山东省日照市东港区人民法院民 事 判 决 书（2019）鲁1102民初1266号原告：袁文青，男，1990年2月18日出生，汉族，居民，住山东省日照市。委托诉讼代理人：柳贵福，山东律苑律师事务所律师。委托诉讼代理人：丁文，山东律苑律师事务所律师。被告：太平人寿保险有限公司日照中心支公司，住所地山东省日照市东港区。负责人：姜磊，总经理。委托诉讼代理人：陈祥峰，男，1972年4月5日出生，汉族，系太平人寿保险有限公司日照中心支公司职工，住山东省日照市东港区。委托诉讼代理人：吴以军，男，1989年11月4日出生，汉族，太平人寿保险有限公司山东分公司职工，住山东省茌平县。原告袁文青与被告太平人寿保险有限公司日照中心支公司人身保险合同纠纷一案，本院于2019年2月21日受理后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告袁文青的委托诉讼代理人丁文、被告太平人寿保险有限公司日照中心支公司的委托诉讼代理人陈祥峰、吴以军到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告袁文青向本院提出诉讼请求：1.请求判令被告支付原告保险理赔款108893.6元；2.诉讼费等全部由被告承担。事实与理由：原告与孟凡华系夫妻关系，2016年10月，孟凡华为原告在被告处投保了太平百万驾年华B款两全保险、太平附加百万驾年华B款意外伤害保险、太平附加意外伤害医疗保险，投保后，投保人每年按时交纳保费。2017年6月23日在保险期间内，原告因与李宜营发生交通事故而受伤入院治疗,经日照市东港区人民法院委托鉴定，原告所受之伤构成两处十级伤残。为维护原告合法权益，现诉至法院，望支持原告诉讼请求。被告太平人寿保险有限公司日照中心支公司辩称，一、原告在被告处投保属实，保险期间原告骑电动二轮车发生交通事故受伤入院，事故发生后，原告未向被告申请理赔，且原告所骑的二轮电动车不属于原告投保险种中约定的私家车范畴，被告不应承担赔付责任；二、不认可原告依据《人体损伤致残程度分级》进行的伤残鉴定，应以保险合同中约定的《人身保险伤残评定标准及代码》为鉴定依据；三、因原告未向被告理赔，对原告的医疗费被告无法做出明确判断，无法给出给付结论。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织双方进行了证据交换和质证。原告提交如下证据：证据1、保险合同一份，证明原告妻子孟凡华为原告在被告处购买了太平百万驾年华B款两全保险、太平附加百万驾年华B款意外伤害保险、太平附加意外伤害医疗保险；证据2、道路交通事故认定书、诊断证明书、住院病历、住院收费票据、用药明细、司法鉴定意见书、民事判决书各一份，证明事故发生在保险期间内，原告因该事故受伤致残（两处十级伤残），并住院治疗，事故经法院判决，对原告各项损失予以确认；证据3、（2017）鲁11民终85号民事判决书一份，证明原告驾驶二轮电动车发生意外事故致残属于涉案保险理赔范围；证据4、结婚证复印件一份，证明原告与孟凡华系夫妻关系。被告太平人寿保险股份有限公司日照中心支公司质证称，对证据1真实性无异议，其中电子投保确认书的亲笔签名应当视为原告的真实意思表示，电子投保确认书第一条本人确认被告公司代理人已向本人提供投保的险种的保险条款，明确说明并详细解释了保险条款中关于保险责任等条款的内容，本人已阅读保险条款，对上述事项已经充分了解并同意遵守；另，保险条款第23页第六条保险责任条款明确约定被保险人在我国境内驾驶或乘坐私家车期间发生交通事故，致使被保险人伤残，按照人身保险评定标准度伤残进行评定，确定伤残等级及给付比例，投保人作为完全民事行为能力人，在保险单上亲笔签名应当视为对上述内容的详细了解；对证据2道路交通事故认定书真实性无异议，但原告所骑电动二轮车不属于条款中约定的私家车，且保险合同第23页中对私家车的认定有详细的约定；对判决书、诊断证明书、住院收费票据、用药明细均无异议；对司法鉴定意见书真实性无异议，对鉴定标准不是依照保险合同的约定的标准进行鉴定的，根据保险合同约定的鉴定标准原告不构成伤残等级；对证据3、4无异议，但判决书不能作为审判依据，该案于本案情形不一致。被告太平人寿保险股份有限公司日照中心支公司提交如下证据：证据1、新契约回访问卷打印件，证明原告已看过保险条款，并清楚保险责任等相关责任的内容；证据2、电子投保送达通知书打印件，证明原告收到保单并详细了解保险条款的内容，并同意遵守且确认无误；证据3、人身保险评定标准打印件，证明原告伤残按照人身保险伤残评定标准第一条中1.2脑结构损伤的约定不构成伤残等级。原告质证称，被告提交的证据1系复印件，对其真实性不予认可，且无投保人的签字确认，且系回访问卷，产生于投保人投保之后，其中内容中没有关于被告所主张的涉案免责条款的具体内容已经告知的法律后果，不能证明被告在投保人投保时已经履行提示及明确说明义务；对证据2系复印件，且无投保人的签字确认，对其真实性不予认可，其最后一行载明“本人于2016年11月5日已收到保单”证实投保人是于投保后才收到原告提交的证据1即印有免责条款的保险合同；对证据3真实性无异议，但与本案无关，投保人从被告处获得的保险合同中并没有人身保险评定标准的具体内容，对于原被告之间的保险条款应当以原告提交的证据1为准。对原告提交的证据，被告除对证据2中鉴定意见书鉴定依据有异议以外，对其他证据均无异议，经审核，本院对原告提交的上述证据除鉴定意见书的关联性在后续分析中进行认定外，对其余证据，本院均予以确认。对被告提交的证据1、2，因系复印件原告不予认可，本院不予认定，对证据3原告无异议，本院予以确认。以上证据均在卷佐证。根据当事人陈述及经审查确认的证据，本院认定事实如下：原告袁文青与孟凡华系夫妻关系，2016年10月31日，孟凡华（投保人）为原告袁文青（被保险人）在被告处投购买了太平百万驾年华B款两全保险（保险金额10万元、保险年限30年、交费年期10年）、太平附加百万驾年华B款意外伤害保险（保险金额10万元、保险年限30年、交费年期10年）、太平附加意外伤害医疗保险2009（保险金额2万元、保险年限1年、交费年期1年），交纳首期保险费1586.5元。2017年6月23日22时30分，原告袁文青骑电动二轮车与李宜营的鲁Ｌ×××××号牌货车（临时停放）在临沂路申家坡村路段相撞，事故致两车受损，袁文青受伤。日照市公安局交通警察支队东港大队作出道路交通事故认定书，认定袁文青负主责、李宜营负次责。且该交通事故纠纷在本院依法审理，本院于2018年10月20日作出（2018）鲁1102民初6156号民事判决书，确认原告袁文青与对方车辆的事故责任比例为6：4，袁文青因事故造成的损失有：1、医疗费80957.47元；2、误工损失为38475元；3、护理费6120元；4、住院伙食补助费2550元；5、关于残疾赔偿金88293.60元；6、鉴定费1000元；7、精神损害抚慰金酌定1000元；8、交通费酌情800元。以上合计219196.07元。另查明，原告袁文青因上述事故伤及头部，经本院依法委托，日照方正法医司法鉴定所于2018年4月5日作出日照方正法医司法鉴定所[2018]法医鉴字第57号法医鉴定意见书，认定袁文青之损伤分别已构成X、X级伤残。诉讼中，原告主张要求被告支付医疗费20000元【（80957.47-交强险赔付10000）×事故责任比例60%=42574.48元，因超出保险限额，故仅主张2万元】、意外伤残保险金88293.6元、鉴定费600元（鉴定费1000×事故责任比例60%），以上共计主张108893.6元。另查明，天平附加百万驾年华B款意外伤害保险条款第六条约定：……私家车及公共交通意外伤残保险金如果被保险人在中华人民共和国境内（不包括香港、澳门、台湾地区）驾驶或乘坐私家车期间……发生公安交通管理部门认定的交通意外伤害事故，且自该事故发生之日起180日内，被保险人因该事故导致伤残，我们根据《人身保险伤残评定标准及代码》对伤残进行评定，确定伤残等级及给付比例，按本附加合同的基本保险金额乘以该比例给付私家车及公共交通意外伤残保险金。该保险条款中“私家车”、“意外伤害事故”、“伤残”、“我们根据《人身保险伤残评定标准及代码》对伤残进行评定，确定伤残等级及给付比例，按本附加合同的基本保险金额乘以该比例给付私家车及公共交通意外伤残保险金”进行了加粗、加黑提示，条款中将“私家车”释义为：同时符合以下五条规定的车辆：（1）符合汽车分类国家标准（GB/T3730,1-2001）中的乘用车定义：（2）有合法有效行驶执照的非商业营利性用途的车辆，且行驶证记载所有人为个人的；（3）主要用于载运乘客及其随身行李或临时物品；（4）包括驾驶员座位在内最多不超过9个座位；（5）不包括以下车辆：轨道交通车辆、警车、救护车、消防车、工程抢险车、工程作业车、公路监督检查专用除、公路养护车、清障车、救援车、洒水车、清扫车以及拖拉机等农业用途车辆。“意外伤害事故”指外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件。《人身保险伤残评定标准及代码》：是由中国保险监督管理委员会发布（保监会【2014】6号）并经国家标准化委员会备案的中华人民共和国金融行业标准。第七条责任免除约定：因下列情形之一导致被保险人伤残的，我们不承担给付私家车及公共交通意外伤残保险金的责任，但本附加险合同继续有效：……5、被保险人无合法驾驶证驾驶，或驾驶无有效行驶证的机动车。第十一条约定：在申请私家车及公共交通意外伤残保险金时，由私家车及公共交通意外伤残保险金的受益人作为申请人填写申请保险金给付申请书，并提供下列证明和资料：1、保险合同；2、受益人的有效身份证件；3、医院或法定伤残鉴定机构出具的被保险人伤残程度鉴定证明文件；4、所能提供的与确认保险事故的性质、原因等有关的证明和资料。太平附加意外伤害医疗保险2009条款第四条约定：意外伤害医药费保险金保险责任为在本附加合同保险期间内且本附加合同有效，如果被保险人因遭受意外伤害事故，且自事故发生之日起180日内经医院进行必要治疗，我们按已支出的、必须且合理的实际医药费用给付意外伤害医药费保险金。……如果被保险人在申请该次意外伤害医药费保险金之前没有通过社会医疗保险取得针对该次意外伤害医药费的补偿，我们对该次意外伤害医药费的已支出的、必须且合理的实际费用按80%进行给付；第五条责任免除约定：因下列情形之一导致被保险人接受医院治疗的，我们不承担保险责任，但本附加合同仍然有效……五、被保险人无合法有效驾驶证驾驶，或驾驶无有效行驶证的机动车。庭审中，被告主张保险合同中由投保人及原告签字确认的电子投保确认书，证实被告向投保人明确说明并详细解释了保险条款中关于保险责任、责任免除条款等，投保人本人已阅读保险条款，已经充分了解并同意遵守。原告对此不予认可，并主张双方在订立保险合同时，即2016年10月31日，被告保险代理人并没有向投保人就保险条款及免责条款的内容进行明确说明。2016年11月5日，被告的保险代理人才送达保单，因此免责条款对被保险人没有法律约束力。本院认为，孟凡华作为原告配偶对其具有保险利益，其作为投保人为原告在被告处投保，双方在平等自愿、协商一致的基础上签订的保险合同，是双方当事人的真实意思表示，其内容不违背法律、行政法规强制性规定，双方之间保险合同关系成立且合法有效，故原告要求被告赔偿保险金的诉讼请求，于法有据，本院予以支持。投保人已按合同约定履行了缴纳保险费的义务，被保险人在保险期间内发生保险事故时，保险人应按约承担给付保险金的责任。关于被告主张原告未提供相应理赔材料导致被告无法就原告的理赔申请进行核实并进而出具理赔结论的辩解意见，因庭审中原告已经提供保险条款约定的理赔材料，然被告仍拒绝理赔，故被告该项辩解意见，本院不予采纳。至于被告应否承担保险责任，被告主张依照保险条款约定，其承保的风险为被保险人驾驶或乘坐私家车期间发生公安交通管理部门认定的交通意外伤害事故致残，原告并非驾驶私家车发生保险事故，被告不承担保险责任。因诉争保险条款对“私家车”的释义相较于通常意义上的私家车而言，进行了限缩性界定。依照《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条之规定，该约定应属免责条款。至于被告主张残疾评定标准，因该标准的具体内容在保险条款中并未进行具体、明确的约定，该约定亦应属于免责条款。被告主张原告在电子投保确认书中签字，其已经适当履行了法定提示或提示及明确说明义务。原告对此不予认可。因《中华人民共和国保险法》第十七条规定，对免责条款，保险人应在投保时履行相应的提示及明确告知义务。按照保险合同订立一般规则，系由投保人提出投保要约，保险人同意承保，双方之间保险合同成立并生效。被告以格式条款订入双方保险合同，应本着最大诚信原则在合同成立之前或成立之时就该条款与投保人进行协商，以保障投保人在合同订立过程中协商、议价权利，并进行是否缔约的选择。尤其是作为免责条款，保险人提示或明确说明义务之履行，更应在订立保险合同前或签订保险合同时完成。而诉争保险合同投保时间为2016年10月31日，合同成立及生效时间为2016年11月1日，但电子投保送达通知书显示原告于2016年11月5日才收到保单（即本案中的保险合同），即被告并未在投保时就相关免责条款向投保人履行提示及明确告知义务。被告未补充或补强提供证据证实其适当履行了该义务，依照《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十一条之规定，保险公司提示、明确说明义务履行存在瑕疵，被告该项辩解意见，本院不予采纳。原告在保险期间内发生交通事故致残，事故经法院依法审理及委托，确认原告因事故受伤达到两处十级伤残，产生伤残保险金88293.6元、鉴定费1000元，虽被告主张鉴定依据与险合同约定的鉴定标准不同，但因被告认可其未向原告送达其主张的鉴定标准，故对被告该项抗辩，本院不予支持，原告要求被告支付伤残赔偿金88293.6元的诉讼请求，于法有据，本院予以支持；原告住院期间支出医疗费80957.47元，原告主张扣除交强险赔付10000元后乘以原告在交通事故中应承担的责任60%得出医疗费42574.48元，符合意外伤害医疗保险金给付条件，而意外伤害医疗保险的保险金额为20000元，故原告要求被告支付意外伤害医疗保险金20000元，于法有据，应予支持；原告因鉴定伤残等级而支出鉴定费1000元，系为明确原告伤残的必要支出，故对原告要求被告支付原告按照比例承担的鉴定费600元的诉讼请求，本院亦予以支持。以上合计108893.6元。据此，依据《中华人民共和国保险法》第十条、第十一条、第十三条、第十七条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条、第十条、第十一条、第十三条之规定，判决如下：被告太平人寿保险有限公司日照中心支公司于本判决生效之日起七日内支付原告袁文青保险金108893.6元；如果被告未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2478元，由被告太平人寿保险有限公司日照中心支公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于山东省日照市中级人民法院。审 判 长  王长杰人民陪审员  许 晖人民陪审员  朱忠伟二〇一九年四月十七日书 记 员  陈 静