湖南省湘潭市雨湖区人民法院 民 事 判 决 书 （2018）湘0302民初2928号 原告：孔素英，女，1942年3月14日出生，汉族，住湘潭市雨湖区。 委托诉讼代理人：罗平（系原告之子），男，1968年3月14日出生，汉族，住湘潭市雨湖区。 被告：湘潭市中医医院，住所地湘潭市雨湖区人民路**。 法定代表人：谢宏赞，院长。 委托诉讼代理人：龙德华，男，1980年2月5日出生，汉族，湘潭市中医医院医务科副科长，住湘潭市雨湖区。 委托诉讼代理人：郑立军，湖南百舸律师事务所律师。 原告孔素英与被告湘潭市中医医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2017年3月27日立案后，于2018年3月9日作出（2017）湘0302民初949号民事判决。原告孔素英不服，上诉至湘潭市中级人民法院。湘潭市中级人民法院于2018年8月23日作出（2018）湘03民终786号民事裁定书，将本案发回本院重审。本院于2018年10月9日重新立案后，依法适用普通程序，于2019年1月11日公开开庭进行了审理。原告孔素英的委托诉讼代理人罗平、被告湘潭市中医医院的委托诉讼代理人龙德华、郑立军到庭参加了诉讼。后本院先后委托湘雅二医院司法鉴定中心、湖南省芙蓉司法鉴定中心对本案进行鉴定，该两鉴定中心对本院的鉴定委托均不予受理。本案现已审理终结。 原告孔素英向本院提出以下诉讼请求：1．请求依法认定被告伪造、篡改病历资料内容事实成立；2．判令被告赔偿原告损失693,753元（包括医疗费218,740元，住院伙食补助费69,000元，护理费165,600元，营养费24,840元，残疾赔偿金142,231元，精神损害赔偿63,214元，残疾用具费603元，司法鉴定9,525元）；3．判令被告赔偿原告从2018年1月1日至一审法庭辩论终结前的医疗费、护理费等各种费用；4．由被告承担本案的全部诉讼费用。事实与理由：2014年2月19日，患者孔素英因病入住湘潭市中医医院，入院后并没有其他的症状，是因为被告治疗三天后才出现中风症状，事后没有采取及时转医救治措施及此后的治疗中错误使用医嘱处方，造成原告多发性脑梗，二级伤残的严重后果。2014年5月5日，原告方要求对其的病历资料进行封存，被告方故意隐藏重要事故时间段，2014年3月3日—3月11日的临时医嘱内容。在封存的病历资料中只有2014年3月10日的其中一项内容，而在进入诉讼程序后，被告提交的病历资料中出现了2014年3月3日—3月11日的临时医嘱内容，其中3月11日的内容出现在3月10日医嘱内容的中间，显然不合常理，此医嘱明显是后补的，不是原始病历。被告的行为带有很强的主观恶意，目的是使原告真实的原始病历资料无法得到，之所以这么做，最终是为了掩盖自己诊疗行为的不合法，为维护原告的合法权益，特依法诉至人民法院。 被告湘潭市中医医院辩称，一、原告诉称医院治疗“没有及时采取转医救治措施及此后的治疗中错误使用医嘱处方，造成原告多突发性脑梗，二级伤残的严重后果”所谓问题的所述根本不实，且毫无医学专业依据，不能成立。原告在2014年2月21日并未出现任何中风症状，医院当日即按规范要求转内一科治疗，符合规范，并无不当，故原告所称未及时转医救治不能成立。至于所谓“错误使用医嘱处方”更是不知从何说起，为无稽之谈。二、原告诉请要求认定医院对病历资料进行伪造、篡改的事实，纯系原告单方臆断，毫无依据，不能成立。三、医院对原告的治疗符合有关法律、法规要求，符合诊疗规范，并无违规和不当之处；医院对原告的治疗也没有造成原告任何损害的事实，原告目前的损害后果纯系其自身疾病导致而成，与医院的治疗行为之间不存在任何因果关系，医院当然无需对此承担任何责任。四、原告没有任何证据证明医院对其治疗存在过错，且过错与原告损害后果之间存在因果关系，故其请求缺乏证据支持，不能成立。综上，原告的诉讼请求不能成立，请求法庭予以驳回。 原告孔素英为了支持其诉讼请求，向本院提交了以下证据：1、湖南大学司法鉴定中心司法鉴定意见书；2、湖南省湘雅司法鉴定中心司法鉴定意见书；3、医疗费票据、残疾用具票据、鉴定费发票、护理费收条、活期账户交易明细等；4、西南政法大学司法鉴定中心司法鉴定意见书。被告湘潭市中医医院为了支持其抗辩理由，向本院提交了以下证据：1、病历资料；2、说明；3、国家中医药管理局《中医医院信息化建设基本规范》、湖南长城医疗科技有限公司《证明》、刘青、刘海涛等9位患者的医嘱单；4、对外委托司法鉴定、评估、拍卖机构确认书。 本院组织当事人进行了证据交换和质证。对原告提供证据的真实性，本院予以确认。对被告提供的证据1，本院已委托进行鉴定，鉴于封存病历与被告提供的病历有差异，故本院不予认定。对被告提供的其他证据的真实性，本院予以确认。 根据当事人的陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：原告孔素英于2014年2月19日入被告医院住院治疗。入院记录显示：“患者孔素英，女，71岁，因颈项部疼痛伴右上肢疼痛活动受限2月，于2014年2月19日上午经门诊以颈椎病收入住院。患者既往有高血压病史十余年，最高血压高达200/95mmHg，未规律服药，现自服尼福达1粒（20mg）每日一次或两次降压，未监测血压，既往有冠心病病史，现未服药，无胸闷，心悸不适。中医诊断：项痹病、风寒痹阻证；西医诊断：1、颈椎病（混合型）；2、高血压病；3、冠心病……”。2014年2月21日，原告病情发生变化。2014年2月24日，被告诊断原告可能有脑梗塞现象，处理意见为：转内科行专科治疗。由于原告认为被告在医疗过程中侵害了原告的权益，故原告于2014年5月5日向医院申请封存病历，并于当天对原告孔素英的病历资料进行了封存保管。原告在被告处多次办理出院、住院手续，直至2018年10月24日正式出院。原告认为被告违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定，造成患者损害以及原告还认为病历资料中被告有伪造、篡改的情况等原因，故诉至法院。 原告孔素英申请对以下资料进行笔迹鉴定：1、病历资料中落款日期为“2014年2月24日”的《湖南省湘潭市中医医院入院医患谈话记录》“患者签名”处的孔素英署名；2、病历资料中落款日期为“2014年2月19日”的《湖南省湘潭市中医医院入院医患谈话记录》“患者签名”处的孔素英署名。经西南政法大学司法鉴定中心鉴定，鉴定结论为：不能确定送检的落款日期分别为“2014年2月24日”、“2014年2月19日”的两份《湖南省湘潭市中医医院入院医患谈话记录》上“孔素英”署名字迹是否为孔素英本人书写形成。 此后，原告孔素英申请对编号为103、104、110的三页的病历资料与2014年5月5日封存的三页病历资料的内容是否一致进行鉴定。湖南大学司法鉴定中心作出鉴定意见，内容为：对三份检材和三份样本材料上的内容字迹进行检验和比对，发现检材1和样本1、检材2和样本2中的起始日期/时间、医嘱内容基本相同，但检材上的医生（师）签名、护士签名和核对签名一列中均有大量的手写复印签名，而样本材料上的医师签名、护士签名和核对签名处的签名均为打印签名，且签名的位置也有差异；检材3和样本3的起始日期/时间、医嘱内容则完全不同，检材3起始日期为3月3日，而样本3的起始日期为3月10日，此外，检材3的内容较多，最下方一列的内容为“主任医师院际会诊”，而样本3仅有一列内容为“主任医师院际会诊”，下方均为空白纸张。经对比可发现，检材1、检材2分别与样本1、样本2的内容虽基本一致，但签名处的表示形式差异明显；送检3与样本3的日期、内容等表现形式均有明显差异，故可认定送检的三份检材与医院存档的三份样本材料内容明显不一致。被告陈述：之所以出现手写签名与电子签名并存的情况，是由于被告正在按照国家医药管理局的要求进行信息化建设，将手写的病历资料档案变更为电脑打印的病历资料，故存在手写的病历资料和打印的病历资料并存的现象。至于内容不同的那一页，可能是掉了。 原告孔素英向本院申请伤残等级及护理依赖程度鉴定，湖南省湘雅司法鉴定中心于2017年12月18日作出鉴定意见，结论为：孔素英右侧偏瘫肌力≤2级，构成二级伤残。属于大部分护理依赖。 本案审理过程中，本院先后委托湘雅二医院司法鉴定中心、湖南省芙蓉司法鉴定中心对本案被告的医疗行为是否存在过错进行鉴定，该两鉴定中心对本院的鉴定委托均不予受理，鉴定无法进行。 审理过程中，本院组织原、被告双方对本案相关费用进行了确认，具体如下：1、医疗费被告自付38,889.92元，医保统筹支付183,558.16元；2、残疾用具费用856元；3、鉴定费9,525元；4、住院天数为1708天；5、护理费用双方确认自住院之日起至2017年12月31日，按3,600元/月计算；自2018年1月1日起，按4,000元/月计算；6、原告欠被告医疗费42,957.3元。 原告的损失，本院确认如下：1、原告自付医疗费38,889.92元；2、残疾用具费用856元；3、鉴定费9,525元；4、住院伙食补助费：住院天数1708天×50元/天=85,400元；5、护理费用：2014年2月19日至2017年12月31日，按3,600元/月计算为46.36月×3，600元/月＝166,896元；自2018年1月1日起至本案法庭辩论终结之日即2019年1月11日，按4,000元/月计算为12.36月×4,000元/月＝49,440元，合计216,336元。按鉴定意见大部分护理依赖，为216,336×80%＝173,068.8元；6、残疾赔偿金，原告请求142,231元，不违反法律规定，本院予以确认；7、营养费：本院酌情认定为5,000元；8、精神损害抚慰金：本院酌情认定为20,000元。 本院认为，原告提出异议并送检的P103、P104、P110三页病历资料中，P103和P104页病历仅是电子签名与手写签名的差异，病历内容并无区别，对本案无实质性影响。被告提供的P110页病历与封存的P110页病历内容存在很大的差别，有实质影响，且被告不能做出合理的说明，故本院认定被告存在伪造、篡改病历资料的行为。因该问题是事实认定问题，且本院已作出认定，故对于原告请求依法认定被告伪造、篡改病历资料内容事实成立的诉讼请求，本院不再作判决。根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条规定：“患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：……（三）伪造、篡改或者销毁病历资料”及《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任”。故本案被告存在医疗过错，应当对原告进行赔偿。结合本案原告年龄、身体状况等因素，本院酌情认定被告对本案承担40%的过错责任，即被告应赔偿原告医疗费、残疾用具费、鉴定费、住院伙食补助费、护理费、残疾赔偿金损失的40%。原告营养费、精神损害抚慰金本院已综合全案考虑，不再分比例承担。原告欠付被告的医疗费，按同样的比例在本案中予以冲抵（42,957.3元×60%＝25,774.38元）。 据此，根据《中华人民共和国民法总则》第三条、第一百二十条，《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十五条第一款、第五十四条、第五十八条之规定，判决如下： 一、被告湘潭市中医医院在本判决生效之日起五日内赔偿原告孔素英医疗费15,555.97元、残疾用具费342.4元、鉴定费3,810元、住院伙食补助费34,160元、护理费69,227.52元、残疾赔偿金56,892.4元、营养费5,000元、精神抚慰金20,000元，合计204,988.29元。冲抵原告尚欠被告的医疗费25,774.38元后，被告湘潭市中医医院还应支付原告孔素英179,213.91元； 二、驳回原告孔素英的其他诉讼请求。 本案受理费10,740元，原告孔素英负担5,740元，被告湘潭市中医医院负担5,000元。 如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依据《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于湖南省湘潭市中级人民法院。 审 判 长  张 湛 审 判 员  苏 刚 人民陪审员  雷海艳 二〇一九年四月十八日 法官助理尹婧 代理书记员  李 维 附法律条文如下： 《中华人民共和国民法总则》第三条：民事主体的人身权利、财产权利以及其他合法权益受法律保护，任何组织或者个人不得侵犯。 第一百二十条：民事权益受到侵害的，被侵权人有权请求侵权人承担侵权责任。 《中华人民共和国侵权责任法》第六条：行为人因过错侵害他人民事权益，应当承担侵权责任。 根据法律规定推定行为人有过错，行为人不能证明自己没有过错的，应当承担侵权责任。 第十五条第一款：承担侵权责任的方式主要有： （一）停止侵害； （二）排除妨碍； （三）消除危险； （四）返还财产； （五）恢复原状； （六）赔偿损失； （七）赔礼道歉； （八）消除影响、恢复名誉。 第五十四条：患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。 第五十八条：患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错： （一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定； （二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料； （三）伪造、篡改或者销毁病历资料。