广东省佛山市中级人民法院民 事 判 决 书（2019）粤06民终1563号上诉人（原审被告）：佛山市中医院禅城高新区医院（佛山市禅城区张槎医院），住所地广东省佛山市禅城区。法定代表人：刘效仿，院长。委托诉讼代理人：高劲松，广东文迪律师事务所律师。委托诉讼代理人：陈嘉敏，广东文迪律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：曾训养，男，汉族，1953年11月16日出生，住广西壮族自治区上思县。被上诉人（原审原告）：兰美金，女，壮族，1955年10月24日出生，住广西壮族自治区上思县。上列两被上诉人的共同委托诉讼代理人：王海峰，广东红棉律师事务所律师。上列两被上诉人的共同委托诉讼代理人：崔媛，广东红棉律师事务所律师。禅城高新区医院上诉请求：l.撤销一审判决，改判为驳回曾训养、兰美金全部诉讼请求；2.本案一、二审诉讼费由曾训养、兰美金负担。事实和理由：一、一审判决仅凭广东华生司法鉴定中心（以下简称华生鉴定中心）出具的鉴定意见，将主要责任归于禅城高新区医院，属于认定事实不清。曾某标于2016年9月21日下午在禅城高新区医院就诊时轻微胸痛，无典型压榨性胸痛及放射痛，无大汗、心悸、气促等表现，心电图报告示：窦性心动过速（102次/分）；I度房室传导阻滞；ST-T改变（结合临床），电轴右偏。心电图未见ST段弓背抬高、ST段下移及T波倒置，并无冠状动脉粥样硬化性心脏病急性发作的表现。根据上述心电图报告，并不能明确诊断曾某标患有冠心病，也不存在致命性心律失常，更无动脉粥样硬化的征兆。该心电图只是普通异常心电图，I度房室传导阻滞并非冠状动脉粥样硬化性心脏病的诊断标准，无特异性诊断价值，故门诊医生诊断为“胸痛查因、ST-T改变”。因曾某标未达到入院标准，门诊医生建议其作进一步检查，但曾某标不同意抽血化验，要求开药治疗，故门诊医生给予心脉通片、冠心丹参滴丸、肌苷片等营养心肌和改善心肌供血的药物治疗，并交代曾某标如病情变化马上来院诊治。曾某标在9月23日死于冠状动脉粥样硬化性心脏病急性发作，其病症与9月21日就诊时完全不同，即在9月22、23日期间，曾某标的疾病有所发展且有加重的可能，但其并未前往禅城高新区医院复诊，亦未到其他医疗机构就诊，可见其对自身病情的放任亦是其死亡的重要因素。因此，华生鉴定中心将过多责任划分予禅城高新区医院有失公允，一审判决禅城高新区医院承担60％的责任，不利于医疗行业的发展。二审期间，禅城高新区医院补充其上诉意见如下：1.曾训养、兰美金无证据证明其丧失劳动能力又无其他生活来源，且曾训养、兰美金均为农村户口，一审判决以城镇居民标准计算其被扶养人生活费依据不足。2.曾训养、兰美金在一审第二次开庭前提交了《变更诉讼请求申请书》，明确兰美金被扶养人生活费的计算年限为19年，一审法院按照20年计算错误。曾训养、兰美金辩称，鉴定意见合法有效，理应采纳。兰美金出生于1955年10月24日，本案发生于2016年9月21日，即患者曾某标死亡时，兰美金尚未年满61周岁，一审判决正确。曾训养、兰美金向一审法院起诉请求：1.禅城高新区医院赔偿医疗费191.19元、鉴定费12360元、死亡赔偿金695144元、丧葬费36329.5元、被扶养人生活费105478.5元、误工费12110元、交通费2000元、住宿费4000元、精神损害抚慰金100000元，合计967613.19元；2.本案诉讼费用由禅城高新区医院负担。一审法院认定事实：2016年9月21日，曾某标前往禅城高新区医院门诊处就诊，主诉左侧胸痛1周，查体为血压140/96mmHg、两肺未见异常、心率86次/分，辅助检查胸片，胸部未见异常；心电图结果为心动过速、I度房室传导阻滞、ST-T改变。禅城高新区医院开具的处方为心脉通2片/tid×3、冠心丸10粒/tid×3、肌苷片0.4g/tid×3。曾训养、兰美金当天向禅城高新区医院支付诊查费、检查费152元，药费39.19元。2016年9月23日6时，曾某标在家中由同事发现异常，通知120派救护车到场，经急救医师确定曾某标已死亡，当地派出所经调查排除他杀。2016年9月28日，受佛山市禅城区卫生和计划生育局委托，南方医科大学司法鉴定中心对曾某标的死亡原因进行鉴定并出具《法医病理鉴定意见书》，认定曾某标系因冠状动脉粥样硬化性心脏病急性发作而猝死。曾训养、兰美金向南方医科大学支付了死因鉴定费、出诊/交通费合计12360元。华生鉴定中心作出的粤华生司鉴中心[2018]临鉴字第835号《司法鉴定意见书》的鉴定结论为：1.医方对曾某标的诊疗过程中存在病历书写不规范、病史询问不详细、体格检查不仔细、未给予必要的辅助检查以明确诊断、未告知随诊或到上级医院进一步治疗、错过了最佳救治时机的诊疗过错行为；2.医方对曾某标诊疗行为的过错与曾某标的死亡后果之间存在因果关系，原因力为同等因素（过错参与度41%-60%），建议过错参与度以60%左右为宜（供法庭参考）。该意见书分析认为“……胸痛是指位于胸前区的不适感，包括闷痛、针刺痛、烧灼、紧缩、压榨感等，有时可放射至面颊及下颌部、咽颈部、肩部、后背部、上肢或上腹部，表现为酸胀、麻木或沉重感等。对生命体征稳定的胸痛患者，详细的病史询问是病因诊断的基石。大多数情况下，结合临床病史、体格检查以及特定的辅助检查，可以准确判断患者胸痛原因。需要强调的是，临床医师面对每一例胸痛患者，均需优先排查致命性胸痛……医方接诊时未能详细询问曾某标的既往史，包括有无冠心病、高血压、糖尿病等病史，未详细记录曾某标的现病史，包括胸痛的部位、持续时间、诱发因素、有无缓解、疼痛的性质、伴随症状等，未作出拟诊意见，未详细描述曾某标心脏体格检查所见，包括心音、有无心脏杂音等。……曾某标以胸痛为主诉就诊，初步检查生命体征尚平稳，血压140/96mmHg，医方给予胸片、心电图检查，符合诊疗常规，但未给予曾某标行心肌损害标记物、电解质、血常规、D-二聚体、生化检查项目，存在过错。根据胸片检查结果及体格检查（无呼吸困难、剧烈胸痛等描述），可初步排除肺动脉栓塞、主动脉夹层破裂的可能。结合心电图检查结果，曾某标存在心动过速、I度房室传导阻滞、ST-T改变，应警惕急性冠脉综合征、心肌梗死的可能，由于医方未尽高度注意义务，未给予曾某标心肌酶等实验室检查项目，导致未能及时了解曾某标心肌是否存在损害、梗死等情况，亦未能建议曾某标到上级医院或专科医院行进一步检查，亦未建议曾某标随诊，医方上述诊疗行为未能给予曾某标一个确诊的方案，从而导致因未能明确诊断而未能给予正确的治疗方案，存在过错，其过错行为与曾某标错过最佳诊疗时机而导致死亡的后果之间存在因果关系……”。曾训养、兰美金已支付本次司法鉴定的鉴定费16800元。另查明，2016年9月28日，佛山市奥源冷热设备科技有限公司与曾某标的家属签订《非因工死亡补偿协议书》，就曾某标死亡一事的补偿事宜达成协议。佛山市奥源冷热设备科技有限公司向一审法院出具《证明》《情况说明》，内容分别为“曾某标于2015年8月27日在我厂做开厂前筹备工作，12月份开始负责五金装配至2016年9月20日止”“曾某标在本单位工作期间，对其工资的发放有银行转账、微信支付、现金支付等多种方式，由于时间较长，单位留存的银行转账记录已经无法提供，特此说明”。再查明，据广西壮族自治区上思县公安局在妙派出所出具的《户籍登记证明》记载，曾训养、兰美金系夫妻关系，名下有子女五名，分别为长子曾冠棒、次子曾某标、三子曾显堡、长女曾显清、二女曾珍。曾训养、兰美金当庭陈述：曾某标没有结婚；曾训养、兰美金是村民，没有实际工作，也没有享受退休待遇，诉请的误工损失是曾训养、兰美金及其亲属办理丧事的损失，死者的死因鉴定及火化都需要时间去处理，且曾训养、兰美金只诉请了三天的误工损失，是合理的；诉请的交通费、住宿费是因丧事及死因鉴定、医疗过错鉴定产生的费用。一审法院认为：本案为医疗损害责任纠纷，应适用过错责任原则，即只有禅城高新区医院的医疗行为存在过错或过失，且导致患者或者其家属受损害的，禅城高新区医院才应承担民事赔偿责任。由于医疗活动具有高度的技术性和专业性，故判断医疗机构及其医护人员在诊疗护理过程中是否存在过错、过错和损害之间是否具有因果关系，应以具有相应鉴定资格的专业人员和专业机构的鉴定意见为依据。本案中，华生鉴定中心已就禅城高新区医院的诊疗行为是否存在过错，如有过错，该过错与曾某标的死亡之间是否存在因果关系出具了鉴定意见。根据鉴定结论，禅城高新区医院对曾某标实施的诊疗行为存在过错，该过错与曾某标的死亡之间存在一定的因果关系，综合考虑本案的具体情况以及鉴定意见书的分析说明，一审法院酌定禅城高新区医院对曾某标的死亡承担60%的赔偿责任。关于曾训养、兰美金诉请的各项赔偿款。根据已查明的事实并依据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》《广东省2018年度人身损害赔偿计算标准》的规定，一审法院核定如下：1.医疗费。据医疗费发票核算，曾训养、兰美金已支出医疗费191.19元，按过错比例，禅城高新区医院应赔偿曾训养、兰美金114.71元。2.死亡赔偿金。曾某标死亡时为35周岁且已在佛山居住满一年，依据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十九条的规定，按照《广东省2018年度人身损害赔偿计算标准》公布的城镇居民人均可支配收入，其死亡赔偿金应为819500元（40975元／年×20年），禅城高新区医院按过错比例应赔偿491700元。3.丧葬费。依据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十七条的规定，按照《广东省2017年度人身损害赔偿计算标准》公布的计算标准，丧葬费为46784.5元（93569元÷12个月×6个月），禅城高新区医院按过错比例应赔偿28070.7元。4.被扶养人生活费。曾某标死亡时，其父亲曾训养62周岁，母亲兰美金60周岁。依据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十八条规定，曾训养的被扶养人生活费计算年限应按18年计算，兰美金的被扶养人生活费计算年限应按20年计算。根据各被扶养人的扶养年限及扶养义务人的人数，按照《广东省2018年度人身损害赔偿计算标准》公布的计算标准，本案被扶养人生活费合计100320元（13200元×18年/5人+13200元×20年/5人），禅城高新区医院按过错比例应赔偿60192元。5.误工费。因曾训养、兰美金于曾某标死亡时已达到法定退休年龄，且曾训养、兰美金并无举证证明其确有劳动收入及误工的事实，故一审法院对曾训养、兰美金诉请的该项损失，不予支持。6.交通费、住宿费。虽曾训养、兰美金未提供正式的交通费、住宿费票据，但其从户籍地广西到广东佛山处理曾某标的丧葬事宜确会产生相关费用，一审法院酌定禅城高新区医院赔偿曾训养、兰美金交通费、住宿费损失2000元。7.精神损害抚慰金。曾某标系曾训养、兰美金的儿子，其死亡确给曾训养、兰美金的身心造成伤害，综合全案案情及上述过错认定，一审法院酌定禅城高新区医院支付精神损害抚慰金60000元。8.鉴定费用。曾训养、兰美金已支付死因鉴定费12360元、医疗过错鉴定费16800元，禅城高新区医院应按过错比例负担17496元。以上可获支持的赔偿款合计659573.41元，曾训养、兰美金诉请超出部分，无事实和法律依据，一审法院不予支持。综上，一审法院依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第十八条、第二十二条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十九条、第二十七条、第二十八条、第二十九条、第三十五条、《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条、《最高人民法院关于适用的解释》第九十条规定，判决：一、禅城高新区医院于判决发生法律效力之日起十日内，向曾训养、兰美金赔偿659573.41元；二、驳回曾训养、兰美金的其他诉讼请求。如禅城高新区医院未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案一审适用简易程序，受理费减半收取1899元，由曾训养、兰美金负担1元，禅城高新区医院负担1898元。本院二审期间，各方当事人均没有提交新的证据。经审理，一审判决认定事实正确，本院予以确认。本院认为，本案为医疗损害责任纠纷。综合各方当事人的诉辩意见，本案的二审争议焦点在于：一、禅城高新区医院应否对曾某标的死亡承担赔偿责任；二、案涉被扶养人生活费应如何计算。对此，本院具体分析如下：一、关于禅城高新区医院应否对曾某标的死亡承担赔偿责任问题。本案中，经各方当事人一致同意，一审法院委托华生鉴定中心进行医疗损害鉴定。该鉴定机构针对委托事项及医患双方提出的争议问题，组织召开鉴定听证会，听取医患双方陈述，询问有关问题，并审阅曾某标的病史材料和法医病理鉴定意见书，全面分析医方的诊断治疗全过程，依据《病历书写基本规范》《广东省高级人民法院关于人民法院委托医疗损害鉴定若干问题的意见（试行）》等规定，综合考虑曾某标所患疾病的凶险性、医方本身的医疗技术水平、现代医学科学的局限性和风险性等因素，最终认定医方对曾某标的诊疗过程中存在过错行为，与曾某标的死亡后果之间存在因果关系，并建议过错参与度以60%为宜。该鉴定机构及其鉴定人员均具备法定鉴定评估资质，所作鉴定程序合法，依据充分。禅城高新区医院虽对上述鉴定意见持有异议，认为该鉴定意见对禅城高新区医院的责任认定过重，主张门诊医生曾建议曾某标作抽血查验等进一步检查并交代其若病情变化马上就诊。但禅城高新区医院未能就其上述主张提供相应有效证据予以证明，故一审法院采信华生鉴定中心出具的鉴定意见，并酌定禅城高新区医院对曾某标的死亡承担60%的赔偿责任，理据充分，本院予以维持。二、关于案涉被扶养人生活费应如何计算问题。（一）关于曾训养、兰美金应否享有被扶养人生活费问题。本案中，曾某标死亡时，其父亲曾训养62周岁，母亲兰美金60周岁，且禅城高新区医院未能提供相反证据证明该二人有生活来源，一审法院据此推定该二人无生活来源并依法享有被扶养人生活费，并无不当。（二）关于案涉被扶养人生活费应否适用城镇居民标准问题。曾某标死亡时其已在佛山居住满一年，一审法院据此按照城镇居民标准计算曾训养、兰美金被扶养人生活费合理恰当。（三）关于兰美金被扶养人生活费的计算年限问题。兰美金出生于1955年10月24日，曾某标死于2016年9月21日，其时兰美金尚未年满61周岁，根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十八条第一款规定，一审法院按照20年计算兰美金被扶养人生活费合法有据。此外，曾训养、兰美金在二审庭审中确认其一审提交的《变更诉讼请求申请书》所附《赔偿清单（含计算方法）》出现笔误，兰美金被扶养人生活费的计算年限应为20年，且一审判决按照20年计算兰美金被扶养人生活费后的赔偿总额并未超出曾训养、兰美金的诉讼请求，本院依法予以维持。综上所述，禅城高新区医院的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费3798元，由上诉人佛山市中医院禅城高新区医院（佛山市禅城区张槎医院）负担本判决为终审判决。审判长 刘 红审判员 舒 琴审判员 吴绮擎二〇一九年四月十一日法官助理陈秀霞书记员黄金红书记员廖芷艺第12页共13页