湖北省十堰市茅箭区人民法院民 事 判 决 书（2017）鄂0302民初4647号原告：乐荣军，男，1973年4月4日出生，汉族，住湖北省十堰市（恒丰公寓）。委托诉讼代理人：王在道，湖北汉江源律师事务所律师。委托诉讼代理人：乐永山，湖北汉江源律师事务所律师。被告：泰康人寿保险有限责任公司湖北十堰中心支公司。住所地：湖北省十堰市朝阳北路**泰宏广场**。负责人：李万刚，系该公司总经理。委托诉讼代理人：周虎，男，该公司员工。委托诉讼代理人：陈铭，北京市京师（武汉）律师事务所律师。原告乐荣军诉被告泰康人寿保险有限责任公司湖北十堰中心支公司人身保险合同纠纷一案，本院于2017年11月1日立案后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告乐荣军及其诉讼委托诉讼代理人王在道、乐永山与被告泰康人寿保险有限责任公司湖北十堰中心支公司的委托诉讼代理人周虎、陈铭到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告乐荣军向本院提出诉讼请求：判令被告支付赔偿款150,700元，并承担本案的诉讼费用。事实和理由：2008年4月2日、2012年9月28日原告分别与被告签订了《保险合同》，购买了被告的“泰康卓越财富（2007）终身寿险（万能型）”和“泰康财富人身D款终身年金保险（分红型）”两险种，合同约定了“泰康附加提前给付型重大疾病保险费5万元和10万元”等内容，原告履行了交费义务。2016年12月27日，原告因突发疾病被送至十堰市人民医院住院治疗，经诊断：急性坏死性胰腺炎，重症。原告住院治疗28天，行急性出血坏死性胰腺炎手术，出院诊断：急性坏死性胰腺炎，重症等，属重大疾病。根据合同约定被告应赔付原告15万元重大疾病保险费。原告依约向被告申请理赔，被告于2017年2月8日作出不同意承担保险责任理赔决定。原告多次与被告协商，要求按保险合同约定承担保险责任均无果。为维护原告合法权利，特具文起诉。被告泰康人寿保险有限责任公司湖北十堰中心支公司承认原告乐荣军在本案中所主张的事实，但认为：一、原告所患疾病不属于保险合同的理赔范围。原告与被告所签订的保险合同（分红型及万能型）中对重大疾病的约定，第31项为“急性出血坏死性胰腺炎开腹手术”，同时合同对其作出解释说明“指被保险人因为急性出血坏死性胰腺炎已经接受了外科开腹手术治疗，以进行坏死组织清除、坏死病灶切除或胰腺切除，因饮酒所致的急性出血坏死性胰腺炎或经腹腔镜手术进行的治疗不在保障范围内”，并特别对此进行了加黑加粗处理。原告于2016年12月27日进行住院治疗，经湖北省十堰市人民医院确诊为急性坏死性胰腺炎，且其进行的手术为腹腔镜下阑尾切除术（均有住院病历、出院记录、手术记录等为证），既非保险合同所约定的重大疾病范围，更在保险合同中约定的拒赔范围内。二、两种疾病及手术的区别巨大，无论做何种解释，均不可混为一谈。原告诉称，《出院记录》中记录，“术中证实：1.急性出血坏死性胰腺炎”，可以证明原告患病属于保险合同约定的重大疾病，且腹腔镜手术仅系一种更为先进的治疗手术，对保险合同的解释应向更有利于投保人的方向进行解释。但事实上：首先，患者所患疾病究竟是哪一种，应由出院诊断最终确认，在原告病历档案中，无论是《住院病案首页》，还是《出院记录》，在出院诊断一项中均明确载明，原告所患疾病为急性坏死性胰腺炎，并不属于保险合同约定的重大疾病。其次，腹腔镜手术与外科开腹手术的区别，并非在于先进与否。腹腔镜手术作为目前一种常见的手术，主要针对病情较为清晰、较为简单的患者，而开腹手术不仅仅针对于阑尾炎病人，更对一些病情更为复杂、更为严重的患者。这也是保险合同中对急性出血坏死性胰腺炎特别约定需进行开腹手术的意义。保险合同中对重大疾病的种类及范围具有明确的约定，需达到一定的严重程度才可构成重大疾病，例如包含恶性肿瘤、急性心肌梗塞、双目失明、瘫痪等，均系严重影响身体健康的疾病。若简单的阑尾炎手术就可构成重大疾病，那么重大疾病的定义和约定则毫无意义。最后，合同的解释应建立于对合同条款的理解存在异议的情况下，但本案中，保险合同对疾病名称进行了明确，为“急性出血坏死性胰腺炎”，且对此作出了详细描述，更为重要的是，对该种疾病进行了排除性描述，并加黑加粗进行提示。该保险条款已详尽地对疾病作出了说明，不存在对此理解上的偏差及异议，也就不存在适用合同的解释。综上所述，本案案情清楚明了，原告所患病情及所做手术均不符合保险合同的约定，泰康人寿保险有限责任公司湖北十堰中心支公司根据保险合同向其作出拒赔决定合理合法，请求驳回原告的全部诉讼请求。本院认为，被告泰康人寿保险有限责任公司湖北十堰中心支公司承认原告乐荣军在本案中所主张的投保及住院事实，故对原告乐荣军主张的投保及住院事实予以确认。本案的主要争议是原告乐荣军因“急性出血坏死性胰腺炎”所进行的腹腔镜胰腺引流手术是否属保险事故，即原告乐荣军“急性出血坏死性胰腺炎”所进行的腹腔镜胰腺引流手术是否属于“泰康卓越财富（2007）终身寿险（万能型）”和“泰康财富人身D款终身年金保险（分红型）”的人身保险的保障范围。原、被告签订的人身保险合同真实、合法、有效，当事双方均应严格依约、依法行使权利和履行义务。2008年4月2日，原告乐荣军与被告泰康人寿保险有限责任公司湖北十堰中心支公司签订“泰康卓越财富（2007）终身寿险（万能型）附加提前给付型重大疾病保险”保险合同时，“泰康附加提前给付型重大疾病保险条款”第七条重大疾病定义及解释中包含27种疾病，其中不包含“急性出血坏死性胰腺炎”所进行的腹腔镜胰腺引流手术或带有“胰腺炎”字样的重大疾病。2012年9月28日，原告乐荣军与被告泰康人寿保险有限责任公司湖北十堰中心支公司签订的“泰康财富人身D款终身年金保险（分红型）附加基本重大疾病保险”保险合同中，“泰康附加基本重大疾病保险条款”第9条重大疾病定义：“9.31急性出血坏死性胰腺炎。指被保险人因为急性出血坏死性胰腺炎已经接受了外科开腹手术治疗，以进行坏死组织清除、坏死病灶切除或胰腺切除。因饮酒所致的急性出血坏死性胰腺炎或经腹腔镜手术进行的治疗不在保障范围内”。2016年左右，被告泰康人寿保险有限责任公司湖北十堰中心支公司在不损害投保人、被保险人及受益人的权益前提下，单方将包含前述“泰康卓越财富终身寿险（万能型）附加提前给付型重大疾病保险”和“泰康财富人身D款终身年金保险（分红型）附加基本重大疾病保险”重大疾病病种定义统一增加为42种，其中第31项“急性出血坏死性胰腺炎开腹手术。指被保险人因为急性出血坏死性胰腺炎已经接受了外科开腹手术治疗，以进行坏死组织清除、坏死病灶切除或胰腺切除。因饮酒所致的急性出血坏死性胰腺炎或经腹腔镜手术进行的治疗不在保障范围内”。上述合同条款约定的重大疾病具体明确、无歧义，原告乐荣军“急性出血坏死性胰腺炎”所进行的腹腔镜胰腺引流手术既不属于原、被告签订保险合同时“泰康卓越财富终身寿险（万能型）附加提前给付型重大疾病保险”和“泰康财富人身D款终身年金保险（分红型）附加基本重大疾病保险”保险条款约定的重大疾病保障范围，也不属于变更增加到42种重大疾病后保险条款约定的保障范畴，原告乐荣军要求被告泰康人寿保险有限责任公司湖北十堰中心支公司支付上述“万能型”“分红型”保险条款约定重大疾病保险金150,700元，无合同依据，本院不予支持。另需指明：保险合同属射幸合同，上述“泰康卓越财富终身寿险（万能型）附加提前给付型重大疾病保险”和“泰康财富人身D款终身年金保险（分红型）附加基本重大疾病保险”中重大疾病定义及解释条款系保险合同的责任条款，即射幸合同的交易对象“幸运”或“希望”的范围界定条款，是保险合同的主条款，而非免责条款，保险人无须按免责条款标准向投保人作出明确充分的说明提示。但保险人泰康人寿保险有限责任公司仍然在重大疾病病种定义第31项中对急性出血坏死性胰腺炎或急性出血坏死性胰腺炎开腹手术作出肯定性描述和排除性描述，并对排除性描述“因饮酒所致的急性出血坏死性胰腺炎或经腹腔镜手术进行的治疗不在保障范围内”进行加黑加粗提示。因此，原告乐荣军在投保时，明知或应知胰腺炎经腹腔镜手术进行的治疗不在上述“泰康卓越财富（2007）终身寿险（万能型）”和“泰康财富人身D款终身年金保险（分红型）”保险条款保障范围内。原告乐荣军诉称其“患病属于保险合同约定的重大疾病，且腹腔镜手术仅系一种更为先进的治疗手术，对保险合同的解释应向更有利于投保人的方向进行解释”与事实不符、不能成立。理由如下：一、腹腔镜手术系外科微创手术的一种，产生于上上世纪末和上世纪初，成熟并普遍用于医疗临床于上世纪末。“腹腔镜手术”虽较“开腹手术”先进、创伤小、代价低，但“腹腔镜手术”不能完全替代“开腹手术”，尤其针对腹腔内发生严重病变，导致腹腔镜不能正常观察病灶或腹腔镜手术器械不能正常操作时，仍应对病患进行“开腹手术”。在原告乐荣军2008年及2012年投保时，“腹腔镜手术”已不是新鲜事物，而是与“开腹手术”并存的一种手术方式。保险合同将代价高的“开腹手术”列为重大疾病风险保障范围内，而将代价低的“腹腔镜手术”进行的治疗排除在重大疾病风险的保障范围之外，约定明确具体，不违反法律规定，应为有效。换言之，如保险合同订立时，“腹腔镜手术”尚未诞生，合同签订后，“腹腔镜手术”才应运而生，才能将“腹腔镜手术”视为当事人双方签订合同时未知的更为先进的治疗技术，则保险合同不应以约定束缚未来新的医疗技术的推广应用和服务病患。二、我们注意和认识到：绝大多数保险公司的人身保险合同条款均将“腹腔镜手术”或者说“微创手术”治疗方式排除在重大疾病风险保障范围之外，但随着“微创手术”的技术或器械的不断创新应用，越来越多的疾病可以通过“微创手术”治愈，将保险人的理赔范围进一步缩减的事实，表面上不利于投保人和被保险人，但这并不违反法律规定和公平原则。理由如下：首先，我国保险的立业机制和宗旨系分散风险，弥补、消化投保人或被保险人的损失。可见，人身保险合同中的重疾险保障的是因重大疾病产生的风险，即损失，而不是重大疾病本身。随着“微创手术”的适用范围的扩张，未来某些疾病产生的风险在缩小，其退出保险保障范围符合保险业的机制和宗旨，亦不违背公平原则。其次，保险合同本质是射幸合同，其不确定的幸运利益亦是针对合同双方的，即不发生保险事故时，承保人享受无对价收取投保人保险费用，而发生保险事故时，则投保方获取远超过投保费用的保险金以弥补保险事故产生的损失。质言之，保险合同只要对射幸对象，即“幸运”或“希望”的范围界定具体明确，未来不确定因素导致保险合同双方幸运利益的变化符合保险合同设立目的。三、《中华人民共和国合同法》第四十一条规定，合同格式条款有两种以上解释时作出不利于提供格式条款一方的解释。原、被告产生争执的上述“泰康卓越财富终身寿险（万能型）”和“泰康财富人身D款终身年金保险（分红型）”保险条款明确、具体，没有歧义，原告乐荣军却主张作出有利于被保险人和受益人的解释，只能是曲解法律和保险合同条款，本院不予采纳。四、根据中国银行保险监督管理委员会《人身保险公司保险条款和保险费率管理办法》的相关规定，人身保险的保险合同条款经审核备案公布后，保险公司方能对外销售相关保险产品。泰康人寿保险有限责任公司的“泰康卓越财富终身寿险（万能型）”和“泰康财富人身D款终身年金保险（分红型）”的保险条款理当业经保险业监督管理机构组织的保险专家审核备案，其合法性已经国家机关严格审核。我国绝大多数保险公司的人身保险合同的重疾险保险条款均约定将“腹腔镜手术”“微创手术”治疗排除在保险合同保障之外，此为我国保险业常态，并被国家保险业行政主管机关认可。上述保险条款于法无悖，其效力不容否定。综上所述，原告乐荣军的诉请无合同依据，于法相悖，本院不予支持。依照《中华人民共和国民法总则》第一百一十九条、《中华人民共和国合同法》第四十一条、第四十四条、第六十条、《中华人民共和国保险法》第二条、第十条、第十四条、第十七条规定，判决如下：驳回原告乐荣军的诉讼请求。诉讼费3,314元，由原告乐荣军负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提交副本，上诉于湖北省十堰市中级人民法院，上诉人应在递交上诉状时，根据不服本判决部分的上诉请求数额及《诉讼费用交纳办法》第十三条第一款第一项的规定，预交上诉案件受理费。审 判 长  徐守炜审 判 员  陈丹萍人民陪审员  彭绣霖二〇一九年四月十七日书 记 员  黄宇堃本案适用的法律依据：1.《中华人民共和国民法总则》第一百一十九条依法成立的合同，对当事人具有法律约束力。2.《中华人民共和国合同法》第四十一条对格式条款的理解发生争议的，应当按照通常理解予以解释。对格式条款有两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释。格式条款和非格式条款不一致的，应当采用非格式条款。第四十四条依法成立的合同，自成立时生效。法律、行政法规规定应当办理批准、登记等手续生效的，依照其规定。第六十条当事人应当按照约定全面履行自己的义务。当事人应当遵循诚实信用原则，根据合同的性质、目的和交易习惯履行通知、协助、保密等义务。3.《中华人民共和国保险法》第二条本法所称保险，是指投保人根据合同约定，向保险人支付保险费，保险人对于合同约定的可能发生的事故因其发生所造成的财产损失承担赔偿保险金责任，或者当被保险人死亡、伤残、疾病或者达到合同约定的年龄、期限等条件时承担给付保险金责任的商业保险行为。第十条保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。投保人是指与保险人订立保险合同，并按照合同约定负有支付保险费义务的人。保险人是指与投保人订立保险合同，并按照合同约定承担赔偿或者给付保险金责任的保险公司。第十四条保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。第十七条订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。