云南省云县人民法院民 事 判 决 书（2018）云0922民初634号原告：李文武，男，汉族，1962年12月5日出生，初中文化，务农，住云南省临沧市云县。原告：李安庆，男，彝族，1986年2月7日出生，大学本科，住云南省临沧市云县。原告：李安翠，女，彝族，1987年10月2日出生，小学文化，务农，住云南省临沧市云县。原告：王继早，女，汉族，1935年8月24日出生，文盲，务农，住云南省临沧市云县。共同委托诉讼代理人：李华良，云南通恒律师事务所律师。代理权限：特别授权代理。被告：云县人民医院。住所：云南省临沧市云县爱华镇草皮街160号。法定代表人：罗开富，该院院长。委托诉讼代理人：毛文华，男，该院医务科主任。代理权限：特别授权代理。被告：云县晓街乡卫生院。住所：云南省临沧市云县晓街乡。负责人：施荣群，该院院长。委托诉讼代理人：张春芳，女，该院职工。代理权限：特别授权代理。委托诉讼代理人：周金赢，云县法律援助中心律师。代理权限：特别授权代理。原告李文武、李安庆、李安翠、王继早与被告云县人民医院、云县晓街乡卫生院医疗损害责任纠纷一案，本院于2018年7月17日立案受理后，依法适用普通程序，公开进行了审理。原告李文武、李安庆、李安翠、王继早的共同委托诉讼代理人李华良，被告云县人民医院委托诉讼代理人毛文华，被告云县晓街乡卫生院委托诉讼代理人张春芳、周金赢到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告李文武、李安庆、李安翠、王继早向本院提出诉讼请求：1.判令二被告承担医疗过错责任并赔偿原告各项费用合计351876元，其中死亡赔偿金197240元、丧葬费47844元、被扶养费人生活费5733元、医疗费159元、交通费900元、精神损害抚慰金100000元;2.判令本案诉讼费用由被告承担。事实和理由：2018年3月14日上午9时29分，患者杨字兰（已故）因左手臂带状疱疹，由丈夫李文武送到云县晓街乡卫生院治疗，原告李文武办理好住院手续，医院告知患者病情无大碍，李文武便骑车回家照顾八十多岁卧病在床的老母亲。当日下午14时54分，杨字兰打电话给李文武，嘱咐处理她前一天采摘的茶叶和喂鸡，还说医生给她开了药，期间意识清楚、表达准确。15时38分左右，医生打电话给李文武告知杨字兰病情恶化，要求赶快到医院，李文武骑上摩托车于16时左右赶到医院，杨字兰已无生命体征确定死亡。原告认为被告在实施诊疗行为过程中，存在严重过错：1.《临时医嘱单》第1页记载，2018年3月14日14时34分开出双氯芬酸钾片25mg、SOS、口服，执行时间2018年3月14日14时36分；2.《出院证》记载，2018年3月14日16时22分宣布临床死亡；3.《临时医嘱单》第1页记载显示，医院在18时11分以后还在继续执行医嘱，为患者注射各种液体、吸氧、心电监测、十二道床旁心电图等，被告医院存在更改和伪造病例资料的行为。另，杨字兰患有高血压、慢性阻塞性肺疾病、慢性支气管炎，云县晓街乡卫生院于2018年3月14日14时36分给患者口服太极集团四川绵阳制药公司生产的“毕斯福双氯芬酸钾片”，该药品说明书中注意事项载明，可能引起严重心血管栓塞性不良时间，心肌梗塞和中风的风险增加，其风险可能是致命的，有心血管疾病或心血管疾病危险因素的患者风险更大；可能导致新发高血压或使已有高血压症状加重，其中的任何一种都可导致心血管事件的发生率增加。该药品适用于创伤后的疼痛与炎症，如扭伤、肌肉拉伤等急性疼痛的短期治疗；术后的疼痛与炎症，如牙科或矫形手术后等；妇科的疼痛与炎症等；脊柱综合征引起的疼痛；非关节性风湿病；耳鼻喉严重的感染性疼痛和炎症，如扁桃体炎、耳炎、鼻窦炎等，应同时使用抗感染药物。原告咨询了临沧市多个具有丰富临床经验的医学专家，给出的咨询意见是，毕斯福双氯芬酸钾片不是单纯的止痛或镇痛药物，针对患者杨字兰的“现病史”、“既往史”、个人长期体征情况，医院绝对不可以给患者服用毕斯福双氯芬酸钾片，因为用药风险太大，若出现风险将无法控制、不可挽救。被告在实施诊疗行为过程中，医生缺乏基本的药物作用机理知识以及临床经验，错误地将毕斯福双氯芬酸钾片给患者杨字兰口服，是造成患者突发死亡的直接原因，被告应承担医疗过错责任。云县晓街乡卫生院在医嘱单上显示为“云县人民医院晓街分院”，原告方认为二被告法律关系为一体，到云县晓街乡卫生院就诊是基于对云县人民医院医疗水平的信赖，构成表见代理，故二被告对外应共同承担法律责任。为此，原告特向人民法院提起诉讼，请求判如所请。被告云县人民医院辩称，云县晓街乡卫生院系独立的法人，财务独立核算，对外独立承担责任，在医共体中称云县人民医院晓街分院，云县人民医院只是在医改中对其进行业务指导，故云县人民医院不应承担相应责任。被告云县晓街乡卫生院辩称,1.其对患者杨字兰的死亡不存在过错，服用的毕斯福双氯芬酸钾符合当时临床用药治疗规范。该药品为非甾体抗炎药，具有抗炎、镇痛效果，杨字兰入院时左手臂患有带状疱疹，根据双氯芬酸钾用药说明、中国协和医科大学出版社出版的《皮肤病与××学》、《皮肤××学》及中华皮肤杂志2018年6月第五期《带状疱疹中国专家共识》，对于带状疱疹的止痛治疗使用双氯芬酸钾、布洛芬、曲马丁等。杨字兰入院检查时，血压属于正常范围，虽然有高血压病史，但服用双氯芬酸钾不属于该药品禁忌范围，且杨字兰入院当天服用该药品2片没有出现不良反应；2.患者杨字兰死亡后，其已告知原告方进行尸检，原告方予以拒绝，死因无法查清。经讨论，杨字兰系窦性心动过缓、急性下壁和广泛前壁心肌梗死、三度房室传导阻滞，其作为乡镇卫生院不具备对急性心肌梗死症状的医疗水平；3.其病历书写符合规范，不存在更改和伪造病历的行为。因杨字兰病情危急，医生、护士均急于实施抢救，经抢救无效死亡后再补录医嘱，符合卫生部《病历书写基本规范》的规定，医嘱单记载“2018年3月15日10时42分补录医嘱”是在抢救杨字兰时分别于15时52分和16时22分实施两次心电图，3月15日将病历提交到收费室核对清单时，医嘱记录与心电图次数不符，医生在医嘱上补记，不是对心电图的更改，在抢救记录中也如实记载，且病历经双方质证封存后送司法鉴定。综上，原告无证据证明杨字兰死因系因服用双氯芬酸钾导致，其对患者的诊疗行为不存在过错，也不存在更改病历的行为,请求法庭依法驳回原告的诉讼请求。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。四原告提交的身份证及户口簿、入院告知知情同意书、心电图、临时医嘱单、诊断证明书、出院证、入院病历、长期医嘱单、体温单、云县城乡居民基本医疗保险费用结算报销单、医疗住院收费票据、死亡通知单、双氯芬酸钾片说明书等复印件；被告云县晓街乡卫生院提交的住院病案首页、住院证、入院病历、出院证、诊断证明书、尸检建议书、杨字兰身份证复印件、体温单、长期医嘱单、临时医嘱单、住院患者护理评估单、护理记录单、云县城乡居民基本医疗保险费用结算报销单、医疗住院收费票据、死亡通知单、双氯芬酸钾片说明书，上述证据经各方当事人质证无异议，本院予以确认并在卷佐证。对有争议的证据，本院认定如下：1.四原告补充提交的临时医嘱单、长期医嘱单复印件，与被告云县晓街乡卫生院提交的内容一致，能够相互印证，予以采信；心电图、入院告知知情同意书、病程记录、尸检建议书、护理评估单、住院证及护理记录单复印件，来源真实、合法，与本案有关联，且与被告云县晓街乡卫生院提交的一致，予以采信；云县老许村民委员会出具的证明，来源真实、合法，与本案有关联，予以采信。2.被告云县晓街乡卫生院提交的入院告知知情同意书、心电图，来源真实、合法，与本案有关联，且与四原告提交的一致，予以采信；病程记录、电子病历（打印件）来源真实、合法，与本案有关联，予以采信；《皮肤病与××学》、《皮肤××学》及中华皮肤杂志2018年6月第五期《带状疱疹中国专家共识》复印件，来源真实、合法，与本案有关联，予以采信；补充提交的心电图与双方已提交的一致，予以采信；微信记录无其他证据相佐证，真实性无法核实，不能证明与本案有关联，不予采信；2017年9月10日至23日杨字兰的住院病历资料1组，与本案无关联，不予采信。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：原告李文武系杨字兰的丈夫，李安庆、李安翠系二人共同生育的子女，王继早系杨字兰的母亲，共生育了七个子女。杨字兰有高血压病史，2018年3月14日9时29分因左手臂带状疱疹，在丈夫李文武的陪同下到云县晓街乡卫生院就诊并办理了住院手续。9时32分，杨字兰在入院告知知情同意书上患者处签名，该同意书内容包含的告知事项有授权委托同意书；入院病情评估及诊疗计划知情同意书（含基本情况及风险因素评估、注意事项、疾病潜在风险和用药风险提示）；检查及特殊、贵重、自费药品；激素使用知情同意书；临床路径知情同意书；医患双方不收和不送“红包”协议书等，该院医生张春芳在医师栏签名并在未征得李文武本人同意的情况下代其在受委托人处签名。入院后，云县晓街乡卫生院给予杨字兰口服双氯芬酸钾片、外用阿昔洛韦乳膏以及抗病毒（利巴韦林注射液）、清热解毒（清开灵注射液）等治疗。临时医嘱单载明，11时57分至11时58分，开出××两对半、血常规、肾功能、十二通道心电图等十六项常规检查项目。15时31分，杨字兰出现胸闷、气促、呼吸困难，该院立即给予持续性低流量吸氧、上心电监护、静脉滴注。15时37分，杨字兰出现神志不清、意识丧失、瞳孔散大、颈软、颈动脉减弱，该院行徒手心脏复苏、呼吸气囊辅助通气。16时左右，李文武接到医生电话赶到了该院。16时22分，杨字兰经抢救无效宣布临床死亡。抢救期间，该院作出的两份心电图报告，所记载时间均与实际不符，患者信息、诊断信息等均为手写添加和更改，医生张梦筠签名并标注时间。18时30分，原告方办理出院，结付医疗费159.09元，其中云县城乡居民基本医疗保险报销143.18元，原告方实际支付现金15.91元。由于临时医嘱单中开出的××两对半、血常规、肾功能、十二通道心电图等十六项常规检查项目未实际执行，在结算医疗费时该院将上述检查项目予以作废处理。当天19时，该院向原告方告知尸检事项，原告方拒绝尸检，李文武在尸检建议书上签字。2018年3月15日10时42分，该院医生在临时医嘱单上补录了十二通道床旁心电图的医嘱。当天16时，该院进行了杨字兰死亡病例讨论会，得出意见为该病例死于恶性心律失常，是由急性下壁、广泛前壁心肌梗死所引起。后经原告方申请，云县卫生和计划生育局于2018年3月17日对杨字兰的住院病历资料（共35张）进行了封存。2018年7月17日，原告方向本院提起诉讼，同时向本院提出申请，要求对云县晓街乡卫生院对患者杨字兰实施的诊疗行为进行医疗过错鉴定。同年7月26日，本院依法委托了双方当事人共同选定的昆明法医院司法鉴定中心进行鉴定。8月15日，该鉴定中心以杨字兰未进行尸体解剖死因不明确为由，予以退案。本院认为，病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。病历的书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。《医疗事故处理条例》第八条规定：“医疗机构应当按照国务院卫生行政部门规定的要求，书写并妥善保管病历资料。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。”以及第九条规定：“严禁涂改、伪造、隐匿、销毁或者抢夺病历资料。”《医疗机构病历管理规定》第十四条规定：“医疗机构应当严格病历管理，任何人不得随意涂改病历，严禁伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。”《病历书写基本规范》第八条规定：“病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。”以及第二十九条规定：“辅助检查报告单是指患者住院期间所做各项检验、检查结果的记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、住院病历号（或病案号）、检查项目、检查结果、报告日期、报告人员签名或者印章等。”因此，病历资料是判断医疗机构所实施的诊疗行为是否合法、规范，是否履行诊疗义务的重要依据，医疗机构及其医务人员应当按照规定填写并妥善保管。本案中，杨字兰因病到云县晓街乡卫生院就诊，其按规定交纳住院费用，该院将其收治入院，双方之间形成医患关系。杨字兰在就诊过程中死亡，虽未能对云县晓街乡卫生院的诊疗行为是否存在过错进行鉴定，但被告云县晓街乡卫生院医务人员在入院告知知情同意书上未经患者家属同意代为签字，未完全尽到告知说明义务；临时医嘱单中补录医嘱未按规定在抢救结束之后6小时内补记，且在抢救过程中作出的心电图报告未载明患者姓名、性别等信息，所记载时间、患者信息、诊断信息均为手写添加和更改，该行为不属于对病历书写过程中出现错字的修改，破坏了该病历资料的客观性、真实性、准确性和完整性，违反了上述相关法律、行政法规、规章以及诊疗规范的规定，故推定云县晓街乡卫生院有过错。行为人因过错侵害他人民事权益的，应当承担侵权责任，根据法律规定推定行为人有过错，行为人不能证明自己没有过错的，应当承担侵权责任。现被告云县晓街乡卫生院不能提供证据证明其在诊疗活动中不存在过错，以及所实施的诊疗行为与杨字兰的死亡后果之间不具有因果关系，应当承担侵权责任。原告方未能提供证据证明杨字兰死亡系因服用云县晓街卫生院开出的双氯芬酸钾片所致，在杨字兰死亡后拒绝尸检，杨字兰的死亡原因不明确，是导致司法鉴定不予受理的主要原因，且杨字兰的死亡不排除系自身疾病发展所致，根据《医疗事故处理条例》第十八条第三款规定：“……拒绝或者拖延尸检，超过规定时间，影响对死因判定的，由拒绝或者拖延的一方承担责任。”故原告方自身也存在过错，应当承担相应责任。结合本案的实际情况，酌定原告方自行承担70%的责任，被告云县晓街乡卫生院承担30%的责任。云县人民医院与云县晓街乡卫生院均属独立的法人，对外独立承担民事责任，二者之间不存在隶属关系。云县人民医院未参与云县晓街乡卫生院实施诊疗行为，在本案中不存在过错，不承担民事责任。原告方的各项损失费用依照《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》并参照2018年云南省道路交通事故损害赔偿有关费用的计算标准确定，具体如下：1.死亡赔偿金按照杨字兰的户籍性质，以农村居民标准计算，支持197240元（9862元×20年）；2.丧葬费按城镇国有单位在岗职工年平均工资计算，支持47844元（95688元÷12个月×6个月）；3.被扶养人生活费按照王继早需要被扶养的年限、子女情况、户籍性质等因素，以农村居民标准计算（8027元×5年÷7人），原告主张5733元，符合法律规定，予以支持；4.医疗费按照原告方的实际支出，支持15.91元；5.交通费900元，原告方不能提供证据加以证明，不予支持；6.杨字兰的死亡给四原告带来巨大的精神打击和痛苦，故精神抚慰金酌情支持10000元。综上，支持原告方各项费用合计260832.91元，由被告云县晓街乡卫生院赔偿30%即78249.87元。依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第二十二条、第二十六条、第五十八条第一项、第三项，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条、第九十一条第一项规定，判决如下：一、被告云县晓街乡卫生院赔偿原告李文武、李安庆、李安翠、王继早死亡赔偿金、丧葬费等费用78249.87元，于本判决生效之日起十五日内履行。二、驳回原告李文武、李安庆、李安翠、王继早的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费6578元，由原告李文武、李安庆、李安翠、王继早负担4605元，被告云县晓街乡卫生院负担1973元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数或者代表人的人数提出副本，上诉于云南省临沧市中级人民法院。审判长  杨彦安审判员  潘明珠审判员  张小瑞二〇一九年四月二十六日法官助理欧阳美香书记员张骏蕊