重庆市江津区人民法院民 事 判 决 书(2019)渝0116民初1390号原告：廖祖琼，女，汉族，1963年5月27日出生，住重庆市江津区油漆镇华龙村5组，公民身份号码51022519630527050X。委托代理人：刘永锋，重庆联佳律师事务所律师，特别授权。委托代理人：叶波，重庆联佳律师事务所实习律师，一般代理。被告：富德生命人寿保险股份有限公司重庆市江津中心支公司，住所地重庆市江津区鼎山街道顺江路117号二层，统一社会信用代码：915001165590175593。负责人：罗智为，总经理。委托代理人：任洪兵，富德生命人寿保险股份有限公司重庆市江津中心支公司员工，特别授权。委托代理人：罗刚，富德生命人寿保险股份有限公司重庆市江津中心支公司员工，一般代理。原告廖祖琼与被告富德生命人寿保险股份有限公司重庆市江津中心支公司人身保险合同纠纷一案，本院于2019年1月18日立案受理后，依法由审判员叶鸣独任审判适用简易程序于2019年3月28日公开开庭进行了审理。原告廖祖琼及其委托诉讼代理人刘永锋、叶波，被告富德生命人寿保险股份有限公司重庆市江津中心支公司的委托诉讼代理人任洪兵、罗刚到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告廖祖琼向本院提出诉讼请求：1、请求判决被告继续履行《富德生命I无忧费用补偿医疗保险(2018版)》（编号：P000000059712551）合同；2、请求判决被告支付原告保险金186259.22元及利息（以186259.22元为基数，自2018年6月30日始，按照中国人民银行同期贷款利率算至付清之日止）；3、请求判令被告承担本案诉讼费用。事实及理由：2018年5月26日，原被告签订《富德生命I无忧费用补偿医疗保险（2018版）》（编号：P000000059712551）保险合同，基本保险金额150万元，每期保费1172.00元，缴费年限为一年，原告按照合同约定支付了保费1172.00元，该合同于2018年5月27日生效。合同约定了保险金包括治疗费、护理费等，保险金给付比例100%。2018年6月29日凌晨4点多，原告觉察自身左手及左腿不能活动，遂联系家人送至中国人民解放军陆军军医大学第三附属医院治疗，诊断为急性脑梗死，2018年8月14日，原告转到江津中心医院住院治疗。2018年6月30日原告即向被告提出理赔申请，2018年9月11日，被告作出《理赔决定通知书》拒绝理赔。审理中，原告变更了保险金赔偿额为187919.22元。被告富德生命人寿保险股份有限公司重庆市江津中心支公司辩称：原告与我司订立的合同依法成立并有效，原告在投保前已经罹患严重疾病，不符合我司的承保条件，原告在投保时未按我司要求告知其投保前罹患疾病的事实，未履行如实告知的义务，应当对不如实告知的后果承担责任，我司不承担保险责任符合法律规定及保险合同约定，我司依据原告不履行如实告知的事实，已经依法行使了合同解除权，符合保险法和保险合同的规定。经审理查明：2018年5月26日，原告廖祖琼与被告富德生命人寿保险股份有限公司重庆市江津中心支公司建立人身保险合同关系，原告在被告处投保办理了富德生命I无忧费用补偿医疗保险(2018版)，合同载体为电子合同，电子保险单记载：保险合同生效日：2018年5月27日；投保人：廖祖琼；被保险人：廖祖琼；投保年龄：54周岁；基本保险金额：150万元；每期保险费：1172.00元；交费期一年；被保险人告知资料（5）保险人目前或过往是否患有下列疾病：良、恶性肿瘤，白血病，2级或以上高血压（收缩压大于160mmHg，舒张压大于100mmHg）……，对应的回答栏为“否”，而该电子保险单投保人签名处，是机打的原告姓名，不是原告的个人签名或者个性化签名，被告不能提供已将保险条款交付原告的依据，也未提供就保险人责任免除情形向原告廖祖琼予以明确说明的依据。另外，《富德生命I无忧费用补偿医疗保险（2018版）》合同条款所载的“一般医疗保险金给付”约定：本公司对于被保险人需个人支付的必要且合理的医疗费用，按本主合同约定的医疗保险金的计算方法给付住院医疗保险金，住院医疗保险金包括床位费、重症监护室床位费、膳食费、药品费、材料费、医生费（诊疗费）、治疗费、护理费、检查化验费、手术费用、器官移植费。并在合同“释义”中约定：膳食费是指根据医生的医嘱且由医院内设的专门为住院病人配餐的食堂配送的并符合通常管理的膳食费用；护理费是指住院期间由护士对被保险人提供临床护理服务所收取的费用，包括各级护理、重症监护与专项护理费用。上述合同在履行过程中，原告因左上肢和左下肢不能动、说话不清于2018年6月29日凌晨4点左右在中国人民解放军陆军军医大学第三附属医院住院治疗，诊断为急性脑梗死，2018年8月14日，原告转到江津中心医院住院治疗，2018年12月12日出院，共住院166天，共花费医疗费161598.04元，也产生了护理费、交通费、住院伙食补助费和营养费等。2018年6月30日原告即向被告提出理赔申请，2018年9月11日，被告作出《理赔决定通知书》拒绝理赔，并认为原告违反投保告知义务，原告的申请不属于保险责任，同时按照条件约定，自2018年5月27日开始解除合同，并不退还保费。另查明：《富德生命I无忧费用补偿医疗保险(2018版)》合同条款所载的“医疗保险金的计算方法”约定：医疗保险金=（保险期间内累计个人支付的必要且合理的医疗费用-免赔额）×给付比例，每一保险期间，免赔额由投保人与本公司在订立本主险合同时确定，并在本主险合同中载明。一般情况下，在本主险合同有效期内，医疗保险金的给付比例为100%。合同条款所载的“免赔额”约定：本主险合同中免赔额均指年免赔额，指在本主险合同的保险期间内，应由被保险人自行承担，本主险合同不予给付的部分。若从商业保险、侵权方或第三方获得的针对该医疗费用补偿≥5000元，则免赔额=从商业保险、侵权方或第三方获得的针对该医疗费用的补偿之和；若从商业保险、侵权方或第三方获得的针对该医疗费用的补偿＜5000元，则免赔额=5000元。《富德生命I无忧费用补偿医疗保险（2018版）》合同条款所载的“医疗保险金的计算方法”约定：个人支付的必要且合理的医疗费用不包括社会基本医疗保险支付部分。还查明：2014年12月17日至2014年12月26日，原告曾经在江津区中心医院住院治疗，诊断病情包括：原发性甲状腺功能减退症、慢性失血性贫血、高血压3级(极高危)、2型糖尿病、子宫平滑肌瘤。再查明：2016年9月12日，原告与富德生命人寿保险股份有限公司重庆分公司签订《保险委托代理合同》，从事保险营销业务，并参加了保险业务相关培训。另外，原告就本次生病住院治疗，在中国人寿保险有限公司重庆市江津区支公司获得了9558.82元的医疗保险金。上述事实，有原告举示的保险单、微信支付凭证、中国人民解放军陆军军医大学第三附属医院住院病例、入院记录、出院记录、诊断书、江津中心医院病例、医院医疗费收费票据，被告举示的原告投保前住院病历、保险条款、保险委托代理合同、新人班开训通知、课表、签到表、照片、《认识“保险法”课程的课件》，双方当事人的陈述等证据在卷为证，经庭审质证和本院审查属实，依法予以确认。本院认为：案涉人身保险合同是原告廖祖琼与被告富德生命人寿保险股份有限公司重庆市江津中心支公司双方在自愿的基础上所达成，系双方当事人的真实意思表示，不违反法律、行政法规的强制性规定，为有效合同，双方均应严格履行。本案中，双方对原告向被告投保前述人身保险险种、保险期间内原告廖祖琼因罹患急性脑梗死住院治疗的事实均无异议，本院予以认定。双方的主要争议为：一、被告认为原告未履行如实告知义务，故被告不承担保险金赔付责任并提出解除保险合同的抗辩主张应否得到支持；二、如被告上述抗辩主张不成立，则被告应给付原告的保险金数额如何确定问题。关于第一个争议问题。本院认为，被告所持的该项抗辩主张不应得到支持。理由为：1、本案案涉合同为被告提供格式条款的电子合同，被告未将保险条款交付原告，也未就保险人责任免除情形向原告予以明确说明，虽然原告曾经作了一年的保险代理人，受过相关保险知识培训，但并不能免除被告关于保险人责任免除情形作特别明确说明的义务；2、被告举示的电子保险单被保险人告知资料(5)保险人目前或过往是否患有下列疾病：良、恶性肿瘤，白血病，2级或以上高血压（收缩压大于160mmHg，舒张压大于100mmHg）……，对应的回答栏为“否”，原告否认该选项为自己亲自勾选，也从未对此签字确认，对询问范围及内容有争议的，保险人负举证责任，本案诉讼期间，被告均未提供确凿证据证明其实际进行的询问范围及内容，被告应依法承担对己不利的法律后果；3、被告怠于履行核保职责，未在核保环节详细调查了解被保险人投保前的身体状况、曾患疾病及其手术情况，反而在保险事故发生后的理赔阶段，提出于法无据的抗辩事由，有违诚实信用原则，亦与保险法的立法精神和当事人订立保险合同的缔约目的相悖，本院不予采纳。关于第二个争议问题，本院认为，原告起诉的金额组成为医疗费、护理费、住院期间伙食补助费、营养费、交通费，本案为合同纠纷，营养费、交通费并不在案涉保险合同约定的医疗保险金范围之内，对于住院期间伙食补助费及护理费，原告未能举证住院期间伙食补助费属于案涉合同约定的根据医生的医嘱且由医院内设的专门为住院病人配餐的食堂配送的并符合通常管理的膳食费用，也未能举证护理费属于案涉合同约定的住院期间由护士对被保险人提供临床护理服务所收取的费用，包括各级护理、重症监护与专项护理费用，综述，原告关于这方面的请求主张，本院不予采纳。就本次生病住院两次，原告共支出医疗费161598.04元，被告对该金额予以认可，但抗辩应减去“免赔额”，即原告从中国人寿保险有限公司重庆市江津区支公司获得的9558.82元医疗保险金，关于“免赔额”，也应属于免除保险人责任的条款，未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力，但原告对此予以认可，本院予以支持，但被告对于原告在社会基本医疗保险支付的部分并未提出异议，是对自己的权利的放弃，本院予以支持，即原告应获得保险金为161598.04元－9558.82元＝152039.22元。对于原告起诉的利息部分，由于自原告提出索赔后，被告应当赔付，从被告拒赔的2018年6月30日开始计算赔偿款资金利息，符合法律规定，且被告也对此未提出异议，故本院予以支持。综上，依据《中华人民共和国保险法》第五条、第十四条、第十七条、第二十三条、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释(二)》第六条、第九条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、《最高人民法院关于适用的解释》第九十条之规定，判决如下：一、被告富德生命人寿保险股份有限公司重庆市江津中心支公司继续履行与原告廖祖琼双方达成的《富德生命I无忧费用补偿医疗保险(2018版)》（编号：P000000059712551）合同到期限届满为止。二、被告富德生命人寿保险股份有限公司重庆市江津中心支公司在判决生效后十日内支付原告廖祖琼保险金152039.22元，并支付逾期资金利息，以152039.22元为基数，自2018年6月30日起算，按照中国人民银行同期贷款利率算至付清之日止。三、驳回原告廖祖琼的其余诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2013.00元(已减半收取)，由被告富德生命人寿保险股份有限公司重庆市江津中心支公司负担，限被告在本判决生效之日起七日内向本院交纳。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提交副本，上诉于重庆市第五中级人民法院。审判员 叶 鸣二〇一九年四月十日书记员 吴宗亮