广东省阳江市江城区人民法院民 事 判 决 书（2019）粤1702民初160号原告:陈雅芝，女，1987年12月10日出生，汉族，户籍住所地阳江市海陵岛试验区，经常居住地阳江市江城区，（《诉讼文书送达地址确认书》载明原告的送达地址为阳江市阳东区振士路京源上景四栋三单元1612房，联系）委托诉讼代理人：钟德智，男，1985年12月23日生，汉族，户籍住所地阳江市江城区，经常居住地阳江市江城区，（系原告的配偶）被告：中国人寿保险股份有限公司江苏省分公司。住所地：江苏省南京市中山东路298号。（《诉讼文书送达地址确认书》载明送达地址为南京秦淮区海福巷90号报业文创园A栋316华庭律师事务所，代收人赵晓丹、张晋江，联系电话13770790310）负责人:赵国栋，该公司总经理。委托诉讼代理人：赵晓丹，江苏华庭律师事务所律师。委托诉讼代理人：唐浩，江苏华庭律师事务所律师。被告：新一站保险代理股份有限公司。住所地：江苏省南京高新技术产业开发区星火路软件大厦A座2楼。法定代表人:沈锦华，该公司董事长。委托诉讼代理人：涂蔷，焦点科技股份有限公司的员工。委托诉讼代理人：郭劲，焦点科技股份有限公司的员工。原告陈雅芝诉被告中国人寿保险股份有限公司江苏省分公司（以下简称人寿保险江苏公司）、新一站保险代理股份有限公司（以下简称新一站公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2019年1月3日立案受理后，依法组成合议庭公开开庭进行了审理。原告陈雅芝的委托诉讼代理人钟德智，被告人寿保险江苏公司的委托诉讼代理人赵晓丹到庭参加了诉讼；被告新一站公司经本院传票传唤，无正当理由未到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告陈雅芝向本院提出诉讼请求：一、被告赔偿原告各项损失3965.54元；2、本案诉讼费用由被告承担。事实与理由如下：2016年1月5日，原告陈雅芝经中国人寿保险股份有限公司的授权合作代理商：新一站公司设在淘宝网的保险投保平台投保了由人寿保险江苏公司承保的中国人寿综合意外保障C款互联网销售电子保险，只收到互联网销售电子保险单一份，保单号码：1144880000586543，保单约定:国寿绿舟意外伤害保险金额100000元、国寿附加绿舟意外费用补偿医疗保险金额10000元、国寿附加绿舟住院费用补偿医疗保险金额10000元。保险期间为2016年1月8日至2017年1月7日，原告2016年12月16日因身体不适到阳江市人民医院就诊初步诊断为异位妊娠医生要求入院治疗。自2016年12月18日入院至2016年12月23日出院共住院5天，产生医疗费2603.54元；住院伙食补助费500元（100元×5天）；护理费按照2016年居民服务业平均工资62987元计算，即862元（62987元/年÷365天×5天）。根据投保时网站广告介绍只要过了等待期住院费用都可以报销，被告应当全额理赔，但是经多次联系被告要求理赔都没有明确答复，2018年12月15日开始多次致电被告公司投诉电话025××××5519投诉后值至2018年12月17日被告的员工电话回复说该次理赔不符合该保险条款，拒赔处理，但被告只向原告提供电子保单一份，电子保单上更没有附带该保险合同上条款的详细内容原告完全不知道保险条款内容。双方多次协商不成，特诉至法院，希判如所请。被告人寿保险江苏公司在庭审中答辩称：本案原告是异位妊娠，到医疗救治所发生的费用，不符合保险约定的保险责任，不属于意外伤害，因此我方不应承担责任。其次，假使属于保险责任，根据保险条款的约定，只能在扣除100元，后按80%赔偿医疗费。原告主张的伙食费、护理费均不在保险责任的范围中，不应赔偿，综上，请求驳回原告的诉求。被告新一站公司经本院传票传回未到庭应诉，但提供书面答辩状称：1、原告的保险合同相对人应为被告人寿保险江苏公司，具体的保险理赔事宜应由被告人寿保险江苏公司负责。原告所述中的投诉电话也非被告新一站公司的联系方式，从未收到原告的任何理赔请求。被告新一站公司作为保险代理销售方，对保险的承保理赔具体事宜不负责任，也未曾参与原告与被告人寿保险江苏公司间的理赔事宜。2、被告新一站公司作为销售渠道，在保险销售过程中已列明保单形式为电子保单，并以醒目方式提示原告仔细阅读保险条款，尤其是“责任免除部分”，防止理赔时出现保险公司拒赔情况。且在被告新一站公司向原告展示的相关界面中并不存在原告所说“只要过了等待期住院费用都可以报销”的宣传。因此，在销售过程中，被告新一站公司己尽到提示说明和如实告知义务。鉴于被告新一站公司既非原告的人身保险合同相对人，不对具体的承保、理赔事宜负责，又已履行销售过程中如实告知和提示说明的义务，因此被告新一站公司无须承担原告主张的各项损失和诉讼费用，请求法院驳回原告的全部诉讼请求。经审理查明：2016年1月5日，原告陈雅芝在淘宝网上通过被告新一站公司购买了中国人寿保险综合意外保障C款保险，原告陈雅芝支付了保险费90元后收到《中国人寿保险股份有限公司互联网销售电子保险单》一份，其中载明：签发日期为2016年1月5日，保险期间为366日，保险合同生效日为2016年1月8日，保险金额包括：国寿绿舟意外伤害保险（2013版）20000元，国寿附加绿舟意外费用补偿医疗保险10000元，国寿附加绿舟住院费用补偿医疗保险10000元。特别约定：1、“中国人寿综合意外保障C款”采用《国寿绿舟意外伤害保险（2013版）利益条款》、《国寿附加绿舟意外费用补偿医疗保险利益条款》、《国寿附加绿舟住院费用补偿医疗保险利益条款》、《中国人寿保险股份有限公司短期保险基本条款》。2、本保险《国寿附加绿舟意外费用补偿医疗保险》医疗保险金免赔额为100元，给付比例为80%。3、若发生保险事故，请打印此电子保险单，并凭身份证明、电子保险单、相关出险证明和本公司要求提供的其他资料办理理赔手续。免责条款提示：请仔细阅读所附保险产品中有关免责条款的内容。保险利益详见相关条款：《国寿绿舟意外伤害保险（2013版）利益条款》、《国寿附加绿舟意外费用补偿医疗保险利益条款》、《国寿附加绿舟住院费用补偿医疗保险利益条款》、《中国人寿保险股份有限公司短期保险基本条款》。等等内容。上述内容及条款均为正常字体，没有加黑加粗处理。上述电子保险单右下角加盖被告人寿保险江苏公司保险合同专用章。2016年12月18日，原告陈雅芝因异位妊娠进行流产手术在阳江市人民医院住院治疗，于2016年12月23日出院，共花费医疗费2603.54元。原告陈雅芝向被告主张赔偿上述医疗费及伙食费、护理费未果，遂诉至本院，请求如诉称。原告为证明其主张向本院提供如下证据：证据一、陈雅芝电子保单，证明原、被告存在保险合同关系。证据二、原告身份证，证明原告是适格的诉讼主体。证据三、两被告营业执照，证明被告是适格的诉讼主体。证据四、住院医疗费发票及清单，证明原告产生住院医疗费用。证据五、出入院记录，证明原告住院治疗。证据六、涉案保单淘宝网购买记录及电子保险单下载视频录像，证明被告只提供电子保单并没有提供相关的免责条款及对免责事项进行明确说明（视频中提供两家保险公司住院医疗保险的电子保单都包含有详细的条款供审判长参考）。证据七、涉案保单淘宝网购买介绍内容被修改视频录像，证明保险订单快照疑以被新一站公司修改为另外的保险内容。证据八、涉案保单淘宝网下载保单页面被修改视频录像，证明被告新一站公司恶意修改了保险保单下载页面增加了免遭提示及投保问卷内容。证据九、中国消费者报视频录像，证明被告新一站保险代理股份有限公司曾有过修改保险合同内容及资格的事实。证据十、原告购买另外保险公司的住院医疗保险条款视频录像，证明原告的诉讼请求项目符合保险理赔责任内。被告人寿保险江苏公司的质证意见为：对证据一，真实性无异议，从该保单可以看出所适用的条款为《国寿绿舟意外伤害保险（2013版）利益条款》、《国寿附加绿舟意外费用补偿医疗保险利益条款》、《国寿附加绿舟住院费用补偿医疗保险利益条款》，因此本案应适用该条款的约定。对证据二、三，无异议。对证据四、五，对住院记录和发票无异议，但是可以看出该次治疗是异位妊娠导致的流产手术，不属于保险合同约定的保险责任。对证据六、真实性无法确认，从来没有委托被告新一站公司代理保险合同业务，本案中原告的保单是在人寿江苏网站购买，人寿保险江苏公司从未委托淘宝网销售。对证据七、八，真实性无法确认，现有证据是原告在网上购买该保险，被告新一站公司获取原告的信息，代替原告在我司网站上购买保险，被告新一站公司是原告的代理人，并不是人寿保险江苏公司的代理人。其在网上显示的免责事由及80%的赔付比例，被告新一站公司作为原告的代理人是非常清楚，其行为代表原告的行为，因此人寿保险江苏公司保险合同约定的免除责任以及赔付比例已进行了明确告知，应按合同约定履行。对证据九、十，原告举证其他公司的保险合同和条款与本案无关。被告新一站公司主张其在原告购买时已经尽到免责条款的提示说明义务，并提供如下证据：证据一、陈雅芝互联网电子保单，证明被告新一站公司非原告人身保险合同相对人。证据二、陈雅芝的网购保险订单快照，证明被告新一站公司已尽提示说明和如实告知义务，原告所说“只要过了等待住院费用都可以报销”的表述并不属实。证据三、《国寿绿舟意外伤害保险（2013版）利益条款》、证据四《国寿附加绿舟意外费用补偿医疗保险利益条款》、证据五《国寿附加绿舟住院费用补偿医疗保险利益条款》，证明原告因妊娠住院的事项属于保险的责任免除条款。经质证，原告质证意见为：对证据一，无异议。对证据二，有异议，该证据显示店铺装修中，不能完全还原原先投保的页面。对证据三、四、五，被告提供的保单和资料存在修改的可能性。被告人寿保险江苏公司对上述证据没有异议。经审查，被告新一站公司提交的网购保险订单快照中“购买须知”界面截图显示在“温馨提示”下方有小图标显示“保险条款PDF下载”。被告人寿保险江苏公司主张原告因异位妊娠住院属于保险条款约定的免赔范围，即使属于保险事故也应按住院费用的80%赔偿，被告人寿保险江苏公司为证明其上述主张向本院提供《国寿绿舟意外伤害保险（2013版）利益条款》、《国寿附加绿舟意外费用补偿医疗保险利益条款》、《国寿附加绿舟住院费用补偿医疗保险利益条款》、《中国人寿保险股份有限公司短期保险基本条款》，其中《国寿绿舟意外伤害保险（2013版）利益条款》第五条“责任免除”第一款第十项载明“十、被保险人的产前产后检查、妊娠（含宫外孕）、流产（含人工流产）、分娩（含剖腹产）、避孕、绝育手术、治疗不孕不育症以及以上原因引起的并发症”。其中《国寿附加绿舟意外费用补偿医疗保险》中“保险责任”部分载明“在附加合同保险期间内，被保险人遭受意外伤害，并因该意外伤害在二级以上（含二级）医院或本公司认可的其他医疗机构诊疗，对被保险人每次意外伤害事故所发生并实际支出的符合当地社会基本医疗保险支付范围的医疗费用，本公司在扣除当地社会基本医疗保险、公费医疗保险和其他途径已经补偿或给付部分以及本附加合同约定的免赔额后，对其余额按本附加合同约定给付比例给付医疗保险金。医疗保险金的限额和给付比例，分别按照被保险人是否参加当地社会基本医疗保险、公费医疗保险的情况，由投保人在投保时与本公司协商确定并在保险单上载明”。其中《国寿附加绿舟住院费用补偿医疗保险条款》中“保险责任”部分载明：“在本附加合同保险期间内，被保险人遭受意外伤害或在本附加合同生效九十日（按照本公司相关规定续保的，不受上述九十日的限制）后因疾病在二级以上（含二级）医院或本公司认可的其他医疗机构住院诊疗，对被保险人实际支出的，符合当地社会基本医疗保险支付范围的住院医疗费用，本公司按80%比例给付保险金。若被保险人已从当地社会基本医疗保险、公费医疗或其他途径获得补偿或给付，本公司对剩余未获补偿或给付的部分按上述规定给付保险金。”。经质证，原告的质证意见为：保险条款是打印，没有盖公司的公章，证据不可信，真实性存在问题。被告说的免赔金额只是针对《国寿附加绿舟意外费用补偿医疗保险利益条款》，原告是因为疾病住院医疗，应适用《国寿附加绿舟住院费用补偿医疗保险利益条款》，该条款在保单上没有约定赔付金额和赔付比例。本院认为：原告陈雅芝通过被告新一站公司购买了被告人寿保险江苏公司承保的中国人寿综合意外保障C款保险，本案属于人身保险合同纠纷。本案的争议焦点为：一、《国寿绿舟意外伤害保险（2013版）》中关于产前产后检查、妊娠、流产手术的免责条款是否有效；二、如果被告人寿保险江苏公司需承担保险责任，应支付的保险赔偿款如何计算；3、被告新一站公司是否需要承担责任。关于焦点一，原告通过淘宝购买涉案保险所获得的电子保险单上虽在“特别约定”及“免责条款提示”中载明适用《国寿绿舟意外伤害保险（2013版）利益条款》、《国寿附加绿舟意外费用补偿医疗保险利益条款》、《国寿附加绿舟住院费用补偿医疗保险利益条款》，并提示仔细阅读，但该电子保险单上并未载明上述保险条款及相应责任免除部分内容，未作任何加粗加黑字体的操作，且根据被告新一站公司提交的购买截图显示，上述保险条款为PDF版本，需要当事人自行下载，提示下载图标位于“购买须知”下方，无法给购买者明确的提示及解释说明作用，根据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款：“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”的规定，《国寿绿舟意外伤害保险（2013版）》中关于产前产后检查、妊娠、流产手术的免责条款未向原告进行提示或明确说明，该免责条款不产生效力。原告因异位妊娠住院应属于保险事故，被告人寿保险江苏公司应进行保险赔偿。关于焦点二，原告收取的电子保险单上“特别约定”中虽有载明“《国寿附加绿舟意外费用补偿医疗保险》医疗保险免赔额为100元，给付比例80%”，但本案原告因异位妊娠住院治疗，其向被告人寿保险江苏公司主张住院费用应适用《国寿附加绿舟住院费用补偿医疗保险条款》。《国寿附加绿舟住院费用补偿医疗保险条款》在“保险责任”处载明“在本附加合同保险期间内，被保险人遭受意外伤害或在本附加合同生效九十日（按照本公司相关规定续保的，不受上述九十日的限制）后因疾病在二级以上（含二级）医院或本公司认可的其他医疗机构住院诊疗，对被保险人实际支出的，符合当地社会基本医疗保险支付范围的住院医疗费用，本公司按80%比例给付保险金。若被保险人已从当地社会基本医疗保险、公费医疗或其他途径获得补偿或给付，本公司对剩余未获补偿或给付的部分按上述规定给付保险金”，该条款属于《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定的免责条款，由于被告未尽到提示和解释说明义务，则上述免责条款不发生法律效力，被告人寿保险江苏公司应向原告全额赔付因住院而产生的实际费用，即被告人寿保险江苏公司应向原告赔付2603.54元。原告主张应计算住院伙食补助费、护理费，于法无据，本院不予支持。被告人寿保险江苏公司主张按照《国寿附加绿舟意外费用补偿医疗保险》约定的赔付比例进行理赔，证据不足，本院不予支持。关于焦点三，本案属于人身保险合同纠纷，合同相对方为原告及被告人寿保险江苏公司，被告新一站公司并非本案当事人，无需对本案赔付款承担支付责任。如被告人寿保险江苏公司认为在本案中被告新一站公司存在过错，则其在向原告赔付保险金后可另行向被告新一站公司主张权利。被告新一站公司经本院合法传唤，无正当理由未到庭参加诉讼，本院依法缺席判决。综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十二条、第十七条第二款和《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十四条的规定，判决如下：一、限被告中国人寿保险股份有限公司江苏省分公司在本判决发生法律效力之日起十日内向原告陈雅芝支付保险赔偿款2603.54元；二、驳回原告陈雅芝的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费50元，由原告陈雅芝负担17元，由被告中国人寿保险股份有限公司江苏省分公司负担33元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于阳江市中级人民法院。审 判 长  林显驹人民陪审员  冯宏竞人民陪审员  李志伟二〇一九年四月十五日书 记 员  敖圣欣附相关法条：《中华人民共和国保险法》第十条保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。投保人是指与保险人订立保险合同，并按照合同约定负有支付保险费义务的人。保险人是指与投保人订立保险合同，并按照合同约定承担赔偿或者给付保险金责任的保险公司。第十二条人身保险的投保人在保险合同订立时，对被保险人应当具有保险利益。财产保险的被保险人在保险事故发生时，对保险标的应当具有保险利益。人身保险是以人的寿命和身体为保险标的的保险。财产保险是以财产及其有关利益为保险标的的保险。被保险人是指其财产或者人身受保险合同保障，享有保险金请求权的人。投保人可以为被保险人。保险利益是指投保人或者被保险人对保险标的具有的法律上承认的利益。第十七条第二款对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十四条被告经传票传唤，无正当理由拒不到庭的，或者未经法庭许可中途退庭的，可以缺席判决。