山西省大同市中级人民法院民事判决书（2019）晋02民终306号上诉人(原审被告)：中国人寿财产保险股份有限公司大同市中心支公司，住所地：大同市御河西路御泉小区1号楼。负责人：杨东山，系该公司总经理。委托诉讼代理人：晋某，天津云创律师事务所律师。被上诉人(原审原告)：大同市佳臣日盛商贸有限公司，住所地：大同市城区柳港园B12楼2单元901号。法定代表人：任某，系该公司总经理。委托诉讼代理人：薛某，山西启腾律师事务所律师。上诉人中国人寿财产保险股份有限公司大同市中心支公司因与被上诉人大同市佳臣日盛商贸有限公司保险合同纠纷一案，不服山西省大同市平城区人民法院（2018）晋0213民初1858号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年1月25日立案后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。上诉人中国人寿财产保险股份有限公司大同市中心支公司的委托诉讼代理人晋某，被上诉人大同市佳臣日盛商贸有限公司的委托诉讼代理人薛某到庭参加诉讼。本案现已审理终结。中国人寿财产保险股份有限公司大同市中心支公司上诉请求：1.依法撤销大同市平城区人民法院（2018）晋0213民初1858号民事判决，改判上诉人不承担赔偿金255000元。2.一、二审诉讼费用由被上诉人承担。事实与理由：原审法院认定事实不清，适用法律错误。本案系保险合同纠纷，上诉人只是按照相关法律规定及承保的《雇主责任险》保险合同进行理赔。对于超出上诉人应赔偿金额的,上诉人不承担赔偿责任。一审中上诉人即明确抗辩,雇主责任险实行分项赔偿。具体为:伤亡责任险限额300000元，按照伤残程度计算，7级伤残按照15%比例赔付。本案涉及伤亡责任险部分，也应按照分项原则进行赔付。同时一审中，上诉人明确指出,被上诉人已经收到保险条款并签字确认了保险条款内容以及免责事由的内容与法律后果。上诉人已经尽到了法律规定的提示和明确说明义务，保险条款已经生效。应当按照《雇主责任险》合同第28条B项约定执行:保险人按照该标准所列伤残程度对应的保险金给付比例乘以本保险合同载明的保险金额给付伤残保险金。此项条款虽未在责任免除部分单列说明，但同样属于该保险合同的有效组成部分，系对处理赔偿事宜的具体约定。由此可见，上诉人承担赔偿义务的部分为伤残保险金。被上诉人诉求的伤残保险金以外的部分并不属于上诉人的承保范围。此外，被上诉人已经履行的各项赔偿(停工留薪期工资、一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金)均属于工伤保险赔偿项目,与上诉人承保《雇主责任险》的项目、赔偿范围、计算依据均无关联性。大同市佳臣日盛商贸有限公司答辩称，一、保险合同中约定的比例赔付属于免责条款。根据《保险》的有关规定，保险人必须尽到提示和明确说明两项义务，否则该条款不应当发生法律效力。根据《保险法司法解释二》第九条“保险人提供的格式条款文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”的规定。依据《保险法》第十七条的规定“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明，未作提示或者明确说明，该条款不产生效力。保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的，人民法院应当认定保险人履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务。结合本案证据，结合上诉法律规定，可以看出保险公司主张的按照比例赔付的条款属于法律规定的免责条款。保险人没有对该条款尽到提示义务，也没有尽到明确说明义务，保险公司提供的投保单中“投保人声明”中“明确说明”、“充分理解”等都是高度概括性词语，从投保单上可以看出这个“投保人声明”是保险公司事先打印好的格式内容，属于格式条款，声明中提到的“本人”指的是谁，投保人作为有限责任公司仅仅是具有法律上承认的虚拟人格，并不具有人的个体意识。综上，保险公司对按照比例赔付的内容没有尽到提示和明确说明义务中的任何一项。因此可以认定保险公司就按照比例赔付的条款不应当发生法律效力。二、在投保、缴费过程中以及保险合同履行、保险理赔中，保险公司从来没有向投保人送达过任何保险合同。大同市佳臣日盛商贸有限公司向一审法院起诉请求：一、请求被告向原告承担30万元的雇主责任险的保险金；二、本案诉讼费由被告承担。一审法院认定事实：罗存系原告大同市佳臣日盛商贸有限公司职工，从事送外卖工作。原告为包括罗存在内的58名员工投保了雇主责任险，总赔偿限额为1740万元，其中每人伤亡责任险的保险限额为30万元，保险期限2016年4月19日至2017年4月18日。2016年7月14日，罗存在送外卖途中发生交通事故受伤。2017年11月27日大同市人力资源和社会保障局认定罗存系工伤。2018年2月9日，经大同市劳动能力鉴定委员会鉴定，罗存构成工伤七级。罗存就工伤赔偿问题，以大同市佳臣日盛商贸有限公司为被申请人，向大同市劳动争议仲裁委员会申请仲裁，该仲裁委员会作出同劳仲裁字（2018）第25号裁决书，裁决：大同市佳臣日盛商贸有限公司赔偿申请人罗存各项工伤待遇317400元……。该裁决已生效。罗存向一审法院申请执行后，大同市佳臣日盛商贸有限公司赔偿罗存30万元，罗存自愿放弃其他请求，该案已执结。一审法院认为，本案争议的焦点为被告应否对原告承担赔偿责任。本案所涉保险合同为有效合同，合同双方均应按合同约定履行义务。原告为包括罗存在内的职工在被告处投保了雇主责任险，现原告职工罗存在保险期内受伤，由雇主承担的赔偿责任应由被告在保险限额内赔偿伤者。经一审法院核实，原告已将30万元工伤赔偿款支付罗存，被告应在保险限额内向原告支付保险理赔款30万元。关于被告所辩“原告伤者在交通事故中已经获得赔偿，被告不予赔偿”的意见，《最高人民法院关于审理工伤保险行政案件若干问题的规定》第八条规定，职工因第三人的原因导致工伤，社会保险经办机构以职工或者其近亲属已经对第三人提起民事诉讼为由，拒绝支付工伤保险待遇的，人民法院不予支持，但第三人已经支付的医疗费用除外。根据上述规定，罗存得到侵权人的赔偿后，仍然有权获得工伤赔偿。被告所辩不能成立，一审法院不予采纳。关于被告所辩“伤者构成七级伤残，根据保险合同约定，按15％的比例赔偿45000元”的意见，一审法院认为，本案保险合同中关于根据伤者伤残等级按比例赔付的内容并未规定在合同的责任免除部分，而是在合同的赔偿处理部分即合同第二十八条B项及合同附录2：《伤亡赔偿比例表》中，根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条规定，比例赔付应认定为保险法第十七条第二款规定的免除保险人责任的条款。根据该规定，对于免除保险人责任的条款，保险人应尽到提示和说明两项义务，否则该条款不发生效力。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十一条则对上述两项义务的具体认定标准作了明确规定。本案被告虽然提供了经原告盖章的投保单，但投保单中投保人声明内容系被告事先打印好的内容，而且仅在投保人声明部分作了概括性说明，而其关于按比例赔付的内容则作为一般条款规定在赔偿处理和附录中。在被告没有提供其他有效证据予以印证的情况下，被告的这种概括性的提示说明并不能证明其已就比例赔付的内容和后果也向投保人进行了提示和明确说明，因此，该条款对投保人大同市佳臣日盛商贸有限公司不产生效力。故对被告所辩，一审法院不予采信。依照《中华人民共和国保险法》第十四条、《中华人民共和国合同法》第六十条、《最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法>若干问题的解释(二)》第九条、第十一条规定，判决：被告中国人寿财产保险股份有限公司大同市中心支公司于判决生效后十日内在雇主责任险保险限额内向原告大同市佳臣日盛商贸有限公司支付保险理赔款30万元。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费减半计2900元，由被告负担。一审法院退还原告2900元。本院二审期间，当事人没有提交新证据，对于一审法院认定的事实，双方均无异议，本院予以确认。对于二审争议的中国人寿财产保险股份有限公司大同市中心支公司应当承担多少金额的赔偿责任问题，上诉人认为，应当按照《雇主责任险》保险合同进行理赔，只承担伤残保险金。伤残保险金以外的部分均属于工伤赔偿项目，不属于《雇主责任险赔偿范围。本院认为，雇主责任险是指在保险期间内，被保险人所雇佣的员工在受雇过程中从事与保险单所载明的与被保险人业务有关的工作而遭受意外或患与业务有关的国家规定的职业性疾病，所致伤残或死亡，被保险人根据《中华人民共和劳动法》及劳动合同应承担的医药费及经济赔偿责任。因罗存未参加社会保险，大同市劳动人事仲裁委员会仲裁罗存的工伤待遇由其雇主大同市佳臣日盛商贸有限公司全部承担，大同市佳臣日盛商贸有限公司与罗存达成协议共计赔偿罗存300000元，雇主责任险赔偿的是雇主实际承担的经济损失，故本案大同市佳臣日盛商贸有限公司已经支付的赔偿费用有权有请求中国人寿财产保险股份有限公司大同市中心支公司在雇主责任险限额内赔偿。关于上诉人请求按照保险合同约定的比例赔付的问题，本院认为，中国人寿财产保险股份有限公司大同市中心支公司并无向被保险人大同市佳臣日盛商贸有限公司送达雇主责任险保险条款的相关证据，更无就保险条款规定的比例赔付内容履行了明确的解释说明义务的证据，一审法院认定比例赔付条款对投保人大同市佳臣日盛商贸有限公司不产生效力的理由充分，判决正确，应予维持。综上所述，中国人寿财产保险股份有限公司大同市中心支公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费5125.0元，由中国人寿财产保险股份有限公司大同市中心支公司负担。本判决为终审判决。审判长 石俊丰审判员 李 华审判员 邓 亮 二〇一九年四月二十二日书记员 闫文静