云南省大关县人民法院 民 事 判 决 书 （2019）云0624民初128号 原告：李某，男，生于2007年02月21日，汉族，学生，四川省筠连县人，户籍地：四川省筠连县，现住云南省昭通市大关县。 法定代理人：杨宗梅（李某之母），女，生于1987年08月19日，汉族，住云南省昭通市大关县。 被告：渤海财产保险股份有限公司云南分公司，住所地：云南省昆明市盘龙区万宏路**桃园大厦**，统一社会信用代码：915300006708890725。 负责人：刘宝云，副总经理。 委托诉讼代理人：张银凯，该公司员工，代理权限：特别授权。 原告李某与被告渤海财产保险股份有限公司云南分公司（以下简称渤海财保云南分公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2019年01月25日立案受理后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告李某的法定代理人杨宗梅、被告渤海财保云南分公司的委托诉讼代理人张银凯到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告李某诉称：1.判决被告赔偿原告医疗费35179.34元；2.诉讼费由被告负担。事实和理由：2016年9月1日，原告李某缴纳了由同昌保险经纪股份有限公司代收的学生意外伤害及医疗保险费100元，承保单位为渤海财保云南分公司，保单号：253006122016300009。当天，原告李某出现发热、呕吐、头晕等症状到彝良县医院就诊，同年9月2日转诊至昭通市第一人民医院，因无法治疗，当天转诊至昆明医科大学第一附属医院，住院1月病情仍无好转，又转至四川省宜宾市第二人民医院，仍无法医治又转至重庆医科大学附属儿童医院。原告李某被诊断为肺吸虫感染，后经手术治疗，住院24天后痊愈出院。原告李某共支付医疗费65280.34元，经新农合医疗保险报销后自付支出费用35179.34元。2017年5月9日，原告李某将医疗费用单据递交被告渤海财保云南分公司办理理赔，被告只愿意赔偿5000元并一直拖延未付。根据保险单显示，被告渤海财保云南分公司承包范围为学生意外伤害及住院医疗保险，保额为188000元，原告李某是该保单的第447名投保人，保险生效时间为2016年9月1日零时至2017年8月21日24时，被告渤海财保云南分公司应当赔偿原告李某医疗费35179.34元。 被告渤海财保云南分公司辩称：原告李某的承保单位是渤海财保云南分公司。原告是2016年9月2日投保的，原告在投保前就已经有发病的迹象，根据规定：在投保后有30天的观察期，在观察期内发病保险公司不承担赔偿责任，原告属于继往病，根据保险条款规定，原告李某在投保观察期内且病种属于责任免除，故被告渤海财保云南分公司不承担赔偿责任。 本院经审理认定事实如下：原告李某是大关县天星镇第二完小学生。2016年9月1日，原告李某缴纳了由同昌保险经纪股份有限公司代收的学生意外伤害及医疗保险100元，同昌保险经纪股份有限公司于2016年9月2日向投保人原告李某出具收据，承保单位为渤海财保云南分公司，承保时间为2016年9月1日0时0分0秒至2017年8月31日23时59分59秒。投保当天，原告李某出现发热、头晕等症状到彝良县医院就诊，同年9月2日转诊至昭通市第一人民医院，当天又转诊至昆明医科大学第一附属医院，住院治疗29天仍无好转，2016年10月1日原告李某自动出院，同年11月14日原告李某到四川省宜宾市第二人民医院治疗，仍无法医治，同年11月15日转至重庆医科大学附属儿童医院治疗，被诊断为肺吸虫感染，经手术治疗，住院24天后痊愈出院。原告李某共支付医疗费65280.34元，经医疗保险报销后自付支出医疗费用35179.34元。 当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。对有争议的证据和事实，本院认定如下：被告提交的证据：1.渤海财保云南分公司附加学生住院医疗费用补偿保险条款，该保险条款第四条明确规定了观察期30天，原告李某发生保险事故的时间是在观察期内，证明被告不予理赔的事实；2.保险单（抄件），证明特别约定的内容跟附加学生住院医疗费用补偿保险条款约定一致，证明被告渤海财保云南分公司保险赔付是按照住院费用比例分段、分级赔付的事实。经质证，原告对被告举证的两组证据不予认可，认为保险公司没有将保险条款及保险单（抄件）单给原告，原告并不知道保险条款及抄件有关观察期及免赔的事项规定。本院认为，订立保险合同，应当协商一致，遵循公平原则确定各方的权利。原、被告双方已订立了保险合同，双方对该事实均予认可，根据《中华人民共和国保险法》第十九条：采用保险人提供的格式条款订立的保险合同中的下列条款无效：（一）免除保险人依法应当承担的义务或者加重投保人、被保险人责任的；（二）排除投保人、被保险人或者受益人依法享有的权利的,本案中被告渤海财保云南分公司并没有向原告李某提供格式条款类型的附加学生住院医疗费用补偿保险条款及保险单（抄件），只向原告李某出具缴纳保费的收据，也没有提供有关证据证明被告尽到向原告提示说明免除保险人责任条款的义务，上述两组证据不符合证据三性，本院不予采信。被告渤海财保云南分公司答辩所称:原告李某患肺吸虫病属于继往病，属于责任免除范围，而被告提供的保险条款中没有肺吸虫病为责任免赔的记载，故对该答辩意见不予采信。 上述事实有当事人的陈述，当事人的身份证、营业执照、大关县天星镇中心校出具证明、同昌保险经纪股份有限公司学生保险专用收款收据、渤海财保云南分公司附加学生住院医疗费用补偿保险条款、保险单（抄件）、常住人口登记卡、出生医学证明、四川省筠连县人民法院（2017）川1527民初263号民事调解书、宜宾市医疗保险住院费用结算单、大关县天星镇中心校证明予以证实。以上证据材料，符合证据三性，本院予以确认并在卷佐证。 本院认为，保险是指投保人根据合同约定，向保险人支付保险费，保险人对于合同约定的可能发生的事故因其发生所造成的财产损失承担赔偿保险金责任，或者当被保险人死亡、伤残、疾病或者达到约定的年龄、期限等条件时承担给付保险金责任的商业保险行为。《中华人民共和国保险法》第十三条第一款：投保人提出保险要求的，经保险人同意承保，保险合同成立，保险人应当及时向投保人签发保险单或其他保险凭证。依法成立的保险合同，自成立时生效。《中华人民共和国保险法》第十四条：保险合同成立后，保险人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。本案中，原告李某向被告渤海财保云南分公司缴纳了保费，并且被告渤海财保云南分公司对承保事实无异议，证明原、被告双方的保险合同成立且已生效，故被告渤海财保云南分公司应当在承保范围及期限内承担赔偿责任。 综上，依照《中华人民共和国保险法》第十一条、第十三条第一款、第十四条、第十七条、第十九条、《最高人民法院关于适用若干问题的解释》第九条第一款之规定，判决如下： 被告渤海财产保险股份有限公司云南分公司在本判决生效之日起十五日内赔偿原告李某人民币35179.34元。 案件受理费340元，减半收取170元，由被告渤海财产保险股份有限公司云南分公司负担。 如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按照对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于云南省昭通市中级人民法院。 审 判 员 高才明 二〇一九年四月二十二日 法官助理 王朝伟 书 记 员 罗晓宏 附法律条文： 《中华人民共和国保险法》 第十一条订立保险合同，应当协商一致，遵循公平原则确定各方的权利和义务。 第十三投保人提出保险要求的，经保险人同意承保，保险合同成立，保险人应当及时向投保人签发保险单或其他保险凭证。依法成立的保险合同，自成立时生效。 。 第十四保险合同成立后，保险人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。 第十七条订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内同。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。 第十九条采用保险人提供的格式条款订立的保险合同中的下列条款无效：（一）免除保险人依法应当承担的义务或者加重投保人、被保险人责任的；渤海财保云南分公司；（二）排除投保人、被保险人或者受益人依法享有的权利的。 《最高人民法院关于适用若干问题的解释》 第九条保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款” 。