四川省石棉县人民法院 民 事 判 决 书 （2019）川1824民初170号 原告：何广秀，女，汉族，1962年4月13日生，住四川省石棉县，现住四川省石棉县。 委托诉讼代理人：于东，四川泰仁律师事务所律师。 委托诉讼代理人：张永财，男，汉族，1962年5月13日生，住四川省石棉县，系原告丈夫。 被告：石棉县人民医院。住所地：石棉县新棉镇人民路11号。 主要负责人：李兴贵，该院院长。 委托诉讼代理人：唐琳，四川衡宇律师事务所律师。 委托诉讼代理人：邹明富，男，彝族，1984年6月28日生，住四川省冕宁县，系该院员工。 原告何广秀与被告石棉县人民医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2019年3月13日立案受理后，依法组成合议庭，并于2019年4月24日公开开庭审理了本案，原告何广秀及其委托诉讼代理人于东、张永财，被告石棉县人民医院委托诉讼代理人唐琳、邹明富，到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告何广秀向本院提出诉讼请求：1、判令被告向原告支付赔偿金，暂计1144190.54元；2、判令被告承担原告两次医疗事故技术鉴定费7000元；3、判令被告承担原告司法鉴定费9100元；4、本案的诉讼费由被告承担。事实和理由：2016年12月12日，原告何广秀到石棉县人民医院准备做胆结石手术，石棉县人民医院医生在给原告做了简单的检查后，告知原告痔疮上火，建议原告先做痔疮手术再做胆结石手术。原告在听从医生的安排做了痔疮手术之后开始大便失禁，严重影响了原告的正常生活，也给家庭经济带来了极大的压力。原告认为被告的治疗行为存在重大过错，给原告造成了伤害后果，被告应当承担医疗损害赔偿责任。但被告至今未向原告支付任何费用，故原告为维护其合法权益诉至法院，望判如所请。 被告辩称：原告要求的赔偿项目计算标准过高，被答辩人将在其后的质证阶段中逐一说明。另外原告的鉴定结论和依据程序严重违法，我们申请了鉴定人员出庭，并申请重新鉴定，请法庭准许。 原告为支持其诉讼请求，向本院提交如下证据： 第一组：户口簿、居住登记证明、居住证、老街社区居住地址登记说明和邻居证明、养老待遇证明，拟证明原告在城镇居住和生活； 第二组：石棉县医院出院病情证明书、限制使用药品申报单、住院费用结算票据、住院病人费用结算清单，新农合医疗补偿审核表、照片，拟证明原告在被告处住院做手术产生费用7732元、用药价格明细及报销费用和原告的损伤情况； 第三组：雅安市人民医院的首诊病历、交通费票据和华西医院做伤残鉴定的费用票据，拟证明原告在石棉县以外的医院就诊并被诊断为“肛门不全失禁”及由此支出的交通费用； 第四组：病历记录、门诊票据、迎宾苑酒店收据、收条、汽车票，拟证明2017年11月15日原告经四川省中医院肛肠科就诊，并被诊断为“大便失禁”及由此次诊疗所产生的治疗费、伙食费、住宿费及交通费； 第五组：住宿费发票、收费票据，拟证明原告在雅安市、四川省两级医学会进行医疗事故技术鉴定产生的鉴定费用及住宿费； 第六组：门诊票据、车票、餐费发票和收据、住宿发票、发票、司法鉴定报告、成都肛肠专科医院胃动力检查报告、《四川元鼎司法鉴定所鉴定意见书》，拟证明原告在四川元鼎司法鉴定所的要求下在成都肛肠专科医院进行了必要的医学检查及在四川元鼎司法鉴定所鉴定产生的鉴定费和往返成都、雅安之间产生的住宿费、交通费和伙食费，且经四川元鼎司法鉴定所鉴定原告的伤残等级为柒级、被告承当主要责任，参与度为80%； 第七组：纸尿裤介绍及发票，拟证明原告根据司法鉴定建议，选择适合的纸尿裤及其价格情况； 第八组：银行流水，拟证明原告丈夫张永财的误工损失。 被告石棉县人民医院质证如下： 第一组证据不能达到原告要求按照城镇居民标准计算残疾赔偿金的证明目的。理由是，其一居住登记证明载明的时间是2016年6月，距本案发生仅有6个月，不满足长期居住满一年的规定。其二按照公安部的规定，居住登记应当有网上记载，原告提交的居住登记证明不符合相关规定的形式要件。其三居住证上的时间显示登记证是在原被告双方产生争议之后补办的。其四原告没有提交主要收入来源于城镇的其他证据。其五养老待遇证明与原告在证据交换时的自述不符，其养老待遇证明上载明的金额低于侵权行为发生之时的前一年的城镇居民最低年收入。 第二组证据中的住院病情证明书真实性、合法性无异议，但是出院证上显示原告本身就患有抑郁症，该项内容能对在鉴定过程中原告的主观陈述产生影响，会影响鉴定报告的客观性。因为患有抑郁症会扩大人的主观感觉，导致大便失禁，但是鉴定报告上没有考虑该项因素。另外，原告还患有腰椎间盘突出症，这也可能对大便失禁造成影响，司法鉴定意见上也未考虑到该项因素。对限制使用药品申报单真实性无异议，但是对关联性有异议，该药品是用于病人原发性疾病的治疗，也就是用于原告痔疮的治疗，不是本次医疗事故导致侵权产生的费用，而是基于医疗服务合同产生的费用。住院费用结算清单是用于治疗原告原发性的疾病产生的费用，不是本案侵权产生的费用，而且票据上的金额还有报销的部分，原告实际承担的金额1267.73元。并且原告提交的就是存根联，而不是报销联，所以可以证明原告实际支出的费用是1267.73元。该报销票据上记载的三项疾病的费用，与本案无关。 第三组中雅安市人民医院的首诊病历“肛门不全失禁”，因肛门失禁分为完全、不完全和自感性三种，但是该首诊病历未标明其失禁程度，且与元鼎司法鉴定所的鉴定结论相矛盾，故不予认可；对交通费结合其检查的次数和人数的合理部分予以认可。 第四组证据中省中医院的病历是门诊病历，对其真实性无异议，但是没有明确肛门失禁是属于完全性还是不完全性，仅是一份初诊病历，而不是一份结论性的意见。对原告主张的费用中的收条和便条不予认可。 第五组证据中对收费票据无异议，但鉴定报告未对后续医疗费用及护理依赖作出鉴定意见，故针对后续医疗费和护理依赖的评定而产生的鉴定费用属于原告扩大损失的费用，不予认可。 第六组证据对鉴定产生的鉴定费票据真实性无异议，但其中护理依赖的评定是扩大损失产生的费用，不予认可，因为本案护理依赖不是必须产生费用，而且在鉴定报告中对该项申请也没有支持。对鉴定意见书有异议，其一根据鉴定意见4.2条的内容，其上载明原告是在元鼎司法鉴定所的要求下，到指定的成都肛肠专科医院进行检查，且该鉴定所作出的鉴定结论是依据该医院的检查结论得出，但是根据有关规定鉴定机构需要补充鉴定的材料时应当由委托人指定，而不能是鉴定人自行决定，所以该鉴定的鉴定程序违法。其二该鉴定意见书的结论依据不足，1、鉴定意见书4-5页引用何广秀在成都肛肠专科医院的检查结果不客观，因为该检查报告的内容受被鉴定人的自我感官影响较大；2、其中的结论及建议“肛管最大自主收缩压降低，肛管自主收缩持续时间降低，力排时肛管松弛百分率降低”以及第五页记载的“经四川省中医院门诊检查为‘肛门失禁’，与此鉴定查体及我所指定机构成都肛肠专科医院行胃动力检查所见一致，说明何广秀患的‘肛门失禁（重度）’的诊断确切”的意见，因首诊病历诊断和初诊诊断未经进一步检查核实，不能作为确诊依据；3、鉴定报告第6页5.4伤残等级的说明及第8页5.6.1后续医疗费用的说明记载的内容所依据的成都肛肠专科医院的动力检查报告不能作为肛门失禁的检查依据。对该组证据中因鉴定过程产生的住宿费、伙食费和交通费中合理的部分予以认可，对其中不符合证据三性的收条等不予认可。成都肛肠专科医院的票据项目有异议，原告写的是医学检查，但实际显示的项目是理疗费用。 第七组证据中纸尿裤的票据不具有客观性，因为超过了合理的价格水平，并且原告只提供了购买一包纸尿裤的票据。被告认为应当按照发生侵权纠纷以后产生的实际费用进行计算。该证据不具有客观性，不能体现原告购买纸尿裤的实际价格和具体数量。 第八组证据原告只是将其丈夫的银行流水的收入做了简单的加法，不能体现护理人员的误工损失。且原告提供的平均收入是8000元，按当时的规定对其中超过3500元的部分应当提交纳税证明，原告也未提交因护理造成的误工损失的证据，所以对该证据不予认可。 被告为反驳对方，向本院提交如下证据： 第一组：医学会医疗事故鉴定报告两份，拟证明经过两级医学会的鉴定，最终省医学会认定医方承担事故的次要责任，该鉴定书的程序合法、证据充分，其鉴定结论应当作为本案判案的依据； 第二组：期刊论文，论文内容能说明原告提交的元鼎司法鉴定意见书中“肛门失禁（重度）已无手术修复治疗的价值”的鉴定意见不具有客观性，因为原告的该病症可以通过手术治疗进行修复。严重程度上也没有达到重度的标准，所以元鼎司法鉴定所的鉴定意见书不具有客观性，不应采信； 第三组：入院记录，拟证明原告在入院前就患有抑郁症并在服用相关的药物，该记录经原告签字确认。 原告质证如下： 第一组证据的真实性无异议，对其证明目的有异议，本次事故应当按照《侵权责任法》的相关规定来处理；根据相关法律和司法解释的规定，专门性的问题应当交由法定鉴定部门鉴定，第三方的司法鉴定机构与医患双方没有利害关系，其鉴定结论更加公正、客观，我们对医学会的鉴定结论不予认可； 第二组证据论文属于学术探讨的性质，而且是硕士研究生书写的，治疗的是大便不完全性失禁，与本案原告的病情并不相同，所以我们对其证明目的和内容、真实性均有异议； 第三组证据的真实性及关联性均有异议，该记录中载明的原告患有抑郁症的记录内容不真实，被告没有相关的检查治疗报告，但在记录中又表明原告在出院时又有好转，所以我们对该证据不予认可。 被告石棉县人民医院因对原告何广秀在司法鉴定过程中鉴定机构指定检查医院的合法性及鉴定意见中关于责任比例的划分有异议，在举证期限内申请了四川元鼎司法鉴定所鉴定人邓某、杨某出庭。鉴定人邓某、杨某出庭接受了询问。 原告对鉴定人出庭陈某意见无异议，但认为鉴定人对患者每天使用几张纸尿裤的意见不科学，不予认可。 被告对鉴定人陈某意见，认为：首先，鉴定人明某棉县法院提供的材料不完整，根据司法鉴定程序规则第十四条、第十五条的规定，在发现鉴定材料不完整时不得受理鉴定的委托，而应当要求委托人补充。但是本案的鉴定人没有按照鉴定程序要求石棉县法院补充鉴定材料，而是自行指定了成都肛肠医院进行检查，并依据成都肛肠医院的检查结果得出鉴定意见，鉴定程序严重违法。其次，鉴定机构没有对影响鉴定结论的项目进行相关检查，同时其中一名鉴定人认为精神因素对肛门失禁有影响，另一名认为没有，其中一名鉴定人也没有精神类鉴定的资质，鉴定人在鉴定过程中仅仅听取了原告的意见，在医学会鉴定意见差异较大的情况下没有听取医方的意见，该程序也是违法的。再次，鉴定意见书中载明的纸尿裤的使用标准和价格水平是超范围的鉴定，不属于委托鉴定范围，不应当采信。故，雅安元鼎司法鉴定所做出的鉴定报告程序违法，结论不客观、不真实。本案应当采信四川省医学会的鉴定结论或者重新鉴定。 本院依职权收集了本地市场和网络销售市场的纸尿裤的价格。 原告的质证认为，因使用国产的纸尿裤会过敏，所以仅能选择使用不会过敏的进口纸尿裤。 被告质证无异议。 本院经审理认定事实如下：2016年12月12日，何广秀以“肛门反复坠胀、疼痛5+年加重3天”入住被告石棉县人民医院治疗，经手术，何广秀于2016年12月21日出院，出院诊断：1.混合痔（3期）2.肛裂3.慢性胃炎4.抑郁症5.颈椎病6.腰椎间盘突出症7.胆结石。支出医疗费7732.27元，其中新农合报销2693.10元； 2017年10月25日，何广秀在雅安市人民医院肛肠门诊就诊，门诊诊断：肛门不全失禁。 2017年11月15日，何广秀在省中医院肛肠门诊科就诊，初诊：肛门失禁。支出医疗费469.5元。 2018年4月3日应何广秀的要求，石棉县卫生和计划生育局作为委托方，向雅安市医学会申请对何广秀与石棉县人民医院的医疗损害纠纷进行医疗事故技术鉴定，雅安市医学会于2018年5月2日作出雅安市医学会医鉴【2018】03号《医疗事故技术鉴定书》，结论：本病例属于三级丁等医疗事故，石棉县人民医院承担主要责任。医学建议：指导患者行肛门功能训练。何广秀支出鉴定费2500元。 何广秀因不服雅安市医学会医鉴【2018】03号《医疗事故技术鉴定书》，再次要求石棉县卫生和计划生育局作为委托方，于2018年7月4日向四川省医学会申请对何广秀与石棉县人民医院的医疗损害纠纷组织医疗事故技术鉴定。四川省医学会于2018年11月28日作出四川省医学会医鉴【2018】037号《医疗事故技术鉴定书》,鉴定结论：根据提供的现有资料及鉴定会医患双方的陈述、专家现场调查结果，专家组讨论后认为：（一）患者因“肛门反复坠涨、疼痛5年加重3天”2016年12月12日入住医方。临床诊断“混合痔、肛裂”明确。医方选择行“外剥内扎术，PPH（吻合器痔上黏膜环切术），肛裂切除”术，具备手术指征，手术方式选择正确。医方上述医疗行为符合诊疗常规。（二）根据鉴定会现场查体，患者肛门括约肌松弛明显，肛管较短，在静息情况下，肛管可容纳2-3指，肛周湿疹明显。嘱患者收缩肛门，无明显收缩感。肛门失禁临床诊断成立。（三）医方在诊疗过程中存在以下过失行为：1、术前准备不充分。未对肛门括约肌功能进行评估，以至于未能准确对比患者术前术后肛门括约肌功能情况；2、在术前未对肛门括约肌功能进行充分评估的情况下，医方选择行“内括约肌部分松解术”的手术指征不充分。医方的上述过失行为与患者目前肛门失禁之间存在一定因果关系。（四）患者系经产妇，已绝经，也对肛门括约肌功能存在一定影响。（五）医方病历书写不规范，但与患者目前肛门失禁之间无因果关系。综上所述，根据《医疗事故处理条例》第二条、第四条，《医疗事故技术鉴定暂行办法》第三十六条和《医疗事故分级标准（试行）》三级丙等医疗事故规定等，本例属于三级丙等医疗事故，医方承担医疗事故的次要责任。医疗护理医学建议：进行肛门功能训练、肛肠专科随诊。 2019年1月24日何广秀诉至法院，并申请对其伤残程度、后续医疗费、护理依赖、医疗过错、因果关系、参与度进行鉴定，并经原、被告双方摇号选取了四川元鼎司法鉴定所。 2019年2月27日何广秀应四川元鼎司法鉴定所的要求前往成都肛肠专科医院进行胃肠动力检查，检查结论及建议：肛管最大自主收缩压降低，肛管自主收缩持续时间降低，力排时肛管松弛百分率降低；患者自述肛门无知觉，无法测试初始感觉阈值，无法测试初次排便阈值，无法测试排便窘迫阈值，无法测试最大耐受阈值。何广秀支出医疗费128.4元。 2019年3月6日四川元鼎司法鉴定所作出川元鼎司鉴【2019】临鉴字第035号司法鉴定意见书，鉴定意见：石棉县人民医院在诊治疗何广秀的“混合痔；（3期）肛裂”的疾病过程中存在过错；该过错与其后出现的肛门失禁（重度）有直接因果关系，医方承担主要责任；损伤参与度80%。其“肛门失禁（重度）”的伤残程度，评定为柒级伤残。何广秀病后的护理依赖，不属于护理依赖范围。目前，何广秀的“肛门失禁（重度）”已无手术修复治疗价值，故不作后续医疗费用评估。建议生存期使用尿不湿。其价格按现行市场中间价格计。何广秀支付鉴定费9100元。 以上事实，有原、被告双方的当庭陈述及经法庭质证、认证的下列证据证实：户口簿、居住登记证明、居住证、老街社区居住地址登记说明和邻居证明、养老待遇证明；石棉县医院出院病情证明书、限制使用药品申报单、住院费用结算票据、住院病人费用结算清单，新农合医疗补偿审核表、照片；雅安市人民医院的首诊病历、鉴定费用票据、病历记录；门诊票据、交通费票据住宿费发票、收费票据；成都肛肠专科医院胃动力检查报告、《四川元鼎司法鉴定所鉴定意见书》。本院予以确认。 本院认为，行为人因过错侵害他人民事权益，应当承担侵权责任。本案被告石棉县人民医院在诊疗活动中造成原告何广秀“肛门失禁”，经鉴定其在治疗过程中存在过错，故根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”的规定，被告石棉县人民医院应当承当侵权责任，赔偿原告何广秀相应的损失。根据《中华人民共和国侵权责任法》第十六条“侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。”的规定，本院依据查明的事实对原告何广秀诉请的各项损失核定如下： （1）医疗费。因本案的医疗损害系被告治疗原告的原发性疾病（痔疮）导致，而该治疗行为与损害后果之间有因果关系，故对原告要求被告赔偿其在被告处治疗原发疾病的医疗费，予以支持。原告所支出的医疗费在扣除报销部分后为5637.07元（县医院7732.27元-新农合报销2693.10元+省中医院门诊469.5元+成都肛肠医院128.4元），本院予以确认。 （2）营养费。因无“加强营养”的医嘱或鉴定意见，原告亦无证据证明需要加强营养，故不予支持； （3）住院伙食补助费。原告未针对肛门失禁住院治疗，故该项费用无事实依据，不予支持； （4）护理费。因原告治疗原发性疾病期间的护理费不属于医疗损害造成的损失，故对其在石棉县医院住院期间的护理费不予支持。同时，根据川元鼎司鉴【2019】临鉴字第035号《司法鉴定意见书》“何广秀病后的护理依赖，不属于护理依赖范围”的结论，对护理费不予支持； （5）残疾赔偿金。根据川元鼎司鉴【2019】临鉴字第035号《司法鉴定意见书》“其肛门失禁（重度）的伤残程度，评定为柒级伤残”的结论及原告提供的居住登记证、老街社区居住地址登记说明等材料，残疾赔偿金按城镇标准计算，为245816元（30727元/年×20年×残疾系数0.4）； （6）误工费。因原告在治疗原发性疾病期间的误工损失不属于医疗损害造成的损失，故对其在石棉县医院住院期间的误工费不予支持。因原告未针对“肛门失禁”进行住院治疗，又未因“肛门失禁”丧失劳动能力，仅是因为外出就诊或鉴定产生了误工，故本院仅计算其外出就诊和鉴定造成的误工损失，而且因其提出医疗事故鉴定后，又不服提起司法鉴定，故对前两次因为进行医疗事故鉴定造成的误工损失不予支持。依据其外出就诊、鉴定事实，误工情况为：2017年10月25日何广秀在雅安市人民医院肛肠门诊就诊，酌定误工天数为1天。2017年11月15日，何广秀在省中医院肛肠门诊科就诊，酌定误工天数为2天，2019年2月27日何广秀前往雅安进行司法鉴定和应四川元鼎司法鉴定所的要求前往成都肛肠专科医院进行胃肠动力检查，误工天数酌定为2天。误工天数合计为5天。误工标准，原告未提供收入证明及由此导致误工损失的证据，故结合原告的年龄，酌定按80元/天计。误工费为400元（5天×80元/天）； （7）后续治疗费。根据川元鼎司鉴【2019】临鉴字第035号司法鉴定意见书“目前，何广秀的“肛门失禁（重度）已无手术修复治疗价值，故不作后续医疗费用评估。”的结论，对后续治疗费不予支持； （8）精神损害赔偿金。根据原告的伤残状况、本地区的经济水平，酌定为6000元； （9）交通住宿费，结合原告外出诊疗鉴定次数及地点，结合川元鼎司鉴【2019】临鉴字第035号司法鉴定意见书“何广秀病后的护理依赖，不属于护理依赖范围”的结论，计算1人，酌定为1000元； （10）鉴定费，因原告提出医疗事故鉴定后，又不服而提起司法鉴定，故对两次因为进行医疗事故鉴定支出的鉴定费用由其自行承担。2019年3月因司法鉴定产生的鉴定费9100元，予以确认； （13）生存期的纸尿裤费用，根据川元鼎司鉴【2019】临鉴字第035号司法鉴定意见书“目前，何广秀的肛门失禁（重度）已无手术修复治疗价值，故不作后续医疗费用评估。建议生存期使用尿不湿。其价格按现行市场中间价格计。”的结论，考虑原告的年龄状况，生存期内纸尿裤的使用先行计算10年（从2017年1月1日计算至2026年12月31日止），10年满后另行主张。价格结合市场、网络标价取中间价格，即按每张3.5元计，每天使用量酌定为用5张。10年的纸尿裤费用为63875元（3.5元/张×5张×365天×10年）。 以上费用合计331828.07元，结合鉴定意见“石棉县人民医院在诊治疗何广秀的‘混合痔；（3期）肛裂’的疾病过程中存在过错；该过错与其后出现的肛门失禁（重度）有直接因果关系，医方承担主要责任；损伤参与度80%。”的结论，由被告石棉县人民医院按照参与度承担80%的赔偿责任，即265462.45元（331828.07元×80%）。 综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条，最高人民法院关于适用《中华人民共和国民事诉讼法》的解释第九十条之规定，判决如下： 一、被告石棉县人民医院于本判决生效之日起十五日内赔偿原告何广秀医疗费、误工费、残疾赔偿金、精神抚慰金、交通住宿费、鉴定费、纸尿裤费等各项费用，合计265462.45元； 二、驳回原告何广秀的其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 本案案件受理费15243，由原告何广秀负担11890元，由被告石棉县人民医院负担3353元。被告负担的部分已由原告预交，在本案执行时由被告一并支付原告。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院提交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于四川省雅安市中级人民法院。 审判长 邓 颖 审判员 朱建军 审判员 李永鑫 二〇一九年四月二十四日 法官助理冯欢 书记员赵悦茹