云南省临沧市临翔区人民法院民 事 判 决 书（2019）云0902民初516号原告：艾志平，男，1986年9月20日出生，汉族，驾驶员，住大理白族自治州。委托诉讼代理人：陈庆渊，云南通恒律师事务所律师。代理权限：特别授权代理。被告：中国人民财产保险股份有限公司临沧市分公司。住所地：临沧市临翔区。负责人：罗贵平，系该分公司总经理。委托诉讼代理人：王玉，1996年4月4日出生，公民身份号码5335221199604041720，汉族，中国人民财产保险股份有限公司临沧市分公司工作人员，住临沧市凤庆县凤山镇。代理权限：特别授权代理。第三人：临沧祥龙物流有限公司。住所地：临沧市临翔区。法定代表人：李林意，系该公司董事长。原告艾志平与被告中国人民财产保险股份有限公司临沧市分公司（以下简称人民财保公司）、第三人临沧祥龙物流有限公司（以下简称祥龙物流公司）意外伤害保险合同纠纷一案，本院于2019年3月13日立案后，依法适用简易程序公开开庭进行了审理。原告艾志平的委托诉讼代理人陈庆渊、被告人民财保公司的委托诉讼代理人王玉到庭参加诉讼。第三人祥龙物流公司经本院传票传唤，无正当理由拒不到庭参加诉讼，本院依法对本案进行了缺席审判。本案现已审理终结。原告艾志平向本院提出诉讼请求：1.判令被告人民财保公司在团体驾乘人员意外伤害保险内赔付原告医疗费20000元、伤残赔偿金136382.4元、被抚养人生活费39733.65元、误工费15000元、护理费7400元、营养费4500元、鉴定费2600元，合计225616元；2.判令被告承担本案的诉讼费用。事实及理由：原告艾志平系第三人祥龙物流公司雇佣的驾驶员。2018年10月19日0时35分，原告驾驶云Ｓ×××××号重型货车由云县往方向行驶，当行驶至乡村道路时，因夜间观察不够，路间土质松软，原告压出路间轻软处造成车辆侧翻，导致车辆不同程度受损，原告受伤的交通事故。该事故经临沧市临翔区公安分局交通警察大队作出道路交通事故认定书，认定由于原告观察不到位，驾驶操作不当承担全部责任。原告受伤后被送到临沧市人民医院住院治疗14天，支出医疗费24372.26元。原告的伤情经临沧市第二人民医院司法鉴定所鉴定，评定符合2处致残程度等级，人体损伤致残程度分别为九级和十级；后期医疗费为5000元；误工期为150天，护理期为60天，营养期为90天，原告支出司法鉴定费2600元。第三人祥龙物流公司于2018年2月18日为云Ｓ×××××号重型货车在被告处投保了团体驾乘人员意外伤害保险，保险自2018年2月18日至2019年2月17日；驾驶人员的伤残给付金为200000元，医疗费用补偿金为20000元。因原、被告对赔偿问题协商未果，故向人民法院提起诉讼。被告人民财保公司辩称，对事故发生的经过、结果及责任的认定没有异议。原告驾驶的云Ｓ×××××号重型货车在被告处投保了团体驾乘人员意外伤害保险，投保人为第三人，事故发生在保险期间。原告诉求的医疗费应该以实际支出的医疗票据为准，且被告与第三人签订的保险合同约定意外医疗费用补偿金额为20000元，每次事故免赔100元，给付比例为80%；且根据保险条款约定，对于被保险人因意外伤害所支出的必要且合理的、符合本保险合同签发地政府颁布的基本医疗保险报销范围的医疗费用，保险人在扣除社会医疗保险、工费医疗或任何第三方（包括任何商业医疗保险）已经补偿或给付部分以及附加保险合同约定的免赔额后，对其余额按附加保险合同约定的给付比例和门诊急诊限额给付意外医疗保险金。本案中，被告对原告要求赔付意外医疗费用20000元没有异议。对伤残赔偿金的赔偿项目没有异议，但对赔偿标准和赔偿金额有异议。投保人在被告处投保的是团体驾乘人员意外伤害保险，合同约定驾驶或乘坐营运货车意外伤害事故、残疾给付的金额为每人200000元；且根据保险条款的约定，被保险人自意外伤害发生之日起180日内因该意外伤害造成《人身保险伤残评定标准及代码》所列伤残程度之一的，保险人按所对应伤残等级的给付比例乘以本保险合同上所载的该项意外伤害对应保险责任的保险金额给付残疾保险金。本案中，被告认可原告的残疾系数22%，被告应赔付原告的金额为44000元（200000元×22%）。对原告诉求的被抚养人生活费、误工费、护理费、营养费的赔偿项目及赔偿标准不予认可，以上费用不属于双方签订的保险合同中的保险范围。司法鉴定费、诉讼费不应由被告承担。第三人祥龙物流公司经本院传票传唤，无正当理由拒不到庭参加诉讼，亦未提交书面意见，陈述意见欠缺。综合双方诉辩主张，本案双方当事人对以下问题存在争议：1.原告要求被告赔付的意外伤害残疾保险金的金额及标准是否应当得到支持；2.原告诉求的被抚养人生活费、误工费、护理费、营养费、鉴定费是否属于双方签订的团体驾乘人员意外伤害保险合同的赔付范畴。针对以上争议，原告艾志平对其诉讼主张向本院提交了以下证据：1.原告的户口簿、居民身份证复印件各一份，用以证明原告的主体资格；2.机动车驾驶证复印件一份，用以证明原告的工作情况；3.道路交通事故认定书一份，用以证明交通事故的情况及原告因该事故受伤；4.临沧市人民医院住院病案首页一份、入院记录三份、手术记录一份、医学影像报告单一份五份、心电图一份、出院记录一份，用以证明原告因交通事故受伤后，在临沧市人民医院住院治疗的情况；5.司法鉴定意见书一份，用以证明原告的伤残情况；6.团体驾乘人员意外伤害保险保险单一份，用以证明原、被告之间存在保险合同关系，原告是受益人；7.临沧市人民医院收费票据十份，用以证明原告因交通事故受伤支出的医疗费用；8.临沧市第二人民医院收费票据两份，用以证明原告因伤残鉴定支出的鉴定费。经质证，被告人民财保公司对原告提交的第1、2、3、4、7组证据的真实性、关联性和合法性没有异议；对第5组证据的真实性和合法性没有异议，但对鉴定意见中三期的评定不予认可，认为与本案没有关联性；对第6组证据的真实性、合法性和关联性没有异议，但不认可原告陈述的将保险单中的免责条款划掉，这是打印错误；对第8组证据的真实性和合法性没有异议，但对关联性有异议，鉴定费不属于保险赔付的范畴，与本案没有关联性。被告人民财保公司对其答辩理由向本院提交了如下证据：1.交通出行人身意外伤害保险条款（A款）一份，用以证明根据保险条款的约定，被保险人自意外伤害发生之日起180日内因该意外伤害造成《人身保险伤残评定标准及代码》所列伤残程度之一的，保险人按所对应伤残等级的给付比例乘以本保险合同上所载的该项意外伤害对应保险责任的保险金额给付残疾保险金。本案中，被告认可原告的残疾系数22%，被告应赔付原告的金额为44000元（200000元×22%）；2.附加意外伤害医疗保险（B款）条款一份，用以证明根据保险条款约定，对于被保险人因意外伤害所支出的必要且合理的、符合本保险合同签发地政府颁布的基本医疗保险报销范围的医疗费用，保险人在扣除社会医疗保险、工费医疗或任何第三方（包括任何商业医疗保险）已经补偿或给付部分以及附加保险合同约定的免赔额后，对其余额按附加保险合同约定的给付比例和门诊急诊限额给付意外医疗保险金；3.团体驾乘人员意外伤害保险保险单一份，用以证明被告已经对投保人尽了告知义务。经质证，被告对原告提交的第1、2组证据不予认可，认为该条款是被告内部的规定，没有向第三人或原告进行过告知或宣读；对第3组证据不予认可，保险单中划掉的部分是被告自己的行为，且投保人声明上面没有第三人的签章，第三人签章的位置也是错误的，这属于被告的程序错误，被告没有尽到告知义务，签订合同时没有向投保人出示相关材料或者进行宣读告知。第三人祥龙物流公司经本院传票传唤，无正当理由拒不到庭参加诉讼，对原、被告提交的证据的质证意见欠缺，也没有证据向本院提交。通过庭审和举证质证，本院认为，原告提交的8组证据和被告提交的3组证据来源合法，内容真实，能够证明本案的相关事实，本院予以采信。根据庭审和举证质证，本院确认如下法律事实：原告艾志平系第三人祥龙物流公司雇佣的驾驶员。2018年2月6日，第三人作为投保人以包括云Ｓ×××××号对应车辆的驾驶人员及乘客为被保险人向被告人民财保公司投保了团体驾乘人员意外伤害保险，第三人签订保险单并缴纳保险费后，被告出具保险单。该保险单载明：保险期限自2018年2月18日零时起至2019年2月17日二十四时止，保险费合计600元。保险内容：1.驾驶或乘坐营运货车意外伤害事故、残疾给付，每人保险金额200000元，总保险金额600000元；2.意外医疗费用补偿，每人保险金额20000元，总保险金额60000元，每次事故免赔额100元给付比例80%。同时保险单附有《交通出行人身意外伤害保险条款》，该条款第2.2.2项载明：“被保险人自该意外伤害发生之日起180日内因该意外伤害造成《人身保险伤残评定标准及代码》所列伤残程度之一的，保险人按该标准及代码所对应伤残等级的给付比例乘以本保险合同上所载的该项意外伤害对应保险责任的保险金额给付残疾保险金。如第180日治疗仍未结束的，按当日的身体情况进行伤残评定，并据此给付伤残保险金。……”。附有的《附加意外伤害医疗保险（B款）条款》第2.1条第（1）项载明：“对于被保险人因该意外伤害所支出的必要且合理的、符合本保险合同签发地政府颁布的基本医疗保险报销范围的医疗费用，保险人在扣除社会医疗保险、工费医疗或任何第三方（包括任何商业医疗保险）已经补偿或给付部分以及附加保险合同约定的免赔额后，对其余额按附加保险合同约定的给付比例和门诊急诊限额给付意外医疗保险金。……”。在保险的“投保人声明”栏载明：“保险人所提供的投保单已附投保险种所适用的条款，并且向本人详细介绍了条款，尤其是对其中免除保险人责任的条款（包括但不限于责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款），以及本保险合同中付费约定和特别约定的内容向本人作了明确说明，本人已充分理解并接受上述内容，同意以此作为订立保险合同的依据。上述所写内容及其他本人所填投保材料（包括被保险人及受益人名单等）为保险合同的重要组成部分，均属事实。”，投保人即第三人在该“投保人声明”处予以签章确认。另《人身保险伤残评定标准及代码》载明：本标准规定了功能和残疾的分类和分级，将人身保险伤残程度划分为一至十级，最重为第一级，最轻为第十级，与人身保险伤残程度等级相对应的保险金给付比例分为十档，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%。2018年10月19日0时35分，原告驾驶云Ｓ×××××号重型货车由云县往方向行驶，当行驶至乡村道路时，因夜间观察不够，路间土质松软，原告压出路间轻软处造成车辆侧翻，造成车辆受损，原告受伤的交通事故。该事故经临沧市临翔区公安分局交通警察大队作出道路交通事故认定书，认定由于原告观察不到位，驾驶操作不当承担全部责任。原告受伤后被送到临沧市人民医院住院治疗14天，于2018年11月2日出院，支出医疗费24264.48元。2018年11月24日，原告在南涧彝族自治县人民医院支出CT费108元，合计支出24372.48元。2019年2月19日，原告的伤情经临沧市第二人民医院司法鉴定所鉴定，评定符合2处致残程度等级，人体损伤致残程度分别为九级和十级；后期医疗费为5000元；误工期为150天，护理期为60天，营养期为90天，原告支出司法鉴定费2600元。本院认为，当事人应当按照合同约定全面履行自己的义务。本案中，第三人祥龙物流公司与被告人民财保公司签订的团体驾乘人员意外伤害保险合同系双方当事人真实意思表示，不违反法律、行政法规的强制性规定，合法有效，双方均应按约履行各自义务。原告在保险合同期间发生意外交通事故，并造成人身损害，被告作为保险人应当按照保险合同的约定向原告履行赔偿义务。对于原告诉求的20000元意外医疗保险金，属于双方约定的理赔范畴，被告对该费用也没有异议，本院予以支持。关于意外伤害残疾保险金，第三人与被告签订的团体驾乘人员意外伤害保险条款中载明保险人按《人身保险伤残评定标准及代码》对应伤残等级的给付比例乘以本保险合同上所载的该项意外伤害对应保险责任的保险金额给付残疾保险金。该约定是关于保险范围和保险金赔付标准的约定，并未在保险人承担保险责任的范围内减轻或排除其应当承担的风险与损失，不属于最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）第九条规定的免除或者减轻保险人责任的条款，该条款不需要保险人进行特别的提示说明即生效。故原告主张被告未将该条款加黑加粗，不足以引起投保人注意，且被告未对该条款进行提示和说明，该条款没有效力的理由不能成立，本院不予采信。同时，该保险金给付规定符合保险损失补偿原则，亦未产生限制或损害被保险人权益的情形。根据《人身保险伤残评定标准及代码》的规定，将人身保险伤残程度划分为一至十级，最重为第一级，最轻为第十级，与人身保险伤残程度等级相对应的保险金给付比例分为十档，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%。本案中，原告的人体损伤致残程度分别为九级和十级，原告诉称的伤残系数22%符合法律规定，被告对该系数也予以认可，故意外伤害残疾保险金本院支持44000元（200000元×22%）。关于原告诉求的被抚养人生活费、误工费、护理费、营养费、鉴定费，因上述费用不在双方签订的团体驾乘人员意外伤害保险合同的赔付范畴，故原告要求被告赔付上述费用的诉讼请求本院不予支持。综上，依照《中华人民共和国合同法》第八条、第六十条，《中华人民共和国保险法》第二条、第五条、第十条、第十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，判决如下：一、被告中国人民财产保险股份有限公司临沧市分公司于本判决生效之日起十五日内在团体驾乘人员意外伤害保险限额内一次性赔付原告艾志平64000元；二、驳回原告艾志平的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行金钱给付义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费4684元，适用简易程序审理减半收取2342元，由原告艾志平负担2272元，由被告中国人民财产保险股份有限公司临沧市分公司负担70元。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按照对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于云南省临沧市中级人民法院。双方当事人均服判的，本判决即发生法律效力。若负有义务的当事人不自动履行本判决，享有权利的当事人可在本判决规定履行期限届满后法律规定的期限内向本院申请强制执行。本案申请强制执行的期限为二年。审判员  杨树怀二〇一九年四月二十八日书记员  张立坤