江苏省无锡市梁溪区人民法院民 事 判 决 书（2018）苏0213民初3520号原告：史大鸣，男，1959年12月24日生，汉族，住无锡市梁溪区。委托诉讼代理人：刘菁（受史大鸣的一般授权委托，系史大鸣妻子），女，1963年8月28日生，汉族，住无锡市梁溪区。委托诉讼代理人：葛伯炎（受史大鸣的一般授权委托），男，1958年10月18日生，汉族，住江阴市。被告：无锡市第三人民医院，住所地无锡市兴源北路585号。法定代表人：周小金，该院院长。委托诉讼代理人：祝允博（受无锡市第三人民医院的特别授权委托），该院职工。委托诉讼代理人：吴可偲（受无锡市第三人民医院的特别授权委托），江苏云崖律师事务所律师。原告史大鸣诉被告无锡市第三人民医院医疗损害责任纠纷一案,本院于2018年4月18日立案后，依法适用普通程序公开开庭进行了审理。原告史大鸣及其委托诉讼代理人刘菁、葛伯炎，被告无锡市第三人民医院的委托诉讼代理人祝允博、吴可偲到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告史大鸣向本院提出诉讼请求：1、请求判令被告赔偿原告医疗费合计15320.81元(含肠镜检查1386.63元、镇痛泵1689.8元、住院开刀手术自费部分9854.32元、术后继续治疗费用1194.06元、鉴定产生的检查费用1196元)、误工费37286.23元﹝2017年总收入=2016年总收入157659.47元×（1+2014年至2016年三年总收入平均增长率0.07076）=168815.45元，2017年实际总收入131529.22元，所以少收入金额为37286.23元，该差额是误工产生的﹞、护理费7530元（护理期60天，前11天按照150元/天计算，后面49天按照120元/天计算，150元/天的标准是按照医院牌子写的24小时护工150元/天；120元/天是因为后来由24小时护理改为白天护理）；交通费500元（每趟10元，来回20元，每天一来回，共25天）；住院伙食补助费2500元（住院时间25天，按照100元/天计算，标准依据为江苏省省级机关差旅费计算标准中的国家机关一般工作人员出差伙食补助标准）；营养费6000元（营养期120天，按50元/天计算，标准依据为法院案例中的计算标准）；残疾赔偿金188800元（江苏省2018年度城镇居民可支配收入47200元×20%×20年，按九级伤残计算。）；精神抚慰金1万元。2、本案诉讼费1910元、鉴定费1万元、专家出庭作证的劳务费3000元（三位专家，每位1000元）及交通费800元全部由被告承担。事实和理由：原告因大便潜血于2017年8月4日于被告门诊行结肠镜检查，术前并未告知相关风险，术后即出现腹痛，以“急性弥漫性腹膜炎”收住入院。并于当日手术，术中发现结肠破裂，予结肠切除吻合术，术后予相应处理，目前仍时有腹痛发生。原告认为，由于被告违反结肠镜检查原则，粗暴操作致使原告结肠破裂，并切除部分结肠，目前虽已愈合，但仍时有腹痛发生。事情发生后，被告为减轻自己责任，篡改病历资料，将结肠切除写为肠修补，致使病历资料互相矛盾。另外，被告篡改初诊原由为结肠息肉，并伪造消化道内窥镜检查知情同意书中患者签名。综上，被告在诊治过程中存在明显过错，应承担全部责任。为维护原告的合法权益，依据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、第五十五条、第五十七条、第五十八条，最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》等，请求法院判如所请。为证明其主张，原告提供了下列证据：1、2017年8月2日预约单，证明原告通过手机APP预约被告专家李国强门诊看病，病因是大便潜血，想查明原因。2、2017年8月2日消化道内窥镜检查申请单，证明原告在被告处做了肠镜检查预约申请。3、2017年8月4日的挂号单，证明原告做了胃肠镜检查。4、2017年8月4日的电子胃镜、电子肠镜报告单，证明：（1）被告为原告做了胃镜检查和肠镜检查；（2）患者结肠没有绝对禁忌症和相对禁忌症，也没有乙状结肠扭曲记录。因为做肠镜之前，医生必须对个人的禁忌症做全面了解，了解无禁忌症后才能进行检查。医院既然为原告做了肠镜检查，则认定了原告没有禁忌症。5、2017年8月4日的入院记录，证明原告因肠穿孔入院。6、2017年8月4日的手术记录，证明被告对原告进行了乙状结肠部分切除术，使用了管型吻合器吻合乙状结肠。手术名称为乙状结肠修补术，手术内容为乙状结肠切除术，手术名称和手术内容矛盾，原告认为这是被告病历书写者的故意行为，由于手术者没有签字，所以无法确认具体书写者。7、消化道内窥镜知情同意书，医院未告知同意书内容，也未做具体解释，就让原告家属签字，应该理解成有签字、无告知，证明被告未告知原告风险。8、出院记录，证明原告在被告处住院25天，于2017年08月28日出院。9、关于术后继续治疗费用1194.06元及鉴定产生的检查费用1196元的证据，（1）2018年6月27日于无锡市北塘医院治疗腹痛的费用158.79元的票据及病历、彩色超声检查报告单、检验报告单，北塘医院当时做了腹部B超检查，没有诊断结果；（2）2018年7月18日在无锡市第四人民医院治疗胸腹部疼痛的费用发票，金额548.27元。这次治疗挂的是方便门诊，所以没有病历；（3）2018年8月27日、8月28日、8月30日在无锡市第一人民医院治疗胸部疼痛进行CT、B超检查的票据6张及对应的病历，金额共计487元，包括做CT挂号费35元、CT费用262元、B超挂号费35元、B超费用85元、肝胆科挂号35元、看CT报告35元；（4）2018年11月15日—11月19日为了配合医疗事故鉴定，应苏州市医学会要求，在无锡市第四人民医院进行了CT检查和B超检查的票据，其中：15号挂号费12元，CT费用1065元；16号看报告和片子挂号费22元；19号挂号费12元，B超检查费85元，由于三院的肠切除手术腹部刀口下有肿块，至无锡市第四人民医院检查，诊断结果是腹部刀口下有低回声瘤状肿块。上述（1）至（3）为术后继续治疗费用1194.06元，（4）为医疗损害鉴定检查费用1196元。10、误工费证据，2014年1月至12月实发总收入137677.00元、2015年1月至12月实发总收入142287.05元、2016年1月至12月实发总收入157659.47元、2017年1月至12月实发总收入131529.22元、2018年1月至12月实发总收入175792.59元。2017年的总收入=2016年总收入+2014年至2016年年收入的平均增长值，即2017年总收入=2016年总收入157659.47元×（1+2014年至2016年三年总收入平均增长率0.07076）=168815.45元，而2017年实际总收入为131529.22元，所以少收入金额为37286.23元。金额差是因为原告有半年没去上班影响了考核，所以收入下降了。原告工资发放模式是基本工资+奖金+年终考核奖，原告每年工资是增长的，年增幅10%以上。奖金从几千到两万，不固定，年终考核奖要次年6月发放，且发放时间不确定。实际原告月收入起伏很大，因此不能用被告主张的方式进行计算。11、关于护理费标准坚持按照诉请计算。12、交通费无证据提交，由法庭酌定。13、住院伙食补助费按照江苏省国家机关一般工作人员出差伙食补助标准主张。14、营养费没有证据提交，具体金额由法院酌定。15、关于伤残赔偿金以江苏省城镇常住居民人均可支配收入47200元为标准，按照九级伤残赔偿二十年。16、关于精神损害赔偿金没有证据提交，原告认为构成九级，应该按照1万元进行赔偿。17、申请苏州市医学会三位鉴定专家出庭释疑的劳务费用3000元收条及交通费800元的票据、医疗损害鉴定费1万元的发票。被告无锡市第三人民医院辩称：1、关于医疗费，认可12930.75元，包括：（1）肠镜检查1386.63元；（2）镇痛泵1689.8元；（3）住院开刀手术自费部分9854.32元。住院开刀手术自费部分9854.32元，原告只交了4000元，还有5854.32元原告尚未支付。对于原告术后继续治疗费用1194.06元，因与被告的损害结果无关，不予认可。关于医疗损害鉴定产生的检查费用1196元，原告未承担该笔医疗费用，原告自费部分为零。2、关于误工费，对原告的计算方式不认可。鉴定报告认定的误工期为120天，原告需提供收入减少的相关证明，被告认为应当按照人身损害赔偿司法解释第20条的规定，按照误工时间和收入状况确定。3、关于护理费，鉴定报告认定的护理期为60天，以无锡中院民事审判参阅的标准，应按照120元/天计算。4、关于交通费，因为原告未提供相关证据，不予认可。5、关于住院伙食补助，应以无锡中院民事审判参阅的标准50元/天计算，时间25天。6、关于营养费，应以30元/天计算，时间120天。7、关于伤残赔偿金，应以十级伤残标准计算，为原告主张数额的一半94400元。8、关于精神损害赔偿金，应以十级伤残标准计算，为5000元。9、鉴定费1万元、专家出庭作证的劳务费3000元（三位专家，每位1000元）及交通费800元如何承担，具体金额由法院酌定。对于上述费用，被告承担60%的责任。理由如下：认可苏州市医学会所作的关于患者伤残等级和三期的鉴定意见，但鉴于：1、肠镜检查是一种侵入性检查，穿孔是肠镜检查的并发症之一，目前的医学水平无法完全避免；2、医疗损害鉴定书认为：“患者乙状结肠形态为C形结构，此类患者肠镜检查存在一定难度，与本例患者损害后果之间亦存在一定程度的因果关系”，根据医疗事故处理条例的立法精神，属于合理的抗辩理由，故被告认为应适当减轻责任医师的责任。鉴于原告已提交了病历等复印件证据，故不再提供全套病历原件。经质证，无锡市第三人民医院对史大鸣提供的证据发表了如下质证意见：对证据1、2、3真实性无异议。对证据4真实性无异议，对证明目的（1）无异议，对证明目的（2）有异议，患者结肠有没有绝对禁忌症和相对禁忌症，被告不清楚；有没有乙状结肠扭曲不能通过肠镜报告证明。对证据5无异议。对证据6真实性无异议，关于原告的证明目的，被告认为手术名称的确存在学术上的争议和分歧，但本次鉴定，专家是以实际开展的手术作为鉴定依据的，手术名称并不影响患者的实际诊疗情况和损害情况。至于手术记录无手术者的签名，属于病历书写规范的缺陷，不构成不合法的理由，原告推测的故意所为纯属主观臆测。对证据7真实性无异议，被告认为通过该同意书已经履行了告知义务，从之前庭审的情况，推定患者本人应该知晓。对证据8真实性无异议。关于证据9，对原告提供的术后继续治疗费用1194.06元票据及相关病历无异议，但是与被告对原告所做的肠镜检查及后续手术的诊疗行为、诊疗后果无关，被告不应该承担该治疗费用；对原告提供的医疗损害鉴定产生的检查费用1196元证据的真实性无异议，但原告未承担该笔医疗费用，原告自费部分为零。关于证据10，对上述证据真实性无异议，但是对原告的计算方式不认可。被告认为应当按照人身损害赔偿司法解释第20条的规定，按照误工时间和收入状况确定，计算方式为：患者2014年至2016年每月平均收入减去2017年每月平均收入的差额乘以误工期4个月，即原告2014年收入137677.00元、2015年收入142287.05元、2016年收入157659.47元，3年共计437623.52元，前三年总收入除以36个月，得出原告前三年月平均收入12156.20元。原告2017年收入131529.22元，除以12个月，得出原告2017年月平均收入10960.76元。两个月平均收入差额为1195.44元，误工期4个月，相乘得出误工费为4781.76元。11、关于护理费标准，应为120元/天，护理期限60天，依据为无锡中院民事审判参阅2017年第一期。12、关于交通费，不同意原告500元诉请，具体金额由法院酌定。13、关于住院伙食补助费，对于江苏省国家机关一般工作人员出差伙食补助标准真实性无异议，但是与本案无关，基于无锡目前物价水平，应当适当降低到50元/天。14、关于营养费，按照30元/天计算120天，依据为无锡中院民事审判参阅2017年第一期。15、关于伤残赔偿金，对江苏省城镇常住居民人均可支配收入47200元无异议，被告认为计算方式应当为原告主张的数额的一半。16、关于精神损害赔偿金，根据无锡地区既有审判标准，死亡为5万元，每降低一级减少10%，本案应当按照5000元为宜。17、关于苏州市医学会专家出庭释疑劳务费用3000元收条及交通费800元发票、医疗损害鉴定费1万元发票，对证据无异议，具体金额由法院酌定。经审理查明：2017年08月04日，史大鸣因大便隐血至无锡市第三人民医院门诊行肠镜检查，术后史大鸣出现腹痛，以“肠息肉术后”收入院。入院查体:T:36.8°C,P:70次/分，R:18次/分，BP:128/82mmHg,专科检查:腹膨隆，未见肠型和胃肠蠕动波，未见腹壁静脉曲张。腹肌紧张，脐周压痛，无反跳痛及肌卫，肝脾肋下未及，墨菲氏征阴性，全腹未触及包块。腹部叩诊鼓音。肠鸣音3-5次/分，未闻及异常血管杂音。入院诊断:1.消化道穿孔；2.急性弥漫性腹膜炎；3.结肠息肉电灼术后。入院完善检查，立即在全身麻醉下行剖腹探查术。根据手术记录:术中见腹腔大量积气，左下腹少量凝血块，乙状结肠走向扭曲，乙状结肠中部见穿孔，约占乙状结肠半圈，远端结肠完整无损失，近端结肠无扩张，无损伤，术中诊断:乙状结肠穿孔。分离结扎穿孔处乙状结肠系膜，充分游离穿孔处乙状结肠，切除部分损伤处乙状结肠，近端结肠残端置入28号吻合器头端，30mm贝诺闭合器关闭远端乙状结肠，充分扩肛后，28号贝诺吻合器经肛门与近端结肠行端端吻合，3-0可吸收线加强吻合口，并关闭系膜裂孔。术后予哌拉西林舒巴坦钠、奥硝唑、卡络磺钠、生长抑素等药物治疗。2017年08月09日(术后第5天),患者始咳嗽咳痰，予盐酸氨溴索化痰对症处理。2017年08月10日(术后第6天)，查体腹部伤口红肿渗液，考虑伤口感染。肺部CT示:两侧胸腔积液伴右肺中下叶、左肺下叶膨胀不全。继予哌拉西林舒巴坦钠、奥硝唑加强抗感染治疗。2017年08月16日(术后第12天),患者无咳嗽咳痰，复查肺部CT示:两××症较前吸收明显，两侧胸膜腔少许积液。2017年08月28日(术后第24天)出院。2017年10月26日门诊复查，诉腹部切口处稍不适，大小便正常。查体:全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，肝肾区无叩痛，腹部切口愈合良好，无红肿，无渗血渗液。嘱注意饮食，门诊复诊，休息一月。2018年05月18日健康体检，胸部X片示:右上肺小结节。2018年08月28日肺部CT:右肺下叶胸膜下结节，左肺下叶少许条索状影。2018年11月15日肺部CT:右肺中叶少许慢性炎症改变。2018年11月19日门诊复查，主诉乙状结肠术后一年余，感觉切口不适，查体:腹部陈旧性切口，压之轻度疼痛。B超:腹部正中切口疤痕下方低回声结节。2018年4月18日，史大鸣诉至本院。诉讼中，史大鸣申请司法鉴定，要求对伤残等级、误工期、护理期、营养期等进行鉴定。本院依法委托苏州市医学会进行鉴定，苏州市医学会于2019年2月21日出具医疗损害鉴定书：专家组分析认为，根据患者病史，医方行肠镜检查有指征。患者无肠穿孔的病理性高危因素(如溃疡性结肠炎、克罗恩病、肠结核、憩室炎等)，从本例穿孔的形态、大小等分析，患者乙状结肠穿孔与医方行肠镜检查时操作不当有关，存在过错。术后患者出现腹痛，腹部平片提示膈下游离气体，医方行剖腹探查术处理及时、正确。根据手术记录术中见“乙状结肠中部穿孔，约占乙状结肠半圈”、“分离结扎穿孔处乙状结肠系膜，充分游离穿孔处乙状结肠，切除部分损伤处乙状结肠，近端结肠残端置入28号吻合器头端，30mm贝诺闭合器关闭远端乙状结肠，充分扩肛后，28号贝诺吻合器经肛门与近端结肠行端端吻合，3-0可吸收线加强吻合口，并关闭系膜裂孔”，说明医方行的是“乙状结肠部分切除术”。针对本例乙状结肠穿孔医方所选择的手术方式正确。此外，医方在做肠镜过程中行肠息肉切除未书面告知患者及家属，切除的肠息肉及创腹探查术中切除的部分乙状结肠未送病理检查，病历书写等亦有不规范之处，存在过错，但与患者损害后果之间无因果关系。术后切口延期愈合及肺部感染等均属于外科手术术后并发症，与多种因素有关，经治疗目前无损害后果。医方肠镜操作不当的过错，与患者史大鸣部分结肠切除的损害后果之间存在因果关系，鉴于乙状结肠从形态结构上分为A、B、C三种走向，根据术中记录“乙状结肠扭曲”，专家组推断患者乙状结肠形态为“C”形结构，此类患者肠镜检查存在一定难度，与本例患者损害后果之间亦存在一定程度的因果关系，故医方的过错在患者损害后果中的原因力大小为主要原因。参照《医疗事故分级标准(试行)》，患者目前损害后果构成十级伤残。根据《中华人民共和国公共安全行业标准GA/T1193-2014》，其误工期120日、护理期60日、营养期120日为宜。结论性意见：无锡市第三人民医院的诊疗行为存在过错，与患者史大鸣的损害后果之间存在因果关系，原因力大小为主要原因。伤残等级为十级。其误工期120日、护理期60日、营养期120日为宜。经质证，无锡市第三人民医院对鉴定结论无异议。史大鸣对鉴定书发表了如下质证意见：1、本次医疗损害，被告负完全责任。2、鉴定书进一步肯定了手术的性质是乙状结肠部分切除术，而非修补术。被告说这是学术问题，原告不认可。3、鉴定书上说手术中记录乙状结肠扭曲，专家组推断患者乙状结肠形态为C形结构，关于该推断，还有无其他可能？原告认为在肠镜进入的时候是阻力最大的时候，但是进入是顺利的；肠镜退出的时候，阻力是最小的，原告推论做了肠息肉切除后在肠镜退出的时候圈套器没有收回，在肠子与肠镜之间产生了较强的切割作用力，导致乙状结肠割破，被告应负完全责任。4、关于伤残等级九级和十级的认定问题，原告认为应当认定为九级，理由是：（1）关于伤残等级，目前有两个法律文本，一个是2002年版的《医疗事故分级标准（试行）》；一个是2017年版的最高人民法院等五部门（最高法、最高检、公安部、司法部、安全部）颁布的《人体损伤致残程度分级》；2002年版在前，2017年版在后，依据哪一部，由法院决定。如果按照2017年分级，肠胃部分八级表述为“肠部分切除，影响消化吸收功能”；九级表述为“肠部分切除术后”；十级表述为“胃肠修补术后”，十级是修补，九级是切除。原告认为按照2017年版标准来讲，应该是九级。如果按照2002年版，也应该定为九级。2002年八级定义为“器官大部分缺损，有轻度功能障碍，可能存在一般医疗依赖，生活能自理，如结肠大部分缺损”；九级标准表述为“器官部分缺损和畸形，有轻度功能障碍，无医疗依赖，生活能自理”，十级表述为“器官部分缺损和畸形，有轻微功能障碍，无医疗依赖，生活能自理，如损伤重要器官，修补后功能有轻微障碍，器械或异物误入消化道，须开腹取出”。按照八、九、十级的描述来讲，原告是乙状结肠切除，不是修补，对方已经认可，又不是切除后明显的功能障碍，够不上八级，超过十级，正好在八级和十级之间。（2）对照同类案例（青岛案例），在原告董某起诉被告海军总医院医疗损害责任纠纷一案中，鉴定机构鉴定董某的伤残等级为九级，原告的情况和董某一样，也应该是九级。5、手术名称应为乙状结肠部分切除术。综合上述质证意见，史大鸣对鉴定书主要有三点异议：（1）伤残等级评定标准；（2）关于乙状结肠C形结构问题；（3）原因力大小。针对史大鸣的三点异议，苏州市医学会专家陶陆阳（苏州大学司法鉴定中心法医专业主任法医师）、专家张金坤（苏州市医院消化内科主任医师）、专家李军成（苏州大学附属第二医院普通外科主任医师）作了相应答复：一、关于伤残等级评定标准问题，所依据的标准为2002版《医疗事故分级标准（试行）》原因有二：一是委托方要求按照该标准评定伤残等级，二是江苏省高级人民法院苏高法电（2017）728号文件规定：依照“在最高人民法院明确《人体损伤致残程度分级》的适用范围前，医疗损害鉴定案件涉及伤残等级评定的，仍参照适用《医疗事故分级标准（试行）》，并须在委托书中予以明确，写明“伤残等级参照《医疗事故分级标准（试行）》进行评定”。关于伤残等级十级，依据《医疗事故分级标准（试行）》三级戊等中明确规定“器官部分缺损或畸形，有轻微功能障碍，无护理依赖，生活能自理”，其所对应的伤残等级为十级。本鉴定中，因根据伤者目前状况，无轻度功能障碍，无医疗依赖，故参照三级戊等（轻微功能障碍），未参照三级丁等（轻度功能障碍）。由于医疗事故分级标准的局限性，在细分等级方面存在无法具体参照的情形。虽然在程度上参照损伤分级标准可定为九级，但依据原告目前情况，无法确定原告存在轻度功能障碍，故只能评定为十级。青岛因为不归属江苏管辖，若此案在非江苏范围内，亦可以评定为九级，请法庭考虑。关于重要脏器修补，在法医临床司法鉴定实务中明确“重要脏器”指心脏、大血管等，乙状结肠未列入人体重要脏器之列。二、关于乙状结肠C形结构问题，乙状结肠的A、B、C分形，是日本工藤进英教授提出的，主要目的是表述肠镜检查的难易程度。C形乙状结肠结构，肠镜检查最困难，也最容易出现并发症，并发症包括：穿孔、出血等。该案C形结构评判依据是外科手术中所见的乙状结肠的形态，以及原告发生了穿孔的并发症，推断其可能是C形结构。三、关于原因力大小问题，因乙状结肠的C形结构对手术造成一定困难，此类结构最容易引起的并发症包括穿孔、出血等。所以患者乙状结肠的C形结构在本次伤害后果中可作为医方的免责因素，即医方对本次医疗损害后果承担主要责任，而患者对应的原因力大小可为主要责任以外的其余部分，可为次要或轻微。具体请法庭自由裁量。另查明，1、消化道内窥镜检查知情同意书载明：相关医疗风险包括但不限于以下数项：…（3）出血、穿孔（食管、胃肠）、感染、休克；（8）…吸入性××等。在患者知情选择一栏内，载明：我已逐条详细阅读以上内容，而且经过医务人员通俗、详细的解释，我已经了解该检查可能出现的并发症、副损伤、医疗意外、防治措施以及本同意书全部内容的含义。经慎重考虑，我决定同意做此项诊疗检查／手术。史大鸣妻子刘菁代史大鸣在患者／法定监护人／委托代理人／一栏内签了名。2、史大鸣本次住院开刀手术自费部分9854.32元，史大鸣仅交了4000元。3、关于术后继续治疗费用1194.06元组成：（1）2018年6月27日于北塘医院治疗腹痛的费用158.79元的票据及自有病历、彩色超声检查报告单、检验报告单，北塘医院当时做了个腹部B超检查，没有诊断结果；（2）2018年7月18日在无锡四院治疗胸腹部疼痛的费用发票，金额548.27元。这次治疗是挂的方便门诊，所以没有病历；（3）2018年8月27日、8月28日、8月30日在无锡市第一人民医院治疗胸部疼痛进行CT、B超检查的票据6张及对应的病历。金额共计487元，包括做CT挂号费35元、CT费用262元、B超挂号费35元、B超费用85元、肝胆科挂号35元、看CT报告35元。4、医疗损害鉴定产生的检查费用1196元的组成：2018年11月15日—11月19日为了配合医疗事故鉴定，应苏州市医学会要求，史大鸣在无锡市第四人民医院进行了CT检查和B超检查的票据，其中：15号挂号费12元，CT费用1065元；16号看报告和片子挂号费22元；19号挂号费12元，B超检查费85元，结果是腹部刀口下有低回声瘤状肿块。5、2016年史大鸣实发年收入为157659.47元，2017年实发年收入为131529.22元，二者差额26130.25元。6、史大鸣支付了医疗损害鉴定费1万元、专家出庭作证的劳务费3000元（三位专家，每位1000元）及交通费800元。上述事实，有病历资料、消化道内窥镜检查知情同意书、入院和出院记录、医疗损害鉴定书、鉴定专家发表的质询意见、当事人陈述等证据在卷佐证。本院认为：《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定：患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。第五十七条规定：医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。经本院委托，苏州市医学会组织专家对无锡市第三人民医院在对史大鸣诊疗过程中有无过错、诊疗行为与损害后果之间是否存在因果关系及原因力大小、损伤残疾程度及误工期、护理期、营养期进行了鉴定。无锡市第三人民医院对鉴定结论无异议，史大鸣对鉴定结论存在三方面异议：（1）伤残等级评定标准适用问题；（2）关于乙状结肠C形结构问题；（3）原因力大小问题。关于伤残等级评定标准适用问题，是适用《医疗事故分级标准（试行）》还是适用《人体损伤致残程度分级》标准，江苏省高级人民法院在苏高法电【2017】728号《关于委托医疗损害鉴定案件有关问题的通知》第六条明确：在最高人民法院明确《人体损伤致残程度分级》的适用范围前，医疗损害鉴定案件涉及伤残等级评定的，仍参照适用《医疗事故分级标准（试行）》，并须在委托书中予以明确，写明“伤残等级参照《医疗事故分级标准（试行）》进行评定”。截止委托鉴定时，最高人民法院对《人体损伤致残程度分级》的适用范围尚未明确，因此本院在委托苏州市医学会鉴定时明确按《医疗事故分级标准（试行）》评定伤残等级并无不妥。关于乙状结肠C形结构问题，鉴定专家认为史大鸣乙状结肠是C形结构的评判依据是手术中所见的乙状结肠的形态“乙状结肠扭曲”以及发生了乙状结肠穿孔这一并发症，推断其可能是C形结构，鉴定专家的推断有一定的学理和手术实证依据，本院予以采信。关于诊疗行为与损害后果之间的原因力大小问题，鉴定专家认为因乙状结肠的C形结构对手术造成一定困难，此类结构最容易引起的并发症包括穿孔、出血等，所以患者乙状结肠的C形结构在本次伤害后果中可作为医方的免责因素，即医方对本次医疗损害后果承担主要责任，而患者对应的原因力大小可为主要责任以外的其余部分，可为次要或轻微，具体请法庭自由裁量。综合鉴定专家的意见，对史大鸣有关医疗损害鉴定结论三方面异议不予采信，本院对医疗损害鉴定书的效力予以确认。在行肠镜检查前，史大鸣妻子刘菁代史大鸣在消化道内窥镜检查知情同意书签了名，可视为无锡市第三人民医院履行了对史大鸣本人告知手术风险的义务。关于手术风险，已在消化道内窥镜检查知情同意书中详细列明，史大鸣本人应当知晓，其既然决定行肠镜检查，就应当承担检查可能带来的相应风险。肠出血、穿孔和吸入性××等均可能是检查带来的并发症风险。但根据无锡市第三人民医院的手术记录所载明内容：“乙状结肠中部穿孔，约占乙状结肠半圈”、“分离结扎穿孔处乙状结肠系膜，充分游高穿孔处乙状结肠，切除部分损伤处乙状结肠，近端结肠残端置入28号吻合器头端，30mm贝诺闭合器关闭远端乙状结肠，充分扩肛后，28号贝诺吻合器经肛门与近端结肠行端端吻合，3-0可吸收线加强吻合口，并关闭系膜裂孔”，说明医方行的是“乙状结肠部分切除术”，最终的损害后果远大于风险告知情况。且经苏州市医学会组织专家鉴定，认为无锡市第三人民医院肠镜操作不当导致史大鸣十级伤残，无锡市第三人民医院的诊疗行为存在过错，与患者史大鸣的损害后果之间存在因果关系，原因力大小为主要原因。此外，无锡市第三人民医院在做肠镜过程中行肠息肉切除未书面告知患者及家属，切除的肠息肉及创腹探查术中切除的部分乙状结肠未送病理检查，病历书写等亦有不规范之处，存在过错。同时，鉴定专家认为，因乙状结肠的C形结构对手术造成一定困难，此类结构最容易引起的并发症包括穿孔、出血等，所以患者乙状结肠的C形结构在本次伤害后果中可作为医方的免责因素，即医方对本次医疗损害后果承担主要责任，而患者对应的原因力大小可为主要责任以外的其余部分，可为次要或轻微。综合以上理由，本院认为无锡市第三人民医院对史大鸣十级伤残损害后果应承担主要责任，责任比例酌定85%。关于医疗费金额问题，无锡市第三人民医院对肠镜检查1386.63元、镇痛泵1689.8元、住院开刀手术自费部分9854.32元无异议，本院予以确认。无锡市第三人民医院认为术后继续治疗费用1194.06元，因与被告的损害结果无关，不予认可。本院认为，由于术后切口延期愈合及肺部感染等均属于外科手术术后并发症，虽与多种因素有关，但史大鸣因胸腹部疼痛至相关医院进行检查是对术后康复的谨慎注意，符合情理，因此术后继续治疗费用1194.06元可以纳入赔偿范围。医疗损害鉴定产生的检查费用1196元，史大鸣已垫付，也应纳入赔偿范围。无锡市第三人民医院辩称原告未承担术后继续治疗费用1194.06元和医疗损害鉴定产生的检查费用1196元，理由是原告提供的医疗费票据上自费部分为零，本院认为，术后继续治疗费用1194.06元和医疗损害鉴定产生的检查费用1196元是由史大鸣通过自己的医保卡支付的，应视为史大鸣个人承担了该费用。综上，本院认定医疗费总额为15320.81元，无锡市第三人民医院应承担该医疗费总额为15320.81元的85%，为13022.69元，史大鸣承担15%为2298.12。史大鸣已承担医疗费4000元、1194.06元、1196元，合计6390.06元，扣除史大鸣应承担的2298.12元，因此无锡市第三人民医院应赔偿史大鸣医疗费4091.94元。关于误工费数额，按照人身损害赔偿司法解释第20条的规定，有固定收入的，误工费按照误工时间和收入状况确定。史大鸣属于有固定收入的人，2016年实发总收入为157659.47元，2017年实发总收入为131529.22元，除了因本此医疗损害导致的误工外，无锡市第三人民医院未提供证据证明2017年史大鸣收入降低是由于其他原因所致，因此二者差额26130.25元可作为史大鸣的误工费，无锡市第三人民医院应赔偿误工费26130.25元的85%，为22210.71元。史大鸣称其年收入每年有一定幅度的增长，但未提供其工作单位有关工资收入增长机制的相关证据，本院不予采信，对史大鸣关于误工费的计算方法不予支持。关于无锡市第三人民医院关于误工费计算的主张，其实质是将误工损失平摊至2017年每个月份，但仅计算误工期4个月的误工费，该主张损害了史大鸣的利益，本院亦不予支持。关于护理费数额，经鉴定护理期为60天，按照120元/天计算，为7200元，无锡市第三人民医院应赔偿护理费7200元的85%，为6120元。史大鸣要求护理期前11天按照150元/天计算无法律依据，本院不予采纳。关于交通费数额，史大鸣未提供交通费票据，本院酌定300元，无锡市第三人民医院应赔偿交通费300元的85%，为255元。关于住院伙食补助费和营养费，根据法律规定，结合无锡市人均生活水平，史大鸣住院时间25天，住院伙食补助费按50元/天计算，为1250元，无锡市第三人民医院应赔偿伙食补助费1250元的85%，为1062.5元；经鉴定营养期为120天，营养费按30元/天计算，为3600元，无锡市第三人民医院应赔偿营养费3600元的85%，为3060元。关于残疾赔偿金，双方均同意按照江苏省2018年度城镇居民可支配收入47200元标准计算，本院予以采纳。根据规定，史大鸣构成十级伤残，赔偿20年，残疾赔偿金为94400元，无锡市第三人民医院应赔偿残疾赔偿金94400元的85%，为80240元。关于精神抚慰金数额，根据伤残等级十级，本院酌定5000元，无锡市第三人民医院应赔偿精神抚慰金5000元的85%，为4250元。关于医疗损害鉴定费1万元、专家出庭作证的劳务费3000元及交通费800元，史大鸣已垫付，无锡市第三人民医院应赔偿85%，分别为8500元、3230元。综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条，第二十二条，第五十四条，第五十七条，第五十八条，最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律问题的解释》第十七条，第二十条第一款、第三款，第二十一条，第二十二条，第二十四条，第二十五条，最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第二条之规定，判决如下：一、无锡市第三人民医院于本判决发生法律效力之日起五日内赔偿史大鸣医疗费4091.94元、误工费22210.71元、护理费6120元、交通费255元、住院伙食补助费1062.5元、营养费3060元、残疾赔偿金80240元、精神抚慰金4250元、鉴定费8500元、专家出庭作证的劳务费及交通费3230元，合计人民币133020.15元。二、驳回史大鸣的其他诉讼请求。如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1910元，由史大鸣负担286.5元，无锡市第三人民医院负担1623.5元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，预交上诉案件受理费，上诉于江苏省无锡市中级人民法院。审 判 长  邹 岩人民陪审员  徐惠玲人民陪审员  李 萍二〇一九年四月三十日法官 助理  吴 岗书 记 员  袁 冶本案援引法律条款《中华人民共和国侵权责任法》第十六条侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。第五十四条患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。第五十七条医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。第五十八条患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范规定。最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律问题的解释》第十七条受害人遭受人身损害，因就医治疗支出的各项费用以及因误工减少的收入，包括医疗费、误工费、护理费交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费，赔偿义务人应当予以赔偿。第二十条第一款误工费根据受害人的误工时间和收入状况确定。第三款受害人有固定收入的，误工费按照实际减少的收入计算。受害人无固定收入的，按照其最近三年的平均收入计算；受害人不能举证证明其最近三年的平均收入状况的，可以参照受诉法院所在地相同或相近行业上一年度职工的平均工资计算。第二十一条第一款护理费根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定。第二款护理人员有收入的，参照误工费的规定计算；护理人员没有收入或者雇佣护工的，参照当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准计算。护理人员原则上为一人，但医疗机构或者鉴定机构有明确意见的，可以参照确定护理人员人数。第二十二条交通费根据受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用计算。交通费应当以正式票据为凭，有关凭据应当与就医地点、时间、人数、次数相符合。第二十四条营养费根据受害人伤残情况参照医疗机构的意见确定。第二十五条残疾赔偿金根据受害人丧失劳动能力或者伤残等级，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，自定残之日起按二十年计算。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。受害人因伤致残但实际收入没有减少，或者伤残等级较轻但造成职业妨害严重影响其劳动就业的，可以对残疾赔偿金作相应调整。最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》：第二条当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。