贵州省毕节市中级人民法院民 事 判 决 书（2019）黔05民终499号上诉人（原审被告）中国人民财产保险股份有限公司毕节分公司，住所地贵州省毕节市七星关区麻园大道，统一社会信用代码91520500K36414024P。负责人张明忠，该公司总经理。委托诉讼代理人王乾隆，贵州锐驰律师事务所律师。被上诉人（原审原告）织金县三甲王佳鹏诊所，住所地织金县三甲街道三甲村街上组，登记号L8426331X52052417D2132。主要负责人王佳鹏。委托诉讼代理人王远华，该诊所员工。原审被告中国人民财产保险股份有限公司织金支公司，住所地贵州省毕节市织金县原城关镇西环路18号，统一社会信用代码91520524915570378B。负责人陈锐，该公司经理。原审第三人织金县医疗纠纷人民调解委员会，住所地织金县北大街老卫生局。负责人向阳。上诉人中国人民财产保险股份有限公司毕节分公司（下称人保毕节公司）因与被上诉人织金县三甲王佳鹏诊所（下称王佳鹏诊所），原审被告中国人民财产保险股份有限公司织金支公司（下称人财保织金支公司），原审第三人织金县医疗纠纷人民调解委员会保证保险合同纠纷一案，不服贵州省织金县人民法院（2018）黔0524民初2869号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭审理。本案现已审理终结。上诉人人保毕节公司上诉请求：撤销贵州省织金县人民法院（2018）黔0524民初2869号民事判决，改判驳回被上诉人的一审诉讼请求。事实及理由：一、一审法院认定事实有误。1.本案庭审中已查明，被上诉人织金县三甲王佳鹏诊所对死者丁某进行的引产手术及胎盘剥离手术已经超出的被上诉人织金县三甲王佳鹏诊所的诊疗范围，该诊所的医疗条件不具备实施该手术的条件。2.上诉人与被上诉人订立保险合同时，已经明确向告知相关事项以及免责条款，并进行说明说明，并由被上诉人在告知事项书中盖章予以明确。3.告知事项书的性质与法院的送达回证类似，是上诉人存档保存以证明向被上诉人告知相关事项的证据，不用单独留给被上诉人。4.死者丁某于2017年3月27日进入被上诉人诊所保胎治疗，因病情恶化，超出被上诉人控制的范围，于是被上诉人对其进行引产，同月29日，被上诉人又对其进行的胎盘剥离手术，导致丁某大出血休克，移送织金县人民医院抢救无效死亡，整个治疗过程近三天之久，被上诉人完全可以及时将丁某移送具备医疗条件的大医院治疗，但其没有尽到该义务，在不具备医疗条件的情况下，对丁某进行手术，致其死亡，不属于紧急就医范畴。5.原被告之间签订的医疗责任保险合同的责任限额与法院判决有误，该保险合同的责任限额为：累计责任限额为100万元，每人责任限额为40万元，精神损害每人责任限额为12万元。但精神损害限额是包含在每人责任限额内的，并不单独计算，即每人最高可获赔金额为40万元。双方在订立保险合同时已经对此进行说明解释，且根据贵州省卫生和计划生育委员会黔卫计发（2015）78号文件《省卫生计生委关于印发的通知》已经明确了责任限额的划分，也明确解释了精神损害的每人责任限额为医疗责任每人限额的30%，并包含在医疗责任每人责任限额之内。因此，一审法院将精神损害单独计算，违背了原被告双方的合同约定，也与医疗管理部门的规章相驳，应予纠正。综上，本案的事实是被上诉人知晓其诊所不具备手术条件，也知晓超出诊疗范围行医违反法律规定、违反保险合同的约定的，但其依旧在能够将丁某移送治疗的情况下，对丁某进行手术，致其死亡，不仅违反了有关法律，也违反了保险合同的约定；同时原告的主张也违反了合同约定，导致一审法院错误判决，亦同时不符合管理部门的规章，应予纠正。二、一审法院适用法律关系错误。1.根据《中华人民共和国保险法》第五十二条“在合同有效期内，保险标的的危险程度显著增加的，被保险人应当按照合同约定及时通知保险人，保险人可以按照合同约定增加保险费或者解除合同。保险人解除合同的，应当将已收取的保险费，按照合同约定扣除自保险责任开始之日起至合同解除之日止应收的部分后，退还投保人。被保险人未履行前款规定的通知义务的，因保险标的的危险程度显著增加而发生的保险事故，保险人不承担赔偿保险金的责任。”的规定，上诉人与被上诉人之间订立的保险合同的标的物是医疗责任，是指被上诉人进行合法合规的医疗活动造成的医疗责任进行赔付，但本案中，被上诉人进行的却是违法违规行为，极大的增加了保险标的物的危险性，与订立保险合同的原则及初衷不符，同时也是对其他购买保险的投保人的不公平，那么根据法律规定，对因保险标的的危险程度显著增加而发生的保险事故，保险人不承担赔偿保险金的责任，因此，本案中，上诉人不承担赔偿责任。2.根据《最高院关于适用若干问题的解释（二）》第十条“保险人将法律、行政法规中的禁止性规定情形作为保险合同免责条款的免责事由，保险人对该条款作出提示后，投保人、被保险人或者受益人以保险人未履行明确说明义务为由主张该条款不生效的，人民法院不予支持。保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的，人民法院应当认定保险人履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务。”之规定，超出诊疗范围行医，已经违反《中华人民共和国执业医师法》的禁止性规定，因此，被上诉人以上诉人未履行明确说明义务为由主张该条款不生效的，人民法院应不予支持。3.根据合同法、执业医师法等规定，医务人员应当取得相应的资质，并在法律允许的条件下进行与其医疗条件相匹配的医疗活动，但被上诉人在此次纠纷中的医疗行为，已经超出了法律允许的范围，已经违法，属于法定免除保险公司承担责任的情形，一审法院未区分保险法及其解释中规定的法定免责事由及约定免责事由，简单的认为上诉人没有尽到告知义务，就判决上诉人承担赔偿责任，显失公平。上诉人已经尽到了告知义务，被上诉人也知晓相应的免责事项，清楚的知道其进行的医疗行为超出了诊所的诊疗范围，违反了相关法律法规的禁止性规定，属于法定免除保险公司赔偿责任的情形，因此，本案中被上诉人以上诉人未履行明确说明义务为由主张该条款不生效的，人民法院应不予支持。三、遵守法律、维护法律是每个公民应尽的义务，若是违反法律的行为都由别人来买单，那么法律就失去了应有的意义，对于其他遵守法律的人来说就是灾难，对于其他购买保险的投保人来说更是显失公平。综上，被上诉人织金县三甲王佳鹏诊所在不具备医疗条件且有时间将患者移送治疗的情形下，对死者丁某进行的引产术、胎盘剥离超出了该诊所的诊疗范围，应经违反了法律规定，属于法定免除上诉人赔偿责任的事项；并且在被上诉人购买保险时，上诉人便已经向被上诉人告知了相应的免责事项、保险额度，并作出了解释，被上诉人在告知书上盖章予以确认，且法律明文规定“投保人、被保险人或者受益人以保险人未履行明确说明义务为由主张该条款不生效的，人民法院不予支持”。一审法院判决上诉人承担赔偿责任有失偏颇，且判决承担的金额也与合同约定不符。被上诉人王佳鹏诊所答辩称：一审认定事实清楚，证据充分，适用法律得当，程序合法，判决正确，依法应当维持原判，驳回上诉人的上请求，上诉费用由上诉人承担。原审原告王佳鹏诊所起诉请求：1.判决二被告连带赔偿原告65万元；2.本案诉讼费由二被告承担。诉讼中，原告自愿放弃对被告人财保织金支公司的诉讼请求，对第三人织金县医疗纠纷人民调解委员会无诉讼请求。事实和理由：丁某系原告熟人，2017年3月27日上午，丁某到原告处进行检查，原告发现丁某阴道有羊水流出，原告立即告知丁某及其家属将丁某转至织金县医院治疗，原告立即拨打急救中心电话请求急救，但因修路导致道路拥堵延误急救时间，导致丁某胎儿在子宫内死亡，原告为了挽救丁某生命，对丁某进行引产手术，在引产中，丁某不幸身亡。事故发生后，经协商达成“由被告人保毕节公司给付丁某家属40万元，原告给付25万元，人保毕节公司应赔付的部分由原告先行垫付”的口头协议，原告一次性支付丁某家属医疗费、护理费、误工费、交通费、住宿费、生活费、丧葬费、死亡赔偿金（含死者丁某与丁某孩子）、精神损害抚慰金、被抚养人生活费（含丁良均、张跃华、吴俊龙）共计65万元后，被告人保毕节公司拒不赔偿原告的保险费用。原告在被告处投保了医疗责任险，并交纳了保险费1600.00元，其责任限额为100万元，其中每人责任限额40万元、精神损害每人责任限额12万元，被告向原告提供格式保险单时，其工作人员向原告及其他医院公开宣传，凡购买的医疗责任保险，一经医院承担赔偿责任的赔偿费用，一律由保险公司承担责任，原告向被告主张保险费时，被告无正当理由拒不赔偿，故向法院提起诉讼请求如前。一审认定事实：2015年7月10日，原告织金县三甲王佳鹏诊所经贵州省织金县工商行政管理局登记成立。2015年8月5日，原告经织金县卫生和计划生育局核准登记，准予执业，有效期限自2015年8月5日至2020年8月5日。2017年3月27日，丁某到原告处进行留观保胎治疗，同月29日，原告对丁某进行胎盘剥离手术，丁某在剥离过程中出现大流血送到织金县人民医院抢救过程中死亡。2017年4月1日，在织金县医疗纠纷调解委员会的调解下，丁某家属王胜、丁良军、张跃华、吴俊龙与原告达成《医疗纠纷人民调解协议书》，协议书约定“由织金县三甲王佳鹏诊所一次性赔偿申请人医疗费、护理费、误工费、交通费、住宿费、生活费、丧葬费（含死者丁某与丁某的孩子的丧葬费）、死亡赔偿金（含死者丁某与丁某的孩子的死亡赔偿金）、精神损害抚慰金、丁良军抚养生活费、张跃华抚养生活费、吴俊龙抚养生活费等各项费用共计人民币陆拾伍万元整（650000.00元）”。2017年4月2日，原告向丁某家属赔偿了65万元。此外，原告于2016年8月12日在被告处投保了医疗责任保险，保险期间自2016年8月13日零时起至2017年8月12日二十四时止，保险内容为“保险金额100万元，法律费用累计责任限额100万元，法律费用每次事故责任限额100万元，累计责任限额100万元，每人责任限额40万元，精神损害每人责任限额12万元”，原告交纳保险费1600.00元。丁某死亡事故发生在保险期间，人财保织金支公司经理助理邓云在丁某死亡当天即2017年3月29日出险勘察现场并初步同意理赔原告40万元，后因人财保织金支公司将理赔方案提交被告人保毕节公司时，被告以原告超出诊疗范围违反诊疗规定为由不予赔偿，原告诉至法院。另，被告在法庭辩论终结时未向法院提供与原告签订保险合同的详细内容及条款，亦未提供其向原告发送的电子合同。被告出具保险单上所载明的告知事项、投保人声明未注明特别注意事项，亦未注明保险人免责的具体内容及项目。一审认为：原告王佳鹏诊所与被告人保毕节公司订立的《医疗责任保险保险单》系双方当事人的真实意思表示，且内容不违反法律、行政法规的强制性规定，应属有效合同，依法应适用《中华人民共和国保险法》《中华人民共和国合同法》的规定予以调整。原告已经履行了支付保险费的义务，在保险期间出现医疗保险事故进行赔偿遭受损失后，被告应按保单的约定在其责任范围内对原告的损失予以理赔。根据原、被告订立的保单，原告向被告投保的医疗责任保险的保险金额100万元，法律费用累计责任限额100万元，法律费用每次事故责任限额100万元，累计责任限额100万元，每人责任限额40万元，精神损害每人责任限额12万元，对此应理解为在一次医疗事故中，对一个人的赔偿限额为40万元，总计赔偿数额为100万元，在原告对丁某的医疗手术中，丁某胎儿在其腹中死亡并未出生，丁某胎儿民事权利自始不存在，因此丁某的医疗事故中，死亡人数为丁某一人，赔偿限额为40万元、精神损害为12万元，共计52万元，故对原告要求被告赔偿其65万元的诉讼请求，依法予以支持52万元，对超出部分不予支持。对被告辩称原告违反合同约定，超出诊疗范围就诊，造成的医疗事故不在保险赔付范围内的理由，原告虽无引产及胎盘剥离资质，但依照《中华人民共和国保险法》第十七条“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”及《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十三条第一款“保险人对其履行了明确说明义务负举证责任”之规定，原、被告设立保险关系时，双方未签订书面合同，被告提供给原告签订的保单属格式合同的内容，但被告未举证证明其与原告设立保险关系时，已采用合理的方式提请原告注意免除或者限制其责任的条款或者明确告知原告有关免责事项和范围，原告不认可被告履行告知义务，故被告的辩解理由，依法不予采纳。一审依照《中华人民共和国保险法》第二条、第十条、第十七条，《中华人民共和国合同法》第三十九条、第一百零七条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十三条第一款，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，作出如下判决：一、由被告中国人民财产保险股份有限公司毕节分公司在本判决发生法律效力后十日内一次性支付原告织金县三甲王佳鹏诊所因患者丁某死亡所造成的损失520000.00元；二、驳回原告织金县三甲王佳鹏诊所的其他诉讼请求。案件受理费10300.00元，减半收取计5150.00元，由原告织金县三甲王佳鹏诊所负担650.00元，被告中国人民财产保险股份有限公司毕节分公司负担4500.00元。二审双方当事人均未提供新证据。经二审审理查明，一审认定事实属实，本院予以确认。二审再查明：《医疗责任保险条款》第九条约定：“除另有约定外，责任限额包括医疗责任每人责任限额、精神损害每人责任限额、医疗责任累计责任限额、法律费用每次事故责任限额、法律费用累计责任限额。除另有约定外，精神损害每人责任限额为医疗责任每人责任限额的30%，并包含在医疗责任每人责任限额之内。各项责任限额由投保人和保险人协商确定，并在保险合同中载明。”本案二审争议焦点为：上诉人人保毕节公司应否承担本案的保险责任及责任限额的认定。本院认为：依照《中华人民共和国保险法》第十七条第二款“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”《最高院关于适用若干问题的解释（二）》第十一条“保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的，人民法院应当认定保险人履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务。”之规定，对于免除人保毕节公司责任的保险条款，人保毕节公司应尽到提示和明确说明义务，未作提示和明确说明义务，该条款不产生效力。一审庭审中，上诉人人保毕节公司主张其与王佳鹏诊所是通过手机签订电子保险合同，但是无法向人民法院提供该份电子保险合同，以及证明其已将保险合同及《医疗责任保险条款》送达王佳鹏诊所。上诉人人保毕节公司提供的《医疗责任保险条款》第六条约定的：”下列情形下造成的损失、费用和责任，保险人不负责赔偿：（一）未经国家有关部门认定合格的医务人员进行的诊疗工作；（三）被保险人或者其投保医务人员从事未经国家有关部门许可的诊疗工作”属于责任免除，但人保毕节公司未举证证明对该条款作出足以引起投保人注意的提示，其提供的投保人声明也不足以证明人保毕节公司在投保时已对该条款的内容向王佳鹏诊所作出明确说明，故该条款对王佳鹏诊所不产生效力，人保毕节公司请求不承担本案保险责任的主张，不予支持。同时，《医疗责任保险条款》第九条约定，责任限额包括医疗责任每人责任限额、精神损害每人责任限额、医疗责任累计责任限额、法律费用每次事故责任限额、法律费用累计责任限额。精神损害每人责任限额为医疗责任每人责任限额的30%，并包含在医疗责任每人责任限额之内。因此，根据案涉保单记载的医疗责任保险的保险金额100万元，法律费用累计责任限额100万元，法律费用每次事故责任限额100万元，累计责任限额100万元，每人责任限额40万元的内容及《医疗责任保险条款》第九条的约定，上诉人人保毕节公司应向被上诉人王佳鹏诊所支付保险金数额为40万元，一审单独计算精神损害责任限额有误，应予纠正。上诉人人保毕节公司的上诉理由，部分有理，对有理部分，本院予以支持。一审认定事实清楚，但确认的保险赔偿数额有误。据此，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项、第二项之规定，判决如下：一、撤销贵州省织金县人民法院（2018）黔0524民初2869号民事判决；二、上诉人中国人民财产保险股份有限公司毕节分公司在本判决送达生效之日起十日内一次性支付被上诉人织金县三甲王佳鹏诊所保险金400000.00元；三、驳回被上诉人织金县三甲王佳鹏诊所的其他诉讼请求。如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定加倍支付迟延履行期间债务的利息。一审案件受理费10300.00元，减半收取计5150.00元，上诉人中国人民财产保险股份有限公司毕节分公司承担3169.00元，被上诉人织金县三甲王佳鹏诊所承担1981.00元。二审案件受理费10300.00元，上诉人中国人民财产保险股份有限公司毕节分公司承担6338.00元，被上诉人织金县三甲王佳鹏诊所承担3962.00元。如果义务人未按判决指定的期间履行义务，权利人可于自动履行期限届满后的两年内向一审法院申请强制执行。本判决为终审判决。审判长  李可审判员  张晶审判员  唐琳二〇一九年四月二日书记员  曹晶