河北省迁安市人民法院   民事判决书   （2019）冀0283民初560号   原告：孟令奇（系死者孟德伟父亲），男，1959年5月10日出生，汉族，农民，群众，住址迁安市，住址迁安市。   原告：蔡瑞芹（系死者孟德伟母亲），女，1959年4月23日出生，汉族，农民，群众，住河北省迁安市，住河北省迁安市。   原告：刘某刘某（系死者孟德伟妻子），女，1984年7月8日出生，汉族，农民，群众，住迁安市，住迁安市。   原告：孟某1孟某1(系死者孟德伟长女)，女，2008年4月19日出生，汉族，住迁安市，住迁安市。   法定代理人：刘某刘某（系孟某1孟某1母亲），女，1984年7月8日出生，汉族，农民，群众，住迁安市，住迁安市。   原告：孟某2孟某2（系死者孟德伟长子），男，2012年9月21日出生，汉族，住址迁安市，住址迁安市。   法定代理人：刘某刘某（系孟某2孟某2母亲），女，1984年7月8日出生，汉族，农民，群众，住迁安市，住迁安市。   五原告共同委托诉讼代理人：张秀田，河北王玉海律师事务所律师，代理权限为特别授权。   五原告共同委托诉讼代理人：李忠，河北王玉海律师事务所实习律师，代理权限为特别授权。   被告：中国人民健康保险股份有限公司湖南分公司，住所地长沙市开福区。   负责人：桂奋，职务：总经理。   委托诉讼代理人：邢会青，河北德硕律师事务所律师，代理权限为特别授权。   原告孟令奇、蔡瑞芹、刘某刘某、孟某1孟某1、孟某2孟某2诉被告中国人民健康保险股份有限公司湖南分公司人身保险合同纠纷一案，本院于2019年1月15日立案后，适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告孟令奇及原告孟令奇、蔡瑞芹、刘某刘某、孟某1孟某1、孟某2孟某2的共同委托诉讼代理人张秀田、李忠，被告中国人民健康保险股份有限公司湖南分公司（以下简称人保湖南分公司）委托诉讼代理人邢会青到庭参加诉讼。本案现已审理终结。   原告孟令奇、蔡瑞芹、刘某刘某、孟某1孟某1、孟某2孟某2向本院提出诉讼请求：一、判令被告给付原告保险理赔款20万元及给付原告医疗费用28632.53元。二、由被告承担本案诉讼费用。事实与理由：被保险人孟德伟在被告处投保了人身意外伤害保险，其中，人身意外伤害身故责任险的保险金额为20万元。保险期间自2018年3月15日起至2019年3月14日止。2018年6月21日上午6时左右，在迁安市××道在迁安市××道延伸线西），孟德伟驾驶二轮摩托车与李维茹驾驶的电动二轮车相撞，造成车辆损坏，孟德伟与李维茹死亡的重大交通事故。事故发生后，原告向被告报险。2018年11月30日，被告向原告送达了拒赔通知，告知原告因被保险人孟德伟没有摩托车驾驶证及行驶证，属于无证无牌驾驶摩托车，保险全额拒付。但在投保时，被告并未就免责事由对被保险人及原告进行告知、提示、解释说明。故原告为维护自身合法权益，特提起诉讼。   被告人保湖南分公司辩称：第一，我公司对道路交通事故认定书的真实性合法性无异议，对五原告为被保险人孟德伟的第一顺位继承人身份无异议。第二，孟德伟作为被保险人投保了意外险，但其投保人并不是孟德伟，因被保险人孟德伟发生事故时，属于无有效行驶证、无有效驾驶证的状态，根据合同免责条款的约定，对于其死亡赔偿金及医疗费不应赔付。第三，被保险人的家属，只享有保险金的收益和请求权，不享有涉案保险合同的其他权益。在投保时，已向投保人就保险条款进行了明确说明，对于保单中的免责条款，也用加黑加粗形式进行了标注，根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十条的规定，我公司拒赔合法有效。要求驳回原告的诉讼请求。第四，对病历、诊断证明的真实性、合法性认可。住院发票并非当事人的收据联，没有医院的盖章，不能证明已实际开支，不知道是否已从其他渠道得到补偿和报销。第五，对孟德伟的火化证证据认可。第六，对原告提交的两张吉祥全职服务卡的真实性、合法性、关联性不认可，我方只是同原告亲属间产生保险关系，只是作为被保险人，与卡所示内容没有关联。第七，理赔决定通知书我方认可，是我公司向原告出具的。第八，我公司是同长沙好吧网络科技有限公司订立的保险合同，有订立的保险采购协议，承包范围是被保险人意外身故赔偿10万元，医疗费赔偿1万元，免赔100元，90%赔付。   本院经审理认定事实如下：2018年3月份，被保险人孟德伟通过保险代卖员李秀红购买了两份被告人保湖南分公司承保的《福佑相伴人身意外团体意外伤害保险》，每份的保险责任为意外身故保险金10万元，意外医疗保险金2万元，意外津贴50元/人，赔付比例为100元免赔，100%赔付。保险期间自2018年3月15日起至2019年3月14日止。被告人保湖南分公司提交的保单服务批单记载保单号为00349390000200，提供的保险采购协议被保险人名册中中有孟德伟，身份证号××××××，投保份数为二份，职业为建筑施工、安装及装饰业-室内装璜人员。   原告方提供了两张吉祥·全职业服务卡（序列号为12001008卡/12000745卡）证实与被告人保湖南分公司间的保险关系。该卡背面持卡人须知4记载：“赠送保障如下（以出险时职业为准，界定职业类别）意外身故或伤残：10万元（残疾按国家行业规定的伤残标准比例赔付）；意外伤害医疗：2万元（医保用药100元免赔，100%报销）；意外住院津贴50元/天（免赔四天，每次以90天为限，全年累计不超过180天）”。卡片扫描二维码显示，会员姓名孟德伟，身份证号××××××，保单号00349390000200，有限期2018年3月15日至2019年3月14日。   2018年6月21日06时00分许，在迁安市××道在迁安市××道延伸线西），李维茹驾驶的电动二轮车由西向东逆向行驶时，与由东向西行驶的孟德伟驾驶的无号牌二轮摩托车相撞，造成车辆损坏，孟德伟、李维茹受伤，后经医院抢救孟德伟与李维茹死亡的重大交通事故。迁安市公安交通警察大队作出道路交通事故认定书，认定当事人李维茹未取得机动车驾驶证驾驶电动二轮车，逆向行驶，未戴安全头盔，负事故主要责任；当事人孟德伟持B2驾驶证驾驶无号牌二轮摩托车，未在机动车道行驶，未戴安全头盔，负事故次要责任。孟德伟在迁安市中医院住院救治开支医疗费28632.53元。   事故发生后，原告方向被告人保湖南分公司提起理赔申请。被告人保湖南分公司于2018年11月30日向原告送达了理赔决定通知书。理赔决定通知书记载：“您于2018年10月8日提起的理赔申请，本公司已收悉。根据你的申请事由以及提供的相关证明，结合被保险人孟德伟在本公司的保障范围（00349390000200号保险合同项下险种：《福佑相伴人身意外团体意外伤害保险》），经公司审核确认，被保险人孟德伟无摩托车驾驶证及行驶证，属于无证驾驶无号牌摩托车，属于保险约定责任免除，故予以全额拒付。”。   本院认为，被告人保湖南分公司未否认同被保险人孟德伟存在保险关系，但对原告提交的两张吉祥·全职业服务卡的真实性、关联性以及所示内容不予认可，而吉祥·全职业服务卡显示的被保险人信息、保单号、保险责任等信息与被告提交的同长沙好吧网络科技有限公司订立的保险采购协议、团体保险投保书中记载内容一致，故，对原告提交的两张吉祥·全职业服务卡我院予以采信。审理中，被告人保湖南分公司出具的理赔决定通知书中拒赔的理由是被保险人孟德伟无摩托车驾驶证及行驶证，属于无证驾驶无号牌摩托车，属于保险约定责任免除，故本案的焦点在于保险合同约定的免责条款，被告人保湖南分公司是否对相应主体尽到了明确的解释说明义务，被告审理中仅提到已向投保人（长沙好吧网络科技有限公司订立的）就保险条款进行了说明，对于保单中的免责条款，也用加黑加粗形式进行了标注提示，并未提交其他证据，理据不足，故对被告已就保险合同免责条款尽了明确的解释说明义务的主张，本院不予支持。被告的其他辩解，理据不足，本院不予采信。   综上，被告人保湖南分公司应按照保险合同约定的赔偿责任对原告进行赔偿，即在意外身故项下赔偿保险金20万元（10万元×2份），在意外伤害医疗项下赔偿保险金28432.53元（开支医疗费28632.53元，每份保险限额为2万元，免赔100元，两份的限额为4万元，扣除免赔的200元），合计228432.53元。   依照《中华人民共和国保险法》第十二条、第十三条、第十四条、第十七条、第二十三条、第三十条、第三十一条之规定，判决如下：   一、被告中国人民健康保险股份有限公司湖南分公司于本判决生效后十日内赔偿原告孟令奇、蔡瑞芹、刘某刘某、孟某1孟某1、孟某2孟某2保险金228432.53元；   二、驳回原告孟令奇、蔡瑞芹、刘某刘某、孟某1孟某1、孟某2孟某2的其他诉讼请求。   如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。   案件受理费4873元，减半收取2436元，由被告中国人民健康保险股份有限公司湖南分公司负担。   如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于河北省唐山市中级人民法院。   审 判 员 李印付     二〇一九年四月十八日   法官助理 张合锁   书 记 员 李小华