江苏省镇江市京口区人民法院 民 事 判 决 书 （2017）苏1102民初2889号 原告：朱华玲，女，1950年9月6日出生，汉族，扬州市漆器二厂退休工人，住扬州市广陵区。 委托诉讼代理人：陶峻（原告朱华玲儿子），住扬州市广陵区。 委托诉讼代理人：朱华春（原告朱华玲弟弟），住扬州市邗江区。 被告：江苏省苏北人民医院，住所地扬州市广陵区南通西路98号。 法定代表人：王静成，该医院院长。 委托诉讼代理人：孙悦，女，该医院医务部工作人员。 委托诉讼代理人：叶东升，男，该医院眼科医生。 原告朱华玲与被告江苏省苏北人民医院医疗损害责任纠纷一案，扬州市广陵区人民法院2015年8月3日立案，2017年7月28日江苏省高级人民法院作出（2017）苏民辖99号民事裁定，指定本院审理。本院2017年9月5日立案后，依法适用普通程序进行审理。审理中，因原、被告的共同申请启动医疗损害责任司法鉴定程序；经原告的申请，启动人身伤残等级、护理依赖程度、医疗依赖程度、营养期、误工期、护理期、后续医疗费用等事项的司法鉴定程序，启动笔迹、指纹的司法鉴定程序。2017年12月15日收到鉴定机构关于笔迹鉴定的《终止鉴定告知书》，2018年8月6日、10月26日分别收到鉴定机构关于医疗损害责任、人身伤残等级等事项的《鉴定意见书》，2018年12月28日收到鉴定机构关于指纹的《鉴定意见书》。本案于2019年3月11日公开开庭进行了审理，原告朱华玲及其委托诉讼代理人陶峻、朱华春，被告江苏省苏北人民医院的委托诉讼代理人孙悦、叶东升到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告朱华玲向本院提出诉讼请求：要求被告江苏省苏北人民医院赔偿残疾赔偿金980000元、误工费72000元、营养费4800元、护理费513000元（2009年8月至2019年2月）、医疗费228.59元、住院伙食补助费3600元、残疾辅助器具费200元、精神损害抚慰金100000元、交通费5718元、文印费473元、邮寄费522.90元等全部损失合计1680542.49元。事实和理由：原告朱华玲于2009年7月因左眼视力下降伴眼前黑影到被告江苏省苏北人民医院就诊，诊断为左眼视网膜脱离等并在被告的建议下住院手术治疗，2009年8月5日进行了手术，同年9月26日出院，按照医嘱2010年5月又到被告处进行了抽取硅油的手术。被告收治前原告的左眼尚能看见，生活可以自理，并且是骑自行车到的医院，抽取硅油手术后左眼视力彻底丧失。被告的主治医生称“以后会慢慢恢复的”，原告便定期进行复诊，但至今左眼视力仍未恢复，造成原告陷入黑暗世界的严重后果。原告认为，对术后出现的顽固性眼压增高被告未能采取有效措施；被告对自身的医疗能力认识不足，亦未告知原告，使原告失去了最佳治疗时期和选择另行就医的可能；术中摘除晶状体未办理审批手续，未告知原告，严重违反晶状体手术的禁忌症，属于过度治疗，并加重了术后眼压增高；在病房和门诊的两次抽取硅油均没有原告或家属的签字，门诊抽取硅油违反诊疗规范。被告的诊疗行为存在严重的过错，应承担全部赔偿责任。 庭审中，原告变更残疾赔偿金的赔偿费用标准为2018年适用的江苏省城镇常住居民人均可支配收入43622元，并主张住院期间和门诊抽取硅油发生的医疗费用，即明确主张的赔偿数额为1575367.01元。 被告江苏省苏北人民医院辩称，原告是独眼手术，所以非常慎重。手术具备指征，进行了术前讨论、手术审批，告知了手术的风险和意外，手术过程中是尽心竭力的，术中摘除晶状体符合诊疗规范，术后进行了高眼压的防范和治疗。门诊抽取硅油是因为原告眼压增高，为了防止眼压持续升高导致视神经萎缩，在征得原告同意后针对高眼压必须采取的治疗措施。原告的治疗效果不尽如意的原因是病情复杂和个体差异，原告主张医院承担全部责任缺乏事实与法律依据，原告要求的赔偿缺乏合法性与合理性。 原告围绕诉讼请求、被告围绕答辩意见提交了证据材料，本院依法组织进行了证据交换和质证。对原、被告提交的无本质性异议的证据材料，本院予以确认并在卷佐证。对启动司法鉴定程序后由北京天平司法鉴定中心作出的关于医疗损害责任的《法医学鉴定意见书》，经鉴定人出庭、庭审质证，本院认为鉴定机构、鉴定人员具备相关的鉴定资格，鉴定程序合法，据以支持鉴定意见的依据充足，认定为本案证据。对被告提出的原告提交的2010年5月5日门诊病历中有“同意朱华玲”的字样，证明门诊抽取硅油是取得了原告同意的问题，本院认为该字样是否为原告本人所签和该证据材料对于待征事实的证明程度，应结合其他证据综合认定。 审理中，本院向2010年5月5日陪同原告去被告处进行门诊的冯丽华调查了解相关情况，形成了调查笔录，并在庭审中进行了出示。 根据当事人的陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下： 原告朱华玲自幼因意外受伤右眼失明。在扬州市厂内退后于1998年在史可法纪念馆从事讲解员工作。原告的右眼失明对所从事的工作基本无影响，生活能够自理。原告左眼近视，曾于2005年4月14日因“左眼前黑影6天”至被告处门诊，左眼视力0.05，诊断为玻璃体浑浊、高度近视。 2009年7月27日原告朱华玲至被告江苏省苏北人民医院门诊，主述“左眼黑影5天近视史右眼失明10余年”。门诊检查右眼无光感，左眼FC/1米（在1米处能看清手指数目），经诊断为左眼网脱、黄斑裂孔，建议住院手术。同年8月1日原告办理了住院手续，住院号D29321，8月3日入院。入院诊断为左眼视网膜脱离（PVRC2）、左眼黄斑裂孔、左眼并发性白内障、左眼高度近视、右眼萎缩。入院后完善了相关检查，8月4日原告和原告的儿子陶峻分别在《手术同意书》上按了指印、签名。《手术同意书》载明“拟行左眼玻璃体切割手术以达到视网膜复位治疗目的”，医疗风险中有“术后视力不定，因眼底病变严重致视力下降甚至失明可能”“摘除晶体，人工晶体不能植入，填充硅油”等内容。8月5日下午进行了手术，术中切除晶状体后行玻璃体切割，查眼底见周边大片变性区，吸出视网膜下液，光凝周边变性视网膜，气液交换，玻璃体腔内注入硅油约5.5ml至眼压Tn。《手术记录》载明的手术名称为“左眼玻璃体切割＋晶体切除＋光凝＋注硅油术”。术后予以预防感染、激素抗炎及营养视网膜的治疗措施。手术后原告眼压较高，8月8日被告采取了眼内硅油适量取出的治疗，原告在《特殊治疗同意书》上按了指印。后原告眼压仍持续较高，被告给予了美开朗及派立明滴眼、复方甘露醇静滴的治疗措施，并于9月2日和9月14日两次至南京进行睫状体光凝治疗，后眼压逐渐控制。2009年9月26日原告出院，出院前原告左眼HM/1m（眼前1米不能辨别手指数目，只能看见手的晃动）。出院诊断内容与入院诊断一致，出院医嘱有继续用药、门诊随访等内容。出院后，原告于2009年10月3日、10月20日进行了门诊复查，指测眼压正常。2010年5月5日原告在邻居冯丽华的陪同下至被告处门诊复查，因眼压高被告采取了门诊适量抽取硅油的治疗。抽取硅油后原告即感疼痛，后视力丧失。事后，原告于2012年8月18日、10月21日、10月23日、11月30日、2013年1月20日、2月26日、8月19日、2015年5月13日先后至被告门诊诊疗，左眼视力未恢复。 原告在2009年8月3日住院治疗后未继续工作。2010年5月5日门诊复查前，原告申领了由中国残疾人联合会2010年2月3日签发的《残疾人证》，残疾类别为“视力”，残疾等级为“壹级”。2017年11月21日检查视力为双光感，左眼球部分萎缩，角膜水肿，弥漫性灰白色浑浊，上皮部分剥脱，眼内结构窥不清，眼压Tn＋2。2018年8月13日查体无光感，诊断为双眼盲。 扬州市广陵区人民法院审理期间，经委托，扬州市医学会组织专家进行了医疗损害鉴定，2015年12月15日形成扬州医损鉴[2015]024号《医疗损害鉴定书》。专家意见为“苏北人民医院及其医务人员在诊治患者朱华玲的过程中不存在过错，与患者左眼视力损伤无必然联系。”原告提出异议后，被告同意重新委托鉴定机构进行鉴定。本院审理期间，经原、被告的共同申请，本院委托北京天平司法鉴定中心对被告的诊疗行为是否存在过错、若有过错与原告左眼的现状之间是否具有因果关系及原因力大小进行司法鉴定。鉴定过程中因原告的申请，委托北京天平司法鉴定中心增加对原告的人身伤残等级、人身损害护理依赖程度、医疗依赖程度、营养期、误工期、护理期、后续医疗费用进行鉴定。 北京天平司法鉴定中心根据有关程序规定组织相关专家于2018年7月30日形成北天司鉴[2018]临鉴字第0544号《法医学鉴定意见书》。鉴定意见中分析认为：1.患者朱华玲存在左眼视网膜脱离及黄斑裂孔，具备手术指征，医方在进行了术前准备并告知患者及家属手术风险后，行左眼玻璃体切割＋晶体切除＋光凝＋注硅油术，符合医疗规范；2.患者入院初步诊断为左眼视网膜脱离（PVRC2）等，但现有病历材料中不能反映PVRC2分段，存在不足；3.医方在患者术后出现高眼压时，虽采取了抽取部分硅油、药物控制等措施，但未能及时有效控制眼压，致患者术后左眼长时间处于高眼压状态，存在过失，高眼压致手术效果及预后差，视力进一步下降并最终视力丧失；4.医方于2010年5月5日在患者复诊时予以门诊抽取部分硅油，现有病历材料中缺少抽取硅油的相关记录，存在不足。鉴定意见为，医方对患者朱华玲的诊疗过程中存在过失，医方过失与患者目前左眼视力丧失等后果存在一定程度的因果关系，综合考虑患者本身疾病的复杂性及手术治疗的必要性医方过失起同等作用。2018年9月18日北京天平司法鉴定中心作出北天司鉴[2018]临鉴字第0544-1号《文证审查鉴定意见书》，鉴定意见为：1.患者朱华玲在江苏省苏北人民医院治疗前为四级伤残，目前为二级伤残；2.部分护理依赖；3.无医疗依赖；4.误工期为24个月，护理期至伤残评定前一日，营养期为60日；5.后续治疗费用建议以临床实际治疗为准。 审理中，原告提出2010年5月5日门诊病历中“同意朱华玲”的字样并非原告本人所签，申请笔迹鉴定。本院依法委托华东政法大学司法鉴定中心进行鉴定，因检材和样本的条件所限无法鉴定。因原告的申请对2009年8月4日《手术同意书》和8月8日《特殊治疗同意书》落款处红色指印是否为原告的指印依法委托南京金陵司法鉴定所进行鉴定，鉴定意见为《手术同意书》、《特殊治疗同意书》下方落款处留有的红色指印系原告右手食指指印。 原告在被告处住院治疗发生自付医疗费2107.52元，2010年5月5日门诊复查给付医疗费277元，2018年6月21日原告至江苏省中医院门诊产生医疗费228.59元。庭审中，原、被告一致认可：营养费、住院伙食补助费的日标准分别为60元和30元，残疾辅助器具（拐杖）费200元，原告因主张权利发生的交通、文印、邮寄等的费用为6500元。原告因鉴定、鉴定人出庭等给付费用24930.83元（北京天平司法鉴定中心21578元、南京金陵司法鉴定所3352.83元），被告因鉴定给付北京天平司法鉴定中心鉴定费15000元。 本案审理期间，2017年11月9日原告申请先于执行。经审查后本院作出先予执行的裁定，同年12月18日被告按裁定的要求给付原告20000元。 2018年适用的江苏省2017年度城镇居民人均可支配收入为43622元，2010年、2011年扬州市区最低月工资标准分别为790元、930元。 本院认为，本案涉及的诊疗行为发生在《中华人民共和国侵权责任法》实施之前，但后续治疗一直持续到实施之后，且诊疗活动引起的后果亦是在实施后经过鉴定确定，故应适用《中华人民共和国侵权责任法》。 患者因为疾病允许医方通过检查、使用药物、手术等方法对病情作出诊断、治疗以期达到缓解病情、减轻痛苦、治愈疾病、改善功能、帮助恢复健康等效果。医方的诊疗行为直接对患者的生命、健康产生重大影响，负有高度谨慎的注意义务，即善良管理人注意义务。本案中，被告江苏省苏北人民医院对原告朱华玲诊断为左眼视网膜脱离、黄斑裂孔并行左眼玻璃体切割＋晶体切除＋光凝＋注硅油手术，具备手术指征，符合医疗规范，但对于原告左眼疾病的复杂程度认识不够，预后的分析、判断不到位，增殖性玻璃体视网膜病变（PVR）临床表现的C2诊断存在不足，特别是对于原告术前系属右眼失明的患者而言，有失于更为谨慎的诊疗注意义务。手术后原告出现反复性眼压增高，被告未能及时有效控制眼压，导致原告左眼长时间处于高眼压状态，损伤眼部视神经，视力进一步下降。原告是缺乏医疗专业知识和医护常识的普通患者，出院前经两次睫状体光凝治疗左眼高眼压虽然得到了控制，但出院时未能针对原告的个体特殊性明确交待跟踪观察治疗等具体事项。同时，抽取硅油系手术治疗的范畴，不排除门诊手术的可行性，但被告在2010年5月5日门诊抽取硅油的治疗措施有失于规范，客观上亦加重了原告左眼视力的损伤并最终视力丧失。综上，被告对原告的诊疗行为未完全履行高度谨慎的善良管理人注意义务，存在过失。依据“无此行为，必不生此损害；有此行为，通常即生此损害”的相当因果关系判断标准，认定被告的过失与原告的左眼视力丧失之间存在相当因果关系。综合考虑原告本身左眼疾病的复杂性和被告的过失程度，认定被告对原告的损失承担50%的赔偿责任（精神损害抚慰金除外）。原告主张被告承担全部赔偿责任，不符合法律规定，本院不予支持。原告认为被告对高眼压的自身处置能力认识不足及术中摘除晶状体不符合医疗规范，缺乏事实依据，本院不予采纳。被告认为2010年5月5日门诊抽取硅油的治疗取得了原告的同意,本院认为，即使门诊病历中“同意朱华玲”是原告本人所签，亦不足以证明被告已依法履行了告知义务，被告对该事实证明目的的主张不予采纳。 对于原告主张赔偿的损失：1.残疾赔偿金，根据治疗后的伤残等级，综合原告接受治疗前的工作、生活状况和伤残等级等酌情作适当调整，按照原告主张的赔偿标准及原告定残之日的年龄，计算为43622元×（20﹣8）年×（90%﹣8%）即429240.48元；2.误工费，参照2010年、2011年扬州市区最低月工资标准计算24个月，即790元×12个月﹢930元×12个月，酌定为20640元；3.营养费，按照日60元的标准和营养期为60天的鉴定意见，认定为3600元；4.护理费，视力丧失属不可逆情形，根据原告的实际需要及主张的期限（2009年8月至2019年2月计114个月），参照护理行业的费用标准和护理依赖程度，酌定为228000元（4000元×50%×114个月）；5.医疗费，根据原告实际自付的医疗费用认定为2613.11元；6.住院伙食补助费，按照日30元的标准，住院56天，认定为1680元；7.残疾辅助器具费，认定为200元；8.因主张权利发生的交通、文印、邮寄等的费用认定为6500元。上述损失合计692473.59元，被告承担50%的赔偿责任，即被告赔偿原告346236.80元。原告主张的精神损害抚慰金，根据被告的过失程度、诊疗的具体情节、原告彻底丧失视力的后果及因果关系等因素确定为40000元。被告因先予执行给付的20000元应从赔偿款中作相应的扣减。 综上所述，被告的诊疗行为未完全履行高度谨慎的善良管理人注意义务，与原告左眼视力丧失存在法律上的因果关系，依法应承担相应的赔偿责任。依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条第一款、第十六条、第五十四条、第五十七条、《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第十六条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条、第二十条、第二十一条、第二十三、第二十四条、第二十五条、第二十六条、《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第一条第一款第一项、第十条第一款、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、第一百四十二条规定，判决如下： 一、被告江苏省苏北人民医院赔偿原告朱华玲残疾赔偿金、误工费、营养费、护理费、医疗费、住院伙食补助费、残疾辅助器具费、交通费、文印费、邮寄费、精神损害抚慰金等各项损失合计386236.80元；被告江苏省苏北人民医院扣除已给付的20000元，应给付原告朱华玲366236.80元。 二、上述赔偿给付义务于本判决生效后十日内履行。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费8276.84元、其他诉讼费用（鉴定费等）39930.83元，合计48207.67元；原告朱华玲负担27889.42元，被告江苏省苏北人民医院负担20318.25元。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江苏省镇江市中级人民法院，同时根据《诉讼费用交纳办法》的有关规定，向江苏省镇江市中级人民法院预交相应上诉案件受理费（开户行：中国工商银行镇江市永安路分理处，账号11×××61），并在预交后三日内将交费凭证复印件提交本院。未按期交纳上诉案件受理费的，人民法院将按照有关规定裁定按自动撤回上诉处理。 审 判 长  邱 凯 审 判 员  陈艳超 人民陪审员  李冠群 二〇一九年四月十日 书 记 员  叶天娇 1.《中华人民共和国侵权责任法》 第六条行为人因过错侵害他人民事权益，应当承担侵权责任。 根据法律规定推定行为人有过错，行为人不能证明自己没有过错的，应当承担侵权责任。第六条第一款、 第十六条侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。 第五十四条患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。 第五十七条医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。 2.《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》 第十六条对医疗机构及其医务人员的过错，应当依据法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范进行认定，可以综合考虑患者病情的紧急程度、患者个体差异、当地的医疗水平、医疗机构与医务人员资质等因素。 3.《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》 第十九条医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的，应当承担相应的举证责任。 医疗费的赔偿数额，按照一审法庭辩论终结前实际发生的数额确定。器官功能恢复训练所必要的康复费、适当的整容费以及其他后续治疗费，赔偿权利人可以待实际发生后另行起诉。但根据医疗证明或者鉴定结论确定必然发生的费用，可以与已经发生的医疗费一并予以赔偿。 第二十条误工费根据受害人的误工时间和收入状况确定。 误工时间根据受害人接受治疗的医疗机构出具的证明确定。受害人因伤致残持续误工的，误工时间可以计算至定残日前一天。 受害人有固定收入的，误工费按照实际减少的收入计算。受害人无固定收入的，按照其最近三年的平均收入计算；受害人不能举证证明其最近三年的平均收入状况的，可以参照受诉法院所在地相同或者相近行业上一年度职工的平均工资计算。 第二十一条护理费根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定。 护理人员有收入的，参照误工费的规定计算；护理人员没有收入或者雇佣护工的，参照当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准计算。护理人员原则上为一人，但医疗机构或者鉴定机构有明确意见的，可以参照确定护理人员人数。 护理期限应计算至受害人恢复生活自理能力时止。受害人因残疾不能恢复生活自理能力的，可以根据其年龄、健康状况等因素确定合理的护理期限，但最长不超过二十年。 受害人定残后的护理，应当根据其护理依赖程度并结合配制残疾辅助器具的情况确定护理级别。 第二十二条交通费根据受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用计算。交通费应当以正式票据为凭；有关凭据应当与就医地点、时间、人数、次数相符合。 第二十三条住院伙食补助费可以参照当地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准予以确定。 受害人确有必要到外地治疗，因客观原因不能住院，受害人本人及其陪护人员实际发生的住宿费和伙食费，其合理部分应予赔偿。 第二十四条营养费根据受害人伤残情况参照医疗机构的意见确定。 第二十五条残疾赔偿金根据受害人丧失劳动能力程度或者伤残等级，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，自定残之日起按二十年计算。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。 受害人因伤致残但实际收入没有减少，或者伤残等级较轻但造成职业妨害严重影响其劳动就业的，可以对残疾赔偿金作相应调整。 第二十六条残疾辅助器具费按照普通适用器具的合理费用标准计算。伤情有特殊需要的，可以参照辅助器具配制机构的意见确定相应的合理费用标准。 辅助器具的更换周期和赔偿期限参照配制机构的意见确定。 4.《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》 第一条自然人因下列人格权利遭受非法侵害，向人民法院起诉请求赔偿精神损害的，人民法院应当依法予以受理： （一）生命权、健康权、身体权； （二）姓名权、肖像权、名誉权、荣誉权； （三）人格尊严权、人身自由权。 违反社会公共利益、社会公德侵害他人隐私或者其他人格利益，受害人以侵权为由向人民法院起诉请求赔偿精神损害的，人民法院应当依法予以受理。 第十条精神损害的赔偿数额根据以下因素确定： （一）侵权人的过错程度，法律另有规定的除外； （二）侵害的手段、场合、行为方式等具体情节； （三）侵权行为所造成的后果； （四）侵权人的获利情况； （五）侵权人承担责任的经济能力； （六）受诉法院所在地平均生活水平。 法律、行政法规对残疾赔偿金、死亡赔偿金等有明确规定的，适用法律、行政法规的规定。