襄阳高新技术产业开发区人民法院民 事 判 决 书（2018）鄂0691民初2936号原告：张爱国，男，汉族，1955年4月5日出生，住襄阳市襄州区，委托诉讼代理人：卫樊，湖北春园律师事务所律师。代理权限：一般代理。被告：中国人民财产保险股份有限公司襄阳市分公司长虹路营销服务部（以下简称人保长虹路服务部），住所地：襄阳市高新区长虹首府104号。负责人：魏玲，人保长虹路服务部总经理。委托诉讼代理人：李莹，湖北杜博律师事务所律师。代理权限：特别授权。委托诉讼代理人：胡泽源，湖北思扬律师事务所律师。代理权限：特别授权。原告张爱国与被告人保长虹路服务部保险合同纠纷一案，本院受理后，依法适用普通程序公开开庭进行了审理。原告张爱国及其委托诉讼代理人卫樊，被告人保长虹路服务部委托诉讼代理人李莹到庭参加诉讼，本案现已审理终结。原告张爱国向本院提出的诉讼请求为：1、判令被告按照保险合同约定向原告赔付意外伤残保险金50000元，意外医疗保险金10000元，两项合计6万元。2、本案诉讼费由被告承担。事实与理由：2017年3月，原告在襄阳樊城区王寨摩配城购买了一部嘉陵牌正三轮摩托车。购车过程中，车辆销售老板告知原告现在驾驶摩托需要投交强险，还要投驾驶员意外伤害保险，两项保费共计220元，否则上路警察会扣车，还说如果出了交通事故，就可以赔付6万元。原告将钱交给销售老板后，销售老板在向原告交付车辆时，将摩托车交强险和以原告为被保险人的机动车驾驶人员意外伤害保险保单交付给原告。2017年7月12日上午8时许，案外人钞勇政驾驶鄂Ｆ×××××号“解放牌”小型普通客车行至襄州××××镇双兴路口路段时，与原告驾驶的三轮摩托车发生碰撞，致原告受伤。2017年7月20日，经襄阳市公安局襄州区分局交通警察大队作出《道路交通事故认定书》（襄州（交）认字【2017】第A0612字号）认定，案外人钞勇政在此次事故中负主要责任，原告在此次事故中负次要责任。事故发生后，原告被送入襄阳中心医院住院治疗，出院后，经鉴定，原告伤情伤残级别为一处九级和一处十级。在交通事故发生后和住院期间，原告先后拨打被告服务电话，要求被告赔付相应保险费用，被告电话接待员告知待治疗完毕后，拿相关资料到投保的服务部进行现场理赔；原告治疗完毕向被告提供相关资料后，被告又以原告未取得驾驶证为由，拒绝赔付。原告认为：被告在销售保险时，从未询问原告是否具有摩托车驾驶证，也从未向原告告知如原告未取得驾驶资格，出险后不予承保，被告除了将原告身份证号码记载入保单外，还直接在保单上“驾驶类别”一栏注明“私家车、非营运车驾驶”；而出险后，却以原告未取得驾驶资格为由拒绝承保，有违最大诚信的保险原则。为维护原告的合法权益，特向人民法院依法提起诉讼，请求支持原告的各项诉讼请求。被告人保长虹路服务部辩称，第一，保险合同的签订系双方意思自治的结果，张爱国（投保人）与答辩人所签订的《意外伤害保险合同》意外伤害保险条款2.1.2款规定，在保险期间内被保险人遭受意外伤害，并因该意外伤害造成本保险合同所附《人身保险伤残评定标准》[释义见8.3指中国保险行业协会发布的人身保险伤残评定与保险金给付比例标准《关于印发（(﹤人身保险伤残评定标准﹥的通知》（中保协发【2013】88号））(简称《评定标准》)]所列伤残程度之一的，保险人按《评定标准》所对应伤残等级的给付比例乘以保险金额给付残疾保险金。被保险人因同一意外伤害造成两处或两处以上伤残的，保险人根据《评定标准》规定的多处伤残评定原则给付保险金。《人身保险伤残评定标准》（中保协发【2013】88号）规定，保险金给付比例应根据伤残等级对应的百分比来确定。当同一保险事故造成两处或两处以上伤残时，应首先对各处伤残程度分别进行评定，如果几处伤残等级不同，以最重的伤残等级作为最终的评定结论；如果两处或者两处以上伤残等级相同，伤残等级在原评定基础上最多晋升一级，最高晋升至第一级。人身保险伤残标准最重为第一级，最轻为第十级,第一级对应保险金给付比例为100%，第十级对应给付比例为10%，每级相差10%。综上，第9级残疾给付比例为20%，答辩人请求法庭责令张爱国配合答辩人提供其定残所依据片子及病例资料，以方便审核其伤残等级并确定残疾给付比例，并且伤残保留重新鉴定权利。第二，按照《附加意外伤害医疗保险条款（2009）》：意外医疗费用补偿，每人该险下赔偿总限额10000元，其中意外医疗费项下包含门、急费限额500元，另每次事故免赔额：100元，给付比例80%。《附加意外伤害医疗保险条款（2009）》2.1款规定，对于被保险人在每次意外事故中所支出的必要的合理的，符合基本医疗保险报销范围的医疗费用，保险人在扣除社会基本医疗保险或任何第三方（包含任何商业医疗保险）已经补偿或给付部分及本附加保险合同约定的免赔额后，对其余额按本附加保险合同约定的给付比例和门、急诊限额由投保人、保险人双方约定，并在保险单中载明。2.2款规定，本附加险合同适用补偿原则。被保险人通过任何途径所获得的医疗费用补偿金额总和以其实际支持的医疗费用金额为限。所以该项恳请法庭核实张爱国购买保险及任何第三方赔偿情况，答辩人对医疗费用余额部分在10000元意外医疗费用总限额内进行赔偿。第三，根据保险合同约定，张爱国无证驾驶机动车导致意外伤害，答辩人不予赔偿。《意外伤害保险条款》2.2.2款和《附加意外伤害医疗保险条款（2009版）》2.32款均规定，被保险人在酒后驾驶、无有效驾驶证驾驶或驾驶无有效行驶证的机动交通工具期间遭受意外伤害导致意外身故或者残疾的，保险人不承担给付保险金责任。无驾驶证或驾驶证有效期已届满属于无有效驾驶证的情形。经审理查明，2017年3月8日，原告张爱国在被告处投保机动车驾驶人员意外保险，保障内容：1.按照《意外伤害保险条款》保障项目为意外身故、残疾给付、每人保险金额为50000元，2.按照《附加意外伤害赔偿保险条款（2009）版）》，保障项目为：意外医疗费用补偿，每人保险金额为10000元，每次事故门急诊限额500元，每次事故免赔额100元，给付比例80%。保险期间共12个月，自2017年3月9日零时起至2018年3月8日二十四时止。庭审中，原告陈述被告未向其送达保险条款，该条款中约定的无证驾驶不赔的内容也未告知原告，被告也未举证证明已向原告送达了《意外伤害保险条款》和《附加意外伤害赔偿保险条款（2009）版）》。2017年7月12日8时39分，钞勇政驾驶鄂Ｆ×××××“解放牌”小型普通客车，由襄州××××镇双兴路西至东行驶，行至襄州××××镇双庆路双兴路路口路段，与张爱国未取得机动车驾驶证驾驶的鄂Ｆ×××××“嘉陵牌”正三轮摩托车（车上乘坐袁某）由襄州××××镇双庆路南至北行驶时发生碰撞，致张爱国、袁某受伤，两车受损。襄阳市公安局襄州区分局交通警察大队出具的道路事故责任认定书认定钞勇政负此事故的主要责任，张爱国负此事故的次要责任，袁某在此事故中无责任。2017年7月21日，原告在襄阳中心医院医骨科病区住院治疗12天，期间，于2017年7月25日进行骨折切开复位+钩板内固定术。2017年8月2日出院诊断为：1.左锁骨骨折2.胸骨骨折3.双侧多发性肋骨骨折并气胸，创伤性湿肺4.T11左侧横突骨折5.头皮裂伤6.肝胆管结石7.前列腺钙化。医嘱出院后注意休息，继续治疗，预防感冒，加强营养。患肢避免持重，在医生指下功能锻炼，术后两周拆线，门诊复查，每月复查拍片，术后一年根据拍片情况考虑，取出内植物。原告在此次事故中花费医疗费26051.23元，襄阳市襄州区人民法院及襄阳市中级人民法院作出的裁判文书也确认原告支付的医疗费26051.23属实。2017年12月5日，经襄阳公正司法鉴定所鉴定，被鉴定人张爱国胸部的伤残属九级；左肩关节的伤残属十级；其后期治疗费约需人民币12000元。庭审中，被告认可原告伤残等级符合人身保险伤残九级标准，不再申请鉴定。上述事实，有保险单、医疗费票据、民事判决书，鉴定意见书、当事人陈述等证据证实，足以认定。本院认为：原、被告订立的驾驶人员意外伤害保险合同是双方的真实意思表示，未违反法律法规的强制性规定，合法有效。原告按约向被告交纳保险费，被告向原告出具了保单，原、被告之间形成了保险合同关系。庭审中，被告未举证证明已向原告送达了《附加意外伤害医疗保险条款（2009版）》，也未举证对免除其责任的条款作出了足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人进行明确说明，故保险条款中规定的无证驾驶不赔的免责条款对原告不产生效力。原告在保险合同约定期间发生交通事故导致其受伤，并支付医疗费两万余元，按照被告出具的保险单载明意外医疗费补偿每人保险金额为一万元，现原告要求被告在10000元医疗费范围内给予赔偿的请求，本院予以支持。诉讼中，原、被告均认可原告伤残等级符合《意外伤害保险条款规定》的九级伤残标准，依据《意外伤害保险条款规定》的九级赔付标准，被告应向原告给付残疾保险金为10000元，本院予以支持，原告主张多出部分，本院不予支持。被告辩称原告无证驾驶，其不应给付保险赔偿金的抗辩理由，本院不予采信。综上，依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十七条、第二十三条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款的规定,判决如下:一、被告中国人民财产保险股份有限公司襄阳市分公司长虹路营销服务部于本判决生效之日起五日内向原告张爱国支付保险赔偿金20000元。二、驳回原告张爱国的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付延迟履行期间的债务利息。案件受理费1300元，由被告中国人民财产保险股份有限公司襄阳市分公司长虹路营销服务部负担。如不服本判决,可在判决书送达之日起十五日内,向本院递交上诉状,并按对方当事人的人数提出上诉状副本,上诉于湖北省襄阳市中级人民法院。上诉人应在提交上诉状时，根据不服本判决的上诉请求数额及《诉讼费用交纳办法》第十三条第（一）款的规定，预交上诉案件受理费，款汇湖北省襄阳市中级人民法院，开户银行：中国农业银行襄阳万山支行，户名：湖北省襄阳市中级人民法院，账户17×××56.上诉人也可以将上诉案件受理费交给本院或直接到襄阳市中级人民法院交费。上诉人在上诉期满后七日内仍未预交诉讼费用的，按自动撤回上诉处理。审 判 长  周建军人民陪审员  梁发君人民陪审员  陈桂云二〇一九年四月十日法官助理张鹤书记员杨莉