广东省湛江市中级人民法院民 事 判 决 书（2019）粤08民终1159号上诉人（原审被告）：泰康养老保险股份有限公司广东分公司，住所地：广东省广州市天河区珠江路6号周大福金融中心3607、3608、3609。负责人：薛振斌，总经理。委托诉讼代理人：黄翠婵，女，汉族，1993年7月5日出生，住广东省增城市，系该公司员工。委托诉讼代理人：戴海宁，女，汉族，1995年8月28日出生，住湖南省隆回县，系该公司员工。被上诉人（原审原告）：周立春，男，汉族，1957年10月1日出生，住广东省雷州市。委托诉讼代理人：吴景中，雷州市附城镇法律服务所法律工作者。上诉人泰康养老保险股份有限公司广东分公司（以下简称泰康养老保险公司）因与被上诉人周立春意外伤害保险合同纠纷一案，不服广东省雷州市人民法院作出的（2018）粤0882民初2029号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年3月14日立案后，依法组成合议庭审理了本案。泰康养老保险公司的委托诉讼代理人黄翠婵，被上诉人周立春的委托诉讼代理人吴景中到庭参加诉讼。本案现已审理终结。泰康养老保险公司上诉请求：一、撤销（2018）粵0882民初2029号民事判决，依法改判泰康养老保险公司无需向周立春赔付保险金109100元。二、本案一、二审案件受理费由周立春承担。事实与理由：1、周立春事故后未及时通知泰康养老保险公司，致使高空坠落的性质、原因均难以确定，对无法确定的部分，泰康养老保险公司不承担赔偿责任。周立春提交的《投保告知单》已载明“泰康全国服务热线”与“咨询服务电话”，且周立春是通过当地邮政投保，向邮政报案极为方便。但泰康养老保险公司直至2018年11月方从法院寄送的诉讼材料中才获知。在一审庭审中，周立春亦自认因考虑到随时都可以向保险公司申请理赔，事故后没有向泰康养老保险公司报案，且无旁人可证明事故发生的原因。故无法确认周立春是否因意外伤害事故导致伤残。根据保险法第21条：“投保人、被保险人或者受益人知道保险事故发生后，应当及时通知保险人。故意或者因重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，保险人对无法确定的部分，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但保险人通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生的除外”的规定，对无法确定的部分，泰康养老保险公司依法不承担给付保险金的责任。2、周立春应对高空坠落属于事故承担初步举证责任。根据《电子保险单》，周立春投保的险种为泰康新生活意外伤害保险、泰康附加新生活意外伤害医疗保险、泰康附加新生活意外津贴医疗保险、泰康意外烧伤医疗保险、泰康新城或交通工具意外伤害保险。即事故原因应为意外所致才赔付。一审法院把此举证责任分配给泰康养老保险公司错误。周立春仅是自述“不慎高空坠落”而没有提供任何证据证明本次事故是意外所致，根据民事诉讼法第64条、最高人民法院关于民事诉讼的若干规定第2条与保险法第21条的规定，应承担举证不能的不利后果。周立春提交的病历资料显示其患有高血压3级。基于此，周立春极有可能是因高血压导致头晕、站立不稳而从高处坠落造成伤残。一审法院以泰康养老保险公司未举证证明高血压是否属于疾病认定泰康养老保险公司的抗辩不成立，从而认定该事故属于意外伤害事故错误，违反了谁主张谁举证的原则和证据学原理。且一审法院将“原告致伤致残原因为何？是高血压还是不慎？是否属于保险责任范围？”与“事故发生后被保险人是否及时通知保险公司？”作为第二个争议焦点，双方当事人也就此发表了意见。但在一审判决中，法院用第3、4个争议焦点替换了以上争议焦点，对以上问题也没有在判决中说明。3、泰康养老保险公司承保时已向周立春出示并说明了电子保险单及保险条款，所有保险权益以电子保单及所附条款为准。一审庭审中，周立春承认投保时已收到《投保告知单》。《投保告知单》载明投保人可以登录泰康养老保险公司官网查询下载电子保单，与泰康养老保险公司一审提交的《电子保险单》中所载的保单验证网址一致。《投保人声明》显示：“本人确认销售人员已向本人出示保险条款和产品说明书，并说明保险条款具体内容及相关投保事项，同时就保险条款中有关责任免除的条款（包括但不限于责任免除、投保人及被保险人义务）内容明确说明，本人已完全理解并同意投保”。根据《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第三条关于“投保人或者投保人的代理人订立保险合同时没有亲自签字或者盖章，而由保险人或者保险人的代理人代为签字或者盖章的，对投保人不生效。但投保人已经交纳保险费的，视为其对代签字或者盖章行为的追认”的规定，本案中《投保告知单》在投保时已交付给投保人，虽未有投保人签名，但投保人按约定缴纳了保险费，应视为同意并认可《投保告知单》的各项内容。综上，一审法院认定事实错误，适用法律不当。请求二审法院查明事实，依法改判。周立春答辩称：1、本案已及时报警。周立春出事后即被送往医院，病历记录可证明本次事故的真实性。泰康保险公司为逃避赔偿责任，歪曲事实。2、泰康养老保险公司没有对免责条款履行告知义务，应当承担赔偿责任。泰康保险公司委托邮政银行人员销售泰康保险意外险。而邮政业务员是通过电脑下单。周立春并没收到保单，更无人告知保险条款。泰康保险公司在上诉状第五页也承认投保单上没签名。同样也反映了泰康保险公司一直以来都是格式条款。泰康保险公司提出主张又没举证，是故意拖延赔偿时间，浪费诉讼资源。再者保险条款与本案无任何关系，无证据证明关联性。综上，一审法院适用法律正确，请求二审法院维持原判，驳回泰康保险公司的上诉请求。周立春向一审法院起诉请求：1、判令泰康养老保险公司赔偿周立春费用总计111710元；2、判令泰康养老保险公司承担一审诉讼费。一审法院认定事实：2017年10月26日，周立春向保险公司购买保险产品“泰康综合意外伤害保险卡（D款）”，保险内容为普通意外伤害残疾保险金100000元限额、普通意外伤害医疗保险金8000元限额、普通意外住院津贴50元/天等内容，保险期间为2017年10月26日至2018年10月25日。2018年5月19日，周立春因高空坠落受伤到雷州市人民医院住院治疗，住院3天，用去医疗费3619.89元，随后到广东医科大学附属医院住院治疗19天，用去医疗费74821.56元。事故发生在有效的保险期限内。经鉴定，周立春的伤情构成9级伤残。一审法院认为，本案属意外伤害保险合同纠纷。本案中，周立春与保险公司在平等自愿、协商一致的基础上签订意外伤害保险合同，双方的意思表示真实，内容合法有效，双方当事人应严格履行合同义务。综合双方当事人的诉求及答辩意见，本案的争议焦点如下：1、关于泰康养老保险公司是否已履行明确的告知及说明义务。泰康养老保险公司作为保险人，是专门从事保险业务的专业部门，具有一定的专业知识，应根据《中华人民共和国保险法》的规定，在整个投保流程中履行明确的告知及说明义务，通过合理的投保流程保证被保险人能够对投保事实真正明确知晓，从而切实有效地保护被保险人的合法权益。但本案泰康养老保险公司在投保过程中，投保人向泰康养老保险公司交纳了保险费，泰康养老保险公司主张投保人周立春可以凭借身份证号码和保单号查询下载电子保单，但保险公司未能举证证明投保人周立春确实已收到该保单，故保险公司提供的证据不足以证明其已向投保人周立春送达了电子保单；保险公司未能举证证明其在订立合同时曾以口头或其他方式对免责条款作出足以引起投保人主义的提示以及明确说明。泰康养老保险公司辩称的已对投保人尽到说明告知义务的证据不充分，不予采信，因此，周立春所提诉求合理，依法予以支持，泰康养老保险公司应在责任限额内予以赔偿。2、关于意外伤残保险金是否适用《人身保险伤残程度与保险金给付比例表》。涉案保险合同所附的《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》，虽然是保险主管部门发布的一般保险条款和行业通用标准，但作为保险格式条款的组成部分，该条款的适用对构成残疾的被保险人保险利益的实现影响很大，在某种程度上降低了残疾保险金的赔付比例，限制了被保险人的残疾赔偿权利，消减了保险人应承担的残疾保险金责任，根据《中华人民共和国保险法》第十九条规定“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同中的下列条款无效：(一)免除保险人依法应承担的义务或者加重投保人、被保险人责任的；(二)排除投保人、被保险人或者受益人依法享有的权利的。”和《最高人民法院关于适用﹤中华人民共和国保险法﹥若干问题的解释二》第九条规定“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》具有保险合同中免责条款的性质。根据《中华人民共和国保险法》第十七条“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”规定，泰康养老保险公司为周立春办理涉案保险时，未对该比例表履行明确说明义务，故“比例表”对周立春不生效。泰康养老保险公司没有提供充分证据反驳推翻上述认定，因此，泰康养老保险公司主张涉案《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》不是免责条款，且对投保人履行了说明义务缺乏证据支持。3、关于泰康养老保险公司以被保险人可能是因疾病导致高空坠落为由主张按照近因原则，涉案事故不属于意外事故。泰康养老保险公司认为被保险人是因为高血压导致高空坠落，但高血压是否属于疾病，泰康养老保险公司并没有举证证明。泰康养老保险公司没有向一审法院提交证据证明周立春系因疾病导致高空坠落，故对于该抗辩理由，不予采纳。4、关于泰康养老保险公司应否承担司法鉴定费的赔偿责任。鉴定费用不属于涉案保险合同约定的事项，周立春诉请泰康养老保险公司承担鉴定费，于法无据，不予支持。综上所述，根据涉案保险合同约定，泰康养老保险公司应赔偿周立春以下赔偿项目：1、普通意外伤残赔偿金100000元；2、意外伤害医疗费8000元；3、普通意外住院津贴1100元【50元/天×22天（3天+19天）】，合计109100元。一审法院依照《中华人民共和国保险法》第十七条、第十九条、《最高人民法院关于适用﹤中华人民共和国保险法﹥若干问题的解释二》第九条、第十三条之规定，作如下判决：一、限泰康养老保险股份有限公司广东分公司在本判决生效之日起十日内赔付周立春109100元。二、驳回周立春的其他诉讼请求。如果未按判决书指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2534.20元，由周立春负担52.2元，由泰康养老保险股份有限公司广东分公司负担2482元。本院二审期间，当事人没有提交新证据。对当事人二审争议的事实，本院认定如下：原审判决查明的事实清楚，予以确认。本院认为：本案属意外伤害保险合同纠纷。根据各方当事人在二审中的上诉、答辩理由，本案争议的焦点问题是：周立春是否属意外受伤，泰康养老保险公司应否承担赔偿责任。本案中，周立春提交了投保单及具有“干活时不慎从高约3米处坠落”内容的入院记录等证据证明其意外受伤，诉请泰康养老保险公司赔偿。泰康养老保险公司抗辩称周立春受伤非因意外，而是自身疾病原因，但未能举证证明周立春自身疾病是致使其受伤的原因，依照最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第二条关于“当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明，没有证据或者证据不足以证明当事人事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果”的规定，应承担举证不能的不利后果，一审法院根据本案证据认定周立春属意外受伤，在泰康养老保险公司保险责任范围内，具有事实依据。对于是否赔偿的问题，泰康养老保险公司上诉称周立春在事发后未及时通知该公司，致使无法确定的损失部分不承担给付保险金责任。但从涉案事故发生的时间、治疗的时间及鉴定、起诉的时间来看，周立春并不存在故意或重大过失拖延告知的事实，泰康养老保险公司据此主张免赔依据不足。一审法院认定泰康养老保险对涉案损失应予赔偿并无不当，本院予以维持。综上所述，泰康养老保险公司的上诉请求不成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，实体处理得当，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费2534.20元，由泰康养老保险股份有限公司广东分公司负担。本判决为终审判决。审判长  杨伟玲审判员  陈志韧审判员  黎振华二〇一九年四月二十九日法官助理黄沛婷书记员陈彩华附：相关法律条文《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；（三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；（四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。