河北省遵化市人民法院   民事判决书   （2019）冀0281民初859号   原告：赵汝波，男，1968年4月18日出生，汉族，农民，现住遵化市。   委托诉讼代理人：姜福奎，男，1956年2月29日出生，满族居民，现住遵化市，系原告赵汝波所在村委会推荐的公民，代理权限为特别授权代理。   被告：阳光人寿保险股份有限公司唐山中心支公司，住所地唐山市高新区。   负责人：解少锋，该公司总经理。   委托诉讼代理人：李晓明，该公司职工，代理权限为特别授权代理。   原告赵汝波与被告阳光人寿保险股份有限公司唐山中心支公司（以下简称“阳光寿险唐山中心支公司”）保险合同纠纷一案，本院于2019年1月31日立案受理。依法适用简易程序公开开庭进行了审理，原告赵汝波的委托代理人姜福奎，被告阳光寿险唐山中心支公司的委托代理人李晓明均到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。   原告赵汝波向本院提出诉讼请求：1．请求人民法院判令被告支付原告保险金12万元；2．本案诉讼费由被告承担。事实和理由：原告于2016年11月29日在被告阳光寿险唐山中心支公司的遵化支公司投保“重大疾病”人寿保险。被告保险公司工作人员承诺如果被保险人发生重大疾病时，被告保险公司承担给付被保险人或者受益人12万元保险赔偿金的责任。2018年2月初，原告感觉身体不适，到遵化市人民医院进行检查医治，经医生检查后建议原告到上级医院检查医治。原告于2018年2月17日到北京解放军302医院检查医治后，被确诊为“乙型肝炎肝硬化失代偿期，慢加急性肝衰竭”等症。依照保险合同的约定，被告保险公司应向原告支付重大疾病保险金12万元。但被告出具理赔决定通知书，拒绝了原告的理赔请求。   被告阳光寿险唐山中心支公司辩称：原告于2016年11月30日购买金祥裕终身寿险B款，附加账户式安康重大疾病12万元，年交保费6000元。原告于2017年10月17日因左输尿管结石、左肾积水、肝衰竭等疾病就诊于遵化市人民医院。被告保险公司于2018年11月22日收到原告理赔申请，被告保险公司进行常规审核发现客户2017年住院的病历记载二年前曾患有糖尿病，投保险人、被保险人投保时未对被保险人投保前的身体健康状况履行书面如实告知义务。根据保险法及保险相关条款约定，解除80xxxxxxxxxxxxxx号保险合同,不退还保费,歉难给付保险金。拒付结案通知书用EMS于结案当天邮寄到客户家中。投保人对《保险合同确认书及保险保单收回执》中的“健康信息告知”栏中的问题都表示“否”，并签字确认。且根据被告保险公司提供的回访录音，原告对《电子投保申请确认书》、《人身保险投保提示书》、《保险合同确认书及保单签收回执》等投保材料的内容认可并确认为本人签字。根据以上情况可知投保人未履行如实告知义务，根据保险法第16条的规定，被告保险公司在法定时间内解除了与投保险人的合同，不应承担给付责任。其次根据原告提供的病历记载的肝衰竭等疾病未达到合同约定的重疾标准，被告保险公司不应承担给付责任。请法院依法驳回原告的诉请。   本院经审理查明：原告赵汝波作为投保人于2016年11月29日在被告阳光寿险唐山中心支公司处为自己投保人寿保险一份，被告阳光寿险唐山中心支公司根据投保人和被保险人所填投保单签发保单，保险单号为80xxxxxxxxxxxxxxxxx，其中主险为阳光人寿金祥裕终身寿险B款（万能型），保险期间和交费期间均为终身，保险金额为150000元。另外有阳光人寿附加账户式安康重大疾病保险，保险期间和交费期间均为终身，保险金额为120000元；阳光人寿附加账户式意外伤害保险B款，保险期间为1年，保险金额为100000元；阳光人寿附加账户式意外伤害医疗保险A款，保险期间为1年，保险金额为20000元。保险合同签订后原告按照合同约定按时交纳了保费，主险每期保险费为6000元，交费方式是每年交纳。   2017年10月17日，原告因病到遵化市人民医院住院治疗11天，诊断为：左输尿管多发结石、左输尿管息肉、左肾积水、左侧输尿管狭窄、2型糖尿病、慢性乙型病毒性肝炎携带者。2018年2月17日，原告遵照医嘱向遵化市卫生局管理部门申请同意后又先后到中国人民解放军第三0二医院、天津市第二人民医院住院治疗94天，诊断为：乙型肝炎肝硬化失代偿期，慢加急性肝衰竭合并腹水、原发性腹膜炎、低蛋白血症、高氨血症、电解质紊乱；贫血、肾结石；肾功能不全；肾盂积水及黄疸病。另查，阳光人寿附加账户式安康重大疾病保险条款第3.3条重大疾病的范围记载，第10种为慢性肝功能衰竭失代偿期；第3.4.10慢性肝功能衰竭失代偿期，指因慢性肝脏疾病导致肝功能衰竭，须满足下列全部条件：（1）持续性黄疸；（2）腹水；（3）肝性脑病；（4）充血性脾肿大伴脾功能亢进或食管胃底静脉曲张。   2018年11月份，原告向被告阳光寿险唐山中心支公司申请理赔。2018年11月27日，被告阳光寿险唐山中心支公司以投保险人、被保险人投保时未对被保险人投保前的身体健康状况履行书面如实告知义务。根据保险法及保险相关条款约定，作出解除80xxxxxxxxxxxxxxxx号保险合同，不退还保费，歉难给付保险金的决定。   上述事实，有当事人陈述及原告提供的保险合同、住院病历等相关书证所证实，本院予以确认。   审理中，原、被告双方就原告的疾病是否为保险条款所约定的重大疾病范围及原告投保时未履行如实告知义务，被告是否有权解除保险合同产生争议。   一、原告的疾病是否为保险条款所约定的重大疾病范围。   原告主张其所患疾病符合保险条款规定的重大疾病，被告应当支付重大疾病保险的保险金12万元。   被告主张原告所患疾病未构成重大疾病的赔付条件，是保险条款中明确免赔的疾病。   原告为证实自己的主张，向法庭提供了以下证据：   保险合同一份及住院病历三份，证明阳光人寿附加账户式安康重大疾病保险条款约定了慢性肝功能衰竭失代偿期属于保险合同约定的重大疾病范围。原告所患疾病是乙型肝炎肝硬化失代偿期，慢加急性肝衰竭合并腹水、原发性腹膜炎、低蛋白血症、高氨血症、电解质紊乱；贫血、肾结石；肾功能不全；肾盂积水及黄疸病，依据保险合同被告应当履行保险合同义务，给付保险金。   经质证，被告辩称原、被告签订的保险合同中阳光人寿附加账户式安康重大疾病保险条款3.4.10慢性肝功能衰竭失代偿期，在此重大疾病条款中必须满足下列全部条件才能构成重大疾病：（1）持续性黄疸；（2）腹水；（3）肝性脑病；（4）充血性脾肿大伴脾功能亢进或食管胃底静脉曲张。但原告提交的相关病历证明没有满足以上4个条件，故不能构成重大疾病的赔付条件。   二、原告投保时未履行如实告知义务，被告是否有权解除保险合同。   被告为证实自己的主张，向法庭提供了以下证据：   人身保险投保提示书、电子投保申请确认书、保险合同确认书及名单签收回执，证明原告向被告申请投保，所有的投保书记载的内容都是原告方认可后进行投保的，投保时被告将责任免除条款对投保人进行了提示和明确说明，投保人和被保险人亲笔签名确认。   经质证，原告辩称真实性无异议，双方签订的保险合同合法有效，但是签字时保险公司工作人员没有逐条解释及说明。   本院认为：原告为自己与被告阳光寿险唐山中心支公司所签订的保险合同符合法律规定，应为有效合同，双方均应按合同的约定履行各自的义务。原告主张所患疾病症状系被告出具的保险合同中慢性肝功能衰竭失代偿期的重大疾病理赔类型，患病在保险的责任范围内及保险生效期间，被告应依照法律规定和合同约定承担保险责任。原告要求被告在阳光人寿附加账户式安康重大疾病保险范围内支付保险金12万元，提交了原、被告双方签订的保险合同及住院病历为证。被告主张依据保险合同条款规定，原告所患慢性肝功能衰竭失代偿期的重大疾病未构成重大疾病的赔付条件，是保险条款中明确免赔的疾病。因此原、被告双方对原告所患疾病产生了理解上的分歧。依照《中华人民共和国保险法》第三十条“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释”之规定。本案中，原告患病两次住院治疗被诊断为：乙型肝炎肝硬化失代偿期，慢加急性肝衰竭合并腹水、原发性腹膜炎、低蛋白血症、高氨血症、电解质紊乱；贫血、肾结石；肾功能不全；肾盂积水及黄疸病并进行了相应的治疗，从诊断结果和治疗情况看，依照通常理解，原告所患疾病应为慢性肝功能衰竭失代偿期，应当认定为重大疾病。被告应当按照合同约定的保险限额给付原告重大疾病保险金。故原告要求被告在阳光人寿附加账户式安康重大疾病保险范围内支付保险金12万元，于法有据，本院予以支持。被告主张原告投保时未告知患有糖尿病的事实，未履行书面如实告知义务，故解除80xxxxxxxxxxxxxxxxx号保险合同,不退还保费，歉难给付保险金的决定。原告所患慢性肝功能衰竭失代偿期的疾病疾病与原告未告知的疾病没有直接关系，被告提供的健康信息告知书为格式条款，是由投保人选择“是”或“否”，没有详细询问过程的反映。原告在投保时在健康备注事项中的对所提示内容虽然选择为“否”，但询问条款仅是“是”或“否”的选择内容，属于格式条款性质，并没有详细询问过程的反映。同时提示事项内容繁多、问题复杂，包含有很多涉医学专业的问题，且仅是简单的提及该问题。被告未能举证证实原告知道或应当知道被告询问所指的疾病中包括投保人慢性肝功能衰竭失代偿期，而故意回答为“否”。现仅依据原告投保时在健康备注事项中的对所提示内容选择为“否”的行为，不足以认定原告在投保时存在故意或者重大过失未履行如实告知义务的情形。故对被告关于原告在投保时故意不履行如实告知义务，故意隐瞒其在投保前患病情况，违反了保险法的规定的辩称，本院不予采纳。为维护双方当事人的合法权益，依据《中华人民共和国保险法》第二条、第十条、第三十条、第十七条之规定，判决如下：   一、限被告阳光人寿保险股份有限公司唐山中心支公司于判决生效后三十日内向原告赵汝波支付保险金120000元。   二、驳回原告赵汝波的其他诉讼请求。   如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务的，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。   案件受理费2700元减半收取1350元，由被告阳光人寿保险股份有限公司唐山中心支公司负担。   如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提交副本，上诉于河北省唐山市中级人民法院。   审判员 王宝     二〇一九年四月二日   书记员 席芳