江苏省南京市玄武区人民法院 民 事 判 决 书 （2018）苏0102民初1304号 原告：顾兰芳，女，1935年6月16日生，汉族，住南京市建邺区。 原告：马雪茹，女，1993年12月6日生，回族，住南京市鼓楼区。 原告：张萍，女，1964年10月18日生，汉族，住南京市鼓楼区。 三原告共同委托诉讼代理人：郭美芳，江苏焯燃律师事务所律师。 被告：中国人民解放军东部战区总医院，住所地南京市中山东路305号。 法定代表人：苏皖，中国人民解放军东部战区总医院院长。 委托诉讼代理人：王常田，中国人民解放军东部战区总医院心胸外科主任助理。 委托诉讼代理人：施清远，江苏龙蟠律师事务所律师。 原告顾兰芳、马雪茹、张萍与被告中国人民解放军东部战区总医院（以下简称东部战区总院）医疗损害责任纠纷一案，本院于2018年2月8日立案后，依法适用普通程序，公开开庭审理了本案。原告张萍及委托诉讼代理人郭美芳、被告东部战区总院的委托诉讼代理人王常田、施清远到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。 三原告向本院提出诉讼请求：判令被告赔偿原告医疗费50000元、住院伙食补助费1050元（21天*50元）、营养费1050元（21天*50元）、护理费4200元（21天*200元）、死亡赔偿金944000元（47200*20元）、丧葬费39871元（79741/2元）、被抚养人生活费73655元（29462*5/2）、精神损害抚慰金50000元，合计1163826元的40%。 事实和理由：患者马骏系原告顾兰芳之子，张萍之夫，马雪茹之父。2017年10月24日，患者因活动后胸闷两周余到被告东部战区总院就诊，被告以“二尖瓣关闭不全”收治住院，11月1日下行“二尖瓣成形术”，术后患者即出现血压不稳、电解质紊乱等不适症状，11月5日转出重症监护室，11月6日拔出临时起搏器，11月7日拔出胸腔引流管，当日上午患者出现心动过速症状，痛苦难耐，次日凌晨1:00突发喷射状呕吐，随即意识丧失伴心动过速等状，11月9日上午医嘱颅脑CT，后抢救未果，患者于11月14日7:30被宣布死亡。原告认为被告的诊疗行为不规范，存在以下过错：1.患者有保守治疗的指征而被告未告知，被告给患者安装临时心脏起搏器而未详细告知安装的必要性及利弊分析，侵犯了原告的知情权和选择权；2.手术失败直接导致患者死亡；3.术后患者出现电解质紊乱、酸碱失衡、血流动力学不稳等症状，被告未积极有效给予对症治疗，引发脑卒中，至患者最后死亡。被告的医疗过错行为与马骏的死亡后果具有直接因果联系，应承担相应的责任。故原告诉至法院，请求判如所请。 被告辩称，根据江苏省医学会的鉴定意见书，被告医疗行为与损害后果之间存在一定因果关系，其原因力为轻微因素。被告即使承担责任也应该在1%至20%的范围内承担责任，不应承担原告主张的40%。若原告认为鉴定意见对因果关系的判定存在问题，可申请重新鉴定，否则应按照鉴定意见书的意见主张赔偿。关于原告主张的各项费用，医疗费50000元须进行核算后再行确定实际发生的医疗费用。住院伙食补助费、营养费由法院酌定，护理费的真实性、合法性、关联性不认可，原告应提交护理费的相应票据。死亡赔偿金应按照2016年的相关标准进行计算，而不应按照2019年的标准。丧葬费亦应按照2016年的标准进行计算。原告主张的被扶养人为退休职工，有相应的收入来源，故被告对被扶养人生活费不予认可。精神损害抚慰金不予认可。 当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院对案件事实认定如下：马骏于1963年出生。原告顾兰芳系马骏之母，张萍系马骏之妻，马雪茹系马骏之女。根据公安户籍资料显示，顾兰芳为原汽车制造总装分厂退休职工。2017年10月24日，马骏因“活动胸闷气促2周余”入院，被告诊断“心脏瓣膜病、二尖瓣脱垂伴中度关闭不全、三尖瓣轻度关闭不全，心功能Ⅱ级（NYHA分级）、高血压Ⅲ级（很高危）”，收住被告心胸外科。马骏家属预交50000元费用。11月1日，原告在全麻体外循环下行“二尖瓣成形术”，术后予以预防感染、改善心功能、稳定水电解质平衡、抗凝等常规治疗。术后第4天从重症监护室转出。11月8日凌晨，马骏突发意识不清、昏迷，当日下午查头颅CT检查，考虑大面积梗塞，请神经内科、外科会诊，虽经积极治疗，马骏一直处于昏迷状态。11月14日凌晨，马骏经抢救无效死亡。马骏死亡后，原、被告就马骏住院期间的医疗费用尚未进行结算。 案件审理过程中，应原告申请，本院依法委托南京金陵司法鉴定所（以下简称金陵所）对被告的涉案医疗行为是否存在过错；如有过错，医疗过错行为与马骏死亡后果之间是否存在因果关系；如存在因果关系，被告的医疗过错行为在马骏死亡后果中的原因力大小进行鉴定。原告为此支出鉴定费10000元。金陵所于2018年6月7日出具金陵司法鉴定所［2018］医损鉴字第29号《司法鉴定意见书》。该意见书分析认为：患者于2017年10月24日因“活动胸闷气促2周余”入院，医方诊断“心脏瓣膜病、二尖瓣脱垂伴中度关闭不全、三尖瓣轻度关闭不全，心功能Ⅱ级（NYHA分级）、高血压Ⅲ级（很高危）”，收住心胸外科。该诊断明确。患者存在“二尖瓣脱垂伴中度关闭不全”“心功能Ⅱ级（NYHA分级）”的相对手术指征，医方于术前向患者及家属告知了“存在内科治疗等其他治疗方案”及手术风险，履行了告知义务。患者入院后，医方给予完善术前各项检查，未发现明确手术禁忌症，术前准备充分，手术顺利，尚无手术失败依据。在术后病情突变前的诊疗护理行为中，医方进行了常规护理、重症监护、预防血栓形成等操作，血压波动时给予尼卡地平降压治疗，心动过速时给予艾司洛尔、胺碘酮微泵控制心率，在此期间的处置符合诊疗护理常规，所用药物对患者的治疗无明显禁忌。11月8日患者病情突变，医方考虑脑血管意外，给予气管插管接呼吸机辅助呼吸，请神经科等相关科室会诊，该处理符合常规。因警惕恶性心律失常的发生，医方待患者血压、心率稍稳后给予头颅CT检查并未违反诊疗常规，患者病情突然恶化后医方给予积极抢救治疗，抢救过程符合诊疗常规。医方于术中安置临时起搏器，未记录也未向患方说明，属履行告知义务不充分之过错。患者死亡后，因未进行尸体解剖，故其病理死因无法确定，根据现有病史材料分析，考虑患者为心脏瓣膜术后并发脑血管意外死亡。医方在患者的诊疗过程中，诊断明确，风险告知充分，术前检查充分，术程顺利，术后治疗未见明显不当，患者出现病情突变后抢救及时规范。据此，医方诊疗行为无过错，患者病情突变及死亡系其自身疾病的自然转归，与医方诊疗行为无因果关系。医方术中安置临时起搏器未告知，属于履行告知义务不充分之过错，与患者病情突变及死亡后果等亦不存在因果关系。鉴定意见为：患者马骏病情突变及死亡后果系自身疾病发生发展所致，与医方诊疗行为无因果关系，与医方履行告知义务不充分的过错亦无因果关系。 原告不服金陵司法鉴定所［2018］医损鉴字第29号《司法鉴定意见书》，申请由江苏省医学会（以下简称省医学会）对医方医疗行为是否存在过错；如有过错，医疗过错行为与马骏死亡后果之间是否存在因果关系；如存在因果关系，其医疗过错行为在马骏死亡后果中的原因力大小进行再次鉴定。 经本院委托，省医学会于2018年11月29日出具江苏省医学会医损鉴［2018］113号《医疗损害鉴定意见书》。原告为此支付鉴定费10000元。该鉴定书分析认为：诊疗过程表明，2017年11月8日患者突发意识不清，呼之不应等症状，医方请麻醉科行气管插管接呼吸机辅助呼吸，患者血流动力学、呼吸氧合等生命体征平稳，但意识仍不清醒。次日14:00左右患方血压进行性降低，医方予上调血管活性药物等处理，患者血压回升仍欠平稳，深昏迷，无自主呼吸，对光反射消失；15:00请神经外科医师会诊，查体：双侧瞳孔散大，对光反应消失，GCS3分。基于此，2017年11月8日医方既然已经考虑到患者脑血管意外等神经因素不能排除，在行气管插管接呼吸机辅助呼吸、保证呼吸氧合、患者生命体征尚平稳情况下，未及时请神经内科急会诊，亦未及时安排行头颅CT平扫，存在过错。医方于术后第二天即为患者采取华法林抗凝治疗，已尽到全麻体外循环术后的谨慎义务，符合医疗原则；患者在此情况下仍发生栓塞事件，是难以完全避免的并发症。但医方在患者突发意识不清、呼之不应，经紧急抢救生命体征尚平稳情况下，未能在第一时间行头颅CT检查，亦未及时请神经内科会诊，对患者畸形脑梗死的发展和最终转归也有一定影响。鉴于患者突发急性脑梗塞面积较大，病情十分凶险，死亡率极高，故鉴定专家酌定医方过错行为的原因力大小为轻微因素。术中安置临时起搏器是心脏手术常规的预防性措施，医方手术记录中未记录，也未向患方说明，属告知和记录不充分之过错，与患者突发意识障碍及死亡之间不存在因果关系。该鉴定书的专家意见为：医方诊疗行为中存在的过错与患者死亡之间具有一定因果关系，其原因力为轻微因素。 对第二次鉴定意见，原告仍坚持认为，病历记载的马骏各项检查指标均反应手术失败，但鉴定意见并未予以回应，而这些指标的不正常与患者之后的大面积脑梗有着直接的相关性。患者在11月7日凌晨主述胸闷、气喘、心动过速，而被告仅仅给予降血压用药，并未针对病因去积极分析考虑患者存在的隐患。同时鉴定意见也未对11月7日的用药是否合理进行分析，分析意见无视患者每况愈下的临床症状，在没有任何辅助检查的依据情形下直接否认心衰明显有误。故原告认为患者的死亡并非原发疾病，鉴定意见认为医院过错仅占死亡原因的轻微因素，明显偏低，请求法庭予以调整。 被告认为，省医学会的鉴定意见在对诊疗过程中存在过错的分析存在一定的偏差。患者夜间突发状况时值班医生予以积极抢救维持生命体征，因患者病情严重，生命体征不平稳，不能及时进行头颅CT检查，故是因为患者病情不允许进行检查。患者突发急性脑梗塞面积较大，病情凶险，即便进行头颅CT检查，也不能挽救患者，鉴定意见认为被告过错原因力为轻微因素，被告认为偏高，应该是极轻微或者没有过错。但被告仍尊重鉴定意见书的整体结果。 本院认为：患者在诊疗活动中受到损害的，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案中，为判断被告在对马骏的诊疗活动中是否存在过错及该过错是否导致了马骏的死亡，本院依法委托了相关鉴定机构进行了两次鉴定。两次鉴定意见均认为被告在未向患方说明的情况下于术中安置临时起搏器，存在告知和记录不充分之过错，但与马骏的死亡无因果关系，故对被告该过错及无因果关系的认定本院予以确定，作为判断被告责任的依据。省医学会的鉴定意见认为，被告在患者经抢救生命体征平稳的情况下，未能及时行头颅CT，亦未及时请神经内科会诊，对患者急性脑梗死的发展和最终转归存在一定影响。被告虽对此意见提出质疑，但表示仍尊重鉴定意见，且省医学会认为被告是在生命体征已经平稳的情况下，未能及时行CT检查，故被告关于病情不允许进行CT检查的说法并不能成立。两次鉴定意见均认为被告治疗符合诊疗规范，手术失败无相应依据，对马骏的抢救符合诊疗规范，马骏死亡系自身疾病发展所致。原告虽认为被告手术失败，马骏突发脑梗系手术过错导致，第二次鉴定意见分析有误，但未提供有力的反驳证据，故对原告关于被告手术存在过错，马骏死亡系主要由被告导致的观点不予采信。根据两份鉴定意见，本院确定被告在对马骏的诊疗活动中存在与死亡无因果关系的告知不充分的过错，亦存在与马骏死亡存在一定因果关系的未在第一时间对新发病情采取相应措施的过错。关于被告承担的责任比例，根据省医学会的鉴定意见，如果被告在第一时间行头颅CT检查及请神经内科会诊，有可能会对马骏的脑血管意外治疗产生积极作用，但考虑马骏的病情死亡率极高，结合省医学会轻微因素的意见，本院酌定被告应承担的责任比例为25%。 关于原告主张的各项费用损失，医疗费，因被告在马骏的治疗期间存在过错，即医疗服务存在瑕疵，故对医疗费用可适当予以扣减，但由于50000元系原告预交，原、被告双方未对马骏治疗期间的费用进行结算，马骏实际支出的医疗费用尚未确定，故该50000元无法在本案中进行处理，原告可另案主张。 关于住院伙食补助费、营养费、护理费，由于该部分费用系马骏正常在医院治疗所产生的费用，并非系本院认定的被告上述过错导致，故对原告该部分费用的赔偿主张，本院不予支持。 关于死亡赔偿金及丧葬费。该部分费用的计算标准应以本院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入及职工月平均工资标准为准，据此计算，死亡赔偿金总额为944000元，丧葬费总额为元39870.5元。由于马骏的死亡与被告的过错存在一定的因果关系，根据本院前述酌定比例，上述赔偿费用由被告承担245967.6元。 关于被扶养人生活费，原告无证据证明马骏存在需要扶养的无生活来源的被扶养人，故对原告该部分费用的主张，本院不予支持。 关于精神损害抚慰金，由于患者马骏死亡，故本院酌定被告应赔偿的精神损害抚慰金为12500元。 综上，被告应赔偿的上述费用为258467.6元。 据此，依据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、第五十七条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十八条、第二十七条、第二十八条、第二十九条、《最高人民法院关于适用的解释》第九十条之规定，判决如下： 被告中国人民解放军东部战区总医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告顾兰芳、马雪茹、张萍各项费用损失258467.6元。 如果被告未按本判决指定的期间履行给付金钱义务的，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费2528元，由原告顾兰芳、马雪茹、张萍负担1941元，被告中国人民解放军东部战区总医院负担587元；鉴定费合计20000元，由原、被告各半负担（两次鉴定费原告已预交，被告在履行给付义务时加付此款）。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江苏省南京市中级人民法院。 审 判 长 郑 荣 人民陪审员 郑 如 人民陪审员 唐晓妹 二〇一九年四月四日 书 记 员 秦 璇