浙江省永嘉县人民法院 民 事 判 决 书 （2018）浙0324民初2955号 原告：彭艳，女，1981年5月8日出生，汉族，住贵州省仁怀市。 原告：梅桂英，女，1958年7月13日出生，汉族，住贵州省仁怀市。 原告：胡某1，男，2005年10月28日出生，汉族，住贵州省仁怀市。 原告：胡某2，女，2014年1月27日出生，汉族，住贵州省仁怀市。 上述四原告共同委托诉讼代理人：罗洋、盛佳文，浙江六和（温州）律师事务所律师。 原告：胡支艳，女，1980年5月5日出生，汉族，住贵州省仁怀市。 被告：永嘉唐立平妇科诊所。住所地：浙江省永嘉县桥头镇公园西路35号。 负责人：唐立平。 被告：唐立平，女，1972年2月23日出生，汉族，住浙江省温州市鹿城区。 被告永嘉唐立平妇科诊所、唐立平共同委托诉讼代理人：夏海玲，浙江震瓯律师事务所律师。 被告：永嘉县桥头镇桥西村卫生室。住所地：浙江省永嘉县桥头镇桥西北路53号。 负责人：王晓敏。 被告：永嘉县桥头镇中心卫生院。住所地：浙江省永嘉县桥头镇桥东南路3号。 法定代表人：李龙华，院长。 委托诉讼代理人：董国托，男，1973年9月14日出生，汉族，系该卫生院副院长，住浙江省永嘉县。 原告彭艳、胡宗余、梅桂英、胡某1、胡某2与被告永嘉唐立平妇科诊所（以下简称“唐立平诊所”）、唐立平、永嘉县桥头镇桥西村卫生室（以下简称“桥西村卫生室”）、永嘉县桥头镇中心卫生院（以下简称“中心卫生院”）医疗损害责任纠纷一案，本院于2018年4月9日立案后，依法适用简易程序审理。案件审理过程中，原告胡宗余因病去世，其女儿胡支艳作为法定继承人未表明放弃实体权利，本院遂依法追加胡支艳作为本案原告并传唤其到庭参加诉讼。本院于2018年5月11日进行了庭前证据交换，原告彭艳及四原告共同委托诉讼代理人罗洋、盛佳文，被告永嘉唐立平妇科诊所、唐立平共同委托诉讼代理人夏海玲，被告永嘉县桥头镇桥西村卫生室负责人王晓敏，被告永嘉县桥头镇中心卫生院委托诉讼代理人董国托到庭参加。于2019年3月18日公开开庭进行了审理，原告彭艳及四原告共同委托诉讼代理人罗洋、盛佳文，被告唐立平、被告永嘉唐立平妇科诊所、唐立平共同委托诉讼代理人夏海玲，被告永嘉县桥头镇桥西村卫生室负责人王晓敏，被告永嘉县桥头镇中心卫生院委托诉讼代理人董国托到庭参加诉讼，原告胡支艳经本院传票传唤未到庭参加诉讼。本案现已审结。 原告彭艳、梅桂英、胡某1、胡某2、胡支艳向本院提出诉讼请求：1、依法判令四被告共同赔偿原告医疗费、死亡赔偿金、丧葬费、被抚养人生活费、误工费、交通费、住宿费、精神损害抚慰金、鉴定费等共计人民币1632222.7元；2、本案诉讼费用由被告方承担。事实与理由：2017年6月2日，原告彭艳之夫、胡宗余与梅桂英之子、胡某1与胡某2之父即死者胡某3因头痛、咳嗽先在被告永嘉县桥头镇桥西卫生室就诊，经诊断为“上感”（上呼吸道感染）。6月3日、6月4日及6月6日，胡某3均在被告永嘉县桥头镇中心卫生院就诊，仍被诊断为“上呼吸道感染”，仅予以一般输液处理。病情数日未见好转后，胡某3又于6月12日上午前往被告永嘉唐立平妇科诊所就诊，其经营者即被告唐立平未考虑其数日头疼的严重症状，仍草率诊断为“上感”，并予以一般输液治疗。然后在输液过程中，胡某3病情迅速恶化，出现严重头痛、身体抽搐等反常现象。在此情况下，唐立平却未曾拨打急救热线帮助患者转院，而是出于逃避责任的心理叫了门口的三轮车夫立即将胡某3送走。胡某3被三轮车夫送回所住工地宿舍时已经不省人事，120急救赶到后经抢救无效随即宣布其死亡。根据温州医科大学司法鉴定中心作出的温医大司鉴中心[2017]病鉴字第81号《法医病理鉴定意见书》，胡某3主要因为基底动脉环左侧后交通支畸形破裂引起全脑弥漫性蛛网膜下腔出血、各脑室积血、颅内高压形成，最终导致中枢性神经功能障碍而死亡。经查，被告永嘉唐立平妇科诊所系被告唐立平投资设立的个人独资企业，并且永嘉县市场鉴定管理局核准的永嘉唐立平妇科诊所所经营范围及永嘉县卫生和计划生育局核准的诊疗科目为“妇产科；妇科专业”。对此，就胡某3的死亡事实，原告方认为：第一，在死者胡某3主诉头痛、咳嗽等症状时，被告永嘉县桥头镇桥西村卫生室和被告桥头镇中心卫生院均未尽到必要的诊疗义务，未对胡某3进行全面检查，导致起病情不断恶化，存在误诊及延误治疗；第二，被告永嘉唐立平妇科诊所在胡某3病情数日未见好转的情况下未予以正确诊断治疗，也存在误诊和延误治疗；第三，被告永嘉唐立平妇科诊所在胡某3输液时出现头痛、抽搐等反常症状后未立即采取急救措施，也未拨打急救热线帮助其转院，未履行起法定的抢救义务；第四，被告永嘉唐立平妇科诊所的执业范围仅为妇科专业，其明显超医疗机构执业许可范围诊疗，无法保证诊疗的专业性和必要性，且事后未向原告方出示诊断病历，未履行医疗机构记录和保存病历的法定义务。 综上，鉴于死者胡某3死亡前曾分别在被告永嘉县桥头镇桥西村卫生室、永嘉县桥头镇中心卫生院和永嘉唐立平妇科诊所处就诊，治疗过程存在不可分割的连续性，该三被告在对胡某3诊疗的过程中均存在医疗过错，最终导致其死亡的严重后果，应当对原告方的损失承担全部赔偿责任。此外，由于个人独资企业不具备独立法人资格，其主体事实上是投资人本身，依法也是由投资人个人或其家庭共有财产对企业债务承担无限责任，因此被告唐立平应当就原告损失与被告永嘉唐立平妇科诊所承担连带赔偿责任。 被告永嘉唐立平妇科诊所、唐立平辩称，一、诊疗经过。2017年6月12日9时许，胡某3到答辩人处求诊，主诉头疼、感冒十来天，有吃过药物，具体药物不详。答辩人给其测量血压、体温，均在正常范围，询问无其他明显不适症状，诊断为上感、给予两瓶葡萄糖注射液，第一瓶药物为5%葡萄糖盐250ml、克林霉素0.3克×4支、地塞米松5ml、利巴韦林0.5支，第二瓶药物为5%葡萄糖、清开林10ml两支。近11点，药物挂完，答辩人见死者病情并无明显好转，即建议其去大医院就诊，死者称没有钱，向答辩人借手机给朋友打两个电话借钱，之后死者离开，到门口时，死者好像站立不太稳，答辩人建议其坐三轮车，其便坐三轮车离开。胡某3离开后，答辩人再次拨打之前的号码，想向其交代病情，但是几次拨打均无人接听。几分钟后，该号码130××××4578打回来，答辩人向其交代了其病情，并建议其去大医院进行就诊。12时25分许，一女性打电话给答辩人，称找不到胡某3，答辩人告知其胡某3已经离开，并对其介绍病情。二、答辩人诊疗符合常规。胡某3到答辩人处求诊时主诉是头疼、感冒，常规检查未发现异常，答辩人作为诊所无特殊检查仪器的情况下，诊断为上感并给予相应药物治疗，符合当时的病情。在诊疗两个小时病情未见明显好转的情况下，答辩人建议其到上级医院求诊，符合诊疗规范。答辩人虽然注册诊疗项目为妇产科，但接诊医师唐立平有临床医师执业资质，本次诊疗行为没有给患者造成损害。三、死者致死的原因是其严重的自身疾病。经温州医科大学鉴定中心对死者进行系统尸体解剖及死因分析，鉴定意见分析认为“胡某3主要因为基底动脉环左侧后交通支畸形破裂引起全脑弥漫性蛛网膜下腔出血、各脑室积血、颅内高压形成，最终导致中枢神经功能障碍而死亡”。可见，其致死的病因在于脑部，血管畸形是自身形成的，该破裂即使在三甲医院，接诊两个小时也未必能够及时诊断出来，即使诊断出来，要立即实施手术抢救成功的机会也很渺茫，而且破裂的时间也不明确。 被告桥西村卫生室辩称，我卫生室是首诊，6月2日胡某3来我的卫生室，主诉咳嗽、头疼。我首先给胡某3测体温、量血压，常规处理，抗炎、止咳，让胡某3明天继续观察，第二天来的时候，还有点体温，我就让胡某3去桥头镇卫生院就诊。胡某3去世后，去温州医科大学鉴定中心鉴定，胡某3死亡的原因是基底动脉环左侧后交通支畸形破裂。我的用药清单、门诊也都已经提交给温州医学会，我的医疗行为是根据正常的诊疗门诊规定进行治疗的，原告的诉讼请求没有事实与法律的依据，请求驳回原告对我室的诉讼请求。 被告中心卫生院辩称，2017年6月2日胡某3因头疼、咳嗽在桥头卫生室就诊，诊断为上感，输液治疗，6月3日来我院内科治疗，血常规没有明显异常，认定上感，输液抗炎。6月3日来我院就诊，体温38.6度，继续输液抗炎，6月6日第三次来我院就诊，还是继续抗炎。胡某3死亡时间与我院的就诊时间相差6天，胡某3的死亡原因是基底动脉环左侧后交通支畸形破裂引起全脑弥漫性蛛网膜下腔出血、各脑室积血、颅内高压形成，最终导致中枢性神经功能障碍而死亡，这个是先天形成的，与卫生院治疗行为没有关系。我院作为镇级的卫生院，无法发现死者脑动脉问题的，且温州医学会鉴定意见，认为死者与卫生院行为不存在因果关系故我院不承担死者的赔偿责任。 当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。对有争议的证据和事实，本院认定如下：1、原告提供的永嘉县桥头镇桥西村卫生室处方及门诊登记记录。被告唐立平诊所、唐立平认为处方及门诊登记记录非其所制作，不予质证。被告桥西村卫生室对真实性没有异议，但是对关联性有异议，认为医疗行为没有过错。被告中心卫生院认为处方及门诊登记记录非其制作，不予质证。本院对2017年6月2日桥西村卫生室医师王晓敏做出的处方及门诊登记记录的真实性予以认定。2、原告提供的永嘉县桥头镇中心卫生院门诊病历、就诊卡、检验报告单、医疗费票据。被告唐立平诊所、唐立平认为该份证据非其制作，不予质证。被告桥西村卫生室认为该份证据非其制作，不予质证。被告中心卫生院对真实性没有异议，但是认为原告提供的温州市通用门诊病历本缺失第一页，缺少第一次就诊情况内容的第一页，且卫生院的认定为上呼吸道感染的诊疗行为不存在过错。本院对2017年6月3日永嘉县第三人民医院检验报告单、温州市通用门诊病历本、永嘉县第三人民医院就诊卡、票据号为NO.2478055994、NO.2478426258、NO.2478426251医疗门诊收费票据证据真实性予以认定。3、原告提供的被告唐立平妇科诊所处方。被告唐立平诊所、唐立平对真实性没有异议，但是认为诊疗行为不存在过错。被告桥西村卫生室认为该处方非其制作，不予质证。被告中心卫生院认为该份处方非其制作，不予质证。本院对原告提供的唐立平诊所处方的真实性予以认定。4、原告提供的工地宿舍照片、调解协议书。被告唐立平诊所、唐立平认为工地宿舍照片没有原件，对调解协议书真实性没有异议，但是对关联性有异议。被告桥西村卫生室对该份证据没有异议。被告中心卫生院对该份证据没有异议。本院认为，原告提供的工地宿舍系复印件，未提供原件且未注明制作人、制作时间，真实性无法核对，本院不予认定。本院对原告提供的调解协议书真实性以及胡某3在工地宿舍死亡的事实予以认定，对于原告主张胡某3常年在温州务工的事实，还需要结合其他证据综合进行认定。5、原告提供的仁怀市龙井镇社会事务办公室、仁怀市龙井镇扶贫工作站、仁怀市龙井镇大鹿村民委员会共同出具的证明、龙井镇社会事务办公室出具的证明、仁怀市人民医院出院记录、仁怀市人民医院疾病证明书、租房协议书、红太阳购物002店证明。被告唐立平诊所、唐立平认为贫困证明是胡某3死亡后才进入贫困户的，关联性有异议；出院记录和疾病证明书真实性没有异议，但是不能说明没有劳动能力；红太阳购物证明书证明彭艳是导购员，租房协议与红太阳证明书有矛盾，三性有异议，房屋一个月1300元，而红太阳的工资收入是1900左右，不符合客观事实。被告桥西村卫生室、中心卫生院同意唐立平诊所、唐立平的质证意见。本院对原告提供的仁怀市龙井镇社会事务办公室、仁怀市龙井镇扶贫工作站、仁怀市龙井镇大鹿村民委员会共同出具的证明、龙井镇社会事务办公室出具的证明、胡宗余出院记录和胡宗余疾病证明书真实性予以认定并对胡宗余现有两人低保且在2017年8月份已审批进入建档立卡贫困户范畴事实予以认定。原告主张胡宗余、梅桂英没有劳动能力的事实还需要结合其他证据综合进行认定。原告提供红太阳购物002店证明、租房协议，本院对真实性予以认定，证明中记载“彭艳2016年11月18日在红太阳购物超市上班，任职导购员。工资1900-2000元······”以及从2014年12月23日开始彭艳以1300元的价格在仁怀市桥小区租住套房，可见原告彭艳是有劳动能力并获得收入，故对原告主张彭艳无劳动能力的主张不予支持。6、原告提供的永嘉县公安局桥头派出所询问笔录。被告唐立平诊所、唐立平认为真实性、合法性没有异议，但是关联性有异议，谈话笔录仅仅记载了证人的陈述，但是不能证明被告在医疗过程中存在过错且不能证明胡某3常年在城市打工的事实。被告桥西村卫生室、中心卫生院对真实性没有异议，关联性有异议。本院对原告提供的永嘉县公安局桥头派出所询问笔录真实性予以认定。对于胡某3是否常年在城市务工还需要结合其他证据综合进行认定。7、原告提供的流动人口登记表。被告唐立平诊所、唐立平认为真实性没有异议，但是胡某3从2012年到死亡是没有连续的居住，且派出所登记的时间是2016年。被告桥西村卫生室、中心卫生院同意唐立平诊所、唐立平的意见。本院对流动人口登记表真实性、合法性予以认定。流动人口登记表记载“······登记时间2016年7月29日，预计到期日期2017年7月29日；注销原因离开本地，注销日期2016年9月19日······”原告主张胡某3从2012年9月起即到温州务工还需要结合其他证据综合进行认定。8、原告提供的浙永卫医罚[2017]37号行政处罚信息、温永卫决字[2017]第044号行政处罚信息。被告唐立平诊所、唐立平对真实性没有异议，对关联性、证明对象有异议，行政处罚与民事纠纷之间没有关系，行政处罚是因为静脉输液而不是非法行医。被告桥西村卫生室、中心卫生院未发表质证意见。本院认为浙永卫医罚[2017]37号、温永卫决字[2017]第044号行政处罚系永嘉县县卫生局作出，本院予以认定并对唐立平在医疗执业期间未经永嘉县卫生和计划生育局核准擅自超核准登记诊疗科目范围开展西医内儿科诊疗行为以及未经永嘉县卫生和计划生育局培训、考核与核准擅自出具抗菌药物处方并使用抗菌药物为患者进行静脉输液活动的事实予以认定。9、被告唐立平诊所、唐立平提供的门诊登记薄。原告对三性有异议，认为门诊登记薄是事后补的且登记的这一页与前几页不一样，同一页的签字笔迹与前几页的笔记是不同的，胡某3登记簿那一页签字的深浅都是不一样的。由于唐立平诊所是妇科诊所，就诊的应该是女士，胡某3作为男士去治疗，记载的是头疼，已经超出了医疗范围，存在误诊、延诊的过错。被告桥西村卫生室、中心卫生院没有异议。本院认为，原告未能提供证据证明门诊登记簿上的签字是后补亦未申请对签字笔迹的形成进行鉴定，对原告主张登记簿上的签字是事后补不予认可，故本院对门诊登记予以认定。10、唐立平诊所、唐立平提供的门诊病历。原告认为其收集证据的时候已经收集了能够收集的证据，该份门诊病历也没有在公安部门进行存档且病历是给病人的，现在病历在被告唐立平诊所、唐立平处，原告认为唐立平诊所、唐立平存在隐匿、修改病历行为，应该推定过错。被告桥西村卫生室、中心卫生院对门诊病历无异议。被告唐立平诊所、唐立平在举证期限内向本院提供门诊病历并不存在隐匿行为，且门诊病历的内容与原告提供的永嘉县公安局桥头派出所询问笔录中关于唐立平谈话内容能够相互印证，故本院对被告唐立平诊所、唐立平提供的门诊病历予以认定。11、被告唐立平诊所、唐立平提供的处方。原告对处方的真实性没有异议，但是关联性有异议，被告唐立平诊所、唐立平超范围诊断并开具处方药，存在明显过错。被告桥西村卫生室、中心卫生院对处方没有异议。本院对处方的真实性予以认定，且处方与原告提供的浙永卫医罚[2017]37号、温永卫决字[2017]第044号行政处罚能够相互印证，本院对唐立平在医疗执业期间违反《医疗机构管理条例》第二十七条、《抗菌药物临床应用管理办法》第二十四条第三款、《抗菌药物临床应用管理办法》第二十九条第二款规定的构成违法的事实予以认定。12、被告唐立平诊所、唐立平提供的医师资格证、执业证。原告认为真实性、合法性没有异议，但是对关联性有异议。唐立平执业范围是妇产科而不是全科，唐立平不能在妇产科之外进行执业，涉及非法行医，可以看出唐立平在医疗行为中存在过错。本院对医师资格证、执业证真实性、合法性予以认定。13、被告唐立平诊所、唐立平提供的移动通信客户详单。原告认为三性有异议，且李文有无与原告联系和本案没有关系，不能证明被告唐立平诊所、唐立平的待证事实。胡某3在输液的过程中，胡某3存在抽搐的情况，而唐立平没有打电话去大医院就诊而是为了逃避责任将胡某3用三轮车送走。本院认为该份中国移动通信客户详单客户姓名为李文，非本案的当事人且在详单中记录133-136中，仅仅显示主叫、被叫号码及通话时长，对通话的内容无法进行确认，被告唐立平诊所、唐立平又未其他证据进一步举证，故本院对中国移动通信客户详单不予认定。 根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下： 死者胡某3，男，1978年6月29日出生。原告彭艳系死者胡某3妻子，胡宗余、梅桂英系死者胡某3父母，原告胡某2、胡某1分别系死者胡某3女儿、儿子，胡支艳系胡宗余女儿。2017年6月2日胡某3因“头疼、发热、咳嗽”去桥西村卫生室就诊，诊断：上呼吸道感染，予退热、炎可宁针、克林霉素等治疗。2017年6月3日、4日、6日，胡某3去中心卫生院就诊，诊断：上呼吸到感染予血常规及CRP检查，检验结果：血常规正常，CRP：15.16ml/L。并予青霉素针、异帕米星针输液治疗。2017年6月12日9时许，胡某3到被告唐立平诊所就诊，诉“头疼、感冒10来余日”，测量血压、体温正常，予以一瓶：5%葡萄糖盐，克林霉素0.3克/1支，地塞米松5毫克，利巴韦林0.5支，第二瓶：5%葡萄糖盐，清开灵10毫升两只输液治疗。输完液后，胡某3坐三轮车回工地宿舍。2017年6月12日11时30分后，胡某3从宿舍床上摔下，工友将其抱回床上后拨打120急救电话，10多分钟后，120急救车赶到后经抢救无效当场宣布死亡。 永嘉唐立平妇科诊所系私人营利性普通诊所，经营者和负责人为唐立平，诊疗项目为妇产科；妇科专业；永嘉县桥头镇桥西卫生室系集体非营利性村卫生室，法定负责人为王晓敏，诊疗项目为内科、儿科；唐立平与王晓敏均有医师资格和执业证。永嘉县桥头镇中心卫生院系集体非营利性综合医院，法定代表人为李龙华，诊疗项目为“······全科医疗科、内科······。 胡某3死亡后，经胡某3家属的申请，温州市卫生和计划生育委员会委托温州医科大学司法鉴定中心对胡某3进行系统尸体解剖及死因分析。根据系统尸体解剖检验结果，胡某3脑底部基地动脉环左侧后交通支畸形发育，未能形成一个完整血管，而是以毛细血管管丛的方式连接颈内动脉和大脑后动脉，而且该畸形已经发生破裂出血，流出的血液随脑脊液循环引起全脑弥漫性蛛网膜下腔出血、左右侧脑室以及第三、四脑室积血，颅内压逐渐升高，最终导致胡某3发生中枢性神经功能障碍而死亡，此为胡某3的主要死因。 审理过程中，经原告申请，本院委托温州市医学会对永嘉县桥头镇桥西村卫生室、永嘉县桥头镇中心卫生院、永嘉唐立平妇科诊所在诊疗过程中是否存在医疗过错行为；是否存在医疗损害后果；医疗过错行为与医疗损害后果是否存在因果关系；医疗过错行为在医疗损害后果中的责任程度进行鉴定。2018年12月14日，温州市医学会出具医疗损害鉴定书，鉴定书分析说明如下：根据温州医科大学司法鉴定中心（2017）病鉴字第81号《法医病历鉴定意见书》，患者主要因为基地动脉环左侧后交通支畸形破裂引起全脑弥漫性蛛网膜下腔出血，各脑室积血，颅内高压形成，最终导致中枢性神经功能障碍而死亡。患者疾病具有不可预测性，疾病早期较难识别，发病急，病情凶险，死亡率高。故患者自身疾病基础是造成最终死亡后果的直接原因。 因患者该疾病早期较难识别，医方（一）永嘉县桥头镇桥西村卫生室、医方（二）永嘉县桥头镇中心卫生院根据患者当时发热、咳嗽症状，血生化白细胞正常范围，CRP：15.16mg/L升高，诊断上呼吸到感染，予以退热、炎可宁针、克林霉素；青霉素、异帕米星针输液治疗，其诊断及治疗不存在医疗过错。 患者病情发生急剧加重发生在医方（三）永嘉县唐立平妇科诊所过程中至坐三轮车回家至家中躺床上期间（9时-11时30分）。因医患双方陈述差距甚大，患者在医方（三）就诊时，是否存在头疼加重，是否身体抽搐，是输液中断离开还是输完成后神志清，能通电话，自行离开均无法判定。这关系到患者病情急剧变化的具体时间，医方（三）呼叫120急诊和转诊是否及时。故根据目前资料，鉴定组专家无法判定医方（三）永嘉县唐立平诊所是否存在医疗过错。 综上所述，患者自身疾病基础是造成最终死亡的直接原因。医方（一）永嘉县桥头镇桥西村卫生室、医方（二）永嘉县桥头镇中心卫生院诊断及治疗不存在医疗过错。医方（三）永嘉县唐立平妇科诊所是否存在医疗过错无法判定。 另查明，胡某3死亡时，胡宗余57周岁，梅桂英58周岁，胡某111周岁，胡某23周岁。唐立平诊所因在医疗执业期间，未经永嘉县卫生和计划生育局核准擅自超核准登记诊疗科目范围开展西医内儿科诊疗活动以及未经永嘉县卫生和计划生育局培训、考核与核准擅自出具抗菌药物处方并使用抗菌药物为患者进行静脉输液活动，于2017年9月5日被处以警告、罚款人民币贰万贰仟捌佰元正的行政处罚。 本院认为：侵害民事权益，依法应当承担侵权责任。患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案中，本院按照双方当事人的选择，依法委托温州医学会对永嘉县桥头镇桥西村卫生室、永嘉县桥头镇中心卫生院、永嘉唐立平妇科诊所在诊疗过程中是否存在医疗过错行为；是否存在医疗损害后果；医疗过错行为与医疗损害后果是否存在因果关系；医疗过错行为在医疗损害后果中的责任程度进行鉴定。温州医学会作为鉴定机构及其鉴定人员具备相关的鉴定资格，且当事人没有足以反驳的相关证据和理由证明鉴定程序违法或鉴定结论有缺陷，故本院对温州市医学会所作的医疗鉴定书的证明力予以认定。温州市医学会出具的温州医鉴[2018]070号医疗损害鉴定书认定患者自身疾病基础是造成最终死亡的直接原因。医方（一）永嘉县桥头镇桥西村卫生室、医方（二）永嘉县桥头镇中心卫生院诊断及治疗不存在医疗过错。医方（三）永嘉县唐立平妇科诊所是否存在医疗过错无法判定。根据鉴定结论，桥西村卫生室、中心卫生院不存在医疗过错并无不当，本院予以认定，故原告请求桥西村卫生室、中心卫生院承担赔偿责任，本院不予支持。鉴定书认为医方（三）永嘉县唐立平妇科诊所是否存在医疗过错无法判定，故本案的焦点是唐立平诊所的医疗行为是否存在过错以及是否因此造成患者人身损害。《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第十六条的规定，“对医疗机构及其医务人员的过错，应当依据法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范进行认定，可以综合考虑患者病情的紧急程度、患者个体差异、当地的医疗水平、医疗机构与医务人员资质等因素”，《执业医师法》第十四条规定“医师经注册后，可以在医疗、预防、保健机构中按照注册的执业地点、执业类别、执业范围执业，从事相应的医疗、预防、保健业务。未经医师注册取得执业证书，不得从事医师执业活动”。本院认为，唐立平诊所作为妇科诊所，收诊的对象应该是女性，在本应拒收男性患者胡某3并告知胡某3去相关医疗机构就诊情况下，未经核准擅自超核准登记诊疗科目范围开展西医内儿科诊疗活动以及未经培训、考核与核准擅自出具抗菌药物处方并使用抗菌药物为胡某3进行静脉输液的违法行为活动,根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条第一款的规定，“患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定”，本院推定唐立平诊所的医疗行为具有过错，且由于唐立平诊所违规收治胡某3，也不能完全排除在一定程度上造成胡某3因此延误了被救治的可能与机会，其医疗行为与损害结果之间有一定的因果关系，被告唐立平诊所应当承担相应的过错责任。原告提出唐立平诊所、唐立平隐匿、修改病历，但其未提交相应的证据，仅就签名位置、字体大小提出质疑又未提出鉴定的申请，对此本院不予采信。综合考虑胡某3自身病情及紧急程度、当地的医疗水平、医疗机构与医务人员资质、唐立平诊所的过错程度等因素，本院酌情认定唐立平诊所按25%份额承担赔偿责任。 本案各项损失认定如下：1、医疗费，原告主张230.2元。本院审核医疗费发票为230.16元（25元+103.81元+101.35元），由于该医疗费用系中心卫生院为胡某3正规治疗收取的费用，故不属于唐立平诊所应赔偿损失的医疗费范围；2、死亡赔偿金，原告主张944740元（47237元/年×20年）。被告唐立平诊所、唐立平、桥西村卫生室、中心卫生院认为即使计算死亡赔偿金也应按照农村标准进行计算。本院认为，原告虽然提供调解协议书、桥头派出所询问笔录、流动人口登记表等证据，但是调解协议书、询问笔录、人口流动登记表仅仅能够证明2016年7月29日开始到永嘉世贸中心务工，2016年9月19日离开本地的事实，不能充分证明胡某3死亡前一年经常居住在城镇的事实，故死亡赔偿金标准按照2016年浙江省农村常住居民人均可支配收入22866元标准计算，胡某3死亡时年龄未满60周岁，赔偿年限为20年。本院认定死亡赔偿金为457320元（22866元/年×20年）。根据最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十八条第二款规定，成年被扶养人是受害人依法应当承担扶养义务的，丧失劳动能力又无其他生活来源的成年近亲属。胡某3死亡时，胡宗余57周岁，梅桂英58周岁，虽然原告提供的贫困证明证明胡宗余、梅桂英二人为低保户，但只能证明其生活较为困难，未能举证其丧失劳动能力或无其他收入来源的证据，故本院对原告主张胡宗余、梅桂英的被扶养人生活费的请求不予支持。原告提供的红太阳证明证明彭艳有工资收入且年龄未满60周岁，主张彭艳的被扶养人生活费本院不予支持。原告未提供证据证明被抚养人胡某1、胡某2生活、居住在城镇，故胡某1、胡某2被抚养人生活费按照2016年度浙江省农村常住居民人均生活消费支出17359元/年计算。胡某3死亡时，胡某111周岁，胡某23周岁，故胡某1被抚养人生活费为17359元/年×（18-11）年÷2=60756.5元，胡某2被抚养人生活费为17359元/年×（18-3）年÷2=130192.5元。受害人部分丧失劳动能力且有多个被扶养人，对每个被扶养人生活费应结合受害人劳动能力丧失程度分别计算后累加，累计数额不得超过一个上一年度农村居民人均消费性支出额。故被抚养人生活费合计为7年×17359元/年+8年×17359元/年÷2=190949元。综上，死亡赔偿金应为648269元（457320元+190949元）。3、丧葬费，原告主张28192.5元。被告唐立平诊所、桥西村卫生室、中心卫生院没有异议，本院予以认定。4、亲属办理丧葬事宜的交通费、住宿费、误工费，原告主张7700元。被告唐立平诊所、桥西村卫生室、中心卫生院认为没有依据。本院认为，亲属办理丧葬事宜的交通费、住宿费、误工费客观存在，本院酌情认定6000元。5、精神损害抚慰金，根据死者自身病因、医疗过失行为责任程度等因素，酌情确定为10000元。根据本院确定的25%份额的赔偿比例，应当由被告唐立平诊所赔偿原告合理损失180615.4元〔（692461.5－10000）×25%+10000〕。根据《中华人民共和国个人独资企业法》第二条的规定，“本法所称个人独资企业，是指依照本法在中国境内设立，由一个自然人投资，财产为投资人个人所有，投资人以其个人财产对企业债务承担无限责任的经营实体”，故被告唐立平应当对被告唐立平诊所的债务承担连带责任。 综上所述，对原告的合理诉讼请求，予以支持。依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、第五十八条第一项、《中华人民共和国个人独资企业法》第二条、《中华人民共和国执业医师法》（2009修正）第十四条、《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第十六条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十二条、第二十七条、第二十八条、第二十九条、《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条第二项、第十条、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第七十四条的规定，判决如下： 一、被告永嘉唐立平妇科诊所于本判决生效之日起十日内赔偿原告彭艳、梅桂英、胡某1、胡某2、胡支艳死亡赔偿金、丧葬费、精神损害抚慰金、受害人亲属办理丧葬事宜支出的交通费、误工费、住宿费等经济损失180615.4元； 二、被告唐立平对上述款项承担连带偿还责任； 三、驳回原告彭艳、梅桂英、胡某1、胡某2、胡支艳的其他诉讼请求。 如果被告未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费19490元，减半收取计9745元，由原告彭艳、胡支艳、梅桂英、胡某1、胡某2负担8667元，被告永嘉唐立平妇科诊所、唐立平负担1078元。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于温州市中级人民法院。 审 判 员 徐蓬勇 二〇一九年四月十日 法官助理 兼书记员     陈长鑫 永嘉县人民法院门户网站网址:http://yongjia.zjcourt.cn