河南省信阳市浉河区人民法院民 事 判 决 书（2019）豫1502民初1557号原告柴宝强，男，汉族，1986年11月13日生，住信阳市浉河区。委托代理人白敬喜、金刚琴，信阳市平桥区平西街道法律服务所律师，一般代理。被告中国人寿保险股份有限公司河南省分公司。统一社会信用代码91410000869975138L负责人王新生，该公司总经理。住所地：河南省郑州市花园路52号。委托代理人时军，河南新章律师事务所律师，一般代理。原告柴宝强诉被告中国人寿保险股份有限公司河南省分公司（以下简称河南人寿）保险合同纠纷一案，本院受理后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告柴宝强及其委托代理人金刚琴、被告河南人寿委托代理人时军到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告柴宝强诉称，原告分别于2016年5月16日、2017年7月28日在河区天伦广场对面，向被告保险公司信阳营业部购买两份保险：一份名为“国寿吉祥卡（B款）”的人身意外商业保险，保险合同号为：1144410025879559号；一份名为“国寿如意随行意外伤害住院定额给付医疗费、国寿如意随行两全保险”保险合同号为2016-413000-522-01527305-5号。原告按合同约定支付了约定的保险费用，该合同约定原告意外伤害保险金100000元、医疗保险金3000元。2017年8月15日18时许，原告驾驶豫Ｓ×××××号二轮摩托车，沿北环路由西向东行驶，发生交通事故受伤。事故发生后原告被送往信阳市中心医院治疗，因伤势过重转至中国人民解放军广州军区武汉总医院住院20天花去医药费56561.76元，后经郑州市弘正法医精神鉴定X级伤残，经信阳德正法医临床司法鉴定人体损伤X级伤残。事故发生后原告向被告申请理赔，被告只愿意理赔6000元，不按合同约定的金额理赔。综上所述原、被告签订的商业保险合同，合法有效。被告应当按照合同规定，向原告支付意外伤害保险金和意外医疗保险金。为维护原告自身合法权益，特依据相关法律规定，向人民法院提起诉讼，请求依法判令被告支付原告意外伤害保险金额100000元，意外伤害医疗费3000元，合计103000元，本案诉讼费由被告承担。被告中国人寿财产保险股份有限公司河南省分公司辩称，根据原告所投保的国寿吉祥卡B款的约定，原告为两个十级伤残，其伤残保险金应当为保险金额5万元乘以百分之二十（两个十级伤残）也就是一万元，并不是只要够成了伤残就全额给付五万，也不是不分伤残级别高低就给五万，这个伤残是按照伤残比例给付的，不分农村居民和城镇居民。根据B款的条款，原告的意外伤害医疗保险金由他自己承担的一部分，最多给付医疗保险金3000元。根据原告所投保的国寿如意随行两全保险，条款中保险合同的约定，其鉴定的伤残不符合该条款第11小条释义，身体高度残疾的八种情形之一。也就是说原告的肢体和精神构不上身体高度残疾，也就不能给付身体高度残疾保险金。根据国寿如意随行意外伤害住院定额给付医疗保险利益条款，第五条保险责任条款，原告在医院应意外伤害住院20天，应当给付意外伤害住院定额保险金2000元，即20乘以每天一百元。总的给付原告应当是15000元。经审理查明，原告柴宝强向被告河南人寿购买了两份保险，一份名为“国寿吉祥卡（B款）”的人身意外商业保险，保险合同号为：1144410025879559号，保险期间自2017年7月29日零时起至2018年7月28日二十四时止；一份名为“国寿如意随行意外伤害住院定额给付医疗费、国寿如意随行两全保险”，保险合同号为2016-413000-522-01527305-5号，合同生效日期2016年5月17日，保险期间30年。2017年8月15日18时许，原告驾驶豫Ｓ×××××号二轮摩托车，沿北环路由西向东行驶，发生交通事故受伤。事故发生后原告被送往信阳市中心医院治疗，因伤势过重转至中国人民解放军广州军区武汉总医院住院20天，花去医药费用56561.76元。××司法鉴定所鉴定原告脑外伤所致精神障碍为X级伤残，经信阳德正法医临床司法鉴定所鉴定原告急性颅脑损伤（中型）伤残等级为X级。事故发生后原告向被告申请理赔，双方因此发生纠纷。原告购买的国寿吉祥卡（B款）保险单载明保障项目：1、意外伤害保险金额50000元；2、意外伤害医疗保险金额3000元。该保险单载明了1、特别约定的条款，共4项；2、保险利益详见相关条款:国寿综合意外伤害保险（2013版）利益条款、中国人寿保险股份有限公司短期保险基本条款：客户可通过客户服务电话或至公司柜面等途径获取了解相关条款；3、免责条款提示：并请详细阅读相关保险条款中的责任免除条款。被告向法庭提交利益条款，条款约定“因意外伤害导致身体伤残的，本公司根据《人身保险伤残评定标准（行业标准）》的规定，按本合同约定的意外伤害保险金额乘以该处伤残的伤残等级所对应的保险金给付比例给付伤残保险金。”被告据此认为，最多赔付原告医疗保险金3000元，原告称投保时未见到利益条款，原告未签字认可，被告也未明确说明、提示，被告应当按照保单上的金额赔付。原告购买的国寿如意随行两全保险单载明两个险种：1、主险国寿如意随行两全保险，保险金额50000元，保险期间30年；2、附加险国寿附加如意随行意外伤害住院定额给付医疗保险，保险金额50000元，保险期间30年。主险利益条款第十一条释义约定“身体高度残疾是指下列情形之一：1、双目永久失明的；2、两上肢腕关节以上或两下肢踝关节以上缺失的；3、一上肢腕关节以上及一下肢踝关节以上缺失的；4、一目永久完全失明及一上肢腕关节以上缺失的；5、一目永久完全失明及一下肢踝关节以上缺失的；6、四肢关节机能永久完全丧失的；7、咀嚼、吞咽机能永久完全丧失的；8、中枢神经系统机能或胸、腹部脏器机能极度障碍，终身不能人事任何工作，为维持生命必要的日常生活活动，全需他人扶助的。”附加险利益条款约定，“被保险人遭受意外伤害，本公司按本附加合同基本保险金额的2‰乘以实际住院天数给付意外伤害住院保险金。”被告认为，因原告肢体和精神上的残疾程度未达到条款规定的身体高度残疾标准，不能赔付高度残疾保险金，其伤残保险金应为保险金额50000×20%=10000元，意外伤害住院定额保险金为2000元。原告称上述条款未作提示、标注，对原告不产生效应，该条款无效，应当按50000元的保费保额赔付。以上事实有原告提供的交通事故认定书、病历、诊断证、出院证明、用药清单、伤残鉴定书两份、鉴定费票据、医疗费票据、护工费票据、保单、保险合同、保费发票三章、被告提供的吉祥卡B款的条款一份等证据及庭审笔录在卷佐证。本院认为，《保险法》规定“保险合同生效后，保险人应当按照合同约定承担给付受益人保险金的义务。”本案原告购买保险属实，遭受意外伤害亦属实，被告应当按照合同约定履行赔偿或给付保险金的义务。《保险法》第十七条规定“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”具体到本案，原告购买的国寿吉祥卡（B款）保险合同约定的条款里含有保险利益相关条款，保险利益相关条款里约定的有免除保险人责任的条款。原告称订立保险合同时保险人并未提供相关条款，且从该保险单载明的内容“客户可通过客户服务电话或至公司柜面等途径获取了解相关条款”可推定，在订立保险合同时，相关条款未一并提供给原告。保险合同中免责条款涉及到原告的实际保险利益，被告应当将相关条款提供给原告，以引起投保人足够的注意。本院认为，被告未做到明确说明的义务，该条款不产生效力，被告应当按照保险单上的约定赔付原告意外伤害保险金50000元，意外伤害医疗金3000元。对于国寿如意随行两全保险合同，主险利益条款约定了被告公司承担的保险责任，其中用黑体字醒目地标示出“意外伤害身故或身体高度残疾保险金”赔付标准，原告应当依据这项条款进一步了解身体高度残疾的具体内容。本院认为，被告公司在订立合同时尽到了对原告责任免除条款的明确说明的义务，且原告的两项伤残等级显然未达到被告保险合同约定的高度残疾标准，故被告要求按合同约定给付伤残赔偿金10000元，本院予以认可。该项附加险第五条“保险责任”也加以黑体字特别标示，原告应当知晓该项条款的具体内容，原告以该条款未作标注提示、释明为由不认可，本院难以支持。故被告要求按合同约定赔付原告意外伤害住院定额保险金2000元，本院予以支持。综上，被告应当向原告支付保险赔偿金65000元。依据《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十一条之规定，判决如下：一、被告中国人寿保险股份有限公司河南省分公司于本判决生效后十日内向原告柴宝强支付保险赔偿金65000元。二、驳回原告柴宝强的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费2360元，减半收取1180元，由原告柴宝强承担467元，被告中国人寿保险股份有限公司河南省分公司承担713元。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数或代表人的人数提出副本，上诉于信阳市中级人民法院。审判员  常咏梅二〇一九年四月二十八日书记员  周昌毅