云南省临沧市中级人民法院民 事 判 决 书（2019）云09民终136号上诉人（原审被告）：中国人民财产保险股份有限公司临沧市分公司。住所地：临沧市临翔区南屏西路4号。负责人：罗贵平，该分公司总经理。委托诉讼代理人：王玉，中国人民财产保险股份有限公司临沧市分公司员工。代理权限：特别授权代理。被上诉人（原审原告）：临沧市第二人民医院。住所地：临沧市临翔区章嘎社区汀旗路261号。法定代表人：刘晓宏，该医院院长。委托诉讼代理人：陈曦，云南聚盈律师事务所律师。代理权限：特别授权代理。委托诉讼代理人：曹安琴，云南聚盈律师事务所律师。代理权限：特别授权代理。上诉人中国人民财产保险股份有限公司临沧市分公司（以下简称人民财保临沧分公司）因与被上诉人临沧市第二人民医院（以下简称市二院）保险纠纷一案，不服临沧市临翔区人民法院（2018）云0902民初1169号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年1月28日立案后，依法组成合议庭公开开庭对本案进行了审理。上诉人人民财保临沧分公司的委托诉讼代理人王玉，被上诉人市二院的委托诉讼代理人曹安琴到庭参加诉讼。本案现已审理终结。人民财保临沧分公司上诉请求：1、二审法院在查清事实的基础上依法撤销一审原判，改判上诉人无须向被上诉人承担保险赔付责任；2、本案一、二审诉讼费用由被上诉人承担。事实与理由：一、上诉人与被上诉人签订的《中国人民财产保险股份有限公司医疗责任保险附加意外责任保险条款》保险合同约定“在本保险单明细表中列明的保险期限或追溯期及承包区域范围内，被保险人的投保义务人员在诊疗护理活动中，因执业过失造成患者人身损害，本保险期限内，由患者或近亲属首次向被保险人提出索赔申请，依法应由被保险人承担民事赔偿责任时，保险人依据本保险合同的约定责任赔偿”。从该约定中可以看出，上诉人在医疗责任险范围内承担保险赔付责任的前提是被保险人的投保义务人员在诊疗护理活动中，因执业过失造成患者人身损害，但本案中，被上诉人并不存在执业过失的行为，故上诉人不予理赔保险金，并不违背上诉人与被上诉人双方签订的保险合同。二、患者匡福清的死亡不是医疗意外。从被上诉人在一审庭审时提交的诊疗经过及《调解协议书》第一条约定中可以得出，患者匡福清本就患有冠心病，病2年余，未规律服药治疗，吸烟40年余，在被送往医院前还饮酒，且被上诉人和患者家属均认可患者匡福清死亡系患疾病所致。患者匡福清本就患有冠心病，没有按规律服药，且其系饮酒后病发被送往被上诉人处，最后系死于心肌梗塞，上诉人认为患者匡福清死亡的主要原因跟其本身患有冠心病有着不可割裂的联系，故患者匡福清的死亡不是医疗意外。上诉人拒绝支付理赔金并不违反双方之间签订的保险条款。三、上诉人认为其在与被上诉人签订保险合同时已明确向被上诉人履行了相应的告知义务，且被上诉人作为有资质的医疗机构，对关于医疗保险合同的内容能充分理解，故对于不属于上诉人保险责任的，上诉人理应不予赔偿。市二院辩称：上诉人的上诉请求于法无据，一审判决认定事实清楚，判决客观公正，请求二审人民法院驳回上诉请求维持原判；被上诉人与上诉人签订的保险合同中，明确约定了上诉人的赔偿范围，被上诉人一审的诉讼请求符合双方签订的保险条款；上诉人认为死者的死亡不属于医疗意外不符合客观事实。市二院向一审法院起诉请求：1．请求人民法院依法判令被告人民财保临沧分公司就原告与匡福清医疗纠纷案向原告支付保险金52000元；2．被告人民财保临沧分公司承担本案诉讼费用。一审法院认定的法律事实：2014年6月9日，原告市二院向被告人民财保临沧分公司购买医疗责任保险，保障内容为医疗机构和医务人员，保险期间自2014年6月10日零时起至2015年6月9日二十四时止。被告向原告出具了医疗责任保险（2008版）保险单，明确了赔付标准，其中被告负责赔偿的情况有：1．在诊疗护理过程中由于病情或患者体质特殊而发生的难以预料或在预料之中但难以防范的不良后果；2．按照正常的技术规范操作，仍然发生难以避免的并发症或者治疗意外；3．应用现有医学科学技术，仍然发生无法预料或难以防范的不良后果；4．在危急情况下为抢救危重患者生命而采取的紧急措施所造成的不良后果。责任免除的情况有：1．无过错输血感染造成的不良后果；2．因患者或患者一方原因延误诊疗导致的不良后果；3．经患者或其近亲属同意，对患者实施实验性诊疗发生的不良后果。2014年9月14日凌晨十二时许，患者匡福清因“急性心肌梗塞”到原告处就诊，当日凌晨二时许，匡福清经抢救无效死亡。同年9月16日，原告与匡福清家属达成调解协议，其中内容载明在区政法委、区卫生局、区民政局主持下，出于人道主义由区民政局一次性经济补助死者家属50000元，暂由医院垫付，医院退还患方缴纳的押金2000元，并免收停尸所产生的费用。该调解协议中还载明了双方的身份情况、调解事由及其他各项相关事宜。随后，原告向匡福清家属汇款52000元。事后，原告要求被告理赔该款项，2017年5月31日，被告向原告出具了《保险拒赔通知书》，其中载明因原告在诊疗过程中无执业过失，故不属于赔偿范围，被告不予赔付。现原告起诉至法院要求被告支付原告保险金52000元，并承担本案诉讼费用。临翔区民政局未支付过本案诉争中的50000元，该款项系原告实际支出。一审法院经审理认为，依法成立的合同，对当事人具有法律约束力，当事人应当按照约定履行自己的义务，不得擅自变更或者解除合同，依法成立的合同，受法律保护。本案中，原告向被告购买了医疗责任保险，保障内容为医疗机构及医护人员，被告承诺了赔付标准，对赔偿范围及免赔情况均作了明确约定。现因患者到原告处就诊，被告以原告在诊疗过程中无执业过失及过错不予理赔保险金，违反了被告的《中国人民财产保险股份有限公司医疗责任保险附加医疗意外责任保险条款》，本案并不符合其中责任免除的情形，故一审法院对被告提出的不应向原告理赔保险金的答辩意见不予采纳。原告主张的52000元中有2000元属患者家缴纳的押金，该部分并不属于原告的损失，原告对该押金是返还患者家属，原告自身实际支出的费用为50000元，故原审法院对原告要求被告承担该2000元的诉讼请求不予支持。综上所述，依照《中华人民共和国合同法》第八条、第六十条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款的规定，判决：一、被告中国人民财产保险股份有限公司临沧市分公司于本判决生效之日起十日内向原告临沧市第二人民医院支付保险金50000元；驳回原告临沧市第二人民医院的其他诉讼请求。案件受理费1100元，由被告中国人民财产保险股份有限公司临沧市分公司负担。二审诉讼过程中，双方当事人均未提交新证据。本院经审理查明，2014年9月14日凌晨0时15分，患者匡福清因饮酒后腹痛到市二院急诊科就诊，市二院以“急性心肌梗塞”将匡福清收住急诊科，当日凌晨2时50分，匡福清经抢救无效死亡。后匡福清家属与市二院发生医患争议，同年9月16日，在临沧市临翔区政法委、卫生局、民政局主持下，市二院与匡福清家属达成调解协议，主要内容为：双方共同认可医院在医疗过程中无过失、无过错，患者死亡系其患疾病所致；出于人道主义由区民政局一次性经济补助死者家属50000元，暂由医院垫付；医院退还患方缴纳的押金2000元，并免收停尸所产生的费用等。调解协议签订后，市二院向匡福清家属汇款52000元。市二院向人民财保临沧分公司申请理赔上述款项，2017年5月31日，人民财保临沧分公司向市二院出具了《保险拒赔通知书》，以市二院在诊疗过程中无执业过失，故不属于赔偿范围，不予赔付。临沧市临翔区民政局未支付过调解协议确定的经济补助50000元，该款项系市二院实际支出。2014年6月9日，市二院在向人民财保临沧分公司投保医疗责任保险的同时还投保了附加医疗意外责任保险，保险期间自2014年6月10日零时起至2015年6月9日二十四时止。《中国人民财产保险股份有限公司医疗责任保险附加医疗意外责任保险条款》“保险责任”载明，在本保险单明细表中列明的保险期限或追溯期及承保区域范围内，被保险人的投保医务人员在诊疗护理活动中，因下列情形造成患者人身损害，在本保险期限内，由患者或其近亲属首次向被保险人提出索赔申请，依法应由被保险人承担民事责任时，被保险人根据本保险合同的约定负责赔偿：1．在诊疗护理过程中由于病情或患者体质特殊而发生的难以预料或在预料之中但难以防范的不良后果；2．按照正常的技术规范操作，仍然发生难以避免的并发症或者治疗意外；3．应用现有医学科学技术，仍然发生无法预料或难以防范的不良后果；4．在危急情况下为抢救危重患者生命而采取的紧急措施所造成的不良后果。人民财保临沧分公司特别约定清单第5条载明：非医疗事故、医疗差错或医疗意外，每例赔偿金额75000元。本院认为，被上诉人市二院向上诉人人民财保临沧分公司投保了附加医疗意外责任保险，人民财保临沧分公司向市二院出具了保险单，保险合同依法成立。涉案附加医疗意外责任保险条款系人民财保临沧分公司提供的格式条款，该附加医疗意外责任保险条款“保险责任”条款中明确约定了四类“医疗意外”，该四类“医疗意外”并不以诊疗护理过程中存在执业过失或过错造成患者人身损害作为保险赔偿的前提。从查明的事实来看，本案患者在诊疗过程中死亡，后患者家属与市二院发生医患争议，经相关部门组织医患协商后，市二院向患者家属一次性经济补助50000元，并退还患方缴纳的押金2000元，免收停尸所产生的费用等，该事件发生在涉案保险期限内，上述情形符合涉案附加医疗意外责任保险条款“保险责任”第（一）、（二）项约定中的医疗意外，保险人应当赔偿的情形，即在诊疗护理过程中由于病情而发生的难以预料的不良后果或按照正常的技术规范操作，仍然发生难以避免的并发症或者治疗意外。涉案医患争议发生后，市二院已向患者家属承担了赔偿责任，因此，保险人应根据保险合同的约定负责赔偿。人民财保临沧分公司上诉主张市二院在对患者匡福清进行诊疗护理过程中无执业过失或过错，且患者匡福清死亡系其本身患有疾病，不属于医疗意外，根据上诉人与被上诉人签订的保险合同的相关约定，人民财保临沧分公司无需向市二院承担保险赔偿责任的上诉理由不能成立，本院不予支持。综上所述，上诉人人民财保临沧分公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定部分事实不清，本院纠正；但一审判决适用法律正确，处理适当，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费1100元，由上诉人中国人民财产保险股份有限公司临沧市分公司负担。本判决为终审判决。审判长  段晓玲审判员  李 明审判员  赵艳洁二〇一九年四月十二日书记员  黄丕奇