河北省张家口市桥东区人民法院民 事 判 决 书（2019）冀0702民初455号原告：焦成同，男，1969年5月5日出生，汉族，住张家口市宣化区。原告：张天发，男，1972年10月19日出生，汉族，住张家口市尚义县。二原告委托诉讼代理人：张旭凤，河北天权律师事务所律师。被告：中国人寿保险股份有限公司张家口分公司，住所地桥**胜利北路**。负责人：李万富，该公司总经理。委托诉讼代理人：栗峰、孟繁杰，该公司员工。原告焦成同、张天发与被告中国人寿保险股份有限公司张家口分公司（以下简称人寿保险公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2019年2月25日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告焦成同、张天发的委托诉讼代理人张旭凤，被告人寿保险公司的委托诉讼代理人栗峰、孟繁杰到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告焦成同、张天发向本院提出诉讼请求：1.判令被告履行保险合同约定的理赔义务，支付剩余保险金41633.61元；2.本案诉讼费用由被告承担。事实与理由：焦成同系张家口市四通通信建设工程有限公司（以下简称四通公司）员工，张天发系焦成同保险金权益人。2017年6月14日，四通公司与人寿保险公司签订了《保险合同》，为焦成同等十一人投保了“国寿绿洲团体意外伤害保险（以下简称“险种1）”、“国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗险（以下简称“险种2”）”和“国寿附加绿洲意外住院定额给付团体医疗险（以下简称“险种3”）”。合同约定保险期限一年，“险种1”个人保险金额800000元；“险种2”个人保险金额100000元，“险种3”个人保险金额9000元。2018年5月18日18点40分左右，焦成同在沽源县长梁镇施工时不慎从高处掉落受伤，随后入住张家口市第二医院，医院诊断为：1、双侧PILON骨折；2、闭合性胸部损伤、胁骨骨折、创伤性温肺；3、双下肢血管损伤。住院期间，焦成同共花费医疗费132782.44元。2018年8月22日，张天发作为保险金权益人按人寿保险公司要求提交了相应的理赔文件，提出理赔申请，人寿保险公司予以受理。2018年8月29日，人寿保险公司作出理赔核定通知书。核定给付“险种2”约定90%的医疗保险金58366.39元和“险种3”约定67天的住院保险金3350元，共计61716.39元。根据保险单约定的内容，“险种2”的个人保额是100000元，并特别约定：“国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险，医疗保险金给付的免赔额为100元，给付比例90%。”以及“1：本公司对各被保人由于意外发生的费用，在理赔前扣除自负金额100元后，按约定分级累进计算”。即原告“险种2”的个人保额应核定为：（被保人由于意外发生的费用132782.44-自负金额100元）×给付比例90%=119414.2元，已经超出了保险合同约定的“险种2”个人保额100000元的范围，因此，人寿保险公司应当按照个人保额100000元的标准全额给付原告保险金。但是，人寿保险公司最终只核定给付原告焦成同“险种2”医疗保险金58366.39元，尚欠原告医疗保险金41633.61元一直未给付。原告焦成同虽多次要求被告给付剩余的医疗保险金，但均被人寿保险公司无故拒绝。鉴于此，原告为维护自己的合法权益，根据《中华人民共和国保险法》的相关规定，特向贵院提起诉讼，请求法院依法支持原告诉讼请求。被告人寿保险公司辩称，原告在我公司投保了国寿团体医疗保险，根据保险条款第四条明确约定，对被保险人实际支出的符合当地医疗保险范围的医疗费用，本公司每次扣除免赔额后，对其余按合同约定的比例给付保险金，我公司收到被保险人的理赔申请后，按约定扣除了医保范围外的费用，剩余医保范围内的按比例减去100的免赔额，按90%×77%比例给付，77%是投保时按有医保的比例投保的，有医保和没有医保的投保费率不一样，无医保的费率是有医保的费率的130%。本院经审理认定的事实：焦成同系四通公司员工，2017年6月14日，四通公司与人寿保险公司签订了《保险合同》，为焦成同等十一人投保了“国寿绿洲团体意外伤害保险（以下简称“险种1）”、“国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗险（以下简称“险种2”）”和“国寿附加绿洲意外住院定额给付团体医疗险（以下简称“险种3”）”。合同约定保险期限一年，“险种1”个人保险金额800000元；“险种2”个人保险金额100000元，“险种3”个人保险金额9000元。2018年5月18日18点40分左右，焦成同在沽源县长梁镇施工时不慎从高处掉落受伤，随后入住张家口市第二医院，医院诊断为：1、双侧PILON骨折；2、闭合性胸部损伤、胁骨骨折、创伤性温肺；3、双下肢血管损伤。住院期间，焦成同共花费医疗费132782.44元，张天发垫付了该费用，焦成同同意张天发作为保险金权益人向人寿保险公司理赔。2018年8月22日，张天发作为保险金权益人按人寿保险公司要求提交了相应的理赔文件，提出理赔申请，人寿保险公司予以受理并于2018年8月29日作出理赔核定通知书，核定给付张天发“险种2”约定90%的医疗保险金58366.39元和“险种3”约定67天的住院保险金3350元，共计61716.39元。对于以上理赔金额，被告是扣除非医保范围用药后按约定的90%的比例又乘以77%的比例计算，原告对此不予认可，认为住院用药都是医生直接开出，自己并无选择权，且对相应约定和77%的给付比例不予认可，认为被告并未向其释明。原告认为计算方式应当是（被保人由于意外发生的费用132782.44-自负金额100元）×给付比例90%=119414.2元，已经超出了保险合同约定的“险种2”个人保额100000元的范围，人寿保险公司应当按照个人保额100000元的标准全额给付原告保险金，故被告尚欠原告医疗保险金41633.61元。对于该主张金额，焦成同同意由保险公司直接给付向张天发，自己保证不再向保险公司和张天发主张任何权益。庭审中，原告提交了如下证据：1.保险合同一份，欲证明投保的事实及约定内容；2.住院费用明细一份、诊断证明一份、发票一份，欲证明焦成同住院实际发生的费用；3.理赔通知书一份，欲证明被告未按合同约定全额赔付。被告对以上证据质证称对真实性无异议。被告提交了保险条款一份以证明其抗辩主张，原告对该证据的真实性、合法性和关联性质证称无异议，但认为不能达到被告的证明目的，认为不利于被保险人的条款被告应当尽到合理的提示义务。本院对双方提交的证据的真实性予以认定，对证明目的需综合本案事实进行认定。本院认为：投保人四通公司在被告处为原告焦成同投保团体意外伤害保险、意外费用补偿团体医疗险、意外住院定额给付团体医疗险，双方所订立的保险合同，不违反法律、法规的规定，合法有效，本院予以确认。原告焦成同在保险期间发生保险事故，被告应当按照合同约定予以理赔。对于原告焦成同住院治疗期间产生的医保外用药费用被告是否应当予以赔付之争议。国家基本医疗保险是为补偿公民因疾病风险造成的经济损失而建立的一项具有福利性的社会保险制度，旨在通过用人单位和个人缴费建立医疗保险基金，参保人员患病就诊发生医疗费用后，由医疗保险经办机构给予一定的经济补偿，以避免减轻劳动者因患病、治疗等所带来的经济风险。为了控制医疗保险药品费用的支出，国家基本医疗保险限定了药品的使用范围。而涉案保险合同是一份商业性保险合同，投保人对于加入保险的利益期待也远远高于国家基本医疗保险。因此，如果按照被告医保外用药不予理赔的主张对争议进行处理，就明显降低了被告承保的商业风险，减少了被告的合同义务，限制了原告焦成同的权利。被告按照商业性保险收取保费，却按照国家基本医疗保险的标准理赔，显失公平。而且，被告关于医保范围外用药不予理赔和按77%计算理赔额的保险条款属于免责条款，原告主张被告未尽到释明义务，被告未举证证明对相应免责条款向原告履行了释明义务，故相应免责条款对原告不发生法律效力。综上，被告未提供超出医保范围用药的相关证据，被告主张医保外用药不予理赔并按77%的比例理赔的抗辩主张也缺乏法律依据，对其抗辩意见本院不予采纳，被告应当继续赔付剩余保险理赔款41633.61元。原告焦成同同意保险理赔款由被告直接给付张天发，结合之前被告也是向张天发直接理赔，本院予以支持。依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条、《中华人民共和国合同法》第四十一条、第一百零七条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条之规定，判决如下：被告中国人寿保险股份有限公司张家口分公司于本判决生效之日起十日内一次性给付原告张天发保险理赔款41633.61元。如果被告未按本判决指定的期限履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费841元，依法减半收取421元，由被告负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数或者代表人的人数提出副本，上诉于河北省张家口市中级人民法院。审判员  王凯隆二〇一九年四月十八日书记员  赵晨辉附相关法律法规：《中华人民共和国保险法》第十四条：保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费；保险人按照约定的时间开始承担保险责任。《中华人民共和国保险法》第十七条：订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。《中华人民共和国合同法》第四十一条：对格式条款的理解发生争议的，应当按照通常理解予以解释。对格式条款有两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释。格式条款和非格式条款不一致的，应当采用非格式条款”。第一百零七条：当事人一方不履行合同义务或履行合同义务不符合约定的，应当承担继续履行、采取补救措施或赔偿损失等违约责任。