广西壮族自治区桂林市象山区人民法院 民 事 判 决 书 （2018）桂0304民初1793号 原告：狄秋华。 原告：彭权益。 以上两原告共同委托诉讼代理人：樊小健，广西中远律师事务所律师。 以上两原告共同委托诉讼代理人：吕秀荣，广西中远律师事务所律师。 被告：桂林市人民医院，住所地：广西壮族自治区桂林市象山区文明路12号，统一社会信用代码：12450300498668197M。 法定代表人：王昌明，该医院院长。 委托诉讼代理人：庄敏彦，该医院心胸外科医生。 委托诉讼代理人：张扬，广西钛扬律师事务所律师。 原告狄秋华、彭权益与被告桂林市人民医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2018年7月5日受理后，依法适用普通程序，于2019年3月21日公开开庭进行了审理。原告狄秋华、原告狄秋华、彭权益的委托诉讼代理人樊小健、吕秀荣，被告桂林市人民医院的委托诉讼代理人张扬、庄敏彦到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告狄秋华、彭权益向本院提出诉讼请求：1.判令被告赔偿原告医疗费10254元、丧葬费33228元、亲属处理丧葬事宜误工费2731元、死亡赔偿金610040元、精神损害抚慰金50000元等各项损失706253元，鉴定费用4860元由被告承担；2.案件受理费及其他诉讼费用全部由被告承担。事实和理由：2017年8月26日下午6时许，患者彭某突发胸闷，伴全身大汗，脸色煞白，原告见状立即陪同其前往附近一家医疗机构进行检查。经口服速效救心丸、输液等措施后患者的症状无明显缓解。遂于当晚8时50分左右到达被告急诊科治疗，行心电图检查、吊针等措施后转入心胸内科，后经CTA检查被诊断为心脏主动脉夹层，于次日凌晨1点50分左右转入心胸外科重症监护室。但由于被告未采取任何急救措施阻止病情进一步恶化，也未告知家属是否需要转院治疗，造成患者彭某错过最佳的抢救时机，最终导致彭某死亡。被告存在延误治疗的重大过错，该过错行为与彭某死亡的结果之间具有因果关系。2018年12月20日，桂林市正诚司法鉴定中心作出桂林正诚司鉴中心[2018]临鉴字第1300号《司法鉴定意见书》，认定被告对彭某的诊疗过程中存在诊疗不及时、告知不详及未尽到诊疗义务的过错。原告认为被告的上述医疗过错行为是导致彭某死亡的直接原因，应赔偿原告损失。原告特向法院提起诉讼，请求判如所请。 被告桂林市人民医院辩称，被告不存在医疗过错，发生的损害后果与被告没有因果关系，是原告自身疾病所致，被告不承担责任。事实与理由如下，患者打麻将突发不适，由家人陪同到附近诊疗机构检查，在口服药物和输液后无明显缓解，后送至被告医院进行就诊治疗。被告医院及时对患者进行诊疗救治，被告的诊疗行为符合医疗常规，无任何过错。患者去世后医院已经告知家属，但是家属拒绝尸检，影响了对死因的判定。根据《医疗事故处理条例》、《医疗纠纷预防和处理条例》的规定，原告要求被告承担赔偿责任没有事实依据和法律依据。被告在诊疗过程中已经尽到了诊疗义务和告知义务，不存在任何的过错。鉴定意见书认定事实错误，其结论不客观、不科学，缺乏相关的依据技术标准、技术规范。根据司法鉴定通则的规定和证据规则的规定，应该不予采信。患者死亡的原因是其自身疾病发生、发展的结果。被告在诊疗过程中已经履行了职责，患者的死亡与被告没有因果关系。被告的医疗行为符合规范，采取诊疗措施适当。被告的医护人员已经将医疗的风险、医疗措施告知了家属，家属也签了字。被告履行了告知义务，也履行了告知权。医患沟通记录单均有家属签字，家属已经明知有突发事件的可能。患者病情复杂且不稳定，需要家属24小时陪护。被告用药符合规定。原告认为被告抢救不及时是没有任何事实依据和法律依据的。原告对患者的死亡原因有异议，但是不同意尸检，影响对死因判定的，由拒绝一方应该承担不利后果。被告认为正诚司法鉴定中心出具的鉴定结论缺乏事实依据，法院不应该采信。鉴定机构认为被告医院抢救不及时，认定错误，没有理论依据和事实依据。被告在诊疗过程中未给镇定药物，是因为患者在诊疗过程中心率稳定、血压正常，不需要使用这些药物。本案中缺少因果关系的认定。原告提起的诉讼请求赔偿标准过高，应该不予支持。本案鉴定费、诉讼费被告不承担。本案中患者死因不明的原因在原告，被告不承担赔偿责任。 当事人围绕诉讼请求依法提交了证据,本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据,本院予以确认并在卷佐证。 根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下： 原告狄秋华系死者彭某的妻子，原告彭权益系死者彭某的儿子。彭某于1967年12月19日出生。彭某的父亲彭应水于1998年10月死亡、母亲霍运香于1999年4月死亡。 2017年8月26日17时许，患者彭某打麻将时无明显诱因突发胸闷痛不适，约21时30分被送到被告处门诊治疗。据彭某门诊病历记载，彭某主述，胸闷、气促5小时，不能平卧休息，尿量无明显减少。现病史：现伴有右下肢疼痛不适。初步诊断：1.急性左心衰；2.冠心病、心绞痛；3.坐骨神经痛？彭某于22时入院，主诉：胸痛、气促5小时。现病史：患者于今日下午17:00左右打麻将时无明显诱因突发胸闷痛不适，以胸骨中下段闷胀痛，并放射至背部，伴气促，逐渐出现右侧腰腿部疼痛……。初步诊断：1.胸痛原因：急性冠脉综合征？主动脉夹层？肺栓塞？2.左下肢疼痛查因；3.心功能不全；4.高血压3级很高危组；5.银屑病。病例分析：C型。补充诊断：主动脉夹层，2018年8月27日。修正诊断：1.主动脉夹层（DebakeyⅠ型）；2.高血压病3级，很高危组；3.银屑病。2018年8月27日。病历分型修正：D型。 2017年8月26日22时13分，被告对彭某进行鉴别诊断：1.急性心肌梗塞；2.急性肺动脉栓塞；3.急性心包炎；4.急腹证；5.主动脉夹。诊疗计划：1.完善相关检查，如血常规、肝肾功能、心肌酶、电解质、凝血功能、心脏彩超等检查，必要时行主动脉CTA检查；2.予改善循环、营养心肌等治疗；3.必要时行冠状动脉造影检查，必要时可进一步行PCI术；4.健康宣教，戒烟酒；下口头病危，加强生命监护；5.请上级医师指导治疗。2017年8月27日0时，被告予彭某“主动脉造影，胸部平扫”医嘱。2017年8月27日2时30分，被告对彭某进行抢救。2017年8月27日8时46分，被告主治医师李波对彭某进行了查房。2017年8月27日，被告与彭某妻子狄秋华签署了医患沟通记录单，对彭某的诊疗方案为“常态下拟对您选择的诊疗方案：监测控制心率、血压、镇痛、镇静治疗”。2017年8月27日2时，被告将患者彭某的《病危通知书》下发给彭某妻子狄秋华，狄秋华在该《病危通知书》签名。该《病危通知书》载明：“彭某目前诊断为：1.主动脉夹层（DebakeyⅠ型）；2.高血压病3级，极高危组；患者病情危重，并且病情有可能进一步恶化，随时会出现以上一种或多种危及患者生命的并发症：主动脉夹层破裂大出血死亡；猝死。 2017年8月28日2时30分，彭某突然出现神志丧失、叹气样呼吸、心率下降、呼之不应、颈动脉搏动未触及，双侧瞳孔散大，对光反射消失，心电监护呈一直线，向患者家属讲述主动脉夹破裂，抢救无效，于2017年8月28日2时40分宣布临床死亡。彭某妻子狄秋华在被告的《尸检同意书》上签署“不同意尸检”的意见。被告对彭某的《死亡记录》记载：彭某死亡原因主动脉夹破裂；死亡诊断：1.主动脉夹层破裂；2.呼吸循环功能衰竭；3.主动脉夹层（DebakeyⅠ型）；4.高血压3级很高危组；5.银屑病。被告死亡病例讨论记录记载，被告相关医师于2018年8月28日8时30分对彭某的死亡进行了讨论，死亡原因：主动脉夹层破裂；死亡诊断：1.主动脉夹层破裂；2.呼吸循环功能衰竭；3.主动脉夹层（DebakeyⅠ型）；4.高血压3级很高危组；5.银屑病。 2018年8月28日，被告出具一份《居民死亡医学证明（推断）书》，主要内容为：“死者姓名彭某，根本死亡原因主动脉夹层，直接死亡原因主动脉夹层破裂。” 原告方支付被告门诊治疗医疗费183.87元，原告方支付被告住院治疗医疗费10070.14元，合计支付被告医疗费10254元。 原告向本院申请委托鉴定机构作如下司法鉴定：1.被告对彭某实施的诊疗行为有无过错；2.被告的诊疗行为与彭某的死亡结果之间是否存在因果关系以及原因力的大小。本院委托鉴定机构桂林市正诚司法鉴定中心后，桂林市正诚司法鉴定中心复函本院称，被鉴定人彭某死后未做尸检，具体死因无法明确，无法受理“因果关系及过错参与度”鉴定。原告向本院提交申请书，撤回要求对被告的诊疗行为与彭某的死亡结果之间是否存在因果关系以及原因力的大小（因果关系参与度）进行司法鉴定的申请；继续保留要求对被告对彭某实施的诊疗行为有无过错进行鉴定的申请。本院重新委托桂林市正诚司法鉴定中心对桂林市人民医院对彭某的诊疗行为是否存在医疗过错进行鉴定。2018年12月20日，桂林市正诚司法鉴定中心出具桂林正诚司鉴中心[2018]临鉴字第1300号《司法鉴定意见书》，该《司法鉴定意见书》的分析说明主要内容如下：“本例患者入院后，根据其临床表现，辅助检查结果，诊断为“主动脉夹层（DebakeyⅠ型），高血压病3级，很高危组，银屑病”，其诊断成立；本例医方在明确诊断患者病情后，已按照该病临床诊疗要求予以绝对卧床休息，监测心率，血压，指脉氧，严格控制血压、心率、镇痛、镇静等治疗，并备血为手术做准备，但医方仍存在以下过错：“（一）本例被鉴定人以“无明显诱因下突发胸闷痛不适，以胸骨中下段闷胀痛，并放射至背部，伴气促，逐渐出现右侧腰腿部疼痛……”，临床表现有典型的主动脉夹层的症状，送检病历显示，患者2017年8月26日22点入院，被告医方初步诊断第一项为“急性冠脉综合征？主动脉夹层？肺栓塞？”以上三症均为危重疾病，应立即完善检查，尽快明确诊断，以便尽快对症处理，但送检临时医嘱单显示直至2017年8月27日0时，医方方予“主动脉造影，胸部平扫”医嘱。因此，医方存在诊疗不及时的过错。（二）《中华人民共和国侵权责任法》第五十五条：医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；送检医患沟通记录表（2017年8月27日）、病危通知书显示：医方在确诊患者为主动脉夹层1型后，已签署医患沟通记录单、病危通知，但仅将病情诊断告知家属，告知内容过于简单，除诊断外，仅对诊疗方案描述为“常态下拟对您选择的诊疗方案:监测控制心率、血压、镇痛、镇静治疗”。未见将患者主动脉夹层“手术治疗”可能性、必要性及该病目前临床手术治疗的难度、本院对该病的手术治疗水平（死亡讨论记录见医方称，本病的手术国内仅少数几位心外科教授才能完成），以及转院风险等告知家属。因此，医方存在告知不详的过错。(三)护理记录显示，8月27日22时“患者拒测血压、体温及血氧饱和度，拒绝吸氧，已报告值班医生”、“……仍拒绝监测血压，医生已知晓”、“情绪较躁动”，本病危重，随时有可能因主动脉夹层破裂死亡，患者以上表现对患者病情不利，根据诊疗规范，医方有必要给予镇静药物，使患者保持镇静。但医嘱单显示2017-08-2719:10后，直至2017年8月28日2：30大抢救期间，未见医方处置记录。因此，医方存在未尽到诊疗义务的过错。”该《司法鉴定意见书》鉴定意见如下：“桂林市人民医院在对彭某的诊疗过程中存在诊疗不及时、告知不详及未尽到诊疗义务的过错。”原告支付桂林市正诚司法鉴定中心鉴定费4680元。 根据被告申请，本院通知桂林市正诚司法鉴定中心鉴定人石某、阳某于2019年3月21日上午9时本案开庭审理时出庭接受咨询。鉴定人石某开庭时出庭作证，接受了本案当事人的咨询。被告支付桂林市正诚司法鉴定中心出庭费580元。 本院认为，公民的生命健康权受法律保护。侵害民事权益，应当承担侵权责任。《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”第五十五规定：“医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。”患者彭某虽然未进行尸检，但根据患者彭某在被告处就诊的相关病历资料，被告出具的彭某《居民死亡医学证明（推断）书》，被告对彭某的《死亡记录》，被告相关医师对彭某的《死亡病例讨论记录》，可以确定彭某的死亡原因是主动脉夹层破裂。根据“十二五”普通高等教育本科国家级规划教材《外科学》（第8版）、《内科学》（第8版）的阐述：“主动脉夹层是指主动脉腔内的血液从主动脉内膜撕裂口进入主动脉中膜，并沿主动脉长轴方向扩展，造成主动脉真假两腔分离的一种病理改变，因通常呈续发瘤样改变，故将其称为主动脉夹层动脉瘤。临床特点为急性起病，突发剧烈疼痛、休克和血肿压迫相应的主动脉分支血管时出现的脏器缺血症状。主要致死原因为主动脉夹层动脉瘤破裂至胸、腹腔或者包腔，进行性纵隔、腹膜后出血，以及急性心力衰竭或者肾衰竭等。主动脉夹层是心血管疾病的灾难性危重急症，发病急，进展快，33%病人在24小时内死亡，50%病人在48小时内死亡；75%病人死于主动脉破裂。”桂林市正诚司法鉴定中心出具的桂林正诚司鉴中心[2018]临鉴字第1300号《司法鉴定意见书》鉴定意见为桂林市人民医院在对彭某的诊疗过程中存在诊疗不及时、告知不详及未尽到诊疗义务的过错，本院予以确认，该鉴定意见书可以作为本案认定事实的根据。本院并确认被告的上述过错与彭某的死亡后果之间存在因果关系。本院认为，被告诊疗行为存在的过错是导致彭某死亡后果的次要原因，原因力的大小为30%，即被告应承担原告损失30%的赔偿责任。 本案应适用《中华人民共和国侵权责任法》、《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》、《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》、参照《2018年广西壮族自治区道路交通事故人身损害赔偿项目计算标准》的相关规定具体计算原告的各项损失。原告的各项损失如下：1、医疗费。原告支付了医疗费10254元，本院予以确认；2、丧葬费。按广西壮族自治区职工月平均工资标准5388元，计算六个月，丧葬费为33228元（5388元/月×6月）；3、死亡赔偿金。根据广西壮族自治区城镇居民人均可支配收入30502元，计算20年，死亡赔偿金为610040元（30502元/年×20年）；4、鉴定费。原告支付鉴定机构鉴定费4680元，本院予以确认；5、精神损害抚慰金。因患者彭某已死亡，必然给原告造成严重的精神损害。根据本案实际情况，本院酌情确定原告精神损害抚慰金为50000元。以上原告各项损失合计为708202元（10254元+33228元+610040元+4680元+50000元）。因本院已确定被告应承担原告损失30%的赔偿责任，则被告应赔偿原告的损失为212461元（708202元×30%）。原告要求被告赔偿708202元，本院不予全部支持。被告支付桂林市正诚司法鉴定中心的出庭费580元，应由被告自行承担。 原告未提供证据证实亲属处理丧葬事宜实际减少收入2731元。因此，原告要求被告赔偿亲属处理丧葬事宜的误工费2731元，没有事实和法律依据，本院不予支持。 综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第二条、第六条、第十六条、第五十四条、第五十五条，《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第四条、第十六条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一款、第三款、第十九条、第二十七条、第二十九条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条第二款、第十条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款的规定，参照《2018年广西壮族自治区道路交通事故人身损害赔偿项目计算标准》，判决如下： 一、被告桂林市人民医院赔偿原告狄秋华、彭权益医疗费、丧葬费、死亡赔偿金、鉴定费、精神损害抚慰金合计212461元； 二、驳回原告狄秋华、彭权益的其他诉讼请求。 本案案件受理费10863元（原告已预交）,由被告负担3621元，原告承担7242元。 上述应付款项，义务人应在本案判决生效之日起十日内履行完毕。逾期则应加倍支付迟延履行期间的债务利息，权利人可在本案生效判决书规定的履行期限最后一日起二年内，向本院申请执行。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院或桂林市中级人民法院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，同时预交上诉案件受理费10863元（户名：桂林市中级人民法院，帐号：20×××16，开户行：农行桂林七星支行高新支行），上诉于桂林市中级人民法院。递交上诉状后七天内未预交上诉费，按自动撤回上诉处理，本判决即发生法律效力。 审 判 长  阳志斌 人民陪审员  阎保生 人民陪审员  吴球保 二〇一九年四月二十九日 书 记 员  阳 燕