辽宁省辽阳市中级人民法院民 事 判 决 书（2019）辽10民终526号上诉人（原审被告）：中国太平洋财产保险股份有限公司福建分公司，住所地福建省福州市鼓楼区六一北路559号。负责人：潘峰，该公司总经理。委托诉讼代理人：白雪峰，辽宁神华律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：李兴超，男，1965年2月24日出生，汉族，住辽阳市太子河区。委托诉讼代理人：齐有泉，辽阳县泉衡法律服务所法律工作者。被上诉人（原审被告）：辽阳县盛呈汽车运输有限公司，住所地辽阳县首山镇胜利街。法定代表人：韩秀华，该公司经理。上诉人中国太平洋财产保险股份有限公司福建分公司（以下简称“保险公司”）因与被上诉人李兴超、辽阳县盛呈汽车运输有限公司（以下简称“盛呈公司”）保险合同纠纷一案，不服辽阳县人民法院（2018）辽1021民初2897号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年3月14日立案后，依法组成合议庭，于2019年3月27日公开开庭进行了审理。上诉人中国太平洋财产保险股份有限公司福建分公司的委托诉讼代理人白雪峰，被上诉人李兴超的委托诉讼代理人齐有泉到庭参加诉讼，被上诉人辽阳县盛呈汽车运输有限公司经合法传唤未到庭参加诉讼。本案现已审理终结。中国太平洋财产保险股份有限公司福建分公司上诉请求：1、请求依法撤销辽阳市辽阳县人民法院（2018）辽1021民初2897号民事判决，依法重新改判；2、诉讼费用由被上诉人承担。事实和理由：一审法院认定事实不清，证据不足。被上诉人李兴超系辽阳县盛呈汽车运输有限公司司机，2017年10月31日，被上诉人李兴超自称在下车时不慎摔伤，后被送至辽阳市中心医院住院治疗，住院99天，花费医药费31,709.99元，住院津贴24,750元，合计56,459.99元。辽阳县盛呈汽车运输有限公司在上诉人公司购买了意外险，要求上诉人赔偿，上诉人对此事故的关联性有异议，此次事件没有交通管理部门出具的事故证明，没有赔付。上诉人认为此次事件没有交通管理部门出具的事故证明，而保险合同中明确用加粗字体进行了特别约定，特别约定的第七条明确规定发生道路交通事故造成的意外伤害责任，出险后凭交通管理部门出具的事故证明向保险公司索赔。被上诉人李兴超不能出具相关的证据证明其受伤的原因，故一审判决事实不清，证据不足。请求二审法院依法查明事实，依据法律的事实公正判决。李兴超辩称，原审法院认定事实清楚，适用法律正确，请求维持原判。辽阳县盛呈汽车运输有限公司二审未出庭参加诉讼，未提交书面答辩意见。李兴超向一审法院起诉请求:我是第一被告的司机。2017年10月31日，我在上车时不慎摔伤。受伤后，被送到辽阳市中心医院住院治疗99天。诊断为左胫腓骨骨折内固定术后胫骨再骨折。住院期间二级护理。支付医药费31,709.99元。现要求被告赔偿医药费31,709.99元，住院津贴24,750.00元，合计56,459.99元。辽阳县盛呈汽车运输有限公司一审未做答辩。中国太平洋财产保险股份有限公司福建分公司一审辩称：辽Ｋ×××××货车在我公司投保意外伤害险属实。投保人为被告盛呈公司。保险期间为2017年3月26日至2018年3月26日。原告自称在下车时摔伤，不是在驾驶或行驶期间，不是交通事故，不属于保险单和保险合同约定的保险事故。原告没有交警部门出具的事故证明，证明事故发生的事实。我公司不承担保险责任。一审法院认定事实：李兴超系盛呈公司的司机。2017年10月31日8时许，李兴超与另一司机崔洪斌驾乘盛呈公司所有的辽Ｋ×××××货车从黑龙江省齐齐哈尔市至山东省送货途径G91高速公路新民市柳河服务区休息，李兴超上车时，驾驶员崔洪斌启动车辆，李兴超不慎从车上摔到地上。李兴超当即向保险公司打电话进行出险报案。保险公司庭审时提供的报案信息记载：出险日期2017年10月31日8时；出险地点辽宁省新民市；出险原因交通事故；受伤原因从车上摔下。李兴超受伤后，当即被送到辽阳市中心医院住院治疗。诊断为：左胫腓骨骨折内固定术后胫骨再骨折。支付医药费31,709.99元。住院99天。住院期间2级护理。盛呈公司为投保人为其所有的辽Ｋ×××××货车与保险公司签订了驾乘人员人身意外伤害保险合同。合同包括：《驾乘人员人身意外伤害保险保险单（2013版）》、《中国太平洋财产保险股份有限公司驾乘人员人身意外伤害保险（2013版）条款》、《中国太平洋财产保险股份有限公司附加意外伤害医疗保险（2013版）条款》、《中国太平洋财产保险股份有限公司附加意外伤害住院津贴保险条款》。保险期自2017年3月26日零时至2018年3月26日零时。保险单约定：被保险人为3人（即驾驶或乘坐保险机动车的自然人）。投保分数5份。主险：驾驶营运性质的机动车保险人数1人，每份保险金额10万元；乘坐他人驾驶的营运性质的机动车保险人数2人，每份保险金额10万元。附加险：意外伤害医疗保险保险人数3人，每份1万元，每次事故免赔额500.00元，按100%赔付；意外伤害住院津贴保险人数3人，每份保险金额每天50.00元，限180天。同时特别约定第七条约定：保险公司仅承担被保险人驾驶或乘坐投保车辆期间，发生道路交通事故造成的意外伤害责任，出险后凭交通管理部门出具的事故证明向保险公司索赔。在本案审理过程中，李兴超提出伤残鉴定。一审法院通过辽阳市中级人民法院委托山东永鼎司法鉴定中心鉴定，该鉴定机构于2018年12月7日做出鉴定意见：李兴超的损伤不构成伤残。上述事实，有李兴超提供的保险单、保险条款、住院病志、用药明细、医药费收据、驾驶证、行驶证、道路运输证、从业资格证、司法鉴定意见书，保险公司提供的报案信息单及各方陈述在卷为凭。一审法院认为，李兴超系盛呈公司的司机，其在工作中受伤，盛呈公司应当承担赔偿责任。但盛呈公司为了李兴超等员工的人身利益在保险公司投保了《驾乘人员人身意外伤害保险》，该保险合同，不违反法律的规定，应当确认合同有效，根据保险合同的约定，李兴超的意外伤害医疗保险金、意外伤害住院津贴等损失应当由保险公司承担赔偿责任。本案双方争议的焦点问题一是李兴超意外伤害事实是否存在；二是李兴超的意外伤害事故是否属于保险赔偿范围。关于李兴超意外伤害事实是否存在问题，李兴超摔伤后第一时间向保险公司报案，李兴超陈述的时间、地点、受伤原因等事实与保险公司庭审时提供的保险报案记录记载的事实一致，能够证明李兴超因交通事故意外伤害事实存在。根据《中国太平洋财产保险股份有限公司驾乘人员人身意外伤害保险（2013版）条款》第十二条：“投保人、被保险人或者保险金受益人知道保险事故发生后，应当及时通知保险人。”的规定，李兴超已经尽到向保险公司通知保险事故发生的义务。如果保险公司对保险事故有异议，应当进行调查核实。而庭审时虽然保险公司否认该事实，但其没有向一审法院举证证明，举证责任在于保险公司。关于李兴超的意外伤害事故是否属于保险赔偿范围问题，李兴超是乘坐投保车辆在服务区休息后上车，司机崔洪斌启动投保车辆时李兴超不慎从车上掉下摔伤。那么李兴超从车上掉下摔伤是否属于交通事故，服务区是否属于道路。《道路交通安全法》第一百一十九条定义“交通事故”为：车辆在道路上因过错或者意外造成的人身伤亡或者财产损失的事件。定义“道路”为：公路、城市道路和虽在单位管辖范围但允许社会机动车通行的地方，包括广场、公共停车场等用于公众通行的场所。很显然，高速公路服务区是公众通行的场所，属于道路范畴。李兴超乘坐投保车辆时意外摔伤，应当为交通事故。而且，李兴超的报案信息记载出险原因是交通事故，证明保险公司知道李兴超是因交通事故受伤的事实。虽然李兴超没有向交警部门报案，但交警部门出具的事故认定书或事故证明，只是证明事故事实存在，并不是诉讼的“必要证据”。保险公司以李兴超没有提供交警部门的事故证明不是交通事故拒绝保险赔偿，显然是规避法律，损害被保险人利益。根据《保险法》第十九条第一项“免除保险人依法应承担的义务或者加重投保人、被保险人责任的”条款属于无效条款的规定，应当认定保险单特别约定第七条的约定属于无效条款。综上，保险公司应当根据双方签订的保险条款约定，赔偿李兴超意外伤害医疗保险金31,209.99元［（31,709.99元-500.00元）×100%］；赔偿李兴超意外伤害住院津贴24,750.00元（99天×50元×5份）。盛呈公司拒不到庭参加诉讼，一审法院依法缺席审理。为了维护当事人的合法权益，依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条、第十九条、第二十二条、第三十一条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十四条之规定，依法缺席判决：中国太平洋财产保险股份有限公司福建分公司于本判决生效后十日内赔偿李兴超意外伤害医疗保险金31,209.99元、意外伤害住院津贴24,750.00元，合计55,959.99元。如未按判决指定的期间履行给付金钱的义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1,212.00元，由李兴超负担11.00元，由中国太平洋财产保险股份有限公司福建分公司负担1,201.00元。本院二审期间，当事人没有提交新证据。本院对一审查明的事实予以确认。本院认为，上诉人保险公司主张根据保险合同的约定，发生道路交通事故造成的意外伤害责任，出险后凭交通管理部门出具的事故证明向保险公司索赔，本案被上诉人李兴超不能提供交通管理部门出具的事故证明，故保险公司根据约定不应承担赔偿责任，但本案被上诉人李兴超因工作受伤属实，属于保险公司保险理赔范围，上诉人应予赔偿。上诉人主张免责的特别约定第七条加重了投保人、被保险人的义务，且其未提供证据证明对该条款进行了特别说明，李兴超出险后及时报险，保险公司出现场时亦未对理赔需要交通管理部门出具事故证明进行提示，故保险公司主张的免责事由不成立。综上所述，保险公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费1,212元，由上诉人中国太平洋财产保险股份有限公司福建分公司负担。本判决为终审判决。审判长 杨 墅审判员 郁 岚审判员 张丽丽二〇一九年四月二日法官助理尚莉莉书记员胡子健