江西省宜春市中级人民法院民 事 判 决 书（2019）赣09民终474号上诉人（原审原告）：彭国，女，1985年10月4日出生，汉族，江西省宜春市袁州区人，住江西省宜春市袁州区。委托诉讼代理人：熊中华，江西利元律师事务所律师。被上诉人：太平人寿保险有限公司宜春中心支公司，住所地：江西省宜春市袁州区天宝路373号地中海风情1、3、4楼，统一社会信用代码：913609006697873438。负责人：谢永忠，该支公司总经理。委托诉讼代理人：聂伟，宜春市正中法律服务所法律工作者。上诉人彭国因与被上诉人太平人寿保险有限公司宜春中心支公司（以下简称太平人寿公司）人身保险合同纠纷一案，不服江西省宜春市袁州区人民法院(2018)赣0902民初6331号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年2月25日立案受理后，依法公开进行了审理。上诉人彭国委托诉讼代理人熊中华，被上诉人太平人寿公司委托诉讼代理人聂伟到庭参加诉讼。本案现已审理终结。彭国上诉请求：请求二审法院依法撤销一审判决，改判太平人寿公司支付彭国保险理赔款20万元；本案一、二审诉讼费由太平人寿负担。事实和理由：1.保险合同约定等待期是为了防范投保人“带病投保”的道德风险。本案中彭国在2016年7月单位组织的体检中未检查出有异常，即彭国不是带病投保，没有违反保险法的诚信原则。而如果保险人要排除等待期内的风险，完全可以在投保前安排被保险人进行体检，在太平人寿公司未安排体检的情况下，将未知风险转嫁给被保险人，违反了保险法中的弃权和禁止反言的原则。2.案涉保险条款中有关等待期的约定属于隐形的免责条款，是无效条款。对于该免责条款，太平人寿公司没有证据证明其已就该免责条款的概念、内容及其法律后果向彭国进行了提示和说明。太平人寿公司辩称：1.保险条款中约定的180天等待期是确定20万保险金赔偿责任的起算时间点，而不是免责条款。2.太平人寿公司向一审法院提交的保险条款、投保提示书、投保确认书、回访录音以及调查笔录足以证明太平人寿公司对等待期尽到了提示和说明义务。3.彭国系保险从业人员，其更应深知保险条款及免责条款的含义和概念。4.太平人寿公司已经按照保险条款的约定向彭国支付了保费。综上，一审认定事实清楚，适用法律正确，请求驳回上诉，维持原判。彭国向一审法院起诉请求：1.判令太平人寿公司支付彭国保险赔偿金20万元；2.诉讼费由太平人寿公司承担。一审法院认定事实：2017年3月31日彭国向太平人寿公司投保“太平全无忧终身防癌疾病保险”，被保人为彭国，保险保额为20万元，险种生效日期为2017年4月1日，首期保费为1874元。保险条款第六条约定“等待期自本合同生效日零时起180日为等待期。如果合同曾一次或多次恢复效力，则自每次合同效力恢复之日零时起180日均为等待期”。2017年6月，彭国经第二军医大学第二附属医院确诊为右肺下叶浸润性腺癌，并于同年2017年10月26日向太平人寿公司申请理赔。同年10月31日太平人寿公司赔付彭国1874元。一审法院认为，彭国向太平人寿公司投保的“太平全无忧终身防癌疾病保险”，该险种保险条款特别注明有等待期，彭国订立保险合时确认已阅读了保险条款，合同订立后亦以不同形式表示知悉保险条款，该院认为彭国作为保险从业人员应当知晓保险条款的内容和法律后果，保险条款对保险合同当事人具有约束力。彭国在合同约定的180日等待期内确诊“右肺下叶浸润性腺癌”，太平人寿公司按保险合同约定退还保费没有违反合同约定或法律规定，对彭国的诉请不予支持。据此，该院依照《中华人民共和国合同法》第六十条之规定判决：驳回彭国的诉讼请求。案件受理费4300元，减半收取计币2150元，由彭国负担。本院二审期间，彭国向本院提交的证据有2016年7月4日《健康体检报告书》一份，证明彭国2016年7月1日在宜春市人民医院进行了体检，胸片检查结论是未见明显异常。这表明彭国不是带病投保。太平人寿公司对该证据的真实性无异议，对关联性和证明目的有异议，该证据不能否认彭国在等待期内发病的客观事实。本院对彭国2016年7月1日体检，检查结果正常的事实予以确认。本院除对一审法院认定的事实予以确认外，另查明：2017年3月31日，彭国向太平人寿公司投保太平全无忧终身防癌疾病保险，并在《投保确认书》下方抄录填写“本人已阅读保险条款、产品说明书和投保提示书，了解本产品的特点和保单利益的不确定性”。2017年4月11日，太平人寿公司向彭国送达《太平全无忧终身防癌疾病保险条款》和保单。该保险条款第六条约定“等待期自本合同生效日零时起180日为等待期。如果合同曾一次或多次恢复效力，则自每次合同效力恢复之日零时起180日均为等待期”，第七条约定“1.如果被保险人在等待期后首次发病并经医院确诊初次患上一种或者多种本合同第三十三条所定义的恶性肿瘤，我们按照本合同基本保险金额给付恶性肿瘤保险金，同时本合同终止。2.如果被保险人经医院确诊初次患上一种或者多种本合同第三十三条所定义的恶性肿瘤，并且首次发病在等待期内，我们按本合同的已交付保险费给付恶性肿瘤保险金，同时本合同终止”。该保险条款第八条还对责任免除情形进了约定，责任免除情形中不包括第六条、第七条所约定的等待期内容。2017年4月15日，太平人寿公司向彭国进行了电话回访。彭国在电话回访中表示已收到并阅读了保险条款，并知道责任免除的内容。本院认为：彭国向太平人寿公司投保“太平全无忧终身防癌疾病保险”并支付保险费，太平人寿公司亦同意承保，此系双方真实意思表示，案涉保险合同关系依法成立，双方均应诚信履约。本案的争议焦点是案涉保险条款中有关等待期内发病保险公司按已付保费给付保险金的约定对彭国是否产生法律效力的问题。对此，综合分析评判如下：第一，关于等待期条款是否属于免责条款的问题。太平人寿公司向彭国出具的保单明确险种生效日为2018年4月1日，那么太平人寿公司为彭国承保的保险期间应从险种生效之日起开始计算。根据《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条的规定，保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”，本案中保险单载明的保险金额为20万元，保险期间从2018年4月1日起算，那么被保险人在保险限内发病，保险公司即应按此标准支付保费；而案涉等待期条款又在保险期内作出180天的分割，将发生在等待期180天之内的保险理赔事由按已交付保险费的金额支付保险金，实质上减轻了太平人寿公司的保险责任，属于免除保险人责任的条款。第二，关于太平人寿保险公司是否对该免责条款尽到了提示说明义务的问题。首先，从保险条款的设置看，太平人寿公司未将等待期条款列入其认为的免责条款当中，并未用加黑加粗的字体或其他明显标志做提示。虽然在保险条款第一页“特别注意事项”中列有等待期，但这并不是对免责条款内容本身的提示。其次，对于免责事由，保险公司应对其概念、内容以及法律后果以书面或口头形式向投保人作出常人能够理解的解释和说明，由于太平人寿公司未将等待期条款列入免责条款范围，那么对处于免责条款范围之外的免责事由，太平人寿公司没有证据证明其已就等待期的概念、内容和法律后果履行了明确的说明义务。综上分析，本案中尚不足以认定太平人寿公司已就等待期条款向彭国履行了提示说明义务，该免责条款对彭国不产生法律效力。太平人寿公司应按照约定的20万元的保险限额向彭国支付保险金。鉴于太平人寿公司已向彭国支付1874元的事实，故太平人寿公司还应支付保险金198126元。综上，彭国的上诉请求成立，一审法院认定基本事实清楚，但适用法律错误，应予纠正。本院依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条、《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条、第十一条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项规定，判决如下：一、撤销江西省宜春市袁州区人民法院(2018)赣0902民初6331号民事判决；二、限被上诉人太平人寿保险有限公司宜春中心支公司于本判决生效之日起十日内支付被上诉人彭国保险金198126元。三、驳回上诉人彭国的其他诉讼请求。如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费4300元，减半收取2150元，由上诉人彭国负担50元，由被上诉人太平人寿保险有限公司宜春中心支公司负担2100元。二审案件受理费4300元，由上诉人彭国负担50元，由被上诉人太平人寿保险有限公司宜春中心支公司负担4250元。本判决为终审判决。审判长  陈文建审判员  袁飞云审判员  杨耀星二〇一九年四月二日书记员  黄绪鑫