江苏省启东市人民法院民 事 判 决 书（2018）苏0681民初8087号原告：启东启壹网络科技有限公司，住所地江苏省启东市汇龙镇和平中路581号。法定代表人：骆昱锦，董事长。委托诉讼代理人：邓介辉，江苏江苏明珠律师事务所律师。被告：中国平安财产保险股份有限公司上海分公司，住所地上海市常熟路8号。负责人：陈雪松，总经理。委托诉讼代理人陆颂煦，江苏扬子江律师事务所律师。原告启东启壹网络科技有限公司（以下简称启壹公司）与被告中国平安财产保险股份有限公司上海分公司（以下简称平安保险公司）意外伤害保险合同纠纷一案，本院于2018年9月29日立案受理，依法由审判员吴永飞适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告启壹公司的委托诉讼代理人邓介辉、被告平安保险公司的委托诉讼代理人陆颂煦到庭参加了庭审。本案现已审理终结。原告启壹公司向本院提出诉讼请求：判令被告支付保险金100413.13元。所有诉讼费用由被告承担。事实与理由：原告在被告处为施天华投保一份个人意外伤害和短期健康险，其中包括保额为40万元的第三人责任险，保险期限为2017年8月24日至2017年9月22日。2017年9月18日14时左右，施天华在执行职务活动中与施某发生交通事故，致使对方受伤。启东市人民法院（2018）苏0681民初4857号民事判决书依法判决原告赔付施某100413.13元。鉴于原告已在被告处投保了第三人责任险，应由被告依法理赔。被告平安保险公司辩称，上海拉扎斯信息科技有限公司为施天华在被告处投保了第三者责任保险40万元，险种为平安个人责任保险（特约），该险种为特殊险种，为该公司在网上自行办理投保手续，相应的投保告知内容均已在网上公示，该保险的赔偿范围有特别约定，为承保配送员在配送服务过程中因过失导致第三人人身伤亡或财产的直接损失，三者医疗按照事故发生之日起180日内的实际支出按照接受治疗地当地社会医疗保险主管部门规定可报销的必要的合理的医疗费用给付医疗保险金，三者伤残按照人身保险评定标准及代码，标准编号为JR-T0083-2013执行，且按照该表给付比例乘以三者保险金额给付伤残保险金。该险种仅包括医疗费用、伤残保险金和物损三项，故不承担误工、营养等其他费用。本起事故是否由两者相撞发生，在交警部门的事故证明中无法体现，伤者在起诉施天华的案件中，伤者撤回了对平安保险公司的起诉，故其司对施天华是否在配送过程中致人受伤，需在庭审中予以查明。本案原告为启壹公司，与投保人不一致，且启壹公司是否已赔付，也需法院查明。经审理查明，2017年3月22日，上海拉扎斯信息科技有限公司向启壹公司颁发了授权书一份，内容为：兹授权启壹公司为饿了么在启东市地区的城市代理商，负责本公司在该地区的网络平台业务和即时配送业务。授权协议期内有效。施天华系启壹公司雇员。2017年8月24日，上海拉扎斯信息科技有限公司作为投保人，以施天华作为被保险人，向平安保险公司投保了“饿了么加盟商骑手意外险高端计划30天”保险，保险期限为2017年8月24日10时17分39秒起至2017年9月22日24时止，医疗误工津贴：每人保额9000元，第三者责任：每人保额40万元，意外伤害身故和残疾：每人保额80万元，意外伤害医疗：每人保额8万元，全额自费药：每人保额1万元。特别约定共有6条，其中第2条为：个人责任：承保配送员在配送服务过程中因过失导致第三者人身伤亡或第三者财产的直接损失，配送过程中驾驶使用的交通工具仅限承保自行车、电瓶车、燃气助动车、有效行驶证的摩托车（且配送员需持有摩托车有效驾驶证）导致第三者人身伤亡或第三者财产的直接损失。三者医疗按照事故发生之日起180日内实际支出的按照接受治疗地当地社会医疗保险主管部门规定可报销的、必要的、合理的医疗费用给付医疗保险金；三者伤残按照《人身保险伤残评定标准及代码》（标准编号为JR/T0083-2013）执行，保险人按该表所列给付比例乘以三者保险金额给付伤残保险金。2017年9月18日14时许，案外人施某驾驶电动自行车在启东市面非机动车道由西向东行驶至百悦大酒店前路段时，与由西向东行驶由施天华驾驶的电动自行车发生碰撞，致施某受伤，车辆受损。2017年10月24日，启东市公安局交通警察大队对该起事故出具了道路交通事故证明，主要内容为：该起交通事故由于当事人陈述不一，虽经公安机关交通管理部门调查取证，但本起道路交通事故成因无法查清，故交通事故责任不能认定。事后，施某向本院提起诉讼，要求施天华、启壹公司、平安保险公司承担赔偿责任（诉讼中撤回了对平安保险公司的起诉），本院在审理中查明，施天华在执行工作任务派送餐饮途中发生交通事故，启壹公司承担损害赔偿责任。施某因交通事故受伤所产生的损失为：医疗费58384.25元，营养费900元，伙补费522元，二次手术费9000元，残疾赔偿金87244元，误工费25334元，护理费11922元，精神抚慰金4000元，鉴定费2820元，交通费700元，合计200826.25元。本院于2018年9月17日作出（2018）苏0681民初4857号民事判决，判令启壹公司赔付施某100413.13元。启壹公司已按该判决履行了义务。本案审理中，平安保险公司申请对施某在交通事故中所受的伤按照《人身保险伤残评定标准及代码》（标准编号为JR/T0083-2013）的标准进行鉴定，本院依照司法鉴定程序委托南通三院司法鉴定所进行鉴定，但平安保险公司未依法交纳鉴定费用，事后，启壹公司交纳了鉴定费用1200元，南通三院司法鉴定所对照《人身保险伤残评定标准及代码》（标准编号为JR/T0083-2013）的标准于2019年1月26日作出了通三院司鉴所[2019]临鉴字第136号司法鉴定意见书，结论为：施某交通事故致左侧多发性肋骨骨折、左胫骨平台粉碎性骨折、左肩胛骨体部粉碎性骨折、左髌骨半脱位、肺挫伤、左侧气胸、双侧胸腔积液、多发性软组织损伤，肋骨骨折、左膝关节部分丧失功能最终评定为九级伤残。以上事实，由保单凭证、道路交通事故证明、本院（2018）苏0681民初4857号民事判决书、施某的病历、医疗费票据、南通三院司法鉴定所作出的司法鉴定意见书及到庭当事人的庭审陈述等予以证实。本院认为，上海拉扎斯信息科技有限公司为施天华投保了“饿了么加盟商骑手意外险高端计划30天”保险，启壹公司为上海拉扎斯信息科技有限公司授权加盟商，在启东地区从事被授权业务，系施天华的用人单位。施天华在保险期限内，按照启壹公司的要求使用电瓶车从事送餐业务过程中，与施某发生交通事故，致施某受伤。按照保单特别约定的内容，此交通事故即为保险事故的发生，平安保险公司应当按约承担相应的理赔责任。现启壹公司作为用人单位，已向施某承担了赔偿责任，平安保险公司应向启壹公司支付合理的理赔金。关于平安保险公司应当理赔的金额，应按照法律规定、合同约定及相关证据予以确认。对于理赔的范围，根据保单特别约定，承保配送员在配送服务过程中因过失导致第三者人身伤亡或第三者财产的直接损失，均为理赔的范围。关于直接损失，目前法律法规无直接规定其内容，双方的保险合同中也未约定直接损失包括的范围，本院参照《中华人民共和国侵权责任法》、《中华人民共和国民法总则》、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》等相关规定，确定直接损失应当包括医疗费、误工费、护理费、残疾赔偿金等财产利益直接减少的损失，不包括精神损害抚慰金。对于特别约定第二条个人责任中三者医疗保险金、三者伤残保险金的说明，系指给付条件、方式的说明，并非指直接损失仅为三者医疗、三者伤残。对于三者伤残保险金，施某在交通事故中所受的伤，按照《人身保险伤残评定标准及代码》（标准编号为JR/T0083-2013）的标准被评定为九级伤残，其伤残保险金最高可计算为8万元，现启壹公司已支付的伤残保险金为43622元，未超过8万元，应按实计算。对于启壹公司主张的其他损失，除精神损害抚慰金2000元外，其余均为直接损失，平安保险公司应承担相应的理赔责任。平安保险公司主张医疗费用应按照按受治疗地当地社会医疗保险主管部门规定可报销的、必要的、合理的医疗费用给付医疗保险金，对于必要性、合理性的审查，本院在审理（2018）苏0681民初4857号案件，已对施某的医疗费用进行了相应的审查，已剔除了不必要、不合理的费用。对于是否符合当地社会医疗保险主管部门规定可报销的范围，因平安保险公司未能指明施某医疗费用中不符合当地社会医疗保险主管部门规定可报销用药的明细、金额以及相关替代用药的明细、金额，故对于平安保险公司的该主张，本院不予支持。据此，依照《中华人民共和国保险法》第二十三条之规定，判决如下：被告中国平安财产保险股份有限公司上海分公司应于本判决发生法律效力之日起十日内向原告启东启壹网络科技有限公司支付理赔金人民币98413.13元。本案受理费2308元，依法减半收取1154元(原告已预交)，由原告启东启壹网络科技有限公司承担24元，被告中国平安财产保险股份有限公司上海分公司承担1130元。本案鉴定费1200元（原告已预交），由被告中国平安财产保险股份有限公司上海分公司承担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江苏省南通市中级人民法院，同时向该院预交上诉案件受理费2308元（该院开户行：中国银行南通市濠南路支行，户名：江苏省南通市中级人民法院，账号：46×××65）。审判员  吴永飞二〇一九年四月××日书记员  褚文柳