黑龙江省齐齐哈尔市中级人民法院民 事 判 决 书（2019）黑02民终668号上诉人(原审被告)：中国人民健康保险股份有限公司湖南分公司，住湖南省长沙市开福区芙蓉中路一段442号新湖南大厦产业楼十四楼。负责人：桂奋，该公司总经理。委托诉讼代理人：杨念文，黑龙江杨念文律师事务所律师。被上诉人(原审原告)：裴良富，男，1973年12月29日出生，蒙古族，无职业，住黑龙江省齐齐哈尔市昂昂溪区。委托诉讼代理人：刘阳，黑龙江龙韵律师事务所律师。委托诉讼代理人：杨刚峰，黑龙江龙韵律师事务所律师。原审第三人：吉林省速达救援服务有限公司，住吉林省长春市经开区扬州街2000号312室。法定代表人:马佳承，该公司总经理。上诉人中国人民健康保险股份有限公司湖南分公司（以下简称健康保险公司）因与被上诉人裴良富、原审第三人吉林省速达救援服务有限公司（以下简称速达救援公司）人身保险合同纠纷一案，不服黑龙江省齐齐哈尔市昂昂溪区人民法院（2018）黑0205民初368号民事判决，向本院提出上诉。本院依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。健康保险公司上诉请求：请求撤销原审判决，驳回裴良富的诉讼请求，并承担本案诉讼费用。事实和理由：一、原审法院认定事实不清，证据不足，一味支持裴良富的诉讼请求，有失偏颇。健康保险公司认可健康保险公司与裴良富之间有保险合同关系，其中，第三人是投保人，裴良富是被保险人。但是，裴良富在其所称的保险事故发生后并未及时报案，导致健康保险公司无法查明事故原因以及是否存在骗取保险的情况。其在一审提交的证人证言未经证人出庭质证，且证人证言与其入院诊治记录等自相矛盾，其在一审起诉状及证人证言表明其于2017年12月26日摔伤并被送往齐齐哈尔市中医医院进行治疗，但实际在中医医院的治疗始于2018年1月18日，该部分证据自相矛盾。一审法院根据这自相矛盾的证据认定裴良富的受伤属于保险公司理赔的情况，明显是认定事实错误。其次，保险合同条款中列明了保险合同所承保的人身保险残疾等级、项目、程度及保险金给付比例，属于保险标的及保险责任范围的具体约定，是投保人与保险人共同协商后的结果，是保险合同的具体内容。健康保险公司在原审诉讼中提交证据证明已经向投保人，即速达救援公司湖南分公司尽到提示义务。一方面，投保人向健康保险公司提交了团体投保书，是为要约邀请，这也表明投保人是清楚了解合同内容、保险条款及免责条款才希望与健康保险公司订立保险合同。另一方面，健康保险公司已经将保险合同包括保险合同、被保险人清单、保险条款、投保资料影印件、理赔服务指南、客户服务指南、保险合同送达回执等证明送达投保人吉林省速达救援服务有限公司湖南分公司，并就责任免除条款进行了重点说明，投保人已确认了解和认可保险合同的全部内容。有保险合同送达回执以及团体投保单为证。再者，该保险合同成立是由投保人向健康保险公司提交团体投保书及相关投保资料，由投保人及授权办理人员来健康保险公司处办理，健康保险公司同意承保，办理过程均具有书面文件与双方加盖公章形式确认，裴良富也并非投保人，激活的会员也是其自愿购买的救援卡，并非健康保险公司发行的保险卡，保险合同生效何来网上激活一说。一审判决认定健康保险公司在网络激活过程中未向合同相对人完成提示告知义务，实属张冠李戴。再次，关于裴良富伤残等级的问题。健康保险公司在一审中主张伤残鉴定标准不符合保险理赔的标准。原审法院要求健康保险公司提交书面重新鉴定申请，虽然之后健康保险公司撤回重新鉴定的申请，但是，裴良富的伤残鉴定显而易见应当按照《人身保险伤残评定标准（行业标准）》（中保协发[2013]88号）进行，而非《人体损伤致残程度分级》；二、原审法院诉讼过程中追加错误的第三人，并未查明本案事实。裴良富、第三人以及健康保险公司在一审过程中提交的证据材料均足以证明，本案投保人是吉林省速达救援有限公司湖南分公司，而并非吉林省速达救援有限公司。该两公司是各自独立的法人。一审诉讼过程中，吉林省速达救援有限公司提供的保险合同正本也证明本案第三人应当是吉林省速达救援有限公司湖南分公司。健康保险公司的代理人在一审诉讼过程中多次强调该事实，但均被无视。健康保险公司认为，一审诉讼过程中追加第三人错误，判决也缺乏法律依据与事实依据。裴良富二审答辩称：一审判决认定事实清楚，审判程序合法，证据充分，适用法律正确，应驳回上诉，维持原判。理由：本案裴良富系在购买平安救援集团平安1-6类A救援保障卡，未该卡进行激活时，受赠独立保险一份。投保人为平安救援集团有合作的吉林速达救援责任服务有限公司。根据该救援保障卡激活过程，激活完成后即受赠保险一份，由速达救援公司根据激活会员信息，向健康保险公司进行赔保。虽然该保障卡并非健康保险公司发行，但健康保险公司所承保保险内容与保障卡一致，因此应按保障卡内容进行赔付。吉林省速达救援公司在被追加后，已向原审法院提供书面意见，认可其诉讼主体身份，并认可在保险公司投保事实，对于本案事实的查明，因其参加也更加清晰明了，因此不应视为错误的第三人。裴良富一审诉讼请求：1.请求判决健康保险公司按保险合同约定支付意外伤残保险金10万元、意外医疗2万元、意外住院津贴1250元，以上各项合计121250元；2.请求判决本案诉讼费由健康保险公司承担。一审法院认定事实：健康保险公司与第三人速达救援公司签订保险合同，速达救援公司在健康保险公司处投保团体保险。2017年7月28日，裴良富在第三人速达救援公司处购买“平安1-6类A救援保障卡”，该卡附赠上述团体保险，卡上载明：赠送独立保险1-6类职业，16-70周岁；意外身故、残疾10万；意外医疗2万（免赔100元，按100%赔付）；意外住院津贴50元/天（免赔4天，单次90天，全年最高180天）。2017年12月26日，裴良富意外摔伤，在家休养几日未愈，于2018年1月2日至齐齐哈尔医学院附属三院做MRI检查，1月4日至齐齐哈尔市中医院门诊治疗，因病情无好转，于1月18日住院治疗，经诊断为右膝半月板损伤等，住院25天后出院，花费医疗费35609.77元。经齐齐哈尔市第一医院司法鉴定中心鉴定，裴良富的损伤评定为九级伤残。一审法院认为，健康保险公司对与裴良富之间存在保险合同关系的事实并无异议，一审法院予以确认。本案当事人争议的焦点问题有两个，其一是裴良富受伤是否属于保险公司应当承担赔付责任意外事故；其二是保险理赔应当适用的标准问题。对于第一个问题，根据裴良富提供的证人证言、住院病历等证据，能够认定裴良富受伤以及治疗的过程。健康保险公司如认为存在免赔的情形应当提供证据加以证明，因其未能提供证据，故对裴良富因意外受伤的事实，一审法院予以确认，对该事故，保险公司应当承担意外伤害保险的赔付责任。关于第二个问题，即保险理赔应当适用的标准问题。健康保险公司主张根据保险合同约定，意外伤残保险金应按比例赔偿，裴良富损害程度应为十级伤残，赔偿比例为10万的10%。裴良富认为，健康保险公司的该主张属于免除保险人责任的条款，按照法律规定应当尽到提示义务或者明确说明，否则该条款不产生法律效力。一审法院认为，本案所涉保险合同是健康保险公司提供的格式条款，其中保险责任对被保险人获得利益进行了限制，该条款属于免责条款。根据《中华人民共和国保险法》第十七条的规定：“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”本案所涉保险合同内容系以网络操作的方式激活的，对此，健康保险公司应当提供证据证明，在网络激活过程中已经对合同相对人完成了提示告知义务。在无证据证明保险公司履行了该义务的情况下，结合保险条款系格式条款的事实，保险合同的免责条款对裴良富不发生法律效力。故意外伤残保险金应按10万元予以赔偿；意外医疗保险金应按2万元予以赔偿（超过100元免赔数额，应按100%比例赔偿）；意外住院津贴裴良富主张1250元（住院25天，每天50元），根据保险合同约定应扣除前4天，应按1050元予以赔偿。综上所述，依据《中华人民共和国保险法》第十七条、第十九条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十四条的规定，判决：一、健康保险公司于一审判决生效之日起十日内赔偿裴良富意外伤残保险金10万元、意外医疗保险金2万元、意外住院津贴1050元；二、驳回裴良富其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2725元。由裴良富负担4元，由健康保险公司负担2721元。二审审理中，双方当事人均未提交新的证据。二审查明的事实与一审认定的事实一致，不再重述。本院认为，一审法院根据证据认定裴良富意外受伤及治疗的事实并无不当。裴良富作为被保险人，健康保险公司对裴良富发生意外事故导致的受伤应承担赔偿保险金责任。健康保险公司主张按保险合同约定的意外伤残比例赔偿，其以保险合同送达回执以及团体投保单为证明主张已经就责任免除条款对投保人吉林省速达救援服务有限公司湖南分公司进行了重点说明、投保人已确认了解和认可保险合同的全部内容，但根据《中华人民共和国保险法》第十七条、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条第一款的规定，案涉保险合同系格式合同，其按合同约定比例赔付条款系免除或减轻保险人保险责任的格式条款，健康保险公司无证据证明其已经就保险条款内容，尤其是“伤残评定标准及比例”等免除或减轻保险人责任的条款，以书面或口头形式向投保人作出明确说明，该责任免除条款不产生效力，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，本院予以维持。综上，健康保险公司上诉请求不成立，本院不予支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项的规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费2725元，由中国人民健康保险股份有限公司湖南分公司负担。本判决为终审判决。审判长 李 磊审判员 谢英新审判员 吴 琦二〇一九年四月十五日书记员 徐铭潞