河南省宜阳县人民法院民 事 判 决 书（2019）豫0327民初552号原告：赵建设，男，汉族，1968年1月24日出生，住河南省宜阳县。委托诉讼代理人：张永军，河南具匠律师事务所律师。特别授权代理，即代为承认、放弃、变更诉讼请求，进行调解、和解，代签、代收法律文书等。被告:中国平安人寿保险股份有限公司洛阳中心支公司。住所地，洛阳市涧西区珠江路与九都路交叉口东南角中成九都城9、10幢1-7层。统一社会信用代码，914103007522910663。负责人:赵磊。委托诉讼代理人：董康，公司员工。特别授权代理，即代为承认、放弃、变更诉讼请求，进行调解、和解，代签、代收法律文书等。原告赵建设与被告中国平安人寿保险股份有限公司洛阳中心支公司（以下简称“平安人寿公司”）保险合同纠纷一案，本院于2019年3月4日立案后，依法由本院审判员梁高峰适用简易程序公开开庭进行了审理。原告赵建设委托诉讼代理人张永军、被告平安人寿公司委托诉讼代理人董康到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告赵建设向本院提出诉讼请求：1.请求判令被告向原告支付金鑫盛重疾险保险金人民币80000元;2.请求判令被告向原告支付住院日额保险金2000元并支付××住院日额保险金2600元;3.判令由被告承担本案的诉讼费用。事实与理由：2018年1月23日，原告作为投保人与被告签订了一份《人身保险合同》，合同号码是P320000022310822，被保险人是原告，投保的保险产品有主险和附加险，合同生效日是2018年1月23日22：00。其中，附加长险之ー是“金鑫盛重疾17”，基本保险金额是8万元，保险期间是终身。附加一年期短险之一是“住院日保险07”，日额保险金为每份每日人民币10元，原告购买了20份。2018年7月24日，原告入住××医院，入院病情诊断为：主动脉窦动脉瘤破裂，于2018年7月27日行“主动脉窦瘤修补术”、“三尖瓣成形术”，于2018年8月6日出院，共住院13天，出院诊断为主动脉窦动脉瘤。其中，“三尖瓣成形术”、“主动脉窦瘤修补术”分别属于被告提供的保险合同第23－24页约定的××第2类“与心脏或脑血管相关的××”中的“5心脏瓣膜手术”、“9主动脉手术”。同时，原告因××住院13天的治疗，属于被告提供的保险合同第71页约定的“住院日额保险”的保险范围。出院后，原告依法向被告申请重疾保险理赔。被告于2019年1月18日向原告邮寄到《理赔决定通知书》，××病史，而投保人在投保时未如实告知，严重影响了本公司的承保决定”为由，向原告提出解除P320000022310822号保险合同并通融退还保险费的通知。原告认为依法成立生效的合同受法律保护，当事人一方不履行合同义务或者履行合同义务不符合约定的，应当承担继续履行、采取补救措施或赔偿损失等违约责任。原告于保险期间发生了保险事故，被告作为保险人理应按照合同支付保险金。但是，被告却毫无正当理由地拒绝理赔，严重侵害了原告的合法权益。综上，原告为维护自己合法权益，诉至法院，望判如所请。被告平安人寿公司辩称：一、投保人未履行如实告知义务，答辩人有权拒绝赔付保险金。2016年12月7日原告投保平安鑫盛保险及附加险，在投保时答辩人书面询问投保人：“05您过去三年内是否曾有医学检查（包括健康体检）结果异常？”等健康询问事项，投保人回答为“否”。答辩人根据投保人健康告知事项予以承保。但实际上，2017年4月11日，原告在洛阳美年大健康体检，其中心脏彩超显示“三尖瓣反流（轻度）”。原告的上述体检异常在投保接受答辩人书面询问时，未如实告知答辩人。投保人的上述故意隐瞒行为，属于故意不履行如实告知义务的行为，根据《保险法》第十六条规定，答辩人有权解除保险合同，并就合同解除前的保险事故不予赔付保险金。二、原告所患××，属于合同约定的责任免除事项。根据原告病例显示，原告所患××为主动脉窦动脉瘤（××编码Q25.408）属于ICD－10中载明的先天性畸形、变形、染色体变异，双方合同明确约定了责任免除条款，对于ICD－10确定的先天性畸形、变形或染色体变异被告不承担给付保险金责任。三、公司按照法律规定解除了保险合同，并通知原告。原告于2018年9月7日向被告申请理赔，被告调查发现客户投保前的体检异常未告知，于2018年9月30日作出解约拒赔决定，并通过EMS方式按照原告提供的地址和电话邮寄给原告。根据保险法第十六条的规定，被告解除合同后对合同解除前的保险事故不予赔偿。综上所述，原告诉求不能成立，请人民法院查明事实后依法驳回原告诉讼请求。本院经审理认定如下事实：2018年1月23日，原告赵建设向被告投保人身保险并签订《人身保险合同》，保险合同号P320000022310822，被保险人为原告赵建设，合同生效日期是2018年1月23日22：00。该保险包含主险和附加险，主险为“平安金鑫盛终身寿险（2017）”，其中附加长险之一“金鑫盛重疾17”，基本保险金额是80000元，保险期间为终身；附加一年期短险之一“住院日保险07”，原告购买了20份。在《人身保险投保书（电子版）》的询问事项部分第05项“您过去三年内是否曾有医学检查（包括健康体检）结果？”的问题后，原告赵建设勾选的为“否”。原、被告所签《人身保险合同》所附《平安附加金鑫盛提前给付××保险（2017）条款》中××释义部分载明，第5项“心脏瓣膜手术”指为治疗心脏瓣膜××，实际实施了开胸进行的心脏瓣膜置换或修复的手术；第9项“主动脉手术”指为治疗主动脉××，实际实施了开胸或开腹进行的切除、置换、××损主动脉血管的手术。《人身保险合同》所附《平安附加住院日额医疗保险（2007）条款》中载明，保险金额每份每日人民币10元；被保险人因××经医院诊断必须住院治疗，从被保险人每次住院的第4日开始每日按日额保险金给付“住院日额保险金”，××住院日额保险金给付天数=实际住院天数-3日；被保险人因××或意外伤害，××”且必须住院治疗，除给付“住院日额保险金”外，××住院日额保险金”，每次××住院日额保险金给付天数=因××实际住院天数，在每一保单年度内，××住院日额保险金”给付天数最多可达90日。2018年7月24日，原告因患××医院治疗，入院病情诊断为：主动脉窦动脉瘤破裂。××医院于2018年7月27日对赵建设行“主动脉窦瘤修补术”、“三尖瓣成形术”，术前诊断为先天性主动脉窦动脉瘤破裂，术后诊断为主动脉窦动脉瘤。原告赵建设于2018年8月6日出院，共住院13天，出院诊断为主动脉窦动脉瘤。原告赵建设向被告进行理赔，被告于2018年9月30日作出《理赔决定通知书》，其结果为：解除P320000022310822号保险合同并退还保费；理由为：××病史，而投保人在投保时未如实告知，严重影响承保决定。另查明：2017年4月11日，原告赵建设曾在洛阳美年大健康体检，其中心脏彩超显示“三尖瓣反流（轻度）”。本院认为，原告在被告平安人寿公司投保了“平安金鑫盛终身寿险（2017）”及附加险，双方形成了保险合同关系，该保险合同合法有效，双方均应依据合同约定全面履行义务。关于原告投保的“平安金鑫盛终身寿险（2017）”及附加险合同是否已经解除。被告出具的《理赔决定通知书》载明结案日期为“2018年9月30日”，被告称其于2018年9月30日通过EMS方式按照原告提供的地址和电话向原告邮寄了《理赔决定通知书》，但被告提交的2018年9月30日的邮寄单的查询信息显示该邮件被退回，故不能认定被告于2018年9月30日向原告送达了解除合同的《理赔决定通知书》。原告提交的邮寄单显示被告于2019年1月17日向原告邮寄了理赔批单，被告辩称“理赔批单”非《理赔决定通知书》，但被告并未提交证据证明其向原告邮寄的“理赔批单”除《理赔决定通知书》外还有其他材料，故“理赔批单”即为《理赔决定通知书》，本院对原告称其于2019年1月18日收到《理赔决定通知书》予以采信。原告收到《理赔决定通知书》的“2019年1月18日”即为被告提出解除合同的时间。被告于2018年9月30日出具《理赔决定决定书》，则被告至少在2018年9月30日已经知道提出解除合同的事由，而被告于2019年1月18日向原告提出解除保险合同已超过了《中华人民共和国保险法》第十六条规定的30日的期限，该解除行为不符合法律规定，解除行为无效，故被告主张双方之间的涉案合同已经解除不能成立，被告还应依照合同约定履行相应义务。关于原告所患××。被告辩称原告所患××，属于合同约定的责任免除事项。原告赵建设在××医院住院病历显示其所患××为主动脉窦动脉瘤，虽然病历显示术前诊断为“先天性主动脉窦动脉瘤破裂”，但术后诊断为主动脉窦动脉瘤，没有其他证据证明原告所患××，故被告主张原告所患××，依法不能成立。原告患主动脉窦动脉瘤，进行了“主动脉窦瘤修补术”、“三尖瓣成形术”，××保险（2017）条款》中约定的“心脏瓣膜手术”、“主动脉手术”的情形。故原告所患××，原告要求被告支付金鑫盛重疾险保险金人民币80000元、住院日额保险金2000元、××住院日额保险金2600元，均符合双方合同约定，理由正当，本院予以支持。综上所述，依照《中华人民共和国合同法》第六十条、第一百零七条、《中华人民共和国保险法》第十四条、第十六条、第二十三条之规定，判决如下：限被告中国平安人寿保险股份有限公司洛阳中心支公司于本判决生效之日起二十日内赔偿原告赵建设××保险金人民币80000元、住院日额保险金2000元、××住院日额保险金2600元，共计84600元。如不按本判决指定的期限履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费减半收取958元，由被告中国平安人寿保险股份有限公司洛阳中心支公司负担。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数或者代表人的人数提出副本，上诉于河南省洛阳市中级人民法院。审判员  梁高峰二〇一九年四月二十八日书记员  田 丰附本文书所引用法律条文:《中华人民共和国合同法》第六十条当事人应当按照约定全面履行自己的义务。当事人应当遵循诚实信用原则，根据合同的性质、目的和交易习惯履行通知、协助、保密等义务。第一百零七条当事人一方不履行合同义务或者履行合同义务不符合约定的，应当承担继续履行、采取补救措施或者赔偿损失等违约责任。《中华人民共和国保险法》第十四条保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。第十六条订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但应当退还保险费。保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。保险事故是指保险合同约定的保险责任范围内的事故。第二十三条保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定；情形复杂的，应当在三十日内作出核定，但合同另有约定的除外。保险人应当将核定结果通知被保险人或者受益人；对属于保险责任的，在与被保险人或者受益人达成赔偿或者给付保险金的协议后十日内，履行赔偿或者给付保险金义务。保险合同对赔偿或者给付保险金的期限有约定的，保险人应当按照约定履行赔偿或者给付保险金义务。保险人未及时履行前款规定义务的，除支付保险金外，应当赔偿被保险人或者受益人因此受到的损失。任何单位和个人不得非法干预保险人履行赔偿或者给付保险金的义务，也不得限制被保险人或者受益人取得保险金的权利。