广东省深圳市福田区人民法院民 事 判 决 书（2017）粤0304民初51092号原告：乐秀政，男，1940年7月25日出生，汉族，住四川省营山县，原告：乐子鉴，男，1970年9月4日出生，汉族，住广东省深圳市宝安区，原告：乐桂荣，女，1972年11月5日出生，汉族，住成都市龙泉驿区，被告：香港大学深圳医院，住所地深圳市福田区海园一路1号。法定代表人：卢宠茂。委托诉讼代理人：范秀玲，广东广和律师事务所律师。委托诉讼代理人：陈睿，广东广和律师事务所律师。上列原告与被告医疗损害责任纠纷一案，本院于2017年10月30日立案受理后，适用普通程序于2018年1月17日、2018年12月7日进行了证据质证，并委托广东韩江法医临床司法鉴定所进行医疗损害过错责任鉴定，于2019年1月24日对本案公开开庭进行了审理。原告及被告委托诉讼代理人到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告提出诉讼请求：1、确认被告在整个治疗、护理过程中存在医疗过错行为；判令被告赔偿原告损失100万元（包括医疗费、误工费、补助费、陪护费、司法鉴定费、医学鉴定费用、丧葬费、交通费、住宿费、死亡赔偿金、精神损害抚慰金等）；2、由被告承担本案的全部诉讼费用。事实和理由：一、事件过程。受害人10月19日中午呼吸急促自感困难，下午3点挂急诊入港大医院住院部治疗，下午6：30做胸腔积液穿刺引流，成功引流600ml，气促症状缓解，患者断续安睡3小时左右，小便正常，多次放屁，体温正常，各项生命体征趋于平稳。仍有呼吸困难，但无疼痛。术后未做抗感染治疗，仅输入葡萄糖生理盐水。10月20日凌晨0点30分左右护士撤走监护仪。因受害人醒时有较大的呼吸音，凌晨时分邻床病人家属极度不满。邻床患者家属说受害人“装！”、“闹腾！”，而且情绪激动，向护士及值班医护人员投诉，要求将受害人分房安置。值班医生随后开临时医嘱：给受害人注射3毫克吗啡。受害人儿子告知院方受害人从没用过吗啡且吗啡具瘾依赖性，质疑。值班医生话药物特别适合病人（受害人）使用但未告知用药风险：吗啡可引起呼吸抑制，疼痛可以拮抗吗啡的呼呼抑制作用，仅有呼吸困难无疼痛的晚期癌症患者使用吗啡应慎重（病人家属事故后得知）。受害人女儿也明确拒绝，最终护士说：只是用来镇静和平喘（并未告知用药风险）后，出于对医院专业技术口碑的前期信任，勉强同意注射。注射吗啡后，医护人员未对受害人做心电监护仪持续有效监控，没有医护人员特别观察护理，亦未对病人家属儿子与女儿有任何嘱托吩咐。凌晨两点20左右，女儿（在受害人床脚陪护）被护士脚步惊醒，发现母亲手凉，已经没有呼吸多时，再抢救已无力回天，最终宣告受害人死亡。家属十分悲痛，难以接受受害人在生命体征明显趋于平稳的情况下突然离去，不能接受医院方面对受害人突然死亡的模糊解释……二、起诉理由：香港大学深圳医院临床肿瘤中心在对受害人治疗、护理过程中存在明显医疗过错导致被害人迅速（不到12个小时内）丧失生命权利，给被害人家属亲人造成巨大的精神伤害和人生价值重大损失。（一）玩忽职守，必要护理缺失与疏忽贻误病人病情，无视病人生命价值，导致事故发生致受害人没有得到及时有效的医疗救治：冒险使用吗啡后，没有心电监护仪连续即时监控受害人的生命体征，同时医护人员必要护理缺失，导致受害人在注射吗啡后一个半小时内快速失去生命，而无法确定受害人准确死亡时间，致受害人错失最佳抢救时机，失去最后一丝生命延续的机会。根据一级护理的护理制度要求及参照同行案例，医护人员在受害人死亡前一个多小时内，竟无丝毫记录已涉嫌玩忽职守。（二）质疑值班医生的专业素养与临床经验资质：值班医生涉嫌临时起意，并非针对受害人身体真正需要，滥用吗啡，并由于低估吗啡对受害人的危害，未曾告知受害人家属药物风险，最终造成事故。受害人术后可自主安静睡眠，小便，饮水；家属多次询问，受害人无疼痛，生命体征趋于平稳，只是醒时呼吸困难，伴呼吸发出较大声音。凌晨时分邻床患者家属强烈不满，说受害人“装！”、“闹腾！”，而且情绪激动，向值班医护人员投诉，要求将受害人分房安置。值班医生随后开临时医嘱：给受害人注射3毫克吗啡。10月20日凌晨30左右，护士撤走监护仪，在未告知家属用药不良反应的前提下实施吗啡注射。凌晨两点半左右发现受害人突然死亡，抢救无效。值班医生在受害者无疼痛、呼吸困难、可自己入睡的情况下，缺少与病人的沟通交流，不了解病人真实状况，低估了吗啡的用药风险：可抑制呼吸中枢，导致呼吸衰竭。（三）未做必要的抗感染治疗：受害人文光碧于2017年10月19日下午3：00在香港大学深圳医院挂急诊入院治疗，经胸腔积液穿刺手术后顺利引流，症状得到缓解。术后打点滴仅输入葡萄糖生理盐水，患者家属告知值班医生受害人入院前经肿瘤医院诊断存在感染，并持续服用左氧氟沙星片，入院前亦在左氧氟沙星服用期中；急诊室的抽血检验结果中显示受害人白细胞大幅超标，尽管如此值班医生还是坚持没有使用任何抗感染类药物。（四）院方对急诊住院病人病情诊断可能不足及处理可能不及时得当：病人家属在医院陪护过程中未发现有专家医生及团队巡检巡诊，未有除主治医生外之对病人病情特别问询及重点问候。在病人即受害人去世多时，方发出《病危通知书》要求受害人家属补签。未能及时通报家属防范，导致事故发生后给受害人家属以极大的心理创伤与精神打击。（五）院方涉嫌记录造假：受害人死亡后，家属和医院封存了医疗记录，但家属发现医疗记录有与事实不符之处，医疗记录的数据和时间都有问题。为维护受害人与原告的合法权益，依据《中华人民共和国侵权责任法》、《中华人民共和国民事诉讼法》等相关规定，请法院判如所请。被告答辩称，一、被答辩人在答辩人医院诊疗事实经过。（一）2017年10月19日15:24患者文光碧主诉右侧肺癌晚期、气促4天余就诊答辩人医院急诊科，患者既往精神分裂症病史。急诊查体：血压131/80mmHg，脉搏141次/分，血氧饱和度81%，神清，强迫端坐位，气促貌，右肺呼吸音减弱，心率141次/分，律齐，双下肢轻度浮肿。急诊胸片示：右侧大量胸腔积液；纵膈左移。当日16:00患者被急诊收入答辩人医院肿瘤中心住院，入院诊断1.右侧胸腔积液；2.肺癌IV期。(二)入院后因患者胸片提示右侧胸腔大量积液，患者胸闷气促明显，17：13拟行胸腔穿刺术，鉴于患者病情重及症状明显，安排行床旁胸腔穿刺。18:24进行床旁彩超引导下穿刺引流。19:00引流出胸腔引流液200ml，持续引流。（三）10月20日凌晨00:20，护士夜间查房发现患者端坐位，烦躁，呻吟，呼吸急促、困难状态，并有拉扯心电监护仪的行为，不吸氧情况下血氧饱和度82-86%；高流量吸氧下血氧饱和度95%，监测生命体征：心率128次/分，呼吸28次/分，血压110/68mmHg，面罩吸氧8L/min，血氧饱和度95%。因患者躁动不安，经高流量吸氧血氧改善，且血压稳定，病情平稳，医生考虑为缓解患者焦虑情绪，予以暂停心电监护，继续予以面罩高流量吸氧，并考虑使用小剂量吗啡镇静缓解呼吸困难。医生向家属进行病情告知及使用吗啡的风险，并解释小剂量吗啡主要用于适当镇静及缓解呼吸困难，并非用于止痛。医生征得患者家属签字同意后，予以小剂量吗啡3mg皮下注射。1:30观察患者情绪较前稳定，间断入睡。(四）10月20日凌晨2:25查房，护士查房发现患者呼之不应，患者双侧瞳孔散大，对光反射消失，颈动脉无搏动，立即组织抢救。抢救结果：患者心跳、呼吸、血压持续无恢复，全身深浅反射均消失，瞳孔散大固定，对光反射消失，心电图呈直线，持续抢救至3:43，家属拒绝气管插管，放弃继续抢救，予宣告临床死亡。医生向病人家属告知抢救情况并请患者家属签署相关知情同意书，但患者家属拒绝签署。二、答辩人对患者疾病诊断正确，治疗及相关紧急处置措施及时且符合法律法规规章及医学诊疗规范，答辩人的医疗行为不构成侵权，故不应承担患者死亡的法律责任。(一）患者具有吗啡适应症，答辩人对患者使用小剂量吗啡符合相关法律法规与诊疗规范。10月20日凌晨00:20，患者端坐位，烦躁，呻吟，呼吸急促、困难，不吸氧情况下血氧饱和度82-86%，高流量吸氧下血氧饱和度95%，监测生命体征：心率128次/分，呼吸28次/分，血压110/68mmHg，面罩吸氧8L/min，血氧饱和度95%，答辩人医生考虑患者存在呼吸窘迫导致的严重呼吸困难，存在使用吗啡缓解呼吸困难的指征，且无吗啡使用的绝对禁忌症（如肝肾功能异常等），答辩人医生向患者家属解释使用吗啡的适应症以及呼吸抑制、镇静机制，患者家属签署知情同意书后，护士为患者皮下注射吗啡3mg（常规注射量为5-10mg用于止痛，答辩人医生开具的吗啡为小剂量仅用于缓解呼吸困难）。注射后情绪较前稳定，间断入睡。(二）答辩人护士护理工作得当，符合诊疗规范。患者入院后，答辩人根据患者病情予以安排一级护理，根据《卫生部关于印发〈综合医院分级护理指导原则（试行）〉的通知》（卫医政发﹝2009﹞49号）第十四条“对一级护理患者的护理包括以下要点：（一）每小时巡视患者，观察患者病情变化…”。答辩人护士予以每小时巡查一次患者，在为患者予以吗啡皮下注射3mg后每20-30分钟巡视一次患者（详见护理记录）。10月20日凌晨2：25巡查过程中发现患者出现呼之不应，双侧瞳孔散大，对光反射消失，颈动脉无搏动后，立即通知医生组织抢救。但由于患者自身病情严重，病情进展迅速，患者心跳、呼吸、血压经抢救无恢复，全身深浅反射均消失，瞳孔散大固定，对光反射消失，心电图呈直线，医护人员持续抢救至3:43，家属拒绝气管插管，放弃继续抢救，医生宣告患者临床死亡。答辩人抢救及时得当，诊疗行为符合法律法规及诊疗。(三）答辩人医务人员撤掉心电监护仪的处置并无不当。2017年10月20日凌晨1：00患者存在烦躁、呼吸急促，多次拉扯吸氧面罩及监护仪连线。经对症处理后，患者病情平稳，答辩人医生考虑患者体征暂时平稳，存在烦躁、焦虑的情况，为减轻患者心理负担，遂停用心电监护仪，但答辩人安排护理级别依旧保持为一级护理，护士也依据一级护理的规范定时为患者进行人工监护并记录，且护理诊疗常规并无强制要求配置心电监护仪。因此答辩人的处置并无违反诊疗规范。(四）患者不存在需要进行抗感染治疗的指征。2017年10月19日16：16患者入院时体温为37.6℃，无明显高热症状；16：04急查血常规显示患者白细胞为24.66×10^9（正常值3.89-9.93×10^9/L），结合患者无明显咳痰、高热，双肺听诊未闻及明显湿罗音，无明显感染征象，遂未对患者使用抗生素是合理的。三、被答辩人的诉讼请求依法不能成立。被答辩人各项诉求缺乏事实和法律依据，且无相关证据予以支持，其主张依法不能成立。答辩人对赔偿项目及金额的意见详见答辩人庭审质证意见。医学是一门探索性科学，具有较高的风险性和不确定性，并且每个病人的个体千差万别，病情的转归也千变万化。本案患者治疗效果未达到患者家属所期望的效果，主要系患者本身病情发生发展所致。判断任何一个医疗行为是否存在过失，应当以该医疗行为的过程是否违反法律法规规章及医学诊疗常规之规定作为判断的标准，并且应结合患者的损害后果与该医疗过失行为之间存在因果关系而进行综合判断，而不能简单的以医疗行为的结果，去推断医疗行为是否规范、有无过失。具体到本案，答辩人虽理解被答辩人失去亲人的痛苦和疑惑，但就医学专业问题的评判，应以专业机构依法作出科学意见为准，而不能简单地以被答辩人的主观臆断来评判答辩人的医疗行为存在“明显过错”。综上所述，被答辩人未提供任何合法有效的证据证明答辩人的医疗行为存在过错，且该过错与患者死亡之间存在因果关系。被答辩人的诉讼请求缺乏事实和法律意见，依法不能成立，答辩人请求法院驳回被答辩人的全部诉讼请求。本院经审理查明如下事实：患者文光碧出生于1949年1月。原告乐秀政与文光碧系夫妻关系，原告乐子鉴、乐桂荣是文光碧的子女。2017年10月19日，文光碧到被告处住院治疗。被告所作的首次病程记录记载：患者文光碧因确诊右肺腺癌IV期4月余，胸闷、气促1周，于2017-10-1916：16收入本区。诊断：1．右侧胸腔积液；2．肺癌Ⅳ期。诊疗计划：1．行右侧胸腔穿刺术，缓解症状；2.必要时复查胸部CT了解病情并决定后续治疗。10月19日18时24分，被告为患者安排床旁B超定位，行胸腔穿刺置管术。10月20日00时20分，夜间值班查房，见患者端坐位，烦躁，呻吟，呼吸急促，困难状，不吸氧下血氧饱和度82-86%，高流量吸氧下血氧饱和度95%，监测生命体征：心率128次／分，呼吸28次／分，血压ll0/68mmHg，面罩吸氧8L/min，血氧95%。因患者躁动不安，经高流量吸氧血氧改善，且血压稳定，予暂停心电监护，缓解患者情绪。患者肺癌脑转移，昨日下午急诊胸片示右侧大量胸腔积液，纵膈明显左移。目前患者呼吸困难、烦躁，考虑大量胸腔积液相关，昨日下午已经予胸腔穿刺引流积液，现血压稳定，继续予面罩高流量吸氧，经患者家属签字同意（己告知小剂量吗啡主要用于适当镇静及缓解呼吸困难，并非用于止痛），予“吗啡3mg皮下注射”适当镇静，缓解呼吸困难。密切观察患者病情变化。被告所作的“抢救记录+死亡记录”记载:抢救时间：2017-10-20日02：25分至2017-10-20日03:43，抢救过程：约02点25分夜间查房，呼叫患者无反应，未触及脉搏，瞳孔散大，对光反射消失，血氧饱和度监测不到，告知家属目前患者己无生命体征，其为肺癌终末期，病情无法逆转。家属要求积极抢救，即刻予胸外心脏按压及球囊面罩辅助呼吸，皮下注射肾上腺素1mg，心电监护示患者呼吸血氧心率无任何反应，约5分钟后再次皮下注射肾上腺素1mg，持续胸外心脏按压及球囊面罩辅助呼吸，患者呼吸血氧心率仍无任何反应，再次予皮下注射肾上腺素1mg。同时呼叫2222急救队、ICU、景海曼副顾问医师协助抢救。持续心肺复苏50min患者仍无任何反应，家属要求继续胸外心脏按压，准备予气管插管及呼吸机辅助呼吸，并上胸外按压机按压。家属拒绝气管插管，放弃继续抢救。抢救结果：患者心跳、呼吸、血压持续无恢复，全身深浅反射均消失，瞳孔散大固定，对光反射消失，心电图呈直线，持续抢救至03:43分，予宣告临床死亡。死亡原因：大量胸腔积液，肺癌晚期。本院根据原告的申请调取的被告录像显示：录像时间2017年1月20日0：01，与文光碧同一病房的病人家属向护士站的护士反映文光碧发出的声音影响了病人的休息。护士进入病房查看后将情况告知了值班医生。值班医生征得乐子鉴的同意后开具了为文光碧注射吗啡的医嘱。0:30护士为文光碧注射了吗啡。2:25护士进入文光碧病房，发现文光碧已无反应。诉讼中，原告申请了医疗损害司法鉴定，本院摇珠选定鉴定机构为广东韩江法医临床司法鉴定所。原告在本院指定的时间内未向该鉴定机构预缴鉴定费，导致鉴定工作无法开展。2017年11月16日，中山大学法医鉴定中心根据乐桂荣的委托，作出中大法鉴中心[2017]病鉴字第B10704号《司法鉴定意见书》，该意见书的《分析说明》阐述：1.根据法医系统尸体解剖检验，文光碧体表除检见医源性损伤外，其余部位及内脏器官未发现明显机械性损伤征象。2.尸体解剖及组织学检验见死者存在以下病理学改变：右肺腺癌合并左肺转移；右肺膜处腺癌组织出血，右侧胸腔积血（2700ml）；右肺实变并塌陷；其余脏器淤血。以上病变可呼吸循环功能障碍。3.死者右侧胸腔大量血性液体，并可见较多纤维素渗出，右肺未见明显破裂口；组织学检验发现右肺肺膜处腺癌浸润性生长。提示右侧胸腔血性积液为肿瘤浸润所致。4、死者心血1gE检测结果在正常参考值范围内，且喉、肺等脏器内未见嗜酸性粒细胞浸润，故不支持死者生前发生药物过敏反应。综上所述，结合案情及法医学检验分析，文光碧符合因患右肺肺腺癌合并胸腔大量积液致呼吸循环功能障碍死亡。鉴定意见：文光碧符合因右肺肺腺癌合并胸腔大量积液致呼吸循环功能障碍死亡。另查，录像显示的时间和护士站墙壁的电子钟时间并不一致，后者约快5分钟。原告主张被告伪造病历、篡改病历，向卫生行政部门投诉，未得到卫生行政部门的认定。本院认为，本案为医疗损害责任纠纷，属于侵权纠纷。《侵权责任法》第五十四条规定“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”据此可知，医疗损害责任在一般情况下实行过错责任原则，医疗机构及其医务人员存在过错、该过错和患者的损害结果之间存在因果关系，应由患者承担举证责任。本案原告主张被告应对文光碧的死亡承担责任，原告应举证证明被告存在过错，该过错与文光碧的死亡之间存在因果关系。本院根据原告的申请，摇珠选定了鉴定机构，但原告不预缴鉴定费，导致鉴定工作无法开展，无法证明被告的医疗行为是否过错，及被告的医疗行为与文光碧的死亡之间是否存在因果关系。根据上述归责原则，原告应对此承担举证不能责任。原告根据监控录像认为被告伪造、篡改病历，主要理由是病历记载时间与监控录像时间不一致。对此本院认为，医护人员一般是在完成医护行为后再填写病历，此时记载的时间应是事后回忆的大约时间，与客观时间存在误差属于合理范畴，且原告主张被告伪造病历、篡改病历，向卫生行政部门投诉，也未得到卫生行政部门的认定，故原告主张被告伪造、篡改病历依据不足，本院不予采信。因此，原告在本案主张被告应对文光碧的死亡承担责任，证据不足，原告的诉讼请求应予驳回。依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、第一百四十二条之规定，判决如下：驳回原告乐秀政、乐子鉴、乐桂荣的诉讼请求。案件受理费5500元（已由原告预交），由三原告负担。如不服本判决，应在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于广东省深圳市中级人民法院，并应在收到预交上诉费通知之日起七日内预交上诉案件受理费。逾期不预交的，按自动撤回上诉处理。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于广东省深圳市中级人民法院，并应在收到预交上诉费通知次日起七日内向该法院预交上诉案件受理费。逾期不预交的，按自动撤回上诉处理。审 判 长  颜浩民人民陪审员  陈洁珊人民陪审员  罗祝红二〇一九年四月二十八日法官助理周艺书记员陈娟玲