广东省广州市白云区人民法院民 事 判 决 书（2018）粤0111民初11149号原告：李鸾娇，女，1943年12月28日出生，汉族，身份证住址广州市海珠区，委托诉讼代理人：黄辉龙，广东韬普律师事务所律师。委托诉讼代理人：王海涛，广东韬普律师事务所律师。被告：邓云超，男，1990年9月16日出生，汉族，身份证住址广东省揭西县，被告：中国人民财产保险股份有限公司广州市分公司，住所地广州市越秀区广州大道中303、305号首层西面、2、6、7、8、14、22层。负责人：陈业雄，总经理。委托诉讼代理人：方金贵，国信信扬律师事务所律师。委托诉讼代理人：梁蕴珊，国信信扬律师事务所律师。第三人：广州市医疗保险服务管理局，住所地广州市越秀区梅东路28号。法定代表人：李程，局长。委托诉讼代理人：田海霞，女，1976年11月5日出生，汉族，监管处干部，身份证住址广州市越秀区。原告李鸾娇与被告邓云超、中国人民财产保险股份有限公司广州市分公司、第三人广州市医疗保险服务管理局机动车交通事故责任纠纷一案，本院于2018年8月21日受理后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告李鸾娇的委托诉讼代理人王海涛，被告中国人民财产保险股份有限公司广州市分公司（以下简称广州市分公司）的委托诉讼代理人梁蕴珊，第三人广州市医疗保险服务管理局的委托诉讼代理人田海霞到庭参加了诉讼。被告邓云超经本院合法传唤，无到庭。本案现已审理终结。案件事实一、事故发生的概况：2018年1月19日15时30分，邓云超驾驶粤Ｓ×××××号小型客车沿白云区同大路由北往南行驶至斯文井路口，适遇行人原告沿人行横道线由西往东横过，因邓云超驾车遇行人正在通过人行横道时未停车让行，导致小客车与原告相撞，造成原告受伤及车辆损坏的交通事故。二、交警部门的责任认定结果：广州市公安局交通警察支队白云一大队于2018年2月7日作出《道路交通事故认定书（简易程序）》，认定邓云超承担此事故的全部责任，原告无责任。三、各赔偿义务主体的过错比例：邓云超的过错比例为100%。四、受害人概况：2018年1月19日、1月20日、1月21日，原告在南方医院门诊。2018年1月22日至2月13日，原告在广州中医药大学第一附属医院住院治疗22天。原告的出院诊断为：双侧耻骨上、下支骨折，左骶骨翼骨折，创伤性蛛网膜下出血（左额叶），脑梗死（右侧顶、枕叶），左侧内外踝骨折，脑萎缩。2018年4月10日至4月17日，原告在中医药大学第一附属医院住院治疗7日。另原告在2018年3月14日至4月3日期间，门诊治疗3次；在2018年4月21日至7月2日期间，门诊治疗5次。五、受害人的伤残程度：2018年6月28日，中山大学法医鉴定中心作出《司法鉴定意见书》，评定如下：原告骨盆多发骨折的伤残级别为十级，左内外踝骨折的伤残级别为十级。六、医疗费：原告主张为124656.37元。邓云超对此无异议。广州市分公司抗辩如下：1.对广州市固生堂岭南中医馆有限公司出具的医疗费票据及广州市大康药店出具的发票对应的费用不予认可。2.鉴定机构出具的鉴定结论，认定原告的医疗费中共15980.41元的费用为非医保范围的费用及非交通事故伤害导致的费用不同意支付。3.医保垫付的费用应在原告主张的医疗费中扣除。经查：（一）原告对该项费用提供了以下票据：1.南方医院出具的医疗费票据17张，金额合计9954.9元。2.广州中医药大学第一附属医院出具的医疗费票据6张，金额合计112326.83元。3.广东省中医院出具的医疗费票据3张，金额合计1063.07元。4.广州市固生堂岭南中医馆有限公司出具的医疗费票据3张，金额合计651元。5.广州市荔湾区骨伤科医院出具的医疗费票据3张，金额合计597.47元。6.广州市大康药房出具的发票1张，载明购买棉签、消毒液、胶带、纱布片的金额为62.5元。上述费用合计124655.77元。（二）广州市分公司对其抗辩提供了广东衡正司法鉴定所出具的《鉴定意见书》，该所对原告在广州中医药大学第一附属医院住院期间（2018年1月22日至2月13日、2018年4月10日至4月17日）、门诊（2018年5月15日）的医疗费，在广东省中医院门诊（2018年3月14日、3月28日、7月2日）的医疗费，在广州市荔湾区骨伤科医院门诊（2018年4月3日、6月19日）的医疗费进行鉴定的情况如下：1.医疗费用合理性审核：（1）不属于医疗范畴费用：日常生活能力评定量表80元（60元+20元）、中医体质辨认44元，合计124元。（2）床位超标费1357元（706元+651元）。（3）超医保范围费用：院内会诊60元（40元+20元）、门诊诊查费118元（30元+70元+18元），计178元。（4）与本次交通事故无关检测费用661.44元（358.32元+303.12元）。2.医疗费医保范围(自付比例)审核：（1）非医保类药物、材料、治疗自付100%的费用为102.85元（65.61元+37.24元）。（2）内置材料自付20%的费用为10489.28元。（3）乙类检查自付15%的费用为681元（531元+150元）。（4）乙类材料及乙类治疗自付10%的费用为1978.4元（790.80元+1187.60元）。（5）乙类药物自付5%的费用为408.44元（359.4元+4.78元+15.29元+28.97元）。广东衡正司法鉴定所的鉴定结论为：不属于医疗范畴费用124元[上述第1款第（1）项的费用]，不在医保范围内费用280.85元[上述第1款第（3）项费用与上述第2款第（1）项费用之和]，与本次交通事故无关费用661.44元[上述第1款第（4）项的费用]，医保不予支付费用14914.12元[上述第1款第（2）项费用与上述第2款第（2）、（3）、（4）、（5）项费用之和]。（三）第三人在医保范围内统筹支付了原告门诊医疗费703.43元。本院认定：原告主张在广州市大康药房购买医疗用品的费用62.5元，并非属于法定赔偿的范围，故本院不予确认。鉴定机构认为原告住院存在床位超标的费用1357元，合法合理，本院予以确认，应予扣除。鉴定机构认为不属于医疗范畴的费用124元及与本次交通事故无关的费用661.44元，因医疗机构对原告进行日常生活能力的评定及中医体质的辨认、检测等措施，有利于根据原告的具体情形实施对应的医疗行为，故本院对该部分费用予以确认，并对鉴定机构的结论不予采纳。鉴定机构对其他费用的鉴定结论，仅是涉及广州市分公司是否免责的争议，并无否认费用产生的合理性，故本院对该部分费用予以确认，广州市分公司免责的争议另行处理。第三人统筹垫付原告的医疗费，因第三人已参与诉讼主张权利，故应在原告主张的医疗费中扣除。综上，原告的医疗费应计算为122532.84元（124655.77元-62.5元-1357元-703.43元）。七、后续治疗费：原告主张为10000元。邓云超、广州市分公司抗辩该项费用待实际发生后另行主张。经查：原告在第一次住院期间施行了三处内固定术及下腔静脉造影、下腔静脉滤器植入术。原告在第二次住院期间施行了下腔静脉造影及下腔静脉滤器取出术。广州中医药大学第一附属医院于2018年4月7日出具的出院小结，载明二期手术费用为10000元。本院认定：原告的主张合情合理，本院予以确认。八、残疾赔偿金：原告主张为27043.5元。邓云超抗辩适用标准由法院认定。广州市分公司抗辩适用标准及计算年限由法院认定。经查：该项费用，原告是按照40975元的标准及伤残系数0.11计算6年得出。原告对此提供了户口本，载明其为居民户口。本院认定：原告的主张符合法律规定，本院予以确认。九、精神损害抚慰金：原告主张为12000元。邓云超、广州市分公司抗辩不超出11000元。本院认定：考虑原告的伤残程度，该项费用应为11000元。十、住院伙食补助费：原告主张为3200元。邓云超、广州市分公司抗辩为2500元。经查：原告两次住院的期间为29日。本院认定：该项费用应计算为2900元（100元×29日）。十一、护理费：原告主张为4800元。邓云超、广州市分公司抗辩应按照每日80元的标准及住院25日计算。经查：该项费用，原告是按照每日150元的标准计算住院32日得出。原告对此提供了广州中医药大学第一附属医院出具的证明，载明原告两次住院期间共29日均有家属1名照顾其生活起居。本院认定：因原告提供医疗机构出具的证明仅证实其在住院期间存在护理，故该项费用应计算为4350元（150元×29日）。十二、交通费：原告主张为1200元。邓云超、广州市分公司表示由法院酌定。经查：该项费用，原告为酌情主张。本院认定：考虑原告门诊及住院治疗的情形，原告的主张属合理范围内，故本院予以确认。十三、营养费：原告主张为1200元。邓云超、广州市分公司抗辩原告的主张过高。本院认定：考虑原告的伤残程度，本院酌定为550元。十四、残疾器具费：原告主张为1030元。邓云超、广州市分公司抗辩原告没有提供证据证实该项费用的合理性而不同意赔偿。经查：该项费用，原告是主张购买腋拐及助行器的费用。原告对此提供了2张发票，其中1张发票载明原告购买的器具为助行器，价格为230元；第2张发票仅载明购买的货物为支具，价格为800元。本院认定：原告主张购买助行器的费用230元，因提供了发票证实，故本院予以确认。原告主张购买腋拐的费用，因提供的发票未注明所购货物的具体名称，且价格明显高于腋拐的普通价格，故不足以证实原告购买腋拐的事实，本院对该部分费用不予确认。十五、鉴定费：原告主张为1956元。邓云超、广州市分公司抗辩该项费用不属于保险赔偿项目而不同意支付。经查：该项费用，原告对此提供了鉴定机构出具的鉴定费发票。本院认定：原告的主张合法有据，本院予以确认。十六、受害方已获得赔偿情况：广州市分公司垫付了原告住院费用10000元。十七、医保统筹支付情况：第三人统筹垫付了原告门诊医疗费703.43元。十八、肇事车辆投保情况：粤Ｓ×××××号小型客车由广州市分公司承保了机动车第三者责任强制保险（以下简称交强险）和第三者责任商业保险（以下简称商业三者险，保险金额为500000元）、不计免赔险。十九、保险人免责的抗辩：广州市分公司抗辩对原告的医疗费中超出医保范围的费用不同意赔偿。广州市分公司对其抗辩提供了以下证据：（1）保险单。（2）投保单，载明该司已履行了说明义务，并由邓云超签名确认。（3）机动车第三者责任保险条款，其中第二十六条第（六）项以加粗黑体字载明超出《道路交通事故受伤人员临床诊疗指南》和国家基本医疗保险同类医疗费用标准的费用部分，保险人不负责赔偿。（4）广东衡正司法鉴定所出具的《鉴定意见书》，内容与前述同名证据的内容相同。本院认定:因广州市分公司提供了保险单、投保单、机动车第三者责任保险条款证实其与投保人约定了非医保范围的医疗费不予赔付，且履行了提示说明义务，故本院对广州市分公司的抗辩予以采纳。同时，根据广州市分公司提供的鉴定结论证实，原告的医疗费中，不属于医疗范畴的费用124元、不在医保范围内的费用280.85元、医保不予支付的费用中第2款第（2）、（3）、（4）、（5）项合计费用13557.12元，共计13961.97元均属于非医保费用的范围，应予免除广州市分公司所负的赔偿责任，由邓云超直接赔偿。二十、机动车使用人与机动车所有人、管理人：粤Ｓ×××××号小型客车登记车主为邓云超。二十一、其他必要情况：广州市分公司于2018年9月29日向本院申请对原告医疗费的合理性及医保范围的医疗费进行鉴定。经查：广州市分公司于2018年9月11日签收本案的诉讼材料。本院认定：原告的申请已超出法定申请期间，故本院不予许可。二十二、原告的诉讼请求：1.判令被告赔偿原告损失177085.87元（精神损害抚慰金在交强险限额内优先赔付）；2.判令被告承担本案的诉讼费用。二十三、第三人的诉讼请求：判令被告返还第三人垫付原告的医疗费。裁判理由与结果本院认为：原告的损害是由邓云超的过错行为造成，故邓云超应当承担赔偿责任。第三人为原告统筹支付的医疗费703.43元，依法有权向邓云超追偿，故邓云超应当返还第三人上述费用。广州市分公司作为承保粤Ｓ×××××号小型客车交强险及商业三者险的保险人，依法应在交强险、商业三者险的保险范围内先行赔偿原告损失及返还第三人统筹垫付的费用。原告、第三人超出交强险及商业三者险赔偿范围的损失，再由邓云超负责赔偿。原告的损失，由广州市分公司在交强险伤残赔偿限额110000元的范围内赔偿原告残疾赔偿金27043.5元、精神损害抚慰金11000元、住院伙食补助费2900元、护理费4350元、交通费1200元、营养费550元、残疾器具费230元、鉴定费1956元，即110000元（含精神损害抚慰金）；在交强险医疗费用限额10000元的范围内赔偿原告医疗费122532.84元、后续医疗费10000元，即10000元；上述两项合计120000元。原告上述超出交强险赔偿限额的损失61762.34元，由广州市分公司在商业三者险的范围内负责赔偿。上述广州市分公司合计赔偿原告181762.34元，扣除其垫付的费用10000元及非医保范围的费用13961.97元后，尚应赔偿原告157800.37元。广州市分公司免除赔偿原告非医保范围的费用13961.97元，由邓云超负责赔偿。第三人统筹垫付原告的医疗费703.43元，由广州市分公司在商业三者险的范围内负责返还。邓云超经本院合法传唤，无到庭，本院依法缺席判决。综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十二条、第四十八条，《中华人民共和国社会保险法》第三十条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第一百四十四条之规定，判决如下：一、自本判决生效之日起五日内，中国人民财产保险股份有限公司广州市分公司赔偿李鸾娇损失157800.37元；二、自本判决生效之日起五日内，邓云超赔偿李鸾娇损失13961.97元；三、自本判决生效之日起五日内，中国人民财产保险股份有限公司广州市分公司返还广州市医疗保险服务管理局垫付的医疗费703.43元；四、驳回李鸾娇其他的诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案李鸾娇起诉的受理费3841.72元，由李鸾娇负担115.49元，中国人民财产保险股份有限公司广州市分公司负担3423.34元，邓云超负担302.89元。本案广州市医疗保险服务管理局参诉的受理费50元，由中国人民财产保险股份有限公司广州市分公司负担。在上述判决给付期限内，中国人民财产保险股份有限公司广州市分公司迳付李鸾娇受理费3423.34元，向本院交纳受理费50元；邓云超迳付李鸾娇受理费302.89元。李鸾娇已预交的受理费为3841.72元。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于广州市中级人民法院。审 判 长  葛 菲人民陪审员  李清萍人民陪审员  伍彩红二〇一九年四月二十四日书 记 员  李翠芹