安徽省芜湖市鸠江区人民法院行 政 判 决 书（2019）皖0207行初8号原告肖吕云，女，1967年7月19日出生，汉族，户籍地芜湖市镜湖区，现住芜湖经济技术开发区。委托代理人夏园，安徽方振律师事务所律师。被告芜湖市医疗保险管理中心，住所地芜湖市鸠江区皖江财富广场瑞祥路**，统一社会信用代码：12340200744863706B。法定代表人刘晓峰，主任。出庭负责人朱宏根，该中心副主任。委托代理人刘斌，安徽国伦律师事务所律师。原告肖吕云因要求被告芜湖市医疗保险管理中心（以下简称芜湖市医保中心）履行基本医疗保险基金审核支付的法定职责，于2019年1月25日向本院提起行政诉讼。本院于同日立案后，于2019年2月15日向被告有效送达了起诉状副本和应诉通知书。本院依法组成合议庭，于2019年4月1日公开开庭审理了本案。原告肖吕云及其委托代理人夏圆，被告芜湖市医保中心出庭负责人朱宏根、委托代理人刘斌到庭参加诉讼。本案现已审理终结。2018年9月5日，原告肖吕云向被告芜湖市医保中心递交《报告》，申请被告对原告2017年10月11日发生交通事故所产生的医疗费按80%予以报销。被告芜湖市医保中心未作出书面答复。原告诉称，原告为芜湖市退休职工，多年来一直参保职工基本医疗保险直至退休。2017年10月11日8时15分左右，原告骑电动自行车与案外人黄方平骑地洞自行车发生碰撞，造成原告受伤、双方车辆受损的道路交通事故。事故发生后，原告被送往弋矶山医院住院治疗至2017年12月11日。芜湖市公安局交警支队开发区大队调查取证认定：本起事故由原告负主要责任、黄方平负次要责任。2018年4月，原告就已发生的各项损失诉至芜湖经济开发区人民法院，经调解由黄方平承担原告20%的原告医疗费23520元及其他损失21480元。2018年8月21日，原告住院取去内固定，支出医疗费10021.99元。2018年5月25日，原告向被告提出书面报告，申请支付医疗费用，被告于2018年8月8日电话答复原告不予支付医疗费，理由为：原告的伤害系因第三人黄方平造成的，原告发生的医疗费用不应纳入基本医疗保险基金的支付范围。2018年9月5日，原告二次出院后再次提交书面报告申请报销，被告直接拒绝签收。原告认为，被告的行为违反了《社会保险法》第二十七条、第二十八条、第三十条及《社会保险基金先行支付暂行办法第二条的规定。为维护原告的合法权益，特提起诉讼，请求：1、判令被告履行基本医疗保险基金审核支付的法定职责，对原告2017年10月11日至2017年12月11日、2018年8月21日至2018年8月31日在弋矶山医院住院治疗应享受的医疗保险待遇予以审核并支付；2、本案诉讼费由被告承担。原告向本院提交了以下证据：1、身份证复印件，证明原告主体适格；2、社会保险卡、参保缴费证明，证明原告参加了职工基本医疗保险；3、道路交通事故认定书，证明原告受伤的事实经过和相关责任划分；4、出院记录、医疗费票据、用药清单，证明原告伤情、医疗过程及医疗费情况；5、民事调解书，证明该起事故原告自行承担80%的医疗费；6、报告，证明原告要求被告履行社会保险管理行政给付法定职责。被告芜湖市医保中心辩称：一、本案存在的事实。根据原告医疗费用报销申请材料、原告的陈述等反映：原告2017年10月11日因发生有他方责任的交通事故受伤住院治疗。2018年9月5日，原告向被告提出医疗费报销申请，要求报销其本人承担的80%医疗费。被告在收到申请材料后，及时答复原告其主张的医疗费不属于基本医疗保险基金支付范围。二、被告的行为并无不妥之处。1、《社会保险法》第二十八条：符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准以及急诊、抢救的医疗费用，按照国家规定从基本医疗保险基金中支付。2、《关于印发城镇职工基本医疗保险诊疗项目管理、医疗服务设施范围和支付标准意见的通知》（劳社部发［1999］22号）第四条：对于国家基本医疗保险诊疗项目范围规定的基本医疗保险不予支付费用的诊疗项目，各省可适当增补，但不得删减。3、《关于转发的通知》（皖劳社字［1999］89号）第一条：《关于城镇职工基本医疗保险诊疗项目管理的意见》附件所列基本医疗保险不予支付费用和支付部分费用的诊疗项目范围，省里暂不作增加和调整。4、《关于实施职工基本医疗保险市级统筹的意见》（皖人社发［2011］55号）第二条：2011年，全省16个省辖市都应启动实施职工基本医疗保险市级统筹。第三条第3项：统一全市医疗保险个人账户划入比例、统筹基金起付标准、支付比例、最高支付限额和门诊特殊疾病病种等主要政策；统一医疗救助基金支付标准；统一医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围及统筹基金支付标准。5、《芜湖市人民政府办公室关于芜湖市城镇职工医疗保险市级统筹的实施意见》（芜政办［2012］35号）第七条之（一）项规定：统筹、医疗救助和公务员基金不予支付费用的诊疗项目：18、戒烟、戒毒、打架斗殴、酗酒以及有他方责任的各种意外伤害和因自残自杀等原因造成伤害发生的医疗费用。依据上述规定，被告认为，只有符合基本医疗保险诊疗项目的医疗费用才能够从基本医疗保险基金中予以支付，芜湖市按照安徽省规定要求，统一了本市医疗保险诊疗项目不予支付范围。而本案原告因交通事故受伤属于有他方责任的意外伤害，不符合本市基本医疗保险诊疗项目。同时，将存在责任方的意外伤害所产生的医疗费用也纳入基本医疗保险基金支付范围，有悖于公平合理。故被告不予审核支付并无不妥之处。综上，被告的行为不属于拒不履行法定职责的情形，请人民法院依法作出公正判决。被告向本院提交了以下证据、依据：1、证据。原告医疗费用报销申请材料。证明原告遭受有他方责任的意外伤害等事实。2、依据，证明被告并未不履行法定职责。1）《社会保险法》；2）《关于印发城镇职工基本医疗保险诊疗项目管理、医疗服务设施范围和支付标准意见的通知》（劳社部发［1999］22号）。3）《关于转发的通知》（皖劳社字［1999］89号）；4）《关于实施职工基本医疗保险市级统筹的意见》（皖人社发［2011］55号）；5）《芜湖市人民政府办公室关于芜湖市城镇职工医疗保险市级统筹的实施意见》（芜政办［2012］35号）。经庭审质证，原告对被告提交证据无异议。被告对原告提交的证据质证意见为：对证据1、2、3、7无异议；对证据4的三性无异议，但认为该证据证明本案属于有他方责任的意外伤害；对证据5、6的三性无异议，但认为，即使本案系没有他方责任的意外伤害事故，也并不是所有的医疗费均全额报销，有的项目不属于报销的范围，需按照项目进行核定。本院对原、被告提交证据的认证意见为：原、被告双方对对方提交证据的真实性均无异议，且上述证据来源合法，与本案具有关联性，依法予以采信。经审理查明，原告肖吕云系芜湖市退休职工，退休前参保了职工基本医疗保险(缴费时间为2006年5月至2018年9月)。2017年10月11日8时15分，原告肖吕云骑电动自行车与案外人黄方平骑电动自行车发生碰撞，造成原告受伤、双方车辆受损的道路交通事故。交警部门认定，肖吕云负本起事故的主要责任，黄方平负本起事故的次要责任。2017年10月11日至2017年12月11日，原告在皖南医学院弋矶山医院住院治疗，共用去医疗费116210.43元(不含门诊费用)。2018年4月，原告就已发生的各项损失诉至芜湖经济开发区人民法院，经调解双方达成“由黄方平承担20%的原告医疗费23520元及其他损失21480元”的协议。2018年8月21日至2018年8月31日，原告住院取去内固定，支付医疗费10021.99元。本院认为，《中华人民共和国社会保险法》第二十八条规定“符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准以及急诊、抢救的医疗费用，按照国家规定从基本医疗保险基金中支付。”第三十条规定“下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围:（一）应当从工伤保险基金中支付的；（二）应当由第三人负担的；（三）应当由公共卫生负担的；（四）在境外就医的。”《社会保险基金先行支付暂行办法》第二条规定“参加基本医疗保险的职工或者居民由于第三人的侵权行为造成伤病的，其医疗费用应当由第三人按照确定的责任大小承担。超过第三人责任部分的医疗费用，由基本医疗保险基金按照国家规定支付。”具体到本案，由于原告肖吕云在交通事故中负主要责任，黄方平负次要责任，故对黄方平应承担的医疗费用不应从基本医疗保险基金中支付，而对于肖吕云因负主要责任而应承担的医疗费用，应由基本医疗保险基金按国家规定支付，原告申请被告报销剩余医疗费的请求应予支持。被告辩称本案系有第三方责任的交通事故，由此产生的医疗费不应纳入基本医疗保险基金支付范围的观点，与前述规定不符，应不予采纳。据此，依照《中华人民共和国行政诉讼法》第七十三条之规定，判决如下：被告芜湖市医疗保险管理中心于本判决生效之日起二个月内依法对原告肖吕云20**年10月11日交通事故受伤所产生的超过第三人应支付的剩余医疗费予以核定并支付。案件受理费50元，由被告芜湖市医疗保险管理中心负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于安徽省芜湖市中级人民法院。审 判 长  张立新人民陪审员  圣荣荣人民陪审员  李广兴二〇一九年四月十一日法官助理陈尚雯书记员承燕华附：本案适用法律《中华人民共和国行政诉讼法》七十三条人民法院经过审理，查明被告依法负有给付义务的，判决被告履行给付义务。