江苏省苏州市姑苏区人民法院 民 事 判 决 书 （2019）苏0508民初1360号 原告：潘永年。 原告：刘艮平。 原告：章某。 原告：潘承章。 法定代理人：章某（系原告潘承章父亲），本案原告。 委托诉讼代理人：潘永峰（代理以上四原告），江苏擎天柱（宝应）律师事务所律师。 被告：苏州大学附属第一医院，住所地江苏省苏州市姑苏区十梓街188号。 法定代表人：侯建全，院长。 委托诉讼代理人：张拥军，北京市隆安（苏州）律师事务所律师。 委托诉讼代理人：周维，北京市隆安（苏州）律师事务所律师。 被告：苏州市立医院，住所地江苏省苏州市姑苏区道前街26号。 法定代表人：张洪，院长。 委托诉讼代理人：刘世庆，职员。 委托诉讼代理人：王义勇，上海市锦天城（苏州）律师事务所。 原告潘永年、刘艮平、章某、潘承章与被告苏州大学附属第一医院（以下简称苏大附一院）、苏州市立医院（以下简称市立医院）医疗损害责任纠纷一案，本院于2019年2月15日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告章某（又系原告潘承章的法定代理人）及四原告共同委托诉讼代理人潘永峰和被告苏大附一院的委托诉讼代理人周维、被告市立医院的委托诉讼代理人王义勇到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告潘永年、刘艮平、章某、潘承章向本院提出诉讼请求：判令两被告向四原告赔偿医疗费53615.70元、住院伙食补助费300元、营养费800元、交通费5000元、护理费1200元、死亡赔偿金944000元、丧葬费39870.5元、被抚养人生活费441930元，共计1486716.25元中的40%即594686.5元，并赔偿鉴定费9500元、精神损害抚慰金50000元，以上各项损失合计654186.50元。事实和理由：潘某系潘永年、刘艮平之女，章某之配偶，潘承章之母。2012年6月，潘某被苏大附一院诊断为系统性红斑狼疮，医院予以门诊口服激素治疗，直至2016年7月，均依医嘱服用激素治疗并定期复诊。2013年至2014年期间，潘某肝功能检查正常，2015年未检查肝功能，2016年6月、7月复查未监测肝功能。2016年8月2日，潘某因发现皮肤眼睛黄染就近至市立医院就诊，检查肝功能后，诊断为“肝损害、药物性？××？”，门诊开具口服药让一周后复查。2016年8月5日，潘某自觉眼睛黄染无好转至市立医院复查，医院建议转院治疗，同日转至苏大附一院住院治疗，入院诊断为“黄疸型××、系统性红斑狼疮”，予以保肝、退黄、激素抗炎、护胃等治疗。2016年8月9日，因潘某突发谵妄，转至ICU治疗。2016年8月11日夜间潘某呼吸心脏骤停，8月12日凌晨宣告死亡。原告方认为，苏大附一院和市立医院未尽到诊疗义务，导致潘某死亡后果，两被告应当共同承担赔偿义务。 被告苏大附一院辩称，1.根据医疗损害鉴定报告的分析说明意见，可以排除医方的治疗行为引起患者肝损害并导致死亡的可能，患者死亡的根本原因系自身因素，非医方的过错，我方仅在病历书写和医患沟通上存在问题，我方同意按照鉴定结论所确定的参与度承担赔偿责任。2.关于赔偿范围和金额的问题，我方认为原告方所主张的医疗费系为治疗其自身疾病所产生的费用，不应列入赔偿范围，其他费用应按标准计算。 被告市立医院辩称，同意苏大附一院的意见，我方同意按照鉴定结论确定的参与度比例承担赔偿责任。 双方当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，对当事人没有异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。据此，本院对以下事实作出认定： 1.潘永年和刘艮平系夫妻关系，育有两个女儿，分别为长女潘某（居民身份证号码）和次女潘敬香（居民身份证号码）。章某与潘某系夫妻关系，育有一子潘承章。 2.2012年6月，潘某被苏大附一院诊断为系统性红斑狼疮，予以门诊口服甲泼尼龙、羟氯喹治疗，每隔1月定期复诊至2015年11月28日，（2015年11月28日-2016年6月22日期间无就诊或配药依据），潘某在2013年、2014年期间肝功能检查均正常。2016年8月2日，潘某因“尿黄、眼黄一天”至市立医院就诊，肝功能检查:总胆红素191.3μmo1/L、直接胆红素114.1μmo1/L、间接胆红素77.2μmo1/L、谷草转氨酶1730U/L、谷丙转氨酶1443U/L、××表面抗体及××核心抗体阳性，结合患者病史，医方初步诊断为肝损害（药物性？病毒性？），给予口服药物治疗，要求患者行腹部B超检查。患者次日检查结果提示：胆囊结石、胆囊炎症，肝脏、胆道、胰腺、脾脏未见明显异常。因口服药物未见好转，潘某于8月5日至市立医院复诊，院方建议转院治疗。同日，潘某转至苏大附一院住院治疗，入院时患者诉“5天前感冒后出现皮肤、巩膜黄染、小便深黄，伴发热等”，查体后入院诊断为黄疸型××、系统性红斑狼疮，予禁食补液、天晴甘美保肝、瑞甘降血氨、泮立苏及善宁抑酸抑酶等治疗。8月6日相关生化检查：凝血酶原时间23.2sec、部分凝血活酶时间47.4sec、纤维蛋白原1.89g/L、INR2.03、总胆红素330.4μmo1/L、直接胆红素154.7μmo1/L、间接胆红素175.7μmo1/L、谷草转氨酶1570U/L、谷丙转氨酶1180U/L，医方考虑肝衰竭，8月9日患者出现谵妄、胡言乱语等症状，急诊生化检查:凝血酶原时间32.7sec、部分凝血活酶时间63.4sec、血氨94.349μmo1/L、纤维蛋白原0.7g/L、总胆红素327μmo1/L、直接胆红素219.6μmol/L、间接胆红素107.4μmol/L、谷草转氨酶1026U/L、谷丙转氨酶967U/L，同日转ICU继续治疗。ICU立即下病危，并予心电监护、吸氧、留置导尿管、降血氨、保肝降酶、抗感染等对症治疗，并行床边CRRT及血浆置换，8月10日患者出现血压下降，予积极补液扩容、去甲肾上腺素等维持血压，急诊生化检查:谷草转氨酶893.3U/L、谷丙转氨酶648.5U/L、总胆红素170.79μmol/L,××病毒IgM抗体阴性、××抗体阴性，8月11日患者出现呼吸困难、脉氧下降，予气管插管呼吸机辅助呼吸，血凝常规:凝血酶原时间42.4sec、部分凝血活酶时间166sec、INR3.74、纤维蛋白原0.71g/L，同日23时20分，患者突发心跳聚停，予心肺复苏、肝上腺素静脉推注等积极抢救，最终经抢救无效。苏大附一院于8月12日00:20宣布患者死亡，死亡诊断为:心跳骤停、急性肝功能衰竭、肝性脑病、黄疸型××、呼吸衰竭、系统性红斑狼疮。 3.审理中，经原告方申请，本院依法委托南通三院司法鉴定所进行医疗损害鉴定，鉴定事项为：市立医院、苏大附一院在对潘某的诊疗过程中是否存在过错；如存在过错，该过错与潘某死亡之间有无因果关系，如有因果关系，判断原因力大小。2019年1月3日，南通三院司法鉴定所作出通三院司鉴所[2018]医损鉴字第43号鉴定意见书，鉴定意见为：市立医院及苏大附一院对潘某的诊疗行为存在过错；与死亡后果之间具有间接因果关系，两家医院的过错共同在患者死亡中起轻微因素，建议医方参与度10%为宜；苏州市立医院在轻微因素中承担主要因素（建议参与度为60%左右），苏大附一院承担次要因素（建议参与度为40%左右）。鉴定意见书中的分析意见对市立医院和苏大附一院的诊疗行为分别进行了评价，市立医院的诊疗行为的过错为：患者在2016年8月2日至市立医院就诊当天进行的肝功能检查，相关指标超出正当范围数10倍，对于如此严重的肝功能损伤，医方应当收住入院采取必要防治措施后再行查明病因；医方以可能为病毒所致的肝损害为由采取门诊保守治疗不符合临床诊疗规范，存在过错；同时相关病历记载不规范。苏大附一院诊疗行为的过错为：在治疗同时未及时进行胸腹部CT检查等查找病因，考虑患者为急性肝功能衰竭但没有及时下达病危通知，对治疗方案的选择与患者家属缺乏书面沟通记录，对患者住院期间体温等病历记录不规范。关于患者的死亡原因，鉴定意见分析认为，由于患者死后未进行尸体解剖，仅能根据现有资料进行临床死亡原因推断，考虑患者因为急性肝功能衰竭合并感染休克而死亡；目前虽无法明确因其患者急性肝功能损害的确切原因，但基本上可以排除两家医院治疗上引起的急性肝功能损害，肝功能衰竭死亡的根本原因系其自身因素，但两家医院的过错对患者严重肝功能损害后病情的发展具有一定的参与作用。对于患方在鉴定过程中提出的医方记载患者发热没有依据、医方对患者系统性红斑狼疮的治疗存在过错、医方用药违反禁忌等事项，鉴定意见书均进行了分析说明。关于“发热”问题，根据病史资料，患者在2016年8月5日苏大附一院入院时自诉“5天前感冒后出现皮肤，粘膜和巩膜黄染，小便色深如浓茶水样，伴发热，最高体温39度，发热前有畏寒寒战等”，结合入院时患者体温为39度等综合分析，潘某就诊时确实存在发热症状。关于系统性红斑狼疮的治疗问题，虽然门诊病历中没有每月复诊要求的记载，但考虑到患者2012年6月即诊断为系统性红斑狼疮,后期一直定期至医方复诊开药(平均约每月1次)，至2015年11月已3年有余，说明医方已告知过且患者已知晓定期复诊配药的要求。虽然患者长期服用美卓乐(甲波尼龙)、HCQ(羟氯喹)治疗，但此两种药物一般不会引起明显的肝肾功能损害，临床规范中亦没有针对这两种药物需要定期复查肝肾功能的要求。关于是否违反用药禁忌的问题，患者虽然2012年以来长期口服美卓乐(甲波尼龙)、HCQ(羟氧哇)，但目前临床上普遍认为这两种药物一般不会引起明显的肝功能损害，同时患者2013年及2014年肝功能检查均显示正常从侧面证实上述两种药物没有引起明显肝损害，故上述治疗两种药物引起的药物性肝损害没有依据；苏大附一院根据外院检查结果已注意到患者存在严重肝功能损害，结合该院检查结果住院第二天考虑患者为急性肝衰竭，给予保肝、激素抗炎，护胃治疗，在病情加重的情况下转ICU行血浆置换、中长链脂肪乳静脉补充营养，符合临床治疗原则。 审理中，原告方对苏大附一院提供的病案材料真实性提出异议，认为患者死亡和病历封存存在时间差，不排除医方有篡改病历的行为。本院审查后认为，患者死亡后，苏大附一院与病患家属共同封存了病案材料，患者家属也复印了主要病案，本案审理中，苏大附一院向本院提交的即为封存病案，内容与原告方所掌握的复印件内容是一致的，原告方无任何证据证明医方有篡改病案材料的可能，本院对其质疑不予采信。同时，原告方还对司法鉴定结论提出异议，主要理由是：患者在系统性红斑狼疮的治疗期间，医方未定期监测肝功能；鉴定意见认为患者长期服用的甲泼尼龙、硫酸羟氯喹片无损害没有依据；苏大附一院记录患者病史情况没有患者签字确认，缺乏依据；根据药品说明书，中长链脂肪乳在重度肝功能不全的情况下是禁用的，鉴定结论认为符合临床治疗原则与事实不符，为证明其观点，原告方提供了药品说明书2份，“中/长链脂肪乳注射液”说明书将“重度肝功能不全”列为禁忌，“硫酸羟氯喹片”说明书中所列胃肠道影响中有“有肝功能异常，国外文献甚至有暴发性肝衰竭的个例报道”。本院审查后认为，[2018]医损鉴字第43号鉴定意见书系有鉴定资质的鉴定机构作出，鉴定程序符合相关规范，鉴定结论和分析意见明确；对于原告方所指出的几项异议，在鉴定陈述时作为意见提出，鉴定分析意见中均有涉及，并根据病案材料所反映的患者病程、用药过程、剂量、检查结果进行审查分析后作出了回应，本院已在前述查明的事实中进行了摘录，原告方所提供的药品说明书无法直接证明医方违反了用药禁忌，原告因所持观点与鉴定结论不同而要求重新鉴定的意见，本院不予采纳，本院采信鉴定意见书作为确定医方责任的依据。 本院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。苏大附一院、市立医院在患者诊疗活动中均存在过错，依法应按各自的过错程度承担赔偿责任。现患者潘某已经死亡，四原告作为其第一顺序法定继承人有权获得赔偿。对于各项损失的总金额，两被告对四原告所主张的死亡赔偿金944000元、丧葬费39870.50元不持异议，本院予以确认；对于四原告所主张的其他赔偿项目，本院分别确定如下： 1.医疗费。原告方提交的医疗费票据显示其在2016年8月2日发生肝损害后至市立医院门诊产生医疗费为437.20元，在苏大附一院住院治疗产生医疗费53178.47元，合计53615.67元。该费用虽为治疗患者的自身疾病所支出，但考虑两家医院的过错对患者严重肝功能损害后病情的发展具有一定的参与作用，本院确认应将该医疗费用计入赔偿范围。 2.住院伙食补助费。潘某在苏大附一院住院6天，其按每日50元标准主张该项费用为300元，符合法定标准，本院予以确认，对两被告提出应按每日30元标准计算的观点不予采纳。 3.护理费、营养费。原告方虽未提供证据证明潘某住院期间需要护理和营养支持，但考虑到其病情严重，且两被告同意按照住院期限来确定护理和营养期限，本院采纳被告方意见，确定护理、营养期限各为6天，并参考本地护工从事护理工作劳动报酬的标准及本地生活水平，按护理费每天120元、营养费每天50元确定护理费为720元，营养费为300元。 4.交通费。原告主张交通费5000元，包括亲属处理丧葬事宜的交通、住宿费及尸体运送费用，但未能提供相关票据予以佐证，市立医院提出丧葬费中已经涵盖了部分处理丧葬事宜所产生的交通费。本院审查后认为，患者及必要的陪护人员因就医或转院治疗产生的交通费、亲属办理丧葬事宜支出的交通费、住宿费和误工损失等其他合理费用与丧葬费属不同的赔偿项目，均应得到赔偿。原告方未提供这些费用发生的依据，但费用的产生确属必要，潘某家乡不在本地，因路途关系，处理丧葬事宜的交通等费用相对较高，四原告按总额5000元主张，本院予以确认。 5.被扶养人生活费。潘某之子潘承章未成年，父亲潘永年、母亲刘艮平均已达到退休年龄，且无其他生活来源，应当被列为被扶养人。原告方主张按照江苏省城镇常住居民人均生活消费支出29462元为标准，根据各被扶养人的年龄，确定潘承章的扶养年限为1年、潘永年的扶养年限为13年、刘艮平的扶养年限为16年，考虑每人均有2名扶养人的因素，主张被扶养人生活费为29462/2+13*29462/2+16*29462/2=441930元。根据相关司法解释规定，被扶养人有数人的，年赔偿总额累计不超过上一年度城镇居民人均消费性支出额或农村居民人均年生活消费支出额。据此，本院确定第一年三位被扶养人生活费总额为29462元，潘承章成年后，第2年至第13年，潘永年的被扶养人生活费应为176772元（29462元/年*12/2），刘艮平的被扶养人生活费应为176772元（29462元/年*12/2），第14年至第16年，刘艮平的被扶养人生活费应为44193元（29462元/年*3/2），被扶养人生活费总额为427199元。 综上，除精神损害抚慰金以外，潘某死亡造成的损失共计1471005.17元，两家医院的过错共同在患者死亡中起轻微作用，参与度在10%，应共同承担10%的赔偿责任，计147100.52元。在该赔偿范围内，根据鉴定结论所确定的两家医院的参与度大小，本院确定由市立医院赔偿其中的60%，计88260.31元，苏大附一院赔偿其中的40%，计58840.21元。精神损害抚慰金，应根据侵权人的过错程度和侵权行为造成的后果确定，患者潘某已死亡，四原告作为近亲属遭受了较大精神痛苦，故本院根据两被告的过错程度，确定由市立医院赔偿精神损害抚慰金3000元，苏大附一院赔偿精神损失抚慰金2000元。 综上，本院确定市立医院应向四原告赔偿各项经济损失91260.31元，苏大附一院应向四原告赔偿各项经济损失60840.21元。四原告超出此范围的请求，本院不予支持。依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条第一款、第十二条、第十六条、第十八条、第二十二条、第五十四条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一款、第三款、第十九条、第二十二条、第二十三条第一款、第二十七条、第二十九条、《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条规定，判决如下： 一、被告苏州市立医院于本判决生效之日起十日内一次性赔偿原告潘永年、刘艮平、章某、潘承章医疗费、住院伙食补助费、营养费、交通费、护理费、被扶养人生活费、丧葬费、死亡赔偿金、精神损害抚慰金合计91260.31元； 二、被告苏州大学附属第一医院本判决生效之日起十日内一次性赔偿原告潘永年、刘艮平、章某、潘承章医疗费、住院伙食补助费、营养费、交通费、护理费、被扶养人生活费、丧葬费、死亡赔偿金、精神损害抚慰金合计60840.21元。 如果未按本判决指定的期限履行给付义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费3670元，减半收取1835元，鉴定费9500元，合计11335元，由原告潘永年、刘艮平、章某、潘承章负担9958元，被告苏州市立医院负担826元，被告苏州大学附属第一医院负担551元；被告苏州市立医院、苏州大学附属第一医院负担部分，于本判决生效之日起十日内直接向原告潘永年、刘艮平、章某、潘承章履行。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江苏省苏州市中级人民法院。同时根据国务院《诉讼费缴纳办法》的有关规定，向该院预交上诉案件受理费。户名：苏州市中级人民法院；开户行：农业银行苏州苏福路支行；账号：10×××76。 审判员  潘宇容 二〇一九年四月十二日 书记员  陶 敏