河南省平顶山市中级人民法院民 事 判 决 书（2019）豫04民终1347号上诉人(原审被告)：长城人寿保险股份有限公司平顶山中心支公司。委托诉讼代理人：王斌，男，该公司员工。委托诉讼代理人：范风茹，女，该公司员工。被上诉人(原审原告)：刘书梁，男，汉族，住河南省叶县。委托诉讼代理人：刘国敏，男，汉族，住河南省叶县。上诉人长城人寿保险股份有限公司平顶山市中心支公司（简称长城人寿保险公司）因与被上诉人刘书梁人身保险合同纠纷一案，不服河南省平顶山市湛河区人民法院（2019）豫0411民初369号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年4月3日立案后，依法组成合议庭进行了审理。上诉人长城人寿保险公司的委托诉讼代理人王斌、范风茹，被上诉人刘书梁的委托诉讼代理人刘国敏到庭参加诉讼。本案现已审理终结。长城人寿保险公司上诉请求：1.依法撤销(2019)豫0411民初369号民事判决,并改判驳回刘书梁的诉讼请求;2.本案一、二审诉讼费等由刘书梁承担。事实和理由：一、一审判决违法了保险法第十六条的规定，侵害了长城人寿保险公司的合法权益。本案中,刘书梁于2018年6月21日至7月1日已经因××性症状的抑郁和甲状腺结节在郑州大学第一附属医院住院治疗。投保人宋小霞于2018年7月5日投保时在投保书“健康告知事项”中对过去五年是否曾住院诊疗、是否抑郁、××均选择“否”，并签字确认，同时，该保单业务员许彩云在《代理人报告书》中关于被保险人是××也选择的“否”。所以，长城人寿保险公司解除合同符合《保险法》第十六条的规定。但是一审法院仅以投保人宋小霞当庭陈述以及业务员许彩云的证言，认定投保人宋小霞已经将患病情况进行告知，依据不足。二、原审判决认定事实有误，许彩云不是长城人寿保险公司的业务员。许彩云在一审出庭时表示其系华康保险代理有限公司的业务员，投保书也显示其是华康保险代理有限公司的业务员，一审却认定其是长城人寿保险公司的业务员，与事实不符。刘书梁辩称，一、根据保险法第十六条规定，刘书梁患××保险金，语法有据。基于被保险人刘书梁是在校大学生，业务员许彩云遂认为被保险人健康状况××，并没有对健康告知事项进行逐项询问。当投保人宋小霞告知业务员曾因抑郁症和甲状腺结节住过院时，业务员认为自己也曾有结节，××，不影响投保，故不存在投保人投保时隐瞒病史的情形。一审据此对长城人寿保险公司关于投保人未如实告知的辩称意见不予采纳是正确的。许彩云作为涉案合同的而具体经办人，其经历了合同订立及申请理赔的全过程，其当庭陈述，客观真实的还原了合同订立时的情况，能够作为定案依据。二、无论许彩云就职于华康代理公司还是长城人寿保险公司，其对外的所有保险活动，均能够代表长城人寿保险公司的意志，故一审对于许彩云的就职公司即便认定有误，也不影响对重要事实的认定和判决。三、长城人寿保险公司的书面理赔批单显示，刘书梁提交理赔手续时间（扫描时间）是2018年11月22日，长城人寿保险公司作出处理时间（打印时间）是2018年12月21日，由此而知，从保险人知道投保人投保前有病史，到作出解除合同决定，时间上超过了30天且未在30日内送达投保人，故根据保险法第十六条第三款规定，其合同解除权已经消灭。在合同解除权消灭的情况下，其赔偿责任依法不能免除。无论投保人是否如实告知，也无论业务员是否存在工作疏忽，长城人寿保险公司都应该理赔。四、刘书梁入保前所患××性症状的抑郁发作，而非抑郁症，治疗抑郁时附带又查出甲状腺结节，并未确诊是甲状腺乳头状癌，××无医学上的因果关系。综上，请求二审驳回上诉，维持原判。刘书梁向一审法院起诉请求：1.依法判令长城人寿保险公司赔偿刘书梁大病保险金205000元；2.诉讼费用由长城人寿保险公司负担。一审法院认定事实：2018年7月5日，宋小霞为投保人，刘书梁为被保险人，××保险、××保险、长城附加住院医疗保险（2007）。××保险保险期间为终审，交费年期为20年，基本保险金额为200000元，长城附加住院医疗保险（2007），保险期间为1年，交费年期为1年，基本保险金额为5000元。同日，宋小霞向长城人寿保险公司缴纳了保费5201.2元。××保险条款第1.5条约定：保险期间：本主险合同的保险期间由您与我们约定并在保险单上载明。保险期间自本主险合同生效日的零时起至保险单满期日的零时止。第9.9.1条约定：恶性肿瘤指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散，浸润和破坏周围正常组织，可以经血管、××。××理学检查结果明确诊断，临床诊断属于世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）的恶性肿瘤范畴。××不在保障范围内：（1）原位癌；（2）相当于Binet分期方案A期程度的慢性淋巴细胞白血病；（3）相当于AnnArbor分期方案Ⅰ期程度的何杰金氏病；（4）皮肤癌（不包括恶性黑色素瘤及已发生转移的皮肤癌）；（5）TNM分期为TINOMO期或更轻分期的前列腺癌；（6）感染××病毒或患××期间所患恶性肿瘤。2018年6月21日，刘书梁以主诉多疑4月、加重伴语乱、心情不好10天为由入住郑州大学第一附属医院。××性症状的抑郁。经治疗于2018年7月1日出院。出院诊断为：1.××性症状的抑郁发作；2.甲状腺结节，出院医嘱为：1.院外坚持服药；2.择期门诊行超声引导下甲状腺穿刺术，并甲状腺外科门诊随诊；3.戒烟酒、低盐低脂饮食，忌可乐、咖啡、浓茶；4.休息2周，避免劳累、避免刺激；5.定期复查，2周后门诊复查；6.不适随诊。2018年7月18日，刘书梁以主诉发现颈部包块1月为由入住郑州大学第一附属医院，入院诊断为：1.甲状腺占位；2.××性症状的抑郁发作治疗后。2018年7月20日11:40分至12:43分行双侧甲状腺近全切除术+双侧喉返神经探查术+中央区淋巴结清扫术，××理学检查与诊断时，被诊断为（右甲）甲状腺乳头状癌。2018年7月24日在对侧甲状腺、××理学检查与诊断时，被诊断为：1.（左侧）甲状腺肿；2.（中央区淋巴结）淋巴结可见癌转移。2018年7月23日出院，出院诊断为：1.甲状腺乳头状癌；2.伴有精神性症状的抑郁发作治疗后。2019年9月17日，刘书梁以主诉甲状腺癌术后2月为由入住郑州大学第一附属医院，入院诊断为；1.PTC术后行典131治疗；2.××性症状的抑郁发作治疗后。2018年9月23日出院。出院诊断为：甲状腺癌术后131Ⅰ治疗后。住院期间支出医疗费13881.96元。2018年11月12日，刘书梁向长城人寿保险公司申请理赔，2018年11月12日，长城人寿保险公司出具人身险理赔清单，理赔结论如下：××保险险种因依据保险法不予以赔付，解除该险种保险责任，保险责任终止；××保险险种因依据保险法不予以赔付，解除该险种保险责任，保险责任终止；长城附加住院医疗保险（2007）险种因依据保险法不予以赔付，解除该险种保险责任，保险责任终止。2018年11月14日，长城人寿保险公司通过电话通知的方式告知宋小霞拒赔的决定。2018年11月27日，长城人寿保险公司通过邮寄的方式向宋小霞邮寄了人身险理赔批单，邮件被退回。一审法院认为，保险合同系投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。《中华人民共和国保险法》第十四条规定：保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。宋小霞作为投保人在长城人寿保险公司为刘书梁投保了××保险、××保险、长城附加住院医疗保险（2007），并按约定足额缴纳了保险费，长城人寿保险公司出具了保单，双方之间形成了合法的保险合同关系，予以确认。本案的争议焦点在于：1.刘书梁是否违反了如实告知义务；2.长城人寿保险公司的人身险理赔批单是否对刘书梁产生法律效力；3.长城人寿保险公司所辩称的90天犹豫期内免赔是否成立。关于投保人宋小霞及被保险人刘书梁是否违法了如实告知义务。《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第六条第一款规定：投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。当事人对询问范围及内容有争议的，保险人负举证责任。根据长城人寿保险公司业务员许彩云到庭陈述，其并没有对人身保险投保书中的健康告知事项进行逐项询问，且宋小霞在投保时告知了许彩云刘书梁患有抑郁症及甲状腺结节，但许彩云仍然在人身保险投保书中予以签名，长城人寿保险公司仍收取了保费并核保通过。故对长城人寿保险公司辩称投保人未如实告知的意见不予采纳。关于长城人寿保险公司的人身险理赔批单中解除合同的决定对刘书梁是否产生法律效力的问题。《中华人民共和国保险法》赋予保险人在特定情况下解除保险合同的权利，该权利亦以保险条款的形式予以列出，因此，双方当事人对保险人获得合同解除权的原因以及合同解除后果均应明知。在法律没有规定、保险合同没有约定何种解除方式为有效的情况下，长城人寿保险公司的人身险理赔批单中虽有“解除该险种保险责任，保险责任终止”的表述，但该表述是否可以认定为合同解除的意思表示，且该意思表示是否产生法律效力，未经法定程序予以确认，故本案不能认定长城人寿保险公司已经合法行使了合同的解除权。《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第八条规定：保险人未行使合同解除权，直接以存在保险法第十六条第四款、第五款规定的情形为由拒绝赔偿的，人民法院不予支持。但当事人就拒绝赔偿事宜及保险合同存续另行达成一致的情况除外。根据该条法律规定，长城人寿保险公司未行使合同解除权，直接以存在《中华人民共和国保险法》第十六条第四款、第五款规定的情形为由拒绝赔付，故对长城人寿保险公司拒绝赔付保险金的意见，不予采纳。关于长城人寿保险公司辩称刘书梁在保险合同生效后的90日内罹患××，不属于保险合同约定的赔偿范围的辩称意见。《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定：对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十一条第二款规定：保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的，人民法院应当认定保险人履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务。本案中，长城人寿保险公司的业务员许彩云到庭陈述，其并未告知投保人在保险合同成立后90日内患病不予理赔的合同约定，长城人寿保险公司亦未提供证据证明其就该90天内不赔的约定对投保人履行了明确说明义务。故对长城人寿保险公司的辩称意见不予采纳。综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第十条第一款、第十四条、第十六条第四款、第五款、第十七条、第二十三条第一款，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第六条第一款、第八条、第十一条、第十三条第一款之规定，判决：长城人寿保险股份有限公司平顶山市中心支公司于判决生效之日起10日内在××保险范围内赔付刘书梁保险金200000元，在长城附加住院医疗保险范围内赔付刘书梁医疗费5000元，共计205000元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费4375元，减半收取2187.5元，由长城人寿保险股份有限公司平顶山市中心支公司负担。二审中，当事人没有提交新证据。对当事人二审争议的事实，本院认定如下：本院对一审查明的事实予以确认。本院认为，本案的争议焦点在于投保人是否尽到如实告知义务，保险人是否应当理赔。围绕该争议焦点并结合上诉理由，本院评析如下：关于许彩云的身份问题。从许彩云在一审中的陈述和办理涉案保险合同中载明的许彩云的身份均可知，许彩云系华康保险代理有限公司的业务员。长城人寿保险公司在庭审中认可华康保险代理有限公司系接受其委托开展保险业务的代理公司，由此可以认定在涉案保险合同的办理过程中，许彩云是根据长城人寿保险公司的委托开展的业务行为，其行为后果应当由长城人寿保险公司承担。许彩云作为办理保险合同的经办人，其出庭作出的陈述能够客观反映办理保险的过程，应予采信。关于投保人是否尽到如实告知义务。根据《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第六条第一款关于“投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。当事人对询问范围及内容有争议的，保险人负举证责任”之规定，投保人应当针对保险人的询问如实告知，本案中，许彩云代表长城人寿保险公司对投保人宋小霞进行了询问，从许彩云的证言可以证实，在询问时，投保人宋小霞已经向告知了被保险人存在抑郁和甲状腺结节等相关情况，因业务员许彩云认为甲状腺结节等情况并不影响投保，并为投保人办理了保险合同，故长城人寿保险公司以投保人未尽如实告知义务而主张不予理赔的而理由不能成立。关于长城人寿保险公司是否应当理赔问题。投保人宋小霞在2018年7月5日投保并缴纳了保费，保险合同成立。在保险合同成立前，被保险人刘书梁并未发现患有××，在保险合同成立后，被保险人刘书梁才被确诊罹患××，保险人长城人寿保险公司应当按照保险合同的约定向被保险人支付保险金。综上所述，长城人寿保险公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费4375元，由长城人寿保险股份有限公司平顶山中心支公司负担。本判决为终审判决。审判长 郭国会审判员李双双审判员李洁二〇一九年四月二十九日法官助理朱斐斐书记员郭闪闪