河南省高级人民法院民 事 判 决 书（2019）豫民再4号再审申请人（一审被告、二审上诉人）：中国大地财产保险股份有限公司濮阳中心支公司。住所地:濮阳市市辖区昆吾南路路东建设中路路南。负责人：刘朝杰，支公司总经理。委托诉讼代理人：孙瑞，女，1991年6月6日出生，汉族，住延津县，该公司员工。被申请人（一审原告、二审上诉人）：徐怀有，男，1944年6月19日出生，汉族，住濮阳市华龙区。委托诉讼代理人：田华钢，河南金谋律师事务所律师。委托诉讼代理人：张亚辉，河南金谋律师事务所律师。再审申请人中国大地财产保险股份有限公司濮阳中心支公司(以下简称大地财保濮阳支公司)因与被申请人徐怀有保险合同纠纷一案，不服河南省濮阳市中级人民法院（2013)濮中法民三终字第00298号民事判决,向本院申请再审。本院于2018年9月30日作出（2018）豫民申2971号民事裁定，提审本案。本院依法组成合议庭开庭审理本案。大地财保濮阳支公司委托诉讼代理人孙瑞，徐怀有委托诉讼代理人张亚辉到庭参加诉讼。本案现已审理终结。大地财保濮阳支公司申请再审称：1.被申请人投保时已明确被保险人数、保险项目、保险限额等，濮阳市华龙区人民法院已查明该事实，不存在未尽免责告知。2.涉案保单明确被保险人为28人、保险项目及限额，原审法院超额判决，违背了公平原则。综上，请求依法改判超出保险责任部分。徐怀有辩称：1.大地财保濮阳支公司关于保险金额以及伤残标准的规定均系单方规定。2.大地财保濮阳支公司提交的投保单上显示有保险金额，但在投保单上并未对保险金额属于保险总限额还是团体中每个个人的保险限额作出足以引起投保人注意的方式，未尽合理的说明义务。3.大地财保濮阳支公司无证据证明将除投保单、保险单之外的其他特别约定等材料交付投保人，也并无证据证明对保险金额，以及伤残标准的规定作出了明确的说明。综合以上理由，请求驳回大地财保濮阳支公司再审请求。徐怀有于2013年1月31日向濮阳市华龙区人民法院起诉，请求判令大地财保濮阳支公司支付保险金共计141774.5元。一审法院认定,2011年4月25日,同一化工公司与大地财保濮阳支公司签订团体意外伤害保险合同一份,主要约定，同一化工公司为徐怀有在内的28名员工在大地财保濮阳支公司处投保团体人身意外伤害保险，保险金额1400000元,投保大地附加团体意外伤害医疗保险，保险金额168000元，保险期间自2011年4月26日至2012年4月25日。2011年6月15日,徐怀有在工作期间因装化学药剂的铁桶爆炸发生意外伤害事故,同一化工公司于当日向大地财保濮阳支公司报案。徐怀有于当日到濮阳市油田总医院住院治疗,诊断为火焰烧伤面颈部、前胸13%II-III度,右眼外侧皮肤撕脱伤，同年8月17日出院。住院期间共计花费医疗费22052.7元。2012年4月25日，经安阳威校法医临床司法鉴定所司法鉴定，徐怀有颈部瘢痕挛缩,影响颈部活动,构成七级伤残;右眼视力0.15、左眼视力0.5,构成八级伤残;烧伤后遗留瘢痕占全身体表8%,构成九级伤残。后徐怀有向大地财保濮阳支公司申请理赔医疗保险金及残疾保险金共计141774.5元,大地财保濮阳支公司未予理赔，双方形成纠纷.另查明,投保单显示,团体意外伤害保险每人保险金额50000元,团体意外伤害医疗保险每人保险金额6000元，同一化工公司对投保单内容进行了盖章确认。保险合同所附的意外伤害事故烧伤保险金给付比例表显示，头部烧伤占体表皮肤面积足2%但少于5%,保险金给付比例为50%，足5%但少于8%，给付比例为75%，不少于8%,给付比例为100%;躯干及四肢足10%但少于15%,给付比例为50%,足15%但少于20%,给付比例为75%,不少于20%,给付比例为100%。一审法院认为，同一化工公司与大地财保濮阳支公司签订的团体意外伤害保险合同,系双方真实意思表示,内容不违背法律、法规禁止性规定，为有效合同。合同签订后同一化工公司依约交付了保险费，大地财保濮阳支公司应按照约定的保险期间对被保险人承担保险责任。现徐怀有作为被保险人在保险期间内发生意外伤害事故,造成人身损伤,徐怀有要求大地财保濮阳支公司支付保险金141774.5元，一审法院认为,徐怀有医疗费损失22052.7元,超过每人保险金额6000元，大地财保濮阳支公司应按6000元予以理赔。残疾赔偿金损失为114627.24元【按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入18194.80元/年×14年×45%(七级伤残40%+八级伤残3%+九级伤残2%)】,因徐怀有的烧伤面积为13%，且主要在头部,一审法院推定徐怀有头部烧伤占体表皮肤面积不少于8%,大地财保濮阳支公司应当理赔,但徐怀有的损失超过每人保险金额，大地财保濮阳支公司应按50000元予以理赔。一审法院于2013年6月17日作出（2013）华法民初字第756号民事判决:一、大地财保濮阳支公司支付徐怀有保险金56000元,于本判次生效后10日内付清；二、驳回徐怀有的其他诉讼请求。案件受理费3134元，由徐怀有承担1934元,由大地财保濮阳支公司承担1200元。徐怀有、大地财保濮阳支公司均不服,分别向濮阳市中级人民法院提起上诉。徐怀有上诉请求：依法撤销濮阳市华龙区法院（2013）华法民初字第756号民事判决，改判支持徐怀有的全部诉讼请求。大地财保濮阳支公司上诉请求：依法改判大地财保濮阳支公司赔偿徐怀有医疗费6000元。濮阳市中级人民法院二审认定的事实与一审认定的事实一致。二审法院认为，投保单显示团体意外伤害保险每人保险金额50000元,团体意外伤害医疗保险每人保险金额6000元，虽然同一化工公司在投保单上盖章,但没有同一化工公司具体经办人员签字,且大地财保濮阳支公司未提供充分证据证明其已将保险合同条款交付给同一化工公司。对于投保单约定的按份额赔偿及保险合同规定的伤残评定标准等减轻保险人责任的格式条款,大地财保濮阳支公司也未提供充分证据证明其已尽到明确说明义务,故上述条款无效,大地财保濮阳支公司应在团体意外伤害保险金额1400000元,团体意外伤害医疗保险金额168000元范围内赔偿徐怀有的损失,徐怀有的上诉理由于法有据,予以采纳，大地财保濮阳支公司的上诉理由不能成立,不予采纳。徐怀有的医疗费损失22052.7元有相关票据予以证实,且未超出团体意外伤害医疗保险金限额,大地财保濮阳支公司应予赔偿。徐怀有的残疾赔偿金损失应为119721.8元【按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入18194.80元/年×14年×47%七级伤残40%+八级伤残4%+九级伤残3%)】也未超出团体意外伤害保险金限额，大地财保濮阳支公司应予赔偿。二审法院于2015年1月6日作出（2013)濮中法民三终字第00298号民事判决:一、撤销濮阳市华龙区人民法院（2013)华法民初字第756号民事判决;二、大地财保濮阳支公司支付徐怀有保险金141774.5元，于本判决生效后10日内付清。一审受理费3134元，二审受理费2994元均由被大地财保濮阳支公司负担。本院再审认定的事实与一、二审认定的事实一致。本院再审认为：本案争议焦点为被保险人徐怀有的保险金额是5.6万元还是156.8万元。本院认为，徐怀有的保险金额为5.6万元。理由如下：（一）2011年4月25日的投保单上明确显示团体意外伤害保险保险金额每人5万元，意外医疗保险金额每人6000元，人数28人，该投保单上加盖有投保人同一公司的印章，可以认定同一公司对于每人保险金额限额为5.6万元是明知的。（二）团体意外伤害保险单上写明投保人数为28人，团体人身意外伤害保险保险金额140万元，大地附加团体意外伤害医疗保险保险金额16.8万元，保险费合计5600元，该保险单上还写明，保险单和投保单等一并组成保险合同，说明上述156.8万元的保险金额是针对28人的全部保险金额，并非28人中的每个人均有156.8万的保险金额。（三）根据《中华人民共和国保险法》第十八条的规定，保险金额是保险合同的必备条款。二审判决认为投保单上按份额赔偿属减轻保险人责任的格式条款，因大地财保濮阳支公司也未提供充分证据证明其已尽到明确说明义务,故上述条款无效，该理由不当，应予纠正。综上，大地财保濮阳支公司的再审请求成立,本院予以支持。一审判决适用法律正确，应予维持。二审判决适用法律错误，应予纠正。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百零七条第一款、第一百七十条第一款第（一）、（二）项规定,判决如下:一、撤销河南省濮阳市中级人民法院（2013)濮中法民三终字第00298民事判决;二、维持濮阳市华龙区人民法院(2013)华法民初字第756号民事判决。一审案件受理费3134元，由徐怀有承担1934元,由中国大地财产保险股份有限公司濮阳中心支公司承担1200元。二审案件受理费2994元，由徐怀有承担1890元，由中国大地财产保险股份有限公司濮阳中心支公司承担1104元。本判决为终审判决。审判长  杜燕萍审判员  孙 明审判员  李 杰二〇一九年四月二十五日书记员  高琳娟