河南省虞城县人民法院民 事 判 决 书（2019）豫1425民初1574号原告：李娇芳，女，汉族，1978年9月14日出生，住河南省商丘市虞城县。委托代理人：陈法制，系河南卓衡律师事务所律师。被告：中国人寿保险股份有限公司河南省分公司。住所地：郑州市花园路**。负责人：王新生，系该公司总经理。委托代理人：刘建忠，系河南向东律师事务所律师。原告李娇芳与被告中国人寿保险股份有限公司河南省分公司保险合同纠纷一案，本院于2019年3月14日立案后，依法适用简易程序,公开开庭进行了审理。原告李娇芳委托代理人陈法制、被告中国人寿保险股份有限公司河南省分公司委托代理人刘建忠到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告向本院提出诉讼请求:要求被告给付原告保险金205000元。事实和理由：2018年6月30日，原告在被告处投保了四份人身意外伤害保险，国寿吉祥险种意外伤害保险金50000元，意外伤害医疗保险金3000元；国寿百万如意行两全保险意外伤害致残保险金100000元，国寿附加百万如意行伤害住院定额给付医疗险种保险金100000元；国寿如E康悦百万医疗险种保险金6050000元；国寿长久呵护意外伤害费用补偿医疗险种保险金10000元。2018年11月21日原告在干活时不慎被楼板砸伤左膝部，后入住梁园区八八社区卫生服务中心住院治疗，共计住院治疗6天，支付医疗费6221.16元。就原告因意外伤害事故受伤所遭受的损失，被告依照保险合同约定应当给付原告的保险金，被告却拒绝给付。被告中国人寿保险股份有限公司河南省分公司辩称：1、保险公司与被答辩人是保险合同关系，保险公司不承担侵权赔偿责任，只是按照保险合同约定承担保险金的给付责任。被答辩人诉请种那些不在保险合同约定给付范围的项目和超出合同约定的费用，保险公司不应承担；2、根据保险合同约定，被保险人因意外事故所发生并实际支付的医疗费，保险公司在扣除其他医疗报销后，对其余额按合同约定给付医疗保险金；3、根据保险合同约定，被保险人因意外伤害事故导致身体伤残的，保险公司根据《人身保险伤残评定标准》的规定，按合同约定的保险金额乘以该处伤残的伤残等级所对应的保险金给付比例给付伤残保险金。本院经审理认定事实如下：2018年6月30日，原告李娇芳在被告原告李娇芳处投保了四份人身意外伤害保险，国寿吉祥险种意外伤害保险金50000元，意外伤害医疗保险金3000元；国寿百万如意行两全保险意外伤害致残保险金100000元及国寿附加百万如意行伤害住院定额给付医疗险种保险金100000元；国寿如E康悦百万医疗险种保险金6050000元；国寿长久呵护意外伤害费用补偿医疗险种保险金10000元。2018年11月21日原告在干活时意外被楼板砸伤左膝部，原告于当日入住梁园区八八社区卫生服务中心住院治疗至2018年11月27日，诊断为左髌骨骨折，支付医疗费6221.16元。本案审理过程中，依原告申请，本院委托商丘市商都法医临床司法鉴定所对原告的伤残等级、护理期限、后续治疗费等进行司法鉴定。2019年4月8日该所作出商丘商都司鉴所[2019]临鉴字第268号司法鉴定意见书并提供参考意见，被鉴定人李娇芳构成十级伤残；后续治疗费5000元；护理期限二个月；鉴定费1900元。原告李娇芳父李永配，1947年4月8日出生，母张运支，1952年5月12日出生，二人生育一子三女，原告系其三女；原告生育二子一女，长子范家豪，2001年7月10日出生，次子范家盟，2003年1月14日出生，长女范婧晗，2005年1月14日出生。原告系个体工商户，在河南省××市××家乡王牌××村××国道北侧开办有虞城县娇芳预制构件厂。以上事实，原告提供有身份证、户口本、亲属关系证明、营业执照、保险卡、医疗费票据、汇总清单、住院病历资料、鉴定结论、鉴定票据，被告对身份证、户口本、亲属关系证明、营业执照有异议,认为与本案缺乏关联性;本院认为，原告所提交身份证、户口本、亲属关系证明、营业执照可以证明其被抚养人基本情况及本人职业基本情况，与本案有关联性，故对该异议不予支持；被告对鉴定结论有异议，认为后续治疗费是没有发生的费用不符合保险合同约定的给付范围，护理费不属于保险合同约定给付范围；本院认为，原告因伤致残，经相关专业机构鉴定确需二次手术及护理期限，基于减轻诉累，节约诉讼资源，一并主张并无不可,故对以上异议不予支持；被告对评估费票据有异议，认为评估费属于间接费用，其不应承担;本院认为，被告异议缺乏事实和法律依据，依法不予支持；另查明，2018年度河南省城镇居民人均可支配收入31874.19元/年，人均消费支出20989.15元/年；居民服务、修理和其他服务业为39522元/年；批发零售业业为46683元/年。本院认为，民事主体依照法律规定和当事人约定，履行民事义务，承担民事责任。原告在被告处投保了国寿吉祥险种意外伤害保险金50000元及意外伤害医疗保险金3000元、国寿百万如意行两全保险意外伤害致残保险金100000元及国寿附加百万如意行伤害住院定额给付医疗险种保险金100000元及国寿如E康悦百万医疗险种保险金6050000元、国寿长久呵护意外伤害费用补偿医疗险种保险金10000元等险种，该合同系双方在平等自愿的基础上签订，形式合法,内容客观真实,且未违反法律的强制性规定,是有效合同，对双方都有约束力。保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。原告李娇芳在保险期间内发生事故，被告应依照合同承担相应赔偿责任。依照相关法律规定，结合本案查实的情况，原告损失确认如下：医疗费（含后续治疗费）11221.16元；住院伙食补助费50元/天×6天=300元;营养费20元/天×6天=120元；护理费39522元/年÷365天/年×（6+60）天=7146.44元；误工费46683元/年÷365天/年×136天=17394.21元；残疾赔偿金（含被抚养人生活费）[31874.19元/年×20年×10%=63748.38元+（父亲李永配20989.15元/年×8年×10%÷4=4197.83元+母亲张运支20989.15元/年×14年×10%÷4=7346.20元+次子范家盟20989.15元/年×2年×10%÷2=2098.92元+长女范婧晗20989.15元/年×4年×10%÷2=4197.83元）17840.78元]=81589.16元；故被告中国人寿保险股份有限公司河南省分公司依照国寿吉祥险种意外伤害保险给付保险金50000元，根据意外伤害医疗保险给付保险金3000元，根据国寿附加百万如意行伤害住院定额给付医疗险种保险给付保险金100000元，根据国寿附加百万如意行伤害住院定额给付医疗险种保险给付保险金11221.16元，根据国寿长久呵护意外伤害费用补偿医疗险种保险给付保险金10000元，根据国寿如E康悦百万医疗险种保险给付保险金11221.16元，合计被告中国人寿保险股份有限公司河南省分公司应给付原告保险金185442.32元;原告其余诉请因缺乏事实或法律依据依法不予支持。诉讼费、鉴定费本院依法酌定；被告辩称保险金应按比例给付、应扣除其他医疗报销、后续治疗费和护理费等不应给付等属于免责条款，被告未证明其已经尽到明确提示说明的义务，故对原告不产生效力；其辩称鉴定标准应按照中国法医学会和中国医学会联合制定的人身伤残评定标准因缺乏相关事实依据亦不予支持。综上所述，依照《中华人民共和国合同法》第六十条、《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条、第六十四条、第六十六条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条的规定，判决如下：一、被告中国人寿保险股份有限公司河南省分公司于本判决生效之日起十日内，给付原告李娇芳保险金185442.32元;二、驳回原告李娇芳其余诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费4375元,减半收取2187.5元，鉴定费1900元，合计4087.5元，由原告承担389.5元，由被告中国人寿保险股份有限公司河南省分公司负担3698元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于河南省商丘市中级人民法院。审判员 张 涛二〇一九年四月二十七日书记员 赵戈媛