黑龙江省甘南县人民法院民 事 判 决 书（2019）黑0225民初301号原告：陈思羽，女，2003年2月6日出生，汉族，无职业，住齐齐哈尔市甘南县，法定代理人：张某（系陈思羽母亲），女，1979年6月7日出生，汉族，无职业，住齐齐哈尔市甘南县，委托诉讼代理人：杨平平，黑龙江龙韵律师事务所律师。委托诉讼代理人：杨刚峰，黑龙江龙韵律师事务所律师。被告：太平养老保险股份有限公司黑龙江分公司，住所地哈尔滨市道里区西八道街**银行大厦**，统一社会信用代码912301005881105090（1-1）。法定代表人：张晓林，该公司总经理。委托诉讼代理人：陈迪，女，1983年5月27日出生，汉族，该公司职员，住哈尔滨市道里区，原告陈思羽诉被告太平养老保险股份有限公司黑龙江分公司（以下简称：太平养老保险公司黑龙江分公司）意外伤害保险合同纠纷一案，本院于2019年1月15日立案后，依法适用普通程序，于2019年4月16日公开开庭进行了审理。原告的委托诉讼代理人杨平平、被告的委托诉讼代理人陈迪到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告陈思羽向本院提出诉讼请求：1、要求被告按保险合同约定向原告支付意外伤害伤残保险金30,000.00元、意外医疗保险金5,000.00元，合计35,000.00元；2、诉讼费由被告负担。事实和理由：2017年8月，原告陈思羽的母亲张某在被告保险公司处投保一份“太平学生意外伤害保险”，约定太平儿童意外伤害保险（201308）意外身故、残疾保险金额30,000.00元，太平附加盛世意外医疗保险金额5,000.00元。保险单号：008414769722388，投保人张某，被保险人陈思羽，保险期间自2017年8月20日至2018年8月19日止，投保时已缴纳保险费。2018年6月19日，原告陈思羽发生非本人责任的交通事故，导致“左桡骨远端骨折等”，花费医疗费共计10,307.18元。后经齐齐哈尔市第一医院司法鉴定所出具司法鉴定意见书认定，陈思羽所受损伤评定十级伤残等级。事故发生后，原告即向被告提出理赔申请，被告知保险公司不能予以赔偿。原告认为被告的拒赔理由不正当，系无效的格式条款，应当认定为无效。1、原、被告之间的保险合同合法有效，双方约定的保险事项发生在保险期间内，被告应按约定履行给付义务。2、《人身保险伤残评定标准（行业标准）》系保险公司自行编制的免责格式条款，保险公司未举证证明其已就该免责格式条款内容尽了法定提示和明确说明义务，该条款对原告不发生效力。3、本案所涉保险产品系人身保险险种，按照财产损失补偿性原则来进行理赔是错误的，没有法律依据。保险公司对其责任范围内发生的保险事故，应当依法赔偿。被告太平养老保险公司黑龙江分公司辩称：对于原告申请意外伤害伤残保险金30,000.00元，被告认为原告进行的伤残鉴定不符合保险行业标准、人身保险伤残评定标准，其申请的30,000.00元为意外伤害保险的最高保额，十级伤残标准应按照保额的百分之十进行给付。意外医疗保险金5,000.00元，因原告陈思羽未曾向保险公司递交住院发票原件等相关材料，故被告无法承担。原告因交通事故导致受伤，因原告无证驾驶无有效行驶证的机动车，违反道路交通安全法，此行为也违反社会公序良俗，其受伤并未向被告保险公司进行报案，原告受伤所发生的医疗费用被告不予承担。原告陈思羽围绕诉讼请求依法提交了证据：太平学生意外伤害保险单复印件一份，保单查询电子页一份，陈思羽身份证、户口本、道路交通事故认定书、医疗费票据、费用清单、诊断书、住院病案（均为复印件）各一份，齐齐哈尔市第一医院司法鉴定所司法鉴定意见书原件一份。被告为反驳原告的主张向本院提交了证据：太平附加盛世意外医疗保险条款一份、太平盛世少儿意外伤害保险（201308）条款一份。本院组织当事人进行了证据质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。对有争议的证据，本院认定如下：被告对原告提交的鉴定意见书有异议，但在本院限期内被告未提交鉴定申请，又未能提交证据予以反驳，本院对鉴定意见书的真实性予以采信。被告对原告提交其他证据的真实性均无异议，本院对其真实性均予以采信。原告对被告提交两份保险条款的真实性无异议，本院对其真实性予以采信。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：2017年8月，原告陈思羽的母亲张某在被告太平养老保险股份有限公司黑龙江分公司处投保了“太平学生意外伤害保险”，被保险人为陈思羽，保险单号为008414769722388，保单记载：保险条款为太平盛世少儿意外伤害保险（201308），保险责任意外身故及残疾，保险金额30,000.00元；保险条款为太平附加盛世意外医疗保险，保险责任意外医疗（次免赔50元，赔付比例90%），保险金额5,000.00元；保险条款为太平附加盛世学生、幼儿住院医疗保险，保险责任疾病住院医疗，保险金额10,000.00元，保险期间自2017年8月20日至2018年8月19日止。2018年6月19日，原告陈思羽驾驶两轮摩托车与他人驾驶的小型轿车发生相撞，造成双方车辆受损及陈思羽受伤的一般道路交通事故。甘南县公安局交通管理大队作出道路交通事故认定书，认定陈思羽在事故中无责任。当日，原告陈思羽入甘南县人民医院住院治疗，2018年7月9日出院，经诊断陈思羽左桡骨远端骨折，支出医药费10,307.18元。陈思羽在本院的另案诉讼中，经法院委托齐齐哈尔市第一医院司法鉴定所进行鉴定，该鉴定所作出齐一医院﹝2018﹞临司鉴字211号司法鉴定意见书，鉴定陈思羽损伤评定为十级伤残。事发后，陈思羽向被告保险公司申请理赔，至今被告未予理赔。本院认为：原告陈思羽的母亲张某在被告处投保了人身意外伤害保险，陈思羽系被保险人，其提交了保险单，被告予以认可，保险合同是合同双方当事人真实意思表示，且不违反法律、法规强制性规定，合法有效。当事人应当按照约定全面履行自己的义务。本案中保险合同是意外伤害保险，被告所要承保的是被保险人发生意外伤害事故后可得到保险公司保险赔付的一种保障，被保险人陈思羽在保险期内发生意外伤害事故，依据保险合同约定，被告理应向被保险人作出赔付。被告抗辩称保险单特别约定中已经写明其他未尽事宜详见条款，且本案保险以网络出单的形式进行投保，在网上每一步操作中都会提示投保人详细阅读条款，原告进行的伤残鉴定不符合保险行业标准，人身保险伤残评定标准十级伤残应按照保额的百分之十进行给付；关于意外医疗保险金5,000.00元，陈思羽未曾向保险公司递交住院发票原件等相关材料，故被告无法承担。根据《中华人民共和国保险法》第十七条的规定：“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”本案的保险系通过网络方式投保，保险合同采用的是被告提供的格式条款，被告未能证实在订立保险合同时将保险条款提供给投保人，并已就免责条款内容及伤残赔偿标准的条款以书面或口头形式向投保人作出明确说明，也未能证实在网络激活时确为投保人本人操作，且投保人已经阅读并理解免责条款以及人身保险伤残评定标准的条款内容，故免责条款及伤残赔偿标准的条款对投保人不产生约束力。被告认为人身保险伤残评定标准十级伤残应按照保额的百分之十给付意外伤害伤残保险金的抗辩意见，本院不予采纳。陈思羽受伤后实际支出医疗费10,307.18元，并提交了医疗方面证据，被告对其真实性予以认可，根据太平附加盛世意外医疗保险责任免赔50.00元，赔付比例90%的约定，医疗费在扣除50.00元以后按90%折算，已超出5,000.00元保险限额，故被告应按5,000.00元给付意外医疗保险金。综上，依照《中华人民共和国保险法》第十七条、第二十三条第一款、第三十一条第一款第一项，《最高人民法院关于适用的解释》第九十条规定，判决如下：被告太平养老保险股份有限公司黑龙江分公司于本判决生效之日起三日内给付原告陈思羽意外残疾保险金30,000.00元，意外医疗保险金5,000.00元，共计35,000.00元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费675.00元，由被告太平养老保险股份有限公司黑龙江分公司负担。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按照对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于齐齐哈尔市中级人民法院。审判长  刘晶淼审判员  唐昭晶审判员  韩 丽二〇一九年四月二十六日书记员  孙煜昕附相关法律法规：1、《中华人民共和国保险法》第十七条订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。第二十三条保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定；情形复杂的，应当在三十日内作出核定，但合同另有约定的除外。保险人应当将核定结果通知被保险人或者受益人；对属于保险责任的，在与被保险人或者受益人达成赔偿或者给付保险金的协议后十日内，履行赔偿或者给付保险金义务。保险合同对赔偿或者给付保险金的期限有约定的，保险人应当按照约定履行赔偿或者给付保险金义务。保险人未及时履行前款规定义务的，除支付保险金外，应当赔偿被保险人或者受益人因此受到的损失。任何单位和个人不得非法干预保险人履行赔偿或者给付保险金的义务，也不得限制被保险人或者受益人取得保险金的权利。第三十一条投保人对下列人员具有保险利益：（一）本人；（二）配偶、子女、父母；（三）前项以外与投保人有抚养、赡养或者扶养关系的家庭其他成员、近亲属；（四）与投保人有劳动关系的劳动者。除前款规定外，被保险人同意投保人为其订立合同的，视为投保人对被保险人具有保险利益。订立合同时，投保人对被保险人不具有保险利益的，合同无效。2、《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行给付金钱义务的，应当加倍支付迟延履行期间的债务利息。被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行其他义务的，应当支付迟延履行金。