安徽省芜湖市中级人民法院民 事 判 决 书（2019）皖02民终584号上诉人（原审被告）：中国平安人寿保险股份有限公司芜湖中心支公司，住所地安徽省芜湖市镜湖区。主要负责人：代勇登，该公司经理。委托诉讼代理人：吴刚，安徽安泰达律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：贾佳，女，1982年1月5日出生，汉族，住安徽省当涂县，现住安徽省芜湖市。委托诉讼代理人：沈清波，安徽春蓝律师事务所律师。委托诉讼代理人：汪涛，安徽春蓝律师事务所实习律师。上诉人中国平安人寿保险股份有限公司芜湖中心支公司（以下简称平安人寿芜湖支公司）因与被上诉人贾佳人身保险合同纠纷一案，不服安徽省芜湖市镜湖区人民法院（2018）皖0202民初8712号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年2月12日立案后，依法组成合议庭。因当事人未提出新的事实和理由，故不开庭进行了审理。本案现已审理终结。平安人寿芜湖支公司上诉请求：撤销一审判决，改判驳回贾佳的全部诉讼请求。事实和理由：贾佳在投保时已经知晓相关保险条款，并同意遵守保险合同中关于等待期90日的约定，该项约定合法有效，上诉人据此不应当承担保险赔付责任；贾佳在2018年5月就诊时已经被查出患有保险范围内的疾病，而一审判决认定其于2018年7月6日确诊；上诉人已经退还了部分保险费，一审法院未予处理。贾佳辩称，一审法院认定事实清楚，适用法律正确，请求二审法院驳回上诉，维持原判。贾佳向一审法院起诉请求：平安人寿芜湖支公司支付重大疾病保险金240000元并承担本案诉讼费用。一审法院认定事实：2018年2月24日，贾佳向平安人寿芜湖支公司投保人寿保险并签订《保险单》，保险项目为：主险：平安福18（1239），附加长险：长期意外13（1120）、平安福重疾18（1240）、豁免C16（1185）、轻症豁免C（1248）；附加一年期短险：住院费用A（507）、住院日额07（516）、意外医疗A（527）。首期保险费（年交）9175.08元。以上险种中，平安福重疾18（1240）保险期间为终身，保险金额24万元。保险合同生效期从2018年3月1日0时起，贾佳为被保险人。2018年3月1日，贾佳按合同约定交纳首期保费9175.08元。2018年5月14日，贾佳因感觉颈部异常到南京大学医学院附属鼓楼医院进行彩色超声检查，超声提示：甲状腺弥漫××变，考虑桥本氏甲状腺炎可能，建议甲功检查；右侧甲状腺内结节，tirads分级四级，建议超声引导下穿刺检查。2018年5月16日，贾佳在南京大学医学院附属鼓楼医院进行彩色超声检查，病理提示：右侧甲状腺细针穿刺术，考虑甲状腺乳头状癌。2018年5月17日，鼓楼医院“病理细胞学报告单诊断”：（右甲状腺穿刺图片）：考虑甲状腺乳头状癌。2018年5月24日，贾佳在鼓楼医院挂号门诊就诊，门诊医生在给贾佳的“病人入院通知单”上的“门（急）诊诊断”一栏写有：甲状腺右叶Ca。贾佳持该通知单等待鼓楼医院住院安排。2018年6月26日，鼓楼医院电话通知贾佳到该医院住院治疗，贾佳因故未应约到该医院就医。2018年7月6日，贾佳到皖南医学院第一附属医院弋矶山医院住院治疗，7月13日手术，“手术记录单”记载：手术前诊断：右侧甲状腺占位；手术后诊断:右侧甲状腺癌，左侧结节性甲状腺肿.7月16日出院。出院后，贾佳要求被告按保险合同约定支付重疾保险金（24万元），被告以上述保险事故属于保险合同约定的“等待期”期间内的保险事故为由拒绝贾佳的理赔请求。另查明：“中国平安人寿保险股份有限公司平安附加平安福（2018）提前给付重大疾病保险条款”第1.1条“保险责任”项下的“等待期”内容为：从本附加险合同生效（或最后复效）之日起90日内，被保险人首次发病并经医院确诊为本附加险合同约定的“特定轻度重疾”或“重大疾病”，我们不承担保险责任，退还本附加险合同的现金价值，本附加险合同终止。这90日的时间称为等待期，被保险人因意外伤害发生上述情形的无等待期。一审法院认为，贾佳在平安人寿芜湖支公司投保了相关人寿保险并签订保险单，双方之间即形成保险合同关系，该保险合同系双方真实意思表示，内容合法，应确认有效，对合同双方均具有法律拘束力；贾佳在投保后诊断出右侧甲状腺癌，即保险事故已经发生，本案争议焦点在于贾佳的右侧甲状腺癌病症是否属于等待期内的保险事故？对此，应当依照保险合同的约定公正合理判断。应当指出，保险合同关于“等待期”的约定内容（从本附加险合同生效（或最后复效）之日起90日内，被保险人首次发病并经医院确诊为本附加险合同约定的“特定轻度重疾”或“重大疾病”）中，这里的关键点在于“确诊”。本案保险合同自2018年3月1日起生效，90天等待期即至2018年5月31日届满，在此期间，贾佳在鼓楼医院的检查结果都是不确定性的，结论都是“考虑……”，显然，这不属于“确诊”，此外，贾佳在鼓楼医院的诊疗资料中，2018年5月24日门诊时，虽然门诊医生在给贾佳的“病人入院通知单”上的“门（急）诊诊断”一栏写有“甲状腺右叶Ca”，但是，所有贾佳在该医院的检查结果中都无“确诊”癌症的检查结论，此门诊诊断结论并无相应的医学检查报告作为依据，因此不属于医学意义上的“确诊”结论。综上事实分析可以得出结论，本案等待期内，无证据证明已确诊贾佳患有癌症。而贾佳到皖医弋矶山医院检查治疗，则是2018年7月6日以后，此后确诊为癌症，是在“等待期”之后。因此，本案保险事故是属于保险等待期之后发生的保险事故。被告辩称本案保险事故属于“等待期”之内事故，没有事实依据，故不予采信，被告应当按保险合同约定向贾佳支付重疾保险金（24万元）。综上，依照《中华人民共和国保险法》第二十三条之规定，判决如下：平安人寿芜湖支公司于判决发生法律效力之日起十日内给付贾佳保险理赔款（重疾保险金）24万元。案件受理费减半收取2450元，由平安人寿芜湖支公司负担。二审期间双方均未提交新证据，本院二审对一审认定事实予以确认。本院认为，一审判决并未否定当事人之间的保险合同条款的效力，双方之间关于等待期的约定合法有效。根据贾佳的相关诊断报告，结论均为“考虑甲状腺乳头状癌”，并非确诊为甲状腺乳头状癌，直至2018年7月6日住院时，相关病例才明确诊断为右侧甲状腺癌，故一审法院认定确诊时间已经超过了90天的等待期并无不当。上诉人主张其已经退还了部分保险费用，但在诉讼期间并未提交相应的转账记录或者贾佳的收据，故对该项事实无法确认。如上诉人的确退还了部分费用，可以在履行本案判决时扣除相应的款项。综上，平安人寿芜湖支公司的上诉请求不能成立，依法应予驳回。一审法院认定事实清楚，适用法律正确，根据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十九条、第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费4900元，由上诉人中国平安人寿保险股份有限公司芜湖中心支公司负担。本判决为终审判决。审判长  国廷斌审判员  戴玉海审判员  蔡 俊二〇一九年四月十八日书记员  裴丽平附：相关法条《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十九条第二审人民法院对上诉案件，应当组成合议庭，开庭审理。经过阅卷、调查和询问当事人，对没有提出新的事实、证据或者理由，合议庭认为不需要开庭审理的，可以不开庭审理。第二审人民法院审理上诉案件，可以在本院进行，也可以到案件发生地或者原审人民法院所在地进行。第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；（三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；（四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。