山东省济宁市中级人民法院民 事 判 决 书（2018）鲁08民终4000号上诉人（原审被告）：兖州九一医院，住所地济宁市兖州区东环城路**。法定代表人：牛腾，院长。委托诉讼代理人：白平，山东伟祺律师事务所律师。委托诉讼代理人：时延爽，山东同章律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：许传芳，男，1950年7月7日出生，汉族，无业，住济宁市兖州区。被上诉人（原审原告）：孔凡菊，女，1953年4月24日出生，汉族，无业，住济宁市兖州区。被上诉人（原审原告）：王岩，女，1981年12月31日出生，汉族，无业，住济宁市兖州区。被上诉人（原审原告）：许某。法定代理人：王岩（系许某之母），女，汉族，1981年12月31日出生，住济宁市兖州区酒仙桥街道办事处古城村**。四被上诉人委托诉讼代理人：王洋，济宁任城洸河法律服务所法律工作者。许传芳、孔凡菊、王岩、许某与兖州九一医院医疗损害责任纠纷一案，兖州九一医院不服济宁市兖州区人民法院（2016）鲁0812民初3752号民事判决，向本院提起上诉。本院经审理作出（2018）鲁08民终1850号民事裁定，裁定撤销原判，将本案发回重审。济宁市兖州区人民法院重审作出（2018）鲁0812民初396号民事判决，兖州九一医院不服，向本院提起上诉。本院于2018年8月6日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。兖州九一医院上诉请求：一、撤销一审判决第一项、第二项，确认上诉人对许重阳的诊疗活动不存在过错，依法改判上诉人对被上诉人不承担民事赔偿责任；二、本案一、二审案件受理费均由被上诉人负担。事实和理由：一、一审判决认定事实不清、认定事实错误。济宁医学院鉴定中心所做鉴定意见，鉴定程序不合法，但该鉴定中心作出的“许重阳系主动脉根部夹层动脉瘤形成并破裂，致大量血液涌入心包腔造成心脏压塞及大出血猝死”的鉴定意见是客观的、真实的。上诉人对此没有异议。上诉人对患者许重阳患左肾结石及高血压病情的诊断正确，对患者行体外碎石治疗符合本案患者病情需要并符合医疗规范；冲击波碎石治疗过程中根本不可能加速或诱发患者主动脉夹层动脉瘤的破裂；患者发生呼吸骤停后，上诉人对其采取的抢救措施是符合医疗规范的，不存在任何医疗过错；患者死亡后果的发生系其突患急危重疾病，即主动脉夹层的形成及破裂所致，与上诉人对其采取的碎石术治疗行为之间无任何因果关系，院方对患者的死亡后果的发生不存在任何医疗过错。鉴定中心的鉴定意见也充分证实上诉人的诊疗行为不存在违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的情形；二、上诉人不存在隐匿或拒绝提供病历等行为；三、对于上诉人的诊疗行为是否存在过错，也应通过司法鉴定予以确定，故请求二审法院依法委托有相应资质的司法鉴定部门对前述专门性问题进行鉴定；四、一审判决认定上诉人承担50%的赔偿责任，并判令上诉人赔偿被上诉人各项经济损失合计541，583元缺乏事实和法律依据，应予纠正。按照法律规定，过错系承担民事责任的基础或原则。本案经过审理，现有证据无法证明上诉人存在诊疗过错，也不存在推定上诉人有过错的法定情形或事实基础。退一步讲，假设原一审鉴定人员的出庭解释和说明成立，许重阳系主动脉根部夹层动脉瘤形成并破裂，致大量血液涌入心包腔，造成心脏压塞及大出血应是其死亡的根本原因。按照有关法律规定精神及司法实践，患者因病死亡也应承担100%的责任，即责任应自负。显然一审认定上诉人承担50%的赔偿责任也缺乏事实和法律依据，更属滥用司法裁量权。五、一审判决认定患者应按城镇居民标准计算死亡赔偿金及其相关赔偿项目，缺乏事实和法律依据，应予纠正。现有证据证实，患者系农村居民；其虽然系电缆厂的职工，但也未改变农民工身份的身份，且其也实际居住在农村，显然其不属于城镇居民。故请二审法院依法纠正。许传芳、孔凡菊、王岩、许某辩称，一审法院认定事实清楚，适用法律正确。应予维持。许传芳、孔凡菊、王岩、许某向一审法院起诉请求：1.判令九一医院医疗行为存在过错和过失；2.九一医院赔偿四原告损失费用1，064，034元；3.九一医院承担本案诉讼费、送达费。一审法院认定事实：2016年8月16日下午2时许，患者许重阳因腰部疼痛到九一医院就诊，该院骨科门诊对其查体后未行特殊处理，做泌尿系超声检查，发现许重阳患有左肾结石，大小约8×4mm；做心电图检查，诊断为高血压心肌肥厚、心肌劳损改变。当日未住院治疗。因腰部持续疼痛，次日即8月17日早8时许，许重阳在家属陪伴下再次到该院就诊并办理了住院手续。上午9时，主治医生徐吉华对许重阳初步诊断的结果是左肾结石、腰痛原因待查、高血压二级。当日9时至9时30分，该院对许重阳进行肾结石体外冲击波碎石手术，并给许重阳开出处方中药水剂A2(三红续骨胶囊)4粒让其口服。当日晚21时55分，在病房陪护的妻子王岩发现打完针睡着的许重阳嘴唇发紫，遂呼叫医护人员进行抢救。许重阳出现的症状是：呼吸暂停，呼之不应，嘴唇及末梢紫绀，大动脉搏动难以触及，曈孔散大，深反射消失，尿失禁，心电监护示心电活动47次/分。医护人员对许重阳进行抢救治疗，至2016年8月18日凌晨6时，许重阳经抢救无效死亡。8月18日上午10时许，许重阳的亲属和九一医院共同封存了许重阳住院治疗的病历资料，并由九一医院保管。2016年8月24日，应许重阳亲属要求，济宁市兖州区卫生和计划生育委员会（以下简称兖州卫计委）报请济宁市卫生和计划生育委员会（以下简称济宁卫计委）委托济宁医学院司法鉴定中心（以下简称济宁医学院鉴定中心）对许重阳死亡原因进行鉴定。鉴定依据之一为前述医患双方共同封存的住院病历复印件，病案号为060865，共28页。2016年10月13日，济宁医学院鉴定中心作出(2016)病鉴字第64号法医病理鉴定意见书，鉴定意见是：许重阳系主动脉根部夹层动脉瘤形成并破裂，致大量血液涌入心包腔造成心脏压塞及大出血猝死。同时，该意见书分析指出，许重阳患有高血压与肾结石体外冲击波碎石术治疗过程中可加速或诱发其主动脉根部夹层动脉瘤的破裂。该鉴定意见书记载，2016年8月24日，鉴定人在兖州区殡仪馆对许重阳尸体进行解剖，九一医院工作人员和死者家属均在场。本次鉴定产生法医病理鉴定费9，500元，已由王岩支付。2017年1月19日，许传芳、孔凡菊、王岩、许某申请对九一医院的医疗行为与许重阳死亡之间是否存在因果关系及如果存在因果关系，其过错行为的参与度进行司法鉴定，并向本院提交了九一医院保管的封存病历复印件（以下简称病历一）。本院按照法定程序委托南京医科大学司法鉴定所（以下简称南京医科大鉴定所）进行鉴定。2017年5月5日，在该鉴定机构处九一医院提交另一份病历（以下简称病历二）。经比对，病历二与病历一存在不同，主要是：1.增加了“首次病程记录”，共4页；2.增加了危重患者护理记录，共5页；3.增加了“死亡报告和死亡病例讨论记录”，共6页；4.死亡记录中的死亡诊断第二项由“右侧输尿管结石”修改为“左肾结石”；5.住院病案首页中增加了责任护士赵传美和质控护士张秀娟的签名。2017年7月7日，南京医科大鉴定所以医患双方对病历的真实性达不成一致意见致使鉴定工作无法继续进行为由，作出（2017）南医大司鉴所终字第206号终止鉴定告知书，决定终止此次鉴定工作。在庭前会议和庭审中四原告和九一医院共同确认：2017年7月26日原审第二次庭审由九一医院提交的病历、证据中带有封皮的病历与病历二内容一致；庭前应九一医院申请，本院到济宁医学院鉴定中心调取的前述鉴定意见所依据的鉴定资料之一——九一医院住院病历复印件，与病历一内容一致。另查明，病历一中的入院记录在“现病史”处记载：一天前无明显诱因出现双侧腰部疼痛，起初时突发性针刺样疼痛，难以忍受，逐渐变为腰部胀痛感，阵发性加重；死亡记录在“诊疗经过”处记载：观察患者病情双侧臀部上方脊柱旁疼痛。又查明，许传芳、孔凡菊、王岩、许某分别是许重阳的父亲、继母、妻子和女儿，四人与许重阳的户籍所在地均是济宁市兖州区酒仙桥街道办事处古城村**；许重阳出生于1980年9月9日，生前是鲁能泰山曲阜电缆有限公司职工；许传芳出生于1950年7月7日，育有三个子女，即许重阳、许珍、许二珍，三人均已成年；许传芳与孔凡菊结婚时间为2004年6月9日；许某自2015年9月1日起在济宁市兖州区兴隆幼儿园就读。对有争议的证据和事实，认定如下：对济宁医学院鉴定中心的鉴定意见，九一医院提出鉴定程序不合法，属于单方鉴定。经查证，济宁医学院鉴定中心的鉴定意见是为了确认许重阳的死因和化解医患纠纷，由兖州卫计委报请济宁卫计委委托济宁医学院鉴定中心所做的鉴定，该鉴定符合国务院《医疗事故处理条例》规定程序；在鉴定过程中，前述行政机关和鉴定机构对九一医院和原告方均尽到了通知义务，九一医院没有提供证据证实其对此不知情或者在鉴定过程中提出过异议；三名鉴定人均是具有法医病理鉴定包括死亡原因、死亡方式鉴定资质的专家；在庭前会议结束后，九一医院向本院提交了关于本案鉴定检材确认的意见，认可该鉴定依据的病历资料是复印于双方共同封存的病历资料。一审法院认为，本案中双方的争议焦点是：1.济宁医学院鉴定中心的鉴定意见能否作为认定案件事实的依据；2.本案应否适用侵权责任法第五十八条规定确定九一医院的诊疗过错责任；3.原告方经济损失的范围及九一医院应当承担的份额。1.济宁医学院鉴定中心的鉴定意见能否作为认定案件事实的依据。根据业已查明的事实，济宁医学院鉴定中心所做的鉴定是应当事人要求而进行的国家机关履行职责行为，这与当事人单方委托鉴定有着实质不同，不属于单方证据。该鉴定意见程序合法，鉴定人员具有相关鉴定资格，无证据证实其存在不能作为证据使用的违法情形，故该鉴定意见可以作为认定案件事实的依据。九一医院认为该鉴定意见鉴定程序不合法，是单方委托鉴定不能采信的观点，与查明的事实不符，不予采纳。该鉴定意见书在分析说明部分，指出“肾结石体外冲击波碎石术治疗过程中可加速或诱发其主动脉根部夹层动脉瘤的破裂”，对此九一医院提出异议。在原审第二次庭审中，该鉴定意见书的鉴定人出庭接受质询并对此作出说明和解释，即对死亡原因的鉴定，除了鉴定根本原因，也要鉴定涉及死亡的诱因，体外碎石即属于外部刺激因素。九一医院虽表示反对，但未能提出反驳的充分依据和理由。故对于该鉴定意见所作出的上述专业判断，本院予以采信，并据此认定九一医院在对许重阳实施的肾结石体外冲击波碎石手术与许重阳的死亡之间存在因果关系。2.本案应否适用侵权责任法第五十八条规定确定九一医院的诊疗过错责任。在医疗损害赔偿诉讼中，病历是医疗损害鉴定的基础，是鉴定材料的核心，有着举足轻重的作用。医疗损害鉴定的事后性，也决定了只能通过病历等材料才能还原诊疗过程。因此医护人员应严格按照诊疗规定操作，将诊疗整个过程尽可能记录在病历中，使病历尽量反映诊疗真实过程；同时，诊疗活动结束后医疗机构应当按照规定对病历资料进行严格封存和规范保管，使病历作为证据所固定的事实能够成为判断整个诊疗活动的核心。依据这样的鉴定材料作出的鉴定意见才能全面、准确地反映客观事实，成为定案的重要依据。这也是减少医患之间的不信任感，及时有效解决矛盾纠纷的关键。庭审中已经查明病历一与病历二有明显差异，九一医院明确承认病历二相对病历一增加部分对认定案件事实具有实质性影响。病历二本应当成为本案中唯一能够真实、准确、全面反映对许重阳诊疗过程的关键证据。然而，对于这样一份证据，九一医院却没有严格按病历管理规定，采取对病例一同样的共同封存和规范保管措施，致使病历二的真实性存有疑问，且无法补救。这也使本案所必须进行的医疗过错及因果关系等专业问题的鉴定，因所依据的鉴定资料病历二存有先天缺陷而无法进行，无疑这是九一医院单方原因造成的。即使按照病历管理规定，九一医院可以将主观性病历不对原告方提供，但这也不能成为对首次病程记录、死亡报告、死亡病例讨论记录、危重患者护理记录等资料不进行共同封存和固定的正当理由，毕竟作为医疗机构，严格封存和规范保管病历资料是工作常识。九一医院关于因原告方要求急迫而未能及时封存上述病历资料的辩解，理由不足，本院不予采纳。另外，九一医院在病历二死亡记录中的死亡诊断第二项由病历一中的“右侧输尿管结石”修改为“左肾结石”，两者显属不同部位，将此解释为笔误显然难以自洽，故对九一医院的该辩解意见，不予采纳。原审第一次开庭时间是2017年1月19日，四原告提交了证据病历一，九一医院于2017年5月5日提交证据病历二。九一医院主张2016年8月18日病历二就已经存在，但其没有证据证实在原审第一次庭审和济宁卫计委委托济宁医学院鉴定中心对许重阳死因进行鉴定时提交过病历二。据此，本院认定九一医院在原审中存在隐匿和拒绝提供相关病历资料等行为。侵权责任法第五十八条规定，患者有损害，医疗机构具有隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料，伪造、篡改或者销毁病历资料等情形之一的，推定医疗机构有过错。据此，本院认为九一医院在对许重阳诊疗活动中具有过错。原告关于确认九一医院在对许重阳诊疗过程中存在过错的诉讼请求，于法有据，予以支持；九一医院关于本案不能适用侵权责任法第五十八条按推定过错责任定责的主张，依据不足，不予采纳。在庭前会议和庭审中，九一医院明确承认病历二是经过完整后的病历资料，病历一没有加入主观性病历；经原被告双方确认，病例一与病例二相比明显缺少首次病程记录等资料，因此可以认定病历一只是本案病历资料的一部分而非全部，且缺少部分对病例一是具有实质性影响的组成部分。《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第十条规定，委托医疗损害鉴定的，当事人应当按照要求提交真实、完整、充分的鉴定材料。显然病历一不符合鉴定材料全面性、完整性要求，以此为依据进行鉴定，可能造成鉴定意见不能客观地反映真实情况，导致无法查证待证事实；这种无意义的鉴定还会导致当事人花费较大经济成本，耗费大量时间，徒增诉累。故对于九一医院要求以病历一为鉴定资料对本案专业性问题进行鉴定的申请，不予准许。3.原告经济损失的范围及九一医院应当承担的份额。侵权责任法第十六条规定，侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。……造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。依照该规定，对于原告的经济损失，分析认定如下：（1）死亡赔偿金。许重阳系鲁能泰山曲阜电缆有限公司职工；户口户口属单位集体户管理；司为许重阳设立养老保险账户缴纳基本养老保险费用，对许重阳应当按城镇居民标准计算死亡赔偿金。死亡赔偿金应以一审法庭辩论终结时的上一统计年度计算。2017年全国城镇居民人均可支配收入为36，396元，原告主张以36，396元按20年计算死亡赔偿金，并无不当，予以采纳。许重阳的被扶养人包括许传芳和许某。许传芳的生活费，应由三名子女每人承担三分之一；许重阳死亡时，许传芳66周岁。按规定被扶养人60周岁以上的，年龄每增加一岁少计一年，故许传芳的生活费应计14年。许某的生活费应由许重阳、王岩两人平均分担；许重阳死亡时，许某4周岁。按规定被扶养人不满18周岁的，生活费计算到18周岁，年龄每增加一岁少计一年，故许某的生活费应计14年。因许重阳是按城镇标准计算死亡赔偿金，其被扶养人生活费亦应按照上一统计年度城镇居民人均消费性支出标准计算。2016年度山东省居民人均消费支出21，495元，原告要求以此为标准计算被扶养人生活费，并无不当，予以支持。经计算，被扶养人许传芳的生活费为103，100元，许某的生活费为150，465元。被扶养人生活费应当一并计入死亡赔偿金。（2）丧葬费。丧葬费实行定额赔偿，2016年度的丧葬费标准是31，781元。原告要求以此为标准计算丧葬费，理由充分，予以支持。（3）鉴定费。济宁医学院鉴定中心的鉴定意见产生鉴定费9，500元，已由原告王岩垫付，是诉前业已产生的实际损失，应当纳入九一医院赔偿范围。（4）交通费。患者及其陪护人员就医治疗中发生的必要、合理的交通费用，应予赔偿。原告要求九一医院赔偿交通费主张，予以支持。（5）精神损害抚慰金。许重阳死亡时正值壮年，原告家庭不仅丧失了主要的经济支柱，更是陷入老年丧子、中年丧偶、幼年丧父的痛苦境地。侵权责任法第二十二条规定，侵害他人人身权益，造成他人严重精神损害的，被侵权人可以请求精神损害赔偿。许传芳、王岩、许某要求精神损害抚慰金的诉讼请求，理据充分，予以支持。精神损害抚慰金的数额，四原告要求50，000元，根据本案的具体情况，酌定为30，000元。九一医院主张本案应按农村居民标准计算死亡赔偿金、赡养费、抚养费，且医院不应当承担精神损害抚慰金，因未提供证据，不予采纳。孔凡菊自愿撤回起诉，是对权利的自行处分，予以准许。患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，医疗机构应承担赔偿责任。本案中，原告的亲属许重阳因病到九一医院治疗，在治疗过程中死亡；九一医院在诊疗活动中存在过错，应当承担赔偿责任。结合许重阳自身健康状况、九一医院的过错程度、有关诊疗规范以及本地的医疗水平等因素，酌定九一医院在本案中承担50%的赔偿责任。原告的经济损失为：死亡赔偿金981，485元（含被扶养人许传芳生活费为103，100元、许某的生活费为150，465元），丧葬费31，781元，鉴定费9，500元，交通费400元，以上合计1，023，166元；精神损害抚慰金30，000元。九一医院应赔偿原告死亡赔偿金（含被扶养人许传芳、许某的生活费）、丧葬费、鉴定费、交通费总额的50%，计511，583元，与精神损害抚慰金30，000元，合计为541，583元。综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第十八条、第二十二条、第五十四条、第五十八条、第六十一条，《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第四条、第六条、第十条、第十六条、第二十五条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条、第一百零八条规定，判决：一、确认兖州九一医院对许重阳的诊疗活动存在过错；二、兖州九一医院于判决生效后十日内赔偿许传芳、王岩、许某死亡赔偿金（含被扶养人许传芳、许某生活费）、丧葬费、鉴定费、交通费、精神损害抚慰金共计541，583元；三、驳回许传芳、王岩、许某的其余诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费14，014元，由许传芳、孔凡菊、王岩、许某负担7，007元，兖州九一医院负担7，007元。本案审理中，经兖州九一医院书面申请，本院委托天津市津实司法鉴定中心对兖州九一医院的诊疗行为是否存在过错及诊疗行为与许重阳死亡的过错参与度进行鉴定。该鉴定中心出具司法鉴定意见书，鉴定意见为：兖州九一医院在对被鉴定人许重阳诊疗过程中存在对所患的高血压病、心电图检查示高血压心肌肥厚、心肌劳损改变没有给予高度重视，没有进行鉴别诊断排除相关疾患所致双侧腰疼，以及没有进行凝血机制等检查的情况下，给予行体外冲击波碎石治疗的适应证欠佳，以及术后观察不细，没有进行血压监测的过错，该过错与其主动脉根部夹层动脉瘤形成并破裂，致大量血液涌入心包腔，造成心脏压塞及大出血而猝死之间存在部分因果关系，为次要原因力。兖州九一医院及许传芳、孔凡菊、王岩、许某对上述鉴定意见均无异议，但许传芳、孔凡菊、王岩、许某认为，虽然该鉴定意见认定兖州九一医院的诊疗行为对于许重阳的死亡为次要原因力，但原审法院鉴于其隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历，依靠、篡改病历资料，以此推定上诉人承担50％的赔偿责任，并无不当。二审中双方没有提交新的证据，本院对一审认定的事实予以确认。本院认为，双方当事人在本案二审中争议的焦点有二：其一、兖州九一医院的诊疗行为是否存在过错及诊疗行为与许重阳死亡的过错参与度；其二、许重阳死亡赔偿金的计算标准。关于焦点一，天津市津实司法鉴定中心出具鉴定意见为：兖州九一医院在对被鉴定人许重阳诊疗过程中存在对所患的高血压病、心电图检查示高血压心肌肥厚、心肌劳损改变没有给予高度重视，没有进行鉴别诊断排除相关疾患所致双侧腰疼，以及没有进行凝血机制等检查的情况下，给予行体外冲击波碎石治疗的适应证欠佳，以及术后观察不细，没有进行血压监测的过错，该过错与其主动脉根部夹层动脉瘤形成并破裂，致大量血液涌入心包腔，造成心脏压塞及大出血而猝死之间存在部分因果关系，为次要原因力。双方当事人对该鉴定意见均无异议，故天津市津实司法鉴定中心出具的鉴定意见，应作为认定本案事实的依据。结合双方提供的证据及天津市津实司法鉴定中心出具的鉴定意见，本院酌定以兖州九一医院承担40％的赔偿责任为宜。关于焦点二，许重阳系鲁能泰山曲阜电缆有限公司职工；户口户口属单位集体户管理；司为许重阳设立养老保险账户缴纳基本养老保险费用，原审判决按城镇居民标准计算许重阳的死亡赔偿金，并无不当。故兖州九一医院应赔偿被上诉人439266.4元（1023166元×40％＋30000元）。另外，原审法院在判决主文中确认兖州九一医院对许重阳的诊疗活动存在过错欠妥，本院予以纠正。综上所述，上诉人兖州九一医院的上诉请求部分成立，本院予以支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项规定，判决如下：一、撤销济宁市兖州区人民法院（2018）鲁0812民初396号民事判决第一项、第三项；二、变更济宁市兖州区人民法院（2018）鲁0812民初396号民事判决第二项为；兖州九一医院于本判决生效后十日内赔偿许传芳、王岩、许某死亡赔偿金（含被扶养人许传芳、许某生活费）、丧葬费、鉴定费、交通费、精神损害抚慰金共计439266.4元如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费14014元，由许传芳、王岩、许某负担6125元，兖州九一医院负担7889元；二审案件受理费9216元，由许传芳、王岩、许某，负担2346元，兖州九一医院负担6870元。本判决为终审判决。审判长  朱壮男审判员  张 芳审判员  史宝磊二〇一九年四月二日书记员  孟 雪