广东省佛山市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2019）粤06民终3819号 上诉人（原审原告）：佛山市三水区社会保险基金管理局，住所地广东省佛山市三水区*********，统一社会信用代码124********0931887。 法定代表人：严立峰，该局局长。 委托诉讼代理人：梁演博，男，该局工作人员。 委托诉讼代理人：刘淑君，广东禅都（三水）律师事务所律师。 被上诉人（原审被告）：周英，女，1978年6月15日出生，汉族，住贵州省毕节市***********，公民身份号码522************844。 上诉人佛山市三水区社会保险基金管理局（以下简称三水社保局）因与被上诉人周英财产损害赔偿纠纷一案，不服广东省佛山市三水区人民法院（2018）粤0607民初5777号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年3月20日立案后，依法组成合议庭对本案进行了审理，现已审理终结。 三水社保局上诉请求：1.撤销一审判决，改判周英向三水社保局返还2014年6月17日以及2015年7月29日垫付的医疗费共计193959.42元；2.本案一、二审受理费由周英承担。事实和理由：一、一审法院认为周英尚未从案外人冯助喜处获得医疗费属事实认定错误。虽然周英坚持述称从冯助喜处收取的款项中并未包括医疗费，但其与冯助喜签订的赔偿协议并没有列明赔偿费用明细，也没有明确排除医疗费项目，且其在赔偿协议中已表明不再追究冯助喜的相关法律责任，意味着其已放弃向冯助喜追偿医疗费，即上述赔偿项目中已包含医疗费在内。本案的处理应与（2017）粤06民终11043号民事判决书一致，请法院重新予以认定。二、一审法院对周英应否向三水社保局退回涉案款项的认定存在法律适用错误。一审法院根据《中华人民共和国社会保险法》第一条、第四十二条以及《社会保险基金先行支付暂行办法》第四条之规定，认定周英能从三水社保局处获得工伤保险待遇的基本条件是冯助喜未向周英支付医疗费用，由于周英未向冯助喜主张医疗费，因此周英可继续向三水社保局主张费用。但《中华人民共和国社会保险法》第四十二条以及《社会保险基金先行支付暂行办法》第十一条规定，在工伤事故中由于第三人原因造成工伤所产生的应由第三人承担的医疗费，不属于工伤保险基金承担的范围。如个人已从第三人或者用人单位处获得医疗费用、工伤医疗费用或者工伤保险待遇的，应当主动将先行支付金额中应当由第三人承担的部分或者工伤保险基金先行支付的工伤保险待遇退还给工伤保险基金。本案中，周英在收取冯助喜的赔偿后，应按照上述规定以及《先行支付申请书》的承诺约定，依法告知三水社保局，并向三水社保局退还涉案款项。三、一审判决除了不利于《社会保险基金先行支付暂行办法》的落实与执行，还助长了不良之风，严重损害了其他社会保险参保人的合法权益。本案中，周英分别于2014年5月22日、2015年6月以无法确定第三人为由向三水社保局申请工伤保险基金先行支付，并两次在《佛山市工伤保险基金先行支付申请书》的“申请人承诺”一栏签名确认，三水社保局分别审查后，向周英垫付医疗费164248.66元、29710.76元。但周英明明在2015年5月已向冯助喜提起诉讼，且与冯助喜达成和解协议，收取了补偿款，其仍向三水社保局申请领取工伤保险基金的先行支付款项，其行为属于蓄意隐瞒事实，欺骗社保基金款项，不应得到法律保护。 周英辩称，一、一审法院认定事实清楚，证据充分，应予维持。1.（2015）佛三法乐民初字第273号案件（以下简称273号案）中的民事诉讼主体告知书、民事案件立案审批表以及民事起诉状中所列的周英主张的交通事故赔偿明细并未包含医疗费项目，可知周英向冯助喜主张的损失中并未包含医疗费。2.周英因本次事故造成一处八级伤残、三处十级伤残，仅残疾赔偿金就高达349781.7元，虽然周英与冯助喜达成了调解协议，但双方约定的赔偿金仅为15万元，远低于周英应获得的赔偿金额，而周英与冯助喜之间达成的赔偿协议没有明确包括医疗费，可推定调解的赔偿金额不包括医疗费。3.周英起诉冯助喜时已将所有的医疗费票据原件交给三水社保局，周英未持有任何医疗费票据原件，故实际操作中周英也无法向冯助喜主张赔偿医疗费。综上，一审法院认定周英没有从冯助喜处获得医疗费正确。二、一审法院适用法律正确，程序合法，三水社保局的上诉理由不成立。本案事故已被认定为工伤，根据《社会保险基金先行支付暂行办法》第四条之规定，周英有权向三水社保局申请先行支付医疗费用。周英作为受害人，其受伤后医疗费合计212805.59元，而周英与冯助喜之间约定的赔偿金不仅低于周英应得的残疾赔偿金，甚至远低于医疗费，若15万元赔偿金中包括医疗费显然不合理。因周英并未从冯助喜处得到医疗费赔偿，三水社保局应向冯助喜追偿医疗费。 三水社保局向一审法院起诉请求：1.周英向三水社保局返还2014年6月17日及2015年7月29日的两笔工伤保险基金先行支付医疗费用193959.42元及利息（从起诉之日起，按同期银行贷款利率计算）；2.周英承担本案诉讼费。 一审法院认定事实：2013年12月4日晚上20时15分左右，周英与冯助喜发生交通事故，造成周英受伤，冯助喜当场逃逸，交警部门出具事故认定书认定冯助喜负事故全部责任。2014年1月6日，三水区人社局出具《认定工伤决定书》[三人社工芦认字第（2014）001号]认定周英在上述交通事故中所受伤害为工伤。后周英以无法确定赔偿责任人为由于2014年5月22日向三水社保局申请工伤保险基金先行支付，三水社保局审查后于2014年6月17日向周英先行支付医疗费164248.66元。2015年6月，周英再次以无法确定赔偿责任人为由申请工伤保险基金先行支付，三水社保局审查后于2015年7月29日向周英先行支付医疗费29710.76元。《佛山市三水区工伤保险待遇核报表（轻伤/医疗/康复）》备注栏备注：“用人单位或工伤职业（遗属）对社保机构核定的工伤保险待遇有异议，可从签收本表之日起六十日内向经办机构申请复查或者向劳动保障部门申请行政复议。” 另查明，2015年5月4日，周英在一审法院向冯助喜提起民事诉讼，要求冯助喜赔偿住院伙食补助费、营养费、住院护理费、误工费、交通费、残疾赔偿金、精神损害抚慰金合共494206.23元，后双方就上述赔偿项目达成赔偿协议，由冯助喜赔偿周英15万元，周英向一审法院申请撤诉。广东南粤法医临床司法鉴定所鉴定认为周英因本案事故造成一处八级伤残、三处十级伤残。 一审法院认为，《中华人民共和国社会保险法》第一条规定：“为了规范社会保险关系，维护公民参加社会保险和享受社会保险待遇的合法权益，使公民共享发展成果，促进社会和谐稳定，根据宪法，制定本法。”第四十二条规定：“由于第三人的原因造成工伤，第三人不支付工伤医疗费用或者无法确定第三人的，由工伤保险基金先行支付。工伤保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。”《社会保险基金先行支付暂行办法》第四条规定：“个人由于第三人的侵权行为造成伤病被认定为工伤，第三人不支付工伤医疗费用或者无法确定第三人的，个人或者其近亲属可以持工伤认定决定书和有关材料向社会保险经办机构书面申请工伤保险基金先行支付，并告知第三人不支付或者无法确定第三人的情况。”由上述规定可知，维护公民参加社会保险和享受社会保险待遇的合法权益，使公民共享发展成果，促进社会和谐稳定是上述法律立法的目的，结合该立法目的和本案情况来看，周英能从三水社保局处获得工伤保险待遇的基本条件就是冯助喜未向周英支付医疗费用。从本案查明的事实可知，周英在第一次申请医疗费时无法找到冯助喜，第二次申请医疗费时，虽然冯助喜被找到，周英也起诉了冯助喜，但周英没有在一审法院的诉讼中向冯助喜主张医疗费，周英与冯助喜之间达成的赔偿协议也没有明确包括医疗费，约定的赔偿金额也远低于周英可以获得的伤残赔偿金标准，故一审法院确认周英没有从冯助喜处获得医疗费，周英从三水社保局处申请的医疗费只是弥补了其大部分的医疗费，三水社保局可以向冯助喜追偿医疗费，一审法院对三水社保局的主张不予支持。 综上所述，依照《中华人民共和国社会保险法》第一条、第四十二条、《社会保险基金先行支付暂行办法》第四条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条的规定，判决如下：驳回三水社保局的诉讼请求。一审案件受理费减半收取即2090元（三水社保局已预交），由三水社保局负担。 二审期间，双方当事人均未提交新的证据。 经审理，本院对一审法院查明的事实予以确认。 本院认为，本案为财产损害赔偿纠纷，本案二审围绕三水社保局的上诉请求进行审查。结合双方当事人的诉辩意见，二审争议焦点在于周英应否向三水社保局返还垫付的医疗费。对此，本院分析如下： 《中华人民共和国社会保险法》第四十二条规定：“由于第三人的原因造成工伤，第三人不支付工伤医疗费用或者无法确定第三人的，由工伤保险基金先行支付。工伤保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。”《社会保险基金先行支付暂行办法》第十一条规定：“个人已经从第三人或者用人单位处获得医疗费用、工伤医疗费用或者工伤保险待遇的，应当主动将先行支付金额中应当由第三人承担的部分或者工伤保险基金先行支付的工伤保险待遇退还给基本医疗保险基金或者工伤保险基金，社会保险经办机构不再向第三人或者用人单位追偿。个人拒不退还的，社会保险经办机构可以从以后支付的相关待遇中扣减其应当退还的数额，或者向人民法院提起诉讼。”根据上述规定可见，由于第三人的原因造成工伤的，第三人不支付工伤医疗费用或者无法确定第三人的，由工伤保险基金先行支付，且工伤保险基金垫付医疗费用后，替代受害人享有向第三人追偿的权利，除非受害人已从第三人或用人单位处获得医疗费用、工伤医疗费用或工伤保险待遇，则由受害人将先行支付金额中应当由第三人承担的部分或者工伤保险基金先行支付的工伤保险待遇退还给基本医疗保险基金或者工伤保险基金。本案中，周英在交通事故中受伤后，被认定为工伤，事故发生后侵权人逃逸，因一直未从侵权人处获得医疗费赔偿，周英先后两次向三水社保局申请工伤保险基金先行支付。虽然交警部门查实侵权人为冯助喜后，周英于2015年5月4日提起民事诉讼，要求冯助喜赔偿损失，但周英在该案中提交的起诉状所附的赔偿明细清单清晰反映，周英在该案中并未主张医疗费，而是主张住院伙食补助费、营养费、护理费、误工费、交通费、残疾赔偿金、精神损害抚慰金共计494206.23元，虽然双方此后达成了调解协议，约定冯助喜向周英赔偿15万元，周英也收到了15万元赔偿款，但结合周英在该案中的主张以及双方约定的赔偿金额来看，15万元赔偿款应不包含医疗费，因此，三水社保局主张周英获得冯助喜的赔偿后应向其返还已垫付的医疗费，不符合《社会保险基金先行支付暂行办法》第十一条的规定，一审法院对此不予支持并无不当。 综上所述，三水社保局的上诉请求不成立，本院不予支持。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，本院予以维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项的规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费4179元，由上诉人佛山市三水区社会保险基金管理局负担。 本判决为终审判决。 审 判 长 钟学彬 审 判 员 蔡成中 审 判 员 何美健 二〇一九年四月十九日 法官助理 卢文慧 书 记 员 汤晓霖