浙江省金华市婺城区人民法院 民 事 判 决 书 （2018）浙0702民初8174号 原告：朱根贤，男，1950年8月31日出生，汉族，住金华市婺城区。 委托诉讼代理人：朱洪樟（系原告儿子），男，1973年10月8日出生，汉族，住金华市婺城区。 被告：中国人寿保险股份有限公司金华分公司保险股份有限公司金华分公司，住所地：金华市婺城区丹溪路**。 法定代表人：祝勇，经理。 委托诉讼代理人：楼艳，该分公司员工。 委托诉讼代理人：罗娟香，浙江如初律师事务所律师。 原告朱根贤诉被告中国人寿保险股份有限公司金华分公司保险股份有限公司金华分公司人身保险合同纠纷一案，原告于2018年6月26日向本院提起诉讼，诉请（变更后诉请）：1.判令被告支付原告赔偿款等共计315555.76元，由两份《团体保险个人凭证》保单共同赔偿。2.被告违反《中国人民共和国民事诉讼法》第111条和《最高人民法院关于适用的解释》第102条，即被告逾期举证，涉嫌伪造证据。3.由被告承担本案诉讼费、鉴定费。本院受理后，依法适用简易程序由审判员程鸿仙独任审判。原告朱根贤向本院申请委托浙江千麦司法鉴定中心金华（正路）所对其伤残等级、误工期、护理期、营养期进行鉴定。本院于2018年7月24日、2019年1月4日、同年1月30日公开开庭进行了审理，现已依法审理终结。 本院经审理认定：2016年5月20日，金华市婺城区安地镇劳动保障和救助管理事务所为原告朱根贤等1374人投保了团体意外险。团体保险投保单上载明：行业类别为农牧业。被保险人总数为1374人（详见所附被保险人清单即包含朱根贤等1374人）。投保险种名称：﹙一﹚国寿农村小额团体意外伤害保险（2013版）总保险金额59040000元总保险费94806元被保险人数1374人保险期间1年交费期间1年（二）国寿附加农村小额意外费用补偿团体医疗保险总保险金额2868000元总保险费8940元被保险人数1374人保险期间1年交费期间1年（三）国寿附加绿洲意外住院定额给付团体医疗保险总保险金额9109800元总保险费2868元被保险人数1374人保险期间1年交费期间1年（四）国寿通泰交通团体意外伤害保险（A款）总保险金额519570000元总保险费3036元被保险人数1374人保险期间1年交费期间1年。保险费一栏载明：109650元；保单性质：续保保单；指定生效日指定为2016年5月20日；交费方式：一次交清；保险期间1年；健康险给付约定：简单给付约定，在下列栏目填写；属组险种名称医保情况日津贴（元∕天）门诊给付比例住院给付比例1、2、3国寿附加农村小额意外费用补偿团体医疗保险有 70％70％；1国寿附加绿洲意外住院定额给付团体医疗保险 有200％0％；2国寿附加绿洲意外住院定额给付团体医疗保险有500％0％；3.国寿附加绿洲意外住院定额给付团体医疗保险有700％0％；在其他约定（备注栏）载明：国寿附加农村小额意外费用补偿团体医疗保险免赔额为人民币0元，给付比例为70％。国寿附加绿洲意外住院定额给付团体医疗保险每人每日给付金额分为20元、50元和70元三档，单次住院以90日为限，最高给付日数为180天。国寿通泰交通团体意外伤害保险（A款）机动车保额分为2万每人和4万每人两档，轨道和水上交通保额分为5万每人和10万每人两档，飞机保额分为12万每人，35万每人和47万每人三档。投保人及被保险人声明：贵公司已对保险合同的条款内容履行了说明义务，并对责任免除条款履行了明确说明义务。投保单位已仔细阅知。理解投保提示及保险条款尤其是责任免除、解除合同等规定，并同意遵守。所填投保单各项及告知事项均属事实并确无欺瞒，上述一切陈述及本声明将成为贵公司承保的依据，并作为保险合同的一部分。如有不实告知，贵公司有权在法定期限内解除合同，并依法决定是否对合同解除前发生的保险事故承担保险责任。特授权本投保单所填写的联系人伪我公司日常业务的办理人。联系人可持我公司相关资料，办理我公司保险日常业务，本授权委托，自签发之日起生效。投保人或授权人签字处由陈磊签名。投保人盖章处由金华市婺城区安地镇劳动保障和救助管理事务所盖的公章。同日，中国人寿保险股份有限公司金华分公司保险股份有限公司投保声明书载明：我单位以团体投保方式，在贵公司为员工投保保险（投保单号码：1145331400273406）。贵公司销售人员已将被保险人必须表示同意并知悉保险事宜的相关法律条文、保险合同的条款内容及有关事项向我单位经办人陈磊作了详细说明。由于我单位人员流动频繁，员工众多，操作起来非常繁琐；而且就在贵公司投保人寿保险之事，我单位已将保险责任、保险金额、保险费、责任免除、解除合同、受益人等有关情况告知了各被保险人，被保险人没有表示不同意见，视作被保险人已同意保险有关事由。因此，我单位承诺：在保险有效期内，凡发生被保险人以未经其本人同意投保为由而引发的法律纠纷，与贵公司无关，本单位将承担相关责任。投保单位盖章处由金华市婺城区安地镇劳动保障和救助管理事务所所盖公章。 原告支付保险费50元，被告向投保单位签发了保单，并向每个被保险人交付了纸质团体保险个人凭证1份。该凭证载明：编号号码1130331600671793团体保单生效日期：2016年5月20日投保人名称：金华市婺城区安地镇劳动保障和救助管理事务所团体保险单号：2016330702821700014379团体保险单保险期间：1年被保险人姓名：朱根贤险种名称⑴国寿农村小额团体意外伤害保险（2013版）险种代码821保险金额30000元保险费42元属组1⑵国寿附加农村小额意外费用补偿团体医疗保险险种代码678保险金额1000元保险费5元属组1⑶国寿附加绿洲意外住院定额给付团体医疗保险险种代码635保险金额3600元保险费1元属组1⑷国寿通泰交通团体意外伤害保险（A款）险种代码881保险金额240000元保险费2元属组1合同生成日期为2016年6月1日8时51分保费确认日期为2016年6月1日8时49分机构名称一栏由中国人寿保险股份有限公司金华分公司保险股份有限公司浙江省分公司保险合同专用章所盖公章。国寿农村小额团体意外伤害保险（2013版）条款中第五条“保险责任”约定：在本合同保险期间内，本公司依下列约定承担保险责任：……二、被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起一百八十日内因该意外伤害导致身体伤残的，本公司根据《人身保险伤残评定标准（行业标准）》（以下简称《标准》，见附表）的规定，按本合同约定的该被保险人的保险金额乘以该处伤残的伤残等级所对应的保险金给付比例给付伤残保险金。国寿附加农村小额意外费用补偿团体医疗保险条款中第四条“保险责任”约定：在本附加合同保险期间内，被保险人遭受意外伤害，并因该意外伤害在二级以上（含二级）医院或本公司认可的其他医疗机构诊疗，对被保险人每次意外伤害事故所实际发生并支出的，符合当地社会基本医疗保险支付范围的医疗费用，本公司在扣除已从当地社会基本医疗保险、公费医疗或其他途径获得补偿或给付的部分以及本附加合同约定的免赔额后，对其余额按本附加合同约定的给付比例给付保险金。医疗保险金的免赔额和给付比例，分别按照被保险人是否参加当地社会基本医疗保险的情况，由投保人在投保时与本公司协商确定并在保险单上载明。……国寿附加绿洲意外住院定额给付团体医疗保险条款中第四条“保险责任”约定：在本附加合同保险期间内，被保险人遭受意外伤害，并因该意外伤害在二级以上（含二级）医院或本公司认可的其他医疗机构住院治疗，本公司按本附加合同约定的住院日定额给付金额乘以实际住院日数给付保险金，但对每次住院的给付日数以九十日为限。被保险人多次住院的，累计给付日数以一百八十日为限。若被保险人本次住院治疗与前次住院原因相同，并且前次出院与本次入院间隔不超过三十日，则本次住院与前次住院视为同一次住院。国寿通泰交通团体意外伤害保险（A款）条款中第四条“保险责任”约定：在本合同保险期间内，被保险人驾驶或搭乘本合同约定的交通工具时遭受意外伤害，本公司依下列约定给付保险金：……二、伤残保险金被保险人自该意外伤害发生之日起一百八十日内因该意外伤害导致身体伤残的，本公司根据《道路交通事故受伤人员伤残评定（GB18667一2002）》（国家质量监督检验检疫总局、国家标准化管理委员会）发布，《中华人民共和国国家标准发布公告2002年第4号（总第40号）》确定的伤残程度和《道路交通事故受伤人员伤残评定的伤残程度与保险金给付比例表》（见附表1）的规定，按本合同约定的该被保险人的相应交通工具保险金额乘以该项伤残所对应的给付比例给付伤残保险金，但累计给付的金额以本合同约定的该被保险人的相应交通工具保险金额为限。被保险人因同一意外伤害造成一项以上身体伤残时，本公司给付对应伤残保险金之和。但不同伤残项目属于同一肢时，本公司仅给付其中一项伤残保险金；如伤残项目所对应的给付比例不同时，仅给付其中比例较高一项的伤残保险金。该手册最后一页附表1上载明：道路交通事故受伤人员伤残评定的伤残程度与保险晃给付比例表该表包含1级至10级共10项伤残等级情形，每一级所对应的保险金给付比例从100％至10％不等。 原告向本院提交了另1份中国人寿保险股份有限公司金华分公司保险股份有限公司团体保险个人凭证，该凭证载明：编号号码1130331701045015团体保单生效日期：2017年6月1日投保人名称：金华市婺城区安地镇计划生育办公室团体保险单号：2017330702821700028658团体保险单保险期间：1年被保险人姓名：朱根贤。 经司法鉴定﹛按照《人身保险伤残评定标准（行业标准）》﹜：原告的伤势未达到伤残程度，误工期评定为365天，护理期评定为230天，营养期评定为180天。原告为此支出鉴定费1900元。庭审中，被告主张通过口头方式向原告告知了上述投保单的具体内容和法律后果，对此，原告不予认可。原告提交于2018年9月4日在金华文荣医院就诊支付的医药费计65.05元。 另查明：（一）2017年4月19日，原告朱根贤坐上施长洪驾驶的轻便正三轮摩托车准备前往雅畈村一同卸货（原告坐在驾驶员的左边）。当施长洪驾驶其所有的三轮摩托车行驶至金华市婺城区口地段时与驾驶三轮摩托车的傅舟广发生碰撞，造成朱根贤受伤的道路交通事故。经交警部门认定，朱根贤无责任，施长洪、傅舟广负事故的同等责任。当天，原告被送往文荣医院治疗，共住院230天，花去医疗费60016.21元，其中门诊费2320.74元；武义县王宅谢氏骨伤医院门诊费330元。 （二）原告朱根贤在另案诉讼中曾于2018年2月9日申请本院委托金华天鉴司法鉴定所对其伤残等级、误工期、营养期、护理期、后期治疗费进行评定，结论为构成人体损伤十级残疾，误工期限300天，营养期限90天，护理期限230天，后期治疗费不予评定。 本院认为：金华市婺城区安地镇劳动保障和救助管理事务所与被告中国人寿保险股份有限公司金华分公司保险股份有限公司金华分公司之间订立的人身保险合同，系双方当事人的真实意思表示，合法有效，应受法律保护。双方应当根据合同约定以及法律规定履行保险合同义务。原告已依约支付保费，原告作为该保险合同的被保险人，发生意外后，被告未按约予以理赔，已构成违约，依法应承担相应的民事责任。对双方于庭审中有异议的意外伤害给付伤残保险金、医疗保险金、住院定额给付保险金和意外伤害伤残保险金，本院作如下分析： 1.有关险种名称：国寿农村小额团体意外伤害保险（2013版）险种代码821，由于原告的伤势未达到伤残程度，故依约对原告主张意外伤害给付伤残保险金不予支持。 2.根据《中华人民共和国保险法》第四十六条规定：“被保险人因第三者的行为而发生死亡、伤残或者疾病等保险事故的，保险人向被保险人或者受益人给付保险金后，不享有向第三者追偿的权利，但被保险人或者受益人仍有权向第三者请求赔偿。”该规定虽然明确限制保险人行使代位追偿权，但被保险人或受益人可以重复受偿，且《保险法》对人身保险并无重复投保的限制。在保险合同中，“损失补偿原则”量适用于财产保险的一项基本原则，但该原则不适用于人身保险。本案原告朱根贤的医疗费虽已从第三方获得赔付，但这一赔偿是依据原告朱根贤与肁事车一方之间产生的侵权法律关系而获得的侵权赔偿。原告朱根贤要求保险公司赔偿的保险金，则是依据双方之间签订的保险合同产生的合同法律关系获取的赔偿。同时，该保险公司无证据证实其已向原告朱根贤明确说明相关责任免除条款，故保险公司仍应依法进行理赔。据此，对于住院费用57365.47元被告中国人寿保险股份有限公司金华分公司应当进行理赔。本案中，被告中国人寿保险股份有限公司金华分公司承担给付意外伤害医疗保险金责任的期限至2017年5月20日止，故对于原告朱根贤诉请的2017年5月21日之后发生的医疗费用，不予支持。被告中国人寿保险股份有限公司金华分公司对发生在给付意外伤害医疗保险金责任期限内的2016年5月26日、2017年4月10日有病历记录佐证的门诊费用165元、922.74元应当进行理赔。综上，被告中国人寿保险股份有限公司金华分公司保险股份有限公司金华分公司应向原告朱根贤给付的意外伤害医疗保险金为58453.21元（57365.47元﹢165元﹢922.74元）。 3.有关险种名称：国寿附加绿洲意外住院定额给付团体医疗保险险种代码635，依约被告应当按住院日定额给付金额20元∕天×30天＝600元。 4.有关险种名称：国寿通泰交通团体意外伤害保险（A款）险种代码881，原告在交通事故中意外受伤，经有关鉴定机构鉴定确属残疾，该残疾已对其正常生活、工作构成不便，故被告应当向原告支付残疾保险金。原告受伤后经伤残等级评定为ⅹ（＋）级，这一鉴定依据与结论亦无不妥。根据《中华人民共和国合同法》第五条：“当事人应当遵循公平原则确定各方的权利和义务”。本院认为，在原告意外伤害残疾保险金额为240000元，其中机动车的保险金额为20000元的前提下，将第＋级残疾给付比例确定为10％，每递增比例为10％，即第＋级残疾给付比例为10％，以此类推。被告应向原告支付的残疾保险金为：20000元×10％＝2000元。 本案鉴定人员具有相应资质，鉴定程序合法，鉴定结论也不存在明显依据不足的情形，原告提出重新鉴定的意见，本院依法不予支持。另，本案适用简易程序审理合法，亦无其他违反法定程序的情形。 本院依照《中华人民共和国保险法》第二条、第十四条、第十七条、第四十六条，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条之规定，判决如下： 一、被告中国人寿保险股份有限公司金华分公司保险股份有限公司金华分公司给付原告朱根贤意外伤害医疗保险金58453.21元、住院定额给付保险金600元、意外伤害残疾保险金2000元，以上三项合计人民币61053.21元。 二、驳回原告朱根贤的其他诉讼请求。 被告如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费3232元（原告已预交，已减半收取），由原告负担2901元，被告负担331元。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于浙江省金华市中级人民法院。 审 判 员 程鸿仙 二〇一九年四月四日 代书记员 陈雅妮 ·· ··