河南省郑州市中级人民法院民 事 判 决 书（2019）豫01民终5837号上诉人(原审原告)：蔡兰菊。上诉人(原审原告)：张向阳。上诉人(原审原告)：张雪晓。上诉人(原审原告)：张向前。以上四上诉人共同委托诉讼代理人：张向争。上诉人(原审原告)：张向争。被上诉人（原审被告）：郑州大学第一附属医院。法定代表人：刘章锁，院长。委托诉讼代理人：王霞，北京大成（郑州）律师事务所律师。委托诉讼代理人：杨丽丽，北京大成（郑州）律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：河南省肿瘤医院。法定代表人：张建功，院长。委托诉讼代理人：周锐博，河南法学汇信律师事务所律师。委托诉讼代理人：吕东伟，河南法学汇信律师事务所实习律师。上诉人蔡兰菊、张向争、张向阳、张雪晓、张向前因与被上诉人郑州大学第一附属医院（以下简称郑大一附院）、河南省肿瘤医院（以下简称肿瘤医院）医疗损害责任纠纷一案，不服河南省郑州市金水区人民法院（2018）豫0105民初19142号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年2月25日立案后，依法组成合议庭，开庭进行了审理。上诉人蔡兰菊、张向阳、张雪晓、张向前的共同委托代理人张向争，被上诉人郑州大学第一附属医院的委托代理人杨丽丽，河南省肿瘤医院的委托代理人周锐博、吕东伟到庭参加诉讼。本案现已审理终结。蔡兰菊、张向争、张向阳、张雪晓、张向前上诉请求：查明事实，依法改判，将××的658473.11元予以支持。事实和理由：一、一审采信鉴定意见书的全部结论显属错误。1、一审不应采信鉴定意见书中关于肿瘤医院的医疗过错与患者死亡无因果关系的结论。2、一审合议庭成员在未看到肿瘤医院的病历且并未结合郑大一附院的病历并进行核实的情况下，便作出全部采信该鉴定意见书的认定明显错误。二、一审判决对肿瘤医院拒不提交病历、伪造、篡改病历资料的行为未依法作出处理，明显不公，三、关于对肿瘤医院的意见：1、鉴定意见书中认定肿瘤医院有过错；2、肿瘤医院伪造病历；3、对鉴定意见书中关于肿瘤医院的认定结论的异议；4、鉴定意见书指出的肿瘤医院所记载的患者家属不配合的问题不属实；5、一审判决肿瘤医院承担50%的赔偿责任不合情理、法理。四、一审对郑大一附院划分责任过低，未考虑就诊区域卫生环境差对患者的影响。五、××患者医保报销的医疗费请求显属错误，患者的医疗费应全部支持。六、一审判决认定原告的损失数额错误。1、因肿瘤医院产生的损失费用：护理费、营养费、住院伙食补助费、交通费、住宿费、救护车费用应全部由肿瘤医院承担，不应划分比例。一审认定的住院天数计算有误。一审认定的费用标准过低。2、因郑大一附院产生的损失费用：一审确定的营养费、住院伙食补助费的标准过低。一审对住宿费支持较少。七、一审判决上诉人承担81%的鉴定费，肿瘤医院承担2%的鉴定费，郑大一附院承担17%的鉴定费，该划分比例既不合法，也不合理，更不合情。八、一审对精神损害抚慰金的支持数额过低。肿瘤医院辩称，一、原一审鉴定是严格按照鉴定程序进行的，鉴定材料真实，作出的鉴定意见合法有效。1、肿瘤医院的病历是真实有效的，不存在上诉人所称的造假行为。2、原一审鉴定是严格按照鉴定程序进行的，在进行医疗过错鉴定之前，上诉人已经对病历进行了质证，鉴定意见出具后，被答辩人对鉴定意见提出异议，鉴定机构也一一对其异议进行了回复，整个鉴定过程完全符合法律程序。二、一审法院根据鉴定意见作出的判决认定事实清楚、适用法律正确。郑大一附院辩称，一、××，其病情具有相当的凶险性、难治性和预后不佳的特点，现今医疗环境客观存在的感染风险无法完全避免等多种因素最终导致患者死亡的后果。经法院委托鉴定，患者化疗后继发感染、败血症以及感染性休克并最终死亡结果之间具有一定的因果关系，参与度仅为轻微到次要之间，一审法院判决郑大一附院承担25%的赔偿责任是承担次要责任，已经偏高。二、关于上诉人的具体请求：1、上诉人的医疗费已经通过社会医疗保险报销了大部分医疗费，报销部分不是其实际损失，因此，此部分不应列入赔偿范围；2、上诉人提供的住宿费票据仅为收据，不是正规发票，具体的居住地址、收款人姓名等均未能体现；3、上诉人关于精神抚慰金过低的请求无事实和法律依据。蔡兰菊、张向阳、张向前、张雪晓、张向争向一审法院起诉请求：1.肿瘤医院单独赔偿各项损失共计103452.1元；2.郑大一附院与肿瘤医院共同赔偿各项损失813278.81元；3.郑大一附院单独赔偿精神抚慰金4万元；4.鉴定费由二被告承担；5.诉讼费由二被告承担。一审法院认定事实：1、2015年7月23日，梅鲜以腹胀、乏力伴头晕20天为主诉到被告肿瘤医院住院治疗，××、2型糖尿病、右踝骨骨折术后，2015年7月28日中午12：30，河南省肿瘤医院护士误将隔壁床的5%葡萄糖注射液配置的参麦输注给患者梅鲜约200ml，后梅鲜出现口渴、烦热，家属发现后立即停止输液，急查血糖结果示测不出，之后梅鲜病情恶化，梅鲜于2015年7月29日转入郑大一附院综合ICU进行抢救。梅鲜在被告肿瘤医院共计花费住院费31494.5元。2015年7月29日至8月2日，梅鲜在郑大一附院综合ICU进行抢救，3天花费医疗费15938.6元。情况好转后，××区，继续接受治疗。2015年8月22日02:45，梅鲜因抢救无效，宣布临床死亡。梅鲜在郑大一附院血液科住院21天，共花费医疗费166986.14元。2、经原告申请，本院依法委托北京法源司法科学证据鉴定中心对二被告对梅鲜的诊疗行为是否存在过错，如存在，其过错行为与梅鲜的医疗损害结果之间是否存在因果关系及参与度进行鉴定，该鉴定中心于2017年7月31日作出（京）法源司鉴[2017]医鉴字第11号司法鉴定意见书，鉴定意见为：1.河南省肿瘤医院在对患者梅鲜的诊疗过程中存在医疗过错，医院的医疗过错所导致的损害结果，主要体现在对神经系统损害症状的诊治方面，与后期转入郑州大学第一附属医院出现继发肺炎克雷伯菌感染及死亡结果没有直接的诊疗行为关联。故河南省肿瘤医院的医疗过错与患者最终死亡无因果关系。2.郑州大学第一附属医院在对患者梅鲜的诊疗过程中存在医疗过错，该医疗过错与患者梅鲜化疗后粒细胞缺乏期继发感染、败血症以及感染性休克并最终死亡结果之间具有一定的因果关系，从法医学技术评价立场分析介于轻微～次要因果关系程度范围。请法庭结合相关客观事实的审理和未行尸体剖验的法律归责等情况，综合确定医院过错的民事赔偿责任程度。3、梅鲜于1951年6月29日出生，生前常住地址为洛阳市瀍河回族区龙泉五街坊**楼****。4、2016年4月27日，孟津县城关镇雷庄村村民委员会出具《证明》一份，载明：“兹有我村一组村民梅九功为梅鲜之父，已于2008年去逝。”2016年5月2日，孟津县城关镇雷庄村村民委员会出具《证明》一份，载明：“我村村民梅九功和蔡兰菊为夫妻关系，梅鲜系二老之长女。”2018年8月6日，孟津县城关镇雷庄村村民委员会出具《证明》一份，载明：“兹有我村一组村民梅九功（已故）、蔡兰菊所生养四女一男，女梅鲜、梅环、梅鲜芳、梅耐玲，男梅华杰，共同赡养老人”。原告张向前、张向阳、张向争、张雪晓系鲜梅之子女。5、原告认可梅鲜在二被告处住院产生的医疗费经医保报销208309元。6、原告提交的被告肿瘤医院的陪护证上有手写内容“需2人陪护”。原告提交的被告郑大一附院住院证上有手写内容“患者住院期间病情较重，需1到2人陪护”。一审法院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。北京法源司法科学证据鉴定中心作出的（京）法源司鉴[2017]医鉴字第11号司法鉴定意见书的鉴定意见为：河南省肿瘤医院在对患者梅鲜的诊疗过程中存在医疗过错，医院的医疗过错所导致的损害结果，主要体现在对神经系统损害症状的诊治方面，该过错对患者的最终死亡无因果关系；郑州大学第一附属医院在对患者梅鲜的诊疗过程中存在医疗过错，该医疗过错与患者梅鲜化疗后粒细胞缺乏期继发感染、败血症以及感染性休克并最终死亡结果之间具有一定的因果关系，从法医学技术评价立场分析介于轻微～次要因果关系程度范围，请法庭结合相关客观事实的审理和未行尸体剖验的法律归责等情况，综合确定医院估错的民事赔偿责任程度。根据上述鉴定意见书及本案的实际情况，被告肿瘤医院应对梅鲜造成的医疗损害损失承担赔偿责任，本院酌定承担比例为50%；郑大一附院应对梅鲜的死亡损失承担赔偿责任，本院酌定承担比例为25%。原告认可梅鲜在肿瘤医院和郑大一附院所花费住院费用的总报销数额为208309元，但未能区分各医院住院花费的报销数额，根据本案案情，本院按比例计算各医院花费的报销数额，肿瘤医院住院花费的报销数额应为30597.01元[31494.5元÷（182924.74元+31494.5元）×208309元]，在郑大一附院综合ICU住院花费的报销数额为15484.40元[15938.6元÷（182924.74元+31494.5元）×208309元]，在郑大一附院血液科住院花费的报销数额为162227.59元[166986.14元÷（182924.74元+31494.5元）×208309元]。综合本案案情，原告因被告肿瘤医院产生的合理损失为：1、医疗费1341.69元（897.49元+454.2元），扣除相应的报销费用后，梅鲜在肿瘤医院实际花费的住院费用为897.49元（31494.5元-30597.01元），在郑大一附院综合ICU花费的住院费用为454.2元（15938.6元-15484.40元）；2、护理费1817.16元[36848元/年÷365天×（6天+3天）×2人]，本院按照河南省居民服务业和其他服务业平均工资36848元/年计算梅鲜在被告肿瘤医院和郑大一附院综合ICU住院时间共计9天，按照两人计算；3、营养费180元[20元/天×（6天+3天）]，本院按照每天20元的标准计算梅鲜在被告肿瘤医院和郑大一附院综合ICU住院时间共计9天，原告要求的过高部分，本院不予支持；4、住院伙食补助费270元[30元/天×（6天+3天）]，本院按照每天30元的标准计算梅鲜在被告肿瘤医院和郑大一附院综合ICU住院时间共计9天，原告要求的过高部分，本院不予支持；5、交通费300元，本院予以支持；6、住宿费800元，本院予以支持；7、救护车费900元，本院予以支持。以上共计5608.85元。被告肿瘤医院应承担50%的赔偿责任，共计2804.43元。原告因被告郑大一附院产生的合理损失为：1、医疗费4758.55元（166986.14元-162227.59元），扣除相应的报销费用后，原告主张的医疗费应为4758.55元；2、护理费4239.9元(36848元÷365天×21天×2人），按照河南省居民服务业和其他服务业平均工资36848元/年计算梅鲜在郑大一附院血液科住院时间21天，按照两人计算，原告要求的4239.9元，本院予以支持；3、营养费420元(20元/天×21天），本院按照每天20元的标准计算梅鲜在郑大一附院血液科住院时间21天，原告要求的过高部分，本院不予支持；4、住院伙食补助费630元(30元/天×21天），本院按照每天30元的标准计算梅鲜在郑大一附院血液科住院时间21天，原告要求的过高部分，本院不予支持；5、交通费630元，根据本案情况，原告要求的交通费630元，本院予以支持；6、住宿费本院酌定为1050元；7、死亡赔偿金472925.76元（29557.86元/年×16年），根据梅鲜的出生日期及死亡时间，原告要求计算16年，本院予以支持，但应当按照每年29557.86元的标准计算，原告要求的过高部分，本院不予支持；8、被扶养人生活费19422.27元（19422.27元/年×5年÷5人），根据梅鲜的常住地及蔡兰菊的年龄、扶养人情况，原告要求的被扶养人生活费19422.27元，本院予以支持；9、丧葬费25014元（50028元÷2），原告要求的过高部分，本院不予支持。以上共计529090.48元。郑大一附院应承担25%的赔偿责任，即132272.62元。虽被告肿瘤医院的医疗过错与梅鲜的最终死亡无因果关系，但其在诊疗过程中存在过错，对患者病情的恶化有一定的因果关系，且给患者的家属造成了精神伤害，故本院酌定被告肿瘤医院赔偿原告精神抚慰赔偿金15000元。因郑大一附院的医疗过错与患者梅鲜的最终死亡有介于轻微～次要的因果关系，故本院酌定郑大一附院赔偿原告精神抚慰金30000元。综上，被告肿瘤医院应当赔偿给原告各项损失共计17804.43元，被告郑大一附院应当赔偿给原告各项损失共计162272.62元。一审法院依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第十八条、第二十二条、第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十七条、第二十八条、第二十九条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决：一、被告河南省肿瘤医院于本判决生效后十日内赔偿原告蔡兰菊、张向阳、张向前、张雪晓、张向争17804.43元；二、被告郑州大学第一附属医院于本判决生效后十日内赔偿原告蔡兰菊、张向阳、张向前、张雪晓、张向争162272.62元；三、驳回原告蔡兰菊、张向阳、张向前、张雪晓、张向争的其他诉讼请求。案件受理费13367元，由原告蔡兰菊、张向阳、张向前、张雪晓、张向争负担10840元，被告河南省肿瘤医院负担260元，由被告郑州大学第一附属医院负担2267元。鉴定费24000元，由原告蔡兰菊、张向阳、张向前、张雪晓、张向争负担19463元，被告河南省肿瘤医院负担466元，由被告郑州大学第一附属医院负担4071元。本院二审期间，当事人均未提交新证据。本院查明事实与一审法院一致。本院认为，原审法院在委托鉴定之前，按照程序组织双方对相关病历进行质证并移交给鉴定机构，鉴定机构根据病历对被上诉人的医疗行为进行鉴定，鉴定意见出具后，鉴定机构对当事人异议也进行了回复，鉴定过程符合法律程序，上诉人也无相反证据推翻鉴定意见，一审法院按照鉴定意见书的结论确定二被上诉人的承担责任比例并无不当。《中华人民共和国社会保险法》第三十条第二款规定“医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。××患者梅鲜医保报销的医疗费用并无不当，上诉人主张不应扣除该项费用的请求不能成立，本院不予支持。本判决生效后，社会保险经办机构可向本案被上诉人追偿该项费用。××患者梅鲜在肿瘤医院和在郑大一附院ICU住院时间时少计1日，应予纠正。上诉人主张伙食补助费应按照每天100元计算，本院予以支持，一审法院判决每天30元/天标准应予纠正。一审认定的营养费、住宿费、精神抚慰金和按比例负担的鉴定费等费用计算并无不当，应予维持。综上所述，蔡兰菊、张向争、张向阳、张雪晓、张向前的上诉请求部分成立，本院予以部分支持；一审判决认定事实部分错误，应予纠正。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项规定，判决如下：一、维持郑州市金水区人民法院（2018）豫0105民初19142号民事判决书第三项；二、变更郑州市金水区人民法院（2018）豫0105民初19142号民事判决书第一项为“河南省肿瘤医院于本判决生效后十日内赔偿蔡兰菊、张向阳、张向前、张雪晓、张向争18280.38元”；三、变更郑州市金水区人民法院（2018）豫0105民初19142号民事判决书第二项为“郑州大学第一附属医院于本判决生效后十日内赔偿蔡兰菊、张向阳、张向前、张雪晓、张向争162640.12元”；四、驳回蔡兰菊、张向阳、张向前、张雪晓、张向争的其他上诉请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费13367元，由蔡兰菊、张向阳、张向前、张雪晓、张向争负担10000元，河南省肿瘤医院负担300元，郑州大学第一附属医院负担3067元；鉴定费24000元，由原告蔡兰菊、张向阳、张向前、张雪晓、张向争负担19463元，被告河南省肿瘤医院负担466元，由被告郑州大学第一附属医院负担4071元。二审案件受理费10384.73元，由蔡兰菊、张向阳、张向前、张雪晓、张向争负担7528.73元，河南省肿瘤医院负担288元，郑州大学第一附属医院负担2568元。本判决为终审判决。审判长  王玮琦审判员  张向军审判员  安 军二〇一九年四月十日书记员  张帅豪