河南省济源市人民法院民 事 判 决 书（2018）豫9001民初8802号原告：李冬芹，女，汉族，1963年3月20日出生，住济源市。委托诉讼代理人：黎武，系河南九威律师事务所律师。被告：富德生命人寿保险股份有限公司河南分公司。住所地：郑州市郑东新区商务外环**中国人保大厦**。法定代表人：杨相东，该公司经理。被告：富德生命人寿保险股份有限公司济源支公司。住所地：。住所地：济源市文昌中路文昌商务楼**v>负责人：陈小东，该公司经理。委托诉讼代理人：王贝贝，该公司工作人员。原告李冬芹与被告富德生命人寿保险股份有限公司河南分公司、富德生命人寿保险股份有限公司济源支公司保险合同纠纷一案，本院于2018年10月11日立案受理后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告李冬芹的委托诉讼代理人黎武及被告富德生命人寿保险股份有限公司济源支公司的委托诉讼代理人王贝贝到庭参加诉讼，被告富德生命人寿保险股份有限公司河南分公司经本院合法传唤未到庭。本案现已审理终结。原告向本院提出诉讼请求：1、依法判令被告立即支付原告61000元保险金；2、本案诉讼费用由被告承担。事实和理由：2016年12月7日，投保人李国全为××李冬芹在富德生命人寿保险股份有××保险和富德生命附加住院费用补偿医疗保险（D款）两份保险产品，保险合同号码为P000000042718269，保险合同生效日为2016年12月7日。该保险合同中，××保险的保险期间为从合同生效日至终身，年交保费4624元；富德生命附加住院费用补偿医疗保险（D款）保险期间为一年（从合同生效日开始计算），年交保费170元，可以续保。投保人按照合同约定缴纳了每期保费，保险合同持续有效。2018年7月9日，原告突发××到济源市人民法院救治。经初步诊断为：1、右侧额颞顶枕部硬膜下血肿；2、××；3、××2型。随机实施了开颅血肿清除术。病情好转后，原告于2018年8月7日出院，住院29天，花费医疗费用共计30104.4元。原告出院后，即到被告富德生命人寿保险股份有限公司济源支公司申请理赔，该公司仅按照富德生命附加住院费用补偿医疗保险（D款）的约定支付了2400元住院费用补偿金，××保险金口头答复不予理赔。原告认为，根据《中华人民共和国保险法》的规定，保险合同生效后，××，××保险金。但被告仅以原告的病情不符合保险条款规定的重大××定义为由拒付，明显违背保险法律法规的规定，对××的利益造成了巨大损害。被告富德生命人寿保险股份有限公司河南分公司未答辩。被告富德生命人寿保险股份有限公司济源支公司辩称，1、该案是本公司与原告李冬芹之间合同纠纷，原告起诉富德生命人寿河南分公司作为被告的主体不适格；2、××致使右侧颞额顶枕部硬膜下水肿进行相关治疗未达到保险约定的赔付标准，被告不应承担保险责任，被保人出院记录记载四肢肌力五级，肌张力正常，按照临床医学肌力分级标准五级肌力达到了正常人的生理机能，不符合保险约定的赔付标准；3、保险合同系双方真实意思表示，被告已履行了保险法规定的合同义务，该合同成立有效，对于保险责任应当按照保险条款约定内容进行认定。请求法院查明案件事实的基础上，公正判决，依法驳回原告的诉请。原告向本院提交的证据有：1、保险合同书复印件一份，证明(1)2016年12月7日，投保人李国全为××李冬芹在富德生命人寿保险股份有××保险和富德生命附加住院费用补偿医疗保险（D款）两份保险产品。(2)××保险的基本保险金额为61000元，富德生命附加住院费用补偿医疗保险（D款）的基本保险金额为2000元。(3)××保险条款第二章第五条第三款第2项规定：“若××于本合同生效日起180日后或者效力恢复之日起180日后，非因意外伤害事故被确诊首次患本合同定义的重大××，××保险金，本合同终止。”根据该条款的规定，××，××保险金；2、济源市人民医院住院病历一套及住院费用明细清单一份，证明(1)2018年7月9日，原告突发××到济源市人民医院救治。经确诊为：右侧额颞顶枕部硬膜下血肿；××；××2型。随即实施了开颅血肿清除术。后病情好转后，原告于2018年8月7日出院，住院29天，花费医疗费用共计30104.4元。(2)原告所患××为脑中风后遗症，××的一种。××给予理赔。(3)从长期医嘱单显示原告当时的病情已被医院书面告知病危，可见原告的病情非常严重，××。被告富德生命人寿保险股份有限公司济源支公司对原告提供的证据认为，对证据1真实性无异议，××保险条款第二章第五条第三款第2项规定，条款明确约定非因意外伤害事故被确诊首次患本合同约定的重大××，被告才能按照基本保险金额给付重大××保险金。××保险条款第二章第五条第三款第4项规定，本合同定义的重大××指××首次发生本合同符合第22条重大××的定义，合同第22条第18项严重颅脑损伤（××明确定义），且××收到合同该条款已详细记录在合同上。对证据2住院病历属于颅脑损伤住院治疗，住院出院诊断显示四肢肌力五级，肌张力正常，若申请重大××鉴定需自2018年7月9日××确诊日后180天提供相关医学材料证明属于本公司约定的重大保险责任，目前尚未过180天观察期。××危通知，仅代表主治医生对于患者主观性的病情判断，××。被告富德生命人寿保险股份有限公司济源支公司向本院提供的证据有：1、××保险条款一份；2、人民卫生出版社出版主编陈秀洁、姜志梅编写的《小儿脑性瘫痪运动治疗实践》一书关于肌力等级的划分；3、关于百度百科对肌力等级的划分打印件一份，证明原告××未达到被告保险责任范围；4、人身保险投保提示书一份；5、电子投保申请确认书一份；6、保单回执一份；7、被告客服人员对投保人员李国全回访电话录音一份。证明投保人对上诉材料予以签字并且投保人在回访电话中予以确认，故保险条款系双方真实意思表示，应当按照保险条款约定内容进行履行；8、××定义使用范围一份，证明被告对于重大××保险条款的制定符合中国保险行业协会和中国医师协会的规定，符合医学和普通人理解的常识。原告对被告富德生命人寿保险股份有限公司济源支公司提供证据认为，对证据1无异议，对其证明目的不认同，对证据2、3与本案没有关联性不予质证，对证据4、5、6无异议，系保险公司业务员在推销保险产品时按照程序要求投保人签名，但对其中的内容条款投保人一无所知，保险公司业务员也没有时间和精力给投保人进行细致的说明，这组证据中《个人保险投保单》按照保险公司的要求应当让投保人及××进行签名，但本案中并未签名。对证据7无异议，这个录音是各个保险公司例行的回访程序，对具体内容没有做过多的解释，该份录音中也没有提到具体保险条款中实质性内容，××没有提及。对证据8这是行业规范不是法定标准，没有必须适用的强制约束力，所以不作为法律条文使用，也不能作为证据使用。经庭审举证、质证，本院认为，被告对原告提供的证据以及原告对被告提供的证据1、4、5、6、7均无异议，本院对该证据予以确认。被告提供的2.3、8均属医学以及其行业规定的标准，应予采信。根据当事人的陈述及有效证据，本院确认如下案件事实：2016年12月7日，投保人李国全为原告李冬芹（××）在被告富德生命人寿保险股份有××保险和富德生命附加住院费用补偿医疗保险（D款）两份保险产品，保险合同号码为P000000042718269，保险合同生效日为2016年12月7日。该保险合同中，××保险的保险期间为从合同生效日至终身，年交保费4624元，基本保险金额为61000元；富德生命附加住院费用补偿医疗保险（D款）保险期间为一年（从合同生效日开始计算），年交保费170元，可以续保。投保人按照合同约定缴纳了保费，保险合同有效。2018年7月9日，原告突发××到济源市人民法院救治，经初步诊断为：1、右侧额颞顶枕部硬膜下血肿；2、××；3、××2型。随即为原告实施了开颅血肿清除术。原告于2018年8月7日出院，住院29天，花费医疗费用共计30104.4元。本院认为，2016年12月7日，投保人李国全为原告李冬芹（××）在被告富德生命人寿保险股份有××保险和富德生命附加住院费用补偿医疗保险（D款）两份保险产品。××保险的保险期间为从合同生效日至终身，年交保费4624元，基本保险金额为61000元。原、被告双方对该事实均认可，本院对该事实予以确认。双方在签订保险合同时，被告富德生命人寿保险股份有限公司济源支公司虽对投保人进行电话回访，××的内容及范围限制作出提示或明确说明，易造成投保人不一致的理解或质疑，并确保投保人购买该保险时作出明确判断，故被告富德生命人寿保险股份有限公司济源支公司应承担该事故的主要责任。而原告在购买该保险时未准确判断，且被告富德生命人寿保险股份有限公司济源支公司对其电话回访时也未对该险种详细了解，其对该事故应承担次要责任。被告富德生命人寿保险股份有限公司济源支公司应承担60%的责任，即赔付保险金36600元。原告未与被告富德生命人寿保险股份有限公司河南分公司签订保险合同，其要求该公司承担责任，证据不足，不予支持。依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十七条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十四条的规定，判决如下：一、被告富德生命人寿保险股份有限公司济源支公司于本判决生效后五日内支付原告李冬芹保险金36600元。二、驳回原告李冬芹其他诉讼请求。如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1325元，由原告负担。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数或者代表人的人数提出副本，上诉于河南省济源中级人民法院。审 判 长  郭 峰人民陪审员  翟素青人民陪审员  杜永俊二〇一九年四月十日书 记 员  王莹莹