河南省西华县人民法院民 事 判 决 书（2019）豫1622民初1164号原告蒋金贵，男，汉族，1965年9月12日生，住西华县城关镇蒋庄行政村蒋庄村，身份证号码：412722196509120032。委托代理人路占锋。被告中国人寿保险股份有限公司河南省分公司。法定代表人:王新生，住所地：河南省郑州市，统一社会信用代码：91410000869975138L。委托代理人刘健，河南众望律师事务所律师。原告蒋金贵诉被告中国人寿保险股份有限公司河南省分公司（以下简称人寿河南分公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2019年4月3日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告委托代理人路占锋、被告委托代理人刘健到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告向本院提出诉讼请求：判令被告赔偿原告意外伤害保险金60000元、意外伤害住院医疗保险金5000元、意外伤害住院日定额给付金60元×7天=420元，共计65420元。事实与理由：2017年12月6日，原告在被告处购买吉祥如意卡（B款）投保单一份，该保单包括国寿绿舟意外伤害保险（2013版）、国寿通泰交通意外伤害保险（A款）(2013版)、国寿附加绿舟意外费用补偿医疗保险、国寿附加绿舟意外住院定额给付医疗保险。保险期间从2017年12月6日至2018年12月6日。原告蒋金贵按照保单的约定缴纳保险费200元。2018年3月15日16时30分许，原告蒋金贵驾驶无牌两轮助力车沿S102线公路由北向南正常行驶时与穆文龙驾驶两轮电动车沿S102线公路由南向北行驶至S102线西华县东风运河桥路段时发生碰撞，造成穆文龙死亡、蒋金贵受伤及两车不同程度损坏的交通事故。经西华县公安交通警察大队认定穆文龙负事故的主要责任，蒋金贵负事故的次要责任。事故发生后，原告蒋金贵被送往西华县人民医院住院治疗七天，花去医疗费5685元，经周口箕城法医临床司法鉴定所鉴定构成十级伤残。原告在被告人寿河南分公司承保期间意外受伤，被告人寿河南分公司应当承担保险理赔责任。双方就赔偿事宜多次协商未果，特具状起诉，望贵院依法判决支持原告诉请。被告人寿河南分公司辩称：一、本案是人身保险合同纠纷，应由原告提供保险合同原件，来证明与我公司之间的保险合同权利义务关系；二、原告是在交通事故中受伤，原告应提供交通事故认定书，原告在本次交通事故中无牌照驾驶，违反了中华人民共和国交通安全法等法律规定，属于违法行为，不属于保险合同承保范围，该保险合同只承担合法行为造成的伤害，对违法行为不属于保险合同的承保范围，不应给予赔偿，请求法院驳回原告方诉讼请求，诉讼费用由原告方承担。为支持其诉讼请求，原告蒋金贵向本院提供的证据材料有：一、吉祥如意卡（B款）投保单一份，证明目的：1、2017年12月6日，原告向被告交纳意外伤害保险费200元，在被告处投保国寿绿舟意外伤害保险（2013版）、国寿通泰交通意外伤害保险（A款）(2013版)、国寿附加绿舟意外费用补偿医疗保险、国寿附加绿舟意外住院定额给付医疗保险。保险期间从2017年12月6日至2018年12月6日，该交通事故发生在承保期内；2、合同约定意外伤害伤残保险金额60000元，住院医疗保险金额5000元，住院日定额给付金额60元；二、交通事故认定书、驾驶证各一份，证明目的：2018年3月15日，原告持证驾驶两轮摩托助力车因交通事故意外受伤，负事故的次要责任，被告应当对原告承担保险理赔责任；三、住院病历、伤残鉴定和法院民事判决书一份；证明目的：原告因意外伤害住院治疗七天，花去医疗费5685元，经鉴定构成十级伤残，被告应当按十级伤残标准赔偿原告；四、蒋庄居委会证明一份；证明目的：原告是城镇居民，赔偿应按城镇居民标准进行计算。被告人寿河南省分公司对原告提供的证据提出以下质证意见：对保险合同的真实性无异议，但在意外伤害保险保险责任第二条中明确约定，应按照人身保险伤残标准的规定进行赔偿，然后依照伤残系数乘以保险金额得出的数额才是应给付的意外伤害保险金，如果原告构成十级伤残，其保险金60000元乘以0.1等于6000元，其医疗保险金中保险责任第五行明确约定本公司在扣除当地社会基本医疗保险、公费医疗保险和其他途径已经补偿或给付部分，以及本附加合同约定的免赔额后，对剩余数额按本附加合同约定的给付比例给付医疗保险金，所以其应当提供住院花费的医疗费原件及其已经得到补偿的数额后剩余的数额，才是我公司应承担的医疗费赔偿数额，且该数额不应超过5000元；对交通事故认定书真实性无异议，该组证据反证了原告因交通事故受伤，我公司赔偿的各项保险金应是在投保人实际支出的医疗费减去其已经得到的医疗费后所剩余的部分；对伤残鉴定有异议，该鉴定没有依据保险合同约定的人身保险伤残评定标准来评定，所以属于鉴定依据错误，不应使用本人身保险合同纠纷中，申请对原告的伤情依照人身保险伤残评定标准进行鉴定。对法院判决书真实性无异议，根据该判决第4页倒数第5行“法院认定原告的医疗费为5685元”在交通事故中的穆国友已经承担60%的责任，所以剩余2274元的医疗费由我公司承担；对居委会证明有异议，不是保险合同的组成部分，人身保险合同纠纷与机动车交通事故引起的保险合同纠纷有区别，在人身保险合同中没有城镇居民和农村居民的划分，双方的权利义务按照人身保险合同的条款来确定；对驾驶证、住院病历真实性均无异议。经庭审质证，本院对原告提供的证据分析认证如下：原告提供的证据客观真实，有效，本院予以采信。根据庭审质证及当事人陈述，本院认定事实如下：2017年12月6日，被告人寿河南省分公司业务员杨景莉与原告蒋金贵签订吉祥如意卡（B款）投保单一份，该保单包括国寿绿舟意外伤害保险（2013版）、国寿通泰交通意外伤害保险（A款）(2013版)、国寿附加绿舟意外费用补偿医疗保险、国寿附加绿舟意外住院定额给付医疗保险。其中国寿通泰交通意外伤害保险（A款）(2013版)保险金额／份：驾驶私家车（非营运机动车）意外伤害保险金额60000元；国寿附加绿舟意外费用补偿医疗保险保险金额／份：意外伤害住院医疗保险金额5000元；国寿附加绿舟意外住院定额给付医疗保险保险金额／份：意外伤害住院日定额给付金额60元，保险期间为一年，保险期间从2017年12月6日至2018年12月6日，保险费为200元。国寿通泰交通意外伤害保险（A款）(2013版)个人意外伤害保险条款保险责任第二项规定，被保险人自该意外伤害发生之日起一百八十日内因该意外伤害导致身体伤残的，应按照本合同约定的相应交通工具保险金额乘以该项伤残所对应的给付比例给付伤残保险金；责任免除第（七）项被保险人酒后驾车、无有效驾驶证驾驶或驾驶无有效行驶证的机动交通工具的，保险人不负给付保险金的责任。原、被告所签订的保险合同保险责任、责任免除未明确告知原告蒋金贵。2018年3月15日16时30分许，原告蒋金贵驾驶无牌两轮助力车沿S102线公路由北向南正常行驶时与穆文龙驾驶两轮电动车沿S102线公路由南向北行驶至S102线西华县东风运河桥路段时发生碰撞，造成穆文龙死亡、蒋金贵受伤及两车不同程度损坏的交通事故。经西华县公安交通警察大队认定穆文龙负事故的主要责任，蒋金贵负事故的次要责任。事故发生后，原告蒋金贵被送往西华县人民医院住院治疗七天，花去医疗费5685元，经周口箕城法医临床司法鉴定所鉴定构成十级伤残。原告在被告承保期间意外受伤，被告应当承担保险理赔责任。上述事实有保险单、保险条款、诊断证明书、道路交通事故认定书、民事判决书及当事人陈述等证据在案佐证。本院认为，蒋金贵与被告之间签订的意外保险合同系双方当事人的真实意思表示，且不违反相关法律法规的强制性规定，合法有效。根据《中华人民共和国保险法》第十七条的规定，对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。被告并没有向蒋金贵进行概念、内容、法律后果等方面的解释，以使蒋金贵明白免除条款的真实含义和法律后果，因此被告没有尽到提示义务。故对于被告的辩解意见，本院不予采纳。综上，本院依法支持原告蒋金贵诉讼请求意外伤害保险金60000元、意外伤害住院医疗保险金5000元、意外伤害住院日定额给付金60元×7天=420元。依照《中华人民共和国保险法》第二条、第十七条第二款之规定，判决如下：被告中国人寿保险股份有限公司河南省分公司于本判决生效之日起十日内向原告蒋金贵支付意外伤害保险金60000元、意外伤害住院医疗保险金5000元、意外伤害住院日定额给付金60×7=420元，共计65420元。如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费718元，由被告中国人寿保险股份有限公司河南省分公司负。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于周口市中级人民法院。审判员  冯明芳法官助理廖锡春二〇一九年四月十八日书记员  周 洁