辽宁省沈阳市中级人民法院民 事 判 决 书（2019）辽01民终2532号上诉人（原审被告）：中国人民解放军北部战区总医院（原中国人民解放军第二〇二医院），住所地沈阳市沈河区文化路**。负责人：陆辉，系该院院长。委托诉讼代理人：姜曼，系辽宁开宇律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：安少锐，男，汉族，住址：沈阳市和平区。委托诉讼代理人：葛越姣，系上海市海华永泰（沈阳）律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：安娜，女，汉族，住址：沈阳市和平区。委托诉讼代理人：葛越姣，系上海市海华永泰（沈阳）律师事务所律师。上诉人中国人民解放军北部战区总医院（原中国人民解放军第二〇二医院）与被上诉人安少锐、安娜医疗损害责任纠纷一案，不服沈阳市和平区人民法院（2018）辽0102民初15705号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭，对本案进行了审理。本案现已审理终结。中国人民解放军北部战区总医院（原中国人民解放军第二〇二医院）上诉请求：1、请求人民法院在查清案件事实的基础上，依法改判或发回原审人民法院重新审理；2、请求人民法院判令被上诉人承担上诉费。理由：原审法院未综合考虑患方原因，就判决上诉人承担45%pp赔偿责任，明显过高；判决上诉人支付医保报销部分医疗费属认定事实错误。安少锐、安娜辩称，一审认定事实清楚，适用法律正确，请求维持原判。安少锐、安娜向一审法院起诉请求：一、依据医疗过错司法鉴定50%责任比例主张依法判令中国人民解放军北部战区总医院（原中国人民解放军第二〇二医院）赔偿安少锐、安娜：医疗费126237.65元、住院伙食补助费2000元、营养费2000元、误工费3000元、护理费4698元（1人按实际误工证明、1人按居民服务业平均工资）、死亡赔偿金349930元、精神抚慰金50000元、鉴定费15000元、鉴定期间差旅费497.8元、丧葬费15636.25元、奔丧期间的误工费1624元（116×7天×4人）、交通费1000元（酌定）、复印费25元，共计571648.7元。二、判令中国人民解放军北部战区总医院（原中国人民解放军第二〇二医院）承担本案诉讼费。庭审中，安少锐、安娜明确诉讼请求：误工费4333.5元、护理费8486.5元、鉴定期间的差旅费765.5元、复印费50元，其他没有变化。共计576538.285元。一审认定事实如下：安少锐与患者焦其清为夫妻关系，安娜为患者焦其清女儿。患者焦其清在中国人民解放军北部战区总医院（原中国人民解放军第二〇二医院）住院病历（住院时间：2018年1月29日-2018年3月10日，病案号：740944）记载：主诉：发作性意识不清、右侧肢体活动不灵5小时。……急呼120送至我院急诊科，完善头颅CT未见出血，脑功能成像示左侧半球多发急性脑梗塞，请我科医师会诊建议静脉溶栓治疗，患者及家属表示理解，仍拒绝，为系统诊治以“急性脑梗塞”收入院……初步诊断:1.急性脑梗塞；2.2型糖尿病。……向患者家属交待病情：患者目前症状较发病时明显好转，但磁共振检查已存在新发梗塞，且大血管存在严重狭窄，病情随时可以出现变化，建议静脉溶栓治疗患者及家属不同意，交待上述病情同时建议立即完善脑血管造影检查进一步明确血管情况，家属对介入检查表示不同意，暂要求用药治疗……2018.01.3110:44上级医师意见：今晨患者病情较前加重，与患者颅内血管差相关，向患者及家属交代病情，患者可继续加重，建议复査头颅CT、头磁共振检查，以及应用注射用替罗非班持续抗血小板聚集，必要时可行血管内介入治疗，患者及家属表示理解，仍拒绝，已签字，表示后果自负，继续密切观察患者病情变化……2018.02.0112:03：患者昨晚自行离开医院，电话通知后仍未返回，值班医师予出院，今晨10:00患者回到病房，患者要求继续住院治疗，予取消出院，查看患者言语较前含糊不清，右侧肢体力弱较前加重，表现为右上肢不能抬起，仅可床面平移，右下肢可抬离床面，不能抗阻力……向患者家属交代病情，患者病情危重，随时可加重，予报病危，复査头颅CT未见出血，头磁共振示左侧大脑半球多发急性脑梗塞（较前增多），患者病情呈进展性加重，请示蒋智林主任医师建议动脉介入治疗，向患者及家属交代病情，结合患者目前病情及相关检查，考虑脑血管存在大血管严重狭窄甚至闭塞，根据《中国急性缺血性脑卒中早期血管内介入诊疗指南》推荐意见，建议行早期血管内介入治疗，同时向患者及家属交代血管内介入治疗可能发生的风险，患者及家属表示理解，同意动脉介入治疗，签署知情同意书，予术前准备。2018.02.0113:25-15:15：介入手术记录：实施手术：脑血管造影术+经皮穿刺脑血管腔内球囊成形术+经皮穿刺脑血管腔内支架置入术。转出记录：转出时间:2018.02.0115:23……2018.02.0116:15ICU：转科诊疗计划：1、中老年女性，既往糖尿病此次因“急性脑梗塞”入院，目前为脑血管造影术+经皮穿刺脑血管腔内球囊成形术+经皮穿刺脑血管腔内支架置入术术后，目前患者麻醉未醒，氧合差，伴随水肿高峰期的到来，症状可进展性加重，同时因患者入院后症状反复，病程时间长，虽积极治疗，仍有较高出血转化风险，病情危重，随时可能出现生命危险，向患者家属交代病情，予报病危，并密切给予心电、血压及血氧饱和度监测……今晨7点观察患者神志为昏迷状态，双瞳孔同大等圆，约0.3cm，对光反射迟钝，不除外病情加重，给予外出复查头CT明确颅内情况。2018.02.0208:00：(2018.02.0111:00)(检査号：2647412)行磁共振检査提示：左侧大脑半球多发近期梗塞灶，3DASL显示病变区血流量较对侧轻度减低；脑内多发慢性缺血灶；脑萎缩；左侧颈内动脉颅内段广泛狭窄，部分闭塞，颅内多发动脉狭窄；介入后复査头颅CT(2018-02-0203:07)(检査号：2647588)动脉介入术后，左侧小脑幕、左侧大脑半球脑沟裂、大脑后纵裂内见条片状高密度影，边缘欠清，左侧基底节区见斑片状高密度影，双侧基底节区、双侧脑室旁区、左侧半卵圆区见多发点片状低密度灶，边缘模糊，余脑实质密度未见异常，灰白质界限清晰，中线结构无移位，脑室系统略扩张，透明隔增宽，脑沟裂增宽加深。今晨复査头颅CT：动脉介入术后，脑疝形成较前为新发，请行CT(64CT)检查提示。上级医师意见：患者头CT提示存在出血转化，立即给予甘露醇250静滴1次/8h、呋塞米40mg静推1次/8h，氯化钾1.5胃管注入3/日脱水降颅压治疗，限制液体入量，并注意控制血压、保护胃黏膜及注意离子等情况，急请神经外科会诊明确有无手术指征，充分向患者家属交代病情。2018.02.0210:43神经外科：患者入神经内科ICU病区后给予吸氧、右下肢制动、控制血压、清除氧自由基、强化降脂、稳定斑块、抗血小板聚集、保护胃黏膜等治疗，患者生命体征相对平稳。今晨07:00发现患者昏迷状态，双侧瞳孔对光反射迟钝，考虑病情加重，给予完善头CT检查提示存在出血转化，立即给予脱水降颅压治疗，并急我科会诊，建议转入我科进一步治疗，充分向患者家属交代病情，家属同意后转入我科。2018.02.0217:00：手术记录：实施手术：幕上开颅左侧颅内血肿清除、去骨瓣减压术……2018.02.0313:10：目前情况：患者生命体征平稳，下眼睑苍白，双肺呼吸音粗，昏迷状态……2018.02.0614:17：对比2018-2-219:29前片……患者脑梗塞继续加重，拟明日请神经内科会诊。2018.02.1210:11：患者生命体征平稳，……2018.02.2811:07：目前情况：意识模糊，骨窗压力中等，左侧瞳孔直径约3.5mm，对光反射迟钝，右侧瞳孔直径约3mm，对光反射迟钝。左侧肢体肌力3级，右侧上肢肌力1级，右侧下肢肌力1级。肺内感染病情给予抗感染治疗后好转。目前诊断：1、急性脑出血2、蛛网膜下腔出血3、急性脑梗塞4、2型糖尿病5、消化道出血6、肺部感染。……2018.03.0916:25康复科：患者现病情平稳，建议转入康复科进行康复治疗，家属同意后给予转入康复科。……2018.03.1008:20：死亡记录：患者2018-3-1004:20突发呼吸、心跳骤停，双侧瞳孔散大至边缘，对光反射消失，血压、心率、指脉氧测不出，心音听不到，大动脉搏动消失，立即报病危，心电监护，高流量吸氧，心电监护示心电图呈直线，持续进行心外按压、抱球辅助通气，多次给予盐酸肾上腺素、硫酸阿托品注射液、多巴胺注射液、尼可刹米注射液、盐酸洛贝林注射液等药物治疗维持血压、呼吸、心率等抢救治疗，经抢救2小时余，患者呼吸、心跳始终未恢复，双瞳孔散大至边缘固定，光反射消失，心电图呈心电静止，于2018-3-1006:47宣布患者死亡。死亡原因：呼吸、循环衰竭。死亡诊断：1、急性脑出血2、蛛网膜下腔出血3、急性脑梗塞4、2型糖尿病5、消化道出血6、肺部感染。2018.3.1015:05死亡讨论记录：患者主因“发作性意识不清、右侧肢体活动不灵5小时”2018-2-1行脑血管造影术+经皮穿刺脑血管腔内支架置入术。术后呈脑出血转化。神经外科给予全麻下行幕上开颅左侧颅内血肿清除、去骨瓣减压术。患者既有脑梗塞又继发？脑出血，短时间内发生脑梗塞向出血转化，反应了患者血管条件差，容易再发脑出血或梗塞。入我科后，患者突发意识丧失、呼吸心跳骤停，考虑复发脑出血或梗塞可能性极大。另外，患者既往有血栓病史，有肢体运动障碍、卧床，3月10日凌晨突发呼吸心跳骤停，发病及进展极为迅速，不排除心源性猝死、大面积肺梗塞。患者未进行尸检，故未能明确根本死因。以上治疗过程，安娜、安少锐支付医疗费252475.3元。本案审理过程中，经安娜、安少锐申请、一审法院委托，天津迪安司法鉴定中心对本案诊疗行为进行鉴定，该中心于2018年7月26日作出津迪安[2018]临床鉴字第123号鉴定意见书，意见为：院方对被鉴定人焦其清的诊疗过程存在过错，与被鉴定人焦其清的死亡后果之间存在因果关系，原因力大小考虑介于次要到同等之间。该鉴定意见书载明的“分析说明”如下：（一）医方诊疗行为分析：被鉴定人焦其清56岁，于2018年1月29日12时发病，右下肢肌力5-级，余肢体肌力5级，MRA提示左侧颈内动脉颅内段广泛狭窄，左侧大脑中动脉纤细，分支稀疏，左侧大脑前动脉近段狭窄，右侧颈内动脉虹吸段局部狭窄，左侧大脑后动脉近段局部狭窄，1月31日晨病情加重右侧肢体肌力4级、左侧肢体肌力5级，夜间离院，2月1日进一步加重NISS评分6分，右上肢肌力2级，右下肢肌力3级。根据《中国急性缺血性脑卒中诊疗指南2014》指示发病6h内进行静脉溶栓能增加患者的良好临床结局。但对于已经错过静脉溶栓最佳时机的患者可在完善影像学评估及风险衡量后在有条件的医院行球囊成形和（或）支架植入术，但具体效果需进一步临床研究开确定。被鉴定人于2018年1月29日12时发病，至入院时16时左右，可行静脉溶栓治疗，但患者拒绝静脉溶栓治疗，拒绝血管介入检查。并于2018年1月31日夜间自行离院。根据《急性缺血性卒中血管内治疗中国指南2015》血管内治疗比单纯静脉溶栓优越的时间窗为5小时47分钟。《急性缺血性卒中血管内治疗中国指南2018》将取栓时间窗拓展到24h。本例中患者1月29日发病，病情呈进行性加重，直至2月1日行血管内治疗，时间窗已超过24小时。近年来随着脑血管支架在临床上的应用越来越广泛，围手术期脑出血是最为严重的并发症，一旦发生致死率极高。其出血的原因总结起来主要包括技术性原因、高灌注以及血管异常。被鉴定人于术后次日晨复查头颅CT发现颅内出血，考虑与本次介入手术之间存在相关性。综上考虑医方对被鉴定人的急性脑梗塞诊疗行为存在过错。据病历记载被鉴定人于转入ICU后两小时逐渐转醒，嗜睡状态，可配合睁眼，但肢体活动配合度差，2018年2月2日03:07复查头部CT未见颅内出血情况，2月2日晨复查CT提示存在出血转化，给予降颅压治疗，控制血压，17：00行开颅血肿清除术+去骨瓣减压术。医方在被鉴定人发生脑出血后的诊疗行为中未见明显不当。被鉴定人于2018年2月2日13:45至17:00在神经外科行开颅血肿清除术+去骨瓣减压术，术后昏迷状态，左侧肢体肌力3级，右侧上肢肌力2级右下肢肌力0级，血糖19.3mmol/L，双肺呼吸音粗。2018年3月2日痰培养回报铜绿假单胞菌生长+++，2018年3月8日仍有记载“近三日空腹血糖升高”，却在2018年3月9日记载“患者痰量增多，昨夜体温升高，C-反应蛋78.6mg/L↑”，转入康复科后记载体温38.1℃，此时患者病情尚不平稳，不适合转入康复科治疗，且在转入及转出时并未给予复查头颅CT以明确颅内情况。医方诊疗过程存在过错。（二）因果关系及原因力大小分析：被鉴定人焦其清左侧颈内动脉颅内段广泛狭窄、断续显影，左侧大脑中动脉纤细，分支稀疏，左侧大脑前动脉近段狭窄，右侧颈内动脉虹吸段局部狭窄，左侧大脑后动脉近段局部狭窄，术中见残余狭窄率约80%，病情危重，脑血管支架介入术后发生出血转化，是围手术期最为严重的并发症，一旦发生致死率极高。医方存在超手术时间窗行血管内治疗，与被鉴定人脑出血之间存在因果关系；在被鉴定人仍存在肺部感染、高热、血糖升高等不稳定情况下，转入康复科，转科后次日死亡，其医疗过错与被鉴定人死亡之间存在因果关系。被鉴定人自身疾病较重，自入院后症状呈进行性加重，首次就诊后被鉴定人拒绝溶栓治疗及介入检查，并自行离院，错过了最佳治疗时机。一审法院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，应由医疗机构承担赔偿责任。本案中，安娜、安少锐、中国人民解放军北部战区总医院（原中国人民解放军第二〇二医院）争议的诊疗行为经鉴定，结论为：院方对被鉴定人焦其清的诊疗过程存在过错，与被鉴定人焦其清的死亡后果之间存在因果关系，原因力大小考虑介于次要到同等之间。该鉴定意见，经安娜、安少锐、中国人民解放军北部战区总医院（原中国人民解放军第二〇二医院）双方质证，一审法院予以采纳。综合考虑本案中中国人民解放军北部战区总医院（原中国人民解放军第二〇二医院）过错情况及患者自身疾病情况、医疗本身存在的风险及患方在诊疗活动中受到的损害，一审法院酌定中国人民解放军北部战区总医院（原中国人民解放军第二〇二医院）对安娜、安少锐损害承担45%的赔偿责任。关于本案中赔偿的具体数额，一审法院对安娜、安少锐主张的损害赔偿请求中合理部分，予以支持。具体如下：1、医疗费。经安娜、安少锐举证，确认安娜、安少锐因本案中国人民解放军北部战区总医院（原中国人民解放军第二〇二医院）诊疗行为支付医疗费252475.3元，中国人民解放军北部战区总医院（原中国人民解放军第二〇二医院）应赔偿113613.89元（252475.3元×45%）。2、死亡赔偿金。死亡赔偿金按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入标准，按二十年计算，为699860元（34993元×20）。中国人民解放军北部战区总医院（原中国人民解放军第二〇二医院）应赔偿314937元（699860×45%）。3、丧葬费。相关法律规定，丧葬费按照受诉法院所在地上一年度职工月平均工资标准，以六个月总额计算。参照辽宁省道路交通事故损害丧葬费赔偿标准，中国人民解放军北部战区总医院（原中国人民解放军第二〇二医院）应赔偿14072.63元（31272.5元×45%）。4、误工费。误工费根据受害人的误工时间和收入状况确定。误工时间根据受害人接受治疗的医疗机构出具的证明确定。安娜、安少锐提供了单位证明、工资流水等证据，证明患者住院期间实际误工工资为8666.67元，一审法院予以认定。中国人民解放军北部战区总医院（原中国人民解放军第二〇二医院）应赔偿误工费3900元（8666.67×45%）。5、住院伙食补助费。法律规定按照当地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准计算，患者焦其清共计住院40天，产生的住院伙食补助费为4000元（100元/天×40天），中国人民解放军北部战区总医院（原中国人民解放军第二〇二医院）应赔偿安娜、安少锐住院伙食补助费为1800元（4000元×45%）。6、护理费。根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定。患者焦其清住院期间均为一级护理以上，应按二人计算40天。安娜、安少锐主张一名护理人按居民服务业平均工资标准计算，护理费应为4619.94元（42157元/年÷365天×40天），一审法院予以认定；另一护理人（安少锐），提供了单位证明、工资流水等证据，证明因护理患者实际误工工资为12333.33元，一审法院予以认定。以上共计16953.27元，中国人民解放军北部战区总医院（原中国人民解放军第二〇二医院）共应赔偿护理费7628.97元（16953.27元×45%）。7、营养费。营养费根据受害人伤残情况参照医疗机构的意见确定。患者焦其清住院期间绝大多数时间为鼻饲饮食，故一审法院酌定中国人民解放军北部战区总医院（原中国人民解放军第二〇二医院）应赔偿营养费1600元。8、司法鉴定费。鉴定费15000元，系为进行本案司法鉴定所发生的必要费用，中国人民解放军北部战区总医院（原中国人民解放军第二〇二医院）应赔偿司法鉴定费15000元。9、交通费。交通费根据受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用计算。交通费应当以正式票据为凭；有关凭据应当与就医地点、时间、人数、次数相符合。安娜、安少锐能够提供鉴定期间的交通费票据为1520.1元，故中国人民解放军北部战区总医院（原中国人民解放军第二〇二医院）应赔偿交通费684.05元（1520.1元×45%）。10、丧葬期间误工费、交通费。安娜、安少锐主张误工费为1624元（116×7天×4人）、交通费为1000元。根据风俗习惯等实际情况，具有一定合理性，一审法院酌定中国人民解放军北部战区总医院（原中国人民解放军第二〇二医院）赔偿丧葬期间误工费、交通费共计2000元。11、精神损害抚慰金。根据法律规定，侵害他人人身权益，造成他人严重精神损害的，被侵权人可以请求精神损害赔偿。结合本案中国人民解放军北部战区总医院（原中国人民解放军第二〇二医院）过错程度、侵权后果以及当地平均生活水平等因素综合考虑，一审法院酌定中国人民解放军北部战区总医院（原中国人民解放军第二〇二医院）赔偿安娜、安少锐精神损害抚慰金25000元。12、复印费。系安娜、安少锐为进行本案诉讼所发生的必要费用，安娜、安少锐提供了票据为50元，中国人民解放军北部战区总医院（原中国人民解放军第二〇二医院）应赔偿复印费22.5元（50元×45%）。综上，一审法院判决如下：一、被告中国人民解放军第二〇二医院赔偿原告安少锐、安娜医疗费113613.89元；二、被告中国人民解放军第二〇二医院赔偿原告安少锐、安娜死亡赔偿金314937元；三、被告中国人民解放军第二〇二医院赔偿原告安少锐、安娜丧葬费14072.63元；四、被告中国人民解放军第二〇二医院赔偿原告安少锐、安娜误工费3900元；五、被告中国人民解放军第二〇二医院赔偿原告安少锐、安娜住院伙食补助费为1800元；六、被告中国人民解放军第二〇二医院赔偿原告安少锐、安娜护理费7628.97元；七、被告中国人民解放军第二〇二医院赔偿原告安少锐、安娜营养费1600元；八、被告中国人民解放军第二〇二医院赔偿原告安少锐、安娜司法鉴定费15000元；九、被告中国人民解放军第二〇二医院赔偿原告安少锐、安娜交通费684.05元；十、被告中国人民解放军第二〇二医院赔偿原告安少锐、安娜丧葬期间误工费、交通费2000元；十一、被告中国人民解放军第二〇二医院赔偿原告安少锐、安娜精神损害抚慰金25000元；十二、被告中国人民解放军第二〇二医院赔偿原告安少锐、安娜复印费22.5元；上述一至十二项，被告中国人民解放军第二〇二医院于本判决生效之日起十日内一次性给付原告安少锐、安娜500259.04元。十三、驳回原告安少锐、安娜的其他诉讼请求。如果被告未按本判决指定的期限履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，向原告加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1691元（减半收取，原告预交），由被告中国人民解放军第二〇二医院负担1501元，原告安少锐、安娜负担190元。本院二审查明的事实与原审查明的事实基本一致。本院认为，根据《侵权责任法》第54条的规定，“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”本案的诊疗行为经鉴定，结论为：院方对被鉴定人焦其清的诊疗过程存在过错，与被鉴定人焦其清的死亡后果之间存在因果关系，原因力大小考虑介于次要到同等之间。该鉴定是在充分考虑了患方自身原因及医方的诊疗行为之间的因果关系后作出的，一审法院依据该鉴定结论酌定中国人民解放军北部战区总医院（原中国人民解放军第二〇二医院）承担45%的赔偿责任，符合相关法律规定，本院对此予以维持。关于医疗费问题，虽然患者的医疗费用中含有医保报销部分，但侵权人并不能因此免除其赔偿责任，侵权人对此进行赔偿后，医疗保险机构可对此另行追偿。综上所述，中国人民解放军北部战区总医院（原中国人民解放军第二〇二医院）的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费3382元，由中国人民解放军北部战区总医院（原中国人民解放军第二〇二医院）负担。本判决为终审判决。审判长  宋丽娜审判员  邹明宇审判员  王 勇二〇一九年四月十五日法官助理华荻书记员曹雪冰本案判决所依据的相关法律《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条：第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；（三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；（四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。