云南省盈江县人民法院 民 事 判 决 书 （2019）云3123民初114号 原告：王寸刚（曾用名王刚），男，汉族，1983年3月15日生，初中文化，务农，户籍地云南省德宏州盈江县。 委托诉讼代理人：杨文昌，云南清诚律师事务所律师，执业证号15331201210748277，特别授权代理。 被告：泰康人寿保险有限责任公司云南分公司，地址云南省昆明市西山区采莲路共信时代广场写字楼**，统一社会信用代码915300007343342108。 负责人：刘国雄，系总经理。 委托诉讼代理人：牟蝶，女，汉族，1996年2月20日生，住址云南省昆明市西山区，特别授权代理，系泰康人寿保险有限责任公司云南分公司职工。 委托诉讼代理人：杨中原，男，壮族，1978年2月27日生，住址云南省昆明市官渡区，特别授权代理，系泰康人寿保险有限责任公司云南分公司职工。 原告王寸刚与被告泰康人寿保险有限责任公司云南分公司（以下简称泰康保险公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2019年1月14日受理后，依法适用普通程序，于2019年2月21日公开开庭进行了审理。原告王寸刚及其诉讼代理人杨文昌，被告泰康保险公司的诉讼代理人牟蝶到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。 原告王寸刚向本院提出诉讼请求：1.判令解除原、被告签订的《保险合同》（保险单号码：28871571）；2.判令被告按保险合同规定的基本保险金额向疾病保险金受益人（原告）给付重大疾病保险金100,000元；3.本案诉讼费用由被告承担。事实与理由：原告的妻子尚在孕期，被告的业务员就多次到原告家推销保险，即“泰康健康百分百保障计划”。原告一家说，那么大的一本保险合同，没有时间看，也看不懂，那么专业的材料一般人根本看不明白的，推销员说你们别担心，不用看得懂，我告诉你们就行，该保险的意思就是只要你们为孩子投保，将来生病住院就会百分之百理赔，泰康人寿那么大的保险公司是不会骗人，再说，我和你们是亲戚，如果到时候，他们不赔你们，我帮你们去说，一定让他们赔给你们。因为都是亲属，原告一家也就相信了被告推销员的话。孩子刚出生几天又几次来推销，最后在推销员的再三催促及说服下，原告于2017年3月30日与被告为其子寸得彬（现改为王彬）购买了“泰康健康百分百A款重大疾病保险”，保单号为：28871571，双方签订了《保险合同》，原告按时交纳了保险费。 2018年8月20日，被保险人寸得彬因比同龄儿童偏小，到德宏州中医院被检查出：“房间膜缺损，房水平左向右分流，肺动脉高压。”经医生建议，原告及时带儿子到云南省阜外心血管病医院对其开胸进行房间隔缺损修补手术，共花去手术费、治疗费等40,437.55元，还有住院伙食费，交通费，住宿费30,000余元，总共花费了70,000余元。出院后，原告向被告提出保险理赔申请，被告以“本次保险事故不符合合同中保险责任约定（本次出险未达到合同约定重疾、轻症责任）”为由，拒绝理赔。《保险合同》9.1中对轻症疾病进行了定义，其中9.1.9原发性肺动脉高压属于轻症疾病；9.2中对重大疾病也进行了定义，其中9.2.16心脏瓣膜手术“指为治疗心脏瓣膜疾病，实际实施了开胸进行的心脏瓣膜置换或修复的手术”。而原告之子实施的正是心脏瓣膜修补手术，合同中心脏瓣膜手术属于重大疾症，这些合同条款中写得清清楚楚，被告却作出如此不负责任的《理赔决定通知书》，实在是让人无法接受。经过原告找被告再三理论后，被告又以“原告之子得的是先天性心脏病，属于责任免除范围”而拒绝理赔，被告拒绝理赔的理由每次都不一样，让原告气愤至极。 被保险人寸得彬出生后，每个月都到盈江县妇幼保健院进行体检，从未生病住过院，直至孩子1岁多，被检查出“房间隔缺损，房水平左向右分流，肺动脉高压”，这次是孩子出生以来第一次住院。《保险合同》10.7已对“初次确诊”进行释义，寸得彬生病初次确诊时间是发生在本合同生效之日起180日后，所以被告应按本合同的基本保险金额向疾病保险金受益人给付重大疾病保险金。原、被告签订的保险合同合法有效，原告按时足额交纳了保险费，被告应当根据合同的约定，履行支付保险金的义务。寸得彬出生的时间是2017年2月25日，购买保险的时间是2017年3月30日，小孩尚未出生时，在医院的各种检查都是正常的，原告全家都没有小孩身上出现的这种疾病，也就是说，小孩的这个疾病不属于遗传性疾病。原告购买格式保险合同的初衷就是为了保障小孩将来出现重大疾病有个依靠，而且被告的推销员当时说是百分之百理赔，现在又找理由不予理赔，被告的行为属于欺骗。据此，该事故不属于保险条款中责任免除的范围，被告理应按照合同的约定进行赔偿。现被告在不具体说明拒赔理由的情况下，单方面做出拒绝理赔的决定，其行为实属违约，被告的行为侵害了原告的合法权益。原告为维护其合法权益，特诉至法院，请法院判如所请。 被告泰康保险公司辩称：同意解除合同，但原告请求被告给付重大疾病保险金100,000元，没有事实和法律依据。2017年3月30日，原告在被告处以其子王彬（投保时名为寸得彬）为被保险人购买了“泰康健康百分百A款重大疾病保险”。2018年9月9日，被保险人王彬在云南省阜外心血管疾病医院诊断出“房间隔缺损、心脏扩大、肺动脉高压、心功能Ⅱ级（NYHA分级）”，并进行了房间隔缺损修补手术，同年11月19日，原告以此为保险事故事由向被告申请理赔。原告主张被保险人王彬所患肺动脉高压属《保险合同》中9.1.9约定的轻症，即原发性肺动脉高压。合同中明确约定，原发性肺动脉高压是指不明原因的肺动脉压力持续性增高，进行性发展而导致的慢性疾病，已经造成永久不可逆性的体力活动能力受限，达到美国纽约心脏病学会心功能状态分级Ⅲ级及以上，但尚未超过30mmHg，但本案中被保险人王彬心功能状态分级仅达Ⅱ级，未达到Ⅲ级，不符合《保险合同》约定的轻症范围。 原告主张被保险人王彬所做的房间隔缺损修补手术属《保险合同》中9.2.16约定的重症，即心脏瓣膜手术。合同中明确约定，心脏瓣膜手术是指为治疗心脏瓣膜疾病，实际实施了开胸进行的心脏瓣膜置换或者修复的手术。而房间隔与心脏瓣膜是心脏的两种不同的构成成分，房间隔缺损修补手术与心脏瓣膜手术属两种不同的手术，被保险人王彬所做的房间隔缺损修补手术不属于《保险合同》约定的重症范围。综上所述，被告依据《合同法》规定和《保险合同》约定，向原告发送拒赔通知书，具有事实和法律依据。请求法院依法驳回原告的诉讼请求。 原告王寸刚围绕诉讼请求依法提交了以下证据： 1.原告身份证、王彬（寸得彬）户口信息复印件各1份，证明：原告及王彬的身份信息。 2.云南省儿童保健手册1份，证明：王彬没有家族遗传性疾病。 3.医疗收费收据、德宏州中医院病情证明单1份、云南省阜外心血管病医院住院检查材料（复印件）1套，证明：王彬在云南省阜外心血管病医院住院17天，共花费医药费40,437.55元。 4.理赔决定通知书1份，证明：被告以未达到合同约定的重疾、轻症责任不予理赔，违反格式《保险合同》约定。 5.泰康人寿保险有限责任公司《保险合同》原件1份，证明：①推销员杨荣柳在推销保险过程中存在欺诈行为，保险合同专业性较强，原告没有看过也无法理解，原告签字均是按照表嫂杨荣柳的要求签署，原告购买保险的初衷仅仅是为了预防将来孩子生病有个保障；②原告向保险公司购买保险、缴纳保险费时，刚满月的王彬并没有任何遗传疾病；③购买的保险合同是健康百分百A款重大疾病保险合同，健康百分百存在合同欺诈性质；④王彬的疾病属于《保险合同》第22页心脏瓣膜手术，被告应当按照合同约定进行保险理赔。 6.推销员杨荣柳亲笔书写的保险赔付标准，证明：被告的推销员杨荣柳在推销保险的过程中没有向原告详细说明合同条款内容，仅仅谈论保险得到的收益，存在欺诈性质。 7.云南省阜外心血管病医院超声心动图报告（2018年9月10日）1份，证明：被保险人王彬手术前肺动脉高压已达到49mmHg，正常人只是20-25mmHg。 被告泰康保险公司针对答辩理由依法提交了以下证据： 1.投保单、投保提示书，证明：2017年3月30日原告在被告处以其子王彬（投保时名为寸得彬）为被保险人购买了“泰康健康百分百A款重大疾病保险”；原告在投保单与保险投保提示书上签字；保险投保提示书中第三项明确提示“请您详细了解投保险种的条款内容，重点关注保险责任、责任免除及特别注意事项”。 2.“泰康健康百分百A款终身重大疾病保险”条款9.1、9.2，证明：《保险合同》中对轻症、重症均有明确约定，被保险人王彬确诊的肺动脉高压未达到约定的三级，所做的房间隔缺损修补手术也不属于合同约定的心脏瓣膜手术。 3.理赔申请书，证明：2018年11月19日，原告向被告提交理赔申请，保险事故事由为“房间隔缺损、心脏扩大、肺动脉高压、心功能二级（NYHA分级）”。 4.拒赔通知书，证明：2018年12月10日，被告向原告发出拒赔通知书，拒赔理由是：本次保险事故不符合保险责任约定的重症、轻症范围。 5.王寸刚电话回访录音（附文字版记录），证明：原告在投保单、投保提示书上签名，并且投保时阅读并理解了投保提示书的内容，了解保单内容，特别是保险责任和免除责任。 6.系统解剖学教材，证明：房间隔与心脏瓣膜属于两种不同的心构造。 本院对原、被告提交的证据评判如下：原告王寸刚提交的证据1、2、3、7的真实性、合法性、关联性及证明内容予以采信，证据4、5的三性予以采信，证明内容予以部分采信；证据6的三性及证明内容均不予采信。被告泰康保险公司提交的六组证据的三性及证明内容予以采信。 经审理查明，2017年3月30日，原告王寸刚（签订合同时名为王刚）与被告泰康保险公司签订《泰康人寿保险有限责任公司保险合同》（保险单号码：28871571），原告作为投保人为其儿子被保险人王彬（签订合同时名为寸得彬，2017年2月25日生）购买了泰康健康百分百A款重大疾病保险，保险金100,000元，原告在投保单及投保提示书中签名确认并如约履行合同。合同约定被告在合同生效之日起180日后，对30种轻症疾病及70种重大疾病承担保险责任，并分别对该100种疾病进行了定义。2018年9月被保险人王彬被云南省阜外心血管病医院诊断为房间隔缺损、心脏扩大、肺动脉高压、心功能二级（NYHA分级），于9月17日进行房间隔缺损修补术。2018年11月19日，原告以此为由向被告申请理赔，12月10日，被告以本次保险事故不符合合同中保险责任约定（本次出险未达到合同约定重症、轻症责任）为由，不同意承担保险责任。原告认为被保险人王彬开胸进行的手术符合合同约定重大疾病中的9.2.16项，即心脏瓣膜手术，被告拒绝理赔的行为违反了合同的约定，诉至法院，提出上述诉请。 本院认为，依法成立的合同受法律保护，当事人协商一致，可以解除合同。原、被告对双方之间的保险合同关系没有异议，本院予以认定，现原告王寸刚要求解除合同，被告泰康保险公司同意解除合同，原告的此项诉请本院予以支持。本案争议的焦点是被保险人王彬所患疾病是否属于保险合同约定的重大疾病。对此，本院认为，当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明，没有证据或者证据不足以证明当事人事实的主张，由负有举证责任的当事人承担不利后果。被保险人王彬手术记录及诊断证明书均证明王彬实施的是房间隔缺损修补术，诊断为“房间隔缺损、心脏扩大、肺动脉高压、心功能二级（NYHA分级）”，原告主张该疾病符合合同约定的重大疾病中的心脏瓣膜手术，合同中对心脏瓣膜手术进行了明确定义，指为治疗心脏瓣膜疾病，实际实施了开胸进行的心脏瓣膜置换或修复的手术，王彬实施的房间隔缺损修补术不符合合同约定的重大疾病，王彬所患疾病亦不符合合同约定的其他重症及轻症范围。投保单及投保提示书的投保人落款处有原告的签名确认，说明原告对保险条款等内容予以认可。故原告要求被告赔偿保险金100,000元的诉讼请求本院不予支持；对被告的此项辩解，本院予以采纳。 综上所述，根据《中华人民共和国合同法》第九十三条第一款，《最高人民法院关于适用的解释》第九十条之规定，判决如下： 一、解除原告王寸刚与被告泰康人寿保险有限责任公司云南分公司于2017年3月30日签订的《泰康人寿保险有限责任公司保险合同》（保险单号码：28871571）。 二、驳回原告王寸刚的其他诉讼请求。 案件受理费2,300元，由原告王寸刚负担2,000元（已付），由被告泰康人寿保险有限责任公司云南分公司负担300元（未付）。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数或者代表人的人数提出副本，上诉于云南省德宏傣族景颇族自治州中级人民法院。 双方当事人均服判的，本判决即发生法律效力。若负有义务的当事人不自动履行本判决，享有权利的当事人可在本判决规定履行期限届满后二年内向本院申请强制执行。 审 判 长  张 姜 审 判 员  黄旖旎 人民陪审员  杨荣维 二〇一九年四月三十日 书 记 员  尹晓晓