江苏省南京市中级人民法院民 事 判 决 书（2019）苏01民终1403号上诉人（原审被告）：紫金财产保险股份有限公司南京分公司，住所地江苏省南京市建邺区江东中路**国睿大厦**楼******楼****楼****。主要负责人：刘玄，该分公司总经理。委托诉讼代理人：王婷，北京市隆安（南京）律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：闫振凤，女，1966年2月19日出生，汉族，住江苏省南京市江宁区。委托诉讼代理人：王配华，江苏袁胜寒律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：王辉辉，男，1994年12月18日出生，汉族，户籍地安徽省蒙城县，现住江苏省南京市江宁区。委托诉讼代理人：胡明龙，南京市江宁区秦淮法律服务所法律工作者。被上诉人（原审被告）：蒙城县第一人民医院，住所地，住所地安徽省蒙城县商城东路**iv>法定代表人：鉏祥，该医院院长。委托诉讼代理人：刘景标，安徽东屹漆园律师事务所律师。上诉人紫金财产保险股份有限公司南京分公司（以下简称紫金保险公司）因与被上诉人闫振凤、王辉辉、蒙城县第一人民医院机动车交通事故责任纠纷一案，不服南京市建邺区人民法院（2017）苏0105民初3429号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年1月25日立案后，依法组成合议庭，于2019年2月13日公开开庭进行了审理，上诉人紫金保险公司的委托诉讼代理人王婷、被上诉人闫振凤的委托诉讼代理人王配华、被上诉人王辉辉及其委托诉讼代理人胡明龙、蒙城县第一人民医院的委托诉讼代理人刘景标到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。紫金保险公司上诉请求：撤销一审判决，裁定发回重审或依法改判。事实和理由：江苏省人民医院司法鉴定所出具的省人医司鉴所[2017]临鉴字第474号司法鉴定意见不应采信，上诉人申请重新鉴定，一审法院未予准许错误。蒙城县第一人民医院对闫振凤颅脑外伤行手术治疗虽是必须的医院行为，但蒙城县第一人民医院当日的病程记录中对于气管切开术的切开部位、气管套管的型号及确切拔管时间这些重要过程均未有记载，存在过错。如果蒙城县第一人民医院持有上述病历，但因对其不利而故意不提供，这种情况下鉴定机构认为仅属病历书写不规范的瑕疵错误。此外，鉴定机构在未对闫振凤作瘢痕性体质鉴定或诊断的情形下，随意认定术后气管狭窄与其自身体质有关，排除医院过错，缺乏依据。闫振凤辩称，上诉人申请重新鉴定不符合法定情形，一审法院不予准许重新鉴定正确。被上诉人伤情系由案涉交通事故所致，医方的诊疗行为符合诊疗规范，被上诉人气管切开术后局部瘢痕狭窄，系手术并发症，与患者自身的体质有关。医方书写病历不规范，但与患者遗留的瘢痕狭窄不存在因果关系。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，请求二审法院驳回上诉，维持原判。王辉辉辩称，蒙城县第一人民医院提供的病历资料不完整，据此作出的鉴定意见不应采信，一审法院依据案涉鉴定意见免除蒙城县第一人民医院的责任，依据不足。请求二审法院重新进行司法鉴定。蒙城县第一人民医院辩称，上诉人的陈述完全是主观想象和推测，未提供任何证据证明鉴定意见存在依据不足的情形，请求二审法院驳回上诉，维持原判。闫振凤一审诉讼请求：判令王辉辉、蒙城县第一人民医院、紫金保险公司赔偿其医疗费78329元、住院伙食补助费2080元、营养费4500元、护理费13160元、误工费37173元、残疾赔偿金183212.4元、精神抚慰金12000元、交通费3538元、物损费600元、鉴定费13640元、残疾辅助器具费2240元、住宿费456元，后续治疗费838095元（包括日常雾化治疗费用129600元、复查费用216000元、硅酮支架更换费用492495元），合计1189023.4元。一审法院认定事实2014年8月1日17时许，王辉辉驾驶苏Ａ×××**小型轿车自东向西行驶至蒙城县路段时，与自西向东行驶由闫振凤驾驶的两轮电动车相撞，致闫振凤受伤，两车不同程度受损，造成道路交通事故。蒙城县公安局交通管理大队于2015年8月14日出具蒙公交认字【2014】第3416229201400234号道路交通事故认定书，认定：王辉辉驾驶机动车辆在道路上行驶，未确保安全文明驾驶，未保持安全车速，且遇有障碍的路段未让已进入障碍的车辆先行的违法行为，是导致事故发生的全部原因，认定王辉辉负事故全部责任，闫振凤无责任。2014年8月1日，闫振凤被送往蒙城第一医院住院治疗，经诊断为重度颅脑损伤：1、右额颞脑挫裂伤；2、蛛网膜下腔出血；3、左颞部硬膜外血肿；4、左颞骨及中颅底骨折；5、头皮血肿。当日行颅脑血肿清除术，于2014年9月9日转入该院康复科继续治疗，至2014年10月20日出院。闫振凤在蒙城第一医院治疗期间，蒙城第一医院因闫振凤病情需要，要求其家人外购人血白蛋白。2014年10月20日，蒙城县第一人民医院康复医学科出具出院证明，记载：闫振凤开放性颅脑损伤术后原气切手术伤口感有不适，建议患者前往外地进行气管扩张手术治疗。2014年11月11日，闫振凤入住上海长海医院，入院诊断为气管插管术后气管狭窄，于2014年11月21日行支气管镜下金属支架置入术，于2014年11月28日在支气管镜下取出金属支架，2014年11月29日出院。2014年12月16日再次入住上海长海医院，于2014年12月18日予全麻下硬质支气管镜下硅酮支架置入术，于2014年12月21日出院。闫振凤总共住院104天。出院后，闫振凤又进行门诊治疗。截止2014年12月29日，闫振凤自付如下医疗费用：安徽蒙城医疗费20750.9元（含购买人血白蛋白费用6783元），上海长海医院医疗费51148.12元（含购买沙漏硅酮支架费用15000元），南京军区总院医疗费2564.7元，南京江宁医院医疗费85.3元，合计74549.12元。2017年8月，闫振凤再次前往上海长海医院针对气管插管术后瘢痕性狭窄致影响呼吸和吞咽功能进行治疗，自付医疗费3681.1元。闫振凤分别在安徽、江苏和上海三地进行治疗，为此发生交通费用。在（2015）建民初字第2815号案件审理过程中，经闫振凤申请对“伤残等级、护理期限、营养期限以及误工期限”进行司法鉴定，南京金陵司法鉴定所于2015年9月21日出具宁金司【2015】临鉴字第1858号法医临床司法鉴定意见:闫振凤颅脑损伤所致轻度精神障碍（人格改变），日常活动能力部分受限构成九级伤残；颅骨缺损6平方厘米以上构成十级伤残；误工期限以伤后360日为宜，护理期限以伤后150日为宜，营养期限以伤后150日为宜，闫振凤支付司法鉴定费3140元。2016年4月22日，根据闫振凤的申请，南京康宁司法鉴定中心针对闫振凤气管插管后气管狭窄和硅酮支架转入构成的伤残等级进行鉴定，出具宁康司鉴中心【2016】临鉴字第126号法医临床司法鉴定意见：闫振凤气管插管术后瘢痕性狭窄致轻度影响呼吸和吞咽功能构成十级伤残，为此闫振凤支付鉴定费1640元。法院于2016年12月20日作出（2015）建民初字第2815号民事判决：一、紫金财产保险股份有限公司于判决生效之日起十日内赔偿闫振凤各项费用合计303191.6元（其中14624元由王辉辉领取，余款由闫振凤领取）；二、驳回闫振凤其他诉讼请求。后因王辉辉不服上述判决，向江苏省南京市中级人民法院提起上诉，江苏省南京市中级人民法院作出（2017）苏01民终1570号民事裁定书：一、撤销（2015）建民初字第2815号民事判决；二、发回南京市建邺区人民法院重审。法院于2017年5月23日立案后，王辉辉以闫振凤的损害后果与蒙城第一医院的诊疗行为存在因果关系为由，申请追加蒙城第一医院为共同被告，法院予以准许。2017年7月4日，闫振凤向法院申请先予执行，法院于2017年7月20日制发民事裁定：紫金保险公司在交强险范围内先行给付闫振凤医疗费和残疾赔偿金等10万元。根据法院裁定，紫金保险公司向闫振凤支付了10万元。在本案审理过程中，闫振凤申请对“蒙城第一医院的诊疗行为是否存在过错；如有过错，与闫振凤的损害后果间是否存在因果关系；医疗过错行为在医疗损害后果中原因力的大小”进行司法鉴定。王辉辉申请对“蒙城第一医院对于闫振凤所实施颅脑损伤手术与闫振凤气管术后瘢痕性狭窄之间的病理因果关系”进行鉴定。为此，法院委托江苏省人民医院司法鉴定所进行鉴定，江苏省人民法院医院司法鉴定所于2018年9月28日出具省人医司鉴所【2017】临鉴字第474号司法鉴定意见：蒙城第一医院的诊疗行为均符合诊疗规范，医方对患者实施气管插管及气管切开，系颅脑外伤手术治疗所必须的医疗行为；医方对于气管切开术的气管切开部位、气管套管的型号及确切拔管时间未有记载，存在病历书写不规范的瑕疵，但与闫振凤目前遗留的气管切开术后瘢痕狭窄之间不存在因果关系。蒙城县第一人民医院病历资料书写不规范，但是患者闫振凤目前遗留的气管切开术后瘢痕狭窄系手术并发症，非医源性诊疗过错所致，医方对患者的诊疗行为不存在医疗过错。此次鉴定产生鉴定费10600元，其中闫振凤支付7600元，王辉辉支付3000元。对于省人医司鉴所【2017】临鉴字第474号司法鉴定意见，闫振凤和蒙城第一医院无异议，予以认可；王辉辉和紫金保险公司提出异议，不予认可。紫金保险公司向法院申请重新鉴定，法院未予准许。庭审中，闫振凤明确在本案中仅就南京金陵司法鉴定所宁金司【2015】临鉴字第1858号司法鉴定意见所确定的伤残等级主张残疾赔偿金。另查明，闫振凤户籍地为安徽省蒙城县，2013年3月14日领取暂住证，暂住地址为南京市江宁区淳化街道，其夫陶振连于2005年3月以南京市雨花台区陶振连汽车货运部的名义领取了个体工商户营业执照。2015年8月18日，南京市江宁区咸田木材经营部出具证明一份，载明：“陶振连、闫振凤夫妻自2008年11月至今在本木材经营部从事收购与出售木材和板材生意，年收入二人全年15万元左右。”再查明，王辉辉为苏Ａ×××**车小型轿车的所有人，其为该车在紫金保险公司投保了机动车交通事故责任强制保险（以下简称“交强险”）和限额为50万元的机动车第三者责任保险（以下简称“商业三责险”），并投保了不计免赔险，事故发生在保险有效期限内。事故发生后，紫金保险公司先行垫付闫振凤医疗费1万元，王辉辉垫付闫振凤医疗费100796.6元和购买人血白蛋白费用7140元，另给付闫振凤现金2万元，合计127936.6元。庭审中，王辉辉与紫金保险公司对于超出交强险医疗限额的医疗费达成扣除2%非医保费用的一致意见。以上事实，有道路交通事故认定书、病历、出院记录、医疗费发票、司法鉴定意见书、个体工商户营业执照、暂住证、证明、交通费发票、住宿费发票以及双方当事人陈述等证据予以证明。一审法院认为，公民的生命健康权受法律保护。王辉辉驾驶机动车与闫振凤发生交通事故，致闫振凤受伤致残，王辉辉负事故全部责任，故王辉辉应对闫振凤的损失承担全部赔偿责任。关于闫振凤主张的各项费用，法院确认如下：1.关于医疗费，闫振凤合计发生医疗费196166.72元，包括闫振凤闫自付医疗费78230.12元，紫金保险公司垫付医疗费1万元，王辉辉垫付医疗费107936.6元，均有票据予以佐证，法院予以认可。关于购买人血白蛋白发生的费用，有蒙城第一医院的医嘱证明确属为闫振凤抢救治疗发生的必要费用，故法院予以支持。关于闫振凤在宁金司【2015】临鉴字第1858号司法鉴定意见书作出后所产生的医疗费3681.1元，系闫振凤因气管插管术后瘢痕性狭窄影响呼吸和吞咽功能所发生的后续治疗费，而关于该伤情闫振凤并未主张残疾赔偿金，故对于闫振凤的该部分医疗费，法院予以支持。综上，法院认可闫振凤发生医疗费总额为196166.72元。2.关于住院伙食补助费，闫振凤主张2080元，根据闫振凤住院天数合计为104天，法院支持闫振凤的住院伙食补助费2080元（20元/天×104天）。3.关于营养费，闫振凤主张4500元，根据司法鉴定意见闫振凤的护理期限为150天，故法院支持闫振凤的营养费为4500元（30元/天×150天）。4.关于护理费，闫振凤主张13160元，根据司法鉴定意见闫振凤的护理期限为150天，参照南京市场护理人员平均工资水平，法院酌定闫振凤住院期间104天的护理费按照100元/天计算，出院后46天的护理费按照60元/天计算，故法院支持闫振凤的护理费为13160元（100元/天×104天+60元/天×46天）。5.关于误工费，闫振凤主张37173元，根据司法鉴定意见闫振凤的误工期限为360日，结合闫振凤提供的个体工商户营业执照、暂住证以及证明等证据，法院认为闫振凤关于误工费的主张，符合法律规定，故支持闫振凤的误工费为37173元。6.关于残疾赔偿金，闫振凤主张183212.4元，根据南京金陵司法鉴定所出具的宁金司【2015】临鉴字第1858号司法鉴定意见确定的伤残等级，结合闫振凤的暂住证和证明，闫振凤按照2017年度江苏省城镇居民人均可支配收入标准计算残疾赔偿金，符合法律规定，故法院支持闫振凤的残疾赔偿金为183212.4元（43622元/年×20年×0.21）。7.关于精神损害抚慰金，闫振凤主张12000元，因闫振凤在事故中无过错，根据其伤残等级等情形，法院酌定支持闫振凤的精神损害抚慰金12000元。8.关于交通费，闫振凤主张3538元，根据闫振凤的伤情以及诊疗经过，需要往返安徽、江苏和上海三地进行治疗产生交通费，对此闫振凤均提供了交通费票据予以佐证，故法院支持闫振凤的交通费3538元。9.关于物损费，闫振凤主张600元电动车损失，虽未能提供票据，但道路交通事故认定书中明确闫振凤的电动车在事故中确实受损，故法院酌定支持闫振凤的物损费600元。10.关于残疾辅助器具费，闫振凤主张2240元，确有相关票据予以证明，法院予以支持。11.关于住宿费，闫振凤主张前往上海就诊发生的住宿费456元，法院认为，闫振凤确因病情所需前往上海进行后续治疗，而其提供的住宿费发票时间与就诊时间相符，故法院支持闫振凤的住宿费456元。12、关于后续治疗费，闫振凤主张838095元，包括日常雾化治疗费用129600元、复查费用216000元、硅酮支架更换费用492495元，法院认为，闫振凤主张的后续治疗费尚未实际发生，对于今后发生的数额尚不能确定，故本案中不予理涉，闫振凤可待实际发生后，另案诉讼主张。上述损失合计455126.12元。因王辉辉驾驶的车辆在紫金保险公司投保了交强险和商业三者险，故紫金保险公司应在交强险限额内赔偿闫振凤120600元，扣除紫金保险公司先期垫付医疗费1万元，其仍应在交强险限额内赔偿闫振凤110600元。对于超出交强险的334526.12元，应由紫金保险公司予以赔偿，故紫金保险公司应在交强险和商业三者险限额内合计赔偿闫振凤445126.12元，扣除王辉辉垫付的127936.6元和已先予执行的10万元，紫金保险公司应实际赔偿闫振凤217189.52元。关于王辉辉垫付款127936.6元，应由紫金保险公司在商业三者险限额内予以返还，因王辉辉与紫金保险公司对于超出交强险医疗限额的医疗费用扣除非医保费用达成一致意见，故法院按照2%比例扣除非医保费用为3723.33元﹝（196166.72元-1万元）×2%﹞，此费用应由王辉辉负担，扣除非医保费用后，紫金保险公司返还王辉辉垫付款124213.27元（127936.6元-3723.33元）。王辉辉关于“闫振凤因治疗气管狭窄所产生的损失系被告蒙城第一医院医疗过错所造成，其不应赔偿该部分损失”的抗辩理由，法院认为，江苏省人民医院司法鉴定所的司法鉴定意见已明确蒙城第一医院虽存在病历记载瑕疵，但非医源性诊疗过错所致，与闫振凤的损害后果之间并无因果关系，故法院对于王辉辉的该项抗辩不予采信。关于紫金保险公司提出对于江苏省人民医院司法鉴定所的司法鉴定意见重新鉴定申请，法院认为，江苏省人民医院司法鉴定所的司法鉴定意见程序合法，事实清楚，不存在重新鉴定的法定情形，故对于紫金保险公司的重新鉴定申请不予准许。综上，一审法院判决：一、紫金财产保险股份有限公司南京分公司应于判决生效之日起三十日内赔偿闫振凤各项损失合计217189.52元；二、紫金财产保险股份有限公司南京分公司于判决生效之日起三十日内返还王辉辉垫付款124213.27元；三、驳回闫振凤的其他诉讼请求。一审案件受理费5907元，鉴定费13740元，合计19647元，由王辉辉负担（扣除王辉辉已付3000元，剩余16647元由王辉辉于判决生效之日起三十日内给付闫振凤，以冲抵闫振凤预交的费用）。经审理查明，一审法院查明的事实属实，本院予以确认。本院认为，本案二审的争议焦点为：蒙城县第一人民医院对闫振凤的伤情是否存在医疗过错。鉴定部门作出的鉴定结论，当事人没有足以反驳的相反证据和理由的，人民法院可以认定其证明力。本案中，闫振凤因案涉交通事故，致重度颅脑损伤，经法院委托，江苏省人民医院司法鉴定所对蒙城县第一人民医院对闫振凤的诊疗行为是否存在过错等事项进行鉴定。鉴定人员根据送鉴的病历资料、双方当事人陈述、现场调查、阅片所见及咨询评审专家出具的专业咨询评审意见，认为闫振凤行开颅手术后持续昏迷，咳痰无力，需长期戴管，蒙城县第一人民医院行气管切开术手术指征明确，系颅脑外伤行手术治疗必须的医疗行为。闫振凤气管切开术后遗留气管狭窄，系气管切开术后局部瘢痕狭窄，系手术并发症，与患者自身体质有关，非医源性诊疗过错所致。经审阅病案资料，蒙城县第一人民医院仅在2014年8月6日病程记录中简单记载当日行气管环切术，在8月21日病程记录中记录予气管套管试堵，对于气管切开术的气管切开部位、气管套管的型号及确切拔管时间未有记载，存在病历书写不规范的瑕疵，但与患者目前遗留的气管切开术后瘢痕狭窄之间不存在因果关系。江苏省人民医院司法鉴定所及鉴定人员具有相应的鉴定资质，鉴定程序合法，依据客观充分。紫金保险公司认为病历资料缺失部分对诊疗行为有重大影响，蒙城县第一人民医院可能隐匿病历，没有任何事实依据，紫金保险公司也未能提供任何足以反驳的证据，以证明鉴定意见存在明显依据不足的情形。一审判决采信鉴定意见认定蒙城县第一人民医院对闫振凤的诊疗行为不存在医疗过错并无不当。紫金保险公司要求重新鉴定的上诉理由，缺乏依据，本院不予采纳。综上，上诉人紫金保险公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费2107元，由上诉人紫金保险公司负担。本判决为终审判决。审 判 长 王剑飞审 判 员 王长春审 判 员 洪 霞二〇一九年四月十八日法官助理 冯 莹书 记 员 苏 娟