山东省平邑县人民法院民 事 判 决 书（2019）鲁1326民初1551号原告：山东康贝德木业有限公司，住所地：山东省临沂市平邑县丰阳镇工业园，工商注册号：371326200006409。法定代表人：郑宪勇，经理。委托诉讼代理人：张发珍，山东铭星律师事务所律师。被告：天安人寿财产保险股份有限公司临沂中心支公司，住所地：山东省临沂市兰山区金坛路****楼，统一社会信用代码：9137130208178576921-1。主要负责人：孙爱民，总经理。委托诉讼代理人：孙崇华，该公司员工。委托诉讼代理人：孙雪莉，该公司员工。原告山东康贝德木业有限公司与被告天安人寿财产保险股份有限公司临沂中心支公司保险合同纠纷一案，本院受理后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告的委托诉讼代理人张发珍及被告的委托诉讼代理人孙崇华、孙雪莉到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告向本院提出诉讼请求：判决被告赔偿我各项损失计86651.84元；诉讼费用由被告负担。事实和理由:2017年6月6日，原告与被告签订保险合同，向被告投保天安人寿（2014）团体意外伤害保险，附加（2012）意外团体医疗保险和（2012）意外住院津贴团体医疗保险，被保险人数为119人，约定被保险人职业为三类，约定每人意外伤害伤残、身故保险金额为600000元，意外医疗保险金限额为60000元，意外住院津贴医疗保险为18000元，保险期间自2017年6月5日起至2018年6月4日止。2018年4月17日，原告的工人郭相远在工厂干活时摔伤，伤后到新汶矿业集团有限公司医院住院治疗28天，原告支付医疗费96274.78元。原告伤情经临沂沂蒙法医司法鉴定所鉴定为十级伤残，被告应支付保险金120000元，但其只赔偿34168.16元，尚有86651.84元未付，根据保险法规定及保险合同约定，被告应予赔付，为此，原告向法院提出上述诉讼请求，请求法院判令被告履行。被告辩称：原告所述保险情况属实，其中被保险人郭相远系原告员工，从事家具及家具配件加工销售（J003003）,3类职业。原告投保时，已在投保单第十条投保须知和第一条投保前条款阅读中已载明：投保人在正式投保前已阅读保险条款及产品说明书，确认已充分理解保险责任、责任免除、犹豫期、退保费用、费用扣除项目的比例等，一切与保险合同内容不相符的解释、说明及承诺、保证均属无效。第十一条投保单位声明明确认可我公司已对原告履行了对保险条款的明确说明、解释、告知义务，并在投保单上加盖公章确认。另外，在保单天安人寿（2014）团体意外伤害保险条款5.3及附加（2012）意外团体医疗保险条款5.1职业类别变更第二款载明：被保险变更职业类别但未按前款规定通知保险公司发生保险事故的，按保险公司职业分类，被保险人危险程度增加的，本公司按该被保险人对应的实付保费与应付保费的比例给付保险金。我公司也已对原告用加黑加粗方式进行了说明告知。因此，原告员工郭相远在投保时是家具及家具配件加工销售的三类职业，在出险时修理高空监控为修理工是四类职业，按保险条款约定以四类职业赔付原告医疗费用及住院津贴36148.16元是正常理赔。原告员工郭相远在受伤后并未到我公司要求伤残赔偿而非我公司不予赔偿该项损失。综上，我公司只应赔偿原告意外伤残保险金，其余诉讼请求应驳回。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人当庭进行了质证。当事人无异议的原告所提供保单、郭相远转让保险金请求权证明、医疗费票据及病历复印件、诊断证明、司法鉴定意见书等证据，本院予以确认并在卷佐证，并据此及双方陈述答辩意见确认事实如下：1.原告员工郭相远受伤事实及治疗经过如原告所述，郭相远已将保险金请求权转让给原告，郭相远伤残等级为十级；2.原告住院天数为28天，医疗费用总额为96274.78元，被告已赔付原告医疗费34188.16元，赔付原告住院津贴1960元，未赔付医疗费余额为62086.62元；3.保险险种与保险金额同原告所述一致，郭相远在被保险人名单内。另根据原告与被告均无异议部分的保险条款约定，医疗费的赔偿计算公式为：每次意外伤害医疗保险金=（每次意外伤害合理医疗费用-每次意外伤害免赔额双方约定100元）×赔付比例90%（双方约定），住院津贴为每天100元，郭相元伤残赔偿比例为意外伤害基本保险金额600000元×10%=60000元。被告在庭审中提供了两组证据：第一组，原告投保单复印件两份（第一份为保险期间2018年6月5日至2019年6月4日，第二份为2017年6月5日至2018年6月4日），证明被告已对原告就保险条款进行了说明；天安人寿（2014）团体意外伤害保险（共9页）和附加（2012）意外团体医疗保险条款（共7页），证明被告已告知原告条款内容；出险现场照片两张，证明出险人职业和地点；理赔材料一宗，证明被告已对原告理赔部分的内容。第二组，被告工作人员与原告出事故员工郭相远理赔2018年7月27日访谈记录一份和被告理赔调查报告，证明出险时郭相远属于四类职业。对上述原告提供的两组证据，原告认为均不能证明其所说的职业分类，也不能证明被告已对原告履行了说明和告知义务，本院对上述两组进行审查并听取双方质证意见，认为：1.虽然在被告提供的投保须知和原告投保声明均说明了被告已履行了条款解释说明告知义务，原告也在上述投保单加盖公章予以确认，但在被告提供的该两组证据中并没有发现有关职业分类相关定义或释义内容和条款界定，因此不能证明被告已对原告进行了明确说明，根据保险法第十九条的规定，被告据此主张的依据职业分类确定赔偿的保险条款对原告不能产生法律效力，其主张的原告员工郭相远职业由三类增加为风险更高的四类职业的减少赔偿理由也就不能成立；2.被告在其提供的出险期间有效“团体业务投保单”显示的“投保单位信息”载明为投保单位名称为原告，行业类别为“家具制造业”，并没有说明或告知其所有员工均需从事家具制造时出现意外事故才予以赔偿，该团体投保是企业为减少其经营风险为其员工投保的团体意外伤害、医疗保险，被告在其内部调查报告中也确认郭相远为原告公司杂工，从事领导安排的所有工作，并非专门从事家具制造销售，也就说明原告在投保时并不知道被告所称的职业分类，所以才在团体保险具体业务理解上产生歧义，否则就不会为一个杂工的投保没有意义的被告所称的三类家具制造业保险，也从另一个方面说明了被告并未对原告完全履行明确说明和提示告知义务，根据保险法第三十条的规定，作出不利于被告的保险解释合乎法律规定。综上，本院对被告提供的上述两组证据的证明内容不予采信。本院认为，原、被告所签订的保险合同系双方当事人真实意思表示，合法有效，受法律保护，双方应按合同约定履行各自的义务。原告依约定交纳保险费后，在合同约定的保险期间内发生保险事故，造成原告损失，故应由被告对原告合法损失予以赔偿。对原告员工郭相远在本次意外事故中伤所致医疗费损失，按双方约定的计算方式计算为总医疗费（96274.78元-100元免赔额）×90%=86557.30元，保险金额60000元扣减已赔偿医疗费34188.16元，还应由被告赔偿25811.84元；对于郭相远的住院津贴，住院28天×100元/天=2800元，扣除已赔付的1960元，被告还应赔偿840元；残疾赔偿金60000元=基本保险金额600000元×10%，以上赔偿合计为86651.84元。综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第二条、第五条、第十条、第十一条、第十三条、第十四条、第十九条、第二十三条、第三十条、《最高人民法院关于适用若干问题的解释（三）》第十三条之规定，判决如下：被告天安人寿财产保险股份有限公司临沂中心支公司赔偿原告山东康贝德木业有限公司因其员工郭相远致伤造成的损失86651.84元。上述判决给付内容，在判决生效后七日内履行[如通过银行付款应注明案号，不得与其他案件混同划款，此为履行人的行为义务，否则引起的法律后果由相关责任方承担。本案赔偿款及诉讼费用汇入一案一款对应账户：账户名称“平邑县人民法院”，开户行“中国农业银行平邑县支行”，账号“62×××66”（注：其他案件不适用该账号）]。如果未按本判决指定的期限履行给付义务，根据《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1966元减半收取983元，由被告天安人寿财产保险股份有限公司临沂中心支公司负担。如不服本判决，可自判决书送达之日的次日起十五日内向本院递交上诉状及缴纳上诉费用（上诉费最迟在上诉期满后七日内缴纳，不再另行通知缴纳，逾期视为未上诉），并按对方当事人的人数提出副本，上诉于山东省临沂市中级人民法院。审判员  英荣泉二〇一九年四月二十二日书记员  夏春苗