渭南市临渭区人民法院民事判决书（2019）陕0502民初815号原告：陈义稳，男，1978年1月22日出生，汉族，住陕西省山阳县，村民。委托诉讼代理人：董伟利，陕西恪是律师事务所律师。委托诉讼代理人：张艳艳，陕西恪是律师事务所律师。被告：中国人民财产保险股份有限公司渭南市分公司，住所地陕西省渭南市临渭区。负责人：侯军，系该公司总经理。委托诉讼代理人：段喜平，陕西新仓律师事务所律师。原告陈义稳与被告中国人民财产保险股份有限公司渭南市分公司（下称人保财险渭南分公司）责任保险合同纠纷一案，本院于2019年1月28日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告陈义稳委托诉讼代理人董伟利、张艳艳及被告人保财险渭南分公司委托诉讼代理人段喜平到庭参加了诉讼，原告陈义稳及被告人保财险渭南分公司负责人侯军未到庭。本案现已审理终结。原告陈义稳向本院提出诉讼请求：1、判令被告向原告支付保险金83278.71元及原告垫付的医疗费16626.45元，共计99905.16元；2、判令被告承担本案诉讼费。事实与理由：2017年8月22日，原告与被告签订雇主责任保险合同，合同约定每次事故责任限额200万元，每人人身伤亡责任限额80万元，每人医药费用责任限额6万元，医疗费用累计责任限额72万元。保险责任期限共12个月，自2017年8月24日零时起至2018年8月23日二十四时止。2017年8月27日，原告的雇员张某某在从事雇佣拉渣活动中被作业上方掉落的石块砸伤致残。2018年11月21日河南省灵宝市人民法院依法判决原告向雇员张某某支付赔偿金83278.71元，原告已经实际履行支付赔偿金83278.71元的义务，并垫付医药费16626.45元。现原告要求被告按照保险合同约定给付保险金，但被告拒不履行。为了维护原告的合法权益，原告提起诉讼，请求支持原告的诉讼请求。原告在本案审理过程中并增加诉讼请求：请求判令被告支付原告已给付的护理费5200元。被告人保财险渭南分公司辩称，原告为雇员张某某等人在被告处投有雇主责任保险，事故发生在保险期间，被告愿意按照与原告签订的雇主责任保险条款1999版合同约定对原告的合法、合理损失在分项限额内承担保险责任，但应该扣除合同约定5%的免赔责任。一、原告在庭审中向法庭提供的河南省灵宝市人民法院的民事判决书是法院依据雇主与雇员的侵权责任纠纷的法律规定判决的赔偿项目与金额，与本案无关联性，不应当作为本案的赔偿依据。原告无充分证据证明其向张某某支付了5200元误工费，即使实际支付，根据双方的合同约定也不应当由被告承担。二、本案系雇主责任保险合同纠纷，原、被告双方的保险单明确约定了保障内容按照《雇主责任保险条款（1999版）》且每人人身伤亡责任限额为80万元，免赔率5%；每人医疗费用责任限额6万元，免赔率5%；因此被告向原告的赔偿金额总计应为21968.06元【伤残赔偿金800000元×1%×95%＝7600元，医疗费16626.45元－（145＋1357.18）元＝15124.27×95%＝14368.06元）】。为支持自己主张，原告陈义稳当庭提交了以下证据：1、雇主责任保险保险单，证明原告2017年8月22日在被告处投保雇主责任保险，保险责任期限自2017年8月24日零时起至2018年8月23日二十四时止，每次事故责任限额200万元，每人人身伤亡责任限额80万元，每人医疗费用责任限额6万元，医疗费用累计责任限额72万元；2、投保人员明细，证明原告为雇员张某某在被告处投保雇主责任保险；3、河南省灵宝市人民法院民事判决书，证明灵宝市人民法院判决原告赔偿其雇员张某某残疾赔偿金、误工费、后期护理、营养费、住院伙食补助费、交通费、精神抚慰金共计83278.71元；4、原告雇员张某某的领条及河南省灵宝市人民法院的执行结案通知书、医院收费票据（10张），证明原告已经实际履行了向雇员张某某支付赔偿金83278.71元和诉讼费1630元的义务，且实际垫付雇员张某某的医药费16626.45元的事实；以上四份证据证明被告依法应当向原告支付保险金83278.71元及原告垫付的医药费16626.45元，合计99905.16元；5、张某某身份证复印件及证明，证明原告实际支付雇员张某某住院期间的护理费5200元的事实；证据5证明被告应向原告支付前期垫付的护理费5200元。经当庭质证，被告人保财险渭南分公司对原告所举证据的真实性均无异议，证明目的均有异议；证据1只能证明投保情况，并且刚好证明双方约定的合同应该按照雇主责任保险条款1999版来赔偿，且人身伤亡限额和医疗伤亡限额每一项的免赔率为5%；证据2无异议；证据3证明目的有异议，判决书仅能证明原告向张某某的赔偿标准，本案应当按照原被告双方签订的合同条款来进行赔偿；护理费5200元在判决书中也没有相关的证据予以说明；证据4真实性无异议，证明目的有异议。判决书仅能证明原告向张某某的赔偿标准，不能作为本案的赔偿标准；医疗费票据没有附加相关的病历，无法证明是张某某在提供劳务的过程中发生的事故，因此不能认可；即使发生在劳务过程中，也应该按照雇主责任条款（条款第十条）约定的项目和金额来赔偿；具体保险公司愿意承担的清单已经向法院提供了；证据身份证复印件无异议，但是证明因为张某某本人没有当庭出庭作证，因此证明的真实性无法核实。被告人保财险渭南分公司当庭提交了以下证据：1、雇主责任保险1999版保险单，2、雇主责任保险投保单及雇员的信息，3、雇员清单，4、批单，5、中国人民财产保险股份有限公司雇主责任保险1999版保险条款，以上5个证据证明双方是按照雇主责任保险1999版约定的内容进行投保的，并且每一次事故人身伤亡限额80万元，免赔率5%，医疗费限额60000元，免赔率5%。保险条款第十条第一款第一项规定，伤残赔偿金应当为80万元×1%×95%＝7600元；第十条第一款第三项规定，医疗费16626.45元-（145+1357.18）元=15124.27元×95%=14368.06元，以上合计21968.06元。经质证，原告对被告提交的证据的真实性均无异议，对证据1-4的关联性没有异议，对99条款和附件与本案的关联性有异议。异议部分为：被告在签订保险合同时未向原告提供99条款，未向原告告知条款中的免责部分，也未向原告告知赔偿范围及赔偿限额，原告认为被告提供的证据证明免责部分不能成立。经审理查明，2017年8月22日原告陈义稳在被告人保财险渭南分公司处投保雇主责任保险一份，合同约定每次事故责任限额2000000元，每人人身伤亡责任限额800000元，人身伤亡责任累计责任限额9600000元，免赔率5%；并约定每人医药费用责任限额60000元，医疗费用累计责任限额720000元，免赔率5%；保险期间自2017年8月24日零时起至2018年8月23日二十四时止。被保险人所聘用员工人数为12人，雇员清单中包含李宗宝、李宗才、朱成阳、任道峰、张桂平、金从发、朱登才、朱建忠、张某某、王念虎、董能福、阮班武；保险区域范围：中国境内（港、澳、台除外）。2017年11月24日原告陈义稳的雇员张某某在原告陈义稳承包的矿口从事雇佣拉渣过程中因上方石块掉落砸伤左脚住院治疗52天，经陕西渭南市人民医院法医司法鉴定所鉴定为十级伤残。2018年11月21日河南省灵宝市人民法院作出（2018）豫1282民初4304号民事判决书，判决陈义稳赔偿张某某残疾赔偿金59116元、住院伙食补助费1560元、营养费1560元、误工费18219.96元、出院后护理费522.75元、交通费200元、住宿费100元、精神损害抚慰金2000元，以上共计83278.71元。该判决书发生法律效力后，已执行完毕。另查明，张某某受伤后，原告陈义稳垫付了张某某医疗费16626.45元，并支付了张某某住院期间的护理费5200元。又查明，原、被告双方于2017年8月22日签订的雇主责任保险（1999版）投保单上被告人保财险渭南分公司在保障内容栏写明每次事故责任免赔率5%，医疗费用责任免赔率5%，在备注栏写明死亡、伤残，每次事故免赔5%，原告陈义稳在该投保单上签名。上述事实，有原、被告陈述、雇主责任保险单、雇员清单、民事判决书、医疗费票据及领条等证据在卷为证，并经当庭质证，足以认定。本院认为，原告陈义稳与被告人保财险渭南分公司在平等、自愿的基础上签订的雇主责任保险合同系双方真实意思表示，符合相关法律规定，依法应确认有效。此保险合同具有人身保险的性质，被告应按人身保险理赔原则在雇主责任保险限额内履行给付原告保险金的义务。被告主张根据雇主责任保险条款（1999版）规定,免赔率为5%,附表伤残赔偿比例表中规定的十级伤残赔偿百分比为1%，医疗费用不包括受伤员工的陪护费、伙食费、交通费、营养费、取暖费、空调费及安装假肢、假牙和残疾用具费，被告主张的前述内容属于责任免除条款，但在投保单上，被告仅就免赔率5%向原告陈义稳进行了明确告知，就其主张的伤残赔偿百分比以及医疗费用不包括的项目被告均未向原告进行明确告知；从提示与告知义务的履行看，被告人保财险渭南分公司作为保险人提供了保险格式文本，则被告应在保险合同订立时，在投保单、保险单或者其他保险凭证上对此以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示，并对相关概念、内容及法律后果以书面或口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明，根据《最高人民法院关于适用中华人民共和国保险法>若干问题的解释（二）》第十三条第一款规定，“保险人对其履行了明确说明义务负举证责任”，被告并未提供证据证明其公司已履行了符合上述规定的提示及明确说明义务，故被告所主张的前述免责条款对原告不产生效力，被告辩称不能成立。原告陈义稳向其雇员张某某实际支付残疾赔偿金59116元、住院伙食补助费1560元、营养费1560元、误工费18219.96元、出院后护理费522.75元、交通费200元、住宿费100元、精神损害抚慰金2000元、医疗费16626.45元及住院期间的护理费5200元；前述费用均未超出原、被告双方保险合同约定的限额，故被告应在雇主责任保险限额范围内向原告支付保险金105105.16元×95%=99849.9元。综上，依照《中华人民共和国合同法》第三十九条，《中华人民共和国保险法》第十七条、《最高人民法院关于适用中华人民共和国保险法>若干问题的解释（二）》第十三条之规定，判决如下：一、被告中国人民财产保险股份有限公司渭南市分公司在本判决发生法律效力之日起十五日内给付原告陈义稳保险金99849.9元。二、驳回原告陈义稳的其余诉讼请求。案件受理费2402元，减半收取1201元，由被告中国人民财产保险股份有限公司渭南市分公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于陕西省渭南市中级人民法院。审 判 员   左 敏二0一九年四月二十三日书 记 员   刘 蒙 9