安徽省淮南市中级人民法院民 事 判 决 书（2019）皖04民终431号上诉人（原审被告）：中国太平洋人寿保险股份有限公司合肥中心支公司，住所地安徽省合肥市阜阳北路**，统一社会信用代码913401006775872960。主要负责人：高阳，该公司总经理。委托诉讼代理人：杜磊，男，中国太平洋人寿保险股份有限公司淮南中心支公司员工。被上诉人（原审原告）：孟令明，男，1966年5月5日出生，汉族，住安徽省寿县。被上诉人（原审原告）：张瑞英，女，1935年6月16日出生，汉族，住安徽省寿县。被上诉人（原审原告）：孟李冕，女，1995年10月17日出生，汉族，住安徽省寿县。上述三位被上诉人的共同委托诉讼代理人：孟德春，安徽孟德春律师事务所律师。上述三位被上诉人的共同委托诉讼代理人：周登峰，安徽孟德春律师事务所实习律师。原审被告：中国太平洋人寿保险股份有限公司淮南中心支公司，住所地安徽省淮南市田家庵区人民南路**，统一社会信用代码91340400734959886J。主要负责人：胡胜，该公司总经理。委托诉讼代理人：杜磊，该公司员工。上诉人中国太平洋人寿保险股份有限公司合肥中心支公司（以下简称太平洋人保合肥支公司）因与被上诉人孟令明、张瑞英、孟李冕，原审被告中国太平洋人寿保险股份有限公司淮南中心支公司（以下简称太平洋人保淮南支公司）保险纠纷一案，不服安徽省寿县人民法院（2018）皖0422民初3825号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年2月13日立案后，依法组成合议庭，不开庭进行了审理。本案现已审理终结。太平洋人保合肥支公司上诉请求：撤销原判第一项，改判驳回孟令明、张瑞英、孟李冕对太平洋人保合肥支公司的全部诉讼请求。事实和理由：一、太平洋人保合肥支公司已充分履行了相关保险条款的提示和明确说明义务；投保人和被保险人已认真阅读并详细了解了投保单的内容,包括免责条款,并在投保单上签字认可。一审法院对该事实认定错误，应予纠正。此外，被保险人李某生前是中国太平洋人寿保险股份有限公司六安支公司（以下简称太平洋人保六安支公司）的正式业务员，在执业前己接受业务培训，且其生前己在该保险公司执业多年，因此足以证明其应当熟悉保险流程及条款等内容。根据保险业务操作流程相关规定，业务员必须经过培训并取得证书才能执业。二、被保险人驾驶无有效行驶证的机动车发生交通事故，属于保险条款的免责范围，保险公司依法依约不应当承担保险责任。三、即使太平洋人保合肥支公司承担保险责任，一审法院超出保险条款约定要求太平洋人保合肥支公司承担责任，是严重错误的，应予纠正。（2009）一年期团体定期寿险合同规定的保险责任分为基本保障与可选保障，只有投保人在投保时选择可选保障的，保险人方承担可选保障中约定的保险责任。本案中，根据保单等保险文件，被保险人在投保时选择的是基本保障（因疾病导致身故或全残），并未选择可选保障（因意外伤害导致身故或全残），因此太平洋人保合肥支公司仅就基本保障承担保险责任。基本保障的保险责任范围是“被保险人因疾病导致身故或全残”,并不包含被保险人因意外伤害导致身故和全残。而本案中，很明显被保险人系因意外事故导致身故，不属于因疾病导致身故，不在保险责任范围内，太平洋人保合肥支公司不应承担保险责任。只有保险合同明确的保险责任，才属于保险人应当承担的范围，不能进行反向推定。且该点事实属于对方的举证范围，其未能加以举证证明。一审法院错误适用保险法的规定，没有查清并认定上述事实，错误适用法律，认定该保险合同规定的保险责任为可选保障，严重扩大了保险人的保险责任，应依法予以纠正。孟令明、张瑞英、孟李冕未作书面答辩。太平洋人保淮南支公司未作书面陈述。孟令明、张瑞英、孟李冕向一审法院起诉请求：判令太平洋人保合肥支公司、太平洋人保淮南支公司支付保险金93826元。一审法院认定事实：李某系孟令明之妻、张瑞英之女、孟李冕之母。李某生前是太平洋人保六安支公司的正式业务员。2016年11月18日，李某向太平洋人保六安支公司投保了《爱无忧两全保险A款》个人人身保险，保险单号110081608264789，保险期间为2016年11月18日零时起至2046年11月17日二十四时止，合同生效日为2016年11月18日，交费方式为按年（20次交清），每期1247元。2017年1月1日，中国太平洋人寿保险股份有限公司安徽分公司为其正式业务员投保了《（2008）团体意外伤害保险》，保险单号110G171AA04009C，保险期间为2017年1月1日零时起至2017年12月31日二十四时止，合同生效日为2017年1月1日，交费方式为趸交，保险费为225536元，保险责任为基本保障（意外事故保险金）及可选保障（意外残疾保险金），保险金额均为1252980000元，投保人数为24168人，即每人享有的保险金为51844.58元。该团体险的保险人为太平洋人保合肥支公司，被保险人为李某。该团体险条款约定保险责任分为基本保障和可选保障，只有投保人在投保时选择了可选保障，保险公司方承担意外残疾保险金的给付责任，投保人选择投保的保险责任在保险单上载明。其中，基本保障（意外身故保险金）约定，若被保险人遭受意外伤害事故，并因本次意外伤害直接导致被保险人在该意外事故发生之日起180日内身故，保险公司按该被保险人对应的保险金额给付意外身故保险金。2017年1月1日，中国太平洋保险股份有限公司安徽分公司为其正式业务员投保了《（2009）一年期团体定期寿险》，保险单号110G171EL200006，保险期间为2017年1月1日零时起至2017年12月31日二十四时止，合同生效日为2017年1月1日，交费方式为趸交，保险费为127104元，保险责任栏为空白，保险金额423680000元，投保人数为24168人，即每人享有的保险金为40734.54元。该团体险的保险人为太平洋人保合肥支公司，被保险人为李某。该团体险条款约定保险责任分为基本保障和可选保障，只有投保人在投保时选择了可选保障的，保险公司方承担可选保障中约定的保险责任，投保人选择投保的保险责任在保险单上载明。其中，基本保障（疾病身故或全残）约定，若被保险人因疾病导致身故或者全残，保险公司按该被保险人对应的保险金额给付身故保险金或者全残保险金。可选保障（意外身故或全残）约定，若被保险人因意外伤害导致身故或者全残，保险公司按该被保险人对应的保险金额给付身故保险金或者全残保险金。《（2008）团体意外伤害保险》及《（2009）一年期团体定期寿险》均对责任免除条款进行了加粗加黑，其中，责任免除条款第（5）项均约定被保险人酒后驾驶，无合法有效驾驶证驾驶，或驾驶无有效行驶证的机动车，保险公司不承担给付保险金的责任。《（2008）团体意外伤害保险》及《（2009）一年期团体定期寿险》条款均对“明确说明与如实告知条款”予以了约定，其内容为订立本合同时，本公司应向投保人说明本合同的内容，对保险条款中免除本公司责任的条款，本公司在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明，未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。2017年8月27日21时25分许，案外人洪祖豪未取得机动车驾驶证驾驶小轿车与李某（未按规定佩戴安全头盔）驾驶的无号牌两轮摩托车（安全机件不全）尾部发生碰撞，致李某受伤经抢救无效于当晚死亡。经淮南市公安局公安交通管理局皖公交认字[2017]第00284号道路交通事故认定书认定，“李某在夜间驾驶安全机件不全的车辆上道路行驶是该起事故发生的另一原因，未按规定佩戴安全头盔加重其损害后果”，并认定李某负该起事故的次要责任。因寿县行政区划变更，太平洋人保六安支公司就李某投保的权利义务由太平洋人保淮南支公司继受。一审法院认为，保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。投保人按合同约定支付保费，保险人按约定承担赔偿或者给付保险金。李某因交通事故受伤经抢救死亡后，其继承人是李某人身保险合同中享有保险金请求权的受益人，故孟令明、张瑞英、孟李冕有权向涉及李某人身保险保险合同的相对方即保险公司主张保险金的权利。关于太平洋人保淮南支公司、太平洋人保合肥支公司作为本案被告主体是否适格的问题。李某生前向太平洋人保六安支公司投保了《爱无忧两全保险A款》个人人身保险，投保人为李某，保险人为太平洋人保六安支公司。因寿县行政区划变更，太平洋人保六安支公司就李某投保的权利义务由太平洋人保淮南支公司继受，故太平洋人保淮南支公司作为本案被告主体适格；《（2008）团体意外伤害保险》及《（2009）一年期团体定期寿险》投保人为太平洋人保安徽分公司，保险人为太平洋人保合肥支公司，被保险人为李某，故太平洋人保合肥支公司作为本案被告主体适格。关于《爱无忧两全保险A款》个人人身保险保费1247元是否应予退还的问题。李某生前向太平洋人保六安支公司投保了《爱无忧两全保险A款》个人人身保险，为此支付保费1247元；庭审中，孟令明认可该保费虽已退还，但其在领取（2018）皖0422民初149号民事案件中的理赔款800000元时，太平洋人保淮南支公司将该款予以扣除，同时孟令明出具收条予以认可，应视为其自愿放弃退还该保费的权利，故孟令明、张瑞英、孟李冕主张太平洋人保淮南支公司退还保费1247元的诉请不能成立，依法不予支持。关于《（2009）一年期团体定期寿险》是否为因疾病导致身故险的问题。人身保险是以人的寿命和身体为保险标的的保险，涉案团体险为人身保险，李某因交通事故受伤抢救无效死亡，其应是以寿命为保险标的的保险；涉案团体险条款约定保险责任为疾病保障和可选保障，其中，基本保险内容为被保险人因疾病导致身故或全残，可选保障内容为被保险人因意外伤害导致身故或全残。涉案团体险保险单中保险责任栏并未具体载明是疾病保障，还是可选保障，孟令明、张瑞英、孟李冕认为是被保险人因意外伤害导致身故险，保险公司则认为是因疾病导致身故险。根据《中华人民共和国保险法》第三十条规定，采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。涉案团体险条款系格式条款，故依法应当认定涉案险为可选保障，属于意外伤害导致身故。因此，保险公司抗辩《（2009）一年期团体定期寿险》是疾病险的意见不能成立，依法不予采纳。关于保险公司是否对涉案保险承担保险理赔责任的问题。保险公司认为李某（未按规定佩戴安全头盔）驾驶的无号牌两轮摩托车（安全机件不全）发生交通事故抢救无效死亡，属于保险合同约定的免责范围，且其对保险合同中的免责条款尽到了提示和告知义务；另，李某是保险公司正式业务员，保险公司对其进行了业务培训，其应当熟悉保险流程及条款等内容，故保险公司依法不承担保险责任。一审法院，（1）保险公司均在《（2008）团体意外伤害保险》及《（2009）一年期团体定期寿险》保险合同中约定：“订立本合同时，本公司应向投保人说明本合同的内容，对保险条款中免除本公司责任的条款，本公司在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明，未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”两份团体险中虽对禁止性规定“被保险人无合法有效驾驶证驾驶，或驾驶无有效行驶证的机动车，保险公司不承担给付保险金的责任”的免责条款进行了加黑加粗，但涉案两份团体险保险单均无免责条款内容及书面说明，保险公司亦无证据证明其对免责条款提供了书面或口头形式的说明，也无证据证明其已向李某送达了涉案两份团体险的保险条款。综上，涉案保险的免责条款不产生效力。（2）保险公司无证据证明其对李某进行了业务培训，故其抗辩李某熟悉保险流程及条款等内容的意见不能成立，依法不予采纳。综上，保险公司抗辩其依法免除保险责任的意见不能成立，不予采纳。《（2008）团体意外伤害保险》，孟令明、张瑞英、孟李冕主张数额为51845元，由于该保险金额为1252980000元，投保人数为24168人，每人享有的保险金为51844.58元，故孟令明、张瑞英、孟李冕主张超过部分的数额不予支持。《（2009）一年期团体定期寿险》，孟令明、张瑞英、孟李冕主张数额为40734元，由于保险金额为423680000元，投保人数为24168人，每人享有的保险金应为40734.54元，孟令明、张瑞英、孟李冕主张40734元，不违反法律规定，依法予以支持。两项合计数额为92578.58元。据此，依照《中华人民共和国合同法》第八条，《中华人民共和国保险法》第十条、第十二条、第十四条、第十七条、第三十条、第三十一条第一款第(四)项、第五十五条一款，《最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）》第十三条第一款，《最高人民法院关于适用＜中华人民共和国民事诉讼法＞的解释》第九十条规定，判决：一、中国太平洋人寿保险股份有限公司合肥中心支公司于本判决生效后十日内支付孟令明、张瑞英、孟李冕保险金92578.58元；二、驳回孟令明、张瑞英、孟李冕其他诉讼请求。案件受理费2146元，减半收取1073元，孟令明、张瑞英、孟李冕负担14元，中国太平洋人寿保险股份有限公司合肥中心支公司负担1059元。二审中，当事人没有提交新证据。本院二审对一审查明的事实予以确认。本院认为，一审中，太平洋人保合肥支公司提交了《（2008）团体意外伤害保险条款》及《（2009）一年期团体定期寿险条款》，拟证明李某驾驶无有效行驶证的机动车发生事故，属于保险公司的免责情形，但太平洋人保合肥支公司并未提交其就相关免责条款进行提示或明确说明的相关证据，其提交的保险合同、保险单系《爱无忧两全保险A款》的相关材料，并非上述两团体保险的保险合同及保险单，且从孟令明、张瑞英、孟李冕提交的上述两团体保险的保险单来看，该保险单上亦没有载明相关免责条款，故太平洋人保合肥支公司应当承担举证不能的法律后果。李某虽系保险公司的从业人员，但保险公司的各种保险品类繁多，并不能推定李某对所有保险的免责条款都清楚明白。故原判认定相关免责条款不生效并无不当，本院予以确认。《（2009）一年期团体定期寿险条款》第2.3条保险责任条款中虽约定“只有投保人在投保时选择可选保障的，本公司方承担可选保障中约定的保险责任”，但该条同时约定“投保人选择投保的保险责任在保险单上载明”，而《（2009）一年期团体定期寿险》保险单中并未载明保险责任，由此导致的结果是保险责任约定不明，在此情况下，一审法院作出有利于被保险人和受益人的解释并无不当，本院予以确认。综上，太平洋人保合肥支公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费2114元，由中国太平洋人寿保险股份有限公司合肥中心支公司负担。本判决为终审判决。审判长  江志珍审判员  姚多生审判员  焦 波二〇一九年四月十五日书记员  丁 烁