黑龙江省齐齐哈尔市铁锋区人民法院民 事 判 决 书（2019）黑0204民初593号原告：戚贵强，男，1968年8月27日出生，汉族，无职业，住黑龙江省齐齐哈尔市铁锋区。委托诉讼代理人：刘阳，黑龙江龙韵律师事务所律师。被告：中国人寿保险股份有限公司安阳分公司，住所地安阳市文峰大道西段路南，统一社会信用代码91410500872264126W。负责人：陈世旗，该公司总经理。委托诉讼代理人：石震，河南銨和律师事务所律师。原告戚贵强与被告中国人寿保险股份有限公司安阳分公司（以下简称人寿保险安阳分公司）保险合同纠纷一案，本院于2019年2月14日受理后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告戚贵强的委托诉讼代理人刘阳到庭参加诉讼，被告人寿保险安阳分公司经本院传票传唤未到庭，本案依法缺席审理，现已审理终结。原告戚贵强向本院提出诉讼请求：判令被告按保险合同约定向原告支付意外伤残保险金100,000,00元、意外伤害医疗保险金10,000.00元、住院津贴1,100.00元，共计111,100.00元；本案诉讼费由被告承担。事实和理由：2017年11月24日，原告戚贵强在业务员手中购买了一张民生救援集团的“六心呵护A款”保障卡，在激活该卡成为该集团会员时，该集团根据原告所提供的会员信息，向原告赠送一份意外保险，承保人为被告人寿保险安阳分公司，保单号为2017410500844628092267，约定意外伤害残疾保险金100,000.00元，意外伤害医疗保险金10,000.00元，意外伤害住院津贴50.00元/天，被保险人系原告戚贵强，保险期间一年，自2017年11月28日起至2018年11月27日止，原告已按期缴纳保障卡费并激活该救援保障卡获得意外保险。2017年12月14日3时左右，戚贵强发生交通事故意外受伤，在他人帮助下被送往中国人民解放军第二〇三医院进行就诊并住院治疗，经诊断为：“轻型闭合性颅脑损伤、双肺挫裂伤、双侧外伤性胸腔积液、左侧第9、10肋骨骨折、左侧外伤性气胸、右膝关节交叉韧带损伤、右膝关节、外伤副韧带损伤、右膝关节半月板损伤”等，住院治疗22天，花费医疗费共计33,678.30元，后经司法鉴定，戚贵强所受损伤为十级伤残。事故发生后，原告即向被告人寿保险安阳分公司提出理赔申请，被告以其所受伤残不符合其内部规定的伤残评定标准及赔偿标准为由不予赔偿，且原告受伤系因他人侵权而造成，医疗费应由侵权方进行赔付。原告认为被告拒赔理由不正当，故诉至法院。被告人寿保险安阳分公司辩称：1、本案被保险人戚贵强涉及的保单号为2017410500844628092267，涉案险种主险为国寿绿舟意外伤害保险（2013版），保险生效日为2017年11月28日，保险期间为一年，主险伤残保险金限额100,000.00元。附加险两项，分别是国寿绿舟意外住院定额给付医疗保险（简称住院津贴），每天50.00元，前3天免赔，最高赔付9,000.00元;国寿附加绿舟意外费用补偿医疗保险（简称医疗保险），保额10,000.00元，其中免赔100.00元后按照实际支出医疗费用须扣除医保报销部分的80%赔付。本案中原告投保被告公司保险，因原告构成十级伤残，根据保险责任第四条约定及保险附表对应的赔付比例，十级伤残的保险金为100,000.00元×10%=10,000.00元。涉及到住院津贴计算方法为：（实际住院天数-3天)×50.00元/天，最高赔付9,000.00元；医疗保险金计算方法为：(实际支付医疗费-100.00元)×80%，最高赔付10,000.00元。故根据原告实际住院天数22天，花费医疗费33,678.00元，被告总计应赔付保险金共计为20,950.00元（伤残保险金10,000.00元+医疗保险金10,000.00元+住院津贴950.00元）；2、本案系人身保险合同纠纷，并非侵权纠纷，保险合同相对方应该按照合同约定依法履行合同责任，依照人身损害赔偿司法解释主张的住院伙食补助费、营养费、误工费、护理费、交通费、伤残保险金、精神抚慰金均不属于保险的赔偿范围。综上，请求法院依照保险人与被保险人之间的保险合同约定依法判决被告承担赔付保险金共计20,950.00元，原告依据死亡标准全额主张的赔偿费用没有事实与法律依据，请法院依法查明予以驳回多主张部分。经审理查明：2017年11月，原告戚贵强购买“关爱民生救援保障卡”一张，在激活卡片时获赠国寿绿舟意外伤害保险（2013版），保单号为2017410500844628092267，保险人为被告人寿保险安阳分公司，投保人与被保险人均为原告戚贵强。该保险的保险合同为被告人寿保险安阳分公司提供的格式条款，约定：保险期限一年，自2017年11月28日起至2018年11月27日止；国寿绿舟意外伤害保险的保险金额为100,000.00元、国寿附加绿舟意外费用补偿医疗保险的保险金额为10,000.00元、国寿附加绿洲意外住院定额给付医疗保险的保险金额为9,000.00元。另查，关爱民生救援保障卡六心呵护A款卡片背面会员须知第2条载明，本卡所赠保险的保险责任以承保保险公司的保险条款为准。《国寿绿洲意外伤害保险（2013版）利益条款》第四条保险责任中第二款约定：被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起一百八十日内因该意外伤害导致身体伤残的，本公司根据《人身保险伤残评定标准（行业标准）》的规定，按本合同约定的保险金额乘以该处伤残的伤残等级所对应的保险金给付比例给付伤残保险金。2017年12月14日3时许，戚贵强发生交通事故意外受伤，被送往中国人民解放军第二〇三医院住院治疗，经诊断确认为“轻型闭合性颅脑损伤”等，住院治疗22天，支出医疗费33,678.30元。后经黑龙江安通司法鉴定中心认定，戚贵强评定致残程度十级。上述事实，有原、被告提供的关爱民生救援保障卡、司法鉴定意见书原件，医疗住院费票据、费用清单、诊断书、住院病案、道路交通事故认定书复印件，戚贵强的电子保险单、《国寿绿洲意外伤害保险（2013版）利益条款》、《人身保险伤残评定标准（行业标准）》各一份及当事人的陈述意见在案佐证。本院认为，原告戚贵强购买关爱民生救援保障卡时获赠被告公司的国寿绿舟意外伤害保险，该保险合同是双方当事人的真实意思表示，且不违反法律、法规强制性规定，应属合法有效，本院予以确认。原告戚贵强所投国寿绿舟意外伤害保险，保险合同采用的是被告人寿保险安阳分公司提供的格式条款，其中保险责任对被保险人获得意外伤害保险金的数额和范围进行了限制，排除了部分被保险人获得意外伤害保险金的权利，因此该条款属于免除保险人责任的条款。按照法律规定，保险人在订立保险合同时应当在投保单、保险单或其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款内容以书面或口头形式向投保人作出明确说明。本案被告未提供证据证实在订立合同时将条款中对被保险人获得理赔限制的《人身保险伤残评定标准（行业标准）》提供给原告，亦未对该条款作出提示或者明确说明，因此按照法律规定，该条款对原告不产生效力。原告戚贵强主张发生伤残即按保险金额100,000.00元理赔，不符合保险合同宗旨及公平原则，本院酌定比照身体健康遭受意外伤害造成的后果给付保险金，戚贵强为农村户口，其所受损伤经鉴定为十级伤残，根据黑龙江省2018年度农村居民人均纯收入12,665.00元计算，人寿保险安阳分公司应赔偿戚贵强伤残意外伤害保险金为25,330.00元（12,665.00元×20年×10%）；关于医疗费，戚贵强所投险种为国寿附加绿舟意外费用补偿医疗保险，该险种为费用补偿型保险，若被保险人通过医保报销或其他途径获得补偿，保险人仅补偿其差额部分。本案戚贵强支出医疗费33,678.30元，其中29,878.30元医疗费在戚贵强与阳光农业相互保险公司齐齐哈尔中心支公司保险合同纠纷[（2018）黑0203民初1901号]一案中得到理赔，扣除100.00元免赔额后尚有3,700.00元未予赔付，故被告应赔付医疗费3,700.00元。关于意外住院定额，戚贵强实际住院22天，扣除免赔三天后按每日50.00元计算，应为950.00元。综上，依照《中华人民共和国保险法》第十七条、第十九条之规定，判决如下：被告中国人寿保险股份有限公司安阳分公司于本判决生效之日起十日内一次性给付原告戚贵强意外伤害保险金25,330.00元、意外医疗保险金3,700.00元、意外住院定额950.00元，合计29,980.00元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费减半收取1,261.00元，由原告戚贵强承担986.00元，被告中国人寿保险股份有限公司安阳分公司承担275.00元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于齐齐哈尔市中级人民法院。审判员 肖 毅二〇一九年四月十五日书记员 常诗涵附：1、《中华人民共和国保险法》第十七款：订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。2、第十九条：采用保险人提供的格式条款订立的保险合同中的下列条款无效：（一）免除保险人依法应承担的义务或者加重投保人、被保险人责任的；（二）排除投保人、被保险人或者受益人依法享有的权利的。