河北省承德市中级人民法院民 事 判 决 书（2019）冀08民终692号上诉人（原审原告）：游淑芬，女，1951年9月3日出生，汉族，退休，住平泉市。上诉人（原审原告）：张宇，男，1980年6月15日出生，回族，设计院职工，住天津市南开区。委托诉讼代理人：白俊旭，河北君兴律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：平泉市医院，住所地承德市平泉市双桥街与兴平中路交汇南侧。法定代表人：王立新，职务院长。委托诉讼代理人：赵翠霞，河北榆州律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：李奎国，男，1969年1月26日出生，汉族，平泉市医院医生，住平泉市。委托诉讼代理人：赵翠霞，河北榆州律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：平泉县帝景药房，住所地平泉市平泉镇。法定代表人：王华，职务经理。委托诉讼代理人：蒋立军，河北榆州律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：张世平，女，1954年6月8日出生，满族，退休医生，住平泉市。委托诉讼代理人：付彩霞，河北运达律师事务所律师。上诉人游淑芬、张宇因与被上诉人平泉市医院、张世平、李奎国、平泉县帝景药房（以下简称帝景药房）医疗损害责任纠纷一案，不服河北省平泉市人民法院（2018）冀0823民初2154号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年1月25日立案后，依法组成合议庭，于2019年4月3日公开开庭进行了审理。上诉人游淑芬、张宇的委托诉讼代理人白俊旭、被上诉人张世平的委托诉讼代理人付彩霞、被上诉人李奎国和被上诉人平泉市医院的共同委托诉讼代理人赵翠霞、被上诉人帝景药房的委托诉讼代理人蒋立军到庭参加诉讼。上诉人游淑芬、张宇、被上诉人张世平、被上诉人李奎国经本院合法传唤未到庭。本案现已审理终结。游淑芬、张宇上诉请求：1、请求撤销（2018）冀0823民初2154号民事判决，支持上诉人的上诉请求；2、判令被上诉人承担本案诉讼费等全部费用。事实与理由：一、根据《侵权责任法》第五十八条，应推定平泉市医院在治疗张树志的肺脓肿的过程中有过错，在抢救张树志的过程中也有过错。1、《临床诊疗指南呼吸病学分册》在其内容提要里介绍，该指南是国家卫生部委托中华医学会组织全国著名呼吸病专家集体编写的一本权威性诊疗指南，该指南在第64页“治疗方案及原则”指出早期彻底治疗和痰液引流是根治肺脓肿的原则和关键。李奎国的做法是：未做任何处理，直接将张树志引向自家药房。其违反诊疗规范的规定，应推定平泉市医院有过错。2、平泉市医院在抢救张树志的过程中有过错。（1）平泉市医院在十多年前就建立了ICU，2013年还被评为“先进病区”，但医院却在一审庭审时表示该医院没有ICU，歪曲事实的原因是想掩饰医院在诊疗过程中的过错。（2）死亡记录描述，14点32分再次出现呼之不应,但对之前的呼之不应没有记录。家属发现病人出现呼之不应的情况，都会马上找医生抢救的，但在病历里找不到病人第一次呼之不应的记录。可见，医院伪造或者篡改了病历资料，或者是医院严重不负责任。没有按照有关诊疗规范的规定操作，无论是以上哪种情况，都应推定医院在诊疗行为中有过错。（3）据家属描述。晚上入院后找不到医生，后来护士也去睡觉了，第二天白天医生也没有重视，没有采取针对重症病人的措施，没有请上级医师会诊。患者从入院至死亡共15个小时，医院仅在入院时有告知，之后没有下病危报告，没有保护患者家属的知情权。（4）死者入院时的血糖为22.8，应考虑糖尿病高血糖高渗综合症，如此严重的病人没查尿常规，未用胰岛素降糖，在入院近12个小时后，才用8单位的门冬胰岛素和8单位的普通胰岛素（考虑为患者进食前用药）。患者入院时医嘱查血糖日七次，但没有相关检查结果。（5）血气分析结果和电解质回报为异常，有明显酸中毒表现，但医院没有作任何处理。（6）患者从入院到死亡总入液体为700到800毫升，进液量严重不足。3、《侵权责任法》第五十八条规定，患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错；（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。平泉市医院在2017年8月13日未对张树志进行治疗的行为符合上述规定第一款。平泉市医院在2017年8月15日至16日的抢救行为符合上述规定第一款和第三款,应推定其有过错。二、关于本案的鉴定。2017年12月14日起施行的《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第八条规定，当事人依法申请对医疗损害责任纠纷中的专门性问题进行鉴定的，人民法院应予准许，当事人未申请鉴定，人民法院对前款规定的专门性问题认为有必要鉴定的，应当依职权委托鉴定。根据上述规定，如果原告未提出鉴定申请，人民法院应依职权委托鉴定。而不应以原告未证明过错或因果关系而作出判决。三、应由被上诉人举证证明其行为与被告结果之间不存因果关系。《侵权责任法》第十条规定，二人以上实施危及他人人身、财产安全的行为，其中一人或者数人的行为造成他人损害，能够确定具体侵权人的，由侵权人承担责任；不能确定具体侵权人的，行为人承担连带责任。根据上述法律规定，四被上诉人的行为共同导致了患者死亡，四被上诉人应对其行为与损害结果之间不存在因果关系承担证明责任。综上所述。请求贵院依法支持上诉人的上诉请求。平泉市医院答辩称：一、原审法院判决认定事实清楚，适用法律正确，应当予以维持，上诉人的上诉理由不能成立，应当予以驳回。根据《侵权责任法》相关规定，市医院对病人的诊疗是否有过错适用一般过错原则，应当由上诉人举证证明，且不适用上诉人上诉状中陈述的法律。因李奎国是门诊医生，接诊患者张树志，对其进行的诊疗是正确的，但张树志是否住院治疗还是选择其他治疗，医院没有决定权、强制权，所以上诉人认为平泉市医院对张树志治疗违反医学指南的理由不能成立。二、平泉市医院在2017年8月15-16日对张树志的抢救不存在过错，在原一审中上诉人明确对平泉市医院在此期间的抢救过程是不存在异议的，只是对李奎国的诊疗有异议，并且当庭表示不对此进行鉴定。在第一次上诉中提到市医院抢救有过错，在发还重审一审中上诉人也没有对医院治疗过错提出鉴定。所以一审法院判决是正确的。三、平泉市医院没有篡改病例，上诉人在上诉中提到的第三点死亡记录中载明再次出现呼之不应，但此次记载是医院对家属的询问并不是在治疗过程中的记录。综上，上诉人的上诉理由不能成立，请求驳回。李奎国答辩称，李奎国是门诊医生，对张树志进行诊疗是合理的，在进行相应的检查后确诊为肺脓肿，因张树志之前也在李奎国处就医过，李奎国建议其住院治疗但是张树志说自己是少数民族住院不方便拒绝了住院的提议。平泉县帝景药房答辩称，原审判决认定事实清楚、适用法律正确，判决我方不承担赔偿责任理由充分，一审判决应予维持。我方不应追加为被告参加到诉讼中。答辩人在工商局注册成立，有权开展相关经营活动。张树志的死亡与答辩人没有任何关系。平泉张世平西医诊所有自己的药房，系独立的医疗机构。与答辩人没有任何关系，是两个独立的经营实体，不能因为二者位置关系而推定二者相关。答辩人的投资人王华与李奎国是夫妻关系，但李奎国为张树志诊疗行为是职务行为，对与错与答辩人无关。答辩人有合法的手续，可以对外销售药品，张树志在答辩人处买药，答辩人没有印象，按上诉人所称，购买的是清热解毒颗粒，不会产生不良反应。张树志的死亡不明，上诉人没有申请对张树志的死亡原因进行鉴定，与销售药品行为没有因果关系。综上，请求驳回上诉、维持原判。张世平答辩称，一、张世平对张树志的诊疗没有过错，张树志的死亡与张世平没有任何关系。二、张世平对张树志的死亡结果不承担赔偿责任。三、上诉人的上诉理由不能成立，一审法院判决公正合法，请求二审法院驳回上诉人的上诉请求，维持一审判决。游淑芬、张宇一审时的诉讼请求为：1、判令被告连带赔偿二原告医疗费309.85元；死亡赔偿金458220.00元；精神损害抚慰金80000.00元；合计571162.85元；2、判令四被告承担诉讼费用、鉴定费用。一审法院查明事实：原告张宇、游淑芬分别系张树志（已故）的儿子与妻子。2017年8月13日，张树志在原告游淑芬的陪同下到被告平泉市医院挂内科专家门诊号就诊，接诊医生为李奎国。在经过CT、血常规检查，张树志临床诊断为糖尿病、支气管感染，CT影像诊断为右侧肺上叶肺脓肿，后张树志凭接诊医生李奎国在一张其他病人的挂号单背面所写“帝景药房139××××****”，到位于平泉市帝景花园底商A1-01即平泉县帝景药房二楼的张世平西医诊所自2017年8月13日至2017年8月15日，共输液三天。平泉市帝景花园底商A1-01一楼为平泉县帝景药房，属个人独资企业，经营范围及方式为中成药、中药饮片、化学药制剂，抗生素制剂、生化药品、生物制品零售，投资人为王华，与接诊医生李奎国为夫妻关系，二楼为平泉张世平西医诊所，有医疗机构执业许可证，为营利性医疗机构，法定代表人张世平，该诊所于2018年7月3日注销。2017年8月15日23时28分，张树志到平泉市医院进行救治，平泉市医院呼吸消化内科入院记录显示：患者5天前无明显诱因出现咳嗽，有痰咳不出，伴有胸闷感，活动及安静中均有，活动后加重，当天就诊于本院门诊，检查后考虑“肺脓肿”，给予在外诊所静点药物治疗，入院前1小时患者于睡眠中突然出现喘憋，伴有畏冷寒战，伴有胸骨后不适感，在家未予处理急来我院，急诊予以检查胸片后收入我科。经过一系列抢救措施后，张树志于2017年8月16日15时10分被确定为临床死亡，死亡原因为：肺脓肿、脓毒血症、2型糖尿病、呼吸、循环衰竭。一审法院认为：1、二原告要求被告平泉市医院承担赔偿责任的主张不能成立。《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医疗医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”该条规定了医疗损害赔偿纠纷适用过错责任归责原则，患方应举证证明医疗机构在医疗过程中存在过错并且该过错与患者的损害后果具有法律上的因果关系。同时，《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条规定：“患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。”即只有在第五十八条规定的情形下，才适用过错推定原则。《最高人民法院关于适用＜中华人民共和国民事诉讼法＞的解释》第九十条规定：“当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。”本案作为侵权损害赔偿纠纷，根据上述法律规定，二原告应对被告平泉市医院在诊疗过程中具有医疗过错以及过错与损害后果之间的因果关系承担举证责任。二原告诉称系因被告平泉市医院的医生李奎国在接诊并确诊后安排张树志到平泉县帝景药房输液，致张树志病情恶化抢救无效死亡，被告平泉市医院对张树志的死亡存在过错，二原告所提交的证据不足以证明被告平泉市医院在诊疗过程中有过错，也没有提交充分证据证明被告平泉市医院的诊疗行为与张树志的死亡结果存在因果关系。故原告张宇、游淑芬要求被告平泉市医院赔偿死亡赔偿金、丧葬费、精神抚慰金、医疗费等经济损失的诉讼请求，证据不足，本院不予支持。2、二原告要求张世平承担赔偿责任的主张不能成立。庭审中被告张世平提交了其所开办的平泉张世平诊所当时为死者张树志开具的输液处方，对此原告方虽有异议，但未提交相反证据予以证明。因而，二原告要求被告张世平承担赔偿责任，没有事实和法律上的依据，本院不予支持。3、二原告要求李奎国承担赔偿责任的主张不能成立。2017年8月13日，患者张树志因咳嗽去平泉市医院就诊。作为接诊医生的李奎国为患者做了基本检查，并出具诊断结果，已经完成了作为医生的职责。经过李奎国的介绍，患者去原平泉张世平西医诊所就医，作为完全行为能力人的患者及其家属，对于去何处治疗均有自行选择权，且原平泉张世平西医诊所对于患者张树志的治疗不存在过错，其治疗过程与患者张树志的死亡没有法律上的因果关系，因而二原告要求被告李奎国承担赔偿责任，本院不予支持。4、二原告要求平泉县帝景药房承担赔偿责任的主张不能成立。根据庭审中的证据显示，患者在被告平泉县帝景药房所购买的药物是清热解毒颗粒，且二原告无其他证据证明被告平泉县帝景药房对于患者张树志的死亡存在过错，因而二原告要求被告平泉县帝景药房承担赔偿责任，本院不予支持。综上所述，二原告无充分证据证明被告平泉市医院、平泉县帝景药房、张世平、李奎国的行为对于患者张树志的死亡存在过错，也不存在因果关系。为维护正常的社会秩序，保护当事人的合法权益。依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、第五十八条，《最高人民法院关于适用＜中华人民共和国民事诉讼法＞的解释》第九十条规定，判决驳回原告张宇、游淑芬的诉讼请求。案件受理费9512.00元，由二原告负担。本院二审期间，当事人没有提交新证据。二审查明事实：上诉人的代理人在二审庭审中明确表示系李奎国及平泉市医院的诊疗行为有过错导致张树志的死亡，李奎国系平泉市医院的医生，李奎国的行为属职务行为，故上诉人只要求由平泉市医院承担赔偿责任，并不要求帝景药房及张世平对张树志的损害进行赔偿。另查明，张树志的医疗费为309.85元（有医疗费票据予以证实）；张树志1952年5月17日出生，城镇居民，去世时65周岁。死亡赔偿金按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入标准，按二十年计算。六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年，张树志的死亡赔偿金为28249元×（20-5）年＝423735.00元。上诉人主张张树志的丧葬费用为28493.50元，但通过本院庭下核实，张树志原工作单位平泉市第一中学已经按相关规定发放了丧葬费，上诉人亦认可，故上诉人请求的丧葬费不计入张树志总损失之内。综上，本院确定张树志的损失为：医疗费309.85元、死亡赔偿金423735.00元，总计424044.85元；二审查明的其他事实与一审法院认定事实基本一致。本院认为，根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。在医疗损害责任纠纷案件中，医疗机构的诊疗行为是否存在过错，是认定医疗机构应否承担侵权责任的关键事实。本案中患者张树志基于对平泉市医院诊疗条件的信赖，选择到该院挂专家号就诊，接诊大夫应尽到与当地医疗水平相应的诊疗义务，但张树志的接诊大夫李奎国在通过检查诊断张树志为“肺脓肿”后，未采取相应的诊疗措施，而是介绍张树志去医疗水平不如平泉市医院的个人诊所进行治疗。虽然对“张树志选择到院外诊所治疗的原因”双方当事人各执一词，但通过上诉人提交的证据即李奎国医生写书的“帝景药房”字样的纸条，能够证实李奎国有介绍张树志到医院外诊所治疗的事实存在。同时，医疗机构的医务人员在诊疗活动中应当向患者说明实际病情，应尽可能详细的告知、释明病情危重程度及医疗方案等情况，为患者如何就医治疗提供专业的意见。本案中，张树志作为普通人，对自身所患疾病的严重程度及如何治疗是较为有效的方法认知较少，李奎国作为接诊大夫，应就张树志的疾病性质、严重程度、发展变化趋势、治疗方案等履行说明义务，尽可能为张树志提供足够的可使其作出相对合理选择的信息。平泉市医院作为县级综合性医院，应要求门诊医生及时并完整的做好门诊病历的记载工作，无论是电子病例还是书写病例均应记载主诉、诊断及治疗意见等内容，但本案中通过卷中现有证据无法证明张树志门诊就诊当日李奎国医生尽到了相应的说明义务。李奎国及平泉市医院虽主张“建议张树志住院治疗，被患者拒绝”，但没有提供相关门诊病例等证据予以证实。李奎国在履行说明义务方面存在不足。平泉市医院对医务人员诊疗行为的管理存在不规范之处。李奎国将张树志介绍到帝景药房的行为，在一定程度上延误了张树志的治疗时机，存在一定过错,应认定该过错与张树志死亡结果之间存在一定的因果关系。因李奎国的上述行为系职务行为，该行为的后果应当由平泉市医院承担，即平泉市医院对张树志的死亡应承担一定的民事赔偿责任。根据本案具体情况，本院确定平泉市医院承担张树志总损失的20%较为公平，即84808.97元（424044.85元×20%＝84808.97元）。综合考虑平泉市医院在此次事件中的过错程度，本案对上诉人请求支付精神抚慰金的诉讼请求不予支持。张树志的丧葬费，因平泉市第一中学已按相关规定发放，故对上诉人要求赔偿丧葬费的诉讼请求亦不予支持。综上所述，上诉人的上诉请求部分成立，本院予以支持。一审法院认定事实不清，适用法律不当，应予纠正。根据《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十四条、最高人民法院《关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第十六条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（二）项之规定，判决如下：一、撤销河北省平泉市人民法院（2018）冀0823民初2154号民事判决；二、被上诉人平泉市医院于本判决生效之日起十日内赔偿上诉人张宇、游淑芬医疗费、死亡赔偿金合计84808.97元；三、驳回上诉人张宇、游淑芬的其他诉讼请求。一审案件受理费9522.00元，由上诉人张宇、游淑芬负担7617.60元，被上诉人平泉市医院负担1904.40元；二审案件受理费9512.00元，由上诉人张宇、游淑芬负担7609.60元，被上诉人平泉市医院负担1902.40元。本判决为终审判决。审判长  聂国智审判员  王 静审判员  常淑英二〇一九年四月十二日书记员  张鑫彤