云南省昭通市昭阳区人民法院民 事 判 决 书（2019）云0602民初868号原告王冬，男，1992年12月30日出生汉族，云南省昭通市昭阳区人，大专文化，居民，住云南省昭通市昭阳区。委托代理人胡波，云南红云律师事务所律师（特别授权）。被告中国人民财产保险股份有限公司昭通市分公司（统一社会信用代码：91530600916977110L），住所地：云南省昭通市昭阳区环城东路**。法定代表人谢茂坤，该公司总经理。委托代理人冯逸平，男，1988年8月15日出生汉族，四川省射洪县人，本科文化，系被告中国人民财产保险股份有限公司昭通市分公司工作人员，住四川省射洪县。原告王冬与被告中国人民财产保险股份有限公司昭通市分公司保险合同纠纷一案，本院于2019年1月29日立案受理后，依法适用简易程序公开开庭进行了审理，原告王冬及其委托代理人胡波，被告中国人民财产保险股份有限公司昭通市分公司的委托代理人冯逸平到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告王冬诉向本院提出下列诉讼请求：一、判决被告赔付原告保险金48213元（其中：1.意外残疾给付保险金为40000元;2.意外医疗费用补偿保险金6063元（已付医疗费1063元、后续治疗费5000元）;3.意外住院津贴保险金150元；4.司法鉴定费2000元）；二、由被告承担本案诉讼费。事实和理由：2018年9月26日，昭阳区公安分局交通警察二大队为包括原告在内的194人购买了《团体意外伤害身故保险》（保单号：PEAY201853210000000013）,约定：每人意外残疾给付保险金额为400000元，适用《附加意外伤害残疾保险条款》；附加意外医疗费用补偿每人保险金额60000元，给付比例100%，适用《附加意外伤害医疗保险条款（2009版）》；意外住院津贴每人保险金额27000元，每人每日给付标准150元，每次最高津贴日数90日，《适用附加意外伤害住院津贴保险条款（2009版）》；保险期从2018年9月27日起至2019年9月26日止。2018年9月29日，原告不慎摔伤，入昭通市第一人民医院就医，经诊断为：右外踝骨折，支付医疗费2507.37元，经城镇居民医保统筹报销1443.78元，最终自付1063.59元。原告于2018年9月30日出院，未能痊愈，支付鉴定费2000元，由云南云通司法鉴定中心鉴定为10级伤残，需后续治疗费5000元。原告请求被告赔付，被告却以原告之伤未达10级为由，拒绝赔付。故原告依法起诉，请求支持原告的诉讼请求。被告中国人民财产保险股份有限公司昭通市分公司辩称，对原告的伤残等级不予认可，其伤情达不到10级伤残，故其残疾给付保险金不予认可，同时司法鉴定费不在保险责任范围内，不予认可。综合当事人诉辩主张，本案当事人对以下问题存在争议：原告王冬的诉讼请求是否应该得到支持？原告王冬针对其诉讼请求，向本院提交了下列证据材料：一、《身份证》、《证明》原件各1份，证明：1.原告的基本身份信息及诉讼主体资格。2.原告在昭阳区公安分局交通警察二大队工作。二、《团体意外伤害身故保险保险单》复印件1份，证明2018年9月26日，昭阳区公安分局交通警察二大队为包括原告在内的194人购买了《团体意外伤害身故保险》（保单号：PEAY201853210000000013），约定：1.每人意外残疾给付保险金额为400000元，适用《附加意外伤害残疾保险条款》；2.附加意外医疗费用补偿每人保险金额60000元，给付比例100%，《适用意外伤害医疗保险条款（2009）版）》；3.意外住院津贴每人保险金额27000元，每人每日给付标准150元，每次最高津贴日数90日，《适用意外伤害医疗保险条款（2009）版》；4.保险期从2018年9月27日起至2019年9月26日止。三、《住院病历》原件1份，证明2018年9月29日，原告不慎摔伤，入住昭通市第一人民医院就医，经诊断：右外踝骨折。四、《收费票据》、《报销结算单》原件各1份，证明原告支付医疗费2507.37元，经城镇居民医保统筹报销1443.78元，最终自付1063.59元。五、《鉴定意见书》原件1份，证明云南云通司法鉴定中心鉴定，原告构成10级伤残，需后续治疗费5000元。六、《发票》原件1份，证明原告为鉴定伤残等级支付鉴定费2100元。经质证，被告中国人民财产保险股份有限公司昭通市分公司对原告王冬提交的证据材料发表了如下质证意见：对第一组证据无异议；对第二组证据无异议；对第三组证据无异议；对第四组证据无异议；对第五组证据的真实性无异议，但是该鉴定意见书是原告单方委托，未经保险人事先同意，同时鉴定结论不符合人身保险伤残评定标准，对其证明目的不予认可；对第六组证据的真实性无异议，但是该鉴定意见书是原告单方委托，未经保险人事先同意，同时鉴定结论不符合人身保险伤残评定标准，对其证明目的不予认可。被告中国人民财产保险股份有限公司昭通市分公司针对其辩论意见，向本院提交了下列证据材料：《团体意外伤害身故保险条款》、《附加意外伤害残疾保险条款》、《附加意外伤害医疗保险条款（2009版）》打印件各1份，证明附加意外伤害残疾保险的保险责任是因伤致残，依据人身意外评残标准的比例计算赔偿金，并不包括鉴定费，附加意外伤害医疗保险的保险责任是实际已发生的费用扣除已在其他报销的费用后予以赔偿，以实际发生的医疗费用为准，不包括后续医疗费。经质证，原告王冬对被告中国人民财产保险股份有限公司昭通市分公司提交的证据材料发表了如下质证意见：对该组证据真实性无异议，但是证明目的不予认可，本案诉讼费和鉴定费都是被告拒绝理赔所引起的费用，应当由被告承担；后续治疗费经法医机构鉴定是必然产生的费用，虽然不在保险条款约定的范围内，但排除了原告实际发生损失获得填补的权利，该条款导致双方权利义务显失公平，对原告不具备约束力，且被告未对投保人和被保险人履行充分告知义务。通过庭审、举证及质证，本院认为，原告王冬提交的第一组证据中的《身份证》系原件，系公安机关制作，具有真实性、合法性，能够证明原告王冬基本身份信息及其诉讼主体资格，与本案具有关联性，具有证明力，本院依法予以采信；《证明》系原件，系昭阳区公安分局交通警察二大队出具，具有真实性、合法性，能够证明原告王冬在昭阳区公安分局交通警察二大队青岗岭中队工作的事实，与本案具有关联性，具有证明力，本院依法予以采信。第二组证据《团体意外伤害身故保险单》，被告中国人民财产保险股份有限公司昭通市分公司无异议，能够证明2018年9月26日，昭阳区公安分局交通警察二大队向被告中国人民财产保险股份有限公司昭通市分公司为包括原告王冬在内的194人购买了《团体意外伤害身故保险》（保单号：PEAY201853210000000013），约定保障内容为：1.按照《团体意外伤害身故保险条款（2009版）》，意外身故给付每人保险金额400000元；2.按照《附加意外伤害残疾保险条款》，意外残疾给付每人保险金额400000元；3.按照《附加意外伤害医疗保险条款（2009）版）》，意外医疗费用补偿每人保险金额60000元，每次事故门、急诊限额6000元，给付比例100%；4.按照《附加疾病医疗保险条款（2009）版》，疾病身故给付每人保险金额60000元；5.按照《附加意外伤害住院津贴保险条款（2009）版》，意外住院津贴每人保险金额27000元，每人每日津贴给付标准150元，每次最高津贴日数90日，总给付日数180日，保险期间为2018年9月27日零时起至2019年9月26日二十四时止，及2018年9月27日昭阳区公安分局交通警察二大队通过银行转账的方式向被告中国人民财产保险股份有限公司昭通市分公司缴纳了保费的事实，与本案具有关联性，具有证明力，本院依法予以采信。第三组证据《住院病历》，被告中国人民财产保险股份有限公司昭通市分公司无异议，且系昭通市第一人民医院出具，具有真实性、合法性，能够证明原告王冬于2018年9月29日因不慎扭伤至昭通市第一人民医院住院一天，于2018年9月30日要求出院的事实，与本案具有关联性，具有证明力，本院依法予以采信。第四组证据《收费票据》、《报销结算单》，被告中国人民财产保险股份有限公司昭通市分公司无异议，且系昭通市第一人民医院出具，具有真实性、合法性，能够证明原告王冬住院花费医疗费2507.37元，经医保报销1443.78元，自费1063.59元的事实，与本案具有关联性，具有证明力，本院依法予以采信。对第五组证据《鉴定意见书》系原件，且系云南云通司法鉴定中心出具，该鉴定中心及鉴定人员具备鉴定资质，该鉴定鉴定程序合法、鉴定依据充分、说理得当、结论准确，能够证明：1.原告王冬右踝关节损伤评定为10（拾）级伤残；2.原告王冬后期医疗费约需人民币5000元；3.原告王冬误工期评定为120日、护理期评定为60日、营养期评定为90日的事实，与本案具有关联性，具有证明力，本院依法予以采信。第六组证据《鉴定费发票》系原件，且系云南云通司法鉴定中心出具，能够证明原告王冬为鉴定花费鉴定费2000元的事实，与本案具有关联性，具有证明力，本院依法予以采信。被告中国人民财产保险股份有限公司昭通市分公司提交的《团体意外伤害身故保险条款》、《附加意外伤害残疾保险条款》、《附加意外伤害医疗保险条款（2009版）》打印件各1份，原告王冬无异议，具有真实性、合法性，能够证明昭阳区公安分局交通警察二大队向被告中国人民财产保险股份有限公司昭通市分公司为包括原告王冬在内的194人购买的《团体意外伤害身故保险》（保单号：PEAY201853210000000013）所约定保障内容，但不能证明被告中国人民财产保险股份有限公司昭通市分公司的证明目的，因此对其与本案的关联性本院予以采信，对被告中国人民财产保险股份有限公司昭通市分公司的证明目的本院不予采信。根据庭审、举证和质证，本院确认如下法律事实：原告王冬系昭阳区公安分局交通警察二大队青岗岭中队协警。2018年9月26日，昭阳区公安分局交通警察二大队向被告中国人民财产保险股份有限公司昭通市分公司为包括原告王冬在内的194人购买了《团体意外伤害身故保险》（保单号：PEAY201853210000000013），约定保障内容为：1.按照《团体意外伤害身故保险条款（2009版）》，意外身故给付每人保险金额400000元；2.按照《附加意外伤害残疾保险条款》，意外残疾给付每人保险金额400000元；3.按照《附加意外伤害医疗保险条款（2009）版）》，意外医疗费用补偿每人保险金额60000元，每次事故门、急诊限额6000元，给付比例100%；4.按照《附加疾病医疗保险条款（2009）版》，疾病身故给付每人保险金额60000元；5.按照《附加意外伤害住院津贴保险条款（2009）版》，意外住院津贴每人保险金额27000元，每人每日津贴给付标准150元，每次最高津贴日数90日，总给付日数180日；保险期间为2018年9月27日零时起至2019年9月26日二十四时止。2018年9月27日，昭阳区公安分局交通警察二大队通过银行转账的方式向被告中国人民财产保险股份有限公司昭通市分公司缴纳了保费。2018年9月29日，原告王冬因不慎扭伤入昭通市第一人民医院住院治疗，其伤经昭通市第一人民医院诊断为：右外踝骨折，于2018年9月30日出院。原告王冬住院期间，共花费各项医疗费2507.37元，经医保报销1443.78元，自费1063.59元。原告王冬的伤，经云南云通司法鉴定中心2019年1月2日作出的云通司鉴中心[2018]临鉴字第03449号《法医临床鉴定意见书》鉴定：1.右踝关节损伤评定为10（拾）级伤残；2.后期医疗费约需人民币5000元；3.误工期评定为120日，护理期评定为60日，营养期评定为90日。原告王冬为鉴定伤情，花费鉴定费2000元。因原、被告双方就赔偿事宜无法达成一致协议，2019年1月29日，原告王冬以保险合同纠纷起诉来院，请求：一、判决被告赔付原告保险金48213元（其中：1.意外残疾给付保险金为40000元;2.意外医疗费用补偿保险金6063元（已付医疗费1063元、后续治疗费5000元）;3.意外住院津贴保险金150元；4.司法鉴定费2000元）；二、由被告承担本案诉讼费。本院认为，昭阳区公安分局交通警察二大队向被告中国人民财产保险股份有限公司昭通市分公司为包括原告王冬在内的194人购买了《团体意外伤害身故保险》，该保险合同属于依法成立的合同，对双方具有法律约束力，双方应当按照约定履行自己的义务。《团体意外伤害身故保险》载明保障了相应的内容，现原告王冬不慎扭伤，被告中国人民财产保险股份有限公司昭通市分公司应当按照《团体意外伤害身故保险》的约定向原告王冬进行理赔。经计算，原告王冬的损失为：1.关于原告王冬主张的意外残疾保险金：《团体意外伤害身故保险》约定，意外残疾给付每人保险金额400000元。根据《附加意外伤害残疾保险条款》第二条第一款第一项“在保险期间内被保险人遭受意外伤害（释义见4.1），并自该意外伤害发生之日起180日内因该意外伤害造成本保险合同所附《人身保险伤残评定标准》（释义见4.2）（简称《评定标准》）所列伤残程度之一的，保险人按《评定标准》所对应伤残等级的给付比例乘以保险金额给付残疾保险金。”、《人身保险伤残评定标准》第3条第3款规定“与人身保险伤残程度等级相对应的保险金给付比例分为十档，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，伤残程度第十组对应的保险金给付比例为10%，每组相差10%。”的规定，原告王冬之伤经评定为10级伤残，意外残疾保险金应计算为：400000元×10%=40000元，属合理的赔偿费用，本院依法予以支持。2.关于原告王冬主张的意外医疗费用补偿保险金：《团体意外伤害身故保险》约定：意外医疗费用补偿每人保险金额60000元，每次事故门、急诊限额6000元，给付比例100%。原告王冬住院期间，共花费各项医疗费2507.37元，经医保报销1443.78元，自费1063.59元。原告王冬的伤，经云南云通司法鉴定中心2019年1月2日作出的云通司鉴中心[2018]临鉴字第03449号《法医临床鉴定意见书》鉴定，需后期医疗费5000元。原告王冬自费医疗费1063.59元，后续治疗费5000元系其后续治疗伤情必然产生的费用，被告中国人民财产保险股份有限公司昭通市分公司应予以赔偿。因此，意外医疗费用补偿保险金应计算为1063.59元+5000元=6063.59元，原告王冬只主张了6063元，这是原告王冬对其民事权利的处分，本院依法予以支持。3.关于原告王冬主张的意外住院津贴：《团体意外伤害身故保险》约定：意外住院津贴每人保险金额27000元，每人每日津贴给付标准150元，每次最高津贴日数90日，总给付日数180日。原告王冬受伤后，于2018年9月29日至2018年9月30日在昭通市第一人民医院住院治疗1天，因此意外住院津贴应计算为150元/天+1天=150元，属合理的赔偿费用，本院依法予以支持。4.关于原告王冬主张的鉴定费：原告王冬为在云南云通司法鉴定鉴定伤情，花费鉴定费2000元。该费用系原告王冬为明确相应的赔偿费用而支出的合理开支，本院依法予以支持。综上所述，原告王冬的损失为：意外残疾保险金40000元+意外医疗费用补偿保险金6063元+意外住院津贴150元+鉴定费2000元=48213元。关于被告中国人民财产保险股份有限公司昭通市分公司认为原告王冬的伤情未达10级伤残，不应给付保险金的辩论意见。本院认为，云南云通司法鉴定中心作出的《鉴定意见书》系根据《人身保险伤残评定标准》作出，程序合法、说理充分、结论准确，被告中国人民财产保险股份有限公司昭通市分公司并未提交相应的证据推翻该鉴定结论，因此对于被告中国人民财产保险股份有限公司昭通市分公司的此辩论意见，本院依法不予支持。关于原告王冬主张由被告中国人民财产保险股份有限公司昭通市分公司负担本案诉讼费的诉讼请求。本院认为，当事人进行民事诉讼依法应当按照法律规定交纳案件受理费，人民法院根据国务院《诉讼费用交纳办法》的规定予以收取并确定如何分担。所以，当事人之间如何分担案件受理费，并不属于双方之间存在争议的民事法律关系范畴。因此，对于原告王冬的此部分诉讼请求，本院依法不予支持。综上所述，依照《中华人民共和国合同法》第八条“依法成立的合同，对当事人具有法律约束力。当事人应当按照约定履行自己的义务，不得擅自变更或者解除合同。依法成立的合同，受法律保护。”、第三十二条“当事人采用合同书形式订立合同的，自双方当事人签字或者盖章时合同成立。”、第四十四条第一款“依法成立的合同，自成立时生效。”，第六十条第一款“当事人应当按照约定全面履行自己的义务。”，《中华人民共和国保险法》第十四条“保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费；保险人按照约定的时间开始承担保险责任。”，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款“当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。”、第七十五条第一款“人民法院对当事人的陈述，应当结合本案的其他证据，审查确定能否作为认定事实的根据。”，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条“当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。”，及国务院《诉讼费用交纳办法》第二十九条“诉讼费用由败诉方负担，胜诉方自愿承担的除外。部分胜诉、部分败诉的，人民法院根据案件的具体情况决定当事人各自负担的诉讼费用数额。共同诉讼当事人败诉的，人民法院根据其对诉讼标的的利害关系，决定当事人各自负担的诉讼费用数额。”之规定，判决如下：一、由被告中国人民财产保险股份有限公司昭通市分公司于本判决生效之日起15日内赔偿原告王冬意外残疾保险金、意外医疗费用补偿保险金、意外住院津贴、鉴定费等费用共计48213元。二、驳回原告王冬的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。逾期债务利息的计算时间为应付款项到期之日起至全款付清之日止。案件受理费1005元，减半收取502.5元，由被告中国人民财产保险股份有限公司昭通市分公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于云南省昭通市中级人民法院。双方当事人均服判的，本判决即发生法律效力。若负有义务的当事人不自动履行本判决，享有权利的当事人可在本判决规定履行期限届满后法律规定的期间二年内向本院申请强制执行。审判员  王燕二〇一九年四月二十五日书记员  李霄