四川省剑阁县人民法院 民 事 判 决 书 （2019）川0823民初90号 原告：王定成，男，生于1957年1月18日，汉族，小学文化，住四川省剑阁县，现住四川省剑阁县。 法定代理人：何秀英（系王定成之妻），现住四川省剑阁县。 法定代理人：王洛滨（系王定成之女），现住四川省剑阁县。 委托诉讼代理人：敬长君，北京盈科（成都）律师事务所律师。 被告：青海省宏星建设工程有限公司，住所地海南州共和县恰卜恰镇环城东路**。 法定代表人：胡星旭，总经理。 委托诉讼代理人：何发雄，剑阁县剑雄法律服务所法律工作者。 被告：剑阁县摇铃乡卫生院，住，住所地广元市剑阁县摇铃乡永兴路**/div> 法定代表人：蒲洪方，院长。 委托诉讼代理人：罗和钊，四川智力律师事务所剑阁分所律师。 原告王定成与被告青海省宏星建设工程有限公司（以下简称宏星公司）、剑阁县摇铃乡卫生院（以下简称摇铃卫生院）健康权纠纷一案，本院于2018年10月18日作出（2017）川0823民初2376号民事判决。摇铃乡卫生院、宏星公司不服该判决，向四川省广元市中级人民法院提起上诉。四川省广元市中级人民法院于2018年12月23日作出（2018）川08民终1289号民事裁定，发回重审。本院依法另行组成合议庭公开开庭进行了审理。原告王定成的法定代理人何秀英、王洛滨以及委托诉讼代理人敬长君，被告宏星公司委托代理人何发雄，被告摇铃乡卫生院法定代表人蒲洪方以及委托代理人罗和钊到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 王定成向本院提出如下诉讼请求：1.请求判令被告依法赔偿原告医疗费65900.23元、住院伙食补助费4830.00元、营养费20090.00元、护理费671620.00元、误工费138600.00元、交通费5000.00元、住宿费3000.00元、鉴定费5400.00元、病历复印费300.00元、残疾赔偿金459027.00元、精神抚慰金40000.00元等各项损失，实际共计人民币1422063.22元（原告书面主张1426893.22元），原一审程序中因城镇居民人均可支配收入的统计数据发生变化在主张金额1426893.22元的基础上变更为1465643.62元；本次审判程序中新增医疗费3729.99元，住院伙食补助费750.00元，营养费500.00元，护理费2561.75元，误工费3704.50元，交通费1500.00元，共计新增诉请12746.24元；2.本案诉讼费用由被告承担。事实及理由：2014年8月24日，原告在被告宏星公司剑阁县摇铃乡山岭村水泥路建设工地从事往搅拌机上水泥工作。2014年9月4日下午2点左右，因工地停电搅拌机内拌料需人工手动倒出，原告在转动搅拌机过程中不慎致伤。工地负责人聂辉将原告送往被告摇铃乡卫生院治疗，其院长李强在检查伤口并告知病情时原告突然昏厥倒下头枕部着地，经卫生院简单抢救后清醒，受伤3小时后入住剑阁县人民医院(以下简称剑阁县医院)，其入院记录为“左手绞伤摔伤后头晕、头疼3+小时”，经住院治疗于2014年12月24日出院，诊断为：一、急性颅脑损伤：1.广泛脑挫裂伤；2.蛛网膜下腔出血；二、左手小指不完全断离，示指、中指及环指挫裂伤等。2015年4月27日原告又因“头部外伤7月，口角抽搐2月”入四川大学华西医院（以下简称华西医院）住院治疗，同年5月4日出院，其出院诊断为：一、头部外伤后脑积水；二、继发性癫痫。出院当日转入中国五冶集团有限公司医院（以下简称五冶医院）治疗，于2015年5月18日出院，诊断为：一、V-P分流术后；二、头部外伤后脑积水；三、继发性癫痫。由于病情反复，2015年6月24日原告又因阵发性抽搐短暂意识障碍3次而入住剑阁县医院，2017年7月2日出院，诊断为：一、癫痫；二、脑积水、脑室腹腔分流术后；三、肺部感染。因病情反复2015年至2018年期间多次入住剑阁县医院住院治疗，多次在剑阁县中医院及华西医院门诊检查及治疗。2016年12月26日，原告之女王洛滨委托四川民生法医学司法鉴定所（以下简称民生鉴定所）对原告的伤残等级、致伤方式、伤病关系、护理依赖进行法医学鉴定。2017年3月16日该所出具《鉴定意见书》，其鉴定意见为：一、原告目前伤残程度为一项四级、一项六级和一项七级；二、原告致伤方式为由高处向左下方坠落，头部左顶部触地或高于头部的物体暴力撞击伤形成；三、原告目前伤残等级及颅脑损伤为直接因果关系；四、原告终身属大部分护理依赖。同时，该意见书分析认为原告在诊疗室昏倒不可能形成严重颅脑挫裂伤、其严重颅脑挫裂伤是在入院前期的劳动工地或转送过程中形成；原告在就诊时昏倒仅为颅脑出血的加重因素，并非直接因果关系，排除原告颅脑出血系自身疾病所致。综上，宏星公司应承担原告损伤的赔偿责任，摇铃乡卫生院未尽到安全保障义务应对原告的损失承担相应过错的赔偿责任。望依法支持原告的诉请。 宏星公司辩称，1.原告在工地上的手指损伤已经相关部门作出认定并由本公司进行赔偿，至于颅脑损伤与本公司无任何关系，由此导致的损失本公司不应承担赔偿责任，先期已支付的该部分费用，本公司介于原告的实际情况不要求返还；2.本案为一般侵权，民生鉴定所鉴定结论违背客观事实，原告的颅脑损伤与卫生院的诊疗行为存在关系且不能排除原告自身疾病导致；3.原告的损失范围应截止于伤残鉴定之日即2017年3月19日为止，本次诉讼中新增费用不应支持；4.残疾赔偿金、护理费不应以城镇标准计算，因原告虽在龙源镇购置了房屋，但所依赖的收入和生活来源并非为非农业收入，受伤前一直居住于户籍所在地即农村，只是受伤后才居住于场镇。综上请求驳回原告的诉请。 摇铃乡卫生院辩称，1.原告在工地受伤后由陪护人员送往卫生院就诊属实，在医生询问过程中病人昏厥倒地不是医务行为造成，卫生院只要做到合理的注意和安全义务就不应承担赔偿责任；2.原告致伤原因已经两次鉴定，民生鉴定所出具的意见中已经排除由卫生院直接致伤可能，其在院内昏倒仅为加重情节，加之四川求实司法鉴定所（以下简称求实鉴定所）对其致伤地点亦不能明确，故应由原告自行承担举证不能的法律后果；3.在原告主张的损失中，定残前的相关费用属于赔偿范围，定残后亦即是本案中新增的费用不应支持；4.残疾赔偿金的适用标准，原告系演征村精准扶贫户足以印证其户别性质为农民，不应适用城镇的标准计算相关损失；5.根据龙源镇的部分居民陈述，原告可以说话其妻子及女儿作为其法定代理人的出庭身份以及原告经过几年治疗后其伤残等级及护理依赖程度是否有所减轻均须进一步核实。综上，在原告不能证实卫生院对原告存在侵权行为的情况下，应驳回原告的诉请。 原告王定成向本院提交以下证据：1.王定成、何秀英、王洛滨《常住人口登记卡》、王定成与何秀英《结婚证》及剑阁县龙源镇演征村村民委员会《监护证明》各一份，拟证明王定成受伤后生活不能自理，由其妻子何秀英、其女王洛滨轮流监护的事实；2.剑阁县医院住院费用结算票据、住院汇总清单、病情证明书、住院病历各**，拟证明原告2014年9月4日至2014年12月24日第一次住院治疗情况；3.剑阁县医院住院汇总清单、住院病历各**，拟证明原告自2015年2月2日至2015年2月14日第二次住院治疗情况；4.华西医院住院费用结算票据、门诊票据、住院费用明细单、住院病历各**，拟证明原告自2015年4月27日至2015年5月4日第三次住院治疗情况；5.五冶医院费用结算票据、门诊票据、汇总帐页、住院病历各**，拟证明原告自2015年5月4日至2015年5月18日第四次住院治疗情况；6.剑阁县医院住院费用结算票据、门诊票据、费用汇总清单及住院病历各一套，拟证明原告自2015年6月24日至2015年7月2日第五次住院治疗情况；7.剑阁县医院住院汇总清单、住院病历各**，拟证明原告自2016年11月24日至2016年12月3日第六次住院治疗情况；8.绵阳市中心医院无笔脑电监测报告及门诊票据各一份，拟证明原告在2015年3月24日门诊检查情况；9.四川省国嘉医药科技有限责任公司利康药房（以下简称利康药房）发票一张以及四川华盛医药有限公司（以下简称华盛公司）发票七张，拟证明原告在治疗期间院外购药情况；10.交通费及住宿费票据147张，拟证明交通费及住宿费用的开支情况；11.剑阁县医院收据一张以及广元市第三人民医院收款单据两张，拟证明原告复印费开支；12.剑阁县摇铃乡山岭村村委会、剑阁县龙源镇人民政府、剑阁县龙源镇龙源寺社区出具的证明以及《商品房买卖合同》各一份，拟证明原告在龙源镇购买房屋并生活于城镇的事实；13.民生鉴定所《司法鉴定意见书》及发票各一份，拟证明原告致伤原因及伤残等级、护理依赖程度；14.剑阁县劳动人事争议仲裁委员会（以下简称县仲裁委）剑劳人仲案（2015）10号仲裁裁决书、本院（2015）剑阁民初字第1157号民事判决书、广元市人力资源和社会保障局（以下简称市人社局）广人社工决[2015]3040号认定工伤决定书、广元市劳动能力鉴定委员会广劳鉴工[2016]0692号初次鉴定结论书各一份，拟证明原告与宏星公司建立劳动关系，在受伤后经工伤认定程序，对于头部受伤未认定为工伤的事实；15.剑阁县医院住院费用结算票据及广元市城乡居民基本医疗保险费用结算单各一张、住院汇总清单一份、住院病历**，拟证明原告自2018年9月27日至2018年10月12日第七次住院治疗情况；16.剑阁县医院住院费用结算票据及广元市城乡居民基本医疗保险费用结算单各一张、住院汇总清单一份、住院病历**，拟证明原告自2019年1月3日至2019年1月13日第八次住院治疗情况；17.医院门诊票据11张，拟证明原告自2018年9月至2019年1月期间门诊治疗情况；18.交通费发票7张，拟证明原告在2019年1月24日前往成都华西医院检查产生的交通费用；19.贾德文证明一份，拟证明原告在工地不止手指受伤其头部还撞击搅拌机的事实。 被告宏星公司向本院提供以下证据：1.市人社局-广人社公决[2015]3040号《认定工伤决定书》一份，拟证明原告受伤后，经过工伤认定程序其在工地上手指受伤为工伤，在卫生院昏厥倒地导致脑部受伤未认定为工伤或视同工伤的事实；2.县仲裁委-剑劳人仲案[2017]45号《仲裁裁决书》一份及送达回证两份，拟证明原告针对工伤待遇纠纷已经通过其他法律途径寻求解决和处理；3.杨思甫、贾德文、鲜多文、蒲勇的《调查笔录》各一份以及贾兴伟的书面《证明》一份，拟证明通过原告在工伤及劳动关系认定程序中自行调查核实的材料，均能印证原告在工地仅为手指受伤的事实；4.市人社局对贾德文、贾兴伟、聂辉、李强、李永富、李维伟的《调查笔录》各一份，拟证明在工伤认定程序中，市人社局针对原告的上述证人进行进一步核实，更确认原告在工地除手指之外再无其他部位受伤的事实；5.搅拌机现场示意图一张，拟证明搅拌机的实际高度印证原告不可能在工地坠落并导致颅脑受伤的事实；6.颅脑组织示意图两张，拟证明原告在卫生院倒地受伤的部位与颅骨构造的部位能够吻合，不能排除在卫生院受伤的事实。 被告摇铃乡卫生院向本院提供病历记录一份，拟证明原告于2014年9月6日入院接诊的详细经过，从原告当时的精神状态以及介绍的伤情等，卫生院尽到了必要的注意义务且诊疗程序合法的事实。 本院组织当事人进行了证据的交换和质证，对当事人无争议的证据，本院予以确认并在卷佐证。对有争议的证据，本院认定如下：原告出具的1.涉及王定成、何秀英及王洛滨三者监护关系的证据，在二被告无证据证实王定成伤情好转并能自主表达的情况下，对演征村委会出具的监护证明本院予以采信。2.宏星公司对原告提供的2-8组证据即原告治疗过程中所产生的住院病历、费用结算汇总单以及医药发票原件的真实性、合法性不持异议，对其关联性认为其中治疗颅脑伤的费用与该公司无关，且部分费用已经宏星公司支付完毕；摇铃乡卫生院对该部分证据质证认为，对没有证据原件的不予认可；本院经核实原告出示的证据中第一次住院发票涉及金额87591.58元虽系复印件，但原告以宏星公司已经实际支付为由并未在本案中主张，第六次住院费用4473.46元，原告虽未出示相关发票证实，但原告以通过医疗保险全部予以报销为由并未在本案中进行主张；原告第二次住院费用在本案中主张为3000.00元，因无相关证据予以证实本院不予支持；原告主张1270.10元的门诊费用，因部分证据未加盖医院印章系无效证据，该部分票据所显示金额本院不予认定，予以扣减后其金额实为1227.10元。3.原告出示的第9组证据，系外购药品发票8张，共计金额为3636.00元，该组证据有医院医嘱印证，本院予以采信。4.原告提供的第10、11组证据系主张的交通费、住宿费及复印费损失，该组证据二被告质证认为不能证实与本案存在关联，不予认可；本院经核实该组证据涉及交通费发票149张金额2912元，起止时间段为2015年3月30日至2017年2月9日，涉及普安至龙源的票据金额651元，其中涉及多人同车次乘车如2015年7月20日、2015年12月27日同车次乘车人数为7人、其中亦存在王定成已在住院却仍然产生交通费用支出如2015年4月28日、2015年5月1日、2015年5月14日、2015年5月16日从普安到成都昭觉或成都昭觉至普安的多人多次乘车信息；另外以王定成之女王洛滨名义在剑阁县宏图宾馆2014年9月11日至9月23日共计1200元的住宿收据以及300元的复印费票据并非有效发票，故该组证据真实性、关联性均不能逐一确认本院不予采信，但结合王定成病情及住院治疗情况，交通费及住宿费必然发生，故该项损失金额本院酌情予以认定。5.原告出示的第12组证据，二被告对于村委会以及社区的证明资格提出异议，认为在无证据证明王定成农村土地予以流转的情况下，待证的居住于城镇的观点不予印证；本院介于双方对于该组证据的真实性无异议，二被告虽抗辩王定成实际居住在农村但无证据相印证，故该组本院予以采信。6.原告出示的第13组证据，宏星公司及摇铃乡卫生院除对于鉴定报告的致伤原因分析存在分歧外，对于伤残等级及护理依赖程度一致认为王定成经过治疗后应有所减轻不予认可。本院认为介于原一审程序中，对于致伤原因的分歧已经重新启动了司法鉴定，且求实鉴定所亦对此作出鉴定意见，故对该项争议本院将结合两份报告综合予以分析认定，至于伤残及护理依赖程度的鉴定结论，虽二被告口头提出重新鉴定的申请但在本院限定的提交书面申请的期限内，二被告未提出视为放弃，对于伤残等级鉴定的适用标准问题，原告系2016年12月26向民生鉴定所申请鉴定，《人体损伤致残程度分级》自2017年1月1日起施行，而《道路交通事故受伤人员伤残评定》于2017年3月23日才正式废止，故民生鉴定所在2017年3月16日适用道交标准作出鉴定符合规定，本院予以采信。7.原告出示的15至18组证据，二被告对其真实性无异议，本院予以确认，对于其中医疗费用系王定成继续治疗产生，本院予以支持，交通费用酌情予以认定，但护理费用因已包含于原审确定的范围之中，本院不予支持。8.原告出示的第19组证据，宏星公司及摇铃乡卫生院对该证据表示异议认为不能作为证据予以采信；本院认为贾德文在本纠纷处理过程中共计出具三份证言，结合前两次的陈述内容以及施工现场图片，其在该次庭审中出示的证言本院不予采信。宏星公司出示的6组证据，原告及摇铃乡卫生院除对第五组即搅拌机的现场照片提出异议，认为不能客观展示王定成受伤当时的现场状况，不能作为证据采信外，对其余证据的真实性不表示异议；本院经调查核实，该照片所显示的搅拌机与王定成受伤时所负责的搅拌机样式一致，虽不是同一台但亦能在一定程度上反映王定成受伤时操作的状况，故本院对被告出示的证据予以采信。摇铃乡卫生院所出示的病历记录一份，原告对其真实性予以认可，被告宏星公司质证认为该记录不符合病历记录的基本特征，仅能作为经治医生的事后说明，不能证明医院尽到安全的防护义务；本院认为经过庭审质证，该份证据不符合病历的书写规范，且对于王定成病情的描述不客观，故该份证据本院不予采信。 根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：王定成于2014年8月24日进入宏星公司承建的剑阁县摇铃乡山岭村通村水泥路建设工地，具体从事往搅拌机上水泥的工作。据2015年3月19日梁中学（系王定成劳动关系、工伤认定案中王定成的委托诉讼代理人）向贾德文（系工地与王定成负责同一台搅拌机的上料人员且事发当天在现场）的《调查笔录》中记载：2014年9月4日下午2点左右，因施工现场工地电弱搅拌机不转，当时开搅拌机的贾兴伟就叫王定成用手去转一下皮带轮，王定成在转动皮带轮的过程中导致左手压伤，当时并未造成其他部位受伤，受伤后由工地负责人聂辉用小轿车送往摇铃乡卫生院，当天下午贾兴伟到摇铃乡卫生院看望王定成回到工地告知王定成在医院摔倒导致大脑摔伤。该陈述内容在工伤认定程序中，由市人社局调查人员于2015年12月17日对贾德文的调查笔录中再次确认。贾兴伟在梁中学同时段的调查中所出具的书写《证明》中亦印证贾德文的陈述内容，并在2015年12月18日市人社局调查人员的《调查笔录》中补充：在王定成送医后半小时，贾兴伟到医院看望时就听卫生院的医生（经确认系卫生院院长李强）说在给王定成伤口上酒精消毒时，王定成忍不住疼痛昏过去摔倒了已经转院了。2015年12月21日，聂辉在市人社局调查人员的《调查笔录》中陈述：在2014年9月4日下午王定成手动转动搅拌机的过程中导致两根手指受伤，已破皮流血，其用皮卡车把王定成送到摇铃乡卫生院接待室，由卫生院院长负责接待查看了王定成的伤指，并听了聂辉对受伤的过程介绍后，王定成被带到包扎伤口的房间，医生用棉签沾了点液体（应该是碘伏）检查手指伤口，聂辉站在离王定成50公分远的门边，听到王定成问医生手指是否断了，医生回答有可能断了后，王定成突然就向后倒下，倒下后医生立即掐王定成人中，王定成才醒过来，医生就检查王定成后脑，聂辉因王定成倒下声音很大也看了一下，就看到其后脑有一个大包还有少量出血，医生让王定成在地上不要乱动，用枕头垫头部后拨打120电话，白龙镇卫生院救护车在十几分钟后到达医院将王定成转至白龙卫生院，在该院仅将王定成手指简单包扎后因其头部伤很严重，立即用救护车把王定成送往剑阁县医院（普安院区）医治。 2014年9月4日19:00，王定成通过门诊入住剑阁县医院外二科，门诊诊断为：急性颅脑损伤、左小指撕裂伤。入院查体：BP146/78mmHg嗜睡状态，呼唤睁眼，对答部分切题，部分从嘱活动，双眼活动自如，双侧瞳孔等大形圆，直径约3mm，对光反射迟钝，眼球无震颤。鼻翼无煽动，鼻唇沟两侧对称，鼻腔可见血迹。外耳道无溢血溢液溢脓。颈阻阴性，气管居中。双上肢肢体肌力2级，双下肢肢体肌力3级，肌张力不高。双侧Babinski征阴性。住院情况：入院后头颅、颈椎、胸部及中上腹部急诊CT平扫：1.蛛网膜下腔出血。2.右侧额颞部薄层硬膜下血肿。3.右侧额颞叶脑挫裂伤，小血肿形成。4.脑组织肿胀。5.中线结构居中无移位。6.左顶部头皮软组织肿胀等。予清创缝合、止血、抗感染、抑酸、营养神经、抗癫痫、补液治疗后病情好转于2014年12月24日出院，住院111天。出院诊断：一、急性颅脑损伤1、广泛脑挫裂伤2、蛛网膜下腔出血二、左手小指不完全离断，示指、中指及环指挫裂伤等。出院医嘱：1、出院后一月复查头颅CT，建议查脑电图；2.坚持服用抗癫痫药物，并专科门诊随访；3、每月复查血常规，肝功、肾功；4.出院后休息一月，一月后来门诊就诊决定是否继续休息；5.加强陪护，防止跌倒、摔伤；6.若有不适及时来院就诊。（住院期间留陪护1-2人）。住院费用87591.58元由宏星公司全部垫付。 2015年2月2日10:48王定成因反复抽搐入住剑阁县医院内分泌消化神经内科，门诊诊断为癫痫大发作；脑出血后遗症。入院后予完善相关检查：头颅CT示：右侧额颞叶及右侧基底节区脑软化灶。给予降颅压、镇静、预防感染、营养脑细胞、抗癫痫等治疗。病情好转于2015年2月14日出院，住院13天。出院诊断1.癫痫大发作（继发性）；2.脑出血后遗症；出院医嘱：院外继续观察治疗；不适门诊专科随访。据住院汇总清单显示费用为7049.34元，但无结算票据。 2015年4月27日13时王定成通过门诊入住华西医院神经外科。门诊诊断为头颅外伤后脑积水，入院后于2015年4月29日全麻下行“V-P”分流术，病情平稳后于2015年5月4日出院，住院8天。出院诊断为：1.头部外伤后脑积水；2.继发性癫痫。医嘱及建议：1.建议转华西医院双向转诊医院继续治疗；2.术后两周视手术切口愈合情况拆线；3.建议到肿瘤科门诊就诊，是否进一步放疗化疗。建议一月后神经外科门诊随访；4.如有不实及时就诊；5.注意休息，每月复查一次血常规及生化；6.出院带药：德巴金1片，每日一次，自备健朗星每日1粒每日三次。护理记录显示：留陪一人防滑到、坠床。住院费用总计48464.77元。 2015年5月4日王定成通过急诊入住五冶医院外二科，诊断V-P分流术后，入院完善相关检查治疗，病情好转后于2015年5月18日出院，住院14天。出院医嘱：1.一月后返院复查头颅CT；2.如有特别不适，及时就诊。住院费用总计7963.74元。 2015年6月24日10:24王定成因阵发性抽搐伴短暂意识障碍3次入住剑阁县医院外二科，入院诊断为癫痫、脑室腹腔分流术后，予以抗感染、抗癫痫、抑酸、对症支持治疗，未再发生抽搐，病情好转后于2015年7月2日出院，住院8天。出院诊断为：1、癫痫；2.脑积水、脑室腹腔分流术后；3.肺部感染等。出院医嘱：1.建议行脑电图检查进一步诊断；2.规律服用抗癫痫药物2年以上，每月复查肝功能；3.每月复查血脂并专科随访；4.如有不适，及时就诊（附：住院期间留陪护1-2人）。住院费用6471.72元。 2016年11月24日王定成入住剑阁县医院神经外科，入院诊断为癫痫，经完善相关检查后予以活血化瘀、抑酸、营养脑细胞等对症治疗，好转后于2016年12月3日出院，住院10天。出院诊断为1、癫痫；2.脑出血术后。出院医嘱：1.加强营养及休息2.防止摔伤3.忌咖啡、浓茶等神经兴奋食物4.如有不适及时就诊（附：住院期间留陪1-2人）。住院费用总计4473.46元，该笔费用已通过医保报销。 上述治疗期间，王定成因完善相关检查和维持治疗，开支以下门诊及购药费用：2015年3月24日在绵阳市中心医院CT扫描及检查366.00元；2015年3月31日剑阁县医院化验治疗费262.00元；2015年5月4日遵华西医院出院医嘱在利康药房购买健朗星费用984.00元；2015年5月5日五冶医院门诊西药费2762.69元；2015年11月23日剑阁县医院挂号、CT扫描及化验费473.00元；2016年2月23日剑阁县医院门诊诊查及医药费14.60元；2016年4月11日剑阁县医院门诊诊查、CT扫描及化疗费355.00元；2016年12月15日剑阁县医院门诊西药费122.50元；2015年11月23日至2017年1月20日遵剑阁县医院出院医嘱在华盛公司购买丙戊酸钠缓释片7次2652.00元，共计7991.79元。 2015年4月13日王定成向县仲裁委申请确认与宏星公司成立劳动关系的仲裁，并经本院（2015）剑阁民初字第1157号民事判决确认双方劳动关系成立。2015年10月26日王定成向市人社局申请工伤认定，2015年12月24日该局经调查核实作出广人社工决[2015]3040号认定工伤决定书，认为王定成左手受伤为工伤；脑部受伤不是在工作时间、工作场所、因为工作所致，不予认定为工伤或视同工伤。2016年12月23日王定成左手小指经广元市劳动能力鉴定委员会鉴定为十级。2017年10月18日王定成向县仲裁委申请工伤保险待遇仲裁，因宏星公司不服仲裁决定后向本院提起诉讼，本院于2018年4月24日作出（2018）川0823民初153号民事判决，即确认双方劳动关系解除的基础上由宏星公司向王定成支付左手工伤的一次性工伤医疗补助金12436.00元、一次性伤残就业补助金18654.00元、一次性伤残补助金22837.50元，共计53927.50元。 2016年12月26日王定成委托民生鉴定所对王定成伤残等级、致伤原因、伤病关系以及护理依赖程度进行鉴定，该所于2017年3月16日作出川民司[2016]临鉴字第1920号《法医学鉴定意见书》，在分析说明中分项阐述如下：一、王定成在诊断室昏倒不可能形成严重颅脑挫裂伤。根据聂辉及摇铃乡卫生院接诊医生李强的调查笔录，王定成入院到达诊室后休克（昏迷）倒地事实成立，但未证实向后倒时有“头部着地”，倒下当时就看到他的后脑就有一个大包，根据人体头皮损伤学机理分析，致密的头皮在经受暴力撞击或挫伤后，由破裂的血管充血、出血、积聚于头皮下组织间隙而形成血肿，突出于头皮平面而缓慢形成包块，最短时间为3-5分钟以上，几秒或1-2分钟不可能形成，故大包块系院外形成。二、王定成的严重颅脑挫裂伤是在入院前期的劳动工地或转送过程中形成。经鉴定机构邀请华西医院影像专家教授对伤员首次CT及后期脑血管造影相关影像会诊，结论意见与剑阁县人民医院诊断基本一致，确认颅脑的损伤着力部位在“左顶部头皮软组织肿胀区”，即可证明原始受伤着力点在头颅左侧顶部，而不在后枕部位，如果在诊断室向后侧倒地头部受伤，应该在后枕部。三、王定成伤后及目前颅脑损伤后遗症状与其损伤学机理及病理学基础和临床学诊断符合。据剑阁县医院（首次住院）、华西医院及五冶医院的出院记录，王定成经恢复治疗两年多以后，目前左侧上下肢瘫，肌力不足四级，肢体张力增高，大小便不全失禁，言语障碍，记忆力完全丧失，频发癫痫，反应明显迟钝之脑外伤严重后遗症，与三家医院临床诊断及损伤学机理、病理学基础和临床学诊断相吻合。四、伤残等级。参照GB18667-2002《道路交通事故受伤人员伤残评定标准》4.4.1项颅脑损伤d项和4.6VI级伤残4.6.1a项、4.7VII级伤残4.7.1d项规定，评定王定成偏瘫上下肢肌力3-4级，构成IV（四）级伤残；严重反应迟钝，中度智能缺损构成VI（六）级伤残；严重语言障碍构成VII（七）级伤残。五、致伤方式论证为伤者颅脑严重损伤系减速性暴力损伤形成，其判断依据为：1.首次CT明显可见左侧顶部有头皮及头下组织肿胀；2.CT发现左侧顶部着力后头皮肿胀，同时右侧额颞叶部位严重脑组织挫裂伤，右侧无损伤痕，说明系人体从高处坠落时颅脑减速形成的对冲性损伤所致；3.用工地当事人证明伤员就诊时向后倒地伤及后脑部，与该病员的损伤部位明显不相符合，该病员经多次CT摄片及会诊均未发现后脑勺部位有头皮肿胀、损伤及颅前窝（额叶）损伤出血，因此可排除向后倒地致头部损伤出血的可能性，但不排除入院前的颅脑损伤，在就诊时发生昏迷倒地头颅触地，可能构成加重颅脑出血的因素并存。六、伤残关系论证，经脑血管造影报告及华西专家会诊，伤员颅脑前、中、后，左、中、右，上、中、下脑血管未见畸形及血管瘤体的存在，因此无证据证明王定成目前的偏瘫、癫痫、智障、大小便失常系自身病所致，有证据证明病员在上班时间内致左侧头顶部头肿胀，对冲性脑挫裂伤，外伤性脑积液致前述后遗症状。七、护理时限及护理依赖，根据（GB/T31147-2014）中华人民共和国公共安全行业标准《人身损害护理依赖程度评定》标准4.1.2分值计算：王定成日常生活活动能力总分值为30分左右，达到本标准4.2.2护理依赖程度4.2.2.2大部分依赖之规定，属大部分护理依赖。鉴定结论为：1.王定成目前伤残程度为一项四级、一项六级、一项七级伤残；2.王定成致伤方式为：由高出向左下方坠落，头部左顶部触地，或高于头部的物体暴力撞击伤形成；3.王定成目前伤残等级与颅脑损伤为直接因果关系；4.王定成终生属大部分护理依赖。王定成支付鉴定费用3400.00元。 该鉴定意见在原一审程序中，因宏星公司认为该所在对王定成致伤原因的分析中存在致伤部位描述错误、认定王定成受伤的地点及方式错误，故申请对王定成的致伤方式重新鉴定。经本院委托后，求实鉴定所于2018年8月21日作出川求实鉴[2018]临文审1320号《法医学文证审查意见书》，其分析说明如下：一、王定成的原发损伤。摘录剑阁县医院2014年9月4日的住院病历、华西医院、五冶医院以及剑阁县医院2015年6月24日的住院病历记录。二、致伤方式，结合王定成颅脑损伤如下特点：1.老年男性；2.左顶枕部头皮血肿；3.枕骨无骨折，枕叶脑组织未见损伤；4.右侧额颞叶脑挫裂伤；右侧额颞部薄层硬膜下血肿；蛛网膜下腔出血；脑组织肿胀；5.额颞部头皮未见肿胀，额颞骨无骨折；6.影像学片未见脑动脉瘤及脑血管畸形；上述损伤说明，头部损伤原始着力点应位于头皮血肿所在区域，即左顶枕部。着力处损伤轻仅头皮肿胀，相对应远处脑损伤重，且无该处头皮外伤，说明应属于对冲性脑损伤；前述损伤特征符合减速性损伤，即运动的头颅撞击外界物体，头颅由运动状态突然转成静止状态，不仅在着力处局部，而且沿外力传导的方向在远处发生更严重、广泛的损伤。根据四川人民出版社《颅脑损伤》中对对冲性损伤部位的规律性分析，即沿头颅前后轴或近于此轴向、额部冲击、枕部着地的坠落、冲击部位偏于枕部一侧、头颅侧方、顶部冲击等情形，王定成系跌倒时头部撞击外界物体（如硬质地面）形成，其损伤属减速对冲伤，头部损伤原始着力点应位于头皮血肿所在区域，即左顶枕部。三、致伤地点，坠落伤损伤的现场勘验需明确以下情况：1.首先要确定坠落起点，任何可驻足的位置均可作为坠落的起点，如工地的搅拌机平台、医院急症室；2.坠落的空间，首先测量起点至地面的高度，其次坠落空间有无突出物等；3.坠落的着地点，不同的表面性质对坠落伤的形成有直接影响；4.人体的原始姿态；5.坠落者的衣着等等，在2018年8月17日，鉴定人到摇铃乡卫生院及摇铃工地，发现摇铃乡卫生院急诊室已改为他用，摇铃乡工地设备已经运走，根据送检材料无法客观、合理推测王定成头部损伤具体受伤地点。其最终审查意见为：1.王定成左顶枕部头皮血肿，右侧额颞叶脑挫裂伤，右侧额颞部薄层硬膜下血肿，蛛网膜下腔出血，系跌倒时头部撞击外界物体（如硬质地面）形成，其损伤属减速对冲伤，头部损伤原始着力点应位于头皮血肿所在区域，即左顶枕部。2.由于摇铃乡工地及摇铃乡卫生院现场均已发生改变，致伤地点判断须结合现场勘验及调查材料，根据所送检材，无法客观、合理推测王定成头部损伤的具体地点。宏星公司支付鉴定费用4000.00元。 本次庭审中，宏星公司申请证人聂辉、摇铃乡卫生院申请证人李强以及本院依法通知民生鉴定所鉴定人蒲久元、求实鉴定所鉴定人康中林到庭接受质询。明确以下事实：宏星公司庭审中出示的搅拌机的照片虽不是王定成受伤时的搅拌机，但搭建结构基本一致，工人操作时处于搅拌机缸体侧面、用简易木架搭建的平台，不需要人体进入搅拌机缸体；2014年9月4日下午王定成在工地受伤后，由宏星公司现场负责人聂辉用双排皮卡车送往距工地约1公里处的摇铃乡卫生院，王定成当时坐在驾驶员右后二排位置；聂辉、王定成到达医院后，向医生陈述仅为手指受伤要求包扎，当时王定成意识清醒，能与医生正常对话；医生李强接诊后将王定成从值班室带入清创室，两人处于相对站立的姿态，王定成在医生检查或清创的过程中，询问其手指是否断裂在医生回答其手指已断时整个人向后倒地并昏迷，医生检查瞳孔已散大并实施掐人中的抢救措施，时间大概在1-2分钟后王定成苏醒，在等待救护车转治之前一直在地躺着并呈抽搐状态；两位鉴定人针对王定成原始着力点的描述结合宏星公司出示的人体头颅结构图所标注的部位名称，具体位置在枕骨与左顶骨靠近人字缝的部位；两位鉴定人同时否认李强对于实施掐人中抢救措施后王定成苏醒瞳孔恢复正常的陈述虚假、同时认为王定成当时到医院应属急诊病例，一般情况下应首先检查病人的生命体征，在确保病人安全的状态下进行相应的救治，包扎病人应处于坐或躺姿，必要时应有医护人员协助。 另查明，2010年12月29日王定成作为买受人与出卖人广元市众森实业有限公司签订《商品房买卖合同》，王定成购买位于剑阁县“时代商业街”住宅**，约定交房时间为2011年2月28日。剑阁县龙源镇龙源寺社区居民委员会于2018年1月13日出具书面《证明》：王定成夫妇在该房屋装修后于2012年12月25日入住，入住后在龙源的建筑工地务工直至2014年9月4日受伤，受伤后由其妻子何秀英及女儿王洛滨在护理。剑阁县龙源镇演征村村民委员会于2017年10月17日出具书面《证明》：王定成于2014年9月4日受伤后，一直处于偏瘫状态，大小便失禁生活不能自理，由其妻子何秀英及女儿王洛滨轮流监护。 再查明，王定成于2018年9月27日因突发抽搐2-小时入住剑阁县医院骨二病区，门诊诊断为癫痫，入院后予以抗癫痫、抗感染等对症支持治疗，患者诉腰部疼痛、头晕、头痛等症状较前明显缓解后于2018年10月12日出院，住院天数16天。出院诊断为1.癫痫；2.颅脑术后；3.肺部感染。出院医嘱：1.出院后一月后复查头颅CT，了解颅内情况；2.避免饮用浓茶、咖啡等刺激性饮料；3.如有不适，及时专科就诊（附住院期间陪护1-2人）。住院费用7995.55元，其中社保报销金额6803.08元，下余1192.47元由王定成自负。 2019年1月3日王定成经门诊入住剑阁县医院普外一科，门诊诊断为腹痛，入院完善相关检查，予以消炎、抑酸、止痛等对症治疗，腹部不适明显好转后于2019年1月13日出院，住院10天。出院诊断为：1.腹腔感染；2.脑出血个人史；3.脑室腹腔分流术后；4.脑积水；5.肺部感染等。出院医嘱：1.出院后清淡饮食；2.如有不适及时就诊。住院费用5177.59元，由社保报销4500.17元后，余下677.42元自负。 2018年9月28日，王定成在剑阁县医院门诊产生救护车、CT费、治疗费以及护理费共计1064.00元；2018年10月12日在剑阁县医院门诊产生卫生材料费、诊查治疗费311.65元；2018年11月21日在剑阁县中医院门诊产生中药费、西药费219.27元；2019年1月13日在剑阁县医院门诊产生护理、卫生材料等费用173.18元；2019年1月24日前往华西医院门诊检查产生挂号费92.00元。此期间共计费用1860.10元。 本院认为，关于王定成致伤原因的确认。根据民生鉴定所与求实鉴定所的两份意见书，对于王定成的颅脑伤属减速对冲伤是一致的，即系运动着的头颅碰撞在相对静止的外物上，导致着力点局部受伤外还沿着暴力传递波的方向发生更严重、更广泛的对冲性脑损伤。结合该理论，王定成头部损伤原始着力点位于头皮血肿所在区域，即左顶枕部，随着暴力传递波导致其右侧额颞叶脑挫裂伤，右侧额颞部薄层硬膜下血肿，蛛网膜下腔出血。对于原始着力点的确认，本院系根据民生鉴定所外聘专家会诊意见中对王定成2014年9月4日、2014年9月5日、2014年9月14日头部CT平扫X片的阅片记录，对头皮出血肿胀的部位表述，分别为：“左侧顶枕部外伤性新鲜头皮出血肿胀增厚”、“左侧顶枕部头皮外伤出血有吸收，轻度增厚”、“左侧顶枕部头皮外伤出血已吸收、消散”判定民生鉴定所在《鉴定意见书》中所表述的“左顶部”存在差异，且结合庭审中两位到庭鉴定人根据宏星公司出具的人体头颅结构图的现场指认，本院认为求实鉴定所的表述更为精准，本院予以采信。 关于王定成颅脑受伤地点的确认。因为王定成受伤时工地现场以及摇铃乡卫生院治疗室的现场改变，导致鉴定所不能通过医学技术方法推断其受伤地点，但根据事发后王定成的委托代理人梁中学以及市社保局对王定成受伤时的现场工友贾德文、贾兴伟的调查笔录以及送医路程（1公里）、路况（水泥路面）和李强对王定成被送到医院后的状态及言语的陈述，均可以证实在王定成被送往医院之前仅手指受伤的事实，除在医院有摔伤外再无其他导致其头部受伤的因数，结合其在医院倒地的方式及鉴定确定的对冲伤原始着力点，不能排除医院这次摔伤导致该结果的可能。民生鉴定所对于排除医院摔伤的论证依据为聂辉陈述的头部包块形成时间认为1-2分钟内不可能形成，但结合民生鉴定所引用的聂辉在社保局的调查中的陈述原文以及庭审中聂辉、李强的当庭证言，仅王定成摔伤后医生所采取的一系列行为，比如先行检查（查看瞳孔的改变）、抢救措施（掐人中）、苏醒后再查看头部伤情等，足可以将该1-2分钟的推论排除，故本院认为民生鉴定所的该论证分析，并无充分事实依据本院不予采信，王定成头部伤系在摇铃乡卫生院处理手指伤口时摔倒所致。 关于王定成的损失如何承担的问题。根据侵权法理论，承担损失必须厘清归责原则为前提。诉讼中原告依据民生鉴定所的意见主张二被告根据各自的过错承担相应的赔偿责任，而宏星公司抗辩原告的头部损伤与己无关、摇铃乡卫生院抗辩已尽到相关注意义务且接诊过程合法，均不应承担赔偿责任，故本案二被告在送医及接诊的过程中是否存在过错成为本案争议的焦点。首先，通过事实的查明，摇铃乡卫生院在接诊、清创的过程中，对抗休克方面并未尽到相关注意义务存在过错。王定成因手指损伤进入医院救治属于外科急诊病例，根据《急诊常规处理原则》四肢损伤的主要检查方法为骨折，脱位，畸形功能障碍，血压变化；处理方式应为止血、固定、抗休克及拍片；要注意合并损伤，气胸，血管神经损伤；在清理创伤和手术的过程中，因四肢损伤的患者，血管和神经会受到较大影响，休克的几率较大，护理人员应注意观察患者休克的征兆，密切观察患者的各项生命体征，如果出现不良反映，要及时的采取处理措施等方面的诊疗和护理要求。本案中，王定成因在工地手指受伤事发突然，加上疼痛、出血及生理功能障碍等，已经出现紧张、焦虑情绪，摇铃乡卫生院在清创过程中并未让伤员呈坐姿或平躺相对安全的方式清创，且在伤员询问医生手指是否断了的过程中，医生未观察并注意直接给予肯定回答，王定成的瞬间倒地不排除因一系列刺激产生休克的可能。其次，宏星公司在护送王定成的过程中，在卫生院医疗条件及人员配备存在不足的情况下，亦未充分尽到对伤员的监护职责，在医院检查王定成伤口时，并未陪护在王定成身旁。另王定成在工地手指受伤与其后期在医院的休克之间存在一定因果，也应承担一定的过错责任。本院结合二被告的过错大小，认为王定成的相关损失由摇铃乡卫生院和宏星公司按7:3的比例承担较为适宜。 关于王定成损失范围的确认。1.医疗费，有效票据金额为74622.01元（原一审期间住院费用62900.23元+门诊费7991.79元+本次诉讼期间新增住院费用1869.89元+新增门诊费用1860.10元）本院予以支持，二被告抗辩新增费用不予支持的主张，本院认为新增住院及门诊费用系王定成后续治疗产生的费用，原一审中的相关主张并未包括该损失项目，故该抗辩主张本院不予采信。2.住院伙食补助费，原告王定成共计8次住院治疗，原告主张住院天数186天（161天+新增25天）按30元/天标准计算，未超出其住院实际天数且计算标准符合相关规定，本院予以支持，该项费用为5580.00元。3.营养费，原告主张从王定成受伤至定残以及新增两次住院期间的营养费支出，但本院结合医院病历住院期间已有对症治疗，出院后仅在2016年11月24日剑阁县医院的出院医嘱中有加强营养的表述，故本院仅支持从2016年12月3日至2017年3月16日此期间104天的主张，标准为20元/天，共计2080.00元，其过高主张本院不予支持。4.护理费，原告王定成住院期间病历显示有陪护，出院期间医嘱有加强护理，在残疾评定后有鉴定意见证实需大部分护理依赖，故原告主张1人的护理费用，本院予以支持；但其标准应参照四川省2017年度居民服务业的年平均工资标准计算，另残后护理期限本院结合其年龄及等级认为应以5年计算为宜，5年后如继续产生该项费用，可另行主张；定残前护理费用为92300.00元（923天x100元/天），定残后的护理费用为149604.00元（37401元/年x5x80%），该项费用共计241904.00元。5.误工费，王定成自2014年9月4日受伤后未再从事相关工作，且在与宏星公告的工伤保险待遇纠纷中，因住院治疗疾病并非工伤所致其停工留薪待遇未获支持，故其在本案中主张误工损失本院予以支持，但其适用标准本院结合社区及村组证明其日常务工性质认为参照四川省2017年度建筑业的年平均工资45789元/年计算为宜，原告主张与宏星公司约定的150元/天的标准计算，因其在该公司务工具有一定的阶段性该主张本院不予支持，故该项损失计算为115789.70元[923天x（45789元÷365天）]。6.交通费及住宿费，原告虽举出部分票据主张其损失为8000.00元，但本院经审查核实其票据的真实性和关联性欠缺依据，根据原告受伤后的治疗情况，本院酌情认定交通费用如下：6次剑阁县医院住院治疗，以单程2人、10元/每人、往返10次（扣减2次救护车护送已单独计费）计币200.00元；华西及五冶医院连续治疗期间，以单程（含成都市内中转费用）2人、150元/每人、往返1次计币600.00元；华西医院门诊一次单程2人、120元/每人、往返计币480.00元；绵阳中心医院门诊一次单程2人、100元/每人、往返400.00元；期间剑阁县内多次门诊总计100.00元，共计交通费1780.00元。住宿费用，本院结合王定成的治疗情况综合认定1000.00元，其过高主张本院不予支持；该项损失共计2780.00元。7.鉴定费用，系为了查明王定成损失所必然产生的费用，原告提供了有效票据3400.00元，本院予以支持；其主张的专家会诊费用因无相关证明及票据印证其已实际开支，本院不予支持。8.残疾赔偿金，虽王定成户籍为农村，但通过庭审查明其已在城镇购买房屋并定居，且在此期间与宏星公司建立劳动关系、有相对固定的务工收入，故其残疾赔偿金应按照2017年度四川城镇居民人均可支配收入标准计算，共计485486.60元（30727.00元x20年x79%），其过高主张本院不予支持；宏星公司以及摇铃乡卫生院虽以王定成目前被其所在村组确定为精准扶贫户，但该身份的确认带有一定的社会救助性质，并不能客观反映出王定成受伤前的居住或生活状态，故其抗辩在无其他证据印证的情况下，本院不予采信。9.精神抚慰金，该次受伤已导致王定成多处残疾，且生活需大部分依赖护理，本院结合本地区的经济状况确定精神抚慰金为15000.00元，其过高主张本院不予支持。10.复印费，原告未能提供有效票据，本院不予支持。原告王定成各项损失本院确认总额为946642.31元。 综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第二十二条、第五十四条以及《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决如下： 一、由被告剑阁县摇铃乡卫生院在本判决生效之日起三十日内向原告王定成赔偿各项损失662649.60元（946642.31元x70%）； 二、由被告青海省宏星建设工程有限公司在本判决生效之日起三十日内向原告王定成赔偿各项损失283992.70元（946642.31元x30%）； 三、驳回原告王定成的其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费8128.00元，由原告王定成负担2869.20元，由被告青海省宏星建设工程有限公司负担1578.00元，由被告剑阁县摇铃乡卫生院负担3680.80元。鉴定费4000.00元，由被告青海省宏星建设工程有限公司负担2000.00元，由被告剑阁县摇铃乡卫生院负担2000.00元。 如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按照对方当事人的人数提出副本，上诉于四川省广元市中级人民法院。 审 判 长 罗  晓  莉 审 判 员 赵  冬  梅 人民陪审员 罗  青  洪 二〇一九年四月十二日 书 记 员 李茜妮（代）