广东省遂溪县人民法院民 事 判 决 书(2018)粤0823民初806号原告：庞马执（系受害人王淑琴的丈夫），男，1949年7月18日出生，汉族，住广东省遂溪县，原告：庞雪梅（系受害人王淑琴的长女），女，1969年10月19日出生，汉族，住广东省遂溪县，原告：庞平有（系受害人王淑琴的长子），男，1973年9月16日出生，汉族，住广东省遂溪县，原告：庞小梅（系受害人王淑琴的次女），女，1974年11月21日出生，汉族，住广东省遂溪县，原告：庞冬梅（系受害人王淑琴的三女），女，1977年10月21日出生，汉族，住广东省遂溪县，原告：庞小红（系受害人王淑琴的四女），女，1982年10月28日出生，汉族，住广东省廉江市，原告：庞平伟（系受害人王淑琴的次子），男，1986年7月18日出生，汉族，住广东省遂溪县，以上原告共同委托的诉讼代理人：黄星东，广东荣来律师事务所律师。被告：遂溪县人民医院，所在地：广东省遂溪县遂城镇中山路**。法定代表人：张卓军，该院院长。委托诉讼代理人：张兴，男，1962年8月7日出生，汉族，系遂溪县人民医院的员工，住，住广东省遂溪县/div>委托诉讼代理人：杨庭强，广东万维律师事务所律师。原告庞马执、庞雪梅、庞平有、庞小梅、庞冬梅、庞小红、庞平伟诉被告遂溪县人民医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2017年12月4日作出（2017）粤0823民初1329号民事判决，被告遂溪县人民医院不服判决向广东省湛江市中级人民法院提出上诉，该院于2018年4月13日作出（2018）粤08民终199号民事裁定，撤销本院（2017）粤0823民初1329号民事判决，将案件发回本院重审。本院于2018年6月6日立案重审后，根据被告遂溪县人民医院的申请，先后委托广东通济司法鉴定中心和广东中一司法鉴定中心对患者王淑琴的医疗损害进行鉴定，并依法另行组成合议庭，于2019年1月31日公开开庭进行了审理。原告庞马执、庞平有、庞小梅、庞冬梅、庞小红、庞平伟及七原告共同委托的诉讼代理人黄星东、被告遂溪县人民医院的委托诉讼代理人张兴、杨庭强到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告庞马执、庞雪梅、庞平有、庞小梅、庞冬梅、庞小红、庞平伟向本院提出诉讼请求：1、判决被告赔偿原告医疗损害医疗费、交通费、死亡赔偿金、精神损害慰问金、医疗事故鉴定费等共计254553.84元；2、判决被告承担本案诉讼费、鉴定费等费用。事实和理由：2017年5月28日2时许，患者王淑琴有感冒迹象到被告遂溪县人民医院急诊科就诊。因感冒未能缓解，于8时许再次到该院就诊，9时50分许开始输液，12时38分在输液过程中突然晕倒，5月29日死亡。2017年8月25日，湛江市医学会医疗事故技术鉴定工作办公室（以下简称“湛江医鉴办”）对该医疗争议进行医疗事故鉴定（湛江医鉴[2017]13号），鉴定书分析认为被告在对王淑琴的诊疗过程中存在过错行为：被告在患者5月28日8时48分就诊时，患者告知其有心脏起搏器安装病史，被告违反常规未能及时行心电图检查，患者出现呼吸心跳骤停时，被告未能及时分析寻找呼吸心跳骤停的原因，在患者使用“注射用阿莫西林钠克拉维酸钾”药物过程中病情出现变化，被告未停止使用该过敏药物，医方诊断不明，处理措施不力，患者心肺复苏过程中，生化及相关检查显示多项指标存在严重异常（白蛋白、球蛋白、血钾、血钠、血红蛋白、PH值、凝血四项等），被告未能对原因分析及针对处理。被告该过错行为与患者王淑琴死亡有一定的因果关系。被告的过错行为在患者王淑琴死亡的因果关系的原因力为主要因素。原告认为，患者王淑琴到被告处就诊，被告理应按照医疗常规对患者进行心电图检查，患者病情出现变化后，被告应分析病情出现变化的原因，以便进行针对性的抢救治疗，由于被告的过错导致患者王淑琴死亡，原告的总损失为254553.84元，其中：1、医疗费2370.80元（2963.50元×80%）；2、死亡赔偿金162536.64元（14512.20元/年×14年×80%）；3、丧葬费33146.40元（82866元/年÷2×80%）；4、医疗事故处理、死亡丧葬等亲属交通住宿费3000元；5、精神损害抚慰金50000元；6、医疗事故鉴定费3500元。为维护原告合法权益，根据《中华人民共和国侵权责任法》、《中华人民共和国民法通则》、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》、《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》等相关法律规定，请求法院判决支持原告的诉讼请求。原告为支持其诉讼请求在举证期限内向本院提供如下证据（复印件）：1、受害人王淑琴和原告庞马执、庞雪梅、庞平有、庞小梅、庞冬梅、庞小红、庞平伟的《居民身份证》各1份、《常住人口登记卡》各1份、遂溪县公安局城月派出所出具原告的《常住户口卷》1份、遂溪城月镇潭葛村民委员会出具原告亲属关系的《证明》1份，证明原告的诉讼主体适格，同时证明原告庞马执系受害人王淑琴的丈夫以及原告庞雪梅、庞平有、庞小梅、庞冬梅、庞小红、庞平伟系受害人王淑琴的子女的事实。2、受害人王淑琴的遂溪县人民医院《门诊病历（10页）》1份、《住院病案首页》1份、《出院记录》1份、《入院记录》1份、《会诊邀请函》1份、《遂溪县人民医院各种验单张贴表（病人病危通知单）》2份、《首次护理记录单》1份、《危重症监护单》1份、《压疮风险护理单》1份、《护理记录单》1份、《跌倒护理单》1份、《拒绝或放弃医学治疗告知书》1份、《医疗保险自费项目知情同意书》1份、《患者使用一次性贵重材料签字确认书》1份、《重症监护室入室知情同意书》1份、《医患双方不收和不送“红包”协议书》3份、《入院医患谈话记录》1份、《多导联同步心电图报告》1份、《遂溪县人民医院检验报告单》14份、《长期医嘱单》2份、《临时医嘱单》4份、《体温单》1份，证明受害人病情并不严重致死的事实。3、遂溪县人民医院《门诊病人结算发票》及《门诊收费清单》各19张，证明受害人王淑琴住院花费2963.50元的事实。4、受害人王淑琴的《火化证书》1份，证明受害人王淑琴因本案医疗损害已死亡的事实。5、湛江医鉴[2017]13号《医疗事故技术鉴定书》1份，证明受害人王淑琴因医疗损害死亡、被告遂溪县人民医院负主要责任的事实。6、《医疗事故鉴定费发票》1份，证明原告因医疗事故鉴定花费3500元的事实。被告遂溪县人民医院辩称：一、我院的医疗行为不存在过错。我院对患者王淑琴的诊疗行为符合医疗卫生法律法规和诊疗技术规范。患者王淑琴因“流涕、咽痛半天”于2017年5月28日2时02分到我院急诊内科就诊，经诊断为急性上呼吸道感染，于是对症处理。同日8时48分，患者王淑琴再次到我院就诊，根据患者主诉、现病史、既往史、无药物过敏史、体格检查，以及有针对性的相关检查检验，诊断为急性上呼吸道感染，于是对症治疗：⑴0.9%氯化钠100ml﹢注射用阿莫西林钠克拉维酸钾1.2g每天2次静脉滴注；⑵5%葡萄糖注射液250ml﹢维生素C注射液1g每天1次静脉滴注；⑶注射用青霉素钠80万单位uqd皮试用。根据《内科学》关于急性上呼吸道感染的病因和发病机制、病理、临床表现、治疗等内容的记载，以及患者一般情况和个人史等，我院对患者王淑琴诊断为急性上呼吸道感染是正确的，对症处理所采取的治疗措施也符合规范。同日12时38分，患者在输液过程中突发不省人事，呼之不应，张口呼吸，伴面色发绀，诊断为呼吸心跳骤停，后入急诊科治疗。同日14时，将患者转重症医学科进一步监护治疗。同日23时40分，患者深度昏迷状，其家属签字要求放弃治疗并办理出院手续。出院诊断为：⑴呼吸心跳骤停，心肺复苏术；⑵心跳起搏器植入术后；⑶多器官功能障碍综合症；⑷上呼吸道感染。根据患者在输液过程中突然出现的症状表现和相关检查分析，医方确立呼吸心跳骤停的诊断，并予以呼吸支持技术、心肺复苏和药物抢救治疗，符合《诊断学》、《内科学》记载的治疗规范。二、原告主张我方承担赔偿责任的依据不足。1、患者不是在医疗过程中死亡而是在院外死亡，没有临床死亡诊断结果，没有法医学或者其他机构的尸体解剖，即没有死因的权威检验结论或者意见。2、患者家属在充分理解接受医疗措施对患者王淑琴的疾病治疗的重要性和必要性，以及放弃或者拒绝治疗的风险和不良后果之后，仍然坚持放弃治疗，并于2017年5月28日自愿签写了《拒绝或放弃医学治疗告知书》，明确表示放弃治疗，且承诺因拒绝治疗所产生的不良后果与医院及医护人员无关，并办理出院。3、医方的治疗行为符合医疗卫生管理的法律法规，也符合诊疗技术规范，不存在过错。4、根据《中华人民共和国侵权责任法》第六十条第一款：“患者有损害，因下列情形之一的，医疗机构不承担赔偿责任：（一）患者或者其近亲属不配合医疗机构进行符合诊疗规范的诊疗；（二）医务人员在抢救生命垂危的患者等紧急情况下已经尽到合理诊疗义务；（三）限于当时的医疗水平难以诊疗。”的规定，患者家属拒绝治疗，即使患者存在损害后果，医方也不承担责任。5、《医疗事故技术鉴定书》的结论不能作为定案的依据。第一，不符合《中华人民共和国民事诉讼法》第七十六条第一款关于申请鉴定应当向人民法院提出的规定和最高人民法院关于适用侵权责任法通知的规定。第二，超出委托事项的范围，也不符合相关规定。委托事项是“对王淑琴医疗事故争议作出首次鉴定”，该医疗事故技术鉴定书的鉴定结论为不属于医疗事故，但鉴定结论中又包括医疗行为与人身损害后果之间是否存在因果关系、医疗过错行为在医疗事故损害后果中的责任程度等内容，既超出上述委托事项范围，也违反《医疗事故处理条例》第二十条、《医疗事故技术鉴定暂行办法》第三十五条第一款和第二款的规定。第三，鉴定结论前后自相矛盾。该鉴定结论既然认为本医案不构成医疗事故，即说明医方的医疗行为不存在过错，不存在造成王淑琴人身损害后果的事实，但鉴定结论又认为医方存在过错行为，该行为与王淑琴的死亡有一定的因果关系，原因力为主要责任。第四，分析医方有过错缺乏医学科学依据。鉴定书分析认为药物过敏造成患者休克的可能性大，这是患者个体差异原因，与医疗行为无关。心电图检查是有针对性的一项辅助检查内容，患者诊断为急性上呼吸道感染是正确的，所有医疗规范、常规都没有关于上呼吸道感染、心脏起搏器安装史的患者无论症状如何都必须进行心电图检查的记载。可见，医方在患者门诊输液之前没有进行心电图检查，并不违反医疗规范、常规，也即不存在医疗过错，而鉴定书分析认为“医方违反常规未能及时进行心电图检查”，这是没有医学依据的。6、即使我方需要承担责任，原告请求赔偿的金额不符合标准，不符合事实，原告主张的医疗费是患者本身的费用，不应由我方承担，主张交通费没有证据，鉴定费不属于赔偿范围，主张的精神损害抚慰金过高。7、根据民诉法第七十六条和最高人民法院有关司法解释的规定，本案原告主张医方有过错、损害结果与医方有关，应当由患方承担举证责任，到目前为止没有真实合法关联证据证明原告所主张的事实，应由原告承担不利的后果。被告遂溪县人民医院对其辩解意见在举证期限内向本院提供了如下证据（复印件）：1、遂溪县人民医院的《医疗机构执业许可证》和《事业单位法人证书》各1份，医生朱小鹏、陆治中、颜友春、王睿、叶勤、周荣海、林华源、梁小娜、陈先养和林军的《医师执业证书》各1份，证明被告及医务人员的基本情况。2、受害人王淑琴的《门诊病历（10页）》1份、《住院病案首页》1份、《出院记录》1份、《入院记录》1份、《病程记录（7页）》1份、《会诊通知报告》1份、《会诊邀请函》1份、《遂溪县人民医院各种验单张贴表（病人病危通知单）》2份、《首次护理记录单》1份、《护理记录单》1份、《跌倒护理单》1份、《危重症监护单》、1份、《压疮风险护理单》、《拒绝或放弃医学治疗告知书》1份、《医疗保险自费项目知情同意书》1份、《患者使用一次性贵重材料签字确认书》1份、《重症监护室入室知情同意书》1份、《医患双方不收和不送“红包”协议书》2份、《入院医患谈话记录》1份、《多导联同步心电图报告》1份、《遂溪县人民医院检验报告单》14份、《长期医嘱单》2份、《临时医嘱单》4份、《体温单》1份，证实被告在本案中对王淑琴的诊疗行为无过错、符合法律法规和诊疗规范、与王淑琴的损害无因果关系的事实。3、广东省医学会医疗事故技术鉴定工作办公室（以下简称“广东医鉴办”）广东医鉴办字[2017]088-01号《关于受理王淑琴医案医疗事故技术鉴定的通知》1份，证明广东医鉴办于2017年11月15日向湛江市卫生和计划生育局发出通知，已受理王淑琴医案医疗事故技术鉴定。4、湛江市卫生和计划生育局《关于终止受理王淑琴医案医疗事故鉴定的函》1份，证明因患者王淑琴的家属向法院起诉，湛江市卫生和计划生育局终止受理委托再次鉴定，并于2017年12月6日函告广东医鉴办。5、广东医鉴办粤医鉴办字[2017]088-02号《关于终止王淑琴医案医疗事故技术鉴定的函》1份，证明广东医鉴办根据湛江市卫生和计划生育局《关于终止受理王淑琴医案医疗事故鉴定的函》和有关规定，决定终止王淑琴医案再次医疗事故技术鉴定程序，并于2017年12月8日函告湛江市卫生和计划生育局。经庭审质证，当事人对对方提供的证据意见如下：被告遂溪县人民医院对原告庞马执、庞雪梅、庞平有、庞小梅、庞冬梅、庞小红、庞平伟提供的证据1真实性、合法性和关联性无异议，但认为村委会的证明没有单位负责人和制作人的签名，不能证明原告与受害人王淑琴的关系。对证据2的真实性、合法性和关联性无异议，但认为不能证明被告的诊疗行为存在过错，原告放弃治疗，发生后果与被告无关。对证据3的真实性无法确认，由法院认定。对证据4无异议。对证据5的真实性、合法性和关联性均有异议，认为：本案是医疗损害责任纠纷，而不是医疗事故纠纷，湛江医鉴办是进行医疗事故技术鉴定的，鉴定结论与本案无关；鉴定所作出的是医疗事故技术鉴定书结论而不是鉴定意见，不符合《中华人民共和国民事诉讼法》第六十三条第一款第七项规定的“鉴定意见”这一证据形式；根据《医疗事故处理条例》第二十条、《医疗事故技术鉴定暂行办法》第十六条和第三十五条第二款的规定，由医学会鉴定的内容是医疗事故鉴定，如鉴定为事故，即判定医疗事故中医疗过失行为责任，而经鉴定不属于医疗事故，但结论又有主要责任，不符合法律规定的鉴定内容；委托事项是医疗事故鉴定，鉴定书的鉴定结论是医疗过错及因果关系、原因力的结论，超出委托范围。对证据6的真实性无异议，但对关联性和合法性有异议，认为该费用不属于诉讼费用的范围。原告庞马执、庞雪梅、庞平有、庞小梅、庞冬梅、庞小红、庞平伟对被告遂溪县人民医院提供的证据1-6的真实性、合法性和关联性均无异议。本院对当事人无争议的证据予以确认，对当事人有争议的证据进行综合分析认证，认定以下事实：患者王淑琴，女，1950年10月13日出生，因“流涕、咽痛半天”于2017年5月28日2时02分到被告遂溪县人民医院急诊内科就诊。患者门诊病历首页记载：患者主诉：流涕，咽痛半天。过敏史：无过敏药物。体温36.7℃，咽部稍充血；医方诊断：患者王淑琴为急性上呼吸道感染；处置：门急诊处置；处方：1、磷酸奥司他韦胶囊4粒/75mgbidx1天口服;2、维C银翘片2片tidx1天口服。嘱托:不适随诊。同日8时48分，患者王淑琴再次就诊，患者门诊病历记载：主诉：畏寒、头晕1天；现病史：伴流涕；既往史：心脏起博器安装术；过敏史：无过敏药物；体格检查：血压正常，神清，双肺呼吸音清，心律齐，腹平软，无压痛，肠鸣音正常，双下肢无水肿，四肢肌力5级，肌张力正常；血常规检验8项异常：其中白细胞10.89﹡109/L、中性粒细胞比率77.0%、淋巴细胞比率15.4%、中性粒细胞数8.38﹡109/L、红细胞5.47﹡l012/L、红细胞压积54.1%、平均血红蛋白浓度293g/L、血小板分布宽度17.8fL;诊断：急性上呼吸道感染：处置：门急诊处置；处方：1、0.9%氯化钠注射液（100m1/瓶）2瓶/100m1bid×1天iv.drip(接瓶)＋[皮试]注射用阿莫西林钠克拉维酸钾（0.6g/支）4支/1.2gbid×1天iv.drip(接瓶);2、⒉5%葡萄糖注射液（250m1/瓶）1瓶/250m1qd×1天iv.drip+维生素C注射液（0.5g﹡10支/盘)2支/lgqd×1天iv.drip；3、注射用青霉素钠（80万u/支）1支/80万uqd×1天，皮试用；嘱托:门诊随诊。同日12时38分，患者王淑琴在输液治疗中，突发不省人事，呼之不应，张口呼吸，伴面色发绀。经身体检查：血压测不到，意识丧失，颈动脉搏动消失，叹气样呼吸，面色发绀，双侧瞳孔散大，对光反射消失，心音消失。诊断为:呼吸心跳骤停。医方对受害人王淑琴进行心肺复苏术，心电监护，电击除颤，气管插管接呼吸机辅助呼吸，静脉用药5%S·S250m1、肾上腺素、纳洛酮、甲泼尼龙琥泊酸钠等。同日12时55分，患者王淑琴恢复窦性心律，意识仍昏迷状，无自主呼吸,脉搏104次/分，血压180/100mmHg,SPO294%,双侧瞳孔散大，直径约5.0mm，对光反射均消失。诊疗：1、血常规、凝血四项、生化全套＋肌钙蛋白；2、ECG;3、5%G·S250m1、纳洛酮针2.0mg；4、5%G·S100m1、甲泼尼龙琥泊酸/80mg。同日13时05分，患者王淑琴的脉搏90次/分、血压120/82mmHg、SPO280%，处昏迷状，双侧瞳孔散大，直径约5.0mm，对光反射均消失，仍无自主呼吸，心律欠齐，闻及早搏，心电图报告频发室性房早、阵发房速、室性早搏。诊疗：1、5%G·S20m1、胺碘酮针0.15；2、5%G·S250m1、胺碘酮针0.3（15时10分执行）。同日13时08分，患者王淑琴的脉搏86次/分、血压110/75mmHg、SPO274%，仍处昏迷状，无自主呼吸，双侧瞳孔仍散大，呈5.0mm，对光反射均消失；诊疗：5%G·S250m1、参附针50ml。同日13时15分，患者王淑琴脉搏76次/分、血压84/60mmHg、SPO268%，仍昏迷状，无自主呼吸，心律欠齐，频发室性早搏；诊疗：5%G·S250m1、多巴胺针100ml、阿拉明针10mg。同日13时20分，患者王淑琴脉搏76次/分、血压0/0mmHg、SPO266%，仍昏迷状，双侧瞳孔仍散大，呈5.0mm，对光反射均消失,心律欠齐，仍有早搏；诊疗：1、血压分析；2、导尿；3、0.9%N·S250m1、多巴胺针120ml、阿拉明针20mg；同日13时35分，患者王淑琴血常规检验显示：白细胞12.78﹡109/L、中性粒细胞比率40.7%、血红蛋白152g/L、红细胞5.36﹡l012/L、血小板112x109/L。同日13时45分，患者王淑琴脉搏64次/分、血压0/0mmHg、SPO262%，处昏迷状，面色发绀，全身大动脉未及搏动，双侧瞳孔散大，直径约5.0mm，对光反射消失，呼吸机辅助呼吸，仍无自主呼吸，心律尚齐。医方遂将患者王淑琴收入该院急诊科抢救。同日13时46分，患者王淑琴入院后经检查：体温36.4℃、脉搏64次/分，呼吸机辅助呼吸、血压0/0mmHg；神志昏迷，双侧瞳孔散大呈5.0mm，对光反射消失，无自主呼吸，气管插管接呼吸机辅助呼吸，双肺呼吸音粗，闻及痰鸣音，心律不齐，闻及早搏，无杂音，腹部平软，四肢肌力检查不配合，肌张力减弱。入院诊断：⒈呼吸心跳骤停，心肺复苏术后；2、上呼吸道感染；3、心脏起搏器植入术后。诊疗：1、三大常规、出凝血时间、生化、心电图检查；2、继续予升压，呼吸机辅助呼吸，胺碘酮控制心律失常等抢救治疗；3、告病危。同日13时52分，患者入急诊科后仍无自主呼吸，血压测不出，心率64次/分，神志昏迷，双侧瞳孔散大呈5.0mm，对光反射消失，气管插管接呼吸机辅助呼吸，双肺呼吸音粗，闻及痰鸣音，心律不齐，无杂音。抢救措施：继续予升压，呼吸机辅助呼吸，胺碘酮控制心律失常等抢救治疗。同日14时00分，因患者病情危重转入该院重症医学科抢救。入室时呈深昏迷状，气管插管，全身发绀，双侧瞳孔直径约5.0mm，对光反射消失，血压在多巴胺维持下仍测不出，可见气管插管内有大量粉红色泡痰，无自主呼吸，双肺呼吸音粗，可闻及大量痰鸣音，血氧测不出，心律不齐，心音低钝HR64/分，大动脉波动难以触及，双侧病理性阴性。诊断：⒈呼吸心跳骤停，心肺复苏术后；2、上呼吸道感染；3、心脏起搏器植入术后。抢救措施：入室后即予重症监护，呼吸机辅助呼吸，A/C模式，呼入氧浓度100%，静注阿托品及肾上腺素兴奋心脏，静注纳洛酮及静滴醒脑静促醒，予深静脉穿刺置管，微泵去甲肾上腺素升压容量复苏等。同日15时40分，医方对患者行右侧颈内静脉穿刺置管术。同日17时48分，受害人王淑琴的血常规检查示：白细胞3.65﹡109/L、中性粒细胞比率41.2%、血红蛋白35g/L、红细胞1.16﹡l012/L、血小板26﹡109/L。同日23时40分，患者王淑琴深昏迷状，全身发绀，气管插管，呼吸机辅助呼吸，双侧瞳孔散直径约5.0mm，对光反射消失，血压在大量去甲肾上腺素维持下仍测不出，双肺呼吸音粗，可闻及少许啰音，血氧测不出，未闻及心音，心电图可见起搏器起搏节律，大动脉搏动未触及。医方将患者王淑琴病情危重情况告知患者家属，患者家属签字放弃治疗办理出院。患者王淑琴出院诊断：⒈呼吸心跳骤停，心肺复苏术后；⒉心脏起搏器植入术后；⒊多器官功能障碍综合征；⒋上呼吸道感染。患者王淑琴于2017年5月29日凌晨1时左右死亡，遗体于2017年5月29日火化。患者王淑琴在被告遂溪县人民医院治疗期间用去医药费2963.50元。原告认为医方在患者王淑琴的诊疗行为中，违反医疗卫生管理相关规定及诊疗护理规范和常规，其过错行为与受害人王淑琴死亡有因果关系，构成医疗事故，于2017年6月13日向遂溪县人民医院提出赔偿请求，并向卫生行政部门请求处理。2017年7月31日，湛江市卫生和计划生育局依法委托湛江医鉴办对受害人王淑琴医疗事故争议进行技术鉴定。2017年8月25日，湛江医鉴办作出湛江医鉴[2017]13号《医疗事故技术鉴定书》，鉴定结论为：根据《医疗事故处理条例》第二条规定，本医案不构成医疗事故，但遂溪县人民医院对受害人王淑琴的诊疗行为中存在过错行为，过错行为与受害人王淑琴死亡损害后果有一定的因果关系，该过错行为在受害人王淑琴死亡损害后果因果关系中的原因力建议为主要因素。原告用去医疗事故鉴定费3500元。被告遂溪县人民医院不服湛江医鉴办的上述鉴定结论，于2017年9月14日申请再次鉴定，湛江市卫生和计划生育局委托广东医鉴办再次鉴定，该办于2017年11月15日予以受理。原告于2017年9月8日向本院起诉后，湛江市卫生和计划生育局决定终止受理王淑琴医案医疗事故鉴定，于2017年12月16日函告广东医鉴办，该办决定终止王淑琴医案医疗事故技术鉴定，并于2017年12月8日函复湛江市卫生和计划生育局。本案重审期间，本院根据被告遂溪县人民医院的申请，于2018年8月20日委托广东通济司法鉴定中心对患者王淑琴医疗损害进行鉴定，鉴定事项：1、遂溪县人民医院对患者王淑琴的诊疗行为是否存在过错；2、遂溪县人民医院的诊疗行为与患者王淑琴的死亡之间是否存在因果关系及原因力大小（参与度多少）。广东通济司法鉴定中心于2018年9月20日作出粤通司鉴中心[2018]医鉴字流第2018079号（1号函）《关于王淑琴案的退案通知》，认为本案被鉴定人王淑琴病情进展迅速，具体死因不详，因此不予受理。本院根据被告遂溪县人民医院的申请，于2018年11月23日再次委托广东中一司法鉴定中心对患者王淑琴医疗损害进行鉴定，该中心于2018年12月17日向本院发来《情况说明函》，主要内容：贵院委托（2018）湛遂法技鉴字第212号关于王淑琴的诊疗行为是否存在过错一案，因死亡病理中，未见尸检结果，无法明确确切死亡原因，不能做出因果关系鉴定，故此案本中心无法受理。另查明，患者王淑琴是农村居民，其与原告庞马执系夫妻关系，原告庞雪梅、庞平有、庞小梅、庞冬梅、庞小红、庞平伟系其子女。本院认为：本案属医疗损害责任纠纷案件。本案争议的焦点是：医方遂溪县人民医院对患者王淑琴的诊疗行为是否存在过错？医方的诊疗行为与患者王淑琴的死亡之间是否存在因果关系及原因力大小？医方应否对患者因医疗损害造成的损失承担赔偿责任？《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定：患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。可见，医疗损害责任的构成要以患者存在损害为前提，以损害与医疗过错之间的因果关系作为判定依据。而医方对患者的诊疗行为是否违反医疗卫生管理法规、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，诊疗行为与患者的死亡是否存在因果关系，是否属于对患者人身的医疗损害，是较为复杂的专业问题，应当由专业鉴定机构进行鉴定。本案中，医患双方发生医疗争议后，由卫生行政部门湛江市卫生和计划生育局委托湛江医鉴办进行了医疗事故技术鉴定，被告在重审期间提出重新鉴定，根据《最高人民法院关于适用若干问题的通知》第一条“侵权责任法施行后发生的侵权行为引起的民事纠纷案件，适用侵权责任法的规定。侵权责任法施行前发生的侵权行为引起的民事纠纷案件，适用当时的法律规定。”和第三条“人民法院适用侵权责任法审理民事纠纷案件，根据当事人的申请或者依职权决定进行医疗损害鉴定的，按照《全国人民代表大会常务委员会关于司法鉴定管理问题的决定》、《人民法院对外委托司法鉴定管理规定》及国家有关部门的规定组织鉴定。”的规定，本院对被告的申请予以准许，先后委托广东同济司法鉴定中心和广东中一司法鉴定中心，就医方对患者王淑琴的诊疗行为是否存在过错、医方的诊疗行为与患者王淑琴的死亡之间是否存在因果关系及原因力大小进行鉴定，但广东同济司法鉴定中心以“被鉴定人王淑琴病情进展迅速，具体死因不详”不予受理，广东中一司法鉴定中心也以“因死亡病理中，未见尸检结果，无法明确确切死亡原因”为由不予受理，致使对案件争议的事实无法认定。根据《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第四条第一款：“患者依据侵权责任法第五十四条规定主张医疗机构承担赔偿责任的，应当提交到该医疗机构就诊、受到损害的证据。”的规定，原告提出的诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明，应就患者王淑琴到被告处就诊的事实、医方诊疗行为存在过错、被告或其医务人员存在侵权责任法第五十八条规定的情形、患者受损害的事实以及医方诊疗行为与患者受损害之间存在因果关系等承担相应的举证责任，没有证据或者证据不足以证明其的事实主张的，由其承担不利后果。本案中，原告主张被告承担赔偿责任，提供了患者就诊的病历、病情记录等相关证据证明患者王淑琴因“流涕、咽痛半天”于2017年5月28日2时02分到遂溪县人民医院急诊内科就诊，于2017年5月28日23时40分出院，出院后于次日凌晨死亡的事实，证明患者与被告之间形成医疗服务合同关系。原告主张被告对患者王淑琴的诊疗行为存在过错，以湛江医鉴[2017]13号《医疗事故技术鉴定书》为依据。本院对该鉴定书审查后认为，根据《医疗事故处理条例》第二十二条：“当事人对首次医疗事故技术鉴定结论不服的，可以自收到首次鉴定结论之日起15日内向医疗机构所在地卫生行政部门提出再次鉴定的申请。”的规定，医疗事故实行两级鉴定制，当事人如对首次鉴定结论不服，可自收到该鉴定书之日起15日内向原委托单位提出再次鉴定的申请。该鉴定书是湛江市卫生和计划生育局委托湛江医鉴办对王淑琴医疗事故争议作出的首次技术鉴定，而被告遂溪县人民医院已在期限内提出再次鉴定申请，且广东医鉴办已经受理，虽然在原告向本院起诉后，广东医鉴办遂终止医疗事故技术再次鉴定程序，但由于再次鉴定程序已启动，首次鉴定结论不能作为定案依据。但是，该鉴定书是受第三方湛江市卫生和计划生育局委托作出，鉴定分析意见认定医方对患者王淑琴入院诊断为急性上呼吸道感染，双方均没有异议；认定患者于2017年5月28日8时48分就诊时告知其有心脏病起搏器安装史，有病历记载证实；认定医方未及时行心电图检查，也符合客观事实；认定患者出现呼吸心跳骤停时医方未停止使用过敏药物“阿莫西林钠克拉维酸钾”，现有证据均未显示医方停止使用该过敏药物。因此，该鉴定书在以上两家鉴定机构均因现有证据无法进行医疗损害司法鉴定的情况下，具有一定的参考作用。本案中，患者王淑琴因“流涕、咽痛半天”到被告遂溪县人民医院就诊，在诊疗输液过程中突发不省人事、呼吸心跳骤停，经抢救无效死亡，虽然其是在出院后死亡，但出院前已丧失基本生命体征，身体已受到损害，这是医患双方不争的事实。被告作为专业的医疗机构，应严格遵守医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，恪守医疗服务职业道德，以高度的责任心和精湛的医术为病人解除病痛，其对患者进行诊疗应当全面分析考虑患者的病情，诊疗行为应当慎重且有时效性、紧急性，应当履行相应的注意义务，但被告在接诊患者王淑琴时明知其有心脏起搏器安装史，却未尽到应尽的注意义务，在患者输液过程中突发休克后没有及时停止使用过敏药物，且在患者生命垂危的情况下仍同意患者家属办理患者出院手续，在抢救生命垂危的患者等紧急情况下未尽到合理诊疗义务，应推定被告的诊疗行为有过错。原告在医方告知拒绝或放弃治疗的风险仍办理患者出院，且对医方诊疗行为有争议的情况下没有保存患者尸体检验，致使患者死因无法查明，显然也存在过错。综合本案现有证据分析，患者死因不明，其死亡结果是疾病所致的自然归转，还是诊疗行为的过错所致，无法判定，根据医患双方在本案中的过错，基于公平原则，认定各方承担对等责任，被告应对原告因患者王淑琴医疗损害造成的损失承担50%的赔偿责任。原告合法合理的损失：1、医疗费：患者王淑琴本次到被告遂溪县人民医院共用去医药费2963.50元，有遂溪县人民医院门诊病人结算发票、收费清单予以证实，本院依法予以确认。2、死亡赔偿金：受害人王淑琴死亡时为66周岁、属农业居民，参照《广东省2017年度人身损害赔偿计算标准》，其死亡赔偿金应按照受诉法院所在地上一年度（2016年）农村居民人均纯收入14512.2元/年的标准计算十四年，死亡赔偿金为203170.80元（14512.2元/年×14年）。3、丧葬费：参照《广东省2017年度人身损害赔偿计算标准》，按照受诉法院所在地上一年度（2006年）职工月平均工资82866元/年标准计算六个月，丧葬费应为41433元（82866元/年÷12月×6）。4、医疗事故处理、死亡丧葬事宜等亲属的交通费、住宿费：原告没有向本院提供该费用的实际损失依据，但根据原告及其亲属为受害人王淑琴办理丧葬事宜及相关人员的往返、住、住宿等实际情况告主张被告赔偿3000元合理合情，本院酌情予以认定。5、精神损害抚慰金：本次医案事故造成受害人王淑琴死亡，被告除应赔偿相应的死亡赔偿金外，还应赔偿适当的精神损害抚慰金，根据《最高人民法院〈关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释〉》第十条、第十一条的规定，精神损害赔偿根据侵权人、受害人的过错程度等因素确定，但本次事故造成受害人王淑琴死亡，不但给原告造成经济损失，还给原告造成较大的精神创伤。但原告要求被告赔偿50000元精神损害抚慰金过高，本院酌情认定30000元。6、医疗事故鉴定费：本次医案事故发生后，原告根据《医疗事故处理条例》的规定，依法向卫生行政部门申请处理，根据该条例的规定，依法对该事故进行技术鉴定，用去医疗事故鉴定费3500元，并提供《医疗事故鉴定费发票》予以证实，本院依法予以确认。原告上述医疗费、死亡赔偿金、丧葬费、处理医疗事故和丧葬事宜费用、鉴定费等五项损失共254067.30元，被告遂溪县人民医院承担50%的责任，即负担127033.65元，加上应承担的精神抚慰金30000元，共应赔偿给原告157033.65元。综上所述，本案经本院审判委员会讨论决定，依照《中华人民共和国民法通则》第一百一十九条、第一百三十一条，《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第十八条、第二十二条、第二十六条、第五十四条、第五十八条、第六十条，《医疗事故处理条例》第二十一条、第二十二条，《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一款和第三款、第十九条、第二十七条、第二十九条、第三十五条，《最高人民法院〈关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释〉》第十条、第十一条，《中华人民共和国民事诉讼法》第四十条第二款、第六十四条第一款，《最高人民法院〈关于民事诉讼证据的若干规定〉》第二条以及参照《广东省2017年度人身损害赔偿计算标准》的规定，判决如下：一、限被告遂溪县人民医院于本判决发生法律效力之日起十五日内赔偿给原告庞马执、庞雪梅、庞平有、庞小梅、庞冬梅、庞小红、庞平伟共157033.65元。二、驳回原告庞马执、庞雪梅、庞平有、庞小梅、庞冬梅、庞小红、庞平伟的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费5118.30元，由原告庞马执、庞雪梅、庞平有、庞小梅、庞冬梅、庞小红、庞平伟承担1677.63元，被告遂溪县人民医院承担3440.67元。原告已向本院预交案件受理费5118.30元，被告遂溪县人民医院应于本判决发生法律效力之日起十五日内迳付给原告3440.67元，本院不再作收退。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于广东省湛江市中级人民法院。审 判 长 李 雷审 判 员 曹 泉人民陪审员 苏 平二〇一九年四月八日书 记 员 赵辉宇附：主要法律条文及司法解释1、《中华人民共和国民法通则》第一百一十九条侵害公民身体造成伤害的，应当赔偿医疗费、因误工减少的收入、残废者生活补助费等费用；造成死亡的，并应当支付丧葬费、死者生前扶养的人必要的生活费等费用。第一百三十一条受害人对于损害的发生也有过错的，可以减轻侵害人的民事责任。2、《中华人民共和国侵权责任法》第十六条侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。第十八条被侵权人死亡的，其近亲属有权请求侵权人承担侵权责任。被侵权人为单位，该单位分立、合并的，承继权利的单位有权请求侵权人承担侵权责任。被侵权人死亡的，支付被侵权人医疗费、丧葬费等合理费用的人有权请求侵权人赔偿费用，但侵权人已支付该费用的除外。第二十二条侵害他人人身权益，造成他人严重精神损害的，被侵权人可以请求精神损害赔偿。第二十六条被侵权人对损害的发生也有过错的，可以减轻侵权人的责任。第五十四条患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。第五十八条患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。第六十条患者有损害，因下列情形之一的，医疗机构不承担赔偿责任：（一）患者或者其近亲属不配合医疗机构进行符合诊疗规范的诊疗；（二）医务人员在抢救生命垂危的患者等紧急情况下已经尽到合理诊疗义务；（三）限于当时的医疗水平难以诊疗。前款第一项情形中，医疗机构及其医务人员也有过错的，应当承担相应的赔偿责任。3、《医疗事故处理条例》第二十一条设区的市级地方医学会和省、自治区、直辖市直接管辖的县（市）地方医学会负责组织首次医疗事故技术鉴定工作。省、自治区、直辖市地方医学会负责组织再次鉴定工作。必要时，中华医学会可以组织疑难、复杂并在全国有重大影响的医疗事故争议的技术鉴定工作。第二十二条当事人对首次医疗事故技术鉴定结论不服的，可以自收到首次鉴定结论之日起１５日内向医疗机构所在地卫生行政部门提出再次鉴定的申请。4、《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第四条患者依据侵权责任法第五十四条规定主张医疗机构承担赔偿责任的，应当提交到该医疗机构就诊、受到损害的证据。患者无法提交医疗机构及其医务人员有过错、诊疗行为与损害之间具有因果关系的证据，依法提出医疗损害鉴定申请的，人民法院应予准许。医疗机构主张不承担责任的，应当就侵权责任法第六十条第一款规定情形等抗辩事由承担举证证明责任。5、《最高人民法院〈关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释〉》第十七条受害人遭受人身损害，因就医治疗支出的各项费用以及因误工减少的收入，包括医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费，赔偿义务人应当予以赔偿。受害人因伤致残的，其因增加生活上需要所支出的必要费用以及因丧失劳动能力导致的收入损失，包括残疾赔偿金、残疾辅助器具费、被扶养人生活费，以及因康复护理、继续治疗实际发生的必要的康复费、护理费、后续治疗费，赔偿义务人也应当予以赔偿。受害人死亡的，赔偿义务人除应当根据抢救治疗情况赔偿本条第一款规定的相关费用外，还应当赔偿丧葬费、被扶养人生活费、死亡补偿费以及受害人亲属办理丧葬事宜支出的交通费、住、住宿费和误工损失等其他合理费用/div>6、《最高人民法院〈关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释〉》第十条精神损害的赔偿数额根据以下因素确定：（一）侵权人的过错程度，法律另有规定的除外；（二）侵害的手段、场合、行为方式等具体情节；（三）侵权行为所造成的后果；（四）侵权人的获利情况；（五）侵权人承担责任的经济能力；（六）受诉法院所在地平均生活水平。法律、行政法规对残疾赔偿金、死亡赔偿金等有明确规定的，适用法律、行政法规的规定。7、《中华人民共和国民事诉讼法》第四十条第二款发回重审的案件，原审人民法院应当按照第一审程序另行组成合议庭。第六十四条当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。当事人及其诉讼代理人因客观原因不能自行收集的证据，或者人民法院认为审理案件需要的证据，人民法院应当调查收集。人民法院应当按照法定程序，全面地、客观地审查核实证据。8、《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。