广西壮族自治区贺州市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2019）桂11民终374号 上诉人（原审原告）：杨玉旺，男，1965年11月3日出生，汉族，住广西钟山县。 委托诉讼代理人：黄秋帆，广西裕华律师事务所律师。 被上诉人（原审被告）：钟山县中医医院，住所地：钟山县钟山镇书香西路**。 法定代表人：陈建红，院长。 委托诉讼代理人：何建宏,广西守初律师事务所律师。 上诉人杨玉旺因与被上诉人钟山县中医医院医疗损害责任纠纷一案，不服广西壮族自治区钟山县人民法院（2018）桂1122民初159号民事判决，向本院提出上诉。本院于2019年3月26日立案后，依法组成合议庭审理了本案。本案现已审理终结。 上诉人杨玉旺上诉请求：1、撤销(2018)桂1122民初159号民事判决；2、判决被上诉人向上诉人赔偿损失62386.36元;3、诉讼费用由被上诉人承担。事实和理由：一、一审法院适用法律错误，按72%比例认定被上诉人责任义务作出判决没有依据。1、司法鉴定机构已作出上诉人所受之伤害责任在被上诉人，上诉人没有责任。一审判决没有提出上诉人有任何过错的地方，却判决上诉人自行承担28%的责任毫无根据。2、本案是医疗过错责任赔偿纠纷，被上诉人作为医疗机构负责举证责任，即被上诉人无法举证证明上诉人有过错的，被上诉人承担举证不能之责。一审判决在被上诉人举证不能的事实基础上却作出减轻被上诉人责任的判决违反了民诉法规定的举证规则。二、一审计算上诉人的损失有误。上诉人的各项损失为：治病费50690.63元；误工费5408元；护理费2288元；住院伙食补助费2200元；营养费1500元；交通费300元；合计62386.63元。一审判决认定上诉人的损失总额为60386.63元不正确，其中，治疗费少计500元，营养费1500元应认定而未认定。应予以纠正，上诉人的损失合计为62386.63元。请求二审法院既从本案的实际出发，撤销一审判决，改判被上诉人承担全部责任。向上诉人赔偿损失62386.63元，诉讼费用由被上诉人承担。 被上诉人钟山县中医医院答辩称，一、钟山县中医医院在诊疗过程中，诊疗行为符合规范，尽到应尽的诊疗义务。在病人杨玉旺的治疗过程中，钟山县中医医院经诊断该病人患病时间长，病情较严重，需进行手术治疗，并在手术前告知病人手术及术后可能发生的并发症和风险，病人也签字认可。而在术后病人杨玉旺出现出血的原因是其反复呛咳引起伤口渗血，医院也给予了积极处置。因为受本院医疗条件所限，又把病人及时转上级医院治疗。病人杨玉旺手术出血是在手术风险的范围内，是因其基础疾病和个体差异导致的。钟山县中医医院在诊疗护理过程中尽到应尽的注意义务。二、病人杨玉旺在本院治疗结束只交纳了500元的医疗费，出院诊断证明的医嘱没有说需护理和加强营养不应支持这两项主张，交通费应以实际产生的票据为依据，病人杨玉旺在钟山县中医医院转到上级医院是医院出的救护车，出车费用其也没有支付。以上费用应当是由病人杨玉旺支付的。 上诉人杨玉旺一审诉讼请求：被告向原告赔偿治疗费50,690.63元、误工费5,408元、护理费2,288元、住院伙食补助费2,200元、营养费1,500元、交通费300元，合计62,386.63元；鉴定费用由被告承担。 一审法院查明事实：2017年9月19日，原告以反复咽部异物感不适一年余为由到被告钟山县中医医院门诊治疗，门诊检查后拟“慢性扁桃体炎、睡眠呼吸暂停综合症”收五官科住院治疗，住院号Z004388101，诊断：慢性扁桃体炎，有手术指征，无明显手术禁忌，医方予双侧扁桃体摘除＋腭咽腔成形术。2017年9月21日，原告行双侧扁桃体摘除＋腭咽腔成形术，术后伤口反复渗血，之后送手术室进行手术止血。同年9月22日，原告因病情危重转至贺州市中医医院治疗，经诊断：扁桃体摘除术后、气管切开术后、吸入性××、呼吸衰竭、失血性休克，住院治疗后于2017年10月14日出院。原告在贺州市中医医院住院期间的医疗费合计50,190.63元，出院后医院建议全休一个月，定期伤口换药。原告于2017年9月22日至2017年10月14日期间在贺州市中医医院住院基本医疗报销27,225.7元。 本案审理过程中，该院根据原告的申请，委托广西盛邦司法鉴定中心对被告钟山县中医医院在治疗原告的诊疗行为是否存在过错，被告钟山县中医医院的过错行为与原告的医疗损害结果之间是否存在因果关系是否有因果关系进行司法鉴定。2018年11月5日，广西盛邦司法鉴定中心以［2018］临鉴字第263号司法鉴定意见书作出鉴定意见，鉴定意见分析认为：1．根据医方病历记录，杨玉旺因反复咽部异物感不适1年余入住医方处，查体见咽粘膜稍充血，腭咽腔狭窄，双侧扁桃体2度肿大，诊断：慢性扁桃体炎；有手术指征，无明显手术禁忌症，医方予双侧扁桃体摘除＋腭咽腔成形术，符合诊疗常规。2．医方病历记录存在部分瑕疵：一是2017年9月21日第一次手术护理记录单、交接记录单均记录09：15送患者进手术室手术，而病程记录09：00送手术室在插管全麻下行双侧扁桃体摘除＋腭咽腔成形术。二是2017年9月21日第二次手术交接记录19：35入手术室，而病程记录、护理记录单均记录19：40送入手术室。三是检验报告单：2017年9月20日血常规采样时间9：56，核收时间9：44；2017年8月21日血常规采样时间21：09，核收时间20：19。四是麻醉记录不够规范：文字记录与图表记录不一致等。3．扁桃体属于咽部结构，位于口咽两侧腭舌弓与腭咽弓围成的三角形扁桃体窝内，其血液供应十分丰富。扁桃体切除术后24小时内发生出血，最常见的原因为术中止血不彻底、遗有残体或肾上腺素的后作用所致，其次为术后咽部活动过甚，如咳嗷、吞咽等。如出现持续口吐鲜血应立即检查，及时止血。根据医院护理记录，杨玉旺于2017年9月21日9：15行双侧扁桃体摘除＋腭咽腔成形术，17：15返回病房，17：25出现呛咳，口鼻腔有鲜血流出，电动吸引吸出50ml出血量，19：00血压下降至95/61mmHg，电动吸出50ml出血量，19：15患者面色苍白，出冷汗，电动又吸出50ml出血量，至19：35口鼻腔仍持续鲜血流出已长迗2小时多（17：25至19：35），期间医方除予药物止血、补液等对症治疗外，未及时采取措施（如喉镜检查）尽早查明出血原因，行手术止血，当患者出现休克后才决定行手术止血，并行气管切开术等治疗，病情危重转贺州市中医医院治疗，贺州市中医医院病历记录患者双侧扁桃体手术切口弥漫性出血，予纱布压迫止血后双极电凝止血，电凝止血后还见扁桃体窝渗血，予行扁桃体窝缝合腭咽肌止血，缝合后经检查双侧扁桃体窝无渗血。分析认为医方对患者行扁桃体切除术后出血的病情评估不足，重视程度不够，处置不够有力，且难以证明医方手术操作方法得当，未能尽到谨慎注意义务，存在过错。4．气管切开术是一种切开颈段气管前壁、插入气管套管，并通过气管套管呼吸的急救手术。颈部气管约有7-8个气管环，第2-4气管环前面有甲状腺峡部，行气管切开术时应稍分离并向上牵拉甲状腺峡部，暴露气管，气管切口宜于峡部下缘处，以避免损伤甲状腺造成出血。颈部气管前面有丰富的血管网，与无名动静脉邻近，行气管切开时若累及血管可并发出血。被鉴定人杨玉旺于2017年9月21日19：40送手术室急诊手术止血，急行气管切开，套入气管套管，手术止血后转到贺州市中医医院治疗，2017年9月26日贺州市中医医院手术记录：拆除颈部气管切口缝线，拔出气管套管，见术腔大量血痂，清除血痂，右侧甲状腺搏动性出血，右侧颈静脉靠近甲状腺下方处搏动性出血；分析认为系医方行气管切开术时手术损伤甲状腺及右侧颈静脉，且术后又未能及时发现并处置，延误治疗，给患者增加了痛苦及经济负担，存在一定过错。 综上，医方病历记录存在部分瑕疵，双侧扁桃体摘除术后出血长达2小时多，未采取措施（如喉镜检查）尽早查明出血原因，也未及时考虑行手术止血，病情评估不足，重视程度不够，处置不够有力，且难以证明医方手术操作方法得当，未能尽到谨慎注意义务，存在过错；行气管切开术时术中损伤甲状腺及右侧颈静脉，且术后又未能及时发现并处置，延误治疗，给患者增加了痛苦及经济负担，存在一定过错。该过错与杨玉旺医疗损害结果之间存在因果关系。鉴定意见：医方对杨玉旺的诊疗行为存在过错，该过错与杨玉旺医疗损害结果之间存在因果关系。原告为此医疗过错司法鉴定支付司法鉴定费10,750元。 根据原告提出的诉讼请求和按照《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》，并参照2017年7月3日起施行的《广西壮族自治区道路交通事故人身损害赔偿项目计算标准》计算，原告在本案中所受到合法合理的经济损失为：原告在贺州市中医医院住院治疗的治疗费50,190.63元、护理费2,288元、误工费5,408元、住院伙食补助费2,200元、交通费300元，以上各项经济损失合计60,386.63元。 该院认为，医疗纠纷中医疗单位有无过错以及医疗行为有无因果关系，需要通过具备相应资质的鉴定机构进行鉴定，鉴定后的结论可以作为审判部门认定案件事实的依据。对被告在诊疗原告过程中是否存在过错的问题，该院在诉讼期间委托具备相应资质的广西盛邦司法鉴定中心进行司法鉴定，该鉴定中心作出的［2018］临鉴字第263号司法鉴定意见书，鉴定意见分析认为：医方病历记录存在部分瑕疵，双侧扁桃体摘除术后出血长达2小时多，未采取措施（如喉镜检查）尽早查明出血原因，也未及时考虑行手术止血，病情评估不足，重视程度不够，处置不够有力，且难以证明医方手术操作方法得当，未能尽到谨慎注意义务，存在过错；行气管切开术时术中损伤甲状腺及右侧颈静脉，且术后又未能及时发现并处置，延误治疗，给患者增加了痛苦及经济负担，存在一定过错。该过错与杨玉旺医疗损害结果之间存在因果关系。鉴定意见：医方对杨玉旺的诊疗行为存在过错，该过错与杨玉旺医疗损害结果之间存在因果关系。对此，原告对此鉴定意见没有异议，原告认为被告的过错是导致将原告推向死亡的边缘，本案事故全部是由于被告的过错造成，被告提出其对原告的治疗符合医疗规范，尽到应尽的诊疗义务，但被告不能提出足以推翻上述鉴定意见的充分证据，此鉴定对本次事故的分析说明及鉴定结论是医学专家针对专门案件所作出的专业意见，具有权威性，该院予以采信并作为承担责任的依据。原告主张被告承担全部赔偿责任，该院认为原告在接受诊疗活动中造成损害，并非患者方没有过错或过失，医疗机构就应承担赔偿责任，而是根据医疗机构是否存在过错及过错大小而确定医疗机构是否承担责任及承担责任比例。在诉讼中，各方当事人均未能提供证据证实对方应承担的责任比例，该院参照上述司法鉴定意见，结合本案实际情况，被告在诊疗过程中存在过错，其过错与原告医疗损害存在因果关系，据此该院酌定被告承担原告经济损失的72%的民事赔偿责任。原告主张赔偿的治疗费50,190.63元、护理费2,288元、误工费5,408元、住院伙食补助费2,200元、交通费300元，双方没有异议，该院予以确认。原告提出赔偿营养费1,500元，但原告未能提供相关的证据予以证实，该院不予认定。综上，该院依法确认原告在本案中以上各项经济损失合计60,386.63元，按照被告承担72%的民事赔偿责任比例计算，被告应赔偿原告治疗费、护理费、误工费、住院伙食补助费、交通费合计43,478.37元。被告主张应扣除医保报销后才能计算赔偿数额，该院认为，原告已通过医保报销的医疗费不从被告应承担的赔偿数额中扣除，故对该意见不予采纳。对于被告提出应付医院的医疗费没有付清，原告应支付被告医疗费，这项请求内容与本案不是同一法律关系，不宜合并处理，该院在本案中不作处理。 综上所述，判决如下：一、被告钟山县中医医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告杨玉旺医疗费、误工费、护理费、住院伙食补助费、交通费合计43,478.37元；二、驳回原告杨玉旺的其他诉讼请求。 双方当事人对一审查明事实没有异议，没有新证据向本院提交。 综合诉辩意见，双方当事人对一审查明的事实没有异议，本院予以确认。 本院认为，上诉人在被上诉人处行双侧扁桃体摘除术后大出血并危及生命，送外院救治的手术记录中载明：患者右侧甲状腺搏动性出血，右侧颈静脉靠近甲状腺下方处搏动性出血，分析认为系医方行气管切开术时损伤甲状腺及右侧颈静脉。由于被上诉人行气管切开术时损伤患者甲状腺及右侧颈静脉，导致上诉人大出血，因无证据证实该情况是患者本人可以导致，被上诉人应承担本案全部过错责任。一审认定上诉人承担次要责任但并未具体论述，二审期间被上诉人也未作出充分和可信说明，上诉人主张本身无过错本院予以采信。 上诉人在外院治疗的治疗费50190.63元、护理费2288元、误工费5408元、住院伙食补助费2200元、交通费300元，一、二审双方没有异议，本院予以支持；由于上诉人经历两次手术，期间大出血，营养费1500元本院予以支持。上诉人损失共计61886.63元，该笔费用应由被上诉人承担。 关于上诉人在被上诉人处治疗的12458.7元医疗费用问题。为减少双方当事人的讼累，对该笔费用本院一并处理。上诉人在被上诉人处治疗，双方虽未正式签订书面的医疗合同，但双方形成了事实上的合同关系。一方接受医疗服务并支付费用，另一方提供医疗服务并收取费用。上诉人在被上诉人处行双侧扁桃体摘除术，由于被上诉人的过错，导致手术后上诉人大出血，以至于需转外院抢救。依据双方形成的医疗合同关系分析，被上诉人提供的医疗服务存在瑕疵，据此，上诉人可以要求不予或少支付医疗服务费用。由于12458.7元医疗费用包含有手术前期的检查费、治疗费等，手术费只是其中一部分，本院酌定该笔费用双方各承担一半即6229.4元，扣除上诉人已支付的500元，上诉人还应承担医疗费5729.4元。该笔费用与上诉人的损失61886.63元予以抵扣，上诉人应得到的赔偿款为56157.23元。 综上，一审认定事实正确，但适用法律错误，处理不当。上诉人杨玉旺上诉请求有理，本院予以支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项、第一百七十五条之规定，判决如下： 一、撤销广西壮族自治区钟山县人民法院（2018）桂1122民初159号民事判决； 二、被上诉人钟山县中医医院于本判决生效之日起十日内赔偿上诉人杨玉旺各项经济损失合计56157.23元； 三、驳回上诉人的其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 一审案件受理费1360元，司法鉴定费10750元，二审案件受理费273元，合计12383元（均为上诉人杨玉旺预交），由被上诉人钟山县中医医院负担。 本判决为终审判决。 审判长  邹朗平 审判员  凌丽琪 审判员  张依传 二〇一九年四月十九日 法官助理侯美妃 书记员李海燕