河南省济源市人民法院民 事 判 决 书（2017）豫9001民初2043号原告：张国琦，男，1955年5月11日出生，汉族，住济源市。委托诉讼代理人：张晓峰，济源市众智法律服务所法律工作者。被告：中国太平洋财产保险股份有限公司济源中心支公司，住所：济源市沁园路中段**御驾商务楼。负责人：胡瑞峥，该公司负责人。委托诉讼代理人：朱晔，河南慧闻律师事务所律师。被告：济源市克井镇第一初级中学，，住所：济源市克井镇克井村法定代表人：李新乐，该校校长。委托代理人：吕唯锋，该校办公室主任。原告张国琦与被告中国太平洋财产保险股份有限公司济源中心支公司（以下简称太平洋财险济源支公司）、济源市克井镇第一初级中学（以下简称克井一中）人身保险合同纠纷一案，本院于2017年3月30日立案受理，依法向二被告送达了起诉状副本、应诉通知书、举证通知书、诉讼风险提醒书及开庭传票等诉讼文书。本院依法组成合议庭公开开庭进行审理。原、被告的委托代理人均到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告张国琦诉称：其系克井一中教师，在校工作期间，学校为其在太平洋财险济源支公司投保《教职员工校方责任保险》的团体人身意外伤害险种，保险范围和标准：死亡300000元/人、伤残400000元/人、医疗费用40000元/人、法律费用20000元/人、额外费用20000元/人，误工费用最高赔偿365天，护理费用最高赔偿1200元，交通费用800元，伙食补助最高1200元，营养费用最高500元，被扶养人生活费最高30000元。2013年5月7日23时许，其被苗圈红驾驶电动车撞伤，在该起事故中，其无过错行为，苗圈红负全责。其受伤后先后在济源市人民医院、郑州大学第一附属医院、济源市中医院等进行治疗，入院治疗期间诊断为：1、右额颞顶枕部硬膜下血肿并双侧脑疝；2、右额颞顶枕顶枕叶及左侧额颞叶脑挫裂伤；3、蛛网膜下腔出血；4、右颞骨骨折并颅底骨折；5、头皮血肿并头皮挫伤；6、双肺挫伤并肺部感染；7、软组织损伤；8、脑积水。2015年5月27日，经洛阳鑫正法医司法鉴定所鉴定：1、原告的脑损伤的伤残等级为一级；2、颅骨缺损的伤残等级为十级。现请求判令被告按保险合同要求支付赔偿金400000元、法律费用20000元、交通费800元、营养费500元、被扶养人生活费6438.12元、、住院期间护理费1200元，住院期间伙食补助1200元以上共计430138.12元。诉讼中，原告变更其请求中的法律费用为15000元。被告太平洋财险济源支公司辩称：1、原告主体不适格，其与原告之间不存在保险合同关系，根据合同相对性，其没有向原告赔偿的义务。2、原告因上下班途中发生交通事故，被认定为工伤，应享受工伤保险待遇，学校作为用人单位已为原告缴纳工伤保险费用，不应再承担赔偿责任，其也不应当承担责任。另外，原告的受伤是因交通事故造成的，原告在该事故中已获得责任人的部分赔偿，学校不是事故责任人，不应承担赔偿责任。被告克井一中辩称：原告系其教师，在校工作期间，其为原告在太平洋财险济源支公司投保《教职员工校方责任保险》。对原告受伤的事实及经过无异议，现原告要求按《教职员工校方责任保险》支付相应的保险金额，请求依法判决。原告向本院提供的证据及主张的损失：1、2013年5月8日-8月12日济源市人民医院住院病历及2014年3月25日-4月19日郑州大学第一附属医院的住院病历各1份，证明原告受伤住院治疗情况，且原告现仍在医院进行康复治疗；2、2015年7月9日，克井一中出具的事故证明1份，证明原告受伤的具体情况，即原告是在加班期间受伤的；3、2013年11月26日，济源市人力资源和社会保障局作出的认定工伤决定书1份，证明原告在履行职务期间受伤，属于工伤，用人单位应该承担赔偿责任；4、《教职员工校方责任保险保险单》1份，证明被告太平洋财险济源支公司应承担赔偿责任；5、洛阳鑫正法医临床司法鉴定所出具的鉴定意见书1份，证明原告的伤残等级为一级，颅骨缺损的伤残等级为十级，属完全护理依赖程度；6、河南艳阳天律师事务所出具的增值税发票1份，证明原告支出律师费15000元；7、济源玉川产业集聚区康村村民居委会出具的证明、杨烈花的身份证、杨向东的低保单和残疾证各1份，证明被扶养人杨烈花系原告的母亲，有6个子女，其中一个儿子张向东为精神残疾，无扶养能力，被扶养人的生活费是按5个子女计算，按照2014年度农村居民人均生活消费支出6438.12元，扶养费为6438.12元；8、营养费:原告住院已有100余天，每天按15元计算，已超500元的限额，故主张500元；9、住院期间护理费：原告住院天数为100余天，经常护理人员是原告的妻子杨爱莲（城市户口）以及原告的女儿张恺乐（农村户口），杨爱莲的护理费按照2014年度城市居民可支配收入24391.45元计算，张恺乐的护理费按照2014年度农村居民纯收入9416.10元计算，也远远超过1200元，所以主张1200元；10、交通费：原告转院往郑州住院来回均为600元，用的是医院门外的私人救护车，无单据，主张800元；11、济源市中医院的住院病历2套（分别是2015年5月11日-5月24日、2015年5月25日-7月14日，仅是部分病历），证明原告在济源市中医院住院长达1年之久，保险公司应当承担原告住院期间的伙食补助费1200元；12、工伤保险待遇审批表6份，证明工伤保险赔付的主要是医疗费和住院伙食补助费，医疗费共赔付485716.16元，，住院伙食补助费共赔付13585元13、济源市人民法院（2015）济民一初字第1068号民事判决书及（2013）济民一初字第1414号民事判决书各1份，证明法院判决苗圈红赔偿原告2013年5月8日至同年8月8日的医疗费以及出院后五年的护理费，其它费用未涉及；14、2015年12月17日，克井一中出具的证明1份，证明内容为原告加班期间因交通事故致残，学校在太平洋财险济源支公司投保时附有教职工名单，原告在名单中，保险公司仅向学校提供保单，未提供条款；15、2015年5月24日、7月14日医疗费单据各1份，证明原告医疗费现报销程序是职工医保，工伤保险基金不再赔付。被告太平洋财险济源支公司质证后，对证据1-4的真实性无异议，但对于证明目的有异议，认为原告依法享有工伤保险待遇，学校也为原告缴纳了工伤保险费用，原告的损失应由工伤保险基金赔付，学校不应再承担赔偿责任，且原告也可以直接向责任人主张赔偿；对证据5无异议；对证据6，认为法律费用系保险事故发生后被保险人即学校因保险事故而被提起诉讼或仲裁，对应由被保险人支付的仲裁或诉讼费用由保险人负责赔偿，而不是被保险人的教职工；对7-10的证据和损失，认为保险公司赔偿的前提是学校有责任，本案中，学校的责任不明确，保险公司不应承担责任；对证据11-13的真实性无异议，但认为原告的损失应由工伤保险基金赔付，学校不再承担责任，且工伤保险待遇远不止医疗费、、住院伙食补助费原告可依法向有关机关申请享受工伤保险待遇，而不能要求学校对此承担责任，判决书显示的赔偿责任人也均非学校；对证据14，称在保险公司投保均保留有纸质档案，经多方查询至今未找到纸质档案，不能确认是否存在保险合同关系；对证据15的真实性无异议，但认为不能证明原告不能享受工伤保险待遇。被告济源市克井镇第一初级中学对原告的证据均无异议，对原告主张的损失请求法院依法判决。被告太平洋财险济源支公司提供的证据：教职员工校方责任保险条款1份，证明在保险期间，被保险人的教职员工因合同约定原因是导致人身伤害，依照法律应当由被保险人学校承担经济赔偿责任的，保险人根据合同约定及赔偿限额负责赔偿。原告对保险条款无异议，但认为保险公司以无法确定校方是否承担责任进行抗辩无法律依据，根据保险条款第十六条的规定，作为被保险人的校方及被保险人的教职员工受到伤害后，均有权向保险公司索赔。克井一中对保险条款无异议，但称保险公司未向其出具过该条款。经庭审举证、质证，本院认为：二被告对原告提交的证据的真实性均未提异议，本院予以认定。太平洋财险济源支公司的证据，原告及克井一中均无异议，本院予以认定。且庭审中原被告均未有新的证据提交。根据原、被告诉辩意见及有效证据，本院确认案件事实如下：原告系克井一中在编教师，在学校工作期间，克井一中为学校教职员工在太平洋财险济源支公司投保了《教职员工校方责任保险》，保险期间为2012年9月1日至2013年8月31日，其中保险单载明赔偿标准为：伤残40万/人、法律费用2万/人、护理费用每天20元，最高赔偿1200元、交通费用最高800元、伙食补助费20元/天，最高1200元、营养费最高500元、被扶养人生活费最高3万元。2013年5月7日20时左右至22时左右，原告在学校加班，工作结束后，原告到单位外附近就餐，大约23时，原告就餐返回单位住宿，途中因交通事故致使头部受伤。同年5月29日，经济源市交警部门认定，原告不承担事故责任。2013年11月26日，济源市人力资源和社会保障局作出认定工伤决定书，认定原告受到的事故伤害属于工伤认定范围，认定为工伤。原告受伤后，先后在济源市人民医院、郑州大学第一附属医院、济源市中医院等进行治疗，诊断为：1、右额颞顶枕部硬膜下血肿并双侧脑疝；2、右额颞顶枕顶枕叶及左侧额颞叶脑挫裂伤；3、蛛网膜下腔出血；4、右颞骨骨折并颅底骨折；5、头皮血肿并头皮挫伤；6、双肺挫伤并肺部感染；7、软组织损伤；8、脑积水。后原告就其2013年8月8日之前所产生的医疗费以及伤残赔偿金、护理费向本院提起诉讼，原告伤情经洛阳鑫正法医临床司法鉴定所鉴定，伤残等级为一级，颅骨缺损的伤残等级为十级，属完全护理依赖程度，本院（2013）济民一初字第1414号民事判决书、（2015）济民一初字第1068号民事判决书判决了交通事故责任人苗圈红赔偿原告2013年5月8日至同年8月8日的医疗费、残疾赔偿金以及出院后五年的护理费。另外，克井一中为原告入有工伤保险，工伤保险基金赔偿原告医疗费485716.16元、、住院伙食补助费13585元原告住院治疗期间由其妻子杨爱莲（城市户口）以及女儿张恺乐（农村户口）护理。原告母亲杨烈花，1930年7月11日出生，有6个子女，其中一个儿子张向东为精神残疾，无扶养能力。原告目前仍在康复治疗中。本次诉讼，原告支出律师费15000元。本院认为：本案争议的焦点在于校方已为原告入有工伤保险，原告也已享有工伤保险待遇，同时，交通事故责任人也对原告的损失进行了部分赔偿，保险公司应否再承担理赔责任。根据“职员工校方责任保险条款”第四条的规定，在保险期间内，被保险人的教职员工因下列原因导致人身伤害，依法应由被保险人承担经济赔偿责任的，保险人将根据本合同的约定，在保险单载明的赔偿限额内负责赔偿，其中第一种情形为“在工作期间以及加班期间因从事被保险人的工作而遭受××”，原告受伤的情况则符合该种情形，且该种情形一般情况下均可以认定为工伤，而学校作为用人单位为其教职员工购买工伤保险是法定的义务，如果因入有工伤保险，工伤保险应予赔付就免除保险公司的理赔责任，就失去了学校为其教职员工投保《教职员工校方责任保险》的意义，且保险条款的责任免除条款也未明确约定，受害人已得到工伤保险赔付或直接责任人的部分赔偿后，保险公司不再承担赔付责任。根据保险法的相关规定，对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明，未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。被告太平洋财险济源支公司未举证证明其尽到了足以引起投保人注意该免责条款的提示义务，故其拒赔的理由不能成立，原告要求太平洋财险济源支公司保单履行赔付义务，理由正当，应予支持。本案中，原告主张理赔项目包括伤残400000元、法律费用15000元、交通费800元、营养费500元、被扶养人生活费6438.12元、、住院期间护理费1200元，住院期间伙食补助1200元根据保险条款第二十九条的规定“发生保险责任范围内的损失，应由有关责任方负责赔偿的，保险人自向被保险人赔偿保险金之日起，在赔偿金额范围内代位行使被保险人对有关责任方请求赔偿的权利，被保险人应当向保险人提供必要的文件和所知道的有关情况。被保险人已经从有关责任方取得赔偿的，保险人赔偿保险金时，可以相应扣减被保险人已从有关责任方取得的赔偿金额”，而该条的规定也与保险法第六十条、第六十三条的规定，内容基本一致，即根据保险法及教职员工校方责任保险条款的规定，保险公司理赔后，有向直接责任人行使代位请求权的权利。由于本院（2015）济民一初字第1068号民事判决书已对原告的伤残赔偿金作出判决，判决了直接责任人苗圈红赔偿原告赔偿残疾赔偿金的损失，保险公司已无法再就该部分损失向责任人行使代位请求权，故原告向保险公司主张伤残400000元，理由不足，本院不予支持。原告主张的其余损失项目，均未超出理赔限额，也未曾向直接责任人主张并得到赔偿，且请求合理，本院予以支持，保险公司虽对法律费用15000元提出异议，但根据保险条款第二十六条第（五）项的规定，该费用系与保险事故直接相关的律师费，包含在法律费用范畴内，本院对保险公司的抗辩，不予支持。综上，太平洋财险济源支公司应支付原告的理赔款包括法律费用15000元、交通费800元、营养费500元、被扶养人生活费6438.12元、、住院期间护理费1200元，住院期间伙食补助费1200元共计25138.12元，克井一中不再承担赔偿责任。根据《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条、第六十条之规定，判决如下：一、被告中国太平洋财产保险股份有限公司济源中心支公司于本判决生效后十日内支付原告张国琦25138.12元；二、驳回原告张国琦要求被告济源市克井镇第一初级中学承担责任的诉讼请求。如未按照本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费7752元（系缓交），原告负担7299元，被告中国太平洋财产保险股份有限公司济源中心支公司负担453元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于河南省济源中级人民法院。审 判 长  武建光人民陪审员  原维华人民陪审员  张红建二〇一九年四月十五日书 记 员  肖瑶瑶