吉林省松原市中级人民法院民 事 判 决 书（2019）吉07民终494号上诉人（原审被告）：新华人寿保险股份有限公司松原中心支公司，住所地松原市宁江区。负责人：叶猛，副总经理。委托代理人：包剑卿，吉林车宏伟律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：高俊，男，1965年7月12日生，汉族，现住吉林省松原市宁江区。委托代理人：王喜昌，松原市兴原法律服务所法律工作者。原审原告高俊诉原审被告新华人寿保险股份有限公司松原中心支公司保险合同纠纷一案，宁江区人民法院于2018年11月2日作出（2018）吉0702民初4924号民事判决。新华人寿保险股份有限公司松原中心支公司不服，提出上诉。本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。原审原告高俊的委托代理人王喜昌，原审被告新华人寿保险股份有限公司松原中心支公司的委托代理人包剑卿到庭参加诉讼。本案现已审理终结。新华人寿保险股份有限公司松原中心支公司上诉请求：一审判决适用法律错误。法律和合同约定不要求投保人不如实告知的病与事故之间具有因果关系，才可以解除合同。投保人隐瞒了被保险人患有冠心病、不稳定心绞痛、心功能二级、胃溃疡等疾病，上诉人不给付保险金的决定符合法律规定。被上诉人所患中风病不符合合同约定的重大疾病范围。合同约定脑中风后遗症指因脑血管的突发病变引起脑血管出血、栓塞或梗塞，并导致神经系统永久性的功能障碍。神经系统永久性的功能障碍，指疾病确诊180天后，仍遗留下列一种或者一种以上障碍：（1）一肢或者一肢以上肢体机能完全丧失；（2）语言或咀嚼吞咽能力完全丧失；（3）自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。被上诉人诉请求给付保险金，应当举证证明其所患中风病符合合同约定的疾病范围，但其没有提供任何证据。上诉人在一审中提出被上诉人所患疾病，不属于约定的重大疾病。一审判决对上诉人提出的问题置若罔闻，轻率判决上诉人给付保险金不客观，没有法律依据。高俊代理人二审代为答辩称：2016年7月，被答辩人的业务员徐海丽找到兴原乡葛新窝堡村推销保险产品，当时有20多名村民参保。2016年7月1日，徐海丽找到投保人包刘霞为高俊在上诉人处保险，保险费每年6500元，共交两年13000元。2017年3月20日，答辩人突患中风病（脑梗死）入住松原市中西结合医院。现答辩人失语、半身不遂、大小便失禁、生活不能自理。2018年7月，答辩人申请理赔，被答辩人以不如实告知为由拒绝理赔，并解除合同，保险费13000元不予退还，故而成讼。答辩人住院9天，参保的是38种重大疾病保险，患的是其中的第三项脑中风（脑梗死）后遗症，中风系突发疾病。参保之前有轻微冠心病，不属于保险合同列举的38种重大疾病范畴。答辩人不存在如实告知义务。答辩人要求被答辩人保险理赔款10万元并退还保险费13000元并无不当。被答辩人在明知答辩人有轻微冠心病门诊记录的情况下仍然宣传动员答辩人的妻子包刘霞参保，有欺诈行为。答辩人在2018年7月要求理赔时，被答辩人拿出高俊的2013年的冠心病的诊断以故意不如实告知为由拒绝理赔并解除保险合同是违法行为。被答辩人将告知义务归责于答辩人于法无据。建议二审法院驳回上诉，维持原判。高俊原审诉称：2016年7月，被告的业务员到原告居住的村推销保险产品，原告等20多名村民参保。2016年7月1日，投保人包刘霞为原告在被告处保险，保险费每年6500元。2017年3月20日，原告突然患中风病入住松原市中西结合医院，现原告失语、半身不遂。2018年7月，原告向被告申请保险理赔，被告以故意不如实告知为由拒绝理赔，并解除合同。原告参保前未有脑中风的病史，原告脑中风系突发疾病。原告参保之前有冠心病史，不属于保险合同中列举的38种重大疾病的范畴。依据法律规定被告不得解除该保险合同，故原告诉至法院要求被告给付保险理赔款10万元，退还保险费13000元。新华人寿保险公司原审辩称：投保人在投保时未如实告知被保险人曾经患有冠心病、不稳定心绞痛、心功能二级等疾病。原告提出退还保险费13000元的请求，与其提出的10万元保险理赔金的请求明显相矛盾，故驳回原告的诉讼请求。原审法院经审理查明：2016年7月1日投保人包刘霞为原告在被告处投保福如东海A款终身寿险（保险金额为10万元）及重大疾病保险（保险金额10万），每年保险费6500元。被告提供的保险合同中投保告知书上并没有投保人和被保险人签字。原告已经交两年保险费13000元。2017年3月20日，原告因病入住松原市中西医结合医院住院治疗，被诊断为脑梗死。2013年原告曾经入住松原市中西医结合医院住院治疗，被诊断冠状动脉粥样硬化心脏病等。2017年7月3日，投保人交付保险费6500元。2018年7月原告向被告申请保险理赔，2018年7月16日，被告作出理赔决定书，被告以故意不如实告知为由解除保险合同，拒绝理赔。原审法院认定上述事实的证据有：原、被告陈述、保险合同、病历、银行流水、理赔通知书、回访录音。原审法院认为：投保人与被告签订保险合同是双方真实意思表示，合法有效应受法律保护。虽然投保人和被保险人在投保时未如实向被告告知被保险人曾经患有冠心病、心肌病，但是原告以患有脑梗死向被告申请理赔，被告也未提供冠心病、心脏病与原告所患的脑梗死疾病之间存在必然的因果关系。故被告的抗辩本院不予支持。原告按照约定交付保险费，被告应按照约定支付原告保险理赔款10万元。原告并非本案的投保人，对其主张返还保险费的请求本院不予支持。综上，依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十三条、第十七条、第二十三条之规定，判决如下：一、被告新华人寿保险股份有限公司松原中心支公司于本判决生效后立即支付给原告高俊保险理赔款10万元；二、驳回原告高俊其他诉讼请求。案件受理费1280元，由被告负担1125元，由原告负担155元。二审中，被上诉人高俊提交了松原市中西医结合医院的诊断书、CT诊断报告单、病历，诊断为脑梗死后遗症，脑梗死病史2年，失语，右侧肢体活动不灵2年。现病史：该患脑梗死病史2年，遗留失语，右侧肢体活动不灵，上肢不能持物，下肢不能行走。本院二审查明的其他事实和证据与一审法院查明的一致。本院认为，上诉人新华人寿保险股份有限公司松原中心支公司与投保人包刘霞签订的保险合同是双方的真实意思表示，合法有效，本院予以确认。保险合同约定被保险人是被上诉人高俊。投保人包刘霞按照约定向上诉人新华人寿保险股份有限公司松原中心支公司交纳了保险费，在发生约定的保险事项时，上诉人新华人寿保险股份有限公司松原中心支公司应当按照约定向被保险人高俊赔付保险金。本案中，被保险人高俊在保险期间内患疾脑中风，疾病确诊180天后遗留有失语、肢体功能丧失等后遗症，属于保险合同约定的重大疾病范畴，故上诉人新华人寿保险股份有限公司松原中心支公司应当按照约定向被上诉人高俊赔付保险金10万元。上诉人新华人寿保险股份有限公司松原中心支公司上诉称投保人未如实告知高俊患有冠心病、不稳定心绞痛、心功能二级、胃溃疡等疾病，上诉人解除合同并不给付保险金符合法律规定。《中华人民共和国保险法》第十六条规定，“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但应当退还保险费。保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。保险事故是指保险合同约定的保险责任范围内的事故。”本案中，上诉人新华人寿保险股份有限公司松原中心支公司提交的电子投保书从形式上看，是打印小体制式格式，上面没有投保人或者被保险人签名确认；从内容上看，上诉人新华人寿保险股份有限公司松原中心支公司询问的内容为：您是否患有高血压、冠心病、中风、动脉瘤…，答案：否。从其询问上看，上诉人新华人寿保险股份有限公司松原中心支公司并没有询问被保险人患有被询问疾病的具体患病时间，即是指被询问人曾经多长时间内患有该种疾病还是投保当时患有该种疾病不明确，有歧义，使受询问人无法判断询问人的真实意思表示是什么。根据上诉人新华人寿保险股份有限公司松原中心支公司在被上诉人高俊申请保险理赔后提取的病历，被上诉人高俊曾患有冠心病住院的时间是2013年，而投保询问时是2016年，中间有二至三年的间隔，上诉人新华人寿保险股份有限公司松原中心支公司没有提供证据证明在询问当时即投保期间被保险人高俊仍然处于患冠心病的状态，因其询问内容不具有明确的时间指向，故不能认定投保人或者被保险人对保险人询问的冠心病系因故意或者重大过失不如实告知。同时，被上诉人高俊所患疾病的种类是脑中风（脑梗死），与冠心病不属于同一类型的疾病，上诉人新华人寿保险股份有限公司松原中心支公司没有提供证据证明脑中风和冠心病之间存在因果联系。按照《保险法》第十六条的规定，订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。本案中，上诉人新华人寿保险股份有限公司松原中心支公司就脑中风疾病的询问，被保险人或者投保人已经如实告知，不存在不如实告知关涉脑中风疾病的问题。上诉人新华人寿保险股份有限公司松原中心支公司提出的此点上诉理由，无事实和法律依据，本院不予支持。关于上诉人新华人寿保险股份有限公司松原中心支公司提出的被上诉人所患中风病不符合合同约定的重大疾病范围问题。经查，保险合同约定，脑中风后遗症是指因脑血管的突发病变引起脑血管出血、栓塞或梗塞，并导致神经系统永久性的功能障碍。神经系统永久性的功能障碍，指疾病确诊180天后，仍遗留下列一种或者一种以上障碍：（1）一肢或者一肢以上肢体机能完全丧失；（2）语言或咀嚼吞咽能力完全丧失；（3）自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。被上诉人高俊是在脑中风确诊180天以后申请理赔，经医院诊断患有脑中风后遗症并诊断有失语、肢体机能丧失等症状，符合保险合同约定的形式和实质条件，属于保险合同约定的重大疾病范畴，上诉人新华人寿保险股份有限公司松原中心支公司的此点上诉理由不能成立，本院不予支持。综上，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，审判程序合法，虽在是否如实告知冠心病的问题上一审判决认定略有瑕疵，但不影响判决结果的正确。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第三百三十四条之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费2560元，由上诉人新华人寿保险股份有限公司松原中心支公司负担2265元，剩余295元，由本院退回上诉人新华人寿保险股份有限公司松原中心支公司。审判长 孙世雁审判员徐芳审判员翟会青二〇一九年四月十二日书记员 马      明      纬