天津铁路运输法院民 事 判 决 书（2018）津8601民初1106号原告：李大群，男，1969年12月9日出生，汉族，住贵州省湄潭县。委托诉讼代理人：刘双双，天津观潮律师事务所律师。被告：安盛天平财产保险股份有限公司天津分公司，住所地天津市河**解放南路中段西侧富裕大厦2-2201。主要负责人：熊风云，总经理。委托诉讼代理人：姚如发，北京炜衡（天津）律师事务所律师。原告李大群与被告安盛天平财产保险股份有限公司天津分公司（以下简称安盛财险天津分公司）财产保险合同纠纷一案，本院立案受理后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告李大群的委托诉讼代理人刘双双、被告安盛财险天津分公司的委托诉讼代理人姚如发到庭参加诉讼。本案现已审理终结。李大群向本院提出诉讼请求：1.判令被告在伤残赔偿限额内支付原告保险理赔金134196.6元；2.诉讼费用由被告承担。事实和理由：2016年11月21日天津市诚茂海金属制品有限公司向被告处投保雇主责任保险，此保险为记名式保险，人员名单中包含原告李大群。保险责任期间自2016年11月22日起至2017年11月21日止；其中伤残及死亡赔偿限额均为500000元，每人医疗费保险赔偿限额50000元。2017年3月26日，原告李大群在工作中受伤，经医院诊断为右上肢烫伤2度6%、腹部烫伤2度6%、右上肢烫伤3度1%。2017年7月3日，天津市静海区人力资源和社会保障局认定李大群此次受伤属于工伤，停工留薪期为3.5个月。2017年8月17日经天津市静海区劳动能力鉴定委员会鉴定，李大群为伤残九级。2018年3月30日天津市静海区劳动人事争议仲裁委员会裁决，天津市诚茂海金属制品有限公司支付李大群一次性伤残补助金57132元、一次性工伤医疗补助金21060元、一次性伤残就业补助金31590元、停工留薪期工资22218元、住院伙食费450元、住院护理费1746.6元等各项赔偿共计134196.6元。后原告与案外人天津市诚茂海金属制品有限公司达成协议，原告直接向被告主张保险理赔金以替代案外人应向原告支付的相应工伤保险待遇。事故发生在保险期间内，被告应向原告支付相应的保险理赔金，双方协商未果，原告为维护自身的权益诉至法院。安盛财险天津分公司辩称，请求驳回原告的诉讼请求。1.原告不是适格的主体，其不是涉案保险合同的被保险人，不具有主体资格；2.原告未依法依约向被告申请理赔。根据保险合同雇主责任保险条款的约定以及保险法第21条的规定，投保人或被保险人均应当自保险事故发生后及时通知保险人，而本案原告所述工伤事故发生后，并未依约进行通知申请理赔，被告对原告的认定工伤、劳动仲裁等情况均不清楚，依约依法均不应承担赔偿责任。3.原告不能以工伤保险待遇代替本案保险合同纠纷主张权利。本案系雇主责任险保险合同并非是工伤待遇责任纠纷。因此，本案中原告依据劳动仲裁部门所出具的劳动仲裁决定书来主张被告承担保险赔偿责任是错误的。涉案保险合同无停工留薪期工资赔偿的约定，而停工留薪期工资是工伤保险待遇的重要组成部分。因此，不能简单的将本案保险合同责任与国家工伤保险待遇等同看待，扩大被告的赔偿责任。投保人虽然同被告签订了保险合同，但并不排除其法定的强制性为员工缴纳社会保险的义务。因此，原告所在单位应当对其受伤承担有关工伤保险待遇责任。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。对有争议的证据和事实，本院认定如下：1、原告提交的保单、劳动合同。证明目的是天津市诚茂海金属制品有限公司为包含原告在内的员工在被告处投保雇主责任险，伤残赔偿每人限额500000元，医疗费用限额为每人50000元。原告系天津市诚茂海金属制品有限公司员工。被告认为，保单真实性认可，劳动合同真实性不认可。本院认为，该组证据能证明案外人天津市诚茂海金属制品有限公司在被告处投保雇主责任保险的事实，原告系保单列明的员工之一，故对该证据予以认定；2、原告提交的认定工伤决定书、停工留薪期确认通知书、劳动能力鉴定结论书、仲裁裁决书、协议书。证明目的是李大群在工作中意外受伤，已经劳动部门认定为工伤，停工留薪期3.5个月，劳动能力伤残鉴定为九级伤残。经劳动仲裁裁决李大群应获得各项工伤赔偿款134196.6元。天津市诚茂海金属制品有限公司将保险权益转让给原告。被告认为对该组证据不认可，没有履行通知核险义务，协议书没有法律依据，不予认可。本院认为，该证据系相关劳动部门作出的认定，无其他相反证据推翻，能证明李大群受伤的事实及工伤认定、仲裁等相关情况，与保险责任无关。另结合本院调查情况能证明涉案保险合同的被保险人未对李大群进行赔偿的事实，故对该证据予以认定；3.原告提交的门诊病例、诊断证明。证明目的是李大群的伤情、治疗经过。被告对真实性不认可，认为缺乏票据。本院认为，该组证据有相关医院印章，能证明李大群受伤治疗的情况，故对该证据予以认定。本院经审理认定事实如下：2016年11月21日，天津市诚茂海金属制品有限公司在安盛财险天津分公司投保中小型企业雇主责任保险，被保险人为天津市诚茂海金属制品有限公司，保险期间为2016年11月22日至2017年11月21日止，该险种约定的保险责任为：“凡被保险人的雇员，在保险期间内，在受雇过程中，从事与保险合同下所载明的被保险人的业务有关的工作时遭受意外事故、职业病或工伤而致受伤、死亡，被保险人依法应当对该受伤或者死亡的雇员承担赔偿责任的，保险公司将根据保险合同的规定对被保险人依法应当承担的法律责任以及法律费用进行赔偿。”合同特别约定扩展保障B：雇员人身意外损害赔偿责任。该保障项下最高赔偿限额为意外死亡/意外伤残每人最高赔偿限额500000元、意外事故导致医疗费用限额50000元。意外医疗免赔额每人每次事故100元；意外医疗报销比例为90%；误工费（不包含节假日及双休日）每人每天60元、赔偿天数最长不超过180天、免赔3天；另外还特别约定伤残赔偿项目包括一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金、伤残津贴、生活护理费等；就诊医院须为二级或三级医院或在特定情形下由保险人指定或认可的医院，但若受伤雇员首诊需要紧急救护，不受此限制。保险人承保被保险人支付受伤雇员住院伙食补助，保险人按照被保险人受伤雇员住院天数进行赔偿，每天赔偿50元，非伤残索赔案例保险人不承担赔偿住院伙食补助。保险人承保被保险人支付陪伴费，保险人按照被保险人受伤雇员住院天数进行赔偿，每人赔偿人民币50元，最高不超过30天，该项费用仅限于赔付伤残赔偿案件，该项赔偿仅限于1人陪伴。另查明，李大群系天津市诚茂海金属制品有限公司员工，在上述雇主责任保险雇员名单中。2017年3月26日，李大群在工作中致伤，后在中国人民解放军第二七二医院住院治疗。2017年7月3日经天津市静海区人力资源和社会保障局认定为工伤，经天津市静海区劳动能力鉴定委员会确定自2017年3月26日至2017年7月9日为停工留薪期。2017年8月17日经天津市静海区劳动能力鉴定委员会鉴定为伤残九级。2018年3月30日天津市静海区劳动人事争议仲裁委员会作出仲裁裁决：“由天津市诚茂海金属制品有限公司支付李大群一次性伤残补助金57132元、一次性工伤医疗补助金21060元、一次性伤残就业补助金31590元、停工留薪期工资22218元、住院伙食费450元、住院护理费1746.6元，以上共计134196.6元。”再查明，2018年4月15日，天津市诚茂海金属制品有限公司与李大群签订协议书一份，约定由李大群直接向安盛财险天津分公司主张雇主责任险保险权益。以上事实有原告提交的证据和双方当事人当庭陈述等在案佐证。本院认为，天津市诚茂海金属制品有限公司在安盛财险天津分公司处投保了雇主责任保险，双方签订的保险合同系真实意思表示，合法有效，本院予以确认。本案的争议焦点是：一、原告李大群是否具有主体资格；二、原告能否依据保险合同获得赔偿及具体赔偿项目和数额多少。对此本院分析如下：一、《中华人民共和国保险法》第六十五条规定，责任保险的被保险人给第三者造成损害，被保险人对第三者应负的赔偿责任确定的，根据被保险人的请求，保险人应当直接向该第三者赔偿保险金。被保险人怠于请求的，第三者有权就应获赔偿部分直接向保险人请求赔偿保险金。本案中，天津市诚茂海金属制品有限公司在被告处投保雇主责任保险，保险标的为公司依法应向员工承担的赔偿责任。依照李大群与天津市诚茂海金属制品有限公司之间的劳动仲裁裁决书，天津市诚茂海金属制品有限公司对李大群应负的赔偿责任确定，但是经调查在本案立案前，该公司并未以被保险人身份向安盛财险天津分公司主张权利，也未向李大群给付赔偿，故根据法律规定，李大群有权直接向保险人请求赔偿保险金。二、本案中，天津市诚茂海金属制品有限公司作为投保人及被保险人在被告处投保雇主责任保险，其为受到保险合同保障并享有保险金请求权的人。该公司员工李大群在工作过程中遭受意外伤害，依据法律规定公司应该给予其民事赔偿，符合涉案雇主责任保险保障范围，保险公司应当按照合同约定项目进行赔偿。关于具体赔偿项目，保险合同双方对保障计划及特别约定都有相应的条款，特别约定条款属于双方协商的结果，应当优先于保险条款适用。故在被保险人依法应当承担的赔偿项目范围内，再根据保险合同的约定确定保险公司应当承担的赔偿责任包括：1.一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金，以上项目分别按照仲裁裁决书数额予以认定。2.误工费，按照合同特别约定，该项目赔偿首先免赔3天，且不计算节假日和双休日，每人每天60元，最长不超过180天。结合仲裁裁决书和工伤职工停工留薪期确认通知中对李大群停工留薪期的认定，可推算出误工时间为2017年3月26日至2017年7月9日，减掉节假日和双休日后，实际天数为72天。故误工费数额为（72天-3天）×60元/天=4140元。3.住院伙食费，按照合同特别约定，该项目按照被保险人受伤雇员住院天数进行赔偿，每人每天50元，李大群实际住院15天，以此计算护理费数额为15天×50元/天=750元。现原告诉请的住院伙食费数额为450元，小于合同约定的数额，系其权利自由，本院照准，故住院伙食费为450元。4.护理费，按照合同特别约定，该项目按照被保险人受伤雇员住院天数进行赔偿，每人每天50元，最高不超过30天，且仅限于一人陪伴，李大群实际住院15天。故护理费数额为15天×50元/天=750元。关于被告主张被保险人没有在保险事故发生后及时通知保险人故不予赔偿的抗辩事由，因原告出具的认定工伤决定书、停工留薪期确认通知书、劳动能力鉴定结论书、仲裁裁决书、门诊病例、诊断证明等证据，可以对本次保险事故的性质、原因、损失程度等予以确认，不属于《中华人民共和国保险法》第二十一条规定的保险人不承担赔偿或者给付保险金的责任的情形，故对被告的该抗辩主张不予支持。综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第二十一条、第六十五条第三款、第四款，《最高人民法院关于适用的解释》第九十条规定，判决如下：一、被告安盛天平财产保险股份有限公司天津分公司于本判决生效之日起十日内赔偿原告李大群各项损失共计115122元（包括误工费4140元、一次性伤残补助金57132元、一次性工伤医疗补助金21060元、一次性伤残就业补助金31590元、住院伙食费450元、护理费750元）；二、驳回原告李大群的其他诉讼请求。如果被告未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2984元，由原告李大群负担424元（已交纳）；由被告安盛天平财产保险股份有限公司天津分公司负担2560元（于本判决生效后七日内交纳）。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于天津市第一中级人民法院。审 判 长  户传飞审 判 员  肖 毅人民陪审员  于 玲二〇一九年四月二十九日书 记 员  白羽加