湖北省宜都市人民法院民 事 判 决 书(2019)鄂0581民初87号原告：邓冬林，1968年10月5日出生，汉族，湖北省宜都市人，住宜都市，委托诉讼代理人：付艳萍，湖北竟成律师事务所律师。被告：国任财产保险股份有限公司宜昌中心支公司（原名信达财产保险股份有限公司宜昌中心支公司），住所地宜昌市伍家岗区胜利二路****，统一社会信用代码914205003435352506。负责人：李杰，该公司经理。委托诉讼代理人：崔华伯，湖北诚业律师事务所律师。原告邓冬林与被告国任财产保险股份有限公司宜昌中心支公司（简称“国任财险宜昌支公司”）人身保险合同纠纷一案，本院于2018年6月29日作出（2018）鄂0581民初676号民事判决，驳回原告邓冬林的诉讼请求。邓冬林上诉至宜昌市中级人民法院，该院于2018年11月12日作出（2018）鄂05民终2557号民事裁定，撤销原判，发回本院重审。本院依法另行组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告邓冬林的代理人付艳萍、被告国任财险宜昌支公司的代理人崔华伯到庭参加诉讼。本案现已审理终结。邓冬林向本院提出诉讼请求：1、判令国任财险宜昌支公司给付保险理赔款265958元；2、由国任财险宜昌支公司承担案件诉讼费用。事实与理由：2015年12月，宜都山城水都建筑工程有限公司（简称“山城水都公司”）在承建宜昌东阳光药业3#地综合中试车间土建工程时，向信达财产保险公司投保《信达建筑施工人员团体意外伤害保险》。2016年6月26日，邓冬林在前述工地施工时摔伤，受伤后在宜都市第一人民医院住院治疗50天，经宜都明信法医司法鉴定所鉴定伤残程度为八级。出院后，邓冬林和山城水都公司提出理赔，但保险公司至今未按保险合同给付赔偿金。邓冬林提起诉讼，主张赔偿标准按照2018年5月1日发布的《湖北省道路交通事故损害赔偿标准》。具体明细为：1、医疗费20000元；2、住院伙食补助费50天×50元/天=2500元;3、护理费35214元/365×110天=10612.44元；4、营养费90天×50元/天=4500元；5、残疾赔偿金31889元/年×20年×30%=191334元；6、误工费50199元/365天×（50+120+40）天=28881.62元；7、交通费500元；8、护理用具费1230元；9、法医鉴定费2400元。10、律师费4000元。总计265958元。邓冬林向本院提交了以下证据：1、信达建筑施工人员团体意外伤害保险保险单复印件一份，证明山城水都公司在国任财险宜昌支公司投保了《建筑施工人员团体意外伤害保险》。2、宜都市人民法院（2017）鄂0581民初904号民事判决书一份。证明邓冬林在山城水都公司承接的宜昌东阳光药业3#地综合中试车间土建工程务工时受伤的事实及伤残赔偿标准应按城镇标准计算。3、司法鉴定意见书1份，证明邓冬林的伤残程度及误工时间、护理时间、营养时间。4、宜都市一医院的出院证、出院诊断证明、出院记录各一份。证明邓冬林受伤后在宜都市一医院住院治疗的事实。5、医药费票据3张、法医鉴定费发票1张、收款收据1张。证明邓冬林受伤后所支出的相关费用。6、移民证一份、宜都市五眼泉镇石门村民委员会及陆城尾笔村民委员会证明各一份，证明邓冬林的伤残赔偿标准应当按城镇标准计算。7、邓冬林与湖北竟成律师事务所签订的律师委托代理合同及发票，证明邓冬林支付了律师代理费4000元。国任财险宜昌支公司辩称：一、邓冬林不是本案所涉保险合同的被保险人。2015年12月2日，答辩人与投保人山城水都公司签订的《信达建筑施工人员团体意外伤害保险合同》（2014版）（简称“保险合同”）第二条明确约定：“年满18周岁至60周岁、身体健康、能够正常工作或劳动的、在本保险合同中投保人与保险人约定的施工现场从事建筑管理或作业、并与投保人建立劳动关系的人员可作为本保险合同的被保险人。”根据该条约定，作为被保险人应当具备五项条件，即：1、年满18周岁至60周岁；2、身体健康；3、能够正常工作或劳动；4、在投保人与保险人约定的施工现场从事建筑管理或作业；5、与投保人建立劳动关系。本案中，邓冬林提交的证据宜都市人民法院（2017）鄂0581民初904号《民事判决书》证明邓冬林系受雇于贺家富，而贺家富与山城水都公司之间系违法转包关系。因此，邓冬林与山城水都公司不存在合法的劳动关系，不符合上述被保险人的条件，不是本案中所涉保险合同适格的被保险人，因此，邓冬林发生意外伤害后无权请求答辩人给付保险金。二、山城水都公司对邓冬林不具有保险利益。《保险法》第十二条规定：“人身保险的投保人在保险合同订立时，对被保险人应当具有保险利益。人身保险是以人的寿命和身体为保险标的的保险。被保险人是指其财产或者人身受保险合同保障，享有保险金请求权的人。保险利益是指投保人或者被保险人对保险标的具有的法律上的承认的利益。本案中的事实是邓冬林受雇于贺家富，而贺家富与山城水都公司之间系违法转包关系，足以证明作为投保人的山城水都公司对邓冬林不具有保险利益，即不具有法律上承认的利益。三、邓冬林不是本案适格的原告，请法院依法驳回起诉。邓冬林不是本案中合法的被保险人，与本案案涉保险合同没有直接的利害关系，其起诉不符合《中华人民共和国民事诉讼法》第一百一十九条：“起诉必须符合下列条件：(一)原告是与本案有直接利害关系的公民、法人和其他组织；(二)有明确的被告；(三)有具体的诉讼请求和事实、理由；(四)属于人民法院受理民事诉讼的范围和受诉人民法院管辖。”规定的条件，故邓冬林不是本案适格的诉讼主体，请求人民法院依法驳回邓冬林的起诉。国任财险宜昌支公司向本院提交了以下证据：1、信达建筑施工人员团体施工人员投保单、保险单以及保险合同条款，证明国任财险宜昌支公司与山城水都公司的保险合同关系，按照该合同第二条的约定，被保险人必须与投保人之间建立有合法的劳动关系。2、邓冬林提供的（2017）鄂0581民初904号民事判决书一份，证明邓冬林是受雇于贺家富，而贺家富与投保人之间是非法转包关系，邓冬林与投保人之间不存在劳动关系。投保人对邓冬林不具有保险利益。结合双方当事人的质证意见，本院对双方提交的证据的真实性、合法性予以采信，对证据能否达到其证明目的综合认定。本院经审理认定事实如下：2015年12月2日，山城水都公司与信达财产保险股份有限公司宜昌中心支公司（简称信达财险宜昌支公司）签订了《信达建筑施工人员团体意外伤害保险合同（2014）版》，山城水都公司为其承建的宜昌东阳光药业3#综合中试车间土建工程的施工人员50人投保，保险期间自2015年12月3日起至2016年12月30日止，意外伤害身故/残疾保险金额为600000元，意外伤害医疗保险金额为20000元。山城水都公司支付保费11000元，信达财险宜昌支公司出具了投保单。合同第二条约定：年满18周岁至60周岁、身体健康、能够正常工作或劳动的、在本保险合同中投保人与保险人约定的施工现场从事建筑管理或作业、并与投保人建立劳动关系的人员可作为本保险合同的被保险人。合同第五条约定：保险期间内，被保险人从事建筑施工及与建筑施工相关的工作，在施工现场或施工指定的生活区域内遭受意外伤害导致身故、残疾或医疗费用支出的，保险人依约给付保险金，给付各项保险金之和不超过保险金额。第五条第（二）项关于意外伤害残疾保险责任约定：保险期间内，被保险人遭受意外伤害事故，自事故发生之日起180日内，以该次意外伤害事故为直接且单独原因导致本保险合同所附《人身保险伤残评定标准》（简称《标准》）所列残疾项目的，保险人按照该标准的评定原则对伤残项目进行评定，并按评定结果所对应该标准规定的给付比例乘以保险金额给付“意外伤害残疾保险金”。第五条第（三）项可选保障约定：投保人可以投保以下一项或者多项附加保障：1、意外伤害医疗费用，在扣除合同约定免赔额后，在保险合同列明的相应保险金额内，按合同约定的比例给付意外伤害医疗保险金；2、意外伤害住院津贴。2016年6月26日，邓东林受贺家富雇请在东阳光3#车间工地从事木工工作时意外摔伤，入住宜都市第一人民医院住院治疗50天，用去医疗费65569.99元。2016年12月23日经宜都明信法医司法鉴定所鉴定，依照《人身保险伤残评定标准》评定为八级伤残。2017年5月17日邓冬林以提供劳务者受害责任纠纷向本院起诉，本院于2017年7月13日作出（2017）鄂0581民初904号民事判决，该判决认定邓冬林与贺家富存在劳务关系，贺家富与山城水都之间存在违法分包关系，判令贺家富和山城水都公司连带赔偿邓冬林各项经济损失222478.71元，该判决已发生法律效力。2018年3月28日，信达财产保险股份有限公司宜昌中心支公司更名为国任财产保险股份有限公司宜昌中心支公司。上述事实，有双方提交的证据及庭审陈述在卷佐证，本院予以确认。本院认为，依法成立的合同，自成立时生效，对当事人具有法律约束力。本案中山城水都公司向国任财险宜昌支公司投保并依约交纳保费，国任财险宜昌支公司出具保单，保险合同依法成立并生效。本案的争议焦点为：一、邓冬林是否是本案保险合同适格的被保险人；二、按照保险合同的约定，邓冬林主张的损失费用应如何计算。一、关于邓冬林是否是本案保险合同适格的被保险人问题。本案保险合同约定，年满18周岁至60周岁、身体健康、能够正常工作或劳动的、在本保险合同中投保人与保险人约定的施工现场从事建筑管理或作业、并与投保人建立劳动关系的人员可作为本保险合同的被保险人。本案保险系建筑施工人员团体意外伤害险，是以人的生命安全为保险标的，该险种的风险来源于建筑工程施工，投保人对在约定的施工现场从事劳动施工的人员当然具有保险利益。对建立劳动关系的通常理解应为在投保人与保险人约定的施工现场从事劳动施工的事实，而非订立制式劳动合同。国任财险宜昌支公司作为专业的保险机构，接受特定的团体投保时应有自己的风险预估，进而在确定被保险人范围时对具有限制性条件的人员作出提示或者明确说明。在合同中未明确约定被保险人仅限于与投保人签订书面劳动合同的人员的情况下，发生保险事故后，国任财险宜昌支公司通过对保险条款作出狭义解释来限定被保险人的范围、免除保险责任是违反诚实信用原则的。邓冬林虽没有与山城水都公司签订劳动合同，但其发生事故时是在约定的施工现场从事木工工作，其应作为被保险人获得理赔。二、关于邓冬林主张的损失费用应如何计算的问题。保险合同的保险责任项下对保险的范围、赔偿金的给付有明确约定,其中第五条约定了保险范围为身故、残疾、医疗费用支出。意外伤害残疾保险责任按《人身保险伤残评定标准》规定的比例（十级伤残对应10%，每级相差10%）乘以保险金额给付，医疗费用为扣除免赔额100元后按80%比例给付，给付各项保险金之和不超过保险金额。对意外伤害残疾保险金按伤残等级进行赔付是对赔付方式和数额的约定，并非免责条款，邓冬林投保的残疾保险金限额为600000元，伤残等级为八级，残疾保险赔付金额应计算为600000元×30%=180000元。对意外伤害医疗费用扣除免赔额100元后按80%比例赔付的约定应视为免责条款，合同中对此有字体加粗显示，且该项内容约定在保险责任项下，应视为保险人已作出足以引起投保人注意的提示。医疗保险金限额为20000元，邓冬林住院治疗支出医疗费65569.99元，扣除100元免赔额乘以80%超出了20000元，邓冬林应获得的医疗费用赔付金额为20000元。本案中的建筑施工人员团体意外伤害险性质是人身保险、商业保险，不应适用损害填补原则，合同中关于被保险人的损失已从其他途径获得赔偿，保险人仅承担除赔偿额之外剩余部分的赔偿责任的约定应为无效条款。邓冬林主张的律师代理费并非保险合同约定的赔偿项目范围，本院不予支持。据此，依照《中华人民共和国合同法》第八条、第四十四条、第六十条，《中华人民共和国保险法》第十条、第十三条、第十四条、第十七条、第三十一条，最高人民法院《关于适用若干问题的解释（二）》第九条、第十一条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条规定，判决如下：一、被告国任财产保险股份有限公司宜昌中心支公司于本判决生效之日起十五日内向原告邓冬林支付保险理赔款200000元；二、驳回原告邓冬林的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案案件受理费4966元，由原告邓冬林负担894元，被告国任财产保险股份有限公司宜昌中心支公司负担4072元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于宜昌市中级人民法院。审判长  冯其斌审判员  王 伟审判员  贾 琪二〇一九年四月十五日书记员  方 茜