天津铁路运输法院民 事 判 决 书（2018）津8601民初1112号原告：郑亚香，女，1972年5月8日出生，汉族，住黑龙江省北安市。委托诉讼代理人：刘双双，天津观潮律师事务所律师。委托诉讼代理人：刘均赞，天津兴朗律师事务所律师。被告：安盛天平财产保险股份有限公司天津分公司，住所地天津市河**解放南路中段西侧富裕大厦2-2201。主要负责人：熊风云，总经理。委托诉讼代理人：姚如发，北京炜衡（天津）律师事务所律师。委托诉讼代理人：英伟明，北京炜衡（天津）律师事务所律师。原告郑亚香与被告安盛天平财产保险股份有限公司天津分公司（以下简称安盛财险天津分公司）财产保险合同纠纷一案，本院于2018年8月2日立案后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告的委托诉讼代理人刘均赞到庭参加诉讼，被告的委托诉讼代理人姚如发到庭参加诉讼。本案现已审理完毕。郑亚香向本院提出诉讼请求：1.判令被告在伤残赔偿限额内向原告支付保险理赔金69730.5元，在医疗费赔偿限额内支付原告保险理赔金14975.1元，共计84705.6元；2.本案诉讼费用由被告承担。事实和理由：2016年11月11日，天津隆顺源钢管制造有限公司向被告投保雇主责任险，人员名单中包含原告郑亚香，保险合同期限为2016年11月12日至2017年11月11日，包含死亡及伤残每人限额500000元，医疗费用每人赔偿限额50000元。2017年7月5日，原告郑亚香在工作中致伤，经医院诊断为左手拇指挤压伤，皮肤软组织缺损等，自垫医疗费用14975.1元。2017年10月24日经天津市静海区人力资源和社会保障局认定郑亚香为工伤，停工留薪期为2.5个月；2017年11月29日经天津市静海区劳动能力鉴定委员会鉴定，郑亚香为伤残十级；2017年11月3日天津市静海区劳动人事争议仲裁委员会裁决，天津隆顺源钢管制造有限公司应向郑亚香支付一次性伤残补助金、停工留薪期工资、一次性伤残就业补助金、一次性工伤医疗补助金等款项共计69730.5元。后原告和第三人达成协议，原告直接向被告主张保险理赔金以替代第三人应向原告支付的相应工伤保险待遇及医疗费等相应费用。双方协商未果，故诉至法院。安盛财险天津分公司辩称，请求法院驳回原告的诉讼请求。理由：1.原告不是适格的主体，其不是涉案保险合同的被保险人，不具有主体资格，本案原告所属单位系本案保险合同纠纷中被保险人，本案所涉险种也是雇主责任险，原告仅是雇员，既不是被保险人，更不是其自述的受益人，其主体不适格。原告有可以直接申请执行的法律文书，故意不向法院申请执行，有主观恶意，其主张缺乏事实根据和法律依据；2.原告所述的工伤事实系不真实的，原告所属单位未依照保险合同约定，也未按照保险法第21条规定履行保险事故发生后及时通知保险人的义务，导致被告无法对工伤是事实进行核实，原告单位的行为违反了诚实信用原则，被告依约依法均不应承担赔偿责任；3.原告不能以工伤保险待遇代替本案保险合同纠纷主张权利。本案系雇主责任险保险合同并非是工伤待遇责任纠纷。即使工伤属实，原告诉讼主体适格，也应根据保险合同约定内容来主张相关权利；4.原告主张诉讼权利依据的保险合同限额条款是错误的，且该限额条款已经明确约定，系按照本保险合同中基本保障进行理赔，而在保单及投保单中均已明确本案保险合同的保险基本保障内容。因此，本案保险合同纠纷理赔依法依约，应以合同基本保障进行。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。对有争议的证据和事实，本院认定如下：1.原告提交的保单、批单、劳动合同。证明原告单位在被告处投保了雇主责任险，双方存在雇主责任险保险关系，原告系天津隆顺源钢管制造有限公司员工。被告对该证据的证明目的不予认可，对劳动合同不认可，认为劳动合同双方并未依法缴纳社会保险，该合同为虚假合同。被告对批单不认可，认为原告不在被保险人之列。本院认为，该组证据能证明案外人天津隆顺源钢管制造有限公司在被告处投保雇主责任保险的事实，原告系该保单列明的员工之一，被告不予认可批单真实性，但未提交证据证明，故对该组证据予以认定；2.原告提交的认定工伤决定书、停工留薪期确认通知书、劳动能力鉴定结论书、仲裁裁决书、协议书。证明目的是郑亚香在工作中意外受伤，已经劳动部门认定为工伤，停工留薪期为2.5个月，劳动能力伤残鉴定为十级伤残。经劳动仲裁裁决郑亚香应获得各项工伤赔偿款69730.5元。原告所在单位已经将其在被告处投保的该份雇主责任险涉及原告利益的部分转让给原告行使权利。被告对该组证据不予认可，认为原告未向被告报险申请理赔，协议书系原告和被保险人恶意串通，不予认可。本院认为，该证据系相关劳动部门作出的认定，无其他相反证据推翻，能证明郑亚香受伤的事实及工伤认定、仲裁等相关情况，与保险责任无关。另结合本院调查情况能证明涉案保险合同的被保险人未对郑亚香进行赔偿的事实，故对该证据予以认定；3.原告提交的事故证明和医疗费垫付证明、诊断证明、住院病案、住院清单和医药费票据。证明目的是郑亚香的伤情、治疗经过及发生的医疗费用14975.1元，为郑亚香自行垫付。被告不认可，认为住院病案和本案无关，不能证明原告因工伤就医。本院认为，该组证据能证明郑亚香受伤治疗的情况及具体花费，故对该证据予以认定。本院经审理认定事实如下：2016年11月11日，天津隆顺源钢管制造有限公司在安盛财险天津分公司投保中小型企业雇主责任保险，保险合同约定的内容包括：被保险人为天津隆顺源钢管制造有限公司，保险期间为2016年11月12日至2017年11月11日止，该险种约定的保险责任为：“凡被保险人的雇员，在保险期间内，在受雇过程中，从事与保险合同下所载明的被保险人的业务有关的工作时遭受意外事故、职业病或工伤而致受伤、死亡，被保险人依法应当对该受伤或者死亡的雇员承担赔偿责任的，保险公司根据保险合同的规定对被保险人依法应当承担的法律责任以及法律费用进行赔偿。”合同特别约定扩展保障B：雇员人身意外损害赔偿责任。该保障项下最高赔偿限额为意外死亡/伤残每人最高赔偿限额500000元；意外事故导致医疗费用限额50000元，意外医疗免赔额每人每次事故100元，意外医疗报销比例为90%；误工费（不包含节假日及双休日）每人每天60元，赔偿天数最长不超过180天，免赔3天；陪伴费保险人按照被保险人受伤雇员住院天数进行赔偿，每天赔偿50元，最高不超过30天；保险人承保被保险人支付受伤雇员住院伙食补助，保险人按照被保险人受伤雇员住院天数进行赔偿，每天赔偿50元，非伤残索赔案例保险人不承担赔偿住院伙食补助。另外还特别约定伤残赔偿项目包括一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金、伤残津贴、生活护理费等；就诊医院须为二级或三级医院或在特定情形下由保险人指定或认可的医院，但若受伤雇员首诊需要紧急救护，不受此限制。另查明，郑亚香系天津隆顺源钢管制造有限公司员工，在上述雇主责任保险雇员名单中。2017年7月5日，郑亚香在工作中致伤，在中国人民解放军第二七二医院进行治疗，共花费医药费14975.1元。2017年10月24日经天津市静海区人力资源和社会保障局认定为工伤，确定自2017年7月5日至2017年9月19日为停工留薪期。2017年11月29日经天津市静海区劳动能力鉴定委员会鉴定为伤残十级。2018年6月1日天津市静海区劳动人事争议仲裁委员会作出仲裁裁决，由天津隆顺源钢管制造有限公司支付郑亚香一次性伤残补助金30723元、一次性工伤医疗补助金11214元、一次性伤残就业补助金16821元、停工留薪期工资10972.5元，以上共计69730.5元。再查明，2018年7月15日，天津隆顺源钢管制造有限公司与郑亚香签订协议书一份，约定由郑亚香直接向安盛财险天津分公司主张雇主责任险保险权益。以上事实有原告提交的证据和双方当事人当庭陈述等在案佐证。本院认为，天津隆顺源钢管制造有限公司在安盛财险天津分公司处投保了雇主责任保险，双方签订的保险合同系真实意思表示，合法有效，本院予以确认。本案的争议焦点是：一、原告郑亚香是否具有诉讼主体资格；二、原告能否依据保险合同获得赔偿及具体赔偿项目和数额。对此本院分析如下，一、《中华人民共和国保险法》第六十五条规定，责任保险的被保险人给第三者造成损害，被保险人对第三者应负的赔偿责任确定的，根据被保险人的请求，保险人应当直接向该第三者赔偿保险金。被保险人怠于请求的，第三者有权就应获赔偿部分直接向保险人请求赔偿保险金。本案中，天津隆顺源钢管制造有限公司在被告处投保雇主责任保险，保险标的为公司依法应向员工承担的赔偿责任。依照郑亚香与天津隆顺源钢管制造有限公司之间的劳动仲裁裁决书，天津隆顺源钢管制造有限公司对郑亚香应负的赔偿责任确定，但是经调查在本案立案前，该公司并未以被保险人身份向安盛财险天津分公司主张权利，也未向郑亚香给付赔偿，故根据法律规定，郑亚香有权直接向保险人请求赔偿保险金。二、本案中，天津隆顺源钢管制造有限公司作为投保人及被保险人在被告处投保雇主责任保险，其为受到保险合同保障并享有保险金请求权的人。该公司员工郑亚香在工作过程中遭受意外伤害，依据法律规定公司应该给予其民事赔偿，符合涉案雇主责任保险保障范围，保险公司应当按照合同约定项目进行赔偿。关于具体赔偿项目，保险合同双方对保障计划及特别约定都有相应的条款，特别约定条款属于双方协商的结果，应当优先于保险条款适用。故在被保险人依法应当承担的赔偿项目范围内，再根据保险合同的约定确定保险公司应当承担的赔偿责任包括：1.医疗费，郑亚香致伤后共花费医疗费14975.1元，按照合同约定扣除免赔额100元后，按照90%的比例进行给付，以此计算被告应当承担的医疗费为（14975.1-100）×90%=13387.59元。2.一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金，以上项目分别按照仲裁裁决书数额予以认定。3.误工费，按照合同特别约定，该项目赔偿首先免赔3天，且不计算节假日和双休日，每人每天60元，最长不超过180天。结合仲裁裁决书中对郑亚香停工留薪期的认定，可推算出误工时间为2017年7月5日至2017年9月19日，扣除节假日和双休日后，实际天数为55天。故误工费数额为（55天-3天）×60元/天=3120元。关于被告主张被保险人没有在保险事故发生后及时通知保险人故不予赔偿的抗辩事由，因原告出具的认定工伤决定书、停工留薪期确认通知书、劳动能力鉴定结论书、仲裁裁决书、住院病案、诊断证明、医疗费票据等证据，可以对本次保险事故的性质、原因、损失程度等予以确认，不属于《中华人民共和国保险法》第二十一条规定的保险人不承担赔偿或者给付保险金的责任的情形，故对被告的该抗辩主张不予支持。综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第二十一条、第六十五条第三款、第四款，《最高人民法院关于适用的解释》第九十条规定，判决如下：一、被告安盛天平财产保险股份有限公司天津分公司于本判决生效之日起十日内赔偿原告郑亚香各项损失共计75265.59元（包括医疗费13387.59元、误工费3120元、一次性伤残补助金30723元、一次性工伤医疗补助金11214元、一次性伤残就业补助金16821元）；二、驳回原告郑亚香的其他诉讼请求。如果被告未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1918元，由原告郑亚香负担214元（已交纳）；由被告安盛天平财产保险股份有限公司天津分公司负担1704元（于本判决生效后七日内交纳）。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于天津市第一中级人民法院。审判长  刘光顺审判员  褚 宁审判员  徐福君二〇一九年四月二十三日法官助理黄尧书记员邵准附：本判决依据法律的具体条文1.《中华人民共和国保险法》第十四条：保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。第二十一条：投保人、被保险人或者受益人知道保险事故发生后，应当及时通知保险人。故意或者因重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，保险人对无法确定的部分，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但保险人通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生的除外。第六十五条第三款：责任保险的被保险人给第三者造成损害，被保险人对第三者应负的赔偿责任确定的，根据被保险人的请求，保险人应当直接向该第三者赔偿保险金。被保险人怠于请求的，第三者有权就应获赔偿部分直接向保险人请求赔偿保险金。第四款：责任保险是指以被保险人对第三者依法应负的赔偿责任为保险标的的保险。2.《最高人民法院关于适用的解释》第九十条：当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。