广东省广州市白云区人民法院民 事 判 决 书（2020）粤0111民初11039号原告：广东星源物流有限公司，住所地广州市白云区石井镇龙湖村大埗头，统一社会信用代码91440111759434672H。法定代表人：陈锦荣，总经理。委托诉讼代理人：王丹，广东相映红律师事务所律师。被告：中国人民财产保险股份有限公司深圳市分公司，住所地深圳市罗湖区罗芳路122号南方大厦A座2-10、17-28层、B座1-4、15-19层，统一社会信用代码91440300892305861T。负责人：李振平，总经理。委托诉讼代理人：赵勇，广东深天成律师事务所律师。委托诉讼代理人：廖圣俊，广东深天成律师事务所律师。原告广东星源物流有限公司与被告中国人民财产保险股份有限公司深圳市分公司保险合同纠纷一案，本院于2020年4月17日立案后，依据《全国人民代表大会常务委员会关于授权最高人民法院在部分地区开展民事诉讼程序繁简分流改革试点工作的决定》，依法适用普通程序，公开开庭进行了独任审理。原告广东星源物流有限公司的委托诉讼代理人王丹和被告中国人民财产保险股份有限公司深圳市分公司的委托诉讼代理人赵勇到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告广东星源物流有限公司向本院提出诉讼请求：一、请求法院依法判决被告支付原告保险赔偿金398757.35元（含李磊的医药费6734.11元、伤残赔偿金6000元、误工费96000元，合计108734.11元；闫伟的医药费44023.24元、误工费96000元、伤残赔偿金150000元，合计290023.24元）；二、本案的一切诉讼费用均由被告承担。事实和理由：原告是从事道路运输业的公司，为规避风险，原告购买了被告的雇主责任险，保单采用不记名方式投保，保险期限自2017年12月7日零时起至2018年12月6日二十四时止，保单号PZFG201744030000001735，雇主责任保险费120000元，累计责任限额60000000元，每人人身伤亡责任限额600000元，雇主责任保险费40000元，医药费用责任限额100000元，医疗费用累计责任限额10000000元。同时，保险单上特别注明，兹经双方同意，保险人依保险单对暂时丧失工作能力超过五天（不包括五天）的雇员的赔偿，按被雇人员的工资计算赔偿工伤津贴，月工资按事故发生之日或经医生证明发生疾病之日该人员的前十二个月的平均实收工资计算，不足十二个月按实际月数平均。工伤医疗期满或确定伤残程度后停发，最长不超过1年。2018年11月20日上午6时20分左右，李磊驾驶粤Ａ×××××（粤Ａ×××××）重型平板半挂车由深圳往江西方向行驶至龙河高速公路49KM处时，与同车道张雪峰驾驶的浙Ｈ×××××（浙Ｈ×××××）重型罐式半挂车尾部发生碰撞，原告员工李磊、闫伟受伤。2019年4月1日，威海髙区人力资源和社会保障局综合科分别作出威高人社认字【2019】第0093号、【2019】第0094号工伤认定决定书，认定原告员工李磊、闫伟属工伤，同年11月19日，威海市劳动能力鉴定委员会作出威劳鉴字【2019】第2970号、威劳鉴字【2019】第2903号劳动能力鉴定通知书，分别鉴定出李磊劳动能力障碍程度为拾级，闫伟劳动能力障碍程度为陆级，均无护理依赖。威海火炬高技术产业开发区人力资源和社会保障局根据劳动力鉴定通知书，分别赔付了李磊46436元、赔付了闫伟55440元。事故发生后，原告便向被告要求支付保险金，但被告却以各种理由拒绝支付。特向贵院提起民事诉讼，希望贵院依法判准原告的诉求。中国人民财产保险股份有限公司深圳市分公司辩称：一、由于涉案的两个员工从威海社保已获取赔偿，李磊获得伤残赔偿24255元、医疗赔偿22181元，闫伟获得赔偿55440元。威海社保计算赔偿的月工资标准为每月3465元。因此对于医疗费的赔偿，其中属于合同条款第十条第三款约定的自费药的部分，闫伟合计1869.10元、李磊合计634.50元，不应赔付。二、对于伤残赔偿，根据合同条款第十四条第二款，应结合保险金额以及伤残系数计算，且应当扣除涉案员工已经从威海社保获取的伤残赔偿金额。三，关于误工费的金额，误工费的金额是按照员工的平均工资来进行计算。而威海社保核定的涉案员工的月平均工资计算基数为3465元，同时要扣除五天的免赔额。四，以上三项金额的总额应当按照事故发生时候原告的员工总数按比例折算。根据原告提交的员工表，扣除重复的以及事故发生后签约劳动合同的员工，其员工总数为92人，应当按92%的比例折算。经审理查明：原告于2017年11月30日向被告投保雇主责任保险，被告向原告出具《雇主责任保险（1999版）保险单》，约定：保险人同意按本保险单的规定负责赔偿在本保险单明细表中列明的保险期限内被保险人依法和劳动合同应承担的医疗费及经济赔偿责任；投保人和被保险人均为原告，被保险人所聘用员工人数为100人，保险区域范围为中国境内（港、澳、台除外）；保障内容为按照《雇主责任保险条款（1999版）》，累计责任限额为6000万元，每人人身伤亡责任限额为60万元，每人医药费用责任限额为10万元，医疗费用累计责任限额为1000万元，总保险费为16万元；保险责任期限共12个月，自2017年12月7日零时起至2018年12月6日二十四时止；特别约定：……2.误工费赔偿处理：保险人依保险单对暂时丧失工作能力超过五天（不包括五天）的雇员的赔偿，按被雇人员的工资计算赔偿工伤津贴，月工资按事故发生之日或经医生证明发生疾病之日该人员的前十二个月的平均实收工资计算，不足十二个月按实际月数平均，工伤医疗期满或确定伤残程度后停发，最长不超过1年，如经医疗机构确定为永久丧失全部（部分）工作能力，按永久丧失全部（部分）工作能力标准赔付，前述津贴折抵该赔偿金额，超出应赔偿金额部分应返回保险人；特别约定：采用不记名方式投保，出险时保单上载明的员工数低于员工总数的97%，按出险的员工的数量比例分摊。该保险单附《中国人民财产保险股份有限公司雇主责任保险条款（1999版）》，其中第四条约定：凡被保险人所聘用的员工，于本保险有效期内，在受雇过程中（包括上下班途中），从事与本保险单所载明的被保险人业务工作而遭受意外或患与业务有关的国家规定的职业性疾病，所致伤、残或死亡，对被保险人根据劳动合同和中华人民共和国法律、法规，须承担的医疗费及经赔偿责任，保险人依据本保险单的规定，在约定的赔偿限额内予以赔付。第十条约定：在保险有效期内，发生保险责任范围内的事件，保险人根据被保险人提供的雇员名册，对发生伤、残、亡的雇员按下列标准赔偿：（一）死亡、永久丧失全部/部分工作能力：按保单所附伤残赔偿额度表规定的百分比乘以出险员工的死亡、伤残赔偿限额赔付，其中六级伤残百分比为25%、十级伤残百分比为1%；（二）暂时丧失工作能力超过（不包括五天）的，在此期间，经医院证明，每人/天按当地政府公布的最低生活标准赔偿工伤津贴，工伤医疗期满或确定伤残程度后停发，最长不超过年，如经过医疗机构确定为永久丧失全部/部分工作能力，按（一）款确定赔付金额，与应付工伤津贴合并在赔偿限额内予以赔偿；（三）医疗费用：保险人赔偿包括挂号费、治疗费、手术费、床位费、检查费（以3000元为限）及非自费药费部分，但不包括受伤员工的陪护费、伙食费、营养费、交通费、取暖费、空调费及安装假肢、假牙、假眼和残疾用具费用，除紧急抢救外，受伤员工均应在县级以上医院或政府有关部门或承保公司指定的医院就诊。第十一条约定：在发生本保险单项下的索赔时，若另有其他保障相同的保险存在，不论该保险赔偿与否，保险人对医疗费、工伤津贴、诉讼费用仅负比例赔偿责任。2018年11月20日6时20分左右，原告的雇员李磊驾驶粤Ａ×××××（粤Ａ×××××）重型平板半挂车由深圳往江西方向行驶至龙河高速公路49KM处，车辆车头与同车道张雪峰驾驶的浙Ｈ×××××（浙Ｈ×××××）重型罐式半挂车尾部发生碰撞，造成李磊和车上司乘人员原告另一员工闫伟受伤。交警部门认定该事故由李磊承担主要责任，张雪峰承担次要责任，闫伟无责任。事故发生当日，李磊、闫伟入院治疗。其后李磊于2018年11月29日出院，住院9天，原告全额支付其医药费6734.11元；闫伟于2018年12月19日出院，住院29天，原告全额支付其医药费44023.24元。2019年4月1日，威海火炬高技术产业开发区人力资源和社会保障局分别作出威高人社认字【2019】第0093号、【2019】第0094号工伤认定决定书，认定李磊、闫伟属工伤。同年11月19日，威海市劳动能力鉴定委员会分别作出威劳鉴字【2019】第2970号、威劳鉴字【2019】第2903号劳动能力鉴定结论通知书，确认李磊劳动能力障碍程度为拾级，闫伟劳动能力障碍程度为陆级，均无护理依赖。威海火炬高技术产业开发区人力资源和社会保障局赔付李磊一次性伤残补助金24255元、一次性医疗补助金22181元，赔付闫伟一次性伤残补助金55440元。前述赔偿金均是以本人伤前12个月平均缴费工资3465元为基数计发，均不包含工伤、住院、门诊医疗费。2020年3月5日，原告向闫伟转账支付100400元。闫伟出具收条，确认收到原告支付自2018年11月20日起至2019年12月20日止的工资共计104000元。2020年6月19日，原告向闫伟转账支付16万元，闫伟于次日出具收条，确认收到原告支付其赔偿款共16万元。2020年6月23日，原告向李磊转账支付102000元。李磊出具收条，确认收到原告支付自2018年11月20日起至2019年12月20日止的工资共计96000元及支付的伤亡赔偿6000元。诉讼中，原告提交其更正后的公司员工花名册，其上记载员工共96人，其中于2018年11月20日前入职的员工共93人。以上事实，有《雇主责任保险（1999版）保险单》《中国人民财产保险股份有限公司雇主责任保险条款（1999版）》、交通事故认定书、工伤认定决定书、劳动能力鉴定结论通知书、病历、发票、费用清单、出入院资料、保险费发票、转账凭证、收条、员工花名册和当事人陈述等证据证实。本院认为，原告作为投保人和被保险人，向保险人被告投保雇主责任保险，双方之间的保险合同关系成立。双方签订的《雇主责任保险（1999版）保险单》及所附的《中国人民财产保险股份有限公司雇主责任保险条款（1999版）》均是保险合同的组成部分，内容是当事人真实意思表示，合法有效，对双方均具有约束力。原告的雇员李磊、闫伟在保险责任期限内，在工作过程中因交通事故受伤，符合保险合同约定的保险事故范围，被告作为保险人，应按照保险单和保险条款的约定向原告承担保险责任。关于原告主张的赔付项目。1.医药费。原告已全额支付李磊的医药费6734.11元和闫伟的医药费44023.24元，被告虽抗辩认为其中部分属于自费药物应予扣减，但未就此举证证实，故本院不予采纳，被告应向原告赔付前述医药费。威海火炬高技术产业开发区人力资源和社会保障局赔付李磊、闫伟的工伤赔偿金均不包含工伤、住院、门诊医疗费，故被告主张扣减医药费没有依据，本院不予支持。2.伤残赔偿金。根据保险合同约定，伤残赔偿金按保单所附伤残赔偿额度表规定的百分比乘以出险员工的死亡、伤残赔偿限额赔付，其中六级伤残百分比为25%、十级伤残百分比为1%。由于合同约定每人人身伤亡责任限额为60万元，故应赔付原告已支付闫伟的伤残赔偿金为15万元（60万元×25%）、李磊的伤残赔偿金为6000元（60万元×1%）。被告对此计算方式和金额亦无异议，本院予以确认。被告抗辩认为应扣除闫伟、李磊已经从威海社保获取的伤残赔偿金，但法律及司法解释并不禁止受工伤的职员获得双重赔偿，被告抗辩缺乏法律依据，本院不予采纳。3.误工费。原告主张的误工费实际为保险合同约定的暂时丧失工作能力的工伤津贴。根据保险条款第十条第（二）项以及保险单特别约定部分的相关约定，暂时丧失工作能力的工伤津贴在评定伤残等级后，就应按前述第2项伤残赔偿金计发，且被伤残赔偿金吸收，不能重复计算，如保险人已支付的工伤津贴高于伤残赔偿金，差额部分还应当返还。因此，在李磊××××已经威海市劳动能力鉴定委员会评定劳动能力障碍程度等级后，被告应负的保险责任即为伤残赔偿金，原告无权重复主张误工期间的工伤津贴。关于赔付比例。根据保险单的特别约定，由于发生保险事故时原告的员工数为93人，低于保险单约定97%的比例，故上述保险赔款应按93%的比例计算。经计算，被告应向原告支付保险赔款192284.34元【（6734.11元+44023.24元+15万元+6000元）×93%】。综上所述，被告应向原告支付保险赔款192284.34元，原告诉讼请求超出部分，缺乏事实和法律依据，本院不予支持。依照《中华人民共和国保险法》第二十三条的规定，判决如下：一、被告中国人民财产保险股份有限公司深圳市分公司于本判决生效之日起七日内向原告广东星源物流有限公司支付保险赔款192284.34元；二、驳回原告广东星源物流有限公司的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费7292元，由原告广东星源物流有限公司负担3146元（已预交），由被告中国人民财产保险股份有限公司深圳市分公司负担4146元，并于上述判决履行期限内一并支付给原告广东星源物流有限公司。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按照对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于广东省广州市中级人民法院。审判员  张文茵二〇二〇年十一月十七日书记员  陈珊珊