通辽铁路运输法院民事判决书（2020）内7104民初143号原告：路XX，男，1972年10月30日出生，汉族，国家电投集团内蒙古能源有限公司XXX分公司职工，住内蒙古自治区通辽市，公民身份号码×××。委托诉讼代理人：李XX,内蒙古XX律师事务所律师。被告：中国太平洋财产保险股份有限公司通辽中心支公司。负责人：李XX，该公司总经理。委托诉讼代理人：马XX，内蒙古XX律师事务所律师。原告路XX与被告中国太平洋财产保险股份有限公司XX中心支公司（以下简称太平洋财险通辽公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2020年5月9日立案后，依法适用简易程序。2020年6月18日因案情复杂，将本案转为普通程序，并于2020年7月24日公开开庭进行了审理，原告路XX及其委托诉讼代理人李XX，被告太平洋财险通辽公司的委托诉讼代理人马XX到庭参加诉讼，本案现已审理终结。原告路XX向本院提出诉讼请求：1、要求被告赔付原告保险金200,000元；2、要求本案诉讼费用由被告承担。事实和理由：原告是国家电投集团内蒙古能源有限公司XXX分公司职工,在工作期间国家电投集团内蒙古能源有限公司在被告处为原告投保了重大疾病、疾病身故保险。原告于2019年1月25日在霍林郭勒市人民医院被诊断为冠状动脉粥样硬化性心脏及不稳定型心绞痛。因原告病情十分严重,霍林郭勒市人民医院建议原告转院治疗,2019年1月29日原告到首都医科大学附属北京安贞医院复诊,诊断为急性非ST段抬高型心肌梗死。原告所患疾病属于被告保险合同中约定的30种重大疾病范畴之内。原告遂于2019年11月30日向被告要求理赔,被告于2020年1月14日作出不予受理通知书。后原告于2020年1月20日拨打12378银保监会投诉电话,被告于是又在2020年3月31日做出协商赔付说明,同意赔付给原告100,000元。但因原告所患疾病属于被告保险公司应该理赔的范围,因此现原告依法诉至法院请求人民法院支持原告的诉讼请求,以维护原告的合法权益。被告太平洋财险通辽公司辩称，1、原告在被告处投保了团体健康保险，每人保险金额为200,000元。2、虽然原告于2019年1月29日在北京安贞医院确诊为急性非ST段抬高型心肌梗死，但不满足合同中约定的赔偿条件。因合同中对急性心肌梗塞做了详细的解释，应符合以下至少三项条件：（1）典型临床表现，例如急性胸痛；（2）新近的心电图改变提示急性心肌梗塞；（3）心肌酶或肌钙蛋白酶有诊断意义的升高，或呈符合急性心肌梗塞的动态性变化；（4）发病90天后，经检查证实左心室功能降低，如左心室射血分数低于50%。所以原告所患的急性非ST段抬高型心肌梗死不满足上述条件中的2、3、4条，所以不在合同赔偿范围之内，故请求法院驳回原告的诉讼请求。经审理本院认定如下事实，原告路XX所在单位国家电投集团内蒙古能源有限公司（中电投蒙东能源集团有限责任公司）在被告太平洋财险通辽公司处为包括原告在内的13653人投保了团体重大疾病、疾病身故保险。保险单号为XXXXXXXXXXXX，保险责任期间自2019年1月1日零时起至2020年1月1日零时止。其中团体重大疾病保险每人保险金额为200,000元，保险责任为“因保险期间内被保险人初次罹患本保险合同所附30种重大疾病，保险人按照保险金额（200,000元）一次性给付重大疾病保险金，该被保险人责任终止”。保险合同所列重大疾病中的第2项为“急性心肌梗塞”，具体释义为“指因冠状动脉阻塞导致的相应区域供血不足造成部分心肌坏死。须满足下列至少三项条件：（1）典型临床表现，例如急性胸痛；（2）新近的心电图改变提示急性心肌梗塞；（3）心肌酶或肌钙蛋白酶有诊断意义的升高，或呈符合急性心肌梗塞的动态性变化；（4）发病90天后，经检查证实左心室功能降低，如左心室射血分数低于50%。2019年1月25日，原告路XX因发作性心前区疼痛2小时前往霍林郭勒市人民医院住院接受治疗，实际住院2天。2019年1月25日15时36分，原告路XX接受心电图检测，结果显示为“中度ST压低”“异常心电图”。2019年1月25日20时49分，原告路XX接受血清检测，显示肌钙蛋白检测结果为0.190ng/ml（参考值为0-0.04）；同日23时16分,原告路XX再次接受血清检测，显示肌钙蛋白检测结果为0.200ng/ml（参考值为0-0.04）。霍林郭勒市人民医院作出出院诊断为，主要诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病；其他诊断：不稳定型心绞痛；高血压病2级（极高危）；高尿酸血症；高脂血症；左侧颈总动脉粥样硬化。2019年1月28日，霍林郭勒市人民医院同意原告路XX转院接受治疗。2019年1月29日，原告路XX赴首都医科大学附属北京安贞医院接受治疗，共住院2天。2019年1月29日14时25分，原告路XX接受超声心动检测，结果显示原告路XX“左房增大”“左室舒张功能减低”。同日15时01分，原告路XX接受心电图检查，结果显示为临界（异常）的心电图。2019年1月30日13时18分至14时18分，原告在该院接受冠状动脉造影术、经皮冠状动脉球囊扩张成形术、经皮冠状动脉药物洗脱支架置入术。2019年1月31日，原告路XX病情好转出院。出院诊断为，主要诊断：急性非ST段抬高型心肌梗死；其他诊断：心功能KillipI级、高脂血症、反流性食管炎、睡眠呼吸暂停低通气综合症。2019年11月30日，原告路XX向被告提交意外健康险理赔申请书，就本次确诊病情向被告申请理赔。2020年1月14日，被告太平洋财险通辽公司作出不予受理通知书，理由为原告路XX所患疾病符合合同中所约定的30种重大疾病范畴内，但通过审核，被保险人的病情没有符合我公司承保约定的条件（第2条、第3条、第4条），故不予受理。2020年3月31日，被告太平洋财险通辽公司作出协商赔付说明，同意在不通过诉讼流程情况下赔付100,000元。上述事实有霍林郭勒市人民医院住院病历及诊断书，首都医科大学附属北京安贞医院住院病历及诊断书，国家电投集团内蒙古能源有限公司（中电投蒙东能源集团有限责任公司）团体重大疾病、疾病身故保险协议，保险单，附加团体补充重大疾病保险条款，意外健康险理赔申请书，不予受理通知书，协商赔付说明、团体健康保险服务手册及原、被告当庭陈述等证据予以佐证，本院予以确认。本院认为，原告路XX所在用人单位在被告处以原告为被保险人所订立的重大疾病保险合同系双方真实意思表示，内容不违反法律、行政法规的强制性规定，该合同合法有效，合同各方应按合同约定行使权利并履行义务。本案争议焦点为原告路XX所患疾病是否属于保险合同中约定的重大疾病，对此问题论述如下。首先，在本案中，原告路XX出院后已向被告太平洋财险通辽公司申请理赔，根据被告公司作出不予受理通知书可知，被告公司认可原告所患疾病属于合同中所约定的30种重大疾病范畴，但认为原告在病情表现上不符合保险合同列举的四项基本条件中的至少三项以上，即（1）典型临床表现，例如急性胸痛；（2）新近的心电图改变提示急性心肌梗塞；（3）心肌酶或肌钙蛋白酶有诊断意义的升高，或呈符合急性心肌梗塞的动态性变化；（4）发病90天后，经检查证实左心室功能降低，如左心室射血分数低于50%。但通过查看原告病例材料可知，（1）原告路XX因发作性心前区疼痛2小时前往霍林郭勒市人民医院住院接受治疗，具有心肌梗塞的临床表现；（2）原告路XX在霍林郭勒市人民医院住院期间及在首都医科大学附属北京安贞医院接受手术治疗之前所做的心电图检测均显示异常；（3）原告路XX在霍林郭勒市人民医院住院期间接受两次血清检测，其肌钙蛋白指标均远超参考值范围；（4）原告路XX在首都医科大学附属北京安贞医院接受超声心动检测，结果显示原告路XX“左室舒张功能减低”。由此可见原告的病情表现已至少满足了保险合同列举的四项基本条件中的三项以上，被告以此拒绝原告的理赔申请缺乏事实依据。其次，本案所涉争议实质为保险人及被保险人对保险合同格式条款内容发生的争议，根据《中华人民共和国保险法》第三十条之规定，对此类争议应首先按照通常理解予以解释；对合同条款有两种以上解释的，人民法院应当作出有利于被保险人和受益人的解释。本案中，原告路XX所被确诊的疾病名称及各项检查结论的医疗用语虽然与保险合同的表述方式不能完全对应，但纵观原告的病程、临床表现、患病体征、手术治疗方案等，从一般人的逻辑即可判断出原告所患疾病的严重程度已经达到了保险合同约定的重大疾病程度，应当认定原告路XX所患疾病属于保险合同约定的重大疾病范围，被告太平洋财险通辽公司应当按照保险合同约定承担向原告给付重大疾病保险金的责任。综上所述，原告路XX要求被告太平洋财险XX公司给付重大疾病保险金200,000元诉讼请求与法有据，应予支持。被告太平洋财险通辽公司履行给付保险金义务后，被告对原告路XX的保险责任即告终止。依照《中华人民共和国保险法》第二条、第五条、第十三条、第十四条、第三十条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，判决如下：被告中国太平洋财产保险股份有限公司XX中心支公司给付原告路新伟重大疾病保险金200,000元，此款于本判决生效之日起七日内给付。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费4300元，由被告中国太平洋财产保险股份有限公司XX中心支公司负担。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按照对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于通辽市中级人民法院。审判长韦长缨审判员冯晓宇人民陪审员霍玉华二〇二〇年十一月四日书记员 李鑫附判决适用的法律条款：《中华人民共和国保险法》第二条本法所称保险，是指投保人根据合同约定，向保险人支付保险费，保险人对于合同约定的可能发生的事故因其发生所造成的财产损失承担赔偿保险金责任，或者当被保险人死亡、伤残、疾病或者达到合同约定的年龄、期限等条件时承担给付保险金责任的商业保险行为。第五条保险活动当事人行使权利、履行义务应当遵循诚实信用原则。第十三条投保人提出保险要求，经保险人同意承保，保险合同成立。保险人应及时向投保人签发保险单或者其他保险凭证。第十四条保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。第三十条采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。