河北省张家口市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2020）冀07民终1841号 上诉人（原审被告）：中国太平洋人寿保险股份有限公司张家口中心支公司，住所地张家口经济开发区永兴西大街2号前屯新天地小区12号楼四层。 负责人：叶占忠，经理。 委托诉讼代理人：窦春霞，女，公司职员。 委托诉讼代理人：李耀军，河北诚昭律师事务所律师。 被上诉人（原审原告）：段国伟，男，1974年12月3日出生，汉族，住张家口市桥西区。 委托诉讼代理人：王建斌，河北华研律师事务所律师。 上诉人中国太平洋人寿保险股份有限公司张家口中心支公司（以下简称太平洋人寿张家口支公司）因与被上诉人段国伟人身保险合同纠纷一案，不服河北省张北县人民法院（2020）冀0722民初556号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年8月12日立案后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。上诉人委托诉讼代理人、被上诉人委托诉讼代理人到庭参与诉讼。本案现已审理终结。 太平洋人寿张家口支公司上诉请求：撤销张北县人民法院（2020）冀0722民初556号民事判决，查明事实后依法改判。事实和理由：段国伟在投保前，被保险人段宽于2016年7月12日入住河北北方学院附属第一医院进行治疗，被诊断为原发性支气管肺癌，同年7月23日出院。上述事实经一审法院审理后予以确认。随后，2016年9月12日，段国伟投保银发安康恶性肿瘤疾病保险，投保时故意隐瞒了段宽的真实情况，未能履行如实告知义务。2017年10月26日段国伟申请理赔，太平洋人寿张家口支公司在理赔核查中发现段宽带病投保的事实，根据保险法的有关规定，太平洋人寿张家口支公司享有合同解除权，故2017年11月21日作出解除合同的决定，出具理赔决定通知书，多次通知段国伟领取，但均被拒绝。之后段国伟的爱人领取了上述通知书，但拒绝签署日期。一审法院判决违反了保险法的基本原则，有失公平，与行业功能意义相悖。保险法中规定了最大诚信原则，属于保险法的基本原则，由此引申出一系列的制度，包括如实告知义务。该项义务不仅在订立合同时遵守，整个的合同履行期间内同样要遵守。本案中，段国伟作为保险行业从业多年的人员，在段宽被确诊肺癌之后2个月，仍然有针对性的恶意购买恶性肿瘤疾病保险，并且购买了4份，保险期间5年，金额20万元。主观上存在故意显而易见，发生保险事故后，太平洋人寿张家口支公司核查事故情况，段国伟继续隐瞒事实，否认了段宽的既往治疗史。可见，段国伟在其父亲段宽身患肺癌的情况下，为了获取高额的保险金，故意隐瞒事实恶意投保，违反了如实告知义务，也与保险法最基本的诚实信用原则相违背。一审法院判决有失公平，根据合同法的规定，当事人应当遵守公平原则确定各方的权利义务，这就要求双方的权利义务要对等，在订立合同时，当事人不得存在欺诈和以合同牟取非法利益的主观意思表示。本案中，段国伟骗保在先，拒不签收理赔决定书在后，其根本目的就在于钻法律空子，获取高额的保险金。虽然太平洋人寿张家口支公司行使合同解除权存在瑕疵，但这与段国伟的拒不配合有直接的关系。相比较太平洋人寿张家口支公司的过错而言，段国伟存在更大的过错，应当对其的过错承担相应的法律后果。一审法院在认可段宽带病投保的事实下，完全不考虑太平洋人寿张家口支公司的损失，不考虑双方的过错程度，违反了公平原则。一审判决与保险合同的功能意义相违背，保险合同从本质上来讲是一种射幸合同，不应当成为当事人获取利益的手段，保险事故的发生是不确定的，偶然的，保险合同的目的在于转移个人风险。如果在投保时，保险事故就已经确定，这样的利益不应当受到法律保护。段国伟的行为不仅仅侵害了太平洋人寿张家口支公司的权益，也侵害了国家保险制度，干扰了保险事业的发展。因段国伟涉嫌诈骗犯罪，建议二审法院将本案移送公安机关立案侦查，根据刑法的有关规定，投保人故意虚构保险标的，骗取保险金数额较大的，构成保险诈骗罪。综上，段国伟在订立合同时具有主观上骗取保险金的故意，合同履行过程中，故意隐瞒真实情况，拖延时间，如果对此予以保护将助长保险欺诈的行为，违背公序良俗原则。请二审法院查明事实，综合考虑双方的过错，依法改判，维护太平洋人寿张家口支公司的合法权益。 段国伟答辩称，其作为投保人已经履行了如实告知义务，根据保险法的规定，订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。本案中段国伟在投保前已经向业务员告知了有关情况，投保人的单据中也有签字，证明履行了如实告知义务。为了规范人身保险合同的操作，保监会对人身保险合同订立进行了严格的程序规定，根据相关的规定，保险公司应当按照中国保监会的规定建立投保提示制度，保险销售人员在销售过程中应当对投保人提示保险产品的特点和风险，以便客户选择适合自身风险偏好和经济承受能力的保险产品，保监会下发的工作要求中，对投保的过程有详细的规定，销售人员应当提示投保人认真阅读相关材料并签署提示书。太平洋人寿张家口支公司没有证据证明其已就段国伟投保的产品条款及免责事项进行了认真的讲解。对投保责任与义务也没有向段国伟说明，虽然段国伟及段宽的签字均是真实的，但投保单中的告知事项是事先打印好的，从投保单中来看，15-17页中没有载明投保人、被保险人的姓名，也没有签名。此页记录是否是关于段国伟的真实情况，无法确定。根据保险法的规定，解释说明是保险人的法定义务，在保险合同订立前保险人应当主动履行。投保人如实告知的前提是保险人已经就保险产品、保险合同组成、相关条款内容向投保人进行解释和说明，提醒投保人阅读保险条款，重点关注保险责任、责任免除等内容。也就是说投保人在回答保险人询问前，保险人应当保证投保人已经充分理解合同、相关术语等内容，然后再进行如实告知。本案中，太平洋人寿张家口支公司出示的证据不能证明其已经进行了解释说明。段国伟在太平洋人寿张家口支公司处投保的是银发安康恶性肿瘤疾病保险，作为保险人，太平洋人寿张家口支公司并未安排被保险人段宽进行体检，检查结果应当是最科学准确的告知。由于保险人业务人员的疏忽，未能对被保险人的身体状况进行检查，也未能对保单的风险进行考虑。根据以上，太平洋人寿张家口支公司提出的段国伟投保时违反如实告知义务的抗辩理由，不能成立。太平洋人寿张家口支公司以段国伟未尽到如实告知义务而解除合同不退保费没有合法理由，其拒赔理由不能成立。根据保险法的规定，投保人故意或者重大过失未能履行如实告知义务，足以影响保险人是否承保的，因投保人故意不履行如实告知义务，保险人对于合同解除前发生的保险事故不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保费。以及合同条款中约定的内容，均是合同依法成立之后的解除权，并未有投保人故意不履行如实告知义务在发生保险事故之后解除保险合同的规定，可见，太平洋人寿张家口支公司解除保险合同是没有法定和约定的理由的。段国伟和业务人员是同学关系，在一审庭审中，经过对业务员的询问笔录，能够得知当时业务员并未就保险合同中的免责条款进行告知，所以该条款不发生效力。如上所述，太平洋人寿张家口支公司所抗辩不赔的理由是基于双方合同中的免责条款，根据保险法的有关规定，免责条款在未经提示说明的情况下不发生效力，结合对业务员的询问，能够确定太平洋人寿张家口支公司并未向段国伟提示和说明相关的免责条款，所以该条款不发生效力。保险法中对保险合同条款存在争议的，应当作出对被保险人和受益人有利的解释。保险人对不属于保险责任的情形，应当在核定之日起三日内向被保险人或者受益人发出拒赔通知，并说明理由。本案中，太平洋人寿张家口支公司未能在法定的期间内解除合同，丧失了合同解除权。保险法司法解释二中规定了保险人未能行使合同解除权，直接以未履行如实告知义务拒赔的，不应得到支持。即便段国伟在投保过程中对段宽的身体状况未能如实告知，但太平洋人寿张家口支公司在收到理赔申请之后好几个月才做出拒赔的通知书，明显超出了法律规定的期间，所以太平洋人寿张家口支公司已经丧失了合同解除权，应当对段国伟的申请进行理赔。综上，段国伟所投保的银发安康恶性肿瘤疾病保险合同依法成立并生效，保险事故发生在保险期间内，太平洋人寿张家口支公司应当承担理赔责任。 段国伟向一审法院起诉请求：太平洋人寿张家口支公司支付保险金20万元。 一审法院认定事实：2016年9月12日，段国伟为其父段宽向太平洋人寿张家口支公司投保银发安康恶性肿瘤疾病保险，并交纳保险费6056元。次日，太平洋人寿张家口支公司签发了《个人人身保险保险单》：保险单号为080081606591779，投保人及身故受益人为段国伟，被保险人为段宽，险种名称及款式为“银发安康恶性肿瘤疾病保险A款条款”，保险期间自2016年9月13日零时起至2021年9月12日二十四时止或合同列明的终止性保险事故发生时止，交费方式为按年（5次交清），每期保险费为6056元，基本保险金额为50000元/份×4份＝200000元。“银发安康恶性肿瘤疾病保险A款条款”第7.2条约定：本保险条款“7.1明确说明与如实告知”规定的合同解除权，自我们知道有解除事由之日起，超过30日不行使而消灭。自本合同成立之日起超过2年的，我们不得解除合同；发生保险事故的，我们承担给付保险金的责任。2016年9月24日，段国伟签收了保险合同。2017年5月17日，被保险人段宽因肺部恶性肿瘤入住张家口市第五医院进行治疗，同年6月25日病故。2017年10月26日，段国伟向太平洋人寿张家口支公司递交了《人身保险理赔申请书》申请理赔；之后，太平洋人寿张家口支公司出具《理赔决定通知书》，以投保前疾病未如实告知，违反保险法第16条为由解除合同并不承担保险金给付责任。投保前，段宽曾因病于2016年7月12日入住河北北方学院附属第一医院进行治疗，被诊断为原发性支气管肺癌（右侧）阻塞性肺炎，同年7月23日出院。一审法院认为，段国伟在太平洋人寿张家口支公司处投保的“银发安康恶性肿瘤疾病保险A款条款”商业保险，系双方真实意思表示，不违反相关法律和行政法规的规定，应为合法有效，对当事人具有法律约束力。根据最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释(二)》第六条的规定，投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容，当事人对询问范围及内容有争议的，保险人负举证责任。太平洋人寿张家口支公司以《个人人身保投保单》中第二部分的健康告知事项主张段国伟在投保时故意隐瞒被保险人的真实情况，未履行如实告知义务。经审查，《个人人身保投保单》系太平洋人寿张家口支公司打印，不能反映其就健康告知事项所列病种及详细内容进行了询问，且保险代理人刘翠兰陈述“我询问过被保险人是否有住院史，段国伟和其父母都没有回答，我也没有再问，其他的事项我没有问过，但我让段国伟看了健康告知事项……签合同时我看段宽精神状态挺好，不像有病的人”，故太平洋人寿张家口支公司所提供证据不能证明其在投保前对认为足以影响其决定是否同意承保或者提高保险费率的重大情况向投保人详细进行了询问，对其主张不予支持。其提供《理赔决定通知书》证明其在2017年11月23日已通知段国伟合同解除。但太平洋人寿张家口支公司自认，《理赔决定通知书》的日期“17.11.23”是其工作人员自行填写，且未提供证据证明签收该通知书的具体时间，故上述证据不能证明段国伟在2017年10月26日提出理赔申请后，太平洋人寿张家口支公司知道有解除事由之日起在法定期限内行使了合同解除权。综上，太平洋人寿张家口支公司为其抗辩理由提供的证据不能证明其主张，对其辩称，不予采信。段国伟按合同约定支付了保险费用，履行了合同规定的义务，在保险事故发生后，太平洋人寿张家口支公司理应按照合同约定承担保险责任。判决：中国太平洋人寿保险股份有限公司张家口中心支公司于本判决生效之日起十日内赔偿段国伟保险金200000元。 本院二审期间，当事人没有提交新证据。二审经审理查明的事实与一审一致。 本院认为，太平洋人寿张家口支公司与段国伟对于双方所签订的保险合同均不持异议，对一审法院认定的段宽在投保本案涉及保险之前已经确诊为肺癌的事实亦未提出上诉，对此本院予以确认。本案的争议焦点是太平洋人寿张家口支公司向段国伟发出的“理赔决定通知书”是否发生解除合同的法律后果，其应否对段国伟主张的保险金承担理赔责任。《中华人民共和国保险法》第十六条规定，订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第八条规定，保险人未行使合同解除权，直接以存在保险法第十六条第四款、第五款规定的情形为由拒绝赔偿的，人民法院不予支持。段国伟于2017年10月26日，向太平洋人寿张家口支公司提出理赔的申请，太平洋人寿张家口支公司在核查的过程中发现段宽在投保前已经确诊肺部疾病，随即作出了理赔决定书，但该决定书中并无段国伟签字确认的时间，经一审中查明，太平洋人寿张家口支公司所提交的该份证据中所体现的日期2017年11月23日系其业务人员自行书写。二审中，太平洋人寿张家口支公司的代理人窦春霞陈述，该份理赔申请书系在得知段宽存在带病投保的情形之后作出，并通知段国伟前来领取，但段国伟一直拒绝领取，直至2017年11月23日遇到段国伟的爱人，才将理赔决定书及段宽的相关资料交付，段国伟爱人拒绝在理赔决定书中签字，无奈业务人员自行填写日期，该日期就是实际的签收日期。太平洋人寿张家口支公司对其提出的以上抗辩意见，应当提交证据予以佐证，但除一审中所提交的证据之外，无其他证据能够证实以上陈述事实，一审法院认为太平洋人寿张家口支公司所提交的证据不足以证明其抗辩理由，对上述意见不予采信并不违反法律规定。段国伟一方对于该份理赔决定书的签收时间，陈述为几个月之后，故太平洋人寿张家口支公司无法证明其在法律规定的30日内行使合同解除权，故其提出的该份理赔决定书不能发生解除合同的法律后果。在保险人未解除合同的情况下，仅提出投保人存在违反最大诚实原则，未能如实告知不予理赔的抗辩，对此本院不予支持。 综上所述，中国太平洋人寿保险股份有限公司张家口中心支公司的上诉请求不能成立，一审判决认定事实清楚，适用法律正确。本院依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费4300元，由中国太平洋人寿保险股份有限公司张家口中心支公司负担。 本判决为终审判决。 审判长 闫 格 审判员 宋凯阳 审判员 马瑞云 二〇二〇年十一月十日 书记员 田 佳