云南省耿马傣族佤族自治县人民法院 民 事 判 决 书 （2020）云0926民初833号 原告：李昌国，男，1957年12月9日出生，汉族，云南省耿马自治县人，务农，住云南省临沧市耿马自治县。 委托诉讼代理人：刀志英，女，1994年1月4日出生，傣族，云南省耿马自治县人，住云南省临沧市耿马自治县，现住耿马自治县，系耿马镇甘东社区推荐的公民代理。委托权限：特别授权委托。 被告：中国人寿财产保险股份有限公司临沧市中心支公司，经营场所：云南省临沧市临翔区世纪路中段北侧大朝山临沧基地1-2层。 负责人：杨彦涛。 委托诉讼代理人：陶玉琴，女，云南聚盈（凤庆）律师事务所律师。委托权限：一般授权委托。 第三人：长沙玉诚环境景观工程有限公司耿马分公司，经营场所：云南省临沧市耿马自治县勐撒岔路口环卫站内。 负责人：杨锋。 委托诉讼代理人：龚智会，女，1972年10月15日出生，汉族，云南省耿马自治县人，住云南省耿临沧市马自治县。委托权限：特别授权委托。 第三人：耿马傣族佤族自治县住房和城乡建设局，住所地：临沧市耿马自治县爱华路9号。 法定代表人：俸立进，党组书记、局长。 委托诉讼代理人：蔡宏军，男，1969年9月21日出生，彝族，云南省耿马自治县人，住云南省临沧市耿马自治县。委托权限：一般授权委托。 原告李昌国诉被告中国人寿财产保险股份有限公司临沧市中心支公司（以下简称：人寿财产保险公司），第三人长沙玉诚环境景观工程有限公司耿马分公司（以下简称：长沙玉诚公司）、耿马傣族佤族自治县住房和城乡建设局（以下简称：耿马县住建局）意外伤害保险合同纠纷一案，本院于2020年7月27日立案，后原告于2020年9月16日向本院申请追加耿马县住建局作为第三人参加诉讼，本院依法追加并适用普通程序，于2020年9月24日公开开庭进行了审理。原告李昌国及其委托诉讼代理人刀志英、被告人寿财产保险公司委托诉讼代理人陶玉琴、第三人长沙玉诚公司委托诉讼代理人龚智会、第三人耿马县住建局委托诉讼代理人蔡红军到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告李昌国向本院提出诉讼请求：1.判令被告在共保份额的团体人身意外伤害保险范围内赔偿原告78,804.79元（庭审中由80,468.12元变更为78,804.79元）；2.本案诉讼费用由被告承担。事实与理由：原告系耿马县住建局下属第三人长沙玉诚公司的员工，日常作为道路清洁人员。2019年3月6日16时许，原告在家中因头晕眼黑而跌倒，致左侧锁骨粉碎性骨折，左侧第2根、第3根、第4根肋骨骨折等，在耿马县人民医院住院治疗14天后出院。后经云南永鼎司法鉴定中心鉴定，原告的伤残等级为十级。2018年3月，耿马县住建局在被告处为原告等131人购买了团体意外伤害保险，保险期限自2018年3月18日起至2019年3月17日止。而原告发生意外事故时，属于承保期限内。本次事故致使原告造成损失如下：1.医药费13,142.74元；2.伤残赔偿金65,228.4元（按照2019年常住居民人均可支配收入标准计算：36,238元／年×18年×10%）；3.误工费6586.67元[1900元／月×（3个月＋14天）]；4.营养费700元（50元／天×14天）；5.护理费1889.72元（按照2019年度农林牧渔业在岗职工平均工资49,268元／年÷365天×14天）；6.住院期间的伙食补助费1400元（100元／天×14天）；7.鉴定费1000元；8.精神损害抚慰金2000元。以上八项合计91,947.53元。事后被告对原告住院期间的医药费进行了理赔，但对剩余的78,804.79元赔偿数额不能达成一致协定，原告为维护自身合法权益，故而向法院提起诉讼。 被告人寿财产保险公司辩称，2019年3月14日耿马县住建局为原告在内的131人在被告处购买了团体意外伤害保险，保险期限为12个月，自2018年3月18日起至2019年3月17日止，其中死亡伤残赔偿限额为50万元，意外伤害医疗费用赔偿限额为3万元。合同约定在保险期间内被保险人因遭受意外伤害而致身故或伤残的，保险人按照约定给付保险金，包括身故保险金、伤残保险金，并不包括误工费、护理费、营养费等其他费用。被告对原告因意外受伤的事实不持异议，且被告已按合同约定对原告受伤住院期间产生的医疗费进行了赔偿，但被告认为在本案中其不应承担赔偿责任，理由如下：首先原告的伤情不构成十级伤残，被告认为原告伤情较轻，不可能达到十级伤残，鉴定中心依据的是原告锁骨骨折，部分关节功能丧失，但是经过术后固定，DR片显示原告骨折断端位置对线良好，与原来无异，说明原告已恢复正常，不可能影响关节功能；且鉴定机构在检查功能受限程度时往往受被检查人影响较大，受检查人为获得伤残等级往往在受检时活动做假，即检材受主观意识影响较大，不具有客观性。对此，被告向法院申请对原告的伤情进行重新鉴定。其次，原告的伤残赔偿金计算错误，按照合同约定与人身保险伤残等级相对应的保险金给付比例分为10档，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%。10级伤残的伤残保险金赔付比例为50,000元（500,000元×10%＝50,000元），并非原告所计算的65,228.4元。最后，原告所诉的误工费、营养费、护理费、住院期间伙食补助费、鉴定费、精神损害抚慰金，不属于意外伤害保险合同承保和赔付的范围。并且原告此次受伤属于意外，被告并非侵权人，原告无权要求被告赔偿。综上，请求人民法院依法驳回原告的全部诉讼请求。 第三人长沙玉诚公司述称，耿马县城的环卫工作在2018年6月以前均是由政府统一管理，自2018年6月1日以后，耿马县城的环卫作业统一外包给长沙玉诚公司。本案涉及的团体意外伤害保险是耿马县住建局作为投保人，在外包给长沙玉诚公司以前投保的，原告李昌国2018年6月1日前在环卫站工作，之后相关的劳务关系也随之转到长沙玉诚公司。 第三人耿马县住建局述称，认可第三人长沙玉诚公司述称内容，同时认为原告是如何受伤，耿马县住建局并不清楚。且与其没有关系，原告受伤以后因不能正常从事环卫工作，长沙玉诚公司与原告的劳务关系也就自动解除了。 当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证，对以下证据：对原告提交的A1组证据《住院》《出院证》原件，A2组证据《护理证明》原件，A4组证据长沙玉诚公司出具的《证明》原件，A6组证据《团体意外保险单》复印件；对被告提交的B1组证据《中国人寿财产保险股份有限公司团体人身意外伤害保险条款》复印件，B2组证据《投保单》复印件；对第三人耿马县住建局提交的C1、耿马自治县环卫作业、绿化管护及路灯管护一体化服务项目采购《政府采购合同协议书》复印件；因各方对以上证据的真实性均无异议，本院予以确认并在卷佐证。对有争议的证据，本院认定如下：对原告提交的A3组证据《鉴定意见书》原件、鉴定《发票》原件，因云南永鼎司法鉴定中心作为司法鉴定机构，其具备合法的鉴定资格，鉴定程序未违反法律规定，本院对该组证据予以采信；对原告提交的《工资花名册》原件，该证据系第三人长沙玉诚公司出具，除能够证实原告与长沙玉诚公司存在劳务关系外，对应作为清运工的原告月工资为1900元符合常理，本院予以采信。 根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下： 2018年3月15日，投保人耿马县住建局为原告李昌国在内的131人（被保险人），在保险人中国人寿财产保险股份有限公司云南省分公司投保了《团体人身意外伤害保险》，其中死亡伤残赔偿限额为500,000元，意外伤害医疗费用赔偿限额为30,000元。保险合同的有效期为一年，自2018年3月18日0时起至2019年3月17日24时止。 2019年3月6日，原告在家上厕所时因头晕眼黑而跌倒，致左侧锁骨粉碎性骨折，左侧第2根、第3根、第4根肋骨骨折，右肾萎缩，在耿马县人民医院住院治疗14天后出院（于2019年3月7日入院，于2019年3月21日出院）。2020年6月2日，耿马县人民医院出具《护理证明》，证明原告在住院治疗的14天中，需设护理1人。出院后应注意事项为：“1.出院后继续门诊随访换药治疗，五天后拆除患肩切口缝线，注意保护患肩，避免意外伤害；三个月内患肩勿负重及剧烈运动，避免再次骨折，积极行患肩关节功能锻炼促康复。患肢伤口需保持干燥，清洁促愈合。2出院后第1、第2、第3个月复查X光线片，了解骨折愈合情况。视骨折愈合情况，适时遵医嘱行手术取出患肢骨折内固定物。3.不适随诊。”出院后一年的2020年4月11日，原告单方向云南永鼎司法鉴定中心对其伤情进行伤残等级评定，2020年4月24日，该司法鉴定中心出具《司法鉴定意见书》，鉴定意见为：李昌国的伤残等级评定为十级。原告支付鉴定费1000元。庭审时，原告患肢骨折内固定物尚未取出。 另查，原告李昌国原系耿马县住建局下属的环卫站的劳务工人，从事清运工作，2018年6月1日，耿马县住建局与长沙玉诚公司签订了《政府采购合同协议书》，耿马县住建局将“耿马县环卫作业、绿化管护及路灯管护一体化服务项目采购”承包给长沙玉诚公司。合同签订后，原告与耿马县住建局之间的劳务关系随合同的签订转到长沙玉诚公司。 本院认为，意外伤害保险合同纠纷是以被保险人遭受外来突发的意外伤害及由此致残或者死亡为保险标的，保险事故发生时，保险人向被保险人或受益人给付保险金的保险合同产生的纠纷。根据《中华人民共和国保险法》第十七条规定：“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”。《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十三条规定：“保险人对其履行了明确说明义务负举证责任，投保人对保险人履行了符合本解释第十一条第二款要求的明确说明义务在相关文书上签字盖章或者以其他形式予以确认的，应当认定保险人履行了该项义务。但另有证据证明保险人未履行明确说明义务的除外”。本案中，保险人(被告人寿财产保险公司)向投保人（第三人耿马县住建局）提供的是格式条款，应当向投保人履行相关的“提示、说明”义务，并举证证明，而庭审中被告人寿财产保险公司并未提供证据证明其尽到了明确告知义务，故被告辩称的第十级伤残等级对应按比例赔付50,000元，以及误工费、营养费、护理费、住院期间伙食补助费、鉴定费、精神损害抚慰金不在理赔范围的答辩意见本院不予采纳，其举证材料的免责事由条款不发生法律效力。 本案中，原告李昌国系被保险人，作为保险人的被告理应对意外受伤致残的原告在其承保范围内进行合理赔付。对剩余尚未理赔的款项本院作如下支持：1.伤残赔偿金65,228.4元予以支持；2.对原告诉请的误工费6586.67元，由于原告受伤后无法劳作，致使其产生误工损失，误工费参照原告在长沙玉诚公司务工时的工资标准，结合出院医嘱及住院天数予以计算，故对6586.67元的误工费予以支持；3.营养费700元予以支持（50元／天×14天）；4.对护理费，本院酌情按照每天100元予以支持1400元（100元／天×14天）；5.住院期间的伙食补助费1400元予以支持（100元／天×14天）；6.鉴定费1000元予以支持；7.精神损害抚慰金本院酌情支持1000元。以上七项合计77,315.07元。故本院对原告诉请的合理部分77,315.07元予以支持，对超出部分不予支持。 综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第十七条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十三条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第二十条、第二十一条、第二十三条、第二十四条、第二十五条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条，《最高人民法院关于适用的解释》第九十条、第九十二条的规定，判决如下： 一、由被告中国人寿财产保险股份有限公司临沧市中心支公司赔付原告李昌国伤残赔偿金、误工费、营养费、护理费、住院期间的伙食补助费、鉴定费、精神损害抚慰金共计77,315.07元，该款限于本判决发生法律效力后三十日内一次性付清。 二、驳回原告李昌国的其他诉讼请求。 如被告未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费1812元，由原告李昌国负担71元、被告中国人寿财产保险股份有限公司临沧市中心支公司负担1741元。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于云南省临沧市中级人民法院。 双方当事人均服判的，本判决即发生法律效力。若负有义务的当事人不自动履行本判决，享有权利的当事人可在本判决规定的期限届满后法律规定的期限内向本院申请强制执行，申请执行的期限为二年。 审 判 长  郭玉珠 人民陪审员  俸金荣 人民陪审员  李永祥 二〇二〇年十一月二十六日 书 记 员  李位科