内蒙古自治区呼伦贝尔市中级人民法院民事判决书（2020）内07民终1503号上诉人（原审被告）：中国人民财产保险股份有限公司扎兰屯支公司。负责人：王怀珉，经理。委托诉讼代理人：文平，女，该公司法律顾问。被上诉人（原审原告）：张凤燕，女，住内蒙古自治区扎兰屯市。委托诉讼代理人：王朕，内蒙古暄诚律师事务所律师。上诉人中国人民财产保险股份有限公司扎兰屯支公司（以下简称保险公司）因与被上诉人张凤燕人身保险合同纠纷一案，不服内蒙古自治区扎兰屯市人民法院（2020）内0783民初1362号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年10月20日立案后，依法组成合议庭，根据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十九条的规定，不开庭进行了审理。本案现已审理终结。保险公司上诉请求：1.撤销内蒙古自治区扎兰屯市人民法院（2020）内0783民初1362号民事判决第一项，改判保险公司不承担赔偿责任，争议金额为112500元；2.本案诉讼费用由张凤燕承担。事实和理由：一审判决认定事实不清，适用法律不当，应予以纠正。根据张凤燕提交的病例第三页病例小结部分显示：“该患者约于四年前自觉双乳阵发性隐痛，并发现双乳有一肿块，约蚕豆大小”，可以证明张凤燕在投保年度之前已经发现自身患有乳腺方面的疾病，其投保时未向保险公司如实告知，违背诚实信用原则。张凤燕属于存在既往病史，系带病投保，根据《团体女性特定疾病保险条款》第2.2.1第一款第五项的规定，其行为及患病事实符合保险条款约定的责任免除情形，因此保险公司不应承担赔偿责任。张凤燕辩称，一审判决认定事实清楚，适用法律正确。一、投保时保险公司未向张凤燕出示过《团体女性特定疾病保险条款》或其他保险合同，也未进行任何询问，仅有团体女性特定疾病保险联系卡记载相关保险的基本内容。张凤燕在一审举证阶段才见到该条款。保险公司人员在投保时未按工作规范为张凤燕办理投保事项，属于保险公司自身过错，不应当由投保人承担责任。二、保险公司一审时自述保险金额与保险联系卡中的保险金额不相符，在一审法庭调查阶段又称相关金额以保险联系卡记载为准，由此可证明保险公司曾开展过多种保险金额不同的团体女性特定疾病保险，其一审出具的《团体女性特定疾病保险条款》既无形成时间，也无双方的盖章或签字确认，不能证明该条款是用于约束张凤燕投保的保险，且该条款为格式合同，保险公司应对保险合同中约定的免责条款向投保人作出明确解释。三、因保险公司未提供证据证明张凤燕在投保前患有何种疾病，且保险公司不能证明已经就保险合同中免责条款进行提示说明或对张凤燕的既往病症进行过询问，故保险公司的主张不能成立。综上，请求二审法院驳回上诉请求，维持原判。张凤燕向一审法院起诉请求：1.请求判令保险公司给付张凤燕保险理赔款122500元；2.本案诉讼费由保险公司负担。一审法院认定事实：2018年3年9月，张凤燕在保险公司购买团体女性特定疾病保险，保险单号XXX，约定保险期限为2018年3月9日至2019年3月8日，原发性乳腺癌的保险金额为每份100000元、原位癌的保险金额为每份10000元、女性特定疾病手术给付每份12500元。张凤燕交纳保险费200元。2018年12月1日，张凤燕到齐齐哈尔建华医院住院治疗，经诊断为乳腺恶性肿瘤，病理诊断为浸润性导管癌。住院期间，张凤燕分别于2018年12月3日、2018年12月13日进行乳腺腺叶切除术与单侧乳房改良根治术。张凤燕因与保险公司就理赔事宜协商未果，故诉至法院。一审法院认为，本案系保险合同纠纷。张凤燕与保险公司之间的保险合同关系合法有效，应受法律保护。张凤燕在保险期间被诊断为患有乳腺恶性肿瘤，并进行相关手术，属于保险合同约定的理赔事由，保险公司应当赔付相应的保险金。保险公司抗辩张凤燕在投保前已由医院诊断为患左乳占位、双侧乳腺增生，但并未提供证据予以证实，且其既未举证证明已经就保险合同中“既往病症及其并发症”这一免责条款向张凤燕进行提示与说明，也未举证证明在投保前对张凤燕的既往病症进行过询问，故保险公司的该项意见不能成立，该院不予采纳。关于张凤燕所患乳腺恶性肿瘤属于原发性癌症还是原位癌的问题，根据保险公司提交的保险条款，原位癌是指原位无浸润的癌症，即恶性肿瘤细胞未穿透基膜者。而张凤燕的病理诊断为浸润性导管癌，因而不属于保险条款解释的“原位癌”范畴，故张凤燕主张保险公司按照原发性乳腺癌及女性特定疾病手术保险金额进行理赔具有事实和法律依据，该院予以支持。关于张凤燕主张保险公司同时按照原位癌保险金额进行理赔的诉讼请求，如前所述，张凤燕所患疾病不属于“原位癌”范畴，故该项请求缺乏合理依据，该院不予支持。关于保险公司提出该公司不应承担诉讼费的意见，本案因保险公司无正当理由拒赔而发生，该公司对此存在过错，应当承担相应的诉讼费用。综上，依照《中华人民共和国合同法》第六十条第一款、《中华人民共和国保险法》第十六条、第十七条、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条之规定，判决：一、中国人民财产保险股份有限公司扎兰屯支公司于本判决生效之日起十日内赔付张凤燕保险金112500元；二、驳回张凤燕的其他诉讼请求。案件受理费1375元，由张凤燕负担112.24元，中国人民财产保险股份有限公司扎兰屯支公司负担1262.76元。二审中，当事人没有提交新证据。本院对一审查明的事实予以确认。本院认为，根据双方当事人的诉辩主张，本案的争议焦点为保险公司是否应当向张凤燕赔付保险金112500元。2018年3年9月，张凤燕在保险公司购买团体女性特定疾病保险，保险单号为XXX，双方因此形成保险合同关系。该保险合同关系的形成系双方当事人真实意思表示，且未违反法律、行政法规强制性规定，合法成立并生效，本院予以确认。保险公司上诉主张张凤燕系带病投保，存在既往病史，符合《团体女性特定疾病保险条款》中约定的责任免除情形，因此保险公司不应承担相应赔偿责任。本院认为，根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条：“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的‘免除保险人责任的条款’”之规定，本案保险条款中约定的“既往病症”应属免除保险人责任的条款。本案中，张凤燕主张其作为投保人系通过保险公司业务员购买的涉案保险，业务员并未向其交付书面保险条款，保险公司亦未能说明张凤燕系通过何种方式进行投保，且未提交有效证据证明已将保险条款交付或将理赔条件明确告知张凤燕。根据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款：“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”及《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十三条第一款：“保险人对其履行了明确说明义务负举证责任”的规定，保险公司并未提交有效证据证明在张凤燕投保过程中，已将相应赔付条件及赔付标准向张凤燕尽到了提示或明确说明义务，因此该免除责任条款对张凤燕不产生效力。一审法院据此判决保险公司给付张凤燕保险金112500元并无不当。保险公司的上诉主张无事实及法律依据，本院不予支持。综上所述，保险公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国保险法》第十七条第二款、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条、第十三条第一款规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费2550元，由上诉人中国人民财产保险股份有限公司扎兰屯支公司负担。本判决为终审判决。审判长 张静超审判员 薛忠卫审判员 丁 可二〇二〇年十一月十一日法官助理 崔佳祺书记员 王岩松附相关法律、法规规定：《中华人民共和国保险法》第十七条第二款：对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条：保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。第十三条第一款：保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条规定：第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；（三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；（四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。