吉林省通化市东昌区人民法院 民 事 判 决 书 （2020）吉0502民初3426号 原告王晓雪，女，1989年12月27日生，汉族，无职业，现住通化县快大茂镇。 原告毛永刚，男，1986年6月9日生，汉族，无职业，现住通化县快大茂镇。 被告中国平安人寿保险股份有限公司通化市中心支公司，住所地通化市新华大街755号金恺威购物广场。 负责人龙超，总经理。 委托诉讼代理人白金龙，1983年11月14日生，朝鲜族，中国平安人寿保险股份有限公司吉林分公司职员，现住长春市南关区。 原告王晓雪、毛永刚与被告中国平安人寿保险股份有限公司通化市中心支公司人身保险合同纠纷一案，本院于2020年10月15日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告王晓雪、毛永刚、被告中国平安人寿保险股份有限公司通化市中心支公司委托诉讼代理人白金龙到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告王晓雪、毛永刚向本院提出诉讼请求：1、依法判令被告承担原告医疗费17765.47元的保险责任；2、判令被告承担原告护理费2933.41元的保险责任；3、被告承担诉讼费。事实与理由：2018年3月1日，原告王晓雪与被告签订了二份xxxxxx号和xxxxxx号人身保险合同。依据上述二份合同的约定，原告购买了“平安智悦人生年金保险（万能型，II）”和“平安e生保医疗保险”人寿保险。合同约定被保险人为原告毛永刚。2020年7月20日原告毛永刚新患“脐尿管囊肿”入吉林大学第二医院治疗，住院15天，一级护理4天、二级护理11天，花医疗费17765.47元，早在入院前，原告向被告告知病情，被告同意原告住院治疗，然而，原告出院后，要求被告按保险合同的约定履行承担保险义务时，遭到被告方的无理拒绝。上述事实，有二份保险合同、医疗费票据、出院诊断等证据为凭。原告认为，原、被告之间签订的人身保险合同真实有效，原告因病治疗的情形属于保险合同应保范围，并不存在免赔情形，被告的行为违反了双方合同的约定。 被告中国平安人寿保险股份有限公司通化市中心支公司辩称，投保人王晓雪于2018年3月1日以毛永刚为被保险人在我公司投保了以“智悦人生II（862）”为主险的人身险合同，保单号：xxxxxx；就在同日，毛永刚又为自己投保了一份“平安e生保医疗保险（1020）”健康险合同，保单号：xxxxxx。两份保单在2018年3月2日生效。2020年7月19日-8月3日，毛永刚进入吉林大学第二医院住院治疗，出院诊断为“脐尿管囊肿”。2020年9月15日，毛永刚持此次住院病历来公司申请理赔。本案所涉的争议险种为“平安e生保医疗保险（1020）”，该险种是以补偿被保险人医疗费用为目的而创设的产品。经审核，公司认为原告在此次住院中确诊的疾病“脐尿管囊肿”，属于先天性畸形。根据“平安e生保医疗保险（1020）”合同2.3条第2项的规定，“先天性畸形”属于免责条款，如果被保险人的确诊疾病属于“先天性畸形”，公司不承担保险责任。因此，公司针对“平安e生保医疗保险（1020）”保险合同的理赔申请做出了拒赔决定。另外，即便不考虑原告的确诊疾病触发免责条款的情况，原告在诉讼请求金额的计算上也出现明显错误。原告总医疗费用减去医保报销部分后共实际花费17765.47元，但还应减去10000.00元的免赔额，最终能赔付的金额应当为7765.47元，而原告在诉状中所列诉请金额没有扣减10000.00元的免赔额，明显多算了相关赔付金额。除此之外，原告在诉讼请求中所列的护理费2933.41元，则完全没有任何法律依据，原告投保的保单只支持纳入住院费用总额的护理费，在原告的住院费结算票据中，住院费用总额已经明确包含护理费469.00元，2933.41元的护理费没有任何证据支持，而且始终绕不开原告所患疾病系先天性畸形触发免责条款导致拒赔的结果。综上，答辩人所做的理赔决定合法合规，并无不当之处，故请求法院依法驳回原告的诉讼请求。 经审理查明：2018年3月1日投保人王晓雪以毛永刚为被保险人在被告中国平安人寿保险股份有限公司通化市中心支公司投保了以“平安智悦人生年金保险II（862）”为主险的人身险合同，保单号：xxxxxx，并交纳首期保险费6912.00元。该保险合同中包含住院费用A（507）险种，该险种约定，保险金计算方法为床位费（限额300.00元）、医疗费（限额2600.00元）、手术费（限额1500.00元），给付比例为80%。另责任免除条款约定：“因下列情形之一造成被保险人住院治疗的，我们不承担给付保险金的责任：（8）先天性畸形、变形或染色体异常（见7.25）；”7.25条规定：“先天性畸形、变形或染色体异常，指被保险人出生时就具有的畸形、变形或染色体异常。先天性畸形、变形和染色体异常依照世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）确定。”同日，毛永刚又为自己投保了一份“平安e生保医疗保险（1020）”合同，保单号：xxxxxx，并交纳首保保险费395.00元。合同约定，保险金计算方法为一次就诊应当给付的保险金额=（被保险人发生的医疗费用的有效金额-年兔赔额余额）×给付比例；被保险人发生的医疗费用的有效金额=被保险人每次就诊发生的合理且必要的属于保险责任范围内的医疗费用-被保险人从社会医疗保险或公费医疗获得的费用补偿；年免赔额为1万元，给付比例为100%。另责任免除条款约定：“因下列情形之一造成被保险人医疗费用支出的，或导致被保险人初次发生‘恶性肿瘤’的，我们不承担给付保险金的责任：（2）遗传性疾病，先天性畸形、变形或染色体异常（见7.21）引起的医疗费用；”7.21条规定：“先天性畸形、变形或染色体异常，指被保险人出生时就具有的畸形、变形或染色体异常。先天性畸形、变形和染色体异常依照世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）确定。”两份保单均在2018年3月2日生效。《疾病和有关健康问题的国际统计分类》第十七章先天性畸形、变形或染色体异常中标明，包含Q60-Q64泌尿系统先天性畸形。2018年3月3日中国平安全国电话回访中心客服与原告王晓雪就“平安智悦人生年金保险II（862）”为主险的人身险合同进行了电话回访。2020年7月19日原告毛永刚因患“脐尿管囊肿”入吉林大学第二医院治疗，2020年8月3日出院，花销医疗费17765.47元。出院诊断中“脐尿管囊肿”疾病编码为Q64.402。2020年9月15日，毛永刚向被告申请理赔，被告于2020年9月15日作出理赔决定，因毛永刚确诊的疾病触发保险合同约定的免责条款，拒绝给付保险金。 本院认为，2018年3月1日，二原告与被告分别签订两份保险合同，根据《中华人民共和国合同法》第三十二条：“当事人采用合同书形式订立合同的，自双方当事人签字或者盖章时合同成立。”第四十四条：“依法成立的合同，自成立时生效。法律、行政法规规定应当办理批准、登记等手续生效的，依照其规定。”故二原告与被告签订的两份保险合同成立并生效。原告毛永刚患“脐尿管囊肿”入院治疗，其出院诊断中标明疾病编码为Q64.402，该病确属合同约定中的被告免责事由。根据《中华人民共和国保险法》第十七条：“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”该两份合同中免责条款均用黑体字加粗，起到了提示作用。中国平安全国电话回访中心客服就“平安智悦人生年金保险II（862）”保险合同对原告王晓雪进行了电话回访，其中提及免责条款，故应视为被告以口头形式向原告作出明确说明。“平安e生保医疗保险（1020）”健康险合同被告并未提供出证据证明其履行了对免责条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明的义务，故该免责条款不产生效力。根据原、被告双方签订的“平安e生保医疗保险（1020）”合同的约定，被告应赔付二原告保险金7765.47元。 依照《中华人民共和国合同法》第三十二条、第四十四条、《中华人民共和国保险法》第十七条及相关法律法规的规定，判决如下： 被告中国平安人寿保险股份有限公司通化市中心支公司于本判决生效后立即赔付原告王晓雪、毛永刚保险金7765.47元。 案件受理费158.00元（系减半收取），由被告负担25.00元；原告负担133.00元。 如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按照对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于吉林省通化市中级人民法院。 审判员  盖希箐 二〇二〇年十一月三十日 书记员  孙 琪