江苏省新沂市人民法院民 事 判 决 书（2020）苏0381民初6410号原告：吴业海，男，1965年6月7日出生，汉族，住新沂市。委托诉讼代理人：任汶杰，江苏众耕律师事务所律师。被告：安心财产保险有限责任公司，住所地北京市延庆区东外大街109号1幢。法定代表人：韩刚，该公司董事长。委托诉讼代理人：汪春浩，江苏华庭律师事务所律师。原告吴业海与被告安心财产保险有限责任公司（以下简称安心保险公司）保险合同纠纷一案，本院于2019年7月9日立案后，依法适用普通程序，公开开庭进行审理。本院作出判决后，安心保险公司因不服本院作出的（2019）苏0381民初6818号民事判决，向江苏省徐州市中级人民法院提起上诉。江苏省徐州市中级人民法院作出裁定，撤销原判决，将该案发回重审。本院于2020年8月7日立案后，依法适用普通程序于2020年10月15日公开开庭进行审理。原告吴业海的委托诉讼代理人任汶杰、被告安心保险公司的委托诉讼代理人汪春浩到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告吴业海向本院提出诉讼请求：1.判令被告赔偿医疗费21458.90元、住院伙食补助费2000元、营养费1000元、伤残赔偿金136998元，合计161456.90元；2.诉讼费用及鉴定费用由被告承担。案件审理过程中，原告将第1项诉讼请求变更为判令被告赔偿医疗费21458.90元、住院伙食补助费1440元、营养费720元、伤残赔偿金104920元、住院生活补助费3600元，合计132138.90元。事实和理由：原告自2015年在草桥工业集聚区从事制造加工管理行业。2018年10月19日，原告到车间现场指导试用模具，在指导过程中因车间噪音过大，操作人员没有听清原告叙述，机器合模导致原告左手受伤，因原告当时没有带身份证，就用了臧其然身份信息先住院治疗，为此支出医疗费用21458.90元。原告2018年5月2日在被告安心保险公司处购买了人身意外伤害保险，保险期间为2018年5月12日至2019年5月12日，因保险公司未按保障内容进行赔付，为此原告提起诉讼，请求依法支持原告的诉讼请求。被告安心保险公司辩称：1.原告在被告处投保人身意外伤害险属实，事故发生在保险期间内，但该保险约定1-3类人员为投保对象，约定合法有效，而原告经被告审核属第4类人员，不属于承保范围，原告在拿到电子投保单明确知晓该保险险种的承保范围情况下，仍然隐瞒事实，未履行如实告知义务，且原告提供非被保险人的医疗票据，被告不予赔付；2.如法院判决被告承担责任，本案的残疾赔偿金应当按照《人身保险伤残评定标准》进行赔偿，十级伤残最多10万元；本案鉴定意见书依据的是《人体损伤致残程度分级》，并非《人身保险伤残评定标准》，被告不予认可；原告主张的医疗费应扣除10%的非医保用药，住院伙食费和营养费过高，标准应为80元/天和30元/天，住院天数按18天计算，住院生活补助费3600元不予认可；3.被告不承担本案诉讼费、鉴定费。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：2018年5月2日，原告吴业海的亲属郑晓义在网络上从安心保险公司购买了人身意外伤害保险，被保险人为吴业海，保险期间自2018年5月12日起至2019年5月12日止。电子保险单载明“与本保险有关的附加条款、特约条款、保险凭证、批单以及投保单是本保险单不可分割的组成部分”“意外伤害身故伤残限额为100万元，意外伤害医疗费限额为5万元，交通工具意外伤害限额30万元，住院生活津贴限额2.7万元”。保险单特别约定处以相同字样载明“1、仅限1-3类人员投保；2、本保险仅承保因意外伤害事故产生的住院津贴费用；3、每次住院津贴最多补偿60天，每张保单限180天”。2018年10月19日，原告吴业海在位于新沂市草桥工业集聚区的模具车间内从事生产时，生产机器导致原告左手受伤，因时间紧急未带身份证，被送往徐州仁慈医院后先行借用臧其然身份信息住院治疗，住院期间为2018年10月19日至2018年10月23日，花费医疗费14531.58元。2018年10月25日至2018年11月6日在新沂市中医医院住院治疗，花费医疗费6927.32元。此后，因向安心保险公司理赔未果，故引发诉讼。案件审理过程中，原告申请对因本次意外造成伤害的伤残等级进行鉴定，经本院委托，连云港市第三人民医院司法鉴定所于2019年9月11日作出司法鉴定意见书，载明“……左食指中节指骨基底部以远缺失（计15分），左中指远节指骨基底部以远缺失（计5分），残指端血运良好，根据《人体损伤致残程度分级》第5.10.6.19条【手或者足功能丧失分值≥10分】之规定：上述损伤致左食指、左中指部分缺失（缺失分值共20分），构成十级伤残。综上所述，被鉴定人吴业海2018年10月19日左手砸伤致左食指、左中指部分缺失（缺失分值为20分），构成十级伤残。”为此，原告支出鉴定费1200元。另查明：1.涉案人身意外伤害保险条款第五条中约定“在保险期间内，被保险人遭受意外伤害事故，并自事故发生之日起一百八十日内因该起事故造成本保险合同所附《人身保险伤残评定标准》所列伤残程度之一者，我司按该标准所列伤残程度对应的保险金赔付比例乘以本保险合同载明的保险金额，承担伤残保险金给付责任”；2.《人身保险伤残评定标准》首部说明处载明“与人身保险伤残程度等级相对应的保险金给付比例分为十档，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%”；第7.3上肢的结构损伤，手功能或关节功能障碍部分载明“双手缺失（或丧失功能）大于等于10%对应的伤残等级为9级”，并注解“……食指、中指各占一手功能的18%，其中末节指节占8%，中节指节占7%，近节指节占3%。本标准中，双手缺失或丧失功能的程度是按前面方式累加计算的结果”。本院认为：原告吴业海在被告安心保险公司处投保人身意外伤害保险，被告签发了保险单，保险合同依法成立并生效，双方均应按照合同约定履行各自的义务。本案中，电子保险单中虽然载明“仅限1-3类人员投保”，但并不显著，且未明确1-3类人员的具体范围，相应保险条款中对此也未作规定，而职业分类表格系独立于保险单和保险条款之外的文件，被告所举证据不能说明已对该免责条款作出足以引起投保人注意的提示，同时亦未提供证据证明已对原告尽到明确说明义务，故该条款不产生效力，被告安心保险公司应当按照保险合同约定履行给付保险金的义务。关于原告的伤残等级，被告辩称鉴定意见书依据的是《人体损伤致残程度分级》，并非《人身保险伤残评定标准》，不能据此认定构成十级伤残进行赔付，本院对被告该辩称意见不予支持。首先，本案在审理过程中，依原告申请依法启动鉴定程序，在鉴定前本院组织双方对于鉴定材料进行质证，被告提交书面意见明确不参加鉴定材料的质证程序，且未提供涉案人身意外伤害保险条款、《人身保险伤残评定标准》等材料，在鉴定机构通知被告到场参与鉴定时无正当理由拒不到场，之后鉴定机构以最高人民法院、最高人民检察院、公安部、国家安全部、司法部联合发布的《人体损伤致残程度分级》为标准确定伤残程度，出具司法鉴定意见书，鉴定程序合法、鉴定意见有效。其次，被告在庭审举证质证环节明确表示对于鉴定意见书及发票予以认可，之后仅以鉴定意见书并非依据《人身保险伤残评定标准》进行评级而予以反驳，证据和理由均不充分，且其亦未提出重新鉴定申请。最后，原告伤情经检查为左食指中节指骨基底部以远缺失，左中指远节指骨基底部以远缺失，根据原告的伤情检查及照片，对照《人身保险伤残评定标准》，能够认定原告伤情符合十级伤残的标准。原告主张被告赔付伤残赔偿金104920元，根据保险条款约定，保险事故发生后，保险公司按照伤残程度对应的保险金赔付比例乘以保险合同载明的保险金额，承担伤残保险金给付责任。该条款将被保险人伤残的轻重程度和保险人给付保险金的数额多少相对应，是兼顾被保险人利益的同时合理分担各方权利义务的约定，并未限制或者损害被保险人的利益，也未在保险人承担保险责任的范围内减轻或者免除其应承担的风险与损失，符合保险损失赔偿原则和公平原则，不属于“比例赔付或者给付”等免除或者减轻保险人责任的条款。涉案意外伤害身故伤残限额为100万元，原告十级伤残的保险金给付比例为10%，故被告应当支付原告伤残赔偿金10万元，原告主张的超出部分，本院不予支持。原告主张被告赔付医疗费21458.90元，通过住院费票据、臧其然谈话笔录等可以证明均为原告本人因本次意外所花费，且被告亦曾对此表示认可，原告主张的医疗费数额在保险限额内，本院予以支持。被告辩称应扣除10%的非医保用药，但未举证证明原告使用了非医保范围的药物，且未提供证据证明双方存在该约定，故被告该辩称缺乏相关事实及法律依据，本院不予支持。原告主张的住院伙食补助费1440元（18天×80元／天），被告对此天数和标准均无异议，本院予以支持；营养费720元（18天×40元／天），不违反合同约定及相关法律规定，本院予以支持。原告主张的住院伙食补助费、营养费即属于涉案人身意外伤害保险中的住院生活津贴，其另主张被告支付住院生活补助费3600元缺乏相应依据，本院不予支持。根据《诉讼费用交纳办法》第二十九条的规定，诉讼费用由败诉方负担。本案中，原告的主张得到本院部分支持，因此，诉讼费用应按比例分担。原告支出的鉴定费1200元，系为确定伤残程度所支付的必要、合理费用，应由被告承担。综上所述，被告应向原告支付保险理赔款123618.90元（100000元+21458.90元+1440元+720元）。依照《中华人民共和国保险法》第十一条、第十三条、第十四条、第十七条、第六十四条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十一条、第十三条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第六十五条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条之规定，判决如下：一、被告安心财产保险有限责任公司于本判决发生法律效力之日起十日内向原告吴业海支付保险理赔款123618.90元。二、驳回原告吴业海其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2943元，鉴定费1200元，共计4143元，由原告吴业海负担171元，被告安心财产保险有限责任公司负担3972元。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按照对方当事人的人数提出副本，上诉于江苏省徐州市中级人民法院。审 判 长  邵红梅人民陪审员  马敬彭人民陪审员  张文玥二〇二〇年十一月二十四日法官 助理  李 亚书 记 员  邵永梅