广东省广州市海珠区人民法院民 事 判 决 书（2018）粤0105民初18174号原告：江宗成，男，1962年6月17日出生，汉族，住广东省广州市海珠区。原告：焦像兰，女，1933年1月20日出生，汉族，住广东省广州市海珠区。原告：江海珊，女，1986年12月16日出生，汉族，住广东省广州市海珠区。以上原告委托代理人：周文隽，广东明浩律师事务所律师。被告：广州医科大学附属第二医院，住所地广东省广州昌岗东路250号、广州市工业大道中广纸路21号、广州市番禺区亚运南路63号。委托代理人：林晓军，广东永航律师事务所律师。原告江宗成、焦像兰、江海珊诉被告广州医科大学附属第二医院医疗损害责任纠纷一案，本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告江宗成、江海珊，及原告的委托代理人周文隽，被告的委托代理人林晓军到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告诉称：我们是死者宋某的法定继承人。宋某因阵发性心房颤动，于2018年5月3日在被告处住院治疗，入院后予完善有关检查及各项手术前准备，于2018年5月7日19：30，进行心脏射频消融术，术后当晚23：15，被送回普通病房，但之后死者血压一直不正常，相对较低，甚至有两次无法测到血压，还出现胸区疼痛，一直处于休克状态。至次日即5月8日早上7：58，值班护士向主任医师报告病情，查看后认为由于术后出血，致心包填塞，导致心源性休克，行急诊心包穿剌术后，休克状态才得以纠正。由于在此前死者已长达9小时处于休克状态，导致全身组织器官缺少有效的血液灌注而出现肝、肾功能不全乃至全身衰竭，及弥漫性血管内凝血，经抢救后，死者转入ICU，之后病情不断恶化，出现颅脑出血，最后进行开颅手术。手术之后，死者一直深度昏迷，自主呼吸停止，在2018年6月7日死亡。被告在死者的治疗过程中，其中2018年5月7日术后死者回到病房后，其值班医生存在没有密切观察病人情况，判断病情有误，处理不到位，存在严重的疏忽大意和误诊，导致死者长时间心源性休克，脑出血及脑疝形成，最后导致死者死亡。另外，死者2018年5月7日术后晚上11时回到病房后，只使用遥测心电监护，到5月8日11时39分才上心电监测，故存在诊疗不到位。另外，还存在临时医嘱单与护理记录单不符合情形。还有，被告的知情告知书，没有明确告知射频消融术可能造成多器官功能不全乃至衰竭，被告存在过错，另外，死者在术后，出现呕吐和血压下降等症状，被告仅仅考虑迷走性神经反射，把一个常规都会知道心包填塞的可能性忽略了，被告没有尽到高度注意义务。由于被告存在上述的医疗过错，故要求被告赔偿：1、死亡赔偿金962360元（2020年颁布的2019年城镇居民人均可支配收入48118元/年×20年）；2、丧葬费61752元；3、被抚养人生活费86060元（计算死者的母亲原告焦像兰）；4、医疗费39607.04元；5、住院伙食补助费3400元；6、护理费6800元（住院34天×200元/天）；7、精神损害抚慰金10万元。以上费用要求被告赔偿75%。本案受理费、鉴定费由被告承担。被告辩称：死者宋某在我院住院治疗属实。死者术后回到病房后出现呕吐和血压低，当时值班医生已经及时在床边观察病情变化，并请示上级医生到场看死者，所以不存在处理不到位。由于考虑到手术过程顺利，从手术室返回病房时，当时已经确认没有心包填塞的情况，因此，初步判断是迷走性神经反射引起，之后经处理后，死者症状有所好转，后来死者再次出现血压下降，经药物积极处理后仍未见好转，进行B超检查才确认死者出现心包填塞。医生判断病情需要逐一排查才能确诊，排查也需要过程，医生不能可一步到位确认死者是心包填塞，所以这不属于被告误诊。关于心电监测，由于死者术后病情稳定，所以安排遥测心电监护，当死者病情出现变化，才需要心电持续的监测。另外，临时医嘱单与护理记录单并不存在不相符，护士执行医嘱了会在右边签名，由于护理记录单只有一小块地方，护士只记录主要的内容。知情告知书记载的并发症包括心包填塞，故已充分履行了告知义务。因此，考虑到医学局限性和风险性，被告理应承担的责任比例不应超过50%。对于原告主张的赔偿费用，我院意见如下：1、死亡赔偿金，要求按2019年颁布的标准计算；2、丧葬费，要求按2019年颁布的标准计算；3、被抚养人生活费，死者的母亲有退休金，不符合被抚养人条件，不同意赔偿；4、医疗费，没有异议；5、住院伙食补助费，没有异议；6、护理费，死者在普通病房只有10天，其他时间在ICU病房，不需要家属陪护，故只同意计算10天的护理费，按120-150元/天计算；7、精神损害抚慰金，要求按过错比例酌情承担。本院查明：死者宋某2018年5月3日因“反复心悸30余年，再发伴加重5月”到被告处住院，初步诊断为：阵发性心房颤动、窦某心动过缓。2018年5月7日19：30至22：45分为死者进行射频消融术。23：15，BP（血压）测不到，死者术毕安返病房，神志清楚，恶心欲呕，全身发冷，躁动，血压情况立即报告医生，予遥测心电监护示窦某心律，心导管室带入剩余NS500ml静滴；23：40BP78/47mmHg,死者神志清醒，对答切题，诉头晕、恶心、报告医生，医生予床边心电图检查；2018年5月8日01：15BP55/33mmHg，自诉头晕、恶心较前较轻，血压情况报告医生，01：40BP51/28mmHg，死者神志清醒，对答切题，仍主诉头晕伴心前区不适，遵医嘱予NS30ml+多巴胺200mg以2ml/h静脉维持，0.9%NS250ml快速静滴；02：00-07：00死者BP52-66/29-36mmHg,03：25遵医嘱予盐酸曲马多注射液100mg肌注，0.9%NS500ml静滴；07：00本班无尿，血压及尿量已报医生。07：55HR122次/分，BP测不到，SPO：88%，死者精神疲倦，可对答，血压及死者情况报告主任，遵医嘱予0.9%NS10ml+阿拉明10mg静注、0.9%NS45ml+去甲肾上腺素10mg以4ml/h泵入。08：01HR133次/分，BP83/51mmHg。2018年5月8日08：10到08：25，行心包穿刺置管引流术，手术经过：死者胸闷，伴呼吸困难，血压82/48mmHg，HR122次/分，神清，四肢肢端湿冷，脉搏细弱，床边B超提示心包积液，考虑心脏压塞。回抽出血性心包积液共约275ml。2018年5月9日死者出现少尿情况，于5月10日请血液科会诊、肾内科会诊，考虑死者有多器官功能衰竭，建议转ICU进一步治疗，予抗感染、护肝、护胃、利尿、补液、CRRT、输血等对症治疗，经治疗死者病情好转，可转普通病房继续透析治疗。2018年5月14日转回心内科治疗，后死者肌酐逐渐升高，2018年5月17日予继续血液透析治疗，死者17日晚上出现头痛，呕吐、行CT检查提示脑出血，与家属交待病情后，再次转中心ICU进一步治疗，转入ICU后马上予呼吸机辅助通气，脱水，营养神经，抗感染，床边肾替代治疗，2018年5月18日经家属同意后行“后颅窝开颅血肿清除+去骨瓣减压术。术后死者一直深昏迷，需血管活性药物维持血压，生命体征不稳定，2018年6月7日，死者血压仍偏低，生命体征不稳定，下午15点33分大动脉搏动消失，双瞳孔大固定，宣告临床死亡。死亡原因：脑出血并脑疝形成。死者宋某的自付医疗费为39607.04元，住院期间，死者10天在普通病房，其他时间在ICU病房。死者宋某于1963年6月29日出生，是城镇居民。原告江宗成与死者是夫妻关系，并生育了原告江海珊一个子女。死者的父亲已去世。原告焦像兰是死者母亲，是城镇居民，已退休，每月退休金为4285元。根据原告的申请，本院委托了北京明正司法鉴定中心，就被告对宋某的诊疗行为是否存在过错，若存在，医方过错与宋某的损害后果之间是否存在因果关系及原因力大小进行鉴定。北京明正司法鉴定中心于2020年5月29日作出《司法鉴定意见书》，表示：（一）医方诊疗行为是否存在过错。1、根据宋某主诉、病史和辅助检查，医方初步诊断“阵发性心房颤动，窦某心动过缓”成立，存在手术适应症，排除禁忌证后行射频消融术，诊断明确，行射频消融术符合患者病情需要，术前进行了告知，未见明显不足。2、2018年5月7日行射频消融术，术毕查X线示心影搏动正常，未见透亮带，可以排除术中出现心包积液。但23：15患者返回病房后出现恶心欲呕，血压下降等症状，医方仅考虑迷走神经反射所致。2018年5月8日01：40给予多巴胺维持血压，血压仍未恢复，医方未及时行超声检查以排除心包填塞等术后严重并发症，存在未尽高度注意义务之过错。3、2018年5月8日08：12心脏超声检查明确心包填塞后，医方即行心包穿剌置管引流术；术后诊断DIC，多脏器功能衰竭，转ICU行输血，CRRT等对症治疗。2018年5月17日透析返回病房后患者反复呕吐不缓解，头痛剧烈，头颅CT提示存在脑出血，医方请神内、神外会诊后予以脱水降颅压治疗，出现脑疝后，急会诊行后颅窝开颅血肿清除+去骨瓣减压术，后患者持续深昏迷等，医方给予相应治疗，未见明显过错。4、医方存在病历书写不规范，如：床边超声检查未下医嘱，未出报告等。（二）医方过错与损害后果之间的因果关系及原因力大小。被鉴定人宋某2018年5月7日射频消融术后出现持续低血压（5月7日23：20至5月8日08：01，血压波动于85-51/51-28mmHg），经彩超明确为心包填塞，行心包穿剌术后多脏器功能衰竭、DIC。5月17日出现脑出血、持续昏迷等，经脱水降颅压等保守治疗，后给予开颅血肿清除+去骨瓣减压术，术后持续深昏迷、凝血功能异常、水电解质紊乱等，对症治疗难以维持生命体征，最终死亡。被鉴定人死亡后未行尸检，缺乏明确死亡原因的病理学依据，根据现有病历资料，分析其死亡原因为多器官功能衰竭。心包填塞是射频消融术中，术后可以预见、但难以完全避免的严重并发症，临床发生率较低。急性心包填塞由于心脏受压致循环供血不足，临床表现为：心率减慢，血压下降、烦躁、淡漠、面色苍白等。本例患者出手术室前X线检查未见心包积液，患者返回病房后早期症状表现为恶心欲呕、血压下降与迷走神经反射表现容易混淆，是患者心包填塞未能及时发现的不利因素。但在应用多巴胺后血压未恢复的情况下，医方未及时行心脏彩超检查排除其他手术并发症，未能尽早解除被鉴定人休克状态，是后续多脏器功能衰竭、DIC发生的重要原因。综合被鉴定人宋某基础疾病、诊疗风险和医疗过错，分析医方过错与被鉴定人宋某死亡之间存在因果关系，原因力大小介于同等至主要之间。六、鉴定意见，被告对宋某的诊疗行为存在过错，医方过错与宋某死亡之间存在因果关系，原因力大小介于同等至主要之间。鉴定费为18000元。上述鉴定结论，原告表示虽然鉴定被告负同等至主要责任之间，但认为被告应该负主要责任，其他没有意见。被告对鉴定结论没有异议，关于责任比例，被告责任不应超过61%，考虑到医学的局限性和风险性，以及本案确实存在病情排查困难，所以承担比例不超过50%。本院认为：死者宋某在被告医院就诊治疗，故双方形成医疗关系。死者因阵发性心房颤动、窦某心动过缓在被告处行射频消融术，术后出现心包填塞严重的并发症，最后导致死亡。被告的医疗行为与死者的死亡是否有因果关系，被告的医疗行为是否存在过错。本院委托北京明正司法鉴定中心进行鉴定，经鉴定，死者行射频消融术后，返回病房后出现恶心欲呕，血压下降等症状，医方仅考虑迷走神经反射所致，未及时行超声检查以排除心包填塞等术后严重并发症，存在未尽高度注意义务之过错。由于死者的早期症状表现为恶心欲呕，血压下降与迷走神经反射表现容易混淆，是死者心包填塞未能及时发现的不利因素，医方未及时行超声检查以排除心包填塞等术后严重并发症，未能尽早解除被鉴定人休克状态，是后续多脏器功能衰竭、DIC发生的重要原因。综合被鉴定人宋某基础疾病、诊疗风险和医疗过错，分析医方过错与被鉴定人宋某死亡之间存在因果关系，原因力大小介于同等至主要之间。原、被告对鉴定结论没有异议，本院予以采纳。本院确认被告对死者宋某的医疗行为存在过错，被告承担60%的赔偿责任。至于原告主张的赔偿费用，本院核对如下：1、死亡赔偿金，根据法律规定，计算标准是一审法庭辩论终结前的上一统计年度，故原告主张按2020年颁布的2019年城镇居民人均可支配收入48118元/年是可以的，故死亡赔偿金为962360元（48118元/年×20年）；2、丧葬费，根据法律规定，计算标准是一审法庭辩论终结前的上一统计年度，由于2020年颁布的2019年国有单位在岗职工年平均工资127600元/年，故丧葬费为63800元（127600元/年÷2），现原告主张61752元是可以的，本院予以采纳。3、被抚养人生活费，由于死者母亲原告焦像兰是城镇居民，有退休收入，每月退休工资为4285元，已超出2020年颁布的2019年城镇居民人均生活消费支出34424元/年，故原告主张被抚养人生活费，本院不予支持。4、医疗费39607.04元，被告没有异议，本院予以支持。5、住院伙食补助费3400元，被告没有异议，本院予以支持。6、护理费，由于死者住院期间只有10天在普通病房，其余时间在ICU病房，故护理费计算时间为10天，护理费标准按150元/天为宜，故护理费1500元（150元/天×10天）。7、鉴定费18000元，有发票为证，本院予以支持。以上1-7项由被告赔偿60%。8、精神损害抚慰金，根据被告的医疗过错的参与度，精神损害赔偿金酌情确认60000元。经计算，被告应赔偿原告711971.42元（死亡赔偿金962360元+丧葬费61752元+医疗费39607.04元+住院伙食补助费3400元+护理费1500元+鉴定费18000元）×60%+精神损害抚慰金60000元］。综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十七条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十一条、第二十三条、第二十七条、第二十九条之规定，判决如下：一、被告于本判决生效之日起七日内赔偿死亡赔偿金、丧葬费、医疗费、住院伙食补助费、护理费、鉴定费、精神损害抚慰金，合计711971.42元给原告。二、驳回原告的其他诉讼请求。如果当事人未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费4915元，由原告负担1255元，被告负担3660元。被告于判决生效之日起7日内将应负担的受理费3660元直接支付给原告。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于广州市中级人民法院。当事人上诉的，应在递交上诉状次日起七日内向广州市中级人民法院预交上诉案件受理费。逾期不交的，按自动撤回上诉处理。审 判 长  周利平人民陪审员  陈玉萍人民陪审员  胡绮琪二〇二〇年十一月四日书 记 员  黄平欢毛振鸿