安徽省宁国市人民法院 民 事 判 决 书 (2020)皖1881民初3478号 原告：操端阳，男，1963年5月5日出生，汉族，住安徽省宁国市。 委托诉讼代理：黄洪海。 被告：中国太平洋人寿保险股份有限公司宣城中心支公司，住所地安徽省宣城市宣州区。 负责人：万宏，总经理。 委托诉讼代理人：孙学农，公司员工。 委托诉讼代理人：周敏，公司员工。 原告操端阳与被告中国太平洋人寿保险股份有限公司宣城中心支公司（以下简称太保宣城中心支公司）保险纠纷一案，本院于2020年10月10日立案后,依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告操端阳的委托诉讼代理人黄洪海、被告太保宣城中心支公司委托诉讼代理人孙学农、周敏到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告操端阳向本院提出诉讼请求：1、判令被告支付原告意外伤害保险金140000元;2、被告承担本案诉讼费。事实与理由：2019年7月12日,原告通过该公司业务员刘兴兰在被告处购买该公司《意外伤害全能卫士小额保险》及《吉祥年年B”综合保障计划人身保险》各一份,分别缴纳了保险费100元和24元;当时销售员并没有给保险凭证。保险起止时间为2019年7月13日零时至2020年7月12日24时。保险合同约定:意外伤害全能卫士小额保险保险金额为60000元;《“吉祥年年B”综合保障计划人身保险》的保险金额为80000元;2019年12月20日下午4时许,原告在劳动时不慎摔伤,入住宁国市人民医院治疗,经诊断:原告左开放性胫腓骨下端粉碎性骨折，共住院11日。出院后,经安徽宣正司法鉴定所鉴定:原告因意外伤害，伤残等级为十级伤残；误工期180日、护理期60日、营养期90日，后续治疗费8000元。后，被告就医药费理赔6000元，就原告伤残赔偿部分未达成一致意见。 被告太保宣城中心支公司辩称：被答辩人已为自己投保了保险，保险期间：2019年7月13日-2020年7月12日，或本合同列明的终止性保险事故发生之日止，上述保险合同详细列明了各方的权利义务，是各方的真实意思表示，对各方具有约束力；被答辩人依据《人体损伤致残程度分级》进行伤残等级程度评定，未经答辩人指定私自找鉴定机构，同时被答辩人也未在约定期间内提出伤残等级鉴定申请，与保险公司约定不符。综上，被答辩人的诉求无事实与法律依据，请求驳回原告诉请。 原、被告均向本院提举了证据，本院组织当事人进行了证据交换及质证。对当事人均无异议的原告提举的证据1、2、3及被告提举的证据2，本院予以确认并在卷佐证。 对有争议的证据，本院认定如下：原告举证4中司法鉴定意见书，及被告举证2保险条款，此二份证据的效力认定，将在本院认为中详细阐述。 基于上述证据认定及庭审中当事人的陈述，审理查明的事实如下：2019年7月12日，以原告操端阳为投保人在被告太保宣城中心支公司购买了《意外伤害全能卫士小额保险》及《“吉祥年年B”综合保障计划人身保险》，两份保险分别约定保险金额50000元（A类风险保险金额60000元、C类风险保险金额60000元）、80000元；医疗费保险金额分别约定2000元、4000元。保险期自2019年7月13日00时至2020年7月12日24时止。 另查明，原告操端阳长年从事房屋维修工作。2019年12月20日16时许，原告操端阳在劳动时不慎摔伤。原告受伤后入住宁国市人民医院治疗，经诊断:左开放性胫腓骨下端粉碎性骨折，于2019年12月31日出院。出院后,经安徽宣正司法鉴定所鉴定:原告伤残等级为十级伤残；误工期180日、护理期60日、营养期90日，后续治疗费8000元。后，被告就医药费理赔6000元。现原、被告双方因伤残理赔发生纠纷致原告提起诉讼，要求判如所请。 本院认为，保险合同属射幸合同，保险人与投保人均应按最大诚信原则履行合同义务，原告在保险期间因意外伤害造成人身损害，被告太保宣城中心支公司主张其伤情按保险合同约定的《人身保险伤残评定标准及代码》评定伤残等级并按给付比例表中对应的比例进行赔付，但其并未提举证据证明其已向投保人就保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明，也未对投保人说明赔偿的范围及比例、残疾赔偿的标准等内容，不能认定其履行了我国保险法第十七条第二款规定的明确说明义务，保险条款中关于责任免除条款不产生效力。在此情形下，鉴定机构依据《人体损伤致残程度分级》对原告伤情作出的鉴定意见，不违背法律禁止性规定，也无证据显示其存在实体和程序上问题，应予采信。原告操端阳聊医疗费之外的意外伤害损失为：住院伙食补助费：18元/天×11天＝198元；营养费：18元/天×90天=1620元；护理费：132.88元/天×60天=7972.8元；误工费：172.8元/天×180天＝31104元（原告未能证明事发前一年的收入，本院按照上一年度建筑业的行业标准）；残疾赔偿金：37540元/年×20年×10%＝75080元；鉴定费：2100元；交通费根据住院天数、地点等因素酌定为300元（酌定）。以上合计118374.8元。该损失额未超出《意外伤害全能卫士小额保险》及《吉祥年年B”综合保障计划人身保险》保险单记载的保险金额和赔偿限额，故被告太保宣城中心支公司应当给付原告上述赔偿金。被告已按约对原告的医疗费予以理赔，故本案对原告关于医疗费的诉请不予支持；原告另超出部分的诉请，因原告不能提交证据印证双方约定按A类风险进行投保理赔，对超出部分，本院不予支持；被告的抗辩意见，根据前述本院对证据的认定分析，不予采纳。 综上，依照《中华人民共和国合同法》第四十四条第一款、第六十条第一款、第一百零七条，《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条、第二十三条第一款之规定，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款的规定，判决如下： 一、被告中国太平洋人寿保险股份有限公司宣城中心支公司于本判决生效后十日内赔偿原告操端阳各项经济损失人民币118374.8元； 二、驳回原告操端阳其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费3100元，已减半收取1550元，由原告操端阳负担350元，由被告中国太平洋人寿保险股份有限公司宣城中心支公司负担1200元。 如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数或者代表人的人数提出副本，上诉于安徽省宣城市中级人民法院。 审判员  王蕾 二〇二〇年十一月二十五日 书记员  吴聪 附1：本案证据目录 一、原告操端阳提交的证据和证明目的如下： 1、原告身份证复印件一份，拟证明原告的主体资格及身份情况； 2、住院病案复印件**，拟证明原告受伤治疗及费用情况； 3、保单抄件复印件两份，拟证明原告购买保险的事实； 4、司法鉴定书及鉴定发票原件各一份，拟证明伤残情况及三期评定情况及鉴定费。 二、被告太保宣城中心支公司提交的证据和证明目的如下： 1、安全宝小额意外伤害保险条款原件一份，拟证明1、2.4条意外伤害伤残鉴定标准依据《人身保险伤残评定标准（行业标准）》鉴定时间是发生意外伤害之日起180日内； 2、保险单原件一份，拟证明保险合同2019.7.13生效，2020.7.12终止合同。 附2:本案适用法律条文： 《中华人民共和国合同法》 第四十四条依法成立的合同，自成立时生效。 第六十条当事人应当按照约定全面履行自己的义务。 第一百零七条当事人一方不履行合同义务或者履行合同义务不符合约定的，应当承担继续履行、采取补救措施或者赔偿损失等违约责任。 《中华人民共和国保险法》 第十四条保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。 第十七条订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。 对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明;未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。 第二十三条保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定;情形复杂的，应当在三十日内作出核定，但合同另有约定的除外。保险人应当将核定结果通知被保险人或者受益人;对属于保险责任的，在与被保险人或者受益人达成赔偿或者给付保险金的协议后十日内，履行赔偿或者给付保险金义务。保险合同对赔偿或者给付保险金的期限有约定的，保险人应当按照约定履行赔偿或者给付保险金义务。 《中华人民共和国民事诉讼法》 第六十四条当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。 第二百五十三条被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行给付金钱义务的，应当加倍支付迟延履行期间的债务利息。被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行其他义务的，应当支付迟延履行金。