沈阳市沈河区人民法院民 事 判 决 书（2020）辽0103民初11318号原告:刘淑荣，女，1969年6月14日出生，汉族，住址辽宁省铁岭市昌图县。委托诉讼代理人:高艳清，辽宁六合律师事务所律师。委托诉讼代理人:张驰，辽宁六合律师事务所律师。被告:合众人寿保险股份有限公司辽宁分公司，住所地沈阳市沈河区北站路61号7层。统一社会信用代码：912101036833444699。法定代表人:杨承海，该公司负责人。委托诉讼代理人:关婷，北京盈科（沈阳）律师事务所律师。委托诉讼代理人:张旻之，北京盈科（沈阳）律师事务所律师。原告刘淑荣与被告合众人寿保险股份有限公司辽宁分公司（以下简称“保险公司”）保险合同纠纷一案，本院于2020年8月31日立案受理后，依法适用简易程序，于2020年9月14日公开开庭进行了审理。原告刘淑荣委托诉讼代理人高艳清、张驰，被告保险公司的委托诉讼代理人关婷、张旻之均到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告刘淑荣向本院提出诉讼请求：1.判令被告向原告支付医疗费保险金11431.64元。2.判令被告向原告支付恶性肿瘤住院津贴保险金13400元。3.判令被告向原告支付重大疾病保险金15万元。4.判令被告承担本案的诉讼费用。事实与理由：2019年2月28日，被保险人杜吉龙（死者）在被告合众人寿保险股份有限公司辽宁分公司购买了合众顺乐住院医疗保险（2018）和合众众康医疗保险（2018），合众顺乐住院医疗保险基本保险金额为1万元，合众众康医疗保险基本保险金额为200万元，上述两份保险合同生效日期均为2019年3月1日零时，保险期间为1年。同日，被保险人杜吉龙在被告合众人寿保险股份有限公司辽宁分公司还购买了合众珍爱幸福终身重大疾病保险（2017）和合众附加投保人豁免保险费特定疾病保险，合众珍爱幸福终身重大疾病保险基本保险金额为15万元，合众附加投保人豁免保险费特定疾病保险基本保险金额为8514元，上述两份保险合同生效日期均为2019年3月1日零时，保险期间均为终身。在上述保险单中明确约定，杜吉龙的身故受益人均为原告刘淑荣（100%）。后杜吉龙身体不适，于2019年9月15日前往昌图县新区医院就诊，通过CT检查，发现右肺下叶可见肿块影。后杜吉龙前往昌图县中心医院住院治疗，被诊断为肺恶性肿瘤，共计住院67天，花费医疗费50656.43元（包括住院医疗费用和住院前后门急诊费用）。后医治无效，杜吉龙于2020年2月20日死亡。鉴于杜吉龙因肺恶性肿瘤死亡，发生在上述保险期间内，属于上述保险理赔范围，所以原告刘淑荣作为杜吉龙身故保险金受益人，有权要求被告支付医疗费保险金、恶性肿瘤住院津贴保险金和重大疾病保险金。但被告却出具了理赔结案通知书，对原告的请求予以拒赔。被告保险公司辩称，1.投保人杜吉龙在投保时没有履行如实告知义务，被告有权解除保险合同，不承担保险赔偿责任。杜吉龙在2019年2月28日，在被告处投保合众珍爱幸福终身重大疾病保险（2017），保险金额15万元；合众附加投保人豁免保险费特定疾病保险，保险金额8514元；合众顺乐住院医疗保险（2018），保险金额1万元；合众众康医疗保险（2018），保险金额20万元。在投保单第三部分告知事项中，杜吉龙在回答第4项最近五年内，是否曾进行健康体检或其他原因进行下列医学检查，以及检查结果时，选择事项为“否”；第5项您目前或者过去是否患有疾病、外伤或不适，并因此进行门诊或住院的医师检查、诊断、药物治疗、手术治疗、康复治疗或其它治疗时，选择事项为“否”。第6项最近5年是否曾经或目前正患有或被告知有下列症状、体征，其中在第K项肿瘤（恶性、良性或尚未证实良性或恶性的），肿块，息肉，囊肿，赘生物，选择事项为“否”，杜吉龙对于上述被告询问事项均给出了否定回答。但是，从保险事故发生后的调查情况来看，杜吉龙在投保前，于2019年2月1日在沈阳市大东区珠琳中医院就诊，就诊原因是“咳嗽、粘痰、自带片子肺部占位肺ca”，有肺癌诊疗记录及开药记录，2019年2月18日在中国医科大学附属第一医院挂号记录显示的诊断医生名叫张其刚，经常张其刚为中国医科大学附属第一医院胸外科主任医师，擅长肺等各类型肿瘤的诊治，此外，杜吉龙在2019年办理居民最低保障申请时，在申请书自述“其本人曾在2019年2月份在沈阳医科大学医院检查出肺癌”，显然杜吉龙在向被告保险公司投保时，故意隐瞒了上述检查情况及患有肺癌的事实。如果杜吉龙在投保当时，即向被告保险公司如实告知该检查事项及结果，被告会要求原告进行一步提供病历、检查报告，或者做进一步的检查，并根据检查结果再做出决定是否承保或者是否提高保险费。但杜吉龙故意隐瞒了上述事实，导致保险公司在不知道上述事实的情况下做出承保决定。《保险法》第16条的规定，订立保险合同时，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者重大过失未履行如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险公司有权解除合同；保险公司对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。因此，根据上述保险法的规定，被告有权解除保险合同，并不承担保险赔偿责任。2.被告在得知杜吉龙未履行如实告知义务事项后，及时通知原告刘淑荣不同意承担保险责任，并解除了保险合同。2020年3月30日原告向被告提出保险理赔申请，被告工作人员经过调查，杜吉龙曾在沈阳市大东区珠琳中医院就诊，有长期肺癌诊疗记录及开药记录。被告遂于2020年4月21日向原告交付了《理赔结案通知书》，书面告知原告被告不承担保险赔偿责任，并解除本保险合同。故，被告在了解杜吉龙上述未履行如实告知义务的情况后，在法定30天内依法解除了保险合同，并书面通知了原告，被告有权拒绝承担赔偿责任。3．经查看原告提交的证据，原告诉讼请求中的第1、2项金额计算错误，第1项医疗费保险金应为住院医疗费用7050.36元和住院前后门诊费用3407.19元，共计应为10457.55元，第2项恶性肿瘤住院津贴保险金应为13000元。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。对有争议的证据和事实，本院认定如下：2019年2月28日，杜吉龙作为投保人、被保险人在被告保险公司处投保合众顺乐住院医疗保险、合众众康医疗保险、合众珍爱幸福终身重大疾病保险及合众附加投保人豁免保险费特定疾病保险。上述保险身后受益人均为原告刘淑荣。被告保险人在投保告知事项中：“最近五年内是否或目前患有肿瘤（恶性、良性或尚未正式为良性或恶性的），肿块，息肉，囊肿，赘生物”一栏中，填写为“否”。重大疾病保险金额为150000元，保险责任为：被保险人初次发生且经专科医生明确诊断患本主合同锁定的重大疾病，按本主合同的基本保险金额给付重大疾病保险金，本合同终止。住院医疗保险金额为10000元，保险期限为1年。保险责任为：（1）投保时被保险人享有基本医疗保险保障的，若在理赔时，被保险人已从基本医疗保险、公费医疗或其他途径获得补偿，在扣除前述补偿后，按剩余部分的90%给付住院费用补偿保险金。若在理赔时，被保险人未从基本医疗保险、公费医疗或其他途径获得补偿，按各项住院费用的70%给付住院费用补偿保险金。（2）投保时被保险人没有享有基本医疗保险保障的，若在理赔时，被保险人未从基本医疗保险、公费医疗或其他途径获得补偿，将按各项住院费用的70%给付住院费用补偿保险金。若在理赔时，被保险人已从基本医疗保险、公费医疗或其他途径获得补偿，将在扣除前述补偿后，按剩余部分的90%给付住院费用补偿保险金。医疗保险金额为2000000元，保险期限为1年。保险责任为：一般医疗保险金：住院医疗费用包括：药品费、床位费、膳食费、治疗费、护理费、检查检验费、手术费、救护车使用费、医生费、质子重离子疗法治疗费。住院前后门急诊费用、特殊门诊费用。恶性肿瘤医疗保险金：1.恶性肿瘤住院医疗费用；2.恶性肿瘤住院前后急诊费用；3.恶性肿瘤特殊门诊费用。保险金计算方法：当次就诊应给付的医疗保险金=（保险责任范围内医学必要的医疗费用-任何已从基本医疗保险或公费医疗获得的补偿费用-年剩余免赔额）*对应给付条件的给付比例。年免赔额指被保险人自行承担，本主合同不予给付的部分，每一保险期的年免赔额为1万元。若被保险人在等待期后经医院确认罹患恶性肿瘤且因该恶性肿瘤在医院接受治疗，在计算应给付的一般医疗保险金和恶性肿瘤医疗保险金时，不计剩余免赔额。已参加基本医疗保险或公费医疗的给付比例为100%。恶性肿瘤住院津贴保险金为每住院一天200元。2019年9月15日，被保险人杜吉龙经昌图县新区医院确认为肺恶性肿瘤。2019年10月31日、2019年11月28日、2020年1月1日，被保险人杜吉龙多次到昌图县中心医院住院治疗，住院67天。扣除社会医疗保险，被保险人个人支付门诊费用4386.28元，住院费7050.36元。2020年2月20日，被保险人杜吉龙去世。2020年4月21日，被告保险公司以投保前患病未做如实告知为由，做出理赔结案通知书对原告的理赔拒赔处理，解除保险合同，险种责任终止。另查明，沈阳市大东区珠林中医院出具证明，被保险人杜吉龙曾到该院就诊，并自带片子肺部占位肺Ca。2019年11月4日，在被保险人杜吉龙审批低保待遇时，所附的《享受农村低保待遇申请书》中记载：“本人在2019年2月份在沈阳医科大学检查出肺癌淋巴癌”。但该申请书并无被保险人杜吉龙签字。现原、被告就理赔事项协商未果，原告诉至本院。本院认为，保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。被保险人杜吉龙与被告之间签订的保险合同系双方当事人的真实意思表示，合法有效，具有法律约束力，应受法律保护，原、被告应当按照保险合同约定履行权利义务。本案争议焦点为原告在投保时是否履行了如实告知义务。根据《最高人民法院关于适用若干问题的解释二》第六条第一款规定，投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容；当事人对询问范围及内容有争议的，保险人负举证责任。现被告保险公司提供的证据不足以证明，被保险人杜吉龙在投保时已换有肺癌，故对被告保险公司拒赔抗辩不予支持。被告保险公司应当依照合同约定履行赔偿义务。关于原告主张医疗保险金11431.64元的问题。根据原告提供的相关医药费票据，因被保险人罹患的属于恶性肿瘤，不计剩余免赔额，故原告的该项请求予以支持。关于原告主张恶性肿瘤住院津贴保险金13400元的问题。被保险人住院67天，按每日200元计算，原告的该项请求符合法律规定，予以支持。关于原告主张重大疾病保险金150000元的问题。根据被保险人与被告保险公司签订的保险合同，原告的该项请求符合法律规定，故予以支持。综上所述，根据《中华人民共和国保险法》第十六条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第六条之规定，判决如下：一、被告合众人寿保险股份有限公司辽宁分公司于本判决生效后二十日内一次性给付原告刘淑荣重大疾病保险金150000元；二、被告合众人寿保险股份有限公司辽宁分公司于本判决生效后二十日内一次性给付原告刘淑荣恶性肿瘤住院津贴保险金13400元；三、被告合众人寿保险股份有限公司辽宁分公司于本判决生效后二十日内一次性给付原告刘淑荣医疗保险金11431.64元；四、驳回原告刘淑荣的其他诉讼请求。如果被告未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费4510元，减半收取2255元，由被告合众人寿保险股份有限公司辽宁分公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于辽宁省沈阳市中级人民法院。审判员  杨宁二〇二〇年十一月十九日书记员  马勇