广西壮族自治区贵港市覃塘区人民法院 行 政 判 决 书 （2020)桂0804行初9号 原告谢宏权，男，2001年5月28日出生，汉族，住贵港市覃塘区。 委托代理人陈新璐，广西正大五星（覃塘）律师事务所律师。 被告贵港市覃塘区医疗保障局，住所地贵港市覃塘区中山大道1号覃塘区人力资源和社会保障局二楼。统一社会信用代码：11450801MB1689591M。 负责人韦劲松，该局局长。 委托代理人陈逸洋，广西骏扬律师事务所律师。 原告谢宏权不服被告贵港市覃塘区医疗保障局作出的《关于谢天静信访事项处理意见书》，于2020年9月2日向本院提起行政诉讼。本院于同日立案后，于同年9月4日向贵港市覃塘区医疗保障局送达了起诉状副本、应诉通知书及当事人诉讼权利义务须知等法律文书。本院依法组成合议庭，于同年11月2日公开开庭审理了本案。原告谢宏权及其委托代理人陈新璐，被告贵港市覃塘区医疗保障局出庭负责人韦劲松及委托代理人陈逸洋到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 2 贵港市覃塘区医疗保障局于2020年7月6日作出的《关于谢天静信访事项处理意见书》，主要内容为：谢宏权于2018年1月1日已办理了门诊慢××卡，病症名称为：器官移植后抗排斥免疫调节剂治疗，选择的三家定点医疗机构分别为贵港市人民医院、覃塘区人民医院、五里镇卫生院。其提供的2019年4月25日至2020年6月1日共21张票据，均是在中国人民解放军联勤保障部队第九二三医院门诊部就诊产生的费用。根据《贵港市城乡居民基本医疗保险门诊特殊慢××管理办法》的通知，门诊特殊慢××医疗费用应在选定的门诊医疗服务定点直接结算，除信息系统故障造成不能刷卡结算、门诊特殊慢××经批准在异地就医但医疗费用无法实行异地直接结算等特殊情况外，社保经办机构原则上不再受理门诊特殊慢××医疗费用报销申请，故不给予支付谢宏权医疗报销。 原告谢宏权诉称，原告因小时候食用三鹿奶粉需要换肾，当时奶协会委托保险公司与原告家属签订协议约定治疗至原告满18周岁，原告在2019年2月成年后病情未治愈，需要继续治疗。由于所用药物只能在南宁拿，现已经自行付费一年多，因没有南宁户口无法进行医疗保险报销。2020年6月9日，原告的爷爷谢天静向信访部门反映情况后，被告覃塘区医疗保障局于2020年7月6日作出《关于谢天静信访事项处理意见书》，认为原告的病症名称器官等移植后抗排斥免疫调节剂治疗属于特殊慢××，因没有在选定的门诊医疗服务定点直接结算，从而作出不给予支付的决定。被告作出该行政行为并未考虑原告的客观情况，违背《中华人民共和国社会保险法》以及《广西城乡居民基本医疗保险暂行办法》的相关规定。为此特具状起诉请求确认贵港市覃塘区医疗保障局作出的《关于谢天静信访事项处理意见书》中不给予支付原告医疗报销的具体行政行为违法及本案诉讼费由贵港市覃塘区医疗保障局承担。 原告谢宏权提交了以下证据:1、原告身份证明，用以证明原告的主体适格；2、《关于谢天静信访事项处理意见书》，用以证明被告作出的不给予支付决定；3、社会保障卡，用以证明原告参保；4、脱贫户家庭基本情况表，用以证明原告家庭困难；5、中国人民解放军医疗门诊收费票据，用以证明原告自行支付2019年4月25日至2020年6月29日的医疗门诊费。 被告贵港市覃塘区医疗保障局辩称，一、作出《处理意见书》的行政行为认定事实清楚、程序合法，应当驳回谢宏权的起诉。谢天静于2020年6月9日到我局反映其孙子谢宏权因小时候食用三鹿奶粉引起换肾，每个月到南宁拿药需要6千至7千元且无法进行医保报销的问题。经审核，谢宏权于2018年1月1日已办理了门诊慢××卡，病症名称为：器官移植后抗排斥免疫调节剂治疗，选择的三家定点医疗机构分别为贵港市人民医院、覃塘区人民医院、五里镇卫生院。其提供的2019年4月25日至2020年6月29日共22张票据，均是在中国人民解放军联勤保障部队第九二三医院门诊部就诊产生的费用。不符合医保报销的规定，贵港市覃塘区医疗保障局于2020年7月6日作出桂网［2020］70810号处理意见书，决定不予支付，并于2020年7月8日将该处理意见书送达谢天静。二、行政行为适用法律正确。根据桂人社发〔2017〕1号《广西壮族自治区人力资源和社会保厅关于印发广西城乡居民基本医疗保险暂行办法》的通知、贵人社规〔2018〕2号《贵港市城乡居民基本医疗保险门诊慢××管理工作》的通知，谢宏权在治疗器官等移植后抗排斥免疫调节剂时，应当在其选定的医疗机构就诊直接结算，谢天静将谢宏权送至中国人民解放军联勤保障部队第九二三医院治疗，不在选定的定点医疗机构就诊，所产生的医疗费用自行承担，此外，谢宏权没有经批准在异地就医，按照上述文件规定，覃塘区医疗保障局不再受理其门诊特殊慢××医疗费用报销申请，综上所述，贵港市覃塘区医疗保障局的行政行为认定事实清楚、程序合法、适用法律正确。 被告贵港市覃塘区医疗保障局提交了以下证据：1、会议记录。用以证明原告向信访局反映未得到报销，被告就该情况及时进行处理；2、谢宏权的门诊慢××卡备案表，用以证明原告谢宏权已参保；3、关于谢天静信访事项处理意见书；4、广西壮族自治区人力资源和社会保障厅《关于印发广西城乡居民基本医疗保险暂行办法》桂人社发〔2017〕1号文件；5、贵港市人力资源和社会保障局转发《广西壮族自治区人力资源和社会保障厅关于印发广西城乡居民基本医疗保险暂行办法》贵人社发〔2017〕19号文件；6、贵港市人力资源和社会保障局关于印发《贵港市城乡居民基本园林保险门诊特殊慢××管理办法的通知》贵人社桂〔2018〕2号文件；7、《关于规范贵港市基本医疗保险门诊特殊慢××管理工作的通知》贵医保发〔2020〕23号文件；8、广西壮族自治区人民政府办公厅关于印发进一步加强健康扶贫工作若干措施的通知；证据3-8均用以证明贵港市覃塘区医疗保障局作出的处理意见书适用法律正确。 经庭审质证，原告谢宏权对被告贵港市覃塘区医疗保障局提交的证据质证意见如下：证据1真实性无异议，但认为该会议记录没有考虑到原告的真实情况；证据2-3真实性无异议；证据4，认为该文件的二十五条第三项中提供选择一家定点医院，但原告在定点医院买不到药，才去中国人民解放军联勤保障部队第九二三医院拿药，属于特殊情况。对二十二条、第二十三条认为其在中国人民解放军联勤保障部队第九二三医院购买的药物属于支付的范围，并没有明确是原告购买的药品不属于不予支付的情况，对第二十八条是住院的情况，但原告不是住院是门诊的费用，与原告的诉请并没有关系；证据5-8真实性没有异议。 被告贵港市覃塘区医疗保障局对原告谢宏权提交的证据无异议。 本院对上述证据认证如下：原告提交的证据1、2、3、4、5，被告提交证据1、2、3、4、5、6、7、8具有合法性、真实性和关联性，本院采纳为本案的定案依据。 经审理查明：原告谢宏权小时候因食用三鹿奶粉需要换肾，当时奶协会委托保险公司与原告家属签订协议治疗到18周岁。2018年1月1日，原告办理了门诊慢××卡，病症名称为器官等移植抗排斥免疫调节剂治疗，选择的定点医疗机构有三家，分别是三级贵港市人民医院，二级覃塘区人民医院，一级五里镇卫生院。2019年2月，原告成年后因尚未治愈需要继续治疗，且选定的定点医疗机构没有所需药物，原告于2019年4月25日起，均在中国人民解放军联勤保障部队第九二三医院门诊部门就诊，因没有南宁户口无法进行医疗报销。2020年6月9日，原告的爷爷谢天静向贵港市覃塘区医疗保障局反映无法报销医保的情况，2020年7月6日，贵港市覃塘区医疗保障局作出《关于谢天静信访事项处理意见书》，依据桂人社发〔2017〕1号《广西壮族自治区人力资源和社会保厅关于印发广西城乡居民基本医疗保险暂行办法》的通知、贵人社规〔2018〕2号《贵港市城乡居民基本医疗保险门诊慢××管理工作》的通知等有关规定，决定不给予支付原告谢宏权医疗报销。现原告因贵港市覃塘区医疗保障局不予支付其医疗保险报销侵犯其合法权益，于2020年9月2日向本院提起行政诉讼。 另查明，2020年6月29日，贵港市医疗保障局作出的《关于规范贵港市基本医疗保险门诊特殊慢××管理工作的通知》贵医保发〔2020〕23号文件中规定，未办理异地居住备案的门诊特殊慢××患者，因病情需要到统筹区外定点医疗机构购药，参照住院转诊的规定，到统筹区外、自治区内购药的由统筹区具有资质的经治定点医疗机构办理门诊特殊慢××转诊手续后，在转入的定点医疗机构可通过医保信息系统直接结算，暂不能通过医保信息系统直接结算的，可持相关材料回参保地医保经办机构报销。 再查明，原告谢宏权于2020年7月29日才申请办理转诊手续。 本院认为： 一、关于贵港市覃塘区医疗保障局是否是适格主体问题。《中华人民共和国社会保险法》第七条规定,县级以上地方人民政府社会保险行政部门负责本行政区域的社会保险管理工作。被告贵港市覃塘区医疗保障局作为贵港市覃塘区基本医疗保险基金的经办机构,具有管理贵港市覃塘区医疗保险基金和核定支付有关医疗保险待遇等法定职责，系本案的适格被告。 二、关于贵港市覃塘区医疗保障局所作行政行为程序是否合法、适用法律是否正确的问题。《中华人民共和国社会保险法》第二十八条规定,符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准以及急诊、抢救的医疗费用,按照国家规定从基本医疗保险基金中支付。广西壮族自治区人力资源和社会保障厅《关于印发广西城乡居民基本医疗保险暂行办法》第二十四条第二款规定，参保人员在本人非选定门诊定点医疗机构就医发生的医疗费用不予支付。根据贵港市有关规定，即《贵港市城乡居民基本医疗保险门诊特殊慢××管理办法》第十二条规定，门诊特殊慢××医疗费用应在选定的门诊医疗服务定点直接结算，除信息系统故障造成不能刷卡结算、门诊特殊慢××经批准在异地就医但医疗费用无法实行异地直接结算等特殊情况外，社保经办机构原则上不再受理门诊特殊慢××医疗费用报销申请。原告谢宏权的病情属于慢××种类，其在没有提出转诊申请并经相关部门批准的情况下，异地就医导致无法实行异地直接结算，被告贵港市覃塘区医疗保障局受理谢天静信访事项后，向谢天静送达了《行政程序受理告知书》，并召开会议研究讨论该事项，会议结果依据上述规定决定不予给付原告谢宏权医疗保险报销，该行政行为程序合法，适用法律正确。综上所述，贵港市覃塘区医疗保障局作出不予支付的决定事实清楚,程序合法,符合法律规定。谢宏权诉请确认该决定违法理由不充分,本院依法不予以支持。依照《中华人民共和国社会保险法》第二十八条、第二十九条、《中华人民共和国行政诉讼法》第六十九条的规定,判决如下: 驳回原告谢宏权的诉讼请求。 案件受理费50元（原告已预交），由原告谢宏权负担。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于广西贵港市中级人民法院，并于上诉期限界满之日起七日内预交上诉费50元，款汇至户名为：广西壮族自治区贵港市中级人民法院非税收入财政汇缴专户；开户行：农行贵港分行；账号：20×××16。逾期不交也不提出缓交申请的，按自动撤回上诉处理。 审 判 长  廖坚贵 人民陪审员  陆建新 人民陪审员  杨金梅 二〇二〇年十一月二十三日 书 记 员  韦彩燕