山西省吕梁市离石区人民法院民事判决书（2020）晋1102民初945号原告：王×，山西省吕梁市临县人，现住吕梁市。委托诉讼代理人：李×，山西晋宇律师事务所律师被告：山西东泰聚盆煤业有限公司。法定代表人：马×：总经理委托诉讼代理人：刘×1，山西翰儒律师事务所律师被告：诚泰财产保险股份有限公司山西分公司。法定代表人：罗×：总经理委托诉讼代理人：卫×，该公司员工委托诉讼代理人：武×，北京盈科太原律师事务所律师被告：山西大川建设有限公司。法定代表人：张×：董事长委托诉讼代理人：闫×，山西太初律师事务所律师委托诉讼代理人：刘×2，山西太初律师事务所律师原告王×诉被告山西东泰聚盆煤业有限公司、诚泰财产保险股份有限公司山西分公司、山西大川建设有限公司提供劳务者受害责任纠纷一案，本院于2020年5月8日受理后，依法适用简易程序于2020年6月16日、2020年9月29日公开开庭进行了审理。原、被告均到庭参加诉讼，本案现已审理终结。原告王×向本院提出诉讼请求：依法判决被告诚泰财产保险股份有限公司山西分公司赔偿支付原告王×在此工地受伤造成的医疗费27785.76元、伤残残疾赔偿金199572元、鉴定费2500元。事实与理由：山西大川建设有限公司于2017年承建山西东泰聚盆煤业有限公司吕梁离石永聚洗煤厂工程主厂房、浓缩车间等项目，2017年11月16日该公司将部分工程分包给自然人严二保，原告于2018年3月4日来此严二保承包的工地上干活，从事支模型工种，原告于2018年3月12日18时许干活中从支模型架上跌下受伤，到吕梁市人民医院住院治疗，住院7天，诊断为：右胫骨平台粉碎性骨折，右股骨内髁撕脱骨折、右膝内侧副韧带损伤等。住院费22813.48元。这有山西省吕梁市中级人民法院2018年12月26日（2018）晋11民终2463号民事判决书中查明认定的事实和相关证据为证。在诉讼中经原告申请，法院调取的诚泰财产保险股份有限公司山西分公司《建筑施工人员团体意外伤害保险单》，投保人：山西大川建设有限公司，被保险人：山西吕梁离石永聚煤业洗煤厂项目工程的施工人员，施工项目工程名称：山西吕梁离石永聚煤业洗煤厂项目，工程类别：其他工程，施工地址：吕梁市沙麻沟永聚煤矿，建筑工程项目总造价（元）：30000000元，施工企业名称：山西大川建设有限公司，施工企业类别：房屋建设。保险期限：自2017年6月29日零时起，至2018年12月31日24时止。险别、保额：建筑施工人员团体意外伤害保险、每人保险金额300000元；附加建筑施工人员团体意外伤害医疗保险条款、每人保险金额30000元。在诉讼中经原告申请，离石区人民法院依法委托山西华司法鉴定所对原告此次受伤的伤残等级进行鉴定，该所于2020年9月9日作出山西华医司鉴[2020]法临鉴字第019号司法鉴定意见书，鉴定原告伤残为8级；后续医疗费15000元。根据《民法总则》和《最高人民法院关于人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条第二款：“医疗费的赔偿数额，按照一审法庭辩论终结前实际发生的数额确定。器官功能恢复训练所必要的康复费、适当的整容费以及其他后续治疗费，赔偿权利人可以待实际发生后另行起诉。但根据医疗证明或者鉴定结论确定必然发生的费用，可以与已经发生的医疗费一并予以赔偿。”第二十五条第一款：“残疾赔偿金根据受害人丧失劳动能力程度或者伤残等级，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，自定残之日起按二十年计算。....。”等规定，原告这次受伤后的医疗费为22813.48元，2018年4月14日被告诚泰财产保险股份有限公司山西分公司通过被告山西大川建设有限公司支付原告医疗费10027.72元，还剩余：22813.48元-10027.72元=12785.76元，后续治疗费15000元，合计12785.76元+15000元=27785.76元；2019年城镇居民人均可支配收入为33262元，原告的残疾赔偿金为：33262×20年×30%＝199572元。鉴定费2500，原告受伤后，被告山西大川建设有限公司和原告向被告诚泰财产保险股份有限公司山西分公司请求赔偿原告此次事故所遭受的损失，被告诚泰财产保险股份有限公司山西分公司以种种不合法的理由拒绝赔偿，因此，此鉴定费依法应由被告诚泰财产保险股份有限公司山西分公司承担。故请求法院依法判决被告诚泰财产保险股份有限公司山西分公司赔偿原告这次事故所遭受的损失医疗费27785.76元、伤残残疾赔偿金199572元、鉴定费2500元。请你院支持原告的诉讼请求，维护原告的合法权益。被告山西东泰聚盆煤业有限公司辩称，聚盆煤业公司将工程项目承包于有相应资质的山西大川建设有限公司，且在合同中明确约定承包人对本工程的安全文明施工负总则，因此依据法律规定及合同约定，聚盆煤业公司对原告的受伤不承担责任，应当驳回起诉。被告大川建设有限公司辩称，要求保险公司直接返还垫付的医疗费10000元；交通费擅自扩大了损失，应当驳回。被告诚泰财产保险股份有限公司山西分公司辩称，1、诚泰不是本案适格被告，首先本案案由是提供劳务者责任纠纷，涉及雇佣关系中的侵权责任关系，我方既不是侵权人也非责任保险承保人，作为本案被告主体不适格。其次，我方承包意外险，意外险赔付无论从法律定性还是适用，均与提供劳务者受害责任纠纷案件不具有牵连性，更不具有充分必要的逻辑关系，这两者不宜并案处理，诚泰保险作为本案并案处理的主体不适格。2、原告并非适格的被保险人，不具有主张保险合同权益的权利，投保人大川公司对原告不具有保险利益，原告不可能成为本保险合同的合法被保险人；大川用工主体责任并非本保险合同承担责任的前提与依据；保险利益的审核时点允许事后审查，所以原告没有权利索赔。3、原告诉求已超诉讼时效。4、关于保险合同的情况，本保险合同是大川公司投保的团体意外险，保费计算依据并非按人头计算，而是按工程造价计算，当时投保的造价为3000万元，但是合同造价为4500万元，属于不足额投保，根据保险法55条第四款规定，保险赔付比率是66.67，本案保险险种涉及两项，一项是意外伤害身故伤残每人30万，意外伤害医疗保险每人3万，保险期间2017年6月29日起至2018年12月31日至，医疗费每次事故免赔额为100元，扣除免赔额后按保单日签发地医保标注核算费用的百分之八十进行赔付，适用条款建筑施工人员团体意外伤害保险伤害条款及附加建筑施工人员团体意外伤害医疗保险条款，根据保险合同约定，涉及伤残的伤残的确定适用中国保险行业协会中国法医学会联合发布的人身保险伤残评定标准，本保险合同包括保单、投保单、保险条款、批单、保险凭证等来组成，关于条款及保单中的免赔费用核算的标准已经在投保阶段向大川进行提示告知义务，依法生效。5、关于本案原告主张伤残鉴定的依据问题，根据案由及原告计算残疾赔偿金的法律依据，本案适用侵权责任法第35条及人身损害司法解释的相关条文来计算依据，本案是侵权责任而非工伤待遇责任，原告针对工伤待遇责任已经另案提起主张，该案正在进行当中。根据山西省司法鉴定协会晋司鉴协2017四号文第一条第四项的规定，本案应使用人体损伤致残程度分级标准，而不是职工工伤与职业病致残等级标准。如涉及到保险合同问题，应依据保险合同中约定的人身保险伤残评定标准作为鉴定依据。综上，对原告的诉讼请求应予驳回。经审理查明，山西大川建设有限公司于2017年承建山西东泰聚盆煤业有限公司吕梁离石永聚洗煤厂工程主厂房、浓缩车间等项目，2017年11月16日该公司将部分工程分包给自然人严二保，原告于2018年3月4日来此严二保承包的工地上干活，从事支模型工种，原告于2018年3月12日18时许干活中从支模型架上跌下受伤，到吕梁市人民医院住院治疗，住院7天，诊断为：右胫骨平台粉碎性骨折，右股骨内髁撕脱骨折、右膝内侧副韧带损伤等。住院费22813.48元。2018年12月26日，吕梁市中级人民法院针对原告向明合与被告山西大川建设有限公司之间的关系作出终审裁判，判决二者之间不存在劳动关系。山西大川建设有限公司在诚泰财产保险股份有限公司山西分公司投有建筑施工人员团体意外伤害保险，被保险人为山西吕梁离石永聚煤业洗煤厂项目工程的具有劳动关系施工人员，保险期限自2017年6月29日零时起至2018年12月31日24时止。离石区人民法院依法委托山西华司法鉴定所对原告此次受伤的伤残等级进行鉴定，该所于2020年9月9日作出山西华医司鉴[2020]法临鉴字第019号司法鉴定意见书，鉴定原告伤残为8级。以上事实，有原告提供的住院病历、吕梁市中级人民法院判决书、《建筑施工人员团体意外伤害保险单》、司法鉴定意见书等证据以及当事人的庭审笔录等在卷予以证实。本院认为，被告山西大川建设有限公司与被告诚泰财产保险股份有限公司山西分公司签订的建筑施工人员团体意外伤害保险条款第二条明确约定凡年满16周岁至65周岁、能够正常工作或劳动的、从事建筑管理或作业、并与施工企业建立劳动关系的人员均可作为被保险人，但根据吕梁市中级人民法院于2018年12月26日作出的终审判决可知，原告王×与被告山西大川建设有限公司并不存在任何劳动关系，故原告王×不可能是本案保险合同的合法被保险人，其向被告诚泰财产保险股份有限公司山西分公司索赔的主张，本院不予支持。综上，依据《中华人民共和国保险法》第三十一条之规定，判决如下：驳回原告王×的诉讼请求。案件受理费120元，减半收取由原告王×承担。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于吕梁市中级人民法院。审判员 贺金生二〇二〇年十一月九日书记员 秦娟娟