广东省广州市越秀区人民法院民 事 判 决 书（2018）粤0104民初23936号原告：陈某，女，1989年3月1日出生，汉族，身份证住址广东省普宁市。被告：中山大学孙逸仙纪念医院，住所地广东省广州市沿江西路107号。法定代表人：宋尔卫，该医院院长。委托诉讼代理人：王传彪，广东纵横天正律师事务所律师。原告陈某与被告中山大学孙逸仙纪念医院医疗损害责任纠纷一案，本院受理后，依据《全国人民代表大会常务委员会关于授权最高人民法院在部分地区开展民事诉讼程序繁简分流改革试点工作的决定》规定，本案适用普通程序，由审判员李凡独任审判，公开开庭进行了审理。原告陈某，被告中山大学孙逸仙纪念医院的委托诉讼代理人王传彪到庭参加诉讼，本案现已审理终结。原告陈某向本院提出诉讼请求：1.被告支付赔偿原告医疗费3510.43元、营养费3600元、精神损害抚慰金50000元；2.本案诉讼费由被告承担。事实和理由：2019年1月10日，原告因牙齿咬合不正到被告处就诊，由常少海医生进行正畸治疗的相关检查，原告缴纳了正畸检查治疗费。2019年1月14日，原告到被告处复诊，常医生让原告找钟江龙医生拔牙，钟医生将原告左上排5号磨牙误诊为多生牙。原告本着对被告及其医务人员的信任，接受被告提出的拔牙方案，但为原告施行拔牙手术人员并非钟医生，而是钟医生的助手（实习生）马晓山。马晓山并未对原告的牙齿进行检查或评估，直接用夹子拔左上排5号磨牙，原告表示非常疼痛，他多次尝试拔除均未成功，又给原告加了一次麻药，并由护士按住原告头部拔，把原告的上下邻牙扯得生痛，仍未拔出，原告痛得几近晕厥，遂请求钟医生接手才将牙齿拔出。钟医生明知其助手的拔牙技术不熟练，在其多次尝试都无法拔出的情况下，未及时接手，明显存在过错。整个拔牙过程让原告非常痛苦，拔牙后创伤很大，牙龈肉掉落，血流不止，原告在当日术后下午又折返医院处理伤口。由于被告医务人员操作不规范，原告牙槽骨折裂、软组织操作严重，拔牙后二十天仍反复疼痛肿胀，伤口愈合速度缓慢，导致原告口腔附近其他肌肉疼痛，吃不下饭，经常失眠，遭受了巨大的身体和精神上的创伤。原告无法正常工作和生活，也无法做后续的拔牙和正畸手术。被告医务人员没有尽到与当时医疗水平相应的诊疗注意义务，违反诊疗常规，应向原告承担损害赔偿责任。被告中山大学孙逸仙纪念医院辩称：原告的陈述是基于主观情绪，因为个体的差异性，拔牙后出现疼痛的几率是存在的，但被告的诊疗行为没有过错，请求法院依法驳回原告的全部诉讼请求。经审理查明,2019年1月10日，原告因牙齿咬合不正到被告处就诊并拍片检查，病历记载“正畸建议拔除”。2019年1月14日，原告再次到被告处就诊治疗，治疗项目为“1.正畸牙、复杂多生牙排除；2.复杂残根残冠（一般）。”2019年3月4日，被告对原告施行局麻下拔除8+。以上门诊支出共计3510.43元。原告称被告拔牙后造成其牙槽骨折裂和软组织操作并疼痛难忍，于2019年3月7日转诊广州医科大学附属口腔医院就诊，经查：左上后牙区+5可见拔牙创愈合可，牙龈稍红肿，触诊可触及颊侧骨尖突起。2019年4月22日，原告再次到广州医科大学附属口腔医院就诊，经诊断：安氏Ⅱ类，骨性Ⅱ类，治疗计划：建议全口正畸固定矫治；治疗计划：55+拔除。针对被告的诊断方案就否有误，拔牙操作是否有违诊疗规范的规定或诊疗常规，诊疗行为是否有过错；医疗过错行为与损害结果是否存在因果关系;如有因果关系，被告过错的参与度问题，原告申请进行医疗过错鉴定。双方经协商同意委托广东经纬司法鉴定所进行鉴定。广东经纬司法鉴定所于2020年3月15日出具粤纬司鉴所[2020]司鉴（医）字第165号《司法鉴定意见书》，其中“四、分析说明”部分载明：一、关于诊治方案。根据送检材料，被鉴定人陈某因牙齿咬合不正到医方处就诊并进行正畸治疗，在完善相关检查后，诊断为牙列拥挤，磨牙、牙尖关系：AngleclassI度，面型：凸面型，双颌轻度前突；结合检查所见，被鉴定人陈某15牙为根管治疗后死髓牙并行烤瓷冠修复，25为残冠，医方拟定以减数牙的方式进行正畸治疗最为合适，医方结合其自身实际情况综合量身制定诊疗方案，医方的诊疗方案符合常规。二、关于拔牙处创伤严重。根据送检材料，被鉴定人陈某在拔牙过程中，由实习生和医生分别进行，相关文件规定，实习生可以独立进行牙拔除术，但由于实习生技术操作可能存在操作过程不够精细，并可能造成拔牙处创面损伤相对较大，愈合时间相对较长的问题，但不影响诊疗行为的开展，也符合临床诊疗规范。三、关于告知。根据送检材料，医方拟定以减数牙的方式为其进行正畸方案，但依据治疗原则，恒牙期牙列拥挤的矫治：轻度拥挤采用扩大牙弓的方法；重度拥挤采用拔牙矫治；中度拥挤可拔牙可不拔牙的边缘病例，应参考面型而决定是否拔牙，能不拔牙尽可能不拔牙，在一定情况下，也可选择邻面去釉的方法。回到本案患者，医方诊断牙列拥挤，磨牙、牙尖关系：AngleclassI度，面型：凸面型，双颌轻度前突，可见其属于边缘病例，对于矫正方案，除了拔牙外，还可选择的方案还有扩弓及邻面去釉法[试验性治疗（扩大牙弓），3-6个月后再决定是否拔牙]，医方未有详尽告知可供选择的治疗方案，医方的行为存在不足。但是需要强调拔牙是较为优选的方案，其本身并无不妥之处。四、关于拔除牙齿的定位选择。按常规拔4个第一前磨牙为最常见的拔牙模式（14.24.34.44），结合本案患者，15.25牙均有不同程度的病变，故摘除其实最优选。五、关于参与度。患者因牙列拥挤到医方处行正畸治疗，医方考虑拔牙以达到治疗目的符合常规，实习生拔牙也符合规范，拔牙后疼痛是术后并发症，患者称因实习生拔牙导致愈合不良，但在拔牙后两个月其他医院的检查可见拔牙创愈合可，并不存在愈合不良，医方虽在治疗方案的告知上有所不足，但并无影响诊疗。综上所述，依据本纠纷发生时的诊疗规范以及医学科学的发展水平，医方中山大学孙逸仙纪念医院对被鉴定人陈某的诊疗过程中存在不足但无过错，与被鉴定人陈某目前后果无因果关系。同时综合考虑到医学科学的不确定性、局限性和高风险性，依据《广东省高级人民法院关于人民法院委托医疗损害鉴定若干问题的意见（试行）》十七（六），原因力为无因果关系，建议医疗行为的过错参与度为0%。五、鉴定意见：1.医方中山大学孙逸仙纪念医院对被鉴定人陈某实施的诊疗过程中存在不足但无过错。2.医方中山大学孙逸仙纪念医院的诊疗行为与被鉴定人陈某目前后果无因果关系，原因力为无因果关系，建议医疗行为的过错参与度为0%。”针对上述鉴定意见，原告申请鉴定人出庭接受质询。2020年6月12日，本案鉴定人张某、周某出庭作证。鉴定人出庭作证并提交《关于陈某鉴定意见的说明》，具体意见如下：1.关于诊断：诊断是基于被鉴定人通过牙膜、口腔全景片、侧位片、关节片、全口CT作出的，所有上述检查记录都清晰明了，不存在伪造证据；2.关于术前准备：医方在术前已经制作了牙齿模型，进行了全景片、侧位片、关节片、全口CT检查，以上述结果为依据作出治疗方案，如何正确安放牙钳，也是基于上述结果的判断；3.关于创口愈合：对于患者拔牙术后创口愈合情况的判断，不仅仅是2019年3月7日的病历，还有随后4月22日的病历也没有记录创口愈合不良的情况；4.关于检查：拔牙是在1月14日，医方在1月10日已经对患者进行了相关检查，不存在没有检查就拔牙的情形。原告对上述《鉴定意见书》、鉴定人出庭陈述及《关于陈某鉴定意见的说明》认为鉴定意见依据不足，且与客观事实、临床实践及诊疗规范相违背，具体理由如下：1.鉴定分析意见认为实习生可以独立进行牙拔除手术无异议，但是实习生存在操作过程不够精细，并造成原告拔牙处创面损伤相对较大，愈合时间相对较长的问题。2019年1月14日拔牙时，医生没有做最基本的临床检查，而且实习生在拔除患牙时只夹住部分牙冠而没有夹住烂的部分进行拔除，明显违反了技术操作方式。2.鉴定分析意见认为原告2019年3月7日的病历不存在拔牙创愈合不良的情形，一般拔牙创需3个月后才能完全形成骨组织，但是原告的拔牙创口过大，恢复更加缓慢。鉴定机构忽视原告提交的拔牙后创口巨大的照片，也未要求出具拔牙创口的CT，仅仅以正在愈合的52天的检查结果，就推出愈合完全的结果，是存在逻辑错误的。3.根据相关规范，接受正畸治疗的错頜畸形均需要进行临床检查。被告的病历中没有检查也没有诊断，只有一个治疗方案，明显违反诊疗常规。4.2019年3月17日，原告已从被告处取走牙膜，鉴定人如何在没有牙膜的情况下诊断作出安氏I类的诊断？本案鉴定存在不规范、判断欠客观公正的情形。5.原告在2019年1月14日做正畸治疗时，常医生没有把原告在1月10日做的全口CT、全景片的检查资料带到北院去，又要求原告拍小牙片找钟医生拔牙，被告在拔牙时并没有进行相关检查。鉴定人说不存在没有检查就拔牙是不真实的，其提供的鉴定意见不可信。被告对上述《鉴定意见书》、鉴定人出庭陈述及《关于陈某鉴定意见的说明》的真实性、合法性和关联性均予以认可。本院认为，当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明，没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。原告主张其在诊疗活动中受到损害，应当对被告在诊疗过程中存在过错，过错与损害之间存在因果关系承担举证责任。因本案医疗行为涉及临床医学专业知识，对上述问题的判断有赖于专业机构中具备临床经验的专业人员进行鉴定。本案审理期间依法委托广东经纬司法鉴定所对本案所涉纠纷进行医疗过错鉴定，该所就此出具了相应的《鉴定意见书》。同时，鉴定人也依本院传唤出庭作证，针对原告质疑的问题作出符合医学原则的专业合理答疑，故此，本院认定本案鉴定程序合法。原告对鉴定意见持有异议，指出门诊病历中未记载诊断结果“牙列拥挤，磨牙、牙尖关系：AngleclassI度，面型：凸面型，双颌轻度前突”，对此鉴定意见及鉴定人出庭作证均证实上述诊断是根据此前的正畸检查临床资料进行收集、分析后得出的结果，被告依据临床检查结果制定的治疗方案对原告是较为优选的方案，其本身并无不妥之处。虽然被告未详尽告知原告可供选择的治疗方案，存在不足，但该告知不足的行为不影响诊疗。原告对治疗结果不满意不能直接等同于医疗机构和医生的过错和失职。在无其它证据足以证明其鉴定意见存在错误的情况下，本院应以此鉴定意见作为认定相应事实的主要依据。因此，原告请求被告承担医疗损害赔偿责任，缺乏充分事实依据和法律依据，本院难以支持。原告预付的鉴定费18516元和鉴定人出庭作证费6000元，应由原告自行负担。综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条的规定，判决如下：驳回原告陈某的全部诉讼请求本案受理费1228元，鉴定费18516元，鉴定人出庭费6000元（原告均已预付），由原告陈某承担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于广州市中级人民法院。当事人上诉的，应在递交上诉状次日起七日内按上诉请求的项目及相关交费规定向广州市中级人民法院预交上诉案件受理费。逾期不交的，按自动撤回上诉处理。审判员  李凡二〇二〇年十一月二十四日书记员  朱姝