河北省涞水县人民法院 民 事 判 决 书 （2020）冀0623民初1748号 原告：王更辉，男，汉族，1975年1月12日出生，住河北省保定市涞水县。 委托诉讼代理人：苏金浩，河北匡合律师事务所律师。 委托诉讼代理人：申敏，河北匡合律师事务所实习律师。 被告：新华人寿保险股份有限公司保定中心支公司，住所地：保定市东风中路567号4、5、6号（康诚大厦），统一社会信用代码：91130600755497756G。 负责人：尉光耀，职务：总经理。 委托诉讼代理人：樊寒晖，河北陈丽萍律师事务所律师。 委托诉讼代理人：李景川，公司职工。 原告王更辉与被告新华人寿保险股份有限公司保定中心支公司（以下简称新华保险保定支公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2020年9月9日立案后，依法适用简易程序，于2020年10月27日公开开庭进行了审理。原告王更辉的委托诉讼代理人苏金浩、申敏，被告新华保险保定支公司的委托诉讼代理人樊寒晖、李景川到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告王更辉向本院提出诉讼请求：1.请法院确认新华保险保定支公司继续履行保单合同号为887948935118的保险合同；2.请依法判令被告赔偿原告医疗费18474.73元；3.诉讼费由被告承担。事实和理由：王翠红作为投保人于2019年6月10日为其丈夫王更辉在新华保险保定支公司投保了保险金额为5万元的《健康无忧重大疾病保险（C1款）》，保险期间为终身，以及保险金额为1万元的《附加住院无忧医疗保险》、保险金额为10万元的《附加意外伤害保险》、保险金额为200万的《康健华贵B款医疗保险》、保险金额为5万元的《附加特定心脑血管疾病保险》、保险金额为5000元的《附加（2014）B款意外伤害医疗保险》，保险期间为2019年6月11日至2020年6月10日，投保了《附加投保人豁免保费重大疾病保险》，保险期间为2019年6月11日至2028年6月10日，缴纳保费共计6045.93元。2019年7月29日原告因腮腺腺淋巴瘤在涞水县中医院住院治疗2天，花费医疗费2476.7元。2019年8月1日在河北大学附属医院住院治疗9天，花费医疗费15998.03元。原告出院后，向被告申请理赔，被告于2019年9月27日向原告出具理赔决定通知书，不予给付医疗保险金；出具解除合同通知书，解除合同项下《946附加住院无忧医疗保险》、《9581康健华贵B款医疗保险》，不退还险种保险费。在原告发生保险事故后，被告单方与原告解除保险合同关系，并不退回保费的情况，不符合《保险法》的相关规定，为维护原告合法权益，特诉至贵院，请依法支持诉请。 被告新华保险保定支公司辩称，公司认可原告在我司投保相关险种，原告在因病住院后于2019年9月23日向我司申请理赔，但经我公司工作人员去医院查勘，发现原告曾于2016年因病就诊，存在颈动脉硬化伴斑块形成等既往病史，但原告在投保时并未向我司如实告知，因此我公司依据保险法第十六条的规定于2019年9月27日向原告出具合同解除通知书解除了本案涉及相关保险合同，因此原告要求继续履行保险合同并由我司承担医疗费给付义务已无事实和法律依据，请依法驳回原告的全部诉请。 原告王更辉为支持自己的诉请，提交如下证据： 证据一、新华保险保定支公司编号为887948935118保险合同一份，证明原告配偶王翠红从被告处投保健康无忧重大疾病保险（C1款）、附加住院无忧医疗保险、附加意外伤害保险、康健华贵B款医疗保险、附加特定心脑血管疾病保险、附加（2014）B款意外伤害医疗保险、附加投保人豁免保费重大疾病保险，并按照合同约定交纳了保费6045.93元，其中被保险人为原告王更辉。保险合同生效日期是2019年6月11日，发生保险事故时被告应根据合同约定对原告进行理赔。 证据二、涞水县中医院住院病历、入院记录、出院记录、手术记录费用清单，用于证明原告2019年7月29日住院治疗，2019年7月31日出院。住院时间两天，检查出原告患右腮腺腺淋巴瘤，并建议上级医院治疗的事实，病历中明确写道原告既往体健没有既往病史。此次费用清单花费2476.70元。 证据三、河北大学附属医院住院病历、入院记录、出院记录、费用清单，证明原告2019年8月1日住院治疗，2019年8月10日出院，检查出原告患右腮腺腺淋巴瘤，并入院切除治疗的事实，病历中明确写道原告没有既往病史，系统回顾无特殊，费用清单证明此次花费15998.03元。 证据四、新华保险保定支公司理赔决定通知书一份，新华保险保定支公司合同解除通知书一份，用于证明被告拒赔的事实。 对上述证据，经庭审质证，本院认定如下： 对证据一，被告质证称对保险合同的真实性无异议，但在保险条款附加住院无忧医疗保险条款第六条第二项对医疗费的支付进行了约定，同时在个人保险基本条款第七条也约定了原告应当履行如实告知义务，该条款符合保险法第十六条的规定，同时根据保险合同第七十九页在投保告知项中我公司已对原告进行了提问而原告并未能如实履行告知义务。因被告对原告提供的证据一的真实性无异议，故本院对该证据的真实性、关联性予以认定。 对证据二、三，被告质证称对农合报销单上面明确记录了两次符合基本医疗保险的费用分别是2365.87元和9781.17元，且本次农合支付分别为1585.99元和7552.62元。理赔合理费用需用基本医疗保险费用减去已支付费用，所以原告主张的费用不合理。本院认为，原告提供的上述证据具有真实性，故本院对其真实性予以认定。 对证据四，被告质证称对真实性没有异议，证明我公司已经将保险合同解除，并对原告拒赔。本院认为，因被告无异议，故对该证据的真实性、关联性予以认定。 被告新华保险保定支公司为证明自己的主张，庭审时提交证据如下： 证据一、原告在涞水县妇幼保健医院的超声医学影像报告单两份，证实原告曾于2016年11月1日在该院接受影像检查，经诊断意见为脂肪肝、前列腺增大以及双侧颈动脉硬化伴右侧小斑块形成。 证据二、原告在涞水县中医院住院期间的出院记录一份，证实原告曾因疾病于2016年11月1日到11月6日在该院就诊。 对被告提供的证据，经庭审质证，本院认定如下： 对证据一、证据二，原告质证称，首先被告提交的证据为复印件，真实性不予认可；其次被告提出的是医院走访调查检查记录，形成上述证据，他的真实性、合法性不予认可；再次根据国家卫生计划和国家中医药管理局下发的《医疗机构病历管理规定》第二十条，原告未授权保险公司调取证据的权利，明显收集方式不合法，病例为病患的个人隐私，除了病患本人以及医院，他人是没有任何途径可以调取病例的。且投保人未如实告知的病史必须足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率，并且保险人能证明未如实告知的病史与保险事故有直接因果关系，才有权解除保险合同，而被告出具的病例证明不能证明过往病史与保险事故有直接因果关系，故对该证据的关联性也不予认可。本院认为，该证据事关本案原告方如实告知义务的认定，虽庭审时提交的只是复印件，但是庭后被告提供了证据原件，且原告再次出具了质证意见，另根据国家卫生计划和国家中医药管理局下发的《医疗机构病历管理规定》第二十条的规定，保险公司有权调阅被保险人医疗住院资料，按照行业惯例，本案原告理赔时需要填写《理赔申请书》，理赔时同时会填写授权书，从被告调取结果可以推定原告方已经授权，且并不影响该证据真实性、合法性的情况下，本院对该证据的真实性、合法性、关联性予以认定。 庭审后，被告还提交了电子投保申请确认书以及电话回访录音。针对电子投保申请确认书，原告质证称真实性无异议，但是该确认书项下条款属于保险公司免责的格式条款，根据保险法第十七条以及《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十一条的规定，保险人应尽到提示义务和明确说明义务，该证据不能证明提供格式条款的被告在条款中免除自己责任加重对方责任的条款、采取特殊字体或方式向原告释明，只能证明当事人根据要求抄录签字，故对证明目的不予认可。本院认为，因原告对该证据的真实性无异议，本院对该证据的真实性予以认定。对电话回访录音，原告质证称，被告提交的录音为刻录光盘，而非原始载体，不能辨别录音是否经过剪辑，且证据来源不合法，从光盘上听不出录音的时间、地点，无法证明录音中对话人为当事人，故对真实性、合法性、关联性以及证明目的均不予认可。本院认为，结合原告提交的证据，以及被告提交的《电子投保申请确认书》等证据，可以印证该证据具有真实性、合法性，故本院对该证据的真实性、合法性、关联性予以认定。 综合原、被告提供的证据及当事人陈述，本院认定事实如下：原告王更辉于2016年11月1日在涞水县妇幼保健院进行超声医学影像检查，诊断意见为：双侧颈动脉硬化伴右侧小斑块形成、脂肪肝等。原告王更辉于2016年11月1日至6日，在涞水县中医院因颈椎病、颈动脉硬化伴斑状形成、脂肪肝等住院治疗。2019年6月10日，原告王更辉的妻子王翠红作为投保人，以王更辉为被告保险人，与新华保险保定支公司签订了保单号为887948935118的保险合同，其中险种《健康无忧重大疾病保险（C1款）》，保险期间为终身，保险费为每年4280.00元；《附加住院无忧医疗保险》，保险金额为1万元，保险期间为至2020年6月10日，保险费为576.00元；《附加意外伤害保险》，保险金额为10万元，保险期间为至2020年6月10日，保险费为150.00元；《康健华贵B款医疗保险》，保险金额为200万元，保险期间为至2020年6月10日，保险费为557.00元；《附加特定心脑血管疾病保险》，保险金额为5万元，保险期间为至2020年6月10日，保险费为280.00元；《附加（2014）B款意外伤害医疗保险》，保险金额为5000元，保险期间为至2020年6月10日，保险费为45.00元；附加投保人豁免保费重大疾病保险》，保险期间为2019年6月11日至2028年6月10日，每年保险费157.93元，以上共计缴纳首期保险费6045.93元。同日，王翠红在电子投保确认书中签写“本人已阅读保险条款、产品说明书和投保提示书，了解本产品的特点和保单利益的不确定性”。在保险合同中投保告知栏第13项里写明：“在过去的5年内，您是否因上述告知情况以外的疾病住院治疗，或被医生建议住院治疗，或因疾病连续服药超过1个月？”第14项里写明：“在过去2年中，您是否接受过X光、超声、CT、核磁、心电图、内窥镜、病理检查、血液、尿液检查，及其他特殊检查且检查结果异常？”。投保人和被保险人答复均为“否”。该“否”字为电子打印。《电子投保申请确认书》内容中，还以红颜色字体写明：“重要提示：您签署本确认书意味着您确认电子投保书中的全部内容，请您认真核对并完整填写本确认书各项内容后再亲笔签名，王翠红在《电子投保申请确认书》的投保人、被保险人及身故保险金受益人信息，健康告知、财务告知及其他告知内容，投保险种信息等处逐项打勾确认，后由王翠红和王更辉签名。在王翠红投保后，被告对投保人王翠红进行了电话录音回访。 2019年7月29日至7月31日，原告王更辉在涞水县中医院住院，被诊断为颈部肿物、高尿酸血症，并考虑右腮腺腺淋巴瘤建议转院治疗，治疗3天花费医疗费2476.70元，医保统筹支付1585.99元。后王更辉于2019年8月1日至8月10日，至河北大学附属医院住院治疗9天，被诊断为右腮腺腺淋巴瘤，共花费医疗费15998.03元，医保统筹支付7552.62元。出院后，原告王更辉将保险理赔所需要的病案等材料交给被告，被告新华保险保定支公司于2019年9月27日向原告出具《理赔决定通知书》，告知原告因“故意不如实告知”，依据《中华人民共和国保险法》第十六条关于投保人故意不履行如实告知义务的规定，理赔结论为不予给付医疗保险金。同日，被告还向原告送达了《合同解除通知书》，内容为因故意不履行告知义务，解除887948935118保单号项下《946附加住院无忧医疗保险》、《9581康健华贵B款医疗保险》，不退还两项险种保险费。 本院认为，2019年6月10日王翠红同新华保险保定支公司签订了健康无忧重大疾病保险（C1款）以及附加住院无忧医疗保险等保险合同，并向被告新华保险保定支公司缴纳了2019年首期保险费6045.93元。投保后，被保险人原告王更辉因右腮腺腺淋巴瘤住院治疗，出院后向被告提出理赔申请,被告以投保时未如实告知为由拒绝理赔并解除合同项下两个险种。本案的争议焦点主要为王翠红在投保时是否尽到了如实告知义务。 本案中，本案所涉保险合同依法成立，合法有效，系当事人的真实意思表示，合同各方均应恪守。 首先投保人、被保险人在投保时签署投保确认书时，存在未如实告知的情况。从本案原、被告提供证据可以看出，原告即被保险人在签订涉案保险合同前已经住院就医，因存在检查指标不正常的情况，就颈动脉硬化伴斑状形成进行住院治疗，投保人王翠红还作为了王更辉住院期间的联系人。但是，投保人和被保险人在签订涉案保险合同时就询问事项中的相关内容均为“否”。原告现申请理赔的病因系颈部肿物、右腮腺腺淋巴瘤等，亦与既往病史具有相当密切的联系。故应认定投保人、被保险人未履行《中华人民共和国保险法》第十六条规定的如实告知义务。 此外，投保人和被保险人在填写投保书时，未就本人的病患情况向被告保险公司如实告知，在签署电子投保申请确认书时再次确认自己的陈述属实，投保人在保险公司进行电话回访继续确认属实，作为具有完全行为能力的成年人，投保人和被保险人对于自己的身体状况和就医经历应有清楚认识，也应对签署文件记载的内容有正确认识，故对其在投保告知时的行为，应当认定为未履行如实告知义务，且为故意。 根据《中华人民共和国保险法》第十六条，“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但应当退还保险费。保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。保险事故是指保险合同约定的保险责任范围内的事故。”鉴于投保人及原告存在故意未履行如实告知义务的情况，被告已经依法行使解除权。因此，原告出院后向被告提交部分就医材料，被告于2019年9月27日行使解除权具有事实和法律依据，并无不当。综上所述，本案诉争的保险合同因投保人、被保险人在投保时存在故意未如实告知的情形，被告已经行使解除权，故原告要求被告依据保险合同支付保险金的诉请，于法无据，本院不予支持。 综上所述，依照《中华人民共和国合同法》第六十条第一款，《中华人民共和国保险法》第十六条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，判决如下： 驳回原告王更辉的诉讼请求。 案件受理费130.93元(已减半)，由原告王更辉负担。 如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于河北省保定市中级人民法院。 审判员  何永强 二〇二〇年十一月二十六日 书记员  陈爱爱