广东省韶关市曲江区人民法院民 事 判 决 书（2020）粤0205民初1603号原告：韶关市曲江区成辉扎带加工厂。住所地：韶关市曲江区×××××××××××××××××××。投资人：陈秀英。委托诉讼代理人：古锦宝，广东韶信律师事务所律师。被告：安心财产保险责任有限公司。住所地：北京市延庆区××××××××××。法定代表人：韩某1。委托诉讼代理人：杨书彬，广东华埠律师事务所律师。委托诉讼代理人：卫梦玥，广东华埠律师事务所律师。原告韶关市曲江区成辉扎带加工厂与被告安心财产保险责任有限公司人身保险合同纠纷一案，本院2020年9月7日立案后，适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告委托诉讼代理人古锦宝、被告委托诉讼代理人杨书彬到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告向本院提出诉讼请求：1、要求被告向原告支付保险赔偿款447250元；2、要求被告赔偿医疗费13585.69元；3、本案受理费等诉讼费用由被告承担。事实和理由：原告经营一家扎带加工厂，聘请了李辉才、梁少生等人为本加工厂工人，从事塑料带的加工。2018年4月20日，经被告工作人员上门推销，原告在被告安心财产保险有限责任公司购买了一份雇主雇员责任保险，保单号为：101××××××××02180×××××2094，雇员信息为李辉才、梁少生等六人，保险费用为2680.8元。2018年11月11日晚11时30分，雇员李辉才在工作期间，不慎被融合机械牵绊着右手，导致受伤，后李辉才被送往韶关市粤北人民医院住院治疗，住院29天，医院诊断为失血性休克，右手及右前臂毁损伤，原告支付医疗费13585.69元。2019年7月19日韶关市曲江区人力资源和社会保障局作出韶曲人社工伤字[2019]161号认定工作决定书，认定李辉才的受伤为工伤。2019年11月19日韶关市曲江区人事争议仲裁院作出韶曲劳人仲案终字[2019]169号仲裁裁决书，裁决原告需支付李辉才一次性伙食补助费、一次性伤残补助金等合计447250元。原告认为，原告在被告处购买了雇主雇员责任保险，雇员李辉才也由被告列入保险范围内，事故发生在保险期限内，现李辉才在工作期间受伤，被认定工伤，原告需向李辉才支付447250元的赔偿金，原告应承担的赔偿责任，应由被告在保险范围内予以赔偿。被告辩称，原告在为员工投保时，注明职业类为二类，出险后，经核实，原告的员工的职业类别是四类，属于塑胶加工时受到伤害，原告在投保的时候没有履行如实告知义务，因此作出拒赔决定。即使是赔偿原告，也是按照伤残等级×保险金，而不是按照原告要求的赔偿。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并记录在案，对有争议的证据和事实，本院认定如下：一、证据认定。原告举证：证据一电子保单、雇主雇员信息、保险发票复印件，证明原告在被告处购买雇主雇员责任保险的事实，证明雇员李辉才列入被保险人范围的事实。证据四工伤认定受理书、认定工伤决定书、仲裁裁决书复印件，证明雇员李辉才受伤被认定为工伤及证明原告被要求向雇员李辉才赔偿447250元的事实。证据五收条，证明原告就李辉才受伤已经支付了22万元，为何只支付了22万元的原因是，原告无力支付那么大额的赔偿。被告质证：证据一原告举证的时候没有完整举证，没有看到原件，其他公司的雇主责任险，保险单、保险条款、员工名单是完整的，原告故意不举证原件，是属于回避自己的责任。证据四真实性予以认可，但是根据保险条款的要求，如果本案涉及到工伤认定及相关的裁判，是要通知被告，被告要知晓同意并适当参与。证据五三性不予认可。根据保险条款的要求，原告作为用人单位必须要对员工做出赔偿之后才能向被告进行索赔，并提供相关的证据，根据目前原告的证据，并没有对员工进行赔偿。被告举证：证据一报案表，证明事故发生第二天向保险公司报案，保险公司对此提出异议。证据二原告投保时，保险公司的存档，证明保险公司在问询投保人的情况时，投保人员工类别职业类别是二类。证据三职业分类表截图，证明被保险人员工李辉才实际上是塑胶射出成型人员，自动的是三类，非自动的是四类。证据四上海E+保险的告知截图，证明原告投保时根据上海E+公司向被告投保。证据五保险条款，也就是原告举证的电子保单的首页，适用条款是安心保险雇主责任险（2016版），证明该保险条款主要约定原告要对原告员工进行赔偿后才能向被告索赔，赔偿的比例是按照伤残结果的比例进行赔偿，本案鉴定的是工伤五级，是按照保险金的50%来进行赔偿，同时，原告举证的电子保单也明确告知每人赔偿限额是50万，每人的保险金额也是50万。原告质证：证据一真实性无异议，但是对证明目的有异议，原告认为，被告内部的案件呈报表不能作为原告不属于理赔的范畴。证据二真实性无异议，合法性关联性有异议，被告认为已经向原告告知了购买保险时对于职业类别以及不属于理赔范畴的相关内容告知原告，但原告认为，其并没有履行告知义务。证据三因为这是截图，原告不清楚职业类别划分是根据什么标准进行划分，所以我们对该证据三性有异议。证据四三性均有异议，该证据无法反映被告向原告履行告知义务，也反映不出原告对所谓的告知进行签名确认。证据五我们目前手上没有收到被告向原告交付的有关保险条款，原告认为即使被告在出售涉案的保险给原告的事实，存在着不予理赔的相关条款，被告应当明确向原告告知，但是到目前为止我们没有收到，我们不清楚，所以对该证据三性不予认可。本院认定：原被告提交的证据均真实合法，与本案具有关联性，本院予以采纳。另：被告庭审后向本院补充提供了雇主责任保险（A）条款（2016版）、雇主责任保险附加每日住院现金保障保险条款、雇主责任保险附加二十四小时扩展条款（人身意外扩展条款）。原告放弃对上述保险条款发表质证意见。对被告提供的保险条款，本院予以采纳。二、事实认定。经审理查明，2018年4月19日，原告在被告处投保了《雇主责任保险》，保单号：101××××××××02180×××××2094。雇员信息为李辉才等6人，职业类别为二类。根据保险单的记载，保障内容：主险每人伤亡赔偿限额500000元，每人医疗费用赔偿限额20000元；附加险附加每日住院现金保障保险129600元。适用条款为《安心财产保险有限责任公司雇主责任保险（A）条款（2016版）》、《安心财产保险有限责任公司雇主责任保险附加每日住院现金保障保险条款》；特别约定中第1条约定：“被保险人的雇员年龄为16-65周岁，为从事《职业分类表》中规定的1-2类职业且身体健康、能正常工作或生活的自然人，其中，未成年人具有合法经济收入来源”。第3条约定：“每日住院现金保障为120元/天，免赔3天，每次住院限90天，全年最多不超过180天”。第5条约定：“医疗费用免赔额100元，赔付比例100%”。《安心财产保险有限责任公司雇主责任保险（A）条款（2016版）》第十八条约定：“订立保险合同，保险人应保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费谐振，保险人有权解除保险合同。投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于保险合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿保险金的责任，并不退还保险费……”第二十六条约定：“保险人的赔偿以下列方式之一确定的被保险人的赔偿责任为基础：（一）被保险人和向其提出损害赔偿请求的工作人员或其代理人协商并经保险人确认；（二）仲裁机构裁决；（三）人民法院判决；（四）保险人认可的其它方式。”第二十八条约定：“在保险责任范围内，被保险人对其工作人员因本保险合同列明的原因所致伤残、死亡依法应承担的经济赔偿责任，保险人按照本保险合同约定负责赔偿……”附录2：伤亡赔偿比例表中约定五级伤残的责任限额百分比为50%。本院认为，本案为人身保险合同纠纷，原被告2018年4月19日自愿签订的保险合同，不违反法律法规的强制性规定，合法有效，双方应依合同的约定履行自己的权利义务。根据原被告的诉辩意见，本案争议焦点：一、原告雇员李辉才的职业问题。二、被告应当承担的赔偿责任。关于焦点一，原告主张李辉才的职业类别是保险销售人员选择的，保险公司应当按2类理赔。被告主张李辉才属于塑胶射出人员，职业属于4类，不在理赔范围内。本院认为，首先，根据工伤认定书及被告庭审的确认，李辉才的工种为“融合工”；而被告将其认定为4类的工种为“塑胶射出成型个人”，从字面上无法认定是同一工种类别。其次，依照《中华人民共和国保险法》第十六条第一款“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知”的规定，原告作为投保企业，并不是专业人员，不可能知道自己的员工属于2类还是4类，原告只要将自己员工的实际工作情况如实告知承保人，即视为已经履行了如实告知的义务。投保员工的职业属于几类，应由保险公司在承保时予以核实、确认，被告未提供证据证明原告在投保时没有如实告知李辉才的工作情况，依照《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条“当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利后果”的规定，被告应承担举证不能的不利后果。因此，原告要求被告承担赔偿保险金的责任，本院予以支持。关于焦点二，依照《中华人民共和国保险法》第十四条“保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任”的规定，并根据原被告签订的《雇主责任保险电子保险单》及《雇主责任保险（A）条款（2016版）》等保险条款的约定，原告员工出险后，被告应当承担的赔偿责任是：1、伤亡赔偿金，李辉才五级伤残，伤亡赔偿比例为50%，保险限额500000元，伤亡赔偿金为500000元×50%=250000元。2、住院现金保障，李辉才住院29天，减除免赔3天，应赔26天，每天120元，共计120元×26=3120元。3、医疗费，根据原告提供的粤北人民医院出具的医疗收费票据，应为13585.69元。综上，被告应向原告支付赔偿金共计266705.69元。原告诉请按其应向李辉才支付的工伤赔偿金计付，于法无据，本院不予支持。综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第十六条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条之规定，判决如下：一、被告安心财产保险责任有限公司应于本判决生效之日起七日内向原告韶关市曲江区成辉扎带加工厂支付保险赔偿金266705.69元。二、驳回原告的其他诉讼请求。本案受理费4107元（原告已预交），由原告负担1730元，被告负担2377元，被告应于本判决生效之日起七日内将2377元支付给原告。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于广东省韶关市中级人民法院。审判员  黄模新二〇二〇年十一月二十日书记员  吴嘉颖