上海市黄浦区人民法院民 事 判 决 书（2020）沪0101民初19487号原告：王洁，女，1978年10月12日出生，汉族，住浙江省绍兴市。委托诉讼代理人：王燕，北京德和衡(上海)律师事务所律师。被告：众安在线财产保险股份有限公司，住所地上海市黄浦区。法定代表人：欧亚平，董事长。委托诉讼代理人：李震宇。委托诉讼代理人：刘洋。原告王洁与被告众安在线财产保险股份有限公司(以下简称众安保险公司)人身保险合同纠纷一案，本院于2020年8月6日立案受理后，依法适用简易程序，于2020年10月21日公开开庭进行审理。原告王洁及其委托诉讼代理人王燕，被告众安保险公司的委托诉讼代理人李震宇、刘洋到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告王洁向本院提出诉讼请求：1.判令被告支付原告保险金100万元及自2020年5月13日起至实际支付之日止按同期全国银行间同业拆借中心公布的贷款市场报价利率(LPR)计算的利息损失；2.被告承担原告在本案中支出的案件受理费及50,000元律师费。事实和理由：原告于2018年7月起开始购买被告乐活e生成年人重大疾病保险的保险产品，2019年7月9日，原告再次续保并按约定缴纳了保险费，投保了该保险产品的重大疾病保险(C款)、附加个人轻度疾病保险、附加个人特定重度疾病保险三个险种，保单号为IHXXXXXXXXXXXXXXXX,被保险人为原告本人，三个险种的保险金额分别为50万、10万和50万，保险期间自2019年7月9日至2020年7月8日。2019年12月18日，原告因发现肺部阴影至上海胸科医院治疗，入院检查后确诊为肺恶性肿瘤，并住院行右肺上叶切除手术。原告出院后于2020年1月1日向被告提交理赔申请及相关理赔资料，被告予以立案受理，登记报案号为CLXXXXXXXXXXXXXXXX。此后，被告虽多次与原告电话协商赔付，但表示仅同意按照保险金额的一定比例予以赔付，在原告要求被告按照保险合同约定的保险金额予以赔付的情况下，被告于2020年2月13日向原告表示由于案件赔付时效已满只能先拒赔结案。此后原告多次要求被告尽快理赔，被告表示仅愿意按照保险金额的5折比例予以赔付，并不同意按保单约定向原告赔付保险金。原告认为,根据我国《保险法》相关规定,被保险人在保险期限内发生保险事故的，保险人应按照保险合同的约定给付保险金。原告向被告投保重大疾病保险(C款)及附加个人特定重度疾病保险，被告应按照保险合同约定承担保险责任，并按照保单约定向原告赔付重大疾病保险金50万元及特定严重疾病保险金50万元。被告众安保险公司辩称，不同意原告的诉讼请求。原告违反了保险法第16条规定的如实告知义务，被告依法行使合同解除权，对保险合同解除前发生的保险事故不承担保险责任也不退还保费。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。根据当事人陈述和经本院审查确认的证据，本院认定事实如下：1.2016年9月29日、2017年9月29日，原告均在被告处投保了“众安尊享e生医疗保险”，保障项目包括恶性肿瘤医疗保险金100万元；适用条款为：《众安在线财产保险股份有限公司个人中高端医疗保险》。健康告知询问第2项为：被保险人过去1年内未发现健康检查异常(如血液、超声、影像检查、内镜、病理检查等)。2018年7月8日，原告在被告处投保“乐活e生成年人重大疾病保险(至尊版)”保险，保险单号为：88BXXXXXXXXXXXXXXX，包括重大疾病保险(C款)、附加个人轻度疾病保险、附加个人特定严重疾病保险，保险金额分别为50万元、10万元、50万元。被保险人为原告本人，保险期间自2018年7月9日至2019年7月8日。适用条款为：重大疾病保险条款(C款)、附加个人特定严重疾病保险条款等。保单健康告知询问第7项有：被保险人在过去2年内是否存在血液检查异常，并被进一步要求接受检查或治疗？原告针对该投保时的告知询问选择了否。2019年7月3日，原告续保了“乐活e生成年人重大疾病保险(至尊版)”保险，保险单号为：IHXXXXXXXXXXXXXXXX。保险期间自2019年7月9日至2020年7月8日。其余保险名称及保险金额、健康告知询问、适用条款等同2018年7月8日投保的上述同名保险。重大疾病保险条款第6.7条约定，恶性肿瘤属于本保险合同所规定的重大疾病。附加个人特定严重疾病保险条款第四条第一款约定，肺癌属于本附加合同所指的特定严重疾病。原告认为，其系从2016年就开始在被告处投保，至出险时已经连续投保四年之久。被告于2019年7月3日签署的保险单中载明的健康告知事项为仅针对首次投保时的健康告知内容，并不适用于再次续保的情况，故本案保单列明的健康告知事项并不适用，被告无权据此解除合同。本院认为，原告2016年、2017年投保的为医疗险，2018年、2019年投保的系重疾险，并非同一保险，从保单健康告知询问事项来看也并不一致。本案涉案保险系2018年7月8日年首次投保，健康告知询问应以2018年7月8日为准。3.2017年9月1日，原告在绍兴第二医院的体检报告显示，糖类抗原125为47.2U/ml(参考值为0-35U/ml)。体检健康指导意见为：糖类抗原125因主要在卵巢癌中发现，故又称卵巢癌相关抗原。增高除见于妇科及消化道等恶性肿瘤外，也可见于肝硬化、肾衰、孕妇、月经期等。偶尔一次相关检查发现糖类抗原125轻度升高，不一定是恶性肿瘤，如果连续多次升高，应引起重视。根据您的检测结果，建议定期复查或女性到妇产科、男性去相关专科作进一步检查。2018年2月14日，原告至绍兴市妇幼保健院就诊，复查糖类抗原125为68.46U/ml，同时彩超显示双乳腺增生、子宫附件未见明显占位。原告陈述医生告知妇科无异常。2019年8月14日，原告至绍兴市人民医院体检，体检报告显示血液检查糖类抗原125为57U/ml，放射科检查右上肺小片状密度增高影，炎症？体检报告对糖类抗原125增高的健康指导意见同上述绍兴第二医院的体检报告。2019年11月27日，原告至绍兴市人民医院复查CT,显示右上肺结节，需警惕恶性可能，建议增强CT进一步检查。2019年12月18日，原告因肺部阴影至上海市胸科医院入院手术，出院诊断为肺恶性肿瘤。2019年12月19日的术前检查血液检查报告中糖类抗原125为15.53U/ml。3.众安在线健康险事业部个险核保规则显示：核保时异常症状的主要考量因素有：是否涉及严重疾病/严重既往症(含疑似)、是否存在相关检查异常、是否被建议治疗或进一步检查、复查。核保结论也存在延期、拒保、标体三种，而作为标体的情况应为不涉及严重疾病，一过性症状、已全面排查未发现阳性。被告陈述糖类抗原125升高的核保结论为拒保。4.2020年1月，原告向被告申请理赔。2020年1月14日，被告委托的江苏乐凡保险公估有限公司出具《调查报告》，调查情况中含2017年9月1日原告王洁体检结果有糖类抗原125偏高的描述，调查结论为未发现既往史。2020年2月13日，被告出具《理赔通知书》，对原告重大疾病保险(C款)、附加个人特定严重疾病保险均以为投保前存在异常体检记录，未如实告知而拒付保险金并解除保险合同。原告认可当日收到被告《理赔通知书》。本院认为，本案争议焦点为原告王洁在投保时是否故意违反未如实告知义务，被告是否据此得以拒赔并解除合同。首先，关于原告对于血液检查异常是否明知。原告称知道糖类抗原125偏高，但不认为是血液检查异常。糖类抗原125系一项肿瘤标志物，且糖类抗原125升高已经在原告的体检报告的结论处单列项标出，表明这是一项比较重要的血液检查指标。且原告也在体检后5个月左右又去复查，证明原告知晓该指标不正常可能存在一定后果。虽复查的其他妇科项虽没有异常，但糖类抗原125仍进一步升高。按原体检报告结论提示的偶尔一次相关检查发现糖类抗原125轻度升高，不一定是恶性肿瘤，如果连续多次升高，应引起重视来看，原告半年内两次糖类抗原125检查偏高，已经是明显的血液检查异常。原告2018年7月8日首次投保本案保险时，距离两次血液检查异常的结果仅有不足半年，应认定为原告对血液检查异常结果明知。其次，糖类抗原125偏高是否属于投保人的告知义务范围。投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。关于糖类抗原125偏高，被告在保单健康告知询问中关联的询问事项为被保险人在过去2年内是否存在血液检查异常，并被进一步要求接受检查或治疗？该询问不属于笼统询问的概括性条款，指向性明确，被告据此告知事项来判断风险，由此得出是否拒保或是否提高保费等决策。故原告在此处勾选了否，属于未履行保险人询问范围的如实告知义务。再次，糖类抗原125是一项肿瘤标志物指标。原告认为因体检医生给出的建议是糖类抗原125与卵巢癌等相关，原告已经根据医生建议做了妇科相关检查，排除了相关疾病，且术前原告糖类抗原125指标又正常，说明糖类抗原125指标并不与肺癌相关，原告投保时并无重大疾病，被告无权据此解除合同。保险合同为射幸合同，本身也并不要求如实告知事项与保险事故的发生存在必然的因果关系。而糖类抗原125作为一项肿瘤标志物指标，多次升高必然加大了被告所患重疾的风险，加大了保险事故发生的可能性。保险公司在投保前要求投保人如实告知此项存在合理性。从体检报告结论等来看，糖类抗原125也不仅仅与卵巢癌相关，多次升高还存在其他各种重疾的可能。被告对血液指标是否异常进行了询问，证明此事项为他们核保关注的事项，如果得知异常，可能要求进一步检查、提高保费、建议其他保险或者拒保等，现因原告未如实告知影响了被告核保权利的行使。综上，原告王洁在投保时明知血液检查结果异常，但在被告询问时未如实告知，足以影响被告决定是否同意承保或者提高保险费率，被告据此在法定期间内行使了解除权并拒赔无不当。据此，依照《中华人民共和国保险法》第十六条、《最高人民法院关于适用若干问题的解释(二)》第五条、第六条之规定，判决如下：对原告王洁的全部诉讼请求不予支持。案件受理费14,250元，因适用简易程序故减半收取计7,125元，由原告王洁负担。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按照对方当事人的人数提出副本，上诉于上海金融法院。审 判 员 金燕二〇二〇年十一月五日法官助理 郭宏书 记 员 郭宏附：相关法律条文《中华人民共和国保险法》第十六条订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但应当退还保险费。保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。保险事故是指保险合同约定的保险责任范围内的事故。《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第五条保险合同订立时，投保人明知的与保险标的或者被保险人有关的情况，属于保险法第十六条第一款规定的投保人“应当如实告知”的内容。第六条投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。当事人对询问范围及内容有争议的，保险人负举证责任。保险人以投保人违反了对投保单询问表中所列概括性条款的如实告知义务为由请求解除合同的，人民法院不予支持。但该概括性条款有具体内容的除外。