湖北省安陆市人民法院民 事 判 决 书(2020)鄂0982民初1618号原告：湖北中天恒瑞建筑工程有限公司。统一社会信用代码：91420982777579461B。住所地：湖北省安陆市凤凰路30号。法定代表人：李军，该公司总经理。委托诉讼代理人：王相春，湖北浩法律师事务所律师。委托诉讼代理人：李磊，湖北浩法律师事务所律师。被告：和谐健康保险股份有限公司。统一社会信用代码：915101007847688429。住所地：中国（四川）自由贸易试验区成都高新区天府大道北段966号天府国际金融中心1号楼8层。法定代表人：古红梅，该公司董事长。委托诉讼代理人：向红英，女，1975年3月15日出生，汉族，住湖北省武汉市汉阳区，系被告和谐健康保险股份有限公司员工。委托诉讼代理人：姜国斌，湖北维力律师事务所律师。原告湖北中天恒瑞建筑工程有限公司与被告和谐健康保险股份有限公司意外伤害保险合同纠纷一案，本院于2020年9月23日立案后，依法适用简易程序,公开开庭进行了审理。原告湖北中天恒瑞建筑工程有限公司的委托诉讼代理人李磊、被告和谐健康保险股份有限公司的委托诉讼代理人向红英、姜国斌到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告湖北中天恒瑞建筑工程有限公司向本院提出诉讼请求：1、判令被告向原告支付保险金50万元；2、本案诉讼费由被告承担。事实和理由：2019年10月17日，原告为其建筑工程施工项目“文昌家苑小区”向和谐健康保险股份有限公司缴纳保费41420元，投保了《和谐建筑施工人员团体意外伤害保险》、《和谐附加建筑施工人员意外伤害团体医疗保险》，保险期限自2019年10月17日零时起至2021年10月9日24时止，保险人数为参与施工的实际人数。《和谐建筑施工人员团体意外伤害保险》的保险责任为意外身故、意外伤残责任，保险金额50万元。2020年7月24日，原告承包的“文昌家苑小区”建筑项目作业工人胡晓明在作业中坠楼，经抢救无效死亡。2020年7月27日，原告与胡晓明的直系亲属刘燕梅、胡迪签订《赔偿协议书》，约定：“由原告支付刘燕梅、胡迪赔偿金107万元，刘燕梅、胡迪将保险索赔权及受益权转让给原告”。原告已按协议约定履行了支付义务，刘燕梅、胡迪自愿将向和谐健康保险股份有限公司的保险索赔权及受益权转让给原告。原告在事故发生后及时向被告报告，并按其要求提供各类理赔资料，但被告在原告申请一个多月后，回复不予理赔。原告与被告多次沟通无果，原告为保护自己的合法权益，特依法提起诉讼，请给予公正裁决，判如诉请。被告和谐健康保险股份有限公司辩称：1、2019年10月16日，投保人湖北中天恒瑞建筑工程有限公司向保险人和谐健康保险股份有限公司提出购买和谐建筑施工人员团体意外伤害保险，保险人于2019年10月17日签发保险合同，保险期限自2019年10月17日至2021年10月9日，投保的险种为建筑施工人员团体意外伤害保险，保额50万元，团单保费合计41420元。在承保时和送达保险合同时，保险人和谐健康保险股份有限公司就合同内容和免责条款多次进行了说明，投保人湖北中天恒瑞建筑工程有限公司以签字和盖章的方式明确表示了解和认同保险合同的全部内容；2、2020年8月6日，投保人湖北中天恒瑞建筑工程有限公司向我公司递交理赔申请书，2020年7月24日8时30分，胡晓明在文昌家苑工地现场18楼外墙作业时高空坠落死亡。经走访安陆市建设工程安全监督管理站，本次事故原因为胡晓明本人未按照文昌家苑工地现场管理办法，未听从现场安全员要求系好安全带不慎坠落。安陆市建设工程安全监督管理站随即下发了建设工程项目生产安全隐患责令暂停施工整改通知书。按照和谐建筑施工人员团体意外伤害保险条款约定，被保险人在施工过程中因不符合施工章程规定而导致的意外属于免赔情形，保险人和谐健康保险股份有限公司于2020年9月4日下发拒赔决定书；3、按照住房城乡建设部2016年发布《建筑施工高处作业安全技术规范》3.0.5高空作业人员应根据作业的实际情况配备相应的高处作业安全防护用品，并应按规定正确佩戴和使用相应的安全防护用品、用具，此次高空坠落事故是胡晓明本人未按照文昌家苑工地现场管理办法操作，未听从现场安全员要求导致，属于保险责任免责范围，应驳回原告的全部诉讼请求。本院经审理认定事实如下：对于当事人双方没有争议的事实，本院予以确认。2019年10月9日，湖北中天恒瑞建筑工程有限公司与湖北午能置业有限公司签订建设工程施工合同，约定由湖北中天恒瑞建筑工程有限公司承包文昌家苑小区工程建设。2019年10月16日，投保人湖北中天恒瑞建筑工程有限公司项目经理严明强找到新华欣保险公司保险代理员刘子奎，刘子奎找到中国人民健康保险股份有限公司孝感中心支公司员工代友兰为其建设工程施工项目“文昌家苑”申请投保《和谐建筑施工人员团体意外伤害保险》、《和谐附加建筑施工人员意外伤害团体医疗保险》，团体意外伤害保险金额80万元，因中国人民健康保险股份有限公司孝感中心支公司一家承保不了保险金额80万元，于是代友兰找到保险人和谐健康保险股份有限公司员工蒋琴琴协商两家保险公司联合承保，投保人湖北中天恒瑞建筑工程有限公司将其填写好的和谐健康保险股份有限公司投保单、保险费41420元通过微信转给代友兰，代友兰再传给保险人和谐健康保险股份有限公司，同年10月17日，和谐健康保险股份有限公司签发团体人身保险单，保险期限自2019年10月17日零时起至2021年10月9日二十四时止，被保险人数为100人，《和谐建筑施工人员团体意外伤害保险》的保险责任为意外身故、意外伤残责任，保险金额50万元，意外伤害医疗责任保险金额5万元。保险人和谐健康保险股份有限公司与投保人湖北中天恒瑞建筑工程有限公司在整个投保、承保过程中都没有见面，双方都是通过代友兰办理的相关手续。和谐建筑施工人员团体意外伤害保险条款2.2条约定“在保险责任有效期内，被保险人在建筑、装修施工现场，或指定的施工生活区域内遭受意外伤害（见释义6.3）事故的,本公司按下列约定承担保险责任”。该保险条款2.3条约定“被保险人因以下情形之一造成身故或者残疾的，本公司不承担保险责任：（1）投保人对被保险人的故意杀害、故意伤害；（2）······；(3)······；(4)······；(5)······；(6)······；(7)······；(8)······；(9)······；(10)······；（11）被保险人在施工过程中因不符合施工章程规定而导致的意外；（12）·····”。该保险条款6.3对意外伤害释义为“意外伤害，指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件，并以此客观事件为直接且单独原因导致被保险人身体蒙受伤害或者身故，猝死不属于意外伤害”。2020年7月24日，原告湖北中天恒瑞建筑工程有限公司承包的“文昌家苑”建筑项目作业工人胡晓明在作业中坠楼，经抢救无效死亡。对此坠楼事故，安陆市建设工程安全监督管理站于2020年7月24日出具了关于文昌家苑安全事故证明，证实事故原因为胡晓明本人未按照文昌家苑工地现场管理办法、未听从现场安全员要求系好安全带不慎坠落。另查明，对胡晓明的坠楼经抢救无效死亡之后果，2020年7月27日，湖北中天恒瑞建筑工程有限公司与胡晓明的直系亲属刘燕梅、胡迪签订《赔偿协议书》，约定由湖北中天恒瑞建筑工程有限公司一次性支付刘燕梅、胡迪107万元。湖北中天恒瑞建筑工程有限公司已按协议约定履行了支付义务。湖北中天恒瑞建筑工程有限公司同日与刘燕梅、胡迪签订了《保险赔款权益转让书》，约定湖北中天恒瑞建筑工程有限公司向刘燕梅、胡迪支付了107万元赔偿款，刘燕梅、胡迪自愿将向和谐健康保险股份有限公司的保险索赔权及受益权转让给湖北中天恒瑞建筑工程有限公司。本院认为，本案争议焦点为：被告和谐健康保险股份有限公司对免责条款是否履行了说明义务，被告和谐健康保险股份有限公司是否承担赔偿保险金的责任。根据《中华人民共和国保险法》第十七条之规定，对保险合同中免除保险责任的条款，保险人在订立合同时应当向投保人作出明确说明，未作明确说明的，该条款不发生效力。保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的，人民法院应当认定保险人履行了明确说明义务。本案中，《和谐建筑施工人员团体意外伤害保险》第2.3条第（11）项属于免除保险人责任条款，该条款载明的免责事由“不符合施工章程”不属于法律、行政法规中的禁止性规定情形，故保险人不仅要履行提示义务，还应当履行明确说明义务。保险条款约定的“施工章程”的概念和内容未具体明确，从字面上不能直接得出具体的内容，对施工章程的理解尚需进一步解释才能确定具体内容，施工章程并未形成通用的或系固有确定内容的规范用语，不同的人对其内容含义在解释和理解上是会出现分歧的。原告湖北中天恒瑞建筑工程有限公司在被告和谐健康保险股份有限公司制作的投保单中投保人声明栏签字盖章，该声明载明的内容虽表明保险人对保险条款中所涉保险责任条款、免除保险人责任条款进行了说明，但不能表明说明施工章程的具体内容，被告和谐健康保险股份有限公司亦未提供签订协议时明确告知的施工章程具体内容，被告庭审中自认对施工章程内容没有说明，并且安陆市建设工程安全监督管理站对胡晓明高处坠楼事件之直接原因亦未明确表述认定为系违反或不符合施工章程所致，施工人胡晓明仅是未系好安全带。被告和谐健康保险股份有限公司辩称胡晓明施工过程中不符合施工章程无事实依据，对该抗辩意见本院依法不予采纳。同时，投保单是投保人湖北中天恒瑞建筑工程有限公司填好后通过代友兰传给蒋琴琴，刘子奎、代友兰的证言相互印证，能够证明保险人和谐健康保险股份有限公司对免除保险人责任条款实际上未进行说明，故不能以此证明被告和谐健康保险股份有限公司对该免除保险人责任条款履行了明确说明义务，该条款不发生效力，故被告和谐健康保险股份有限公司应当承担赔偿保险金责任。被告和谐健康保险股份有限公司辩称其在承保和送达保险合同时就合同内容和免责条款多次进行了说明无事实依据，对该抗辩意见本院依法不予采纳。本案中，按照《和谐建筑施工人员团体意外伤害保险》约定，意外身故保险金额为50万元，保险事故发生在保险期限内，并且免除保险人责任条款不发生效力，故被告和谐健康保险股份有限公司应支付原告湖北中天恒瑞建筑工程有限公司保险金50万元。依照《中华人民共和国合同法》第六十条第一款，《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条第二款，最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）第十三条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条之规定，判决如下：被告和谐健康保险股份有限公司于本判决生效之日起十日内给付原告湖北中天恒瑞建筑工程有限公司保险金500000.00元。如果未按照本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费4400.00元，减半收取计2200.00元，由被告和谐健康保险股份有限公司负担。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提交副本，上诉于湖北省孝感市中级人民法院。审判员  陈海国二〇二〇年十一月二十三日书记员  张 蕾附录1：《中华人民共和国合同法》第六十条当事人应当按照约定全面履行自己的义务。当事人应当遵循诚实信用原则，根据合同的性质、目的和交易习惯履行通知、协助、保密等义务。《中华人民共和国保险法》第十四条保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。第十七条订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）第十三条保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。投保人对保险人履行了符合本解释第十一条第二款要求的明确说明义务在相关文字上签字、盖章或者以其他形式予以确认的，应当认定保险人履行了该项义务。但另有证据证明保险人未履行明确说明义务的除外。《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条法庭辩论终结，应当依法作出判决。判决前能够调解的，还可以进行调解，调解不成的，应当及时判决。第二百五十三条被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行给付金钱义务的，应当加倍支付迟延履行期间的债务利息。被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行其他义务的，应当支付迟延履行金。附录2：开户单位：安陆市人民法院开户行：中国建设银行股份有限公司安陆儒学路支行账号：42×××20