黑龙江省黑河市爱辉区人民法院民 事 判 决 书（2020）黑1102民初1730号原告：陈永波，男，1971年9月30日出生，汉族，无固定职业，现住黑河市爱辉区。委托诉讼代理人：张丹丹，黑龙江庄妍律师事务所律师。委托诉讼代理人：鲍玉东，黑龙江庄妍律师事务所实习律师。被告：太平人寿保险有限公司黑河中心支公司，组织机构代码58811056-8，住所地黑河市爱辉区文化街182号。负责人：华祯裿，该支公司总经理。委托诉讼代理人：景宏伟，北京大成（哈尔滨）律师事务所律师。原告陈永波与被告太平人寿保险有限公司黑河中心支公司（以下简称太平保险）保险合同纠纷一案，本院于2020年10月27日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告陈永波委托诉讼代理人张丹丹、鲍玉东、被告太平保险委托诉讼代理人景宏伟到庭参加诉讼。本案现已审理终结。陈永波向本院提出诉讼请求：1.判决保险合同（编号001915104698008）自2017年终止、被告支付理赔保险金100,000元、返还多缴纳的保险费12,630元；2.判决被告自2017年9月19日（收到理赔申请40日后）起以100,000元为本金，按照年利率4.25%（2019年8月20日贷款市场报价利率）给付延期赔付利息损失到实际支付之日；3.诉讼费由被告负担。事实与理由：2015年4月17日，陈永波通过太平保险保险代理人龙玉红投保“太平康颐金生C款终身重大疾病保险”，合同编号001915104698008，年保费4,210元，基本保险金额100,000元。2017年7月25日陈永波因病到黑河市第二人民医院住院（定点医院）治疗，临床确诊为扩张型心肌病、心功能Ⅳ级（NTHA）；7月28日转入黑龙江省第三人民医院住院治疗，诊断为冠状动脉供血不足、心率失常、心力衰竭。2017年8月10日从省三院出院后在龙玉红的带领下到太平保险申请理赔，被告知该病情不属于理赔范围，后经过多次申请及向相关部门反映，2020年4月28日太平保险向陈永波下达《理赔结果通知书》，结果为申请事由不属于保险合同约定的重大疾病保险责任,主要理由是未提交180天后检查记录。双方签订的《保险合同》第三十三条第32项将严重心肌病定义为：被保人因心肌病导致慢性新功能损害造成永久不可逆性的心功能衰竭。心功能衰竭程度达到纽约心脏病学会的心功能分级标准之心功能Ⅳ级。被保险人永久不可逆性的体力活动能力受限，不能从事任何体力活动。陈永波的诊断完全符合理赔条件，而太平保险以种种理由拒绝理赔，违反了《中华人民共和国保险法》第十七条第一款、第二款规定，并继续向陈永波收取保险费，故原告诉至法院。太平保险辩称，1.答辩人与陈永波订立《太平康颐金生C款终身重大疾病保险》合同属实。案涉《太平康颐金生C款终身重大疾病保险》合同第三十二条第32项约定，“严重心肌病，指被保人因心肌病导致慢性心功能损害造成永久不可逆的心功能衰竭。心功能衰竭程度达到纽约心脏病学会的心功能分级标准之心功能IV级。被保人永久不可逆的体力活动能力受限，不能从事任何体力活动。”其中“永久不可逆”是指，“自疾病确诊或意外伤害发生之日起，经过积极治疗180天后，仍无法通过现有医疗手段恢复。”2020年4月26日，陈永波向答辩人申请理赔时，提供了2017年7月28日在黑河市第二人民医院的住院病历，诊断为“扩张型心肌炎、心功能IV级（NYHA）”，出院记录记载“治疗效果：好转”、2017年8月8日在黑龙江省第三医院的住院病历，诊断为“冠状动脉供血不足、心力衰竭”，出院记录记载“无胸闷、气短、症状好转”以及2017年9月11日在黑河市第二人民医院的住院病历，诊断为“扩张型心肌炎、心功能IV级（NYHA）”，出院记录记载“治疗效果：好转”。前述住院病历表明，陈永波仅在黑河本地就医被确诊为“扩张型心肌炎、心功能IV级（NYHA）”，在黑河以外就医未诊断为心肌炎和心功能4级，仅确诊为“冠状动脉供血不足、心力衰竭”，答辩人认为陈永波所提供的病历并不满足合同约定的“严重心肌病”条件。由于陈永波拒绝按照合同约定提供确诊180日后的诊断资料，答辩人无法确认陈永波是否患有“严重心肌病”，故答辩人不应承担保险责任，陈永波要求答辩人支付保险金及利息，缺乏事实和法律依据。2.陈永波现有疾病状态不满足重大疾病条件，故陈永波按照保险合同约定按年缴纳保险费，系其应当履行的保险合同义务，答辩人收取保险费系在行使保险合同的权利。因此，陈永波诉请终止保险合同并要求答辩人返还2017至2020年保费的请求，缺乏事实和法律依据。综上，请求法庭驳回其诉讼请求。本院经审理认定事实如下：2015年4月17日，陈永波的妻子韩艳秋向太平保险投保“太平康颐金生C款重大疾病保险”，保险合同编号为001915104698008，基本保额为100,000元，保险年限终身，交费年期20年期，标准保费4,210元，交费方式年缴，同日韩艳秋作为投保人、陈永波作为被保险人与太平保险代理人龙玉红签订保险合同。4月18日，韩艳秋向太平保险缴纳首期保费4,210元。4月21日太平保险公司向投保人韩艳秋出具保险单。“太平康颐金生C款重大疾病保险”保险合同为格式保险合同，该格式合同第七条规定：被保险人因意外事故等或等待期后因意外伤害事故意外的原因导致首次发病并经医院确诊初次患上本合同第三十三条所定义的重大疾病，我们按本合同的基本保险金额给付重大疾病保险金，同时本合同终止。合同注释“医院”的解释为国家卫生部医院等级分类中的二级或二级以上的医院，但不包括门诊、康复、护理、疗养、戒酒、戒毒或相类似的医疗机构，同时该医院必须具有符合有关医院管理规定设置标准的医疗设备，并且提供24小时有合格医师及护士驻院的医疗和护理等服务。该合同第三十三条重大疾病的种类及定义第32项规定：严重心肌病指被保人因心肌病导致慢性心功能损害造成永久不可逆的心功能衰竭。心功能衰竭程度达到纽约心脏病学会的心功能分级标准之心功能Ⅳ级。被保险人永久不可逆性的体力活动能力受限，不能从事任何体力活动。2017年7月28日，陈永波在黑河市第二人民医院治疗诊断为扩张型心肌病、心功能Ⅳ级（NYHA），酒精戒断综合征、酒精性肝损害。2017年8月10日，陈永波在黑龙江省第三医院治疗诊断为心力衰竭、酒精戒断综合征、肝功能异常。2017年9月11日，陈永波在黑河市第二人民医院治疗诊断为扩张型心肌病、心功能Ⅳ级（NYHA）。陈永波出院后，向太平保险申请理赔，2020年4月28日太平保险向陈永波出具《理赔结果通知》，以本次申请提供的申请材料不符合保险合同的约定为由拒绝理赔。2016年4月18日至2020年4月18日，韩艳秋继续按照案涉合同约定向太平保险每年缴纳保费4,210元，三年共计缴纳保费12,630元。本院认为，原告作为被保险人、原告妻子韩艳秋作为投保人与被告签订的《太平康颐金生C款重大疾病保险》合同系双方当事人的真实意思表示，且不违反法律法规的强制性规定，合同有效，双方应当按照合同的约定履行各自的义务。原告在保险合同有效期内，经黑河市第二人民医院诊断为心功能Ⅳ级（NYHA），属于保险合同规定的理赔范围，故原告要求被告支付理赔赔偿金100,000元的诉讼请求合理，本院予以支持。根据保险合同约定，一旦发生保险事故，保险合同终止，故原告要求被告返还多缴纳的保费12,630元的诉讼请求合理，本院予以支持。因原告提交的证据不足以证实其于2017年8月10日向被告申请理赔，故原告主张的利息应自被告拒绝理赔之日即2020年4月28日起，按照原告起诉当月的全国银行间同业拆借中心公布的贷款市场报价利率（年利率3.85%）计算利息。被告关于“由于原告拒绝按照合同约定提供确诊180日后的诊断资料，被告无法确认原告是否患有“严重心肌病”，故被告不应承担保险责任”的辩解理由，根据保险合同内容显示，“永久不可逆”的解释系案涉保险合同第三十三条第13项中的注释解释，被告以第13项的注释解释推定第32项不可逆亦为此解释，明显不合理。且该合同第三十三条重大疾病的种类及定义第32项规定：“严重心肌病指被保人因心肌病导致慢性心功能损害造成永久不可逆的心功能衰竭。心功能衰竭程度达到纽约心脏病学会的心功能分级标准之心功能Ⅳ级。被保险人永久不可逆性的体力活动能力受限，不能从事任何体力活动。”合同规定的三种情形之间均用句号隔开，在理解上让人产生歧义，一种理解系三种情形需共同具备，另一种理解系三种情形满足一种即可，案涉保险合同系格式条款的合同，根据相关法律规定，对格式保险合同条款有争议时，人民法院应当作出有利于被保险人的解释，2017年9月11日，经具有保险合同约定的资质的黑河市第二人民医院已作出原告患有扩张型心肌病、心功能Ⅳ级（NYHA）的诊断，故被告的辩解理由不成立，本院不予支持。综上所述，原告的诉讼请求合理部分，本院予以支持。依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第二十四条、第三十一条之规定，判决如下：被告太平人寿保险有限公司黑河中心支公司向原告陈永波支付重大疾病保险理赔金100,000元，于本判决生效之日起五日内履行完毕；并以理赔金100,000元为基数，自2020年4月28日起，按照全国银行间同业拆借中心公布的贷款市场报价利率（年利率3.85%）计算利息至理赔金全部清偿之日止；原告陈永波与被告太平人寿保险有限公司黑河中心支公司签订的保险合同（合同编号001915104698008）终止，被告太平人寿保险有限公司黑河中心支公司向原告陈永波返还2018年至2020年的保费12,630元；驳回原告陈永波其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费减半收取计1,276.3元，由被告太平人寿保险有限公司黑河中心支公司负担，与上款一并给付。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于黑河市中级人民法院。本案当事人申请执行的期限为二年，即权利人应在本案生效法律文书所确定的履行期限届满之日起二年内向法院书面申请执行。审判员 高 莹二〇二〇年十一月三十日书记员 马吉莹