河北省肃宁县人民法院 民 事 判 决 书 （2020）冀0926民初1161号 原告：郭小龙，男，1964年8月13日出生，汉族，住肃宁县。 委托诉讼代理人：刘玉凤，女，河北秦镜律师事务所律师。 被告：农银人寿保险股份有限公司河北分公司，住所地：石家庄市中山东路303号19层整层和11层A、B、C、D区域。 统一社会信用代码：911300007984459135。 负责人：王洪涛，男，任该公司经理。 委托诉讼代理人：刘文蕾，女，该公司职员。 委托诉讼代理人：曲艳，女，河北瀛冀律师事务所律师。 原告郭小龙与被告农银人寿保险股份有限公司河北分公司（一下简称“农银人寿”）保险合同纠纷一案，本院于2020年9月7日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告郭小龙及其委托诉讼代理人、被告农银人寿委托诉讼代理人到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告郭小龙向本院提出诉讼请求：请求被告赔偿原告保险金80000元。事实与理由：2019年8月3日原告在被告处投保农银万物生重大疾病保险。按照保险合同的约定，原告在保险合同生效日起180日之后经医疗机构确诊患上重大疾病时。被告按照主险合同的基本保险金额给付重大疾病保险金，即8万元。原告在保险合同生效日起180日之后被确诊为隆突性皮肤纤维肉瘤。属于保险合同中约定的重大疾病。被告应支付原告八万元的保险金，但被告拒不给付。原告为维护其合法权益。特向法院起诉。 被告农银人寿辩称，一、答辩人向投保人郭小龙返还主险合同（《农银万物生重大疾病保险》）已收取的保费，本主险合同已终止，无需承担给付保险金的责任。1、郭小龙对《投保书》及《产品告知书》已签字确认的。《投保书》第八条授权与声明中其已确认“本人已收到农银人寿提供的保险条款、人身保险投保提示书，并已认真阅读，且代理人对条款内容特别是保险责任、免除保险人责任、犹豫期、合同解除等条款进行了详细解释和明确说明，本人均已理解并同意接受。”及《产品告知书》第一条保险责任对重大疾病保险金给付已进行了规定“自本主险合同生效日或最后复效日（以较迟者为准）起180日之内（含第180日），若被保险人经医疗机构确诊，首次患上符合本条款定义的重大疾病，我们将无息返还本主险合同已收取的保险费，本主险合同终止。”因此，郭小龙对在合同生效日起180日之内，经医疗机构确诊，首次患上符合本条款定义的重大疾病，答辩人将无息返还本主险合同已收取的保险费，本主险合同终止，是明确知悉的。2、肃宁仁和医院出具的诊断证明及门诊病历记录证实投保人郭小龙于2020年1月15日，就诊于肃宁仁和医院，于2020年1月20日确诊为“隆突性皮肤纤维肉瘤”并进行手术治疗。郭小龙与答辩人签订的《农银万物生重大疾病保险》合同生效日为2019年8月4日，郭小龙确认“隆突性皮肤纤维肉瘤”的日期为2020年1月20日，从保险合同生效日至确认日共计169日，不足180日。3、理赔决定通知书及转账流水证实郭小龙在向答辩人申请理赔后，答辩人已依据保险合同约定向郭小龙给付36822.29元。故，根据《农银万物生重大疾病保险》保险合同的约定，答辩人在返还已收取的保险费6444.80元后，合同终止。二、退一步讲，即使答辩人需要向投保人郭小龙支付保险金，也应扣除答辩人已向郭小龙给付的金额。综上所述，原告的起诉没有依据，请求人民法院依法驳回原告的诉讼请求。 本院经审理认定事实如下：2019年8月4日原被告签订的保险合同生效，保险合同号码：20191309010010015148；险种名称为“农银万物生重大疾病保险”；保险期间终身；交费期间10年；基本保险金额80000元；保险费6444.80元。保险条款第2.3保险责任约定重大疾病保险金第一款：自本主险合同生效日或最后复效日（以较迟者为准）起180日之内（含第180日），若被保险人经医疗机构（见10.5）确诊，首次患上符合本条款定义的重大疾病（见10.6），我们将无息返还本主险合同已收取的保险费，本主险合同终止。第二款：自本主险合同生效日或最后复效日（以较迟者为准）起180日之后（不含第180日），若被保险人经医疗机构确诊，首次患上符合本条款定义的重大疾病，我们将按本主险合同的基本保险金额给付重大疾病保险金，本主险合同终止。保险条款第10.5医疗机构除本主险合同另有约定外，指符合下列所有条件的机构：（1）指经国家卫生行政部门评定的二级或二级以上综合医院或专科医院（前述综合医院和专科医院中的观察室、联合病床、康复病房、家庭长期护理病床除外）；（2）不包括精神病院、私人诊所，以及作为康复、疗养、护理、戒酒、戒毒或类似的医疗机构。对于以上事实当事人双方没有争议，原被告均提交了保险合同，对此本院予以确认。 2020年1月15日，原告郭小龙在肃宁仁和医院门诊行“腹壁浅表肿物切除术”，2020年1月20日肃宁仁和医院出具病理图像分析系统报告单，病理诊断：“（腹部中正）考虑隆突性皮肤纤维肉瘤，建议免疫组化。”2020年2月3日原告郭小龙在沧州市人民医院住院治疗，病历显示主要诊断“腹部隆突性皮肤纤维肉瘤”。诊疗经过：依据：1、患者老年男性。2、腹部肿物半年且肿物增长迅速。3、皮肤科情况：腹部可见一长约4cm的线状瘢痕，周围红肿、质硬、伴压痛。诊断：腹部皮肤恶性肿瘤。......患者化验回报无明显手术禁忌，遂于局部浸润麻醉下手术切除肿物，肿物送病理诊断，病理回报：隆突性皮肤纤维肉瘤，结合病理及临床表现，修正诊断为：腹部隆突性皮肤纤维肉瘤。 原告方除保险合同外还提交了以下证据：2、肃宁县仁和医院2020年1月20日病理图像分析系统报告单；沧州市人民医院住院病历、诊断证明。3、被告给原告发送的理赔查询单，证明就双方签订的“20191309010010015148号”合同被告拒绝赔付。4、肃宁县卫生局于2020年6月3日出具的书面证明及肃宁仁和医院的医疗机构执业许可证正本1份、副本2份；从“百度”上医疗机构电子化注册信息系统网址查询的“肃宁仁和医院”的注册信息打印件1份。证明原告最初就诊的“肃宁仁和医院”按医疗机构类别划分为“一级综合医院”的情况。 被告对原告提交的第2、3组证据的真实性、合法性无异议，但主张根据证据2中肃宁仁和医院已于2020年1月20日出具病理图像分析系统报告单已确诊原告患有隆突性皮肤纤维肉瘤。证据3被告未拒绝赔付保险金，被告根据合同条款已向原告退还已给付的保险费，该合同已终止。第4组证据均不认可，肃宁县卫生局出具的证明仅有公章；注册信息打印件不能看到是官方网站，对其三性不认可。 原告主张原告的情况符合保险条款第2.3保险责任重大疾病保险金第二款，理由是保险合同对“医疗机构”用加黑斜体字进行了强调，医疗机构是指经国家卫生行政部门评定的二级或二级以上综合医院或专科医院（前述综合医院和专科医院中的观察室、联合病床、康复病房、家庭长期护理病床除外）。被告方以肃宁仁和医院病理报告单出具日期作为了二级医院的确诊日期，实际上仁和医院并非二级医院，并且仁和医院对原告的病情并未确诊，是“考虑隆突性皮肤纤维肉瘤，建议免疫组化。”“建议免疫组化”的意思就是进一步进行免疫方面的检查再进行确诊。 被告主张根据2020年2月3日沧州市人民医院入院记录中皮肤科情况：腹部可见一长约4cm的线状瘢痕，周围红肿、质硬、伴压痛。说明原告已在仁和医院进行了手术治疗。除提交保险合同外，还提交了以下证据：2、肃宁县仁和医院出具的诊断证明、门诊病历记录、病理图像分析系统报告单，证明在2020年1月15日被保险人已在肃宁仁和医院就诊，并进行手术治疗，并于2020年1月20日确诊为“隆突性皮肤纤维肉瘤”；3、郭小龙重大疾病案理赔调查报告、补充调查报告；4、理赔决定通知书及转账记录，证明报告已按合同规定向原告郭小龙给付保险金额36822.29元。原告方对证据2和4的真实性无异议，但对被告主张的证明目的不认可，该组证据不能证实对原告的病情已经确诊，门诊病历中脂肪瘤后面画了一个“？”，记录的是腹壁肿物，并且病理图像分析系统报告单中考虑是“隆突性皮肤纤维肉瘤”，建议是免疫组化，并且从级别上来说肃宁仁和医院也没有达到原被告合同中二级及二级以上医 院的等级。证据3从证据形式上来说是被告的陈述，而非证据，该报告中记载的情况缺乏客观真实性，比如报案信息中报案人称被保险人2020年1月12日在沧州市肃宁县仁和医院检查为纤维瘤，恶性，并在仁和医院住院治疗，该情况不属实，补充调查报告中第四部分调查记录中第2项“崔医生陈述最后诊断是恶性的”不属实。调查结论:因“隆突性皮肤纤维肉瘤”在肃宁仁和医院手术治疗，陈述不属实，因为当时并未确诊，手术之后做的病理才是“考虑隆突性皮肤纤维肉瘤”。 被告方表示庭审后七个工作日内提交报案人的电话录音，但未提交。 在开庭过程中，为验证原告方提交的“肃宁仁和医院”的注册信息打印件的真实性，双方按下列步骤操作：登录国家卫生健康委员会官方网站——数据查询——医院执业登记——全国医疗机构查询——输入河北省——肃宁仁和医院，显示级别为“一级”。对此被告方表示认可。 被告方认可原告所患“隆突性皮肤纤维肉瘤”属于合同约定的重大疾病。被告方给付原告郭小龙的保险金额36822.29元中除退还的保险费6444.80元外，其余与本案中的保险合同无关。 本院认为，合同应当遵守，原被告签订的保险合同于2019年8月4日生效，原告患“隆突性皮肤纤维肉瘤”于2020年2月3日在沧州市人民医院确诊，属于保险合同约定的重大疾病。符合合同条款第2.3保险责任重大疾病保险金第二款“自本主险合同生效日或最后复效日（以较迟者为准）起180日之后（不含第180日），若被保险人经医疗机构确诊，首次患上符合本条款定义的重大疾病，我们将按本主险合同的基本保险金额给付重大疾病保险金，本主险合同终止。”的约定，被告应按约定给付原告重大疾病保险金80000元。被告主张原告符合保险条款第2.3保险责任重大疾病保险金第一款的约定，其提交的原告在肃宁仁和医院诊断证明、门诊病历记录、病理图像分析系统报告单均没有确诊原告患有“隆突性皮肤纤维肉瘤”。其中诊断证明显示“腹壁肿物”；门诊病历记录显示“初步诊断腹壁肿物！脂肪瘤？”；病理图像分析系统报告单中病理诊断“考虑隆突性皮肤纤维肉瘤”；而且肃宁仁和医院也不属于保险条款中约定的“医疗机构”，故对被告的主张本院不予支持。被告主张即使需要给付原告保险金，已退还原告的保险费6444.80元也应从保险金80000元中扣除，对此本院予以采纳。被告农银人寿保险股份有限公司河北分公司应再给付原告郭小龙73555.2元保险金。 综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条的规定，判决如下： 一、被告农银人寿保险股份有限公司河北分公司于本判决生效之日起十日内给付原告郭小龙保险金73555.2元。（执行款打入账户：户名：郭小龙；开户行：中国农业银行肃宁支行； 账号：62×××79）； 二、驳回原告郭小龙其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费900元，由被告农银人寿保险股份有限公司河北分公司承担819元，原告郭小龙承担81元。 如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，通过扫描下方二维码自行网上上诉立案及进行其他网上诉讼操作，或者向本院递交上诉状，并按照对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于沧州市中级人民法院。 审判员  李素平 二〇二〇年十一月十九日 书记员  孔祥栋