广东省广州市越秀区人民法院民 事 判 决 书（2020）粤0104民初19320号原告：刘万怀，男，1970年7月25日出生，汉族，身份证住址广州市番禺区。委托代理人：翟筱雪，北京德和衡（广州）律师事务所律师。委托代理人：黄有华，北京德和衡（广州）律师事务所律师。被告：中山大学孙逸仙纪念医院，住所地广东省广州市沿江西路107号，统一社会信用代码：351361440104150131。法定代表人：宋尔卫。委托代理人：韩金利，男，被告职员，联系地址。委托代理人：王传彪，广东纵横天正律师事务所律师。原告刘万怀诉被告中山大学孙逸仙纪念医院医疗损害责任纠纷一案，本院受理后，根据《全国人民代表大会常务委员会关于授权最高人民法院在部分地区开展民事诉讼程序繁简分流改革试点工作的决定》，依法适用普通程序，由审判员独任审理，公开开庭进行了审理。原告刘万怀及其委托代理人黄有华，被告委托代理人韩金利、王传彪均到庭参加诉讼，本案现已审理终结。原告向本院提出诉讼请求：1.被告赔偿医疗费9057.19元；2.被告赔偿护理费2700元；3.被告赔偿住院伙食补助费1800元；4.被告赔偿交通费540元；5.被告赔偿营养费1500元；6.被告赔偿误工费4863元；7.被告赔偿残疾赔偿金288708元；8.被告赔偿精神损害抚慰金30000元；9.被告承担本案鉴定费20115.85元及受理费。前七项共计309168.19元。被告向原告承担前九项的91%及赔偿精神损害抚慰金30000元、鉴定费20115.85元（医疗损害鉴定费用18516元+伤残登等级鉴定费用960元+按鉴定机构要求进行临床检查费639.85元），即赔付原告共计331458.9元（309168.19元×91%+精神损害抚慰金30000元+鉴定费20115.85元）。事实和理由：原告因“右侧腰部疼痛1周余”于2017年7月18日到被告处住院治疗。入院后被告于2017年7月19日予原告行“右侧输尿管镜检＋钬激光碎石术”，手术导致原告右输尿管断裂，被告遂予原告行“回肠代右输尿管＋内置双J管术”，术后原告于2017年8月5日出院，出院诊断：右侧输尿管结石并右肾积液。原告因右侧输尿管结石并右肾积液到被告医院治疗，被告未尽到符合医疗水准的诊疗义务，术中导致原告右输尿管断裂，造成原告身体损伤，侵犯了原告健康权，应予赔偿。被告辩称：不同意原告的诉讼请求。被告对原告的诊断和治疗符合治疗规范，不存在医疗过错，不应承担侵权责任。输尿管镜碎石取石术是输尿管结石的首选治疗方法。原告具有右侧输尿管镜检查及碎石指征，选择输尿管镜检查术适应症正确，无明显手术禁忌症，术中发现输尿管狭窄，马上改用输尿管细镜操作，没有违反诊疗规范，当术中发生输尿管断裂的并发症时，应对正确，处置得当，对原告的治疗达到治疗目的。术中发生输尿管撕脱属于手术并发症，在当前医学条件下并发症的发生是不能完全控制和避免的，被告对本案并发症的处置及时得当，符合治疗规范，不存在医疗过失。退一万步讲，如果法院认定被告有部分责任，计算方式也不是按照原告的诉请计算，应按法院认定被告方的过错程度计算。关于精神抚慰金由法院根据案情酌定。本案的鉴定费也应按照过错比例承担。经审理查明：2017年7月18日，原告因“右侧腰部疼痛1周余”到被告处住院治疗，入院诊断为右侧输尿管结石并右肾积液。于次日行右侧输尿管镜检+钛激光碎石术。术中于右侧输尿管上段发现一结石，予以碎石，但退镜过程中出现右输尿管断裂，遂行回肠代右输尿管+内置双J管术。原告于2017年08月05日出院，出院医嘱：1.门诊随诊复查尿常规，拟出院1周后到门诊复诊；2.注意休息多喝水，避免憋尿，避免剧烈运动，定期复查；3.定期返院伤口换药；4.出院医嘱：可多华4mgqn。原告该次住院共产生医疗费用31621.7元，其中原告个人缴费9057.19元，医保统筹支付22564.51元。本案审理过程中，为分清责任，经原告申请并经双方同意，本院依法委托广东经纬司法鉴定所就被告对原告的诊疗行为是否存在医疗过错，若存在过错，其过错与原告右侧输尿管断裂是否存在因果关系、过错参与度，以及原告的伤残程度进行鉴定。原告为此支付鉴定费用19476元。广东经纬司法鉴定所作出粤纬司鉴所[2019]司鉴（医）字第121号《司法鉴定意见书》，其中对医方诊疗行为分析说明为：1、关于诊断：根据送检材料示，被鉴定人因右侧腰部疼痛1周余，伴中下腹疼痛不适，但不伴有血尿、泡沫尿，无尿急、尿频、尿痛等到医方处就诊，入院体查右肾叩击痛（±）,余未见特殊，予完善相关检查，B超示“双肾集合管区结晶盐沉积，右肾轻度积水，右侧输尿管上段扩张，远端显示不清”，IVP示“右肾功能不佳，右肾孟、肾盏扩张积液，右侧输尿管未显影，盆腔右侧高密度影，考虑输尿管结石可能”。医方通过体查及B超、IVP检查并结合病史，入院诊断为“右输尿管结石并右肾积液”，医方诊断明确，上述诊疗行为符合常规。但是，医方应当进一步行CTU检查，更加详细的了解患者结石的形态和大小等，进而依据结石的大小选择更加适合患者的治疗手段，以达到最大的治疗效果和最小的治疗损伤，医方在诊断上不审慎，其行为存在不足。2、关于治疗方式的选择：根据病历资料，医方经B超和IVP检查，判断患者为右侧输尿管上段结石，输尿管存在梗阻，且结石为X线阴性，考虑行输尿管镜检（备钛激光碎石取石）,术前排除手术禁忌，并与患者及家属签署麻醉、手术知情同意书，详细告知患方该手术可能发生的风险，包括输尿管损伤，医方的上述行为符合常规。输尿管结石的治疗方法包括观察结石自行排出、药物排石治疗、冲击波碎石、输尿管镜碎石术、顺行经皮肾镜碎石术、腹腔镜取石术和开放手术。从医方的手术记录反推，患者更加适合外科治疗，最适宜的当属冲击波碎石、输尿管镜碎石术，医方选择输尿管镜碎石术在大方向上并无不当，但是，从指南来看，患者可能更加适合使用冲击波碎石，医方在术前未积极完善辅助检查，包括CTU检查，未就上述两种治疗方案对患者及其家属进行详尽的告知和说明，因为从并发症（包括输尿管损伤）发生的风险而言，冲击波碎石较之输尿管镜碎石的风险更低，医方术前检查不充分，术前告知不足，加大了患者手术并发症发生的概率，医方行为存在不足。3、关于手术经过及术中发生输尿管断裂后的处置：术中发生输尿管断裂，属于手术并发症之一，且输尿管慢性炎症、黏膜糜烂伴水肿，并且患者本身有右侧输尿管中下段管腔明显狭窄，进镜困难，需要更换细输尿管镜，加大手术难度，并且在发生输尿管断裂后，医方及时与患者家属沟通并签署手术同意书，行回肠代输尿管+内置双J管术，术后患者情况恢复良好，2019年05月27日复查示“右侧输尿管上段与回肠吻合术后，吻合口通畅”，可见医方在发生并发症后的处置及时、得当，避免了患者进一步的损害后果，医方在并发症发生后的诊疗行为符合规范。4、关于参与度：纵观整个病程，医方的诊断、治疗和并发症发生后的处置在大方向上符合常规，患者发生并发症的主要原因是其自身病情和手术的不可预知性所造成，但是，鉴于医方的实际医疗水平，本着更加谨慎的专业态度，医方在诊断时应当行CTU检查，更加全面的作出评估，而在手术的选择上，应当提供其他适合的备选方案，以供患者选择，因为从指南的说明，如果患者选择冲击波治疗比选择输尿管镜治疗，发生并发症（包括输尿管损伤）的概率更低，故，医方诊疗行为存在不足，应当负轻微责任。鉴定意见：1、医方中山大学孙逸仙纪念医院对被鉴定人刘万怀实施的诊疗行为存在不足。2、医方中山大学孙逸仙纪念医院的诊疗行为与被鉴定人刘万怀的右输尿管断裂行回肠代右输尿管存在因果关系，原因力为轻微因素，建议医疗行为的过错参与度为1-20%(供法庭参考）。3、被鉴定人刘万怀右输尿管断裂行回肠代右输尿管术后，达八级伤残。鉴定过程中，因涉及伤残鉴定，鉴定机构要求原告提供肾功能、生化八项、尿路造影等临床检验、检查结果。原告遂2019年5月24日到广东省人民医院进行检查，支付医疗费639.85元。本院认为：本案是医患双方之间在诊疗过程中产生的侵权责任纠纷诉讼。《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”第五十七条规定：“医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。”本案中，原告因“右侧腰部疼痛1周余”到被告处治疗，于2017年7月19日右侧输尿管镜检+钛激光碎石术，术中出现右输尿管断裂，遂行回肠代右输尿管+内置双J管术。结合原、被告的诉辩意见，本案的争议焦点为：被告对原告的诊疗行为是否存在过错，若存在过错，其过错与患者的损害结果之间是否存在因果关系及过错参与度。因涉及专业的医疗问题，在原、被告均同意的情形下，本院依法委托广东经纬司法鉴定所对本案所涉专门性问题进行鉴定。该鉴定所作出的《司法鉴定意见书》是在组织医患双方听证，通过对医患双方提交的证据材料进行分析形成的意见，双方当事人没有提供足以反驳的相反证据推翻上述《司法鉴定意见书》，故本院采纳该《司法鉴定意见书》，认定此次鉴定合法，可以作为认定本案事实的依据。综合考虑医学的复杂性及本案实际情况，参考鉴定意见，本院酌情确定，被告对原告损失承担10%的赔偿责任。关于原告主张的各项赔偿项目：1.医疗费9057.19元，有医院收费票据为证，被告对此亦不持异议，本院予以确认。2.住院伙食补助费、护理费、交通费，原告共住院18天，现主张住院伙食补助费1800元、护理费2700元、交通费540元，没有超出法定标准，本院确认。3.营养费，虽无医嘱需加强营养，但结合原告病情及伤残等级情况，适当加强营养有利于其恢复，现原告主张营养费1500元，没有超出法定标准，本院确认。4.误工费，原告未予举证其存在误工损失，故对原告该项主张，本院不予采纳。5.残疾赔偿金：经鉴定，原告构成八级伤残，按照法庭辩论终结时的上一年度全省城镇居民人均可支配收入42066元/年的标准计算，应为252396元。9.鉴定费用，本案鉴定费19476元，有正式发票为证；另，原告根据鉴定机构的要求对相关项目进行临床检查，支出639.85元，亦属于鉴定费用，两项合计20115.85元，本院予以确认。经计算，被告需向原告赔偿28810.9元[（医疗费9057.19元+院伙食补助费1800元＋护理费2700元＋交通费540元+营养费1500元＋残疾赔偿金252396元＋鉴定费20115.85元）×10%]，根据本案医方的过错程度及司法惯例的标准，本院酌情确定被告另需赔偿精神损害抚慰金为3000元给原告，合共31810.9元。综上所述，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款，《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、第五十五条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十七条、第二十八条、第二十九条,《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条、第十条，《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第四条、第十六条的规定，判决如下：一、被告中山大学孙逸仙纪念医院在本判决发生法律效力之日起七日内，一次性赔偿原告刘万怀31810.9元。二、驳回原告刘万怀的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费1992.08元（原告已预付），由原告刘万怀负担1779.73元，被告中山大学孙逸仙纪念医院负担212.35元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于广东省广州市中级人民法院。当事人上诉的，应在递交上诉状次日起七日内按上诉请求的项目及相关交费规定向广东省广州市中级人民法院预交上诉案件受理费。逾期不交的，按自动撤回上诉处理。审判员  赖丽恂二〇二〇年十一月五日书记员  孔 萍