北京市朝阳区人民法院民 事 判 决 书（2019）京0105民初66731号原告：张颖，女，1986年10月3日出生，汉族，住北京市通州区。委托诉讼代理人：冷雪山，北京卓翔律师事务所律师。委托诉讼代理人：陈宁，北京卓翔律师事务所律师。被告：北京美憬医疗美容诊所有限公司，住所地北京市朝阳区东三环北路甲2号8幢二层4260室。法定代表人：具一哲，执行董事委托诉讼代理人：李圣，北京至普律师事务所律师。原告张颖（以下称姓名）与被告北京美憬医疗美容诊所有限公司（以下简称美憬医疗公司）医疗损害责任纠纷一案，本院受理后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理，张颖及其委托诉讼代理人冷雪山，美憬医疗公司之委托诉讼代理人李圣到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。张颖向本院提出诉讼请求：1.支付医疗费130765.51元；2.支付残疾赔偿金271024元；3.支付误工费577746.64元；4.支付护理费6000元；5.支付营养费6000元；6.支付精神损害抚慰金5万元；7.支付交通费500元。事实和理由：2018年4月28日，张颖到美憬医疗公司处咨询美容事宜，美憬医疗公司自称具有医疗机构资质、韩国籍手术医生李炳浍具有在国内行医资格，手术无风险，但美憬医疗公司没有与张颖签订手术协议，只是按照美憬医疗公司格式文本病历要求张颖签字，张颖交费后，于当日下午进行了双眼皮综合与鼻综合手术，即“切开式眼睑下垂矫正术外眼角及下至术、磨驼峰术放硅胶假体及利用鼻中隔鼻尖隆鼻术鼻翼缩小术”手术，第一次手术长达九个小时，张颖于术后即出现左眼肿胀异常、睁眼困难、视线模糊等状况，七天后拆线。一个月后复诊时，张颖仍无法正常睁眼，若不及时治疗将会进一步恶化，美憬医疗公司通知张颖需进行第二次“提肌修复”手术，因美憬医疗公司手术医生李炳浍当时在韩国，张颖迫不得已在美憬医疗公司安排下于2018年5月3日到韩国进行第二次手术修复。但第二次手术后，张颖左眼至今一直无法完全闭合，伴随肿胀、流泪、酸疼，视力急剧下降。2018年7月22日，张颖无奈之下到北京同仁医院角膜组专家检查，初步诊断意见认为双眼皮手术失败，眼睛无法闭合，导致角膜发炎，形成瘢痕，视力急剧下降至0.2（原视力为1.0）需要后续治疗。另外，张颖在第一次鼻综合手术后，左鼻腔内有软骨突出，右鼻腔有凹陷，至今未能痊愈。美憬医疗公司严重损害了张颖的合法权益，张颖多次向美憬医疗公司主张赔偿，但双方协商未果，迫不得已，张颖依据相关法律法规的规定，特诉诸法院，请求依法判如所请。美憬医疗公司辩称：一、鉴定意见不能作为人民法院认定案件事实的依据。鉴定机构仅对患者眼部手术产生的结果提出鉴定意见，不符合司法鉴定程序通则的相关规定，缺乏对案件关键事实的认定，且鉴定意见的前后内容表述不一致，属于严重错误，不能作为人民法院认定案件事实的依据。二、张颖主张的误工费用过高，没有事实依据。1.张颖未提交保险代理合同书原件，无法判定其真实性。据美憬医疗公司派其工作人员走访泰康人寿保险公司股份有限公司北京分公司反馈，该合同书并非该公司签署。2.保险代理合同书只是属于合作协议，无法判定其稳定就业，具有固定收入。虽然张颖提交银行流水，证明其取得佣金，也只是表明张颖基予合作协议而取得的合作价款，并不是能证明其收入。根据《中华人民共和国侵权责任法》第十六条规定，误工费是受害人因误工减少的收入，而不是其全部收入，且根据张颖提供的银行流水证明也表明张颖主张的误工期间内，张颖是有相应的佣金收入的，且并未减少。综上，张颖要求美憬医疗公司以其合作价款计算其误工收入，于法无据，不应得到支持。3．根据美憬医疗公司提交2015年-2018年银行流水及个人所得税纳税记录，邀请专业的财税专家，根据我国个人所得税法的相关规定，对其进行核算，个人收入与其纳税收入不匹配，附相应的计算表格为证。同时，张颖提供虚假的收入证明，恳请法院依据相关规定予以处罚，美憬医疗公司也会向相应行政部门投诉，恳请行政部门对开具虚假收入证明的泰康人寿保险股份有限公司北京分公司予以处罚。综上，美憬医疗公司认为北京中正司法鉴定所就本案出具的鉴定报告不能作为人民法院认定案件事实的依据，且张颖主张的误工费用过高，没有事实依据，恳请法庭采纳。另，张颖的残疾赔偿金不应当按照上一年度城镇居民人均可支配收入的标准计算。本案中，张颖的户籍所在地是黑龙江省五常市兴隆乡幸福村李家屯，属于农村户口，张颖的残疾损害赔偿金的计算标准应当是受诉法院所在地上一年度农村居民人均纯收入。张颖虽因伤致残，但伤残等级较轻，实际收入也没有减少，应当减少其伤残赔偿金。不同意张颖主张的护理费、交通费、营养费的计算标准，不认可鉴定结论。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定无争议的事实如下：张颖于2018年4月28日因“重睑术后多年，左右眼睛大小不一致，鼻子不直，鼻头肥大影响美观，希望手术解决”就诊于美憬医疗公司，初步诊断：重睑术后，效果不理想，眼肌无力，大小不一致，驼蜂鼻，鼻头、鼻翼肥大。于2018年4月28日行“l、切开式眼睑下垂矫正术，外眼角及下至术；2、磨驼峰术放硅胶假体及利用鼻中隔鼻尖隆鼻术，鼻翼缩小术”。张颖于2018年5月31日行“眼睑下垂再手术、左侧”。张颖于2018年7月22日因“整形术后左视物不清三个月”就诊于北京同仁医院，诊断为左角膜斑翳。查视力：右眼1.0，左眼0.4。张颖向美憬医疗公司交纳医疗服务费共计13万元。张颖系市外农业户口性质。对有争议的证据和事实，本院认定如下：一、关于鉴定意见案件审理过程中，经张颖申请，张颖与美憬医疗公司协商一致，本院委托北京中正司法鉴定所就“1.北京美憬医疗美容诊所有限公司对被鉴定人张颖的医疗行为是否存在过错；2.若存在医疗过错行为，该过错行为与被鉴定人张颖的损害后果之间是否存在因果关系？责任程度是多少；3.被鉴定人张颖的伤残等级；4.被鉴定人张颖的护理期限；5.被鉴定人张颖的误工期限；6.被鉴定人张颖的营养期限？7.被鉴定人张颖的二次手术费”进行司法鉴定，张颖为此预付鉴定费21450元。北京中正司法鉴定所经鉴定，出具中正司法鉴定所[2020]临鉴字第67号司法鉴定意见书。该鉴定意见为：（一）北京美憬医疗美容诊所有限公司在对被鉴定人张颖的诊疗过程中存在以下医疗过错行为：1.病历书写不规范；2.与患者沟通不充分；3.第一次术前检查措施不完善；4.对患者的术后指导不到位；5.为患者实施的第一次手术操作不当，致患者眼睑下垂，为患者增加了再次手术的痛苦；6.对患者的第二次手术术前检查不完善，术后对手术效果的评估不充分。（二）医方上述医疗过错行为中第l项与被鉴定人张颖的损害后果之间不存在因果关系，医方上述医疗过错行为中的第2项、第3项、第4项、第5项、第6项与被鉴定人张颖的损害后果之间存在因果关系，建议医方占同等原因。最终的责任程度尚需法官结合本案其他证据材料进一步确定。（三）被鉴定人左眼闭合不全的伤残等级属十级；被鉴定人左眼角膜斑翳的伤残等级属十级。（四）被鉴定人张颖的误工期可考虑为自2018年4月28日起至第二次手术之日后的30-90日。（五）被鉴定人张颖的护理期可考虑为20-30日。（六）被鉴定人张颖的营养期可考虑为20-30日。（七）被鉴定人张颖的二次手术费：伤残等级评定应视为医疗已经终结，如被鉴定人再行修复手术，同样存在风险，可能后果更加严重，如果修复效果良好，那么也就不存在现在的伤残等级了，因此两者不能共存。如依据目前状况评定伤残等级，则目前仅需注意护理，无其他特殊后续治疗。如需二次手术，建议以实际发生为准。张颖认可鉴定意见，称鉴定意见符合事实。美憬医疗公司不认可鉴定意见，称鉴定意见所述病历书写不规范、与患者沟通不充分、对患者的术后指导不到位等原因不是导致损害后果的原因，与损害后果之间不构成因果关系。美憬医疗公司就“1.是否有关于患方鼻子矫正手术的鉴定意见；2.鉴定意见书中关于患者双眼闭合情况的描述不一致是何原因所致”申请书面质询。北京中正司法鉴定所出具中正司法鉴定所[2020]鉴字第127号《关于对张颖鉴定案件的说明》，内容为：我所受贵院委托，对张颖与北京美憬医疗美容诊所有限公司医疗损害责任纠纷一案进行司法鉴定，此案被鉴定人为张颖，我所己出具鉴定意见书：北京中正鉴定所[2020]临鉴字第67号（以下统称鉴定意见书）。现就质询问题答复如下：1.关于是否由关于患方鼻子矫正手术鉴定意见的问题答复：关于术前检查、术前术后拍照评估的规范，不仅适用于眼睑手术，同时适用于鼻子矫正手术，但患者主要主张的是眼睑的损害后果，故并未单独提到鼻子矫正手术的问题。2.关于鉴定意见书眼睑描述不一致的问题答复：鉴定意见书中“鉴定意见2．”双眼不能闭合的描述应为笔误，在法医临床查体及伤残等级鉴定均是以左眼睑不能完全闭合评定的，由此为委托方及医患双方带来的不便敬请谅解，但该处笔误并不影响最终的鉴定结论。张颖与美憬医疗公司均认可该答复的真实性。美憬医疗公司认为：（一）鉴定人未对患者鼻部手术产生的结果提出鉴定意见。患者的诊疗内容包括：1．切开式眼眶下垂矫正术，外眼角及下至术。2．磨驼峰术，放硅胶假体及利用鼻中隔鼻尖隆鼻术，鼻翼缩小术。在司法鉴定中，鉴定机构应全面鉴定上述诊疗内容，而根据中正司法鉴定所[2020]临鉴字第67号《司法鉴定意见书》，鉴定机构仅对患者眼部手术产生的结果提出鉴定意见，而未对患者鼻部手术产生的结果提出鉴定意见。鉴定机构的鉴定行为不符合《司法鉴定程序通则》的相关规定，缺乏对案件关键事实的认定，该鉴定意见不能作为人民法院认定案件事实的依据。（二）鉴定意见的前后内容表述存在矛盾，属于严重错误。中正司法鉴定所[2020]临鉴字第67号《司法鉴定意见书》第五分析说明显示，“（三）关于北京美憬医疗美容诊所有限公司在对被鉴定人张颖诊疗过程中存在的医疗过错行为与损害后果之间的因果关系的分析。2.……患者两次手术后，手术部位出现突起包块、双眼睑闭合不全、角膜炎、视力下降等……”然而，根据本《司法鉴定意见书》第四项鉴定过程显示，“（四）法医临床查体：……头颅外观无异常，五官端正，眼睑处可见细小疤痕，双眼睁眼正常，左眼轻度闭合不全，右眼闭合自如，双眼位正，眼球活动自如……”根据上述两处表述，前后对双眼的闭合情况的描述存在明显矛盾，属于严重错误。因此，该鉴定意见不能作为人民法院认定案件事实的依据，并以上述理由为由向本院申请重新鉴定。经审查，美憬医疗公司的重新鉴定申请不符合《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第四十条之规定，故对张颖的重新鉴定申请，本院不予准许。该鉴定意见书系有资质的鉴定机构依据法律规范作出，美憬医疗公司虽对鉴定意见不认可并申请重新鉴定，但未提供证据证明鉴定机构在作出鉴定结论中存在违反相应规范的情形，不符合法律规定的重新鉴定的情形。美憬医疗公司虽对鉴定结论不予认可，但未提供证据予以反驳。故对该鉴定意见书，本院予以采信。二、关于张颖主张的各项赔偿项目及赔偿标准关于医疗费，张颖提交如下证据：1.美憬医疗公司向张颖出具的医疗服务费发票2张，显示金额共计13万元。2.北京同仁医院医疗门诊收费票据4张，显示张颖个人支付金额共计665.51元。3.北京同仁医院验光配镜中心专用收据，显示角膜地形图费用100元。美憬医疗公司认可医疗服务费发票的真实性；认可北京同仁医院医疗门诊收费票据及北京同仁医院验光配镜中心专用收据的真实性，但不认可关联性，称没有相应的病历，与损害结果无关。美憬医疗公司未就其不认可的医疗费部分申请进行相关性鉴定。张颖提交医疗费票据及收据均为原件，美憬医疗公司对上述证据真实性予以认可，故本院对张颖提交的医疗费票据和收据的真实性予以采信。就关联性，虽然美憬医疗公司不予认可，但未就此申请鉴定，且鉴定意见书中确认的张颖的损害后果包括左眼闭合不全、左眼角膜斑翳，该损害可能造成张颖眼部疾病，故本院对此项证据的关联性予以采信。关于误工费，张颖主张误工费应按其手术前最近三年的平均收入192582.21元/月计算90日。就其主张，张颖提交如下证据：1.《证明》，内容为：兹证明张颖女士，为我公司保险代理人，签约时间为：2015年7月17日，其本人于2015年7月至2018年5月属于保险代理关系，从我单位领取的佣金收入共计为6547795.23元（税前）。此证明仅用于证明张颖与我公司的保险代理关系，以用于纠纷诉讼证明使用。落款为泰康人寿保险有限责任公司北京分公司组织发展部，落款处显示泰康人寿保险有限责任公司公章字样，落款时间为2020年8月3日。2.《证明》，内容为：兹证明张颖女士，于2015年7月17日与我公司签订保险代理合同（非劳动合同关系），在我公司授权范围内代理销售保险产品。其因医疗事故，自2018年5月1日至2018年8月31日，一直未到公司职场工作，处于请假期间。此证明仅用于张颖与我公司的保险代理关系及其请假情况。落款处显示泰康人寿保险有限责任公司北京分公司公章字样，落款时间为2020年8月3日。3.税收完税证明，显示2015年8月至2015年12月实缴个人所得税金额共计为79165.52元、2016年度实缴个人所得税金额共计为308941.58元、2017年度实缴个人所得税金额共计为401076.91元、2018年度实缴个人所得税金额共计为292638.81元，品目名称均为劳务报酬所得。4.2015年8月至2018年8月期间中国工商银行交易明细，显示张颖上述期间每月均有金额不等的佣金发放，其中2015年8月至2018年4月期间每月佣金收入为12553.4元至286159.09元等，2018年5月佣金收入为99609.34元、2018年6月佣金收入为61876.1元、2018年7月佣金收入为60526.09元、2018年8月佣金收入为19330.24元。5.《保险代理合同书》复印件。美憬医疗公司认可第一份《证明》的真实性，但不认可证明目的，称只能证明双方是保险代理关系；不认可第二份《证明》的真实性、证明目的及合法性，称应当提供考勤记录证明误工，且单位负责人未出庭接受质询，不能证明张颖的误工损失，只能说明张颖因医疗纠纷的情况；认可完税证明的真实性，但不认可证明目的，称实缴金额与张颖主张金额严重不符；认可中国工商银行交易明细的真实性，但不认可证明目的，称看不出张颖的误工损失，且张颖受伤期间有大笔的收入入账；不认可《保险代理合同书》的真实性，称无原件核对。美憬医疗公司主张张颖主张的误工费过高，没有事实依据。因美憬公司认可第一份《证明》、完税证明、中国工商银行交易明细的真实性，故本院对上述证据的真实性予以采信。关于护理费，张颖主张按照200元/天的标准，按照鉴定结论确定的护理期30天计算。美憬医疗公司不认可张颖主张的标准，认为鉴定意见不能作为认定案件事实的依据。关于营养费，张颖主张按照200元/天的标准，按照鉴定结论确定的营养期30天计算。美憬医疗公司不认可张颖主张的标准，认为鉴定意见不能作为认定案件事实的依据。关于交通费，张颖称其主张的交通费是根据实际发生酌算，就此未提供证据佐证，美憬医疗公司对此不予认可。关于精神损害抚慰金，张颖主张5万元，美憬医疗公司对此不予认可。三、关于赔偿标准关于残疾赔偿金的赔偿标准，张颖主张其主张收入来源为北京市城镇，应按照2019年北京居民人均可支配收入67756元，根据鉴定意见，按伤残等级两处十级，20%的赔偿系数，美憬医疗公司承担全责进行计算20年。就其主张，张颖提交了北京市居住证。美憬医疗公司认可北京市居住证的真实性，但认为张颖系农业户口性质，不认可其关于残疾赔偿金的计算标准，认为鉴定意见不能作为认定案件事实的依据。本院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。即医疗机构承担侵权责任需满足以下要件：医疗机构对患者的医疗行为存在过错，且其过错医疗行为与患者的损害后果之间存在因果关系。本案中，为查明本案是否满足上述要件，本院委托北京中正司法鉴定所进行医疗过错和因果关系的司法鉴定，该中心作出的鉴定意见认为，美憬医疗公司为张颖实施的诊疗行为存在诊疗过错；诊疗过错与张颖损害后果之间存在因果关系，医方占同等原因。本院据此确定由美憬医疗公司按照50%的责任比例予以赔偿。受害人遭受人身损害，因就医治疗支出的各项费用以及因误工减少的收入，包括医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费，赔偿义务人应当予以赔偿。受害人因伤致残的，其因增加生活上需要所支出的必要费用以及因丧失劳动能力导致的收入损失，包括残疾赔偿金、残疾辅助器具费、被扶养人生活费，以及因康复护理、继续治疗实际发生的必要的康复费、护理费、后续治疗费，赔偿义务人也应当予以赔偿。就张颖主张的各项赔偿项目：关于医疗费，医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证据等相关证据确认。赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的，应当承担相应的举证责任。张颖就其主张的医疗费提交了相应证据，其关于医疗费的主张，于法有据，美憬医疗公司应按相应比例赔偿。经核，医疗费数额共计130765.51元，本院按照赔偿比例确定由美憬医疗公司赔偿医疗费65382.76元。关于误工费，误工费根据受害人的误工时间和收入状况确定。误工时间根据受害人接受治疗的医疗机构出具的证明确定。受害人因伤致残持续误工的，误工时间可以计算至定残日前一天。本案中，张颖主张其系保险代理人，收入来源为佣金收入，根据中国工商银行交易明细显示，张颖手术前每月的佣金收入均不等，且浮动较大，其主张的误工期间均有佣金收入，张颖现提交的证据不能证明其所主张的误工期间存在因误工导致收入减少的情形，故对其误工费的诉请，本院不予支持。关于护理费，护理费根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定。参照鉴定意见，本院确定张颖护理期为30日，确定由美憬医疗公司以每天150元的标准按责任比例赔偿。关于营养费，营养费根据受害人伤残情况参照医疗机构的意见确认。参照鉴定意见，本院确定张颖的营养期为30日，确定由美憬医疗公司以每天50元的标准按责任比例赔偿。关于交通费，综合本案相关情况，本院对美憬医疗公司应向张颖赔偿的交通费金额予以酌定。关于残疾赔偿金，根据北京市居住证、完税证明及中国工商银行交易明细显示，本院对张颖关于其主张收入来源于北京市城镇的主张予以采信。参考鉴定意见，张颖的损害后果构成左眼闭合不全的十级伤残、左眼角膜斑翳的十级伤残，故本院确定由美憬医疗公司按照15%的赔偿系数，按责任比例赔偿张颖残疾赔偿金110773.5元。关于精神损害抚慰金，原告主张于法有据，但主张数额过高，对过高部分，本院不予支持。综上，依据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条，最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十四条、第二十五条之规定，判决如下：一、被告北京美憬医疗美容诊所有限公司于本判决生效之日起十日内赔偿原告张颖医疗费六万五千三百八十二元七角六分、护理费二千二百五十元、营养费七百五十元、交通费二百元、残疾赔偿金十一万零七百七十三元五角、精神损害抚慰金二万元；二、驳回原告张颖的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务的，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。司法鉴定费21450元，由被告北京美憬医疗美容诊所有限公司负担（于本判决生效之日起七日内交纳至本院）。案件受理费14179元，由原告张颖负担9892元（已交纳），由被告北京美憬医疗美容诊所有限公司负担4287元（于本判决生效之日起七日内交纳至本院）。如不服本判决，可以在本判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按照对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于北京市第三中级人民法院。审判员  张佳琪二〇二〇年十一月十一日书记员  王昊宇