新疆维吾尔自治区伊宁市人民法院民 事 判 决 书（2020）新4002民初4207号 原告：张彦，男，1958年12月1日出生，汉族，个体工商户，住新疆维吾尔自治区伊犁哈萨克自治州伊宁市。委托诉讼代理人：赵紫霞（系原告妻子），女，住新疆维吾尔自治区伊犁哈萨克自治州伊宁市。被告：中国人寿保险股份有限公司伊犁分公司，住所地新疆维吾尔自治区伊犁哈萨克自治州伊宁市。负责人：战成玉，该公司总经理。委托诉讼代理人：喻娜，女，该公司员工。委托诉讼代理人：朱斌，新疆信禾诚律师事务所律师。原告张彦与被告中国人寿保险股份有限公司伊犁分公司（以下简称人寿保险伊犁分公司）健康保险合同纠纷一案，本院于2020年11月3日立案后，依法适用简易程序于2020年11月6日公开开庭进行了审理。原告张彦的委托诉讼代理人赵紫霞、被告人寿保险伊犁分公司的委托诉讼代理人喻娜、朱斌到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告张彦向本院提出诉讼请求：1．请求法院判令被告将2014年到2020年4月所交的保险费1.6万元退还原告；2．按合同保额的三倍理赔金4万元退还原告。事实和理由：原告张彦在被告人寿保险伊犁分公司投保一份康宁终身保险。2014年原告第一次脑出血，影响到右上肢和右下肢麻木行动不便。2016年原告第二次脑出血，更加重了肢体的麻木和行动不便。2019年12月1日，原告第三次脑出血更加严重，左上肢体力为1级，左下肢体力为1级。在疫情中，在家瘫了4个多月，至今还卧床上不能自理。但这么多年保险公司从未和我们联系过，也没有过问过。2020年4月向人寿公司伊犁分公司报案，但他们拒赔，理由是2014年和2016年都没有报案。投保人和被投保人都是张彦本人，家人并不知情，保险公司从未给张彦和家属打过电话，直到2020年4月在家中收拾房时发现这份保单并报案，现原告依据合同第4条要求被告退还已交保险费和支付理赔金，请法院依法判决。被告人寿保险伊犁分公司辩称，首先，原告在起诉状中自认2020年4月才找到涉案的保险单，在当月即申请理赔，根据康宁终身保险条款第4条第一款规定，若重大疾病保险金的给付发生在交费期限内，从给付之日起，免交以后各期保险费，而不是退还保险费；其次，原告所患疾病不属于保险条款第1条所述的重大疾病的标准，根据原告的病历，其所患的疾病，应比照重大疾病所列脑中风后遗症进行处理，但2020年4月21日原告被鉴定为上肢肌力3级，左下肢肌力4级，仍不符合理赔条件，被告不承担理赔责任。综上，应当驳回原告各项诉讼请求。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。本院经审理认定事实如下：对于当事人没有争议的事实，本院予以确认。2002年4月2日，张彦在人寿保险伊犁分公司投保了康宁终身保险附加住院医疗保险，双方签订《保险合同》一份，合同于2002年4月3日生效，合同载明：被保险人与投保人均为张彦，保险费交费方式为年交，交费日为每年4月3日。康宁终身保险保额2万元，交费期间20年，交费期满日2022年4月2日，年交保险费2100元；附加住院医疗保险保额5000元，年交保费145元。保费合计2245元。《康宁终身保险条款》第四条保险责任约定：被保险人在本合同生效（或复效）之日起一百八十日后初次发生、并经保险公司指定或认可的医疗机构确诊患重大疾病（无论一种或多种）时，本公司按基本保额的二倍给付重大疾病保险金，本合同的重大疾病保险金给付责任即行终止。若重大疾病保险金的给付发生于交费期内，从给付之日起，免交以后各期保险费，本合同继续有效。该保险条款第二十三条对重大疾病明确为十种，其中第三种为脑中风，并以注释的形式对“脑中风后遗症”作如下定义（注释3）：“脑中风后遗症指因脑血管的突发疾病导致脑血管出血、栓塞、梗塞致永久性神经机能障碍者。所谓永久性神经机能障碍，是指事故发生六个月后，经脑神经专科医生认定仍遗留下列残障之一者：①植物人状态。②一肢以上机能完全丧失。③两肢以上运动或感觉障碍而无法自理日常生活者。所谓无法自理日常生活，是指食物摄取、大小便始末、穿脱衣服、器具、步行、入浴等，皆不能自己为之，经常需要他人加以扶助之状态。④丧失语言或咀嚼机能。言语机能的丧失是指因脑部言语中枢神经的损伤而患失语症。咀嚼机能丧失是指由于牙齿以外的原因引起的机能障碍，以致不能做咀嚼运动，除流质食物以外不能摄取食物之状态”。投保时，张彦在《个人保险投保单》声明与授权栏的投保人签名及被保险人（或其监护人）签名处均签字，声明栏内容为：贵公司已对保险合同的条款履行了说明义务，并对责任免除条款履行了明确说明义务，本人已仔细阅知、理解客户保障声明、产品说明书及保险条款尤其是责任免除、解除合同等规定，并同意遵守。《个人保险投保单》约定续期缴费形式为现金。庭审中，双方均认可之后至交费日均从张彦银行卡中自动扣划保险费。保险合同载明的定点医院为：伊犁州友谊医院、农四师医院、伊宁市人民医院、州新华医院、中国人民解放军第十一医院、州中医医院。2014年6月16日，张彦因反复头昏、头晕加重伴右侧肢体无力1天入兵团四师医院住院治疗15天，出院诊断为：1．右侧基底节区脑出血；2．原发性高血压3级（很高危）；3．右肾囊肿；4．右侧胸腔少量积液。2020年5月26日，张彦因四肢麻木伴左侧肢体活动不利5月余入州中医医院住院治疗10天，出院诊断为：中医诊断“出血中风病；气虚血滞证”，西医诊断为“脑出血恢复期；左侧肢体偏瘫，日常生活能力障碍；高血压3级（极高危）；2型糖尿病；前列腺增生；高同型半胱氨酸血症。”2020年10月9日，张彦因左侧肢体活动不利10月，加重伴言语不清2月入州中医医院住院治疗12天，出院诊断为：中医诊断“中风病；肝肾亏虚证”，西医诊断为“脑出血恢复期；左侧肢体偏瘫，日常生活能力障碍，言语不清，四肢感觉障碍；高血压3级（极高危）；2型糖尿病；前列腺增生。”另，伊犁州友谊医院于2020年4月21日对原告张彦出具《伤情鉴定证明书》，载明：左侧上肢肌力Ⅲ级，左下肢肌力为四级减，鉴定为贰级（两级）残疾。上述事实，有当事人当庭陈述、《保险合同》《兵团四师医院出院记录》、两份《伊犁哈萨克自治州中医医院出院记录》、《伤情鉴定证明书》证实，上述证据对以上事实有完全证明力，能够作为定案证据。本院认为，原告在被告处投保的康宁终身保险系重疾险，重疾险属于健康类保险，本案案由应为健康保险合同纠纷。本案争议焦点为：一、被告人寿保险伊犁分公司在本案中是否应当进行理赔。脑中风属于本案保险合同所列的十种重大疾病之一，人寿保险伊犁分公司对张彦所患脑中风疾病并无异议，但认为张彦所患脑中风疾病并未达到保险合同中脑中风注释中约定的条件。被告出具的保险条款中，对脑中风后遗症进行了格式化的条款解释，原告对该解释产生异议。被告作为提供格式合同的一方，在保险合同中存在有关保险人责任免除或限制责任条款的，应当在订立保险合同时针对该免责、限责条款提请张彦作特别注意，向其作明确的说明或作特别的解释，以便让张彦对主要条款，特别是免责条款、限责条款作出充分理解后，决定是否投保。根据通常理解，脑中风属于重大疾病范畴，但保险条款中又针对脑中风添加“脑中风后遗症”的注释3，使得双方对该条款的理解产生争议，按照《中华人民共和国保险法》第三十条的规定，采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照常理予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院应当做出有利于被保险人和受益人的解释，故本院认定张彦所患疾病应属保险合同约定的重大疾病范畴，张彦作为被保险人，在保险合同生效之日起一百八十日患重大疾病，其应当享有保险金请求权，但原告主张的三倍保额不符合双方合同约定，被告人寿保险伊犁分公司应当依照保险条款第四条第一项的规定按基本保额2万元的二倍给付重大疾病保险金即4万元。二、被告人寿保险伊犁分公司是否应当向原告退还原告已缴纳的2014年至2020年的保险费。依据保险条款第四条“若重大疾病保险金的给付发生于交费期内，从给付之日起，免交以后各期保险费，本合同继续有效。”的规定，原告自2014年6月患脑中风，原告本应自当时就获取保险金，并自第二年即2015年起不再缴纳保险费，但原告并未主张其权利，且根据该条款的约定，应当从原告获得保险理赔金时起，才能享受不再缴纳保险费的权利，原告在2020年4月才提出要求被告理赔的请求，原告要求被告退还已支付保险费的诉请，则缺乏相应依据，故不予支持。综上所述，依照《中华人民共和国合同法》第四十四条、第六十条，《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条、第三十条规定，判决如下：一、被告中国人寿保险股份有限公司伊犁分公司于本判决生效之日起十五日内向原告张彦给付保险金40,000元；二、驳回原告张彦的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1200元，减半收取计600元，由原告张彦负担42元，被告中国人寿保险股份有限公司伊犁分公司负担558元。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按照对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于新疆维吾尔自治区高级人民法院伊犁哈萨克自治州分院。审  判  员   刘 连 平二〇二〇年十一月二十三日书  记  员   凯迪日耶阿不都外力