山东省潍坊市坊子区人民法院 民 事 判 决 书 (2020)鲁0704民初2344号 原告：太平人寿保险有限公潍坊中心支公司，住所地：潍坊市东风东街4899号金融广场商务中心10号办公综合楼。 代表人：徐本君，该公司总经理。 委托诉讼代理人：郭磊，该公司职工。 委托诉讼代理人：邵凯，该公司职工。 被告：鲁娟，女，1986年8月29日生，汉族，住潍坊峡山生态经济开发区。 原告太平人寿保险有限公司潍坊中心支公司与被告鲁娟保险代理合同纠纷一案，本院于2020年8月3日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告太平人寿保险有限公司潍坊中心支公司的委托诉讼代理人郭磊、邵凯、被告鲁娟到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 太平人寿保险有限公司潍坊中心支公司向本院提出诉讼请求：1.依法判令被告赔付我司支付的赔偿金14460.32元及利息；2.本案诉讼费用由被告承担。事实和理由：2016年8月1日，我公司与鲁娟签订了保险代理合同。2018年6月5日，投保人王召武通过鲁娟在原告处投保了医无忧保险，后王召武因疾病出险于2019年5月27日向原告申请理赔。经调查发现，王召武属于带病投保情形，原告本不应该承担给付保险金责任。但在王召武投保时，鲁娟作为原告代理人，在明知投保人王召武投保前就患有疾病的情况下故意向原告隐瞒，导致原告赔付了14,460.32元保险金。鲁娟此种违背职业道德的行为，已经严重违反了保险法的规定及保险代理合同的约定，给原告造成了经济损失。 鲁娟辩称，对原告的诉求有异议，我认为我不应该支付赔偿金。 当事人围绕诉讼请求依法提交了证据,本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据,本院予以确认并在卷佐证。根据当事人陈述和上述经审查确认的证据,本院认定事实如下: 2016年8月1日,原告（甲方）与被告鲁娟（乙方）订立《保险代理合同》。其中,第一条规定:“原告、被告双方基于本合同,形成委托代理关系:原告委托被告在授权区域内代理保险业务,承担该行为产生的法律责任,被告从事约定的代理行为,获得原告支付的代理费。被告已通过原告组织的保险代理人培训及考试，取得《保险销售从业人员执业证书》，且符合从业要求”;第二条规定:“原告授权被告在潍坊行政区域内代理销售原告委托销售的保险产品,从事如下代理行为:（一）3.认真、正确指导客户填写投保书及相关投保资料,并将自己知道的或应当知道的可能会影响原告承保及承保费率的有关客户的情况,如实填写业务员报告书,告知原告;（二）8.阻碍客户履行如实告知义务,或者诱导其不履行如实告知义务，隐瞒与保险合同有关的、影响原告据以确定是否同意承保及承保费率的情况,或协同客户隐瞒真相或明知客户告知不实却不如实声明,或明知客户不如实填写投保、保全、理赔等原告规定须如实填写的单证却不告知原告,致使原告或客户利益受损,协同客户提供不完整体检病史,或隐瞒客户提供的体检病史,擅自更改客户确认的投保或保全申请”;第五条规定:“原告应按照基本管理办法及原告有关实施办法及时向被告支付代理费”;第九条规定:“（四）被告如有违反本合同约定义务的行为或未履行本合同义务，原告有权根据相关管理办法对被告进行处罚。如给甲方或客户造成财产损失的，由被告承担一切责任；如该经济责任确应由原告先行承担的，原告有权在被告的代理费及缴交的单证押金中扣除；对不足弥补损失的部分，原告有权继续向被告进行追偿。（六）被告违反本合同造成原告损失的,原告有权要求被告鲁娟担保人承担连带担保责任;（七）原告、被告双方基于本合同享有的对对方的追偿权及违约金请求权,不因本合同终止而丧失。”该合同书的乙方处写有被告的名字。被告质证后主张，该签字并非本人书写，并申请鉴定，但在规定的时间内未缴纳鉴定费，导致鉴定委托被退回。 2018年6月3日至6月6日,案外人王召武到峡山区人民医院住院治疗，主要诊断为：腰椎间盘突出症。2018年6月5日,案外人王召武在原告处以电子投保的方式投保太平医无忧医疗保险等保险,被保险人均为原告,保险期间为一年。投保时,原告在电子投保单中曾询问:5.在过去五年中，您是否曾接受诊疗、外科手术、住院治疗？询问事项中“被保险人”栏内被勾选“否”。王召武在电子投保确认书中陈述：“本人已阅读保险条款，产品说明书和投保提示书，了解本产品的特点和保单利益的不确定性。”被告在确认书中代理人一栏亲笔签名。 2019年4月29日至同年5月10日,案外人王召武赴潍坊市中医院治疗,入院诊断:腰痛病、腰椎管狭窄症;出院西医诊断:腰椎管狭窄症。后案外人王召武向原告申请理赔,原告经过保险事故调查后作出拒赔决定。后经被告、案外人王召武作出情况说明，原告支付案外人王召武14460.32元。现原告要求被告赔付已支付的上述赔偿金及利息，利息按同期贷款利率计算，自起诉之日计算至付清之日。 2019年6月19日，被告出具情况书面一份，主要内容为：“尊敬的审核老师您好：我的客户王召武先生在太平人寿投保的医无忧现在发生拒赔这种情况，特此说明如下：客户在当时投保之前确实出现腰部问题，当时我和客户交流时，客户给的反馈是过度劳累引起的，我只是感觉只是一个劳累引起的问题，所以给客户投保的时候就没有如实告知公司。我存在着未如实告知的责任。” 庭审中，被告陈述：当时（王召武的）住院记录我没见，我去问的王召武在峡山医院的主治大夫，大夫和我说这个患者只是劳累过度，没有任何疾病，王召武是下午投的保，我们是上午去医院问的主治大夫，我和王召武一起去的医院，但是我自己单独找的大夫。 本院认为，原告委托被告开展保险营销活动,向被告支付佣金,被告系《中华人民共和国保险法》(以下简称《保险法》)规定的保险代理人,其与原告之间的权利义务关系符合《中华人民共和国合同法》(以下简称《合同法》)中有关有偿委托合同的法律规定,构成有偿委托合同法律关系。本案争议焦点为:1.原告是否有权向被告主张违约赔偿责任;2.如何确定违约赔偿金额。 针对争议焦点一,本院认为,被告系通过保险代理人资格考试并取得保险从业人员资格证书的专业保险代理人,其与原告建立保险代理关系,从事保险代理业务,向原告收取代理费用,被告作为受托人应遵循诚实信用原则,全面、忠实履行其受托义务。根据《合同法》第四百零一条之规定,受托人应当按照委托人的要求,报告委托事务的处理情况;另根据《保险法》第一百三十一条第二款第二项之规定,保险代理人在办理保险业务活动中不得隐瞒与保险合同有关的重要情况。而《保险代理合同书》第二条之规定内容应视为原告作为委托人对被告开展保险营销事项的委托要求。故被告在开展涉案保险营销活动时是否存在违约行为是违约赔偿责任承担的前提和基础。对此分析如下：首先,被告在案外人王召武投保时即知晓其一年前住院治疗的事实,但被告却未按要求告知原告,其明知而隐瞒与案外人有关情况的行为违反上述法律规定。其次,案外人王召武在询问事项中未对其住院情况作如实告知,被告明知其告知不实仍签字确认,其行为符合《保险代理合同书》中有关保险代理人“认真、正确指导客户填写投保书及相关投保资料,并将自己知道的或应当知道的可能会影响原告承保及承保费率的有关客户的情况,如实填写业务员报告书,告知原告”的违约情形之规定。最后,被告知晓案外人住院治疗的时间与案外人投保的时间相吻合,被告对此具有明显过错,符合《合同法》第四百零六条有关有偿委托合同中委托人损失的责任承担规定。 针对争议焦点二,原告主张其在保险责任限额内赔付的理赔款属于其损失。本院认为,保险人在保险责任限额内向案外人自主赔付是否属于保险代理人违约行为造成的损失问题应从涉案保险合同的缔约与理赔两个环节进行考察。具体而言,认定上述赔付属于保险代理人违约行为造成的直接损失,须同时满足如下两个条件:1.假使缔约过程中保险代理人没有涉案违约行为或严格按照保险人要求行事,保险人即会全部或部分拒绝承保(即保险代理人违约行为与保险人承保决定的必要条件逻辑关系成立);2.保险代理人的违约行为将导致保险人丧失解除合同、拒绝赔付的权利(即保险代理人违约行为与保险人拒赔权利丧失的必然因果逻辑关系成立)。同时,在证明标准上,上述逻辑关系的成立应达高度盖然性标准。当然,保险人作为保险合同当事人,对于合同适当缔结和履行有直接责任,保险代理人具体的损害赔偿金额还应结合保险代理人与保险人各自的过错程度分担确定。从缔约过程来看,如果被告将其知晓的案外人住院治疗的事实如实告知原告,原告会要求案外人提供病史材料。然而案外人是否提供,以及提供什么,提供多少都非原告所能控制,原告在缔约环节不可能对包括案外人在内的所有投保人进行身体状况调查或是安排体检,不能排除案外人采取“报小病而藏大病”或是涂改、伪造病史材料等手段以实现投保。因此,即使被告如实告知投保人住院治疗的事实,在案外人有意隐瞒患有腰部疾病等具体病情的情况下,原告仍有可能承保涉案保险；从合同签订来看，被告并不是《人身保险合同》的当事人,其不能决定合同的订立,而原告作为《人身保险合同》签订主体,也即保险的承保方,对是否承保及承保的费率拥有最终决定权,其在对保险合同的审查及作出承保的决定过程中也应尽到审慎义务,该案中《人身保险投保书》(电子版)的询问事项是原告据此作出承保决定的依据但不是唯一依据。原告未尽到合理审慎义务是导致无法及时发现被保险人健康隐患的主要原因,原告作为人身保险合同的当事人应对自身损失承担主要责任。综上,原告主张的损失14460.32元,本院酌情确定由原告承担80%的主要责任,由被告承担20%的次要责任,被告应赔偿原告损失2892.06元,超过部分本院不予支持。被告辩称其不应承担责任，与该案查明的事实不符,依法不予采信。 综上所述,原告的部分诉请具有事实和法律依据,本院依法予以支持。据此,根据《中华人民共和国合同法》第六十条第一款、第一百零七条、第一百一十三条、第四百零一条、第四百零六条第一款、第一百二十五条第一款、《中华人民共和国保险法》第一百三十一条第二款第二项之规定,判决如下： 一、被告鲁娟支付原告太平人寿保险有限公司潍坊中心支公司损失2892.06元，于本判决生效后十日内付清； 二、驳回原告太平人寿保险有限公司潍坊中心支公司的其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费162元，减半收取计81元，由被告鲁娟负担。 如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于山东省潍坊市中级人民法院。 审判员  郑传孝 二〇二〇年十一月二十五日 书记员  宫 萌