江西省吉安县人民法院民 事 判 决 书（2020）赣0821民初2256号原告：谢喜媛，女，1976年10月8日生，汉族，吉安县人，户籍地址吉安县。住吉安县。委托诉讼代理人：罗瑞华，江西庐陵律师事务所律师。被告：新华人寿保险股份有限公司吉安县支公司。住所地吉安县富川路庐陵星城铭仕苑****。主要负责人：孙**伟，经理。委托诉讼代理人：李荣根，男，新华人寿保险股份有限公司吉安中心支公司工作人员。委托诉讼代理人：杨帆，女，新华人寿保险股份有限公司吉安中心支公司工作人员。原告谢喜媛与被告新华人寿保险股份有限公司吉安县支公司（以下简称新华寿险吉安县公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2020年9月24日立案受理后，依法适用简易程序公开开庭进行了审理。原告谢喜媛及其委托诉讼代理人罗瑞华、被告新华寿险吉安县公司的委托诉讼代理人李荣根、杨帆到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告谢喜媛向本院提出诉讼请求：1、判令被告依约给付重大疾病保险金100000元及前10年关爱保险金50000元（即基本保险金额的50%）；2、诉讼费由被告承担。事实和理由：2018年7月16日，原告在被告处投保办理了“多倍保障重大疾病保险”，交费方式20年交，每年7月17日4470元，该类型保险的基本保险金额10万元，合同生效日期2018年7月17日，有效期自2018年7月17日至2027年7月17日，同日，原告首次交纳保费4470元，2019年7月17日续交保费。该险种保险条款第2.3.3条约定：被保险人于本合同生效之日起90日内且于第10个保单生效对应日零时之前，由本公司认可医院的专科医生确认初次发生本合同所指的重大疾病并按本合同第2.3.1条规定给付在疾病保险金的，本合同将同时给付前10年关爱保险金，其金额为基本保险金额的50%，本项保险责任终止。2020年4月14日，原告经江西省肿瘤医院确诊右肺腺发骨转移IV期。原告依照合同约定向被告提出给付保险金及关爱金的申请材料，2020年8月13日被告以原告购买保险时存在故意不如实告知为由拒赔。现原告诉至法院。被告新华寿险吉安县公司辩称，原告于2015年12月21至2016年1月11日、2016年3月17日至2016年4月5日在井冈山大学附属医院因右胫骨慢性骨髓炎、右胫前皮肤溃疡并恶变住院治疗；2016年3月12日至2016年3月17日因右胫骨慢性骨髓炎在吉安市中心人民医院住院治疗。2020年4月14日至2020年5月19日原告因右肺腺癌多发骨转移IV期在江西省肿瘤医院住院治疗。2020年7月24日，原告向我方提交材料申请重大疾病保险理赔。原告作为我公司保险业务代理人，经过公司新人培训上岗，在明知不能带病投保、不能不如实告知投保的前提下，故意隐瞒自身身体疾病问题而投保，存在故意不如实告知行为。故我公司作出拒付保险金并解除保险合同不退费的结论。原告因自身原因导致我公司理赔拒付，后果应由原告承担，请求驳回原告的全部诉讼请求。本院经审理认定事实如下：2018年7月16日，原告通过网上APP电子投保方式在被告处投保“多倍保障重大疾病保险”并交纳了首期保费4470元，被告表示同意承保并出具了保险合同，原告在2018年7月22日签收书面保险合同。保险合同载明，原告在被告处投保多倍保障重大疾病保险，保险期间为终身，基本保险金额为100000元；交费方式为年交，交费期间为20年，保险费为每年4470元；合同生效日期为2018年7月17日；在保险期间内,被告对《疾病分组与给付限额表》中单一组别内所有疾病累计给付的疾病保险金以该组别对应的单一组别给付限额为限，对单一组别内所有疾病累计给付的疾病保险金达到该组别对应的单一组别给付限额时，被告对该组别内的各项疾病不再承担给付疾病保险金的责任；疾病分组与给付限额表中第一组别癌症的单一组别给付限额为300%基本保险金额；在合同生效之日起90日后且于第10个保险生效对应日零时之前，由被告认可医院的专科医生确诊初次发生合同所指的重大疾病并按合同规定给付重大疾病保险金的，被告将同时给付前10年关爱保险金，金额为基本保险金额的50%，本项保险责任终止；如原告故意或因重大过失未履行如实告知义务，足以影响被告决定是否同意承保或提高保险费率的，被告有权解除合同；被告在合同订立时已经知道原告未如实告知的情况的，被告不得解除合同。发生保险事故的，被告承担给付保险金的责任；上述合同解除权，自被告知道有解除事由之日起，超过30日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，被告不得解除合同，发生保险事故的，被告承担给付保险金的责任；合同第50至51页投保询问内容中所有问题的答案均为否；等等。原告收到书面保险后，被告的工作人员对原告进行了电话回访，主要内容为核对原告的个人信息、确认保险合同等相关文件上的签名是否为原告本人书写、询问原告是否清楚投保提示书以及合同免责条款的内容等等。2019年7月份，原告交纳了第二期保费4470元。2020年5月19日，原告经江西省肿瘤医院确诊为右肺腺癌多发骨转移IV期。原告向被告递交材料申请重大疾病保险金理赔后，被告得知原告在2015年12月至2016年4月期间因右小腿皮肤溃疡先后三次在井冈山大学附属医院、吉安市中心人民医院住院治疗并进行了右膝关节离断术。2020年8月13日，新华人寿保险股份有限公司吉安中心支公司作出理赔决定书及合同解除通知书，以原告故意不如实告知为由拒赔并解除与原告的保险合同不退费。另查，原告在2010年被评定为肢体残疾肆级。2016年7月，原告为右下肢安装了假肢。2017年5月31日，中国残疾人联合会签发3624211976××××××××72Ｂ1号疾病人证，载明原告为多重残疾，残疾等级为贰级。2017年2月，原告进入被告处从事保险销售业务工作，2020年6月离职。本院认为，一、原、被告签订的《保险合同》是双方的真实意思表示，未违反法律、法规及行政法规禁止性规定，合法有效，本院予以确认。二、《中华人民共和国保险法》第十六条第二款、第三款、第六款规定：“投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任”。原、被告签订的保险合同亦对上述内容进行了约定。本案所涉保险合同在2018年7月17日生效，被告方发出解除合同通知书的日期为2020年8月13日，已超过二年时间。原告早在2010年就被评定为肢体残疾肆级，2016年间进行了右膝关节离断术并安装了假肢，其身体残缺部位非常直观、明显。原告在2017年2月进入被告公司工作，被告对原告的身体状况应当是清楚的。即使如被告所主张的其在原告投保时就免责条款进行了明确说明，在其询问原告是否有残疾而原告的答案为否时就应当清楚原告未如实告知其身体状况，但被告方仍然同意承保、签订保险合同。现被告方以原告故意未如实告知为由通知原告解除合同，违反法律规定与合同约定。三、《中华人民共和国保险法》第十七条规定：订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。“明确说明”应指保险人在与投保人签订保险合同之前或者签订保险合同之时，对于保险合同中所约定的免责条款，除了在保险单上提示投保人注意外，还应当对有关免责条款的概念、内容及其法律后果等，以书面或者口头形式向投保人作出解释，以使投保人知晓该条款的真实含义和法律后果。本案所涉保险合同系被告方提供的格式合同，合同第5.1条载明的投保人未履行如实告知义务保险人不承担保险责任的条款是典型的免责条款。从原告的投保方式、被告的当庭陈述及原告与处理其保单的业务员刘五珍的通话情况来看，被告方在原告投保前后均未对该免责条款的概念、具体内容及法律后果向原告进行明确说明，而只是简单地将免责声明发送给原告，原告签收书面保险合同后被告方工作人员所作的回访确认也只是进行概括性地询问。因此，该免责条款不产生效力。被告方主张原告在投保前业务员会就免责条款向原告明确说明，首先被告未提交证据证实，其次从原告与业务员刘五珍的通话可以看出，刘五珍对投保单中的询问内容并不熟悉，其不具备向原告明确说明的能力。对被告方该主张，本院不予采纳。四、被告主张原告系其公司保险业务代理人，应当明白不能带病投保。从被告的当庭陈述看，并非只要被保险人患有疾病，被告方就会拒绝承保。原告虽然是被告的保险销售从业人员，但被告方未提交证据证实原告从事的业务范围及其保险知识的专业程度。而从原告与业务员刘五珍的通话情况来看，原告与刘五珍从事的业务范围并不涉及专业的保险理论及合同知识。况且，签订保险合同时，原告的身份转换为投保人，是与被告方签订保险合同的相对方，合同双方均应履行各自的义务。被告不得以推定的情况免除自身的义务。故对该主张本院不予采纳。综上所述，原、被告在签订保险合同后，原告依约履行了交纳保险费用的义务，被告作为保险人应当依据保险合同的约定在保险事故发生后承担相应的保险责任。原告的诉讼请求依法有据，本院予以支持。依照《中华人民共和国合同法》第六十条第一款，《中华人民共和国保险法》第十六条、第十七条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条规定，判决如下：被告新华人寿保险股份有限公司吉安县支公司应在本判决生效之日向原告谢喜媛支付保险理赔款150000元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费3300元，减半收取计1650元，由被告新华人寿保险股份有限公司吉安县支公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人或代表人的人数提出副本，上诉于江西省吉安市中级人民法院。审判员 肖 焰二〇二〇年十一月三十日书记员 曾叶华本案适用的法律条文《中华人民共和国合同法》第六十条第一款当事人应当按照约定全面履行自己的义务。《中华人民共和国保险法》第十六条订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。前款规定的解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但应当退还保险费。保险人在合同订立时已知道投保人未如实告知的情况的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。保险事故是指保险合同约定的保险责任范围内的事故。第十七条订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。