通辽铁路运输法院 民 事 判 决 书 （2020）内7104民初391号 原告：孙忠，男，1958年9月20日出生，汉族，无职业，现住内蒙古自治区通辽市，公民身份号码×××。 委托诉讼代理人：赵小淞，北京市道成（通辽）律师事务所律师。 被告：泰康人寿保险有限责任公司内蒙古分公司。 负责人：向勉，该公司总经理。 委托诉讼代理人：鲍明瑞，该单位员工。 委托诉讼代理人：包立平，内蒙古君谦律师事务所律师。 原告孙忠与被告泰康人寿保险有限责任公司内蒙古分公司（以下简称泰康人寿内蒙古公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2020年9月2日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告孙忠的委托诉讼代理人赵小淞，被告泰康人寿内蒙古公司的委托诉讼代理人鲍明瑞、包立平到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告孙忠向本院提出诉讼请求：一、判令被告给付原告疾病保险金147,226.64元；二、本案的案件受理费由被告承担。事实与理由：2019年4月6日与2019年5月11日，孙世超作为投保人为父亲孙忠即本案原告在被告处分别投保了《泰康乐康宝终身重大疾病保险》，保险内容：疾病保险金50,000元，保险合同生效日为2019年4月7日，交费5年，保险期间为终身，以及《泰康惠心医疗保险》，保险内容：重大疾病医疗保险金400万元，保险期间为2019年5月12日至2020年5月11日止。2020年1月3日原告因身体不适被送往通辽市医院住院治疗。主要诊断：肺上叶恶性肿瘤，住院13天，支付医疗费2380.70元。出院后病情恶化，原告孙忠前往吉林大学第一医院住院治疗。主要诊断：右全肺浸润性鳞状细胞癌，住院24天，支付医疗费94,845.94元。后经投保人向被告提出理赔申请，被告至今仍没有作出理赔决定。现根据保险合同的约定，请求法院判令被告给付原告疾病保险金147,226.64元。 被告泰康人寿内蒙古公司辩称，对原告在我公司投保的事实没有异议，但原告在2019年1月、2月的时候即投保之前已经检查出右肺上叶支气管结节，纵膈多发小淋巴结，双肺下叶陈旧性改变，双肺下叶基底段机化性小结节等病情，有癌症前兆。原告在投保时并未如实告知上述病情，所以我公司拒绝理赔。同时，根据原告投保的泰康惠心医疗保险条款，原告投保时有基本医疗保险但本次起诉中原告并未从基本医疗保险进行报销，所以根据保险条款对于医疗费部分我公司应按照百分之六十的给付比例进行给付。 经审理本院认定事实如下：2019年4月6日，孙世超在被告泰康人寿内蒙古公司处以原告孙忠为被保险人投保了“泰康乐康宝终身重大疾病保险”（以下简称泰康重大疾病保险），保险单号码为22835831，保险生效日期为2019年4月7日，保险期间为终身，基本保险金额为50,000元。投保人孙世超及被保险人孙忠在泰康重大疾病保险投保单中声明：“被保险人未曾患有、正患有或者被怀疑患有癌症、肿瘤、包块或肿物、白血病、脑血管疾病、冠心病、心律失常、主动脉疾病”，并在投保书中分别签字确认。 《泰康乐康宝终身重大疾病保险条款》1.3“等待期”部分约定：“本合同自生效（或最后复效）之日起，被保险人因意外伤害以外的原因发生保险事故的，有180日的等待期。等待期内被保险人发生保险事故，我们不承担保险责任。”1.4“保险责任”中的“重大疾病保险金”部分约定：“被保险人在等待期后经医院及专科医生初次确诊罹患本合同所定义的重大疾病（无论一种或者多种），我们将按本合同的基本保险金额向疾病保险金受益人给付重大疾病保险金，本合同终止。”保险条款1.5“我们所保障的疾病列表”中的第1项即为恶性肿瘤。 2019年5月11日，孙世超又在被告泰康人寿内蒙古公司处以原告孙忠为被保险人投保了“泰康惠心医疗保险”（以下简称泰康医疗保险），保险单号码为23044781，保险生效日期为2019年5月12日，保险期间为2019年5月12日至2020年5月11日，保险金额为4,000,000元，保险单记载被保险人孙忠已拥有社会基本医疗保险或公费医疗保险。投保人孙世超及被保险人孙忠在泰康医疗保险投保单中声明：“被保险人过去2年内未发现健康检查结果异常（如血液、超声、影像、内镜、病例检查）……医生没有提出进一步复查、治疗或手术建议”，并在投保书中分别签字确认。 《泰康惠心医疗保险条款》2.3“等待期”部分约定：“您为被保险人首次投保或者中断后再次投保本保险时，自合同生效之日起30日为等待期。”2.4“保险责任”部分约定“如果被保险人在等待期后经医院初次诊断罹患本合同所定义的重大疾病必须在医院接受治疗的，且该治疗的主要诊断为本合同所定义的重大疾病，对被保险人因治疗重大疾病而发生的符合通常惯例的且医学必须的合理医疗费用，我们按照本合同合理医疗费用的说明、重大疾病保险金的计算方法的约定，给付重大疾病医疗保险金。”并约定：合理医疗费用种类包括“1.住院医疗费用，治疗方式为接受住院治疗”。“医疗保险金的计算方法”部分约定“如果被保险人以拥有基本医疗保险、公费医疗保险的状态投保，但未从基本医疗保险、公费医疗或者城乡居民大病保险获得该次治疗的医疗费用补偿”，则医疗费用保险金的给付比例为60%，该部分内容采用了区别于一般条款的加粗字体印刷。“重大疾病定义”部分中的7.1项即为恶性肿瘤。 2019年5月22日，投保人孙世超签收了被告公司签发的23044781号保险单，并签字确认投保文件中的所有签名（投保人、被保险人、监护人）均由本人亲笔签名，电子化、移动化投保，则投保过程为本人亲自签字确认。同时确认代理人已向其提供所购买险种的条款，并详细解释了条款内容，尤其是保险责任，责任免除及特别注意事项，其已明确了解保险条款中的保险责任、责任免除及特别注意事项。 2020年1月3日，原告孙忠至通辽市医院住院接受治疗，实际住院13天，于2020年1月16日出院。主要出院诊断为肺上叶恶性肿瘤。 2020年4月5日，原告孙忠至吉林大学第一医院住院接受治疗，实际住院24天，于2020年4月29日。主要出院诊断为右全肺浸润性鳞状细胞癌。此次住院原告孙忠共支出治疗费94,845.94元。原告孙忠未就该笔医疗费用支出从基本医疗保险、公费医疗或者城乡居民大病保险处获得报销。 另查明，原告孙忠曾于2019年1、2月间被检查出患有肺部结节等病症，并建议其进行进一步检查。 庭审过程中，法庭向被告泰康人寿内蒙古公司询问其是否向原告作出理赔决定。被告陈述原告曾向公司申请理赔，公司也已作出了理赔决定，决定内容是因客户带病投保，公司决定解除保险合同不予理赔，但退还重大疾病保险保费，该理赔决定已在公司现场交给了原告一方，原告一方拒绝接收。但被告未能提供证据对以上事实加以证明。 上述事实有原告提交的泰康乐康宝终身重大疾病保险保险合同，泰康惠心医疗保险保险单，通辽市医院住院病历、诊断书，吉林大学第一医院住院病历、诊断书、医疗费住院票据、费用汇总清单，被告提交的原告门诊CT检查报告复印件，泰康乐康宝终身重大疾病保险投保单，泰康惠心医疗保险投保单，泰康惠心医疗保险条款，保险合同送达记录及原、被告当庭陈述等证据予以佐证，本院予以确认。原告在庭审过程中提交了通辽市医院门诊收费收据11枚，拟证明原告孙忠支付门诊医疗费2380.70元。但组该门诊费收据的时间为2019年1月及2月，此时案涉两份保险合同尚未订立，原告的该笔支出不属于案涉保险合同的理赔范围，原告出示的该证据与本案无关联性，故不予采信。 本院认为，投保人孙世超在被告处以原告孙忠为被投保人投保的泰康重大疾病保险及泰康医疗保险系双方真实意思表示，内容不违反法律、行政法规的强制性规定，保险合同合法有效，合同各方当事人应依合同约定行使权利及履行义务。 保险合同属于最大诚信合同，在订立保险合同时，投保人就保险人的询问内容负有如实告知业务，投保人未履行如实告知义务的，保险人有权依法解除保险合同。根据《中华人民共和国保险法》第十六条第三款及《中华人民共和国合同法》第九十六条第一款之规定，保险人如认为投保人未履行如实告知义务而行使合同解除权的，应在知道解除事由之日起三十日内行使，超过三十日不行使的，解除权即告消灭。合同解除应以通知方式进行，保险合同自解除通知到达投保人处时解除。本案中，投保人孙世超在为原告孙忠办理泰康重大疾病保险及泰康医疗保险两份保险时，虽未向被告泰康人寿内蒙古公司如实告知孙忠曾被检出患有肺部结节的重要事实，属于未履行如实告知义务。但被告泰康人寿内蒙古公司未能提供证据证明其已在法定期限内向投保人发出了解除保险合同的通知，应承担举证不能的不利后果，应视为其未在法定期限内行使合同解除权。同时，根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第八条之规定，保险人不得在未解除保险合同的情况下，以投保人未履行如实告知为由拒绝被保险人的理赔申请。故对于被告泰康人寿内蒙古公司提出的原告属于带病投保不予理赔的辩解意见，本院不予采纳。原告孙忠作为保险合同的被保险人，在等待期经过后的保险期间内罹患右全肺浸润性鳞状细胞癌，属于保险合同约定的恶性肿瘤重大疾病，保险事故已经发生，被告应按照约定，以泰康重大疾病保险的基本保险金额为限向原告给付重大疾病保险金50,000元。至于原告应获得医疗费用保险金数额，因孙世超以原告孙忠拥有社会基本医疗保险、公费医疗保险的状态为其进行的投保，被告以此为基础收取了相应的保费，且保险条款中明确约定了如果被保险人以拥有基本医疗保险、公费医疗保险的状态投保，但未从基本医疗保险、公费医疗或者城乡居民大病保险获得该次治疗的医疗费用补偿的，则医疗费用保险金的给付比例为60%，被告已就该条款对投保人已经尽到了提示及明确说明业务，该约定对合同双方具有约束力，被告泰康人寿内蒙古公司提出按照60%的比例给付医疗费用保险金的辩解意见于法有据，本院予以采纳。原告孙忠应获得的医疗费用保险金为其医疗费支出的60%，即56,907.56元（94,845.94元×60%=56,907.56元）。综上所述，原告提出的诉讼请求部分于法有据，本院予以支持。依照《中华人民共和国保险法》第二条、第五条、第十三条、第十四条、第十六条、第十七条，《中华人民共和国合同法》第九十六条第一款，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第八条、第十一条、第十三条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，判决如下： 一、被告泰康人寿保险有限责任公司内蒙古分公司给付原告孙忠重大疾病保险金50,000元，此款于本判决生效后十五日内给付； 二、被告泰康人寿保险有限责任公司内蒙古分公司给付原告孙忠医疗费用保险金56,907.56元，此款于本判决生效后十五日内给付； 三、驳回原告孙忠对被告泰康人寿保险有限责任公司内蒙古分公司的其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费1622.27元，由原告孙忠负担444.27元。由被告泰康人寿保险有限责任公司内蒙古分公司负担1178元。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数或者代表人的人数提出副本，上诉于通辽市中级人民法院。 审判员  冯晓宇 二〇二〇年十一月二十四日 书记员  王 琦 附法律法规： 《中华人民共和国保险法》 第二条本法所称保险，是指投保人根据合同约定，向保险人支付保险费，保险人对于合同约定的可能发生的事故因其发生所造成的财产损失承担赔偿保险金责任，或者当被保险人死亡、伤残、疾病或者达到合同约定的年龄、期限等条件时承担给付保险金责任的商业保险行为。 第五条保险活动当事人行使权利、履行义务应当遵循诚实信用原则。 第十三条投保人提出保险要求，经保险人同意承保，保险合同成立。保险人应及时向投保人签发保险单或者其他保险凭证。 第十四条保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。 第十六条订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。 投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。 前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。 投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。 投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但应当退还保险费。 保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。 保险事故是指保险合同约定的保险责任范围内的事故。 第十七条订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。 对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。 《中华人民共和国合同法》 第九十六条当事人一方依照本法第九十三条第二款、第九十四条的规定主张解除合同的，应当通知对方。合同自通知到达对方时解除。对方有异议的，可以请求人民法院或者仲裁机构确认解除合同的效力。 法律、行政法规规定解除合同应当办理批准、登记等手续的，依照其规定。 最高人民法院关于适用《中国人民共和国保险法》若干问题的解释（二） 第八条保险人未行使合同解除权，直接以存在保险法第十六条第四款、第五款规定的情形为由拒绝赔偿的，人民法院不予支持。但当事人就拒绝赔偿事宜及保险合同存续另行达成一致的情况除外。 第十一条保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。 保险人对保险合同的有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的，人民法院应当认定保险人履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务。 第十三条保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。 投保人对保险人履行了符合本解释第十一条第二款要求的明确说明义务在相关文书上签字、盖章或者以其他形式予以确认的，应当认定保险人履行了该项义务。但另有证据证明保险人未履行明确说明义务的除外。 《中华人民共和国民事诉讼法》 第六十四当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。 当事人及其诉讼代理人因客观原因不能自行收集的证据，或者人民法院认为审理案件需要的证据，人民法院应当调查收集。