内蒙古自治区科尔沁左翼后旗人民法院民事判决书（2020）内0522民初2401号原告：布日呼，女，1984年1月18日出生，蒙古族，农民，现住内蒙古通辽市。委托诉讼代理人：美泉（系布日呼丈夫），男，1984年9月26日出生，蒙古族，农民，现住内蒙古通辽市。委托诉讼代理人：白玉兰，内蒙古华泉律师事务所律师。被告：通辽市蒙医整骨医院，住所地内蒙古通辽市科尔沁左翼后旗甘旗卡镇建设路东侧一中南。法定代表人：胡达来，该医院院长。委托诉讼代理人：航盖，内蒙古义源律师事务所律师。委托诉讼代理人：格日乐图，内蒙古巨鼎律师事务所律师。被告：中国人寿财产保险股份有限公司通辽市中心支公司，住所地内蒙古通辽经济技术开发区龙兴世纪城22#楼-/-116。法定代表人：李泽宏，该公司经理。委托诉讼代理人：王蕾，内蒙古蒙鑫律师事务所律师。原告布日呼与被告通辽市蒙医整骨医院、中国人寿财产保险股份有限公司通辽市中心支公司医疗损害责任纠纷一案，本院于2020年5月9日立案后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告布日呼及其委托诉讼代理人美泉、白玉兰、被告通辽市蒙医整骨医院委托诉讼代理人航盖、格日乐图、被告中国人寿财产保险股份有限公司通辽市中心支公司委托诉讼代理人王蕾到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告布日呼向本院提出诉讼请求：1.判令被告因医疗不足赔偿原告各项损失60万元；2.因本案产生的诉讼费等一切费用由被告承担。事实和理由：2017年10月21日，原告因身体不适，到被告通辽市蒙医整骨医院就诊，被告门诊以“急性阑尾炎”接收原告入院，经检查诊断为急性化脓性阑尾炎，同日进行阑尾切除手术，于2017年10月23日出院。2018年5月2日，原告出现头晕、头痛、步态不稳伴恶心到科左后旗博王医院进行CT扫描，报告显示右侧小脑占位病变伴瘤卒中。2018年5月9日，到吉林大学白求恩第一医院就诊，诊断为右侧小脑占位性病变，转移性腺癌，免疫组化结果提示来源于胃肠等消化系统可能性大。经通辽市医学会通辽医鉴（2019）33号医疗事故技术鉴定书鉴定为本争议不属于医疗事故，医方存在不足。原告认为，因被告术前缺少必要相关检查，在原告术前血红蛋白显示有贫血改变的情况下，未对贫血原因做进一步分析，未能及时查清原告病情，拖延半年之久导致原告癌细胞转移、扩散，耽误最佳治疗时机，以致病情严重恶化。且被告指派医师方面存在过错，当时原告的主治医生为吉日木图，医师资格证编号为199815110152323650613301，后发现该医生系阿都沁中心卫生院医生，超出执业范围、跨地区执业。依据侵权责任法第五十四条规定，被告应当对此承担损害赔偿责任。综上所述，因被告对原告医治过程中存在过错，导致原告病情严重恶化，耽误最佳医治时机，应负赔偿责任。现向贵院提起诉讼，请求依法支持原告的诉讼请求。本次诉讼过程中，原告申请对通辽市蒙医整骨医院对布日呼的医疗行为是否存在医疗过错，如有医疗过错与布日呼的损害后果是否存在因果关系，如存在因果关系其参与度为多少进行医疗损害司法鉴定。本院依法委托吉林公正司法鉴定中心鉴定后，原告变更诉讼请求为：一、要求二被告给付医疗费损失192163元（480407.52元中40%部分）、误工损失12582.33元（208天×151.23元×40%）、伙食补助费8320元（208天×100元×40%）、营养费8320元（208天×100元×40%）、陪护费11430.84元（208天×137.39元×40%），合计232816.17元。本案诉讼费及鉴定费按实际发生的数额40%部分由二被告负担。二、后续治疗费待实际发生后再另行计算并保留追究此次医疗造成的伤残、致死后果的权利。被告通辽市蒙医整骨医院辩称，第一，原告布日呼自动出院，仅仅住院2天，未来得及进一步检查，责任在于原告。布日呼在我医院时，主管医生向其详细交代，当时出院不利于患者的治疗，可能发生病情恶化，影响进一步诊断。自动出院后发生的一切后果由患者自己负责，与医院无关。病历中的自动出院知情书中详细记录了上述内容，并且由布日呼本人签字认可。但吉林公正司法鉴定中心的鉴定意见书的第8页综上所述处写明，我院在诊断过程中未进一步分析予以重视，未进行其他肝脏的彩超常规检查，未排除腹部其他疾病，延误了结肠癌的最佳时机，等等。但是，我院主管医生将上述可能发生的情形都告知了布日呼，但原告强烈要求出院，医院不能强行要求病人继续住院，否则涉嫌非法拘禁。但吉林公正司法鉴定中心的鉴定意见书未将此因素考虑在内，其结论不应被采纳。第二，原告于2017年10月21日在我院住院治疗，并两天后自行出院。2018年5月9日到吉林大学白求恩第一医院住院就诊被诊断为结肠癌。自从我院出院到被诊断为癌症中间间隔7个月之久，在此期间原告完全有可能以其他原因或自身的病因患有癌症，但吉林公正司法鉴定中心的鉴定意见书未将此因素考虑在内。第三，吉林公正司法鉴定中心的鉴定意见书的第8页综上所述处写明被鉴定人布日呼患结肠癌为自身疾病，其结肠癌为恶性肿瘤，发生小脑、肝脏、肺等远处转移为自身疾病所致，而鉴定结论为被鉴定人布日呼阑尾术后右半结肠癌远处转移存在因果关系。因此该鉴定书的分析说明与鉴定意见相互矛盾，前面的依据与后面的结论完全相反。依据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二十七条第三款之规定鉴定结论明显依据不足的情形下如当事人请求重新鉴定的，人民法院应当准许。现我方当庭向贵院申请，请求重新鉴定，望准许。第四，吉林公正司法鉴定中心的鉴定意见书的第8页综上所述处写明被鉴定人布日呼患结肠癌为自身疾病，其结肠癌为恶性肿瘤，发生小脑、肝脏、肺等远处转移为自身疾病所致，而原告的全部医疗费中有因上述自身疾病导致的治疗费用，对于该部分的医疗费我院不应承担。因此原告应在庭审中举证证明哪些是自身疾病原因导致所花费的医疗费，哪些是因我院医疗过错而导致的医疗费支出，否则应承担举证不能的法律后果。第五，既然原告因自身疾病而患有结肠癌，住院期间的误工费、伙食补助费、营养费、护理费等与被告无关，应自行承担。第六，2019年5月15日经原、被告双方共同同意，经科左后旗卫健局委托到通辽市医学会作出通辽医鉴（2019）33号医疗事故鉴定书，鉴定结论为不属于医疗事故。本案中已经存在一个鉴定结论，并且双方共同委托的前提下，没有重新鉴定的法律依据。因此吉林公正司法鉴定中心的鉴定意见书不能作为定案依据，原告应自行承担全部医疗支出。被告中国人寿财产保险股份有限公司通辽市中心支公司辩称，第一，我方与通辽市蒙医整骨医院签订医疗事故责任险，所有免责条款均在保险合同中进行约定，并由投保人认可；第二，在质证过程中将相关证据核实，若免责条款成立我方不予承担；第三，若在判决中认为通辽市蒙医整骨医院应该承担相应责任，我方将按照保险合同相应限额进行理赔。本院经审理认定事实如下：2017年10月21日，原告因身体不适，到被告通辽市蒙医整骨医院就诊，被告医院门诊以急性阑尾炎接收原告入院，经检查诊断为急性化脓性阑尾炎，同日进行阑尾切除手术。后于2017年10月23日出院，出院诊断为急性化脓性阑尾炎；子宫肌瘤。2018年5月2日，原告出现头晕、头痛、步态不稳伴恶心，到科左后旗博王医院进行CT扫描，报告显示右侧小脑占位病变伴瘤卒中。遂于2018年5月9日，到吉林大学白求恩第一医院就诊，诊断为右侧小脑转移性腺癌；结肠腺癌；结肠腺癌肝转移；结肠腺癌肺转移；缺铁性贫血。原告诊治花费如下：2017年10月21日至23日，因治疗阑尾炎在通辽市蒙医整骨医院住院2天，花费3599.05元，经医保统筹报销后自行花费1416.90元。2018年5月9日至2019年12月14日，因治疗结肠癌陆续在吉林大学第一医院住院治疗19次，共计住院202天，花费418344.49元，经医保报销后自行花费124428.24元；2020年3月23日至3月27日，因治疗结肠癌在通辽市医院住院4天，花费6650.39元，经医保报销后自行花费3465.69元；2020年1月10日、2月7日、2月21日、3月7日、5月8日、5月14日（两枚）、5月22日、7月13日、7月18日、8月15日、8月22日，因治疗结肠癌在科左后旗人民医院门诊治疗，共计花费52048.44元，经医保报销后自行花费13037.23元。据此，原告布日呼为治疗结肠癌，经医保统筹报销后，自行花费医疗费合计140931.16元。另查明，2019年1月9日，通辽市医学会受科左后旗卫健局委托，对布日呼与通辽市蒙医整骨医院的医疗事故争议组织技术鉴定，于2019年5月15日作出结论为不属于医疗事故，医方存在不足。原告诉至本院后，申请对涉案医疗争议进行司法鉴定，本院依法委托吉林公正司法鉴定中心鉴定，该中心出具吉林公正司鉴中心[2020]医鉴字第60号司法鉴定意见书，鉴定意见为通辽市蒙医整骨医院在为被鉴定人布日呼阑尾炎的诊断治疗过程中存在医疗过错，其过错与被鉴定人布日呼阑尾术后右半结肠癌远处转移存在因果关系，其参与度应承担次要责任。又查明，通辽市蒙医整骨医院在中国人寿财产保险股份有限公司通辽市中心支公司处投保医疗责任险，医疗责任赔偿限额为每人赔偿限额人民币40万元整，其中精神损害赔偿限额人民币6万元整；累计赔偿限额人民币200万元整；医疗责任每次事故绝对免赔额为1000元或损失金额的10%，两者以高者为准；保险期限自2017年4月20日零时起至2018年4月19日24时止。本次医疗责任事故发生在保险期内。再查明，吉日木图、包金山均为具有医师资格的从业人员，并经过借调及聘用方式在被告通辽市蒙医整骨医院执业。以上事实，有原告提交通辽市蒙医整骨医院住院病案3份、通辽市蒙医整骨医院住院病人费用明细汇总1份、科尔沁左翼后旗博王医院住院费用日清单5份、影像片子10张、吉林大学第一医院住院收费票据及住院病人费用汇总清单19份、通辽市医院住院专用收据1枚、科左后旗人民医院门诊收费专用收据12枚、医疗明细单、吉林公正司法鉴定中心出具的司法鉴定意见书1份，被告通辽市蒙医整骨医院提交的布日呼住院病案1份，被告中国人寿保险提供的通辽市蒙医整骨医院医疗保险档案1份、吉日木图医师资格证书、医师执业证书、科左后旗机关事业单位借用工作人员审批表各1份、包金山医师资格证书、医师执业证书、事业单位聘用合同各1份，本院依职权调取布日呼住院费用及报销表1份以及原被告的陈述为证，本院予以确认。原告提交的产生于2018年1月31日通辽市医院2枚收据、2018年7月24日、8月23日、2019年4月2日、4月22日、4月24日、5月21日在科左后旗人民医院门诊的6枚收据，原告既未提供相关病历证明系治疗结肠癌产生费用也无法与医保报销表中出院诊断名称相印证，无法证明与本案具有关联性，均不予采信。被告中国人寿财产保险股份有限公司通辽市中心支公司提供的花名册与本案不具有关联性，亦不予采信。本院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。作为一个三级甲等医院的医师，依据其所处的医院等级及相同等级医院对同类症状的处理的技能、经验、常规所应达到程度，可以认定被告的医生对原告的症状应该具有相当的判定能力，只要尽到了谨慎的注意义务，就可以避免以后出现的后果。而被告的医生疏忽了原告血红蛋白降低、贫血等症状，未进行腹部除子宫外其他脏器的彩超常规检查，未排除腹部其他疾病。术中阑尾切除过程中未探查回盲部，导致原告失去及时诊断的机会。这就是被告的医生未能尽到其相应专业要求的合理技能和注意。依据吉林公正司法鉴定中心鉴定意见，通辽市蒙医整骨医院在为原告布日呼阑尾炎的诊断治疗过程中存在医疗过错，其过错与原告布日呼阑尾术后右半结肠癌远处转移存在因果关系，其参与度应承担次要责任。故被告通辽市蒙医整骨医院应对原告布日呼阑尾术后右半结肠癌远处转移的后果承担赔偿责任。被告通辽市蒙医整骨医院辩解因原告术后仅住院两天便自愿强烈要求出院，未来得及进一步检查；因本案中已经存在一个鉴定结论，吉林公正司法鉴定中心鉴定结论不应被采纳，没有重新鉴定的法律依据。对此，本院认为，《医疗事故处理条例》系行政法规，只能约束卫生行政部门处理医疗事故争议进行的鉴定，而不能约束人民法院处理民事诉讼中医疗机构是否存在过错而进行的司法鉴定。根据《中华人民共和国民事诉讼法》及相关司法解释，民事诉讼中当事人要求对医疗机构的过错进行鉴定的，按照《人民法院对外委托司法鉴定管理规定》组织鉴定，采用司法鉴定形式，故原告布日呼申请对被告医院是否存在医疗过错进行司法鉴定，本院依法允许并委托有资质的鉴定机构符合相关法律规定。收到鉴定结论后，原告对鉴定结论无异议，被告通辽蒙医整骨医院主张鉴定意见书鉴定依据明显不足，要求重新鉴定并申请鉴定人员出庭接受询问、申请医学专家出庭参与诉讼。本院依法组织鉴定人员出庭并接受医疗专家询问，经双方质证后，被告通辽市蒙医整骨医院未提供相关证据证明鉴定依据不足，故对吉林公正司法鉴定中心的鉴定意见，本院予以采信。被告通辽市蒙医整骨医院主张原告所提医疗费中应明确哪些是自身疾病花销、哪些是其单位过错导致花销，并主张赔偿项目中除医疗费外的其他赔偿应由原告自行承担。本院认为，原告虽有自发疾病，但被告医院的医疗过错加深了疾病本身的损害，故应对原告遭受损害而造成的医疗费、误工费、住院伙食补助费、营养费、护理费予以赔偿。原告仅需对其主张的治疗结肠癌过程中产生的费用及损失承担举证责任，被告如认为部分费用不由其承担应承担举证责任，被告未能提供证据加以证明，对其主张不予支持。原告称被告医院篡改病历，根据原告提交的三份病历、被告通辽市蒙医整骨医院提交的一份病历，经审查，页数不同系因部分报告单、诊断书、记录单及主观性病历部分未复印完全，内容均无篡改。被告通辽市蒙医整骨医院称原告在自动出院知情书（知情书中写明：“自动出院后发生的一切后果由我们自己负责，与院方无关。”）中签字，应自行承担不利后果，该知情书系院方与患者事先订立的免除责任的协议，医院以此为证主张免除责任，本院不予支持。对于责任承担比例，结合吉林公正司法鉴定中心的鉴定意见，酌定被告通辽市蒙医整骨医院承担延误原告治疗结肠癌导致损失中30%的责任。被告通辽市蒙医整骨医院在被告中国人寿财产保险股份有限公司通辽市中心支公司投保了医疗责任险，医疗责任赔偿限额为每人赔偿限额人民币40万元整。被告保险公司主张麻醉师包金山并非通辽市蒙医整骨医院医师，并提供医院花名册一份，称包金山不在花名册内，病历中亦无借调手续。被告通辽市蒙医整骨医院称花名册并不能证明包金山不具有医师资格且该免责条款系格式条款。本院认为，被告保险公司所举证据并不能证明其具有免责情形，被告通辽市蒙医整骨医院在被告保险公司处投保，被保险人为通辽市蒙医整骨医院，被告医院在该医疗争议中存在过错并承担责任，被告保险公司作为保险人，应当承担理赔责任，即按保险单约定承担90%的赔偿责任，责任范围为被告通辽市蒙医整骨医院所负原告损失的30%部分。原告主张的费用包含治疗阑尾炎的费用，亦未扣除医疗保险统筹支付部分，因阑尾炎治疗产生的费用、误工天数与被告蒙医整骨医院过错不具有关联性，应予以扣除；原告医疗费部分已获取医保统筹支付，该部分亦应予以扣除。综上所述，原告布日呼治疗结肠癌的合理损失为：医疗费42279.35元（140931.16元×30%）、误工费9346.63（151.24元×206天×30%）、住院伙食补助费6180元（100元×206天×30%）、营养费6180元（100元×206天×30%）、护理费8491.32元（137.40元×206天×30%），合计72477.30元。原告主张的损失项目，符合法律规定，本院予以支持。主张的损失金额，合理部分予以支持，超出部分不予支持。依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第五十四条、第五十七条，《中华人民共和国保险法》第十条，《最高人民法院》第十七条、第十九条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，判决如下：一、被告中国人寿财产保险股份有限公司通辽市中心支公司于本判决生效之日起十日内向原告布日呼支付赔偿金65229.57元（72477.30元×90%）；二、被告通辽市蒙医整骨医院于本判决生效之日起十日内就被告中国人寿财产保险股份有限公司通辽市中心支公司免赔部分向原告布日呼支付赔偿金7247.73元（72477.30元－65229.57元）；三、驳回原告布日呼其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费4792元，免除原告布日呼所负3180元，由被告通辽市蒙医整骨医院负担1612元。鉴定费6400元，由原告布日呼负担4480元，被告通辽市蒙医整骨医院负担1920元。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于通辽市中级人民法院。审判员 齐晓敏人民陪审员 付丽娜人民陪审员 陈玉格二〇二〇年十一月十九日法官助理 蔡丽华书记员 张 瑜