广东省英德市人民法院民 事 判 决 书（2020）粤1881民初4761号原告：李欢熹，男，2007年5月15日出生，汉族，住英德市***********。身份证号码：450************378。法定代理人：李伯盛，系原告李欢熹父亲。委托代理人：邝俊杰，广东明思律师事务所律师。被告：中国人民财产保险股份有限公司清远市分公司，住所地：清远市新城五号区*******，统一社会信用代码：914***********908D。负责人：刘大姿，副总经理。委托代理人：罗秋琼，广东大观律师事务所律师。委托代理人：何带娣，广东大观律师事务所律师。原告李欢熹诉被告中国人民财产保险股份有限公司清远市分公司（以下简称中国人保清远分公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2020年8月26日立案受理后，依法由审判员邓志捷适用简易程序于2020年10月13日不公开开庭进行了审理。原告李欢熹的委托代理人邝俊杰、被告中国人保清远分公司的委托代理人何带娣到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告李欢熹向本院提出诉讼请求：1.判令被告向原告支付保险金30000元；2.判令被告以30000元为基数，从2018年9月27日起按照中国人民银行同期银行贷款利率标准赔偿原告损失至保险金支付完毕之日止（暂计至2020年8月11日为2497.66元）；3.判令本案诉讼费用由被告承担。事实与理由：2017年8月，原告法定代理人为当时在大湾中心小学五年级就读的原告投保被告公司的《学生、幼儿意外伤害身故保险》，保险单号PECE201*******0****934-000173，保险范围包括意外伤害身故、意外伤害伤残，疾病身故、意外伤害医疗，疾病住院医疗；保险期为一年，从2017年9月1日0时起至2018年8月31日24时止；保险费100元。其中，疾病住院医疗保险金支付约定，每人保险金额30000元，等待期90日，每次事故免赔额100元，100元以上至1000元部分，给付50%；1000元以上至5000元部分给付60%；5000元-10000元部分给付70%；10000-30000元部分给付80%；30000元以上部分给付90%。2018年5月27日，原告因“反复头痛半年，加重伴恶心、呕吐一周”入广东三九脑科医院治疗，诊断：1.左侧颞顶枕叶占位，低级别胶质瘤；2.梗阻性脑积水；3.大脑镰下疝；4.鼻窦炎。经治疗后于2018年8月23日出院，出院诊断：1.左侧颞顶枕叶神经节细胞瘤（WHOI级）；2.梗阻性脑积水；3.大脑镰下疝；4.视神经萎缩；5.缺血性视神经病变；6.鼻窦炎。住院期间产生医疗费用经医保报销后个人自付56357.4元。按照保险单条款约定，被告应当向原告支付疾病住院补偿保险金30000元。原告代理人按照保单约定投交材料向被告索赔，2018年9月27日，被告却以“原告提出的关于2018年5月27日李欢熹因左侧颞顶枕叶神经节细胞瘤（WHOI级）等到广东三九脑科医院治疗的损失/责任的保险索赔不属于保险合同约定的赔偿范围”出具拒赔通知书。此后，原告向清远市银保监投诉，但被告不为所动，至今未向原告支付保险金。原告认为，保险期间原告因疾病住院支付医疗费，符合保单约定的附加意外医疗费用补偿保险金支付条件，被告在没有约定或法定的保险除外情形下未给出具体明确的理由拒绝原告索赔，存在恶意拒赔，严重损害了原告的合法权益。现为维护自身合法权益，原告依法向贵院提出诉讼，望依法判决维护原告的合法权益。被告中国人保清远分公司辩称，一、原告在我司购买了一份学生、幼儿意外伤害身故保险，保险期限自2017年9月1日0时起至2018年8月31日24时止，保险事故发生在保险期限内，答辩人未垫付任何费用。二、原告在观察期（等待期）已经出现案涉病症，属于既往病症，根据保险条款的特别约定及保险条款第2.2.1款的约定，原告因既往病症导致医疗费用支出的，答辩人不承担给付保险金责任。1.根据我司提供的证据1“保险单、投保单”（亦即原告提供的证据1、2）显示，案涉保险单属于非续保业务，起保日为2017年9月1日，特别约定疾病保障设90日观察期，即观察期自2017年9月1日起至2017年11月30日止。而根据原告提供的证据6“住院病历”中“现病史”描述一栏显示，原告于住院半年前已经开始出现案涉病症，原告入院日期为2018年5月27日，住院半年前即2017年11月27日前。由此可见，原告在观察期（等待期）已经出现案涉病症。2.根据保险条款第4.5款“既往病症是指被保险人在投保本附加险合同之前或等待期内已患有的疾病，或存在任何症状、体征而引致一正常而审慎的人寻求诊断、医疗护理或医药治疗，或曾经医生推荐接受医药治疗或医疗意见”的约定，案涉保险事故属于既往病症。而根据保险条款的特别约定及保险条款第2.2.1款的约定，原告因既往病症导致医疗费用支出的，答辩人不承担给付保险金责任。3.案涉保险单及投保单明确载明特别约定：疾病保障设90日观察期（续保者不受观察期的限制）；先天性疾病和先天性畸形、投保前的既往病症及其并发症属除外责任；保险起保日90天（等待期）后（续保者不受观察期的限制）疾病住院费用补偿给付比例为：100元以上至1000元部分，给付50%，1000元以上至5000元部分，给付60%，5000元以上至1000元部分给付70%，10000元以上至30000元部分给付80%，30000元以上部分给付90%；已经投保城乡居民医疗保险的被保险人应先到社保报销，再凭社保分割单将余额到我公司报销。原告提供案涉保险单及投保单作为证据，可以证明答辩人已经履行了明确说明的义务。而且，上述特别约定作为案涉保险单及投保单的重要组成部分，是案涉保险合同成立的前提条件，不属于责任免除条款，保险人以其作为主张“原告因既往病症导致医疗费用支出的，答辩人不承担给付保险金责任”的证据，依法应得到法院的支持，不需要再提供证据证明是否已履行明确说明义务。三、退一步来说，即使法院判我司给付保险金，医疗费用的计算方式也应根据保险特别约定按给付比例分段计算。分段计算过程如下：未报销医疗费金额为医疗费用总金额126684.01元-已报销70326.61元-自费项目20728.36元=35629.04元，疾病住院每次事故免赔100元，故：1.100元以上至1000元部分，（1000-100）×50%=450元；2.1000元以上至5000元部分，（5000-1000）×60%=2400元；3.5000元以上至10000元部分，（10000-5000）×70%=3500元；4.10000元以上至30000元部分，（30000-10000）×80%=16000元；5.30000元以上，（35629.04-30000）×90%=5066.14元。以上合计赔付27416.14元。以上意见，请法院采纳，对原告不合理的诉求予以驳回。庭审中，被告中国人保清远分公司补充答辩称，由于原告在观察期已经出现案涉病症，属于既往病症，被告对原告的拒赔是依法依约的，不属于恶意拒赔，故原告关于利息的主张没有事实法律依据。当事人围绕诉讼请求提交了证据，本院依法组织当事人进行了证据交换和质证。本院认定事实如下：被告系经依法注册登记的股份有限公司分公司（上市、国有控股），经营范围包括财产损失保险、责任保险、信用保险、意外伤害保险等。2017年，原告李欢熹的监护人为李欢熹向被告投保了一份学生、幼儿意外伤害身故保险。同年9月10日，被告就原告的投保制作了一份保险单号为PECE201************934-000173的《学生、幼儿意外伤害身故保险单》，该保险单记载（均为打印内容）投保人为“李观熹监护人”，被保险人为“李观熹”；其中附加学生、幼儿疾病住院医疗保险条款载明，疾病住院费用补偿，每人保险金额30000元，保险费9元，等待期90日，每次事故免赔额100元；保险期间自2017年9月1日零时起至2018年8月31日二十四时止；特别约定：（1）疾病保障设90日观察期（续保者不受观察期的限制）……（3）先天性疾病和先天性畸形、投保前的既往病症及其并发症属除外责任……疾病住院费用补偿给付比例为：100元以上至1000元部分给付50%，1000元以上至5000元部分给付60%，5000元以上至10000元部分给付70%，10000元以上至30000元部分给付80%，30000元以上部分给付90%。另《学生、幼儿意外伤害保险投保单》上方有“鉴于投保人已仔细阅读了本保险所适用的保险条款，并已知悉了保险条款中免除保险人责任的内容（包括但不限于责任免除、投保人被保险人义务、保险金申请与给付等），愿意以上述保险条款的约定为基础向保险人投保本保险，并按本保险合同约定交付保险费，保险人同意按照本保险合同的约定承担保险责任”的内容，家长姓名及相应信息处为空白，学生姓名则填写为“李欢熹”、性别“男”、学校班级“五（1）”。被告提交的《中国人民财产保险股份有限公司附加学生、幼儿疾病住院医疗保险条款》2.2.1约定，被保险人因下列原因导致医疗费用支出的，保险人不承担给付保险金责任：……（7）既往病症（释义见4.5）及其并发症……；4.5既往病症，指被保险人在投保本附加险合同之前或等待期内已患有的疾病，或存在任何症状、体征而引致一正常而审慎的人寻求诊断、医疗护理或医药治疗，或曾经医生推荐接受医药治疗或医疗意见。2018年5月27日，原告入住广东三九脑科医院治疗，入住记录记载原告主诉因反复头痛半年、加重伴恶心、呕吐1周；治疗至8月23日，共住院88天，支出医疗费126684.01元（其中省内医保基金支付70326.61元，个人自负费用56357.4元）。出院诊断：1.左侧颞顶枕叶神经节细胞瘤（WHOI级）；2.梗阻性脑积水；3.大脑镰下疝；4.视神经萎缩；5.缺血性视神经病变；6.鼻窦炎。后原告父亲李伯盛就原告住院的相关费用向被告申请理赔，2018年9月27日，被告向李伯盛出具《PICC中国人民财产保险股份有限公司清远分公司拒赔/拒付通知书》，主要告知如下，根据法律规定及保险合同约定，您根据PECE201************934号保险单所提出关于2018年5月27日李欢熹因左侧颞顶枕叶神经节细胞瘤（WHOI级）等到广东三九医院治疗的损失/责任的保险索赔不属于保险合同约定的赔偿范围，敬请谅解。至今，被告未向原告支付任何涉案保险金。本院认为，本案为人身保险合同纠纷，原告的监护人为原告向被告投保学生、幼儿意外伤害身故保险，被告接受投保并制作了保险单号为PECE201************934-000173的《学生、幼儿意外伤害身故保险单》。据此，原、被告之间的保险合同关系已成立。本案的主要焦点有：一、原告的疾病是否属于免赔范围；二、就涉案免责条款，被告有无尽到提示或明确说明的义务。焦点一，保险单的特别约定中有“疾病保障设90日观察期（续保者不受观察期的限制）……投保前的既往疾病及其并发症属除外责任……”的内容，保险自2017年9月1日零时起生效，而原告于2018年5月27日入住广东三九脑科医院，虽然病历中记载原告“反复头痛半年”，但该时间系原告家属陈述，时间比较笼统；另外，也无证据证明原告当时的头痛即系左侧颞顶枕叶神经节细胞瘤（WHOI级）等引起或与涉案疾病存在因果关系，被告也未提供证据证明原告此前曾因涉案疾病诊疗。被告即以此认定原告在观察期内出现了涉案病症，属于既往病症而主张免赔，据理不足，本院不予支持。焦点二，《中华人民共和国保险法》第十七条规定“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”。本案中，涉案格式条款系由被告提供，但《学生、幼儿意外伤害保险投保单》中仅填写了原告李欢熹的名字、性别和班级，家长姓名及相应信息处为空白，并无原告监护人的签名确认；且被告也未提供证据证明其已将《中国人民财产保险股份有限公司附加学生、幼儿疾病住院医疗保险条款》送达给原告监护人并履行了相应的提示和说明义务。因此，被告提交的证据不足以证明其就相关免责条款已尽到提示或者明确说明的义务。据此，涉案免责条款不产生法律效力。关于被告提出应扣减自费项目后再计算保险金的问题。本院认为，被告未对免责条款尽到提示或者明确说明的义务，也未将《中国人民财产保险股份有限公司附加学生、幼儿疾病住院医疗保险条款》送达给原告监护人。因此，保险条款中“对于被保险人所支出的符合2.1.1保险责任范围的必要且合理的、符合本附加保险合同签发地政府颁布的基本医疗保险报销范围的疾病住院医疗费用……”等内容也不产生法律效力。故本院对被告提出需扣减自费项目再计算保险金的观点不予采纳。综上，被告应以原告个人自负医疗费56357.4元为基准按约定计算支付原告保险金。经核算，按照约定计算保险金数额已超出保险金额30000元，据此，被告应支付原告保险金30000元。关于原告主张的损失问题。本院认为，就原告的理赔事宜，被告已作出了处理，并向原告家长李伯盛出具了通知书，虽然处理结果是拒绝赔付，但并不能以此就认定被告系恶意拒赔及故意占用应支付原告的保险金。因此，原告要求被告支付相应损失，理据不足，本院不予支持。综上所述，依照《中华人民共和国合同法》第六十条、第一百零七条，《中华人民共和国保险法》第二条、第十七条、第二十三条、第二十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条和《最高人民法院关于适用的解释》第九十条的规定，判决如下：一、限被告中国人民财产保险股份有限公司清远市分公司于本判决发生法律效力之日起10日内，支付原告李欢熹保险金30000元；二、驳回原告李欢熹的其他诉讼请求。本案受理费306.22元，由被告中国人民财产保险股份有限公司清远市分公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于广东省清远市中级人民法院。审判员  邓志捷二〇二〇年十一月十日书记员  张 华附：一、本院标的款的账号情况：户名---英德市人民法院；开户行---中国银行清远英德光明路支行；账号---7133*****345。如当事人要汇款到该账户，请在汇款单上将案件的案号附上，否则无法确认案号，无法入账。二、有关法律条文：《中华人民共和国合同法》第六十条当事人应当按照约定全面履行自己的义务。当事人应当遵循诚实信用原则，根据合同的性质、目的和交易习惯履行通知、协助、保密等义务。第一百零七条当事人一方不履行合同义务或者履行合同义务不符合约定的，应当承担继续履行、采取补救措施或者赔偿损失等违约责任。《中华人民共和国保险法》第二条本法所称保险，是指投保人根据合同约定，向保险人支付保险费，保险人对于合同约定的可能发生的事故因其发生所造成的财产损失承担赔偿保险金责任，或者当被保险人死亡、伤残、疾病或者达到合同约定的年龄、期限等条件时承担给付保险金责任的商业保险行为。第十七条订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。第二十三条保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定；情形复杂的，应当在三十日内作出核定，但合同另有约定的除外。保险人应当将核定结果通知被保险人或者受益人；对属于保险责任的，在与被保险人或者受益人达成赔偿或者给付保险金的协议后十日内，履行赔偿或者给付保险金义务。保险合同对赔偿或者给付保险金的期限有约定的，保险人应当按照约定履行赔偿或者给付保险金义务。保险人未及时履行前款规定义务的，除支付保险金外，应当赔偿被保险人或者受益人因此受到的损失。任何单位和个人不得非法干预保险人履行赔偿或者给付保险金的义务，也不得限制被保险人或者受益人取得保险金的权利。第二十四条保险人依照本法第二十三条的规定作出核定后，对不属于保险责任的，应当自作出核定之日起三日内向被保险人或者受益人发出拒绝赔偿或者拒绝给付保险金通知书，并说明理由。《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。当事人及其诉讼代理人因客观原因不能自行收集的证据，或者人民法院认为审理案件需要的证据，人民法院应当调查收集。人民法院应当按照法定程序，全面地、客观地审查核实证据。《最高人民法院关于适用的解释》第九十条当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。