重庆市渝中区人民法院民 事 判 决 书（2019）渝0103民初3338号原告：陈治琼，女，1992年12月25日出生，汉族，住重庆市江津区。委托诉讼代理人：徐荣华，北京市京师（重庆）律师事务所律师。委托诉讼代理人：孙珑，北京市京师（重庆）律师事务所律师。原告：程环，男，1993年8月29日出生，汉族，住重庆市江津区。委托诉讼代理人：徐荣华，北京市京师（重庆）律师事务所律师。委托诉讼代理人：孙珑，北京市京师（重庆）律师事务所律师。被告:中国人民解放军陆军特色医学中心（原第三军医大学第三附属医院、中国人民解放军陆军军医大学第三附属医院），住所地重庆渝中区大坪长江支路10号。法定代表人：杨**，中心主任。委托诉讼代理人：杨益强，重庆索通律师事务所律师。原告陈治琼、程环诉被告中国人民解放军陆军特色医学中心（原第三军医大学第三附属医院、中国人民解放军陆军军医大学第三附属医院，以下简称陆军特色医学中心）医疗损害责任纠纷一案，本院立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告陈治琼、程环及其委托诉讼代理人徐荣华，被告陆军特色医学中心的委托诉讼代理人杨益强到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告陈治琼、程环向本院提出诉讼请求：1、依法判令被告赔偿原告医疗费(包括怀孕期间检查)20000元、误工费10000元、交通费10000元、丧葬费43279.5元、死亡赔偿金262240元、精神抚慰金100000元、尸体冰冻费、尸体保费暂定30000元(具体金额以殡仪馆实际产生金额为准)、鉴定费等共计475519.5元；2、本案诉讼费由被告承担。原告陈治琼与程环系夫妻关系，原告陈治琼在怀孕期间一直在被告处进行孕期健康检查，检查一切正常，无任何异常反应。2018年7月21日16时45分，原告陈治琼到被告处入院待产。2018年7月22日11时20分，原告陈治琼顺产一女婴，女婴出生后一切正常。被告在女婴出生后予肌注重组乙型肝炎疫苗，在被告予肌注重组乙型肝炎疫苗后女婴出现口唇发绀，遂送至被告儿科医院抢救，最终因抢救无效该女婴于2017年7月23日0时48分死亡。综上所述，原告陈治琼怀孕一直在被告处进行定期孕期健康检查，检查结果显示一切正常，无任何异常反应。女婴出生后也比较健康，无任何异常情况。女婴在被告予肌注重组乙型肝炎疫苗后即出现口唇发绀等反应，被告所注射的重组乙型肝炎疫苗存在严重问题，同时因被告抢救不及时等医疗过错行为，直接导致原告陈治琼顺产的女婴死亡。由于该女婴系原告的第一胎，该女婴的死亡给原告及家人造成巨大的精神损失和心理阴影，被告对此应承担全部责任。根据我国相关法律规定，依法诉诸贵院，请求公正判决。被告陆军特色医学中心辩称，1、赔偿金额没有法律依据，通过司法鉴定，可以明确我方的诊疗行为符合现行的医疗法律法规，患儿的死亡是由于自身的疾病所造成的高风险因素，并非来自于我方行为造成的医源性损伤，我方不应承担任何赔偿责任；2、原告提出肌注重组乙型肝炎疫苗存在问题没有事实依据，该疫苗经过正规渠道获取，从未出现过婴儿因注射疫苗死亡的先例，根据预防接种异常调查诊断书，本例不属于预防接种异常反应，属于偶合症；3、原告提出因医疗抢救不及时，直接导致死亡不属实，患儿死亡与家属不积极救治有重要关系，该新生儿尸检报告：主动脉峡部缩窄，但心脏大小正常，如果患儿家属继续抢救，待病情相对稳定后做手术治疗，是有生存希望的，但不绝对，但绝非不可治疗，详细与患儿家属沟通病情，并下达病危病重通知书时，家属决定放弃治疗，拒绝和放弃医学治疗告知书有患儿近亲属的签字；4、我方尽到相应救助义务，积极救助患儿，从患儿转诊、住院整个过程，原告所指的医务人员及时将住院情况、结果、抢救经过详细告知患儿家属，整个治疗过程中及时完善相关病历及护理记录，相关医务人员均无任何隐瞒，做到了对患儿病情的及时处理和抢救并及时告知家属与患儿病情相关的病情情况的义务，在抢救过程中详细告知患儿家属关于患儿的病情情况及愈后的后果，上述事实有医患沟通记录、病程记录等病历资料予以支持；5、新生儿主动脉峡部缩窄病历比较少见，孕期超生对主动脉峡部缩窄的诊断率，仅能达到20%，单独的主动脉峡部缩窄很难被发现，主动脉峡部缩窄不属于产前检查超生筛查范围，大多数是因为合并其他心脏问题时被间接发现，患儿出生时评分正常，之后表现为倒评分不是不会出现的情况；6、综上可见，被告的诊疗行为与患者的死亡没有因果关系，不应承担赔偿责任。经审理查明，2017年12月1日至2018年7月10日，陈治琼因怀孕到第三军医大学第三附属医院（陆军军医大学第三附属医院）进行产前检查。2018年3月26日，彩超胎儿心脏超声检查提示：胎儿心脏超声检查暂未见明显异常。2018年7月21日16时25分，陈治琼入住陆军特色医学中心待产，于2018年7月22日11时22分生育一女。分娩记录：呼吸正常；2018年7月22日11时30分体格检查反应好、哭声好、面色红润、皮肤正常、胎头水肿无、血肿无、心150次/分；Apgar评分：1分钟10分、5分钟10分、10分钟10分。2018年7月22日11时35分注射新生儿重组乙型肝炎疫苗。新生儿特殊护理记录单记载：2018年7月22日11时35分哭声有力、自主运动有力、面色红润，11时50分心率170、呼吸36、哭声弱、自主运动有力、面色青紫。立即予以吸氧，查血氧饱和度为61%，急查动脉血气分析PH6.85。同日12时3分抱入新生儿科进一步治疗。住院病历记载：入院记录：陈治琼之女，女，6小时，因“发绀、反应差半小时”于2018年7月22日入院。患儿系第1胎第1产，孕40+6周，于2018-7-2211:20在我院产科顺产出生，出生体重3.15kg,羊水、胎膜、脐带无异常。出生时哭声及反应可，Apgar评分1分钟、5分钟、10分钟评分均为10分。脐血PH已凝。生后20分钟后患儿开始出现唇周青紫，无发热，无惊厥、抽搐，无尖叫，予以吸氧处理后，患儿症状缓解不明显，于产科急查动脉血气分析:PH6.85，为进一步治疗于12:03抱入我科，见患儿全身皮肤苍白，口唇发绀，无自主呼吸，刺激后无反应，心率53次/分，心音低钝，立即予以气管插管后球囊正压通气、胸外心脏按压，患儿心率无上升，给予肾上腺素肌肉注射，继续持续胸外心脏按压，心率可上升至110-120次/分，患儿血氧饱和度波动在20-40%，停止胸外心脏按压后心率很快降至90次/分以下，继续持续予以胸外心脏按压、球囊正压通气、反复给予肾上腺素静推，生理盐水扩容、碳酸氢钠纠酸等处理，患儿心率波动在100次/分左右，血氧饱和度波动在50-65%,于13:00气管导管见鲜红色血液约lml，予以白眉蛇毒血凝眉静推止血。13:03见患儿双侧瞳孔散大，对光反射迟钝。查血气分析提示:PH6.803,PC0293.2mmHg,BE-23，再次予以碳酸氢钠纠酸补液。患儿心率不稳定，继续予以肾上腺素静推，于13:20患儿心率上升至126次/分，血压70/49mmHg、血氧饱和度92%。患儿肤色稍好转，予以鲁米那镇静、亚低温保脑、磷酸肌酸钠保心、肾上腺素静脉泵入维持治疗。给予呼吸机HFO模式(MAP16mbar震荡幅度60mbar吸氧浓度100%)辅助呼吸，肤色及反应较前稍好转，与家属详细沟通病情，家属表示要与其他家属商量后再决定是否住院继续治疗。家属迟迟不办理入院手续，家属商量后决定办理入院进一步治疗，遂以“新生儿窒息，新生儿肺出血，新生儿肺炎，新生儿呼吸窘迫综合症?先天性心脏病?”于2018年7月22日16时55分收入我科。入院诊断:新生儿窒息(重度);新生儿肺出血;呼吸衰竭;心力衰竭;凝血功能障碍;新生儿肺炎?新生儿呼吸窘迫综合征?先天性心脏病?新生儿缺血缺氧性脑病?新生儿缺氧缺血性心肌损伤?诊疗经过:24小时内完善三大常规、心肌酶谱、血培养、肝肾功、生化、胸片等相关辅助检查;予以保暖、呼吸机HFO模式辅助呼吸、头抱呱酮舒巴坦钠抗感染、鼠神经生长因子及磷酸肌酸纳保护心脑、补液等对症支持治疗;24小时内请上级医师指导治疗;做好医患沟通，密切观察患儿病情变化。出院情况:患儿于呼吸机辅助呼吸下，经皮血氧饱和度稳定，反应差，有反复肺出血，穿刺处渗血。查体:反应差，全身苍白，穿刺处渗血，双肺呼吸音粗，闻及湿罗音。心音低钝遥远，心率112次/分，律齐，未闻及明显杂音。腹软，肠鸣音弱，肌张力低下，原始反射未引出。出院诊断:新生儿窒息(重度);新生儿肺出血;呼吸衰竭;心力衰竭;凝血功能障碍;高乳酸血症;新生儿肺炎;新生儿缺氧缺血性心肌损伤；新生儿缺血缺氧性脑病;动脉导管未闭;房间隔缺损?卵圆孔未闭?出院医嘱:建议外院继续正规治疗。2018年7月22日22时48分医患沟通记录记载：患儿因“发绀、反应差半小时”入院。目前呼吸机辅助呼吸下，经皮血氧饱和度稳定，反应差，有反复肺出血，穿刺处渗血。查体:反应差，全身苍白，穿刺处渗血，双肺呼吸音粗，闻及湿罗音。心音低钝遥远，心率112次/分，律齐，未闻及明显杂音。腹软，肠鸣音弱，肌张力低下，原始反射未引出。目前考虑诊断:新生儿窒息(重度)，新生儿肺出血，呼吸衰竭，心力衰竭，凝血功能障碍，新生儿肺炎，新生儿缺氧缺血性心肌损伤，新生儿呼吸窘迫综合征?先天性心脏病?新生儿缺血缺氧性脑病?高乳酸血症。患儿为新生儿，有窒息缺氧病史，反应差，有抽搐表现，结合辅助检查，考虑缺氧损伤严重，同时不能排除先天性发育不良，如脑发育不良、肺发育不良、先天性心脏病等。患儿病情十分危重，全身循环差，反复肺出血，随时可能出现大出血、DIC等危及患儿生命，亦有可能救治成功后遗留脑瘫、视网膜病变、智力障碍、心律失常等严重后遗症，我科医护将竭尽全力救治，告知家属患儿病情，家属表示充分理解病情，并与其他家属商量后一致决定放弃治疗，告知家属，放弃治疗后患儿随时有可能死亡，家属坚持放弃，并愿意承担一切风险，请示上级医师后予以签字办理，后果自负。程环于2018年7月22日23时2分在该沟通记录上签名放弃。同时程环在自动出院或专员告知书、拒绝或放弃医学治疗告知书上签名。患儿在办理出院后死亡。2018年7月24日，程环与陆军特色医学中心共同委托重庆法医验伤所对陈治琼之女进行尸体解剖。重庆法医验伤所于2018年9月30日作出重法[2018]A字第3675号司法鉴定意见书:动脉导管前主动脉峡部缩窄，管壁周径为0.8cm，狭窄段长约0.5cm,狭窄段前、后主动脉管壁周径约1.8cm；未发现有机械性损伤、机械性窒息及外源性毒物中毒死亡的证据，未发现有过敏性休克、失血性休克、肺动脉血栓栓塞及空气栓塞死亡的证据，未发现存在新生儿肺透明膜病、吸入性肺炎死亡的证据；尸检主要发现：双肺广泛性出血，肺淤血，内脏（心、脑、肝、肾等）实质细胞变性，组织疏松水肿，血管扩张淤血、出血，血管壁疏松水肿，内皮细胞肿胀脱落，内皮细胞及平滑肌细胞核空泡变，紫绀，动脉导管未闭（窗型），卵圆孔未闭（大小0.5X0.1cm），主动脉峡部缩窄等。鉴定意见为：陈治琼之女符合在动脉导管、卵圆孔未闭、主动脉峡部缩窄基础上，双肺广泛性肺出血引起的急性呼吸循环功能衰竭死亡。2018年11月7日，重庆市预防接种异常反应调查诊断专家组作出渝异诊[2018]04号预防接种异常反应调查诊断书，调查诊断结论:受种者疑似接种乙型肝炎疫苗(酿酒酵母)后死亡，不属于预防接种异常反应，属于偶合症。本案审理中，经陈治琼、程环申请，本院委托重庆市弘正司法鉴定所对陆军特色医学中心对陈治琼产前检查、生产过程实施的诊疗行为，对陈治琼之女实施的抢救诊疗行为是否存在医疗过错、医疗过错与陈治琼之女死亡后果之间是否存在因果关系及其参与度进行鉴定。2020年5月11日，重庆市弘正司法鉴定所作出渝弘正（2019）医（临）鉴字第1400号司法鉴定意见书。该鉴定意见分析说明。(1)对患者陈治琼产前检查、生产过程实施的诊疗行为：陈治琼于2017年12月1日在医方进行子宫附件彩超检查发现宫内早孕，2018年1月2日在医方进行第一次产前检查，医方询问了病史，并进行了血压、体重、身高、心电图、白带常规、尿常规、凝血功能、血常规、CRP、产科特异感染检查、肾功、血脂、肝功、血型、糖化血红蛋白、腹部彩超、产科彩超等检查。在妊娠中期(第14-27+6周)，医方对陈治琼进行了血压、体重、宫高、腹围、胎位、胎心、胎先露、衔接、彩超胎儿心脏超声、胎儿实时三维超声检查、甲功3项+空腹葡萄糖测定、孕妇外周血胎儿游离DNA产前检测、尿常规、餐后1小时葡萄糖测定、血常规、CRP、餐后2小时葡萄糖测定、糖化血红蛋白测定、彩超胎儿系统超声、产前筛查等检查。在妊娠晚期(第28周之后)，医方对陈治琼进行了血压、体重、宫高、腹围、胎位、胎心、胎先露、衔接、产科彩超、分泌物、SD-II妊高征预测分析等检查。在陈治琼生产过程中，医方进行了待产、观察产程、肛门检查、胎儿监护、测量血压、体温、接生、产妇处理、新生儿处理等处理。(2)对陈治琼之女实施抢救的诊疗行为：陈治琼之女出生时哭声及反应可，Apgar评分1分钟、5分钟、10分钟评分均为10分。脐血PH已凝。11:35接种乙型肝炎疫苗。陈治琼之女11:50出现口唇发绀，无发热，无惊厥、抽搐，无尖叫，产科予以吸氧处理后，症状缓解不明显，于产科急查动脉血气分析:PH6.85，随即抱入儿科进行抢救，期间医方与患方进行医患沟通告知患儿家属患儿病情状况及可能出现的后果。2018年7月22日23:02医方与患方进行医患沟通告知患儿目前病情状况及可能出现的后果，患儿家属放弃治疗，并签署医患通记录、拒绝或放弃医学治疗告知书及自动出院或转院告知书。医疗行为与损害后果之间关系：重庆法医验伤所重法「2018]A字第3675号司法鉴定意见书证实:陈治琼之女符合在动脉导管、卵圆孔未闭、主动脉峡部缩窄基础上，双肺广泛性肺出血引起的急性呼吸循环功能衰竭死亡。(1)自身疾病因素：陈治琼之女出生后的Apgar评分1分钟、5分钟、10分钟评分均为10分，但建立自主呼吸后，主动脉峡部明显缩窄对循环系统的影响将逐渐显现。在接受预防接种的针刺刺激后，新生儿哭闹等因素进一步加重循环系统阻力，最终导致新生儿呼吸循环功能衰竭死亡，其自身疾病为死亡的主要因素。(2)拒绝或放弃医学治疗因素，经儿科积极抢救，陈治琼之女的窒息征象一度好转(血氧饱和度升高)，但家属放弃对其进行医学治疗，使陈治琼之女死亡的损害后果由一种可能性转化为必然，该行为为死亡的次要因素。(3)诊断不规范问题，儿科对陈治琼之女诊断为新生儿窒息，但出生后的Apgar评分1分钟、5分钟、10分钟评分均为10分，不符合新生儿窒息诊断的必要条件，故医方对疾病的诊断具有过错。但该过错并未影响医方对陈治琼之女的抢救，与死亡的损害后果之间无因果关系。(4)产前超声检查未能发现主动脉峡部缩窄的问题，陈治琼产前在医方接受了多次超声检查，均未发现主动脉峡部缩窄。但根据中国医师协会超声医师分会《产前超声检查指南》(2012)的要求，主动脉峡部缩窄并不属产前超声检查内容。故医方未能在产前检查时发现主动脉峡部缩窄，并未违反诊疗常规。(5)陈治琼之女接种乙型肝炎疫苗问题，虽陈治琼之女在接受预防接种的针刺刺激后，因哭闹等因素进一步加重循环系统阻力，导致新生儿呼吸循环功能衰竭死亡。但医方对新生儿预防接种的诊疗行为符合诊疗规范，且经重庆市预防接种异常反应调查诊断专家组确认陈治琼之女不属于预防接种异常反应，故医方对陈治琼之女接种乙型肝炎疫苗的医疗行为无过错。鉴定意见为：1.中国人民解放军陆军军医大学第三附属医院对陈治琼产前检查、生产过程中实施的诊疗行为不存在过错。2.中国人民解放军陆军军医大学第三附属医院对陈治琼之女的诊疗行为存在过错，但过错行为与陈治琼之女死亡的损害后果之间无因果关系，过错参与度为O。此次鉴定产生鉴定费9450元，由陆军特色医学中心预交。本院认为，《中华人民共和国侵权责任法》规定：侵害民事权益，应当依照本法承担侵权责任；民事权益包括生命健康权等人身、财产权益。行为人因过错侵害他人民事权益，应当承担侵权责任。患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。根据上述法律规定，陆军特色医学中心对陈治琼产前检查、生产过程实施的诊疗行为，对陈治琼之女实施的抢救诊疗行为是否存在医疗过错、医疗过错与陈治琼之女死亡后果之间是否存在因果关，系被告陆军特色医学中心是否承担侵权损害赔偿责任的构成要件。本案中，经鉴定，重庆市弘正司法鉴定所作出渝弘正（2019）医（临）鉴字第1400号司法鉴定意见书中已明确指出：陆军特色医学中心对陈治琼产前检查、生产过程中实施的诊疗行为不存在过错；对陈治琼之女的诊疗行为存在过错，但过错行为与陈治琼之女死亡的损害后果之间无因果关系，过错参与度为O。该鉴定意见书是由双方当事人依法选定并经本院依法委托的鉴定机构作出，该鉴定机构具备相应司法鉴定资质，鉴定程序合法，鉴定结论客观真实，应予以采信，故陆军特色医学中心不应对陈治琼之女的死亡后果承担责任。陈治琼、程环要求陆军特色医学中心对陈治琼之女死亡的损害后果承担赔偿责任无事实依据，本院不予支持。综上所述，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第一百四十二条之规定，判决如下：驳回原告陈治琼、程环的全部诉讼请求。本案受理费8433元，减半收取计4217元，鉴定费9450元，共计13667元由原告陈治琼、程环负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于重庆市第五中级人民法院。审判员  郭文琼二〇二〇年十一月十七日书记员  陈婷宇