湖北省宜城市人民法院民 事 判 决 书（2020）鄂0684民初802号原告：胡伟伟，男，汉族，1980年4月18日出生，住宜城市。委托诉讼代理人：李慧，湖北崇法律师事务所律师。被告：中英人寿保险有限公司。住所地：北京市朝阳区东三环中路20号楼12层、15层、24号楼27层。统一社会信用代码：91110000710930624Y。法定代表人：孙彦敏，该公司董事长。委托诉讼代理人：葛兴民，湖北中和信律师事务所律师。原告胡伟伟与被告中英人寿保险有限公司保险纠纷一案，本院受理后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告胡伟伟委托诉讼代理人李慧，被告中英人寿保险有限公司的委托诉讼代理人葛兴民到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告胡伟伟向本院提出诉讼请求：1、请求人民法院判令被告支付首次重大疾病保险金100000.00元；2、判令被告退还原告2020年保险费用3368元（变更为2018年、2019年、2020年保险费共计10104元），并豁免疾病确认后本合同保险期间内的各期保险费；3、本案诉讼费用由被告承担。事实与理由：2017年1月16日，原告在被告处购买了一份中英人寿爱相随重大疾病保险，被告于2017年1月22日签发保险单，保险合同编号：F10A0285582.约定：保险期间终身，缴费期间20年，年缴保险费3368元，基本保险金额100000.00元。如果被保险人（原告）初次发生并被专科医生确认患本合同附件表一所列任何一种或一种以上的重大疾病，我们（被告）将按本合同基本保险金额给付首次重大疾病保险金；如果被保险人初次发生并被专科医生确认患本合同附表一所列任何一种重大疾病，我们将豁免疾病确认日后本合同保险期间内的各期保险费。合同签订后，在2017年5月5日，原告在上海中医药大学附属曙光医院住院诊断为××后肝硬化，出院后原告于2017年向被告申请轻症赔付，被告于2017年9月7日以原告未达到合同约定的赔付标准拒赔，2019年8月19日，原告因身体不适前往温州医科大学附属第二医院住院治疗。经临床诊断为：××后肝硬化失偿期、食管胃底静脉曲张破裂出血、脾肿大、腹腔积液、慢性胃炎伴糜烂、十二指肠球炎、双肾结石。因在外地治疗费用大，2019年8月28日，原告回到宜城，在宜城市人民医院住院治疗，出院诊断为：脾功能抗进、乙型××肝硬化、脾大、门静脉高压、门静脉血栓形成、肠系膜静脉血栓形成、2型糖尿病。在此期间，原告向被告提出理赔申请，2019年9月6日，被告以原告目前的健康状况未达到合同条款约定的赔付标准，撤销了原告的此次理赔申请。原告认为，自身疾病经临床诊断为××后肝硬化失偿期，已达到合同附表一重大疾病列表10.慢性肝功能衰竭失代偿期。即使未达到此标准，也符合附表二轻症疾病列表4早期肝硬化。但被告置医院临床诊断于不顾，以临床诊断与列表所列情形不一致为由拒绝原告的理赔请求，与中国银行保险监督管理委员会令《健康保险管理办法》第二十二条“保险公司拟定医疗保险产品条款，应当尊重被保险人接受合理医疗服务的权利，不得在条款中设置不合理的或者违背一般医学标准的要求作为给付保险金的条件。”、第二十三条“保险公司在健康保险产品条款中约定的疾病诊断标准应当符合通行的医学诊断标准，并考虑到医疗技术条件发展的趋势。健康保险合同生效后，被保险人根据通行的医学诊断标准被确诊疾病的，保险公司不得以该诊断标准与保险合同约定不符为理由拒绝给付保险金”规定不符，故提起诉讼，请求人民法院依法支持原告的诉讼请求。被告中英人寿保险有限公司辩称，1、保险合同是双方真实意思表示，应合法有效，本案是保险合同纠纷，保险合同应作为本案的审理依据；2、本案不涉及免责部分，即不涉及保险公司对免责条款履行明确说明义务；3、本案原告是否构成重大疾病，应由原告举证证明符合保险合同约定及原告应举证证明符合保险合同中附表-10.慢性肝功能衰竭代偿期，附表二轻症列表4早期肝硬化，从原告提交的证据来看，原告均不符合慢性肝功能衰竭代偿期的四项条件，因原告方至今未作活检，原告所举证据不符合早期肝硬化的条件；4、保险合同中约定的慢性肝功能衰竭代偿期重疾事项完全同中国保险行业协会与中国医师协会共同制定的3.1.10慢性肝功能衰竭代偿期中的标准完全一致。原告胡伟伟针对以上事实举证如下：1、2017年1月23日原、被告签订的《保险合同》，编号为F10A0285582（证明原、被告签订的保险合同系双方真实意思表示，合法有效，被告应按合同约定承担保险责任。第2章第2.1第1.1、第2.1第2、第2.1第4）；2、上海中医药大学附属曙光医院（东院）住院记录、出院记录、放射诊断报告、收费收据、关于胡伟伟部分住院记录的情况说明、2017年9月7日《理赔结论通知书》（证明原告在2017年5月10日被诊断为××后肝硬化，达到《保险合同》附表二中轻症疾病列表中第4项早期肝硬化标准，被告应按照第2章2.1第2标准赔付，但被告以未达到轻症标准拒赔）；3、温州医科大学附属医院的住院医疗证明书（原件已提交被告，此为复印件）、宜城市人民医院出院记录、疾病诊断书、手术记录、CT检查报告单、病理检查报告单、理赔申请书、2019年9月6日理赔结论通知书（证明原告被诊断为慢性肝功能衰竭代偿期，达到《保险合同》附表一中重症疾病列表中第10项标准，被告应按照第2章第2.1第1.1标准赔付，但被告以未达到标准拒赔）；4、胡伟伟支付保险费凭证（2018年、2019年、2020年）（证明按照保险合同约定胡伟伟已达到病症标准，其缴纳的保险费应退回）。被告中英人寿保险有限公司向本院提交证据如下：1、保险合同（证明本案的保险责任范围，原告所患疾病不属于保险合同中的重疾，也不属于轻症）；2、重大疾病保险疾病定义使用规范（证明保险合同中对慢性肝功能衰竭失偿期的赔付标准与中国保险行业协会与中国医师协会共同制定重大疾病保险的疾病定义标准、内容完全一致。原、被告保险合同中约定的疾病诊断标准符合通行的医学诊断标准）；3、人身保险投保单、人身保险投保提示书、电话回访录音文字稿（证明原告明确保险责任范围，且保险公司已对免责事项履行了明确说明义务）；4、理赔结论通知书（证明被告依据保险合同拒赔符合法律规定）。当事人质证意见如下：被告对原告提交的证据一证据三性无异议，对其证明目的有异议，根据原告所主张的重症是在保险合同的第17页10.慢性肝功能衰竭失代偿期，在17页中记载如符合该重疾应当满足4个条件，而原告所提交的证据二、三均不能满足，对于原告方所主张的轻症是在保险合同的第27页所记载的早期肝硬化，该轻症中明确要求必须有活体活检证实，原告并未提交活检证实的材料，也不能满足早期肝硬化中三项条件至少持续一年以上，该三项条件在原告提交的证据中也不能满足，故根据保险合同可以看出本案原告不属于保险责任范围；对证据二真实性无异议，但证据二中的记载中确诊的事项与我公司轻症赔付事项不相吻合；对证据三真实性无异议，对证明目的有异议，病历所记载的病程并未达到我公司承保的重疾标准，不属于保险责任范围；对证据四真实性无异议，对证明目的有异议，原告并不构成轻症或重症，达不到豁免保费的要求。原告对被告提交的证据一真实性无异议，但不认可被告重疾和轻症的标准，该标准与医疗机构正常的诊断标准不一致，应以原告住院的医疗机构出具的医学诊断为准；对证据二真实性无异议，但是该规定是在2007年8月1日制定的，这是为了推出重大疾病保险所使用的规范，但是该规范在使用的过程中发生了很多争议，并且与医院的诊断标准不一致，太过苛刻，所以在2019年12月1日实行的保监会作出的健康保险管理办法在22、23条对该情况作了限定，要求以通行的医学诊断标准为准，因此达不到被告的证明目的；对证据三真实性无异议，但是在回访录音中和投保中没有对保险责任范围作出说明，在投保提示书中就保险第八条中也没有对保险责任范围作出提示，并且作为原告来说，作为一个普通人无法对专业性术语作出判断，达不到被告的证明目的；对证据四真实性无异议，但是我方认为被告的拒赔理由不成立，原告有专门的医疗机构通过现行的医学标准作出的诊断，其情形符合轻症和重疾的标准，因此达不到被告的证明目的。通过举证、质证、结合当事人陈述，本院认证如下：原告提交的四组证据及法律依据，被告对真实性均无异议，本院予以采信。原告对被告提交的证据真实性也无异议，本院对其予以认定。经审理查明，2017年1月16日，原告在被告处投保了一份中英人寿爱相随重大疾病保险，被告于2017年1月22日签发保险单，保险合同编号：F10A0285582。约定：保险期间终身，缴费期间20年，年缴保险费3368元，基本保险金额100000.00元。保险条款第2章第2.1的1.1约定：在等待期后，按本合同附表一对重大疾病（见11.6）的定义和诊断标准，如果被保险人初次发生并被专科医生（见11.9）确诊患本合同附件表一所列任何一种或一种以上的重大疾病，我们将按本合同基本保险金额给付首次重大疾病保险金，同时对该重大疾病所属组别（见附表三：重大疾病分组）内所有重大疾病的保险责任终止，本合同轻症疾病保险金和身故保险金的保险责任同时终止，我们不再承担给付轻症疾病保险金和身故保险金的保险责任。我们给付首次重大疾病保险金后，本合同的现金价值降低为零。本章4豁免保费约定：如果被保险人初次发生并被专科医生确认患本合同附表一所列任何一种重大疾病或附表二所列任何一种轻症疾病，我们将豁免疾病确认日后本合同保险期间内的各期保险费。合同签订后，2017年5月5日原告在上海中医药大学附属曙光医院住院诊断为××后肝硬化，并向被告提交住院记录、出院记录、放射诊断报告、收费收据申请轻症赔付，被告于2017年9月7日以原告未达到合同约定的赔付标准拒赔。2019年8月19日，原告因身体不适前往温州医科大学附属第二医院住院治疗。经临床诊断为：××后肝硬化失代偿期、食管胃底静脉曲张破裂出血、脾肿大、腹腔积液、慢性胃炎伴糜烂、十二指肠球炎、双肾结石。因在外地治疗费用大，2019年8月28日，原告回到宜城，在宜城市人民医院住院治疗，出院诊断为：脾功能抗进、乙型××肝硬化、脾大、门静脉高压、门静脉血栓形成、肠系膜静脉血栓形成、2型糖尿病。在此期间，原告向被告提出理赔申请，2019年9月6日，被告以原告目前的健康状况未达到合同条款约定的赔付标准，撤销了原告的此次理赔申请。原告遂于2020年4月7日向本院提起诉讼。本院认为：原告与被告签订的保险合同，系双方真实意思表示，该保险合同成立并已生效，双方当事人应按合同约定履行各自的义务。原告按合同约定交纳保险费后，对于原告在保险期间发生保险合同约定的保险责任，被告应当按照保险合同的约定和法律的规定予以理赔。原、被告签订的《中英人寿爱相随重大疾病保险》系健康保险产品，按照中国银行保险监督管理委员会令《健康保险管理办法》第二十二条、第二十三条之规定，被告在拟定医疗保险产品条款，应当尊重原告接受合理医疗服务的权利，不得在条款中设置不合理的或者违背一般医学标准的要求作为给付保险金的条件。并且在健康保险产品条款中约定的疾病诊断标准应当符合通行的医学诊断标准。原告根据通行的医学诊断标准被确诊疾病，被告不得以该诊断标准与保险合同约定不符为理由拒绝给付保险金。温州医科大学附属第二医院系三级甲等公立医疗机构，其按照通行的医学诊断标准诊断原告病情为××后肝硬化失代偿期，其疾病已达到保险合同约定的重大疾病标准，被告理由按照双方签订的保险合同约定履行合同义务。故本院对于原告要求被告按照保险合同约定支付重大疾病保险金100000.00元及豁免2018年（含2018年）之后保费的诉讼请求予以支持。由于原告已支付了2018年、2019年、2020年三年保费10104元，被告应当予以返还。被告以原告病情未达到双方合同约定的疾病诊断标准为由拒不赔偿的辩解，本院依法不予支持。根据《中华人民共和国保险法》第十三条、第十四条、第三十一条之规定，判决如下：一、被告中英人寿保险有限公司于本判决生效后十日内一次性支付原告胡伟伟保险赔偿款100000元；二、被告中英人寿保险有限公司于本判决生效后十日内一次性返还原告胡伟伟2018年、2019年、2020年度保费10104元。三、驳回原告胡伟伟的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1185元，由被告中英人寿保险有限公司负担。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于湖北省襄阳市中级人民法院。审判员 王 丽二〇二〇年十一月二十三日书记员 李怡章