北京市海淀区人民法院民 事 判 决 书（2019）京0108民初49435号原告：张建辰，男，1989年8月7日出生，汉族，无业，住河北省石家庄市鹿泉区。法定代理人：熊满凤（张建辰之母），无业，住河北省沧州市肃宁县。委托诉讼代理人：卢晓燕，北京众再成律师事务所律师。委托诉讼代理人：陈佳瑶，女，北京众再成律师事务所实习律师，住北京市朝阳区。被告：中国人民解放军总医院，住所地北京市海淀区复兴路28号，编号：C0224042。法定代表人：任国荃，院长。委托诉讼代理人：童云洪，北京市华卫律师事务所律师。委托诉讼代理人：杜志华，男，中国人民解放军总医院医生。原告张建辰与被告中国人民解放军总医院（以下简称解放军总医院）医疗损害责任纠纷一案，本院于2019年8月20日立案后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告张建辰委托诉讼代理人卢晓燕、陈佳瑶，被告解放军总医院委托诉讼代理人童云洪、杜志华到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告张建辰向本院提出诉讼请求：请求法院判令1、被告赔偿医疗费、护理费，营养费，残疾赔偿金，被抚养人生活费、住宿费、住院伙食补助费、误工费共计847284.51元（根据鉴定意见，按被告承担20%参与度计算）、精神损害抚慰金50000元，民事行为能力费4650元,鉴定人出庭费用2000元。2、被告承担本案诉讼费用；3、被告承担医疗过错鉴定费23550元。事实和理由：2018年4月，原告因左侧肢体无力3年、头痛伴视物模糊1年入被告医院进行治疗。原告曾于2015年7月突发左侧肢体无力，被告诊为脑梗死。2017年3月10日，因言语含糊、反应迟钝在被告行颅脑MRI及MRA示：脑梗死、颅内动脉狭窄（左侧大脑中动脉狭窄，右侧大脑前动脉闭塞），给予药物治疗，2017年3月29日入被告医院神经外科，行全脑血管造影未见明显异常，考虑暂不支架治疗。2018年1月26日，因左侧颞部间歇胀痛入被告医院就诊，颅脑MRI及MRA示：脑梗死、左侧大脑中动脉狭窄（M1段起始处重度狭窄）。本次住院为求全脑血管造影及支架植入术入神内二病区。入院诊断：脑梗死、左侧大脑中动脉狭窄：入院时神志清，精神好，四肢活动自如。2018年4月16日，在局麻下行全脑血管造影示：左侧大脑中动脉M1段重度狭窄。4月24日，在全麻下经右侧股动脉穿刺置管行脑血管造影术+左侧大脑中动脉支架置入术，4月28日9：30急诊行脑血管造影+左侧大脑中动脉支架取栓术。15：00手术结束。于6月13日出院，出院诊断：左侧大脑中动脉狭窄支架植入术后血栓形成、急性脑梗死、卒中后抑郁等。出院情况：言语欠流利，右上肢肌力近端1级，远端0级，右下肢肢体近端1级，远端0级。2018年9月11日-9月26日，因右侧肢体无力4月入石家庄市鹿泉人民医院住院，给予康复治疗。查体：言语不利，右侧肌力II级。出院后多次入鹿泉人民医院门诊给予针刺、电动起立床训练、电子生物反馈疗法及肢体训练等康复治疗。2019年4月30日-5月8日，因病情加重入院1周。由于被告医院严重不负责任，术前及术后应用抗血小板药物不规范，导致支架内血栓形成，术后已经出现新发神经系统症状，未积极行相应检查，对颅内血管进行评估明确诊断，延误治疗，支架内血栓形成后处置不当，导致原告遗留重度伤残。由于被告的过错，给原告及原告的家庭带来重大经济损失和精神损害。现为维护原告的合法权益，判如所请。被告解放军总医院辩称：张建辰于2015年7月初开始无诱因突发左侧肢体无力，诊断为“脑梗死”，经相关检查示左侧大脑中动脉Ml段起始处重度狭窄、颅内动脉粥样硬化。为行全脑血管造影及支架植入术，2018年4月11日患者因脑梗死、左侧大脑中动脉狭窄来我院住院，复查全脑血管造影术提示左侧大脑中动脉Ml段重度狭窄，经抗血小板等治疗以及术前准备并征得患方签字同意后，4月24日予以脑血管造影术+左侧大脑中动脉支架植入术，手术按常规进行，过程顺利，复查造影见支架位置良好，狭窄改善。术后第一天患者未有特殊不适主诉，术后第二天患者诉右侧肢体力弱，颅脑CT检查提示较前未见明显新发梗死。4月28日患者家属诉其右侧肢体无力，急送患者行TCD检查及颅脑MRI平扫+动态增强提示左侧大脑中动脉闭塞，经向患方交待病情及风险并征得家属同意后，4月28日予以脑血管造影术十左侧大脑中动脉支架取栓术，见左侧大脑中动脉Ml段起始部支架术后改变，支架位置良好，支架远端管腔来见血流信号，术中在微导丝引导下将导丝管缓慢通过闭塞处，回收支架至体外可见少量黄白色血栓，再次植入支架一枚，造影可见支架位置良好、管腔通畅，手术顺利。术后积极予以对症支持治疗，经治疗患者病情稳定，6月13日出院。我们认为，我院的诊疗行为符合医学诊疗常规，支架植入术前根据患者病情积极予以抗血小板治疗，并行血栓弹力图检测提示抗血小板治疗有效，术后我院也根据病情积极给予抗凝、脑保护等积极治疗并行头颅CT检查，检查提示未见明显新发梗死，医疗行为不存在过错。当患者右侧肌力下降时，我院也及时行相关检查并积极予以取栓术，根本不存在“延误治疗”以及“支架内血栓形成后处置不当”的情况。患者动脉支架内闭塞及其诉称的损害结果完全是治疗其自身原发动脉狭窄及其正常治疗的医疗风险，是其自身原发疾病的自然演变和转归，与我院的诊疗行为没有因果关系。因此，本案不构成侵权，我院不承担赔偿责任。根据《侵权责任法》和民事诉讼证据规则的相关规定，本案的举证责任在于被答辩人，被答辩人的诉称没有事实和法律依据，请求法院依法驳回。当事人围绕其诉讼请求向本院提交了证据，对于双方当事人认可的事实和证据，本院予以采信并在卷佐证。张建辰于2018年4月11日因“左侧肢体无力3年，痛疼伴视物模糊1年”在解放军总医院治疗。2018年4月16日MR示：全脑血管造影术，印象：左侧大脑印动脉Ml段起始部重度狭窄。2018年4月24日在全麻下经右侧股动脉穿刺置管行脑血管造影术十左侧大脑中动脉支架植入术。同年4月28日，张建辰因言语不能，右侧肌力下降，急行颅脑MR平扫+动态增强示：左侧大脑中动脉闭塞。解放军总医院急诊常规准备后局麻下右侧股动脉穿刺置管行脑血管造影术+左侧大脑中动脉支架取栓术。2018年6月15日张建辰出院。出院诊断：1．左侧大脑中动脉狭窄支架植入术后血栓形成；2．急性脑梗死；3．卒中后抑郁；4．高血压3级极高危；…。对双方有争议的事实和证据，本院认定如下：一、关于解放军总医院对张建辰的诊疗行为是否存在医疗过错，是否应承担赔偿责任。本案在审理过程中，张建辰向本院申请鉴定，请求事项为：“1.被告解放军总医院对张建辰的诊疗行为是否存在过错；2.如构成过错，被告诊疗行为过错与原告的损害后果是否有因果关系；3.如有因果关系，对其参与度进行鉴定；4.张建辰的伤残等级及残疾赔偿指数；5.张建辰的营养期、护理期、护理人数、护理依赖度、误工期的期限；6.张建辰的后续治疗依赖程度、医疗项目及费用参考”。本院根据张建辰的申请，委托北京中正司法鉴定所进行鉴定，该所于2020年3月10日出具鉴定意见：“（一）中国人民解放军总医院对被鉴定人张建辰的诊疗过程中存在以下医疗过错行为：1.术前术后应用抗凝药物的剂量不足，不能有效的防止血栓的发生；2.术中支架植入不合适或观察不到位，造成再次堵塞，没有尽到高度注意义务；（二）医方上述医疗过错行为中的第1项、第2项与被鉴定人张建辰的损害后果之间存在一定的因果关系，建议医方占轻微原因。最终的责任程度尚需法官结合本案其他证据材料进一步确定。（三）被鉴定人张建辰目前情况的伤残等级属二级，赔偿指数考虑为90%。（四）被鉴定人张建辰的目前情况属完全护理依赖。（五）被鉴定人张建辰的护理期限可考虑为长期护理，护理人数原则上为1人，有临床医嘱的可遵医嘱适当增加至2人。（六）被鉴定人张建辰的营养期可考虑为自2018年4月24日起至评残前一日止。（七）被鉴定人张建辰的误工期可考虑自2018年4月24日直至评残前一日止。（八）被鉴定人张建辰后期需要定期复查并严格注意以下事项：1.防止褥疮；2.预防感染；3.预防血栓；4.康复锻炼。具体治疗方案和费用建议根据国家三级甲等医院专家治疗意见及实际支出为准。本所建议见表1和表2。”张建辰因此支付鉴定费23550元。张建辰和解放军总医院均申请鉴定人出庭接受质询，各支出出庭费用2000元。鉴定人王岩、刘钢出庭接受质询后，仍坚持其出具的鉴定意见。张建辰对于鉴定意见以及鉴定人出庭意见的真实性无异议，但认为应由解放军总医院承担主要责任。解放军总医院对鉴定意见以及鉴定人出庭意见的真实性认可，但不认可鉴定意见，认为其不存在过错，不应承担责任。根据鉴定意见，脑血管支架植入术手术风险高、难度大，患者脑血管的条件也不好，有过右侧脑梗死的发生。在术前医方已经进行过手术并发症的相关告知，如脑痉挛致脑缺血发作、脑梗死、支架植入不成功，支架内血栓，家属已经签字同意手术，即表示愿意承担风险，故张建辰主张解放军总医院应承担主要责任的质证意见，本院不予采信。关于解放军总医院主张其不应承担责任的质证意见，本院认为，医方治疗上如再提高操作者的熟练程度，提高术者对并发症的认识和重视程度，严格围术期的管理，脑血管支架置入后的并症是可防可治疗的，故医方的不足，承担轻微责任，故本院对其质证意见不予采信。二、关于张建辰因治疗所支出医疗费、康复费、交通费、残疾人辅助器具费、误工费、住宿费、护理费等的认定。张建辰于2018年4月11日至2018年6月14日期间在解放军总医院住院治疗。2018年9月11日至2018年9月26日在石家庄鹿泉人民医院住院治疗。2019年4月30日至2019年5月8日在河北省人民医院住院治疗，2020年1月1日至4日在石家庄市鹿泉人民医院治疗，共计90天。以及期间在其当地的医疗机构门诊治疗，期间其自费支出医疗费171951.98元，解放军总医院对因此支出的医疗费票据无异议。张建辰在药店自行购药共支出26193.5元，其向本院出具其购药清单以及开具中药处方及购药凭证，本院对记有药品名称的收据予以采信，据此自购药费用为8884元，支出康复费用13780元。支出辅助器具费用2420元。关于交通费用，张建辰向本院出具火车票、汽车票、过路过桥费、出租车票、加油费票据、汽车票等，解放军总医院对上述票据的真实性无异议，但否认其关联性，认为不能认定系张建辰看病支出，部分为其家庭成员支出的费用。张建辰表示其家属的费用为陪同或替他看病取药发生。关于住宿费，系因自老家前往鉴定机关支出的住宿费用，本院予以采信。张建辰向本院出具其劳动合同、工资流水、购房合同，以证明其与神化铁路货车运输有限责任公司签订无固定期限劳动合同，工作地点为肃宁车辆维修分公司，解放军总医院对于其劳动合同以及工资流水明细、购房合同的真实性无异议，但认为张建辰被扣发工资的原因不明，且工作单位扣发其工资致使其工资标准低于病假工资标准，不应承担低于病假工资标准的部分。根据张建辰提供的工资流水，其工资扣发系2018年5月开始，结合其多次住院的病历，其身体状况不能工作，故解放军总医院的抗辩主张缺乏依据，本院对其质证意见不予采信，故2018年5月至2020年3月期间误工费为139405.74元。张建辰因其离婚纠纷，曾经相关民事行为能力鉴定，鉴定为限制民事行为能力，因此支出鉴定费4650元。解放军总医院对票据的真实性无异议，但否认与本案的关联性。鉴于张建辰因此发生的鉴定费用系处理其离婚争议产生，不能认定为因本案产生的赔偿，本院采信解放军总医院的质证意见。关于护理费，张建辰由其亲属护理，其主张按照每天2人护理主张护理费，未向本院提供证据。三、关于张建辰被扶养人的认定。张建辰之父张德才，1959年2月生，已年满61岁并有肢体残疾，为张建辰被扶养人。其母1969年2月生，未丧失劳动能力，不属于张建辰扶养人。其子张景然2012年12月出生，尚未成年。张德才育有张爱霞、张建辰、张建芳、张建文四名子女。本院认为，因医疗机构的医疗过错行为导致患者人身受到损害的，医疗机构应承担损害赔偿责任。本案中，为查明解放军总医院的诊疗行为是否存在过错，本院依法委托北京中正司法鉴定所进行了司法鉴定，该所系经北京市司法局批准，依法设立的具有法医学司法鉴定资质的司法鉴定机构，从事本案鉴定工作的鉴定人均具有司法鉴定人执业资格，鉴定所依据的证据材料经过法庭质证并由双方当事人予以确认。根据司法鉴定意见，解放军总医院对的诊疗行为与张建辰的损害后果具有因果关系，应负轻微责任。张建辰和解放军总医院虽对鉴定意见均有异议，但均未提交相反的证据予以证明，本院依法确认司法鉴定意见可以作为认定本案事实的依据。基于此，解放军总医院对此应承担20%的责任。侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费等为治疗和康复支出的合理费用。关于医疗费、住院伙食补助费以本院查明的数额为准。关于张建辰支出的残疾辅助器具费，系其必须用品，该笔费用应属赔偿范围。关于误工费，根据受害人的误工时间和收入状况确定。受害人因伤致残持续误工的，误工时间可以计算至定残日前一天。张建辰主张2018年5月至2020年3月期间误工费为139405.74元，符合规定，本院予以确认。关于交通费，由本院结合其病情酌情判决。关于住宿费的主张，系张建辰合理支出，本院支持。关于其主张护理费，其主张由其亲属护理，故本院参照当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准计算，根据其住院情况以及身体状况确定护理期限自2018年4月24日至2020年3月9日。考虑到张建辰为二级伤残，护理人数原则为一人，故本院将根据其年龄、健康状况等因素确定其护理期限为二十年，并据此判定其护理费。关于营养费，根据鉴定意见营养期为2018年4月24日至2020年3月9日，本院将结合张建辰身体状况予以判定。关于被抚养人生活费，被扶养人是指受害人依法应当承担扶养义务的未成年人或者丧失劳动能力又无其他生活来源的成年近亲属。故张建辰被扶养人为其父及其子。其父应由张建辰姐弟四人共同赡养，其子应由张建辰及其前妻共同抚养。张建辰虽然为农村集体户籍，但其签有劳动合同并享有社会保险，故应按照上一年城镇居民的人均消费性支出判定。关于残疾赔偿金的标准亦应按照上一年度城镇居民人均可支配收入判定。关于后续治疗费，鉴定意见只是给予参考比例，故可待发生后，另行主张。关于精神抚慰金，本院将根据其伤残程度予以判定。解放军总医院按照其应承担的责任比例对上述费用承担赔偿责任。关于张建辰因本案支出的鉴定费，按照责任比例予以分担。关于张建辰离婚诉讼中的民事行为能力鉴定费，与本案不具有关联性，其该项费用由其自行负担。综上所述，依据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条、第二十六条、第二十八条之规定，判决如下：一、中国人民解放军总医院于本判决生效后七日内赔偿张建辰医疗费36167.2元、康复费2756元、住院伙食补助费1800元、残疾人辅助器具费484元、营养费8220元、护理费159700元、交通费500元、住宿费55.6元、残疾赔偿金265856.4元、被抚养人生活费85530.51元、精神抚慰金30000元、误工费27881.15元，共计618950.86元；二、驳回张建辰其它诉讼请求。如果当事人未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。鉴定费23550元，由张建辰负担18840元，已交纳，由中国人民解放军总医院负担4710元，于本判决生效后七日内交纳。案件受理费12772元，由张建辰负担3061元，已交纳，由中国人民解放军总医院负担9711元，于本判决生效后七日内交纳。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按照对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于北京市第一中级人民法院。审 判 长  蒋凯宇人民陪审员  肖淑萍人民陪审员  付维嘉二〇二〇年十一月二十三日书 记 员  彭利婷