通辽铁路运输法院 民 事 判 决 书 （2020）内7104民初387号 原告：刘丽华，女，1954年1月21日出生，汉族，退休教师，住通辽市。 委托诉讼代理人：刘军，内蒙古擎正律师事务所律师。 被告：中国太平洋财产保险股份有限公司天津分公司。 负责人：李政，该公司总经理。 委托诉讼代理人：张军政，天津津瑞律师事务所律师。 原告刘丽华与被告中国太平洋财产保险股份有限公司天津分公司（以下简称太平洋财险天津公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2020年9月2日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理，原告刘丽华的委托诉讼代理人刘军，被告太平洋财险天津公司的委托诉讼代理人张军政到庭参加诉讼，本案现已审理终结。 原告刘丽华向本院提出诉讼请求：请求法院依法判决被告中国太平洋保险股份有限公司天津分公司支付原告刘丽华医疗保险金25,000元2、诉讼费用由被告承担。事实和理由：2019年3月14日，原告刘丽华与沈阳铁路国际旅行社有限公司通辽分公司签订了专列15日旅游合同。原告刘丽华在被告中国太平洋保险股份有限公司天津分公司购买了突发急性病医疗保险。约定突发急性病医疗保险金25,000元。2019年3月17日原告刘丽华在江西省九江市突发疾病,住院治疗6天。九江市第一人民医院诊断原告刘丽华急性胰腺炎,急性上呼吸道感染。此事故发生在保险期内。被告中国太平洋保险股份有限公司天津分公司只赔付原告医疗费224.92元,没有赔付医疗保险金25,000元。被告中国太平洋保险股份有限公司天津分公司违反了合同约定。因此,原告刘丽华就上述请求事项诉到贵院,请求贵院在查清事实的基础上作出公正判决。望贵院支持原告诉讼请求。 被告中国太平洋保险股份有限公司天津分公司辩称，原告刘丽华确系在我司投保急性病医疗保险，事故发生在保险期间内。我方已经对刘丽华的相关费用理赔完毕，因该险种为费用补偿性保险，25,000元为最高理赔金额，原告方理解有误，我方不同意再承担额外的责任。 本院经审理认定事实如下：2019年3月14日，原告刘丽华与沈阳铁路国际旅行社有限公司通辽分公司签订了专列15日旅游合同。沈阳铁路国际旅行社有限公司在被告太平洋财险天津公司处为包括原告在内的旅客投保了意外伤害及急性病医疗保险，每人保险金额为25,000元。 2019年3月17日原告刘丽华在江西省九江市突发疾病,住院治疗6天。九江市第一人民医院诊断原告刘丽华为急性胰腺炎,急性上呼吸道感染。此保险事故发生在保险期内。 原告治疗结束后，向被告太平洋财险天津公司申请理赔，申报金额为19,103.02元。审核后，被告已向原告给付医疗保险金224.92元。 经询问，被告太平洋财险天津公司计算原告可获保险金的步骤为：首先从原告申请理赔金额中扣减其已从医保处获得报销金额16,682.83元、非医保用药金额1968.62元及与本案无关费用70.42元，再扣除保险合同约定100元免赔额，最后按保险合同约定的80%的给付比例计算出保险金为224.92元。[（19,103.02元-16,682.83元-1968.62元-70.42元-100元）×80%=224.92元]。 上述事实有原告当庭提交的旅行合同，医疗费审批分割单，住院病历，医疗费票据及原、被告当庭陈述等证据予以证明，本院予以确认。 本院认为，沈阳铁路国际旅行社有限公司在被告处为原告投保的意外伤害及急性病医疗保险系双方当事人真实意思表示，内容不违反法律、行政法规强制性规定，该保险合同合法有效。本案中，原告刘丽华在保险期间内突发保险合同认可的疾病，保险事故已经发生，对于原告因治疗该疾病花费的合理医疗费用，被告应承担给付保险金的责任。本案争议焦点为被告在理赔时扣减保险金的行为是否具有事实及法律依据，本院分别论述如下。首先，被告太平洋财险天津公司以案涉保险产品为费用补偿型医疗费用保险，且原告刘丽华已从社会保险处获得部分报销为由扣减了原告部分保险金。对于该扣减部分，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第十八条规定，“保险人给付费用补偿型的医疗费用保险金时，主张扣除被保险人从公费医疗或者社会医疗保险取得的赔偿金额的，应当证明该保险产品在厘定医疗费用保险费率时已经将公费医疗或者社会医疗保险部分相应扣除，并按照扣减后的标准收取保险费”。可见，即使本案所涉保险产品确为费用补偿型医疗费用保险，被告也应进一步举证证明本产品在设计时已经考虑到被保险人是否拥有公费医疗、社会医疗保险的不同情况，在厘定保险费率时作出了区别处理，并按照不同情况收取保险费。但被告太平洋财险天津公司未能提交相应证据，应承当举证不能的不利后果。其次，被告太平洋财险天津公司以原告使用部分药物超出医保报销范围为由扣减了原告部分保险金。对于该扣减部分，根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第十九条之规定，被告应举证证明原告支出的该部分费用已超过基本医疗保险同类医疗费用标准。但被告太平洋财险天津公司未能提交相应证据，应承当举证不能的不利后果。第三，被告太平洋财险天津公司以原告申请理赔金额中存在与本案无关费用为由扣减了原告部分保险金。对于该部分费用，被告在庭审中未能说明扣减的理由，未能明确该部分支出因何与本案不存在关联，未能提供证据证明扣减该部分费用的合理性，被告应承当举证不能的不利后果。最后，被告按照保险合同约定的免赔额及免赔率计算得出原告应获得的保险金数额。对于该计算方式，本院认为免赔额及免赔率的约定属于保险法中规定的免除保险人责任的条款，被告太平洋财险天津公司应在投保时对投保人尽到提示及明确说明义务，但被告对此亦未能提供证据加以证明，同样应承担举证不能的不利后果，应视为保险合同中对于免赔额及免赔率的约定在本案中不发生效力。综上所述，被告太平洋财险天津公司作出的上述扣减保险金的行为均缺乏事实及法律依据，被告应继续向原告给付相应金额的医疗费用保险金。经计算，扣减被告已向原告给付的保险金后，原告还应获得的保险金数额为18878.1元（19103.02元-224.92元=18878.1元），原告提出的诉讼请求部分于法有据，应予支持。依照《中华人民共和国保险法》第二条、第十三条、第十四条、第十七条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第十八条、第十九条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定判决如下： 一、被告中国太平洋财产保险股份有限公司天津分公司于本判决生效之日起十日内给付原告刘丽华医疗费用保险金18878.1元； 二、驳回原告刘丽华对被告中国太平洋财产保险股份有限公司天津分公司的其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费212.05元，由被告中国太平洋财产保险股份有限公司天津分公司负担160.12元，由原告刘丽华负担51.93元。 如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于通辽市中级人民法院。 审判员  冯晓宇 二〇二〇年十一月十一日 书记员  王 琦 附判决适用的法律条款： 《中华人民共和国保险法》 第二条本法所称保险，是指投保人根据合同约定，向保险人支付保险费，保险人对于合同约定的可能发生的事故因其发生所造成的财产损失承担赔偿保险金责任，或者当被保险人死亡、伤残、疾病或者达到合同约定的年龄、期限等条件时承担给付保险金责任的商业保险行为。 第十三条投保人提出保险要求，经保险人同意承保，保险合同成立。保险人应及时向投保人签发保险单或者其他保险凭证。 第十四条保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。 第十七条订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。 对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。 《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》 第十八条保险人给付费用补偿型的医疗费用保险金时，主张扣除被保险人从公费医疗或者社会医疗保险取得的赔偿金额的，应当证明该保险产品在厘定医疗费用保险费率时已经将公费医疗或者社会医疗保险部分相应扣除，并按照扣减后的标准收取保险费。 第十九条保险合同约定按照基本医疗保险的标准核定医疗费用，保险人以被保险人的医疗支出超出基本医疗保险范围为由拒绝给付保险金的，人民法院不予支持；保险人有证据证明被保险人支出费用超过基本医疗保险同类医疗费用标准，要求对超出部分拒绝给付保险金的，人民法院应予支持。 《中华人民共和国民事诉讼法》 第六十四条第一款当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。