广东省广州市白云区人民法院民 事 判 决 书（2020）粤0111民初27245号原告：涂新得，男，汉族，1967年1月4日出生，住河南省正阳县，委托诉讼代理人：黄昌军，广东国晖（广州）律师事务所律师。委托诉讼代理人：肖婧婧，广东国晖（广州）律师事务所律师。被告：中国人民财产保险股份有限公司广州市分公司，住所地广州市越秀区广州大道中303、305号首层西面、2、6、7、8、14、22层，统一社会信用代码91440101712412249C。负责人：乌方，总经理。委托诉讼代理人：范小强，北京市盈科（广州）律师事务所律师。委托诉讼代理人：黎颖彤，北京市盈科（广州）律师事务所律师。原告涂新得与被告中国人民财产保险股份有限公司广州市分公司保险合同纠纷一案，本院于2020年8月10日立案后，依据《全国人民代表大会常务委员会关于授权最高人民法院在部分地区开展民事诉讼程序繁简分流改革试点工作的决定》，依法适用普通程序，公开开庭进行了独任审理。原告涂新得的委托诉讼代理人黄昌军和被告中国人民财产保险股份有限公司广州市分公司的委托诉讼代理人黎颖彤到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告涂新得向本院提出诉讼请求：1.判决被告赔偿原告医疗费17677.24元、意外残疾赔偿金50000元、鉴定费2730元，共计70407.24元；2.本案诉讼费用由被告承担。事实和理由：2019年12月1日，原告在吴健良位于广州市白云区江高镇南岗南贤路三元五巷8号室内进行拆墙清淤泥工作，原告在清淤泥过程中不慎从六楼坠落至一楼地面受伤，后被送往广州市白云区人民医院住院治疗，至2020年1月20日出院，共花费医疗费38690.2元。吴健良此前为其房屋施工在被告处投保了保单号为PEGJ201944010000002850HAO建筑施工人员团体意外伤害保险。原告发生意外后，吴健良向被告报案，并应原告要求于2020年5月21日将原告医疗费共计38690.2元及鉴定费2730元发票等理赔材料交给被告理赔员孙艺芬，孙艺芬于2020年6月30日答复吴健良，告知只能理赔21012.96元，稍后将理赔金21012.96元支付至原告账号。被告在理赔过程中没有尽理赔义务告知原告理赔情况，也未向原告出具任何理赔材料。特依据保险合同提起上述诉讼请求，请求法院依法裁判。中国人民财产保险股份有限公司广州市分公司辩称：一、被告已按照保险合同约定在保险限额内向原告理赔完毕医疗费。经被告核算，原告的医疗费用中有12324元不属于基本医疗保险保险范围，被告按照保险合同约定，在扣除不属于基本医疗保险保险范围的费用及免赔额后按照80%向原告理赔医疗费，并已划款，医疗费已按照保险合同理赔完毕。二、对意外残疾赔偿金的理赔，被告按照合同约定进行赔偿。根据保险合同的特别约定，伤残评定标准适用《人身保险伤残评定标准及代码》（JR/T0083-2013），对双方具有约束力。原告提交的《司法鉴定意见书》中明确该次鉴定所用标准为《人体损伤致残程度分级》，该标准并非保险合同约定的伤残评定标准，被告不予认可。被告申请法院按照合同约定标准对原告的伤情进行评定，被告按照评定结论进行理赔。三、鉴定费不属于保险合同约定的赔偿项目，且为原告单方委托，适用标准非保险合同约定标准，被告不予认可。四、根据保险合同约定，诉讼费用不属于被告的赔偿范围，被告不予认可。综上，请求采纳被告答辩意见，作出公正判决。经审理查明：吴健良于2019年10月9日向被告投保建筑施工人员团体意外伤害保险，被告向原告出具《建筑施工人员团体意外伤害保险保险单》及《中国人民财产保险股份有限公司团体建筑施工人员意外伤害保险条款（2012版）》《附加建筑施工人员意外伤害医疗保险条款（2012版）》，约定：投保人为吴健良；被保险人为年龄在16周岁至65周岁、身体健康、能正常工作或正常劳动的、在建筑工程施工现场从事管理和作业、并与施工企业建立劳动关系的人员，以及经保险人同意并在保险单中载明的其他人员可作为本保险合同的被保险人；建筑施工信息为农村自建房工程，施工地址为白云区南岗南贤路三元五巷8号；保障内容为按照《中国人民财产保险股份有限公司团体建筑施工人员意外伤害保险条款（2012版）》，意外事故、残疾给付，每人保险金额50万元，按照《附加建筑施工人员意外伤害医疗保险条款（2012版）》，意外医疗费用补偿，每人保险金额5万元，每次事故门、急诊限额5万元，每次事故免赔额100元，给付比例80%；保险期间自2019年10月10日零时起至2020年10月9日二十四时止；特别约定：本保险合同的伤残评定标准适用《人身保险伤残评定标准及代码》（JR/T0083-2013）；等等。2019年12月1日，原告在吴健良位于广州市白云区江高镇南岗南贤路三元五巷8号室内进行拆墙清淤泥工作时，不慎从六楼坠落至一楼地面受伤。当日被送往广州市白云区第二人民医院救治，主要诊断为L1-L5腰椎双侧横突骨折，于2020年1月20日出院，共住院50天，花费医疗费38690.2元。经原告自行委托广东广安法医临床司法鉴定所鉴定，该所于2020年3月18日出具粤广安司鉴所〔2020〕临鉴字第043号《司法鉴定意见书》，依照最高人民法院、最高人民检察院、公安部、国家安全部和司法部联合发布的《人体损伤致残程度分级》第5.10.6.3条之规定作出鉴定意见：原告L1-L5腰椎双侧横突骨折及第2-5要准棘突骨折，经治疗后目前遗漏腰部活动部分受限，评定为十级伤残。原告为此于2020年3月18日支付鉴定服务费2730元。2020年7月2日，被告向原告转账支付保险赔款21012.96元。诉讼中，被告提交其自行制作的《非车险医疗费用审核表》，拟证实原告支出的医疗费中有“乙类药”等18项合计12324元费用超出医保范围，应由原告自付。此外，被告申请司法鉴定，请求本院依法指定司法鉴定机构按照保险合同约定的《人身保险伤残评定标准及代码》（JR/T0083-2013）对原告的伤残等级进行鉴定。以上事实，有《建筑施工人员团体意外伤害保险保险单》《中国人民财产保险股份有限公司团体建筑施工人员意外伤害保险条款（2012版）》《附加建筑施工人员意外伤害医疗保险条款（2012版）》《司法鉴定意见书》、医疗记录、发票、费用清单、鉴定费发票、转账凭证和当事人陈述等证据证实。本院认为，吴健良作为投保人，与被告签订的《建筑施工人员团体意外伤害保险保险单》及所附的《中国人民财产保险股份有限公司团体建筑施工人员意外伤害保险条款（2012版）》《附加建筑施工人员意外伤害医疗保险条款（2012版）》均是保险合同的组成部分，内容是当事人真实意思表示，合法有效，对各方均具有约束力。原告作为被保险人，在保险期间内发生保险合同约定的保险事故，被告作为保险人，应按照保险单和保险条款的约定向原告承担保险责任。关于被告应否向原告赔付医疗费差额17677.24元。双方对原告因保险事故共花费医疗费38690.2元的事实无异议，本院予以确认。根据保险合同关于免赔额和赔付比例的约定，被告应向原告原告赔付医疗费30872.16元〔（38690.2元-100元）×80%〕。被告已向原告赔付医疗费21012.96元，差额部分9859.2元也应予以赔付。保险单中关于免赔额和赔付比例的约定不属于责任免除条款，对双方具有约束力，被告主张应扣除免赔额和按赔付比例支付赔款的抗辩意见合理合法，本院予以采纳。被告以原告的部分医疗费用超出医保范围为由拒付，但其就此提供的《非车险医疗费用审核表》为其自行制作，无其他证据佐证，原告也不予认可，故本院不予采信。被告该抗辩缺乏事实依据，本院不予采纳。关于被告应否向原告支付意外残疾赔偿金50000元。被告认为原告委托的鉴定机构广东广安法医临床司法鉴定所依据的标准是《人体损伤致残程度分级》的规定，不符合保险合同适用《人身保险伤残评定标准及代码》（JR/T0083-2013）的要求。经查实，《人体损伤致残程度分级》是由最高人民法院、最高人民检察院、公安部、国家安全部、司法部联合发布，于2017年1月1日起施行，司法鉴定机构和司法鉴定人进行人体损伤致残程度鉴定统一使用。而《人身保险伤残评定标准及代码》（JR/T0083-2013）是由中国保险行业协会、中国法医学会于2013年6月8日联合发布，属于行业规则，在法律适用上《人体损伤致残程度分级》应优先于《人身保险伤残评定标准及代码》（JR/T0083-2013）。广东广安法医临床司法鉴定所作为司法鉴定机构，依据《人体损伤致残程度分级》规定对原告的伤残程度进行鉴定，符合鉴定程序。对于案涉保险事故，被告并未举证证实在收到保险报案后，有明确指示原告需按照《人身保险伤残评定标准及代码》（JR/T0083-2013）标准进行伤残等级鉴定。原告自行委托有资质的鉴定机构作出鉴定书维护自身权益并无不当。被告虽在诉讼中申请司法鉴定，请求本院依法指定司法鉴定机构按照保险合同约定的《人身保险伤残评定标准及代码》（JR/T0083-2013）对原告的伤残等级进行鉴定。但考虑到被告申请时距原告受伤已超过9个月，距原告自行委托鉴定时也已超过半年，此时再行委托鉴定缺乏客观性，也无端增加了当事人诉累，故本院不予准许，依法对原告举证的鉴定结论予以采信。被告的相应抗辩缺乏法律依据，本院不予采纳。原告伤残程度为十级，根据保险合同约定，被告应赔付原告意外残疾赔偿金50000元。综上所述，被告应向原告赔付医疗费差额9859.2元、意外残疾赔偿金50000元。原告诉讼请求超出部分，缺乏事实和法律依据，本院不予支持。依照《中华人民共和国保险法》第二十三条的规定，判决如下：一、被告中国人民财产保险股份有限公司广州市分公司于本判决生效之日起七日内向原告涂新得赔付医疗费差额9859.2元、意外残疾赔偿金50000元；二、驳回原告涂新得的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1560元，由原告涂新得负担264元（已预交），由被告中国人民财产保险股份有限公司广州市分公司负担1296元，并于上述判决履行期限内一并支付给原告涂新得。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按照对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于广东省广州市中级人民法院。审判员  张文茵二〇二〇年十一月三十日书记员  陈珊珊