四川省广安市广安区人民法院 民 事 判 决 书 （2020）川1602民初4503号 原告：江某1，女，2015年1月23日出生，汉族，住四川省广安市岳池县。 法定代理人：江某2（江某1父亲），男，1989年8月27日出生，汉族，住四川省广安市岳池县。 委托诉讼代理人：廖运良，四川海德律师事务所律师，特别授权。 被告：前海人寿保险股份有限公司广安中心支公司，住所地四川省广安市广安区滨河路一段88号505、506号。 负责人：李良俊，总经理。 委托诉讼代理人：谢诚，男，1982年4月22日出生，汉族，住四川省南充市嘉陵区，系公司员工，特别授权。 委托诉讼代理人：樊夏敏，女，1992年4月29日出生，汉族，住四川省新津县，系公司员工，特别授权。 原告江某1诉被告前海人寿保险股份有限公司广安中心支公司（以下简称“前海公司”）人身保险合同纠纷一案，本院于2020年8月20日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告江某1的委托诉讼代理人廖运良，被告前海公司的委托诉讼代理人樊夏敏、谢诚到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告江某1向本院提出诉讼请求：1.判令被告赔偿原告“全家福重疾”保险金300000元；2.本案诉讼费由被告承担。事实及理由：2018年6月12日，投保人江某2与被告签订保险合同，为被保险人江某1在被告处投保“全家福重疾”保险。投保人按照合同约定交纳了保险费。2019年11月15日，原告因病送入重庆医科大学附属儿童医院住院治疗，经医生诊断为“症状性癫痫、遗传代谢性疾病、上呼吸道感染”，经治疗于当月20日出院。2019年12月14日，原告因病再次入院治疗，经治疗修正诊断为“代谢性脑病、过氧化物酶体合成障碍、肌张力障碍、左侧偏瘫”等。2020年1月16日，原告向被告申请理赔并按照保险合同的要求提交了理赔申请材料。后被告向原告发送《理赔决定通知书》对原告的申请决定解除保险合同，并对于保险合同解除前发生的保险事故不承担保险责任。原告认为，投保人按被告要求履行了自己的义务，并交纳了保险费，根据保险合同利益条款的相关规定，被告应当承担赔付保险金的责任。现原告为维护自身合法利益，诉至法院，请求支持其诉讼请求。 被告前海人寿保险股份有限公司广安中心支公司辩称，认可原告投保和申请理赔的事实，但被保险人出险疾病不属于合同约定的重大疾病和特定疾病，保险公司不应承担保险责任；保险公司已对免责条款尽到提示义务，免责条款有效；投保人江某2在投保时未如实告知原告的健康状况，保险公司有权解除合同。综上，原告的诉请没有事实和法律依据，请求人民法院予以驳回。 原告围绕其诉讼请求，依法向本院提交的证据有保险合同、出院记录、检测报告、诊疗证明书、残疾评定表、投保经过说明、理赔决定通知书。 被告前海公司依法向本院提交的证据有人身保险投保提示书、人身保险投保书、移动电子投保确认书、《前海全家福两全保险条款》、《前海附加全家福重大疾病保险条款》、病历、理赔决定通知书、快递单、询问笔录、助听器的保修证照片。 上述证据，经原、被告双方质证后，本院予以确认，并在卷佐证。 根据原、被告双方的陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下： 2018年6月12日，原告的父亲江某2向被告投保“前海全家福两全保险”和“前海附加全家福重大疾病保险”并签订《保险合同》（保险合同号：00058080011108088），被保险人为江某1，合同自2018年6月13日生效，保险期间为终身，保险金额均为300000元。庭审中，原告代理人陈述江某2在保险公司业务员的询问下填写了《人身保险投保书》，投保书显示被保险人未有身体受损或残障（具体包括：智能障碍、肢体残障或畸形、中枢神经系统功能障碍；眼、耳、口、鼻的结构或功能受损等），投保书末页“投保人／被保险人授权和声明”中载明：“本投保书、与投保书相关的各项声明与陈述准确无误，其中涉及本人签名的，均为本人所签署。若不属实，前海公司有权依法解除保险合同，并且对合同解除前已经发生的保险事故不承担保险责任。” 《前海附加全家福重大疾病保险条款》主要约定：1.从本附加险合同生效之日起90日内为等待期，等待期内被保险人非因意外伤害导致发生“重大疾病”或“特定疾病”的，我们按被保险人发生“重大疾病”或“特定疾病”时本附加险合同及主险合同的所交保险费给付“重大疾病保险金”或“特定疾病保险金”（若被保险人同时确诊发生上述的两项及以上，我们仅给付其中一项保险金），本附加险合同及主险合同同时终止。被保险人因意外伤害导致发生“重大疾病”或“特定疾病”的，无等待期；2.被保险人经医院确诊初次发生“重大疾病”，按如下两者的较大者给付“重大疾病保险金”，本附加险合同终止：（1）基本保险金额；（2）被保险人重大疾病确诊之日本附加险合同及“前海全家福两全保险”合同的现金价值。我们给付“重大疾病保险金”后，本附加险合同终止，主险合同基本保险金额减少至零，主险合同终止；3.被保险人经医院确诊初次发生“特定疾病”，按基本保险金额的20%给付“特定疾病保险金”；4.因下列情形之一，导致被保险人发生“重大疾病”或“特定疾病”的，不承担给付“重大疾病保险金”、“特定疾病保险金”及“特定疾病豁免保险费”的责任：……（8）遗传性疾病、先天性畸形、变形或染色体异常；5.重大疾病是指符合下列定义的疾病、损伤或手术。该疾病、损伤或手术应当由专科医生明确诊断：……（13）双耳失聪，指因疾病或意外伤害导致双耳听力永久不可逆性丧失，在500赫兹、1000赫兹和2000赫兹语音频率下，平均听阈大于90分贝，且经纯音听力测试、声导抗检测或听觉诱发电位检测等证实……（15）瘫痪，指因疾病或意外伤害导致两肢或两肢以上肢体机能永久完全丧失。肢体机能永久完全丧失，指疾病确诊180天后或意外伤害发生180天后，每肢三大关节中的两大关节仍然完全僵硬，或不能随意识活动……（58）非阿尔茨海默病所致严重痴呆，指因阿尔茨海默病以外的脑的器质性疾病造成脑功能衰竭导致永久不可逆的严重痴呆，临床表现为明显的认知能力障碍、行为异常和社交能力减退。被保险人自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上，日常生活必须持续受到他人监护。导致痴呆的疾病必须经专科医生明确诊断，并且有完整的临床、实验室和影像学检查结果证实……6.六项基本日常生活活动，是指穿衣、移动、行动、如厕、进食、洗澡；7.永久不可逆，是指自疾病确诊或意外伤害发生之日起，经过积极治疗180天后，仍无法通过现有医疗手段恢复。 2020年7月3日，四川省岳池县人民医院向原告出具《诊疗证明书》、《中华人民共和国残疾评定表》，诊断为“代谢性脑病，症状性癫痫，言语、肢体功能障碍”，评定江某1言语（失语）、肢体（四肢瘫）一级残疾。 川北医学院附属医院的病历显示，原告自2015年1月23日（出生之日）至2月1日在该医院住院治疗，出院诊断为“新生儿缺血缺氧性脑病、新生儿肺炎、低钠血症、混合性酸中毒、新生儿黄疸、新生儿败血症”。 重庆医科大学附属儿童医院病历显示：1.原告因发现左侧耳屏前方肉赘1枚3年于2018年4月16日第一次住院治疗1天，进行左侧附耳切除手术；2.原告自2019年11月15日至11月20日第二次住院治疗，出院诊断为“症状性癫痫、遗传代谢性疾病、上呼吸道感染”；3.原告自2019年12月14日至12月21日第三次住院治疗，出院诊断为“代谢性脑病、过氧化物酶体合成障碍（PEX6基因相关）、肌张力障碍、左侧偏瘫、遗传性白质脑病、听力障碍、牙釉质发育不全、癫痫、双侧脑室体后部间囊肿、右侧脉络膜裂囊肿、上呼吸道感染”。 广州嘉检医学检验所出具的《高精度临床外显ＰＬＵＳ检测报告》显示：在此次基因检测中，对送检者（江某1）、其父亲（江某2）和母亲（陈丹）同时进行了高精度临床外显ＰＬＵＳ的检测和分析，检测到ＰＥＸ6基因杂合变异ｃ.1687ｄｅｌＡ（ｐ.Ｓ563Ａｆｓ＊56）和ｃ.2626Ｃ>Ｔ（ｐ.Ｒ876Ｗ）,同时测序数据显示这两个变异分别遗传自送检者的父亲和母亲（均为杂合状态）。 2020年1月16日，江某2向被告递交了理赔申请，被告于2020年5月26日向江某2送达了《理赔决定通知书》，该通知书载明：“本次保险事故属于保险合同责任免除事项，出险疾病未达合同约定重大疾病赔付标准；被保险人投保前有重要症状、异常体征或异常检查结果，投保时未如实告知。根据保险法第十六条约定，解除00058080011108088号保险合同，并对于保险合同解除前发生的保险事故不承担保险责任。” 本院认为，原告与被告签订了保险合同，系双方真实意思表示，未违反法律、行政法规的禁止性规定，合法有效，双方应按照合同约定全面履行各自的义务。虽然保险合同约定了原告及投保人有如实告知被保险人的身体受损或残障情况的义务，但仅凭原告的出生病历无法证明原告在投保时存在身体受损或残障的情况，且原告及投保人知晓并隐瞒了该情况。故原告未告知出生病情，未达到足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的程度，不构成解除合同的条件，被告因此向投保人江某2发出的《理赔决定通知书》不具备解除合同的法律效力，对于被告辩称合同已经解除的意见，本院不予采纳。原告仅提供其病历诊断，未提供合同约定的相关专业检测报告，无法证明其病症属于保险合同约定的“重大疾病”项下的“双耳失聪”、“瘫痪”、“非阿尔茨海默病所致严重痴呆”等疾病，故对原告要求被告支付“全家福重疾”保险金的请求，本院不予支持。 综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第十六条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、《最高人民法院关于适用的解释》第九十条规定，判决如下： 驳回原告江某1的诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费5800元，减半收取2900元，由原告江某1负担，并向四川省广安市广安区人民法院交纳。 如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于四川省广安市中级人民法院。 审判员  胡秋寒 二〇二〇年十一月十六日 书记员  周 俊 附相关法律条文： 《中华人民共和国保险法》 第十六条订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。 投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同…… 《中华人民共和国民事诉讼法》 第六十四条第一款当事人对自己的主张，有责任提供证据。 《最高人民法院关于适用的解释》 第九十条当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。 在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的法律后果。