广东省广州市天河区人民法院民 事 判 决 书（2020）粤0106民初23270号原告：刘金龙，男，1983年6月8日出生，汉族，住四川省遂宁市船山区。委托诉讼代理人：何伟建，广东商达（龙岗）律师事务所律师。被告：平安养老保险股份有限公司广东分公司，住所地广东省广州市天河区体育东路160号平安大厦19楼。负责人：曹敬之，职务：总经理。委托诉讼代理人：周梅、周伟贤，均系该公司职员。原告刘金龙与被告平安养老保险股份有限公司广东分公司（以下简称“保险公司”）人身保险合同纠纷一案，本院于2020年7月14日立案后，依照《全国人民代表大会常务委员会关于授权最高人民法院在部分地区开展民事诉讼程序繁简分流改革试点工作的决定》，本案依法适用普通独任程序，由审判员黄丽娴独任公开审理。原告刘金龙的委托诉讼代理人何伟建，被告平安养老保险股份有限公司广东分公司的委托诉讼代理人周伟贤到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告刘金龙向本院提出诉请：1.判令被告赔偿原告损失166909.49元（包括医疗费595.18元、后续治疗费8000元、住院伙食补助费3000元、护理费4500元、营养费500元、误工费33022.93元、残疾赔偿金84132元、被扶养人生活费22859.38元、交通费300元、精神损害抚慰金1万元）；2.由被告承担本案诉讼费用。事实和理由：2018年11月4日，原告在广州市白云第五建筑工程有限公司负责施工建设的广州市白云区太和自来水厂对外服务窗口及仓库建设工程的施工过程中被钢筋戳伤，随即送往南方医科大学第五附属医院进行治疗，期间共住院31天，于2018年12月4日出院，出院医嘱要求“全休半年，加强营养；1周后可拆缝线；定期复查，根据复查结果骨折愈合情况返院去除内固定，费用约需8000元；住院期间留陪一人；不适随诊”。出院后原告又花费医疗费595.18元进行相关治疗。2019年7月2日，南方医科大学司法鉴定中心出具《鉴定意见书》，鉴定意见为“刘金龙右跟骨粉碎性骨折畸形愈合的伤残程度为十级”。同时，原告还有两个未成年的子女需要其抚养，因此要求被告支付相应的子女生活费。根据广州市中级人民法院作出的（2020）粤01民终13246号案生效判决，该案已经查明原告是在广州市白云第五建筑工程有限公司负责施工的太和镇自来水厂对外服务窗口及仓库建设工程工地上受伤，属于意外事故。广州市白云第五建筑工程有限公司向被告投保了平安建筑工程团体意外伤害保险，而涉案保险合同已经明确了保险条件为被保险人在从事建筑施工或从事以建筑施工相关的工作以及在现场或指定的生活区域内因遭受意外事故，所以原告遭受意外事故而导致伤残符合保险理赔条件。被告保险公司辩称：一、原告就同一事实已向他人主张若干赔偿项目，如今又向被告主张同样的赔偿项目，违反“一事不再理”原则，不应得到支持。二、被告已满额赔偿意外医疗保险金2万元，无需再赔偿原告医疗费。原告未获赔偿的险种只有意外残疾保险金，而原告未提供安全事故证明，因此根据特别约定，被告无需赔偿意外残疾保险金，即使被告需要承担意外伤残保险责任，按照伤残程度给付比例，应赔付的保险金额为49000元。三、住院伙食费、护理费、误工费、残疾赔偿金、被扶养人生活费、评残鉴定费、交通费不属于保险责任范围，上述费用请求没有事实依据。因此，请求法院驳回原告的诉讼请求。经审理查明：2018年5月22日，广州市白云第五建筑工程有限公司向被告投保团体人身险，保险险种包括保额为20000元的平安建筑工程团体意外伤害医疗保险、两种保额为490000元的平安建筑工程团体意外伤害保险（2017版）（A款）（含意外身故和意外伤残），该保险期间为2018年5月12日至2019年4月30日，被保险人数为20人，保费为14700元。广州市白云第五建筑工程有限公司在团体人身险投保单的声明处盖章确认，并于2018年6月3日向被告出具《回执》一份，确认收到涉案保险合同。上述保险单用黑色加粗字体标明了“特别约定”，其中载明：“1、保险期间内，保险人仅承担在太和镇自来水厂对外服务窗口及仓库建设工程勘察设计施工总承包工程施工项目（工程地点：广州市白云区太和镇第一小学对面，建筑施工造价：1202.4万元）施工期间，被保险人在从事该项目建筑施工或从事与该项目建筑施工相关的工作，以及在该项目施工现场或在该项目指定的生活区域内遭受的意外事故；2、如发生身故、残疾保险事故时，理赔时须提供建筑安全主管部门出具的安全事故证明（意外医疗理赔无需提供）……”。平安建筑工程团体意外伤害保险（2017版）（A款）条款第四条约定：“被保险人在从事建筑施工或从事与建筑施工相关的工作，以及在施工现场或在指定的生活区域内，因遭受意外事故，并自事故发生之日起180日内因该事故造成《人身保险伤残评定标准及代码》（JR/T0083—2003）（中国保险监督管理委员会发布，保监发【2014】6号）所列伤残类别的，本公司依照该标准规定的评定原则对伤残类别和等级进行评定，并按评定结果所对应该标准规定的给付比例乘以其意外伤残保险金额给付意外伤残保险金。如治疗仍未结束的，按事故发生之日起第180日的身体情况进行伤残鉴定，并据此给付意外伤残保险金。被保险人该次意外事故导致的伤残合并前次伤残可领较严重等级意外伤残保险金的，按较严重等级标准给付，但前次己给付的意外伤残保险金（投保前己有或因责任免除事项所致《人身保险伤残评定标准及代码》（JR/T0083—2003）所列伤残的，视为己给付意外伤残保险金）应予以扣除。”上述条款部分内容已加粗显示。第十二条约定：“由意外伤残保险金申请人填写意外伤残保险金给付申请书，并提供下列证明和资料：1.保险合同；2.申请人的有效身份证件；3.由双方认可的医疗机构（或鉴定机构）根据《人身保险伤残评定标准及代码》（JR/T0083—2003）出具的伤残程度鉴定书；4.被保险人与投保人存在劳动关系（包括事实劳动关系）的证明材料；5.建筑安全主管部门出具的与确认保险事故的性质、原因、伤害程度等有关的其它证明和资料。”中国保险监督管理委员会2014年发布的《人身保险伤残评定标准及代码》第1条规定：“本标准规定了功能和残疾的分类和分级，将人身保险伤残程度划分为一至十级，最重为第一级，最轻为第十级，与人身保险伤残程度等级相对应的保险金给付比例分为十档，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，伤残程度笫十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%。”2018年11月4日下午，原告在广州市白云区太和自来水厂对外服务窗口及仓库建设工程施工现场作业时，不慎被钢筋勾倒致右足受伤，并被送往广州市白云区太和人民医院门诊治疗，诊断为右跟骨开放性粉碎性骨折，其后在南方医科大学第五附属医院住院治疗。被告已于2019年2月11日将意外医疗保险金20000元支付给了原告。原告的伤情经南方医科大学司法鉴定中心鉴定，认定为十级伤残。广州市白云区人民法院于2020年4月7日作出（2020）粤0111民初5083号民事判决书，认定广州市白云第五建筑工程有限公司向刘金龙赔偿医疗费、后续治疗费、住院伙食补助费、护理费、护理费、营养费、误工费、残疾赔偿金（含被扶养人生活费）、精神损害抚慰金、鉴定费及交通费损失合计168865.49元。判后，广州市白云第五建筑工程有限公司不服该一审判决上诉至广州市中级人民法院，该院于2020年7月14日作出（2020）粤01民终13246号民事判决，维持上述一审判决。该案已于2020年7月15日生效。因被告已赔付20000元意外医疗保险金，故上述生效判决实际未支持原告主张的医疗费损失。本院认为：案外人广州市白云第五建筑工程有限公司向被告投保了意外伤害人身保险，被告予以承保并出具保险单，双方的保险合同依法成立、有效，双方均应依约履行。本案的争议焦点在于：一、原告是否有权向被告主张保险合同权益；二、被告主张的免责条款是否成立。关于焦点一。原告依据涉案保险合同向被告主张权益，被告抗辩称原告的诉请属于就同一事实重复主张，违反“一事不再理”的原则。本院认为，涉案保险是基于被保险人人身发生意外伤害而形成的保险，原告依保险合同请求赔付损失，是一种依约定取得的合同之债，而另案有关生效判决所认定的债务则是雇员基于其与雇主之间的雇佣关系而取得的赔偿，二者性质不同。因此，人身保险合同的被保险人可以基于不同的法律关系和赔偿依据重复受偿。在涉案保险合同中，被告未就此约定拒赔，原告作为被保险人在保险事故发生后，即使已从雇主处取得了赔偿，仍可以依据保险合同向被告主张理赔。关于焦点二。本案中，被告主张就涉案保险单上的特别约定对投保人广州市白云第五建筑工程有限公司尽到了提示说明义务，该特别约定要求原告在理赔时需提供建筑安全主管部门出具的安全事故证明，但原告未能提交，故被告以原告未提交安全事故证明为由主张免赔。本院认为，虽然涉案投保单上对提供安全事故证明作出了约定，且被告确已尽到了提示说明义务，但原告作为事故受害人及被保险人，既无法决定其雇主是否在事故发生后主动要求建筑安全主管部门出具安全事故证明，也不可能自己向建筑安全主管部门提出申请，而事实上雇主为自身利益或基于其他现实考虑，即便有关事故达到了安全事故标准，也可能不向建筑安全主管部门申请出具安全事故证明，故被告在特别约定中要求原告提供安全事故证明方可理赔加重了原告的责任，无法达到投保的目的，也不符合现实情况，故原告未能提供安全事故证明不属于被告可以免责的情形，依据《中华人民共和国合同法》第四十条和《中华人民共和国保险法》第十九条的规定，该条款属于无效的格式条款，原告可在提交除安全事故证明外的其他材料后向被告主张赔付有关损失。至于被告辩称住院伙食费、护理费、误工费、残疾赔偿金、被扶养人生活费、评残鉴定费、交通费不属于保险责任范围而不予理赔，而上述各项费用均属于原告因涉案意外事故造成的损失，因此，被告的该抗辩意见缺乏理据，本院不予支持。如前所述，被告对保险合同已尽到提示说明义务，根据保险合同的约定和《人身保险伤残评定标准及代码》第1条的规定，对于意外伤残保险金的给付，应结合原告的伤残等级按照相应的比例赔付，即按评定结果所对应的标准规定的给付比例乘以其意外伤残保险金额给付意外伤残保险金。本案中，原告因事故造成十级伤残，对应的保险金给付比例为10%，双方对原告的伤残等级并无争议，涉案保险合同残疾赔偿金限额为49万元，故在原告的事故损失已由生效判决予以确定且未超出保险赔偿限额的情况下，被告应赔付原告49000元（49万元×10%）。对于被告有关其已赔偿意外医疗保险金20000元，无需再赔偿原告的医疗费损失的辩解，因涉案生效判决中已考虑了被告赔付的20000元意外医疗保险金而未支持原告的医疗费损失，故本院对被告的该抗辩意见亦不予支持。综上所述，原告的诉讼请求应予部分支持。依照《中华人民共和国合同法》第四十条、第四十四条，《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条、第十九条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，判决如下：一、被告平安养老保险股份有限公司广东分公司于本判决发生法律效力之日起十日内，向原告刘金龙支付意外伤害人身保险赔偿金49000元；二、驳回原告的其他诉讼请求。如果未按本判决所指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费3638元，由原告刘金龙负担2570元，被告平安养老保险股份有限公司广东分公司负担1068元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于广东省广州市中级人民法院。审判员  黄丽娴二〇二〇年十一月二十六日书记员  马妮娜