西 安 市 鄠 邑 区 人 民 法 院民 事 判 决 书      (2020)陕0118民初4749号原告：邱玲，女，1970年8月24日生，汉族，农民，身份证号：610XXXXXXXXXXXXXXX，现住西安市鄠邑区。委托诉讼代理人：王红，女，1979年9月20日生，汉族，身份证号：610XXXXXXXXXXXXXXX，鄠邑区司法局公职律师，住西安市鄠邑区。被告：华夏人寿保险股份有限公司西安中心支公司，住所地：西安市碑林区，现办公地西安市雁塔区。负责人：李彬，该公司总经理。委托诉讼代理人：吴雪雪，女，该公司员工。委托诉讼代理人：张立业，男，该公司员工。原告邱玲与被告华夏人寿保险股份有限公司西安中心支公司（以下简称华夏人寿保险西安支公司）人身保险合同纠纷一案，本院受理后，依法适用简易程序公开开庭进行了审理。原告邱玲之委托诉讼代理人王红，被告华夏人寿保险西安支公司之诉讼代理人吴雪雪、张立业到庭参加诉讼，本案现已审理终结。原告邱玲向本院提出诉讼请求：1、依法判令被告给付基因检测服务费7500元；2、本案诉讼费由被告承担。事实与理由：2017年7月9日，我与被告华夏人寿保险西安支公司在西安市鄠邑区XX路点（现XXXX四楼）签定人寿保险合同，保险险种包括华夏福两全保险、华夏保通费用补偿医疗保险、华夏附加华夏福重大疾病保险。保险期限均为终身，我按合同约定按时缴纳保险费用，履行了合同义务。2019年3月，我被陕西省森林工业职工医院诊断为肺癌（左侧腺癌IV期）胸膜转移，2020年4月因靶向治疗需要做基因检测，在住院期间陕西省森林工业职工医院委托厦门艾德生物技术研究中心有限公司对我做了此项检测，花费7500元，但我向被告公司理赔时，被告找各种理由拒赔，后多次协商未果。现我申请法院依法判令被告给付该项费用，以维护我的合法权益。被告华夏人寿保险西安支公司辩称，我公司与原告签定人身保险合同属实，保险险种包括华夏福两全保险、华夏保通费用补偿医疗保险、华夏附加华夏福重大疾病保险，因保险合同中明确对承担保险责任的医疗机构进行了约定，即就诊医疗机构需为经中华人民共和国卫生部门正式评定的二级或以上之公立医院，而原告做基因检测的主体为厦门艾德生物技术研究中心有限公司，与我双方合同约定的医疗机构不同，故请求法院驳回原告的诉讼请求。具体理由有以下几点：首先，保险合同有效成立，保险合同约定事项明确，合法有效的合同对对方当事人均具有约束力。我双方保险合同中医保通费用补偿医疗保险条款约定的医疗机构必须是本合同约定的医疗机构，且该医疗机构须是经中华人民共和国卫生部门正式评定的二级或以上之公立医院，但不包括上述医院的分院、联合病房或联合病床，精神病院，专供康复、休养、戒毒、戒酒、护理、养老等非以直接诊治病人为目的的医疗机构；其次，我公司告知案涉费用无法赔付，完全是基于法律及合同约定，对于合同约定的其他险种，已按照约定正常给付保险金10万元，根据法律规定及合同约定，因原告未在保险合同约定的医疗服务机构接受治疗而拒绝给付保险金的，人民法院应予支持，但被保险人因情况紧急必须立即就医的除外，而2019年原告被陕西省森林工业职工医院诊断为肺癌，原告报案后，经我公司调查核实，我公司已经按合同约定于5月29日向原告支付了重大疾病保险理赔款10万元。2020年8月，原告询问我公司工作人员关于7500元基因检测费用可否申请理赔，工作人员告知无法理赔，且原告提供的发票为普通的增值税发票，与医疗机构提供的票据截然不同，无法证明其费用与住院存在关联。综上，希望法院依法驳回原告的诉讼请求。原告邱玲向法庭提交证据：1、华夏人寿保险公司保险合同，证明原告与被告之间合同关系，并且基因检查在合同约定范围内；2、陕西森林工业职工医院的诊断证明书、住院病案各一份，证明原告住院期间医生要求做基因检测；3、基因检测送检单和发票，证明原告做基因检测花费情况；4、基因检测报告，证明原告基因检测结果是为后期靶向治疗提供依据。被告华夏人寿保险西安支公司对原告提供的证据1真实性认可，但对证明目的不认可，认为基因学检查虽然在合同约定的范围内，但合同同时约定了检查主体需为二级或二级以上公立医院；对证据2诊断证明书的真实性存疑，开具的时间为8月26日，晚于出院时间，对住院病案真实性认可，但原告出院时间为2020年4月2日，基因检测送检时间也是2020年4月2日，说明基因检测不是在住院期间做的；对证据3真实性认可，但因合同约定检测单位为二级或二级以上公立医院，故不应赔付；对证据4真实性认可，证明目的同第三组证据质证意见。本院对原告提供的证据1-4的真实性予以认定并记录在卷。被告华夏人寿保险西安支公司向法庭提交证据：1、保险合同及条款，证明原、被告双方在保险合同中就保险责任及医疗机构做出了明确规定，即就诊医疗机构需要为“二级或以上之公立医院”；2、播放回访录音，证明原告已收到保险合同，且已了解保险责任和除外责任；3、理赔款支付截图，证明我公司做出理赔行为时会严格依保险合同为依据。原告对被告提交的证据1真实性无异议，对证明目的不认可，认为合同约定二级公立医院，而原告就诊的陕西省森林工业职工医院属于三级公立医院，应该赔付，且合同中解释说的很清楚，原告的检测不在合同规定的除外情形之内，原告是以诊断疾病为目的；对证据2的真实性认可，证明目的不认可；证据3认为与本案无关，是以前赔付的10万元，与本案7500元没有关系。本院对被告提交的证据1-3的真实性予以确认并记录在卷。 根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：2017年7月7日原告邱玲与被告华夏人寿保险西安支公司签订《个人保险合同》，投保险种为“华夏华夏福两全保险”、“华夏医保通费用补偿医疗保险”、“华夏附加华夏福重大疾病保险”，保险合同均为被告华夏人寿保险西安支公司提供的格式条款,其中“华夏医保通费用补偿医疗保险”第2.2条保险责任，一般医疗保险金中关于住院医疗保险金规定：“若被保险人因意外伤害或于等待期后因意外伤害以外的原因发生疾病，并经本合同约定的医疗机构诊断必须住院治疗的，我们对于被保险人实际支出的合理且必要的住院医疗费用以及住院前后门诊急诊费用超过免赔额的部分按约定的给付比例给付住院医疗保险金”，第8.3条医疗机构指“经中华人民共和国卫生部门正式评定的二级或以上之公立医院，但不包括上述医院的分院、联合病房或联合病床，精神病院，专供康复、休养、戒毒、戒酒、护理、养老等非以直接诊治病人为目的的医疗机构”，第8.7.7条住院医疗费包括检查化验费，而检查化验费中包含基因学检查。2019年3月，原告邱玲被陕西省森工医院诊断为肺癌（左侧腺癌IV期）胸膜转移住院治疗，2020年4月1日，陕西省森林工业职工医院采集原告相关样本并送至厦门艾德生物技术研究中心有限公司进行基因检测，厦门艾德生物技术研究中心有限公司出具基因检测送检单，原告交纳了基因检测费7500元并于2020年4月2日出院，原告住院病案中出院记录关于诊疗经过载明：“再次取病理，若为腺癌，可进一步行基因检测了解是否可行靶向药物治疗可能”。2020年4月7日，厦门艾德生物技术研究中心有限公司向原告出具医疗检测服务费发票，后该机构出具基因检测报告。2019年5月29日，被告向原告理赔保险给付金100000元，但以基因检测机构非二级或以上公立医院为由未理赔基因检测费。2020年8月26日，陕西省森林工业职工医院向原告出具医疗诊断证明书，载明原告曾于2020年3月23至2020年4月2日在该院住院就诊，假如需行靶向治疗，基因检测。2020年9月7日，原告邱玲持前述诉求诉至本院。审理中，因被告不同意调解，致本案无法调解。                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                  本院认为，原告邱玲与被告华夏人寿保险西安支公司之间签订人身保险合同,系双方真实意思的表示,未违反法律、行政法规的强制性规定,应属合法有效合同,双方均应按照合同的约定履行各自的义务。本案双方争议的是委托厦门艾德生物技术研究中心有限公司对原告进行的基因检测是否在原告住院期间进行并以治疗为目的且基因检测费是否属于“华夏医保通费用补偿医疗保险”规定的报销范围。因原告住院病案记载有再次取病理，若为腺癌，可进一步行基因检测了解是否可行靶向药物治疗可能，故进行基因检测是以治疗为目的所做的必要检查行为，原告基因检测送检单载明的送检机构为陕西森林工业职工医院，该医院系三级公立医院，样本采集日期为2020年4月1日，在原告住院期间，故基因检测系正当医疗行为，现原告诉称被告支付基因检测费用7500元属于保险合同理赔范围，应予支持。综上，依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十二条、第十四条之规定，判决如下:被告华夏人寿保险股份有限公司西安中心支公司于本判决生效后十五日内向原告邱玲支付保险金7500元。如被告未按本判决指定的期间履行给付金钱义务,应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定,加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费50元,减半收取25元,由被告华夏人寿保险股份有限公司西安中心支公司负担。因原告已预交,故被告华夏人寿保险股份有限公司西安中心支公司在向原告支付上述款项时将应负担之诉讼费一并给付给原告邱玲。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于陕西省西安市中级人民法院。                            审  判  员   吴 燕 维       二〇二〇年十一月十二日  书  记  员   王    蕾 1