北京市朝阳区人民法院民 事 判 决 书（2019）京0105民初24004号原告：雷素华，女，1941年7月27日出生，汉族，无业，住南宁市高新区。委托诉讼代理人：袁海强，广西成一律师事务所律师。原告：陈素琼，女，1966年8月18日出生，汉族，无业，住南宁市高新区。委托诉讼代理人：袁海强，广西成一律师事务所律师。原告：文诚，男，1989年11月16日出生，汉族，广西泳臣房地产开发有限公司工程师，住南宁市。委托诉讼代理人：赵宏明，女，1977年12月12日出生，汉族，广西泳臣房地产开发有限公司工程师办公室工作人员，住南宁市青秀区。委托诉讼代理人：袁海强，广西成一律师事务所律师。原告：文媛，女，1992年5月12日出生，汉族，无业，住南宁市高新区。委托诉讼代理人：袁海强，广西成一律师事务所律师。被告：广州市健玛医疗器械有限公司，住所地广州市越秀区中山六路238号1501房。法定代表人：石草，总经理。委托诉讼代理人：丁文生，广东国智律师事务所律师。委托诉讼代理人：吴东霞，广东国智律师事务所律师。被告：广西壮族自治区人民医院，住所地南宁市桃源路6号。法定代表人：林英忠，院长。委托诉讼代理人：吴晓丹，女，1984年5月22日出生，汉族，广西壮族自治区人民医院职员，住南京市青秀区。委托诉讼代理人：艾清，北京天霜律师事务所律师。被告：弘图盛大（天津）科技发展有限公司。法定代表人：俞选民，执行董事。委托诉讼代理人：丁文生，广东国智律师事务所律师。委托诉讼代理人：吴东霞，广东国智律师事务所律师。原告雷素华、原告陈素琼、原告文诚、原告文媛（以下分别简称姓名，合称四原告）与被告广州市健玛医疗器械有限公司（以下简称健玛公司）、被告广西壮族自治区人民医院（以下简称广西医院）、被告弘图盛大（天津）科技发展有限公司（以下简称弘图公司，与健玛公司、广西医院合称三被告）医疗损害责任纠纷一案，本院于2019年3月6日立案后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。文诚委托诉讼代理人赵宏明、四原告共同委托诉讼代理人袁海强，广西医院委托诉讼代理人吴晓丹、艾清，以及健玛公司和弘图公司共同委托诉讼代理人丁文生、吴东霞到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告向本院提出诉讼请求：请求法院判令三被告赔偿四原告医疗费14982.38元（有实际票据）、交通费10000元（部分原告往返南宁-四川之间处理丧事的费用）、住宿费9900元（部分原告处理丧事在南宁发生的住宿费）、精神损害抚慰金200000元、丧葬费53084元（北京市2019年职工平均工资106168元/12个月*6个月）、死亡赔偿金1476980元（北京市2019年城镇居民可支配收入73849元*20年）、被扶养人生活费386316.66元（文x洪死亡时48周岁，2016年去世，其中被抚养人陈素琼，1966年8月18日出生，北京市2019年人均消费支出46385元*20年/3人；其中被抚养人为雷素华，1941年7月27日出生，有三个子女，北京市2019年人均消费支出46385元*5年/3人；文x洪父亲已经去世）、误工费1300元（文诚为办理丧事的误工费，每月收入7375元；2016年4月26日-2016年5月4日请假四天扣工资及全勤奖1300元）、文x洪尸体运输和冷藏相关费用10万元（没有实际支出，按照网上公示的价格计算，具体以实际发生为准）。事实和理由：文x洪，男，48岁，2016年4月26日到广西医院门诊处就医，因在进行纤维支镜检查大出血于上午9时入院，诊断为“大咯血”，因病情需要，当日在局麻下行支气管动脉、肋间动脉造影+出血动脉栓塞术，术中因5F-Cobra导管钩挂不稳更换5F-Mik导管，过程患者继续出血，术后病情一直处于危重之中，一直存在咯血。当日晚上6点49分，经抢救无效而死亡。经查，广西医院在进行血管造影术中给患者使用的5F-Cobra导管是由泰尔茂（中国）投资有限公司（以下简称泰尔茂公司）、弘图公司、健玛公司生产销售提供的。根据相关证据，依据相关法律的规定，泰尔茂公司、弘图公司、健玛公司提供有缺陷的、不合格的医疗器械导致患者术后一直出血，病情进一步恶化，最终死亡，依法应当承担赔偿责任。广西医院存在(但不限于)以下重大过错，与患者的死亡之间存在因果关系：1、作为专业的医疗机构，应对治疗使用5F-Cobra导管的安全性承担责任；2、广西医院手术操作不当，导致术中动脉大出血；3、广西医院没有尽到积极治疗的义务，延误病情，导致病情不断恶化。三被告的过错行为，严重侵犯文x洪患者的生命健康权，应当对此承担民事赔偿责任。为维护原告的合法权益，原告方特向人民法院提出诉讼请求，请求法院判令支持原告方的诉讼请求。广西医院辩称，第一，诊疗概况：患者文x洪，男,48岁，ID号：00850775，于2016-04-17因“咯血、痰中带血1月余”首次到我院呼吸内科门诊就诊，行胸部CT平扫检查，检査结论为支气管扩张并感染、咯血，患者于2016-04-21再次到我院呼吸内科门诊就诊，接诊医师给患者药物治疗同时申请支气管镜检查，术前查血常规、凝血功能、心电图均正常。2016-04-26上午给患者行支气管镜检查，检查前对患者进行知情告知并签署了支气管镜检查知情同意书，检查过程发现左支气管壁上有一新生物，为明确新生物性质，对新生物进行活检，活检后发生咯血，为鲜红色，量较多，大于500m，立即予吸氧、左侧(患侧)卧位、负压吸引、局部注入稀释的肾上腺素，并予蛇毒血凝酶、氨甲环酸、酚磺乙胺、垂体后叶素止血并紧急收住院。入院诊断：1、大咯血；2、左主支气管新生物；3、支气管扩张症并感染；4、高血压病。入院后继续予药物止血及输血等治疗，因内科治疗效果不佳，联系介入科紧急进行支气管动脉肋间动脉造影+出血动脉栓塞术+右股静脉穿刺置管术，术中诊断：支气管动脉畸形并破裂出血，术后安返病房，回病房后观察过程中出现咯血增多，量较大，并出现血压下降，血氧饱和度降低，经予吸氧、升压、止血、输血等治疗无好转，请麻醉科气管插管接呼吸机辅助呼吸，但患者病情持续加重，持续低氧血症，请胸外科急会诊，认为患者病情危重，不宜手术治疗，后患者出现意识障碍及心率减慢，经积极抢救无效于2016-4-2620:25死亡。死亡诊断：支气管动脉畸形并破裂出血。第二，我院的诊疗过程符合诊疗规范，不存在过错。2016年4月17日，患者因咳嗽、痰中带血到我院呼吸内科门诊就诊，首诊医师给予行胸部CT平扫检查。2016年4月18日，患者再次到呼吸内科门诊复诊，胸部CT检查结果为：左上、下肺，右下肺多发囊状状扩张影，拟支气管扩张并感染。给子头孢他啶2.0g+生理盐水100m1×3天抗感染治疗，同时给予野马追糖浆化痰止咳及致康胶囊止血治疗，并建议择期行支气管镜检查。2016年4月21日，患者再次门诊就诊，诉咳嗽咳痰症状好转。接诊医师继续给予头孢他啶抗感染及野马追糖浆化痰止咳治疗，及贝莱口服液加强化治疗并行纤支镜检查术前准备。2016年4月24日，患者再次门诊就诊诉症状好转，但仍有血痰。继续头孢他啶抗感染及见莱口服液、切诺等化痰止咳治疗。2016年4月26日上午，患者按预约到呼吸内科行纤支镜检查，给患者交代手术的风险，患者本人亲自签署支气管镜检查和治疗知情同意书，知情同意书内容包括了支气管镜检查的必要性、可能并发症以及检查过程中医生根据检查情况调整各项检查手段。患者行鼻部和咽喉局部麻醉，予患者吸氧、血氧、脉搏监护，常规行支气管镜和双侧各级支气管镜检查并经双下肺支气管灌洗。镜检过程发现患者左肺上、下叶支气管间嵴处有一新生物突起，用活检钳前端触碰肿物，肿物质硬、无搏动、表面光滑。由于不明肿物的性质，即给予患者行给予肿物活检。仅咬检一次，即出现咬检处出血。立即给予肾上腺素生理盐水(肾上腺素1mg+生理盐水10m1)喷洒，喷洒后咬检创面无法暴露，再喷洒肾上腺素生理盐水并吸引，支气管腔内充满血液，无法看见管腔内情况。拟第三次再喷洒肾上腺素生理盐水时，患者口角已涌出鲜血，即给予退出支气管镜，让患者左侧卧位并嘱患者咳嗽，咳出积血。紧急开放静脉通道，注射蛇毒血凝酶，注射垂体后叶素及静滴垂体后叶素、止血敏、止血芳酸等止血抢救。紧急抽血配同型血，办理紧急入院并告知患者家属目前出血情况及抢救措施，全科参加抢救病人，同时组织全院紧急会诊。经内科积极止血治疗，患者咯血逐渐减少，患者清醒，能清晰对答和自行咳出积血，监护脉搏和血氧正常，即给予转到普通病房继续静脉输液止血治疗，及输氧、监护等，转到病房后，患者又出现反复咯血。经介入科和麻醉科会诊，认为患者目前生命征稳定，清醒，能自行咯血，而且经内科止血治疗后咯血量已经减少，介入科已经做好术前准备，立即转入介入科，急诊行介入手术治疗(手术时间2016年4月26日11:00-13:00)，术后回病房。于13时10分出现呼吸困难，仍有咳血，心电监护提示血压下降(维持在60/40mmg水平)，血氧饱和度85%，继续予吸氧、垂体后叶素止血，并予多巴胺升血压、申请输注新鲜冰冻血浆及冷沉淀改善凝血功能：急查血气分析：pH7.262，PO256.4mg，PCO233.6mmg，标准HCO3--~15.7mmo1/L，实测HCO3--~14.8mmol/L，BE-11.16mmol/L，SO291.3%，吸氧浓度41%。经积极抢救患者仍有呼吸困难，口唇、肢端紫绀，频繁咳较多的鲜红色血性分泌物，予以负压吸引口鼻腔分泌物，血压监护提示血压维持在80/60mmHg水平，指脉氧水平仍低下。患者于14时25分出现意识改变，呼之不应，呼吸困难加重，请麻醉科医生在床旁行经鼻气管插管接简易呼吸器辅助呼吸，气道内吸出较多血性分泌物，于14时35分接上呼吸机辅助呼吸，监测指脉氧持续低下，因气管插管导管内吸出较多血性分泌物及血块，再次请麻醉科更换气管插管导管接呼吸机辅助呼吸，请心胸血管外科急会诊协助诊治，并请神经内科急会诊。胸外科急会诊考虑患者目前大出血，生命体征不稳定，手术风险极大，暂不考虑手术治疗。神经内科急会诊查体发现压眶反应不明显，双侧瞳孔等大直径1.5mm，光反射迟钝，考虑意识障碍不排除休克引起，建议积极治疗原发病、维持血压、血容量等对症处理。17时30分患者出现昏迷，瞳孔散大，双侧瞳孔等大直径3.5mm，光反射消失，心率突然下降至38次/分，血氧饱和度下降至42%，予以胸外心脏按压接简易呼吸器辅助呼吸，肾上腺素、阿托品静推，心电监护提示室颤给予除颤处理，患者气道、口鼻腔仍有活动性出血，持续负压吸引，继续心脏按压、肾上腺素、阿托品静推等治疗。因吸痰管置入不畅，不排除气管导管堵塞可能，再次请麻醉科予更换经口气管插管导管接简易呼吸器辅助呼吸，继续抢救治疗，至18时00分病情恶化，心电监护提示心率、血压为零，立即再予肾上腺素及阿托品静推，持续胸外心脏按压及简易呼吸器辅助呼吸。18时40分心电监护提示心跳恢复，心率恢复至120次/分左右,18时49分进一步恶化，心电监护提示心率为零，继续予肾上腺素及阿托品静推，胸外心脏按压及简易呼吸器辅助呼吸，心率一直未恢复，至2016-04-2620:25心电图机监心电图提示心脏停搏，宣布患者临床死亡。以上治疗和抢救经过表明，我院的诊疗行为符合诊疗规范，不存在过错。第三，对原告方在诉状中意见的解释：1、关于“应对治疗使用的5F-Cobra导管的安全性承担责任”。我院使用的5F-Cobra导管系由泰尔茂公司生产，从健玛公司购买，途径正当合法，购买使用的导管符合要求，健玛公司有医疗器械经营许可证，我院没有使用不合格、不安全产品的情形。2、关于“手术操作不当，导致术中动脉大出血”。患者有支气管镜检查的适应证，术前检查结果正常，无检查禁忌证，术前已经对患者进行知情告知并签署知情同意书。支气管新生物可能为肿瘤、真菌或结核等，需要活检以取得病理结果，检查过程中发现支气管壁新生物，对直视下的可见病变进行活检是支气管镜检查操作步骤的一部分，医师的操作是规范的，且在支气管镜检查和治疗知情同意书中明确指出，该诊疗操作出现的风险和并发症包括略血甚至大咯血、窒息。患者后经介入造影诊断有支气管动脉畸形，在检查中出现支气管动脉畸形破裂出血是临床难以预料的严重并发症。3、关于“没有尽到积极治疗的义务，延误病情，导致病情不断恶化”。患者在行支气管镜检查时发生大咯血，我院当即将其收入抢救室住院抢救治疗，我院遵循临床诊疗规范，仔细体格检査，积极完善相关检验及检查，请相关科室紧急会诊，各科专家到场抢救，紧急行支气管动脉栓塞术，严格执行三级查房制度，重症监护、特殊护理，指派了一名副主任护师、一名护师、一名住院医师及一名进修医师进行特护，床边指导患者咯血时注意事项，采取氧疗、气管插管、机械通气、负压吸引、止血及输血等积极抢救措施，治疗规范，不存在延误病情，导致病情不断恶化的情形。综上，我院的治疗过程完全符合诊疗规范，没有任何过错，患者的死亡是临床上难以预料的严重并发症的结果，属于医疗意外，与我院的诊疗行为没有因果关系，我院不应承担任何赔偿责任，请求人民法院驳回被我院的诉讼请求。弘图公司辩称，第一，患者的损害与涉案医疗器械没有任何联系。涉案医疗器械与患者文x洪的损害结果没有任何的直接或间接的关系。原告提供的证据显示，整个案件涉及到5F-Cobra导管仅有一处，即病历中有提及“5F-Cobra导管钩挂不稳更换5F-MIK”。我公司就患者的损害与涉案医疗器械之间的关系作以下分析：(一)涉案的医疗器械是安全合格的，系依法注册的产品。5F-Cobra导管是获得合法进口资质的医疗器械产品，其质量是有相关质量保障的。如果原告不能凭病历中“5F-Cobra导管钩挂不稳”推断5F-Cobra导管质量有缺陷。如果原告认为该产品存在质量缺陷原告需申请专业机构予以鉴定，并申请相关部门取消5F-Cobra导管的注册证明才能做出该种推断。(二)原告故意混淆本案事实，对案件作出虚假的描述、原告的起诉状声称“患者因在进行纤维支镜检查大出血入院”原告的提供的病历记录显示，患者大出血后为了检查才做动脉造影，才使用5F-Cobra导管。显而易见，大出血在前，使用导管在后，大出血是使用导管的原因和前提。在使用5F-Cobra导管后患者还使用其他5F-MIK导管。故使用5F-Cobra导管并非患者出血的原因，且5F-Cobra导管并没有影响造影手术的完成。根据原告在起诉状里对事实的描述，原告对该事实是清楚无疑的，对前因后果是清晰明了的，不知为何起诉我公司。(三)所有证据均证明医疗损害与5F-Cobra导管无关。事实上5F-Cobra导管钩挂不稳与患者的体质、患者当时的状态密切相关，原告对5F-Cobra导管产品质量存在问题的推断，属于没有依据的主观评断。原告提供的《专家意见书》(京公科【2016】法医专字第17号)，对该案件的病历等全部证据均予以审查，只字未提及5F-Cobra导管钩挂不稳，未得出医疗器械有缺陷、不合格的结论，而得出医疗损害有其他具体原因结论。故该意见应当作为医疗损害与5F-Cobra导管无关的依据。第二，我公司的经销行为适合法行为，做法应予以保护。我公司作为经销商，审查重点在于两个方面，一是供销主体的营业执照、医疗许可证、产品注册证的合法有效性；二是产品注册和包装符合法律和行政法规所规定的要求。我公司履行了上述义务，即不应当承担产品质量的责任。1、经营主体合法。本案中，供货单位泰尔茂公司依法设立，正常经营，持有《医疗器械经营企业许可证》(沪141176)，许可证有效期自2014年7月1日始至2019年6月30日止；销货单位健玛公司也是正常经营，持有《医疗器械经营企业许可证》(粤313348)，许可证有效期自2013年8月12日始至2018年8月11日止；我公司也是正常合法经营企业，持有《医疗器械经营企业许可证》(津滨120116059)，许可证有效期自2015年2月3日始至2020年2月2日止。所有的主体均有合法营业资质。2、答辩人经营行为合法。本案涉案的产品5F-Cobra导管(注册编号：国械注进20153772356)有效期自2015年7月21日至2020年7月20日。依据《医疗器械注册管理办法》第36条，涉案的产品系经注册合法进口的产品，均被监管部门视为安全合格的产品。依照《医疗器械监督管理条例》，我公司应当对中文说明书、中文标签。说明书、标签应当符合本条例规定以及相关强制性标准的要求进行检查。我公司已经在证据清单中提交相关的说明书、标签等作为证据证明我公司已经履行了必要的检查义务。在本案中，5F-Cobra导管无论是注册或者是包装说明均符合法律法规的规定，我公司已经履行了检查义务。故我公司的经营行为是合法的。综上所述，根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十九条，患者可以向生产者或医疗机构请求赔偿，不应向我公司请求赔偿。原告起诉主体错误，理应驳回对我公司的起诉。健玛公司辩称，第一，我公司系医疗器械的销售商，不是本案适格的被告。1、我公司履行了经销商应尽的审查义务。我公司系正常经营的医疗器械公司，我公司向广西医院供应5F-Cobra导管。我公司自身有《医疗器械经营企业许可证》，该证处于有效期限内，允许经营介入器材。我公司的供货方弘图公司也有《医疗器械经营企业许可证》，允许经营介入器材。弘图公司供货方泰尔茂公司同样具有《医疗器械经营企业许可证》，允许经营介入器材。我公司作为经销商，其责任在于审核医疗器械供销企业的三证(营业执照、医疗许可证、产品注册证)齐全有效，而我公司的证据显示，供货单位三证齐全所以我公司的经营行为合法。2、我公司所销售的产品系合格产品。5F-Cobra导管系经国家食品药品监督管理局合法注册引进的产品(注册编号：国械注进20153772356)，有效期自2015年7月21日至2020年7月20日，依据《医疗器械注册管理办法》第36条，凡经注册的产品，均被监管部门视为安全合格的产品，我公司进口的医疗器械5F-Cobra导管是依照《医疗器械监督管理条例》第二章的规定己注册的医疗器械。该医疗器械有中文说明书、中文标签。说明书、标签应当符合本条例规定以及相关强制性标准的要求，并在说明书中载明医疗器械的原产地以及代理人的名称、地址、联系方式。符合法律和行政法规所规定的要求，故我公司的进口和销售的产品完全合格。3、我公司并非该医疗损害案的适格被告。我公司作为合法的医疗器械经销商，在经营许可的范围内，向有资质的供货商采购，仅需做到销售者的产品质量义务即可，即是进货检查验收义务、产品标识和销售产品质量保持义务即可，不需对产品质量本身提供质量保证责任。即使医疗器械存在缺陷，根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十九条，患者可以向生产者或医疗机构请求赔偿，不应向我公司请求赔偿。原告方起诉我公司的主体不适格，法院应当依法驳回原告方对我公司的起诉。第二，没有证据显示患者的损害与涉案医疗器械有关。原告提供的证据显示，整个案件涉及到5F-Cobra导管仅有一处，即“5F-Cobra导管钩挂不稳更换5F-MIK”我公司作以下分析：（一）5F-Cobra导管钩挂不稳不能推断5F-Cobra导管质量有缺陷，该产品是否质量有缺陷，需要专业机构以鉴定。该产品是获得合法进口资质的产品，其质量是有相关质量保障,5F-Cobra导管钩挂不稳与患者的体质、患者当时的状态有关，原告称5F-Cobra导管产品质量存在问题，并没有事实依据，属于原告的主观臆断。（二）原告提供的证据也显示，医疗损害与5F-Cobra导管无关。本案的关键证据为《专家意见书》(京公科【2016】法医专字第17号)，该专家意见书系专家通过审查了患者的门诊病历之后得出的专业意见。该专家意见书只字未提及5F-Cobra导管钩挂不稳，未得出医疗器械有缺陷、不合格的结论，而得出医疗损害有其他具体原因结论。故该意见应当作为医疗损害与5F-Cobra导管无关的依据。（三）原告对事实的描述顺序颠倒。原告对患者的描述是“患者因在进行纤维支镜检查大出血入院”后为了检查才做动脉造影，才使用5F-Cobra导管。其描述明确表述，大出血在前，使用导管在后。据门诊记录显示，“5F-Cobra导管钩挂不稳更换5F-MIK，成功超选左支气管动脉，造影见……”，可见5F-Cobra导管钩挂不稳更换5F-MIK后成功完成动脉造影，即造影手术还是成功完成了，故使用5F-Cobra导管并非患者出血的原因，且5F-Cobra导管并没有造成造影不成功。综上所述，请法院依法驳回原告方对我公司的起诉。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。雷素华系患者文x洪（2016年4月26日去世）之母，陈素琼系文x洪之妻，文诚、文媛系陈素琼与文x洪子女。文x洪之父文庭华于2008年去世。2016年4月17日，文x洪因咳嗽至广西医院就诊，予胸部CT检查，诊断为支气管扩张并感染。4月18日、21日、24日分别予抗炎、对症治疗，临床症状好转。4月26日予支气管镜检查，术中活检后出现大咯血，予垂体后叶素静注，9：15紧急收住呼吸科住院。入院诊断：1、大咯血；2、左支气管新生物待查；3、支气管扩张症并感染；4、高血压病；5、肺血管畸形？入院后予止血、输血治疗，仍持续咯血，胸外科、介入科、麻醉科会诊后急送介入导管室，行支气管动脉、肋间动脉造影+出血动脉栓塞术+右股静脉穿刺置管术。术中诊断：支气管动脉畸形并破裂出血。13:10出现呼吸困难、仍有咳血，心电监护血压下降(60/40mmHg)，血氧饱和度85%，经抢救仍呼吸困难，口唇、肢端紫绀，频繁咳较多的鲜红血液，14:25出现意识改变，呼之不应，呼吸困难加重，予气管插管接呼吸机辅助呼吸，气管插管导管内吸出较多血性分泌物及血块，心胸血管外科考虑目前大出血，生命体征不稳定，手术风险极大，暂不考虑手术治疗。神经内科会诊不排除休克。17:30出现昏迷，瞳孔散大，光反射消失，心率38次/分，血氧饱和度42%，予胸外按压、肾上腺素、阿托品静推、除颤等抢救，18:00心电监护提示心率、血压为零，继续抢救至18:40心跳恢复，18:49心率为零，继续予肾上腺素、阿托品静推、胸外按压、简易呼吸机辅助呼吸，呼吸、心率未恢复，至20:25心电图示心脏停搏，宣布临床死亡。审理中，四原告申请：l、对文x洪死因进行尸检鉴定；2、就广西医院对文x洪的诊疗行为是否有过错，如果有过错，过错与原铺害后果之间的因果关系及参与度进行鉴定。原告主张的损害后果包括心脏损害。就此，本院在本案中先后委托三家鉴定机构，最终北京民生物证科学司法鉴定所、北京华夏物证鉴定中心均以无法聘请到相关专业领域专家为由；北京盛唐司法鉴定所以患者死亡时间间隔太长为由，不予受理本案鉴定。关于广西医院是否存在过错，四原告提交2016年7月20日北京公大圣龙科技中心出具的《专家意见书》一份，其中载明：“委托方：文诚。……审阅的材料：1、文x洪广西壮族自治区人民医院门诊病历复印件；2、文x洪广西壮族自治区人民医院住院病案(728434)复印件。……五、分析说明……（二）对医方诊疗行为的评价：1、患者文x洪4月17日首诊‘晨起痰中带血1月，偶有咳嗽，无畏寒、发热’，胸部CT平扫，报告左上下肺、右下肺见多发囊状扩张影，考虑支气管扩张并感染可能。其疾病诊断明确，治疗应以抗感染、止血及对症治疗为主，医方4月18日、21日、24日三次门诊予头孢他啶、NS静脉滴注及对症治疗符合诊疗常规。2、医方诊疗行为存在医疗过错：1)支气管镜检查的使用范围可分三大类：(1)诊断上的适应症：(A)不明原因之咳血，无法解释之慢性咳嗽患者，不明原因声音沙哑者，不明原因横膈上升者；(B)肺患者诊断及分期的依据，利用支气管镜做切片以得到组织诊断；(C)良性支气管病变之诊断：急性或慢性支气管炎，支气管结核，呼吸道吸入性伤害，气管成支气管狭窄，怀疑支气管食道瘘管；(D)诊断弥漫性肺部疾病。(2)治疗上的适应症：(A)拿取气管内异物；(B)抽取气管内分物及血块；(C)配合镭射装置切除支气管内肿瘤成肉芽组织；(D)气管狭窄病患可施行扩张术或放置气管内支架。(3)研究上的适应症。本案患者文x洪4月18日医嘱“择期支气管镜检查”,21日患者第三次门诊时经抗炎及对症治疗后应状好转，继续予头孢他啶、NS静脉滴注，当天仍医嘱‘纤支镜检查’。4月24日第4次门诊，病历记载‘咳嗽、咳血症状好转’，继续头孢他啶、N5静脉注三天。4月26日治疗尚未完成，也未对治疗效果作出评判，当日上午即行支气管镜检查。患者支气管扩张并感染临床诊断明确，经门诊输液抗感染及对症治疗“咳嗽、咳血状好转”，既没有支气管镜检查诊断造应症，也没有治疗上的适应症，即使对患者CT诊断存疑，也可通过痰涂片、培养、胸片、CT复查、血液常规、肿瘤标志物等检验协助诊断。故认为：广西壮族自治区人民医院对患者文x洪支气管镜检查没有适应症，诊疗行为不符合临床诊疗南的规范性要求，属过度检查。2)支气管镜检查术前4-6小时应禁食，术前半小时，肌注阿托品0.5毫克，安定10毫克，必要时肌注杜冷丁50毫克。依据门诊病历，未见上述术前用药。没有必要的术前用药，将影响到被检查人术中的配合。3)支气管镜检查报告‘左侧支气管上下叶开口管间嵴3点见一新生物，表面光滑，未见博动’，未见新生物大小、形态、有无溃疡、出血等描述，术前CT、术后床边胸正位DR片均未报告此病变，有理由怀疑‘左侧支气管上下叶开口管间嵴3点新生物’是否存在。病理检查报告为‘粘膜慢性炎，固有层血管扩张’，并未证实所谓‘新生物’及其他病变。4)门诊病历记载‘行左上、下叶管间嵴结节活检，随即出现大咯血，量大于500ml’，支气管镜检查报告‘清除气道分浸物送细菌学检查，咬检一块出现多量出血……’，尽管二处记录活检位置并不一致，但都反映出活检后立即发生大出血，不能排除活检中咬检范围过大、过深，伤及大血管，致大出血。当时活检创面的处理，后期各种止血方法包括介入治疗均不能有效止血，判断手术中伤及血管较大，完全是由于操作不当所致。5)介入治疗中对左一肋间动脉远端向左主支气管供血区靶血管进行了栓塞，咯血减少。在拟尝试寻找其它病变畸形血管时患者燥动，无法继续操作，向患者家属解释说明表示理解接受，遂结束手术。医方在术中对部分畸形血管由于患者烦动未能完成栓塞，为不完整的技术操作，说明术前缺少预案，术中对患者躁动未查明原因并适时予以医疗干预以完成手，彻底解决咯血问题。6)患者文x洪肺部活检大出血，经多方治疗仍不能制止，势必将引发失血性休克、窒息死亡。应在积极抗休克同时，征得家属同意，力争开胸手术止血，挽救生命。综上专家认为，医方在对思者文x洪施行的纤支镜活检木和介入栓塞术等诊疗操作大部不符合临床技术操作规范，诊疗行为存在一定过失。(三)专家建议：本案须补充下述材料，以利完整评估医方诊疗行为：1、尸体解剖检验；应注意左支气管及气管可存有血块或血性分浸物；左侧支气管上下叶开口管间嵴3点是否有新生物；左支气管活检部位大块提取检查是否存在血管畸形；栓塞靶血管栓塞后情况；支气管动脉与脊髓动脉等是否存在交通支。其它按尸检方案常规剖验即可。由于本案尸检将涉及二级以下血管，解剖较微观，须认真观察取证。2、补充血管栓塞术的记录光盘，便于客观评估手术操作是否规范。六、专家意见：（一）广西壮族自治区人民医院对的文x洪诊疗行为存在医疗过失，医疗过失与死亡存在因果关系，负有主要责任；（二）建议对文x洪的尸体进行解剖检查。专家辅助人：主任法医师：张惠芹、主任法医师：张继宗、主任法医师：王连智、主任法医师：刘丕海、副主任法医师：于龙、副主任法医师：徐景东。”庭审中，原告方还申请张惠芹作为具有专门知识的人出庭，对案件所涉专业问题提出与上述意见书中类似的意见。广西医院不同意上述意见，称患者的病情是咳嗽痰中带血一个月，后又进行CT检查，符合支气管活检的适应症，行支气管活检过程中发生出血是病人的体征所致，因为患者支气管动脉畸形，这种是通过检查无法预判的，出血后我院采取了药物止血治疗，患者的死亡诊断死因是支气管动脉畸形破裂出血，失血性休克死亡，但我院的诊疗行为符合相关操作规范。健玛公司和弘图公司则称，医患双方都确认出血是在9点15分之前，而导管的使用是在术中，所以与我们无关。另，本案原系四原告起诉三被告和泰尔茂公司的医疗损害责任纠纷，2017年12月6日，本院依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百五十三条的规定做出（2017）京0105民初3361号民事判决，判决驳回四原告对泰尔茂公司的诉讼请求。宣判后，四原告不服，上诉至北京市第三中级人民法院。2018年10月11日，北京市第三中级人民法院做出（2018）京03民终11718号民事判决，判决驳回上诉，维持原判。本院认为，医疗机构承担医疗侵权损害赔偿责任的前提条件是其医疗行为存在过错并与患者的损害后果有因果关系。本案中，原告虽以申请司法鉴定的形式进行举证，但多家鉴定机构均不予受理本案鉴定。从鉴定机构回复意见看，患者尸体长时间未行尸检系阻碍本案鉴定的关键因素，现无证据表明广西医院对于患者尸体至今未行尸检存在过错，故在此情况下，本院难以认定三被告对于患者死亡的损害后果存在明显的过错行为或确定的因果关系，因此四原告主张三被告支付各项赔偿，本院不予支持。但鉴于广西医院未能就原告方具有专门知识的人提出的专业意见提交足以反驳的证据，故本院认定广西医院对患者的医疗行为在一定程度上存在瑕疵，应就患者死亡的损害后果进行适当补偿。综合考虑患者的病情、医院的诊疗过程以及四原告实际损失等因素，本院酌定广西医院向四原告支付补偿款共计10万元并承担本案案件受理费。综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，判决如下：一、被告广西壮族自治区人民医院于本判决生效之日起七日内支付原告雷素华、原告陈素琼、原告文诚、原告文媛补偿款十万元。二、驳回原告雷素华、原告陈素琼、原告文诚、原告文媛的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱的义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费24821元，由被告广西壮族自治区人民医院负担（于本判决生效之日起七日内交纳）。如不服本判决，可于本判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于北京市第三中级人民法院。审判长 王 阳审判员 宋晓佩审判员 杨晓娥二〇二〇年十一月二十七日书记员 张晨璐