西 安 市 碑 林 区 人 民 法 院   民 事 判 决 书    （2019）陕0103民初4422号   原告：张爱琴，女，1950年7月3日出生，汉族，住西安市碑林区。   原告：李凯，(原告之子)，男，1975年12月10日出生，汉族，中国电信股份有限公司西安分公司员工，住西安市。   原告：李彬，(原告之子)，男，1977年10月6日出生，汉族，中国移动通信集团陕西有限公司员工，住西安市碑林区。   共同委托诉讼代理人：蔡荣洁，上海市XX城（西安）律师事务所律师。   共同委托诉讼代理人：刘豪，上海市XX城（西安）律师事务所律师。   被告：西安市第九医院，住所地：西安市。   法定代表人：党明海，院长。   委托诉讼代理人：张耀斌，陕西臻理律师事务所律师。   委托诉讼代理人：符小刚，男，该医院职工，住该医院家属院   原告张爱琴、李凯、李彬与被告西安市第九医院（以下简称九院）医疗损害责任纠纷一案，本院于2019年3月 11日立案后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告张爱琴委托诉讼代理人蔡荣洁、刘豪，原告李凯、李彬及其委托诉讼代理人蔡荣洁、刘豪，被告九院委托诉讼代理人符小刚、张耀斌到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。    张爱琴、李凯、李彬向本院提出诉讼请求：1、判令被告赔偿损失669052.87元；其中：死亡赔偿金398160元、医疗费46577.54元、住院伙食补助费2900元、营养费870元、陪护费5800元、被抚养人生活费83932.33元、丧葬费30813元、精神损害赔偿金100000元；2、由被告承担本案全部诉讼费用。事实及理由：患者李维新2016年4月在西京医院做胃癌三分之二切除术， 2016年5月开始在被告处做化疗，直至2016年12月化疗结束。2017年8月20日受害人因发烧到被告医院肿瘤科就诊，在办理住院时，家属反复叮嘱主治医生受害人注射药物之前先需要注射泮托拉唑钠用于保护黏膜，但在治疗两天病人病情稍有好转的情况下，主治医生未与家属沟通便私自停止必须使用的药物，导致受害人出现强烈呕吐、腹胀、无法进食等状态，但医生始终告诉家属是正常现象，8月29日左右，受害人家属发现病人身体开始发黄，告知科主任，科室安排8月31日查胆红素为133.0，超正常值上限6倍多，随即主治医生不知所踪，肿瘤科主任告诉家属，受害人只是胆管水肿，问题不大，消炎就好了，家属听信医嘱，9月5日查胆红素已达250多，超正常值上限12倍，家属要求转院，科主任再次称炎症消下去就好了，体黄要慢慢退，不需要转院，直至9月14日，受害人胆红素已高达547.4（为正常值上限的26倍），此时被告才要求家属立即转院治疗，让家属联系其他医院做胆囊摘除手术，但由于是周末，家属无法联系到其他医院。在此情况下，科主任才私人联系交大二附院，让家属带领受害人在9月15日11时做了ERCP（逆行胰胆管造影），但手术未成功，当日14时受害人又被转回到被告处，经被告医院介入科商讨决定为受害人做经皮肝穿胆道引流术，9月16日上午9时进行手术，12时出手术室，12：20介入科医生到病房叮嘱称术中有肝损伤，要求用止血针，直至13:50家属发现受害人伤口纱布及汗衫被血印透，在家属多次催促下，医护人员才于14:07分用止血针。当晚23:30分，家属发现患者高压只有90，通知值班医生，值班医生称正常，10分钟后家属要求量血压，高压只有60，再次测量仅有50，在家属再三要求下，直至凌晨1时许，被告才采取胸外心脏按压等抢救措施，受害人于9月17日凌晨1:45左右去世。原告认为，由于被告医务人员违反诊疗常规，严重失职，造成了受害人病情加重，在受害人出现体黄以及胆红素严重超标的情况下，被告又未能作出正常判断并阻止家属转院，直至延误了受害人宝贵的生命，在手术的过程中，由于被告不规范操作导致受害人大量出血，但被告却未能采取紧急有效的止血措施，在术后受害人出现心慌、头晕、气短、血压急速下降等严重情况，受害人家属尚未放弃抢救，被告却停止采取进一步的抢救措施，从而导致了受害人死亡的严重后果。   九院辩称，患者李维新2016年4月诊断为胃癌时，已经是晚期，出现转移。癌症所属分型是恶性，生命延续多在一年以内。2017年8月在医院治疗中，患者不治身亡系其疾病自然发展的结果。患者死亡后，原告曾发生强行抢夺病历资料事件，以致2次司法鉴定均无法鉴定被退回。依据《第八次全国法院民事商事审判工作会议（民事部分）纪要》“12.对当事人所举证据材料，应根据法律、法规及司法解释的相关规定进行综合审查。因当事人采取伪造、篡改、涂改等方式改变病历资料内容，或者遗失、销毁、抢夺病历，致使医疗行为与损害后果之间的因果关系或医疗机构及其医务人员的过错无法认定的，改变或者遗失、销毁、抢夺病历资料一方当事人应承担相应的不利后果……”原告曾抢夺病历，应当承担无法鉴定的法律责任。综上，请求驳回原告的诉讼请求。   经审理查明，原告张爱琴系患者李维新之妻，原告李凯、李彬系原告张爱琴与李维新婚生之子。2016年4月20日患者李维新以“上腹部隐痛不适7月余”之主诉入住西京医院，2016年4月21日在全麻下行“腹腔镜辅助根治性远端胃切除、残胃十二指肠吻合术”。2016年4月29日出院诊断：胃窦溃疡型低分化腺癌(pT4aN3a)。2017年8月20日患者李维新以“胃癌术后1年余，发热4小时”之主诉入住被告医院。被告病历记录显示，李维新在西京医院术后病理(2016-4-27西京医院）：(胃窦）溃疡型低分化腺癌，部分为黏液细胞癌，侵及将膜外，上下切缘、吻合器上下切缘未查见癌组织，胃小弯淋巴结（6/19)及胃大弯淋巴结（1/10）查见转移癌，分期：pT4aN3a，免疫组化：有脉管侵犯、神经侵犯。随后于我科规律始行FOLFOX4方案化疗12疗程，化疗不良反应轻，可耐受。4小时前出现发冷，测体温最高38.8摄氏度，伴烧心反酸，偶有咳嗽，无痰，伴肌肉疼痛，无鼻塞流涕等症状，无胸闷、气短，无心前区不适，为进一步诊治收住我科。2017-09-15，21：54今日于桂萍主任医师查房记录：患者仍感乏力、纳差及上腹部隐痛不适，偶有咳嗽、咳痰，可咳出少量白痰，今晨发热，最高体温38.4℃，给予柴胡注射液及物理降温后可下降，未诉胸闷、气喘、胸痛等不适，夜眠尚可大便1次，为黄色糊状便，小便为深茶色。今日查体：颈静脉无怒张，全身皮肤黏膜黄染，双肺呼吸音粗糙，未闻及干湿性啰音，心率67次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，全腹软，上腹部压痛，无明显反跳痛及肌紧张，肝脾肋下触诊不满意，双下肢无水肿。患者目前梗阻性黄疸明显，经内科保守治疗疗效不住，考虑经鼻导管胆汁引流术（ENBD术)对患者损伤小，术后恢复快，与家属沟通后表示同意，与西安交通大学第二附属医院万教授联系好后，在主管医生陪同下，早上10点去西安交通大学第二附属医院行ENBD术，术中发现十二指肠乳头病变，导管无法通过，故行ERCP未成功。万教授认为ERCP未成功提示：胃癌术后复发并吻合口狭窄十二指肠乳头病变考虑肿瘤侵犯，同时交大二附院教授（口述）据病史、辅助检查及内镜所见考虑胃癌进展复发，残胃、胆囊、胰腺及腹腔淋巴结等均有胃癌转移可能，同时向家属告知病情，家属表示理解同意目前治疗，建议进一步行经皮肝穿刺胆管引流（PTCD)术以缓解黄疸，同时继续给予抗感染治疗，期间联系交大二附院住院均无床，陪同患者返回主院，急请介入科钟勇进副主任医师会诊：考虑胆总管梗阻性黄疸建议行经皮肝穿刺胆管弓流术，随后向家属告知手术风险及手术目的后均表示谅解意外同意手术，已经签字确认，故完善术前准备，明日行经皮肝穿刺胆管引流术。继续抗感染、抑酸、保肝抑制胰酶分泌，营养支持治疗。行梗阻性黄疸经皮肝穿胆道内引流术，术中患者无不适，生命体征平稳。2017-9-17，抢救记录：患者于9-17，00：00分，诉心慌、头晕、气短，意识清醒，出汗，心电监护：血压76/46mmHg，心率120次/分，指脉氧98%，呼吸34次/分，急测电脑血糖14.0mmo1/L，立即给予参麦注射液100m1升压治疗，持续吸氧，于00:02血压60/40mmHg，立即给予0.9%氯化钠注射液250ml+多巴胺200mg静滴升压治疗，急查心电图：1.急性下壁心肌梗死，2.心肌缺血，3.房性早搏。急请心内科会诊：急性下壁心梗诊断明确，患者血压下降，病情危重，下病危，向患者家属交待病情：急性突发心梗，现心泵衰竭，血压下降，死亡率极高，随时有生命危险，因患者生命体征不平稳，不能行急诊介入手术及溶栓治疗，建议转ICU，但患者现血压低，转运过程中随时出现呼吸心跳停止可能，因血压无法维持，病房抢救，后多次反复持续给予多巴胺升压，并给予碳酸氢钠纠正酸中毒，无效，血压仍不能维持，且指脉氧下降，请手术室会诊给予气管插管，气囊辅助呼吸，仍无效，后出现心率减慢，给予肾上腺素提升心率，维持血压，但仍无效，给予胸外心脏按压，气囊辅助呼吸，仍无效，于01:40分，心电监护示：心率15次/分，血压测不出，指脉氧测不出，无自主呼吸，家属要求停止心肺复苏等抢救，于01：45心电监护示：心率为0，呼吸为0，血压及指脉氧为0，双侧瞳孔散大固定，光反射消失，心电监护为一直线，心电图示为一直线。宣布临床死亡。死亡原因：急性心肌梗死，心源性猝死，死亡诊断：1.急性心肌梗死，心源性猝死；2.胃癌术后化疗后（pT4aN3aM0）IV期肺转移?腹腔淋巴结转移?胃癌术后复发并吻合口狭窄十二指肠乳头肿瘤浸润；3.高血压3级极高危组；4.冠心病心功能II-III级；5.双肺肺炎；6.急性胆囊炎；7.急性胰腺炎；8.梗阻性黄疸；9.颈椎病；10.腔隙性脑梗死(多发）；11.上颌窦囊肿(双侧）；12.双侧颈动脉硬化并斑块形成(混合斑)；13.前列腺增生症；14.尿路感染；15.胆囊结石。诉讼中，原告提出了司法鉴定申请，经西安市中级人民法院委托，陕西正义司法鉴定中心于2019年10月10日作出陕正义司鉴【2019】临鉴字第2725号《司法鉴定意见书》。鉴定分析：1、该患者李维新入院诊断：双肺感染，但血常规(8月21日）未见明显感染指标；在患者肝功（8月21日）检查提示存在严重损害的情况下(AST300ALT182)，医方选择左氧氟沙星进行抗感染治疗，存在不足；2、医方在患者胆红素升高的情况下，拟行PICD术符合治疗常规，但医方术前未充分评估患者的病情，术前讨论无相关处理预案，存在不足；医方在实施PTCD术后，观察不到位，表现在以下方面：9月16日晚间22:30分血压93/75mmHg，患者李维新处于休克状态，医方未及时进行处置，存在过错；4、鉴于患者李维新未行尸检，确切死因不明确，医方的过错行为与患者死亡之间的因果关系无法确定。鉴定意见：西安市第九医院对患者李维新的诊疗行为中存在过错，但因患者李维新未行尸检，确切死因无法明确，故医方的过错行为是否与患者死亡之间存在因果关系及原因力大小无法确定。患者李维新在被告医院住院自2017年8月20日至2017年9月17日止，共计28天，产生医疗费 46577.54元，医保报销后原告实际支付5044.16元。    上述事实，有原、被告提交户口本复印件、证明、住院病历一套、死亡证明书、视频通话录音、住院费用结算发票、《司法鉴定意见书》、当事人陈述及庭审笔录在卷佐证。   本院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案中，原告申请法院委托鉴定机构对医院的诊疗行为是否存在过错、过错与患者的损害后果之间是否存在因果关系、原因力大小等出具鉴定意见。根据陕西正义司法鉴定中心于2019年10月10日作出《司法鉴定意见书》：西安市第九医院对患者李维新的诊疗行为中存在过错，但因患者李维新未行尸检，确切死因无法明确，故医方的过错行为是否与患者死亡之间存在因果关系及原因力大小无法确定。结合全案看，患者李维新在被告医院就诊前存在胃癌三分之二切除术病史，后在被告医院多次做化疗亦是客观事实，被告作为三级甲等医院，理应对患者尽到更高的诊疗义务，本案患者已死亡，虽然鉴定结论无法确定被告医院的过错行为与患者死亡之间是否存在因果关系及原因力大小，但被告医院在对患者诊疗行为中存在过错，故本院酌情判定被告医院承担20%的责任。对于三原告的各项损失，本院确认如下：医疗费46577.54元，医保报销后实际自付5044.16元，应以5044.16元为限；住院伙食补助费2800元（100元×28天）；营养费840元（30元×28天）；护理费5600元（100元×28天×2人）；死亡赔偿金398160元；丧葬费30813元；精神损害抚慰金酌情认定5000元为宜；鉴定费9192元，以上共计457449.16元。对于原告主张被抚养人生活费83932.33元，因原告提交的《常住人口登记卡》显示，原告张爱琴系市话三分局机务员，未提交其他无收入来源证明，亦未提交存在其他无收入被扶养人证据，故对该项主张，本院不予支持。综上，被告应支付原告91490元（457449.16元×20%）。据此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第二十二条、最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十一条、第二十三条、第二十四条、第二十七条、第二十九条、《中华人民共和民事诉讼法》第六十四条之规定，判决如下：    一、被告西安市第九医院于本判决生效后十日内赔偿原告张爱琴、李凯、李彬医疗费、住院伙食补助费、营养费、护理费、死亡赔偿金、丧葬费、鉴定费合计91490元；    二、驳回原告张爱琴、李凯、李彬其他诉讼请求。    如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。   案件受理费10490元，原告承担8392元,被告承担2098元（原告已预交，被告在给付上述款项时一并支付原告）。   如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于陕西省西安市中级人民法院。             审 判 长 郭玉萍    人民陪审员 单军田    人民陪审员 闫 玲       二○二○年十一月五日       书 记 员 杨小玲          1