文书内容重庆市铜梁区人民法院民 事 判 决 书(2020)渝0151民初4171号原告：苏元丽，女，1978年6月20日出生，汉族，住重庆市铜梁区。原告：李雅珠，女，2008年2月23日出生，汉族，住重庆市铜梁区。法定代理人：苏元丽，李雅珠之母，基本情况同前。法定代理人：李国军，李雅珠之父，男，1975年9月16日出生，汉族，住重庆市铜梁区。二原告委托诉讼代理人：杨朝，重庆伟豪律师事务所律师。被告：中国人寿保险股份有限公司重庆市铜梁区支公司，住所地重庆市铜梁区东城街道迎春东街******2-1、2-2、3-1、3-2，统一社会信用代码91500224903747199F。法定代表人：曾佑均，总经理。委托诉讼代理人：陈俊波，重庆奕平律师事务所律师。原告苏元丽、李雅珠与被告中国人寿保险股份有限公司重庆市铜梁区支公司（以下简称人寿铜梁支公司）保险纠纷一案，本院2020年8月3日受理后，依法由审判员谭小东独任审判，适用简易程序于2020年9月7日公开开庭进行了审理。原告苏元丽、苏元丽和李雅珠的委托诉讼代理人杨朝及李雅珠的法定代理人李国军，被告人寿铜梁支公司的委托诉讼代理人陈俊波到庭参加诉讼。审理中，双方当事人申请延长和解期限从2020年9月7至2020年10月7日，期限届满未能达成和解协议。本案现已审理终结。苏元丽、李雅珠向本院提出诉讼请求：依法判决被告向原告支付保险金270000元和住院费用补偿医疗保险金6491.3元，合计276491.3元。事实和理由：2019年6月23日，原告苏元丽作为投保人，以原告李雅珠作为被保险人向被告投保“国寿少儿国寿福终身寿险(臻享版)”及附加险“国寿附加少儿国寿国寿提前给付重大疾病保险(臻享版)”、“国寿附加少儿国寿福豁免保险费疾病保险(优享版)”、“国寿贴心呵护住院费用补偿医疗保险”，原告苏元丽为自己投保了“国寿附加国寿福豁免保险费重大疾病保险(优享版)”，除了“国寿贴心呵护住院费用补偿医疗保险”指定了原告苏元丽为受益人外，其余未指定受益人;其中“国寿少儿国寿福终身寿险(臻享版)”、“国寿附加少儿国寿国寿提前给付重大疾病保险(臻享版)”的保险金额分别为270000元，“国寿贴心呵护住院费用补偿医疗保险”保险金额为10000元，合同期满日为2020年6月23日。2019年6月24日原告苏元丽交纳了首期保险费4584.67元和258元，上述保险合同即生效。2020年5月18日-27日，原告李雅珠因患红斑狼疮V型和肾病综合症到中国人民解放军陆军军医大学第二附属医院住院治疗，用去医疗费8836.86元，医保报销了2345.53元，自负了6491.3元。2020年6月23日，原告苏元丽向被告申请支付原告李雅珠“国寿附加少儿国寿国寿提前给付重大疾病保险(臻享版)”保险金保险金270000元和“国寿贴心呵护住院费用补偿医疗保险”住院费用补偿医疗保险金6491.3元。2020年6月29日，被告书面回复拒绝支付保险金。人寿铜梁支公司辩称，对于原告陈述的李雅珠在被告处购买国寿少儿国寿福终生寿险及住院属实，2019年6月24日生效。原告李雅珠患狼疮型肾炎V型符合保险合同约定事项，在利益条款31条中约定了保险确定金额为27万元，在第4条约定国寿贴心呵护住院费用补偿医疗保险购买了1万元的保额，保险期间为2019年6月24日至2020年6月23日；原告李雅珠在2015年9月28日因惊厥表现为呼之不应、双眼凝视，120救护车介入，医生怀疑有癔症、颅脑感染、颅内感染、癫痫，并作CT检查，被告认为身为被告公司的销售人员苏元丽及投保人在投保时故意不如实告知投保义务，具体表现在原告投保国寿少儿国寿福终生寿险时，在过去5年是否因为疾病住院或受伤住院，其回答是否，在过去5年内除健康检查，有无CT检查，回答也是否，这是在原告提交证据第69页记载，原告苏元丽投保国寿贴心呵护住院费用补偿医疗保险自己作为投保人及保险公司销售人员，自问自答中也谈到过去5年是否因为疾病住院或受伤住院，其回答是否，在过去5年内除健康检查，有无CT检查，回答也是否，原告李雅珠住院时间距离投保时间在5年之内，准确时间是差4天就是3年零9个月，在投保的第二份保单声明授权的第2条中约定如有不如实告知，贵公司有权在法定期间解除合同，并依法决定是否对合同解除前发生的保险事故承担赔偿责任，在原告提供的证据的70页和74页，同时，中国人寿保险公司个人基本条款第4条第4款约定投保人故意不履行如实告知义务的，本公司对于合同解除前发生的事故不承担给付保险金责任，并不退还保险费；作为保险销售人员，又是投保人的苏元丽，明知有如实告知义务，而没有告知，应当推定为故意，综上，被告根据保险法第16条第2款、第3款规定，在知道原告故意不履行如实告知义务的30天内，书面告知原告要求解除合同，同时根据保险费第16条第4款规定告知原告保险公司不承担保险责任，并不退还保险费用，被告以上答复有事实依据，有法律支撑，并无不当，故，要求驳回原告诉讼请求。本院经审理认定事实如下：重庆市出生医学证明记载李雅珠出生于2008年2月23日。2019年6月23日，苏元丽作为投保人，以李雅珠作为被保险人向人寿铜梁支公司投保“国寿少儿国寿福终身寿险(臻享版)”及附加险“国寿附加少儿国寿福提前给付重大疾病保险(臻享版)”、“国寿附加少儿国寿福豁免保险费疾病保险(优享版)”、“国寿贴心呵护住院费用补偿医疗保险”。其中“国寿少儿国寿福终身寿险(臻享版)”约定被保险人为李雅珠，保险金额270000元，保险期间为终身，交费期满日为2038年6月23日，标准保费2673元。“国寿附加少儿国寿福提前给付重大疾病保险(臻享版)”约定被保险人为李雅珠，保险金额270000元，保险期间为终身，交费期满日为2038年6月23日，标准保费1593元。“国寿附加少儿国寿福豁免保险费疾病保险(优享版)”约定被保险人为李雅珠，保险期间为终身，交费期满日为2038年6月23日，标准保费24.74元。苏元丽还为自己投保了“国寿附加国寿福豁免保险费重大疾病保险(优享版)”，约定被保险人为苏元丽，保险期间为终身，交费期满日为2038年6月23日，标准保费293.93元。首期保费合计4584.67元。以上合同生效日期均为2019年6月24日，交费方式为年交，交费日期为每年6月24日。《中国人寿保险股份有限公司个人保险基本条款》第四条明确说明与如实告知约定投保人故意不履行如实告知义务的，本公司对于合同解除前发生的事故不承担给付保险金责任，并不退还保险费；第五条受益人除本合同另有指定外，本合同约定的除身故保险金外的其他保险金的受益人为被保险人本人。“国寿少儿国寿福终身寿险(臻享版)”利益条款第四条约定本合同基本保险金额是指本合同保险单上载明的保险金额，若本合同附加“国寿附加少儿国寿福提前给付重大疾病保险(臻享版)”合同，发生保险事故并按基本保险金额给付重大疾病保险金，则本合同的基本保险金额减少为零。“国寿附加少儿国寿福提前给付重大疾病保险(臻享版)”利益条款第四条约定本附加合同的基本保险金额等于主合同的基本保险金额。第五条重大疾病三十一、严重系统性红斑狼疮性肾病......V型肾病综合症或重度蛋白尿......第八条保险责任约定本附加合同保险期间内，本公司承担以下保险责任：一、重大疾病保险金......被保险人于本附加合同生效......之日起一百八十日内，因首次发生并确诊的疾病导致被保险人初次发生并经专科医生明确诊断患本附加合同所指重大疾病（无论一种或多种），本附加合同终止，本公司按本附加合同基本保险金额给付重大疾病保险金......“国寿贴心呵护住院费用补偿医疗保险”约定被保险人为李雅珠，受益人为苏元丽，合同期满日为2020年6月23日，保险金额10000元，保险费258元。“国寿贴心呵护住院费用补偿医疗保险”保险利益条款第四条保险责任约定在本合同保险期内被保险人......在本合同生效九十日（按本合同约定续保的，不受九十日限制）后因疾病在二级以上（含二级）公立医院的普通部......对被保险人自住院之日起九十日内所发生的并实际支付的，符合当地公费医疗......的医疗费用，在扣除当地公费医疗......年免赔额后，对其余额按本合同约定给付比例给付住院医疗费用保保险金。第八条保险责任约定本附加合同保险期间内，本公司承担以下保险责任：一、重大疾病保险金......被保险人于本附加合同生效......之日起一百八十日内，因首次发生并确诊的疾病导致被保险人初次发生并经专科医生明确诊断患本附加合同所指重大疾病（无论一种或多种），本附加合同终止，本公司按本附加合同基本保险金额给付重大疾病保险金......苏元丽于2019年6月23日通过电子投保单填写了相关信息。并在苏元丽投“国寿少儿国寿福终身寿险(臻享版)”、“国寿附加少儿国寿福提前给付重大疾病保险(臻享版)”、“保国寿贴心呵护住院费用补偿医疗保险”电子投保单的告知事项被保险人和保险人栏的“否”选项均打上“√”，其中含“过去5年是否因为疾病或受伤住院或手术”、“过去5年内除健康检查外，是否做过下列检查......CT检查、核磁共振......”。两份电子保单的声明与授权第2条载明本人已认可本次通过电子化投保提供的《电子投保单》中各项信息......如有不如实告知，贵公司有权在法定期间解除合同，并依法决定是否对合同解除前发生的保险事故承担赔偿责任。2019年6月23日，苏元丽通过中国工商银行××××××××账户向人寿铜梁支公司支付保险费4842.67元（4584.67元+258元）。2020年5月18日-27日，被保险人李雅珠因患红斑狼疮V型和肾病综合症到中国人民解放军陆军军医大学第二附属医院住院治疗，用去医疗费8836.86元，医保报销了2345.53元，自付了6491.3元。2020年6月23日，苏元丽向人寿铜梁支公司申请支付李雅珠“国寿附加少儿国寿国寿提前给付重大疾病保险(臻享版)”保险合同保险金270000元和“国寿贴心呵护住院费用补偿医疗保险”住院费用补偿医疗保险金6491.3元，2020年6月29日，人寿铜梁支公司向苏元丽出具“拒绝给付保险金通知书”载明1.保单号××××××××××，险种名称：国寿贴心呵护住院费用补偿医疗保险保险合同保前“癔症、颅内感染”等疾病未如实告知，核保意见为解除合同，根据保险法第十六条之规定，本次事故不属于合同约定的责任范围：我公司不承担本次事故的保险责任。根据保险合同及相关法律规定，我公司解除该合同，终止其效力，并将不退还保险费。2.保单号××××××××，险种名称：国寿附加少儿国寿国寿提前给付重大疾病保险(臻享版)保险合同保前“癔症、颅内感染”等疾病未如实告知，核保意见为解除合同，根据保险法第十六条之规定，本次事故不属于合同约定的责任范围：我公司不承担本次事故的保险责任。根据保险合同及相关法律规定，我公司解除该合同，终止其效力，并将不退还保险费。审理中，人寿铜梁支公司举示了2015年9月28日至2015年9月29日李雅珠在重庆市铜梁区人民医院住院病历等，被诊断为上呼吸道感染，癔症？颅内感染？癫痫？2015年9月29日，的CT诊断报告单记载了头颅CT检查结果为脑实质内未见异常密度影。两侧侧脑室对称，三、四脑室形态、大小及位置正常，诸脑池、沟显示清楚，中线结构居中。诊断意见：颅内未见明显异常，随访。另，苏元丽于2019年6月16日与人寿铜梁支公司签订了《保险营销员保险代理合同》，苏元丽于2019年6月16日签字，人寿铜梁支公司于2016年6月20日加盖了保险营销员合同专用章。同日苏元丽还在中国人寿保险股份有限公司销售人员杜绝销售误导和代签名承诺书上签字。重庆市保险中介从业人员执业证书记载的登记日期为2020年6月20日。但人寿铜梁支公司没有举示对苏元丽从事保险代理进行相关培训的资料。保险单及保险合同送达书的销售人员处打印了苏元丽的名字。上述事实，有双方当事人的的陈述，苏元丽、李雅珠举示的《出生医学证明》、“国寿少儿国寿福终身寿险(臻享版)”及附加险“国寿附加少儿国寿福提前给付重大疾病保险(臻享版)”、“国寿附加少儿国寿福豁免保险费疾病保险(优享版)”、“国寿贴心呵护住院费用补偿医疗保险”合同、保险单、电子投保单、保险合同送达书、借记卡账户历史明细清单、陆军军医大学第二附属医院住院病历、中国人民解放军医疗住院收费票据、拒绝给付保险金通知书、微信聊天记录、铜梁区人民医院住院病历；人寿铜梁支公司举示的铜梁区人民医院住院病历、拒绝给付保险金通知书在案佐证，本院足以认定。本院认为，本案所涉保险合同是双方当事人真实意思的表示，不违反法律法规的强制性规定，合同依法成立有效。依法成立的合同，对当事人具有法律约束力。本案争议焦点为：人寿铜梁支公司是否承担保险责任。根据《保险法》第十六条规定，订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第六条规定，投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。当事人对询问范围及内容有争议的，保险人负举证责任。由此，投保人履行告知义务的前提在于保险人投保时对其进行询问，而保险人没有询问的内容，投保人无需主动告知。苏元丽缴纳保费，追认《电子投保确认单》上签字行为，仅表示认可投保行为，而非认可《电子投保单》中的内容。现人寿铜梁支公司没有提交证据证明投保时曾就保险标的或者被保险人的有关情况（如病史、CT等诊疗检查经历等）向苏元丽进行过询问，应对投保人故意或者因重大过失未履行如实告知义务承担举证不能的责任，且，即使苏元丽从2019年6月16日与人寿铜梁支公司签订了《保险营销员保险代理合同》，2016年6月20日成为保险营销员。但人寿铜梁支公司没有举证证明对苏元丽从事保险代理进行相关培训的资料。苏元丽在短暂的时间对保险合同的认知难以达到一个正常的熟悉保险代理的业务水平。故人寿铜梁支公司应当承担保险合同约定的义务，其以苏元丽未履行如实告知义务作为拒绝理赔的理由不成立，本院不予支持。李雅珠在保险合同期间所发生的保险事故属于前述保险合同约定的范围。苏元丽等请求人寿铜梁支公司按保险合同赔付相关费用，也在保险合同约定的期间内，且费用金额未超过合同约定的范围，本院予以支持。综上，依据《中华人民共和国合同法》第八条，《中华人民共和国保险法》第十六条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第六条，《最高人民法院关于适用的解释》第九十条的规定，判决如下：被告中国人寿保险股份有限公司重庆市铜梁区支公司在本判决生效之日起十日内向原告李雅珠支付“国寿少儿国寿福终身寿险(臻享版)”、“国寿附加少儿国寿福提前给付重大疾病保险(臻享版)”保险合同保险金270000元,并在本判决生效之日起十日内向原告苏元丽支付“国寿贴心呵护住院费用补偿医疗保险”住院费用补偿医疗保险金6491.3元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费减半收取2723.69元，由被告中国人寿保险股份有限公司重庆市铜梁区支公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于重庆市第一中级人民法院。审判员  谭小东二〇二〇年十一月十二日书记员  叶 利