河南省兰考县人民法院民 事 判 决 书（2020）豫0225民初3830号原告：李红建，男，1971年10月13日生，汉族，住兰考县。委托诉讼代理人：任重远，河南裕禄律师事务所律师。代理权限为特别授权。被告：太平人寿保险有限公司河南分公司，统一社会信用代码：914100007507372558。负责人：董义堂，总经理。住所地：河南自贸试验区郑州片区（郑东）锦水东路51号楷林商务中心北区二单元10层、11层。委托诉讼代理人：朱君，男，1988年10月8日生，汉族，住开封县。系公司员工，代理权限为特别授权。被告：太平人寿保险有限公司，统一社会信用代码：91310000710928436A。法定代表人：程永红，总经理。住所地：中国（上海）自由贸易试验区银城中路488号太平金融大厦2801、2803A、2804室，29-33层。委托诉讼代理人：朱君，男，1988年10月8日生，汉族，住开封县。系公司员工，代理权限为特别授权。原告李红建与被告太平人寿保险有限公司河南分公司、太平人寿保险有限公司人身保险合同纠纷一案，本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告李红建委托诉讼代理人任重远，被告太平人寿保险有限公司河南分公司及被告太平人寿保险有限公司委托诉讼代理人朱君到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告李红建向本院提出的诉讼请求：1、判令二被告在保险限额内赔偿原告医疗费108241.84元、住院津贴40000元、××医疗保险金33000元；2、本案的诉讼费用由被告承担。事实与理由：2018年8月，原告在被告处购买了××保险、太平爱无忧医疗保险、太平爱无忧综合意外伤害保险。2019年11月15日，原告突发××，当天随即前往兰考中心医院入院治疗，经诊断为：脑干的脑内出血。原告在兰考中心医院连续住院至2020年3月5日，当天又转入兰考第一医院继续治疗。原告治疗期间至今，一直与被告沟通理赔事宜，但被告竟然以种种理由拒赔。被告收取保险费用拒不理赔的行为给原告造成了巨大的损失，也给原告的治疗造成了重大阻碍。为维护原告的合法权益，特具状起诉，请法院查明事实，依法支持原告上述请求。被告太平人寿保险有限公司河南分公司及太平人寿保险有限公司辩称，一、原告存在××并住院治疗的情况，导致我司做出承保决定。2020年1月原告因其2019年11月15日至2019年12月10日因脑干出血在兰考中心医院住院治疗向我司申请理赔。收到理赔申请后我司根据原告授权对其健康状况××。原告投保前已患××多年，并于2013-12-04至2013-12-27因右胫骨骨折、××住院治疗，原告此次住院记录体格检查部分显示血压达170/110mmhg，符合高血压三级。原告作为被保险人于2018年8月25日投保“太平福康逸终身××保险”“太平医无忧医疗保险”“太平爱无忧综合意外伤害保险”，投保时我司对原告进行“健康告知”询问，询问“您是否曾经有下列症状，曾被告知还有下列疾病或接受××？……高血压（收缩压大于140mmhg，或舒张压大于90mmhg）……××、类××，××……”，原告均作否定回答，导致我司做出承保决定。二、其上述未如实告知事项足以影响我司承保决定，我司根据《保险法》第十六条之规定及保险条款的约定做出解除保险合同，不承担保险责任且不退费的决定，符合事实及法律规定，并无不当。根据保险法的规定及保险条款约定，原告投保时故意未履行如实告知义务，且本案原告故意未如实告知的内容足以影响我司是否同意承保，我司有权解除保险合同、不承担支付保险金的责任，并不退还保费。1、《中华人民共和国保险法》第十六条规定：“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。”2、××保险》第二十四条、《太平医无忧医疗保险》第二十条、《太平爱无忧综合意外伤害保险》第二十一条均约定“如果您故意未履行如实告知义务，足以影响我们决定是否同意承保或者提高保险费率的，我们有权解除本合同。如果您故意不履行如实告知义务，对于本合同解除前发生的保险事故，我们不承担给付保险金的责任，并不退还保险费。”原告其投保前已患有××、××并住院治疗的情况，其上述未如实告知事项足以影响我司承保决定。根据上述保险法的规定和保险条款约定，我司有权解除与原告签订的保险合同、不承担支付保险金的责任并不退还保费。三、我司针对本案涉及的保险条款向投、被保险人已履行了提示和明确说明义务，在我司进行电话回访时对上述事实予以认可，应当认定我司履行了提示和明确说明义务。我司已对涉案保险的如实告知义务条款、责任免除条款进行加黑加粗提示，根据回访录音，原告及投保人均认可以上事实，并确认电子投保确认书、投保提示均为原告及投保人本人签字，根据《最高人民法院关于适用＜中华人民共和国保险法＞若干问题的解释（二）》第十一条规定“保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务”。综上所述，原告故意未如实告知我司其投保前已患有××、××并住院治疗的情况，依据《保险法》第十六条的规定和保险条款约定，我司有权解除与原告签订的保险合同、不承担支付保险金的责任并不退还保费，本案应驳回原告诉讼请求。经审理查明，2018年8月25日，原告李红建与太平人寿保险有限公司签订保险合同，被告太平人寿保险有限公司河南分公司系该保险合同保险单的签发单位。原告妻子付冷作为投保人，原告李红建作为被保险人。投保险种有：××保险，基本保险金额33000元；太平医无忧医疗保险，住院医疗保险金，住院医疗年限额50万元，住院津贴保险金住院津贴日200元；太平爱无忧综合意外伤害保险，意外医疗保险金基本保险金额20000元。合同成立日为2018年8月25日，合同生效日2018年8月26日。2019年8月原告续保，缴纳了保险费。××保险条款第七条：保险责任，在本合同保险期间内且本合同有效，我们按照下列约定承担给付相应保险金的责任：一、××保险金（一）.××保险金1.如果被保险人因意外伤害身故或等待期后因意外伤害身故以外的原因导致被保险人经医院初次确诊患上一种或多种本合同第三十三条所定义的××，××保险金，且以一次为限……。第八条责任免除：一、因下列情形之一导致被保险人患上本合同定义的××或特定疾病的，我们不承担给付相应保险金的责任：1.投保人对被保险人的故意杀害、故意伤害；2.被保险人故意自伤、故意犯罪或者抗拒依法采取的刑事强制措施；3.被保险人主动吸食或注射毒品；4.被保险人酒后驾驶，无合法有效驾驶证驾驶，或驾驶无有效行驶证的机动车；5.××；6.战争、军事冲突、暴乱或武装叛乱；7.核爆炸、核辐射或核污染；8.××，××、变形或染色体异常。发生上述第1项情形导致被保险人患上本合同所定义的××的，本合同终止，您已交足2年保险费的，我们向其他权利人退还保险单的现金价值。××的，本合同终止，我们向您退还保险单的现金价值。××的种类、定义及所属组别……3.脑中风后遗症：指因脑血管的突发病变引起脑血管出血、栓塞或梗塞，并导致神经系统永久性的功能障碍。神经系统永久性的功能障碍，××确诊180天后，仍遗留下列一种或两种以上障碍：（1）一肢或一肢以上肢体机能完全丧失；（2）语言能力或咀嚼吞咽能力完全丧失；（3）自主活动能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上…….太平医无忧医疗保险条款第八条：保险责任，在本合同保险期间内且本合同有效，我们对被保险人因意外伤害事故或等待期后因疾病在本合同约定的医疗机构内发生的住院治疗，按照下列约定承担给付相应保险金的责任：一、住院医疗保险金，如果被保险人因意外伤害事故或等待期后因疾病经医院诊断必须住院治疗，我们对被保险人每次住院实际发生的住院医疗费用按以下约定给付住院医疗保险金。如果我们在同一保单年度内累计给付的住院医疗保险金额达到本合同保险利益表上载明的住院医疗年限额，本合同终止。1、如果被保险人在申请住院医疗保险金之前已经通过公费医疗、社会医疗保险或其他医疗保险取得医疗费用补偿，我们对被保险人实际发生的住院医疗费用扣除取得的补偿后的剩余部分按100%给付。2、如果被保险人在申请住院医疗保险金之前没有通过公费医疗、社会医疗保险或其他医疗保险取得医疗费用补偿，我们对被保险人实际发生的住院医疗费用按80%给付。如果被保险人因同一原因间歇性入住医院，前次出院与后次入院日期间隔未达90日，则按同一住院原因给付。同一住院原因的给付，最高以90日为限。住院医疗费用具体包括以下各项费用：1、床位费，指被保险人使用的医院床位的费用。床位费的每日给付金额以500元为限。2、其他与住院有关的医疗费用，指被保险人在住院治疗中除床位费以外实际支出的合理且必要的医疗费用，具体包括医生诊疗费、治疗费、手术费、药品费、检查化验费、住院杂项费、护理费、膳食费、救护车费。其中住院杂项费包括住院期间的一般医用材料费、手术植入材料费、住院院内会诊费、住院院际会诊费。手术植入材料费在同一保单年度内的累计给付金额不超过您与我们约定的住院医疗年限额的10%。二、住院津贴保险金，如果被保险人因意外伤害事故或等待期后因疾病经医院诊断必须住院治疗，我们对被保险人在保险期间内的住院按以下方式给付住院津贴保险金：住院津贴保险金＝实际住院日数×住院津贴日额。如果被保险人因同一原因间歇性入住医院，前次出院与后次入院日期间隔未达90日，则按同一住院原因给付。同一住院原因的给付，最高以90日为限。我们在同一保单年度内累计所承担的住院给付日数，最高以200日为限。2019年11月15日，原告李红建因脑干出血被送往兰考中心医院治疗，至2019年12月10日出院，住院25天，诊断为：脑干的脑内出血；应激性溃疡；××3级；肺部感染。支付医疗费86206.14元；期间病历记载既往史：××、××、××”病史。出院的当日因脑干出血于2019年12月10日又入住兰考中心医院住院治疗，至2020年1月6日出院，住院治疗27天，支付医疗费21995.8元。2019年1月6日，因脑干出血于2019年12月10日又入住兰考中心医院住院治疗，至2020年3月5日出院，住院治疗59天，医疗费32198.16元，其中居民医疗保险统筹支付23188.16元，自负9311.96元。2020年3月5日因脑干出血入住兰考第一医院，至2020年6月5日出院，住院治疗92天，医疗费30170.03元，居民医保统筹支付17646.7元，自负12368.33元。付冷、李红建申请保险理赔时，太平人寿保险有限公司以投保时付冷、李红建未如实告知为由，于2020年1月22日作出拒绝赔付并解除保险合同。2020年7月31日经开封市劳动能力鉴定委员会鉴定，李红建完全丧失劳动能力。付冷作为投保人在太平人寿保险有限公司为其提供的人身保险投保单（电子版）中，对被保险人李红建的是否患有××”、“高血压”的告知栏中回答均为“否”。电子投保申请确认书中，由付冷书写的“本人已阅读保险条款，产品说明书和投保提示书，了解本产品的特点和保险利益的不确定性”，在该确认书中付冷和与李红建签字确认。原告李红建曾因外伤性胫腓骨骨折于2013年12月4日入住兰考中心医院住院治疗，诊断为：右侧胫腓骨骨折；××。本院认为，双方签订的保险合同，系双方当事人的真实意思表示，且不违反法律、行政法规的强制性规定，应当认定为合法有效，双方均应全面履行合同约定的义务。太平人寿保险有限公司辩驳，付冷、李红建投保时对其病情未如实告知，拒绝李红建申请保险理赔的请求，并行使合同解除权。付冷、李红建投保时虽未如实告知李红建2013年12月4日因右侧胫腓骨骨折曾在兰考中心医院住院治疗，曾患有××病情,太平人寿保险有限公司在知晓被保险人该事由,在法定期间行使保险合同解除权。原告李红建脑干出血病情与其因胫腓骨骨折曾住院治疗及曾患有××与原告李红建本次病情脑干出血不存在明显的因果关系，未对保险事故有重大影响，被告提供证据不足以证明在投保时已对免责条款及法律后果尽到了明确说明义务,故对其解除保险合同的辩驳理由,该院不予采信,双方应继续履行保险合同。××保险条款第三十三条规定，原告李红建所患××。原告李红建共住院治疗203天，但双方签订的因双方签订太平医无忧医疗保险条款约定，同一原因住院的给付，住院津贴保险金最高以90日为限。故原告住院津贴为90日，每日200元，共计18000元;关于医疗费,按照双方合同约定，未经过医疗费用补偿的，被告应当按照住院医疗费用的80%予以给付，原告李红建未经医疗补偿费用两次共计108201.94元，被告应当给付86561.55元；原告李红建后两次住院医疗费医疗补偿后自负21680.29元，被告应当按照100%给付。被告太平人寿保险有限公司河南分公司系被告太平人寿保险有限公司的分支机构，其民事责任应当由被告太平人寿保险有限公司承担。综上所述，依照《中华人民共和国合同法》第六十条，《中华人民共和国保险法》第十六条第三款、第五款、第十七条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释(二)》第八条、第十三条之规定,判决如下:一、被告太平人寿保险有限公司于本判决生效之日起10日内给付原告李红建××医疗保险金33000元；二、被告太平人寿保险有限公司于本判决生效之日起10日内在太平医无忧医疗保险保险限额内给付原告李红建医疗费用108241.84元，住院津贴18000元；三、被告原告李红建对被告太平人寿保险有限公司河南分公司的诉讼请求。四、驳回原告李红建的其他诉讼请求。案件受理费3924.84元，由被告太平人寿保险有限公司河南分公司负担。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于河南省开封市中级人民法院。审 判 长  郭合田人民陪审员  窦 花人民陪审员  马素琴二〇二〇年十一月二十三日书 记 员  李秋麒