福建省泉州市丰泽区人民法院 民 事 判 决 书 （2019）闽0503民初10952号 原告：曾国伟，男，1954年9月24日出生，汉族，住福建省泉州市丰泽区。 委托诉讼代理人：吴亚兰，福建大雄律师事务所律师。 委托诉讼代理人：傅伟鑫，福建大雄律师事务所律师。 被告：钟海平，男，1988年3月1日出生，汉族，住四川省渠县。 被告：中国平安财产保险股份有限公司石狮支公司，住所地福建省石狮市子芳路西侧曾坑段（曾坑厝头A6#安置楼101、102、103、301、302、303、305、306室），统一社会信用代码91350581779639798P。 负责人：庄加林，该公司总经理。 委托诉讼代理人：林小李，福建宇迈律师事务所律师。 委托诉讼代理人：庄铭玮，福建宇迈律师事务所律师。 原告曾国伟与被告钟海平、中国平安财产保险股份有限公司石狮支公司（以下简称平安财险石狮支公司）机动车交通事故责任纠纷一案，本院于2019年10月23日立案后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告曾国伟的委托诉讼代理人傅伟鑫、被告平安财险石狮支公司的委托诉讼代理人林小李到庭参加诉讼，被告钟海平经本院合法传唤未到庭。本案现已审理终结。 曾国伟向本院提出诉讼请求：一、判决钟海平赔偿曾国伟因交通事故造成的医疗费损失285150.79元，平安财险石狮支公司在交强险和商业第三者责任险限额内对上述损失承担保险赔偿责任并将赔偿款直接支付给曾国伟；二、判决本案全部诉讼费用由各被告承担。事实和理由：2018年2月13日17时许，钟海平驾驶闽ＣＺ××××号车在南北大道软件园路段与曾国伟驾驶的电动自行车发生碰撞，造成曾国伟受伤及两车不同程度损坏的交通事故，该事故经泉州市公安局交通警察支队丰泽大队认定，钟海平负事故全部责任，曾国伟无责任。事故发生后，曾国伟先后被送至180医院和泉州市第一医院救治，伤情经诊断为：左侧胫骨骨折、交通性脑积水、颅内感染、左侧胫骨骨折内固定术后伤口不愈、左胫骨慢性化脓性骨髓炎等等。本案交通事故中，钟海平负事故全部责任，应依法对案涉事故给曾国伟造成的各项经济损失承担全部赔偿责任。闽ＣＺ××××号车在平安财险石狮支公司处投保交强险及商业险，事故发生在保险期间，平安财险石狮支公司依法应在保险责任限额内对曾国伟的损失直接承担保险赔偿责任。事故至今，曾国伟已支出医疗费464429.29元，平安财险石狮支公司仅支付了103700元，曾国伟通过医保支付了75578.48元，其余医疗费钟海平、平安财险石狮支公司至今还未支付，给曾国伟造成了巨大的损失。现曾国伟还需继续治疗，但已无力再自付医疗费。 钟海平未作答辩。 平安财险石狮支公司辩称，一、曾国伟支出的医疗费经福建华闽司法鉴定中心鉴定，其中26982.8元不能确定与外伤关联，应予以扣除；437445.59元与外伤存在因果关系，但不符合国家基本医疗保险支付部分金额为136564.31元，按合同约定，不应由保险公司承担；二、平安财险石狮支公司已垫付103700元，应予以扣除。 当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。钟海平未到庭参加诉讼，又未书面提出异议并提交证据，应视为其自愿放弃答辩、举证、质证等相关诉讼权利。未到庭参加诉讼，又未书面提出异议并提交证据，应视为其自愿放弃答辩、举证、质证等相关诉讼权利。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。 结合当事人庭审陈述及经本院认证确认的证据，本院对本案主要事实作如下认定： 2018年2月13日17时许，在泉州市丰泽区××道××路段，钟海平驾驶闽ＣＺ××××号小型轿车沿南北大道由南往北方向行驶至肇事路段，停车打开驾驶室车门，与同向左侧曾国伟驾驶丰泽26192号电动自行车发生碰撞，造成曾国伟受伤及两车损坏的交通事故，事故经泉州市公安局交通警察支队丰泽大队作出《道路交通事故认定书》认定：钟海平承担事故全部责任，曾国伟无责任。曾国伟受伤后被送至中国人民解放军联勤保障部队第九一〇医院（原中国人民解放军第一八零医院）、泉州市第一医院治疗，经诊断为：左胫腓骨上段粉碎性骨折，左膝关节损伤，中型颅脑损伤恢复期，左侧多发肋骨骨折伴左肺挫伤；左胫骨慢性化脓性骨髓炎，自发性蛛网膜下腔出血治疗后，左胫骨骨折内固定术后，交通性脑积水，高血压病等，支出医疗费464429.29元，其中由曾国伟自行投保的商业保险支付17233.04元，由医保统筹基金支付58345.48元，合计75578.52元。 另查明，肇事车辆闽ＣＺ××××号小型轿车向平安财险石狮支公司投保了机动车交通事故责任强制保险和机动车商业保险，商业第三者责任保险限额100万元及不计免赔，本案事故发生在保险期间内。其中保险条款第二章机动车第三者责任保险第二十六条第一款第（六）项约定：超出《道路交通事故受伤人员临床诊疗指南》和国家基本医疗保险同类医疗费用标准的费用部分，保险人不负责赔偿。前述条款字体加粗加黑。事故发生后，平安财险石狮支公司垫付103700元。 本案在审理过程中，平安财险石狮支公司提请对曾国伟因案涉交通事故伤害的外伤参与度、曾国伟治疗案涉交通事故所致伤情的关联性（关联程度）及非关联性医疗费用、曾国伟治疗案涉交通事故所致伤情医疗费用中不符合国家基本医疗保险标准支付的费用等项目进行司法鉴定，本院依法委托福建华闽司法鉴定中心鉴定，鉴定意见：1．曾国伟外伤直接导致颅脑损伤、继发性颅内出血、左小腿损伤、左胫腓骨骨折及并发慢性化脓性骨髓炎均与外伤存在直接的因果关系；2．曾国伟损伤后发生的住院治疗费用与外伤存在直接因果关系；3．医疗费用464428.39元中26982.8元不能确定与外伤关联，余437445.59元与外伤存在因果关系、不符合国家基本医疗保险支付部分为136564.31元。鉴定意见书分析内容包括：①泉州市第一医院住院医疗费中754.8元的恩替卡韦片为乙型××用药与外伤无明显因果关联。②外购药统计表及与医嘱审核核对表载明，曾国伟购买人血白蛋白支出12797元，审核泉州市第一医院医嘱单人血白蛋白自备，医院费用清单中未见收费，视为合理购买，支持或脑损伤用药，数量不能确认是否合理及关联；购买头孢哌酮钠舒巴坦钠支出1280元，审核泉州市第一医院医嘱单未注自备，费用清单中也可见医院收费，数量不能确认是否合理及关联；购买左氧氟沙星支出220元，未见医嘱对应；购买碘伏、乳酸依沙嘧啶溶液、中药、灭菌纱布块、脱脂棉球支出240元，未见医嘱对应。③门诊36张发票金额合计15432.79元，根据门诊就诊时间与住院病历入院时间相符合可推定与事故存在关联的门诊费用为3742.19元，其余11690.6元无病历对应的门诊清单及发票，不能确认与外伤存在关联性。曾国伟通过自行投保的商业保险及医保统筹基金支付的合计75578.52元，不包含前述鉴定机构评定的不能确定与外伤关联的费用。 本院认为，公民的生命健康权受法律保护，公民由于过错侵害他人人身、财产的，应当承担民事责任。钟海平驾驶的机动车开车门时碰撞曾国伟，致使曾国伟受伤的交通事故，事实清楚、证据充分，予以认定。事故经交警部门对事故事实的认定及形成原因的分析作出了事故责任认定书，认定钟海平承担事故全部责任，曾国伟无责任，该事故认定书叙述事实清楚、认定责任准确，予以采信，可以作为本案的定案依据。根据《中华人民共和国侵权责任法》第六条“行为人因过错侵害他人民事权益，应当承担侵权责任”的规定，钟海平应对其侵权行为承担赔偿责任，对曾国伟主张的医疗费，钟海平应予赔偿。 根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条第一款“医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定”的规定，因交通事故造成的损伤的医疗费根据医院对当事人的交通事故创伤治疗所必需的费用计算，凭据支付同时应结合病历和诊断证明等相关证据确定。曾国伟主张因案涉交通事故支出医疗费464429.29元均能提供正式有效的发票予以证实，其中26982.8元经鉴定机构评定不能确定与外伤关联，但根据鉴定机构的分析说明，其中购买人血白蛋白支出的12797元及购买头孢哌酮钠舒巴坦钠支出的1280元，是可与病历、医嘱单等证据相互佐证，证明与案涉交通事故的关联性，曾国伟已完成自身的举证责任，以“数量不能确认是否合理及关联”驳回曾国伟的相关诉求有失公允，曾国伟另购买外购药支出的460元，因无医嘱对应，无法确认与本案的关联性，购买恩替卡韦片支出的754.8元确与外伤无明显因果关联，门诊费用11690.6元无病历对应的门诊清单及发票，不能确认与外伤存在关联性，对该三项医疗费用本院不予支持。故，曾国伟本案中主张的医疗费损失，剔除不足以证明与案涉交通事故有关的费用12905.4元，按451523.89元予以支持。 肇事车辆闽ＣＺ××××号小型轿车已在平安财险石狮支公司投保了交强险和商业第三者责任险，本案事故发生在保险期间，根据《中华人民共和国道路交通安全法》第七十六条及《最高人民法院关于审理道路交通事故损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十六条的规定，曾国平的损失应先由平安财险石狮支公司在交强险责任限额范围内予以赔偿，不足部分根据商业保险合同的约定进行赔偿，仍有不足的，依照道路交通安全法和侵权责任法的相关规定由侵权人予以赔偿。曾国平于本案中的损失应先由平安财险石狮支公司在交强险限额内的医疗费项目下赔偿10000元，超出交强险限额的损失为441523.89元，根据保险合同的约定，该超出交强险限额的损失应由平安财险石狮支公司负担。扣除曾国伟通过自行投保的商业保险及医保统筹基金支付的合计75578.52元，平安财险石狮支公司支付的103700元，平安财险石狮支公司应赔偿曾国伟272245.37元。平安财险石狮支公司辩称不符合国家基本医疗保险支付部分136564.31元属于保险免赔事由，不予承担，但其未举证证明就免责条款尽到明确说明的法定义务，免责条款不产生效力，其抗辩适用免责条款于法无据，再者，案涉保险条款第二十六条第一款第（六）项的约定是保险公司制作的格式条款，在双方当事人对此存在不同解释的情况下，应当作出不利于格式条款制作方的解释，根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第十九条的规定：“保险合同约定按照基本医疗保险的标准核定医疗费用，保险人以被保险人的医疗支出超出基本医疗保险范围为由拒绝给付保险金的，人民法院不予支持；保险人有证据证明被保险人支出的费用超过基本医疗保险同类医疗费用标准，要求对超出部分拒绝给付保险金的，人民法院应予支持，”平安财险石狮支公司未能举证证明讼争非医保支出的费用超出国家基本医疗保险同类医疗费用标准，应当对该部分费用在保险责任限额内承担赔偿责任。钟海平经本院合法传唤无正当理由拒不到庭，本院依法缺席审理与判决。 依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第四十八条，《中华人民共和国合同法》第三十九条、第四十一条，《中华人民共和国保险法》第十七条、第六十五条，《中华人民共和国道路交通安全法》第七十六条，《最高人民法院关于审理道路交通事故损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十六条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第十九条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十九条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、第九十二条、第一百四十四条之规定，判决如下： 一、中国平安财产保险股份有限公司石狮支公司应在本判决生效之日起十日内赔偿曾国伟因交通事故造成的医疗费损失合计272245.37元； 二、驳回曾国伟的其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费5577元，由曾国伟负担249元，由中国平安财产保险股份有限公司石狮支公司负担5328元。 如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数或者代表人的人数提出副本，上诉于泉州市中级人民法院。 审判长  吕千虹 审判员  林娟美 审判员  王 琼 二〇二〇年十一月十七日 书记员  沈唯敏 附：主要法律条文 《中华人民共和国侵权责任法》 第六条行为人因过错侵害他人民事权益，应当承担侵权责任。 根据法律规定推定行为人有过错，行为人不能证明自己没有过错的，应当承担侵权责任。 第十六条侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。 第四十八条机动车发生交通事故造成损害的，依照道路交通安全法的有关规定承担赔偿责任。 《中华人民共和国合同法》 第三十九条采用格式条款订立合同的，提供格式条款的一方应当遵循公平原则确定当事人之间的权利和义务，并采取合理的方式提请对方注意免除或者限制其责任的条款，按照对方的要求，对该条款予以说明。 格式条款是当事人为了重复使用而预先拟定，并在订立合同时未与对方协商的条款。 第四十一条对格式条款的理解发生争议的，应当按照通常理解予以解释。对格式条款有两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释。格式条款和非格式条款不一致的，应当采用非格式条款。 《中华人民共和国保险法》 第十七条订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。 对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。 第六十五条保险人对责任保险的被保险人给第三者造成的损害，可以依照法律的规定或者合同的约定，直接向该第三者赔偿保险金。 责任保险的被保险人给第三者造成损害，被保险人对第三者应负的赔偿责任确定的，根据被保险人的请求，保险人应当直接向该第三者赔偿保险金。被保险人怠于请求的，第三者有权就其应获赔偿部分直接向保险人请求赔偿保险金。 责任保险的被保险人给第三者造成损害，被保险人未向该第三者赔偿的，保险人不得向被保险人赔偿保险金。 责任保险是指以被保险人对第三者依法应负的赔偿责任为保险标的的保险。 《中华人民共和国道路交通安全法》 第七十六条机动车发生交通事故造成人身伤亡、财产损失的，由保险公司在机动车第三者责任强制保险责任限额范围内予以赔偿；不足的部分，按照下列规定承担赔偿责任： （一）机动车之间发生交通事故的，由有过错的一方承担赔偿责任；双方都有过错的，按照各自过错的比例分担责任。 （二）机动车与非机动车驾驶人、行人之间发生交通事故，非机动车驾驶人、行人没有过错的，由机动车一方承担赔偿责任；有证据证明非机动车驾驶人、行人有过错的，根据过错程度适当减轻机动车一方的赔偿责任；机动车一方没有过错的，承担不超过百分之十的赔偿责任。 交通事故的损失是由非机动车驾驶人、行人故意碰撞机动车造成的，机动车一方不承担赔偿责任。 《最高人民法院关于审理道路交通事故损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》 第十六条同时投保机动车第三者责任强制保险（以下简称“交强险”）和第三者责任商业保险（以下简称“商业三者险”）的机动车发生交通事故造成损害，当事人同时起诉侵权人和保险公司的，人民法院应当按照下列规则确定赔偿责任： （一）先由承保交强险的保险公司在责任限额范围内予以赔偿； （二）不足部分，由承保商业三者险的保险公司根据保险合同予以赔偿； （三）仍有不足的，依照道路交通安全法和侵权责任法的相关规定由侵权人予以赔偿。 被侵权人或者其近亲属请求承保交强险的保险公司优先赔偿精神损害的，人民法院应予支持。 《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》 第十九条保险合同约定按照基本医疗保险的标准核定医疗费用，保险人以被保险人的医疗支出超出基本医疗保险范围为由拒绝给付保险金的，人民法院不予支持；保险人有证据证明被保险人支出的费用超过基本医疗保险同类医疗费用标准，要求对超出部分拒绝给付保险金的，人民法院应予支持。 《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》 第十七条受害人遭受人身损害，因就医治疗支出的各项费用以及因误工减少的收入，包括医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费，赔偿义务人应当予以赔偿。 受害人因伤致残的，其因增加生活上需要所支出的必要费用以及因丧失劳动能力导致的收入损失，包括残疾赔偿金、残疾辅助器具费、被扶养人生活费，以及因康复护理、继续治疗实际发生的必要的康复费、护理费、后续治疗费，赔偿义务人也应当予以赔偿。 第十九条医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的，应当承担相应的举证责任。 医疗费的赔偿数额，按照一审法庭辩论终结前实际发生的数额确定。器官功能恢复训练所必要的康复费、适当的整容费以及其他后续治疗费，赔偿权利人可以待实际发生后另行起诉。但根据医疗证明或者鉴定结论确定必然发生的费用，可以与已经发生的医疗费一并予以赔偿。 《中华人民共和国民事诉讼法》 第六十四条当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。当事人及其诉讼代理人因客观原因不能自行收集的证据，或者人民法院认为审理案件需要的证据，人民法院应当调查收集。 人民法院应当按照法定程序，全面地、客观地审查核实证据。 第九十二条受送达人下落不明，或者用本节规定的其他方式无法送达的，公告送达。自发出公告之日起，经过六十日，即视为送达。 公告送达，应当在案卷中记明原因和经过。 第一百四十四条被告经传票传唤，无正当理由拒不到庭的，或者未经法庭许可中途退庭的，可以缺席判决。 申请执行提示： 《中华人民共和国民事诉讼法》 第二百三十九条申请执行的期间为二年。申请执行时效的中止、中断，适用法律有关诉讼时效中止、中断的规定。 前款规定的期间，从法律文书规定履行期间的最后一日起计算；法律文书规定分期履行的，从规定的每次履行期间的最后一日起计算；法律文书未规定履行期间的，从法律文书生效之日起计算。