广东省广州市越秀区人民法院民 事 判 决 书（2020）粤0104民初30124号原告：重庆有缘制冷设备有限公司，住所地重庆市渝中区华一路16号。法定代表人：刘有斌，经理。委托诉讼代理人：罗建中、谭军，重庆杨义律师事务所律师。被告：中国人民财产保险股份有限公司广州市分公司，住所地广州市越秀区广州大道中303、305号首层西面、2、6、7、8、14、22层。负责人：乌方。委托诉讼代理人：余文海，北京市盈科（广州）律师事务所律师。委托诉讼代理人：谢若璘，北京市盈科（广州）律师事务所律师。原告重庆有缘制冷设备有限公司与被告中国人民财产保险股份有限公司广州市分公司保险纠纷一案，本院于2020年7月7日受理后，根据《全国人民代表大会常务委员会关于授权最高人民法院在部分地区开展民事诉讼程序繁简分流改革试点工作的决定》，依法适用普通程序，由审判员独任审判，公开开庭进行了审理。原告的委托诉讼代理人罗建中律师，被告的委托诉讼代理人余文海律师、谢若璘律师到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告提出诉讼请求：1.被告按照保险合同约定支付原告保险赔偿金1200000元，医疗费55538.89元；2、本案诉讼费及律师代理费由被告承担。事实与理由：2018年10月19日，原告在被告处投保了雇主责任险，被告签发了保单。2019年8月1日11时30分，原告的工人张焱在万盛区黑山金科中华养生城37栋7-3安装空调时不慎坠楼。2019年8月2日，张焱经抢救无效死亡。渝中区人力资源和社会保障局认定为工伤（亡）。事故发生后，被告认为不属保险理赔范围，拒绝赔偿。被告严重违反了保险合同的约定，损害了原告的合法权益，请求法院支持诉讼请求。被告辩称：死者张焱属其司承保范围。原告没有举证证明其诉讼请求的计算方式、已获工伤待遇，或超出保险人依法赔付范围的金额，其司依法不予赔付。原告未赔付的款项以及特别约定医疗费免赔的部分，其司不予赔付。保单特别约定“……对被保险人所支出的医疗费用，门诊及住院均按80%比例给付医疗保险金，不再剔除自费药。”故即使原告已全部赔付医药费，其司也依约仅赔付80%。张焱无证上岗，事发时未佩戴安全带，原告存在管理上的重大过失，其司依约不予赔付。张焱工作属《特种作业人员安全技术培训考核管理规定》的“高处作业”分类中“高处安装、维护、拆除作业”，包括了小型空调高处维修、安装作业。根据《安全生产法》原告应当对从业人员进行安全生产教育和培训，特种作业人员应当取得相应资格方可持证上岗。经调查，张焱事发时没有佩戴安全带，也无高空作业资格证。原告明知张焱没有高空作业资格证，仍雇佣安排张焱从事高处安装、维修空调，属管理上重大过失。张焱缺少从业人员必备的安全生产知识，缺乏自身在安全生产方面的权利义务的认识，原告未对张焱进行安全生产教育和培训，违反了安全生产法的规定。根据《保险条款（1999版）》的约定保险人不负赔偿责任。其司对投保人尽到了免责条款的提示和明确说明义务，免除保险人责任条款依法有效，其司已向被保险人发出了拒绝赔偿的说明。原告为证明其主张提交《雇主责任保险保险单》《认定工伤决定书》《已结费用汇总表》《赔偿分配书》、转账凭证、《拒赔通知》《非车险全打保单批单》《住院病案》、已结费用汇总单、医疗费收据、《居民死亡医学证明（推断）书》《非正常死亡证明》《公证书》、常住人口登记卡、《结婚证》复印件、身份证复印件、《人民调解协议书》、转账详情单、中国建设银行个人活期账户交易明细等证据。被告提交投保单以及投保的聊天记录（打印件）、《调查报告》、特种作业操作证查询截屏（打印件）、《特种作业人员安全技术培训考核管理规定》、批单（抄件）等证据。原被告表示由法院认定。本院对上述证据予以确认并在卷佐证。对本案事实，本院认定如下：2018年10月19日，被告签发《雇主责任保险（1999版）保险单》，保单号PZFG201844010000026565，投保人为原告，被保险人为原告，保险内容为雇主责任险，每人人身伤亡责任限额120万元、每人医药费用责任限额20万元，每次事故每人免赔率20%，保险期限自2019年1月1日零时起至2019年12月31日二十四时止。特别约定：本保单使用中国人民财产保险股份有限公司雇主责任保险条款（1999版）；本方案可以保家用电器安装/维护/维修人员高空作业人员；身故赔偿，赔偿限额为身故保障的限额，实际赔付数额为在赔偿限额内，按照雇主实际支付数额赔付，但当被保险人获得其他形式的补偿（例如工伤保险），本保险赔付需扣除其它形式补偿已赔付部分，若扣除后，被保险人实际支付部分仍高于限额，则按照限额赔付；医疗费用：保险人赔偿包括挂号费、治疗费、手术费、床位费、检测费（已累计2000元为限）以及自费药部分，但不包括受伤员工的陪护费、伙食费、营养费、交通费、取暖费、空调费及安装假肢、假牙、假烟和残疾用具。除紧急抢救外，受伤员工均应在县级以上医院或政府有关部分或承保公司指定的医院就诊。对被保险人所支出的医疗费用，门诊及住院均按80%比例给付医疗保险金，不再剔除自费药；误工费：100元/天，按照实际住院天数计算，最长不超过365天；扩展工伤事故：被保险人的员工，因公外出期间，由于工作原因受到伤害，依照《工伤保险条例》应当认定的工伤或视同工伤时，对于被保险人依法应承担的经济赔偿责任，保险人给予赔付；保单生效后，可进行人员增加或变更。中国人民财产保险股份有限公司《雇主责任保险条款（1999版）》约定：第四条凡被保险人所聘用的员工，于本保险有效期内，在受雇过程中（包括上下班途中），从事与本保险单所载明的被保险人的业务工作而遭受意外或患与业务有关的国家规定的职业性疾病，所致伤、残或死亡，对被保险人根据劳动合同和中华人民共和国法律、法规，须承担的医疗费及经济赔偿责任，保险人依据本保险单的规定，在约定的赔偿限额内予以赔付；第五条保险人对下列各项不负赔偿责任：（五）被保险人的故意行为或重大过失；第十八条被保险人应加强对其经营业务的安全管理，严格执行有关劳动保护条例，防止伤害事故发生；一旦发生事故，应采取一切合理措施减少损失。2019年7月2日的《非车险全打保单批单》显示兹经被保险人申请，本公司同意自2019年7月3日零时起，对保险单号码为PZFG201844010000026565的保单做如下批改：批改前序号45、证件号码510229197102255211、雇员姓名赖守才，批改后序号45、证件号码500110199005024819、雇员姓名张焱。2019年11月19日，重庆市渝中区人力资源和社会保障局《认定工伤决定书》【渝中人社伤险认字（2019）1665号】调查核实：张焱是原告空调安装工。2019年8月1日11时30分左右，张焱和同事秦加强按工作安排前往万盛区黑山金科中华养生城37栋7-3安装空调，11时40分左右，张焱在用户家观察外机机位时不慎坠楼，秦加强随即拨打“120”急救电话和“110”报警，12时54分左右，“120”到达现场对张焱进行现场急救，随后送往重庆市万盛经济技术开发区人民医院继续抢救。2019年8月2日凌晨，重庆市万盛经济技术开发区人民医院宣布张焱经抢救无效死亡。张焱于2019年8月1日受到的伤害导致死亡予以认定为工伤（亡）。2019年8月1日至2日，张焱医药费合计为55538.89元。2019年8月4日，重庆市公安局万盛经济技术开发区分局黑山派出所出具《非正常死亡证明》，证明张焱为装修空调的装修工在七楼外墙施工时不慎坠楼，掉落地下。送至万盛经济技术开发区人民医院ICU病房抢救，于2019年8月2日2时许，被宣布死亡。2019年8月5日，重庆市万盛经济技术开发区人民医院出具《居民死亡医学证明（推断）书》，证明张焱于2019年8月2日死亡。张焱父亲张维强，母亲李大群。张焱与吴腾怡婚后生育一子名为张光荣(未成年)，与吴腾怡于2015年1月22日登记离婚。张焱与舒映雪于2016年1月19日登记结婚，婚后生育一子张家豪（未成年）、一女为张梓楌（未成年）。2019年8月3日，甲方【舒映雪（张家豪、张梓楌法定代理人）、张维强、李大群、吴腾怡（张光荣法定代理人）】与乙方【原告】在重庆市××区××镇人民调解委员会达成《人民调解协议书》，约定双方确认张焱于2019年8月2日死亡属于工亡；乙方赔偿死者张焱因工死亡丧葬补偿金40884元、一次性工亡赔偿金785020元、供养亲属抚恤金496238.4元、误工费交通住宿等费用27857.6元；签订协议当日，由乙方支付10万元给甲方（姓名：舒映雪，开户行：中国农业银行重庆分行万盛支行，银行账号：62×××72）；乙方在2019年8月9日之前支付给甲方40万元（姓名：舒映雪，开户行：中国农业银行重庆分行万盛支行，银行账号：62×××72）；乙方在2019年8月31日前支付甲方50万元；余款35万元在甲方提交乙方办结工伤认定和保险理赔材料和签字完毕后（2019年11月5日前，以甲方实际完成手续时间为准），由乙方支付甲方（姓名：舒映雪，开户行：中国农业银行重庆分行万盛支行，银行账号：62×××72）；死者张焱在医院全部抢救费用以及乙方前期已支付给甲方的生活费、住宿等费，均由乙方承担等内容。2019年8月3日，原告的法定代表人刘有斌向舒映雪支付了10万元，8月7日支付了20万元，8月9日支付了10万元，8月11日支付了10万元，8月22日支付了10万元，8月28日支付了10万元，8月31日支付了10万元，9月2日支付了10万元，9月10日支付了10万元，9月27日，支付了1万元。10月3日，支付了1万元。10月10日支付了2万元。11月5日，支付了4万元。11月23日，支付了2万元。12月16日，支付了1万元。2020年1月2日，支付了1.5万元。8月20日，支付了1.5万元。8月26日，支付了6.5万元。总计1205000元。刘有斌确认上述付款为代原告履行《人民调解协议书》向张焱家属支付的赔偿款。本院认为：原告签发《雇主责任保险（1999版）保险单》，保单号PZFG201844010000026565，双方建立合法有效的保险合同关系。根据保险条款约定，被保险人所聘用的员工，于本保险有效期内，在受雇过程中（包括上下班途中），从事与本保险单所载明的被保险人的业务工作而遭受意外或患与业务有关的国家规定的职业性疾病，所致伤、残或死亡，对被保险人根据劳动合同和中华人民共和国法律、法规，须承担的医疗费及经济赔偿责任，保险人依据本保险单的规定，在约定的赔偿限额内予以赔付。张焱系原告雇员，其于2019年8月1日不慎坠楼后于8月2日死亡构成保险事故。被告抗辩张焱事发时没有佩戴安全带，也无高空作业资格证。原告明知张焱没有高空作业资格证，仍雇佣安排张焱从事高处安装、维修空调，属管理上重大过失。原告未对张焱进行安全生产教育和培训，违反了安全生产法的规定，根据《雇主责任保险条款（1999版）》的约定保险人不负赔偿责任。依照《中华人民共和国保险法》第十七条第二款“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”的规定，原告提交的《雇主责任保险条款（1999版）》仅约定第五条“保险人对下列各项不负赔偿责任：（五）被保险人的故意行为或重大过失；”第十八条“被保险人应加强对其经营业务的安全管理，严格执行有关劳动保护条例，防止伤害事故发生；”，第十八条没有以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示，无明确具体“佩戴安全带”“持有高空作业证”以及“安全教育和培训”等明确的内容，同时被告也没有提交以书面或者口头形式向投保人作出明确说明的证据，本院对被告不承担保险赔付责任的抗辩不予采纳。依照《中华人民共和国人民调解法》第三十一条第一款“经人民调解委员会调解达成的调解协议，具有法律约束力，当事人应当按照约定履行”的规定，原告在重庆市××区××镇人民调解委员会主持下与张焱家属达成《人民调解协议书》本院予以采信，被告应在身故保障的限额即120万元范围内进行赔付。根据《雇主责任保险（1999版）保险单》“每人医药费用责任限额20万元，每次事故每人免赔率20%”的约定，原告诉请的医药费55538.89元，应按80%计付赔款，即44431.112元。原告未提交律师费支出的依据，本院不予支持。综上所述，依据《中华人民共和国保险法》第二条、第十七条、第六十五条，《中华人民共和国人民调解法》第三十一条第一款之规定，判决如下：一、自本判决发生法律效力之日起15日内，被告中国人民财产保险股份有限公司广州市分公司向原告重庆有缘制冷设备有限公司支付理赔款120万元、医疗费44431.112元；二、驳回原告重庆有缘制冷设备有限公司的其他诉讼请求。如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费16100元，由原告重庆有缘制冷设备有限公司负担142.44元，被告中国人民财产保险股份有限公司广州市分公司负担15957.56元。如不服本判决，可在本判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于广东省广州市中级人民法院。审判员  鲍国雷二〇二〇年十一月十八日书记员  钟尹思法庭记录员刘剑平