上海市黄浦区人民法院民 事 判 决 书（2020）沪0101民初5255号原告：陈啟常，男，1958年12月10日出生，汉族，住河南省。委托诉讼代理人：胡学飞，北京市盈科(无锡)律师事务所律师。被告：众安在线财产保险股份有限公司，住所地上海市黄浦区。法定代表人：欧亚平，董事长。委托诉讼代理人：沈林燕，北京大成(杭州)律师事务所律师。委托诉讼代理人：周冰冰，北京大成(杭州)律师事务所律师。原告陈啟常与被告众安在线财产保险股份有限公司(以下简称众安保险公司)人身保险合同纠纷一案，本院于2020年4月7日立案后，依法适用简易程序，于2020年5月8日公开开庭进行了第一次审理,原告陈啟常及其委托诉讼代理人胡学飞、被告众安保险公司的委托诉讼代理人沈林燕到庭参加诉讼,后转为普通程序，于2020年11月5日公开开庭进行了第二次审理，原告陈啟常的委托诉讼代理人胡学飞、被告众安保险公司的委托诉讼代理人沈林燕到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告陈啟常向本院提出诉讼请求：1.被告在个人综合意外保险责任范围内向原告赔付医疗费30,000元、残疾赔偿金；2.被告承担本案诉讼费、鉴定费。因本案审理期间，本院委托司法鉴定机构对陈啟常伤情作出鉴定，原告变更诉讼请求为：1.被告众安保险公司在个人综合意外保险责任范围内向原告赔付医疗费30,000元、人身意外伤害残疾保险赔偿金100,000元、乘坐私家车意外伤害残疾保险赔偿金100,000元。事实和理由：2019年1月11日6时50分许，原告乘坐任建超驾驶的小型面包车(车牌号：皖DVXXXX)沿G2高速公路由南向北行驶，至北京方向1114.7公里时，因面包车轮胎爆胎导致面包车向右变向引发道路交通事故，原告受伤。事故发生后，原告被送往无锡市人民医院治疗，后期转至上海市光华中西医结合医院继续治疗。原告认为，原、被告之间保险合同关系成立，原告因交通事故导致受伤符合保险合同约定理赔情形，被告应承担相应的理赔责任，故诉至法院。被告众安保险公司辩称：1.根据本保险合同适用的《众安在线财产保险股份有限公司附加意外伤害医疗费用保险条款》(以下简称《医疗费用保险条款》)第2.1条之约定，医疗险适用补偿原则，被告仅负担由原告自行负担的医药费部分，根据生效判决，原告陈啟常因涉案事故遭受的总损失为189,087.99元(其中医疗费为78,807.99元)，法院判决原告自行承担的总费用为61,029.99元，根据比例折算，原告自行承担的医药费约占41.68%，即25,437.30元，再根据涉案保险单《个人综合意外保障(计划三)》特别约定部分第1条“社会基本医疗保险范围外的医疗费用每次扣除免赔额100元后按80%进行赔付”的约定进行折算，被告同意负担医疗费20,269.84元。2.原告同时主张人身意外伤害残疾保险赔偿金100,000元和乘坐私家车意外伤害残疾保险赔偿金100,000元，均按保险金额500,000元与伤残等级分别计算，同时主张属于重复计算，不符合合同约定，系争保险金额为500,000元，原告仅支付了150元保费作为对价。3.保险单中的显示方式属于行业惯例，如果是保额可以叠加计算的，应有明确约定。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证，具体包括：原告提供的保险单《个人综合意外保障(计划三)》及《众安在线财产保险股份有限公司个人意外伤害保险条款(2017版)》(以下简称《意外伤害险条款》)、《众安在线财产保险股份有限公司驾乘人员意外伤害保险条款》(以下简称《驾乘人员意外伤害险条款》)、《医疗费用保险条款》、道路交通事故认定书、江苏省无锡市锡山区人民法院(2019)苏0205民初6753号民事判决书、江苏省无锡市中级人民法院(2020)苏02民终2496号民事判决书，被告提供的支付宝上众安意外险投保过程的截屏。审理期间，被告众安保险公司申请按双方保险合同中约定的《人身保险伤残评定标准》对陈啟常的伤情作重新鉴定。本院就此委托司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心，该中心出具司鉴院[2020]临鉴字第32号鉴定意见书。对该鉴定意见书双方均无异议。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：1.2018年11月25日，投保人陈进科向被告众安保险公司投保《个人综合意外保障(计划三)》一份，被保险人为其父亲陈啟常，保险期间自2018年11月26日零时起至2019年11月25日二十四时止，保险责任包含：人身意外伤害-身故、残疾(保险金额500,000元)，意外医疗费用(C款)(保险金额30,000元)，航空意外伤害身故、残疾(保险金额500,000元)，火车(含地铁、轻轨)意外伤害身故、残疾(保险金额500,000元)，汽车(含电车、有轨电车)意外伤害身故、残疾(保险金额500,000元)，轮船(含客船、渡船、游船)意外伤害事故、残疾(保险金额500,000元)，乘坐私家车意外伤害身故、残疾(保险金额500,000元)，意外救护车费用(保险金额800元)。其中，“人身意外伤害-身故、残疾”对应的保险条款为《众安在线财产保险股份有限公司个人意外伤害保险条款(2017版)》(以下简称《意外伤害险条款》)，“乘坐私家车意外伤害身故、残疾”对应的保险条款为《众安在线财产保险股份有限公司驾乘人员意外伤害保险条款》(以下简称《驾乘人员意外伤害险条款》)，意外医疗费用(C款)对应的保险条款为《医疗费用保险条款》。投保人支付保险费150元。“特别约定”第1条：本保险意外伤害医疗费用责任是指国家卫生部医院等级分类中的二级及二级以上公立医院实际发生的合理且必要的医疗费用；符合社会基本医疗保险范围内的医疗费用免赔0元后按100%赔付，社会基本医疗保险范围外的医疗费用每次扣除免赔额100元后按80%进行赔付。《意外伤害险条款》第二部分“保障内容”第六条“保险责任”第二项“意外伤残保险金”约定：在保险期间内被保险人因遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起180日(含第180日)内因该意外伤害造成被保险人伤残并达到本合同所附《人身保险伤残评定标准(行业标准)》所列伤残程度之一的，保险人按《伤残评定标准》所对应伤残等级的给付比例乘以约定的意外伤残保险金额，承担向被保险人给付意外伤残保险金的责任。《驾乘人员意外伤害险条款》第2.1条“保险责任”约定：在本保险合同的保险期间内，保险人按照与投保人的约定对被保险人驾驶或者乘坐机动车辆期间遭受的以下四类风险中的一类或几类承担保险责任：……B类：被保险人乘坐他人合法驾驶的非营运性质的机动车辆，在行驶过程中或为维护车辆继续运行(包括加油、加水、故障修理、换胎)的临时停放过程中遭受意外伤害；……。第2.1.2条“残疾保险责任”约定：被保险人自该意外伤害发生之日起180日内因该意外伤害造成本保险合同所附《伤残评定标准》所列伤残程度之一的，保险人按《伤残评定标准》所对应伤残等级的给付比例乘以本保险合同上所载的保险金额给付残疾保险金。如第180日治疗仍未结束的，按当日的身体情况进行伤残评定，并据此给付残疾保险金。第2.3条“保险金额”约定：保险金额是保险人承担给付保险金责任的最高限额。《医疗费用保险条款》第2.1条“保险责任”约定：在本附加险合同的保险期间内，被保险人遭受主合同责任范围内的意外伤害，并在中华人民共和国境内(不包括香港、澳门及台湾地区)的医院或保险人认可的医疗机构进行治疗所支出的合理且必要的医疗费用的，保险人按照下列约定进行赔偿：1、保险人对于每次事故的医疗费用，按本附加险合同约定的给付范围、免赔额及给付比例，在本附加险合同所载该被保险人意外伤害医疗费用保险金额内给付意外伤害医疗费用保险金。2、保险人所负给付意外医疗费用保险金的责任以本附加险合同项下的保险金额为限，对被保险人一次或累计给付保险金达到本附加险合同项下该被保险人的保险金额时，保险人对该被保险人在本附加险合同项下的保险责任终止。3、本附加险合同为费用补偿性保险合同，适用医疗费用补偿原则。被保险人如果已从其他任何途径(包括农村合作医疗保险、社会基本医疗保险、工作单位、保险人在内的任何商业保险机构等)获得医疗费用补偿，保险人以保险金额为限，对被保险人获得补偿后的医疗费用的余额按照本附加险合同约定给付保险金。2.2019年1月11日06时50分许，任建超驾驶皖DVXXXX小型面包车在京沪高速北京方向1114公里700米处时发生该车向右变道，与朱延青驾驶的浙G6XXXX重型半挂牵引车发生交通事故，致皖DVXXXX车内包括陈啟常在内的六名乘客受伤。该事故经无锡市公安局交通警察支队高速公路一大队出具《道路交通事故认定书》，认定事故各方均无导致道路交通事故的过错，属交通意外事故。3.陈啟常作为原告于2019年11月18日向江苏省无锡市锡山区人民法院提起(2019)苏0205民初6753号机动车交通事故责任纠纷诉讼，起诉被告任建超、中国人民财产保险股份有限公司上海市分公司、朱延青、浙江永红物流有限公司、湖北赤湾东方物流有限公司、中国人民财产保险股份有限公司深圳市分公司(以下简称人保深圳分公司)。江苏省无锡市锡山区人民法院作出一审判决，其中关于陈啟常医疗费损失部分的认定包括：(1)陈啟常遭受医疗费损失总金额为78,807.99元；(2)任建超、陈啟常、朱延青对损害的发生都没有过错，故任建超、陈啟常、朱延青分担陈啟常因本次交通事故产生的损失；(3)浙G6XXXX重型半挂牵引车在人保深圳分公司投保了交强险及商业三者险，故由人保深圳分公司先在交强险医疗费用无责限额内支付500元(其余份额预留给其他伤者)，在交强险死亡、伤残无责任限额内支付5,500元(其余份额预留给其他伤者)。后人保深圳分公司对该案提出上诉，江苏省无锡市中级人民法院作出(2020)苏02民终2496号民事判决，其中认定：(1)对于一审法院查明的事实予以确认；(2)关于责任分担部分，认定任建超对其所有和使用的车辆没有尽到注意、管理义务，具有过错，而朱延青驾驶的浙G6XXXX重型半挂牵引车属于正常行驶，对事故发生不存在过错，因此将一审认定的由朱延青承担陈啟常的损失部分，改判由任建超负担，人保深圳分公司作为浙G6XXXX重型半挂牵引车的保险人仅在交强险无责范围内承担6,000元。4.就陈啟常受伤情况，司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心出具的鉴定意见书，认定依照《人身保险伤残评定标准》相关规定，陈啟常因交通意外事故致第5颈椎脱位，左侧关节突骨折等，经手术治疗后遗留颈部活动障碍，构成人身保险XXX残疾。被告众安保险公司预付鉴定费2,700元。本院认为，原被告保险合同关系合法成立，对双方均有约束力。保险期间内，原告因乘坐他人车辆发生交通事故而受伤，被告应承担赔付责任。双方争议焦点为原告是否有权同时主张“人身意外伤害-身故、残疾”和“乘坐私家车意外伤害身故、残疾”项下的赔偿金。被告对此认为属于重复主张，原告则认为，保单中原告在“保险责任”栏将“人身意外伤害-身故、残疾”与“乘坐私家车意外伤害身故、残疾”并列设置，且条款中亦没有明确禁止叠加计算的条款，原告受伤情况同时符合这两项保险责任内容，故可以叠加计算。对此，本院认为，系争保单“保险责任”关于伤残赔偿项目设置了“人身意外伤害-身故、残疾”、“航空意外伤害身故、残疾”、“火车(含地铁、轻轨)意外伤害身故、残疾”、“汽车(含电车、有轨电车)意外伤害身故、残疾”、“轮船(含客船、渡船、游船)意外伤害事故、残疾”、“乘坐私家车意外伤害身故、残疾”等共计6项，从该设置的形式及内容看，其本意是将因乘坐交通工具(具体包括航空、火车、汽车、轮船、私家车)导致意外伤害的情形纳入到保险责任中，并非与“人身意外伤害”并列设置。据常理理解，导致人身意外伤害的情形包括乘坐前述交通工具，本案原告确系因乘坐他人驾驶车辆发生事故而受伤，同时符合“人身意外伤害-身故、残疾”和“乘坐私家车意外伤害身故、残疾”的情形，原告应择一主张，不得同时主张，故本院认为被告众安保险公司应向原告支付保险金100,000元。此外，鉴定费系确定原告伤残程度及被告理赔范围大小所应支出的必要费用，本院认定应由被告负担。关于医疗费的问题，双方关于原告因涉案事故中实际支出医疗费共计78,807.99元无异议。原告主张按意外医疗费用的保险金额30,000元全额主张，本院不予采纳，因《医疗费用保险条款》第2.1条“保险责任”已明确约定适用费用补偿原则，故被告仅对原告自行负担部分承担理赔责任。关于原告自行负担部分，被告主张根据机动车交通事故责任纠纷案件中法院确定的原告自行负担部分与损失总费用折算比例，得出原告自行承担的医药费计25,437.30元，本院对此计算方式不予认可，采纳原告的计算方式，即根据机动车交通事故责任纠纷案中确定原告的责任比例三分之一折算(需扣除人保深圳分公司承担的500元部分)，认定原告自行负担的医疗费用为26,102.60元。被告另主张应根据《个人综合意外保障(计划三)》特别约定部分第1条“社会基本医疗保险范围外的医疗费用每次扣除免赔额100元后按80%进行赔付”的约定进行扣除，但未提供证据证明属于社会基本医疗保险范围外的医疗费范围，故对被告该项扣除主张不予支持。综上，依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十七条、第六十四条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释(二)》第九条第一款、第十三条第一款，《最高人民法院关于适用若干问题的解释(三)》第十九条规定，判决如下：一、被告众安在线财产保险股份有限公司应于本判决生效之日起十日内向原告陈啟常支付保险金126,102.60元；二、对原告陈啟常其余诉讼请求不予支持。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费4,750元，由原告陈啟常负担2,145.71元，由被告众安在线财产保险股份有限公司负担2,604.29元；鉴定费2,700元，由被告众安在线财产保险股份有限公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于上海金融法院。审 判 长 陶卓华审 判 员 金 燕审 判 员 谢琴铮二〇二〇年十一月二十三日法官助理 陈芊颖书 记 员 王 洁附：相关法律条文一、《中华人民共和国保险法》第十条保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。投保人是指与保险人订立保险合同，并按照合同约定负有支付保险费义务的人。保险人是指与投保人订立保险合同，并按照合同约定承担赔偿或者给付保险金责任的保险公司。第十七条订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。第六十四条保险人、被保险人为查明和确定保险事故的性质、原因和保险标的的损失程度所支付的必要的、合理的费用，由保险人承担。二、《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条第一款保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。第十三条第一款保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。三、《最高人民法院关于适用若干问题的解释(三)》第十九条保险合同约定按照基本医疗保险的标准核定医疗费用，保险人以被保险人的医疗支出超出基本医疗保险范围为由拒绝给付保险金的，人民法院不予支持；保险人有证据证明被保险人支出的费用超过基本医疗保险同类医疗费用标准，要求对超出部分拒绝给付保险金的，人民法院应予支持。