江西省德安县人民法院民 事 判 决 书（2020）赣0426民初98号原告：肖桃英，女，1975年04月21日出生，汉族，住江西省九江市永修县。原告：史曼华，女，1997年10月1日出生，汉族，住江西省九江市永修县。原告：史某，男，2003年2月8日出生，汉族，住江西省九江市永修县。原告史某的法定代理人：原某，系史某母亲。原告：史经奎，男，1946年12月30日出生，汉族，住江西省九江市永修县。原告：李进娥，女，1951年9月7日出生，汉族，住江西省九江市永修县。五原告共同委托代理人：廖益红，江西惟民律师事务所律师。被告：江西省德安县人民医院，住所地，江西省九江市德安县蒲亭镇建设路1号，统一社会信用代码：123604264915304001。法定代表人：熊丽彬，院长。委托代理人：黄水林，德安县城镇法律服务所法律工作者。委托代理人：许真，男，1975年12月06日出生，汉族，系被告江西省德安县人民医院工作人员。被告：江西凤凰第一医院，住所地：江西省南昌市上坊路138号，统一社会信用代码：12360000491005278B。法定代表人：朱可建。主要负责人：范才文，院长。委托代理人：叶学华，江西平常心律师事务律师。被告：南昌大学第一附属医院，住所地，江西省南昌市永外正街17号，统一社会信用代码：1236000049101588X7。法定代表人：张伟，院长。委托代理人：张磊，江西国风律师事务所律师。被告：南昌市第九医院，住所地江西省南昌市洪都中大道167号，统一社会信用代码：12360100491103820Q。法定代表人：熊少云，院长。委托代理人：陈绍辉，江西司达律师事务所律师。委托代理人：陈至明，男，1964年1月10日出生，汉族，系被告南昌市第九医院工作人员。原某、史曼华、史某、史经奎、李进娥与被告江西省德安县人民医院、江西凤凰第一医院、南昌大学第一附属医院、南昌市第九医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2020年1月16日立案后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。五原告的委托代理人廖益红，被告江西省德安县人民医院的委托代理人黄水林、许真，被告江西凤凰第一医院的主要负责人范才文及其委托代理人叶学华，被告南昌大学第一附属医院的委托代理人张磊，被告南昌市第九医院的委托代理人陈绍辉、陈至明到庭参加诉讼。本案现已审理终结。肖桃英、史曼华、史某、史经奎、李进娥向本院提出诉讼请求：1、被告赔偿原告各项损失466066.52元；2、本案诉讼费由被告承担。事实和理由：2019年8月17日史建新因高处坠落摔伤，被立即送往被告江西省德安县人民医院治疗，被告江西省德安县人民医院经过相关检查及包扎缝合后，以伤情严重为由直接安排其医院救护车将史建新送至被告江西凤凰第一医院治疗。被告江西凤凰第一医院以左侧开放性桡骨下端骨折、左侧跟骨骨折、右侧桡骨远端骨折、左侧桡骨远端关节脱位、颌面部骨折、左侧腕和手水平的多神经损伤、左侧腕和手水平的多血管损伤、左侧腕和手水平的多处屈肌和肌腱损伤收住入院，并于当天行“左腕部清创＋桡骨骨折复位内固定＋外固定支架固定＋血管神经肌腱探查修复术＋局部筋膜成形＋皮肤反取皮植皮＋右桡骨骨折手法复位石膏外固定＋左足石膏外固定”手术治疗，术后史建新神志清楚，生命体征平稳，2019年8月26日被告江西凤凰第一医院继续对史建新行“右桡骨远端骨折切开复位内固定术＋左跟骨骨折切开复位内固定术”治疗，2019年9月3日史建新出现舌麻木、言语欠清晰、进食流质食物难咽下、鼓塞漏气的情况，被告江西凤凰第一医院在急查颅脑ＣＴ及内科会诊后，考虑患者急性脑梗塞并进行相关治疗，因史建新病情未见好转，被告江西凤凰第一医院建议转至被告南昌大学第一附属医院治疗。被告南昌大学第一附属医院在完善相关检查后拟诊断为中枢神经系统感染，再转至被告南昌市第九医院治疗。入院后，被告南昌市第九医院行气管切开并转重症监护室予呼吸机辅助通气治疗，予抗破伤风杆菌、抗破伤风毒素、呼吸机辅助通气及镇静等对症治疗，抢救治疗24天后，史建新肝、肾功能等仍损害严重，感染指标偏高且神志不清，抢救无望，原告方只能放弃治疗。花去医疗费共计394004.59元。2019年9月29日史建新死亡。史建新因外伤被送往被告江西省德安县人民医院急诊时，外伤严重，被告江西省德安县人民医院仅进行普通的清创处理，未及时注射破伤风疫苗，同时未经原告同意擅自将史建新转至被告江西凤凰第一医院治疗，被告江西省德安县人民医院明知被告江西凤凰第一医院属一般民营医院，综合医疗水平明显低于被告江西省德安县人民医院，仍然将史建新转至被告江西凤凰第一医院治疗。虽然被告江西凤凰第一医院于当天对史建新注射了破伤风抗毒素，但在史建新出现言语含糊伴吞咽困难3天后，经会诊后考虑脑梗塞，其未及时诊断伤情，严重延误了史建新的最佳救助时间。被告南昌大学第一附属医院、南昌市第九医院作为江西省三级甲等医院，存在延误抢救时机的情形。被告的医疗行为与史建新的损害后果存在直接因果关系，应承担侵权责任。请求支持原告诉请。江西省德安县人民医院辩称，1、江西凤凰第一医院是以手显外科为特色的二级公立医院，该院医师很多是国家、省市相关手显专业协会常委、委员，在手显外科领域技术先进，有能力处理史建新类型患者，史建新在该院的治疗效果较好。转诊前，我院提供了南昌市多家综合医院及手显专科医院供患者、家属选择，患者转诊哪家医院是由患者、当时在场家属或陪同人员决定，医师只是建议，无决定权。2、我院无显微外科技术，为了患者的早日康复，经患者、家属同意，及时将其转送到有专科特长的江西凤凰第一医院，符合规范要求。急转院患者不适宜破伤风预防注射，因为皮试、注射后要时间观察，耽误患者的清创和神经血管吻合时间，影响治疗效果，同时注射破伤风后可能存在不可预知的风险，如在转院途中一旦出现过敏反应，无法进行有效的抢救。3、我院的诊疗行为符合诊疗原则，发现患者血管神经损伤及时转至专科医院治疗，为患者血管吻合争取到有利时间，并取得很好的治疗效果。患者死亡与我院的诊疗行为无因果关系。4、原告已从江西久兴建设工程有限公司获得赔偿，与本案不能重复赔偿。请求驳回原告对我院的诉请。江西凤凰第一医院辩称，1、原告诉称我院为一般民营医院没有依据，我院是一所全民所有制的非营利性二级综合性公立医院，是省内具有骨科诊疗资质的医疗机构，我院是以骨伤科为特色专科的医院，多年以来，医院救治了大量的伤病患者，积累了大量的临床经验。患者高处附落伤，伤情严重，入我院后先后行二次手术，手术是很成功的，骨折术后复查对位对线均良好。2、原告诉称我院未及时诊断伤情，严重延误了抢救时机没有法律依据，患者入院后我院给患者肌注了破伤风抗毒素治疗，并给予了抗炎治疗，手术至术后15天患者病情稳定，伤口干燥。2019年9月3日早晨查房，患者诉9月2日晚出现咽喉不适，9月3日早晨出现吞咽困难，言语含糊，查体体温36.8℃、心率88次/分、呼吸20次/分、血压138/88mmHg，医院立即给患者行CT检查并立即请内科主任医师会诊，考虑脑梗塞给予积极治疗，效果不佳，2019年9月4日转南昌大学第一附属医院继续治疗，转院时患者心率100次/分、血压140/80mmHg，生命体征平稳。3、原告已从史建新的雇主江西久兴建设工程有限公司获得赔偿，与本案不能重复赔偿。综上，原告诉称与事实不符，患者在我院外科手术是很成功的，我院对患者的诊治尽心尽力，诊疗措施符合诊疗常规，患者病情变化时积极救治，及时转院。患者最终死亡，与我院没有法律上的因果关系，原告的诉求没有法律依据，请求依法驳回原告要求我院赔偿的诉讼请求。南昌大学第一附属医院辩称，患者史建新因“外伤后言语含糊伴吞咽困难3天，抽搐6小时”于2019年9月4日由外院转入神经内科ICU住院治疗，入院后结合患者临床表现及既往外伤病史，不排外存伤风感染可能，遂立即请我院急诊科、普外科、骨科会诊，会诊后考虑患者为破伤风感染可能性大（由于我院无法完善破伤风外毒素检测，故暂无法确诊破伤风诊断），后遵会诊意见立即给予青霉素及破伤风人免疫球蛋白等针对性治疗，并充分告知患者家属相关病情危重性。2019年9月5日患者家属要求出院，并自行联系外院继续住院治疗，告知患者家属相关风险后，家属签署自动出院及拒绝诊疗书后于9月5日自动出院。患者在我院住院时间不到24小时，期间我院医务人员充分尽到了病情告知、完善检查、多学科会诊、针对性治疗等诊疗义务，医疗行为不存在过错，患者死亡结果与我院诊疗行为无因果关系。原告未举证证明史建新的死亡为工伤，原告已从江西久兴建设工程有限公司获得赔偿，与本案不能重复赔偿。南昌市第九医院辩称，1、我院对患者已履行积极抢救义务，不存在延误抢救。2、我院已充分履行诊断治疗义务，对患者的诊治符合法律、法规、规章及诊疗护理规范、常规。3、患者的去世与我院治疗不存在因果关系。4、原告已从江西久兴建设工程有限公司获得赔偿，与本案不能重复赔偿。原告要求我院赔偿于法无据，请求依法驳回原告的诉讼请求。经审理查明，2019年8月17日史建新在德安县敬老院工地做楼面防水施工时，不慎从三楼楼面坠落受伤，当日，史建新被送往被告江西省德安县人民医院急诊治疗，初步诊断：高处坠落致多处损伤，左腕关节开放性严重损伤，治疗意见：清创换药，外三科会诊，告知病情，患者及家属要求转上级医院，花去医疗费3060.5元。2019年8月17日受伤当日，史建新转至被告江西凤凰第一医院住院治疗18天，临时医嘱记录单：2019年8月17日14：43破伤风抗毒素（ＴＡＴ）皮试（-），执行时间：8月18日08：10；2019年8月17日14：43破伤风抗毒素1500ｕ0.75ｍｌ每次1500ｕ，共1支，执行时间：8月18日08：10，诊疗经过：患者入院后完善相关实验室及辅助检查，排除手术禁忌症，于急诊在臂丛麻醉下行“左腕部清创＋桡骨骨折复位内固定＋外固定支架固定＋血管神经肌腱探查修复＋局部筯膜成型＋皮肤反取皮植皮＋右桡骨骨折手法复位石膏外固定＋左足石膏外固定术”，术后予以预防感染、消肿等相关对症支持治疗。于2019年8月26日在臂丛＋腰硬联合麻醉下行“右桡骨远端骨折切开复位内固定术＋右跟骨骨折切开复位内固定术”，术后予以预防感染、护胃、营养神经、活血及消肿等相关对症支持治疗。患者于2019年9月3日无明显诱因出现舌麻木，言语欠清晰，进食流质食物难咽下，固体食物可咽下，鼓塞漏气，予以急查颅脑ＣＴ及内科会诊，考虑脑梗塞？遵会诊意见处理。出院诊断：1、开放性桡骨下端骨折-左侧，2、跟骨骨折-左侧，3、桡骨远端骨折-右侧，4、桡骨远端关节脱位-左侧，5、颌面部骨折，6、在腕和手水平的多神经损伤-左侧，7、在腕和手水平的多血管损伤-左侧，8、在腕和手水平的多处屈肌和肌腱损伤-左侧，9、脑梗塞？出院情况：患者神志清楚，精神差，饮食、睡眠差，大、小便未见明显异常等，出院医嘱：考虑患者急性脑梗塞，转上级医院治疗，花去医疗费94703.59元（已付72000元，尚欠22703.59元）。2019年9月4日史建新转至被告南昌大学第一附属医院住院治疗1天，诊疗经过：予以镇静、抗惊厥、护胃、营养脑神经、抗感染等对症治疗，出院诊断：中枢神经系统感染？特指破伤风？脑梗死？多发性损伤，出院时情况：患者发作性牙关紧闭、肢体强直性抽搐，意识清楚，无口吐白沫等，出院医嘱：继续住院治疗，花去医疗费3580.94元。2019年9月5日史建新转至被告南昌市第九医院住院治疗24天，诊疗经过：患者入院后行紧急气管切开并转重症监护室予呼吸机辅助通气治疗，入科后按重症监护常规护理，清淡饮食，特级护理，完善相关检查等明确诊断，予抗破伤风杆菌、抗破伤风毒素、呼吸机辅助通气及镇静等治疗；出现肝、肾功能及心脏等器官功能损害，无尿，予保护器官功能及持续缓慢血液滤过等治疗；停用镇静药物。神志仍不清，予减轻脑水肿及保护脑功能等治疗；存在××、伤口感染，先后予多种抗生素抗感染治疗，合并真菌感染，予抗真菌治疗。肝功能逐渐恢复，心肌酶谱明显改善，肾功能损害仍较明显，全天尿量350ｍｌ，仍有发热，感染指标仍偏高，唤之睁眼，神志不清，仍给予气管切开接呼吸机辅助通气治疗，家属放弃治疗，要求自动出院，出院诊断：1、破伤风，2、全身多发性骨折，3、多器官功能障碍综合征，4、××，5、创伤后伤口感染，6、腹腔感染，7、真菌感染，出院时情况：患者呼唤能睁眼，不能对答交流，反应稍迟钝，有发热，最高体温38.5摄氏度等，出院医嘱：建议继续予呼吸机辅助通气、保护肾脏、抗感染及营养支持等治疗，有情况随诊，花去医疗费309422.2元。2019年9月18日（住院期间）史建新在南昌康诚医疗康复器具有限公司购买手外固定支具一套，花去600元。史建新从被告南昌市第九医院出院后死亡，并于2019年10月3日火化。诉讼期间，经原告申请，本院委托江西铭志司法鉴定中心对四被告的诊疗行为与死者史建新的损害后果之间是否具有因果关系，其诊疗行为是否具有过错及过错程度进行鉴定，2020年该鉴定中心作出司法鉴定意见：1、根据现有材料，医患双方对患者史建新因高坠致全身多处损伤后发生破伤风而死亡无异议；2、破伤风是由破伤风梭状芽孢杆菌通过伤口侵入人体引起的急性特异性感染，是一种极为严重的潜在致命性疾病，该病菌在自然界分布广泛，尤以土壤中常见。患者史建新于2019年8月17日转入被告江西凤凰第一医院，院方予急诊所行手术方式选择正确。该院对患者左腕部污染创口清创彻底，对于左面部创口处理可能存在不足。破伤风毒素与神经系统会发生不可逆的结合，破伤风抗毒素的应用，目的是中和游离的毒素，所以只在早期有效，应尽早注射。根据2019版《中国开放性骨折诊断与治疗指南》，处理延迟超过6h的创面，或可疑严重污染的创面，破伤风被动免疫使用剂量应加倍，或者在伤后1周追加1次被动免疫。该院只常规使用TAT剂量1次，不符合上述指南的相关规定，存在过错，与患者后期出现破伤风疾病存在一定因果关系。患者2019年9月2日开始出现吞咽困难，院方次日复查头部CT未见脑梗死、脑出血等影像学表现，未考虑破伤风感染可能，直到2009年9月4日才考虑到，说明院方对外伤后可能感染破伤风病的认识不足，未能及时明确诊断，未尽到高度注意义务，存在一定过错。综上所述，被告江西凤凰第一医院的诊疗过程存在一定过错，与患者死亡存在一定因果关系，但由于该病症状比较有迷惑性，病情进展快，死亡率较高，其本身疾病是导致其死亡的主要原因力，院方过错在损害后果中的原因力大小评定为次要原因力，建议参与度为21%-40%；3、被告江西省德安县人民医院、南昌大学第一附属医院、南昌市第九医院对患者史建新的诊疗行为不存在过错，与其死亡的损害后果之间无因果关系，花去鉴定费10800元。另查，受害人史建新，男，1973年11月13日出生，其户籍地址为江西省九江市永修县。原某为史建新的妻子，原告史曼华、史某为史建新的子女，原告史经奎、李进娥为史建新的父母。五原告的户籍地址与史建新户籍地址一致，在国家统计局官网上查询该户籍地址的城镇分类代码为122。史建新未耕种土地，常年在周边从事防水工作。原告史经奎、李进娥共生育史建新等3个子女。2019年9月30日江西久兴建设工程有限公司（甲方）与史建新的家属原告史曼华等（乙方）签订《调解协议书》：2019年8月17日史建新在德安县敬老院工地做楼面防水施工时，不慎从三楼楼面坠落，经医治无效死亡。在乙方的要求下，由德安县政府、聂桥镇派出所、永修县梅棠镇政府、梅棠镇派出所主持调解，现双方平等自愿达成如下协议：一、甲方一次性赔偿乙方共计111万元，该款包括死亡赔偿金、丧葬费、精神抚慰金及家属奔丧期间的误工、交通费等、医药费、被抚养人生活费；二、协议签订之日甲方支付6万元给乙方，扣除甲方已支付的30万元医药费，余款75万元在永修县人寿保险公司理赔之日一次性转账支付。无论保险理赔款是否理赔支付，甲方必须在2020年1月20日前将75万元赔偿余款支付给乙方（甲方以德安县敬老院工程款担保）；三、此事一次性了结。此后，乙方及亲属不得再以任何理由、任何方式向甲方提出其他赔偿主张和诉求；四、乙方积极配合甲方投保的聂桥镇敬老院工程“国寿安全建筑工程团体意外伤害保险”的理赔，如甲方与保险公司及第三方有赔偿纠纷，乙方无条件配合。理赔款到乙方个人账户后抵扣甲方应付的赔偿款。该《调解协议书》赔偿款111万元已赔偿完毕。以上事实有：当事人的陈述，史建新、五原告身份证复印件、户口簿复印件，火化证明，永修县梅棠镇大塘村村委会出具的证明，史建新在被告江西省德安县人民医院急诊病历，史建新在被告江西凤凰第一医院、南昌大学第一附属医院、南昌市第九医院住院病历档案材料，医疗费发票，手外固定支具发票，《调解协议书》，江西铭志司法鉴定中心司法鉴定意见书、鉴定费发票等证据证实，本院予以确认。本院认为，公民的生命权、健康权受法律保护。行为人因过错侵害他人民事权益，应当承担侵权责任。根据江西铭志司法鉴定中心司法鉴定意见，被告江西凤凰第一医院对患者史建新的诊疗行为存在一定过错，与其死亡的损害后果之间存在一定因果关系，过错在损害后果中的原因力大小评定为次要原因力，建议参与度为21%-40%，故被告江西凤凰第一医院对史建新的死亡造成的损失承担30%的赔偿责任为宜。经鉴定，被告江西省德安县人民医院、南昌大学第一附属医院、南昌市第九医院对患者史建新的诊疗行为不存在过错，与其死亡的损害后果之间无因果关系，故被告江西省德安县人民医院、南昌大学第一附属医院、南昌市第九医院不承担赔偿责任。史建新、五原告的户籍地址均为江西省九江市永修县，该户籍地址的城镇分类代码为122，国家统计局令第14号中对《统计用区划代码》和《统计用城乡划分代码》说明第四条第（二）款规定：“《统计用城乡划分代码》由统计用区划代码和城乡分类代码两部分组成，共15位数字。左起1～12位表示统计用区划代码，13～15位表示城乡分类代码。城乡分类代码第13位为1，表示城镇；第13位为2，表示乡村”，故史建新、五原告的户籍地属城镇，同时史建新未耕种土地，其常年从事防水工作，故因史建新死亡造成的损失应按城镇居民标准计算。史建新死亡造成的损失认定如下：1、医疗费，依据医疗费发票、用药清单认定为407706.73元（未计算江西省德安县人民医院医疗费3060.5元，史建新先在江西省德安县人民医院治疗，该医疗费3060.5元不属江西凤凰第一医院赔偿范围）；2、手外固定支具，依据相应发票认定为600元；3、住院伙食补助费，按住院期间（总计43天）50元／天计算为2150元；4、营养费，按住院期间40元／天计算为1720元；5、护理费，按住院期间2019年江西省城镇私营单位服务业就业人员平均工资41444元／年计算为4950.26元；6、误工费，按住院期间2019年江西省城镇私营单位建筑业就业人员平均工资49223元／年计算为5879.41元；7、死亡赔偿金，按2019年江西省城镇居民人均可支配收入36546元／年计算为730920元（36546元／年×20年）；8、丧葬费，按2019年江西省在岗职工平均工资76131元／年计算为38065.5元（76131元／年÷2）；9、处理事故人员误工费，原告诉请5000元未提供证据证实，酌定为2000元；10、被抚养人生活费，按2019年江西省城镇居民人均消费性支出22714元／年计算，史某、史经奎、李进娥分别计算2年、8年、12年，被抚养人有数人的，年赔偿总额累计不应超过消费性支出额22714元，三人计算的年赔偿总额超过了22714元，故前2年三人计算为45428元（22714元／年×2年），另史经奎的计算为45428元（22714元／年×6年÷3子女），李进娥的计算为75713.33元（22714元／年×10年÷3子女），计166569.33元；11、精神抚慰金，史建新的死亡给其亲属带来精神损害，认定为50000元；12、交通费，原告诉请5000元未提供证据证实，酌定为1000元；13、鉴定费，依据鉴定费发票认定为10800元。综上，史建新死亡造成的损失共计1422361.23元，由被告江西凤凰第一医院赔偿原告30%，计426708.37元。因患者方尚欠被告江西凤凰第一医院部分医疗费而未能有正式医疗费发票，但该医院提供的史建新在该医院住院费用清单能够证明史建新在该医院住院治疗的医疗费为94703.59元，已付72000元，尚欠22703.59元，为减少诉累，该款本案一并处理，与上述赔偿款冲抵，即被告江西凤凰第一医院赔偿原告404004.78元。被告辩称原告已从江西久兴建设工程有限公司获得赔偿，与本案不能重复赔偿，本案为医疗损害责任纠纷，与史建新和江西久兴建设工程有限公司之间的关系并非同一法律关系，虽然原告与江西久兴建设工程有限公司达成了调解赔偿协议，但并不能免除被告江西凤凰第一医院的侵权赔偿责任，原告有权就本案向被告江西凤凰第一医院主张权利。综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第五十四条，《最高人民法院》第十七条、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十三条、第二十四条、第二十七条、第二十八条、第二十九条、第三十五条，《最高人民法院》第十条的规定，判决如下：一、被告江西凤凰第一医院于本判决生效之日起五日内赔偿原某、史曼华、史某、史经奎、李进娥404004.78元。二、驳回原某、史曼华、史某、史经奎、李进娥其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费8291元（五原告已付），由五原告承担930.93元，被告江西凤凰第一医院承担7360.07元，此款于本判决生效之日起五日内给付五原告。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于江西省九江市中级人民法院。审 判 长  周 宇人民陪审员  姚学杰人民陪审员  周庆祥二〇二〇年十一月三日书 记 员  余 阳