松原市宁江区人民法院 民 事 判 决 书 （2020）吉0702民初5581号 原告：窦丽娜，女，1976年9月13日生，汉族，现住吉林省松原市宁江区。 委托诉讼代理人：赵文军，吉林良伟律师事务所律师。 被告：某保险股份有限公司吉林分公司，地址长春市。 法定代表人：王巨，经理。 委托诉讼代理人：宋志凌，吉林良佐律师事务所律师。 委托诉讼代理人：盖思聪，公司员工。 原告窦丽娜与被告某保险股份有限公司吉林分公司（某保险吉林分公司）人身保险合同纠纷一案，本院受理后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理，原告的委托诉讼代理人赵文军，被告的委托诉讼代理人宋志凌、盖思聪到庭参加诉讼。本案现已依法审理终结。 窦丽娜诉称：原告窦丽娜于2019年5月26日通过某保险经济有限公司吉林分公司业务员李春明介绍，向被告某保险股份有限公司吉林分公司投保百年康多保终身重大疾病保险（保额40万元）、百年附加高诊无忧费用补偿医疗保险（200万）、百年附加安康保住院医疗保险（1万），合同生效日期为2019年5月26日。原告在2020年5月19日在吉林大学中日联谊医院确诊临床诊断为甲状腺恶性肿瘤，后因医保需要回到松原市中西医结合医院住院治疗后又办理转院治疗，转到吉林大学中日联谊医院进行甲状腺射频消融手术治疗。原告出院后按保险合同约定向被告提出保险理赔，但被告以原告在保险合同等待期的时限内进行过身体检查为由，拒绝赔偿重大疾病保险金40万元，同时被告仅同意赔偿原告投保附加险理赔金17,116元，退还两年保险费25,674元，合计42,790元。原告认为，与被告签订的重大疾病保险合同及附加险已经生效，被告同意对附加险进行理赔，却对重大疾病主险拒赔，被告拒不赔偿行为违反《保险法》有关规定，属于违法不诚信合同行为。故原告诉致法院，要求被告立即按照保险单号82XX08号保险合同约定赔付原告重大疾病保险金40万元，并继续履行保险合同及豁免缴纳以后年度保险费；案件受理费由被告承担。 某保险吉林分公司辩称：一、原告在等待期内出险，属于合同约定的责任免除事项：1.原告保险合同生效日期为2019年5月26日，在2019年8月19日等待期内发病，经甲状腺及引流区淋巴结彩超确诊，显示“甲状腺双叶低回声、左叶中上部前侧低回声及右叶下部低回声TI-RADS4a级，右叶上部低回声，不除外炎症所致，双侧颌下及双侧颈部可见小淋巴结”，与2020年住院病例病症相符。2.按保险合同条款1.2.1第（3）条等待期内被保险人依据发生疾病、症状或病理改变且延续到等待期以后患上一种或多种本合同约定的重大疾病。原告符合等待期该条款，因此，按照合同约定，应无息退还保险费，并终止本保险合同。二、保险公司在投保时利用多种方法对合同条款和责任免除等向原告履行了说明义务，且原告在电子投保确认书及回执上亲笔签名确认。1.在“人身保险投保提示书”第三项、第十项，“投保须知”第一、三、五项，“被保险人声明和授权”第一、二、三、四、五项且重点字加黑，均表明在签订保险合同时应如实履行告知义务和对合同条款，尤其是免责条款要求原告应当了解并遵守，且已通过书面、业务员口头陈述、公司电话回访等多种方式，将免责条款和不如实告知的后果等向原告详细说明，并由原告亲笔签署确认；2.在电子投保申请确认书“财务及其他告知”询问事项第10条，保险营销员是否面谈并进行讲解和说明，回答为“是”。证明保险公司履行了说明义务；3.电子保险合同回执，由原告本人签署再次对保险责任和免除责任等条款经原告确认后亲笔签字。三、原告在投保时未对保险人履行如实告知义务，导致保险人错误承包，不应予以理赔：1.在电子投保申请确认书“财务及其他告知”询问事项第6条，是否申请其他保险公司的人身保险，回答否。在健康告知第3、4、5、6条，对于是否具有病史、住院等健康状况询问中均回答“否”。证明原告在投保时其去过门诊检查，且在2019年5月26日同一天在富德生命人寿投保重疾。以上均未对保险公司履行如实告知义务。2.在原告后期询问时，依据回答无既往医院住院门诊，包括2017、2018年就诊，及2019年8月19日在吉大一院进行一系列检查及结果予以隐瞒，未对保险公司如实告知。依据《保险法》第5条诚实信用原则、第16条，订立保险合同时，保险人就被保险人有关情况提出询问的，投保人应如实告知，投保人因故意或重大过失未履行如实告知义务的，保险人有权解除合同，不应予以理赔。 经审理查明：2019年5月26日，窦丽娜作为投保人通过某保险经济有限公司吉林分公司业务员李春明介绍，向被告某保险吉林分公司投保百年康多保终身重大疾病保险并附加高诊无忧费用补偿医疗保险、安康保住院医疗保险，其中百年康多保终身重大疾病保险限额为400,000元，保险期间终身，缴费期间20年，保险费12,240元，保险合同生效日期为2019年5月26日。 2019年8月19日，窦丽娜在吉林大学白求恩第一医院进行甲状腺及引流区淋巴结彩色多普勒超声检查，结果显示：甲状腺双叶低回声、左叶中上部前侧低回声及右叶下部低回声TI-RADS4a级，右叶上部低回声，不除外炎症所致，双侧颌下及双侧颈部可见小淋巴结。医生告知六个月后进行复查。后经复查，窦丽娜确诊为甲状腺恶性肿瘤。因涉及医保报销问题，2020年5月20日，窦丽娜到松原市中西医结合医院住院后于2020年5月21日转院至吉林大学中日联谊医院，经检查确诊为甲状腺恶性肿瘤，当日进行手术，5月23日出院。 2020年6月16日，窦丽娜依据保险合同向被告某保险吉林分公司提出理赔申请。2020年6月17日，某保险吉林分公司作出理赔结案通知书，对窦丽娜投保的安康保住院医疗保险赔付10,000元、对高诊无忧费用补偿医疗保险赔付7116.87元。对保险合同主险百年康多保终身重大疾病保险拒绝赔付，拒绝赔付理由为本次申请属于《百年康多保终身重大纪斌保险条款》约定的责任免除事项，故依据条款约定处理。 认定上述事实的证据有：原、被告的陈述、保险单、保险条款、病例、理赔申请书、理赔结案通知书、理赔决定通知书、医疗费用给付清单、录音、调查报告，在卷为凭。 本院认为：原、被告签订的保险合同系双方当事人的真实意思表示，合法有效，应受法律保护。根据《保险合同》1.2.4条约定：“本合同所列的重大疾病共100种，分为A、B、C、D、E五组，具体分组信息详见本合同8.3重大疾病所属组别。每组重大疾病保险金的给付次数为一次为限，给付后该组重大疾病的保险责任终止。本合同重大疾病保险金的累计给付次数以五次为限，当累计给付达到五次时，本合同效力终止。（1）首次重大疾病保险金，被保险人在等待期以后经认可的医院确诊初次患上一种或多种本合同约定的重大疾病，我们按基本保额向受益人给付首次重大疾病保险金……。8.3条重大疾病所属组别：A组.恶性肿瘤……。”涉案保险合同生效日期为2019年5月26日，《保险合同》1.2.1条约定等待期为90日，即自2019年5月26日至2019年8月23日。2019年8月19日，窦丽娜在吉林大学白求恩第一医院进行甲状腺及引流区淋巴结彩色多普勒超声检查，结果显示：甲状腺双叶低回声、左叶中上部前侧低回声及右叶下部低回声TI-RADS4a级，右叶上部低回声，不除外炎症所致，双侧颌下及双侧颈部可见小淋巴结。并未确诊为甲状腺恶性肿瘤。直至2020年5月19日因脖子不适到吉林大学中日联谊医院进行检查，才确诊系甲状腺恶性肿瘤，于2020年5月20日入松原市中西医结合医院住院并于2020年5月21日转院至吉林大学中日联谊医院接受手术治疗。被告辩称，根据保险合同1.2.1第（3）条约定：“等待期内被保险人已经发生的疾病、症状或病理改变且延续到等待期以后患上一种或多种本合同约定的重大疾病、中症疾病、轻症疾病或达到疾病终末期阶段。”作出理赔结案通知书。但中国银保监会人身险部关于近期人身保险产品问题的通报（人身险部函（2020）9号）中第三条提到：条款表述亦引发纠纷，如海保人寿、中意人寿、复星联合健康和德华安顾等公司报送的部分健康保险产品，条款中约定将等待期出现的症状或体征作为在等待期后发生保险事故时的免责依据，而症状与体征均均无客观判定标准，侵害消费者利益。另《中国银保监会规范性文件管理办法》第二条规定：“本办法所称规范性文件是除部门规章外，由银保监会法定权限、程序制定并公布发布，涉及银行业保险业监管行政相对人等的权利义务，具有普遍约束力，在一定期限内反复适用的公文。”被告依据保险合同1.2.1第（3）条作出拒赔决定违背了中国银保监会的要求和规定，且严重侵害了消费者的权益，故对被告的抗辩，本院不予采信。《中华人民共和国合同法》第五条规定：“当事人应当遵循公平原则确定各方的权利和义务。”窦丽娜系在保险合同约定的等待期后确诊患恶性肿瘤，故保险公司应承担向窦丽娜给付保险金的责任。窦丽娜投保的百年康多保终身重大疾病保险保额为400,000元，故原告窦丽娜主张被告给付保险金400,000元的诉讼请求，本院予以支持。 《保险法》第十五条规定：除本法另有规定或者保险合同另有约定外，保险合同成立后，投保人可以解除合同，保险人不得解除合同。《保险合同》第1.2.4条（1）约定：被保险人在等待期以后经认可的医院确诊初次患上一种或多种本合同约定的重大疾病，我们按基本保额向受益人给付首次重大医疗保险金，给付后该重大疾病所属组别的保险责任以及轻症疾病保险金、中症疾病保险金、身故或全残保险金、疾病终末期保险金的保险责任均效力终止。同时，本合同自首次重大疾病确诊之日其现金价值降为零，我们将继续承担其他组别重大疾病保险金的保险责任。重大疾病共100中，分为A、B、C、D、E五组，其中窦丽娜所患疾病属于A组中的恶性肿瘤，故在被告向窦丽娜赔偿保险金后A组的保险责任效力终止，其他四组的保险责任继续有效。且《保险合同》中未约定其他可以解除合同的情形。故原、被告应继续履行保险合同。 《保险合同》1.2.7条约定：给付重大疾病、中症疾病或轻症疾病保险金后，我们将豁免本合同约定的重大疾病、中症疾病或轻症疾病确诊日后余下各期的本合同保险费，本项保险责任效力终止。故窦丽娜请求免缴纳以后年度保险费的诉讼请求，本院予以支持。 综上，依照《中华人民共和国保险法》第十五条、第六十五条之规定，判决如下： 一、被告某保险股份有限公司吉林分公司于判决生效后立即赔偿原告窦丽娜保险金400,000元。 二、原告窦丽娜与被告某保险股份有限公司吉林分公司应继续履行编号为82XX08的保险合同。 三、原告窦丽娜豁免缴纳以后年度的保险费用。 如果未按本判决指定的期限履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费3650元，由被告负担。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于吉林省松原市中级人民法院。 审判员  罗洪山 二〇二〇年十一月二十七日 书记员  红格尔