河南省安阳市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）豫05民终5043号上诉人（原审被告）:中华联合财产保险股份有限公司哈密分公司,住所地:新疆哈密市伊州区前进大道**院紫云苑小区紫云大厦**。负责人:程建国，该分公司总经理。委托诉讼代理人：牛献，河南兴邺律师事务所律师。被上诉人（原审原告）:赵米贵,男,1942年11月4日出生,汉族,住安阳县。被上诉人（原审原告）:徐桂英,女，1945年11月27日出生,汉族,住安阳县。被上诉人（原审原告）:林爱文,女,1972年6月30日出生,汉族,住安阳县。被上诉人（原审原告）:赵磊，男,2002年1月5日出生,汉族,住安阳县。上述四被上诉人委托诉讼代理人:武治平,河南奥博律师事务所律师。原审第三人:朱世强,男,1973年6月18日出生,汉族,住安阳市文峰区。上诉人中华联合财产保险股份有限公司哈密分公司（以下称中华联合哈密分公司）因与被上诉人徐桂英、赵磊、林爱文、赵米贵，原审第三人朱世强人身保险合同纠纷一案，不服河南省安阳县人民法院（2020）豫0522民初2752号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年10月21日立案后，依法组成合议庭对本案进行了审理。本案现已审理终结。中华联合财产保险股份有限公司哈密分公司上诉请求：一、请求依法撤销安阳县人民法院作出的（2020）豫0522民初2752号民事判决第一项,改判或发回重审(不服金额309835.4元);二、一、二审诉讼费由被上诉人承担。上诉理由:1、一审法院适用法律错误。一审过程中被上诉人方及安阳金鹏安装有限公司并未提供任何证据证明投保时经过被保险人的同意并认可保险金额,根据保险法第三十四条之规定保险合同应视为无效。一审法院引用的最高人民法院《关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释(三)》第一条,而审理过程中被上诉人及安阳金鹏安装有限公司并未提供任何证据证明满足该解释第一条规定的三种条件,一审法院认定的投保人向被保险人人索要的投保需要的身份证并未任何证据证明。2、一审法院认定事实错误。一审庭审中根据被上诉人提供病例可以证实赵某患有格林-巴利综合症，××,并非外部因数导致,患有格林巴利症的人已经行动困难,家属描述其本人上厕所摔倒、起床后再次摔倒的描述明显不符合常理,病人都摔得如此严重尽然十几个小时不送医院救治,除非存在道德风险。××患者病情危重时，家属放弃了治疗,本次治疗家属仅花费医疗费24688.38元。不存在因医疗费过重导致家属被迫放弃治疗的情形,病人出院时并未死亡。由此可以证明赵某的死亡并非一审法院认定的送医医治无效死亡,而是家属放弃治疗后导致的死亡。徐桂英、赵磊、林爱文、赵米贵答辩称，一、一审法院认定事实清楚，适用法律正确。二、上诉人称适用法律错误观点错误，投保人投保时不要身份证，怎么得到相关信息。一审时第三人作为投保人经办人陈述清楚，详见一审庭审笔录。三、被保险人摔倒并不是导致医院病历上的描述，而是在事发后送往医院时才发生的，之前的情形不是很严重，家人并不是专业医疗人员，通过表面现象也不知其摔的如此严重，其本人也没有描述，只是在后期其本人描述时才紧急送往医院。病情的发生是个动态过程，而不是一成不变的静态。四、如上诉人上诉理由第一点所称，必将对保险行业带来非常巨大的影响，保监会的相关监管规定，明确要求在投保时作为专业的保险机构保险公司应当审核相关材料，也应当要求投保人提供相关的核保资料，具体详见一审时被上诉人提交保监会相关规定。如果在以出险后要求被保险人证明投保人需询问被保险人这样的责任是错误的，明显违法了保险法的原则。赵米贵、徐桂英、林爱文、赵磊向一审法院起诉请求：1、判令被告赔偿原告医疗保险金56，780.97元、身故保险金600，000元共计656780.97及利息暂计1，000元（按中国人民银行同期贷款利率从2019年8月2日起至履行完毕止）；2、诉讼费由被告承担。一审法院认定事实：赵某生前为安阳金鹏安装有限公司员工。安阳金鹏安装有限公司为其公司员工按职业类别在被告中华联合哈密分公司购买团体意外伤害保险，赵某所属保险的保险责任及限额为意外伤害保险限额600，000元、意外医疗保险限额60，000元（免赔额100元，赔付比例80％），保险期间为2018年9月16日至2019年9月15日。2019年4月4日凌晨1时许，赵某在家中上厕所时不慎滑倒，头部着地，当时出现头痛等症状，但并未进行诊治即上床休息，5时许赵某起床后再次摔倒在地，随后被送往安阳县人民医院，行头颅CT显示：多发性大脑挫裂伤、硬膜下血肿、创伤性蛛网膜下腔出血。当日17时50分许转入濮阳市安阳地区医院住院治疗，住院病历显示：××患者目前诊断、症状，××介导的多发性神经根炎-格林-巴利综合症，可能与患者入院前出现上呼吸道感染或消化道感染、本次外伤等原因有关，建议外购静脉用丙种球蛋白治疗。2019年5月5日出院（病情危重、家属放弃治疗），共住院31天，花去医疗费56，380.97元（包括安阳县人民医院CT检查费393.5元、外购丙种球蛋白费用5，600元），其中医保统筹支付31692.59，个人实际支付24，688.38元。2019年5月6日赵某死亡。后原告等人向被告公司理赔时，被告拒赔，并于2019年8月1日出具人身保险拒赔通知书，载明：“因死亡原因与受伤情况事实不符，不符合团体意外伤害保险B型条款（2014版）合同约定，不属于保险责任给付范围，不予给付保险金。”原告遂诉至原审法院。原告林爱文系赵某妻子，林爱文与赵某共生育一个男孩即原告赵磊，原告赵米贵系赵某父亲，原告徐桂英系赵某母亲。一审法院认为，安阳金鹏安装有限公司为赵某等公司员工在被告中华联合哈密分公司购买团体意外伤害保险，系双方真实意思表示，且不违反法律法规强制性规定，各方均应按约履行。赵某在保险期间内发生意外事故身亡，被告中华联合哈密分公司应按照保险合同的约定支付保险金。被告辩称的本案系以死亡为给付保险金条件的合同，未经被保险人书面同意并认可保险金额、合同应无效，原审法院认为，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》规定：“当事人订立以死亡为给付保险金条件的合同，根据保险法第三十四条的规定，被保险人同意并认可保险金额可以采取书面形式、口头形式或者其他形式；可以在合同订立时作出，也可以在合同订立后追认。有下列情形之一的，应认定为被保险人同意投保人为其订立保险合同并认可保险金额：（一）被保险人明知他人代其签名同意而未表示异议的；（二）被保险人同意投保人指定的受益人的；（三）有证据足以认定被保险人同意投保人为其投保的其他情形。”本案中，安阳金鹏安装有限公司为赵某等员工投保时，需要被保险人提供身份证等证明材料，被保险人将身份信息提供给投保人的行为足以认定被保险人同意投保人为其投保并认可保险金额，故本案的保险合同合法有效。被告的该项辩解意见不能成立，原审法院不予采纳。本案保险合同为团体意外伤害保险，被保险人赵某在保险期间意外摔倒受伤，其家属将其送医医治无效后死亡，住院病历明确记载赵某大脑挫裂伤、硬膜下血肿、创伤性蛛网膜下腔出血等明显外伤性特征，作为投保人或者被害人赵某的家属，已经完成了初步证明责任，被告中华联合哈密分公司辩称赵某的死亡不属于意外事故导致，但未能提供证据证明赵某非因意外伤害死亡。最高人民法院《关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第二十五条规定，被保险人的损失系由承保事故或者非承保事故、免责事由造成难以确定，当事人请求保险公司给付保险金的，人民法院可以按照相应比例予以支持。本案死者赵某已经下葬、具体死因无法查清的情况下，××本案案情，原审法院酌定由原、被告各自承担50％的责任。根据保险合同约定，被告应承担的保险金额为：1、身故保险金300，000元（600，000元×50％）；2、医疗保险金9，835.4元（24，688.38元-100元）×80％×50％，以上二项共计309，835.4元。本案系保险合同纠纷案件，原告要求被告支付利息无法律依据，原审法院不予支持。综上，依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条、最高人民法院《关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的结解释（三）》第一条、第二十五条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第一百四十二条之规定，判决如下：一、被告中华联合财产保险股份有限公司哈密分公司于判决生效之日起十日内给付原告赵米贵、徐桂英、林爱文、赵磊身故保险金、医疗保险金共计309，835.4元；二、驳回原告赵米贵、徐桂英、林爱文、赵磊的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费10，367.8元，减半收取5，183.9元，由原告赵米贵、徐桂英、林爱文、赵磊负担2，738.9元，被告中华联合财产保险股份有限公司哈密分公司负担2，445元。本院审理查明事实与一审法院认定事实一致。本院认为，安阳金鹏安装有限公司为赵某等公司员工在上诉人处投有团体意外伤害保险，后赵某身故。本案争议焦点为双方签订的保险合同是否有效及赵某死亡是否属于意外事故。关于保险合同效力问题，依据最高人民法院《关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（三）》第一条，当事人订立以死亡为给付保险金条件的合同，根据保险法第三十四条的规定，“被保险人同意并认可保险金额”可以采取书面形式、口头形式或者其他形式；可以在合同订立时作出，也可以在合同订立后追认。有下列情形之一的，应认定为被保险人同意投保人为其订立保险合同并认可保险金额：……（三）有证据足以认定被保险人同意投保人为其投保的其他情形。本案中安阳金鹏安装有限公司为员工投保的是团体意外伤害保险，依据《中国保监会关于促进团体保险健康发展有关问题的通知》第三条“保险公司承保团体保险合同，应要求投保人提供被保险人同意为其投保团体保险合同的有效证明和被保险人名单，但下列特殊情形除外：……（二）投保时因客观原因无法确定被保险人，或承保后被保险人变动频繁，但是可以通过客观条件明确区分被保险人的团体保险，如建筑工程意外险、乘客意外伤害保险和游客意外伤害保险等；……”，上诉人作为接受中国保监会管理的保险机构在从事保险业务时应当遵守该通知的规定，要求投保人提供被保险人赵某同意投保的相关证据，上诉人现既已同意承保且收取了保险费，可以推定其已要求投保人提供了被保险人赵某同意投保的相关证明。上诉人指出赵某等员工属于日工变工频繁，但并未提交证据证明。同时，依据常识常理，投保时提供被保险人的身份证等信息材料系必要条件，保险人核保时亦具有审查义务。综上，本院认定××上述证据可以证明赵某同意投保，案涉保险合同有效，上诉人应按照保险合同约定履行。关于赵某死亡是否属于意外事故，依据保险合同约定，意外伤害指遭受外来的、突发的、非本意的、××的使身体受到伤害的客观事件。本案中赵某在家中意外摔倒受伤，住院病历载明其大脑挫裂伤、硬膜下血肿、创伤性蛛网膜下腔出血等明显外伤性特征，上诉人认为其不属于意外伤害死亡但并未要求尸检，也未提供其他相反证据证明，故一审法院依据最高人民法院《关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第二十五条之规定，酌定双方各自承担50%赔偿责任符合事实和法律规定，本院予以确认。综上，一审判决认定事实清楚、适用法律正确，故对中华联合财产保险股份有限公司哈密分公司的上诉请求不予支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第三百三十四条规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费10367.8元，由上诉人中华联合财产保险股份有限公司哈密分公司负担。本判决为终审判决。审判长  崔素萍审判员  付文华审判员  朱志伟二〇二〇年十一月十一日法官助理谢跃楠书记员陈曦