北京市延庆区人民法院民 事 判 决 书（2020）京0119民初6607号原告：徐某，女，1954年2月17日出生，住上海市虹口区。委托诉讼代理人：周进宝（徐某之夫），1956年8月29日出生，住上海市虹口区。被告：安心财产保险有限责任公司，住所地北京市延庆区。法定代表人：韩刚，董事长。委托诉讼代理人：杨书彬，广东华埠律师事务所律师。原告徐某与被告安心财产保险有限责任公司（以下简称安心财险公司）保险合同纠纷一案，本院于2020年9月1日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告徐某的委托诉讼代理人周进宝、被告安心财险公司的委托诉讼代理人杨书彬到庭参加诉讼。本案现已审理终结。徐某向本院提出诉讼请求：1.安心财险公司继续和恢复履行双方签约的保险合同；2.安心财险公司履行并支付保险责任期内的徐某医疗理赔金132541元。事实和理由：徐某于2019年10月8日在手机APP上购买了安心财险公司的600万健康医疗险，并每月按时扣缴160元保险费，徐某于2020年1月20日在上海市第一人民医院（以下简称上海第一医院）血液科化验不正常，2020年3月3日，上海第一医院血液科以多发性脊髓瘤将徐某收治住院，3月19日出院，至今仍在治疗过程中。4月5日，徐某向安心财险公司交纳材料提出申请，要求赔偿医疗理赔金，4月28日，徐某收到安心财险公司单方面宣布解除保险合同的通知书，并拒付理赔金。徐某为了维护合法权益，故诉至法院。安心财险公司辩称，不同意徐某的诉讼请求。一、徐某投保时未履行如实告知义务。徐某在投保前因身体上腹痛于2019年9月26日被上海第一医院诊断为肝脏多发性囊肿，主动脉硬化，未如实告知。且徐某早在2019年4月8日就因身体疼痛就医，被医院诊断为腰椎退行性变，投保时也未告知安心财险公司以上患病就医记录。本案保险合同订立时即2019年10月8日，徐某在明知自己身体健康状况存在问题的情况下仍然购买600万健康医疗险，由此可见徐某在如实告知范围内也未履行作为投保人的义务。根据《中华人民共和国保险法》相关规定及保险条款约定，投保人故意或重大过失不如实告知的情况下，保险人对保险事故不承担保险责任。二、本案电子保单及相关附件及保险条款合法有效，根据保险法及最高人民法院司法解释相关规定，安心财险公司作为保险人已经履行了提示和明确说明义务。在投保过程中，安心财险公司向徐某就健康问题提出询问，对不如实告知的法律后果进行了提示，发送了电子保单、保险条款。电子保单、数据电文是合法的保险合同书面表现形式，与纸质投保单等具有同等法律效力。安心财险公司作为保险人，在投保承保时，对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及法律后果，以电文的书面形式向投保人作出常人能够理解的解释说明，投保人收到数据电文，应当认定保险人履行了保险法规定的明确说明义务。三、保险条款中约定了赔付比例、免赔额、医疗费补偿原则。徐某只应索赔106649.38元，即医院收费票据总支付256092.31-医保统筹支付149442.93=106649.38元。1.根据《安心财产保险有限责任公司安心百万医疗险2019电子保险单》赔付比例：中国大陆地区医院范围内医疗费用报销100%，院外靶向药报销（中国大陆地区）70%；免赔额：100种重大疾病0免赔，其他病种及意外年度累计免赔额1万元。徐某诊断为多发性骨髓瘤，属于《安心财产保险有限责任公司个人住院综合医疗保险条款》（以下简称《综合医疗条款》）第二十九条，100种重大疾病第一种（恶性肿瘤），所以0免赔。2.《综合医疗条款》第六条，保险人在扣除本保险合同中约定的免赔额后，在保险金额范围内，按照约定医院范围及对应的给付比例、最高给付日数给付住院医疗保险金。3.《综合医疗条款》第八条，本保险合同适用医疗费用补偿原则。被保险人已经从其他途径（包括但不限于社会医疗保险、公费医疗、工作单位保险人在内的任何商业保险机构）获得相关医疗费用补偿的，保险人仅按照本保险合同约定补偿剩余部分，并以保险金额为限，被保险人不得就已经补偿费用再次向保险人申请保险金。四、保险活动当事人行使权利、履行义务应当遵循诚实信用原则。徐某在投保时要诚实信用，在理赔也应诚实信用。徐某在投保时隐瞒病史，未如实回答安心财险公司的询问，应承担不能获得赔偿的责任。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。本院经审理认定事实如下：第一，关于保险合同订立的事实。2019年10月8日，徐某作为投保人在安心财险公司投保了《安心百万医疗险2019电子保险单》，被保险人、受益人徐某，保险期间自2019年10月8日00时00分00秒起至2020年10月7日23时59分59秒止；保障内容为一般医疗保险金（中国大陆地区）300万元、重大疾病医疗保险金300万元，院外靶向药费用保险金（中国大陆地区）保险金300万元，免赔额为100中重大疾病0免赔、其他病种及意外年度累计免赔额1万元、赔付比例为中国大陆地区医院范围内医疗费用报销100%、院外靶向药报销70%，保险费每月160元，缴费方式为按月缴费。争议解决方式为仲裁或者诉讼。适用条款为《安心财产保险有限责任公司个人住院综合医疗保险条款》（以下简称《综合医疗条款》）第五条约定……投保人首次投保或非连续投保本保险的，自本保险合同生效之日起一定期限为等待期。等待期期限由投保人在投保时与保险人约定，并在保单中载明，续保或者因意外伤害进行治疗的无等待期。被保险人在等待期内发生疾病的，无论治疗时间是否超过等待期，保险人都不承担给付保险金的责任。第六条约定，在保险期间内，本保险合同的保险责任如下：（一）一般医疗保险金（必选）在保险期间内，被保险人因遭受意外伤害事故或在等待期后罹患疾病，经医院专科医生诊断必须接受治疗的，保险人依照下列约定给付保险金：1.住院医疗保险金，被保险人因疾病或意外伤害经医院专科医生诊断必须住院治疗，对其住院期间实际支出的合理且必要的住院医疗费用，保险人在扣除本保险合同中约定的免赔额后，在保险金额范围内，按照约定医院范围及对应的给付比例、最高给付日数给付住院医疗保险金。在保险期间内，保险人仅对被保险人累计住院一百八十日内发生的住院医疗费用承担保险责任。对等待期后本保险合同到期日前发生的且延续至本保险合同到期日后三十日内的住院治疗，保险人仍然承担给付保险金的责任，且累计给付日数以一百八十日为限，累计给付金额以保险合同中约定的保险金额为限。2.特殊门诊医疗保险金，被保险人因疾病或意外伤害在医院进行特殊门诊治疗的，对其治疗发生的合理且必要的特殊门诊医疗费用，保险人在扣除约定的免赔额后，在保险金额范围内，按照约定医院范围及对应的给付比例给付特殊门诊医疗保险金……（二）重大疾病医疗保险金（可选）在保险期间内，被保险人在等待期后初次确诊罹患本合同所约定的重大疾病（无论一种或者多种），经医院专科医生诊断必须接受治疗的，保险人首先按照前款约定给付一般医疗保险金，当累计给付金额达到一般医疗保险金的保险金额后，保险人依照下列约定给付保险金：1.重大疾病住院医疗保险金，被保险人因罹患本合同所约定的重大疾病（无论一种或者多种）经医院专科医生诊断必须住院治疗，对其住院期间实际支出的合理且必要的重大疾病住院医疗费用，保险人在保险金额范围内，按照约定医院范围及对应的给付比例、最高给付日数给付重大疾病住院医疗保险金。在保险期间内，保险人仅对被保险人累计住院一百八十日内发生的重大疾病住院医疗费用承担保险责任。对等待期后本保险合同到期日前发生的且延续至本保险合同到期日后三十日内的住院治疗，保险人仍然承担给付保险金的责任，且累计给付日数以一百八十日为限，累计给付金额以保险合同中约定的保险金额为限……第七条约定，对于上述各项保险责任，被保险人不论一次或多次在医院进行治疗，保险人均按上述约定给付各项保险金，但各项费用的累计给付日数以不超过各对应项最高给付日数为限，各项费用的累计给付日数达到其对应项最高给付日数时，保险人对被保险人的该项保险责任终止；各项费用的累计给付金额以不超过各对应项的保险金额为限，各项费用的累计给付金额达到其对应项的保险金额时，保险人对被保险人的该项保险责任终止；累计给付金额以不超过该被保险人的保险金额为限，累计给付金额达到被保险人保险金额时，保险人对该被保险人的保险责任终止。对于以上各项保险责任，相应的免赔额均由投保人与保险人在订立本保险合同时协商确定，并在本合同中载明。本合同中所指免赔额均为年免赔额，指在本合同保险期间内，应由被保险人自行承担，本合同不予赔付的部分。被保险人通过社会医疗保险和公费医疗保险获得的补偿，不可用于抵扣免赔额，但从其他途径已获得的医疗费用补偿可用于抵扣免赔额。第八条约定，本保险适用医疗费用补偿原则。若保险事故发生时，被保险人通过任何途径所获得的医疗费用补偿金额总和以其实际支出的医疗费用金额为限。被保险人已经从其它途径（包括但不限于社会医疗保险、公费医疗、工作单位、保险人在内的任何商业保险机构）获得相关医疗费用补偿的，保险人仅按照本保险合同约定补偿剩余部分，并以保险金额为限，被保险人不得就已经补偿的费用再次向保险人申请保险金。若投保时以有社保身份投保的被保险人在保险事故发生后未从其它途径（包括但不限于社会医疗保险、公费医疗、工作单位、保险人在内的任何商业保险机构）取得医疗费用补偿的（由重大疾病而导致的保险事故，且由于异地就医无法得到社会医疗保险补偿的情形除外）对被保险人所支出的合理且必要的各项医疗费用，保险人扣除本保险合同中约定的免赔额后，在保险金额、约定医院范围及最高给付日数范围内，按照约定的给付比例，再乘以60%给付各项保险金……第九条约定，因下列情形之一，造成被保险人支出本保险合同约定的医疗费用的，保险人不承担给付保险金的责任：（一）投保人对被保险人的故意杀害、故意伤害；（二）被保险人故意自伤、故意犯罪或者抗拒依法采取的刑事强制措施；（三）被保险人主动吸食或注射毒品；（四）被保险人酒后驾驶机动车或电动自行车、无合法有效驾驶证驾驶，或驾驶无有效行驶证的机动车；（五）被保险人感染艾滋病病毒或患艾滋病期间因疾病导致的；（六）战争、军事冲突、暴乱或武装叛乱；（七）核爆炸、核辐射或核污染；（八）遗传性疾病、先天性畸形、变形和染色体异常；（九）被保险人在初次投保或非连续投保前所患既往症、等待期内出现的疾病、等待期内出现症状或接受检查但在等待期后确诊的疾病……第十条约定，保险金额由投保人与保险人双方约定，并在保险合同中载明。保险金额是保险人承担给付保险金责任的最高限额。第十一条约定，本保险合同的保险期间为一年，以保险合同载明的起讫时间为准。第十二条约定，订立保险合同时，保险人向投保人提供的投保单应当附本格式条款，保险人应当向投保人说明保险合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。第十五条约定，保险人收到被保险人的给付保险金的请求后，应当及时作出是否属于保险责任的核定，情形复杂的，保险人将在确定是否属于保险责任的基本材料收集齐全后尽快作出核定……保险人依照欠款约定作出核定后，对不属于保险责任的，应当自作出核定之日起三日内向被保险人发出拒绝给付保险金通知书，并说明理由。第十七条约定，订立本保险合同时，保险人就被保险人的有关情况提出询问，投保人应当如实告知。投保人因故意或者重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除本保险合同。投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担给付保险金责任，并不退还保险费。投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担给付保险金的责任，但退还保险费。第二，关于徐某患病、检查和治疗以及申请理赔的事实。2019年起，徐某因不明原因腰腹痛陆续至上海第一医院就诊检查。2019年4月8日，放射诊断报告结果为腰椎双斜位平片未见异常。2019年4月11日，放射诊断报告结果为腰椎退行性病变。2019年9月26日，放射诊断报告结果为肝脏多发性囊肿可能，主动脉硬化。放射学表现为：肝脏形态、大小未见异常。肝脏见多发低密度影，较大直径约6.3cm…2019年10月18日，放射诊断报告结果为肝脏多发囊肿，主动脉硬化。所见肝脏见多发低密度影，较大直径约6.3cm*4.6cm…2020年1月13日，超声检查报告结果为肝囊肿，部分伴分隔…2020年3月2日，胸部CT显示：主动脉硬化。心包稍增厚。左肺上叶舌段及右肺中叶纤维灶。胸廓骨质见多发骨质吸收区，符合多发性骨髓瘤改变。现为进一步治疗，收入血液科。2020年3月3日-3月19日，徐某第一次住院治疗。2020年4月3日-4月15日，徐某第二次住院巩固治疗。2020年4月2日，徐某向安心财险公司提出理赔申请。2020年4月28日，安心财险公司出具理赔决定通知书，通知书载明，对于徐某提交的索赔申请，经审核，鉴于被保险人投保前一年内检查异常，投保人未履行如实告知义务，根据保险法相关规定解除与徐某的保险合同并终止效力，对本次索赔申请不承担给付保险金的责任。2020年7月11日，徐某诉至本院，要求安心财险公司赔偿保险责任期内徐某医疗理赔金132541元。庭审中，安心财险公司为证明健康告知内容是投保时必看内容，是保险条款的组成部分，当庭演示了投保流程。具体流程为：手机APP→点击保险→点击安心百万医疗保险→输入投保信息、勾选相关保险条款→点击立即投保→转入健康告知页面→如点击“不符合”，则弹出“未通过本次健康告知”字样，提示无法投保，如点击“确认无以上问题”则转入支付页面，支付完毕则投保完成。徐某认可其在投保时读完了健康告知内容，也履行了如实告知义务。安心财险公司称健康告知第4条内容为：目前或过往未患有下列任何疾病或症状：（1）恶性肿瘤、肉瘤、原位癌、类癌/癌前病变、白血病；（未被手术切除、无明确病理诊断的）结节/新生物/包块/肿块/息肉/占位、未手术切除的良性肿瘤、颅内囊肿、或其他任何部位超过5厘米的囊肿、肿瘤标记物或病理学检查异常。若徐某如实告知其投保前曾检查出肝脏多发性囊肿可能等事实，安心财险公司不会接受投保。徐某则认为其诊断出的肝脏多发性囊肿可能等与多发性骨髓瘤没有关联，其并没有出现《综合医疗条款》中不能投保的疾病。为证明安心财险公司应赔偿其医疗理赔金132541元，徐某提交了其于2020年3月3日至8月22日期间在医院就诊的入出院记录、诊疗费清单作为证据。安心财险公司认为本案存在拒赔的情形，安心财险公司不应当赔付。本院认为，徐某与安心财险公司签订的保险合同合法有效，双方当事人应当按照合同的约定享受权利、承担义务。本案的争议焦点在于，徐某是否构成未如实告知，以及安心财险公司的拒赔决定是否符合法律规定和合同约定。一、徐某是否构成未如实告知。《中华人民共和国保险法》（以下简称《保险法》）第十六条第一款规定：“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。”据此，就保险人的询问进行如实告知，是投保人的法定义务。根据本案查明的事实，徐某在投保前半月在医院检查的结果为肝脏多发性囊肿可能，肝脏见多发低密度影，较大直径约6.3cm。由此可知，徐某在订立保险合同时已经知晓患有肝脏囊肿一事。在安心财险公司询问徐某“目前或过往是否患有…未手术切除的良性肿瘤、颅内囊肿、或其他任何部位超过5厘米的囊肿、肿瘤标记物或病理学检查异常”时，徐某没有如实告知安心财险公司相应事实。二、安心财险公司的拒赔决定是否符合法律规定和合同约定。《保险法》第十六条第四款、第五款规定：“投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但应当退还保险费。”据此，安心财险公司的拒赔决定，符合法律规定和合同约定。徐某关于肝脏囊肿与其请求理赔的多发性骨髓瘤没有关联性，其未违反如实告知义务的主张，没有事实和法律依据，本院不予采信。综上所述，依照《中华人民共和国合同法》第六十条、《中华人民共和国保险法》第十六条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款规定，判决如下：驳回徐某的诉讼请求。案件受理费1475元，由徐某负担（已交纳）。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，同时按照不服本判决部分的上诉请求数额，交纳上诉案件受理费，上诉于北京市第一中级人民法院。审 判 员 章志祥二〇二〇年十一月三十日法官助理 潘 敏法官助理 高雪雪书 记 员 李 静