吉林省长春铁路运输中级法院 行 政 判 决 书 （2020）吉71行终208号 上诉人（原审原告）朱国利，住吉林省长春市南关区。 委托代理人张原硕，吉林乾华律师事务所律师。 被上诉人（原审被告）吉林市社会医疗保险管理局，住所地吉林省吉林市吉林大街**。 法定代表人谢宁，局长。 委托代理人栾晓旭，该局待遇处主任。 委托代理人孙蕾，吉林雪柳律师事务所律师。 上诉人朱国利因与被上诉人吉林市社会医疗保险管理局（以下简称医保局）社保行政给付一案，不服吉林铁路运输法院（2020）吉7102行初126号行政判决，向本院提起上诉。本院受理后依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。 原审法院认定，2016年1月，医保局与吉林市人民医院等吉林市部分医院签订《吉林市基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》，其中第二十六条约定：参保人员在签约的定点医疗机构就诊时，所患疾病身体符合单病种结算病种范围的，签约的定点医疗机构必须按照单病种结算的规定进行医疗结算。附件中明确：尿毒症血液透析单病种定额标准为430元，其中个人自负38元，医疗保险基金支付392元。2016年4月朱国利经吉林市中心医院确诊为尿毒症，经医保局审批享受吉林市基本医疗保险重大疾病待遇，并办理了异地就医手续于长春市吉林大学第二医院（以下简称吉大二院）进行透析治疗。每月异地就医医疗费用由朱国利先行垫付再由医保局按门诊重大疾病的比例为其报销。2020年朱国利赴医保局信访称，本人每次透析报销后个人负担1500元左右，而吉林市本市透析患者每月仅需要负担500元，要求按照吉林市本市就医享受待遇，即每月十三次透析每次38元。2020年2月11日医保局作出《关于朱国利信访事项的处理意见书》：“依据现有相关政策文件规定，在开展单病种结算的医疗机构发生的透析费用可以享受单病种结算待遇，您在长春市发生的费用，不在开展单病种结算定点医疗机构范围内，无法按照单病种待遇结算”。朱国利诉求按照吉林市本市尿毒症血液透析报销标准每次38元进行报销结算，并由医保局补发期间产生的差额约49920元，于2020年8月3日向吉林铁路运输法院提起行政诉讼。 以上事实有当事人提交的《优化异地就医十六条举措》《吉林市基本医疗保险慢性病、重大疾病申报审批表》《关于朱国利信访事件的处理意见书》《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》《吉林省人民政府关于印发吉林省建立城镇职工基本医疗保险制度总体规划的通知》《关于开展单病种结算的通知》《吉林市基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》等证据在案佐证。 原审法院认为：医保局作为吉林市辖区内医疗保险经办机构，具有支付医疗保险待遇的法定职责。《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》中规定，“基本医疗保险原则上以地级以上行政区(包括地、市、州、盟)为统筹单位，也可以县(市)为统筹单位”，医保局作为吉林市基本医疗保险统筹单位，可以制定本地区基本医疗保险制度。吉政发〔2000〕27号《吉林省人民政府关于印发吉林省建立城镇职工基本医疗保险制度总体规划的通知》第四条规定，“统筹地区要根据当地实际和基本保险基金支出管理的需要，本着合理控制费用、方便结算等原则，制定适合本地区的医疗费用的结算办法”。医保局有权制定适合本市的医疗费用结算办法。2012年10月10日，医保局向吉林市定点医疗机构下发了《关于开展单病种结算的通知》，“将17种疾病纳入单病种结算范围，采用与定点医疗机构分别签订《医疗服务协议》的方式，对上述17种疾病采用双向定额负担方式，参保人员只负担固定金额；在结算标准外由定点医疗机构自行承担”。2016年1月，医保局与吉林市部分医院签订《吉林市基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》，“参保人员在签约的定点医疗机构就诊时，所患疾病身体符合单病种结算病种范围的，签约的定点医疗机构必须按照单病种结算的规定进行医疗结算。其中尿毒症单病种结算职工自负38元，基本医疗保险基金负担392元，其余部分由签约医疗机构负担”。要采用单病种结算，则必须满足吉林市参保人员、符合单病种结算范围、在签约的定点医疗机构就诊三个条件。朱国利属于吉林市参保人员，尿毒症亦属于被告医保局与吉林市部分医院签订的《吉林市基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》中的单病种结算范围，但所谓定点医疗机构为签约上述协议的医疗服务机构，而并非异地就医的医疗机构，朱国利异地就医的吉大二院并非上述协议中所包含的定点医疗机构，故无法享受尿毒症单病种结算方式。采用单病种结算，实际上是由定点医疗机构负担除员工自负和基本医疗保险基金负担之外的部分，而本案涉及两个单独的医疗保险统筹地区，医保局无权要求非定点医疗机构负担部分费用。本案中，朱国利罹患尿毒症，享受吉林市基本医疗保险重大疾病待遇，于吉大二院进行异地就医透析治疗，享受门诊重大疾病报销政策，与参保地吉林市本市报销政策一致。朱国利要求执行吉林市本市尿毒症血液透析报销标准每次38元进行报销结算及差额给付的诉讼请求无事实和法律依据。综上，判决驳回朱国利的诉讼请求。 朱国利上诉称：（一）吉大二院是经吉林市医保局审批，为朱国利指定的异地定点医疗机构，是国家医保定点医疗机构，吉林省定点医疗机构，并与吉林省医保局签订了“医疗服务协议”，吉林市医保局定点医院，吉林市医保局医保结算单位，并与全国23个省市建立了医保联网结算平台。被上诉人应执行与原告“异地就医协议”中第五条规定的“享受参保地待遇”即吉林市医保局（2012）21号文件规定的“参保人员在符合单病种就医时取消起付线，不再区分甲、乙类项目报销比例，只负担固定金额。”该文件的附件中明确尿毒症血液透析单病种定额标准为430元，其中职工自负38元，医疗保险基金支付392元。几年来，朱国利在吉大二院就医、住院、透析，都在吉林市医保局结算、报销。如吉大二院不是定点医院，上诉人的医疗费用是不能报销的。吉林市医保局没有文件规定“异地就医的尿毒症患者不在单病种结算范围”，国家、省、市没有文件规定“尿毒症不在单病种结算范围。”一审判决书否定吉大二院不是协议所包含的定点医疗机构，违背事实，没有法律依据。（二）原审判决认定事实与判决结果相矛盾。一审判决书指出：“原告朱国利患尿毒症享受吉林市基本医疗保险重大疾病待遇，于吉大二院进行异地就医透析治疗，享受门诊重大疾病报销政策，与参保地吉林市本市报销政策一致”。但是，朱国利每次在吉大二院透析总额仅为390元，低于吉林市定额标准，其中自付117元，医疗保险基金支付273元（有医院票据为证）。朱国利个人比参保地标准多负担79元，每月个人多负担1027元（每月透析13次）79元×13=1027元，每年个人多负担1.2万元。这么大的差距一审判决竟说成“与参保地吉林市本市报销政策一致”，与事实不符!且一审庭审中被告没有出示原告朱国利的报销比例，依据是什么?一审判决书指出：“本案涉及两个单独的医疗保险统筹地区，被告医保局无权要求非定点医疗机构负担部分费用”。一审判决书把被告的谬论原封不动的画在判决书上，把吉大二院列为非定点医疗机构，严重违背事实依据，不论是省内、省外哪家医疗机构，凡是被上诉人同意参保人就医，并与其发生医疗报销行为的都应视为定点医疗机构；（三）吉林省2015年就已正式启动全省内异地结算平台，全省当时就确定了185家省内异地就医定点医疗机构，就医后，按照参保地待遇标准，只需缴纳个人承担部分，其余费用通过异地结算平台结算。吉林市医保局作为一个统筹地区，一并纳入省内异地结算平台。吉林市医保局（2012）21号文件明确了“所有参保人员正常缴费享受基本待遇”，没有说异地不享受此待遇，没有规定异地尿毒症血液透析不按照单病种结算的文件执行。这样的做法与“吉医保发（2019）34号文件”《关于优化异地就医的十六条具体措施的通知》（以下简称十六条举措）规定的“异地就医人员在就医地公立医院医疗服务机构和社会定点服务机构就医时，执行统一政策。”“有门诊特殊基本待遇的，可以长期异地就医。选定医院范围内选择1家医疗机构作为门诊特殊疾病的定点”“取消长期异地备案后，封锁参保地医保待遇的规定。异地备案后，居住地和参保地医保待遇均保持有效状态”相违背。（四）原审认定事实不清。国家在设计行政诉讼的构架过程中，要求了被告也就是行政机关负有举证责任。而在一审中，被上诉人除了举几份书证外，没有提供任何证据证明自己的主张。尤其是本案中最关键争议点即结算办法?作为本案的被告，最起码的应举出上诉人类似的情况报销的比例依据，同时原审也应查清被上诉人报销的计算方法，这些都没有进行查清。综上，上诉人认为一审判决与事实不符，不公正，没有法律依据。请求支持弱者的合理要求，能够责令被上诉人依法保障原告的合法权利。故上诉请求：撤销一审判决，改判支持上诉人的一审诉讼请求；诉讼费用由被上诉人承担。 医保局辩称，原判决认定的事实清楚，适用法律正确。（一）医保局制定的单病种结算政策，与异地就医后的报销政策，是完全不同的两种政策。上诉人提出异议的内容为其本人是否可以享受吉林市医保局单病种结算政策。其从未就异地就医的报销比例向医保局提出过异议，上诉人一审的诉请内容也仅针对答辩人不按吉林市单病种结算政策为其结算提起诉讼。故原审法院认定的争议焦点及审理范围正确。（二）吉林市单病种结算政策，仅在与医保局签订了《医疗服务协议》的部分定点医疗机构内才能适用。2012年10月10日，医保局响应吉林市政府惠民活动的相关要求，向吉林市定点医疗机构下发了《关于开展单病种结算的通知》，将17种疾病纳入单病种结算范围，采用与定点医疗机构分别签订《医疗服务协议》的方式，对上述17种疾病采用双向定额负担方式，参保人员不再区分甲、乙类项目报销比例，只负担固定金额；在结算标准外由定点医疗机构自行承担。其中上诉人治疗疾病采用的尿毒症血液透析术，经医保局与部分定点医疗机构协商，职工自负38元，基本医疗保险基金负担392元，其余部分由签约医疗机构负担。根据合同的相对性，该结算方式只在与医保局签订《医疗服务协议》的定点医疗机构中才能适用。因吉大二院并非吉林市定点签约医院，上诉人无法享受上述政策。综上，医保局的行政行为合法、合理、程序正当，一审判决正确，请求予以维持。 二审期间，朱国利提交两份新证据，分别为2020年9月朱国利在吉大二院透析治疗的收款费用明细和报销明细对账单。因已超出其一审诉请范围，本院不予采信。 经审理，本院查明主要事实与一审认定事实一致，本院依法予以确认。 本院认为：（一）朱国利适用吉林市基本医疗保险政策。人 社部制定的《关于进一步做好基本医疗保险异地就医医疗费用结算工作的指导意见》（人社部发〔2014〕93号）规定，异地就医人员的医疗保险待遇执行参保地政策。吉林省医保局制定的《优化异地就医十六条举措》第七项措施规定，有异地门诊特殊疾病待遇的，可在长期异地就医选定医院范围内指定1家医院作为特殊疾病定点服务机构。本案中，朱国利被确诊为尿毒症后，经医保局指定在吉大二院异地就医进行透析治疗，享受吉林市基本医疗保险重大疾病待遇。吉林市基本医疗保险报销政策适用标准是《吉林市人民政府办公厅关于调整完善吉林市城镇职工医疗保险政策的通知》（吉市政办函【2017】114号），其中第四条规定：关于慢性病、特殊疾病和重大疾病执行的报销比例，报销比例为甲类项目报销80%，乙类项目先行自付10%后报销80%。尿毒症属于该文件中的重大疾病，朱国利已按此政策享受了吉林市的医疗保险待遇。 （二）朱国利不适用单病种结算政策。《关于进一步做好基本医疗保险异地就医医疗费用结算工作的指导意见》（人社部发〔2014〕93号）明确，推进和完善基本医疗保险市级统筹。医保局在部分定点医疗机构中开展单病种结算工作，系其在统筹区域内开展的惠民工作，该政策适用于所有在吉林市参加城镇职工和城镇居民基本医疗保险正常缴费并享受基本医疗保险待遇的参保人员，但并非所有医疗机构均适用。医保局于2012年下发的《关于开展单病种结算的通知》（吉市医保管字〔2012〕21号）明确适用医院为签约的定点医疗机构，而朱国利异地就医的吉大二院并非与医保局签约能够进行单病种结算的医疗机构，因此，朱国利不能适用该《通知》报销政策。 综上，医保局对朱国利透析费用的报销政策适用并无不当，朱国利关于应适用单病种结算政策、给付差额的上诉请求和上诉理由没有事实和法律依据，本院不予支持。依照《中华人民共和国行政诉讼法》第八十九条第一款第一项之规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费50元，由朱国利负担。 本判决为终审判决。 审判长 包 娜 审判员 包蕴琦 审判员 侯德顺 二〇二〇年十一月三十日 书记员 马天元