贵州省黔西南布依族苗族自治州中级人民法院 民 事 判 决 书 （2020）黔23民终1791号 上诉人（原审被告）：兴义兴康医院，住所地贵州省黔西南布依族苗族自治州兴义市泥凼镇泥凼社区新田组。 法定代表人：陈寿凯，系该院院长。 委托诉讼代理人：张智杰，兴义市中心法律服务所法律工作者。 被上诉人（原审原告）：周必昌，男，1964年11月21日出生，住贵州省兴义市。 被上诉人（原审原告）：蒋兴分，女，1968年11月24日出生，住贵州省兴义市。 被上诉人（原审原告）：姚某1，男，2017年7月29日出生，住贵州省兴义市。 法定代理人：姚某2（系姚某1之父），住贵州省兴义市。 共同委托诉讼代理人：汤正福，兴义市桔山街道办事处法律服务所法律工作者。 共同委托诉讼代理人：郑代华，兴义市桔山街道办事处法律服务所法律工作者。 被上诉人（原审被告）：兴义市坪东街道办事处卫生院，住所地贵州省兴义市坪东街道办事处坪东大道上段。 法定代表人：文华，系该院院长。 委托诉讼代理人：潘永胜，男，系该院职工。 被上诉人（原审被告）：黔西南州中医院，住所地贵州省兴义市湖南街36号。 法定代表人：李明，系该院院长。 委托诉讼代理人：吴娟娟。 被上诉人（原审被告）：黔西南布依族苗族自治州人民医院，住所地贵州省兴义市盘江南路95号。 法定代表人：张传跃，系该院院长。 委托诉讼代理人：张兵。 原审被告：中国人民财产保险股份有限公司黔西南分公司，住所地贵州省黔西南布依族苗族自治州兴义市桔山瑞金大道。 负责人：张明忠，系该分公司经理。 委托诉讼代理人：魏丽利。 委托诉讼代理人：刘玉林。 上诉人兴义兴康医院（以下简称兴康医院）因与被上诉人周必昌、蒋兴分、姚某1、兴义市坪东街道办事处卫生院（以下简称坪东卫生院）、黔西南州中医院（以下简称中医院）、黔西南布依族苗族自治州人民医院（以下简称州医院）及原审被告中国人民财产保险股份有限公司黔西南分公司（以下简称中财保黔西南分公司）医疗损害责任纠纷一案，不服贵州省兴义市人民法院（2018）黔2301民初6007号民事判决，向本院提起上诉。本院立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。 兴康医院上诉请求：1、撤销原审显失公正的判决，发回重审或依法改判兴康医院在本案中只承担相应的部分责任；2、西南医科大学司法鉴定中心作出的西南医大司鉴【2020】临鉴字第106号司法鉴定意见书的考虑判定与州医院的临床死亡时的诊断严重不符，完全不符合常理，请求二审依法委托北、上、广等地或由省级人民政府指定具有资质的司法鉴定部门对死者周某某重新鉴定；3、本案上诉费由被上诉人全部承担。事实和理由：1、州医院在周某某死亡时诊断“系统性红斑狼疮、狼疮性肾炎、电解质紊乱、肺部感染”等，而西南医科大学司法鉴定中心意见是“考虑产妇周某某应承腹腔（子宫）出血后产褥感染：感染性休克致呼吸循环衰竭死亡”，该鉴定意见与州医院的死亡时诊断不相符。2、周某某在兴康医院住院7天，在坪东卫生院、中医院、州医院共住院5个多月即177天死亡，这177天的最佳抢救治疗期限足够使一个正常病理得到挽救，但鉴定意见却认定无过错责任，认定正常治疗7天的兴康医院承担主要过错责任，并建议承担70%-80%的责任，法理难容。3、经患者家属要求，贵州省人民医院曾驾驶救护车来中医院接诊，中医院未同意省医接诊，导致省医放空车回城，产生的往返费用一审均判由兴康医院承担不当。另，鉴定人未出庭，鉴定意见存在瑕疵，不能作为裁判依据。西南医大司法鉴定机构的级别，同州医院是一样的。 周必昌、蒋兴分、姚某1辩称，1、一审法院认定事实清楚，适用法律正确，请求二审依法维持，驳回兴康医院的上诉请求。2、西南医科大学司法鉴定书，是兴义市法院委托有资质的鉴定机构进行鉴定后作出，该鉴定程序符合法律规定，请求人民法院依法采信。3、一审时，兴康医院并未对该鉴定意见提出异议，并且在庭审时也认可了该鉴定意见，根据民诉法的有关规定，兴康医院二审时请求重新鉴定，请求鉴定人出庭接受解释，不符合法律规定，请求人民法院不予采信。4、兴康医院所称救护车往返费用，一审法院并未支持我方，故上诉人的上诉请求缺乏事实依据，请求二审法院不予采信。 坪东卫生院辩称，同意一审判决。 中医院辩称，周某某在中医院只住了13天。一审并未支持救护车费，故请求二审驳回上诉请求。我院同意一审判决。针对西南医大的司法鉴定意见，我方认为是合法合理的。 州医院辩称，周某某，女，24岁，因剖官产术后20多天，心肺复苏后14天，于2017年8月21日13时25分，由中医院转入我院，入院诊断就是1、心脏停博复苏术后，2、剖官产术后，3、多脏器功能障碍综合征（呼吸、血液、心脏、肾脏），4、缺血、缺氧性脑病，5、双肺肺炎，6、腹部手术缺口延迟愈合。入院时患者处于持续昏迷、植物人状态。经抢救无效于2018年1月11日宣告死亡。共抢救145天，入院时即处于持续昏迷、植物人状态，故我院重症病房就进行相应的诊治。一审法院委托西南医大司法鉴定中心鉴定，意见是州医院的诊治无明显的过失，不承担责任。鉴定意见第3小点，州医院、中医院无明显过错，不承担责任。对上诉人提的重新鉴定，患者或对方未在规定时间内提出质疑，或向法院提出重新鉴定的要求，在一审庭审时也未提出明显的瑕疵。上诉人在一审中未申请鉴定人出庭接受质询，视为权利的放弃。对损害责任的划分，是司法鉴定机构的职权范围，故上诉人所提异议无充分理由。州医院请求二审维持原判。 中财保黔西南分公司述称，保险公司答辩以一审为准。本案的上诉费由上诉人全部承担。 周必昌、蒋兴分、姚某1向一审法院起诉请求：1、依法判决由兴康医院、坪东卫生院共同赔偿原告因周某某死亡产生的医疗费：584788.86元，护理费：108.46元／天×166天＝18004.36元，营养费：100元／天×166天＝16600元，误工费：170.71元／天×166天＝28337.86元，住院伙食补助费：100元／天×166天＝16600元，死亡赔偿金：31592元／年×20年＝631840元，尸检费：5500元，丧葬费：5806.50元／月×6个月＝34839元，精神损害抚慰金：50000元，担架费：90元，交通费：3000元，住院物品费：776.50元，救护车费：7060元，姚某1抚养费：20788元／年×18年÷2人＝187092元，亲属办理丧葬事宜误工费5000元，亲属办理丧葬事宜交通费5000元，周某某尸体保管费算至案件处理完毕之日止（暂算至2020年3月24日，为802天）：100元／天×802天＝80200元，合计：1674728.58元，扣减被告支付的100000元，实由兴康医院、坪东卫生院共同赔偿原告1574728.58元。2、本案诉讼费由兴康医院、坪东中心卫生院承担。 一审法院认定事实：姚某1系姚某2之子。2017年7月29日，周某某（死者）因“停经39周，伴腹痛、阴道流血、流水1天”入住兴康医院待产。入院诊断：1、Ｇ1Ｐ0孕39Ｗ头位；2、胎膜早破；3、胎儿宫内窘迫；4、羊水少；5、轻度贫血；6、妊娠期高血压疾病？”行产科Ｂ超提示：胎心音170次／分，考虑胎儿宫内窘迫，遂于入院当天在腰硬联合麻醉下行“子宫下段剖宫产手术”分娩出一男婴重2000ｇ（取名姚某1）。手术后周某某（死者）继续在兴康医院住院观察，后因周某某（死者）贫血程度加重、血红蛋白下降于出院当天（2017年8月4日）转到坪东卫生院继续治疗。 坪东卫生院入院诊断：1、剖腹产手术后；2、重度贫血；3、乳汁淤积；4、营养不良水肿；5、宫腔内感染待排。予以输注红细胞悬液改善贫血症状，维持水电解质平衡等对症支持治疗，但病情未见好转，当天坪东卫生院为周某某（死者）行子宫B超检查，超声检查显示：产后子宫、宫腔内残留物，2017年8月8日再次做超声检查，显示：产后子宫、宫腔内残留物、腹腔内少量积液，坪东卫生院遂于2017年8月8日用救护车送往中医院治疗。 中医院入院诊断：中医：脱证（阳脱）；西医：1、心跳呼吸骤停；2、脓毒症脓毒性休克；3、腹腔感染；4、ARDS；5、代射性酸中毒；6、高乳酸血症；7、低蛋白血症；8、剖腹产术后，于入院前3分钟抽搐、呼吸心跳停止，中医院遂进行心肺复苏术、气管插管接呼吸机辅助呼吸，后心跳呼吸恢复。在该院重症监护病房继续予以抗感染、输血、血液、血液净化，并汇集该院妇产科、感染科、普外科、肾内科、药剂科，以及邀请贵州省人民医院的相关科室参与会诊，多学科参与治疗，病情仍逐渐加重，遂于2017年8月21日转入州医院继续治疗。 入州医院后，该院予以机械辅助通气、抗感染、营养支持等治疗，期间试拔出气管插管失败，经多学科综合诊治，住院142天，于2018年1月11日经抢救无效死亡。死亡诊断：1、MODS（呼吸、循环、肾脏）；2、心肺复苏术后植物生存状态。2018年1月12日后，州医院进行对周某某（死者）进行尸体解剖和病理组织学检验，作出了病理学诊断，但死亡原因未明确诊断。 事后，原告就周某某（死者）的死亡赔偿问题产生纠纷诉至法院，后兴康医院申请对兴康医院向周某某（死者）所进行的诊疗行为是否存在过错及因果关系鉴定，对兴康医院过错责任比例进行鉴定。在鉴定过程中，原告周必昌、蒋兴分、姚某1增加对坪东卫生院、中医院、州医院对周某某（死者）的诊疗行为是否存在医疗过错进行司法鉴定，并对医疗过错系数及责任划分以及周某某（死者）的死亡结果与医疗过错之间是否存在因果关系进行司法鉴定。经依法委托昆明医科大学司法鉴定中心对上述事项进行鉴定，2019年2月19日昆明医科大学司法鉴定中心回函“该鉴定要求中所涉及的专门性问题超出我中心技术条件及鉴定能力。根据《司法鉴定程序通则》第十五条的规定，我中心决定不予受理本案的委托，现予退卷。”经通知兴康医院和周必昌、蒋兴分、姚某1进行释明后，双方均要求继续鉴定。2019年5月17日将鉴定材料移送西南政法大学司法鉴定中心，2019年5月28日，西南政法大学司法鉴定中心出具《不予受理告知书》，载明“因本案治疗复杂，技术难度大，超出本中心鉴定能力，……我中心决定不予受理此案。”经向兴康医院和周必昌、蒋兴分、姚某1进行释明后，原告周必昌、蒋兴分、姚某1申请委托北、上、广等地有资质的鉴定部门继续鉴定。 2020年3月16日，西南医科大学司法鉴定中心作出西南医大司鉴{2020}临鉴字第106号司法鉴定意见书，其鉴定意见为：1、兴康医院在对孕产妇诊疗过程中存在明确的诊疗过错；该过错与产妇周某某的死亡存在明确主要因果关系（主要原因力），建议参与度为70%-80%。2、坪东卫生院在对该产妇周某某诊疗过程中，存在医疗过错（失）；该过错与周某某死亡存在次要因果关系（次要原因力），建议参与度为20%-30%。3、中医院、州医院在对患者周某某的诊疗过程中，无明确过错（失），不应承担责任。 另查明，周某某（死者）于2017年7月29日至2017年8月4日在兴康医院住院治疗6天，支付医疗费4000元。2017年8月4日至2017年8月8日在坪东卫生院住院治疗5天，支付医疗费8000元。2017年8月8日至2017年8月21日在中医院住院治疗13天，产生医疗费239930.87元。2017年8月21日至2018年1月13日在州医院住院治疗145天，产生医疗费378880.95元、尸检费5500元。以上共计住院169天。兴康医院为周某某（死者）垫付医疗费408000元，姚某2于2017年10月18日向兴康医院出具金额为83000元的借条一张，于2017年11月10日出具金额为10000元的借条一张，于2017年11月14日出具金额为140000元的借条一张。鉴定过程中，兴康医院支付鉴定费25200元。 再查明，兴康医院在中财保黔西南分公司投保了医疗责任险，保险单载明：保险期间自2016年8月11日0时起至2017年8月10日24时止，保险金额1000000元，法律费用每次事故责任限额100000元，累计责任限额1000000元，每次事故免赔1000元，每次事故责任限额100000元，每人限额400000元，精神损害每人责任限额120000元。 一审法院认为，行为人因过错侵害他人民事权益，应当承担侵权责任。侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗支出的合理费用，以及因误工减少的收入，造成死亡的，还应当赔偿死亡赔偿金。2017年7月29日，周某某（死者）因“停经39周，伴腹痛、阴道流血、流水1天”入兴康医院待产，该院为其行“子宫下段剖宫产手术”分娩出一男婴重2000ｇ（取名姚某1），术后周某某（死者）贫血程度加重于2017年8月4日转到坪东卫生院继续治疗，病情仍未见好转，于2017年8月8日转入中医院治疗，但病情逐渐加重，遂于2017年8月21日转入州医院继续治疗，2018年1月11日周某某（死者）经抢救无效死亡。本案在审理过程中原告提交鉴定申请，经依法委托西南医科大学司法鉴定中心作出西南医大司鉴{2020}临鉴字第106号司法鉴定意见书，其鉴定意见为：1、兴康医院在对孕产妇诊疗过程中存在明确的诊疗过错；该过错与产妇周某某的死亡存在明确主要因果关系（主要原因力），建议参与度为70%-80%。2、坪东卫生院在对该产妇周某某诊疗过程中，存在医疗过错（失）；该过错与周某某死亡存在次要因果关系（次要原因力），建议参与度为20%-30%。3、中医院、州医院在对患者周某某的诊疗过程中，无明确过错（失），不应承担责任。故对于本案责任划分，应分段计算，第一阶段周某某（死者）在兴康医院住院6天，产生的医疗费、误工费、护理费、营养费、住院伙食补助费因兴康医院在医疗行为中存在主要过错，且在其治疗期间产生，应当对该诊疗期间周某某（死者）的损失承担赔偿责任，因此，认定周某某（死者）在兴康医院住院期间产生的损失由兴康医院全部承担。第二阶段从周某某（死者）开始转到坪东卫生院、中医院、州医院住院治疗到死亡之日止，因中医院、州医院在此次诊疗过程中，无明确过错，故认定该期间产生的损失应由兴康医院承担75%的责任，坪东卫生院承担25%的责任，中医院、州医院不承担赔偿责任，较为适宜。 关于坪东卫生院答辩时提出原告方庭审中临时变更诉讼请求，不符合法律规定一节，因庭审前已经向各方释明，由于原告方当庭变更诉讼请求，问被告各方是否需要新的举证答辩期限，被告各方均表示不需要新的举证答辩期限，请求法庭照常开庭，故对坪东卫生院的这一辩解不予采信。 根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第三十五条第二项的规定“上一年度是指一审法庭辩论终结时的上一统计年度”，本案于2020年4月8日公开开庭进行了审理，周必昌、蒋兴分、姚某1主张按2018年度计算，符合法律规定，予以确认。另三原告主张按166天计算相关损失，经核实在兴康医院住院治疗6天，在坪东卫生院住院治疗5天，在中医院住院治疗13天，在州医院住院治疗145天，以上合计169天，原告主张按166天计算，视为其对自身权利的放弃，予以确认。故根据周某某（死者）在该事故中住院治疗166天及贵州省2018年度的相关统计数据，确认各项赔偿数据如下： 1、医疗费：630811.82元。三原告虽主张医疗费584788.86元，但因周某某（死者）在此次住院治疗中时间长，医疗费未结清，缺少部分医疗票据，但三原告起诉的本意是要求被告承担所有的医疗费，故为减少当事人诉累，以实际产生的医疗费为准。 2、护理费18004.36元（108.46元/天×166天）。三原告自愿按108.46元/天计算，视为其对自身权利的放弃，予以确认。 3、误工费23679.90元（142.65元／天×166天），三原告虽提供周某某和姚某2在兴义市泥凼镇共同经营铝合金加工的证明，但被告不予认可，其又未举证证明铝合金加工门窗应属于什么行业，故认为应按2018年农、林、牧、渔业行业52067元计算较为适宜。 4、住院伙食补助费16600元（100元/天×166天），符合法律规定，予以支持。 5、死亡赔偿金631840元。按贵州省上一年度城镇居民人均可支配收入31592元/年的标准计算，经计算为631840元（31592元/年×20年），三原告的该项主张符合法律规定，予以支持。 6、尸检费5500元（根据票据数额确认）。 7、丧葬费34839元。原告的诉讼请求未超过法律规定，予以支持。 8、关于精神损害抚慰金一节。三原告主张精神抚慰金50000元过高，酌情支持30000元，较为适宜。 9、原告方主张交通费3000元。三原告未举证证实具体的金额，但交通费也是实际要产生的，酌情支持2000元。 10、被扶养人姚某1抚养费：187092元。周某某于2018年1月11日死亡，被扶养人姚某1抚养费从周某某死亡之日起计算较为适宜，姚某1于2017年7月29日生，三原告主张扶养费为20788元／年×18年÷2人，符合法律规定，予以支持。 11、亲属办理丧事的交通费、误工费问题。三原告主张误工费5000元、交通费5000元，因其未举证证明办理丧事的具体费用是多少，考虑到亲属为周某某（死者）办理丧事期间确会产生一定的交通费、误工费，故酌情认定误工费、交通费共计4000元。 12、尸体保管费问题。周某某（死者）于2018年1月11日死亡，州医院于2018年1月12日对其进行尸体解剖（即尸检），2018年2月28日出具尸检报告，自解剖后周必昌、蒋兴分、姚某1作为其家属应及时处理周某某（死者）的丧葬事宜，但其一直将周某某（死者）的尸体存放于殡仪馆，属于其自行扩大损失，故周必昌、蒋兴分、姚某1主张的尸体保管费酌情确定从周某某死亡之日（2018年1月11日）计算至尸检报告出具后7天（2018年3月7日），共55天，对计费标准，三原告主张按100元／天计算，且兴义市殡葬管理局出具的收费标准也是100元／天，予以确认，经计算为（100元／天×55天＝5500元），周必昌、蒋兴分、姚某1主张超过的部分，不予支持。 以上12项合计1589867.08元。对周必昌、蒋兴分、姚某1主张的担架费90元、住院物品费776.50、救护车费7060元，因所提供的票据不是发票，也未加盖公章，无法核实其真实性，故不予支持；对周必昌、蒋兴分、姚某1主张的营养费，因病历上未注明需加强营养，故不予支持。 对周某某（死者）在兴康医院（第一阶段）住院治疗6天产生的合法损失计算如下： 1、医疗费：4000元（根据票据数额确认）； 2、护理费：650.76元（108.46元/天×6天）； 3、误工费：855.90元（142.65元/天×6天）； 4、住院伙食补助费：600元（100元/天×6天）。 以上4项合计6106.66元，对此阶段产生的费用应由兴康医院全部承担。另外，兴康医院为此支付了鉴定费25200元，第二阶段产生的费用为1608960.42元（1589867.08元-6106.66元＋25200元）。根据确认的责任比例，第二阶段由兴康医院承担75%的赔偿责任，即1206720.32元（1608960.42元×75%），加上第一阶段的6106.66元，共承担1212826.98元（1206720.32元＋6106.66元），但扣除兴康医院已垫付的408000元，兴康医院还需承担804826.98元（1212826.98元-408000元）；坪东卫生院承担25%的赔偿责任，即402240.11元（1608960.42元×25%）。 关于中财保黔西南分公司是否承担保险责任的问题。兴康医院购买了医疗责任险，事故发生在保险责任期间内，故中财保黔西南分公司应当在其保险限额内承担保险责任，不足部分由兴康医院按责任比例承担，故中财保黔西南分公司应承担400000元，剩余的404826.98元（804826.98元-400000元）由兴康医院自行承担。 综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十五条第一款第六项、第十六条、第五十四条，《中华人民共和国保险法》第十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十七条、第二十八条、第二十九条、第三十五条，《中华人民共和国民事诉讼法》第五十七条、第六十四条第一款，《最高人民法院关于适用＜中华人民共和国民事诉讼法＞的解释》第九十条之规定，判决：一、由兴义兴康医院于本判决生效之日起十日内支付周必昌、蒋兴分、姚某1因其近亲属周某某死亡产生的医疗费、误工费、护理费、住院期间伙食补助费、交通费、尸检费、丧葬费、死亡赔偿金、被抚养人生活费、精神抚慰金等共计404826.98元（不含已支付的部分）；二、由兴义市坪东街道办事处卫生院于本判决生效之日起十日内支付周必昌、蒋兴分、姚某1因其近亲属周某某死亡产生的医疗费、误工费、护理费、住院伙食补助费、交通费、尸检费、丧葬费、死亡赔偿金、被扶养人生活费、精神损害抚慰金等共计402240.11元；三、由中国人民财产保险股份有限公司黔西南分公司于本判决生效之日起十日内支付周必昌、蒋兴分、姚某1因其近亲属周某某死亡产生的医疗费、误工费、护理费、住院伙食补助费、交通费、尸检费、丧葬费、死亡赔偿金、被扶养人生活费、精神损害抚慰金等共计400000元；四、驳回周必昌、蒋兴分、姚某1的其余诉讼请求。案件受理费8954元，减半收取4477元，由周必昌、蒋兴分、姚某1负担2182元，兴义兴康医院负担1151元，兴义市坪东街道办事处卫生院负担1144元。 二审中，上诉人兴康医院提交重新鉴定申请书，请求对兴康医院、坪东卫生院、中医院、州医院诊疗行为是否存在过错进行重新鉴定，并对医疗过错系数、责任划分及周某某死亡结果与医疗过错之间是否存在因果关系进行重新司法鉴定。理由一是州医院在周某某死亡时诊断“系统性红斑狼疮、狼疮性肾炎、电解质紊乱、肺部感染”等，而西南医科大学司法鉴定中心意见是“考虑产妇周某某应承腹腔（子宫）出血后产褥感染：感染性休克致呼吸循环衰竭死亡”，该鉴定意见与州医院的死亡时诊断不相符。二是周某某在兴康医院住院7天，在坪东卫生院、中医院、州医院共住院5个多月即177天死亡，这177天的最佳抢救治疗期限足够使一个正常病理得到挽救，但鉴定意见却认定无过错责任，认定正常治疗7天的兴康医院承担主要过错责任，并建议承担70%-80%的责任，法理难容。三是该鉴定意见没有鉴定的依据和方法，且未附承诺书。四是鉴定人应当出庭接受质询。 被上诉人周必昌、蒋兴分、姚某1不同意重新鉴定，理由是：1、西南医科大学作出的司法鉴定意见，是有资质部门作出，且是兴义市法院委托，鉴定结果及程序合法。2、西南医大作出鉴定后，兴康医院并未提出异议，且认可鉴定结果及责任划分，根据民诉法的有关规定，当事人提出重新鉴定，应当在一审庭审辩论终结前提出，兴康医院并未在一审法庭辩论终结前提出，视为对该鉴定意见的程序、结果均予肯定。本案二审期间兴康医院才提出，违反民诉法的有关规定，我方不同意重新鉴定。 被上诉人坪东卫生院不同意重新鉴定，同意维持原判。 被上诉人中医院不同意重新鉴定，认为西南医科大学的鉴定符合事实，同意一审判决。 被上诉人州医院:不同意重新鉴定，理由赞同受害人家属的意见。本案的鉴定较为复杂，之前委托昆明、西南政法大学都未能鉴定，故重新鉴定可能会导致本案久拖不结。 原审被告中财保黔西南分公司：上诉人未在法定时效内对西南医科大学司法鉴定书提出异议和重新鉴定的意见，故对二审中上诉人申请重新鉴定的要求，请求法院依法认定。 本院对一审查明的事实予以确认。 另查明，一、州医院重症医学科“死亡记录”，姓名：周某某，【入院诊断】1.心肺复苏后植物生存状态；2.系统性红斑狼疮；3.狼疮性肾炎；4.电解质紊乱；5.中度贫血。【死亡诊断】1.MODS（呼吸、循环、肾脏）；2.心肺复苏后植物生存状态；3.系统性红斑狼疮；4.狼疮性肾炎；5.电解质紊乱；6.中度贫血；7.肺部感染；8.低蛋白血症。【死亡原因】呼吸循环衰竭。记录医师：龙跃、文继林。2018年1月12日州医院重症医学科“死亡病例讨论记录”，患者为心肺复苏术后植物生存状态，总体预后极差，可能出现预计性死亡。该患入院后治疗及时，最终出现呼吸心跳骤停抢救无效死亡，死亡原因：呼吸循环衰竭；该患死亡属于预计性死亡，属于疾病发展的自然规律。2018年2月28日，《黔西南州人民医院尸体解剖及病理检查报告》包括尸体检验、病理检验，未明确死亡原因。二、西南医科大学司法鉴定中心西南医大司鉴（2020）临鉴字第106号《司法鉴定意见书》“五、分析说明（二）关于被鉴定人周某某的死亡原因分析”，被鉴定人周某某死亡后经黔西南州人民医院进行了尸体解剖及病理组织学检验，该尸体解剖及病理检查报告未明确周某某的死亡原因。鉴定人结合尸体解剖、病理检验及组织病理学检查所见，结合案情、临床病史、治疗经过等情况，考虑产妇周某某应系腹腔（子宫）出血后产褥感染、感染性休克，致呼吸、循环衰竭死亡。 被上诉人州医院针对上诉人关于死亡原因之州医院与鉴定报告认定不一致进行说明：2018年1月12日州医院重症医学科“死亡病例讨论记录”，患者为心肺复苏术后植物生存状态，总体预后极差，可能出现预计性死亡。该患入院后治疗及时，最终出现呼吸心跳骤停抢救无效死亡，死亡原因：呼吸循环衰竭；该患死亡属于预计性死亡，属于疾病发展的自然规律。2018年2月28日，《黔西南州人民医院尸体解剖及病理检查报告》包括尸体检验、病理检验，未明确死亡原因。此与司法鉴定报告相符。我院出具的死亡证明是呼吸循环衰竭，此是最终结果。【死亡诊断】1.MODS（呼吸、循环、肾脏）；2.心肺复苏后植物生存状态；3.系统性红斑狼疮；4.狼疮性肾炎；5.电解质紊乱；6.中度贫血；7.肺部感染；8.低蛋白血症。其中的“红斑狼疮”，是引起呼吸循环衰竭的重要原因之一，并非死于“红斑狼疮”。 三、西南医科大学司法鉴定中心西南医大司鉴（2020）临鉴字第106号《司法鉴定意见书》“五、分析说明（三）对兴康医院在对孕产妇周某某诊疗行为的评定”，1、关于孕产妇周某某孕期（入院诊断）的问题。兴康医院关于产妇周某某的孕期判断可能有误，其余“胎膜早破；羊水少；妊娠期高血压疾病？”成立。兴康医院记录为孕39周，中医院记录为孕34+5周，产妇在生产前于2017年5月15日在兴义惠康医院行产科超声提示孕约25周。鉴定人依据孕妇入兴康医院的产科B超双顶径（9.0cm）并邀请超声医师进行计算推断，孕期接近36.3周，因该院并未按照《产前超声检查指南》测量头围、股骨长、腹围等生物学径线，故其计算准确性较按照《指南》测量全部生物学径线差。结合新生儿出生体重（2000g），正常胎儿32周末体重约1700g，36周末体重约2500g，鉴定人认为产妇周某某孕期应小于36周，大于32周。2、关于兴康医院在手术治疗指征把握的分析。（1）关于胎儿宫内窘迫。该院仅依据1-2次胎心检测，就诊断为胎儿宫内窘迫欠妥，在提供的病历资料中，也并未找到胎监图或胎儿心率的监测数据。（2）关于胎膜早破。本例应属于未足月胎膜早破（妊娠20周以后，未满37周胎膜在临产前发生的胎膜早破），妊娠28～35周的孕妇若胎肺不成熟，无感染征象、无胎儿窘迫可期待治疗（即：密切观察产妇及胎儿的情况），但必须排除绒毛膜羊膜炎；对于胎儿窘迫的孕妇，妊娠＞34周，应终止妊娠。该院在对患者可能孕期存在误判的情形下，也未对胎儿宫内窘迫的情形进行评估，显然欠妥。（三）关于羊水过少。本病例羊水指数为3.6。对于足月的胎儿应及时终止妊娠，对于妊娠未足月，胎肺不成熟者，可行增加羊水量期待治疗。综上，鉴定人认为本案对孕产妇立即进行“剖宫产术”依据不足，应进一步明确胎儿宫内窘迫的情形（即进行必要的胎心监测）后，再决定是否手术治疗。3、关于兴康医院发热情形及处理情况的分析。孕产妇于2017年7月31日晨6：55出现高热39.4℃,考虑为乳汁淤积所致，此后多次高热，进行退热治疗效果较差。结合病情的发展，鉴定人主要考虑以下几方面的因素：（1）吸收热：腹腔内有较多的渗出或渗血，吸收后致发热；（2）手术打击代偿性体温增高，任何手术初期均可能出现发热的情形；（3）宫内胎盘未完全剥离有部分残留，引起的发热；（4）其他因素。该院对发热的处理也仅仅限于使用复方氨基比林巴比妥、柴胡以及对乙酰氨基酚、激素等退热药，而并未积极寻找发热的根本原因，错过了疾病获得早期诊断、病因治疗的机会。4、关于血红蛋白下降的原因分析。产妇周某某在入院时（7月29日）的血红蛋白（HGB）为95g/L，属于轻度贫血表现。据手术记载，术中出血400ml,于术后第2天（2017-7-31）复查血常规提示，HGB为64.9g/L，而后2017年8月2日、8月3日复查分别为57.4g/L、56.4g/L，已属于重度贫血，而术中失血不足以解释产后出现的重度贫血表现。结合2017年8月8日坪东卫生院行腹腔穿刺提示血性液，产妇周某某应为腹腔内出血，结合临床表现其原因应系子宫出血所致，考虑以下几方面的因素：（1）子宫切口区域出血（术后出血）；（2）宫腔内胎盘部分残留，宫内出血；（3）宫缩乏力；（4）其他因素。此时的处理措施，应在积极输血纠正贫血的情况下，行腹腔探查，寻找出血原因，及时手术止血，必要时还可行子宫切除止血。该院未积极寻找出血红蛋白下降的原因，错过了手术止血挽救产妇生命的最佳时机。5、关于宫腔残留物的问题。产妇于坪东卫生院（2017-8-8）行子宫B超检查提示“宫腔内见6.5×8.5中等偏高回声，考虑宫内残留物”。彩超中等偏高回声多系密度稍高的物质，如：纱布等，而产妇死后行尸体解剖时，并未描述宫内异物的情形，故考虑可能系宫内出血，残留血凝块可能性较大。综上所述，兴康医院在对产妇周某某的诊疗过程中，存在明确的失误、过错，特别是错过了最佳手术止血治疗挽救生命时机等一系列医疗过错、过失行为。《司法鉴定意见书》“五、分析说明（四）对坪东卫生院在对周某某的诊疗过程的评定”，产妇周某某于2017年8月4日入坪东卫生院，入该院时生命体征平稳，入院诊断：1、剖腹产术后；2、重度贫血；3、乳汁淤积；4、营养不良性水肿；5、宫腔内感染待排。入院后予以输注红细胞悬液改善贫血症状，维持水电解质平衡等对症支持治疗，贫血症状有所改善，于2017年8月8日（入院第4天）07：40腹腔穿刺提示：腹腔出血。该院在入院4天时间里，并未积极寻找血红蛋白下降的原因，仅予以输注红细胞悬液改善贫血，再一次错过了产妇周某某行腹腔探查止血的手术时机，存在一定的医疗过错（失）。“五、分析说明（五）关于中医院、州医院对患者周某某的诊疗过程（行为）的评定，1、周某某于2017年8月8日11：26由坪东卫生院转入住院治疗。入院时情况：“体格检查，体温：不升；脉博：0次/分；呼吸：0次/分；血压：37/20mmHg……双侧瞳孔圆形等大：直径约8mm,对光反射消失……呼吸0次/分，未闻及干湿性啰音，心率0次/分……四肢肌力未测，生理反射征消失，病理征消失。”辅助检查：血液检查显示血白细胞增高（22.93×10⌒9/L,正常值：4-10×10⌒9/L）,C反应蛋白：101.7mg/L提示重度感染；血气分析提示代谢性酸中毒（即：体液环境改变）。”入院诊断：1、剖腹产术后产褥感染；2、脓毒症脓毒性休克；3、心跳呼吸骤停；4、MODS（肺部，肾脏、循环，血液、代谢，脑）；5、产后子痫；6、ARDS；7、代谢性酸中毒；8、高乳酸血症；9、低蛋白血症；10、高脂血症。结合临床表现及相应检查，患者已处于危重的状态，必须使用呼吸、循环支持，随着病情的进展，进而出现了多器官功能衰竭。入该院以后予抗感染、输血、血液净化，并汇集该院妇产科、感染科、普外科、肾内科、药剂科，以及邀请贵州省人民医院的相关科室参与会诊，多学科参与治疗，病情仍逐渐加重，经治13天后转州医院继续治疗。对于中医院在对患者周某某的诊疗过程中，因病情危重，不宜进行手术剖腹探查的病因治疗，无明确的过失或失误。2、周某某于2017年8月21日由中医院转入州医院治疗。入院时情况：“T：37.8℃、P：148次/分、R：辅助呼吸、BP：170/110mmHg。一般情况：发育正常，营养中等，抬入病房，被主体位，昏迷状GCS评分7分（E4V1M2），查体不合作。皮肤黏膜：皮肤粘膜苍白，无皮疹。未见皮下出血”辅助检查提示严重感染的表现。初步诊断：1、心跳停博复苏成功自主心率恢复；2、剖宫产术后；3、缺血缺氧性脑病；4、急性呼吸衰竭；5、双肺肺炎；6、中度贫血。”结合临床表现，患者已处于极其危重的情形，随时都可能死亡。入院后予机械辅助通气、抗感染、营养支持、促醒等治疗，期间，试拔除气管插管失败，经多学科综合诊治，最后于2018年1月11日经抢救无效死亡。死亡诊断：1.MODS（呼吸、循环、肾脏）；2.心肺复苏后植物生存状态；3.系统性红斑狼疮；4.狼疮性肾炎；5.电解质紊乱；6.中度贫血；7.肺部感染；8.低蛋白血症。州医院在对产妇周某某的诊疗过程中，经临床治疗虽然没有挽回患者的生命，但患者入院已处于极其危重状态，积极医疗措施已不能挽回患者的生命，无明确的过失或失误。《司法鉴定意见书》“五、分析说明（五）兴康医院、坪东卫生院、中医院、州医院与周某某死亡之间存在的因果关系及原因力大小的评定。”1、兴康医院在对孕产妇周某某的诊疗过程中，存在错判孕期，未进行胎心监测进一步明确手术指征而立即手术治疗，手术操作中未彻底止血致出血发热、血红蛋白下降，在出现腹腔出血的情况下，错过了最佳手术止血治疗挽救生命的时机等一系列医疗过错、过失行为。如果能得到正确的治疗，该产妇发生腹腔出血致一系列并发症的可能性极小。因此，该院的过失、过错与周某某的死亡存在主要因果关系，其过错属于主要责任，建议参与度为70%～80%。2、坪东卫生院在患者入院举办血红蛋白下降和腹腔穿刺有出血的情况下，仍采取保守治疗，进一步延误了腹腔出血的治疗时机，再一次错过了对产妇周某某行腹腔探查止血的手术时机，存在医疗过错（失）。该过错与周某某死亡存在次要因果关系，过错原因力为次要作用，建议参与度为20%～30%。3、产妇周某某入中医院、州医院，已处于危重或极其危重的状态，虽经二院积极抢救治疗已无法挽回患者的生命，故认为该二院不应承担责任。 四、一审中，兴康医院申请医疗过错鉴定，申请事项为：1、申请人民法院委托有资质的鉴定机构对兴康医院向周某某所进行的诊疗行为是否存在过错及因果关系进行鉴定；2、若兴康医院的诊疗行为与周某某的死亡结果存在过错及因果关系，则对兴康医院的过错责任比例进行鉴定。尔后，周必昌、蒋兴芬、姚某1申请增加医疗过错鉴定，请求人民法院依法委托有资质的鉴定部门增加对坪东卫生院、中医院、州医院对周某某的诊疗行为是否存在医疗过错进行司法鉴定，并对医疗过错系数及责任划分以及死亡后果与医疗过错之间是否存在因果关系进行司法鉴定。2020年3月16日，接受一审法院委托的西南医科大学司法鉴定中心作出西南医大司鉴（2020）临鉴字第106号《司法鉴定意见书》。2020年4月8日，一审法院开庭审理本案时，兴康医院举证的第六组证据，即为西南医大司鉴（2020）临鉴字第106号《司法鉴定意见书》，其举证意见未质疑鉴定意见，仅提出坪东卫生院应承担30%的次要责任。一审中，兴康医院亦未提出要求鉴定人出庭接受质询的问题。 五、兴康医院在二审中放弃上诉主张的“贵州省人民医院救护车往返费用一审判由兴康医院承担不当”。 本院认为，本案二审争议焦点为：西南医大司鉴【2020】临鉴字第106号司法鉴定意见书能否作为裁判依据，兴康医院申请重新鉴定应否准许。 一、《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第八十九条规定，“当事人在诉讼过程中认可的证据，人民法院应当予以确认。”本案一审中，兴康医院及其他各方当事人未对西南医大司鉴【2020】临鉴字第106号司法鉴定意见书提出质疑，未申请鉴定人出庭接受质询，故一审采信该司法鉴定意见并据此作出裁判并无不当。 二、兴康医院二审提出的质疑鉴定意见书理由不能成立，本院不予支持。一是州医院在周某某死亡时诊断之【死亡原因】为呼吸循环衰竭[2018年2月28日《黔西南州人民医院尸体解剖及病理检查报告》未明确死亡原因]，此与西南医大司鉴（2020）临鉴字第106号《司法鉴定意见书》“死亡原因分析”，考虑产妇周某某应系腹腔（子宫）出血后产褥感染、感染性休克，致呼吸、循环衰竭死亡并不矛盾。二是住院天数与过错责任大小不能等同，西南医大司鉴（2020）临鉴字第106号《司法鉴定意见书》“五、分析说明（五）兴康医院、坪东卫生院、中医院、州医院与周某某死亡之间存在的因果关系及原因力大小的评定。”已进行详细说明，即1、兴康医院在对孕产妇周某某的诊疗过程中，存在错判孕期，未进行胎心监测进一步明确手术指征而立即手术治疗，手术操作中未彻底止血致出血发热、血红蛋白下降，在出现腹腔出血的情况下，错过了最佳手术止血治疗挽救生命的时机等一系列医疗过错、过失行为。如果能得到正确的治疗，该产妇发生腹腔出血致一系列并发症的可能性极小。因此，该院的过失、过错与周某某的死亡存在主要因果关系，其过错属于主要责任，建议参与度为70%～80%。2、坪东卫生院在患者入院举办血红蛋白下降和腹腔穿刺有出血的情况下，仍采取保守治疗，进一步延误了腹腔出血的治疗时机，再一次错过了对产妇周某某行腹腔探查止血的手术时机，存在医疗过错（失）。该过错与周某某死亡存在次要因果关系，过错原因力为次要作用，建议参与度为20%～30%。3、产妇周某某入中医院、州医院，已处于危重或极其危重的状态，虽经二院积极抢救治疗已无法挽回患者的生命，故认为该二院不应承担责任。三是兴康医院及其他各方当事人在一审中共同认可鉴定意见，并未提出质疑，未申请鉴定人出庭接受质询，故其二审提出“鉴定人未出庭，鉴定意见存在瑕疵，不能作为裁判依据”的主张不能成立。四是该鉴定意见封面“声明”，有“司法鉴定机构和司法鉴定人根据法律、法规和规章的规定，按照鉴定的科学规律和技术操作规范，依法独立、客观、公正进行鉴定并出具鉴定意见，不受任何个人或者组织的非法干预；……”。据此，兴康医院上诉称“鉴定意见未附承诺书”，不能成立。 三、兴康医院申请重新鉴定，经查不符合《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第四十条规定的情形，本院不予准许。 综上所述，兴康医院的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费4525元，由上诉人兴义兴康医院负担。（上诉人兴义兴康医院预交的二审案件受理费8954元，予以退回4429元） 本判决为终审判决。 审判长  尹慧兰 审判员  曾婷婷 审判员  陈映桃 二〇二〇年十一月五日 书记员  黎晓雅