四川省简阳市人民法院 民 事 判 决 书 （2020）川0180民初3023号 原告：曾莉红，女，2000年9月5日出生，汉族，住四川省简阳市。 委托诉讼代理人：陈科，四川瑞能律师事务所律师。 被告：简阳市城南社区卫生服务中心，住所地四川省简阳市简城街道农兴街**，统一社会信用代码125118810541350743。 法定代表人：周明，主任。 委托诉讼代理人：周海艳，四川理创律师事务所律师。 被告：简阳市人民医院，住所地四川省简阳市简城街道医院路**，统一社会信用代码12511881451543880K。 法定代表人：陶飞，院长。 委托诉讼代理人：钟胜，四川理创律师事务所律师。 委托诉讼代理人：卿文君，四川得力律师事务所律师。 原告曾莉红与被告简阳市城南社区卫生服务中心（以下简称：城南卫生中心）、简阳市人民医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2020年8月12日立案后，根据《全国人民代表大会常务委员会关于授权最高人民法院在部分地区开展民事诉讼程序繁简分流改革试点工作的决定》，依法适用小额诉讼程序进行审理。因原、被告均不同意适用小额诉讼程序审理，本院依法转为适用简易程序公开开庭进行了审理。原告曾莉红的委托诉讼代理人陈科、被告城南卫生中心的委托诉讼代理人周海艳及被告简阳市人民医院的委托诉讼代理人钟胜、卿文君到庭参加诉讼。诉讼过程中，原告曾莉红向本院申请伤残等级司法鉴定，本院经审查依法予以准许。本案现已审理终结。 曾莉红向本院提出诉讼请求：判令简阳市人民医院、城南卫生中心赔偿曾莉红各项损失共计75,601.76元。诉讼过程中，曾莉红增加和明确诉讼请求为：1.判令城南卫生中心赔偿曾莉红49,607.26元；2.判令简阳市人民医院赔偿曾莉红44,071.5元；3.判令城南卫生中心、简阳市人民医院共同承担鉴定费1,000元。事实和理由：2017年8月25日，曾莉红因“宫内妊娠”到城南卫生中心做无痛人流手术。术后出现下腹隐痛、阴道少量出血等症状。2017年9月11日，曾莉红因下腹疼痛难忍，出现反复晕厥等症状，被紧急送往简阳市人民医院住院治疗；经诊断为“子宫裂口出血，人流不全、出血性休克”等症状，简阳市人民医院对曾莉红实施了相应的手术。术后病情并未好转，曾莉红遂在家属的要求下转入四川大学华西医院第二医院（以下简称：华西第二医院）住院治疗，被诊断为“滋养细胞肿瘤Ⅲ期”，住院12天后出院并开始化疗。2018年3月27日，曾莉红与简阳市人民医院、城南卫生中心共同委托四川西南司法鉴定中心（以下简称：西南鉴定中心）对简阳市人民医院、城南卫生中心在对曾莉红的诊疗过程中是否存在过错、过错与损害后果是否有因果关系以及参与度进行鉴定。鉴定结论为：城南卫生中心、简阳市人民医院对曾莉红的诊疗行为存在过错，与其疾病的参与度分别为10%-15、5%-10%。城南卫生中心、简阳市人民医院的诊疗行为存在过错，致曾莉红未及时得到救治，延误了治疗时机，对曾莉红造成伤害，应当赔偿医疗费、护理费、住院伙食补助费、营养费、误工费、鉴定费、交通费、残疾赔偿金、精神损害抚慰金。为维护合法权益，曾莉红诉至法院。 城南卫生中心辩称，曾莉红诉称其到城南卫生中心做无痛人流手术、共同委托进行司法鉴定的情况均属实。但曾莉红主张的赔偿损失系其治疗自身疾病所产生，西南鉴定中心的鉴定意见及回复载明“不能确认两家医院的过错诊疗行为与曾莉红的肿瘤治疗费用及病情发生发展及最后死亡的相关依据”，故城南卫生中心不应承担责任。对曾莉红主张的住院伙食补助费和营养费的计算标准和天数、医疗费金额、护理天数无异议；曾莉红主张护理费的标准过高，应当按80元/天计算；曾莉红主张的交通费过高，请法院酌情确定；曾莉红主张的误工费天数过高，其也未提供证据证明减少的收入；城南卫生中心不应当承担精神损害抚慰金和鉴定费。 简阳市人民医院辩称，曾莉红诉称其到简阳市人民医院就医、共同委托进行司法鉴定的情况均属实。但简阳市人民医院不应对曾莉红治疗自身疾病所产生的费用承担赔偿责任，西南鉴定中心的回复中载明“不能确认两家医院的过错，不能判断曾莉红的肿瘤进展及可能死亡与两家医院过错诊疗行为存在因果关系”。其余意见同城南卫生中心一致。 本院经审理认定事实如下：2017年8月25日，曾莉红到城南卫生中心做无痛人流手术，产生费用634.63元。 2017年9月11日，曾莉红因人流术后15天突发下腹部疼痛伴晕厥到简阳市人民医院治疗，被诊断为“子宫穿孔出血、出血性休克、失血性贫血、人流不全”，并对曾莉红实施“子宫裂口修补术”等治疗。曾莉红于2011年9月24日出院，住院13天，共产生住院医疗费用10,320.27元；出院记录中载明“入院后诊疗经过为：完善辅查，血常规……血HCG5944MIU/ML……复查子宫附件彩超宫内仍有异常回声，血HCG下降仍不满意，予9.21行彩超监视下清宫术，收缩顺利，清除少许宫内物送病检。复查血HCG3567MIU/ML;出院情况为：患者无畏寒及发热，无腹痛及腹胀，无阴道流血及流液……生命体征平稳，无腹痛及腹胀，拟继续监测血HCG变化情况，住院无特殊治疗，予以今日出院，宫内容物送病检提示（宫腔）查见及极少许退变滋养叶细胞残留”。出院医嘱为：严格避孕，每周妇科门诊复查血HCG直至正常，加强营养及休息。2017年9月11日至2017年9月28日，曾莉红共产生门诊医疗费用1,692.05元。曾莉红在简阳市人民医院共产生医疗费12,012.32元。 2017年9月29日至2018年9月21日，曾莉红到华西第二医院检查和治疗，共产生门诊费用20,683.33元。2017年10月1日至2017年10月13日,曾莉红到华西第二医院住院治疗,实际住院12天，住院期间共产生医疗费用3,377.65元。曾莉红在华西第二医院共产生医疗费24,060.98元。 2018年3月27日，城南卫生中心、简阳市人民医院、曾世芳共同委托西南鉴定中心进行司法鉴定，委托鉴定事项为：对城南卫生中心、简阳市人民医院在对曾莉红的诊疗过程中是否存在过错、该过错与曾莉红“子宫裂口”及所患滋养细胞瘤Ⅲ期的损害后果有无因果关系以及过错参与度。2018年8月9日，西南鉴定中心出具《司法鉴定意见书》，载明“分析说明：（一）关于城南卫生中心医疗过错参与度，1.……考虑宫内早孕，但院方未行进一步检查并鉴别诊断（如HCG测定），院方处理存在过错。……3.根据人工流产手术记录表，未见城南卫生中心对曾莉红使用的手术方式及手术步骤的详细描述，其记录不详尽，存在过错；术中刮出物见绒毛组织，但未见对刮出物送病检，存在不足；4.送检的病历资料中，未见术后相关注意事项交待并患方知情的书面签字记录；5.结合当日手术记录‘子宫近宫底处见一约0.3㎝大小裂口，有活动性出血’，其子宫穿孔诊断成立，由于发生时间为术后17天，为手术操作直接所致依据不足。（二）关于简阳市人民医院医疗过错参与度，……2.根据2017年9月11日手术记录，记录关于子宫近宫底处的破口描述不详细（如破口边缘颜色、是否光滑）等，记录不详细；医方病历书写矛盾、不一致；3.曾莉红在简阳市人民医院住院期间反复行HCG检查，其值下降不明显，9月14日超声检查，简阳市人民医院考虑患者不全流产，予以口服米非司酮、阴道塞米索前列醇行药物流产，但未见向患方进行告知的书面签字记录，院方存在过错。妊娠滋养细胞肿瘤是一组来源于胎盘滋养细胞的疾病，可继发于葡萄胎妊娠、流产、足月妊娠或异位妊娠，瘤细胞靠侵蚀母体血管而获取营养物质，通常可见肿瘤侵入子宫肌层内，可突向宫腔或突破浆膜，造成周围组织出血坏死；根据曾莉红现有的病历资料，以及妊娠滋养细胞瘤的疾病特点，其发生的子宫破裂不排除为妊娠滋养细胞肿瘤侵犯宫体所致；目前资料难以明确其患妊娠滋养细胞肿瘤的具体时间”。综上所述，曾莉红所患妊娠滋养细胞瘤为自身疾病，该病主要经血行播散，转移发生早而且广泛，最常见的转移部位为肺，该患者的远处转移主要系该病的临床特点及发展快所致。鉴定意见为：城南卫生中心对曾莉红的诊疗行为存在过错，可能影响妊娠肿瘤细胞的早期诊断，建议与疾病早期诊断的参与度为10%-15%，其子宫穿孔为手术操作直接所致的依据不足；简阳市人民医院对曾莉红的诊疗行为存在过错，可能影响疾病的发展，建议参与度为5%-10%。此次鉴定产生鉴定费用8,000元，由曾莉红支付。 2019年1月9日，简阳市人民医院书面去函给西南鉴定中心，要求对《司法鉴定意见书》以下内容进行回复：一、从委托事项看，能否理解曾莉红存在的“子宫裂口”、“患滋养细胞瘤Ⅲ期”是损害后果？二、司法鉴定意见书中关于过错参与度，存在以下疑问。1.通过司法鉴定意见书中分析意见（二）第2、3项分析，如果简阳市人民医院不存在这些过错，曾莉红就不会存在“滋养细胞瘤Ⅲ期”？2.“可能影响疾病的发展”是否理解为曾莉红“患滋养细胞瘤Ⅲ期”不是诊疗行为造成的，而是自身疾病发展所致？3.“可能影响疾病的发展”根据委托事项不属于“损害后果”，贵中心这样表述，是否认为“可能影响疾病的发展”等同于“子宫裂、患滋养细胞瘤Ⅲ期”？4.贵中心鉴定意见的本意有无“简阳市人民医院对曾莉红患‘滋养细胞瘤Ⅲ期’后所产生的治疗费，以及患者最后因‘滋养细胞瘤Ⅲ期’死亡产生的赔偿项目承担责任？”。 2019年3月18日，西南鉴定中心书面回复当事人，内容为：“1.关于医方过错诊疗行为所致的损害后果：（1）城南卫生中心对曾莉红的过错诊疗行为影响妊娠滋养细胞肿瘤的早期诊断。在发现曾莉红子宫破裂的时间为术后第17天，在之前并无明显临床症状，且妊娠滋养细胞肿瘤的本身疾病特点可侵犯宫体，导致子宫穿孔，故考虑妊娠滋养细胞肿瘤导致子宫穿孔的可能大。但因医方的过错诊疗行为可能影响患者的旱期诊断，影响该疾病的治疗及进展，故该医院过错诊疗行为参与的损害后果包括子宫穿孔及妊娠滋养细胞肿瘤的进展。（2）简阳市人民医院对曾莉红的过错诊疗行为影响疾病的发展，即损害后果为妊娠滋养细胞肿瘤的进展。2.关于患者患妊娠滋养细胞肿瘤Ⅲ期的原因：妊娠滋养细胞肿瘤为患者本身疾病，后发生肺转移至妊娠滋养细胞肿瘤Ⅲ期主要为该疾病特点（肿瘤主要经血循传播，转移发生早而广泛）所致，但由于上述两家医院的过错诊疗行为可延误疾病的早期诊断，使患者的病情未予以早期干预，与最终发展为Ⅲ期具有一定的因果关系。3.关于妊娠滋养细胞肿瘤的治疗，原则采用以化疗为主、手术和放疗为辅助的综合治疗。须根据预后评分将患者评定为低危或高危，再结合骨髓功能、肝肾功能及全身情况等评估，制定合适的治疗方案。由于其治疗方案的选择参考因素较多，现有资料难以评估若患者早期诊断妊娠滋养细胞肿瘤的具体治疗方案以及所需费用，故不能确认两家医院过错诊疗行为与该患者肿瘤进展后治疗费用的因果关系。4.关于死亡后果的赔偿责任，由于三方共同送检的鉴定材料中未见曾莉红于2017年10月13日自华西第二医院出院后的相关病历，未见其病情发生发展以及最后死亡的相关依据，现有材料不能判断患者死亡与两家医院过错诊疗行为的因果关系。”。 2020年11月9日，曾莉红申请伤残等级鉴定，本院依法委托四川唯正司法鉴定所进行鉴定。2020年11月12日，四川唯正司法鉴定所出具《司法鉴定意见书》，鉴定意见为：曾莉红子宫裂口修补术后为十级伤残。此次鉴定产生鉴定费用为1,000元，由曾莉红支付。 在庭审中，因涉及医疗专业知识，当事人对鉴定意见及回复有不同的意见，本院依职权通知鉴定人员郑娇、罗宇鹏出庭作证，证实：“1.妊娠滋养细胞肿瘤是患者自身疾病发展而来，一般是发生在妊娠前期，来源于滋养细胞的疾病，医学上不能确定它和什么有关系，因患者个体差异，发生的几率也不一样；正常妊娠后做流产、异常妊娠都有可能发生该疾病，异常妊娠得该病的几率高于正常妊娠；患妊娠滋养细胞肿瘤虽然是自身疾病，但肿瘤会进展，临床分四期，早期一般通过临床表现，如不规则的阴道流血，可以查HCG和病理学检测来判断，如果流产后HCG持续较高，就可能怀疑得该病，且需要持续观察；做人流手术相关治疗必须做HCG和病理学检测，可以早期发现和预防患滋养细胞肿瘤，但不能防止不发生滋养细胞肿瘤。2.子宫穿孔可能是做人流产生的穿孔，也有可能是滋养细胞肿瘤浸润子宫组织产生的穿孔，子宫穿孔不会引发患滋养细胞肿瘤，通过曾莉红的病程，她是做了手术17天后发生的突然腹痛，是滋养细胞浸润的可能性要大些。城南卫生中心的诊疗行为参与的损害后果包括子宫穿孔和滋养细胞肿瘤Ⅲ期。3.子宫裂口与简阳市人民医院无关,简阳市人民医院做了HCG和病理学检测，患者在简阳市人民医院HCG一直没有降到正常，简阳市人民医院考虑了不全流产，但没有往滋养细胞肿瘤这边考虑，且病理学检测的结果是患者出院后出来，据患者陈述简阳市人民医院并没有给她讲过病检报告；简阳市人民医院发现患者有子宫穿孔，但未查找子宫穿孔的原因，其应对子宫穿孔破口边缘的颜色和破口是否光滑进行描述，以来区分子宫穿孔的原因是手术的锐器导致，还是滋养细胞浸润所致；简阳市人民医院通过HCG值怀疑不全流产，就用药物流产，但没有对患者进行告知；如果能早期发现滋养细胞肿瘤，再口服米非司酮和阴道塞米索前列醇，会导致子宫强烈收缩，可能会加快滋养细胞肿瘤的转移，滋养细胞肿瘤Ⅲ期就是已经转移到肺部了。故认定简阳市人民医院对滋养细胞肿瘤Ⅲ期有轻微的过错参与度。4.滋养细胞肿瘤的治疗因人而异，在曾莉红当时的时间截点来说，不能确定后期的治疗方案及费用，故不能判断过错行为和费用”。因鉴定人员出庭作证产生费用700元，由简阳市人民医院负担。 以上事实，有曾莉红的身份证、城南卫生中心和简阳市人民医院的营业执照、住院病历档案、医疗费发票、《四川西南司法鉴定中心司法鉴定意见书》及鉴定费发票、《关于对患者曾莉红司法鉴定意见书的函》《关于司法鉴定意见书异议的回复》《四川唯正司法鉴定所司法鉴定意见书》及鉴定发票、鉴定人员出庭作证的证言及当事人的庭审陈述等证据在案予以佐证，以上证据来源合法，内容客观真实，与本案具有关联性，本院予以确认。曾莉红提交的简阳市简城镇风格形象设计理发店的营业执照，拟证明曾莉红因此次医疗行为产生的误工费，但该证据无法证明曾莉红在此店工作，也没有其他证据佐证其收入减少的事实，故对证明目的，本院不予确认。 本院认为，公民的生命健康权受法律保护。本案的争议焦点是城南中心卫生和简阳市人民医院对曾莉红是否应承担赔偿责任，以及赔偿范围责任和比例。对此，本院评析如下： 一、关于城南中心和简阳市人民医院是否承担赔偿责任的问题。根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”的规定，虽然曾莉红患滋养细胞肿瘤是一种自身疾病，但城南卫生中心和简阳市人民医院作为医疗机构，通过现有的医疗检查手段在该疾病早期识别和诊断时及时发现，能够一定程度上对曾莉红早治疗、优化治疗方案、预防病情的进一步恶化，可以减轻患者痛苦及产生的损失。现通过有资质的专业鉴定机构鉴定，城南卫生中心和简阳市人民医院在对曾莉红的诊疗行为中均存在不同的过错，且诊疗行为与损害后果具有一定的因果关系，故城南卫生中心和简阳市人民医院应当承担赔偿责任。 二、关于赔偿范围和责任比例问题。根据《中华人民共和国侵权责任法》和《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》的规定，城南卫生中心和简阳市人民医院应当赔偿的范围，本院认定如下：1.医疗费634.63元+12,012.32元+24,060.98元=36,707.93元；2.住院伙食补助费30元/天×25天=750元；3.护理费，曾莉红因子宫裂口修补术住院治疗，期间确需要护理，其主张按100元/天计算护理费，符合伤情及护理市场价格，故本院确定护理费为100元/天×25天=2,500元；4.营养费，根据曾莉红年龄及受伤情况，结合医嘱加强营养，综合认定为25元/天×25天=625元；5.鉴定费：8,000元+1,000元=9,000元，6.误工费，根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十条“误工费根据受害人的误工时间和收入状况确定。误工时间根据受害人接受治疗的医疗机构出具的证明确定。受害人因伤致残持续误工的，误工时间可以计算至定残日前一天。受害人有固定收入的，误工费按照实际减少的收入计算。受害人无固定收入的，按照其最近三年的平均收入计算；受害人不能举证证明其最近三年的平均收入状况的，可以参照受诉法院所在地相同或者相近行业上一年度职工的平均工资计算。”的规定，曾莉红未提交证据证明其具体收入及最近三年的平均收入状况，但考虑到其患病后治疗，确可能对其造成损失，曾莉红主张按80元/天计算符合实际；关于误工期，考虑曾莉红行的子宫裂口修补术，参照《女职工劳动保护特别规定》规定“女职工怀孕未满4个月流产的，享受15天产假”，误工期为住院25天和15天，合计40天，误工费为3,200元；7.残疾赔偿金，曾莉红未提交证据证明其应当按城镇标准计算，根据2019年度四川省农村居民人均可支配收入认定，其伤残赔偿金应当为14,670元/年×20年×0.1=29,340元；8.交通费酌定为800元；以上费用合计82,922.93元。考虑曾莉红治疗时的年龄及病情，此次医疗对其确造成一定的精神损害，本院确定精神损害抚慰金3,000元。关于责任比例问题，本院结合鉴定机构的鉴定意见及城南卫生中心和简阳市人民医院的过错程度，确定城南卫生中心承担13%的责任和2,000元的精神损害抚慰金，简阳市人民医院承担8%的责任和1,000元的精神损害抚慰金，即城南卫生中心应向曾莉红赔偿的金额为82,922.93元×13%+2,000元=12,779.98元，简阳市人民医院应向曾莉红赔偿的金额为82,922.93元×8%+1,000元=7,633.83元。故对曾莉红主张的诉讼请求，本院部分予以支持。 综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条之规定，判决如下： 一、被告简阳市城南社区卫生服务中心于本判决生效后五日内向原告曾莉红赔偿12,779.98元； 二、被告简阳市人民医院于本判决生效后五日内向原告曾莉红赔偿7,633.83元； 三、驳回原告曾莉红的其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费减半收取计423元，由被告简阳市城南社区卫生服务中心负担55元，被告简阳市人民医院负担34元，原告曾莉红负担334元。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于四川省成都市中级人民法院。 本案判决生效后，负有履行义务的当事人应当依法按期履行。逾期未履行的，权利人申请执行后，人民法院依法对相关当事人采取限制高消费、列入失信名单、罚款、拘留等措施，构成犯罪的，依法追究刑事责任。 审判员  赵春梅 二〇二〇年十一月二十六日 书记员  张思雅