江苏省苏州市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）苏05民终9482号上诉人（原审原告）：江苏联侨聚合材料有限公司，住所地江苏常熟经济开发区虞山高新技术产业园阳光大道。法定代表人：陈中杰，该公司总经理。委托诉讼代理人：赵军，江苏世纪天合律师事务所律师。委托诉讼代理人：彭诚，江苏世纪天合律师事务所实习律师。被上诉人（原审被告）：中华联合财产保险股份有限公司常熟支公司，住所地常熟市黄河路12号国际贸易中心A幢2101-1。主要负责人：孙雄，该支公司经理。委托诉讼代理人：林启敏，该公司员工。上诉人江苏联侨聚合材料有限公司（以下简称联侨公司）因与被上诉人中华联合财产保险股份有限公司常熟支公司（以下简称保险公司）财产损失保险合同纠纷一案，不服江苏省常熟市人民法院（2020）苏0581民初3032号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年10月14日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。联侨公司上诉请求：1.撤销一审判决，依法改判判令保险公司支付联侨公司一次性伤残补助金、一次性医疗补助金、一次性伤残就业补助金等合计72955.2元、误工费11980.8元、医药费23807.4元，共计108743.4元；2、本案全部诉讼费用由保险公司承担。事实和理由：一、残疾赔偿金应予全额赔偿。一审法院凭保险公司在一审中提交的单方制作的未经联侨公司确认的《雇主责任险保险条款》认定“第二十九条关于伤残等级的认定标准参照《人体损伤致残程度分级》，符合保险合同约定，也符合基于商业保险而非工伤保险索赔的事实”与事实不符，也违反了本案是基于工伤应采用工伤保险条例相关规定处理的基本法律原则。首先，该条款系保险公司单方制作，并未向联侨公司进行明确说明及经联侨公司盖章签字认可。保险公司于2017年5月12日在其网站公示的备案号为【2009】N262号的《雇主责任险保险条款》约定，伤残级别参照《劳动能力鉴定-职工工伤与职业病致残等级分级》。而保险公司在一审中提交的《雇主责任险保险条款》是2020年1月21日在网站公布的，且无任何备案号。联侨公司向保险公司投保是在2018年3月2日，应以2017年5月12日公示的备案号为【2009】N262号的《雇主责任险保险条款》为适用标准。其次，一审中联侨公司提供的保险条款第三条明确约定，保险期间被保险人的员工雇员受雇期间致伤、残或死亡，符合《工伤保险条例》可认定工伤的应由被保险人承担的经济赔偿责任，保险人按照本合同约定赔偿。可见，双方约定如果发生工伤，适用工伤保险条例相关规定。劳动能力鉴定和人体损伤致残程度分级二者鉴定标准不同，本案的发生前提是联侨公司员工发生工伤，且劳动能力经依法鉴定为十级。在保险公司没有相反证据证明联侨公司员工不构成工伤伤残的情况下，均应按照工伤的十级标准作为赔偿标准。保险公司提供的保险条款第二十九条关于伤残等级的认定标准属于重大变更条款，保险公司在投保时应以显著明确方式告知联侨公司，但本案中在投保时保险公司并未履行明确的说明告知义务，相关条款字体也未采用黑体显著标示。同时，双方的赔偿基础法律关系为工伤而非人身损害赔偿，即使条款规定按照人身损伤致残作为赔偿依据，该约定也违反了法律的强制性规定，依法不具有相应法律效力。最后，联侨公司从2013年起就在保险公司处购买雇主责任险，2013年保险公司还向联侨公司赔偿过18万元左右，当时也是适用工伤保险及劳动能力鉴定，对于合同内容的重大变更，应及时明确告知联侨公司。二、关于误工费、医药费的赔偿问题。本案中，保险公司关于误工费3天免赔累计180天，医疗费每次事故绝对免赔额200元，扣除200元绝对免赔后，按照90%比例赔付明显是属于免除或减轻保险人责任的条款，其应以足以引起投保人注意的文字、字号、符号或者其他明显标志作出提示，其概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人做出常人能够理解的解释说明。但本案中，保险公司并未向联侨公司进行明确告知说明解释，故不应对联侨公司产生法律效力，保险公司应全额赔偿误工费、医药费。保险公司辩称：一审法院认定事实清楚，适用法律正确，判决合理，请求驳回联侨公司的上诉请求，维持一审判决。联侨公司向一审法院提出诉讼请求：判令保险公司支付一次性伤残补助金27955.20元、一次性医疗补助金3万元、一次性伤残就业补助金1.5万元、误工费11980.8元、医药费23807.4元，合计108743.4元，保险公司承担本案诉讼费用。一审法院认定事实：一、保险合同关系的成立、保险责任和免责条款2018年3月2日，联侨公司向保险公司投保雇主责任保险。投保单载明：主险：每人死亡残疾50万元；保险期间共12个月，自2018年3月3日零时起至2019年3月2日二十四时止。免赔额详见特约。特别约定：1.本保单医疗费用每次事故绝对免赔额200元，扣除200元绝对免赔额后，按90%比例赔付。2.误工费为100元/天（3天免赔，累计180天）。3.伤残比例赔付一级100%，二级80%，三级70%，四级60%，五级50%，六级40%，七级25%，八级18%，九级12%，十级8%。特别约定下方以加黑字体标注投保人声明：“本人已经仔细阅读保险条款，尤其是字体加粗部分的条款内容，并对保险公司就保险条款的说明和提示完成理解，没有异议，申请投保”。联侨公司在投保人签章处盖章。雇主责任保险条款载明：保险责任第三条：在保险期间内，凡被保险人的员工雇员在中国境内受雇期间因从事被保险人的工作，而遭受意外事故或患与工作有关的国家规定的职业性疾病所致伤、残或死亡，符合国务院颁布的《工伤保险条例》第十四条、第十五条规定可认定为工伤的，依照中国法律应由被保险人承担的经济赔偿责任，保险人按照本保险合同约定负责下列赔偿：（一）死亡赔偿金；（二）残疾赔偿金；（三）医疗费用；（四）误工费用。责任免除第六条下列损失、费用和责任，保险人不负责赔偿：（一）可以由工伤保险基金赔偿的损失；（二）被保险人应该承担的合同责任，但无合同存在时仍然应由被保险人承担的经济赔偿责任不在此限；…（七）本保险合同中载明的免赔额或按免赔率计算的免赔金额。保险人义务第十五条保险人收到被保险人的赔偿保险金的请求后，应当及时作出是否属于保险责任的核定，情形复杂的，应当在三十日内作出核定，但保险合同另有约定的除外。第十六条保险人自收到赔偿保险金的请求和有关证明、资料之日起六十日内，对其赔偿金的数额不能确定的，应当根据已有的证明和资料可以确定数额先予支付；保险人最终确定赔偿保险金的数额后，应当支付相应的差额。投保人、被保险人义务第二十五条被保险人请求赔偿时，应当向保险人提供下列证明和资料：（四）涉及残疾、死亡的，应提供保险人认可的医疗机构或司法鉴定机构出具的残疾程度证明。赔偿处理第二十九条在保险责任范围内，造成员工雇员人身伤亡的，保险人按以下方式计算赔偿：（二）残疾赔偿金依保险人认可的医疗机构或鉴定机构出具的残疾等级鉴定书，在保险合同所附《残疾赔偿比例表》规定的百分比乘以每人死亡残疾责任限额的数额内赔偿；残疾等级参照最高人民法院、最高人民检察院、公安部、国家安全部、司法部联合发布的《人体损伤致残程度分级》（2017年1月1日起施行）确定。（三）医疗费用保险人对于每次事故每人医疗费用的赔偿金额在扣除每次事故每人医疗费用免赔额或按免赔率计算的免赔额后进行赔偿，但不得超过每次事故每人医疗费用责任限额。（四）误工费用计算公式：当地最低月工资/30×（实际暂时丧失工作能力天数-5天）。二、事故的发生、经过、结果，以及仲裁机构认定的事实2018年6月3日14时左右，联侨公司职员赵洋涛在公司车间操作磨皮机器过程中，右手不慎被绞入机器内致伤。同日，赵洋涛进入经常熟市第二人民医院治疗，被该院诊断为右腕部皮肤软组织缺损伴肌腱损伤、右食指中环指甲床缺损伴伸肌腱损伤。2018年6月29日出院，住院26天。2019年7月8日，常熟市人力资源和社会保障局认定赵洋涛受伤为工伤。2019年10月21日，经苏州市劳动能力鉴定委员会鉴定，确认申请人的伤残等级为十级。2019年11月12日，赵洋涛收到了联侨公司于前一日向其寄送的解除劳动关系通知书。联侨公司因本次工伤事故支付医疗费23807.40元、住院伙食费1508元、住院护理费2090元。2017年7月至2018年6月，常熟市适用的在职职工平均工资为6656元/月，赵洋涛受伤前的工作标准为11.5元/小时。赵洋涛受伤后未再返岗工作，联侨公司向其支付了停工留薪工资14322元。2020年1月7日，常熟市劳动人事仲裁委员会作出常劳人仲案字[2020]第8号裁决书，裁决：联侨公司向赵洋涛支付一次性伤残补助金27955.20元、一次性工伤医疗补助金3万元、一次性伤残就业补助金1.5万元，合计72955.20元。同年3月13日，联侨公司向赵洋涛支付了72955.20元。一审法院认为，本案系保险合同纠纷。联侨公司与保险公司订立的保险合同系当事方真实意思表示，不违反法律、行政法规的强制性规定，依法成立并生效，对相关当事方具有法律约束力。联侨公司是投保人和被保险人、保险公司是保险人。联侨公司雇员赵洋涛构成工伤，故保险公司应当按照保险合同第三条和投保单的特别约定赔付联侨公司误工费8700元[（90天-3天）×100元/天]、医药费21246.66元[（23807.40元-200元）×90%]，该两项合计29946.66元。关于残疾赔偿金，根据保险条款第三条约定，联侨公司雇员构成工伤的前提下，保险公司按照“保险合同约定”赔付。现联侨公司雇员的情形属于工伤，保险公司抗辩按照保险条款第二十七条约定残疾等级参照《人体损伤致残程度分级》，符合保险合同约定，也符合基于属于商业保险而非工伤保险索赔的事实。联侨公司未举证证明雇员伤情依据《人体损伤致残程度分级》标准构成伤残等级，同时亦不申请鉴定，该院对其主张的残疾赔偿金在本案不予支持。此外，保险条款第二十九条关于伤残等级的认定标准约定属于一般条款，在投保时不存在显著减轻或免除保险人责任，联侨公司认为保险公司对相关保险条款未履行提示说明义务，也与其在投保单上的声明不符。联侨公司主张保险合同约定违反国家强制性规定的主张，无事实和法律依据，不予采信。综上，依照《中华人民共和国保险法》第二十三条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、第一百四十二条的规定，判决：一、中华联合财产保险股份有限公司常熟支公司于判决生效之日起十日内支付江苏联侨聚合材料有限公司保险赔款29946.66元；二、驳回江苏联侨聚合材料有限公司的其他诉讼请求。案件受理费减半收取1237元，由联侨公司负担896元，保险公司负担341元。保险公司负担的部分于判决生效之日起十日内直接给付联侨公司。为支持其上诉请求，联侨公司二审提交如下证据：证据一、保险公司2017年5月12日在其网站上公示的备案号为[2009]N262号的雇主责任险保险条款以及相应的网站截图。证明该保险条款明确参照劳动能力鉴定确定伤残级别，与保险公司在一审中提供的保险条款不一致。保险公司一审中提供的保险条款是2020年1月21日才在其网站上公布的，双方适用的标准应按照经过备案的[2009]N262号条款约定为准。证据二、劳动能力鉴定结论通知、工伤认定决定书各一份，证明联侨公司员工受伤的事实和相应的劳动能力鉴定结果。保险公司发表如下质证意见：证据一，与本案没有关联，保险公司更新所有险种均要上报保监会通过审批后才能使用。证据二，真实性由法院审核，但本案应当按照保险条款第29条去评残。二审经审理查明，案涉《雇主责任保险投保单》特别约定部分以加黑字体标注。二审经审理查明的其他事实与一审法院查明的事实一致，本院对一审法院查明的事实予以确认。本院认为，关于残疾赔偿金。案涉《雇主责任保险投保单》投保人声明处载明：“本人已经仔细阅读保险条款，尤其是字体加粗部分的条款内容，并对保险公司就保险条款内容的说明和提示完全理解，没有异议，申请投保”，联侨公司在上述声明下投保人签章处盖章。在联侨公司未提供证据证明案涉投保单未附保险公司在一审提交的保险条款，或投保单实际所附条款与该保险条款不一致的情况下，本院认定该保险条款对联侨公司具有法律约束力。保险公司在网站公示某一保险条款的日期，并无法充分证明该保险条款开始适用的日期，保险条款是否经金融监督管理部门备案，亦不影响所签订的保险合同的效力，故本院对联侨公司有关本案应适用2017年5月12日在网站公示并经备案的保险条款的上诉主张不予采信。按照保险条款约定，在保险期间内，凡被保险人的员工雇员在受雇期间因从事被保险人的工作，而遭受意外事故所致伤、残或死亡，符合《工伤保险条例》第十四条、第十五条规定可认定为工伤的，依法应由被保险人承担的经济赔偿责任，保险人按照本保险合同约定赔偿残疾赔偿金。依照保险条款第二十九条，残疾赔偿金依保险人认可的医疗机构或鉴定机构出具的残疾等级鉴定书，在保险合同所附《残疾赔偿比例表》规定的百分比乘以每人死亡残疾责任限额的数额内赔偿，残疾等级参照《人体损伤致残程度分级》确定。上述条款并不属于保险人依法应履行提示说明义务的免除保险人责任的条款，且联侨公司在投保人声明中已认可理解保险公司对保险条款的说明和提示，该条款亦不违反法律的强制性规定，故依法发生法律效力。因联侨公司未举证证明雇员伤情依据《人体损伤致残程度分级》标准构成伤残等级，同时亦不申请鉴定，一审法院对其主张的残疾赔偿金不予支持，并无不当。关于医疗费和误工费。《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十一条第一款规定：“保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务”。第十三条第二款规定：“投保人对保险人履行了符合本解释第十一条第二款要求的明确说明义务在相关文书上签字、盖章或者以其他形式予以确认的，应当认定保险人履行了该项义务。但另有证据证明保险人未履行明确说明义务的除外。”本案中，案涉《雇主责任保险投保单》有关医疗费用免赔额和赔付比例以及误工费赔付标准和免赔天数的条款均以加黑字体显示，联侨公司在投保人声明下的投保人签章处盖章，其亦未提供其他证据证明保险公司未履行明确说明义务，故本院认定保险公司已经履行了提示和明确说明义务，上述有关医疗费和误工费的条款据此发生法律效力，一审认定并无不当。综上所述，联侨公司的上诉请求不能成立，应予驳回。一审法院认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费2474.87元，由江苏联侨聚合材料有限公司负担。本判决为终审判决。审 判 长 孙一鸣审 判 员 柏宏忠审 判 员 丁 兵二〇二〇年十一月十七日法官助理 马歆悫书 记 员 沈可尧附录法律条文《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；（三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；（四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。