湖北省老河口市人民法院民 事 判 决 书（2020）鄂0682民初1383号原告：韩菊珠，女，汉族，1991年2月15日生，住湖北省老河口市，委托诉讼代理人：徐国华，女，系韩菊珠母亲。代理权限：特别授权代理。被告：老河口市第一医院。住所地：老河口市线子街9号，统一社会信用代码：1242068242062192XA。法定代表人：左建国，系该院院长。委托代理人：李亮，男，1987年8月11日生，系该医院医务科工作人员。委托代理权限：特别授权。委托诉讼代理人：石艳安，系湖北宏义律师事务律师。委托代理权限：一般授权。原告韩菊珠诉被告老河口市第一医院医疗服务合同纠纷一案，本院于2020年8月6日立案后，于2020年8月21日公开开庭审理了本案。原告韩菊珠及委托诉讼代理人徐国华，被告老河口市第一医院委托诉讼代理人李亮、石艳安到庭参加了诉讼，本案现已审理终结。原告韩菊珠向本院提出诉讼请求：1、变更《出院记录》，使其与《出院诊断证明书》和《CT诊断报告单——影像号C19091047》内容相一致；2、被告承担本案诉讼费用、原告打印、复印材料及其它相关费用。事实与理由：老河口市第一医院2019年9月11日涉及原告韩菊珠的《出院记录》受伤部位诊断结论：骶尾椎骨折、脑挫裂伤可能共两项，与同日2019年9月11日老河口市第一医院骨科、出院时主治医师汪鹏医生所出具的受伤部位诊断结论：骶尾椎骨折、脑挫裂伤可能、四肢软组织损伤、脑萎缩共四项不一致；也与2019年9月8日老河口市第一医院CT颅脑外伤——影像号：C19091047显示：“右侧额颞叶局限性脑萎缩”诊断结论不一致。导致老河口市人社局河人社工伤认［2020］005号《工伤认定决定书》中所认定工伤受伤部位只有两项与实际受伤部位：骶尾椎骨折、脑挫裂伤可能、四肢软组织损伤、脑萎缩共四项不一致，没有把脑外伤综合症考虑进去，没有把汪鹏所出具的受伤部位诊断结论：骶尾椎骨折、脑挫裂伤可能、四肢软组织损伤、脑萎缩共四项考虑进去，明显与事实不符。致使原告韩菊珠的残疾等级过低，视神经损伤职工停工留薪期6个月没有了，上肢和下肢多个部位的浅表损伤职工停工留薪期1个月没有了，骶骨骨折职工停工留薪期6个月没有了，尾骨骨折职工停工留薪期2个月没有了。被告作出的《出院记录》中对原告受伤部位明显存在事实错误，对原告韩菊珠显失公平。为维护原告韩菊珠的合法权益，特此提起民事变更诉讼。原告韩菊珠为支持其诉讼请求，向本院提交了如下证据：证据一：老河口市第一医院疾病诊断证明书，证明原告韩菊珠2019年9月11日在老河口市第一医院被主治医师汪鹏诊断为骶尾椎骨折、脑挫裂伤可能、四肢软组织损伤，脑萎缩；证据二：老河口市第一医院出院记录一份，证明出院诊断为骶骨椎骨折、脑挫裂伤可能（主治医师汪鹏签字确认），与疾病诊断证明书诊断为骶尾椎骨折、脑挫裂伤可能、四肢软组织损伤，脑萎缩四项不符，出院记录没有如实记录诊断结果；证据三：河人社工伤认(2020)005号认定工伤决定书一份，证明老河口市一医院出院记录仅记载骶尾椎骨折，脑挫裂伤可能与主治医师诊断的结果不符，导致认定工伤等级与事实不符；证据四：老河口市第一医院CT诊断报告单一份，证明原告右侧额颞叶局限性脑萎缩；证据五：老河口市第一医院急救中心院前急救病历一份，证明原告上下肢损伤、左膝擦伤；证据六：初次鉴定结论书一份，证明襄阳市劳动能力鉴定委员会作出的襄劳鉴2020年07-G3000447号初次鉴定结论书，确定被告鉴定结论为十级，生活护理等级为0项；证据七：病人费用清单一份，证明原告用药及花费情况。被告老河口市第一医院辩称，原告的起诉理由不能成立，首先，出院记录是对原告入院的陈述，以及被告对原告受伤部位作出的诊断如实记录，该出院记录已经归档，记录属实，不能发生任何修改。原告提供的出院诊断证明书实际为疾病诊断书，是在原告出院之后为工伤鉴定多次要求被告对四肢软组织损伤、脑萎缩添加到内容上，并不符合当时的出院记录。同时，原告依据的CT诊断报告单只是建议诊断，并不是最终的确诊。该报告单必须有主治医生依据原告综合症状，而不是片面的依据CT报告单确定原告有脑萎缩，请求依法驳回原告诉讼请求。被告老河口市第一医院未提交证据。经庭审质证，被告对原告所举证据一内容的真实性有异议，该证据没有加盖病案室专用章，四肢软组织损伤及脑萎缩是原告出院之后要求主治医生添加进去的。对证据二真实性无异议，对证明目的有异议，该证据记载的内容，入院情况，入院诊断，出院情况，出院诊断相吻合。对证据三的真实性无异议，对证明目的有异议，该证据并不能证明对原告工伤认定产生影响。对证据四真实性无异议，对证明目的有异议，该报告单只能证明诊断意见，在报告的下端备注的有：本报告单仅供本院医生参考，签字有效，表明该报告单的内容并不是最终的确认。对证据五真实性无异议，但该内容中没有记录原告上下肢软组织受伤。对证据六真实性无异议，但对关联性有异议，与本案无关联。对证据七真实性无异议。本院审核后认为原告提供证据真实性被告均无异议，故均予以采信，并结合案情认定相关事实。原告庭审后提交证据保全申请，经审查并不符合《中华人民共和国民事诉讼法》第八十一条规定情形，被告对原告提交书证真实性无异议，故本院不予准许。经审理查明：原告韩菊珠原系老河口市公共就业与人才服务中心公益性岗位工作人员。2019年8月19日中午，原告韩菊珠骑欧派两轮电动车至本市胜利路上班。约13时58分许，原告行至汉口路与××环路路口时，被他人骑行的两轮电动车撞上，造成原告韩菊珠受伤及两车受损的交通事故。原告韩菊珠受伤后被送至老河口市第一医院住院治疗至同年9月11日出院，急救中心院前急救病历记载原告骶尾部压痛明显、左膝擦伤。9月8日CT诊断报告单诊断意见为颅脑CT平扫未见明显血肿及挫裂伤、右侧额颞叶局限性脑萎缩，9月11日出具的疾病诊断证明书，诊断记载原告为骶尾椎骨折、脑挫裂伤可能，四肢软组织损伤、脑萎缩，同日出院记录中出院诊断记载原告为骶尾椎骨折、脑挫裂伤可能。2020年5月9日，老河口市人力资源和社会保障局作出河人社工伤认（2020）005号认定工伤决定书，该工伤认定决定书依据《工伤保险条例》第十四条第（六）项的规定，认定韩菊珠在2019年8月19日所受伤害属于工伤认定范围，决定予以认定韩菊珠为工伤。决定书载明了若对本认定决定不服，可自接到本决定书之日起60日内向襄阳市人民政府行政复议委员会或老河口市人民政府申请行政复议，或者6个月内依法向人民法院提起行政诉讼。认定工伤决定书叙述有“经老河口市第一医院诊断为：骶尾椎骨折、脑挫裂伤可能（住院号：19028486）”的内容。2020年7月7日经襄阳市劳动能力鉴定委员会鉴定原告韩菊珠目前伤残情况为骶尾椎骨折、脑挫裂伤可能，鉴定结论为十级，生活护理等级0项。原告韩菊珠现认为被告老河口市第一医院出院记录记载原告病情与该院疾病诊断证明书记载原告病情不一致，要求变更出院记录，故引发本案诉讼。另查明：原告韩菊珠向本院提起行政诉讼，请求人民法院依法撤销老河口市人力资源和社会保障局作出的河人社工伤认（2020）005号认定工伤决定书；判令老河口市人力资源和社会保障局重新对原告韩菊珠作出工伤认定决定；承担本案原告打印、复印材料及其他相关费用。本院审理后作出（2020）鄂0682行初13号行政判决，判决驳回原告韩菊珠的诉讼请求。本院认为，公民的合法权益受法律保护,民事活动应遵循诚实信用原则。本案中原告韩菊珠因交通事故受伤后入住被告老河口市第一医院处治疗,双方形成医疗服务合同关系。被告作为医疗机构,理应进行规范化管理,提供规范化医疗服务,以创建和谐的医患关系,避免医患矛盾的产生。根据原卫生部制定的《病历书写基本规范》规定,病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料,并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。病历书写过程中出现错字时,应当用双线划在错字上,保留原记录清楚、可辩,不得采有刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来字迹。上级医务人员有审查修改下级医务人员书写病历的责任。其中“出院记录”是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者出院后24小时内完成。内容主要包括入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名等。根据原卫生部《诊断证明管理规定》，“医学诊断证明”应客观、全面并与病历中记载的病情和检查结果相符。本案中原告韩菊珠因交通事故受伤后入住被告老河口市第一医院处治疗,被告根据其医疗活动制作了病历并出具了疾病诊断证明书，但疾病诊断证明书记载的病情与出院记录记载的病情不一致，现原告要求进行修改变更，经审查疾病诊断证明书载明落款时间为“2019年09月11日09:20”，而出院记录载明落款时间为“2019年09月11日09:21”，被告辩称疾病诊断证明系出院后原告要求添加“四肢软组织损伤、脑萎缩”内容出具的，应以病历中的出院记录记载为准，但其未提供证据证明其主张，即便属实，作为医务人员出具诊断证明也应客观，从原告提供的证据看，院前急救病历记载反映有“左膝擦伤”字样，CT检查报告单诊断意见中有“右侧额颞叶局限性脑萎缩”字样,故被告抗辩主张本院不予支持。当事人一方不履行合同义务或者履行合同义务不符合约定的,应当采取补救措施，故原告要求被告变更《出院记录》使其与《出院诊断证明书》和《CT诊断报告单——影像号C19091047》内容相一致，实质上是补充完善记录出院诊断内容,故本院予以支持。原告要求被告承担本案原告打印、复印材料及其它相关费用，其未提供相关证据，不符合法律规定，故本院不予支持。综上，依照《中华人民共和国民法总则》第七条，《中华人民共和国合同法》第八条、第六十条、第一百零七条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款，《最高人民法院关于适用的解释》第九十条之规定，判决如下：一、被告老河口市第一医院于本判决生效后十日内将原告韩菊珠出院记录中出院诊断“骶尾椎骨折、脑挫裂伤可能”修改变更为“骶尾椎骨折、脑挫裂伤可能，四肢软组织损伤、脑萎缩”；二、驳回原告韩菊珠其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行金。案件受理费80元，减半收取40元，由被告老河口市第一医院负担。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于湖北省襄阳市中级人民法院。审判员  文浩二〇二〇年十一月五日书记员  孔莉