江苏省昆山市人民法院民 事 判 决 书（2020）苏0583民初5967号原告：昆山百昌益电子科技有限公司，住所地江苏省昆山市巴城镇石牌立基路777号3号房，统一社会信用代码91320583MA1N8U6M35。法定代表人：侯秋红，该公司执行董事兼总经理。委托诉讼代理人：姜玥，江苏嘉昆律师事务所律师。被告：中国人寿保险股份有限公司苏州市分公司，住所地江苏省苏州市狮山路103号，统一社会信用代码9132050083775009X2。法定代表人：许震，该公司总经理。委托诉讼代理人：何佳，该公司员工。委托诉讼代理人：王玉琴，该公司员工。原告昆山百昌益电子科技有限公司（以下简称百昌益公司）诉被告中国人寿保险股份有限公司苏州市分公司（以下简称人寿苏州公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2020年4月22日立案受理，依法适用简易程序，于2020年7月6日公开开庭进行审理，原告委托诉讼代理人姜玥，被告中国人寿保险股份有限公司苏州市分公司委托诉讼代理人何佳、王玉琴到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告百昌益公司向本院提出诉讼请求：1.判令被告支付意外身故保险金300000元及利息(自2019年11月24日起按照全国银行间同业拆借中心公布的贷款市场报价利率的标准计算至付清之日止)；2.判令被告支付意外医疗保险金38000元；3.判令本案诉讼费由被告承担。事实理由：谭海波系原告公司员工。原告为谭海波等71名员工在中国人寿保险股份有限公司苏州市分公司投保了合同号为2019320523845400008024保险，险种名称为《国寿绿洲团体意外伤害保险(B型)(2013版)》、《国寿附加绿洲意外住院定额给付团体医疗保险》、《国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险》，保险合同生效日为2019年5月16日，保险期限自2019年5月16日至2020年5年15日。其中序号35谭海波，《国寿绿洲团体意外伤害保险(B型)(2013版)》保险金额300000元，《国寿附加绿洲意外住院定额给付团体医疗保险》保险金额18000元、《国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险》保险金额20000元。2019年11月24日下午，谭海波在工作中上厕所时被同事发现突然摔倒在地，神志不清，意识丧失于卫生间。经同事协助呼叫救护车将谭海波送往昆山市第一人民医院救治。2019年11月24日，经昆山市第一人民医院入院诊断为蛛网膜下腔出血。2019年11月26日，谭海波在昆山市第一人民医院经抢救无效死亡，死亡原因记载为：蛛网膜下腔出血。原告于事发当天即向被告申报保险，但被告一直迟迟未能理赔。直至2020年1月2日，被告才向原告发出《拒绝给付保险通知书》告知原告，称因谭海波的死亡原因为“蛛网膜下腔出血”，非意外本次事故不属于合同约定的责任范围，拒绝给付保险金。原告认为，谭海波的意外伤害发生在保险期间内，被告应在国寿绿洲团体意外伤害保险、国寿附加绿洲意外住院定额给付团体医疗保险、国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险的险种保险金额范围内承担赔偿责任。被告拒赔的行为违反诚信原则，侵害原告的合法权益。因申请理赔无果，原告为维护自身合法权益，故诉至法院。被告人寿苏州公司辩称，原告为谭海波在被告处投保了三份保险：1.《国寿绿洲团体意外伤害保险(B型)(2013版)，合同保险期间内的保险责任为：“被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起一百八十日内因该意外伤害导致身故的，本公司按被保险人的保险金额扣除已给付伤残保险金和烧伤保险金后的余额给付身份保险金，本合同对该被保险人的责任终止”；2.《国寿附加绿洲意外住院定额给付团体医疗保险》，保险责任为：“在本附加合同保险期间内，被保险人遭受意外伤害，并因该意外伤害在二级以上(含二级)医院或本公司认可的其他医疗机构住院治疗，本公司按本附加合同约定的住院日定额给付金额乘以实际住院日数给付保险金，但对每次住院的给付日数以九十日为限……”；3、《国寿附加绿洲意外团体医疗保险》，保险责任为：“在本附加合同保险期间内，被保险人遭受意外伤害，并因该意外伤害在二级以上(含二级)医院或本公司认可的其他医疗机构诊疗，对被保险人实际支出的符合当地社会基本医疗保险支付范围内的医疗费用，本公司每次扣除免赔额后，对其余额按本附加合同约定的给付比例给付保险金。……”而关于意外伤害定义也明确为：遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件直接致使身体受到的伤害。被保险人谭海波的病例、120电话受理记录单、事件单中并无任何谭海波有外伤的记录和描述。昆山市第一人民医院的住院通知单门(急)诊诊断为呼吸心跳骤停、心肺复苏术后。昆山市第一人民医院的住院病案首页的出院诊断为“蛛网膜下腔出血、呼吸心跳骤停、心脏停搏复苏成功、缺氧缺血性脑病、心力衰竭、心源性休克、吸入性肺炎、继发性尿崩症”。昆山市第一人民医院出具的死亡记录同样是上述死亡诊断。谭海波同事孙良云在2019年11月24日下午16点30分左右在单位洗手间发现谭海波时，谭海波是侧倒在地，水池水龙头开着，没有发现外伤，地上没有水。依据医院的治疗抢救记录和第一现场描述，谭海波不属于合同约定的因意外伤害导致的身故，其身故不属于合同约定的保险责任范围。综上，被告拒赔符合合同约定和法律规定，请求法院驳回原告诉讼请求。本院经审理查明：死者谭海波系原告百昌益公司的员工。2019年11月24日17:26昆山市第一人民医院抢救室门诊病历病史记载“患者同事代诉约下午4点半左右发现患者摔倒在地，呼之不应，予以体外心脏按压，并拨打120，后由120入我院急诊”。谭海波于2019年11月24日入住昆山市第一人民医院，入院诊断为“蛛网膜下腔出血，呼吸心跳骤停，心脏停博复苏成功，缺血缺氧性脑病，继发性尿崩，心力衰竭，心源性休克，吸入性肺炎”，2019年11月26日死亡，死亡诊断为“蛛网膜下腔出血，呼吸心跳骤停，心脏停博复苏成功，缺血缺氧性脑病，继发性尿崩，心力衰竭，心源性休克，吸入性肺炎”。原告百昌益公司在被告处为包括谭海波在内的员工投保了《国寿绿洲团体意外伤害保险(B型)(2013版)、《国寿附加绿洲意外住院定额给付团体医疗保险》、《国寿附加绿洲意外团体医疗保险》，保险期为2019年5月16日至2020年5月15日。关于保险责任的约定如下：1、《国寿绿洲团体意外伤害保险(B型)（2013版）第五条保险责任内容如下“在本合同保险期间内，本公司依下列约定承担保险责任：一、被保险人遭受意外伤害，并在该意外伤害发生之日起一百八十日内因该意外伤害导致身故的，本公司按该被保险人的保险金额扣除己给付伤残保险金和烧伤保险金后的余额给付身故保险金，本合同对该被保险人的责任终止。二、被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起一百八十日内因该意外伤害导致身体伤残的……。”、“意外伤害：指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件直接致使身体受到的伤害。”2、《国寿附加绿洲意外住院定额给付团体医疗保险》第四条约定“保险责任在本附加合同保险期间内，被保险人遭受意外伤害，并因该意外伤害在二级以上（含二级）医院或本公司认可的其他医疗机构住院治疗，本公司按本附加合同约定的住院定额给付金额乘以实际住院日数给付保险金，但对每次住院的给付日数以九十日为限。被保险人多次住院的，累计给付日数以一百八十日为限。若被保险人本次住院治疗与前次住院原因相同，并且前次出院与本次入院间隔不超过三十日，则本次住院与前次住院视为同一次住院。”3、《国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险》第四条约定“保险责任在本附加合同保险期间内，被保险人遭受意外伤害，并因该意外伤害在二级以上（含二级）医院或本公司认可的其他医疗机构诊疗，对被保险人实际支出的符合当地社会基本医疗保险支付范围的医疗费用，本公司每次扣除免赔额后，对其余额按本附加合同约定的给付比例给付保险金。其中，免赔额和给付比例由投保人在投保时与本公司协商确定并在保险单上载明。若被保险人已从当地社会基本医疗保险、公费接疗或其他途径获得补偿或给付，本公司对剩余未获补偿或给衬的部分按上述规定给付保险金。保险期间届满被保险人治疗仍未结束的，本公司承担给付保险金责任的期限，自保险期间届满次日起，门(急)诊治疗最长不超过十五日，住院治疗至被保险人出院之日止，但最长不超过九十日。本公司对每一被保险人给付的保险金以该被保险人的保险金额为限，一次或累计给付的保险金达到该被保险人的保险金额时，本附加合同对该被保险人的保险责任终止。”另查明，2020年9月8日，本院就死者谭海波的死亡原因向其主治医生询问，主治医生称“根据病人出血的特点，我们当时考虑是自发性蛛网膜出血，因此我们的诊断结果是“蛛网膜下腔出血”。如果是外伤引起会标注“外伤性朱蛛网膜下腔出血”，根据发病概率，大多数为或最常见为原发性蛛网膜下腔出血，如外伤导致会并发其他病症，多有其他外伤性的改变，我们诊断内容中没有创伤××症，病例中没有提到外伤导致。没有明显头部暴力的证据”。庭审中，原告提供了《法定受益人确认表》、《保险金权益转让协议》的复印件，拟证明其享有保险金请求权，《法定受益人确认表》确认人为死者父亲、死者配偶、死者子女，共三人。《保险金权益转让协议》中转让方仅有死者配偶陈秀珍一人签字确认。被告确认该证据的真实性。且经法庭询问，被告确认原告享有保险金请求权。又查明，经原告申请工伤认定，原告向昆山市人力资源和社会保障局于2019年12月19日出具《工伤认定决定书》，认定谭海波受到的伤害属于工伤。以上事实有当事人的陈述、保险合同、报警记录、病历、入院记录、出院记录、医疗票据、死亡记录、居民死亡医学证明（推断）书、火化证明、工伤认定决定书、死亡补偿协议书、收条、询问笔录、拒付保险金通知等证据予以证实，本院予以确认。本院认为，原告为其员工谭海波在被告处投保了《国寿绿洲团体意外伤害保险（B型）(2013版)》、《国寿附加绿洲意外住院定额给付团体医疗保险》、《国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险》，现谭海波死亡，原告依据保险金权益转让协议向被告主张保险金，被告对该权利主张主体并无异议，本院予以确认。本案争议焦点在于原告员工谭海波在保险合同保险期内,因“蛛网膜下腔出血，呼吸心跳骤停，心脏停博复苏成功，缺血缺氧性脑病，继发性尿崩，心力衰竭，心源性休克，吸入性肺炎”死亡，是否属于保险责任范围。保险条款约定的保险责任范围均指向被保险人遭受意外伤害导致的死亡或医疗费支出，保险条款明确约定意外伤害指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件直接致使身体受到的伤害，原告未提供充分证据证明谭海波遭受意外伤害致死，且经本院调查，事发时医院诊断结果排除创伤××症，倾向于原发性的蛛网膜下腔出血，据此原告依据意外伤害主张保险赔偿金，依据不足,本院不予支持。据此，依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十一条、第十二条、《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条之规定，判决如下：驳回原告昆山百昌益电子科技有限公司的全部诉讼请求。案件受理费6370元，减半收取3185元，由原告昆山百昌益电子科技有限公司负担。如不服本判决，可在本判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江苏省苏州市中级人民法院。同时按照国务院《诉讼费交纳办法》规定，向江苏省苏州市中级人民法院预交上诉案件受理费。审判员  王苏娜二〇二〇年十一月二十八日书记员  沈丹琪附：相关法律条文《中华人民共和国保险法》第十条保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。投保人是指与保险人订立保险合同，并按照合同约定负有支付保险费义务的人。保险人是指与投保人订立保险合同，并按照合同约定承担赔偿或者给付保险金责任的保险公司。第十一条订立保险合同，应当协商一致，遵循公平原则确定各方的权利和义务。除法律、行政法规规定必须保险的外，保险合同自愿订立。第十二条人身保险的投保人在保险合同订立时，对被保险人应当具有保险利益。财产保险的被保险人在保险事故发生时，对保险标的应当具有保险利益。人身保险是以人的寿命和身体为保险标的的保险。财产保险是以财产及其有关利益为保险标的的保险。被保险人是指其财产或者人身受保险合同保障，享有保险金请求权的人。投保人可以为被保险人。保险利益是指投保人或者被保险人对保险标的具有的法律上承认的利益。《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。法律文书履行提示人民法院依法作出的生效法律文书，具有国家权威性和强制执行力，当事人应当依法自觉履行生效法律文书所确定的义务，否则人民法院将根据对方当事人的申请依法强制执行，被执行人将面临以下执行风险：一、被执行人未按执行通知履行生效法律文书确定的义务，人民法院有权对其名下财产采取查封、扣押、冻结、拍卖、变卖等强制执行措施，并有权对被执行人及其住所、经营场所进行搜查。二、被执行人未按生效法律文书指定的期间履行给付金钱义务的，应当加倍支付迟延履行期间的债务利息，未按生效法律文书指定的期间履行其他义务的，应当支付迟延履行金。执行费用由被执行人承担。三、被执行人不履行生效法律文书确定的义务，人民法院有权对被执行人或者其法定代理人、有关单位的法定代表人、主要负责人、影响债务履行的直接责任人员采取限制出境措施。四、被执行人拒绝报告、虚假报告财产的，人民法院有权根据情节轻重对被执行人或者其法定代理人、有关单位的主要负责人、直接责任人及实际控制人予以罚款、拘留。五、被执行人以暴力、威胁或者其他方法阻碍执行人员执行公务或者拒不履行人民法院已经发生法律效力的判决、裁定的，人民法院有权对被执行人或者其主要负责人、直接责任人员予以罚款、拘留，构成犯罪的，依法追究刑事责任。六、被执行人不履行生效法律文书确定的义务，人民法院有权对其采取限制消费措施。被执行人及其法定代表人、主要负责人、影响债务履行的直接责任人员、实际控制人不得有以下高消费及非生活和工作必需的消费行为：（一）乘坐交通工具时，选择飞机、列车软卧、轮船二等座以上舱位；（二）在星级以上宾馆、酒店、夜总会、高尔夫球场等场所进行高消费；（三）购买不动产或者新建、扩建、高档装修房屋；（四）租赁高档写字楼、宾馆、公寓等场所办公；（五）购买非经营必须车辆；（六）旅游、度假；（七）子女就读高收费私立学校；（八）支付高额保费购买保险理财产品；（九）乘坐G字头动车组列车全部座位、其他动车组一等以上座位等其他非生活和工作必须的消费行为。七、被执行人有履行能力而拒不履行生效法律文书确定义务的，或者通过伪造证据、暴力、威胁等方法抗拒执行，以虚假诉讼、虚假仲裁或者隐匿、转移财产等方法规避执行的，人民法院有权将其纳入失信被执行人名单，通过报纸、广播、电视、网络、法院公告栏、电子显示屏、新闻发布会等方式向社会公布，并向政府相关部门、金融监管机构、金融机构、承担行政职能的事业单位及行业协会等通报，供相关单位依照法律、法规和有关规定，在政府采购、招标投标、行政审批、政府扶持、融资信贷、市场准入、资质认定等方面，对失信被执行人予以信用惩戒；向征信机构通报，由征信机构在其征信系统中记录。国家工作人员、人大代表、政协委员等被纳入失信被执行人名单的，人民法院有权将失信情况通报其所在单位和相关部门。国家机关、事业单位、国有企业等被纳入失信被执行人名单的，人民法院有权将失信情况通报其上级单位、主管部门或者履行出资人职责的机构。八、被执行人隐藏、转移、故意毁损财产或者无偿转让财产、以明显不合理的低价转让财产，或者与他人串通，通过虚假诉讼、虚假仲裁、虚假和解等方式妨害执行，致使判决、裁定无法执行的，以拒不执行判决、裁定罪依法追究刑事责任。