石家庄铁路运输法院 民 事 判 决 书 （2020）冀8601民初460号 原告：闫森，男，汉族，1984年9月29日出生，住河北省石家庄市长安区。 原告：闫蕊，女，汉族，1997年1月30日出生，住河北省石家庄市行唐县。 原告：米彦玲，女，汉族，1960年11月30日出生，住河北省石家庄市行唐县。 上述原告的共同委托诉讼代理人：闫森,男，汉族，1984年9月29日出生，住河北省石家庄市长安区。 被告：中国人寿保险股份有限公司河北省分公司，住所地河北省石家庄市裕华西路18号。 负责人：王吉山，公司总经理。 委托诉讼代理人：梁瑞生，河北天宏律师事务所律师。 原告闫森、闫蕊、米彦玲与被告中国人寿保险股份有限公司河北省分公司（以下简称人寿保险河北公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2020年4月23日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告闫森、闫蕊、米彦玲的共同委托诉讼代理人闫森、被告人寿保险河北公司的委托诉讼代理人梁瑞生到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告闫森、闫蕊、米彦玲向本院提出诉讼请求：“1、判令被告依据保单条款赔偿闫学工的身体高度残疾责任一万元（即10000元）至法定继承人米彦玲账户，闫森和闫蕊自愿放弃；2、由被告承担本案的诉讼费及原告支出的取证费用。事实与理由：本人闫森，是闫学工的儿子，米彦玲是闫学工的配偶，闫蕊是闫学工的女儿。闫学工身份证号为1323376××××××××（Ⅰ）（换发身份证号1323371962××××××××），其在1999年从中保人寿保险有限公司行唐县支公司（此为中国人寿保险股份有限公司行唐支公司的曾用名）处购买了一份《鸿寿养老金保险98版本利差返还型》，保单号1999-132300-Ｙ09-00480066-3，保障项目固定，保障高残和身故责任，见附件一和附件二。闫学工于2015年9月份因疾病住院，因还有另外一张从同样被告人处购买的重疾险保单，报案后，被告人和鉴定机构于2016年上门做重疾鉴定，鉴定符合重疾标准（瘫痪），鉴定报告由被告人持有，被告人已经单独赔付该重疾险完毕。2017年9月，闫学工身故，根据《鸿寿养老金保险98版本利差返还型》保单的身故条款，被告人赔付了身故保险金。但2019年我偶然得知《鸿寿养老金保险98版本利差返还型》保单里还有高残保障。被告人在1999年交付给我父亲保单时，附了唯一的保单详细条款（见附件二），其中第二十条其中第八点（包括注释第四点）对身体高度残疾有明确定义：“中枢神经系统机能或胸、腹部脏器机能极度障碍，终身不能从事任何工作，为维持生命必要的日常生活活动，全需他人辅助的”。我父亲从得病（见附件三）、经历了两次开颅手术，中枢神经系统机能受到严重障碍，生活不能自理，到身故前日常生活全程需要2人辅助，这在2016年做重疾鉴定时，被告人和鉴定机构亲眼所见。当时我父亲头骨缺失，神志模糊，我认为我父亲符合高度残疾这一条，而被告人在我们报案时并没有告知我们可以对高度残疾进行理赔。2019年11月份，我和我母亲以合法受益人的身份，向被告人报案，要求补赔保单条款载明的高残保险金10000元，但对方以我父亲已经去世为由不予赔付，我投诉至银保监会后，中国人寿保险股份有限公司行唐支公司于11月19日安排2人与我见面，并答应进行调查，调查后称中国人寿保险股份有限公司河北省分公司已经批复，说从我父亲的重疾鉴定报告上来看，就算瘫痪，但上肢肌张力并不满足现行高残鉴定标准，不予赔付。我又投诉至银保监会，对方称可向总公司中国人寿保险股份有限公司反映情况，但其客服热线又让我联系中国人寿保险股份有限公司行唐支公司，称保单应属地处理，几方互相推诿5个月拒不赔付。由于1999年我父亲闫学工在购买保险时，被告人并没有告知保单条款之外的身体高度残疾鉴定标准，也没有告知即便瘫痪但上肢肌张力也会影响到高残鉴定结果，被告人没有尽到告知义务。2016年我父亲闫学工请求被告人来做另一张重疾险保单的重疾鉴定时，被告人并未告知可一起做高残鉴定，责任在于保险公司在出具理赔告知书时，没有尽到告知义务，我们当时也不知道《鸿寿养老金保险98版本利差返还型》还有保障高残责任，使我们错失了高残理赔的机会。附件一：保险单；附件二：保险条款；附件三：闫学工病例。 被告人寿保险河北公司辩称，原告的起诉事项不符合合同约定的高度残疾，依据合同，法庭应当驳回原告诉讼请求。 本院经审理认定事实如下：1999年5月12日，闫学工在中国人寿保险股份有限公司行唐县支公司投保了《鸿寿养老金保险（98版利差返还型）》，保险项目为身故保险金、身体高度残疾保险金等，保险金额10000元，被保险人为本人。保险期间为终身，受益人为法定。徐州市第三人民医院282663号颅脑外伤住院病历及手术记录显示：2015年9月4日15:30左右，闫学工突发抽搐摔倒致头部外伤，伤后即意识不清，四肢抽搐，尿失禁……头颅ＣＴ检查示右额颞顶硬膜下血肿，脑挫裂伤，左颞硬膜外血肿，蛛网膜下腔出血，左枕骨骨折。2015年9月5日该院对闫学工行开颅血肿清除＋去骨瓣减压术。2016年5月28日，河北医科大学法医鉴定中心接受中国人寿保险股份有限公司行唐支公司关于“依据《重大疾病终身保险》条款，评定闫学工是否符合其对重大疾病的相关规定”的委托，依据闫学工在徐州市第三人民医院282663号住院病历复印件12页和医学影像片等鉴定材料进行鉴定。2016年6月12日，河北医科大学法医鉴定中心出具法医临床鉴定意见书，鉴定意见为：闫学工目前情况符合《重大疾病终身保险》条款中重大疾病之六，瘫痪的规定。2020年4月20日，行唐县城区街道第三社区居民委员会出具证明证实，该辖区居民闫学工（身份证号1323371962××××××××）于2017年9月死亡，配偶米彦玲，身份证号1323371960××××××××、儿子闫森，身份证号1301251984××××××××、女儿闫蕊，身份证号1301251997××××××××。2020年5月7日，闫森、闫蕊、米彦玲向本院提出鉴定申请：一、请求对闫学工进行高残鉴定，鉴定标准为保险合同《鸿寿养老金保险98版本利差返还型》条款第二十条“身体高度残疾是指下列情形之一”之第八点“中枢神经系统机能或胸腹部脏器机能极度障碍，终身不能从事任何工作，为维持生命必要的日常生活活动，全需他人辅助的”；二、鉴定费由被申请人人寿保险河北公司承担。双方当事人经协商意见不一致，经本院组织摇号（抽签），选定河北医科大学第一医院司法鉴定中心进行鉴定。本院于2020年5月11日委托河北医科大学第一医院司法鉴定中心依据闫森、闫蕊、米彦玲的上述申请事项进行鉴定。2020年5月27日，河北医科大学第一医院司法鉴定中心出具不予受理通知书，认为本院委托的对被鉴定人闫学工鉴定事宜的鉴定要求超出该机构技术条件或者鉴定能力。2020年6月18日，闫森、闫蕊、米彦玲向本院提交鉴定申请书，请求对闫学工进行伤残等级鉴定，鉴定费由被申请人人寿保险河北公司承担。2020年7月1日，本院对闫森、闫蕊、米彦玲出具鉴定告知书，认为其申请的鉴定内容与本案争议的《鸿寿养老金保险98版本利差返还型》条款释义第八项内容（身体高度残疾）不具有关联性，故对其上述申请不予受理。 另查明，《鸿寿养老金保险98版本利差返还型》保险条款：“第四条保险责任……二、被保险人约定领取养老金年龄的生效对应日前身体高度残疾，本公司按基本保额给付高度残疾保险金（该项保险金给付以一次为限）。若高度残疾保险金的给付发生于缴费期内，从给付之日起，免缴以后各期保险费，本合同继续有效。……第十一条身体高度残疾鉴定被保险人身体高度残疾，应在治疗结束后，由本公司指定或认可的医疗机构进行鉴定。如果自被保险人遭受意外伤害或患病之日起一百八十日内治疗仍未结束，按第一百八十日的身体情况进行鉴定。……第十三条保险金申请……在本合同有效期内被保险人身体高度残疾的，由被保险人或被保险人委托的代理人作为申请人，填写保险金给付申请书，并提交下列证明资料：……3、本公司指定或认可的医疗机构出具的被保险人身体残疾程度鉴定书；……。第二十条释义身体高度残疾：是指下列情形之一：……八、中枢神经系统机能或胸、腹部脏器机能极度障碍，终身不能从事任何工作，为维持生命必要的日常生活活动，全需他人扶助的”。 人寿保险河北公司出具的《证明》记载“贵院审理的原告闫森、闫蕊、米彦玲诉中国人寿保险股份有限公司河北省分公司人身保险合同纠纷一案，保险合同上盖章单位为中国人寿保险股份有限公司行唐支公司。但该保险合同承保单位、责任承担单位均为中国人寿保险股份有限公司河北省分公司”。 对于当事人双方没有争议的事实，本院予以确认。 本院认为，闫学工作为投保人，其与人寿保险河北公司签订的保险合同系双方当事人的真实意思表示，内容不违反法律、行政法规的强制性规定，合法有效。保险单及保险条款所约定的内容均为保险合同内容，双方当事人均应当依据该保险合同的约定享有权利、承担义务。本案中，原告认为闫学工患病后，被告未履行告知原告对闫学工进行身体高度残疾鉴定的义务，且依据闫学工的病例和重大疾病鉴定报告可推定闫学工构成身体高度残疾，故而向被告主张保险赔偿。对此,本院认为，首先，依据保险法第二十一条：“投保人、被保险人或者受益人知道保险事故发生后，应当及时通知保险人。故意或者因重大过失未及时通知，致使保险事故性质、原因、损失程度难以确定的，保险人对无法确定的部分，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但保险人通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生的除外。”和二十二条：“保险事故发生后，按照保险合同请求保险人赔偿或者给付保险金时，投保人、被保险人或者受益人应当向保险人提供其所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料。”以及本案保险合同第十一条和第十三条的相关约定，闫学工及本案原告对本案保险事故的发生负有举证责任。原告若主张闫学工身体高度残疾保险金赔偿，依据保险合同的约定，需要按闫学工患病之日起第一百八十日的身体情况进行鉴定，提供鉴定书并填写高度残疾保险金给付申请书。本案原告虽持有保险条款，却未及时向保险公司主张闫学工身体高度残疾保险金并依据保险合同约定申请鉴定，其未能提供在保险期间内或在闫学工生存期间曾向被告保险公司申请理赔和鉴定的相关证据。本案审理过程中，依据原告的申请，本院依法委托相关鉴定机构对闫学工进行身体高度残疾鉴定，但鉴定机构对该鉴定事宜不予受理，由此，原告应当承担对闫学工身体高度残疾鉴定举证不能的不利后果。其次，原告认为依据闫学工的病例“颅脑外伤就是中枢神经系统损伤”和闫学工的重大疾病鉴定报告“瘫痪就是已经不能自理，全需他人护理”足以证实闫学工符合本案保险合同中对身体高度残疾第八项约定“中枢神经系统机能或胸腹部脏器机能极度障碍，终身不能从事任何工作，为维持生命必要的日常生活活动，全需他人辅助的”的情形，构成身体高度残疾。对此，本院认为，本案保险合同明确约定，身体高度残疾需由保险公司指定或认可的医疗机构进行鉴定。故仅凭被保险人颅脑外伤的病例和构成瘫痪的重大疾病鉴定报告而直接推定闫学工构成身体高度残疾与保险合同的约定相违背，本院认为该推断没有事实和合同依据，故本院对原告的上述主张不予支持。对于原告主张的取证费用，其并未提供相关证据予以证实，故本院对其该项主张亦不予支持。 综上所述，原告依据保单条款要求被告赔偿闫学工的身体高度残疾保险金10000元并承担取证费用的诉讼请求于法无据，本院对此不予支持。依照《中华人民共和国保险法》第二十一条、第二十二条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条的规定，判决如下： 驳回原告闫森、闫蕊米、彦玲的全部诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费50元，减半收取计25元，由原告闫森、闫蕊、米彦玲负担。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本。上诉状及相关材料向本院诉讼服务中心材料收转窗口递交，或邮寄至本院诉讼服务中心（地址：石家庄市桥西区，邮编：050093，收件人为材料收转窗口）。上诉案件受理费50元应当在上诉期限届满之日起7日内预交，（收款单位：河北省石家庄市中级人民法院，账号62×××47，开户银行：河北银行华兴支行）。逾期未交也未提出缓交申请的，按自动撤回上诉处理。 审 判 员 张璐璐 二〇二〇年十一月二日 法官助理 靳泽鑫 书 记 员 吴梦楠