上海市虹口区人民法院民 事 判 决 书（2020）沪0109民初14164号原告：马继康，男，1978年6月16日出生，汉族，住江苏省新沂市。原告：马浩宇，男，2013年4月17日出生，汉族，住江苏省新沂市。法定代理人：马继康(系马浩宇父亲)，男，住江苏省新沂市。以上两原告共同委托诉讼代理人：庄两省。被告：中国太平洋财产保险股份有限公司上海分公司，营业场所上海市。负责人：徐峰，总经理。委托诉讼代理人：王昭智，北京京都(上海)律师事务所律师。委托诉讼代理人：张颐，北京京都(上海)律师事务所律师。原告马继康、马浩宇与被告中国太平洋财产保险股份有限公司上海分公司人身保险合同纠纷一案，本院于2020年7月1日立案后，依法适用简易程序分别于2020年8月3日、10月16日公开开庭进行了审理。原告马继康(暨马浩宇法定代理人)、两原告委托诉讼代理人庄两省、被告委托诉讼代理人王昭智律师两次庭审均到庭参加诉讼。本案现已审理终结。两原告向本院提出诉讼请求：判令被告支付两原告医疗保险金969.11元、身故保险金30万元，合计保险理赔款300,969.11元。事实和理由：两原告亲属汝守侠于被告处投保人身意外伤害保险并附加意外伤害医疗保险，受益人为汝守侠法定继承人。保险期内，汝守侠遭遇意外呕吐窒息死亡，抢救支付医疗费969.11元。公安机关出警排除他杀。汝守侠父亲已于2016年5月19日死亡，汝守侠母亲刘桂荣、丈夫马继康、长子马子骏、次子马浩宇为其法定继承人。经公证，刘桂荣、马子骏自愿放弃继承保险金，由两原告继承保险金。两原告向被告申请理赔遭拒，被告仅同意赔偿疾病身故保险金8万元，原告遂起诉来院。被告辩称，不同意原告诉讼请求。主要理由如下：保险合同中的意外是指外来的、突发的、非本意的和非疾病的客观事件作为直接且单独的原因导致身体受到伤害，原告并无证据证明被保险人汝守侠是因意外遭受的伤害，所以不符合人身意外伤害保险赔付范围，也不属于附加医疗保险的范围，被告仅同意按照疾病身故保险保额8万元进行赔付。本院经审理认定事实如下：2018年8月，两原告亲属汝守侠向被告投保个人人身意外伤害保险并附加疾病身故保险、意外伤害医疗保险，被告出具保险单确认承保，保险单载明被保险人为汝守侠，身故受益人为法定继承人，意外伤害保险保额30万元、附加疾病身故保险保额8万元、附加意外伤害医疗保险保额4万元，保险期间自2018年8月20日零时起至2019年8月20日零时止。该保险适用《个人人身意外伤害保险(2013版)条款》(以下简称保险条款)，第十条约定：“在本保险合同的保险期间内，被保险人遭受意外伤害，保险人按下列约定给付保险金。意外伤害指外来的、突发的、非本意的和非疾病的客观事件为直接且单独的原因致使身体受到的伤害。被保险人自意外伤害发生之日起180日内以该次意外伤害为直接原因身故的，保险人按保险单所载该被保险人意外伤害保险金额给付身故保险金。”第十一条约定：“因下列原因之一，直接或间接造成被保险人身故、残疾的，保险人不负任何给付保险金责任：……(五)被保险人因疾病导致的伤害，包括但不限于猝死、食物中毒、高原反应、中暑、病毒和细菌感染(意外伤害导致的伤口感染不在此限)。”2019年1月10日，汝守侠在家中突发呕吐后送无锡市仁德(康复)医院救治，其病历本记载：9：551小时前呕吐，伴意识不清10分钟，吐出咖啡样物，呈喷射状，市120救护车转送时约10分钟意识不清，呕吐物从口角、鼻腔流出为咖啡样，后为黄色、粪臭味，腹胀明显，近1周未排大便。10：25，告知病人家属已抢救半小时，再抢救已无多大意义，但家属不放弃要求继续抢救。10：55，无恢复迹象，放弃继续抢救，宣布临床死亡。死因：猝死(呕吐物窒息)，肠梗阻、肠道占位待排除。同日，无锡市仁德(康复)医院出具《居民死亡医学证明(推断)书》，载明汝守侠于当日死亡，死亡原因为呕吐窒息。当日抢救共计产生医疗费969.11元。汝守侠死亡后未作解剖进行尸检。2019年11月21日，江苏省无锡市梁溪公证处出具《公证书》：确认被继承人汝守侠于2019年1月10日死亡，汝守侠配偶为马继康，汝守侠父亲汝付三已于2016年5月19日死亡，汝守侠母亲为刘桂荣，汝守侠共有两个子女(儿子马子骏、马浩宇)；汝守侠在中国太平洋财产保险股份有限公司处遗有意外伤害保险金30万元，刘桂荣、马子骏均表示自愿放弃继承上述遗产，马继康、马浩宇(马继康法定代理)表示要求继承上述遗产。2020年1月7日，被告委托的上海子赢保险公估有限公司对汝守侠保险事故出具《保险调查报告》，调查报告认为：2018年12月28日，汝守侠因上腹饱胀不适就医，2019年1月1日进行了腹部复查，2019年1月4日仍上腹不适一周复诊，故保险事故极有可能是汝守侠自身XXX疾病导致体内排泄物在短时间内突发性喷出引起的窒息死亡。调查员在与当日参与抢救的江医生核实情况时，江医生在对话录音中表示：“粪臭味这个不是胃里面出来的，有粪臭味肯定是从肠子里面出来的是吧……(呕吐物)太多了啊，你呕吐这个东西，很容易引起窒息的，就和我们一样，有的人喝酒年纪轻轻的身体很好的，你在那边呕吐没及时清理掉，他喝酒喝醉掉就堵上了，就堵死掉了……一般呢我们呕吐不多就直接从嘴巴里面出来嘛，不可能说到鼻腔里面，那它太多了就往上涌了，而且压力很大，一下子堵在那边了没及时处理……”《保险调查报告》最后载明结论：经与马继康协商，家属同意减损22万元，身故赔偿金按8万元赔付。同日，马继康出具《申请书》，载明经与被告协商，身故赔偿金按8万元赔付，事故赔偿结束，不再向被告提出任何赔偿要求。此后，马继康拒绝按8万元赔付结束本案保险事故。2020年3月13日，无锡市公安局新吴分局长江路派出所出具出警记录，载明：1月10日，原告马继康发现妻子汝守侠在家中呕吐，后由120送到医院时已经死亡，马继康反映其妻前段时间身体不好，胃不舒服。经调查，排除他杀。另查明，2019年1月4日，无锡虹桥医院体检中心出具汝守侠体检报告，报告载明：肝右叶低回声，大小约63×43mm，建议复查；腹腔内似见大小约52×38mm不均质低回声，建议短期内复查。同日，无锡市人民医院出具汝守侠电子内镜检查报告单，检查诊断为慢性浅表性胃炎。上述事实，由原告提供的户口簿、结婚证、《公证书》、门诊病历、门诊收费收据和明细、居民死亡医院证明书、出警记录、火化证、体检报告、电子内镜检查报告单，被告提供的保险条款、《保险调查报告》、调查视频和文字整理记录，以及当事人陈述为证，本院予以确认。本院认为，本案争议焦点为汝守侠死亡是否符合保险合同约定的意外事件。根据保险条款的约定，被保险人遭受意外伤害身故，保险人按约给付身故保险金。意外伤害指外来的、突发的、非本意的和非疾病的客观事件为直接且单独的原因致使身体受到的伤害。救治医院在病历和死亡证明书中均明确记载死亡原因为窒息死亡，被告虽主张汝守侠死亡原因为XXX疾病所致，但病历记录并未确诊肠梗阻和肠道占位，而是记载为待排除状态，参与救治医生在录音中的表述也仅强调导致窒息死亡的呕吐物来源或为肠道，但并未对是否存在XXX疾病作出定论，且上述对话录音并非完整、严谨的医学诊断结论，因此，对汝守侠死亡原因，本院采病历记录和死亡证明书中结论，确认为呕吐窒息死亡。本院认为，本案中呕吐窒息死亡符合保险条款中意外伤害定义。理由为：1.呕吐物系外来的。呕吐物不属于人体内在组成部分，而吸入呼吸道中的呕吐物更不属于内在正常物质，呕吐物侵入呼吸道导致身体受到伤害可以认为符合外来伤害的特征。2.窒息是人体呼吸过程受阻或异常，导致窒息的原因有多种，既包括外力压迫呼吸器官、异物堵塞气管等外来物侵入，也包括诸如肺炎等疾病所引发的呼吸困难。本案汝守侠仅确诊慢性浅表性胃炎，依据生活常识，胃炎并不会导致病理性的呼吸困难。而即便是肠梗阻或肠道占位疾病，也不会直接导致呼吸障碍，而是常见呕吐症状。本案中并无证据证明汝守侠患有XXX疾病，退一步而言，XXX疾病所引发的呕吐也不必然导致窒息，也即XXX疾病对于死亡结果并非是具有直接、支配的决定性作用，窒息死亡的发生具有偶然性和突发性。因此，本案保险事故符合意外伤害特征，被告应对汝守侠法定继承人承担人身意外伤害保险项下身故赔偿金30万元。汝守侠其他法定继承人明确放弃继承该笔赔偿金，故赔偿金可由两原告主张。原告马继康虽曾出具书面申请以8万元解决本案赔偿，但其事后予以拒绝，本院综合考虑当事人对保险事故性质的认知、原告马浩宇作为未成年人的利益保护以及保险当事人之利益平衡，确认被告仍应向两原告赔付30万元身故赔偿金。关于医疗费969.11元，符合附加意外伤害医疗保险赔付条件，被告亦应承担赔偿责任。综上，根据《中华人民共和国合同法》第六十条第一款、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条之规定，判决如下：被告中国太平洋财产保险股份有限公司上海分公司于本判决生效之日起10日内支付原告马继康、马浩宇保险金300,969.11元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费5,814.54元，减半收取为2,907.27元，由被告负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起15日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于上海金融法院。审 判 员 任一二〇二〇年十一月二十六日法官助理 夏梦书 记 员 侯艳附：相关法律条文一、《中华人民共和国合同法》第六十条当事人应当按照约定全面履行自己的义务。……二、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。