四川省广安市广安区人民法院 民 事 判 决 书 (2020)川1602民初5453号 原告：廖琴，女，汉族，生于1979年11月19日，住四川省武胜县。 委托诉讼代理人：严光华，四川亚美律师事务所律师，一般授权。 被告：中国人民财产保险股份有限公司广安市分公司，住所地广安市广安区万盛东路**，统一社会信用代码91511600709135121L。 负责人：李华，副总经理。 委托诉讼代理人：张红军，四川爱众律师事务所律师，一般授权。 原告廖琴与被告中国人民财产股份有限公司广安市分公司（以下简称“人民财险公司”）人身保险合同纠纷一案，本院于2020年10月16日受理后，依法适用简易程序，由审判员龙彦羽独任审理，于2020年11月3日进行了公开开庭审理，原告廖琴的委托诉讼代理人严光华、被告人民财险公司的委托诉讼代理人张红军到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。 原告廖琴向本院提出诉讼请求：1、请求判令被告向原告支付保险金43320.17元；2、本案诉讼费由被告承担。事实与理由：2018年12月11日，被告为原告签发“人人安康”百万医疗保险保险单，其保险期限自2018年12月11日至2019年12月10日，2019年12月9日，被告为原告继签人人安康百万医疗保险保险单，约定保险期限自2019年12月11日至2020年12月10日，恶性肿瘤医疗费用补偿（给付比例100%），保险金额100万元，原告因病2020年5月25日-5月30日住院治疗，产生了医疗费57372.66元，社会保险金支付后尚有43320.17元未报销，被告拒绝理赔，遂提起诉讼。 被告人民财险公司辩称：请求驳回原告的诉讼请求，原告在被告处投保时并未履行如实告知义务。 审理查明：2018年12月10日，原告在被告处购买了“人人安康”百万医疗保险，其保险期限自2018年12月11日零时至2019年12月10日二十四时止。投保人和被保险人均系原告，投保时，被告向原告进行了“人人安康”百万医疗保险健康问卷，问卷内容为投保人应对被保险人的充分了解的基础上履行如下告知义务，若被保险人健康状况与下述告知内容不符，本保险有权不同意承保。若发生保险事故，本保险人不承担给付保险金责任。其中第2条为被保险人过去1年内未曾发现健康检查结果异常（包括但不限于血液、超声、影像、内镜、病理检查），或发现健康检查结果异常但医生未曾对被保险人提出进一步复查、治疗或手术建议，但因下列情况不属于健康检查结果异常……，在告知书尾部对于上述条件，被保险人的健康状况是否完全符合，原告在是一栏打勾，并签字。后原告缴纳了保费458元，被告为原告出具了保险单、保险条款，保障内容为一般医疗费用补偿，每人保险金额1000000元，给付比例为100%，免赔额10000元，恶性肿瘤医疗费用补偿，每人保险金额1000000元，给付比例100%。2019年12月9日，原告又向被告缴纳了保费436元对上述所购保险进行了续保，续保期限自2019年12月零时起至2020年12月10日二十四时止。2020年5月25日原告因病到重庆新桥医院住院治疗，重庆新桥医院诊断证明病情摘要记载因体检发现右肺上结节四年，入院患者于2016年于川北医学院体检发现右肺上结节，无咳嗽，咳痰、无咯血，无声嘶、胸背部疼痛，无发热、盗汗、颜面潮红、无恶心、呕吐、无腹胀、腹痛。后多年于当地医院多次复查胸部CT，肺部结节无明显消退及增大。未予以特殊治疗。后多次复查胸部CT，肺部结节影无明显变，建议手术治疗。2020年5月27日行胸腔镜下右上肺楔形切除术，右下肺肺楔形切除术，出院诊断为右上肺原位癌、右下肺原位癌。该次手术原告花去住院医疗费用57372.66元，统筹内费用27211.62元，个人现金支付43320.17元。 同时查明：在2018年9月20日原告投保前，在重庆市人民医院体检中心的体检报告里没有关于上述肺部结节异常的结论。2020年9月9日，被告向原告出具了保险理赔告知书，内容为因原告于2016年到川北医学院体检发现右肺上结节，无咳嗽，咳痰、无咯血，无声嘶、胸背部疼痛，无发热、盗汗、颜面潮红、无恶心、呕吐、无腹胀、腹痛。后多年于当地医院多次复查胸部CT，肺部结节无明显消退及增大。未予以特殊治疗。2018年12月于重庆新桥医院呼吸内科就诊，同月投保了人人安康百万医疗保险，后多次复查胸部CT，肺部结节影无明显变化。于2020年5月27日在重庆新桥医院，对右上肺、下肺磨玻璃结节活检，诊断符合微浸润性腺癌。本次因肺上结节被确认为癌症的案件，属于在投保之前患有的既往症，他公司对此拒绝赔付。 庭审中，被告称原告在投保前就已经于2016年到川北医学院体检发现右肺上结节，2018年12月于重庆新桥医院呼吸内科就诊，违反了告知书第2条“被保险人过去1年内未曾发现健康检查结果异常（包括但不限于血液、超声、影像、内镜、病理检查），或发现健康检查结果异常但医生未曾对被保险人提出进一步复查、治疗或手术建议”的告知义务，因此拒绝赔付。 上述事实，有身份证复印件、营业执照、法定代表人证明、《保险理赔告知书》、保单、结算单、诊断证明、出院证明、体检报告、费用清单、原被告双方的陈述等证据予以证实。 本院认为：公民的合法权益应当受到法律保护。对于原告是否违反了如实告知的义务，投保前被告向原告进行了“人人安康”百万医疗保险健康问卷，问卷内容为投保人应对被保险人的充分了解的基础上履行如下告知义务，若被保险人健康状况与下述告知内容不符，本保险人有权不同意承保。若发生保险事故，本保险人不承担给付保险金责任。其中第2条为被保险人过去1年内未曾发现健康检查结果异常（包括但不限于血液、超声、影像、内镜、病理检查），或发现健康检查结果异常但医生未曾对被保险人提出进一步复查、治疗或手术建议，但因下列情况不属于健康检查结果异常……上述调查问卷写明被保险人过去1年内未曾发现健康检查结果异常（包括但不限于血液、超声、影像、内镜、病理检查），但并未向投保人明确说明所谓检查结果异常的具体含义，异常的标准的如何界定。原告虽在2016年到川北医学院体检发现右肺上结节，但是也并没有咳嗽，咳痰、无咯血，无声嘶、胸背部疼痛，无发热、盗汗、颜面潮红、无恶心、呕吐、无腹胀、腹痛。后多年于当地医院多次复查胸部CT，肺部结节无明显消退及增大，也未予以特殊治疗，也未影响原告的正常生活，原告作为不具备专业医学及保险知识的普通民众，显然不认为上述情况为健康检查异常。并且在投保前原告的当年的体检结论中也未有关于上述肺部结节异常的结论。而该份告调查问卷，以统一制作的格式条款形式出现，被告也未对原告作出详尽的询问讲解使之明确其所谓的异常的具体含义。故保险公司作为格式条款的提供一方，在原被告双方对“健康检查结果异常”的具体含义有不同的解释的，应当作出有利于被保险人的解释，故被告辩称原告未尽到如实告知义务的理由不能成立，2020年5月27日原告才被确认为癌症，显然也不属于既往病症，故被告拒赔的理由不能成立，被告应当按照合同约定履行支付保险金的义务。故原告请求被告支付医疗费用未予报销的部分43320.17元，本院予以支持。 据此，依照《中华人民共和国合同法》第六十条、《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决如下： 一、限被告中国人民财产保险股份有限公司广安市分公司于本判决书生效后十五日内向原告廖琴支付医疗费用43320.17元； 二、驳回原告廖琴的其他诉讼请求。 本案受理费884元，减半收取442元，由被告中国人民财产保险股份有限公司广安市分公司负担，向广安市广安区人民法院交纳。 上述债务，义务人应于本判决生效后十五日内履行完毕，逾期则应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息，权利人可在本生效判决规定的履行期限最后一日起二年内向本院申请执行。 如不服本判决，可在本判决书送达之日起十五日内，向本院或广安市中级人民法院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出上诉状副本，上诉于四川省广安市中级人民法院。同时依法预交上诉案件诉讼费，逾期未预交又不提出缓交申请的，依法按自动撤回上诉处理。 审判员  龙彦羽 二〇二〇年十一月四日 书记员  吴 凡 附：相关法律、法规条款 《中华人民共和国合同法》 第六十条当事人应当按照约定全面履行自己的义务。当事人应当遵循诚实信用原则，根据合同的性质、目的和交易习惯履行通知、协助、保密等义务。 《中华人民共和国保险法》 第十四条保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。 《中华人民共和国民事诉讼法》 第六十四条当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。 《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》 第二条当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。