江西省安远县人民法院民 事 判 决 书（2020）赣0726民初1305号原告：江西安远农村商业银行股份有限公司。住所地：安远县欣山镇濂江路88号，联系电话0797-37××××6。法定代表人：林平，系该公司董事长。委托诉讼代理人：唐学丰，男，系该公司工作人员，联系。被告：中国太平洋人寿保险股份有限公司赣州中心支公司。住所地：江西省赣州市章贡区赣江源大道8号云星中央星城11号楼一、十三、十四层。负责人：谢水泉，系该公司总经理。委托诉讼代理人：刘自东，江西明理律师事务所律师。委托诉讼代理人：叶金水，江西明理律师事务所律师。第三人：黄芳秀，女，1971年6月11日出生，汉族，住安远县，联系。第三人：赖玉财，男，1994年10月29日出生，汉族，住安远县，联系。第三人：赖玉娟，女，1996年2月13日出生，汉族，住安远县，联系。原告江西安远农村商业银行股份有限公司（以下简称为“安远农商银行”）与被告中国太平洋人寿保险股份有限公司赣州中心支公司（以下简称为“太平洋人寿保险公司”）、第三人黄芳秀、赖玉财、赖玉娟保证保险合同纠纷一案，本院于2020年7月9日立案受理后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告的委托诉讼代理人唐学丰，被告太平洋人寿保险公司的委托诉讼代理人刘自东，第三人赖玉娟到庭参加了诉讼，第三人黄芳秀、赖玉财经本院传票传唤无正当理由拒不到庭。本案现已审理终结。原告安远农商银行向本院提出诉讼请求：1.依法判令被告太平洋人寿保险公司承担保险责任，立即支付原告保险理赔金37万元；2.本案诉讼费由被告承担。事实和理由：2017年1月25日，借款人赖映忠向安远农商银行濂江支行借款信用贷款人民币12万元；2018年2月9日，借款人赖映忠向安远农商银行濂江支行借款抵押贷款人民币25万元。为了保证银行贷款的安全，在办理借款的同时安远农商银行濂江支行要求赖映忠与被告签订了“安贷宝”人身意外伤害保险合同，指定受益人为安远农商银行赖映忠支行，保险金额分别为贷款金额即人民币12万元、25万元。2019年1月9日，被保险人因意外去世。原告及时通知了被告保险公司进行理赔，被告以被保险人不符合理赔条件为由拒绝理赔，但并未提供充分的证据和理由。原告认为，被告的拒赔行为侵犯了原告的合法权益。据此原告依据民事诉讼法、保险法等相关法律规定向法院提起诉讼，并依法提出前列诉讼请求，请依法支持。被告太平洋人寿保险公司辩称，一、被保险人赖映忠死于疾病并非死于意外，不属于理赔情形。1、2018年12月6日入院记录既往史中记录：既往有高血压病史多年、平素最高血样不详，2018年8月11日因出现头晕、头痛，在安远县人民医院检查诊断“急性小脑出血并破入脑室”在安远县急诊行“脑室外引流+开颅颅内血肿清除+去骨瓣减压术”，术后在ICU治疗后转入赣州市人民医院进一步治疗，花费总费用计43722.22元。8月15日转入赣州市人民医院继续治疗，于2018年9月3日转院，治疗总费用是73669.54元，其中大病报销10966.53元，2018年9月3日转入安远县人民医院，直至2018年10月13日才出院，从2018年8月11日起一直在住院。从医保费用报销情况得知，被保险人从2018年8月份开始已处于重疾状态，随时有生命危险。2、被保险人家属陈述有摔倒时间是2018年10月27日，并且是因为自身疾病头晕且行动不便原因摔倒的，当时也及时送入安远县人民医院进行了清创缝合，只是受了一点头皮裂伤的轻伤，由于自身疾病严重，两天后即2018年10月30日又转入赣州市人民医院治疗，经过37天治疗，2018年12月6日办理出院手续，随即于2018年12月6日在安远县人民医院办理住院手续，直至2018年12月14日才办理出院手续。2020年12月6日赣州市人民医院出院诊疗证明书诊断写明：脑积水并间质性脑水肿；小脑出血术后；颅骨缺损；肺部感染；高血压3级极高危；低蛋白血症；低钠血症；肝功能异常等多种重大疾病。诊疗意见载明：转回当地医院继续治疗，控制血压、康复等治疗，逐步去除气管、尿管、胃管。从这反映出，被保人自身有多种重大疾病，其死亡是自身疾病原因导致，跟摔倒导致的头部裂伤没有直接必然的联系。3、刚出院没几天的被保险人于2018年12月6日再次因自身疾病入院，并于2019年1月9日死亡，死亡记录中死亡原因明确写明主要死因是：多器官功能衰竭、脑积水、电解质紊乱（高钠血症）、肺部感染、高血压病、窦性心动过速、脑积水术后。直接死因：多器官功能衰竭。居民死亡医学证明（推断）书、居民死亡殡葬证等等描述的死亡原因是多器官功能衰竭。上述材料均没有任何字眼显示其死亡与摔倒有关，因此被保险人赖映忠完全是因自身疾病导致的死亡，并非意外。二、被保险人购买的是人身意外险，并非重大疾病险。个人人身保险保险单明确写明，投保险种名称是：安贷宝意外伤害保险（B款），被保险人购买的是意外险，不是重疾险，本案完全不符合理赔情形。三、原告作为保险合同销售的代理人，存在严重过错。个人人身保险保险单“健康及职业告知”明确说明，被保险人应如实告知自己的健康状况及职业，被保险人多年患有高血压，原告作为保险合同销售代理人没有询问被保人的身体状况直接出售保单，明显存在重大过错，被保险人因疾病死亡所导致的不利后果应由原告自行承担。综上，被保险人赖映忠不属于理赔情形，答辩人不用赔偿责任。第三人黄芳秀、赖玉财、赖玉娟陈述，第三人因家人赖映忠与原告安远农商银行发生借贷关系，并因借贷关系与被告太平洋人寿保险公司发生保险合同关系，现因赖映忠意外摔伤脑额而引发脑积水、多器官功能衰竭等原因，于2019年1月9日死亡。根据保险合同约定，意外身故被告应按约定履行理赔义务而被告拒绝了原告理赔申请导致保险合同纠纷诉讼一案。第三人请求法院支持原告的诉讼请求。事实理由如下：1、赖映忠与原告的借贷事实存在，有原告出具的借贷合同，借贷金额两笔共计人民币370000元。2、赖映忠与被告的保险合约事实存在，有原告出具的保险合同，保险金额两笔共计人民币370000元。3、赖映忠于2018年8月11日至2018年10月13日身患疾病进行治疗并康复的事实存在。2018年8月11日赖映忠因头晕入住安远县人民医院就诊治疗，8月15日转入赣州市人民医院进行手术治疗，手术效果明显而逐渐康复，9月3日转回安远县人民医院外一科做一般治疗，9月25日转入安远县人民医院中医科进行康复治疗，10月13日康复出院。有9月25日、10月13日县人民医院出院记录，以及赖映忠10月18日、10月22日在外康复锻炼的视频为证。四、2018年10月27日（26日深夜），赖映忠在家卫生间意外摔伤脑额，致头额裂伤出血，送至人民医院做头额裂伤处理，经处理后医生观察而无不适于当日返回家中休养。28日傍晚出现不省人事而送至县人民医院救治，经查已引发脑积水病因。可以肯定的是，意外摔伤头部外有裂伤，而实际是摔倒碰震致大脑内伤而引起脑积水。为有效医治，于10月30日转至市人民医院救治，12月6日转回县人民医院医治，因效果不是明显，于12月14出院，在家中卧床疗病。有10月27日县人民医院病历，10月30日出院记录，10月29日CT诊断报告书为证。五、2019年1月6日，赖映忠因再次不省人事而入住县人民医院，于1月9日因脑积水、多器官功能衰竭等原因而死亡。有1月9日县人民医院死亡记录为证。综上所述，赖映忠于2018年10月13日因病治疗已康复，赖映忠的死亡是10月27日因意外摔倒致头额外裂伤，震伤致大脑，产生脑积水，引起并发症，而医治无效死亡，属意外事故导致，属保险合同理赔范围，被告应履行理赔义务，请求支持原告诉讼请求。经审理查明，第三人黄芳秀、赖玉财、赖玉娟分别系赖映忠的妻子、儿子及女儿。中国太平洋人寿保险股份有限公司江西分公司委托原告代理销售保险产品。2017年1月25日，赖映忠向原告借款12万元。2018年2月7日，赖映忠和第三人黄芳秀向原告借款25万元，该借款以赖映忠位于安远县住房提供抵押担保。应原告要求，赖映忠为前述两笔借款投保了《安贷宝意外伤害保险（Ｂ款）》，保险金额分别为12万元和25万元，保险期间分别为：自2017年1月26日零时起至2018年1月25日24时止、自动续保期间至2019年11月22日二十四时，自2018年2月10日零时起至2019年2月9日24时止、自动续保期间至2021年2月6日二十四时。保单约定第一受益人为借款发放机构即安远农商银行，第二受益人为法定。2018年8月11日赖映忠出现头晕，头痛，伴恶心、干呕，伴四肢乏力、站立不稳，被送往安远县人民医院治疗并进行手术；于2018年8月15日转入赣州市人民医院继续治疗，诊断为：1、右侧小脑半球及蚓部血肿；2、脑室系统积血；3、蛛网膜下腔出血；4、左侧顶枕部及右侧额部头皮肿胀；5、脑术后；6、高血压病3级（极高危组）；7、肺部感染；8、气管切开状态；于2018年9月3日转回安远县人民医院治疗，于2018年10月30日出院，期间陆续住院三次，其中10月30日出院记录载明“3月前因小脑出血行手术治疗，术后恢复可。2天前因摔伤前额部致出血，在我院行清创缝合治疗”等内容，出院诊断：1、脑积水；2、肺部感染；3、小脑出血术后；4、枕骨缺损；5、头皮裂伤。2018年10月30日转至赣州市人民医院治疗，住院37天后于同年12月6日转回安远县人民医院治疗，出院诊断：脑积水并间质性脑水肿；头破裂伤；小脑出血术后；颅骨缺损；肺部感染；高血压3级极高危；低蛋白血症；低钠血症；肝功能异常。2018年12月14日在安远县人民医院出院，出院诊断：1、脑积水术后；2、小脑出血术后；3、肺部感染；4、高血压病。2019年1月6日赖映忠出现昏迷被送往安远县人民医院治疗，于2019年1月9日死亡。死亡原因：主要死因1、多器官功能衰竭；2、脑积水；3、电解质紊乱（高钠血症）；4、肺部感染；5、高血压病；6、窦性心动过速；7、脑积水术后。直接死因：多器官功能衰竭。死亡诊断：1、多器官功能衰竭；2、脑积水；3、电解质紊乱（高钠血症）；4、肺部感染；5、高血压病；6、窦性心动过速；7、脑积水术后。另查明，截至2020年10月25日，赖映忠所欠原告借款本金共计37万元、利息84786.1元。上述事实，有原、被告的陈述，原告提交的营业执照复印件、《安贷宝意外伤害保单》、《个人借款合同》、《农户小额信用贷款借款合同》、《抵押合同》、《同意抵押意向书》、《抵押物明细表》、《房屋他项权证》、《借款凭证》、死亡证明、还款付息明细表、结欠本息情况说明、（2019）赣0726民初1185号民事判决书、医学死亡证明书、安远县人民医院死亡记录、出院记录、入院记录；被告提交的赖映忠入院记录、出院记录、诊断证明书、死亡记录、医保报销记录、居民死亡医学证明（推断）书、居民死亡殡葬证、个人人身保险单、保险条款、保险业务兼业务代理合同，第三人提交的赖映忠病历资料、录像光盘等证据予以证实，上述证据经庭审质证，能相互印证，本院予以确认。本院认为，被告太平洋人寿保险公司委托原告代理销售保险，赖映忠因向原告两次借款共计37万元而购买两份《安贷宝意外伤害保险（B款）》，根据该保单的约定，第一受益人为原告，保险金额共计37万元，赖映忠死亡时间在保险期间和自动续保期间内。因赖映忠未归还原告借款，至法庭审理时，赖映忠所欠原告的借款本息超过37万元，故原告作为第一受益人根据保险条款的约定，有权向保险人被告太平洋人寿保险公司主张保险金。根据查明的事实，被保险人/投保人赖映忠虽自身患有疾病，但死亡前也确实意外摔倒，两者对造成赖映忠死亡的作用大小难以确定。根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释(三)》第二十五条：“被保险人的损失系由承保事故或者非承保事故、免责事由造成难以确定，当事人请求保险人给付保险金的，人民法院可以按照相应比例予以支持”的规定，结合本案实际情况，被保险人因自身疾病死亡的可能性较大，但也不能完全排除因摔倒加重疾病引起死亡的可能性，据此，酌情认定被告太平洋人寿保险公司向原告支付保险金25.9万元。被告辩称原告在向赖映忠代理销售保险时存在严重过错，对此被告未提交能支持其辩解的证据，故不予采信。综上所述，依照《中华人民共和国合同法》第一百零七条，《中华人民共和国保险法》第二十三条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释(三)》第二十五条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第一百四十四条之规定，判决如下：一、被告中国太平洋人寿保险股份有限公司赣州中心支公司于本判决生效后十日内支付原告江西安远农村商业银行股份有限公司保险金25.9万元。二、驳回原告江西安远农村商业银行股份有限公司的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费6850元，由原告江西安远农村商业银行股份有限公司负担2055元，由被告中国太平洋人寿保险股份有限公司赣州中心支公司负担4795元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江西省赣州市中级人民法院。(法律文书生效后,一方拒绝履行的,对方当事人向本院申请执行的期限是从判决书规定的履行期限届满二年内。)审 判 长  夏 涛人民陪审员  唐胜清人民陪审员  孙声林二〇二〇年十一月六日代理书记员  郑琪凡书 记 员  唐淑华