山东省潍坊市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2020）鲁07民终3116号 上诉人（原审被告）：农银人寿保险股份有限公司山东分公司，住所地济南市历下区泉城路26号世茂国际广场2号楼（C座）3-703至3-317、3-801至3-817。 负责人：涂平，总经理。 委托诉讼代理人：周瑜娟，北京市观韬（济南）律师事务所律师。 被上诉人（原审原告）：马明绪，男，1955年3月22日出生，汉族，住昌邑市。 委托诉讼代理人：姜娣，山东恒昶律师事务所律师。 上诉人农银人寿保险股份有限公司山东分公司(以下简称农银人寿山东分公司)因与被上诉人马明绪人身保险合同纠纷一案，不服山东省昌邑市人民法院（2019）鲁0786民初2960号民事判决，向本院提起上诉。本院立案后，依法组成合议庭进行了审理。上诉人农银人寿山东分公司的委托诉讼代理人周瑜娟、被上诉人马明绪的委托诉讼代理人姜娣参加诉讼。本案现已审理终结。 农银人寿山东分公司上诉请求：撤销一审判决，依法改判驳回马明绪的诉讼请求。事实和理由：一、一审判决认定案涉保险合同有效，属于事实认定错误，缺乏法律依据。一审判决以马明绪同意并认可山东产联企业管理咨询股份有限公司德州分公司投保为由，认定保险合同有效，无事实和法律依据。民事合同的签订应当遵循诚实信用原则，根据一审的庭审情况可知，山东产联企业管理咨询股份有限公司德州分公司在向农银人寿山东分公司投保时，采用了隐瞒和欺骗的手段，为不具有真实劳动关系的马明绪进行投保。农银人寿山东分公司作为一般的民事主体，对于投保人提交的投保材料只是限于形式审查，并没有能力去审查投保人提供的投保材料的真实性，也不可能对所有的被保险人是否与投保人具有真实的劳动关系进行逐一调查核实。基于诚信原则，投保人山东产联企业管理咨询股份有限公司德州分公司应当对自己提供的投保资料及投保时对被保险人相关情况的陈述的真实性负责。一审判决仅以马明绪同意并认可山东产联企业管理咨询股份有限公司德州分公司投保而认定投保人投保时与被保险人具有保险利益，推定保险合同成立并生效，没有法律依据。二、一审判决认定伤残鉴定意见书有效，无事实依据。根据投保书附件一《特别约定》第三条约定，马明绪若依据保险合同向农银人寿山东分公司主张给付保险金，应有被保险人所在的劳动保障部门出具的工伤证明才能依据《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》的评定标准进行理赔。一审法院认定，在马明绪未出具合法有效的工伤认定书的情况下，依据《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》的评定标准进行理赔，未满足农银人寿山东分公司合同约定的赔付保险金的条件，显然违反合同约定，无事实和法律依据。三、对于马明绪主张的医疗费，应当按照其所在地工伤保险规定的医疗费用报销标准确定具体赔付数额。按照投保书附件一特约事项约定，医疗费2000元以上按照其所在地工伤保险规定的医疗费用报销标准确定赔付。对于马明绪主张的医疗费，应当扣除医保外用药的费用后确定具体医疗费赔付数额。据农银人寿山东分公司核查，医保外用药的费用为5888.71元，医保外用药部分已在病人费用清单中标出。一审法院应当予以扣除，判决时未予扣除没有事实和法律依据。四、一审法院判决农银人寿山东分公司赔付马明绪住院津贴9440元，没有事实和法律依据。《农银附加团体意外伤害住院津贴医疗保险条款》2.3住院津贴保险金中明确约定：“若被保险人遭受意外伤害(见7.4)，并自意外伤害发生之日起180日内(含第180日)，在医疗机构(见7.5)住院(见7.6)治疗，本公司按住院津贴日额与住院日数相乘的金额给付住院津贴保险金。住院日数从被保险人每次住院的第一日开始计算，即每次给付住院津贴保险金的日数等于被保险人每次实际住院日数，但每次给付的日数以100日为限。若该次住院治疗延续至本附加险合同保险期间届满，本公司仍按照上述规定对本附加险合同保险期间届满之日起30日内(含第30日)发生的住院承担给付住院津贴保险金的责任”，马明绪投保期限为2018年8月1日至2018年8月31日，遭受伤害时间为2018年8月26日，按照上述条款约定，农银人寿山东分公司赔付住院津贴的时间应当为自2018年8月26日至2018年8月31日住院津贴5天，合同期限届满之后，自2018年9月1日至2018年9月30日住院津贴30天，共计35天。一审法院判决农银人寿山东分公司赔付马明绪住院津贴59天，违反合同约定，无事实和法律依据。五、一审法院判决农银人寿山东分公司承担鉴定费1834元，违反合同约定和法律法规规定。根据保险合同约定，鉴定费不属于农银人寿山东分公司的承保范围，一审法院判决农银人寿山东分公司承担鉴定费无事实和法律依据。即使法院认定农银人寿山东分公司应当承担鉴定费，根据山东省物价局、山东省司法厅制定的《山东省司法鉴定指导收费标准(试行)》之规定，伤残程度评定收费标准为每例1000元，司法鉴定机构最高上浮比例为30%，即就伤残程度评定最高收费应为1300元，一审法院判决农银人寿山东分公司承担1834元鉴定费违反该规定，应当依法改判。综上所述，一审判决认定案件事实错误，缺乏法律依据。 马明绪辩称：一审判决认定事实清楚，适用法律正确，请求驳回上诉，维持原判。 马明绪向一审法院起诉请求：请求依法判令农银人寿山东分公司赔偿其医疗费40842.17元，伤残赔偿金160000元，住院津贴9440元，鉴定费1840元，以上共计212142.17元；诉讼费用由农银人寿山东分公司承担。 一审法院认定事实：2018年8月1日，山东产联企业管理咨询股份有限公司德州分公司作为投保人在农银人寿山东分公司为马明绪等人投保了团体人身保险A计划（保险单号：2018863714500010279）一份，该保险包括农银团体意外伤害保险，保险责任为意外伤害，保险金额为80万元；农银附加团体意外伤害医疗保险，保险责任为意外伤害医疗保险责任，保险金额为20万元；农银附加团体意外伤害住院津贴医疗保险，保险责任为意外伤害住院津贴，保险金额为160元/天；以上保险计划适用于劳务输出。保单附件中特别约定：附加团体意外伤害医疗0元免赔，100%赔付；评残标准按照《劳动能力鉴定职业工伤与职业病致残等级》评定，定残后赔付比例按照公司条款中《人身保险伤残评定标准》理赔，一级伤残赔付比例为100%，依次递减，十级伤残赔付比例为10%。该保单的生效时间为2018年8月1日零时，终止时间为2018年8月31日二十四时。 2018年8月26日，马明绪在潍坊皓辉机械有限公司工作中烫伤双脚。事故发生当日，马明绪到潍坊市人民医院住院治疗，共计住院59天，诊断结果为踝和足烧伤。马明绪为此花费住院费用40842.17元。 马明绪的伤情经马明绪委托潍坊昌邑法医司法鉴定所进行鉴定，鉴定意见为：马明绪的伤残程度构成九级。马明绪为此花费鉴定费1840元。 一审法院认为，人身保险的投保人在保险合同订立时，对被保险人应当具有保险利益。依据《中华人民共和国保险法》第三十一条规定：“投保人对下列人员具有保险利益：（一）本人；（二）配偶、子女、父母；（三）前项以外与投保人有抚养、赡养或者扶养关系的家庭其他成员、近亲属；（四）与投保人有劳动关系的劳动者。除前款规定外，被保险人同意投保人为其订立合同的，视为投保人对被保险人具有保险利益。订立合同时，投保人对被保险人不具有保险利益的，合同无效。”而本案中马明绪明确表示其同意山东产联企业管理咨询股份有限公司德州分公司为其订立保险合同，故对农银人山东分公司主张投保人对被保险人不具有保险利益、保险合同无效的主张，一审法院不予采纳。农银人寿山东分公司虽提交司法鉴定申请书，要求按照《人身保险伤残评定标准》标准进行伤残评定，但农银人寿山东分公司在团体人身保险保险单附件一特别约定部分明确评残标准按照《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》标准评定，并未规定以被保险人评定为工伤为适用该标准的前置条件，故农银人寿山东分公司以马明绪未提供工伤认定决定书为由要求按《人身保险伤残评定标准》标准进行伤残评定无事实与法律依据，一审法院不予准许。农银人寿山东分公司要求鉴定剔除医疗费中超过工伤保险医疗费赔付标准的项目，但在规定时间内未提交申请，视为放弃申请鉴定的权利，对其主张不予认可。关于马明绪的损失数额：根据合同约定，意外伤害医疗保险的保险金额为200000元，马明绪花费医疗费40842.17元，未超出保险限额，故农银人寿山东分公司对该医疗费应予赔偿；意外伤害保险保险金额为800000元，马明绪的伤残程度经鉴定构成九级，故马明绪的伤残赔偿金应为800000*20%计160000元；意外伤害住院津贴医疗保险保险金额每天160元，马明绪住院59天，故马明绪的住院津贴数额应为59天*160元计9440元；另外马明绪花费鉴定费1840元，根据《中华人民共和国保险法》第五十七条的规定，该费用属于所支付的必要的、合理的费用，农银人寿山东分公司应予赔付。综上，农银人寿山东分公司应赔付马明绪保险金为212142.17元，故对马明绪的以上主张予以支持。综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第二条、第五条、第十条、第十二条、第三十一条、第五十七条之规定，判决：农银人寿保险股份有限公司山东分公司赔付马明绪保险金212142.17元，于判决生效之日起十日内付清。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费4482元，由农银人寿山东分公司负担。 本院二审期间，农银人寿山东分公司提供如下两组证据：一、济南市公安局于2020年3月10日、2020年4月26日分别出具的受案回执及立案告知书，用于证明山东产联企业管理咨询股份有限公司被济南市公安局认为有犯罪事实，需要追究刑事责任予以立案，本案为山东产联企业管理咨询股份有限公司众多投保案件中的一个，依法应当驳回马明绪的起诉。二、济南市公安局经济犯罪侦查支队于2020年5月13日作出的《关于对山东产联企业管理咨询股份有限公司等四家劳务公司已立案侦查的函》、山东省保险行业协会于2020年5月27作出的《关于山东产联企业管理咨询股份有限公司向辖内会员公司投保情况的说明》、中国保监会辽宁监管局于2018年8月8日作出的《辽宁保监局关于对跨区域涉嫌非法商业保险活动线索进行排查的通知》、中国保监会北京监管局于2018年8月23日作出的《关于排查涉嫌非法商业保险活动线索的通知》，证明本案涉嫌犯罪，已引起多方重视，济南市公安局经济犯罪侦查支队、山东省保险行业协会已分别向部分受理、审理投保人为山东产联企业管理咨询股份有限公司，保险人为农银人寿山东分公司的保险理赔案件的法院发函，对山东产联企业管理咨询股份有限公司的犯罪事实予以告知，马明绪的起诉应予驳回。马明绪质证认为，农银人寿山东分公司没有提供证据原件，该部分证据与本案无关联性。就农银人寿山东分公司提供的上述证据，本院认证认为：该部分证据均系复印件，马明绪对其真实性不予认可，且农银人寿山东分公司对本案所涉保险合同的真实性予以认可，故对农银人寿山东分公司的证明目的不予支持。 另查明，涉案保单附件中特别约定：2、评残标准按照《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》评定，定残后赔付比例按照公司条款中《人身保险伤残评定标准》理赔。3、工伤评定标准以被保险人所在地劳动保障部门出具的工伤证明作为依据。 还查明，一审判决农银人寿山东分公司支付住院津贴的天数为59天，农银人寿山东分公司上诉主张其支付住院津贴的天数应为35天，二审中马明绪自愿放弃24天对应的住院津贴，同意住院津贴的天数按35天计算。 本院二审查明的其他案件事实与一审认定事实一致。 本院认为，双方当事人二审中争议的焦点问题为：一、案涉人身保险合同是否有效；二、农银人寿山东分公司应当赔付给马明绪的保险金数额。 关于第一个焦点问题。《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款规定：“当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。”《最高人民法院关于适用＜中华人民共和国民事诉讼法＞的解释》第九十条规定：“当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。”本案中，投保人山东产联企业管理咨询股份有限公司德州分公司与被保险人马明绪并不存在《保险法》第三十一条第一款规定的特定身份关系，但马明绪明确表示其同意投保人为其办理涉案保险，结合在案农银人寿山东分公司对真实性并无异议、已在附表中列明被保险人马明绪个人客户号、身份证号等基本信息与保险计划信息的保险单，一审法院依据《中华人民共和国保险法》第三十一条第二款的规定认定投保人山东产联企业管理咨询股份有限公司德州分公司对马明绪具有保险利益，于法有据，并无不当。农银人寿山东分公司作为经营涉案保险业务的商法人主体，在本案一、二审诉讼中就投保人投保时对被保险人马明绪不具有保险利益的抗辩事由均未提供对应的证据予以证明，应承担相应不利后果，其关于涉案保险合同无效的上诉主张不成立，本院不予支持。农银人寿山东分公司应当依照合同约定履行保险赔付义务。 关于第二个焦点问题。农银人寿山东分公司就一审判决其赔付保险金提出的上诉理由包括：案涉鉴定意见的效力、医保外用药费用应予扣除、住院津贴数额计算有误及不应承担鉴定费。关于案涉鉴定意见的效力，马明绪的伤残程度系潍坊昌邑法医司法鉴定所依照《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》评定标准作出，鉴定机构采用的评定标准与双方特别约定中的评定标准一致，依据特别约定第二条中关于理赔的约定，一审判决依据该鉴定意见认定伤残赔偿金数额具有事实依据。从特别约定的内容看，双方并未约定劳动保障部门出具的工伤证明为农银人寿山东分公司赔付保险金的条件，农银人寿山东分公司的该上诉理由与特别约定不符，不予支持。关于医保外用药的费用，农银人寿山东分公司主张其赔付的医疗费应扣减医保外用药5888.71元，其就此并未提供应予扣减的相关依据，致其单方核查的数额尚不能认定，为此对该上诉理由亦不予支持。关于住院津贴的数额，农银人寿山东分公司主张应按35天计算，二审中马明绪自愿放弃24天对应的住院津贴，并同意按35天计算，系其真实意思表示，不违反相关法律规定，本院予以确认。关于鉴定费的承担，案涉鉴定费系马明绪为确定自身伤残等级和保险金赔付数额所支付的必要的、合理的费用，依据《中华人民共和国保险法》第六十四条的规定，一审判决由农银人寿山东分公司承担，并无不当。 综上所述，上诉人农银人寿山东分公司主张案涉住院津贴应按35天计算，被上诉人马明绪亦同意，为此本院对一审判决认定的保险金数额予以变更；上诉人的其他上诉请求不能成立，应予驳回。农银人寿山东分公司赔付保险金的数额计为208282.17元（40842.17元+160000元+160元*35+1840元）。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十九条、第一百七十条第一款第一、二项、第一百七十五条之规定，判决如下： 一、变更山东省昌邑市人民法院（2019）鲁0786民初2960号民事判决为“上诉人农银人寿保险股份有限公司山东分公司赔付被上诉人马明绪保险金208282.17元，于本判决生效之日起十日内付清”； 二、驳回被上诉人马明绪的其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 一、二审案件受理费各4482元，由上诉人农银人寿保险股份有限公司山东分公司各负担4400元，由被上诉人马明绪各负担82元。 本判决为终审判决。 审判长  马海兰 审判员  孙 涛 审判员  李 玲 二〇二〇年十一月二十六日 书记员  池鹏飞