河北省石家庄市栾城区人民法院 民 事 判 决 书 （2020）冀0111民初1590号 原告：武伟贤，女，1976年9月7日出生，汉族，户籍所在地：河北省石家庄市栾城区。现住：河北省石家庄市栾城区。 委托诉讼代理人：王彦武，河北决策律师事务所律师。 被告：中国人寿保险股份有限公司河北省分公司。 营业场所：石家庄市裕华西路18号。 统一社会信用代码：9113000075403272XJ。 负责人：王吉山，公司总经理。 委托诉讼代理人：李皓伟，河北天宏律师事务所律师。 委托诉讼代理人：焦培鑫，河北天宏律师事务所（实习人员）。 原告武伟贤与被告中国人寿保险股份有限公司河北省分公司（以下简称人保河北分公司）、中国人寿保险股份有限公司石家庄分公司（以下简称人保石家庄分公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2020年9月2日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告武伟贤委托诉讼代理人王彦武、被告中国人寿保险股份有限公司河北省分公司委托诉讼代理人李皓伟、焦培鑫到庭参加诉讼。原告武伟贤当庭申请撤回对被告中国人寿保险股份有限公司石家庄分公司的起诉，本院口头予以准许。本案现已审理终结。 原告武伟贤向本院提出诉讼请求：1、请求依法判决被告给付原告住院医疗费用保险金110898元；2、本案的案件受理费等由被告全部承担。事实与理由：2018年4月6日，原告经被告公司的业务员聂晓丽介绍推荐，购买了被告公司的保险产品，即《国寿如E康悦百万医疗保险（A款）》，约定保险金额为2050000元，保险合同生效日为2018年4月23日，合同期满日为2019年4月22日，保险期间为：1年，保险费598元。后在2019年5月7日中国人寿保险股份有限公司石家庄分公司直接从原告的中国工商银行卡将保费598元扣划，但新保险合同一直没有给原告，只是口头告知保险合同有效期已延续到了2020年4月22日，在这个期间发生疾病或意外门诊和住院的医疗费都能够100%报销。2019年10月13日，原告在行走时被车辆撞伤，后在石家庄市第三医院住院治疗，花费各项医疗费计110898元，原告将发生意外的事情告知被告公司业务员，但业务员却说又不给报销了，故此为了维护原告合法权益，原告依据合同约定及法律规定，特向贵院提起诉讼，望判如所请。 被告人保河北分公司辩称，原告在我司投有国寿如E康悦百万医疗保险，事故发生若处于医疗保险期间，且其未从其他渠道获得医疗花费的补偿，则我公司按照保险合同进行赔偿，若已从其他渠道获得医疗花费补偿，则应当扣除其已经获得的医疗费补偿，剩余部分按保险合同约定进行赔偿，前述赔偿的前提是事故发生属于保险理赔责任范围。 本院经审理认定事实如下：对于当事人双方没有争议的事实，本院予以确认。2018年4月6日，原告武伟贤在被告人保河北分公司处投保一份《国寿如E康悦百万医疗保险（A款）》并签订保险合同一份，保险合同号：2018-132300-982-65225311-6，合同第1页保险单中显示“投保人：武伟贤，被保险人：武伟贤，险种名称国寿如E康悦百万医疗保险（A款），保险金额：2050000元，保险期间为：1年，保险费598元，合同生效日：2018年4月23日，合同期满日：2019年4月22日，特别约定：982-1有社会基本医疗保险责任”。合同第7页国寿如E康悦百万医疗保险（A款）利益条款显示：“第四条保险责任，在本合同保险期间内，本公司承担以下保险责任：一、一般医疗费用保险金；二、恶性肿瘤医疗费用保险金；三、恶性肿瘤住院定额给付医疗保险金。第五条二、给付比例，本合同约定的医疗费用给付比例为100%；如果被保险人以有社会基本医疗保险身份投保，但未以社会基本医疗保险身份就诊或者结算的，给付比例为60%。三、年免赔额，年免赔额是指一个保单年度内对应的免赔额，由被保险人自行承担，本公司不予赔偿的部分。被保险人通过公费医疗或社会基本医疗保险获得补偿的医疗费用，不能抵扣年免赔额。被保险人通过其他商业医疗保险获得补偿，且符合本合同保险责任范围的医疗费用，可抵扣年免赔额。本合同约定的年免赔额为10000元。四、医疗费用保险金计算方法，在本合同保险期间内，本公司对被保险人每次发生的属于本合同保险责任范围的医疗必需且合理的一般医疗费用和恶性肿瘤医疗费用给付医疗费用保险金的计算方法如下：医疗费用保险金=（每次发生的属于本合同保险责任范围的医疗必需且合理的医疗费用-从当地公费医疗、社会基本医疗保险及其他途径已获得的医疗费用补偿-年免赔额扣除保险期间内本公司累计已免赔金额后的余额）×给付比例。”原告武伟贤2018年购买的该保险到期后，中国人寿保险股份有限公司石家庄分公司于2019年5月7日直接从原告账户中扣划了下年保险费598元，保险合同延续至2020年4月22日。原告武伟贤于2019年10月13日发生交通事故被车辆撞伤，后在栾城人民医院、石家庄市第三医院进行治疗。原告武伟贤提交了石家庄市第三医院出具的收费票据5张、栾城人民医院门诊收费票据3张，共计花费医疗费110694.86元。现原告武伟贤要求被告人保河北分公司按照其投保的保险进行理赔。 另查明，原告武伟贤2019年10月13日发生的交通事故，经石家庄市栾城区公安交通警察大队出具的第130124120190000161号道路交通事故认定书认定：“王春更负此事故全部责任，武伟贤无责任”。原告武伟贤于2020年7月2日立案起诉王春更及其为车辆投保的保险公司，我院于2020年7月29日作出（2020）冀0111民初1050号民事判决书，判决王春更为其车辆投保的保险公司赔偿原告武伟贤各项损失122994.72元，其中包括医疗费110694.86元，且该判决已经生效。 上述事实，有原告提交的保险合同、石家庄市第三医院出具的收费票据5张、栾城人民医院门诊收费票据3张、道路交通事故认定书及当事人当庭陈述等证据予以证明。 本院认为，原告武伟贤与被告人保河北分公司签订保险合同，被告人保河北分公司向原告武伟贤出具了保险单，同时原告武伟贤向其缴交了保险费，上述行为系双方当事人真实意思表示，双方的保险合同关系成立。被告人保河北分公司在2018年签订的保险合同到期后，于2019年5月7日中国人寿保险股份有限公司石家庄分公司直接从原告武伟贤账户中扣划了下年保险费598元，同时被告人保河北分公司亦认可延续保险的事实。原告武伟贤发生交通事故的时间为2019年10月13日，处于保险合同的有效期内，故原告武伟贤作为保险合同的被保险人，享有保险金请求权。 本案保险合同为人身保险合同，原告武伟贤在保险期间发生交通事故致受伤，属于保险合同约定的意外伤害。《中华人民共和国保险法》第四十六条规定：“被保险人因第三者的行为而发生死亡、伤残或者疾病等保险事故的，保险人向被保险人或者受益人给付保险金后，不享有向第三者追偿的权利，但被保险人或者受益人仍有权向第三者请求赔偿。”故，在人身保险合同中，被保险人从侵权人处获得赔偿，在法律规定上并不构成保险人免除责任的理由。 根据双方签订的保险合同中《国寿如E康悦百万医疗保险（A款）利益条款》第五条的规定“二、给付比例，本合同约定的医疗费用给付比例为100%；如果被保险人以有社会基本医疗保险身份投保，但未以社会基本医疗保险身份就诊或者结算的，给付比例为60%。三、年免赔额，年免赔额是指一个保单年度内对应的免赔额，由被保险人自行承担，本公司不予赔偿的部分。被保险人通过公费医疗或社会基本医疗保险获得补偿的医疗费用，不能抵扣年免赔额。被保险人通过其他商业医疗保险获得补偿，且符合本合同保险责任范围的医疗费用，可抵扣年免赔额。本合同约定的年免赔额为10000元。四、医疗费用保险金计算方法，在本合同保险期间内，本公司对被保险人每次发生的属于本合同保险责任范围的医疗必需且合理的一般医疗费用和恶性肿瘤医疗费用给付医疗费用保险金的计算方法如下：医疗费用保险金=（每次发生的属于本合同保险责任范围的医疗必需且合理的医疗费用-从当地公费医疗、社会基本医疗保险及其他途径已获得的医疗费用补偿-年免赔额扣除保险期间内本公司累计已免赔金额后的余额）×给付比例。”被告人保河北分公司提出三项辩解：1、因原告武伟贤在投保时以有社会基本医疗保险身份进行投保，但在该次事故治疗过程中未以社会基本医疗保险身份就诊或结算，故应按照60%的比例予以赔偿；2、应扣除合同中约定的年免赔额10000元；3、应扣除原告武伟贤从其他途经已获得的医疗费用补偿，即原告武伟贤通过（2020）冀0111民初1050号案件的判决中获得的医疗费用赔偿部分110694.86元。本院认为，《国寿如E康悦百万医疗保险（A款）利益条款》属于格式条款。根据《中华人民共和国保险法》第十七条的规定“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”，《最高人民法院关于适用＜中华人民共和国保险法＞若干问题的解释（二）》第九条：“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减除保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的‘免除保险人责任的条款’”，对于被告人保河北分公司提出的《国寿如E康悦百万医疗保险（A款）利益条款》第五条中第二、三、四款的约定，虽然不是印刷在“第六条责任免除”的条款下，但其所产生的实质性法律后果是减免保险人向被保险人赔偿责任的条款，亦应视为免除保险人责任的条款。根据法律规定被告人保河北分公司应对该格式条款作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明的义务。被告人保河北分公司仅对《国寿如E康悦百万医疗保险（A款）利益条款》第五条第二款中“如果被保险人以有社会基本医疗保险身份投保，但未以社会基本医疗保险身份就诊或者结算的，给付比例为60%”进行了字体加粗；对第五条第三、四款未对字体进行加粗或者特殊处理等任何足以引起投保人注意的提示。而且，在本案中，被告人保河北分公司没有举证证明其已经就有关免责条款的概念、内容及其法律后果向投保人作出解释，以使投保人明了该条款的真实含义和法律后果。因此，本院认定被告人保河北分公司在订立保险合同时，未向原告武伟贤履行其应尽的提示与明确说明义务，上述条款不产生效力，故对被告人保河北分公司提出的三项辩解，本院不予采信。原告武伟贤从侵权人获得的赔偿是基于侵权纠纷得到的赔偿，原告武伟贤要求被告人保河北分公司的赔偿是基于人身保险合同而产生的赔偿，二者并不是同一个法律关系。原告武伟贤如果不先向侵权人主张赔偿而先向被告人保河北分公司主张赔偿后，再向侵权人主张赔偿，侵权人也应对原告武伟贤的医疗费用等损失给予赔偿，故本案原告武伟贤的诉讼请求无法得到支持的话就会因为行使权利的顺序问题而导致结果不同，失去合理性。被告人保河北分公司收取了原告武伟贤的保费，而以各种理由不按照约定支付赔偿金，造成权利义务不对等，显失公平。 综上所述，根据原告武伟贤提交的石家庄市第三医院出具的收费票据5张、栾城人民医院门诊收费票据3张，共计花费医疗费110694.86元，对原告武伟贤要求被告人保河北分公司赔偿保险金110694.86元的诉讼请求，本院予以支持。依照上述法律规定和《中华人民共和国保险法》第二条的规定，判决如下： 被告中国人寿保险股份有限公司河北省分公司在本判决生效后七日内向原告武伟贤支付保险金110694.86元。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费2518元，减半收取1259元由被告中国人寿保险股份有限公司河北省分公司负担。 如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于河北省石家庄市中级人民法院。 上诉状及相关材料向本院诉讼服务中心上诉案件受理窗口递交或邮寄至本院诉讼服务中心（邮件封面务必注明“上诉材料”字样，邮寄地址：河北省石家庄市栾城区，邮编：051430，收件人：诉讼服务中心董会江，电话：0311－886××××7）。上诉案件受理费2518元，应当在上诉期限届满之日起7日内预交（收款单位：河北省石家庄市中级人民法院，账号62×××47，开户银行：河北银行华兴支行）。逾期未交也未提出缓交申请的，按自动撤回上诉处理。 审判员 邢 辉 二〇二〇年十一月三日 书记员 邢晓蕊