广东省广州市增城区人民法院民 事 判 决 书（2020）粤0118民初8889号原告：梁锦相，男，1967年9月11日出生，汉族，住广东省广州市增城区，委托诉讼代理人：张婷，广东环球经纬律师事务所律师。委托诉讼代理人：张一勃，广东环球经纬律师事务所实习律师。原告：彭炽行，女，1971年11月14日出生，汉族，住广东省广州市增城区，被告：中华联合财产保险股份有限公司广州市增城支公司，住所地：广东省广州市增城区荔城街府佑路230号、232号、首层234号。法定代表人：刘华雨。委托诉讼代理人：汪奇，该公司员工。原告梁锦相、彭炽行与被告中华联合财产保险股份有限公司广州市增城支公司（以下简称保险公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2020年9月30日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告梁锦相、彭炽行的共同委托诉讼代理人张婷，被告保险公司的委托诉讼代理人汪奇到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告梁锦相、彭炽行向本院提出诉讼请求：1、被告向原告支付疾病身故保险金人民币100000元；2、被告向原告支付住院医疗保险金人民币1900元；3、本案全部诉讼费用由被告承担。事实和理由：两原告系夫妻关系，生育有女儿梁雪莹。梁雪莹系广州市增城区郑中钧中学学生，2018年9月1日，原告为梁雪莹在被告保险公司处一次性连续投保了三年《学生、幼儿平安人身意外伤害保险》，保险期限分别为2018年9月1日至2019年8月31日、2019年9月1日至2020年8月31日及2020年9月1日至2021年8月31日。保险费共计150元，由郑中钧中学同意收取，原告投保的险种包括学生、幼儿平安人身意外伤害保险（2014版）、学生、幼儿人身意外伤害保险附加意外伤害医疗保险，学生、幼儿平安人身意外伤害保险附加住院医疗保险。2020年5月2日，梁雪莹因皮肌炎导致心力衰竭，被送往医院医治后，最终因抢救无效，于广东省人民医院去世。原告认为，梁雪莹去世时仍处于保险期内，涉案保单未约定受益人，原告作为梁雪莹的第一顺序继承人，有权依法要求被告保险公司支付疾病身故保险金及住院医疗保险金共计101900元，并要求被告承担原告因主张权利所发生的一切诉讼费用。原告为维护自身合法权益，遂提起本案诉讼。被告保险公司辩称：经查询梁雪莹第一次购买学平险是在2018年9月1日，当时该学生是高中一年级入学，一次性购买了高中3年的学平险，险种名称为学生幼儿平安意外伤害保险，学平险保险金额为13.5万元（死亡伤残限额10万元，住院医疗限额3万，意外门诊限额0.5万）。2020年5月2日，梁雪莹因心力衰竭、皮肌炎而身故，根据前期所收集到的医疗病例资料和梁雪莹哥哥梁淦培的笔录可知梁雪莹于2014年开始出现身体不适，在广州几家大医院医疗无果后，于2016年6月18日到北京协和医院住院治疗，诊断为心肌病变，但原因未明。2016年8月10日再次到北京协和医院住院治疗，住院并按首页记载门急诊诊断心力衰竭，出院诊断为皮肌炎可能性大。2016年12月9日再次到北京协和医院住院治疗，住院病案首页记载门急诊诊断心肌损害，出院诊断为右肘关节炎、皮肌炎可能性大。梁雪莹第一次购买学平险是在2018年9月1日，而梁雪莹在2016年6月18日住院时已经被医院诊断为皮肌炎可能性大，最后医院急诊病历也写明死因为心力衰竭、皮肌炎，所有证据表明梁雪莹是因投保前已存在疾病及其并发症导致的身故，根据学生幼儿平安意外伤害保险保险单背面学生意外伤害保险责任除外说明（十三）被保险人投保前已存在疾病及其并发症导致的身故，不属于保险责任赔偿范围。综上，本案我司不承担疾病身故保险金和住院医疗保险金的给付责任。我司并非事故的侵权人，只应承担保险法中须承担的相应费用，依法不应承担本案诉讼费用。请法院依法裁判。经审理查明：梁雪莹是梁锦相、彭炽行的女儿，系广州市增城区郑中钧中学的学生。梁锦相、彭炽行作为学生家长，梁雪莹作为被保险人，向被告保险公司投保了学生、幼儿平安人身意外伤害保险，投保的险种包括学生、幼儿平安人身意外伤害保险(2014版)(保险金额10万元)、附加疾病身故保险(保险金额10万元)、附加意外伤害医疗保险(保险金额5000元)、附加住院医疗保险(保险金额3万元)，保险期限自2018年9月1日起至2019年8月31日止、2019年9月1日起至2020年8月31日止以及2020年9月1日起至2021年8月31日止。上述保险单后面附有《学生意外伤害保险责任除外说明》，其中载明因被保险人投保前已存在疾病及其并发症导致的身故，保险人不承担给付保险金责任。2020年5月2日，梁雪莹因心衰、皮肌炎在广东省人民医院抢救，经积极抢救无效，在当天5时13分宣布临床死亡。原告陈述其主张的住院医疗保险金系发生在2020年5月3日因抢救产生的医疗费1900元，但原告仅提供了广东省人民医院的死亡病历，未提供医疗费发票、医疗费用明细等证据证实其主张的事实。被告保险公司认为梁锦相、彭炽行未提供相应的医疗费发票予以证实，故对医疗费1900元不予认可。被告保险公司抗辩认为梁雪莹在2018年9月1日前已存在疾病，并提交了梁雪莹在北京协和医院就医的证明书、住院病历首页、入院记录、出院记录以及与梁雪莹的哥哥梁淦培所作的询问笔录为证。庭审中，原告确认梁雪莹在投保前已身患皮肌炎，但认为被告保险公司未就免责条款向投保人履行明确说明义务，故免责条款不生效。被告保险公司认为其已履行明确说明义务，理由为：保险公司在投保人交纳保险费后已开具涉案保险单并交付给了梁雪莹，保险单背面所标注的学生、幼儿平安人身意外伤害保险除外说明中已明确写明投保前已经存在疾病导致的身故，保险人不承担保险责任。本院认为：原、被告对于梁锦相、彭炽行作为梁雪莹的父母为梁雪莹向被告保险公司投保学生、幼儿平安人身意外伤害保险，梁雪莹在投保前有既往病史以及梁雪莹因病身故发生在涉案保险期限内的事实均无异议，本院予以确认。本案的争议焦点在于被告保险公司对涉案免责条款是否向投保人履行了明确说明义务。《中华人民共和国保险法》第十七条第二款“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十一条“保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的，人民法院应当认定保险人履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务。”本案中，被告保险公司主张涉案保险单中已明确写明投保前已存在疾病导致的身故，保险人不承担给付保险金责任，故被告保险公司已履行提示和明确义务。但被告保险公司未能举证证明对保险单中有关免责条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出过解释说明，且保险单背面《学生意外伤害保险责任除外说明》的文字、字体、符号等并不足以引起投保人注意。根据上述法律规定，因被告保险公司未就免责条款向投保人作出明确说明，故本院认定该免责条款对投保人梁锦相、彭炽行不产生效力。涉案保险单未约定受益人，根据《中华人民共和国保险法》第四十二条第一款的规定，梁锦相、彭炽行作为梁雪莹的第一顺序继承人，现起诉要求被告保险公司给付疾病身故保险金10万元，理据充足，本院予以支持。关于住院医疗保险金。梁锦相、彭炽行主张梁雪莹在2020年5月2日因抢救产生医疗费1900元，但未提供医疗费发票予以证实，而被告又对该医疗费金额不予认可。故梁锦相、彭炽行要求被告保险公司支付住院医疗保险金1900元，理据不足，本院不予支持。综上，依照《中华人民共和国保险法》第十七条第二款、第四十二条第一款、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十一条、《中华人民共和国继承法》第十条、《最高人民法院关于适用的解释》第九十条的规定，判决如下：一、被告中华联合财产保险股份有限公司广州市增城支公司于本判决发生法律效力之日起五日内赔偿疾病身故保险金10万元给原告梁锦相、彭炽行。二、驳回原告梁锦相、彭炽行的其他诉讼请求。如果被告未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1169元，由被告中华联合财产保险股份有限公司广州市增城支公司负担1147元，由原告梁锦相、彭炽行负担22元。如不服本判决，可在送达判决书之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于广州市中级人民法院。审判员  董斯颍二〇二〇年十一月十八日书记员  陈彩茹本判决所引用的法律条文：《中华人民共和国保险法》第四十二条被保险人死亡后，有下列情形之一的，保险金作为被保险人的遗产，由保险人依照《中华人民共和国继承法》的规定履行给付保险金的义务：（一）没有指定受益人，或者受益人指定不明无法确定的；《中华人民共和国继承法》第十条遗产按照下列顺序继承：第一顺序：配偶、子女、父母。第二顺序：兄弟姐妹、祖父母、外祖父母。继承开始后，由第一顺序继承人继承，第二顺序继承人不继承。没有第一顺序继承人继承的，由第二顺序继承人继承。《最高人民法院关于适用的解释》第九十条当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。