河北省围场满族蒙古族自治县人民法院 民 事 判 决 书 （2020）冀0828民初3723号 原告：王燕红，女，1982年4月11日生，蒙古族，农民，住河北省围场满族蒙古族自治县。 委托诉讼代理人：周长河，围场满族蒙古族自治县新世纪法律服务所法律工作者。 被告：中国太平洋人寿保险股份有限公司承德中心支公司（以下简称太保寿险承德公司），住所地河北省承德市双桥区丽正门大街6号，统一社会信用代码911308027387181741。 法定代表人：任翔洲，职务总经理。 委托诉讼代理人：刘双利，河北蓝岛律师事务所律师。 原告王燕红与被告太保寿险承德公司保险合同纠纷一案，本院于2020年9月27日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告王燕红的委托诉讼代理人周长河，被告太保寿险承德公司委托诉讼代理人刘双利到庭参加诉讼，本案现已审理终结。 原告王燕红向本院提出诉讼请求：1、判令被告赔偿原告大病医疗保险56800.00元；2、由被告承担本案诉讼费用。事实与理由：2017年6月份至2018年2月份在被告太保寿险承德公司投保了多份大病保险，并交纳了保费。2020年5月28日，原告在围场满族蒙古族自治县中医院诊断为“右侧基底节区腔梗”，并住院治疗。按照向被告太保寿险承德公司投保的项目包含原告的疾病。原告于2020年5月28日向被告太保寿险承德公司报险，而被告太保寿险承德公司未按约定履行，经原告多次与被告太保寿险承德公司协商，被告太保寿险承德公司以各种理由拒不理赔。故请求人民法院支持原告的诉讼请求。 原告对以上陈述未提出证据予以证明： 1、保险合同4份，证明原告投保情况； 2、2020年5月28日报案记录，证明原告已报案； 3、王燕红的病历及诊断证明，证明原告所患疾病系保险理赔范围。 被告太保寿险承德公司对原告出示的证据质证及答辩意见，对原告出示的1、2号证据无异议，对证据3有异议，证明不了是原告本人的病历。原告王燕红在被告处投保有相关保险，但其申请理赔的事项存在诸多疑问，被告要求原告配合对身体健康状况进行复检被告拒不配合，且在本案诉讼过程当中，原告明确拒绝进行复检。因此，对于原告是否患有相关疾病应当承担举证不能的法律后果，请法庭依法驳回原告的诉讼请求。 被告对以上陈述提出2020年5月26日和2020年5月31日原告王燕红在围场县中医院影像诊断报告，证明两张报告王燕红的年龄不一致，对原告王燕红是否患有保险合同的约定的疾病存有疑问。 原告对被告出示的证据无异议，是原告提交给被告的，原告的年龄不一致，一个报告是虚岁，一个报告是实际年龄。 经本院审理查明，2017年6月20日，原告与被告签订一份基本保险金额为40000.00元的“金佑人生终身寿险（分红型）A款（2017版）”和“附加金佑人生提前给付重大疾病保险A款（2017版）”保险。当日，原、被告又签订一份基本保险金额为74000.00元的“金佑人生终身寿险（分红型）A款（2017版）”和“附加金佑人生提前给付重大疾病保险A款（2017版）”保险。原告交纳了相应的保险费用。2017年12月28日，原、被告签订了基本保险金额为50000.00元的“金佑人生终身寿险（分红型）A款（2017版）”和“附加金佑人生提前给付重大疾病保险A款（2017版）”保险。当日，原、被告又签订了基本保险金额为120000.00元的“金佑人生终身寿险（分红型）A款（2017版）”和“附加金佑人生提前给付重大疾病保险A款（2017版）”保险。以上四份“附加金佑人生提前给付重大疾病保险A款（2017版）”约定：2.3、保险责任“特定疾病提前给付保险金”条款，该条款规定（1）、若被保险人因遭受意外伤害被确诊初次发生本附加险合同约定的特定疾病（无论一种或多种，下同），或在本附加险合同生效或最后一次复效（以较迟者为准）之日起180日后因意外伤害以外的原因被确诊初次发生本附加险合同约定的特定疾病，我们按本附加合同有效保险金额的20%给付特定疾病提前给付保险金予重大疾病保险金受益人。本附加险合同特定疾病提前给付保险金给付仅限一次，给付后，本附加险合同继续有效，但该项责任终止，本附加险合同及主险合同的有效保险金额同比例下降。3.3、保险金给付及保险费豁免核定：我们在收到保险金给付或保险费豁免申请书及合同约定的证明和资料后，将在5个工作日内作出核定；情形复杂的，在30日内作出核定。对属于保险责任的，我们在与受益人达成给付保险金或保险费豁免的协议以后10日内，履行给付保险金或保险费豁免义务。我们未及时履行前款规定义务的，除支付宝现金外，应当赔偿受益人因此受到的损失。前述“损失”是指中国人民银行公布的同时期的人民币活期存款基准利率计算的利息损失。对于不属于保险责任的，我们自作出核定之日起3日内向受益人发出拒绝给付保险金或拒绝保险费豁免通知书并说明理由。10.1.3、“轻微脑中风”是“指实际发生脑血管的突发病变出现神经系统功能障碍表现，头颅断层扫描（CT）、核磁共振（MRI）等影像学检查证实存在对应病灶，确诊为脑出血、脑栓塞或脑梗塞，在确诊180天后未遗留神经系统功能障碍或后遗的神经系统功能障碍程度未达到重大疾病‘脑中风后遗症’的给付标准。” 另查明，2020年5月26日，原告在围场满族蒙古族自治县中医院被诊断出“右侧基底节区腔梗”，并住院治疗。2020年5月28日，原告向被告报案。但被告未按保险合同的约定对原告进行理赔。原告投保的“附加金佑人生提前给付重大疾病保险A款（2017版）”保险基本保险金额为284000.00元（40000.00元+74000.00元+50000.00元+120000.00元=284000.00元），基本保险金额的20%为56800.00元（284000.00元×20%=56800.00元）。 上述事实，有原、被告的陈述及提供的相关证据予以证实。 本院认为，原告王燕红与被告太保寿险承德公司保险合同纠纷一案，原告按照保险合同的约定向被告告知了自身的健康状况，并交纳了相应的保险费用，在原告发生了保险条款约定的疾病后及时向被告进行报案，但被告未在保险合同约定的时间内对原告提交的病历材料以及原告所得疾病是否为保险的范围等进行核定，也未向原告发出拒绝给付保险金或拒绝保险费豁免通知书并说明理由。据此，应当认定被告默认原告所患疾病系保险理赔范围，被告应当按保险合同的约定向原告进行理赔。被告对于原告所患的疾病存有疑问，但提供的证据不足以证明原告未患保险合同约定的疾病。依照《中华人民共和国保险法》第二十三条、第二十四条、第二十五条之规定，判决如下： 被告太保寿险承德公司于本判决生效后十日内给付原告王燕红保险金56800.00元。 案件受理费减半收取610.00元，由被告太保寿险承德公司承担。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于河北省承德市中级人民法院（同时交纳二审受理费，开户名为河北省承德市中级人民法院，开户行为中国建设银行承德市车站路支行，账户为13×××02）。 审 判 员 贾兴实 二〇二〇年十一月十二日 法官助理 李俊慧 书 记 员 国晓慧 《中华人民共和国保险法》 第二十三条保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定；情形复杂的，应当在三十日内作出核定，但合同另有约定的除外。保险人应当将核定结果通知被保险人或者受益人；对属于保险责任的，在与被保险人或者受益人达成赔偿或者给付保险金的协议后十日内，履行赔偿或者给付保险金义务。保险合同对赔偿或者给付保险金的期限有约定的，保险人应当按照约定履行赔偿或者给付保险金义务。 保险人未及时履行前款规定义务的，除支付保险金外，应当赔偿被保险人或者受益人因此受到的损失。 任何单位和个人不得非法干预保险人履行赔偿或者给付保险金的义务，也不得限制被保险人或者受益人取得保险金的权利。 第二十四条保险人依照本法第二十三条的规定作出核定后，对不属于保险责任的，应当自作出核定之日起三日内向被保险人或者受益人发出拒绝赔偿或者拒绝给付保险金通知书，并说明理由。 第二十五条保险人自收到赔偿或者给付保险金的请求和有关证明、资料之日起六十日内，对其赔偿或者给付保险金的数额不能确定的，应当根据已有证明和资料可以确定的数额先予支付；保险人最终确定赔偿或者给付保险金的数额后，应当支付相应的差额。 《中华人民共和国民事诉讼法》 第一百六十四条当事人不服地方人民法院第一审判决的，有权在判决书送达之日起十五日内向上一级人民法院提起上诉。 当事人不服地方人民法院第一审裁定的，有权在裁定书送达之日起十日内向上一级人民法院提起上诉。 第二百三十九条申请执行的期间为二年。申请执行时效的中止、中断，适用法律有关诉讼时效中止、中断的规定。 前款规定的期间，从法律文书规定履行期间的最后一日起计算；法律文书规定分期履行的，从规定的每次履行期间的最后一日起计算；法律文书未规定履行期间的，从法律文书生效之日起计算。 第二百五十三条被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行给付金钱义务的，应当加倍支付迟延履行期间的债务利息。被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行其他义务的，应当支付迟延履行金。