河南省洛阳市中级人民法院民 事 判 决 书(2020)豫03民终8322号上诉人（原审被告）：中华联合财产保险股份有限公司新乡中心支公司，住所地：河南省新乡市红旗区公务员小区北区。负责人：王瑞，该公司总经理。委托诉讼代理人：吕亚伟、尤士虎，河南诚然律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：李来相，男，汉族。委托诉讼代理人：李俊峰，男，汉族，住洛龙区，系李来相之子。被上诉人（原审被告）：洛阳新春园林绿化工程有限公司，住所地：河南省洛阳市西工区中州中路429号君临广场华府4幢1-905。法定代表人：刘超明，该公司总经理。被上诉人（原审被告）：刘超明，男，汉族，1980年5月6日生，住河南省平舆县。洛阳新春园林绿化工程有限公司、刘超明共同委托诉讼代理人：常晓潇，河南开物律师事务所律师。上诉人中华联合财产保险股份有限公司新乡中心支公司因与被上诉人李来相、洛阳新春园林绿化工程有限公司、刘超明提供劳务者受害责任纠纷一案，不服洛阳市瀍河回族区人民法院（2020）豫0304民初1026号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭审理了本案。本案现已审理终结。中华联合财产保险股份有限公司新乡中心支公司上诉请求：依法撤销一审判决，改判上诉人不再承担赔偿责任（不服金额为81488.34元）；本案二审诉讼费用由被上诉人承担。事实和理由：一、一审法院认定事实不清，未查明上诉人承保范围，判决错误。投保人洛阳新春园林绿化工程有限公司在上诉人处投保有《团体意外伤害保险B型（2014版）》、《附加意外伤害医疗保险》及《附加意外伤害住院补贴医疗保险》。上诉人《团体意外伤害保险B型（2014版）》的承保范围是意外伤害；《附加意外伤害医疗保险》的承保范围是意外医疗；《附加意外伤害住院补贴医疗保险》的承保范围是意外伤害住院补贴。《团体意外伤害保险B型（2014版）》的意外伤害仅仅包括伤残赔偿，不包括其他任何赔偿项目。且保险条款约定被保险人因遭受意外伤害导致残疾的，××致残等级》（GB/T16180-2006）为准，各残疾程度对应的给付比例以本保险合同所附《十级残疾程序与保险金给付比例表》（见附表）或约定的给付比例为准。因此，本案中被上诉人的十级伤残的鉴定依据是《人体损伤致残程序分级》，不符合上诉人的承保的理赔条件。《附加意外伤害医疗保险》的承保范围仅仅包括医疗费，而医疗费上诉人之前已经向被上诉人赔付过3892.88元，《附加意外伤害住院补贴医疗保险》的承保范围仅仅包括意外伤害住院补贴，且约定住院每天补贴100元，被上诉人两次住院共计19天，共计1900元，上诉人的赔偿责任已经履行完毕。被上诉人的其它损失项目及数额均不在上诉人的承保范围内。一审法院认定错误。二、一审法院适用法律错误，超过被上诉人李来相对上诉人的诉求金额判决错误。被上诉人李来相庭审中提交的赔偿清单仅仅要求上诉人承担费用部分为7706.3元，而一审法院未查明案件事实，超出被上诉人的诉求金额判决上诉人承担81488.34元，根据《民事诉讼法》第13条规定：“当事人有权在法律规定的范围内处分自己的民事权利和诉讼权利”，根据民事诉讼“不告不理”的原则，一审法院判决结果已经超出原审原告的诉讼请求，因此一审法院适用法律程序错误。综上，请求二审法院支持上诉人的上诉请求。李来相辩称，答辩人系在洛阳新春园林绿化工程有限公司从事劳动过程中受伤，经司法鉴定，人体损伤程度为十级伤残。中华联合财产保险股份有限公司新乡中心支公司主张的劳动能力伤残标准低于司法鉴定人身损伤程度标准，按照举重以明轻的原则，其前期垫付的费用不能免除其后续赔偿责任。保险合同属于格式合同，中华联合财产保险股份有限公司新乡中心支公司未向答辩人提供具体格式条款内容，未尽到告知义务，不能证明已向答辩人释明合同内容，故不能适用对被保险人不利的条款，该条款属于无效条款。一审中答辩人要求三被答辩人共同承担赔偿，一审判决并未超出答辩人诉讼请求。一审判决事实清楚，适用法律正确，请求驳回上诉人的上诉请求，维持原判。洛阳新春园林绿化工程有限公司、刘超明共同辩称，一、上诉人提供的保险合同等证明保险赔付范围的文件均系格式条款，答辩人在购买保险时均不清楚。答辩人为包括被上诉人李来相在内的人员投保团体意外险等保险的流程为：1、上诉人公司业务员（或有业务往来的人员，答辩人不清楚）主动跟答辩人联系请求购买保险；2、答辩人通过微信向业务员提供被保险人人员名单和基本情况；3、答辩人支付保费，保险生效；4、业务员将保单及相关材料寄给答辩人。根据《合同法》关于“格式条款”的规定，采用格式条款订立合同的，提供格式条款的一方应当采取合理的方式提请对方注意免除或者限制其责任的条款，并对该条款予以说明，并且，免除其责任、加重对方责任、排除对方主要权利的格式条款无效。本案中，答辩人购买保险的流程全部都是通过微信等方式电子操作，上诉人公司业务员并未将被保险人员范围、赔付范围以及何种情况下免除其责任等合同条款向答辩人提请注意和进行合理的解释。况且答辩人将被保险人人员名单和基本情况提供给上诉人业务员后，上诉人审查也是全部通过，并没有因为不存在劳动关系等情况拒绝承保。现上诉人以李来相不是工伤，损失项目及数额不在其承保范围为由，主张免除其责任，不应得到支持。二、一审法院判决没有超过李来相的诉讼请求，没有违背“不告不理”原则。李来相诉讼请求第一项为“判令三被告赔偿原告损失”，并不是上诉人在上诉状中所称的仅要求其承担7706.3元。虽然赔偿清单中对费用进行了划分，但赔偿清单不是诉讼请求，只是诉讼材料，况且李来相对格式条款的情况不清楚，其诉讼请求中也是要求三被告赔偿损失，故一审判决没有超过诉讼请求。李来相向一审法院起诉请求：1、判令三被告赔偿原告损失85185.24元，后续治疗费用待实际发生后另行主张；2、本案的诉讼费用由被告承担。后变更诉讼请求为：1、判令三被告赔偿原告损失共计93335.24元，后续治疗费用待实际发生后另行主张；2、本案的诉讼费用由被告承担。一审法院认定事实：一、2019年7月3日上午，原告在洛阳市××区××东路恒大绿洲园林绿化工程工地工作时摔伤，受伤后于当日被送至洛阳市第一人民医院，入院诊断：1、胸部闭合性损伤；2、肋骨骨折；3、肺挫伤；4、肺结节性质待查。2019年7月5日出院，实际住院2天，陪护1人。出院诊断：1、胸部闭合性损伤；2、左侧多发肋骨骨折；3、肺挫伤；4、肺气肿；5、脑梗死个人史；6、肺结节性质待查。出院医嘱：1、外院继续治疗；2、不适随诊。2019年7月5日，原告转至洛阳市老城区中州人民医院，入院诊断：左侧肋骨7、8、9、10、11、12骨折。2019年7月22日出院，实际住院17天，陪护1人。出院诊断：左侧肋骨7、8、9、10、11、12骨折。出院医嘱：1、继续腰围外固定；2、避免剧烈运动、受凉；3、继续口服药物接骨续筋、活血化瘀；4、加强营养，高钙高蛋白饮食；5、术后1个月门诊复查，根据复查结果制定下一步治疗，指导下功能锻炼，不适随诊；6、告知患者若提前拆除外固定，剧烈活动，可能导致再次骨折、骨折移位、不愈合或畸形愈合，希望患者能够重视。以上住院，共计花费医疗费6736.47元。二、被告刘超明、洛阳新春园林绿化工程有限公司垫付费用3046（2000+1046）元。被告中华联合财产保险股份有限公司新乡中心支公司在保险限额内已赔偿原告李来相5792.88元。三、原告李来相系被告洛阳新春园林绿化工程有限公司员工，洛阳新春园林绿化工程有限公司为其投保了团体意外伤害保险，保险期间为2019年5月29日0时至2020年5月28日24时，受益人为被保险人，意外伤害每人保额为250000元、附加意外伤害医疗保险每人保额为30000元、附加意外伤害住院补贴医疗保险每人保额为18000元。特别约定：附加意外伤害医疗保险免赔额100元，赔付比例80%，在符合条款规定的范围内，按上述比例赔付，并以每人保险金额为限；附加意外伤害住院补贴医疗保险对每名被保险人每天补贴金额为100元，免赔天数为0天，在符合条款规定的范围内，按上述规定进行赔付，并以每人保险金额为限。四、依原告李来相申请，经该院委托，2020年5月29日，洛阳鑫正法医临床司法鉴定所作出洛鑫正司鉴所[2020]临鉴字第120号司法鉴定意见书，鉴定意见为：1、李来相因交通事故致左胸多发性肋骨（6根）骨折，参照《人体损伤致残程度分级》5.10.3.7条款之规定，评定为十级伤残；2、李来相出院后护理期限为21-41天，误工期限为81-101天。后洛阳鑫正法医临床司法鉴定所于2020年8月25日将司法鉴定意见书中“李来相因交通事故致左胸多发性肋骨（6根）骨折”更正为“李来相因故致左胸多发性肋骨（6根）骨折”。五、原告李来相虽为农业家庭户口，但其常年在外务工，现同其子李成刚及儿媳邱博颖共同居住在洛阳市××路××号地久艳阳天小区，其在被告洛阳新春园林绿化工程有限公司工作前在洛阳市从事广告牌安装、舞台搭建等工作，有一定劳动能力。六、2019年度河南省居民服务、修理和其他服务业平均工资为46858元/年；2019年度河南省城镇居民人民可支配收入34200.97元/年。一审法院认为，公民的人身权受法律保护，原告李来相在受被告洛阳新春园林绿化工程有限公司雇佣从事园林绿化期间发生事故受伤住院，事实清楚。要求各被告支付医疗费、营养费、住院伙食补助费、误工费、护理费、残疾赔偿金、精神损害抚慰金、鉴定费、交通费、邮寄费等诉求，该院对其合法合理的部分予以支持。被告洛阳新春园林绿化工程有限公司、刘超明关于鉴定意见书中记载原告李来相因交通事故致伤，其除骨折外还有胸部损伤、肺挫伤等，其摔倒自身存在较大过错，且应当为摔倒及受伤存在因果关系承担证明责任的辩解意见，经查，鉴定意见书显示李来相因交通事故受伤为笔误，鉴定机构已经更正，该伤残等级鉴定经法院委托，程序合法，鉴定结论具有证明效力。雇员在从事雇佣活动中遭受人身损害，雇主应当承担赔偿责任，李来相胸部损伤、××症系其受伤后至医院诊断得出，××例等材料已经完成举证责任，此辩解意见，该院不予采纳。被告洛阳新春园林绿化工程有限公司、刘超明关于公司与股东间财产相互独立，原告李来相起诉刘超明于法无据的辩解意见，被告洛阳新春园林绿化工程有限公司财务账目凭证可以证实，该公司向工人发放工资是由公司账户转至刘超明个人账户，再由刘超明通过其个人账户转至工人银行卡，其提交的证据不能证实公司财务独立于股东个人财产，此辩解意见，该院不予采纳。被告洛阳新春园林绿化工程有限公司、刘超明关于原告李来相不应再主张误工费，如要计算误工费，应当按照公司发放的工资据实计算的辩解意见，经查，李来相年龄虽超过60周岁，但具有一定的劳动能力，在被告公司按照出勤天数计算工资，无法认定其有固定工作，亦无法证实其收入情况，故此辩解意见，该院不予采纳。被告中华联合财产保险股份有限公司新乡中心支公司关于原告李来相不属于被保险人的辩解意见，经查，李来相虽未与被告洛阳新春园林绿化工程有限公司签订劳动合同，但开庭时洛阳新春园林绿化工程有限公司认可李来相是其公司员工，且根据李来相与洛阳新春园林绿化工程有限公司总经理即被告刘超明的聊天记录、洛阳新春园林绿化工程有限公司出具的意外事故证明以及中华联合财产保险股份有限公司新乡中心支公司的保险赔付情况可证实，李来相系洛阳新春园林绿化工程有限公司员工，是适格的被保险人。被告中华联合财产保险股份有限公司新乡中心支公司关于原告李来相的医疗费、住院津贴部分其公司已经履行完赔偿责任及残疾程度对应的给付比例以保险合同约定的给付比例为准的辩解意见，经查，保险合同系格式合同，保险公司不能证实已向投保人尽到告知义务，故此辩解意见，该院不予采纳。原告李来相的赔偿范围和计算标准如下：1、原告主张医疗费6786.47元，根据票据，××例费用50元，认可6736.47元；2、住院伙食补助费950元[50元/天×（2+17）天]，予以认可；3、营养费380元[20元/天×（2+17）天]，予以认可；4、关于护理费，原告住院期间，陪护1人，根据鉴定意见，该院酌定出院后护理期限31天，因原告未提交陪护人员收入证明，故该院按照2019年度河南省居民服务、修理和其他服务业平均工资46858元/年计算，认可护理费6418.9元[46858元/年÷365天×（17+2+31）天×1人]；5、关于误工费，原告住院期间误工19天，出院后误工期限根据鉴定意见该院酌定91天，原告受伤前无固定工作及收入，故该院按照2019年度河南省居民服务、修理和其他服务业平均工资46858元/年计算，认可误工费14121.59元[46858元/年÷365天×（17+2+91）天]；6、关于残疾赔偿金，原告今年64周岁，经鉴定构成十级伤残，因其常年在城镇居住，其残疾赔偿金应按照2019年度河南省城镇居民人民可支配收入34200.97元/年计算，原告主张54721.55元[34200.97元/年×16年×0.1]，该院予以认可；7、精神损害抚慰金5000元，予以认可；8、鉴定费1300元，根据原告提供的有效票据，予以认可；9、邮寄费20元，无法律依据，不予认可；10、交通费380元（20元/天×19天），予以认可。原告另主张保险公司赔付团体意外伤害保险、附加意外伤害医疗保险、住院补贴等费用，此部分费用已超过原告所受损失，不予认可。上述费用共计90008.51元。被告洛阳新春园林绿化工程有限公司在被告中华联合财产保险股份有限公司新乡中心支公司为原告李来相投保有团体意外伤害保险，且事故发生在保险期间，按照法律规定，原告李来相的损失应由承保的保险公司直接向李来相赔付，不足部分由洛阳新春园林绿化工程有限公司赔付。根据保险单所示条款，被告中华联合财产保险股份有限公司新乡中心支公司扣除前期垫付的款项，在团体意外伤害保险范围内赔偿原告李来相81488.34元[（医疗费6736.47元-100元）×80%+住院伙食补助费950元+营养费380元+护理费6418.9元+误工费14121.59元+残疾赔偿金54721.55元+精神损害抚慰金5000元+交通费380元-5792.88元]。剩余费用，被告刘超明、洛阳新春园林绿化工程有限公司扣除前期垫付的款项，不再进行赔付（90008.51元-81488.34元-5792.88元-3046元）。根据《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第三十五条，《中华人民共和国公司法》第六十三条，《中华人民共和国保险法》第十条、第十七条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十一条、第十七条、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条、第三十五条及《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第一百五十七条之规定，判决:一、被告中华联合财产保险股份有限公司新乡中心支公司于判决生效之日起十日内在团体意外伤害保险范围内赔付原告李来相81488.34元；二、驳回原告李来相的其他诉讼请求。如各被告未按判决确定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案案件受理费减半后收取426元，由被告洛阳新春园林绿化工程有限公司、刘超明共同承担，于本判决生效之日起七日内转账至该院（户名：洛阳市瀍河回族区人民法院，账号：17×××59，开户行：工行瀍支）。本院二审期间，当事人围绕上诉请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。本院对一审法院查明的事实予以确认。本院认为，根据洛阳新春园林绿化工程有限公司、刘超明提交的证据可以证明，洛阳新春园林绿化工程有限公司在投保的过程中，中华联合财产保险股份有限公司新乡中心支公司的业务员未向投保人明确告知各险种的承保范围。保险合同系格式合同，中华联合财产保险股份有限公司新乡中心支公司不能证明其已向投保人尽到了告知义务，现李来相作为洛阳新春园林绿化工程有限公司的员工，在工作中摔伤，一审法院判令中华联合财产保险股份有限公司新乡中心支公司在洛阳新春园林绿化工程有限公司投保的团体意外伤害保险范围内承担赔偿责任，处理并无不当。李来相一审的诉讼请求明确表示为要求洛阳新春园林绿化工程有限公司、刘超明、中华联合财产保险股份有限公司新乡中心支公司共同承担赔偿责任，故一审法院的判决并未超出李来相的诉讼请求。综上所述，中华联合财产保险股份有限公司新乡中心支公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费1837元，由中华联合财产保险股份有限公司新乡中心支公司负担。本判决为终审判决。审判长 祖 萌审判员 蔡美丽审判员 王 睿二〇二〇年十一月十六日书记员 文成博