广东省湛江市霞山区人民法院民 事 判 决 书（2019）粤0803民初2810号原告：刘某某，汉族，住广东省湛江市霞山区××××××××××××××，公民身份号码440××××××××××××43X。委托诉讼代理人：刘某（系原告的儿子），公民身份号码440××××××××××××416。委托诉讼代理人：宫彩虹，广东展望律师事务所律师。被告：湛江市第二人民医院，住所地湛江市霞山区××××××。法定代表人：陈某，该院院长。委托诉讼代理人：张某，广东邦达律师事务所律师。委托诉讼代理人：许某某，该院员工。原告刘某某与被告湛江市第二人民医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2019年11月8日受理后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告刘某某及其委托诉讼代理人刘某、宫彩虹，被告湛江市第二人民医院的委托诉讼代理人张某到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告向本院提出诉讼请求：1.判令被告赔偿原告住院伙食补助费7100元（从2018年6月18日至8月28日止，共71天）、交通费3000元、护理费17040元（120元/天×2人×71天）、营养费3550元（50元/天×71天）、医疗费37979.82元等合计68669.82元；2.判令被告支付原告鉴定费18096元；3.判令被告承担本案诉讼费用。事实与理由：2018年5月31日，原告因“痰多、气喘”到被告处就医。同年6月18日，原告病情好转，准备出院。当日早上，原告挂着针水做完CT回到病房一切都很正常。在接上第二瓶针水伏立康唑后不久，原告突然出现呼吸衰竭、血氧低、全身出大汗、震颤、脸部耳廓潮红、发热等症状，被送去重症监护室抢救。第二天，原告的家属向医护人员查问原因未果，遂质疑是否是针水滴速过快引起原告病情变化，并要求医护人员出示输液单。被告医护人员拖延一小时后才拿来输液单，原告的家属发现伏立康唑的滴注时间有涂改，涂改后的时间为“9:25-9:50”。因此，双方发生争执，原告的家属就复印了一份输液单后将原件交还护士长。伏立康唑在用法用量上明确要求“稀释后每瓶滴注时间须1至2小时以上”，又有配伍禁忌“伏立康唑不宜与血制品或任何电解质补充剂同时滴注”。从原告输液单记载来看，即便是涂改后滴注的25分钟，也远远低于伏立康唑说明书的要求。被告在9时50分还接上了转化糖电解质注射液，而且未冲管，违背了伏立康唑的配伍禁忌，使原告本来已好转的病情愈发加重，导致医疗事故发生。2019年12月4日，原告申请对医疗过错进行司法鉴定，支出医疗费18096元。被告的医疗过错与原告的损害具有因果关系。被告依法应赔偿原告的损失，原告却多次索赔未果。原告为维护的合法权益，特诉至法院。被告湛江市第二人民医院辩称，一、被告不存在原告认为的输液过快的情形。根据原告提供的输液卡记载，2018年6月18日8时40分开始输液，当天9时25分换了另外一瓶针水，中间间隔45分钟，被告不存在过快输液的行为。原告以及司法鉴定意见书认为9:25-9:50期间在25分钟内滴注伏立康唑完毕，不符合事实。且《输液单》右上方已经备注9:50“未打完”。原告就诊当天首要诊断为重症肺炎，于9:30突然出现气喘、血氧饱和度下降，属于重症肺炎的并发症状，而非输液过敏反应，被告已及时予“氨茶碱+地塞米松”平喘，并无过错。另外，《注射用伏立康唑说明书》中并无输注“伏立康唑”过快引起呼吸衰竭一说，国内外也未见相关报道。至于原告认为被告存在配伍禁忌，与事实不符。被告未将多种药物同时混合滴注，而《注射用伏立康唑说明书》并未提及输液前后需要冲管。二、原告81岁高龄，存在严重、较多的基础疾病，存在老年多器官功能衰退，且体质、免疫力差，原告病情加重是其自身疾病的发展，并非被告的诊疗行为所致。从原告三次住院的病历资料可见，原告均是治疗自身原有疾病，并由此产生相应的治疗费用，原告并没有因为被告的诊疗行为出现新的损害后果。原告事发前一直处于重症肺炎未治愈的状态，住院期间主要依靠气管插管机械辅助通气。6月12日《病程记录》显示原告滴注伏立康唑，当时并无出现输液反应；6月16日的《病程记录》仍显示原告双肺呼吸音弱，胸部CT平扫与2018年6月8日对比，双肺感染及双侧胸腔积液较前增多。从事发当日的《病程记录》来看，也未见原告出现心跳过快、心力衰竭的输液过快引起的典型症状。因此，以上事实可以表明，原告出现呼吸困难、呼吸衰竭的原因是其自身疾病发展的后果，而非输液反应。三、关于赔偿项目的意见如下：（一）原告于2018年7月12日从重症医学科出院，出院诊断为“1、I型呼吸衰竭，2、肺炎，3、胸腔积液，4、脑梗塞后遗症，5、高血压3级很高危”。出院小结显示病情好转。2018年7月12日至8月28日住院治疗的是慢性阻塞性肺病，与本案明显无关联，相应的医疗费、住院伙食费补助费、护理费、交通费、营养费应当剔除。（二）关于护理费，原告无医嘱证明需要两人陪护。原告于6月18日至7月12日是在重症监护室（ICU），重症监护室是不允许家属陪护的，该期间不应计算护理费。（三）关于营养费，原告未涉残，应按每天20元计算且不超过500元。（四）关于交通费，应按每天30元的标准进行计算。综上，请求驳回原告的全部诉讼请求。当事人依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对原告提交的原告身份证复印件、医疗费用结算清单、诊断证明书及病历资料、调解终止通知书，被告提交的原告的全部住院病历，内容真实性，形式合法，本院予以确认并在案佐证。对原告提交的《广东省湛江市第二人民医院病人输液单》，该证据由被告自行制作，上有涂改，且仅有复印件，对该证据的待证事实则结合其他证据予以审查认定。根据当事人的陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：2018年5月31日，被告进入被告处住院治疗，入院诊断为“1.重症肺炎2.脑梗塞后遗症3.高血压3级”。2018年6月18日早上8点，原告开始输液，第三瓶为伏立康唑。约9时10分，原告带针水做CT检查，返病房后呼吸顺畅。约9时30分，原告出现气喘，痰较前增多，出现血氧饱和度下降至90%以下。被告考虑到原告病情加重，征得原告家属同意后转入重症监护室进一步治疗。同年7月12日，原告病情好转，从被告的重症医学科办理出院，随即转入被告的呼吸内科二区继续治疗。2018年8月28日，原告办理出院。2018年5月31日至7月12日期间，原告共产生医疗费197866.26元（63668.96+134197.3），其中自负28921.67元[（63668.96-51379.48-6305.66）+（134197.30-111259.45）]。2018年7月12日至2018年8月28日，原告共产生医疗费92031.93元，其中自负9058.15元（92031.93-48620.52-5967.06-28386.2）。上述住院治疗期间，原告共自负医疗费37979.82元（28921.67元+9058.15元）。2018年7月12日，被告向原告出具诊断证明书，上载有“因病情危急，需特级护理及人工护理”。原告的家属以“输注伏立康唑过快引起原告呼吸衰竭和输液单遭涂改”为由向被告投诉。被告于2019年5月8日向湛江市霞山区卫健局作出《病情汇报》，上载有“……经我们详细调查后，了解到事情具体过程如下：患者转往icu后，其家属要求看输液卡，护长在科室并未找到输液卡，询问当班护士得知输液卡已随患者附送到icu。护士到icu取回输液卡后护长交予患者家属，故时间较为延长。输液卡交予患者家属后，其家属提出是否由于输液过快引至患者呼吸衰竭，护长给予解释：根据输液卡记载，2018年6月18日8:40分开始输液，输液容量是100ml，滴速为40-60滴/分，护理学明确1ml容量为15滴，则为2.67-4ml/分，那么100ml输液为25-37.5分钟完成。根据输液卡记录当天9:25换另外一瓶针水，中间间隔45分钟，因此我院不存在过快输液的行为。当时患者家属接受解释，并未提出异议，输液卡原件交予患者家属持有。当时患者家属和护长双方并未关注到输液卡的涂改问题。输液卡的记录是为了方便护士执行医嘱，不需要作为病历内容存档，工作中，护士执行签名时，时间、药组等签错可改签正确，滴速也可以根据病情调整。……”后原告向湛江市医患纠纷人民调解委员会申请调解，该委员会于2019年7月16日向原告作出湛调终字[2019]第001号《调解终止通知书》，表示调解不成，终止调解。经原告申请，本院委托广东正和法医临床司法鉴定所就“湛江市第二人民医院对刘某某的诊疗行为是否存在医疗过错及过错的参与度”进行鉴定。该鉴定所于2020年9月4日及2020年9月22日分别作出广正司鉴所[2020]临鉴字第0753号司法鉴定意见书及广正司鉴所[2020]临鉴补字第0753-1号司法鉴定补充意见书，认为“按体重计算伏立康唑输液时间应不低于75分钟，而实际输液时间为25分钟，输液速度过快致输液反应。医方未对老年多病体弱患者相应调慢滴速，反而调快至正常3倍滴速”及“患者除老年多病体弱外，还存在意识障碍，无法清晰表述不适。2018年6月17日早上9点57分病程记录：患者出现气喘……现患者病情加重，予‘高流量’面罩吸氧，予‘氨茶碱+地塞米松’平喘……。但护理记录单未记录何时出现气喘等病情变化，医方监护措施不足，未能早期发现输液反应”，结论有“1.评定湛江市第二人民医院在对患者刘某某的诊疗过程中，于2018年6月18日静脉滴注伏立康唑稀释液时，速度过快致输液反应，未尽到注意义务，存在过错。2.评定湛江市第二人民医院在对患者刘某某的诊疗过程中，监护措施不足，未能早期发现存在意识障碍、无法清晰表述不适的患者所发生的输液反应，医方未尽到注意义务，存在过错。3.评定湛江市第二人民医院的过错与刘某某发生输液反应致呼吸困难存在次要的参与作用，建议参与度为21%-40%。”原告支出鉴定费用18096元。本院认为，本案系医疗损害责任纠纷。被告虽否认输液卡中所载的伏立康唑输液时间为25分钟，但自认伏立康唑输液时间为45分钟，再结合司法鉴定意见书及司法补充鉴定意见书“按体重计算伏立康唑输液时间应不低于75分钟”的论述，被告为原告进行伏立康唑输液时滴速过快致原告呼吸困难的事实，本院依法予以确认。根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十七条“医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任”的规定，被告的医务人员在对原告进行静脉滴注伏立康唑稀释液时，未尽注意义务，滴速过快致原告出现输液反应，后又未能及时在早期发现原告已出现输液反应，对原告造成损害后果；考虑到被告的过错与原告发生输液反应致呼吸困难存在次要的参与作用，本院酌情认定被告应对原告的损失承担40%的赔偿责任。对原告的损失，应结合原告的诉求和案件的实际情况，按最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》相关规定来确定。关于原告住院天数的问题，原告于2018年6月18日当天发生输液反应致呼吸困难，随后治疗至2018年8月28日出院，该期间住院天数共计71天。原告于2018年7月12日系由重症监护室转到普通病房，治疗尚未终结；被告抗辩原告于2018年7月12日至8月28日住院治疗的治疗行为与本案无关联，本院不予采纳。由此，原告合理损失如下：1.住院伙食补助费，住院伙食补助费计为7100元（100元/天×71天）。原告主张7100元，未超过合理范围，本院予以支持。2.交通费，原告处理本案相关事宜及原告家属到医院探视，确有交通费产生，交通费可计为2130元（30元/天×71天）。原告主张交通费3000元，超过部分，本院不予支持。3.护理费，原告在重症监护室接受治疗期间虽不允许家属入内陪护，但仍需家属在外协助医护人员护理，亦产生护理费；原告未能举证证明需要两人护理，护理人员原则上应是一名，按本地护工标准每天150元/天计算，原告的护理费计算为10650元[150元/天×71天×1人]。原告主张护理费17040元，超过部分，本院不予支持。4.营养费，结合原告的伤情和住院情况，本院酌情支持原告营养费500元。原告主张营养费3550元，超过部分，本院不予支持。5.医疗费，根据原告提交《住院医疗费用结算清单》，原告于2018年5月31日至8月28日期间自负医疗费37979.82元，原告主张医疗费37979.82元，依法有据，本院予以支持。综上，原告的损失有住院伙食补助费7100元、交通费2130元、护理费10650元、营养费500元、医疗费37979.82元，共计58359.82元，由被告赔偿原告23343.93元（58359.82元×40%）。依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十七条，《最高人民法院关于适用的解释》第九十条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，判决如下：一、限被告湛江市第二人民医院在本判决发生法律效力之日起十日内赔偿原告刘某某23343.93元；二、驳回原告刘某某的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件收取受理费1517元（原告已预付），由原告刘某某负担1133.4元，被告湛江市第二人民医院负担383.60元。司法鉴定费18096元，由被告湛江市第二人民医院负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提交副本，上诉于广东省湛江市中级人民法院。审 判 长  赵嘉裕人民陪审员  王仕霞人民陪审员  刘春艳二〇二〇年十一月九日法官 助理  观 玉书 记 员  陈丽欣附：相关法律条文及司法解释《中华人民共和国侵权责任法》第五十七条医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。《最高人民法院关于适用的解释》第九十条当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条受害人遭受人身损害，因就医治疗支出的各项费用以及因误工减少的收入，包括医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费，赔偿义务人应当予以赔偿。受害人因伤致残的，其因增加生活上需要所支出的必要费用以及因丧失劳动能力导致的收入损失，包括残疾赔偿金、残疾辅助器具费、被扶养人生活费，以及因康复护理、继续治疗实际发生的必要的康复费、护理费、后续治疗费，赔偿义务人也应当予以赔偿。受害人死亡的，赔偿义务人除应当根据抢救治疗情况赔偿本条第一款规定的相关费用外，还应当赔偿丧葬费、被扶养人生活费、死亡补偿费以及受害人亲属办理丧葬事宜支出的交通费、住宿费和误工损失等其他合理费用。第十九条医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的，应当承担相应的举证责任。医疗费的赔偿数额，按照一审法庭辩论终结前实际发生的数额确定。器官功能恢复训练所必要的康复费、适当的整容费以及其他后续治疗费，赔偿权利人可以待实际发生后另行起诉。但根据医疗证明或者鉴定结论确定必然发生的费用，可以与已经发生的医疗费一并予以赔偿。第二十一条护理费根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定。护理人员有收入的，参照误工费的规定计算；护理人员没有收入或者雇佣护工的，参照当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准计算。护理人员原则上为一人，但医疗机构或者鉴定机构有明确意见的，可以参照确定护理人员人数。护理期限应计算至受害人恢复生活自理能力时止。受害人因残疾不能恢复生活自理能力的，可以根据其年龄、健康状况等因素确定合理的护理期限，但最长不超过二十年。受害人定残后的护理，应当根据其护理依赖程度并结合配制残疾辅助器具的情况确定护理级别。第二十二条交通费根据受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用计算。交通费应当以正式票据为凭；有关凭据应当与就医地点、时间、人数、次数相符合。第二十四条营养费根据受害人伤残情况参照医疗机构的意见确定。《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行给付金钱义务的，应当加倍支付迟延履行期间的债务利息。被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行其他义务的，应当支付迟延履行金。