山西省长治市潞州区人民法院 民 事 判 决 书 （2020）晋0403民初4237号 原告：秦志雄，男，1980年12月31日出生，汉族县。 委托诉讼代理人：李娜，系长治市潞州区弘正法律服务所法律工作者。 被告：中国人民财产保险股份有限公司长治市分公司，住所地长治市城西路95号。 法定代表人：任庆峰，职务总经理。 统一社会信用代码91140400810761522Q。 委托诉讼代理人：陈平，系该公司职工。 委托诉讼代理人：陈永强，系该公司职工。 原告秦志雄诉被告中国人民财产保险股份有限公司长治市分公司财产保险合同纠纷一案，本院于2020年10月22日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告秦志雄的委托诉讼代理人李娜、被告中国人民财产保险股份有限公司长治市分公司的委托诉讼代理人陈平与陈永强到庭参加了诉讼，本案现已审理终结。 原告秦志雄向本院提出诉讼请求：1、请人民法院依法判决被告支付原告保险理赔款17222.94元；2、诉讼费由被告承担。事实与理由：2019年5月15日，原告在被告处办理“人人安康医疗保险”合同，交纳保险费480元，保险期间自2019年5月16日零时起至2020年5月15日24时止，保障内容包括一般医疗费补偿2000000元，恶性肿瘤医疗费补偿2000000元。2020年4月初，原告偶感胸部不适，所以到医院检查，经诊断为“浅表性胃炎，胃多发息肉”，接诊建议转上级医院治疗，并开出转院证明。2020年5月6日，原告入住山西医科大学第一医院，5月8日进行了胃息肉切除术，5月14日出院。出院时医嘱“6-8周后再次来院行胃镜下息肉治疗”，支付医疗费16619.89元，新农合医疗保险报销8229.20元，原告实际承担8390.69元。2020年7月9日，原告按医嘱再次入住山西医科大学第一医院，于7月10日下午进行了剩余息肉切除术，2020年7月14日出院，该次住院共支付医疗费17792.81元，新农合医疗保险报销8960.56元，原告实际承担8832.25元。伤病痊愈后，原告开始找被告进行理赔，并按被告要求专程到太原复印了病历等资料，并填写了相关表格手续，但最后被告知不予赔付。为此，原告向人民法院提起诉讼，请法院依法判决，支持原告的诉讼请求，维护原告的合法权益。 被告中国人民财产保险股份有限公司长治市分公司辩称，保单分为两部分，一般医疗费用补偿，实际产生费用减去医保保险费用剩余10000元免赔额度，原告报销后费用小于10000元，故被告不予理赔。本案保险期间为2019年5月16日至2020年5月15日，第二次住院时间为2020年7月9日，已超出保险期间，故被告不予理赔。 原告为支持其诉讼请求，向本院提交了如下证据：1、保单，证明原告在被告投保“人人安康百万医疗保险”及保期情况；2、中国人民财产保险股份有限公司人人安康医疗保险条款，证明原告符合该条款规定的住院条件，被告应依合同进行赔偿；3、长治市基本医疗保险转诊、转院就医登记备案表，证明原告因浅表胃炎多发息肉遵医嘱转至山西医科大学第一医院；4、山西医科大学第一医院2020年5月14日诊断治疗建议书、出院证、山西医科大学第一医院住院患者费用项目分类汇总表，证明原告住院治疗及花费情况，医嘱6-8周后再次行胃镜下息肉治疗；5、2020年5月14日票据，证明住院共花费16619.89元，其中个人支付8390.69元；6、2020年7月14日诊断治疗建议书、出院证、山西医科大学第一医院住院患者费用项目分类汇总表，证明原告遵医嘱完善相关化验检查继续行胃息肉切除术，花费17792.81元；7、2020年7月14日票据、业务凭证、长治市城乡居民保险中心报销结算单，证明原告因住院共花费17792.81元，其中个人支付8832.25元；8、保单，证明原告续保情况。经质证，被告对证据1-7均不持异议；对证据8的真实性不持异议，但主张两次医疗费用分属两个保险期间，医保报销后余额低于免赔额，故仍不属于理赔范围。 被告未举证。 经举证、质证及当事人陈述，本院查明事实如下：原告于2019年5月在被告处购买了中国人民财产保险股份有限公司人人安康百万医疗保险，保险期间自2019年5月16日零时起至2020年5月15日24时止。保障内容为：一般医疗费用补偿每人保险金额2000000元，等待期为30日，给付比例为100%，免赔额为10000元；恶性肿瘤医疗费用补偿每人保险金额2000000元，等待期为30日，给付比例为100%。保单中特别约定：被保险人以参加社会医疗保险身份投保，但未以参加社会医疗保险身份就诊并结算的，保险金给付比例为60%；经双方协商一致，使用《附加续保交费宽限期保险条款》，约定续保交费宽限期为15日。该保险条款主要约定：被保险人接受符合本保险合同约定的住院治疗时，发生的必需且合理的住院医疗费用，包括床位费、膳食费、护理费等，保险期间届满被保险人仍在住院治疗的，保险人承担给付保险金的期限可自保险期届满次日起延长至出院之日止，但最长以30日为限；对于每一被保险人在保险期间内累计支出的符合本保险合同约定的医疗费用，若被保险人从其他途径已获得的医疗费用补偿金额超过免赔额的，保险金等于累计合理医疗费用减去医疗保险已补偿金额；若被保险人从其他途径已获得的医疗费用补偿金额不超过免赔额的，保险金等于累计合理医疗费用减去医疗保险已补偿金额再减去免赔额；本保险合同为续保的，被保险人获得被保资格的日期以续保对应首张保险合同的保险期间起始日或批单所载生效日中较晚日期为准。 2020年5月，原告在被告处持续购买了中国人民财产保险股份有限公司人人安康百万医疗保险，保险期间自2020年5月16日零时起至2021年5月15日24时止。 原告提供的长治市基本医疗保险转诊、转院就医登记备案表记载：长子县中医院因诊断原告患有浅表性胃炎、胃多发息肉，建议转上级医院治疗。原告遂就诊于山西医科大学第一医院，原告经诊断患有胃息肉、肝囊肿，并于2020年5月6日至2020年5月14日入住山西医科大学第一医院治疗，出院医嘱包括6-8周后再次行胃镜下息肉治疗。该次住院费用为16619.89元，其中医保统筹支付8229.2元、个人支付8390.69元。原告于2020年7月9日至2020年7月14日再次入住山西医科大学第一医院治疗，并行胃肠息肉ESD术，共花医疗费17792.81元，其中医保报销8960.56元，原告支付8832.25元。后双方因保险理赔发生纠纷，致原告诉至本院。 庭审中，原告主张被告未在保单中就免赔额明确告知。经询问，被告则主张保单中特别约定医保报销后免赔10000元。 本院认为，根据法律规定，依法成立的合同，自成立时生效，当事人应全面履行自己的义务。本案中，原告在被告处购买保险，双方形成保险合同法律关系，双方均应依约履行自己的义务。原告在保险期间因病住院治疗，虽然两次住院属于两个保险期间，但两次治疗具有持续性，根据该保险条款约定原告获得被保资格的日期应为其首保保险期间起始日；同时，被告虽主张免赔额应按两个保险期间分次计算，但未就其主张举证，应由被告承担举证不能的法律责任，即本院对被告关于两次医疗费应分别计算的主张不予支持；故被告应依约履行保险理赔责任。原告两次住院个人共计支付医疗费用17222.94元，因保单中约定免赔额为10000元，故被告在向原告理赔时应扣除该免赔额，即扣除10000元。综上所述，依照《中华人民共和国合同法》第六十条，《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条，《最高人民法院关于适用的解释》第九十条规定，判决如下： 一、被告中国人民财产保险股份有限公司长治市分公司于本判决生效后立即向原告秦志雄支付保险理赔款人民币7222.94元； 二、驳回原告秦志雄的其它诉讼请求。 如果被告未按本判决指定的时间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费减半收取115元，由原告秦志雄承担67元、被告中国人民财产保险股份有限公司长治市分公司承担48元。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于山西省长治市中级人民法院。 审判员  申玉青 二〇二〇年十一月二十日 书记员  王佳琪