北京市房山区人民法院民 事 判 决 书（2018）京0111民初5372号原告：许风调，男，1932年10月29日出生。委托诉讼代理人：刘畅，北京丁王律师事务所律师。原告：许国昌，男，1958年10月9日出生。原告：许丽萍，女，1962年3月18日出生。原告：许国东，男，1966年9月8日出生。原告兼以上四原告之共同委托诉讼代理人：许国禄，男，1956年8月8日出生。原告许国禄之委托诉讼代理人：卓小勤，男。原告许国禄之委托诉讼代理人：王伟，男。被告：北京市房山区第一医院。法定代表人：谢宝元，院长。委托诉讼代理人：马潇，北京天霜律师事务所律师。委托诉讼代理人：张晓丽，女，该单位医调办副主任。被告：中国医学科学院北京协和医院。法定代表人：赵玉沛，院长。委托诉讼代理人：张珊，北京市泽文律师事务所律师。委托诉讼代理人：王媛，北京市泽文律师事务所实习律师。原告许风调、许国昌、许丽萍、许国东、许国禄与被告北京市房山区第一医院（以下简称房山医院）、中国医学科学院北京协和医院（以下简称协和医院）医疗损害责任纠纷一案，本院于2015年6月29日立案后，依法适用简易程序进行了审理，2016年12月28日作出了（2015）房民初字10623号民事判决，原告不服该判决提起了上诉，北京市第二中级人民法院于2017年9月25日作出了（2017）京02民终4429号民事裁定，裁定撤销本院作出的（2015）房民初字第10623号民事判决，发回本院重审。本院依法适用普通程序，由本院审判员杨素娟担任审判长，与本院人民陪审员朱维元、王伯森共同组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告兼原告许风调、许国昌、许丽萍、许国东的共同委托诉讼代理人的许国禄、原告许国禄的委托诉讼代理人王伟，许风调的委托诉讼代理人刘畅，被告房山医院的委托诉讼代理人马潇、协和医院的委托诉讼代理人张珊、王媛到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告向本院提出诉讼请求：1.判决被告赔偿原告医疗费82071.59元、住院伙食补助费1300元、丧葬费70290.5元、死亡赔偿金738490元、鉴定费61098.4元、精神损害抚慰金200000元、护理费10200元、律师费35000元、诉讼费3692元、交通费5650元、住宿费850元、误工费3000元、病例复印费293.4元，以上共计1211935.89元，原告主张被告承担80%的责任，即969548.71元。事实和理由：许风调为赵某之夫，其他原告为赵某之子女。赵某于2007年3月7日就诊于协和医院，协和医院给予了患者甲氨蝶呤、雷公藤等药物进行了抗类风湿治疗。服药2个月后患者出现持续低热和呼吸困难，2007年协和医院未对患者肺部发生的病变进行进一步检查、诊断和治疗，未查找原因。2017年5月16日，赵某因为呼吸困难入住房山医院，入院后医方依据相关检查诊断患者为继发性非间质纤维化、类风湿关节炎，继续给予雷公藤、甲氨蝶呤等药物治疗，治疗过程中患者出现呼吸困难急剧加重。2007年5月20日患者转入北京某医院治疗，该医院诊断患者为继发性肺间质纤维化，患者入院9天后死亡。经北京尸检中心尸检病理诊断报告显示，本案患者并不存在类风湿性关节炎的病理改变。2008年8月29日，原告在北京市东城区人民法院起诉，法院委托北京市东城区医学会进行鉴定，该鉴定机构在未对患者是否存在类风湿性关节炎、两被告均对患者事实雷公藤、甲氨蝶呤等治疗是否存在过错等问题进行鉴定的情况下，作出鉴定意见，认定市房山医院医疗行为存在过错且构成一级甲等医疗事故，承担轻微责任。协和医院没有过错，不构成医疗医疗事故。2014年6月30日原告撤诉。原告认为患者不存在类风湿性关节炎，医方使用雷公藤、甲氨蝶呤等药物存在过错，经尸检报告分析证实，甲氨蝶呤导致肺间质纤维化。被告协和医院在患者发生肺间质纤维化后，未及时作出进一步检查诊断，未在早期对该病进行抢救治疗，未请呼吸科会诊，存在过错。房山医院在明确诊断患者为继发性肺间质纤维化后，未明确告知该病的危险性、未告知本病与甲氨蝶呤之间的诱发关系，在明确诊断患者为继发性肺间质纤维化后，仍然超剂量使用甲氨蝶呤，相关医疗行为存在过错。北京某医院诊断患者为继发性肺间质纤维化，北京市尸检中心病理诊断意见为雷公藤甲氨蝶呤等药物可诱发肺间质纤维化，均证明医方错误使用雷公藤、甲氨蝶呤的医疗行为导致患者肺间质纤维化的发生。尸检报告认为患者死亡的原因为肺间质纤维化所致的呼吸衰竭，则说明患者死亡的损害后果与医方的过错医疗行为存在直接的因果关系。两被告均诊断患者为类风湿性关节炎，均依据错误的诊断对患者大剂量、长时间使用雷公藤、甲氨蝶呤，其医疗行为均存在过错，该过错与患者的死亡损害后果存在因果关系，因此，诉至法院。房山第一医院辩称：原告曾于2008年9月29日将我院和协和医院诉至东城法院，并且由东城法院委托东城医学会于2012年2月22日出具了东医鉴字[法委11-023]号医疗事故技术鉴定书，鉴定认为本案属于一级甲等医疗事故，我院负轻微责任。东城区医学会的鉴定出具后，患方并未在法律期限内申请北京市医学会再次鉴定，故东城区医学会的鉴定结论已经生效。原告于2014年6月30日向东城法院撤诉。关于本案的的举证责任，本案所涉医疗行为发生在侵权责任法实施之前，应该使用当时的司法解释和法律，首先本案是由原告承担举证责任，其次，按照北京市高院关于审理医疗纠纷的意见（2005）157号文第16条的规定，医疗行为经过鉴定构成医疗事故，当事人又申请对医疗过错进行鉴定的不予支持。故本案应该按照东城区医学会关于我院承担轻微责任的鉴定结论承担责任，我院同意按照5%的比例承担原告合理损失。关于原告主张的医疗费，其中协和医院的与本院无关，属于原告治疗原发性治病。原告在我院的医疗费为6669.73元，原告在某医院的医疗费是57088.21元，原告自购药无法证明是医院要求购买的不予认可。住院伙食补助费认可。丧葬费应以2015年北京市职工年平均工资为标准，本案为重审案件，如果原告通过拖延诉讼流程等方式获取更多的利益，在法律上是不公平的。死亡赔偿金应按照2015年的标准计算。鉴定费和诉讼费以票据为准。原告主张的精神损害抚慰金不符合法律规定，且明显过高。护理费，患者住院13天，在此计算17天不予认可，应当计算13天，原告主张两人同时护理不符合法律规定。律师费不属于法定的赔偿项目。增加的诉讼费应当以实际发生的费用和法院认定的为准。交通费只认可患者住院因就诊产生的交通费用，以票据为准。运送遗体的费用已经包含在丧葬费用中了，安葬费属于定额赔偿。住宿费原告说是亲属住在某医院附近的费用，原告就住在北京，住宿费和交通费属于重复主张，不认可。病历复印费不属于法定的赔偿项目。原告主张被告承担80%的赔偿责任不认可。请法院注意，根据鉴定意见第14页，可以说明当时医疗水平是有局限性的，同时第15页也说明患者的原发疾病已经有十多年的过程，本案中房山医院的的同等范围程度应该按照40%来计算，不应按照原告主张的80%的责任来计算，80%已经超过主要过错了。另外，原告主张的死亡赔偿金应该按照2015年人均可支配收入的标准进行计算。协和医院辩称：我院同意房山医院的意见，另外补充如下：根据鉴定意见，我院对患者的死亡不存在因果关系，因此，我院对患者不存在损害赔偿责任。患者在协和医院的医疗费都是患者治疗原发病的，不能作为赔偿项目，这个诉讼在中证司法鉴定所做鉴定的时候，鉴定人已经询问了原告是否需要回避，原告没有提出回避，所以我们认为2015年的鉴定意见就已经确定了当时的责任程度，本案确实存在特殊性，应以2015年的标准计算是最公平的。原告主张的精神损害抚慰金按照人头标准计算不符合法律规定，且患者存在多发老年基础病，其主张的精神损害抚慰金过高。原告主张的律师费没有法律依据，原告主张的诉讼费包括东城法院的，我院认为不应由本案予以处理，是原告自行放弃了那个诉讼，和本案不存在关联性。交通费明确规定是患者就已产生的交通费，扣除了患者的就医交通费都不应由医疗损害责任的来赔偿。复印费不是法定赔偿项目。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：赵某为城镇居民，于1937年9月26日出生，系许风调之妻，系许国禄、许国昌、许丽萍、许国东之母。2007年3月14日，赵某因多关节肿痛10月，晨后明显〉2小时门诊就诊于协和医院，该医院诊断赵某为：RA(即类风湿性关节炎)。给予德宝松、甲氨喋呤（每周一次、每次12.5㎎）、雷公藤多苷片（每日三次、每次20㎎）治疗。2007年5月10日，赵某关节肿痛好转，但发热3天，因此再次到协和医院就诊，协和医院给予胸部CXR检查，发现赵某双肺多发斑片状影。原告提交的门诊病历显示：既往RA1年余，服MIT、ALT。PE:右肺呼吸音减低，心律齐，腹软无压痛，肝脾未及，双下肢轻度指凹性浮肿，皮肤巩膜黄染。给予暂停甲氨喋呤服用，给予拜复乐及易善复等治疗。2007年5月13日，赵某到房山医院就诊，该院经查胸片示双肺纹理增强紊乱，呈网状改变，双上肺野中外带可见小结节状阴影，边界清楚。左肺门结构模糊，心影大小形态未见异常，双肺肋膈角锐利。房山医院的意见为双肺改变考虑间质性病变，给予“利复星”静点治疗。200年5月14日，赵某再次就诊于协和医院，该院诊断病史同前，予拜复乐0.4Qd×3d,输液当日体温未至38℃以上。原告提交的门诊病历显示：“昨日当地胸片与5月10日无明显变化，当地予拜复乐，自觉头痛、咽痛症状好转，昨日Tmax38.4℃。咳嗽轻，有痰，恶心、呕吐剧烈。诉日前与亲戚密切接触后，该患者发病与本例类似（之前4天）。既往：03年带状疱疹，04年膀胱Ca,手术切除，已愈。PE：精神差，口唇无发绀，无杵状指。右肺呼吸音低，左肺呼吸音粗。诊断：RA,CAP等。RX：胸HRCT，口服补液盐，痰培养＋药敏等。……收住院。”赵某未住院。2007年5月16日，赵某因10天前乘车受凉后出现发热、全身乏力伴食欲不振10天到房山医院住院治疗。房山医院的住院病历显示：“现病史：患者10天前乘车受凉后出现发热、症状，伴有全身乏力、饮食不振。未测体温及行特殊处理。5月10日至协和医院就诊，予易善复等药物静点3天。发热等不适症状明显好转。13日9PM至我院急诊时T39℃，予利复星、参麦处理。14日至协和医院复诊，予利复星、拜复乐等药物治疗，并要求病人住院，病人拒绝。回家后病情无好转，今日9AM复因发热、乏力、食欲不振等不适至我院就诊，当时T38.3℃,予赖氨匹林等处理后收入院治疗。病程中无明显咳嗽、咳痰、胸痛、咯血症状，热峰39.2℃，食欲睡眠差，二便正常。既往病史：多关节肿痛1年余，晨后明显，今年3月份就诊于协和医院，诊为类风湿性关节炎，予雷公藤、甲氨蝶呤等药物治疗（具体剂量、用法不详），发病后已停药，有陈旧性肺结核病史数十年，否认高血压、糖尿病、肝炎病史，否认药物实物过敏史。查体：T38℃,P82次/分，R20次/分，BP100/50mmHg。神志清醒，唇无绀，两肺呼吸音粗，可及散在爆裂音，心音有力，律齐，未及杂音，腹软，无压痛、反跳痛、移动性浊音阴性，双膝关节肿胀，双下肢非凹陷性水肿，胸片：双肺改变考虑间质性病变，血气分析：PH7.51，PCO230mmHg,PaO243mmHg,FIO221%。初步诊断赵某的病情为：肺间质纤维化、类风湿关节炎，混合型结缔组织病？对赵某的诊疗计为：1.完善相关检查，进一步明确病情。2.抗感染，免疫抑制剂（激素等）治疗。3.家属交待病情。4.请示上级医师指导。房山医院2007年5月16日3PM医师查房记录显示，张某主治医师查看病人后分析病情，患者目前发热考虑1.肺部支原体病毒等病菌的混合性感染所致；2.与类风湿性关节炎活动有关，肺部胸片表现主要与结缔组织病肺内表现符合；3.受凉后诱发感染亦为发热的因素。目前诊断为主要肺间质纤维化，类风湿性关节炎，结缔组织并不除外。治疗方面：考虑患者病情及于外院已使用多种广谱抗生素，现主要给予阿奇霉素、头孢三代抗感染，予地塞米松、甲泼尼龙抑制体温上升，同时继续口服雷公藤，以控制类风关活动，口服非甾体抗炎药，调节免疫功能，必要时行激素治疗。目前拟完善各种辅助检查，进一步明确诊断及了解病情，继观。房山医院2007年5月17日11AM查房记录显示：朱某副主任医师查房，患者诊为肺间质纤维化、类风湿性关节炎。依据如下：1、患者年轻时曾患有多关节肿痛病史，后有数十年的较长时间缓解期，本次入院前有风寒受凉病史，出现间断发热、乏力、食欲不振症状，并伴有咳嗽、咳白粘痰，不易咳出症状。于我科用激素治疗后至今无明显发热，但有明显喘憋，活动时耐力下降表现。2、查体：唇无紫绀，咽稍红，两肺呼吸音粗，闻及散在响亮爆裂音，腕指、双膝关节肿胀，双下肢对称性非凹陷性水肿……房山医院2007年5月18日5PM院外专家会诊记录显示：某医院张某主任会诊：张主任查看病人及病历资料后分析病情：患者老年女性，病史长，合并有类风湿性关节炎基础病，本次受凉后急性起病，查体示双手各指关节梭形改变，双膝关节及下肢对称性浮肿，两肺啰音明显，有响亮爆裂音，左侧尤明显。实验室检查血象WBC高，分类中性粒细胞高，提示有细菌感染现象，ESR、CRP明显升高表明病人有急性炎症过程，近期白蛋白快速下降，A/G倒置示为消耗体质，胸部CT显示双肺有蜂窝状、毛玻璃样改变，且有斑片装高密度影并存。进一步支持肺内改变为全身免疫系统病变的一部分，合并细菌或其他病原体混合型感染。故目前诊断考虑为类风湿肺合并感染，类风湿性关节炎。治疗方面：肺内感染按非典型感染治疗的同时治疗全身免疫性疾病。1.支持使用阿奇霉素及加用β-内酰胺酶药物，辅以沐舒坦、乙酰半胱氨酸等药物，以提高肺泡内局部血药浓度，促进纤毛运动，稀释痰液。2.体位引流，排痰。3.低蛋白血症可予人血白蛋白治疗。4.使用雷公藤、甲氨蝶呤、糖皮质激素等免疫抑制剂，甲泼尼龙起始量为80mg/天，静脉使用3至5天后改为口服，应用激素的同时监测ESR、CRP变化。据此及病情调整用量。本患在诊疗过程中需注意：1.患者有膀胱癌病史，为患第二种瘤高风险者，可能出现肺泡癌，应查肿瘤标志物。2.因联合使用多种抗生素及免疫抑制剂，需注意风真菌感染及病程中菌群的变化，监测痰涂片，痰培养，痰找癌细胞，痰找抗酸杆菌检查。3.控制血糖，防治医源性糖尿病加重病情。4.改为交流量吸氧，4-6L/min,必要时可用面罩，无创呼吸机等手段辅助通气。调整甲泼尼龙用量，家属要求输参麦增强体质，尊上级医师嘱调整医嘱。密切监测病情变化。房山医院2007年5月18日6PM护理记录显示，患者诉喘憋明显好转。房山医院2007年5月18日申请痰涂片，2007年5月21日结果示：G染色：可见G+球菌及G-球菌。2007年5月18日血气分析，PH7.43，PCO230mmHg，PaO248mmHg，FLO229%。2007年5月19日护理记录：患者神志清楚，精神弱，口唇及甲床紫绀，轻度喘憋，自诉呼吸困难，遵医嘱内科Ⅱ级护理改为特级护理。2007年5月19日10时20分病程记录：患者今日诉胸憋，乏力，活动后明显，睡眠可。查体：……向家属交代病情后，应用无创呼吸机辅助通气，且患者年老、体弱，免疫疾病合并感染，病情较重，改为特级护理，多参数监测，密切观察病情。于10时20分上无创呼吸机辅助通气，氧饱和度为97%～99%。2007年5月19日3PM抢救记录显示：患者于中午1时40分诉呼吸困难，胸憋明显，气促，心电监护所示心率98次/分，BP120/70mmHg,SPO288%。患者家属诉氧饱和度由99%逐渐将至88%。考虑患者无创呼吸机辅助通气不耐受，予停用，改为鼻导管吸氧，氧饱和度由59%缓慢升至80%，症状于半小时后缓解。当时吸氧6L每分钟，现多参数监测为HR89%，BP106/67mmHg，SO287%。患者诉无特殊不适，胸憋明显好转，但低氧血症明显，向家属交代病情，由多器官缺氧受损害的可能。2007年5月19日10PM病程记录：……2007年5月20日6PM病程记录：患者病情不稳定，轻微活动或面罩脱离后即SaPO2开始下降，平静时SaPO290%左右。目前无创呼吸机氧流量10L/min，向病人家属说明情况后，家属通过联系后要求转院至北京某医院进一步治疗。建议转院前行气管插管后更安全及转院途中的风险，病人家属坚持不气管插管，用无创呼吸机转院，与999急救人员协商后转院到北京。出院诊断：类风湿、肺间质纤维化、类风湿性关节炎、混合性结缔组织病。房山医院2007年5月16日医嘱单摘要，洛索洛芬60mgTid,2007年5月20日停止；雷公藤2#Bid，2007年5月20日停止。2007年5月17日医嘱单摘要：甲氨蝶呤12.5mgQw,2007年5月20日停止。2007年5月16日、17、18、19长期医嘱执行单摘要：洛索洛芬钠胶—规格：60mg,单位：粒，数量3；用法/用量/频次/医嘱，Po/1/7-11-5。雷公藤多甙片—规格：10mg，单位：片，数量4；用法/用量/频次/医嘱：Po/2/7-5/。2007年5月17、18、19长期医嘱执行单摘要：甲氨蝶呤片—规格：2.5mg；单位：片；数量：5；用法/用量/频次/医嘱：Po/12.5mg/qn/。赵某于2007年5月20日转至首都医科大学附属北京某医院住院（以下简称某医院）治疗，某医院对赵某病情诊断为：类风湿性关节炎、继发性肺间质纤维化，右侧肺炎，Ⅰ型呼吸衰竭，急性呼吸窘迫综合征，多器官功能衰竭。某医院的病历显示：主因“进行性呼吸困难2月余，加重伴发热7天”入院。赵某在该医院的治疗经过为：入院后积极完善相关检查，行气管插管，气管切开，深静脉穿刺等对症治疗，于2007年5月28日经抢救无效死亡。赵某于2007年6月1日赵某被葬于河北省某县某乡某村。2007年5月30日，因对赵某死因有异议，经原告方同意，某医院委托北京市尸检中心对赵某的尸体进行尸检。2007年9月30日，北京市尸检中心出具了赵某的尸检解剖报告书，该报告书的结论为：终末期普通型间质性肺炎患者，合并急性呼吸窘迫综合征，因呼吸衰竭死亡。该报告书的病理诊断部分载明：1、普通型间质性肺炎（UIP）伴蜂窝肺，急性呼吸窘迫综合征（ARDS）；2、心肌褐色萎缩，心肌间质内小灶状瘢痕形成，心肌脂肪浸润；3、主动脉及其分支粥样硬化症；4、肝脏大泡性及小泡性脂肪变性；5、脑水肿；6、全身皮肤水肿；7、右侧胸膜粘连；8、肺门淋巴反应性增生。该尸检报告书的讨论部分载明：1、患者有慢性间质性肺炎，并已形成蜂窝肺，提示病变已进入晚期，会影响肺的呼吸功能。同时，患者存在明显的ARDS急性期病变，使肺的呼气功能障碍进一步加剧。呼吸功能衰竭会导致机体严重缺氧而死亡。2、间质性肺炎的病因有多种，如病毒感染、自身免疫病、药物等，还有一些原因不明。肺组织PCR检测未发现常见的病毒类型，肺内炎症细胞的浸润不甚显著，细胞内未见确切病毒性包含体，因此，病毒性肺炎的可能性较小。临床上患者有多年类风湿性关节炎病史。类风湿病是一种自身免疫病，除表现为关节炎外，可以累及全身多器官系统，对肺的影响主要是造成间质性肺病。另据临床资料，赵某在治疗过程中曾使用过甲氨喋呤。甲氨喋呤治疗的副反应之一是导致间质性肺病，其严重程度与剂量有关，也与个人体质有关。间质性肺病可以隐匿起病，也可以急性起病，急性期可以表现为急性呼吸窘迫综合症，慢性期表现为肺间质纤维化。根据临床资料，患者有多年类风湿病史，入院前曾有2个月的甲氨喋呤使用史，但既往用药史不祥，因此考虑患者慢性肺间质纤维化主要与类风湿病本身有关，而ARDS急性期病变与甲氨喋呤使用有关的可能性较大。3、赵某心脏、肝脏以及脑的病理改变为非致死性因素。原告为此支付病理检查费7000元（即尸检费）。2008年9月29日，原告方曾以医疗损害赔偿纠纷为由将协和医院、房山医院诉至北京市东城区人民法院（以下简称东城法院），要求赔偿损失。审理中，东城法院委托北京市东城区医学会（以下简称东城医学会）作了医疗事故鉴定。2012年2月22日，东城医学会出具了东医鉴字[法委11-023]号医疗事故技术鉴定书，该鉴定书载明：原告方认为协和医院存在以下过错：1、违反“处方管理办法（试行）规定，违反“甲氨喋呤说明书””中药物总量的限定，违规开具大处方。2、药物选择存在错误，甲氨喋呤片和雷公藤多苷片两种药物联合使用明显不当。3、使用有严重不良反应的两药前，未告知亦未提醒赵某或家属注意不良反应，存在过错且违反常规。4、给赵某使用具有肺间质纤维化及骨髓抑制的药物治疗前未完善检查，用药中亦未嘱定期检查。5、赵某发生药物性损伤协和医院发现后，不书写病历，不告知赵某药物损害的真实情况，不给有效的处理办法。房山医院存在的以下过错：1、对赵某所出现症状原因诊断错误。2、误治，入院后仍然错误使用引起不良反应的药物，导致赵某病情急剧恶化。3、将本不该使用、正规使用也仅是每周使用1次的甲氨喋呤片实际每晚1次给赵某使用。4、执行医嘱错误，缺乏责任心和基本的专业水准。5、某医院病历显示赵某存在严重骨髓抑制不良反应，与前述协和医院、房山医院错误的长期使用具有多种具有骨髓抑制不良反应的药物直接有关。6、协和医院、房山医院的诊疗过错与赵某死亡之间存在直接因果关系。……专家分析意见：（一）协和医院：1、对赵某诊断无误。2、对赵某的治疗方案和剂量符合类风湿关节炎国际指南规定。3、甲氨喋呤处方未违反药品最小包装单位规定。4、5月10日及14日，赵某病情加重再次就诊该院时，处理得当（停甲氨喋呤，做相应检查，给予对症治疗）。（二）房山医院：1、对赵某诊断无误。2、在执行医嘱的过程中，违反长期医嘱，超常规频率使用甲氨喋呤（长期医嘱显示甲氨喋呤12.5㎎Qw，但长期医嘱执行单显示2007年17日18日及19日连续3天给予甲氨喋呤12.5㎎口服）。3、赵某尸检报告提示存在类风湿关节炎导致的肺部病变，成人呼吸窘迫综合症是赵某的直接死亡原因，而成人呼吸窘迫综合症与高频率甲氨喋呤的使用存在一定相关性。结论：……本医案属于一级甲等医疗事故，房山医院承担轻微责任。2014年6月30日，原告方撤回起诉。于2015年6月29日原告诉至本院要求被告赔偿损失。2016年12月28日本院作出了（2015）房民初字第10623号民事判决，原告不服提起上诉，北京市第二中级人民法院于2017年9月25日作出了（2017）京02民终4429号民事裁定，裁定撤销本院作出的（2015）房民初字第10623号民事判决，发回本院重审。在本院重审中，原告申请对协和医院、房山医院对赵某的诊疗行为是否存在过错、该诊疗行为与赵某损害后果之间是否存在因果关系以及原因力大小进行司法鉴定。2018年11月9日本院经摇号产生本案的鉴定机构为北京协知鉴定技术服务有限公司司法鉴定所，2018年11月13日该鉴定所向本院发出不予受理通知书，认为经过审查我院送检材料获知，本案可能涉及风湿免疫、呼吸系统、药学、病理等多学科领域专业知识，且为死亡病例，鉴定要求超出该机构技术条件和鉴定能力，决定不予受理。后原告又申请增加回避的鉴定机构，经第二次摇号，确定鉴定机构为北京市红十字会急诊抢救中心，我院移送相关送检材料后，该鉴定机构经审查送检材料，认为本案不排除涉及风湿免疫、呼吸系统、药理学、病理学等多学科领域专业知识，该中心无法完成此次鉴定决定，于2019年3月11日向我院出具了不予受理。后再经摇号，确定鉴定机构为北京龙晟交通事故司法鉴定所，经该鉴定机构审查我院送检的鉴定材料，该机构于2019年5月15日出具了不予受理函。又经摇号，再次确定鉴定机构为北京法源司法科学技术证据鉴定中心。2020年9月7日北京法源司法科学技术证据鉴定中心出具了司法鉴定意见书，鉴定意见为：1、协和医院在对被鉴定人赵某的门诊就医诊疗过程中，对其病情诊断具有依据，予以相应药物治疗符合临床规范要求，但存在对其间质性肺疾病相关病因诊断思维和告知上的一定不足。但该不足因被鉴定人未能接受医院收入院予以诊治的建议，丧失在高水准医疗机构规范诊治的机会，故虽医院存在一定的不足，但与被鉴定人后续病情发展的结局不具有医学上的因果关系。2、房山医院对被鉴定人赵某的诊疗过程中，对其病情诊断具有依据，制定的诊疗计划符合病情治疗原则要求。但存在临床用药严重不当以及病情观察不足的医疗过错，该医疗过错与被鉴定人肺间质行病变迅速加重、骨髓抑制剂以及最终死亡结果具有一定的因果关系；医疗过错原因力程度，从技术鉴定立场分析建议为同等程度范围，请法庭结合审理情况确定医院的民事过错程度和民事赔偿程度。此外，该意见书中，还提到需要说明的是，当时年代临床医学文献中已有不少结缔组织疾病相关性肺疾病论文报道，提示临床理论和实践中对此已有逐步认识和警觉。但至2018年出台《中国结缔组织疾病相关间质性肺病诊断和治疗专家共识》临床技术指导规范，说明临床医学规范和标准制定具有一定的滞后性，本案当时医院诊治过程中邀请外院专家会诊，会诊专家也建议继续使用MIT，表明当时的医疗水准仍受到诊疗技术规范的一定程度局限性影响。原告为此支付鉴定费24000元。另查明,赵某在房山医院住院产生的医疗费用为6143.74元。赵某由房山医院转院到某医院产生救护车费420元、医疗费110元。原告在某医院产生住院费用为57088.21元。本院认为，原告提交的北京法源司法科学证据鉴定中心出具的司法鉴定意见书，因该鉴定系原告申请，且经本院准许，北京法源司法科学证据鉴定中心系本院通过随机摇号程序产生，且不属原、被告申请回避的鉴定机构，该鉴定机构符合法定资质。北京法源司法科学证据鉴定中心的鉴定程序合法，因此，本院对北京法源司法科学证据鉴定中心出具的司法鉴定意见书予以采信。根据该鉴定意见，被告协和医院对赵某的间质性肺疾病相关病因诊断思维和告知上存在一定不足，但于被鉴定人后续疾病情发展不具有医学上的因果关系。因此，协和医院对原告的损失不承担赔偿责任。被告房山医院在对赵某的诊疗过程中，制定的诊疗计划符合病情治疗原则要求，但存在临床用药严重不当以及病情观察不足的医疗过错，该医疗过错于被鉴定人肺间质病变迅速加重、骨髓抑制剂以及最终死亡结果具有一定因果关系，医疗过错原因力程度根据鉴定结论，本院按照同等责任比例进行处理。赵某在房山医院的住院费、在某医院的住院费以及转院所产生的救护车费、医疗费系原告的合理损失。赵某住院13天所产生的伙食补助费，系原告的合理损失。原告主张的误工费，其在诉讼中称其护理时产生的误工费，是许国禄、许国昌的误工费，因原告未提交相应的误工证明，本院对原告主张的误工费不予支持。原告主张的护理费，原告称许国禄、许国昌对赵某进行了护理，但原告未提交其因护理赵某被扣工资的证明，因此，本院对原告主张的护理费不予支持。原告主张的死亡赔偿金，本院根据北京市上一年度城镇居民可支配收入标准进行计算。原告的精神损害抚慰金，本院酌定为50000元。原告主张的丧葬费，本院按照上年度职工平均工资标准予以计算。原告主张的住宿费，因无相关的证据原件，原告在庭审中也陈述是赵某住院时产生的费用，故本院对原告主张的住宿费不予支持。原告主张的交通费，根据原告提交的证据及赵某葬于河北省易县的实际情况，本院酌定为3000元。原告主张的在北京市东城区人民法院发生的诉讼费、鉴定费，不属本案处理范围。原告主张的原审的鉴定费和证人出庭费用，因原审的鉴定程序违法，应由原鉴定机构依法予以退回。原告要求被告承担原审的鉴定费和鉴定人出庭费用无法律依据，本院不予支持。原告主张的北京市尸检中心产生的病理检查费7000元，属原告的合理损失，本院予以支持。原告主张的复印费系其为诉讼准备所支出的费用，本院不予支持。原告主张的律师费，没有法律依据，本院不予支持。综上原告的合理损失为医疗费63761.95元、住院伙食补助费1300元、丧葬费53084元、死亡赔偿金738490元、精神损害抚慰金50000元、交通费3000元、尸检费7000元，以上共计916635.95元。原告的上述损失，被告房山医院按照责任比例承担50%，即458317.98元。原告过高的诉讼请求本院不予支持。综上，依照《中华人民共和国民法通则法》第一百一十九条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条之规定，判决如下：一、北京市房山区第一医院于本判决生效后十日内赔偿许风调、许国昌、许丽萍、许国东、许国禄医疗费、住院伙食补助费、丧葬费、死亡赔偿金、精神损害抚慰金、交通费、尸检费各项共计458317.98元；二、驳回许风调、许国昌、许丽萍、许国东、许国禄的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱的义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费13496元，由许风调、许国昌、许丽萍、许国东、许国禄负担7116元（已交纳），由北京市房山区第一医院负担6380元（于本判决生效后七日内交纳）。鉴定费24000元，由许风调、许国昌、许丽萍、许国东、许国禄负担12000元（已交纳），由北京市房山区第一医院负担12000元（于本判决生效后七日内交纳）。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人或者代表人的人数提出副本，交纳上诉案件受理费，上诉于北京市第二中级人民法院。审 判 长  杨素娟人民陪审员  朱维元人民陪审员  王伯森二〇二〇年十一月十九日书 记 员  穆 莹