江西省上饶市信州区人民法院民 事 判 决 书（2020）赣1102民初4910号原告：焦艳，女，1985年12月23日出生，汉族，无业，住江苏省无锡市北塘区。委托诉讼代理人：郑诚，江西邦隆律师事务所律师，特别授权代理。被告：华泰人寿保险股份有限公司上饶中心支公司，住所地江西省上饶市信州区赣东北大道8号（名星广场）3幢3-1，统一社会信用代码：91361100091065714J。负责人：郑伯橹，该公司总经理。委托诉讼代理人：盛文兵，该公司员工，一般授权代理。委托诉讼代理人：宋琦，该公司员工，一般授权代理。原告焦艳与被告华泰人寿保险股份有限公司上饶中心支公司（以下简称华泰人保上饶市支公司）健康保险合同纠纷一案，本院于2020年10月22日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告焦艳的委托诉讼代理人郑诚、被告华泰人保上饶市支公司的委托诉讼代理人盛文兵、宋琦到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告焦艳向本院提出诉讼请求：1、请求被告依法向原告支付保险金34,076.23元，在诉讼过程中，焦艳放弃自2019年12月1日起以保险金34,076.23元为基数，按中国人民银行公布的金融机构当期人民币活期存款基准利率的二倍计算利息，直至保险金给付之日止（截止2020年5月31日利息为34,076.23×0.0037÷2半年×2倍=1,260元）的诉讼请求；2、本案诉讼费由被告承担。事实与理由：原告丈夫廖超作为投保人为原告焦艳在被告华泰人寿保险股份有限公司上饶中心支公司处投保康顺无忧住院费用医疗保险，保险期限自2018年2月2日起，保单周年日为2月3日，原告丈夫已经连续三年为原告缴费，保险金额为20万元，2019年11月4日至2019年11月15日期间，原告因病住院，用去医疗费34,076.23元，其中25,800元为住院期间静注人免疫球蛋白费用，被告以原告所产生的25,800元医疗费并非是医院的发票为由拒绝理赔。原告在所使用的25,800元静注人免疫球蛋白费用系根据医院医嘱，向药房购买，且在住院期间使用，被告拒赔的行为没有事实和法律依据，故诉至法院。被告华泰人保上饶市支公司辩称，1、保险合同合法有效。在自愿平等的情况下，双方于2018年2月2日签订了保险合同，无法律法规禁止的情形，保险合同合法有效，双方应依法履行；2、订立保险合同时，保险人已对涉案保险条款中有关免除保险人责任的条款，向投保人履行提示说明义务。投保人也在保险单相应的位置进行签字确认；3、静注人免疫球蛋白费用发票不符合合同约定的费用收据，康顺无忧住院费用医疗保险条款保险金申请中明确规定医院出具的医疗费用收据，才能向公司申请理赔。而原告提供的静注人免疫球蛋白费用发票为药房发票，非治疗医院的发票或者收据。假如该票据是医院出具的，这种药品也属于自费药品，按照合同的约定80%的赔付，即可以赔付2万元，也就是说假如这是医院的发票，也是按照自费药品的80%赔付的；4、原告从未向公司提出理赔申请，故逾期支付保险金而给付利息，无从谈起。如果扣除静注人免疫球蛋白费用25,800元，按照合同约定申请理赔也可以获得保险金7,417.8元，要求给付利息无任何法律合同依据。被告请求法院依法驳回原告的诉讼请求。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。本院经审理认定事实如下：原告焦艳的丈夫廖超作为投保人于2018年2月1日在被告华泰人保上饶市支公司投保康顺无忧住院费用医疗保险，原告焦艳为被保险人，保险期限自2018年2月2日起，保单周年日为2月3日，保险条款约定：2.1保险金额：一、住院医疗费用保险金给付限额20万元，二、特殊门诊医疗费用保险金给付限额8万元；2.3保险责任：1、针对享有社会医疗保险或公费医疗保障的被保险人（1）住院医疗费用保险金：被保险人遭受意外伤害事故（见8.8）或者自等待期后患疾病（见8.9）（及时续保者无等待期的限制），经专科医生（见8.10）诊断必须在医院（见8.11）住院治疗，我们对其在住院期间已实际支出的、必须且合理的、符合被保险人所在地的社会医疗保险支付范围及标准规定的住院医疗费用（见8.12），在扣除被保险人从社会医疗保险或公费医疗取得的该次住院医疗费用补偿后，按照100%给付该次住院医疗费用；对社会医疗保险支付范围及标准规定范围外的合理的且必要的住院医疗费用，按照80%给付该次住院医疗费用。在每一保险期间内，我们仅对被保险人累计住院180日内发生的住院医疗费用承担保险责任，且累计给付额度不得超过“保险金额”表中相应的给付限额。另查明，原告焦艳因病于2019年11月4日到无锡市第三人民医院住院治疗，于2019年11月19日出院，住院15天用去医疗费27192.84元，其中医保统筹支付18916.61元，个人支付金额为8276.23元。此外，无锡市第三人民医院的出院记录中记载：住院期间予静注人免疫球蛋白（2019-11-5至2019-11-9）每日20ｇ，连用5天后好转。该静注人免疫球蛋白系原告焦艳到无锡市园大药房有限公司购买，共花费25800元。对于有争议的证据和事实，本院认定如下：原告焦艳住院期间根据医嘱在医院外购买的药品费用25,800元，被告作为保险人应否承担赔偿责任的问题。被告华泰人保上饶市支公司辩称静注人免疫球蛋白费用发票不符合合同约定的费用收据，康顺无忧住院费用医疗保险条款保险金申请中明确规定医院出具的医疗费用收据，才能向公司申请理赔，而原告提供的静注人免疫球蛋白费用发票为药房发票，非治疗医院的发票或者收据。假如该票据是医院出具的，这种药品也属于自费药品，按照合同的约定80%赔付，即可以赔付2万元，也就是说假如这是医院的发票，也是按照自费药品的80%赔付的。本院认为，虽然原告焦艳提供的是药房发票，非治疗医院的发票，但是根据住院医院的治疗需要和医嘱到医院外购买并提供了税务发票，依据原、被告双方所签订的《康顺无忧住院费用医疗保险条款》第2.3保险责任中1的约定，对社会医疗保险支付范围及标准规定范围外的合理的且必要的住院医疗费用，应当按照80%即20,640元给付该次住院医疗费用。被告华泰人保上饶市支公司以《康顺无忧住院费用医疗保险条款》第3.3保险金申请中1的约定，应当提供医院出具的医疗费用收据申请给付保险金，但该内容为被告所提供的格式条款，没有进行“足以引起投保人注意”的提示，即以应当提供医院出具的医疗费用收据为由不予理赔，本院不予支持。本院认为，投保人廖超与被告华泰人保上饶市支公司双方签订的保险合同系双方当事人的真实意思表示，依法成立，合法有效。原告焦艳作为被保险保人在住院期间产生的合理和必要的费用，被告华泰人保上饶市支公司在无证据证明系原告焦艳擅自购买的情况下，应当按照保险合同约定履行赔偿保险金义务。故原告焦艳诉请被告华泰人保上饶市支公司支付保险金34,076.23元，其中8,276.23元为医院医疗住院收费票据中其个人应支付的部分，被告华泰人保上饶市支公司应当在保险金给付限额内予以支付；其中25,800元系原告焦艳根据医院治疗需要和医嘱在药房购买，被告华泰人保上饶市支公司应当依照保险合同约定按照80%即20,640元给付。故本院对于原告的诉请予以部分支持。被告华泰人保上饶市支公司的辩称意见，本院不予支持。综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第十八条、第二十三条、第三十条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款规定，判决如下：一、被告华泰人寿保险股份有限公司上饶中心支公司在本判决生效之日起十日内赔偿原告焦艳住院医疗费用保险金人民币28,916.23元；如果未按本判决指定的期间履行金钱给付义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费684元，减半收取计342元，由原告焦艳负担62元、被告中华泰人寿保险股份有限公司上饶中心支公司负担280元。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江西省上饶市中级人民法院。审判员  刘昊旻二〇二〇年十一月二十四日书记员  曾小宇