浙江省安吉县人民法院 民 事 判 决 书 （2020）浙0523民初1987号 原告：金忠良，男，1972年1月20日出生，汉族，住浙江省安吉县。 委托诉讼代理人：邰万**，浙江振源律师事务所律师。 被告：中国人寿保险股份有限公司浙江省分公司，住所地浙江省杭州市中河中路80、82号，统一社会信用代码91330000842920997C。 负责人：林守道。 委托诉讼代理人：徐永平，浙江汉本律师事务所律师。 委托诉讼代理人：吴陆媛，浙江汉本律师事务所律师。 原告金忠良与被告中国人寿保险股份有限公司浙江省分公司（以下简称“人寿浙江分公司”）人身保险合同纠纷一案，本院于2020年5月26日立案后，依法适用简易程序于2020年6月29日进行了第一次公开开庭审理。因案情复杂转为普通程序，于2020年9月7日进行了第二次公开开庭审理。原告金忠良及其委托诉讼代理人邰万**，人寿浙江分公司负责人林守道的委托诉讼代理人徐永平到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告向本院提出诉讼请求：1.请求判决被告立即给付重大疾病保险金16万元；2.请求判决被告立即给付原告医疗费用保险金7739.29元；3.诉讼费用判由被告承担。事实与理由：2019年3月1日，原告金忠良与被告中国人寿保险股份有限公司浙江省分公司签订《保险合同》，原告投保了国寿祥瑞终身寿险保险，主险保单号2019-330541-546-01501053-2，国寿祥瑞终身寿险；附加险标识险2009-330541-305-30001378-8，国寿附加祥瑞提前给付重大疾病保险；附加险标识险2019-330541-310-30001379-3，国寿附加终身疾病保险（尊享版）；国寿如E康悦百万医疗保险（C款）。原告为投保人和被保险人。《保险合同》于2019年3月2日生效，原告按照合同约定向被告交纳了保险费用。2019年11月23日，原告因突发胸闷被送至安吉县人民医院住院治疗。入院后急诊行冠脉造影提示右冠近段起完全闭塞，前降支中段75%狭窄，回旋支中段60%狭窄，予右冠植入PEplus3.0*38㎜支架一枚，于2019年12月6日出院，入院诊断为：1.急性下壁心肌梗死（ST段抬高型）。2.冠状动脉粥样硬化性心脏病，出院诊断为：1.急性下壁心肌梗死（ST段抬高型）。2.冠状动脉粥样硬化性心脏病、糖尿病。治疗期间医疗费用共53698.39元，其中统筹支付35959.10元，原告负担17739.29元。原告遂提出要求被告按照保险合同约定支付保险金。2020年1月21日，被告向原告送达《拒绝给付保险金通知书》，拒绝赔付保险金。2020年3月18日，原告因“突发胸闷行急诊PCI术4月”第二次住院治疗。在IVUS指导下予前降支植入PEplus3.0*32㎜支架一枚，于2020年3月21日出院。入院、出院诊断均为:1.冠状动脉粥样硬化性心脏病；2.陈旧性下壁心肌梗死；3.冠状动脉支架植入后状态；4.心功能II级；5.糖尿病。第二次住院治疗医疗费共计39216.85元，其中统筹支付27901.36元。原告负担11315.49元。综上，被告违反保险合同约定，拒绝赔付保险金，严重侵犯了原告的合法权益。故原告请求依法判准原告如上诉请。 被告人寿浙江分公司辩称：一、关于原告是否履行投保时如实告知义务问题。从最子投保单及原告主诉的既往史看，原告在投保时未履行投保如实告知义务，主观上构成故意或重大过失，原告提出关于健康告知事项均由保险代理人蔡海琴勾选的质辩理由不应予以采信。原告自认包括投保单在内的保险合同资料由其本人签名，应当视为其已完全知晓投保单等合同资料全部内容。无论是原告故意或重大过失未履行投保如实告知义务，直接影响保险人是否承保或提高保费，保险人有权根据保险法第十六条的规定及双方保险合同的约定解除合同，对于合同解除前发生的保险事故，不承担保险金责任。二、关于原告所患疾病是否在重大疾病的保险责任范围内的问题。原告入院手术治疗的疾病不属于《保险合同》条款约定的重大疾病，不符合保险理赔的标准。原告出院诊断疾病不符合国寿附加祥瑞提前给付重大疾病保险条款第五条第二款关于“急性心肌梗塞”的定义，不能直接得出原告患有“急性心肌梗塞”的结论。原告提供的诊断说明仅为主治医生的主观意见，且不是就诊时的诊断意见，也不能直接得出原告所患疾病属于重大疾病的结论。本案所涉保险合同范围内，重大疾病不是一个医学术语，而是一个保险学的术语。原告提交的病例材料并不满足“急性心肌梗塞”的条件，不符合重大疾病的理赔标准。请求依法裁判。 原告围绕诉讼请求依法提交了《保险合同》、心电图、原告二次就诊于安吉县人民医院的出院记录、费用清单，复诊病历，主治医生张兢出具的证明，中华心血管病杂志。被告质证对上述证据除了费用清单之外的真实性没有异议，对关联性提出了异议。本院认证认为，被告对原告的出院记录没有异议，医院治疗必然产生费用，且原告向被告申请了理赔，有些证据原件交由被告的保险代理人的陈述符合客观事实，本院对其复印件予以认定。被告举证了原告于2019年7月22日、11月23日的入院记录，《重大疾病保险的疾病定义使用规范》摘要，中国高血压防治指南摘要，申请的保险代理人蔡海琴出庭证词。原告对其真实性均无异议。故本院对双方所举证据的三性予以确认并在卷佐证。 综上，本院认定本案事实如下：2019年2月27日，原告金忠良在发小妻子，即被告的保险代理人蔡海琴的劝说下，同意购买被告险项之国寿祥瑞终身寿险及附加险。蔡海琴用自己的手机进行投保操作，对于应告知的事项，以“身体好不好的？有没有住过院”等笼统性的语言对原告进行了询问，并自行在相应项下进行勾选“否”，并要求原告在电子投保单尾部投保人、被保险人签名处以手机屏签名的方式进行签名。原告随即向被告交纳了保险费用。保险单显示：合同成立日期为2019年3月1日，合同生效日期为2019年3月2日。交费日期为每年的3月2日。原告投保的主险为国寿祥瑞终身寿险，保单号2019-330541-546-01501053-2，保险金额为16万元，附加险国寿附加祥瑞提前给付重大疾病保险金额16万元、国寿附加终身疾病保险（尊享版）保险金额16万元，国寿如E康悦百万医疗保险（C款）保险金额605万元，原告为投保人和被保险人。个人保险基本条款第四项“投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响本公司决定是否同意承保或者提高保险费率的，本公司有权解除合同。”附加险为国寿附加祥瑞提前给付重大疾病保险利益条款第五条重大疾病第二项“急性心肌梗塞：指因冠状动脉阻塞导致的相应区域供血不足造成部分心肌坏死。须满足下列至少三项条件：1.典型临床表现，例如急性胸痛等；2.新近的心电图改变提示急性心肌梗塞；3.心肌酶或肌钙蛋白有诊断意义的升高，或呈符合急性心肌梗塞的动态性变化；4.发病90天后，经检查证实左心室功能降低，如左心室射血分数低于50%。”被保险人于本附加合同生效之日起一百八十日后，因首次发生并经确诊的疾病导致被保险人初次发生并经专科医生明确诊断患本附加合同所指的重大疾病，本附加合同终止，本公司按本附加合同基本保险金额给付重大疾病保险金。第六条特定疾病第二项“不典型的急性心肌梗塞：是被临床诊断为急性心肌梗塞并接受了急性心肌梗塞治疗，虽然未达到本附加合同所指重大疾病‘急性心肌梗塞’的给付标准，但满足下列全部条件：1.肌钙蛋白有诊断意义的升高；2.心电图有损伤性的ST段改变但未出现病理Q波。”第三项“冠状动脉介入手术：指为治疗明显的冠状动脉狭窄性疾病，首次实际实施了冠状动脉球囊扩张成形术、冠状动脉支架植入术或激光冠状动脉成形术。”因首次发生并经确诊的疾病导致被保险人初次发生并经专科医生明确诊断患本附加合同所指的特定疾病（无论一种或多种），本公司按照本附加合同基本保险金额的20%给付特定疾病保险金，但给付以一次为限。国寿如E康悦百万医疗保险（C款）利益条款第四条“在本合同保险期间内，本公司承担以下保险责任：一、一般医疗费用保险金：（一）住院医疗费用保险金；（二）特殊门诊医疗费用保险金；（三）住院前后门（急）诊医疗费保险金。”第五条“一般医疗费用年限额是指本公司在保险期间内累计给付的一般医疗费用保险金之和的上限，为300万元”、“本合同约定的年免赔额为1万元。”“医疗费用保险金=（每次发生的属于本合同保险责任范围的医疗必需且合理的医疗费用-从当地公费医疗、社会基本医疗保险及其途径已获得的医疗费用补偿-年免赔额扣除保险期间内本公司累计已免除金额后的余额）×给付比例”。 2019年7月22日，原告于安吉县人民医院住院病历显示：既往有高血压病史5余年，否认长期药物使用史。个人史：不吸烟、不饮酒。2019年11月23日，原告因突发胸闷被送至安吉县人民医院住院治疗。入院记录显示：个人史：有吸烟史10年，平均40支/日；有饮酒史8年，6-7两白酒/天。于2019年12月6日出院。出院记录显示：入院后急诊行冠脉造影提示右冠近段起完全闭塞，前降支中段75%狭窄，回旋支中段60%狭窄，予右冠植入PEplus3.0*38㎜支架一枚。肌钙蛋白I：31.780ng/ml，床边心电图示下壁导联T波导致。入院诊断：1.急性下壁心肌梗死（ST段抬高型）；2.冠状动脉粥样硬化性心脏病。出院诊断：1.急性下壁心肌梗死（ST段抬高型）；2.冠状动脉粥样硬化性心脏病；3.糖尿病。治疗期间医疗费用共53698.39元，其中统筹支付35959.10元，自理费用17739.29元。 出院后，原告要求被告按照保险合同约定支付保险金。2020年1月21日，被告向原告送达《拒绝给付保险金通知书》，内容为，经核实：被保险人投保前有未如实告知事项，但投保时未进行如实告知，已影响公司承保，且对此次出险事故有严重影响。公司解除上述保险合同，终止其效力，并不承担本次事故的保险责任，但退还所交保费。 2020年3月18日，原告因“突发胸闷行急诊PCI术4月”第二次住院治疗。于3月20日行冠脉造影提示：右冠原支架通畅，前降支中段80%狭窄，回旋支近中段50%狭窄。在IVUS指导下予前降支植入PEplus3.0*32㎜支架一枚。2020年3月21日出院。入院、出院诊断均为:1.冠状动脉粥样硬化性心脏病；2.陈旧性下壁心肌梗死；3.冠状动脉支架植入后状态；4.心功能II级；5.糖尿病。第二次住院治疗医疗费共计39216.85元，其中统筹支付27901.36元，个账支付265.76元，自理费用11049.73元。 2020年8月25日，安吉县人民医院出具证明一份，由主治医生张兢签名，证明内容为：入院时，金忠良主诉症状为胸闷，胸闷也是急性下壁心肌梗塞（ST段抬高型）的典型临床表现之一，2019年11月23日金忠良心电图改变提示急性心肌梗死，入院时肌钙蛋白I：31.780ng/ml（正常值 本院认为，本案争议的焦点为：1.原告金忠良是否存在故意或因重大过失而未履行如实告知义务；2.原告金忠良所患疾病属于重大疾病还是特定疾病；3.关于医疗费用保险金的给付。 关于原告金忠良是否存在故意或因重大过失而未履行如实告知义务。涉案国寿祥瑞终身寿险及附加险电子投保单上“金忠良”的签字均系本人所签，但上述保险单证上打勾均为保险代理人蔡海琴代为填写。判断是否符合《中华人民共和国保险法（2015修正）》第十六条所规定的投保人故意或因重大过失而未履行如实告知义务，本院综合考量：其一，保险代理人是否在投保时进行合理的询问。本案中，保险代理人仅笼统询问身体是否好，而未依据合同逐一、专业地询问，没有尽合理询问义务。其二，被保险人对自身疾病的认知度。投保人在投保前从未就发生的重大疾病进行就诊，其他就诊记录也不频繁，可见投保人对于身体状况凭主观判断是良好的，投保时的告知与其一般认知相符。其三，投保时，被保险人所患重疾的状态是已确诊还是一种可能发生的危险。本案原告所患重大疾病在投保时只是一种可能发生的危险，属于保险人可承保的范围。可见投保人没有主观上刻意隐瞒或阻碍的情况。被告以中国高血压防治指南中“高血压是我国人群脑卒中及冠心病发病及死亡的主要危险因素…”，认为原告隐瞒患有高血压，对出险事故有严重影响。保险制度系为各类特定事故的危险实际发生时提供损失补偿。这种危险具备或然性，表现为危险发生时间、后果的不确定性以及被保险人的非有意性。况且，金忠良否认长期药物使用史，在2019年12月6日及2020年3月21日出院记录显示的诊断的疾病中也没有记录有高血压，不排除原告自述为其母亲配高血压药物的可能性。综上，本院认为，原告履行如实告知义务时不存在故意或重大过失的过错，故被告作为保险人解除保险合同的条件不成立。 关于原告金忠良所患疾病属于重大疾病还是特定疾病。安吉县人民医院主治医生张兢出具的证明与金忠良于2019年12月6日出具的出院记录内容一致，即金忠良于2019年11月23日入安吉县人民医院治疗时，具有胸闷的典型临床表现，当天的心电图改变提示急性心肌梗塞、肌钙蛋白I：31.780ng/ml（正常值 关于医疗费用保险金的给付。国寿如E康悦百万医疗保险（C款）利益条款第四条“医疗费用保险金=（每次发生的属于本合同保险责任范围的医疗必需且合理的医疗费用-从当地公费医疗、社会基本医疗保险及其途径已获得的医疗费用补偿-年免赔额扣除保险期间内本公司累计已免除金额后的余额）×给付比例”。原告交付的国寿如E康悦百万医疗保险（C款）合同期间自2019年3月2日起至2020年3月1日，即2020年3月18日入院治疗的费用不在合同期间。原告于2019年11月23日住院治疗费用共53698.39元，其中统筹支付35959.10元，自理费用17739.29元，该自理费用属于医疗费用保险金范围，再扣除年免赔额1万元，被告应赔付的医疗费用保险金为7739.29元。 综上，本院对原告诉请中的合理部分予以支持。据此，依照《中华人民共和国保险法》第十四条之规定，判决如下： 一、被告中国人寿保险股份有限公司浙江省分公司于本判决生效之日起三日内支付原告金忠良重大疾病保险金16万元； 二、被告中国人寿保险股份有限公司浙江省分公司于本判决生效之日起三日内支付原告金忠良医疗费用保险金7739.29元。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 本案受理费3660元，由被告中国人寿保险股份有限公司浙江省分公司负担，限于本判决生效之日起三日内交纳。 如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于浙江省湖州市中级人民法院。 审 判 长  马琴芳 人民陪审员  巴 媛 人民陪审员  董蓓蕾 二〇二〇年十一月三十日 书 记 员  刘红英 10- 11-