贵州省凯里市人民法院民 事 判 决 书（2020）黔2601民初13673号原告：重庆正宇建筑劳务有限责任公司，住所：重庆市涪陵区太白大道18号附14号1号商业2-9，统一社会代码：9150010205985342XW。法定代表人：任思均，总经理。委托诉讼代理人（特别授权）:陈志翔,贵州财团律师事务所律师。被告：中国平安财产保险股份有限公司云南分公司，住所：云南省昆明市万达广场南塔写字楼19、20、21楼，统一社会信用代码：915300007452857686。法定代表人：曹**文。委托诉讼代理人（特别授权）：张哲，女，1991年8月1日出生，汉族，云南省宣威市人，住云南省昆明市西山区。原告重庆正宇建筑劳务有限责任公司（以下简称：重庆正宇劳务公司）与被告中国平安财产保险股份有限公司云南分公司（以下简称：平安财保云南分公司）责任保险合同纠纷一案，本院2020年9月4日立案受理后，依法适用简易程序公开开庭进行审理。原告重庆正宇劳务公司委托诉讼代理人陈志翔与被告平安财保云南分公司委托诉讼代理人张哲到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告重庆正宇劳务公司向本院提出诉讼请求有：1、确认《雇主责任保险文本保单》的“特别约定”第5条中的免责条款无效；2、判令被告向原告理赔款152621.29元；3、本案诉讼费用由被告承担。事实及理由：2018年1月12日，原告与中国水利水电第十四工程局（以下简称：水电十四局）签订了《劳务分包协议》，约定由原告负责对凯里北环高速公路PPP项目EPC总承包二分部大龙隧道、龙角一号隧道及进出口路基工程部分进行劳务施工。上述协议签订后，原告即依约组织劳务人员进场施工。2018年4月18日，水电十四局在被告处投保了雇主责任险，保险内容为：保险期内被保险人在贵州省凯里市环城高速公路北段PPP项目K25+600～ZK4+966/LK5+101中所聘用的工人依法应当承担的伤残、死亡赔偿金、医疗费及住院津贴等经济赔偿责任，每名工人伤残、死亡赔偿金限额为80万元、医疗费用限额5万元、住院津贴限额9000元，被保险人包括但不限于业主、承包商、分包商。原告在分包承建的劳务施工过程，聘用了施工员王召平并签订了相应的《劳动合同》，约定工资为4500元/月。2019年6月13日，王召平在工作时不慎摔倒受伤，被送往医院住院治疗，原告垫付了全部医疗费用。因王召平在伤愈出院后向司法鉴定机关申请了工伤伤残鉴定，确认了王召平为九级伤残。经与王召平协商、核算，原告需向王召平赔付一次伤残补助金40500元、一次性医疗补助金31342元、一次性就业补助金31342元、医疗费用17388.49元、住院伙食补助费2800元、交通费2000元、护理费3348.80元、营养费5900元、停工留薪金18000元，共计152621.29元。为此，原告曾向被告申报保险理赔，但被告却拒绝，并的主张以较低的标准予以理赔。基于原告是水电十四局在被告处为涉案项目中的所有施工方所发生的工伤、亡事件所投保雇主责任险的受益理赔主体，被告理应在保险范围内对原告的工人王召平所发生的工伤事故承担理赔责任，但被告却以合同中的格式条款减轻自己的理赔责任，该格式条款应当无效。为此，特诉至人民法院以求公正判决。为证明诉请理由成立，原告向本院提交的证据有：《营业执照》、《企业信用信息》、《文书保单》、《劳务分包协议》《劳务合同》、王召平《居民身份证》、《现场勘察记录》、《案情说明》、《司法鉴定意见书》、《索赔申请书》、《索赔告知书》、《报损清单》、《公估报告封面》、《黔东南州人民医院病历》、《疾病诊断书》、《涪陵郭昌毕骨伤科医院病例》、《黔东南州人民医院收费票据》、《涪陵郭昌毕骨伤科医院医疗费用发票》、《赔付协议》、《转账凭证》。被告平安财保云南分公司辩称：基于我公司与水电十四局所签订的保险合同，原告聘用的工人王召平所发生的工伤事故确实符合保险合同所承保的范围，但保险合同所投保的险种责任范围仅限于死亡赔偿金、伤残赔偿金、医疗费用，且伤残、死亡赔偿金每次事故每人80万元的赔偿限额，依据死亡或伤残等级赔偿系数按合同约定的比例进行理赔。根据受伤工人王召平的伤情仅右肋骨（10、11处）骨折应为同一部分不符合增加一级伤残的条件，应按十级伤残核定伤残赔偿金40000元，而原告提交的医疗发票金额仅17388.49元，住院津贴，根据保险合同关于住院津贴赔偿限额约定，伤者住院28天，可核定为2800元，上述承保的三项理赔费用应为58449.64元。至于原告主张的一次性就业补助金、一次性医疗补助金、伙食费、交通费、护理费、营养费、停工留薪金均不属于我公司承保的赔偿范围，不负理赔责任，应由原告自行承担。关于原告主张涉案保险合同存在格式条款中的特别约定第5点“伤残赔偿比例表”是对赔偿责任的约定，不是减责免责条件，且合同是我公司与水电十四局所签订，是经过双方充分协商自愿签订的，各方对约定的承保内容是明确知悉和充分了解，保险人也尽到了解释说明的义务。为此，请人民法院公正判决。为证明辩解理由成立，被告向本院提交的证据有：《中国电建凯里环城高速公路北段PPP项目雇主责任保险文本保单》、《中国电建凯里环城高速公路北段PPP项目雇主责任保险保险协议》、《雇主责任保险C款》复印件。经审查：对于当事人各方均没有争议的事实，本院予以确认。对有争议的事实，根据各方当事人的诉辩意见以及提交的证据，对本案事实确认如下：2018年4月18日，平安财保云南分公司与水电十四局就贵州省凯里市环城高速公路北段PPP项目K25+600～ZK4+966/LK5+101土建工程签订《雇主责任保险文本保单》，保单内容主要约定有：1、被保险人包括但不限于业主、承包商和分包商；保险期限：自工程开工日，或以投保人与保险人约定的日期开始生效直至本工程全部竣工验收合格之日止，总工期36个月，保单期限为2018年4月19日至2021年4月18日，如本工程未能在本保单期间结束日之前完工，被保险人可在本保险单原保险期间结束日之前至少提前15天书面通知保险人，保单期限自动延长时间120天；2、保险责任：死亡赔偿金、伤残赔偿金、医疗费用，其中伤残赔偿金依据伤残鉴定机构出具的伤残程度鉴定书，按每人死亡或伤残赔偿限额及本条款所附“伤残等级赔偿限额比例表”规定的比例计算伤残赔偿金额；3、保险金额为：2784781551.64元；4、赔偿限额：伤残、死亡赔偿金每次事故每人人民币80万元，医疗费用每次事故每人5万元，住院津贴每次事故每人100元/天（累计不超过90天），伤残赔偿比例表：其中十级伤残，约定每人伤残责任限额的赔偿百分比为5%，九级伤残为10%，八级伤残为20%……。其他不属于本保险责任范围内的损失、费用和责任，保险人不负责赔偿；5、C款总则第三条第（二）项关于伤残赔偿金“……当同一保险事故造成两处或两处以上伤残时，应首先对各处伤残程度分别进行评定，如果几处伤残等级不同，以最重的伤残等级作为最终的评定结论；如果两处或两处以上伤残等级相同，伤残等级在原评定基础上最多晋升一级……；6、“特别约定”第5条“经双方约定，被保险人的工作人员发生保险事故导致伤残后，伤残鉴定按国家规定的评定标准执行，由具有国家认可的鉴定资质的鉴定机构出具的伤残程度证明。在以下所附“伤残赔偿比例表”规定的百分比每乘以每人伤亡责任限额的数额内赔偿；7、免赔额为：“1、伤残、死亡赔偿金无免赔；2、医疗费用无免赔；3、住院津贴每次事故每人绝对免陪0天等。2018年1月12日，原告与水电十四局签订了《劳务分包协议》，约定由原告分包负责对凯里北环高速公路PPP项目EPC总承包二分部大龙隧道、龙角一号隧道及进出口路基工程进行劳务施工。合同签订后，原告即组织施工队伍进场施工。期间聘用了王召平为施工员，工资4500/月。2019年6月13日，工人王召平在施工时不慎摔倒受伤，被送往黔东南州人民医院住院治疗28天，被诊断为：右侧8-11肋骨骨折，右肺挫伤，右侧少量血胸，右侧胸腹壁软组织损伤，共计花费医疗费17388.49元。事发当日，被告亦委派朱雄武进行了现场查勘。2019年7月24日，王召平在愈后向重庆市涪陵司法鉴定所申请鉴定，该鉴定所出具了渝涪司鉴[2019]涪司鉴字第250号《司法鉴定意见书》，鉴定意见为：王召平右侧第10、11肋骨骨折均分别评定工伤十级，按照《晋级原则》如果两项及以上等级相同，最多晋升一级的规定，王召平的损失评定为工伤九级伤残，护理期为60天左右、误工期为120左右，营养期60天左右。2020年6月12日，原告（甲方）与王召平（乙方）经协商后签订了《赔付协议》，协议约定甲方于2020年9月30日一次性支付给乙方赔付一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金等费用共计153000元，乙方领取后，双方劳务关系立即终止等。协议签订后，原告即向被告申报索赔，直至2020年7月28日双方仍就赔偿数额未能达成共识，原告遂诉至本院。诉讼过程中，原告依据《赔付协议》，于2020年9月30日先行向王召平履行了153000元的赔付义务。本院认为：《中华人民共和国保险法》第六十五条第四款：“责任保险是指以被保险人对第三者依法应负的赔偿责任为保险标的的保险”之规定，水电十四局与平安财保云南分公司所签订雇主责任保险合同，重庆正宇劳务公司作为水电十四局投保工程项目的劳务分包人，符合涉案雇主责任保险合同中约定的受益理赔主体，对王召平的工伤赔偿责任享有保险利益。根据审理查明的事实，重庆正宇劳务公司在申报理赔的金额被拒后，依照其与王召平的赔偿协议，已先行垫付了赔偿款项，且赔偿数额在合同约定的伤残赔偿限额内，则平安财保云南分公司的理赔条件已经成就，应依约向重庆正宇劳务公司承担雇主责任保险的理赔责任。诉讼中，重庆正宇劳务公司虽向王召平支付赔偿款153000元，但仅向本院主张152621.29元，是对自己民事权益的处分，本院予以支持。关于平安财保云南分公司抗辩的意见，本院作如下评析：一、涉案保险《文本保单》中特别约定的第5条内容的效力问题。庭审中，双方均提交的《文本保单》中“特别约定”第5条内容为“经双方约定，被保险人的工作人员发生保险事故导致伤残后，伤残鉴定按国家规定的评定标准执行，由具有国家认可的鉴定资质的鉴定机构出具的伤残程度证明。在以下所附“伤残赔偿比例表”规定的百分比每乘以每人伤亡责任限额的数额内赔偿”，该内容在文本中未体现平安财保云南分公司就该条款向缔约人作出特别标识或明确的提示说明。根据《中华人民共和国保险法》第十七条：“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确的，该条款不产生效力”和《最高人民法院关于对〈中华人民共和国保险法〉第十七条规定的“明确说明”应如何理解的问题的答复》的规定，对于保险合同约定的免责条款，除了在保险单上提示投保人注意外，还应当对有关免责条款的概念、内容及其法律后果等，以书面或口头形式向投保人或其代理人作出解释，以使投保人明了该条款的真实含义和法律后果，而平安财保云南分公司在庭审中并未举证证明其已尽到上述法定义务，则保险合同中关于伤残赔偿按比例赔偿的减责条款无效，其抗辩按保险合同减免条款中伤残赔偿限额80万元的5%的比例承担理赔责任，本院不予采纳。二、涉案保险《文本保单》的理赔保险责任范围是否仅限于死亡赔偿金、伤残赔偿金、医疗费用的问题。平安财保云南分公司主张本案赔偿项目仅限于伤残赔偿金、医疗费用、住院津贴，认为重庆正宇劳务公司请求的一次性就业补助金、一次性医疗补助金、护理费、营养费、误工费等赔偿项目均不在保险合同约定的理赔范围，不负赔偿责任，应由重庆正宇劳务公司自行承担赔付责任。本院认为，根据《文本保单》中免赔额的约定为：“1、伤残、死亡赔偿金无免赔；2、医疗费用无免赔；3、住院津贴每次事故每人绝对免陪0天”，该约定的范围并未明确约定一次性就业补助金、一次性医疗补助金、护理费、营养费、误工费等赔偿项目归属于保险合同免赔的范围，故该抗辩意见不仅于约无据，且有违投保人投保险种的初衷，本院不予采纳。三、关于伤者王如平的伤残等级的鉴定效力问题。平安财保云南分公司认为王召平右侧第10、11两根肋骨的骨折只能按一根肋骨骨折定残，不符合晋升一级的定残条件。本院认为，根据GB/T16180-2014《劳动能力鉴定—职工工伤与职业病致残等级》4.2条“晋级原则，对于同一器官或者系统多处损伤，或一个以上器官不同部位同时受到损伤者，应先对单项伤残程度进行鉴定。如果几项伤残等级不同，以重者定级；如果两项及以上等级相同，更多晋升一级”的规定，并结合《文本保单》中C款总则第三条第（二）项关于伤残赔偿金“……当同一保险事故造成两处或两处以上伤残时，应首先对各处伤残程度分别进行评定，如果几处伤残等级不同，以最重的伤残等级作为最终的评定结论；如果两处或两处以上伤残等级相同，伤残等级在原评定基础上最多晋升一级……”的表述，重庆市涪陵司法鉴定所对王召平两处肋骨骨折的伤情定残意见，不仅符合GB/T16180-2014《劳动能力鉴定—职工工伤与职业病致残等级》5.10.2（12）条的规定，且与《文本保单》关于定残等级的约定相符，涉案伤者王召平的伤残等级应以鉴定意见确定的九级作为本案赔偿的依据。综上所述，原、被告之间建立的雇主责任保险关系。在保险期限内，原告所聘用的工人发生保险事故，在承担了工伤赔偿责任后，被告依约应对原告承担理赔责任。据此，依据《中华人民共和国合同法》第六条、第八条、第六十条，《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条、第六十五条第四款，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十一条、第十三条，《中华人民共和国民事诉讼法》第九十条之规定，判决如下：一、确认中国平安财产保险股份有限公司云南分公司与中国水利水电第十四工程局有限公司签订的《雇主责任保险文本保单》中“特别约定”第5条中的免责条款无效。二、中国平安财产保险股份有限公司云南分公司于本判决生效之日起十日内支付重庆正宇建筑劳务有限责任公司赔偿款（王召平事故）152621.29元。若义务人未按照本判决确定的期限履行给付义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费已减半收取1676元，由中国平安财产保险股份有限公司云南分公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提交副本。同时，在上诉期限内，直接向上诉法院预交上诉费，上诉于贵州省黔东南苗族侗族自治州中级人民法院。逾期，本判决则发生法律效力。本判决生效后，如负有履行义务的一方当事人不履行义务，享有权利的一方当事人可在判决书确定的履行期限届满之日起，两年内向本院申请强制执行。逾期，本院依法不予保护。审判员  毛丽艳二〇二〇年十一月二日书记员  吴如霞