河南省汝阳县人民法院民 事 判 决 书（2020）豫0326民初3118号原告(反诉被告)：焦晨曦，女，2016年1月14日生，汉族，住汝阳县。法定代理人：焦毫杰，男，1990年10月29日生，汉族，住汝阳县，系原告之父。委托诉讼代理人：潘爱军，河南民天律师事务所律师，特别授权代理。被告（反诉原告）：汝阳县人民医院，住所地：汝阳县城文化路40号，统一社会信用代码：12410326416585102C。法定代表人：李孟飞，院长。委托诉讼代理人：王好典，男，1967年2月2日生，汉族，住汝阳县，系该院医患办主任，特别授权代理。委托诉讼代理人：魏海涛，河南京洛律师事务所律师，特别授权代理。原告（反诉被告）焦晨曦诉被告（反诉原告）汝阳县人民医院医疗损害责任纠纷一案本院于2020年9月4日立案后，依法组成合议庭公开开庭进行了审理，原告焦晨曦的法定代理人焦毫杰及委托诉讼代理人潘爱军，被告汝阳县人民医院的委托诉讼代理人王好典、魏海涛到庭参加了庭审，本案现已审理终结。原告（反诉被告）焦晨曦的诉讼请求为：依法判令被告赔偿原告各项损失1万元(暂定，待司法鉴定后另行确定具体赔偿数额)。事实与理由：原告母亲为“生产”原告入住被告医院“生产”，由于被告的医疗过错导致原告出生时臂丛神经损伤。原告出生后第三天，原告的亲人在给原告换尿布时发现原告左臂不能活动，立即告知“接生医生”,“接生医生”说是“产伤”，通知儿科医生会诊后，确诊为“臂丛神经损伤”，在产科治疗二天后，被告医院将原告转至儿科病房治疗，但始终无法治愈。(原告家人发现原告左臂损伤后,要求被告医院封存了当时的病历)。为恢复原告的身体，原告父母带原告到各大医院求诊、治疗、检查,但均未取得良好的效果。后经与被告医院交涉，被告医院答应为原告免费在被告医院康复治疗。到了2019年1月原告在被告医院阶段性康复治疗结束时，被告医院声称出院后，不要再来我们医院了。综上，由于被告的诊疗过错，导致原告出生时身体就受到了严重的损害，给原告及家人造成了难以弥补伤痛。为依法维权，今特起诉，请依法判令。原告焦晨曦当庭将诉讼请求变更为：依法判令汝阳县人民医院赔偿焦晨曦护理费、营养费、伙食补助费、鉴定费、已经发生的医疗费、已经发生的交通费、差旅费、精神抚慰金计：187592.07元，后续康复费用及残疾赔偿金在实际发生及条件成就时另行主张。被告（反诉原告）汝阳县人民医院的答辩意见为：一、患儿母亲张梦雅分娩情况：产妇张梦雅，女，26岁，2016年1月14日08：54分以“停经37+2周，阴道流液7小时，规律宫缩2小时”为主诉入院，入院诊断：1.宫内孕37+2周；2.胎膜早破；3.孕1产0；4.左枕位；5.脐绕颈；6.临产。入院后完善相关检查，于2016年1月14日会阴侧切下+肩难产助娩一女活婴，脐绕颈1周紧，外观发育未见畸形，清理呼吸道后哭声洪亮，吸氧后皮肤转红润，新生儿出生体重3750g,产后1小时帮助母婴皮肤接触并吸吮双侧乳房30分钟，产房观察2小时，产后给予缩宫素促进子宫收缩对症处理，回复良好,宫缩好，阴道少量出血，新生儿皮肤红润，哭声洪亮，送母婴回病房。二、患儿焦晨曦诊疗情况：焦晨曦，女，胎龄37+2周，出生时有胎膜早破16小时，经会阴侧切+肩难产助产娩出(屈大腿娩前肩法),出生体重3.75kg。生后2天发现左上肢活动障碍，请儿科主任会诊，查体发现左上肢肌力低，将上肢放至身侧，不能平移及上举，无明显手指屈曲动作，X线：左上肢及锁骨无骨折。诊断为“臂丛神经损伤”，给予“营养神经药物及新生儿按摩”治疗。患儿满1月后开始至小儿康复科康复，给予“经络导平治疗、神经损伤治疗、中频脉冲电治疗、电针疗法、针灸疗法、位点+穴位注射、悬吊疗法、作业疗法、神经节甘脂针、甲钴胺针、维生素B1针营养神经”等综合康复治疗，疗效好，曾于2岁左右在洛阳市妇幼保健院查肌电图提示：臂丛神经传导速度已基本恢复。目前患儿肩关节可外展90°，可前屈、后伸、内旋、外旋，活动度欠佳，可完成屈肘、伸肘动作，较灵活，可旋前、旋后，活动度欠佳，左上肢能抬起，手可超过头顶，左手肌力较右手低，能够抓物、持物,握持力欠佳，能够双手相互传递，可用左手拇、示、中指抓物、捏取，环指及小指功能欠佳，手指屈曲及伸展欠灵活。在康复过程中，反复指导家属行家庭式引导训练，尽可能减少后遗症，提高左手功能及生活能力。双方纠纷经人民法院依法委托西南政法大学司法鉴定中心进行鉴定，鉴定意见认为：1、汝阳县人民医院对张梦雅的诊疗行为存在过错，与焦晨曦左侧臂丛神经损伤存在因果关系；2、汝阳县人民医院的过错是导致焦晨曦左侧臂丛神经损伤的次要原因。针对鉴定意见我们认为：鉴定意见中描述“由于目前送检材料中无相应的肩难产抢救处理记录，导致无法准确评估处理医方肩难产处理措施是否规范，不排除医方针对肩难产的处理存在不规范操作从而增加了肩难产并发症发生率的可能”是不正确的。在手术记录中已有描述处理措施,并且鉴定书仅仅是不排除…可能等词语作为定责依据是不合适的，司法机关审案应该按照疑罪从无的原则，不确定的因素不能作为定责任依据。鉴定意见分析说明的第四条描述“由于医方在新生儿出生后未能及时发现其左上肢异常情况，一定程度上延误了臂丛神经损伤的诊断”,我院认为臂丛神经损伤早期有时难以发现，一周内治疗主要是制动、激素及营养神经药物应用，一周后进行康复等治疗，我院治疗规范，对新生儿的护理及治疗不存在延误行为，故不应该判定与新生儿的损害后果存在因果关系。综上，我院认为，患儿母亲在我院住院期间我院术前检查完善，并履行了相应的告知义务，术中操作规范，患儿出生后臂丛神经损伤的主要原因是肩难产时产妇的内在力量对胎儿不均匀推力造成。我们作为基层医疗机构，对肩难产的处理是严格按照诊治规范进行操作的，有些臂丛神经损伤是难以避免的并发症，不能把分娩过程中出现的并发症在没有确切证据的情况下认定医院负有责任，请法院结合法庭调查情况公正判决。被告（反诉原告）汝阳县人民医院的反诉请求为：请求依法判令反诉被告支付欠缴医疗费总额42089.03元的75%，共计31566.77元。事实和理由：产妇张梦雅，女，26岁，2016年1月14日08：54分以“停经37+2周，阴道流液7小时，规律宫缩2小时”为主诉入院,入院诊断：1.宫内孕37+2周；2.胎膜早破；3.孕1产0；4.左枕位；5.脐绕颈；6.临产。2016年1月14日会阴侧切下+肩难产助娩(屈大腿娩前肩法)一女活婴焦晨曦，患儿焦晨曦出生时有胎膜早破16小时，出生体重3.75kg。生后2天发现左上肢活动障碍，请儿科主任会诊，查体发现左上肢肌力低，将上肢放至身侧，不能平移及上举，无明显手指屈曲动作，诊断为“臂丛神经损伤”，给予“营养神经药物及新生儿按摩”治疗。后一直对患儿进行综合康复治疗，在康复过程中，反复指导家属行家庭式引导训练，尽可能减少后遗症，提高左手功能及生活能力。双方纠纷经汝阳县人民法院委托西南政法大学司法鉴定中心进行鉴定，鉴定分析认为肩难产时产妇的内在力量对胎儿不均匀的推力可能是造成臂丛神经损伤的主要原因，而非助产造成，但肩难产时不规范的助产操作可增加该类并发症的发生率。院方未能及时发现其左上肢异常情况，对“臂丛神经损伤”的治疗存在一定影响。推定院方诊疗行为存在缺陷，为次要原因。患儿住院期间，医疗费花费共计112332.53元，预交662.5元，新农合报销69581元，拖欠42089.03元未结。我院认为根据鉴定意见我院以承担不超过25%民事责任为宜，故反诉被告应支付拖欠医疗费的75%，共计31566.77元。为妥善解决双方医疗争议，我院特提起反诉，请一并审理。原告（反诉被告）焦晨曦的对反诉的答辩意见为:一、汝阳县人民医院的反诉不符合《民事诉讼法解释》第二百三十三条的规定，应裁定不予受理。汝阳县人民医院反诉与本诉不是基于相同法律关系。本诉是医疗损害的侵权法律关系，反诉是债的医疗服务合同关系。二、汝阳县人民医院的反诉，因其在医疗服务合同履行过程中的承诺而没有事实根据。焦晨曦在汝阳县人民医院治疗期间，经家属沟通其医务科负责人王好典、赵会霞经向医院汇报承诺给焦晨曦免费康复治疗。故，双方间因医疗服务合同产生的相关医疗费已经结清。三、汝阳县人民医院反诉部分费用，已经超过了诉讼时效，应予驳回。汝阳县人民医院反诉的医疗费，并不是一次性住院产生的，而是在20多次的住院、出院不断康复过程中产生的，这20多次的住院，每一次都是独立的、没有相互关联的。2020年9月7日庭审时汝阳县人民医院提出反诉，根据《民法总则》第一百八十八条的规定，2017年9月7日之前住院治疗的费用之诉求，已经超过了法律规定的诉讼时效，应予驳回综上，请人民法院依法审查后，作出公正的裁决。当事人围绕本诉的诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行证据交换和质证。对本案事实认定如下：原告母亲张梦雅分娩情况：产妇张梦雅，女，26岁，2016年1月14日08：54分以“停经37+2周，阴道流液7小时，规律宫缩2小时”为主诉入院，入院诊断：1.宫内孕37+2周；2.胎膜早破；3.孕1产0；4.左枕位；5.脐绕颈；6.临产。入院后完善相关检查，于2016年1月14日会阴侧切下+肩难产助娩一女活婴，脐绕颈1周紧，外观发育未见畸形，清理呼吸道后哭声洪亮，吸氧后皮肤转红润，新生儿出生体重3750g,产后1小时帮助母婴皮肤接触并吸吮双侧乳房30分钟，产房观察2小时，产后给予缩宫素促进子宫收缩对症处理，回复良好,宫缩好，阴道少量出血，新生儿皮肤红润，哭声洪亮，送母婴回病房。2、原告焦晨曦诊疗情况：焦晨曦，女，胎龄37+2周，出生时有胎膜早破16小时，经会阴侧切+肩难产助产娩出(屈大腿娩前肩法),出生体重3.75kg。原告出生后两天发现左上肢活动障碍，请儿科主任会诊，查体发现左上肢肌力低，将上肢放至身侧，不能平移及上举，无明显手指屈曲动作，X线：左上肢及锁骨无骨折。2016年1月18日原告被诊断为“臂丛神经损伤”，开始至被告小儿康复科康复，被告给予“经络导平治疗、神经损伤治疗、中频脉冲电治疗等综合康复治疗”，时间持续至2018年12月27日。期间，历经25次康复治疗，累计住院天数517天。至开庭当日仍见原告左上肢活动受限。2019年6月27日，双方纠纷经本院依法委托西南政法大学司法鉴定中心进行鉴定，该机构作出西政司法鉴定中心（2019）鉴字第2957号《司法鉴定意见书》，分析说明：(一)医疗方医疗行为评估，1、根据产妇孕产史、临床表现及辅助检查结果，诊断“官内孕37+2周、胎膜早破、孕1产0、左枕位、脐绕颈、临产”明确，根据入院时检查情况示：产妇已临产、正常体重儿、无急诊剖宫产指征，选择在严密观察下继续经阴道分娩，符合诊疗规范。2、送检资料中2016年01月14日21:58病程记录记载:19:10宫口开全,19:36在会阴侧切+肩难产助娩一女活婴(屈大腿，娩前肩法），出生体重3750g。该记录中虽有提及“肩难产及屈大腿法、娩前肩法”的名称，但无肩难产发生时的详细描述及具体的抢救过程记录，导致无法准确评估是否存在肩难产，以及医方肩难产处理措施是否规范存在缺陷。3、送检资料显示：新生儿出生后2天方发现左上肢异常情况，考虑“臂丛神经损伤”可能。应认为医方在所提及的肩难产发生后，未对新生儿进行详细的体格检查及随访，未对因肩难产有可能并发的肱骨骨折或臂丛神经损伤等并发症进行及时排查，存在过错。（二）因果关系××参与度分析。1.结合新生儿出生后的临床症状、体征、诊疗经过及相关的实验室检查结果，诊断“左侧臂丛神经损伤”明确。2.肩难产系经阴道分娩过程中可导致严重不良妊娠结局的产科急症，其发生率因胎儿体重而异，但超过50%的肩难产发生于正常体重的新生儿。由于大多数肩难产发生于没有明确危险因素的自然分娩过程中，临床上事先无法预测，因其突然发生、胎肩嵌顿，一旦发生，一般的助产手法难以奏效。肱骨骨折、臂丛神经损伤，新生儿窒息等系难产的并发症，肩难产时产妇的内在力量对胎儿不均匀的推力可能是造成臂丛神经损伤的主要原因，而非助产造成，但肩难产时不规范的助产操作可增加该类并发症的发生率。3、由于目前送检资料中无相应的肩难产抢救处理记录，导致无法准确评估医方肩难产处理措施是否规范，不排除医方针对肩难产的处理措施存在不规范操作从而增加了肩难产并发症发生率的可能，与患儿损害后果存在关联。4、由于医方在新生儿出生后未能及时发现其左上肢异常情况，一定程度上延误了“臂丛神经损伤”的诊断，对新生儿的护理和“臂丛神经损伤”的治疗存在一定影响。5、医方为基层医疗机构，存在一定的技术水平限制，导致对肩难产的处理存在困难，与患儿的损害后果存在关联。综上所述，汝阳县人民医院对张梦雅的诊疗行为存在过错，与焦晨曦左侧臂丛神经损伤存在因果关系；分析医、患双方因素，认为汝阳县人民医院的过错是导致焦晨曦左侧臂丛神经损伤的次要原因；患方因素是导致焦晨曦左侧臂丛神经损伤的主要原因。鉴定意见：1.汝阳县人民医院对张梦雅的诊疗行为存在过错，与焦晨曦左侧臂丛神经损伤存在因果关系；2、汝阳县人民医院的过错是导致焦晨曦“臂丛神经损伤”的次要原因。另查明，焦晨曦“臂丛神经损伤”康复治疗期间，自由父母陪同先后到洛阳河南科技大学附属医院，上海复旦大学华山医院检查复诊（共门诊检查11天）。费用支出情况是：在汝阳县人民医院重症监护室期间支出费用9300元和西药、检查、护理费计279.13元，在洛阳河南科技大学附属医院支付检查费275元，在上海复旦大学华山医院支出检查、复诊费1840元，支出住宿费3202元；支出交通费6526.5元（往返的火车票6434.5元+出租车票92元，含办理鉴定事项）。原告焦晨曦“臂丛神经损伤”康复治疗期间花费情况，自2016年1月18日至2018年12月11日，历经25次康复治疗，花费总金额112332.04元，医保报销69581元，预交662.5元，欠费42089.03元。2017年9月7日之后的康复治疗10次，欠费12682.47元（1362.73元+1186.8元+1068.51元+848.28元+1252.12元+2526.91元+1197.43元+1267.44元+1035.6元+936.65元）。上述事实，有××例》、《鉴定意见书》、《费用清单》、××人记账项目明细》、河南科技大学附属医院，上海复旦大学华山医院《报告单》、交通费、住宿费、鉴定费票据，康复病案材料、康复治疗期间的住院收费票据、当事人陈述等证据，在卷资证。本院认为，本案系医疗损害赔偿纠纷。《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定：患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。第六十一条第一款规定，医疗机构及其医务人员应当按照规定填写并妥善保管住院志、医嘱单、检验报告、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、医疗费用等病历资料。本案就被告汝阳县人民医院的诊疗行为有无过错已经过本院委托鉴定，西南政法大学司法鉴定中心作出的西政司法鉴定中心（2019）鉴字第2957号《司法鉴定意见书》中从五个方面对被告的医疗行为进行了评估，鉴定机构以被告汝阳县人民医院“在新生儿出生后未能及时发现其左上肢异常情况，一定程度上延误了“臂丛神经损伤”的诊断，对新生儿的护理和“臂丛神经损伤”的治理存在一定的影响。且无肩难产抢救处理记录，导致无法准确评估医方肩难产处理措施是否规范，不排除医方针对肩难产的处理措施存在不规范操作从而增加肩难产并发症发生率的可能，与患者损害后果存在关联性”，并基于发病原理、被告医院诊疗水平等因素，综合评判而认定：1.汝阳县人民医院对张梦雅的诊疗行为存在过错，与焦晨曦左侧臂丛神经损伤存在因果关系；2、汝阳县人民医院的过错是导致焦晨曦“臂丛神经损伤”的次要原因。该鉴定意见，具有事实及法律依据，具有客观公正性，本院对该鉴定意见的证明效力，予以确认。在全面审查该鉴定意见的基础上，为了规范被告诊疗行为，慰藉受害方，兼顾各方利益，本院酌定被告汝阳县人民医院对原告焦晨曦的“臂丛神经损伤”承担30%的责任。关于原告焦晨曦主张的各项损失，经本院审核，认定如下：关于计算相关费用的天数。2016年1月18日至2018年12月10日原告焦晨曦在被告处住院、康复治疗共25次，累计住院517天；洛阳、上海复查、诊疗11天，虽然没有住院，但可以比照住院计算；原告在家人陪同到重庆鉴定天数为3天，原告要求将该3天也作为计算护理费、营养费、住院伙食补助费的天数，没有法律依据，不予支持。具体项目认定：1、护理费，支持20335.39元〖（517天+11天）×128.38元/天×30%×1人〗，原告要求护理费另加算200天及按2人护理，缺乏评估依据，无法支持；2、营养费3102元（517天×20元×30%）；3、住院伙食补助费7920元〖（517天+11天）×50元/天×30%〗；4、交通费1957.95元（6526.5元×30%），住宿费960.6元（3202元×30%）；5、医疗费3508.24元〖（9300元+279.13元+275元+1840元）×30%〗；6、鉴定费2550元（8500元×30%）。以上原告物质性损失合计40334.18元。关于精神抚慰金，原告方主张8万元，考虑到原告臂丛神经损伤后已经进行了长期的治疗康复，投入大量的精力，之后仍需要经历长期康复治疗，其本人及家人必将遭受长期肉体或精神上的双重折磨，应当给予适当的精神赔偿。同时，精神损害赔偿金的确定与伤残等级存在一定关联性，原告伤残评定需待康复治疗结束，病情彻底稳定方可进行，若机械的驳回请求等待鉴定，必然使得原告的精神损害赔偿请求权被长期“冷冻”，缺少了司法的温情关怀，不利于纠纷解决和矛盾化解；故针对本案的特殊性，出于尽早让原告得到精神慰藉和化解纠纷之目的，本院酌情先行支持3万元，待将来伤残评定后，若依据伤残等级计算的精神抚慰金超过3万元的，当事人可另行解决。关于反诉部分，反诉请求为：判令反诉被告支付欠缴医疗费总额42089.03元的75%，共计31566.77元。本案本诉、反诉基于同一损害事实，为了减少当事人诉累，完全可以合并审理。反诉法律关系中，双方系医疗服务合同关系，欠缴医疗费属于合同之债，应受诉讼时效的限制。反诉原告没有证据证明在法定诉讼时效期间内向反诉被告主张权利，也无证据证明存在时效中止、中断、延长的事由，故对超过诉讼时效期间的债权，本院不予保护。反诉原告的反诉请求提出的时间为2020年9月7日，按照三年的诉讼时效计算，2017年9月7日之前的欠费，权利人丧失胜诉权。在诉讼时效期间内的权利，本院予以保护。此期间反诉被告欠付医疗费共计10笔，金额为12682.47元，反诉被告应支付反诉原告的金额为8877.73元（12682.47元×70%）。反诉被告辩称反诉原告已经同意免费康复治疗，证据不足，无法支持。综上，被告汝阳县人民医院在对原告焦晨曦的医疗过程中存在过错，依法应当对焦晨曦的损失承担相应的赔偿责任。反诉原告汝阳县人民医院的反诉请求，部分成立，反诉被告焦晨曦应当支付拖欠的部分医疗费。依据《中华人民共和国侵权责任法》第二条，第六条第一款，第十五条，第十六条，第二十二条，第五十四条，第六十一条第一款，比照适用第二十六条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一款，第十八条，第十九条，第二十一条第一款，第二十二条至第二十四条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第一条、第十条、第十一条，《中华人民共和国民法总则》第一百八十八条，第一百九十二条第一款，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决如下：被告（反诉原告）汝阳县人民医院于本判决生效后十日内赔偿原告（反诉被告）焦晨曦医疗费、护理费、住院生活补助费、营养费、交通费、住宿费等物质性损失40334.18元；被告（反诉原告）汝阳县人民医院于本判决生效后十日内赔偿原告（反诉被告）焦晨曦精神抚慰金30000元；原告（反诉被告）焦晨曦于本判决生效后十日内支付被告（反诉原告）汝阳县人民医院医疗费8877.73元；驳回原告（反诉被告）焦晨曦的其他诉讼请求；驳回被告（反诉原告）汝阳县人民医院的其他诉讼请求。如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费，本诉2026元，反诉589元，由原告（反诉被告）焦晨曦负担615元，被告（反诉原告）汝阳县人民医院负担2000元。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数或代表人的人数，提出副本，上诉于洛阳市中级人民法院。审 判 长 杨  朝  幸人民陪审员 楚  世  平人民陪审员 叶  富  娟二〇二〇年十一月十日书 记 员 丁一波（兼）