江西省南昌市东湖区人民法院民 事 判 决 书（2019）赣0102民初4432号原告：刘善斌，男，1991年10月18日出生，汉族，住江西省萍乡市上栗县。原告：刘森，女，1988年4月26日出生，汉族，住江西省萍乡市上栗县。两原告共同委托诉讼代理人：刘大华，湖南锐杰律师事务所律师。两原告共同委托诉讼代理人：曹书华，湖南锐杰律师事务所律师。被告：南昌大学第一附属医院，住所地：南昌市。法定代表人：张伟，系该院院长。委托诉讼代理人：张磊，江西国风律师事务所律师。被告：萍乡市人民医院，住所地：萍乡市。法定代表人：文剑波，系该院院长。委托诉讼代理人：王鸿萍，江西赣西律师事务所律师。委托诉讼代理人：文雅兴，男，1992年10月21日出生，汉族，系该院职工，住江西省南昌市高新技术开发区。被告：上栗县中医院，住所地：上栗县。法定代表人：柳桑田，系该院院长。委托诉讼代理人：陈日新，江西博韬律师事务所律师。委托诉讼代理人：罗园花，北京雍文（萍乡）律师事务所律师。原告刘善斌、刘森与被告南昌大学第一附属医院、萍乡市人民医院、上栗县中医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2019年4月18日立案后，依法组成合议庭，于2020年11月12日公开开庭审理了本案。原告刘善斌、刘森及原告委托诉讼代理人刘大华、被告南昌大学第一附属医院委托诉讼代理人张磊、被告萍乡市人民医院委托诉讼代理人王鸿萍、文雅兴、被告上栗县中医院委托诉讼代理人陈日新、罗园花到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告向本院提出诉讼请求：一、判令三被告共同赔偿原告人身损害赔偿金共计1313103.49元；二、判令三被告承担本案诉讼费、鉴定费等诉讼成本开支。后原告变更诉讼请求为：一、判令三被告赔偿两原告人身损害赔偿金共计人民币1476674.49元[赔偿清单：1.医疗费：451070.29元；2.误工费：8400元（300元/天×28天）；3.护理费：5600元（200元/天×28天）；4.交通费：16620.7元；5.住宿费：3298元（100元/天×28天+498元）；6.住院伙食补助费：2800元（100元/天×28天）；7.营养费：1400元（50元/天×28天）；8.丧葬费：39565.5元；9.死亡赔偿金：730920元；10.办理丧葬事宜支出的费用17000元（交通费3000元，住宿费2000元，误工损失12000元）；11.精神损害抚慰金20万元]；二、判令三被告承担鉴定费15000元及诉讼费；三、判令被告上栗县中医院赔偿原告增加的开庭成本共计3950元（交通费950元，误工费3000元）。事实与理由：2018年12月24日，两原告之父刘红萍因右下腹胀痛一天至被告上栗县中医院外一科治疗，入院诊断：肠梗阻、局限性腹膜炎、左输尿管结石、双肾结石，被告上栗县未给予紧急处置，直至刘红萍入院37小时后才安排其进手术室予以腹腔镜手术探查及阑尾切除术，因错失手术时机，此时刘红萍已出现肠穿孔及急性腹膜炎，术后刘红萍仍然腹痛难忍病情未得到缓解。2018年12月30日0时31分，刘红萍转至被告萍乡市人民医院住院治疗，入院诊断为感染性休克、弥漫性腹膜炎、腹腔内感染、肠穿孔、结肠穿孔修补术后，后经7天抢救治疗，刘红萍病情逐渐恶化。2019年1月6日20时，刘红萍转至被告南昌大学第一附属医院住院治疗，入院诊断：肠瘘、腹腔感染、心肺腹手术后状态、缺氧缺血性脑病、感染性休克、阑尾切除术后状态、回肠穿孔术后。经住院治疗15天，因刘红萍病情持续恶化，已无力回天。2019年1月21日15时，原告为刘红萍办理自动出院手续，将刘红萍转回被告上栗县中医院治疗，在该院维持治疗1天后，刘红萍于2019年1月23日11时42分死亡。原告及患者刘红萍共计支付医疗费451070.29元、护理费5600元、交通费18620.70元、住宿费5298元。原告认为，刘红萍正值盛年，所患急性阑尾炎也是最常见的普通疾病，如能得到正确的救治，不可能有性命之忧，三被告的不当医疗行为，延误了救治时机且手术和抢救措施存在错误，应对患者的死亡后果承担赔偿责任。被告南昌大学第一附属医院辩称，刘红萍转入被告南昌大学第一附属医院治疗时病情危重，被告南昌大学第一附属医院对刘红萍的整个治疗过程符合诊疗常规，刘红萍的死亡损害结果与被告南昌大学第一附属医院不存在因果关系，不应承担赔偿责任。被告萍乡市人民医院辩称，刘红萍入被告萍乡市人民医院进行治疗和诊断时间是2018年12月19日，入院初步诊断感染性休克，弥漫性腹膜炎，腹腔内感染，肠穿孔、结肠穿孔修补术后，其病情危重，被告萍乡市人民医院及时在当天晚上及第二天向刘红萍家属下病危通知书，并同时预手术等治疗，但因刘红萍休克，手术未能进行，刘红萍的各项诊疗指标不适合再行手术，根据B超单显示没有发现刘红萍的腹腔有可行引流的指征，被告萍乡市人民医院按照诊疗原则和规范对刘红萍进行相应处理，且在1月6日刘红萍家属要求转院，各项指标也已得到控制，被告萍乡市人民医院的诊疗行为与刘红萍的死亡之间无因果关系，诊疗行为符合诊疗规范。刘红萍的死亡结果是自身疾病所致，被告萍乡市人民医院按照诊疗规范给予相应救助，诊疗行为不存在错误，因此被告萍乡市人民医院不应承担赔偿责任。被告上栗县中医院辩称，一、其对江西中正司法鉴定中心的司法鉴定意见书有异议，请求对刘红萍在南昌大学第一附属医院、萍乡市人民医院、上栗县中医院诊疗过程中，三被告是否存在过错及过错与刘红萍的损害后果是否存在因果关系、过错比例进行重新鉴定。江西中正司法鉴定中心对南昌大学第一附属医院、萍乡市人民医院、上栗县中医院的分析说明不周全，并且与现行《外科学》、《外科手术规范化操作与配合》等权威教科书相冲突，不应作为本案认定事实的依据，应当对该鉴定事项进行重新鉴定。另外，对选择江西中正司法鉴定中心进行鉴定存在异议，因本案各方当事人确定选择外省司法鉴定机构进行鉴定，最后选择的却是江西省的司法鉴定中心，被告南昌大学第一附属医院在江西省范围内具有一定影响力，在江西省内选择司法鉴定机构，存在对鉴定结果造成不公正的情况。江西中正司法鉴定中心虽对被告上栗县中医院的异议进行了书面答复，但该答复内容中未对被告上栗县中医院的异议进行全面答复，并且未正面答复被告上栗县中医院所提出的异议，对此，被告上栗县中医院要求重新鉴定，根据新的鉴定结论确定各责任方承担责任的比例。对鉴定意见书的总结问题包含：1.被告上栗县中医院不存在延误诊断和延误治疗的情形。2.被告上栗县中医院使用抗生素正确。3.被告上栗县中医院选择手术方式正确。4.被告萍乡市人民医院在手术医生未到场、未进行术前风险评估的情况下，麻醉师直接确定麻醉用药和用量，违反诊疗规范，心脏骤停抢救手术医生未在场。抢救心脏骤停后未进行手术治疗违反诊疗规范。5.被告萍乡市人民医院在发现引流管无引流液流出以及白细胞数据持续增高的情况下仍未处理引流管违反诊疗规范。6.被告南昌大学第一附属医院引流措施不到位。二、被告上栗县中医院对原告所提出的各项赔偿金额的意见：1.医疗费应以实际医疗费票据金额为准，被告上栗县中医院根据所收到的证据复印件计算金额为449072元，应以原告所提交实际的票据金额为准。2.误工费应以实际的工资收入为准，如果无证据证实其收入的，应以2018年行业收入标准计算。3.护理费应以2019年城镇私营单位分行业就业人员年平均工资中居民服务、修理和其他服务业113元/天，以28天为计算标准，具体应为3164元。4.交通费应以实际的票据金额为准，而被告上栗县中医院根据原告所提交的票据金额总计为983.5元（其中有一张看不清楚未计算）。5.住宿费以实际发生为准，原告仅提交了498元的住宿费发票。6.住院伙食补助费营养费标准总计1960元（70元/天×28天）。7.丧葬费金额无异议。8.死亡赔偿金数额应当按照农村标准计算。9.办理丧葬事宜支出的交通费3000元，住宿费2000元，误工损失均应提供相应票据。10.精神抚慰金应当以5万元为准。三、鉴定费用的承担问题，被告上栗县中医院认为此次鉴定意见与教科书有很大出入，因此不宜交纳本次的鉴定费。四、要求被告上栗县中医院赔偿开庭成本3950元无事实和法律依据。五、患者的死亡原因与其本身疾病也有一定的关联性。综上所述，请求法院结合案件事实情况依法裁判。经审理查明：患者刘红萍，男，1964年9月11日出生，汉族，住江西省萍乡市上栗县下山湾2号，公民身份号码：3603111964××××××××。原告刘森系其女儿，原告刘善斌系其儿子。2018年12月24日，患者刘红萍因“右下腹部疼痛1天”至被告上栗县中医院外一科住院治疗，入院诊断：1.肠梗阻；2.局限性腹膜炎；3.左输尿管结石；4.双肾结石。2018年12月26日，患者刘红萍在全麻下行腹腔镜下腹腔探查＋肠粘连松解＋结肠（回盲部）穿孔修补＋阑尾切除术＋腹腔引流。2018年12月29日，患者刘红萍出院，住院天数为5天，支付住院费用17373.08元。出院诊断：1.结肠（回盲部）穿孔；2.急性阑尾炎；3.粘连性肠梗阻；4.局限性腹膜炎；5.左输尿管结石；6.双肾结石；7.肝囊肿；8.低蛋白血症。出院情况：出院时仍有寒战，精神差，稍有腹胀痛，肛门未排气、排便，查体：体温38.3℃，脉搏150次／分，呼吸24次／分，血压120／62ｍｍＨｇ，神志清楚，双肺未闻及罗音，心率150次／分，未闻及杂音，胃肠减压管引流通畅，腹部稍隆起，全腹部稍有压痛、反跳痛，右下腹部切口稍水肿，有一针处有少量脂肪液化，予以撑开，清洗引流，余切口处无红肿，挤压无分泌物，右骼窝引流管引流出少量淡黄色液体，腹部叩诊呈鼓音，肠鸣音弱。出院医嘱：转上级医院治疗。2018年12月30日，患者刘红萍因“反复腹痛6天，加重4小时”至被告萍乡市人民医院住院治疗，入院诊断：1.感染性休克；2.弥漫性腹膜炎；3.腹腔内感染；4.结肠穿孔修补术后。修正诊断：1.肠瘘并感染性休克；2.弥漫性腹膜炎；3.结肠穿孔修补术后；4.心肺复苏术后；5.低蛋白血症；6.多脏肠穿孔？2018年12月31日，患者刘红萍拟行剖腹探查术，麻醉科行全身麻醉后出现心跳骤停，予以持续胸外按压，呼吸机控制通气，盐酸肾上腺素静推强心后恢复自主心率……2019年1月6日，患者刘红萍出院，住院天数为7天，支付住院费用62598.7元。出院诊断：1.肠瘘并感染性休克；2.弥漫性腹膜炎；3.结肠穿孔修补术后；4.心肺复苏术后；5.低蛋白血症；6.多脏器功能障碍综合症。出院时情况：患者神志昏迷，查体：体温36.9℃，脉搏132次／分，血压141／69ｍｍＨｇ，血氧饱和度97%（气管出院接呼吸机控制通气）神志呈昏迷状，双肺呼吸音清，可闻及少许湿性啰音，心率132次／分，律齐，无杂音，腹部软，未见胃肠型及蠕动波，未见浅表静脉曲张，腹肌无紧张，压痛反跳痛不能配合，肝脾肋下未及，全腹未扪及包块，移动性浊音（-），肠鸣音弱，腹部引流切口处可见大量粪水流出，双下肢无水肿。出院医嘱：转上级医院继续治疗。2019年1月6日，患者刘红萍因“剖腹探查术后12天，神志不清6天”至被告南昌大学第一附属医院住院治疗，入院诊断：1.肠瘘；2.腹腔感染；3.心肺复苏术后状态；4.缺氧缺血性脑病；5.感染性休克；6.阑尾切除术后状态；7.回肠穿孔术后。同日，患者刘红萍在全麻下行剖腹探查术＋肠粘连松解术＋回盲部穿孔修补术＋回肠造瘘术，手术顺利，术后送ＩＣＵ。2019年1月21日，患者刘红萍出院，住院天数为15天，支付住院费用223337.31元。出院诊断：肠瘘，腹腔感染，回肠穿孔术后，心肺复苏术后状态，缺氧缺血性脑病，尿崩症，败血症，感染性休克，肺部感染，呼吸衰竭，肝衰竭，阑尾切除术后状态，肾积水伴输尿管结石（左），肾结石（双），低蛋白血症。出院时情况：目前患者深昏迷，双侧瞳孔等大，直径约1.5ｍｍ，对光反射迟钝，全身皮肤、黏膜、巩膜重度黄染，仍有发热，气管插管连接呼吸机辅助呼吸，去甲肾上腺素（1ｕｇ／ｋｇ.ｍｉｎ）维持血压，结肠造瘘口，右侧腹腔引流管均引流出少量液体，两肺呼吸音粗，可闻及湿性啰音，腹部平坦，腹肌软，腹部敷料可见少许分泌物渗出，移动性浊音阴性，造瘘口未见排气，双下肢有凹陷性水肿。出院医嘱：自动出院。2019年1月22日，患者刘红萍因“剖腹探查术后27天，神志不清21天”再次至被告上栗县中医院住院治疗，修正诊断：中医诊断：昏迷，热入营血，痰蒙神窍；西医诊断：1.多脏器功能衰竭；2.感染性休克；3.肠瘘；4.腹腔感染；5.心肺复苏后；6.缺血缺氧性脑病；7.结肠穿孔术后；8.阑尾切除术后状态；9.肺部感染；10.凝血功能障碍；11.电解质紊乱；12.营养不良。2019年1月23日10时37分，患者刘红萍生命体征消失，组织抢救，予以胸外心脏按压、三联静推，电除颤，2019年1月23日11时42分，患者刘红萍抢救无效，死亡出院，住院天数为1天，支付住院费用500元（预交）。死亡原因：多器官功能障碍综合征，死亡诊断：1.中医：阴阳离决；2.西医：心脏停搏，多器官功能衰竭，感染性休克，肠瘘，腹腔感染，心肺复苏后，缺血缺氧性脑病，结肠穿孔术后，阑尾切除术后状态，肺部感染，凝血功能障碍，电解质紊乱，营养不良。综上所述，患者刘红萍共计住院28天，共计支付住院费用303809.09元。原告另提供江西增值税普通发票、江西黄庆仁栈华氏大药房有限公司机打发票、江西省政府非税收入票据、火车票显示：患者刘红萍购买人血白蛋白、中药、（冷）注射用达托霉素、醋酸去氨加压素片（弥凝）、注射用硫酸多黏菌素Ｂ共计支付147261.2元；支付住宿费498元（开票日期为2019年1月20日）；支付院后服务费、治疗药品等费用、担架费、救护车费15425元；支付高速公路费用、火车票、汽车票752.7元（与就医地点相关，乘车人为刘森，乘车时间均发生在2018年12月29日以后）。原告提供的上栗县医疗保险管理局城乡居民医药费报销结算单显示：患者刘红萍通过城乡居民医保报销累计275223.22元。另查明，南昌大学第一附属医院重症医学科出具《用药证明》，其主要内容为：兹证明重症医学科住院病人刘红萍，针对性选用注射用硫酸多粘菌素B及注射用达托霉素抗感染，其中注射用多粘菌素B共计外购44支，注射用达托霉素共计外购8支，上述药品该院均无备药，全部由患者家属外购提供。2019年2月22日，萍乡市人民医院重症医学科出具《刘红萍外购药品说明》，其主要内容为：患者家属于1月1日至1月6日院外自购白蛋白（10g×1瓶）共14瓶输注补充蛋白治疗。再查明，2019年2月22日，上栗县上栗镇新民村村民委员会出具《证明》，其主要内容为：该村刘红萍父亲刘日富，母亲文玖莲，配偶黄燕均已病故，只有刘森、刘善斌两人是法定继承人，并无其他直系亲属属实。2019年3月10日，上栗县上栗镇新群村村民委员会出具《证明》，其主要内容为：兹有刘红萍，于1998年9月21日在上栗停车场第一幢购买商品住房一幢，已划为城市范围管理，并一直居住至今属实。审理中，原告向本院提出鉴定申请，申请事项：确认被告南昌大学第一附属医院、萍乡市人民医院、上栗县中医院在对患者刘红萍诊疗的过程中是否存在过错，如有过错，该过错与患者的损害后果是否存在因果关系，被告应承担何种责任。本院委托复旦大学上海医学院司法鉴定中心就上述事项进行鉴定，后该鉴定中心以鉴定要求超出该机构鉴定能力为由，决定不予受理此次委托。后本院依法委托江西中正司法鉴定中心就上述事项进行鉴定，2020年8月28日，该鉴定中心出具赣中正司鉴［2020］医鉴字第35号《江西中正司法鉴定中心法医临床司法鉴定意见书》，该鉴定意见书分析说明部分内容为：一、关于死亡原因：患者刘红萍的死亡原因：①直接死因：感染性休克，多器官功能衰竭；②根本死因或称原发性死因：结肠（回盲部）穿孔，肠瘘，腹腔感染，败血症。二、关于医疗行为的评价：1.被告上栗县中医院：被告上栗县中医院对患者刘红萍临床症状诊断思路狭窄，只考虑肠梗阻、局限性腹膜炎，未追究其原因，右下腹腹肌紧张，右下腹部压痛，反跳痛明显，白细胞↑，是否存在急性阑尾炎？是否有穿孔？是否应急诊行剖腹探查？入院后约1天通过ＣＴ才考虑阑尾炎，第二天中午才手术。被告上栗县中医院对病情严重性估计不足，延误诊断，延误了手术时机，存在过错。手术方式：患者刘红萍术前肠道准备不充分，术中可见混浊白色脓液约50ｍＬ，结肠（回盲部）处穿孔可见大便粪渣，存在感染情况，此时已不适合行单纯肠修补术，极易发生肠瘘，最好行回肠造瘘术，术后应采取半卧位，以利引流，被告上栗县中医院对患者刘红萍的病情认识不清，手术方式选择不尽妥当，存在过错。患者刘红萍长时间心率120次／分以上，白细胞明显偏高，12月25日01:01达23.57×10^9／Ｌ，实际上已有感染性休克的早期症状，被告上栗县中医院未予以高度重视，术后3天有发热、心率快，腹胀未排气，仍未意识到病情的严重性，抗生素使用不到位，特别是术中发现肠穿孔，术前术后仍使用头孢塞污钠，被告上栗县中医院对病情的严重性评估不足，抗感染治疗不到位，存在过错。2.被告萍乡市人民医院：患者刘红萍2018年12月30日转入被告萍乡市人民医院，已存在感染性休克，并弥漫性腹膜炎，急诊行剖腹探查手术治疗，符合诊疗常规，麻醉阶段出现心脏骤停，经抢救恢复自主心率，未再继续进行手术，而转入ＩＣＵ继续抢救，符合诊疗常规。患者弥漫性腹膜炎，存在肠瘘可能，存在感染性休克，手术治疗风险很大，但不手术患者感染性休克死亡的可能性也很大，被告萍乡市人民医院在患者刘红萍急诊手术出现心脏骤停并抢救恢复自主心率后应与患者家属充分沟通，争取手术治疗，并增加患者生存的希望，被告萍乡市人民医院治疗积极性不足，存在过错。患者刘红萍在被告萍乡市人民医院住院6天，被告萍乡市人民医院进行了急重症抢救治疗外，应尽早积极采取适当的腹腔引流等外科措施，积极抗感染，被告萍乡市人民医院治疗处理措施不积极，存在过错。3.被告南昌大学第一附属医院：被告南昌大学第一附属医院抢救积极，符合诊疗常规，术后予以抗感染、补液、腹腔冲洗，输血等治疗，符合诊疗常规。被告南昌大学第一附属医院在出入院记录、病程记录等病历记录中医师签名存在不足，对三级医师查房制度记录不完善。三、关于因果关系及参与度：被告上栗县中医院在患者刘红萍入院后，对患者疾病认识不清，对病情严重性认识不足，未能及时明确诊断，未及时尽早手术，存在过错，手术中手术方式选择不尽妥当，存在过错，术后引流不到位，未能尽早诊断感染性休克，使用抗生素不到位，存在过错，上栗县中医院的过错与患者刘红萍的死亡结果存在因果关系，应当承担主要责任。被告萍乡市人民医院在接诊时，患者刘红萍病情已经很严重，在行急诊手术时出现心脏骤停并抢救恢复自主心率后，被告萍乡市人民医院对是否再次手术不够积极，对进行腹腔引流等外科处置不够积极，存在过错，被告萍乡市人民医院的过错与患者刘红萍的死亡结果存在一定的因果关系，应当承担轻微责任。被告南昌大学第一附属医院在病历签名存在不足，执行三级医师查房制度不完善，与患者刘红萍死亡结果没有因果关系。鉴定意见：被告上栗县中医院在为患者刘红萍的诊疗过程中存在过错，其过错与患者刘红萍死亡结果存在因果关系，应当承担主要责任。被告萍乡市人民医院在为患者刘红萍的诊疗过程中存在过错，其过错与患者刘红萍死亡结果存在一定因果关系，应当承担轻微责任。被告南昌大学第一附属医院在为患者刘红萍的诊疗过程中存在过错，其过错与患者刘红萍的死亡结果没有因果关系。原告为此支付鉴定费15000元。后被告上栗县中医院认为江西中正司法鉴定中心出具的鉴定意见书依据不足，不客观、不科学、有失公正，不符合医学规范及法律规定，申请重新鉴定并申请鉴定人员出庭，本院通知鉴定人乔某1庭作证。庭审中，鉴定人乔某2：1.患者刘红萍入院后，根据入院时体征，被告上栗县中医院未考虑阑尾炎可能性，腹部ＣＴ检查报告开出后一天也未做该项检查，根据法律、行业内专家共识及教科书上相关症状记载，患者刘红萍有明显的阑尾炎等症状，一般医生根据临床经验都能鉴别，当地医生也应当具备相应鉴别水平，另外两家医院在三小时内做完检查就进行了手术，被告上栗县中医院明显耽误了时间；2.阑尾炎手术延误治疗依据为手术时间，不一定所有阑尾炎都必须进行手术，要根据具体情况确定，根据患者刘红萍的临床症状、化验检查，本案患者刘红萍必须进行紧急手术，患者刘红萍打开腹腔后出现大量白色液体等，感染现象严重，手术方式不正确，应该清洗腹腔，再用些抗生素；3.麻醉医生一般是做准备工作，鉴定人员鉴定时会依据手术安全核查制度，但鉴定看的是主要、大的方面，不会看的很细，被告萍乡市人民医院在麻醉实施前组织三方核查及填写手术安全核查表格方面虽有瑕疵，做的不够，但在陈述会上鉴定机构请了麻醉专家进行核查及评述，认为不是主要问题，手术安全核查表应由三方确认后签字，实际工作中手术安全核查不会按照步骤按部就班进行，但这都不是主要问题；4.麻醉前要进行风险评估，麻醉用药用量需要根据术前风险评估予以确定，本案中患者刘红萍出现术中心脏骤停不是因为未进行风险评估，但根据患者当时情况一定要进行手术，要冒这个风险，因患者刘红萍本身休克可能导致心脏骤停，在未进行风险评估的情况下，鉴定机构是根据麻醉科专家意见进行评述后确定被告萍乡市人民医院用药及用量是准确的；5.在手术过程中发生心脏骤停的情况时，被告萍乡市人民医院停下来先抢救生命，之后不够积极，应和家属沟通冒着风险继续手术，弥漫性腹膜炎应当及时手术，避免形成弥漫，如未及时手术，则会导致炎症加重；6.鉴定意见中认定被告上栗县中医院术后引流管不到位的依据是根据病历，观察引流管方面做的不到位，引流不通畅时要进行处理，引流不到位不仅要看是否通畅还要看引流的量以及效果，引流量是通过专家进行综合判断；7.被告萍乡市人民医院病历上记载无引流管流出是阻塞原因，患者刘红萍病情恶化最主要的原因是出现了肠瘘，患者送至被告萍乡市人民医院时已经出现感染性休克，被告萍乡市人民医院后期操作存在过错，但患者死亡主要原因为肠瘘，在感染性休克的情况下出现了心脏骤停；8.感染性休克要使用抗生素，出现肠穿孔后不是不能使用头孢塞污钠，而是此时使用该药物药力不够，作用较小，应提高用药档次，严重感染用该药物解决不了问题；9.患者刘红萍转至被告萍乡市人民医院时已经休克，全身花斑都出来了，血管扩张，当时患者刘红萍救回的几率不大且被告萍乡市人民医院未很好的把握，综合分析被告萍乡市人民医院要承担一定的责任；10.阑尾炎急性发作，此种疾病不是很危险，通过正常医疗水平抢救，死亡概率比较低，患者刘红萍在转至被告萍乡市人民医院时救治几率较低，在被告萍乡市人民医院转至被告南昌大学第一附属医院时，根据引流量、血压等判断，患者病情未得到改善，感染持续加重，被告萍乡市人民医院处理不及时，例如引流管堵住，应及早发现并进行更换；11.患者刘红萍本身虽有疾病，自身疾病对其死亡结果有一点影响因素，但在一般情况下不会导致死亡，及早治疗生存概率非常大。原告称其主张的医疗费报销了27万余元，主张时未扣除已报销费用，误工费主张依据是患者刘红萍生前做瓷砖及建材生意，交通费计算依据是上栗县至萍乡、萍乡至南昌、南昌至上栗县救护车及呼吸机费用，原告主张的精神损害抚慰金20万元是依据湖南省最新标准，赔偿比例应为100%，赔偿标准应按城镇标准计算，本案无需进行重新鉴定。被告南昌大学第一附属医院称其认可本案鉴定意见。被告萍乡市人民医院称医疗费应核减报销部分，本案鉴定意见虽科学合理作出了结论，但被告萍乡市人民医院不应承担赔偿责任。被告上栗县中医院称其诊疗符合规范，不应承担主要责任，鉴定结论依据不足，需进行重新鉴定。上述事实，有原告提供的死亡证明、病历材料、江西省医疗住院收费票据、江西增值税普通发票、江西黄庆仁栈华氏大药房有限公司机打发票、江西省政府非税收入票据、上栗县医疗保险管理局城乡居民医药费报销结算单、《用药证明》、《刘红萍外购药品说明》、《证明》、《复旦大学上海医学院司法鉴定中心告知书》、赣中正司鉴[2020]医鉴字第35号《江西中正司法鉴定中心法医临床司法鉴定意见书》、鉴定费发票、被告南昌大学第一附属医院、萍乡市人民医院、上栗县中医院提供的病历材料、鉴定人出庭证言及原、被告的陈述等证据在卷佐证。本院认为，患者在诊疗过程中受到损害，医疗机构及其医务人员存在过错的，由医疗机构承担赔偿责任。患者刘红萍因“右下腹疼痛一天”至被告上栗县中医院住院治疗，后转至被告萍乡市人民医院及被告南昌大学第一附属医院住院治疗，原、被告形成医疗服务关系，被告负有提供安全医疗服务的义务，而在诊疗过程中被告上栗县中医院对患者刘红萍疾病认识不清，对病情严重性估计不足，未能及时明确诊断及进行手术，手术中手术方式选择不尽妥当，术后引流不到位，未能尽早诊断感染性休克，使用抗生素不到位，存在过错，与患者刘红萍死亡结果存在因果关系，应当承担主要责任；被告萍乡市人民医院在对患者刘红萍行急诊手术时出现心脏骤停并抢救恢复自主心率后对是否再次手术不够积极，存在过错，与患者刘红萍死亡结果存在一定因果关系，应承担轻微责任；被告南昌大学第一附属医院在为患者刘红萍诊疗过程中病历签名存在不足，执行三级医师查房制度不完善，存在过错，其过错与患者刘红萍死亡结果之间无因果关系。三被告的上述行为经江西中正司法鉴定中心出具的鉴定意见书确认，该鉴定经本院依法委托进行，程序合法，分析翔实，鉴定人亦出庭接受质询并对相关问题进行了答复，医学鉴定是一项专业性极强的鉴定，并需要相应的临床经验进行综合系统分析，被告上栗县中医院提出的重新鉴定理由不足以推翻该鉴定意见，本院对该鉴定意见予以采信，对被告上栗县中医院申请重新鉴定的请求不予准许。根据鉴定意见的分析内容，综合鉴定人员出庭的陈述及本案具体案情，患者在入被告萍乡市人民医院时状况已非常严重，但并不代表患者已必然无法挽救，被告萍乡市人民医院的手术不及时及引流不到位依然是构成患者感染持续恶化导致最终不治的重要原因，本院确定被告萍乡市人民医院承担20%的赔偿责任，被告上栗县中医院承担70%的赔偿责任，被告南昌大学第一附属医院不承担赔偿责任。关于原告主张的各项损失赔偿基数，本院认定如下：1.医疗费确定为175847.07元（住院费用303809.09元+购买药品费用147261.2元-报销金额275223.22元）；2.关于误工费，原告称患者刘红萍生前从事瓷砖、建材行业，但原告未提供证据证明患者刘红萍因误工实际减少的损失，亦不能举证证明近三年的平均收入状况，故本院参照本地上年度职工最低工资标准1680元/月确定误工期28天即1568元（1680元/月÷30天×28天）；3.护理费3220元（115元/天×28天）；4.关于交通费，本院根据与就医地点相关，以实际发生费用为准确定为16177.7元（15425元+752.7元）；5.关于住宿费，本院以实际发生费用为准确定为498元；6.住院伙食补助费2800元（100元/天×28天）；7.营养费560元（20元/天×28天）；8.丧葬费38065.5元；9.死亡赔偿金确定为730920元（36546元/年×20年）；10.原告主张办理丧葬事宜17000元（交通费3000元、住宿费2000元、误工损失12000元），因原告未提供证据证明，本院酌定5000元；前述合计974656.27元，根据各自责任比例，被告萍乡市人民医院应赔偿194931.25元（974656.27元×20%），被告上栗县中医院应赔偿682259.39元（974656.27元×70%）。根据本案具体案情及原告家庭情况，本院另酌定精神损害抚慰金5万元，即被告萍乡市人民医院应赔偿原告共计206931.25元（194931.25元+12000元），被告上栗县中医院应赔偿原告共计720259.39元（682259.39元+38000元）。原告要求被告上栗县中医院赔偿原告增加的开庭成本3950元，该诉请无法律依据，本院不予支持。据此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十七条、第二十九条、第三十条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决如下：一、被告萍乡市人民医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告刘善斌、刘森各项损失合计206931.25元；二、被告上栗县中医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告刘善斌、刘森各项损失合计720259.39元；三、驳回原告刘善斌、刘森的其他诉讼请求。如被告未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息案件受理费18090元，鉴定费15000元，合计33090元，由原告刘善斌、刘森负担3000元，被告萍乡市人民医院负担8300元，被告上栗县中医院负担21790元（均于本判决生效之日起十日内向原告刘善斌、刘森支付）。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江西省南昌市中级人民法院。在上诉期满后七日内向南昌市中级人民法院交纳上诉费，逾期视为放弃上诉。本判决发生法律效力后，当事人应当自觉履行判决确定的全部义务，一方不履行的，权利人可以向人民法院申请强制执行，申请执行的期间为二年，从法律文书规定履行期间的最后一日起计算。审 判 长  冯 奔人民陪审员  戴艳芳人民陪审员  简 红二〇二〇年十一月二十三日书 记 员  姚 佩附：相关法律条文《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条受害人遭受人身损害，因就医治疗支出的各项费用以及因误工减少的收入，包括医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费，赔偿义务人应当予以赔偿。受害人因伤致残的，其因增加生活上需要所支出的必要费用以及因丧失劳动能力导致的收入损失，包括残疾赔偿金、残疾辅助器具费、被扶养人生活费，以及因康复护理、继续治疗实际发生的必要的康复费、护理费、后续治疗费，赔偿义务人也应当予以赔偿。受害人死亡的，赔偿义务人除应当根据抢救治疗情况赔偿本条第一款规定的相关费用外，还应当赔偿丧葬费、被扶养人生活费、死亡补偿费以及受害人亲属办理丧葬事宜支出的交通费、住宿费和误工损失等其他合理费用。第十八条受害人或者死者近亲属遭受精神损害，赔偿权利人向人民法院请求赔偿精神损害抚慰金的，适用《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》予以确定。精神损害抚慰金的请求权，不得让与或者继承。但赔偿义务人已经以书面方式承诺给予金钱赔偿，或者赔偿权利人已经向人民法院起诉的除外。第十九条医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的，应当承担相应的举证责任。医疗费的赔偿数额，按照一审法庭辩论终结前实际发生的数额确定。器官功能恢复训练所必要的康复费、适当的整容费以及其他后续治疗费，赔偿权利人可以待实际发生后另行起诉。但根据医疗证明或者鉴定结论确定必然发生的费用，可以与已经发生的医疗费一并予以赔偿。第二十条误工费根据受害人的误工时间和收入状况确定。误工时间根据受害人接受治疗的医疗机构出具的证明确定。受害人因伤致残持续误工的，误工时间可以计算至定残日前一天。受害人有固定收入的，误工费按照实际减少的收入计算。受害人无固定收入的，按照其最近三年的平均收入计算；受害人不能举证证明其最近三年的平均收入状况的，可以参照受诉法院所在地相同或者相近行业上一年度职工的平均工资计算。第二十一条护理费根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定。护理人员有收入的，参照误工费的规定计算；护理人员没有收入或者雇佣护工的，参照当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准计算。护理人员原则上为一人，但医疗机构或者鉴定机构有明确意见的，可以参照确定护理人员人数。护理期限应计算至受害人恢复生活自理能力时止。受害人因残疾不能恢复生活自理能力的，可以根据其年龄、健康状况等因素确定合理的护理期限，但最长不超过二十年。受害人定残后的护理，应当根据其护理依赖程度并结合配制残疾辅助器具的情况确定护理级别。第二十二条交通费根据受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用计算。交通费应当以正式票据为凭；有关凭据应当与就医地点、时间、人数、次数相符合。第二十三条住院伙食补助费可以参照当地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准予以确定。受害人确有必要到外地治疗，因客观原因不能住院，受害人本人及其陪护人员实际发生的住宿费和伙食费，其合理部分应予赔偿。第二十四条营养费根据受害人伤残情况参照医疗机构的意见确定。第二十七条丧葬费按照受诉法院所在地上一年度职工月平均工资标准，以六个月总额计算。第二十九条死亡赔偿金按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，按二十年计算。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。第三十条赔偿权利人举证证明其住所地或者经常居住地城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入高于受诉法院所在地标准的，残疾赔偿金或者死亡赔偿金可以按照其住所地或者经常居住地的相关标准计算。被扶养人生活费的相关计算标准，依照前款原则确定。《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。当事人及其诉讼代理人因客观原因不能自行收集的证据，或者人民法院认为审理案件需要的证据，人民法院应当调查收集。人民法院应当按照法定程序，全面地、客观地审查核实证据。第二百三十九条申请执行的期间为二年。申请执行时效的中止、中断，适用法律有关诉讼时效中止、中断的规定。法律文书规定分期履行的，从规定的每次履行期间的最后一日起计算；法律文书未规定履行期间的，从法律文书生效之日起计算。第二百五十三条被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行给付金钱义务的，应当加倍支付迟延履行期间的债务利息。被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行其他义务的，应当支付迟延履行金。