河南省洛阳市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）豫03民终6265号上诉人（原审被告）：洛阳东方医院。法定代表人：杨黎红，该院院长。委托诉讼代理人：常琳，河南鼎大律师事务所律师。委托诉讼代理人：李文有，河南鼎大律师事务所实习律师。被上诉人（原审原告）：韦春霞。被上诉人（原审原告）：张辰辰。以上二被上诉人委托诉讼代理人：孙强强、肖玥（实习），河南广文律师事务所律师。上诉人洛阳东方医院因与被上诉人韦春霞、张辰辰医疗损害责任纠纷一案，不服河南省洛阳市西工区人民法院（2020）豫0303民初2548号民事判决，向本院提起上诉。本院组成合议庭，依法审理了本案。本案现已审理终结。洛阳东方医院上诉请求：1、撤销西工区人民法院（2020）豫0303民初2548号民事判决书第一项、第二项，改判上诉人不承担赔偿责任，不承担精神损害抚慰金；2、维持洛阳市西工区人民法院（2020）豫0303民初2548号民事判决书第三项；3、被上诉人承担本案一、二审诉讼费用。事实与理由：一、原审判决上诉人承担30%的赔偿责任，承担3万元精神损害抚慰金，认定事实不清、证据不足，应予撤销。1、鉴定意见认定上诉人在术前给予抗血小板药物及术中给予全身肝素化符合规范要求。××患者术中血栓形成快、程度和范围重，具有类似“血栓风暴”的特点，临床治疗难度大，治疗效果预后常不佳，术中出现罕见并发症是患者死亡的直接原因。2、上诉人在2018年9月17日9时46分和11时22分别就全脑血管造影术及全脑血管造影并颅内动脉瘤栓塞术手术中所存在的风险、可能发生的并发症进行手术知情同意告知，患者在充分理解并同意手术后签字。同时，鉴定中也明确上诉人“推荐的血管内介入治疗技术，符合“中国专家共识”的技术治疗要求；与开颅夹闭术比较，不能评价为风险极大的手术”，且“并没有高级别的证据证明开颅夹闭治疗的疗效和安全性优于介入治疗，对于在技术上既可以开颅夹闭又可以介入治疗的动脉瘤患者，推荐行血管内介入治疗”。因此，手术方式的选择是正确的，患者对手术及所存在的风险也是全面了解的，鉴定结论中明确诊疗行为在技术上符合“中国专家共识”的推荐意见，××程记载内容真实，表明医院已经充分告知患方包括替代方案在内的相应内容，医院术前告知基本符合规范，患者血栓形成以及患者死亡结果与以上内容不存在因果关系。3、《司法鉴定意见书》（第6页第二段）记载：××例材料显示，病程记录明确记载向患者充分说明了不同治疗方案的利弊内容以及尊重患者的选择内容”，对此，上诉人已就有关治疗方案及替代方案与患者进行了充分的口头沟通，患者口头明确拒绝开颅夹闭治疗，在患者选择血管内介入手术治疗后，上诉人向郑大一附院发出邀请函，该院派遣专家到上诉人医院进行相关手术治疗，××程记载内容的真实性进行调查，就判定上诉人诊疗行为过错，是为认定事实不清。4、《鉴定意见书》认定医院针对患者术中出现突发情形，在病情沟通告知方面存在不足，对患方充分了解术中情形及预后具有较大不利影响，此认定与事实不符，术中出现血栓时上诉人就与患者家属进行了沟通，血栓形成速度极快，上诉人忙于抢救，××人安危不顾，××危通知书，术后上诉人立即下达病危通知书，丝毫没有懈怠，《鉴定意见书》中对于上诉人在术中下达病危通知书的要求过于严苛，××危通知书，必须书面记载医患沟通内容，术中未进行病情危重书面告知与患者死亡结果之间不具有因果关系。综上，上诉人病历书写瑕疵与患者死亡后果之间不存在因果关系，基于此判令上诉人对患者死亡后果承担30%的赔偿责任，支付其3万元精神赔偿金认定事实不清，证据不足。二、原审判决适用法律错误。1、原审判决适用《侵权责任法》第五十五条、第五十四，认定上诉人有过错，又依据该法第十六条、第二十二条确定赔偿范围，但在一审审理过程中《基本医疗卫生与健康促进法》于2020年6月1日颁布实施，该法在第三十二条中将《侵权责任法》第五十五条中“医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况等，并取得其书面同意”中的书面二字去掉，这一改变说明，审判机关在判定医生是否尽到合理告知义务时，不再局限于知情同意书，而是××患者是否做出“同意”的意思表示，患者做出配合治疗的行为应视为同意。2、我国《立法法》第九十二条规定：“同一机关制定的法律、行政法规、地方性法规、自治条例和单行条例、规章，特别规定与一般规定不一致的，适用特别规定；新的规定与旧的规定不一致的，适用新的规定。”《基本医疗卫生与健康促进法》颁布实施时本案尚在审理过程中，故原审法院应该适用该法规定，对被上诉人知情权的认定不能局限于书面形式，而应结合患者病情的发展和当时的情况综合判断，《鉴定意见书》中也明确医疗告知的过错是依据《侵权责任法》所判定，现新法已经颁布实施，原审法院依据旧法判定上诉人承担赔偿责任，是为适用法律错误。三、患者死亡后，家属签字不同意尸检，××理学角度明确患者具体死亡原因，亦无法明确患者动脉瘤情形、血栓形成原因以及脑组织病变程度等，对评价本案因果关系及原因力程度具有决定性作用。××患者承担相应不利后果，并承担本案因诉讼所产生的所有费用。综上，一审法院判令上诉人对患者死亡后果承担30%的赔偿责任、支付3万元精神损害赔偿金没有事实及法律依据，恳请贵院依法予以纠正。韦春霞、张辰辰辩称，1.原审法院认定事实清楚，适用法律正确，请求驳回上诉人的上诉，维持原判。我方在收到一审判决后没有提起上诉主要是因为被上诉人家中经济困难，但是我方家属始终认为本案东方医院的过错至少应当是50%。2.本案鉴定报告中所称的血栓风暴只是一个鉴定人的主观的片面的判断，血栓风暴这个概念在2010年就已经有相关的论文，同时在术前讨论中，宋耀宗副主任指出手术风险为急性血栓形成、脑血管闭塞致脑梗死，也充分说明医院对于这种急性血栓的出现有一定的预估，但对于该风险医院并没有向患者进行告知说明，同时对该风险医院也没有在术前采取针对性的措施，因此我方认为本案东方医院具有重大过错。3.目前没有法律规定来否认侵权责任法第五十五条的规定，侵权责任法作为处理侵权责任纠纷的专门性法律在没有废止前，应当作为裁判依据，因此上诉人关于法律适用错误的观点不成立。韦春霞、张辰辰向一审法院提出诉讼请求：1.判令东方医院向其赔偿医药费，误工费，交通费，护理费，住院伙食补助费，营养费、死亡赔偿金、被抚养人生活费、丧葬费、精神抚慰金等暂定1万元，具体赔偿数额待医疗过错鉴定后予以确定；2.本案诉讼费用由东方医院承担。二原告经鉴定变更诉讼请求为：1.判令东方医院向其赔偿医药费96393.42元、误工费281.1元、护理费375元、住院伙食补助费150元、营养费60元、交通费1297元（含往返鉴定费交通费）、死亡赔偿金684019.4元、丧葬费15793.5元、被抚养人生活费109857.85元、办理丧葬事务人员误工费2623.56元，共计910850.83元的50%即453495.135元；2.判令东方医院向其赔偿精神抚慰金50000元；3.本案鉴定费15000元及诉讼费用由东方医院承担。一审法院认定事实：1、诊疗过程。同东方医院答辩意见第一部分“诊治概要”内容，不再赘述。2、该案件鉴定过程，韦春霞、张辰辰申请对东方医院对张建平的诊疗行为是否有过错，该过错与其死亡后果之间是否存在因果关系及过错参与度进行法医学鉴定。一审法院委托北京法源司法科学证据鉴定中心对该例纠纷进行鉴定。该中心于2019年12月20日出具（京）法源司鉴[2019]医鉴字第95号司法鉴定意见书。该鉴定意见书对医疗行为是否存在过错的分析为：东方医院在诊疗过程中，对张建平大脑中动脉M1分叉处动脉瘤诊断明确具有依据，制定相应诊疗计划符合病情需要，给予张建平实施DSA检查及推荐血管内介入治疗，进一步明确诊断符合临床诊疗常规，也符合“中国专家共识”观点。但东方医院在术前的书面告知方面存在替代方案告知内容不充分之缺陷。术后针对张建平术中病情的充分告知方面亦存在不足，提示东方医院存在过错，对张建平方充分了解病情特点及治疗方案的选择具有一定不利影响。鉴定意见另指出张建平在介入治疗术中出现急性血栓形成，临床实践中考虑存在血栓风暴的可能性，系较为罕见的并发症，病情具有一定特殊性，××的敏感性问题，临床治疗亦存在客观困难性。但本案张建平死亡后未能行尸体剖验，××理学角度明确其具体死亡原因，亦无法明确其动脉瘤情形、血栓形成原因以及脑组织病变程度等，对完整评价医院诊疗行为、因果关系及原因力程度具有较大不利影响。根据以上分析鉴定机关出具的鉴定意见为：东方医院在对张建平的诊疗过程中存在医疗告知方面的过错，医疗告知过错对被鉴定人死亡结果在因果关系程度判断上，应结合庭审查明进行判断。还应结合未行尸检的法律责任确定民事赔偿责任。韦春霞、张辰辰支出鉴定费15000元。3、韦春霞、张辰辰因本次纠纷的相关损失为：医疗费用30881.86元、住院伙食补助费200元（50元/天×4天）、营养费80元（20元/天×4天）、误工费281.1元（2020年度河南省城镇人均可支配收入34200.97元/年÷365天×3天）、护理费375元（2020年度河南省居民服务业和其他服务业45677元/年÷365天×3天×1人）、死亡赔偿金738948.33（死亡赔偿金：2020年度河南省城镇居民人均可支配收入34200.97元/年×20年+韦春霞的被扶养人生活费：2020年度河南省城镇居民人均消费性支出21971.57元/年×5年÷2人）、丧葬费32074元（2020年度河南各行业在岗职工平均工资64148元/年÷12个月×6个月）、交通（含住宿）费1297元，鉴定费15000元，以上共计819137.29元。4、另查明，张建平1961年1月5日生，其妻郭丽1964年5月3日生，已于2017年3月29日死亡。其母韦春霞1934年12月28日生，共育有两子女。张建平与郭丽共生育一女张辰辰，现已成年。一审法院认为：患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。张建平在东方医院进行诊疗，其应当按照诊疗规范为张建平进行诊疗。东方医院的诊疗行为存在过错，给二原告造成损害，应当承担过错赔偿责任。本案中东方医院在诊疗过程中对张建平诊断明确，制定的诊疗计划符合病情需要，实施的检查及推荐血管内介入治疗符合常规，但其在诊疗过程中也存在术前替代方案告知内容不充分，术后针对张建平术中出现的病情告知不充分，对张建平方充分了解病情特点及治疗方案的选择具有不利影响，侵犯了患者的知情权和选择权，存在诊疗过错。东方医院的过错行为与张建平死亡后果之间存在一定的因果关系，应承担相应的赔偿责任。××的复杂、严重程度以及手术中出现较罕见手术并发症，故可减轻东方医院的过错程度。综上所述并结合鉴定机关出具的鉴定意见，东方医院承担30%的赔偿责任较为适宜，即245741.19元（819137.29元×30%）。关于二原告因本次医疗损害的相关损失。其要求的医疗费有票据证明予以支持。要求的住院伙食补助费、营养费、丧葬费依标准计算予以支持。护理费以2020年度河南省居民服务业和其他服务业为标准按照一人计算予以支持。关于死亡赔偿金，按照2020年付城镇居民人均可支配收入计算予以支持。关于被扶养人生活费，张建平的母亲韦春霞现年86岁，无生活来源，故其要求的被扶养人生活费予以支持。关于交通费，二原告出示的证据与就医以及鉴定的时间地点相一致，故予以支持。其要求的办理丧葬事务人员误工费无证据证明，故不予支持。张建平因病致死，其死亡与东方医院的医疗行为有一定的因果关系，故二原告要求的精神损害抚慰金予以支持，一审法院酌定为30000元。依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十二条、第五十四条、第五十五条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第二十七条、第二十八条、第二十九条,《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款规定，判决：一、洛阳东方医院于判决生效后十日内赔偿韦春霞、张辰辰医疗费、住院伙食补助费、护理费、营养费、误工费、死亡赔偿金、丧葬费、被扶养人生活费、交通（含食宿）费等损失共计245741.19元；二、洛阳东方医院于判决生效后十日内赔偿韦春霞、张辰辰精神损害抚慰金30000元；三、驳回韦春霞、张辰辰的其他诉讼请求。如洛阳东方医院未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付履行期间的债务利息。案件受理费减半收取1346元，韦春霞、张辰辰负担633元，洛阳东方医院负担713元。本院查明事实除与一审查明事实一致外，另查明：北京法源司法科学证据鉴定中心出具的（京）法源司鉴[2019]医鉴字第95号司法鉴定意见书第六页载明：（二）关于诊疗行为，2.送检病历材料显示，医院在病程记录上记载向患者方充分说明了不同治疗方案的利弊内容及尊重患者方的选择内容。由于未见患方签字，××程记录记载的医患双方有关不同治疗方案沟通客观事实，本次鉴定无法评价，建议请法庭审理确认。3.此外，××危通知；复阅送检病历材料，未见相应书面告知内容记载，提示医院针对患者病情的沟通告知方面存在不足，对患方充分了解术中情形及预后具有较大不利影响。但该病情危重告知不足与该血栓形成以及患者死亡结果不具有因果关系。二审期间，上诉人洛阳东方医院提交王盼欣、宋耀宗、李胜迪、焦文聪、王洪亮、颜亚南六人的谈话笔录，其中王洪亮、宋耀宗、颜亚南出庭作证，拟证明东方医院在术前对手术风险、替代方案和创伤大小对患者及其家属进行了充分告知，患者及其家属在完全了解以上内容的前提下，拒绝开颅手术，选择介入术治疗。其中王洪亮的谈话笔录拟证明术中出现缺血并发症时，因手术医生均在积极救助病人，王洪亮医生在导管室门口与患者家属沟通，告知患者家属以上情况，术者正在积极救治，预后不良。颜亚南、焦文聪医生的笔录拟证明术后手术医生对术中的治疗过程以及并发状况已对患者家属进行了充分的沟通，患者家属在医院建议新的治疗方案后拒绝手术，但上诉人仍予以积极治疗，后患者病情进一步恶化，值班医生再次与患者家属沟通，家属拒绝高级生命支持治疗，仅药物治疗，患者最终死亡。被上诉人韦春霞、张辰辰质证认为：对六份谈话记录的真实性没有异议，对谈话记录内容的证明方向有异议。六人与上诉人存在重大利害关系，同时也没有提供书面证据来佐证证人证言，按照法律规定，也需要进行书面的告知。本院认为，患者张建平因病在洛阳东方医院进行诊疗，洛阳东方医院应当按照诊疗规范为张建平进行诊疗。依据北京法源司法科学证据鉴定中心出具的（京）法源司鉴[2019]医鉴字第95号司法鉴定意见书，本案中洛阳东方医院在诊疗过程中对张建平诊断明确，制定的诊疗计划符合病情需要，实施的检查及推荐血管内介入治疗符合常规。关于本案洛阳东方医院是否存在医疗告知过错问题，根据洛阳东方医院提交的证人出庭证言及质证情况，结合洛阳东方医院的病程记载内容及患者张建平在医院治疗情形，能够认定洛阳东方医院就术前替代方案、术中及术后出现的病情已向张建平方做了口头告知与沟通，但未有相应的书面告知签收记载。洛阳东方医院在对张建平的诊疗过程中存在书面告知体现不充分，提示医院针对患者病情的沟通告知方面存在不足。但该病情危重告知不足与该血栓形成以及患者死亡结果不具有因果关系。同时考虑到由于张建平死亡后未能进行尸检，××理学角度明确其具体死亡原因，××患者方承担相应不利后果。综上所述并结合鉴定机关出具的鉴定意见，洛阳东方医院在对张建平诊疗过程中存在一定不足，洛阳东方医院本案应承担相应赔偿责任，本院认为洛阳东方医院承担15%的赔偿责任较为适当。一审法院认定责任比例欠妥，应予纠正。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（二）项之规定，判决如下：一、维持河南省洛阳市西工区人民法院（2020）豫0303民初2548号民事判决第二项；二、变更河南省洛阳市西工区人民法院（2020）豫0303民初2548号民事判决第一项为：一、洛阳东方医院于判决生效后十日内赔偿韦春霞、张辰辰医疗费、住院伙食补助费、护理费、营养费、误工费、死亡赔偿金、丧葬费、被扶养人生活费、交通（含食宿）费等损失共计122870.59元；三、撤销河南省洛阳市西工区人民法院（2020）豫0303民初2548号民事判决第三项；四、驳回韦春霞、张辰辰的其他诉讼请求。如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费减半收取1346元，韦春霞、张辰辰负担1144元，洛阳东方医院负担202元；二审案件受理费1879元，由韦春霞、张辰辰负担1597元，洛阳东方医院负担282元。本判决为终审判决。审判长  李庆刚审判员  于 磊审判员  邢 蕾二〇二〇年十一月五日书记员  刘伟琳