河南省洛阳市中级人民法院民 事 判 决 书(2020)豫03民终8213号上诉人（原审原告）：郭艳茹，女，汉族，住洛阳市西工区。上诉人（原审原告）：郭会平，男，汉族，住洛阳市涧西区。上诉人（原审原告）：刘铁菊，女，汉族，住洛阳市涧西区。三上诉人共同委托诉讼代理人：叶静辉，河南广泉律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：河南科技大学第一附属医院，住所地:洛阳市涧西区景华路24号。法定代表人：董平栓，院长。委托诉讼代理人：魏海涛、卫晓旭，河南京洛律师事务所律师。上诉人郭艳茹、郭会平、刘铁菊因与被上诉人河南科技大学第一附属医院(以下简称科大一附院)医疗损害责任纠纷一案，不服洛阳市西工区人民法院（2020）豫0303民初4661号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭审理了本案。本案现已审理终结。郭艳茹、郭会平、刘铁菊上诉请求：一、撤销一审判决,改判被上诉人赔偿上诉人出院后的医疗费、护理费、被抚养人生活费、死亡赔偿金、精神损失费及其他损失等共计40万元,或将本案发回重审;二、本案一、二审诉讼费用由被上诉人承担。事实和理由：一、一审法院认定事实错误，患者李军的死亡等损害结果与被上诉人的诊疗行为之间存××一定的因果关系，被上诉人依法应对死亡赔偿金等相关费用承担赔偿责任。1、本案一审中××不能归结为上诉人的原因××未能鉴定,××是依据上诉人的提供的病历、洛阳市医学会作出的洛阳医鉴(2019)第020号《医疗事故技术鉴定书》等相关证据,已能充分说明被上诉人的医疗行为有过错,和李军的死亡等损害结果有一定的因果关系。患者李军2018年7月2日因左足第二趾坏死入住科大一附院显微外科治疗,××患者下肢动脉硬化闭塞症。7月6日,显微外科××全麻状态下行“右足扩创术+截趾术。××患者于7月23日转入血管外科,××7月24日血管外科导管手术心电监护就一直报警，××危,抽出肺水500毫升。××患者未进入RICU之前,患者病情有很多不良情况发生,××患者情况不对,请求治疗,医生多次推诿,伤口变化也不查看,只说烂多少切多少,病人大小便不通畅,显微外得医护人员并不去查明具体原因,××变。××转入血管外科后,患者的主治医师仍不进病房查房,××患者的病情有变化,××患者依旧没有得到有效的治疗,××患者高烧严重不退后,××患者是普通的肺炎,××却安排患者住进了RICU,普通的肺炎是不需要进RICU吗，××危了,××患者的体内抽出肺水500毫升。被上诉人处医务人员的行为××患者病情的加重,延误了抢救时间。7月26日,显微外科来会诊,未告知患者家属,××患者的脚面坏死组织切除,××患者和家属的知情权和选择权。8月4日又将患者转入烧伤外科,××人换床,病房内空调不能使用,室内温度高,空气不流通,××人家属不让开门窗,病房内空气污浊,××患者的伤口并未包扎,整体裸露××空气中,因医院未提供良好的就医环境,××患者的二次感染。患者××血管外科住院时,血氧饱和度只有70%--80%,医生却××未告知患者家属,也未查明原因及时治瘙,白细胞两次化验均不正常,没有引起医护人员的注意,也没有采取治疗措施。2018年7月2日李军第一次入院诊断时,被上诉人未诊断出李军患有××症，××第一次治疗期间两次使用地塞米松磷酸钠针，多次使用肝素钠封管注射液、注射用低分子量肝素钙、低分子肝素钙注射液等药物，上述药物的说明书中均明确载明高血压患者慎用。2018年8月12日,仅仅时隔40天，李军第二次入院治疗时，××3级。××李军××被上诉人处治疗期间，被上诉人使用抗生素头孢克肟××李军腹胀、腹泻、腹痛不良反应后，本应立即停药,××被上诉人却放任不管,引发李军呼吸窘迫综合症、皮肤大面积溃烂、肠道菌群失调等等多种严重后果。××被上诉人的漏诊、误诊、科室之间相互推诿不作为、滥用药物等这一系列错误诊疗行为××李军肺部感染，至脓毒血症、呼吸衰竭、肺栓塞等，最终××李军××洛阳市医学会作出被上诉人的医疗行为与患者“目前后果××之间存××一定因果关系的鉴定意见仅一个月后,就死亡的结果。既然被上诉人的医疗行为与患者“目前后果××之间有因果关系，为何一个月后的结果就没有因果关系了。2、一审法院认为“因李军死亡时未进行尸检,现无法进行死因鉴定,李军生前诊断为‘脓毒血症、呼衰、肺栓塞、××’等各项诊断，均具有致死性，且距离其××被上诉人处出院已时隔14个月之久,不能认为李军的死亡与被上诉人的医疗行为之间存××因果关系××,明显系罔顾事实、是××有意偏袒被上诉人。一审中三个鉴定中心的答复均为××鉴定机构自身原因不予受理，并未作出李军的死亡与被上诉人的医疗行为之间不存××因果关系的鉴定意见,被上诉人此后拒绝继续鉴定,××本案无法鉴定。××连鉴定机构都无法作出的结论性意见的情况下,一审法院确作出“不能认为李军的死亡与科大一附院的医疗行为之间存××因果关系的结论××,是无任何依据的。一审法院认定的××距离李军××被上诉人处出院已时隔14个月之久,所以不能认为李军的死亡与被上诉人的医疗行为之间存××因果关系,明显违背洛阳市医学会于2019年10月16日作出的洛阳医鉴(2019)第020号《医疗事故技术鉴定书》的鉴定意见。此份医疗鉴定结论中明确载明被上诉人的医疗行为与患者“目前后果××之间存××一定因果关系,即被上诉人的医疗行为与患者的损害后果××2019年10月16日还存××因果关系,此时距李军死亡仅一个月,而不是14个月之久。二、一审法院适用法律错误,适用举证责任错误,违背了公平原则。根据《侵权责任法》等的相关规定,一审中××上诉人及洛阳市医学会的鉴定书中明确指明被上诉人有过错的情况下,上诉人已经充分完成举证义务。此时,被上诉人作为专业的医疗机构,应举证证明其诊疗行为没有过错以及其诊疗行为与患者的损害后果之间不存××因果关系。××一审中,被上诉人并未有任何证据能推翻洛阳市医学会的鉴定意见,一审法院×××被上诉人拒绝继续鉴定而××没有明确鉴定意见的情况下,适用法律错误,违背了公平原则。三、一审法院××鉴定机构的选择上程序错误,使上诉人丧失了司法鉴定的权利,应予以发回重审或继续委托鉴定。一审法院虽先后委托了三家医疗鉴定机构,××2020年4月20日,四川西南司法鉴定中心回函因鉴定要求超出本鉴定机构技术条件或者能力的规定,对本次委托不予受理。2020年4月26日,上海迪安司法鉴定有限公司回函,经审阅送检材料,因鉴定要求超出本机构鉴定能力,本案退卷处理。这都是××鉴定机构自身的原因不能鉴定的,而不能把不利后果归结于上诉人。2020年5月20日，中山大学法医鉴定中心答复函根据《司法鉴定程序规定》第十五条（五）之规定，不予受理。《司法鉴定程序规定》第十五条为:具有下列情形之一的鉴定委托,司法鉴定机构不得受理:(五)鉴定要求超出本机构技术条件或者鉴定能力的。所以实际上这三家鉴定机构都是××自身的原因不能鉴定的，这时候正确的做法应当是继续委托有资质、有能力的机构继续鉴定，而××被上诉人惧怕承担责任，这时候却不同意继续鉴定,××该案无法鉴定，这个不能鉴定的不利后果应当归结于被上诉人。四、患者2018年9月29日出院后至2019年11月18日死亡期间的治疗费、护理费、交通费等合理费用支出应由被上诉人承担。因被上诉人××患者李军住院期间错误的诊疗行为,××患者出院后身体一直未康复，患者出院后多次进行复查,治疗产生了一系列治疗费、护理费、交通费等合理支出和费用,一审法院只让被上诉人承担李军住院治疗期间的费用，明显违反侵权责任法等相关法律、法规的规定。综上,患者李军作为三上诉人的妻子、母亲、女儿，其死亡对上诉人的家庭××了重大的不幸,一审法院的错误判决又××了上诉人的巨大精神痛苦，请二审法院依法查明事实,支持上诉人诉求。科大一附院辩称，一审认定事实清楚，适用法律正确，依法应予维持。上诉人的上诉请求没有事实和法律依据。一、患者李军的死亡后果与答辩人的医疗行为之间不存××因果关系，答辩人不应承担其死亡赔偿金、丧葬费损失。1、洛阳市医学会《医疗事故技术鉴定》（洛阳医鉴[2019]020号）认为：本病例构成四级医疗事故，医方负轻微责任。按照《医疗事故分级标准（试行）》：“本标准中医疗事故一级乙等至三级戊等对应伤残等级一至十级××，三级戊等医疗事故对应患者十级伤残，而本例最终认定构成四级医疗事故，即并未××患者伤残的后果，也更不可能××患者死亡，故不能认定医疗行为与患者死亡后果存××因果关系。2、患者李军死亡后未做尸检，不能明确具体死亡原因，对此上诉人应承担举证不能的不利后果。本案上诉人起诉后申请对医疗行为是否存××过错、医疗行为与其死亡损害后果之间是否存××因果关系、参与度进行司法鉴定，一审法院先后委托多家鉴定机构进行司法鉴定，××因患者死亡后未进行尸检，具体死亡原因不明，最终四川西南司法鉴定中心以“鉴定要求超出本机构技术条件或者鉴定能力××为由退回，上海迪安司法鉴定有限公司以“鉴定要求超出本机构鉴定能力××为由予以退回，中山大学法医鉴定中心以“无法××目前材料推断其根本死因，因缺乏鉴定基础××予以退回。对此上诉人应承担举证不能的不利后果。3、医学会进行医疗事故鉴定引用的鉴定材料是患者两次住院病历。分析意见：“医方医疗行为与患者目前损害后果之间存××一定因果关系××中的“目前损害后果××指的是“诊治概要××中引用的鉴定资料中：“2018年9月29日出院时的情况××，而患者是××出院后14个月的2019年11月18日死亡，故不能认定医疗行为与死亡后果存××因果关系。二、关于上诉人对治疗期间使用药物的异议不能成立，答辩人用药符合临床用药规范，此××一审诉讼时已经针对该情况进行说明。药品说明书中“慎用××表示要××医生或临床药师指导下正确使用。××患者慎用，这里提到的严重高血压是指可××出血风险增加，此时也只是“慎用××，并非绝对禁忌。患者××院期间血压控制平稳，非难治性高血压，非说明书提到的慎用情况，且患者××院期间未有出血症状、体征或指标提示有出血情况及风险，所以使用依诺肝素、低分子肝素符合临床用药规范。三、一审法院适用法律正确。1、《侵权责任法》中关于侵权责任的认定采用过错责任原则，即“谁主张、谁举证××的原则，具体到本案，需由上诉人举证证明医疗行为存××过错、与患者死亡后果之间存××因果关系。上诉人因患者死亡后未做尸检，不能明确患者具体死亡原因，××鉴定机构不能受理，对此根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条：“当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果××之规定，上诉人主张患者死亡后果与医疗行为之间存××因果关系的，其应当提供证据加以证明，××上诉人不能举证证明，故应当依法承担举证不能的不利后果。2、一审法院根据医疗事故技术鉴定结论，认定答辩人的医疗行为与李军目前后果之间存××轻微因果关系，××判令答辩人对上诉人住院期间的各项费用承担30%的责任，已经属于对上诉人的照顾。答辩人未提起上诉，也是考虑到对患方的同情和慰问。综上所述，一审法院认定事实清楚，适用法律正确，上诉人的上诉请求没有事实和法律依据，请求二审法院予以驳回。郭艳茹、郭会平、刘铁菊向一审法院起诉请求：1、判令被告赔偿原告医疗费、护理费、被扶养人生活费、精神损失费及其他损失费共计50万元；2、本案诉讼费用及其他费用由被告承担。一审法院认定事实：一、患者李军，女，1959年12月10日出生，汉族，生前住洛阳市××村安居小区××栋1门501号。2018年07月02日11时许，李军主诉以“右足第二趾感染坏死近二十天余××入住科大一附院景华院。病例记载李军于20余天前发现右足第二趾一皮肤干燥，去除后形成创面，后创面感染持续不愈，可见脓性分泌物渗出，味臭，14余天前因右下肢出现红斑，体温升高，送至洛阳市东方医院寻求治疗，给予控制血糖、抗感染等对症治疗，后发现右足第二趾干燥，皮肤色泽变黑，现为求进一步诊治特来我院，门诊以“1.右足第二趾溃烂、坏死；2.2型××；3.白内障；4.下肢动脉粥样硬化并斑块形成××为诊断收入显微外科，血压158/82mmHg。发病来时，神志清，精神可，无头痛、头晕，无恶心呕吐，二便正常。07月04日上午10：07，临时医嘱记录显示，地塞米松磷酸针5mg。07月05日，下肢CT检查显示，双下肢动脉及所示腹主动脉下段、髂动脉多发粥样硬化；左侧胫骨下段内侧迂曲血管影。2018年7月6日，与患者家属沟通后，××全部麻醉下为李军进行“右足第二趾截趾术××，手术顺利，麻醉满意，患者无特殊不适安返病房，手术后测血压160/85mmHg。术后给予止痛、抗感染等对症治疗。患者术后创面愈合困难，下肢发凉，请血管外科会诊，建议转入血管外科就诊。2018年7月23日，患者李军转入该院血管外科，头颅MRI检查显示脑室旁多发脑梗塞，请神经内科会诊后，提示未见急性梗塞，不需要处理，可手术治疗。与患者李军及家属沟通，详细交代手术方案、风险及并发症，患者李军及家属同意并签订手术同意书。2018年7月24日，××局部麻醉下为患者李军行“右下肢动脉造影，球囊扩张，支架置入术××，术后持续给抗凝、活血化瘀治疗。2018年7月25日，患者出现发热，体温最高39.9℃，氧饱和度明显下降，合并有胸闷、气短等症状，呼吸困难明显。请呼吸内科会诊后，查胸片考虑双肺渗出，肺水肿不除外，心影增大，建议转呼吸内科继续治疗，给予抗感染、无创呼吸机辅助呼吸、控制血糖、化痰、对症支持等治疗。07月25日19：32，临时医嘱记录显示，地塞米松磷酸针10mg。7月26日，患者李军症状逐渐减轻，氧饱和95%以上，××右足肿胀、发红、足背大面积水泡，局部皮肤发黑，创面可见分泌物，右足第三趾皮肤发紫，局部发黑。请显微外科会诊给予经右足背皮肤切开，清除皮下脓性分泌物及坏死组织，进行减压及清创，双氧水盐水冲洗，湿纱布覆盖创面，无菌纱布包扎，患肢抬高。2018年8月1日，为继续治疗右足溃烂转入烧伤外科继续治疗。2018年8月12日办理出院转至新区医院（开元院区）内分泌继续治疗足背问题。出院诊断：1.脓毒症；2.呼吸衰竭；3.休克原因待查：肺栓塞？脓毒症休克？4.ARDS；5.××、心功能不全、心率失常；陈发性房颤；6.右足第二趾感染截趾术后、右足感染、局部坏疽；7.2型××；8.右下肢肌间静脉血栓；9.右下肢股动脉支架置入术后；10、白内障。李军×景华院共住院41元，支付医疗费35467.89元。病历中显示，李军××住院期间，医生多次给李军使用肝素钠封管注射液、注射用低分子量肝素钙、低分子肝素钙注射液等药物进行治疗。二、地塞米松磷酸钠注射液说明书载明其不良反应有以下几类：1.感染、并发感染；4.××加重；7.皮肤及其附件创口愈合不良。禁忌:2.××患者一般情况下不宜使用，××特殊情况下权衡利弊使用，且应注意病情恶化的可能：高血压、血栓症、心肌梗塞、胃与十二指肠溃疡、内脏手术、××、电解质代谢异常、青光眼。科大一附院提供的肝素钠封管注射液说明书载明，[禁忌]：对肝素过敏、有自发出血倾向者、血液凝固迟缓者（××、紫癜、血小板减少）、××、创伤、产后出血者及严重肝功能不全者禁用。[注意事项]出血：××的患者，使用肝素钠应该极度慎重。出血风险增加的情况如下：××：亚急性细菌性心内膜炎、严重高血压。注射用低分子量肝素钙说明书载明，[注意事项]2.下列情况慎用：2）有出血倾向及凝血机制障碍者。包括胃及十二指肠溃疡、中风、严重肝肾疾患、严重高血压、××变。低分子肝素钙注射液说明书载明，[注意事项]特别注意：下列情况应小心应用：严重的动脉性高血压。三、2018年8月12日，患者李军到科大一附院新区医院治疗，入院诊断：1.2型××、××足4级（Wagner分级右足）、右足第二趾截肢术后、第三趾干性坏疽、××变、××变；2.下肢静脉血栓形成；3.肺栓塞？4.下肢动脉硬化闭塞症、下肢动脉支架置入术后；5.××、心功能Ⅲ-Ⅳ级（NUHA分级）；6.心律失常、阵发性房颤；7.××3级、很高危；8.肺部感染；9.双侧胸腔积液；10.陈旧性脑梗塞；11.低蛋白血症；12.中度贫血。入院区完善相关检查，明确诊断后予以降糖、抗炎、降压、利尿、改善循环、营养神经、清创换药等治疗。2018年9月29日，患者李军出院，出院诊断：1.2型××、××足4级（Wagner分级右足）、右足第二、三、四趾截趾术后、××变、××变、××Ⅲ期；2.下肢静脉血栓形成；3.肺栓塞？4.下肢动脉硬化闭塞症下肢动脉支架置入术后；5.××、心功能Ⅲ-Ⅳ级；6.心律失常、阵发性房颤；7.××3级、很高危；8.肺部感染；9.双侧胸腔积液；10.陈旧性脑梗塞；11.低蛋白血症；12.中度贫血；13.亚临床甲减。出院医嘱：1.××饮食，适度锻炼，监测血糖、血压，避免波动过大，避免出现低血糖。2周携带血糖监测单于我科复诊。2.院外继续遵医嘱规律用药治疗。3.右足每日清创换药。4.1周复查血常规、肝功、电解质、肾功，1月复查尿蛋白、甲功，3月复查糖化血红蛋白，半年复查眼底及肌电图。5.如有不适，及时再诊。李军××新区医院共住院48天，支付医疗费13043.84元。四、患者李军出院后对医疗行为有异议投诉，洛阳市卫健委于2019年10月8日委托洛阳市医学会对患者李军与河南科技大学第一附属医院的医疗事故争议，医方的医疗行为是否有过错，与患者目前后果之间是否存××因果关系，是否构成医疗事故进行医疗事故技术鉴定。洛阳市医学会于2019年10月16日做出洛阳医鉴[2019]020号《医疗事故技术鉴定书》，1.医疗行为分析：①诊断明确正确，治疗过程合理，治疗措施符合病情；××患者病情变化时能及时请相关科室会诊、转科，并给予相应的治疗；③××行右足第二趾截趾术和右下肢动脉造影、球囊扩张、支架置入术术前均未查胸片，未能及时发现肺部感染并进行合理干预；××10余年，血糖控制不佳的病史，对血管损伤程度评估欠完善，右足第二趾截肢术后伤口持续不愈合，致使诊疗周期延长；⑤××显微外科和血管外科期间沟通有疏失，使患方不能及时了解病情进展及预后风险。2.××患者损害后果的原因分析：××10余年，平素血糖控制不佳，××血管条件极差，血运不良，伤口不易愈合；××患者自身条件差，应激能力差，××的转归系××其损害后果的直接原因。××医方对病情风险评估不足，术前检查不完善（术前无胸片），医患沟通有疏失。3.因果关系：医方医疗行为与患者目前后果之间存××一定因果关系。结论：综上分析，根据《医疗事故处理条例》第二、四条、《医疗事故分级标准（试行）》、《医疗事故技术鉴定暂行办法》第三十六条，本病例构成四级医疗事故，河南科技大学第一附属医院负轻微责任。五、2019年11月18日，李军因病被120急救车拉到洛阳东方医院，经抢救无效死亡，死亡原因不明，没有进行尸体检验。11月20日，李军被火化。原告郭艳茹系李军之女，原告郭会平系李军之夫，原告刘铁菊系李军之母，李军之父李恒芳以先于李军去世，本案三原告系李军第一顺位继承人。六、起诉前，三原告申请该院对李军的死亡原因与科大一附院的医疗行为之间是否有因果关系进行鉴定，该院先后委托了三家医疗鉴定机构。2020年04月20日，四川西南司法鉴定中心回函因鉴定要求超出本机构技术条件或者鉴定能力的规定，对本次委托不予受理。2020年04月26日，上海迪安司法鉴定有限公司回函，经审阅送检材料，因鉴定要求超出本机构鉴定能力，本案退卷处理。2020年05月20日，中山大学法医鉴定中心答复函认为，本案为疑难复杂案件，被鉴定人李军已死亡，未见尸检报告，未能明确其死因，而死因的确定是鉴定医疗纠纷的必要基础，因李军生前诊断为“脓毒血症、呼衰、肺栓塞、××××等各项诊断，均具有致死性，无法××目前材料推断其根本死因，因该案缺乏鉴定基础，故根据《司法鉴定程序规定》第十五条（五）之规定，不予受理。一审法院认为，患者××诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。对于李军××诊疗过程中受到的损害，洛阳市医学会做出洛阳医鉴[2019]020号《医疗事故技术鉴定书》，认为科大一附院的医疗行为与患者目前后果之间存××一定因果关系，构成四级医疗事故，科大一附院负轻微责任。××2018年7月2日李军第一次入院诊断时，××症，××第一次治疗期间两次使用地塞米松磷酸钠针，多次使用肝素钠封管注射液、注射用低分子量肝素钙、低分子肝素钙注射液等药物，上述药物的说明书中均明确载明高血压患者慎用；××2018年8月12日李军第二次入院时，仅仅时隔40天，××3级，科大一附院未举证证明其对于李军第一次入院诊断不存××过错。结合科大一附院的诊疗过错、××、个体差异及科大一附院的诊疗水平等因素，对于李军××诊疗过程中受到的损害，科大一附院××30%的责任范围内予以计赔较为适宜。因李军死亡时未进行尸检，现无法进行死因鉴定，李军生前诊断为“脓毒血症、呼衰、肺栓塞、××××等各项诊断，均具有致死性，且距离其××科大一附院出院已时隔14个月之久，不能认为李军的死亡与科大一附院的医疗行为之间存××因果关系。关于郭艳茹、郭会平、刘铁菊主张的赔偿项目和数额，结合证据并根据具体情况依法和酌情予以处理：对于医疗费部分，第一次住院期间个人支出35467.89元，第二次住院期间个人支出13043.84元，医疗费合计48511.73元。李军××住院时已退休，领取退休金，住院期间并未产生误工费用，故对三原告诉求的误工费，该院不予支持。李军两次住院合计89天，对于护理费部分，护理费标准按照河南省居民服务业和其他行业上一年度平均工资计算，住院期间护理费125.14元/天х89天=11137.46元；住院伙食补助费50元/天х89天=4450元；营养费20元/天х89天=1780元。对于交通费部分，三原告提供的票据共计4290元，超出了交通费计算标准，该院酌情调减为2000元。因没有证据证明李军的死亡与科大一附院的医疗行为之间存××因果关系，且李军并未因科大一附院的诊疗行为××残疾，故对于三原告诉求的死亡赔偿金、丧葬费、被扶养人生活费、精神损失费，该院不予支持。住院期间各项费用合计67879.19元，该院酌定科大一附院承担30%的损害赔偿责任，计67879.19元х30%=20363.76元。综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十四条，《最高人民法院》第十六条，《最高人民法院》第十七条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第三十五条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款规定，判决：一、河南科技大学第一附属医院于判决生效后十日内赔偿郭艳茹、郭会平、刘铁菊医疗费、护理费、营养费、住院伙食补助费、交通费等共计20363.76元；二、驳回郭艳茹、郭会平、刘铁菊的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费减半收取为3000元，由郭艳茹、郭会平、刘铁菊负担2000元，河南科技大学第一附属医院负担1000元；鉴定费2000元，由河南科技大学第一附属医院负担。本院二审期间，当事人围绕上诉请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。本院认为，××医疗损害责任纠纷中，患者应就医患关系、损害后果、医疗机构存××过错、医疗机构的诊疗行为与患者损害后果存××因果关系等承担举证责任。本案中，三上诉人作为患者李军的家属，主张科大一附院的诊疗行为存××过错，××了李军死亡的损害后果，其应就上述要素承担举证责任。科大一附院与三上诉人的亲属李军存××医患关系，洛阳市医学会做出洛阳医鉴[2019]020号《医疗事故技术鉴定书》，认为“医方医疗行为与患者目前后果之间存××一定因果关系××，××例构成四级医疗事故，科大一附院负轻微责任。该鉴定书虽然于2019年10月16日作出，距离李军死亡仅有一个月时间，××该鉴定书依据的是李军住院期间及出院时诊断、治疗情况的记载，“目前后果××指的是李军出院时而非作出鉴定书时的身体情况，故该鉴定书仅能证明科大一附院××李军住院期间的医疗行为构成四级医疗事故，科大一附院应负轻微责任，不能证明该医疗行为××了李军死亡的损害后果。李军死亡时距离其××科大一附院出院时隔14个月之久，且死亡后未做尸检，死亡原因不明，经一审法院委托多家鉴定机构，各鉴定机构均未能就李军的死亡原因与科大一附院的诊疗行为之间是否存××因果关系作出鉴定意见，故三上诉人的上述主张证据不足。一审法院综合考虑多方因素，已判令科大一附院对李军住院期间的医疗费、护理费、营养费、住院伙食补助费、交通费等承担了30%的赔偿责任，本院予以认可，××因不能认定李军的死亡原因与科大一附院的诊疗行为之间存××因果关系，故三上诉人要求科大一附院赔偿李军出院后的各项费用及因死亡××的各项损失缺乏事实及法律依据，本院无法支持。综上所述，郭艳茹、郭会平、刘铁菊的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费2398元，由郭艳茹、郭会平、刘铁菊负担。本判决为终审判决。审判长 祖 萌审判员 蔡美丽审判员 王 睿二〇二〇年十一月十六日书记员 文成博