江西省上高县人民法院行 政 判 决 书（2020）赣0923行初102号原告涂月花。委托代理人徐锦秀。被告高安市社会保险事业管理局，住所地高安市锦惠中路372号，统一社会信用代码12360883492120163R。法定代表人陈庆国。第三人江西沁园春陶瓷有限公司，住所地江西省高安市石脑镇工业区，统一社会信用代码91360983343317093P。法定代表人陈林。委托代理人刘森林。原告涂月花诉被告高安市社会保险事业管理局（以下简称高安社保局）支付工伤保险待遇一案，本院于2020年7月24日立案后，向被告送达了起诉状副本及应诉通知书、举证通知书、开庭传票，并通知第三人江西沁园春陶瓷有限公司（以下简称沁园春陶瓷公司）参加诉讼。本院依法组成合议庭，于2020年9月1日对本案进行了公开开庭审理。原告涂月花及其委托代理人徐锦绣、被告高安社保局出庭负责人陈清华、第三人沁园春陶瓷公司委托诉讼代理人刘森林到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告涂月花于2020年6月4日向高安社保局提出申请，要求由工伤保险基金给付一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金、伙食补助费、残疾辅助器具费等工伤保险待遇。被告高安社保局于2020年7月3日向涂月花支付了一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金，其余项目未支付。原告涂月花诉称，2017年3月2日，原告入职第三人沁园春陶瓷公司做事，工种为送粉工。沁园春陶瓷公司为原告在高安社保局参加了工伤保险，缴费基数为3122元/月。2018年12月11日0时50分许，原告在沁园春陶瓷公司五六线原料车间上夜班开机送粉，跨过运行电机时，电机转运连接部位将其裤脚转进电机，致其右小腿被扯断。事故发生后，原告被送往江西凤凰第一医院救治，经医生诊断为：右小腿毁损离断伤，右大腿股深动、静脉断裂，右大腿股内侧皮神经、隐神经断裂，右大腿骨内侧肌、缝匠肌、股薄肌断裂，右大腿皮肤软组织挫裂伤。原告伤情经依法认定为工伤，被评定为5级伤残，辅助器具配置为：配置赣人社发(2017)43号编号为（10018）、（10022）、（10023）的辅助器具。原告就本案工伤赔偿事宜申请高安市劳动人事争议仲裁委员会裁决，仲裁过程中，沁园春陶瓷公司向仲裁委提交证据证明为原告参加了工伤保险。涂月花与沁园春陶瓷公司达成调解，高安市劳动人事争议仲裁委员会作出高劳人仲案字（2019）第80号仲裁调解书：一、双方解除劳动关系；二、沁园春陶瓷公司2019年8月31日之前向涂月花支付一次性伤残就业补助金、护理费、停工留薪期工资、交通费合计人民币85000元；三、沁园春陶瓷公司配合涂月花向社会保险经办机构理赔其一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金及辅助器具费用等，且向保险经办机构理赔的上述选项均归涂月花所得。2019年10月21日，沁园春陶瓷公司为原告向高安社保局申请理赔其一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金及辅助器具费用。原告女儿于2020年6月4日将理赔的申请书及证据材料送给被告，但被告拒绝接受材料。当天原告通过EMS将理赔的申请书及证据材料送达给被告。2020年7月3日，被告将一次性伤残补助金56196元、一次性工伤医疗补助金66280元汇至涂月花提供的银行账号，但伙食补助费及假肢辅助器具费用至今分文未付。为此，根据有关法律规定特提起行政诉讼，请求依法判处：被告支付伙食补助金、辅助器具费合计人民币329100元；本案诉讼费用由被告承担。诉讼中，原告撤回了要求支付伙食补助费1700元（50元/天×34天）的诉讼请求。原告向本院提供了下列证据：证据一涂月花身份证复印件，用以证明原告具备主体资格。证据二出院记录、入院记录、疾病诊断证明书、工伤认定决定书，用以证明涂月花受伤情形经高安市人力资源和社会保障局认定为工伤。证据三初次（复查）鉴定结论书，用以证明涂月花的伤情经鉴定为伍级伤残；辅助器具配置为赣人社发[2017]43号编号为(10018)、（10022）、（10023）的辅助器具。证据四仲裁申请书及清单、参保证明、高劳人仲案字[2019]第80号仲裁调解书，用以证明沁园春陶瓷公司为涂月花在高安社保局参加了工伤保险，缴费基数为3122元/月；涂月花就本案工伤赔偿事宜申请了劳动仲裁，涂月花与沁园春陶瓷公司达成调解，沁园春陶瓷公司配合涂月花向社会保险经办机构理赔其一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金及辅助器具费用等。证据五假肢票据，用以证明涂月花于2019年4月24日安装假肢花费27000元。证据六工伤保险待遇申报表，用以证明2019年10月21日，沁园春陶瓷公司为涂月花向高安社保局申请理赔其一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金及辅助器具费用。证据七江西省工伤保险辅助器具配置目录，用以证明涂月花需辅助器具费用（48周岁，计算至75周岁）：300400元，（1）辅具编号10018，最高支付限额15000元，最低使用年限3年，更换10次，15000元/次×更换10次=150000元；（2）辅具编号10022，最高支付限额4300元，最低使用年限1年，更换28次，4300元/次×28次=120400元；（3）辅具编号10023，最高支付限额3000元，最低使用年限3年，更换10次，3000元/次×更换10次=30000元。证据八申请书、送达照片、邮寄申请书单据、银行转款信息，用以证明涂月花申请理赔以及被告向涂月花支付一次性伤残补助金56196元、一次性工伤医疗补助金66280元事实。证据九沁园春陶瓷公司的信息，用以证明第三人基本信息。证据十江西省第二批工伤保险辅助器具配置机构名单，用以证明原告的假肢是由优邦假肢矫形器安装的，原告装假肢的机构是属于江西省指定的工伤保险辅助器具配置机构。被告高安社保局辩称，原告2018年12月11日不慎受伤，2019年1月22日经高安市人力资源和社会保障局认定为工伤，根据原告提供的优邦假肢矩形器（上海）有限公司江西分公司2019年4月24日出具的发票显示原告未经鉴定先自行至非定点机构安装了假肢。2019年4月24日经宜春市劳动能力鉴定委员会鉴定为伍级伤残，被告依法依规分别支付了原告的医疗费用29722元（台账显示支付时间为2019.5.10）、住院治疗期间的伙食补助费510元（台账显示支付时间为2019.5.10）、一次性伤残补助金56196元和一次性工伤医疗补助金66280元（台账显示支付时间为2020.6.30）。现原告要求被告支付伙食补助费、辅助器具费无法满足，依据是：一是《江西省实施办法》第十九条规定工伤职工因日常生活或者就业需要安装辅助器具的，由本人提出申请，经劳动能力鉴定委员会确定后，到签订服务协议的辅助器具配置机构安装配置，所需费用按照国家规定的标准从工伤保险基金支付；二是赣人江西省人力资源和社会保障厅《关于公布江西省第一批工伤保险辅助器具配置机构名单的通知》（社字﹝2012﹞345号），只公布了三个辅助器具配置机构，原告在做鉴定之前就安装了假肢，且不在省内规定定点机构进行安装；三是原告已于2019年8月12日经高安市劳动人事争议仲裁委员会仲裁调解与用工单位解除了劳动关系，用人单位支付了一次性就业补助金，因此不存在后续安装假肢费用。原告的诉求于法于规无据，请法院予以驳回。被告高安社保局向本院提供了下列证据：证据一《江西省实施办法》。证据二宜春市人力资源和社会保障局关于转发省人力资源和社会保障厅《关于实施新的有关问题的处理意见》的通知（宜人保发﹝2012﹞4号）。证据三江西省人力资源和社会保障厅《关于公布江西省第一批工伤保险辅助器具配置机构名单的通知》及名单，用以证明原告在鉴定前自行安装假肢的机构非省内规定的定点机构。证据四工伤保险待遇申报表、工伤医疗（康复）待遇审核表、工伤待遇核定表2份，用以证明被告已向原告支付伙食补助费，2019年8月12日原告与用人单位解除劳动关系，停缴了工伤保险费，原告与第三人没有劳动关系，所以不存在后续安装假肢费用。第三人沁园春陶瓷公司述称，2019年在劳动仲裁委员会已经达成了调解协议，公司已经为工伤职工购买了工伤保险，没有义务为原告支付上述费用。第三人沁园春陶瓷公司未提供证据。经庭审质证，被告高安社保局对原告提供的证据一、二、三、四、六、九三性均无异议；对证据五、七、八的真实性、合法性无异议，关联性有异议，不存在一次性支付辅助器具费一说；对证据十的三性均无异议，这个文件没看到过，与高安市、宜春市签订服务协议只有三个机构。第三人沁园春陶瓷公司对原告提供的九组证据均没有异议，对证据十不发表意见。原告对被告高安社保局提供的证据一本身没有异议，但对证明目的有异议，根据《工伤保险条例》规定假肢费用是由工伤保险基金支付的，原告伍级伤残是可以选择解除劳动关系，被告因原告选择了解除劳动关系而拒绝支付假肢费用；对证据二没有异议；对证据三本身没有异议，但是被告没有跟原告说要去指定的定点机构安装假肢，原告于4月24日安装假肢花费27000元，不能否认被告承担给付义务的责任；对证据四没有异议，但是住院伙食补助费510元被告给了第三人，没有给原告。第三人沁园春陶瓷公司对被告高安社保局提供的证据无异议，原告受伤医疗费是公司垫付的，后去高安社保局理赔，当时不清楚有没有伙食补助费在里面，高安社保局理赔了伙食补助费，公司会向原告支付伙食补助金510元。本院对上述证据认证如下：对原告提供的证据一、二、三、四、六、九、十，被告及第三人对其三性均无异议，本院予以确认；证据五安装假肢票据可以证实涂月花于2019年4月14日安装了假肢，并花费27000元，本院予以确认；证据七江西省工伤保险辅助器具配置目录可以证实原告所需安装辅助器具项目每次最高支付限额及最低使用年限，本院予以确认；证据八申请书、送达照片、邮寄申请书单据、银行转款信息可以证实原告于2020年6月4日向高安社保提出支付工伤待遇的申请，高安社保局于2020年7月3日向原告支付一次性伤残补助金56196元、一次性工伤医疗补助金66280元，本院予以确认。被告高安社保局提供的证据一、二、三系地方政府规章和规范性文件；证据四工伤保险待遇申报表、工伤医疗（康复）待遇审核表、工伤待遇核定表与原告提供的申请书、银行转款信息相互印证，高安社保局已向原告支付一次性伤残补助金56196元、一次性工伤医疗补助金66280元，且第三人庭审时陈述其被告确已向其支付510元伙食补助费，本院予以确认。经审理查明，原告涂月花系第三人沁园春陶瓷公司员工，从事送粉工作，公司为原告参加了工伤保险，缴费基数为3122元/月。2018年12月11日0时50分许，涂月花在沁园春陶瓷公司五六线原料车间开机送粉，跨过运行电机时，其裤脚被电机转运连接部位卷入，其右小腿被扯断。事故发生后，原告被送往江西凤凰第一医院救治，经医生诊断为：右小腿毁损离断伤，右大腿股深动、静脉断裂，右大腿股内侧皮神经、隐神经断裂，右大腿骨内侧肌、缝匠肌、股薄肌断裂，右大腿皮肤软组织挫裂伤。2019年1月12日，原告所受伤害经高安市人力资源和社会保障局依法认定为工伤。尔后，原告在优邦假肢矫形器（上海）有限公司江西分公司安装假肢，花费27000元。2019年4月24日，原告伤情被评定为伍级伤残，辅助器具配置赣人社发(2017)43号编号为（10018）、（10022）、（10023）的辅助器具。2019年6月26日，原告就工伤保险待遇申请劳动仲裁，仲裁过程中涂月花与沁园春陶瓷公司达成调解，高安市劳动人事争议仲裁委员会于2019年8月12日作出高劳人仲案字﹝2019﹞第80号仲裁调解书：一、双方解除劳动关系；二、沁园春陶瓷公司2019年8月31日之前向涂月花支付一次性伤残就业补助金、护理费、停工留薪期工资、交通费合计人民币85000元；三、沁园春陶瓷公司配合涂月花向社会保险经办机构理赔其一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金及辅助器具费用等，且向保险经办机构理赔的上述款项均归涂月花所得。2020年6月4日，原告通过EMS快递方式向被告高安社保局申请支付一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金、伙食补助费、残疾辅助器具费等共计447736元。2020年7月3日，被告仅将一次性伤残补助金56196元、一次性工伤医疗补助金66280元汇至涂月花提供的银行账号。另查明，2019年5月10日，被告高安社保局已将涂月花住院34天的伙食补助费510元支付给沁园春陶瓷公司。庭审当天沁园春陶瓷公司向涂月花支付了510元伙食补助费。本院认为，本案的争议焦点为：1、高安社保局是否应当支付涂月花自行安装假肢产生的假肢费用；2、劳动关系解除之后，高安社保局是否应当支付涂月花的后期安装假肢所需费用以及支付的数额和方式。一、关于高安社保局是否应当支付涂月花自行安装假肢产生的假肢费用的问题。国家建立工伤保险制度，其目的在于保障因工作原因遭受事故伤害或者患职业病的职工获得医疗救治和经济补偿。用人单位有为本单位职工缴纳工伤保险费的义务，职工有享受工伤保险待遇的权利。《工伤保险条例》第三十二条规定，“工伤职工因日常生活或者就业需要，经劳动能力鉴定委员会确认，可以安装假肢、矫形器、假眼、假牙和配置轮椅等辅助器具，所需费用按照国家规定的标准从工伤保险基金支付。”本案中，涂月花于2018年12月11日发生事故伤害时，沁园春陶瓷公司为其参加了工伤保险。涂月花伤情经高安市人力资源和社会保障局认定为工伤，2019年4月24日，原告伤情经宜春市劳动能力鉴定委员会鉴定为伤残伍级，确认配置赣人社发(2017)43号编号为（10018）、（10022）、（10023）的辅助器具，涂月花配置辅助器具的费用应当由工伤保险基金支付。《江西省实施办法》第十九条规定，工伤职工需要安装配置辅助器具的，由本人提出申请，经劳动能力鉴定委员会确定后，到签订服务协议的辅助器具配置机构安装配置，所需费用按照国家规定的标准从工伤保险基金支付。《江西省工伤保险业务经办规程》第四十一条规定，受到事故伤害的职工持社会保障卡或有效身份证明到工伤保险服务协议机构就医或配置辅助器具。为减轻工伤职工资金垫付负担，对已认定为工伤其符合待遇享受资格的参保工伤职工，定点机构应当进行联网结算。上述规范性文件对工伤职工配置残疾辅助器具以及辅助器具费用的支付作出的相关规定，这些规定作出的初衷，一是为了减轻工伤职工负担，方便工伤职工更好享受工伤保险待遇；二是规范工伤职工伤残待遇的管理，而非排除工伤职工享受相应工伤待遇。此外，《江西省工伤保险业务经办规程》第四十三条规定，工伤医疗、康复、辅助器具配置费用的报销需提供原始票据。从该条条文来看，辅助器具配置费用的支付方式除了社保经办机构与定点辅助器具配置服务机构结算费用外，还存在工伤职工垫付费用后到社保经办机构理赔报销费用的形式。本案涂月花虽在劳动能力鉴定委员会作出鉴定结论之前已自行配置了残疾辅助器具，但涂月花的伤情事后经劳动能力鉴定委员会鉴定确认配置辅助器具，且其配置残疾辅助器具并未超过鉴定确认的配置项目范围，即赣人社发(2017)43号编号为（10018）、（10022）、（10023）的辅助器具，其配置辅助器具的机构亦属于江西省工伤保险定点辅助器具配置机构，仅是其假肢配置费用为27000元超过赣人社发(2017)43号编号为（10018）、（10022）、（10023）的辅助器具最高支付限额总额22300元。根据江西省人力资源和社会保障厅关于印发《江西省工伤职工辅助器具配置管理暂行办法》的通知（赣人社发﹝2012﹞45号）第九条“工伤职工配置辅助器具的项目和费用标准按不高于《江西省工伤职工辅助器具项目与费用限额标准》执行”之规定，涂月花配置残疾辅助器具费用最高支付限额22300元，属于被告高安社保局的法定支付义务，高安社保局应该向涂月花支付22300元的辅助器具费，对超出最高限额部分费用，本院不予支持。二、关于劳动关系解除之后，高安社保局是否应当支付涂月花的后期安装假肢所需费用以及支付的数额和方式问题。涂月花发生工伤，用人单位为其参保工伤保险，涂月花享受的工伤保险待遇由工伤保险基金按照《工伤保险条例》及《江西省实施办法》的规定支付，其中安装配置伤残辅助器具的费用包括首期安装费用和后期安装费用。涂月花之后与用人单位解除劳动关系，应当享受一次性工伤医疗补助金，涂月花在享受一次性工伤医疗补助金后，工伤保险基金对其之后的工伤医疗费用不再支付，但并不影响其从工伤保险基金中获得后期的安装假肢所需费用。一次性工伤医疗补助金与残疾辅助器具费分属工伤保险基金不同的支付项目，两者为工伤职工不同的工伤保险待遇，残疾辅助器具费的支付不受劳动关系解除的限制。故在劳动关系解除之后，高安社保局应当支付涂月花的后期安装假肢所需费用。《工伤保险辅助器具配置管理办法》（人力资源和社会保障部、民政部、国家卫生和计划生育委员会令第27号令）第六条规定：“人力资源社会保障部根据社会经济发展水平、工伤职工日常生活和就业需要等，组织制定国家工伤保险辅助器具配置目录，确定配置项目、适用范围、最低使用年限等内容，并适时调整。省、自治区、直辖市人力资源社会保障行政部门可以结合本地区实际，在国家目录确定的配置项目基础上，制定省级工伤保险辅助器具配置目录，适当增加辅助器具配置项目，并确定本地区辅助器具配置最高支付限额等具体标准。”江西省人力资源和社会保障厅制定了《江西省工伤职工辅助器具配置管理暂行办法》（赣人社发﹝2012﹞45号）及《江西省工伤保险辅助器具配置目录》，故涂月花后期安装假肢所需费用应当由社会保险经办机构按照工伤职工申请时实施的相关规定进行支付。关于涂月花请求一次性支付后期残疾辅助器具费的主张，本院认为，《工伤保险条例》等相关行政法规均未明确规定工伤保险经办机构应当一次性支付后期辅助器具费用。且随着社会经济发展，人力资源社会保障部也会根据社会经济发展水平、工伤职工日常生活和就业需要等，组织制定国家工伤保险辅助器具配置目录，确定并适时调整配置项目、适用范围、最低使用年限等内容，一次性支付后期残疾辅助器具费，则不利于充分保障当事人的合法权益。故涂月花要求高安社保局一次性支付其后期残疾辅助器具费的诉请，本院不予支持。综上，依据《中华人民共和国行政诉讼法》第七十三条之规定，判决如下：一、责令被告高安市社会保险事业管理局在本判决生效后七日内支付原告涂月花首次安装假肢费用22300元。二、驳回原告涂月花请求被告高安市社会保险事业管理局一次性支付残疾辅助器具费的诉讼请求，原告涂月花后期安装假肢所需费用由被告高安市社会保险事业管理局依照法律法规从工伤保险基金中支付。案件受理费50元，由被告高安市社会保险事业管理局承担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江西省宜春市中级人民法院。在递交上诉状之日起七日内，缴纳上诉费至宜春市中级人民法院设于中国农业银行宜春经济开发区账上，逾期按自动放弃上诉处理。审 判 长  吴莉霞人民陪审员  宁胜明人民陪审员  邱红柳二〇二〇年十一月十二日法官助理阮兰芳书记员晏翔婕