江西省都昌县人民法院民 事 判 决 书（2020）赣0428民初2166号原告：曹凯，男，1996年8月19日出生，汉族，住江西省九江市都昌县。原告：曹全红，男，1970年9月16日出生，汉族，住江西省九江市都昌县。上述两原告共同委托代理人：杨爱乐，江西准星律师事务所律师，特别授权。被告：中国人寿保险股份有限公司江西省分公司。住所地：江西省南昌市西湖区中山路256号。统一社会信用代码：913600008582848256。负责人：鄢海云。职务总经理。委托代理人：彭旭昊，江西柴郡事务所律师，特别授权。委托代理人：王承，中国人寿保险股份有限公司都昌县支公司职工，特别授权。原告曹凯、曹全红与被告中国人寿保险股份有限公司江西省分公司保险纠纷一案，本院于2020年10月14日立案受理后，依法适用简易程序公开开庭审理。原告曹全红及其委托代理人杨爱乐、被告中国人寿保险股份有限公司江西省分公司的委托代理人彭旭昊、王承到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告曹凯、曹全红向本院提出诉讼请求：被告赔付两原告保险金10万元。事实和理由：2012年6月14日投保人曹全红(系原告的父亲)为原告投保保单为国寿康宁终身重大疾病保险，期限终身，保险金额10万元并签订了保险合同，投保人一直在支付保险费用至2019年。2019年11月8日原告在华中科技大学同济医学院附属同济医院被诊断为尿毒症、肺部感染、肾性高血压、肾性贫血等疾病，原告先后在华中科技大学同济医学院附属同济医院、南昌市第三医院，都昌县中医院进行治疗，花费巨资，原告只能通过血透维系生命。现在原告依然在华中科技大学同济医学院附属同济医院等待肾源进行换肾手续。由于被告保险公司拒绝赔偿。无奈原告只得起诉，恳请贵院依法支持原告诉请。被告中国人寿保险股份有限公司江西省分公司辩称，1、保险合同是射幸合同，即保险人承保的危险或者保险合同约定的给付保险金的条件的发生与否，均为不确定。而本案中，原告早在2012年5月3日就已经因尿毒症在同济医院入院进行了换肾手术。但是，移植的肾脏并不会永远运转下去，比较年轻的患者在一生中需要多次换肾。按照现有的医学条件，还要进行二次换肾甚至三次换肾，这也使得后续换肾成为必然会发生的事件。原告要求被告为必然发生的事件承担保险责任，显然违背了保险合同作为射幸合同的根本性质，根本就不是一个保险事件。原告在投保时，隐瞒病情，故意未告知自己换肾的重大身体异常，其诉请不应得到支持。2、原告的诉请超出了本案保险合同的承保范围。本案所涉保险合同利益条款中有明确约定保险责任，即第七条第一款“被保险人于本合同生效（或最后复效）之日起一百八十日内，因首次发生并经确诊的疾病导致被保险人初次发生并经专科医生明确诊断患本合同所指的重大疾病（无论一种或多种），本合同终止，本公司按照本合同所交保险费（不计利息）给付重大疾病保险金……”原告所患疾病在购买保险之前已经确诊，并非本案保险承保范围，被告拒绝为保险合同约定承保范围外的事件进行赔付，是理所应当的。综上，原告在投保前所患疾病不同于其他病症，其在未来是必然需要二次治疗，既违反保险合同作为射幸合同的根本性质，也超出了本案保险合同的承保范围。请求法院依法查明，驳回原告的诉讼请求。原告为支持其诉讼请求，向法庭提供以下证据：1.两原告身份证复印件，户口簿复印件，被告企业信息网络查询件，证明两原、被告的诉讼主体身份，两原告系父子关系；2.保险合同原件、缴费流水一份。证明原告曹全红于2012年6月14日在被告公司投保国寿康宁终生重大保险，保险金额为10万元，保险合同对双方权利、义务进行了约定，约定了理赔情况；3.都昌县医疗保险局调取的同济医院用药清单，诊断证明，南昌市第三医院，都昌县中医院诊断证明，华中科技大学同济医院换肾用药清单、诊断证明，证明原告曹凯因肾衰竭需要长期血透，因肾衰竭需要肾移植，于2020年5月12日进行了肾移植手术，其在保险期间符合保险合同第六条应当赔付的条件，保险公司应当理赔。被告对原告提交的以上证据的质证意见：对证据一无异议；对证据二，保险合同原件真实性、合法性无异议，关联性和证据目的有异议，首先如原告所说对保险合同没有任何的不理解，那么该保险合同条款不应只对某个条款单独理解，从保险合同第七条第一款，重大疾病保险金条款中有明确的注明，应首次发生并经确诊的疾病导致被保险人初次发生并经明确诊断的，保险公司才予以理赔，那么在该保险合同仍有效的情况下，原告所发生的疾病并不是首次确诊，保险公司不应承担保险责任。缴费流水，我方无异议，原告是缴费了；对证据三，同济医院出院记录真实性、合法性无异议，关联性和证明目的无异议。在同济医院2020年10月23日出具的出院记录当中有明确的入院情况和治疗经过，患者因亲属肾移植术后八年移植肾失去功能一年入院，由此反而可以明确地看出原告曹凯并不是因为保险承保范围内的首次发生的疾病而住院治疗，保险公司不应此承担保险责任。都昌县医疗保险局的清单、发票真实性、合法性无异议，但和保险公司无关，不是保险公司理赔范围。被告向法庭提供以下证据：1、2012年5月3日，原告曹凯在同济医院的住院手术记录，证明曹凯在投保前一个月已经确诊了尿毒症，并进行了换肾手术，曹凯之后二次换肾是必须发生的事件，不是保险合同约定的合同生效后首次发生的事件。2、原告曹全红为曹凯投保，保单人身保险投保提示书，保险合同送达回执，证明原告投保时对保险合同约定情况清楚明了的知道，对保险合同约定的所有条款没有任何异议。原告对被告以上证据的质证意见为：对证据一的真实性无异议，合法性无异议，关联性和证明目的有异议，在投保之前换肾是事实，换肾之后曹凯身体完全健康，至今没有医院证明第一次换肾后一定要进行第二次、第三次换肾。同时证明原、被告公司投保期超过九年，结合同济医院八月份，显示截止2019年曹凯的身体都是非常健康，曹凯肾脏出生问题是因为肺部感染转移到肾脏，不是肾出现问题，属于保险理赔范围；对证据二，2012年6月11日销售人员报告书中没有曹全红的签字，从字迹显示所有的签字和情况调查都是公司销售人员石书阁个人填写。对销售人员报告书三性均有异议，对个人投保单真实性、合法性有异议，其提供的是复印件，无法核实其真实性，但达不到被告的证明目的，人身保险提示书真实性无异议，但其是格式条款，在拒赔的条款没有进行特别标注和提示，对原告不利条款应该进行对其有利的解释。本院经审理确认如下事实：原告曹全红与曹凯系父子关系。2012年6月11日原告曹全红与被告中国人寿保险股份有限公司江西省分公司签订一份保险合同：保险合同（组）号码2012-3××××5-478-01502199-5，险种名称国寿康宁终身重大疾病保险，投保人、受益人为曹全红，被保险人为曹凯，合同生效日期2012年6月15日。保险期间终身，保险金额为100000元，标准保费2240元，每年6月15日交纳，交费期满日2032年6月14日。原告一直从2012年缴纳保险费直至2019年8月。保险合同第五条约定：“重大疾病的名称及定义如下……六、终末期肾病（或称慢性肾功能衰竭尿毒症期）：指双肾功能慢性不可逆性衰竭，达到尿毒症期，经诊断后已经进行了至少90天的规律性透析治疗或实施了肾功能移植手术”，第七条约定：“被保险人于本合同生效（或最后复效）之日起一百八十日内，因首次发生并经确诊的疾病导致被保险人初次发生并经专科医生明确诊断患本合同所指的重大疾病（无论一种或多种），本合同终止，本公司按照本合同所交保险费（不计利息）给付重大疾病保险金;被保险人于本合同生效（或最后复效）之日起一百八十日后，因首次发生并经确诊的疾病导致被保险人初次发生并经专科医生明确诊断患本合同所指的重大疾病（无论一种或多种），本合同终止，本公司按本合同基本保险金额给付重大疾病保险金”。原告曹凯于2019年10月19日至2019年11月8日在华中科技大学同济医学院附属同济医院住院治疗，出院诊断为尿毒症、肺部感染、肾移植术后复查、肾性高血压、肾性贫血。2019年11月9日至2019年11月27日在都昌县中医院住院治疗，诊断为：1、慢性肾功能衰竭，尿毒症期、肾性高血压、肾性贫血；2、维持性血透。2019年11月9日至2020年5月13日共在都昌县中医院透析共计37次。另查明，原告曹凯曾于2012年5月10日因慢性肾功能不全，尿毒症期在华中科技大学同济医学院附属同济医院接受亲属肾移植。本院认为：一、关于被告辩称“原告于2012年因尿毒症进行了换肾手术，但移植的肾脏并不会永远运转下去，按照现有的医学条件，还要进行二次换肾甚至三次换肾，这也使得后续换肾成为必然会发生的事件，原告要求被告为必然发生的事件承担保险责任，显然违背了保险合同作为射幸合同的根本性质，根本就不是一个保险事件”的意见。本院以为，原告曹凯于2012年5月10日成功进行肾移植手术，术后恢复顺利，常规出院，本次保险事故发生前一直正常生活。被告辩称进行肾移植手术后，必然需要再次进行肾移植，但被告未能提供相应的医学证据证实二者间的必然因果关系，故对被告该答辩意见本院不予支持；二、关于被告辩称“原告的诉请超出了本案保险合同的承保范围”的意见。本院以为，本案涉案保险合同是由被告提供的格式化合同，被告应在订立保险合同时针对免责、限责条款提请对方作特别注意，并作特别解释，否则，该条款对投保人不产生效力。本案保险合同第七条“被保险人于本合同生效（或最后复效）之日起一百八十日内，因首次发生并经确诊的疾病导致被保险人初次发生并经专科医生明确诊断患本合同所指的重大疾病（无论一种或多种），本合同终止，本公司按照本合同所交保险费（不计利息）给付重大疾病保险金……”，是被告对保险责任范围的缩小，是对责任免除范围的扩大，实质上是限责条款。保险人未对该条款作出足以引起投保人注意的文字、字体、符号等其他明显标志作出提示，被告亦未提供有效证据证明其向投保人就该条款作了提示和明确说明，该举证不能的不利后果应由其承担，因此该条款对原告不产生效力。综上，原告曹全红与被告中国人寿保险股份有限公司江西省分公司签订的《保险合同》系双方真实意思表示，不违反法律、行政法规的强制性规定，合法有效。投保人按照合同约定足额交纳了保费，被保险人在保险期间发生保险事故，被告理应按照保险合同约定向被保险人和保险受益人支付保险金。据此，依照《中华人民共和国合同法》第八条、第六十条，《中华人民共和国保险法》第五条、第十四条、第十七条之规定，判决如下：被告中国人寿保险股份有限公司江西省分公司于本判决生效之日起15日内支付原告曹全红、曹凯保险金100000元。如果未按判决指定的期间履行给付金钱的义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费2300元，减半收取，由被告中国人寿保险股份有限公司江西省分公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按照对方当事人的人数提出副本，上诉于江西省九江市中级人民法院。审 判 员  刘建红二〇二〇年十一月二十三日代理书记员  王袁焰