湖北省赤壁市人民法院民 事 判 决 书(2020)鄂1281民初2152号原告：龚仕元，男，1953年12月30日生，赤壁市.委托诉讼代理人：李大龙，湖北文喆律师事务所律师（代理权限：特别授权）。被告：亚太财产保险有限公司武汉中心支公司，住所地：武汉市东西湖区梨花路399号二楼（17），统一社会信用代码：91420106070517689E。负责人：肖红梅，系该公司经理。委托诉讼代理人：吴菲，湖北首义律师事务所律师（代理权限：特别授权）。原告龚仕元与被告亚太财产保险有限公司武汉中心支公司（下称：亚太财保）保险合同纠纷一案，本院于2020年9月9日立案后，依法适用简易程序公开开庭进行了审理，原、被告均到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告龚仕元向本院提出的诉讼请求：一、判决被告支付原告保险赔偿款共计335707元；二、本案的诉讼费由被告承担。事实及理由：我系赤壁市市容环境卫生管理局环卫工（下称：环卫局）。环卫局在被告亚太财保购买了雇主责任保险。2020年5月22日，我在正常提供环卫作业过程中，意外摔伤，随后被送往同济赤壁医院进行治疗。治疗结束后，经赤壁楚南法医司法鉴定所鉴定，我的伤情构成七级伤残，休养时间为300天，护理时间为110天，营养时间为110天。现我为了维护自身的合法权益，特向贵院提起诉讼，请求依法判处。被告亚太财保辩称，1、原告主体不适格，我公司承保的雇主责任险，被保险人是环卫局而非原告，法律只规定了受益人可以转让保险金赔偿请求权，没有规定被保险人有权转让该权利。2、根据保险法规定以及保险合同约定，被保险人环卫局和原告应当提交事故发生的原因、性质和损失程度的证据，原告负有举证义务，本案没有证据证明原告是在工作期间因工作原因受到伤害，而且事故发生后，被保险人延迟几天才报案，没有案发现场，我公司也无法查实事故原因，依据法律规定和保险合同约定，我公司不承担保险责任。3、雇主责任险赔偿项目和标准，与机动车交通事故损害赔偿纠纷不同，原告诉请不符合合同约定：伤残赔偿金的赔偿标准是赔偿限额乘以伤残比例，那么就本案600000元×30%＝180000万；误工费，根据合同约定，赔偿了伤残，误工费不予赔偿；护理费、营养费、精神抚慰金、住院伙食补助、交通费、鉴定费皆不属于赔偿项目；医疗费支付的范围是当地医保支付的范围，而且是扣除绝对免赔100元后按80%予以赔付。本院经审理认定事实如下:原告龚仕元系环卫局雇请的环卫职工。2020年4月10日，该局为包括原告在内的26名员工（室外工作）购买了雇主责任险，保险期限自2020年4月11日零时至2021年4月10日24时止，每人赔偿额度为死亡伤残600000元，医疗费赔偿额度为60000元，特别约定：1、本保单雇主责任险附加24小时意外特别扩展条款，每人人身伤亡赔偿限额200000元，每人医疗费赔偿限额20000元。2、误工费相对免赔3天，每人每天赔偿限额50元，最高赔偿180天。3、被保险雇员工种为：市区内环卫工。具体工作为：市区内驾驶环卫车清扫卫生、浇水。被保险人出险时如果所从事的工种危险程度增加到足以使职业分类发生变化的情况下，保险公司有权拒绝赔偿或加大免赔率。4、每次事故每人医疗费扣除绝对免赔额人民币100元后按80%比例赔付。5、本保单承保的雇员，如已经出险，不允许替换。本保单被保险雇员替换率不超过30%。6、医疗费用需符合当地社会基本医疗保险支付范围（不包括自费和部分自费项目即药品）规定的医疗费用。7、被保险人必须在知道或应当知道保险事故发生后后48小时内向保险公司报案，否则，因延迟报案而影响保险公司的查勘定损，保险公司有权拒绝赔偿或加大免赔率。2020年5月22日下午3点多，原告在其负责的环卫作业路段工作过程中意外摔伤，随后其向作业班长龚锦莲电话告知，并称摔倒后身体不是特别疼痛先不去医院，龚锦莲让他先回去休息，龚锦莲即向片区负责人陈柏林打电话汇报这一情况，下午陈柏林向被告亚太武汉中心支公司赤壁代理点工作人员宋琼萍反映这一情况，宋琼萍说如需治疗向亚太武汉中心支公司索赔就与其联系。次日早晨，陈柏林向宋琼萍打电话联系报案，说原告的伤比较严重。上班后，原告的儿子龚小波与宋琼萍取得联系，告知其父已住院。当天宋琼萍未向亚太武汉中心支公司反馈情况，第二天其又休息，隔天后其再向亚太武汉中心支公司反馈情况。后亚太武汉中心支公司提出共赔偿原告120000元的调解方案，原告未同意。原告共住院27天，支付医疗费共50989.84元。2020年8月14日，赤壁楚南法医司法鉴定所作出司法鉴定书，鉴定意见为：1、龚仕元的伤构成七级伤残；2、建议休养时间300天，护理时间110天，营养时间110天（皆从伤日计算）。原告的损失为：医疗费50989.84元、伤残赔偿金210565.6元（37601元/年×14年×0.4）、误工费35000元（3500元/月÷30天×300天）、护理费12861.56元（42677元/年÷365天×110天）、营养费1650元（15元/天×110天）、住院伙食补助费1350元（50元/天×27天）、交通费300元、精神抚慰金20000元、鉴定费1400元。2020年8月12日，环卫局向被告出具书面请求，请求被告直接向原告进行赔偿。本院认为，本案争议的焦点1：原告龚仕元能否直接单独向被告主张权利。根据《中华人民共和国保险法》第六十五条第二款的规定：“责任保险的被保险人给第三者造成损害，被保险人对第三者应负的赔偿责任确定的，根据被保险人的请求，保险人应当直接向该第三者赔偿保险金”。本案中被保险人环卫局为原告购买了雇主责任保险，且环卫局已经书面表示由被告直接向原告进行保险理赔，故原告向被告主张保险理赔权利并无不当。同时根据被告提供的证据保险条款第二十七条之规定：“保险人对被保险人给其被保险雇员造成的损害，可以依照法律规定或者合同的约定，直接向该雇员赔偿保险金。被保险人给其保险雇员造成损害，且被保险人对该雇员应负的赔偿责任确定的，根据被保险人的请求，保险人应当直接向该雇员赔偿保险金”。综上，不难看出，无论法律规定，还是保险公司的保险条款的规定，在被保险人环卫局同意由被告直接向原告进行赔偿，且原告做为雇员在双方协商未果的情况下，其有权利直接向被告主张权利。本案的争议焦点2：原告是否系在工作时受伤。根据相关单位出具的证明及个人的证言、前期双方沟通调解的情况，上列证据与原告工作时受伤的事实具有高度盖然性，本院依法予以认定。本案的争议焦点3：原告损失的赔偿标准如何确认。根据雇主责任保险条款第四条之规定：“保险人对于第三条所述的被保险人的经济赔偿责任在下列责任范围内予以赔付：（一）死亡赔偿金；（二）伤残赔偿金；（三）误工费；（四）经保险人书面同意的必要的、合理的诉讼费用。”第六条第（五）项、第（七）项之规定：“下列损失、费用和责任，保险人不负责赔偿：（五）住宿费、误工交通费、护理费、丧葬费、供养亲属抚恤费、抚养费、赡养费、扶养费；（七）精神损害赔偿。”综上可以看出，根据被告与环卫局之间签订的保险合同，被告负责赔付的项目为医疗费、伤残赔偿金、误工费。关于医疗费，根据雇主责任险投保单中的特别约定第4条：每次事故每人医疗费扣除绝对免赔额人民币100元后按80%比例赔付。特别约定条款虽明确该医疗费范围是当地医保支持的范围，但被告并未主张原告的用药清单哪些属于医保范围，故本院支持原告的医疗费为【50989.84元（已支付）－100元（绝对免赔额）】×80%＝40711.87元。关于伤残赔偿金，根据保险条款第二十六条第（二）项之规定，相应的赔偿限额为该伤残等级所对应的下列“伤残等级赔偿限额比例表”的比例乘以每人的伤残赔偿限额的所得金额。但不得超过本保险单明细表中约定的每人伤残赔偿限额。伤残等级赔偿限额比例表：伤残等级：一级、二级、三级……十级，比例：100%、90%、80%……5%。按照该比例计算，故依法应予支持原告的伤残赔偿金为600000元×30%（七级伤残）＝180000元。关于误工费，根据保险条款第二十六条第（三）项之规定：如在赔付误工费用后，被保险人雇员死亡或伤残的，被保险人就其同一雇员的同一保险事故申请赔付死亡赔偿金或伤残赔偿金，在计算赔付金额时，需扣除保险人已赔付的误工费用。如被保险人就其同一雇员的同一保险事故已经领取死亡赔偿金或伤残赔偿金的，则不能再申请赔付误工费用。现原告主张伤残赔偿金，故本院对原告要求被告赔付误工费的诉讼请求不予支持。综上，本起事故中，被告应向原告赔付医疗费40711.87元、伤残赔偿金180000元，合计220711.87元。依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条、第三十一条、《中华人民共和国合同法》第八条、第四十四条、第六十条、第一百零七条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决如下：一、被告亚太财产保险有限公司武汉中心支公司于本判决生效后十日内在保险责任范围内赔付原告龚仕元的各项损失220711.87元。二、驳回原告龚仕元的其他诉讼请求。如未按本判决指定的期间履行给付金钱的义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费减半收取3168元，由原告龚仕元负担1268元，被告亚太财产保险有限公司武汉中心支公司负担1900元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数或者代表人的人数提出副本，上诉于湖北省咸宁市中级人民法院。上诉人应于提交上诉状时，根据不服本判决的上诉请求数额及《诉讼费用交纳办法》第十三条第一款的规定预交上诉案件受理费。湖北省咸宁市中级人民法院开户行为：中国农业银行咸宁金穗支行，账号：17×××04-550。上诉人在上诉期满后七日内仍未足额预交的，按自动撤回上诉处理。审判员 王 韵二〇二〇年十一月二十六日书记员 黄大臣附：相关法律条文《中华人民共和国保险法》第十条保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。投保人是指与保险人订立保险合同，并按照合同约定负有支付保险费义务的人。保险人是指与投保人订立保险合同，并按照合同约定承担赔偿或者给付保险金责任的保险公司。第十四条保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。第三十一条投保人对下列人员具有保险利益：（一）本人；（二）配偶、子女、父母；（三）前项以外与投保人有抚养、赡养或者扶养关系的家庭其他成员、近亲属；（四）与投保人有劳动关系的劳动者。除前款规定外，被保险人同意投保人为其订立合同的，视为投保人对被保险人具有保险利益。订立合同时，投保人对被保险人不具有保险利益的，合同无效。《中华人民共和国合同法》第八条【依合同履行义务原则】依法成立的合同，对当事人具有法律约束力。当事人应当按照约定履行自己的义务，不得擅自变更或者解除合同。依法成立的合同，受法律保护。第四十四条【合同的生效】依法成立的合同，自成立时生效。法律、行政法规规定应当办理批准、登记等手续生效的，依照其规定。第六十条【严格履行与诚实信用】当事人应当按照约定全面履行自己的义务。当事人应当遵循诚实信用原则，根据合同的性质、目的和交易习惯履行通知、协助、***等义务。第一百零七条【违约责任】当事人一方不履行合同义务或者履行合同义务不符合约定的，应当承担继续履行、采取补救措施或者赔偿损失等违约责任。《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。当事人及其诉讼代理人因客观原因不能自行收集的证据，或者人民法院认为审理案件需要的证据，人民法院应当调查收集。人民法院应当按照法定程序，全面地、客观地审查核实证据。第二百五十三条被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行给付金钱义务的，应当加倍支付迟延履行期间的债务利息。被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行其他义务的，应当支付迟延履行金。