山东省潍坊市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2020）鲁07民终5541号 上诉人（原审原告）：房竹英，女，1941年11月25日出生，汉族，吉林省舒兰市人，现住昌邑市。 被上诉人（原审被告）：昌邑市人民医院，住所地昌邑市利民街**。 法定代表人：徐芸中，院长。 委托诉讼代理人：曹云波，男，1964年3月1日出生，汉族，该医院职工，住单位××。 委托诉讼代理人：张瑞，山东文宇律师事务所律师。 上诉人房竹英因与被上诉人昌邑市人民医院医疗损害责任纠纷一案，不服山东省昌邑市人民法院（2015）昌民初字第1684号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年8月27日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。 房竹英上诉请求：撤销一审判决，依法改判或发回重审。事实与理由：上诉人于2011年1月17日因车祸受伤，经昌邑市人民医院会诊，入眼科住院。王冬璇伪造了入院记录，护士长葛述杰伪造了护理卡，昌邑市人民医院未给上诉人治疗。上诉人向昌邑卫生局投诉。之后，上诉人转到骨科，后又转到潍坊附属医院。2011年9月13日，上诉人因处理交通事故腰部鉴定十级伤残，眼睛和头部没有鉴定，眼科的治疗费也没有报。上诉人于2015年8月13日起诉昌邑市人民医院，张玉刚在负责本案审理过程中没有认定医院责任，王静波负责本案审理后，四次委托鉴定事事项均虚假，于兹良、王立贤均签名，致使鉴定机构无法鉴定而退回。上诉人左眼失明的后果是因被上诉人不给治疗造成的，被上诉人应当承担事故的全部责任。 昌邑市人民医院辩称，上诉人因交通事故入院治疗，其交通事故所致的损伤，包括在被上诉人处治疗的所有费用，经昌邑法院（2012）昌民初字第235号判决和潍坊中院（2012）潍民终字第1595号判决予以确认，已经全部得到赔偿并过付，不存在未赔偿支付的款项。被上诉人虽为上诉人代签过一次护理卡，但护理卡并非病历组成部分，只是护理人员工作量的记载，因此被上诉人不存在伪造病历的情况。关于责任问题，一审法院根据上诉人要求委托了四次鉴定，均被鉴定机构退回，因此，没有证据证明被上诉人存在过错。上诉人的上诉理由不能成立，请求二审依法维持原判。 房竹英向一审法院提出诉讼请求：1.判令昌邑市人民医院赔偿房竹英入院到起诉期间的上访误工费、精神损害抚慰金50000元，并且承担房竹英今后的治疗费、手术费、精神损害抚慰金等费用；2.诉讼费用由昌邑市人民医院负担，并公开向房竹英赔礼道歉。 一审法院认定事实：2011年1月16日9时30分，房竹英在乘坐昌邑市华昌公交汽车有限公司的公交车过程中，因公交车突然刹车致房竹英双眼、面部及腰部受伤。次日，房竹英到昌邑市人民医院门诊就诊，拍片后经该院眼科会诊，房竹英入眼科病房住院治疗，房竹英的入院伤情诊断为：眼球挫伤（双）、视网膜震荡（双）、眼底出血（右）、（原因待查）、上颌左侧占位，囊肿？双侧上颌窦炎、双侧下鼻甲肥大、骶椎骨折并骨髓挫伤、L5S1椎间盘突出L3/4L4/5C5/6C6/7椎间盘膨出。房竹英先在昌邑市人民医院眼科住院治疗，后转至该院脊柱外科继续住院治疗，于2011年2月12日出院，在该院花费医疗费3942.72元。 房竹英主张在昌邑市人民医院眼科治疗期间，主治医生是高寿红，当天的值班医生王冬璇伪造房竹英的入院病历让房竹英签字，房竹英不签，王冬璇就不给房竹英打针治疗，直至第三天换上主治医生高寿红后，高寿红才开始为房竹英打针治疗，延误了房竹英的康复。另外，昌邑市人民医院眼科护士长葛述杰代签房竹英的护理卡，侵犯了房竹英的合法权益。昌邑市人民医院的上述行为延误了房竹英的治疗，给房竹英头部、眼部、腰部造成永不能恢复的后遗症，昌邑市人民医院对此应承担全部责任，赔偿房竹英的全部损失。 另查，房竹英对其交通事故伤除在昌邑市人民医院住院治疗外，于2011年1月25日、2月7日，还两次到潍坊医学院附属医院诊疗、购药。2011年2月15日房竹英还到潍坊医学院附属医院骨科住院治疗，诊断为骶骨骨折，腰椎间盘脱出、眼球钝挫伤（双），软组织伤，住院14天，于2011年2月28日出院。2011年8月24日、8月30日、12月20日，房竹英又到潍坊医学院附属医院复查。2011年9月13日，房竹英申请潍坊医学院附属医院司法鉴定中心对其伤残等级、休息时间进行了鉴定，鉴定中心于2011年9月13日出具鉴定意见书，鉴定结论为：1.被鉴定人房竹英骶椎骨折畸形愈合的伤残等级为十级伤残；2.被鉴定人房竹英的休息时间建议自车祸发生之日始以5个月审查认定为宜。 房竹英对其因交通事故造成的损失已向法院提起诉讼，（2012）昌民初字第235号民事判决书确认房竹英因交通事故造成以下损失：医疗费8482.64元、后续治疗费15000元，护理费1783.09元（每日43.49元，住院41天），住院伙食补助费165元（昌邑81元、潍坊84元），残疾赔偿金21940.6元，交通费600元、复印费60元，共计58031.33元，因公交车司机在交通事故中承担全部责任，故法院判决昌邑市华昌公交汽车有限公司对房竹英的上述损失全部赔偿。房竹英认为法院判决未支持其误工费，且护理费计算标准、住院伙食补助费计算标准有误，残疾赔偿金计算年限错误，精神损害抚慰金认定数额过低，向潍坊市中级人民法院提起上诉，潍坊中级人民法院经审理作出（2012）潍民终字第1595号民事判决书，对护理费以及住院伙食补助费的计算标准予以调整，最终判决昌邑市华昌公交汽车有限公司赔偿房竹英损失62233.24元。 再查，房竹英因眼部不适于2012年4月12日、2019年7月22日、2019年7月24日、2019年10月11日又多次到潍坊医学院附属医院门诊检查；因腰部不适于2013年2月28日、3月2日两次到潍坊医学院附属医院检查；因头部不适于2017年5月18日、22日两次到潍坊医学院附属医院门诊检查。 本案双方当事人争执的焦点有两个：一是昌邑市人民医院对房竹英的诊疗行为是否存在过错以及昌邑市人民医院是否存在伪造房竹英入院病历、代签房竹英护理卡的行为；二是房竹英的损失如何认定。 关于第一个焦点问题。房竹英认为昌邑市人民医院伪造其入院病历、代签其护理卡，不给其打针治疗，明显存在医疗过错，因此不要求进行医疗过错鉴定。为证明自己的主张，房竹英向法院提交以下证据： 1.房竹英在昌邑市人民医院眼科的入院病历一份十页，证明昌邑市人民医院在制作入院病历时未向房竹英询问相关情况，对房竹英的出生地、结婚年龄、父母是否在世、外伤史等情况记录与实际不符，且房竹英进入眼科时，没有检查也没有住院，昌邑市人民医院就伪造了房竹英2011年1月17日的检查报告单，2011年1月18日的心电图单子，2011年1月31日的化验单、检验报告单，以及2011年1月17日16时30分一直到1月18日、1月24日、1月30日、1月31日的长期医嘱单等，昌邑市人民医院存在伪造房竹英入院病历的行为。 2.房竹英在昌邑市人民医院眼科的护理床边记录卡五份，证明昌邑市人民医院眼科护理长葛述杰私自在护理卡上代签房竹英的名字，其中第一份记录卡下方病人或家属签名处的“房竹英”即为葛述杰签署。 昌邑市人民医院质证意见为：对房竹英提交的证据1和证据2真实性无异议，但对房竹英的陈述有异议，医院书写病历是根据患者的陈述进行的，不存在伪造问题，系昌邑市人民医院记录后房竹英拒绝签字。房竹英在交通事故案件中提交了其在昌邑市人民医院眼科、骨科的两份住院病历，已经认可病历的真实性，所以不存在昌邑市人民医院伪造病历的问题。昌邑市人民医院认可护理卡中病人或家属签名处按照常规应由病人或家属所为，但因为房竹英当时拒签所有材料，房竹英第一份护理卡上房竹英的名字确实不是房竹英本人所签，是由医院护士代签的。护理卡是医院制作的自行掌握的考核护士护理工作量的依据，不是病历的组成部分，从护理卡中也能看出医院给予房竹英相应的口服药治疗，不存在房竹英拒绝签字，昌邑市人民医院不给房竹英打针治疗的问题。 昌邑市人民医院为证明自己的主张向法院提交房竹英在（2012）昌民初字第235号案件中向法院提交的其在昌邑市人民医院眼科以及脊柱外科的住院病历各一份、住院费单据一份，以及（2012）昌民初字第235号民事判决书和（2012）潍民终字第1595号民事判决书各一份，证明房竹英在交通事故案中使用了上述病历，说明房竹英对上述病历的真实性是认可的，昌邑市人民医院不存在伪造病历的问题。 房竹英质证意见为：以上证据均系昌邑市人民医院伪造的，与本案无关。 对双方当事人提交的证据，经审查均是真实的，且与本案有关联，予以采信。房竹英关于昌邑市人民医院代签其护理卡的主张，昌邑市人民医院表示认可，对该事实予以确认。昌邑市人民医院认可护理卡上病人或家属签名处，本应由病人或家属签署，昌邑市人民医院在未经房竹英同意的情况下，在护理卡上为房竹英签署姓名，侵犯了房竹英的合法权益，昌邑市人民医院的行为确有不当，对此应承担一定的责任。至于房竹英主张昌邑市人民医院伪造入院病历的问题，房竹英主张眼科入院病历中入院记录关于其出生地、结婚年龄、父母在世情况、外伤史等情况记录与事实不符，但房竹英并未就其真实信息情况提供证据予以证实。根据房竹英在庭审中的陈述，房竹英对其在昌邑市人民医院脊柱外科的住院病历是认可的，房竹英在交通事故案件中也提交了该病历，而该病历中入院记录部分载明的上述相关信息与房竹英提交的眼科入院病历中入院记录部分记录的相关信息基本一致，故对房竹英关于该入院记录部分的信息系昌邑市人民医院伪造的主张不予采信。房竹英主张昌邑市人民医院未对房竹英进行检查就伪造了房竹英2011年1月17日的检查报告单，2011年1月18日的心电图单子，2011年1月31日的化验单、检验报告单，以及2011年1月17日16时30分一直到1月18日、1月24日、1月30日、1月31日的长期医嘱单，但未就其主张提交相关证据，同样，房竹英在其交通事故案件中已经将上述病历材料作为己方证据提交，说明房竹英对上述病历材料的真实性均是认可的。房竹英提交的证据不足以证实其关于昌邑市人民医院伪造入院病历的主张成立，故对房竹英的该项主张不予支持。房竹英一直主张昌邑市人民医院五天不给其打针，延误了房竹英的治疗，但根据房竹英的自认，在第三天主治医生高寿红就为其打针治疗，至于房竹英前两天是否需要打针以及房竹英前两天未打针是否延误了房竹英的后续治疗，该属于昌邑市人民医院的诊疗行为或诊疗方案问题，房竹英如认为昌邑市人民医院的诊疗行为或方案存在过错，应通过司法鉴定来证实昌邑市人民医院对此存在过错，房竹英自愿表示不进行医疗过错鉴定，应承担举证不能的法律后果。 关于第二个焦点问题，房竹英的损失如何认定。房竹英起诉时的诉讼请求是要求昌邑市人民医院赔偿房竹英入院到起诉期间的上访误工费、精神损害抚慰金50000元，并且承担房竹英今后的治疗费、手术费、精神损害抚慰金等费用；承担本案的诉讼费用，并公开向房竹英赔礼道歉。在本案审理过程中房竹英认为昌邑市人民医院伪造病历、不给其打针治疗，造成其头部、眼部、腰部永不能恢复的后遗症，昌邑市人民医院应承担100%的赔偿责任，为确定损失要求法院委托鉴定机构鉴定其伤残等级、护理人数及护理时间、后续治疗费、营养费等损失事项。法院根据房竹英的申请，多次对外委托鉴定，但鉴定机构均退回鉴定委托。房竹英对于其损失情况未再提交相关证据，且认为法院在委托鉴定时对鉴定事项委托有误，致使鉴定机构均退回委托，要求法院认定医院的责任后再行鉴定房竹英的损失。 昌邑市人民医院认为房竹英所受伤害已经在交通事故案件中得到全额赔偿，并且对于伤残等级、后续治疗费等费用均已全部赔偿，房竹英再要求昌邑市人民医院赔偿没有依据。昌邑市人民医院后续门诊治疗的伤情与本案无关联性。 一审法院认为，房竹英对于其主张的损失负有举证的责任，不举证应承担对其不利的法律后果。房竹英要求昌邑市人民医院赔偿房竹英入院到起诉期间的上访误工费、精神损害抚慰金50000元，但房竹英未就上述损失的存在以及上述损失与昌邑市人民医院的过错存在因果关系提供证据，且房竹英要求昌邑市人民医院赔偿上述损失亦无法律依据，故对房竹英主张的以上损失不予支持。房竹英要求昌邑市人民医院支付其今后的治疗费、手术费、精神损害抚慰金等费用，其在本案中虽然提交了2012年及后期又对眼部以及腰部进行检查的相关门诊病历，但房竹英并未举证证明其存在损失以及其损失与昌邑市人民医院的医疗过错存在因果关系。关于后续损失，房竹英在本案中虽然申请法院委托鉴定该机构进行鉴定，但法院根据房竹英的申请已经五次对外委托，鉴定机构均以“超出该鉴定机构技术条件及能力范围”为由予以退回，在本案中再行对外委托鉴定已无实际意义。房竹英眼部、腰部的伤情最初是因交通事故所致，对相关的损失房竹英在交通事故案件中也都获得了相应的赔偿，对已经获得赔偿的损失房竹英不能再在本案中主张。如果房竹英坚持认为昌邑市人民医院的医疗过错给原告造成了后续的损失，房竹英可待证据充分后另案起诉。 综上所述，当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明，没有证据或证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”以及第五十八条“患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：……(三)伪造、篡改或者销毁病历资料……”之规定，主张医疗行为构成侵权的当事人，应当就医疗行为存在过错、医疗行为造成损害后果以及两者之间存在因果关系进行举证。本案房竹英因交通事故受伤到昌邑市人民医院住院治疗，昌邑市人民医院确实有为房竹英代签护理卡的行为，应认定昌邑市人民医院对此存在过错，但房竹英主张因昌邑市人民医院伪造其入院病历，不给打针治疗，代签护理卡等过错行为，延误了房竹英的康复治疗，给房竹英造成头部、眼部、腰部的后遗症，房竹英并未就此损害后果的存在以及房竹英的损害后果与昌邑市人民医院的过错行为之间存在因果关系提交证据，故对房竹英要求昌邑市人民医院赔偿其相关损失的主张不予支持。昌邑市人民医院在为房竹英诊疗过程中存在为房竹英代签护理卡的行为，侵害了房竹英的合法权益，房竹英要求昌邑市人民医院赔礼道歉，符合法律规定，予以支持。根据昌邑市人民医院的过错程度以及给房竹英造成的损害后果等因素，昌邑市人民医院向房竹英赔礼道歉的方式以书面方式进行为宜。引发本案纠纷的责任在昌邑市人民医院，故本案的诉讼费用应由昌邑市人民医院承担。综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第二条、第三条、第六条、第十五条、第五十四条、第五十八条之规定，判决如下：一、昌邑市人民医院于判决生效后十日内就代签护理卡问题向房竹英书面赔礼道歉；二、驳回房竹英的其他诉讼请求。案件受理费1050元，由昌邑市人民医院负担。 二审查明的事实与一审认定的事实一致。 本院认为，本案争议焦点为被上诉人是否伪造病历并延误对上诉人的治疗。 从本案查明的事实看，上诉人房竹英因交通事故受伤后到被上诉人处治疗，并形成诊疗病历。在（2012）昌民初字第235号案件中，上诉人房竹英依据该病历向法院主张交通事故责任赔偿，并获得了相应的损失赔偿。因此，上诉人房竹英在被上诉人处形成的诊疗病历已经被生效判决予以确认，房竹英亦未提出异议，现房竹英又主张被上诉人伪造病历，要求被上诉人承担医疗过错赔偿责任，与事实不符，不予支持。上诉人房竹英主张被上诉人对其伤情延误治疗，要求被上诉人赔偿上访误工费、后续治疗费、手术费、精神损害抚慰金等费用，但其未提供证据证明被上诉人存在诊疗过错，上诉人房竹英主张的赔偿费用缺乏事实和法律依据，不予支持。一审时，法院根据房竹英的申请，多次委托鉴定，鉴定资料均在卷为凭，不存在法院伪造鉴定资料的情形。 综上，上诉人的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费1050元，由房竹英负担。 本判决为终审判决。 审判长  贾元胜 审判员  张振显 审判员  叶伶俐 二〇二〇年十一月六日 书记员  房艳萍