安徽省宣城市中级人民法院民 事 判 决 书(2020)皖18民终1589号上诉人（原审被告）：广德惠民医院，住所地安徽省广德市经济开发区建设南路。法定代表人：戈照平，该医院董事长。委托诉讼代理人：邵雨苍，安徽皖东南律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：杨正勤，男，1966年9月29日出生，汉族，住安徽省广德市。被上诉人（原审原告）：戴晓兰，女，1965年1月8日出生，汉族，住安徽省广德市。以上两位被上诉人共同委托诉讼代理人：陈继，安徽渊源律师事务所律师。以上两位被上诉人共同委托诉讼代理人：刘丹，安徽渊源律师事务所律师。上诉人广德惠民医院（以下简称惠民医院）因与被上诉人杨正勤、戴晓兰医疗损害责任纠纷一案，不服安徽省广德市人民法院(2020)皖1822民初1010号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年9月10日立案后，依法组成合议庭审理了本案。现已审理终结。惠民医院上诉请求：1.依法撤销原审判决，改判驳回杨正勤、戴晓兰的诉讼请求；2.本案一、二审诉讼费用由杨正勤、戴晓兰承担。事实与理由：1.一审认定2020年2月29日上午10点29分杨大峰与其母亲微信聊天属于认定事实错误，该聊天记录二人对话时间并未显示具体日期。2月29日上午11点11分戴晓兰吩咐杨大峰不要叫外卖，但该嘱咐未得到杨大峰的回应。2.惠民医院接诊医生经现场检查确认杨大峰已无生命体征，同时，广德市公安局法医对杨大峰进行了现场医学勘察，确认杨大峰已死亡并排除他杀，公安机关才决定将尸体送往殡仪馆。杨正勤、戴晓兰称杨大峰被送往殡仪馆后仍有生命体征无任何事实依据，广德市人民医院急诊记录可以佐证。杨正勤、戴晓兰称错过了黄金抢救时间不能成立。3.杨大峰死亡后未进行尸体解剖导致死亡原因不明，无法确定惠民医院的医学行为与杨大峰死亡后果之间的因果关系。根据《医疗事故处理条例18条》规定“患者死亡，医患双方当事人不能确定死亡或者对死亡有异议的，应当在患者死亡后48小时内进行尸检。”杨大峰死亡前一天值夜班，不是死亡当天早上8点上班，其值夜班期间用炭盆烤火，可能夜班期间已死亡，而非杨正勤、戴晓兰所述2010年2月29日上午10点26分还在与其母亲聊天。因杨正勤、戴晓兰拒绝尸检，致使无法查清惠民医院医疗行为与杨大峰死亡之间是否存在因果关系。即使惠民医院的医疗行为存在瑕疵，但无证据证明二者之间有因果关系。杨正勤、戴晓兰辩称，1.医疗机构是否承担赔偿责任的归责原则为医疗机构在诊疗过程中是否存在过错。本案中，惠民医院的出诊医护人员缺乏相应的执业资质和经验，出诊后在诊断患者为“一氧化碳中毒”后，没有采取相应抢救措施，违反了执业医师法第三十条、安徽省院前急救管理办法第二十七条的规定，根据侵权责任法第五十四条、第五十七条、第五十八条第（一）项的规定，惠民医院的诊疗行为存在过错，应当承担赔偿责任。2.惠民医院称杨大峰的死因不明，无法明确其的医疗行为与杨大峰死亡后果之间的因果关系，该节上诉理由不能成立。惠民医院在出诊经过和情况说明中均推定杨大峰系一氧化碳中毒死亡，广德市人民医院的门诊病历的诊断结果也为一氧化碳中毒，在广德市公安局及广德市医调委组织的多次调解中，各方对杨大峰的死因均进行了确认，医疗事故处理条例第十八条仅规定在“患者死亡，医患双方当事人不能确定死因或者对死因有异议的，应当在患者死亡后48小时内进行尸检……”时应当进行尸检，在各方对杨大峰的死因均无异议且排除他杀的情况下，无需依据上述法律规定进行尸检。另外，在考虑有过错的诊疗活动是否属于造成患者损害发生的条件时，无须考虑有过错的诊疗活动引发患者损害的可能性或概率是否高于不会引发损害的可能性或概率。因为在医疗损害责任中，患者遭受死亡或伤残等损害的原因非常多。除有过错的诊疗活动外，还包括患者自身的病情、治疗时间、身体素质、医疗技术水平等原因。医疗机构及其医务人员有过错的诊疗活动通常只是增加了患者遭受损害的概率，或者说是减少了患者存活或治愈的概率。这本身就是一种损害。故此，不能因为患者即便得到有效的诊治，其痊愈或存活的概率也很低，就认定损害与过错的诊疗活动没有因果关系。正因如此，《医疗事故处理条例》只是将医疗事故损害后果与患者原有疾病状况之间的关系作为确定医疗事故侵权赔偿数额的一个考虑因素，而非决定因果关系的依据。3.惠民医院称杨大峰在死亡前一天值夜班，事发当天其对戴晓兰的嘱咐未回应等事实，均不属实。公安机关调查材料均能够证明杨大峰系事发当天上午到公司，且在中午之前与戴晓兰之间有微信沟通记录，从杨大峰与戴晓兰最后的互动到惠民医院出诊之间的时间只有两个多小时，惠民医院出诊时尚在黄金抢救期间内，正是因为惠民医院的出诊医护人员缺乏执业资质和经验，主观臆断杨大峰系值夜班导致一氧化碳中毒，从而未采取任何急救措施便宣布杨大峰死亡，丧失了宝贵的抢救机会，惠民医院过错十分明显，一审判决惠民医院仅承担25%的过错责任，与其过错程度并不相当。由于杨正勤、戴晓兰未提起上诉，对此不要求二审法院予以调整。综上，请求二审法院驳回上诉，维持原判。杨正勤、戴晓兰向一审法院起诉请求：1.判令惠民医院赔偿杨正勤、戴晓兰各项损失共计842989元（其中死亡赔偿金37540元/年×20年=750800元、精神抚慰金50000元、丧葬费37189元、办理丧葬事宜交通费及误工费5000元，合计842989元）；2.本案诉讼费用由惠民医院承担。一审法院认定事实：杨正勤、戴晓兰系杨大峰（1993年6月1日出生）父母亲。2020年2月29日上午10:26，因杨大峰在其工作单位安徽鑫城建设有限公司办公室内，戴晓兰发微信问杨大峰中午是否回家吃饭，杨大峰发微信告知戴晓兰其就在办公室吃方便面。当日下午13:10左右，安徽鑫城建设有限公司负责人发现杨大峰趴在办公室窗边，旁边有一炭火炉，遂向120急救平台电话求助，并拨打110报警。120指挥中心接到求助电话后，指令惠民医院120急救中心前往救治。惠民医院随即安排执业助理医师陈佳音（2019年11月5日取得执业资格）、护士张云随120急救车到达事发现场。医护人员到达现场后，将杨大峰翻身抬到担架上实施救治，后推断杨大峰临床死亡。惠民医院门诊病历记载“日期：2020年2月29日13时13分主诉：120急救中心出诊昏迷病人记录现病史：我院120于13时13分接到宣城市120急救中心派单后立即出诊，到达现场后发现患者口角白沫，无自主呼吸，无意识，颈动脉无搏动，无脉搏，双侧瞳孔散大进边缘，直径约6mm，当即予以心电图，心电图无任何心电活动，呈一条直线，再次予以触摸颈动脉，未触及颈动脉搏动，观察双侧瞳孔散大，推断患者临床死亡（死亡时间不详）。处理诊断：一氧化碳中毒？”。在惠民医院医务人员实施救治过程中也通知了警方到场，警方在排除杨大峰系他杀的可能后，联系广德市殡仪馆将杨大峰拉到殡仪馆。警方此后将上述情况通知了杨正勤的所在单位。当日下午15时许杨正勤、戴晓兰接到杨大峰死亡的噩耗，当晚20:30左右杨正勤、戴晓兰及其亲属来到广德市殡仪馆，发现杨大峰脸上有泪痕等生命现象，再次拨打120救助电话，120指挥中心随即指派广德市人民医院120急救中心救治，22:00宣布死亡。广德市人民医院门诊病历记载“主诉：突发意识丧失8小时现病史：患者家属代诉其今日在办公室烤火办公，、、下午1时左右出现意识丧失，晕倒在地。拨打120后现场判断死亡，送至殡仪馆冰棺停放后家属赶到后发现身体还未冰冷立即拨打我院120送我院。体格检查：入院（20：55）检查心跳呼吸已停，双侧瞳孔散大至边，对光发射消失，四肢冰冷。初步诊断：一氧化碳中毒。诊疗意见：告知家属患者无任何生命体征，心电监测呈一条直线；气管插管（下颚僵硬，牙关紧闭，无法插管）；静脉输液（血管塌陷，无法输液）予面罩给氧，呼吸气囊辅助呼吸，胸外按压约40分钟左右，心电图仍呈一条直线；告诉家属已无任何生命体征，无继续抢救意义，22:00予停止胸外按压，宣布死亡”。2020年3月13日，杨正勤、戴晓兰向一审法院起诉认为由于惠民医院出诊医护人员缺乏相应的执业资质和经验，且在到达事发现场后没有按照急救规范对杨大峰进行抢救措施，导致杨大峰丧失了最佳救治时间，惠民医院对此负有不可推卸的责任，故起诉请求判如所请。另查明，安徽省2019年度城镇常住居民人均可支配收入为37540元；2018年度安徽省城镇非私营单位就业人员平均工资为74378元，丧葬费赔偿标准为74378元÷2=37189元。一审法院认为，（一）自然人享有生命健康权，民事权益受到侵害的，被侵权人有权请求侵权人承担侵权责任。案系医疗损害责任纠纷，一审归纳争议焦点为：1.惠民医院的诊疗行为是否存在过错；2.如惠民医院诊疗行为存在过错，该行为与杨大峰死亡之间是否存在相当的因果关系，原因力大小是多少。关于焦点1即惠民医院的诊疗行为是否存在过错。首先惠民医院在接到求助电话后随即安排执业助理医师陈佳音（2019年11月5日取得执业资格）、护士张云随120急救车前往救治，而本案中的事故系重大事故，惠民医院安排刚取得职业资格不久的执业助理医师陈佳音独立出诊从事重大诊疗执业活动明显不当，存在瑕疵，该行为存在过错。其次从惠民医院提供的门诊病历记载上看，惠民医院执业助理医师陈佳音到达现场后发现患者杨大峰无自主呼吸、无意识、颈动脉无搏动、无脉搏、双侧瞳孔散大进边缘，即予以心电图，心电图无任何心电活动，呈一条直线，再次予以触摸颈动脉仍无搏动，观察双侧瞳孔散大，即推断患者临床死亡，惠民医院上述诊疗过程过于简单、缺乏诊疗经验，其没有像广德市人民医院门诊病历记载的那样进行了气管插管、静脉输液予面罩给氧、呼吸气囊辅助呼吸、胸外按压约40分钟等诊疗抢救过程，即惠民医院上述检查、诊疗行为存在救治不充分的过错。关于焦点2即如惠民医院诊疗行为存在过错，该行为与杨大峰死亡之间是否存在相当的因果关系，原因力大小是多少。一审认为，惠民医院出诊医护人员缺乏相应的执业资质和经验，在到达事发现场后诊断患者杨大峰为“一氧化碳中毒？”即可能是一氧化碳中毒后，就应当知道一氧化碳中毒患者可能会出现心跳、呼吸骤停等症状，应即刻对患者进行心肺复苏等完全到位的抢救措施，而惠民医院医护人员没有采取相应抢救措施，正是因为上述惠民医院的出诊医务人员缺乏相应的执业资质和经验，以及抢救过程中存在救治不充分的过错行为，可能会造成患者因延误救治时间（患者杨大峰死亡当日10:26与戴晓兰有微信通话记录，13:10左右被发现趴在办公室窗边，13:13惠民医院到达现场）而无法救治，最终导致患者死亡的原因之一，一审根据实际情况确定惠民医院的过错诊疗行为与杨大峰死亡之间存在小部分因果关系，原因力大小酌情确定为25%。（二）一审对杨正勤、戴晓兰合理损失的确认：1.其诉请的死亡赔偿金37540元/年×20年=750800元、精神抚慰金50000元、丧葬费37189元均符合规定，予以确认。2.其诉请的办理丧葬事宜交通费及误工费本院酌情确认为4000元。以上杨正勤、戴晓兰合理损失合计为841989元。综上，杨正勤、戴晓兰合理损失合计为841989元应当由惠民医院赔偿其中的841989元×25%=210497元。据此，依照《中华人民共和国民法总则》第一百一十条、一百二十条，《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第二十二条、第五十四条，《最高人民法院〈关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释〉》第十七条、第二十七条、第二十九条，《最高人民法院〈关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释〉》第八条、第十条之规定，判决：一、惠民医院应赔偿杨正勤、戴晓兰各项经济损失计人民币210497元，该款于判决生效之日起二十日内付清。二、驳回杨正勤、戴晓兰其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费12230元，杨正勤、戴晓兰负担7230元，惠民医院负担5000元。二审中，当事人未向本院提供新证据。经对当事人在一审中提供的证据并结合当事人陈述等内容的综合审查，本院查明的案件事实与一审认定的事实无异，故对一审认定的事实予以确认。本院认为，本案二审中双方当事人的主要争议焦点是，惠民医院是否存在医疗过错及一审确定的责任比例是否恰当。经一审查明，2020年2月29日下午13:10左右，安徽鑫城建设有限公司负责人发现杨大峰趴在办公室窗边，旁边有一炭火炉，遂向120急救平台电话求助，并拨打110报警。120指挥中心指令惠民医院120急救中心前往救治。惠民医院随即安排执业助理医师陈佳音（2019年11月5日取得执业资格）、护士张云随120急救车到达事发现场。根据《中华人民共和国职业医师法》第三十条“职业助理医师应当在职业医师的指导下，在医疗、预防、保健机构中按照其职业类别职业”规定，惠民医院安排执业助理医师陈佳音独立出诊，违反了上述规定，存在过错。且在救治杨大峰过程中，出诊的医务人员未进行气管插管、静脉输液予面罩给氧、呼吸气囊辅助呼吸、胸外按压等诊疗抢救措施。根据查明的事实，结合惠民医院的检查、诊疗行为存在救治不充分的过错，确定惠民医院的过错诊疗行为与杨大峰死亡之间存在小部分因果关系，承担责任比例酌定为25%，应为恰当，本院予以支持。由于二审庭审中，惠民医院对杨正勤、戴晓兰在一审中提交的戴晓兰与杨大峰之间的微信聊天记录质证认为其三性均无异议，故对惠民医院上诉称一审认定2020年2月29日上午10点29分杨大峰与其母亲微信聊天属于认定事实错误的理由，本院不予采纳。综上所述，广德惠民医院的上诉理由不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费4457元，由上诉人广德惠民医院负担。本判决为终审判决。审判长 汤 红审判员 谢 振审判员 曹 沂二〇二〇年十一月二日书记员 车玉英附：相关法律条文《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；……