黑龙江省肇东市人民法院民 事 判 决 书（2020）黑1282民初1915号原告：徐彦辉，女，1979年5月1日出生，汉族，现住肇东市。委托诉讼代理人：俞乾文，浙江红邦律师事务所律师。委托诉讼代理人：王永胜，男，1979年1月5日出生，汉族，现住肇东市。被告：中国平安人寿保险股份有限公司。住所地：深圳市福田区益田路**平安金融中心**。法定代表人：丁新民，职务董事长。委托诉讼代理人：张文明，该公司职员。委托诉讼代理人：孔羚名，该公司职员。原告徐彦辉诉被告中国平安人寿保险股份有限公司保险合同纠纷一案，本院于2020年8月6日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告徐彦辉及委托诉讼代理人俞乾文、王永胜到庭参加诉讼，被告中国平安人寿保险股份有限公司经合法传唤未到庭参加诉讼，本案现已审理终结。原告向本院提起诉讼请求：1、依法判令被告赔付原告重疾险保险金人民币160,000.00元；2、本案全部诉讼费用由被告承担。事实和理由：原告在被告处购买平安福19Ⅱ（1358）终身30年保费、平安福疾19Ⅱ（1359）终身30年保费、豁免C100J(1379J)轻症50豁免（1378）附加一年期短险，年交保费共计6,815.66元人民币。原告于2020年3月23日在肇东市人民医院做了膀胱肿瘤手术，于2020年4月1日出院。原告出院后即通知平安人寿保险公司，要求履行合同给予重疾赔付。平安人寿保险公司受理了原告的告知后，对平安福19Ⅱ合同里的重疾做出拒赔通知，拒赔的原因是不符合重疾要求，只理赔了医疗险。原告认为自己病理诊断报告上的病理诊断为：（膀胱）低度恶性潜能尿路上皮乳头状肿瘤，从手术后后续的治疗方式都是依据膀胱恶性肿瘤来治疗的，需要定期做化疗。手术后医生即告知了原告，这个病是膀胱恶性肿瘤，也就是俗称的膀胱癌，这个癌症极其容易复发，原告现在仍在化疗中。原告购买保险就是为了万一有病能有一个保障，平安人寿保险公司以不符合重疾要求不履行合同拒赔的做法使原告的心理压力大增，原告认为被告应当履行合同给予原告重疾险保险金的赔付，被告单方面做出拒绝理赔的决定实属违约，故诉至法院。被告中国平安人寿保险股份有限公司未到庭参加庭审，通过邮寄方式向本院递交答辩状辩称：原告所患疾病不属于合同约定的重大疾病范围，因此中国平安人寿保险股份有限公司不承担理赔责任。本案中被保险人所患疾病为“膀胱占位××变疾病编码：R93.405”，“膀胱肿瘤疾病编码：D41.401”而根据双方《平安福重疾》保险条款明确约定，被保险人患《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）中规定的“恶性肿瘤”疾病，我公司方承担相关保险责任。根据世界卫生组织发表的《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）明确规定“恶性肿瘤”是指ICD-C97规定的相关疾病，申请人所患的疾病并非ICD-10中规定的恶性肿瘤范围；双方保险合同条款中对恶性肿瘤的标准具有明确约定，根据被保险人病历记载及病理记录，并不符合约定标准，不属于保险责任。因此，中国平安人寿保险股份有限公司不承担相关保险责任，申请人的诉讼请求不能成立，请法院依法驳回原告诉讼请求。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：2019年11月13日，徐彦辉作为投保人在中国平安人寿公司处签订了保险合同号码为P190000028684168的《人身保险合同》（以下简称保险合同），投保主险为平安福19Ⅱ（1358），保险期间为终身，交费年限为30年，基本保险金额为170,000.00元，保险费为2,805.00元；附加长险包含平安福疾19Ⅱ（1359），保险期间终身，交费年限30年，基本保险金额为160,000.00元，保险费2,528.00元；豁免C100J（1379J），保险期间同主险，交费年限29年，保险费25.22元；轻症50豁免（1378），保险期间同主险，交费年限29年，保险费716.44元；附加一年期短险：住院日额18（571）、住院费用A（507）。在平安附加平安福19、住院费用A（507）条款中，1.1保险责任约定，被保险人首次发病并经医院确诊为本附加险合同约定的“特定轻度重疾”或“重大疾病”，我们不承担保险责任，将退还您所支付的本附加险合同的保险费，本附加险合同终止。这90日的时间称为等待期；被保险人因意外伤害发生上述情形的，无等待期。如果被保险人在等待期内因意外伤害发生保险事故或在等待期后发生保险事故，我们按照下列方式给付保险金：被保险人经医院确诊发生本附加险合同约定的“重大疾病”，我们按照本附加险合同基本保险金额给付重大疾病保险金，本附加险合同终止…我们提供保障的重大疾病共有100种，名称如下，具体释义见“8重大疾病释义”，第1类：与恶性肿瘤相关的疾病[1、恶性肿瘤，2.侵蚀性葡萄胎（或称恶性葡萄胎）]…本附加险合同的保险期间为终身，自本附加险合同生效时起至本附加险合同约定终止时止。恶性肿瘤指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散，浸润和破坏周围正常组织，可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其他部位的疾病。经病理学检查结果明确诊断，临床诊断属于世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）的恶性肿瘤范畴。下列疾病不在保障范围内：（1）原位癌；（2）相当于Binet分期方案A期程度的慢性淋巴细胞白血病；（3）相当于AnnArbor分期方案Ⅰ期程度的何杰金氏病；（4）皮肤癌（不包括恶性黑色素瘤及已发生转移的皮肤癌）…当发生以下情形之一时，本附加险合同效力终止：（1）主险合同效力终止；（2）您申请解除本附加险合同。下列各项条款，适用主险合同条款：（1）保险事故通知；（2）明确说明与如实告知；（3）未还款项；（4）合同内容变更；（5）争议处理。2020年3月23日，徐彦辉因病至肇东市人民医院住院治疗，经诊断为膀胱肿瘤。2020年4月1日肇东市人民医院出院记录显示：出院诊断为膀胱肿瘤，病理为低度恶性潜能尿路上皮乳头状肿瘤。出院医嘱为：1、抗炎对症；2、定期膀胱灌注化疗；3、定期复查、随诊。此后，徐彦辉向中国平安人寿保险股份有限公司申请理赔，中国平安人寿保险股份有限公司于2020年6月2日出具理赔决定通知书，载明：根据徐彦辉提交的理赔申请，经审核，被保险人的本次事故不符合《平安附加平安福19Ⅱ提前给付重大疾病保险》、《平安附加豁免保险费（C,100）重大疾病保险》条款约定的重大疾病的标准，故歉难给付相关保险金。另查明，徐彦辉已向中国平安人寿保险股份有限公司足额缴纳了保险费。双方签订保险合同时，中国平安人寿保险股份有限公司未向徐彦辉交付世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）条款，亦未就该条款中的专业术语的专业意义向徐彦辉做出特别说明。上述事实有原告徐彦辉当庭提交的证据保险合同复印件、肇东市人民医院住院病历首页复印件、病理诊断报告复印件、D41.401编码含义查询单打印件、M8133/1编码含义查询打印件、膀胱癌诊疗规范（2018年版）打印件、出院记录复印件、医保门诊结算单及原告当庭陈述在卷佐证。本院认为，原告徐彦辉与被告中国平安人寿保险股份有限公司之间的保险合同系双方当事人真实意思表示，合法有效，对双方当事人均具有法律约束力，双方均应按照合同约定履行自己的义务。中国平安人寿保险股份有限公司称保险条款明确约定，被保险人患《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）中规定的“恶性肿瘤”疾病，方承担相关保险责任，认为徐彦辉罹患膀胱肿瘤（低度恶性潜能尿路上皮乳头状肿瘤）不属于《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）恶性肿瘤范畴，因此不应承担赔偿责任。对此本院认为，保险合同一般是由保险公司单方提供，合同中的一些专业术语、复杂概念往往具有特定的含义，与普通人通常所理解的内容并不一致，投保人通常难以读懂，因此保险公司有义务将专业术语在特定行业中所具有的具体内容及含义向投保人做出通常人能够准确理解的说明，未作明确说明的，该条款不产生效力。中国平安人寿保险股份有限公司作为格式条款的提供方，在针对重疾险种进行约定或排除范围时，应对投保人予以明确说明和提示，充分保障投保人在订立合同时的知情权与选择权，使其充分了解到遭遇何种风险时能够享受到怎样程度的保险保障后再决定是否投保，其在与徐彦辉签订保险合同时，既未向徐彦辉交付世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）条款，亦未提交证据证明其已就前述条款内容的专业术语的专业意义向徐彦辉做出特别说明，仅以投保人徐彦辉所患疾病不符合“临床诊断属于世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）的恶性肿瘤范畴”为由拒绝理赔无疑加重了投保人的责任。本案中，经医院诊断，徐彦辉所患疾病符合“恶性细胞不受控制的进行性和扩散、浸润和破坏周围正常组织，可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其他部位的疾病”界定范围和一般人的通常理解，系一种低度恶性肿瘤，应属保险合同约定的重大疾病，中国平安人寿保险股份有限公司应按合同约定支付徐彦辉重大疾病保险金160,000.00元。综上所述，依照《中华人民共和国合同法》第四十四条、第六十条，《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条、第十七条、第三十条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十七条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第一百四十四条之规定，判决如下：被告中国平安人寿保险股份有限公司于本判决生效之日起十日内支付原告徐彦辉保险金160,000.00元。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1,750.00元，由被告中国平安人寿保险股份有限公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于黑龙江省绥化市中级人民法院。审判员 邵 多二〇二〇年十一月三日书记员 关博文