河北省兴隆县人民法院 民 事 判 决 书 （2020）冀0822民初1948号 原告：邵艳琴，女，1969年3月27日出生，汉族，农民，住河北省兴隆县。 委托代理人：刘志超，兴隆县通达法律服务所法律工作者。 被告：中国太平洋人寿保险股份有限公司承德中心支公司。 统一社会信用代码：911308027387181741。 所在地：承德市双桥区丽正门大街6号。 负责人：任翔洲，职务：总经理。 委托代理人：刘双利，河北蓝岛律师事务所律师。 原告邵艳琴与被告中国太平洋人寿保险股份有限公司承德中心支公司（以下简称保险公司）保险纠纷一案，本院于2020年8月31日立案后，依法适用简易程序，于2020年10月21日公开开庭进行了审理。原告邵艳琴的委托代理人刘志超、被告中国太平洋人寿保险股份有限公司承德中心支公司的委托代理人刘双利到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告邵艳琴向本院提出诉讼请求：1、判令被告给付原告保险金70,000.00元；2、诉讼费用由被告承担。事实与理由：2019年3月4日，因被告工作人员多次上门做工作，误导相关内容，原告作为投保人与被告签订了一份人寿保险合同，投保险别为金诺优享重大即疾病保险，并向被告交付了保险金，合计人民币3,374.00元。2019年8月14日，原告感觉身体不适，到承德附属医院就诊并住院治疗。2019年11月17日，原告因其他疾病又到中国人民解放军海军总医院住院治疗。出院后，原告向被告提出理赔，被告仅向原告支付两年保险费金额，遂与原告终止了保险合同。原告认为，根据合同约定，被告有义务向 2 原告支付保险金，但被告的行为实属违约，遂诉至法院，望依法判决。 被告保险公司辩称，2019年3月4日，原告配偶刘建军与被告依法签订了人身保险合同一份，合同对双方的权利义务做出了明确规定。2019年11月25日，原告向被告报案称其在承德附属医院和解放军海军总医院住院治疗，均被确诊为保险合同约定的重大疾病。2019年交付理赔资料主要包括原告的住院病历，被告经审查认为原告于2019年8月14日至2019年9月18日在承德医学院附属医院住院治疗期间诊断有脑膜瘤，根据保险合同第2.3条及第11.1.9条的规定，保险合同成立后，被保险人初次报险，被告按照合同约定给付原告的理赔数额为已支付的保险费总额，同时重大疾病保险终止合同。后被告向原告支付了6,748.00元的保险赔偿金，现原告要求赔偿70,000.00元没有事实和法律依据，请法庭查明事实，依法驳回原告请求。 原告为支持其诉讼请求，向本院提交以下证据：1号证，病例及住院治疗费用收据，证明此项属保险约定的理赔事项，被告应承担理赔责任；2号证理赔通知书，证明被告单方做出合同终止并作出违反合同约定的理赔。 被告对原告1号、2号证真实性予以认可，但达不到其证明目的。 被告为支持其抗辩主张，向本院提交了以下证据：1号证，保险合同一份。证明投保提示书第三条、第十条，做出详细了解保险条款及如实告知的权利和义务，在投保单当中第七部分声明与授权条款第一条，投保人对保险条款有了明确的认识和理解。原告方对于保险合同的成立条款约定，能够证明双方保险合同生效及2019年3月4日约定的180天观察期内，原告被确诊为脑膜瘤，确诊时间处于观察期内，按照合同约定被告方应当承担保险赔偿责任，仅限于支付的保险费总额，且合同终止；2号证，2019年8月14日至9月18日的原告住院病历。证明本案涉案合同生效后，原告被初次确诊的重大疾病为2019 3 年8月20日确诊的脑膜瘤及其他疾病，被告以其为依据决定对其理赔，并作出理赔决定于法有据。 原告对被告提交的1号证真实性予以认可，但提示书签订于2019年3月3日，保险单打印日期为2019年3月5日，合同条款的打印日期2019年3月9日存在时间差，达不到其证明目的。 通过原、被告双方当庭举证、质证，本院对双方提交的证据确认如下：原告提交的1号证具有真实性，能够证明原告于2019年11月17日因甲状腺癌住院治疗并因此花去治疗费用43,224.86元，本院予以采信；2号证能够证明被告于2020年6月22日及2020年8月27日分别向原告出具了理赔领款通知，通知所述险种为金诺优享重大疾病保险，责任名称为180日内因疾病导致重大疾病，给付金额为3,374.00元及退多交保险费3,374.00元，上述合计6,748.00元，本院予以采信。 被告提交的1号证，具有真实性，能够证明双方投保的保险险种、险别及具体合同内容，本院予以采信；2号证，能够证明2019年8月20日原告确诊为脑膜瘤及具体治疗手段等情况，本院予以采信。 根据当事人陈述及提交的证据，本院认定事实如下： 2019年3月3日，原告丈夫刘建军作为投保人与被告签订了以原告作为被保险人的个人人身保险产品投保提示书，险种名称为金诺优享重大疾病保险，基本保险金额为70,000.00元。2019年3月4日，投保人交纳保险金3,374.00元，2019年3月5日被告出具的个人人身保险保险单写明合同生效日为2019年3月4日，保险期间为2019年3月4日零时起至终生止或本合同列明的终止性保险事故发生时止。被告于2019年3月9日向原告出具打印承德保险详金诺优享重大疾病保险条款，其中2.3条写明“若被保险人在本合同生效或最后一次复效（以较迟者为准）之日起180日内因意外伤害以外的原因被确诊初次发生本合同约定的重大疾病，我们按您根据本合同约定已支付的 4 保险费总额给付重大疾病保险金，本合同终止。”合同在对重大疾病的定义中指明“本合同所保障的重大疾病，是指被保险人在本合同有效期间内经专科医生明确诊断初次患下列疾病或初次达到下列疾病状态或在医院初次接受下列手术：……11.1.9良性脑肿瘤指脑的良性肿瘤，已经引起颅内压增高，临床表现为视神经乳头水肿、精神症状、癫痫及运动感觉障碍等，并危及生命。须由头颅断层扫描（CT）、核磁共振检查(MRI)或正电子发射断层扫描（PET）等影像学检查证实，并须满足下列至少一项条件（1）实际实施了开颅进行的脑肿瘤完全切除或部分切除的手术；（2）实际实施了对脑肿瘤进行的放射治疗。……11.1.80开颅手术为被保险人因疾病或意外已实施全麻下的开颅手术，不包括颅骨钻孔手术和经鼻蝶窦入颅手术”。2019年8月14日，原告因病到承德医学院附属医院住院治疗，被诊断为右侧岩斜区脑膜瘤，2019年9月21日原告进行手术治疗，医院出具的手术记录中记载为电钻钻孔，磨钻磨除岩骨骨质，予以分块切除等内容。2019年11月17日，原告又因病到中国人民解放军海军总医院住院治疗，经诊断为甲状腺癌，花去医疗费43,224.86元。2020年保险到期时投保人续交二次保险费3,374.00元。原告治疗完毕后找被告进行保险理赔，被告依据保险合同约定的第2.2.3条“若被保险人在本合同生效或最后一次复效（以较迟者为准）之日起180日内因意外伤害意外的原因被确诊初次发生本合同约定的重大疾病，我们按您根据本合同约定已支付德尔保险费总额给付重大疾病保险金，本合同终止。”的内容，于2020年6月22日和2020年8月27日两次向原告发出理赔领款通知书，主张原告的病历显示的甲状腺癌并非是合同生效后初次确诊的合同约定的重大疾病，初次确诊的重大疾病应为2019年8月19日确诊的脑膜瘤，该病确诊在180天观察期内，按照合同约定只支付原告保险赔偿款3,374.00元，同时终止合同的履行。被告认为2019年11月17日住院治疗的甲状腺癌虽然在观察期满后确诊，但不属于初次确诊的重大疾 5 病，因合同已终止不应再承担理赔责任，同时退还原告缴纳的第二年度保险费3,374.00元。原、被告均认可保险理赔以保险合同约定的保险金额为准，即若发生合同约定的赔付事项，理赔数额为70,000.00元。现原告认为被告应按照合同约定给付保险理赔款70,000.00元，诉至本院。 本院认为，原告、投保人与被告于2019年3月3日签订投保单并于2020年3月4日交纳保险费，且被告已于同日承诺为其投保，应对原告发生的保险事故有义务进行赔偿。根据保险合同中第2.2.3条“若被保险人在本合同生效或最后一次复效（以较迟者为准）之日起180日内因意外伤害意外的原因被确诊初次发生本合同约定的重大疾病，我们按您根据本合同约定已支付的保险费总额给付重大疾病保险金，本合同终止。”、第11.1.9条中“（1）实际进行了开颅进行的脑肿瘤完全切除或部分切除的手术；（2）实际实施了对脑肿瘤进行放射治疗”以及第11.1.80条“被保险人因疾病或意外已实施全麻下的开颅手术，不包括颅骨钻孔手术和经鼻蝶窦入颅手术”的约定，结合原告于2019年8月14日住院治疗时的手术记录，可以认定原告对患脑膜瘤进行的手术是采取的电钻钻孔的方式，而不属于签订的保险合同中2.2.3条约定的可以退还保费解除合同的情形，即原告所患的脑膜瘤疾病不属于保险合同约定的重大疾病范畴，被告辩称原告所患脑膜瘤属于初次确诊的重大疾病与事实不符，其观点不予采纳。应以原告治疗甲状腺癌为初次确诊的疾病进行理赔。故被告保险公司应给付原告保险理赔款70,000.00元，因被告已支付理赔款3,374.00元，应在给付的理赔款中予以扣除。 综上，依照《中华人民共和国合同法》第四十四条、第六十条，《中华人民共和国保险法》第十三条、第十四条，《最高人民法院关于使用若干问题的解释二》第四条之的规定，判决如下： 6 一、被告中国太平洋人寿保险股份有限公司承德中心支公司于本判决生效之日起十日内给付原告邵艳琴保险金66,626.00元。 二、驳回原告邵艳琴的其他诉讼请求。 如被告未按本判决指定的期间履行金钱给付义务，应按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费1,550.00元，减半收取775.00元，由被告中国太平洋人寿保险股份有限公司承德中心支公司负担。 如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人或者代表人的人数提副本，上诉于河北省承德市中级人民法院。 审 判 员 王冰 二〇二〇年十一月十三日 法官助理 沈希 书 记 员 高雅 7 附页 一、判决的相关法律依据 《中华人民共和国合同法》 第四十四条依法成立的合同，自成立时生效。法律、行政法规规定应当办理批准、登记等手续生效的，依照其规定。 第六十条当事人应当按照约定全面履行自己的义务。 当事人应当遵循诚实信用原则，根据合同的性质、目的和交易习惯履行通知、协助、保密等义务。 《中华人民共和国保险法》 第十四条保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。 第十三条投保人提出保险要求，经保险人同意承保，保险合同成立。保险人应当及时向投保人签发保险单或者其他保险凭证。 保险单或者其他保险凭证应当载明当事人双方约定的合同内容。当事人也可以约定采用其他书面形式载明合同内容。 依法成立的保险合同，自成立时生效。投保人和保险人可以对合同的效力约定附条件或者附期限。 《最高人民法院关于使用若干问题的解释二》 第四条保险人接受了投保人提交的投保单并收取了保险费，尚未作出是否承保的意思表示，发生保险事故，被保险人或者受益人请求保险人按照保险合同承担赔偿或者给付保险金责任，符合承保条件的，人民法院应予支持；不符合承保条件的，保险人不承担保险责任，但应当退还已经收取的保险费。保险人主张不符合承包条件的，应承担举证责任。 二、如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于河北省承德市中级人民法院。上诉费用按1,550.00元预交，逾期未交上诉状或者提交上诉状后七日内未预交上诉费用的，视为不上诉或者撤回上诉，本判决即发生法律效力。 （上诉费交费方式：将上诉费交付到中国建设银行股份有限公司承德市车站路支行户名为：河北省承德市中级人民法院； 8 账户为：13×××02，到账查询电话为0314-21××××5，上诉人交款后将交款凭条复印件随上诉状一起交付本院）。 三、申请执行期限及逾期不申请执行的法律后果 《中华人民共和国民事诉讼法》第二百三十九条规定，申请执行的期间为二年。本案原告自本判决生效后，自动履行期届满之日起两年内应向本院立案庭申请执行。逾期不申请，人民法院即不再强制执行。