江苏省无锡市新吴区人民法院民 事 判 决 书（2020）苏0214民初5526号原告：范如庭，女，1985年11月12日生，汉族，户籍在江苏省无锡市锡山区，现住江苏省无锡市。被告：中国人民健康保险股份有限公司深圳分公司，统一社会信用代码91440300781368528U，住所地广东省深圳市南山区粤海街道科技南八路**超多维科技大厦****。负责人：王彤，该分公司总经理。委托诉讼代理人：吴友胜、陈淑婷。原告范如庭诉被告中国人民健康保险股份有限公司深圳分公司（以下简称健康保险公司）健康保险合同纠纷一案，本院于2020年8月26日立案受理后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告范如庭，被告健康保险公司的委托诉讼代理人吴友胜到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告范如庭向本院提出诉讼请求：1、判令健康保险公司支付保险理赔款38918.54元；2、本案诉讼费用由健康保险公司承担。事实与理由：2019年11月14日，范如庭在支付宝线上购买好医保长期医疗保险产品，为其本人进行投保，该保险合同生效日期为2019年11月15日，签单机构为健康保险公司；2020年4月6日，范如庭因身体不适，于上海交通大学第九人民医院（以下简称九院）就医。被诊断为“代谢综合征”，即住院手术治疗；手术完成后，于5月21日将相关资料上传好医保申请理赔；5月25日被拒赔，拒赔理由为“代谢综合征（进行性体重增加3年）”就诊，属于保单条款责任免除既往症范围，健康保险公司不承担保险责任；范如庭认为健康保险公司应当承担理赔义务，理由如下：1、健康保险公司不能以“进行性体重增加3年”作为既往症依据，因为成年人到达一定年龄后，由于新陈代谢逐渐下降，体重每年有增加或变化，属于正常现象，无法因此而认定为既往症；2、健康保险公司曾对与范如庭签订了相同保险合同、发生相同保险事故的人做出了理赔，健康保险公司的区别对待不予接受；3、范如庭在投诉以后健康保险公司回电，再次以既往症美容整容手术为由拒绝理赔，但健康保险公司两次拒赔均未举证，医院医生开具证明认定，范如庭的病症不属于美容整容手术；4、健康保险公司在签订保险合同时，该保险产品（19版好医保）网上投保页面并无相关免责明确提示，健康保险公司也未向范如庭解释说明保险免责条款；综上，为维护范如庭利益，向法院起诉，请求支持诉讼请求。被告健康保险公司辩称，范如庭在我公司投保的事实无异议，但范如庭在投保前已患此次出现疾病或已出现身体代谢状况异常，属于既往症责任免除情形，不在保险责任范围内；通过上传病历资料显示，范如庭于2020年4月6日至4月11日在九院住院，“入院情况”记载：“多囊卵巢综合症伴体重增加3年，患者3年前外院检查发现多囊卵巢综合症，并出现体重增加，曾多次尝试运动及保守治疗，无好转”；根据范如庭住院病历记载，充分说明范如庭不仅仅是因为新陈代谢变化引起的体重增加，其体重变化及肥胖程度远远超过正常成年人的增加范围，正常成年人通过运动及保守治疗完全可以将体重控制在常规状态，但本案范如庭多次尝试均没有效果，进一步说明其实际属于病理状态的代谢紊乱，并且其在投保前已经确诊多囊卵巢综合症，明显符合“代谢综合症”的典型表现；范如庭提交的其他人赔付，是因其他人投保时间为2019年4月和7月，当时责任免除条款约定的表述为：被保险人在首次或非连续投保时未如实告知的既往症，该客户的保险条款及客观事实情况与本案有较大差异，范如庭据此主张缺乏事实和法律依据；健康保险公司在投保页面一直以区别于其他颜色的字体展示《投保须知》、《保险条款》等内容，《投保提示》中以加黑加粗的字体提示投保人阅读《责任免除》条款，明确说明产品仅赔付投保后所患疾病，《保险条款》也以加黑加粗的字体说明投保时所患既往症为责任免除情形；保险合同作为射幸合同，不承担投保前已经明确存在的风险；综上，本案中范如庭此次住院治疗是既往症而引起的，属于责任免除范围，请求驳回范如庭的诉讼请求。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。就本案事实，根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定如下：2019年11月14日,范如庭在支付宝线上购买好医保长期医疗保险产品，保障范围：手术费、药品费、特殊门诊、门诊手术、住院（函出入院当天）前7天后30天门诊等都保；免赔额：重大疾病0免赔，其他病种6年累计免赔1万；报销比例：100%报销，有无医保均可享，新农保、城镇医保大学生医保都属于医保，但实际上没有医保或没有医保报销的，保险公司按照应赔付金额的60%进行赔付，质子重离子治疗费按100%进行赔付；等待期：30天（重大疾病津贴与质子重离子责任为90天，意外医疗无等待期）；医院范围：中国大陆二级以上（含二级）公立医院的普通部；理赔方式：上门垫付药费，在线便捷理赔。保单资料载明，保单号码：201××××9388Ｅ；合同成立日：2019年11月14日；合同生效日：2019年11月15日零时；被保险人：范如庭，保险险种：1、人保健康悠享保个人医疗保险，基本保险金额400万元，保险期间1年；2、人保健康金福保质子重离子医疗保险，基本保险金额100万元，保险期间1年；3、人保健康福享如意重大疾病保险（2018款），基本保险金额1万元，保险期间1年；请如实告知被保险人是否存在以下情况：（1）、就医行为：被保险人过去2年内，因病住院，或者因病手术，或者因病遵医嘱需连续服药超过30天；（2）、被保险人正在或曾经患有下列疾病或症状，恶性肿瘤、良性肿瘤、子宫颈鳞状上皮内病变；甲状腺结节、乳房结节或肿块、胃息肉或肠息肉、肺部结节或磨玻璃影；脑梗死、脑出血、……；投保人已确认被保险人无健康告知所述情况，如果有任何未如实告知，本公司有权解除合同，对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任；特别约定，……，2、用户在首次投保时如实告知，投保后罹患的疾病在续保年度不属于条款2.6责任免除第（三）条所列既往症范围；……。人保健康悠享保个人医疗保险条款载明，2.6责任免除，因下列情形之一引起的保险事故，本公司不承担给付保险金的责任：……，3、被保险人在首次或非连续投保时所患既往症及保险单中特别约定的除外疾病引起的相关费用；名词释义中7.17条既往症，指本合同生效前罹患的被保险人已知或应该知道的有关疾病或症状，通常有以下情况：1、本合同生效前，医生已有明确诊断，但未接受任何治疗；2、本合同生效前，医生已有明确诊断，长期治疗未间断；3、本合同生效前，医生已有明确诊断，治疗后症状未完全消失，有间断用药情况；4、本合同生效前发生，未经医生诊断和治疗，但症状或体征明显且持续存在，以普通人医学常识应当知晓。2020年4月6日，范如庭在九院住院治疗；2020年4月11日出院；九院出具出院小结，载明，门诊诊断：代谢综合征；入院诊断：代谢综合征；出院诊断：代谢综合征；入院情况：进行性体重增加3年；患者3年来体重进行性加重，现患者睡眠打鼾，夜间稍憋闷严重，多次因憋气惊醒；左腿膝盖步行时疼痛，……，患者为求进一步治疗，门诊拟“代谢综合征”收入住院，追问病史，患者否认手术史，否认糖尿病，高血压，××等病史，自患病以来饮食睡眠正常，二便正常，体重变化如上；诊疗经过：患者完善各项检查，于2020年4月8日在全麻下行腹腔镜垂直（袖状）胃切除术上腹部，术后转入ＩＣＵ观察，于4月9号转入病房继续抗感染补液等对症处理；特殊检查结果：病理诊断，（胃窦）慢性炎症；无合并症；治疗结果：治愈。2020年4月11日，九院出具范如庭费用清单，载明，合计费用48918.54元。同时九院开具发票，载明，合计48918.54元。2020年5月11日，范如庭向健康保险公司提交理赔申请，并上传相关材料，其中上传的出院小结，载明，门诊诊断：代谢综合征，多囊卵巢综合征，高脂血症，抑郁症，睡眠呼吸暂停综合征，脂肪肝，肝功能不全，2型糖尿病；入院诊断：代谢综合征，多囊卵巢综合征，高脂血症，抑郁症，睡眠呼吸暂停综合征，脂肪肝，肝功能不全，2型糖尿病；出院诊断：代谢综合征，多囊卵巢综合征，高脂血症，抑郁症，睡眠呼吸暂停综合征，脂肪肝，肝功能不全，2型糖尿病；入院情况：多囊卵巢综合征伴体重增加3年；患者3年前外院检查发现多囊卵巢综合征，并出现体重加重，曾多次尝试运动及保守治疗，无好转，现患者睡眠打鼾，夜间稍憋闷严重，多次因憋气惊醒；……，左腿膝盖步行时疼痛，……，患者为求进一步治疗，门诊拟“代谢综合征”收入住院，追问病史，患者否认手术史，否认糖尿病，高血压，××等病史，自患病以来饮食睡眠正常，二便正常，体重变化如上；诊疗经过：患者完善各项检查，于2020年4月8日在全麻下行腹腔镜垂直（袖状）胃切除术上腹部，术后转入ＩＣＵ观察，于4月9号转入病房继续抗感染补液等对症处理；特殊检查结果：病理诊断，（胃窦）慢性炎症；无合并症；治疗结果：治愈。2020年5月18日，健康保险公司向范如庭发出通知，载明，按照保险条款责任免除约定，被保险人接受矫形、视力矫正手术、美容、变性手术、牙科治疗、牙科保健及非意外伤害事故所致的整容手术，本公司不承担给付保险金的责任之规定，此次因代谢综合征就诊的理赔申请不予赔付。后范如庭至九院修改出院小结，内容为：门诊诊断：代谢综合征；入院诊断：代谢综合征；出院诊断：代谢综合征；入院情况：进行性体重增加3年；患者3年来体重进行性加重，现患者睡眠打鼾，夜间稍憋闷严重，多次因憋气惊醒；左腿膝盖步行时疼痛，……，患者为求进一步治疗，门诊拟“代谢综合征”收入住院，追问病史，患者否认手术史，否认糖尿病，高血压，××等病史，自患病以来饮食睡眠正常，二便正常，体重变化如上。2020年5月21日，范如庭再次向健康保险公司提交理赔申请，并上传相关材料，其中包括修改后出院小结及九院出具的证明，证明载明，病人范如庭所行腹腔镜垂直（袖状）胃切除手术为普通外科手术，用以治疗代谢综合征，非整容美容类手术。2020年5月26日，健康保险公司再次向范如庭发出通知，载明，1、您本次申请的案件既往因代谢综合征属于保险条款责任免除范围已拒付，维持原结论；2、抱歉，您本次因“代谢综合征（进行性体重增加3年）”就诊，属于保单条款责任免除既往症范围，我司不承担保险责任，本次理赔申请不予赔付。因健康保险公司拒绝赔付，范如庭遂诉讼来院。另查明，于洋曾向健康保险公司投保好医保长期医疗保险，保险险种：一般医疗保险金+重大疾病医疗保险金，保险金额400万元；质子重离子医疗保险金，保险金额100万元。医疗保险条款（2018）载明，2.6责任免除，因下列情形之一引起的保险事故，本公司不承担给付保险金的责任：……，3、被保险人在首次或非连续投保时未如实告知的既往症及在本合同首次或非连续投保保单签发日前24个月已经存在的疾病；名词释义中7.16条既往症，指投保前已患的、被保险人已知或应该知道的有关疾病或症状。于洋曾于2019年5月21日住院，2019年5月23日出院，出院记录显示，出院诊断：代谢综合征，食管占位，中度肥胖症，脂肪肝，睡眠呼吸暂停；入院情况：进行性体重增加10余年，患者诉10余年前出现体重进行性增加，……，为求进一步治疗遂来我院就诊，门诊拟“代谢综合征”收入住院。于洋就该病症治疗费用向健康保险公司申请理赔，健康保险公司赔付了相应款项。又查明，左雅君曾向健康保险公司投保好医保长期医疗保险，保险险种：一般医疗保险金+重大疾病医疗保险金，保险金额400万元；质子重离子医疗保险金，保险金额100万元。医疗保险条款（2018）载明，2.6责任免除，因下列情形之一引起的保险事故，本公司不承担给付保险金的责任：……，3、被保险人在首次或非连续投保时未如实告知的既往症及在本合同首次或非连续投保保单签发日前24个月已经存在的疾病；名词释义中7.16条既往症，指投保前已患的、被保险人已知或应该知道的有关疾病或症状。左雅君曾于2019年12月26日住院，判断为代谢综合征。左雅君就该病症治疗费用向健康保险公司申请理赔，健康保险公司赔付了相应款项。诉讼中，范如庭陈述，第一份出院小结所写的“患者三年前外院检查发现多囊卵巢综合症”，是医生书写格式化病历的笔误，我本人并未在三年前患有多囊卵巢综合症，也未在其他医院检查确诊过。健康保险公司对此表示，第二份出院小结也有“进行性体重增加三年”，因此不能排除第一份小结中提及的“三年前外院检查的患多囊卵巢综合症及体重增加”，范如庭为了获得理赔才找医生修改出院记录；如果第一份出院小结确系经治医生当初记录错误，不能仅凭修改后的出院小结来证明，应修改整份住院病历（病案首页+入院记录+出院小结）中相应错误，提供妇科B超检查正常的报告单，且由经治医生出具修改原因说明，否则，健康保险公司有理由怀疑该经治医生为帮助范如庭获得保险理赔金而作伪证。健康保险公司陈述，放弃“整容手术”为拒付理由。本院认为：范如庭与健康保险公司之间的保险合同关系成立，双方均应按约履行义务；本案中，范如庭第一次出具的出院小结已被经治医生修正，经治医生作为诊治人员，是依据实际情况作出的意见或判断，因此应以修正后的出院小结作为理赔依据；健康保险公司未能提供范如庭在此次病症发现前三年在其他医院就诊的相应证据，因此不能认定范如庭在此医疗之前通过诊断知晓该病症；根据健康保险公司提供的保险条款对既往症进行的情况分类，其第四条“本合同生效前发生，未经医生诊断和治疗，但症状或体征明显且持续存在，以普通人医学常识应当知晓”，而人的体重增减变化，系人体在生长期间的自然变化，作为没有专业病理知识的普通人，只会对体重的增减感觉不便，不会由此确认自身存在病症，因此本案发生的病症不适用该条款；当然，保险合同不应承担投保前已发生的损失，但对于投保前存在的风险，保险机构有权也有义务核查并决定是否承保，本案中健康保险公司未审查投保人的身体状况，而作为投保人对于一些疾病产生的病因，客观上是无法知晓的，健康保险公司疏于对相关情况的审查，据此亦应承担相应责任；故健康保险公司提出范如庭住院治疗费用不予理赔的抗辩，不予支持。综上所述，范如庭的诉讼请求，予以支持。依照《中华人民共和国保险法》第十四条，第三十条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条之规定，判决如下：中国人民健康保险股份有限公司深圳分公司于本判决发生法律效力之日起10日内支付范如庭理赔款38918.54元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费772元，减半收取386元（此款已由范如庭预交），由健康保险公司负担（范如庭预交的诉讼费用由本院退还，由健康保险公司在本判决发生法律效力之日起10日内向本院支付）如不服本判决，可在判决书送达之日起15日内向本院递交上诉状及副本1份，上诉于江苏省无锡市中级人民法院。同时根据《诉讼费用交纳办法》的有关规定，向该院预交上诉案件受理费。审判员  冯卫红二〇二〇年十一月二十五日书记员  童天蓉本案援引法律条款《中华人民共和国保险法》第十四条保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。第三十条采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。《中华人民共和国民事诉讼法》：第一百四十二条法庭辩论终结，应当依法作出判决。判决前能够调解的，还可以进行调解，调解不成的，应当及时判决。