大连市中山区人民法院民 事 判 决 书（2020）辽0202民初2610号原告：全红光，男，1973年2月9日出生，朝鲜族，住辽宁省大连经济技术开发区。委托诉讼代理人：王燕，辽宁信德律师事务所律师。被告：中国平安人寿保险股份有限公司大连分公司，住所地辽宁省大连市中山区人民路**。负责人：霍世球，该公司总经理。委托诉讼代理人：杨立春，该公司员工。原告全红光诉被告中国平安人寿保险股份有限公司大连分公司人身保险合同纠纷一案，本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告全红光及其委托诉讼代理人王燕，被告中国平安人寿保险股份有限公司大连分公司的委托诉讼代理人杨立春到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告向本院提出诉讼请求：判令被告赔偿保险金60250元，具体包括：一、平安鸿盛终身寿险：守护一生：3份，1530元；二、平安智胜终身寿险：无忧医疗：5万元；平安意外伤害保险：健享人生：2份，9000元，住院日额：5份：10元*5份＝50元*13天＝650元。平安智胜和意外伤害医疗费总计限额59000元，原告此次就医花费数额超过59000元，所以我们请求的项目是59000元加守护一生三险、和平安意外的住院日额。事实和理由：原告在被告处共计投保了三种人身健康保险，分别为：2009年2月11日，投保平安鸿盛终身寿险，其中守护一生险种投保三份；2012年10月13日，投保平安智胜人生终身寿险，其中包含无忧意外和无忧医疗两种附加险；2013年7月27日，投保平安意外伤害保险，险种分别为意外伤害、健享人生2份，住院日额5份。该几份保险合同原告一直按合同约定缴纳保险费，处于投保期间。2019年10月4日下午，原告在其住处瓦房店复州城安装塑钢门时，不慎用电锯割到左手手腕和手指，当时原告紧急到当地的瓦房店康和医院就诊，经过拍片检查等，告知原告病情严重，瓦房店医院无法治疗，建议到大连市中心医院予以治疗，并通过120急救车将原告送至大连市中心医院。原告到达中心医院通过急诊科挂号治疗，诊查后，医院告知原告，鉴于原告病情十分紧急，而中心医院前面排队的手术患者较多，仍需等待较长时间，为避免错过治疗的最佳时间（黄金治疗时间为事故后6小时之内，否则，断裂的筋脉很有可能无法连接），建议原告到附近的航天医院治疗，同时，在中心医院的急诊科医生当即与航天医院通电话确认可以马上手术后，原告立刻前往大连航天医院办理了住院并立即开始了手术治疗。原告在大连航天医院共计住院治疗13天后出院，向被告理赔时，被告出具了理赔决定通知书，告知原告由于就诊的医院不符合被告公司的要求，不予理赔。原告认为，依法成立的合同自成立时生效。被告自合同生效时开始承担保险责任，原告按合同约定如期交纳保险费。原、被告之间签订的三份保险合同依法成立并生效。被告应当按照保险合同约定承担保险责任。故原告特提起诉讼，请求依法支持原告的诉讼请求。被告辩称：被告对于双方签订的案涉保险合同的事实没有异议，对于原告所述的就诊经过也没有异议，但是被告认为，原告在瓦房店复州城意外受伤，紧急就医到瓦房店康和医院，符合保险合同的约定，后来到大连市中心医院，该医院是保险合同约定的定点医院，在该院明确手术及入院治疗的情况下，原告来到大连航天医院进行手术和治疗，而航天医院不是保险合同约定的定点医院，被告认为，原告此时来到航天医院就诊不属于情况紧急必须立即到该院就诊的情况，因此被告做出了本次就诊不符合保险合同约定的医院，故退回理赔申请的决定。另外，被告本次拒赔的是意外医疗，对于意外伤残应当自治疗终结后向被告进行申请，并按合同约定依约理赔。经审理查明如下事实：原告在被告处共计投保了三种人身健康保险，分别为：2009年2月11日，投保平安鸿盛终身寿险，附加“守护一生终身医疗保险”，共投保三份，该险种每份因意外伤害的保险责任包含住院日额保险金每日10元；每次住院按2倍日额保险金给付一次“急救运送保险金”；每次住院按5倍日额保险金给付“一次住院门诊保险金”；对于超过3天的住院，按5倍日额保险金给付一次“特别病房保险金”，每日按日额保险金给付“特别住院日额保险金”，每日按日额保险金给付“住院营养日额保险金”。2012年10月13日，投保平安智胜人生终身寿险，包含无忧意外和无忧医疗两种附加险；无忧意外后已停险，无忧医疗（即医疗费）的最高赔偿限额为5万元，被保险人因意外伤害并进行治疗，保险人就其事故发生之日起180日内实际支出的、符合签发保险单分支机构所在地社会医疗保险规定的、合理的医疗费用超过人民币100元部分给付意外伤害医疗保险金；若被保险人已从其他途径（包括社会医疗保险、公费医疗、工作单位、本公司在内的任何商业保险机构）取得补偿，保险人在保险金额的限额内对剩余部分按照本附加险合同的约定承担相应的保险责任等。2013年7月27日，投保平安意外伤害保险，附加健享人生住院费用医疗保险2份，因意外伤害必须住院治疗，每份保险被保险人按照每次在约定范围内实际支出的合理且必要的费用的80%给付保险金，每次住院给付医疗费用的限额为3000元，非器官移植手续费用限额为1500元；附加住院日额医疗保险5份，因意外伤害必须住院治疗，每份保险每日给付日额保险金10元。在案涉保险合同条款中均约定须在附加险合同中列明的医院就诊，被告保留变更定点医院的权利，其中大连市中心医院系列明的定点医院，而大连航天医院不是列明的定点医院。2019年10月4日下午，原告在瓦房店市复州城安装塑钢门时，不慎用电锯割到左手手腕和手指，当时原告紧急到当地的瓦房店康和医院就诊，经过拍片检查等，告知原告病情严重，瓦房店医院无法治疗，建议到大连市中心医院予以治疗，并通过120急救车将原告送至大连市中心医院。原告到达中心医院通过急诊科挂号治疗，诊查后，医院告知原告，因中心医院手术患者较多，需等待较长时间，为避免错过6小时治疗最佳时间，建议原告到其他医院就近尽快诊治，如航天医院等。当日原告立刻前往大连航天医院办理了住院并立即开始了手术治疗。原告在大连航天医院共计住院治疗13天后出院。原告因病治疗共支出医疗费（含急救车费）61535.14元。出院后原告向被告申请理赔，被告出具了《理赔决定通知书》，告知原告由于就诊的大连航天医院不符合被告对于医院的约定，故退回本次理赔申请。本院所确认的上述事实，有原告提供的《平安鸿盛终身寿险人身保险合同》、《平安智胜人生终身寿险人身保险合同》、《平安意外伤害保险合同》、账户交易明细、《理赔决定通知书》、瓦房店康和医院门诊部发票、大连市中心医院门诊收费票据、大连航天医院住院发票、门诊发票、中国医科大学附属盛京医院大连医院门诊票据、大连航天医院住院费用表、瓦房店康和医院DR影像检查报告、大连市中心医院急诊病程记录、大连市中心医院检验报告单、大连航天医院急诊病程记录、大连航天医院住院病案、关于我院手外科患者全红光的就诊情况说明、康和医学影像片、大连航天医院医学影像片及当事人的陈述笔录在案为凭，这些证明材料已经当庭质证和本院审查，可以采信。本院认为，原、被告双方对保险合同的成立并无异议，本院予以确认。综合诉辩双方意见，本案争议的焦点为原告在大连航天医院就诊的费用被告是否应予赔付。本案中，原告所受伤害为意外伤害，原告不慎用电锯割到左手手腕和手指，且原告到大连市中心医院就诊后，医生也告知原告，在该院需要等待时间太长，建议到其他医院就诊，故本案原告在紧急情况下，根据照顾人权和公平原则，不宜再机械的适用双方关于定点医院的约定，因此原告在大连航天医院就诊的费用应视为合理费用，被告应予赔付。原告的诉讼请求中，守护一生3份1530元、健享人生2份9000元和平安智胜终身寿险附加住院日额5份650元，被告依法应予赔付，本院对该请求予以支持。原告请求的无忧医疗中的5万元，根据双方约定，该费用免赔额为100元，且应扣除被保险人已从其他途径（包括社会医疗保险、公费医疗、工作单位、本公司在内的任何商业保险机构）取得补偿，故根据原告的支出情况，原告应获得无忧医疗保险中的赔偿金应为41000元（5万元-9000元）。综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第二十三条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条规定，判决如下：一、被告中国平安人寿保险股份有限公司大连分公司于本判决生效之日起十日内赔偿原告全红光保险金52180元；二、驳回原告全红光的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1330元（原告已预交），由原告全红光负担230元，被告中国平安人寿保险股份有限公司大连分公司负担1100元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，按不服部分的上诉请求数额交纳上诉案件受理费，上诉于辽宁省大连市中级人民法院。如在上诉期满后七日内仍未交纳上诉案件受理费，按自动撤回上诉处理。审 判 长  陆绍宇人民陪审员  赵荣华人民陪审员  刘爱萍二〇二〇年十一月三十日书 记 员  刘渐宽