湖北省襄阳市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）鄂06民终2951号上诉人(原审被告)：中国太平洋人寿保险股份有限公司襄阳中心支公司，住所地襄阳市樊城区解放路特**。负责人：杨妮，该公司经理。委托诉讼代理人：徐晖，该公司员工。委托诉讼代理人：吴文涛，该公司员工。被上诉人(原审原告)：毛全力，男，生于1977年11月19日，汉族，住南漳县。委托诉讼代理人：呙登朝，南漳县玉印法律服务所法律工作者。上诉人中国太平洋人寿保险股份有限公司襄阳中心支公司（以下简称太平洋保险襄阳支公司）因与被上诉人毛全力人身保险合同纠纷一案，不服湖北省南漳县人民法院（2019）鄂0624民初2338号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年8月25日立案后，依法组成合议庭进行了审理。上诉人太平洋保险襄阳支公司的委托诉讼代理人徐晖、吴文涛，被上诉人毛全力的委托诉讼代理人呙登朝到庭接受询问。本案现已审理终结。太平洋保险襄阳支公司上诉请求：1.依法撤销（2019）鄂0624民初2338号民事判决，将案件发回重审或改判驳回被上诉人毛全力一审全部诉讼请求；二、本案一审、二审案件受理费由被上诉人毛全力承担。事实和理由：一、一审法院认定事实不清。(一)被上诉人投保时违反了如实告知义务。被上诉人在投保时明确否认自己是职业司机，而一审法院已经查明被上诉人是职业司机，且事故发生时正执行运输任务，因此被上诉人违反了如实告知义务。(二)上诉人对被上诉人已尽到提示和说明义务。上诉人提交的《个人人身保险投保单》、《客户权益保障确认书暨保险合同回执》中均有专门的提示条款，形式要件也符合司法解释的规定，被上诉人签字确认，因此上诉人已经履行了提示和明确说明义务。被上诉人投保日期为2016年12月15日，被上诉人收到保险合同回执日期为2016年12月22日，中间有7天的时间供被上诉人核实相关保险信息，且被上诉人自收到保险合同之日起还有15天的犹豫期选择是否退保。上诉人在整个流程当中充分保障了被上诉人的合法权益，并多次提示被上诉人注意相关保险条款，一审法院认定上诉人未尽到充分说明义务明显与客观事实不符。二、一审法院适用法律错误。一审法院先根据《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条第一款认定案涉保险合同的争议条款属于格式条款，再根据《中华人民共和国保险法》第十七条认定上诉人未尽到充分明确说明义务，一审法院忽视了保险法司法解释的第十一条、第十二条、第十三条明显属于适用法律错误。毛全力辩称，原审法院查明本案事实清楚，适用法律准确，该案判决公平公正。请求二审法院驳回上诉，维持原判，一、二审案件受理费由上诉人承担。毛全力向一审法院起诉请求：1.依法判决太平洋保险襄阳支公司赔付毛全力70280元(其中住院补贴2000元、意外伤害附加险4000元、附加意外身故、伤残8万元，计86000元）；2.由太平洋保险襄阳支公司负担毛全力因鉴定产生的检查费100元、鉴定费900元以及本案诉讼费用。一审法院认定事实：2016年12月16日，毛全力作为投保人为其在太平洋保险襄阳支公司处购买了安行宝两全保险（2．0版）、祥和幸福保意外伤害保障计划保险，保险期间自2017年1月1日零时起至2046年12月31日二十四时止或本合同列明的终止性保险事故发生时止，合同生效日2017年1月1日。其中安行宝两全保险，交费方式按年（10次交清），每期保险费1880元，保险金额为100000元。其中祥和幸福保意外伤害保障计划保险，交费方式一次性，保险费200元，保险金额：意外伤害住院补贴（适用《太平如意卡2001短期意外伤害保险》条款B款）100元／天×20元，意外伤害医疗（适用《附加个人意外伤害医疗保险》条款）4000元，意外伤害身故、残疾（适用《太平如意卡2001短期意外伤害保险》条款B款）80000元。《太平如意卡2001短期意外伤害保险》条款主要约定内容如下：1．保险责任中残疾保险金：若被保险人因意外伤害所致伤残，且属于《人身保险伤残评定标准（行业标准）》（中保协发［2013］88号，详见附录）中所列的伤残条目，我们依照该标准规定的评定原则进行评定，并按评定结果所对应该标准规定的给付比例乘以被保险人事故发生时的职业类别对应的比例，再乘以意外伤害保险金额给付残疾保险金。2．医疗保险金：B款：被保险人在意外伤害住院治疗，我们在意外伤害住院医疗保险金额内按住院的天数每天补贴人民币100元，无论投保份数多少，每天补贴金额均以人民币100元为限。3．职业类别对应的比例：指在发生保险事故时，根据我们的《职业分类表》，按被保险人保险事故发生时从事的职业类别给付意外伤害保险金。（1）一类职业按保险金额的100％给付；（2）二类职业安保险金额的80％给付；（3）三类职业按保险金额的50％给付；（4）四类职业按保险金额的30％给付；（5）拒保与特案类职业按保险金额的5％给付。《附加个人意外伤害医疗保险》条款主要约定：被保险人因意外伤害而支付的符合保单签发地政府基本医疗保险管理规定，直接用于治疗的治疗费、检查费（每次事故门、急诊检查费以300元为限）、手术费、药费，我们对一次事故中100元以内（含100元）的医疗、医药费用不承担给付责任，对于一次事故中100元以上部分的医疗、医药费用按80％的比例在保险金额内予以补偿。2018年1月1日、2019年1月9日，太平洋保险襄阳支公司分别从毛全力银行卡扣取了保险费3960元（另含毛全力为其妻子购买的附加安行宝两全保险2．0家庭版）。2018年11月15日，毛全力在荆门市炼油厂执行运输任务时，被汽车撞伤，致其头面部、臀部、右下肢受伤。后被送往荆门市中医医院治疗。2018年11月19日，转华中科技大学同济医学院附属同济医院住院治疗，2019年2月1日出院。出院诊断为：一、多发伤：1、右大腿不全离断伤，股骨开放性骨折，股动脉损伤，股神经损伤，股四头肌断裂，股内侧肌群断裂，清创缝合术后，股动脉吻合术后；2、右侧髂外动脉栓塞，右侧股动脉内血栓形成，右侧股浅静脉，腘静脉及其分支血栓形成，右下肢广泛肌肉坏死；3、右侧臀部开放性损伤：广泛软组织剥脱伤，会阴部毁损伤，清创缝合术后，坐骨神经挫伤；4、右侧髂骨翼骨折；5、腹部损伤；二、脓毒症；三、左侧结肠造瘘术后；四、左侧大腿取皮术后。2019年7月22日，毛全力因结肠造瘘术后，右下肢外伤性缺如在襄阳市中心医院湖北文理学院附属医院住院治疗，2019年8月16日出院。2019年9月5日，经南漳彰诚法医司法鉴定所鉴定，毛全力因意外致骨盆、右下肢复合性损伤后截肢、结肠造瘘、肛门重建，伤残评定为5级、8级、10级。因鉴定花费检查费100元，鉴定费900元。一审法院另查明，2018年12月12日毛全力所在单位襄阳双利达石油运输有限公司向襄阳市人力资源和社会保障局申请工伤认定，2019年2月11日，襄阳市人力资源和社会保障局认定受伤人毛全力所受的事故伤害，属于工伤认定范围，予以认定为工伤。2019年8月16日，中国太平洋人寿保险股份有限公司向毛全力支付保险金15720元。上述事实，有毛全力提交的人身保险合同、荆门市中医医院出院记录、华中科技大学同济医学院附属同济医院患者病情证明单、襄阳市中心医院湖北文理学院附属医院出院记录、南漳司法鉴定[2019]第298号司法鉴定意见书、门诊收费票据、鉴定费发票、中国邮政银行股份有限公司一本通交易明细。太平洋保险襄阳支公司提交的襄人社工伤认[2019]60号认定工伤决定书、领款通知书及双方的当庭陈述等证据予以证实。一审法院认为，毛全力与太平洋保险襄阳支公司之间订立的人身保险合同系双方当事人的真实意思表示，未违反法律法规的强制性规定，应认定合法有效。毛全力按照合同约定支付了保险费，毛全力在保险期间内发生意外事故，太平洋保险襄阳支公司理应按照合同约定履行支付保险理赔款的义务。本案中，毛全力、太平洋保险襄阳支公司对双方的保险关系及毛全力受伤的事实无争议。本案的争议焦点是《太平如意卡2001短期意外伤害保险》按职业类别比例赔付条款是否是免责条款和对毛全力是否产生约束力及伤残赔付标准。根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条第一款：“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的免除保险人责任的条款”的规定，争议条款系比例赔付条款，且该条款减轻保险人的责任的，应认定其属于免责条款。根据《中华人民共和国保险法》第十七条“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明，未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”的规定，本案中，太平洋保险襄阳支公司指引毛全力通过平板网上购买保险，其对职业类别风险未进行明确说明，且在毛全力投保时并未将保险条款交付给毛全力，太平洋保险襄阳支公司亦未举证证明其尽到了充分明确说明义务。据此，该部分免责条款对毛全力不产生效力。故对太平洋保险襄阳支公司的抗辩事由，不予采信。根据保险单载明的毛全力职业（工种）为内勤人员（1）不从事危险工作［一般职业机关团体公司及事业单位］，毛全力主张按照一类职业给付比例100％的标准给付伤残赔偿金80000元，合法有据，予以支持。关于太平洋保险襄阳支公司已经支付的保险金额15720元，毛全力认可并同意予以扣减，予以支持。毛全力主张太平洋保险襄阳支公司支付住院补贴2000元，意外伤害附加医疗费4000元，符合保险合同约定，予以支持。关于毛全力主张太平洋保险襄阳支公司支付因鉴定伤情支出的鉴定费900元、检查费100元，保险合同并未约定，无事实和法律依据，不予支持。经调解，双方当事人未能达成协议。依照《中华人民共和国合同法》第六十条、《中华人民共和国保险法》第十七条、第二十三条、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条第一款、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条规定，判决：一、中国太平洋人寿保险股份有限公司襄阳中心支公司于判决生效后十五日内支付毛全力保险金额70280元；二、驳回中国太平洋人寿保险股份有限公司襄阳中心支公司的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1582元，由中国太平洋人寿保险股份有限公司襄阳中心支公司负担。因（2019）鄂0624民初2338号民事判决书中存在笔误，一审法院于2020年8月18日作出（2019）鄂0624民初2338号民事裁定，内容为：依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百五十四条第一款第（七）项、《最高人民法院关于适用的解释》第二百四十五条规定，裁定：将判决书第7页的第3行的“二、驳回中国太平洋人寿保险股份有限公司襄阳中心支公司的其他诉讼请求。”补正为“驳回毛全力的其他诉讼请求。”二审中，当事人没有提交新证据。经二审审理查明的事实与原审判决认定的事实一致，本院予以确认。本院认为,被上诉人毛全力在上诉人太平洋保险襄阳支公司处投保安行宝两全保险（2．0版）、祥和幸福保意外伤害保障计划保险并交纳了保费，太平洋保险襄阳支公司向其签发了保单，双方之间形成合法有效的保险合同关系，双方均应按照合同约定履行。毛全力在保险期间内发生意外事故，其有权向太平洋保险襄阳支公司主张理赔权利。本案的争议焦点为：一、被上诉人在投保时是否违反了如实告知义务；二、对案涉免责条款上诉人是否履行了提示明确说明义务，该免责条款是否产生效力。本院评判如下：关于毛全力在投保时是否违反了如实告知义务。《中华人民共和国保险法》第十六条第一款、第二款规定，订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第六条第一款规定，投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。当事人对询问范围及内容有争议的，保险人负举证责任。本案中，上诉人太平洋保险襄阳支公司未提交证据证明其对投保人毛全力进行询问的范围和内容。被保险人即本案的被上诉人毛全力称投保时系电子投保，是上诉人太平洋保险襄阳支公司的员工带去的平板电脑由他们进行操作的，保险人的员工对毛全力的职业进行了询问，毛全力回答是司机，但在电脑上对告知事项回答的勾选都是上诉人公司的员工操作的，只是在勾选后让毛全力在投保人/被保险人处签名。上诉人未提交证据证明告知事项回答勾选系由投保人毛全力进行操作。根据上述事实及法律规定，上诉人太平洋保险襄阳支公司上诉称毛全力在投保时违反了如实告知义务，没有相应的证据证实，亦与法律规定不相符，本院不予采信。关于对案涉免责条款上诉人是否履行了提示和明确说明义务，该免责条款是否产生效力。《中华人民共和国保险法》第十七条规定，订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明，未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条第一款规定，保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的免除保险人责任的条款。本案中，案涉按职业类别比例赔付条款应属免责条款，上诉人太平洋保险襄阳支公司未举证证明对该条款向被上诉人毛全力进行提示明确说明，上诉人亦未举证证明将保险条款交付给毛全力，上诉人未履行提示明确说明义务，因此一审判决认定案涉免责条款对毛全力不产生效力符合本案查明的事实和相关法律规定，本院予以支持。综上所述，太平洋保险襄阳支公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费1582元，由中国太平洋人寿保险股份有限公司襄阳中心支公司负担。本判决为终审判决。审判长  刘茂强审判员  王剑波审判员  余以祥二〇二〇年十一月二十五日书记员  周宇昂