重庆市第五中级人民法院民 事 判 决 书（2020）渝05民终5849号上诉人（原审原告）：孙德福，男，1975年12月10日出生，住重庆市忠县。法定代理人：董淑芳（孙德福之妻），1976年7月15日出生，住重庆市忠县。委托诉讼代理人：朱洪，重庆合融律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：中国人寿保险股份有限公司重庆市分公司，住所地重庆市渝中区筷子街2号（同属民族路23号）中国人寿大厦名义层2-9层。负责人：刘月进，该分公司总经理。委托诉讼代理人：杨会云，女，该公司员工。委托诉讼代理人：周海军，重庆泰源律师事务所律师。上诉人孙德福因与被上诉人中国人寿保险股份有限公司重庆市分公司（以下简称中国人寿重庆市分公司）保险纠纷一案，不服重庆市渝中区人民法院（2019）渝0103民初22476号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年8月19日受理后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。孙德福上诉请求：撤销一审判决，改判支持孙德福的诉讼请求。事实和理由：1．一审错误认定孙德福系骑摩托车摔伤，通过伯志槐的证言、中国人民解放军陆军特色医学中心诊断证明书可以证明孙德福是摔伤的，一审认定的孙德福是先骑摩托车遭受外部强力撞击严重摔伤，然后在鱼塘边摔伤，才导致特重型颅脑损伤的后果，明显不合常理。2．一审法院错误认定伯志槐第一次对中国人寿重庆市分公司的陈述效力高于一审庭审时当庭陈述的效力，且错误认定伯志槐虚假陈述的理由不具有合理性。3．即使按照一审法院认定的孙德福是因交通事故受伤，因中国人寿重庆市分公司在孙德福投保时并未对其就保险合同免责条款尽到“明确说明”的义务，免责条款不产生效力，其拒赔理由不成立。4．按照保险合同约定中国人寿重庆市分公司应支付孙德福身体高度残疾保险金及住院定额医疗保险金。中国人寿重庆市分公司辩称，1．孙德福受伤系驾驶无有效行驶证摩托车摔伤所致，一审法院认定事实正确。2．根据医学常识，脑内受伤后，需过一段时间，受伤人才有反应和感受，孙德福在水库边摔倒后出现一些症状，也属正常，无证据显示孙德福在水库边摔倒前精神状态良好；伯志槐当庭陈述的证明效力不能高于其向保险公司的陈述。3．孙德福在投保时，中国人寿重庆市分公司已对免责条款尽到明确说明义务。孙德福向一审法院提出诉讼请求：1．中国人寿重庆市分公司在保险合同约定的国寿如意随行两全范围内给付身体高度残疾保险金200000元；2．中国人寿重庆市分公司在保险合同约定的国寿附加如意随行意外伤害住院定额给付医疗保险范围内，给付住院定额医疗保险金20600元；3．中国人寿重庆市分公司支付逾期给付保险金的利息（以220600元为基数从拒赔之日起至付清之日止按中国人民银行公布的同期同类贷款利率逾期罚息标准计算）；4．中国人寿重庆市分公司赔偿鉴定费6100元。一审法院认定事实：2017年3月22日，孙德福向中国人寿重庆市分公司提交《个人保险投保单》，以本人为被保险人投保国寿如意随行两全保险、国寿附加如意随行意外伤害住院定额给付医疗保险。该投保单后附《国寿如意随行两全保险利益条款》《国寿附加如意随行意外伤害住院定额给付医疗保险利益条款》。《国寿如意随行两全保险利益条款》第五条保险责任约定“在本合同保险期间内，本公司承担以下保险责任：一、身故或身体高度残疾保险金。被保险人于本合同生效之日起一百八十日内因疾病身故或身体高度残疾，本合同终止，本公司按本合同所交保险费（不计利息）×105%给付身故或身体高度残疾保险金；被保险人因前述意外情形身故或身体高度残疾，本合同终止，本公司按本合同所教保险费（不计利息）×125%给付身故或身体高度残疾保险金”。二、意外伤害身故或身体高度残疾保险金。被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起一百八十日内因该意外伤害导致被保险人于年满七十周岁的年生生效对应日前身故或身体高度残疾，本合同终止，本公司按上述第一款的约定给付身故或身体高度残疾保险金后，本公司按本合同基本保险金额的2倍扣除易极付身故或身体高度残疾保险金的月给付意外伤害身故或身体高度残疾保险金”。第六条责任免除约定“因下列任何情形之一导致被保险人身故或身体高度残疾，本公司不承担给付自驾车意外伤害身故或身体高度残疾保险金责任：一、被保险人违反交通管理部门规定的行为……”。第十一条释义约定“身体高度残疾是指下列情形之一：……（8）中枢神经系统机能或胸、腹部脏器机能季度障碍，终身不能从事任何工作，为维持生命必要的日常活动，全需他人扶助的（注4）……。注：……4．为维持生命必要之日常生活活动，全需他人扶助系指事物摄取、大小便始末、穿脱衣服、起居、步行、入浴等，皆不能自己为之，需要他人帮助”。《国寿附加如意随行意外伤害住院定额给付医疗保险利益条款》第五条保险责任约定“在本附加保险期间内，本公司承担以下保险责任：被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起一百八十日内因该意外伤害导致被保险人在二级以上（含二级）医院或本公司认可的其他医疗机构住院治疗的，本公司按本附加合同基本保险金额的2‰乘以实际住院天数给付意外伤害住院保险金”。第六条责任免除约定“因下列任何情形之一导致被保险人住院治疗的，本公司不承担给付保险金责任：十三、被保险人酒后驾驶、无合法有效驾驶证驾驶或驾驶无有效行驶证的机动车……”。第十二条释义约定“无有效行驶证，指下列情形之一：（1）机动车被依法注销登记的；（2）未依法按时进行或通过机动车安全技术检验。”2017年3月27日，中国人寿重庆市分公司出具《保险单》，载明：投保人孙德福，被保险人孙德福，险种为国寿如意随行两全保险、国寿附加如意随行意外伤害住院定额给付医疗保险，其中国寿如意随行两全保险保险金额100000元、保险期间30年、交费期满日2027年3月27日、标准保费2500元，国寿附加如意随行意外伤害住院定额给付医疗保险保险金额100000元、保险期间30年、交费期满日2027年3月27日、标准保费160元。2017年3月28日，孙德福向中国人寿重庆市分公司支付保险费2660元。2018年6月10日上午，孙德福前往大将水库打鱼，在等待期间，其为取鱼篓，驾驶伯志槐名下号牌号码为渝ETH760的普通二轮摩托车于孙德福家、大将水库之间的途中发生机动车事故。之后，孙德福在与伯志华前往大将水库打鱼时，在水库岸边摔倒。后出现病症，当日13时，孙德福被送入垫江县人民医院治疗，并于2018年7月13日16时出院转入大坪医院治疗。垫江县人民医院的住院病案、出院记录载明：出院诊断为“创伤性闭合性硬膜外血肿、脑疝、颅骨骨折、肺部感染、脑挫伤、头皮软组织损伤、肝功能异常、电解质代谢紊乱”，损伤、重度的外部因素为跌倒。入院记录载明：病史陈述者为患者家属；入院前2＋小时，患者在打鱼时不慎摔倒（具体受伤经过及姿势不详），当时患者无昏迷，无意识障碍，且自行起来与旁人聊天、抽烟，受伤后休息近10分钟，患者在自行开车返家途中（中途已行驶10几米）出现头昏、头痛，伴全身不适、四肢酸软，患者遂打电话给自家堂弟，堂弟约10分钟赶到现场，呼叫患者能应，少言语，堂弟认为患者是中暑，无双眼凝视、口吐白沫，四肢抽搐、大小便失禁等表现，遂送往当地卫生院，患者诉自己为摔伤，当地卫生院见患者一侧瞳孔散打，光反射消失，病情危重，立即拨打我院120急救，途中予以保持呼吸道通畅，送我院急诊科。2018年7月13日13时，孙德福转院至中国人民解放军陆军军医大学第三附属医院（即重庆大坪医院）住院治疗，并于2018年8月30日9时出院转入重庆市垫江县中医院住院治疗。重庆大坪医院的住院病案载明：出院诊断为创伤性重型颅脑损伤、坠积性肺炎；损伤、重度的外部原因为机动车辆失控引起的交通事故。入院记录载明：病史陈述者为患者妻子；患者于1月前行路时不慎跌倒，具体情况不详，被路人发现时意识不清、呼之不应，被亲属送往当地医院求治。2018年8月30日13时，孙德福转院至重庆市垫江县中医院住院治疗，并于2018年9月21日15时出院。垫江县中医院住院病案、入院记录、出院记录载明：出院中医诊断为创伤病、气滞血瘀证；出院西医诊断为特重型颅脑损伤、左侧颞顶枕部硬膜外血肿清除术后、植物状态、弥漫性轴索损伤、肺部感染、气管切开术后；患者家属诉入院前81天（即2018年6月10日），患者在打鱼时不慎摔（具体受伤经过不详），当时患者神志清楚，感头昏头痛，随后患者病情进行性加重至昏迷不醒。2019年1月17日，中国人寿重庆市分公司向孙德福出具《拒绝给付保险金通知书》，载明：“由于被保险人驾驶无有效行驶证的机动车发生事故……根据国寿如意随行两全保险利益条款、国寿附加如意随行意外伤害住院定额给付医疗保险利益条款第六条责任免除：被保险人酒后、无合法有效驾驶证驾驶或驾驶无有效行驶证的机动车之规定，本公司不承担本次意外事故身体高度残疾保险金和意外伤害住院定额给付医疗保险金。”2019年5月20日，重庆市法庭科学司法鉴定所出具《司法鉴定意见书》，鉴定意见书中载明：2018年6月10日，孙德福在一鱼塘边不慎摔倒，头部受伤；鉴定意见为“1．被鉴定人孙德福的精神状态为脑外伤所致精神障碍（重度痴呆）；2．被鉴定人孙德福评定为无民事行为能力”。孙德福为此支付鉴定费6100元。2019年6月11日，重庆市忠县人民法院作出（2019）渝0233民特13号，判决宣告孙德福为无民事行为能力人、指定董淑芳为孙德福的监护人。一审庭审中，孙德福申请的证人伯志华、姚明七、姚明汉、董洪菊、伯志槐、陈德健、孙建清、吴伟出庭作证。一审另查明，伯志槐名下号牌号码为渝ETH760的普通二轮摩托车的机动车行驶证载明“检验有效期至2017年2月”。一审法院认为，孙德福在中国人寿重庆市分公司投保保险，中国人寿重庆市分公司同意承保并出具保险单，保险合同依法成立并生效，双方均应按照合同履行各自的义务。孙德福发生意外事故后先后在垫江县人民医院、重庆大坪医院、垫江县中医院住院治疗，符合《国寿附加如意随行意外伤害住院定额给付医疗保险利益条款》中关于住院治疗给付保险金的约定。孙德福住院治疗后，经重庆市法庭科学司法鉴定所鉴定为脑外伤所致精神障碍、评定为无民事行为能力，并经重庆市忠县人民法院判决宣告为无民事行为能力人，符合《国寿如意随行两全保险利益条款》中关于身体高度残疾保险责任的约定。一审法院认为，本案一审双方当事人争议的焦点主要有两点：一是孙德福受伤原因是因摩托车事故还是摔倒。二是中国人寿重庆市分公司是否应当承担给付保险金责任。关于孙德福受伤原因是摩托车事故还是摔倒的问题。孙德福认为受伤原因是摔倒，中国人寿重庆市分公司认为受伤原因是摩托车事故。一审法院认为，首先，孙德福发生意外事故后受伤部位主要在头部，关于头部损伤垫江县人民医院的出院诊断为“创伤性闭合性硬膜外血肿、脑疝、颅骨骨折、脑挫伤、头皮软组织损伤”、重庆大坪医院的出院诊断为“创伤性重型颅脑损伤”、垫江县中医院的出院诊断为“创伤病、特重型颅脑损伤、左侧颞顶枕部硬膜外血肿清除术后”，结合重庆市法庭科学司法鉴定所作出的鉴定意见“脑外伤所致精神障碍（重度痴呆）”，可以得知孙德福头部受伤程度特别严重，是直接受到外部强力撞击造成。本案中孙德福驾驶摩托车发生事故和在水库边摔倒均有相应证据证明，但从生活经验、一般常识分析，正常情况下摔倒头部有肢体保护不容易受到直接、强力的撞击，产生头部严重伤害的可能性极小。而与此相较，在摩托车事故中，受车辆速度影响的惯性状态下撞击力明显更强、肢体对头部保护作用明显更弱。其次，重庆大坪医院病案上载明损伤、中毒的外部原因为机动车辆失控引起的交通事故。医院并非调查机构，其载明的受伤原因应来源于病患或家属的陈述，医院了解受伤的前因后果，目的是为了便于治疗，因此，病患或家属对医院的陈述应更客观、真实。大坪医院病案与保险公司向伯志槐作的调查记录、摩托车的照片、指认现场的照片等证据能够相互印证，形成证据锁链。故，孙德福头部受伤原因为摩托车事故的事实具有高度盖然性，一审法院依法予以认定。关于中国人寿重庆市分公司是否应当承担给付保险金责任的问题。孙德福认为中国人寿重庆市分公司应当承担给付保险金责任。中国人寿重庆市分公司认为孙德福是因驾驶无有效行驶证的摩托车摔伤所致，根据保险条款的约定，保险公司拒赔理由成立。一审法院认为，伯志槐名下号牌号码为渝E***0的普通二轮摩托车检验有效期至2017年2月，孙德福发生事故时间为2018年6月10日，该摩托车未依法按时进行机动车安全技术检验。根据《中华人民共和国道路交通安全法》第十三条规定，对登记后上道路行驶的机动车，应当依照法律、行政法规的规定，根据车辆用途、载客载货数量、使用年限等不同情况，定期进行安全技术检验。孙德福驾驶前述摩托车的行为违反了道路交通安全法律规定，符合《国寿如意随行两全保险利益条款》第六条“被保险人违反交通管理部门规定的行为”、《国寿附加如意随行意外伤害住院定额给付医疗保险利益条款》第六条“被保险人驾驶无有效行驶证的机动车”的责任免除约定。中国人寿重庆市分公司的免责事由成立，按照保险合同约定不承担给付保险金责任。故一审法院对孙德福主张中国人寿重庆市分公司支付保险金的诉讼请求不予支持。一审法院依照《中华人民共和国合同法》第八条、《中华人民共和国道路交通安全法》第十三条以及《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条之规定，判决：驳回孙德福全部诉讼请求。一审案件受理费2350元，由孙德福负担。二审中，孙德福提交了《中国人民解放军陆军特色医学中心诊断证明书》、《证明》以及申请证人伯志槐出庭作证，拟证明中国人民解放军陆军特色医学中心病例首页记录损伤的外部原因为机动车辆失控引起的交通事故系出院时错误记录及孙德福骑摩托车未发生交通事故；中国人寿重庆市分公司提交了《个人保险投保单》、《人身保险投保提示书》、《销售人员报告书》、《理赔调查笔录》、电话回访录音（光盘）、电子化回访操作轨迹、电子化回访问卷、回访电子签名，拟证明中国人寿重庆市分公司对免除责任条款向孙德福进行了说明和解释，孙德福完全理解保险条款。经组织证据交换和质证，中国人寿重庆市分公司对孙德福提交的证据真实性、关联性不认可，因孙德福提交的证据与伯志槐此前在保险公司向其做调查时的陈述及重庆大坪医院的住院病案载明不一致，不能证实拟证事实，本院不予采信。孙德福对中国人寿重庆市分公司提供的证据真实性、合法性、关联性均不予认可，因电话回访录音（光盘）、电子化回访操作轨迹、电子化回访问卷、回访电子签名的真实性不能确定，本院对此不予采信；因《个人保险投保单》、《人身保险投保提示书》、《销售人员报告书》、《理赔调查笔录》内容相互印证，能够证明拟证事实，本院予以采信。本院认定事实：《个人保险投保单》“声明与授权”栏载明“贵公司所提供的投保单已附保险条款，已对保险合同的条款，并对免除保险公司责任的条款履行了明确说明义务”、“本人已阅读保险条款、产品说明书和投保提示书，了解本产品的特点和保单利益的不稳定性。”孙德福在该栏“投保人签名”及“被保险人（或其法定监护人）签名”处亲笔签名。《国寿如意随行两全保险利益条款》及《国寿附加如意随行意外伤害住院定额给付医疗保险利益条款》第六条的责任免除内容进行了字体加黑处理。孙德福2018年6月4日在中国人寿重庆市分公司完成了保险续缴费，中国人寿重庆市分公司认可收到了该款项。孙德福受伤后于2018年6月10日至2018年9月21日期间住院治疗，实际住院103天。对一审法院查明的其他事实予以确认。本院认为，本院二审争议焦点为：孙德福受伤是否构成保险事故、中国人寿重庆市分公司应否承担保险赔偿责任及赔偿金额。具体评述如下：首先，孙德福与中国人寿重庆市分公司间成立的保险合同关系合法有效，孙德福于2018年6月4日完成了保险续缴费，2018年6月10日是在保险期间。结合孙德福的出院诊断及重庆市法庭科学司法鉴定所的鉴定意见，可知孙德福患特重型颅脑损伤，精神状态为脑外伤所致精神障碍（重度痴呆）、被评定为无民事行为能力，已属于保险合同约定的身体高度残疾情形，故孙德福严重脑部损伤已符合《国寿如意随行两全保险利益条款》及《国寿附加如意随行意外伤害住院定额给付医疗保险利益条款》第五条所约定的保险责任范围。其次，在《国寿如意随行两全保险利益条款》、《国寿附加如意随行意外伤害住院定额给付医疗保险利益条款》中对免责条款内容进行了加黑提示；在《个人保险投保单》中明确对免责条款进行了说明告知，并对相关内容字体进行增大加黑处理，也有孙德福签字确认。综上，可以认定中国人寿重庆市分公司对免责条款向孙德福已尽到提示告知义务。根据已查明事实，可以认定孙德福在2018年6月10日先后发生了两次事故，第一次为驾驶摩托车发生的交通事故、第二次为水库边摔倒事故，其后产生了严重的脑部损伤后果。因证人伯志槐第一次在向保险公司调查时作出的陈述与重庆大坪医院的住院病案载明内容能够相互印证，该次陈述更为客观真实，本院予以采信。证人伯志槐在本案一审、二审过程中解释为减轻自己责任，其向保险公司作了虚假陈述，该解释欠缺合理性，本院不予采信。故，孙德福提出的没有发生驾驶摩托车交通事故的意见，理由不能成。根据保险合同有关责任免除的约定，孙德福驾驶无有效行驶证摩托车发生的交通事故中国人寿重庆市分公司可以免责。再次，根据在卷证据，不足以认定引起孙德福严重脑部损伤是单一事故造成的，应认定为驾驶摩托车发生的事故和水库边摔倒事故共同造成；亦不足以认定哪次事故对损伤后果的影响更重，应认定两次事故对孙德福严重脑部损伤结果具有同等影响程度。因中国人寿重庆市分公司对孙德福驾驶无有效行驶证摩托车发生的交通事故免责，中国人寿重庆市分公司只对孙德福水库边摔倒事故承担保险责任，即承担50%的保险责任。最后，中国人寿重庆市分公司应依照《国寿如意随行两全保险利益条款》第五条的约定赔付孙德福意外伤害身体高度残疾保险金100000元（100000元×2×50%）；依照《国寿附加如意随行意外伤害住院定额给付医疗保险利益条款》第五条的约定赔付孙德福意外伤害住院保险金10300元（100000元×2‰×103天×50%）；支付孙德福鉴定费3050元（6100元×50%）。至于孙德福诉请的保险金逾期利息，缺乏合同依据和法律依据，本院不予支持。综上所述，根据二审认定的新事实，孙德福的上诉请求部分成立。依照《中华人民共和国保险法》第十三条、第十四条、第十七条第二款，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项规定，判决如下：一、撤销重庆市渝中区人民法院（2019）渝0103民初22476号民事判决；二、中国人寿保险股份有限公司重庆市分公司在本判决生效后七日内支付孙德福意外伤害身体高度残疾保险金100000元；三、中国人寿保险股份有限公司重庆市分公司在本判决生效后七日内支付孙德福意外伤害住院保险金10300元；四、中国人寿保险股份有限公司重庆市分公司在本判决生效后七日内支付孙德福鉴定费3050元；五、驳回孙德福的其他诉讼请求。一审案件受理费减半收取2350元，由孙德福负担1175元，由中国人寿保险股份有限公司重庆市分公司负担1175元；二审案件受理费4700元，由孙德福负担2350元，由中国人寿保险股份有限公司重庆市分公司负担2350元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本判决为终审判决。审 判 长 吴宝山审 判 员 吴贵平审 判 员 章若微二〇二〇年十一月十九日法官助理 王晓宇书 记 员 吴耀东