江西省樟树市人民法院民 事 判 决 书（2020）赣0982民初2994号原告：饶小艳，女，汉族。委托诉讼代理人：饶小庆，广东宏尚律师事务所律师。被告：合众人寿保险股份有限公司。住所地：湖北省武汉市江汉区沿江一号MALL写字楼B座11F、12F。法定代表人：戴皓。委托诉讼代理人：万全波，公司员工。委托诉讼代理人：郭晓婉，公司员工。被告：合众人寿保险股份有限公司江西分公司。住所地：江西省南昌市红谷滩新区世贸路899号博能中心Ⅱ写字楼1701、2001、2002室。原告饶小艳（下称原告）与被告合众人寿保险股份有限公司（下称被告）、合众人寿保险股份有限公司江西分公司人身保险合同纠纷一案，本院于2020年9月17日立案后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。饶小艳、饶小庆、万全波到庭参加了诉讼。庭前原告提交了要求撤回对合众人寿保险股份有限公司江西分公司起诉的书面申请，本院当庭准许原告撤回对合众人寿保险股份有限公司江西分公司的起诉。本案现已审理终结。原告向本院提出诉讼请求：1.判令被告继续履行合同号为800545943951008的保险合同；2.判令被告向原告支付恶性肿瘤医疗保险金81822.84元；3.判令被告向原告支付恶性肿瘤住院津贴保险金5600元；4.判令被告向原告支付逾期支付保险金利息，该利息以87422.84元为基数，按照全国银行间同业拆借中心公布的贷款市场报价利率自起诉之日计算至实际清偿之日止；5.诉讼费由被告承担。事实和理由：原告夫妇曾在被告处购买过多份保险。2020年2月，被告保险代理人刘某向原告夫妇推销合众众康医疗保险（尊享版）人身保险，原告夫妇便同意购买以周志兵为投保人，周志兵、原告、周意昌各为被保险人的3份保险。2020年2月18日，周志兵向被告代理人提供了身份信息、银行卡信息，同意被告直接从周志兵的银行账户上扣划保险费。2020年3月30日，原告因身体不舒服到樟树市人民医院检查后发现原告身患肺癌。原告不敢相信，便前往南昌大学第一附属医院（下称南大一附院）检查，确诊为肺腺癌，原告随即住院治疗至2020年4月7日。原告出院诊断为右肺下叶恶性肿瘤、胸膜继发性恶性肿瘤、锁骨上淋巴结继发恶性肿瘤、癌性淋巴管炎、骨继发恶性肿瘤。后原告遵医嘱或因病情需要，先后4次住院治疗，至起诉时，原告共住院5次，住院天数累计28天，医疗费累计39968.23元，医保支付13512.37元，大病支付3909.06元，原告自负22546.8元。原告遵医嘱或因病情需要，进行基因检测花费11300元，门诊治疗及购药花费90809.85元，统筹基金支付45733.83元，原告自负45176.04元。原告在第一次住院期间便及时通知了被告自己身患恶性肿瘤，并在2020年4月中旬向被告提交了理赔材料申请保险金，同时从被告处拿回了3份保险合同（原告为保险人的保险合同单号为800545943951008）。被告收到原告的材料后，没有及时做出理赔，原告在催促的同时，继续提交了第二次、第三次住院的材料给被告申请保险金。对于原告的理赔申请，被告未在法定及约定期限内进行核定并支付保险金。原告认为，原告配偶在被告处为原告投保，保险合同依法成立并生效，被告拒不给付保险金无事实和法律依据，要求支持原告的诉请。被告辩称，一、被告与原告签订了合法有效的人身保险合同，投保人、被保险人已书面认可投保前了解保险合同内容，保险条款作为保险合同的重要组成部分，应当得到准确有效适用。因被保险人投保前存在多项就医不如实告知信息，严重影响了保险人的承保决定，经理赔审核，2020年2月19日生效的人身保险合同依法终止，不退还保费。投保人在投保时就被保险人的有关情况应当向保险人如实告知，投保人肯定投保人、被保险人在投保单、提示书、投保申请确认书等材料中为亲笔签名，在投保单确认书“第一款”一栏自认在选择投保计划时本人已认真阅读、理解产品条款、产品说明书各项内容，并同意遵守。在签收保单时，投保人亲笔在保单回执上签字，确认已签收保险合同，承认了解保险合同内容，并在后续的电话回访中再次确认肯定答复了解保险责任和保险条款免责事由及签名真实。根据投保书第三部分-告知事项，Ａ健康告知Ⅰ询问事项第4项：“最近五年内，您是否曾进行健康体检或其他原因进行下列医院检查？一般检查、妇科检查、血液或尿液化验、心电图ＣＴ、××血清学检查或其他项目检查？”询问告知第6项Ｂ款：“您是否目前患有或者曾经患有下列疾病或手术史？呼吸系统疾病：包括慢性支气管炎”。询问告知第6项Ｈ款：（ＡＢＣＤＥＦＧ款）未提及的疾病。包括内肉瘤、原位癌、息肉、囊肿、肿块、结节等。询问告知第9项女性适用：是否有乳腺结节或包块、卵巢囊肿等疾病。二、原告2020年2月18日投保，2020年3月30日即确定肺癌中晚期，根据被告调查，被保险人在投保前有多次就医，但未如实告知被告，原告有重大不如实告知过错。原告就医情况如下：1.2018年在樟树致恩医院就诊“面部烧伤、支气管炎”；2.2018年在樟树妇幼保健医院“子宫息肉手术”；3.2018年在樟树中医医院门诊检查；4.2015年至2019年期间，在樟树市人民医院就诊“鼻窦冠状位检查、粘膜肥厚、盆腔积液、右侧卵巢囊肿、椎间盘平扫、××2项＋肝功能检测＋超氧化物歧化酶测定”。被保险人在承保后第3天即2020年2月21日在樟树中医医院进行血常规检查、混合痔外剥内扎术、中医等慢性痔疮手术治疗，且在2020年5月11日樟树医院复查ＣＴ中，结论提示“2020-3-20的片子病灶和转移灶缩小？”，与投保人笔录告知的2020-3-30前无症状描述不符，根据以上被保险人众多投保前不如实告知就诊医疗信息和投保后就诊及复查材料提示，被保险人具有极大隐瞒病史情况，被保险人的不如实告知，对保险人的核保决定具有重大意义，导致保险人无法客观判断被保险人的健康状况，且无法安排被保险人进行保险公司要求的体检检查，规避保险人真实全面了解被保险人身体健康标的是否符合保险责任，严重有违诚信原则。综上，要求驳回原告的诉讼请求。本案当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。原告提交的证据有：证据一，2020年4月7日出院证明书、疾病诊断证明书、出院记录、费用明细、住院费票据；证据二，2020年5月1日出院证明书、疾病诊断证明书、出院记录、费用明细、住院费票据；证据三，2020年5月19日出院证明书、疾病诊断证明书、出院记录、费用明细、住院费票据；证据四，2020年6月3日出院证明书、疾病诊断证明书、出院记录、费用明细、住院费票据；证据五，2020年8月22日出院证明书、疾病诊断证明书、出院记录、费用明细、住院费票据；证据六，2张门诊病历、2张处方签、27张门诊收费票据、4张增值税发票（其中2张购药的发票、2张基因检测的发票）；证据七，3张医保零星报销结算单；证据八，人身保险单、个人人身险投保单、人身保险投保提示书、个人人身险电子投保申请确认书、合众众康医疗保险（尊享版）条款、客户服务指南、人身险保险费收款凭证、保单回执；证据九，理赔结案通知书；证据十，手机短信截图；证据十一，微信截图6页；证据十二，工作人员信息。就上述原告所举证据被告提出如下质证意见：对证据一、证据二、证据三、证据四、证据五、证据八、证据十一、证据十二没有异议；关于证据六，对4张增值税发票有异议，按照合同约定被告仅对医院发生的费用承担理赔责任；关于证据七，该组证据包含了证据六中被告不认可的4张增值税发票的金额，在扣除年额度1万元后（即每年累计免赔1万元），被告仅对其个人承担的部分依法进行理赔；对证据九本身没有异议，合众人寿保险股份有限公司江西分公司有权拒赔；关于证据十，被告认可原告的保单，对收取711元保费也没有异议，其余与本案无关。被告依法提交的证据有：证据一，营业执照、负责人身份证明、负责人身份证；证据二，个人人身险投保单、保单回执、回访录音纸质材料及光盘（投保人周志兵的录音，已当庭播放）；证据三，合众众康医疗保险（尊享版）条款、病历等资料拍照件31张、出院记录2份及出院证明和就医明细（系原告提供给被告的，且与原告所举证据相同）、询问笔录、证人刘某出庭所作证词；证据四，理赔材料签收单、理赔结案通知书。就上述被告所举证据原告提出如下质证意见：对证据一的证据三性没有异议；关于证据二，对其中的个人人身险投保单的证据三性没有异议，但对该证据的证明目的不认可，因为投保单、投保提示书上的签名均不是原告和周志兵书写的。被告未就有关健康事项询问周志兵，也未就合同条款向周志兵进行提示、说明。对保单回执的证据三性不认可，周志兵于2020年4月找刘某拿回了保险合同，并没有签保单回执。对回访录音纸质材料及光盘的证据三性不认可，回访录音属视听资料，根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第十五条规定，被告应当提供存储该视听资料的原始载体，但被告未提供。周志兵投保后，刘某告知原告及周志兵，被告客服回访时，所有问题都要回答“是”或“有”，否则发生保险事故不会理赔，故即使存在该录音，周志兵的回答也是刘某诱导的结果，并非如实回答。从录音中可知，电话接听人正在开车，为了不影响驾驶，是在应付性回答，并非经过思考后进行的回答，所答内容与事实不符。回访录音是周志兵投保后的笼统性提问，不能证明被告在周志兵投保前，就保单中的询问事项向周志兵做出了询问。从录音中可以听出，第一份保单和第二份保单并没有询问被保险人是谁，而对第三份保单刻意提出被保险人饶小艳，足以推断被告是在原告出险后进行的回访录音，但周志兵在被告处连续投保了8份保险，回访录音无法证明是哪三份保单。关于证据三，对合众众康医疗保险（尊享版）条款的三性没有异议，周志兵在投保时没有看过条款，该证据本身不能证明被告就有关事项告知了周志兵。对31张拍照件的三性不认可，该证据属传来证据，被告未提供原始病历资料，无法核实该证据显示的信息是否与原告有关。该证据所涉病症并无肺癌方面的诊断记录，被告也未提供证据的原始载体予以核对。该31张拍照件中有显示2020年3月20日的治疗记录，但原告在该时间并没有感到身体不适，更没有在该时间去医院就诊，况当时疫情期间原告住所地处于封控状态，不可能到外面就诊。对2份出院记录、出院证明和就医明细的三性没有异议，该证据显示原告的治疗时间是在2020年3月30日及以后，晚于周志兵2020年2月18日的投保时间。对于询问笔录证据形式的真实性确认，但该证据内容的真实性、合法性、关联性均不认可。该证据形成的背景是原告向被告理赔，被告要求做笔录，刘某再一次要求周志兵务必承认是本人签字，并确认被告有向其询问有关事项等内容，否则发生保险事故不会理赔。周志兵在刘某的诱导下做出了与事实不符的回答。该证据显示的提问，特别是问题4，属于笼统性提问，不能证明被告在周志兵投保前，就保单中的询问事项向周志兵做出了询问，该证据不属于《中华人民共和国保险法》第十六条规定的询问，案涉合同的保险人不是合众人寿保险股份有限公司宜春中心支公司，被告以签名需与保险合同中的签名一致为由，要求周志兵描摹保险合同中的签名，该签名与周志兵正常书写的名字不一致；关于证据四，对理赔材料签收单的真实性、合法性予以认可，关联性不予认可，理赔结案通知书是合众人寿保险股份有限公司宜春中心支公司快递邮寄过来的，而非被告邮寄的。对理赔结案通知书证据形式的真实性确认，对该证据内容的真实性、合法性、关联性均不予认可，被告未向周志兵进行询问，原告不存在健康事项不如实告知的情形，理赔结案通知书是合众人寿保险股份有限公司江西分公司作出，该公司不是合同当事人，没有相应的合同权利义务。本院认证意见如下：原告对31张病历等资料拍照件的异议成立，本院对该证据不予确认，不作为认定本案事实的依据；被告所举其余证据和原告所举证据符合有关证据的规定，本院予以确认并在卷佐证。本院查明事实如下：经合众人寿保险股份有限公司宜春中心支公司工作人员刘某推荐，2020年2月18日，周志兵作为投保人为原告（系被保险人）在被告处购买了合众众康医疗保险（尊享版），保险单载明“基本保险金额200万元，保险期间1年（合同生效时间2020年2月19日0时），交费年期1年，交费类型为年交，保险费711元”当日，被告从周志兵提供的中国农业银行62×××77账户上扣划了711元保费。投保时，因疫情等原因，刘某未将保险条款内容告知周志兵并进行解释、说明，也未按保险条款的规定询问原告有关健康事项。在周志兵的默认下，刘某找人在人身保险投保提示书、个人人身险电子投保申请确认书上书写了“周志兵”“饶小艳”。合众众康医疗保险（尊享版）条款规定：投保人提出保险申请，被告同意承保，主合同成立，成立日期在保险单上载明；每一保险期间的年免赔额为1万元；自首次投保本保险的合同生效日起，每3年为一个保证续保期间；保证续保期内，如投保人在主合同保险期间届满30日前未提出不续保申请，保险人视投保人申请续保本主合同，投保人按续保时对应的保险费率和本主合同约定的保险费缴纳方式缴纳相应续期保险费，保险人根据合同约定继续承担相应保险责任，不因被保险人的健康状况变化或历史理赔情况而拒绝被保险人续保；保险人根据被保险人实际住院天数给付恶性肿瘤住院津贴保险金，按每天200元计算。同时，该保险条款还规定了保险人赔付保险金的范围，包括被保险人身患恶性肿瘤等。2020年3月30日，原告在樟树市人民医院检查花费14元＋213元＝227元（医保统筹支付13元，个人支付1元＋213元）。同日，原告入南大一附院住院治疗至2020年4月7日，花费12374.33元（医保统筹支付4442.36元，个人支付7931.97元），诊断为：右肺下叶恶性肿瘤、胸膜继发性恶性肿瘤、锁骨上淋巴结继发恶性肿瘤、癌性淋巴管炎、骨继发恶性肿瘤。同年4月10日至11日，在南大一附院门诊花费246.46元＋66.26元＋29700元（其中医保统筹支付20790元，个人支付246.46元＋66.26元＋8910元＝9222.72元）。同年4月15日，原告通过南大一附院向江西汇仁堂药品连锁有限公司福州路店购药花费5354.93元。同年4月18日，原告在江西省人民医院门诊花费16元＋650.5元＝666.5元（该666.5元自费）。同年4月21日，原告在南大一附院医生建议下向江西熙辉生物技术服务有限公司交纳1万元用于基因检测。同年4月22日，原告在上海交通大学医学院附属仁济医院门诊花费25元＋540元＋1464元＋300元＋162.23元＝2491.23元（该2491.23元自费）。同年4月29日，原告第二次入南大一附院住院治疗至2020年5月1日，花费5115.93元（其中医保统筹支付1706.25元，个人支付3409.68元），诊断为：肺恶性肿瘤、骨继发恶性肿瘤。同年4月30日，原告通过南大一附院向江西汇仁堂药品连锁有限公司福州路店购药花费5354.93元（与4月15日的5354.93元合计为10709.86元，其中医保统筹支付7496.9元，个人支付3212.96元）。同年5月7日，原告再向江西熙辉生物技术服务有限公司交纳1300元（与4月21日的1万元检测费合计为11300元，该款系自费）。同年5月11日，原告在樟树市人民医院门诊花费14元＋213元＋148元＋4.89元（其中医保统筹支付13元，个人支付1元＋213元＋148元＋4.89元＝366.89元）。同年5月12日，原告第三次入南大一附院住院治疗至2020年5月18日，花费9943.43元（其中医保统筹支付3209.5元，个人支付6591.32元，大病支付142.61元），诊断为：肺恶性肿瘤（腺癌）、肺部感染、胸腔积液（右）、肝功能检查异常结果。同年5月26日，原告第四次入南大一附院住院治疗至2020年6月3日，花费6286.1元（其中医保统筹支付2063.21元，个人支付2349.87元，大病支付1873.02元），诊断为：肺恶性肿瘤（腺癌）、感染性发热、胸腔积液（右）、肝功能检查异常结果。同年6月2日，原告在南大一附院门诊花费16元＋15232元。同年6月22日，原告在樟树市人民医院门诊花费256.9元（该款自费）。同年6月26日，原告在南大一附院门诊花费30464元（与6月2日的15232元合计为45696元，其中医保统筹支付17387.81元，大病基金支付12751.06元，个人支付15557.13元）。同年6月28日，原告在樟树市人民医院门诊花费352.9元（该款自费）。同年7月初，原告在樟树市人民医院门诊花费4.89元＋96元＝100.89元（其中医保统筹支付33.12元，个人支付67.77元）。同年8月19日，原告第五次入南大一附院住院治疗至2020年8月22日，花费6248.44元（其中医保统筹基金支付2091.05元，其他支付1893.43，个人现金支付2263.96元），诊断为：肺恶性肿瘤（腺癌）、胸腔积液、骨继发恶性肿瘤。累计原告个人支付住院医疗费22546.8元，个人支付门诊医疗费43725元，合计66271.8元。出险后，原告向被告提交了相关材料申请理赔。同年7月底，被告向原告发出理赔结案通知书，以健康事项不如实告知为由，对合同号为800545943951008的保险合同解约，并拒绝赔付保险金。另查，周志兵投保后，在回答被告客服提问时，认可签收了保险合同，认可投保时看过了投保提示书，认可所有投保资料上都是其本人亲笔签名，认可了解涉案保险的保险责任和责任免除。后在2020年6月被告方的询问中，周志兵仍认可：业务员说过条款内容，询问过身体状况及资料上都是其本人亲笔签名。后双方协商未果，原告诉至本院。本院认为，关于涉案保险合同的效力问题。周志兵和原告虽未亲笔在相关材料上书写自己的名字，但周志兵默认他人帮其办理相关手续，周志兵和原告与被告签订涉案保险合同是双方真实意思表示，不违反法律规定，且被告已收取周志兵相应保险费，依《中华人民共和国保险法》的规定，该涉案保险合同成立，具有法律效力，双方均应全面、切实履行合同义务。关于被告是否履行告知、提示、询问相关事项的义务问题。虽然周志兵在回访中和2020年6月询问中，作出了被告需要的回答，但这些回答与事实不符。被告作为提供格式条款一方，对免除或限制其责任已尽合理提示及说明义务应承担举证责任，但被告未提供这方面的证据。且从刘某的证词看，周志兵投保时，虽然刘某主观上想对周志兵进行告知、提示、询问相关事项，但客观上并未进行。在此情况下，被告以投保人未尽如实告知义务为由解除涉案保险合同有悖法律规定，故涉案保险合同关于免除、限制被告责任，加重被保险人责任的条款无效，本院对原告的前3项诉请予以支持，对被告主张每年度扣减被保险人1万元和只对发生在医院且有医院票据的医疗费进行理赔的意见不予采纳。原告要求被告向其支付逾期支付保险金利息的请求于法无据，本院不予支持。因此，依照《中华人民共和国民法总则》第一百七十六条、《中华人民共和国保险法》第二条、第十六条、第十七条、《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第六条、第八条和《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第一百四十二条之规定，判决如下：一、被告合众人寿保险股份有限公司应继续履行合同号为800545943951008的保险合同。二、被告合众人寿保险股份有限公司应向原告饶小艳赔偿恶性肿瘤医疗保险金66,271.8元和恶性肿瘤住院津贴保险金5600元，合计应赔付71,871.8元，此款应在本判决生效日起15日内一次性付清。三、驳回原告饶小艳其他诉讼请求。如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1985元，原告饶小艳负担355元，被告合众人寿保险股份有限公司负担1630元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江西省宜春市中级人民法院（上诉费缴交至江西省宜春市中级人民法院，开户行：中国农业银行宜春经济开发区支行，账号：14×××07）。审 判 长  彭祖源人民陪审员  徐雪岚人民陪审员  侯 锋二〇二〇年十一月二十日书 记 员  郭 旭