江西省信丰县人民法院民 事 判 决 书（2020）赣0722民初2479号原告：曾标，男，汉族，1974年10月27日生，江西省信丰县人，住信丰县。委托诉讼代理人：周明华，系江西赣信律师事务所律师。委托诉讼代理人：刘世清，系江西赣信律师事务所实习律师。被告：中国太平洋财产保险股份有限公司赣州中心支公司（以下简称太平洋财保支公司），统一社会信用代码：91360700736379404H。住所地：江西省赣州市章贡区长岗路**华城名苑**楼。负责人：陈国风，系该公司总经理。委托诉讼代理人：郑北京，男，汉族，重庆市梁平县人，，住江西省赣州市章贡区系该公司法务人员。第三人：曾六英，女，汉族，1977年6月9日生，江西省信丰县人，，住信丰县上列当事人财产保险合同纠纷一案，本院于2020年9月17日立案后，依法适用简易程序，于2020年10月13日公开开庭进行了审理。原告曾标委托诉讼代理人刘世清、被告太平洋财保支公司委托诉讼代理人郑北京均到庭参加诉讼。第三人曾六英经本院合法传唤无正当理由未到庭。本案现已审理终结。原告曾标向本院提出诉讼请求：1、判令被告向原告支付保险理赔款16831元【1、治疗费6318.52元；2、护理费1500元（150元／天＊10天）；3、营养费500元（10天＊50元／天）；4、伙食补助费500元（10天＊50元／天）；5、误工费7000元；6、交通费300元，合计16118.52元，按实际支付理赔】；2、本案诉讼费由被告承担。事实与理由：2019年1月2日，原告向被告太平洋财保支公司投保机动车强制险和第三者责任险等，被投保车辆为赣Ｂ×××**号小型客车，其中第三者责任保险金额100万元，并投保了不计免赔。2019年6月15日，原告驾驶赣Ｂ×××**号小型客车与第三人驾驶的电动二轮车发生碰撞，该事故造成第三人受伤。本次事故经信丰县公安局交通管理大队责任认定，由原告负事故的全部责任。事故发生后，第三人自行到医院治疗，治疗终结后，信丰县公安局交通管理大队组织原告与第三人进行调解，经调解，原告向第三人赔偿治疗费、误工费、营养费、伙食补助费、交通费等共计25655.9元，原告实际向第三人支付赔偿款16831元。原告支付赔偿款后，原告向被告太平洋财保支公司要求理赔，被告太平洋财保支公司予以拒绝。原告认为，原告驾驶的车辆已在被告公司投保，原告因驾驶该车辆发生交通事故而承担的经济赔偿责任应当由被告承担，被告拒绝理赔已构成违约。为维护原告合法权益，诉至法院，请支持原告的诉讼请求。原告曾标为支持其诉请，向法庭提供如下证据材料：原告身份证复印件、被告公司信息截图一份、第三人身份证复印件一份、保险单原件、交通事故认定书原件、交通事故损害赔偿调解书原件、道路交通事故经济赔偿执行凭证原件一份、电子回单一份、曾六英治疗的部分病例资料原件（疾病诊断书、疾病证明书、出院记录、发票、费用清单）、驾驶证复印件一份。被告太平洋财保支公司辩称，1、原告需提供合法的驾驶证、行驶证，证实其符合机动车驾驶资格；2、事故发生在2019年6月15日，但原告向我公司报案时间是2020年7月14日，事故发生至报案长达1年，我方无法核实事故发生的真实情况，原告是否具有其他违法行为无法查实，根据太平洋财保支公司约定，事故发生后应在48小时向太平洋财保支公司报案，原告在事故发生后未向我公司报案，也未向交警报案，原告在2019年6月27日向交警补报案，交警仅根据原告及第三人口述出具事故认定，不能证实事故的发生；3、事故发生在2019年6月15日，原告与第三人的调解时间在2020年5月8日，第三人的损伤是否来源于本次事故无法认定；4、第三人在2018年已经就事故受伤部位进行治疗，且事故发生前一年（2018年）其受伤部位就一直疼痛；5、2020年原告与第三人达成的调解协议，我公司未参与，对原告支付的赔偿金及调解书不予认可；6、第三人是自有疾病不是来源于交通事故，因此医疗费等不予承担。第三人是国家工作人员，其误工损失没有因该事故减少，原告赔偿误工费是原告自愿行为，不应当向太平洋财保支公司进行索赔；7、在本案中，太平洋财保支公司不存在过错，不承担诉讼费。被告太平洋财保支公司未向法庭提供证据材料。第三人曾六英未答辩，向法庭提供信丰县人民医院MR诊断报告书一份。本院经审理认定事实如下：2019年6月15日11时30分许，原告曾标驾驶赣Ｂ×××**小型客车在信丰县尚品酒店门口路段倒车，因疏于观察车后情况，导致所驾车辆与车后由第三人曾六英驾驶赣临时ＰＧ072超标二轮电动车发生碰撞，造成曾六英受伤及上述两车不同程度受损的道路交通事故。事故发生后，原告曾标及第三人曾六英未报警，后第三人曾六英伤情加重，其丈夫于2019年6月27日补报案，无事故现场。2019年7月5日，信丰县公安局交通管理大队对本次事故出具《道路交通事故认定书》，认定原告曾标的行为违反《中华人民共和国道路交通安全法实施条例》第五十条之规定，负本次事故的全部责任，第三人曾六英不负事故责任。事故发生当日，第三人前往信丰县人民医院门诊治疗，并于2019年6月19日进行了磁共振平扫1.5Ｔ右膝关节,诊断意见为：考虑右膝内侧半月板后角、外侧半月板前角陈旧撕裂可能，膝关节少量积液，请结合临床、随访。第三人曾六英花费治疗费611元。2019年7月17日，第三人曾六英在信丰县人民医院门诊治疗，经诊断：右膝半月板撕裂（内外侧）、右膝关节积液，建议：休息2个月，减少关节活动，避免久站，口服活血化瘀药物治疗，建议手术治疗。原告及第三人未提供本次治疗费用票据。2019年8月23日，第三人曾六英在赣南医学院第二附属医院门诊治疗，花费治疗费282.52元。2019年10月21日至10月31日，第三人曾六英在赣南医学院第一附属医院住院治疗，入院时第三人曾六英自述右膝疼痛1年余，经诊断：右膝内侧半月板损伤，，住院治疗10天出院医嘱：注意休息，避免劳累，加强营养，患者康复锻炼，继续伤口换药，保持伤口干燥2周，术后2周拆线。。住院花费医疗费1351401元（个人及个人医保账户支付4556.33元，其他医保统筹）。2019年11月3日至2020年4月9日期间，第三人分别在章贡区医学院第一附属医院、信丰县人民医院门诊治疗，花费治疗费881.67元（个人支付840.67元，其他医保统筹）。以上医疗费合计15289.2元（其中个人及个人医保账户支付6290.52元，其他医保统筹），2020年5月8日，原告曾标与第三人曾六英在信丰县公安局交通管理大队主持下就本次事故赔偿达成调解协议：1、曾六英的治疗费15555.9元；2、曾六英的住院10天误工费、护理费、营养费、交通费、伙食补助2600元；3、曾六英的出院休息15天1500元；4、曾六英出事后休息2个月6000元，以上四项费用合计25655.9元，全部由赣Ｂ×××**号车主承担，本次事故就此结案，无遗留问题。同日，原告曾标向第三人曾六英支付赔偿款16831元。2020年7月14日，原告曾标就本次事故向被告太平洋财保支公司报案。另查，原告曾标系事故车辆赣Ｂ×××**号车主，具有合法驾驶资格，原告曾标为该车在被告太平洋财保支公司投保了交强险和第三者责任险（保险金额100万元，不计免赔），本次事故发生在保险期间内。关于第三人曾六英的身份问题，本院依职权向信丰县环境卫生管理所调查取证，经查，第三人曾六英系该管理所在编在岗职工，2019年度每月工资2790.52元已足额发放。本院认为，本案系财产保险合同纠纷。原告曾标就本次事故向第三人曾六英承担赔偿责任后，依据其与被告太平洋财保支公司之间的保险合同关系，主张保险赔偿责任，符合法律规定。被告太平洋财保支公司应否在本案中承担赔偿责任，需要明确以下问题：1.本次交通事故事实的认定；2.本案是否存在保险免赔情形；3、保险理赔款金额的确定。关于本次事故的认定问题。被告太平洋财保支公司抗辩原告曾标及第三人曾六英未及时向交警报案，也未及时向太平洋财保支公司报案，本次事故的发生无法核查，太平洋财保支公司有理由免赔。根据公安部发布的《道路交通事故处理程序规定》第十八条规定：“发生道路交通事故后当事人未报警，在事故现场撤除后，当事人又报警请求公安机关交通管理部门处理的，公安机关交通管理部门应当按照本规定第十六条规定的记录内容予以记录，并在三日内作出是否接受案件的决定。经核查道路交通事故事实存在的，公安机关交通管理部门应当受理，制作受案登记表；经核查无法证明道路交通事故事实存在，或者不属于公安机关交通管理部门管辖的，应当书面告知当事人，并说明理由。”可以看出，当事人未在道路交通事故现场报警，事后请求公安机关交通管理部门处理的，经核查道路交通事故真实存在的，未及时报警不影响对事故的处理。本次事故经信丰县公安局交通管理大队查实，并做出事故责任认定，且原告及第三人均未提出异议，该事故认定程序合法，本院予以采信。被告太平洋财保支公司对事故的发生存疑，未向法庭提供任何证据，本院不予采信。关于太平洋财保支公司提出当事人在超过事故48小时后报案，保险人免赔的问题。根据原告曾标提供的保险单保险条款第二十六条约定：“下列人身伤亡、财产损失和费用，保险人不负责赔偿：（八）投保人、被保险人或其允许的驾驶人知道保险事故发生后，故意或因重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定，保险人对无法确定的部分，不承担赔偿责任，但保险人通过其他途径已经及时知道或者应当知道保险事故发生的除外…….”本案原告虽未履行及时通知义务，但本次事故经核查客观真实存在，不符合本规定约定的情形，被告太平洋财保支公司仍应履行保险理赔责任。关于赔偿项目和金额的确定。原告曾标与第三人曾六英就本次事故达成调解协议，被告太平洋财保支公司未参与，该调解协议对被告太平洋财保支公司不具有约束力。原告主张的赔偿项目和金额，应当依照机动车交通事故责任强制保险和机动车第三者商业责任险相关规定，并根据受害人的人身损害事实和侵权相关法律规定为依据，来确定原告主张的赔偿项目和金额。为此，本院以上述相关法律规定，及本案受害人人身损害事实为依据，确定原告主张的赔偿项目及金额合理合法为：1、医疗费。根据医疗票据，能够确定曾六英个人支付医疗费6290.52元，本院予以确定。2、护理费。原告及第三人未提供护理人员收入证明，本院酌定护理费按130元/天计算，则护理费为1300元（130元/天*10天）。3、住院伙食补助费500元（10天*50元/天）；4、营养费500元（10天*50元/天）；5、误工费。经本院查实，第三人曾六英为公职人员，事故发生后曾六英所在单位信丰县环境卫生管理所足额发放了每月工资。第三人曾六英提出交通事故导致其防暑费、下乡补助、绩效工资、奖励性工资、津补贴等损失3000-5000元，但未向法庭提供任何证据材料，本院不予采信，因此，对原告提出的误工费7000元，本院不予支持。6、交通费酌定200元。合计费用8790.52元。关于被告太平洋财保支公司保险理赔责任的确定问题。被告太平洋财保支公司抗辩第三人损伤系旧疾，本案事故未造成新伤，故不承担理赔责任。根据原告及第三人提供的病历资料显示“右膝内侧半月板后角、外侧半月板前角陈旧撕裂可能，膝关节少量积液”、“右膝疼痛1年余”，可以看出，事故发生前第三人曾六英右膝存在旧疾，本次事故未给第三人曾六英造成新伤，但本次事故的发生导致其旧伤复发，并有加重情节。第三人曾六英在事故中不存在过错，其自身体质状况对损害后果的影响不属于可以减轻侵权人责任的法定情形，故被告太平洋财保支公司仍应支付保险理赔款8790.52元。据此，依照《中华人民共和国保险法》第十条、第六十五条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条之规定，判决如下：一、被告中国太平洋财产保险股份有限公司赣州中心支公司于本判决生效之日起十五日内支付原告曾标保险理赔款8790.52元；二、驳回原告曾标的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费减半收取110元，由原告曾标承担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江西省赣州市中级人民法院（缴纳上诉费账号：99×××88开户行：招商银行赣州长征大道支行户名：江西省赣州市中级人民法院）。审判员 袁 晴二〇二〇年十一月十六日书记员 肖婷婷书记员 兰丽珍