北京市朝阳区人民法院民 事 判 决 书（2019）京0105民初52833号原告:史香宽，男，1968年3月16日出生，汉族，住河南省长垣县。委托诉讼代理人：李恒，河南亚太人律师事务所律师。被告：中国平安财产保险股份有限公司北京分公司，营业场所北京市西城区金融大街23号15层负责人：王兵，总经理。委托诉讼代理人：方维，北京振荣律师事务所律师。第三人：北京市第五建筑工程集团有限公司，住所地北京市朝阳区太阳宫中路******。法定代表人：纪如碧，董事长。委托诉讼代理人：许兵琛，男，北京市第五建筑工程集团有限公司员工。委托诉讼代理人：孙玮琳，女，北京市第五建筑工程集团有限公司员工。原告史香宽（以下简称原告）与被告中国平安财产保险股份有限公司北京分公司（以下简称平安北分公司）、第三人北京市第五建筑工程集团有限公司（以下简称五建筑公司）人身保险合同纠纷一案，本院受理后，根据《全国人民代表大会常务委员会关于授权最高人民法院在部分地区开展民事诉讼程序繁简分流改革试点工作的决定》，依法适用普通程序，由审判员独任审理，公开开庭进行了审理。原告委托诉讼代理人李恒，平安北分公司委托诉讼代理人方维，第三人委托诉讼代理人许兵琛、孙玮琳到庭参加了诉讼。本案现已审理完毕。原告向本院提出诉讼请求:1、平安北分公司赔偿原告医疗费51088元（1149935宽扎币×汇率0.0403=49447元+河南省滑县骨科医院花费1611元）、住院津贴6600元、误工费47547元、护理费8640元（住院47天×180元）、营养费2350元（住院47天×50元）、伙食补助费4700元（住院47天×100元）、残疾赔偿金115712元（北京上一年度人均可支配收入28928元×20年×20%）、残疾辅助器具费1500元、被抚养人生活费36468元、精神损害赔偿金20000元、交通费1000元；2、本案鉴定费、诉讼费由平安北分公司承担。事实与理由：2015年3月24日，原告受北京德丰益劳务服务有限公司外派至五建筑公司在安哥拉卢班戈承包的工地从事劳务活动。五建筑公司为原告等人在平安北分公司处购买了平安旅行附加急性病身故或全残保险（境外）、平安境外工作意外伤害保险（A款）、境外旅行附加医疗费用补偿保险（B款）、平安境外旅行附加住院津贴保险，保险期间为2015年3月24日至2016年3月23日。2015年11月17日，原告在境外工作时不慎摔伤，随后在中安天佑医院住院治疗47天，回国后继续进行治疗。原告曾向平安北分公司理赔，平安北分公司审查后于2018年拒绝理赔。平安北分公司答辩称：不同意原告的诉讼请求。原告未提供事发的监控视频以及公权力部门出具的证明，平安北分公司无法确认原告的受伤情况是否是因发生保险事故即在境外工作过程中发生意外，从而受伤，因此无法理赔。平安北分公司已就保险条款与免责事项告知了投保人，保险单与投保单上均列明特别约定，要求出险时提供当地使领馆证明，特别约定也在投保单背面进行了加黑标注，平安北分公司已尽到提示义务。即使原告符合赔偿的条件，也只有残疾赔偿金是符合保险范围的，残疾赔偿金的计算方式也是由保险限额50万元×残疾赔偿指数20%，也就是10万元，另外三个附加的保险条款适用于旅行期间，并不适用于本案境外工作的情形，因此原告的其他诉请都不在投保范围内。第三人陈述称：同意原告的诉讼请求。五建筑公司作为投保单位，为原告办理了投保手续。原告确实是在项目工作过程中意外摔伤导致伤残的，原告受伤后五建筑公司代原告向平安北分公司提请理赔，但平安北分公司审核后作出不予理赔的决定。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。根据当事人的陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：2015年3月23日，五建筑公司作为团体客户投保，填写平安北分公司平安境外保险投保单，投保须知处载明：旅游、商务：如果保险期间为一年，保险公司承保保险责任的每次旅行期间最长不超过90天；工作、留学：保险期间以保单上载明的为准。保险系列勾选“工作”。“特别约定”部分（该部分加黑加粗）载明：1、平安境外工作意外伤害保险累计保险金额工人65万元，其中意外伤害残疾保险金额工人50万元；……3、医疗费用补偿保险金额5万元，每次事故绝对免赔200元，必要的、合理的医疗费用按100%的比例赔付，赔付标准参照国内同等水平；4、住院津贴责任每日赔偿限额为境内住院100元/天，境外住院150元/天，累计最长给付天数为180天，免赔天数3天；……6、出险时需提供当地使领馆相关证明；7、无其他特别约定。同日，平安北分公司作为保险人向投保人五建筑公司签发平安境外保险产品保险单，载明：目的地国家为安哥拉，保险期间自2015年3月24日零时至2016年3月23日24时，险种为平安境外工作意外伤害保险（A款）、平安旅行附加急性病身故或全残保险条款、境外旅行附加医疗费用补偿条款（B款）、平安境外旅行附加住院津贴保险。特别约定部分内容与上述投保单一致。投保人员清单中包含原告，投保险种包含前述四项险种。关于投保险种，五建筑公司称其为原告投保的为境外工作险种，并未投保境外旅行险种，当时原告办理的签证亦为工作签证，保险单中显示的境外旅行险种是保险公司赠送的。《平安境外工作意外伤害保险（A款）条款》约定：本保险合同的伤残保险金的受益人为被保险人本人。在保险期间内，被保险人在保险合同约定投保的地域范围内因遭受意外伤害事故导致身故、伤残的，保险人依照下列约定给付保险金，且给付各项保险金额：（二）伤残保险责任，在保险期间内，被保险人在境外工作期间遭受意外伤害事故，并自该事故发生之日起180日内因该事故造成《人身保险伤残评定标准及代码》所列伤残之一的，保险人按其所列给付比例乘以意外伤害保险金额给付伤残保险金。保险金申请人向保险人申请给付保险金时，应提交以下材料，保险金申请人因特殊原因不能提供以下材料的，应提供其他合法有效的材料，保险金申请人未能提供有相关材料，导致保险人无法核实该申请的真实性的，保险人对无法核实部分不承担给付保险金的责任：（二）伤残保险金申请：1、保险金给付申请书；2、保险单原件；3、被保险人身份证明；4、二级以上（含二级）或保险人认可的医疗机构或司法鉴定机构出具的伤残鉴定诊断书；5、保险金申请人所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的其他证明和材料。原告提交五建筑公司安哥拉卢班戈项目部于2015年11月19日出具的《关于河南周口华太工人史香宽受伤的情况说明》，证明原告受伤经过，其中载明：河南周口华太工人史香宽2015年3月25日来安哥拉卢班戈项目部工作；2015年11月17日17点，史香宽在G地块学校内墙进行刮腻子工作，不慎从1.8米高的脚手架上摔倒在地，腰背部先着地，压在钢管上；事故发生后马上送中安天佑医院进行治疗。通过做CT、B超以及血尿检查，医生诊断L1压缩性骨折、L4粉碎性骨折、L5-6椎间隙变窄、左臂囊肿。目前正在医院进行治疗，恢复情况等待医院的进一步诊断。平安北分公司对该份证据真实性认可，但其认为无法证明原告系因工作而受伤，无法确认事发过程。原告提交重建办莫桑梅德斯铁路项目（中国）公司医院病历、中安天佑医院病人住院费用清单、中安天佑医院住院病人结算发票、重建办莫桑梅德斯铁路项目（中国）公司医院出院证明、2015年11月17日及2016年1月4日中安天佑医院CT影像片，用以证明原告在境外受伤就医情况以及所支出的医疗费，上述材料载明：史香宽于2015年11月17日19时就医，患者一个多小时前因在活动架上施工时不慎摔倒在地，约1.8米高，腰背部先着地；住院费用共计1149935宽扎币；出院日期为2016年1月4日。其中病历、住院费用清单、结算发票所盖公章为中安天佑医院，出院证明所盖公章为TIANYOUCHINAEANGOLAHOSPITAL。平安北分公司不认可上述证据，认为病历及出院证明载明的医院名称与公章名称不一致，所盖印章存在不一致情形，且涉案医院为境外医院，其无法核实真实性。原告提交河南省滑县医院诊断证明书、ct检查报告单、病历、门诊患者费用清单、收费票据、辅助器具发票，证明原告回国后在境内就医所支出的医疗费1611元、残疾辅助器具费1500元。平安北分公司认可上述证据，但认为只能证明原告存在受伤情形，无法证明受伤当时就诊的真实情况。2016年9月7日，原告及五建筑公司向平安北分公司发出《短期健康保险和意外伤害保险理赔申请书》，申请事项包含住院医疗、意外医疗、住院津贴、残疾，事故经过部分载明事故日期为2015年11月17日，原因为摔伤骨折，地点，地点为安哥拉卢班戈为已治疗，事故已于2015年11月17日通知平安北分公司。原告申请证人夏某出庭作证，证人夏某称，其与原告、五建筑公司的人员于2015年一起去安哥拉装修，其与原告在同一片区域干活，工作的地方是五建筑公司在非洲农村开发的小区，离市里很远。2015年11月在工地听到原告出事了，过去看到原告倒在地上，其他人员把原告送去天佑医院急救，之后在天佑医院住院治疗。审理中，五建筑公司称，其安哥拉卢班戈项目部工作人员第一时间与五建筑公司沟通原告在施工过程中的受伤情况，亦认可重建办莫桑梅德斯铁路项目（中国）公司医院与中安天佑医院系同一家医院。诉讼中，原告向本院申请对原告腰1椎体压缩性骨折、腰4椎体粉碎性骨折、腰与髋（骶）1椎间隙变窄及左肾伤情是否构成伤残及伤残等级进行鉴定，本院委托北京博大司法鉴定所进行鉴定，其出具《司法鉴定意见书》，鉴定意见部分载明被鉴定人史香宽的伤残等级为人体损伤致残程度九级伤残，人体致残率为20%。史香宽向北京博大司法鉴定所预交鉴定费4500元。原告、平安北分公司及五建筑公司均对该份《司法鉴定意见书》予以认可。关于出险时提供当地使领馆问题。史香宽称不知需要此手续，事发当时也没人告知，此条款目的在于证明事发情况，故即使缺少该手续也不影响事实认定。本院认为：五建筑公司作为投保人、原告为被保险人，与平安北分公司订立的保险合同，系各方真实意思表示，内容不违反法律、行政法规的强制性规定，应属合法有效，各方均应恪守履行。本案中，虽然境外医院的病历等材料中载明不同医院名称，但每份材料中均显示中安天佑字眼，且事故发生地为非洲安哥拉，医疗环境并不完备，原告与五建筑公司所称两家医院实为一家医院并不违背常理。现原告虽未提交当地使领馆相关证明，但其提交的五建筑公司出具的情况说明、境外境内医院的就医记录及检查报告单、证人夏某的证言，足以证明原告在境外工作遭受意外伤害并致伤残的事实，故原告受伤情形属于保险合同中有关伤残保险的理赔范围，平安北分公司关于原告未提供事发监控视频以及公权力部门出具的证明的抗辩意见本院不予采纳，平安北分公司应按照保险条款约定的比例向原告支付相应伤残保险金。因各方均认可原告的伤残等级为九级，故根据保险合同及《人身保险伤残评定标准》，平安北分公司应支付的伤残保险金应为10万元。关于医疗费与住院津贴，涉案保险合同所投保的境外工作的险种仅为意外伤害保险，其余险种均为境外旅行险种，并不符合原告境外工作情形，原告要求平安北分公司支付医疗费与住院津贴的诉讼请求，本院不予支持。关于原告主张的其他费用，原告未提交证据证明属于保险合同理赔范围，本院不予支持。综上，依照《中华人民共和国保险法》第二十二条、第二十三条之规定，判决如下：一、被告中国平安财产保险股份有限公司北京分公司于本判决生效之日起十日内向原告史香宽支付伤残保险金10万元；二、驳回原告史香宽的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务,应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定,加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费5802元，由原告史香宽负担3502元（已交纳），被告中国平安财产保险股份有限公司北京分公司负担2300元；鉴定费4500元，由被告中国平安财产保险股份有限公司北京分公司负担（于本判决生效之日起七日内交纳）。如不服本判决，可在判决书送达后十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉至北京市第三中级人民法院。审判员  王丽英二〇二〇年十一月十八日书记员  戴 畅