安徽省定远县人民法院 民 事 判 决 书 (2020)皖1125民初5914号 原告:王银业,男,1987年11月19日出生,汉族,户籍地安徽省合肥市蜀山区,经常居住地安徽省定远县。 委托诉讼代理人：陈锡梅、魏文明，安徽丰乐律师事务所律师。 被告:中国平安财产保险股份有限公司安徽分公司,住所地安徽省合肥市政务区怀宁路**平安大厦,统一社会信用代码91340000849023631G。 负责人:程航,公司总经理。 委托诉讼代理人：陈超，江苏天煦律师事务所律师。 原告王银业与被告中国平安财产保险股份有限公司安徽分公司（以下简称平保安徽分公司）保险合同纠纷一案，本院于2020年10月14日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告王银业及其委托诉讼代理人陈锡梅，被告平保安徽分公司的委托诉讼代理人陈超到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。 原告王银业向本院提出诉讼请求：1、判令被告承担原告各项损失共计12万元（医疗费1万元、伤残赔偿金10万元、律师费1万元）;2、诉讼费由被告承担。事实与理由：原告王银业在2017年12月向被告投保了个人意外伤害和短期健康险，保险合同承保：1、意外伤害身故和残疾，每人10万元保额；2、意外伤害医疗，每人10000元保额；以上保险责任均列明保额为每人保额，累计保额为每人保额Ｘ车辆的核定载客数；另承保了法律费用损失，累计保额为1万元。2018年4月29日，钟传柱驾驶淮南中鸿汽车销售服务有限公司所有的皖Ｄ×××××、皖Ｄ×××××车沿Ｓ311省道自西向东行驶，行驶至117ＫＭ＋20米处超越前方贺臣驾驶的皖Ａ×××××小型轿车时与交会的王银业驾驶的车牌号为皖Ａ×××××的小型普通客车发生相撞后该车辆失控又与许国祥驾驶的电动三轮车发生碰撞，皖Ｄ×××××、皖Ｄ×××××车在运行过程中与贺臣驾驶的皖Ａ×××××小型轿车又发生刮撞，造成四车损坏，皖Ａ×××××小型普通客车车上三死两重伤的交通事故。事故经定远县公安局交通警察大队认定：钟传柱承担事故的主要责任，王银业承担事故的次要责任，皖Ａ×××××小型轿车驾驶人贺臣无责任。原告现已经治疗完毕，经伤残鉴定等级为九级伤残，原告前往被告处进行理赔，被告知的赔偿数额明显与保险合同不符，相差较大，原告不能接受，故诉至贵院，恳请法院依法判决。 平保安徽分公司辩称：对于本起交通事故责任无异议，案涉车辆在我司投保了平安驾乘人员意外综合保险，其中意外伤害身故和残疾保额上限是十万元，意外伤害医疗保额上限是一万元，事故发生在保险期间内，原告所主张的医疗费应当以实际票据原件为准，且扣除100元的免赔金额。诉讼费属于间接损失，不应由我司承担。我司应当按照伤残等级对应的比例乘以各项限额赔偿，律师费不承担。 本院经审理认定事实如下：原告王银业在2017年12月向被告平保安徽分公司投保了平安驾乘人员意外综合保险（扩展版），约定：被保险人徐小云，车牌号码皖Ａ×××××，保险期限2017年12月6日至2018年12月5日，意外伤害身故和残疾，每人10万元保额，意外伤害医疗，每人1万元保额，以上保险责任均列明保额为每人保额，另承保了个人法律费用补偿保险每人一万元。特别约定：意外伤害医疗费用每次事故免赔额100元。2018年4月29日，钟传柱驾驶淮南中鸿汽车销售服务有限公司所有的皖Ｄ×××××、皖Ｄ×××××车沿Ｓ311省道自西向东行驶，行驶至117ＫＭ＋20米处超越前方贺臣驾驶的皖Ａ×××××小型轿车时，与交会的王银业驾驶的车牌号为皖Ａ×××××的小型普通客车发生相撞后，该车辆失控又与许国祥驾驶的电动三轮车发生碰撞，皖Ｄ×××××、皖Ｄ×××××车在运行过程中与贺臣驾驶的皖Ａ×××××小型轿车又发生刮撞，造成四车损坏，皖Ａ×××××小型普通客车车上三死两重伤的交通事故（死者为原告之女王珏及徐小云父母徐家东、蒋新翠）。事故经定远县公安局交通警察大队认定：钟传柱承担事故的主要责任，王银业承担事故的次要责任，皖Ａ×××××小型轿车驾驶人贺臣无责任。事故发生后，王银业于同日入住定远县总医院住院治疗，其伤情经诊断为：1、左肱骨近端粉碎性骨折；2、左侧气胸；3、左侧创伤性湿肺；4、左侧多发性肋骨骨折；5、左侧胸腔闭式引流术术后；6、全身多处软组织挫伤。2018年4月30日，转入安徽医科大学第一附属医院住院治疗，于2018年5月25日出院，出院诊断为：左肱骨骨折，肱骨头至肱骨干上端粉碎性，左肩关节脱位，肺挫伤，创伤性血气，胸左多发性肋骨骨折。2020年5月8日王银业再次入院安徽医科大学第一附属医院住院治疗，2020年5月14日出院，出院诊断为：取除骨折内固定装置（左肱骨近端骨折术后）。王银业共用去医疗费75372.04元。2020年9月4日，经本院委托安徽正宇司法鉴定所司法鉴定：1、被鉴定人王银业因道路交通事故受伤致左肱骨近端粉碎性骨折,左肩关节脱位,已行手术治疗,现遗有左肩关节活动功能丧失程度达50%以上（未达75%）,属九级伤残。2.被鉴定人王银业因本次外伤后,综合分析建议误工期270日,护理期90日,营养期90日。 另查明，王银业为本次诉讼，支付律师代理费1万元。徐小云、王银业于2019年4月10日向本院起诉，本院（2019）皖1125民初2615号民事判决，判决平保安徽分公司赔偿徐小云、王银业的损失为：王珏医疗费5278.89元（扣除免赔100元）、徐小云医疗费10000元、王珏的死亡赔偿金10万元、徐小云的伤残赔偿金10万元，共计215278.89元。平保安徽分公司不服判决提起上诉，安徽省滁州市中级人民法院予以驳回。 本院认为，原告王银业与被告平保安徽分公司之间形成保险合同关系，该保险合同系双方当事人的真实意思表示，合同内容没有违背法律法规的禁止性规定，依法成立并有效。原告依约缴纳了保费，在约定的保险期间内发生了交通事故，属于保险事故，被告应当在承保的范围内，按照保险合同的约定承担相应的保险责任。被告辩称王银业的医疗费原告已在交通事故中得到理赔，在本起案件中不应当重复主张。因王银业已获得的是人身侵权赔偿，而本案是依据保险合同的约定主张权利，与侵权不是同一法律关系，且双方也没有在获得侵权赔偿后保险公司不再赔偿的约定，故该辩称理由不能成立，本院不予采信。涉案保险单载明，保险公司对于意外伤害身故和残疾承保的保额为每人/份10万元。据此，对于被保险人王银业因交通事故致九级伤残，保险公司应按约定赔付伤残保险金10万元，且该保险金的赔付不受王银业通过侵权责任赔偿方式获得伤残赔偿金的影响。平保安徽分公司虽提出王银业伤残赔偿金赔付标准应按与伤残程度等级相对应的保险金给付比例乘以意外伤害保险金额计算，但不能提供证据证明投保人与保险人就该伤残赔偿金赔付标准进行了约定。且《中华人民共和国保险法》第十七条第二款和《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条第一款规定，对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。据此，本案《平安驾乘人员意外伤害保险条款》第五条第二款属于格式条款和免除保险人责任的条款，保险人应向投保人尽到提示和明确说明义务，否则相关保险条款不产生效力。平安财保安徽分公司仅提供了保险条款，而未提供证据证明其对相关免责条款履行了提示和明确说明义务，应承担举证不能的责任，本案《平安驾乘人员意外伤害保险条款》第五条第二款不产生效力。根据《诉讼费交纳办法》第二十九条第一款规定“诉讼费由败诉方负担，胜诉方自愿承担的除外”，故被告辩称不承担诉讼费的理由不能成立，本院不予采纳。被告应赔偿王银业的损失为：医疗费1万元、伤残赔偿金10万元、律师代理费1万元，共计12万元； 综上，依照《中华人民共和国合同法》第八条、第六十条和《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条、第二十三条之规定，判决如下： 被告中国平安财产保险股份有限公司安徽分公司于本判决生效之日起十日内给付原告王银业保险金12万元。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费2700元，减半收取1350元，由被告中国平安财产保险股份有限公司安徽分公司。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于安徽省滁州市中级人民法院。 审判长  张华昌 二〇二〇年十一月二日 书记员  孙金鑫 附本案适用的相关法律条文： 《中华人民共和国合同法》： 第八条依法成立的合同，对当事人具有法律约束力。当事人应当按照约定履行自己的义务，不得擅自变更或者解除合同。 依法成立的合同，受法律保护。 第六十条当事人应当按照约定全面履行自已的义务。 当事人应当遵循诚实信用原则，根据合同的性质、目的和交易习惯履行通知、协助、保密等义务。 《中华人民共和国保险法》 第十四条保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。 第十七条订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。 对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。 第二十三条保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定；情形复杂的，应当在三十日内作出核定，但合同另有约定的除外。保险人应当将核定结果通知被保险人或者受益人；对属于保险责任的，在与被保险人或者受益人达成赔偿或者给付保险金的协议后十日内，履行赔偿或者给付保险金义务。保险合同对赔偿或者给付保险金的期限有约定的，保险人应当按照约定履行赔偿或者给付保险金义务。 保险人未及时履行前款规定义务的，除支付保险金外，应当赔偿被保险人或者受益人因此受到的损失。 任何单位和个人不得非法干预保险人履行赔偿或者给付保险金的义务，也不得限制被保险人或者受益人取得保险金的权利。