福建省福州市鼓楼区人民法院 民 事 判 决 书 （2020）闽0102民初8811号 原告：念秀钦，女，1963年9月26日出生，汉族，福建省福清市。 委托诉讼代理人：林颖，福建向高律师事务所律师。 被告：中国人民财产保险股份有限公司福建省榕城分公司，住所地福建省福州市鼓楼区五四路**。 负责人：徐思敏，总经理。 委托诉讼代理人：高冰清，福建谨而信律师事务所律师。 委托诉讼代理人：郭倩彬，福建谨而信律师事务所律师。 原告念秀钦与被告中国人民财产保险股份有限公司福建省榕城分公司（以下简称“人民财保公司”）人身保险合同纠纷一案，本院于2020年11月20日立案后，根据《全国人民代表大会常务委员会关于授权最高人民法院在部分地区开展民事诉讼程序繁简分流改革试点工作的决定》，依法适用普通程序，由审判员独任审理，于2020年11月19日公开开庭进行了审理。原告念秀钦委托诉讼代理人林颖，被告人民财保公司委托诉讼代理人郭倩彬到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 念秀钦向本院提出诉讼请求：判令人民财保公司向念秀钦赔付保险金68828.57元，并自2020年7月24日起至款项还清之日止参照全国银行间同业拆借中心公布的贷款市场报价利率支付利息。 事实和理由：2019年9月25日，念秀钦与人民财保公司签订《人人安康百万医疗保险单》一份，投保人和被保险人均为念秀钦本人，保险费为1490元，保险期间自2019年9月26日零时起自2020年9月25日二十四时止，保障项目为一般医疗费用补偿及恶性肿瘤医疗费用补偿各200万元。合同签订当天，念秀钦通过其配偶郑毅明向人民财保公司缴纳了保险费1490元。 2019年12月7日，念秀钦在惠明医院体检时发现左侧乳腺低回声团，疑似纤维腺瘤。12月17日，念秀钦前往福建医科大学附属协和医院进一步检查，医生建议手术切除。12月23日，念秀钦在协和医院做了“左乳纤维瘤切除活检手术”。12月26日，病理报告显示为“乳腺浸润性导管癌”。12月31日，念秀钦收住协和医院乳腺外科病房，并于2020年1月2日行“左乳根治性切除伴同侧前扫淋巴结探查活检术”。术后5个月内进行了6次化疗，累计住院43天，花费医疗费用98628.98元，其中自费金额68828.57元。 2020年3月18日，念秀钦向人民财保公司申请理赔，但人民财保公司在受理后的3个多月的时间内，人民财保公司先后5次要求念秀钦补充材料，经念秀钦多次催促，念秀钦才于2020年7月24日收到人民财保公司发出的《拒赔/拒付通知书》，拒赔理由为念秀钦存在未如实告知的情形，依据是念秀钦于2019年6月19日在协和医院做的一次彩超报告，内容记载为“1.双侧乳腺增生，2.左侧乳腺9点低回声结节（纤维腺瘤？）（BI-RADS3类）建议定期复查”。 但实际上念秀钦于2019年7月22日在附属第一医院做了更为准确的钼靶放射检查，该检查报告记载：双侧乳腺增生症，BI-RADS分类：2类。而根据投保时的《健康调查问卷》第4条及6条的描述，乳房纤维腺瘤及单纯乳腺增生均排除在需要告知的疾病或症状的范围之外。因此念秀钦并不存在未如实告知的情况，人民财保公司应当根据保险合同的约定，向念秀钦支付保险金。 人民财保公司辩称，一、念秀钦未如实告知健康状况，人民财保公司不承担给付保险金的责任，其诉请应当予以驳回。 2020年9月25日，念秀钦自行来到人民财保公司福清营业部以参加社会医疗保险身份首次投保“人人安康”百万医疗保险（以下简称“人人安康医疗保险”）。人民财保公司在念秀钦投保之前通过《“人人安康”百万医疗保险健康问卷》（以下简称“《健康问卷》”）的形式向念秀钦提出询问，并告知：若被保险人（念秀钦）健康状况与告知内容不一致，若发生保险事故，保险人（人民财保公司）不承担给付保险金的责任。念秀钦在回答问卷时告知人民财保公司其完全符合《健康问卷》第1条[健康问卷被保险人在过去一年内未曾发现健康检查结果异常（包括但不限于血液、超声……）]、第6条[女性被保险人未有医生或体检医师告知过有乳房结节或肿块（不包括单纯乳腺增生）的情形]载明的情形。 但人民财保公司在审核念秀钦申请理赔时却发现,念秀钦在投保前即存在发现检查结果异常及非单纯乳腺增生的乳房问题。根据念秀钦诉状自认，其在投保前（2019年6月19日）在协和医院所做彩超诊断结果就已发现检查结果异常的情况，彩超诊断显示：“1.双侧乳腺增生；2.左侧乳腺9点低回声结节（纤维腺瘤？）（BI-RADS3类）。建议定期复查”。纤维腺瘤（BI-RADS3类）在临床上存在一定程度的恶变率，且医疗机构原则上建议患者予以手术切除，该等情形属于《健康问卷》第一条及第六条约定人民财保公司不予承保的情形。在投保后未满三个月，念秀钦即因投保前彩超发现的左侧乳腺疑似纤维腺瘤，进一步确诊为“乳腺浸润性导管癌”。换言之，念秀钦在投保前即存在人人安康医疗保险不予承保的情形，若念秀钦如实告知其健康状况（即点选“部分符合”），人民财保公司将不予承保，投保流程将立即终止，本案保险合同根本无法成立。 至于念秀钦于2019年7月22日在附属第一医院对6月19日检疑似“纤维腺瘤”所做的进一步钼靶放射检查，该检查结果显示为“双侧乳腺增生症，BI-RADS分类：2类”，也并非单纯乳腺增生问题，且该等复查结果仅仅是对BI-RADS分类阶段予以调整，而非证明念秀钦健康状况为正常。此次检查不能否认念秀钦在投保时恶意隐瞒健康状况的事实。 可见，本案因念秀钦刻意隐瞒自身乳房疾病，恶意向人民财保公司投保而形成保险合同。根据《健康问卷》约定，念秀钦健康状况与告知内容不符的，人民财保公司不承担向念秀钦支付保险金的责任。 二、单就念秀钦诉请的赔偿金额而言，也缺乏事实及合同依据 念秀钦未如实告知人民财保公司其健康状况，致使人民财保公司对念秀钦情况作出错误判断并予以承保。人民财保公司依约不承担向念秀钦支付保险金的责任。单就念秀钦主张的保险金金额68828.57元，也不符合保险合同约定，具体如下： 1.根据《人人安康医疗保险》第2.1.1条规定，在保险期间内，被保险人经过本保险合同约定的等待期后罹患疾病接受治疗的，对于其累计支出的住院医疗费用、特殊门诊医疗费用、门诊手术费用、住院前后门急诊医疗费用中必需且合理的医疗费用，保险人按照保险金给付标准的约定，在扣除约定的免赔额后，在一般医疗保险金额范围内计算并给付保险金。 2.就诊时未以社会医疗保险身份就诊并结算的金额，其保险金给付比例仅为60%。 3.外购药支出51576元不属于保险责任范围。根据《人人安康医疗保险》第2.1.1条（一般医疗保险责任）约定，发生保险事故的，保险人对被保险人在公立医院或保险人认可的医疗机构的普通部接受治疗，对于其累计支出的住院医疗费用、特殊门诊费用、门诊手术费用、住院前后门急诊医疗费用中必需且合理的医疗费用，保险人在一般医疗保险金额范围内计算并给付保险金。第8.9条约定的“必需且合理”需要满足医疗费用应符合由医生开具的处方药、且具有国家药品监督管理部门核发的药品批准文号或医药产品注册证书等多项条件。 念秀钦提供的福清市医院处方笺存在诸多问题，多张处方笺开具时间相隔数月，编号却为连号。且念秀钦在住院化疗期间自备用药仅为盐酸多柔比星脂体55ｍｇ、白蛋白紫杉醇800ｍｇ，与念秀钦购买记录无法形成对应关系。根据保险合同约定，药品费应具有国家药品监督管理部门核发的药品批准文号或医药产品注册证书。据此，念秀钦于2020年2月10日（票面金额：18000元）、2020年2月28日（票面金额：19064元）、2020年3月26日（票面金额：11392元）、2020年4月16日（票面金额：3120元），在福州市鼓楼区××国药控股福州有限公司鼓楼区古田路国控大药房购买盐酸多柔比星脂质体注射液等药品支出的费用51576元，不属于保险合同约定的保险责任范围。 综上，人民财保公司认为，念秀钦在投保人人安康医疗保险时未如实告知被保险人其健康状况，致使人民财保公司对念秀钦情况作出错误判断并予以承保，按照保险合同的约定，若发生保险事故，答辩人不承担给付保险金的责任。此外，原告主张的赔偿金额存在未扣除免赔额、擅购外购药、未以社会医疗保险身份就诊并结算等问题，不符合保险合同约定。因此，恳请法院依法驳回原告的诉讼请求，以维护答辩人的合法权益。 本院经审理认定事实如下： 2019年9月25日，念秀钦向人民财保公司投保人人安康医疗保险。 前述保险合同所附《人人安康医疗保险条款》约定如下：第2.1.3条“保险金给付标准”约定：“……若被保险人选择投保恶性肿瘤医疗保险责任，且被保险人因罹患恶性肿瘤接受本保险合同约定的治疗，对于确诊恶性肿瘤之前发生的医疗费用，保险人仍按照上述（1）、（2）的公式计算保险金，但对于自确诊恶性肿瘤之日起所发生的符合本合同约定的全部医疗费用（以下公式中简称为“合理医疗费用”），保险人在计算保险金时，不设置免赔额，按如下公式计算保险金：保险金=（合理医疗费用-社会医疗保险、公费医疗已补偿金额以及其他途径已获得的医疗费用补偿金额）×给付比例……若被保险人以参加社会医疗身份投保，但未以参加社会医疗保险身份就诊并结算的，则保险人根据另行约定的给付比例及上述保险金计算公式计算保险金，该给付比例由投保人和保险人双方约定，并在保险单中载明”。第8.18条“药品费”约定：“指实际发生的合理且必要的、由医生开具的、具有国家药品监督管理部门核发的药品批准文号或进口药品注册证书、医药产品注册证书的国产或进口药品的费用”。 念秀钦在人民财保公司提供的《健康问卷》下方“对于上述条件，被保险人的健康状况是否完全符合”的“是/否”一栏，勾选“是”，并在落款处签名。该《健康问卷》第2条载明：被保险人在过去1年内未曾发现健康检查结果异常（包括但不限于血液、超声、影像、内镜、病理、检查），或发现健康检查结果异常但医生未曾对被保险人提出进一步复查、治疗或手术建议”；第6条载明：“女性被保险人：被保险人目前未在妊娠过程中，且未有医生或体检医师告知过被保险人有乳房结节或肿块（不包括单纯乳腺增生）、子宫内膜异位症或卵巢巧克力囊肿、子宫肌瘤（直径大于5厘米）、中度及以上宫颈炎、慢性盆腔炎、葡萄胎”。同时，该《健康问卷》首部载明：“……若被保险人健康状况与下述告知内容不符：（1）本保险人有权不同意承保。（2）若发生保险事故，本保险人不承担给付保险金的责任”。 后，人民财保公司向念秀钦出具保险单。该保险单载明：1.保障内容为：（1）恶性肿瘤医疗费用补偿（等待期30天，给付比例100%），保险金额为200万元；（2）一般医疗费用补偿（等待期30天，给付比例100%），保险金额为200万元。2.保险期间为2019年9月26日零时起至2020年9月25日二十四时止。3.特别约定：被保险人以参加社会医疗保险身份投保，但未以参加社会医疗保险身份就诊并结算的，保险金给付比例为60%。 2019年12月31日起，念秀钦确诊左乳腺癌，并陆续前往福建医科大学附属协和医院、福清市医院进行治疗。期间，累计住院43天，支出医疗费用98628.98元，其中自费金额68828.57元。前述自费金额中念秀钦未以参加社会医疗保险身份结算的金额为52160.48元。 2020年7月23日，人民财保公司向念秀钦作出《拒赔/拒付通知书》，主要载明：念秀钦向人民财保公司提出索赔申请的“人人安康”百万医疗险第PWBK20193511812Z08309号保单项下于2019年12月25日发生的事故，根据《保险法》第十六条第四款规定，投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任；以及《人人安康医疗保险条款》责任免除第2.2.1被保险因下列原因而支出医疗费用的，保险人不承担给付保险金责任：（5）“在获得被保资格前所患既往症及保险单中特别约定的除外疾病情形”之规定，该事故所造成的损失不属于保险责任赔偿范围，对此人民财保公司不能给予赔付。 另查，2019年6月19日，念秀钦在福建医科大学附属协和医院做彩超检测，彩超检查报告所载检查结果为：“1.双侧乳腺增生；2.左侧乳腺9点低回声结节（纤维腺瘤？）（BI-RADS3类）。建议定期复查”。 2019年7月22日，念秀钦在福建医科大学附属协和医院做钼靶放射检查，该检查报告单所载检查结果为：“双侧乳腺增生症，BI-RADS分类：2类”。 本院认为，念秀钦于2019年9月25日向人民财保公司投保人人安康医疗保险，人民财保公司向念秀钦出具保险单，双方成立保险合同法律关系。根据《中华人民共和国保险法》第十六条第一款规定：“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知”，本案保险合同订立过程中，人民财保公司通过《健康问卷》的书面方式向念秀钦询问健康状况，该《健康问卷》明确载明“被保险人在过去1年内未曾发现健康检查结果异常（包括但不限于血液、超声、影像、内镜、病理、检查），或发现健康检查结果异常但医生未曾对被保险人提出进一步复查、治疗或手术建议”、“未有医生或体检医师告知过被保险人有乳房结节或肿块（不包括单纯乳腺增生）”，非概括性条款，念秀钦通过填写问卷的方式告知不存在上述健康问题。但根据已查明的事实，念秀钦已于2019年6月19日通过彩超检测存在“左侧乳腺9点低回声结节（纤维腺瘤？）（BI-RADS3类）”的问题，念秀钦在投保案涉保险时未将该检测异常的客观事实予以告知，可认定为其未尽如实告知义务；又因念秀钦于2019年7月22日已再次通过钼靶放身检查显示仅存在“双侧乳腺增生症，BI-RADS分类：2类”，故可认定其未尽如实告知义务这一情形系基于重大过失。根据《中华人民共和国保险法》第十六条第二款规定：“投保人故意或重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同”，念秀钦的乳房超声检测异常事实足以影响人民财保公司决定是否同意承保或提高保费，人民财保公司有权解除合同。 根据《中华人民共和国保险法》第十六条第三款“前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任”、第五款“投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但应当退还保险费”及《最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）》第八条“保险人未行使合同解除权，直接以存在保险法第十六条第四款、第五款规定的情形为由拒绝赔偿的，人民法院不予支持。但当事人就拒绝赔偿事宜及保险合同存续另行达成一致的情况除外”规定，人民财保公司未依法行使合同解除权，其应按约在保险责任限额范围内承担给付保险金的责任。另，人民财保公司提供的《健康问卷》上虽用黑体字载明念秀钦未尽如实告知义务，若发生保险事故，人民财保公司不承担给付保险金的责任。但该条款属格式条款，加重了投保人一方责任，排除了投保人一方基于重大过失未履行如实告知义务导致合同解除，要求退还保证金的权利，与保险法第十六条的立法精神相悖，应认定无效。 关于人民财保公司应向念秀钦给付保险金的数额问题。根据案涉保险单特别约定：“被保险人以参加社会医疗保险身份投保，但未以参加社会医疗保险身份就诊并结算的，保险金给付比例为60%”，该约定清晰明了地载于保险单正面，念秀钦未提出异议，可视为其接受该条款，对双方均具有法律约束力。念秀钦在治疗过程中支出的自费金额为68828.57元，其中，未以参加社会医疗保险身份结算的金额系52160.48元，对该医药费，人民财保公司仅需赔付31296.29元（52160.48元×60%）；其余自费金额16668.09元，人民财保公司需全额赔付；故人民财保公司总计应向念秀钦支付保险金47964.38元。人民财保公司于2020年7月23日向念秀钦出具拒赔通知书，念秀钦据此要求人民财保公司于2020年7月24日起按全国银行间同业拆借中心公布的贷款市场报价利率计付利息，于法有据，本院予以支持。人民财保公司抗辩本案还应扣除免除额，没有合同依据，本院不予采纳。 综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第五条、第十三条、第十四条、第十六条、第十九条、《最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）》第八条及《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款规定，判决如下： 一、中国人民财产保险股份有限公司福建省榕城分公司于本判决生效之日起十日内向念秀钦支付保险金47964.38元及逾期付款利息（以47964.38元基数，按全国银行间同业拆借中心公布的贷款市场报价利率自2020年7月24日起算至实际还清款项之日止）； 二、驳回念秀钦的其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费1520元，由中国人民财产保险股份有限公司福建省榕城分公司负担1000元，由念秀钦负担520元。 如不服本判决，可在本判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于福建省福州市中级人民法院。 审判员 林 振 二〇二〇年十一月二十四日 书记员 黄淑婷 附相关法律条文： 《中华人民共和国保险法》 第五条保险活动当事人行使权利、履行义务应当遵循诚实信用原则。 第十三条投保人提出保险要求，经保险人同意承保，保险合同成立。保险人应当及时向投保人签发保险单或者其他保险凭证。 保险单或者其他保险凭证应当载明当事人双方约定的合同内容。当事人也可以约定采用其他书面形式载明合同内容。 依法成立的保险合同，自成立时生效。投保人和保险人可以对合同的效力约定附条件或者附期限。 第十四条保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。 第十六条订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。 投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。 前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。 投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。 投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但应当退还保险费。 保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。 保险事故是指保险合同约定的保险责任范围内的事故。 第十九条采用保险人提供的格式条款订立的保险合同中的下列条款无效： （一）免除保险人依法应承担的义务或者加重投保人、被保险人责任的； （二）排除投保人、被保险人或者受益人依法享有的权利的。 《最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）》 第八条保险人未行使合同解除权，直接以存在保险法第十六条第四款、第五款规定的情形为由拒绝赔偿的，人民法院不予支持。但当事人就拒绝赔偿事宜及保险合同存续另行达成一致的情况除外。 《中华人民共和国民事诉讼法》 第六十四条第一款当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。 第二百三十九条申请执行的期间为二年。申请执行时效的中止、中断，适用法律有关诉讼时效中止、中断的规定。 前款规定的期间，从法律文书规定履行期间的最后一日起计算；法律文书规定分期履行的，从规定的每次履行期间的最后一日起计算；法律文书未规定履行期间的，从法律文书生效之日起计算。