河南省夏邑县人民法院民 事 判 决 书（2020)豫1426民初4923号原告：陈政勋，男，2018年11月6日出生，汉族，住所地河南省夏邑县。法定代理人：郑臻（系原告之母），女，1994年7月18日出生，汉族，住所地河南省夏邑县。委托诉讼代理人：苏雷涛，河南孔祖律师事务所律师。代理权限：特别授权。被告：中国太平洋人寿保险股份有限公司商丘中心支公司，住所地河南省商丘市民主路**。统一社会信用代码：9141140073740378A。负责人：郭伟峰，系该公司总经理。委托诉讼代理人：柳一丁，上海市光大（商丘）律师事务所律师。代理权限：特别授权。原告陈政勋与被告中国太平洋人寿保险股份有限公司商丘中心支公司（以下简称太平洋人寿公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2020年10月14日立案后，依法适用简易程序。于2020年11月17日公开开庭进行了审理。原告陈政勋的委托诉讼代理人苏雷涛、被告太平洋人寿公司的委托诉讼代理人柳一丁到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告向本院提出诉讼请求：1、判决被告给付原告保险金609757.69元；2、诉讼费等费用由被告承担。事实与理由：2019年11月5日原告的法定代理人郑臻作为投保人在被告处投保了少儿超能宝两全保险（3.0版），保险单号为390081910276424，被保险人为陈政勋，保险期间自2019年11月5日零时起至2049年11月4日二十四时止或合同列明的终止性保险事故发生时止，交付方式按年（10次交清），每期保险费2328元，投保份数3份。2020年8月22日、23日原告陈政勋先后在夏邑县人民医院、商丘市立医院诊断为：1、××；2、病毒性脑炎。住院治疗5天，分别支付医疗费1608.55元、2743.91元。原告认为，原告所患××，向被告申请索赔被拒。被告太平洋人寿公司辩称，原告所患××范围，原告申请理赔后被告查明事实向原告作出了拒赔通知，请求驳回原告诉请。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。经本院审查确认，原告提交的证据1（郑臻的身份证复印件和户口本复印件各1份）、证据2（人身保险合同一份）、证据3（夏邑县人民医院出具的陈政勋入院证、出院证、诊断证明书、病历、费用总清单、医疗费票据各一份、夏邑城东社区卫生服务中心出具的门诊收费票据1份）、证据4（商丘市立医院出具的陈政勋的诊断证明、出院证、病历、医疗费票据各一份、一日清单一组）、证据5（2020年9月27日被告作出的理赔决定通知书复印件一份），被告提交的证据1（个人人身保险产品提示书、投保单各一份）、证据2（理赔决定通知书一份），双方对其真实性并无异议，本院予以确认并在卷佐证。本院依据当事人陈述有效证据确认以下案件事实：2019年11月4日原告陈政勋之母郑臻为原告在被告中国太平洋人寿保险股份有限公司商丘中心支公司投有少儿超能宝两全保险（3.0版）、××保险（3.0版）各3份，交费方式均是按年（10次交清），每期保费分别为2328元、732元，另投个人意外伤害保险、附加安心住院费用医疗保险（A款）各一份，交费方式均是一次性，保费分别为23元、362元。原告之母郑臻按约定支付了第一期保费3445元，另2020年11月4日被告自动扣划了第二期少儿超能宝两全保险（3.0版）、××保险（3.0版）保费合计3060元。××保险（3.0版），每份保险金额为100000元，保险期间从2019年11月5日零时至2049年11月4日二十四止或合同列明的终止性保险事故发生时止，保险条款第2.3（1）条约定“若被保险人因遭受意外伤害被确诊初次发生本附加险合同约定的××(无论一种或多种，下同)，或在本附加险合同生效或最后一次复效(以较迟者为准)之日起180日后因意外伤害以外的原因被确诊初次发生本附加险合同约定的××，××保险金，主险合同及本附加险合同同时终止。××保险金=基本保险金额+您根据主险合同及本附加险合同约定已支付的保险费之和”。第2.3条少儿特定××额外给付保险金约定“若被保险人因遭受××（无论一种或多种，下同），或在本附加险合同生效或最后一次复效（以较迟者为准）之日起180日后因意外伤害以外的原因被确诊初次发生本附加险合同约定的少儿特定××，我们按本附加险合同基本保险金额的100%给付少儿特定××额外给付保险金予××保险金受益人，主险合同及本附加险合同同时终止”。第7.1××的定义：××，××状态或在医院初次接受下列手术：……”。第7.1.71条××：××，主要症状表现为手、足、口腔等部位的斑丘疹、疱疹。××必须符合下列全部条件：（1）经专科医院诊断为××；（2）伴有所列危重并发症之一：脑膜炎、脑炎、脑脊髓炎、脑水肿或心肌炎；（3）接受了住院治疗”。第9.1条少儿特定××的定义：××，××状态或在医院初次接受下列手术：……”。第9.1.11条××：“定义详见7.1.71。……”。另，附加安心住院费用医疗保险（A款），保险期间从2019年11月5日零时至2020年11月4日二十四止。条款2.4条保险责任约定：“在本附加险合同保险期间内，且主险合同和本附加险合同有效的前提下，我们按以下约定承担保险责任：被保险人遭受意外伤害或自本附加险合同生效之日起90日（90日为××观察期，××观察期）后患××，在我们指定的医院住院治疗，我们对发生的符合保单签发地政府基本医疗保险管理规定范围内合理且必要的住院医疗费用（包括检查费、治疗费、床位费、手术费和其他医疗费用），按85%的比例在各项费用保险金额内分项给付保险金”。另约定“本附加险合同属于费用补偿型医疗保险合同，若被保险人从任何其他途径取得医疗费用补偿或赔偿，我们给付保险金以扣除上述所得医疗费用补偿或赔偿后的剩余医疗费用中符合保单签发地政府基本医疗保险管理规定的费用金额为限”。其中其它住院医疗费用保险金额为2000元、检查费保险金额为1000元、床位费保险金额为1000元、手术费保险金额为5000元、治疗费保险金额为1000元。2020年7月8日原告在夏邑城东社区卫生服务中心门诊花费190元。2020年8月22日原告陈政勋主诉“发热一天”入住夏邑县人民医院，住院诊断为：呼吸道感染、急性扁桃体炎，花费各种医疗费用1418.55元，其中医保统筹支付626元、个人支付792.55元。2020年8月23日转入商丘市立医院，经诊断为：××、病毒性脑炎，××、抗感染、降颅压及对症支持等治疗，2020年8月27日出院，花费各种医疗费用2743.91元，其中医保统筹支付1115.44元、个人支付1628.47元。后原告申请理赔，2020年9月27日被告作出理赔决定通知书，认为原告所患××不属于合同约定的保险责任，拒不理赔。本院认为，原告之母与被告签订的少儿超能宝两全保险（3.0版）、××保险（3.0版）、附加安心住院费用医疗保险（A款）等保险合同，是双方当事人的真实意思表示，不违反法律、法规的强制性规定，合法有效。原告之母已按保险合同约定支付保险费，被告应当按照保险合同约定承担保险责任。本案原、被告双方争议焦点是原告患××、××保险（3.0版）所指的××。《中华人民共和国保险法》第三十条规定：“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释”。××的列举或释义的条款属格式条款，当双方当事人对格式合同条款的理解产生争议时，应当作出有利于被保险人的解释，××”应从人们的通常理解而解释。××保险（3.0版）对××进行了列举或释义，××种进行了界定和定义，××定义：××，主要症状表现为手、足、口腔等部位的斑丘疹、疱疹。××必须符合下列全部条件：（1）经专科医院诊断为××；（2）伴有所列危重并发症之一：脑膜炎、脑炎、脑脊髓炎、脑水肿或心肌炎；（3）接受了住院治疗”。本案中，原告患病住院后经商丘市立医院诊断，××、病毒性脑炎”，××保险（3.0版）中××保险责任范围，××保险（3.0版）中“少儿特定××额外给付保险责任范围”。因此原告要求被告支付保险金603060元（300000元+3060元+300000元），符合法律规定，应予支持。××保险条款约定，原告所投保的主险合同（少儿超能宝两全保险（3.0版））及附加险合同（××保险（3.0版））应终止，被告自动扣除该保险第二期的保险费3060元应予退还。根据附加安心住院费用医疗保险（A款）约定，此保险属于费用补偿型医疗保险，原告所花费的医疗费用中医保统筹的部分不应该再主张，根据该保险合同约定，原告要求的医疗保险金应为2219元。依据《中华人民共和国合同法》第三十九条、第四十一条、第六十条、第一百零七、《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条、第三十条规定，判决如下:被告中国太平洋人寿保险股份有限公司商丘中心支公司支付原告陈政勋保险金608339元，于本判决生效后十日付清；驳回原告陈政勋的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费4949元（已减半收取），由被告中国太平洋人寿保险股份有限公司商丘中心支公司负担。本判决生效后，义务人应在本判决确定的履行期间内自动履行，涉案款项义务人可支付至：夏邑县人民法院执行款专用账户（户名），开户行：中国农业银行股份有限公司夏邑县支行营业部，账号：16×××15。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于河南省商丘市中级人民法院。审判员  金景利二〇二〇年十一月二十三日书记员  张 迪