河北省石家庄市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2020）冀01民终9923号 上诉人（原审被告）：清河县人民医院，住所地：河北省清河县长江西街**。 法定代表人：史立信，院长。 委托诉讼代理人：武立泉，清河县清泉法律服务所法律工作者。 委托诉讼代理人：任利宾，男。 被上诉人（原审原告）：付彬，男，1953年10月14日出生，汉族，住河北省邢台市清河县。 委托诉讼代理人：马翔燕，北京至普律师事务所律师。 委托诉讼代理人：李楚雨，北京至普律师事务所律师。 原审被告：河北省医科大学第一医院，，住所地：河北省石家庄市东岗路** 法定代表人：赵增仁，院长。 委托诉讼代理人：张建星，男，该医院员工。 上诉人清河县人民医院（以下简称清河医院）因与被上诉人付彬、原审被告河北省医科大学第一医院（以下简称医大一院）医疗损害责任纠纷一案，不服河北省石家庄市裕华区人民法院（2018）冀0108民初4376号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年10月10日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。 清河医院上诉请求：请求撤销原判，依法改判驳回被上诉人的诉讼请求，或者发回重审。事实和理由：一、本案基本事实是，患者后循环的基底动脉栓子自行脱落。本案自2018年10月份立案，至今已经快两年了。而在庭审调查中，原告代理人仍然煞有其事地认为：是“医者血管造影术将探头探入患者血管内”，是“探头”在狭窄的颈动脉内碰掉了斑块，导致斑块脱落。所以医院应当承担主要过错责任，应当赔偿几百万的巨额损失。而事实是，医方根本就没有把什么金属探头探入患者血管！医方只是、仅仅是用塑料导管在前循环血管远离病变处注入少量造影液（不超过8ml),塑料导管根本未到达前循环病灶，后循环操作尚未开始，后循环的基底动脉栓子就自行脱落了。二、医方履行告知义务到位，不存在不足，没有瑕疵。《侵权责任法》第五十五条第一款规定：“医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。”《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第五条第二款规定：“实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医疗机构应当承担说明义务并取得患者或者患者近亲属书面同意，但属于侵权责任法第五十六条规定情形的除外。医疗机构提交患者或者患者近亲属书面同意证据的，人民法院可以认定医疗机构尽到说明义务，但是患者有相反证据足以反驳的除外。”根据上述法律规定，医方履行告知义务的主要内容是“向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况”，而这些内容在患者之子签字的书面同意书中都有详细告知内容，鉴定意见书也承认这些内容是到位的。但是却以医方没有告知全脑血管造影的目的、作用为由，认为医方告知义务不到位、存在不足。这样的鉴定意见显然和上述法律规定相悖。法律为什么没有把这个内容列为告知义务的内容？是因为在告知手术方式检查方式以及替代方案时，必然把选择的方案的目的和作用予以告知，并告知与其他替代方案的区别！这是题中应有之义。鉴定意见书离开法定理由出具鉴定意见，显属错误。三、后循环斑块脱落和造影术前循环操作没有任何关系。医方事实全脑造影术，是从前循环开始操作的。大脑内供血共四条血管，分别为：左、右颈内动脉，又称前循环；左、右椎动脉，又称后循环。其中术前检查发现右侧颈内动脉起始部狭窄88%,所以本次造影从前循环开始。当做完右侧颈内动脉造影后，右侧前循环各血管通畅，准备开始左侧颈内动脉造影操作。此时患者出现基底动脉梗塞症状，有斑块脱落。当时前循环操作刚完成一半，后循环的操作尚未开始，这是，后循环的基底动脉栓子脱落，显然是自行脱落。前循环操作并未导致前循环栓子脱落，怎么可能导致后循环栓子脱落？庭审中，上诉人的代理人当庭向鉴定人发问，前循环操作和后循环栓子脱落的损害结果有什么因果关系？鉴定人并没有正面回答。实际上他也回答不了。因为没有任何因果关系，他也知道没有任何关系，所以在鉴定意见书中使用了“不排除”这样的词作为理由，简直就是“欲加之罪”了。四、原判决把鉴定意见书照搬上了判决书。鉴定意见书不是判决书，也不是司法解释。鉴定意见只是鉴定人的专业意见，受鉴定人专业水平和认真程序的限制，所以该鉴定意见书特别声明：“司法鉴定意见书是否作为定案或者认定事实的根据，取决于办案机关的审查判断”，“本鉴定书属案件专门问题的技术性意见，不作为认定案件事实的唯一根据，请委托人结合案情适用。”通过庭审时的质询，可见鉴定人的专业水平并不高，认真程度也不够，而且没有认真审查病历资料，其并不知道病例中记载有“术者李聪慧”，也不清楚医方还没有开始后循环操作。这样的鉴定意见，显然不能搬到判决书上，不能据此认定医方有过错。遗憾的是，原判决并没有对该鉴定意见书进行审查判断，而是机械照搬，从而导致错判。五、原判决对赔偿数额的判决错误。1、住院伙食补助费：清河县的标准是50元/天。2、护理费：清河县中心医院的诊断证明不具有法律效力，原判当做判决依据是错误的。判决2人护理没有依据。重症监护室的住院天数应该剔除。3、后期护理费：是尚未发生的损失，应该在发生后另行主张。另外判决二人护理也是错误的。4、残疾赔偿金：燕山路500号是李林的家，被上诉人在县城没有住所，一直在张宽村居住，不是城镇居民。原判决适用计算标准错误。5、精神抚慰金：患者和其他同样疾病的人相比，不但被挽救了生命，恢复情况也应该是比较好的，如果再让医生对其作精神赔偿，那就极大地伤害了医生的精神，于法于情于理不合。综上所述，医方已经履行了告知义务，没有瑕疵；医方实施造影术前循环操作没有导致前循环栓子脱落，当然更不会导致后循环栓子脱落；后循环基地动脉栓子脱落系自行脱落，和医方前循环操作没有因果关系，医方没有过错；鉴定意见书不应采信，原判决照搬鉴定意见书属于审查不当，认定事实错误。患者病情凶险，医方处置得当，把患者从死亡线上拉回来，有功无过，患者家属以德报怨、索要巨额赔偿的行为有违公序良俗，令医生心寒，原判决判令上诉人承担35%责任也极不公平。请求二审法院撤销原判，依法改判支持上诉人的上诉请求。 付彬答辩称，第一项，依据鉴定报告患者斑块脱落在手术过程中发生，手术有一定关联性。被告医院术前没有有效控制血压，而DIC也就是血管造影术为有创操作，与患者的损害后果有因果关系。首先，医方关于患者的入院诊断为脑梗死大动脉粥样硬化型、高血压二级高危。在患者入院后医方给予苯磺酸左旋氨氯地平片2.5毫克控制血压，该药的说明书起始药量为五毫克，一般用药七天以后才能达到稳定血压浓度。医方给药剂量明显不足，又没有监测患者血压，患者血压控制不满意，患者6月26日入院，血压高压159低压91。6月30日进行血管造影检查时候术前授权的血压为高压184低压105，可见患者的血压控制明显不满意。大动脉粥样硬化性脑梗死患者没有有效地控制血压与栓塞的发生有明显的因果关系。其次，患者生命体征不稳定的情况下，不应当进行血管造影术的检查。6月30日，进行血管造影检查时介入手术护理记录单记载，术前8:51，患者血压高压184、低压105，9:20，血压178、112，9:40分181、100，9:50更是高达256、131。术后病程记录显示一方股动脉穿刺的准备工作是从九点开始的。患者血压高，生命体征不稳定，而血管造影术为有创操作，此时进行血管造影无疑增加了损伤和意外发生的风险，此时一方仍然进行血管造影，存在明显的不当。其次，对于血管造影术并不是必要的检查项目，依据老年人静动脉粥样硬化性疾病诊治中国专家意见，其中包括辅助检查里边有超声检查、CT或核磁，磁共振血管成像或ct血管造影。第四项DIC，可见DIC只是辅助检查中影像检查中一种技术，DIC有创费用高及存在一定风险，并不是必要的检查项目。其次医方对于手术中出现的情况准备不足，延误治疗与患者的最终不利后果有明显的因果关系。6月30日进行了血管造影检查时介入手术护理记录单记载9:50血压为高压256、低压131，患者出现抽搐发作意识欠清。通过手术记录记载可知，患者发生了基底动脉栓塞脱落。手术记录记载立即和家属沟通建议、紧急行动取栓术，家属同意并签字，这时才立即联系了麻醉科上麻醉，以及请河北医科大学李聪慧主任医师行基底动脉取栓术。可见首先医方一没有预计到发生基底动脉栓塞的情况，二自己本身没有取栓手术的能力。患者栓塞发生在9:50，手术的开始时间是11:45，结束时间是晚上的4点，而神经组织在缺血缺氧后的4到6分钟就会发生不可逆的损伤。医方对术中出现的情况准备不足，延误治疗与患者最终不利后果有明确的因果关系。其次关于清河医院主张诉求，第一项是住院伙食补助费，他主张的是清河县的标准，首先没有法定依据清河县的标准是多少，其次按照人身损害赔偿纠纷的最高司法解释是按照受诉法院所在地，而且清河县本身也属于河北省。护理费用我方提供了清河县中心医院出具的诊断证明，需要2人护理，再结合患者的实际病情，一级残疾的一个状态，也是必须需要2人护理的一个状态。其他的就是我们认为一审法院的判决事实公正，虽然有一些金额未予计算在内，包括比如像鉴定费用，那么鉴定费用患者之前是预付给鉴定机构，有车马费用，但是鉴定机构没有开具发票，所以法院也没有支持原告。但是因为本案到现在已经持续将近快要两年多的时间了，本身医疗费对于原告的家属造成了一个重大的损失，所以请求法院能够尽快出判决，判如所请。 医大一院在庭审中未对上诉人的上诉请求发表意见。 付彬向一审法院起诉请求：1．请求被告赔偿医疗费178916.65元、护理费202320元、交通费5757.2元、住院伙食补助费37600元、营养费56200元、残疾赔偿金500332元、残疾辅助器具费3782.67元、被扶养人生活费352245元、后期护理费2628000元，以上总计3965153.52元，依据鉴定意见，清河县人民医院按照50%参与度请求，损失费用请求1982575.76元，河北医科大学第一医院按照20%参与度请求，损失费用请求793030.7元，二被告连带赔偿精神损害抚慰金100000元，共计2875607.5元；2．请求由被告承担诉讼费；3．请求由被告承担鉴定费；4．后期医疗费、后期营养费、残疾辅助用具费、康复费等费用发生后再行主张。 一审法院认定事实：原告付彬于2018年6月26日因右侧肢体麻木到被告清河医院入院治疗，入院诊断：1．脑梗死（大动脉粥样硬化型）、2．高血压2级（高危）。清河县人民医院内二科于2018年6月30日对付彬进行手术治疗，全脑血管造影术＋基底动脉溶栓术+机械取栓术，患者付彬于手术后当日转至重症医学科，于2018年7月2日出院，住院6天，出院诊断：1.基底动脉栓塞、2.脑梗死（大动脉粥样硬化型）、3．高血压2级（高危）、4.右侧颈内动脉狭窄、5.右侧椎动脉开口处狭窄、6.肺部感染、7.上消化道出血。出院情况：昏迷状态，气管插管留置，呼吸机辅助呼吸……付彬于2018年7月2日转院至被告医大一院神经外科，入院后医院给以药物综合治疗，07-11给以增加高压氧治疗，为维护气道07-14给以气管切开术，付彬于2018年8月2日出院，住院31天，主要诊断为基底动脉栓塞脑梗死。付彬于2018年8月2日-2018年12月4日到清河县中心医院康复治疗，住院122天；于2019年1月3日-2019年2月13日到清河县中心医院康复治疗，住院40天；于2019年3月3日-2019年4月21日到清河县中心医院康复治疗，住院48天；于2019年8月11日-2019年8月22日到清河县中心医院康复治疗，住院11天；于2020年1月3日-2020年1月8日到清河县中心医院康复治疗，住院5天。付彬于2019年2月13日-2019年3月4日到河北医科大学第二医院住院治疗，住院19天。原告付彬后于2020年4月2日-2020年7月7日到清河县中心医院住院治疗，住院94天。清河县中心医院于2019年4月21日出具诊断证明，建议付彬出院后加强营养，加强护理，需要至少2个人员陪护，积极预防各种并发症。本院依法委托北京博大司法鉴定所对清河医院、医大一院对付彬的诊疗行为是否存在过错，如存在过错，确定与损害后果的因果关系及原因力大小进行司法鉴定。北京博大司法鉴定所于2019年6月6日作出司法鉴定意见书（京博司鉴所[2019]临鉴字第0614号）：1.清河县人民医院在对被鉴定人付彬的诊疗行为中存在医疗过错，其过错与付彬的损害后果之间存在一定因果关系，责任程度建议为次要责任（参与度建议30%-40%）。2.医大一院在对被鉴定人付彬的诊疗行为不排除存在欠妥的过错之处，与被鉴定人付彬目前损害后果的因果关系无法认定。本院依法委托石家庄市第一司法医学鉴定中心对付彬伤残程度、护理期、营养期、护理依赖程度进行评定。石家庄市第一司法医学鉴定中心于2020年1月14日作出司法鉴定意见书（石一司鉴中心[2020]临鉴字第L011号），付彬目前情况属一级伤残，误工期、营养期考虑至评残前一日止，具体请结合本案实际发生情况使用，付彬目前状态已达护理依赖程度，需长期护理，目前情况属于完全护理依赖程度。 本院对于原告各项损失的认定：1、医疗费；医疗费共计178916.65元，提交清河医院票据24132.77元，医大一院住院收费票据40123.04元、门诊收费票据720元、复印病历1元，清河县中心医院票据13张（日期从2018年8月2日开始），费用为47402.42元，清河县中心医院票据3张（2020年4月2日-2020年7月7日）28978.02元，河北医科大学第二医院住院及门诊票据2张金额15116.18元，清河县沈儒林村卫生室出具的处方1张，中药费7300元，药店及网上购药发票6张金额20463.22元。被告主张应剔除原告治疗原发病的相关费用，但未提出具体金额，故对其主张不予支持，原告提交的医疗费用有相关票据证明实际发生，本院予以认定，医疗费共计178916.65元。2、住院伙食补助费，主张37600元，在清河医院住院6天，医大一院住院31天，清河县中心医院住院320天，河北医科大学第二医院住院19天，每天100元。原告在清河医院住院6天，在医大一院住院31天，在河北医科大学第二医院住院19天，在清河县中心医院住院320天，共计住院376天，原告主张100元/天的住院伙食补助费，符合法律规定，本院予以支持；清河县人民医院主张应按50元/天计算，无证据，本院不予采信，住院伙食补助费均按100元/天计算，共计37600元。3、护理费，护理费202320元，根据鉴定报告，自手术之日（2018年6月30日）计算至评残前一日（2020年1月13日），共计562天，依据2018年护理行业平均工资180元/天计算。原告没有提交护理人员的相关证据，应按照2019年居民服务业年收入42115元计算，鉴定意见书显示护理期至鉴定前一天，共计562天，按照清河县中心医院出具的诊断证明2人陪护，护理费为129691元。4、营养费56200元，自手术之日（2018年6月30日）计算至评残前一日（2020年1月13日），共计562天，每天100元。营养费酌定每天30元，鉴定意见书显示营养期截止至鉴定前一天，共计按562天计算，营养费为16860元。5、后期护理费2628000元，180元/天（2018年护理行业标准）×365天×20年。鉴定意见书中显示原告需要完全护理依赖，法律规定护理期限最长不超过20年，本院根据实际情况暂定护理期限5年，按照2019年居民服务业年收入42115元计算，2人护理费421150元，待后期产生护理费后，原告可再另行主张。6、残疾赔偿金500332元，原告为一级伤残，根据2019年城镇居民人均可支配年收入35738元计算14年。原告为城镇居民，应按城镇居民人均可支配收入计算伤残赔偿金，原告为一级伤残，按照2019年城镇居民人均可支配年收入35738元计算14年，伤残赔偿金为500332元。7、被扶养人生活费352245元，提交结婚证复印件、村委会出具的马爱翠无收入来源的证明，按照2019年城镇居民人均消费性支出23485元计算15年。付彬为退休人员，已正常领取退休金，受伤并未导致其收入减少，故对原告的该项诉讼请求，本院不予支持。8、残疾辅助器具费3782.67元，提交发票5张、淘宝记录单32页交易记录，主要是用于购买一次性用具、纱布等。原告提交了购买物品的凭证，且所购物品均为原告所需，本院予以支持。9、交通费5757.2元，付文静、付文宝来往清河和石家庄，为亲属往来和看望患者的路费。交通费应为就医或者转院治疗实际发生的费用，根据原告实际治疗情况，本院酌定交通费2000元。10、精神抚慰金10万元，原告为一级伤残，精神损害抚慰金酌定50000元。11、鉴定费，原告提交石家庄市第一司法医学鉴定中心开具的鉴定费发票2张3900元、提交北京博大司法鉴定所开具的鉴定费发票3张22000元、车马费2000元。原告提交了鉴定费票据，本院予以支持，车马费没有相关票据，不予支持。以上共计1366232.32元 一审法院认为，《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任”。本案中，原告付彬在二被告处就医，原告主张在诊疗过程中受到损害，经鉴定1.清河医院在对被鉴定人付彬的诊疗行为中存在医疗过错，其过错与付彬的损害后果之间存在一定因果关系，责任程度建议为次要责任（参与度建议30%-40%）。2.医大一院在对被鉴定人付彬的诊疗行为不排除存在欠妥的过错之处，与被鉴定人付彬目前损害后果的因果关系无法认定。清河医院对该鉴定结果不认可，医大一院认为鉴定意见书不客观，鉴定责任描述不明确。被告清河医院申请鉴定人北京博大司法鉴定所出庭，北京博大司法鉴定所司法鉴定人郭岩出庭对被告清河医院提出的相关问题进行了解答，本院对该司法鉴定意见书予以采纳。关于责任负担问题，本院酌定被告清河医院对原告的损失承担35%的责任，因医大一院的诊疗行为与付彬目前损害后果的因果关系无法认定，根据举证规则，原告不能提供证据证明被告医大一院的诊疗行为与付彬目前损害后果存在因果关系，因此被告医大一院不承担赔偿责任。被告清河医院应赔偿原告付彬478181.31元（1366232.32元×35%）。综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第十一条、第十二条的规定，判决如下：一、被告清河县人民医院于本判决生效后十日内赔偿原告付彬医疗费、住院伙食补助费、护理费、营养费、后期护理费、残疾赔偿金、残疾辅助器具费、交通费、精神抚慰金、鉴定费共计478181.312元；二、驳回原告付彬其他诉讼请求。如被告未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费减半收取14902元，由原告付彬负担12424元，由被告清河县人民医院负担2478元。 本院二审期间，当事人没有提交新证据，本院查明事实与原审所查相一致。 本院认为，关于上诉人所提患者为后循环基底动脉栓子自行脱落，与医院所行前循环手术没有因果关系、医院履行相关告知义务没有过错不应承担责任之主张，原审法院在审理过程中委托北京博大司法鉴定所进行鉴定，该鉴定机构出具了清河医院在对被上诉人付彬的诊疗行为中存在医疗过错，其过错与付彬的损害后果之间存在一定因果关系，责任程度建议为次要责任的鉴定意见。上诉人否认上述鉴定结论，但未提供充分证据予以证实，故本院对其该主张不予采信；关于住院伙食补助费，原审法院按照100元／天的标准支持符合法律规定，本院依法予以确认；关于护理费，原审法院根据诊断证明并结合被上诉人的病情依法认定二人护理并暂行支持五年的护理费亦符合法律规定；关于残疾赔偿金的计算标准，鉴于被上诉人付彬的户籍地为河北省邢台市清河县，原审法院按照城镇标准计算残疾赔偿金并无不当；关于精神抚慰金，鉴于被上诉人构成一级伤残，原审法院依法酌情支持5万元精神抚慰金亦无不妥。 综上所述，清河县人民医院的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费29804元，由上诉人清河县人民医院负担。 本判决为终审判决。 审判长  常晓丰 审判员  李秀云 审判员  寻 亚 二〇二〇年十一月九日 书记员  王雅惠