浙江省绍兴市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2020）浙06民终3496号 上诉人（原审原告）：赵余云，男，1962年12月18日出生，汉族，住嵊州市。 上诉人（原审原告）：竹爱琴，女，1962年4月7日出生，汉族，住嵊州市。 两上诉人共同委托诉讼代理人：赵钰灿（系两上诉人的外甥），住嵊州市。 两上诉人共同委托诉讼代理人：蔡柏顺，浙江世纪方正律师事务所律师。 被上诉人（原审被告）：嵊州四季医院有限公司，住所地嵊州市剡湖街道官河路**。 法定代表人：金炯，系院长。 委托诉讼代理人：吴**清，男。 委托诉讼代理人：邢哲，浙江计然律师事务所律师。 上诉人赵余云、竹爱琴因与被上诉人嵊州四季医院有限公司医疗损害责任纠纷一案，不服浙江省嵊州市人民法院（2019）浙0683民初2943号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年9月25日立案受理后依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。 赵余云、竹爱琴上诉请求：请求撤销一审判决，直接改判或发回重审。事实和理由：一、一审法院判决认定的事实错误，证据不足。一审法院根据绍兴文理学院司法鉴定中心的鉴定意见书认定：“被鉴定人赵浩华符合急性白血病引起重度血小板减少，继发脑出血，终致多器官功能衰竭死亡”，“被鉴定人赵浩华自身疾病严重，即使医方诊疗规范，2019年3月3日急诊行血常规检查后及时转上级医院，仍难以避免患者致命性脑出血发生”，“经综合分析、评判，被鉴定人赵浩华死亡的主要原因是其自身疾病恶化进展的结果，亦与医方的医疗过错行为存在一定的因果关系（轻微原因）”，不符合事实，也缺乏病历等证据佐证。1.死者赵浩华一直在单位正常上班，每年单位体检都身体良好。赵浩华去四季医院就诊时，其病情根本没有出现“致命性脑出血”，更没有达到“自身疾病恶化”的程度。鉴定人在出庭作证时也陈述，患者去就诊时没有出现脑出血，症状只是鼻出血。因此鉴定意见认为患者去嵊州四季医院有限公司处就诊时就自身疾病严重，没有事实依据。2.鉴定书分析认为，“赵浩华符合急性白血病引起重度血小板减少，继发脑出血，终致多器官功能衰竭死亡”的结论，鉴定人在出庭作证时明确依据是3月7日嵊州市人民医院的出院记录诊断有“急性早幼粒细胞白血病（M3型）”。但嵊州市人民医院对这一诊断是没有依据的，且前后矛盾。2019年3月4日到3月7日人民医院根本没有做骨髓活检术，医生也根本无法确诊患者是否患有“急性早幼粒细胞白血病（M3型）”。另外，3月4日做了脑部CT，诊断为（颅内高压）脑血管意外，这与3月7日白血病的出血症状“血管内弥散性凝血”前后不一致。送鉴证据中人民医院3月4日病历资料和3月5日浙二医院骨髓活检报告收费单，两者任一结果都可证明是否为白血病，但鉴定人员却仅采信了3月7日出院病历资料，不符合时间逻辑。对此嵊州市人民医院没有相应的检查报告为依据而作出的诊断，作为鉴定机构专业法医应当清楚，文字描述性的诊断结论不能作为鉴定的依据。另外即使确诊白血病，也无法排除因使用乳酸左氧氟沙星而引发的可能性（详见乳酸左氧氟沙星说明书不良反应）。因此，鉴定意见书得出的上述鉴定结论明显依据不足，一审判决根据错误的鉴定结论来认定有关事实，肯定得出错误的判决结果。3.鉴定书认为“如果医方对该类疾病有充分的认识、足够的重视，进行详尽的风险告知，在2019年3月3日行急诊血常规检查，并经适当的处理（如及时输血小板等治疗），有可能避免次日脑出血的发生，降低患者短期内死亡的机率”。也就是说，退一步讲，即使患者有白血病，当时病情也不严重，如果医方规范治疗，及时发现病根，对症下药或立即转上级医院检查并针对性地治疗，患者的死亡结果是可以避免的。因此法院根据鉴定意见书认定的事实“仍难以避免患者致命性脑出血发生”与该鉴定书中上述内容自相矛盾。二、一审法院判决嵊州四季医院有限公司承担10%的赔偿责任，与嵊州四季医院有限公司的过错行为应承担的责任不相适应。根据现有事实和相关证据佐证，患者赵浩华2019年3月3日、4日先后去嵊州四季医院有限公司门诊就诊时，只是鼻出血，没有脑出血的症状，即使自身有病也不严重。2019年3月4日上午没有给患者做血常规检查，盲目大剂量（病历显示0.6g）使用乳酸左氧氟沙星输液治疗，属于乱用药。而且氧氟沙星使用说明书中有说明：存在大量不良反应，可出现恶心、呕吐、兴奋、幻觉、抽搐、谵妄、颅内压升高、白细胞减少、血小板减少、可导血液系统疾病发生。症状均与死者病历资料相吻合。3月4日10时20分后，当患者在四季医院输液过程中多次出现呕吐、精神狂躁、后突发意识不清、昏迷情况下,医方又没有及时采取应对药物过敏的处置和针对脑血管意外的检查，也未采取任何抢救和转院措施。直到下午14时许，医方才叫120救护车将患者送至嵊州市人民医院抢救，检查提示脑出血、脑室系统积血、血小板减少等。导致赵浩华因未时抢救，造成脑出血，终致多器官功能衰竭死亡。鉴定意见中也提出了医方存在“用药不规范、不存在乳酸左氧氟沙星适应症”等四方面过错内容，说明嵊州四季医院有限公司确实存在医疗过错行为，而且这些过错行为都是致命性的。上诉人认为，如果医方不存在这些问题，根据赵浩华当时的病情状况,不可能在短短2个多小时内出现脑血管破裂并死亡的后果。鉴定意见书中还分析认为“如果医方对鼻出血该类疾病有充分的认识、足够的重视，进行详尽的风险告知，在2019年3月3日行急诊血常规检查，应能提示患者有白血病可能，及时转上级医院检查，并经适当的处理，有可能避免次日脑出血的发生，降低患者短期内死亡的机率”。这些分析也说明,患者即使有白血病也绝对不是不治之症，而且症状并不严重，如果医方规范治疗，及时发现病根，对症下药或立即转上级医院检查并针对性的治疗,患者的死亡结果也是可以避免的。而一审判决回避了这些鉴定分析内容。因此嵊州四季医院有限公司的医疗行为存在重大医疗过错，这些过错行为对赵浩华的死亡具有直接因果关系，嵊州四季医院有限公司对上诉人家属赵浩华的死亡后果应当承担全部或者主要责任。三、一审法院违反法定诉讼程序。1.一审中，上诉人认为绍兴文理学院司法鉴定中心的鉴定意见书鉴定结论明显证据不足，与现有证据证明的事实明显不符，提出了要求重新鉴定的申请。而一审法院在判决前以“申请理由不够充分”为由裁定不予准许。2.2020年8月6日首次开庭进行了证据质证后，审判员当庭出具了绍兴文理学院司法鉴定中心2020年7月16日作出的司法鉴定意见书，该鉴定意见书引用了双方证据，且未进行证据质证。鉴定程序严重违法，应予重新鉴定。3.2020年8月28日，鉴定人出庭作证时提出“赵浩华符合急性白血病引起重度血小板减少，继发脑出血，终致多器官功能衰竭死亡”的结论，是根据嵊州市人民医院的出院记录病历得出的。而嵊州市人民医院的这个诊断结论没有相应的检查检测依据，该医院对患者的诊断存在错误，并误导了鉴定人对事实的分析判断，从而得出错误的鉴定结论。2019年3月5日患者在浙二医院急诊治疗时，该医院做了骨髓活检术，一审时提供了收据发票，家属前往该医院调取骨髓活检术相关报告单，拒绝提供，诉讼中上诉人申请法院调取骨髓活检术相关报告时，也拒绝提供，称死者未做骨髓活检术。浙二医院故意不提供骨髓活检术相关报告单。因此上诉人在诉讼过程中根据有关事实和证据发现这两家医院对患者的抢救治疗过程存在过错，追加这两家医院为共同被告，更能查清患者的死因和明确相关责任。上诉人提出追加被告申请，符合民事诉讼法及司法解释的有关规定，而一审驳回了上诉人的申请。综上，上诉人特提出上诉，请求二审法院依法公正处理。 嵊州四季医院有限公司辩称，一、关于上诉人提出一审认定事实错误证据不足，认为赵浩华死因系白血病造成没有客观依据的问题，首先，本案起诉到法院前，上诉人和四季医院已经经过了多次协商，四季医院多次提出要求对赵浩华的尸体进行尸检，以确定死因然后再来主张相应的赔偿，并且也告知了不进行尸检所需要承担的不利法律后果。对尸检的必要性嵊州市医疗事故鉴定委员会也同样进行了告知，并要求上诉人进行尸检。但是上诉人一直拒绝进行尸检，所以如果本案死因无法查清导致侵权过错无法确定，那么四季医院认为应当由上诉人自己承担不利的法律后果。正是因为死亡原因的复杂性，所以第一次受托鉴定的温州医科大学认为赵浩华死后未进行尸体解剖，无法提供尸检病例报告，确切的死因未知或者未经证实无法准确客观回答，有鉴于此，温州医科大学决定不受理鉴定，也就是说，温州医科大学认为尸体已经火化，无法准确、客观地作出一个是否存在医疗过错的鉴定。二、四季医院整个医疗过程符合医疗规范不存在任何过错，鉴定机构鉴定为存在轻微过错不能成立。绍兴市文理学院司法鉴定中心认为四季医院存在一定不足，主要体现在：1.告知欠规范、全面。这一点主要是对鼻血出血的病因，以及对不进行检测检查的风险，未进行详尽告知。在日常医疗过程中，作为患者应当无条件接受医生的安排，医生如果开具检测单，那么就有这个检测的必要性，应当无条件服从。医生因为就诊人数多，如果患者不主动询问的话，不可能就检测的必要性进行详尽告知。所以鉴定意见认为告知欠规范，我们认为是不符合医疗现实的，不能成立的。2.对疾病认识不足，处理欠规范。四季医院认为已经对赵浩华开具了血常规检测、生化全套检测，可以充分说明四季医院是足够重视的。3.用药不规范。绍兴文理学院司法鉴定中心的鉴定报告认为不存在使用氧氟沙星以及输注脂肪乳剂的必要性，四季医院认为因为赵浩华鼻腔出血部位有创面，患者体弱易感染，为预防感染而使用抗菌和少量营养药物，对他进行一些消炎的治疗是有必要的。另外即使没有这些用药的必要性，这些药也同赵浩华死亡结果发生没有任何因果关系。4.病例记录不规范。四季医院的门诊病历已经记录了赵浩华就诊经过，即使欠全面也和赵浩华死亡这个结果发生没有任何因果关系，另外四季医院需要特别指出血常规检测只是一种常规的检测，它只能反映出患者血液里的白血细胞是否正常，它是不能直接地反映出患者是否患有白血病的，病毒性的感冒以及其他毛病都能引起白血细胞的异常，是否患有白血病需要进一步的检测。所以即使第二天强制对赵浩华进行了血常规检测以及骨髓穿刺这种白血病的专项检测，在等待检测结果过程中按照赵浩华当时的病情也必然会发生意识不清、呕吐的情况。基于上述情况绍兴文理学院司法鉴定中心认为，对四季医院的医疗行为除存在一定不足外认定为符合规范和当初的实际现实情况的。综上所述，上诉人的诉讼请求不符合本案客观事实，恳请依法驳回上诉人的诉讼请求。 赵余云、竹爱琴向一审法院起诉请求：1.判令被告立即赔偿原告因医疗损害造成的各项损失1229859.97元；2.本案诉讼费用由被告承担。审理中，原告变更诉讼请求，其将第1项诉讼请求变更为判令被告立即赔偿原告因医疗损害造成的各项损失1333414.57元。 一审法院认定事实：2019年3月3日上午10时30分许，原告之子赵浩华，因鼻出血由同事陪同到嵊州四季医院有限公司五官科就诊。被告处的当值医生接诊后，初诊为“鼻出血”，接诊医生对赵浩华给予丁卡因表面麻醉下行鼻部射频止血治疗，并给赵浩华开出生化全套、男性肿瘤标记物全套（大）、血常规﹢超敏CRP等项检测单，赵浩华也缴付了以上检测项目的费用。结果当日赵浩华没有做血常规检查。当日16时多，赵浩华离开被告医院。次日，赵浩华自行赴嵊州四季医院有限公司复诊，接诊医生开具处方对赵浩华进行乳酸左氧氟沙星氯化钠注射液（俗称来立信）输液治疗。输液治疗过程中患者赵浩华多次出现呕吐、后突发神志不清。后120将患者送至嵊州市人民医院救治，头颅影像检查提示左侧颞叶及右侧基底区脑出血，脑室系统积血，血常规检查提示白细胞绝对值27.79*109/L，中性粒细胞百分比14.3%，淋巴细胞绝对值5.76*109/L，血小板绝对值9*109/L，原始﹢幼稚细胞70%，超敏C反应蛋白6.11㎎/L,考虑“白血病、脑出血”，予输血小板对症治疗。然赵浩华病势仍未好转，处于昏迷状态，随时有心跳呼吸骤停可能。3月4日当晚，赵浩华转入浙医二院治疗，赵浩华家属虽向该院缴纳了骨髓活检术的费用，但未在该院做过骨髓活检术检查。赵浩华在该院治疗期间，其病情也未好转。3月5日，赵浩华返回嵊州市人民医院救治。同年3月7日，患者家属决定自动出院，二天后患者赵浩华在家中死亡。另查明，经绍兴文理学院司法鉴定中心出具的鉴定意见书载明：医方的医疗行为存在一定不足，主要体现在：1.告知欠规范、全面。未告知鼻出血的常见病因及可能存在的风险；患者先后两次就诊均未行血常规检查，此时医方应告知其不行检查的风险，未尽充分告知义务。2.对疾病认识不足，处理欠规范。本例患者存在贫血，无明显诱因下反复鼻出血，未见医方就患者出血原因予以足够重视，患者输液治疗过程中多次出现呕吐，未见医方针对脑血管意外的检查，说明医方对该类疾病认识不足，以至于在一定程度上延误了救治时机。3.用药不规范。根据病历资料，患者不存在输注脂肪乳剂和氧氟沙星的适应症。4.病历记录不规范。医方病历记录与听证会上的“赵浩华诊疗过程”所述不完全一致。综上，医方在对被鉴定人赵浩华的诊疗过程中未完全履行注意义务和告知义务，存在医疗过错。关于医方的医疗行为与赵浩华死亡的因果关系：被鉴定人赵浩华符合急性白血病引起重度血小板减少，继发脑出血，终致多器官功能衰竭死亡。被鉴定人赵浩华自身疾病严重，即使医方诊疗规范，2019年3月3日急诊行血常规检查后及时转上级医院，仍难以避免患者致命性脑出血发生。经综合分析、评判，被鉴定人赵浩华死亡的主要原因是其自身疾病恶化进展的结果，亦与医方的医疗过错行为存在一定的因果关系（轻微原因）。鉴定意见：嵊州四季医院对被鉴定人赵浩华的诊疗过程中存在医疗过错行为，该过错与赵浩华死亡之间存在一定的因果关系（轻微原因）。再查明，两原告系夫妻，赵浩华系两原告所生之子。赵浩华为非农户口，其生前常年在嵊州市环卫实业有限公司上班，有稳定的务工收入。又查明，赵浩华死亡事故给原告造成的损失有：医疗费34610.54元、住院伙食补助费120元（30元/天×4天）、护理费788元（197元/天×4天）、误工费788元（197元/天×4天）、处理丧葬事宜人员误工费1773元（197元/天×3人×3天）、死亡赔偿金1203640元（60182元/年×20年）、丧葬费36039元、交通费300元，以上合计1278058.54元。另本院酌定赵浩华死亡给原告造成的精神损害抚慰金为5000元。 一审法院认为，公民的生命权和健康权是人身权中最重要的两项权利。因此，从事人的生命和健康管理业务的人应与其业务的性质相对应，负有防止危险及在实际操作中尽最善良的注意义务，该义务决定了医务人员要认真探知病情，进行正确、及时的诊治。该案为一起典型的医疗损害责任纠纷案件。依照《侵权责任法》第54条的规定，构成医疗损害责任应当具备四个要件，即医疗机构及其医务人员的诊疗行为，患者受到损害，诊疗行为与患者的损害后果之间的因果关系以及医疗机构和医务人员的过错。该院委托绍兴文理学院司法鉴定中心出具的司法鉴定意见书，其内容合理有据，该院予以采纳。鉴定意见书已明确认定医方在对患者赵浩华的诊疗过程中有未完全履行注意义务和告知义务的情况，存在医疗过错，同时鉴定意见书认定赵浩华的死亡与医方的医疗过错行为存在一定的因果关系（轻微原因），从中不难看出，被告应对赵浩华的死亡给原告造成的损失承担与其过错程度对应的民事赔偿责任。诚然，该鉴定意见书也明确载明赵浩华死亡的主要原因是其自身疾病严重恶化进展的结果。综上，该院酌定由被告承担原告因家属赵浩华死亡造成的损失10%的赔偿责任。也即被告应当赔偿原告因赵浩华死亡造成的损失1278058.54元的10%计127805.85元。另该院酌定被告应当赔偿原告精神损害抚慰金5000元。据此，对原告要求被告承担全部损失的赔偿责任的诉请，该院不予认可。综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十二条、第二十六条、第五十四条、最高人民法院《关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条规定，判决：一、嵊州四季医院有限公司赔偿赵余云、竹爱琴因赵浩华死亡造成的损失127805.85元，另赔偿赵余云、竹爱琴精神损害抚慰金5000元，合计赔偿132805.85元。二、驳回赵余云、竹爱琴的其余诉讼请求。上述款项限判决发生法律效力后十日内付清案件受理费15869元（已由赵余云、竹爱琴向该院申请缓交，被该院批准），减半收取7934.50元，由赵余云、竹爱琴共同负担7034.50元，嵊州四季医院有限公司负担900元，款限判决发生法律效力后十日内向该院缴纳。鉴定费8200元，由赵余云、竹爱琴负担7380元，嵊州四季医院有限公司负担820元，款已由赵余云、竹爱琴向绍兴文理学院司法鉴定中心缴纳，嵊州四季医院有限公司负担部分金额限其于判决发生法律效力后十日内返还赵余云、竹爱琴。鉴定人出庭费用1000元，由赵余云、竹爱琴负担900元，嵊州四季医院有限公司负担100元，款已由赵余云、竹爱琴向绍兴文理学院司法鉴定中心缴纳，嵊州四季医院有限公司负担部分金额限其于判决发生法律效力后十日内返还赵余云、竹爱琴。 二审中，双方当事人均未向本院提交新的证据。 本院对一审法院查明的事实予以确认。 本院认为，本案二审争议的焦点主要有两点：一是绍兴文理学院司法鉴定中心出具的鉴定意见依据是否充分，能否予以采信？二是鉴定意见书所依据的证据是否经过质证，一审法院不准许重新鉴定申请、未追加嵊州市人民医院及浙江大学医学院附属第二医院为共同被告是否违反法定程序。 关于上诉人提出的绍兴文理学院司法鉴定中心出具的鉴定意见不符合事实、缺乏病历等证据的问题。上诉人认为患者赵浩华一直在单位正常上班，每年体检都身体良好，故鉴定意见认为患者去四季医院就诊时自身疾病严重没有事实依据，对此，本院认为，疾病的凶险并不以其是否在发病前就有征兆为判断标准，上诉人仅以患者之前一直身体正常为由否定鉴定意见书中的意见，本院不予采信。关于上诉人提出的鉴定意见死亡原因的分析中“赵浩华符合急性白血病引起重度血小板减少，继发脑出血，终致多器官功能衰竭死亡”的结论缺乏依据的问题，根据审理查明，嵊州市人民院于2019年3月5日对赵浩华进行了骨髓细胞学检查，因赵浩华尸体已火化，绍兴文理学院司法鉴定中心依据该骨髓细胞学检查结果及相应的病历资料、出院记录等对四季医院的医疗行为是否存在过错及因果关系参与度进行鉴定，根据现有病史材料得出结论，依据充分。关于上诉人提出的鉴定意见一方面认为“经适当处理有可能避免次日脑出血的发生，降低患者短期内死亡的机率”，另一方面认为“仍难以避免患者致命性脑出血发生”自相矛盾的问题，本院认为，上述表述并不存在矛盾，降低的是短期内死亡的机率，而鉴定意见同时认为最终致命性脑出血的发生仍难以避免，上诉人提出的即使患者有白血病，对症下药或立即转上级医院检查并针对性治疗，其死亡结果是可以避免的意见并不具有必然性。 关于上诉人提出的鉴定意见书依据的证据未经质证的问题，经审查，一审法院于2019年5月6日组织双方当事人进行了庭前证据交换，双方当事人均已发表其质证意见，故对上诉人提出的鉴定意见书依据的证据未经质证的意见不予采信。关于上诉人提出的重新鉴定申请一审法院未予准许违反程序的问题，根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第四十条规定，当事人申请重新鉴定，存在下列情形之一的，人民法院应当准许：（一）鉴定人不具备相应资格的；（二）鉴定程序严重违法的；（三）鉴定意见明显依据不足的；（四）鉴定意见不能作为证据使用的其他情形。上诉人未提交证据证明本案鉴定意见存在上述情形，故一审法院未予准许并无不当。综上所述，鉴定人具备相应资格，鉴定程序合法，鉴定意见依据充分，一审法院予以采信并无不当。 关于上诉人提出的嵊州四季医院有限责任公司承担10%的赔偿责任与其存在的过错不相适应的问题，上诉人认为，案涉赵浩华死亡结果的发生是由于四季医院乱用药及未及时采取抢救措施导致的，应由四季医院承担全部或主要的赔偿责任。对此，本院认为，由于上诉人不同意对患者进行尸检，根据现有证据，虽然鉴定意见认为四季医院存在用药不规范的过错，但无法得出患者死亡是由于使用了氧氟沙星导致的结论。根据鉴定意见书中“嵊州四季医院对被鉴定人赵浩华的诊疗过程中存在医疗过错行为，该过错与赵浩华死亡之间存在一定的因果关系（轻微原因）”的结论，一审法院依据该鉴定意见判令嵊州四季医院有限责任公司承担10%的赔偿责任并无不当。上诉人要求嵊州四季医院有限责任公司承担全部或主要赔偿责任缺乏事实依据。 关于上诉人提出的一审法院未追加嵊州市人民医院、浙江大学医学院附属第二医院为共同被告的问题，因上诉人未提交证据证明上述两家医院在诊疗行为上亦存在过错，故一审法院未予追加并无不当。 综上所述，上诉人赵余云、竹爱琴的上诉理由不成立，本院依法不予支持。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费15605元，由赵余云、竹爱琴负担。 本判决为终审判决。 审判长  郑森轶 审判员  茹赵鑫 审判员  张百元 二〇二〇年十一月十日 书记员  陶钿钿