江苏省无锡市梁溪区人民法院民 事 判 决 书（2020）苏0213民初7402号原告：李秀娟，女，1960年5月4日出生，汉族，住无锡市梁溪区。原告：管琦涛，男，1985年8月6日出生，汉族，住无锡市梁溪区。共同委托诉讼代理人：吕庆喜、邱海霞，上海慕恩律师事务所律师。被告：无锡市传染病医院无锡市第五人民医院，住所地无锡市梁溪区广瑞路**。法定代表人：鲁晓杰，该院院长。委托诉讼代理人：陈务兵。委托诉讼代理人：魏良利，江苏苏秦律师事务所律师。被告：无锡市第二人民医院，住所，住所地无锡市中山路**div>法定代表人：韩晓枫，该院院长。委托诉讼代理人：郑南翔，该院员工。委托诉讼代理人：程晓阳，江苏苏秦律师事务所律师。原告李秀娟、管琦涛与被告无锡市传染病医院无锡市第五人民医院（以下简称无锡五院）、无锡市第二人民医院（以下简称无锡二院）医疗损害责任纠纷一案，本院于2020年8月25日立案后，依法适用简易程序，于9月11日、10月26日两次公开开庭进行了审理。原告管琦涛（9月11日未到），原告李秀娟、管琦涛的共同委托代理人吕庆喜，被告无锡五院的委托代理人陈务兵（10月26日未到）、魏良利，无锡二院的委托代理人程晓阳到庭参加诉讼。现已审理终结。李秀娟、管琦涛向本院提出诉讼请求：1、判令两被告赔偿患者管洪钧医疗损害共计10万元（暂定）。2、本案诉讼费由被告承担。事实及理由：李秀娟系患者管洪钧（以下称患者）妻子，管琦涛系其独子，患者父母均已过世。2019年9月22日19：32许，患者至无锡五院，主诉3月前有被犬伤暴露史但未注射疫苗。无锡五院虽无法排除狂犬病，但未留观或收治患者，以无泌尿科为由拒收并建议外院就诊。22：30许，患者至无锡二院，诊治持续至9月23日6时许。9月23日10时，患者再次就诊无锡五院，其仍拒收治。患者只能入无锡二院治疗。治疗期间，无锡二院使用药物不当致患者发热、严重呕吐。因无锡二院告知无救治价值，患者自动出院。2019年9月25日患者死亡。无锡二院未及时告知检测结果，致患者死因不明。原告认为，无锡二院拒绝诊治延误救治患者的时机，致病情恶化，无锡二院诊治用药等失误终致患者死亡。两被告理应承担法律责任，虽然管琦涛曾申请进行医疗事故技术鉴定，并由无锡市医学会曾出具《医疗事故技术鉴定书》（以下简称《鉴定书》），但其认为鉴定意见缺乏事实依据，故在起诉后申请进行医疗损害鉴定。无锡五院辩称，本案已经由无锡市医学会进行了医疗事故技术鉴定，其对鉴定结论无异议。虽然其在接诊患者过程中存在部分过失，但与患者死亡后果之间不存在因果关系，不应承担赔偿责任。其不同意进行医疗损害鉴定，请求驳回原告诉请。无锡二院辩称，本案已经过医疗事故技术鉴定，其认为鉴定程序合法、证据充分，《鉴定书》应当依法采纳。患者就诊时，其诊疗行为符合诊疗规范，仅存在未将患者收治病房或者重症医学科治疗的过失，但该过失与患者的死亡并无因果关系。关于病毒核酸检测报告，其并未拖延，检测单位报告延迟发出的原因是初次检测时数据量不足，检验单位已出具声明予以证实。关于病毒核酸检测结果，《鉴定书》已明确了检测狂犬病毒阳性率极低，阴性并不能排除狂犬病。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对双方无异议的证据，本院予以确认并记录在卷。根据当事人的陈述及本院审查认定的证据，本院查明事实如下：李秀娟与患者系夫妻，二人生育一子管琦涛。患者管洪钧于2019年3月，患者被狗咬伤上肢。2019年9月22日16：00左右至无锡市人民医院急诊外科，与医生口头交流后离院。17：00因“发热3天余”至无锡市第八人民医院急诊，查血常、胸部ＣＴ、头颅ＣＴ，予外科会诊，建议传染科会诊或转院。当日19：32管洪钧至无锡五院急诊感染科，追问病史时患者当年3月被家养小狗咬伤上肢，伤口有出血，未至医院处理伤口，当时未注射狂犬疫苗。21：56管洪钧至无锡二院急诊外科，初步诊断：1、泌尿道感染？2、器质性躁狂障碍？3、狂犬病？神经内科、内科会诊，建议在抗感染、抗病毒、减轻脑水肿等对症治疗的同时，完善头颅ＭＲＩ、脑电图、脑脊液等检查，必要时腰穿明确有无颅内感染，加强抗感染治疗，建议次日内科、男科、神经内科、传染病医院、泌尿科门诊复诊，如有不适，及时来医院就诊，不适随诊。2019年9月23日10：00患者至无锡五院门诊，门诊病历记载“无恐风恐水症状，无狂犬病依据，昨有烦躁，建议必要时精神科、泌尿科就诊”。当日16：58又至无锡二院急诊外科，查体：定向障碍，易激惹，查体不合作，咀嚼肌抽搐，肢体反复抽搐。诊断：破伤风待排。予抢救室留观，心电监护，神经科、××院会诊。并完善肝肾功能组合、血培养＋药敏、血生化组合、快速ＣＲＰ、××筛査四联检、血常规等检查，并予破伤风抗毒素及破伤风免疫球蛋白等抢救。普外科会诊认为：目前难以定论是否有破伤风，但狂犬病不除外，建议ＩＣＵ会诊，感染科会诊。9月24日脑脊液抽取予病原微生物ＲＮＡ高通量基因检测（9月29日出具病毒阴性的报告）。脑脊液检测：白细胞计数181×10°／Ｌ，潘氏实验阳性，氯化物827.2ｍｇ／ｄｌ。16：28神经内科会诊意见：白细胞计数、氯化物偏高，脑脊液压力尚可，目前狂犬病不能完全排除。加用丙种球蛋白、激素、白蛋白、抗感染等治疗。9月25日再予神经内科及ＩＣＵ会诊，当日17：40患者突发心跳呼吸骤停，立即予心肺复苏等抢救后，于19：20自动出院。9月25日，患者死亡，死亡后未作尸检。此后，管洪钧因与无锡市二院、无锡五院、无锡市人民医院的医疗纠纷，申请进行医疗事故技术鉴定，并由无锡市卫生健康委员会于2019年12月9日委托无锡市医学会进行鉴定。2019年12月17日，无锡市医学会通知医患双方递交鉴定材料，2020年1月24日交齐鉴定材料；后因疫情原因，于7月16日组织医患双方随机抽取鉴定专家组成员，鉴定专家组成员7名，其中××科2名、急诊医学科1名、重症医学（ＩＣＵ）科1名、神经内科1名、法医专业2名；7月23日医学会按照鉴定程序组织医疗事故技术鉴定会，鉴定会现场调查得知患者当年3月被家养小狗（为无主狗）咬伤。2020年7月23日，无锡市医学会出具《鉴定书》，结论为本病例不属于医疗事故。其中分析意见部分载明，鉴定专家组成员审阅了医患双方提供的资料，询问了相关问题，听取了医患双方的陈述及答辩，经合议，根据专家鉴定组成员的一致意见形成鉴定结论，具体分析如下：1、患者发病前半年有无主狗咬伤上肢，伤口有出血，未至医院处理伤口，未注射狂犬疫苗。本次发病有发热、躁狂、谵妄、异常射精、有咽肌痉挛、抽搐等；辅助检查脑脊液白细胞计数、氯化物偏高，脑脊液压力尚可，脑脊液病原微生物RNA高通量基因检测报告无阳性发现，头颅CT未见明显异常，病情快速进展，发病一周内死亡，狂犬病临床诊断成立。2、无锡市人民医院急诊外科医生口头了解患者病情，考虑狂犬病可能，建议专科医院诊治，患方去外院就诊，医方未违反诊疗规范。3、患者于2019年9月22日、9月23日两次至无锡市第五人民医院就诊，医方已经疑诊狂犬病，但未将患者收治入院密切观察，进一步治疗，存在医疗过失。4、无锡市第二人民医院初步诊断1、泌尿道感染？2、器质性躁狂障碍？3、狂犬病？予抢救室留观，并请神经内科、普外科、传染病院等多学科会诊，予心电监护，抗感染、抗病毒、减轻脑水肿、丙种球蛋白、激素、白蛋白、破伤风抗毒素、破伤风免疫球蛋白等治疗，诊治过程与患者家属充分沟通。以上行为未违反诊疗规范，但医方未将患者收入病房或重症医学科治疗，存在医疗过失。5、狂犬病一旦发病，目前死亡率几乎100%。本例病情进展迅速，其死亡与医方的医疗过失行为之间无因果关系。6、病原微生物RNA高通量基因检测狂犬病毒阳性率极低，阴性并不能排除狂犬病。2020年8月25日，李秀娟、管琦涛诉至本院成讼，并申请进行医疗损害鉴定。庭审中，李秀娟、管琦涛为证明《鉴定书》中的依据不足、结论有误，提供了：1、名为《人类狂犬病存活案例》的文章一份，但无作者信息，也无文章发表在何处的信息，文章中提到“迄今为止，全世界只有29例狂犬病幸存者报告，2017年印度报告了最后一个病例……生存的主要原因是最高水平的重症监护支持。这必须延伸到社区，因为人们认为狂犬病意味着死亡。因此很少有人试图通过治疗来挽救病人”。2、2017年、2018年、2019年《全国法定××疫情概况》，拟证明上述年度报告中的狂犬病发病人数与当年狂犬病人死亡人数不相等，说明狂犬病发病后仍有治愈可能。无锡五院、无锡二院质证时表示：对证据1的真实性无法认定，不知道该文章的出处及作者；对证据2无异议，但认为不能达到二原告的证明目的。无锡二院同时表示，证据1的文章中其中开篇即提到“狂犬病是一种疯动物咬伤后引起的人畜共患疾病，是最令人恐惧的××，病死率最高，约为100%”，与《鉴定书》中所载内容一致。无锡五院在诉讼中提交了2009年9月23日由我国卫生部、公安部、农业部及国家食品药品监督管理局联合发布的《中国狂犬病防治现状》一文，其中载明：狂犬病俗称“疯狂病”，是由狂犬病毒引起的人兽共患中枢神经系统传染病，临床表现以恐水、畏光、吞咽困难、狂躁等为主要特征，是迄今为止人类唯一病死率高达100%的急性××。……狂犬病不但病死率达100%，且发病后景象非常惨烈，……人发病后中枢神经系统受损，处于癫狂状态，表情极度惊恐，最后因呼吸和心脏衰竭而亡，……本院认为，公民的生命权、身体权、健康权受法律保护。当事人对其提出的主张，有责任提供证据证明。双方对于患者就诊的经过及相关病历并无异议，双方争议在于：一、《鉴定书》应否采信，即二原告申请医疗损害鉴定应否准许；二、李秀娟、管琦涛的诉请应否支持。关于第一个争议焦点。首先，管琦涛就要求处理医疗事故争议申请医疗事故技术鉴定，无锡市医学会依据无锡市卫生健康委员会的委托组成鉴定专家组，并在听证后由专家组合议形成一致意见。上述鉴定中的病历资料并无争议，鉴定程序合法，专家组组成人员符合法律规定，有关鉴定结论具有相应的科学依据。其次，《鉴定书》已告知管琦涛如对鉴定结论不服，可自收到鉴定书之日起15日内提出再次鉴定的申请，由江苏省医学会组织再次鉴定，而管琦涛在收到《鉴定书》后并未申请再次鉴定，而是在8月25日起诉至本院。对于管琦涛在起诉前与二被告共同参与医疗事故鉴定，现二原告对于鉴定结论不认可的，应当提出明确的异议内容和理由，以便人民法院审查。再次，二原告在诉讼中补充提供的有关《全国法定××疫情报告》等，均反应出狂犬病发病后死亡率极高、约100%，与《鉴定书》中“狂犬病一旦发病，目前死亡率几乎100%”的论述一致。据此，经本院审查，二原告没有证据足以证明异议成立的，本院对《鉴定书》中的鉴定意见应予采信。最后，管琦涛放弃就《鉴定书》申请再次鉴定，在本院中另申请医疗损害责任鉴定，两种鉴定虽然在结论表述上有所区别，但均涉及无锡五院、无锡二院在对患者接诊时是否存在过错、医疗过错行为与患者死亡后果之间是否存在因果关系等鉴定事项。现《鉴定书》中对于上述事项已经进行了分析说明，即医疗损害鉴定事项无重复鉴定的必要，故其鉴定申请本院不予支持。关于第二个争议焦点。根据《鉴定书》，无锡五院有已经疑诊狂犬病，但未将患者收治入院密切观察，进一步治疗的医疗过失，无锡二院存在医方未将患者收入病房或重症医学科治疗，存在医疗过失。但上述医疗过失，与患者死亡后果之间无侵权法上的因果关系，故二原告的诉请，本院不予支持。综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、国务院《医疗事故处理条例》第二十条、第二十五条、第三十一条、《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第十一条、第十五条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条规定，判决如下：驳回李秀娟、管琦涛的诉讼请求。案件受理费1000元，减半收取计500元，由李秀娟、管琦涛负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院提交上诉状，并按对方当事人人数提交副本，上诉于江苏省无锡市中级人民法院。审判员  方玉宝二〇二〇年十一月二日书记员  丁 薇本案援引法律条款《中华人民共和国侵权责任法》：第五十四条患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。国务院《医疗事故处理条例》：第二十条卫生行政部门接到医疗机构关于重大医疗过失行为的报告或者医疗事故争议当事人要求处理医疗事故争议的申请后，对需要进行医疗事故技术鉴定的，应当交由负责医疗事故技术鉴定工作的医学会组织鉴定；医患双方协商解决医疗事故争议，需要进行医疗事故技术鉴定的，由双方当事人共同委托负责医疗事故技术鉴定工作的医学会组织鉴定。第二十五条专家鉴定组进行医疗事故技术鉴定，实行合议制。专家鉴定组人数为单数，涉及的主要学科的专家一般不得少于鉴定组成员的二分之一；涉及死因、伤残等级鉴定的，并应当从专家库中随机抽取法医参加专家鉴定组。第三十一条专家鉴定组应当在事实清楚、证据确凿的基础上，综合分析患者的病情和个体差异，作出鉴定结论，并制作医疗事故技术鉴定书。鉴定结论以专家鉴定组成员的过半数通过。鉴定过程应当如实记载。医疗事故技术鉴定书应当包括下列主要内容：（一）双方当事人的基本情况及要求；（二）当事人提交的材料和负责组织医疗事故技术鉴定工作的医学会的调查材料；（三）对鉴定过程的说明；（四）医疗行为是否违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规；（五）医疗过失行为与人身损害后果之间是否存在因果关系；（六）医疗过失行为在医疗事故损害后果中的责任程度；（七）医疗事故等级；（八）对医疗事故患者的医疗护理医学建议。《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》：第十一条委托鉴定书，应当有明确的鉴定事项和鉴定要求。鉴定人应当按照委托鉴定的事项和要求进行鉴定。下列专门性问题可以作为申请医疗损害鉴定的事项：（一）实施诊疗行为有无过错；（二）诊疗行为与损害后果之间是否存在因果关系以及原因力大小；（三）医疗机构是否尽到了说明义务、取得患者或者患者近亲属书面同意的义务；（四）医疗产品是否有缺陷、该缺陷与损害后果之间是否存在因果关系以及原因力的大小；（五）患者损伤残疾程度；（六）患者的护理期、休息期、营养期；（七）其他专门性问题。鉴定要求包括鉴定人的资质、鉴定人的组成、鉴定程序、鉴定意见、鉴定期限等。第十五条当事人自行委托鉴定人作出的医疗损害鉴定意见，其他当事人认可的，可予采信。当事人共同委托鉴定人作出的医疗损害鉴定意见，一方当事人不认可的，应当提出明确的异议内容和理由。经审查，有证据足以证明异议成立的，对鉴定意见不予采信；异议不成立的，应予采信。《中华人民共和国民事诉讼法》：第六十四条当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。当事人及其诉讼代理人因客观原因不能自行收集的证据，或者人民法院认为审理案件需要的证据，人民法院应当调查收集。人民法院应当按照法定程序，全面地、客观地审查核实证据。