湖北省枣阳市人民法院民 事 判 决 书（2020）鄂0683民初2629号原告：张莉萍，女，1983年3月21日出生，汉族，住枣阳市。委托诉讼代理人：乔方，湖北鸣天律师事务所律师。被告：中国太平洋人寿保险股份有限公司襄阳中心支公司。住所地，襄阳市樊城区解放路拉美步行街特******。代表人：杨妮，任该公司经理。委托诉讼代理人：王群，湖北高见律师事务所律师。原告张莉萍与被告中国太平洋人寿保险股份有限公司襄阳中心支公司（以下简称太平洋人寿公司）人身保险合同纠纷一案，本院受理后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告张莉萍及其委托诉讼代理人乔方、被告太平洋人寿公司的委托诉讼代理人王群到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告张莉萍诉称：2019年3月11日，经被告业务员田玉婷核查符合条件后，原告张莉萍的丈夫程红兴在被告处购买了10份金诺优享重大疾病保险产品，被保险人为张莉萍，保险金额每份1万元，合计10万元，保险期限自2019年3月11日零时起至终身止。2019年9月21日，原告因身体不适，在襄阳市中心医院E肾病内科住院治疗，被诊断为：1.慢性肾病CKD5期、肾性贫血、肾性骨病、血液透析状态、高钾血症等；2.急性左心衰竭；3.胸腔积液；4.腹腔积液；5.低蛋白血症；6.高血压3级很高危组；7.高胆固醇血症等。上述病症，符合双方所签订的金诺优享重大疾病保险条款第11.1.6终末期肾病（或称慢性肾功能衰竭尿毒症）、第11.1.105严重心胸衰竭心胸再同步治疗（CRT）和12.1.36慢性肾功能衰竭等内容，且在被告的承保期和承保范围内。按保险合同约定，被告最迟应在30日内核定并予以理赔。但原告申请理赔后，被告于2020年5月9日作出《理赔决定通知书》，以原告未如实告知为由拒绝理赔。被告拒绝理赔，没有客观事实及证据支持，不符合合同约定和法律规定。故请求判令：一、被告向原告支付保险赔偿金10万元及利息损失（自2019年11月1日起，按年利率6%计算）；二、本案诉讼费用由被告承担。被告太平洋人寿公司辩称：原告在投保时未履行如实告知义务，隐瞒了其患有高血压二级病史，根据保险合同约定及《保险法》的规定，保险公司有权解除合同并不承担赔偿责任，故应驳回原告诉请。经审理查明：2019年3月11日,原告张莉萍及其丈夫程红兴经被告太平洋人寿公司业务员田玉婷推荐，在田玉婷及其他保险工作人员的协助下，通过手机APP，以电子投保方式，在该公司投保了《金诺优享重大疾病保险》10份，保险单号：200081902044171，投保人为程红兴，被保险人为张莉萍，合同生效日为2019年3月11日，保险期间：自2019年3月11日零时起至终身止或本合同列明的终止性保险事故发生时止。交费方式：按年（19次交清），保险金额为10万元（10000元/份×10份），每期保费为3060元。《金诺优享重大疾病保险》保险条款2.3款保险责任为：身故保险金或全残保险金、重大疾病保险金、特定疾病额外给付保险金。其中重大疾病保险金约定：若被保险人因遭受意外伤害被确诊初次发生本合同约定的重大疾病（无论一种或多种，下同），或在本合同生效或最后一次复效（以较迟者为准）之日起180日后因意外伤害以外的原因被确诊初次发生本合同约定的重大疾病，我们按以下两项中金额较大者给付重大疾病保险金，本合同终止：（1）本合同的基本保险金额（2）被保险人被确诊初次发生本合同约定的重大疾病时本合同保险单的现金价值。9.1款明确说明与如实告知，订立本合同时，我们应向您说明本合同的内容。对保险条款中免除我们责任的条款，我们在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起您注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向您作出明确说明，未作提示或明确说明的，该条款不产生法律效力。我们就您和被保险人的有关情况提出询问，您应当如实告知。如果您故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响我们决定是否同意承保或者提高保险费率的，我们有权解除合同。9.2款我们合同解除权的限制，本保险条款“9.1明确说明与如实告知”规定的合同解除权，自我们知道有解除事由之日起，超过30日不行使而消灭。自本合同成立之日起超过2年的，我们不得解除合同；发生保险事故的，我们承担给付保险金的责任。2019年9月21日至同年9月30日，张莉萍在襄阳市中心医院住院治疗9天，出院诊断为：1.慢性肾脏病CKD5期、肾性贫血、肾性骨病、血液透析状态、高钾血症、代谢性酸中毒；2.急性左心衰竭；3.胸腔积液；4.腹腔积液；5.低蛋白血症；6.高血压3级、很高危组；7.高胆固醇血症；8.高尿酸血症；9.泌尿系感染；10.血小板减少。后张莉萍认为其病情符合《金诺优享重大疾病保险》保险条款中11.1.6终末期肾病（或称慢性肾功能衰竭尿毒症期）及11.1.105严重心胸衰竭心胸再同步治疗（CRT）、12.1.36慢性肾功能衰竭等重大疾病，向太平洋人寿公司申请理赔。太平洋人寿公司于2020年5月9日出具理赔决定通知书（赔案号WUH203000007863），函告张莉萍：解除保险合同，不承担保险金给付责任，依据是客户未如实告知。由此，产生本案纠纷，原告张莉萍于2020年6月15日向本院提起诉讼。同时查明：在投保时，张莉萍对涉案投保单“健康告知事项”栏第5项“关于是否曾有下列症状、曾被告知患者有下列症状或疾病接受治疗”部分勾选“否”。2019年9月，张莉萍在枣阳市中心卫生院及枣阳市第一人民医院住院治疗时，被检查出患有高血压病。另查明：张莉萍在向太平洋人寿公司投保《金诺优享重大疾病保险》的同时，亦向该公司投保了《乐享百万医疗保险》（2018）一份，保险金额为100万元，保险期限自2019年3月11日至2020年3月10日。上述认定的事实有原告举证的身份证、保险合同、襄阳市中心医院病历资料、被告提交的投保单、保险单、保险合同条款、理赔决定通知书及开庭审理笔录等证据在卷予以证实。本院认为：依法成立并生效的合同对双方当事人均具有法律约束力。原告张莉萍的丈夫程红兴在被告太平洋人寿襄阳支公司处投保《金诺优享重大疾病保险》并交纳了保费，太平洋人寿公司向其签发了保单，双方之间的保险合同成立并生效，对双方当事人均具有法律约束力，双方应当按照合同约定及法律规定承担义务、享有权利。双方当事人在保险合同中将终末期肾病约定为保险范围，原告张莉萍作为被保险人被确诊患有该病症，有权作为本案原告向被告太平洋人寿公司主张理赔权利。太平洋人寿公司以张莉萍未履行如实告知义务为由，主张不承担保险责任的理由依法不能成立。对此，本院评析如下：《中华人民共和国保险法》第十六条规定：“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。”虽然张莉萍对涉案投保单“健康告知事项”栏第5项“关于是否曾有下列症状、曾被告知患者有下列症状或疾病接受治疗”部分勾选否，且投保后被发现于2019年9月确诊患有高血压疾病，但被告太平洋人寿公司提交的公估报告等证据不足以证实张莉萍投保前曾患有高血压病，以及投保时存在故意或者因重大过失未如实告知的行为，对此，太平洋人寿公司应当承担举证不能的法律后果。即使张莉萍存在投保时未如实告知的情形，张莉萍因终末期肾病等疾病住院治疗，无证据证实其投保前的高血压疾病对案涉保险事故即终末期肾病的发生有必然的因果关系，并不足以影响太平洋人寿公司决定是否同意承保或者提高保险费率。故太平洋人寿公司以张莉萍未如实告知为由解除保险合同无事实及法律依据，其向原告发出的理赔决定书不能产生解除合同的效力，仍应对发生在保险期间的保险事故承担保险责任。综上，原告诉请被告支付保险金10万元符合法律规定，本院予以支持。依照保险法的规定，保险人应在收到给付保险金的请求后，最迟应在三十日内作出核定并在与权利人达成赔偿协议后十日内予以支付保险金。太平洋人寿公司逾期支付保险金，属违约行为，原告要求其承担逾期支付保险金期间的利息损失，符合法律规定，本院酌情予以支持。据此，依照《中华人民共和国合同法》第六十条、《中华人民共和国保险法》第十四条、第十六条、第十七条、第三十一条、《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第六条、第十三条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条，《最高人民法院关于适用的解释》第九十条之规定，判决如下：被告中国太平洋人寿保险股份有限公司襄阳中心支公司支付原告张莉萍保险金100000元及利息损失（利息以10万元为基数，自2020年5月9日开始至实际付清之日止，按照全国银行间同业拆借中心公布的一年期贷款市场报价利率计算），于本判决生效后十日内付清；案件受理费1150元，由被告中国太平洋人寿保险股份有限公司襄阳中心支公司负担，于本判决生效后十日内交纳。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于湖北省襄阳市中级人民法院。（上诉人应在提交上诉状时，根据不服本判决的上诉请求数额及《诉讼费用交纳办法》第13条第（一）款的规定，预交上诉案件受理费，款汇湖北省襄阳市中级人民法院，开户银行：中国农业银行襄阳万山支行，户名：湖北省襄阳市中级人民法院，帐号17×××56。上诉人也可将上诉案件受理费交到本院或直接到襄阳市中级人民法院交费。上诉人在上诉期届满后七日内仍未预交诉讼费用的，按自动撤回上诉处理。）审判员  李家锋二〇二〇年十一月六日法官助理王杨书记员王子焱