北京市延庆区人民法院民 事 判 决 书（2020）京0119民初6608号原告：季某，女，1977年11月27日出生，汉族，住天津市河**。委托诉讼代理人：王尧，天津宸寰律师事务所律师。委托诉讼代理人：王贺，天津宸寰律师事务所律师。被告：安心财产保险有限责任公司，住所地北京市延庆区东外大街****。法定代表人：韩刚，董事长。委托诉讼代理人：牛钰，北京市大都律师事务所律师。原告季某与被告安心财产保险有限责任公司（以下简称安心财险公司）健康保险合同纠纷一案，本院于2020年9月1日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告季某及其委托诉讼代理人王贺，被告安心财险公司的委托诉讼代理人牛钰到庭参加诉讼。本案现已审理终结。季某向本院提出诉讼请求：判令安心财险公司继续履行保单号×××的保险合同，并赔付季某至今产生的医疗费83148.29元。审理中，季某变更诉讼请求为：判令安心财险公司继续履行保单号×××的保险合同，并赔付季某至今产生的医疗费95437.33元。事实和理由：季某于2019年12月18日通过手机微信购买安心财险公司的水滴百万医疗保险2019，保单号×××，并按约定每月缴纳保费。2020年4月季某查出直肠癌，在天津医科大学总医院住院治疗，除医保报销外，至今个人共计花费医疗费95437.33元。2020年5月27日安心财险公司以季某在2018年4月16日于天津市第三医院B超检查诊断示：肝右前叶囊肿为由拒绝赔付。安心财险公司从未向季某明确示明需要报告日常就医记录，且季某并不知晓自己曾被诊断为肝右前叶囊肿，季某4月15日肝脏检查结果仅为轻度脂肪肝。安心财险公司拒绝履行保险责任没有法律依据，特向法院提起诉讼，望法院查明事实，判如所请。安心财险公司辩称，季某确实在安心财险公司投保了，保险金额是300万元，季某投保时隐瞒了患有肝囊肿的事实，未履行如实告知义务，根据相关法律规定，安心财险公司于2020年5月21日出具理赔决定书解除与季某的保险合同，并告知对季某的损失不承担保险理赔责任。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。本院经审理认定事实如下：2018年4月23日，季某到天津医科大学总医院住院治疗，于2018年4月27日出院，出院记录载明：入院诊断肝脓肿，出院诊断肝脓肿。2019年12月19日，投保人季某通过网络在安心财险公司处投保水滴百万医疗险2019，保单号为×××，被保险人季某，生效日期2019年12月19日，终止日期2020年12月18日，保费531元（12期）。保障内容包括：一般疾病及意外医疗费用，保险金300万元；重大疾病医疗费用，保险金600万元；就医绿色通道服务，免费赠送。自2019年12月至2020年5月，季某向安心财险公司缴纳12期保费531元。2020年4月5日，季某到曹县人民医院治疗，内窥镜检验报告单载明：内镜诊断直肠占位（待病理），结肠多发息肉。图文病理诊断报告载明：病理诊断（直肠）粘膜急慢性炎，伴腺体呈高级别上皮内瘤变，局灶癌变，活检组织取材有限。2020年4月9日，季某到天津医科大学总医院住院治疗，于2020年4月26日出院，出院记录载明：入院诊断直肠肿瘤，出院诊断直肠恶性肿瘤。期间共计发生医疗费用88390.94元，具体包括药品费13325.18元、检查费11451.2元、治疗费8077.25元、手术费6465元、床位费640元、医用材料46932.31元、其他1500元。其中个人实际自负金额59730.23元，统筹基金支付28632.45元，个人账户支付28.26元。2020年5月12日，季某向安心财险公司申请理赔。2020年5月27日，安心财险公司就季某的理赔申请作出了《理赔决定通知书》，载明投保人姓名季某，被保险人姓名季某，出险时间2020年4月5日，内容为：“您所提交的关于×××保单下的索赔申请，经审核，鉴于被保险人季某投保前患有‘囊肿（2018年4月16日于天津市第三医院B超检查诊断示：肝右前叶囊肿）’，与投保时健康询问告知内容不符，投保人季某未履行如实告知义务。根据保险法及合同条款约定相关规定，本公司解除您的保险合同并终止效力，本公司对于您本次索赔申请不承担给付保险金的责任。”2020年7月24日，季某诉至本院，要求安心财险公司继续履行保单号×××的保险合同，并赔付季某至今产生的医疗费83148.29元。审理中，季某变更诉讼请求为：判令安心财险公司继续履行保单号×××的保险合同，并赔付季某至今产生的医疗费95437.33元。庭审中，安心财险公司提交了诉争保险合同的《保险条款》（《安心财产保险有限责任公司个人住院综合医疗保险条款》）、《健康与职业告知》截图、投保演示视频光盘、调查报告及调查笔录等证据。《保险条款》具体条款如下，第六条，在保险期间内，本保险合同的保险责任包括一般医疗保险金、重大疾病医疗保险金等。（一）一般医疗保险金。在保险期间内，被保险人因遭受意外伤害事故或在等待期后罹患疾病，经医院专科医生诊断必须接受治疗的，保险人依照下列约定给付保险金：1.住院医疗保险金。被保险人因疾病或意外伤害经医院专科医生诊断必须住院治疗，对其住院期间实际支出的合理且必要的住院医疗费用，保险人在扣除本保险合同中约定的免赔额后，在保险金额范围内，按照约定医院范围及对应的给付比例、最高给付日数给付住院医疗保险金。在保险期间内，保险人仅对被保险人累计住院一百八十日内发生的住院医疗费用承担保险责任。对等待期后本保险合同到期日前发生的且延续至本保险合同到期日后三十日内的住院治疗，保险人仍然承担给付保险金的责任，且累计给付日数以一百八十日为限，累计给付金额以保险合同中约定的保险金额为限。2.特殊门诊医疗保险金。被保险人因疾病或意外伤害在医院进行特殊门诊治疗的，对其治疗发生的合理且必要的特殊门诊医疗费用，保险人在扣除约定的免赔额后，在保险金额范围内，按照约定医院范围及对应的给付比例给付特殊门诊医疗保险金。特殊门诊治疗包括：（1）门诊肾透析；（2）门诊恶性肿瘤治疗，包括化学疗法、放射疗法、肿瘤免疫疗法、肿瘤内分泌疗法、肿瘤靶向疗法；（3）器官移植后的门诊抗排异治疗……3.日间手术医疗保险金……4.住院前后门急诊医疗保险金。被保险人发生本条（一）第1点“住院医疗保险金”项下的保险事故经医院专科医生诊断必须进行住院治疗，对其在该次住院前七日内（含住院当日）以及出院后三十日内（含出院当日）进行治疗发生的合理且必要的门急诊医疗费用（不包括本条（一）第2点“特殊门诊医疗保险金”项下的特殊门诊医疗费用），保险人在扣除约定的免赔额后，在保险金额范围内，按照约定医院范围及对应的给付比例给付住院前后门急诊医疗保险金。（二）重大疾病医疗保险金。在保险期间内，被保险人在等待期后初次确诊罹患本合同所约定的重大疾病（无论一种或者多种），经医院专科医生诊断必须接受治疗的，保险人首先按照前款约定给付一般医疗保险金，当累计给付金额达到一般医疗保险金的保险金额后，保险人依照下列约定给付保险金……《健康与职业告知》载明：“投保人确认被保险人符合以下情况：1.过去2年内投保人身保险或健康保险时，未被保险公司拒保、延期、加费或者附加条件承保。2.目前没有从事高危职业（详见特别职业种类表）。3.过去1年内没有健康检查结果异常（如血液、超声、影像、内镜、病理检查）；过去2年未曾住院（不包括剖腹产/顺产/鼻炎/急性胃肠炎/肺炎/上呼吸道感染住院）。4.目前或过往未患有下列疾病或症状：良/恶性肿瘤、结节、包块、肿块、息肉、囊肿、白血病、II级及以上高血压（收缩压大于160mmHg，或舒张压大于100mmHg）、糖尿病、冠心病/冠状动脉狭窄、心肌梗死、风湿性心脏病、心功能不全二级以上、脑梗死/脑出血、肾炎、肾功能不全、肾/输尿管结石、肝炎、肝炎病毒携带者、肝硬化、再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎、帕金森氏病、癫痫、精神病、肺结核、慢性阻塞性肺病、瘫痪、慢性萎缩性胃炎、慢性胆囊炎、胆石症、胆囊息肉、下肢静脉曲张、甲亢、传导性耳聋、胃/十二指肠溃疡、椎间盘突出症、克罗恩病（节段性肠炎）、溃疡性结肠炎、先天性疾病、肿瘤标记物或病理学检查异常。5.过去1年内不存在下列症状：反复头痛、晕厥、胸痛、气急、紫绀、持续反复发热、抽搐、不明原因皮下出血点、咯血、反复呕吐、进食梗噎感或吞咽困难、呕血、浮肿、腹痛、黄疸（新生儿黄疸且已治愈的除外）、便血、血尿、蛋白尿、消瘦（体重减轻5公斤以上）、职业病、酒精中毒、其他药品中毒、智能障碍、五官/脊柱/胸廓/四肢/手指/足趾缺损/畸形或功能障碍。6.2周岁以下：出生时体重不低于2.5公斤，没有早产/窒息/发育迟缓/脑瘫。”安心财险公司所提供投保演示视频光盘显示，投保人在投保时必须点击《保险条款》《投保须知》《服务协议》《健康与职业告知》之后才能投保。季某对安心财险公司提交的投保演示视频不予认可，陈述视频中保费分期支付金额与案涉保险支付金额不同，案涉保险投保时没有提示点击阅读《保险条款》《健康与职业告知》等，直接可以进行下一步。本院组织双方当事人当庭操作投保安心财险公司水滴百万医疗险2020过程，在操作过程中《保险条款》《投保须知》《服务协议》《健康与职业告知》不需要具体点开进行阅读，只需点击同意进行下一步、进行缴费。本院认为，季某与安心财险公司订立的医疗保险合同，系双方当事人真实的意思表示，不违反法律、行政法规的强制性规定，应为合法有效。当事人应当按照约定全面履行自己的义务。关于季某是否履行了投保人如实告知义务的问题，根据《中华人民共和国保险法》第十六条第一款规定：“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。”《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第六条第一款规定：“投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。当事人对询问范围及内容有争议的，保险人负举证责任。”第十二条：“通过网络、电话等方式订立的保险合同，保险人以网页、音频、视频等形式对免除保险人责任条款予以提示和明确说明的，人民法院可以认定其履行了提示和明确说明义务。”安心财险公司辩称季某投保前患有肝囊肿属于《健康与职业告知》中“目前或过往未患有下列疾病或症状：良/恶性肿瘤、结节、包块、肿块、息肉、囊肿、白血病……”情形，但未提供充分证据证明在订立保险合同时其就被保险人的身体状况已向投保人进行了询问，并就重要内容向投保人进行了提示说明，其应当承担举证不能的法律后果。故对于安心财险公司辩称案涉保险合同因投保人季某未履行如实告知义务已通知解除的抗辩意见，本院不予采纳。季某起诉要求安心财险公司继续履行保险合同的诉讼请求，合法正当，本院予以支持。季某主张的案涉治疗，属于安心财险公司承保的水滴百万医疗险范围，安心财险公司应当向季某承担保险责任。关于安心财险公司应当支付的保险金，季某主张因直肠癌产生医疗费用共计143944.4元，个人支付95437.33元，要求安心财险公司支付医疗费95437.33元。根据保险条款及保险单，季某所提交的门诊收费票据、普通发票、门诊挂号单、支付审核单等就诊材料包括应支付的医疗费用金额为91569.92元，故对于季某主张的医疗费中91569.92元的部分本院予以支持，超出部分依法驳回。综上所述，依照《中华人民共和国合同法》第六十条、第九十四条、第一百零七条，《中华人民共和国保险法》第十六条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第六条第一款、第十二条规定，判决如下：一、安心财产保险有限责任公司与季某于2019年12月19日签订的水滴百万医疗险2019保险合同（保单号为×××）继续履行；二、安心财产保险有限责任公司于本判决生效后七日内向季某支付保险金91569.92元；三、驳回季某的其余诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1093元，由季某负担44元（已交纳），由安心财产保险有限责任公司负担1049元（于本判决生效后七日内交纳）。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，同时按照不服本判决部分的上诉请求数额，交纳上诉案件受理费，上诉于北京市第一中级人民法院。审 判 员 刘立婷二〇二〇年十一月二十七日法官助理 吕 明书 记 员 张 璠