中华人民共和国 山东省滨州市滨城区人民法院 民 事 判 决 书 （2020）鲁1602民初5345号 原告：刘杰，女，1988年11月21日出生，汉族，住山东省滨州市滨城区。 委托诉讼代理人：尹振辉，山东志城律师事务所律师。 委托诉讼代理人：张宝新，山东志城律师事务所律师。 被告：滨州广兴妇产医院，住所地山东省滨州市黄河二路**，统一社会信用代码52371600MJE99525XN。 法定代表人：李同安，该医院院长。 委托诉讼代理人：孙伟，山东黄河律师事务所律师。 委托诉讼代理人：于芹，山东黄河律师事务所律师。 原告刘杰与被告滨州广兴妇产医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2020年10月9日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告刘杰的委托诉讼代理人尹振辉、张宝新，被告滨州广兴妇产医院的委托诉讼代理人孙伟到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告刘杰向本院提出诉讼请求：1.判令被告返还就诊费用，赔偿医疗费用、误工费、护理费、交通费、鉴定费、精神损害赔偿金等，共计62707.58元；2.诉讼费用由被告承担。事实和理由：原告于2018年12月11日在被告处做人流手术，并于2018年12月29日在被告处复查，被告出具结果为正常(实际术后宫腔有残留)。因持续腹痛，原告于2019年1月19日、1月24日上午至滨州中海医院做检查，再次被诊断为宫腔有残留。期间在2019年1月21日夜晚22点至23点因腹痛难以忍受，到滨州市人民医院再做检查，也被查到宫腔有残留。为此，原告于2019年1月24日下午找被告询问原因，被告称与做人流无关，以检查的名义隐瞒事实真相，再次对原告实施手术。原告在被告处做了第二次手术后，还是经常腹痛导致无法正常工作和生活。2019年3月14日，原告到滨州医学院附属医院进行检查，还是确诊为宫腔残留。被告的两次诊疗行为经人民法院通过双方委托北京法源司法科学证据鉴定中心鉴定，鉴定被告存在医疗过错，造成误工期128天、护理期30天，因赔偿沟通未果故诉至人民法院，望判如所请。 被告滨州广兴妇产医院辩称，鉴定机构鉴定的原告误工期限过长，其主张的各项损失费用过高，应当按照双方的过错责任比例进行计算。原告的伤情没有构成伤残，精神损害抚慰金不应当支持。 当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了质证，对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。根据根据当事人的陈述和经审查确认的广兴妇产医院彩超报告单、收费票据、微信转账打印件、滨城区市立医院检验报告单、门诊票据、门诊收费明细、滨州中海医院超声检查报告单、检验报告单、发票、滨州市人民医院超声检查报告、检验报告单、收费票据、门诊消费明细、滨州医学院附属医院门诊病历、超声报告、住院病案、诊断证明书、住院收费票据、检验报告单、营业执照、身份证复印件、法定代表人证明、司法鉴定意见书、鉴定费发票等证据，本院认定事实如下： 2018年12月11日，原告刘杰因停经2月、见红到被告滨州广兴妇产医院门诊就诊，进行检查的超声诊断报告单超声所见：“宫内见一胎儿雏形，CRL：1.9cm，胎心搏动可，胎盘似位于子宫前壁，回声：0°，羊水正常。CDFI：胚胎内见明显节律性血流信号。双附件区显示不清。超声提示：早孕（符合8w+3d）。”被告门诊诊断为：早孕，先兆流产。处置：药引+钳刮。2018年12月12日，被告给予原告人工流产术。原告刘杰支出检查及手术费用2110元。 就上述就诊及手术情况，原告刘杰称交通事故后肚子疼，当日在滨州医学院附属医院门诊就诊并进行保胎，后又去被告滨州广兴妇产医院处检查，被告医生建议流产；被告滨州广兴妇产医院主张原告至被告处就诊主要是做流产手术，但被告就该项主张，未提供有效证据。 原告刘杰术后于2018年12月29日到被告处复查，超声所见：膀胱充盈欠佳，子宫前位，大小约4.6×4.8×4.4cm，形态可，肌层回声均质，内膜厚约0.7cm，回声不均。CDFI:宫内未见异常血流信号。双侧卵巢未见明显异常。超声提示：子宫附件未见明显异常。2019年1月16日，原告刘杰到滨州市滨城区市立医院检查，检验报告单显示β-HCG103.57mIU/ml，支出诊疗化验等费用83.5元。2019年1月19日、1月24日、2月12日，原告刘杰三次到滨州中海医院进行超声检查，1月19日检验报告单显示Total-hCGβ36.6mIU/ml，P孕酮4.76nmol/l。超声所见：子宫前位，大小约5.8×4.3×5.9cm，形态可，肌层回声欠均匀，宫腔内回声欠均，内见宽约0.6cm的条带状略高回声，边界清，内回声不均，彩色未见明显血流信号。宫腔偏左侧探及范围约2.0×1.6×2.1cm的略高回声，与肌层分界不清，内回声不均，彩色见较丰富血流信号。于宫颈肌层内见几个小囊样暗区，大者直径约0.4cm,壁薄，内透声可。右附件区内未见明显异常。左附件区探及一大小约3.9×2.9×4.0cm的无回声，边界清，内透声可，彩色未见明显血流信号。超声提示：1.宫腔偏左侧略高回声，结合临床2.宫腔内条带状略高回声3.宫颈多发性囊肿4.左附件区囊性回声。1月24日检验报告单显示Total-hCGβ26.14mIU/ml，P孕酮2.08nmol/l。超声提示：1.宫腔偏左侧略高回声，结合临床2.宫腔内条带状略高回声3.宫颈多发性囊肿4.左附件区囊性占位，复查。2月12日，原告在滨州中海医院的超声检查报告单显示:子宫前位，大小约5.9×4.8×6.4cm，形态可，肌层回声欠均匀，宫腔内回声欠均，内见宽约0.8cm的条带状略高回声，边界清，内回声不均，彩色未见明显血流信号。宫腔偏左侧探及一范围约2.8×2.4×3.0cm的略高回声，与肌层分界欠清，内回声不均，彩色见较丰富血流信号。于宫颈肌层内见几个小囊样暗区，大者直径约0.7cm,壁薄，内透声可。双附件区内未见明显异常。超声提示：1.宫腔偏左侧略高回声，结合临床2.宫腔内条带状略高回声3.宫颈多发性囊肿。原告为以上检查支出费用750元。 2019年1月21日，原告刘杰在滨州市人民医院的检验报告单显示β-HCG37.84mIU/ml,PRG孕酮1.84nmol/l,超声提示：1.宫腔区略强回声2宫颈腺体囊肿3.盆腔积液4建议复查。为此次检查，原告支出检查费323.01元。 原告刘杰于2019年1月24日再次到被告滨州广兴妇产医院询问并治疗，后原告仍然腹痛。2019年3月14日，原告刘杰到滨州医学院附属医院检查治疗。2019年3月16日在滨州医学院附属医院住院治疗，入院证显示刘杰的联系人为陶镇，与原告关系为夫妻。入院诊断1.宫腔占位宫腔残留？2.子宫内膜炎3.女性盆腔炎4.一侧输卵管切除术后。后，原告于3月18日在滨州医学院附属医院行彩超引导下电吸刮宫术，3月19日出院。出院诊断：1.宫腔残留2.子宫内膜炎3.女性盆腔炎4.一侧输卵管切除术后。本次就诊及住院治疗，原告刘杰支出门诊支出检查费用1475.33元、住院治疗费3678.39元。 原告刘杰提交滨州翔鹏基建工程有限公司营业执照以及法定代表人证明，欲证明滨州翔鹏基建工程有限公司法定代表人刘鹏鹏系其在滨州医学院附属医院住院期间的护理人员，就该主张，原告未提交证据，亦未就其与刘鹏鹏之间的身份关系进行说明或举证。 滨城区杰辉通讯器材店，注册日期2016年9月6日，类型为个体工商户，组成形式为个人经营，原告刘杰系经营者。 就被告滨州广兴妇产医院对原告刘杰的诊疗行为是否存在过错，若有过错，与刘杰反复就医的损害后果是否存在因果关系及原因力大小以及刘杰因被告的医疗过错造成的误工期限、护理人数及护理期限，本院依法委托北京法源司法科学证据鉴定中心进行了司法鉴定。北京法源司法科学证据鉴定中心于2020年8月31日作出（京）法源司鉴[2019]医鉴字第1092号司法鉴定意见书，鉴定意见的分析说明为： （一）关于医院的诊疗行为 1.据现有资料显示，2018-12-11被鉴定人刘杰因停经2月，见红于滨州广兴妇产医院门诊就诊，临床诊断早孕、先兆流产，给予人工流产术。先兆流产是指妊娠28周前出现少量阴道流血，常为暗红色或血性白带，无妊娠物排出，随后出现阵发性下腹痛或腰背痛。妇科检查宫口未开，胎膜未破，子宫大小与停经周数相符。经休息及治疗后症状消失，可继续妊娠；若阴道流血量增多或下腹痛加剧，可发展为难免流产。本案患者从其主诉、超声检查及尿HCG结果提示早孕的诊断明确，本次因出现见红而就诊，具有先兆流产的临床特点。 2.按照《妇产科学》教科书要求，诊断自然流产一般并不困难，还需确定其临床类型，决定相应的处理方法。要询问患者有无停经史和反复流产史；有无早孕反应、阴道流血，阴道流血量及持续时间；有无阴道排液及妊娠物排出；有无腹痛，腹痛部位、性质、程度；有无发热、阴道分泌物性状及有无臭味等。要进行一般体格检查以及妇科检查。给予超声检查、hCG测定、孕酮测定等辅助检查。先兆流产的处理包括适当休息，禁性生活；黄体功能不全者可肌内注射黄体酮20mg，每日一次，或口服孕激素制剂；经治疗，若阴道流血停止，超声检查提示胚胎存活，可继续妊娠，若临床症状加重，超声检查发现胚胎发育不良，血hCG持续不升或下降，表明流产不可避免，应终止妊娠。 审查送检病历材料，医院2018-12-11门诊病历中缺乏关于患者现病史、既往史（特别是孕产史）、查体情况等记载，不符合《病历书写基本规范》的要求。医患意见陈述会时，医方陈述患者既往3年前顺产一子，一年前孕1+月因异位妊娠行一侧输卵管切除术，2+月前因胚胎停育行人工流产一次；但患方对其既往顺产一子予以否认，认可异位妊娠行右侧输卵管切除术。对于患者既往孕产史的客观事实情况本次鉴定无法明确；但可以指出的是，医院病历中未见患者孕产史的相关记载，未见查体情况的记载，亦不符合《妇产科学》教科书中关于流产诊断的相关要求。 从患者2018-12-11超声检查显示，宫内见一胎儿雏形，胎心搏动可，未见明显异常情况记载。按照临床工作实践和教科书要求，应首先询问是否予以保胎治疗和给予相应处理。若患者方提出不予保胎，也应在病历中明确记载及签字确认。但医院病历中对于患者本次就诊的妊娠意愿，即希望继续保胎或终止妊娠缺乏记录，对本次鉴定充分评价患者人工流产的适应症具有不利影响。医患意见陈述会时，患方陈述患者本次系因交通事故后出现阴道流血就诊，其具体客观事实及医患沟通情况本次鉴定无法评价，需由法庭审理明确。 3.据现有送检材料反映，2018-12-12患者于被告医院门诊行人工流产术。术后患者多次于滨州中海医院、滨州人民医院就诊行超声检查示宫腔内探及条带状略高回声区。最终患者于2019-3-18在滨州医学院附属医院行宫腔镜检查并予以彩超引导下电吸刮宫术，临床诊断为宫腔残留。对此问题需从以下几方面予以分析：(1)本案患者术后于外院多次行超声检查示宫腔偏左侧探及略高回声区，边界不清，内回声不均。2019-3-18行宫腔镜检查示宫腔偏左侧宫角处较杂乱，见血凝块，彩超下搔刮宫腔，刮出少许妊娠机化样组织。结合患者2019-01-19级2019-01-24两次血hCG检查升高的结果，需要考虑人工流产术后少量胎盘组织的残留，并伴有局部出血形成血凝块包绕，巨剑坏死机化、纤维组织增生残留的病理组织血特点。现有材料反映本案患者既往有流产史，易于发生胎盘组织植入、粘连；本次行人工流产术，后续行超声及宫腔镜检查示“残留物”位于左侧宫角，该部位具有一定的解剖学特殊性，手术操作本身亦具有一定困难性。因此，就本案患者而言，术后少量胎盘组织残留于宫角处并坏死、机化，粘连于宫腔内，属于手术难以完全避免的并发症。 （2）法院送检材料中未见医院给予患者人工流产术的病历资料，本次鉴定要求补充相应病历，2020-4-13收到法院补充被告医院病历资料，但原告不认可。因此，本次鉴定缺乏充分依据评价医院对患者实施人工流产术的具体术式以及手术操作的规范性，亦反映出医院的诊疗工作存在不足之处。 （3）从医患双方的陈述材料反映，患者术后于滨州中海医院及滨州人民医院行超声检查示宫腔偏左侧探及略高回声，血hCG检查升高，2019-01-24于被告医院门诊就诊。现有送检材料中未见患者第二次就诊的病历资料，不符合《病历书写基本规范》要求，给本次鉴定充分评价医院本次治疗的规范性带来不利影响。就患者此前于外院检查的结果而言，综合其既往的受孕、流产病史，尽可能为左侧输卵管的通畅予以医学干预，属于临床诊治的重点内容，故应给予进一步如宫腔镜、经阴彩超等检查，或建议上级医院就诊及早处理。而医院陈述材料反映，本次仅予以宫颈疏通治疗，提示医院在患者本次就诊的进一步检查、治疗及医学建议方面存在不足，对患者宫腔内异常回声的及早明确诊断和处置具有不利影响。 （4）送检病历资料显示，2019-03-16患者于滨州医学院附属医院住院，医院给予宫腔镜检查及彩超引导下电吸刮宫术。2019-04-30复查超声结果显示宫腔内未见明显异常，提示患者经治疗后宫腔内机化组织已清除，未见再遗留明确的宫腔内异常情况。因此，患者损害结果主要表现为在发现宫腔内异常回声后医院在医学处置和治疗建议方面存在的不足，从而增加相应的治疗时间和治疗费用。 综上所述，滨州广兴妇产医院在对患者刘杰的诊疗过程中，其早孕的诊断明确，患者病情具有先兆流产的临床特点。但医院的病历书写不符合规范要求，对患者孕产史、查体以及本次就诊的妊娠意愿等情况缺乏详细记录，对患者行人工流产适应证的评价具有不利影响。患者术后多次超声检查示宫腔偏左侧略高回声，需要考虑人工流产术后少量胎盘组织残留伴出血、坏死组织机化粘连于左侧宫角特殊部位的情况，属于手术难以完全避免的并发症。依据现有送检材料难以充分评价医院对患者实施人工流产术的具体术式以及手术操作的规范性。医院在患者第二次就诊时亦未书写病历资料，提示本次诊疗和医学建议方面存在不足。上述情况反映医院的诊疗过程中存在医疗过错，与患者人工流产术后少量胎盘组织残留伴出血、坏死组织机化粘连宫腔未能及时处置，需要反复就医，从而增加了相应的诊疗时间和费用结果具有一定的因果关系。 损害后果因果关系中医疗过错原因力程度的评定，实际上属于目前司法鉴定领域中最具困难和争议的工作，本次鉴定认为该原因力程度评定本质是建立在鉴定人学理性判断基础上的一种专业观点，不能与审判确定民事赔偿程度完全相同，是供法官审判民事赔偿的参考依据之一。本案鉴定人认为该案件原因力程度评定需要考虑因素有：（1）人工流产术后出现宫腔残留等情况属于手术可以预见但难以完全避免的并发症；（2）患者自身具有发生上述并发症的不利因素；（3）医院在诊疗过程中存在的过错；（4）医院相应的医疗水准。基于以上因素的分析，本次鉴定认为：医院医疗过错行为与被鉴定人损害后果的原因力程度，从技术鉴定立场评价建议为主要程度范围。 （二）关于患者因医疗过错造成的误工期限、护理人数及期限 现有送检病历资料反映，被鉴定人2018-12-12于被告医院行人工流产术，术后少量胎盘组织残留伴出血、坏死组织机化粘连于宫腔，期间于外院及被告医院多次就诊，并最终于2019-03-18在外院行宫腔镜检查和彩超引导下电吸刮宫术。参照GA/T1193-2014《人身损害误工期、护理期、营养期评定规范》9.11，依据附录A7、A8款之规定，结合被鉴定人临床治疗情况，综合评定误工期自2018-12-12行人工流产术至2019-03-19出院后30日，护理期为30日，护理人数为1人。 （京）法源司鉴[2019]医鉴字第1092号司法鉴定意见书的意见为：1.滨州广兴妇产医院在对刘杰的诊疗过程中存在医疗过错，与刘杰人工流产术后反复就医结果具有一定的因果关系；医疗过错与损害后果之间的原因力程度，从技术鉴定立场评价建议为主要程度范围。是否妥当共法庭审理裁定参考，并请法庭在本次技术评价立场基础上，结合庭审情况，综合确定医院的民事过错责任程度及损害赔偿程度。2.刘杰因滨州广兴妇产医院医疗过错造成的误工期评定为自2018-12-12行人工流产术至2019-03-19出院后30日，护理期为30日，护理人数为1人。 就上述鉴定事项，原告刘杰共支出鉴定费用15900元。 本院认为，原告刘杰因病至被告滨州广兴妇产医院进行治疗，双方已建立医患治疗的权利义务关系。被告作为医疗机构，对患者的医疗活动，应具备与其资质相应的医疗水准，尽到符合其相应专业要求的技能，并负有提供安全服务等基本责任和义务。本案争执的焦点问题是：被告滨州广兴妇产医院对原告刘杰的诊疗过程中是否存在过错，如有过错，医疗过错与刘杰反复就医的损害后果之间是否存在的因果关系。 （京）法源司鉴[2019]医鉴字第1092号司法鉴定意见书：滨州广兴妇产医院在对刘杰的诊疗过程中存在医疗过错，与刘杰人工流产术后反复就医结果具有一定的因果关系；医疗过错与损害后果之间的原因力程度，从技术鉴定立场评价建议为主要程度范围。从上述司法鉴定意见看，被告滨州广兴妇产医院就刘杰人工流产术后反复就医结果应承担主要程度的过错赔偿责任，但结合本案案情，被告虽主张原告到被告处就诊主要是做流产手术，但被告在病历中对于原告本次就诊的妊娠意愿，即希望继续保胎或终止妊娠缺乏记录，故本院认为，被告在案涉人工流产术前未尽到告知说明义务、未达到明确取得原告知情同意的范围。因原告刘杰提出诉讼请求的费用均系围绕终止妊娠方案采取诊疗行为，故相应费用及其他损失均应由被告负担。 对原告刘杰的护理人员情况，原告刘杰提交滨州翔鹏基建工程有限公司营业执照以及法定代表人证明，欲证明滨州翔鹏基建工程有限公司法定代表人刘鹏鹏系其护理人员，就该主张，原告未提交证据，亦未就其与刘鹏鹏之间的身份关系进行说明或举证。对原告的该项主张，本院不予采纳。 《中华人民共和国保险法》第四十六条规定：“被保险人因第三者的行为而发生死亡、伤残或者疾病等保险事故的，保险人向被保险人或者受益人给付保险金后，不享有向第三者追偿的权利，但被保险人或者受益人仍有权向第三者请求赔偿。”对被告提出的原告在被告处就诊的费用已经保险公司报销不能向被告主张的请求，本院不予支持。 依据原告主张，经被告质证，并经本院审查，确认原告合理损失及费用如下：1.医疗费8420.23元；2.误工费20008.33元；3.住院伙食补助费150元；4.护理费3479.1元；5.交通费用500元；6.鉴定费15900元。以上费用共计48457.66元，由被告滨州广兴妇产医院负担。 综上，依据《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第五十四条，最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条、第二十条、第二十一条、第二十三条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第一百四十二条之规定，判决如下： 一、被告滨州广兴妇产医院于本判决生效后十日内支付原告刘杰医疗费、误工费、住院伙食补助费、护理费、交通费、鉴定费等款项共计48457.66元； 二、驳回原告刘杰的其他诉讼请求。 如果未按本判决指定期间履行支付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费1368元，减半收取684元，由被告滨州广兴妇产医院负担。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院提交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于山东省滨州市中级人民法院。 审 判 员  魏 涛 二〇二〇年十一月三十日 法官助理  李婷婷 书 记 员  张乔娜