安徽省合肥市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2020）皖01民终9852号 上诉人（原审被告）：中国人民人寿保险股份有限公司安徽省分公司，住所地安徽省合肥市庐阳区濉溪路**置地汇丰广场****，统一社会信用代码913400006679317947。 负责人：彭建军，副总经理。 委托诉讼代理人：万超，安徽江淮律师事务所律师。 委托诉讼代理人：郭帅，男，该公司员工。 被上诉人（原审原告）：贾卫，男，1963年4月10日出生，汉族，住安徽省合肥市蜀山区。 委托诉讼代理人：赵伟，安徽三三律师事务所律师。 上诉人中国人民人寿保险股份有限公司安徽省分公司（以下简称人保寿险安徽省分公司）因与被上诉人贾卫人身保险合同纠纷一案，不服安徽省合肥市蜀山区人民法院（2020）皖0104民初9697号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年11月23日立案后，依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。 人保寿险安徽省分公司上诉请求：依法撤销一审判决，改判不予给付贾卫保险金249900元。事实与理由：原审法院认定事实错误，适用法律错误。被保险人使用药品阿来替尼胶囊所产生的费用不属于保险责任的范围。双方当事人于2019年1月13日签订《人保寿险关爱百万医疗保险合同》，合同依法订立并生效，双方当事人均应当按照合同约定来行使权利履行义务。根据合同第2.4条保险责任之“一般医疗保险金”条款约定，人保寿险安徽省分公司给付一般医疗保险金包括“住院治疗费用，即被保险人经我们认可的医院诊断必须住院（见7.7）治疗，对于其在住院期间实际发生的合理且必要的住院医疗费用（见7.8），我们按照本合同约定的医疗保险金的计算方法给付一般医疗保险金。”根据该条款约定，被保险人的医疗费时间上是发生在住院期间，再根据7.8条对住院医疗费的解释“住院医疗费用指被保险人在医院住院部实际发生的、合理且必要的床位费、药品费（见7.10）等”，医疗费发生的地点是住院部。这就排除了外购药品以及门诊时所产生的医疗费。贾卫住院的时间是2019年3月4日至20日期间，而药品阿来替尼胶囊采购发生的时间均是在贾卫出院后，门诊产生的费用，既不是在住院部实际发生也不是由医院收取。因此这部分药品费不属于保险责任的范围，不应当让保险人承担保险责任。 贾卫辩称，人保寿险安徽省分公司的上诉请求没有事实与法律依据，应当予以全部驳回。一、本案涉及的保险合同约定的保险责任范围。保险合同第2.4条约定了保险责任，分为一般医疗保险金和恶性肿瘤医疗保险金。一般医疗保险金包含四类：1.住院医疗费用、2.特殊门诊医疗费用、3.门诊手术医疗费用、4.住院前后门急诊医疗费用。本案所涉主要为住院医疗费用和特殊门诊医疗费用。二、盐酸阿来替尼胶囊药品费属于保险人保险责任的范围。（一）住院期间的药品费。2019年3月19日在住院期间，九〇一医院首次出具的靶向药处方笺，符合保险合同7.10条规定的药品费，即在住院期间实际发生的合理且必要的由医生开具的具有国家药品监督管理部门核发的药品批准文号或者进口药品注册证书、医药产品注册证书的国产或进口药品。该条文并未规定，住院期间实际发生的合理且必要的药品，必须从定点医院的药房领取。而事实上，正因为该药品价格高，各个医院因为药占比的原因，医院当时不可能有该药的库存。（二）门诊开具的药品费。2019年4月14日、5月9日、6月9日、6月17日，贾卫先后四次前往九〇一医院肿瘤科就诊，医生在检查化验后均开具处方笺要求贾卫继续服用盐酸阿来替尼胶囊。该费用性质属于特殊门诊医疗费用。首先，特殊门诊医疗费用第（2）项包含肿瘤靶向疗法，并在7.24条中进行了解释，指在细胞分子水平上，针对已经明确的致癌点来设计相应的靶向治疗药物，利用具有一定特异性的载体，将药物或其他杀伤肿瘤细胞的活性物质选择性地运送到肿瘤部位攻击癌细胞的疗法。靶向治疗的药物需具有国家药品监督管理部门核发的药品批准文号或者进口药品注册证书、医药产品注册证书。贾卫接受的治疗方式即为肿瘤靶向治疗法。其次，特殊门诊医疗费用中约定（2.4条第二项），对于被保险人因上述治疗而实际发生的合理且必要的特殊门诊医疗费用，应当给付一般医疗保险金。该条文所述的医疗费用，必然包含靶向治疗的药品费。且合同中没有任何限定特殊门诊的药品费一定是由定点医院直接收取的费用。再次，贾卫四次购买的靶向药，均是在九〇一医院肿瘤科就诊后，凭借医生在检查化验后开具的处方笺，到医院指定的药店购买的。三、《中华人民共和国保险法》第三十条规定，采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。四、一审法院没有支持贾卫在住院期间，由九〇一医院送检南京帝基生物科技有限公司基因检测的费用6500元，贾卫虽然没有提起上诉，但不认可一审法院对此的判决结果。 贾卫向一审法院起诉请求：判令人保寿险安徽省分公司向贾卫支付保险金256400元。 一审法院认定事实：2019年1月23日，贾卫与人保寿险安徽省分公司签订《人保寿险关爱百万医疗保险合同》(保单号001552808432099)，被保险人为贾卫，合同生效日为2019年1月24日零时零分，保险期间1年，首期保险费955元，保险人为人保寿险安徽省分公司。人保寿险关爱百万医疗保险条款2.4保险责任：在本合同有效期内，我们承担给付一般医疗保险金和恶性肿瘤医疗保险金的责任。一般医疗保险金：被保险人因遭受意外伤害或等待期后因意外伤害以外的原因，在我们认可的医院（见7.6）接受治疗的，我们按照下列约定给付一般医疗保险金：一、住院医疗费用被保险人经我们认可的医院诊断必须住院治疗，对于其在住院期间实际发生的合理且必要的住院医疗费用（见7.8），我们按照本合同约定的医疗保险金的计算方法给付一般医疗保险金。二、特殊门诊医疗费用被保险人在我们认可的医院接受以下特殊门诊治疗的：（2）门诊恶性肿瘤（见7.19）治疗，包括化学疗法、放射疗法、肿瘤免疫疗法、肿瘤内分泌疗法、肿瘤靶向疗法（见7.24）治疗。对于被保险人因上述治疗而实际发生的合理且必要的特殊门诊治疗费用，我们按照本合同约定的医疗保险金的计算方法给付一般医疗保险金。在每一保单年度内，我们累计给付的一般医疗保险金之和不得超过一般医疗保险金年度给付限额。医疗保险金的计算方法：在本合同保险期间内，对于被保险人每次发生的属于本合同保险责任范围内的医疗费用，我们按照下列方式计算每次就诊应当给付的医疗保险金：一次就诊应当给付的医疗保险金=（被保险人每次就诊发生的属于本合同保险责任范围内的医疗费用-被保险人从公费医疗、社会医疗保险取得的费用补偿-年免赔额余额）*给付比例。7.6我们认可的医院：指国家卫生部医院等级分类中的二级或二级以上的公立医院的普通部。7.8住院医疗费用：指被保险人在医院住院部实际发生的、合理且必要的床位费、药品费（见7.10）、……检查检验费（见7.16）……。7.10药品费：指住院期间实际发生的合理且必要的由医生开具的具有国家药品监督管理部门核发的药品批准文号或者进口药品注册证书、医药产品注册证书的国产或进口药品的费用，包括西药、中成药和中草药，……。7.16检查检验费：指由医生开具的由医院专项检查科室的专业检查、检验人员实施的各检查化验项目，包括实验室检查、病理检查、……基因学检查。附表一、人保寿险关爱百万医疗保险保障计划表：年度保险金给付限额：一般医疗保险金，100万元；恶性肿瘤医疗保险金，100万元，年免赔额1万元。 2019年3月4日，贾卫于中国人民解放军联勤保障部队第九〇一医院住院治疗，诊断为右肺腺癌，诊疗经过为：送检病理基因检测阳性，根据结果建议口服ALK抑制剂，患者自购艾乐替尼治疗，贾卫于2019年3月20日出院。贾卫支出基因检测费6500元。2019年4月12日、5月9日、6月9日、6月17日，贾卫均于中国人民解放军联勤保障部队第九〇一医院复诊，医嘱均为继续口服阿来替尼靶向药物。贾卫分别于2019年3月19日、4月14日、5月9日、6月9日、6月17日自行购买盐酸阿来替尼胶囊，共计花费249900元。 中国人民解放军联勤保障部队第九〇一医院医生马洪林出具一份情况说明，内容为：“贾卫于去年3月因病在我院进行住院治疗，现就相关事项说明如下：一、基因检测：在病人确诊为右肺腺癌后，经我院医生会诊认为有必要进行基因检测来选择后续治疗手段，但是因本院目前不具备检测条件，因此由本院将检测标本寄予南京帝基生物科技有限公司进行基因检测，根据检测结果综合判定，我院认为阿来替尼为目前适宜治疗此病的靶向药品。二、药品购买：因为阿来替尼药品在去年还未纳入医保且药品费用较高，我院药品并无此药备用，根据我们建议和所开具的处方，病患到指定的安徽天星药房连锁有限公司新特药药房去购买了此药”。 2020年4月28日，贾卫向人保寿险安徽省分公司申请理赔。次日，人保寿险安徽省分公司告知贾卫理赔结论为：给付且保险责任继续有效，非意外住院医疗费用责任给付12869.31元。人保寿险安徽省分公司对贾卫支出的基因检测费及盐酸阿来替尼胶囊费用未予赔付。 一审法院认为：投保人贾卫与人保寿险安徽省分公司人保寿险安徽省分公司之间订立的人身保险合同是双方的真实意思表示，投保人已按保险合同缴纳了保费，人保寿险安徽省分公司亦应当按照保险合同承担相应的保险责任。本案争议焦点为：未直接支付给医院的医疗费用是否应由人保寿险安徽省分公司赔付？案涉保险合同条款载明：住院医疗费用指被保险人在医院住院部实际发生的、合理且必要的床位费、药品费、……检查检验费……。人保寿险安徽省分公司主张该医疗费是指在医院住院部发生的医疗费，应直接支付给医院，贾卫主张的上述费用系支付给医院之外的机构，故无法赔付。贾卫主张该条款并未明确表示医疗费用必须是要直接支付给医院，不能做此解释。保险合同属于格式合同，当保险合同出现两种不同的解释时，应作出有利于被保险人的解释。该合同条款并未明确表示医疗费用须直接支付给医院，故法院对于人保寿险安徽省分公司该项辩称不予采信。贾卫主张人保寿险安徽省分公司在一般医疗保险金项下赔付其基因检测费6500元，但根据人保寿险关爱百万医疗保险条款7.16对检查检验费的解释为“指由医生开具的由医院专项检查科室的专业检查、检验人员实施的各检查化验项目，包括实验室检查、病理检查、……基因学检查”。贾卫支出的该项检测费用不属于“由医院专项检查科室的专业检查、检验人员实施”，故对于贾卫该项诉请，不予支持。贾卫于2019年3月19日支出的阿来替尼胶囊药品费用发生在贾卫住院期间，系因医院无此药物才按医嘱外购，该费用的支出合理且必要，属于合同条款中一般医疗保险金项下的住院医疗费用；贾卫此后4次购买阿来替尼胶囊均有门诊医嘱，且阿来替尼胶囊属于靶向药物，该费用的支出合理且必要，属于合同条款中一般医疗保险金项下的特殊门诊医疗费用。因此，对于贾卫主张人保寿险安徽省分公司赔付其药品费249900元的诉讼请求，法院予以支持。据此，依据《中华人民共和国合同法》第四十一条，《中华人民共和国保险法》第十三条、第十四条、第三十条第一款之规定，判决：一、人保寿险安徽省分公司于本判决生效之日起十日内一次性支付贾卫保险金249900元；二、驳回贾卫贾卫的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案案件受理费5146元，减半收取为2573元，由人保寿险安徽省分公司负担。 二审中，双方当事人均未提交新证据。 本院对一审查明的事实予以确认。 本院认为，由于贾卫未对一审判决提出上诉，故其在答辩中提出的一审法院没有判决支持基因检测费6500元的诉讼请求不当的主张不属本案二审审理范围。 案涉保险合同约定的保险责任包含一般医疗保险金（被保险人因遭受意外伤害或等待期后因意外伤害以外的原因，在我们认可的医院接受治疗的，我们按照下列约定给付一般医疗保险金），合同约定的一般医疗保险金包含：住院医疗费用（被保险人经我们认可的医院诊断必须住院治疗。对于其在住院期间实际发生的合理且必要的住院医疗费用）、特殊门诊医疗费用（被保险人在我们认可的医院接受肿瘤靶向疗法治疗，对于被保险人因上述治疗而实际发生的合理且必要的特殊门诊医疗费用）。根据上述定义，本案属于保险责任范围。保险合同7.10条规定的住院医疗费用中的药品费，指在住院期间实际发生的合理且必要的由医生开具的具有国家药品监督管理部门核发的药品批准文号或者进口药品注册证书、医药产品注册证书的国产或进口药品。保险合同7.24条规定靶向治疗的药物需具有国家药品监督管理部门核发的药品批准文号或者进口药品注册证书、医药产品注册证书。保险合同属于格式合同，当保险合同出现两种不同的解释时，应作出有利于被保险人的解释。上述合同条款并未明确约定药品费须直接支付给医院，而对相关药品费是否属于保险理赔范围应以“合理且必要”作为判断标准。本案中，医院的证明已明确显示医院认为阿来替尼为目前适宜治疗此病的靶向药品，因为九〇一医院药房并无此药备用，根据医生建议和所开具的处方，病患到指定的安徽天星药房连锁有限公司新特药药房去购买了此药。根据上述事实，应认定贾卫根据医生的处方笺和指定去药店购买盐酸阿来替尼胶囊所支出的费用是合理且必要的，对此费用保险公司应予理赔。 综上所述，人保寿险安徽省分公司的上诉理由无事实和法律依据，本院不予支持。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费5049元，由上诉人中国人民人寿保险股份有限公司安徽省分公司负担。 本判决为终审判决。 审判长 王 苗 审判员 张 健 审判员 温占敏 二〇二〇年十一月二十七日 书记员 周 远 附：相关法律条文 《中华人民共和国民事诉讼法》 第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理： （一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定； （二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更； （三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判； （四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。 原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。