北京市西城区人民法院民 事 判 决 书（2020）京0102民初24494号原告：刘云，男，1983年7月2日出生，汉族，竞技世界网络技术有限公司经理，住天津市滨海新区。原告：张跃英，女，1963年10月7日出生，汉族，锦州市太和区亨通金属结构设备制造厂厂长，住辽宁省锦州市太和区。以上二原告之委托诉讼代理人：修明贺，北京市京师律师事务所律师。被告：中国人民解放军火箭军特色医学中心，住所地北京市西城区新街口外大街**。法定代表人：赵军，主任。委托诉讼代理人：张斌，男，该中心主治医师。委托诉讼代理人：王仰玉，北京市钧石律师事务所律师。原告刘云、张跃英与被告中国人民解放军火箭军特色医学中心（以下简称火箭军医院）医疗损害责任纠纷一案，本院于2020年8月18日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告刘云、张跃英及二原告之委托诉讼代理人修明贺，被告火箭军医院之委托诉讼代理人张斌、王仰玉到庭参加诉讼。本案现已审理终结。刘云、张跃英向本院提出诉讼请求：判令被告赔偿原告医疗费49370.69元、住院伙食补助费800元（住院8天，每天100元）、护理费1600元（住院8天，每天200元）、营养费480元（住院8天，每天60元）、交通费2000元（酌定）、丧葬费63553.50元（按照2018年北京市法人单位从业人员平均工资127107元×0.5年）、死亡赔偿金1476980元、精神损害抚慰金100000元，共计1694784.19元，依据鉴定意见按60%责任程度主张以上损失共计1016870.51元；鉴定费15000元由被告承担。事实和理由：2018年11月13日，患者刘占武（以下简称患者）因排便习惯改变1年余就诊于被告处，入院诊断为乙状结肠癌。11月19日，被告予患者行腹腔镜下乙状结肠癌根治术。术后当日，患者腹部疼痛难忍，心率快，家属向被告反映，但被告未予重视。11月20日早晨，患者心率持续高，出现明显腹胀、腹部膨隆，氧饱和度、血压明显降低下降，血气分析提示代谢性酸中毒，总胆红素、肌酐明显升高，中性粒细胞比值87.9%，并出现尿量减少，提示感染、循环不稳定、肝肾器官功能障碍。16时，超声检查提示患者腹腔积液；17时30分左右，患者引流出大量液体，家属立刻告知被告，被告仍未予特殊处理。19时26分，患者出现呼之不应，血压降低，其后出现呼吸心跳停止；20时左右，心率恢复；22时20分，被告始予患者行剖腹探查术。术中所见腹腔盆腔暗黄色浑浊腹水约200毫升，小肠及腹膜见脓苔附着，吻合口后壁开裂长约两厘米，吻合口两侧直肠及乙状结肠呈明显炎性反应，明确为吻合口瘘。术后患者进入ICU病房，因感染抢救不及时于术后当日16时死亡。原告认为，首先被告在第一次手术中，未尽到合理注意义务，未能细致吻合，造成患者术后当即出现了吻合口漏，导致腹腔感染，造成患者脓毒性休克而死亡；其次，被告未能重视患者在术后吻合口瘘及感染的各项指标，未能及时诊断及处理吻合口瘘、腹腔感染，延误了患者的治疗时机，造成患者感染性休克而死亡。鉴定意见已明确医方为次要-共同责任。综上所述，被告的行为存在明显过错，造成患者死亡后果的发生。为维护原告之合法权益提起诉讼，望判如诉请。火箭军医院辩称，1、被告不认可原告主张的被告为60%的责任比例，因为它远远超出了鉴定意见建议的责任比例范围（次要-共同责任）。2、对于原告主张的赔偿项目无异议，但无证据证明的项目不认可。3、建议法庭在决定死亡赔偿金的赔偿年限时，考虑患者实际病情以及恶性肿瘤患者逾期寿命。该患者有结肠恶性肿瘤、合并2型糖尿病、高血压等慢性病病史，且术后病理提示存在肿瘤复发与转移的高危因素。根据国家卫健委的最新报告，我国大肠癌患者5年总生存率为56.9%。4、被告对于鉴定意见关于“医方在其诊疗过程中术前肠道准备不充分”的认定保留意见。肠道手术患者的机械性肠道准备通常1次即可。正是考虑到本案患者的实际情况，才在术前一共进行了3次机械性肠道准备。不是“准备不充分”，而是很充分。5、相信法庭能综合全案事实，参考鉴定意见，依法依规作出公正判决。原告主张的精神损害抚慰金，被告不认可；鉴定费、诉讼费，要求按照相应的责任比例承担。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：2018年11月13日，患者刘占武（以下简称患者）因主诉“排便习惯改变1年余”到被告处就诊，门诊以“乙状结肠肿物”收入院治疗，入院诊断为：乙状结肠癌、2型糖尿病、高血压2级（很高危）。被告于2018年11月19日为患者行“腹腔镜下乙状结肠癌根治术”；于2018年11月20日为患者行“剖腹探查＋腹腔冲洗引流＋乙状结肠造口+远端直肠封闭术”。2018年11月21日16时25分，患者被宣布临床死亡，死亡诊断为：1、脓毒性休克；2、乙状结肠癌术后；2.1吻合口瘘；2.2.腹腔感染；2.3乙状结肠造瘘术后；3、心肺复苏术后；3.1.缺血缺氧性脑病？4、急性肾损伤；5、高血压2级（很高危）；6、肺气肿（双上肺）；7、肺炎；8、胸腔积液（双侧）；9、急性肝损伤；10、2型糖尿病；11、贫血（中度）；12、低蛋白血症；13、应激性消化道溃疡并出血；14、腹腔积液；15、电解质紊乱；15.1、低钾血症；15.2、高钠血症；16、酸碱平衡紊乱；16.1呼吸性酸中毒；16.2呼吸性酸中毒合并代谢性酸中毒。死亡原因为：脓毒性休克。患者于1958年6月30日出生，死亡时年满60岁。患者刘占武于2018年11月13日至2018年11月21日在被告处住院8天发生住院费90688.06元，其中医疗保险支付41317.37元，个人支付49370.69元。在本案审理过程中，经原告申请、本院委托北京通达首诚司法鉴定所就被告对患者的医疗行为是否存在过错，如有过错确定与患者死亡后果的因果关系和责任程度进行鉴定。2020年2月17日，该鉴定所出具《司法鉴定意见书》，就本院委托事项分析说明如下：1、2018年11月13日被鉴定人刘占武因“排便习惯改变1年余”收入中国人民解放军火箭军特色医学中心诊治，医方根据患者的病史、症状体征及辅助检查结果，诊断为“乙状结肠癌”其诊断成立，具有手术治疗的指征，术前与患方签署了《手术知情同意书》，尽到了必要的告知义务，医方的医疗行为符合诊疗常规。2、《临床诊疗指南-外科学分册》以下简称《指南》规定：肠道准备是结、直肠手术前准备的重点，要求达到肠道内空虚和清洁，以避免手术时污染和保证吻合口愈合，具体要求是术前进流质饮食两天，同时服用泻药，或进行全胃肠灌洗，目的是达到彻底排空肠道内积粪，术前1天服用抗生素。依据提供的病历材料，本例被鉴定人刘占武2018年11月14日肠镜检查因粪便较多未行，择期给予肠道准备后复查结肠镜；11月15日行电子结肠镜检查，患者肠道准备极差，肠腔内较多黄色浑浊粪水；11月18日12：00口服乳果糖口服溶液90ml；11月18日09：21--19日12：17流质饮食；11月19日行“腹腔镜下乙状结肠癌根治术”，术中应用抗生素预防感染；11月20日查房记录记载肛管内有部分黄色粪水流出，约50ml。综上表明，患者刘占武本身肠道情况不佳，医方未按照《指南》的规定进行肠道术前准备，存在过失。3、2018年11月20日09：57病程记录：昨晚查体见患者腹部略膨隆，自诉感轻微腹胀，给予生长抑制泵入治疗后好转。查体：脉搏110次／分，血压136/78mmHg，今晨07：40氧饱和度98%，08：10饱和度下降，给予面罩吸氧，氧饱和度恢复至90%，肌酐升至136.55umol/L，医方予患者加强抗感染治疗，并留置肛管，予盆腔负压引流，给予替硝唑注射液冲洗盆腔引流管等措施，说明医方已经考虑到了肠瘘发生的可能性，予以对症处理。另患者肠瘘临床表现不典型，开始时腹腔引流量不多也是未能及时发现肠瘘并行手术探查的重要因素。4、2018年11月20日手术记录：盆腔内小肠、盆壁腹膜脓苔，吻合口后壁部分裂开，长度约2cm，吻合口两侧直肠及乙状结肠呈明显炎性反应，原盆腔引流管位于吻合口后方。由于在第一次手术记录（11月19日）中并未见对吻合口的查漏记录，故依据现有材料分析，不能除外吻合口瘘与医方的医疗行为存在有关联性。5、2018年11月21日15：37患者血压、心率进行下降，加大血管活性药物剂量、补液、纠酸等治疗后，患者心率逐渐回升；16：10患者再次出现心率、血压进行性下降，血氧饱和度测不出，经静推血管活性药物、加大剂量、胸外按压等抢救措施后，救治无效，宣布临床死亡，死亡原因为：脓毒性休克。综上分析，被鉴定人刘占武自身疾病较复杂，术后发生肠瘘是该类手术难以完全避免的并发症。且由于患者术后肠瘘症状不典型，明确肠瘘诊断比较困难，患者在明确出现肠瘘后，其全身感染中毒表现发展迅速是造成救治困难的重要因素。医方在其诊疗过程中术前肠道准备不充分，不除外术后出现吻合口漏与医方的操作有关，患者最终因脓毒性休克死亡的损害后果与医方的治疗行为之间存在有一定的因果关系。鉴定意见为：医方在患者的诊疗过程中存在术前肠道准备不充分，且不能除外术中/术后操作失当，导致患者出现吻合口漏，并最终导致患者因脓毒性休克死亡的损害后果。建议医方承担次要-共同的责任。原告支付鉴定费15000元。另查，刘占武为非农业家庭户籍，其父刘殿义于2001年1月去世；其母张静珍于2000年5月去世。原告张跃英系刘占武之妻，二人生育一子即本案原告刘云。本院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。当事人可以就查明事实的专门性问题向人民法院申请鉴定。原告提供的病历材料等证据，可证实患者与被告之间存在诊疗行为，其仍需就医疗损害责任问题向本院提供证据。本院根据原告申请，就本案争议的医疗损害责任问题委托北京通达首诚司法鉴定所进行司法鉴定。鉴定人根据相关鉴定材料及双方陈述意见，就委托事项进行了分析，出具鉴定意见，整个鉴定程序合法，鉴定意见依据充分，可作为本案认定事实的重要证据。根据本案查明的事实、结合鉴定意见，本院认为患者被被告收入院后，被告对其作出“乙状结肠癌”的诊断成立、具有手术指征、被告术前尽到了必要的告知义务，被告该部分医疗行为符合诊疗常规；被告在诊疗过程中未按相关规定进行术前肠道准备，且不除外患者术后出现吻合口漏与被告手术操作有关，被告该部分医疗行为存在过错，且该部分过错与患者的死亡后果存在因果关系。被告对此不予认可，认为其术前肠道准备充分，并提出结直肠手术可以不进行术前肠道准备的观念。本院认为肠道准备的目的系为减少肠道内粪便，利于手术操作；减少肠内容物体积和肠管张力，降低术后吻合口漏的风险；减少肠道内细菌含量，降低术后风险，鉴定人依据相关规定，结合患者病历材料的记载及患者术后出现感染的情况，做出被告在诊疗中肠道准备不充分的认定，依据充分，本院予以采纳。同时，本院综合考虑患者自身疾病较复杂，术后发生肠瘘系手术难以完全避免的并发症，且患者术后肠瘘症状不典型，明确诊断较困难，明确出现肠瘘后全身感染中毒表现发展迅速等因素，认为造成患者死亡的主要因素应为其自身原因所致。本院参考鉴定意见中关于被告的责任程度原因力为次要-共同之间的意见，确定被告对原告的合理损失承担40%的赔偿责任。原告主张的医疗费，有相应的票据佐证，为患者在被告处住院治疗自行支付的费用，属于原告的合理损失，本院予以支持，被告按责任比例应赔偿19748.28元。原告主张的住院伙食费，计算符合相关规定，本院予以支持，被告按责任比例应赔偿320元。原告主张住院8天每天200元的护理费，本院认为计算合理，本院予以支持，被告按责任比例应赔偿640元。原告主张的营养费，因患者在被告处住院期间，术前进行肠道准备，术后进行急救，不需要特殊营养，故本院对原告该项请求不予支持。原告主张的交通费，根据相关规定应根据患者就医或转院发生的费用计算，患者在被告处住院8天死亡，不存在就医或转院的情况。本院考虑患者去世后家属办理后期事宜的情况酌情确定交通费数额为800元，被告按责任比例应赔偿320元。原告主张的死亡赔偿金，根据相关规定死亡赔偿金按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，按二十年计算，但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。患者死亡时年满60岁，城镇户籍，根据上述规定，其死亡赔偿金为1476980元，被告按责任比例应赔偿590792元。被告主张计算死亡赔偿金的赔偿年限时，需考虑患者实际病情以及恶性肿瘤患者逾期寿命的意见，缺乏依据，本院不予采信。原告主张的丧葬费，计算有误，本院根据北京市人力社保局发布的2018年全口径城镇单位就业人员平均工资94258元计算，丧葬费的数额应为47129元，本院对此支持，被告按责任比例应赔偿18851.60元。原告主张的精神损害抚慰金，本院根据民事侵权责任程度、损害后果等因素酌情确定为40000元。关于鉴定费，本案进行的司法鉴定认定被告对原告的诊疗行为存在一定不足，而进行鉴定系当事人完成举证责任的手段，故该费用应由原、被告按责任比例承担，被告应承担6000元，其余由原告自行承担。原告系患者近亲属，有权在患者死亡后请求侵权人承担侵权责任。依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第十八条、第二十二条、第五十四条之规定，判决如下：一、本判决生效之日起十五日内，被告中国人民解放军火箭军特色医学中心赔偿原告刘云、张跃英医疗费19748.28元、住院伙食补助费320元、护理费640元、交通费320元、死亡赔偿金590792元、丧葬费18851.60元、精神损害抚慰金40000元、鉴定费6000元，合计676671.88元；二、驳回原告刘云、张跃英其他之诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费7043元，由原告刘云、张跃英负担1760元（已交纳），由被告中国人民解放军火箭军特色医学中心负担5283元（于本判决生效后七日内交纳）。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，交纳上诉案件受理费，上诉于北京市第二中级人民法院。如在上诉期满后七日内未交纳上诉案件受理费的，按照撤回上诉处理。审 判 员  李 霞二〇二〇年十一月十八日法官助理  高 融书 记 员  张晓奕