北京市西城区人民法院民 事 判 决 书（2020）京0102民初24495号原告：刘宗伟，男，1968年2月15日出生，满族，河北省丰宁县医院放射科副主任医师，住河北省承德市丰宁满族自治县。委托诉讼代理人：修明贺，北京市京师律师事务所律师。委托诉讼代理人：詹竞，北京市京师律师事务所实习律师。被告：北京大学人民医院，住所地北京市西城区西直门南大街**。法定代表人：姜保国，院长。委托诉讼代理人：周钧，男，北京大学人民医院医师。委托诉讼代理人：崔振德，北京市天宁律师事务所律师。原告刘宗伟与被告北京大学人民医院（以下简称人民医院）医疗损害责任纠纷一案，本院于2020年8月18日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告刘宗伟及委托诉讼代理人修明贺、詹竞，被告人民医院之委托诉讼代理人崔振德、周钧到庭参加诉讼。本案现已审理终结。刘宗伟向本院提出诉讼请求：判令被告赔偿原告医疗费70052.37元、住院伙食补助费3400元（住院34天，每天100元）、护理费5440元（住院34天，由家属护理，每天160元）、营养费2040元（住院34天，每天60元）、住宿费1000元（家属陪同患者来京就医所发生）、交通费1000元、丧葬费70290.5元（2019年北京市法人单位从业人员平均工资140581元×0.5年）、死亡赔偿金812339元（2019年北京市城镇居民人均可支配收入73849元×11年），共计965561.87元，根据鉴定意见按40%责任程度请求损失费用为386224.75元，另主张精神损害抚慰金50000元，共计436224.75元；鉴定费15000元由被告承担。事实和理由：2018年10月22日，患者刘庆隆(以下简称患者)体检发现心房扑动、心房颤动就诊于被告处，患者无心悸胸闷乏力等异常症状，入院诊断为心房扑动、心房颤动，间质性肺疾病、肺纤维化、肺气肿。10月23日，予患者行房性心律失常射频消融术。术后予患者口服可达龙片（盐酸胺碘酮片，每日两次，每次一片）。10月25日，安排患者出院，出院医嘱中让患者继续口服胺碘酮片（每日两次，每次一片），口服一个月。10月29日,患者因胸闷、气短、乏力就诊于丰宁满族自治县医院，诊断为间质性肺炎加重，请河北省第二人民医院等医院专家会诊，专家告知家属为胺碘酮中毒导致的间质性肺炎加重，对肺部造成不可逆的损伤。其后因此连续住院两次，最终因间质性肺病导致的呼吸衰竭于2019年1月5日22时30分死亡。首先，被告错误把握胺碘酮适应症。其一、患者手术中电生理检查为房扑，手术记录记载房扑消融成功，并未检测到房颤，且患者并无相应临床症状，所以不需要使用胺碘酮。其二、根据《临床诊疗指南心血管分册》，治疗房颤的起始药物为氟卡尼、普罗帕酮等药物，胺碘酮只是作为阵发性房颤的二线治疗药物，患者未曾口服药物治疗心律失常，即使用药亦应选用没有肺部毒性的起始药物氟卡尼、普罗帕酮等进行治疗。被告没有把握适应症，错误使用胺碘酮造成患者肺间质性疾病加重呼吸衰竭而死亡。其次，被告违反胺碘酮用药禁忌。胺碘酮的禁忌症中明确记载“各种原因引起肺间质纤维化者禁用。”被告在入院记录中明确记载患者存在间质性肺疾病、肺纤维化等病史，被告明知患者存在该药物禁忌而错误使用胺碘酮造成患者呼吸衰竭而死亡。综上所述，被告的过错医疗行为导致患者死亡后果的发生。本案经过鉴定，鉴定意见明确了患者到被告处治疗，被告在可以用其他药品的情况下给患者选择了诉争之药，且在使用前及患者出院后均未进行告知，给患者造成了严重的后果，应当承担赔偿责任。为维护原告之合法权益，望法院判如所请。人民医院辩称，被告对患者刘庆隆的治疗未违反诊疗常规，并无过错。原告主张自被告处出院后在外院发生的住院费及住院伙食补助费、护理费、营养费理由不足，且均与被告无关；原告主张的住宿费、交通费，未提供相应票据。即使认定被告存在过错，司法鉴定意见确认医方的过错程度为轻微与次要责任之间，原告按40%责任比例计算赔偿数额显属不当。原告主张的精神损害抚慰金数额明显过高，本案诉讼费应按原告主张的赔偿数额合理性及医方过错程度确定原、被告应承担的数额。综上，被告不认可司法鉴定结论，不同意原告的诉讼请求。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：患者刘庆隆（以下简称患者）因主诉“发现心房扑动、心房颤动2月余”于2018年10月22日入被告处住院治疗，初步诊断为：l、心律失常、心房扑动、心房颤动；2、喉肿物切除术后；3、间质性肺疾病、肺纤维化、肺气肿。2018年10月23日，被告为患者行房性心律失常射频消融术，并于当日16时12分开具长期医嘱：胺碘酮（可达龙片）（200毫克/片）200毫克。2018年10月25日，患者出院，出院诊断为：1、心律失常1）心房扑动2）心房颤动3）射频消融术后；2、喉肿物切除术后；3、间质性肺疾病1）肺纤维化2）肺气肿。出院医嘱为：1、规律作息，避免劳累、受凉、感染，注意休息；2、规律服药：波利特肠溶片（10毫克/片0.5/片）每次1片，每早1次；可达龙片（200毫克/片5mg/片）每次l片，每天2次；拜瑞妥片（10毫克/片5mg/片）每次l片，每早1次；3、检测心率、血压，心内科电生理门诊随诊，拜瑞妥片服用3个月，注意出血风险，可达龙片服用一月后门诊复查动态心电图决定是否调药；4、如有不适，随时就诊。患者此次住院3天，自付住院费57650.08元。2018年10月29日至2018年11月13日，患者因“慢性咳嗽、咳痰4年，加重6天”在丰宁满族自治县医院住院15天，其病历诊疗经过中记载：请河北省第二人民医院会诊：患者间质性肺炎加重原因，考虑可能为手术创伤、药物因素……。患者的出院诊断为：间质性肺炎、2型糖尿病、心脏消融术后、声带息肉（术后）、老年性心脏瓣膜病、房性期前收缩［房性早搏］、下肢动脉斑块形成。患者自付住院费5387.16元。2018年12月18日至2018年12月23日，患者在丰宁满族自治县医院住院治疗5天，出院诊断为：肺占位性病变、肺炎、间质性肺病、2型糖尿病、心房扑动、肾上腺结节、肝囊肿、下肢动脉粥样硬化。患者自付住院费1286.30元。2018年12月29日至2019年1月5日，患者因“慢性咳嗽、咳痰6年，加重伴喘憋2天”在丰宁满族自治县医院住院8天。2019年1月5日22时30分，患者被宣布临床死亡，死亡原因为：间质性肺病至呼吸心脏骤停；死亡诊断为：间质性肺病、肺占位性病变、2型糖尿病、呼吸衰竭、心脏停搏。患者此次自付住院费3315.29元。原告提供患者于2018年12月13日、14日、24日在丰宁满族自治县医院支付门诊费票据三张，金额为2413.54元。综上，患者共计住院31天，自付医疗费共计70052.37元。患者刘庆隆于1949年1月20日出生，死亡时年满69岁，城镇户籍。刘庆隆之配偶于海堂于2016年11月29日死亡；其父母已先于其死亡。刘庆隆有子女三人，除本案原告外，还有一子名刘宗琦、一女名刘淑媛。2019年6月16日，刘宗琦、刘淑媛分别在河北省丰宁满族自治县公证处办理放弃诉权声明公证，自愿放弃因刘庆隆在被告就医去世后产生纠纷的诉讼和实体赔偿的权利。在本案审理过程中，经原告申请、本院委托北京博大司法鉴定所对被告对患者的医疗行为是否存在过错？如存在过错，确定与患者的死亡后果是否存在因果关系及责任程度进行鉴定。2019年9月6日，该鉴定所出具《司法鉴定意见书》，就本案委托事项分析说明如下：（一）关于被鉴定人刘庆隆诊疗经过及死亡原因被鉴定人刘庆隆因发现心房扑动、心房颤动2月余于2018年10月22日入住医方，初步诊断为1、心律失常心房扑动心房颤动2、喉肿物切除术后3、间质性肺疾病肺纤维化肺气肿，于2018年10月23日行射频消融术，于2018年10月25日出院诊断为1.心律失常1）心房扑动2）心房颤动3）射频消融术后；2.喉肿物切除术后3.间质性肺疾病1）肺纤维化2）肺气肿。于2018年10月29日因慢性咳嗽、咳痰4年，加重6天入住丰宁满族自治县医院治疗，于2018年11月13日出院诊断为间质性肺炎、2型糖尿病、心脏消融术后、声带息肉（术后）、老年性心脏瓣膜病、房性期前收缩［房性早搏］、下肢动脉斑块形成。于2018年12月18日入住丰宁满族自治县医院治疗，于2018年12月23日出院诊断：肺占位性病变、肺炎、间质性肺病、2型糖尿病、心房扑动、肾上腺结节、肝囊肿、下肢动脉粥样硬化。于2018年12月29日入住丰宁满族自治县医院治疗，于2019年1月5日22：30宣布临床死亡，死亡诊断为间质性肺病、肺占位性病变、2型糖尿病、呼吸衰竭、心脏停搏。上述事实存在，医患双方无异议。因死亡后未行尸检，其病理死亡原因无法明确，根据现有的病历资料分析其临床死亡原因，不排除为间质性肺病、肺占位性病变、心脏疾病等，呼吸衰竭心脏停搏。（二）对医方诊疗行为的评价1、被鉴定人刘庆隆心脏病诊断正确，因心房扑动、心房颤动行射频消融术，术前有告知，有签名，医方无过错。2、被鉴定人刘庆隆既往有间质性肺疾病，肺纤维化、肺气肿病史2年，因心房扑动、心房颤动行射频消融术，术后医方选择可达龙治疗（而未选择普罗帕酮），病程记录未见详细记载选择的原因。未向患方及家属告知可达龙药物使用的必要性及药物副作用及注意事项与相关药物的利弊情况。结合病人的具体病情，应认为医方存在缺陷。3、根据送检病历记载，被鉴定人刘庆隆应用可达龙出院后，其出院医嘱无详细的记录应用可达龙复查的详细注意事项（包括复查心电图、拍胸片、甲状腺功能、肝功能系列等），应认为医方存在不足。4、可达龙说明书中记载可出现肺脏毒性（数天至数周）肺损伤。结合现有的病历资料及死亡时的疾病情况，不排除医方应用可达龙药物，对肺疾病的发生、发展起到诱发/促进作用。应认为医方审慎注意义务不到位（包括风险预知义务和风险回避义务），应认为医方存在缺陷与不足。综上所述，医方的诊疗过程中的上述缺陷和不足，已构成医疗过错，其过错与被鉴定人刘庆隆的死亡后果之间存在一定因果关系。（三）关于医方医疗过错与被鉴定人刘庆隆死亡后果之间的责任程度分析被鉴定人刘庆隆属老年疾病、肺气肿、肺间质纤维化等、房扑房颤行射频消融术后，突发病情变化，且于当地医院抢救无效死亡，患方未要求做尸检，无法明确死亡原因与口服可达龙药物之间的具体关联情况。根据现有的材料分析被鉴定人刘庆隆患有心律失常、心房扑动、心房颤动、行射频消融术后、间质性肺疾病，肺纤维化，肺气肿等；自身基础疾病的病情复杂、严重，其发生发展应与目前后果具有主要的关联因素；结合医方的过错情况，综合考虑医方过错的因果关系原因力，建议医方的责任程度原因力为轻微责任与次要责任之间。鉴定意见为：被告对患者的诊疗行为存在医疗过错，其过错与刘庆隆死亡后果之间具有一定因果关系，责任程度建议为轻微责任与次要责任之间。原告支付鉴定费15000元。鉴定报告出具后，被告对鉴定结论提出以下异议：1、诊疗经过及死亡原因第4条陈述，结合现有的病历资料及死亡的疾病情况，不排除医方应用可达龙药物，对肺疾病的发生、发展起到诱发/促进作用。应认为医方审慎注意义务不到位（包括风险预知义务和风险回避义务），应认为医方存在缺陷与不足。被告提出异议如下：本例患者入院时为持续快速房扑，心率无法控制，有明显心悸胸闷症状，加之患者为老年，很容易诱发心功能下降，从而导致猝死的风险增加。该患者的治疗经过三级医师查房，综合考虑患者使用可达龙的获益和风险，患者既往有间质性肺病病史，为慢性病程，入院时患者无咳嗽、咳痰、气短和呼吸困难，根据可达龙药物说明书介绍，间质性肺病并不是使用可达龙的绝对禁忌症，短期小剂量用药相对安全；同时可达龙药物说明书也提到，如果因为可达龙药物副作用不使用可达龙，应慎重。因为对患者健康影响更大的是心源性猝死，因此三级医师查房意见决定短期小剂量使用可达龙，以降低术后3个月内因心房疤痕增多导致房扑房颤复发。但为安全起见，将可达龙起始量600mg/日口服，减量为400mg/日口服，并要求患者出院一个月内要常规门诊随诊，如有不适，随时就诊。针对患者的治疗，被告已经预知风险，采取风险规避措施。2、司法鉴定认为被告对患者的诊疗行为存在医疗过错，其过错与患者死亡后果之间有一定因果关系，被告提出异议如下：根据可达龙药品说明书介绍，可达龙负荷量（600mg/日）通常在一周后才开始发挥作用，长时间大剂量使用可达龙（O.8-1.0g/日）才可能导致肺毒性。患者使用可达龙仅2天时出现咳嗽咳痰，已经出现临床呼吸道疾病症状，4天后因肺病住院，从药理和药效学角度分析，可达龙的肺毒性呈剂量累积性，2天使用远远没有达到致肺毒性剂量。同时患者长期大量吸烟对肺部造成的损伤，以及院外肺部CT发现肺部占位性病变（肺癌可能性大），该患者的肺CT结果经过被告呼吸科主任高占成主任看过，基本诊断为肺部恶性肿瘤，遗憾的是肺部肿瘤诊断病历中并没有明确，患者从被告处出院后3个月内反复出现肺部感染住院，而可达龙已经停用，故被告认为，患者既往大量吸烟史和肺部肿瘤是导致肺炎迁延不愈死亡的主要原因。2019年10月8日，鉴定人出具《回复函》，对被告提出的上述异议答复如下：问题一、1、被鉴定人刘庆隆死亡诊断为间质性肺病、肺占位性病变、2型糖尿病、呼吸衰竭、心脏停博，上述事实存在，医患双方无异议。因死亡后未行尸检，其病理死亡原因无法明确，根据现有的病历资料分析其临床死亡原因，不排除为间质性肺病、肺占位性病变、心脏疾病、呼吸衰竭、心脏停博等。2、根据胺碘酮片说明书记载：“弥漫性间质性或肺泡性肺病和伴机化性肺炎有时是致命的病历已有报道”。有的文献报道：“实际情况可能是这部分患者由于肺病疾病使肺脏的储备功能下降，因此服用胺碘酮后更易出现肺毒性的症状”。医方应用此药时，未见对其副作用的分析，病程记录也未见详细记载选择的原因；病人当时的病情应用该药并非唯一可用的药品，临床中对于间质性肺病合并心律失常的病人可选用普罗帕酮，应认为医方存在注意义务不到位。（注意义务包括风险预见义务和风险回避义务）。问题二：在可达龙药品说明书“特殊警告”一栏中明确记载“接受口服可达龙（胺碘酮）的患者可出现（数天或数周）急性肺损伤。”由于该药“胺碘酮”不是用于治疗心律失常的唯一药品，结合病人的死亡诊断和临床死因分析的情况，意见书中已明确说明患者自身情况为主要因素，医方过错因果关系原因力为轻微与次要责任之间，鉴定意见无不当之处。本院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。当事人可以就查明事实的专门性问题向人民法院申请鉴定。原告提供的病历材料等证据，可证实患者与被告之间存在诊疗行为，其仍需就医疗损害责任问题向本院提供证据。本院根据原告申请，就本案争议的医疗损害责任问题委托北京博大司法鉴定所进行司法鉴定。鉴定人根据相关病历材料、结合医患双方陈述就本案争议问题做出鉴定意见，鉴定程序合法，鉴定意见依据充分，可作为本案认定事实的重要证据。本案中，原、被告争议的焦点为被告在患者术后医嘱患者使用可达龙片是否适当，以及使用该药物与患者的死亡是否存在因果关系。经鉴定，被告在对患者病情诊断、行射频消融术治疗及术前告知方面均无过错，但存在患者术后可达龙并非唯一用药的情况下，未见选择该药物原因、向患者及家属告知不足、以及审慎注意义务不到位的过错，且该过错与患者死亡后果之间存在因果关系。本院综合考虑患者自身基础疾病复杂、严重，术后突发病情变化，以及患者死亡后未行尸检，无法明确死亡原因与口服可达龙药物之间的具体关联情况，认定患者自身情况系导致其死亡的主要原因。本院参考鉴定意见中关于被告的责任程度原因力为轻微与次要之间的意见，确定被告对原告的合理损失承担20%的赔偿责任。原告主张的医疗费，根据原告提供的病历，患者在被告处住院治疗及出院后在丰宁满族自治县医院三次住院治疗，与本案具有关联性，属于其合理损失，根据票据计算共计67638.83元，本院对此予以支持，被告按责任比例应赔偿13527.77元。患者于2018年12月13日、14日、24日在丰宁满族自治县医院发生门诊费共计2413.54元，未见相应病历，不能确定与本案的关联性，本院对该部分费用不予支持。原告主张的住院伙食补助费，其计算患者住院天数有误，根据原告提供的患者的住院病历，患者四次住院天数共计31天，使用可达龙药物的时间为2018年10月23日，之前与被告的过错无关，故本院对原告住院30天的住院伙食补助费予以支持，原告按每天100元计算并无不当，被告按责任比例应赔偿600元。原告主张的护理费，系按患者住院期间家属护理每天160元计算。根据原告提供的患者的住院病历，患者四次住院天数共计31天，使用可达龙药物的时间为2018年10月23日，之前与被告的过错无关，故患者的合理护理期为30天。原告虽未提供护理费支出凭证，但本院认为原告按每天160元主张护理费未超出市场护工标准，本院予以支持，护理费共计4800元，被告按责任比例应赔偿960元。原告主张的营养费，合理的营养期同上述护理期，本院酌情确定按每天50元计算共计1500元，本院对此予以支持，被告按责任比例应赔偿300元。原告主张的住宿费，缺乏依据，本院不予支持。原告主张的交通费，应以患者就医或转院发生的费用为准，因原告未提供相应票据，故本院根据患者就诊情况酌情确定为1000元，被告按责任比例应赔偿200元。原告主张的丧葬费，计算有误。本院根据北京市人力社保局发布的本市2019年全口径城镇单位就业人员平均工资为106168元计算丧葬费应为53084元，本院对此予以支持，被告按责任比例应赔偿10616.80元。原告主张的死亡赔偿金812339元，计算符合相关规定，本院予以支持，被告按责任比例应赔偿162467.80元。关于原告主张的精神损害抚慰金，本院根据民事侵权责任程度、损害后果等因素酌情确定为20000元。关于鉴定费，本案进行的司法鉴定认定被告对患者的诊疗行为存在一定过错，而进行鉴定系当事人完成举证责任的手段，故该费用应由原、被告按责任比例承担，被告应承担3000元，其余由原告自行承担。原告系患者近亲属，有权在患者死亡后请求侵权人承担侵权责任。依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第十八条、第二十二条、第五十四条之规定，判决如下：一、自本判决生效之日起十五日内，被告北京大学人民医院赔偿原告刘宗伟医疗费13527.77元、住院伙食补助费600元、交通费200元、护理费960元、营养费300元、丧葬费10616.80元、死亡赔偿金162467.80元、精神损害抚慰金20000元、鉴定费3000元，合计211672.37元；二、驳回原告刘宗伟其他之诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费4034元，由原告刘宗伟负担1796元（已交纳），由被告北京大学人民医院负担2238元（于本判决生效后七日内交纳）。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，交纳上诉案件受理费，上诉于北京市第二中级人民法院。如在上诉期满后七日内未交纳上诉案件受理费的，按照撤回上诉处理。审 判 员  李 霞二〇二〇年十一月十八日法官助理  高 融书 记 员  刘彤彤