鞍山市千山区人民法院行 政 判 决 书（2020）辽0311行初202号原告鞍山开发区热力中心，所在地：鞍山市铁**联谊路**。法定代表人孙仕钢，系该中心总经理。委托诉讼代理人刘某，男，1987年11月4日出生，汉族，住鞍山市铁**，系该公司工作人员，特别授权代理。委托诉讼代理人梅洪永，系专职注册法律顾问。特别授权代理。被告鞍山市铁西区应急管理局，所在地：鞍山市铁**六道街**。法定代表人于洪军，系该局局长。委托工作人员刘某某，系该局工作人员。特别授权代理。委托诉讼代理人张冬雨，系翟铁羽律师事务所律师。特别授权代理。原告鞍山开发区热力中心（以下简称：热力中心）不服被告鞍山市铁西区应急管理局（以下简称：应急局）行政处罚决定一案，于2020年10月9日向本院提起行政诉讼。本院受理后依法组成合议庭，于2020年11月17日公开开庭进行了审理。原告鞍山开发区热力中心的委托代理人刘某、梅洪永，被告鞍山市铁西区应急管理局的委托工作人员刘某某、委托代理人张冬雨到庭参加了诉讼，本案现已审理终结。被告鞍山市铁西区应急管理局于2020年4月7日对原告鞍山开发区热力中心作出（鞍西）应急罚【2020】事故一1号行政处罚决定书（单位）。具体内容为：2020年1月10日22时左右，鞍山开发区热力中心的司炉工张某某，在拆解用于作为燃料的农作物秸秆捆过程中，被跌落的燃料捆砸伤，送往医院抢治，经抢救无效，于13日18时13分死亡，造成一起物体打击死亡事故。鞍山开发区热力中心，企业安全生产工作主体责任强化和落实不到位；单位主要负责人和安全管理人员履行安全生产职责不到位，安全管理规章制度不完善，操作规程不健全，特别是司炉工拆解燃料捆的过程没有具体要求；对从业人员安全生产教育培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，掌握本岗位的安全操作技能不到位；司炉、铲车司机等特种作业人员，没有经过专门的安全作业培训，取得相应资格，令其上岗作业；企业制定和落实隐患排查治理制度不到位，对作业人员冒险蛮干进行燃料捆拆解作业的事故隐患，未能及时发现并整改；安全管理有漏洞，对作业人员如实告知作业场所存在的危险因素、防范措施不到位。是该起事故的责任单位。以上事实违反了《中华人民共和国安全生产法》第三、十八、二十二、二十五、二十七、三十八、四十一条之规定，依据《中华人民共和国定全生产法》第一百零九条第一项的规定，决定给予人民币X元罚款的行政处罚。2020年7月2日，应急局又形成（鞍西）应急加罚[2020]1号加处罚款决定书,根据《中华人民共和国行政处罚法》第五十一条第一项、《中华人民共和国行政强制法》第四十五条的规定，决定对热力中心加处罚款X元整。原告诉称：1、依法撤销（鞍西）应急罚[2020]事故-1号行政处罚决定;2、依法判决本案诉讼费用由被告承担。事实和理由：一、处罚所依据的事实不清，证据不足。(一）根据鞍山市铁西区“1?10”生产安全事故调查组于2020年2月17日出具的《鞍山开发区热力中心“1?10”物体打击安全生产事故调查报告》（以下简称“调查报告”）可知，压在张某某腿上的燃料捆“呈圆柱体状，直径1.2米、高1.5米”。该燃料捆无论是平放或是立方，均不足一人高,对于以“力工”为岗位工作的成年男子不构成安全危险因素，不应视为公司的安全隐患。(二）根据调查报告显示：发现张某某时，其腿上压着燃料捆，但并未造成死亡。张某某于1月10日受伤，随即送往医院治疗，直至三天后（即1月13日18时13分）才死亡，说明其死亡并非是由燃料捆砸到腿部所导致的。(三）1.5米高的燃料捆并不能将成年男子砸倒在地。张某某头部冲击地面是由于其自身低血压导致晕厥造成的，根据其入院记录记载，其入院时头部受伤，血压舒张压（低压)为61mmHg，远低于51-55岁男性平均正常舒张压参考值：84mmHg，照比医学上认定的低血压60mmHg仅高出1mmHg。由于其入院时头部受伤，且头部受伤会导致血压上升，由此可以推断出，张某某在倒地之前，舒张压已经完全达到了低血压的标准。而眼黑、腿软、晕厥是低血压典型的临床表现，张某某低血压在站立不稳的情况下，其直接倒地，造成了最终颅骨骨折的结果。(四）由于低血压原因导致的晕厥，与生产安全无关，属于公司不可预见、不可避免的意外事件。被告在没有调查清楚事故原因的前提下，直接将事故认定为安全责任事故，与本案中由于员工自身原因导致的意外身亡事实不符，应当予以纠正。二、原告依法落实了安全生产工作主体责任，依法履行了安全生产职责。被告依据《中华人民共和国安全生产法》第十八条、二十二条、二十五条、四十一条对原告进处罚，属于事实认定错误。原告满足上述法律的规定，不存在违法行为。(一）原告安全管理规章制度完善，操作规程健全。原告公司于2019年3月1制定并发布了《鞍山开发区热力中心安全生产管理制度》及各类工作的操作规程，如《铲车司机操作规程》和《司炉工岗位安全操作规程及职责》等，并同时规定了安全生产工作应当以人为本，坚持安全发展，坚持安全第一、预防为主、综合治理的方针。而张某某的工作岗位为“力工”，其主要工作为不需要任何技术的力气活，即将燃料捆割断。该工作唯一的行为便是割燃料捆，无需相应的操作规程。公司向全体员工发放了《员工手册》，其中第三十六条对安全问题进行了规范，包括员工应当高度重视安全工作，以及规定了遇到意外时，应当立即全力抢救伤员并拨打120求救电话、报告上级或值班领导等具体措施。公司制定的《突发事件处理办法》第八条也规定了对于员工急病或工伤的处理办法，即上班时，应立即通知总部车辆调度人员安排司机；下班时，应立即通知值班保安与舍监，联络司机，送往医院。公司成立了生产监督小组，并具体安排了每日值班表，确保每天都有人员进行管理监督工作。此外，公司发布的“企业行政是管理人员的第一专业”中有专门一章“关于安全生产的规定”。(二）原告依法履行了安全生产培训，对员工进行了安全生产教育培训，保证员工具备必要的安全生产知识，掌握本岗位的安全操作技能到位。根据原告制定并发布的《鞍山开发区热力中心安全生产管理制度》，原告经常对全体员工进行了安全生产制度培训、安全操作过程教育培训。保证员工具备必要的安全生产知识，熟悉安全生产规章制度和安全操作规程，了解事故应急处理措施并告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施等。原告在确保员工培训合格的情况下，建立了安全生产教育和培训档案，如实记录了安全生产教育和培训的时间、内容、参加人员以及考核结果等情况。除此之外，公司在每周一例会上均着重强调安全生产的重要性，张某某在入职前后多次参加了上述会议，并签署了“热力中心员工入职岗前培训须知”等培训文件。(三）原告依法及时、如实的报告了安全生产事故。根据调查报告可知，车间主任在发现事故后，第一时间拨打了120急救电话，并向原告企业安全管理负责人孙某打电话汇报说张某某喝酒喝多了摔倒了。(四）原告企业制定和落实隐患排查治理制度到位，但力工工作不属于事故隐患，不存在危险因素，且低血压导致的晕厥死亡不属于事故隐患。被告据以处罚原告的法律条文，原告均予以了履行，没有违法行为。被告依据上述两条款对原告进行处罚，属于事实认定不清，法律适用错误，应当予以纠正。三、力工不是特种作业人员，无需取得任何资格。由原告企业于张某某签订的劳动合同书、劳动合同续订书以及其实际的工作内容可知，张某某的工作岗位为“力工”而非司炉工，因此不属于“特种作业人员”，不需要取得任何相应资格。处罚所依据的《中华人民共和国安全生产法》第二十七条：“生产经营单位的特种作业人员必须按照国家有关规定经专门的安全作业培训，取得相应资格，方可上岗作业。特种作业人员的范围由国务院安全生产监督管理部门会同国务院有关部门确定。”不应当适用于本案，被告适用法律错误，应当予以纠正。综上所述，根据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条：“发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由安全生产监督管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处二十万元以上五十万元以下的罚款……”本案中，原告履行了法律规定的安全管理义务，且事故并非是由于原告生产所造成的，原告对该起事故不负有责任。被告依据本条法律对原告进行处罚，属于法律适用错误，应当予以撤销。原告为支持其主张向本院提交了以下证据：证据1、员工登记表一张，证明张某某为我公司员工之一，他的工作性质为维修班力工。证据2、生产监督小组值班表一份及关于安全生产的规定，证明原告就安全生产问题纳入日常的管理。证据3、企业制订的安全消防管理办法、鞍山开发区热力中心各部门主要职责及管理规定等，证明原告已经对企业进行安全管理。证据4、员工手册，证明在第36条规定的安全的注意事项。被告辩称：一、应急局具有管理辖区内安全生产案件的法定职责。二、应急局作出的行政处罚决定书（鞍西）应急罚（2020）事故-1号认定事实清楚，证据充分，适用法律正确，程序合法。综上所述，请求人民法院依法驳回热力中心诉讼请求或驳回起诉。被告向本院提交了以下证据：被告的职权依据是《中华人民共和国安全生产法》第九条之规定；被告的法律依据是根据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一项的规定；被告的程序证据是立案审批表、案件呈批表、集体讨论记录、行政处罚听证告知书、行政处罚告知书1号、行政处罚听证会通知书、听证笔录、听证会报告书、送达回执、罚款催缴通知书、加处罚款决定书1号。事实证据1、孙仕钢、孙某、时某某、马某某、安某某等证人证证言。证据2、安全事故技术分析报告、事故调查报告。证据3、中国医科大学住院病历。被告对原告提交的证据1的真实性有异议，认为这两份文件均是复印件，没有盖章没有签发人，没有出具的时间，这是可以随时候补的，安全生产的规定也没有规定关于司炉工张某某割草料捆的相关工作流程。被告对原告提交的调查报告的真实性提出异议，认为和被告的调查是不一致，认为经调查张某某是司炉工。原告对被告提交的技术分析报告、调查报告均有意见，认两份报告为文字性记载，记载的内容应当与现场勘察尸检报告及其他有关鉴定结论形成完整的因果关系的认定及处罚的合法性、合理性、正当性，所有的调查函等均为被告在没有证据情况下，可以视为主观的推断，被告有认定事实的权利，但不可以推断事实的发生，因鉴定结论尸检报告等是行政处罚当中法律技术的体现，而被告在没有技术手段作为支撑的情况下在办公室形成的各个相关部门的签字等行政行为没有遵照事实发生的客观现象来进行推理和认定，因此本案的两份处罚决定不成立。原告对被告提交的病历有意见，认为住院病例只体现为医疗机构的治疗方案，它不能取代尸检报告，因尸检报告的内容除了包含医疗机构的相关信息外还有死者张某某倒地的部为及接触点是侧身还是正身，地面的情况，颅脑损伤是死亡原因，是从医疗技术上进行判断，而行政处罚必须依据尸检报告作为技术支撑，刚才被告认为被告所有的处罚决定是依据联合调查报告，那么被告的处罚适用的法律依据一定要依法行政，不能依内部的调查报告进行行政处罚。经审理查明：2020年1月15日，铁西区应急管理局接到鞍山市公安局铁西公安分局《关于移交“2020.1.10”鞍山开发区热力中心工人张某某死亡事件的函》，该函叙述了鞍山开发区热力中心发生的一起工人伤亡事故。应急局立即立案进行了初步调查。经调查，2020年1月10日22时左右，鞍山开发区热力中心锅炉车间甲班司炉工张某某，在拆解用于作为燃料的农作物秸秆捆过程中，被跌落的燃料捆砸伤，送往医院抢治，经抢救无效，于1月13日18时13分死亡。应急局在调查了基本情况后，依照《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》的规定于2020年1月16日向铁西区人民政府进行了请示报告，铁西区人民政府于当日授权“鞍山市铁西区安全生产委员会”下发文件，决定由区应急管理局、区监委、公安局铁西分局、区总工会、区经济开发区管委会等五部门派员组成的“1.10”物体打击生产安全事故调查组。经调查组调查，2020年1月10日，鞍山开发区热力中心锅炉车间车间主任（兼甲班班长）安某某带领甲班张某某（死者）、马某某、时某某3人上岗作业。安某某负责开抓草机，马某某负责开铲车，张某某、时某某负责司炉（看火）。22时左右，该中心卡车司机付亚飞先后将两辆装载燃料捆的卡车，从该中心南院（燃料场储备场），开到北院锅炉房东侧（距离锅炉房大约10米左右），马某某开铲车将燃料捆从卡车上推下（、卸车）。被推下的燃料捆呈不规则状态，有平放的，有立放的，有斜放的，大多数是多捆交叉错落摞在一起。出，前往燃料捆堆放处，用镰刀将包装燃料捆的塑料网割开，以便让铲车装运到锅炉房内。燃料捆卸完后，安春生找张某某点炉（此时，时某某到南院去开关大门），没见到，随即问马国安是否见到张某某，马国安说没见到，是否去水泵房了。安春生又到水泵房寻找，仍不见张某某，便用手机给张某某打电话，无人接听。此时时某某也从南院回来，于是安春生、5国安、时某某3入在燃料捆堆放场地中寻找。此时燃料捆有拆解的，有未拆解的。发现张某某在燃料捆堆放场地中，仰面躺在地上，腿上压着燃料捆。身旁也有燃料捆，喊其无应答，但仍有呼吸。见状后，安春生一面让时某某打120急救电话，一面给该中心设备部部长（兼中心安全管理工作）孙某打电话汇报。120救护车赶到后，将张某某送往中国医科大学附属第一医院鞍山医院抢救。经过医生确诊诊断，张某某重度颅脑损伤、脑疝，原发性脑干损伤，多发颅骨骨折，创伤性蛛网膜下血肿，左额颞顶枕部硬膜下血肿，多发脑挫裂伤，头皮血肿，双侧肋骨骨折，误吸，左股骨骨折，左踝关节外伤，胆囊结石，共计12项伤情及病因。经抢救无效，张某某于2020年1月13日死亡。经调查组分析事故发生原因和事故性质，（一）直接原因，司炉工张某某安全意识淡薄，安全素质低下，在进行拆解燃料捆过程中，没有认真查验从卡车上卸下的燃料捆极不稳定的危险因素。当燃料捆从卡车上被推下（卸车）后，呈不规则状态，多捆摞在一起，形成交叉错落的相对稳定状态，张某某盲目地冒险、蛮干直接用镰刀割开底部燃料捆包装塑料网，底层燃料捆被拆解松散，失去了对上部燃料捆的支撑，破坏了燃料捆之间相对稳定的平衡，上部燃料捆松动滚下，将张某某砸倒在地。地面为混凝土摊铺而成，坚固刚硬，张某某头部被直接冲击至地面，使其颅骨骨折，重度颅内损伤，导致事故的发生。（二）间接原因，锅炉车间安全管理有漏洞，当张某某在拆解燃料捆过程中；主任（兼甲班班长）安某某没有安排其他人员进行监护，致使张某某冒险蛮千的行为没有及时发现并制止，导致事故的发生。鞍山开发区热力中心是企业安全生产工作主体责任强化和落实不到位，违反了《安全生产法》第三条之规定；二是单位主要负责人和安全管理人员履行安全生产职责不到位，安全管理规章制度不完善，操作规程不健全，特别是司炉工拆解燃料捆的过程没有具体要求，违反了《安全生产法》第十八、二十二条之规定；三是对从业人员安全生产教育培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识；掌握本岗位的安全操作技能不到位，违反了《安全生产法》第二十五条之规定；四是司炉、铲车司机等特种作业人员，没有经过专门的安全作业培训，取得相应资格，令其上岗作业，违法了《安全生产法》第二十七条之规定；五是企业制定和落实隐患排查治理制度不到位，对作业人员冒险蛮干进行燃料捆拆解作业的事故隐患，未能及时发现并整改，违反了《安全生产法》第三十八条之规定；六是安全管理有漏洞，对作业人员如实告知作业场所存在的危险因素、防范措施不到位，违反了《安全生产法》第四十一条之规定，导致事故的发生。经事故调查组调查认定鞍山开发区热力中心“1.10”物体打击事故为生产安全责任事故。2020年2月25日调查组以“鞍山市铁西区安全生产委员会”名义向区政府形成结案请示报告，2020年3月9日铁西区人民政府形成批复，2020年3月16日应急局经过集体讨论形成决议，拟决定对热力中心和负责人孙仕钢进行行政处罚，2020年4月7日，应急局向热力中心和负责人孙仕钢送达了告知听证的告知书，热力中心提出听证申请，2020年4月27日应急局召开了听证会。2020年4月28日应急局对听证会形成集体讨论意见，对热力中心和孙仕钢进行行政处罚，2020年5月7日，应急局分别向热力中心和孙仕钢下发和送达了；（鞍西）应急罚[2020]事故一1号行政处罚决定书（单位）和(鞍西）应急罚[2020]事故一2号行政处罚决定书(个人）,因上述二被处罚人未在规定的时间内缴纳罚款,应急局又于2020年5月25日向热力中心和孙仕钢下发和送达了（鞍西）应急催[2020]1号和（鞍西）应急催[2020]2号罚款催缴通知书,2020年7月2日,应急局又向热力中心和孙仕钢下发和送达了（鞍西）应急加罚[2020]1号和（鞍西）应急加罚[2020]2号加处罚款决定书。热力中心和孙仕钢没有提出复议申请于2020年10月9日诉讼来院。另查，张某某的工伤认定己于2020年5月12日经鞍山市铁西区人力资源和社会保障局予以认定，决定张某某系在工作时间和工作场所内，因工作原因致伤，符合《工伤保险条例》第十四条第一项规定，认定因工死亡，热力中心和孙仕钢对此予以认可。本院认为，根据双方的诉辩主张，本案的争议焦点是：张某某的死亡原因是什么？即是因事故而导致死亡？还是因疾病而导致的死亡。根据《中华人民共和国安全生产法》第九条规定：国务院安全生产监督管理部门依照本法，对全国安全生产工作实施综合监督管理；县级以上地方各级人民政府安全生产监督管理部门依照本法，对本行政区域内安全生产工作实施综合监督管理。本案被告应急局具有对辖区内的安全生产查处的行政职责。《生产安全事故报告和调查处理条例》第十九条第一款规定：特别重大事故由国务院或者国务院授权有关部门组织事故调查组进行调查。第二款规定：重大事故、较大事故、一般事故分别由事故发生地省级人民政府、设区的市级人民政府、县级人民政府负责调查。省级人民政府、设区的市级人民政府、县级人民政府可以直接组织事故调查组进行调查，也可以授权或者委托有关部门组织事故调查组进行调查。第二十二条第二款规定：根据事故的具体情况，事故调查组由有关人民政府、安全生产监督管理部门、负有安全生产监督管理职责的有关部门、监察机关、公安机关以及工会派人组成，并应当邀请人民检察院派人参加。第三款规定：事故调查组可以聘请有关专家参与调查。本案中，铁西区人民政府在得到应急局的请示报告后立即授权并委托了本区安全生产委员会负责组织调查，该委员会依法进行了调查并向区政府报告了事故情况。应急局在得到区政府的批复后经集体讨论拟决定对原告和负责人进行行政处罚亦符合法律规定。但对于调查组的组成人员中没有邀请人民检察院派人参加，由于机构改革，原检察院的部分职权己移交监委，调查组中有监委派员参加亦符合法律规定，在此本院予以支持。关于原告所诉张某某不是因工作受到事故伤害一节，经查，鞍山市铁西区人力资源和社会保障局己作出鞍社认字[2020]6号认定工伤决定书，己对张某某的死亡适用《工伤保险条例》第十四条第一项规定，认定因工死亡，《工伤保险条例》第十四条第一项规定的即是因为工作原因受到的事故伤害，对于工伤的认定原告是没有异议的，而原告辩解的张某某是因为疾病而导致的死亡所适用的是《工伤保险条例》第十五条第一项规定即（一）在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的。行政机关在行政决定和行政行为中所依据的基本事实具有一致性，应急局和人社局所依据的基本事实是一致的。故本院对原告所辩解的意见不予支持。综上，依照《中华人民共和国行政诉讼法》第六十九条之规定，判决如下：驳回原告鞍山开发区热力中心的诉讼请求。案件受理费50元，由原告鞍山开发区热力中心承担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于辽宁省鞍山市中级人民法院。审 判 长  滕启刚人民陪审员  曹 阳人民陪审员  刘 惠二〇二〇年十一月三十日书 记 员  项 彤