上海市黄浦区人民法院民 事 判 决 书（2019）沪0101民初22787号原告：张志光，女，1948年5月16日出生，汉族，户籍地浙江省杭州市，现住上海市浦东新区。委托诉讼代理人：姜涛，上海市兴业律师事务所律师。委托诉讼代理人：黄惠民，上海君康律师事务所律师。被告：上海交通大学医学院附属瑞金医院，住所地上海市黄浦区。法定代表人：瞿介明，职务书记。委托诉讼代理人：董希会。委托诉讼代理人：薛庆生。原告张志光与被告上海交通大学医学院附属瑞金医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2019年10月9日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告张志光的委托诉讼代理人黄惠民，被告上海交通大学医学院附属瑞金医院的委托诉讼代理人董希会、薛庆生到庭参加诉讼。本案现已审理终结。张志光向本院提出诉讼请求：1、判令被告按照以下赔偿项目金额的40%赔偿原告共计人民币(币种下同)45,004元，包括：医疗费13,049元、护理费13,683元、营养费3,600元、住院伙食补助费600元、交通费600元、残疾赔偿金80,977元，该等项目共计112,509元。2、判令被告赔偿原告精神损害抚慰金5,000元、鉴定费19,554元、律师费8,000元。事实和理由：2018年5月2日，原告因胆囊结石入住被告处治疗，原定于当日行胆囊切除术，因术前检查不足，临时增加检查项目，术后延至5月3日中午进行。术后当日，原告出现咳嗽并伴大量咳血情况，然被告未进一步检查处置。经原告家属要求，原告于5月4日晚18时30分才接受CT检查，诊断：“气管下段右后壁不完整，破裂？”，又于5月5日凌晨行气管修补术，术中见三处破损，术后继续接受治疗，于5月31日出院。现原告胸部切口疼痛，气喘、咳嗽症状仍无好转。原告向被告预缴医疗费10,000元，但尚未结算。原告因手术在上海瑞金药房购买人血白蛋白，出院后因胸痛后遗症至外院针灸治疗，产生医疗费。经上海市医学会组织医疗损害鉴定，被告在对原告的诊疗活动中存在过错，应承担医疗损害责任，故原告要求判如所请。上海交通大学医学院附属瑞金医院辩称，本案经区、市医学会分别独立组织医疗损害鉴定。区医学会鉴定意见为本案不属于医疗损害，被告认为应按该鉴定意见处理。即使按照市医学会鉴定意见处理，被告所承担责任比例不应超过30%。至于原告主张的各赔偿项目数额，由法院认定。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。本院经审理查明事实如下：2018年5月2日，原告因体检发现胆囊结石一月入住被告处，入院诊断：胆囊结石伴胆囊炎、高血压、肝功能异常。5月3日，原告在全麻下接受腹腔镜下胆囊切除术。11时50分麻醉开始，11时53分可视喉镜辅助双腔支气管内插管，＃7.0普管，距门齿22cm固定。12时手术开始，12时50分手术结束。12时55分出手术室，入麻醉复苏室予吸痰拔管，观察半小时后返回病房。术后原告诉切口疼痛，查体神清，精神可，伤口敷料干洁，无渗血渗液。18时，原告出现咯血，夜间再次咯血十余次，后好转。5月4日晨查体右侧脸颊肿胀，压痛(+)，与麻醉科联系，建议密切观察，暂不处理。12时30分，原告诉双侧脸颊肿胀，咳血三次，色暗红，查体双侧脸颊肿胀，压痛(+)，无明显呼吸困难，捻发音不明显。17时，原告双侧脸颊、颈部肿胀，咯血两次，查体双侧脸颊、颈部压痛明显，捻发音(+)，范围较前有扩展，超声提示双侧颌面部肿胀处皮下积气。18时06分，麻醉科建议完善颈部、胸部CT，排除气道损伤，查CT平扫示头皮散在高密度点，颜面部软组织间隙大量积气；颈部皮下软组织内肌肉间隙内、口咽喉部积气；气管下段右后壁不完整，破裂？双侧胸廓皮下肌肉间及纵膈、心包大量积气，双侧下叶条索影，双侧胸膜增厚和少量胸腔积液。多学科会诊，考虑原告气管破损范围较大，支架置入无法完全修复，定行气管修补术。5月5日，原告在全麻下接受气管修补术，术中见气管隆突上3cm处，气管膜部见一约1cm×1cm破口，游离部分胸膜覆盖破口并用4-0线缝合，对侧气管环部见约3cm×1cm纵行破口，周围组织充血水肿，游离部分胸膜覆盖破口并缝合，隆突下右主支气管膜部见0.5cm×0.5cm破口，予缝合修补。术后接呼吸机辅助通气，予抗炎、化痰等治疗。当日停用呼吸机，脱机后一般情况可。后原告未再出现咯血，咳嗽咳痰、皮下积气肿胀逐渐好转。5月11日，胸片示双侧胸壁下积气较前吸收，拔除胸腔引流管。5月14日，胸部CT示右侧胸部软组织内少量积气。5月19日，拔除纵膈引流管。5月20日，胸片示右侧胸壁皮下积气，较前片吸收。5月31日，原告一般情况可，切口愈合良好，予出院。原告出院诊断：胆囊结石伴胆囊炎、支气管损伤等。2019年8月起，原告至上海中医药大学附属曙光医院治疗，主诉2018年5月气管损伤后身体不适，产生医疗费。本案诉前调解阶段，原告主张被告病历书写不规范，在原告入院诊断情况载明原告存在气管损伤，属于伪造行为。经原告申请，本院委托司法鉴定科学研究院就被告电子病历系统中原告住院病案(住院号z706249)首页及回折联显示日期为2018年5月7日的新会诊记录的形成时间进行鉴定。送鉴纸质住院病案(住院号z706249)首页内容显示：原告出院主要诊断为胆囊结石伴胆囊炎，其他诊断为支气管损伤、高血压、肝功能异常，且入院病情一栏载明有上述病情；底部载明质控日期2018年6月2日。送鉴纸质新会诊记录内容显示：原告入院诊断为胆囊结石伴胆囊炎、纵膈积气、气管损伤，于2018年5月4日20时23分申请会诊，并于同日会诊。会诊意见：病史敬悉，患者LC术后一天，气管穿孔可能。目前考虑气管憩室可能，与麻醉气管插管相关损伤可能较小，建议可保守治疗，若症状进一步加重，可行探查术，谢邀。会诊受邀医生签名时间为2018年5月7日09时01分。2019年5月27日，司法鉴定科学研究院出具司鉴院[2019]数鉴字第130号司法鉴定意见书，鉴定意见：经检验，“瑞金医院住院信息管理系统Ver2.0”中提取的住院号为“z706249”的住院病案首页、回折联日期为2018年5月7日的新会诊记录与送鉴的纸质病历内容一致，系统中病历的修订记录总计61条，无住院病案首页和新会诊记录的修订记录。原告为此支付鉴定费12,554元。本案诉前调解阶段，经原告申请，本院再委托上海市徐汇区医学会组织鉴定被告在对原告的诊疗过程中是否存在医疗过错，该过错是否构成医疗损害；若构成医疗损害，其人身损害等级和医疗过错的责任程度。2019年9月10日，该会出具沪徐医损鉴[2019]022号医疗损害鉴定意见书，分析说明：2018年5月2日，患者因胆囊结石伴胆囊炎入住医方。5月3日，全麻下行腹腔镜下胆囊切除术，术后约5小时出现咳嗽并数次咯血。5月4日，出现脸颊、颈部肿胀疼痛及数次咯血，查CT示颜面部颈部皮下软组织间隙等积气，气管下段右后壁不完整，会诊讨论后于5月5日凌晨急诊手术，术中见气管多处破口予修补。5月31日，患者出院。根据送鉴材料，专家组分析认为：1、医方诊断胆囊结石伴胆囊炎明确，有手术指征，手术方式选择恰当。2、气管破损是围手术期罕见的并发症。患者因素(年龄大于60岁，女性多于男性，消瘦病人,有慢性支气管炎病史，有剧烈咳嗽等)、医方因素(气管导管的选择与患者不匹配，气管导管的套囊内压过高，操作不当导致气管粘膜损伤等)均可导致气管破损。患者目前自诉症状与气管修补术有相关性。3、患者不存在困难气道，医方麻醉诱导插管顺利。术中各项监测指标平稳，无补充氧流量、无增加潮气量、无氧饱和度下降，排除呼吸道漏气。术毕送麻醉复苏室，顺利拔管，监测各项生命体征正常返回病房。4、患者自诉术后喉部稍痒，无痛感。患者咳嗽咯血是发生在术毕约5小时，之前呼吸循环稳定，无不适主诉。5、目前麻醉气管插管的器械、材质均比较完善，极少发生气管损伤。若暴力插管很难解释隆突下右主支气管的损伤，因为气管导管碰不到隆突下右主支气管。上述不支持暴力插管致气道损伤及破损。医方存在如下不足：1、术前麻醉告知不够全面，对罕见的气管破裂并发症未提及。2、当患者术后约5小时出现咳嗽、咳血时，医方没有严密观察并采取措施。3、医疗文书书写不够准确，如住院病案首页诊断一栏有误及会诊记录时间延迟。鉴定意见：1、本例不属于对患者人身的医疗损害。2、医方在医疗活动中存在术前麻醉告知不够全面、术后约5小时患者出现咳嗽咳血时没有严密观察并采取措施等医疗不足，没有明确依据证实不足与患者气管破损的状况存在因果关系。原告为此支付鉴定费3,500元。原告对上述医疗损害鉴定意见有异议，提出重新鉴定申请。本案立案后，本院委托上海市医学会组织重新鉴定。2020年10月19日，该会出具沪医损鉴[2020]056号医疗损害鉴定意见书，分析说明：2018年5月3日，患者因胆囊结石伴胆囊炎于医方行腹腔镜下胆囊切除术。术后患者出现咳嗽伴咯血。5月4日，出现脸颊、颈部肿胀、咯血，CT检查发现气管破裂，急诊行气管修补术。根据送鉴资料、陈述、答辩，专家组分析认为：1、2018年5月2日，患者因体检发现胆囊结石一月入住医方，诊断胆囊结石伴胆囊炎。5月3日，全麻下行腹腔镜下胆囊切除，医方诊断明确，有手术指征，手术方案选择恰当，术前告知风险及并发症。2、根据麻醉记录，可视喉镜辅助气管内插管，＃7.0普管，距门齿22cm固定，手术结束，麻醉复苏拔管后，观察半小时返回病房。5小时后患者出现咳嗽、咯血。5月4日，CT检查提示气管破裂。可视喉镜下气管插管，过声门后不可明视，可能导致气管损伤；此外气腹引起膈肌抬高等因素，也可能使气管插管位置改变造成损伤。本例气管损伤考虑与气管插管有一定的因果关系。3、患者术后5小时出现咳嗽、咯血，可暂予观察。5月4日晨，患者出现右侧脸颊、颈部肿胀，压痛阳性，医方应及时给予相关检查，如影像学、气管镜检查等明确病因，但医方直至17时后方行超声、CT、会诊等处理，延迟气道损伤诊断及治疗。18时左右CT检查提示气管破裂，多学科会诊后急诊行气管修补术，医方选择手术修复恰当有效。经修补后气管损伤愈合，符合医疗事故分级标准三级戊等医疗第8条支气管损伤需手术治疗。介入治疗不适用本例气管损伤。4、气管导管过声门后无法动态监测其尖端位置及运动状况，有一定操作风险，气管损伤为气管插管操作难以完全避免的并发症，但应高度谨慎、轻柔操作，遇到阻力及时停止操作，并检查原因，尽量避免并发症发生。鉴定意见：1、本例属于对患者人身的医疗损害。2、医方在医疗活动中存在气管插管过程中损伤气管的医疗过错，与患者气管损伤需手术修补的人身损害结果有一定的因果关系。3、参照《医疗事故分级标准(试行)》，患者的人身医疗损害等级为三级戊等，对应XXX伤残。4、本例医疗损害医方的责任程度为次要责任。原告为此支付鉴定费3,500元。审理中，原告主张其护理期限、营养期限分别按照120日、90日计算，被告对此表示无异议。以上事实，有双方当事人的陈述，原告提供的病历、医疗费发票、聘请律师合同、律师费发票、鉴定意见书、鉴定费收据及支付凭证等，被告提供的病史等证据予以证实。本院认为，本院委托上海市医学会组织有关专家对原、被告医患之争进行了医疗损害鉴定，鉴定操作程序合法，鉴定意见论证分析充分，且符合客观事实，本院依法采信该鉴定意见。根据该鉴定意见，被告在对原告的医疗活动中存在医疗过错，对原告人身造成医疗损害，应承担次要责任。至于被告次要责任的比例，由本院综合本案案情酌定。针对原告主张的各赔偿项目：1、医疗费，原告未提供其在被告处所发生医疗费发票，且陈述其尚未与被告结算医疗费，故本院在本案中不作处理。本院审核了原告在案的自购人血白蛋白费用发票及外院针灸治疗费用发票，结合原告住院病史及自管病历，酌定为3,049元。2、护理费，被告对原告主张护理期限120日无异议，本院予以确认，并酌定该项目金额为9,680元。3、营养费，被告对原告主张营养期限90日无异议，本院予以确认，并酌定该项目金额为3,600元。4、住院伙食补助费，本院根据原告实际住院天数，酌定为600元。5、交通费，本院根据原告实际就医情况，结合原告家属陪护需要，酌定为600元。6、残疾赔偿金，本院核定为58,892元。7、精神损害抚慰金，本院核定为5,000元。8、律师费，以律师费发票金额10,000元为准。关于在案纸质住院病案首页及新会诊记录两份证据的形成时间，根据鉴定意见，被告住院信息管理系统中无相关修订记录，但该两份证据载明原告入院诊断即存在气管损伤，与本案查明事实不符，存在瑕疵，原告在医疗损害鉴定启动前提出合理怀疑并申请鉴定，并无不当，故本院确定该鉴定费12,554元由被告负担。因被告在对原告的医疗活动中存在医疗过错，造成原告医疗损害，本院确定医疗损害鉴定费7,000元亦由被告负担。上述鉴定费随本案诉讼费一并处理。据此，根据《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第五十四条之规定，判决如下：一、被告上海交通大学医学院附属瑞金医院应于本判决生效之日起十日内赔偿原告张志光医疗费人民币1,219.60元、护理费人民币3,872元、营养费人民币1,440元、住院伙食补助费人民币240元、交通费人民币240元、残疾赔偿金人民币23,556.80元。二、被告上海交通大学医学院附属瑞金医院应于本判决生效之日起十日内赔偿原告张志光精神损害抚慰金人民币2,000元、律师费人民币4,000元。负有金钱给付义务的当事人如果未按本判决指定的期间履行给付义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费人民币1,250元(原告已预交人民币3,812元)，因适用简易程序，减半收取计人民币625元，由原告张志光负担人民币231元，被告上海交通大学医学院附属瑞金医院负担人民币394元。鉴定费人民币19,554元(原告已预交)，由被告上海交通大学医学院附属瑞金医院负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于上海市第二中级人民法院。审 判 员 孙韵清二〇二〇年十一月三十日法官助理 刘 杰书 记 员 朱继华附：相关法律条文《中华人民共和国侵权责任法》第六条行为人因过错侵害他人民事权益，应当承担侵权责任。根据法律规定推定行为人有过错，行为人不能证明自己没有过错的，应当承担侵权责任。第十六条侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。第五十四条患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。