上海市闵行区人民法院民 事 判 决 书（2020）沪0112民初38664号原告：潘夏娟，女，1964年6月15日出生，汉族，住上海市闵行区。原告：邱文静，女，1987年11月9日出生，汉族，住上海市闵行区。委托诉讼代理人：于伟勇，上海市联合律师事务所律师。委托诉讼代理人：卢意光，上海市联合律师事务所律师。被告：上海市闵行区中心医院，住所地上海市闵行区。法定代表人：任宁，院长。委托诉讼代理人：陈忠德。委托诉讼代理人：陈某芳，上海申浩律师事务所律师。原告潘夏娟、邱文静与被告上海市闵行区中心医院(以下简称“闵中心医院”)医疗损害责任纠纷一案，本院于2020年10月13日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告潘夏娟，邱文静及其委托诉讼代理人于伟勇、卢意光，被告闵中心医院的委托诉讼代理人陈某芳、陈忠德到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告潘夏娟、邱文静向本院提出诉讼请求：1.判令被告赔偿下列损失：医疗费4,415.43元、住院伙食补助费10元、死亡赔偿金1,473,200元、丧葬费57,481元、家属处理医疗纠纷的交通费1,000元、误工费2,000元，共计1,537,206.43元，被告按60%的标准赔偿922,323.86元；2.判令被告赔偿精神损害抚慰金50,000元、律师费36,000元、鉴定费25,309元，共计111,309元。事实和理由：两原告系患者邱成志的妻女。2017年4月3日，患者邱成志因“右上腹疼痛”至被告急诊就医，于当日入院治疗，入院诊断：感染性休克、急性腹膜炎、消化道穿孔、胆囊结石、胆总管结石。于同日行剖腹探查术，关腹后出现血压下降、生命体征不平稳，于当日晚22时29分宣布临床死亡。其认为，被告医院在治疗过程中，对患者心肌缺血性损害和心功能下降未予重视，并将心源性休克误诊为感染性休克。患者当时同时存在急性心肌梗死和十二指肠球部溃疡穿孔，被告医院未优先及时治疗心肌梗死，导致患者死亡。本案经原告申请进行了电子病历鉴定，相关鉴定报告明确了被告在电子病历形成和保管上存在明显缺陷，没有保留修改的相关痕迹，并且患者的去世给原告家庭造成很大伤害，所以要求被告承担60%的赔偿责任，并由被告全额承担鉴定费用。被告闵中心医院辩称，不同意原告的诉请。本次医疗事故经过了区、市两级医学会的鉴定，区医学会的鉴定意见是院方承担次要责任，市医学会的鉴定意见为对等责任，同意按照50%的责任比例赔偿。关于电子病历，患者是2017年4月入院，该院是2017年7月开始实行电子病历，当时是电子打印病历。麻醉系统和护理系统的电子信息因医院存在特殊情况，没有在第一次电子病历鉴定时一并鉴定，但之后，医院主动要求对该两个系统进行了鉴定，并承担了鉴定费10,000元。病历的相关数据修改后是不保留原始数据的，被告没有修改过病历，即使修改也与患者死亡之间不存在因果关系。关于原告主张的医疗费、住院伙食补助费、交通费、误工费无异议。死亡赔偿金同意按照69,442元的标准计算20年。丧葬费认可46,992元。精神抚慰金和律师费由法院酌情处理。原告支付鉴定费25,309元，医院支付鉴定费10,000元，由法院依法处理。所有费用按照50%的责任比例承担。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：2017年4月3日19时30分，患者因右侧腹部疼痛2天余入住医方。患者2天前无明显诱因下出血右侧腹部疼痛，持续性进行性加重，稍有恶心。遂至医方急诊查CT示腹腔内游离气体，考虑胃肠穿孔可能，拟“急性腹膜炎，消化道穿孔”收入院。查体体温37度,脉搏110次/分，呼吸20次/分，血压104/64mmHg，神清，腹平，未见肠型及蠕动波，腹式呼吸消失，全腹压痛，右侧腹压痛明显，腹肌紧张，板样强直，有反跳痛，肠鸣音未及。查血常规白细胞11*109，中性粒细胞百分比75%，血浆肌钙蛋白I3.6ng/ml，B型脑钠肽5570pg/ml，LDH977U/L；心电图示窦速，频发房早，异常Q波，ST-T改变；胸片示两肺纹理增深，右侧少量胸腔积液；腹部CT示腹腔内游离气体，考虑胃肠穿孔可能，胃窦胃壁增厚，胆囊结石，胆囊炎，胆总管远端结石可能，部分小肠壁增厚、积液，附见两肺渗出改变，两侧胸腔积液伴两肺下叶膨胀不全。入院诊断①感染性休克、急性腹膜炎、消化道穿孔；②胆囊结石、胆总管结石；③心律失常、频发室早；④肺部感染、胸腔积液。20：06内科会诊：患者目前无明显胸闷，无胸痛，无气促，既往无冠心病病史，查体神清，呼吸平稳，胃管留置中，心率85次/分，未及明显杂音，腹部肌紧张，下腹部压痛，双下肢不肿。建议随访心电图及心肌酶，给予复合辅酶、维生素等营养心肌，心内科无特殊处理，随访。20：48即刻全麻下行剖腹探查术，术中见胃内容物约300ml污染腹腔，十二指肠球部前壁可及一溃疡，直径2.0cm，中央见一穿孔，直径0.4cm，周围脓苔水肿明显，行穿孔修补术，术顺，术中出血少，盆腔及肝下各放置负压引流管一根。术后患者即刻心率自120次/分下降至60次/分左右，血压自80/50mmHg下降至50/30mmHg左右，生命体征不平稳，立即胸外按压、电除颤、血管活性药物等抢救措施。告知患者家属患者病情状况，随时死亡可能大。术后诊断感染性休克，急性腹膜炎，十二指肠球部溃疡穿孔。21：40患者无自主心率，血压75/45mmHg,氧饱和度75%。查体：气管插管中，口唇紫绀，双侧瞳孔对光反射差，无自主心率、呼吸。继续胸外按压、电除颤、血管活性药物等抢救。22：29宣布临床死亡。死亡诊断：感染性休克，急性腹膜炎，十二指肠溃疡穿孔；心功能衰竭，心律失常，房早；胸腔积液，肺部感染？胆囊结石，胆总管结石。2017年10月9日，本院委托上海市徐汇区医学会对本起医疗纠纷进行鉴定。该会于2017年11月26日因患者病史在做司法笔迹鉴定为由中止鉴定。2018年3月29日，本院应原告申请委托司法鉴定科学研究院对患者邱成志的电子病历各项内容的形成时间及修改情况进行鉴定，该院于2018年8月28日出具司鉴院[2018]数鉴定字第278号司法鉴定意见书，鉴定意见：“上海市闵行区中心医院电子病历系统中患者邱成志(住院号：XXXXXXX)的临时医嘱单、入院记录、术前讨论记录、术前小结、手术记录、日常病程记录、首次病程记录、首次主治医生查房记录、死亡病例讨论记录、会诊申请单、死亡记录、一般护理记录、麻醉术前访视记录、麻醉记录、CT诊断报告和心电图诊断报告单见附件光盘“截图”目录下的对应文件。上海市闵行区中心医院电子病历系统对应数据库中患者邱成志(住院号：XXXXXXX)的病案首页、费用、入院记录、入院记录病史、术前讨论记录、术前小结、收费医嘱、非收费医嘱、手术记录、病程录、首次病程录、主治、死亡记录、会诊、死亡病例讨论记录、入院录log、入院记录log、日常病程录log、首次病程录log和主治log见附件光盘“数据库”目录下的对应文件”。原告为此支付鉴定费18,309元。因该次司法鉴定缺少患者麻醉系统、护理系统的电子病历鉴定，本院于2019年1月2日委托司法鉴定科学研究院对患者邱成志的电子病历系统中麻醉部分和护理部分的各项内容形成时间及修改情况进行鉴定，该院于2019年7月26日出具司鉴院[2019]数鉴定字第189号司法鉴定意见书，鉴定意见：“上海市闵行区中心医院电子病历系统中患者邱成志(住院号：XXXXXXX)的麻醉时间表中“数据修改”类别的记录见表1，术中生命体征结果表的时间信息等关键数据见表2，一般护理记录单相关时间信息等关键数据见表3”。被告为此支付鉴定费10,000元。2019年8月30日，本院应原告申请委托徐汇医学会恢复鉴定。该会于2019年11月29日出具沪徐医损鉴[2017]018号医疗损害鉴定意见书，记载：五、分析说明：2017年4月3日18：15患者因右下腹痛2天就诊于医方。19：30诊断急腹症、消化道穿孔收入院。20：06内科急会诊嘱随访复查。20：55行十二指肠球部溃疡穿孔修补术+腹腔引流术。21：20手术结束后即出现心率、血压下降，予胸外按压、电除颤、血管活性药等抢救措施。22：29死亡。根据送鉴材料，专家组分析认为：1.患者急腹症入院，根据当时的病史、影像学资料等诊断消化道穿孔依据充分。医方先予胃肠减压等非手术治疗后症状未缓解，虽然心电图及心肌酶提示异常，经内科急会诊建议随访，遂决定行剖腹探查，手术指征明确。根据病史资料描述，手术和麻醉方式及行为过程规范。2.患者有长期吸烟、嗜酒及过劳史，存在慢性心脏疾病的可能。3.患者术前心电图异常，出现异常Q波、窦性心动过速、频发房早、广泛ST-T改变，心肌钙蛋白、B型脑钠肽(BNP)明显升高，提示心肌广泛损伤、心功能不全，风险叠加。医方对此状况未充分认识，重视不够。术前缺乏对危重病人的重大手术谈话内容，未于术前或术中给予必要的保护心肌措施。术后患者出现意外主要是疾病严重所致，与心脏病变有关。由于未做尸检，不能明确死亡原因。六、鉴定意见：1.本例属于对患者人身的医疗损害。2.闵中心在医疗活动中存在对患者心肌广泛损伤、心功能不全重视不够，未予必要的保护心肌措施的医疗过错，与患者死亡的状况存在一定的因果关系。3.参照《医疗事故分级标准(试行)》，患者的人身医疗损害等级为一级甲等。4.本例医疗损害医方的责任程度为次要责任。原告对该鉴定报告不服，重新申请鉴定。2020年3月5日，本院委托上海市医学会对本起医疗纠纷进行鉴定。该会于2020年8月19日出具沪医损鉴[2020]075号医疗损害鉴定意见书，记载：五、分析说明：2017年4月3日19：30患者因右侧腹部疼痛2天余入住医方。诊断感染性休克、急性腹膜炎、消化道穿孔，20：48行十二指肠穿孔修补术+腹腔引流术，术后出现血压下降、心率过慢，予抢救无效，22：29死亡。根据送鉴资料、陈述、答辩，专家组分析认为：1.2017年4月3日19：30患者因右侧腹部疼痛2天余入住医方。查体脉搏110次/分，血压104/64mmHg，腹平，腹式呼吸消失，全腹压痛，右侧腹压痛明显，腹肌紧张，板样强直，有反跳痛，肠鸣音未及。血常规白细胞11*109/L，中性粒细胞百分比75%;腹部CT示腹腔内游离气体，考虑胃肠穿孔可能。诊断感染性休克、急性腹膜炎、消化道穿孔，医方诊断明确，有急腹症、腹膜炎体征(腹部压痛，腹肌紧张，板样强直，有反跳痛)，有急诊手术指征。20：48行剖腹探查+十二指肠穿孔修补术+腹腔引流术。医方外科处理符合医疗规范。2.患者术前血浆肌钙蛋白I3.6ng/ml,B型脑钠肽5570pg/ml显著升高，心电图示窦速，频发房早，异常Q波，ST-T改变；提示心脏有严重的冠状动脉病变。内科会诊意见建议营养心肌，医方未落实。医方应先复查心电图、心肌标志物评估心功能情况；心内科与外科权衡利弊，决定治疗方案；并与家属充分沟通病情、告知心脏异常、手术危险性；术中应请心内科医生在场，并充分准备心脏抢救措施。医方对患者心脏疾病的评估不足，未予重视，处理欠缺，与患者术后即刻发生心率、血压下降致死有一定的因果关系。3.患者病情危重，术前已存在急性冠脉病变、心力衰竭、消化道穿孔、感染性休克，危险因素叠加，治疗选择困难，手术风险大。消化道穿孔、腹膜炎不处理，亦会致死。患者死亡系其自身疾病进展及医方对心脏疾病处理不当所致。六、鉴定意见：1.本例属于对患者人身的医疗损害。2.闵行区中心医院在医疗活动中存在对患者心脏疾病处理不当的医疗过错，与患者死亡的人身损害结果存在一定的因果关系。3.参照《医疗事故分级标准(试行)》，患者死亡的人身医疗损害等级为一级甲等。4.本例医疗损害医方的责任程度为对等责任。原告为此支出区市两级医学会鉴定费7,000元。另查明，患者邱成志系城镇居民，原告潘夏娟、邱文静分别系患者邱成志的妻女，邱成志的父母邱彦才、王正玉已先于其死亡。以上事实，由病史材料、司法鉴定意见书、医疗损害鉴定意见书、鉴定费票据等证据及当事人的庭审陈述所证实，并均经庭审质证。本院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。因医疗活动具有高度专业性，医疗科学属于生命科学领域，具有相当复杂性并同时具有一定的风险性，故对于一起医疗纠纷是否存在医疗过错，该过错是否构成医疗损害，尚有赖于具有专业知识、经验、技能的专家作出鉴定。本起医疗纠纷经区、市级两级医学会鉴定，因市医学会的效力高于区医学会的效力，本院以市医学会的鉴定报告结论来认定，被告医院对该起医疗事故应承担对等责任，关于具体的责任比例，本院认定医院承担50%的责任。对于赔偿范围及金额，应以填平损失为原则，以合理为限。关于医疗费4,415.43元、住院伙食补助费10元、家属处理医疗纠纷的交通费1,000元、误工费2,000元，原、被告双方均无异议，本院予以认可；对死亡赔偿金的计算标准，本院认为该起医疗事故发生在2017年，患者邱成志系城镇居民，故应适用上一年度城镇居民人均可支配收入计算20年，金额为1,472,300元；丧葬费本院按上一年度职工月工资标准，计算六个月，金额为57,481元；该起医疗事故给原告造成精神上的痛苦，原告主张一定的精神补偿亦属合理，本院予以支持50,000元；鉴定费25,309元，是原告为证明其损害而支出的合理费用，有鉴定费发票为证，本院予以确认，根据相关鉴定报告，未能证明被告医院电子病历存在修改的情况，故鉴定费本院按责任比例处理；律师费，本院酌情支持20,000元。综上，本院予以确认的原告的赔偿项目和金额如下：医疗费4,415.43元、住院伙食补助费10元、死亡赔偿金1,472,300元、丧葬费57,481元、误工费2,000元、交通费1,000元、精神抚慰金50,000元、律师费20,000元，鉴定费25,309元，共计1,632,515.43元，上述金额的50%计816,257.72元，由被告予以赔偿。关于被告垫付的10,000元鉴定费，本院在被告应赔偿金额中予以扣减。据此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十二条、第五十四条之规定，判决如下：被告上海市闵行区中心医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告潘夏娟、邱文静医疗费、主要伙食补助费、死亡赔偿金、丧葬费、精神抚慰金、误工费、交通费、律师费、鉴定费共计811,257.72元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费减半收取计8,158.23元，由被告上海市闵行区中心医院负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数或者代表人的人数提出副本，上诉于上海市第一中级人民法院。审 判 员 宋韧弘二〇二〇年十一月十六日法官助理 玄志翰书 记 员 玄志翰附：相关法律条文《中华人民共和国侵权责任法》第六条行为人因过错侵害他人民事权益，应当承担侵权责任。……第十六条侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。第五十四条患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。