安徽省宿松县人民法院 民 事 判 决 书 (2020)皖0826民初4855号 原告：蔡利民,男,1971年7月23日出生,汉族,个体工商户,住湖北省黄梅县。 委托诉讼代理人:肖富军，宿松县孚玉镇法律服务所法律工作者。 被告：中国大地财产保险股份有限公司安庆中心支公司,住所地安徽省安庆开发区中兴大街**安徽新昌大厦****。 负责人:高蔚,该公司总经理。 委托诉讼代理人：孔炳臻，该公司员工。 原告蔡利民与被告中国大地财产保险股份有限公司安庆中心支公司(以下简称大地保险公司安庆中心支公司)意外伤害保险合同纠纷一案,本院于2020年10月22日立案受理后,依法适用简易程序,公开开庭进行了审理。原告蔡利民及其委托诉讼代理人肖富军、被告大地保险公司安庆中心支公司的委托诉讼代理人孔炳臻到庭参加诉讼。本案现已审理完结。 蔡利民向本院提出诉讼请求:1、请求法院依法判决被告支付意外伤害保险金6000元（60000元*10%）、意外住院补贴保险980元[20元/日/人*（52日-3日）]、意外医疗保险金4778.22元{[（17181.97元+8000元-10000元）*40%]-100元}*80%,合计11758.22元；2、本案诉讼费用由被告承担。事实与理由:2019年7月10日,原告以投保人和被保险人在被告处投保大地个人意外伤保险,保险责任分别为意外伤害,保险金额60000元;意外住院补贴,保险金额3600元;意外医疗,保险金额6000元;保险期间自2019年7月11日至2020年7月10日,总保险费100元,原告按照合同的约定缴纳保险费。2020年1月4日,原告驾驶二轮电动车不慎发生交通事故受伤住院治疗,本交通事故经宿松县公安局交警大队认定原告承担同等责任。后原告于宿松中医院住院治疗52天,医疗费及后续治疗费计25181.97元,原告交通事故受伤伤情经黄冈楚剑法医司法鉴定所评定为十级伤残。本起交通事故发生在保险期间,案经宿松县人民法院判决原告各项合理损失在超出交强险限额的部分按责自行负担40%损失。根据保险合同的特别约定,被告应按照中国大地财产保险股份有限公司大地个人意外伤害保险条款、大地附加个人意外伤害医疗保险条款及大地附加意外伤害住院补贴医疗保险条款的相关规定,应为原告因本次交通事故造成意外伤害支付保险赔偿金合计11758.22元。原告为维护自身的合法权益,特提起诉讼,请求支持原告的诉讼请求。 大地保险公司安庆中心支公司辩称,对事故的真实性无异议；对原告在其公司投保的个人意外伤害保险中意外伤害限额60000元，意外住院补贴限额3600元，意外医疗限额6000元无异议；对原告的诉讼请求中意外住院补贴金额无异议，但对意外伤害、意外医疗部分有异议，根据保险附加个人意外伤害医疗保险条款第四条、十一条及保单特别约定第二条，其公司认可原告住院治疗期间医疗费为实际发生的医疗费，上述医疗费用应当扣除人保财险宿松支公司在交强险和商业险已赔付的部分，剩余部分再扣除10%的非医保用药，再减去100元，再乘以80%为其公司赔付的费用，后续治疗费尚未实际发生不属于意外医疗赔偿费用的范围；根据大地个人意外伤害保险条款第五条第二款的规定，不能以交通事故认定的《人体损失致残程度分级》来评定，应当以意外伤害的《人身保险伤残评定标准》作为伤残评定标准；原告治疗结束后未向其公司主张赔付，原告以诉讼的方式向其公司提起诉求，原告所支出的诉讼费不属于事故产生的直接费用，其公司不予承担。 本院经审理后认定事实如下:2019年7月10日,蔡利民在大地保险公司安庆中心支公司处购买大地个人意外伤害保险。保险单载明:保险责任分别为：意外伤害，保险金额为60000元；意外住院补贴，保险金额3600元；意外医疗，保险金额为6000元；保险期间自2019年7月11日零时至2020年7月10日二十四时止;总保险费为100元；投保人和被保险人均为蔡利民。特别约定：1、本保险合同执行《大地个人意外伤害保险条款》（大地财险）（备-意外）[2014]（主）20号、《大地附加个人意外伤害医疗保险条款》大地（备案）[2009]N19号、《大地附加个人意外伤害住院补贴医疗保险条款》大地（备案）[2009]N26号。 2020年1月4日13时10分，案外人李文驾驶车牌号为皖Ｈ×××××小型客车，沿人民路由西向东行驶至人民路松滋酒店时，与由南向西蔡利民驾驶的二轮电动自行车发生碰撞，致两车不同程度受损、原告受伤的道路交通事故。本起交通事故经宿松县公安局交通警察大队认定案外人李文与蔡利民均负事故同等责任。事故发生后蔡利民被送往宿松县中医院接受治疗，经医院诊断为:左肩胛骨骨折、左肩锁关节脱位、左第2、3肋骨骨折、右侧镜臼骨折、头部浅表损伤。2020年6月4日，黄冈楚剑法医司法鉴定所出具鄂黄冈楚剑鉴［2020］临鉴字第199号《司法鉴定意见书》，对蔡利民的伤残等级评定为十级。蔡利民因本起交通事故支出医疗费为17181.97元，应得残疾赔偿金为75080元（37540元＊20＊10%），后续治疗费用为8000元。 后蔡利民多次向大地保险公司安庆中心支公司主张赔付个人意外伤害保险金无果，故起诉，望判如所请。 上述事实有原告提交的其身份证、保险单、交通事故认定书、门诊病历、门诊票据、住院票据、出院记录、疾病诊断证明书、病人费用小项计单、医疗费发票、医疗费清单、司法鉴定意见书、《大地个人意外伤害保险条款》、《大地附加个人意外伤害医疗保险条款》、《大地附加个人意外伤害住院补贴医疗保险条款》、民事判决书（除民事判决书为原件外其余均为复印件）及双方当事人的陈述在卷佐证，本院予以确认。被告提交的《大地附加个人意外伤害医疗保险条款》复印件无编号[2009]N19号，双方保险单中约定应采用的条款编号为[2009]N19号，原告提交该编号的条款作为证据已被本院采用，故对被告提交的该证据不予采信。 本院认为,依法成立的保险合同具有法律效力,对合同双方有约束力。本案中,投保人原告向被告投保了意外伤害保险,并向其交纳了保险费,双方成立保险合同关系。原告在保险合同期间内因交通事故受伤，系意外伤害，造成人身伤残的损害后果,被告应当按照保险合同的约定向受益人即原告给付保险金。 被告保险公司在《大地个人意外伤害保险单》、《大地个人意外伤害保险条款》、《大地附加个人意外伤害医疗保险条款》、《大地附加个人意外伤害住院补贴医疗保险条款》中关于免赔额、赔付比例等减轻保险公司责任的相关条款属于格式条款，保险人应当向投保人作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明，未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力，但被告保险公司未能提交证据证实其在与原告签订保险合同时已向原告作出了明确提示和特别说明，故本院对被告关于原告保险金计算方式的辩解，不予采信。 为进一步规范人体损伤致残程度鉴定，最高人民法院、最高人民检察院、公安部、国家安全部、司法部发布《人体损伤致残程度分级》，自2017年1月1日起施行。本案中，被告在该标准施行后未将《人体损伤致残程度分级》纳入保险合同的格式条款，仍采用《人身保险伤残评定标准（行业标准）》违反了诚实信用原则。原告的伤残等级已在诉讼过程中依据《人体损伤致残程度分级》进行了司法鉴定，本案原告的伤残等级应以黄冈楚剑法医司法鉴定所司法鉴定意见书为准。故本院对被告认为意外伤害的伤残评定标准为《人身保险伤残评定标准》的辩解，不予采信。 原告因意外受伤构成十级伤残，支付医疗费17181.97元，残疾赔偿金为75080元（37540元×20年×10%），后续治疗费8000元，保险合同约定保险责任为意外伤害60000元、意外住院补贴3600元、意外医疗6000元，原告主张的保险金11758.22元未超过保单总额，本院予以支持。 综上，依照《中华人民共和国合同法》第六十条第一款、《中华人民共和国保险法》第十三条、第十四条、第十七条、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条、第十一条、第十三条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条规定，判决如下： 被告中国大地财产保险股份有限公司安庆中心支公司于本判决生效后五日内支付原告蔡利民保险金11758.22元。 如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务,应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定,加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费94元,减半收取47元,由被告中国大地财产保险股份有限公司安庆中心支公司负担。 如不服本判决,可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状,并按对方当事人的人数提出副本,上诉于安徽省安庆市中级人民法院。 审判员  付蓉 二〇二〇年十一月八日 法官助理陶家香 书记员王习松 附：本案适用的法律条文 《中华人民共和国合同法》 第六十条当事人应当按照约定全面履行自己的义务。 当事人应当遵循诚实信用原则，根据合同的性质、目的和交易习惯履行通知、协助、保密等义务。 《中华人民共和国保险法》 第十三条投保人提出保险要求，经保险人同意承保，保险合同成立。保险人应当及时向投保人签发保险单或者其他保险凭证。 保险单或者其他保险凭证应当载明当事人双方约定的合同内容。当事人也可以约定采用其他书面形式载明合同内容。 依法成立的保险合同，自成立时生效。投保人和保险人可以对合同的效力约定附条件或者附期限。 第十四条保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间承担保险责任。 第十七条订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。 对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。 《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》 第九条保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。 保险人因投保人、被保险人违反法定或者约定义务，享有解除合同权利的条款，不属于保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。 第十一条保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。 保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的，人民法院应当认定保险人履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务。 第十三条保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。 投保人对保险人履行了符合本解释第十一条第二款要求的明确说明义务在相关文书上签字、盖章或者以其他形式予以确认的，应当认定保险人履行了该项义务。但另有证据证明保险人未履行明确说明义务的除外。 《中华人民共和国民事诉讼法》 第一百四十二条法庭辩论终结，应当依法作出判决。判决前能够调解的，还可以进行调解，调解不成的，应当及时判决。