鹤壁市淇滨区人民法院民 事 判 决 书（2020）豫0611民初3264号原告：孟庆祥，男，1999年10月10日出生，汉族，住鹤壁市淇滨区。委托诉讼代理人：孙**壹，河南大正永衡律师事务所律师，代理权限为代为承认、放弃、变更诉讼请求，进行和解、调解，代领法律文书等。被告：中国太平洋财产保险股份有限公司河南分公司，住所地河南自贸试验区郑州片区（郑东）农业南路******。代表人：刘敏，该公司经理。委托诉讼代理人：王德山，男，1966年3月1日出生，汉族，系该公司员工，代理权限为代为承认、放弃、变更诉讼请求，提起反诉、上诉，进行和解、调解，代选鉴定机构，代领法律文书等。原告孟庆祥与被告中国太平洋财产保险股份有限公司河南分公司（以下简称太平洋财险河南公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2020年10月23日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告孟庆祥及其委托诉讼代理人孙**壹到庭，被告太平洋财险河南公司委托诉讼代理人王德山到庭。本案现已审理终结。原告孟庆祥向本院提出诉讼请求：1、请求依法判令被告赔偿原告保险理赔金共计162408.9元（其中意外残疾赔偿金100000元、意外医疗费用42908.9元、意外伤害住院津贴19500元）；2、本案诉讼费用由被告承担。事实与理由：2019年3月1日，原告在被告太平洋财险河南公司投保了《太平洋长短期个人意外保险2018版(D款)》,保险期间从2019年3月4日00时00分至2020年3月4日00时00分,其中个人人身意外伤害保险保险限额为500000元、附加意外伤害医疗保险保险金额为60000元、附加意外伤害住院津贴保险保险金额为300元/天。2019年9月2日，原告因意外受伤，住院治疗65日。后经法院委托，郑州严实法医临床司法鉴定所作出鉴定意见，鉴定原告构成九级伤残。事后原告向被告申请保险理赔金，被告拒不支付，多次协商未果，诉至贵院，愿法院查清事实，明析法理，依法支持原告的诉请求。被告太平洋财险河南公司辩称，我公司不应赔付原告保险金，理由：1、原告发生意外时不属于保险特别约定的保险责任范围，孟庆祥在投保《太平洋长短期个人意外保险》时，特别约定第3条：本保险仅限1-3类职业，职业类别参照《中国太平洋财产保险股份有限公司职业分类表(2008版)》，但原告发生意外时从事的是汽车修理业，对应的是4类职业类别；2、附加意外医疗保险和附加意外伤害住院津贴保险随主险无效而无效；3、附加意外医疗保险为财产保险公司经营的费用补偿型保险合同，不能重复赔付；4、附加意外医疗保险特别约定绝对免赔100元。根据原告、被告的诉辩意见，归纳本案的争议焦点为：原告的各项诉请有无事实及法律依据。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，原告提交的证据2鹤壁积善中医院病历一份，证据3鉴定意见书一份，本院予以确认并在卷佐证。对当事人有异议的证据和事实，本院认定如下：原告提交的证据1太平洋个人意外保险单一张，本院予以采信；证据4淇滨区人民法院（2019）豫0611民初4469号判决书、鹤壁市中级人民法院（2020）豫06民终914号判决书二份，系人民法院生效判决书，本院予以采信；证据5证人管性国微信转账记录一组，本院予以采信；证据6管性国太平洋公司员工证、从业资格证一组，本院予以采信。被告太平洋财险河南公司提交的证据1原告投保的保险单一张、证据2保险条款一份、证据3附加意外伤害医疗保险2016版条款、证据4附加意外险住院津贴保险条款、证据5职业分类表一张，本院对其真实性予以采信，对其证明目的不予认可，证据6淇滨区人民法院（2019）豫0611民初4469号判决书、鹤壁市中级人民法院（2020）豫06民终914号判决书二份，同原告提交证据4。证人管性国证言，证明太平洋财险业务员管性国在原告投保时对原告从事修车行业是明知的；证人张慧卿证言，证明原告保单上显示经办人是张慧卿，但实际经办人是管性国，太平洋公司寿险业务员管性国具有代理公司财险产品的资格，涉案保单业务费由管性国收取。依据本院确认的有效证据，结合原、被告双方的诉辩意见，本院确认以下案件事实：2019年3月1日，原告孟庆祥与被告太平洋财险河南公司签订《太平洋长短期个人意外保险2018版(D款)》，保险时间从2019年3月4日至2020年3月4日，其中个人人身意外伤害保险保障金额500000元，附加意外伤害医疗保险保障金额60000元，附加意外伤害住院津贴保险保障金额为300元/天，并载明意外伤害医疗费用扣除100元的绝对免赔额后按照100%的比例赔付，原告于2019年3月1日缴纳保险费700元。保险合同约定了双方的权利义务关系，其中特别约定条款3约定：本保险仅限16-65岁能正常出行的人士投保，限1-3类职业，职业类别参照《中国太平洋财产保险股份有限公司职业分类表(2008版)》。原告从事修车行业，不属于特别约定条款中的1-3类职业范围，对应职业类别4类职业。原告投保保险单经办人显示为太平洋财险河南公司业务员张慧卿，该保单系被告公司寿险业务员管性国介绍给张慧卿，原告投保时张慧卿未与原告见面，该保单业务费由管性国收取。原告投保时管性国知悉原告从事修车行业。2019年9月2日，原告工作时意外受伤，同日进入鹤壁积善中医院住院治疗，住院时间为2019年9月2日至2019年11月6日，共计65天。经法院委托，郑州严实法医临床司法鉴定所2020年3月27日出具鉴定意见书，结论：孟庆祥损伤构成九级伤残，原告住院期间护理人数遵照医嘱，出院后护理期30日，护理人数1人，误工期限90日。鹤壁市中级人民法院（2020）豫06民终914号判决书认定，原告医疗费为42908.9元。本院认为，根据《中华人民共和国保险法》第十六条之规定，“保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任”，本案中，涉案保险单上经办人虽显示为业务员张慧卿，但考虑到该笔保险系被告公司业务员管性国介绍给张慧卿，投保时张慧卿未与原告见面，且该笔保险业务费由管性国收取等实际情况，应认定管性国为涉案保险实际经办人。管性国作为被告公司业务员明知原告从事修车行业，而收取原告支付的保险费用，保险合同有效，在原告发生意外事故后，太平洋财险河南公司应当理赔。关于太平洋财险河南公司辩称，附加意外医疗保险为财产保险公司经营的费用补偿型保险合同，不能重复赔付，人民法院生效判决中已判令侵权人赔偿原告各项损失162307元，本案中对原告诉请医疗费、伤残赔偿金应予以剔除的意见，根据《中华人民共和国保险法》第九十五条第一款之规定，“人身保险业务，包括人寿保险、健康保险、意外伤害保险等保险业务”，附加意外医疗保险属于意外伤害保险业务，应属于人身保险范畴，原告可以重复受偿。故对被告太平洋财险河南公司该辩称意见，本院不予支持。在个人人身意外伤害保险项下，原告损伤构成九级伤残，按照保险金给付比例20%，保险金给付金额为100000元（500000元×20%）。在附加意外伤害医疗保险项下，原告医疗费为42908.9元，根据保险合同约定，意外伤害医疗费用扣除100元的绝对免赔额后按照100%的比例赔付，保险金给付金额为42808.9元（42908.9元-100元）。在附加意外伤害住院津贴保险项下，原告住院65天，根据保险合同约定住院津贴300元/天，保险金给付金额为19500元（300元/天×65天）。综上所述，被告太平洋财险河南公司赔偿原告孟庆祥各项保险金共计162308.9元（100000元+42808.9元+19500元）。依照《中华人民共和国保险法》第十六条、第九十五条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，判决如下：一、被告中国太平洋财产保险股份有限公司河南分公司于本判决发生法律效力之日起十日内支付原告孟庆祥各项保险金共计162308.9元；二、驳回原告孟庆祥的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费3548元，减半收取1774元，由原告孟庆祥负担1元，被告中国太平洋财产保险股份有限公司河南分公司负担1773元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内通过本院提出上诉状，并按照对方当事人或代表人的人数提出副本，上诉于河南省鹤壁市中级人民法院。审判员  王银忠二〇二〇年十一月十三日书记员  李世乾