山东省烟台市中级人民法院民 事 判 决 书(2020)鲁06民终6112号上诉人（原审被告）：安华农业保险股份有限公司烟台中心支公司，住所地：烟台市莱山区轸大路**。负责人：徐卫东，任经理。委托诉讼代理人：国建涛，男，系上诉人单位职员。被上诉人（原审原告）：蓬莱市金鑫铸造有限公司，住所，住所地：蓬莱市北沟镇孙陶村**div>法定代表人：王阁防，任总经理。委托诉讼代理人：赵胜，山东齐鲁（烟台）律师事务所律师。上诉人安华农业保险股份有限公司烟台中心支公司因与被上诉人蓬莱市金鑫铸造有限公司雇主责任保险合同纠纷一案，不服山东省龙口市人民法院（2020）鲁0681民初927号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年10月12日立案后，依法组成合议庭审理了本案。本案现已审理终结。上诉人安华农业保险股份有限公司烟台中心支公司上诉请求：1.撤销一审判决，依法改判上诉人不承担被上诉人误工费；2.上诉费由被上诉人承担。事实与理由：上诉人与被上诉人签订的雇主责任保险合同有效，上诉人已将保险条款及特别约定交付了被上诉人，保险条款及合同约定对于合同双方当事人具有效力，根据保险条款第二十六条第三款，如最终鉴定为残疾的，保险人对残疾赔偿金与误工费用的赔偿金额之和，以本条第（二）款计算的责任限额为限，而根据第二款规定：雇员残疾的，由保险人认可的伤残鉴定机构依据职工工伤与职业病致残等级的现行国家标准鉴定残疾程度，保险人按照本保险合同所附伤残赔偿比例表规定的百分比，乘以每人伤亡责任限额赔偿。所以，一审法院既然判决了被上诉人伤残保险金20000元，根据保险条款约定不应再判决承担被上诉人误工费。综上，一审法院适用法律错误，请求二审法院依法改判。被上诉人蓬莱市金鑫铸造有限公司答辩称，一审法院认定事实清楚，适用法律正确。关于条款中载明的责任限额应当理解为50万元赔偿限额，而且根据保险法其规定如同一条款作出两种解释的情形下应当作有利于被保险人的解释，同时该条款也并未加粗加黑对投保人进行明确提示及说明。上诉人在一审庭审过程中，也明确陈述对于误工费赔偿是没有异议的，仅对赔偿的金额有异议，因此请求二审法院驳回上诉人的上诉请求，维持原判。蓬莱市金鑫铸造有限公司向一审法院起诉请求：1、依法判令被告给付原告保险金99436.97元（其中医疗费49698.97元、残疾赔偿金500000元×4%=20000元、误工费1910元/月/30天×365天=23238元、护理费5000元、伙食费1500元）。2、本案诉讼费由被告承担。事实和理由：原告于2016年9月30日在被告处投保雇主责任险，其中医疗费保险限额60000元，死亡、伤残保险限额500000元，保险合同有效期自2016年10月3日起至2017年2月25日止。陆玖健于2017年2月13日因工受伤，后至龙口市中医医院住院治疗，花费医疗费49698.97元，该笔费用已由原告先行垫付。2018年11月5日，经烟台市劳动能力鉴定委员会鉴定，陆玖健伤情构成九级伤残。后陆玖健诉至蓬莱市劳动人事争议仲裁委员会要求原告赔偿其一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金、停工留薪期工资、护理费、伙食补助费等损失，经双方调解原告于2019年4月13日一次性向陆玖健支付赔偿款100000元。原告向被告理赔未果，诉至法院，请求法院判如所请。一审法院认定事实：2016年9月30日，原告在被告处投保雇主责任保险，所聘用员工人数为66人，其中死亡、伤残每人保险限额为500000元，医疗费每人保险限额60000元。保险合同有效期自2016年10月3日0时起至2017年2月25日24时止。该保险单特别约定第5条载明，对于被保险人所支出的必要合理的、符合当地社会医疗保险主管部门规定可报销的医疗费用，在扣除新农合报销金额后，在保险范围内每次扣除100元的免赔额后按90%比例给付保险金。2017年2月13日，原告雇员陆玖健在工作时被机器挤伤右手及前臂，后被送至龙口市中医医院治疗，共计住院3次，累计住院41天，至2017年8月16日治疗结束，共计花费医疗费49698.97元（由原告垫付）。2018年11月5日，烟台市劳动能力鉴定委员会做出劳动能力鉴定结论书认定，陆玖健劳动能力障碍程度为九级，护理依赖程度为无护理依赖。2019年4月3日，蓬莱市劳动人事争议仲裁委员会出具蓬劳人仲案字[2019]第233号调解书，约定原告一次性赔偿陆玖健一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金、停工留薪期工资、护理费等共计100000元。2019年4月13日，原告通过银行转账支付给陆玖健100000元，由陆玖健委托代理人田蓉出具收条。后原告向被告申请理赔未果，诉至本院。另查明：安华农业保险股份有限公司雇主责任保险条款B款（2015版）第三条，在保险期间内，被保险人的雇员因保险单载明的业务工作而遭受意外，包括但不限于下列情形，导致负伤、残疾或死亡，依法应由被保险人承担的经济赔偿责任，保险人按照本保险合同约定负责赔偿：（一）在工作时间和工作场所内，因工作原因收到事故伤害。第八条，每次事故每人医疗费用免赔额由投保人和保险人协商确定，并在保险单中载明。第二十六条，在保险责任范围内，保险人按照以下方式计算赔偿：（二）雇员残疾的，由保险人认可的伤残鉴定机构依据职工工伤与职业病致残等级的现行国家标准鉴定残疾程度，保险人按照本保险合同所附伤残赔偿比例表规定的百分比，乘以每人伤亡责任限额赔偿；（三）雇员暂时丧失工作能力超过五天（不包括五天）的，经二级以上（含）或保险人认可的医疗机构证明，保险人依据所在地的最低工资标准，按照每人/天补助误工费用，医疗期满或确定残疾程度后停发，最长不超过365天；如最终鉴定为残疾的，保险人对残疾赔偿金与误工费用的赔偿金额之和，以本条第（二）款计算的责任限额为限。附表：伤残赔偿比例表对应九级伤残赔偿比例为4%。一审法院认为，原告作为投保人在被告处投保雇主责任保险，投保人交纳了保费，被告签发了保险单，保险合同关系依法成立有效，法院予以确认。关于原被告争议的焦点：陆玖健误工时间的计算方式。被告认为误工费主张时间过长，应按照伤者的医疗期计算。原告主张误工期间应计算至伤残鉴定作出之日止，按照365天计算。原告未能提交有资质的鉴定机构对陆玖健误工时间作出的鉴定结论，故陆玖健误工时间应按保险条款约定计算至医疗期满为宜。陆玖健于2017年2月13日受伤住院，至2017年8月16日治疗完毕，至医疗期满共计184天，故陆玖健的误工补助保险金应为1910元/月/30天×184天=11715元。原告主张护理费5000元，无事实和法律依据，应按照陆玖健实际住院天数计算护理费，即为41天×100元/天=4100元。原告主张伙食补助1500元，被告对此无异议，法院予以确认。原告伤情经烟台市劳动能力鉴定委员会鉴定构成九级伤残，原告主张伤残保险金500000元×4%=20000元，法院予以支持。陆玖健住院期间花费医疗费49698.97元，已由原告垫付，应由被告按照保险合同约定理赔给原告医疗费保险金（49698.97元-100元）×90%=44639.07元。原告已实际赔偿给陆玖健一次性伤残补助金、误工补助、护理费等共计100000元（不包含医疗费），应由被告在保险责任范围内理赔给原告医疗保险金44639.07元、伤残保险金20000元、误工补助11715元、护理费4100元、伙食补助1500元。鉴于本案事实，依据《中华人民共和国保险法》第十二条、十四条、第三十条规定，判决：一、被告安华农业保险股份有限公司烟台中心支公司于判决生效后十日内给付原告蓬莱市金鑫铸造有限公司保险金81954.07元；二、驳回原告的其他诉讼请求。如未按判决指定的期限履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2286元，减半收取1143元，由原告负担201元，由被告安华农业保险股份有限公司烟台中心支公司负担942元。二审中，当事人没有提交新证据。本院二审查明的事实与原审一致。本院认为，被上诉人作为投保人在上诉人处投保雇主责任保险，并依约交纳了保费，上诉人签发了保险单，保险合同合法有效，应予以确认。现本案二审焦点问题在于误工费损失应如何赔付。《中华人民共和国保险法》第三十条规定：采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。涉案保险条款约定了被上诉人的雇员暂时失去工作能力时误工费的赔付标准，后又约定了如最终鉴定为残疾的，保险人对残疾赔偿金与误工费赔偿之和，以本条第（二）款计算的责任限额为限。也就是说，被保险人的雇员如果被鉴定为伤残的，只能按照保险合同所附伤残赔偿比例表规定的标准获得伤残赔偿金，误工费不予赔付，将误工费排除在外。上述保险条款的约定使本案保险人与被保险人对误工费的赔付产生争议，对此应作出有利于被保险人的解释，一审判决上诉人赔付误工费，并无不当。上诉人上诉主张的按照保险合同约定其仅赔付伤残赔偿金，理由不当，于法无据，本院不予支持。综上所述，上诉人的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费93元，由上诉人安华农业保险股份有限公司烟台中心支公司负担。本判决为终审判决。审判长 孙 威审判员 张建庆审判员 张秀波二〇二〇年十一月三十日书记员 董昭懿