襄阳市襄州区人民法院民 事 判 决 书(2020)鄂0607民初4950号原告：司钰，女，1971年10月12日出生，汉族，住襄阳市襄州区。被告：中国太平洋人寿保险股份有限公司襄阳中心支公司。地址：襄阳市樊城区解放路特**。负责人：杨妮。委托诉讼代理人：徐晖、吴文涛，该公司员工。原告司钰与被告中国太平洋人寿保险股份有限公司襄阳中心支公司（以下简称太平洋人寿保险襄阳支公司）保险合同纠纷一案，本院于2020年9月1日立案受理后，依法适用简易程序，于2020年9月23日公开开庭进行了审理。原告司钰、被告太平洋人寿保险襄阳支公司的委托诉讼代理人吴文涛、徐晖到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告司钰向本院提出诉讼请求：1、判令被告赔偿原告经济损失29588.81元，其中襄阳市中医医院治疗费2709.40元、襄阳市第一人民医院治疗费26879.50元；2、诉讼费由被告承担。事实和理由:2019年2月20日,原告与被告太平人寿保险襄阳支公司签订乐享百万医疗保险(H2017A)保险合同,保险单号为:200081801221245,约定由被告为原告在医疗报销上提供保障,期限为一年,自2019年2月20日零时至2020年2月19日二十四时止,同日原告向被告支付保险费801元。2019年8月5日至2019年8月21日，原告因颈椎、腰椎病痛在襄阳市中医医院住院治疗，期间因咳嗽做肺部CT检查发现左肺上叶磨玻璃密度影，右肺下叶小结节灶；后因肺部病因于2019年8月26日至2019年9月24日在襄阳市第一人民医院住院治疗，期间原告向被告报险，被告仅向原告支付3258.68元。为维护原告的合法权益，故向法院提起诉讼，望法院支持原告诉求。被告太平洋人寿保险襄阳支公司答辩称：1、原告在襄阳市中医医院治疗费2709.04元我公司不应承担赔偿责任。原告出院诊断明确写到：“（西医）颈椎病、腰椎间盘突出症”，在其所购保单36页的第8页“2.7责任免责”中“对下列费用或下列情形之一导致被保险人接受治疗的，我们不承担保险责任”中的第13项，阴影部分明确指出“椎间盘突出、××、精神疾患、遗传性疾病、先天性疾病、先天性畸形或缺陷、职业病、特定××、、地方病”不承担保险责任2、原告在襄阳市第一人民医院治疗费26879.50元我公司不应承担赔偿责任，其中5800元基因检测费不是医疗机构开具必需费用，其方按照原告所提供的襄阳市第一人民医院“湖北省医疗单位住院收费票据”对病人费用清单进行核算，其票面显示原告此次住院个人自费34338.18元。其方核实原告费用清单后，剔除原告自费但无法理赔的21079.50元和10000元免赔额后，已向原告赔付剩余的3258.68元。请求驳回原告的诉讼请求。本院根据原、被告双方提交的有效证据并结合庭审中查明的情况，确认下列案件事实：2018年2月19日，原告司钰以自己作为被保险人向太平洋人寿保险襄阳支公司投保乐享百万医疗保险（H2017A），2018年2月20日太平洋人寿保险襄阳支公司签发保险单。保险单约定：投保人为司钰、被保险人司钰，险种名称及款式为乐享百万医疗保险（H2017A），保险期间为一年，自2018年2月20日至2019年2月19日止，交费方式为一次性支付，保险费为801元，基本保险金额100000元。合同签订后，司钰按照保险合同约定支付保险费。2019年2月19日合同到期后，双方按照约定续保，保险期间至2020年2月19日止。2019年8月5日，原告司钰因颈腰部疼痛入住襄阳市中医医院治疗。被检查出颈椎C5/6椎间盘突出（中央型），颈椎退行性改变、腰椎间盘突出。住院期间中医以活血化瘀、疏通经络治疗，西药予改善循环治疗，针灸配合贴敷疗法（舒筋活血合剂）、温针及中药熏洗治疗以疏通经络处理。于2019年8月21日颈腰部疼痛好转出院，共花医疗费7766.41元。其中医疗报销5057.01元，余2709.40元系个人支付。2019年8月26日，原告司钰因1、左肺上叶占位、左上叶肺癌？左肺感染？2、右肺下叶结节入住襄阳市第一人民医院治疗。被检查出左上肺腺癌，于2019年8月31日在全麻下行胸腔镜下左上肺叶切除术＋纵隔淋巴结清扫术＋胸腔闭式引流术。2019年9月20日原告司钰自费基因检测支出5800元。2019年9月24日出院，共计花医疗费71716.93元，其中医疗报销37378.75元，自费34338.18元。出院后原告即向太平洋人寿保险襄阳支公司理赔，太平洋人寿保险襄阳支公司于2019年10月15日向司钰出具领款通知书，同意赔付司钰费用3258.68元，原告司钰不服，于2020年9月1日向本院提起民事诉讼，要求被告保险公司支付其在襄阳市中医院住院期间个人支出的费用2709.40元，同时还要求保险公司支付其在襄阳市第一人民医院治疗肿瘤期间其个人自费而保险公司不报销的21079.5元（住院支出医疗费总额71716.93元－基本保险统筹支付36681.43元－大额补助保险统筹支付697.32元－免赔额10000元-保险公司实际赔付3258.68元）及其个人支出的基因检测费5800元。双方协商未果，引起诉讼。另查明，司钰投保的乐享百万医疗保险（H2017A）条款2.4保险责任约定中疾病住院医疗保险金：若被保险人自本合同生效之日起30日后患疾病，在保险公司指定医疗机构的普通病房住院治疗，对于司钰发生的合理且必要的住院医疗费用，以本合同基本保险金额为限，在扣除约定免赔额后，按以下公式计算并给付疾病住院医疗保险（1）申请保险金时被保险人已从公费医疗或社会医疗保险获得医疗费用补偿的，疾病住院医疗保险金=被保险人发生的合理且必要的住院医疗费用金额总和-被保险人从公费医疗、社会医疗保险取得的医疗费用补偿金额的总和。2.5免赔额：本合同所指免赔额均指处免赔额，指被保险人在1年保险期间内自行承担，本合同不予赔偿部分。除另有约定外，本合同的免赔额为1万元。2.7责任免除：对下列费用或因下列情形之一导致被保险人接受治疗的，保险公司不承担保险责任：……(13)椎间盘突出症、××、精神疾患、遗传性疾病、先天性疾病、先天性畸形或缺陷、职业病、特定××、、地方病”本院认为，原告司钰作为被保险人与太平洋人寿保险襄阳支公司签订的保险合同，主体适格，内容不违反法律规定，且系双方真实意思表示，为有效合同。双方应当按照合同履行义务，享受权利。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条规定，当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的由负有举证证明责任的当事人承担不利后果。本案中原告司钰要求被告保险公司支付其治疗颈椎间盘突出而由其个人支付的医疗费2709.40元，根据双方签订保险合同约定，该疾病属于合同中约定的保险公司责任免除情形，故对于司钰该请求本院不予支持。原告司钰还诉请被告保险公司赔偿其个人在襄阳市第一人民医院住院治疗期间其个人支付的基因检测费5800元及医疗费中其自费的但保险公司拒赔的21079.50元。保险公司答辩称原告自费5800元基因检测费不包含在治疗机构开具的治疗费中，21079.50元包括原告在襄阳市第一人民医院住院治疗期间支出的单位价格在1000元的材料费（一次性阶梯型腔镜切割器2940元＋8955.50元、一次性使用微创腔镜9072元）和空调费112元，根据双方签订的合同条款7.8.5材料费约定，保险公司保障住院治疗期间发生一次性使用，单位价格在1000元以下的医用耗材费用。审理认为，基因检测费属于原告自主选择并不包含在原告所诊疗的医疗机构住院收费项目中，且该费用也并不是必需的，该费用保险公司不承担赔偿责任。对于保险公司不予理赔的原告手术期间使用的一次性阶梯型腔镜切割器2940元＋8955.50元、一次性使用微创腔镜9072元共计20967.50元，因该费用是医疗机构根据原告的病情选择科学的、合理的治疗手段而必支的一次性耗材费，耗材的单位价格原告并不能自主选择，被告方以格式合同约定明显减轻了保险人应承担的义务，加重了投保了的责任，该条款约定对被保险人显失公平，应属无效。保险公司应理赔该费用。对于空调费112元属治疗费之外的费用，不属保险公司理赔范围,保险公司可以不予理赔。以上被告太平洋人寿襄阳支公司应赔偿原告司钰依照《中华人民共和国合同法》第八条、第六十条、《中华人民共和国保险法》第十条、第十九条、第三十一条和《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条规定，判决如下：一、被告中国太平洋人寿保险股份有限公司襄阳中心支公司于本判决生效后十五日内向原告司钰支付理赔款20967.50元；二、驳回原告司钰的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费收取270元，由原告司钰承担100元，被告中国太平洋人寿保险股份有限公司襄阳中心支公司负担170元。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数或者代表人的人数提出副本，上诉于湖北省襄阳市中级人民法院。审判员  张红敏二〇二〇年十一月二十七日书记员  王彦平