7广东省佛山市禅城区人民法院民 事 判 决 书（2019）粤0604民初24756号原告：欧阳荣樗，男，汉族，1997年5月23日出生，住广东省佛冈县×××××××××××5×，公民身份号码441××××××××××××75X。委托诉讼代理人：张文浩，广东东成律师事务所律师。被告：佛山正骨骨科医院有限公司，住所地广东省佛山市禅城区×××××××，统一社会信用代码914×××××××××××790G。法定代表人：阮某1。委托诉讼代理人：高劲松，广东文迪律师事务所律师。委托诉讼代理人：陈嘉敏，广东文迪律师事务所律师。原告欧阳荣樗诉被告佛山正骨骨科医院有限公司医疗损害责任纠纷一案，本院于2019年9月20日立案后，依法适用简易程序审理。诉讼中，应原告申请，本院依法启动司法鉴定程序。本案于2020年10月15日公开开庭进行了审理，原告委托诉讼代理人张文浩、被告委托诉讼代理人陈嘉敏到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告向本院提出如下诉讼请求（变更后）：1.判令被告赔偿原告损失50866.9元（具体为医疗费73717.27元、护理费16050元、伙食补助费10700元、营养费1000元、精神抚慰金5000元、交通费3000元、鉴定费17700元，上述金额总额按40%计算）；2.判令被告承担本案诉讼费。事实与理由：（一）治疗经过。2019年4月15日，原告因扭伤致左膝部疼痛、活动受限1年到被告处就诊。经诊断为左膝前交叉韧带断裂收治入院。4月17日，被告对原告行“经关节镜下左膝关节探查+关节腔清理+游离体摘除+前交叉韧带断裂自体腘绳肌重建术”手术治疗。术后9天，原告患处开始出现皮疹,周围皮肤红肿,渗出脓性液体。被告医师考虑为碘伏过敏。4月29日，原告出院，出院记录载：左大腿红疹消退，周围皮肤无发红，左膝部肿胀减轻，伤口干洁，无渗出，局部压痛减轻等。但情况恰恰相反，前述症状直至出院当天一直存在。原告出院后完全遵守被告医嘱。5月9日上午，原告伤口再次渗出脓性液体，经联系，被告医师冯立科说伤口有点感染要求原告马上就诊。当日，原告因“手术后切口感染”再入被告处住院治疗。期间，被告对原告以抗消炎药物以及伤口局部清洗形式治疗。因病情持续恶化，伤口渗出血脓性液体，红肿疼痛难忍，原告于5月24日到佛山市中医院就诊，诊断为：1.左膝关节镜术后感染；2.术后感染；3.湿热证。并立即告知被告医生，被告才安排第二次手术治疗。5月25日，被告通过手术取出原告胫骨隧道固定钉、取下韧带作细菌培养，病情方得以控制。经过3多个月的治疗，原告的病情才得以稳定。8月10日，原告出院，出院诊断为：左膝前交叉韧带重建术后伤口愈合不良。出院当天，原告要求被告提供住院期间的所有病历，但被告以各自理由拒绝。直至8月16日，被告才提供上述病历，但该病历有明显篡改痕迹。（二）被告的主要医疗过错有：1.医务人员在手术中没有严格执行无菌操作原则。2.股骨采用挤压固定胫骨隧道用一枚螺钉固定也是没有达到无菌等卫生的标准，造成原告术后感染。因原、被告未能达成调解协议，为维护原告合法权益，特向贵院起诉，望判如所请。被告答辩称，（一）被告在诊疗过程中严格执行医疗操作规范，手术过程也是严格按照手术规范进行，术前充分履行告知义务，原告第二次住院期间多次细菌培养结果均显示无菌生长，原告不存在术后伤口感染的情形。被告在原告诊疗过程中使用的医疗产品属于合法合格产品，有明确的出厂批号及标签，是国家准许使用的三证齐全的合法合格产品。综上，被告的诊疗行为不存在过失。（二）对于原告主张的各项损失，意见如下：1.医疗费。（1）根据鉴定意见，原告第一次住院时，被告的医疗行为符合治疗原则，因此第一次住院期间的医疗费用应由原告自行承担。另外，原告在庭前会议确认了第一次住院医疗费已进行相应的社保报销。（2）关于第二次住院期间医疗费问题，原告在接受第二次关节镜手术后，情况好转并在2019年6月21日符合出院标准。被告医生也告知原告其已经治愈可以出院，但是原告及其家属拒绝出院，直至2019年8月10日，原告才愿意出院。因此2019年6月22日至8月10日期间的医疗费属于原告自行扩大的损失，应该由其自行全部承担，此期间的医疗费用为8966.12元。另外，请法庭核实第二次住院费用，原告是否也进行了相关的社保报销，如有，请将已经报销的费用予以扣减。而且第二次住院医疗费也需要按照责任比例予以分摊。2.护理费、伙食费。原告诉请的护理费过高，根据鉴定意见书认为，原告第一次住院时，被告的医疗行为符合治疗原则，因此第一次住院期间的护理费、伙食费用应该由原告自行全部承担。而第二次住院期间，因为原告在已经治愈的情况下拒绝出院，所以2019年6月22日至8月10日期间（共50天）的护理费、伙食费属于其自行扩大的损失，也应该由其自行承担。而2019年5月9日至6月21日期间（共44天）的护理费、伙食费需要按照责任比例予以分摊。3.营养费。原告要求营养费没有相关依据，病历中没有相应的医嘱，不应支持。4.精神损害抚慰金和后续治疗费。根据鉴定意见，原告的伤情未达到伤残等级，也无必须的医疗费项目和费用，因此原告要求精神损害抚慰金和后续治疗费没有事实、法律依据，不应支持。5.鉴定费。应据责任比例分摊。6.交通费。原告主张3000元过高，不合常理，应不予支持。经审理查明，2019年4月15日，原告因“扭伤致左膝部疼痛，活动受限1年”到被告处就诊，被告以“左膝前叉韧带损伤”收住入院。入院记录载：（一）现病史：患者于1年前在学校打球时不慎扭伤左膝部，活动受限，未予特殊处理，平素久站、上楼梯时自感左膝关节疼痛乏力，症状反复，未见明显好转，为进一步治疗来我院就诊。入院症见：神志清，精神尚可，步行入院，活动稍受限，饮食及睡眠可，大小便未见明显异常。（二）专科检查：左膝关节轻肿胀，前侧压痛明显，未及骨擦感，左膝关节活动：主动伸直0°，主动屈曲120°，研磨实验（+/-），抽屉试验（+），浮髌试验（-），左侧股四头肌萎缩，踝关节内侧凹陷，股四头肌肌力5-级，左侧髌上10cm处周径较健侧短缩2cm，远端血运及感觉可。2019年3月28日MR示：左膝前交叉韧带上缘部分损伤。初步诊断：（中医）伤筋病——淤血阻痹症；（西医）左膝前交叉韧带陈旧性损伤。入院后完善相关检查，排除手术禁忌症，告知手术风险，经原告及其家属签字同意，被告于2019年4月17日15：15至17：30对原告行“经关节镜下左膝关节探查+关节腔清理+游离体摘除+前交叉韧带断裂自体腘绳肌重建术”。手术记录载：……镜下见前交叉韧带撕裂，韧带松弛，无张力，左膝关节面毛糙，不光滑，关节内大量漂浮絮状物，后交叉韧带未见明显异常。经关节镜下清理絮状物，摘除游离体，修整软骨缺失区边缘光滑平整……镜下行前交叉韧带自体腘绳肌重建术，……查屈膝及膝过伸不受限，前交叉韧带固定牢靠，冲洗逐层缝合切口，敷料加压包扎，伸直位石膏托固定。术后予活血、护胃、止痛、预防关节粘连、气压、超声波等理疗辅助治疗，指导功能锻炼。2019年4月29日，原告出院，此次住院14天。出院记录载：（一）出院诊断：左膝前交叉韧带断裂。（二）出院情况：好转。患者诉左膝部疼痛减轻，无其他不适。查体：左大腿红疹消退，周围皮肤无发红，左膝部肿胀减轻，伤口干洁，无渗出，局部压痛减轻，左膝关节活动：伸直0°，主动屈曲80°，被动屈曲90°，远端血运感觉可，予出院。（三）出院医嘱：1.保持伤口干洁，院外继续换药1次；2.暂在支具辅助下功能锻炼；3.一周后返回我科复诊。2019年5月9日，原告因“左膝前交叉韧带重建术后23天”到被告处就诊并被收治入院。入院记录载：患者23天前因左膝前交叉韧带损伤在我院行左膝前交叉韧带重建术，术后愈合良好，1天前左膝原胫骨平台下切口有血性液体渗出，无疼痛，为进一步治疗入院。查体：左膝关节无肿胀、无压痛，髋韧带两侧见一条约0.5cm手术疤痕，疤痕组织无增生，左膝胫骨平台下内侧可见一纵行手术疤痕长约5cm，伤口近端见一约0.5cm裂口，轻微肿胀，皮温稍高，有血性液体渗出，轻微压痛，膝关节活动0-90°，其余肢体未见异常。初步诊断：（中医）伤筋病——肝肾亏虚；（西医）左膝前交叉韧带重建术后伤口感染？5月10日，被告医生检查发现患者左膝胫骨平台下伤口近端见一约1.5cm裂口，轻微肿胀，用纱条填塞，轻微压痛，考虑目前不能排除感染可能。为防止感染给予头孢呋辛静滴，每天两次，同时取伤口分泌物进行细菌培养。2019年5月24日，即在被告处住院期间，原告因“右（应为左）膝关节术后疼痛1月余”到佛山市中医院门诊就诊。门诊病历载：患者现于外院住院治疗，曾于2019年4月17日在佛山正骨医院行左膝前交叉韧带重建术，5-8胫骨上端术口出现渗液、低热。体查：左膝关节胫骨上端术口见约3×2厘米窦道，术口渗液，膝关节肿胀，肤温高。诊断：（西医）左膝关节镜术后感染；（中医）术后感染、湿热证。治则：建议关节镜下清理，内植物清除，抗生素抗炎对症治疗。2019年5月25日11：15至13：00，被告对原告行“左膝关节镜清理+闭式冲洗引流术”。手术过程：关节镜下依次检查从髋上囊→内侧关节间隙→髁间窝→外侧关节间隙→髌上囊，见关节内及髌上囊无脓苔形成，见少量滑膜增生，原移植前交叉韧带灰白色，稍松驰，后交叉韧带未见异常；经关节镜下清理絮状物，切断置入韧带，大量生理盐水彻底冲洗关节腔；在伤口处扩大清创，反复冲洗消毒后取出胫骨隧道固定钉，从此处取出置入的韧带，用盐水反复冲洗关节腔及伤口，取下韧带作细菌培养，关闭胫前伤口；清创后在关节正上方处置入一水管冲洗口，在关节镜内外侧入口作出水管口置入出水管，作为引流通道，大量生理盐水冲洗至关节冲洗液变淡；手术顺利，麻醉满意；术中诊断：左膝前交叉韧带重建术后伤口愈合不良。2019年8月10日，原告出院，此次住院93天。出院记录载：（一）出院诊断：左膝前交叉韧带重建术后伤口愈合不良。（二）诊疗经过：入院后完善相关检查，血常规、心电图、伤口分泌物细菌培养等未见异常，于2019年5月25日在手术室腰硬联合麻醉下行经关节镜下关节腔清理+闭式冲洗引流；手术顺利，术后生命体征平稳。术后给予预防感染、消肿、止痛等治疗，指导患者功能锻炼，伤口分泌物、关节肌腱移植物、关节液、关节冲洗液经多次培养均无细菌生长，膝关节镜未见感染灶，伤口感染不成立,考虑伤口愈合不良。（三）出院情况:治愈。患者神志清，精神可，未诉特殊不适。查体：左膝部稍肿胀，伤口已经愈合，无明显压痛，前后抽屉试验阴性，Lachman试验阴性，内外侧应力试验阴性，膝关节主动屈伸活动度0-130°，远端血运及感觉可。患者经治疗后已经基本恢复正常，要求出院，予办理。（四）出院医嘱：1.合理功能锻炼，暂避免剧烈运；2.两周后返我科复诊；3.不适随诊。较完整的病历资料被告于2019年8月16日复制给原告。其中被告提供的病程记录显示，2019年6月21日记载有：“经治疗，患者患膝功能逐渐恢复中，治疗继续同前（6月11日诊疗计划：继续给予消肿止痛、伤口换药、指导患肢功能锻炼等理疗）。患者术后已经良好愈合，患膝功能也明显恢复，建议患者可以回家休养，但患者及其家属拒绝出院，继续同患者及家属沟通。”之后多次记载建议患者回家休养，但患者拒绝出院。同时也多次记载“治疗继续同前”，7月9日至8月8日间的诊疗计划均含“继续给予患肢功能锻炼等治疗”。经统计，原告于2019年4月15日至4月29日、5月9日至8月10日两次在被告处住院治疗，分别产生医疗费45189.37元、28527.9元（其中6月22日至8月10日期间的医疗费为8966.12元）。经扣除医疗统筹报销及重大疾病补助，原告第一次住院实际自付医疗费20575.94元，第二次住院实际自付医疗费4344.65元。诉讼中，应原告申请，本院依法启动司法鉴定程序，委托广东南天司法鉴定所（下称南天鉴定所）进行医疗过错、伤残等级、后续治疗费鉴定。2020年8月30日，南天鉴定所作出粤南[2020]医鉴字第52号《司法鉴定意见书》（下称鉴定意见书），认为：被告诊断被鉴定人左膝前交叉韧带陈旧性损伤成立，第一次住院医疗行为符合前交叉韧带损伤的治疗原则；患者第二次入院应考虑为术后伤口感染，而非伤口愈合不良，医方处理欠积极，存在过错，且与患者损害后果之间存在一定的因果关系，建议过错参与度为21-40%。鉴定意见为：1.佛山正骨骨科医院在对欧阳荣樗医疗行为中存在过错，其过错与欧阳荣樗的损害后果之间存在一定因果关系，属次要因素，建议过错参与度为21-40%；2.被鉴定人欧阳荣樗目前病情未达到伤残等级；3.被鉴定人欧阳荣樗后续无必须的治疗项目和费用。本次司法鉴定费17700元由原告预交。本院认为，本案为医疗损害责任纠纷。依据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条和《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第四条的规定，应适用过错责任原则，即只有医疗机构的医疗行为存在过错，且导致患者或者其家属受损害的，医疗机构才应承担民事赔偿责任。由于医疗活动具有高度的技术性和专业性，故判断医疗机构及其医护人员在诊疗护理过程中是否存在过错、过错和损害之间是否具有因果关系，应以具有相应鉴定资格的专业人员和专业机构的鉴定意见为依据。针对原、被告的诉辩意见，本院分析如下：（一）关于鉴定意见。本案中，南天鉴定所已就被告在诊疗护理过程中是否存在过错、过错和损害之间是否具有因果关系、过错参与度、原告伤残等级及后续治疗费出具了鉴定意见。被告辩称该意见书所载医方名称为佛山市正骨骨科医院，而非被告佛山正骨骨科医院有限公司，进而认为鉴定书所鉴定的医疗行为并非被告实施。但结合意见书中被鉴定人身份、鉴定事项及鉴定材料可知，该鉴定意见书仅是在被告名称表述方面存在笔误，且南天鉴定所以出具南粤[2020]医鉴字第52-1号《司法鉴定意见书》的方式进行了更正。南天鉴定所对本案所作的鉴定程序合法、结论有事实依据，且被告无充足的证据予以反驳，本院依法对该鉴定意见予以采信。即被告在原告第二次住院期间的诊疗行为存在过错，且与原告的损害后果存在因果关系，根据鉴定意见和本案诊疗经过，本院确定被告的过错参与度为40%。（二）关于第二次住院天数及医疗费用。原告主张其第二次住院从2019年5月9日至8月10日合计93天，被告辩称原告在6月21日已达出院标准但拒绝出院，其后产生的医疗费应由原告承担。经审查，虽本案病历从6月21日起多次记载有“……建议患者可以回家休养，但患者及其家属拒绝出院”等字样，但其他证据显示从6月22日至8月10日期间仍有检查、治疗项目实施并实际产生医疗费8966.12元，考虑到被告之前确有延误治疗的行为及原告由此产生顾虑的心理，本院认为原告待自身完全痊愈后再行出院的行为有一定合理性，且医疗费用金额并不大。因此，本院确认原告第二次住院费用以及按住院93天计算相关损失之合理性。（三）对于原告主张的损失，本院依法核算如下：1.医疗费。因第一次住院期间被告的诊疗行为并不存在过错，则第一次住院医疗费不计入损失范围。依照双方提交的票据，本院确认第二次住院医疗费用为28527.9元，扣除社保报销金额后，原告实际支出的金额4344.65元计入损失范围。2.住院伙食补助费。原告第二次住院共93天，按每天100元计，则该项费用核算为9300元（100元×93天）。3.护理费。根据原告治疗经过、住院治疗时长和出院情况等因素，本院酌定该次住院期间按护工一人、150元/天的标准计算，该项费用为13950元（150元×93天）。4.营养费。因被告系经治医疗机构，且从被告提供的病程记录看双方于出院前已发生纠纷，故就本案而言有无医嘱不作是否支持营养费的唯一依据，根据原告病情和治疗经过，本院支持原告主张的1000元。5.交通费。原告治疗期间，其与陪护人员确有发生交通费用之必要，根据其治疗经过，本院酌定为2800元。6.鉴定费。为确定原告的损害后果及被告的医疗过错，原告申请启动司法鉴定程序并预交了鉴定费17700元。原告将该项费用计入损失范围作为诉讼标的，要求被告按过错比例负担，本院尊重原告的意志，将上述金额计入损失范围。上述1-6项，本院确认的原告损失金额合计49094.65元。根据本院确定的被告的过错程度，则被告应赔偿原告19637.86元（49094.65元×40%）。7.精神损害抚慰金。虽然原告未达伤残等级，但对于第二次住院行二次手术并较长时间住院及康复之后果，原告遭受了较大的精神痛苦，而被告又确存在一定过错，故给予原告一定的精神抚慰有必要，本院酌定为2000元精神损害抚慰金。综上，被告应赔偿原告损失合计21637.86元。对于原告诉讼请求超出部分，本院不予支持。依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条第一款、第十六条、第二十二条、第五十四条，《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一款、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条，《中华人民共和国民事诉讼法》第十三条第二款、第六十四条和《最高人民法院关于适用的解释》第九十条之规定，判决如下：一、被告佛山正骨骨科医院有限公司于本判决发生法律效力之日起十日内，赔偿原告欧阳荣樗损失合计21637.86元；二、驳回原告欧阳荣樗的其他诉讼请求。如果被告佛山正骨骨科医院有限公司未按本生效判决指定的期间履行给付金钱义务，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，应加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案适用简易程序，受理费减半收取为536元（原告已预交1165元），由原告欧阳荣樗负担308元，被告佛山正骨骨科医院有限公司负担228元。原告欧阳荣樗起诉时多预交的受理费857元，待本判决生效后，经其书面申请本院予以退回；被告佛山正骨骨科医院有限公司负担的受理费228元，应于本判决生效后七日内向本院交纳，逾期将强制执行。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于广东省佛山市中级人民法院。审判员  周信斌二〇二〇年十一月十三日书记员  区 恒