江苏省无锡市梁溪区人民法院民 事 判 决 书（2020）苏0213民初3825号原告：赵永生，男，1964年2月10日生，汉族，住安徽省定远县。委托诉讼代理人：俞博凡，江苏景丰律师事务所律师。被告：中国大地财产保险股份有限公司无锡中心支公司，住江苏省无锡市梁溪区清扬路****。负责人：金福来，该公司总经理。委托诉讼代理人：陈斌，男，该公司员工。委托诉讼代理人：许岐东，男，该公司员工。原告赵永生与被告中国大地财产保险股份有限公司无锡中心支公司（以下简称保险公司）意外伤害保险合同纠纷一案，本院于2020年5月22日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告赵永生的委托诉讼代理人俞博凡，被告保险公司的委托诉讼代理人陈斌、许岐东均到庭参加诉讼。本案现已审理终结。赵永生向本院提出诉讼请求：保险公司向其给付意外伤害医疗保险保险金5572.48元。事实和理由：赵永生受邓峰雇佣，到无锡市××大厦为芝士头主题餐厅进行装修施工，开工时间为2019年3月29日，工期为15天。邓峰于2019年3月28日为赵永生向保险公司投保了大地团体意外伤害保险（以下简称意外伤害险）及附加团体意外伤害医疗保险（以下简称附加医疗险）。2019年4月10日，赵永生在施工过程中不慎摔伤，经医院治疗，暂时产生医疗费用21255.36元。2019年12月31日，本院作出（2019）苏0213民初6864号判决，保险公司向赵永生给付意外伤害险保险金16924.28元。赵永生于2020年4月27日进行了第二次手术，产生医疗费用7065.61元，保险公司应给付附加医疗险保险金5572.48元。保险公司辩称，赵永生本次医疗产生的费用已过保险期限，不属于保险责任范围，保险公司不承担给付保险金的责任。如保险公司需承担给付保险金的责任，需扣除非医保用药部分。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：2019年3月26日，邓峰为赵永生在保险公司处投保了意外伤害险（保险金额为每人30万元）、附加医疗险（保险金额为每人3万元），被保险人为赵永生，保险期限为2019年3月29日至2019年4月12日。保险单特别约定栏载明本保单每次事故医疗费免赔100元后按80%赔付。附加医疗险保险条款载明：第五条，在保险期间内，被保险人每次遭受意外并在社会基本医疗保险定点医疗机构治疗由该次意外导致的人身伤害，由此发生的符合约定的当地社会基本医疗保险（未约定的则为当地城镇职工基本医疗保险，下同）规定的支/给付范围和标准的、医学上必要的医疗费用（以下简称每次意外合理医疗费用），保险人按“（每次意外合理医疗费用-该被保险人的次免赔额）×该被保险人的赔付比例”给付附加医疗险保险金。若保险期间届满时该被保险人住院治疗仍未结束，保险人继续承担意外医疗保险责任至其当次住院出院之时或者对应意外发生之日起第一百八十日二十四时（以先发生者为准）止。责任免除第六条（加黑加粗），对被保险人发生的下列任何费用，保险人不承担给付保险金的责任：（三）不符合约定的当地社会基本医疗保险规定的支/给付范围和标准的医疗费用，在非社会基本医疗保险定点医疗机构发生的医疗费用，在主要通过康复、护理、疗养、戒酒、戒毒或者相类似服务的医疗机构发生的医疗费用。2019年4月10日18时30分左右，赵永生在芝士头主题餐厅装饰装修工程现场进行钢结构的焊接作业时，从脚手架上滑下摔倒，致使左锁骨中段骨折，经无锡市惠山区中医医院治疗，产生医疗费用21255.36元。2019年12月31日，本院作出（2019）苏0213民初6864号民事判决，判决书载明，本院认为，因团体人身保险投保单（以下简称投保单）上“邓峰”字样的签名并非邓峰本人所写，保险公司亦未提供其他证据证明其已就保险条款中的免责条款对邓峰进行明确说明，故邓峰与保险公司订立的保险合同除免责条款未发生法律效力外，其余条款均合法有效......保险公司辩称根据附加医疗险的保险条款，其仅应当赔付扣除非医保费用以外的医疗费，护理费等其他费用都不是保险责任范围；根据保险条款的约定，保险公司的保险责任范围应当是为治疗因保险事故导致的人身伤害而发生的必要的医疗费用，包含护理费在内，均属于必要的医疗费用，且因免责条款不发生效力，保险公司亦未提供非医保用药医保范围内替代用药清单，故本院对该项抗辩意见不予采纳。判决保险公司应向赵永生给付保险金16924.28元。2020年4月20日，无锡市惠山区中医医院门诊病历显示，赵永生现病史：1年前因外伤致左锁骨粉碎性骨折，在我院手术医疗，今来院复诊要求取出骨折内固定装置。诊疗措施：住院，择：住院骨折内固定装置。赵永生于2020年4月27日住院并进行手术，于4月30日出院，期间共支出医疗费用7065.61元。出院记录载明，入院时情况：因“左锁骨骨折内固定术后1年”入院；诊疗经过：于2020年4月27日在臂从麻醉下行骨折内固定装置取出术，术程顺利。以上事实，有保险单及附件、意外险保险条款、附加医疗险保险条款、保险费发票、（2019）苏0213民初6864号民事判决书，门诊病历、出院记录、医疗费票据、住院费用汇总清单、拒赔通知书以及当事人陈述等证据在卷佐证。诉讼中，保险公司向本院陈述，按附加医疗险保险条款第五条约定，赵永生本次医疗支出的7065.61元中至少扣除10%的非医保用药。但保险公司无法提供非医保用药的医保范围内替代用药清单。本院认为，邓峰与保险公司订立的保险合同除免责条款未发生法律效力外，其余条款均合法有效。对保险公司认为赵永生本次住院已经超过保险期间，不属于保险责任范围，所产生的医疗费用保险公司不予赔付的抗辩意见，本院认为，附加医疗险保险条款第五条保险责任约定，若保险期间届满时该被保险人住院治疗仍未结束，保险人继续承担意外医疗保险责任至其当次住院出院之时或者对应意外发生之日起第一百八十日二十四时（以先发生者为准）止。本案中，门诊病历及出院记录均显示赵永生此次医疗系因“左锁骨骨折内固定术后1年”入院复诊取出骨折内固定装置，故本次住院治疗系2019年4月10日住院治疗直接、必然的结果，与第一次住院治疗存在无法割裂的紧密联系，即2019年4月10日与2020年4月20日的住院治疗均系因2019年4月10日的意外事故造成赵永生人身伤害而发生，且保险公司无其他证据证明赵永生自2019年4月10日发生意外事故起至本次住院治疗期间另遭受其他意外伤害，故按保险法近因原则，赵永生因取出1年前植入的骨折内固定装置而住院治疗应理解为保险条款中约定的“当次住院”，所产生的医疗费用属于保险责任范围，故对保险公司该抗辩意见，本院不予采纳，保险公司应当承担给付保险金的责任。关于保险公司认为应当扣除非医保用药部分费用的抗辩意见，本院认为，因保险条款中免责条款不发生效力，保险公司亦未提供非医保用药医保范围内替代用药清单，故对该抗辩意见，本院亦不予采纳。综上，对赵永生诉讼请求，本院予以支持。依照《中华人民共和国保险法》第四条、第十七条、第二十三条之规定，判决如下：中国大地财产保险股份有限公司无锡中心支公司应于本判决发生法律效力之日起10日内向赵永生给付意外伤害医疗保险保险金5572.48元。（户名：赵永生；开户行：中国农业银行无锡长安支行；账号：6230********）如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费50元，减半收取为25元（赵永生已预交），由中国大地财产保险股份有限公司无锡中心支公司负担，于本判决发生法律效力之日起10日内直接支付给赵永生。如不服本判决，可以在判决书送达之日起15日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江苏省无锡市中级人民法院。审 判 员 张明明二〇二〇年十一月二十五日法官助理 窦 超书 记 员 刘佳希本案援引法律条款《中华人民共和国保险法》：第四条从事保险活动必须遵守法律、行政法规，尊重社会公德，不得损害社会公共利益。第十七条订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。第二十三条保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定；情形复杂的，应当在三十日内作出核定，但合同另有约定的除外。保险人应当将核定结果通知被保险人或者受益人；对属于保险责任的，在与被保险人或者受益人达成赔偿或者给付保险金的协议后十日内，履行赔偿或者给付保险金义务。保险合同对赔偿或者给付保险金的期限有约定的，保险人应当按照约定履行赔偿或者给付保险金义务。保险人未及时履行前款规定义务的，除支付保险金外，应当赔偿被保险人或者受益人因此受到的损失。任何单位和个人不得非法干预保险人履行赔偿或者给付保险金的义务，也不得限制被保险人或者受益人取得保险金的权利。