广东省东莞市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）粤19民终7932号上诉人（原审被告）：陈广彬，男，汉族，1989年6月10日出生，住广东省廉江市*************，公民身份号码：440************55X。被上诉人（原审原告）：王远连，女，汉族，1948年1月6日出生，住陕西省安康市汉滨区********，公民身份号码：612************48X。委托诉讼代理人：张敏婷，广东勤胜律师事务所律师。委托诉讼代理人：黄凤贞，广东勤胜律师事务所实习律师。被上诉人（原审被告）：中国人寿财产保险股份有限公司湛江中心支公司，住所地：广东省湛江市市辖区*************，统一社会信用代码：91440********5005D。负责人：郑林，总经理。委托诉讼代理人：梁媚华，女，该公司员工。原审被告：张文杰，男，汉族，1979年7月19日出生，住广东省廉江市***********，公民身份号码：440************611。上诉人陈广彬与被上诉人王远连、中国人寿财产保险股份有限公司湛江中心支公司（以下简称人寿财险湛江公司）原审被告张文杰机动车交通事故责任纠纷一案，不服广东省东莞市第三人民法院(2020)粤1973民初5723号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后依法组成合议庭审理了本案，本案现已审理终结。陈广彬上诉请求：撤销原审判决第二项，改判中国人寿财产保险股份有限公司湛江中心支公司对王远连非医保用药金额24886.23元承担赔偿责任。主要事实和理由：一、本案涉案车辆事发在保险期间内，购买有交强险及商业险第三者限额100万元（含不计免赔偿）。因涉案交通事故是陈广彬全责，依照法律规定，王远连在住院期间所有用于交通事故损伤的医疗费用，人寿财险湛江公司应全部承担。二、王远连的医疗费用均为治疗交通事故伤情，司法鉴定结果对用药的合理性、关联性、因果关系均认可，费用中不属于医疗范畴费用为0元，与本次交通事故无关费用为0元，医保不予支付的费用24886.23元。本次王远连医疗费用是交通事故的治疗费用，医保不予支付的24886.23元，应由人寿财险湛江公司支付，因涉案车辆买有不计免赔偿商业保险。三、按照法律的规定，法律没有禁止性规定的，侵权诉讼中的赔偿请求就应当得到理赔。非医保用药属于国家机关处理相应新农村医疗合作保险的调整范围，属于国家政策的实施问题。在实际情况中，非医保用药是用于治疗交通事故的病情，属于医疗费的合理范畴，应当作为交通事故赔偿的医疗费用项目。在本案中，非医保用药费用24886.23元是用于治疗交通事故的病情，应由人寿财险湛江公司理赔。王远连答辩称：原审认定事实清楚，对于非医保用药24886.23元由谁承担的问题由法院依法认定。人寿财险湛江公司答辩称：人寿财险湛江公司认为对于非社保费用，原审判决合理，应当予以维持原判。在案件中，人寿财险湛江公司对受害者王远连在事故中发生的费用进行了鉴定，非社保费用一共为24886.23元，陈广彬在一审对该鉴定报告没有异议，原审法院支持人寿财险湛江公司诉请合理。张文杰答辩称：所用的费用应当由保险公司支出，同意陈广彬的意见。王远连向原审法院提出诉讼请求：1.陈广彬、张文杰、人寿财险湛江公司赔偿王远连损失176739.26元；2.交强险和商业三者险一并处理，精神损害抚慰金在交强险中优先赔付。原审法院认定事实如下：（一）交通事故经过、事故责任划分。2019年5月20日20时30分，陈广彬驾驶粤S*****号牌小型轿车行至东莞市******人和安方药店路段时与行人王远连发生碰撞，造成王远连受伤及车辆损坏的交通事故。本次事故经东莞市公安局交通警察支队横沥大队认定：陈广彬负本次事故全部责任，王远连没有责任。（二）车辆的保险情况。粤S*****号牌小型轿车交强险及商业险均由人寿财险湛江公司承保。交强险有责限额122000元（医疗费赔偿限额、死亡伤残赔偿限额、财产损失赔偿限额分别为10000元、110000元、2000元）。商业险限额1000000元（含不计免赔）事发在保险期间内。（三）王远连的损失和认定理由1.治疗经过及伤残认定王远连于2019年5月20日进入东莞市横沥医院住院治疗，住院77天后于2019年8月5日出院。医嘱显示，住院期间陪护1人，后续治疗费12000元。王远连单方委托广东康怡司法鉴定中心对王远连的伤残进行鉴定，该鉴定中心于2019年12月11日鉴定王远连的伤残等级为十级、十级，后续治疗费为15000元-22500元。2.医疗费住院费用为133301.17元，门诊费用为545.75元，1533.48元，发票由陈广彬持有。上述金额有医疗发票证明，原审法院予以确认。人寿财险湛江公司单方委托广东衡正司法鉴定所对原告的医疗费合理性进行评定，该鉴定所的鉴定意见为非医保用药金额24886.23元。扣除非医保用药部分的医疗费金额为110494.17元。3.住院伙食补助费王远连从2019年5月20日住院治疗至2019年8月5日，共计住院77天。王远连住院伙食补助费为7700元（77×100）。4.营养费结合王远连的伤情，原审法院酌情支持550元。5.后续治疗费广东康怡司法鉴定中心的鉴定意见显示，后续治疗费为15000元-22500元，而医嘱显示后续治疗费为12000元。结合本案案情，原审法院酌定后续治疗费为15000元。6.护理费王远连主张护理费为11040元，并提交护理费发票予证明，本院予以采纳。7.鉴定费鉴定费3961元有相应的鉴定费发票和鉴定报告佐证，原审法院予以支持。8.残疾赔偿金王远连主张以2019年度广东省一般地区城镇居民人均可支配收入42066元为标准计算残疾赔偿金，并提交居住证明、房产证、户口本等证据拟证明，原审法院予以采纳。王远连定残时为71周岁，结合王远连伤残等级，王远连的残疾赔偿金为41645.34元（42066×9×11%）。9.精神损害抚慰金原审法院酌情支持5500元。王远连主张的精神损害抚慰金优先在交强险限额内赔付，符合《最高人民法院关于审理道路交通事故损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十六条第二款的规定，原审法院予以支持。10.交通费原审法院根据处理交通事故的实际需要以及一般合理的程度，原审法院酌情支持交通费1500元。11.垫付情况陈广彬垫付了4033.48元；人寿财险湛江公司垫付了62004元。原审法院认为，本案是机动车交通事故责任纠纷。事故认定书程序合法、结论客观且各方当事人对事故认定书无异议，原审法院予以认可。张文杰经原审法院合法传唤无正当理由拒不到庭参加诉讼，亦未提交书面答辩意见及证据材料，视为其放弃答辩、举证、质证的权利。依据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第十九条规定，人寿财险湛江公司主张非医保用药金额部分免于赔偿，原审法院予以采纳。非医保用药金额为24886.23元，该款项由陈广彬承担（全责）。以上损失的第2-5项合计133744.17元，属于交强险医疗费用的赔偿范围，由人寿财险湛江公司在交强险医疗费用的赔偿限额内赔偿10000元。第6-10项合计63646.34元，属于交强险死亡伤残费用的赔偿范围，由人寿财险湛江公司在交强险死亡伤残费用的赔偿限额内赔偿63646.34元。超出交强险部分的123744.17元由人寿财险湛江公司在商业三者险范围内承担。陈广彬垫付的4033.48元在人寿财险湛江公司的赔偿款中扣减，扣减的费用由人寿财险湛江公司与陈广彬另行解决。张文杰在本案中无需承担赔偿责任。扣除陈广彬垫付的4033.48元和人寿财险湛江公司垫付的62004元，人寿财险湛江公司赔偿原告131353.03元（10000+63646.34+123744.17-4033.48-62004）。原审法院依据《中华人民共和国道路交通安全法》第七十六条第一款，《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第四十八条，《最高人民法院关于审理交通事故损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十六条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条、第二十八条、第三十五条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、第一百四十二条的规定，判决：一、限中国人寿财产保险股份有限公司湛江中心支公司于判决发生法律效力之日起五日内赔偿王远连131353.03元；二、限陈广彬于判决发生法律效力之日起五日内赔偿王远连24886.23元；三、驳回王远连对张文杰的诉讼请求；四、驳回王远连其他的诉讼请求。二审期间，各方当事人未向本院提交新的证据。本院经审理对原审查明事实予以确认。二审期间，各方当事人确认除对鉴定报告中涉及的非医保用药24886.23元应由哪一方承担存在争议外，各方当事人对原审法院认定的其他事实均无异议。二审补充查明，人寿财险湛江公司主张其系依据保险条款第二十六条第六项及第三十六条主张其无须对非医保用药部分承担赔偿责任。张文杰主张其在购买保险时，人寿财险湛江公司并未针对上述条文履行提示及明确说明义务。人寿财险湛江公司确认其无法证明其已针对上述条款履行明确说明义务。本院认为，本案系机动车交通事故责任纠纷，根据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十八条之规定，本院依法对上诉请求的有关事实和适用法律进行审查。围绕上诉人陈广彬的上诉，本案二审的争议焦点在于：人寿财险湛江公司是否应赔偿非医保用药部分的医疗费24886.23元。针对上述争议焦点，本院认为人寿财险湛江公司应赔偿非医保用药部分，理由如下：首先，人寿财险湛江公司主张其系依据保险条款第二十六条第六项及第三十六条主张其无须对非医保用药部分承担赔偿责任。本院认为，前述两个条款对保险公司在赔偿限额内的责任进行了限定，即保险公司对国家基本医疗保险标准以外的医疗费用不予赔付，该条款应当属于限制保险公司赔偿责任的责任免除条款。其次，《中华人民共和国保险法》第十七条第二款的规定，如保险公司在订立保险合同时未对免责条款履行提示及明确说明义务的，该条款不产生法律效力。本案中，张文杰主张其在购买保险时，人寿财险湛江公司并未针对上述条文履行提示及明确说明义务。人寿财险湛江公司确认其无法证明其已针对上述条款履行明确说明义务。因此，人寿财险湛江公司主张依据上述条款免责，本院不予支持。原审法院对此认定不当，本院予以纠正。结合原审法院查明的各方当事人无争议的事实，本案属于交强险医疗费用的赔偿范围共计158630.4元，由人寿财险湛江公司在交强险医疗费用的赔偿限额内赔偿10000元；属于交强险死亡伤残费用的赔偿范围共计63646.34元，由人寿财险湛江公司在交强险死亡伤残费用的赔偿限额内赔偿63646.34元；超出交强险限额部分的148630.4元，由人寿财险湛江公司在商业三者险范围内承担。综上，扣除陈广彬垫付的4033.48元及人寿财险湛江公司垫付的62004元后，人寿财险湛江公司应向王远连赔偿10000元＋63646.34元＋148630.4元-4033.48元-62004元=156239.26元。综上所述，原审判决认定部分事实不清，适用法律不当，本院予以纠正。陈广彬的上诉理由成立，本院予以支持。依照《中华人民共和国保险法》第十七条、《最高人民法院关于适用若干问题的解释（三）》第十九条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（二）项的规定，判决如下：一、维持广东省东莞市第三人民法院(2020)粤1973民初5723号民事判决第三项；二、撤销广东省东莞市第三人民法院(2020)粤1973民初5723号民事判决第二项、第四项；三、变更广东省东莞市第三人民法院(2020)粤1973民初5723号民事判决第一项为：中国人寿财产保险股份有限公司湛江中心支公司应于本判决发生法律效力之日起五日内赔偿王远连156239.26元；四、驳回王远连其他诉讼请求。如未按本判决书指定的期限履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案一审案件受理费减半收取为1917.4元，（王远连已预交），由王远连负担222.42元，由中国人寿财产保险股份有限公司湛江中心支公司负担1694.98元。二审受理费422.16元（陈广彬已预交），由中国人寿财产保险股份有限公司湛江中心支公司负担。本判决为终审判决。审判长  张海亮审判员  刘冬虹审判员  黎淑娴二〇二〇年十一月十七日书记员  朱光明