重庆市南川区人民法院民 事 判 决 书（2020）渝0119民初4802号原告：余德元，男，1964年6月1日出生，汉族，住重庆市南川区。委托诉讼代理人：邹政，重庆市南川区鸣玉法律服务所法律工作者。被告：中国大地财产保险股份有限公司重庆市南川支公司，住所地重庆市南川区西城街道渝南大道**香格里拉西苑**1-1、1-2，统一社会信用代码91500119795883053K。负责人：王兴禹，系该公司经理。委托诉讼代理人：曹阳，重庆盛全律师事务所律师。第三人：郑先芳，女，1964年1月19日出生，汉族，住重庆市南川区。原告余德元与被告中国大地财产保险股份有限公司重庆市南川支公司（以下简称中国大地保险南川公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2020年8月20日立案受理后，依法由审判员丁忠林独任审判，适用简易程序进行审理。审理中，为查明案件事实，本院通知郑先芳作为第三人参加诉讼，后本院对本案公开开庭进行了审理。原告余德元及其委托诉讼代理人邹政，被告中国大地保险南川公司的委托诉讼代理人曹阳，第三人郑先芳到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告余德元向本院提出如下诉讼请求：1、判决被告立即赔付原告保险医疗费85067.05元、误工费4440元（37天×120元）、护理费4440元（37天×120元）、生活补助费1380元（23天×60元）、交通费500元，合计95827.05元；2、本案诉讼费由被告承担。事实与理由：原告之妻郑先芳于2019年9月14日在被告中国大地保险南川公司为原告购买了天地关爱百万医疗保险1份，保险种类条款为个人医疗保险条款（B款）及带意外保险，属于一般医疗，等待期为1个月，原告在购买保险前没有任何疾病。原告于2020年1月才发现身体不适到南川区人民医院检查，医院诊断为食管中断鳞状细胞癌，于2020年1月6日入院治疗，住院治疗5天病情无好转，该院又无法动手术，用去医疗费5904.39元，统筹支付3553.46元，自己支付2350.93元。原告出院后到重庆医科大学附属第一医院入院治疗，入院诊断为食管中下断鳞癌，支出检查费6600，后在该院进行手术治疗，住院治疗18天后回家疗养，用去医疗费117961.45元，统筹支付38556.11元，自己支付76116.12元。上述检查费及医疗费共计130465.51元，统筹支付42109.57元，自己支付85067.05元。原告出院后要求被告赔付各种费用，但被告予以拒赔，现原告为维护合法权益提起本案诉讼。被告中国大地保险南川公司辩称，本案第三人为原告在被告中国大地保险南川公司投保大地通达交通工具意外伤害保险及个人医疗保险条款B款，保险期间从2019年7月14日至2020年7月14日。在投标时投保人未就原告的职业履行如实告知义务，保险公司根据法律规定和保险条款约定，有权不承担保险赔偿责任。原告诉求的医疗费按照保险条款约定进行核实，误工费、护理费、生活补助费、交通费不是赔偿范围。第三人郑先芳辩称，答辩人投保的是百万医疗保险，在投保前已经向保险员如实告知。误工费、护理费、生活补助费、交通费，这些费用都应该赔偿。经审理查明，2019年7月14日，第三人郑先芳在被告中国大地保险南川公司为原告余德元投保了《天地关爱百万医疗保险（新保）》，保险期间自2019年7月15日起至2020年7月14日止。在投保单中载明“投保须知：...3、对于本公司提出的各项询问，投保人、被保险人须如实回答，否则，保险人有权依法解除保险合同，并对于保险合同解除前发生的保险事故不负任何责任...。特别约定：1、本保险一般医疗保险责任年免赔额1万元，其他责任年免赔额为0；2、有社保被保险人在中国大陆境内二级及以上公立医院治疗且以医保卡就医并结算的保险责任范围内医疗费用，保险人扣除年免赔额后按100%给付保险金...。投保人声明：...2、上述所填告知事项及所有本投保人提供的投保资料均属实，如有虚假不实或隐瞒，你公司有权按照《保险法》及保险合同的规定解除合同，并对于保险合同解除前发生的保险事故不负任何责任；...我已阅读、了解并同意上述声明”。投保人签名处有郑先芳的签名，落款时间为2019.7.14。在保险单中载明“条款名称为个人医疗保险条款（B款），保险责任一般医疗及恶性肿瘤或重大手术疾病医疗，每人保额均为300万元...；保险适用条款为个人医疗保险条款（B款）...；责任免除详见保险条款“责任免除部分”；销售机构中国大地保代，归属经办人唐科会等内容”。在个人医疗保险条款（B款）中载明“保险责任:第五条本保险包含一般医疗保险责任和恶性肿瘤、重大手术医疗保险责任。第六条一般医疗保险责任，在保险期间内，被保险人遭受意外或自本合同生效之日起经过三十日的等待期后患疾病，在保险人指定或者认可的医疗机构接受治疗的，由此发生的下列（一）至（四）类合理医疗费用，保险人依据本合同的约定，按照（合理医疗费-免赔额）×给付比例，计算给付一般医疗保险金；（一）住院医疗费用，被保险人经保险人指定或认可的医疗机构诊断必须接受住院治疗时，被保险人需个人支付的、必需且合理的住院医疗费用，包括床位费、膳食费、护理费、手术费等；....。第七条恶性肿瘤、重大手术医疗保险责任，在保险期间内，被保险人自本合同生效之日起经过三十日的等待期后患疾病，经保险人指定或者认可的医疗机构的专科医生确诊为恶性肿瘤或必须接受本保险条款约定的10种重大手术，并在保险人指定或者认可的医疗机构治疗的，由此发生的下列（一）至（四）类合理医疗费用，保险人依据本合同的约定，按照（合理医疗费-免赔额）×给付比例，计算给付恶性肿瘤、重大手术医疗保险金；（一）住院医疗费用，被保险人经保险人指定或者认可的医疗机构诊断患恶性肿瘤或接受本保险条款约定的10种重大手术必须接受住院治疗时，被保险人需个人支付的、必需且合理的住院医疗费用，包括床位费、膳食费、护理费、手术费等...。责任免除：第八条由于下列任何原因，被保险人发生医疗费用的，保险人不承担给付保险金的责任，（一）被保险人在首次投保本保险前已有的伤害或疾病....；第十条对被保险人发生的下列任何费用，保险人不承担给付保险金的责任，...（四）在非保险人指定或认可的医疗机构进行治疗而发生的费用...。释义：保险人指定或认可的医疗机构，包括保险人指定的医疗机构，以及符合下列条件的医疗机构，境内二级以上（含）...但不包括境外医院、民营医院.....”。在保险合同送达回执中载明“本投保人已收到贵公司送达的保险合同全套资料，包括保险单、投保单、保险条款及其他保险合同双方签署的书面协议等，并已了解和认可保险合同的全部内容，包括保险责任、责任免除、合同解除等重要事项”。该回执下方投保人签收处有郑先芳的签名，落款时间为2019.7.15；业务代表签收处有唐科会的签名，落款时间为2019.7.15。第三人郑先芳为原告余德元投保的上述《天地关爱百万医疗保险（新保）》是通过手机APP线上投保，在投保时，页面有“1、被保险人是否从事以下职业：从事船舶业工人...建筑业、装潢业；...6...”，上述声明若全部为否，则点选否；若其中有任意一项为是，则点选是。第三人郑先芳投保时，选择“否”的选项。另查明，原告余德元从2018年8月起在广东省江门市富利建设有限公司工作，主要在保利骏凯豪庭项目做钢筋工。2020年1月6日，原告余德元在重庆市南川区人民医院住院治疗，于1月11日出院，出院诊断为“食管中断鳞状细胞癌、糜烂性胃炎、乙肝表面抗原携带者等”，原告余德元在该院住院治疗期间支出住院费用合计5904.39元（其中，统筹支付3553.46元，现金支付2350.93元）。2020年1月9日，原告余德元在重庆全景红岭医学影像诊断中心有限公司进行检查，支出检查费6600元。2020年1月15日，原告余德元到重庆医科大学附属第一医院住院治疗，于2020年2月2日出院，入院诊断及出院诊断中均载明“食管中下段鳞癌等内容”，出院医嘱为“...2、出院后于定期切口换药，...手术后14天视伤口情况拆除切口缝线，拔除引管后14天视伤口情况拆除引流管缝线...”。原告在该院治疗期间共支出117961.45元（其中，统筹支付38556.11元，账户支付3265.82元、垫付金额23.4元、现金支付76116.12元）。还查明，2020年7月28日，被告中国大地保险南川公司作出《拒赔通知书》，以余德元从事职业为建筑业“钢筋捆扎”非保单约定可参保职业范围，在投保时未向公司如实告知为由拒绝赔付。庭审中，原告余德元申请证人唐科会到庭作证，唐科会陈述，其是保险代理人员，其与第三人郑先芳原来不认识，后因为去南川太平场镇发展业务而经人介绍相识，郑先芳曾说她的丈夫在外地，是建筑工人，后郑先芳给她的丈夫购买了被告公司的天地关爱百万医疗保险，该保险只能通过手机APP操作购买，当时是由公司的工作人员帮他操作购买，再由投保人签名。对于职业问题是属于健康告知，并非投保告知，当时勾选选项是因为没有生过病才勾选的，在其为他人购买该保险时，只要被保险人没有生过病，其都是勾选否。同时，上级公司也是说天地关爱百万医疗保险是健康告知，也没有说过从事的职业，若真的有这个要求就没有人购买该保险了。原告余德元还申请证人杨小容到庭作证，杨小容陈述，其于2019年3、4月份起，在中国大地保险南川分公司从事保险销售，第三人郑先芳购买的天地关爱百万医疗保险是由其给她在手机上操作购买的，购买该保险没有职业类别的要求，购买该保险有健康调查问卷，都是问有没有生过病，生过病的需将病历提交保险公司，看是否同意投保。在进行保险培训时，也没有说过从事建筑行业等职业拒绝投保的情况。在为郑先芳投保时，都是其操作好后，然后再让郑先芳签名。庭后，证人杨小容提交其《保险销售从业人员执业证书》（复印件），其中载明执业证编号、人员编号、所属公司为大地保险代理有限责任公司重庆分公司、发证日期2019-4-25等内容。上述事实，有原告余德元的陈述意见，被告中国大地保险南川公司及第三人郑先芳的答辩意见，《天地关爱百万医疗保险（新保）投保单、特别约定、个人医疗保险条款（B）款、保险合同送达回执、询问笔录、重庆市南川区人民医院住院病案及住院费专用收据、重庆医科大学附属第一医院及住院费专用收据、重庆全景红岭医学影像诊断中心有限公司开具的增值税普通发票、证人证言等证据在卷佐证，这些证据的真实性、合法性、关联性已经庭审质证核实，可以作为认定本案事实的依据。本院认为，第三人郑先芳在被告中国大地保险南川公司为原告余德元投保了天地关爱百万医疗保险，双方也订立了保险合同。本案双方争议的是被告中国大地保险南川公司拒绝向原告余德元支付保险理赔款是否符合法律规定。依据法律规定，虽然订立保险合同时，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知；但是保险人对于格式条款负有说明的义务，由其是免除保险人责任的条款应尽到提醒注意义务，并对条款的内容向投保人作出明确说明，未作提出或者明确说明的，该条款不产生效力。在本案中，涉案保险是通过手机APP投保，投保时的投保单（含特别约定）、个人医疗保险条款（B）款都属于格式条款，在投保人投保时被告中国大地保险南川公司应尽到提醒注意义务，依据涉案保险保险单中载明的“销售机构中国大地保代，归属经办人唐科会”的内容，“唐科会”系涉案第三人郑先芳投保的保险的经办人，结合唐科会当庭作证的证人证言及杨小容当庭作证的证人证言，二人均认可“购买天地关爱百万医疗保险没有职业类别的要求，仅有是否生过病的要求，且在第三人郑先芳投保时系由杨小容在手机上操作好后，再由郑先芳签名”，尽管被告提交证据证明第三人郑先芳投保时投保页面对被保险人的职业进行询问并需作出选择，但鉴于在第三人郑先芳投保时系“中国大地保代”的保险销售代理人员“代为操作”，且保险销售代理人员也认为涉案保险没有职业类别的要求，故，依据上述事实不能认定被告中国大地保险南川公司在第三人郑先芳投保时已经尽到格式条款的提醒注意和说明义务，现被告中国大地保险南川公司拒绝向原告余德元支付保险理赔款的理由缺乏法律依据，本院不予采信。原告余德元在保险期内被诊断为“食管中下段鳞癌”，有权依据保险合同的约定获得保险理赔款。对于保险理赔款的金额，结合原告诉讼请求的金额及原告提交的证据，原告在南川区人民医院住院时现金支付医疗费的金额为2350.93元，原告在重庆医科大学附属第一医院住院时现金支付医疗费的金额为76116.12元，合计78467.05元，对于该款被告依法负有支付的责任；对于原告在重庆全景红岭医学影像诊断中心有限公司检查时支出的6600元，该公司不属于保险条款约定的符合条件的医疗机构，因此，原告主张被告赔偿该款不符合合同约定，本院不予支持；对于原告主张的误工费4440元、护理费4440元、生活补助费1380元及交通费500元，依据保险合同的约定不属于理赔范围，原告主张被告赔偿上述费用缺乏依据，本院不予支持。综上所述，被告应向原告支付保险理赔款78467.05元，对于原告的主张超出该款的部分，本院不予支持。据此，依照《中华人民共和国合同法》第八条、第六十条第一款，《中华人民共和国保险法》第十条第一款、第十七条，《最高人民法院关于适用的解释》第九十条之规定，判决如下：由被告中国大地财产保险股份有限公司重庆市南川支公司于本判决生效之日起十五日内向原告余德元支付保险理赔款78467.05元。二、驳回原告余德元的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2200元，减半收取1100元（原告已预交），由原告余德元负担220元，由被告中国大地财产保险股份有限公司重庆市南川支公司负担880元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人人数提出副本，上诉于重庆市第三中级人民法院。同时，直接向该院预交上诉案件受理费，递交上诉状后上诉期满七日内仍未预交受理费又不提出缓交申请的，按自动撤回上诉处理。双方当事人在法定上诉期内均未提出上诉或仅有一方上诉后又撤回的，本判决发生法律效力，当事人应自觉履行判决的全部义务。一方不履行的，自本判决生效后，权利人可以向本院申请强制执行。申请执行的期限为二年，该期限从法律文书规定履行期间的最后一日起计算。审判员  丁忠林二〇二〇年十一月十九日书记员  杨润洁