安徽省合肥市蜀山区人民法院民 事 判 决 书(2020)皖0104民初11049号原告：刘峰，男，汉族，1972年5月9日出生，住安徽省寿县。委托诉讼代理人：许鲁，安徽滨阳律师事务所律师。被告：英大泰和人寿保险股份有限公司安徽分公司，住所地安徽省合肥市蜀山区肥西路66号汇金大厦22层、10层1001室，统一社会信用代码91340100395503947G。负责人：马建军，经理。委托诉讼代理人：侯丽超，安徽卓泰律师事务所律师。原告刘峰与被告英大泰和人寿保险股份有限公司安徽分公司（以下简称英大公司）保险纠纷一案，本院受理后，依法适用简易程序并公开开庭进行了审理。原告刘峰及其委托诉讼代理人许鲁，被告英大公司的委托诉讼代理人侯丽超到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告刘峰向本院提出如下诉讼请求：1、被告赔付原告医疗费等经济损失人民币85692.4元;2、被告承担本案诉讼费用。当庭变更诉请第一项为：依法判决被告赔付原告医疗费等经济损失人民币11万元（根据被告提供的保险合同险种限额为：人身意外伤害险7万，医疗费4万元）。事实与理由：原告是国网安徽省电力有限公司寿县供电公司职工,国网安徽省电力有限公司在被告处投保团体意外伤害保险,险别为团体意外伤害医疗保险金、残疾保险金,保单号为880033913611。2018年5月7日19时53分许,马道春驾驶皖Ｎ×××××号小型轿车沿寿县寿春镇定湖大道由北向南行驶至定湖大道与寿蔡路交叉口北侧路段时,由于夜间行驶未能保持安全车速、未按操作规范安全驾驶、文明驾驶,与逆向行驶的原告驾驶的电动二轮自行车(该车被交警部门委托鉴定为两轮轻便摩托车)发生碰撞,导致原告人身受损住院治疗,花费医疗费77446.27元。该事故经公安交警部门认定原告承担主要事故责任。原告伤情后经安徽朝阳司法鉴定所评定为十级伤残两处,颅骨修补费约35000元,左股骨、左骨干骨折内固定取出术费约8000元等。该事故发生后,侵权方及其所投保的保险公司赔偿原告各项经济损失144317元,但是医疗费77446.27元仅赔付27910.6元,余49535.67元依责未能赔付。后续治疗费43000元,该保险公司仅赔付12900元,余30100元依责未能赔付。残疾赔偿金75664.6元仅赔付69608元,余6056.6元未赔付。上述未赔付经济损失为85692.4元。为此原告向被告进行理赔,但是被告以原告驾驶的电动二轮自行车业经公安部门委托鉴定为轻便二轮摩托车,故应取得机动车驾驶证为由予以拒绝赔付。被告的拒赔理由没有事实根据和法律依据,因为原告骑行的电动二轮自行车在产品说明中显示为非机动车,同时该类车辆目前尚无法律规定必须办理机动车驾驶证,客观上对该类车辆公安部门也不能办理机动车驾驶证,尤其被告无权对该类车辆的标准进行认定。故根据《保险法》等规定,具状法院,请依法判如所请。原告刘峰围绕其诉请，提交了以下证据：证据一、原告身份证复印件、被告企业信用信息查询打印件。证明：原被告主体适格。证据二、事故认定书。证明：施工方式的基本事实和事故责任，原告承担事故主要责任。证据三、出院小结、司法鉴定意见、交通事故赔偿协议。证明：原告受伤住院治疗经过、伤残等级、三期及后续治疗费等损失，原告所花费的费用除了医疗费77446.27元、残疾赔偿金75664.6元外，还有后续治疗费43000元、护理费、误工费、精神抚慰金等4万元的经济损失。证据四、分割单、证明、拒赔通知书；证明：原告医疗费等部分侵权方的保险公司以及侵权方未能完全赔付，仅赔付27910.6元，医疗费剩余49535.67元未赔付，后续治疗费仅赔付12900元，还证明了原告的单位为原告向被告投保了意外伤害险，事发后原告向被告进行理赔时遭到拒绝。证据五、产品使用手册、产品合格证、保修登记表（均为原件）。证明：案涉的车辆厂家生产时明显标注为电动自行车。证据六、（当庭提交）损失审核表（原件）。证明：经人保淮南分公司审核，原告因本起事故实际发生的损失是23万余元。（证据一至四均为复印件，庭后原告提交了加盖“中国人民财产保险股份有限公司淮南市分公司理赔业务专用章（4）”印章的分割单及医疗费发票复印件）被告英大公司辩称：1、国网安徽省电力有限公司为其员工在我司投保了英大人寿电力行业团体意外伤害保险、英大顺和交通工具团体意外伤害保险，英大人寿附加意外伤害团体医疗保险（医疗费用险额40000元／人）。2、原告系无驾驶证驾驶摩托车发生事故，不属于电力行业团体意外伤害保险理赔范围，案涉摩托车是电动摩托车，也不符合英大顺和交通工具团体意外伤害保险的理赔范围，其无证驾驶符合英大人寿附加意外伤害团体医疗保险的责任免除情形，原告的诉请均无事实依据和法律依据，其诉请按照限额主张，也是无依据的，即便不存在免赔情形，也是在扣除已赔付的赔款后才能获得商业保险的赔偿。综上，原告所有主张均无任何依据，恳请贵院驳回原告对答辩人的全部诉讼请求。另被告称原告也并非工作时间工作场所内从事本职工作遭受伤害，也不属于电力行业团体意外伤害保险理赔范围，且该两个险种是不赔付误工费、精神抚慰金等其他费用的。综上，请求法院依法驳回原告的全部诉讼请求。经庭审质证，对原告提交的证据1、2、4、5、6、3中的出院小结、司法鉴定意见及被告提交的证据的真实性、合法性及关联性予以确认。原告提交的证据3中的交通事故赔偿协议系复印件且对方不予认可，本院不予认定。经审理查明：2018年5月7日19时53分许,马道春持C1驾驶证驾驶皖Ｎ×××××号小型轿车沿寿县寿春镇定湖大道由北向南行驶至定湖大道与寿蔡路交叉口北侧路段时,由于夜间行驶未能保持安全车速、未按操作规范安全驾驶、文明驾驶,与逆向行驶的刘峰未取得机动车驾驶证所驾驶的两轮轻便摩托车发生碰撞,事故造成双方车损及刘峰受伤。事故认定书载明：车辆情况：无号牌“捷安特”牌二轮电动车，经鉴定属于二轮轻便摩托车，所有人为刘峰；经现场调查，分析结果如下：马道春未按照操作规范，安全驾驶文明驾驶，是造成此事故的一部分原因，刘峰未取得机动车驾驶证驾驶无号牌两轮轻便摩托车逆行行驶时造成事故的另一部分原因。交警部门认定：刘峰承担该起事故的主要责任，马道春承担该起事故的次要责任。后刘峰不服上述事故认定书并提起复核申请，安徽省淮南市公安局公安交通管理局决定维持原道路交通事故认定。事发后，原告被送往医院住院治疗，共产生医疗费77446.27元；经安徽朝阳司法鉴定所鉴定：刘峰因交通事故评定为十级伤残两处,颅骨修补术费用约35000元（含颅骨网板材料费）,左股骨+左骨干骨折内固定取出术费用以8000元为宜，以上后续治疗费用或以临床实际发生费要为准。后国人民财产保险股份有限公司淮南市分公司就上述77446.27元医疗费用赔付27910.6元，就上述后续治疗费用43000元该公司赔付12900元，另该公司支付原告残疾赔偿金69608元。另查明：被告认可原告在其处投保了英大人寿电力行业团体意外伤害保险（保额为：70万元/人）、英大人寿附加意外伤害团体医疗保险（保额为：4万元/人，赔付比例100%），投保单及保险单载明的生效时间为2018年1月1日，交费时间为2018年6月21日，保险期限为一年。英大人寿电力行业团体意外伤害保险条款第三条保险责任载明，“保险责任在本合同有效期间内，被保险人在工作时间及工作场所内，从事本合同约定的工作中遭受意外伤害，本公司按下列约定给付保险金…”。又查明：原告提交的产品合格证、保修登记表及产品使用手册均载明：产品商标：捷安特，产品名称：电动自行车。原告称事发时其系在下班途中。本院认为：被告认可原告在其处投保了英大人寿电力行业团体意外伤害保险及英大人寿附加意外伤害团体医疗保险，双方形成了合法有效的保险合同法律关系。保险期限内发生保险事故、原告遭受意外伤害，被告应依约赔付保险金。现原告因发生交通事故造成意外伤害，原告要求被告在保险金额范围内赔付保险金40000元有事实及法律依据，本院予以支持；被告称原告所驾驶车辆经交警部门鉴定为机动车、故属于英大人寿附加意外伤害团体医疗保险免赔范围，因交警部门认定原告驾驶的车辆为机动车系为区分事故责任、根据车辆的功率等作出的认定，而案涉车辆的合格证、保修登记表及产品使用手册载明该车辆系“电动自行车”，这也符合原告作为普通消费者的认知，根据保险法的相关规定，对保险条款有两种以上解释的，应作出有利于被保险人的及时，因此本院认为案涉超标电动车不属于免责条款中规定的电动车，故亦不存在免责条款中所谓的无驾驶证的情形。针对原告主张的被告在英大人寿电力行业团体意外伤害保险范围内赔付保险金的诉求，因不属于“在工作时间及工作场所内”发生意外，故不属于保险合同约定的保险责任的范畴，故其该项诉请无事实及法律依据，本院不予支持。综上，根据《中华人民共和国保险法》第三十条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款的规定，判决如下：一、被告英大泰和人寿保险股份有限公司安徽分公司于本判决生效之日起十日内赔付原告刘峰保险金40000元；二、驳回原告刘峰的其他诉讼请求。如未按本判决指定的期间履行金钱给付义务，应依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付延迟履行期间的债务利息。案件受理费2500元，减半收取计1250元，由原告刘峰承担795元，由被告英大泰和人寿保险股份有限公司安徽分公司承担455元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于安徽省合肥市中级人民法院。审判员  李志明二〇二〇年十一月二十三日书记员  陈月云附本案适用的法律条文：《中华人民共和国保险法》第三十条采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。第二百五十三条被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行给付金钱义务的，应当加倍支付迟延履行期间的债务利息。被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行其他义务的，应当支付迟延履行金。