河南省汝州市人民法院民 事 判 决 书（2020）豫0482民初6473号原告：佑某某，男，汉族，1972年10月28日出生，住河南省汝州市。委托诉讼代理人：王梦茜，河南神鹰律师事务所律师。委托诉讼代理人：肖光旭，河南神鹰律师事务所律师助理。被告：阳光财产保险股份有限公司平顶山中心支公司，住所地河南省平顶山市湛河区神马大道与开源路交叉口东南角瑞旌，瑞鑫苑商住楼**101铺及**201铺。主要负责人：屈晓临，该公司总经理。委托诉讼代理人：朱燕，河南物华律师事务所律师。第三人：河南中祺陶瓷有限公司，住所地汝州市汝南产业集聚区纬八路。法定代表人：卓加生，系公司总经理。委托诉讼代理人：郭云昌，该公司员工。原告佑某某与被告阳光财产保险股份有限公司平顶山中心支公司、第三人河南中祺陶瓷有限公司(以下简称河南中祺公司)保险纠纷一案，本院于2020年10月11日立案后，依法适用简易程序公开开庭进行了审理。原告委托诉讼代理人王梦茜、肖光旭，被告阳光财产保险股份有限公司平顶山中心支公司的委托诉讼代理人朱燕,第三人河南中祺陶瓷有限公司的委托诉讼代理人郭云昌到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告佑某某向本院提出诉讼请求：1.请求法院依法判令被告支付原告保险赔偿金等共计111500元；2.本案诉讼费用由被告承担。事实理由：第三人河南中祺陶瓷有限公司作为投保人，于2019年3月7日为原告投保了意外伤害保险，单号为：1065327002019001403。保险期间自2019年3月8日0时至2020年3月7日24时。意外伤害残疾100000元，意外伤害医疗10000元，意外伤害住院津贴1800元。2020年1月29日其在第三人公司工作过程中受伤，被送往汝州市骨科医院治疗，经诊断为：1.右面部皮肤裂伤并缺损；2.右侧多发肋骨骨折；3.右面神经损伤，后被鉴定为十级伤残，符合保险理赔范围，多次找被告协商理赔事项，但被告拒不赔付。被告阳光财产保险股份有限公司平顶山中心支公司辩称，其没有接到原告及原告单位对该起事故的报案，导致无法核实事故的性质、原因以及伤害程度，对原告在其公司投保没有异议，在查明事实的基础上愿意在承保范围按照承保比例、按照保险合同分项约定的限额承担相应的保险责任，超过保险合同约定范围标准不予赔偿。原告的伤残超越了合同约定的赔偿人身保险（JR/T0083-2013）伤残标准，其公司愿意在该标准范围承担赔偿责任，医疗费在100元以内按照合同约定不予赔偿，超出100元部分按照合同约定80%的比例，按照当地社会基本医疗保险支付范围内的医疗费用在保险金额中进行补偿；住院津贴是免赔3天；住院期间超过保险期间30天以内的限额内赔偿，超期的不予赔偿；诉讼费和鉴定费不予承担。其他单位已经对原告赔付的部分，应当从赔偿金额中予以扣减。第三人河南中祺陶瓷有限公司辩称，原告佑某某合理合法的损失应由被告阳光保险公司承担，其为原告在被告阳光保险公司投保有团体意外伤害保险，原告的损失发生在保险期间内，被告应当予以赔付。原告为证明其诉讼请求提交了以下证据：1.个人意外伤害保险条款（2014版）保险单，证实双方存在合同关系；2.诊断证明及病历，证实属于保险责任；3.住院医疗发票及汇总清单，证实医疗费金额；4.调解书，证实原告与当事人已就涉案意外事故的赔偿事宜达成一致；5.司法鉴定意见书，证实伤残为十级；6.门诊发票，证实鉴定费金额。被告阳光财产保险股份有限公司平顶山中心支公司提交了以下证据：保险合同、保险条款、保险单以及电子保单，证明原告投保的保险期间是在2019年3月8日零时至2020年3月7日24时止，原告住院超出保险期间的部分，按照双方合同约定依法裁决。同时证明其质证意见的主张，也证明发生保险事故按合同约定，原告及原告单位应当在48小时内报案，以及其承保范围、承保标准、构成伤残的评定标准、赔付依据和相应的免除责任、保险责任、赔偿处理方式以及赔付的比例。根据各方当事人陈述及提供的证据，本院认定以下事实，原告佑某某系河南中祺公司的员工，2019年3月7日，第三人河南中祺公司为原告佑某某投保险种有个人意外伤害保险条款（2014版）保险，保险责任为可选部分意外伤害残疾，每人保额100000元，附加个人意外伤害医疗保险条款（2010版）保险，保险责任为意外伤害医疗，赔付比例100%，每人保额10000元，附加个人意外伤害住院津贴保险条款（2010版）保险，保险责任为意外伤害住院津贴，每人保额1800元。保险期间：自2019年3月8日0时起至2020年3月7日24时止。2020年1月29日，原告在河南中祺公司工作时发生事故受伤，后原告于同日被送往汝州市骨科医院住院治疗，诊断为：1.右面部皮肤裂伤并缺损；2.右侧多发肋骨骨折；3.右面神经损伤。原告住院75天，于2020年4月13日出院，花费住院医药费18742.44元。经汝州市人民法院委托，平顶山金正法医临床司法鉴定所于2020年8月10日出具平金正司鉴所[2020]临鉴字第145号司法鉴定意见书和平金正司鉴所[2020]临鉴字第145号司法鉴定意见书，鉴定意见为：佑某某外伤致面神经断裂遗留面瘫，其伤残程度构成十级伤残。鉴定意见为：佑某某的误工期为100日，护理期为30日，营养期为30日。为此，原告支付鉴定及检查费1763.5元。原告佑某某与被告河南中祺陶瓷有限公司提供劳务者受害责任纠纷一案，本院于2020年6月29日作出（2020）豫0482民初3892号民事调解书，内容为：一、河南中祺陶瓷有限公司于协议签订之日起五日内向佑某某支付各项赔偿费用共计11万元（该项目包含保险公司应支付的伤残赔偿金、被抚养人生活费、精神损害抚慰金、误工费等费用）；二、佑某某收到前项款后不再向河南中祺陶瓷有限公司主张任何权利；三、协议签订后佑某某保证配合河南中祺陶瓷有限公司向保险公司主张佑某某的理赔款项（包含司法鉴定、起诉、执行等，河南中祺陶瓷有限公司应承担佑某某由此产生的交通、食宿等费用）前述理赔款如果保险公司支付给佑某某，佑某某收到理赔款后五日内支付给河南中祺陶瓷有限公司。如果佑某某未按上述约定履行，佑某某应向河南中祺陶瓷有限公司返还其支付的11万元，并自河南中祺陶瓷有限公司支付该款之日起，按年利率24%向河南中祺陶瓷有限公司支付资金占用费用；四、诉讼费用1250元由河南中祺陶瓷有限公司承担；五、其他双方别无争执。原告佑某某和第三人河南中祺公司均表示被告阳光财产保险股份有限公司平顶山中心支公司的保险合同及条款为格式合同，均没有对免责条款明确告知，被告阳光财产保险股份有限公司平顶山中心支公司对此也无证据出示。另查明，原告佑某某系第三人河南中祺公司的员工，其主要收入来源于河南中祺公司，其2019年1月至12月工资分别为4034元、4600元、5173元、4837元、5295元、5245元、6491元、4542元、5411元、5330元、4958元、4797元。佑某某，1972年10月28日出生，汝州市蟒川乡河西村**人。原告佑某某兄弟姐妹四人，父亲佑儿子,1934年1月1日出生，母亲马金女1939年10月20日出生。原告佑某某与妻子任二次长子佑超飞1998年10月13日出生，次子佑凯洋2005年1月6日出生，女儿佑晨阳2008年3月6日出生。诉讼中，原告自愿放弃对佑儿子被扶养人生活费的主张。上一年度河南省城镇居民人均可支配收入为34200.97元/年；河南省城镇居民人均消费支出为21971.57元/年；河南省居民服务业、修理和其他服务业在岗职工平均工资为46858元/年；河南省农林牧渔业在岗职工平均工资为47272元/年，河南省农村居民人均纯收入为15163.75元/年，河南省农村居民人均消费支出为11545.99元/年。本院认为，依法成立的合同受法律保护，合同双方均应按照约定全面履行自己的义务。本案中，原告佑某某在河南中祺公司工作期间受伤，河南中祺公司在被告阳光财产保险股份有限公司平顶山中心支公司为包括佑某某在内的员工投保有个人意外伤害保险条款（2014版）保险单，保险责任为可选部分意外伤害残疾，每人保额100000元，且事故发生在保险期间内，被告阳光财产保险股份有限公司平顶山中心支公司应当按照保单履行自己的义务。原告佑某某和第三人河南中祺公司均表示被告阳光财产保险股份有限公司平顶山中心支公司的保险合同及条款为格式合同，均没有对免责条款明确告知，被告阳光财产保险股份有限公司平顶山中心支公司对此也无证据予以证明。故原告的损失应由被告阳光财产保险股份有限公司平顶山中心支公司赔偿。原告主张误工费计算100天符合法律规定。原告主要收入来源于第三人河南中祺公司，故其残疾赔偿金应按城镇标准计算。原告在本案中主张的合理损失有：1.医疗费18742.44元；2.住院伙食补助费3750元（75天×50元/天）；3.营养费600元（30天×20元/天），庭审中，原告主张的营养费，根据原告的伤情，每天20元为宜，原告主张营养期按75天计算，因平金正司鉴所[2020]临鉴字第145号司法鉴定意见书鉴定意见为：佑某某营养期为30日，故营养期应按30天计算；4.误工费16634元（166.34元/天×100天），应当按照佑某某工资166.34元/天计算[（4034元+4600元+5173元+4837元+5295元+5245元+6491元+4542元+5411元+5330元+4958元+4797元）÷365天=166.34元/天]，庭审中原告主张按15532元计算，本院予以采信；5.护理费3851.4元（128.38元/天×30天），庭审中原告主张按128.38元/天计算，本院予以采信；关于护理天数，因平金正司鉴所[2020]临鉴字第145号司法鉴定意见书鉴定意见为：佑某某护理期为30日，故应按30天计算；6.残疾赔偿金68401.94元（34200.97元/年×20年×10%），原告一处十级伤残，其伤残系数应按10%计算，原告主张按34200.97元/年计算，本院予以采信；7.被扶养人生活费12633.66元（21971.57元/年×5年×10%÷4+21971.57元/年×3年×10%÷2+21971.57元/年×6年×10%÷2），庭审中，马金女已年满80周岁，佑凯洋已年满15周岁，佑晨阳已年满12周岁，原告自愿放弃佑儿子的被扶养人生活费；8.精神损害抚慰金5000元；9.鉴定及检查费1763.5元；以上共计130274.94元。综上，被告阳光财产保险股份有限公司平顶山中心支公司应赔偿原告意外伤害残疾保险赔偿金100000元，意外伤害医疗保险赔偿金10000元，意外伤害住院津贴1500元（住院天数75天×20元/天），以上共计111500元。诉讼中，原告主张按111500元计算保险赔偿金，证据充分，本院予以支持。对于被告阳光财产保险股份有限公司平顶山中心支公司的辩解理由，本院不予采纳。综上所述，依照《中华人民共和国合同法》第八条、第一百零七条、《中华人民共和国保险法》第十七条、《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第二十二条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条、第二十八条，《最高人民法院关于适用的解释》第九十条，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条之规定，判决如下：被告阳光财产保险股份有限公司平顶山中心支公司于本判决生效后十日内向原告佑某某支付保险赔偿金111500元；如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2530元，减半收取计1265元，由被告阳光财产保险股份有限公司平顶山中心支公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于河南省平顶山市中级人民法院。审判员  李亚芳二〇二〇年十一月二十七日书记员  杜梦鸽附本案法律依据：《中华人民共和国合同法》第八条依法成立的合同，对当事人具有法律约束力。当事人应当按照约定履行自己的义务，不得擅自变更或者解除合同。依法成立的合同，受法律保护。第一百零七条当事人一方不履行合同义务或者履行合同义务不符合约定的，应当承担继续履行、采取补救措施或者赔偿损失等违约责任。《中华人民共和国保险法》第十七条订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。《中华人民共和国侵权责任法》第六条行为人因过错侵害他人民事权益，应当承担侵权责任。根据法律规定推定行为人有过错，行为人不能证明自己没有过错的，应当承担侵权责任。第十六条侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。第二十二条侵害他人人身权益，造成他人严重精神损害的，被侵权人可以请求精神损害赔偿。《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条受害人遭受人身损害，因就医治疗支出的各项费用以及因误工减少的收入，包括医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费，赔偿义务人应当予以赔偿。受害人因伤致残的，其因增加生活上需要所支出的必要费用以及因丧失劳动能力导致的收入损失，包括残疾赔偿金、残疾辅助器具费、被扶养人生活费，以及因康复护理、继续治疗实际发生的必要的康复费、护理费、后续治疗费，赔偿义务人也应当予以赔偿。受害人死亡的，赔偿义务人除应当根据抢救治疗情况赔偿本条第一款规定的相关费用外，还应当赔偿丧葬费、被扶养人生活费、死亡补偿费以及受害人亲属办理丧葬事宜支出的交通费、住宿费和误工损失等其他合理费用。第十八条受害人或者死者近亲属遭受精神损害，赔偿权利人向人民法院请求赔偿精神损害抚慰金的，适用《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》予以确定。精神损害抚慰金的请求权，不得让与或者继承。但赔偿义务人已经以书面方式承诺给予金钱赔偿，或者赔偿权利人已经向人民法院起诉的除外。第十九条医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的，应当承担相应的举证责任。医疗费的赔偿数额，按照一审法庭辩论终结前实际发生的数额确定。器官功能恢复训练所必要的康复费、适当的整容费以及其他后续治疗费，赔偿权利人可以待实际发生后另行起诉。但根据医疗证明或者鉴定结论确定必然发生的费用，可以与已经发生的医疗费一并予以赔偿。第二十条误工费根据受害人的误工时间和收入状况确定。误工时间根据受害人接受治疗的医疗机构出具的证明确定。受害人因伤致残持续误工的，误工时间可以计算至定残日前一天。受害人有固定收入的，误工费按照实际减少的收入计算。受害人无固定收入的，按照其最近三年的平均收入计算；受害人不能举证证明其最近三年的平均收入状况的，可以参照受诉法院所在地相同或者相近行业上一年度职工的平均工资计算。第二十一条护理费根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定。护理人员有收入的，参照误工费的规定计算；护理人员没有收入或者雇佣护工的，参照当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准计算。护理人员原则上为一人，但医疗机构或者鉴定机构有明确意见的，可以参照确定护理人员人数。护理期限应计算至受害人恢复生活自理能力时止。受害人因残疾不能恢复生活自理能力的，可以根据其年龄、健康状况等因素确定合理的护理期限，但最长不超过二十年。受害人定残后的护理，应当根据其护理依赖程度并结合配制残疾辅助器具的情况确定护理级别。第二十二条交通费根据受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用计算。交通费应当以正式票据为凭；有关凭据应当与就医地点、时间、人数、次数相符合。第二十三条住院伙食补助费可以参照当地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准予以确定。受害人确有必要到外地治疗，因客观原因不能住院，受害人本人及其陪护人员实际发生的住宿费和伙食费，其合理部分应予赔偿。第二十四条营养费根据受害人伤残情况参照医疗机构的意见确定。第二十五条残疾赔偿金根据受害人丧失劳动能力程度或者伤残等级，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，自定残之日起按二十年计算。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。受害人因伤致残但实际收入没有减少，或者伤残等级较轻但造成职业妨害严重影响其劳动就业的，可以对残疾赔偿金作相应调整。第二十八条被扶养人生活费根据扶养人丧失劳动能力程度，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均消费性支出和农村居民人均年生活消费支出标准计算。被扶养人为未成年人的，计算至十八周岁；被扶养人无劳动能力又无其他生活来源的，计算二十年。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。被扶养人是指受害人依法应当承担扶养义务的未成年人或者丧失劳动能力又无其他生活来源的成年近亲属。被扶养人还有其他扶养人的，赔偿义务人只赔偿受害人依法应当负担的部分。被扶养人有数人的，年赔偿总额累计不超过上一年度城镇居民人均消费性支出额或者农村居民人均年生活消费支出额。《最高人民法院关于适用的解释》第九十条当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。