北京市海淀区人民法院民 事 判 决 书(2016)京0108民初35117号原告：李喜军，男，1965年1月15日出生，汉族，户籍所在地黑龙江省泰来县，住黑龙江省泰来县。原告：蒋玲，女，1963年8月13日出生，汉族，户籍所在地黑龙江省泰来县，住黑龙江省泰来县。二原告委托诉讼代理人：修明贺，北京市京师律师事务所律师。被告：北京三博脑科医院有限公司，住所地北京市海淀区香山一棵松****楼。法定代表人：张**，董事长。委托诉讼代理人：李亚玲，女，北京三博脑科医院有限公司医患办主任。委托诉讼代理人：王凯戎，北京市律理律师事务所律师。被告：中国人民解放军北部战区空军医院（原中国人民解放军第四六三医院），住所地沈阳市大，住所地沈阳市大**小河沿路**div style='LINE-HEIGHT: 25pt; TEXT-INDENT: 30pt; MARGIN: 0.5pt 0cm;FONT-FAMILY: 宋体; FONT-SIZE: 15pt;'>法定代表人：杨宏伟，院长。委托诉讼代理人：尚金凯，男，中国人民解放军北部战区空军医院工作人员。委托诉讼代理人：陈实，男，中国人民解放军北部战区空军医院工作人员。原告李喜军、蒋玲与被告北京三博脑科医院有限公司（以下简称三博脑科医院）、中国人民解放军北部战区空军医院（以下简称北部空军医院）医疗损害赔偿纠纷一案，本院于2016年9月30日立案后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告李喜军、蒋玲及其委托诉讼代理人修明贺与被告三博脑科医院之委托诉讼代理人李亚玲、王凯戎，被告北部空军医院之委托诉讼代理人尚金凯、陈实到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。李喜军、蒋玲向本院提出诉讼请求：1、二被告按照70%的责任比例对各项损失共同承担连带责任，具体包括：医疗费（住院医疗费188572.13元、门诊医疗费16236.03元、药费157.60元）、护理费517200元、交通费8023.20元、住宿费3031元、住院伙食补助费35400元、营养费36000元、丧葬费47129元、复印费254元、死亡赔偿金1476980元、精神损害抚慰金100000元，以上总计1700288.07元；2、本案诉讼费由二被告承担。事实和理由：我们是夫妻关系，李星龙是我们夫妇之子。2014年10月20日李星龙到原中国人民解放军第四六三医院（以下简称四六三医院）就诊，2014年10月27日行立体定向脑核团射频热凝术。术后李星龙发生抽搐等症状，并且持续昏迷、高热，造成患者严重的颅脑损伤。术后第七天，患者出现双下肢肿胀，超声提示左侧下肢深静脉血栓形成，2014年11月4日行下腔静脉造影及滤器置入术。此后李星龙分别于2014年12月9日、2015年7月24日、2016年5月17日三次在四六三医院住院治疗，肌力降低、智力损伤、记忆缺损等病患一直没有好转。2016年6月21日李星龙到三博脑科医院住院治疗，诊断为症状性癫痫、肌张力障碍，MRI提示双侧海马萎缩硬化，双侧海马区域、基底节区、双侧额叶扣带回处多发对称异常信号影，住院期间三博脑科医院盲目停用丙戊酸钠、尼莫地平片、盐酸苯海索、富马酸喹硫平片等药物，2016年6月29日查体TT4为4.48，盲目给予左甲状腺素钠片，并以患者头部经常晃动为由，拒绝予以核磁检查。患者出院时，认知功能、言语功能、记忆力及定向能力受损再次加重。2019年7月14日李星龙出现腹胀、腹痛、意识不清等症状，经抢救无效于2019年7月17日死亡，死亡诊断为肠梗阻、感染性休克、呼吸衰竭、肺炎、糖尿病、肾功能不全、肝功能不全。我们认为原四六三医院在未明确精神病类型、手术指征不明显的情况下对李星龙实施手术治疗，且手术中损毁双侧丘脑，盲目扩大损毁范围，术前未对血糖进行有效控制，存在明显过错，导致李星龙认知功能、言语功能、记忆力、定向功能严重受损；三博脑科医院在对李星龙的诊疗过程中存在用药不当的过错，使李星龙的病情进一步加重。由于四六三医院、三博脑科医院的医疗过错行为，使得患者对肠梗阻的临床症状无认知感，延误了病情的诊断和治疗，最终导致患者死亡。因此，现在的北部空军医院、三博脑科医院应承担侵权责任，我们要求上述两家医院对李星龙的死亡承担主要的赔偿责任。三博脑科医院辩称，患者李星龙入住我院查体后，没有癫痫症状放电，故缓慢减轻了药物用量，此后患者存在甲减症状，故进行了药物调整。我院对李星龙用药符合诊疗规范，李星龙的病情加重是其自身疾病发生发展的结果，其死亡与我院的诊疗行为之间更没有因果关系，现我院不同意李星龙父母的诉讼请求。北部空军医院辩称，患者李星龙到我院就诊时出现精神症状已经持续了九年以上，在长期药物治疗不能有效控制病情的情况下，我院对其实施手术完全符合手术指征，且患者到我院就诊就是要求手术治疗。患者的脑萎缩以及其所述的一系列病症均与手术无关，我院并未进行丘脑的手术，手术本身并不会导致患者脑萎缩，脑萎缩主要是跟患者癫痫发作，长期服用药物有关。术前我院已经做出了诊断并请内分泌科进行了会诊，应用胰岛素控制血糖，患者手术时的血糖是9.1，术中给予了及时监测，并未违反诊疗常规，也未给患者造成任何不良后果。李星龙死亡后未进行尸检，其肠梗阻的病患显然与我院的诊疗行为无关，我院对李星龙的诊疗行为并无过错，与李星龙的死亡之间也没有任何因果关系，现我院不同意李星龙父母的诉讼请求。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对于双方无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。经查，李喜军与蒋玲系夫妻关系，李星龙（男，1989年1月10日出生）系李喜军夫妇之子。2014年10月20日李星龙以“难治性精神病”入住四六三医院神经外科。四六三医院病历记载：主诉：脾气暴躁，打骂家人，强迫行为9年。现病史：缘于9年前因惊吓后出现性格行为改变，夜间睡眠差，在家待不住，总觉得心慌，烦躁，家人发现其精神异常后到精神病院就诊，诊断为癫痫性精神障碍，口服氯氮平、丙戊酸钠，效果尚可。但患者病情有反复，不承认自己有病，不配合吃药，疑心大，做什么事情都要随自己的心情，脾气暴躁，打骂父母，乱花钱，想买什么东西一定要买，要不然就发脾气。今为行手术治疗来我院，门诊以“难治性精神病”为诊断收入我科。既往史：患者既往出生后6个月有反复发作性抽搐病史13年，后未治疗自行好转。体格检查专科情况：一般状态良，意识清，语言流利，双瞳孔等大等圆，直径3mm，光反射灵敏，面纹对称，口角不歪，伸舌居中，转头有力。颈软，四肢肌力5级，肌力正常，双侧腱反射存在、对称，双侧巴彬斯基征阴性。精神状态：患者步入病房，衣着整洁，检查配合，定向力、记忆力可，接触能力尚可，生活不能自理，自知力缺乏，注意力不集中，烦躁，坐立不安，意志减退，无自杀想法，智能无下降。入院诊断：1、难治性精神病；2、癫痫性精神障碍；3、糖尿病。病程记录中有如下记载：2014年10月21日，闻某副主任今日查房指示：患者诊断难治性精神病明确，生活不能自理，社会功能严重受损，有手术指征，但患者空腹血糖高，达14.7mmol/L，有手术禁忌症，请内分泌科会诊，协助诊治。2014年10月22日尹某主任查房：患者诊断明确，症状持续多年，药物治疗效果不明显，有手术指征，但患者查空腹血糖，有手术禁忌症，暂不行手术治疗，请内分泌科会诊，建议给予胰岛素治疗，按内分泌科会诊意见执行，监测血糖，调整胰岛素用量。2014年10月26日尹某主任查房：患者近几日空腹血糖基本在10.0mmol/L以下，控制可，符合手术条件，做术前准备，明日上午行立体定向脑核团射频热凝术。当日李星龙血糖为9.1mmol/L。2014年10月26日术前讨论记录记载：精神科王某医师意见：患者“难治性精神病”诊断明确，精神病病史9年，目前有情感淡漠，并有冲动攻击行为等症状。经内科治疗效果较差，严重影响日常生活，患者本人及家属有手术意愿，可以行手术治疗。伦理委员会杨某委员意见：患者病史较长，病情经过内科治疗反复发作，患者本人及家属强烈要求行手术治疗，入我院后，经院伦理委员会讨论后，患者行“立体定向脑核团射频热凝术”符合伦理要求，科室可以予以手术治疗。闻某副主任意见：患者诊断明确，病史超过3年，并且经过系统内科治疗后效果较差，有精神外科手术指征，可予以手术治疗。术中仔细核对靶点数值，仔细操作，避免并发症发生。尹某主任意见：患者有明确手术指征，经精神科医生会诊以及院伦理委员会同意，可以行手术治疗。患者有冲动易怒等精神症状，可以给予杏仁核、内囊前肢、扣带回、伏隔核、隔核等多靶点损毁，术后根据情况调整用药，注意手术安全。综合意见：患者诊断明确，有手术指征，可以给予多靶点手术毁损，近日予以安排手术。2014年10月26日李喜军在麻醉知情同意书、手术同意书中签字，同意进行手术并表示知悉手术可能发生的意外和并发症。手术同意书中载明的手术指征：诊断明确，脾气暴躁，打骂家人，强迫行为9年，症状反复发作，不能配合治疗，生活不能自理，社会功能严重受损。手术同意书风险告知栏写明手术可能出现的意外包括：1.各种感染……7.术中颅神经损伤致功能障碍，如术后偏瘫、偏身感觉障碍和失语；……术后患者卧床，形成血栓，栓子脱落造成肺栓塞，导致死亡；术后长期昏迷、衰竭而死亡；术后脑缺血性病变致使功能障碍；术后继发癫痫；记忆力、人格、性格及功能改变；术后高热、咳嗽，大小便失禁或排除困难，顽固性呃逆，定向力障碍，精神症状加重，胡言乱语，短期内记忆力障碍，术后可能无效或复发，需长期服药；术后恢复期出现抑郁症状；术后长期服药致肝肾及其他器官功能障碍；其他难以预料和危及生命或致残意外。2014年10月27日患者李星龙在全麻下行“立体定向脑核团射频热凝术”，手术经过：患者平卧于床，全麻气管内插管成功后固定头环及外环，带定位框架，固定于MRI床上进行头颅薄层扫描，依据手术计划计算出各靶点X、Y、Z坐标值，然后上手术床固定头环。患者平卧于床，全头碘伏消毒，铺无菌单，选眉心上9cm、中线各旁开3.0cm、长4cm的直切口，双极电凝止血，颅骨左右各钻孔1个，边缘涂骨蜡。十字切开硬脑膜，电凝硬脑膜及脑表面。上定向仪弓行架，调整定向仪坐标值，插入微电极探测核团边界并记录，插入射频针，测电阻值，射频热控电凝毁损灶，70-80℃,60-70秒，共24个靶点，毁损完毕拆除定向仪，查无活动性出血，骨孔各放半块明胶海绵填塞，全层缝合头皮，无菌敷料包扎，术毕。手术经过顺利，术后安返病房术后患者十余日呈昏睡状态，术后发生癫痫抽搐，发热，复查肺部CT提示：双肺间质性肺炎，给予抗癫痫、抗炎、脱水、营养神经、改善循环及对症支持治疗。术后第7天，左侧下肢肿胀，复查彩超提示左侧下肢深静脉血栓形成，请介入科会诊后于2014年11月4日在局麻下行下腔静脉造影，滤器置入术。过程顺利，术后给予溶栓、抗凝及对症支持治疗。患者于2014年12月8日出院，出院情况：无头晕头痛，无恶心呕吐，无发热。查体：神志清楚，问话可答，言语较少，语调低、双侧瞳孔等大等圆约3mm，光反射灵敏，面纹对称，口角不歪。颈软，四肢肌力4级，肌张力正常，双侧巴彬斯基征阴性。出院诊断：1.难治性精神病；2.癫痫性精神障碍；3.糖尿病；4.左下肺炎；5.双肺间质性肺炎；6.左侧下肢深静脉血栓形成；7.上消化道出血；8.左侧声带麻痹。2014年12月9日至2015年1月6日李星龙以“难治性精神病术后”第二次在四六三医院住院治疗，病历记载：步行入科，神智清楚，问话可答，言语较少，语调低，双侧瞳孔等大等圆约3mm，光反射灵敏，面纹对称，口角不歪。颈软，四肢肌力4级，肌张力正常，双侧巴彬斯基征阴性。入院后明确诊断，完善各项检查，给予治疗消化道出血，抗凝，化痰，降糖，改善循环及对症支持治疗，继续应用精神类药物。患者病情逐渐好转。出院诊断：1.难治性精神病术后；2.癫痫性精神障碍；3.糖尿病；4.双肺间质性肺炎；5.左侧下肢深静脉血栓滤器植入术后；6.左侧声带麻痹。2015年7月24日至7月30日李星龙第三次在四六三医院住院治疗，病历记载，现病史：2014年行手术治疗，治疗好转后出院，出院出现说话拉长声，患者食欲尚可，睡眠差，体重无明显变化，大便正常，排尿正常。精神检查：未引出幻觉，妄想，存在持续语言，刻板语言，情感反应与内心体验协调，意志力减退，自知力存在，社会功能下降。入院后根据病史及查体所见，持续语言、刻板语言，经抗精神病药物利培酮口服液，营养脑细胞，安脑片等治疗，对症、支持治疗，心理治疗等。出院诊断：精神发育迟滞所致精神障碍。2016年5月17日至6月1日李星龙第四次在四六三医院住院治疗，病历记载：患者因脾气暴躁，打骂家人，强迫行为11年余，立体定向脑核团射频热凝术后2年余入院，入院后诊断明确，完善各项检查，给予治疗抗凝、化痰、降糖，改善循环及对症支持治疗，继续应用精神类药物。出院诊断：1.难治性精神病术后；2.癫痫性精神障碍；3.糖尿病；4.左侧下肢深静脉血栓滤器植入术后。2016年6月21日至7月8日李星龙在三博脑科医院住院治疗，住院病历载明，主诉：患者因抽搐13年口面不自主活动2年收入院。现病史：患者1岁时因腹泻后发热出现首次发作，发作形式：“双眼上翻，四肢强直并伴有抽搐，其他细节不详，随后每次发热均有发作，约每年2-3次，一直未口服抗癫痫药物治疗，12-13岁时发作逐渐消失，2005年出现精神症状并出现“咬人”、情绪不稳定，并伴有攻击行为，随后就诊北京2**医院，诊断“癫痫性精神障碍”并给予口服丙戊酸钠及氯氮平等药物治疗，2014年就诊463医院行立体定向脑核团射频热凝损毁术，术后病情加重，出现意识不清，术后1个月言语不能，术后4个月出现头部左侧偏斜、口及面部肌肉不自主活动、连续喉部发声，行为及情绪不受控制，记忆力明显减退，双下肢肌肉僵硬站起及坐下困难，且病情逐渐加重。目前口服药物：氯氮平1片bid、德巴**1片bid、盐酸苯海索2片bid，利伐沙班1片/日。诊疗经过：入院完善相关检查后进行评估，视频脑电结果报告未见癫痫样放电。神经心理评估提示：整体认知功能严重衰退，视空间与执行能力受损，计算力严重受损，语言的重复性及流畅性受损严重，抽象性、瞬时记忆、延迟回忆受损严重，定向力受损严重。经过癫痫中心讨论后建议调整药物治疗，观察病情变化。2016年6月21日脑电图报告单显示：在监测中未记录到典型性癫痫样放电。2016年6月29日甲功五项检验报告单显示：总T44.48，低于正常值。2016年7月4日病程记录中载明：补充优乐甲，德巴**减量，给予小牛血清去蛋白注射液治疗；医嘱单中所载明的药物调整情况与病程记录相符。2016年7月8日李星龙出院，出院诊断：1.脑深部核团毁损术后；2.锥体外系病变、迟发性运动障碍；3.糖尿病；4.甲状腺功能低下。出院医嘱写明：药物调整，补充优乐甲25ug1/晨，1月后复查甲功五项，德巴**减量，1周减半片。氯氮平1片bid、盐酸苯海索2片bid，利伐沙班1片/日。2019年7月14日李星龙以“腹胀、腹痛3天，意识不清约20分钟”到齐齐哈尔第一医院治疗，病历记载，现病史：患者于3天前无明显诱因出现腹部胀、痛，家属给予开塞露灌肠患者未排便，家属将患者送至当地医院，给予查腹部X线示肠梗阻，家属为进一步治疗将患者送至我院普外二科，入科后患者20分钟前出现意识不清，监护示血氧低，立即转入我科（重症医学科）强化治疗。入院时心率160次/分，呼吸30次/分，血压81/50mmHg，血氧饱和度：75%，一般状态差，意识浅昏迷，呼吸急促，周身湿冷，双侧瞳孔等大同圆，直径2.5mm，对光反射迟钝，双肺呼吸音粗，可闻及干湿性啰音，腹膨隆，肠鸣音未闻及，双下肢无浮。APACHEII评分：29分。辅助检查：腹部X线示（外院，2019年7月14日）：肠梗阻。院方给予机械通气。完善相关辅助检查，禁食水，胃肠减压、抗炎、补液、抑酸、抗休克、灌肠等对症支持治疗。2019年7月17日13时25分，患者死亡。病历记载的死亡诊断及死亡原因：1.肠梗阻；2.感染性休克；3.呼吸衰竭；4.肺炎；5.糖尿病；6.肾功能不全；7.肝功能不全。在本案审理过程中，李喜军、蒋玲还提交了李星龙到其他医疗机构就诊的病历、报告单等证据材料，具体为：1、2015年7月23日解放军202医院头颅+胸部多排CT平扫报告单，印象诊断：双侧多发脑软化灶可能性大；左侧上颌窦炎；左肺下叶感染。2、2016年6月2日北京博仁医院的头颅MRI平扫报告单，印象：双侧海马萎缩硬化；双侧海马区、基底节区、双侧额叶扣带回处多发对称异常信号影，考虑术后改变，请结合临床。2016年6月3日北京博仁医院视频脑电监测报告，电生理诊断：中度异常。3、2016年6月15日宣武医院门诊病历记载：患者不合作，面部及头颈部不自主抽搐，睁眼困难，MR示脑萎缩。诊断：精神发育迟滞；癫痫；脑术后改变。4、2016年6月20日北京大学第六医院门诊病历记载：精神检查：意识清晰，定向力完整；相关检查结果：核磁海马硬化，脑萎缩。RP：建议神经外科就诊，目前精神病症状不明显，以器质性症状为主。5、2019年6月26日三博脑科医院神经外科门诊病历记载：诊断为精神病，脑深部核团损毁术后记忆障碍和交流障碍，抑郁状态，多动；建议神经内科治疗。2019年7月1日三博脑科医院神经内科门诊病历记载：失眠、头晕、高同型半胱氨酸血症；不自主运动、轻狂躁，认知功能障碍。李喜军、蒋玲主张四六三医院存在以下医疗过错。第一、未明确诊断患者的精神病类型，神经外科没有精神病诊疗的水平与条件；第二、脑深部核团毁损术并非精神病的常规有效治疗方式，患者手术指征并不明确；术中一共损毁了24个靶点，但手术记录中没有记载具体毁损的核团，损毁盲目且范围大；术中毁损双侧丘脑，违反诊疗常规；第三、患者患有糖尿病，在未对血糖进行有效控制的情况下，实施手术，对患者术后的恢复及血栓形成有不利影响。第四、医方未告知手术的替代方案，夸大手术效果，侵害了患者的知情权。李喜军、蒋玲主张三博脑科医院存在以下医疗过错。盲目停用丙戊酸钠、氯氮平、利伐沙班等药物，盲目给予优乐甲对患者的恢复造成不利影响。由于四六三医院、三博脑科医院的上述医疗过错行为，导致患者脑损伤及各脏器不同程度损害，引起患者胃肠功能紊乱，排便功能障碍，造成肠梗阻，进而导致患者死亡。北部空军医院认为，患者李星龙在出生后六个月即出现癫痫发作，以后逐渐出现精神症状，就诊时已经有近十年的精神障碍史。在药物治疗不能控制病情，社会功能严重受损的情况下，对其进行手术治疗完全有手术指征。手术本身不会导致患者脑萎缩，脑萎缩应当是与患者癫痫发作，长期服用药物等有关，医方没有进行丘脑手术，不存在损伤丘脑的问题。患者手术前的血糖是9.1，不存在手术禁忌。患者出院5年期间，从来没有便秘等症状，肠梗阻的病症显然与我院的诊疗行为无关，因未进行尸检，对于患者的死因我院无法判断，但患者死亡与我院的诊疗行为之间并无因果关系。三博脑科医院认为，对患者的药物进行适当调整，是根据脑电图和甲功的检查结果，药物调整符合诊疗常规，我院的诊疗行为无过错，与李星龙的损害后果之间无因果关系。为查明原四六三医院、三博脑科医院对李星龙的诊疗行为是否存在过错，及与患方所述的损害后果之间是否存在因果关系，本院依法委托法大法庭科学技术鉴定研究所（以下简称法大鉴定所）对李星龙病例进行司法鉴定，法大鉴定所以委托鉴定事项超出其技术能力为由，予以退案。此后，本院委托北京通达法正司法鉴定中心（以下简称通达法正中心）进行司法鉴定，2019年11月13日通达法正中心以患者李星龙已去世未经尸检，鉴定机构无法明确患者死因，无法继续进行鉴定工作为由，做出了终止鉴定告知书。2014年10月20日至2014年12月8日李星龙在四六三医院住院期间医疗费自费金额为142916.08元；2014年12月9日至2015年1月6日李星龙在四六三医院住院期间医疗费自费金额为2997.83元；2015年7月24日至2015年7月30日李星龙在四六三医院住院期间医疗费自费金额为3652.02元；2016年5月17日至2016年6月1日李星龙在四六三医院住院期间医疗费自费金额为6343.21元；2016年6月21日至2016年7月8日李星龙在三博脑科医院住院期间医疗费自费金额为3521.69元；2019年7月14日至2019年7月17日李星龙在齐齐哈尔第一医院住院期间医疗费自费金额为17073.26元。李喜军、蒋玲提交的齐齐哈尔市城镇居民基本医疗保险住院结算单显示，2019年6月24日至2019年7月3日期间李星龙因神经系统疾病支出了2142.87元，经城镇居民医疗保险报销后自费金额为2068.04元，票据共5张，李喜军、蒋玲主张是在三博脑科医院就诊的费用，三博脑科医院认可2019年6月24日至2019年7月1日期间李星龙曾多次到三博脑科医院门诊就诊，但并没有住院。2016年6月至2019年7月期间李星龙还到多家医院门诊就诊，李喜军、蒋玲就门诊医疗费提交了医疗费票据、处方、门诊病历手册等证据材料，上述证据显示：2016年6月至2019年7月期间李星龙多次到三博脑科医院门诊就诊，支出医疗费2394.16元；2016年6月13日、6月15日李星龙到北京协和医院门诊就诊，支出医疗费15元；2016年6月20日李星龙到北京大学第六医院就诊，支出医疗费300元；2016年6月17日李星龙到北京安定医院就诊，支出医疗费541.16元；2016年9月6日李星龙到北京博仁医院就诊，支出医疗费2356.52元；2016年6月李星龙多次到首都医科大学宣武医院就诊，支出医疗费8825.54元；2019年7月3日李星龙到北京化工职业病防治院就诊，支出医疗费70元；2015年7月2日、7月28日、2016年5月20日李星龙到沈阳市精神卫生中心就诊，共计支出医疗费16元；2016年4月至2019年7月期间，李星龙多次到泰来县人民医院就诊，其中神经内科就诊的医疗费支出为470.61元；急诊科就诊有两次，2017年3月8日支出西药费、诊查费60.59元，2019年7月14日支出摄片费、诊查费65元，上述急诊科就诊票据中未载明李星龙就诊的病症；2014年11月14日、11月20日、12月2日四六三医院分三次收取了李星龙用血互助金，每次400元，合计1200元；2019年8月1日齐齐哈尔第一医院收取了李星龙11元，票据中未载明收费用途。北部空军医院、三博脑科医院对上述票据的真实性认可，不认可关联性。此外，李喜军、蒋玲还提交了金额合计157.60元的外购药收据、小票，其中只有北京医保全新大药房有限公司于2016年6月16日出具的发票中注明了付款人为李星龙，金额为19.60元，药品名称为盐酸苯海索片。其余的票据均是购物小票，均无付款人信息，大部分小票无收款单位的印章。北部空军医院、三博脑科医院对上述票据的真实性、关联性均不予认可。李喜军、蒋玲就其主张的交通费、住宿费、复印费的损失向本院提交了火车票、出租车票、宾馆住宿发票、复印费票据等证据材料，其中交通费票据金额为8023.20元，住宿费票据金额为3031元，复印费票据金额为254元。北部空军医院、三博脑科医院对上述票据的关联性不予认可。在本案审理过程中，李喜军、蒋玲明确各项诉讼请求的计算方法如下：住院伙食补助费，李星龙在四六三医院住院98天，在三博脑科医院住院17天，在齐齐哈尔第一医院住院3天，合计118天，家属两人护理，按3人计算，每天300元，金额为35400元；营养费每天50元，计算24个月，每月按照30天计算，金额为36000元；护理费按照两人护理，每人每天150元的标准，从2014年10月27日起计算至李星龙死亡之日，共计1724天，金额为517200元；丧葬费按照2018年度北京市社会平均月工资，计算6个月，金额为47129元；死亡赔偿金为2019年度北京市城镇居民人均可支配收入，计算20年，金额为1476980元。以上费用按照70%的标准由北部空军医院、三博脑科医院予以赔偿。本院认为，因医疗机构的医疗过错行为导致患者人身受到损害的，医疗机构应承担损害赔偿责任。本案中，为查明北部空军医院、三博脑科医院对李星龙的诊疗行为是否存在过错，本院曾委托法大鉴定所、通达法正中心对李星龙病例进行司法鉴定，但因鉴定机构的鉴定能力不足，以及李星龙未进行尸检等原因均被鉴定机构退案。在多次委托司法过错鉴定无果的情况下，本院将根据案件现已查明的事实，双方当事人举证质证情况对北部空军医院、三博脑科医院的诊疗行为是否存在过错，是否与李星龙的损害后果之间存在因果关系，责任程度等问题予以认定。对于三博脑科医院诊疗行为的评价。患方认为三博脑科医院盲目停用丙戊酸钠、氯氮平、利伐沙班等药物，盲目给予优乐甲对患者的恢复造成不利影响。根据病历记载，患者在三博脑科医院住院治疗期间，脑电图提示：在监测中未记录到典型性癫痫样放电，在此情况下，三博脑科医院对德巴**减量并未违反诊疗常规；三博脑科医院对于优乐甲的使用是根据患者的甲功检测结果，优乐甲的补充对精神方面亦不会造成影响；出院医嘱中明确记载了继续服用氯氮平、盐酸苯海索、利伐沙班等药物。因此，三博脑科医院在药物使用方面并未违反诊疗常规，该院对李星龙的诊疗行为不存在过错。现李喜军、蒋玲要求三博脑科医院承担侵权赔偿责任，缺乏事实依据，本院对其上述请求，不予支持。经查阅病历，结合双方当事人的诉辩、质证情况，本院认为北部空军医院在对李星龙的诊疗过程中存在以下医疗不足或者医疗缺陷：第一、北部空军医院存在术前诊断、检查不完善的医疗缺陷。根据病历记载，2014年10月21日患者入院第二天的诊断为难治性精神病、癫痫性精神障碍，上述诊断是北部空军医院神经外科做出，并无精神科医师的会诊、确诊意见。2014年10月26日术前讨论记录中仅简单记载了精神科王某医师意见，但病历中未见精神科完整的评估、检查记录。同时，北部空军医院在术前未对患者进行完善的脑功能检查，未进行头颅CT检查，以排除患者存在其他头部疾病的可能。第二、北部空军医院在手术靶点部位、数量的选择上不够慎重，增加了手术并发症的风险。2008年4月，卫生部办公厅卫办医发[2008]70号关于加强神经外科手术治疗精神疾病管理有关问题的通知。一、神经外科手术治疗某些精神疾病具有高风险性，其安全性和有效性尚需进一步验证；此类技术属限制性医疗技术，并涉及伦理评价问题，应严格在限定的机构、人员和条件下，有限制的实施。2009年3月，卫生部发布关于印发卫医政发[2009]18号《医疗技术临床应用管理办法》的通知，其中第七条规定，医疗技术分为三类：第三类医疗技术是指具有下列情形之一，需要卫生行政部门加以严格控制管理的医疗技术：一、涉及重大伦理问题；二、高风险、三、安全性、有效性尚需经规范的临床试验研究进一步验证；四、需要使用稀缺资源；五、卫生部规定的其他需要特殊管理的医疗技术。第三类医疗技术目录：一、涉及重大伦理问题，安全性、有效性尚需规范的临床试验研究进一步验证的医疗技术：克隆治疗技术、自体干细胞和免疫细胞治疗技术、基因治疗技术、中枢神经系统手术戒毒、立体定向手术治疗精神病技术、异基因干细胞移植技术、瘤苗治疗技术等……。根据上述文件的内容可见，北部空军医院对李星龙所实施的手术具有较高的风险性，属于限制性医疗技术，手术治疗并非首选方案，即便患者有手术指征，且无禁忌证，对于手术中靶点的部位、数量的选择医方也应持审慎态度。然而，根据病历记载，北部空军医院选择的是双侧多靶点损毁的手术方式，靶点共计24个，因病历中未记载损毁部位，根据术前讨论记录，应当涉及到杏仁核、内囊前肢、扣带回、伏隔核、隔核等多部位。由于选择损毁的部位较多，增加了发生手术并发症的风险。第三、北部空军医院的告知义务仍不充分。患者对于疾病的名称、病情、治疗方案、预后情形等享有知情权。根据手术同意书的记载，医方对于手术中可能出现的意外和并发症充分予以了强调和告知，但对于患者的病情，今后可能的进展，手术的有效性、成功率，毁损的具体部位及毁损后果的不可逆性等未进行充分的解释说明，在一定程度上影响了患者的知情权和选择权。关于李喜军、蒋玲提出的北部空军医院存在其他医疗过错行为的评价和认定。第一、关于是否有手术指征的问题。精神外科手术的适应证一般要求精神疾病是慢性的且足够严重，给患者造成极大痛苦严重影响生活质量，病程应在3年以上，各种合理的非手术治疗未见明显效果。本案中，李星龙强迫行为9年，症状反复发作，且药物治疗未见明显效果，社会功能严重受损。患者以上症状有精神外科手术指征，可以进行手术治疗。第二、关于是否存在手术禁忌的问题。李喜军、蒋玲主张患者患有糖尿病，糖尿病属于手术禁忌，北部空军医院在未对患者血糖进行有效控制的情况下实施手术，存在医疗过错。根据病历记载，患者入院时空腹血糖14.7mmol/L，北部空军医院给予胰岛素治疗，并对血糖进行了有效监测，术前患者空腹血糖为9.1mmol/L，北部空军医院实施手术并未违反诊疗常规，且高血糖与此后患者血栓形成并无关联。第三、关于手术是否损毁丘脑的问题。根据病历记载及审阅影像资料片，北部空军医院所行手术未对李星龙丘脑造成毁损。关于北部空军医院医疗过错行为与李星龙损害后果之间的因果关系的认定。因患者死亡后未进行尸检，死亡病因不明确。根据齐齐哈尔第一医院病历记载，长时间肠梗阻，引发感染、多器官功能不全，呼吸衰竭致患者死亡可能性较大。肠梗阻是指任何原因引起的肠道通过障碍，而导致肠道和全身的病理变化。肠梗阻按照病因可划分为机械性肠梗阻和动力性肠梗阻。机械性肠梗阻的病因可以是先天发育畸形，如肠闭锁、肠狭窄等。后天的原因有肠套叠，蛔虫团堵塞，肿瘤压迫、炎症等。功能性肠梗阻常见各种重症肺炎、败血症、肠炎所致的中毒性肠麻痹等。肠梗阻共同的表现是阵发性腹部绞痛，呕吐腹胀和肛门不排气排便。北部空军医院对李星龙进行的“立体定向脑核团射频热凝术”并不会造成患者胃肠道系统的损害，从进行手术到患者出现肠梗阻症状间隔了5年的时间，现有证据也无法证明李星龙所患肠梗阻与北部空军医院的诊疗行为存在关联。患方陈述北部空军医院的手术治疗导致患者脑萎缩、认知能力下降无法识别疼痛，延误了肠梗阻病患的诊疗，但患者脑萎缩应当是与患者常年的癫痫发作，长期服用抗精神病药物等因素存在关联，现有证据无法证明患者脑萎缩与北部空军医院的手术治疗存在因果关系。现患方关于北部空军医院的诊疗行为与李星龙死亡之间存在因果关系的主张，缺乏充分的事实依据，本院对于患方的上述意见不予采信。如前所述，北部空军医院在对李星龙的诊疗过程中，存在术前诊断、检查不完善；双侧多靶点损毁的手术方式欠妥；未尽到充分告知义务的医疗过错。本院认为，李星龙此后病症的不断加重主要是其自身疾病发展的结果，北部空军医院上述过错行为仅与患者手术并发症之间存在少部分的因果关系，北部空军医院应按照30%的责任比例对于患方的合理损失予以赔偿。李星龙在北部空军医院、三博脑科医院发生的住院费以及其术后到其他医疗机构精神科、神经科诊疗所发生的门诊医疗费与本案存在关联性，北部空军医院应当按照责任比例予以赔偿。2017年3月8日李星龙在泰来县人民医院急诊科就诊未显示病症和用药情况，2019年7月14日李星龙到泰来县人民医院急诊科就诊的病症应系“肠梗阻”，上述两笔费用的支出与本案缺乏关联性，本院对李喜军、蒋玲要求北部空军医院赔偿上述费用的请求，不予支持。李喜军、蒋玲提交的外购药小票仅有一张金额为19.60元的发票载明了时间、收款人、药品名称等信息，其余票据的上述信息缺失或不完整，且并非正式发票，故对其主张的外购药费用本院仅对有正式发票的金额部分予以处理。2019年7月14日至7月17日李星龙在齐齐哈尔第一医院住院抢救的病因系“肠梗阻”，鉴于北部空军医院的诊疗行为与患者“肠梗阻”病症及死亡后果之间并无因果关系，故李喜军、蒋玲要求北部空军医院赔偿李星龙在齐齐哈尔第一医院住院期间的医疗费、住院伙食补助费、护理费以及其他与此次住院治疗相关费用的请求，缺乏事实依据，本院对其上述请求，不予支持。李喜军、蒋玲要求北部空军医院赔偿李星龙在北部空军医院、三博脑科医院住院期间的住院伙食补助费的请求，符合法律规定，北部空军医院应按照责任比例予以赔偿，其要求赔偿护理人员的住院伙食补助费，缺乏法律依据，本院对其上述请求，不予支持。李星龙因精神疾病在到北部空军医院就诊前就处于生活不能自理，需要人员看护的状态，现李喜军、蒋玲主张的护理费标准明显过高，具体金额本院将根据李星龙前述情况，北部空军医院的过错程度等因素综合予以判定。李星龙就医必然要支出一定的交通费和住宿费，对于交通费、住宿费的合理部分北部空军医院应按责任比例予以赔偿，具体数额本院酌情予以判定。李喜军、蒋玲提交的复印费票据与本案存在关联性，具体赔偿数额本院依法酌情判定。李喜军、蒋玲主张赔偿营养费的期间明显过长，营养费的赔偿期间和标准本院酌情予以判定。因李星龙的死亡与北部空军医院的诊疗行为之间无因果关系，故李喜军、蒋玲要求北部空军医院赔偿丧葬费、死亡赔偿金的请求，缺乏事实依据，本院对其上述请求，不予支持。鉴于北部空军医院的医疗过错行为与患者手术并发症之间存在少部分的因果关系，同时考虑患者精神疾病的特殊性，本院对于李喜军、蒋玲要求赔偿精神损害抚慰金的请求予以支持，但李喜军、蒋玲要求的数额明显过高，具体数额本院酌情予以判定。综上所述，本院依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、第五十五条、第五十七条之规定，判决如下：一、中国人民解放军北部战区空军医院于本判决生效后七日内赔偿李喜军、蒋玲医疗费53285元、住院伙食补助费3450元、护理费50000元、营养费2700元、交通费2500元、住宿费1000元、复印费76元、精神损害抚慰金10000元，以上合计123011元；二、驳回李喜军、蒋玲的其他诉讼请求。如果中国人民解放军北部战区空军医院未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费20100元（本院准予李喜军、蒋玲缓交），由李喜军、蒋玲负担15000元，于判决生效后七日内交纳；由中国人民解放军北部战区空军医院负担5100元，于本判决生效后七日内交纳。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于北京市第一中级人民法院。审 判 长  马千里人民陪审员  王向红人民陪审员  杨海杰二〇二〇年十一月三十日书 记 员  王 芳