山西省太原市中级人民法院民事判决书（2020）晋01民终5995号上诉人（原审被告）：中国人民健康保险股份有限公司太原中心支公司。法定代表人：杨某。委托诉讼代理人：王某1，山西硕明律师事务所律师。委托诉讼代理人：冯某，住太原市。被上诉人（原审原告）：赵某，住山西省晋中市昔阳县。被上诉人（原审原告）：王某2，住山西省晋中市昔阳县。二被上诉人共同委托诉讼代理人：马某，山西融融律师事务所律师。上诉人中国人民健康保险股份有限公司太原中心支公司因与被上诉人赵某、王某2保险合同纠纷一案，不服太原市小店区人民法院（2020）晋0105民初4787号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年10月20日立案后，依法组成合议庭，对本案进行了审理。上诉人中国人民健康保险股份有限公司太原中心支公司的委托诉讼代理人王某1、冯某，被上诉人赵某、王某2的共同委托诉讼代理人马某到庭参加诉讼。本案现已审理终结。中国人民健康保险股份有限公司太原中心支公司上诉请求：1.请求依法撤销一审民事判决书，并予以改判或发回重审；2.一审、二审诉讼费用由被上诉人承担。事实和理由：一、一审法院认定的事实不清，证据不足，请求二审法院依法予以查明案件事实。根据保险条款约定，王润虎的死亡原因必须是意外伤害才能满足保险合同的理赔条件，而意外伤害必须是外来的、突发的、非本意的、非疾病的。一审法院在未查明王润虎死亡原因的情况下，在无证据证实死亡原因的情况下，在有人动过现场的情况下，就主观臆断王润虎的死亡属于意外伤害，明显未依法查明案件事实。故此，上诉人请求二审法院依法予以查明案件事实，查明王润虎死亡的真正原因。二、一审法院适用法律错误，请求二审法院依法予以纠正。根据《保险法》的相关规定，保险事故发生后，投保人、被保险人或者受益人应当向保险公司提供与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料。在本案中，王润虎发生死亡后，上诉人的工作人员就及时通知被上诉人方需要做尸检来确认死亡原因,而被上诉人方则明确表示不做尸检。法律规定的本应属于被上诉人的举证责任，一审法院却将该举证责任强行推给上诉人，明显违反法律规定。综上所述，恳请二审法院依法在查明案件事实的基础上，准确适用法律，依法予以改判或发回重审。赵某、王某2辩称，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予以维持。1.如果上诉人主张死者王润虎不是属于意外死亡，应提交证据证明，但其并未提交证据证明；2.根据保险法及相关规定，被上诉人理赔需履行提供证明和资料的义务，但并非要求提供的证据和资料达到足以确定保险事故的原因，上诉人对于死者的非意外死亡始终是属于其主观猜测；3.上诉人认为应当进行尸检，确定死因，但保险合同中并未对尸检进行约定，上诉人在查勘时也没有对被上诉人进行告知后果，被上诉人无法预知不进行尸检对确定死因和给付保险金所产生的影响，因此在无更具体的法律规定和明确的合同约定情况下，不能强加给被上诉人以不确定的或更为严格的义力。赵某、王某2向一审法院起诉请求：1.判决中国人民健康保险股份有限公司太原中心支公司向赵某、王某2支付意外伤害保险赔偿金45万元；2.诉讼费由中国人民健康保险股份有限公司太原中心支公司承担。一审法院认定事实：2018年9月20日，案外人山西宏海源劳务有限公司为包括王润虎在内的38人在中国人民健康保险股份有限公司太原中心支公司处投保了福佑相伴人身意外团体意外伤害保险，每人保险金额45万元，保险期间自2018年9月20日0时起至2019年9月19日24时止。中国人民健康保险股份有限公司福佑相伴人身意外团体意外伤害保险条款第2．3条约定，被保险人因遭受意外伤害事故，并自事故发生之日起180天内因该次意外伤害事故直接导致身故的，本公司按保险金额给付意外身故保险金。第5．2条约定，被保险人身故后，没有指定受益人，或者受益人指定不明无法确定的，保险金作为被保险人的遗产，由本公司依照《中华人民共和国继承法》的规定履行给付保险金的义务。第5．3条约定，意外身故保险金申请时应提交下列材料：1、申请人和受益人的有效身份证件；2、被保险人户籍注销证明；3、国家卫生行政部门认定的医疗机构、公安部门和其他相关机构出具的被保险人的死亡证明；4、被保险人因意外伤害事故由人民法院宣告死亡的，还应提供法院宣告死亡判决书原件；5、所能提供的与确认保险事故的性质、原因等有关的其他证明和资料；保险金作为被保险人遗产时，必须提供可证明合法继承权的相关权利文件。第7．2条约定，意外伤害事故是指外来的、突发的、非本意的、非疾病的使被保险人身体受到伤害的客观事件。保险条款中还约定了其他权利义务。2018年10月12日下午6时左右，王利鑫途经洪潘线落雁关村口西200米处时，发现案涉合同被保险人王润虎趴在路边的排水渠里，电动自行车倒在身边的马路上，王利鑫发现王润虎当时还有体温，由于无法联系到王润虎家人，遂将其送回家中。赵某、王某2于2018年10月15日将王润虎去世的消息通知山西宏海源劳务有限公司，山西宏海源劳务有限公司向中国人民健康保险股份有限公司太原中心支公司提出理赔申请。2018年10月16日，中国人民健康保险股份有限公司太原中心支公司向赵某、王某2及王利鑫进行面访，并制作了面访笔录。当日，中国人民健康保险股份有限公司太原中心支公司向王某2送达尸体解剖检验报告通知书，并告知尸体解剖检验报告是理赔申请必须提供的材料。另查明，王润虎生于1960年7月15日，系昔阳县大寨镇王秦宫村村民。王润虎的法定继承人有：妻子赵某、儿子王某2。昔阳县大寨镇王秦宫村村民委员会于2018年11月1日、11月6日、2019年5月30日出具三份“证明”，证明王润虎于2018年10月12日在下班回家路上突发意外死亡，其父亲王正和、母亲赵喜柱已分别于1960年6月14日、1987年1月6日去世。一审法院认为，投保人山西宏海源劳务有限公司为被保险人王润虎在中国人民健康保险股份有限公司太原中心支公司处投保福佑相伴人身意外团体意外伤害保险且缴纳保费，双方所形成的保险合同关系，合法有效，应受法律保护。本案的争议焦点为：王润虎是否属意外死亡，中国人民健康保险股份有限公司太原中心支公司应否向其继承人赔付人身意外团体意外伤害保险赔偿金。根据保险条款第7．2条约定，意外伤害事故是指外来的、突发的、非本意的、非疾病的使被保险人身体受到伤害的客观事件。被保险人王润虎下班途中被人发现趴在排水渠后将其送回家中死亡，中国人民健康保险股份有限公司太原中心支公司认为王润虎的死亡原因不能排除存在猝死、醉酒死亡的可能，但其未能提交相关证据证明王润虎的死亡原因系由其主观意愿或者是其自身疾病所导致，因此无法排除王润虎系发生意外而致身亡的可能，在此情况下，投保人、被保险人并不应当承担不利后果。关于中国人民健康保险股份有限公司太原中心支公司提出以尸检方式确定王润虎死亡原因进而理赔的问题，因保险条款中并未明确约定理赔应当提供尸检报告，中国人民健康保险股份有限公司太原中心支公司以此拒绝理赔，依据不足，一审法院不予支持。因被保险人王润虎在保险期间身故，山西宏海源劳务有限公司为王润虎投保时未约定受益人，故根据保险条款的约定，按照继承法的相关规定由王润虎的法定继承人即赵某、王某2作为受益人获取相关赔偿利益。依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条、第十七条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款的规定，判决如下：中国人民健康保险股份有限公司太原中心支公司于本判决生效后十日内赔付赵某、王某2保险赔偿金450000元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费减半收取4025元，由中国人民健康保险股份有限公司太原中心支公司负担。本院二审期间，当事人没有提交新证据，本院查明的事实与一审一致，本院予以确认。本院认为，涉案人身意外团体意外伤害保险合同系当事人真实意思表示，不违反法律、行政法规的禁止性规定，在被保险人发生意外伤害事件后，保险公司应当根据保险合同约定予以赔偿。就本案而言，王润虎的死亡原因无确切证据证明是由其主观意愿或者是其自身疾病所导致，因此无法排除发生意外而致身亡的可能，上诉人中国人民健康保险股份有限公司太原中心支公司虽质疑死因，但无确切证据能够排除死亡非意外伤害所致，故一审判决其承担相应的保险责任并无不当。本案被上诉人已经按照保险合同约定提供了相应的证明和材料，履行了法定的和约定的索赔义务，而涉案保险合同中并未明确约定应当提供尸检报告，因此上诉人中国人民健康保险股份有限公司太原中心支公司以此为由拒绝理赔，显然无据。综上，上诉人中国人民健康保险股份有限公司太原中心支公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。本判决生效后，负有履行义务的当事人须依法按期履行。逾期未履行的，不得有转移、隐匿财产等逃避执行行为，并不得有高消费及非生活或者经营必需的消费行为，本条款即为执行通知，人民法院在受理执行申请后，依法可以立即对违反本条款规定内容的相关当事人采取列入失信名单、罚款、拘留等强制措施，构成犯罪的，依法追究刑事责任。二审案件受理费8050元，由中国人民健康保险股份有限公司太原中心支公司负担。本判决为终审判决。审判长 段晋文审判员 范红琴审判员 郭 强 二Ｏ二Ｏ年十一月二十四日书记员 孟瑞芳