河南省西峡县人民法院民 事 判 决 书（2020）豫1323民初3083号原告：杜新联，女，汉族，1971年9月3日出生，住河南省西峡县。委托诉讼代理人：郭哲，南阳市西峡县诚信法律服务所法律工作者。特别授权代理。执业证号31613161100368。被告：安心财产保险有限责任公司，住所地北京市延庆区东外大街****。统一社会信用代码91110229MA002UYU1Q。法定代表人：韩刚，公司董事长。委托诉讼代理人：张军辉，河南千益律师事务所律师，一般代理。委托诉讼代理人：孙世叶，河南千益律师事务所律师，一般代理。原告杜新联与被告安心财产保险有限责任公司（以下简称安心财险公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2020年9月3日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告杜新联及其委托诉讼代理人郭哲、被告安心财险公司的委托诉讼代理人张军辉到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告杜新联向本院提出诉讼请求：1.要求被告赔偿原告医疗保险金93815.78元；2.要求被告承担本案诉讼费。事实和理由：2020年02月13日，原告通过×音APP推广在被告安心财险公司办理安心百万医疗保险一份，保单号：××××××8070010200000647524。保险金额3000000元。首月缴费2元，分12期，每月缴费不等。其中一般医疗保险金约定，等待期30天，免赔额10000元，扣除社保或公费医疗已报销部分，按100%比例报销剩余医疗费。2020年7月17日，原告因突发眩晕在西峡县人民医院住院治疗，经诊断为“后循环短暂性脑缺血发作”，住院6天，花费医疗费6600.16元，新农合报销3853.60元。后于2020年7月27日转院至郑州大学第一附属医院，经检查确诊为“颅内动脉瘤”，行“导管颅内动脉瘤支架辅助栓塞术”，住院8天，花费医疗费162292.81元，新农合保险58572.69元。原告病情符合涉案保险合同一般医疗保险金賠付条件。2020年8月14日原告向被告安心财险公司申请理赔，被告安心财险公司以原告投保前患有胆囊结石未履行如实告知义务为由拒绝理赔。但原告在投保时，仅在×音APP界面填写了个人资料，支付当月首付2元，未见保险条款，被告安心财险公司公司也未对免责条款进行明确告知及提示说明，也未对原告的身体状况进行询问。根据相关法律规定，请求人民法院依法支持原告诉请。被告安心财险公司辩称，原告在投保前已经患有胆囊结石，其在投保时候未履行如实告知义务，与投保声明约定的条款明显相悖。被告已经根据保险合同约定在2020年8月14日与原告解除了合同，对原告投保后发生的疾病安心财险公司不承担赔偿责任。原告投保时，被告已经以明显的形式提示投保人详细了解保单内容，并提示投保人在有疑问时可以通过电话要求解释。并且在保险条款、投保须知、健康告知、投保声明、责任免除部分重点内容以对字体进行加黑加粗的方式明确提示投保人，投保人也已经签字确认，可见被告已经尽到了法律规定的提示说明义务，免责条款合法有效，被告不承担保险责任。另外，被告不承担本案诉讼费用。本案当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证，对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：2020年2月12日原告杜新联作为投保人以自己被保险人和受益人通过网络投保方式在被告安心财险公司投保安心百万医疗保险一份，保单号：××××××8070010200000647524。保险期间：自2020年2月13日00时00分00秒起至2021年2月12日23时59分59秒止。保障内容：一般医疗保险金（中国大陆地区）3000000元；××医疗保险金3000000元；院外靶向药费用保险金（中国大陆地区）300000元；免赔额100种××0免赔其他病种及意外年度累计免赔额10000元；赔付比例中国大陆地区医院范围内医疗费用报销：100%、院外靶向药报销（中国大陆地区）70%。缴费方式：按月缴费，每月85元，其中首月缴费1元。适用条款：《安心财产保险有限责任公司个人住院综合医疗保险条款》。附加险条款：《安心财产保险有限责任公司附加保费分期缴付条款》。特别约定:免赔额10000元，社保个人账户支付的金额可计入免赔额，但社保统筹或公费医疗报销部分不能计入免赔额，各项合计给付上限不超过年付总保额。投保当天，原告支付首月保险费1元，自2020年3月起被告于每月13日以自动扣划方式收原告保险费85元，最后一期为扣划时间为8月13日。《安心财产保险有限责任公司个人住院综合医疗保险条款》部分约定，被保险人因疾病或意外伤害经医院专科医生诊断必须住院治疗，对其住院期间实际支出的合理且必要的住院医疗费用，保险人在扣除本保险合同中约定的免赔额后，在保险金额范围内，按照约定医院范围及对应的给付比例、最高给付日数给付住院医疗保险金。被保险人通过社会医疗保险和公费医疗保险获得的补偿，不可用于抵扣免赔额，但从其他途径已获得的医疗费用补偿可用于抵偿免赔额。该保险适用医疗费用补偿原则。若保险事故发生时，被保险人通过任何途径所获得的医疗费用补偿金额总和以其实际支出的医疗费用金额为限。被保险人已经从其他途径(包括但不限于社会医疗保险、公费医疗、工作单位、保险人在内的任何商业保险机构)获得医疗费用补偿的，保险人仅按照本保险合同约定补偿剩余部分，并以保险金额为限，被保险人不得就已经补偿的费用再次向保险人申请保险金。保险条款第九条责任免除中约定，“因下列情形之一，造成被保险人支出本保险合同约定的医疗费用的，保险人不承担给付保险金的责任：……（九）被保险人在初次投保或非连续投保前所患既往症、××、××。……”。2020年7月17日，原告杜新联因突发眩晕到西峡县人民医院住院治疗，经诊断为：1.后循环短暂性脑缺血发作；2.高血压1级很高危；3.左侧颈内动脉瘤；4.胆囊结石；5.肝损伤；6高血脂症；7.焦虑抑郁状态。至7月24日出院，共住院6天，花费医疗费6600.16元，城乡居民医保（原新农合）报销3853.6元，实付2746.56元。在西峡县人民医院病历中显示“既往史：‘胆囊结石’半年，未进一步诊治”。后于2020年7月27日转院至郑州大学第一附属医院进行治疗，经诊断为：1.颅内动脉瘤；2.高血压；3.高血脂症；4.胆囊结石。2020年8月1日行经导管颅内动脉瘤支架辅助栓塞术，至8月4日出院，共住院8天，花费医疗费162292.81元，其中城乡居民医保（原新农合）报销58572.69元，××保险补偿12650.90元，实付91069.22元。两次住院共计花费医疗费93815.78元。出院后，原告杜新联向被告安心财险公司申请理赔，被告公司于2020年8月14日以短信方式告知原告，解除与原告之间签订的涉案保险合同。并于2020年8月18日被告退还原告已交保费共计511元。另查，被告安心财险公司提供通话录音一份，拟证明原告杜新联投保后，曾通过电话与杜新联联系，告知其如对保险合同约定内容不理解可以要求解释或咨询。并提供安心百万医疗保险投保APP操作流程光盘一份，显示投保涉案保险的操作流程，拟证明杜新联明知自己患有××仍投保，存在恶意投保嫌疑。该操作流程显示投保人只有点击“我已阅读并同意《保险条款》、《投保须知》、《保障详情》、《健康告知》、《投保声明》、《责任免除》、《个人信息保护政策》”才能进行下一步操作，填写投保信息等完成投保。在《健康告知》中约定若投保人未履行如实告知义务的，被告不承担赔偿或给付保险金的责任。投保人确认被保险人以下情况全部符合，××或症状,××包含胆结石。本院认为，原告杜新联作为投保人以自己为保险人和受益人通过网络投保方式在被告安心财险公司投保安心百万医疗保险，并按约定缴纳了保险费，双方形成真实有效的人身保险合同关系。对被告安心财险公司提出的原告杜新联投保涉案保险时未履行如实告知义务，被告公司不承担那保险责任的辩解意见，本院认为，首先根据相关法律规定，订立保险合同,保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的,投保人应当如实告知。投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。当事人对询问范围及内容有争议的,保险人负举证责任。据此投保人的告知义务是建立在保险人询问的前提下,且对询问的范围和内容保险人应负举证责任。被告安心财险公司尽管提供了通过网络投保涉案保险的相关操作流程，流程显示只有点击“我已阅读并同意《保险条款》、《投保须知》、《保障详情》、《健康告知》、《投保声明》、《责任免除》、《个人信息保护政策》”才能进入下一步操作，完成投保。但该操作程并非原告杜新联的操作轨迹截图，也不足以证明被告已将涉案保险的保险条款、免责条款对原告杜新联进行了明确提示说明；其次，杜新联投保前虽然检查出患有胆囊结石，但并未进行治疗，可见病情较轻；最后，杜新联申请理赔的病患××，被告安心财险公司未提供证据证实原告杜新联本次主要治疗的颅内动脉瘤与既往胆囊结石之间存在因果关系,即使本案投保人杜新联未履行如实告知义务，因未告知内容与保险事故发生不具有因果关系，被告安心财险公司亦应按照保险合同约定承担保险责任。故对被告安心财险公司上述辩解意见,本院不予采纳。现原告杜新联在保险期间发生符合保险合同约定的保险事故，被告安心财险公司应当承担保险责任。原告杜新联两次住院花费医疗费共计93815.78元，扣除免赔额10000元，扣除被告安心财产公司已退还的保险费511元，被告安心财产公司还应支付原告杜新联保险金83304.78元。综上所述，根据《中华人民共和国保险法》第十四条、第十六条、第十七条、第二十三条,最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释(二)第六条,《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条规定,判决如下：一、被告安心财产保险有限责任公司于判决生效后二十日内支付原告杜新联保险金83304.78元。二、驳回原告杜新联的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2145元，减半收取计1073元，由原告杜新联负担120元，由被告安心财产保险有限责任公司负担953元。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于南阳市中级人民法院。审判员  曾宪本二〇二〇年十一月十三日书记员  李虹霈附：相关法律条文《中华人民共和国保险法》第十四条保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。第十六条订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但应当退还保险费。保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。保险事故是指保险合同约定的保险责任范围内的事故。第十七条订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。第二十三条保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定；情形复杂的，应当在三十日内作出核定，但合同另有约定的除外。保险人应当将核定结果通知被保险人或者受益人；对属于保险责任的，在与被保险人或者受益人达成赔偿或者给付保险金的协议后十日内，履行赔偿或者给付保险金义务。保险合同对赔偿或者给付保险金的期限有约定的，保险人应当按照约定履行赔偿或者给付保险金义务。保险人未及时履行前款规定义务的，除支付保险金外，应当赔偿被保险人或者受益人因此受到的损失。任何单位和个人不得非法干预保险人履行赔偿或者给付保险金的义务，也不得限制被保险人或者受益人取得保险金的权利。《最高人民法院关于适用若干问题的解释(二)第六条规定:“投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。当事人对询问范围及内容有争议的,保险人负举证责任。保险人以投保人违反了对投保单询问表中所列概括性条款的如实告知义务为由请求解除合同的,人民法院不予支持。但该概括性条款有具体内容的除外”。《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。当事人及其诉讼代理人因客观原因不能自行收集的证据，或者人民法院认为审理案件需要的证据，人民法院应当调查收集。人民法院应当按照法定程序，全面地、客观地审查核实证据。