广东省中山市第一人民法院民 事 判 决 书（2019）粤2071民初453号原告：张毅，男，1989年1月30日出生，汉族，身份证住址广东省中山市火炬开发区。原告：张庆玲，女，1988年12月18日出生，汉族，身份证住址广东省中山市火炬开发区。两原告共同委托诉讼代理人：王纯建，北京市京师（深圳）律师事务所律师。被告：中山市博爱医院，住所地广东省中山市**城桂路**，统一社会信用代码12442000457266204N。法定代表人：高建慧。委托诉讼代理人：舒建义，该院医患关。委托诉讼代理人：干志峰，广东凯行律师事务所律师。原告张毅、张庆玲诉被告中山市博爱医院（以下简称为博爱医院）医疗损害责任纠纷一案，本院于2019年1月4日立案受理后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告张毅、张庆玲及其共同委托诉讼代理人王纯建，被告博爱医院委托诉讼代理人干志峰到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告张毅、张庆玲向本院提出诉讼请求：被告博爱医院向原告张毅、张庆玲赔偿损失986557.50元。诉讼中，原告张毅、张庆玲变更诉求金额为1055453.60元（包括医疗费9427元、护理费839.17元、住院伙食补助费300元、死亡赔偿金962360元、丧葬费63800元，以上费用按责任比例90%计算，另加上精神抚慰金90000元、处理丧葬事宜交通费3000元、误工费7000元、鉴定费22400元，合计1055453.60元）。事实和理由：2018年2月3日晚上，原告张毅、张庆玲之女张书语开始呕吐，当晚至次日早晨呕吐约五、六次。2018年2月4日早上，原告张毅、张庆玲带张书语到被告博爱医院儿科大楼内科门诊就诊，内科医生根据原告张毅、张庆玲对张书语症状的描述，怀疑是肠叠套，开了B超给张书语检查，结果显示肠旋转不良，内科医生便叫张书语去小儿外科检查。原告张毅、张庆玲带张书语到了小儿外科，该科医生询问张书语病情后，给开具了预约全消化道照影检查单，预约检查的时间是2月8日9时，然后让张书语回家等候。回家后，张书语仍然呕吐，原告张毅、张庆玲当日下午又带张书语到被告博爱医院处就诊，医生在门诊给张书语进行了输液等治疗，直到晚上7点多治疗结束回家。2018年2月5日张书语起床后面色很差，原告张毅、张庆玲马上将其送到被告博爱医院小儿外科，医生检查后怀疑是脑膜炎或肠扭转，于是将张书语送至ICU治疗。当日下午被告博爱医院确诊张书语疾病为肠扭转，下午5点左右医生为张书语实施了第一次手术，术后张书语病情不见好转，2018年2月7日上午又为张书语实施了第二次手术。术中医生出来告诉家属，张书语的肠道只剩下上端13cm左右是好的，其余全部坏死，已经没有治疗的意义，建议放弃治疗。家属别无选择同意了医生的建议。2018年2月8日，张书语死亡。原告张毅、张庆玲认为，被告博爱医院在门诊和住院初期延误了对张书语疾病的诊断，丧失了对张书语疾病的治疗时机，存在重大过错，与张书语的死亡存在因果关系。被告博爱医院辩称，其在对患儿张书语的诊疗过程中，医务人员的诊疗行为符合法律法规、部门规章以及诊疗规范，不存在过错。理由如下：1.被告博爱医院对于患儿诊断、治疗、抢救的措施合理。患儿是2018年2月3日晚因无明显诱因、频繁呕吐，次日早上10时左右到被告博爱医院儿科门诊就诊，经B超检查提示，考虑可能存在肠旋转不良。医生遂让患儿到小儿外科就诊，予以预约消化道造影，并告知患儿不适随诊。下午16时，患儿症状无缓解，再次来到儿科门诊就诊，医生予以补液及口服药物等处理，并告知患儿家属如症状无缓解，应及时到小儿外科再次就诊。患儿回去后当晚呕吐症状加重，而且呕吐物见绿色，2018年2月5日早上出现发热、精神差，再次来到被告博爱医院小儿外科就诊，医生在检查后认为患儿病情严重，马上收入院，且转入PICU监护治疗，马上启动了重大的抢救预案。住院后经CT检查发现患儿肠旋转不良，合并中肠扭转、绞窄性肠梗阻、小肠缺血，于当日下午16时50分随即予以急诊全麻下剖腹探查术，术中见患儿肠管病变广泛、严重，在作对症处理后留置了腹腔引流。两天后，于全麻下再次进行剖腹探查术，术中见约380ml血性腹水，探查见小肠广泛发黑，考虑肠管坏死。医生向家属告知术中所见，并且告知相应的处理方案以及预后后，家属选择放弃手术并签字愿意承担相应责任，办理出院手续。患儿于2018年2月8日早上7时10分死亡，最后诊断为肠旋转不良、广泛小肠坏死、严重脓毒血症以及休克等。在此过程中，被告博爱医院的医护人员诊断处理并不存在延误、错漏，从患儿就诊、入院、手术期间，被告博爱医院都予以积极应对、积极治疗，希望家属能够充分理解患儿的病情的特殊性，尊重医学的规律。2.被告博爱医院已经按照侵权责任法第55条之规定，完全履行了告知义务，不存在过错。患儿在门诊就诊时，医生已经告知其注意事项，在不适时随时来医院就诊，入院后医生已向患儿家属交代患儿病情危重，医院将采取积极救治措施，尽最大努力挽救患儿，并向家属送达了病情危重的通知书。在之后对患儿进行手术以及特殊检查、特殊治疗时，均向患儿家属作了详细告知，并签订了知情同意书，患儿家属表示已完全明白并理解。2月7日患儿病情加重，医生在反复交代病情后，家属仍然坚持放弃治疗，并签署放弃治疗责任书，愿意承担由此导致的一切后果。3.2018年2月4日晚患儿回家后，出现了呕吐症状加重，而且呕吐物见绿色等严重的症状，但家属在当晚并没有带患儿及时就诊，致使患儿病情进一步加重，未得到及时有效的控制，也存在一定的过错。综上，请求法院依法驳回原告张毅、张庆玲的诉讼请求。本院经审理认定事实如下：张毅、张庆玲为夫妻关系，于2016年10月8日生育女儿张书语。2018年2月4日上午10时许，张书语因“2天前无明显诱因出现频发呕吐”至博爱医院儿科门诊就诊，行B超检查提示：中上腹部可见大小约18×15mm混合回声团，考虑肠旋转不良可能。博爱医院予预约行消化道造影检查，并予止吐补液对症处理。当天下午16时许，张书语症状无缓解，再次来到博爱医院儿科门诊就诊，医生予以补液及口服药物等处理，诊断为“不完全性肠梗阻？肠套叠？”。当晚张书语呕吐症状加重，2018年2月5日早晨出现发热、精神差、尿量少，故再次到博爱医院就诊。博爱医院安排张书语入院治疗，因病情危重，后转PICU进一步监护治疗。当天17时左右，博爱医院对张书语全麻下行剖腹探查，肠扭转复位，Ladds索带松解，阑尾切除术。术后张书语病情不见好转，博爱医院于2018年2月7日11时许再次对张书语行剖腹探查术，术中见约380ml血性腹水，小肠广泛发黑，距十二指肠降部以远8cm肠管血运尚可，距回盲部6cm回肠血运可，其余空回肠热敷后无改善，考虑坏死。经医生向家属张毅、张庆玲告知病情，张毅签字同意放弃对张书语的治疗。张书语于2018年2月8日7时10分在博爱医院儿科病区死亡，最后诊断为“1.肠旋转不良并肠扭转；2.广泛小肠坏死；3.严重脓毒症；4.脓毒症休克；5.脓毒症性脑病；6.中度贫血；7.中度脱水；8.脐尿管瘘术后；9.凝血功能障碍；10.电解质紊乱：低钾血症”。当天，博爱医院告知张毅、张庆玲若对患者的死因有异议可申请尸检，张毅、张庆玲在尸检告知书上签字同意尸检。此后，张毅、张庆玲未申请对张书语进行尸检，并于2019年1月4日诉至本院，主张前述实体权利。诉讼中，本院依张毅、张庆玲的申请，委托广东华生司法鉴定中心对博爱医院对张书语的医疗行为中是否存在医疗过错、与张书语的死亡是否存在因果关系以及原因力大小进行司法鉴定。该鉴定机构于2020年8月15日作出粤华生司鉴中心[2020]医鉴字第70号司法鉴定意见书，意见为：一、由于被鉴定人张书语已经死亡且未进行死因鉴定，为判断医方博爱医院对被鉴定人的诊疗活动中有无过错存在，和被鉴定人的死亡有无因果关系，必须首先固定被鉴定人的死因。故需要依据鉴定材料及相关临床医学、法医学知识对被鉴定人的死因进行推断，被鉴定人的临床症状、病史、死亡经过等记录相对详细，具有部分辅助检查结果，具备死因推断的基础，反复向医患双方告知死因推断的局限性和风险性，医患双方明确表示理解和愿意承担风险，并在死因推断知情同意书上签字。根据鉴定资料，被鉴定人符合因肠旋转不良合并肠扭转(720度)致绞窄性肠梗阻、小肠缺血坏死，继发SIRS、脓毒症，最终导致感染性休克（脓毒症休克）而死亡的病理病生过程。二、医方对被鉴定人的诊疗活动中存在未及时做出肠扭转的评估与诊断，未充分认识被鉴定人所患疾病的严重程度及手术治疗的必要性、未及时书面告知被鉴定人家属复诊计划、住院治疗时未尽早开具相关检查以明确肠系膜上动静脉血管血流变化、未尽早行手术治疗以防止肠扭转进展为绞窄性肠梗阻等过错，其过错导致被鉴定人未能及时被诊断并接受对症治疗，错过了及时救治时机，与被鉴定人的死亡之间存在因果关系。综合考虑现代医学科学的局限性、所患疾病的凶险性等原因，认定博爱医院原因力为主要因素（过错参与度61%-90%），建议过错参与度以75%左右为宜。张毅、张庆玲对司法鉴定意见书无异议，博爱医院认为鉴定意见明显不当，有失公允，理由为：1.司法部先后颁发的六批共118项司法鉴定技术规范文件中，并不存在死亡原因“推断”的技术方法，鉴定机构在没有解剖和病理学检验的基础上进行死因推断，缺乏事实与法律依据，得出的推断结果有可能与真实的死亡原因不符；2.张书语死亡后果是由其自身疾病的凶险性、不可预测性及自身因素导致的，与医方的诊疗行为无因果关系，医方亦不存在过错。关于张毅、张庆玲主张的赔偿项目，本院查明如下：1.关于医疗费，张毅、张庆玲提交了医疗费发票证实张书语住院期间产生医疗费用共32388.63元，医保统筹22961.49元，其在本案中仅主张自费部分9427元。2.关于护理费，张毅、张庆玲称张书语住院期间由其护理，故主张按广东省2019年度居民服务业的收入标准102100元/年计算住院3天为755.30元（102100元/年÷365天×3天），由于其未提交工作证明，其同意由本院酌情根据私营单位就业人员工资标准认定。3.关于住院伙食补助费，按100元/天×住院天数3天计算。4.关于死亡赔偿金，按2019年广东省一般地区城镇居民人均可支配收入48118元/年×20年计算。5.关于丧葬费，按2019年全省国有单位在岗职工年平均工资127600元/年计算6个月。以上1-5项张毅、张庆玲主张博爱医院按责任比例90%进行赔偿。6.处理丧葬事宜误工费，按广东省2019年私营单位就业人员工资标准计算2-3人误工10天，酌情主张7000元。7.处理丧葬事宜交通费3000元，张毅、张庆玲未提交交通费票据证实，酌情主张。8.精神损害抚慰金90000元，酌情主张。本院认为，本案为医疗损害责任纠纷。《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”综合双方当事人的诉辩意见，本院归纳本案争议的焦点为：一、博爱医院是否应承担医疗损害责任；二、关于赔偿金额的认定问题。对此，本院分析如下。关于焦点一。本院依据张毅、张庆玲的申请，委托广东华生司法鉴定中心进行医疗损害鉴定，鉴定机构作出的鉴定意见结论明确、依据充分。博爱医院对该司法鉴定意见书虽有异议，但未举证证实存在《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第四十条所列举的“（一）鉴定人不具备相应资格的；（二）鉴定程序严重违法的；（三）鉴定意见明显依据不足的；（四）鉴定意见不能作为证据使用的其他情形”等情形，故本院对鉴定意见予以采纳。关于博爱医院对鉴定机构进行死因推定所提出的异议，首先，《医疗纠纷预防和处理条例》（国务院令第701号）第二十六条规定：“患者死亡，医患双方对死因有异议的，应当在患者死亡后48小时内进行尸检；具备尸体冻存条件的，可以延长至7日。尸检应当经死者近亲属同意并签字，拒绝签字的，视为死者近亲属不同意进行尸检。不同意或者拖延尸检，超过规定时间，影响对死因判定的，由不同意或者拖延的一方承担责任。”从上述规定可以看出，进行尸检的前提是“医患双方对死因有异议”。博爱医院作为专业的医疗机构，其对张书语死亡原因作出了明确的诊断，张毅、张庆玲对此也是认可的，双方对张书语的死因不存在异议，故尸检并非患者主张医疗机构承担责任的必要前置程序。其次，依据相关临床医学、法医学知识并经审查鉴定材料，鉴定机构认为本案例具备死因推断的基础，且医患双方在鉴定前均在《司法鉴定死因分析推断知情同意书》上签字，表示清楚死因分析推断的风险，同意进行死因推定。再次，基于观念及情感因素，大部分逝者亲属对于尸检都是难以接受的。不可否认，死因推定具有一定的局限性，但即使未进行尸检，若通过对病历资料的鉴定依然可以认定诊疗过错、因果关系及原因力大小时，死因推定不失为查明案件事实的一种途径，这样更能体现对逝者的尊重以及对逝者亲属的人文关怀，也符合公序良俗的要求。综上，本院对博爱医院就死因推定提出的异议不予采纳。鉴定意见书认定博爱医院在对张书语的医疗行为中存在未能及时诊断并对症治疗、未及时书面告知家属复诊计划等过错行为，该过错是导致张书语死亡后果的主要因素，本院对以上事实予以确认。考虑到张书语自身病情的凶险性以及现代医学科学的局限性，结合鉴定意见与本案实际情况，本院认定博爱医院诊疗行为过错参与度为75%，故博爱医院应对张毅、张庆玲承担75%的赔偿责任。关于焦点二。本案属人身损害赔偿案件，应适用《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》的相关规定，并以《广东省2020年度人身损害赔偿计算标准》计算人身损害赔偿数额，具体认定如下：1.关于医疗费9427元，张毅、张庆玲提交了医疗费发票证实，本院予以认定。2.关于护理费，博爱医院抗辩称张书语入院后即转至PICU，无需家属陪护。考虑到张书语年纪幼小，且病情危急，张书语住院期间家属需要留守医院随时了解病情并签字配合治疗，必然造成家属的误工损失，该期间的损失可计入误工费予以认定，故本院对护理费不予支持。3.关于住院伙食补助费，张毅、张庆玲主张按100元/天×住院天数3天计算为300元，本院予以支持。4.关于死亡赔偿金，张书语为中山市户籍居民，张毅、张庆玲主张按2019年广东省一般地区城镇居民人均可支配收入48118元/年计算20年为962360元，本院予以支持。5.关于丧葬费，张毅、张庆玲主张按2019年全省国有单位在岗职工年平均工资127600元/年计算6个月为63800元，本院予以支持。6.关于误工费，如前所述，应包含张书语住院期间家属一人的误工费，以及因处理丧葬事宜的误工费（本院酌情按二人误工10天计算）。因张毅、张庆玲未提交收入证明，故本院按广东省2019年私营单位就业人员工资标准计算误工费为3939.68元（62521元/年÷365天×3天+62521元/年÷365天×10天×2人）。7.关于交通费，虽张毅、张庆玲未提交交通费票据证实，但交通费为住院期间及处理丧葬事宜必然、合理的支出，本院酌情支持1000元。8.关于精神损害抚慰金，因张书语的死亡对张毅、张庆玲的精神造成严重损害，本院酌定精神损害抚慰金为50000元。另外，由于鉴定费属于诉讼费用，故本院不作为张毅、张庆玲的诉讼请求进行审查，本院根据案件的具体情况决定当事人各自应负担的数额。综上，博爱医院应向张毅、张庆玲赔偿各项损失合计830620元【（9427元+300元+962360元+63800元+3939.68元+1000元）×75%+50000元】，对张毅、张庆玲主张所超出的部分本院予以驳回。依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十二条、第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十七条、第二十九条、第三十五条，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第四十条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条之规定，判决如下：一、被告中山市博爱医院于本判决发生法律效力之日起七日内向原告张毅、张庆玲支付赔偿款830620元；二、驳回原告张毅、张庆玲其他的诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费14300元（原告张毅、张庆玲已预交），由原告张毅、张庆玲负担3046元，被告中山市博爱医院负担11254元；医疗损害鉴定费22400元（原告张毅、张庆玲已预交），由原告张毅、张庆玲负担5600元，被告中山市博爱医院负担16800元。被告中山市博爱医院应于本判决生效之日起七日内直接向原告张毅、张庆玲返还上述费用合计28054元（11254元+16800元）。如不服本判决，应于本判决送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数或者代表人的人数提出副本，上诉于广东省中山市中级人民法院。审 判 长  李静敏人民陪审员  郭晋栋人民陪审员  彭田喜二〇二〇年十一月二十日书 记 员  李泳瑜书 记 员  谢俊花