四川省成都市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2020）川01民终15481号 上诉人（原审被告）：天安财产保险股份有限公司江都支公司。住所地：江苏省扬州市江都区仙女镇龙城路**兴隆花苑高层商住楼****。 负责人：韩钧，总经理。 委托诉讼代理人：马蓉，江苏马蓉律师事务所律师。 委托诉讼代理人：陈婷，江苏马蓉律师事务所律师。 被上诉人（原审原告）：黄德兵，男，1974年12月31日出生，汉族，住四川省彭州市。 委托诉讼代理人：邓刚平，新疆赛天律师事务所律师。 上诉人天安财产保险股份有限公司江都支公司（以下简称：天安财险江都支公司）因与被上诉人黄德兵意外伤害保险合同纠纷一案，不服四川省彭州市人民法院（2020）川0182民初853号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年9月25日立案后，依法组成合议庭对本案进行了审理。本案现已审理终结。 天安财险江都支公司上诉请求：1．撤销一审判决，对被上诉人的意外伤害伤残等级进行重新鉴定，依法改判或发回重审；2．判令黄德兵承担本案一、二审诉讼费用。事实和理由：1．一审中黄德兵单方委托新疆恒正司法鉴定中心出具的《司法鉴定意见书》不具备中立性和公正性，鉴定内容来看，该鉴定意见书的附件照片也不能直接反映黄德兵的两下肢比较后左下肢较右下肢缩短4.3cm，且从照片中看出在鉴定时左腿膝盖略有弯曲，故上诉人认为该份鉴定意见书存在程序违法、鉴定结论依据不足，要求人民法院重新鉴定；2．根据团体意外伤害医疗保险保险条款第五条第四点约定，该医疗费用保险适用补偿原则，应扣除被保险人通过其他途径获得的医疗费用补偿之后再按照合同约定给付医疗费。 黄德兵向本院提交了书面答辩意见：1．现行法律没有禁止单方鉴定，根据《司法鉴定通则》第31条规定，需要重新鉴定必须符合法定情形，上诉人所提到的理由不符合重新鉴定的要求；2．上诉人提出的意外医疗属于补偿原则没有事实及法律依据，上诉人提到保险条款第5条第4点没有意外医疗是补偿原则的表述，根据保监函【2001】156号《关于商业医疗保险是否适用补偿原则的复函》中“根据《中华人民共和国保险法》第十七条‘保险合同中规定有关于保险人责任免除条款的，保险人在订立保险合同时应当向投保人明确说明，未明确说明的，该条款不产生效力’，对于条款中没有明确说明不赔的保险责任，保险公司应当赔偿”，基于该规定，本案是人身意外伤害保险，不存在损失填补及补偿原则。综上，一审查明事实清楚，适用法律正确，请求二审驳回上诉，维持原判。 黄德兵向一审法院起诉请求：1、天安财险江都支公司向黄德兵支付伤残保险金120000元、医疗保险金100000元，共计220000元；2、天安财险江都支公司承担邮寄费、鉴定费。一审诉讼中，黄德兵自愿放弃第2项诉讼请求。 一审法院认定事实：天安财险江都支公司对黄德兵主张的投保事实、保险事故发生事实、医疗费总额均无异议，但认为其伤残等级仅能评定为十级，核定伤残保险理赔金额为60000元。对于医疗费，认为应适用保险“损失补偿”原则，计算赔偿金时应先扣除免赔额500元、不属于保险赔偿范围的医疗自费部分及黄德兵在中国人寿保险股份有限公司扬州市分公司已获得的赔偿款81723.01元，然后再乘以0.8的系数计算。对黄德兵请求过高部分，请求法院依法予以驳回。 对于黄德兵主张的投保事实、保险事故发生事实、医疗费总额，双方无争议，一审法院予以确认。 一审法院另查明，1、黄德兵已从中国人寿保险股份有限公司扬州市分公司获得医疗保险赔偿款81723.01元。2、团体人身意外伤害保险单载明意外伤害医疗保险免赔500元，保险限额100000元，给付比例80%。3、天安财险江都支公司仅向本院提交了《团体人身意外伤害保险投保单》，未能在一审法院指定的期间内提交《团体意外伤害医疗保险投保单》及保险条款。 一审法院认为，江都区强祥建筑安装队在天安财险江都支公司处为黄德兵投保团体人身意外伤害保险、团体意外伤害医疗保险，双方形成的保险合同关系合法有效。在保险期间内，黄德兵发生保险条款约定的保险事故，其作为被保险人有权要求天安财险江都支公司给付保险金。按保单约定，天安财险江都支公司应向黄德兵支付意外伤害保险金120000元（600000元×0.2）。团体意外伤害医疗保险计算为112653.31元（141316.64元-500元）×0.8，超过保险限额100000元部分不予赔偿，一审法院确定该项赔偿金额为100000元，两项共计220000元。关于天安财险江都支公司主张应扣除医疗自费部分的意见，因未提供保险条款证明对此有明确约定，也未举证证明医疗自费部分的数额，一审法院不予支持。关于其辩称，意外伤害医疗保险应适用“损失补偿”原则的意见。根据保险法第九十五条第一款第（一）项之规定，意外伤害保险属于人身保险，不适用财产保险中的“损失补偿原则”。对意外伤害医疗保险，法律并不禁止在该种保险中重复投保，重复理赔，其未提供保险条款证明双方明确约定已从第三人处获得赔偿的医疗费免赔，且未举证证明尽到相应的免责提示和告知义务，对该抗辩意见，一审法院亦不予支持。据此，一审法院依照《中华人民共和国保险法》第二十三条第一款、第九十五条第一款第（一）项之规定，判决：天安财产保险股份有限公司江都支公司于判决生效之日起五日内向黄德兵支付保险金220000元。一审案件受理费2300元，由天安财产保险股份有限公司江都支公司负担。 本院二审期间，天安财险江都支公司提交了新的证据：1．《天安保险股份有限公司团体意外伤害医疗保险条款》，拟证明该保险条款第五条第四项明确了医疗费用保险适用补偿原则；2．江都区强祥建筑安装队2017年度在天安财险江都支公司处投保团体人身意外伤害险的投保单和保险单，拟证明江都区强祥建筑安装队连续两年在天安财险江都支公司处投保同一险种。被上诉人黄德兵未到庭应诉，视为放弃对新证据质证。本院经核对新证据原件，认为该新证据具有真实性、合法性以及与本案的关联性。 经二审审理，本院对一审已查明的事实予以确认。 本院另查明，江都区强祥建筑安装队于2017年、2018年连续两年度在天安财险江都支公司处投保团体人身意外伤害险，保险单中载明投保条款名称包括“团体人身意外伤害保险”和“团体意外伤害医疗保险”两项：团体人身意外伤害保险的保险责任为意外身故、残疾、烧烫伤，每人保险金额600000元；团体意外伤害医疗保险的保险责任为意外医疗，免赔额500元，赔付比例80%，每人保险金额100000元。《天安保险股份有限公司团体意外伤害医疗保险条款》（以下简称团体意外伤害医疗保险保险条款）第五条保险责任第四项医疗费用保险补偿原则约定：1．本合同中的意外伤害医疗保险为医疗费用保险，适用补偿原则，即被保险人通过任何途径（包括本保险）所获得的医疗费用补偿金额总和不得超过被保险人实际支出的符合本保险单签发地社会医疗保险主管部门规定可报销的医疗费用金额。2．保险人在扣除被保险人通过其他途径获得的医疗费用补偿后，剩余的医疗费用按本合同第五条规定给付医疗费用。 本院认为，本案二审的争议焦点在于：1．本案是否具有重新鉴定的必要；2．本案意外伤害医疗保险是否适用补偿原则。现评议如下： 关于黄德兵自行委托司法鉴定机构对人身伤害伤残等级进行鉴定，本院认为并不违反法律法规禁止性规定。根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第四十一条“对于一方当事人就专门性问题自行委托有关机构或者人员出具的意见，另一方当事人有证据或者理由足以反驳并申请鉴定的，人民法院应予准许”之规定，黄德兵自行委托鉴定机构对本案待查事实进行鉴定有法律依据，不属于程序违法。天安财险江都支公司申请重新鉴定，但并未提供充分的证据或理由，仅依据个人的主观臆测认为鉴定结论不具有中立性和公正性，本院对其重新鉴定的申请不予同意。一审法院判决天安财险江都支公司应向黄德兵支付意外伤害保险金120000元正确，本院予以维持。 关于本案意外伤害医疗保险是否适用补偿原则的问题。本院认为，人身保险包括人寿保险、健康保险和意外伤害保险等，其中人寿保险不适用损失补偿规则，但健康保险和意外伤害保险中的医疗费用是可以量化的，具有财产性质，应当适用损失补偿原则。但商业保险合同的条款除受合同法的约束还应当受到保险法的约束，这点从《中国保险监督管理委员会关于商业医疗保险是否适用补偿原则的复函》中亦可以看出，保险人与被保险人签订的保险合同条款中没有明确说明不赔的保险责任，保险公司应当赔偿，即损失补偿条款应当有明确约定，否则保险人应当予以赔付。天安财险江都支公司在本案二审中提交的新证据团体意外伤害医疗保险第五条第四项中明确约定了本合同的意外伤害医疗保险为医疗费用保险，适用补偿原则，保险人在扣除被保险人通过其他途径获得的医疗费用补偿后，剩余的医疗费用按合同约定给付医疗费用。故天安财险江都支公司在本案中应承担的意外伤害医疗保险赔偿金额为47274.9元，计算方式为：（黄德兵实际支付的医疗费141316.64元－已获赔的赔偿款81723.01元－合同约定的免赔额500元）×合同约定的赔付比例80%。关于天安财险江都支公司提出前述医疗费用中还应当扣除非医保用药的抗辩意见，根据《最高人民法院关于适用若干问题的解释（三）》第十九条的规定，保险人应当提供证据证明被保险人支出的费用超过基本医疗保险同类医疗费用标准，否则人民法院对保险人的拒绝赔付意见不予支持，故本院对天安财险江都支公司的该项抗辩意见不予采纳。 综上所述，天安财险江都支公司的上诉请求成立，应予支持；一审判决认定事实清楚，适用法律不当，应予改判。依照最高人民法院关于适用＜中华人民共和国保险法＞若干问题的解释（三）》第十九条，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第四十一条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项之规定，判决如下： 一、撤销四川省彭州市人民法院（2020）川0182民初853号民事判决； 二、天安财产保险股份有限公司江都支公司于本判决生效之日起五日内向黄德兵支付保险金167274.90元； 三、驳回黄德兵的其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付延迟履行期间的债务利息。 一审案件受理费减半收取2300元，二审案件受理费4600元，共计6900元，由天安财险江都支公司负担5175元，黄德兵负担1725元（黄德兵在一审中预交诉讼费2300元，天安财险江都支公司在向黄德兵履行前述判决支付义务时一并向黄德兵支付多垫付的诉讼费575元）。 本判决为终审判决。 本案判决生效后，负有履行义务的当事人应当依法按期履行。逾期未履行的，权利人申请执行后，人民法院依法对相关当事人采取限制高消费、列入失信名单、罚款、拘留等措施，构成犯罪的，依法追究刑事责任。 审判长  任文磊 审判员  谈光丽 审判员  刘一颖 二〇二〇年十一月十四日 书记员  朱 希