九江市柴桑区人民法院行 政 判 决 书（2020）赣0421行初115号原告：龚利华，女，1969年12月10日出生，汉族，住江西省九江市浔阳区。委托诉讼代理人:洪珲，江西际民律师事务所律师，执业证号：13604201810038246，代理权限：特别授权。被告：九江市濂溪区医疗保险事业管理局，住所地：九江市九莲南路**区市民服务中心东附楼**，统一社会信用代码：12360402754204579B。法定代表人：周宾，系该局局长。参加诉讼行政机关负责人：张开宇，系该局副局长。委托诉讼代理人：陶泰勤，江西一方天律师事务所律师，执业证号：13604200210583452，代理权限：特别授权。原告龚利华诉被告九江市濂溪区医疗保险事业管理局（以下简称濂溪区医保局）履行社会保障法定职责纠纷一案，向本院提起行政诉讼，本院于2020年9月17日立案后，于法定期限内向被告送达了起诉状副本及应诉举证通知书等，并依法组成合议庭，于2020年10月22日公开开庭审理了本案。原告龚利华委托诉讼代理人洪珲、被告濂溪区医保局参加诉讼行政机关负责人张开宇及其委托诉讼代理人陶泰勤到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告龚利华诉称：2018年11月17日，原告驾驶二轮摩托车从濂溪区怡康小区驶入怡康路时，与案外人方开龙驾驶的赣Ｇ×××**号小型普通客车发生碰撞，事故造成原告受伤。经交警部门认定，原告负该起事故的同等责任。事故发生当日，原告入住九江市第一人民医院住院治疗至2019年5月17日出院，发生住院医疗费165464.8元。后经九江市濂溪区人民法院调解，保险公司按同等责任50%支付赔偿款60万元，方开龙垫付医疗费不需要原告返还。因原告在本次事故中承担同等责任，医疗费原告需要自负50%。原告分别于2020年7月19日、8月11日前往原告处报销医疗费用，被告以原告的医疗费用不需要原告返还为由拒绝报销，原告认为第三人自愿补偿给原告的补偿款系原告获得的其他救济，被告应当依法按照规定向原告报销医疗费用，故原告起诉至法院，请求：1、责令被告按照国家规定对原告自负部分医疗费用进行审核，并及时向原告支付；2、本案诉讼费用由被告承担。原告龚利华为证明其诉讼请求，向本院提供了以下证据：证据1，原告身份证，证明原告的身份信息。证据2，基本医疗保险参保缴费证明一份，证明事故发生时原告已在被告单位参保了城乡居民医疗保险。证据3，交通事故认定书，证明原告与案外人方开龙发生交通事故，原告负该次事故同等责任。证据4，九江市第一人民医院出院记录2份、疾病证明书2份、住院医疗费发票2份、用药清单2份，证明原告因交通事故受伤产生住院医疗费165464.8元，原告因交通事故所发生的医疗费用。证据5，民事调解书、交强险车辆赔偿计算书、商业险车辆赔偿计算书、人伤案件费用审核表，证明保险公司按50%赔偿原告医疗费70163.2元。被告濂溪区医保局辩称：被答辩人在本次交通事故中虽承担同等责任，但其实际没有支付和承担医疗费用，其共产生医疗费用165464.8元，经九江市濂溪区人民法院调解，恒邦财产保险公司赔偿了50%的医疗费用即87732.4元，肇事司机方开龙垫付了医疗费用94118.64元且无需被答辩人返还，综上，被答辩人没有支付医疗费用，根据社会保险法第三十二条规定，医疗费用应当由第三人支付不应纳入基本医疗保险基金支付范围，被答辩人要求报销其发生交通事故产生的医疗费用没有法律和事实依据，故请求法院驳回原告诉请。被告濂溪区医保局为支持其答辩意见，向本院提交了书面答辩状及相应证据：证据1，医疗保险参保缴费证明，证明原告在被告处参加了医疗保险。证据2，发票两张，证明原告治疗期间共发生的医疗费用。证据3，九江市濂溪区人民法院民事调解书（2019）赣0402民初2753号，证明原告所发生的医疗费已由恒邦财产保险股份有限公司按规定支付了50%的医疗费用即82732元，而肇事司机方开龙支付了前期医疗费用94118元，其表示放弃，原告未支付分文的医疗费用。经庭审质证，被告对原告提供的证据质证意见如下：对证据1-4，三性无异议。对证据5，真实性、合法性无异议，证明目的有异议，从审核表中表明保险公司支付了医疗费用70163.2元，调解书载明：“被告方开龙前期所垫付原告龚利华的医疗费用共计94118.64元，被告方开龙不可再向原告龚利华及恒邦保险公司主张权利”可以看出本案的16万多元的医疗费用原告没有承担。原告对被告提供的证据质证意见如下：对证据1-2，三性无异议。对证据3，真实性、合法性无异议，证明目的有异议，原告在该起事故中承担同等责任，其原告自担责任部分应该由被告报销，至于第三方对原告的补偿不能抵消被告的法定职责。对原、被告提交的证据，本院认证如下：对原告的证据1-5三性均予以认可。对被告的证据1-2三性予以认可，对证据3的真实性、合法性予以认可，对证明目的不予认可。经审理查明：原告龚利华系被告濂溪区医保局辖区内基本医疗保险参保人员。2018年11月17日，原告龚利华驾驶无牌普通二轮摩托车从濂溪区怡康小区驶入怡康路时，与沿怡康路西向东驾驶赣Ｇ×××**号小型普通客车的方开龙发生碰撞，原告龚利华为此受伤被送往九江市第一人民医院住院治疗。该事故经九江市公安局交通管理支队第三大队认定，龚利华与方开龙负事故同等责任。原告于2019年5月17日出院，共住院181天，花费医疗费用165464.8元。后原告龚利华起诉方开龙、恒邦财产保险股份有限公司九江中心支公司（以下简称恒邦财保九江支公司）机动车交通事故责任纠纷一案，该案经九江市濂溪区人民法院主持调解，后达成调解协议，一致同意侵权责任人在交强险范围内承担赔偿责任，对超出部分双方按照50%责任比例赔偿，具体的调解方案为：一、恒邦财产保险股份有限公司九江中心支公司在保险份额内一次性赔偿龚利华医药费、误工费、伤残赔偿金等各项损失费用共计60万元，限恒邦财产保险股份有限公司九江中心支公司于2020年4月15日前一次性支付给龚利华；二、方开龙前期所垫付龚利华的医疗费用共计94118.64元，方开龙不可再向龚利华及恒邦财产保险股份有限公司九江中心支公司主张权利；三、龚利华自愿放弃其他诉讼请求。该调解书现已生效。2020年8月11日，原告龚利华向被告濂溪区医保局就上述交通事故中发生的由自己承担责任的医疗费部分申请报销，被告以第三人已经对原告的医疗费用进行了赔付为由不予审核报销。原告龚利华不服，故诉至法院。本院认为，依照《中华人民共和国社会保险法》第七条、第八条的规定，被告濂溪区医保局在辖区范围内具有给付基本医疗保险待遇的法定职责。本案的争议焦点是原告已从第三人处获得民事赔偿后是否可以就超过第三人责任部分的医疗费享受基本医疗保险待遇。根据《中华人民共和国社会保险法》第二十八条：“符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准以及急诊、抢救的医疗费用，按照国家规定从基本医疗保险基本中支付”、第三十条：“下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围：“（一）应当从工伤保险基金中支付的；（二）应当由第三人负担的；（三）应当由公共卫生负担的；（四）在境外就医的。……”、《社会保险基金先行支付暂行办法》第二条第一款：“参加基本医疗保险的职工或者居民由于第三人的侵权行为造成伤病的，其医疗费用应当由第三人按照确定的责任大小依法承担。超过第三人责任部分的医疗费用，由基本医疗保险基金按照国家规定支付。”之规定，对于超过第三人责任部分的医疗费用，参保人员可以享受基本医疗保险待遇。本案中，通过原告提交的交警事故认定责任书、恒邦财保九江支公司的赔款计算书，可知在此次交通事故中确定龚利华与侵权责任人方开龙的事故责任比例为各占50%，且恒邦财保九江支公司向原告赔付的医疗费用亦根据相关的法律规定按照上述责任划分进行了相应的赔付，被告濂溪区医保局仅根据（2019）赣0402民初2753号民事调解书中载明“方开龙前期所垫付龚利华的医疗费用共计94118.64元，方开龙不可再向龚利华及恒邦财保九江支公司主张权利”的内容即认定上述94118.64元系方开龙向原告龚利华赔偿的全部医疗费用的意见，缺乏事实依据，上述内容仅能说明方开龙向原告龚利华承担赔偿金额为94118.64元，不能说明该费用仅为医疗费用，在责任大小已经确定的情形下，被告濂溪区医保局认为本案属于《中华人民共和国社会保险法》第三十条第一款第二项“应当由第三人负担的”情形，不应纳入基本医疗保险基金支付范围，属于适用法律错误，针对原告龚利华的医疗费报销申请，被告濂溪区医保局应当继续履行审核支付的法定职责。综上所述，依照《中华人民共和国行政诉讼法》第七十二条之规定，判决如下：责令被告九江市濂溪区医疗保险事业管理局于本判决生效后三十日内对原告龚利华的医疗待遇申请作出审核支付的行政行为。案件受理费50元，由被告九江市濂溪区医疗保险事业管理局负担。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江西省九江市中级人民法院。审 判 长  陈驰审 判 员  徐春人民陪审员  林霞二〇二〇年十一月二十日法官助理王维书记员陈冬梅