贵州省毕节市中级人民法院行 政 判 决 书（2020）黔05行终277号上诉人（原审原告）熊兴跃，男，1965年5月10日出生，汉族，贵州省织金县人，住贵州省织金县。委托代理人（特别授权）田丰，贵州恒发律师事务所律师。委托代理人（特别授权）周磊，贵州恒发律师事务所律师。被上诉人（原审被告）织金县人力资源和社会保障局。地址：织金县三甲街道40米大道中段。法定代表人张忠贤，局长。出庭负责人张习盛。委托代理人（特别授权）罗洪，该局工作人员。原审第三人贵州众一金彩黔矿业有限公司织金县阿弓镇苍海煤矿。地址：织金县阿弓镇大桥村。负责人陈孟交。委托代理人兰亚松，该公司员工。上诉人熊兴跃因工伤保险待遇一案，不服贵州省黔西县人民法院（2020）黔0522行初56号行政判决，向本院提起上诉，本院依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。原审经审理查明：原告熊兴跃原系第三人苍海煤矿职工，从事安保工作。2017年11月28日，原告驾驶摩托车下班回家途中，与案外人杨怀驾驶的货车刮擦，发生交通事故。事故发生后，原告受伤住院治疗，共支付医疗费225750.20元。2018年7月16日，毕节市人力资源和社会保障局根据原告申请作出工伤认定决定，认定原告所受伤害为工伤。2019年4月10日，原告熊兴跃诉案外人杨怀、太平财产保险有限公司安顺中心支公司机动车交通事故责任纠纷一案经织金县人民法院调解达成调解协议：由杨怀、太平财产保险有限公司安顺中心支公司就熊兴跃因交通事故造成的除医疗费以外的其他损失进行了赔偿。2019年5月24日，原告向织金县劳动人事争议仲裁委员会申请仲裁，织金县劳动人事争议仲裁委员会于2019年7月10日作出织劳人仲案字（2019）第L-127号仲裁裁决：由苍海煤矿支付熊兴跃停工留薪期工资27000元、一次性伤残就业补助金47016元、住院期间护理费7334.60元、医疗费225306.80元，共计306657.40元；属于工伤保险基金支付的相关待遇及费用，由苍海煤矿配合原告按工伤保险待遇的报销程序办理。苍海煤矿不服，向织金县人民法院提起工伤保险待遇纠纷民事诉讼。2019年9月19日，织金县人民法院作出（2019）黔0524民初4048号民事判决，认为原告受伤可获得的各项工伤保险待遇中一次性伤残补助、一次性工伤医疗补助金、医疗费、伙食补助费、鉴定费等应由工伤保险基金支付，前述工伤保险赔偿项目的相关费用，应由原告自行到社会保险经办部门进行申领，由社会保险经办部门根据工伤保险待遇的相关法律、法规、政策进行审核拨付。据此，原告要求苍海煤矿支付医疗费的主张不予支持，判决解除原告与苍海煤矿之间的劳动关系；由苍海煤矿一次性支付原告停工留薪期工资、一次性伤残就业补助等费用共计74016元。次日，原告根据织金县人民法院民事判决向被告织金人社局申报一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金、医疗费等工伤保险待遇，被告为原告办理了一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金、伙食补助费、鉴定费、车旅费的工伤保险待遇支付手续（现已支付）。对原告的医疗费用，被告以超过一个月未申请认定工伤，产生的医疗费由单位承担为由不予支付。后原告对织金县人民法院作出的（2019）黔0524民初4048号民事判决向毕节市中级人民法院提起上诉。2019年12月17日，毕节市中级人民法院作出（2019）黔05民终6183号民事判决，驳回原告上诉，维持原判。原告向原审法院提起行政诉讼，请求依法判决被告支付原告因工伤产生的医疗费225750.20元并承担本案诉讼费。原审法院认为：根据《中华人民共和国社会保险法》第四十二条：“由于第三人的原因造成工伤，第三人不支付工伤医疗费用或者无法确定第三人的，由工伤保险基金先行支付。工伤保险基金先行支付后，有权向第三人追偿”、《社会保险基金先行支付暂行办法》第二条：“参加基本医疗保险的职工或者居民（以下简称个人）由于第三人的侵权行为造成伤病的，其医疗费用应当由第三人按照确定的责任大小依法承担。超过第三人责任部分的医疗费用，由基本医疗保险基金按照国家规定支付。前款规定中应当由第三人支付的医疗费用，第三人不支付或者无法确定第三人的，在医疗费用结算时，个人可以向参保地社会保险经办机构书面申请基本医疗保险基金先行支付，并告知造成其伤病的原因和第三人不支付医疗费用或者无法确定第三人的情况。”之规定，参加医疗保险的职工因第三人侵权行为造成伤病被认定为工伤的，其医疗费用由第三人按侵权责任的大小依法承担，超过第三人责任的部分，由基本医疗保险基金支付，第三人不支付或者无法确定第三人的，可以申请基本医疗保险基金先行支付，而非直接支付。申请先行支付的，应当符合两项条件：即实体上第三人不支付工伤医疗费用或者无法确定第三人；程序上申请人应向社会保险经办机构提交先行支付书面申请并告知无法确定第三人的情况。本案中，原告熊兴跃的伤害系案外人杨怀造成，其产生的医疗费用应由原告按照上述规定向被告申请工伤保险基金先行支付，被告先行支付后依法可向案外人杨怀追偿。故原告要求被告直接支付全部医疗费用不符合法律规定，其诉讼理由不能成立，应判决驳回其诉讼请求。据此，依照《中华人民共和国行政诉讼法》第六十九条之规定，判决驳回原告熊兴跃的诉讼请求。案件受理费50.00元，由原告熊兴跃负担。宣判后，上诉人不服向本院提起上诉称：1、上诉人于2017年11月28日上午在第三人贵州众一金彩黔矿业有限公司织金阿弓镇苍海煤矿下班回家途中与案外人杨怀发生交通事故受伤，2018年3月5日，织金县公安局交通警察大队认定杨怀负此次交通事故的主要责任，上诉人熊兴跃负事故的次要责任，2018年7月16日，上诉人之伤经毕节市人力资源和社会保障局认定为工伤。2、上诉人受伤后产生的医疗费225750.20元全部由上诉人支付，上诉人在起诉侵权人（案外人）杨怀机动车交通事故责任纠纷一案中，明确提出医疗费另案处理，未在该案中向杨怀主张前述医疗费，上诉人在原审中举证的第六组证据织金县人民法院（2019）黔0524民初1406号《民事调解书》足以证明。同时在上诉人与第三人贵州众一金彩黔矿业有限公司织金阿弓镇苍海煤矿工伤保险待遇纠纷一案中，织金县人民法院作出（2019）黔0524民初4048号《民事判决书》及毕节市中级人民法院作出2019黔05民终6183号《民事判决书》，均认定前述医疗费不应由第三人贵州众一金彩黔矿业有限公司织金阿弓镇苍海煤矿承担，应由工伤保险基金支付。很明显上诉人自己支付的前述医疗费225750.20元未获得赔偿。3、在上诉人自己支付的医疗费未获得赔偿的情况下，上诉人向被上诉人的二级机构织金县社会保险事业局申报医疗费、一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金、伙食补助费、鉴定费、车旅费等应由工伤保险基金支付的工伤保险待遇，织金县社会保险事业局为原告办理了一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金、伙食补助费、鉴定费、车旅费的工伤保险待遇支付手续（如今已支付），但拒绝办理医疗费的支付手续，并现场书面告知原告“超过一个月未申请认定工伤的，生产的医疗费由单位承担”，从而未向上诉人支付医疗费这一工伤保险待遇。基于以上事实，上诉人根据《最高人民法院关于审理工伤保险行政案件若干问题的规定》第八条第二款“职工因第三人的原因受到伤害，社会保险行政部门已经作出工伤认定，职工或者其近亲属未对第三人提起民事诉讼或者尚未获得民事赔偿，起诉要求社会保险经办机构支付工伤保险待遇的，人民法院应予支持。”之规定向原审法院提起行政诉讼，要求判决被上诉人支付上诉人前述医疗费。但原审法院未适用该规定判决支持上诉人的诉讼请求，而适用其他法律规定驳回了上诉人的诉讼请求。因此，上诉人认为原判决适用法律错误。上诉人认为，上诉人因工伤自己支付的医疗费属于工伤保险待遇无可厚非，上诉人要求被上诉人支付医疗费这一工伤保险待遇完全符合《最高人民法院关于审理工伤保险行政案件若干问题的规定》第八条第二款之规定，人民法院应予支付。原审判决以上诉人未按照《中华人民共和国社会保险法》第四十二条及《社会保险基金先行支付暂行办法》第二条的规定向被上诉人申请工伤保险基金先行支付，从而驳回上诉人的诉请，其适用法律错误。请求二审法院依法撤销原判决，改判支持上诉人在原审中的诉讼请求。被上诉人答辩称：原审法院根据《中华人民共和国社会保险法》第四十二条、《社会保险基金先行支付暂行办法》相关条款规定，作出（2020）黔0522行初56号行政判决书判决事实清楚，适用法律法规准确。1、上诉人熊兴跃在2017年11月28日在下班途中被案外人杨怀驾驶的贵Ｇ×××**号轻型仓栅式货车括察致全身多处受伤。于2018年3月5日织金县公安局交通警察大队认定案外人杨怀负此次交通事故的主要责任。在2018年5月31日上诉人熊兴跃提出工伤认定申请，2018年7月16日毕节市人力资源和社会保障局认定熊兴跃所受伤为工伤答辩人作出不予支付上诉人熊兴跃的工伤医疗费，是由于人上诉人熊兴跃与案外人杨怀发生交通事故，是属于第三人杨怀的侵权行为造成伤病被认定为工伤和以超过30天后上诉人提交工伤认定申请情形，所以，答辩人根据《中华人民共和国社会保险法》第四十二条及《工伤保险条例》第十七条第三款等规定，由于第三人的原因造成工伤，第三人不支付工伤医疗费用或者无法确定第三人的，由工伤保险基金先行支付。工伤保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。本案中，织金县公安局交通警察大队认定该案中的交通事故的第三人杨怀负主要责任，因此，在本案中产生的医疗费应由造成事故主责任的杨怀承担，不应由工伤保险基金承担。根据《社会保险基金先行支付暂行办法》第四条，个人由于第三人的侵权行为造成伤病被认定为工伤，第三人不支付工伤医疗费用或者无法确定第三人的，个人或者其近亲属可以持工伤认定决定书和有关材料向社会保险经办机构书面申请工伤保险基金先行支付，并告知第三人不支付或者无法确定第三人的情况之规定。本案中已明确是案外人杨怀的主要责任，所以，上诉人的医疗费不应由答辩人直接或先行支付的情形。2、答辩人作出不予支付上诉人熊兴跃的工伤医疗费，是由于人上诉人熊兴跃与案外人杨怀发生交通事故，依照《工伤保险条例》第十七条第三款之规定，“用人单位未在本条第一款规定的时限内提交工伤认定申请，在此期间发生符合本条例规定的工伤待遇等有关费用由该用人单位负担”。综上以上事实和法律法规规定，答辩人（被上诉人）作出不予支付上诉人熊兴跃工伤医疗费事实清楚，程序合法，实用法律法规准确。请求驳回上诉人的诉讼请求，维持原审判决。第三人答辩称：1、原告于2017年11月28日下班途中发生交通事故，事故发生后，其本人并未通知答辩人，也未向答辩人提出申请工伤认定事项。事后，其本人先后到毕节市人力资源和社会保障局、毕节市劳动能力鉴定委员会分别申请鉴定工伤和劳动能力初次（复查）鉴定，两个鉴定机构并未通知或要求答辩人予以配合协助，也未通过答辩人进行核实和鉴定调查。答辩人未按规定时限提出工伤申请系原告自身原因所致，由此产生的法律责任应由原告承担。2、原告在答辩人处工作时，答辩人已依法为原告办理工伤保险待遇及缴纳工伤保险费。答辩人已按照（2019）黔05民终6183号贵州省毕节市中级人民法院民事判决书向原告支付了应由答辩人承担的各项工伤保险待遇费用，法律义务已履行完毕，且该判决已经明确，答辩人不应当承担原告的医疗费用赔偿责任。3、原告的人身伤害系交通事故所致，杨怀是原告人身损害的直接侵权人，依据《中华人民共和国社会保险法》第四十二条、《最高人民法院关于审理工伤保险行政案件若干问题的规定》第八条等规定，原告因第三人原因造成伤害产生的医疗费用，如果第三人未赔偿的应由工伤保险基金先行支付后，再向侵权人追偿。被告依法应向原告支付医疗费，赔偿后可依法向侵权人杨怀追偿。但鉴于原告已与侵权人杨怀及保险公司达成调解，且实际上已经得到侵权人杨怀垫付的医疗、生活费用74300元及保险公司在交强险范围内垫付的医疗费10000元，其向被告主张的医疗费数额应是在其治疗实际产生的医疗费用的基础上扣减杨怀及保险公司已经垫付的部分，不应该是全额主张。综上所述，上诉人诉讼请求事实清楚，证据充足，于法有据，为了维护法律的尊严，保护弱者的合法利益，请求法院依法作出公正判决，支持原告诉讼请求。各方当事人向原审法院提交的证据已随案移送至本院，二审中未收到各方当事人提交的新证据。二审认定的事实与一审认定的事实一致。本院认为，《中华人民共和国社会保险法》第四十二条：“由于第三人的原因造成工伤，第三人不支付工伤医疗费用或者无法确定第三人的，由工伤保险基金先行支付。工伤保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。”《社会保险基金先行支付暂行办法》第二条规定：“参加基本医疗保险的职工或者居民（以下简称个人）由于第三人的侵权行为造成伤病的，其医疗费用应当由第三人按照确定的责任大小依法承担。超过第三人责任部分的医疗费用，由基本医疗保险基金按照国家规定支付。前款规定中应当由第三人支付的医疗费用，第三人不支付或者无法确定第三人的，在医疗费用结算时，个人可以向参保地社会保险经办机构书面申请基本医疗保险基金先行支付，并告知造成其伤病的原因和第三人不支付医疗费用或者无法确定第三人的情况。”本案中，上诉人造成工伤的原因主要是第三人杨怀（承担主要责任）所致，上诉人向被上诉人申请支付工伤医疗费用时，应向被上诉人提交第三人杨怀不支付工伤医疗费用的证据。因上诉人未向被上诉人提交第三人杨怀不支付工伤医疗费用的证据材料，不符合上述法律的规定，其诉讼请求不予支持。上诉人向被上诉人申请支付工伤保险医疗费用的，上诉人只需提交能够证实第三人不支付工伤医疗费用的证据或材料，被上诉人就应按照社会保险法四十二条的规定向上诉人审核支付工伤医疗费用，被上诉人按照规定向第三人追偿。上诉人的上诉意见，经查，《最高人民法院关于审理工伤保险行政案件若干问题的规定》第八条第二款的规定与《中华人民共和国社会保险法》第四十二条的规定并无矛盾之处，只是上诉人理解上的错误，其上诉意见，本院不予支持。综上，原审判决认定事实清楚，适用法律正确，审判程序合法，判决得当，本院予以支持。据此,依照《中华人民共和国行政诉讼法》第八十九条第一款第（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。案件受理费50.00元，由上诉人熊兴跃承担。本判决为终审判决。审判长  张多周审判员  吴 岚审判员  张 腾二〇二〇年十一月十六日书记员  李雾森