黑龙江省七台河市桃山区人民法院民 事 判 决 书（2020）黑0903民初1468号原告：李大华，女，1970年9月15日出生，汉族，无职业，住七台河市桃山区。委托诉讼代理人：富建国，新兴区新合法律服务所法律工作者。被告：合众人寿保险股份有限公司七台河中心支公司，住所地七台河市桃山区大同路**。统一社会信用代码：91230900669036187A。负责人：宋光超，该公司总经理。委托诉讼代理人：景宏伟，北京大成（哈尔滨）律师事务所律师。原告李大华与被告合众人寿保险股份有限公司七台河中心支公司（以下简称合众保险公司）保险合同纠纷一案，本院于2020年10月27日立案受理后，依法适用简易程序，于2020年11月17日公开开庭进行了审理。原告李大华及其委托诉讼代理人富建国，被告合众保险公司的委托诉讼代理人景宏伟到庭参加诉讼，本案现已审理终结。原告李大华向本院提出诉讼请求：1.要求被告赔付保险赔偿金200000.00元；2.给付住院医疗费、门诊费等计27386.40元；3.要求被告赔付原告恶性肿瘤住院津贴2400.00元；4.被告承担诉讼费用。事实与理由：2019年12月2日、12月3日原告分别在被告合众保险公司购买两份合众守护幸福终身重大疾病保险，保险金额200000.00元，投保时口头告知业务员说因为胃疼住过院，但没有其他毛病，业务员说没有问题也没给原告体检。投保后，原告于2020年4月8日在天津市肿瘤医院检查出甲状腺癌，6月5日在天津市肿瘤医院做手术。住院时原告李大华给保险公司打电话报险，保险公司知道并受理。嗣后，原告向被告理赔未果，故起诉至法院。被告合众保险公司辩称，2018年7月，原告李大华因慢性胃炎、贲门炎、胆囊炎入住七台河市七煤医院治疗。住院期间进行过血液、尿液、CT、心电、超声等检查。2019年12月李大华向被告投保，被告询问其健康情况时，原告李大华隐瞒该次医学检查及结果，未履行如实告知。原告的行为显著故意，属于《中华人民共和国保险法》第十六条第二款规定的“故意不履行如实告知义务”。根据该法第十六条第四款的规定，被告有权解除合同，拒绝承担保险责任，并不退还保险费。应当驳回原告的诉讼请求。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证，经质证对真实性无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。对有异议的证据，本院认证如下：原告提交的证据（3）中的辽宁省医疗门诊收费票据金额604.94元复印件（原件核对后当庭退回），被告质证认为医疗费票据缺乏相应的门诊病历诊断及用药明细，无法证明与本次保险事故存在关联性，不予认可。本院认为，原告提供载有名为“李大华”的正规医院门诊票据，该笔费用发生在保险期间，根据被告保险合同约定门诊检查费在赔付范围内，故对该份证据予以确认，对被告的质证意见不予采信。原告提交的证据（6）录音资料一份，证明被告主动找原告协商理赔事宜，想要和原告调解。被告质证认为该份证据有异议，录音中无法证明原告的通话对象为被告公司工作人员，即使该份录音是真实的，对证明内容也有异议，是否具有调解意向取决于被告依据保险法及案涉合同约定进行核保，经核保原告不符合理赔条件，所以拒绝赔付。本院认为，由于与原告谈话的人员未到庭核实，不能证实原、被告间协商理赔事宜，对该份证据不予确认。被告提交的证据（1）、（2）个人人身险投保单、人身保险投保提示书、保单回执、电话回访录音及文字整理稿各一份，证实原告投保时，被告提示原告需如实提供投保信息，原告对健康询问表第4项、第10项的询问回答为否，未履行如实告知义务；被告向原告送达保险合同手册，手册中附有保险单、保险条款、电子投保确认书等。对电子投保确认书中的健康询问表，原告从未提出异议。原告质证认为真实性有异议，关于原告投保时对业务员口述其曾经因胃病住过院，原告不存在未履行告知义务，且投保单上第三部分告知事项处并非原告本人填写，至于投保单上告知事实填写是与否，原告本人对此并不知情，投保过程中均是业务员告知原告在手机屏幕上签字即可，至于电话回访也是业务员告知原告如何回答。本院认为，该两份证据均系案涉保险合同一部分，对上述证据的真实性予以确认。根据当事人的陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：2019年12月2日，原告李大华在被告合众保险公司购买合众守护幸福终身重大疾病保险，保险金额100000.00元，保险期间终身，交费年期20年，年交保险费4355.00元；合众顺乐住院医疗保险（2018），保险金额10000.00元，保险期间1年，年交保险费496.00元；合众众康医疗保险（2018），保险金额2000000.00元，保险期间1年，年交保险费940.00元，合同生效日期为2019年12月3日零时。2019年12月3日，原告另在被告处购买合众守护幸福终身重大疾病保险，保险金额100000.00元，保险期间终身，交费年期20年，年交保险费4355.00元。2020年5月25日，原告在天津市肿瘤医院检查门诊挂号费30.00元；2020年5月28日，原告患有（左侧）甲状腺恶性肿瘤、（右侧）桥本甲状腺炎入住天津市肿瘤医院治疗12天，支付医疗费31795.64元，其中医保支付10474.18元。支付其他医药费等计5430.00元。2020年7月6日，原告在中国医科大学附属第一医院进行检查支付604.94元。上述医疗费合计27386.40元。另查明，2018年7月28日，原告因慢性胃炎、贲门炎、胆囊炎入住七台河七煤医院治疗。本院认为，原告李大华在被告合众保险公司购买保险，交纳保险费用，被告承保并收取保险费用，双方意思表示真实，合同内容不违反法律、行政法规的强制性规定，保险合同成立有效。原告在保险期间发生重大疾病，被告应当按照保险合同承担保险责任。原告向被告申请理赔时，被告以原告投保前曾患病住院治疗，却未将该事宜告知保险公司，而原告在投保单中所有的询问事宜回答均为“否”，视为原告未如实履行告知义务，做出解除与原告签订的保险合同及不退还保费的理赔决定。原告李大华投保前因胃病入院治疗，而本次保险事故系原告患有甲状腺癌入院治疗，二者之间不具有因果关系，故被告的抗辩理由不成立，本院不予采信，被告应当承担保险责任。1.关于原告主张给付保险赔偿金200000.00元的请求，根据合众守护幸福终身重大疾病保险条款第2.4条款即被保险人初次发生且经专科医生明确诊断患本主合同所定义的重大疾病，将按本主合同的基本保险金额给付重大疾病保险金，本主合同终止。本案原告经天津市肿瘤医院确认为（左侧）甲状腺癌，符合被告保险合同约定的重大疾病，原告购买两份重疾险，所以被告应根据保险合同约定给付原告保险金200000.00元，对该项请求予以支持；2.关于原告主张被告赔付医疗费27386.40元的请求，原告投保合众顺乐住院医疗保险和合众顺乐住院医疗保险，原告所患甲状腺癌为恶性肿瘤，故被告应在保险限额内赔付原告，被告抗辩应按保险条款计算所得给付原告相应保险赔偿金，基于保险条款系格式条款，条款载明的计算比例明显为减轻被保险人责任，由于被告未提供证据证明已将条款内容向原告尽到解释说明义务，故该计算比例对原告不产生效力，被告应当赔付原告医疗费27386.40元，对该项请求予以支持；3.关于原告主张给付住院津贴2400.00元的请求，根据合众众康医疗保险条款规定，恶性肿瘤住院津贴200.00元/天，原告住院12天，应当给付原告住院津贴2400.00元，对原告该项请求予以支持。综上，依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十七条、第十九条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条、第十三条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决如下：被告合众人寿保险股份有限公司七台河中心支公司于判决生效后立即给付原告李大华重大疾病保险赔偿金200000.00元、合众顺乐住院医疗保险金10000.00元、合众众康医疗保险金17386.40元和住院津贴2400.00元，合计229786.40元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务时，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费4746.80元，减半收取2373.40元由被告合众人寿保险股份有限公司七台河中心支公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于黑龙江省七台河市中级人民法院。申请执行的期限为履行期限届满后二年内。审判员 孟 晖二〇二〇年十一月二十日书记员 赵天姣