安徽省芜湖市镜湖区人民法院 民 事 判 决 书 （2020）皖0202民初5948号 原告:芜湖市第一人民医院,住所地芜湖市鸠江区赤铸山东路**,统一社会信用代码12340200485121790Y。 法定代表人:丁百静，院长。 委托诉讼代理人：吴宗林，安徽银佳律师事务所律师。 委托诉讼代理人：汪爱华，安徽银佳律师事务所律师。 被告：中国人民财产保险股份有限公司芜湖市分公司，住所地安徽省芜湖市镜湖区北京中路**，统一社会信用代码91340200849497861N（1-1）。 负责人：陶银，总经理。 委托诉讼代理人：张茂胜，上海佳通律师事务所律师。 原告芜湖市第一人民医院与被告中国人民财产保险股份有限公司芜湖市分公司责任保险合同纠纷一案，本院于2020年7月15日立案后，依法适用简易程序，分别于2020年10月28日、2020年11月23日公开开庭进行了审理。原告芜湖市第一人民医院委托诉讼代理人汪爱华、被告中国人民财产保险股份有限公司芜湖市分公司（以下简称人保芜湖分公司）委托诉讼代理人张茂胜到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告芜湖市第一人民医院向本院提出诉讼请求：一、被告立即向原告支付理赔款1857785元（庭审中变更理赔款为1817954.55元）;二、被告自起诉之日起以理赔金额1857785元（庭审中变更理赔款为1817954.55元）为基数,按照全国银行间同业拆借中心公布的贷款市场报价利率计算自起诉之日起至款项清偿之日止的逾期付款利息;三、本案的诉讼费用由被告承担。 事实和理由：原告自2013年开始连续在被告公司投保了医疗责任保险,保险期间自2013年3月30日起至2018年3月30日止。保险单的保险金额为200万,每人责任限额30万。医疗责任保险条款中约定,保险责任范围内的事故发生后,保险人应理赔的法律费用包括鉴定费、诉讼费、案件受理费、律师费等。原告在上述保单签署后按照约定及时支付了全部保险费用，保险合同义务已履行完毕。然,原告保险事故发生后向被告申请理赔,被告却违反保险合同约定,迟迟不予理赔。经原告统计核算自保险期间内被告尚应向原告支付理赔款共计1857785元（庭审中变更理赔款为1817954.55元）。为维护原告的合法权益,根据保险法的相关法律规定,特诉至贵院,望查明事实,判如所请。 被告人保芜湖分公司辩称，一、投保情况属实，但不存在被告怠于理赔情况，主张利息不予认可；二、部分赔偿无事实依据，且超过诉讼时效，诉讼时效内的应扣除免赔率后依法核算；三、原告主张的部分费用偏高，没有事实和法律依据，要有证据证明有过错及相关病历；四、诉讼费、鉴定费、律师费不在保险范围内，保险公司不承担赔偿责任。本案的诉讼费不予承担。 本院经审理认定事实如下：原告自2013年起连续在被告处投保医疗责任保险，保险期间自2013年3月30日起至2018年3月29日二十四时止。上述保险单载明：保险金额均为200万元，法律费用累计责任限额20万元，每人责任限额30万元，法律费用每次事故责任限额30000元。保险单特别约定：每次事故免赔额为每次事故赔偿金额的5%或2000元，两者以高者为准。医疗责任保险条款第四条约定：保险责任范围内的事故发生后，事先经保险人书面同意的法律费用，包括事故鉴定费、诉讼费、案件受理费、律师费等，保险人按照本保险合同的约定也负责赔偿。 原告向被告主张在上述保险期内其发生的33笔医疗赔偿事故。具体如下： 一、被告主张，根据《中华人民共和国保险法》规定，向保险人请求赔偿或者给付保险金的诉讼时效期间为二年，自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算。现原告未能提供证据在诉讼时效内向被告主张权利的应赔偿事故如下（共6笔）：1、周燕，经医患自行调解，2018年3月7日赔付10000元；2、陈玉香，经医患自行调解，2018年1月30日赔付4880元；3、管志凤，经医患自行调解，2018年2月8日赔付8000元；4、曹文婷，经本院调解，2018年5月9日赔付153790.21元，鉴定费4000元；5、王水娣，经芜湖市医疗纠纷人民调解委员会（以下简称医调委）调解，2018年6月29日赔付45000元；6、徐书兰，经医患自行调解，2017年2月17日赔付3556.92元。 二、原告主张未超过诉讼时效的应赔偿事故如下（分别为在本案诉讼时效内及在诉讼时效内向被告工作人员万力、孙体红提交相关的索赔材料，共27笔）：1、王爱平，经医调委调解，赔偿款46000元；2、张梦娟，经本院调解，赔偿款42000元；3、晋启英，经医调委调解，赔偿款57700元；4、王永连，经医患自行调解，赔偿款12600元；5、伍海梅，经医调委调解，赔偿款38000元；6、王金龙，经医调委调解，赔偿款26000元；7、李国斌，经医调委调解，赔偿款56700元；8、张本兰，经医调委调解，赔偿款50000元；9、洪伟，经医患自行调解，赔偿款21835.93元；10、唐良霞，经医患自行调解，赔偿款15000元；11、刘跃菊，经医调委调解，赔偿款60000元；12、杨金梅，经医调委调解，赔偿款50000元；13、夏云山，经医患自行调解，赔偿款15000元；14、王小萍之子，经医患自行调解，赔偿款13000元；15、卢艳华，经医患自行调解，赔偿款5000元；16、陶定荣，经医患自行调解，赔偿款19968元；17、范传玲，经医患自行调解，赔偿款4000元；18、付轩，经医患自行调解，赔偿款5000元；19、匡年凤，经医患自行调解，赔偿款4371元；20、唐春风，经医调委调解，赔偿款43262.86元；21、江新宝，经本院判决，赔偿款70585.06元，诉讼费790元，鉴定费8475元；22、陶燕，经芜湖市中院二审判决，赔偿款23746元，诉讼费255元，鉴定费10000元；23、崔健，经本院判决，赔偿款574288.8元，原告主张法律费用30000元；24、赵宣艳，经芜湖市中院二审判决，赔偿款585846.37元，一审诉讼费8404元，鉴定费2100元，二审诉讼费3300元；25、宋珏，经医调委调解，赔偿款99000元；26、陈妍秋，经本院调解，赔偿款185000元；27、江小玲，经医调委调解，赔偿款75000元。其中关于第5笔伍海梅赔偿款38000元，被告主张其审核后并经原告同意确定赔偿款为20425元，现已支付完毕。原告对收到20425元无异议，但认为与主张的赔偿款38000元存在差异，双方并未达成合意,被告尚应给付15575元(扣除免赔2000元)。 案件审理期间，承办人前往医调委进行了解，医调委答复：一、根据2010年司法部、卫生部、保监会发布的司发通﹝2010﹞5号文件《关于加强医疗纠纷人民调解工作的意见》、2012年芜湖市卫生局发布的芜卫医﹝2012﹞98号文件《芜湖市医疗责任保险实施方案（试行）》相关规定，对索赔金额2万元以内，可由医疗机构与患者协商解决，报保险公司理赔人员认可；对索赔金额2万元以上、10万元以下的，应当向保险公司、医调委报案，在理赔人员参与下进行人民调解；索赔金额10万元以上，应共同委托医疗事故技术、过错鉴定，并通过司法途径调处；二、医调委调解的案件均是在认定医疗机构存在医疗过错的前提下进行调解；三、医调委每次调解均通知保险公司工作人员到场，来与不来也不清楚。 本院认为，本案属于医疗责任保险纠纷，原告在被告处投保了医疗责任保险，双方存在保险合同关系。原、被告均应遵照履行。保险事故发生后，被告理应按保险合同约定进行理赔。根据保险合同约定，保险金额均为200万元，法律费用累计责任限额20万元，每人责任限额30万元，法律费用每次事故责任限额30000元。每次事故免赔额为每次事故赔偿金额的5%或2000元，两者以高者为准。 关于上述第一项中的6笔赔偿款（周燕、陈玉香、管志凤、曹文婷、王水娣、徐书兰)因原告未能在两年诉讼时效内主张权利，故本院对原告主张被告应给付的上述款项（已扣除免赔率）合计211287.62元的诉讼请求本院不予支持。 关于上述第二项中的27笔赔偿款被告是否应予理赔及赔偿数额为双方争议焦点。经查，原告主张上述赔偿理由系分别以法院生效文书、医调委调解协议及医患自行调解协议为依据，据此，本院分析如下： （一）经法院生效文书确认的赔偿款。根据合同约定应予赔偿。 综上，对张梦娟赔偿款39900元(扣除免赔额5%，42000元*0.95）、江新宝赔偿款67055.8元（扣除免赔额5%，70585.06元*0.95）、陶燕赔偿款21746元（扣除2000元，23746元-2000元）、崔健、赵宣艳赔偿款各285000元合计570000元（最高限额300000元，扣除免赔额5%，300000元*0.95）、陈妍秋赔偿款175750元（扣除免赔额5%，185000元*0.95），被告均应予以理赔。 经计算，共6笔合计874451.8元。 关于原告主张的诉讼费、鉴定费等，因保险合同有约定，需事先经保险人书面同意才能赔偿，现原告未能提供证据证明已获得被告书面同意，故对其主张给付诉讼费、事故鉴定费的请求本院不予支持； （二）经医调委调解达成的赔偿款。根据2010年司法部、卫生部、保监会发布的司发通﹝2010﹞5号文件《关于加强医疗纠纷人民调解工作的意见》中关于“在医疗纠纷调解委员会主持下达成的调解协议，是医疗责任保险理赔的依据”的规定，明确了医调委出具的医疗纠纷调解协议书作为保险公司的理赔依据的内容。案涉医患纠纷是在医调委的主持下达成的调解协议，是基于医患矛盾，双方对是否存在医疗过失的确认，也是大调解机制下倡导的合法处理医患矛盾的途径。因此，原告以医调委达成的调解协议书为索赔依据符合规定。 综上，对医调委调解的王爱平赔偿款43700元（扣除免赔额5%，46000元*0.95）、晋启英赔偿款54815元（扣除免赔额5%，57700元*0.95）、王金龙赔偿款24000元（扣除2000元，26000元-2000元）、李国斌赔偿款53865元（扣除免赔额5%，56700元*0.95）、张本兰、杨金梅赔偿款各47500元合计95000元（扣除免赔额5%，50000元*0.95）、刘跃菊赔偿款57000元（扣除免赔额5%，60000元*0.95）、唐春风赔偿款41099元（扣除免赔额5%，43262.86元*0.95）、宋珏赔偿款94050元（扣除免赔额5%，99000元*0.95）、江小玲赔偿款71250元（扣除免赔额5%，75000元*0.95），被告均应予以理赔。 关于经医调委调解的伍海梅赔偿款38000元，应给付36000元（扣除2000元，38000元-2000元），现被告主张其审核后并经原告同意确定实际赔偿金额为20425元，已支付给原告，原告对收款20425元无异议，但表示双方未达成合意。本院认为，因被告未能举证证明双方就该赔偿款已达成合意，故被告应给付赔偿款15575元（36000元-20425元）。 经计算，共11笔合计550354元。 （三）经医患自行达成的调解赔偿款。根据2012年芜湖市卫生局发布的芜卫医﹝2012﹞98号文件《芜湖市医疗责任保险实施方案（试行）》中“索赔金额在2万元内的，可以由医疗机构与患者自行协商解决，并报保险公司理赔人员的认可”的规定，现原告主张理赔，因被告未能提供证据证明上述理赔款中不予理赔的部分，故本院对原告主张在2万元内的赔偿款予以支持，被告应予理赔。 综上，对王永连赔偿款10600元（扣除2000元，12600元-2000元）、唐良霞及夏云山各13000元合计26000元（扣除2000元，15000元-2000元）、卢艳华及付轩赔偿款各3000元合计6000元（扣除2000元，5000元-2000元）、王小萍之子赔偿款11000元（扣除2000元，13000元-2000元）、范传玲赔偿款2000元（扣除2000元，4000元-2000元）、陶定荣赔偿款17968元（扣除2000元，19968元-2000元）、匡年凤赔偿款2371元（扣除2000元，4371元-2000元），被告均应予以理赔。 经计算，共9笔合计75939元。 对原告主张的洪伟（经医患自行调解）赔偿款21835.93元。根据芜湖市卫生局发布的上述文件精神，“索赔金额在2万元以上、10万元以下的，参加医疗责任保险的医疗机构应当向保险公司和医调委报案，在理赔人员参与下经医调委调解或卫生局行政调解确定赔额”。因未经医调委调解，不符合上述规定，故对原告该笔赔偿款21835.93元主张本院不予支持。 据此，被告应赔偿原告上述理赔款为1500744.8元（874451.8元+550354元+75939元）。因被告未按双方约定进行理赔，原告主张按照全国银行间同业拆借中心公布的贷款市场报价利率计算自起诉之日起至款项清偿之日止的逾期付款利息，符合法律规定，本院予以支持。依据《中华人民共和国保险法》第十条、第二十三条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，判决如下： 一、被告中国人民财产保险股份有限公司芜湖市分公司于本判决生效之日起十日内赔偿原告芜湖市第一人民医院保险赔偿金1500744.8元，并按全国银行间同业拆借中心公布的贷款市场报价利率计算自2020年7月15日起至实际清偿之日止利息； 二、驳回原告芜湖市第一人民医院的其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期限履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费21520元，减半收取10760元，由原告芜湖市第一人民医院负担1878元，被告中国人民财产保险股份有限公司芜湖市分公司负担8882元。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于安徽省芜湖市中级人民法院。 审判员 申  军 二〇二〇年十一月三十日 书记员 何侃伍阳 附相关法律法规： 《中华人民共和国保险法》 第十条保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。 投保人是指与保险人订立保险合同，并按照合同约定负有支付保险费义务的人。 保险人是指与投保人订立保险合同，并按照合同约定承担赔偿或者给付保险金责任的保险公司。 第二十三条保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定；情形复杂的，应当在三十日内作出核定，但合同另有约定的除外。保险人应当将核定结果通知被保险人或者受益人；对属于保险责任的，在与被保险人或者受益人达成赔偿或者给付保险金的协议后十日内，履行赔偿或者给付保险金义务。保险合同对赔偿或者给付保险金的期限有约定的，保险人应当按照约定履行赔偿或者给付保险金义务。 保险人未及时履行前款规定义务的，除支付保险金外，应当赔偿被保险人或者受益人因此受到的损失。 任何单位和个人不得非法干预保险人履行赔偿或者给付保险金的义务，也不得限制被保险人或者受益人取得保险金的权利。 《中华人民共和国民事诉讼法》 第六十四条第一款当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。 第二百五十三条被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行给付金钱义务的，应当加倍支付迟延履行期间的债务利息。被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行其他义务的，应当支付迟延履行金。