重庆市万州区人民法院民 事 判 决 书（2020）渝0101民初10561号原告：泰安市圣恒路桥有限公司，住所地泰安市长城路兴隆嘉园**楼****，统一社会信用代码91370902760993236F。法定代表人：张圣忠。委托诉讼代理人：冉燕，重庆凯豪律师事务所律师，特别授权。被告：紫金财产保险股份有限公司湖北分公司，住，住所地湖北省武汉市洪山区欢乐大道**骏业财富中心****一社会信用代码914201005818133087。负责人：陈皓。第三人：蒋小华，男，汉族，1985年1月1日出生，住重庆市合川区。本院受理原告泰安市圣恒路桥有限公司（以下简称圣恒公司）与被告紫金财产保险股份有限公司湖北分公司（以下简称紫金财保湖北分公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2020年9月1日立案后，依法适用简易程序，由审判员陈东独任审理，公开开庭审理了本案。原告圣恒公司委托诉讼代理人冉燕到庭参加诉讼，被告紫金财保湖北分公司、第三人蒋小华经本院合法传唤无正当理由未到庭参加诉讼，本案依法缺席审理，本案现已审理终结。原告圣恒建司向本院提出诉讼请求：1、依法判令被告支付原告保险理赔金260000元；2、诉讼费由被告承担。事实和理由：2016年6月22日，案外人中铁十一局集团第五工程有限公司万开周浦快速通道二标段项目经理部以中铁十一局集团第五工程有限公司作为投保人，为万开周浦快速通道二标段建筑施工人员在被告处投保了不记名的短期健康保险和意外伤害保险，该保险包含主险建筑工程施工人员人身意外伤害保险和附加险人身意外伤害医疗保险，其中主险的保险限额为600000元/人，附加险的保险限额为80000元/人，保险期限2016年6月23日0时起至2020年3月13日24时止。原告为万开周浦快速通道二标段的具体施工单位。2016年11月19日，万开周浦快速通道二标段开挖班组辅助作业施工人员即本案第三人蒋小华在该工程标段从事开挖辅助作业的过程中受伤，2017年7月10日，重庆市万州区人力资源和社会保障局做出《认定工伤决定书》认定蒋小华本次受伤为工伤，同年9月，蒋小华经万州区劳动能力鉴定委员会认定本次工伤为8级伤残。2018年1月，蒋小华到万州区劳动人事争议仲裁委员会申请劳动仲裁，要求原告支付其因工受伤的各项赔偿款共计27万余元(不包含医疗费)，2018年1月30日，原告与蒋小华达成仲裁调解协议，由原告在2018年5月1日前支付蒋小华各项工伤待遇240000元(未包含原告方垫付的医疗费113395.58元)，由蒋小华配合原告到被告处办理保险理赔，所理赔款项冲抵工伤待遇，如被告理赔款逾期不到位，原告按照240000元一次性赔偿蒋小华，之后被告的所有理赔款归原告所有。随后原告按照被告保险公司的要求提交了所有理赔手续，2018年10月26日，被告以第三人蒋小华未取得高空作业证书为由发出了拒赔通知书，为此，原被告发生理赔争议。原告认为，第三人蒋小华并不是该工程的专门高空作业人员而只是开挖班组的一般辅助作业人员，且该隧道工程并不涉及高空作业，故被告应当按照保险合同的约定支付保险理赔款医疗限额80000元+伤残限额600000元×8级伤残30%即180000元，合计26000元。原告为维护自身的合法权益，向本院提起诉讼，请求判如所请。被告紫金财保湖北分公司向本院邮寄书面答辩状辩称，案涉保险合同系由中铁十一局集团第五工程有限公司与被告公司签订的人身意外保险合同，投保人为中铁十一局集团第五工程有限公司,且被保险人为施工工人，非原告单位。因此，原告并非保险合同的相对方，既非投保人也非保险合同中的被保险人，原告起诉主体不适格。另外，伤者蒋小华在从事施工作业时从事了保险条款约定的不能从事的高空作业行为，在施工过程中摔下来导致受伤，因此被告按照保险条款约定拒赔。申请驳回原告全部的诉讼请求。若人民法院认为原告主体适格，那么对原告的其他损失由人民法院认定，被告公司不承担本案的诉讼费及鉴定费。第三人蒋小华未进行答辩。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：2016年6月22日，案外人中铁十一局集团第五工程有限公司在被告处投保了不记名的短期健康保险和意外伤害保险，并形成《短期健康保险和意外伤害保险保险单》（保险单号：××××）投保单位处加盖有中铁十一局集团第五工程有限公司万开周浦快速通道二标段项目经理部印章，工程地点在万开周浦快速通道二标段（××××），生效日期为2016年6月23日0时起至2020年3月13日24时止，险种名称：附加人身意外伤害医疗保险，保险金额80000元/人，建筑工程施工人人身意外伤害保险，保险金额600000元/人,投保人数200人。并附有《建筑施工团体人员意外伤害保险协议书》，在第一章保险明细中载有被保险人为甲方的工作人员及施工人员，投保范围是：“年龄在16周岁至65周岁、身体健康、能正常工作或正常劳动的、在建筑工地施工现场从事管理和作业、并与施工企业建立各类劳动关系的人员，以及经保险人同意并在保险单中载明的其他人员可作为本保险合同的被保险人。”，在第二章承诺理赔服务承诺中载有：“5、索赔材料准备（1）一般案件：……e)相关作业人员的有效操作证件（操作证指特种设备操作证、机动车辆驾驶证、特种作业人员操作证等）。根据《特种作业人员安全技术培训考核管理规定》（国家安全生产监督管理总局第××××号令）被保险人从事高处作业时，必须按照相关行业安全管理规定（包括但不限于必须佩带安全绳、安全带或安装防护网架等安全设施设备）开展作业活动。对于违反上述规定的，本保险公司对可能发生的人身伤亡及医疗费用不承担赔偿责任”。在第三章特别约定中载有《残疾程度与保险金给付比例表》，从第一级到第十级从100%到10%等差递减。2017年7月10日，万州区人力资源和社会保障局作出万州人社伤险认字[2017]××××号《认定工伤决定书》，在决定书中载明：“受伤害人员姓名：蒋小华；用人单位：泰安市圣恒路桥有限公司……根据申请人提交的材料，经调查核实如下：2016年11月19日8时左右，蒋小华在泰安市圣恒路桥有限公司承建的万州区天城镇铁峰山隧道出口、尹家湾隧道工程中，在隧道内的台车上做准备工作时，因渣车在台车下出渣时启动较快，把台车拉走约两米左右，导致其从台车上掉落至地面，并致伤全身多处……”。2017年9月22日，重庆市万州区劳动鉴定委员会作出万劳鉴伤[2017]××××号《劳动能力鉴定结论通知书》，依据《中华人民共和国国家标准××××劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残登记》的标准，对蒋小华作出鉴定结论为：伤残捌级，无生活自理障碍。2018年1月30日，重庆市万州区劳动人事争议仲裁委员会作出万州劳人仲案字[2018]第××××号《仲裁调解书》，对蒋小华（申请人）与原告（被申请人）就工伤保险待遇争议一案作出调解：“一、被申请人支付申请人各项工伤待遇（含申请人垫付的医疗费和后续治疗费）共计240000元（大写：贰拾肆万元整）。二、申请人2018年5月1日前配合被申请人办理商业保险理赔手续，所赔款项冲抵申请人的工伤待遇，保险公司赔偿款逾期不到位，被申请人按240000元一次性赔偿给申请人，之后保险公司理赔款项所有权归被申请人所有”。后蒋小华向本院申请强制执行，本院依法扣划了原告公司银行存款240000元并于2018年10月23日支付给蒋小华。2018年3月9日，重庆市渝东司法鉴定中心出具《司法鉴定意见书》，根据《人身保险伤残评定标准》和《法医临床检验规范》××××对蒋小华进行了鉴定，作出鉴定意见：被鉴定人蒋小华的伤残程度系九级伤残。2018年11月17日，中铁十一局集团第五工程有限公司万开周浦快速通道二标段项目经理部出具《保险权益情况说明书》，证明本案所投保不记名的短期健康保险和意外伤害保险，所涉及的项目实际施工人为原告圣恒建司。2018年10月26日，被告向蒋小华出具《意健险拒赔通知书》载有：“投保人于2016年6月23日投保了本公司的建筑工程施工人员人身意外伤害保险，保险单号码××××。被保险人蒋小华于2016年11月19日因从洞内开挖机台车上掉落摔伤，由此于2018年8月31日向我司提出了索赔申请。经审查，现作出以下决定：被保险人蒋小华未取得高空作业证而从事高空作业相关工作，违反相关法规及保险协议的约定，故我司不承担本次事故的赔偿责任”。另据原告陈述，蒋小华在案涉工程中主要从事开挖班组的辅助工作，在事故发生当天系临时上台车为其他工人递东西，做准备工作时因重心不稳摔伤。其于2016年11月19日至2017年4月12日在万州区第一人民医院住院期间花费医疗费101000.88元（其中非医保用药10821.04元），后因取出骨折内固定装置等于2017年12月20日至2018年1月2日在万州区第一人民医院住院期间花费医疗费11677.7元（其中非医保用药885.35元）。本案的争议焦点在于：1、原告是否是本案的适格原告？2、蒋小华从台车上摔下被告是否有权拒赔？本院认为，1、原告经万州区人力资源和社会保障局工伤认定及重庆市万州区劳动人事争议仲裁委员会仲裁，与蒋小华系雇佣关系，而蒋小华作为案涉保险工程项目的施工人，其被保险人的身份能够确认。且被告出具《意健险拒赔通知书》也认可了蒋小华的被保险人身份，故在仲裁后，原告与蒋小华对赔偿及保险权益转让一事经过了调解并申请了本院强制执行，原告依照仲裁调解内容在支付蒋小华240000元后取得蒋小华的保险权益，尽管原告并非投保人，但其作为投保工程的实际施工人，在被保险人转让保险权益的情况下，有权向保险人即本案被告提出起诉，原告是本案的适格原告。被告在收到蒋小华的理赔申请后，作出的拒赔通知书显示其拒赔理由为“被保险人蒋小华未取得高空作业证而从事高空作业相关工作，违反相关法规及保险协议的约定，故我司不承担本次事故的赔偿责任”，从此前的工伤认定及仲裁内容来看，蒋小华受伤的经过是其在台车上做准备工作时，因渣车在台车下出渣时启动较快，把台车拉走约两米左右，导致其从台车上掉落至地面。结合原告陈述蒋小华实际是勤杂工，并非在台车上固定作业人员，被告未出庭应诉，本院对原告说法予以采信。被告依据的拒赔理由源于《建筑施工团体人员意外伤害保险协议书》中第二章“承保理赔服务承诺”中第5条索赔材料准备……e“根据《特种作业人员安全技术培训考核管理规定》（国家安全生产监督管理总局第××××号令）被保险人从事高处作业时，必须按照相关行业安全管理规定（包括但不限于必须佩带安全绳、安全带……）开展活动。对违反上述规定的，本保险公司对可能发生的人身伤亡及医疗费用不承担赔偿责任”。本院认为该条款实质上属于“保险公司责任免除条款”，而该条款记载于第二章“承保理赔服务承诺”的索赔材料准备中，并没有相关证据明确提示说明，文本上也未作出足以引起投保人注意的提示。相反在《紫金财产保险股份有限公司紫金建筑工程施工人员意外伤害保险条款》和《附加意外伤害医疗保险条款》中的“责任免除”中并无相关违反高空作业规定免除赔偿的约定。在保险合同特别约定内容中也无免除责任的约定。故“承保理赔服务承诺”中第5条关于免除赔偿责任的约定对原告不产生法律效力。另外，本案中蒋小华的工作内容并不属于高空作业，其既非从事登高架设工作，也非从事高处安装、维护、拆除作业，只是前期准备辅助工作，并不需要具有高空从业资格，不宜对高空作业作出扩大解释，故被告不能因此拒赔。在理赔的金额上，因在保险合同中约定为：附加人身意外伤害医疗保险，保险金额80000元/人，建筑工程施工人人身意外伤害保险，保险金额600000元/人。蒋小华实际支付的医疗费扣除非医保用药后实际支出为101000.88元-10821.04元+11677.7元-885.35元=100972.19元，超过了80000元限额，对附加人身意外伤害医疗保险部分应当赔付80000元。而依照保险合同特别约定条款的内容，“伤残鉴定应由法律认可的伤残鉴定机构出具，按中国银保监会发布（保监发[2014]××××号）及（中保协发[2013]××××号）行业标准执行”，因此蒋小华的伤残鉴定应以2018年3月9日，重庆市渝东司法鉴定中心出具《司法鉴定意见书》为准，构成九级伤残，按照九级伤残的标准赔付20%，即为600000×20%=120000元，合计被告应赔付200000元。原告共赔付了蒋小华240000元，取得了240000元限额内的保险权益，故被告应当赔付原告200000元。综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十七条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十一条、第十三条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第十三条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第一百四十四条的规定，判决如下：被告紫金财产保险股份有限公司湖北分公司在本判决生效后十日内支付原告泰安市圣恒路桥有限公司保险理赔款200000元；驳回原告泰安市圣恒路桥有限公司的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费5200元，因适用简易程序减半收取计2600元，由原告泰安市圣恒路桥有限公司负担600元，被告紫金财产保险股份有限公司湖北分公司负担2000元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于重庆市第二中级人民法院。同时，直接向该院预交上诉案件受理费，递交上诉状后上诉期满七日内仍未预交诉讼费又不提出缓交申请的，按自动撤回上诉处理。双方当事人在法定上诉期内均未提出上诉或仅有一方上诉后又撤回的，本判决发生法律效力，当事人应自觉履行判决的全部义务。一方不履行的，自本判决内容生效后，权利人可以向人民法院申请强制执行。申请执行的期限为二年，该期限从法律文书规定履行期间的最后一日起计算。审 判 员  陈 东二〇二〇年十一月十九日法官助理  牟芯玉书 记 员  董 艺