文书内容重庆市第二中级人民法院民 事 判 决 书(2020)渝02民终2197号上诉人（原审被告）：巫山县人民医院，住所地重庆市巫山县高唐街道广东西路**，统一社会信用代码1250023745189172XB。负责人：谢芸芝，院长。委托诉讼代理人：李勇，重庆抉择律师事务所律师。委托诉讼代理人：夏传华，重庆抉择律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：唐传贵，男，1952年8月27日出生，汉族，住重庆市巫山县。被上诉人（原审原告）：谭发香，女，1961年5月18日出生，汉族，住重庆市巫山县。被上诉人（原审原告）：唐某甲，男，2007年4月13日出生，汉族，住重庆市巫山县。法定代理人：骆志玉，女，1980年8月11日出生，汉族，住重庆市巫山县。系唐某甲母亲。唐传贵、谭发香、唐某甲的共同委托诉讼代理人：向军，重庆岱林律师事务所律师。上诉人巫山县人民医院因与被上诉人唐传贵、谭发香、唐某甲医疗损害责任纠纷一案，不服重庆市巫山县人民法院（2020）渝0237民初1839号民事判决，向本院提出上诉。本院依法组成合议庭对本案进行了审理。上诉人巫山县人民医院的委托诉讼代理人李勇、夏传华，被上诉人唐某甲的法定代理人骆志玉、被上诉人唐传贵及与被上诉人谭发香的共同委托诉讼代理人向军到庭参加诉讼。本案现已审理终结。上诉人巫山县人民医院上诉请求：撤销（2020）渝0237民初1839号民事判决，发回重审或依法改判；二审诉讼费由唐传贵、谭发香、唐某甲承担。主要事实及理由：1.一审法院以鉴定意见未对患者入院后若立即手术是否会死亡进行分析，也没有分析从入院至签字同意手术期间，丧失抢救时机是否会增加患者出血至最终死亡之间的关系，且患者入院检查记录与入院诊断记录矛盾而不能做出合理解释为由，认定巫山县人民医院承担40%的赔偿责任属于事实认定不清。鉴定结论是在综合分析唐世平自身伤情、全部诊疗经过、公安机关物证鉴定文书的基础上作出的，已经充分考虑了唐世平死亡后果出现的全部因素，最终对唐世平死亡后果过错进行了划分，不存在一审法院认定的缺乏相应分析的情形。失血性休克并不意味着患者就已经神志不清，而是表现为头晕、冷汗、面色苍白、血压下降。通过进一步检查发现唐世平心包、腹腔有积血，说明血流向体内，所以未见明显活动性出血与失血性休克也不矛盾。巫山县人民医院将唐世平的病情诊断为失血性休克是依据其入院所测血压作出的诊断，巫山县人民医院记载的入院检查结果也是根据唐世平的临床表现如实记载，二者不存在矛盾。2.法院在医疗损害责任纠纷中应综合全部证据材料对责任进行认定，但因医学的专业性、复杂性，在没有证据能推翻鉴定结果的情况下，鉴定意见应作为裁判的主要依据。责任的划分应当控制在鉴定结果之内，不能突破鉴定结果，否则医疗损害案件中因果关系鉴定就失去了意义。即使一审法院认为鉴定意见未对相关情况予以分析，那也只能表明该部分巫山县人民医院是否存在过错处于未知状态，根据医疗纠纷案件的举证规则，也应由唐传贵、谭发香、唐某甲举示证据来证明巫山县人民医院对该部分存在过错，而非由法官自行臆断巫山县人民医院有过错，故一审法院对责任认定缺乏事实依据。3.一审法官存在明显偏袒。一审法官既无视（2020）渝0237刑初51号刑事判决查明的唐世平自身损伤与其死亡后果之间的直接因果关系，也没有就自认为鉴定结论中不合理的地方向鉴定机构、鉴定人进行咨询，而是发挥主观想象，强行推定并加重巫山县人民医院的责任，是对自身权力的滥用。4.一审法院认定罗传燕已赔偿部分损失与巫山县人民医院的赔偿属于不同法律关系，是事实认定错误。在刑事附带民事诉讼中调解，罗传燕赔偿了医疗费、死亡赔偿金、丧葬费、交通费、误工费、被抚养人生活费共计13万元。根据法律规定，刑事附带民事赔偿范围限于物质损失，包括医疗费、交通费、误工费、丧葬费等费用，而唐传贵、谭发香、唐某甲向巫山县人民医院主张的赔偿项目也包括交通费、误工费、丧葬费。基于“受害人不应因遭受侵害获得意外收益”这一基本法理及民法上的公平原则，罗传燕已赔偿的部分不应重复赔偿。被上诉人唐传贵、谭发香、唐某甲二审共同辩称：一审法院是在充分了解本案的实际情况，结合鉴定结论对唐世平死亡过错分析的具体内容、巫山县人民医院提供的病历资料以及证人证言进行的综合认定。鉴定意见只是法院评判的参考依据，但不是唯一的依据。罗传燕是实施了故意伤害行为，但刑事案件也间接认定了唐世平的死亡系巫山县人民医院没有及时抢救造成，故巫山县人民医院应承担主要责任。罗传燕的赔偿协议是罗传燕要求唐传贵、谭发香、唐某甲在获得该补偿后放弃其他赔偿而签订的，协议也明确表示不影响唐传贵、谭发香、唐某甲向巫山县人民医院索赔的权利，故并不属于重复赔偿。综上，巫山县人民医的上诉理由不成立，请求驳回上诉，维持原判。唐传贵、谭发香、唐某甲向一审法院提出诉讼请求：1.判令巫山县人民医院赔偿唐传贵、谭发香、唐某甲因唐世平死亡的死亡赔偿金697780元、精神损害赔偿金50000元、被抚（扶）养人生活费398541元、丧葬费40878元、办理丧事交通费、误工费5000元，共计1192199元。2.本案诉讼费用由巫山县人民医院承担。一审庭审中，唐传贵、谭发香、唐某甲将第一项诉讼请求变更为：死亡赔偿金757080元、精神损害赔偿金50000元、被抚（扶）养人生活费502807元、丧葬费43279元、办理丧事交通费、误工费5000元。共计1359866元。一审法院认定事实：罗传燕与唐世平是男女同居关系，2019年8月15日，双方发生纠纷，罗传燕与唐世平抓打时，罗传燕从包里拿出刀戳了唐世平胸部一刀，经人拨打120急救电话并报警，唐世平于2019年8月15日22时被送至巫山县人民医院120急救中心抢救，病历记载：主诉左胸部刀刺伤40分钟，体格检查：体温：36.5摄氏度，脉搏106次/分，呼吸21次/分，血压90/60mmhg,发育正常，营养良好，表情自如，神志清楚，检查合作，平车推入病房。专科检查：神志清楚，反应可，四肢遵嘱活动……未明显活动性出血……入院诊断为：1，左胸部刀刺伤：心脏损伤？2，失血性休克。首次病历记录显示，入院诊断及诊断依据1、左胸部刀刺伤：心脏损伤？……2、失血性休克……诊疗计划……暂予清创、补液……。巫山县人民医院对唐世平进行了清创缝合并输液。唐世平的亲友与医生发生争议，巫山县人民医院相关领导到场后决定并开始准备给伤者作开胸探查手术。2019年8月16日0时30分，唐世平在手术同意书上签名并写明时间。巫山县人民医院对患者施行开胸探查手术，手术记录单显示，右心房处一破口大量出血，术中出血约6000ml，于2019年8月16日8时16分死亡。死亡原因为：1.失血性休克；2.心脏破裂；3.左胸部刀刺伤；4.心包和积血；5.双肺胸腔积液；6.代谢性酸中毒；7.电解质代谢紊乱。医生将入院诊断手写修正诊断与24小时内入院记录中的死亡诊断一致。经巫山县公安局物证鉴定室鉴定，唐世平系被他人用锐器刺伤心脏致失血性休克死亡。西南政法大学司法鉴定中心鉴定意见书载明：分析说明：影像学检查示患者心包积液，不排除患者损伤心包或心脏的可能，首诊医生不应只行清创缝合，应立即行相关检查、报告上级医师或相关专家会诊明确诊断，积极抗休克治疗。故认为首诊医生对患者唐世平的处理存在不足（过错）。因果关系及过错责任分析载明：1、唐世平损伤累及右心房（右心房破口长约2CM，呈活动性出血，出血量大），心包大量积血；左侧膈肌刺破，腹腔积血。术中出血约6000ml，说明损伤重，出血多，与其死亡后果间存在直接因果关系，导致其死亡的根本原因。2.医方首诊医生对唐世平的处理存在不足（过错），该过错与唐世平死亡后果的发生之间存在一定因果关系，对唐世平死亡后果的发生起促进作用（轻微因素）。鉴定意见：巫山县人民医院对患者唐世平的诊疗行为存在过错，该过错与唐世平死亡后果的发生之间存在一定的因果关系，起促进作用（轻微因素）。巫山县人民医院支付鉴定费8600元。罗传燕已被判处有期徒刑三年六个月，现在服刑过程中，赔偿死者家属各类费用130000元。唐传贵与谭发香于1981年结婚，2004年离婚，有婚生女唐雪梅、唐传贵与谭发香结婚与前妻有儿子唐世平，唐传贵、谭发香结婚后唐世平随二人共同生活。唐世平与骆志玉于2007年结婚，2017年离婚，育有儿子唐某甲。唐传贵、谭发香、唐世平在城镇居住一年以上。唐世平死亡后，其亲属等到巫山县信访办信访，巫山县人民医院、唐传贵及唐某甲的法定代理人骆志玉共同委托西南政法大学司法鉴定中心对巫山县人民医院治疗唐世平的诊疗行为是否存在过错、过错程度及参与度进行鉴定。唐世平尸体现停放在巫山县人民医院处。唐世平的医疗费19878.30元，已付1000元，欠巫山县人民医院18878.30元。一审法院认为，公民合法的人身权益受法律保护。患者在接受诊疗过程中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。巫山县人民医院在对唐世平的诊疗过程中，从2019年8月15日22时入院到2019年8月16日0时30分唐世平在手术同意书上签字，两个多小时时间，巫山县人民医院只进行清创缝合，没有发现患者右心房破口长约2CM，呈活动性出血，出血量大，丧失抢救时机，致患者心包大量积血，腹腔积血，术中出血约6000ml，失血性休克死亡。巫山县人民医院对唐世平的处理存在过错，该过错与唐世平死亡后果的发生之间存在一定因果关系。鉴定意见没有对患者2019年8月15日22时入院后，如果巫山县人民医院立即对患者进行手术治疗，患者是否会死亡进行分析，也没有分析从2019年8月15日22时患者入院到2019年8月16日0时30分患者签字同意手术期间，巫山县人民医院丧失抢救时机是否会增加患者出血至最终死亡之间的关系，且入院检查“神志清楚，反应可，四肢遵嘱活动……未明显活动性出血”与入院诊断“2、失血性休克”矛盾，且不能作出合理解释，故一审法院酌定由巫山县人民医院承担患者死亡应获赔偿数额40%的责任。唐传贵、谭发香、唐某甲主张的损失，应参照最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》规定的有关赔偿标准进行计算。一、死亡赔偿金758780（37939元/年×20年）元，丧葬费43279（7213元×6月）元，巫山县人民医院无异议，予以确认。二、唐某甲的被扶养人生活费77355（25785元/年×6年÷2人）元；唐传贵的被扶养人生活费167602.50（25785元/年×13年÷2人）元，符合法律规定，予以支持；因谭发香在唐世平死亡时没有年满60周岁，其主张的谭发香的被扶养人生活费不符合法律规定，不予支持。三、酌定支持交通费1000元，误工费1200元。以上合计1049216.50元，由巫山县人民医院承担40%即419686.60元。唐传贵、谭发香、唐某甲主张精神损失抚慰金50000元，综合考虑巫山县人民医院的过错程度、侵害后果、因果关系和当地平均生活水平，酌定支持精神抚慰金20000元。唐世平医疗费19878.30元，由唐传贵、谭发香、唐某甲负担60%，即11926.98元，已付1000元，还应支付10926.98元，巫山县人民医院承担40%，即7951.32元。巫山县人民医院支付鉴定费8600元，在本案中一并处理。巫山县人民医院称罗传燕已赔偿唐传贵、谭发香、唐某甲部分损失，巫山县人民医院不应再赔偿，因两者属于不同的法律关系，一审对巫山县人民医院的该主张不予支持。综上，一审法院依照《中华人民共和国民法通则》第一百零六条、第一百一十九条，《中华人民共和国侵权责任法》第六条第一款、第十六条、第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第二十条、第二十二条、第二十七条、第二十八条、第三十五条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第一条第一款第一项、第十条规定，判决：一、由巫山县人民医院于判决生效后十日内，赔偿唐传贵、谭发香、唐某甲因唐世平死亡的死亡赔偿金、丧葬费、交通费、误工费804259元，唐传贵、唐某甲的被扶养人生活费244957.50元，合计1049216.50元的40%，即419686.60元。二、由巫山县人民医院于判决生效后十日内，赔偿唐传贵、谭发香、唐某甲精神损害抚慰金20000元。三、由唐传贵、谭发香、唐某甲于判决生效后十日内，给付巫山县人民医院唐世平的医疗费19878.30元的60%即10926.98元（已减支付的1000元），由巫山县人民医院承担40%即7951.32元。四、巫山县人民医院支付鉴定费8600元，由唐传贵、谭发香、唐某甲负担6000元，巫山县人民医院负担2600元。五、驳回唐传贵、谭发香、唐某甲的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行金钱给付义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案案件受理费6360元，减半收取3180元，由唐传贵、谭发香、唐某甲负担2220元，巫山县人民医院负担960元。各方当事人在二审均未提交新的证据。二审查明的案件事实与一审查明的一致，本院对一审查明的案件事实予以确认。本院认为，本案的争议焦点是一审对本案责任比例的划分是否适当以及罗传燕已赔偿的部分是否应在本案中予以品除的问题。关于责任比例划分问题。《中华人民共和国侵权责任法》第五十七条规定：“医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。”本案中，虽然唐世平被他人刺伤左胸是客观事实，但巫山县人民医院对唐世平伤情的首诊处理也存在明显的延误情况。唐世平是伤后40分钟通过120送入巫山县人民医院进行急诊，然而巫山县人民医院首诊认为唐世平的伤情并无大碍，自2019年8月15日22时22分（巫山县人民医院住院通知单载明时间）至2019年8月16日0时10分，在长达1小时48分钟的期间，仅对唐世平进行了伤口清创和缝合。在此期间，唐世平本人“神志清醒，反应可，四肢遵嘱活动”，且唐世平的朋友还为抢救事宜与巫山县人民医院的工作人员产生争执，但巫山县人民医院工作人员仍然坚持伤情无大碍的意见，直到2019年8月16日0时10分胸外科副主任赶到医院查看首诊结果后才决定采取开胸手术措施，虽然自此刻起巫山县人民医院的确尽力实施了抢救，但唐世平最终因失血性休克死亡。巫山县人民医院作为专业医疗机构，应当知道急诊的目的在为患者尤其是危重患者提供及时有效治疗，而首诊医生作为专业医务工作者，在进行医疗尤其是急诊过程中，也应当具有高度的注意义务，对患者尽到最善良的谨慎和关心，以避免患者遭受不应有的危险或损害。从本案巫山县人民医院在对唐世平救治的整个过程看，首诊医生和胸外科副主任依据的是同一个首诊结果而作出了不同的判断，巫山县人民医院在唐世平入院时也并不欠缺检查及手术的设备和人员，巫山县人民医院所拥有的医疗水平和条件完全能够为唐世平提供及时和相应的诊疗行为，但巫山县人民医院却未能切实履行该义务。本案是医疗损害责任纠纷,司法鉴定机构出具的鉴定意见是确定责任比例的主要证据，但并非唯一依据，一审法院综合本案实际情况后，确定由巫山县人民医院承担40%的赔偿责任并无不当。关于罗传燕已赔偿的部分是否应在本案中予以品除的问题。罗传燕是刺伤唐世平的行为人，也是导致唐世平受伤后死亡的直接侵权人，其已被追究了相应的刑事责任，而罗传燕的赔偿是基于刑事伤害的事实，与本案医疗损害责任并非同一法律关系,并不能产生竞合效力。况且罗传燕给付的13万元赔偿款并未划分具体赔偿项目，巫山县人民医院并不能仅凭几项赔偿项目的名称就说明唐世平的近亲属因唐世平的死亡获得了“意外收益”。故巫山县人民医院要求在赔偿范围中品除罗传燕已赔偿部分的上诉请求不成立，本院不予支持。综上，一审法院认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费2741元，由上诉人巫山县人民医院负担。本判决为终审判决。审 判 长 幸川杰审 判 员 李遇贵审 判 员 毋向娟二〇二〇年十一月二十四日法官助理 王 高书 记 员 姜 霞