重庆市万州区人民法院民 事 判 决 书（2020）渝0101民初9158号原告：肖红辉，男，1963年12月10日出生，汉族，住重庆市万州区。委托诉讼代理人：向国旗，重庆宁静律师事务所律师，特别授权。被告：利宝保险有限公司广东分公司，住所地广东省广州市海珠区暄悦东街**自编****自编08、自编09、自编10，统一社会信用代码91440101585686182P。负责人：徐强，总经理。委托诉讼代理人：卢良友，重庆华立万韬律师事务所律师，特别授权。原告肖红辉诉被告利宝保险有限公司广东分公司（以下简称利宝保险）意外伤害保险合同纠纷一案，本院立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告肖红辉之委托诉讼代理人向国旗，被告利宝保险之委托诉讼代理人卢良友均到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告肖红辉向本院提出诉讼请求：1.被告给付原告意外伤残保险金50万元；2.被告给付原告住院津贴6700元。事实与理由：2019年6月27日至2020年6月26日，原告向被告投保意外伤害保险、附加意外伤害医疗费用保险和住院津贴保险一份。2019年7月22日下午，原告在万州区经开区一单栋楼内从楼梯上摔倒致伤，经重庆三峡中心医院治疗67天出院。利宝保险委托重庆市弘正司法鉴定所对原告伤残等级评定为一级。事发后，被告已向原告先行赔付医疗费用，但被告于2020年6月11日以出险时职业类别超出为由拒绝赔付其他保险金。原告认为，被告未对关键免责条款尽到提示和明确说明义务，该免责条款不生效，同时，被告至少自2019年9月8日已知道原告非“其他4”类人员，但至今仍未解除保险合同，而直接拒赔，不符合保险法规定，被告不诚实守信，其拒赔没有事实和法律根据，为维护原告合法权益，原告特提起诉讼，请求支持原告诉讼请求。被告利宝保险辩称，原告诉称向被告投保，被告承保的情况属实，但被告不应本案给付保险金的责任，理由如下：1.原告并未举证证明此次事故属于保险事故，应承担举证不能的后果。2.被告已履行明确告知的义务，但被告未履行如实告知义务，被告有权拒赔。3.被告是在案涉“保险事故”发生后，才知道原告在投保时未履行如实告知，即使未解除合同，也对案涉“保险事故”不承担赔偿责任。综上，被告对本次原告所受的伤害不应承担赔偿责任，也不能把被告处于人道主义的医药费垫付行为视为对保险事故及赔偿的认可，请驳回原告的诉讼请求。围绕本案诉讼请求，原告肖红辉提交了身份证、企业信用信息公示报告、保险单、现场照片、出院诊断证明书、司法鉴定意见书、保险拒赔通知书作为证据，并申请证人骆云、王永全出庭作证，被告利宝保险提交投保演示文稿、投保单、投保书、保险条款、系统交互信息记录、询问笔录、保险单作为证据。本院依法组织原、被告双方进行了证据交换和质证。本院依法对当事人提交的证据进行认证并在卷佐证。根据原、被告双方的陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：2019年6月23日，原告肖红辉作为投保人和被保险人，向被告利宝保险投保了“个人意外伤害保险（利宝乐-白金版）”，保险期限为2019年6月27日0时起至2020年6月26日23时59分59秒止，保障项目含：1.意外身故及伤残保障；2.约定节假日意外伤害双倍赔偿；3.意外伤害医疗费用；4.意外伤害住院津贴；5.猝死。其中，意外身故及伤残保障之保险金额为50万元，意外伤害医疗费用之保险金额为5万元，意外伤害住院津贴之保险金额为100元/天（最长不超过180天）。同日，被告利宝保险经审查后同意承保并签发了个人意外伤害保险保险单（保险合同号：8131054400198002184000）。2019年7月22日，原告肖红辉在万州区经开区一工地棚房外楼梯处不慎摔倒受伤，随即被人送往重庆三峡中心医院（现重庆大学附属三峡医院）住院治疗，经治疗于2019年9月27日出院，共住院67天，出院诊断为：“1.闭合性颅脑损伤中型；2.颈部脊髓损伤；3.创伤性休克；4.高位截瘫；5.多脏器损伤；6.低蛋白血症；7.肺部感染；8.皮肤挫伤（全身多处）。”出院医嘱：“1.院外继续治疗；2.我院门诊随访。”事发后，原告方向被告利宝保险申请保险理赔，被告利宝保险就相关情况于2019年9月8日、2020年4月21日分别对原告之妻陈雄英、原告肖红辉进行询问，并制作询问笔录。同时，被告利宝保险向原告肖红辉给付了意外伤害医疗保险金。2020年4月17日，经原、被告双方同意，由利宝保险有限公司重庆分公司委托重庆市弘正司法鉴定所对原告肖红辉之伤残程度进行评定。2020年6月2日，重庆市弘正司法鉴定所作出弘正所（2020）临鉴字第375号司法鉴定意见书，基本案情记载为：“据委托单位（注：利宝保险有限公司重庆分公司）介绍，肖红辉因2019年7月22日从楼梯上摔倒受伤，伤后即被人送往重庆三峡中心医院住院治疗。现治疗终结，伤情稳定。”鉴定意见为：“被鉴定人肖红辉的伤残等级为1级。”2020年6月11日，被告利宝保险向原告肖红辉发出保险拒赔通知书，以原告向被告申报的职业与其实际职业不符，且无法核实事故真实性为由，告知原告“此次事故保险公司无法进行赔付”。原告遂诉至本院，请求判如所请。诉讼过程中，证人骆云述称，其系属泛华世纪保险销售服务有限公司之保险代理人，其于2019年6月23日向原告肖红辉销售案涉保险，原告同意投保后将保险费交予骆云，骆云回家后再通过其手机APP完成全部投保程序；投保过程中，经骆云询问，原告肖红辉告知其无固定职业，日常从事零散搬运业务，骆云进而将原告之职业填选为“其他4”[注：经比对，原告所陈述之工作种类与“利宝职业分类表2015版（利宝乐适用）”中“其他4”之各工种均不吻合]；案涉意外事故发生后，原告方及时向作为保险代理人的骆云报案，骆云于2019年7月25日14时许向被告利宝保险报案。本院认为，原告肖红辉向被告利宝保险投保了“个人意外伤害保险（利宝乐-白金版）”，被告经审查同意承保并签发保险单，该人身保险合同依法成立并生效，双方均应谨守合同义务，诚信履约。本案的争议焦点为：1.原告是否存在未如实履行告知义务之行为？2.原告受伤的情形是否属于案涉保险事故？3.被告是否应当承担给付案涉保险金的责任？针对上述争议焦点，结合在案证据，综合全案案情，本院具体评析如下：一、原告是否存在未如实履行告知义务之行为？被告利宝保险主张被告未履行如实告知义务，原告肖红辉对此予以否认，并申请案涉保险代理人骆云作为证人出庭作证。对此，本院认为，《中华人民共和国保险法》第十六条第一款规定：“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。”这是保险法基于诚实信用这一根本原则对投保人所作之基本要求，在任何保险之投保过程中，对于保险人就保险标的或被保险人情况向投保人所作之询问，投保人均应遵循诚实信用原则如实告知。本案中，原告肖红辉经骆云投保案涉保险，骆云未向作为投保人的原告收取任何佣金，而通过保险代理平台向作为保险人的收取佣金，则骆云系案涉保险之保险代理人，而非保险经纪人。庭审中，骆云到庭证实，投保过程中，经其询问，原告告知其现时并无固定职业，平时从事零散搬运工作，骆云根据原告告知之内容将原告之职业填选为“其他4”。在投保过程中，保险代理人代表保险人行使保险法规定之询问权利，骆云作为案涉保险之保险代理人，全程参与并主导投保过程，故对于骆云之上述证言，本院予以采信，故而，原告肖红辉在投保过程中并无故意或因重大过失未履行如实告知义务之行为，至于保险代理人骆云在听取原告告知内容后将原告职业填选为“其他4”类别，无论该填选内容是否恰当或精准，均与作为投保人的原告无关，原告不应为保险代理人之不当填选行为承担责任，在本案中，相关不利后果应由作为保险人的被告自担。二、原告受伤的情形是否属于案涉保险事故？若发生保险合同约定的保险责任范围内的事故（即保险事故），被保险人应向保险人提供其所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料，同时，在投保人或被保险人报案后，保险人亦应尽力查明事故原因及情况。本案中，原告因意外受伤后，及时向保险代理人骆云报案，骆云到庭对此予以证实，骆云于三日后再向被告报案，被告据此主张原告受伤原因已无法查明。本院认为，受报案时间影响，被告虽未得在事发后第一时间查勘事故现场，但仍可在受案后第一时间前往事故现场进行勘查、对周遭人员进行询问以获取相关信息，被告对原告及其妻子所作询问之内容与事发工棚使用人王永全（证人）之证言及入院诊断书中对原告受伤情况之记载之间相互印证，更为关键的是，被告方在处理理赔事宜过程中委托鉴定机构对原告伤残等级进行鉴定时，自述原告于2019年7月22日从楼梯上摔倒受伤，该内容与原告所述受伤情况完全一致，系属被告之自认。同时，原告申请理赔后，被告已先行向原告给付附加意外伤害医疗保险金，对此，原、被告双方均予以认可。综上，即被告已认可原告系意外受伤，该情形属于案涉保险合同约定之保险责任范围，该意外事故属于保险事故。三、被告是否应当承担给付案涉保险金的责任？《中华人民共和国保险法》第十六条第二款、第三款、第四款、第五款规定：“投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。投保人因重大过失未履行加实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但应当退还保险费。”如上评述，本案中，原告并未违反投保人之如实告知义务，则被告并未取得案涉保险合同之法定合同解除权及约定合同解除权，无权主张解除合同，且即便原告之实际职业与投保时填选之职业工种不符，被告知晓该情形后至今并未主张解除合同，早已超过三十日的法定合同解除权之行使期限，被告亦无权再主张解除合同。《最高人民法院关于适用若干问题的解释(二)》第八条规定：“保险人未行使合同解除权，直接以存在保险法第十六条第四款、第五款规定的情形为由拒绝赔偿的，人民法院不予支持。”该条款系为督促保险人在知道或应当知道投保人未尽如实告知义务后及时行使合同解除权，但结合保险法第十六条及该条款文义，无法得出保险人在未解除保险合同的情形下仍得有权拒绝承担保险责任。现被告利宝保险在未解除案涉保险合同的前提下，直接以原告存在保险法第十六条第四款、第五款规定情形为由拒绝赔付保险金，本院依法不予支持。故而，被告利宝保险应当按照案涉保险合同约定向原告给付个人意外伤害保险金及附加意外伤害住院津贴保险金。综上所述，原告意外受伤属于案涉保险事故，属于保险责任范围，被告应按照案涉保险合同约定向原告给付案涉保险金。经鉴定，原告意外受伤之伤残等级为一级，原、被告双方对此均无异议，被告应给付原告个人意外伤害保险金50万元。原告因伤住院治疗67天，被告应给付原告附加意外伤害住院津贴保险金6700元（注：100元/天×67天=6700元）。故对于原告主张之案涉全部诉讼请求，本院予以支持。依照《中华人民共和国保险法》第十六条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释(二)》第八条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条的规定，判决如下：被告利宝保险有限公司广东分公司须于本判决生效后十五日内给付原告肖红辉个人意外伤害保险金50万元；被告利宝保险有限公司广东分公司须于本判决生效后十五日内给付原告肖红辉附加意外伤害住院津贴保险金6700元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费8867元，因适用简易程序减半收取计4433.5元，由被告利宝保险有限公司广东分公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于重庆市第二中级人民法院。同时，按照国务院《诉讼费用交纳办法》的规定交纳上诉案件受理费。递交上诉状并收到本院预交上诉费通知书后应当及时预交上诉案件受理费。未在本院预交上诉费通知书指定的期限内预交上诉案件受理费又未提出缓交、减交、免交申请的，按自动撤回上诉处理。自本判决内容生效后，当事人应当自觉履行判决的全部义务，一方不履行义务时，权利人可以从法律文书规定履行期间的最后一日起二年内向本院申请强制执行。审判员 曾 途二〇二〇年十一月三日书记员 单雪芬