甘肃省兰州市城关区人民法院民 事 判 决 书（2019）甘0102民初4993号原告：徐某1，女，2017年2月7日出生，汉族，住址甘肃省平凉市崆峒区。法定代理人：徐某2（系原告徐某1之父），男，1989年10月24日出生，汉族，住址甘肃省平凉市崆峒区。委托诉讼代理人：徐耀谊，男，1974年11月10日出生，汉族，住址甘肃省平凉市崆峒区。委托诉讼代理人：谢瑜，甘肃广辰律师事务所律师。被告：甘肃省人民医院，住所地甘肃省兰州市城关区东岗西路**。法定代表人：钱耀文，该医院院长。委托诉讼代理人：徐福穗，女，1990年8月6日出生，蒙古族，住址甘肃省兰州市城关区。委托诉讼代理人：李青源，甘肃雷诺律师事务所律师。原告徐某1与被告甘肃省人民医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2019年5月7日立案后，依法适用普通程序，于2020年7月1日第一次公开开庭审理了本案。原告徐某1的委托诉讼代理人徐耀谊、谢瑜，被告甘肃省人民医院的委托诉讼代理人雷声、李青源到庭参加诉讼。原告徐某1及其法定代理人徐某2，被告甘肃省人民医院的法定代表人钱耀文未到庭参加诉讼。2020年7月17日，被告将委托诉讼代理人雷声更换为徐福穗。2020年7月22日，本院第二次公开开庭审理了本案。原告徐某1的委托诉讼代理人徐耀谊、谢瑜，被告甘肃省人民医院的委托诉讼代理人徐福穗、李青源到庭参加诉讼。原告徐某1及其法定代理人徐某2，被告甘肃省人民医院的法定代表人钱耀文未到庭参加诉讼。本案经合议庭评议，现已依法审理终结。徐某1向本院提出诉讼请求：1、依法判令被告赔偿原告医疗费61584.57元、护理费20000元、误工费49640元、住院伙食补助费4700元、营养费2350元、交通费3181元、住宿费5800元、精神损害抚慰金50000元、其他费用245元、残疾赔偿金59914元、鉴定费17300元，以上合计274714.57元；2、要求被告承担本案的诉讼费用。事实与理由：原告于2017年11月28日因病送至甘肃省人民医院住院进行治疗，当时经过主治医生柳宏诊断，原告为先天性肛门畸形，并于2017年12月4日在甘肃省人民医院做了肛门成形手术，术后住院治疗10天，2017年12月8日出院，出院时建议两周后来医院复查。两周后主治医生柳宏复查结果是“手术治愈未见成效，建议回家等到孩子长到两周岁再来做二次治愈手术。”原告父母听从主治医生的建议后和原告回家，一个月后原告排便发生了严重困难，原告母亲及时和主治医生柳宏联系并多次咨询，但是柳宏没有任何回复，并且对此事采取了逃避的态度。迫于无奈，原告父母带着原告再次到甘肃省人民医院治疗，此时原告已经十天未排便，柳宏经过拍片检查，以及和专家会诊后，对原告父母的答复是“原告病情比较特殊，医院对此种病情无法治疗，建议到大医院就诊治疗”。随后，柳宏以个人名义退还原告父母10000元的治疗费，但是对其他费用以及对原告造成的伤害置之不理。原告父母带原告连夜乘火车于2018年1月23日奔赴西安儿童医院治疗，2018年1月24日经过西安儿童医院诊断，原告病情为“无肛”，原告引发了继发性巨结肠，遂为了使原告暂时脱离生命危险，做了造瘘手术，术后原告在医院住院治疗9天，2018年2月2日出院，住院期间花费医疗费13288.07元。三个月后即2018年5月14日，原告父母为了彻底治好原告的病情，乘车来到北京儿童医院重新做第二次肛瘘手术，医生告诉原告父母“二次肛瘘手术可能对孩子造成终身大便失禁，留下残疾”。在第一次手术后，由于被告医疗过错行为，直接导致原告病情恶化成无肛，原告父母听后精神崩溃，万分自责，但迫于无奈冒着巨大风险，在北京儿童医院进行了第二次肛瘘手术，幸好手术十分成功，遂在北京儿童医院住院治疗12天，于2018年6月4日出院，期间花费医疗费20237.23元。回家休养三个月后，于2018年9月18日，原告父母带原告再次到西安儿童医院做了闭瘘手术，住院15天，花费医疗费17919.29元。时至今日原告仍然需要进行治疗和恢复休养，需要一定的费用。加之原告父母都是农民。靠打工维持基本生活，为了使原告早日康复，原告父母东奔西走，花费的巨额医疗费全部是向亲戚朋友的借款。原告治病一年多来，原告父母都未外出打工，加之原告父母没有固定的经济收入和生活来源，经济极其困难。2019年4月8日经甘肃省第三方医疗纠纷人民调解委员会调解，双方未达成协议，现终止调解。综上所述，由于被告的过错行为，直接导致原告健康权收到严重侵犯，经济上也受到了极大的损失。为维护原告的合法权益，现依据《中华人民共和国侵权责任法》及有关法律法规之规定，依法起诉，请求人民法院依法公正判决。审理中，原告当庭变更了诉讼请求：医疗费变更为61709.57元、护理费变更为11250元、住院伙食补助费变更为17500元、交通费变更为5592元、住宿费变更为5809元、伤残赔偿金变更为64646.8元、营养费变更为17500元，其他项目数额不变，合计数额变更为235802.37元。甘肃省人民医院辩称，1、被告诊断明确，手术适应症明确，手术方式选择适当，手术病人知情同意书告知义务明确，医疗行为没有过错。在本案受理后贵院依法委托甘肃集天司法鉴定所出具［2019］甘集天司鉴字Ａ218号司法鉴定意见书。司法鉴定人及相关专家集体讨论认为：“甘肃省人民医院对被鉴定人徐某1诊疗中诊断明确，手术适应症明确，手术方式选择适当，手术病人知情同意书告知义务明确。”已经明确了被告医疗行为的正确性。鉴定人认为被告存在如下问题：当被鉴定人徐某1出院后，出院医嘱对于后续治疗（如手术）可能出现的并发症及复诊、后续处理治疗措施描述不具体，仅描述2周后复诊扩肛。实际上两周后扩肛已经是很明确的出院医嘱，如果原告按照出院医嘱进行就医也不会出现后续的问题。原告在出院一个月后才来到被告处，由于原告已经出现排便困难的问题，原告对被告不再信任，在出院后近2个月时才到西安市儿童医院进行治疗耽误了治疗的时机，并不是被告处理方式不当。关于鉴定意见的第二项问题：“对被鉴定人徐某1出院后是否发生切口感染、黏膜回缩、吻合口狭窄、瘘管复发等如何处置未进行具体描述，也未向其家属告知治疗情况（包括转诊）及出现并发症复诊，甘肃省人民医院在对患者的解释及沟通不到位。”被告的第（1）项出院医嘱：“继续加强肛门护理，保持肛门干燥”就是为了防止出现上述问题，被告的医疗能力完全可以处置原告徐某1的病情，不存在告知转诊的必要性，转诊也是原告自己的决定。因此，被告的医疗行为并无过错，不应当承担相应的赔偿责任。2、原告的病情属于先天性的疾病，是无法治愈的。后续的治疗费用应当自己负担。经诊断，原告属于先天性肛门畸形，是一种无法治愈的先天性疾病，只能通过手术来改善。原告在后续的治疗中都是对于先天性肛门畸形进行的治疗，是原告必须要经历和付出的，并不是由于被告的医疗行为给原告造成的额外负担。［2019］甘集天司鉴字Ａ218-1号司法鉴定意见书依据的是《人体损伤致残程度分级》5.10.43）“胃、肠或者胆道修补术后”以及附则6.1“遇有本标准致残程度分级系列中未列入的致残情形，可根据残疾的实际情况，依据本标准附录Ａ的规定，并比照最相似等级的条款，确定其致残程度等级。”给原告定为十级伤残，是基于手术行为产生的创面进行的定级。原告的疾病是先天性的与被告无关，因此后续的治疗与被告无关。综上所述，甘肃集天司法鉴定所的鉴定意见违背客观事实，说理不充分，甘肃省人民医院对原告徐某1的诊疗行为没有过错，原告徐某1不遵医嘱也是导致后续问题发生的重要原因。因此请求人民法院依法驳回原告的诉讼请求。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人有争议的证据和事实，本院认定如下：对原告提交的病历四份、医疗费票据十四份，对被告提交的甘肃省人民医院病历一份，本院对上述证据的真实性予以确认。对原、被告各自的证明目的中与[2019]甘集天司鉴字第A218号《司法鉴定意见书》和[2019]甘集天司鉴字第A218—1号《司法鉴定意见书》相符的部分本院予以确认，对不相符部分本院不予采信。对原告提交的交通费票据六十四张、住宿费票据六张，对其中与就医情况相符的票据本院予以确认，对与就医情况不相符的票据本院不予采信。对原告提交的[2019]甘集天司鉴字第A218号、[2019]甘集天司鉴字第A218—1号司法鉴定意见书两份、鉴定费发票两张，被告均对真实性无异议，对证明目的有异议。因该组证据系本院依法委托鉴定机构作出，且鉴定机构具有鉴定资质、鉴定程序合法，同时根据原告的病历及对原告进行实际查体作出，被告虽提出异议，但其未提交足以反驳该两份鉴定意见的有效证据，因此，对该组证据本院予以确认。对鉴定人赵春霖的当庭陈述，原告对此无异议，被告对鉴定人质询意见有异议。因鉴定人的当庭陈述与[2019]甘集天司鉴字第A218号、[2019]甘集天司鉴字第A218—1号司法鉴定意见书的鉴定意见一致，故对鉴定人的当庭陈述本院予以采信。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：2017年11月28日，原告徐某1因腹胀伴排便困难加重入住被告甘肃省人民医院小儿外科进行住院治疗，初步诊断：先天性肛门畸形。2017年12月4日，被告对原告行经会阴肛门成形术。2017年12月8日，原告出院，住院10天，出院诊断为：主要诊断：先天性肛门畸形；其他诊断：急性上呼吸道感染。出院医嘱为：（1）生活方式：继续加强肛门护理，保持肛门干燥；（2）饮食方案：注意饮食，防止感冒、便秘；（3）出院后治疗：2周后来我科行扩肛治疗。本次住院原告支付医疗费10139.98元。2018年1月23日，原告在被告处进行门诊治疗，并支付医疗费83元。被告处医生柳宏自行向原告退还10000元医疗费。2018年1月24日，原告入住西安市儿童医院普外二科进行住院治疗。入院诊断为：无肛会阴瘘术后。2018年1月25日，原告在该院行乙状结肠活检＋乙状结肠切开取粪块＋回肠造瘘术。2018年2月2日，原告出院，住院9天，出院诊断为：主要诊断：无肛会阴瘘术后；其他诊断：继发性巨结肠。出院医嘱为：1、合理喂养，加强营养，避免受凉及辛辣食物；2、加强造瘘口处护理，定期复查，变化随诊。本次住院原告支付医疗费12865.07元。2018年5月23日，原告入住首都医科大学附属北京儿童医院普外科进行住院治疗。入院诊断为：1、先天性肛门闭锁术后；2、肠造瘘术后。于2018年5月28日在该院行后矢状入路肛门成形术，并于2018年6月4日出院，住院12天，出院诊断为：主要诊断：先天性肛门闭锁术后；其他诊断：肠造瘘术后、脊髓栓系。出院医嘱为：1、保持伤口干燥清洁，预防感染、合理饮食，卧床休息，避免剧烈运动。2、术后2周返院，于王大勇主任门诊复查了解肛门情况；3、带药出院：黄连素术后2周开始温水坐浴，每日三次，每次15ｍｉｎ；鞣酸软膏，必要时涂臀；头孢泊肟脂，口服5天，每次一包，每日2次；甲硝唑，口服5天，每次半片，每日2次；4、不适随诊。本次治疗原告支付医疗费20061.23元。2018年9月19日，原告入住西安市儿童医院普外二科进行住院治疗，入院诊断为：肠造瘘术后。2018年9月26日，原告在该院行肠粘连松解＋肠造瘘关闭术，并于2018年10月4日出院，住院15天，出院诊断为：肠造瘘术后。出院医嘱为：1、注意规律饮食，加强营养；2、注意保持切口敷料清洁干燥，4天后可拆除腹部剩余缝线；3、4周内避免剧烈活动，4周后周一门诊复查，不适随诊。本次住院原告支付医疗费17919.29元。本案审理过程中，因原告申请，经本院委托，甘肃集天司法鉴定所于2019年9月10日作出［2019］甘集天司鉴字第Ａ218号《司法鉴定意见书》，其鉴定意见为：1、甘肃省人民医院对徐某1的诊疗行为存在过错；2、甘肃省人民医院的医疗行为与徐某1的损害结果之间有因果关系；3、甘肃省人民医院造成患者徐某1损害的原因力大小（责任比例）为次要责任。2019年9月26日，被告对该鉴定意见书提出异议。甘肃集天司法鉴定所于2019年11月11日作出（2019）甘集天司鉴函字第Ａ20号《异议答复函》，主要内容为：“……此鉴定意见是我所组织国家司法鉴定人及相关专家参与，当事人双方在论证会上陈述，后形成的，鉴定过程公开透明，鉴定程序合法、公正，鉴定意见客观、科学。……关于原因力大小，从临床医学及法律实践来分析，此项非客观鉴定，故我所经过全面分析，综合评定，建议该例原因力大小为次要原因。”另，因原告申请，经本院委托，甘肃集天司法鉴定所于2019年9月27日作出［2019］甘集天司鉴字第Ａ218—1号《司法鉴定意见书》，其鉴定意见为：徐某1之损伤为十级伤残。2019年10月16日，被告对该鉴定意见书提出异议。甘肃集天司法鉴定所于2019年11月4日作出（2019）甘集天司鉴函字第Ａ19号《异议答复函》，主要内容为：“我所依据《人体损伤致残程度分级》5.10.43、附则6.1评定徐某1十级伤残客观、科学、准确，其结果不变。”原告因上述两次鉴定共支付鉴定费17300元。本院认为，本案的争议焦点为：1、被告对原告的诊疗行为是否存在过错；2、原告所受损害与被告的诊疗行为之间是否存在因果关系；3、原告的各项诉讼请求是否合法有据。根据《中华人民共和国侵权责任法》第十六条之规定：“侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医药费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费以及死亡赔偿金。”及《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条之规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”本案中，甘肃集天司法鉴定所作出的［2019］甘集天司鉴字第Ａ218号《司法鉴定意见书》的鉴定意见为：1、甘肃省人民医院对徐某1的诊疗行为存在过错；2、甘肃省人民医院的医疗行为与徐某1的损害结果之间有因果关系；3、甘肃省人民医院造成患者徐某1损害的原因力大小（责任比例）为次要责任。被告虽提出其诊疗行为无过错，及原告在西安市儿童医院的两次住院治疗和北京儿童医院的一次住院治疗均与被告的诊疗行为无关之辩解，但根据［2019］甘集天司鉴字第Ａ218号、Ａ218—1号《司法鉴定意见书》的鉴定意见，并依据原告的病历及实际病情情况，本院认定被告对原告的诊疗行为存在一定过错，且原告的上述后续治疗均与被告的诊疗行为之间具有关联性，因此对被告该辩解本院不予采信。故被告甘肃省人民医院应依法对原告承担赔偿责任。原告的各项合理损失计算如下：1、对原告主张的医疗费61709.57元，根据《最高人民法院〈关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释〉》第十九条之规定：“医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的，应当承担相应的举证责任。医疗费的赔偿数额，按照一审法庭辩论终结前实际发生的数额确定……。”本案中，根据原告提交的医疗费票据显示，原告共计支付医疗费61068.57元，同时因被告对原告所受损害有次要责任，因此对原告主张的医疗费18320.57元本院予以支持，对其超出部分本院不予支持。2、对原告主张的护理费11250元，根据《最高人民法院〈关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释〉》第二十一条之规定：“护理费根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定。护理人员有收入的，参照误工费的规定计算；护理人员没有收入或者雇佣护工的，参照当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准计算。护理人员原则上为一人，但医疗机构或者鉴定机构有明确意见的，可以参照确定护理人员人数。……。”本案中，根据原告年龄及病情，本院参照2019年甘肃省道路交通事故人身损害赔偿标准中居民服务和其他服务业人均工资57651元/年、住院46天、1人护理及被告的次要原因计算护理费为2179.68元。故对原告主张的护理费2179.68元本院予以支持，对其超出部分本院不予支持。3、对原告主张的误工费49640元，因原告在审理中当庭陈述其自愿放弃对误工费的主张，该意思表示系当事人对自身权利之自由处分，故本院予以确认。4、对原告主张的住院伙食补助费17500元，根据《最高人民法院〈关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释〉》第二十三条第一款之规定：“住院伙食补助费可以参照当地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准予以确定。”本案中，原告共计住院46天，根据甘肃省国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准40元/天及被告的次要原因计算，原告主张的住院伙食补助费552元合法有据，本院予以支持，对其超出部分本院不予支持。5、对原告主张的营养费17500元，根据《最高人民法院〈关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释〉》第二十四条之规定：“营养费根据受害人伤残情况参照医疗机构的意见确定。”本案中，原告住院46天，按照每天20元的标准计算，其主张的营养费276元合法有据，本院予以支持，对超出部分本院不予支持。6、对原告主张的交通费5592元，根据《最高人民法院〈关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释〉》第二十二条之规定：“交通费根据受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用计算。交通费应当以正式票据为凭；有关凭据应当与就医地点、时间、人数、次数相符合。”本案中，由于原告就医地点为兰州市，西安市、北京市，同时结合原告提交的病历及本案实际情况，本院核定原告支出的交通费为3245元，根据被告承担的次要责任，对原告主张的交通费973.5元本院予以支持，对其超出部分本院不予支持。7、对原告主张的住宿费5809元，根据原告提交的证据，结合本案实际情况，本院核定原告支付的住宿费为5800元，同时根据被告承担的次要原因，本院对原告主张的住宿费1740元予以支持，对其超出部分不予支持。8、对原告主张的精神损害抚慰金50000元，根据《最高人民法院〈关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释〉》第八条第二款之规定：“因侵权致人精神损害，造成严重后果，人民法院除判令侵权人承担停止侵害、恢复名誉、消除影响、赔礼道歉等民事责任外，可以根据受害人一方的请求判令其赔偿相应的精神损害抚慰金。”本案中，由于被告的过错给原告造成一定的损害，故对原告的该项诉讼请求本院酌情支持3000元，对其超出部分本院不予支持。9、对原告主张的其他费用245元，原告陈述系快递费，该费用系原告在本案中实际产生的费用，经本院核定数额为179元，故对原告主张的53.7元本院予以支持，对其超出部分本院不予支持。10、对原告主张的残疾赔偿金64646.8元，根据《最高人民法院〈关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释〉》第二十五条之规定：“残疾赔偿金根据受害人丧失劳动能力程度或者伤残等级，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，自定残之日起按二十年计算。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。受害人因伤致残但实际收入没有减少，或者伤残等级较轻但造成职业妨害严重影响其劳动就业的，可以对残疾赔偿金作相应调整。”本案中，原告的伤残等级被鉴定为十级伤残，且被告对原告的损害后果承担次要责任，根据2019年年甘肃省城镇居民人均可支配收入29957元/年的标准，按照二十年及被告的次要责任计17974.2元，故对原告主张的残疾赔偿金17974.2元本院予以支持，对其超出部分本院不予支持。11、对原告主张的鉴定费17300元，由于被告的过错导致原告申请进行司法鉴定，因此而产生的相应费用应由被告依法承担，故对原告主张的鉴定费5190元本院予以支持，对其超出部分本院不予支持。对被告提出的被告处医生柳宏向原告退回的10000元应从被告的赔偿款项中予以扣除之主张，因该10000元系医生个人支付，权利人为医生个人，而非被告，故被告要求从其应当承担的赔偿款中进行扣减于法无据，本院不予采信。综上所述，对原告主张的判令被告赔偿原告医疗费18320.57元、护理费2179.68元、住院伙食补助费552元、营养费276元、交通费973.5元、住宿费1740元、精神损害抚慰金3000元、其他费用53.7元、残疾赔偿金17974.2元、鉴定费5190元，以上合计50259.65元的诉讼请求，因有事实和法律依据，本院予以支持，对其超出部分本院不予支持。据此，依据《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十四条、《最高人民法院〈关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释〉》第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条第一款、第二十四条、二十五条、《最高人民法院〈关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释〉》第八条第二款、《最高人民法院关于适用的解释》第九十条之规定，判决如下：一、被告甘肃省人民医院于判决生效之日起十五日内一次性赔偿原告徐某1医疗费18320.57元、护理费2179.68元、住院伙食补助费552元、营养费276元、交通费973.5元、住宿费1740元、精神损害抚慰金3000元、其他费用53.7元、残疾赔偿金17974.2元、鉴定费5190元，以上合计50259.65元；二、驳回原告徐某1的其他诉讼请求。在本判决生效后，如未按判决书指定的期限履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1988元，由原告徐某1负担1571元，被告甘肃省人民医院负担417元（被告甘肃省人民医院于判决生效之日起十五日内一次性给付原告徐某1案件受理费417元）。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，同时预交上诉案件受理费，上诉于甘肃省兰州市中级人民法院。在上诉期满七日内未缴纳的，按自动撤回上诉处理。本民事判决书发生法律效力后，在判决书指定的履行期限届满之日起，权利人向本院申请执行的期限为二年，未在法定期限内申请的，视为放弃申请执行的权利。审 判 长  王婕玲人民陪审员  李晓红人民陪审员  张佩强二〇二〇年十一月二十五日书 记 员  孙岚静