四川省南充市顺庆区人民法院 民 事 判 决 书 (2020)川1302民初6808号 原告：郭玉华，女，汉族，1965年3月10日生，住四川省通江县，现住南充市顺庆区。 委托诉讼代理人：苟伟，四川由真律师事务所律师，一般代理。 被告：中国人民健康保险股份有限公司深圳分公司，住所地深圳市南山区粤海街道科技南八路**超多维科技大厦****。 负责人：王彤，总经理 委托诉讼代理人：亚圣君，广东瑞霆律师事务所律师，特别授权。 原告郭玉华与被告中国人民健康保险股份有限公司深圳分公司（以下简称保险公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2020年9月9日立案受理后，依法适用简易程序公开开庭进行了审理。原告的委托诉讼代理人苟伟、被告保险公司的委托诉讼代理人亚圣君到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告向本院提出诉讼请求：1.请求法院判令被告继续履行保险合同（保单号码：×××7Ｅ）；2.判令被告赔付保险金134876.08元；3.本案诉讼费由被告承担。事实与理由：2019年9月28日，原告子女作为投保人在被告处购买了“人保健康悠享保个人医疗保险”及“人保健康福享如意重大疾病保险（2018款）”，并按月缴纳了保险费。2020年5月3日，原告因病住院治疗，并于5月6日被确诊为急性髓系白血病，遂开始进行化疗。原告立即将该保险事故通知了被告，且在第一次出院后，向被告申请赔付重大疾病住院医疗费用保险金，被告也及时进行了理赔。但原告就第二、三次住院所产生的医疗费申请赔付时，被告才以未履行如实告知义务而解除保险合同，拒绝承担赔付责任。为维护原告合法权益，现诉至法院，望依法裁判。庭审中，原告将诉请赔付的保险金由134876.08元变更为186237.8元。 被告保险公司辩称，一、原告违反保险法的规定以及保险合同中健康告知的约定义务。保险公司与投保人（原告儿子）所签订保险合同的电子保单“健康告知”一栏中载明：“请如实告知被保险人是否存在以下情况：….（2)被保险人正在或曾经患有下列疾病或症状：骨髓增生异常、再障性贫血、…”。原告于2019年8月28日在川北医学院附属医院确诊为骨髓增生异常综合征，于2019年9月28日进行网上投保，且在投保过程中对于健康告知”中的“骨髓增生异常”的情形，没有向答辩人进行披露，明显具有主观的故意，并且该疾病足以影响被告决定是否同意不保或是提高保险费率。二、原告于2019年8月28日确诊的骨髓增生异常综合症与原告申请理赔的“急性髓系白血病”具有高度的因果关联性。在病理学角度上，“骨髓增生异常综合症”是一种血液系统的恶性疾病，骨髓当中髓细胞往往出现分化以及发育的异常，患者经常在骨髓当中会出现病态造血的表现，可以发生红系的病态造血，也可以发生粒系以及巨核细胞系统的病态造血，可以出现无效造血，外周血有可能会出现难治性的血细胞减少，并且骨髓增生异常综合征的患者还具有高风险向急性髓系白血病转化的特点。所以原告在2019年确诊的骨髓增生异常综合征很有可能是导致原告2020年确诊的急性髓系白血病的诱因，两个病症之间存在着高度因果关联性。原告未履行法定及约定的如实告知义务，答辩人依法不应承担保险赔偿责任。三、根据双方签订的《人保健康优享保个人医疗保险合同》中第2.6中责任免除保险合同条款约定，原告涉嫌故意隐瞒被保险人存在既往症的情形，答辩人有权根据保险合同约定解除合同，并不承担给付保险金的责任。四、根据双方签订的保险合同约定“补偿原则和赔付标准”：如原告产生的医疗费已通过社会医疗保险、公费医疗或其他商业保险等途径得到了补偿，则答辩人仅对剩余部分按照本合同的约定进行给付；若被保险人以参加社会医疗保险身份投保，但未以参加社会医疗保险身份就诊并结算的，答辩人仅按照应赔付金额的60%进行给付。本原告有社会保障卡（卡号：A********），其中甲类的费用27542.44元，属于纳入基本医疗保险基金给付范围，应按统筹基本医疗保险处理，对于原告提供的住院体温表5.7元、献血保证金2445元、陪伴床位费145元，均不属于医嘱及理赔范围。五、对于原告所声称的原告第一次住院后申请赔付保险金，答辩人已进行理赔的事宜，由于原告的隐瞒病情及既往症的情形，又未履行诚信如实告知义务，可能导致了答辩人的错误理赔，答辩人将通过其他合法途径进行依法处理，要求原告退还所收取的不当得利款项，并追究相应的法律责任；上述事务与本案之间没有任何关联。综上所述，原告本次索赔事项与既往症史具有高度因果关联性，原告及投保人在签订保险合同中，故意隐瞒被保险人存在既往症的情形，未履行如实告知义务，故答辩人有权解除保险合同，并不承担给付保险金的责任。原告的诉讼请求缺乏事实与法律依据，请求法院依法驳回原告全部诉讼请求。 原告围绕诉讼请求提交了原、被告身份信息、电子保险单（保单号×××7Ｅ）、人保健康悠享保个人医疗保险条款、原告病历及医疗费用票据、赔付清单等证据以及当庭陈述。被告保险公司围绕辩称提交了编号×××7Ｅ的电子保险单、人保健康悠享个人医疗保险金福保质子重离子医疗保险条款、人保健康福享如意重大疾病保险（2018款）条款、“好医保·长期医疗”网上投保流程截图、原告向被告提交的理赔相关资料、理赔决定通知书、内部风险详情调查及接触保险合同退保的截图等证据以及当庭陈述。 本院组织到庭的原、被告进行了庭前证据交换和质证，对原、被告无异议的证据以及陈述的事实，本院予以确认并在卷佐证。 经审理查明，对原、被告双方无争议的证据和事实，本院认定如下： 2019年9月28日，原告郭玉华之子张明坤作为投保人通过网络平台为原告郭玉华在被告保险公司处投保了健康悠享保个人医疗保险（保险金额400万元）、健康金福保质子重离子医疗保险（100万元）、人保健康福享如意重大疾病保险（2018款）（保险金额1万元）险种，郭玉华为被保险人，2019年9月29日零时保险公司生成单号为×××7Ｅ的电子保险单，保险期间为一年。2020年5月3日，原告因病在川北医学院附属医院住院治疗，并于5月6日被确诊为急性髓系白血病。原告出院后，向被告申请赔付重大疾病住院医疗费用保险金，被告根据保险合同的约定进行了理赔，尚有门诊费7164元、检验费5965元未理赔。之后原告郭玉华分别于2020年5月31日至6月29日、2020年6月29日至8月7日、2020年8月22日至9月28日在川北医学院附属医院、四川大学华西医院入院治疗。截至2020年9月28日，原告支付了住院医疗费208780.22元，医保已经报销54151.65元，尚余154628.57元和外购药9848元、门诊费8632.23元以及原告第一次住院的门诊费7164元、检验费5965元合计186237.8元未获得理赔。原告就医保未报销的部分向被告申请理赔。被告于2020年9月3日向投保人发出了“被保险人2019年8月28日至9月23日住院诊断为骨髓增生异常综合征、粒细胞缺乏、下肢静脉曲张违反健康告知第1、2条，将解除（保单：20190928009287Ｅ）合同并不退还保费，本次理赔不予赔付。”的《理赔决定通知书》。 同时查明，《健康悠享保个人医疗保险》、《人保健康金福保质子重离子医疗保险》已更名为《好医保·长期医疗》。 另查明，原告郭玉华在巴中市人力资源和社会保障局投保了社会保障号码×××3501、社会保障卡号Ａ********的医保，发卡日期：2014年02月。 还查明，2019年8月28日原告在川北医学院附属医院门（急）诊断为双侧大隐静脉曲张伴右小腿血栓性浅静脉炎，收治入院治疗26天后于2019年9月23日出院。、出院记录的出院诊断显示，主要诊断：1、继发性粒细胞减少症。次要诊断：2、骨髓增生异常综合征待排3、双侧大隐静脉曲张伴右小腿血栓性浅静脉炎4、脂肪肝5、T12椎体压缩性改变6、上呼吸道感染。在出院证明书上显示的病症与出院记录上显示的一致。2019年11月6日原告被四川大学华西医院上锦医院以双下肢静脉曲张为初步诊断收治入院。行双侧大隐静脉高位结扎+曲张静脉点式剥脱+硬化剂注射治疗手术后于2019年11月12日出院。出院诊断：1、双下肢大隐静脉曲张伴血栓形成2、双下肢静脉功能不全3、双下肢循环着障碍。 本院认为，根据原、被告所举证据和双方在庭审中的诉辩意见，针对原被告双方争议的焦点，本院分析评判如下： 一、关于投保人是否履行了如实告知义务。首先，在川北医学院附属医院2019年9月23日出具的出院证明书和出院记录均载明原告的病症临床诊断：主要诊断为继发性粒细胞减少，次要诊断为骨髓增生异常综合征待排等病症。出院记录上还载明了9.16号复查原告血常规中的白细胞、中型粒细胞升至正常。在投保人为原告投保后，原告又于2019年11月6日在四川大学华西医院入院治疗，其病历资料也未有原告确诊为骨髓增生异常综合征症状的诊断描述。且保险单上“健康告知”的“被保险人正在或曾经患有下列疾病或症状”应为投保人应对已确诊而非是对待排病症向保险人如实告知，故投保人投保时履行的如实告知义务与其一般认知相符。其次，在本案中，被告仅辩称认为骨髓增生异常综合征的患者具有高风险向急性髓系白血病转化的特点，原告在2019年诊断的骨髓增生异常综合征很有可能是导致原告2020年诊断的急性髓系白血病的诱因，但未举示关于骨髓异常增生综合征必然导致急性髓系白血病相应医学论断的证据。且投保人存在对生涩的医学术语不能理解的可能，并没有意识到出院证明书与出院记录的检查结果存在异常，故而投保人凭主观判断被保险人身体状况是良好情况下向被告投保，在主观上没有刻意隐瞒或阻碍被告知情的故意，并未违反《中华人民共和国保险法》第十六条第一款的规定，故对被告关于投保人未按保险合同的约定履行如实告知义务的答辩意见，本院不予采纳。 二、关于被告是否就免责条款对投保人尽到了明确提示说明和询问告知义务。首先，原、被告之间订立的保险合同系被告保险公司提供的格式合同，被告保险公司应就免赔条款对投保人尽到明确提示说明和告知义务。虽被告辩称在电子保险单上进行了健康告知，且在《人保健康优享保个人医疗保险合同》中第2.6条“因下列原因之一引起的保险事故，本公司不承担给付保险金的责任：3）被保险人在首次或非连续投保时所患既往症及保险单中特别约定的除外疾病引起的相关费用”约定了保险公司的责任免除并向投保人尽到明确的提示说明义务，但因在该保险条款的7.17条对既往症的解释中关于通常情况的前3项均为“医生已经明确诊断”，而在本案中，投保人在为原告投保时，原告的病情为骨髓增生异常综合征待排而并未确诊，不符合这3项的解释，也与第4项“本合同生效前发生，未经医生诊断和治疗，但症状或体征明显且持续存在，以普通人医学常识应当知晓”的解释不相符。其次，因被告无法提供投保人在投保当时的电子流程证据，不能证明投保人在2019年9月28日当时投保险种的投保网络界面与当庭陈述的“好医保·长期医疗”投保操作流程的版本完全一致。在庭审中，被告也明确了在网上投保操作必须要投保人点击打开，若不点击下一步，操作界面就不主动弹出并完整展示包括保险条款的相关内容，且亦未设置强制停留阅读时间，因此不能达到被告对免责条款作出足以引起投保人注意的明确提示说明和对投保人进行了合理询问告知的证明目的。同时，被告亦未能举证证明投保人在网络操作界面选填了对本案原告正在或曾经患有特定疾病否定的回答。故依据《中华人民共和国保险法》第十七条、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第六条第一款、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条规定的规定，本院认定被告没有对投保人尽到作出足以引起投保人注意的明确提示说明和询问告知义务。 综上所述，原告的儿子作为投保人，通过网络平台在被告保险公司处为其母亲即本案原告投保并交纳保费，被告保险公司签发了电子保险单，为双方真实的意思表示，且不违反法律规定，该保险合同依法成立并生效。投保人并没有违反如实告知义务的法律规定和合同的约定，且被告也并未对投保人尽到作出足以引起投保人注意的明确提示说明和询问告知义务，故被告以《中华人民共和国保险法》第十六条第二款、第四款的规定，辩称投保人没有履行如实告知义务而解除合同并不退还保费、不予赔付的理赔决定理由不成立，因此原、被告双方签订的保险合同继续有效，不产生解除合同的效力。被告应按照保险合同约定的“补偿原则和赔付标准”，对原告在保险期间内因确诊急性髓系白血病住院治疗并已经医保报销后剩余的医疗费用，承担保险责任。 依照《中华人民共和国合同法》第八条、第六十条，《中华人民共和国保险法》第十四条、第十六条、第十七条、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第六条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条之规定，判决如下： 一、被告中国人民健康保险股份有限公司深圳分公司继续履行保单号码为×××7Ｅ的保险合同； 二、被告中国人民健康保险股份有限公司深圳分公司于本判决书生效之日起十日内向原告郭玉华支付保险金186237.8元。 如被告未按本判决书指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 本案案件受理费2013元，由被告中国人民健康保险股份有限公司深圳分公司承担。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于四川省南充市中级人民法院。 审判员  李强 二〇二〇年十一月九日 书记员  熊月 附：相关法律条文 《中华人民共和国合同法》 第八条依法成立的合同，对当事人具有法律约束力。当事人应当按照约定履行自己的义务，不得擅自变更或者解除合同。 依法成立的合同，受法律保护。 第六十条当事人应当按照约定全面履行自己的义务。 《中华人民共和国保险法（2015修正）》 第十四条保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。 第十六条订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。 投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。 前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。 投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。 投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但应当退还保险费。 保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。 保险事故是指保险合同约定的保险责任范围内的事故。 第十七条订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。 对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。 《最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）》 第六条投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。当事人对询问范围及内容有争议的，保险人负举证责任。 保险人以投保人违反了对投保单询问表中所列概括性条款的如实告知义务为由请求解除合同的，人民法院不予支持。但该概括性条款有具体内容的除外。 第六十四条当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。 当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。 当事人及其诉讼代理人因客观原因不能自行收集的证据，或者人民法院认为审理案件需要的证据，人民法院应当调查收集。 人民法院应当按照法定程序，全面地、客观地审查核实证据。 《最高人民法院关于适用《中华人民共和国民事诉讼法》的解释》 第九十条当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果