江苏省南京市秦淮区人民法院民 事 判 决 书（2020）苏0104民初7401号原告：周某某，男，1985年1月19日出生，汉族，住苏州市吴中区。委托诉讼代理人：杨雨桐，江苏法德东恒律师事务所律师。委托诉讼代理人：徐雪倩，江苏法德东恒律师事务所律师。被告：同方全球人寿保险有限公司江苏分公司，住所地南京市中山东路**新世纪广场****。负责人：朱庆国，总经理。委托诉讼代理人：孙立红。第三人：江苏汇丰保险代理有限公司，住所，住所地南京市秦淮区普天路**普天科技园****div>法定代表人：韩翠霞，总经理。原告周某某与被告同方全球人寿保险有限公司江苏分公司、第三人江苏汇丰保险代理有限公司人身保险合同纠纷一案，本院于2020年8月7日立案受理后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告的委托诉讼代理人杨雨桐、徐雪倩、被告的委托诉讼代理人孙立红、第三人江苏汇丰保险代理有限公司的法定代表人韩翠霞到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告周某某向本院提出诉讼请求：1、判令被告支付理赔款300000元；2、判令被告承担本案诉讼费。事实和理由：原告于2020年1月15日投保《同方全球【康健一生】（新多倍保）终身重大疾病保险》，保费10350元。由于原告患有高血压，被告要求原告进行体检，调整保险费。后受疫情影响，被告一直未能安排原告至指定医院体检。2020年4月10日，被告声称由于其系统问题，保单需要重新签署，于是原告配合被告重新完成了相关手续，并额外加费2760元。新生成的保险合同号为：802000000151946，保险合同生效时间为2020年1月18日。2020年6月，原告被确认为罹患舌癌，遂向被告提出理赔申请。被告于7月10日向原告出具《理赔决定通知书》，以原告患病尚在等待期内为由拒绝了被告的理赔请求，并终止了合同效力。原告认为，《同方全球【康健一生】（新多倍保）终身重大疾病保险》第2.4条，等待期的起算时间为合同生效之日，原告发病显然已过九十日等待期，被告应当赔付原告理赔款300000元。为维护自身合法权益，故原告诉至法院，望贵院判如所请。被告同方全球人寿保险有限公司江苏分公司辩称，双方合同自2020年4月13日成立附追溯生效和责任约定条件，责任等待期自2020年4月13日起算。原告发病在2020年6月9号，属于等待期内出险，按照保险合同约定，被告是无息返还保费，并且合同终止。被告已经履行上述义务，故请求法院驳回原告的诉讼请求。第三人江苏汇丰保险代理有限公司述称，对原告陈述的事实予以认可。从事实来讲肯定是该赔，是因为疫情的不可抗力导致被告不能体检。第三人也是按照流程在走，原告确实于2020年1月15日投保，后来也是因为原告小区疫情严重不能出来体检。如果原告是4月13日投保，没有疫情原因等任何原因，等待期内肯定是赔不到的。但是原告确实是1月15日投保，包括被告系统问题，保单需要重新签署，一再申请关闭，当时申请的流程额外加费原告也是认可的，确实是因为疫情导致承保一拖再拖。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。原告提交的《保险合同》、借记卡账户历史明细清单、病理检查报告单、《理赔决定通知书》等证据，被告提交的《人身保险投保单》、《补充告知声明书》、《核保照会》、邮件、体检报告、《人身保险投保提示书》、《生效日追溯申请书》、《人身保险合同补充声明书》、《保险合同电子送达书》、回访录音、病历、保险合同条款、《理赔决定通知书》等证据，本院经审查予以确认并在卷佐证。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：2020年1月11日，原告通过第三人向被告投保，险种名称为“同方全球【康健一生】（新多倍保）终身重大疾病保险”，第三人系保险代理机构，销售人员系周向峰，工号为：H2ACNT147。被告向原告询问了相关事项，原告对询问事项进行了回答，并在人身保险投保单上签名。人身保险投保单第二部分“告知事项”对健康告知事项进行了询问，约定：投保人应就被保人栏如实填写，如保险计划中包括投保人豁免保险费权益，投保人栏也必须填写；如下述问题回答“是”，请在附注栏详细说明。原告在填写时注明：“1、2009年右眼视网膜脱落手术，至今未复发，目前视力0.4；2、先天性左眼斜视弱视；3、甘油三脂偏高；4、甲状腺右侧结节。”2020年1月11日，原告填写三张《补充告知声明书》，注明保险合同编号为802000000143151，内容为：“高血压问卷已填写，同意体检”。2020年1月15日，被告向第三人发出《核保照会》，注明保单编号802000000143151，内容为：“本保单因下列原因，尚未完成核保/签发保单，请您在2020年2月11日前尽快办理以下照会事项，以便能顺利完成核保进程，签发保单。为维护客户权益，请勿延迟。6001：被保人因甲状腺结节、甘油三脂偏高，请提供相关病史资料（包括但不限于门诊就诊记录、检查化验报告、出院小结以及随访复查资料等）。”第三人的寿险顾问周向峰于2020年1月16日签名回复。2020年1月19日，被告向第三人发出《核保照会》，注明保单编号802000000143151，内容为：“本保单因下列原因，尚未完成核保/签发保单，请您在2020年2月11日前尽快办理以下照会事项，以便能顺利完成核保进程，签发保单。为维护客户权益，请勿延迟。6000：请先行提供体检报告中心电图页，然后体检。6009：请被保人填写高血压问卷。5013：被保人因健康状况，请预约体检。体检：测两次血压+心超”。周向峰于2020年3月10日回复：“客户同意提供相应资料，同意体检，但是疫情爆发期间希望能延迟体检。”2020年3月10日，被告向第三人发出《核保照会》，注明保单编号802000000143151，内容为：“本保单因下列原因，尚未完成核保/签发保单，请您在2020年2月11日前尽快办理以下照会事项，以便能顺利完成核保进程，签发保单。为维护客户权益，请勿延迟。6009：请被保人填写高血压问卷。5013：被保人因健康状况，请预约体检。体检：测两次血压+心超+心电图”。周向峰于2020年3月13日回复：“客户同意体检”。2020年3月13日，被告向第三人发出《核保照会》，注明保单编号802000000143151，内容为：“本保单因下列原因，尚未完成核保/签发保单，请您在2020年2月11日前尽快办理以下照会事项，以便能顺利完成核保进程，签发保单。为维护客户权益，请勿延迟。5013：被保人因健康状况，请预约体检。体检：测两次血压+心超+心电图”。周向峰于2020年3月16日回复：“客户同意体检，请安排具体地点和时间，疫情期间最好能做好防护的体检点优先安排谢谢”。2020年3月30日，被告向第三人发出《核保照会》，注明保单编号802000000143151，内容为：“本保单因下列原因，尚未完成核保/签发保单，请您在2020年2月26日前尽快办理以下照会事项，以便能顺利完成核保进程，签发保单。为维护客户权益，请勿延迟。7003：此单为次标准体件，详见所附《人身保险合同补充声明书》，如客户同意接受，请签署。”该《核保照会》所附的《人身保险合同补充声明书》载明：“保险合同编号802000000143151；被保险人姓名周某某；投保人姓名周某某；承蒙您对本公司的信任，本公司已收悉您于2020年01月11日提交的投保申请，特此诚挚谢意。鉴于客户存在的以下原因，现经本公司审核，对您所申请保险合同责任及保险费将作如下的调整：因被保人有高血压、心电图异常、甲状腺结节、视网膜脱落病史，故对您申请的同方全球【康健一生】（新多倍保）终身重大疾病保险进行加费调整且不予承保‘甲状腺原位癌、甲状腺恶性肿瘤及其转移癌，视力严重受损、单眼失明、双目失明，角膜移植’保险责任；调整后保险计划和保险费：保险金额300000元，交费期限为20年，首期保险费10350元，额外加费2760元，现合计首期保险费13110元；如您确认并同意接受上述变更之合同内容，请于2020年02月26日前在此确认书上亲笔签署，并同时将需补交的保险费及本声明书一同送交本公司。本公司将据此签发保险合同，保险责任随即生效。否则，本公司将视您撤消此保险申请。”第三人未回复该《核保照会》，原告亦未在《补充声明确认书》上签名。2020年3月28日，原告在被告指定的瑞慈体检中心进行健康体检，体检报告书载明：“血压高于正常值。血压：151/102mmHg；心电图提示：T波改变。建议定期复查血压，心内科诊治。”2020年4月13日，被告收到第三人提供的载有投保人为周某某的《人身保险投保单》、《人身保险投保提示书》、《生效日追溯申请书》，其中《生效日追溯申请书》中载明：“投保人周某某/被保险人周某某于2020年4月13日签署投保主险为康健一生（新多倍保）终身重大疾病的投保单，现投保人与被保险人申请将本保险合同的生效日期追溯至2020年1月18日（客户要求追溯的日期、被保险人生日前一天，但不得早于投保单签署日期90天）。同时，投保人与被保险人均已知晓并同意以下事宜：1、如保险公司同意追溯申请，则本保险合同的生效日期与保险费收取日期将提前至2020年1月18日，且本合同以后每年的保单周年日均以该日期计算，但是即使保险公司同意追溯申请，投保人与被保险人在追溯期间（客户要求追溯的日期至投保之日）实际不享有任何保障与权益，保险公司不承担追溯期间的保险责任，投保人与被保险人对此无异议。2、如本保险合同通过核保且扣费成功并承保，则本保险合同所载的所有保险责任、责任等待期、不可抗辩期的起始日期仍然为投保之日，即2020年4月13日（投保单的签署日期）。”经查，上述《人身保险投保单》、《人身保险投保提示书》、《生效日追溯申请书》上投保人“周某某”的签名均为第三人的工作人员签署。2020年4月17日，被告向原告发出《人身保险合同补充声明书》，保险合同编号802000000151946，内容为：“承蒙您对本公司的信任，本公司已收悉您于2020年04月13日提交的投保申请，特此诚挚谢意。鉴于客户存在的以下原因，现经本公司审核，对您所申请保险合同责任及保险费将作如下的调整：因被保人有高血压、心电图异常、甲状腺结节、视网膜脱落病史，故对您申请的同方全球【康健一生】（新多倍保）终身重大疾病保险进行加费调整且不予承保‘甲状腺原位癌、甲状腺恶性肿瘤及其转移癌，视力严重受损、单眼失明、双目失明，角膜移植’保险责任；调整后保险计划和保险费：保险金额300000元，交费期限为20年，首期保险费10350元，额外加费2760元，现合计首期保险费13110元；如您确认并同意接受上述变更之合同内容，请于2020年05月14日前在此确认书上亲笔签署，并同时将需补交的保险费及本声明书一同送交本公司。本公司将据此签发保险合同，保险责任随即生效。否则，本公司将视您撤消此保险申请。”经查，该《人身保险合同补充声明书》下方的《补充声明确认书》中的投保人“周某某”的签名系第三人的工作人员所签。且同日第三人向被告发出的《补充告知声明书》中载明“同意保险公司核保结论”中投保人“周某某”的签名亦系第三人工作人员所签。2020年5月9日，被告出具的《保险合同电子送达书》中载明：“本人已收到保险合同，并仔细审阅全部合同内容以及个人资料，并已确认材料齐全，投保人、被保险人、受益人信息无误。同时理解保险责任和自身承担的风险，知晓本人的权利和义务。本人在投保本保险产品前已认真阅读并理解投保险种的保险条款、产品说明书、投保说明书和投保提示书，并已知晓保险合同的退保金额及退保扣费规定。本人确认投保单上告知的被保险人健康状况至签署本回执之日未发生变化”等内容。经查，该《保险合同电子送达书》上投保人“周某某”签名系第三人的工作人员所签。另查明，被告于2020年4月25日签署了保险合同号码为802××××3465的保险单。该保险单载明：保险合同编号为802000000151946，保险合同成立日为2020年4月25日，保险合同生效日为2020年1月18日零时零分，保险合同期满日为终身，保险合同签发日为2020年4月25日，投保人为周某某，被保险人为周某某，保险项目为“同方全球【康健一生】（新多倍保）终身重大疾病保险”，基本保额为300000元，每期保险费为13110元，交费期间20年，销售渠道为代理公司，分支机构或网点名称为Ａｇｅｎｃｙ江苏汇丰保险代理有限公司南通分公司，销售人员为周向峰，销售人员工号为：ＨＩＡＣＮＴ147。保险单中特别约定：因被保人有高血压、心电图异常、甲状腺结节、视网膜脱落病史，故对您申请的同方全球【康健一生】（新多倍保）终身重大疾病保险进行加费调整且不予承保‘甲状腺原位癌、甲状腺恶性肿瘤及其转移癌，视力严重受损、单眼失明、双目失明，角膜移植’保险责任。上述保险合同还附有《同方全球【康健一生】（新多倍保）终身重大疾病保险条款》。其阅读指引中载明：本阅读指引有助于投保人理解条款，对本合同内容的解释以条款为准；“合同成立及生效”约定：投保人提出投保申请，本公司同意承保，本合同成立，合同成立日期在保险单上载明；自本合同成立、我们收取首期保险费并签发保险单的次日零时起本合同生效，具体的合同生效日期在保险单上载明；除另有约定外，本合同生效的日期为我们开始承担保险责任的日期。“等待期”约定：本合同生效（或最后一次复效，以较迟者为准）日起九十天内（含九十天）为本合同的等待期；被保险人因遭受意外伤害而导致身故或全残、本合同定义的重大疾病、本合同定义的中症疾病、本合同定义的轻症疾病，则不受等待期的限制。“重大疾病保险金”中约定：若被保险人于等待期内发病或被确诊患有本合同约定的重大疾病，我们将向您无息返还本合同累计已交纳的保险费，本合同效力终止；若被保险人因意外伤害或于等待期后首次发病并经我们指定或认可的医院的专科医生确认首次患有本合同约定的任意一种重大疾病，我们将按本合同的基本保险金额向被保险的给付重大疾病保险金，给付后该种重大疾病的保险责任终止。“重大疾病”约定：重大疾病指下列所定义的一百项疾病或手术，其中前二十五种重大疾病采用中国保险行业协会颁布的《重大疾病保险的疾病定义使用规范》中的定义。其中“恶性肿瘤”约定：指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散，浸润和破坏周围正常组织，可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其它部位的疾病；经病理学检查结果明确诊断，临床诊断属于世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）的恶性肿瘤范畴。之后，被告对原告进行了电话回访。客服问：“您这边是否已经收到了包括产品条款在内的全部正式保险合同呢？”原告回答：“收到。”客服问：“保险回执签名是您亲笔签名的吗？”原告回答：“是的。”客服问：“投保单上填写您和被保险人健康状况这等信息都是您和被保险人提供并确认过的吗？”原告称：“对，是的。”客服问：“您所购买的保险中包含健康条款，您注意下条款中关于等待期内容，好吗？”原告回答：“好的。”客服问：“您需要每年缴保费13110元，这点您清楚吗？”原告回答：“清楚。”2020年6月9日，原告在江苏省口腔医院病理诊断为“左舌”鳞形细胞癌，侵犯肌肉。2020年6月12日，原告在南京市口腔医院入院治疗，经手术后，于2020年7月3日出院，出院诊断为左舌癌。之后，原告向被告提出理赔申请。2020年7月10日，被告向原告送达《理赔决定通知书》一份，载明：“被保险人于等待期内发病并确认患有本合同约定的重大疾病，我们向您无息返还本合同累计已交纳的保险费，本合同效力终止。”同时，被告将保险费13110元退至原告的银行账户内。再查明，被告于2020年1月15日从原告的银行账户内扣划保险费10350元。2020年4月10日，被告将上述保险费10350元退至原告的银行账户内。2020年4月16日，被告从原告的银行账户内扣划保险费10350元。2020年4月25日，被告又从原告的银行账户内扣划保险费2760元。本院认为，保险是指投保人根据合同约定，向保险人支付保险费，保险人对于合同约定的可能发生的事故因其发生所造成的财产损失承担赔偿保险金责任，或者当被保险人死亡、伤残或者达到约定的年龄、期限等条件时承担给付保险金责任的商业保险行为。本案的争议焦点是：原告于2020年6月9日诊断为左舌癌是在等待期之内还是在等待期之外？对此，本院认为，第三人系被告的保险代理销售机构，原告于2020年1月11日通过第三人向被告投保“同方全球【康健一生】（新多倍保）终身重大疾病保险”，并如实告知被告：原告患有“1、2009年右眼视网膜脱落手术，至今未复发，目前视力0.4；2、先天性左眼斜视弱视；3、甘油三脂偏高；4、甲状腺右侧结节”等疾病。同时，原告填写三张《补充告知声明书》，载明：“高血压问卷已填写，同意体检”。被告于2020年1月15日向第三人发出《核保照会》，内容为：“本保单因下列原因，尚未完成核保/签发保单，请您在2020年2月11日前尽快办理以下照会事项，以便能顺利完成核保进程，签发保单。为维护客户权益，请勿延迟。6001：被保人因甲状腺结节、甘油三脂偏高，请提供相关病史资料（包括但不限于门诊就诊记录、检查化验报告、出院小结以及随访复查资料等）。”然而，被告却在当日从原告的银行账户内扣划保险费10350元。如果被告不同意承保，那么被告就不应当向原告收取保险费。后因疫情原因，原告直到2020年3月28日才在被告指定的瑞慈体检中心进行健康体检，体检报告书载明：“血压高于正常值。血压：151/102mmHg；心电图提示：T波改变。建议定期复查血压，心内科诊治。”之后，被告于2020年4月13日收到第三人提供的载有投保人为周某某的《人身保险投保单》、《人身保险投保提示书》、《生效日追溯申请书》；2020年4月17日的《人身保险合同补充声明书》和《补充声明确认书》、《补充告知声明书》；2020年5月9日的《保险合同电子送达书》，上述材料上投保人“周某某”签名均系第三人的工作人员所签，而不是原告本人所签。因此，原告并没有于2020年4月13日重新向被告申请投保。庭审中，被告称：被告于2020年3月30日向第三人发出《核保照会》所附《人身保险合同补充声明书》，如果原告在该《人身保险合同补充声明书》下方的《补充声明确认书》上确认，被告同意按2020年1月份签订保险合同。该《人身保险合同补充声明书》载明：“保险合同编号802000000143151；被保险人姓名周某某；投保人姓名周某某；承蒙您对本公司的信任，本公司已收悉您于2020年01月11日提交的投保申请，特此诚挚谢意。鉴于客户存在的以下原因，现经本公司审核，对您所申请保险合同责任及保险费将作如下的调整：因被保人有高血压、心电图异常、甲状腺结节、视网膜脱落病史，故对您申请的同方全球【康健一生】（新多倍保）终身重大疾病保险进行加费调整且不予承保‘甲状腺原位癌、甲状腺恶性肿瘤及其转移癌，视力严重受损、单眼失明、双目失明，角膜移植’保险责任；调整后保险计划和保险费：保险金额300000元，交费期限为20年，首期保险费10350元，额外加费2760元，现合计首期保险费13110元；如您确认并同意接受上述变更之合同内容，请于2020年02月26日前在此确认书上亲笔签署，并同时将需补交的保险费及本声明书一同送交本公司。本公司将据此签发保险合同，保险责任随即生效。否则，本公司将视您撤消此保险申请。”然而第三人未回复该《核保照会》，也没有让原告在《补充声明确认书》上签名。综上，第三人作为被告委托的保险代理公司，代理被告销售保险产品，应当按照被告的要求完全、尽职的完成委托销售保险产品的职责。然而，第三人在向原告销售该保险产品时，未将被告于2020年3月30日向原告发出的《人身保险合同补充声明书》告知原告，并由原告在《补充声明确认书》上予以确认，反而伪造了原告的签名，于2020年4月13日重新向被告提出投保申请，侵害了原告的合法权益，应当承担相应的法律责任。被告与第三人之间系委托代理关系，因此原告有权向委托人即被告主张权利。被告于2020年4月25日签署保险单载明：保险合同成立日为2020年4月25日，保险合同生效日为2020年1月18日零时零分，保险合同签发日为2020年4月25日。所附的保险条款中载明：自本合同成立、我们收取首期保险费并签发保险单的次日零时起本合同生效，具体的合同生效日期在保险单上载明；除另有约定外，本合同生效的日期为我们开始承担保险责任的日期。因此，保险单上所载明的生效日期2020年1月18日即为具体的合同生效日期。被告称，原告于2020年4月13日签署的《生效日追溯申请书》中载明“如本保险合同通过核保且扣费成功并承保，则本保险合同所载的所有保险责任、责任等待期、不可抗辩期的起始日期仍然为投保之日，即2020年4月13日（投保单的签署日期）”。对此，本院认为，该《生效日追溯申请书》不是原告签署，而是第三人的工作人员签署，因此该《生效日追溯申请书》对原告没有约束力。本案中，原告所患疾病“左舌癌”属于保险条款中所列“重大疾病”的范畴，且不属于被告提出的不予承保的“甲状腺原位癌、甲状腺恶性肿瘤及其转移癌，视力严重受损、单眼失明、双目失明，角膜移植”范畴。如上所述，原告于2020年1月投保，于2020年6月9日被诊断为左舌癌。根据保险条款中关于“等待期”的约定，本合同生效（或最后一次复效，以较迟者为准）日起九十天内（含九十天）为本合同的等待期，原告于等待期后首次患有重大疾病，被告应当按基本保险金额向原告给付重大疾病保险金即300000元。被告以原告在等待期内患病，只退还保险费13110元，明显不妥。上述两笔款项折抵，被告还应向原告支付保险理赔款286890元。综上，依照《中华人民共和国民法总则》第一百六十二条、《中华人民共和国保险法》第二条、第十条、第二十三条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第一百四十二条规定，判决如下：一、被告同方全球人寿保险有限公司江苏分公司于本判决生效之日起十日内给付原告周某某保险理赔款286890元。二、驳回原告周某某的其他诉讼请求。案件受理费5800元，减半收取计2900元，由原告周某某负担98.5元，被告同方全球人寿保险有限公司江苏分公司负担2801.5元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江苏省南京市中级人民法院。审 判 员  邬海翔二〇二〇年十一月三日见习书记员  王宠芳