北京市西城区人民法院民 事 判 决 书（2020）京0102民初24688号原告：魏建国，男，1958年1月19日出生，汉族，北京市宣武区饮食服务公司退休职工，住北京市丰台区。委托诉讼代理人：吴俊，北京市国源律师事务所律师。委托诉讼代理人：王赛男，北京市国源律师事务所律师。被告：北京市健宫医院有限公司，住所地北京市西城区儒福里**。法定代表人：成立兵，董事长。委托诉讼代理人：李莹，女，该医院医患办主任。委托诉讼代理人：刘凯，北京市华卫律师事务所律师。原告魏建国与被告北京市健宫医院有限公司（以下简称健宫医院）医疗损害责任纠纷一案，本院于2020年8月21日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告魏建国及委托诉讼代理人吴俊、王赛男，被告健宫医院之委托诉讼代理人李莹、刘凯到庭参加诉讼。本案现已审理终结。魏建国向本院提出诉讼请求：判令被告赔偿原告医疗费65514.97元、住院期间伙食补助费4600元、营养费9000元（90日）、护理费18000元（90日）、交通费2000元、残疾赔偿金443094元，合计542208.97元，按50%的民事责任程度计算为271104.49元，另主张精神损害抚慰金50000元、鉴定费16950元，共计338054.49元。事实和理由：2018年9月6日，原告因“颈腰痛及四肢麻木4年，加重1年”到被告处就诊，当日被收入该院骨科住院治疗，入院初步诊断为：颈椎病、神经根炎、脑梗死恢复期、高脂血症、动脉硬化、高血压3级极高危、2型糖尿病、2型糖尿病性周围神经病、2型糖尿病性肾病、冠状动脉粥样硬化性心脏病。2018年9月10日，被告为原告在局麻下行微创神经介入镇痛术+颈椎间盘（5/6）低温等离子射频消融术。原告在术后左上肢仍疼痛明显，给予止痛对症治疗后原告于2018年9月17日出院，出院时颈肩部疼痛加重，出院诊断为：颈椎病、神经根炎、脑梗死恢复期、高脂血症、2型糖尿病、高血压3级极高危、2型糖尿病性周围神经病、2型糖尿病性肾病、冠状动脉粥样硬化性心脏病、双膝重度骨关节炎、颈部软组织损伤。2018年9月17日，原告因术后颈肩部疼痛加重，从被告处出院立即至清华大学玉泉医院神经外科住院继续治疗，入院诊断为：颈椎间盘突出、神经根炎、颈椎间盘感染、颈椎退行性病变、2型糖尿病、高血压、高脂血症、腰椎术后。2019年9月30日行“颈椎前路椎管减压术+右髂骨取骨术”，经过一段时间治疗后，原告于2018年10月22日出院，出院诊断为：颈椎间盘突出、神经根炎、颈椎间盘感染、颈椎退行性病变、2型糖尿病、高血压、高脂血症、腰椎术后。原告认为，被告对原告实施诊疗过程中存在过错，特别是被告在手术过程中未尽到注意义务，造成原告颈椎间盘感染等，不得不进行颈部手术治疗的严重后果，对此被告应该承担全部责任，望法院支持原告诉讼请求。健宫医院辩称，原告主因“颈腰痛及四肢麻木4年，加重1年”于2018年9月6日9时38分由被告门诊以“颈椎病、神经根炎”收住院。入院后完善各项辅助检查，请上级主任查房看病人，明确诊断，拟行微创手术治疗。对于术后颈部疼痛复发，甚至可能需要二次手术解决等问题向原告及家属反复告知。2018年9月11日，被告为原告在局麻下行微创神经介入镇痛术+颈5/6椎间盘低温等离子射频消融术，术中顺利。术后，原告左上肢仍疼痛明显，给予止痛对症治疗。原告住院6天后出院，出院时情况为：患者一般情况尚可，诉颈肩部疼痛加重，呈持续性，疼痛评分为2分；查体：颈部颈托固定，松紧适当，颈5-7间隙压痛阳性，痛向左肩、左上臂放射、颈部屈伸活动时疼痛加剧，左前臂挠侧、左手背皮肤触痛觉减退。被告的诊疗行为不存在过错，原告术后疼痛是其自身疾病的自然转归，被告在术前已反复告知，与被告的医疗行为之间不存在因果关系。综上，原告要求被告承担民事责任，无事实及法律依据，请驳回原告的全部诉讼请求，以维护被告的合法权益。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：2018年9月6日，原告因主诉“颈腰痛及四肢麻木4年，加重1年”到被告处住院治疗，诊断为：颈椎病；神经根炎；脑梗死恢复期；高脂血症；动脉硬化；高血压3级、极高危；2型糖尿病；2型糖尿病性周围神经病；2型糖尿病性肾病；冠状动脉粥样硬化性心脏病。2018年9月10日，被告为原告在局麻下行微创神经介入镇痛术+颈5/6椎间盘低温等离子射频消融术。2018年9月17日，原告出院，出院时情况为：患者一般状态尚可，诉颈肩部疼痛加重，呈持续性，疼痛评分为2分。原告此次住院天数为11天，住院费共计29681.11元，其中医疗基金支付21915.95元，原告自付7765.16元。原告于2018年9月17日至同年10月22日因主诉“左侧颈肩背部及左上肢酸胀麻痛半年，加重1周”入清华大学玉泉医院住院治疗35天，入院诊断为：颈椎间盘突出；神经根炎；颈椎退行性病变；2型糖尿病；高血压；高脂血症；腰椎术后。2018年9月30日，该院为原告在全麻下行颈椎前路椎管减压术+右髂骨取骨术。出院时医嘱：出院后佩戴颈托6周等。原告在该院发生住院费169022.38元，其中医保基金支付114272.57元，原告自付54749.81元。2018年10月8日，原告购买一次性使用负压引流护创材料1个，金额为3000元，原告称在清华大学玉泉医院手术后为预防感染所购买。另，原告支付2018年9月17日至同年10月18日住院期间共计30天的护理费6000元。在本案审理过程中，经原告申请、本院委托北京法源司法科学证据鉴定中心就被告对原告的诊疗行为是否存在过错，如存在过错，该过错与原告的损害后果有无因果关系及责任程度？以及原告的伤残程度、综合赔偿指数、营养期限、护理期限进行鉴定。2019年12月15日，该中心出具《司法鉴定意见书》，就本院委托事项分析说明如下：（一）关于患者病情和医院诊疗行为1、依据病历记载，患者入院前出现颈腰痛及四肢麻木4年，加重1年，休息及对症治疗不能缓解？疼痛及麻木无法忍受，明显影响生活质量；入院查体示颈椎生理曲度变直，颈项部肌紧张，下颈段椎体棘突及棘旁压痛，双手及前臂皮肤感觉麻木，双侧臂丛神经牵拉试验弱阳性等；复阅2018-08-29颈部MRI片示颈椎退行性病变，颈3-4、颈4-5、颈5-6、颈6-7椎间盘突出，以颈5-6间盘突出为著。故医院对患者颈椎病的入院诊断成立。《外科学》教科书指出，颈椎病治疗方案包括非手术治疗和手术治疗。手术治疗适应证：神经根性疼痛剧烈，保守治疗无效；脊髓或神经根明显受压，伴有神经功能障碍；症状虽然不甚严重但保守治疗半年无效，或影响正常生活和工作者。现病史记载患者病史4年，近1年来症状明显加重，休息及对症治疗不缓解，疼痛及麻木无法忍受，明显影响生活质量，故手术方案未违反患者颈椎病病情的治疗原则。2、《外科学》教科书指出，颈椎病常用的手术方式包括颈椎前路减压融合术、后路减压术；《颈椎病的手术治疗及围手术期管理专家共识（2018）》指出，包括前入路手术、后入路手术和后-前联合入路手术。对于介入和微创治疗方式，腰椎间盘突出症已有相应专家共识，结合目前临床医学的微创理念和趋势，参照该专家共识，颈椎病出现神经根受压症状和体征，可考虑行介入和微创治疗。关于治疗方案告知问题，《中华人民共和国侵权责任法》规定，医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得书面同意。病历中《微创神经介入镇痛术知情同意书》反映医院向患者告知术前诊断，拟行手术，手术的目的，手术的适应证，术中、术后可能发生的意外、并发症及危险性，可供选择的其他手术或非手术治疗方法及您的选择等内容，符合告知工作程序要求。对于该知情同意书中记载的三种治疗方法“保守治疗”、“微创低温等离子射频消融术”、“开刀手术治疗”各自利弊问题，病历中未见相应医患沟通书面记录；术前讨论中记载开放手术、微创手术不同的治疗预期效果等问题，涉及医患双方的口头交流的客观事实情况，请法庭进一步审理确定。医患双方签署《微创神经介入镇痛术知情同意书》，告知本案拟行手术“微创神经介入镇痛＋低温等离子射频消融术”，告知“局部感染、中枢神经系统感染，严重时出现全身性感染”、“可能手术效果不理想，症状加重，需多次治疗或其它手术方法治疗”等内容。反映医患双方对本次手术的意外、并发症及危险性应具有相应认识，一方面说明患方对手术风险已知情、理解，另一方面提示医院对手术风险应有充分的防范措施，并应在术后及时发现异常，及时诊治。3、病历记载2018-09-10医院在局麻下对患者实施“微创神经介入镇痛术+颈椎间盘（5/6）低温等离子射频消融术”，2018-09-17患者出院，出院当日收入清华大学玉泉医院，入院后血常规记载白细胞12.52×109/L，C反应蛋白19.23mg/L，2018-09-30手术记录示颈5-6水平可见椎体和软组织慢性炎症，切开后纵韧带，可见脓液渗出，留取脓液送培养，后续培养结果示凝固酶阴性葡萄球菌，临床诊断椎间盘感染。本次鉴定不是就损害后果直接推断医疗过错，而是按照医疗活动的时间顺序性，对医院在患者围术期病情观察、医学诊疗的规范性和充分性方面进行评价。（1）患者术后椎间盘感染属于此类手术并发症之一，目前送检资料中未见卫生行政管理部门认定本案被告医院存在医院感染管理的问题，也未见此期间群体性感染事件发生。故患者术后发生的椎间盘感染属于可以预见但尚难以完全避免的并发症。（2）患者术后感染经细菌培养示凝固酶阴性葡萄球菌，属于条件致病菌，老年体弱、糖尿病病人等属于易感人群。本案患者有糖尿病病史5-6年，虽然既往史记载血糖控制较好，但围术期糖尿病患者可出现血糖波动。《围术期血糖管理专家共识》指出，严密的血糖监测、及时调整降糖治疗方案是保持围术期血糖平稳的关键；推荐围术期血糖控制在140mg/dl（7.8mmol/L）—180mg/dl（10.0mmol/L）。审查医嘱单和血糖检测结果记录，医院在2018-09-13至2018-09-16给予血糖监测，入院至2018-09-12期间缺乏血糖监测记录，2018-09-13至2018-09-16血糖检测结果反映未达到围术期血糖管理指标要求。而患者围术期血糖升高，对患者术后感染的防范和控制具有不利影响。（3）患者术前血常规、胸片未见提示存在感染病情。根据《抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）》规定，本案为清洁手术（I类切口）且手术时间短（50分钟），就该情况而言可以，通常不需预防用抗菌药物；但本案患者是糖尿病病人，属于指导原则中有感染高危因素的患者，可考虑预防用药。审查病历材料，未见医院围术期给予预防用抗菌药物，结合本案缺乏术前血糖监测记录，若医院考虑给予抗菌药物预防性应用一次，对防范围术期感染有医学价值。（4）术后病历反映患者有持续性颈肩部疼痛症状，颈5-7间隙压痛阳性，虽然病程记录术后患者疼痛评分2-4分，但医嘱单有长期、同时应用止痛药物情况（包括注射用氯诺昔康、氨酚羟考酮片、盐酸曲马多注射液），反映患者术后手术区域有明显疼痛，有完善检查（如颈椎MRI）以了解术后病情的医学价值。病历中未见医院术后进行相应检查。体温单反映患者术后第一日、第二日体温均在正常范围，而术后第二日下午出现发热，体温39.l℃，该体温突然升高不符合手术吸收热特点，医院除了给予降温对症治疗，应完善血常规、C反应蛋白检查以鉴别是否出现感染问题。病历中未见当日医院给予患者复查血常规。本案为清洁手术（I类切口），术后常规无应用抗菌药物指征，但患者术后手术区域出现明显疼痛，以及术后第三日体温达39.1℃情况，医院有完善颈椎MRI、血常规等检查的医学价值，而医院未能完善临床医学检查，对医院举证患者是否已有明确的感染指标，是否应按照《抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）》给予抗菌药物治疗具有不利影响。4、患者于2018-09-17出院后，当日收入清华大学玉泉医院住院诊治，给予抗感染、对症等治疗，并于2018-09-30行颈椎前路椎管减压术+右髂骨取骨术，术中摘除颈3-4、颈4-5、颈5-6椎间盘，椎管减压，并行零切迹螺钉内固定、椎间植骨融合术。患者经清华大学玉泉医院诊治，其感染病情治愈，目前遗留颈椎活动功能受限。综上所述，患者颈椎病诊断成立，手术方案未违反患者颈椎病病情的治疗原则；可考虑行介入和微创治疗方案；术前告知符合工作程序要求，对于三种治疗方案特点、利弊是否与患方进行口头交流，涉及客观事实问题；医院围术期血糖管理方面缺乏充分监测，血糖控制未达围术期管理指标；术后患者手术区域出现明显疼痛，以及术后第三日体温达39.l℃情况，医院未能完善颈椎MRI、血常规等检查，对医院举证患者是否已有明确的感染指标，是否应按照《抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）》给予抗菌药物治疗具有不利影响。因此，医院的诊疗行为存在医疗过错，与患者收入清华大学玉泉医院再次手术后遗留颈椎活动功能受限具有一定因果关系。损害后果中因果关系原因力程度的评定，实际上属于目前司法鉴定领域中最具困难和争议的工作；本案司法鉴定系从技术层面对因果关系原因力程度进行评定，而非对过错责任程度进行评定。原因力程度评定本质是建立在鉴定人学理性判断基础上的一种专业观点，不能与审判确定民事赔偿程度完全相同，是供法官审判确定民事赔偿的参考依据之一。本案鉴定人认为该案件因果关系原因力程度评定需要考虑因素有：（1）患者颈椎病术后发生感染，属于可以预见但尚难以完全避免的并发症；（2）医患双方签署手术知情同意书，表明医患双方对手术并发症、医疗风险均应具有相应认识；（3）医疗过错；（4）医疗水准；（5）医患双方交流的客观事实问题，尚需法庭进一步审理确定。基于以上因素的分析，本次鉴定认为：医院医疗过错与患者损害后果的因果关系原因力程度，从技术鉴定立场分析建议为同等因果关系范围。请法庭在本次技术鉴定评价基础上，结合审理情况综合确定民事过错程度和民事赔偿程度。（二）关于患者伤残等级患者为颈椎病行微创神经介入镇痛术＋颈椎间盘（5/6）低温等离子射频消融术后，因颈椎间盘感染再次行颈椎前路颈3-4、4-5、5-6椎间盘摘除、椎管减压、零切迹螺钉内固定、椎体间植骨融合术、术后患者颈椎活动功能受限。依据《人体损伤致残程度分级》附则6.1，比照5.8.6.2规定，评定为八级伤残，伤残赔偿指数30%。（三）关于患者营养期、护理期患者为颈椎病行微创神经介入镇痛术+颈椎间盘（5/6）低温等离子射频消融术后，因颈椎间盘感染再次行颈椎前路颈3-4、4-5、5-6椎间盘摘除、椎管减压、零切迹螺钉内固定、椎体间植骨融合术，术后患者颈椎活动功能受限。依据《人体损害误工期、护理期、营养期评定规范》（GA/T1193-2014）标准9.1.2、A.7规定，评定营养期60-90日，护理期60-90日。鉴定意见为：1、北京市健官医院有限公司对被鉴定人魏建国的诊疗行为存在医疗过错，与被鉴定人魏建国的损害后果具有一定因果关系，原因力程度从技术鉴定立场分析建议为同等因果关系范围。请法庭在本次技术鉴定评价基础上，结合审理情况综合确定民事过错程度和民事赔偿程度。2、被鉴定人魏建国评定为八级伤残，伤残赔偿指数30%。3、被鉴定人魏建国评定营养期60日-90日，护理期60日-90日。原告支付鉴定费16950元。被告收到上述鉴定意见后，提出书面质询申请，要求鉴定人对以下问题作出书面回复：1、椎间隙感染应为骨科疾病，入住神经科，我们觉得不恰当，专业知识，手术指征无法严格掌握。2、9月30日手术前患者各项理化检查均已正常，在手术前（讨论或小结中也明确记载）理化检查无明显异常，且术前病程记录中未记载患者发热，疼痛加重，椎间隙感染第一首选就是保守药物治疗，据此我们推断，术前椎间隙炎症己得到有效控制，没有行开放手术必要。（如果要手术，要有几条手术指征：（1）、发热持续；（2）、理化检查持续增高；（3）、患者疼痛逐渐加重）均没有，且理化检查正常，患者病程未记载任何与感染有关不适→此手术与感染（椎间隙）无关。3、患者手术行颈3-4、颈4-5、颈5-6间盘摘除，植骨融合内固定，试问，颈5-6间隙感染如未控制，做颈5-6间盘摘除、植骨融合内固定即可，颈3-4、颈4-5间盘摘除、植骨内固定为何？（不排除追究北京玉泉医院因颈5-6椎间隙感染做此种手术责任→有意放大椎间隙感染责任），对此推断此种手术方式与椎间隙感染无关系，所以我们不应承担伤残的责任。4、术中取培养，凝固酶阳性葡萄球菌为非致病菌感染，未作出药敏，只能说此种菌未致病，或取材不当，出现此种细菌，无药敏不好解释。5、颈椎内固定术后评残→与原发颈椎病有关→与椎间隙感染无关。北京法源司法科学证据鉴定中心于2020年1月16日出具答复函，就被告所提问题答复如下：1、医方提出的第1-4项质询内容，主要针对清华大学玉泉医院对患者魏建国诊疗行为的争议，不是本次鉴定委托事项。可以说明的是，清华大学玉泉医院2018-09-30手术记录，术中在颈5-6水平可见椎体和软组织慢性炎症，清除炎性组织，以及切开后纵韧带，可见脓液溢出，提示此次手术与感染有关。关于凝固酶阴性葡萄球菌的条件性致病特点，在司法鉴定意见书中己予以阐述。2、本案被告医院针对患者颈椎病病情给予的是微创治疗方案，司法鉴定意见书中对该治疗方案予以肯定。若患者术后不发生感染病情，应可避免在清华大学玉泉医院接受再次手术治疗。因此，患者目前损害后果与感染有关。另查，原告为非农业家庭户籍。本院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。当事人可以就查明事实的专门性问题向人民法院申请鉴定。原告提供的病历材料等证据，可证实其与被告之间存在诊疗行为，其仍需就医疗损害责任问题向本院提供证据。本院根据原告申请，就本案争议的医疗损害责任问题委托北京法源司法科学证据鉴定中心进行司法鉴定。鉴定人根据相关鉴定材料及双方陈述意见，就委托事项进行了分析，出具鉴定意见，整个鉴定程序合法，鉴定意见依据充分，可作为本案认定事实的重要证据。根据本案查明的事实、结合鉴定意见，本院认为原告因“颈腰痛及四肢麻木4年，加重1年”到被告处住院治疗，被告对其颈椎病的入院诊断成立，为原告行手术治疗方案未违反该病情的治疗原则。在术前告知方面，原、被告签署了《微创神经介入镇痛术知情同意书》，被告就术前诊断，拟行手术，手术的目的，手术的适应证，术中、术后可能发生的意外、并发症及危险性，可供选择的其他手术或非手术治疗方法及原告的选择等内容向原告进行了告知，符合告知工作程序要求。对于知情同意书中记载的三种治疗方法“保守治疗”、“微创低温等离子射频消融术”、“开刀手术治疗”各自利弊问题，未见原、被告沟通的书面记录，被告亦未提供证据证明其已向原告进行了充分说明，因此不能认定原告对此已知晓，被告在该部分告知方面存在不足。原告术后发生椎间盘感染，虽属可预见但难以避免的手术并发症，但在原告系有多年病史的糖尿病人，属有感染高危因素患者的情况下，被告缺乏对原告术前血糖监测记录，亦未在围术期给予预防用抗菌药物，对原告术后感染的防范和控制具有不利影响。此外，被告在原告术后第3日出现发热的情况下未完善相关检查，对是否已有明确的感染指标，是否应按相关规定给予原告抗菌药物治疗具有不利影响。综上，被告在诊疗过程中存在上述医疗过错，且与原告从被告处出院后入清华大学玉泉医院再次手术治疗具有一定的因果关系。本院根据被告存在的过错，并参考鉴定意见，确定被告对原告的损害后果承担同等责任，对原告的合理损失承担50%的赔偿责任。原告主张的医疗费65514.97元，根据原告提供的票据、明细，包括原告在被告处自付住院费7765.16元、清华大学玉泉医院自付住院费54749.81元及在该院住院期间为防止术后感染支出的3000元。根据原告提供的病历，结合鉴定意见，原告在清华大学玉泉医院再次手术治疗，与原告在被告处手术后发生感染的病情有关，故本院认为原告主张的上述医疗费，有证据佐证，且与本案具有关联性，本院予以支持，被告按责任比例应赔偿32757.49元。原告主张的住院伙食补助费4600元，计算符合相关规定，本院予以支持，被告按责任比例应赔偿2300元。原告主张的营养费，其主张90日的营养期，有鉴定意见佐证，本院予以支持，其主张每天100元标准过高，本院酌情按每天50元计算共计4500元，被告按责任比例应赔偿2250元。原告主张的护理费，其主张90日的护理期符合鉴定意见，本院予以支持。原告已支付30天的护理费6000元，有票据佐证，本院予以支持；其余60日，原告未提供相应证据，本院参考市场护工标准酌情按每天150元计算，护理费共计15000元，被告按责任比例应赔偿7500元。原告主张的交通费，应以患者就医或转院发生的费用为准，本院根据原告就诊情况酌情确定为500元，被告按责任比例应赔偿250元。原告主张的残疾赔偿金，原告在被告处手术后发生术后感染，入清华大学玉泉医院再次手术治疗，术后原告颈椎活动受限，经鉴定单位评定为八级伤残，赔偿指数为30%。本院认为原告该项主张与被告的过错有关，被告应予赔偿，但原告计算有误，原告定残时已年满61周岁，故应按19年计算，原告按20年计算有误。根据鉴定意见及原告的户籍性质，依法原告的残疾赔偿金应为420939.30元，本院对此予以支持，被告按责任比例应赔偿210469.65元。原告主张的精神损害抚慰金，本院根据民事侵权责任程度、损害后果等因素酌情确定为20000元。关于鉴定费，本案进行的司法鉴定认定被告对原告的诊疗行为存在一定过错，而进行鉴定系当事人完成举证责任的手段，故该费用应由原、被告按责任比例承担，被告应承担8475元，其余由原告自行承担。依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十二条、第五十四条之规定，判决如下：一、本判决生效之日起十五日内，被告北京市健宫医院有限公司赔偿原告魏建国医疗费32757.49元、住院伙食补助费2300元、营养费2250元、护理费7500元、交通费250元、残疾赔偿金210469.65元、精神损害抚慰金20000元、鉴定费8475元，合计284002.14元；二、驳回原告魏建国其他之诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费3185元，由原告魏建国负担405元（已交纳），由被告北京市健宫医院有限公司负担2780元（于本判决生效后七日内交纳）。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，交纳上诉案件受理费，上诉于北京市第二中级人民法院。如在上诉期满后七日内未交纳上诉案件受理费的，按照撤回上诉处理。审判员  李霞二〇二〇年十一月二十日书记员  高融