甘肃省张掖市甘州区人民法院民 事 判 决 书（2020）甘0702民初7321号原告：周某，甘肃省张掖市人。委托诉讼代理人：李某，甘肃祁峰律师事务所律师。被告：中国人寿保险股份有限公司张掖分公司。统一社会信用代码：91620700719034463U。法定代表人：陈某。被告：中国人寿保险股份有限公司甘肃分公司。统一社会信用代码：91620000924351054E。法定代表人：淡某。二被告共同委托诉讼代理人：汪某，系上述二公司法律顾问。原告周某与被告中国人寿保险股份有限公司张掖分公司（以下简称“人寿保险张掖分公司”）、中国人寿保险股份有限公司甘肃分公司（以下简称“人寿保险甘肃分公司”）人身保险合同纠纷一案，本院于2020年8月19日立案受理后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告周某委托诉讼代理人李某，被告人寿保险张掖分公司、人寿保险甘肃分公司共同委托诉讼代理人汪某到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告周某向本院提出诉讼请求：1.要求被告向原告支付保险理赔款20000元；2.要求被告承担本案诉讼费用。事实和理由：2018年6月12日，原告作为投保人和受益人，以其母亲高爱香作为被保险人，向被告人寿保险张掖分公司投保了国寿康宁嘉保疾病保险。同年6月14日，被告人寿保险甘肃分公司向原告签发了保险合同。合同签订后原告向被告支付了2018年至2020年的各期保险费。合同约定基本保险金额为20000元。2020年5月26日，被保险人高爱香因病在河西学院附属张掖人民医院住院治疗。被诊断为皮肌炎、弥漫性肺间质纤维化等。在该院住院治疗至同年6月9日出院。后又于同年7月17日入住该院治疗，于同年7月20日出院。出院后于当日因病身故。被保险人身故前原告即依照保险合同第四条第一项约定向被告人寿保险张掖分公司提出理赔申请。该公司受理后经被告人寿保险甘肃分公司审查后答复原告拒绝理赔。现为了维护原告的合法权益，特提起诉讼。被告人寿保险张掖分公司、人寿保险甘肃分公司辩称：原告所诉均属实，但被保险人所患疾病不属于保险合同约定的特定疾病，虽然病历记载被保险人患有弥漫性肺间质纤维化，但该症状不在特定疾病的约定当中记载的严重弥漫性系统性硬皮病范畴之内，要达成上述疾病的认定需进行活检和血清学证据支持。同时还需诊断出现肺动脉高压和肺心病，但是被保险人没有上述症状的诊断依据，达不到特定疾病的范畴之内，故被告不予赔付。本院经审理认定事实如下：原告周某与死者高爱香系母子关系。2018年6月14日，原告周某作为投保人，以其母亲高爱香作为被保险人，在被告人寿保险张掖分公司投保了国寿康宁嘉保疾病保险一份。在被告人寿保险甘肃分公司签发的《保险合同》中，原、被告约定保险金额20000元，保险期间为终身，保险费每年266元，合同生效日为2018年6月15日，缴费时间为每年6月15日，身故收益人为原告周某。原告周某及其母亲高爱香在合同落款投保人及被保险人处签字确认。其中，《保险合同》第四条特定疾病中关于严重弥漫性系统性硬皮病约定：“严重弥漫性系统性硬皮病是一种系统性胶原血管病引起进行性的皮肤、血管和内脏器官的弥漫性纤维化。本病症须经专科医生明确诊断，并须满足下列全部条件：1.由活检和血清学证据支持；2.疾病已经影响到肺脏、心脏或肾脏等内脏器官并且达到下列标准之一（1）肺脏已造成肺脏纤维化，并同时出现肺动脉高压和肺心病……”第五条保险责任关于特定疾病保险金约定：“被保险人于本合同生效（或最后复效）之日起一百八十日内，因首次发生并经确诊的疾病导致被保险人初次发生并经专科医生明确诊断患本合同所指的特定疾病（无论一种或多种），本合同终止，本公司按照本合同所交保险费（不计利息）给付特定疾病保险金；被保险人于本合同生效（或最后复效）之日起一百八十日后，因首次发生并经确诊的疾病导致被保险人初次发生并经专科医生明确诊断患本合同所指的特定疾病（无论一种或多种），本合同终止，本公司按照本合同基本保险金额给付特定疾病保险金。”2020年5月26日，高爱香在河西学院附属张掖人民医院住院治疗14天，至2020年6月9日出院，被诊断为：皮肌炎、弥漫性肺间质纤维化、电解质紊乱、低钠血症、低钾血症、高血压病3级（极高危）、2型糖尿病、脂肪肝。2020年7月14日，高爱香在河西学院附属张掖人民医院住院治疗3天，至2020年7月20日出院，被诊断为：重症肺炎、肺间质纤维化、Ⅰ型呼吸衰竭、结缔组织病、高血压病3级、2型糖尿病。出院当日，高爱香因病去世。后原告向被告申请理赔，被告人寿保险甘肃分公司以死者高爱香所患疾病非《保险合同》约定的特定疾病中的严重弥漫性系统性硬皮病为由予以拒赔。原告遂提起诉讼。上述事实，由原告提交的《保险合同》、户籍注销证明、河西学院附属张掖人民医院病历、诊断证明、出院证书、甘州区小满镇大柏村民委员会证明，本院依职权向河西学院附属张掖人民医院医生曹莉丽所作电话整理笔录一份及原、被告的当庭陈述在卷佐证，足以认定。本院认为，原告周某与被告人寿保险张掖分公司形成的保险合同系双方当事人真实意思表示，内容不违反法律、行政法规的强制性规定，系有效合同，双方当事人均应按照合同约定履行各自的义务。原告在被保险人高爱香死亡后作为身故受益人依法享有保险金请求权。虽本案由被告人寿保险甘肃分公司向原告签发了保险合同，但原告实际向被告人寿保险张掖分公司进行了投保，且保险合同由被告人寿保险张掖分公司实际履行，故被告人寿保险甘肃分公司在本案中不承担民事责任。关于被保险人高爱香的死亡情形是否属于涉案保险合同约定的特定疾病理赔范畴，原告主张被告赔付保险金有无依据的问题。被告辩称，虽死者高爱香诊断证明中列有弥漫性肺间质纤维化，但根据双方保险合同的约定，认定严重弥漫性系统性硬皮病还需有活检和血清学证据支持，并同时出现肺动脉高压和肺心病。对此，本院认为，首先，死者高爱香2020年5月26日住院治疗时，被诊断为皮肌炎、弥漫性肺间质纤维化，至死者2020年7月14日第二次住院治疗时，被诊断为肺间质纤维化、结缔组织病。后又于同年7月17日入住该院治疗，于同年7月20日出院。出院后于当日因病身故，已无法做活检和提取血清。其次，依据本院依职权向死者主治医生曹莉丽所作电话整理笔录，亦可以证实死者高爱香主要病症为结缔组织病，至于是否存在肺动脉高压和肺心病，曹莉丽医生陈述，死者高爱香确实存在肺动脉高压和肺心病的临床症状，但因其主要病症为结缔组织病导致肺间质纤维化，故而以结缔组织病治疗为主，而肺心病不以肺间质纤维化及肺动脉高压作为诊断标准，因此在诊断证明中未列明肺动脉高压及肺心病。本院认为，临床表现是患者得了某种疾病后身体发生的一系列的异常变化。故根据死者当时的实际治疗情况，其疾病症状应以其主治医生的诊断及医院出具的诊断证明为准。结合相关医学理论来看，硬皮病与皮肌炎均属于自身免疫性结缔组织病，二者存在区别，但部分患者可能同时合并上述二种疾病病症，故依据上文所述，死者高爱香除过患有皮肌炎，还患有弥漫性肺间质纤维化、并同时出现了肺动脉高压和肺心病，其病症属于原、被告保险合同约定的特定疾病范畴及约定条件。故本院对原告要求被告赔付特定疾病保险金20000元的诉请，依法予以支持。据此，依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十三条、第十四条，《中华人民共和国合同法》第八条第一款、第六十条第一款之规定，判决如下：一、被告中国人寿保险股份有限公司张掖分公司支付原告周某保险金20000元，限于本判决生效后三十日内一次性付清；二、被告中国人寿保险股份有限公司甘肃分公司在本案中不承担责任。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费300元，减半收取150元，由被告中国人寿保险股份有限公司张掖分公司负担。原告已交纳，被告直接给付原告，本院退还原告案件受理费150元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于张掖市中级人民法院。审 判 员  李 娟二〇二〇年十一月十四日法官助理  丁 丹书 记 员  马皓捷