成都市双流区人民法院 民 事 判 决 书 （2020）川0116民初7574号 原告：牟洪玉，女，1973年6月18日出生，汉族，住成都市双流区。 委托诉讼代理人：李志坚，四川法奥律师事务所律师。 被告：东吴人寿保险股份有限公司，住所地江苏省苏州高新区。 法定代表人：沈晓明，董事长。 委托诉讼代理人：王立坚，东吴人寿保险股份有限公司公司律师事务部律师。 委托诉讼代理人：王晓，女，1989年12月18日出生，汉族，住江苏省太仓市。 原告牟洪玉与被告东吴人寿保险股份有限公司（以下简称东吴人寿）人身保险合同纠纷一案，本院于2020年10月16日立案，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告牟洪玉的委托诉讼代理人李志坚，被告东吴人寿的委托诉讼代理人王立坚、王晓到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 牟洪玉向本院提出诉讼请求：判令东吴人寿向牟洪玉支付佘启文的意外身故保险金325185.3元。事实与理由：2017年5月4日，牟洪玉在东吴人寿投保意外保险，牟洪玉为投保人，佘启文为被保险人，东吴人寿为保险人。牟洪玉为身故保险金受益人，受益份额100％。合同险种包括东吴盛朗康安重大疾病保险；东吴附加豁免保险费重大疾病保险（2017版），东吴附加住院费用医疗保险Ｂ款;东吴附加住院津贴医疗保险（保额为50元／日）；东吴附加意外伤害医疗保险Ｃ款（保额为40000元）；东吴附加意外伤害保险Ｂ款（保额为300000元）。2018年保险续费续保。2019年4月11日，余启文在四川省新津县××镇××道××街××号××号门前路口发生交通事故经抢救无效死亡。此后就佘启文交通事故死亡保险理赔事宜，牟洪玉与东吴人寿协商未果。现牟洪玉诉至法院，望判如所请。 东吴人寿辩称，1、被保险人佘启文的事故符合保险合同约定的责任免除情形，我司不承担给付保险金的责任。佘启文的医疗费用属于门诊费用，门诊费用不在案涉保险的投保范围内，同时牟洪玉没有提供住院津贴的相关证据材料。2、牟洪玉与东吴人寿的法律关系属于保险合同规范的范畴，且东吴人寿对相关条款已履行一切明确说明和提示义务。综上，牟洪玉的诉请不符合保险合同约定及保险法相关规定，没有法律依据，请求法院依法驳回牟洪玉的诉讼请求。 当事人围绕诉讼请求依法提交了以下证据：保险单及附件、东吴盛朗康安重大疾病保险条款、东吴附加住院费用医疗保险B款条款、东吴附加住院津贴医疗保险条款、东吴附加意外伤害保险B款条款、人身保险投保提示书、保险合同送达回执、道路交通事故认定书、亲属关系的情况说明、病情证明、拒赔决定通知书，本院予以确认并在卷佐证。 根据当事人的陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下： 2019年5月3日，牟洪玉（投保人）、佘启文（被保险人）与东吴人寿签订《保险合同》约定：“……保险合同生效日：2017年5月4日，投保人姓名：牟洪玉，被保险人姓名：牟洪玉，身故保险金受益人：牟洪玉，保险险种/保险金额/保险期间：东吴盛朗康安重大疾病保险/100000元/终身，东吴附加豁免保险费重大疾病保险（2017版）/7871元/1年，东吴附加住院费用医疗保险B款/15000元/1年，东吴附加住院津贴医疗保险/50元/日/1年，东吴附加意外伤害医疗保险C款/40000元/1年，东吴附加意外伤害保险B款/300000元/1年……”。 2019年5月22日，新津县公安局交警大队出具《道路交通事故认定书》（第510132120190000026号）载明：“……2019年4月11日22时16分许，佘启文未戴安全头盔饮酒后（经检测，佘启文的血液酒精浓度为105.0ｍｇ／100ｍｌ，系醉酒驾车）驾驶与准驾不相符的无号牌电动两轮车沿新津县花源镇乡道花园后街由西向东行驶至花园后街75号附4号路口处时，遇其右方道路由张超凡驾驶川ＡＺ××××号小型轿车由南向北行驶至此，张超凡避让不及，两车相撞，造成佘启文受伤后经医院抢救无效于同月17日死亡，两车不同程度受损的交通事故……经成都市公安局道路交通事故物证鉴定所对余启文血样鉴定：所送血液样品中检出乙醇，其浓度为105ｍｇ／100ｍＬ……经四川西华交通司法鉴定中心对无号牌黄色倍特牌的电动两轮车进行鉴定：1.被鉴定车辆属于机动车范畴的摩托车……佘启文承担事故主要责任，张超凡承担事故次要责任”。交通事故发生后，佘启文随即由新津县中医医院抢救治疗，于2019年4月17日死亡，共住院6日，住院费用结算票据载明费用为47500.62元。 佘启文死亡后，就上述交通事故，佘启文的亲属（佘少如、龚玉华、牟洪玉、佘瑞旭）向新津县人民法院提起对本案案外人张超凡、中国平安财产保险股份有限公司成都市锦城支公司的机动车交通事故责任纠纷的诉讼，此后双方于2019年8月22日达成一致意见，新津县人民法院于当日制作调解笔录载明：“……受害人（佘启文）承担比例为65%……医疗费48285.07元……”。牟洪玉又向东吴人寿申请保险理赔，东吴人寿向其出具了《理赔决定通知书》载明：“尊敬的牟洪玉女士：拒付险种：东吴盛朗康安重大疾病保险，被保险人本次事故属于条款约定“被保险人酒后驾驶”责免范围；拒付险种：东吴附加意外伤害保险B款，被保险人本次事故属于条款约定“被保险人酒后驾驶”责免范围”。 庭审中，牟洪玉明确，诉请的佘启文意外身故保险金325185.3元的具体构成为：死亡身故保险金300000元、住院津贴300元（按照50元/天，住院6天计算）、医疗费24885.3元【48285.07元（总共医疗费）×（100%-65%）】。同时，牟洪玉认为，当事人双方存在保险合同关系，被保险人佘启文发生意外经抢救无效死亡，符合东吴人寿承担给付保险金的条件和事实。现东吴人寿拒赔理由不成立，因其并没有尽到相应的提示告知义务，对于保险合同条款以及责任的免除等相关内容没有进行详细的解释和释义，故东吴人寿应承担给付保险金责任。 针对牟洪玉的上述主张，东吴人寿提交了案涉保险合同及《东吴盛朗康安重大疾病保险条款》《东吴附加住院费用医疗保险B款条款》《东吴附加住院津贴医疗保险条款》《东吴附加意外伤害保险B款条款》《人身保险投保提示书》《保险合同送达回执》，《东吴盛朗康安重大疾病保险条款》第2.5条责任免除中载明：“被保险人因下列情形之一，导致被保险人身故的，我们不承担给付保险金的责任：……被保险人酒后驾驶、无合法有效驾驶证驾驶，或驾驶无有效行驶证的机动车……”；《东吴附加住院费用医疗保险B款条款》第2.4条责任免除中载明：“因下列情形之一，导致被保险人住院医疗费支出的，我们不承担给付保险金的责任：……被保险人酒后驾驶、无合法有效驾驶证驾驶，或驾驶无有效行驶证的机动车……”；《东吴附加住院津贴医疗保险条款》第2.4条责任免除中载明：“因下列情形之一，导致被保险人住院治疗的，我们不承担给付保险金的责任：……被保险人酒后驾驶、无合法有效驾驶证驾驶，或驾驶无有效行驶证的机动车……”；《东吴附加意外伤害保险B款条款》第2.4条责任免除中载明：“因以下情形之一，导致被保险人身故、伤残的，我们不承担给付保险金的责任：……被保险人酒后驾驶、无合法有效驾驶证驾驶，或驾驶无有效行驶证的机动车……”；《人身保险投保提示书》载明：“请您详细了解保险合同的条款内容：请您不要将保险产品的广告、公告、招贴画等宣传材料视同为保险合同，应当要求销售人员向您提供相关保险产品的条款。请您认真阅读条款内容，重点关注保险责任、责任免除、投保人及被保险人权利和义务、免赔额或免赔率的计算、申请赔款的手续、退保相关约定、费用扣除、产品期限等内容。您若对条款内容有疑问，您可以要求销售人员进行解释……”，在该提示书的落款处牟洪玉已签字确认；《保险合同送达回执》载明：“本人在此确认，对投保单和保险合同全部内容的理解和认可：本人已收到0000300589501888号保险合同(投保人:牟洪玉，被保险人：余启文)的合同正本，确认保险合同材料齐全，投保人、被保险人、受益人信息准确。已阅读并理解条款内容，知晓本人的权利与义务……”，在该提示书的落款处牟洪玉已签字确认。东吴人寿同时提供了电话回访人员与牟洪玉于2017年5月11日的电话回访录音，在该录音中回访人员说：“请问投保书、投保提示书是由您和被保险人佘启文亲笔签名的吗？”，牟洪玉：“是的”；回访人员：“您是否看过投保提示书，对产品的保险责任和责任免除等相关权益基本都清楚了吧？”，牟洪玉回复：“清楚清楚”。综上，东吴人寿认为，其已尽到提示告知义务。 另查明，成都市双流区金桥镇金沙社区居民委员会出具《亲属关系的情况说明》载明：“兹有双流区金桥镇金沙社区一组居民佘启文直系亲属如下:妻子牟洪玉……”。 本院认为，牟洪玉向东吴人寿投保意外伤害保险，东吴人寿同意承保，双方的保险合同关系依法成立，合同自成立时生效。被保险人佘启文在保险期间去世，且指定受益人为牟洪玉，故牟洪玉在保险事故发生后享有保险金请求权，但保险金需按保险合同的约定进行主张。根据《道路交通事故认定书》载明的内容，佘启文死亡时持有与之不相符的驾驶证且驾驶的电动两轮车属于机动车，佘启文死亡时的情形符合《东吴盛朗康安重大疾病保险条款》《东吴附加住院费用医疗保险B款条款》《东吴附加住院津贴医疗保险条款》《东吴附加意外伤害保险B款条款》中载明的“被保险人酒后驾驶、无合法有效驾驶证驾驶，或驾驶无有效行驶证的机动车”保险人不承担给付保险金的责任免除条款，依据《中华人民共和国保险法》第十七条“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”之规定，故免责条款是否产生效力的前提为就免责条款的内容，东吴人寿向牟洪玉是否尽到了提示或者明确说明义务，故本案的争议焦点为：东吴人寿向牟洪玉是否就案涉保险免责条款尽到了告知、提示义务。 本院认为，依据《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十三条“保险人对其履行了明确说明义务负举证责任”之规定，本案中，是否尽到明确说明义务应当由东吴人寿负举证责任，现东吴人寿提交了《东吴盛朗康安重大疾病保险条款》《东吴附加住院费用医疗保险B款条款》《东吴附加住院津贴医疗保险条款》《东吴附加意外伤害保险B款条款》《人身保险投保提示书》《保险合同送达回执》及合同的格式条款，案涉保险合同牟洪玉、佘启文及东吴人寿的员工均签字予以确认，且牟洪玉作为投保人，还向东吴人寿签署了《人身保险投保提示书》《保险合同送达回执》，在回访电话录音中亦明确表示对保险的责任免除等相关条款均清楚明白。本院认为，从形式上看，虽然案涉保险合同系东吴人寿预先拟定并以固定格式列出，但根据牟洪玉签署的《人身保险投保提示书》《保险合同送达回执》及电话回访录音等证据足以表明牟洪玉已实际知晓并清楚了合同内容及免责条款，东吴人寿在实质上也达到明确说明的程度要求。而从常理判断，“饮酒后不得驾驶机动车”既是国家面向社会公众公开颁布的法律、行政法规，亦是所有人都应当遵守的用车规则，现东吴人寿将“酒后驾驶”列为免责条款，实质是将法律行政法规规定的禁止情形纳入到保险合同中，内容表示明确具体，不存在歧义，投保人对此应当明知。综上，结合案涉保险合同中“酒后驾驶”免责条款适用的词句、释义等、本院认为、该“酒后驾驶”免责条款的内容表示明确具体，保险公司可因投保人酒后驾驶机动车而免除其保险责任。本案中，佘启文醉酒后(105mg/100ml)驾驶机动车上道路行驶，发生交通事故导致自身死亡，符合该免责条款约定的情形，因此东吴人寿可免除其保险责任。 据此，依照《中华人民共和国合同法》第八条、第六十条，《中华人民共和国保险法》第十七条、第三十条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十三条规定，判决如下： 驳回牟洪玉的全部诉讼请求。 案件受理费3089元，由牟洪玉负担。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数或代表人的人数提出副本，上诉于四川省成都市中级人民法院。 审 判 员  蔡 俐 二〇二〇年十一月三十日 法官助理  张学十 书 记 员  罗艾雪