湖北省武汉市蔡甸区人民法院民 事 判 决 书（2020）鄂0114民初468号原告：陈昌英（陈某之父），男，1937年8月5日出生，汉族，退休教师，住武汉市蔡甸区。原告：宋明佩（陈某之母），女，1949年9月10日出生，汉族，农民，住武汉市蔡甸区。原告：陈欣（陈某之女），女，1995年10月9日出生，汉族，务工，住武汉市蔡甸区。原告：陈博（陈某之子），男，2000年8月31日出生，汉族，学生，住武汉市蔡甸区。上列原告共同委托诉讼代理人：朱志勇，湖北平渊律师事务所律师。被告：武汉市蔡甸区人民医院，住所地武汉市蔡甸区蔡甸街成功大道111号。法定代表人：陈立波，院长。委托诉讼代理人：吴超，男，武汉市蔡甸区人民医院院长助理。委托诉讼代理人：孙章宏，男，武汉市蔡甸区人民医院医务科副主任。原告陈昌英、宋明佩、陈欣、陈博与被告武汉市蔡甸区人民医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2020年1月21日立案，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告陈昌英、宋明佩、陈欣、陈博共同委托诉讼代理人朱志勇，被告武汉市蔡甸区人民医院委托诉讼代理人吴超到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告陈昌英、宋明佩、陈欣、陈博向本院提出诉讼请求：1.判令被告赔偿原告损失810350.5元（其中死亡赔偿金37601×20=752020元，丧葬费64661÷2=32330.5元，处理事故人员交通费、误工费6000元，精神抚慰金20000元）；2.本案诉讼费用由被告承担。事实与理由：2018年12月19日16时许，陈某因身体不适呕吐卧床休息期间上厕所时跌倒，头部着地，次日7时许，被送往武汉市蔡甸区人民医院急诊科治疗。8时47分许，收心血管科住院治疗。11时许，在输液的过程中出现小便失禁，但无医护人员在场。13时许，输液完成，出现抽搐，医生查看后进行抢救。14时15分，医生要求家属签收病重通知书，并于14时49分将陈某转至重症病房。15时许，家属提出请院外或院内专家会诊，医院表示同意，但未见专家前来。19时许，陈某死亡，家属询问原因，医生称主动脉夹层。同月23日，居民死亡医学证明（推断）书显示的死亡原因为多器官功能衰竭，同月26日补的重症病房病程记录显示死亡原因为心源性猝死。原告认为，被告医疗行为不当导致陈某死亡，理由为：1.陈某在急诊科诊断血红蛋白浓度仅为46.00g/L，医院没有排查贫血原因，没有输血；2.陈某在心血管科被怀疑冠状动脉粥样硬化心脏病及急性冠脉综合症等，但医院没有做心脑彩超，没有复查肌钙蛋白，没有排查心梗；3.陈某在急诊科被怀疑急性脑血管病，但未做核磁共振排查；4.陈某在心血管科住院，没有医护人员在场，没有按家属要求请专家会诊；5.医院对“主动脉夹层”及“心梗”的诊断不符合临床特征；6.事后超时补重症病房病程记录，且病历资料中医生、护士多处签名缺失；7.陈某死亡原因不明。综上所述，医院的医疗行为不当，且没有做及时有效的应对措施，致陈某死亡，医疗行为与死亡之间有因果关系，医院应承担全部民事责任。庭审结束后，原告代理人提交的补充代理意见认为，原告认可重症病房病程关于死亡原因为心源性猝死的记录，应视为医患双方对死亡原因没有异议，且被告未告知原告要尸检确定死因；原告咨询重庆弘正司法鉴定所，该所查看病历后，要求原告提供医学影像检查胶片，以确定是否能够受理。被告未向原告提交医学影像检查胶片，封存的病历中也无医学影像检查胶片，称检查胶片资料因时间长电脑已覆盖，无法提交检查胶片，被告拒绝提供或隐匿作为病历的医学影像检查胶片，根据《侵权责任法》第五十八条的规定，应推定医疗机构有过错。被告武汉市蔡甸区人民医院辩称，陈某死亡后，我院建议进行尸检，因患方不愿尸检，尸体已经火化，导致无法确定死亡原因，无法进行鉴定。我院内专家讨论认为，陈某有吸毒史，自身有很多疾病，其死亡与自身疾病有关联性；原告提出的输血不及时等原因，不是导致陈某的死亡结果的原因，不是一发现贫血就能输血，先有一个稳定身体体征的过程；院外专家还没有到达我院时，陈某就已垂危，因其病情复杂，没有抢救成功，我院治疗及时；“心源性猝死”是临床初步分析的死亡原因；医生使用雕刻的手写签名印章与实际签名,存在差异正常，医生因专心治疗存在漏签、签名不及时等不规范行为，并非伪造、篡改病历；诊疗行为与死亡结果没有因果关系，诊疗行为也没有过错。庭审中，原告陈昌英、宋明佩、陈欣、陈博提交了如下证据，被告武汉市蔡甸区人民医院发表的质证意见及本院对证据的审查判断意见如下：1.为证明原告的基本情况及与陈某之间的亲属关系，提交了四原告身份证及户口簿、武汉市蔡甸区玉贤街道蝙蝠村出具的亲属关系证明。被告武汉市蔡甸区人民医院无异议。本院认为，上述证据具备真实性、合法性、关联性，予以采信。2.为证明陈某在被告处就医后死亡，提交了居民死亡医学证明（推断）书、居民死亡殡葬证、火化证明，居民死亡医学证明（推断）书上载明的陈某死亡原因为“多器官衰竭”。被告武汉市蔡甸区人民医院对陈某就医的事实无异议，认为居民死亡医学证明（推断）书上载明的陈某死亡原因为“多器官衰竭”，是从临床上作的初步分析。本院认为，上述证据可以证实陈某在被告处就医后死亡，对死亡原因不作认定。3.为证明被告的医疗行为不当导致陈某死亡，提交了陈某在被告处的门诊及住院病历，被告补的重症病房病程记录显示死亡原因为“心源性猝死”。被告武汉市蔡甸区人民医院认为，医生忙于救治病人，没有时间当场书写病历，可以在一段时间内补记；“多器官衰竭”和“心源性猝死”都是从临床上作的初步分析，因为没有进行法医鉴定，所以只能进行临床上的一种推测；诊疗行为与陈某的死亡结果没有因果关系。本院认为，上述证据可以证实陈某在被告处就医的经过，对死亡原因不作认定。4.为证明陈某身体状况良好，提交了2018年9月陈某武汉济和医院的出院记录，基础性疾病只有糖尿病、高血压、高血脂、脂肪肝等。被告武汉市蔡甸区人民医院对真实性无异议，但认为人的身体状况也有可能变化很快，不代表陈某到我院就医时，身体状况良好。本院认为，上述证据不具备证据的关联性，不予采信。根据当事人陈述和经庭审质证、认证的证据，本院认定事实如下：2018年12月19日，陈某因身体不适呕吐卧床休息期间上厕所时跌倒，头部着地，次日7时许，被送往武汉市蔡甸区人民医院急诊科治疗。门诊病历载明，患者家属代诉一天前出现双下肢乏力，行走及站立不稳，伴恶心呕吐两次。8时28分所作的颅脑CT平扫报告单载明，陈某颅内多发性腔隙性脑梗塞，脑萎缩。8时47分许，陈某以“2型糖尿病脑血管病？”收心血管科住院治疗。入院病历记载，患者双下肢乏力，意识障碍一天，既往健康状况较差，有吸毒史数年，否认呼吸、循环、消化、泌尿、血液、生殖、运动系统疾病，否认神经精神疾病，否认传染病史。9时17分，家属签收病（危）重通知书。病程记录载明，10时27分，患者出现意识障碍，神志模糊。13时50分，患者突发全身抽搐，医生抢救后于14时49分转ICU病房继续治疗。14时15分，家属签收病（危）重通知书。19时23分许，陈某死亡。补记的重症病房病程记录显示死亡原因为心源性猝死。同月23日出具的居民死亡医学证明（推断）书载明陈某的死亡原因为多器官功能衰竭。另查明，陈某出生于1973年4月9日，为非农业户籍，居住于武汉市蔡甸区玉贤街玉贤路69-69号。陈昌英系其父，宋明佩系其母，陈欣系其女，陈博系其子。审理过程中，双方当事人约定，依次选择湖北同济法医学司法鉴定中心、武汉大学中南医院法医司法鉴定所、湖北崇新司法鉴定中心进行鉴定，若顺序在前的鉴定机构退案，则由后一鉴定机构鉴定，本院依次委托上述鉴定机构，对武汉市蔡甸区人民医院诊疗行为是否存在过错、医疗过错行为与陈某的死亡后果之间是否存在因果关系（如存在过错）、医疗过错行为与损害后果的参与度（若存在因果关系）进行鉴定。湖北同济法医学司法鉴定中心以委托事项超出技术能力范围，难以对委托事项进行准确判断为由，决定不予受理。武汉大学中南医院法医司法鉴定所以陈某死亡原因不明，超出技术能力为由，决定予以退案。湖北崇新司法鉴定中心以未对陈某进行尸体解剖，死亡原因不明为由，决定不予受理。本院认为，本案的争议焦点为：（一）陈某的死亡原因是否明确原告认为，居民死亡医学证明（推断）书显示的死亡原因为多器官功能衰竭，实为死亡结果，应以病程记录记载的心源性猝死为死亡原因，被告认为未进行尸体解剖，死亡原因不明。本院认为，1.不能以病程记录的死亡原因替代法医学死亡原因鉴定。病程记录系主观病历的组成部分，是医务人员在医疗活动中对患者病情发生、发展、治疗过程中进行观察、分析、提出诊疗意见而作的记录资料，反映医务人员对疾病及治疗情况的主观认识，病程记录有存在认识错误的可能，且医疗行为的逻辑进程是先分析患者病情，再予救治，出现患者死亡结果为治疗的意外终点。而患者死亡原因法医学鉴定的逻辑进程则相反，将治疗终点的死亡结果作为出发点，再探明死亡原因，鉴定死亡原因也超出医生的职责范畴，故不能以病程记录的死亡原因替代法医学死亡原因鉴定。2.原告已自认陈某死亡原因不明这一事实。《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第三条规定：“在诉讼过程中，一方当事人陈述的于己不利的事实，或者对于己不利的事实明确表示承认的，另一方当事人无需举证证明。在证据交换、询问、调查过程中，或者在起诉状、答辩状、代理词等书面材料中，当事人明确承认于己不利的事实的，适用前款规定。”原告在起诉状的事实与理由部分认为“陈某死亡原因不明”，系自认，原告现认同病程记录的死亡原因，实际上欲撤销自认，不符合《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第九条第一款关于“有下列情形之一，当事人在法庭辩论终结前撤销自认的，人民法院应当准许：（一）经对方当事人同意的；（二）自认是在受胁迫或者重大误解情况下作出的。”之规定，本院不予准许。（二）被告是否应当告知原告对陈某进行尸体解剖，以确定死亡原因庭审中被告陈述已建议原告进行尸检，以确定死亡原因，原告既未肯定，又未否定，在庭审结束后递交的代理意见中，原告否认被告的上述陈述，双方各执一词。本院认为，确定死亡原因，应由原告举证。《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第四条第一款、第二款规定：“患者依据侵权责任法第五十四条规定主张医疗机构承担赔偿责任的，应当提交到该医疗机构就诊、受到损害的证据。患者无法提交医疗机构及其医务人员有过错、诊疗行为与损害之间具有因果关系的证据，依法提出医疗损害鉴定申请的，人民法院应予准许。”上述规定确定了医疗损害责任纠纷的归责原则一般适用过错责任原则,即医疗机构在存在过错的情况下承担赔偿责任。对于患者在诊疗活动中受到损害的事实及医疗机构是否存在过错，诊疗行为与损害之间是否具有因果关系,应由患者提供证据予以证明。就本案而言，对陈某尸体进行解剖，以确定死亡原因，系鉴定机构作出医疗机构及其医务人员是否有过错，诊疗行为与损害之间是否具有因果关系结论的前提，属于原告举证范畴。（三）被告是否存在隐陈某宇医学影像检查病历的行为原告认为，被告未提交医学影像检查胶片，封存的病历中也无医学影像检查胶片，以时间长电脑胶片资料已覆盖为由，拒绝原告关于提供医学影像检查胶片的要求。本院认为，病历是记录医疗机构对患者诊疗过程的重要证据，医学影像检查结论系病历的组成部分陈某宇在急诊科救治时，进行的医学影像检查资料以三种方式予以记载：第一，以数据方式将检查图片存储于电脑之中；第二，以胶片方式记载检查图片；第三，以文字方式记录诊断结果。1.以数据方式存储于被告电脑之中的医学影像检查图片，因时间长被后来的数据覆盖，并非被告隐匿病历。2.医学影像检查胶片形成陈某宇在急诊科救治之时，为门诊病历，根据原国家卫生和计划生育委员会、国家中医药管理局印发的《医疗机构病历管理规定（2013年版）》第十条的规定，由患者家属保管。3.提交鉴定机构的病历材料包陈某宇医学影像检查的文字记载，2020年元月22日，本院组织双方当事人协商选定鉴定机构时，四原告均表示对病历资料真实性无异议，认为可以作为鉴定材料，即原告陈某宇的医学影像检查的文字记载不持异议，系自认，现原告以无医学影像检查胶片为由予以否认检查结论，实为撤销自认，不符合《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第九条的规定，本院不予准许。根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条第一款关于当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明的规定，原告主张被告存在隐匿病历之情形，但不能提供证据证实，应承担不能举证的责任。至于本案病历中存在事后补写及签名差异、遗漏等情况,系病历书写不规范的行为，鉴定机构作出不予受理或退案的决定均与此无关，即上述不规范的行为没有对鉴定造成实质性影响，没有导致无法认定医疗行为有无过错，没有导致医疗行为与损害结果之间的因果关系不明。综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条，《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第四条第一款、第二款，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第一百四十二条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条第一款，以及《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第三条、第九条的规定，判决如下：驳回原告陈昌英、宋明佩、陈欣、陈博的诉讼请求。案件受理费4552元，减半收取计2276元，由原告陈昌英、宋明佩、陈欣、陈博负担。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按照对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于湖北省武汉市中级人民法院。审判员  张继林二〇二〇年十一月二日法官助理张蕾书记员张蕾