广东省深圳市福田区人民法院民 事 判 决 书（2020）粤0304民初10486号原告：朱雅韵，女，汉族，1992年9月22日出生，上海市浦东新区。委托诉讼代理人：蒋伟红，女，汉族，1969年7月24日出生，住江苏省溧阳市，系原告母亲。被告：中信保诚人寿保险有限公司深圳分公司，住所地深圳市罗湖区南湖街道深南东路**世界金融中心**整层，统一社会信用代码91440300775597535F。负责人：陈艳。委托诉讼代理人：韦思华，广东德纳律师事务所律师。委托诉讼代理人：彭建华，广东德纳律师事务所律师。原告朱雅韵与被告中信保诚人寿保险有限公司深圳分公司（以下简称中信保诚人寿）人身保险合同纠纷一案。本院于2020年1月14日立案后，依法适用普通程序，于2020年8月4日公开开庭进行了审理。原告朱雅韵及其委托诉讼代理人蒋伟红、被告中信保诚人寿委托诉讼代理人韦思华到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告向本院提出诉讼请求：1、被告向原告支付重大疾病保险金20万元；2、被告承担本案诉讼费用。事实和理由：2018年8月，原告作为中海地产集团有限公司（以下简称中海集团）员工参加了被告中信保诚人寿承保的团体保险。保险期间自2018年9月1日零时起至2019年8月31日二十四时止。2018年11月22日，原告去医院就诊被确诊为“甲状腺恶性肿瘤（乳头状瘤）”。根据《团体保险合同批注及保险服务协议》（以下简称《保险合同》）6.3.1条约定：“被保险人在保险期间内因遭受意外伤害事故，或在加入本保险计划之日起，首次发生并由专科医生明确诊断患有一种或一种以上的重大疾病，乙方应一次性给付重大疾病保险金人民币20万/人/年。”又根据6.3.2条约定，重大疾病28种之第一种为“恶性肿瘤”，原告所患疾病应当属于保险合同约定的保险理赔范围。故原告向被告提出理赔申请。但被告受理后，以原告“一年前体检发现双侧颈部有一黄豆样大小肿块（甲状腺结节）”为由，认为属于7.5条约定“（1）在保险责任开始前发生的疾病以及由此引发的并发症”的除外责任，作出了不予理赔的结论，并于2019年1月4日进行了理赔结案。原告认为被告拒赔的理由不能成立，被告提出的7.5条关于除外责任的条款不能适用。第一，根据《保险法》第十七条第二款和《关于适用若干问题的解释（二）》第十一条的规定，对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当作出足以引起投保人注意的提示并作出明确说明，否则该条款不产生效力。被告出具的保险单和保险协议并未有以上标记内容，签发保单时也没有书面或者口头进行说明，未尽到充分的提示和说明义务，该除外责任条款应属无效。第二,由被告出具的《保险合同》第7.5条除外责任与6.3.1条保险责任范围约定不一致。第6.3.1条约定“首次发生并由专科医生明确诊断患有一种或一种以上的重大疾病”即属于保险责任范围，但7.5条除外责任偷换概念为“在保险责任开始前发生的疾病以及由此引发的并发症”。根据《保险法》第三十条的规定：“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。”也就是应当按照6.3.1条约定内容，认定原告属于保险责任理赔范围。综上，原告属于保险合同约定的保险责任理赔范围，故请求法院判令被告依照约定支付重大疾病保险金20万元并承担本案诉讼费用。被告中信保诚人寿保险有限公司深圳分公司答辩称：一、保险情况:2018年8月，投保人中海集团就包括原告朱雅韵在内的39位员工向被告投保重疾险等险种，保险期间自2018年9月1日至2019年8月31日止，重疾险保险金额为20万元。二、被告作为保险人，已就涉案免责条款向投保人履行明确说明义务，免责条款对投保人中海集团及被保险人朱雅韵产生约束力。《保险法》第十七条规定：“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”《关于适用若干问题的解释（二）》第十一条规定：“保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的，人民法院应当认定保险人履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务。”据上述规定可知，被告对保险条款的免责事项仅对投保人具有提示说明义务。本案中，原告提交的，投保人中海集团在与被告签订的《保险合同》中，投保人中海集团已经盖章确认：“团体保险合同由保险单、基本条款、保单条款、所附的投保书、其它与团体保险合同有关的投保文件……及本《团体保险合同批注及保险服务协议》共同构成。甲方确认，甲方已经详细阅读并理解团体保险合同的全部内容”。足以认定被告已经履行保险法及司法解释规定的提示说明义务。三、涉案免责条款足以证明被告已向投保人履行提示义务，故免责条款对投保人中海集团及被保险人朱雅韵产生约束力。原告提交的《保险合同》中，第7.3条已以加黑字体记载：“被保险人因以下情形之一造成本协议第6.1款所列保险事故的，乙方不承担给付保险金的责任：（1）对于连续在乙方投保的被保险人，在乙方首次投保前已经发生的疾病以及引起的并发症，和在加入本保险计划之日前已经发生的严重疾病（具体如18.1款所示）以及由此引起的并发症。”第18.1约定：“严重疾病，指癌前病变、恶性肿瘤（包括原位癌）、未被证实的良性或恶性之肿瘤……”，故免责条款对被保险人产生约束力。四、涉案免责条款清晰明确。百度百科记载：甲状腺结节是指在甲状腺内的肿块，可随吞咽动作随甲状腺而上下移动，是临床常见的病症。《甲状腺乳头状癌127外科临床治疗分析》论文中记载：甲状腺乳头状癌患者通常可长期无症状，并通常表现为孤立的甲状腺结节。结合本案，原告在投保后2个月确诊为甲状腺乳头状癌，该病症与其投保前一年（2017年9月）体检中诊断的甲状腺结节具有直接因果关系，可认定被告免责条款清晰明确。五、原告在投保时未向投保人履行如实告知义务，违反保险法规定的诚信原则，被告作为保险人，依据法律规定、合同约定享有不承担赔付保险金的权利。1、首先，保险合同为射幸合同，具有不确定性。所谓射幸合同，即当事人全体或其中的一人取决于不确定的事件，对财产取得利益或遭受损失的一种相互的协议。保险人是否承保及其如何确定保险费，取决于保险人对承保危险的正确估计和判断，而投保人、被保险人对相关事项的如实告知，是保险人正确确定保险危险并采取控制措施的重要基础。其次，保险的本质是危险的分散与转移，与被保险人有关的危险，基于保险合同的成立，由保险人按照合同的约定予以承担。而所谓危险，具有两方面的特征：其一为危险客观存在；其二为危险是否转化为现实具有不确定性。2、《中华人民共和国保险法》第五条规定：“保险活动当事人行使权利、履行义务应当遵循诚实信用原则。”《中华人民共和国保险法》第十六条第一款规定：“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。”第二款规定：“投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。”第四款规定：“投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。”第七款规定：“保险事故是指保险合同约定的保险责任范围内的事故。”据上述规定可知，如实告知义务是投保人、被保险人订立保险合同时必须履行的基本义务，投保人是否对被保险人的有关情况作如实说明，直接影响到保险人测定和评估承保风险并决定是否承保，影响到保险人对保险费率的选择。而本案中，投保人中海集团在投保涉案保险时，投保人及被保险人朱雅韵均未如实告知被告，被保险人朱雅韵在投保前一年（2017年9月）参加健康体检时确诊为甲状腺结节的情况，显然违反了如实告知的法定义务。上述违反如实告知法定义务的情形，直接影响到本案保险人对被保险人人身风险的评估，足以影响保险人对是否承保、如何确定承保条件和费率等问题作出正确决策。因此，被告不承担对承保前的保险事故给付保险金的责任，并不退还保险费。综上，被告已经就免责条款向投保人履行提示说明义务，保险协议约定的除外责任对投保人、被保险人具有约束力，被告依约定不承担给付保险金的责任。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。本院经审理查明，2017年9月21日，原告在参加健康体检时查出甲状腺结节，原告到医院进行“甲状腺结节复查”，初步诊断为甲状腺结节。2018年8月，投保人中海集团就包括原告朱雅韵在内的39位员工向被告投保重疾险等险种，保险期间自2018年9月1日至2019年8月31日止，重疾险保险金额为20万元。2018年9月21日，中海集团下属公司上海中海海轩房地产有限公司向被告转账53820元。2018年10月26日，被告向上海中海海轩房地产有限公司出具“保险服务*其他人身保险服务”发票，金额为53820元。2018年11月22日，原告就诊被确诊为“甲状腺恶性肿瘤（乳头状瘤）”，后原告向被告提出理赔申请。2019年1月4日，被告以“原告2018年11月22日因‘一年前体检发现双侧颈部有一黄豆样大小肿块（甲状腺结节）’就诊，诊断：甲状腺恶性肿瘤（乳头状瘤），根据病历显示，属于保险责任开始前发生的疾病或症状，按照保单条款约定为除外责任，不在保障范围内”为由，对原告本次理赔申请不予赔付。因被告至今未向原告进行理赔，原告遂向法院提起诉讼。本院认为，原告与被告成立了保险合同关系。本案争议的焦点：原告是否违反了如实告知义务，被告是否应当向原告给付保险金。本院分析如下：2018年8月，投保人中海集团就包括原告朱雅韵在内的39位员工向被告投保重疾险等险种，保险期间自2018年9月1日至2019年8月31日止，重疾险保险金额为20万元。2018年11月22日，原告被确诊为甲状腺恶性肿瘤（乳头状瘤），确诊时间发生在保险合同有效期限内。被告主张签订保险协议时已就涉案免责条款向投保人履行明确说明义务和提示义务，故免责条款对投保人及原告产生约束力。原告在投保时未及时告知被告其在2017年9月21日到医院检查，初步诊断为“甲状腺结节”，未向被告履行如实告知义务，故原告以被确诊为甲状腺恶性肿瘤（乳头状瘤）为由申请理赔，被告享有不承担赔付保险金的权利。本院认为,根据《最高人民法院关于适用若干问题的解释(二)》第六条规定:“投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。当事人对询问范围及内容有争议的,保险人负举证责任。保险人以投保人违反了对投保单询问表中所列概括性条款的如实告知义务为由请求解除合同的,人民法院不予支持。但该概括性条款有具体内容的除外。”案涉《保险合同》并未列明甲状腺结节，且被告亦未提交证据证明在订立保险合同时曾向原告询问过该事项,故原告患有甲状腺结节的事实并非其应当如实告知的内容。原告没有违反如实告知义务，被告应当向原告支付保险金20万元。综上，依照《中华人民共和国保险法》第十四条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释(二)》第六条规定，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条，第一百四十二条的规定，判决如下：被告中信保诚人寿保险有限公司深圳分公司应于本判决发生法律效力之日起十日内向原告朱雅韵支付保险金20万元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费4300元（原告朱雅韵已预交），由被告中信保诚人寿保险有限公司深圳分公司负担。如不服本判决，应在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提交副本，上诉于广东省深圳市中级人民法院，并应在收到预交上诉费通知次日起七日内预交上诉案件受理费。逾期不预交的，按自动撤回上诉处理。审 判 长  林楚娟人民陪审员  陈辉松人民陪审员  庄锦华二〇二〇年十一月十日书 记 员  沈杰玲