四平市铁西区人民法院民事判决书（2020）吉0302民初1940号原告：潘志伟，男，1984年3月3日生，汉族，无职业，现在四平市铁**。委托诉讼代理人：李宝山，吉林卓瑞律师事务所律师。被告：新华人寿保险股份有限公司四平中心支公司。负责人：冀德财，副总经理。委托诉讼代理人：闫丁，吉林同信法大律师事务所律师。原告潘志伟与被告新华人寿保险股份有限公司四平中心支公司人身保险合同纠纷一案，本院于2020年11月2日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告潘志伟及其委托诉讼代理人李宝山，被告委托诉讼代理人闫丁到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。潘志伟向本院提出诉讼请求：1.判令被告给付原告意外保险金51600元；2.诉讼费用由被告承担。事实与理由：原告于2019年1月18日在被告处购买了新华人寿保险祥安交通工具意外伤害保险和附加保险。2019年4月6日，原告骑摩托车途中发生交通事故，经四平市公安局交通管理支队认定，原告负事故主要责任。因原告发生交通事故是在购买被告意外保险的保险期限内，故依据保险合同请求被告给付保险金，但被告拒赔，故起诉到人民法院，请求人民法院依法判决，支持原告的诉讼请求。新华人寿保险股份有限公司四平中心支公司辩称，1.原告无证驾驶、驾驶无有效行驶证机动车均为保险合同免责条款。根据四平市公安局交通管理支队交通事故责任认定书中所认定的事故成因，事故发生主要责任系原告无证驾驶未登记车辆违反交通信号灯同行。原告所申请以外保险金中主险，保险合同主险第六条第9项明确约定，被保险人酒后驾驶（详见释义）、无合法有效驾驶证驾驶（详见释义）或驾驶无有效行驶证（详见释义）的机动车（详见释义）期间，我公司不承担保险责任，附加险免责条款包含主险全部免责条款。因此，原告违反法律、行政法规的强制性规定，无证驾驶未登记车辆与本次事故发生具有因果关系，我公司不应承担保险责任。2.原告所主张理赔金额与事实不符。原告所投保的意外医疗保险，保额1万元，住院津贴保险金为18000元，按照原告所提供的住院天数，住院津贴理算金额为9000元。原告所主张的51600元远远超过保额。另外，原告向我公司申请理赔时所提供的医疗票据没有原件，仅为带有四平市铁东区人民法院水印的复印件，按照其所投保的保险责任看，该险种为费用补偿型医疗保险，保险责任中明确约定原告在其他途径报销的医疗费不在保险责任范围内，我公司不应对此承担保险责任。综上，原告本次导致意外事故的原因为无证驾驶无登记车辆违反交通信号灯通行，属于保险合同免责事项，且原告所主张的保险金远远超出理赔金额，且在其他途径已经报销，我公司不应给付意外医疗保险金。本院经审理认定事实如下：2019年1月18日，原告在被告处投保“祥瑞A款意外伤害保险”（保险金额20万元）、“附加祥禄意外住院津贴医疗保险”（保险金额18000元）、“附加祥泰A款意外伤害医疗保险”（保险金额1万元）。三份保险条款分别对保险责任的承担方式进行了约定。同时，“祥瑞A款意外伤害保险”的保险条款第六条对责任免除情形进行了约定，字体上进行了加粗处理，其中9项情形为：“被保险人酒后驾车（详见释义）、无合法有效驾驶证驾驶（详见释义）或驾驶无有效行驶证（详见释义）的机动车（详见释义）期间。”“附加祥禄意外住院津贴医疗保险”“附加祥泰A款意外伤害医疗保险”保险条款各自的第七条对责任免除情形进行了约定，字体上进行了加粗处理，但没有对“祥瑞A款意外伤害保险”保险条款中的免责条款进行详细列举，而是分别在第3项约定“主险合同责任免除条款所列情形”、第5项约定“因主险合同责任免除条款所列情形产生的医疗费用”。另查明，2019年4月6日19时40分，金星驾驶×××号小型轿车沿海丰大陆由南向北行驶至吉平交通岗南侧时，与沿海丰大路由北向南行使的潘志伟驾驶的无号牌（悬挂×××号）二轮摩托车相撞，造成两车损坏，潘志伟受伤。交通事故形成原因：潘志伟无证驾驶未登记车辆违反交通信号通行是导致该起事故发生的主要原因，金星驾车未按操作规范安全、文明驾驶是导致该起事故发生的次要原因。原告因此次事故住院93天，发生医疗费47372.75元，构成十级伤残。原告因交通事故赔偿向四平市铁东区人民法院提起诉讼，医疗费获赔21211.83元，自负26160.92元。本院认为，原告与被告成立合法的人身保险合同关系，合同内容不违反法律强制性规定，依法成立并生效，对双方当事人具有法律约束力。双方争议焦点主要为免责条款是否适用，进而能否免除被告的保险责任。一、“祥瑞A款意外伤害保险”，因原告行为符合免责条款情形，且被告履行了提示义务，被告可以援引免责条款对原告拒赔。《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定：“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”同时《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十条进一步规定：“保险人将法律、行政法规中的禁止性规定情形作为保险合同免责条款的免责事由，保险人对该条款作出提示后，投保人、被保险人或者受益人以保险人未履行明确说明义务为由主张该条款不生效的，人民法院不予支持。”本案中，因为原告违反法律规定造成交通事故的发生，且承担事故主要责任，被告援引的第六条第9项免责条款即属于法律、行政法规中的禁止性规定情形。被告拒赔是否成立，主要看被告是否履行了对该免责条款的提示义务。原告主张其未获得保险条款，不知道保险合同的约定内容，进而保险条款中的免责条款应完全排除适用。本院认为，原告作为欲订立意外伤害人身保险合同投保人，在完全不知投保内容的情况下投保有违常理，且其投保合同的保险条款可通过上网等多种途径获取，不存在获取障碍。故对其以未获得保险条款且不知保险条款内容，进而完全排除保险条款中免责条款适用的主张，本院不予支持。被告对保险条款中免责条款进行了加粗处理，符合《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十一条第一款对“提示义务”的解释规定，即“保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。”故本院认为被告对免责条款履行了提示义务。无证驾驶未登记车辆是法律明令禁止的违法行为，具有严重的社会危害性，保险人将此作为免除保险责任的事由，纳入保险合同格式条款中，符合保险法尊重社会公德、维护社会公共利益的原则。原告应当知晓无证驾驶未登记车辆违法，其放任自己的行为不仅使自己的人身安全陷入高度危险之中，还对社会公共利益造成严重影响，具有较为明显的主观过错，同时这也属于保险合同规定的免除保险人责任的事由，保险人据此免赔不仅符合法律规定，也符合保险合同约定。综上分析，被告拒绝承担“祥瑞A款意外伤害保险”约定的保险责任，于法有据，本院予以支持。二、被告未能尽到对“附加祥禄意外住院津贴医疗保险”“附加祥泰A款意外伤害医疗保险”免责条款的提示、说明义务，不能援引免责条款拒赔。“附加祥禄意外住院津贴医疗保险”和“附加祥泰A款意外伤害医疗保险”保险条款中并未直接明确的约定“被保险人酒后驾车（详见释义）、无合法有效驾驶证驾驶（详见释义）或驾驶无有效行驶证（详见释义）的机动车（详见释义）期间”属于免责情形，相应的“主险合同责任免除条款所列情形”“因主险合同责任免除条款所列情形产生的医疗费用”约定形式，在免责具体内容都无法直观明确的情况下，难以认定被告履行了法律规定的“提示义务”。同时被告也未能提供相应证据证明其对该免责条款向原告履行了进一步的明确说明义务，因此，被告欲引用免责条款拒赔，无事实及法律依据，本院不予支持。按照“附加祥禄意外住院津贴医疗保险”“附加祥泰A款意外伤害医疗保险”约定，被告应当赔付原告住院津贴医疗保险金9000元（10元/日×90日×10），赔付意外伤害医疗保险金1万元[（26160.92元-100元）×80%=20848.74元>1万元]，共计19000元。综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十七条、第二十三条、《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十条、第十一条、第十三条之规定，判决如下：一、被告新华人寿保险股份有限公司四平中心支公司于本判决生效之日起十日内给付原告潘志伟保险金19000元。二、驳回原告潘志伟其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费已减半收取545元，由被告新华人寿保险股份有限公司四平中心支公司负担200.68元，原告潘志伟负担344.32元。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于吉林省四平市中级人民法院。审判员 刘成 二〇二〇年十一月二十三日书记员 倪娜