河北省迁安市人民法院 民 事 判 决 书 （2020）冀0283民初233号 原告：程余，男，1985年1月8日出生，汉族，司机，住迁安市。 委托诉讼代理人：董祯祯，河北民剑律师事务所律师。代理权限为特别授权。 被告：中国太平洋人寿保险股份有限公司天津分公司，住所地天津市。 法定代表人：董仕海，该公司总经理。 原告程余与被告中国太平洋人寿保险股份有限公司天津分公司人身保险合同纠纷一案，本院于2020年1月9日立案受理后，依法适用简易程序，于2020年8月4日、2020年11月16日公开开庭进行了审理。原告程余及其委托代理人董祯祯到庭参加诉讼，被告中国太平洋人寿保险股份有限公司天津分公司经本院依法传唤无正当理由未到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告诉称：原告受彭胜军雇佣为大货车驾驶员，驾驶冀Ｂ×××××号车辆。彭胜军于2018年9月22日在被告处投保“司 乘无忧Ａ款”团体人身保险一份，投保车辆为冀Ｂ×××××，保险责任包括：意外伤害保险赔偿额500000元、意外伤害住院医疗保险金额50000元、日住院补贴150元。 2019年1月31日，原告驾驶冀Ｂ×××××号车辆，行驶过程中车厢上的苫布被风刮开，原告停车后到车上盖苫布，不慎从车上摔下受伤。原告受伤后先后在迁安市人民医院、唐山市第二医院住院治疗。 原告损失共计86511.67元。原告向被告申请理赔，被告以非保险责任为由拒赔。为此，原告提起诉讼，要求被告给付原告人身意外伤害保险金86511.67元，并由被告负担本案诉讼费用。 被告辩称：对于投保情况没有异议。一、对于唐山华北法医鉴定所出具的鉴定结论不予认可。鉴定应依照保险合同约定的《人身保险伤残评定标准（行业标准）》进行评定，而鉴定结论依据的是《人体损伤致残程度分级》，与合同约定的鉴定依据不符。二、根据保险条款第四条第三款约定，对单座意外医疗保险金额的范围仅包括直接用于治疗的医疗费、检查费、手术费和药费，其按80%的比例在意外伤害医疗保险金额内予以赔偿。原告从其他途径取得医疗费补偿应予扣除。三、原告共计住院28天，住院补贴的标准为150元/天，住院补贴应为4200元。 经审理查明：原告受彭胜军雇佣为大货车驾驶员，驾驶冀Ｂ×××××号车辆。彭胜军在被告处投保“司乘无忧Ａ款”团体人 身保险，投保车辆为冀Ｂ×××××，核定座位数2个，保险期间自2018年9月22日零时起至2019年9月21日二十四时止。保险责任和保险金额：意外伤害保险赔偿额500000元（适用《机动车司乘人员团体意外伤害保险》）、意外伤害住院医疗保险金额50000元（适用《机动车司乘人员团体意外伤害保险》）、日住院补贴金额150元。机动车辆司乘人员团体意外伤害保险条款第四条保险责任：在保险期间内，本公司对被保险人因驾驶或乘坐的、在投保时指定的各种机动车辆在行驶过程中或为维护车辆继续运行（如加油、加水、故障修理、换胎等）的临时停放过程中，发生自然灾害或意外伤害事故，负下列保险金给付责任：二、被保险人因意外伤害所致伤残，且属于《人身保险伤残评定标准（行业标准）》中所列的伤残条目，本公司依照该标准规定的评定原则进行评定，并按评定结果所对应标准规定的给付比例乘以意外伤害保险金额给付意外残疾保险金。三、对被保险人因意外伤害住院医疗而实际支付的符合保单签发地政府基本医疗保险管理规定，直接用于治疗的治疗费、检查费、手术费、药费，本公司按80%的比例在意外伤害医疗保险金额内予以赔偿。若被保险人从其所参加的基本医疗保险、其他保险计划，或从其他途径取得医疗费用补偿，本公司给付医疗保险金额以被保险人实际支出的符合保单签发地政府基本医疗保险管理规定的剩余部分医疗费金额为限。 2019年1月31日，原告驾驶冀Ｂ×××××号车辆，行驶过程中车厢上的苫布被风刮开，原告停车后到车上盖苫布，下车时不慎从车上摔下受伤。原告受伤后被送往迁安市人民医院、唐山市第二医院住院治疗共计28天。原告伤情被诊断为：右跟骨闭合粉碎骨折，右距骨、外踝、胫骨远端撕脱骨折。 庭审中，原告申请依据《人体损伤致残程度分级》标准对原告的伤残等级及后续治疗费用进行鉴定，法院依法对外委托唐山华北法医鉴定所进行鉴定，鉴定意见为：1、根据《人体损伤致残程度分级》标准，被鉴定人损伤符合5.10.6-17），评定为拾级伤残。2、二次手术内固定物取出费用壹万元。 原告的损失有：1、20711.67元（医疗费33688.14元-已报销12976.47元）；2、内固定物取出费用10000元；3、住院补贴4200元（150×28天）；4、后续医疗费评定费用600元。以上合计35511.67元。 上述事实有原被告陈述、保险单、医疗费票据、诊断证明书，住院病例，住院费用汇总清单、保险理赔计算书、司法鉴定意见书、证人证言、驾驶证、从业资格证、从业资格证等证据为证。 本院认为：彭胜军与被告签订的团体人身保险合同系双方的真实表示，合法有效，本院依法予以确认。机动车辆司乘人员团体意外伤害保险条款第四条第二款约定：保险人因意外伤害所致伤残，且属于《人身保险伤残评定标准（行业标准）》中所列的 伤残条目，本公司依照该标准规定的评定原则进行评定，并按评定结果所对应标准规定的给付比例乘以意外伤害保险金额给付意外残疾保险金。原告申请依据《人体损伤致残程度分级》标准对原告的伤残等级进行鉴定，与上述保险条款约定的鉴定依据不一致，故对唐山华北法医鉴定所评定原告伤残等级为拾级伤残本院不予采信，对原告依据该鉴定结论主张的意外残疾保险金本院不予支持。原告主张上述保险条款属于责任免除条款，该条款不属于《最高人民法院关于适用﹤中华人民共和国保险法﹥若干问题的解释（二）》第九条第一款规定的情形，故对原告的主张本院不予支持。被告主张依据机动车辆司乘人员团体意外伤害保险条款第四条第三款对于原告的医疗费按80%的比例予以补偿，该条款属于责任免除条款，被告未提交证据证明其就责任免除条款对投保人作出明确说明，故该责任免除条款不产生效力。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十四条，《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条，《最高人民法院关于适用﹤中华人民共和国保险法﹥若干问题的解释（二）》第九条、第十一条之规定，判决如下： 一、被告中国太平洋人寿保险股份有限公司天津分公司给付原告程余保险理赔款35511.67元，于判决生效后三日内履行； 二、驳回原告程余的其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照 《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费1963元，减半收取982元，由原告程余负担579元，由被告中国太平洋人寿保险股份有限公司天津分公司负担403元。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于河北省唐山市中级人民法院。 审 判 员 刘庆春 二〇二〇年十一月二十三日 法官助理 高凤艳 书 记 员 杨 帆 附法律条文： 《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十四条：被告经传票传唤，无正当理由拒不到庭的，或者未经法庭许可中途退庭的，可以缺席判决。 《中华人民共和国保险法》第十四条：保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。《中华人民共和国保险法》第十七条：订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。 《最高人民法院关于适用﹤中华人民共和国保险法﹥若干问题的解释（二）》第九条：保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。 保险人因投保人、被保险人违反法定或者约定义务，享有解除合同权利的条款，不属于保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。 《最高人民法院关于适用﹤中华人民共和国保险法﹥若干问题的解释（二）》第十一条：保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。 保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的，人民法院应当认定保险人履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务。