贵州省贵阳市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）黔01民终6981号上诉人（原审原告）：王欢，女，1986年8月21日出生，黎族，住贵州省安顺市西秀区。委托诉讼代理人：宋宇，贵州黔策律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：贵州省人民医院，住所地贵州省贵阳市南明区中山东路83号。法定代表人：孙发，该院院长。委托诉讼代理人：吴师灯，男。委托诉讼代理人：姜庆，男。上诉人王欢因与被上诉人贵州省人民医院医疗损害责任纠纷一案，不服贵州省贵阳市南明区人民法院（2020）黔0102民初477号民事判决，向本院提起上诉。本院立案后依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。王欢上诉请求：1、撤销原判并依法改判支持上诉人的诉讼请求；2、一审、二审的诉讼费用由被上诉人承担。事实和理由：原判认定事实不清，适用法律错误。1、原判认定事实不清。第一，原判仅对有相关票据的医疗费支出进行认定，而未考虑到上诉人为治疗所真实支出的医疗费用不止6835.03元，属事实不清。2018年8月，上诉人先后赴北京、上海、广州等地医院检查、复查共计9次，2016年1月13日至2017年1月17日一直遵医嘱服用拜瑞妥+贝前钠素+弹力袜治疗；2017年1月18日，遵医嘱停用拜瑞妥，改服伟素和威利坦，直至2018年8月8日最后一次就诊于广州中山医院时病例中仍有此2味药品。上诉人主张的从2016年1月一直服药至2019年5月证据充分。2019年10月因怀孕不能继续服用伟素及威利坦后，改使用那屈肝素钙注射液，且此类药物在安顺很难买到。只能通过朋友在外地采购，故大量药品费用没有发票。其中拜瑞妥（利伐沙班）：10mg/5粒规格的419元一盒（医院购买）、10mg/5粒规格的390元一盒（药店购买）以及694元一盒（15mg/7粒）两种规格，均为每天1粒，约折合78元/天；贝前钠素：55元一盒10粒每天4粒，约折合22元/天，吃了369天，费用约3.69万元；伟素（舒落地特）：415元一盒50粒，每天4粒约折合33.4元/天；威利坦（马粟种子提取物）：55元一盒20粒每天4粒，折合33元/天，吃了850天，费用约5.64万元。三年多，上诉人仅花费在药物购买上的费用合计约9.33万元。但原判对此大笔药品支出未予认定，复旦大学上海医学院司法鉴定中心出具的鉴定意见书已明确说明，治疗该疾病需要接受药物治疗及穿弹力袜治疗法，上诉人通过接受3年多的药物医疗，恢复情况基本顺利。被上诉人仅为了减轻自己的责任，不顾上诉人的病情需要，认为上诉人不需要再吃药和穿戴弹力袜，违背医生应有的职业道德和责任心，原判未实际查明上诉人是否产生上述医疗费用，属于认定事实不清。第二，复旦大学上海医学院司法鉴定中心出具的鉴定意见书已认定因被上诉人未及时明确诊断，存在漏诊，上诉人未能及早得到药物治疗，对上诉人的右下肢深静脉血栓发展、演变、病程延长存在一定不利因素：建议医方过错参与度为20%。且由于医方未能及时明确诊断，导致上诉人多次前往外省多家医院就诊检查，增加了上诉人的经济负担。鉴定费用、因去外省就医产生的误工费用、交通费用应由被上诉人全部承担。第三，由于被上诉人的漏诊，导致上诉人不能及时得到正确的治疗，上诉人不仅需要终身服药和穿戴弹力袜，且上诉人为体育老师，但现在不能从事体育教育工作，被迫转到其他非专业岗位，将来不能评定职称，影响上诉人未来的薪酬待遇，无法获得更好的发展机会，给上诉人造成巨大的精神压力和经济损失，而原判仅根据是否存在残疾，支持精神损失费2000元，明显过低。因此，上诉人认为原判未本着公平原则查明上诉人所受的经济损失和精神损失进行判决，仅对有票据的部分进行认定，属于认定事实不清；2、原判适用法律错误。依据《最高人民法院关于适用的解释》第一百零八条第一款之规定，上诉人不仅提供了微信聊天和转账记录，还详细阐述了购买三年多来购买药物的过程，上诉人计算的方式均是本着公平的原则，每一笔损失都有具体明确的计算方式，一审法院应当结合本案客观事实对损失依法予以认定，而非仅简单计算正规票据的金额；3、上诉人需长期服药和穿戴弹力袜治疗下肢深静脉血栓，还将产生医疗、药物和弹力袜等后续治疗费用，上诉人代理人曾与被上诉人代理人就后续治疗费用进行协商，但没有结果，还可能导致将来上诉人只有通过不断诉讼的方式来维护自身权利，不仅浪费宝贵的司法资源，也增加了上诉人的负担，恳请二审查明本案事实，依法撤销原判，改判支持上诉人的诉讼请求。贵州省人民医院辩称，1、一审认定事实清楚，根据《最高人民法院关于人身损害赔偿问题适用法律若干问题解释》第19条规定可知，本案关于医疗费及住院费等收款凭证等相关费用，法律依据充分，上诉人主张的其他费用，没有正式的发票的支撑，不符合证据三性，被上诉人不认可；2、上诉人在此期间接受药物治疗无充分事实依据且没有必要一直服用该类药物，至于上诉人提出的鉴定费和交通费不应由被上诉人承担。根据医疗纠纷预防与处理的相关规定，鉴定费应按责任比例进行分担，原判根据复旦大学上海医学院鉴定中心出具的鉴定，判决被上诉人承担20%的责任比例符合法律规定，交通费以正式的票据凭证，相关票据应该与就医时间、地点、人数相符合，原判已经根据法律规定进行核实，且被上诉人已做出了让步；3、针对上诉人提出的精神损失费过低的问题，鉴定中心出具的鉴定证明已经明确患者没有构成伤残，所以精神损失费2000元是符合法律规定的，并且以实际损害为准；4、一审法院认定事实清楚、适用法律正确，上诉人提供的微信聊天、转账记录有被删改的可能，不符合证据三性的要求，是否完整，是否与待证事实有关联，是否与其他证据有冲突，请法官审查核实，若不满足证据三性，被上诉人不予认可；5、上诉人提出的后续治疗费，根据临床治疗指南，患者不需要终生用药、也不需要穿弹力袜，根据鉴定中心出具的鉴定结果，患者目前身体状况恢复良好，不需要终生用药和穿弹力袜。综上，请求法院驳回上诉人的上诉请求。王欢向一审法院提出诉讼请求：一、判令被告赔偿原告经济损失36579.12元，后续产生的损失以实际发生的为准。二、本案的诉讼费由被告承担。鉴定意见出来后，原告变更诉讼请求为：一、判令被告赔偿原告经济损失13.41万元的20%，即26820元以及后续各项医疗及辅助医疗设备的费用；二、判令被告赔偿原告误工费、精神损失费合计64900元；三、判令被告返还原告垫付的司法鉴定费10450元；四、本案的诉讼费由被告承担。一审法院认定事实：原告因右下肢肿痛1月余，于2015年10月9日、2015年11月27日二次前往贵州省人民医院就诊，二次彩色超声检查报告：右下肢动脉、深静脉血流通畅。原告于2015年11月24日前往贵航安顺302医院检查，彩色超声检查报告提示：右侧股浅静脉中段长梭状低回声充填，请结合临床及相关检查排除静脉血栓形成？原告于2016年1月13日于中山大学附属第一医院超声检查报告单超声提示：右下肢深静脉血栓形成并部分机化再通。诊断：右下肢深静脉血栓。予拜瑞妥、德纳等治疗。2016年3月26日北京积水潭医院血管外科门诊记录：右下肢PTS：处理：穿弹力袜治疗。后原告在多家医院就诊检查治疗。目前超声检查提示：右下肢慢性深静脉血栓形成（股浅静脉内、部分再通机化）并股浅静脉侧支循环形成。本案审理过程中，经原告申请，一审法院委托复旦大学上海医学院司法鉴定中心就被告对原告的两次诊疗行为是否存在过错及因果关系参与度、原告的伤残等级、营养期、护理期、后续治疗费进行鉴定。2020年1月15日该所出具司法鉴定意见书分析：医方在对王欢诊疗过程中存在漏诊及误诊之过错，二次B超检查均未诊断患者右下肢深静脉血栓，特别是第二次B超检查，患者已在外院B超检查提示右侧股浅静脉中段长梭状低回声充填，静脉血栓形成？医方未及时诊断患者右下肢深静脉血栓，致患者未能及时得到抗凝药物治疗，与患者的右下肢深静脉血栓病情发展、演变、病程延长存在一定不利因素。患者王欢于2015年10月9日第一次就诊于贵州省人民医院，即使当时超声检查诊断右下肢深静脉血栓，患者右下肢肿胀伴疼痛已1月余，已经过了急性期，应该药物治疗，不存在手术治疗问题。且患者右下肢深静脉血栓范围仅3cm左右，位置在中下段，即使在急性期亦无手术适应症。医方并无耽误手术治疗法时间。患者因右下肢深静脉栓疾病，接受了近3年多的药物治疗，穿弹力袜治疗法，且影响患者职业生涯，后续存在相应治疗费用，这都是其自身疾病所需要。但是因医方未能及时明确诊断，患者多次前往外省多家医院就诊检查，增加了患者经济负担。因医方的漏诊，患者未能及早得到药物治疗，对患者的右下肢深静脉血栓病情发展、演变、病程延长存在一定不利因素：建议医方过错参与度为20%。目前患者右下肢恢复情况基本顺利，考虑其右下肢深静脉血栓为自身性疾病，且无相应评残条款，不宜对患者进行伤残等级、营养期、护理期、后续治疗费评定。鉴定意见为：1、贵州省人民医院对患者王欢的诊疗过程中存在漏诊之过错；医方的诊疗过错与王欢的右下肢深静脉血栓病情发展、演变、病程延长存在一定不利因素；建议医方过错参与度为20%左右。2、不宜对患者王欢进行伤残等级、营养期、护理期、后续治疗费评定。以上鉴定共计花费鉴定费用10450元，由原告支付。另查明，诊疗过程中王欢共计花费医疗费（含检查、诊疗）共计6835.03元，药品及弹力袜18061.71元，交通及住宿费20284.44元。庭审中，原告另提交其微信转账记录共计7721元，拟证明其委托朋友购药开支。被告发表质证意见，不予认可。原告主张误工费2600元，被告表示无异议。一审法院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案中，被告对原告王欢的诊疗过程中存在漏诊之过错，建议医方过错参与度为20%左右。结合庭审查明的事实以及鉴定机构的意见，一审法院认定被告贵州省人民医院对原告的损害后果承担20%的责任。对于原告的具体损失问题，本案中，原告变更诉讼请求后，诉请经济损失为13.41万元，并要求被告承担其中的20%即26820元，另诉请误工费和精神损失64900元，鉴定费10450元。根据原、被告的陈述及庭审查明的事实，对于原告的损失，一审法院支持医疗费（含检查、诊疗）共计6835.03元，药品及弹力袜费用18061.71元，交通及住宿费20284.44元，鉴定费10450元，误工费2600元。因原告主张的精神损失费过高，且本案中原告亦无残疾，故一审法院酌情支持2000元。结合过错参与度20%，本案中原告的诉讼请求，一审法院支持（6835.03元+18061.71元+20284.44元+10450元+2600元）×20%+2000元=13646.24元。关于原告主张的微信支付的7721元系买药费，因并无相应证据证实，一审法院不予支持。关于原告诉请的后续治疗费，因其并无相应证据证实，一审法院亦不予支持。综上，根据《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第二十条、第二十二条、第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十九条、第二十条、第二十二条之规定，判决：一、被告贵州省人民医院于本判决生效之日起七日内赔偿原告王欢各项经济损失共计13646.24元；二、驳回原告王欢的其余诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1529元（已减半收取），由被告贵州省人民医院负担204元，由原告王欢负担1325元（此款原告已预付，被告在履行上述义务时一并给付）。二审中，当事人没有提交新证据。对于一审查明的事实，本院予以确认。本院认为，根据《最高人民法院关于适用的解释》第九十条：“当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。”之规定，上诉人主张原判认定其经济损失过低，应当提供充分证据加以证明，否则应承担举证不能的不利后果，具体而言：1、医疗费、药品及弹力袜费用，虽然涉案鉴定意见书载明上诉人接受了3年多的相关治疗，其必然发生医疗费用，但是医疗费必须根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证予以确定，原判依据上诉人提供的医疗相关票据认定该项费用共计24896.74元符合法律规定，本院予以维持。对于上诉人提供的微信转账记录共计7721元药品费，因无其他证据予以佐证，故原判未支持该笔费用并无不当，本院予以维持。对于上诉人主张的其余医疗费用，因无证据证明发生的具体金额，故原判未支持亦无不当，本院予以维持。2、精神抚慰金，综合上诉人的病情与鉴定结论来看，在上诉人未造成残疾的情况下，原判支持2000元并无不当，本院予以维持。3、鉴定费、误工费及交通费，因上诉人右下肢深静脉血栓为自身性疾病，且被上诉人的过错参与度为20%，故上诉人请求由被上诉人全部承担该笔费用无法律依据，本院不予支持。综上所述，王欢的上诉请求不能成立。原判认定事实清楚，适用法律正确，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费2650元，由王欢负担。本判决为终审判决。审判长 韦 娟审判员 黄智静审判员 邱翠雪二〇二〇年十一月十三日法官助理钟钦书记员伍光荣