河南省周口市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）豫16民终4850号上诉人（一审被告）：太平财产保险有限公司周口分公司。住所地：河南省周口市川汇区周口大道昌建大厦****。统一社会信用代码：91411600099163108D。负责人：李华鹏，该公司总经理。委托诉讼代理人：刘阳阳，男，汉族，1987年2月28日出生，住河南省洛宁县。系该公司员工。被上诉人（一审原告）：高桂芝，女，汉族，1966年8月22日出生，住河南省太康县。委托诉讼代理人：李胜利，河南豫太律师事务所律师。代理权限：特别授权。一审被告：韩琳，女，汉族，1988年5月20日出生，住河南省太康县。上诉人太平财产保险有限公司周口分公司（以下简称太平保险周口公司）因与被上诉人高桂芝等动车交通事故责任纠纷一案，不服太康县人民法院（2020）豫1627民初4732号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年11月16日立案后，依法组成合议庭，开庭进行了审理。上诉人太平保险周口公司的委托诉讼代理人刘阳阳，被上诉人高桂芝的委托诉讼代理人李胜利到庭参加诉讼。被上诉人韩琳经本院传票传唤未到庭参加诉讼。本案现已审理终结。太平保险周口公司上诉请求：1、撤销一审判决,改判扣除被上诉人要求的不合理费用（不服金额10000元）或发回重审。2、二审的案件受理费由被上诉人承担。事实与理由:1、医疗费未扣除非医保用药。根据《机动车交通事故责任强制保险条例》第三十二条:“医疗机构应当参照国务院卫生主管部门组织制定的有关临床诊疗指南,抢救、治疗道路交通事故中的受伤人员。”的规定及《机动车交通事故责任强制保险条款》第十九条:“保险事故发生后,保险人按照国家有关法律法规规定的赔偿范围、项目和标准以及交强险合同的约定,并根据国务院卫生主管部门组织制定的交通事故人员创伤临床诊疗指南和国家基本医疗保险标准,在交强险的责任限额内核定人身伤亡的赔偿金额。”《中国保险行业协会机动车综合商业保险示范条款》第二十六条第一款第(六)项:“超出《道路交通事故受伤人员临床诊疗指南》和国家基本医疗保险同类医疗费用标准的费用部分,保险人不负责赔偿;”的约定,上诉人在保险责任限额内只负责赔偿被上诉人医疗费中属于交通事故人员创伤临床诊疗指南和国家基本医疗保险标准范围之内的花费。2、被上诉人存在××,在住院期间大部分治疗××(××、××、××),例如冠状动脉造影、××治疗,因给予扣除。综上,上诉人认为一审法院认定的事实不清,证据不足,适用法律错误,请求二审法院依法支持上诉人的诉请。被上诉人高桂芝答辩称，本案中韩琳驾驶车辆将高桂芝撞伤，经诊断高桂芝胸部、腿部，全身多处损伤。医院根据高桂芝的伤情进行相关检查治疗，并不存在过度医疗及治疗其他疾病的问题。上诉人在一审中并未申请用药合理性鉴定，上诉人的上诉请求没有证据支持，请求二审法院依法驳回上诉，维持原判。高桂芝向一审法院起诉请求：1、判决被告保险公司在交强险限额内优先赔付原告医疗费、误工费、护理费、住院伙食补助费、营养费、交通费共计44057.21元,不足部分由保险公司在商业第三者责任险限额内赔付。2、诉讼费由被告承担。一审法院认定事实，2019年11月27日07时10分,被告韩琳驾驶车牌号为豫Ｐ×××**的小型客车,沿三王线太康县大许寨乡行驶至三王线太康县××楼村乡间路时,撞到行人高桂芝,造成原告高桂芝受伤的交通事故。事故发生后，河南省太康县交警大队事故中队于2020年4月8日作出第411627420190002923号道路交通事故认定书（简易程序），认定被告韩琳负事故全部责任，原告高桂芝无责任。事故发生后，原告高桂芝被送到太康县人民医院住院治疗54天（2019年11月27日-2019年1月20日），入院诊断:1.右侧小腿软组织损伤。2.右侧跟部软组织损伤。出院诊断:1.外伤:（1)右侧小腿软组织损伤（2)右侧跟部软组织损伤（3）胸部外伤2.心律失常-室性早搏、房性早搏3.胃炎一幽门螺杆菌感染4.甲状腺不均匀密度减低。出院医嘱:1、按时口服药物,避免情绪激动、劳累，低盐低脂饮食2、定期复查肝肾功能、血脂、血糖3、不适随诊。原告高桂芝为此花费医疗费22838.21元、门诊费用420元。另查明，被告韩琳具有公安交警部门核发的C1驾驶证，具有合法驾驶资格，其驾驶的豫Ｐ×××**号小型轿车登记车辆所有人为被告韩琳，注册日期为2015年9月6日，车辆处于6年免于技术安全检验检有效期内。另被告韩琳作为被保险人为事故车辆在被告太平财险周口分公司投保有交强险和商业第三者责任险100万元且不计免赔，事故发生在保险期间。事故发生后，被告韩琳为原告高桂芝垫付医疗费1720元。一审法院认为，公民的身体健康权受法律保护。行为人因过错侵害他人民事权益，应当承担侵权责任。机动车发生交通事故造成人身伤亡、财产损失的，由保险公司在交强险限额内予以赔付，如机动车同时投保机动车第三者责任强制保险和商业第三者责任保险的，当事人同时起诉侵权人和保险公司的，人民法院应当按照下列规则确定赔偿责任：（一）先由承保交强险的保险公司在责任限额范围内予以赔偿；（二）不足部分，由承保商业三者责任险的保险公司根据保险合同予以赔偿；（三）仍有不足的，依照道路交通安全法和侵权责任法的相关规定由侵权人予以赔偿。因事故认定书认定被告韩琳负事故全部责任，原告高桂芝无责任，且被告韩琳驾驶的车辆在被告太平财险周口分公司投保有交强险及商业险，故原告高桂芝的损失，应首先由被告太平财险周口分公司在交强险范围内予以赔偿，不足部分，由被告太平财险周口分公司在商业险范围内予以赔偿，仍有不足的，由被告韩琳予以赔偿。对于太平财险周口分公司辩称扣除非伤情用药及申请用药合理性鉴定问题，因被侵权人自身原有疾病，虽可能导致损害后果加重或损害治愈时间延长，但这并非导致交通事故发生的原因力，不属于被侵权人对损害发生或扩大存在过错的法定情形，不应减轻侵权人的赔偿责任，另对治疗必要性、合理性的争议由侵权人或者保险公司等赔偿义务人承担举证责任，本案中被告保险公司也未提供相应证据予以佐证，故法院对保险公司该项辩称不予支持。另对于被告韩琳2350元垫付款问题，原告方当庭认可微信转账1000元、现金500元、门诊费用220元，共计1720元，在被告韩琳无其他证据相佐证的情况下，法院依法认定被告韩琳垫付款为1720元。对于被告韩琳当庭提交的太康县大许寨乡卫生院432元及25.96元门诊票据问题，因原告提起诉讼时未包含该两张票据费用，被告韩琳既未向法庭主张也未补交诉讼费用，故法院对该两张票据费用不予处理，被告韩琳可另案主张。综上，原告高桂芝所受损失核定如下：医疗费23258.21元（22838.21元+420元）、误工费原告诉请6534元（121元/天×54天）、护理费原告诉请6750元（125元/天×54天）、营养费1080元（20元/天×54天）、住院伙食补助费2700元（50元/天×54天）、交通费1080元（20元/天×54天），以上共计41402.21元。以上原告高桂芝损失首先由被告太平财险周口分公司在交强险医疗费限额中赔付10000元，在死亡伤残项下限额内赔付原告高桂芝14364元（6534元+6750元+1080元）。原告高桂芝损失剩余部分17038.21元（41402.21元-10000元-14364元），由被告太平财险周口分公司在商业第三者责任险范围内承担。因原告高桂芝的损失已由被告太平财险周口分公司足额赔付，故被告韩琳不再承担赔偿责任，其在事故发生后为原告高桂芝垫付的医疗费1720元，应从原告高桂芝应得赔偿款中予以扣除，并由被告太平财险周口分公司予以赔付给被告韩琳。对于被告韩琳及太平财险周口分公司辩解合理的部分，法院予以支持。对于原告高桂芝诉请过高的部分，本院不予支持。综上，依据《中华人民共和国侵权责任法》第二条、第三条、第六条、第十六条，《中华人民共和国保险法》第六十四条、第六十五条、第六十六条，《中华人民共和国道路交通安全法》第七十六条，最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条之规定，判决：一、被告太平财产保险有限公司周口分公司于本判决生效之日起五日内赔付原告高桂芝各项损失39682.21元（已扣除被告韩琳垫付款1720元）。二、被告太平财产保险有限公司周口分公司于本判决生效之日起五日内赔付被告韩琳垫付款1720元。三、驳回原告高桂芝的其他诉讼请求。本案二审期间双方当事人均未提交新证据。本院二审查明的案件事实与一审基本一致。本院认为，本案争议焦点为：一审法院判决保险公司赔偿被上诉人高桂芝医疗费数额是否正确的问题。根据《河南省道路交通事故损害赔偿项目计算标准（试行）》的规定，交通事故损害赔偿中的医疗费根据医疗机构出具的医疗费发票，结合病历资料和医疗费清单据实计算。本案中，被上诉人高桂芝因交通事故受伤后，在太康县人民医院住院治疗，其医疗费用有医院出具医疗费发票和住院病历等证据，能够证明高桂芝住院治疗的实际费用。住院治疗期间，是采用医保用药还是非医保用药，是否对伤者进行全面诊断检查，是由专业医疗人员根据伤者的病情、伤者的身体状况及医疗机构的诊疗预判等多种因素决定，不是由伤者自行决定的。故上诉人保险公司要求扣除非医保用药的上诉理由不能成立，本院不予支持。关于对治疗的必要性、合理性存在争议的，应当由侵权人或保险公司等赔偿义务人承担举证责任。虽然上诉人保险公司对上诉人高桂芝治疗的必要性、合理性提出质疑，但是其未向人民法院申请司法鉴定，亦未提供其他充分证据予以证明，故其应当承担举证不能的法律后果。综上所述，上诉人太平保险周口公司的上诉请求不能成立，本院不予支持；一审判决认定事实清楚，判决结果正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项的规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费50元，由上诉人太平财产保险有限公司周口分公司负担。本判决为终审判决。审判长  张淮滨审判员  张建松审判员  朱发亮二〇二〇年十一月三十日书记员  赵女杰