云南省陇川县人民法院民 事 判 决 书（2020）云3124民初786号原告：陶桂香，女，汉族，1951年5月5日出生，身份证住址：曲靖市师宗县，现住陇川县。原告：梁某，女，汉族，1978年6月4日出生，身份证住址：曲靖市师宗县，现住陇川县。原告：王蓉，女，汉族，2000年1月25日出生，身份证住址：曲靖市师宗县，现住陇川县。原告：王某，男，汉族，2007年3月1日出生，身份证住址：曲靖市师宗县，现住陇川县。法定代理人：梁某，女，汉族，1978年6月4日出生，身份证住址：曲靖市师宗县，现住陇川县，系王某母亲。四原告共同委托诉讼代理人：余文富，云南宝励律师事务所律师，代理权限为特别授权代理。四原告共同委托诉讼代理人：许秋梅，云南宝励律师事务所实习律师，代理权限为特别授权代理。被告：中国人寿保险股份有限公司陇川县支公司，住所：云南省德宏州陇川县，统一社会信用代码：91533XXXX。负责人：兰冰晴。委托诉讼代理人：张凯源，云南和序律师事务所律师，代理权限为一般授权代理。被告：中国人寿保险股份有限公司云南省分公司，住所：云南省昆明市，统一社会信用代码：91530XXXX。负责人：马宏,该公司总经理。委托诉讼代理人：王敏，代理权限为特别授权代理。委托诉讼代理人：杨莹，云南和序律师事务所律师，代理权限为一般授权代理。原告陶桂香、梁某、王蓉、王某诉被告中国人寿保险股份有限公司陇川县支公司人身保险合同纠纷一案，本院于2020年7月28日立案受理后，诉讼过程中，原告于2020年9月22日申请追加中国人寿保险股份有限公司云南省分公司为本案被告，本院依法组成合议庭，于2020年11月12日公开开庭进行了审理。原告梁某及原告陶桂香、梁某、王蓉、王某的委托诉讼代理人余文富、许秋梅，被告中国人寿保险股份有限公司陇川县支公司的委托诉讼代理人张凯源，被告中国人寿保险股份有限公司云南省分公司的委托诉讼代理人王敏、杨莹到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告陶桂香、梁某、王蓉、王某向本院提出诉讼请求：一、请求人民法院依法判令被告向原告支付保险赔偿金166720元。二、本案诉讼费用由被告承担。事实及理由：2009年6月13日，王福文向被告购买一份国寿新简易人身两全保险，保险单的保险金额为20840元，保险条款约定：“被保险人因遭受意外伤害，并自意外伤害之日起一百八十日内身故，本公司按基本保险金额的八倍给付保险金。”2019年4月30日早上5点半，王福文起夜不慎摔倒，摔倒时原告梁某询问王福文，身体是否有事，是否需要去医院，王福文表示自己没事，不用去医院。大约半小时后，原告梁某叫王福文起床吃早餐，发现王福文已成昏迷状态，送至陇川县陇把镇卫生院抢救无效于2019年4月30日死亡。事故发生后，原告及时通知了被告，原告按被告的要求提供了相关证明，向被告申请理赔，但被告拒赔。原告为维护自己的合法权益，特诉诸法院，请法院依法判处。被告中国人寿保险股份有限公司陇川县支公司辩称：请求法院依法驳回四原告对被告中国人寿保险股份有限公司陇川县支公司的诉讼请求并承担本案的案件受理费。事实及理由：2009年6月12日，投保人王福文在中国人寿保险股份有限公司投保了一份编号为2009-XXXX的国寿新简易人身两全保险，该份保险合同的签发机构为中国人寿保险股份有限公司云南省分公司。保险合同中的保险责任为：被保险人于本合同生效之日起一年后因疾病身故，本公司按基本保险金额给付身故保险金，本合同终止;被保险人因遭受意外伤害，并自意外伤害之日起一百八十日内身故,本公司按基本保险金额的八倍给付身故保险金，本合同终止。合同中对意外伤害做了如下详细解释：是指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件。王福文身故后，被告中国人寿保险股份有限公司陇川县支公司作为省公司在陇川的分公司，派工作人员及时赶到现场，工作人员见到王福文的死亡原因为脑出血可能，告知家属可以按照因疾病身故进行理赔，家属因情绪激动未申请理赔。2020年3月原告到被告中国人寿保险股份有限公司陇川县支公司处提出理赔，被告中国人寿保险股份有限公司陇川县支公司将相关材料报送省公司研究后，答复原告根据约定可以按照因疾病身故进行理赔，因未与原告达成协议所以至今未进行理赔，没有发生过拒赔行为。根据以上事实，中国人寿保险股份有限公司陇川县支公司有如下答辩意见：1.本案中中国人寿保险股份有限公司陇川县支公司并非本案适格的被告，不应当承担给付身故保险金的义务。投保人虽然是在中国人寿保险股份有限公司陇川县支公司处咨询购买的保险，但是保险合同的签发机构是中国人寿保险股份有限公司云南省分公司。根据合同的相对性原则，应当由合同的主体履行合同义务。所以本案中应当由中国人寿保险股份有限公司云南省分公司承担给付身故保险金的义务。2.本案中应按照因疾病身故进行理赔。保险合同载明，因疾病身故，按基本保险金额给付身故保险金；因意外身故，才是按基本保险金额的八倍给付身故保险金。本案中，无论从补记抢救记录还是居民死亡医学证明书上均看不出有遭受意外事件的迹象。原告在起诉状中自述在2019年4月30日早上五点半，王福文不慎摔倒，在这个时间、这个地点，不具有遭受意外伤害的合理可能性，王福文因脑出血才导致摔倒是符合常理的推断。原告现有证据无法排除王福文脑出血系自身原因所致，也没有充分证据证明王福文的死亡系意外事件所致，所以本案应当承担按照合同约定中因疾病身故情形进行理赔。综上所述，请求法院依法驳回四位原告对被告中国人寿保险股份有限公司陇川县支公司的诉讼请求。被告中国人寿保险股份有限公司云南省分公司辩称，一、请求法院依法公正裁决；二、请求法院依法判令本案案件受理费由原告承担。事实及理由：2009年6月12日，王福文与中国人寿保险股份有限公司云南省分公司签订一份《保险合同》（保险合同（组）号：2009-XXXX），约定：1.投保人为：王福文；2.被保险人为：王福文；3.受益人为：未约定；险种名称为：“国寿新简易人身两全保险”；4.保险金额为20840元；5.保险期间为：10年定期；6.交费期间为10年；7.标准保险费为：2000元；8.交费方式为：年交；9.保险责任为：“一、·······被保险人于本合同生效之日起一年后因疾病身故，本公司按基本保险金额给付身故保险金，本合同终止；二、被保险人因遭受意外伤害，并自意外伤害之日起一百八十日内身故的，本公司按基本保险金额的八倍给付身故保险金，本合同终止”。10.保险条款第二十一条明确约定：“意外伤害是指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的的客观事件”。2019年4月30日，王福文的亲属向中国人寿保险股份有限公司云南省分公司报案称王福文发生保险事故，中国人寿保险股份有限公司云南省分公司的工作人员立即前往陇川县陇把镇中心医院。工作人员到达医院时，王福文躺在一辆厢式货车中已经去世，工作人员向家属及卫生院了解了事发及抢救情况，并拍摄了医院出具的载明内容为“猝死原因待查：1.脑血管意外？2.其他待查”的《居民死亡医学证明（推断）书》。在了解情况后，工作人员告知王福文的家属“猝死”属于因疾病身故，不属于因意外身故，按照合同约定的疾病身故赔付。王福文家属表示不同意，认为属于意外身故，要求按照意外赔付。中国人寿保险股份有限公司云南省分公司的工作人员告知王福文家属，要查明确切的死因应当进行尸检，材料准备齐全后到公司书面申请理赔。由于王福文家属当时情绪较为激动，工作人员便离开了医院。直到将近一年后的2020年3月17日，原告梁某才向公司提交书面材料申请理赔。审查材料时，中国人寿保险股份有限公司云南省分公司发现原告梁某提交的作为理赔材料的《居民死亡医学证明（推断）书》没有了“猝死原因待查”几个字，结合事发当时的勘查情况、拍摄的原始资料，被告电话答复了原告梁某：其提供的材料不足以证明王福文属于意外身故，本案按照疾病身故赔付基本保险金20840元。以上事实充分说明：中国人寿保险股份有限公司云南省分公司不应按照意外身故给付被保险人的继承人保险金166720元，具体理由为：在最原始的医院出具的《居民死亡医学证明（推断）书》当中已经载明了王福文属于猝死。一方面，根据《中华人民共和国公共安全行业标准—猝死尸体的检验》（ＧＡ／Ｔ170-1997）第4.1条的规定，猝死的定义为“一个貌似健康的人，由于患有潜在的疾病或机能障碍，发生突然的、出人意外的非暴力死亡（自然死亡）。猝死的时间限度，目前一般指从开始发病（或病情突变）到死亡在24小时以内者”。故王福文猝死属于疾病身故。另一方面，依据《保险合同》当中保险条款第二十一条：“意外伤害是指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的的客观事件”。王福文身故的情况不符合因意外身故“受外来的”、“非疾病的”的构成要件，故王福文猝死不属于因意外身故。综上所述，中国人寿保险股份有限公司云南省分公司对王福文身故深表遗憾，但是原告的诉讼按照意外身故支付保险金没有事实及法律依据，恳请法院依法公正裁决。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。原告针对其诉讼主张向本院提交五组证据：1、户口簿复印件6页，欲证明原告与死者王福文系亲属关系。2、原告身份证复印件4份，欲证明原告主体身份适格的事实。3、陇川县陇把镇中心卫生院住院病例复印件1份，欲证明死者王福文意外摔倒后进入医院抢救无效死亡的事实。4、居民死亡医学证明书复印件1份，欲证明死者王福文意外摔倒死亡的事实。5、中国人寿保险股份有限公司保险合同原件1份，欲证明死者王福文于2009年6月13日向中国人寿保险股份有限公司陇川县支公司购买了人身两全保险的事实。经质证，被告中国人寿保险股份有限公司陇川县支公司、被告中国人寿保险股份有限公司云南省分公司对原告提交的证据第1组、第2组、第5组的真实性、合法性、关联性认可。证据第3组，被告中国人寿保险股份有限公司陇川县支公司认为，因为没有原件，真实性请法庭核实。对证明内容不认可，只能证明在卫生院进行了抢救，抢救记录上没有因意外跌倒的记录。被告中国人寿保险股份有限公司云南省分公司对该组证据的真实性、合法性、关联性认可，对证明内容不认可。认为这只是一个抢救记录，并不能证明死因是因为意外摔倒造成的，同时补充：该抢救记录中仅仅描述了“王福文面色青灰”，并未记载其有外伤。证据第4组，被告中国人寿保险股份有限公司陇川县支公司对真实性不认可，认为被告在案发时候看到的居民死亡医学证明书上有“猝死原因待查”几个字，原告提交的这份已经没有了这几个字，所以真实性及证明内容均不认可。被告中国人寿保险股份有限公司云南省分公司对真实性、合法性、关联性及证明内容均不认可。认为与被告当时在现场看到的原始资料不符，有改动。被告中国人寿保险股份有限公司陇川县支公司未向本院提交证据。被告中国人寿保险股份有限公司云南省分公司为证明其主张，向本院提交了一组证据：居民死亡医学证明推断书复印件1份，欲证明王福文系猝死，原告方提交的第4组证据不具有真实性。经质证，原告对被告中国人寿保险股份有限公司云南省分公司提交的该组证据的真实性、合法性、关联性不认可。被告中国人寿保险股份有限公司陇川县支公司对该组证据认可。认为公司当时派人去现场的时候看到过该份证明书。本院认为，原告提交的证据第1、2、5组，被告对真实性、合法性和关联性均认可，本院予以确认。证据第3组，被告中国人寿保险股份有限公司云南省分公司对该组证据的真实性、合法性、关联性认可，经审查，该组证据的复印件与原件一致，本院对该组证据的真实性、合法性和关联性予以确认。证据第4组，系陇川县陇把镇中心卫生院出具并加盖公章，有派出所民警签名并注明死者王福文户口已注销，本院对该组证据的真实性、合法性、关联性予以确认；对证据第3、4组的证明观点本院结合全案证据、根据相关法律规定以及双方当事人陈述予以综合认定。被告中国人寿保险股份有限公司云南省分公司提交的1组证据，系影印件，无法与原件比对，且无死者家属梁某的签名，亦无派出所签署的意见，本院不予确认。根据庭审和质证，本院确认如下法律事实：2009年6月13日，王福文作为投保人与被告中国人寿保险股份有限公司云南省分公司签订了一份保险合同，被保险人为王福文，合同生效日期为2009年6月13日，险种名称为国寿新简易人身两全保险，保险单的保险金额为20840元，保险期间10年，交费期满日2019年6月12日，标准保费为2000元。保险条款第五条约定：“被保险人因遭受意外伤害，并自意外伤害之日起一百八十日内身故，本公司按基本保险金额的八倍给付身故保险金，本合同终止。”2019年4月30日，王福文因跌倒后，送到陇川县陇把卫生院医治无效死亡，原告于当日向被告报案。被告接到报案后未向原告出具任何申报保险需要的材料清单，亦未对王福文的死因作进一步的调查了解，并要求原告对王福文的死因进行鉴定。原告将王福文尸体安葬后，向被告申请理赔，被告以王福文不属于意外身故，应按照疾病身故赔付基本保险金20840元，故引起双方纠纷，原告向本院提起诉讼。综合原、被告诉辩主张，本院归纳本案的争议焦点为：被告中国人寿保险股份有限公司陇川县支公司诉讼主体是否适格？被告是否应当按照意外事故赔偿原告相应的保险金额？本院认为，本案属人身保险合同纠纷。《中华人民共和国保险法》第十条规定：“保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。投保人是指与保险人订立保险合同，并按照合同约定负有支付保险费义务的人。保险人是指与投保人订立保险合同，并按照合同约定承担赔偿或者给付保险金责任的保险公司。”第十四条规定：“保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。”本案中，王福文作为投保人与被告中国人寿保险股份有限公司云南省分公司订立的国寿新简易人身两全保险合同，系双方的真实意思表示，合同内容未违反法律、行政法规的强制性规定，合同合法有效，依法应予以保护。针对上述当事人的争议焦点，本院作如下评析：一、关于被告中国人寿保险股份有限公司陇川县支公司诉讼主体是否适格的问题。本案经庭审查明，2009年6月13日，王福文作为投保人与被告中国人寿保险股份有限公司云南省分公司签订了一份保险合同，庭审中，被告中国人寿保险股份有限公司云南省分公司明确表示，被告中国人寿保险股份有限公司陇川县支公司在其与王福文签订合同过程中，只是代为办理相关的事宜，不是本案适格的赔偿主体，应由其作为赔付的主体。本案被告中国人寿保险股份有限公司陇川县支公司与王福文并未签订保险合同，不是本案保险合同的相对人，本案的保险合同对被告中国人寿保险股份有限公司陇川县支公司不具有法律约束力。现原告向本院提起诉讼，要求判令被告中国人寿保险股份有限公司陇川县支公司承担责任，没有法律和事实依据。被告中国人寿保险股份有限公司陇川县支公司关于其并非本案适格主体，不应当承担给付身故保险金义务的抗辩理由成立，本院予以采纳，对原告关于请求判令二被告承担向原告支付保险赔偿金的该项诉讼请求，本院予以部分支持。二、关于被告是否应当按照意外事故赔偿原告相应的保险金的问题。《中华人民共和国保险法》第二十一条：“投保人、被保险人或者受益人知道保险事故发生后，应当及时通知保险人。故意或者因重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定，保险人对无法确定的部分，不承担赔偿或给付保险金的责任，但保险人通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生的除外。”第二十二条第一款：“保险事故发生后，按照保险合同请求保险人赔偿或者给付险金时，投保人、被保险人或者受益人应当向保险人提供其所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关证明和资料。”第二款：“保险人按照合同的约定，认为有关的证明和资料不完整的，应当及时一次性通知投保人、被保险人或者受益人补充提供。”本案中，原告在被保险人发生保险事故后及时向被告中国人寿保险股份有限公司云南省分公司报案，并在申请理赔时提供了有关证明和资料。本院认为，原告己履行出险后应尽的义务，且在申请理赔时已经尽其所能提交相关材料。被告中国人寿保险股份有限公司云南省分公司接到报案后，未尽到对王福文死亡原因进行核定的义务，从而导致王福文死亡原因不明。根据《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款规定：“当事人对自己提出的主张，有责任提供证据”。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条规定：“当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。”本案被告中国人寿保险股份有限公司云南省分公司应承担举证证实被保险人王福文死亡的原因系非意外死亡的责任，根据本案被告中国人寿保险股份有限公司云南省分公司的举证情况，其所举证的证据不足以证实王福文非意外事故死亡，应承担举证不能的后果，故对其主张王福文不属于意外身故，本案应按照疾病身故赔付基本保险金20840元的抗辩理由，本院不予采纳。王福文作为投保人与被告中国人寿保险股份有限公司云南省分公司签订保险合同，保险期为10年，交费期满日为2019年6月12日，王福文身故时间为2019年4月30日，事故发生在保险合同的期限内，被告中国人寿保险股份有限公司云南省分公司应当按照保险合同的约定向原告支付身故保险金。对原告主张被告赔付其166720元的诉讼请求，本院予以支持。综上，依照《中华人民共和国合同法》第六十条第一款、《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条、第二十一条、第二十二条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条之规定，判决如下：一、由被告中国人寿保险股份有限公司云南省分公司于本判决生效之日起十五日内支付原告陶桂香、梁某、王蓉、王某保险金人民币166720元。二、驳回原告陶桂香、梁某、王蓉、王某的其他诉讼请求。如果未按照本判决指定的期间履行给付钱义务的应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案案件受理费3634元，由被告中国人寿保险股份有限公司云南省分公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提交副本，上诉于德宏州中级人民法院。双方当事人均服判的，本判决即发生法律效力。若负有义务的当事人不自动履行本判决，享有权利的当事人可在规定履行期限届满后法律规定的期限内向本院申请强制执行；申请强制执行的期限为二年。审 判 长  赵丽红审 判 员  罗永宁人民陪审员  杨常敬二〇二〇年十一月三十日书 记 员  侯素梅