上海市浦东新区人民法院民 事 判 决 书（2020）沪0115民初53462号原告：陈美香，女，1954年9月24日生，汉族，住所地浙江省龙泉市。委托诉讼代理人：戴思佳，上海市百良律师事务所律师。被告：太平财产保险有限公司上海分公司，住所地中国(上海)自由贸易试验区陆家嘴东路********。负责人：陈红喜，总经理。委托诉讼代理人：刘恒东，男。委托诉讼代理人：黄海峰，男。原告陈美香与被告太平财产保险有限公司上海分公司人身保险合同纠纷一案，本案立案受理后，依法适用普通程序独任制，由审判员陆剑平独任审判，于2020年11月6日、11月26日公开开庭进行了审理。原告的委托诉讼代理人戴思佳、被告的委托诉讼代理人刘恒东到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告陈美香向本院提出诉讼请求：1、判令被告继续履行与原告间签订的保险合同，并令其承担续保责任；2、判令被告给付原告2019年9月17日至2019年11月4日止为治疗疾病除去医保及免赔额后自费的人民币2,696.86元；3、被告承担本案的全部诉讼费。事实与理由：原告的儿子李世龙于2019年7月17日通过被告购买了《太平百万医疗保险计划》百万医疗-600万(个人)(保单号：EPXXXXXXXXXXXXXXXXXX)，被保险人为原告，保险期间为2019年7月18日零时起至2020年7月17日二十四时止，等待期为30天，保险受益人为被保险人本人。一般医疗保险金的免赔额为1万元，社保个人账户支付的金额可计入免赔额，具体承保方案为：一般医疗保险金，赔偿保额3,000,000元；重大疾病医疗保险金，赔偿保额3,000,000元，重大疾病给付保险金30,000元。投保后，原告因身体不适多次入院治疗，具体为2019年9月17日至2019年9月27日(累计自费支出3,980.91元)，2019年10月16日至2019年10月18日(累计自费支出1,426.65元)，2019年10月27日至2019年11月4日(累计自费支出7,289.30元)。上述三次医疗费共计12,696.86元，扣除免赔额后为2,696.86元。原告于2019年11月28日向被告申请理赔后提交了相应发票、医疗记录及理赔申请书，后于2019年12月17日收到被告的拒赔通知书，称原告不符合投保条件后被单方解除了双方签订的保险合同。原告为维护自身合法权益，特提起诉讼。被告太平财产保险有限公司上海分公司辩称，2019年11月28日，被告收到理赔材料，经审核，原告在2014年10月6日、2015年8月5日、2016年2月6日、2016年7月9日、2017年1月20日，因神经衰弱在龙泉上洋卫生院有过就诊经历。根据保险合同及投保流程，被告进行了健康告知，而患有XXX疾病史，不符合健康告知，不符合被告产品的投保标准。根据保险法第16条，因原告故意或重大过失未履行健康告知，足以影响被告是否承保或者提高保险费率的，被告有权解除合同，并且不承担给付保险金的责任。据此，2019年12月17日，被告依法解除保险合同，以邮寄方式向原告寄送理赔告知函，对原告进行了告知。关于续保，双方签订的保险合同特别约定的第三点载明：续保时不会因为原告健康状况变化或历史理赔情况而不续保，或单独调整原告的续保费率，无论是否发生理赔，续保无需告知，无需等待期，如果原告的年龄超过100周岁或保单终止或本产品统一停售，被告将不接受续保。被告已经将上述续保约定告知原告，目前该产品已经停售，被告将不再接受续保。换方案属于新保单投保，需重新进行健康告知及等待期。原告自700度保险投保平台投保，被告已经在该平台上发布该产品停售的信息，原告购买的产品已经下架。新上架的2020版和2019版不是同一个保险产品，2020版是方案不同的新产品。综上，不同意原告诉请。原告为证明其主张，提供了如下证据：证据1、太平百万医疗保险计划，百万医疗-600万(个人)保单及合同(电子保单号：EPXXXXXXXXXXXXXXXXXX)，证明原告是本合同的被保险人，原告的保险期间为自2019年7月18日零时起至2020年7月17日二十四时止；证明被告投保前未提供保险合同及ICD-10表单明细；证据2、2019年9月17日至2019年9月27日住院收费票据及出院记录，证明原告2019年9月17日入院治疗时神经系统检查为阴性，并无被告所称的病症，且所患疾病与被告声称原告患有XXX疾病无因果关系；原告2019年9月17日至2019年9月27日期间为治疗疾病，除去社保及政策补贴后自费3,980.91元；证据3、2019年10月16日至2019年10月18日住院收费票据及出院记录，证明原告2019年10月16日至2019年10月18日期间为治疗疾病，除去社保及政策补贴后自费1,426.65元；证据4、2019年10月27日至2019年11月4日住院收费票据及出院记录，证明原告2019年10月27日至2019年11月4日期间为治疗疾病，除去社保及政策补贴后自费7,289.30元；证据5、理赔告知函，证明被告拒绝了原告的理赔申请，称原告患有XXX疾病；被告未向原告提供其患有XXX疾病的证据，所谓的精神衰弱也仅为卫生院记载，而非医院记载；被告单方解除了保险合同；经原告代理人和原告核实，并未就神经衰弱进行过任何就诊；证据6、投保页面截图2份，证明该产品未下架，仅是升级为2020版，同时为了保障客户的续保特别推出2019续保版通道；证据7、2020版保险项目页面及投保须知页面，2020版续保规则，证明2020版已明示其为2019版的升级。被告对原告提供的证据发表如下质证意见：对于证据1的真实性无异议，对原告系被保险人及保险期间无异议。该份证据无法证明被告没有提供保险条款；对于证据2-4的三份证据的金额无异议，对出院记录的记载有异议，认为原告应当就神经衰弱提供完整的检查报告，而不仅仅是例行的检查；对于证据5真实性没有异议。说明一下，被告出具理赔告知函的依据系通过委托第三方调查的卫生院诊断所得，卫生院不支持提供书面材料。对于证据6、证据7真实性无异议，但认为2020版是一个新的保险产品，而非2019版的续保，两个方案完全不同。被告为证明其辩称，提供了如下证据：证据1、调查报告2份，证明原告投保前有神经衰弱、高血压、头晕、眩晕既往病史，其健康状况不符合被告的健康告知；证据2、投保须知项目免除截图、综合医疗保险D款条款，证明原告投保时被告已告知过责任免除的条款；已告知过产品条款，原告可以随意查看并打印；证据3、《疾病和有关健康问题的国际分类(ICD-10)》、被保险人健康告知页面截图2张，证明神经衰弱属于XXX疾病范畴，疾病编码为F48.000，XXX疾病的既往病史不符合被告的健康告知；证据4、续保解读页面截图、购买保险平台截图、太平医疗无忧百万医疗险2019版与2020版保障项目截图，证明原告投保的时候，被告已经告知了续保的有关约定；证明产品停售，被告将不再续保，换方案属于新单投保；被告在2019年9月17日已在平台页面发出产品停售的消息，证明原告当时购买的产品太平医保无忧百万医疗险2019版已经下架，不同于原产品的新版本2020款仍在销售；太平医保无忧百万医疗险2020版不是2019版的续保版本，而是方案不同的新产品；证据5、2020版投保流程截屏，证明原告违反如实告知义务。原告对被告提供的证据发表如下质证意见：对于证据1的真实性、关联性、合法性不予认可，原告仅认可2019年10月18日的检查结果，对于其他就诊记录不认可。且原告即便存在眩晕综合症，也不包含在ICD-10内。对于证据2中的投保须知项目免除截图的真实性无异议，但认为系投保后理赔时不承担给付保险金的责任免除事项，不同于健康告知，而原告申请理赔的事项，完全不涉及责任免除中的任何一项目。关于综合医疗保险D款条款的真实性无异议，对证明内容不认可。对于证据3中的ICD-10的真实性无异议，在投保时并未提供，同时认为ICD-10非常专业、非常长，原告作为60多岁的老人难以获取和理解，且系责任免除事项而非健康告知事项；对被保险人健康告知页面截图的真实性无异议，原告不清楚是2019版还是2020版的健康告知，但是无论是哪一版的，被告所依据的第四条，仅仅笼统的圈出了XXX疾病，并未明确写明ICD-10，应当按照一般人对XXX疾病的理解(保险法第30条)；对于证据4中的续保解读页面截图的真实性无异议，原告认为系产品的升级。对于购买保险平台截图的真实性无异议，该份证据能证明上线新的方案，2019年9月16日也载明了要求投保人做好投保安排及续期通知，故认为2019版可以续到2020版；对于太平医疗无忧百万医疗险2019版与2020版保障项目截图的真实性无异议，但认为2020版是2019版的升级，2020版增加了一些项目，而原告投保时就按照较高的档次投保；对于证据5的真实性无异议，但认为被告提供的是2020版的投保流程，而非2019版投保流程；且主界面仅出现XXX疾病，原告凭借一般认知不会认为神经衰弱属于XXX疾病。经审理查明：投保人李世龙向被告投保太平百万医疗保险计划，承保方案为一般医疗保险金，保险金额3,000,000元；重大疾病医疗保险金，保险金额300,000元；重大疾病给付保险金，保险金额30,000元；保险期间为2019年7月18日零时起至2020年7月17日二十四时止；原告系被保险人。特别约定载明：被保险人首次投保或非连续投保时，本保单疾病医疗和重大疾病给付保险金责任的等待期为30天；意外医疗无等待期；续保时保险公司不会因为被保险人个人健康状况变化或历史理赔情况而不续保或单独调整被保险人的续保费率；无论是否发生理赔，续保无需健康告知，无等待期；如果被保险人的年龄超过100周岁或保单终止或本产品统一停售，保险公司将不再接受续保；社会医疗保险指包括新型农村合作医疗、城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险等政府举办的基本医疗保障项目；本保险免赔额为1万元；未尽事宜，请参照保险人《综合医疗保险条款D款》。综合医疗保险D款条款约定：若被保险人从其他途径已获得的医疗费用补偿金额超过免赔额的，保险金计算公式为：保险金=(累计合理医疗费用-社会医疗保险、公费医疗已补偿金额以及其他途径已获得的医疗费用补偿金额)×给付比例；因下列情形之一造成被保险人医疗费用支出的，保险人不承担给付保险金的责任：既往症；被保险人存在精神和行为障碍(以世界卫生组织颁布的《疾病和有关健康问题的国际统计分类(ICD-10)》为准)；本合同为非保证续保合同；续保时保险人有权根据被保险人的年龄、医疗费用水平变化、本保险产品整体经营状况等调整被保险人在续保时的费率；保险人不会因为某一被保险人的健康状况变化而单独调整该被保险人的续保费率或拒绝该被保险人继续投保本保险；当发生下列情形之一的，本保险合同不再接受续保；……(三)本合同在被保险人申请续保时已因其他条款所列情况而导致效力终止；(四)被保险人不如实告知、欺诈等不符合续保条件的情形；订立保险合同，保险人就被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知；投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除本合同。释义部分载明：医疗机构是指中华人民共和国境内(港、澳、台地区除外)经中国卫生部门评定确定的二级或二级以上公立医院普通部；既往症是指在本保险合同生效之前罹患的被保险人已知或应该知道的有关疾病或症状。通常有以下情况：(1)本保险合同生效前，医生已有明确诊断，长期治疗未间断；(2)本保险合同生效前，医生已有明确诊断，治疗后症状未完全消失，有间断用药情况；本保险合同生效前发生，未经医生诊断和治疗，但症状已经显现足以促使一般普通谨慎人士引起注意或寻求诊断、治疗或护理的症状。《疾病和有关健康问题的国际分类(ICD-10)》并无附录在保险条款中。2019年9月17日至2019年9月27日期间，原告因眩晕综合征、颈椎病入住龙泉市人民医院治疗，发生医疗费9,459.19元，其中自费部分为3,980.91元。出院记录记载：“神经系统检查阴性”。2019年10月16日至2019年10月18日，原告因盆腔肿物、胃炎、胆囊息肉入住宁波市第一医院治疗，发生医疗费2,609.28元，其中自费部分为1,426.65元。2019年10月27日至2019年11月4日期间，原告因盆腔肿物、胃炎、胆囊息肉再次入住宁波市第一医院治疗，发生医疗费13,464.88元，其中自费部分为7,289.30元。上述三次自费治疗费用合计12,696.86元。后原告就上述费用向被告申请理赔，被告于2019年12月17日出具《理赔告知函》，载明：经被告排查，原告于2014年10月6日、2015年8月5日、2016年2月6日、2016年7月9日和2017年1月20日因神经衰弱在龙泉上洋卫生院就诊，根据健康告知，原告投保前的健康情况不符合被告产品的投保标准，被告根据《保险法》第十六条解除合同，且不予赔付。原告遂提起本案诉讼。另查明，李世龙通过700度保险平台向被告投保涉案保险，其中被保险人健康告知页面载明：“投保人应在对所有被保险人健康/职业状况。若被保险人健康/职业状况与上述告知内容不符”：(1)本公司有权不同意承保。(2)若发生保险事故，本公司不承担赔偿或给付保险金的责任，并有权不退还保险费。……4、被保险人目前或过往患有XXX疾病或症状：……XXX疾病、……；投保须知载明：“续保：无缝衔接续期没有等待期，无缝续保时保险公司不会因为被保险人个人身体状况或使用保险情况而不续保或单独调整保费。若原方案续保，无论是否发生理赔，续保健康告知选否即可，无等待期。如果被保险人的年龄超过100周岁或保单终止或本产品统一停售，保险公司将不再接受续保。本产品只能原方案续保，换方案属于新单投保，需要重新进行健康告知，且要重新计算等待期。”2019年9月16日，700度发布产品调整通知，载明：“太平医保无忧百万医疗险2019版和续保版方案即将升级。9月17日下午五点下架现有的医保无忧方案，9月17日下午7点左右上架新的升级方案，产品名字保持不变。请您提前做好投保安排及续期通知。”审理中，被告陈述交付条款的方式为由客户自行在投保页面下载。若原购买太平医保无忧百万医疗险2019版的客户想续保，可购买太平医保无忧百万医疗险2019版续保版，该产品仅限于老客户续保，不再接受新客户。原告亦明确诉请中要求续保的系2019版续保版。本院认为，李世龙与被告之间签订的保险合同系双方当事人之间的真实意思表示，内容不违反法律、行政法规的强制性规定，依法成立并有效，双方理应恪守。本案的争议焦点在于：一、原告是否违反如实告知义务？二、被告是否应当承担续保的责任？关于争议焦点一，《中华人民共和国保险法》第十六条规定，订立保险合同，保险人就保险标的或被保险人的相关情况提出询问，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。依照上述法律规定，因投保人未能履行如实告知义务而致保险合同解除的法定要件之一为投保人故意或重大过失未告知相关事项。如实告知义务要求投保人就保险人的问题如实作答，所谓如实作答，应当指投保人就其知晓的客观情形如实陈述。本案中，原、被告均确认通过网络方式投保，从被告提供的健康告知截屏页面来看，询问的内容是被保险人目前或过往患有XXX疾病或症状：……XXX疾病……；而被告认为原告违反如实告知依据为深圳平安医疗健康科技服务有限公司出具的调查报告，上载原告曾因2014-2017年期间因神经衰弱在龙泉上洋卫生院就诊；同时依据ICD-10第F48.000的规定，神经衰弱属于其他神经症性障碍，属于XXX疾病的一种。对此本院认为，首先，投保页面无XXX疾病的释义，对何谓XXX疾病缺乏具体内涵和外延的界定，投保人按社会一般观念判断，即具有善意，无法苛求其对保险人引以为拒赔理由的事项予以告知；其次，被告援引的ICD-10标准，系在责任免除中约定，即被保险人存在精神和行为障碍期间所造成的保险事故，被告可据此不承担给付保险金责任，而非解除合同；再次，被告所称原告患有神经衰弱在龙泉上洋卫生院就诊，仅为第三方调查公司的记载，未有相关的就诊病史予以佐证，原告对该份证据不予认可，并提供出院小结证明其入院检查神经系统检查系阴性。综上，被告提供的证据不足以证明投保人违反如实告知义务，被告据此主张解除保险合同缺乏事实与法律依据，其相关主张不予采信。现原告发生保险事故，被告应当承担给付保险金的责任，双方对扣除免赔额后的金额为2,696.86元无异议，被告理应对上述金额予以赔付。关于争议焦点二，本案保险合同约定本合同为非保证续保合同，故涉案保险系短期健康保险，即至2020年7月17日二十四时合同期限届满后，如需续约，理应由合同当事人根据自愿、公平的原则依法达成合意。虽特别约定载明：续保时被告不会因为原告个人健康状况变化或历史理赔情况而不续保，但究其文义，应当理解为“个人健康状况变化”及“历史理赔情况”非被告拒绝续保的理由，而非投保人提出续保申请，保险公司必须按照原条款和约定费率继续承保的意思表示。现被告已经明确拒绝续保的情形下，原告起诉要求被告与之续签保险合同，缺乏相应的合同依据及法律依据，且与保险法订立的原则相悖，本院不予支持。据此，依照《中华人民共和国合同法》第六十条第一款、《中华人民共和国保险法》第二条、第十六条、《最高人民法院关于适用的解释》第九十条的规定，判决如下：一、被告太平财产保险有限公司上海分公司应于本判决生效之日起十日内赔付原告陈美香保险金2,696.86元；二、驳回原告陈美香的其余诉讼请求。负有金钱给付义务的当事人如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费50元，由被告太平财产保险有限公司上海分公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于上海金融法院。审判员  陆剑平二〇二〇年十一月二十九日书记员  杨雯娟附：相关法律条文一、《中华人民共和国合同法》第六十条当事人应当按照约定全面履行自己的义务。……二、《中华人民共和国保险法》第二条本法所称保险，是指投保人根据合同约定，向保险人支付保险费，保险人对于合同约定的可能发生的事故因其发生所造成的财产损失承担赔偿保险金责任，或者当被保险人死亡、伤残、疾病或者达到合同约定的年龄、期限等条件时承担给付保险金责任的商业保险行为。第十六条订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但应当退还保险费。保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。保险事故是指保险合同约定的保险责任范围内的事故。三、《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行给付金钱义务的，应当加倍支付迟延履行期间的债务利息。被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行其他义务的，应当支付迟延履行金。四、《最高人民法院关于适用的解释》第九十条当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。