陕西省西安市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）陕01民终13156号上诉人（原审原告）：许华，男，1968年8月28日出生，汉族，无业，住陕西省商洛市洛南县。委托诉讼代理人：李晓宇，陕西知本律师事务所律师。上诉人（原审原告）：许肖琳，女，1994年1月23日出生，汉族，西安欧亚学院教师，住陕西省西安市长安区。委托诉讼代理人：李晓宇，陕西知本律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：西安交通大学医学院第一附属医院，住所地：陕西省西安市雁塔区雁塔西路**。法定代表人：施秉银，该院院长。委托诉讼代理人：丁伟，陕西永嘉信律师事务所律师。委托诉讼代理人：陈丹，陕西永嘉信律师事务所律师。上诉人许华、上诉人许肖琳因与被上诉人西安交通大学医学院第一附属医院（以下简称交大一附院）医疗损害责任纠纷一案，不服西安市雁塔区人民法院（2019）陕0113民初8651号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭审理了本案。本案现已审理终结。一审法院经审理查明，2019年1月25日，许华之妻、许肖琳之母姜建丽以间断腹胀7月、黑便3天、呕血5小时之因就诊于交大一附院。2019年2月20日15时30分至17时，交大一附院为患者姜建丽行经皮经肝曲张静脉栓塞术，术中测试下腔静脉压力时患者即出现头晕及意识丧失等症状，手术中止，组织会诊进行抢救。当日20时30分，交大一附院再次为患者姜建丽进行了腹腔镜探查、剖腹探查止血术，术后患者被送往交大一附院外科ICU重症监护，并予进一步治疗。2019年3月8日晨7时，患者姜建丽出现血压下降，交大一附院给予扩容、纠酸、补液等药物治疗。当日11时40分，患者死亡。经许华、许肖琳申请，由西安市中级人民法院委托陕西正义司法鉴定中心对交大一附院医疗行为有无过错、过错与损害后果之间是否存在因果关系，若存在因果关系，过错在后果中原因力大小进行了鉴定。2019年11月20日，陕西正义司法鉴定中心出具陕正义司鉴[2019]临鉴字第3162号《司法鉴定意见书》，载明：西安交通大学第一附属医院对患者姜建丽的诊疗行为中存在过错，过错与死亡之间存在一定因果关系，其具有轻微原因力作用。另查明，患者姜建丽，女，汉族，生于1970年7月15日，故于2019年3月8日，生前常住西安市新城区，洛南县公安局城关派出所于2019年3月27日注销其户籍。自2019年1月25日入院至2019年3月8日去世，住院共计42天。许华、许肖琳起诉至西安市雁塔区人民法院称，2019年1月25日，患者姜建丽（已故，系许华之妻，许肖琳之母）主因“间断腹胀7周，黑便3天，呕血5小时”就诊于交大一附院医院并于当天入感染科治疗，后被诊断为病毒性××（乙型）、××肝硬化失代偿期、消化道出血。2019年2月18日，患者姜建丽超声检查提示：可行超声引导下肝左叶门静脉分支穿刺（TIPS手术）。但因许华对此检查结果存疑，遂于2020年2月19日再次行超声检查，提示为：因肝脏萎缩显著，无安全穿刺路径，不宜行超声引导下经皮经肝门静脉穿刺。患者及家属遂决定不实施该手术。2020年2月20日上午，交大一附院医务人员极力规劝患者及家属进行TIPS手术，遂于当天下午15时30分行TIPS手术。当日17时进行门静脉压力测试过程中，患者出现头晕、血压骤降、血压无法测出、意识丧失，但是医生误诊为低血糖、低血容量休克、循环障碍，仅给予补液扩容、输血、纠酸等治疗维持患者生命，未考虑到可能刺破血管导致的腹腔出血，未能采取正确、有效的抢救措施。至18时50分，患者再次出现血压下降、呼吸减弱、呼之不应、腹部膨隆等危急症状，交大一附院方才检测诊断为腹腔出血。但是交大一附院直至20时30分方才组织进行第二次手术抢救，贻误抢救时机。患者姜建丽终因腹腔严重感染、呼吸循环衰竭等因素于2019年3月8日离世。许华、许肖琳认为交大一附院在明知患者不具备进行TIPS手术的情况下，贸然手术，对手术过程中的风险无应对方案。术中一再误诊，贻误抢救时机，存在重大过错，导致患者姜建丽的死亡结果，应当承担相应法律责任，遂提起本案诉讼。许华、许肖琳向一审法院提出诉讼请求：1．判令交大一附院赔付许华、许肖琳医疗费444404.21元、误工费11930.7元、护理费4200元、住院伙食补助费1260元、营养费840元、死亡赔偿金666380元、丧葬费37496.5元、精神损害抚慰金200000元，合计1366511.41元；2．由交大一附院承担本案诉讼费、鉴定费。交大一附院辩称，患者姜建丽与该院的医患关系属实，基于本案鉴定意见认定该院存在的过错与患者的死亡存在一定因果关系，其具有轻微原因力作用，该院仅应按照10%以内的比例承担责任。一审法院认为，公民身体健康权受法律保护。本案焦点问题是交大一附院是否应当承担侵权责任以及许华、许肖琳损失如何确定。关于交大一附院是否应当承担侵权责任，根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条的规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。许华、许肖琳认为交大一附院在对姜建丽的诊疗过程中存在过错，要求承担损害赔偿责任，并申请对交大一附院医疗行为有无过错、过错与损害后果之间是否存在因果关系，若存在因果关系，过错在后果中原因力大小进行了鉴定。经西安市中级人民法院委托陕西正义司法鉴定中心对上述事项进行鉴定，作出陕正义司鉴[2019]临鉴字第3162号《司法鉴定意见书》，载明：西安交通大学第一附属医院对患者姜建丽的诊疗行为中存在过错，过错与死亡之间存在一定因果关系，其具有轻微原因力作用。并且鉴定人出庭接受了询问，就相关问题进行了说明。该鉴定机构接受委托后，在鉴定过程中，程序合法、结论意见依据充分，客观公正，故一审法院依法对其鉴定意见予以采纳。据此，交大一附院在对患者姜建丽的诊疗过程中存在过错，应当依法承担损害赔偿责任。关于许华、许肖琳的损失，一审法院依据双方证据认定如下：1、医疗费，许华、许肖琳主张444404.21元，依据许华、许肖琳提交的《陕西省跨地区异地就医住院结算单》显示，总费用444404.21元，其中个人现金支付334404.21元。故一审法院认定许华、许肖琳实际医疗费损失为334404.21。2、误工费，许华、许肖琳主张11930.7元，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十条规定：误工费根据受害人的误工时间和收入状况确定。受害人有固定收入的，误工费按照实际减少的收入计算。受害人无固定收入的，按照其最近三年的平均收入计算；受害人不能举证证明其最近三年的平均收入状况的，可以参照受诉法院所在地相同或者相近行业上一年度职工的平均工资计算。本案中，许华、许肖琳未举证证明患者姜建丽固定收入以及近三年收入情况，也未证明所在行业情况。但姜建丽客观上存在误工损失，一审法院酌情确定误工费按照120元／天计算42天，计5040元。3、护理费，许华、许肖琳主张按100元／天计算42天计4200元，因患者姜建丽住院期间客观上存在护理需要，且主张的费用标准符合法律规定，故对该部分主张予以支持。4、住院伙食补助费，许华、许肖琳主张按30元／天计算42天计1260元，符合法律规定，一审法院予以确认。5、营养费，许华、许肖琳主张按20元／天计算42天计840元，符合法律规定，予以确认。6、死亡赔偿金，许华、许肖琳主张666380元。患者姜建丽死亡时未满60周岁，且为城镇户籍，应当按照陕西省2019年度城镇居民人均可支配收入计算20年，许华、许肖琳主张符合法律规定，一审法院予以支持。7、丧葬费，许华、许肖琳主张37496.5元，依据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十七条规定：丧葬费按照受诉法院所在地上一年度职工月平均工资标准，以六个月总额计算。许华、许肖琳主张符合法律规定，故一审法院对其主张依法予以支持。以上损失共计1049620.71元，对于交大一附院的损害赔偿责任，一审法院依据双方证据，综合全案情况酌情认定交大一附院承担15%的赔偿责任，即赔偿157443.1元。关于许华、许肖琳主张的精神损害抚慰金200000元。因交大一附院的过错行为在一定程度造成了患者姜建丽的去世，许华、许肖琳遭受了精神痛苦，同时考虑交大一附院过错行为对死亡结果的原因力较小的客观情况，一审法院酌情认定交大一附院支付5000元精神损害抚慰金。综上，依据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十三条、第二十四条、第二十七条、第二十九条之规定，判决如下：一、西安交通大学医学院第一附属医院向许华、许肖琳支付医疗费、护理费、误工费、住院伙食补助费、营养费、死亡赔偿金、丧葬费及精神损害抚慰金共计162443.1元。二、驳回许华、许肖琳的其余诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案案件受理费17099元，鉴定费9192元，由许华、许肖琳负担22291元，西安交通大学医学院第一附属医院负担4000元。因许华、许肖琳已预交，故西安交通大学第一附属医院在履行生效判决时应一并支付于许华、许肖琳。宣判后，许华、许肖琳均不服，共同向本院提起上诉，上诉请求：1、撤销一审判决第一项，改判交大一附院向许华、许肖琳支付医疗费、护理费、误工费、住院伙食补助费、营养费、死亡赔偿金、丧葬费及精神损害抚慰金共计754734.50元；2、本案一审、二审的诉讼费、鉴定费由交大一附院承担。事实和理由：一、司法鉴定意见书忽视本案焦点问题，未能作到客观全面，缺乏专业水准，导致鉴定结论明显依据不足，结论有失偏颇。一审判决予以采信，系认定事实错误，导致判决不公。本案的焦点问题在于交大一附院对患者姜建丽的诊疗过程中是否存在过错，具体包括：1、患者姜建丽是否具备行TIPS手术的身体条件；2、交大一附院是否存在告知瑕疵和诱导治疗；3、交大一附院在对患者姜建丽行TIPS手术之前是否预见了手术风险，有无应对方案；4、交大一附院在TIPS手术中面对患者姜建丽出现的危急症状是否存在误诊；5、造成患者姜建丽多器官衰竭、腹腔严重感染，最终导致死亡的直接原因是什么。但鉴定意见对TIPS手术的术前、术中及术后情况一笔带过，没有摘录任何有助于说明鉴定结果的内容。鉴定意见认定交大一附院有过错是基于交大一附院在实施TIPS手术术前存在的过错，对交大一附院在实施TIPS手术过程中是否存在过错的问题，没有进行分析说明，回避了交大一附院在手术中的重大过错。该份鉴定意见未做到全面性、客观性。二、一审法院未能保障许华、许肖琳的诉讼权利，未准许许华、许肖琳的重新鉴定申请。鉴定人虽在一审庭审中出庭接受询问，但在回答许华、许肖琳的问题时含糊其辞，无法让人信服。许华、许肖琳遂依据《民事诉讼证据若干规定》第二十七条之规定申请重新鉴定，但一审法院未予准许，在一审判决中也只字未提，未能保障许华、许肖琳的诉讼权利。交大一附院辩称，一、一审判决认定事实清楚，适用法律准确，审理程序合法，应驳回上诉，维持原判。1、鉴定意见书合法有效，可以认定其证明力。2、许华、许肖琳提出的异议均是其对医学知识和鉴定报告片面、错误的认识，其主张缺乏事实和法律依据。二、一审法院未允许重新鉴定程序合法。本院经审理查明，一审判决认定事实属实。本院认为，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第四十条第一款规定“当事人申请重新鉴定，存在下列情形之一的，人民法院应当准许：（一）鉴定人不具备相应资格的；（二）鉴定程序严重违法的；（三）鉴定意见明显依据不足的；（四）鉴定意见不能作为证据使用的其他情形。”。本案中，陕西正义司法鉴定中心出具的司法鉴定意见书是经过人民法院委托作出的，鉴定人员也出庭接受了质询，针对许华、许肖琳对鉴定意见书提出的问题进行了说明，整个鉴定程序合法。许华、许肖琳没有提交充分证据证明该份鉴定意见书存在《民事诉讼证据若干规定》第四十条第一款规定的重新鉴定情形，故一审法院未准许许华、许肖琳重新鉴定申请，并采信陕西正义司法鉴定中心出具的司法鉴定意见书，符合法律规定，不存在程序违法之处。因此，许华、许肖琳的上诉理由不成立，上诉请求不予支持。据此，一审判决正确，应予维持。依据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费17099元，许华、许肖琳已预交，由许华、许肖琳共同负担。本判决为终审判决。审判长 董 凡审判员 肖晓通审判员 辛 娟二〇二〇年十一月二十六日书记员 刘燕子