广东省广州市番禺区人民法院民 事 判 决 书（2020）粤0113民初8546号原告:张百铨，男，2001年9月13日出生，汉族，住广东省广州市番禺区，委托诉讼代理人：谢燕萍，与原告系母子关系。被告:中华联合财产保险股份有限公司广州市番禺支公司，住所地广东省广州市番禺区市桥街盛泰路****，统一社会信用代码9144010176952986X1。负责人：方行，职务总经理。委托诉讼代理人：徐扬，系该公司员工。原告张百铨诉被告中华联合财产保险股份有限公司广州市番禺支公司财产保险合同纠纷一案，本院受理后，根据《全国人民代表大会常务委员会关于授权最高人民法院在部分地区开展民事诉讼程序繁简分流改革试点工作的决定》，依法适用普通程序，由审判员独任审理，公开开庭进行了审理。原告张百铨的委托诉讼代理人谢燕萍，被告中华联合财产保险股份有限公司广州市番禺支公司的委托诉讼代理人徐扬到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告张百铨向本院提出诉讼请求：1、要求被告支付住院医疗费用30844.92元；2、要求被告支付住院期间伙食费3000元；3、要求被告支付后续医疗费用及营养费38000元；4、要求被告支付精神困扰损失补偿费35000元。事实和理由：保险在原告的认知中是未雨绸缪，将未知的风险提前规划而准备，认为保险能让生活保持质量，有坚固强大的后盾。原告在2018年4月与被告在公平自愿的前提下订立世纪精英医疗保险壹份，保险期限是2018年4月30日至2019年4月29日，保单号码：012018440146D0203000000067。当时原告身体健康，爱运动，定期打篮球。签订合同时，被告并没有向原告明确说明免责情形的告知义务，被告也没有让原告提供任何的补充资料。因此，原告对被告相关免责条款并不了解。现原告2019年2月25日和2019年3月7日因疾病住院。因被告拒赔，原告诉讼请求被告支付住院医疗费用30844.92元，伙食费3000元，后续医疗费及营养费38000元，精神困扰损失补偿费35000元。为维护自身的合法权益，原告提起本案诉讼。被告中华联合财产保险股份有限公司广州市番禺支公司辩称：第一，我方对原告的投保情况没有异议。第二，原告投保时隐瞒病史，导致理赔出现困难，责任不在我方。由于原告违反保险法诚信原则，请法庭驳回原告的诉请。第三，我方对原告的部分证据存在异议，质证阶段详细陈述。第四，我方不同意承担本案诉讼费。当事人围绕诉讼请求依法提供了证据，本院依法组织当事人进行了质证。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：2018年4月29日，张百铨的母亲谢燕萍作为投保人，张百铨作为被保险人向被告投保“世纪精英医疗保险”（保险单号码：012018440146D0203000000067）,保险责任包括：床位费、膳食费、护理费，保险金额36万元；检查检验费、资料费、医疗诊疗费、药品和辅料费、手术费（非器官移植手术）、其他住院费用、器官移植后的门诊抗排异治疗，保险金额分别为100万元；器官移植手术，保险金额30万元；门诊癌症放化疗费、门诊肾透析费，保险金额分别为10万元。保额合计100万元，保险费为233元，保险期间为2018年4月30日0时至2019年4月29日24时止。保险单特别约定条款载明：1、该产品年度赔付总限额为100万元；2、赔付比例约定：被保险人到社保所在地定点医疗机构就诊，赔付比例100%；被保险人到社保所在地之外的定点医疗机构就诊，经保险公司审核同意的，赔付比例100%，未经保险公司审核同意的赔付比例70%；如就诊医院属于保险公司直接结算网络医院的，赔付比例100%，且可享受医疗费用直付服务……4、就诊医院限制：二级或二级以上公立医院，包括直接结算网络医院；5、保险计划一年度免赔额为1万元，在保险期间内从其他途径累计已获得的医疗费用补偿金额可以抵扣年初基础免赔额；6、其他途径获得的医疗费用补偿包含已从社会医疗保险、公费医疗、商业性医疗保险、其他政府机构或者社会福利机构获得医疗费用补偿；7、如果被保险人在等待期后罹患30种重大疾病（将保险条款），对于确诊日起发生的符合合同约定的全部医疗费用，保险公司在给付保险金时不再扣除免赔额。温馨提示第3条载明：保障内容详见所附条款，敬请特别留意责任免除部分。其中“责任免除”四字有加黑加粗。2019年2月25日，张百铨因病入住广州医科大学附属第三医院，入院诊断为1、社区获得性××，非重症；2、间质性××；3、髋关节痛查因；4、漏斗胸。于2019年3月1日出院，出院诊断为：1ANCA相关性血管炎？2、间质性肺疾病（ANCA相关性血管炎相关）？3、髋关节痛查因；4、漏斗胸。此次治疗，产生医疗费7635.38元，其中医保支付2431.78元，个人支付5203.6元。2019年3月7日至2019年3月20日期间，张百铨再次因发热查因：肺部感染、耳后囊肿性痤疮、漏斗胸等原因入住广州医科大学附属第一医院治疗。此次治疗，产生医疗费23209.54元，其中医保支付9691.73元，个人支付13517.81元。2019年4月30日，投保人谢燕萍就前述医疗费向被告申请理赔，申请理赔金额为30844.92元。被告认为，根据就诊病历及其调查等相关资料证明显示张百铨既往有间质性××、漏斗胸属于先天性疾病，造成心肺部压迫易造成肺部疾患属于未如实告知，属于“世纪精英医疗保险”条款第七条责任免除“一、因被保险人在投保前已罹患的既往症引起的索赔”，认为投保人故意不履行如实告知义务，依据保险法第16条拒绝理赔。为证明自己的主张，被告提交了大童保险公估有限公司于2019年5月16日出具的《公估报告》（报告编号：G201902005935），公估活动结果及分析载明，发现被保险人张百铨于2010年3月31日至2010年4月27日曾住院，出院诊断：1、两肺间质性××；2、肺纤维化；3、漏斗胸。2011年9月11日至2011年9月30日再次住院，出院诊断：1、急性上呼吸道感染；2、特发型间质性××（非特异性间质性××？）；3、漏斗胸。原告此次理赔的病因属投保前既往病史，建议拒赔。原告对此不予确认。双方协商未果，原告遂提起本案诉讼。另查明，原告的母亲暨投保人谢燕萍是被告的员工，自2004年至今都在被告处工作，现任客户经理。原告称案涉保险是当时被告要求员工投保，谢燕萍才为原告购买，原告认为保险条款是被告制作的格式条款，就其中的免责条款，被告没有尽到详尽说明的义务，故免责条款不发生法律效力。被告则抗辩，投保人谢燕萍作为被告资深的保险销售人员，对于保险免赔条款是明确知悉的，案涉保险合同是在线签订的，没有投保单，但谢燕萍在投保时需要先勾选已经知晓条款内容，特别是免责条款的内容后才能进行下一步操作，如果不勾选，则无法进行下一步操作。但是被告未演示投保过程。再查明，中华联合财产保险股份有限公司世纪精英医疗保险条款第三条保险责任第一款约定住院医疗保险金包括：（一）床位费、（二）膳食费：被保险人住院及入住日间病房期间实际发生的、由医院提供的、合理的、符合正常标准的膳食费用。（三）医生诊疗费、（四）药品和辅料费……（七）其他住院费用；第四条免赔额与医疗保险金的计算方法约定：一、本合同的医疗保险金在扣除年度免赔额后按照以下公式进行计算：医疗保险金=（保险期间内累计合理医疗费用-免赔额）×给付比例-保险期间内累计我们已给付的医疗保险金；二、免赔额的确定：1、如果保单年度内从其他途径累计已获得的医疗费用补偿金额小于或等于年度基础免赔额，那么免赔额等于年度基础免赔额；2、如果保单年度内从其他途径累计已获得的医疗费用补偿金额大于年度基础免赔额，那么免赔额等于保单年度从其他渠道内累计已获得的医疗费用补偿金额；……第七条责任免除约定：因下列情形之一造成被保险人医疗费用支出的，本公司不承担给付保险金责任：一、因被保险人在投保前已罹患的既往症引起的索赔，但被保险人告知并经本公司书面同意承保的除外；……。对于前述责任免除条款内容字体均有加黑加粗。本院认为，谢燕萍作为投保人，张百铨作为被保险人向被告投保医疗险，双方之间保险合同关系成立，本院予以确认。保险期间，张百铨因病住院治疗，产生医疗费，有权按照保险条款约定向被告申请理赔。本案争议焦点问题是，对于免责条款特别是被保险人在投保前已罹患的既往症引起的赔偿免赔的条款，被告是否尽到详尽说明的义务。案涉保险合同是通过在线投保完成，被告抗辩投保人在投保时需要先勾选已经知晓条款内容，特别是免责条款的内容后才能进行下一步操作，但被告没有演示该投保过程，即使投保中要先进行该项勾选才能进行下一步操作是真实的，该勾选也只是个形式，被告并未对相关保险条款特别是免责条款进行说明解释，不符合相关法律规定的已对免责条款尽到详尽说明义务。投保人谢燕萍虽然是被告的员工，从事保险销售，但是不能因此免除被告在订立保险合同过程中须就保险条款，特别是免责条款对投保人详尽说明的义务。综上，本院对被告的抗辩不予采信，认定被告未就涉案保险条款，特别是免责条款尽到详尽说明义务，相关免责条款不发生法律效力。保险期间，张百铨因病住院，产生医疗费30844.92元。张百铨住院共计19天，住院期间的伙食费，属于合同约定的住院医疗保险金范畴，参照广东省2020年度人身损害赔偿计算标准规定的伙食补助费标准，计算张百铨住院期间伙食费为19天×100元/天=1900元。前述共计30844.92元+1900元=32744.92元是属于合同约定的住院医疗保险金范围。合同约定基础免赔额为1万元，对于前述医疗费30844.92元，已由医保支付12123.51元，即张百铨从其他渠道内获得的医疗费用补偿金为12123.51元，按照保险条款的约定，该金额大于年度基础免赔额10000元，故应以张百铨从其他渠道内获得的医疗费用补偿12123.51元来确定免赔额，即免赔额为12123.51元。扣减免赔额之后的金额32744.92元-12123.51元=20621.41元，被告理应赔偿。原告主张的后续治疗费、营养费、精神损失费，不符合双方合同约定，且没有事实基础和法律依据，本院不予支持。综上，依照《中华人民共和国合同法》第六十条、《中华人民共和国保险法》第十七条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款的规定，判决如下：一、被告中华联合财产保险股份有限公司广州市番禺支公司于本判决发生法律效力之日起五日内向原告张百铨支付保险赔偿款20621.41元；二、驳回原告张百铨的其余诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费2437元，由原告张百铨负担1967元，被告中华联合财产保险股份有限公司广州市番禺支公司负担470元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于广东省广州市中级人民法院。发生法律效力的民事判决，当事人必须履行。一方拒绝履行的，对方当事人可以向人民法院申请执行，申请执行的期间为二年。审判员 温 媛二〇二〇年十一月二十六日书记员 张翠莹