河南省沈丘县人民法院民 事 判 决 书（2020）豫1624民初4236号原告：韩伟国，男，1982年1月6日出生，汉族，住沈丘县。委托诉讼代理人：马威、李永利，河南恪信律师事务所律师，执业证号分别为：1411620161883457、14116201910095849。被告：太平财产保险有限公司周口分公司，住所地：河南省周口市川汇区周口大道昌建大厦****，统一社会信用代码：91411600099163108D负责人：李华鹏，公司总经理。委托诉讼代理人：秦宏伟、马亚昆，河南明辨律师事务所律师，执业证号分别为：14116201410634662、14116201710400011。原告韩伟国与被告太平财产保险有限公司周口分公司(以下简称太平财险周口公司)保险合同纠纷一案，本院于2020年9月1日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告韩伟国及其委托诉讼代理人马威，被告太平财险周口公司的委托诉讼代理人马亚昆，均到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告韩伟国向本院提出诉讼请求：一、请求判令被告依照保险合同约定向原告支付保险理赔款共计：155378.12元，具体如下：1、医疗费15494元（住院花费14650.92元、门诊费1043.08元）；2、误工费10460.4元（河南省上年度信息传输、计算机服务和软件业行业年收入79543元／年÷365天×48天）；3、护理费6006.8元（居民服务业45677元／年÷365天×48天）；4、住院伙食补助费2400元（50元／天×48天）；5、营养费960元（20元／天×48天）；6、救护车费用360元；7、残疾赔偿金120000元（原告经鉴定为八级伤残，根据承保明细表死亡伤残赔偿限额为400000元，此项费用为400000元×30%）；8、鉴定费1100元。二、本案诉讼费用由被告承担。事实与理由：2019年经被告工作人员主动招揽，沈丘留福镇诚信通信商行在被告处购买雇主责任险一份（保险单号68311121920190000010-001），保险单载明被保险人：沈丘留福镇诚信通信商行，保险期限自2019年6月21日至2020年6月20日（起讫两日均包括在内），责任限额：累计责任限额450000元，每次事故赔偿限额450000元，同时约定每人每次事故工伤医疗费用免赔200元。保险条款适用雇主责任保险（A款）条款。同时该保单附加有雇员姓名为本案原告韩伟国。合同签订之后，2019年9月12日上午11:30分左右，原告在野外维修通信线路时从约2米高处摔下，导致原告右踝部疼痛、畸形、出血、活动受限，被120急救车紧急送往沈丘县人民医院住院治疗，经沈丘县人民医院诊断，原告的伤情为“开放性右侧腓骨远端粉碎性骨折”，后原告在沈丘县人民医院住院治疗48天，花费医疗费14650.92元，目前原告已经治疗终结出院。2020年6月17日经被告委托，周口三川司法鉴定所作出[2020]临鉴字第574号鉴定意见书，原告的伤残程度综合评定为八级伤残。后原告与被告协商理赔事宜，因双方就赔偿数额差距过大协商未果。综上，原告方认为依法成立的保险合同受到法律保护，被告应当依照保险合同的约定向原告支付保险理赔金。因双方协商未果，原告现依据《保险法》、《合同法》和《民事诉讼法》等相关法律的规定向贵院提起诉讼，请求贵院依法审理并支持原告的诉讼请求！被告太平财险周口公司辩称：1、本案的保险系雇主责任险承保的是被保险人的雇员，在中华人民共和国境内因故导致的伤残或死亡，依照我国法律应当由被保险人承担的经济责任，保险责任为雇主应当承担的责任，而不是承保的雇员的经济损失。保险人与承保单位属于保险合同关系，本公司与原告无直接关系。本公司认为应先由原告对雇主单位进行诉讼，确定雇主单位应承担应承担相应的赔偿责任后，再由雇主单位向保险公司提出索赔申请。现雇主方未承担原告的相应损失，甚至在本案中原告并未将雇主列为被告，本公司认为应当追加雇主为被告，在明确雇主在本次事故中应承担的责任后，本公司再依据保险合同的约定，在保险限额内按照雇主应当承担的责任比例予以赔偿。因沈丘留福镇诚信通讯商行系原告的雇主，故不足部分应申请其雇主进行赔偿。2、原告应提供原告自己系沈丘留福镇诚信通讯商行雇员的证明，包括雇佣关系、雇员工资的证据，还应提供相关部门或机构出具的事故证明书，证明原告事故发生时原告系在从事雇用工作的工作地点和工作时间内受到的伤害，否则我公司不予赔付。3、原告在高处作业时未采取安全措施，未系安全绳，导致从高处坠落，有重大过错，与事故损害后果有因果关系，对其损失其自身应承担一定的责任。4、即便原告属于适格的被保险人，本公司应承担的保险责任也应当以保险合同的约定为准。保险条款对保险公司应当承担的保险责任、赔付标准都进行了明确的约定，本公司也对保险合同的免责条款特别约定条款、赔付标准进行了明确的提示和说明义务，因此应当按照保险合同的约定来确定本案的保险理赔范围。根据雇主责任保险条款本公司只承保了伤亡险和医疗险，伤亡项每人保额为400000元，医疗费每人保额是50000元。合同条款中将伤残等级赔偿比例明确载明，八级伤残按照限额的10%赔偿，原告构成十级伤残，其可得伤残赔偿额为40000元，另根据保险条款约定，医疗费应扣除医疗费用免赔额200元。本公司同意赔付医疗费是15854元。在按照保险合同约定综合计算赔偿数额后，明确雇主在本次事故中应承担的责任之后，本公司同意按照保险合同的约定在限额内进行赔偿，超出部分本公司不承担赔偿责任。5、原告未在48小时内向被告报险，依据雇主责任险承保明细表提别约定，因延迟报案致我司对于事故标的、性质、原因、损失程度等难以确定的，我司对于无法确定的部分，不承担赔或给付保险金的责任。据此，本公司对于原告的损失不承担赔偿责任。原告方提交的证据材料有：第一组证据：原告韩伟国身份证复印件一份。证明目的：原告韩伟国的具体身份信息及合法的诉讼主体资格；第二组证据：1、原告韩伟国在沈丘县人民医院住院证、出院证、住院病历各两一份；2、原告韩伟国在沈丘县人民医院住院收费票据一张；3、原告韩伟国门诊收费票据一组；救护车发票一张；4、原告在沈丘县人民医院住院病人医疗费用汇总清单一组。证明目的：证明韩伟国于2019年9月12日在工作过程中受伤，在受伤之后第一时间被送往沈丘县人民医院检查，于2019年9月12日至10月30日在沈丘县人民医院住院治疗，共计住院治疗48天，花费住院医疗费14650.92元,门诊治疗花费1043.08元；第三组证据：1、雇主责任险（A款）保险单一份（保险单号码：683111211920190000010-001）；2、雇主责任险（A款）承保明细表一份；3、雇主责任险（A款）条款一份；4、原告韩伟国与被告公司理赔工作人员李贺的微信聊天记录、邮件聊天记录截图一组。证明目的：1、证明2019年6月20日社区你想留福镇诚信通信商行在被告处投保了雇主责任险（A款）一份，当日缴纳保费900元，根据该保险单约定，保险期间自2019年6月20日至2020年6月21日止，同时医疗费限额为每人50000元，每人每次事故医疗费用免赔200元，每人死亡伤残限额为40万元；2、根据该保单显示雇员姓名为本案原告韩伟国，同时附有韩伟国身份证号码及工作性质为通讯设备维护人员；3、根据保险条款第28条规定，残疾赔偿金、误工费、医疗费、检查费、急救车费、陪护费、伙食费、床位费等费用均由被告承担；4、根据保险条款附录二的伤残等级赔偿比例表，八级伤残赔偿比例为10%，这明显不符合法律规定，属于被告公司的格式免责条款，并且这些免责条款并未使用红色加粗加黑字体足以引起投保人的注意；5、根据原告与被告公司负责本案理赔人员的微信聊天记录和邮件记录显示，被告是于2020年6月30日才通过邮件形式将涉案保险单的具体保险条款发给本案原告，在投保时被告并未向原告告知保险条款的具体内容，原告对于保险条款的具体内容也完全不知情。第四组证据：1、周口三川法医临床司法鉴定所伤残鉴定意见书一份；2、周口三川法医临床司法鉴定所发票一张。证明目的：1、原告韩伟国经被告太平财产保险有限公司周口分公司委托，周口三川法医临床司法鉴定所于2020年6月30日作出周三川司鉴所[2020]临鉴字574号鉴定意见书，原告韩伟国的伤残等级为八级伤残；2、原告韩伟国为鉴定伤残等级共花费鉴定费1100元，有鉴定费票据为证。第五组证据：1、中国电信股份有限公司沈丘分公司关于韩伟国受伤出具的书面证明一份；2、证人周某、陈某、崔某出具的书面证明各一份；3、原告韩伟国在中国太平洋财产保险股份有限公司河南分公司购买的雇主责任险保险单一份及原告韩伟国于受伤当日也即2019年9月12日呼叫太平洋河南分公司关于保险出险事宜的通话记录单一份；4、沈丘冯营乡卫生院120急救车出车命令单一份。证明目的：1、证明原告韩伟国在2019年9月12日时沈丘留福镇陈寨大队瓦房庄村村民周某的要求前往事发地维修通信线路，在作业过程中从梯子上摔下受伤的事实；2、证明原告韩伟国在太平洋财险河南分公司也投有雇主责任险，事发当晚在医院时韩伟国与太平洋财险河南分公司主动联系告知自己摔伤的事情，有与太平洋财险河南分公司联系的通话记录；3、证明事发当日沈丘冯营乡卫生院第一时间派出120急救车赶往现场，车牌：豫Ｐ×××**，对韩伟国进行了施救。本案经审理认定事实如下：2019年6月份由周口电信公司统一为包括沈丘留福镇诚信通讯商行在内的周口区域内安装维修人员在被告处代为购买雇主责任险（A款）。沈丘留福镇诚信通讯商行所投雇主责任险（A款）保险单单号68311121920190000010-001，保险单载明被保险人：沈丘留福镇诚信通信商行，保险期限自2019年6月21日至2020年6月20日（起讫两日均包括在内），责任限额：累计责任限额450000元，每次事故赔偿限额450000元，其中每人死亡伤残项下限额为400000元，每人医疗费用项下限额为50000元，同时约定每人每次事故工伤医疗费用免赔200元。保险条款适用雇主责任保险（A款）条款。同时该保单附加有雇员姓名为本案原告韩伟国。被保险人通过周口电信公司向被告缴纳了当期保费。雇主责任保险（A款）条款附录二伤残等级赔偿比例表显示八级伤残赔偿比例为10%。雇主责任保险（A款）条款对还对伤者的误工费用及医疗费用限额项下所包含的赔偿内容进行了约定。原告自述周口电信公司于2019年6月20日代为其办理保险后，于当月底将保险单及承保明细表交给了自己，相关保险合同条款是在事故发生后，自己找保险公司讨要，被告公司工作人员李贺于2020年5月15日晚上六点半通过微信发给自己的。2019年9月12日上午11:30分左右，原告在沈丘留福镇陈寨去武营路口交叉处维修瓦房庄电信通信线路故障时从梯子上掉下摔伤，被120急救车紧急送往沈丘县人民医院救治，原告伤情诊断为：“开放性右侧腓骨远端粉碎性骨折”，原告在该院治疗48天出院，原告个人支付医疗费14650.92元。原告为治疗还在沈丘县人民医院支付门诊费1401.58元。原告韩伟国未在事故发生后48小时内通知被告太平财险周口公司。2020年6月17日经被告委托，周口三川司法鉴定所于2020年6月30日作出[2020]临鉴字第574号鉴定意见书，原告的伤残程度综合评定为八级伤残。原告支付鉴定费1100元。原告因与被告协商理赔未果，向本院提起诉讼。本院认为：被告太平财险周口公司向被保险人沈丘留福镇诚信通讯商行出具了雇主责任险（A款）保单承保明细表，同时该保单附加有雇员姓名即本案原告韩伟国，因此，原、被告之间存在保险合同关系，保险合同合法、有效，双方均应按照合同履行义务。原告韩伟国在保险合同有效期间因履行工作职责受伤，被告太平财险周口公司应在保险合同责任限额内履行赔偿责任。依据相关法律规定及保险合同条款约定，被告太平财险周口公司应赔偿的项目及数额为：1、伤残赔偿金，原告为八级伤残，合同约定伤残限额为400000元，该项费用为400000元×30%，计款120000元；2、误工费10460.4元（河南省上年度信息传输、计算机服务和软件业行业年收入79543元／年÷365天×48天）；3、医疗费用，住院治疗费14650.92元，门诊费1401.58元，合计16052.5元，扣减200元免赔费为15852.5元；4、护理费6006.8元（居民服务业45677元／年÷365天×48天）；5、住院伙食补助费2400元（50元／天×48天）；6、交通费360元。上述各项费用共计155079.7元，该款应由被告太平财险周口公司赔付原告韩伟国。被告辩称伤残赔偿比例应按合同附录二约定的10%进行赔付，本院不能采信，因为被告太平财险周口公司仅向本案被保险人出具了保险单及承保明细表，未向被保险人出具保险合同条款，因此被保险人无法得知相关保险条款的规定，且该规定显系减轻保险人依法应承担的义务，排除投保人、被保险人或者受益人依法享有的权利的，被告保险公司也无证据证明向被保险人进行提示或明确说明该合同内容，因此该规定对被保险人不发生法律效力。关于原告未在48小时内向被告报险问题，原告因履职受伤的事实清楚，虽未在48小时内向被告报险，但并不影响被告对该事故标的、性质、原因、损失程度的确认，因此该问题并不影响被告向原告进行赔付。被告的其他辩称理由也因缺乏相应的实施和法律依据，本院无法采信。综上，原告诉请被告太平财险周口公司支付相应保险金有事实和法律依据，本院予以支持。依照依照《中华人民共和国保险法》第十三条、第十四条、第十七条、第十九条、第二十三条、第一百一十六条第二项，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条第一款、第十三条，《中华人民共和国合同法》第三十九条、第四十条、第四十一条、第四十二条、第六十条第一款，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条的规定，判决如下：被告太平财产保险有限公司周口分公司于本判决生效之日起十日内向原告韩伟国支付保险金155079.7元。本案受理费1704元（已减半收取），鉴定费1100元，由被告太平财产保险有限公司周口分公司承担。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人或者代表人的人数提交副本，上诉于河南省周口市中级人民法院。审判员  马广富二〇二〇年十一月三十日书记员  邵艳娇