上海市青浦区人民法院民 事 判 决 书（2020）沪0118民初21045号原告：徐德忠，男，1929年2月1日出生，汉族，住上海市青浦区。原告：徐伟岗，男，1960年7月25日出生，汉族，住上海市青浦区。原告：徐敏，女，1964年11月10日出生，汉族，住上海市长宁区。上列三原告共同委托诉讼代理人：栾晓丽，上海市中天阳律师事务所律师。上列三原告共同委托诉讼代理人：范勇明，上海市中远蓝天律师事务所律师。被告：复旦大学附属中山医院青浦分院，住所地上海市青浦区。法定代表人：李锋，院长。委托诉讼代理人：陆华，男。委托诉讼代理人：束学安，北京盈科(上海)律师事务所律师。被告：上海市青浦区中医医院，住所地上海市青浦区。法定代表人：贺卫，院长。委托诉讼代理人：顾丽君，女。委托诉讼代理人：束学安，北京盈科(上海)律师事务所律师。原告徐德忠、徐伟岗、徐敏与被告复旦大学附属中山医院青浦分院、上海市青浦区中医医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2020年10月12日立案后，依法适用简易程序。本案于2020年11月12日公开开庭进行了审理，原告徐伟岗、徐敏及三原告共同委托诉讼代理人栾晓丽、被告复旦大学附属中山医院青浦分院的委托诉讼代理人陆华、束学安、被告上海市青浦区中医医院委托诉讼代理人顾丽君、束学安到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告徐德忠、徐伟岗、徐敏向本院提出诉讼请求：1、判令两被告共同赔偿原告各项损失，包括赔偿医疗费人民币2,741.83元、丧葬费57,481元、死亡赔偿金368,075元、护理费3,800元、误工费4,200元、营养费760元、住院伙食补助费380元、交通费1,942元，合计439,380元，要求两被告共同承担上述损失30%的赔偿责任，计为131,814元；2、判令两被告共同赔偿原告的鉴定费7,000元、律师费2万元、精神损害抚慰金5万元。事实和理由：原告徐德忠、徐伟岗、徐敏分别为患者张菊英的丈夫、儿子、女儿。2018年5月3日，患者张菊英因左脚水肿至上海市青浦区中医医院就诊，上海市青浦区中医医院为患者做的彩色超声检查报告单超声描述：下肢静脉：左侧股总静脉、股浅静脉、股深静脉内见实质回声，血流充盈缺损，余血管血流畅通。超声提示：左侧下肢股总、股浅、股深静脉血栓形成可能。报告出来后上海市青浦区中医医院的医生说上海市青浦区中医医院没有血管外科，故2018年5月7日患者至被告复旦大学附属中山医院青浦分院血管外科就诊。医生看了之前在上海市青浦区中医医院做的彩色超声检查报告单，诊断为左下肢深静脉血栓。之后开了很多药，其中华法林钠片用药应为“每天一次，每次1片”，但是医生开的药品清单上写成了“每天一次，每次1克”。导致患者服药过量持续一星期，患者出现上吐下泻的症状。患者一星期后复查，发现凝血酶原时间为82.40秒(参考范围为11—15秒)，医生只开了维生素K1注射液给患者注射。2018年5月17日患者再次复查，凝血酶原时间45.20秒(参考范围11—15秒)。对此，被告复旦大学附属中山医院青浦分院医院没有采取任何治疗措施，只说让患者下次再来复查。2018年5月17日晚患者再次上吐下泻，腹部胀痛。次日早上患者去被告复旦大学附属中山医院青浦分院消化内科就诊，就诊记录上医生记录为肠胃炎(未做任何检查)，开了几种治疗肠胃炎的药。18日从被告复旦大学附属中山医院青浦分院回家后，19日患者又开始呕吐、腹胀、腹痛，为了治疗呕吐、腹胀、腹痛，2018年5月22日患者至上海市青浦区中医医院内科门诊，放射学诊断为小肠梗阻。为进一步治疗，上海市青浦区中医医院当天将患者收治入院。初步诊断为小肠梗阻、低钾低氯血症、脑梗后。5月23日放射科诊断报告结果为小肠梗阻，与前片比较，未见缓解。患者入院后上海市青浦区中医医院对患者予禁食，胃肠减压，抗炎制酸纠正低血钾通便等对症治疗后，患者腹痛腹胀依旧无明显缓解。在住院期间，上海市青浦区中医医院对患者的治疗，病情反而加重后，原告要求上海市青浦区中医医院对患者进行手术，但遭到拒绝。患者在上海市青浦区中医医院住院两天后，因上海市青浦区中医医院条件有限，故建议患者转院进一步治疗。因此，患者于2018年5月24日从上海市青浦区中医医院出院。出院诊断为小肠梗阻、低钾低氯血症、脑梗后。2018年5月24日从上海市青浦区中医医院出院当天前往上海市第一人民医院松江南院门急诊普外科就诊，经过拍CT及验血，医生说这么小的毛病过来干嘛，便没有让患者住院治疗。当天上腹部CT平扫报告提示：结肠肝曲近侧肠梗阻的表现，胆囊术后改变，腹主动脉硬化。当天下腹部CT平扫报告提示：结肠肝曲近侧肠梗阻的表现，膀胱导尿中，腹主动脉硬化。因上海市第一人民医院松江南院不肯收治患者入院治疗，2018年5月26日，患者再次来到上海市青浦区中医医院就诊，上海市青浦区中医医院当天将患者第二次收治入院。2018年6月1日01时15分发现患者双瞳孔散大，大动脉搏消失，呼吸、心跳为0，血压测不出，心电图呈一直线，宣告临床死亡。死亡原因：猝死。死亡诊断：1、肠梗阻2、低钾血症3、脑梗后4、猝死。原告认为：两被告在诊治患者的过程中，违反医疗诊疗常规，被告复旦大学附属中山医院青浦分院开具药物清单错误。根据华法林钠片说明书记载过量服用易致各种出血，而肠壁血肿可致亚急性肠梗阻。被告复旦大学附属中山医院青浦分院开具用药清单错误，直接导致患者过量服用药物，进而导致患者出现小肠梗阻。上海市青浦区中医医院未对患者的小肠梗阻进行积极有效治疗，原告要求手术时遭拒绝，严重延误了患者的病情，直接导致了患者的死亡。两被告的过错直接导致了患者的死亡。被告的过错与患者的死亡有直接的因果关系，患者的死亡给三位原告带来巨大的精神痛苦和无可挽回经济损失，故原告提起诉讼，请求法院依法支持原告的诉讼请求。被告复旦大学附属中山医院青浦分院辩称，不同意原告诉讼请求。本案经过鉴定两被告的责任是轻微责任，故原告要求两被告承担30%的赔偿责任没有依据，两被告承担责任的总额不应超过原告损失的10%。两被告承担的律师费和精神损害抚慰金也应不超过10%。患者的死亡根本原因是其自身疾病所导致，患者八十多岁高龄，且患有下肢深静脉血栓和肠梗阻，这些疾病都是随时存在致死的因素。患者死亡诊断是猝死，由于患者家属未申请做尸检，导致死亡原因不明确的后果应由原告承担。被告对患者的诊断明确，处理得当。原告陈述的华法林钠片的用药问题，从患者停用华法林钠到死亡这段时间比较长，华法林钠在体内代谢已经代谢完成，故用药错误与患者死亡不存在因果关系。原告认为上海市青浦区中医医院在手术时机上存在过错不成立。患者到中医院之前曾到上海市第一人民医院就诊，该院对患者的诊断也为下肢静脉血栓和肠梗阻，但该医院并未对患者行手术。故被告上海市青浦区中医医院不存在贻误手术治疗的问题。本案已经上海市医学会鉴定，被告对医学会的鉴定结论没有异议，同意按照鉴定结论承担赔偿责任。被告上海市青浦区中医医院辩称，同被告复旦大学附属中山医院青浦分院答辩意见一致。本院认定事实如下：患者张菊英，女，1937年10月31日出生，原告徐德忠与患者张菊英系夫妻关系，两人共同生育徐伟岗、徐敏。患者张菊英既往有腹腔镜胆囊切除术、腹股沟疝手术、脑梗史、高血压史。2018年5月3日，张菊英在上海市青浦区中医医院行超声示左下肢股总、股浅、股深静脉血栓形成可能。2018年5月7日，张菊英因左下肢肿胀两周余至复旦大学附属中山医院青浦分院就诊，查体示左下肢肿胀明显，皮肤张力略高，无红肿压痛。(外院)超声示左下肢股总、股浅、股深静脉血栓形成。诊断：左下肢深静脉血栓。开具血常规、凝血功能检查，给予低分子肝素1支ihqd(每日一次，每次一支皮下注射)，华法林1#qdpo(每日一次，每次一粒口服)，迈之灵2#Bidpo(每日二次，每次二粒口服)。建议血管外科评估。据当日药品清单，华法林钠片2.5mg*60片/盒，1盒，每日一次，每次一克，口服。5月14日复诊，查体示左下肢肿胀消退，无皮肤张力增高，皮温可。继续华法林1#qdpo，迈之灵2#Bidpo，血管外科随访。复查INR(凝血酶原时间国际标准化比值)10.75(参考范围0.8-1.2)，凝血酶原时间82.4秒(参考值11-15秒)，给予维生素K1肌注。5月17日复诊，查体示左下肢肿胀不明显。查INR4.95，凝血酶原时间45.2秒。5月18日，张菊英因反复呕吐1周至消化内科就诊，近一周来反复呕吐，近3天每日呕吐2次，腹泻10余次，无腹痛，伴肠鸣音亢进，无发热。查体：腹软，无压痛。诊断：急性胃肠炎。开具血常规(取消)、口服补液盐、舒威、来立信口服。2018年5月22日，患者张菊英因反复腹痛、腹泻2周伴呕吐至上海市青浦区中医医院门诊。查体示腹软，下腹部压痛(+)。血白细胞11.7x109/L(参考值3.5-9.5x109/L)，中性粒细胞86.7%(参考值409-75%)。呕吐物隐血(-)。腹部平片示小肠梗阻。血钾2.8mmo1/L(参考值3.5-5.3mmo1/L)，氯92mmo1/L(参考值99-110mmo1/L)。诊断“小肠梗阻、低钾低氯血症、脑梗后”收入该院外科，行禁食、胃肠减压、抗炎、制酸、补充电解质等治疗。5月23日查INR1.6，凝血酶原时间19.3秒。腹部平片示小肠梗阻，与5月22日比较未见缓解。5月24日转院。2018年5月24日，患者张菊英至上海市第一人民医院南院普外科急诊，诊断：急性肠梗阻。血白细胞14.07x109/L。血钾3.2mmo1/L。CT示多发腔隙；双肺下叶边缘部轻度膨胀不全；双侧少量胸腔积液；主动脉和冠状动脉硬化；结肠肝曲近侧肠梗阻表现；腹主动脉硬化。给予抗炎、禁食、胃肠减压、补充电解质、补液及留观。留观期间有排气、排便，未诉明显腹痛。2018年5月26日，患者张菊英再次入住上海市青浦区中医医院外科。入院诊断：肠梗阻、低钾血症、脑梗后。血白细胞6.56x109/L，中性粒细胞68.7%。白蛋白26.7g/L，血钾2.8mmo1/L，氯96mmo1/L。D二聚体0.62mg/L。入院后给予禁食、胃肠减压、通便、头孢吡肟、奥克、七叶皂甙钠、氯化钾、维生素、脂肪乳剂、氨基酸等补液治疗。5月27日患者已排气，腹痛较前缓解，拔除胃肠减压。5月28日少量进食流质无明显腹痛。腹部平片示小肠梗阻。癌胚抗原95.07ng/ml(参考值0-5ng/ml)，CA125131.8(参考值0-35ng/ml)。心电图示窦速，心率104次/分。疑难病例讨论，临床诊断考虑肠梗阻、结肠肿瘤待排、电解质紊乱、脑梗后。5月29日再次胃肠减压、禁食。血钾4.1mmo1/L，氯101mmo1/L。白细胞6.9x109/L，中性粒细胞77.1%。6月1日凌晨患者张菊英突然呼之不应，查体双瞳孔散大，大动脉搏动消失，呼吸、心跳为0，血压测不出，心电图一直线。1时15分宣告临床死亡。死亡诊断：肠梗阻、低钾血症、脑梗后、猝死。另查明，2020年9月11日，上海市医学会就两被告在对张菊英的诊疗过程中是否存在医疗过错，该过错是否构成医疗损害，医疗损害等级和医疗过错程度作出鉴定结论。沪医损鉴【2020】084-1号《医疗损害鉴定意见书》分析说明内容为：1、初步诊断及处理：根据2018年5月7日初诊时患者症状(左下肢肿胀2周余)、体征(左下肢肿胀明显，皮肤张力略高，无红肿压痛)和辅助检查(外院超声示左下肢股总、股浅、股深静脉血栓形成可能)，医方初步诊断“左下肢深静脉血栓”成立，给予低分子肝素、华法林、迈之灵治疗，治疗后左下肢肿胀消退。医方对患者左下肢深静脉血栓的初步诊治符合医疗原则。2、华法林用药事宜：2018年5月7日门急诊就医记录册开具华法林1#qdpo(每日一次，每次一粒口服)；根据当日药品清单，华法林钠片2.5mg*60片/盒，1盒，每日一次，每次一克，口服。据鉴定会现场询问，患者回家后实际每日口服华法林4片.5月14日复查INR10.75(参考范围0.8-1.2)，凝血酶原时间82.4秒(参考值11-15秒)，明显异常，医方给予维生素K1肌注的处置正确。5月17日复诊，复查INR4.95，凝血酶原时间45.2秒，仍有异常。根据2013年中华医学会心血管病学分会、中国老年学学会心脑血管病专业委员会发布的《华法林抗凝治疗的中国专家共识》，关于INR异常和(或)出血时的处理，“INR升高超过治疗范围，根据升高程度及患者出血危险采取不同的方法。4.5＜INR＜10(无出血并发症)，停用华法林，肌内注射维生素K1，6-12小时后复查INR。INR＜3后重新以小剂量华法林开始治疗”。医方药品清单显示错误的用药剂量，导致患者超量服用华法林，引发呕吐、腹泻消化道反应；INR异常时未按照INR异常处理的要求进行复查和随访，存在过错。5月23日青浦中医医院查INR1.6，凝血酶原时间19.3秒，且华法林钠片说明书药代动力学显示，服药后12-18小时起效，36-48小时达抗凝高峰，维持3-6天，半衰期约37小时。患者6月1日死亡，此时华法林已完成代谢。病程中患者无血便，根据现有送鉴资料，无依据表明患者发生肠壁血肿。3、存在过错：根据2017年中华医学会外科学分会血管外科学组发布的《深静脉血栓形成的诊断和治疗指南(第三版)》，关于深静脉血栓形成的治疗，根据深静脉血栓发生的原因、部位、有无肿瘤等情况，深静脉血栓形成的抗凝时间不同，至少应用抗凝治疗3个月，部分类型需延长治疗。本例患者发生左下肢深静脉血栓，医方对该病症的风险、后续抗血栓治疗及随访的告知有欠缺。4、原因力分析：患者6月1日猝死，因未行尸体解剖，确切死亡原因不明。患者为高龄老人，左下肢深静脉血栓形成、肠梗阻，癌胚抗原及CA125二项肿瘤标志物明显升高，肠道恶性肿瘤需考虑，且住院时间长，存在静脉血栓栓塞症的高危因素。结合患者本次临床病程，既往有脑梗史，肺栓塞、心源性猝死均需考虑。患者自身基础疾病是导致死亡的根本原因。不能完全排除医方和外院对下肢深静脉血栓的处置欠规范与患者死亡存在一定的因果关系。鉴定结论为：1、本例属于对患者人身的医疗损害。2、中山青浦分院在医疗活动中存在对下肢深静脉血栓风险、后续抗血栓治疗及随访的告知有欠缺的医疗过错，不能完全排除与患者死亡存在一定的因果关系。3、参照《医疗事故分级标准(试行)》，患者的人身损害等级为一级甲等。4、本例医疗损害医方的责任程度为轻微责任的50%。沪医损鉴【2020】084-2号《医疗损害鉴定意见书》分析说明内容为：1、初步诊断及处理：根据患者有腹痛、腹泻伴呕吐症状，查体下腹部压痛，无明显反跳痛，无肌卫，腹部平片示小肠梗阻。医方诊断肠梗阻正确，行禁食、胃肠减压、抗炎、制酸、补充电解质等治疗符合肠梗阻的治疗规范。患者的临床表现系不完全性肠梗阻，无腹膜刺激征，医方未进行手术探查治疗符合处理原则。2、再次入院的肠梗阻处理：患者在上海市第一人民医院南院治疗二天后再次入院，医方给予禁食、胃肠减压、通便、头孢吡肟、奥克、七叶皂甙钠、氯化钾、维生素、脂肪乳剂、氨基酸等治疗。患者症状体征较轻，治疗后好转，有排气排便，一度拔除胃肠减压，无急诊手术指征。医方的治疗符合肠梗阻的治疗原则。5月29日再次行胃肠减压，禁食期间每日静脉补钾4克左右为生理治疗量。根据现有资料，无依据表明患者系高钾血症导致猝死。3、存在过错：患者二次住院期间检查均有癌胚抗原及CA125二项肿瘤标志物明显升高，肠道恶性肿瘤需考虑，医方未向患XXX疾病情并建议进一步检查如肠镜等，有欠缺。根据2017年中华医学会外科学分会血管外科学组发布的《深静脉血栓形成的诊断和治疗指南(第三版》，关于深静脉血栓形成的治疗，根据深静脉血栓发生的原因、部位、有无肿瘤等情况，深静脉血栓形成的抗凝时间不同，至少应用抗凝治疗3个月，部分类型需延长治疗。本例患者发生左下肢深静脉血栓，医方未仔细询问病史，对该病症的后续抗血栓治疗有欠缺。4、原因力分析：患者6月1日猝死，因未行尸体解剖，确切死亡原因不明。患者为高龄老人，左下肢深静脉血栓形成、肠梗阻，癌胚抗原及CA125二项肿瘤标志物明显升高，肠道恶性肿瘤需考虑，且住院时间长，存在静脉血栓栓塞症的高危因素。结合患者本次临床病程，既往有脑梗史，肺栓塞、心源性猝死均需考虑。患者自身基础疾病是导致死亡的根本原因。医方系二级专科医院，诊治能力有限。但不能完全排除外院和医方对下肢深静脉血栓的处置欠规范与患者死亡存在一定的因果关系。鉴定结论为：1.本例属于对患者人身的医疗损害。2.青浦区中医医院在医疗活动中存在对下肢深静脉血栓的处置有欠缺的医疗过错，不能完全排除与患者死亡存在一定的因果关系。3.参照《医疗事故分级标准(试行)》，患者的人身损害等级为一级甲等。4.本例医疗损害医方的责任程度为轻微责任的50%。原告共支付鉴定费7,000元。以上查明的事实，由原告提供的病史材料、两被告提供的住院病史资料、医疗损害鉴定意见书、鉴定费发票等证据予以证明，上述证据并经庭审质证，本院予以确认。审理中，对于原告的各项损失，双方存在以下争议：1、医疗费，原告主张医疗费损失共计2,741.83元，两被告认为上海市第一人民医院的医疗费是患者正常的治疗花费，与两被告无关。且患者在两被告就诊产生的医疗费应由两被告分别按照各自比例承担。2、误工费，原告表示误工费是指张菊英住院及丧葬期间子女产生的误工费，主张按照每天100元计算14天，按3人计算，3人是指张菊英的子女和女婿。两被告认为，对于该项损失不予认可，原告该项主张无事实和法律依据，且与护理费重复主张。3、护理费，原告主张按照每天200元计算19天。两被告认为应按每天100元计算19天。4、交通费，原告主张1,942元，其中442元系有相应票据予以证明，另外1,500元系原告估算。为此，原告提供交通费票据一组，证明其主张。两被告认为，交通费认可442元，原告估算的金额没有依据，不予认可。5、丧葬费，原告主张57,481元，两被告认为该项损失应为46,992元。两被告表示对原告主张的死亡赔偿金、营养费、住院伙食费、精神损害抚慰金、律师费、鉴定费金额无异议，但两被告对原告各项损失应承担的责任比例应各为5%。本院认为，公民的生命健康权受法律保护，侵害公民身体造成损害的，应当赔偿由此产生的损失。两被告对原告的诊疗行为经鉴定均构成对原告人身的医疗损害，均应承担轻微责任的50%，据此本院确认两被告对原告损失应各自承担10%赔偿责任。根据相关规定并结合本案实际情况，原告的实际损失计算如下：1、医疗费，根据原告提供的医疗费发票，扣除医保统筹支付部分和附加支付部分，本院确认2,602.48元；2、死亡赔偿金，两被告对原告的主张并无异议，本院确认368,075元；3、交通费，根据原告提供的相应证据结合两被告的意见，本院确认442元；4、丧葬费,按照上年度上海市职工平均月收入计算6个月，本院确认57,480元；5、护理费，根据本案实际情况结合原、被告的意见，本院酌定按照每天100元计算19天，金额为1,900元；6、误工费，原告主张该项损失为患者家属因陪护及参加丧葬所产生的损失，但因陪护产生的误工费与护理费主张重复，且原告无相应证据，家属因参与丧葬事宜产生的误工费已包含在丧葬费中，故对两原告的该项主张不予支持；7、律师费，根据原告提供的律师费发票结合原告意见，本院确认2万元；8、营养费、住院伙食补助费、鉴定费、精神损害抚慰金，两被告对原告主张金额并无异议，本院予以确认。原告上述损失共计508,639.48元，其中被告复旦大学附属中山医院青浦分院应承担10%，金额为50,863.95元，被告上海市青浦区中医医院应承担10%，金额为50,863.95元。据此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条第一款、第十六条、第五十四条之规定，判决如下：一、被告复旦大学附属中山医院青浦分院应于本判决生效之日起十日内赔偿原告徐德忠、徐伟岗、徐敏损失50,863.95元。二、被告上海市青浦区中医医院应于本判决生效之日起十日内赔偿原告徐德忠、徐伟岗、徐敏损失50,863.95元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费4,432.21元，减半收取计2,216.11元，由原告徐德忠、徐伟岗、徐敏负担1,144.51元，被告复旦大学附属中山医院青浦分院负担535.80元、被告上海市青浦区中医医院负担535.80元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于上海市第二中级人民法院。审判员  王媛媛二〇二〇年十一月十九日书记员  金恣晔附：相关法律条文一、《中华人民共和国侵权责任法》第六条行为人因过错侵害他人民事权益，应当承担侵权责任。……第十六条侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。第五十四条患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。二、《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行给付金钱义务的，应当加倍支付迟延履行期间的债务利息。被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行其他义务的，应当支付迟延履行金。