吉林省东辽县人民法院民事判决书（2020）吉0422民初971号原告：顾国辉，女，1977年02月20日生，汉族，住所地吉林省东辽县。委托诉讼代理人：李晓伟，吉林中证律师事务所，律师。被告：新华人寿保险股份有限公司吉林分公司。住所地吉林省长春市朝阳区西安大路******。负责人：陈金友，该单位副总经理。委托诉讼代理人：闫丁，吉林同信法大律师事务所，律师。被告：新华人寿保险股份有限公司。住所地：北。住所地：北京市延庆区湖南东路**园）法定代表人：刘浩凌，该单位董事长。委托诉讼代理人：闫丁，吉林同信法大律师事务所，律师。原告顾国辉与被告新华人寿保险股份有限公司吉林分公司（以下简称新华人寿保险吉林分公司）、新华人寿保险股份有限公司（以下简称新华人寿保险公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2020年10月13日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行审理，原告顾国辉委托诉讼代理人李晓伟、被告新华人寿保险吉林分公司、新华人寿保险公司委托诉讼代理人闫丁到庭参加诉讼。本案现已审理终结。顾国辉向本院提出诉讼请求：1.判令二被告按照保险合同约定再行支付原告重大疾病保险金及关爱保险金共计65000元，合同继续有效；2.判令二被告承担诉讼费用。事实和理由：2019年9月1日投保人原告在二被告处投保了“多倍保障重大疾病”保险，保险期间终身，交费年限20年，基本保险金额50000元，附加投保“康健华贵B款”医疗保险、附加“轻症豁免保费”疾病保险，保险期间至2038年9月1日，交费年限19年；重大疾病保险金受益人为原告，原告按期缴纳保险费用，保险费收款单位为被告一，保险合同加盖被告二公章。2020年4月14日，原告因宫颈局部出血就诊于辽源市中医院，经彩超检查、病理活检“宫颈癌”后建议上一级医院就诊。2020年4月21日，原告到吉林大学第二医院入院治疗，入院诊断为“宫颈恶性肿瘤”，2020年4月22日，吉林大学第二医院病理会诊意见为“HSIL／CINⅢ级，累及腺体，不能除外有浸润。”2020年4月23日行手术治疗，术后病理回报“慢性宫颈炎，鳞状上皮增生、腺体有磷化、局部伴有HSIL／CINII级，累及腺体等”。2020年4月30日，原告出院，出院诊断为“宫颈恶性肿瘤、子宫肌壁间平滑肌瘤、左侧泡状附件”。出院后，原告到被告新华人寿保险吉林分公司处理赔，被告新华人寿保险吉林分公司以原告所患疾病为轻症疾病为由仅支付了10000元保险金。原告认为被告新华人寿保险吉林分公司的理赔结果不符合保险合同约定及法律规定，原告本次事故属于保险合同约定的重大疾病范围，应当按照保险合同约定给付重大疾病保险金50000元以及关爱保险金25000元，被告新华人寿保险公司已支付10000元仍需支付65000元，故原告为维护自身合法权益，依据《保险法》相关规定诉至贵院，请求贵院支持原告的诉讼请求。新华人寿保险吉林分公司、新华人寿保险公司辩称，一、原告所患疾病不属于重大疾病。原告所申请重大疾病保险金是按照保险合同第6.5.1重大疾病中恶性肿瘤的约定申请，但该条款中明确写明恶性肿瘤指细胞不受控制的进行性增长的扩散，浸润和破坏周围正常组织，可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到其他部位的疾病。经病理学检查结果明确诊断，临床诊断属于世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）的恶性肿瘤范畴。也即原告所患疾病应该满足经病理学明确诊断、肿瘤细胞不受控制的浸润破坏周围正常组织、满足ICD-10的国际统计分类这三个标准才能构成赔偿条件。但原告所患疾病术后病理诊断未见癌细胞，仅是局部伴有HSTL/CINII级。按照分级来说，CIN分级、分为CIN1-CIN3级，1级相当于轻度非典型增生、2级相当于重度非典型增生、3级相当于重度非典型增生及原位癌，也即其所患疾病仅为癌前病变，尚未达到恶性肿瘤的重大疾病标准。二、我公司已经给付轻症疾病保险金。在原告术后病理报告诊断仅有CINII级尚未达到原位癌的情况下，我公司在综合考虑原告所做治疗的情况下，已经破例按照轻症疾病原位癌给付了轻证保险金10000元，原告主张重大疾病保险金不符合合同约定，我公司不应予以支付。综上，原告所患疾病不属于重大疾病，不满足重大病症的理赔条件，我公司不应给付重大病症保险金。本院经审理查明事实如下：对于当事人双方没有争议的事实，本院予以确认。2019年9月1日，原告作为投保人在二被告处投保“多倍保障重大疾病”保险，保险期间终身，交费年限20年，基本保险金额50000元，重大疾病保险金受益人为原告。附加投保“康健华贵B款”医疗保险、附加“轻症豁免保费”疾病保险，保险期间至2038年9月1日，交费年限19年。原告按期缴纳保险费用，保险费收款单位为被告被告新华人寿保险吉林分公司，保险合同加盖被告新华人寿保险公司公章。原、被告双方之间的保险合同已生效。2020年4月14日，原告因宫颈局部出血就诊于辽源市中医院，经彩超检查、病理活检“宫颈癌”后建议上一级医院就诊。2020年4月21日，原告到吉林大学第二医院入院治疗，入院诊断为“宫颈恶性肿瘤”。2020年4月22日，吉林大学第二医院病理会诊意见为“HSIL／CINⅢ级，累及腺体，局灶不能除外有浸润，请结合临床”。2020年4月23日，对原告行手术治疗，术后病理回报“慢性宫颈炎，鳞状上皮增生、腺体有磷化、局部伴有HSIL／CINII级，累及腺体等”。2020年4月30日，原告出院，出院诊断为“宫颈恶性肿瘤（IA1期）、子宫肌壁间平滑肌瘤、左侧泡状附件”。出院后，原告到被告新华人寿保险吉林分公司处理赔，被告新华人寿保险吉林分公司以原告所患疾病为轻症疾病为由，支付原告保险金10000元。原告以本次事故属于保险合同约定的重大疾病范围，应当按照保险合同约定给付重大疾病保险金50000元以及关爱保险金25000元为由，对二被告提起诉讼，要求二被告除已支付的10000元外，另需支付保险金65000元，二被告未能承认原告的诉讼请求。上述事实，有原告提交的人身险保险合同、诊断报告单、病理标本检查报告单、住院病案等，被告提交的电子投保书、电子投保申请确认书、人身保险投保提示书、保单签收回执等证据以及当事人陈述在案佐证。本院认为，被告承认原告的诉讼请求部分，不违反法律规定，本院予以支持。现原、被告双方对原告作为投保人和被保险人在二被告处投保的保险合同均无异议，且双方签定的保险合同亦不违反国家强制性法律规定，原、被告双方签定的保险合同是依法成立的合同，对当事人具有法律约束力，受法律保护。经法庭审理，本案的争议焦点为原告所患疾病是否属于重疾保险的保险责任。原告以二被告未能按照合同约定以重大疾病进行理赔并提出诉讼，已提供了其病历、诊断等相关证据，二被告对原告所举证据的真实性均无异议，仅以原告所患疾病不属于重大疾病为由提出抗辩并拒绝按重大疾病理赔。二被告认为恶性肿瘤指细胞不受控制的进行性增长的扩散，浸润和破坏周围正常组织，可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到其他部位的疾病。经病理学检查结果明确诊断，临床诊断属于世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）的恶性肿瘤范畴。也即原告所患疾病应该满足经病理学明确诊断、肿瘤细胞不受控制的浸润破坏周围正常组织、满足ICD-10的国际统计分类这三个标准才能构成赔偿条件。本院认为，目前医学对于恶性肿瘤的诊断方法有多种，主要有临床诊断、手术诊断、病理学诊断等。病理学检查报告仅是依据之一。保险合同中的6.5.1条款，该保险条款系保险人提供的格式条款，该格式条款对恶性肿瘤的确诊方法有两种解释。《中华人民共和国合同法》第四十一条规定：“对格式条款的理解发生争议的，应当按照通常理解予以解释。对格式条款有两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释。格式条款和非格式条款不一致的，应当采用非格式条款。”故该条款应解释为恶性肿瘤的确诊需经病理学检查结果明确诊断或临床诊断属于世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》的恶性肿瘤范畴。病理学检查结果明确诊断不应作为确定恶性肿瘤的必须依据。本院注意到，患者出院诊断书上分别列明了诊治摘要、入院诊断、手术情况病理回报、术后患者情况、出院诊断等等，出院诊断是在综合了患者手术之前，手术过程和手术之后的全部医学检测和临床表现的基础上做出的最终结论。本案中，出院诊断已经确诊原告所患疾病为宫颈恶性肿瘤（IA1期）。经查，原告所患恶性肿瘤亦不存在保险合同约定的恶性肿瘤列举的除外情形。顾国辉临床上符合恶性肿瘤症状表现，虽然病理报告未有确切诊断，但依据病人客观症状及医生临床经验，吉林大学第二医院已经确诊顾国辉患宫颈恶性肿瘤（IA1期）。该情况符合保险公司重大疾病理赔标准。综上，本院认为原告所患疾病属于重疾保险责任范围，被告仅按轻症疾病赔偿原告保险金10000元，不符合双方合同约定。被告应按合同约定还需给付原告重大疾病保险金及关爱保险金共计65000元。原告顾国辉于2020年11月16日向本院提出申请，要求撤回“合同继续有效”的诉讼请求，是原告对自己权利的处分，本院予以准许。被告新华人寿保险公司具备法人资格，被告新华人寿保险吉林分公司系被告新华人寿保险公司的分公司，不具备法人资格。依照《中华人民共和国公司法》第十四条第一款：“公司可以设立分公司。设立分公司，应当向公司登记机关申请登记，领取营业执照。分公司不具有法人资格，其民事责任由公司承担。”的规定，对原告的理赔应当由被告新华人寿保险公司给付。综上所述，依照《中华人民共和国公司法》第十四条、《中华人民共和国合同法》第八条、四十一条、第六十条、第一百零七条、《中华人民共和国保险法》第十三条、第十四条、第三十条之规定，判决如下：一、被告新华人寿保险股份有限公司于本判决生效之日起立即给付原告顾国辉重大疾病保险金及关爱保险金共计65000元；二、驳回原告顾国辉的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1430元，减半收取计715元，由被告新华人寿保险股份有限公司负担。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于吉林省辽源市中级人民法院。审判员 王振冰 二〇二〇年十一月二十五日书记员 王大亮