北京市西城区人民法院民 事 判 决 书（2020）京0102民初28050号原告：靳国兰，女，1951年3月4日出生，汉族，住河北省唐山市玉田县高新技术产业园区。委托诉讼代理人：王志勇，国浩律师（北京）事务所律师。被告：北京积水潭医院，住所地北京市西城区新街口东街**。法定代表人：田伟，院长。委托诉讼代理人：郑健，北京市华卫律师事务所律师。原告靳国兰与被告北京积水潭医院医疗损害责任纠纷一案，本院受理后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告靳国兰之委托诉讼代理人王志勇，被告北京积水潭医院之委托诉讼代理人郑健到庭参加诉讼。本案现已审理终结。靳国兰向本院提出诉讼请求：判令被告赔偿原告1．医疗费185256．35元；2．住院伙食补助费13300元；3．护理费102000元；4．营养费15000元；5．残疾赔偿金330000元；6．残疾辅助器具费30000元；7．精神损害抚慰金50000元；8．交通费、住宿费共计10000元；9．后期护理费450000元；10．鉴定费17850元。事实和理由：靳国兰因“左髋关节疼痛17年，加重伴活动受限10年”于2019年3月27日到北京积水潭医院接受治疗，病情诊断为髋关节骨性关节炎（左侧）。北京积水潭医院于2019年3月28日实施人工全髋关节置换术（左侧），术后3小时靳国兰神志冷漠、左侧肢体肌力0级，诊断为急性脑梗塞，目前靳国兰遗留左侧肢体瘫痪。靳国兰认为，北京积水潭医院的医疗行为存在过错，导致其术后发生脑梗塞。北京积水潭医院辩称，患者靳国兰，女，68岁，主因“左髋关节疼痛17年，加重伴活动受限10年”于2019年3月27日入院，诊断为“髋关节骨性关节炎（左）”，入院检查后于2019年3月28日行“左髋关节人工关节置换术”，术后安返病房。返回病房后晚23:00，陪护人员发现其反应迟钝，值班医生床旁看病人，发现患者神志淡漠，左上肢以及左下肢肌力0-1级。立刻神经内科急会诊，23：11加急行头颅CT检查提示：右侧额顶叶密度减低，考虑急性脑梗塞，23：30返回病房，予以吸氧监护，急查血常规，生化2+4，凝血2，血气。神经内科会诊意见：甘露醇滴注，导尿，阿托伐他汀口服，依达拉奉泵入，并告病重。2019年3月29日9：00转入神内病房。神内住院期间，出现颅内压，神志障碍，脑疝病情，于2019年4月2日急诊转入神经外科病房，行右额颞开颅去骨瓣减压术，术后生命体征稳定，出院康复，现遗留肢体功能障碍。我院的诊疗行为符合诊疗常规，不存在过错：1．回顾我院对于患者靳国兰的整个治疗过程，完全按照诊疗常规进行，病情诊断无误，手术方案确定正确，手术操作规范，手术过程顺利，诊断、治疗经过符合诊疗常规。2．患者术后发生脑梗塞，属于手术并发症，对此我院已于术前履行了告知义务，详细交代手术风险及并发症，其中包括“脑梗塞”等内容，患者签署《手术知情同意书》、《麻醉知情同意书》表示同意进行手术并愿意承担手术风险。3．患者发生脑梗塞后，我院进行了积极治疗，及时、多次请相关科室会诊，进行各项检查及调整用药，经我院积极治疗，患者生命体征稳定，出院康复。综上所述，我院的诊疗行为符合诊疗常规，不存在过错，患者术后发生脑梗系手术并发症，与我院的诊疗行为不存在因果关系，我院不应当承担赔偿责任。请求人民法院依法查明事实，驳回靳国兰的诉讼请求。本院经审理认定事实如下：患者靳国兰主因“左髋关节疼痛17年，加重伴活动受限10年”于2019年3月27日入住北京积水潭医院，诊断为髋关节骨性关节炎（左）。2019年3月28日，靳国兰在北京积水潭医院行左侧人工全髋关节置换术，术后3小时靳国兰神志冷漠，左侧肢体肌力0级，诊断为急性脑梗塞。2019年4月2日至2019年4月25日，靳国兰主诉髋关节置换术后脑梗塞4天，昏迷10小时第二次入住北京积水潭医院，初步诊断：脑梗塞后脑水肿（右额）、髋关节置换术后（左）、昏迷、肌间血栓形成。2019年4月25日至2019年6月18日，靳国兰在北京博爱医院两次住院治疗，主诉：脑梗塞后认知及左侧肢体活动障碍，出院诊断：脑梗塞恢复期（右侧颈内系统）：右侧额颞顶开颅去骨瓣减压术后、去骨瓣减压术后颅骨缺损（右侧额颞顶）、颅骨修补术后；继发性脑积水：脑室腹腔分流术后；认知障碍；左侧肢体偏瘫；左侧髋关节置换术后；高脂血症；烟雾病？后靳国兰又在玉田县中医医院住院治疗，靳国兰共计住院133日。本案在审理过程中，经靳国兰申请，本院委托北京公大弘正医学研究院司法鉴定中心进行医疗损害责任鉴定，鉴定内容为：1．北京积水潭医院对患者靳国兰的治疗行为是否存在过错，如存在过错，则该过错与患者靳国兰的损害后果有无因果关系，以及各自的参与度（医疗过错在损害中所占原因力比例）；2．靳国兰伤残等级、护理期、护理人数、护理依赖、营养期鉴定；3．靳国兰残疾辅助器具费用评定。在医疗损害责任鉴定听证会上，鉴定人听取了医患双方陈述的要点。患方陈述要点：1．医方对术后病情变化未重视，延误了脑梗的发现。2．医方术前应用止血药物不当，不排除与脑梗有关。3．靳国兰禁食时间过长补充体液不足，导致低血压脑组织灌注不良。4．医方询问病史不全面，未获得腔梗病史。5．医方脑梗后没有采取改善脑循环的诊疗措施。5．脑梗后医方没有规范的抗血小板治疗。医方陈述要点：1．医方整个治疗过程按常规进行，诊断无误，手术方案正确，手术操作规范，符合诊疗常规。2．患者靳国兰术后发生脑梗塞属于并发症，已术前告知，与自身疾病因素有关。3．患者发生脑梗后医方进行了积极治疗、会诊、各项检查及调整用药，生命体征稳定出院康复，与医院诊疗行为不存在因果关系。2019年12月10日，北京公大弘正医学研究院司法鉴定中心出具司法鉴定意见书。鉴定意见书对靳国兰术后发生脑梗塞的原因分析：脑梗塞是指各种脑血管病变所致脑部血液供应障碍，导致局部脑组织缺血、缺氧性坏死，而迅速出现相应神经功能损害的一类临床综合征。按病因可分为血管壁病变、血液成分改变和血流动力学改变。鉴定人认为，导致靳国兰脑梗塞的主要因素有：1．患者自身因素：术后脑梗塞的发生几率随年龄增大而增加，靳国兰68岁，存在一定程度的血管硬化，入院查体血压151/98mmHg，化验检查血清总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇、载脂蛋白均超出正常水平，超声检查右小腿肌间静脉血栓。高血压、高血脂、血管硬化，都是导致血栓形成的高危因素。另外随着年龄的增加血小板的反应性、血浆纤维蛋白、凝血因子等促凝活性水平也增加，血液处于高凝状态，一旦组织损伤容易激活血管内凝血系统，在硬化的动脉内膜形成血栓导致脑梗塞。高血压患者血压调节机能减退，术中麻醉血压降低后不能立即代偿，造成脑灌注不足，脑组织缺血缺氧导致脑梗塞。2．外界因素：手术刺激可激活凝血因子，尤其应用止血药物更使血液处于高凝状态，诱发脑梗塞。手术也可引起机体应激性血糖升高，导致血管内皮损伤血栓形成而发生脑梗塞。术前禁食水时间过长，补充水分不足，以及术中失血，机体处于低血容量状态，致使血流动力学改变，血流缓慢，血粘稠度增高，引起脑血管内血栓形成而发生脑梗塞。鉴定意见书对北京积水潭医院诊疗过程评价：1．靳国兰左髋关节疼痛17年，加重伴活动受限10年，X线检查左髋关节间隙狭窄，负重区软骨下骨硬化，髋臼、股骨头可见多处囊变及硬化，关节周缘可见大量骨赘形成，诊断为髋关节骨性关节炎。医方诊断明确，有髋关节置换手术指征，符合诊疗常规。2．在诊疗过程中，医方在未获得真实既往史的情况下，应根据患者年龄、查体的血压、化验的血脂、B超的小腿肌间静脉血栓等血栓高危体质，制定有针对性的诊疗计划，并向患者或家属告知高危风险。该案医方对患者的特殊情况未引起高度注意，术前讨论没有发言记录，知情同意书中未向患方告知有针对性的个体高危风险，不符合《侵权责任法》第55条之规定，存在过错。3．为防止术后出血，应在术中严密处理出血血管，该案医方在术前应用了可促进血液凝固的氨甲环酸、卡络磺钠止血药物，忽视了手术容易发生血栓的危险。为了防范深静脉、心脑血管血栓形成，术前、术后应使用抗凝药物，医方未予关注和重视；为防止手术麻醉中患者发生呕吐，应该在术前8-10小时禁食，4-6小时禁饮。医方在术前26小时即已对患者禁止了饮食，期间只补充液体1700ml左右，使患者体液不足，血液粘稠度增加，进入低血容量及循环动力学改变状态；医方在住院后及手术后没有下达护理医嘱，尤其是手术结束危险期尚未度过，回病房后应及时下达一级护理医嘱，使患者得到及时严密的监护。本案患者术后两个多小时没有详细的病情变化观察记录，23:00陪护人员报告患者异常时，医护人员才对患者进行检查和请神经内科会诊，进行相关治疗，故延误了对脑梗塞的早发现、早治疗，违反了诊疗常规，以上诊疗行为存在过错。4．脑梗塞超早期治疗的首选是静脉溶栓、动脉溶栓，因靳国兰刚做过大手术属于禁忌症，动脉取栓治疗北京积水潭医院尚未开展，此时医方应及时与患方沟通，告知实情，让患方权衡利弊作出转院或就地治疗的抉择。医方没有做到向患方知情告知，只下达了病重（危）通知书。脑梗塞发生后有效治疗的窗口期很窄，在溶栓、取栓都不能进行时，应尽早口服阿司匹林进行抗血小板，能降低病死率或致残率，减少复发。但患者脑梗塞发病至转科的十多个小时期间，只给予了甘露醇减颅压、阿托伐汀降脂、依达拉奉保神经细胞治疗，始终未获得规范的抗血小板治疗，其诊疗行为存在过错。因果关系及参与度分析：根据中华医学会《全髋关节置换术临床路径》（2016年版）、《中国急性缺血性脑卒中诊治指南》（2018年版）、《中国急性缺血性脑卒中早期血管内介入诊疗指南》（2018年版）、全国高等学校教材《外科学》第九版、《侵权责任法》相关规范及要求，积水潭医院在对靳国兰的诊疗过程中存在过错，其过错与靳国兰的损害后果存在一定因果关系，建议原因力为次要至同等范围，供法庭参考。靳国兰伤残等级、护理期、营养期、护理依赖程度及护理人数分析：靳国兰脑梗塞致左侧肢体偏瘫，肌力2级以下，依据《人体损伤致残程度分级》第5．2．13）之规定，属于二级伤残。根据靳国兰的实际情况，比照《人身损害误工期、护理期、营养期评定规范》4．7．3之规定，建议靳国兰的护理期至评残前一日止，营养期150日。靳国兰躯体伤残日常生活活动能力评分为7分，依据《人身损害护理依赖程度评定》第4．2．2．3之规定，属于完全护理依赖。根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十一条之规定，护理人数原则上为一人。靳国兰残疾辅助器具费用评定：为改善患者生存质量，应该配置轮椅，参考北京市残疾人补贴器具配置目录，普通带坐便软椅价格人民币600-1000元左右，使用周期为8年。鉴定意见：1．北京积水潭医院对靳国兰的诊疗行为存在过错，其过错行为与靳国兰的损害后果存在一定因果关系，建议原因力为次要至同等范围，供法庭参考。2．靳国兰左侧肢体偏瘫肌力2级以下，属于二级伤残。建议靳国兰的护理期至评残前一日止，营养期150日。靳国兰躯体伤残日常生活活动能力评分为7分，属于完全护理依赖程度，护理人数原则上为一人。3．靳国兰为改善生存质量，应该配置轮椅，建议费用为人民币600-1000元左右，使用周期8年。2020年3月2日，北京积水潭医院对北京公大弘正医学研究院司法鉴定中心做出的鉴定意见书提出书面质询，2020年7月8日，北京公大弘正医学研究院司法鉴定中心对书面质询进行了回复。靳国兰自行支付医疗费185256．35元、鉴定费17850元、。2019年8月28日，玉田县公安局玉田镇派出所出具证明，内容为：靳国兰，身份证号×××，，地址：玉田镇繁荣路凤凰春城凤栖园小区**xxx门**该人属城镇户口。上述事实，有住院病历、医疗费单据、护理费票据、鉴定意见书、鉴定费发票、派出所证明、户口本及当事人陈述等证据在案佐证。本院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。靳国兰在北京积水潭医院进行左侧人工髋关节置换术，术后神志冷漠、左侧肢体肌力0级，诊断为急性脑梗塞，遗留左侧肢体偏瘫，根据鉴定意见书，北京积水潭医院对靳国兰的诊疗行为存在过错，其过错行为与靳国兰的损害后果存在一定因果关系，建议原因力为次要至同等范围，故本院认定北京积水潭医院责任比例为40%。靳国兰的合理损失范围确定如下：1．靳国兰自行支付医疗费185256．35元。2．本院酌定靳国兰住院伙食补助费标准为每日100元，计算133日，住院伙食补助费数额为13300元。3．本院根据鉴定意见书确定靳国兰的营养期为150日，营养费标准为每日100元，营养费数额为15000元。4．本院根据鉴定意见书确定靳国兰护理期为257日，护理费标准为每日250元，护理人数为1人，护理费数额为64250元。5．靳国兰属于城镇户籍，本院按照城镇标准计算残疾赔偿金，计算12年，残疾赔偿金数额为797569．2元。6．本院根据鉴定意见书认定靳国兰为改善生活质量，应该配置轮椅，轮椅价格为1000元，使用周期为8年，计算2个周期，故靳国兰残疾辅助器具费为2000元。7．本院酌定靳国兰交通费、住宿费数额为8000元。8．本院根据鉴定意见书确定靳国兰属于完全护理依赖，护理人数为1人，后期护理费标准为每年60000元，计算12年，后期护理费数额为720000元。9．靳国兰自行支付鉴定费17850元。靳国兰以上合理损失合计1823225．55元，由北京积水潭医院按照40%责任比例赔偿729290．22元。10．本院根据靳国兰伤残等级及北京积水潭医院过错程度酌定靳国兰精神损害抚慰金数额为40000元。综上所述，依据《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第二十二条、第五十四条之规定，判决如下：一、本判决生效之日起三十日内，被告北京积水潭医院给付原告靳国兰医疗费、住院伙食补助费、营养费、护理费、残疾赔偿金、残疾辅助器具费、交通费、住宿费、后期护理费、鉴定费，合计729290．22元。二、本判决生效之日起三十日内，被告北京积水潭医院给付原告靳国兰精神损害抚慰金40000元。三、驳回原告靳国兰其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费6827元，由原告靳国兰负担1497元（已交纳），由被告北京积水潭医院负担5330元（于本判决生效之日起七日内交纳）。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于北京市第二中级人民法院。审 判 员  张 达二〇二〇年十一月二十日法官助理  孙学武书 记 员  张晓奕