湖北省巴东县人民法院民 事 判 决 书（2020）鄂2823民初2893号原告：王祖雄，男，1965年7月23日出生，汉族，居民，住湖北省巴东县。委托诉讼代理人：姚亚，湖北图盛律师事务所律师。特别授权。委托诉讼代理人：陈京旭，湖北图盛律师事务所律师。特别授权。被告：中国人民财产保险股份有限公司恩施州分公司，住所地：湖北省恩施市施州大道****。统一社会信用代码：9142280088301187X4。负责人：王辉，公司经理。委托诉讼代理人：谭俊辉，湖北雄视律师事务所律师。特别授权。原告王祖雄诉被告中国人民财产保险股份有限公司恩施州分公司（以下至判决主文前简称人保财险恩施州分公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2020年11月3日立案受理后，适用简易程序公开开庭进行了审理，原告王祖雄的委托诉讼代理人姚亚、陈京旭，被告人保财险恩施州分公司的委托诉讼代理人谭俊辉到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告王祖雄向本院提出诉讼请求：一、判令被告向原告支付保险赔偿款人民币35万元；二、判令被告承担本案全部诉讼费用。事实与理由：2018年12月5日，原告在巴东县盛华石料有限公司石料加工区工作时，不慎将右手卷入皮带，导致右手严重受伤。受伤当天入住宜昌市第一人民医院，住院治疗112天，花费医疗费264466.28元，经鉴定，原告的伤情被评定为6及伤残，经查询，巴东县盛华石料有限公司在被告处投保团体意外伤害保险，保险期间为2018年4月9日至2019年4月8日，每人医疗费责任限额为5万元，每人伤亡责任限额为60万元。原告认为，其因工受伤属于该险种的责任范围,但事故发生后，被告以各种理由推诿，未为原告办理保险理赔,为维护原告的合法权益，特诉至法院,请求支持原告的诉讼请求。被告人保财险恩施州分公司辩称，1、原告系巴东县盛华石料有限公司的员工，事故发生后如用人单位没有为原告购买社保，违反劳动法的相关规定，原告因工受伤应获得工伤保险赔偿的部分应当由用人单位盛华公司赔偿，若盛华公司为原告购买了社保，原告因工受伤应当已经得到相应的工伤保险赔偿，现原告主张的赔偿项目如果与工伤保险赔偿项目发生重复，则违法了民法的填平原则和实际赔付原则，对于重复的部分被告公司不予认可；2、涉案事故发生后，原告及原告所在的公司只向被告公司报案安全生产责任保险，未报案本案所涉及的团体意外险，根据《团体意外伤害保险条款》第3.7条的规定，投保人盛华公司对保险人原告应当履行相应的通知义务，而实际未履行，对于扩大的损失被告公司不承担相应的责任；3、医疗费项下的赔偿应当首先依照附加意外伤害住院医疗保险条款第2.1条、2.2条的规定，扣除社会基本医疗保险或者其他商业医疗保险获得的或者应当获得的医疗费用，其次应当扣除相应的非医保用药和每次事故免赔额100元，在医疗费保险限额5万元内减去100元的免赔额后再乘以80%的给付比例；4、被告公司不承担本案的诉讼费和鉴定费，其不属于被告公司的承保范围。原告王祖雄围绕诉讼请求向本院提交证据如下：证据一：出院记录原件一份、手术记录原件八份、X线检查报告原件两份、手术科室入院记录原件六份、湖北省医疗单位住院收费票据原件一份、事故证明原件一份、工伤职工劳动能力鉴定结论通知书复印件一份。证实：2018年12月5日下午，原告因工作原因导致右手严重受伤，在宜昌市第一人民医院住院治疗112天，花费医疗费264466.28元。经质证，被告认为，对该组证据中的病历和增值税发票的真实性无异议，被告公司对相应的非医保的部分以及原告对该部分医疗费是否报销的部分，保险公司不予承担，保险公司只在相应的限额内扣除相应的免赔部分再乘以合同约定的赔付比例。对该组证据中的事故证明的真实性没有异议，对劳动能力鉴定结论真实性无异议，但该组证据也能够反映出原告已经进行相应的工伤保险理赔的申请，且工伤等级已经确认，对原告应当按照工伤保险赔偿金额赔付的部分应当予以扣减，不得重复赔偿。证据二：司法鉴定意见书原件一份、团体意外伤害保险保险单原件一份、团体意外伤害保险条款打印件一份、人身保险伤残评定标准打印件一份。证实：2018年4月8日，巴东县盛华石料有限公司为原告等人在被告处投保团体意外伤害保险，保险期间为2018年4月9日至2019年4月9日，原告受伤时在保险期内；2、2020年9月3日原告的伤情经鉴定为6及伤残，根据《团体意外伤害保险条款》第2.1.2条、《人身保险伤残评定标准》前言、第三条标准的内容及结构约定，被告应在意外身故、残疾给付限额内向原告赔付30万元，在医疗费补偿限额内向原告赔付5万元。经质证，被告认为，对该组证据的真实性无异议，保险公司对伤残鉴定的级别也无异议。但是根据原告提交的证据以及保险单和保险条款上列明的内容表明原告对团体意外险的相关内容和条款是了解的，保险公司尽到了说明告知义务，但是原告所主张的残疾赔偿金额和医疗费赔偿金额，保险公司认为是不合理的。被告人保财险恩施州分公司围绕辩解理由提交证据如下：保险单、投保单原件各一份。证实：投保人巴东县盛华石料有限公司在我公司投保的情况是属实的，盛华公司也在相应的投保单上盖章确认，被告公司也尽了相应的说明告知义务，因此保险公司在医疗费项目内有权按照被告答辩时所陈述的相关内容作为依据，承担相应的赔偿责任，同时考虑到原告已做工伤认定，被告公司认为其工伤保险赔偿金部分原告不应再重复主张，其重复主张违反了民法的填平原则和实际需要赔付的原则，若其工伤赔付的部分再要求被告公司承担加重了被告公司的赔偿责任，显失公平，也是对原告及原告公司没有积极行使其工伤保险赔偿，强加给保险公司的一种不合理的行为。经质证，原告认为，对该份证据的真实性无异议，对其证明目的有异议。投保单上并没有经办人签字，因为盛华公司是拟制法人，被告不可能向法人进行提示或者说明，保险公司向何人进行了提示或者说明不清楚，达不到其证明目的，且工伤保险是属于社会保险，是强制性、基础性的保险，而意外保险是具有商业性质的，是自愿性、补充性的保障，二者是可以并存的，是不冲突的。本院组织双方当事人进行了证据列举和质证。原、被告对彼此提交的证据的真实性、合法性均无异议，本院予以认定并作为认定案件事实的依据。庭后，被告公司提交11名受益人名单及其身份信息、报案时间记录，本院未对庭后提交的证据进行质证，仅作为证据补强。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：2018年4月9日，巴东县盛华石料有限公司与人保财险恩施州分公司签订《团体意外伤害保险》合同，投保人为巴东县盛华石料有限公司，该公司交纳保险费64647元。合同约定：一、被保险人共11人，受益人为被保险人本人；二、意外伤害保险金每人60万元；三、按照附加意外伤害医疗保险条款（2009版），每人补偿保险金5万元，每次事故免赔额100元，给付比例80%；四、保险期限自2018年4月9日零时至2019年4月8日二十四时止；五、特别约定：1.发生保险事故后，被保险人必须在24小时内拨打9****电话报案，及时通知保险公司，未及时报案造成的损失和后果由被保险人负责；2.按照社会基本医疗保险用药及赔偿标准核定医疗费用，医疗费用给付比例80%，每次事故免赔100元；3.出险后不在被保险人提供的人员清单内的伤亡人员保险公司不承担任何责任。《团体意外伤害保险条款》第2.1.2规定“在保险期间内被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起180日内因意外伤害造成本保险合同所附《人身保险伤残评定标准》所列伤残程度之一的，保险人按《评定标准》所对应伤残等级的给付比例乘以保险金额给付残疾保险金。”《人身保险伤残评定标准》规定“人身保险伤残程度分为一至十级，保险金给付比例分为100%至10%”。2018年12月5日下午5时左右，王祖雄在巴东县盛华石料公司的石料加工区工作时，右手不慎卷入皮带，致使右臂表面皮肉破裂。当日，巴东县盛华石料有限公司向保险人报案王祖雄受伤的情况，王祖雄被送入宜昌市第一人民医院住院治疗，于2019年3月26日出院，住院112天，支出医疗费264466.28元，其中巴东县盛华石料有限公司支付21万余元。入院诊断为：1.右前臂创伤性切断；2.右前臂开放性骨折；3.右上肢撕脱伤；4.右前臂多出神经损伤；5.右前臂多出血管损伤；6.右前臂肌肉和肌腱损伤。事故发生后，王祖雄与巴东县盛华石料有限公司达成赔偿协议，该公司应赔偿468800元（已支付234400元），医疗费支付21万余元。2020年8月13日，王祖雄委托恩施施南法医司法鉴定所对其伤残程度进行鉴定，该所出具鄂恩施施南鉴[2020]临鉴字第809号鉴定意见书，认定其伤残程度为6级。因被告拒绝赔偿，原告诉至本院，请求被告赔偿伤残赔偿金30万元，按附加意外伤害医疗保险条款赔偿医疗补助费5万元。本院认为，从被告公司提供保单格式合同文本可以看出巴东县盛华石料有限公司作为投保人为原告王祖雄等11名工人投保意外伤害保险，并支付保险费，因此巴东县盛华石料有限公司与被告公司之间的保险合同关系成立有效，该保险合同规定意外伤残保险金的受益人和意外伤害医疗费的请求人为本案原告王祖雄等11名工人，根据保险条款特别约定及庭后被告公司提交的受益人名单证实受益人当属王祖雄无疑。原告作为受益人依据该保险合同向被告主张权利符合法律规定，根据保险合同特别约定“保险事故发生后，被保险人应当24小时内拨打9****电话报案”，本案意外伤害发生后，作为被保险人的原告处于生死存亡的特殊时期，要求其及时报案过于苛求，因报案系采取网络方式进行，巴东县盛华石料有限公司已经就安全生产保险报案，因系同一事故，意外险的保险人为被告，本院据此认定团体意外伤害保险亦同时报案。被告以此拒绝赔偿的事由不能成立，本院不予采纳。被告对原告受意外伤害并构成6级伤残的事实无异议，因此应当按照保险合同给予原告保险金限额60万元的50%给付伤残保险金30万元以及意外医疗补助金39200元（50000元–100元）×80%。关于被告辩解称，巴东县盛华石料有限公司已经给予原告赔偿，按照损失填平原则，原告不能重复主张赔偿的问题。本案原告依据保险合同约定主张被告给付保险金，符合保险法、合同法的公平原则、诚实信用原则、利益平衡原则，与巴东县盛华石料有限公司是否给予原告赔偿以及赔偿数额多少没有关联，不能适用损失填平原则，同时，保险合同亦未约定本保险给付赔偿金除工伤保险赔偿外予以补充性赔偿的。综上，原告作为案涉保险合同的受益人，当保险人全额或部分支付保险费以后与被告公司签订的保险合同符合法律规定，保险合同有效，被告公司应当遵守合同约定履行给付意外伤害保险金的义务，被告拒绝履行合同，有违合同法和保险法“鼓励交易”“确保交易安全”的立法精神，其行为不当。依照《中华人民共和国合同法》第四十四条，《中华人民共和国保险法》第十七条、第十九条、第二十一条、第三十条、第三十一条第一款第（四）项，最高人民法院《关于适用若干问题的解释（三）》第十三条之规定，判决如下：被告中国人民财产保险股份有限公司恩施州分公司于本判决生效10日内给付原告王祖雄意外伤害保险金300000元、附加意外伤害医疗补助金39200元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费6550元，减半收取3275元，由被告中国人民财产保险股份有限公司恩施州分公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提交副本，上诉于湖北省恩施土家族苗族自治州中级人民法院。上诉人应在提交上诉状时，根据不服本判决的上诉请求数额及《诉讼费用交纳办法》第十三条第一款的规定，预交上诉案件受理费，款汇至收款人：湖北省恩施土家族苗族自治州中级人民法院，开户银行：中国农业银行恩施开发区支行，帐号：17×××04（特别提示：用途栏务必注明系某某上诉案诉讼费，并将汇款凭证及联系电话提交本院或邮寄至恩施州中级人民法院立案一庭）。上诉人在上诉期届满后七日内仍未预交上诉费用的，按自动撤回上诉处理。本判决发生法律效力后，当事人可在本判决确定之义务的履行期限届满之日起二年内向本院申请强制执行。审判员  刘汉玉二〇二〇年十一月三十日书记员  覃娇艳