河南省南阳市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）豫13民再128号再审申请人（一审被告、二审上诉人）：国华人寿保险股份有限公司河南分公司。住所地河南省郑州市郑东新区商务外环路**金融大厦第**。负责人：杨忠良，该公司经理。委托诉讼代理人：刘振良，河南鼎新律师事务所律师。被申请人（一审原告、二审被上诉人）：方芳，女，汉族，1969年9月12日出生，住河南省唐河县。委托诉讼代理人：杨华磊，河南海涛律师事务所律师。一审被告：国华人寿保险股份有限公司南阳中心支公司，住，住所地河南省南阳市卧龙区建设中路**鸭河口灌区管理局灌溉信息调度中心第**/div>负责人：史晓凯，该公司经理。再审申请人国华人寿保险股份有限河南分公司（以下简称国华寿险河南公司）与被申请人方芳、一审被告国华人寿保险股份有限公司南阳中心支公司为人身保险合同纠纷一案，不服本院（2020）豫13民终128号民事判决，向河南省高级人民法院申请再审。河南省高级人民法院于2020年8月28日作出（2020）豫民申3469号民事裁定，指令本院再审本案。本院依法另行组成合议庭，公开开庭审理了本案。再审申请人国华寿险河南公司的委托诉讼代理人刘振良及被申请人方芳的委托诉讼代理人杨华磊到庭参加诉讼。本案现已审理终结。国华寿险河南公司申请再审称，一、原审判决认定事实错误，方芳病情不符合××。方芳提交的“冠状动脉介入诊疗报告”及保险合同约定看，方芳病情既不符合《条款》9.7重大××(二十八）严重××条件(1）的情形，也不符合《条款》9.7重大××(二十八)严重××条件（2）的情形，即方芳病情不符合××条件。二、如果方芳本次索赔××，非投保前即罹患情形，仅符合保险合同9.8轻症××/(二)不典型的急性心肌梗塞及冠状动脉成形手术情形，国华寿险河南公司也只能按照本合同基本保险金额的20%，即40000元，××保险金。但是方芳在本案一审中并没有按轻症××主张，且存在未尽到如实告知义务的事实，××保险金。三、原审判决对方芳投保前患有××”不予认定，明显错误。有足够证据证实方芳确未尽到如实告知义务，保险公司依法有权解除合同。1.国华寿险河南公司经调查获知，方芳于2016年10月11日在唐河县人民医院门诊确诊为××”。病历材料入院记录显示:病人22岁结婚，爱人离异，育有一女，与方芳个人信息高度吻合，并且庭审中方万荣在回答代理人提问时称有一子一女，离异，显然与病历材料中“育有一女”大相径庭。结合方万荣系方芳胞姐这个事实，与本案明显存在直接利害关系，其证言依法不足以采信。2.国华寿险河南公司获知方芳投保前已患××、未尽到法律规定及保险合同约定的如实告知义务时，在法定期限内向方芳邮寄了理赔决定通知书，通知其解除合同。国华寿险河南公司解除保险合同的行为，符合法律规定及保险合同的约定，应当得到法律的支持，国华寿险河南公司不承担给付保险金的责任。请求撤销原一、二审判决，驳回方芳的诉讼请求；一、二审案件受理费由方芳承担。方芳辩称，一、国华寿险河南公司以方芳在投保前已经诊断为××为由拒绝理赔理由不能成立。1.方芳在投保前并无××史。2016年10月11日方芳的姐姐方万荣因为心痛让方芳陪其到唐河县人民医院检查，当时方芳跟随其照料，因为医院手续复杂，需要交费办理医疗卡就诊，当时方芳有唐河县人民医院医疗卡，为了快速帮其姐姐方万荣对病情进行检查，在对其姐姐进行诊断时，就暂时用了方芳的医疗卡进行交费检查。报告单虽然写的是方芳的名字，但真正的检查人是方万荣。以上事实可以从方芳的姐姐方万荣在唐河县人民医院的住院病案证实。2.假如方芳未履行告知义务，国华寿险河南公司也未举证证明方芳的故意未履行告知义务是否足以影响其决定同意承保。根据《中华人民共和国保险法》第十六条第二款规定，国华寿险河南公司没有对方芳投保前进行如实告知的提示说明义务，也没有在方芳患病前解除合同，因此保险公司应当理赔。根据最高人民法院《关于适用若干问题的解释（二）》第六条的规定，本案中，国华寿险河南公司未提供证据证明保险人事先进行了询问，因此投保人也没有法定的主动告知义务。即使方芳曾有过门诊记录，国华寿险河南公司辩称因投保人及被保险人未履行如实告知义务，其有权解除保险合同，且不承担给付保险金责任的抗辩，应当依法不予采纳。3.2009年-2011年期间，方芳在不同的保险公司投了不同的保险，这些保险均不涉及本案保险的投保及保单情况。由于方芳离异后缺乏安全感，且在保险超市干过业务员保险意识强，为了险种保障全面，也为了完成业绩任务，才存在方芳多次投保不同险种的保险。不存在方芳在2016年知道自己患有××提前预测投保。4.方芳生于1969年9月12日，方芳女儿候婷婷生于1990年1月21日，方芳实际结婚年龄是19岁，与方万荣病历材料并不相符。方万荣实际结婚年龄是22岁，唐河县人民医院住院时方万荣离异，出院后与丈夫和好。所以方万荣在河南省郑大第五附属医院治疗时出现病历上爱人健在，夫妻感情和睦。保险公司以方芳和方万荣病历个人信息一致的理由依法不能成立。二、方芳所患××属于保险合同约定的理赔范围，国华寿险河南公司应予给付保险金。1.方芳所得××”条件，××范围，国华寿险河南公司应当履行保险合同约定的理赔义务。2.国华寿险河南公司认为方芳符合轻症的答辩而拒绝赔偿错误，××治疗方式的限制，××治疗方式的选择权。3.即使方芳所患××不符合国华寿险河南公司提供的格式条款约定的条件，该格式条款也应是无效的，国华寿险河南公司应给付保险金。方芳所患××的症状、治疗等情况,××，符合不具有医学和保险专业知识的投保人的投保意图和合理期待。综上所述，原一、二审事实认定正确。请求维持原判。方芳向一审法院起诉请求：2017年11月22日原告在被告处购买了一份国华康运一生重大××保险A款，缴费期限15年，年缴费8948元，保险责任为身故、××，基本保险金200000元。按照合同约定，如果原告发生严重××，被告按照基本保险金赔付重大××保险金。2019年7月5日原告突发××入住郑州大学第五附属医院住院治疗，××、急性冠脉综合症、冠状动脉支架植入、心功能二级，符合被告承保的重大××范围。原告向被告理赔，2019年9月26日，被告以投保时原告没有如实告知询问事项为由拒绝赔偿，仅退还了保费17896元，但投保时原告没有任何××。特诉至法院。请求：1、支付保险金182104元；2、诉讼费由被告承担。一审法院认定事实：2017年11月22日方芳在国华寿险河南公司投保了××保险A款”，约定保险期间终身，缴费年期为15年，基本保险金额200000元，期交保险费8948元，保险责任为身故、××，基本保险金200000元。方芳按照保险合同约定支付了第一年保费8948元，保单于次日生效。保险合同单号为8828000001847158。保险合同条款2.4重大××保险金，被保险人初次发生(见9.9)并被医院(见9.10）的专科医生（见9.11）确诊患有××，××保险金，本合同终止。2019年7月5日方芳因××住院至郑州大学第五附属医院，经诊断为1.××。2.急性冠脉综合征。3.冠状动脉支架植入后状态。4.心功能II级。出院后方芳向国华寿险河南公司进行保险理赔，国华寿险河南公司下达理赔决定通知书不予理赔，拒赔理由为方芳投保时未就询问事项如实告知，国华寿险河南公司对此解除合同，并退还方芳保险金额17896元。关于国华寿险河南公司辩称的方芳未尽到如实告知义务，理由是方芳在投保前于2016年10月11日在唐河县人民医院门诊确认为××”问题。一审法院认为，2016年10月11日的心电图虽然显示的是方芳的名字，但根据方芳提供的方万荣于2016年10月11日在唐河县人民医院的诊断病历、方万荣的当庭证言，结合国华寿险河南公司提供的电子门诊诊断证明记载的时间，无法证明方芳在投保前曾被唐河县人民医院确诊患有××”。故对国华寿险河南公司的该辩解理由不予采纳。关于方芳病情依照××保险A款条款”约定是××保险问题。一审法院认为，根据保险条款，××保险A款条款”9.7项下（二十八）严重××，××，须满足下列至少一项条件：（1）左冠状动脉主干和右冠状动脉中，一支血管管腔堵塞75%以上，另一支血管管腔堵塞60%以上；（2）前降支、回旋支和右冠状动脉中，至少一支血管管腔堵塞75%以上，其它两支血管管腔堵塞60%以上。方芳提供的郑州大学第五附属医院病历中的“冠状动脉介入诊疗报告”结果显示，LAD（左前降支）近段、中断弥漫性狭窄90%，LCX（左回旋支）中断狭窄50%，RCA（右冠）中断狭窄80%，PL支闭塞等。能够确定方芳病情属于××保险。一审法院认为，保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。保险合同系双方当事人的真实意思表示，未违反法律、行政法规的强制性规定，应为合法有效，对双方均具有约束力。本案中，方芳在郑州大学第五附属医院住院治疗属实，××释义第二十八条规定的:××”，××范围，符合保险合同约定的定额给付理赔条件。对此，国华寿险河南公司应当在方芳投保的××保险A款”保险限额内支付基本保险金额200000元，扣除已经支付的17896元，再行支付182104元。一审法院判决：一、国华人寿保险股份有限公司河南分公司于本判决生效后10日内向方芳支付保险金182104元;二、驳回方芳其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行金钱给付义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1970元，由国华人寿保险股份有限公司河南分公司负担。国华寿险河南公司不服一审判决，上诉请求：1.撤销一审判决，驳回方芳的一审诉讼请求。2.一、二审诉讼费用由方芳承担。事实和理由:一、一审认定事实错误，方芳病情不符合××。对照方芳的“冠状动脉介入诊疗报告”及保险合同约定的(二十八)严重××项下的条件（1）情形来看，仅有右冠状动脉（RCA）第一屈膝部后血管管腔堵塞100%，超过75%，而左冠动脉主干（LM)末端狭窄50%，达不到血管管腔堵塞60%以上，不符合“左冠状动脉主干和右冠状动脉中，一支血管管腔堵塞75%以上，另一支血管管腔堵塞60%以上”的条件。对照方芳的“冠状动脉介入诊疗报告”及保险合同约定的(二十八）严重××项下的条件（2）情形来看，前降支（LAD)、左回旋支（LCX）和右冠状动脉（RCA）三支血管中，右冠状动脉第一屈膝部后100%狭窄，左前降支最重处狭窄80%，左回旋支（LCX）开狭窄，仅满足至少一支血管管腔堵塞75%以上，不满足另两支狭窄60%以上（左回旋支开口狭窄50%，低于60%)，不符合“前降支、回旋支和右冠状动脉中，至少一支血管管腔堵塞75%以上，其他两支血管管腔堵塞60%以上”的条件。因此，方芳病情既不符合《条款》9.7重大××(二十八）严重××条件(1）的情形，也不符合《条款》9.7重大××(二十八)严重××条件（2）的情形，即方芳病情不符合××条件。二、如果方芳本次索赔××，非投保前即罹患情形，仅符合保险合同9.8轻症××/(二)不典型的急性心肌梗塞及冠状动脉成形手术，保险公司也只能按照本合同基本保险金额的20%，即40000元，××保险金。根据郑州大学第五附属医院“手术记录”及“冠状动脉介入诊疗报告”，方芳进行植入冠脉支架两枚，且在植入支架前“预扩张”了冠状动脉，符合《条款》9.8轻症××/(二)不典型的急性心肌梗塞及冠状动脉成形手术的“轻症××”情形。××，《条款》2.4约定:××，我们按照本合同基本保险金额的20%××保险金”。因此，如果方芳本次索赔××，非投保前即罹患情形，××保险A款条款》9.8轻症××/(二）不典型的急性心肌梗塞及冠状动脉成形手术情形，保险公司仅应按照该条款2.4给付基本保险金额的20%，即40000元轻症××保险金。但是方芳在本案一审中并没有按轻症××主张，且存在未尽到如实告知义务的事实，××保险金。三、一审对方芳投保前患有××”不予认定，明显错误。有足够证据证实方芳确未尽到如实告知义务，保险公司依法有权解除合同。1.保险公司经调查获知，方芳于2016年10月11日在唐河县人民医院门诊确诊为××”。病历材料入院记录显示:病人22岁结婚，爱人离异，育有一女，与方芳个人信息高度吻合，并且庭审中方万荣在回答代理人提问时称有一子一女，离异，显然与病历材料中“育有一女”大相径庭。结合方万荣系方芳胞姐这个事实，与本案明显存在直接利害关系，其证言依法不足以采信。2.保险公司获知方芳投保前已患××、未尽到法律规定及保险合同约定的如实告知义务时，在法定期限内向方芳邮寄了理赔决定通知书，通知其解除合同。保险公司解除保险合同的行为，符合法律规定及保险合同的约定，应当得到法律的支持，保险公司不承担给付保险金的责任。望二审法院查明事实依法改判。二审法院审理查明的事实与一审法院认定的事实一致。二审法院认为，一、关于方芳是否尽到如实告知义务、国华寿险河南公司是否有权解除合同的问题。国华寿险河南公司称方芳于2016年10月11日在唐河县人民医院被确诊为××，2017年11月22日在保险公司投保国华康运一生重大××保险A款，2019年7月5日因××入住郑州大学第五附属医院治疗，出院后向保险公司提出理赔申请，故方芳在投保前即患有××，××投保，故方芳未履行如实告知义务，保险公司有权解除合同。方芳称2016年10月11日在唐河县人民医院治疗的是其姐姐方万荣，并非其本人，方万荣使用其医疗卡进行心电图检查，××投保，不履行如实告知义务的情形。在原审中，方芳提交了方万荣于2016年10月11日在唐河县人民医院的诊疗病历予以证实。因方芳对此作出了合理解释，而且现无充分证据证明方芳在投保前即被确诊为××，故国华寿险河南公司称方芳未履行如实告知义务其有权解除合同的理由不能成立，本院不予支持。二、关于方芳是××理赔条件的问题。郑州大学第五附属医院冠状动脉介入诊疗报告显示，方芳LM（左主干）末端50%狭窄，LAD（左前降支）：近中段中度钙化，弥漫性狭窄，最重处80%狭窄，TIMI血流3级；LCX（左回旋支）：开口50%狭窄，TIMI血流3级；RCA（右冠）：近段50%狭窄，第一屈膝部后100%闭塞，TIMI血流0级。××变，植入支架2枚。一审法院对照保险条款的约定，认定方芳病情属于××并无不当。国华寿险河南公司称方芳的病情不构成重大××，但未提供证据予以证明，本院不予采信。综上所述，国华寿险河南公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。二审法院判决：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费3940元，由国华人寿保险股份有限公司河南分公司负担。本院再审过程中，各方当事人均未向法庭提交新证据。本院再审认定事实与原一、二审查明事实一致。本院再审认为，首先，方芳在国华寿险河南公司处投保了案涉保险,并交纳了保费,该保险合同合法有效,双方应按诚实信用原则及合同的约定履行相应义务。国华寿险河南公司申请再审称方芳诊断为××的时间是在投保之前,××投保,在案件审理过程中方芳提交其姐方万荣于2016年10月11日在唐河县人民医院的诊疗病历予以证实，根据现有证据无法认定方芳系××投保，故国华寿险河南公司应当按照合同约定履行自己的理赔义务。其次，依照《中华人民共和国保险法》第三十条规定，采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。本案中针对方芳病情属于××，双方当事人之间存在歧义，按照法律规定，应作出有利于被保险人方芳的解释，故原审法院认定方芳病情属于××，××判令国华寿险河南公司支付保险金并无不当。综上，国华寿险河南公司的再审理由均不能成立。原审判决认定事实清楚，适用法律正确，处理适当。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百零七条第一款、第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：维持本院（2020）豫13民终128号民事判决。本判决为终审判决。审判长  王干祥审判员  胡书海审判员  牛永权二〇二〇年十一月十八日法官助理吴春哲书记员陈傲