文书内容重庆市江津区人民法院民 事 判 决 书(2020)渝0116民初11968号原告：周文英，女，汉族，1973年7月29日出生，住重庆市江津区。委托诉讼代理人：李清勇、王柯翰，重庆津舟律师事务所律师。被告：中国人寿保险股份有限公司重庆市分公司，住所地重庆市渝中区筷子街**（同属民族路**）中国人寿大厦名义层****，统一社会信用代码91500000902884052J。负责人：于青山，总经理。委托诉讼代理人：邱添、邱明哲，重庆允直律师事务所律师。原告周文英与被告中国人寿保险股份有限公司重庆市分公司（以下简称人寿保险重庆市分公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2020年9月10日立案后，于2020年11月4日依法适用简易程序公开开庭进行了审理。原告委托诉讼代理人李清勇、王柯翰，被告委托诉讼代理人邱添到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告周文英向本院提出诉讼请求：1.请求判令被告赔偿原告一般医疗费用保险金160,268.01元；2.本案的诉讼费用由被告承担。事实与理由：2017年9月28日原告作为投保人、被保险人在被告（保险人）处投保国寿如E康悦百万医疗保险（A款），保险合同号：XXXXXXXX，保险金额为2,050,000元。合同约定原告向被告交付续保保险费，本合同与保险期限届满的次日起延续有效一年。2020年6月3日原告因身体不适到重庆市江津区中医院医治。诊断为：慢性心力衰竭，心功能Ⅲ级，三尖瓣重度关闭不全。后因病情严重转院至陆军特色医学中心（大坪医院）医治。诊断结果为：非风湿性三尖瓣关闭不全，原告两次检查及住院共计产生医疗费160,268.01元。原告按照被告的指示携带相关理赔资料到被告处，被告以免责为由拒绝赔偿。因此原告为维护自己合法权益，诉讼至法院。被告人寿保险重庆市分公司辩称，我方认为原告身患先天性心脏病，按双方签订的合同约定的第六条免责条款的第十六项，应予以免赔；原告利用身为被告销售代理员的便利为自己购买保险，故意不履行如实告知义务，未告知既往症，违反了保险合同约定的第六条免责条款的第九项和保险法第十六条的规定，因此被告应当予以拒赔。原告诉请的保险金额，我方认为没有事实依据，且原告在保险费金额中应当对已经用社会医疗保险报销的金额予以扣减，也应当根据双方签订的保险合同再扣减10,000元的免赔金额；门诊发票中新冠肺炎病毒检测与原告所患疾病无关，即使原告举示的门诊发票符合保险合同约定，也应当依照保险条款第五条第二项中的给付比例，由被告按照60%的赔偿标准承担赔偿责任。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：2017年9月28日，周文英（投保人、被保险人）与人寿保险重庆市分公司签订了国寿如E康悦百万医疗保险（A款）,保险金额2,050,000元，保险期间1年，合同生效日2017年9月29日，合同期满日2018年9月28日。特别约定：有社会基本医疗保险责任。合同载明：投保人可于保险期间届满之前或在本合同约定的交费宽限期限内，对其第一次续保的，经本公司审核同意后，向本公司交付续保保险费，本公司于保险期间届满的次日起延续有效一年；对于通过本公司第一次续保审核的，后续续保时本公司不会因被保险人的健康状况变化而终止被保险人续保，投保人向本公司交付续保保险费，本合同于保险期间届满的次日起延续有效一年。本合同可按上述方式续保至被保险人年满八十周岁后的第一个年生效对应日。第四条保险合同。在本合同保险期间内，本公司承担以下保险责任：一、一般医疗费用保险金（一）住院医疗费用保险金。被保险人遭受意外伤害或在本合同生效三十日（按本合同约定续保的，不受三十日的限制）后因疾病在二级以上（含二级）公立医院的普通部（不含特需、国际医疗部、外宾病房、干部病房、VIP病房）或本公司认可的其他医疗机构住院治疗的，对于被保险人每次住院自住院之日起实际发生并支付的医疗必需且合理的本合同约定的住院费用，本公司按照本合同医疗费有保险金计算方法的约定给付住院医疗费用保险金。本合同约定的住院费用，指被保险人在住院期间实际发生的药品费、住院手术费、床位费、膳食费和其他费用之和。(二）……（三）住院前后门（急）诊医疗费用保险金。被保险人遭受意外伤害或在本合同生效三十日（按本合同约定续保的，不受三十日的限制）后因疾病在二级以上（含二级）公立医院的普通部（不含特需和国际医疗部）或本公司认可的其他医疗机构住院治疗的，对于被保险人在与住院相同的医院因与该次住院相同的原因在该次住院前七日内（含住院当日）以及出院后七日内（含出院当日）所实际发生并支付的医疗必需且合理的门（急）诊治疗费用，本公司按照本合同医疗费有保险金计算方法的约定给付住院前后门（急）诊医疗费用保险金。第五条保险金额、年免赔额、给付比例和医疗费用保险金计算方法。一、保险金额。一般医疗费用年限额为1,000,000元。二、给付比例。本合同约定的医疗费用给付比例为100%；如果被保险人以有社会基本医疗保险身份投保，但未以社会基本医疗保险身份就诊或者结算的，给付比例为60%。三、年免赔额。年免赔额是指一个保单年度内对应的免赔额，由被保险人自行承担，本公司不予承担的部分。本合同约定的年免赔额为10,000元。四、医疗费用保险金计算方法。在本合同保险期间内，本公司对被保险人每次发生的属于本合同保险责任范围的医疗必需且合理的一般医疗费用和恶性肿瘤医疗费用给付医疗费用保险金的计算方法如下：医疗费用保险金=（每次发生的属于本合同保险责任范围的医疗必需且合理的医疗费用-从当地公费医疗、社会基本医疗保险及其他途径已获得的医疗费用补偿-年免赔额扣除保险期间内本公司累计已免赔金额后的余额）×给付比例。第六条责任免除。因下列责任之一，导致被保险人接受住院治疗、特殊门诊治疗、住院前后门（急）诊治疗或门诊手术治疗的，本公司不承担给付保险金的责任。九、本合同生效时未如实告知的现患疾病或既往症；十六、被保险人的遗传性疾病、先天性畸形、变形或染色体异常；……2020年6月3日至2020年6月13日，周文英在重庆市江津区中医院住院治疗，入院记录初步诊断：西医诊断：1、慢性心力衰竭，心功能Ш级，2、扩张型心肌病？3、冠状动脉粥样硬化性心脏病？4、先天性心脏病？出院记录中出院诊断：西医诊断：慢性心力衰竭，心功能Ш级；三尖瓣重度关闭不全。出院医嘱：建议转上级医院进一步治疗。2020年6月16日至2020年7月3日，周文英在中国人民解放军陆军特色医学中心（大坪医院）住院治疗。出院诊断：1、非风湿性三尖瓣关闭不全。2、后房血栓。3、右室血栓。4、右肺动脉栓塞。在庭审中双方均认可，上述治疗均发生在保险期间内。周文英在重庆市江津区中医院的住院费用扣除医保后还支付了6719.28元，在中国人民解放军陆军特色医学中心的住院费用扣除医保后还支付了88,983.43元。双方一致认可陪床费为160元，在保险理赔款中予以扣除。双方达成一致意见，在应当赔付的情况下，住院医疗费用保险金的赔付金额为85,542.71元=6719.28元+88,983.43元-10000元（免赔额）-160元。2020年6月15日，周文英在中国人民解放军陆军特色医学中心产生门诊费用3370.79元（医保类型：医疗保险）。2020年7月10日，周文英在中国人民解放军陆军特色医学中心产生门诊费用1601元（医保类型：医疗保险），同日周文英还产生了门诊费用894.38元（医保类型：自费）。2020年7月23日，被告调取了原告曾于2013年9月12日至2013年9月16日在重庆市江津区中医院的住院病案，病程记录单载明：入院后积极完善相关辅助检查：心电图：1、频发室早；2、左前分支传导阻滞；2、右心室高肥大。出院诊断：复杂性混合痔。2020年8月28日，被告向原告发出《拒绝给付保险金通知书》，载明：……2、保单号：XXXXXXX，险种名称：人寿保险重庆市分公司签订了国寿如E康悦百万医疗保险（A款）保险合同责任免除-先天性疾病、遗传性疾病，本次事故属于条款约定的责任免除范围：我公司不承担本次事故的保险责任，保险合同继续有效。还查明，在签订案涉保险合同时，原告系被告的保险代理销售人员。本院认为，原、被告自愿签订国寿如E康悦百万医疗保险（A款）,双方的保险合同成立并生效，对双方当事人均具有约束力。双方均认可案涉保险事故发生在保险期间内，根据合同约定，被告应当承担给付一般医疗保险金的义务。被告辩称原告患有先天性心脏病、未如实告知2013年9月的住院事实，符合保险合同的第六条责任免除的第九、第十六的情形，且违反了保险法第十六条的如实告知义务，故被告有理由不予赔付。该辩称意见，本院不予采纳，理由如下：其一，本案中被告并未解除合同，直接以对方存在违反保险法第十六条第四款、第五款规定的情形为由拒绝赔偿的，人民法院不予支持。其二，本案中被告于2020年7月23日已经调取到原告于2013年9月住院的病历资料，现被告依据此病历资料认为原告未如实告知，但即便如此，被告也应当在知道有解除事由之日起，三十日内行使合同解除权，超过三十日不行使的，解除权消灭，且合同成立至今也已超过两年，被告作为保险人已不得解除合同，发生保险事故的，保险人即应当承担给付保险金的责任。其三，合同第六条责任免除第九项虽然约定“合同生效时未如实告知的现患疾病或既往症”导致接受治疗的，保险人不予给付保险金。但根据《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第六条的规定，“投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。当事人对询问范围及内容有争议的，保险人负举证责任。”被告并未能举证证明该条款中约定的既往症的范围包括混合痔以及因混合痔住院中所作的辅助检查。因此原告未告知2013年9月因混合痔住院的情况以及所做的辅助检查，不能当然认为违反告知义务，且2013年原告因混合痔住院的病案中，虽然心电图的检查结果有1、频发室早；2、左前分支传导阻滞；2、右心室高肥大。但出院诊断中并未确诊其具有心脏相关疾病，只诊断有混合痔这样一个结论，并不能说明原告如今案涉的保险事故是由于原告未告知的上述事项所导致而接受治疗的。且原告未告知因混合痔住院的事实，也并不足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保费率。虽然在签订案涉合同时，原告系被告的保险代理销售人员，但被告也不能据此证明原告故意不履行告知义务。其四，虽然江津区中医院在入院诊断中有“先天性心脏病？”的描述，但是入院初步诊断并不属于确诊结果，应以其出院诊断为准，且出院诊断中明确载明：建议转上级医院进一步治疗。而从江津区中医院的出院诊断以及上级医院的诊断中并未出现先天性心脏病的诊断结果，且被告并未能举证证明原告所患的“非风湿性三尖瓣关闭不全”属于第六条免责条款中十六项约定的“遗传性疾病、先天性畸形、变形或染色体异常”。故综上所述，被告辩称的不予理赔的理由，均不成立，被告应当按照保险合同约定给付一般医疗费用保险金。至于保险金金额，双方对在应当赔付的情况下，住院医疗费用保险金的赔付金额已达成一致意见，即85,542.71元=6719.28元+88,983.43元-10000元（免赔额）-160元（陪床费），本院予以确认。对于门（急）诊保险金的赔偿金额，因合同中明确限定的期限为“……在该次住院前七日内（含住院当日）以及出院后七日内（含出院当日）所实际发生并支付的医疗必需且合理的门（急）诊治疗费用”，故其中2020年7月10日产生的门诊费用，已超出时限，不在给付保险金的范围之内。2020年6月15日在中国人民解放军陆军特色医学中心产生门诊费用3370.79元（医保类型：医疗保险），符合以上合同约定，应当计入赔付金额。被告提出门诊票据中的新冠肺炎检测与原告的心脏病无关，但是住院治疗必须进行新冠肺炎病毒检测符合当前疫情防控的规定，系原告医疗中必需且合理的费用，并不属于扩大化医疗费用，故对被告这一辩称意见不予采纳。2020年6月15日产生的门诊票据上均明确载明医保类型：医疗保险，表明系通过医疗保险结算，故被告要求按照60%的标准赔付的辩称意见不予采纳，应当按照100%予以理赔。故被告共计应当赔付的金额为88,913.5元=85,542.71元+3370.79元。故对原告的诉请部分予以支持，超出部分予以驳回。综上，依照《中华人民共和国合同法》第六十条，《中华人民共和国保险法》第十三条、第十四条、第十六条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第六条、第八条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决如下：一、被告中国人寿保险股份有限公司重庆市分公司在本判决生效后十日内赔付原告周文英一般医疗费用保险金88,913.5元；二、驳回原告周文英其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费减半收取计1753元，由原告周文英负担742元，由被告中国人寿保险股份有限公司重庆市分公司负担1011元，被告负担部分原告周文英已预交，经其同意由被告中国人寿保险股份有限公司重庆市分公司在履行上述判决确定的义务时一并向其转付。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于重庆市第五中级人民法院。审判员  陈巧琳二〇二〇年十一月二十四日书记员  王 雁