福建省高级人民法院 民 事 裁 定 书 （2020）闽民申4666号 再审申请人（一审被告、二审上诉人）：中国人寿保险股份有限公司福建省分公司，住所地福建省福州市五四路**。 负责人：叶寿华，该分公司副总经理。 委托诉讼代理人：吴俊猛，福建世礼（泉州）律师事务所律师。 委托诉讼代理人：陈林，福建世礼（泉州）律师事务所律师。 被申请人（一审原告、二审被上诉人）：黄**安，男，1962年2月16日出生，汉族，住福建省永春县。 再审申请人中国人寿保险股份有限公司福建省分公司（以下简称人寿保险福建分公司）因与被申请人黄**安保险合同纠纷一案，不服福建省泉州市中级人民法院（2019）闽05民终5629号民事判决，向本院申请再审。本院依法组成合议庭进行了审查，现已审查终结。 人寿保险福建分公司申请再审称，（一）二审判决赔付范围已超保险金额，没有法律及合同依据。黄**安向人寿保险福建分公司投保了国寿计划生育家庭意外伤害保险(2013）版及意外伤害医疗保险，意外伤害保险金额15万元，意外伤害医疗保险金额12000元。根据保险法及保险合同的约定，鉴定费不属于保险合同约定的赔偿范围，二审判决其承担鉴定费1000元没有法律及合同依据。（二）在一审庭审中，黄**安已经对人寿保险福建分公司提供的保单截屏予以认可，截屏内容中不但有保险合同内容，也包括合同具体条款。因保险合同的主文，一般只有保险人、被保险人信息、保额、保费等内容，并不包括赔偿项目的内容，具体的赔偿范围、标准、计算方法等，这些内容均记载于保险条款中。如果完全否认保险条款的约定，则无法确认保险合同的具体约定以及发生保险事故时的计算方法。黄**安在庭审中对保单截屏予以认可，截屏中也有关于赔偿与计算的约定条款，在此情况下，应认定为黄**安对保险合同计算和赔偿的认可。（三）案涉《评定标准》为部门规章、行业标准，并非保险公司制定的条款。保险合同所涉《人身保险伤残评定标准》（标准编号为J侧T0083一2013）系由全国金融标准化技术委员会保险分技术委员会制定、中国保险行业协会以及中国法医学会联合发布的强制性行业规范，所有的人身保险意外伤害产品均需适用该评定标准评定并确定赔偿比例。原中国保险监督管理委员会于2013年6月4日颁布了《关于人身保险伤残程度与保险金给付比例有关事项的通知》（保监发［2013]146号），在该文件中规定，保险责任涉及伤残给付的人身保险合同应在保险条款中明确约定伤残程度的定义及对应保险金给付比例。《评定标准》为国务院保险监督管理机构将给付保险金的标准与被保险人的伤残程度相对应而设定并明令要求业内各保险公司在商业保险中采用的人身伤残保险金给付标准，是取代《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》（下称《比例表》）供保险行业使用的标准，而根据多份生效判决认定，《比例表》不应当认定为免除保险人责任的条款，因此，代替《比例表》适用的《评定标准》也属于部门规章、行业规范，不属于免除保险人责任的条款。（四）《评定标准》中的“比例赔付”不适用于免责条款的规定。首先“比例赔付”是指保险公司不按实际损失的全额承担赔偿责任，而是按照实际损失乘以保险金额与保险价值的比例承担赔偿责任，属于在确定的损失范围内减免保险人责任的情形。本案中，《评定标准》将被保险人伤残程度的重与轻和保险人给付保险金的多与少相对应，是兼顾被保险人利益的同时对合同各方分担义务的约定，并未在保险公司承担保险责任的范围内减轻或排除其应当承担的风险与损失。其次“比例赔付条款”不包括银保监会等国家机关颁布的部门规章、行业标准，如上所述，本案所涉的“比例条款”系全行业执行的评定标准，比例赔付的条款也是该标准的内容，而非保险公司与投保人在保险合同中约定的“保险条款”。再次，该规定属于赔偿金额计算方法，按一级至十级的伤残标准进行比例赔付，因此，该规定将比例赔付的内容置于全文最前部，作为行业通用的基本计算方法，要求各保险公司按照该规定确定的伤残等级进行认定，并按比例支付赔款，而不是将该条款以“免责条款”的形式要求各保险公司在保险条款中进行约定。如果伤残等级一级至十级均按保额进行赔付，使得一级伤残和十级伤残得到的补偿均相同，那评定伤残等级就毫无意义了，对被保险人也是不公平的。因此，本案中所涉“比例条款”不属于最高人民法院关于保险法的司法解释（二）第九条规定的“比例赔付或者给付”，不应当认定为免除保险人责任的条款，也不应适用经提示、明确说明才生效的相关规定。（五）二审认定的保险赔偿金额有误，应予纠正。黄**安应根据《人身保险伤残评定标准（行业标准）》说明确定的标准进行赔偿。另外，鉴定费以及外伤住院误工补贴不属于合同约定的赔偿责任，不应由人寿保险福建分公司承担。（六）本案保险为公益性保险，其与商业保险应有所区别。首先，本案保险属于政策性保险，是人寿保险福建分公司与福建省计划生育协会签订《业务合作协议书》（以下简称《协议书》）进行推广的，该份保险主要的目的是对突发灾难的计生家庭进行有力救助、有效补偿，更好地帮助计划生育家庭解除后顾之忧，而可以投保的对象也仅限于计划生育家庭，并非是所有人均可参保的商业性保险。其次，该份保险的推广方式为各村分管计划生育的工作人员到符合要求的家庭推广，由分管计生的工作人员登记投保人信息、收取保费后统一汇交给人寿保险福建分公司。由此可知，分管计生的工作人员在推广该险种时，即将投保的险种以及赔付的方式进行了明确说明，投保人通过交纳保险费的形式，对该投保行为进行了追认。因此，人寿保险福建分公司对本案保险的明确说明义务应与普通的商业性保险有所区别，不能因为由各村分管计生的工作人员代为投保即认为人寿保险福建分公司未履行明确说明义务。综上所述，二审判决认定事实不清，适用法律错误。人寿保险福建分公司依据《中华人民共和国民事诉讼法》第二百条规定，申请再审本案。 本院经审查认为，人寿保险福建分公司主张案涉国寿计划生育家庭意外伤害保险（2013版）利益条款第四条保险责任第2项，将被保险人伤残程度等级和赔付保险金数额相对应的条款，属保险金计算标准，并非“比例赔付或给付”的免责条款。但该条款内容是关于确定保险金赔付数额的约定，规定于“第四条保险责任”项下，其中按照因意外伤害所致的伤残等级而区分不同给付比例的内容，客观上也是对保险责任免除或减轻的情形的具体约定。无论从条款设置、条款文义还是其产生的法律后果看，该条款应属“比例给付”条款。依据《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条第一款规定，比例给付等减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。同时依据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定，对免责条款，保险人在订立合同时应当履行明确说明或者提示义务，否则该条款不产生效力。本案中人寿保险福建分公司未能举证证明案涉保险合同签订时其已经向黄**安履行了足以引起其注意的提示并说明上述比例给付条款内容的义务，该条款对黄**安不产生效力。至于本案保险属于商业性保险还是政策性保险，不影响本案对该条款效力的认定。 人寿保险福建分公司主张鉴定费不属于保险合同约定的理赔范围，原判认定其应当承担鉴定费没有依据。《中华人民共和国保险法》第六十四条规定，被保险人为查明和确定保险标的的损失程度所支付的必要的、合理的费用，由保险人承担。本案鉴定费1000元系为确定黄**安因本案保险事故所致伤残及其程度而支出的必要、合理的费用，原判依法认定由人寿保险福建分公司承担于法有据。 综上，人寿保险福建分公司的再审申请不符合《中华人民共和国民事诉讼法》第二百条规定的情形。 依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百零四条第一款，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第三百九十五条第二款的规定，裁定如下： 驳回中国人寿保险股份有限公司福建省分公司的再审申请。 审判长  林峥峥 审判员  胡伟荣 审判员  高晓嵘 二〇二〇年十一月三十日 书记员  陈建珍 附：本案适用的主要法律条文 《中华人民共和国民事诉讼法》 第二百零四条人民法院应当自收到再审申请书之日起三个月内审查，符合本法规定的，裁定再审；不符合本法规定的，裁定驳回申请。有特殊情况需要延长的，由本院院长批准。 因当事人申请裁定再审的案件由中级人民法院以上的人民法院审理，但当事人依照本法第一百九十九条的规定选择向基层人民法院申请再审的除外。最高人民法院、高级人民法院裁定再审的案件，由本院再审或者交其他人民法院再审，也可以交原审人民法院再审。 《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》 第三百九十五条当事人主张的再审事由成立，且符合民事诉讼法和本解释规定的申请再审条件的，人民法院应当裁定再审。 当事人主张的再审事由不成立，或者当事人申请再审超过法定申请再审期限、超出法定再审事由范围等不符合民事诉讼法和本解释规定的申请再审条件的，人民法院应当裁定驳回再审申请。