广东省珠海市香洲区人民法院民 事 判 决 书（2018）粤0402民初2770号本诉原告（反诉被告）：贺建彬，女，汉族，1959年1月27日出生，住址：四川省遂宁市安居区。委托诉讼代理人：杨建军，北京德恒（珠海）律师事务所律师。委托诉讼代理人：董鹏，男，汉族，1983年10月12日出生，住址：广东省珠海市香洲区，系原告贺建彬的儿子。本诉被告（反诉原告）：珠海市人民医院，住所：珠海市香洲康宁路**。统一社会信用代码：12440400455927208W。法定代表人：陆骊工，院长。委托诉讼代理人：李鸿枫，广东朗乾律师事务所律师。委托诉讼代理人：梁颖愉。原告贺建彬诉被告珠海市人民医院医疗损害责任纠纷一案，本院受理后，被告珠海市人民医院在法律规定的期限内对原告贺建彬提出反诉，本院将本诉和反诉合并审理，并依法组成合议庭，适用普通程序公开开庭进行了审理。贺建彬的委托诉讼代理人杨建军、董鹏，珠海市人民医院的委托诉讼代理人李鸿枫到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。贺建彬提出如下本诉请求：1、被告向原告赔偿各项损失暂计500000元（包括住院伙食补助费、住院期间营养费、误工费、住院期间护理费、交通费、残疾赔偿金、被扶养人生活费、出院后营养费、后续护理费、后续治疗费、精神损害抚慰金等，最终具体金额待司法鉴定后增加及确定）。2、诉讼费用由被告承担。诉讼中，贺建彬要求变更第一项诉讼请求为：1、被告向原告赔偿医疗费14267.62元（入院押金2000元+治疗检查费12267.62元）、住院伙食补助费52600元（按照每天100元计算住院526天）、营养费54800元（按照每天50元计算住院526天和出院后570天的费用）、误工费143733元（按照每月3500元，误工期自入院当天计算至定残前一日即2020年3月3日）、护理费106166元（按照贺建彬丈夫董志云每月收入2906元，计算住院526天和出院后570天的费用）、交通费20000元（包括住院期间、与被告诉前协商、封存病历、出院后治疗检查、参与鉴定听证、参与庭审、与被告核对病历等过程中所产生的交通费用，酌定。其中参与鉴定听证的交通费为5260元）、、住宿费321元参与鉴定听证期间的住宿费）、餐饮费272元（参与鉴定听证期间的餐饮费）、鉴定费16800元、病历复印费340元、残疾赔偿金398681元（根据广东省2020年度人身损害赔偿计算标准，珠海城镇居民人均可支配收入为55219元/年，至2020年3月3日（定残日）原告为61岁，按19年计算，故55219元/年×19×38%=398681元）、被扶养人生活费25352元[根据广东省2020年度人身损害赔偿计算标准，珠海城镇居民人均生活消费支出为40031元/年，原告的父母有6个子女。（1）原告的父亲于1939年2月1日出生，在2020年3月3日（定残日）时为81岁，按5年计算。40031元/年×5×38%÷6=12676元。（2）原告的母亲于1937年3月11日出生，在2020年3月3日（定残日）时为82岁，按5年计算。40031元/年×5×38%÷6=12676元,故合计12676+12676=25352元]，上述费用按鉴定意见确定的参与度80%计算，另外加上精神损害抚慰金25万元，合计赔偿总额为916666元。事实和理由：2016年9月，原告于被告门诊处就诊，诊断为左侧甲状腺结节，门诊医生建议原告入院手术治疗。2016年10月18日，原告办理了入院手续，入住普外一科。经术前检查，被告同样诊断为左侧甲状腺结节，并拟行左侧甲状腺次全切除术。术前原告家属曾咨询手术医生黄医生，该手术是否复杂？要多长时间？黄医生表示只是小手术，并不复杂，可能要1个半到2个小时。2016年10月20日上午11：40左右，原告送手术室。手术一直持续到下午17:50分左右，普外一科吴主任及林医生出来通知原告家属，表示手术先按甲状腺结节切除了左侧甲状腺，切除后发现肿物还在，随后在切除剩余肿物时却把食管也给切了，切口有4公分左右，想缝合食管也缝合不上，要马上进行胃代食管手术。医生要求原告家属签胃代食管手术同意书，用胃代替被切除的食管。原告家属当场对术前诊断是否有误、变更术式为何不通知家属等问题提出了质疑，但由于时间紧急，原告家属不得不先在手术同意书上签了字。然而，在原告家属签字后，被告医生又咨询了院领导崔院长和广州专家的意见，认为当前行胃代食管术风险过高，最后还是决定闭合远端食管，旷置近端食管，择期再进行二次手术。因为不能缝合伤口，为避免伤口感染，术后原告即送ICU。被告向原告家属下达病重通知书。当天原告家属即找到了被告主管院长崔院长，提出被告治疗严重有误，崔院长承认确实是切错了，并表示会想尽办法治好原告，联系好专家后尽快进行第二期手术。原告在ICU期间，大部分时间处于镇静状态，靠呼吸机及深静脉营养维持生命，期间也曾出现过伤口感染。2016年10月25日，原告转回普通病房后，仍是靠深静脉营养维持生命（因为食管被切断，根本无法进食）。原告出现睡眠障碍、间隙性的精神恍惚，24小时都无法入睡。由于声带麻痹，无法发声，原告完全无法表达和沟通。另因伤口不能缝合，需用负压引流机进行分泌物引流，故只能24小时卧床。原告在前几天入院时身体及精神状况均良好，但突然就变成如此的状况，无论是原告还是家属都难以承受，终日以泪洗脸。被告请来了外院的专家进行了会诊，就原告的二期手术提出了多种方案，确定了用结肠代替食管的手术方案。2016年11月15日，也就是准备二次手术的前一天，在与被告的沟通会上，原告家属再次与被告确认了结肠代食管的手术方案，同时强调在手术过程中应实时告知手术的进展，如需临时改变手术方案，必须通知家属。2016年11月16日上午，被告对原告进行了第二次手术，手术进行近3个小时。在手术过程中，被告又变更了手术方案，在对原告进行了开腹、打开颈部后，并没有采取预定的结肠代食管方案，而是游离食管边上的组织来修复食管。改变手术方案，被告同样还是没有先告知原告家属。由于先开腹，再检查食管，但最后却并没有用结肠来代替食管，原告的开腹变得完全没有必要，对原告造成不必要的伤害。更重要的是，变更后的手术方案为之后原告出现的重大损害埋下了隐患。当天被告再次下达病重通知书。2016年11月17日（即第二次手术的第二天）15:00左右，经过在ICU观察一晚后，原告转出ICU回到普通病房。在本次手术时，被告在原告的左侧锁骨下放置一负压引流球，以利于食管修补处的积液排除；并从左侧鼻孔引入肠管和胃管，以利于鼻食及防止修补处的食管坍塌。2016年12月7日晚间，原告向值班医生多次反映放置负压引流球的地方痛，但值班医生到病房检查后，称是正常反应，不必担心，只对原告使用了止痛药。2016年12月8日下午15:30分左右，黄医生在原告病房查看时，突然原告的口中、伤口都在出血！黄医生尝试用手按住出血部位，出血似乎有缓解，但稍一松手，鲜血就立刻从口、鼻及伤口处往外喷！医生确定原告是动脉出血，并立即送原告进手术室抢救。术中发现原告是颈总动脉破裂出血，在锁骨下面有一个针孔大小的出血口。由于被告反复尝试仍止不住血，被告决定对原告进行开胸手术，打开胸腔从下面把血止住后才能修补上面的出血口。原告从18点左右送手术室，手术一直持续到晚上24点。术后，崔院长向家属解释，造成颈总动脉破裂的原因是血管长期浸泡在唾液中，唾液有一定的腐蚀性，而血管周围的组织因已经在第二次手术的时候分离出去修补食管了，故血管在没有保护的情况下被腐蚀造成穿孔。术后原告再次入住ICU，被告在当晚下达了病危通知书。2016年12月9日晚8点左右，黄医生在ICU观察原告病情时发现，颈部伤口缝合处情况不理想，怀疑伤口里面存在感染，需立刻将伤口切开。家属立即找普外一科的梁主任，并要求立即进行处理。一开始梁主任并不愿意处理，在家属反复要求乃至声泪俱下的央求下，才回院进行处理。后打开伤口发现，伤口全是唾液，幸好及时打开处理，否则后果真的是不堪设想。因原告在ICU没有得到切实、有效的护理，2016年12月12日上午，在被告的医患办，原告家属向被告提出要求转出ICU。当天下午，被告同意原告转出ICU，回普外一科24床。2017年1月19日，原告开始经嘴进食一些流食，锻炼吞咽功能，但始终出现呛嗑、反流等情况。食管造影显示，有部分造影剂进入气管。2017年2月20日，经胃镜观察，确认食管修补处存在狭窄。2017年2月24日，被告在食管修补处做球囊扩张，但效果非常不理想，上午做，下午就恢复到原状。2017年3月5日，因之前对食管狭窄的治疗无效，经向被告反复要求，被告邀请广州南方医院的龚伟教授团队来会诊，并行食管扩张手术。做完此次扩张后，原告经嘴进食能维持一个星期，但一周后又需做一次扩张。做完第三次后，经嘴进食能维持10天到15天。此后，每间隔一段时间（一至两周不等），原告就需进行一次食管扩张手术。2017年7月13日，在进行预定的食管扩张术时，原告出现了剧烈咳嗽的情况，坐卧或站立，均剧烈咳嗽，晚上无法入睡，一经口进食也剧烈咳嗽！因此，只能采用深静脉营养液保证营养，只能偶尔、少量的经嘴进食。此状态维持达20余天之久。在此期间，原告家属多次要求被告查明咳嗽原因，但均无结果。2017年7月26日，被告在做食管扩张的过程中，发现原告环杓关节脱位，并怀疑是此原因引起的剧烈咳嗽。原告家属要求被告立即予以处理，但被告声称环杓关节复位手术需要到其上级医院广东省人民医院去做，被告做不了这个手术。2017年8月2日，在被告安排车辆及黄医生陪同下，原告前往广东省人民医院进行头颈外科检查，望能进行环杓关节复位。然而，由于原告无法耐受手术的痛苦，最后只能放弃。此外，被告曾答应报销本次去广州的就医费用，原告亦将相关单据交给被告，但最后被告一直没有报销。2017年8月4日，原告进行食管扩张及环杓关节复位的手术。在手术过程中，发现在原告食管入口处有一2mm大小的小孔，为食管气管瘘，这才是引起剧烈咳嗽的原因。此次手术重新放置了胃管，经胃管供流质食物，不能经嘴进食，以让食管气管瘘能长闭合。2017年8月30日，龚伟教授前来检查，食管气管瘘已长闭合，但为防止意外，也为了巩固已闭合的食管气管瘘，延长放置胃管一个月。此后，被告又再次开始对原告进行食管扩张，间隔时间一周到半个月不等。2017年12月4日，在准备进行例行食管扩张时，被告内镜室龚主任表示食管已基本稳定，已无扩张的意义，故当天并未进行扩张。然而，2017年12月9日，原告再次出现无法进食的情况，只能进食流质食物。经检查，确认食管再次出现收缩！因此，原告又只能再次进行漫长的食管扩张过程，大概每周一次。2018年2月2日，龚伟教授前来会诊，表示修补的食管基本稳定，但仍需要观察一段时间。原告认为，被告在对原告的诊疗过程中，存在严重的过错，其中主要体现在：1、关于2016年10月20日的手术（第一次手术）：（1）术前诊断错误。被告术前诊断一直是“左侧甲状腺结节”，但术中发现却是食管肿物，并非左侧甲状腺结节。（2）术前准备不充分，对术中风险预估严重不足。由于被告术前的误诊，直接导致手术准备不足，根本没做肠道准备，因此在出现特别情况时被告无法即时处理，才导致食管旷置。（3）擅自变更手术术式，未经家属事先同意。原准备施行的是“左侧甲状腺次全切除术”，但最后实行的却是“食管肿物切除术”，而且未在家属同意的情况下即施行。（4）食管疾病为胸外科疾病，若进行食管肿物切除术应由胸外科医生执行，但主刀医生及同台手术医生均不是胸外科医生的情况下，擅自进行了本该为胸外科手术的食管切除。（5）手术操作严重失误，误切食管竟达4厘米之多，直接导致食管无法缝合，引发之后一系列的问题。2、关于2016年11月16日的手术（第二次手术）：（1）第二次手术在第一次手术后近一个月才进行，治疗严重延误，原告在ICU和病房中靠深静脉营养维持生命整整近一个月！完全错过了原告治疗及恢复的最好时期。（2）手术变更了术式，原为结肠代食管术+空肠造瘘，但实际施行的却是颈部食管修复术，使用食管周围组织进行修复，与术前跟家属反复沟通及确认的术式完全不一样，事先没有经过家属同意。（3）变更后的手术方式错误、轻率，对颈部总动脉血管的保护组织进行了剥离，令血管失去保护，导致血管被唾液侵蚀而破裂，直接造成了2016年12月8日的颈部总动脉出血的发生，并直接威胁原告的生命。（4）扩大手术范围，给原告造成不必要的伤害。若被告先对原告的食管端进行检查，而不是采取先开腹、再检查食管端的方法，完全可以避免开腹手术。原告本来年事已高，而经过开腹手术后，原告的身体机能受到严重的损伤，影响之后的治疗及恢复。（5）手术之后，未尽到注意谨慎的义务。被告既然改变术式，剥离食管周围组织进行食管修复，就应当意识到采取该术式可能产生的风险，应该对原告的食管及周围进行密切监控。2016年12月8日的颈部总动脉出血，其实在12月7日晚就有征兆，当晚原告就多次反映放置负压引流球的地方疼痛，但被告并不重视，只是简单地判定为术后正常反应，开了止痛针，未及时采取预防措施。如果被告对原告的病情重视，及时查找引起疼痛的原因，及时对血管进行保护，可能就不会造成颈部总动脉出血，也不会出现不得不开胸止血的情况，更不会导致原告脑梗等一系列的后遗症。3、其他过错：（1）在2017年7月13日的食管扩张手术中，由于被告操作不当，直接造成原告的食管气管瘘，才引起原告之后一系列的剧烈咳嗽、无法进食，以及2017年8月4日手术的状况。对于损伤食管并造成食管气管瘘的事实，被告一直故意隐瞒原告及家属，原告家属是从一个护士口中无意间得知该情况。（2）病历书写严重不规范，显示出被告对原告诊疗极不重视。2018年1月12日，原告申请对住院病历进行封存及复印。在封存病历的过程中，原告发现病历极其杂乱，并未排列成册，部分病历内容（包括重要的手术记录）甚至并未书写。在已有病历上，包括但不限于手术记录、手术安全核查表、手术风险分级评估表、输血治疗同意书、护理记录、内镜手术治疗同意书等重要文书均没有相应的医护人员签字，部分手术风险分级评估表甚至连评分都没有。由此可见，由于被告的诊疗行为存在严重过错，以及被告对原告的病情并不重视，导致原告的病情在住院期间出现了恶化、延误，给原告造成永久的、多脏器的、包括生理性和心理性的损害，其中主要包括：1、食管狭窄，原告不能吃过硬或过大的食物，吞食需十分小心，有时会出现反流，而且有再次收缩的风险；2、在对原告开胸止血时，因短暂关闭总动脉，导致原告脑部出现梗塞，从而造成原告右手无力、智力减退，日常生活能力受限，生活不能自理，需要指导、陪护，而且日后需长期服用治疗脑梗的药物；3、开胸术时已在原告身体内留置了钢丝，对日常生活及身体检查（如不能做磁共振）造成严重不便；4、经过几次手术，原告的体表受到明显损伤，颈部到腹部有大面积的瘢痕。5、原告在被告处住院已近一年半，期间经历了动脉大出血等危急情况，经历了多次的病重，经历了漫长的二十多次的食管扩张（根据封存病历显示）。无论是原告还是原告家属在此期间身心都受到严重的煎熬，都已倍感疲累。原告及家属曾尝试循正规途径找被告商谈赔偿事宜，但无果。因此，原告特提起诉讼，望法院作出公平、公正的判决，保障原告的合法权益。贺建彬对其本诉提供如下证据：1、门诊病历、住院病历、手术记录、检查报告单；2挂号单、医疗费票据、费用明细清单；3、交通费票据；4、、住宿费票据5、餐饮费票据；6、鉴定费票据；7、病历复印费收据；8、贺建彬的收入证明、珠海市通勤汽车服务有限公司营业执照；9、遂宁市安居区东禅镇双柏树村民委员会证明；10、董志云的历史缴费及个人账户记账信息、银行交易流水记录；11、关于封存病历的证明、申请书及封存条。珠海市人民医院辩称，1、对贺建彬主张的各项损失意见如下：鉴定意见表述为医疗损害发生后的休息期为660-700天，护理期为540-570天，营养期为540-570天，但贺建彬请求的营养费和护理费的计算方式是住院天数加上鉴定结论建议的天数，我方认为按照鉴定意见的表述应该是从医疗损害发生时起算即2016年10月20日起计算，这是贺建彬做切除甲状腺的手术时间，应当认定为医疗损害发生之日；贺建彬为1959年出生，2016年时已达57岁，按照相关法律规定已达到退休年龄，故我方认为贺建彬请求误工费没有相关依据；对于交通费，贺建彬只提交了5000多元票据，主张20000元交通费没有依据，且鉴定听证会产生的费用应由贺建彬自行负担；对病历复印费不同意负担；认可贺建彬存在精神损失，但其主张的精神损害抚慰金25万元过高，应当在合理的范围内支付；对贺建彬的伤残等级无异议，且对贺建彬的残疾赔偿金和被扶养人生活费主张按照伤残赔偿系数38%计算无异议，但上述两项费用应按照第一次开庭时即2019年的标准计算；对贺建彬主张的医疗费、鉴定费和住院伙食补助费均无异议。2.我方对鉴定意见确定的参与度80%不认可，鉴定意见已经认为食管囊肿相对不常见的情况下，却指出我方应对甲状腺的病情除进行B超检查外，未进行其他相关辅助检查，提示术前准备，检查不够充分全面，若行食管吞钡X线检查则可确诊食管憩室。首先，从我方向鉴定机构提出疑问后，鉴定机构予以回复内容与鉴定书的意见基本一致，但从外科学第8版246页对甲状腺结节的诊断和处理原则中已经明确一般适用超声检查，并没有其他关于适用CT、MRI、甲状腺放射性核素扫描（吞钡X线）等检查手段的推荐，在中华医学会内分泌学会出版的《甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊疗指南》对甲状腺结节的诊断推荐中是不建议将CT、MRI、F-FDG、PET作为评估甲状腺结节的常规检查，理由是因为甲状腺结节的评估要点是良恶性鉴别，通过超声检查已经可以对甲状腺结节的良恶性进行鉴别，在评估甲状腺结节的良恶性方面，CT、MRI的检查并不优于超声检查，所以在一般的甲状腺结节检查中，只推荐常规的超声检查，因为常规的超声检查（彩超）已经可以辅助鉴别甲状腺结节的良恶性，在一般的甲状腺结节检查中如果推荐患者使用CT、MRI、甲状腺放射性核素扫描（吞钡X线）会增加患者的经济负担，所以一般不会推荐CT、MRI、甲状腺放射性核素扫描（吞钡X线）。但在鉴定机构出具的鉴定结论以及回函中多次强调我方检查不充分，应行CT、MRI、甲状腺放射性核素扫描（吞钡X线），又没有给出相应的文献依据或理由，同时在后续描述我方手术操作错误的过程中也是以我方检查不充分为基础作出的认定，实际上关于手术操作，根据前期的物理检查和B超结果确定的甲状腺结节手术的常规步骤就是先离断峡部以及甲状腺血管，原因一是手术的常规规定，二是如果是恶性肿瘤的话，可以最大化避免肿瘤的扩散，因此，我方认为鉴定结论认定我方术前检查不充分以致导致认定我方后续手术操作错误的结论是错误的。对于食管修复的手术过程中，鉴定机构认为我方若能先探查颈部，此时仍可先行发现食管存在缝合修复的可能性，从而避免剖腹探查术带来的手术创伤，故认为我方的手术操作不够谨慎，存在过错。但实际上食管修复手术是一个难度非常高的手术，我方在患者发生该种情况后，已经多方邀请专家进行会诊，由于食管损伤之后的回缩，给手术后的探查带来困难，因为食管损伤的并发症广、后果重，目前在医学上也是难题，故我方的谨慎操作非常重要，经过多方会诊后采取的二期修复，事实也证明目前患者的恢复状态是比较好的，也证明我方当初手术方案的选择是没有问题的。综上所述，我方认为鉴定机构认为我方的术前检查不足没有充足的依据，同时在认为我方检查不足的基础上作出我方手术操作错误的认定，实际上是一种事后的评判角度而不是基于当时的实际情况对检查手段以及手术操作进行的一种判断，在当时的情况下，我方诊断患者的病症为甲状腺结节，患者的主诉也没有食管憩室的相关症状，在鉴定结论中也明确了食管囊肿并不常见，而且囊肿是与食管高度黏连，在诊断中也存在非常大的难度，我方是基于术前检查以及物理检查的结果进行的甲状腺切除手术，这个检查以及手术操作都没有错误，鉴定机构作出的过错参与度为80%的认定我方认为明显偏高，我方认为确实存在误诊，原告所患的是食管囊肿（憩室），但是我方根据检查结果以及患者主诉认定是甲状腺结节，但该患者的症状是给诊断带来了非常大的困难，因为患者的食管与甲状腺黏连在一起，在B超图像中也较难区分，根据患者的主诉症状没有食管囊肿的相关表现，所以我方诊断为甲状腺结节，而且从患者情况看，结合目前医疗水平，食管囊肿（憩室）与甲状腺结节是较难进行鉴别诊断的，所以我方认为我方的过错参与度应为60%。珠海市人民医院对其辩称提供如下证据：贺建彬的住院病历。珠海市人民医院提出如下反诉请求：要求贺建彬向珠海市人民医院支付医药费、诊查费、治疗费、、住院费等费用共计人民币52384943元及利息（自出院之日起计至支付所有款项之日止，按中国人民银行同期贷款利率计算）。事实和理由：贺建彬于2016年9月到我院处治疗。我院一直遵循医疗常规及最大限度保障贺建彬健康的原则对贺建彬进行治疗，同时贺建彬以我院治疗未达预期为由，一直拖欠我院医疗费等相关费用；但我院并未因贺建彬未缴费用而停止治疗，在这五百多天里始终尽心尽责对贺建彬进行治疗。自2016年10月18日起算，截至2018年3月28日，贺建彬住院天数共526天，贺建彬拖欠我院医药费134780.32元，诊查费87730.25元，治疗费187200.46元，其他费用包括但不限于床位费、护理费等共人民币114138.4元，上述费用共计523849.43元。综上所述，为维护我院的合法权益，特向法院提起反诉，请求法院判如所请。珠海市人民医院对其反诉提供如下证据：1、珠海市人民医院住院费用明细单；2、医疗费票据；3、甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南。贺建彬对珠海市人民医院提出的反诉辩称，贺建彬认为珠海市人民医院要求其承担医疗费没有依据，应当予以驳回。1.珠海市人民医院是同意免除贺建彬住院期间医疗费，因为在2016年10月20日第一次手术出现问题时家属当时找到医院领导，医院领导崔敏副院长当时明确表示是切错了，会全力救治贺建彬，所以在整个住院期间，医院从来未向贺建彬及其家属主张要求支付医疗费，也没有将相关费用单据交给家属，包括在出院时崔敏副院长也是表示可以免除家属医疗费，所以才在没有结算医疗费的情况下，贺建彬顺利办理了出院手续。因此，既然医院同意免除贺建彬的医疗费，就没有权利在本案中再要求贺建彬承担，这也缺乏基本诚信。2.根据鉴定意见，对于贺建彬病情如果能在术前明确相关诊断，是可以采取非手术治疗，也可以避免一系列严重后果，所以珠海市人民医院主张的住院期间医疗费其实完全是可以避免的，现在即便产生了，也应当由珠海市人民医院自行承担。3.贺建彬之所以出现接近两年的持续治疗，费用如此之高，根本原因在于珠海市人民医院术前的误诊，术中的误切，术中旷置食管治疗方式不当，这一系列连贯的过错所造成的，如果没有误诊或者误切，或者当时就即时缝合了食管，都不会产生这么长的治疗过程以及这么多的治疗费用，所以，贺建彬认为该费用不应由其承担，珠海市人民医院应自行承担。4.对于珠海市人民医院提出的利息请求，贺建彬认为既没有合同依据，也没有法律依据，而且双方一直处于纠纷之中，在法院进行持续的诉讼，主张利息是没有依据的，更何况，根据鉴定意见过错方是在珠海市人民医院。5.费用清单所列球囊扩张导管费用一次是4450元、一次是3200元，但实际上原告只进行了一次球囊扩张导管的措施，贺建彬仅认可3200元费用；费用清单第6页层流洁净病房费用2430元和第10页其他费用中床位费（隔离病区加收）378元，贺建彬并不清楚上述费用是如何产生的，对于其他费用的产生，贺建彬的也家属无法判定。贺建彬认可其在珠海市人民医院入院后仅缴纳了住院押金2000元，但直至出院押金没有退还，在此期间贺建彬也没有另行向珠海市人民医院交纳其他费用。珠海市人民医院主张的医疗费金额并没有扣除贺建彬预交的住院押金。贺建彬对其辩称没有提供证据。根据本案当事人提供的证据以及陈述，本院查明如下事实：贺建彬提供的2016年9月27日珠海市人民医院门诊病历记载“主诉：颈部肿块1＋月，查体：颈部肿块位于颈前，气管？可触及4ｘ3ｃｍ肿块，处置：择期手术”。2016年9月14日彩色超声检查报告单记载“甲状腺大小正常，左侧叶中部见一混合回声结节，大小约35ｘ20ｘ22ｍｍ，呈椭圆形，边界清楚，内部回声欠均匀，内可见强回声光点，可见极少量液性暗区，周围见低回声晕，ＣＤＦＩ:上述结节周边可见点状血流信号，超声提示：甲状腺左侧叶混合性结节，考虑腺瘤可能”。2016年10月18日，贺建彬因“吞咽不适，Ｂ超发现左侧甲状腺结节2月余”在珠海市人民医院入院治疗，并于2016年10月20日全麻下拟行左侧甲状腺次全切除术，术中行“食道肿物切除术＋部分左侧甲状腺切除术＋近端食管旷置＋远端食管结扎术”，后于2016年11月16日行“食管修复术＋腹部探查术”。2018年3月28日，贺建彬从珠海市人民医院出院，，住院共计526天出院诊断为：食管囊肿（憩室），食管狭窄，左侧颈总动脉破裂出血，食管瘘，食管气管瘘，食管囊肿（憩室）切除术后，右肺感染，脑梗塞，左声带麻痹，返流性咽喉炎及××。根据贺建彬在珠海市人民医院的住院病历记载，贺建彬在2016年10月18日至2018年3月28日期间的病程记录主要如下“主诉：吞咽不适，B超发现左侧甲状腺结节2月余。患者于2月余前在外院体检时查B超示左侧甲状腺包块，诉平日偶有吞咽不适感，无伴低热、盗汗、胸闷、无心悸、多汗、多食、消瘦、声嘶、呛咳等不适。拟以“左侧甲状腺结节性质待查”收入院。查体：颈软，气管居中，颈静脉无怒张，颈动脉搏动正常，肝颈静脉回流征阴性。左侧甲状腺区可触及一约2.5crnx3Cm大小的肿物，质地软，无压痛，表面光滑，无粘连，可随吞咽而上下活动，右侧甲状腺未及明显包块，颈部未及明显肿大的淋巴结。入院诊断：左侧甲状腺结节性质待查：甲状腺癌？腺瘤？2016年10月20日，行食道肿物切除术+部分左侧甲状腺切除术+近端食管旷置+远端食管结扎术：超声刀将峡部切断，分离并切断甲状腺悬韧带，靠近甲状腺上极切断甲状腺上动、静脉，超声刀沿肿物边缘分离，术中再次探查，发现肿物位于左侧甲状腺侧后方，大小约3.5x2.5x2.0cm，质软，与甲状腺后方组织紧密粘连，肿瘤与甲状腺及后方组织融合，术中沿肿物边界游离，与肿物上下极分别切断，移除肿物，移除后发现肿物来源于食管，术中确诊为食管肿物，探查两食管断端，缺损约4cm，无法行端端吻合，再次探查喉返神经保留完整。将移除的标本切开，见内容物为粘液状及疑似坏死状组织，立即送冰冻，冰冻回报肿物囊壁为鳞状上皮，上皮下可见平滑肌及横纹肌组织。考虑病情罕见、复杂，术中请会诊，会诊意见为：目前食管肿物切除后，两断端无法吻合，上端离喉部距离近，一期手术行胃食管吻合风险过高，并和中山医肿瘤医院、广州医科大学附属第一医院、广东省人民医院胸外科联系，告知病情，均认为目前应闭合远端食管，旷置近端食管，留置纱块引流，拟行二期手术，因考虑二期手术要使用胃代食管，故暂不行胃造口术，术后深静脉营养，遂用7号线结扎闭合远端食管，旷置近端食管，探查喉返神经无损伤。留置一纱块引流，切口未予关闭，拟择期二期手术治疗。2016年10月20日术后转入重症监护病区。2016年10月21日病理检查报告单：左侧甲状腺送检囊壁样组织，囊内壁被覆鳞状上皮，上皮下见混合性腺体、平滑肌、横纹肌组织及慢性炎细胞浸润，符合食管囊壁样病变伴慢性炎，囊壁附近见少许甲状腺组织。10月24日，目前脱机后生命体征平稳，给予拔除气管插管。11月12日，患者声音撕哑。颈部伤口敷料外观干洁净，切口边缘未见明显红肿，持续伤口负压引流。切口可见新鲜肉芽组织，并较前增多。电子喉镜检查：左声带麻痹。11月16日，颈部探查：食管修复术+剖腹探查术：取腹部正中切口，长约25cm，探查全结肠未见肿物及占位，遂游离全结肠及系膜，测结肠长度足以拉到颈部。同时取颈部T型切口，切开皮肤、皮下组织，清除多余肉芽组织，探查左侧颈部区域，可见左侧喉返神经存在，并见食管后壁存在，食管前壁缺损约4cm，上至甲状软骨下缘，下至左锁骨上，术中行胃镜检查同时可见食管后壁存在，遂留置2条胃管，其中1条留置于空肠，另一条留置于胃大弯处，术中请整形科会诊，暂不予行肌皮瓣修复食管，可予食管后壁予包合两胃管予缝合，留置负压引流管于左侧颈部区域，逐层缝合切口。因术中探查食管可修复，遂予游离结肠再次固定。术中诊断：食管囊肿，食管嚢肿切除术后。11月28日，患者肝功能示转氨酶升高，不排除因肠外营养及药物因素引起，今予加护肝药物治疗，续观。12月3日，目前颈部伤口愈合尚可，考虑颈部伤口引流管巳形成窦道，今将引流管往伤口外退出lcm，促进伤口愈合。12月8日，患者于15:10时，突然呕吐血性液量约100mL，切口负压引流管引出血性液约25mL，切口负压引流管敷料渗血，伤口引流管口持续冒出血性液。立即予纱块加压按压负压引流管切口处，建立两条静脉通道，嘱予交叉配血，继续持续按压锁骨上引流管两侧无活动性出血及无呕血。讨论后患者有活动性出血可能瘘道消化液侵蚀血管所致，若能压迫止血无活动性出血后可予加压处加压包扎，若有再次出现活动性出血必须行切口切开探查。患者于18:00松手压迫时，患者再次出血及呕血，遂决定行切口探查术。12月8日，行颈部切口探查+剖胸探查止血+左侧颈总动脉破裂修补术：拔除颈部原引流管，引流管窦道切开，沿窦道探查，切开窦道周围瘢痕组织，探查可见左侧颈总动脉活动出血，破口大小约3mm，给予按压止血，用普理灵尝试缝合破口，因破口周围组织水肿，缝合不成功。给予“流星包”予缝合压堵颈动脉破口，仍不成功，遂给予开胸阻断左侧颈总动脉破口处远端，给予缝合左侧主动脉破口，留置纵膈引流管，颈部引流管。术中出血约3000mL，术中输红细胞悬液11U，血浆l000mL，血小板10U。2016年12月9日转入重症医学科。复查血常规：血红蛋白：Hb90g/L。12月11日，患者为嗜睡状。12月12日，患者神志清晰，呼之可应，可遵嘱活动。同日转入普外科。12月13日，诉切口疼痛较前减轻，声音嘶哑，无呛咳。12月21日，声音嘶哑，有发热，有咳嗽，咳痰，对答语言含糊，部分不清晰，轻度感觉性失语。12月30日，声音嘶哑，无畏寒、发热，无呛咳，对答语言含糊，部分不清晰，较前清晰，轻度感觉性失语。颈部切口明显缩小，仍有食管瘘，吞咽时可见唾液溢出。2017年1月12日，昨食管造影结果：食管上段瘘，胸骨术后改变，右侧支气管显影，考虑吞咽功能障碍。颈部CT:食管瘘修补术后复查，T1水平食管右侧缘小气体影，结合食管造影检查考虑食管瘘（内瘘口约平T1水平），瘘道显示不清，左颈根部体带少量对比剂滞留，考虑食管瘘造影后表现，气管内少量对比剂滞留，甲状腺左侧叶缺失及胸骨上端改变。头颅CT：左侧额顶颞及左侧岛叶、左侧额叶前部密度减低区，急性脑梗塞待除外，双基底节区、放射冠、额顶叶多发脑梗塞。1月12日神经内科会诊：神清，可对答，检查合作，小部分感觉性失语，右侧肢体肌力5-级。1月20日，颈部切口明显缩小，瘘口吞咽时未见唾液溢出，可见新鲜肉芽组织生长巳基本填满切口，今拔除胃管，增加肠内营养。1月21日，声音嘶哑，偶有呛咳，试喝少量水时无呛咳，大量水时有呛咳。答语言含糊，部分不清晰，较前清晰，轻度感觉性失语。右侧肢体肌力5-级。1月22日行食管造影，吞服破海醇稀释液约20mL，造影剂经胃管走形进入食道达胃内，平C5水平食道内可见造影剂少许滞留，造影剂通过下行食道稍显受限，可见部分造影剂返流入气管。1月25日，喉镜检查提示左侧声带麻痹。患者左侧声带麻痹与喉返神经损伤有关。2月20日，患者进流质饮食会呛咳及返出口腔，吞唾液时唾液有返流口腔，考虑为食管狭窄。今天送胃镜室行食管狭窄扩张术，术中可见距门牙18cm可见狭窄，予直後1.0cm气囊扩张，扩张后内镜仍无法通过，较扩张前明显好转。2月24曰，行胃镜下食管扩张术。2月25日，诉返流情况对比食管狭窄扩张术前无好转。3月5日胃镜下食管狭窄扩张术，术中见入口距门齿18cm可见狭窄变性，给探条扩张，行鼻胃镜检查可见狭窄段长约3.5cm。3月7日，患者诉返流情况对比行食管狭窄扩张术前有明显好转。3月18日阶段小结：嘱患者吞食馒头，给予泼尼松30mg口服减少瘢痕增生。3月13曰、3月20日、3月29曰、4月11曰等多次行食管扩张术。5月17日，胃镜下食管狭窄扩张术及食管粘膜移植术，给探条扩张，食管粘膜移植。6月13日，颈部CT:双侧声门不对称，左侧声带皱折，左侧环构关节可疑半脱位，T1-3水平食道管壁增厚并管腔不规则。4月25日、5月17日、5月24日、6月1日、6月8日及6月15日反复行食管扩张术。7月8日，颈部瘘口已闭合。7月13日行胃镜下食管狭窄扩张术。7月14日，术后第一天，患者进食困难及喝水呛咳。7月31日，不能进食，喝水呛咳，咳嗽、咳痰较前明显减轻，对答语言含糊，部分不清晰。喉镜提示：反流性咽喉炎，左环构关节脱位。必要时可考虑行环杓关节拨动术。8月4日行胃镜下食管狭窄扩张术及左侧环杓关节脱位复位术，可见食管入口处距门齿约16cm有一瘘口，考虑食道入口处瘘口形成，术后留置胃管予肠内营养。8月5日，对答语言含糊，部分不清晰，较前清晰，轻度感觉性失语。四肢肌张力正常，左侧肢体肌力5级，右侧肢体肌力5-级，颈部瘘口巳闭合。颈部及胸部CT提示：双侧声门不对称，对合欠佳。T1-3水平食道管壁增厚并管腔不规则。8月14日行支气管镜检查结果回报：支气管粘膜炎症改变。胃镜可见距门齿16cm入口粘膜增生及粘膜覆盖，未见明显瘘口，狭窄口可通过。9月10日，头颅CT提示：左侧额颞叶、双基底节区、放射冠区及双侧额顶叶多发脑梗塞，对比2017年6月22日CT，病变密度较前减低，范围变化不明显。9月30日于胃镜下食管狭窄扩张术，术中见食管狭窄，食管瘘口巳闭合。10月1日，患者诉能进流质饮食，无呛咳。10月9日、10月10日、10月23日、10月30日、11月6日、11月13日、11月20日、11月27日多次食管扩张。12月3日，近患者仍能进食流质及半流质，现考虑患者食管狭窄瘢痕已稳定，暂不予扩张，继续鼓励患者进食。12月15日、12月22日、2018年1月2日、1月9日及1月16日多次食管扩张。2018年2月2日胃镜检查：食管上段15cm见一稍狭窄，普通内镜可通过，狭窄部粘膜修复良好。患者现能小口进食普食，食管狭窄经过多次扩张后，瘢痕基本稳定，现不予食管扩张。2018年1月26日电子鼻咽喉镜检查：左侧声带环构关节固定，左侧声带处旁正中位，外展内收均不能，声带闭合不全。结论：左声带麻痹。2018年3月27日，患者能普食，偶有干咳，干咳症状较前巳明显好转，无呛咳，无畏寒、发热，对答语言含糊，部分不清晰，较前清晰，轻度感觉性失语。四肢肌张力正常，左侧肢体肌力5级，右侧肢体肌力5-级。头部CT:左侧颞顶叶低密度影，考虑陈旧性脑梗塞灶。2018年3月28日出院。另外，2018年4月3日珠海市人民医院电子胃镜检查报告记载：食管上段15cm见一稍狭窄，内镜可通过，狭窄部粘膜光滑修复良好，结论为食道狭窄扩张后改变。2019年1月14日中山大学附属第五医院放射诊断报告：左侧额顶叶及岛叶软化灶。2019年1月18日中山大学附属第五医院耳鼻咽喉科内镜检查报告单记载：左侧声带麻痹。案件审理过程中，根据贺建彬的鉴定申请，经双方当事人一致同意，本院于2018年6月8日委托司法鉴定科学研究院就珠海市人民医院对贺建彬门诊、、住院期间的诊疗是否存在过错如有过错，其与贺建彬损害后果之间是否存在因果关系及参与度进行鉴定；以及对贺建彬的伤残等级和休息、营养、护理期等事项进行鉴定。司法鉴定科学研究院接受本院委托后，于2020年3月4日出具了司鉴院[2019]临鉴字第222号《司法鉴定意见书》。该《司法鉴定意见书》中“分析说明”记载：2016年10月18日被鉴定人贺建彬因“吞咽不适，B超发现左侧甲状腺结节2月余”就诊于珠海市人民医院。经治医院诊断“左侧甲状腺结节性质待查”，并于10月20日行“食道肿物切除术+部分左侧甲状腺切除术+近端食管旷置+远端食管结扎术手术治疗”，术中证实为“食管肿物”。术后贺建彬出现声音嘶哑，经喉镜检查提示左侧声带麻痹。2016年11月16日经治医院再次行剖腹探查术、食管修复术，术中探查食管可修复，又将游离结肠再次固定，并诊断为食管囊肿（憩室）。12月8日贺建彬颈部切口活动性出血，经治医院予颈部切口探查+剖胸探查止血+左侧颈总动脉破裂修补术，术中证实系左侧颈总动脉活动出血，破口大小约3mm。贺建斌病程中出现食管瘘、食管狭窄，影像学检查提示左侧大脑脑梗死等，经治医院予多次食管扩张术、左侧环杓关节脱位复位术及相关对症治疗后，其颈部瘘口闭合，食管狭窄瘢痕稳定。根据贺建斌术中所见及术后病理检查结果，其颈部肿物系来源于食管明确。鉴于食道囊肿（憩室）相对不常见，而就贺建彬入院时颈部症状、体征及术前B超检查，经治医院首先考虑甲状腺结节性质待查符合一般诊疗原则。对于甲状腺病变而言，可以根据患者临床表现、实验室（血清学）检查、影像学检查以及其他辅助检查手段，绝大多数甲状腺疾病可以明确诊断，尤其是颈部B超、CT、MRI、甲状腺放射性核素扫描等影像学检查可以了解甲状腺结节的大小、数目、形态、位置、功能，有助于鉴别诊断；利用B超引导进行细针吸取细胞学检查可以发现肿瘤细胞、明确病变的良恶性，诊断准确率可达95%以上。本案中，即使针对首先考虑到的贺建彬的“甲状腺”病情，经治医院术前除行B超检查外，未进一步行其他相关辅助检查，提示术前准备、检查不够充分、全面，若行食管吞钡X线检查则可确诊为食道憩室。经治医院术中先行超声刀切断甲状腺峡部及甲状腺上动、静脉，后探查发现肿物位于左侧甲状腺侧后方，肿瘤与甲状腺及后方组织融合，移除肿物后发现肿物来源于食管。就手术操作而言，经治医院术中未探查明确肿块是否在甲状腺组织内即先行甲状腺峡部及血管切断，随后发现肿物位于甲状腺侧后方而又未进一步探查明确“肿块”来源即行“肿物”盲目切除，最终导致左侧甲状腺部分切除和食管囊肿（憩室）误切并致食管部分较大缺损，其手术操作存在明显过错。术中若能仔细解剖应可将其与甲状腺分开并分离至食管后再行处理。另外，在发生食管囊肿（憩室）误切后，鉴于其部位位于食管左侧面，食管后壁、右侧均完好，前壁亦应保留相当部分，理论上讲此时可直接进行间断缝合，术后颈前肌群覆盖，应可取得良好效果，本案经治医院此时对贺建彬的病情变化特点了解不够充分，继而采取的近端食管旷置+远端食管结扎术的治疗方式亦不够妥当。首次术后近1个月，经治医院对贺建彬拟行结肠代食管重建术，予先行剖腹探查术，继而探查颈部。事实上，经治医院若能先探查颈部，此时仍可先行发现食管存在缝合修复的可行性，从而便可避免剖腹探查术带来的手术创伤。故认为，经治医院此时的手术操作仍不够谨慎，存在过错。鉴于食管嚢肿（憩室）误诊、误切、左侧甲状腺部分切除等医疗过错，继发了食管瘘、消化液侵蚀血管致颈总动脉破裂出血、左侧脑梗死、声音嘶哑、食管狭窄等系列损害，就现有材料，经治医院对上述后续病情的治疗尚无原则性过错。就本案而言，若能在术前进行相关检查明确食管囊肿（憩室）的诊断，是可行非手术治疗的，或可避免上述一系列严重后果。当然，贺建彬自身食管囊肿（憩室）的病情较为复杂，在解剖部位上与甲状腺紧密粘连，给术前B超诊断甚至术中观察、判断均造成了一定困难，这也是经治医院导致误诊、误切的客观原因之一。综上，珠海市人民医院在对贺建彬的诊疗过程中存在术前检查不充分、术中操作不当致食管囊肿（憩室）误诊、误切等过错，该过错与贺建彬随后的多次手术治疗（食管修补、左侧颈总动脉破裂修补术及食管扩张术等）、左侧脑梗死、声音嘶哑、食管狭窄、病程延长等损害之间存在直接因果关系，过错属主要原因（过错参与度拟为80%左右）。目前贺建彬诉可进普食，但进食慢且偶有返流，结合其原发损伤，认为符合食管损伤影响吞咽；本院检见其发声轻微嘶哑，音量较小符合轻度发声功能障碍；目前未检见遗留明显神经系统阳性体征，其诉存在头痛头晕等神经症状。依照《人体损伤致残程度分级》5.8.3.7、5.9.3.7、5.9.2.25条、5.10.1.2条之规定，其行颈动脉破裂修补术、食管损伤影响吞咽功能、左声带麻痹后遗轻度发声功能障碍及脑梗死后遗脑软化灶伴神经症状分别评定为人体损伤致八级、九级、九级、十级残疾。根据贺建彬临床治疗的实际需要，结合年龄特点及术后恢复情况，依照GA/T1193-2014《人身损害误工期、护理期、营养期评定规范》之规定，其医疗损害发生后的休息期为660-700日，护理期为540-570日，营养期为540-570日。“鉴定意见”为：1、珠海市人民医院在对被鉴定人贺建彬的诊疗过程存在医疗过错，该过错与贺建彬的损害之间存在因果关系，过错属主要原因。2、被鉴定人贺建彬与医疗因素有关的颈动脉破裂修补术、食管损伤影响吞咽功能、发声障碍及脑梗死后遗脑软化灶分别评定为人体损伤致八级、九级、九级、十级残疾。医疗损害发生后休息660-700日，护理540-570日，营养540-570日。贺建彬对司法鉴定科学研究院出具的前述司法鉴定意见书表示不持异议，并表示认可鉴定机构认定珠海市人民医院承担主要责任且过错参与度为80%的鉴定意见。珠海市人民医院对前述司法鉴定意见书的真实性、合法性和关联性不持异议，但认为鉴定结论认定的过错参与度过高，并提出如下异议理由：根据《甲状腺结节及分化型甲状腺癌诊疗指南》，甲状腺结节的辅助检查首选超声检查，并且其推荐级别为A（推荐强度含义是强烈推荐），其指南指出所有甲状腺结节患者均应行颈部超声检查（推荐级别为A），并指出CT及MRI检查并不优于超声，同时根据指南并没推荐行食管吞钡X线检查为常规检查，《鉴定意见书》第八页认为应行食管吞锁X线进行检查依据是？另外，根据超声结果，探查是发现肿块是与甲状腺融合在一起，故认为是肿块来源于甲状腺，所以先行切断甲状腺峡部及血管，《鉴定意见书》认为“就手术操作而言，经治医院术中未探查明确肿块是否在甲状腺组织内即先行甲状腺峡部及血管切断，随后发现肿物位于甲状腺侧后方而又未进一步探查明确“肿块”来源即行“肿物”盲目切除，最终导致左侧甲状腺部分切除和食管囊肿（憩室）误切并致食管部分较大缺损，其手术操作存在明显过错”是基于先认定院方检查手段不足并基于事后推断的方式认为院方存在手术操作错误，但我院己根据《甲状腺结节及分化型甲状腺癌诊疗指南》推荐进行检查，并根据超声结果进行手术操作，在上述情形下，我院手术操作不存在过错。针对珠海市人民医院提出的上述异议理由，本院致函司法鉴定科学研究院询问，司法鉴定科学研究院其后复函本院，内容如下：1、关于“甲状腺结节”的术前检查在鉴定意见书中已提到“就贺建彬入院时颈部症状、体征及术前B超检查，经治医院首先考虑甲状腺结节性质待查符合临床一般诊疗原则。对于甲状腺病变而言，尤其是颈部B超、CT、.MRI、甲状腺放射性核素扫描等影像学检查可以了解甲状腺结节的大小、数目、形态、位置、功能，有助于鉴别诊断，利用B超引导进行细针吸取细胞学检查可以发现肿瘤细胞、明确病变的良恶性”。本案即使针对首先考虑到的“甲状腺”病情，经治医院术前除行B超检查外，未进一步行其他相关辅助检查，此时若行全面的辅助检查，则有很大可能可以发现贺建彬颈部肿物并非来源于甲状腺，此时进一步通过鉴别诊断如行食管吞钡X线检查则可确诊食管憩室。鉴定意见书中提到的并非是专指甲状腺结节需要进行食管吞钡检查，而是对“甲状腺结节”应充分、全面检查，利于进一步鉴别诊断。2、关于手术操作是否存在过错在鉴定书中已阐述“经治医院术中未探查明确肿块是否在甲状腺组织内即先行甲状腺峡部及血管切断，随后发现肿物位于甲状腺侧后方而又未进一步探查明确“肿块”来源即行“肿物”盲目切除，最终导致左侧甲状腺部分切除和食管囊肿（憩室）误切并致食管部分较大缺损，其手术操作存在明显过错”。即使术前超声检查提示为“甲状腺肿物”，术中也仍应先仔细探查结节或肿物的具体位置、边界、包膜与周围组织解剖关系等，在此基础上再决定手术方式和手术切除范围等操作，而非仅根据术前B超检查，即在未进一步探查明确病变部位、性质等的前提下便实施器官、肿物等的切除，最终导致了食管损伤并随后一系列的严重后果，院方手术操作存在不当。贺建彬主张为此次鉴定垫付了鉴定费16800元，珠海市人民医院表示认可。另外，贺建彬还主张因参与鉴定听证支出了交通费5260元，，住宿费321元和餐饮费272元并提供了相应金额的票据予以证明。珠海市人民医院对贺建彬主张的该部分费用金额并无异议，但认为鉴定听证费用应由贺建彬自行承担。另查明，珠海市人民医院主张贺建彬于2016年10月18日至2018年3月28日期间在其处住院治疗，产生了医疗费共计523849.43元，提供了住院费用明细清单以及2018年4月24日开具的医疗收费票据为证。其中，在上述医疗收费票据背页有手写“押金单在患者手上，纠纷病人，医院挂账叶英华2018.4.24.”的文字。贺建彬陈述称，珠海市人民医院对贺建彬实施的食管扩张手术有33次，究竟在这些手术当中有无使用球囊扩张的措施并不清楚，因此对于球囊扩张的费用不能确定；贺建彬虽患有××，但正常的日常接触并不会传染，且贺建彬当时是居住在1人间的病房，所以没有额外收取隔离病房费用的必要；对于珠海市人民医院所述的贺建彬在ＩＣＵ治疗的时间无异议，但珠海市人民医院并未通知过贺建彬要收取ＩＣＵ病房的费用，贺建彬并不清楚该费用的产生。珠海市人民医院陈述称，因贺建彬分别在2017年2月20日和2017年2月24日进行了使用球囊导管的食管狭窄扩张术，故产生了两次费用。贺建彬在入院后，先后在2016年10月20日至2016年10月25日、2016年11月16日至2016年11月17日和2016年12月9日至2016年12月12日在ＩＣＵ治疗，，住院费用明细清单中记载的层流洁净病房的费用就是指在ＩＣＵ治疗的病房费对于收取隔离病房费用，是因原告患有××，需要到隔离病房进行治疗。另外，关于住院医疗费的承担问题。贺建彬主张其在珠海市人民医院住院期间产生的医疗费523849.43元不应由其负担，认为在住院期间，珠海市人民医院并没有向其送达每日费用明细，以致无法核实费用产生是否客观，也无法确认费用金额是否正确，且珠海市人民医院的崔敏副院长此前承诺不收取贺建彬的住院费用，在医疗收费票据背面所写的“纠纷病人，医院挂账”，也可以证明珠海市人民医院已同意对贺建彬的住院医疗费进行挂账，由医院自行处理，况且在贺建彬住院期间，珠海市人民医院从未要求支付医疗费，若贺建彬尚欠有50多万医疗费未付，珠海市人民医院是不会同意贺建彬出院，故从这一系列的行为可以看出珠海市人民医院同意免除贺建彬住院医疗费。珠海市人民医院不认可承诺减免贺建彬住院医疗费，并称医疗收费票据背面的签名“叶英华”是其医患办主任，“纠纷病人，医院挂账”实际是表述贺建彬与医院存在纠纷故申请医院挂账，并没有任何免除贺建彬医疗费的意思表示，且票据背页的签字及申请是医院内部的审批流程，不是对外的意思表示。当时医院考虑对贺建彬可能存在误诊，基于人道主义原则尽最大可能救治贺建彬，并没有在救治过程中额外给贺建彬增加负担，故作出暂不收取贺建彬医疗费的决定，但是贺建彬尚未出院就对医院提起了诉讼，医院考虑到诉讼结果可能需要向贺建彬支付部分赔偿，鉴于上述原因，医院在贺建彬出院时才未向其提出收取全额医疗费。贺建彬依据其提供的挂号单、医疗收费票据、检查报告单、费用明细清单，主张其在中山大学附属第五医院进行门诊检查和治疗，分别于2018年3月20日产生了医疗费2031.35元，于2018年7月25日产生了医疗费1396.45元，于2018年7月26日产生了医疗费97.97元，于2018年8月3日产生了医疗费194.33元，于2018年8月14日产生了医疗费169.74元，于2018年9月11日产生了医疗费238.4元，于2019年1月14日产生了医疗费2441.3元，于2019年1月18日产生了医疗费254.77元，于2019年2月15日产生了医疗费253.63元，于2019年2月20日产生了医疗费477.15元，于2019年3月11日在就诊产生了医疗费715.84元，于2019年6月22日产生了医疗费425.77元，于2019年6月26日产生了医疗费614.7元；此外，贺建彬在珠海市人民医院进行复诊，分别于2018年4月16日产生了医疗费356.07元，于2018年5月30日产生了医疗费853.72元，于2018年6月5日产生了医疗费216.31元，于2020年3月14日产生了医疗费624.38元，于2018年3月16日产生了医疗费905.74元；另外，贺建彬主张其于2016年10月18日在珠海市人民医院入院治疗时，预交了住院押金2000元，并提供了押金单为证。珠海市人民医院对贺建彬主张的上述已实际支付的医疗费共计12267.62元并无异议，并认可原告入院时交纳的押金2000元尚未结算，但主张因贺建彬尚欠其医疗费未付，认为该笔押金应从欠费中扣减。贺建彬还主张因本案所涉鉴定，其到珠海市人民医院复印病历资料，为此支出了复印费340元，提供了相应金额的珠海市人民医院收款收据予以证明。贺建彬主张其自2015年起在珠海市通勤汽车服务有限公司担任停车场管理员，税前月均收入3500元，故要求按照3500元/月的标准计算自入院当日即2016年10月18日起计至定残前一日即2020年3月3日止共1232天的误工损失，并提供了珠海市通勤汽车服务有限公司出具的《收入证明》以及珠海市通勤汽车服务有限公司营业执照予以证明。另外，贺建彬还主张其丈夫董志云在珠海蓝海之略医院有限公司做保洁工作，董志云因护理其未能正常上班，用工单位在2016年10月20日之后停发了董志云的工资，要求按照2906元/月的标准计算董志云10**天的误工损失。对此，贺建彬提供了董志云的历史缴费及个人账户记账信息，该信息显示董志云自2010年至2016年期间有73个月在珠海市购买了相应的社会保险，其中2015年1月至2015年12月的缴费基数为2408元，2016年1月至2016年12月的缴费基数为2906元。贺建彬还提供的董志云名下的银行账户交易流水记录，显示董志云在2016年1月18日至2016年10月20日期间“工资”收入总额为23681元。珠海市人民医院认为，贺建彬于2015年到珠海市通勤汽车服务有限公司工作时已到退休年龄，双方建立的是劳务关系，属于退休返聘性质，该劳务关系具有不确定性，用工企业会根据劳务者的身体情况确定是否聘用，且劳务期一般不会太长，珠海市通勤汽车服务有限公司出具的证明仅是说明贺建彬在2015年的月收入为3500元，但并未说明劳务合同的聘用期限，故主张贺建彬所提供的证据不能证明其主张的误工损失。另外，珠海市人民医院认为董志云的实际收入在2200元至2400元之间，仅是在2016年8月的工资收入为2810元，贺建彬要求按照2906元/月计算董志云的误工损失不符合实际情况，主张应参照董志云前三年的实际收入予以计算。贺建彬提供了一份遂宁市安居区东禅镇双柏树村民委员会于2018年5月3日出具的《证明》，内容记载该村村民贺余义（身份证号码：51090219********）和伍素容（身份证号码：5109021937********）现居住在四川省遂宁市安居区××镇××村××社38号，现该两位村民年事已高，其生活来源完全由其子女提供，其育有6个子女，分别为贺建彬（身份证号码：51090219********）、贺文英、贺芳、贺容、贺坤、贺勇。在该《证明》上，有遂宁市安居区东禅镇双柏树村民委员会加注“该户情况属实”的意见和遂宁市安居区东禅镇人民政府加注“经村主任证明，情况属实”的意见。本院认为，一、根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案中，本院委托司法鉴定科学研究院就珠海市人民医院对贺建彬的诊疗行为是否存在医疗过错等事项进行鉴定，司法鉴定科学研究院系具备相应资质的鉴定机构，其在作出鉴定结论之前召开了听证会听取了医患双方的意见，并全面审查了本案的病历材料，在此基础上作出的司鉴院[2019]临鉴字第222号《司法鉴定意见书》，程序合法，且本案双方当事人对鉴定结论中关于“珠海市人民医院对贺建彬的诊疗过程存在医疗过错，该过错与贺建彬的损害之间存在因果关系，过错属主要原因；以及贺建彬与医疗因素有关的颈动脉破裂修补术、食管损伤影响吞咽功能、发声障碍及脑梗死后遗脑软化灶分别评定为人体损伤致八级、九级、九级、十级残疾；医疗损害发生后休息期为660-700日，护理期为540-570日，营养期为540-570日”的评定意见均不持异议，故本院对上述鉴定结论予以采纳。而对于本案双方争议焦点即珠海市人民医院的过错在贺建彬损害后果中原因力大小的参与程度问题。本院认为，司法鉴定科学研究院在前述鉴定意见书和复函中已对珠海市人民医院在医疗过程中存在的过错作出了较为详尽的理由阐述，在无确凿有效的证据推翻的情况下，本院予以采信。尽管医疗科学本身尚存在一定的局限性、不可预知性及医疗行为的高风险等客观因素，但若珠海市人民医院能够依照当前的医疗水平尽到高度谨慎注意义务，则可能在很大程度上避免本次医疗损害行为的发生，并非现有医疗技术条件不能解决的情形，因此，参照广东省高级人民法院《关于人民法院委托医疗损害鉴定若干问题的意见》第十七条第（二）项关于原因力大小为主要因素的过错参与度61%～90%的规定，综合考虑珠海市人民医院的医疗行为对本案损害事实发生和发展中的过错程度，本院采纳司法鉴定科学研究院建议的医疗过错参与度80%，并确定由珠海市人民医院对贺建彬的损失承担80%的赔偿责任。二、关于本诉部分。对于贺建彬主张的门诊医疗费12267.62元、鉴定费16800元和住院伙食补助费52600元，珠海市人民医院均无异议，本院对该三项损失予以认定。对于本案双方有争议的损失，本院认定如下：1、残疾赔偿金。根据前述鉴定意见书，贺建彬的损伤构成八级、九级、九级和十级残疾，现贺建彬主张按照伤残赔偿系数38%计算相关损失，珠海市人民医院表示无异议，故本院予以照准。根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十五条“残疾赔偿金根据受害人丧失劳动能力程度或者伤残等级，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，自定残之日起按二十年计算。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算”以及第三十五条“本解释所称“城镇居民人均可支配收入”、“农村居民人均纯收入”、“城镇居民人均消费性支出”、“农村居民人均年生活消费支出”、“职工平均工资”，按照政府统计部门公布的各省、自治区、直辖市以及经济特区和计划单列市上一年度相关统计数据确定。“上一年度”是指一审法庭辩论终结时的上一统计年度”的规定，故本案应参照一审法庭辩论终结时即2020年7月15日已经公布的《广东省2019年度人身损害赔偿计算标准》中2018年珠海城镇居民人均可支配收入50713元/年的标准计算贺建彬的残疾赔偿金。因贺建彬于定残时已年满61周岁，故本院确定贺建彬的残疾赔偿金应计算为366147.86元（50713元/年×19年×38%）；2、被扶养人生活费。根据贺建彬提供的亲属关系证明，其父亲贺余义和母亲伍素容生育了包括贺建彬在内共6名子女，贺余义和伍素容在贺建彬定残时均已年满75周岁，故其二人的扶养年限均按5年计算，扶养人数计算6人。参照《广东省2019年度人身损害赔偿计算标准》公布的2018年珠海城镇居民人均生活消费支出36819元/年的标准，本院确定贺建彬的被扶养人生活费计算为23318.7元；3、营养费。根据贺建彬的伤残情况，结合本地司法实践，本院酌定贺建彬的营养费为2000元；4、护理费。前述鉴定意见书评定贺建彬的护理期为医疗损害发生后540-570天，综合考虑贺建彬的损伤以及治疗情况，其在住院期间以及出院后康复、休养期间确有需人陪护的必要，故本院确定贺建彬的护理期自2016年10月20日起计算570天。根据护理人员董志云的工资发放银行流水记录，董志云在2016年1月至2016年10月期间的工资收入共计23681元，故本院确定按照董志云在上述期间的月均工资收入2368元的标准计算贺建彬的护理费为44992元；5、误工费。前述鉴定意见书评定贺建彬的休息期为医疗损害发生后660-700天，结合贺建彬的治疗情况，本院确定贺建彬的误工期自2016年10月20日起计算700天。贺建彬主张其于本案医疗损害发生前在珠海市通勤汽车服务有限公司从事停车场管理员工作，提供了该单位出具的收入证明予以证实。而贺建彬在珠海市人民医院入院治疗时虽已年满57周岁，超过了法定退休年龄，但考虑贺建彬仍具有一定的劳动能力，停车场管理员并非其年龄所不能胜任的工作，现贺建彬主张其因本案医疗损害导致不能正常工作产生了误工损失，可信度较高，故本院对贺建彬请求误工损失予以支持。但由于贺建彬对其主张的误工费计算标准，仅提供了珠海市通勤汽车服务有限公司出具的收入证明，并未能提供其他充分、有效的证据予以证明其于事发前的实际收入以及因本案医疗损害造成误工损失的情况，故本院对贺建彬请求按照3500元/月的标准计算误工费不予采纳。参照本地从事相近行业的平均工资收入水平，本院酌定按照2500元/月的标准计算贺建彬的误工费为58333.33元；6、交通费和参加鉴定听证产生的费用。对于贺建彬主张的参加本案鉴定听证产生的交通费5260元、餐费272元和住宿费321元，有提供相应金额的票据予以证明，考虑上述费用均系贺建彬因本案所涉鉴定事项而实际支出的费用，金额亦在合理范围之内，故本院对上述费用共计5853元予以认定。对于贺建彬主张的其他交通费金额14740元，因其不能提供相关的票据证明费用的实际支出情况，故本院对贺建彬主张的该费用金额不予支持。但同时，考虑到贺建彬及其陪护人员因就医治疗必然会产生一定的交通费用，故根据贺建彬住院以及门诊治疗情况，本院对该部分交通费用酌情支持6000元；10、病历复印费。考虑贺建彬主张的该项费用，属于系因本案医疗损害纠纷必然产生的费用，且贺建彬亦提供了珠海市人民医院开具的收据用以证明费用的实际支出情况，故本院对贺建彬主张的该项费用予以采纳。综上所述，本院核定贺建彬的上述损失包括医疗费12267.62元、住院伙食补助费52600元、鉴定费16800元、残疾赔偿金366147.86元、被扶养人生活费23318.7元、营养费2000元、护理费44992元、交通费及参加鉴定听证费用11853元、误工费58333.33元和病历复印费340元，以上损失合计588652.51元，根据本院确定的责任比例，珠海市人民医院应承担80%的赔偿责任即470922元；另外，因珠海市人民医院的过错所导致的后果给贺建彬造成了精神损害，故本院酌定珠海市人民医院向贺建彬赔偿精神损害抚慰金40000元。据此，珠海市人民医院应向贺建彬赔偿的损失共计为510922元。三、关于反诉部分。珠海市人民医院主张贺建彬在其处于2016年10月18日至2018年3月28日共526天住院期间产生了医疗费共计523849.43元，提供了相应金额的住院费用明细清单和医疗收费票据予以证明，贺建彬在庭审中对上述费用的产生提出质疑，但因其并未能就住院期间实施治疗的必要性和合理性提供反驳证据证明，故本院对珠海市人民医院主张的贺建彬上述住院医疗费523849.43元予以认定。现贺建彬认为珠海市人民医院的崔副院长先前曾承诺免除其住院医疗费，故主张无需承担支付义务，珠海市人民医院对此不予认可，而仅凭医疗收费票据背页手写的“押金单在患者手上，纠纷病人，医院挂账”文字内容，在没有其他充分的证据佐证情况下，尚不足以认定珠海市人民医院已经作出免除贺建彬对住院医疗费支付责任的意思表示，贺建彬也未有提供其他证据足以证明其主张，应对此承担举证不能的不利后果，故本院对贺建彬的该项抗辩主张不予支持。据此，根据本院确定的责任比例，并扣减贺建彬已预交的押金2000元，本院确定贺建彬应向珠海市人民医院支付的住院医疗费为102769.89元（523849.43元×20%-2000元）。另外，珠海市人民医院还要求贺建彬对欠款支付自2018年3月28日起按照中国人民银行同期贷款利率计算的利息。但因本案双方对案涉医疗损害纠纷一直存在争议且未予了结，且珠海市人民医院也未有提供相关的证据证明其向贺建彬催收过欠款，故珠海市人民医院主张的利息请求，因缺乏相关依据，本院不予支持。依照《中华人民共和国侵权责任法》第十五条、第十六条、第五十四条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条、第二十八条、第三十五条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款的规定，判决如下：一、本诉被告（反诉原告）珠海市人民医院于本判决发生法律效力之日起十日内向本诉原告（反诉被告）贺建彬赔偿损失510922元；二、反诉被告（本诉原告）贺建彬于本判决发生法律效力之日起十日内向反诉原告（本诉被告）珠海市人民医院支付医疗费102769.89元；三、驳回本诉原告（反诉被告）贺建彬其他的本诉请求；四、驳回本诉被告（反诉原告）珠海市人民医院其他的反诉请求。如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件本诉受理费12690元（贺建彬已预交），由本诉原告（反诉被告）贺建彬负担2538元，本诉被告（反诉原告）珠海市人民医院负担10152元。反诉费9039元（珠海市人民医院已预交），由反诉原告（本诉被告）珠海市人民医院负担7231元，反诉被告（本诉原告）贺建彬负担1808元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于广东省珠海市中级人民法院。审 判 长  陈彦薇人民陪审员  刘语蓉人民陪审员  黄 韵二〇二〇年十一月九日书 记 员  李阳升黄楚鑫