山西省新绛县人民法院   民事判决书     （2020）晋0825民初1632号     原告：任立中，男，汉族，稷山县居民。   被告：中国人寿保险股份有限公司新绛县支公司，住所地：新绛县北环路南侧、气象路东怡和园小区********。统一信用代码：×××。   代表人：崔平，经理。   委托诉讼代理人：张喜中，系公司员工。   原告任立中与被告中国人寿保险股份有限公司新绛县支公司（以下简称中国人寿新绛支公司）保险合同纠纷一案，本院于2020年11月4日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告任立中、被告中国人寿新绛支公司的委托诉讼代理人张喜中到庭参加诉讼。本案现已审理终结。   任立中向本院提出诉讼请求：1、判决中国人寿新绛支公司支付保险金61028.39元；2、中国人寿新绛支公司承担诉讼费用。事实和理由：2019年3月22日，原告在中国人寿新绛支公司业务员李晨处购买“国寿如E康悦百万医疗保险（A款）”，投保时说可以终身续保，未来看病无忧。原告支付首年保险费847元，保险期间为2019年3月23日至2020年3月22日，保险利益为住院前后七天门诊医疗费用报销、住院医疗费用报销、因恶性肿瘤住院每日200元津贴、免赔额10000元。原告于2019年12月2日在西安交通大学第二附属医院（以下简称西交大二院）检查确诊“喉恶性肿瘤”，2次住院前七天门诊治疗、6次住院治疗45天，合计产生医疗费用62028.39元、住院津贴9000元。2020年8月4日原告向提出理赔申请，2020年8月21日原告收到中国人寿新绛支公司通知，只对2次住院前七天门诊治疗费3868元、前3次住院治疗费28908.11元及前3次住院25天5000元津贴合计37776.11元扣除10000元免赔额进行理赔27776.11元，对第4、5、6次住院治疗费29252.28元及住院20天4000元津贴合计33252.28元以不在合同宽限期及有效期内为由拒绝理赔。原告认为业务员介绍此产品为终身续保保险，次年缴费日为2020年3月22日，宽限期为2020年3月23日至2020年5月21日共60天，在次年缴费日前原告在银行卡内已经足额存够应缴保险费。然而业务员自身操作失误投保时未在中国人寿新绛支公司系统点击合同自动续保，导致次年不能正常收取保险费且合同没有宽限期。而第4、5、6次住院入院日期分别为2020年3月23日、2020年4月16日、2020年5月15日均在宽限期内，第4、5、6次住院治疗费29252.28元及住院20天4000元津贴合计33252.28元属理赔范围。依据保险合同利益条款第八条，中国人寿新绛支公司应承担保险责任。   中国人寿新绛支公司辩称，1、案涉保险合同是一年期合同，合同条款明确说明第二年续保必须通过保险公司审核同意方可续保；2、原告已经患病，续保要求没有通过公司审核，所以没有进行扣费；3、对原告的前三次住院医疗费用予以认可，进行理赔，后几次的住院医疗费用不予理赔；4、原告所述业务员对其讲的终身续保问题，应当提供证据及证人。   经审理查明：2019年3月22日，任立中作为投保人和被保险人电子投保“国寿如E康悦百万医疗保险（A款）”1份，中国人寿保险股份有限公司山西省分公司出具“互联网销售电子保险单”主要载明：保险计划名称：国寿如E康悦百万医疗保险（A款）；投保单号：×××；保险合同生效日：2019年03月23日；投保人被保险人：任立中；保险金额：有社会基本医疗保险责任2050000元；保险费：847元；保险利益详见相关条款：《国寿如E康悦百万医疗保险（A款）利益条款》，《中国人寿保险股份有限公司短期保险基本条款》。   《国寿如E康悦百万医疗保险（A款）利益条款》主要载明： ……第三条 保险期间和续保本合同的保险期间为一年，除另有约定外，自本合同生效之日起至约定终止日二十四时止。投保人可于保险期间届满之前或在本合同约定的交费宽限期内，对其第一次续保的，经本公司审核同意后，向本公司交付续保保险费，本合同于保险期间届满的次日起延续有效一年……第四条 保险责任 ……一、一般医疗费用保险金 （一）住院医疗费用保险金被保险人……住院治疗的，对于被保险人每次住院自住院之日起实际发生并支付的医疗必需且合理的本合同约定的住院费用，本公司按照本合同医疗费用保险金计算方法的约定给付住院医疗费用保险金。……（三）住院前后门（急）诊医疗费用保险金 被保险人……住院治疗的，对于被保险人在与住院相同的医院因与该次住院相同的原因在该次住院前七日内（含住院当日）以及出院后七日内（含出院当日）所实际发生并支付的医疗必需且合理的门（急）诊治疗费用，本公司按照本合同医疗费用保险金计算方法的约定给付住院前后门（急）诊医疗费用保险金。……三、恶性肿瘤住院定额给付医疗保险金 被保险人……因初次……确诊罹患恶性肿瘤在二级以上（含二级）医院经专科医生明确诊断必须住院治疗的，本公司对被保险人在保险期间内按因恶性肿瘤实际住院日数乘以恶性肿瘤住院日额保险金给付恶性肿瘤住院定额给付医疗保险金。……第五条保险金额、年免赔额、给付比例和医疗费用保险金计算方法一、保险金额……一般医疗费用年限额为1000000元，恶性肿瘤医疗费用年限额为1000000元。恶性肿瘤住院定额给付年限额为50000元；恶性肿瘤住院日额保险金为200元每日。二、给付比例本合同约定的医疗费用给付比例为100%……三、年免赔额……本合同约定的年免赔额为10000元。四、医疗费用保险金计算方法……医疗费用保险金=（每次发生的属于本合同保险责任范围的医疗必需且合理的医疗费用－当地基本医疗保险、公费医疗、城乡居民大病保险、其他费用补偿型医疗保险和其他途径已获得的医疗费用补偿－年免赔额扣除保险期间内本公司累计已免赔金额后的余额）×给付比例……第七条保险费本合同的保险费由投保人在投保或续保时一次交清。第八条交费宽限期 保险期间届满日的次日起六十日为交费宽限期。在交费宽限期内发生保险事故，本公司仍承担保险责任，但有权从给付的保险金中扣除该保单年度投保人应交而未交付的保险费。超过交费宽限期投保人仍未交付保险费的,本合同效力自交费宽限期届满的次日起终止。……第十一条合同终止发生下列情况之一时，本合同终止：……四、保险期间届满，投保人无意续保或本公司不接受本合同续保……本合同终止时，……该保单年度内发生过保险金给付或依本合同约定应进行保险金给付的，本公司不退还现金价值。……   2019年12月2日，任立中在西安交通大学第二附属医院确诊为“喉恶性肿瘤”，行支撑喉镜下喉病损切除术，住院12天，于12月16日出院，支付门诊医疗费2512.6元、住院医疗费32583.82元。其中住院医疗费由基本医疗统筹和大额统筹支付20265.05元，任立中自负12318.77元。   2019年12月31日，任立中在西交大二院行喉恶性肿瘤放射治疗，住院7天，于2020年1月7日出院，支付门诊医疗费1356元、住院医疗费27153.6元。其中住院医疗费由基本医疗统筹和大额统筹支付15479.08元，任立中自负11674.52元。   2020年1月17日，任立中在西交大二院行喉恶性肿瘤放射治疗，住院6天，于2020年1月23日出院，支付住院医疗费19657.09元，其中由基本医疗统筹和大额统筹支付14742.27元，任立中自负4914.82元。   2020年3月19日，任立中电子申请续保并授权转账扣费，其账户中亦存有足额资金。中国人寿保险股份有限公司的电子投保网页显示：保单变更记录2020-03-19转账授权 本次业务已办理成功 业务凭证号：2020140000P83062140993服务项目：转账授权 授权类型：授权/变更权益款项：续期交费 户名：任立中 ……   2020年3月23日，任立中在西交大二院行喉恶性肿瘤化学治疗疗程、化疗后骨髓抑制等治疗，住院7天，于2020年3月30日出院，支付住院医疗费34604.21元，其中由基本医疗统筹和大额统筹支付18540.64元，任立中自负16063.57元。   2020年4月16日，任立中在西交大二院行喉恶性肿瘤化学治疗疗程、化疗后骨髓抑制等治疗，住院7天，于2020年4月23日出院，支付住院医疗费17183.14元，其中由基本医疗统筹和大额统筹支付10373.26元，任立中自负6809.88元。   2020年5月15日，任立中在西交大二院行喉恶性肿瘤化学治疗疗程、化疗后骨髓抑制治疗，住院6天，于2020年5月21日出院，支付住院医疗费15512.22元，其中基本医疗和大额统筹支付9133.39元，任立中自负6378.83元。   审理中，中国人寿新绛支公司表示由其公司统一处理支公司所在地的保险理赔事宜。   本院认为，任立中向中国人寿保险股份有限公司山西省分公司投保“国寿如E康悦百万医疗保险（A款）”是双方当事人的真实意思表示，不违反法律的强制性规定，内容合法有效，双方均应按照合同约定履行各自的义务。任立中投保时依照合同约定按期缴纳了保险费，中国人寿保险股份有限公司山西省分公司亦应按照合同约定承担保险责任。根据《国寿如E康悦百万医疗保险（A款）利益条款》“第八条交费宽限期”条款中“保险期间届满日的次日起六十日为交费宽限期。在交费宽限期内发生保险事故，本公司仍承担保险责任”的约定，中国人寿保险股份有限公司山西省分公司承担案涉保险责任的到期日应至2020年5月21日止。任立中在2019年3月23日至2020年5月21日止的保险责任期间内，于2019年12月2日初次确诊罹患“喉恶性肿瘤”，符合《国寿如E康悦百万医疗保险（A款）利益条款》约定的保险责任情形，应认定发生了保险事故，中国人寿保险股份有限公司山西省分公司应对任立中的相应损失承担保险赔付责任。中国人寿新绛支公司作为中国人寿保险股份有限公司山西省分公司设立的下属支公司，统一处理所在地的保险事故，不违反法律规定，应予准许。   任立中自2019年12月2日至2020年5月21日期间，共住院6次，合计12天+7天+6天+7天+7天+6天=45天，自负的住院医疗费为12318.77元+11674.52元+4914.82元+16063.57元+6809.88元+6378.83元=58160.39元，自负的门诊医疗费为2512.6元+1356元=3868.6元，自负医疗费合计62028.99元。根据投保单和保险条款的约定，中国人寿新绛支公司应承担的给付保险金责任为一般医疗费用保险金62028.99元+恶性肿瘤住院定额给付医疗保险金（200元/日×45天=）9000元－年免赔额10000元=61028.99元。鉴于任立中主张的保险事故均在案涉“国寿如E康悦百万医疗保险（A款）”保险合同保险责任期间范围之内，续保是否成立本院不再审理认定。   综上所述，保险公司应当按照合同约定和保险法规定，及时履行赔偿或者给付保险金义务。当事人一方不履行合同义务或者履行合同义务不符合约定的，应当承担继续履行、采取补救措施或者赔偿损失等违约责任。任立中要求中国人寿新绛支公司赔付“国寿如E康悦百万医疗保险（A款）”保险金61028.39元，符合合同约定和法律规定，本院应予支持。依照《中华人民共和国合同法》第六十条、第一百零七条、《中华人民共和国保险法》第十四条、第一百一十四条第二款规定，判决如下：   被告中国人寿保险股份有限公司新绛县支公司赔付原告任立中×××号“国寿如E康悦百万医疗保险（A款）”保险合同保险金61028.39元，限自本判决生效之日起30日内履行完毕。  如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。   案件受理费1326元，减半收取663元，由被告中国人寿保险股份有限公司新绛县支公司负担。   如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数或者代表人的人数提出副本，上诉于山西省运城市中级人民法院。                               审   判   员     张俊奇                             二〇二〇年十一月二十九日                          书   记   员    孔碧莹