河南省焦作市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）豫08民终3308号上诉人（原审被告）：中国太平洋财产保险股份有限公司焦作中心支公司，住所地：焦作市焦东南路**邮政大厦**分部和**。负责人：杨晓林，该公司总经理。委托诉讼代理人：张文波，男，1997年7月1日出生，汉族，住河南省息县，系该公司员工。被上诉人（原审原告）：刘智慧，女，汉族，2001年6月1日出生，住河南孟州市。委托诉讼代理人：党冬山，男，汉族，1962年10月11号出生，住址同上，系被上诉人父亲。委托诉讼代理人：张延宾，男，1978年3月12日出生，汉族，住河南省孟州市，系孟州市河阳街道办梧桐村委会推荐的公民。上诉人中国太平洋财产保险股份有限公司焦作中心支公司（以下简称太平洋保险焦作支公司）因与被上诉人刘智慧保险纠纷一案，不服河南省孟州市人民法院（2020）豫0883民初1565号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年10月28日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。中国太平洋财产保险股份有限公司焦作中心支公司上诉请求：一、撤销河南省孟州市人民法院（2020）豫0883民初1565号判决，依法改判上诉人不承担向刘智慧赔付4633元。二、本案诉讼费及其相关费用由被上诉人承担。事实和理由：被上诉人刘智慧在中国太平洋财产保险有限公司焦作中心支公司投保了一份《学生幼儿意外伤害综合保险13版》，保险期间：2018年9月1日至2019年8月31日。保险责任：意外伤害70000元，附加学生幼儿意外伤害住院医疗6000元附加学幼意外伤害门诊医疗6000元附加学生幼儿××住院医疗保10000元附加学生幼儿住院津贴10元保单上特别约定：意外医疗无医保100元免赔70%赔付，有医保费用补偿后0免赔100%赔付，住院医疗采取分级累进制赔付：不超过1000元（含1000元）的部分，赔付比55%，1000元以上至500元（含5000元）部分，赔付比例65%，5000元以上至10000元（含10000元）部分，赔付比例75%，10000元以上至30000元（含30000元）部分，赔付比例85%，30000元以上部分，赔付比例95%。2019年2月10日，被上诉人刘智慧以“左侧面部肿块伴疼痛3月，突然增大3小时”为主诉在郑州大学第三附属医院入院。病历显示“被上诉人3月前发现左侧面部肿块伴疼痛，呈间断性，可耐受，无面部活动障碍，局部无瘙痒，肿块逐渐增大，出险面部肿胀，至孟州市中医院行MRI检查示：左侧颌面部异常信号影（考虑血管瘤可能），建议注射硬化剂或手术治疗两种方案，家属拒绝，3小时前左侧面部肿块突然增大，疼痛加剧，今为求进一步诊治来我院。”从病历上显示，被上诉人没有进行及时的诊治，导致病情的加重，因此被上诉人应该承担责任。被上诉人2019年2月10日住院，在2019年3月9日打95500报案电话通知保险单位，中间间隔27天，保险条款中第十二条保险事故通知约定，投保人、被保险人或者保险金受益人知道保险事故发生后，应当及时通知保险人。故意或者因重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，保险人对无法确定的部分，不承担给付保险金责任，但保险人通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生的除外。原告由于本身的不及时治疗导致病情加重，又未及时通知保险人，导致延迟报案，保险人无法确定性质、原因、损失程度。此次原告住院，共计花费30438元，新农合报销12040.37元，个人支付18397.77元其中个人支付包含9452.66元自费费用，不在新农合报销范围内。根据保险条款保险责任约定：被保险人在中华人民共和国境内（不含港、澳、台地区），二级以上含二级或保险人认可的医疗机构住院诊疗所支出的、符合当地社会医疗保险主管部门规定可报销的医疗费用，保险人在保险金额范围内，××住院医疗保险金。因此9452.66元自费费用不在保险范围内。扣除自费费用之后剩余8945.11元在保险范围，因原告延迟报案，对于被上诉人延迟报案，造成损失程度无法确认，增加20%的免赔，后按照约定75%的比例，进行赔付（8945.11×0.8×0.75=5367.066），已经赔付被上诉人5367.75元。请求驳回一审判决。刘智慧辩称，上诉人所提供的保险条款第12条以及在上诉状最后一页第五行“根据保险条款、保险责任的约定”的内容不存在，我们拿到的保险单没有上诉人所说的约定和保险责任，保险单上面只有赔付的原则是累进制的，并且保险单上写的累进制的赔付原则最后是半句话，没有结尾，并没有其他的保险条款。所以我们认为他提供的第12条所谓的保险条款责任与本案无关。刘智慧向一审法院起诉请求：1、判令被告支付剩余保险赔偿金4633元；2、本案诉讼费由被告承担。一审法院认定事实：原告于2018年8月31日在被告处投保了学生幼儿意外伤害综合保险（13版），该保险每年保费为100元，保险期间为2018年9月1日至2019年9月1日；××住院医疗保险金额10000元。该保险的保险单中对于被保险人10000元以上至30000元医疗费部分未载明赔付比例。原告刘智慧因左侧面部肿块伴疼痛到郑州××××附属医院河南省妇幼保健院检查，被诊断为左面部海绵状血管瘤（静脉畸形），并于2019年2月10日住院治疗。原告的医疗费共计30438.14元，新农合报销后原告支付医疗费18397.77元。被告已经赔付原告5367元。以上即为本案事实。一审法院认为，保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。本案中，原告刘智慧在被告处投保了学生幼儿意外伤害综合保险并缴纳了保险费，被告应按保险合同的约定承担保险责任。原告的医疗费经新农合报销后为18397.77元，××住院医疗保险金额为10000元，且该保险的保险单中对于被保险人10000元以上至30000元医疗费部分未载明赔付比例，故被告应按××住院医疗保险金额10000元对原告进行赔付。因被告已经赔付原告5367元，剩余4633元未付，故对于原告要求被告赔付4633元的请求本院依法予以支持。综上，依据《中华人民共和国保险法》第十二条、第十四条之规定，判决如下：限被告中国太平洋财产保险有限公司焦作中心支公司于本判决生效后三日内赔付原告刘智慧4633元。若未按照本判决确定的期限履行给付金钱义务，则应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本院二审期间，当事人均未提交新证据。二审审理查明的事实与一审法院认定事实一致。本院认为，本案系人身保险合同纠纷。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明，未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。在本案中，太平洋保险焦作支公司主张的“保险事故通知约定”免除部分赔偿责任、自费费用不在报销范围内以及赔付比例等问题均属于减轻保险人责任的条款，应视为保险合同免责条款，太平洋保险焦作支公司应当对刘智慧尽到提示和明确说明义务。而太平洋保险焦作支公司除向刘智慧出具一份《学生幼儿意外伤害综合保险13版》投保单外，并未向刘智慧实际交付其他保险合同及免责条款，且投保单特别约定部分对于10000元以上至30000元医疗费部分未载明赔付比例，故太平洋保险焦作支公司对免责条款未尽到提示和明确说明义务，该条款对刘智慧不产生效力。因此对太平洋保险焦作支公司的上诉请求，本院不予支持。一审法院判决并无不当，本院予以维持。综上所述，中国太平洋财产保险股份有限公司焦作中心支公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费50元，由中国太平洋财产保险股份有限公司焦作中心支公司负担。本判决为终审判决。审 判 长 李艳敏审判员员 娜 娜审 判 员 宋德勇二〇二〇年十一月十六日法官助理周学君书记员郝鑫琦