河南省郑州市金水区人民法院民 事 判 决 书（2020）豫0105民初2239号原告：李红，女，汉族，1974年1月9日出生，住郑州市惠济区。委托诉讼代理人：杨小根，河南豫龙律师事务所律师。原告：李伟，男，汉族，1966年10月22日出生，住郑州市惠济区。委托诉讼代理人：李宏斌，男，汉族，1970年4月20日出生，住荥阳市，系原告李伟所在单位推荐代理人。委托诉讼代理人：李红，系原告李伟的妹妹。原告：李黔，男，汉族，1969年3月2日出生，住郑州市惠济区。委托诉讼代理人：李红，系原告李黔的妹妹。被告：郑州人民医院，住所地河南省郑州市金水区黄河路**，统一社会信用代码124101004160474512。法定代表人：郝义彬。委托诉讼代理人：张亚飞，北京大成（郑州）律师事务所律师。委托诉讼代理人：张春礼，男，汉族，1979年12月14日出生，住郑州市金水区，系被告职工。原告李红、李伟、李黔诉被告郑州人民医院医疗损害责任纠纷一案，本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭对本案进行了审理。原告李红及其委托诉讼代理人杨小根、李伟及其委托诉讼代理人李宏斌、原告李黔，被告郑州人民医院的委托诉讼代理人张亚飞、张春礼到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告李红、李伟、李黔向本院提出以下诉讼请求：判决被告向原告赔偿损失1万元。案件审理过程中，原告李红、李伟、李黔申请增加诉讼请求：1.追加索赔诉讼请求301755.06元，加上起诉时的索赔诉讼请求1万元，请求法院判决被告赔偿原告各项损失311755.06元；2.如果被告未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。事实与理由：原告之母张兰英于2019年1月16日到被告郑州人民医院住院治疗，于同年1月18日死亡。被告该医疗行为存在过错，侵犯了原告的合法权益。原告因本次医疗损害赔偿责任纠纷产生的各项合理损失共九项计311755.06元。依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十七条、第二十九条，《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第四条，《河南省高级人民法院关于开展人身损害赔偿案件统一城乡标准试点工作的意见（试行）》第一条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，被告应当依法赔偿原告各项合理损失共九项计311755.06元。原告为维护其合法权益，特依据事实和法律向法院起诉。被告郑州人民医院辩称，一、被告对患者张兰英的诊断正确，采取的诊疗措施符合患者病情和医疗原则，患者最终死亡与被告的诊疗行为无关。患者出现心跳呼吸骤停和被告的医疗行为无明显因果关系，被告根据病情及治疗的需要进行告知尽到谨慎告知的义务，患方存在不配合治疗有可能导致不良风险的情况。××患者病情进展迅速凶险，××的客观存在所致而非患者家属所述的医疗行为不当引起。二、本案非因被告原因导致未能进行司法鉴定，厘清责任，原告也无证据证明被告存在医疗过错之处，应当承担举证不能的法律后果，要求被告承担赔偿责任无依据。诉讼过程中，被告在接到人民法院的传票后主动配合进行司法鉴定，并参与了庭前质证等程序，××配合法院调取患者张兰英在被告处住院的完整病历，更是按照要求提供了部分本应由原告提供的患者住院期间影像学片，被告已通过自身的行为履行了诉讼要求的配合及提供检材义务。后本案因客观原因未能进行司法鉴定，而原告也无证据证明被告存在医疗过错之处，根据“谁主张、谁举证”原则的要求，原告应当承担举证不能的法律后果，要求被告承担赔偿责任无依据。三、原告的诉讼请求有不合理之处，请人民法院依法审查认定。综上所述，请人民法院查明事实，驳回原告的诉讼请求。经本院审理查明：一、被告提交的病例记载如下：患者张兰英，1936年10月22日出生，2019.1.1700:37以“上腹部疼痛7小时余”为主诉入院。现病史：患者7小时前进食后出现腹部疼痛，持续性钝痛伴锐痛，伴恶心，无呕吐，无心前区不适，无会阴部放射痛，无发热，口服“奥美拉唑胶囊1粒，硝酸甘油片1片”，效果差，上腹部疼痛无缓解，呼叫120急救车来被告急诊就诊，查全腹部CT（2019.1.16）:右肾形态稍饱满，实质密度未见明显异常；右肾盂及输尿管中上段略扩张，后者壁增厚毛糙，周围见渗出性密度影。右输尿管中下段平髂棘水平见一结节状高密度影，直径约7.5毫米，其上输尿管及右侧肾盂积水并扩张。扫描见胸腔内可见胃影。诊断意见:2018.12.11老片对比：1.右输尿管下段结石，较前对比结石下移，其上输尿管及右侧肾盂积水扩张，建议复查；2.食孔裂口疝。3.肝左内叶钙化灶。心电图（2019.1.16）：窦性心律，T波改变，急诊科以“1食管裂孔疝，2右侧输尿管结石伴输尿管扩张”为初步诊断收入普外一科，发病来，精神差，神志清，食欲差，大便无，小便无，未入眠，体重明显改变。既往史：××、××、高脂血症、××”病史，否认“肝炎、结核”等传染病史，“反流性食管炎”20余年，“右侧输尿管结石”30余年，无重大手术、外伤史，无输血、献血史，否认食物药物过敏史。专科检查：腹部隆起，未见胃肠型及腹部静脉曲张。上腹部剑突下压痛无反跳痛，无波动感及振水音，腹部未触及包块。肝脏、脾脏肋下未触及，Murphy征阴性。叩诊腹部呈鼓音，移动性浊音阴性，无液波震颤，肝区、双肾区无叩击痛。肠鸣音2次/分。入院诊断：1食管裂孔疝，2右侧输尿管结石伴输尿管扩张。2019年1月17日2:50分的病情告知书显示：患者张兰英根据治疗需要需留置胃肠减压，患者强烈拒绝，劝阻无效，医患沟通，患者及家属表示由此引发的不良后果，风险自负，再次告知食管裂孔疝导致腹痛可能出现胃穿孔、胃组织坏死、感染性休克，××，甚至危及生命，患者仍拒绝留置胃肠减压。原告李伟在该病情告知书上签署“情况属实，后果自付，李伟，2019年1月17日02:50”。2019年1月18日06：30，护理记录单中病情观察与护理措施记载：患者安静入睡，家属代诉拒测体温、脉搏、呼吸。给予家属解释工作，告知测量意义，家属拒绝。患者呼吸平稳，取侧卧位。2019年1月18日07:40，患者张兰英呼之不应，血压60/40mmhg,脉搏无法测出，指脉氧69%，呼吸及心跳无法测出，瞳孔直径5mm，散大，对光反射消失。立即行行心肺复苏，通知麻醉科及重症医学科，气管插管困难，未见明显异物，予以简易呼吸器呼吸气囊辅助呼吸，心脏按压，××危，紧急转ICU病房加强治疗，于07:55入科时后给予紧急气管插管，应用呼吸机辅助呼吸，吸氧浓度100%，持续心肺复苏术，急血性分析示酸中毒较重，给予碳酸氢钠注射液250ml静点，给予肾上腺素1mg、阿托品针0.5mg静推，持续胸外按压，每3分钟给药1次，持续行心脏复苏术，间接肾上腺素针，阿托品针静脉推注。2019年1月18日07:57，被告向患者张兰英的家属××危通知书，诊断患者张兰英心跳呼吸骤停，中毒性休克，食管裂孔疝，虽然积极救治但病情仍趋于恶化，随时可能危及生命。原告李黔在该病危通知书上签字确认。2019年1月18日07:57，张春礼医生向患者张兰英开出转重症医学科的临时医嘱。2019年1月18日08：48，王红宇医生向患者张兰英开出尸体护理的临时医嘱。2019年1月18日10：07，张春礼医生向患者张兰英开出今日出院的临时医嘱。出院诊断：1.食管裂孔疝；2.右侧输尿管结石伴输尿管扩张；3.心跳呼吸骤停，心肺复苏中。出院医嘱：1.继续治疗；2.加强治疗。二、庭审中，三原告对患者张兰英持续大剂量输液2170毫升及在患者有高血糖的情况下进行大量葡萄糖输液提出异议，被告陈述张兰英从2019年1月17日零点至1月18日07时40分出现心脏呼吸骤停之前共计约31小时输液2070毫升，2019年1月17日8点45分有0.9%氯化钠注射液100ml和注射用头孢替安0.25g为皮试用药，皮试结果阳性，该组液体未输入。患者入院当天查血葡萄糖，提示应激性血糖升高，××病史，入院当天临时医嘱10点22分有电脑血糖复查医嘱，××人应激性血糖升高输入葡萄糖注射液提供能量是正常治疗。三原告称被告对患者张兰英所患的结石及肾盂积水未进行治疗，被告陈述患者有右侧输尿管结石及肾盂积水，无明显输尿管结石及肾盂积水产生的肾区疼痛、肾功能异常，非急诊优先处理，患者入院后使用抗生素××可起到泌尿系感染治疗作用。患者有右侧输尿管病史，根据外科学教材第九版人民卫生出版社上尿路结石章节，对于单侧输尿管结石并肾盂积水无急症表现的在完善检查后采取综合治疗，××。对于该症当时治疗与否，短时间内不会出现严重后果。三原告称被告未按照医嘱对患者张兰英实施一级护理，被告庭审中陈述患者张兰英入院治疗后，被告开具的医嘱确实是一级护理，开具时间1月17号零时53分，在当日2点50分的谈话记录（病情告知书）中，患方明确表示拒绝配合医院的治疗。在当日凌晨1点的护理记录单以及18日早上6点30分的护理记录单均记载有医方要护理时遭到患者家属拒绝。三、原、被告双方对患者张兰英办理出院的情况各执一词，原告李伟称医生说其母亲不行了，医生说我们是郊区的可以土葬，医生带其去缴费那结账，医生说赶快运走，要不然就不能运走了。患者张英兰的主治医师张春礼陈述当日患者张兰英出现心跳呼吸骤停，在病床前积极抢救××进行气管插管、胸外按压、简易呼吸气囊、吸氧、转至重症医学科、行呼吸机辅助呼吸，心脏按压，30分钟后无心跳呼吸自主恢复，在此期间使用各种抢救药品××告知患者长子李伟、次子李黔、抢救30分钟后心跳呼吸无自主恢复，抢救成功机会小可宣告临床死亡。根据政府管理条例如果宣告死亡需把尸体拉殡仪馆火化，如果不宣告临床死亡可办理出院采取土葬，患者长子李伟和家属沟通后选择办理出院。庭审中，法庭询问患者张兰英的主治医师张春礼，患者张兰英当时生命体征是否符合尸体护理的条件，主治医师回答常规抢救30分钟没有自主心跳可以宣告死亡，也有抢救过来的例外，当时患者符合尸体护理但是没有告知患者。另，三原告庭审中认可主治医生告知其患者张兰英死亡，并在出院前核实张兰英已经去世。三原告在为张兰英办理出院时均在场且未与医院发生纠纷。四、原告李红提交2019年1月20日郑州市殡仪馆出具的遗体火化证明，显示张兰英于2019年1月20日遗体在郑州市殡仪馆火化。五、2020年3月20日，原告李红、李伟、李黔向本院申请被告向患者张兰英提供的诊疗行为是否存在过错，是否跟损害后果存在因果关系，如果存在因果关系，对其参与度进行鉴定。本院准许后委托山东金剑司法鉴定中心及上海润家生物医药科技有限公司司法鉴定所进行鉴定，2020年7月29日山东金剑司法鉴定中心以本案较为疑难复杂超出其鉴定能力退回鉴定，2020年8月12日上海润家生物医药科技有限公司司法鉴定所因未见被鉴定人张兰英死亡后的尸体解剖检验报告，死亡原因不能明确，本案鉴定材料存在不完整、不充分的情形决定不予受理。本院认为，患者张兰英至被告郑州人民医院就诊，双方由此建立了医疗法律关系。医疗损害赔偿责任的承担，是以医疗有无过错以及过错与损害后果之间是否存在因果关系为基本条件，应该由患者举证证明诊疗活动违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定。根据《最高人民法院关于审理医疗纠纷损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第四条第一款、第二款规定，患者依据侵权责任法第五十四条规定主张医疗机构承担赔偿责任的，应当提交到该医疗机构就诊、受到损害的证据。患者无法提交医疗机构及其医务人员有过错、诊疗行为与损害后果之间具有因果关系的证据，依法提出医疗损害鉴定申请的，人民法院应予准许。原告以患者张兰英在诊疗活动中受到损害、被告对患者张兰英的诊疗行为存在过错为由要求被告承担损害赔偿责任，应当举证证明被告的诊疗行为有过错及其过错对患者张兰英造成了损害后果。关于原告李红、李伟、李黔提出的被告对患者张兰英持续大剂量输液、部分病情未进行治疗、未按照医嘱对患者张兰英实施一级护理等问题，基于医疗行为是一种具有高度专业性、相当复杂性的学科，确定医疗机构在对患者张兰英的诊疗过程中是否存在过错、该过错与患者去世是否存在因果关系及过错的程度、参与度，尚有赖于具有专业知识、经验、技能的鉴定机构作出专项分析及结论。三原告向本院申请鉴定，鉴定机构因未见被鉴定人张兰英死亡后的尸体解剖检验报告，死亡原因不能明确，本案鉴定材料存在不完整、不充分的情形决定不予受理。庭审中三原告认可主治医生告知其患者张兰英死亡，办理出院时三原告均在场且未与医院发生纠纷，三原告在明知张兰英已经去世的情况下未要求尸检，并于2019年1月20日将张兰英的遗体在郑州市殡仪馆火化，导致鉴定机构因张兰英的死因不明确无法进行本案鉴定，三原告应对因张兰英死亡原因不明确无法对被告诊疗行为是否存在过错以及因果关系、参与度进行鉴定承担举证不力的法律后果，故三原告要求被告赔偿各项损失的诉请，证据不力，本院不予支持。另，被告在对患者张兰英常规抢救30分钟后无心跳呼吸自主恢复可宣告张兰英死亡的情况下，未宣告张兰英死亡，与患者长子李伟等家属沟通，告知患者张兰英家属办理出院采取土葬，违反了相关的殡葬制度，应承担与其过错行为相适应的责任，非本案处理范围不予处理。被告在未宣告张兰英死亡的情况下开具尸体护理的临时医嘱，并以继续治疗、加强治疗的医嘱为其办理出院手续，××例记载与真实情况不符，病例前后自相矛盾，但被告的该行为发生于患者张兰英死亡之后，是在告知原告李伟患者张兰英死亡的事实后与原告李伟沟通协商后的处理方式，病例记载存在较大瑕疵，但不属于伪造、××例的情形，不能推定被告的该行为与张兰英死亡具有因果关系。综上，依据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、第六十条，《最高人民法院关于审理医疗纠纷损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决如下：驳回原告李红、李伟、李黔的诉讼请求。案件受理费5976元，由原告李红、李伟、李黔负担。如不服本判决，可在收到判决书之日起十五日内，向本院递交上诉状并按对方当事人的人数并提交副本10份，上诉至河南省郑州市中级人民法院，并于上诉之日起七日内向河南省郑州市中级人民法院交纳上诉费，并将交费凭证交本院查验，逾期视为放弃上诉。审 判 长  张卫国人民陪审员  王彦霞人民陪审员  方爱梅二〇二〇年十一月九日书 记 员  胡利平书 记 员  赵 凯