内蒙古自治区呼伦贝尔市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）内07民终1409号上诉人（原审原告）：石炳新，住内蒙古自治区呼伦贝尔市。法定代理人：张富立（与石炳新系夫妻关系）。委托诉讼代理人：郭陶，内蒙古典威律师事务所律师。委托诉讼代理人：牛文斓，内蒙古典威律师事务所律师。上诉人（原审被告）：呼伦贝尔市中蒙医院。法定代表人：安海泉，院长。委托诉讼代理人：孙广霞。委托诉讼代理人：宋春辉。上诉人石炳新与上诉人呼伦贝尔市中蒙医院（以下简称中蒙医院）因医疗损害责任纠纷一案，均不服内蒙古自治区呼伦贝尔市海拉尔区人民法院（2018）内0702民初2060号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年10月9日立案后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。上诉人石炳新的委托诉讼代理人郭陶、牛文斓，上诉人中蒙医院的委托诉讼代理人孙广霞、宋春辉到庭参加诉讼。本案现已审理终结。石炳新上诉请求：一、撤销一审判决；二、改判中蒙医院赔偿石炳新各项损失共计212 333.4元；三、一二审诉讼费由中蒙医院承担。事实和理由：1.一审法院认定中蒙医院为石炳新在术后使用达菲林不构成特殊检查治疗的认定错误。该药品经使用属于可能产生不良后果一类的药品,中蒙医院应对石炳新履行告知义务,即应将使用该药品可能产生的副作用以及价格予以书面告知。2.一审法院适用法律错误。一审法院应当适用《侵权责任法》第五十八条的规定，推定中蒙医院有过错,由其对石炳新所遭受的损害与其医疗行为无因果关系而进行举证。根据一审庭审举证的情况应判令中蒙医院对石炳新所产生的相关损失进行全额赔偿。中蒙医院辩称，石炳新的上诉请求不能成立。1.石炳新应当提交因在中蒙医院就诊受到损害的证据。石炳新没有进行医疗损害鉴定，因果关系不成立；2.达菲林和抑郁症是两件事儿。抑郁症和抑郁症状是不一样的，人在不开心或者是身体受到损害的时候都会出现不愉快情绪，但抑郁症是属于情感障碍、抑郁和躁狂发作的一种精神疾病。达菲林说明书中的副作用，指的是达菲林在长期应用之后，尤其是打三针之后，可能会出现抑郁的症状，跟抑郁症并没有因果关系；3.石炳新提到的医院追求高额利润的问题，医院现在药品没有利润，而且达菲林是医保药。所以中蒙医院不存在为追求高额利润用达菲林；4.石炳新提供的病历只能说明其有这个疾病，不能证明与中蒙医院的诊疗行为有关。石炳新所有的赔偿主张，中蒙医院均不认可。中蒙医院上诉请求：一、撤销一审判决第一项,改判驳回石炳新全部诉讼请求；二、一二审诉讼费由石炳新承担。事实和理由:1.本案属于医疗损害责任纠纷,医院方承担赔偿责任的前提是医院方及医务人员有过错,石炳新无法证明中蒙医院及医务人员诊疗行为存在过错及该过错与其损害后果之间存在因果关系,因此中蒙医院不应对石炳新的损害承担赔偿责任。一审法院适用公平原则判决中蒙医院适当分担石炳新经济损失,属于适用法律错误；2.石炳新在一审中并未提供有效证据证明其主张,应承担举证不能的不利后果。石炳新辩称，答辩意见同上诉意见。石炳新向一审法院起诉请求：判令中蒙医院赔偿石炳新因遭受医疗损害而产生的各项损失共计212 333.4元，其中医疗费94 000元、伙食补助费11 000元、护理费42 540元、误工费55 018.4元、交通费2575元、住宿费7200元。诉讼过程中，石炳新变更诉讼请求为：判令中蒙医院赔偿石炳新因遭受医疗损害而产生的医疗费92 276.21元、伙食补助费23 600元、护理费15 430.73元、误工费52 127.34元、交通费10 057元、住宿费7200元、鉴定费5 576.5元，共计201 929.34元。一审法院认定事实：2015年12月16日，石炳新因妇科疾病至中蒙医院妇产科住院治疗。2015年12月18日中蒙医院为石炳新行腹腔镜下盆腔粘连松懈术+双侧卵巢囊肿剥除术+盆腔深部子宫内膜异位灶切除术+冲洗引流术，术程顺利。术后诊断为：1.双侧卵巢子宫内膜异位囊肿；2.盆腔子宫内膜异位症；3.慢性宫颈炎；4.左肾错构瘤；5.左肾结石。2015年12月21日8时40分，中蒙医院为石炳新肌肉注射达菲林针剂（3.75㎎）一支。当晚石炳新出现胸闷、心慌、乏力等症状，经心电图检查提示心肌缺血。次日石炳新被转入心血管内科治疗。石炳新于2016年1月13日出院，共住院28天，其出院诊断为：冠状动脉粥样硬化性心脏病、稳定性心绞痛、盆腔囊肿、子宫壁内平滑肌瘤、慢性子宫颈炎、上呼吸道感染。石炳新本次住院费用共计29 307.51元（其中医保报销14 375.62元，个人自付14 931.89元）。2016年1月14日22时33分，石炳新因一天前无明显诱因出现持续性胸闷胸痛至市医院急诊科治疗，初步诊断为：“胸闷待查、急性冠脉综合征？”2016年3月4日，石炳新因一天前出现“阵发性胸痛胸闷、气短，活动后加重”再次至市医院急诊科治疗，初步诊断仍为胸痛原因待查。2016年4月16日、4月29日、5月21日、6月20日、7月13日，石炳新因睡眠不佳、头晕乏力等多次至中蒙医院处门诊就诊。2016年7月15日，石炳新因心前区不适，周身乏力两天至市医院门诊治疗。 2016年7月18日，石炳新至市医院住院治疗，自诉于半年前因卵巢囊肿于中蒙医院妇科手术治疗，术后开始出现发作性胸闷、气短，后转入心内科治疗，诊断为“心肌缺血”，经中药调理后好转，近一周上述症状加重，伴头痛、头晕、乏力、气短懒言、呃逆、周身不适。石炳新住院16天，于2016年8月3日出院，出院诊断为：“中医诊断：胸痹、气滞心胸；西医诊断：心脏神经症、维生素D缺乏。”石炳新因本次住院个人支付医疗费3 322.58元。2016年9月9日、10月29日，石炳新又因乏力、胸闷等到中蒙医院处门诊治疗。2016年10月31日，石炳新再次因心烦、胸闷、夜间睡眠差等原因至市医院门诊就诊，印诊为“焦虑抑郁状态”，进行了药物治疗。2016年11月18日，石炳新因心烦、失眠、胸闷等原因至哈医大一院门诊就诊，并于当日住院，主诉：“首次缓起心情欠佳，四肢乏力四月余”，其精神检查为：意识清晰，言语流利，接触可，定向力良好，情绪低落，兴趣缺乏，焦虑，易激惹，躯体不适感，失眠，意志行为减退，自知力完整。经治疗石炳新于2016年12月26日出院，共住院38天，出院确定诊断为：心境障碍。出院医嘱为：继续药物治疗，定期复查。石炳新因该次住院产生医疗费20 976.75元、住宿费6384元。2016年12月27日，石炳新至农垦医院住院治疗，病历记载：“患者于40天前因失眠于哈医大医院精神科住院治疗，住院期间口服疏肝解郁胶囊、坦毒螺酮、喹硫平等药物治疗，于半月前发现转氨酶升高（具体数值不详）……”。石炳新于2017年1月5日出院，共住院9天，出院诊断为：“药物性肝损害、脂肪肝、心律失常、房性早搏”。石炳新因本次住院个人支付医疗费1 116.54元。2018年5月15日，石炳新至哈医大一院复查，因症状平稳，医嘱减少药物剂量。石炳新丈夫张富立于2017年8月29日委托呼伦贝尔市精神卫生中心司法鉴定所对石炳新进行法医精神疾病鉴定和民事行为能力评定，该鉴定所于2017年9月19日作出呼精卫司法鉴定所[2017]精鉴字第351号司法鉴定意见书，鉴定意见为：“目前诊断：心境障碍—抑郁发作，评定为限定民事行为能力。”石炳新支付鉴定费5 576.5元。张富立于2018年2月向一审法院申请认定石炳新为限制民事行为能力人，一审法院于2018年2月26日作出（2018）内0702民特1号民事判决书，判决：“一、被申请人石炳新为限制民事行为能力人；二、申请人张富立为被申请人石炳新的监护人。”2018年5月，石炳新诉至一审法院，称中蒙医院为其使用达菲林治疗的行为造成其被确诊为心境障碍的损害后果，要求中蒙医院赔偿其因遭受医疗损害而产生的各项损失。本案审理中，石炳新申请就中蒙医院对石炳新的诊疗行为有无过错、诊疗行为与石炳新的损害后果之间是否存在因果关系以及原因力大小、石炳新的伤残等级（包括法医精神鉴定）、护理期、误工期、营养期以及护理依赖程度等事项进行司法鉴定。一审法院先后委托七家司法鉴定机构进行鉴定，鉴定机构均以不具备技术条件或鉴定能力等为由将案件退回或不予受理。另查明，中蒙医院为石炳新注射的达菲林（规格：3.75㎎）通用名称为“注射用醋酸曲普瑞林”，该药为医保用药，价格为1 864.02元/支。适应症为：1.前列腺癌；2.性早熟；3.子宫内膜异位症（I至IV期）；4.女性不孕症；5.子宫肌瘤的术前治疗。该药物对女性最常见的副作用为头痛、睡眠障碍、情绪改变、痛经、多汗、潮热等；常见副作用为恶心、腹痛、腰部不适、抑郁（长期使用）等；不常见副作用为抑郁（短期使用）。石炳新认为中蒙医院为其使用该药物属于特殊治疗，中蒙医院没有进行书面告知，应推定其有过错，中蒙医院应对石炳新予以赔偿。中蒙医院称已向石炳新口头告知相关事项，使用该药物无需书面告知。一审法院认为，本案系医疗损害责任纠纷。根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定，医疗损害侵权责任的构成要件有四个：一是医疗机构和医务人员的诊疗行为，二是患者的损害，三是诊疗行为与损害后果之间的因果关系，四是医疗机构及其医务人员的过错。患者主张医疗机构承担赔偿责任，应当对医疗机构及其医务人员有过错、诊疗行为与损害之间具有因果关系承担举证责任。因诊疗行为具有较强的专业性，对诊疗行为的过失及因果关系的认定属于医学范畴，涉及专业的知识和理论，在当事人存在争议的情况下，仅凭法官的良知、知识和社会经验对此无法作出准确的判断，审判实践中一般都要通过鉴定方式予以认定。石炳新称中蒙医院为其使用达菲林治疗的行为造成其被确诊为心境障碍的损害后果，中蒙医院对其诊疗行为与石炳新所主张的损害后果之间具有因果关系不予认可。本案审理中，根据石炳新申请先后七次委托相关司法鉴定机构就中蒙医院对石炳新实施的诊疗行为是否存在过错及中蒙医院诊疗行为与石炳新损害后果之间是否存在因果关系等事项进行鉴定，但均被退回，造成本案鉴定不能，故无法根据鉴定结论确认中蒙医院在诊疗活动中存在过错。因此，石炳新现有证据不能证明中蒙医院为石炳新使用达菲林的诊疗行为与石炳新所主张“心境障碍”的损害后果之间具有因果关系。石炳新主张中蒙医院为其使用达菲林属于“特殊检查治疗”应进行书面告知而未告知，根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条规定，应推定中蒙医院存在过错，并由其承担赔偿责任。《中华人民共和国侵权责任法》第五十五条规定，医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。关于中蒙医院为石炳新使用达菲林是否属于“特殊治疗”行为，根据《医疗机构管理条例实施细则》第八十八条规定，“特殊检查、特殊治疗”是指具有下列情形之一的诊断、治疗活动：（一）有一定危险性，可能产生不良后果的检查和治疗；（二）由于患者体质特殊或者病情危笃，可能对患者产生不良后果和危险的检查和治疗；（三）临床试验性检查和治疗；（四）收费可能对患者造成较大经济负担的检查和治疗。对于使用达菲林药物治疗是否属于上述前三种情形之一，需要进行专业判断，且对医疗机构的执业活动进行检查指导系卫生行政部门的监督管理职权，仅凭上述规定及药品说明书无法认定使用达菲林属于特殊治疗的情况，且该药物属于医保目录内药物，石炳新亦未提交证据证明使用该药物对其造成了较大经济负担，故对石炳新主张中蒙医院为其使用达菲林系特殊治疗，不予认定。故石炳新主张中蒙医院对其使用达菲林治疗没有进行书面告知应推定其存在过错，依据不足，不予确认。石炳新仍应对中蒙医院诊疗行为存在过错负有举证责任。综合本案证据和事实，无法认定中蒙医院存在医疗过错，故对石炳新主张中蒙医院承担赔偿责任，不予支持。经审理，本案中存在以下事实和理由：1.石炳新在中蒙医院处住院治疗，手术前未见心脏方面相关疾病，在用药后当日即出现胸闷、心慌、乏力等症状，此后石炳新因上述相关症状不间断进行了多方求医治疗，从石炳新提交的病历来看，其从中蒙医院处出院直至在哈医大一院确诊期间，曾在多家医院进行检查治疗，其胸闷、乏力、睡眠不佳等症状持续且加重；2.根据达菲林的说明书内容，该药物对女性最常见的副作用为头痛、睡眠障碍、情绪改变等，且中蒙医院没有证据证明其对使用该药物可能产生的副作用等对石炳新方进行了口头告知，足以导致石炳新对中蒙医院的诊疗行为产生合理怀疑进而引发诉讼，中蒙医院在诊疗过程中存在一定瑕疵，承担适当补偿责任，对石炳新心理给予一定的安慰为妥；3.心境障碍属于精神类疾病，其成因较为复杂且不明确，但可表现出抑郁、焦虑、躯体不适感、睡眠障碍、情绪低落等症状；4.本案无法通过司法鉴定确认医疗过错和因果关系等，并非石炳新怠于举证；5.石炳新主张其因多方求医治疗产生了医疗费、伙食补助费、护理费、误工费、交通费、住宿费、鉴定费等损失共计20余万元，提供了相关票据，且中蒙医院对石炳新主张的损失数额未提出异议。鉴于以上事实和理由并根据《中华人民共和国民法通则》第一百三十二条的规定，本案应适用公平原则由中蒙医院适当分担石炳新因治病造成的经济损失，酌定由中蒙医院一次性补偿石炳新各项经济损失共计5万元。综上所述，依照《中华人民共和国民法通则》第一百三十二条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条规定，判决：一、中蒙医院呼伦贝尔市中蒙医院补偿原告石炳新各项经济损失共计5万元，于本判决生效之日起十日内履行；二、驳回原告石炳新的其他诉讼请求。案件受理费4 328.94元，由原告石炳新负担3 278.94元，中蒙医院呼伦贝尔市中蒙医院负担1050元。二审经审理查明的事实与一审法院认定的事实一致，证据如一审判决所列，本院予以确认。二审过程中，经石炳新申请，本院准予其全额缓交上诉费至二审裁决前。本案裁决前依法向石炳新送达交纳诉讼费通知书，限其于7日内交纳上诉费，期限届满其仍未交纳。本院认为，本案系医疗损害责任纠纷。一审法院综合考虑全案事实，判令中蒙医院补偿石炳新各项经济损失共计5万元。该判决结果符合本案的实际情况，裁判适当，本院予以确认。一审判决书已经详述裁判理由，此不赘述。中蒙医院上诉称，医疗损害责任纠纷案件适用过错责任原则，不应判令其承担补偿责任。对此本院认为，首先，经石炳新申请，一审法院多次就诊疗过错、因果关系等事项委托鉴定，但多家鉴定机构均以不具备技术条件或鉴定能力等为由将案件退回或不予受理，故本案中无法通过司法鉴定程序确认医疗过错和因果关系等关键问题，并非石炳新怠于举证造成。其次，石炳新在中蒙医院处住院治疗，手术前未见心脏方面相关疾病，在用药后当日即出现胸闷、心慌、乏力等症状，此后石炳新因上述相关症状不间断进行了多方求医治疗，从石炳新提交的病历来看，其从中蒙医院出院直至在哈医大一院确诊期间，曾在多家医院进行检查治疗，其胸闷、乏力、睡眠不佳等症状持续且加重。且达菲林药品说明书中写明使用该药物可能产生头痛、睡眠障碍、情绪改变等常见的副作用，但中蒙医院没有证据证明其对此对石炳新方进行了告知，足以导致石炳新对中蒙医院的诊疗行为产生合理怀疑。第三、石炳新患有心境障碍有医疗机构明确的诊断，石炳新对其主张的各项损失提供了相关票据，且中蒙医院对石炳新主张的损失数额未提出异议。综合以上事实，虽然本案中并无确切证据证明中蒙医院存在医疗过错，其无需承担损害赔偿责任，但应对石炳新所受损害承担适当的补偿责任。中蒙医院该上诉主张与案件事实不符，本院不予支持。中蒙医院上诉称石炳新应承担举证不能的法律后果。因本案中并未维护石炳新要求中蒙医院承担损害赔偿责任的诉请。同时，石炳新积极申请鉴定。但多家鉴定机构均将案件退回或不予受理，并非石炳新怠于举证所致。石炳新作为患方，对医疗行为缺乏专业知识，对诊疗活动无法进行专业判断，在医疗活动中属于弱势一方，其无法自行通过提交证据证明医疗专业问题。故对中蒙医院该上诉主张不予支持。本案中石炳新提出上诉，但经本院通知后未交纳上诉费用，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百一十八条第一款、第一百七十四条，《最高人民法院关于适用若干问题的意见》第一百四十三条规定，本案按上诉人石炳新撤回上诉处理。对此不再另行制作裁定书。综上，上诉人石炳新经本院通知后仍未交纳上诉费用，按其撤回上诉处理。上诉人呼伦贝尔市中蒙医院的上诉请求不能成立，应予驳回。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费1050元（上诉人呼伦贝尔市中蒙医院已预交1050元），由上诉人呼伦贝尔市中蒙医院负担。本判决为终审判决。审 判 长 张 明 政审 判 员 春 英审 判 员 杨 柳二 〇 二 〇 年 十 一 月 十 八 日书 记 员 徐 晨附：本案裁判所依据的法律规范《中华人民共和国民事诉讼法》第一百一十八条 当事人进行民事诉讼，应当按照规定交纳案件受理费。财产案件除交纳案件受理费外，并按照规定交纳其他诉讼费用。……第一百七十条 第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；……第一百七十四条 第二审人民法院审理上诉案件，除依照本章规定外，适用第一审普通程序。《最高人民法院关于适用若干问题的意见》第143条 原告应当预交而未预交案件受理费，人民法院应当通知其预交，通知后仍不预交或者申请减、缓、免未获人民法院批准而仍不预交的，裁定按自动撤诉处理。