江苏省扬州市广陵区人民法院民 事 判 决 书（2020）苏1002民初3649号原告：冯兰，女，1982年5月3日出生，汉族，住扬州市广陵区。委托诉讼代理人：邹琳琳，北京市隆安（扬州）律师事务所律师。委托诉讼代理人：屈昌源，北京市隆安（扬州）律师事务所实习律师。被告：永安财产保险股份有限公司扬州中心支公司，住所地在扬州市文昌东路**鸿泰家园南门向西200米。负责人：尹曙光。委托诉讼代理人：杨阳，该公司员工。原告冯兰与被告永安财产保险股份有限公司扬州中心支公司（以下简称永安扬州公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2020年8月19日立案受理后，依法由审判员陈健适用简易程序，于2020年10月15日公开开庭进行了审理。原告冯兰及其委托诉讼代理人邹琳琳、屈昌源，被告永安扬州公司的委托诉讼代理人杨阳到庭参加诉讼，本案现已审理终结。原告冯兰向本院提出诉讼请求：1、要求被告支付保险金51110.38元、后续治疗费5000元、检查费2500元和律师服务费3000元；2、被告承担本案的诉讼费用。事实和理由：原告在被告处投保《康健B款计划B（家庭单有社保）》保险，保险期限从2019年2月23日起至2020年2月22日止，保单约定重大疾病医疗保险金为300万元，法律费用保险金为2万元。2019年8月23日，原告体检时发现右侧乳腺异常，医院建议进一步诊治。2019年8月27日，原告在扬州市第一人民医院住院治疗至2019年8月30日出院，医院诊断为“右乳腺良性肿瘤（导管内乳头状瘤）、左乳肿块”，并行“右乳房象限（区段腺体）切除术”，9月2日医院免疫组化报告单提示：高级别导管内癌症伴部分区浸润。2019年10月9日出院，医院诊断为“右侧乳腺癌”，并行“右侧乳房单纯切除术”。因被告在原告主张后拒绝赔付保险金。原告诉至法院，要求被告给付保险金。被告永安扬州公司辩称，原告冯兰在永安扬州公司处投保了《康健B款计划B（家庭单有社保）》，其中一般医疗保险金150万元、重大疾病医疗保险保险金300万元、法律费用保险金2万元，保险期限从2019年2月23日起至2020年2月22日止。因被保险人冯兰在投保时未如实告知所患既往病症，永安扬州公司不承担赔付责任。对于原告主张的医疗费用69093.67元，应扣除第一次住院超出的床位费用795元和非保险期间的费用2788.2元；住院期间的费用应扣除医保已支付费用18768.14元；假体费用和律师费用不在保险范围内，不能予以赔偿；后续费用5000元没有法律依据，也不同意赔偿。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。对有争议的证据和事实，本院认定如下：1、2019年，王文在永安扬州公司处投保《康健B款计划B（家庭单有社保）》保险，被保险人为王文、冯兰、王子奕，受益人为法定，保险期间从2019年2月23日0时起至2020年2月22日23时59分59秒止，约定每人一般医疗保险金为150万元、每人重大疾病医疗保险金为300万元、每人法律费用保险金为2万元。该保险单特别约定“本保单承保一般医疗保险、重大疾病医疗保险及法律费用保险责任；年度保险金赔付限额RMB300万元，其中重大疾病医疗赔付限额为RMB300万元，一般医疗赔付限额为RMB150万元，法律费用赔付限额RMB2万元；前述三项责任在保险期间内均有发生时，保险人最高赔付金额以保单载明的年度保险金赔付限额为限”，“本保单使用条款为《永安康健一生医疗保险B款条款》”。以上事实，有当事人陈述和保险单1份在卷予以证实，本院依法予以确认。2、庭审过程中，被告提供《永安康健一生医疗保险B款条款》1份，证明被告的保险责任范围和免责事由。原告质证后请求法庭予以核实，并认为应当按照保险单确定保险责任。本院审查后对《永安康健一生医疗保险B款条款》的真实性予以采信，该条款第2.3.1条第一款第1项载明“住院医疗费用包括床位费、加床费、膳食费、护理费、重症监护室床位费和监护费、检查检验费、治疗费、药品费、医生费、手术费、救护车使用费”；第2.3.2条第一款第3项载明“重大疾病住院前后门急诊医疗费用指被保险人因罹患本合同约定重大疾病经医院诊断必须住院治疗的，在住院前7日（含住院当日）和出院后30日（含住院当日）内，与该次住院相同原因而发生的门急诊医疗费用，不包括门诊肾透析、门诊恶性肿瘤治疗、器官移植后的门诊抗排异治疗费和门诊费”；第2.3.3条载明法律费用保险责任指“在保险期间内，被保险人因本保险责任范围内疾病发生医疗纠纷，且被保险人初次提起一审民事诉讼或仲裁，由保险人认可或选派的专业律师提供法律服务的，保险人可就被保险人发生的合理、必要的律师费用在保险金额内予以赔付法律费用保险金”；第2.3.4条第一款第一项载明“一次就诊指一次住院，或一次门诊，一次住院指被保险人因疾病或意外伤害住院治疗，自入院日起至出院日止之期间；但如果因同一原因再次住院，且前次出院与下次住院间隔未超过30日，视为同一次住院”；第2.4条责任免除条款载明“因下列情形之一，造成被保险人医疗费用支出的，保险人不承担赔付保险金的责任（1）被保险人在初次投保或非连续投保前所患既往症（见7.24）；等待期内出险的疾病、症状（见7.25）或体征（见7.26）；等待期内接受检查但在等待期后确诊的疾病，及保险单中特别约定的除外疾病引起的相关费用；……（9）除心脏瓣膜、人工晶体、人工关节之外的其他人工器官材料费、安装和置换等费用、各种康复治疗器械、假体、义肢、自用的按摩保健和治疗用品、所有非处方医疗器械……”；第4.3条续保载明“本合同保险期间届满时，投保人可向保险人申请续保本保险，续保时，保险人将遵循本合同保险费率调整的规定，计算被保险人的续保保费。保险人不会因为被保险人的健康状况变化或者历史赔付情况而拒绝被保险人续保或者单独调整被保险人的续保保费，在投保人接受费率调整的前提下，保险人可为投保人办理连续投保手续”；第6.1条第6款载明“投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，对于本合同解除前发生的保险事故，保险人不承担赔付保险金的责任，但应当退还保险费”。第7.24条载明既往症“指在保险人对其保险责任生效前被保险人已知或应该知道的有关疾病或病症。通常有以下情况：（1）在保险人对其保险责任生效之前，医生已有明确诊断，长期治疗未间断；（2）在保险人对其保险责任生效之前，医生已有明确诊断，治疗后未完全消失，有间断治疗情况；（3）在保险人对其保险责任生效之前，未经医生诊断和治疗，但症状明显却持续存在，以普通人医学常识应当知晓”。第7.25条遗传性疾病载明“指生殖细胞或受精卵的遗传物质（染色体和基因）发生突变或畸变所引起的疾病，通常具有由亲代传至后代的垂直传递的特征”。第7.26条症状载明“指被保险人病后对机体生理功能异常的自身体验和感受”。2、庭审过程中，被告永安扬州公司提供网络投保流程截图1份，证明案涉保险必须为本人投保，而且需要进行健康告知；在投保过程中，被告已经告知原告免责条款。原告质证后认为投保时通过被告的业务员进行办理，被告的业务员从未向原告告知案涉保险通过网络投保，原告本人从未在手机上进行过投保，案涉保险的保险期间从2019年2月23日，原告于2019年2月25日才向被告的业务员支付了1031元的保险费。3、2018年8月24日，原告冯兰在扬州市第一人民医院（以下简称市人医）进行体检时发现“乳腺轻度增生”。2019年8月23日，原告再次至市人医体检时发现“双乳腺增生，右乳内上象限局部乳腺囊性增生伴乳腺组织内多个强光点、双乳腺多发低回声结节，右乳腺外上结节”。2019年8月27日，原告至市人医住院治疗，行“右乳房象限（区段腺体）切除术”，于2019年8月30日出院，住院期间产生医疗费用9879.78元（包括床位费900元），医保统筹支付5152.16元，个人支付4655.44元。2019年9月4日，市人医出具《病理检查报告单》1份，载明“（右乳）结合HE形态及免疫组化标记结果诊断为高级别导管内癌伴部分区浸润（浸润范围约0.8*0.5㎝）”。2019年9月6日，原告至市人医门诊治疗，产生医疗费612元。以上事实，有市人医入院记录、手术记录、出院证、出院记录、《病理检查报告单》和发票3张在卷予以证实，本院依法予以确认。4、2019年9月10日，原告至复旦大学附属肿瘤医院（以下简称肿瘤医院）乳腺肿瘤科门诊治疗，产生医疗费523元。以上事实，有医疗费发票2张在卷予以证实，本院依法予以确认。5、2019年9月11日，原告至肿瘤医院乳腺肿瘤科门诊治疗，产生医疗费1700元。以上事实，有医疗费发票1张在卷予以证实，本院依法予以确认。6、2019年9月24日，原告冯兰至肿瘤医院住院治疗，行“单侧皮下乳房切除术伴假体植入术”、“前哨淋巴结活检术”，住院16天，于2019年10月9日出院，住院期间产生医疗费用53534.69元（包括假体费用36577.31元），医保统筹支付13525.98元，个人支付40008.71元。2019年9月26日原告冯兰向上海全景医学影像诊断中心有限公司支付医疗服务检查费1850元。以上事实，有入院记录、手术记录、出院小结和医疗费发票2张在卷予以证实，本院依法予以确认。7、2019年10月9日，原告至肿瘤医院乳腺肿瘤科门诊治疗，产生医疗费55元；2019年11月5日，原告至肿瘤医院乳腺肿瘤科门诊治疗，产生医疗费613元。2019年12月24日，原告至肿瘤医院乳腺肿瘤科门诊治疗，产生医疗费40元。以上事实，有医疗费发票5张在卷予以证实，本院依法予以确认。8、2019年12月26日至2020年1月11日，原告冯兰在苏北人民医院门诊治疗，产生医疗费938.2元。2020年4月15日，原告冯兰在苏北人民医院门诊治疗，产生医疗费949.9元。以上事实，有医疗费发票7张在卷予以证实，本院依法予以确认。9、2020年9月3日至9月8日，原告至肿瘤医院乳腺肿瘤科门诊治疗，产生医疗费2003元。以上事实，有医疗费发票4张在卷予以证实，本院依法予以确认。10、2020年8月10日，原告与北京市隆安（扬州）律师事务所签订《委托代理合同》1份，约定原告支付律师费3000元。11、庭审过程中，被告提供（2019）湘0602民初142号判决书1份，证明网络投保的流程可以履行告知义务。原告质证后认为该组证据与案涉纠纷没有关联。本案的争议焦点是：一、被告永安扬州公司以原告未履行如实告知义务进行抗辩的理由是否成立？二、原告在保险条款范围内产生的医疗费用如何确定？三、原告主张的律师服务费是否应当支持？针对争议焦点一，被告永安扬州公司认为，原告在投保前患有乳腺增生疾病，未履行告知义务，依据保险条款第2.4条应当免除被告的保险责任。原告质证后认为乳腺增生是生理性的，可以逆转，且被告在投保时未向原告询问，免责条款不发生效力。本院审查后认为被告提供的网络投保流程截图虽显示了投保的过程，但没有对乳腺增生疾病患者投保进行禁止或告知后果，在保险条款第2.4条第一款第（1）项以及该条款援引的第7.24条、第7.25条、第7.26条没有对乳腺增生疾病患者的投保行为作出明确禁止，也没有证据显示被告在投保时对上述条款进行了解释，上述条款不产生效力，故被告以原告未履行如实告知义务要求免责的理由不能成立，本院不予支持。针对争议焦点二，案涉保险为网络投保，即便被告业务员代替原告进行投保，原告告知被告业务员个人信息、支付保费并主张理赔的行为应视为其对投保行为的认可，被告业务员的投保行为是代理行为，投保行为产生的法律后果应由原告承担。因保险单中明确约定使用条款为《永安康健一生医疗保险B款条款》，故原告主张理赔的款项应受到保险条款的制约。对于原告理赔的医疗费用，被告要求扣除床位费900元，该主张与保险条款第2.3.1条第一款第1项的约定相悖，本院不予支持；对于被告要求扣除2019年9月18日至11月9日医疗费用和1850元医学影像费用的抗辩，本院认为保险条款第2.3.2条第一款第3项和第2.3.4条第一款第一项虽然对住院期间和门急诊治疗的时间进行了限定，但是没有证据表明被告对这两条格式条款进行了说明，该条款不产生效力，故对被告的该项抗辩不予采信；对于被告要求扣除假体费用36577.31元的抗辩，本院认为植入假体与治疗之间没有必然的因果关系，且该抗辩符合第2.4条第一款第（9）项的约定，故依法予以采信；对于被告要求扣除2020年2月22日之外费用的抗辩，本院审查后认为案涉保险的保险期间截至至2020年2月22日，故对被告的该项抗辩予以支持，保险条款第4.3条已经给予了原告续保的权利，原告可以在续保后另行主张2020年2月22日后的费用。综上，原告在保险条款范围内产生的医疗费用为14418.04元（全部费用50995.35元-假体费用36577.31元）。针对争议焦点三，本院认为，保险条款第2.3.3条约定的法律费用是因医疗纠纷诉讼产生的律师服务费用，不是被保险人主张理赔产生的律师服务费用，原告主张的律师服务费没有事实和法律依据，本院不予支持。综上，本院认为，原、被告之间保险合同合法有效，被告应当按照约定支付保险保险金14418.04元。据此，依据《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条的规定，判决如下：一、被告永安财产保险股份有限公司扬州中心支公司于本判决生效之日起十日内向原告冯兰赔付保险金14418.04元；二、驳回原告冯兰的其他诉讼请求。如果未按本判决指定期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1278元，减半收取639元，由原告负担300元，被告负担339元（原告已预付，被告应负担的339元于本判决生效之日起十日内直接支付给原告）。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人人数提供副本，上诉于江苏省扬州市中级人民法院，同时根据《诉讼费用交纳办法》的有关规定，向该院预交上诉案件受理费1278元。审判员  陈健二〇二〇年十一月五日书记员  冯丽