四川省宜宾市翠屏区人民法院 行 政 判 决 书 （2020）川1502行初111号 原告周开容，女，1974年1月16日出生，汉族，住四川省宜宾市翠屏区。 法定代理人刘修华（系周开容丈夫），男，1972年12月27日出生，汉族，住四川省宜宾市翠屏区。 委托代理人谢正旗，宜宾市翠屏区正言法律服务所法律工作者，执业证号：××。 被告宜宾市社会保险事务中心。住所地：宜宾市翠屏区咸熙街**。 法定代表人王艳秋，主任。 委托代理人王爱梅。 委托代理人蔡富丽，四川法光律师事务所律师，执业证号：××。 原告周开容因要求被告宜宾市社会保险事务中心（以下简称市社保中心）支付工伤保险待遇一案，于2020年10月9日向本院提起行政诉讼。本院于2020年10月10日受理后，于10月13日向被告市社保中心送达了起诉状副本及应诉通知书，由审判员邹洪适用简易程序于10月23日公开开庭进行了审理。因双方争议较大，本院依法于10月27日裁定将本案转为普通程序，于11月18日公开开庭审理了本案。原告周开容的委托代理人谢正旗，被告市社保中心出庭负责人副主任周昕及委托代理人王爱梅、蔡富丽到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告周开容诉称，原告是宜宾某联动科技有限公司职工，2017年2月13日因交通事故受伤，交警认定原告承担次要责任。宜宾市人力资源和社会保障局认定原告为工伤。四川省高县人民法院作出的民事判决书确定原告自行承担责任比例为20%。原告的工伤保险待遇经宜宾市翠屏区人民法院判决后，被告于2019年2月对原告的工伤保险待遇重新计算并实际部分支付赔偿项目，原告两次住院分别产生医疗费268833.26元和34428.51元，合计303261.77元的20%为60652.35元，该部分应当由被告支付。被告于2020年4月14日作出《关于周开容申请工伤医疗费用的答复意见书》，不再支付原告申请的工伤医疗费用。请求法院判决被告支付原告工伤医疗费用60652.35元；案件受理费由被告承担。 原告周开容向本院提供证据：1.身份证复印件、公证书、结婚登记申请书、审查处理结果，证明原告身份主体诉讼资格。2.宜宾市社会保险局关于周开容申请工伤医疗费用的答复意见书，证明被告的答复没有法律依据支撑。3.医疗费发票、公证书、费用清单、高县人民法院民事判决书、民事裁定书、证明书、认定工伤决定书、初次鉴定书、行政判决书，证明原告承担了20%的责任应该由社保中心支付。 被告市社保中心辩称，根据《四川省劳动和社会保障厅关于工伤医疗费用支付的指导意见》（川劳社办〔2007〕44号）以及《宜宾市人力资源和社会保障局关于调整基本医疗保险可报销材料支付管理有关规定的通知》（宜人社办发〔2016〕246号）文件的规定，被答辩人在宜宾市第一人民医院所产生的两次住院期间自费药、超标床位费、专项护理费、会诊费、自费化验费、弧形锁定板超限价、胫骨平台锁定钢板超限价、弧形重建锁定钢板超限价、胫骨平台锁定钢板超限价、其他耗材等自费金额为75725.01元，可报销金额为227536.76元。而第三方责任赔偿的医疗费用为278389.02元，已经超出了工伤待遇中医疗费可报销金额。根据社会保险法的相关规定结合《四川省人民政府关于贯彻〈工伤保险条例〉的实施意见》（川府发〔2003〕42号）文件第十条的规定，答辩人不能支付被答辩人申请的工伤医疗费用。综上，答辩人严格按照法律法规核准被答辩人的工伤医疗费用并向其出具了答复意见书，答辩人已经履行了自己的职责，被答辩人要求答辩人支付工伤医疗费用于法无据，请法院判决驳回被答辩人的诉请。 被告市社保中心向本院提供证据、依据：1.事业单位法人证明、法定代表人身份证明书、副职负责人身份证明书，证明被告主体资格。2.关于周开容申请工伤医疗费用的答复意见书，证明被告对原告提起的申请工伤医疗费问题进行了答复，已经履行了职责，告知其不予支付的理由。3.《四川省劳动和社会保障厅关于工伤医疗费用支付的指导意见》（川劳社办〔2007〕44号）、《宜宾市人力资源和社会保障局关于调整基本医疗保险可报销材料支付管理有关规定的通知》（宜人社办发〔2016〕246号）、《四川省人民政府关于贯彻〈工伤保险条例〉的实施意见》（川府发〔2003〕42号），本案适用法律依据，根据相关的政策规章，原告申请的工伤医疗费用不符合支付条件。 经庭审质证，被告市社保中心提供的第1组证据，原告周开容无异议；第2、3组证据，原告对真实性无异议，对证明目的有异议。原告周开容提供的第1组证据，被告市社保中心无异议；第2、3组证据，被告对真实性无异议，对证明目的有异议。 本院对上述证据认证如下：被告市社保中心、原告周开容的证据，真实、合法，与案件具有关联性，本院予以采信。 经审理查明，原告周开容系宜宾某联动科技有限公司（以下简称某科技公司）职工，某科技公司为其缴纳了工伤保险。2017年2月13日20时20分，周开容从宿舍门岗外出因交通事故受伤，高县公安局交通管理大队认定周开容在此次交通事故中承担次要责任。周开容受伤后被送到宜宾市第一人民医院住院治疗，4月14日出院，产生抢救等费用499.5元，门诊费6110元，住院医疗费268833.26元。同月15日再次入宜宾市第一人民医院住院治疗，6月15日出院，产生住院医疗费34428.51元。9月30日，高县人民法院作出（2017）川1525民初768号《民事判决书》，判决周开容自行承担20%责任，医疗费赔偿限额项下345486.27元（含抢救等费用499.5元、门诊费6110元、两次住院医疗费303261.77元、续医费33800元、住院伙食补助费1815元）......由中国人民财产保险股份有限公司宜宾市分公司赔偿周开容各项损失865601.41元（含医疗费、伤残赔偿金、精神损害抚慰金、护理费等项目）。2018年2月13日，宜宾市人力资源和社会保障局作出宜人社工认字〔2018〕207号《认定工伤决定书》，认定周开容为工伤。5月3日，宜宾市劳动能力鉴定委员会出具宜宾市劳鉴2018年3190号《初次鉴定结论书》，鉴定周开容为壹级伤残，完全护理依赖，同意安装辅助器。某科技公司向宜宾市社会保险局（现市社保中心）申请支付工伤保险待遇，市社保局于2018年7月18日作出《宜宾市职工工伤待遇审批表（一号表）》，周开容对该审批表不服诉至本院。本院于2018年12月24日作出（2018）川1502行初187号《行政判决书》，判决撤销市社保局作出的《宜宾市职工工伤待遇审批表（一号表）》，责令市社保局重新对周开容申请的工伤保险待遇作出行政行为。市社保局重新进行了核算。后周开容向市社保局申请支付工伤医疗费用，并向市社保局提交了两次住院医疗费303261.77元的票据及清单。2020年4月14日，市社保局作出《关于周开容申请工伤医疗费用的答复意见书》，载明“按照《四川省劳动和社会保障厅关于工伤医疗费用支付的指导意见》（川劳社办〔2007〕44号）以及《宜宾市人力资源和社会保障局关于调整基本医疗保险可报销材料支付管理有关规定的通知》（宜人社办发〔2016〕246号）文件规定审核你在宜宾市第一人民医院住院所产生的医疗费用。2017年2月13日至4月14日你在宜宾市第一人民医院住院60日，产生医疗费用268833.26元，其中自费药69.1元，超标床位费835元，专项护理费5144元，会诊费104元，空调费248元，自费化验费2450元，弧形锁定板超限价20625元，胫骨平台锁定钢板超限价9556元，弧形重建锁定钢板超限价5130元，胫骨近端锁定板超限价12010元，其他耗材7840.98元，以上自费合计64012.08元，可报销金额为204821.18元。2017年4月15日至6月15日你再次在宜宾市第一人民医院住院61日，产生医疗费用34428.51元，其中自费药6937.77元，超标床位费976元，专项护理费2825元，其他耗材239.16元，自费化验费735元，以上自费合计11712.93元，可报销金额为22715.58元。两次住院可报销金额合计227536.76元。根据《四川省高县人民法院民事判决书》判决，第三方责任人已赔付你医疗费278389.02元，已超过我局应支付的工伤医疗费227536.76元......我局不再支付你申请的工伤医疗费用。”周开容对此不服诉至本院。 本院认为，根据《中华人民共和国社会保险法》第七条第二款及第八条的规定，被告市社保中心作为社会保险经办机构，负有按照规定核定和支付工伤保险待遇的法定职责。 《最高人民法院关于审理工伤保险行政案件若干问题的规定》第八条第三款规定，职工因第三人的原因导致工伤，社会保险经办机构以职工或者其近亲属已经对第三人提起民事诉讼为由，拒绝支付工伤保险待遇的，人民法院不予支持，但第三人已经支付的医疗费用除外。原告周开容在交通事故中承担20%责任，第三方责任主体已经赔付周开容80%的医疗费，本案争议焦点在于周开容自身承担20%的医疗费是否应当由社会保险基金予以支付。 《工伤保险条例》第三十条第三款规定，治疗工伤所需费用符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准的，从工伤保险基金支付。工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准，由国务院社会保险行政部门会同国务院卫生行政部门、食品药品监督管理部门等部门规定。人力资源和社会保障部《实施〈中华人民共和国社会保险法〉若干规定》第八条规定，参保人员在协议医疗机构发生的医疗费用，符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准的，按照国家规定从基本医疗保险基金中支付。上述条款表明，对于参加工伤保险的职工，其产生的医疗费用，工伤保险基金的支付应限定在工伤保险诊疗项目目录、药品目录和住院服务标准范围之内。市社保中心依据《四川省劳动和社会保障厅关于工伤医疗费用支付的指导意见》（川劳社办〔2007〕44号）和《宜宾市人力资源和社会保障局关于调整基本医疗保险可报销材料支付管理有关规定的通知》（宜人社办发〔2016〕246号）文件规定，对周开容产生的303261.77元医疗费用核定可报销金额合计为227536.76元，符合工伤保险诊疗项目目录、药品目录和住院服务标准范围的规定。周开容诉请认为303261.77元医疗费中的20%即60652.35元不应纳入核定范围，不符合上述法律规定。 市社保中心在向周开容作出的《关于周开容申请工伤医疗费用的答复意见书》中，认定第三人赔付周开容医疗费用278389.02元，该金额系依据高县人民法院民事判决书中“医疗费赔偿限额项下345486.27元”予以认定，而该345486.27元除了住院医疗费外，还包括有续医费、住院伙食补助费等费用，因此市社保中心以此为基数来计算第三人赔付周开容的医疗费用金额有误，本院予以纠正。第三人赔付的住院医疗费应当以周开容两次住院医疗费303261.77元为基数来计算，不过，以此金额计算，第三人赔付的金额仍然已经超过市社保中心应当支付的227536.76元。故市社保中心不再支付周开容工伤医疗费用并无不当。综上，周开容诉请市社保中心支付工伤医疗费用60652.35元，不符合法律规定，本院不予支持。依照《中华人民共和国行政诉讼法》第六十九条的规定，判决如下: 驳回原告周开容的诉讼请求。 案件受理费50元，由原告周开容负担。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提供副本，上诉于四川省宜宾市中级人民法院。 审 判 长  陈 健 审 判 员  邹 洪 审 判 员  陶 刚 二〇二〇年十一月三十日 法官助理  曾舒萍 书 记 员  卢 彧