呼和浩特市中级人民法院民事判决书（2020）内01民终3052号上诉人(原审被告)：内蒙古自治区人民医院。法定代表人:孙德俊,该院院长。委托诉讼代理人:张孝全,内蒙古务达律师事务所律师。委托诉讼代理人:沈斌,该院医生。被上诉人(原审原告):翟某1,男,住内蒙古自治区呼和浩特市。委托诉讼代理人:徐清龙,内蒙古振昊律师事务所律师。委托诉讼代理人:于洁,内蒙古振昊律师事务所律师。被上诉人(原审原告)：翟某2,男,住内蒙古自治区呼和浩特市。法定代理人:翟某1,男,住内蒙古自治区呼和浩特市。委托诉讼代理人:徐清龙,内蒙古振昊律师事务所律师。委托诉讼代理人:于洁,内蒙古振昊律师事务所律师。被上诉人(原审原告)：陈明山,男,住内蒙古自治区乌兰察布市××县。委托诉讼代理人:徐清龙,内蒙古振昊律师事务所律师。委托诉讼代理人:于洁,内蒙古振昊律师事务所律师。上诉人内蒙古自治区人民医院因与被上诉人翟某1、翟某2、陈明山医疗损害责任纠纷一案，不服呼和浩特市赛罕区人民法院（2019）内0105民初9071号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年8月30日立案后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。上诉人内蒙古自治区人民医院的委托诉讼代理人张孝全、沈斌、被上诉人翟某1、翟某2、陈明山的共同委托诉讼代理人徐清龙到庭参加诉讼。本案现已审理终结。内蒙古自治区人民医院上诉请求：撤销一审判决，驳回翟某1、翟某2、陈明山的诉讼请求或者发回重审。事实与理由：一、一审判决缺乏事实依据,过度夸大医疗的审慎注意义务。做出内蒙古自治区人民医院应承担责任的判决没有依据。病历载,患者陈婷因主动脉夹层形成、主动脉瓣关闭不全,拟行“Bental术+全弓人工血管置换术+象鼻支架植入术”。术前向患者家属详细交代主动脉夹层手术风险及并发症:出血、感染、恶性心律失常、夹层随时破裂等危及生命,家属了解手术风险及并发症后同意手术治疗。2019年10月10日行手术治疗,术中所见:中等量血性心包积液,主动脉解剖位置正常,主动脉根部及部分升主动脉瘤样扩张,根部尤其明显,头臂血管血肿、扩张。根据CT报告结合术中所见,判定患者病变血管为:升主动脉、主动脉弓、头臂血管及左颈总动脉。其余部位未见异常。经内衣大司法鉴定中心【2019】病检字第6号尸检报指出，“主动脉弓处可见大小为75X3.0cm缝合;主动脉根部全右侧头臂干、左颈总动脉为人工血管,升主动脉至主动为人工血管,血管通畅,边界造接处缝合整齐严密;主动脉瓣为机械人工瓣膜,膜开合状未见异常”;降主动脉距主动脉号人工血管缝合处3.5cm血管分真假腔,血管外膜水肿,附着大量血凝块,距主动脉弓人工血管合处6.5cm处见一直径约0.5cm的放射性溃疡,该处血管内膜破裂形成假腔入口:主动脉夹层贸穿胸主动脉。以上均证明患者陈婷的诊疗过程中,内蒙古自治区人民医院诊断明确,治疗得当,诊疗行为规范，没有违规之处。患者陈婷死亡系再新发降主动脉胸段夹层并破裂所致,系自身疾病自然转归,与内蒙古自治区人民医院医疗行为无关。这也可以证明手术成功,患者致死系新发降主动脉夹层破裂所致。主动脉夹层疾病病情复杂多变,本身是现代医学中很难预见防范的疾病,一旦破裂患者死亡不可避免。根据尸检结论患者降主动脉新发夹层破裂,是突发的,不可预知的,不是现在医疗技术水平可以完全防范处理的。一审判决无视现代医疗技术的局限性,一味强调医院的注意义务,明显无限加大医疗机构的非合理注意义务,没有事实与法律依据。二、翟某1、翟某2、陈明山未完成举证责任,并未证明内蒙古自治区人民医院诊疗行为中存在过错,及原因力大小,应依法驳回其诉请。综上,一审判决认定事实错误,内蒙古自治区人民医院不应对患者死亡承担责任,请二审人民法院依法驳回翟某1、翟某2、陈明山的诉讼请求或发回重审。翟某1、翟某2、陈明山辩称,内蒙古自治区人民医院一方面称对患者陈婷已经诊断明确,一方面又称患者所患疾病实为马凡综合征,明显矛盾。若内蒙古自治区人民医院当初明确诊断为马凡综合征,告知手术后也没希望,则陈婷及其家属就会放弃治疗。内蒙古自治区人民医院引用的马凡综合症的论文是在患者死后其从学术期刊上下载的,且“马凡”一词明显和中国医学界的官方音译“马方”不同(见翟某1、翟某2、陈明山的第七组证据《临床诊疗指南心血管分册》第113页复印件第一段第六行),说明内蒙古自治区人民医院对该病并不熟悉,不熟悉又称明确诊断，自相矛盾。内蒙古自治区人民医院作为三甲医院，应做到与其医疗水平相应的诊疗义务,否则就应当承担赔偿责任。如内蒙古自治区人民医院认为有遗传可能,治疗过程中更应全面注意。本案的血管夹层对目前医学来说是极其普通常见的病,人工血管置换术也是极其普通的手术。《临床诊疗指南心血管分册》第113-114页明确记载该病情及手术规范。患者到医院看病,诊断的是血管夹层,做的手术也是血管夹层,最后却因血管夹层术后4天在住院期间在距手术部位6.5CM的地方因血管夹层而死在医院,内蒙古自治区人民医院有责任。翟某1、翟某2、陈明山诉讼主张的不光是由于已经做过的手术中的过错,更多的是追究内蒙古自治区人民医院延误发现和抢救时机、未进行体检查、对于已经出现的症状不重视、对病情发展疏于判断、未尽医方高度谨慎的注意义务、错过了治疗时机、延误进一步治疗的过错。既然内蒙古自治区人民医院能诊断出血管夹层并为患者实施手术,说明其具备诊断和治疗水准。内蒙古自治区人民医院不遵循《临床诊疗指南心血管分册》在手术前做核磁，内蒙古自治区人民医院没给患者做核磁,说明手术前检查不全面。内蒙古自治区人民医院庭审时称病情已经明确,不需要做核磁。患者距离其手术后的主动脉弓人工血管替换后缝合处6.5CM处有即将破裂的溃疡、在距离髂总动脉分支处6.5CM处也有溃疡,这些溃疡在手术前应该有前兆或已经发生,但医院都没有发现,明显存在术前对患者的诊断不全面,存在遗漏。医院在没有查明全部应查部位的情况下实施手术,明显存在医疗过错。内蒙古自治区人民医院欲将患者两处溃疡归咎于突发性问题,推卸责任,在病案中写道15日19时45分无征兆死亡,而患者在10月14日即感到身体不适、难过、疼痛,吃止疼药打止疼针依旧疼得出汗,医方却称患者不坚强,要加强忍受能力,14时为患者注射氨基酸、15时左右换成地佐辛注射液,医院未进行正规检查,后错误判断为胀气,在医嘱之外于16时多和22时前分别又打了止疼针、22时前又用了开塞露、15日凌晨1时又服了安眠药。内蒙古自治区人民医院对患者出现的身体反应默然无视,不重视,转入ICU后,医生仍然对患者出现的症状没有引起足够重视,也没有及时做超声探查等查明病情。出现征兆后的几十个小时的抢救时间就这样一点点浪费。直至患者死亡前25分钟医院才进行床边超声探查,查出左侧胸腔积液(并大量凝血可能),却为时已晚。纵观整个过程，即使不做因果关系鉴定也可断定内蒙古自治区人民医院存在过错。医方在对患者的诊疗过程中存在以下医疗过错行为:(1)病历书写不规范;(2)医方术前对患者的病情评估不足,诊断不全面;(3)术前检查不完善,准备不充分;(4)术后对患者出现的异常反应未重视,未及时诊查,贻误时机。医方上述医疗过错行为中的第(2)项、第(3)项、第(4)项与患者的损害后果之间肯定存在因果关系。根据已知的事实和日常生活经验法则推断出的另一事实,可直接做证据使用,这是证据规则的规定。本案已经构成医疗事故。依据《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条、第五十四条、第五十七条之规定，一审判决内蒙古自治区人民医院承担赔偿责任符合法律规定,但承担的比例明显偏低。翟某1、翟某2、陈明山向一审法院起诉请求：一、判令内蒙古自治区人民医院退还翟某1、翟某2、陈明山医疗费139583.75元、尸体解冻卫生费400元,免除停尸费用;二、判令内蒙古自治区人民医院赔偿翟某1、翟某2、陈明山死亡赔偿金815640元、精神抚慰金50000元、丧葬费37800.5元、处理丧葬事宜误工费3000元、住宿费2000元、住院伙食补助费700元、护理费800元、交通费1000元、翟某2被扶养人生活费183277.5元、尸体解剖鉴定费10400元;三、内蒙古自治区人民医院承担本案诉讼费。一审法院认定事实：2019年10月8日,患者陈婷主诉“4日前突发胸部及背部撕扯样剧烈疼痛,呈进行性加重”前往内蒙古自治区人民医院急诊科治疗,行主动脉CTA,报告提示:升主动脉瘤样扩张,升主动脉及主动脉弓夹层,头臂干起自假腔危急值;左心室饱满,心包积液,请结合临床;脾动静脉迂曲;盆腔少量积液。同日入该院心血管外科住院治疗,诊断为主动脉夹层A型、心包积液,拟行“Bentall术+全弓人工血管置换术+象鼻支架植入术”。陈婷丈文夫翟某1签署了手术知情同意书、植入性耗材治疗知情同意书、麻醉知情同意书,手术知情同意书、植入性耗材治疗知情同意书、手术安全核查表医师签名处均为沈斌,手术风险评估表手术医师签名处为空白。10月10日,内蒙医院于全麻浅低温体外循环下对陈婷行“Bentall术+全弓人工血管置换术”,术毕处于全麻未清醒状态安全返回ICU病房,病情评估:患者病情较重,随时可能发生恶性心率失常、难治性休克、心脏骤停等。术后为陈婷行利尿、强心、抗感染治疗。10月11日,院方为陈婷拔除气管插管,10月14日转心血管外科病房治疗,10月15日,患者主诉腹痛转入ICU,给予降糖、强心、利尿、镇痛等治疗,同日19时患者出现心率加快、血压下降,给去甲肾上腺素、予艾司洛尔、胺碘酮持续泵入。19时45分陈婷突然四肢抽搐、意识丧失,血压无,给予气管插管,呼吸机辅助通气,肾上腺素间断静推,血压无上升,给予患者心外按压,血压无,于19时49分抢救无效死亡。2019年12月4日,依翟某1、翟某2、陈明山申请该院委托内蒙古医科大学司法鉴定中心对陈婷死亡原因进行鉴定,鉴定意见为:陈婷符合主动脉夹层破裂致失血性休克死亡。翟某1系陈婷丈夫,二人育有一子翟某2(2016年5月21日出生),陈明山系陈婷父亲,于1970年9月23日出生。一审法院认为，本案争议焦点一，内蒙古自治区人民医院对陈婷的诊疗行为是否具有过错;本案争议焦点二,若存在医疗过错,该过错与陈婷死亡的损害后果间是否具有因果关系。针对第一个争议焦点,陈婷主诉“胸、背部撕扯样剧烈疼痛,呈进行性加重”入内蒙医院治疗,该症状系主动脉夹层的主要症状之一,内蒙医院为确诊行主动脉CTA检查,主动脉造影提示“升主动脉及主动脉弓夹层”,医方根据患者自述、查体及辅助检查诊断为主动脉夹层A型、心包积液,上述检查及诊断行为无过错。患者入院后院方给予镇痛、控制房颤等对症治疗亦无过错。后院方行“Bentall术(带主动脉瓣人工血管升主动脉替换术)+全弓人工血管置换术”,陈婷所患A型夹层符合外科手术治疗的适应症,院方采取手术措施符合诊疗规范。术后患者体征平稳,翟某1、翟某2、陈明山未举证医方存在漏诊、手术操作违反诊疗规范之处,该院对其主张医方在诊断、手术中存在过错的主张不予采纳。翟某1、翟某2、陈明山称陈婷于10月14日16时起出现腹痛等不适症状,病历记载10月15日凌晨2时转ICU监护,同日19时45分陈婷抢救无效死亡。双方均未对尸检报告提出异议,该院对此采信。尸检报告载明“主动脉根部至右侧头臂干、左颈总动脉为人工血管,升主动脉至主动脉弓为人工血管,血管通畅,边界连接处缝合整齐严密。主动脉瓣为机械人工瓣膜,瓣膜开合状态未见异常”,亦知医方所行手术符合初步预期。陈婷死于降主动脉夹层破裂,院方辩称其系马凡综合征患者,发生主动脉破裂几率高,术后降主动脉破裂难以防范,院方不存在过错。该院认为,陈婷病历及尸检报告未诊断其患马凡综合征,病历查体部分记载“陈婷眼睑正常,结膜正常,角膜透明,巩膜正常,对光反射灵敏;胸部外形正常;无脊柱畸形,无四肢畸形”,院方未举证陈婷有家族遗传马凡综合征史,亦未举证其有眼部病变、骨骼异常(蜘蛛样指、脊柱侧凸、后凸、鸡胸等),其确定陈婷患马凡综合征依据不足。此外,即便陈婷马凡综合征成立,其极易发生主动脉病变更应提高院方警惕及注意程度,该答辩理由该院不予采纳。陈婷入院时主动脉CTA未提示降主动脉夹层病变,6日后出现腹痛等不适症状,院方在陈婷报告腹痛后未采取有效检查手段准确判断病情,其未能及时诊断并对症治疗与陈婷急性降主动脉夹层破裂死亡间具有一定因果关系,院方应承担相应责任。翟某1、翟某2、陈明山未行医疗过错及参与度鉴定,亦未提供其他证据证明院方的医疗过错程度,考虑6日前行主动脉CTA时尚未提示降主动脉病变,新生病变的突发性、病变发展的迅速性均加大了诊断及治疗难度,另主动脉夹层术后应静卧护理、术后短时间内再行主动脉造影的有创性亦加大了医疗行为的难度及复杂性,该院据此确定院方承担45%责任。关于争议焦点二,该院依翟某1、翟某2、陈明山提交的证据对其损失确定如下:死亡赔偿金815640元(40782×20)、精神抚慰金50000元、丧葬费31542元(63084÷12×6)、处理丧葬事宜误工费1935元(129×5×3)、住院伙食补助费200元(该院对新发病导致的住院伙食补助费予以支持,即2×100)、护理费258元(2×129)、交通费800元、翟某2被扶养人生活费183277.5元(24437×15÷2)、尸体解剖鉴定费10400元,翟某1、翟某2、陈明山提供住院押金票主张住院费用,虽未提供经结算的住院费发票,亦未提供费用明细证明,但考虑双方因本次诊疗活动矛盾较大,该院将该费用计入本次损失一并处理,即医疗费110000元,上述损失共1204052.5元。翟某1、翟某2、陈明山主张门诊医疗费14583.75元,该费用系诊治原发疾病支出费用,非医疗损害所致支出,该院不予支持,翟某1、翟某2、陈明山未提供住宿费支出证据,该院不予支持。尸体解冻卫生费与停尸体与本案不属同一法律关系,该院不予一并处理。综上,依据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第三款、第十八条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十七条、第二十八条、第二十九条之规定,判决如下:一、内蒙古自治区人民医院赔偿翟某1、翟某2、陈明山各项损失共计541823元,于判决生效后十日内付清;二、驳回翟某1、翟某2、陈明山的其他诉讼请求。案件受理费15556元(翟某1、翟某2、陈明山已预交),由告翟某1、翟某2、陈明山负担8784元,内蒙古自治区人民医院负担6772元。二审中，双方当事人均未提交新证据。二审经审理查明的事实与一审法院认定的事实一致，本院予以确认。本院认为，本案争议焦点为内蒙古自治区人民医院对于陈婷的医疗行为是否存在过错，对于陈婷的死亡是否应向其家属翟某1、翟某2、陈明山承担赔偿责任。针对该争议焦点，内蒙古自治区人民医院称陈婷系马凡氏综合征患者，其死亡系自身原因导致。一方面，纵观内蒙古自治区人民医院关于陈婷的病历，从陈婷入院、检查、手术、术后观察直至陈婷死亡，病例中均未提及陈婷患有马凡氏综合征，在陈婷死亡后内蒙古自治区人民医院又称陈婷系马凡氏综合征患者，该事实等于内蒙古自治区人民医院自认存在漏诊情况。另一方面，对于陈婷是否患有马凡氏综合征，现有证据无法明确，马凡氏综合征易引起心血管病变，对于该类患者，进行治疗以及进行手术均应当有相应的针对性方案，应当更加审慎，内蒙古自治区人民医院在不能确定陈婷是否为马凡氏综合征患者的前提下，对其实施主动脉夹层手术，说明医院在手术前未做好全面的术前评估，未全面了解患者术前身体状况，存在过失。内蒙古自治区人民医院称陈婷系术后突发溃疡性出血导致死亡，是不可预见的突发事件，认为医院不存在过错。对此，内蒙古自治区人民医院对陈婷家属出具的心外科手术知情同意书中，可能发生的风险第17条明确表述：“术中、术后出现主动脉夹层、假性动脉瘤等，需进一步急救处理,加做急诊手术(如:动脉人工置换、Bentall等大血管手术,严重者危及生命)。”可知，内蒙古自治区人民医院对于陈婷术后可能会出现动脉夹层破裂的风险是可预见的，根据病历显示，陈婷术后，由于不适，主诉疼痛，于2019年10月15日凌晨2时左右再次转入ICU病房，在患者陈婷如此不适的情况下，直到当日19时33分医院才给陈婷做胸腹部彩超发现存在出血，此时已错过抢救时机，陈婷于当日19:49被宣布死亡。内蒙古自治区人民医院在患者陈婷出现一系列不适和疼痛的长时间内，未引起足够重视进行及时的检查排除可预见的再次发生动脉夹层破裂的危险，未做鉴别诊断，延误抢救时间，后陈婷因动脉夹层破裂致失血性休克死亡，对于陈婷的死亡内蒙古自治区人民医院存在过失，考虑到动脉夹层的复杂性，现有医疗水平的局限性，一审法院判决内蒙古自治区人民医院承担45%的责任并无不当。对于一审法院就陈婷死亡各项损失的计算依据及计算方法，双方均未提出异议，本院予以确认，故一审判决内蒙古自治区人民医院赔偿翟某1、翟某2、陈明山各项损失共计541823元并无不当。综上所述，内蒙古自治区人民医院的上诉请求不能成立，应予驳回。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费15556元（内蒙古自治区人民医院预交），由内蒙古自治区人民医院负担。本判决为终审判决。审判长 宫 静审判员 郭籽良审判员 王 颖二〇二〇年十一月十二日法官助理 韩 晶书记员 李宁宁