山东省东营市东营区人民法院 民 事 判 决 书 (2020)鲁0502民初5063号 原告：王宗敏，女，1984年11月2日出生，汉族，无业，住东营市东营区。 委托诉讼代理人：李永刚，山东曦宁律师事务所律师。 委托诉讼代理人：成坤坤，山东曦宁律师事务所律师。 被告：阳光人寿保险股份有限公司山东分公司，住所地济南市历下区黑虎泉北路**解放阁商务中心**。统一社会信用代码91370100672295008G。 代表人：崔永林，总经理。 委托诉讼代理人：胡晓婷，山东公孚律师事务所律师。 原告王宗敏与被告阳光人寿保险股份有限公司山东分公司（以下简称阳光人寿山东公司）人寿保险合同纠纷一案，本院于2020年10月9日受理后，依法适用简易程序，于2020年10月23日公开开庭进行了审理。原告王宗敏的委托诉讼代理人成坤坤，被告阳光人寿山东公司的委托诉讼代理人胡晓婷到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 王宗敏向本院提出诉讼请求：1.判令阳光人寿山东公司支付保险理赔款30万元；2.判令阳光人寿山东公司负担诉讼费用。事实与理由：2014年8月28日，王宗敏在阳光人寿山东公司购买阳光人寿附加阳光康瑞重大疾病保险，保险金额为37.5万元，王宗敏按时向阳光人寿山东公司缴纳保险费。根据保险合同约定，若被保险人在本附加合同生效之日起满一年后首次确诊发生本附加合同约定的重大疾病，本附加合同效力终止，阳光人寿山东公司应按照本附加合同基本保险金额给付重大疾病保险金。2018年10月上旬，王宗敏发生抽搐、意识不清的状况，后经中国人民解放军总医院确诊为“症状性癫痫”“左侧岛叶海绵状血管瘤”，经治疗至今未康复。王宗敏认为其症状及诊断均符合保险合同约定的重大疾病赔付范围，但阳光人寿山东公司仅以轻症重疾赔付7.5万元。王宗敏为维护合法权益诉请判若所请。 阳光人寿山东公司辩称，王宗敏所诉没有事实及法律依据，应依法驳回其诉讼请求。首先，双方签订的保险合同系真实意思表示，不违反法律强制性规定，对双方均具有法律约束力，双方行使权利和履行义务，应以保险合同约定为准。其次，保险合同及附加保险条款对重大疾病进行明确界定，王宗敏所患疾病不属保险合同约定的重大疾病范围，不符合给付保险金的条件，阳光人寿山东公司不应承担任何赔付责任。 双方当事人围绕诉讼请求发表陈述意见并依法提交证据，本院组织当事人对证据进行质证。 本院经审理，认定事实如下： 2014年8月29日，王宗敏在阳光人寿山东公司投保保险，约定阳光人寿附加阳光康瑞重大疾病保险基本保险金额37.5万元。保险合同签订后，王宗敏按照约定缴纳保险费，保险期间为1年。保险合同第2.5.3条重大疾病保险金约定，“若被保险人因意外伤害或在本附加合同生效之日起满一年后，经我们认可的医院专科医生确认首次发生本附加合同约定的重大疾病（无论一种或多种），本附加合同效力终止，我们按照本附加合同基本保险金额给付重大疾病保险金”。保险合同第3.3条约定，在本附加合同有效期内，被保险人年满18周岁后保障的重大疾病范围进行列举，其中包括“9良性脑肿瘤”；第3.4.9良性脑肿瘤，指的是脑的良性肿瘤，已经引起颅内压增高，临床表现为视神经乳头水肿、精神症状、癫痫及运动感觉障碍等，并危及生命。须由头颅断层扫描（ＣＴ）、核磁共振检查（ＭＲＩ）或正电子发射断层扫描（ＰＥＴ）等影像学检查证实，并须满足下列至少一项条件：（1）实际实施了开颅进行的脑肿瘤完全切除或部分切除的手术；（2）实际实施了对脑肿瘤进行的放射治疗。脑垂体瘤、脑囊肿、脑血管性疾病不在保障范围内。保险合同第3.2.2条款轻症重疾释义显示，脑垂体瘤、脑囊肿、脑动脉瘤及脑血管瘤指经头颅断层扫描（ＣＴ）、核磁共振检查（ＭＲＩ）或其他影像学检查被确诊为下列病变，并实际接受了手术或放射治疗。（1）脑垂体瘤；（2）脑囊肿；（3）脑动脉瘤、脑血管瘤。 2018年12月6日，王宗敏到中国人民解放军总医院检查并住院治疗，经诊断确诊为“症状性癫痫、左侧岛叶海绵状血管瘤“，并在该院实施左侧岛叶海绵状血管瘤切除术，病情稳定后出院。中国人民解放军总医院病案显示，王宗敏入院时主诉发作性意识不清伴右上肢麻木，2018年10月、11月发作，检查发现左侧颞叶异常病灶，动态脑电图显示异常放电，癫痫可能，2018年12月再次发作后到中国人民解放军总医院检查治疗。 阳光人寿山东公司认为王宗敏所患疾病不符合保险合同约定的重大疾病保险范围，属轻症重疾的保险范围。 2019年1月21日，阳光人寿山东公司已按照轻症重疾保险条款约定赔偿王宗敏保险金7.5万元。 阳光人寿山东公司抗辩认为保险条款第3.4.9条明确约定脑血管性疾病不在重大疾病保障范围内，王宗敏提交的证据明确记载左侧岛叶海绵状血管瘤属于脑血管畸形，脑血管畸形应属于脑血管性疾病，而脑血管性疾病不符合保险合同条款约定的重大疾病的保障范围。 本院认为，王宗敏与阳光人寿山东公司签订的保险合同意思表示真实，内容不违反法律、行政法规的强制性规定，合法有效。双方当事人应客观全面履行。 本案的争议焦点是阳光人寿山东公司应按保险合同约定的重大疾病标准还是轻症重疾标准向王宗敏理赔。 关于上述争议焦点，本院认为，一、阳光人寿山东公司抗辩认为王宗敏所患病症诊断为症状性癫痫和左侧岛叶海绵状血管瘤并行手术，应属于保险合同约定的轻症重疾的保险范围，并对理赔保险金做出相应扣减，该行为实质是阳光人寿山东公司对其自身应承担保险责任的限制，对阳光人寿山东公司限制自身责任的保险条款，应从严理解与把握。阳光人寿山东公司不能提供直接且充分证据证实王宗敏所患症状性癫痫、左侧岛叶海绵状血管瘤即是保险条款中约定的轻症重疾，阳光人寿山东公司的该项抗辩主张，本院不予支持。二、本案中，王宗敏在阳光人寿山东公司投保的系重大疾病保险，而重大疾病并非具体的病种，亦非医学上的专门术语，对于何为重大疾病及哪些疾病属于重大疾病，并未有明确确定的内涵及外延。因此，对于何谓重大疾病的理解，应按照合同法第一百二十五条第一款的规定，根据其使用的词句本身进行文义解释。从重大疾病的字面分析，重大应当指病情严重，疾病严重危及人体生命健康或生命安全的疾病。重大疾病为不确定的概念，保险合同条款不应仅以部分列举的方式对重大疾病进行解释。本案中，虽然保险合同以列举的方式对轻症重疾的范围、重大疾病的范围作出约定，但其未列举范围的疾病不能必然排除不是重大疾病。本案中，王宗敏被诊断为症状性癫痫、左侧岛叶海绵状血管瘤并行手术治疗，阳光人寿山东公司提供的证据不足以认定王宗敏所患病症属轻症重疾的保险范围。三、保险条款以列举方式列明良性脑肿瘤属于重大疾病的范围，同时又将脑血管性疾病排除在保障范围内，而一般社会公众很难对良性脑肿瘤与脑血管性疾病作出明确具体的区分，保险条款约定的良性脑肿瘤、脑血管瘤以及脑血管性疾病系疾病、疾病的状态还是概括的疾病名称，均存在不同的理解认识。根据合同法第四十一条关于“对格式条款的理解发生争议的，应当按通常理解予以解释。对格式条款有两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释。格式条款和非格式条款不一致的，应当采用非格式条款”及保险法第三十条关于“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同格式条款有争议时，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释”的规定，阳光人寿山东公司抗辩按照轻症重疾的保险范围赔偿，证据不足，其抗辩理由，本院不予采纳，阳光人寿山东公司应按照重大疾病的保险范围支付王宗敏保险理赔金。综上，王宗敏请求阳光人寿山东公司支付保险理赔金30万元，本院依法予以支持。 综上，依照《中华人民共和国合同法》第四十一条，《中华人民共和国保险法》第十二条、第三十条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条，《最高人民法院关于适用的解释》第九十条规定，判决如下： 被告阳光人寿保险股份有限公司山东分公司于本判决生效之日起十日内支付原告王宗敏保险理赔金30万元。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费减半收取2900元，由被告负担。 如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于山东省东营市中级人民法院。 审判员  张德红 二〇二〇年十一月十六日 书记员  张雪峰