江苏省扬州市广陵区人民法院民 事 判 决 书（2020）苏1002民初3611号原告：赵玲，女，1965年10月12日出生，汉族，住扬州市广陵区。委托诉讼代理人：石季玉，江苏三树律师事务所律师。被告：中国人寿保险股份有限公司扬州市分公司，住所地在扬州市文昌中路**。负责人：姚盛锋，该公司总经理。委托诉讼代理人：黄杨，该公司员工。委托诉讼代理人：蒋敏，江苏华朋律师事务所律师。原告赵玲与被告中国人寿保险股份有限公司扬州市分公司（以下简称人寿扬州公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2020年8月17日立案受理后，依法由审判员陈健适用简易程序，于2020年10月21日公开开庭进行了审理。原告赵玲的委托诉讼代理人石季玉，被告人寿扬州公司的委托诉讼代理人黄杨、蒋敏到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告赵玲向本院提出诉讼请求：1、要求被告人寿扬州公司给付保险金145490.7元；2、被告承担诉讼费用。事实和理由：2019年11月5日，原告驾驶电动自行车与杨某驾驶的电动自行车发生交通事故，致两车受损并受伤。原告在被告处购买了医疗保险和意外保险，经被告委托，原告进行了司法鉴定，鉴定意见为构成八级伤残，按照保险合同的约定，被告应当在限额内进行理赔，因双方协商未果，原告诉至法院，要求被告给付保险金。被告人寿扬州公司辩称，案涉保险事故不属于国寿安心意外伤害保险（A型）应该赔付的情形，原告无权依据该保险合同要求被告承担保险责任。被告仅有义务在约定保险金限额范围内按照约定的计算方法向原告支付对应的伤残保险金3000元、医疗保险金36134.42元，并支付住院定额给付医疗保险金1680元。被告从未拒绝承担保险合同规定的保险金，原告未曾申请理赔径行提起诉讼，无权要求被告承担诉讼费用。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。对有争议的证据和事实，本院认定如下：1、2018年7月31日，原告在被告处投保国寿如E康悦百万医疗保险（A款）（以下简称康悦保险），保险期间从2018年8月1日至2019年7月31日，保险金额为2050000元。保险期间到期后，原告进行了续保。康悦保险条款第五条第一款第三项载明“一般医疗费用年限额为1000000元”，第五条第二款约定“本合同约定的医疗费用给付比例为100%；如果被保险人以有基本医疗保险、公费医疗身份投保，但未以基本医疗保险、公费医疗身份就诊或者结算的，给付比例为60%”，该条款后半部分用加黑加粗字体表示；第五条第四款第二项载明“医疗费用保险金=（每次发生的属于本合同保险责任范围的医疗必需且合理的医疗费用-当地基本医疗保险、公费医疗、城乡居民大病保险、其他费用补偿型医疗保险和其他途径已获得的医疗费用补偿-年免赔额扣除保险期间内本公司累计已免赔金额后的的余额）×给付比例”。庭审过程中，原告陈述以公费医疗身份进行投保，但是由于医院不允许交通事故发生的损失以基本医疗保险进行结算而没有使用公费医疗，被告质证后不予认可，本院释明要求原告提供不能使用社会保险的证据，原告在指定期间内没有提供相关证据。2、2019年8月8日，原告在被告处投保安心A（JS160）保险，保险期间为1年，包含国寿安心意外伤害保险（A型）（以下简称安心意外A款），保险金额为70000元；国寿安心意外伤害保险（B型）（2013版）（以下简称安心意外B款），保险金额为10000元；国寿附加绿舟意外费用补偿医疗保险（以下简称绿舟补偿医疗保险），保险金额为5000元；国寿附加绿舟意外住院定额给付医疗保险（以下简称绿舟意外住院保险），保险金额为3600元。保险期间到期后，原告进行了续保。该保单特别约定第3条载明“本合同《国寿附加绿舟意外费用补偿医疗保险利益条款》：若被保险人参加公费医疗、社会医疗保险，意外伤害医疗保险金免赔额为50元、给付比例为90%；若未参加，免赔额为50元，给付比例为70%”，第4条载明“本合同《国寿附加绿舟意外住院顶给给付医疗保险利益条款》：意外住院日定额给付金额=保险金额/180”,第5条载明“未尽事宜以《国寿安心意外伤害保险（A型）利益条款》、《国寿安心意外伤害保险（B型）（2013版）利益条款》、《国寿附加绿舟意外费用补偿医疗保险利益条款》、《国寿附加绿舟意外住院定额给付医疗保险利益条款》和《中国人寿保险股份有限公司短期保险基本条款》为准，请登陆http://www.e-chinalife.com在帮助中心-下载专区-在售保险产品条款栏目查询以上条款，投保人（被保险人）在投保前应明确理解条款和投保须知”。3、安心意外A款条款第三条约定保险责任“在本合同保险期间内，被保险人遭受意外伤害，本公司依下列给付保险金：一、被保险人自意外伤害发生之日起一百八十日内因同一原因身故的，本公司按本合同的保险金额给付身故保险金，本合同终止。二、被保险人因遭受意外事故下落不明，经人民法院宣告死亡的，本公司按本合同的保险金额给付身故保险金，本合同终止”。4、安心意外B款条款第四条第二款载明“被保险人自该意外伤害发生之日起一百八十日内因该意外伤害导致身体伤残的，本公司根据《人寿保险伤残评定标准（行业标准）》的规定，按本合同约定的保险金额乘以该处伤残等级所对应的保险金给付比例给付伤残保险金”。附表《人寿保险伤残评定标准（行业标准）》载明“与人身保险伤残程度等级相对应的保险金给付比例分为十档，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%”。5、绿舟补偿医疗保险条款第四条载明“在本附加合同保险期间内，被保险人遭受意外伤害，并因该意外伤害在二级以上（含二级）医院或本公司认可的其他医疗机构诊疗，对被保险人每次意外伤害事故所发生并实际支出的符合当地基本医疗保险支付范围的医疗费用，本公司在扣除当地基本医疗保险、公费医疗、城乡居民大病保险、其他费用补偿型医疗保险和其他途径已经补偿或给付部分以及本附加合同约定的免赔额后，对其余额按本附加合同约定给付比例给付医疗保险金”，“本公司给付的医疗保险金以本附加合同约定的保险金额为限，一次或累计给付的医疗保险金达到本附加合同约定的保险金额时，本附加合同终止”。6、绿舟意外住院保险条款第四条保险责任载明“在本附加合同保险期间内，被保险人遭受意外伤害，并因该意外伤害在二级以上（含二级）医院或本公司认可的其他医疗机构住院治疗，本公司按住院日定额给付金额乘以实际住院日数给付保险金，但每次住院的给付日数以九十日为限，且每个保单年度累计给付日数以一百八十日为限。若保险人本次住院治疗与前次住院原因相同，并且前次住院与本次入院间隔不超过三十日，则本次住院与前次住院视为同一次住院”。7、2019年11月5日19时15分左右，赵玲驾驶电动自行车由北向南行驶至扬州市广陵区口）时与由东向西驾驶电动自行车的杨某发生交通事故，致赵玲和杨某受伤，两车损坏。经公安机关认定，杨玲承担事故的主要责任，梁银辉承担事故的次要责任，严厚荣承担事故的次要责任，杨某不承担责任。事故发生后，原告至江苏省苏北人民医院（以下简称苏北医院）住院治疗，行“左胫骨切开复位内固定+深部血肿清除术+植骨术+左肱骨头置管术”，于2019年11月14日出院。后陆续至苏北医院进行住院治疗，住院时间分别为从2019年11月15日至2019年11月23日，从2020年2月25日至2020年3月16日，从2020年3月16日至2020年4月10日，从2020年4月10日至2020年4月27日。以上事实，有当事人陈述、出院记录和票据在卷予以证实，本院依法予以确认。8、2020年6月10日，人寿扬州公司委托苏北医院司法鉴定所对原告赵玲进行伤残评定，鉴定意见为“被鉴定人赵玲因车祸受伤致左肱骨近端骨折、左闭合性胫骨平台骨折（涉及关节面）等，目前遗有左侧肱骨头置换术后，左膝关节功能部分丧失，参照《人身保险伤残评定标准》（行业标准JR/T0083-2013）标准，分别构成8级、10级伤残。根据上述标准总则第4.4多处伤残的评定原则，综合评定为8级伤残”。9、2020年5月11日，中国平安财产保险股份有限公司江苏分公司（以下简称平安江苏公司）出具《证明》1份，载明“伤者赵玲因交通事故共花费106763.9元，我司按照事故责任实际报销49873.2元”。本案的争议焦点是：被告人寿扬州公司如何在保险合同约定的范围内承担保险责任？针对本案的争议焦点，原告认为被告应在保险范围内赔偿剩余医疗费56890.7元，并在保安心A（JS160）保险限额内赔偿88600元。被告认为应当按照保险合同约定和实际情况进行理赔，不能按照保险金额足额赔偿。本院审查后认为，被告人寿扬州公司应在保险合同约定的范围内承担保险责任，具体分述如下：①在绿舟补偿医疗保险中，根据保单特别约定第3条的约定，即使按照70%比例扣除免赔额50元后，医疗保险金也已达到保险金额的上限5000元，故本院确定被告在该保险中应赔付数额为5000元；②在安心意外A款中，保险责任适用的条件是身故或因意外事故下落不明，原告在交通事故中受伤的情形不符合该条款的约定，原告不能基于该保险获得赔偿；③在安心意外B款中，保险条款第四条第二款载明“按本合同约定的保险金额乘以该处伤残等级所对应的保险金给付比例给付伤残保险金”，按照《人寿保险伤残评定标准（行业标准）》的规定，八级伤残的给付比例为30%，乘以保险金额10000元，被告在该保险中应赔付金额为3000元；④在康悦保险中，保险条款第五条第二款载明“未以基本医疗保险、公费医疗身份就诊或者结算的，给付比例为60%”，结合第五条第四款第二项的计算方法，在该保险中被告应当承担的保险责任为31134.42元［106763.9元-49873.2元-5000元）*60%］⑤在绿舟意外住院保险中，保险条款第四条载明“本公司按住院日定额给付金额乘以实际住院日数给付保险金”，结合保单特别约定第4条的约定，意外住院日定额给付金额为200元/天（3600元/180天），住院天数计为84天（从2019年11月5日至2019年11月14日，计10天；从2019年11月15日至2019年11月23日，计9天；从2020年2月25日至2020年3月16日，计21天；从2020年3月16日至2020年4月10日，计26天；从2020年4月10日至2020年4月27日，计18天），合计为1680元。综上，本院认为，原告赵玲与被告人寿保险扬州公司之间保险合同关系合法、有效，被告人寿保险扬州公司应当按照保险合同约定支付保险金，在康悦保险范围内支付保险金31134.42元，在安心意外B款范围内支付保险金3000元，在绿舟补偿医疗保险范围内支付保险金5000元，在绿舟意外住院保险范围内支付保险金1680元，合计为40814.42元。原告认为保险公司对免责条款未尽提示和说明义务，应按照保险金额足额承担保险责任；本院审查后认为康悦保险条款第五条第二款已经对赔付比例进行了加粗提示，安心A（JS160）保单在特别约定中对保险条款的适用进行提示，原告的该项观点与事实不符，本院不予支持。因原告未按照保险理赔程序向人寿保险扬州公司主张赔付，引发本起诉讼，因此产生的诉讼费用应由原告负担。据此，依据《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条的规定，判决如下：一、被告中国人寿保险股份有限公司扬州分公司于本判决生效之日起十日内向原告赵玲支付40814.42元。二、驳回原告赵玲的其他诉讼请求。如果未按本判决指定期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费3210元，减半收取1605元，由原告赵玲负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人人数提供副本，上诉于江苏省扬州市中级人民法院，同时根据《诉讼费用交纳办法》的有关规定，向该院预交上诉案件受理费3210元。审判员  陈健二〇二〇年十一月十六日书记员  冯丽