山东省金乡县人民法院民 事 判 决 书(2020)鲁0828民初3576号原告：郭凯，女，1986年5月4日出生，汉族，居民，住金乡县金乡镇郭楼村中心街14巷**，现住金乡县。委托诉讼代理人：夏鲁超，山东缗城律师事务所律师。委托诉讼代理人：郭静，山东缗城律师事务所律师。被告：泰康人寿保险有限责任公司山东济宁中心支公司，住所地济宁市凌云路万丽富德广场**，统一社会信用代码91370800738180423P。负责人：闫燕，总经理。委托诉讼代理人：杨凡利，山东济正律师事务所律师。原告郭凯与被告泰康人寿保险有限责任公司山东济宁中心支公司人身保险合同纠纷一案，本院于2020年10月9日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告郭凯及其委托诉讼代理人夏鲁超、被告泰康人寿保险有限责任公司山东济宁中心支公司的委托诉讼代理人杨凡利到庭参加诉讼。本案现已审理终结。郭凯向本院提出诉讼请求：1、请求依法判令被告泰康人寿保险有限责任公司山东济宁中心支公司给付原告郭凯重大疾病提前给付保险金20000元；2、请求依法判令被告泰康人寿保险有限责任公司山东济宁中心支公司给付原告郭凯住院费用医疗保险金9378.17元；3、请求依法判令被告泰康人寿保险有限责任公司山东济宁中心支公司给付原告郭凯重大疾病保险金300000元；4、诉讼费由被告泰康人寿保险有限责任公司山东济宁中心支公司负担。事实和理由：2020年1月17日，郭凯与泰康人寿保险有限责任公司山东济宁中心支公司签订《泰康惠健康重大疾病保险合同》附加《泰康附加健康无忧住院费用医疗保险合同》，合同约定：保险合同生效日期为2020年1月18日。泰康惠健康重大疾病保险期间为终身，基本保险金额为300000元，泰康附加健康无忧住院费用医疗保险保险期间为1年，给付比列为80%，日限额为5000元。保险期内发生保险事故，泰康人寿保险有限责任公司山东济宁中心支公司依法承担保险责任等。2020年7月，郭凯做彩超时发现甲状腺有一肿物，2020年7月30日，入住金乡县人民医院确诊为甲状腺癌，经治疗花费近万元。后郭凯依照合同约定要求泰康人寿保险有限责任公司山东济宁中心支公司支付保险金，泰康人寿保险有限责任公司山东济宁中心支公司无理拒赔，现依法提起诉讼，请求公断。泰康人寿保险有限责任公司山东济宁中心支公司辩称，郭凯在投保以前通过查体已经确认存在甲状腺结节，而后又在济宁市第一人民医院门诊复诊，复诊结果为甲状腺结节，而该时间为2019年12月30日，其投保时间为2020年1月17日，即在甲状腺结节确诊后17天就与被告签订了保险合同。其签订保险合同时就已经存在疾病，投保时郭凯也没有告知其存在该疾病，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率。《中华人民共和国保险法》第十六条第一款规定，订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知；第二款规定投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。第三款规定投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。根据上述条款，郭凯在投保时故意没有告知保险人其存在疾病的情况，答辩人有权解除合同，有权拒绝赔偿。综上，郭凯在投保时明明知道自己患有甲状腺结节，在投保时隐瞒了该事实，影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率。因此，答辩人有权解除合同，有权拒绝赔偿。本院经审理认定事实如下：2020年1月17日，投保人郭凯与保险人泰康人寿保险有限责任公司山东济宁中心支公司签订《保险合同》（编号为04P17451号），保险合同成立日为2020年1月17日，保险合同生效日为2020年1月18日，保险计划为泰康惠福泰保险产品计划，其中泰康惠健康重大疾病保险基本保险金额300000元，泰康附加健康无忧住院费用医疗保险（80%），给付比例80%，保险金额日限额5000元。《泰康惠健康重大疾病保险条款》中1.4条“保险责任”中约定“重大疾病保险金被保险人在等待期后经医院及专科医生初次确诊罹患本合同所定义的重大疾病（无论一种或者多种)，我们将按本合同的基本保险金额向疾病保险金受益人支付重大疾病保险金，本合同终止。”其中“重大疾病列表（120种）”第1种即为“1、恶性肿瘤。”在第8.1条“明确说明与如实告知”项下载明“如果您故意或者因重大过失未履行前款约定的如实告知义务，足以影响我们决定是否同意承保或者提高保险费率的，我们有权解除本合同。如果您故意不履行如实告知义务，对于本合同解除前发生的保险事故，我们不承担保险责任，并不退还保险费。《泰康附加健康无忧住院费用医疗保险条款》第4条“保险责任”项下约定“在本附加合同保险期间内，我们承担下列保险责任：住院医疗保如果被保险人因意外伤害在二级及以上医院(见7.7)住院治疗，或者被保险人在等待期后非因意外伤害在定点医院(见7.8)住院治疗，从而发生的属于本附加合同约定范围内的住院医疗费用(以下简称“住院医疗费用”)，我们承担如下保险责任：(1)如果被保险人未从社会基本医疗保险(见7.9)、公费医疗(见7.10)、商业性费用补偿型医疗保险、其他政府机构或者社会福利机构获得住院费用补偿，我们按如下公式向保险金受益人给付住院医疗保险金：住院医疗保险金=住院医疗费用×给付比例。”“责任免除”项下载明“因下列情形之一导致被保险人发生住院医疗费用的，我们不承担给付保险金的责任，但本附加合同在约定的保险期间内继续有效……(2)未书面告知的既往症(见7.13)、本附加合同特别约定除外的疾病：”郭凯选择的定点医院中包括金乡县人民医院、济宁市第一人民医院。2020年1月17日，郭凯在《个人寿险投保单》“被保险人健康及职业声明”项下声明“本人未曾患有、正患有或者被怀疑患有……甲状腺疾病或其他上述未提及的疾病。”并在“声明书及授权书中声明”“五、本人对你公司投保单、体检表中提出的各项内容以及你公司指定医院检查被保险人健康时的各项询问按规定如实详细地回答，否则你公司有权依法解除保险合同。”2020年1月21日，投保人郭凯与保险人泰康人寿保险有限责任公司山东济宁中心支公司签订《保险合同》（编号为04P90417号），双方约定：保险合同成立日为2020年1月22日，保险合同生效日为2020年1月23日，泰康健康尊亨医疗保险产品计划中泰康健康尊享D款医疗保险计划一(重大疾病医疗保险金年度基本给付限额）自2020年1月23日至自2021年1月22日为1000000元。《泰康健康尊享D款医疗保险条款》2.5条保险责任项下约定“重大疾病在本合同保险期间内，如果被保险人在等待期后经医院(见8.8)及专科医生检查)初次确诊(见8.10)罹患本合同所定义的重大疾病(无论一种或者多种)，该重大疾病满足本合同所定义的重大疾病所列明的给付条件，我们将按本合同重大疾病医疗保险金的年度给付限额的2%向重大疾病受益人提前给付保险金……本合同所定义的重大疾病共有120种，具体见本合同“7.重大疾病定义”的：医疗保险金一、重大疾病医疗保险金。”6.1条项下约定：“6.1……我们会就您和被保险人的有关情况提出书面询问，您应当如实告知。如果您故意或者因重大过失未履行前款约定的如实告知义务，足以影响我们是否同意承保、续保或者提高保险费率的，我们有权解除本合同。如果您故意不履行如实告知义务，对于本合同解除前发生的保险事故，我们不承担保险责任，并不退还保险费……”第7.1条约定：“7.重大疾病定义7.1恶性肿瘤指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散，浸润和破坏周围正常组织，可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其它部位的疾病。经病理学检查结果明确诊断，临床诊断属于世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》(ICD-10)的恶性肿瘤范畴。”2020年1月22日，郭凯签订《个人寿险投保单》，在F项“被保险人健康及职业声明”项下选择确认“4.健康状况：(1)被保险人目前及过往均未发生下列疾病或情况：良/恶性肿瘤……”在“声明书及授权书”中承诺“……本人对你公司投保单、体检表中提出的各项内容以及你公司指定医院检查被保险人健康时的各项询问按规定如实详细地回答，否则你公司有权依法解除保险合同。”2020年7月30日至8月7日，郭凯在金乡县人民医院住院治疗8日，主要诊断为右叶甲状腺乳头状癌，支付医疗费9378.17元。后郭凯向泰康人寿保险有限责任公司山东济宁中心支公司申请理赔，2020年8月25日，泰康人寿保险有限责任公司山东济宁中心支公司向郭凯发出《理赔决定通知书》，认为“被保险人投保前甲状腺结节，而在投保时未告知，严重影响了本公司的承保决定”，因郭凯不履行如实告知义务，决定对泰康惠健康重大疾病保险不同意承担保险责任，并解除04P17451号保险合同；对泰康附加健康无忧住院费用医疗保险(80%)不同意承担保险责任，并解除04P17451号保险合同；对泰康健康尊享D款医疗保险不同意承担保险责任，并解除04P90417号保险合同。双方产生纠纷，郭凯来院提起诉讼。郭凯提交了日期为2018年6月30日金乡县人民医院体检中心出具的健康体检报告，该报告甲状腺彩超检查结论为甲状腺右叶多发低回声结节，但该健康体检报告注明了“非本人”字样。泰康人寿保险有限责任公司山东济宁中心支公司提交了济宁市第一人民医院2019年12月30日的门诊病历，载明的病人姓名为郭凯，复诊内容为“查体发现甲状腺结节1天，西医诊断甲状腺结节。”郭凯主张上述健康体检报告和门诊病历的检查对象是其母亲，并不是其本人所作检查。郭凯提交了日期为2019年12月12日的金乡县人民医院体检中心出具的健康体检报告，其中载明“甲状腺彩超检查日期：2020-1-4检查医生：孙学锋检查结果诊断：甲状腺未见明显异常，影像表现：甲状腺大小形态正常，实质回声均匀，未见明显占位。小结：甲状腺未见明显异常。泰康人寿保险有限责任公司山东济宁中心支公司认为该健康体检报告不能排除别人代替检查的可能。另查明，泰康人寿保险有限责任公司山东济宁中心支公司曾用名为泰康人寿保险有限责任公司济宁中心支公司。本院认为，被保险人郭凯与保险人泰康人寿保险有限责任公司山东济宁中心支公司签订的保险合同是双方当事人的真实意思表示，内容不违反法律规定，系有效合同，双方应按照合同约定履行义务享有权利。本案双方争议的焦点问题是郭凯是否履行了如实告知义务。泰康人寿保险有限责任公司山东济宁中心支公司辩称“被保险人投保前甲状腺结节，而在投保时未告知，严重影响了本公司的承保决定”，因郭凯不履行如实告知义务，其不同意承担保险责任，并要求解除案涉保险合同。关于郭凯在投保前是否患有甲状腺疾病的问题，泰康人寿保险有限责任公司山东济宁中心支公司提交的2019年12月30日姓名为郭超的门诊病历诊断为“甲状腺结节”，郭超抗辩称该门诊病历非本人所作检查，且“甲状腺结节”与郭凯在投保单中承诺的本人没有“甲状腺疾病”亦不是同一概念，结合2020年1月4日郭超再次进行体检时检查结果为“甲状腺未见明显异常”的事实，应当认定2020年1月17日、1月18日郭超在投保单中承诺自己未患有甲状腺疾病并未违反如实告知义务。因此，泰康人寿保险有限责任公司山东济宁中心支公司的上述辩解意见，证据不足，本院不予采纳。由于郭凯在2020年7月30日被诊断为右叶甲状腺乳头状癌，属于《泰康健康尊享D款医疗保险条款》中重大疾病提前给付医疗保险金、《泰康惠健康重大疾病保险条款》中重大疾病保险金和《泰康附加健康无忧住院费用医疗保险条款》住院医疗费用的支付情形。按照约定，泰康人寿保险有限责任公司山东济宁中心支公司应向郭凯支付重大疾病提前支付保险金20000元(1000000元×2%)、重大疾病保险金300000元、重大疾病住院医疗费用保险金7502.54元（9378.17元×80%）。郭凯诉讼请求中超出上述金额的部分，于法无据，本院不予支持。综上所述，《中华人民共和国保险法》第二条、第十六条，《中华人民共和国合同法》第六十条、第一百零九条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条规定，判决如下：一、被告泰康人寿保险有限责任公司山东济宁中心支公司于本判决生效之日起十日内支付原告郭凯重大疾病提前支付保险金20000元；二、被告泰康人寿保险有限责任公司山东济宁中心支公司于本判决生效之日起十日内支付原告郭凯重大疾病保险金300000元；三、被告泰康人寿保险有限责任公司山东济宁中心支公司于本判决生效之日起十日内支付原告郭凯重大疾病住院医疗费用保险金7502.54元；四、驳回原告郭凯的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费6240元，减半收取计3120元，由原告郭凯负担13元，被告泰康人寿保险有限责任公司山东济宁中心支公司负担3107元。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于山东省济宁市中级人民法院。审判员  王红旭二〇二〇年十一月二十六日法官助理孙新鲜书记员雷丹晨附相关法律规定：《中华人民共和国保险法》第二条本法所称保险，是指投保人根据合同约定，向保险人支付保险费，保险人对于合同约定的可能发生的事故因其发生所造成的财产损失承担赔偿保险金责任，或者当被保险人死亡、伤残、疾病或者达到合同约定的年龄、期限等条件时承担给付保险金责任的商业保险行为。第十六条订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但应当退还保险费。保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。保险事故是指保险合同约定的保险责任范围内的事故。《中华人民共和国合同法》第六十条当事人应当按照约定全面履行自己的义务。当事人应当遵循诚实信用原则，根据合同的性质、目的和交易习惯履行通知、协助、保密等义务。第一百零九条当事人一方未支付价款或者报酬的，对方可以要求其支付价款或者报酬。《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。当事人及其诉讼代理人因客观原因不能自行收集的证据，或者人民法院认为审理案件需要的证据，人民法院应当调查收集。人民法院应当按照法定程序，全面地、客观地审查核实证据。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。