山东省微山县人民法院民 事 判 决 书（2020）鲁0826民初1570号原告：于洪爱，女，1968年1月23日出生，汉族，住微山县。委托诉讼代理人：魏德顺，江苏竞自由律师事务所律师。被告：中信保诚人寿保险有限公司，住所地：北京市朝阳区东三环中路**环球金融中心办公楼******单元及****单元，统一社会信用代码：91110000725010871G。法定代表人：黎康忠，职务：董事长。委托诉讼代理人：赵聪慧，该公司员工，特别授权代理。委托诉讼代理人：邓永欣，该公司员工，特别授权代理。原告于洪爱与被告中信保诚人寿保险有限公司人身保险合同纠纷一案，本院2020年7月1日立案后,依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告于洪爱及委托代理人魏德顺、被告中信保诚人寿保险有限公司的委托代理人赵聪慧、邓永欣到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告于洪爱向本院提出如下诉讼请求：1.判令被告给付中信保诚【小雨伞】医疗保险计划A款住院医疗费用保险金4500元，住院前、后门诊医疗费用保险金500元，中信保诚附加住院津贴医疗保险25*2*40=2000元，共计7000元;2.本案诉讼费用由被告承担。事实和理由：原告向被告投保中信保诚【小雨伞】医疗保险险种，被告为原告体检后，收取了原告的保险费，双方合同成立并生效。原告于2019年10月21日开始，在徐州市肿瘤医院门诊及住院治疗宫颈恶性肿瘤，至2020年4月27日期间，原告门诊费用为1838.08元、住院费用为75391.49元，住院48天。原告治疗期间向被告索赔，被告于2020年1月20日向原告作出理赔通知书：拒绝理赔。原告认为：被告在收取原告保险费用前没有书面向原告询问上述内容，且原告的投保前的子宫肌瘤病情与保险承保的责任没有因果关系。被告收取保险费用原告理赔后提出以上拒赔理由，显然不能成立。原被告合同成立，原告履行了合同义务，交付了保险费用，在合同约定的保险期间发生了被告应予以理赔的保险责任，被告应予理赔。另，原告保留后续费用继续理赔的权利。因原告住所地在贵院辖区，根据民事诉讼法解释第21条第2款的规定，向贵院提出诉讼，请求判令支持原告的诉讼主张。被告中信保诚人寿保险有限公司辩称，原告于洪爱于2019年2月22日与我司签订小雨伞医疗保险合同，原告在投保时对保险合同中自身身体健康状况均勾选为否，投保资料显示其身体为标准体，身体无任何疾病，我司予以承保。2019年12月原告向我司提供理赔申请，我司依照理赔规则对原告进行既往病史调查，原告于2019年2月20日曾进行过B超妇科检查，B超检查显示子宫肌瘤、宫颈肥大、伴回声不均，原告隐瞒患有子宫肌瘤病症的事实向我司投保违背我司投保的规则，不符合保险标准体基本原理，依照保险法第16条原告应在投保时如实告知义务，原告故意隐瞒既往病史，我司有权依照保险法16条对保险合同予以解除，并不承担保险责任。针对原告补充的事实内容答辩，我司在理赔调查过程中，对本案所涉保险合同代理人进行过提前调查以及询问笔录，保险代理人明确否认原告在投保前告知其患有子宫肌瘤的事实。原告于洪爱为证明自身的主张成立，向本庭提交了如下证据：证据一：原被告双方签订的中信保诚【小雨伞】医疗保险计划A合同。证明：合同签订时间为2019年2月22日，保险合同第三页其中被告承保了中信保诚小雨伞保险A款一个单位，中信保诚附加住院补贴医疗保险两个单位，在第14页附表中每保险单位年度给付4500元，第16页保险责任1.2款中，住院津贴、保险金是25元每天每单位。证据二：中国建设银行银行卡客户交易明细一份。证明：被告于2019年2月21日收取了原告的保险金990元、188.2元、73.6元。证据三：理赔通知书一份。证明：2020年1月20日原告向被告依法理赔，被告拒赔，拒赔的理由不能成立。证据四：原告及代理人、被告的本合同保险代理人张某,4录音内容一份。证明：被告在明知原告患有疾病史仍与原告签订合同。证据五：原告在2019年10月28日在徐州市第三人民医院病例一份及病情证明书一份。证明：原告在投保后发生了病情，该病情与原告事先告知的子宫肌瘤没有关系，由此证明原告所患病情与原告事先体检的没有关系。证据六：原告住院的医疗费票据清单10张（质证后原件收回）。证明：原告诉讼请求的依据。住院费用70182.88元，门诊费用1838.08元。证据七：住院资料病案一宗（复印件，与原件核对后原件退回）。证明：原告住院治疗的病为宫颈恶性肿瘤。证据八：证人张某,4的出庭证言。证明：原告投保前已经向证人告知患有子宫肌瘤的事实。被告中信保诚人寿保险有限公司为支持自身的抗辩理由成立，向本庭提交了如下证据：证据一：理赔调查过程中与原告及代理人的通话录音一份。证明：原告在购买保险合同时存在故意隐瞒既往病史的相关情况，且保险人及其代理人已尽到详细询问及条款讲解相应的义务。证据二：中信保诚小雨伞医疗保险条款阅读指引（打印件）。证明：保险合同第11页至第47页，原告与被告订立保险合同时，被告及其代理人已向原告提出其有关身体健康状况的询问，并且原告对于其应履行的法定行为及义务明确知悉。证据三：原告投保时电子投保书一份，为保险合同中第50页健康告知。证明：原告在投保时对其健康状况故意隐瞒，健康告知栏全部勾选为“否”。证据四：沛县人民医院2019年2月20日B超单（复印件）一份，证明：原告在投保前一天进行妇科B超检查，检查结果为存在子宫异常及宫颈肥大，伴回声不均，请随诊。原告身体存在异常，根据该病理资料，原告属于恶意投保。本院经审理认定事实如下：原告在被告公司同一日投保了【小雨伞】医疗保险、【倍安心】多重给付重大疾病险、【暖宝保】医疗险三种险种的保险，其中本案原告于洪爱投保的是中信保诚【小雨伞】医疗保险计划A款、中信保诚附加住院津贴医疗保险，投保前原告于洪爱在被告业务代理员张某,4带领下在沛县华佗医院进行了体检。体检后被告业务代理员张某,4在向原告于洪爱询问身体健康状况时，原告于洪爱告知业务代理员张某,4自身患有子宫肌瘤病症，被告方没有提出异议，2019年2月21日原被告签订了中信保诚【小雨伞】医疗保险计划A款保险合同，在保险合同中保险金年度给付限额附表表明：住院医疗费用保险金每单位年度给付限额4500元（包括基本医疗费用和基本医疗外药品费，其中，基本医疗外药品费不超过1000元），住院前、后门诊医疗费用保险金500元。住院津贴保险金=住院津贴保险金每日给付额（25元/单位/天）*保险单位数*住院天数（实际住院天数-2天）。合同签订后原告于洪爱通过中国建设银行银行卡缴纳了保费1251.8元。2019年10月21日原告在徐州市肿瘤医院门诊检查患有宫颈恶性肿瘤疾病，至2020年4月27日期间原告于洪爱前后住院治疗48天。在治疗期间原告于洪爱向被告索赔，被告于2020年1月20日向原告作出了理赔通知书：拒绝理赔。2020年7月1日原告于洪爱向本院提起诉讼，请求法院依法判决。以上事实有原被告陈述、保险合同、银行交易明细、理赔通知书、医疗费发票、证人证言及庭审笔录等证实，足以认定。本院认为，原被告签订的保险合同系格式合同，按照格式合同的基本要求，保险公司在订立合同时应全面、合理的向投保人提供合同的免责条款、限制条款、解除条款及相应内容，进而说明哪些情形是引发拒保或拒赔的情形，要向投保人说明对保险人的询问要如实告知以及不如实告知将会产生的法律后果，而不能在保险事故发生后投保人提起索赔时，才提出未如实告知而拒赔。投保人订立保险合同时的如实告知是其法定的义务，依据保险法第16条也规定，投保人如实告知义务履行的前提是保险人的说明义务，应当属于询问告知，即保险人以书面或者口头形式提出询问，投保人才对被询问的问题具有如实告知的义务，但没有进行主动告知的义务。本案中“电子投保书”健康告知事项的内容，从字体的大小、内容的复杂程度上按照原告于洪爱的文化程度、认知能力上难以接受与理解，在一个下午三个险种中对应的每一项被告公司的业务代理员不可能在这么短的时间内向投保人明示；且在“电子投保书”健康告知事项的内容中并没有“子宫异常及宫颈肥大，伴回声不均”的内容，因此原告于洪爱在投保时向保险代理人张某,4告知了患有“子宫肌瘤”病症，就履行了如实告知的义务，从原告及代理人、被告的本合同保险代理人张某,4录音及证人张某,4的出庭证言，证明了被告在明知原告患有疾病史仍与原告签订合同的事实；同时被告在庭审时也未提供证据证明原告对“子宫肌瘤”选“否”的事项属于“足以影响保险人承包和提高保险费率”的重大事项，能够达到足以影响保险公司承保的重大疾病的范畴。从另一角度来讲，2019年2月20日原告于洪爱在沛县人民医院B超检查时诊断为：子宫异常及宫颈肥大，伴回声不均，此病症与原告于洪爱2019年10月23日在徐州市第三人民医院诊疗的宫颈恶性肿瘤之间存在什么样的关系，被告庭审中未提交相关的证据，涉及这样复杂的医学知识法院也无法判断，从生活常理上只能推论在2019年2月21日签订保险合同时，原告于洪爱并不知晓会在2019年10月份患宫颈恶性肿瘤病症。上述事实可以确认被告以原告在购买保险合同时故意隐瞒既往病史的抗辩理由不能成立；因此2019年2月21日原、被告签订的中信保诚【小雨伞】医疗保险计划A款保险合同，是当事人真实意思的表示，对当事人具有法律约束力，当事人应当按照约定全面履行自己的义务。原告请求被告按照合同的约定给付中信保诚【小雨伞】医疗保险计划A款医疗费用保险金4500元，住院前、后门诊医疗费用保险金500元，中信保诚附加住院津贴医疗保险2000元，共计7000元，理由成立，本院予以支持。综上，依照《中华人民共和国合同法》第一百零七条，《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条、第二十三条的规定，判决如下：被告中信保诚人寿保险有限公司于本判决生效之日起十日内支付原告于洪爱中信保诚【小雨伞】医疗保险计划A款住院医疗费用保险金4500元，住院前、后门诊医疗费用保险金500元，中信保诚附加住院津贴医疗保险2000元，以上共计7000元。如被告未按本判决指定的期限履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费50元，由被告中信保诚人寿保险有限公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于山东省济宁市中级人民法院。审 判 长  王 建人民陪审员  马龙飞人民陪审员  梅潇丹二〇二〇年十一月二十三日法官助理殷朋举书记员温泉