内蒙古自治区包头市中级人民法院行政判决书（2020）内02行终114号上诉人（原审被告）包头市医疗保障局。法定代表人陈铁英。委托代理人温慧萍。委托代理人贾玉真，内蒙古金矢律师事务所律师。被上诉人（原审原告）巴音巴图，男，1962年3月6日出生，公民身份证号码×××，现住内蒙古自治区包头市。上诉人包头市医疗保障局因给付医疗保险待遇一案，不服内蒙古自治区包头市九原区人民法院（2020）内0207行初20号行政判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭，于2020年11月9日公开开庭审理了本案。上诉人包头市医疗保障局的委托代理人温慧萍、贾玉真，被上诉人巴音巴图到庭参加诉讼，本案现已审理终结。原审法院查明，原告系下岗职工，2016年2月25日在巴盟乌拉特前旗注册了法人独资的内蒙古金迈特建筑材料有限责任公司，2017年6月14日，原告巴音巴图在公司干活过程中不慎被机器扇叶割伤右手绞掉3根手指，并住院进行治疗。出院后，原告巴音巴图携带相关材料及票据前往被告包头市医疗保障局办理医药费报销。原告巴音巴图在庭审中自认2017年8、9月其已得知被告包头市医疗保障局口头作出拒绝为其报销医药费的答复，其在诉状中亦称于2018年2月26日要求被告包头市医疗保障局出具书面回复，2019年4月9日包头市医疗保障局书面出示答复意见，不属于无责意外认定标准，故不予受理的处理意见。2019年7月31日，原告巴音巴图提起行政诉讼，请求：一、确认被告包头市医疗保障局不作为行为违法；二、判令被告包头市医疗保障局依法履行法定职责,为原告巴音巴图办理医保报销;三、诉讼费由被告包头市医疗保障局承担。2019年9月5日、2020年6月29日在庭审过程中，原告巴音巴图将诉讼请求变更为，一、判令被告包头市医疗保障局依法履行法定职责,为原告巴音巴图办理医保报销;二、诉讼费由被告包头市医疗保障局承担。原审法院认为，原告巴音巴图以灵活就业人员按照国家规定缴纳基本医疗保险费属于个人行为，与自己成立的公司（用人单位）无关联性，不影响个人应享有的医疗保险权利。原告在为自己干活中不幸将自己的右手意外伤害属于无第三者责任，并在医疗保险期内受伤，保险经办机构应对其进行审核后，按照我国社会保险法纳入医疗保险报销范围，故被告在2019年4月9日作出书面答复意见不符合法律规定。原告在2019年7月31日提起诉讼应以2019年4月9日被告作出书面答复意见开始计算，按照《最高人民法院关于执行〈中华人民共和国行政诉讼法〉若干问题的解释》第四十一条第一款：“行政机关作出行政行为时，未告知公民、法人或者其他组织诉权或者起诉期限的，起诉期限从公民、法人或者其他组织知道或者应当知道具体行政行为内容之日起最长不得超过2年”的规定，巴音巴图于2019年7月31日提起本案诉讼未超过2年起诉期限。被告提出原告巴音巴图超出法定起诉期限不予支持，因原告未缴纳工伤保险，被告提出按照劳动关系判定为工伤保险赔偿的范畴，不属于医疗保险报销范围的抗辩理由没有法律依据。依照《中华人民共和国行政诉讼法》第七十二条之规定，判决被告包头市医疗保障局自本判决发生法律效力30日内作出对原告巴音巴图办理医保报销决定。上诉人包头市医疗保障局上诉称：2016年2月25日被上诉人巴音巴图在巴彦淖尔市乌拉特前旗注册了内蒙古金迈特建筑材料有限责任公司,公司法定代表人为巴音巴图。2017年6月14日下午,巴音巴图在其公司工作中不慎被机器扇叶割伤手指住院治疗。上诉人依据《内蒙古自治区城镇基本医疗保险条例》第三十条第二款规定,告知被上诉人其医疗费用应由工伤保险基金支付,不属于医疗保险报销范围。一审法院判决上诉人为被上诉人办理医疗保险报销认定事实和适用法律错误,理由如下:一、被上诉人不属于无第三者责任的意外伤害,其医疗费不属于大病保险报销的范围。被上诉人是“内蒙古金迈特建筑材料有限责任公司”的法定代表人,是该公司的员工。《工伤保险条例》第二条规定:“中华人民共和国境内的企业、事业单位、社会团体、民办非企业单位、基金会、律师事务所、会计师事务所等组织和有雇工的个体工商户(以下称用人单位)应当依照本条例规定参加工伤保险,为本单位全部职工或者雇工(以下称职工)缴纳工伤保险费。中华人民共和国境内的企业、事业单位、社会团体、民办非企业单位、基金会、律师事务所、会计师事务所等组织的职工和个体工商户的雇工,均有依照本条例的规定享受工伤保险待遇的权利。”因此,被上诉人的公司属于《工伤保险条例》覆盖的范围,应当依据规定缴纳工伤保险费,被上诉人作为企业员工,有享受工伤保险待遇的权利。故用人单位即第三方,本案的特殊之处在于用人单位是被上诉人本人的公司。所以,被上诉人不属于无第三者责任的意外伤害,不属于大病保险报销范围。二、被上诉人属于工伤,医疗费应按照《工伤保险条例》由工伤保险基金或用人单位支付。《工伤保险条例》第十四条规定:“职工有下列情形之一的,应当认定为工伤:(一)在工作时间和工作场所内,因工作原因受到事故伤害的。(二)工作时间前后在工作场所内,从事与工作有关的预备性或者收尾性工作受到事故伤害的。”被上诉人正是在工作时间和工作场所内因工作受伤,故应该认定为工伤。《工伤保险条例》第十条规定:“用人单位应当按时缴纳工伤保险费。职工个人不缴纳工伤保险费。”同时,第六十二条规定:“用人单位依照本条例规定应当参加工伤保险而未参加的,由社会保险行政部门责令限期参加,补缴应当缴纳的工伤保险费,并自欠缴之日起,按日加收万分之五的滞纳金;逾期仍不缴纳的,处欠缴数额1倍以上3倍以下的罚款。依照本条例规定应当参加工伤保险而未参加工伤保险的用人单位职工发生工伤的,由该用人单位按照本条例规定的工伤保险待遇项目和标准支付费用。”所以,缴纳工伤保险是强制性规定。本案被上诉人的公司未缴纳工伤保险,应由其公司按照《工伤保险条例》支付被上诉人相应费用(包括医疗费)。三、医疗保险和工伤保险是并列关系,医疗保险不是工伤保险的兜底。“五险一金”指养老保险、医疗保险、失业保险、工伤保险、生育保险和住房公积金。所以,医疗保险和工伤保险是并列关系,并非工伤保险不能报销就由医疗保险兜底。《社会保险法》和《内蒙古自治区城填基本医疗保险条例》均规定:“应当从工伤保险基金中支付的费用不纳入基本医疗保险统筹基金支付范围”。所以,被上诉人的医疗费用不符合医疗保险报销的范围。包头市医疗保障局负责全市医疗保险基金的管理和使用,严格执行《社会保险法》、《内蒙古自治区城填基本医疗保险条例》的相关规定,属于《工伤保险条例》支付的内容不能纳入基本医疗保险,否则,是对企业不缴纳工伤保险的纵容,最终损害的是企业员工的切身利益。请求二审法院：1、依法撤销包头市九原区人民法院作出的(2020)内0207行初20号判决;2、改判驳回被上诉人的诉讼请求;3、一、二审诉讼费由被上诉人承担。被上诉人巴音巴图辩称：一、答辩人是下岗工人，其虽然曾经自主创业开办公司，但是并未实际进行经营，而是他人经营。答辩人自己按照灵活就业人员缴纳城镇医疗保险、大病医疗保险。答辩人受伤原因也是自己检修自己作坊机器时造成的，而非因工致伤。二、上诉人一直在混淆医疗保险和工伤保险的界限，答辩人受伤并不是因为履行职工身份进行工作，而是自己家庭作坊的机器设备造成的损害，其身份是家庭作坊主，并不符合工伤的情况，答辩人属于无责任人情况下发生的意外伤害。三、《内蒙古自治区城镇基本医疗保险条例》明确规定答辩人的医药费应当予以报销。综上，答辩人受伤属于无责任人情况下发生的意外伤害，不属于工伤。请二审法院驳回上诉人上诉请求。本院经审理查明的事实与一审判决认定的事实无异，本院予以确认。本院认为，上诉人包头市医疗保障局上诉的主要理由为被上诉人巴音巴图受伤属于工伤，应当从工伤保险基金中支付，不应纳入基本医疗保险基金支付范围。那么，被上诉人巴音巴图所产生的医疗费用应否纳入基本医疗保险基金支付范围便是本案的争议焦点。《中华人民共和国社会保险法》第三十条：“下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围：（一）应当从工伤保险基金中支付的；（二）应当由第三人负担的；（三）应当由公共卫生负担的；（四）在境外就医的。医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。”但根据本案查明的事实，被上诉人巴音巴图并未申请工伤，有关部门也未认定其为工伤，不存在从工伤保险基金中支付的情形。且根据该条第二款规定，即使被上诉人巴音巴图被认定为工伤，应当由其所在公司负担，但若该公司不支付的，也应当由基本医疗保险基金先行支付。据此，该条的立法目的在于确保参保人员得到及时救治。另外，《中华人民共和国社会保险法》第二十三条规定：“职工应当参加职工基本医疗保险，由用人单位和职工按照国家规定共同缴纳基本医疗保险费。无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工基本医疗保险的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员可以参加职工基本医疗保险，由个人按照国家规定缴纳基本医疗保险费。”本案被上诉人巴音巴图以灵活就业人员参加了基本医疗保险，上诉人包头市医疗保障局应当根据《中华人民共和国社会保险法》中有关规定履行相应职责。故上诉人包头市医疗保障局以被上诉人巴音巴图所产生的医疗费用由工伤保险基金支付的上诉理由不能成立，一审裁判并无不当。依照《中华人民共和国行政诉讼法》第八十九条第一款第（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费50元，由上诉人包头市医疗保障局负担。本判决为终审判决。审判长 任晓莉审判员 边学武审判员 谷天华 二○二○年十一月二十三日法官助理 赵丹萍书记员 韩 燕附：本案所适用的法律条文《中华人民共和国行政诉讼法》第八十九条人民法院审理上诉案件，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律、法规正确的，判决或者裁定驳回上诉，维持原判决、裁定；（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律、法规错误的，依法改判、撤销或者变更；（三）原判决认定基本事实不清、证据不足的，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；（四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。人民法院审理上诉案件，需要改变原审判决的，应当同时对被诉行政行为作出判决。