文书内容                               山西省晋中市中级人民法院                                    民 事 判 决 书                  案号：（2020）晋07民终3361号              案由：财产保险合同纠纷                  当事人              上诉人              （原审被告）: 泰康人寿保险有限责任公司山西分公司，营业场所：太原市小店区南中环街529号C座19、20层。      负责人：刘权，系该公司总经理。      委托诉讼代理人：孟娜，该公司员工。      委托诉讼代理人：范晓云，该公司员工。                  被上诉人              （原审原告）: 韩爱兵      委托诉讼代理人：魏少波，寿阳县法律服务所法律工作者。                  案件来源              上诉人泰康人寿保险有限责任公司山西分公司（以下简称“保险公司”)因与被上诉人韩爱兵财产保险合同纠纷一案，不服山西省寿阳县人民法院（2020）晋0725民初201号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年11月2日立案后，依法组成合议庭对本案进行了审理。上诉人保险公司的委托诉讼代理人孟娜、范晓云、被上诉人韩爱兵的委托诉讼代理人魏少波到庭参加诉讼。本案现已审理终结。                  上诉请求              1、撤销山西省寿阳县人民法院(2020）晋0725 民初201 号民事判决;      2、本案一审、二审诉讼费用由被上诉人承担。                  事实和理由              一、原审法院判决依据的证据存在瑕疵，认定事实不清。被上诉人所提供的用药清单为复印件，未提供原件,其真实性有待证明，无法证明其医疗费用均用于与确诊疾病的治疗具有相关性。      二、原审法院适用法律错误。如实告知义务是法定的先合同义务,被上诉人在投保时故意隐瞒患病情况，未履行如实告知义务，上诉人不承担保险责任。                  答辩意见              韩爱兵辩称，关于用药清单，可以提供。关于告知义务，告知的前提是询问，如果上诉人没有对被上诉人进行询问，被上诉人就不知道被告知的内容，对于是否询问应该由上诉人举证。上诉人对被上诉人核保通过，应对被上诉人健康状况知情，一审事实清楚，法律适用正确，请求驳回上诉。                  一审诉讼请求              1、判令保险公司支付韩爱兵保险金208351.17元；      2、本案诉讼费由保险公司承担。                  一审      法院      认定      事实              2018年6月30日，韩爱兵的妻子王丽作为投保人为其丈夫即韩爱兵向保险公司购买《泰康全能保2017保障计划》，保单号码为24805123，该保单和投保单载明：投保人王丽，被保险人韩爱兵，保险合同生效日2018年7月1日；泰康全能保2017两全保险，保险期间至被保险人年满80周岁后首个年生效对应日前一日，保险金额100000元，交费方式：每年，交费日期：每年07月01日，交费期间15年，保险费2970元；泰康附加全能保2017重大疾病保险，保险期间至被保险人年满80周岁后首个年生效对应日前一日，保险金额100000元，交费方式：每年，交费日期：每年07月01日，交费期间15年，保险费790元。保险费共计3760元。2018年7月15日，韩爱兵的妻子王丽作为投保人为韩爱兵向保险公司购买《泰康健康尊享B款医疗保险》，保单号码24907708，该保单和投保单载明：投保人王丽，被保险人韩爱兵；交费期间1年，交费日期：每年07月16日，交费方式：每年，保险合同生效日2018年7月16日，保险期间1年，自2018年7月16日至2019年7月15日，年度给付限额500000元，年度基础免赔额10000元，保险费576年，自动续保。2019年保险自动续保，韩爱兵履行了交纳保险费的义务。在保险期间内，韩爱兵于2019年7月16日在山西大医院住院治疗41天，2019年8月26日出院，被诊断为“急性主动脉夹层、高血压病1级（很高危）、慢性肾炎”，共花医疗费247165.3元，除医保报销部分，个人支付住院医疗费108351.17元。为此，韩爱兵向保险公司提出理赔申请，要求保险公司按照合同约定予以理赔。2019年9月29日，保险公司给韩爱兵出具了《理赔决定通知书》，保险公司认为被保险人韩爱兵投保前患有“慢性肾炎综合征、高血压3级”，而在投保时未告知。因韩爱兵不履行如实告知义务，对泰康附加全能保2017重大疾病保险不承担保险责任，解除24805123、24907708号保险合同。庭审中，保险公司出具韩爱兵住院病历，证明韩爱兵于2018年6月20日至2018年6月25日就诊于山西医科大学第一医院，韩爱兵患有高血压，韩爱兵在投保时故意隐瞒患病情况，未履行如实告知义务，影响保险公司的承保决定。根据保险合同约定及《保险法》第十六条第四款之规定：“投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费”。韩爱兵对保险公司提供的病历真实性无异议，但认为，保险公司对被保险人身体状况应当是明知的，首先投保人已经明确告知保险公司代理人韩爱兵患有高血压，其次投保人依保险合同约定支付保费后，保险人理应对被保险人的身体状况进行核实，而且韩爱兵也曾授权保险公司通过相关途径获取被保险人的相关信息。保险公司核保通过，已经意味着保险公司清楚被保险人的身体状况，保险人能在投保人申请理赔后获取被保险人曾经的住院信息，有理由相信保险人在投保人支付保费后也有能力获得被保险人曾经的身体状况信息。本案经双方举证、质证及诉辩意见，对双方当事人无异议的事实和证据，予以确认。双方签订保险合同，投保人交纳相关保险费，在保险期间内，韩爱兵在山西大医院住院治疗的事实，有双方签订的涉案保险合同、韩爱兵提交的相关住院病历、住院收费票据等及当事人陈述在案佐证，对此依法予以确认。                  一审法院认为              保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。人身保险合同是以人的寿命和身体为保险标的的保险合同。投保人提出保险要求，经保险人同意承保，保险合同成立。依法成立的保险合同，自成立时生效。保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。保险事故发生后，保险人应当遵循诚实信用原则按照保险合同约定履行给付保险金义务。另，在诉讼过程中，当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明；当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的法律后果。      关于韩爱兵在投保时是否存在未履行如实告知义务的问题。韩爱兵提供证人即投保人王丽（韩爱兵的妻子）当庭作证，投保人王丽陈述向保险公司代理人韩秀玲购买的保险，被保险人为韩爱兵，韩秀玲系韩爱兵的堂姐，购买保险时王丽已经告知韩秀玲韩爱兵患有高血压，保险公司对此有异议。综合本案的基本事实，保险公司代理人韩秀玲是韩爱兵的堂姐，在与投保人王丽交流购买签订保险合同的过程中，韩秀玲作为保险公司的代理人理应知晓。同时，保险公司提供的投保单中明确载明：“本人授权你公司可以从任何组织、单位、个人就保险事宜查询、索取与本人相关的资料和证明，并有权对被保险人进行医疗评估及测试（指医疗检查），本人对应授权你公司签约的前述组织、单位、个人向你公司提供与本人相关的资料和证明，用于审核本投保单及本投保单有关理赔申请的依据，你公司对个人资料承担保密义务”，在签订本案所涉保险合同时，保险公司已获得对被保险人韩爱兵是否患病进行审查的授权，保险公司虽在庭审中陈述，投保时保险公司一般不查投保人的患病信息，只在被保险人提出理赔申请时才有权去调阅被保险人的患病信息，系统中授权才生效。一审认为，该属于保险公司的内部管理问题，保险公司该抗辩理由不能成立。保险公司获得授权后未尽到审慎的审查义务，应自行承担对其不利的法律后果。      关于投保人购买保险时保险公司是否已履行了提示义务。庭审中，保险公司陈述已履行了明确的提示义务，并提供投保单，韩爱兵对投保单真实性无异议，但对证明目的有异议，根据《中华人民共和国保险法》第十七条“订立保险合同，采用保险人提出的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容；对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时，应当在投保单、保险单或者其它保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款内容以书面或口头形成向投保人作出明确说明，未作提示或者明确说明的该条款不产生效力”的规定，一审认为，投保人王丽是通过保险公司代理人韩秀玲为韩爱兵投保的，保险公司提供的投保单并不能证实投保时保险公司的代理人韩秀玲向投保人履行了明确的提示义务，故该条款不产生法律效力。保险公司主张不承担保险责任的理由，依法不能成立。      关于涉案24805123、24907708号保险合同的处理问题。依照《中华人民共和国保险法》的规定及保险合同约定，投保人故意或重大过失未如实履行告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除保险合同，不支付保险金。本案中保险条款、个人保险产品投保提示书及人身保险投保单均系保险公司为订立保险合同时重复使用的条款，为概括性条款，投保单虽载明了具体的健康询问事项，但不能体现保险公司业务人员在办理保险业务时，对韩爱兵的健康状况进行了询问，并由投保人作出的回答，不应认定韩爱兵故意或重大过失未履行如实告知义务。根据《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第六条规定，保险公司以韩爱兵违反了对投保单询问表中所列概括性条款的如实告知义务为由并解除保险合同，缺乏事实依据。保险公司以韩爱兵未履行如实告知义务作出解除24805123、24907708号保险合同决定，理由不成立，该决定不发生解除合同的法律效力。      关于保险公司是否应当承担涉案理赔责任的问题。依据法律规定，依法成立的保险合同，生效后对双方当事人均具有法律约束力。投保人王丽以韩爱兵为被保险人向保险公司投保泰康健康尊享B款医疗保险（保险单号码248907708）、泰康全能保2017两全保险及泰康附加全能保2017重大疾病保险（保险单号码24805123），并按约定交纳了保费，保险公司向投保人签发保险单，双方之间签订的保险合同已经成立并按照约定生效，应予法律保护，双方应按照合同约定予以履行。韩爱兵在保险期间内被确诊为“急性主动脉夹层、高血压病1级（很高危）、慢性肾炎”，并进行住院治疗，个人支付住院医疗费共计108351.17元（除医保报销部分），保险公司应承担保险责任，保险公司应按合同约定的保险金额给付保险金。就保险合同所涉保险金的赔付问题，依据泰康附加全能保2017重大疾病保险（保单号码为24805123）条款第2.3保险责任，韩爱兵所患疾病属于保险责任范围，保险公司应当支付被保险人重大疾病保险金10万元。同时依据保险单号码为24907708的保险单（载明年度基础免赔额10000元）及泰康健康尊享B款医疗保险条款第2.5条，医疗保险金的计算方式，韩爱兵住院期间个人支付医疗费用为108351.17元，保险公司应当在扣除免赔额10000元后支付被保险人韩爱兵住院期间个人支付医疗费用98351.17元。以上保险金共计198351.17元。综上，保险公司应向韩爱兵支付保险金198351.17元。                  一审      法院      判决              依据《中华人民共和国保险法》第二条、第十条、第十二条、第十三条、第十四条、第十六条、第十七条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第六条之规定，判决如下：      一、泰康人寿保险有限责任公司山西分公司于本判决生效之日起十五日内一次性向韩爱兵支付保险金198351.17元。      二、驳回韩爱兵的其他诉讼请求。                  二审      审理情况              二审中双方当事人核对了用药清单原件，均无异议，本院予以确认。本院审理查明的案件事实与一审法院认定的事实基本一致。                  本      院      认      为              二审争议的焦点是：上诉人主张的责任免除是否成立。上诉人主张被上诉人故意不履行如实投保义务，但庭审中查明被上诉人投保时系上诉人业务员指导进行投保操作，且该业务员系被上诉人近亲属，上诉人不能证明被上诉人投保时业务员曾询问其相关事项，故上诉人主张免责的依据不足，一审认定并无不当。      综上所述，上诉人的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。                  判决主文              依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：      驳回上诉，维持原判。      二审案件受理费4267元，由保险公司负担。      本判决为终审判决。                                                         审  判  长   卢琳山      审  判  员   李  青      审  判  员   胡  睿                  二〇二〇年十一月十六日                  法 官 助 理   邓  昊       书  记  员   李  斌