上海市长宁区人民法院民 事 判 决 书（2020）沪0105民初10400号原告：方再生，男，1944年9月25日出生，汉族，户籍地江西省抚州市。委托诉讼代理人：顾岱华，上海纽迈律师事务所律师。委托诉讼代理人：王珊珊，上海纽迈律师事务所律师。原告：方建红，女，1970年1月28日出生，汉族，户籍地浙江省建德市。原告：方建华，男，1972年7月27日出生，汉族，户籍地江西省抚州市。原告：方小红，女，1973年11月17日出生，汉族，户籍地江西省抚州市。原告：方小华，男，1978年9月24日出生，汉族，户籍地江西省抚州市。被告：中国人民武装警察部队上海市总队医院，住所地上海市长宁区。法定代表人：沈美华，院长。委托诉讼代理人：汪承炜，男。委托诉讼代理人：朱宏剑，上海博韵律师事务所律师。原告方再生与被告中国人民武装警察部队上海市总队医院(以下简称：武警总队医院)医疗损害责任纠纷一案，本院于2020年5月27日立案后，依法适用简易程序。审理中，本院依法追加方建红、方建华、方小红、方小华作为本案原告参加诉讼。本院于2020年8月7日公开开庭进行了审理。原告方再生及其委托诉讼代理人王珊珊，原告方建红，被告武警总队医院的委托诉讼代理人朱宏剑到庭参加诉讼。原告方建华、方小红、方小华经本院传票传唤，无正当理由拒不到庭参加诉讼，本院依法缺席审理。审理中，经双方当事人同意，并经本院院长批准，本案延长简易程序三个月。本案现已审理终结。原告方再生、方建红向本院提出诉讼请求：1、要求被告赔偿原告医疗费230,223.25元、精神损害抚慰金50,000元、鉴定费7,000元。前述诉请要求被告承担100％赔偿责任。2、本案诉讼费由被告承担。事实与理由：原告方再生与患者汪水珍系夫妻关系。2017年6月16日，汪水珍因病入住被告呼吸心内科治疗，入院时体征正常，但在被告予以输液治疗中突然出现病情急剧加重、身体极度不适、病情突发性危急，被紧急转入重症医学科ICU治疗，后一直住院，入院初诊为重度肺炎、感染性休克，低钾血症，肝功能不全，肾结石。2017年7月18日，汪水珍在被告医院住院治疗过程中死亡，但被告出具的住院病案上记载汪水珍于2017年7月19日从重症医学科ICU出院，实住院33天，而被告出具的出院小结上又记载汪水珍住院天数34天，出院日期2017年6月18日(此处6月为笔误)。出院情况记载为“患者家属要求转外院进一步治疗，已告知转运途中可能出现风险，患者家属表示理解，签字自动出院”。但实际此时汪水珍已经在被告医院死亡。原告方认为，被告告知不全，予输液导致患者汪水珍病情急剧加重，予莫西沙星、头破吡肟用药不当，补纳及诊疗不当，引发高钠血症，被告作为医方在医疗活动中明显存在对病情观察不仔细或不准确、处理欠及时妥当，甚至可能存在治疗之初的用药错误导致汪水珍出现意外的新病情及原有病情的恶化，其医疗过错使得汪水珍在诊疗住院期间病情被延误、增加新病情并恶化，且一直未能得到良好且对症的救治，最终导致死亡。原告诉至法院后，也经两级医学会鉴定，鉴定意见明确了被告在医疗活动中存在对患者高钠血症处置有欠缺、与患者家属沟通不足、病史书写不规范等情形。然医学会专家在未查明患者汪水珍死亡原因的情况下，作出医方行为与患者汪水珍死亡的人身损害结果不存在因果关系的结论，原告方不予认可。由于被告在汪水珍住院期间未适当控制高渗液体的摄入，违反医疗常规及规范，治疗手段错误，错过救治时机，致使汪水珍病情急剧恶化，最终导致汪水珍死亡，给汪水珍的家人造成了极大痛苦，应承担相应的赔偿责任。且被告遗失了证明患者汪水珍死亡时间的重要病历资料，根据相关法律规定，患者在诊疗活动中受到损害，遗失、伪造、篡改或者违法销毁病历资料的，应推定医方有过错，故请求判如所请。原告方建华、方小红、方小华未到庭，亦未提交证据材料。被告武警总队医院辩称，医方收治患者汪水珍时，汪水珍已病情危重。患者汪水珍于医方完善检查后，在安放留置针时突然病情变化，医方立即予抢救。患者汪水珍病情变化，经抢救未见明显好转，医方高度重视，多次请外院专家会诊，未违反诊治常规。被告未对汪水珍造成医疗伤害，按照两级医学会鉴定意见，患者汪水珍死亡与被告方的医疗行为之间不存在因果关系，故不同意原告诉请，不同意承担赔偿责任，请求驳回原告全部诉请。经审理，本院查明以下事实：2017年6月16日，患者汪水珍因发热10天入住被告处。患者汪水珍10天前可能受凉后出现发热，最高体温39.5℃，发热时间不固定，伴有寒战，遂于当地医院查胸部X线提示右肺炎症，予头孢噻肟抗感染效果差，改为左氧抗感染后亦无效，遂至被告门诊查胸部CT示肺部炎症。为进一步治疗，拟“肺炎”收治入院。病程中患者饮食差，近10余天几乎未进食，睡眠差。查体体温36.5℃，心率120次/分，呼吸20次/分，血压120/80mmHg，两肺呼吸音清晰，未闻及干湿啰音。2017年6月16日，血常规示白细胞8.1×109/L(参考值3.5-9.5×109/L)，中性粒细胞70%(参考值40-75%)，C反应蛋白>200mg/L(参考值0-10mg/L)，钾2.90mmol/L(参考值3.5-5.1mmol/L)，谷丙转氨酶266U/L(参考值0.55U/L)，谷草转氨酶338U/L(参考值0-37U/L)。胸部CT示两肺纹理增大，右肺上、中叶炎症可能；左肺上叶舌段结节；右侧胸腔少许积液，左侧胸膜局部增厚；附见肝内低密度灶。初步诊断肺炎。诊疗计划：完善相关辅助检查，予头孢吡肟+莫西沙星抗感染，兰索拉唑保护胃黏膜，营养支持等。13：50患者汪水珍出现呼吸急促，血压测不出，立即予肾上腺素、地塞米松等药物静推等抢救治疗措施，心电监护心率130次/分，呼吸35次/分，复测血压仍未恢复，继续予地塞米松、阿托品、多巴胺等药物抢救，复测血压120/70mmHg，心率92次/分，呼吸22次/分，生命体征稍平稳，继续监测生命体征。15：28患者汪水珍气喘，头晕，纳差。查体神清，对答切题，精神萎靡，呼吸稍促。补充入院诊断①重症肺炎、感染性休克；②低钾血症；③肝功能异常；④肾结石。患者汪水珍病情反复，出现休克，予告病重。15：30患者汪水珍感染重，重症肺炎，请抗生素专家组会诊后调整为美罗培南+莫西沙星抗感染，氨溴索化痰，多巴胺升压维持血压。2017年6月17日8：50患者汪水珍神清，咳嗽，咳黄白色黏痰，量多，较前易咳出，气喘，静息状态下呼吸急促，全身冷汗。查体两肺呼吸音粗，双下肺可闻及粗湿罗音。11：00患者汪水珍血压120/70mmHg多巴胺维持中，今晨全身大汗，肢端末稍凉，气急，喜端坐呼吸，呼吸频率35次/分。立即予调高流量，指脉氧92%，告知家属病情，予呼吸机无创辅助呼吸，改善通气，多巴胺维持血压，速尿利尿，甲强龙抗炎，同时加强抗感染，营养支持等。2017年6月18日，10：43患者汪水珍咳嗽咳痰，胸闷、气急，偶有恶性、纳差。查体体温36.6℃，心率135次/分，呼吸30次/分，血压115/75mmHg，神清，精神萎靡，静息状态下呼吸急促，全身皮肤黏膜湿冷，两肺呼吸音清晰，未闻及干湿啰音。患者汪水珍心肌酶谱指标CK同工酶20.2ng/ml(参考值0.3-4ng/ml)，肌红蛋白83.8ng/ml(参考值0-70ng/ml)，肌钙蛋白12.31ng/ml(参考值0-0.03ng/ml)较前稍好转，但BNP>4877pg/ml(参考值0-100pg/ml)，提示心功能不全，控制补液速度。10：00患者汪水珍烦躁不安，意识模糊，急查血气PH7.49(参考值7.35-7.45)，PO257mmHg(参考值83-108mmHg)，提示I型呼吸衰竭失代偿期，呼吸性碱中毒，过度通气，告知家属病情危重，建议行气管插管，家属暂未同意气管插管。23：06患者汪水珍出现嗜睡，原有多巴胺剂量不能维持血压稳定，经家属同意后气管插管，并转入ICU进一步治疗。2017年6月19日，患者汪水珍浅昏迷，气管插管，呼吸机辅助通气中，咪达唑仓+丙泊酚持续镇静，心电监护示心率107次/分，呼吸30次/分，血压70/45mmHg，血氧饱和度99%。请抗生素专家组主任会诊，予美罗培南+万古霉素+莫西沙星抗感染；胸腺法新增强免疫力；改善微循环、保肝、抑酸护胃；去甲肾上腺素维持血压。2017年6月21日，患者汪水珍头颅CT示左侧颞部脑梗，予诊断脑梗塞(左侧颞部)GCS评分5分；予醒脑静促醒、甘露醇降颅压、白蛋白提高胶体渗透压、速尿利尿、阿司匹林+氯吡格雷抗血小板聚集等治疗；告病重。2017年6月29日，患者汪水珍头颅CT示左侧大脑半球及右侧颞顶叶脑梗，右侧基底节及半卵圆区多发腔梗；胸部CT示右肺炎症，左肺上叶结节，左侧胸膜局部增厚，心包少许积液。请抗生素专家组主任会诊，停用莫西沙星，加用哌拉西林他唑巴坦钠抗感染治疗，氟康唑抗真菌治疗。2017年6月30日，患者汪水珍昨日腹泻严重，为水样便，约3600ml，予蒙脱石散止泻效果不佳，加用洛哌丁胺止泻。2017年7月7日，患者汪水珍浅昏迷，GCS评分7分，心电监护示心率106次/分，呼吸35次/分，血压174/84mmHg，血氧饱和度100%。患者汪水珍上腹部CT示肝右后叶囊性灶，腹腔少量积液，双肾多发高密度致密影，结石？予美托洛尔控制心室率，胰岛素控制血糖。2017年7月9日，血气示PH7.62，PCO230mmHg(参考值7.35-7.45)，HCO330.8mmol/L(参考值21.4-27.3mmol/L)，SBE9.6mmol/L(参考值-2.7-2.5)，ABE9.3mmol/L(参考值-1.5-3)，钾2.8mmol/L，钠134mmol/L(参考值136-145mmol/L)，提示患者汪水珍代谢性碱中毒，医方予停碳酸氢钠。2017年7月13日钠166mmol/L。2017年7月14日，血气示钠161mmol/L，提示患者汪水珍高钠血症，继续予葡萄糖+胰岛素静滴。2017年7月16日，钠164mmol/L。2017年7月18日9：35，患者汪水珍深昏迷，呼吸机A/C模式辅助呼吸中，GCS评分3分。心电监护示心率117次/分，呼吸13次/分，血压136/60mmHg，血氧饱和度93%。13：55患者汪水珍出现心跳减慢至40次/分，随即心跳骤停，大动脉博动小时，血压测不出，立即予肾上腺素静推，碳酸氢钠静滴，去甲肾上腺素维持血压，心肺复苏等。14：18患者汪水珍出现自主心律，为室速心律，停止胸外按压，予肾上腺素静推，电除颤、利多卡因静推控制室性心律失常。目前患者呼吸机辅助呼吸(A/C)，心律为室性自主心律(60次/分)，去甲肾上腺素维持血压，血压80/50mmHg。患者汪水珍家属要求转外院进一步治疗，已告知转运途中可能出现风险，家属表示理解，签字自动出院。出院诊断：脑梗塞；重症肺炎，I型呼衰，感染性休克，ARDS；高钠高氯血症；代谢性酸中毒。2017年7月18日，患者汪水珍死亡。本院就被告在对汪水珍的诊治过程中是否存在医疗过错，该过错是否构成医疗损害；若构成医疗损害，其人身医疗损害等级和医疗过错的责任程度，委托上海市静安区医学会进行鉴定，上海市静安区医学会于2018年10月30日出具沪静医损鉴[2018]020号《医疗损害鉴定意见书》，鉴定意见为：1、本例不属于对患者汪水珍人身的医疗损害。2、武警总队医院存在病历书写不足及沟通不足的欠缺，但与患者汪水珍死亡无因果关系，故医方不应承担患者人身损害的责任。原告对此鉴定意见提出异议申请重新鉴定，本院依法委托上海市医学会进行再次鉴定，2020年6月9日，上海市医学会出具沪医损鉴[2019]239号《医疗损害鉴定意见书》，其中鉴定分析说明为：1、2017年6月16日患者汪水珍因发热10天入住医方。外院予静滴头孢噻肟+左氧氟沙星抗感染效果差。入院查血常规示白细胞8.1×109/L，中性粒细胞70%，C反应蛋白>200mg/L；胸部CT示两肺纹理增大，右肺上、中叶炎症可能；左肺上叶舌段结节；右侧胸腔少许积液，左侧胸膜局部增厚。医方初步诊断肺炎，予头孢吡肟+莫西沙星抗感染。莫西沙星药品说明书：适用于治疗患有上呼吸道和下呼吸道感染的成人(≧18岁)。患者汪水珍无药物过敏史，外院曾于头孢类抗菌药物，医方予头孢吡肟(广谱第四代头孢菌素)，故本次用药前无需特别告知，无需行过敏皮试。医方初步诊治符合诊疗常规。2、2017年6月16日13：50患者汪水珍出现呼吸急促，血压测不出，立即予肾上腺素、地塞米松、阿托品、多巴胺等药物抢救，复测血压120/70mmHg，心率92次/分，呼吸22次/分。鉴定会现场询问，患者汪水珍在置入留置针时突然该病情变化，且同年6月29日青霉素皮试(-)，故上述表现不符合药物过敏或输液反应。医方予调整抗生素为美罗培南+莫斯沙星，加强抗感染力度。医方处置符合诊疗常规。3、2017年7月9日血气示PH7.62，PCO230mmHg，HCO330.8mmol/L，SBE9.6mmol/L，ABE9.3mmol/L，钾2.8mmol/L，钠134mmol/L，提示患者汪水珍代谢性碱中毒，医方予停碳酸氢钠。同年7月13日起患者汪水珍血钠多次高于正常值，医方继续予葡萄糖+胰岛素静滴、氯化钠静滴等。患者汪水珍住院期间出现高钠，与患者汪水珍严重感染、多脏器功能不全有关。虽医方对高钠血症处置有欠缺，未及时停用氯化钠补液，但不是致死原因。4、其他：医方存在病程过程中与患者家属沟通不足、病史书写不规范(如出院日期错误)的缺陷，但与患者死亡无因果关系。5、专家组现场阅片，2017年6月16日胸部CT示右肺上叶及部分中部大片炎性渗出性病变，提示重度肺炎。且患者体重39kg(营养状况不佳)，入院前于外院治疗情况不详，来院即有胃纳差、睡眠差、电解质紊乱(钾2.90mmol/L，低钾血症)、肝功能指标异常(谷丙转氨酶266U/L，谷草转氨酶338U/L)，入院后病情快速进展，合并多脏器功能衰竭(呼吸衰竭、肝功能不全、脑梗死等)，死亡系自身疾病危重、进展快、全身情况差所致。鉴定意见为：1、本例不属于对患者汪水珍人身的医疗损害。2、武警总队医院在医疗活动中存在对患者汪水珍高钠血症处置有欠缺、与患者家属沟通不足、病史书写不规范的医疗不足，但与患者汪水珍死亡的人身损害后果不存在因果关系。另查明，患者汪水珍(1950年4月6日出生)与原告方再生系夫妻关系，双方共生育五个子女，即方建红、方建华、方小红、方卫红、方小华。除本案五原告及方卫红外，患者汪水珍无其他第一顺位继承人。方卫红向本院表示“不参加本案的诉讼，放弃本案的诉讼权利，若被告需要赔偿我父亲相关钱款，也不主张钱款的权利”。另查明，原告方为市、区两级医学会鉴定支付鉴定费共计7,000元。上述事实，除到庭双方当事人陈述自认外，另有市、区两级医学会的医疗损害鉴定意见书、汪水珍的户籍信息、死亡证明等证据为证，证据经庭审质证，本院予以确认。原告方建华、方小红、方小华经本院传票传唤，未到庭参加诉讼，视为放弃质证权利。审理中，因被告武警总队医院无意调解，致本案调解不成。本院认为，公民享有生命健康权。本案系一起医疗侵权责任纠纷，判定武警总队医院承担医疗损害责任的前提是医方医疗行为具有过错且医疗过错行为与原告人身损害后果之间具有因果关系。由于医疗行为具有相当的专业性，而医学会的鉴定意见是具有医学专业知识的人员根据法定程序所作出的，具有比较强的证明力。本案医疗争议先后经过静安区医学会、上海市医学会鉴定，均认为本例医疗争议不属于对患者汪水珍人身的医疗损害。参照市医学会鉴定意见，本院认为医方2017年6月16日对患者汪水珍初步诊断为肺炎，予头孢吡肟+莫西沙星抗感染，医方初步诊治符合诊疗常规。2017年6月16日13：50患者汪水珍在置入留置针时突然出现呼吸急促，血压测不出，上述表现不符合药物过敏或输液反应，医方予调整抗生素为美罗培南+莫斯沙星，加强抗感染力度，医方处置符合诊疗常规。患者汪水珍住院期间出现高钠，与患者汪水珍严重感染、多脏器功能不全有关。虽医方对高钠血症处置有欠缺，未及时停用氯化钠补液，但不是致死原因。2017年6月16日患者汪水珍胸部CT示右肺上叶及部分中部大片炎性渗出性病变，提示重度肺炎。且患者体重39kg(营养状况不佳)，入院前于外院治疗情况不详，来院即有胃纳差、睡眠差、电解质紊乱、肝功能指标异常，入院后病情快速进展，合并多脏器功能衰竭(呼吸衰竭、肝功能不全、脑梗死等)，死亡系自身疾病危重、进展快、全身情况差所致。武警总队医院在医疗活动中存在对患者汪水珍高钠血症处置有欠缺、与患者家属沟通不足、病史书写不规范的医疗不足，但与患者汪水珍死亡的人身损害后果不存在因果关系。市医学会出具的鉴定意见已全面考虑患者汪水珍疾病状况、武警总队医院的诊疗行为，其意见客观、充分，本院依法对市医学会的鉴定意见予以采纳。原告方虽对上海市医学会的鉴定意见有异议，但未提供充分证据加以证明，也未提供足以推翻上述鉴定意见的反驳证据，本院不予采纳。原告方认为被告未提供2017年7月18日患者汪水珍的心电图报告，存在隐匿病史的行为，且患者汪水珍在2017年7月18日出院前已死亡，应推定被告存在过错。被告武警总队医院表示，2017年7月18日在对汪水珍进项抢救过程中，行急诊心电图1次，该心电图为急诊心电图，因图纸较小，保管不易，不慎遗失，并认为该心电图与本案处理无关，患者汪水珍离院时未死亡，生命体征完全依靠呼吸机和药物维持，其家属要求转院，被告告知其家属转院有可能导致病情进一步恶化、甚至死亡，家属仍坚持，其家属方再生签署了相关的转院告知书。本院认为，原告方再生在《患者自动出院或转院告知书》上签字，汪水珍的死亡证明系由江西省资溪县公安局石峡派出所出具，其上载明汪水珍死亡时间为2017年7月18日，死亡原因为各种疾病死亡。这与市医学会的鉴定意见中写明的“患者家属要求转外院进一步治疗，已告知转运途中可能出现风险，家属表示理解，签字自动出院……2017年7月18日，患者死亡”并不矛盾，原告方未提供充分证据证明被告武警总队医院的医疗行为与患者汪水珍死亡之间存在因果关系，虽被告武警总队医院未提供患者汪水珍2017年7月18日的心电图报告，但不足以以此推翻市医学会认定汪水珍“死亡系自身疾病危重、进展快、全身情况差所致”、“但与患者汪水珍死亡的人身损害后果不存在因果关系”的鉴定意见。故原告方诉请被告承担赔偿责任，于法无据，本院不予支持。对原告的各项诉请，亦不予评判。然而，上述鉴定意见仍指出被告对患者汪水珍高钠血症处置有欠缺、与患者家属沟通不足、病史书写不规范的医疗不足。故本院酌定由被告补偿原告方10,000元，鉴定费由被告承担。据此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第七十四条、第九十条之规定，判决如下：一、驳回原告方再生、方建红、方建华、方小红、方小华的全部诉讼请求；二、被告中国人民武装警察部队上海市总队医院补偿原告方再生、方建红、方建华、方小红、方小华10,000元，于本判决生效之日起十日内履行完毕。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案鉴定费7,000元，由被告中国人民武装警察部队上海市总队医院负担。案件受理费5,608.34元，因适用简易程序，减半收取计2,804.17元，由原告方再生、方建红、方建华、方小红、方小华负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于上海市第一中级人民法院。审判员  傅君二〇二〇年十一月二十日书记员  康洁附：相关法律条文一、《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条原告在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其义务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。二、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第七十四条人民法院追加共同诉讼的当事人时，应当通知其他当事人。应当追加的原告，已明确表示放弃实体权利的，可不予追加；既不愿意参加诉讼，又不放弃实体权利的，仍应追加为共同原告，其不参加诉讼，不影响人民法院对案件的审理和依法作出判决。第九十条当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。