福建省尤溪县人民法院 民 事 判 决 书 （2020）闽0426民初1285号 原告：黄得政，男，1964年9月1日出生，汉族，住福建省尤溪县。 被告：新华人寿保险股份有限公司三明中心支公司，住所地福建省三明市梅列区乾龙新村**三明兴化商会大厦**，统一社会信用代码：91350400764075643F。 负责人：方艺国，该公司负责人。 委托诉讼代理人：周冬平，女，系该公司职工。 原告黄得政与被告新华人寿保险股份有限公司三明中心支公司（以下简称“新华保险三明支公司”）人身保险合同纠纷一案，本院于2020年5月11日立案后，依法适用普通程序，于2020年7月24日公开开庭进行了审理。原告黄得政与被告新华保险三明支公司的委托诉讼代理人周冬平均到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 黄得政向本院提出诉讼请求：1.判令新华保险三明支公司解除保单项下《946附加住院无忧医疗保险》、《9581康健华贵B款医疗保险》无效；2.新华保险三明支公司继续履行保单项下《946附加住院无忧医疗保险》、《9581康健华贵B款医疗保险》；3.要求新华保险三明支公司赔付医疗费共计1,790元；4.由新华保险三明支公司承担本案的诉讼费用。诉讼过程中，黄得政变更诉讼请求为：1.要求新华保险三明支公司赔付医疗费共计1,790元；2.由新华保险三明支公司承担本案的诉讼费用。事实与理由：2019年8月12日，黄得政在新华保险三明支公司保险业务员纪熙盛、陈玉燕的介绍下，与新华人寿保险股份有限公司签订《保险合同》，约定由新华人寿保险股份有限公司承保《健康无忧D款重大疾病保险》、《附加特定心脑血管疾病保险》、《康健华贵B款医疗保险》、《附加住院无忧保险》，总计保费7,829.5元,该合同于2019年8月13日生效。《康健华贵B款医疗保险》、《附加住院无忧保险》的保险期间至2020年8月12日。2020年2月27日，黄得政经尤溪县中医院中医诊断患肠瘤、脾虚痰瘀症，西医诊断患结肠多发息肉、胃窦溃疡、慢性浅表性胃炎并糜烂、高血压病1级（中危）、高甘油三酯血症、右肺上叶及左肺中叶小结节影。上述症状，经过住院4天的医疗，症状好转出院。住院治疗期间，共计花费5,980元，扣除医保报销4,190元，剩余1,790元未予报销。根据黄得政与新华人寿保险股份有限公司签订的《附加住院无忧保险》之附加住院无忧医疗保险利益条款第六条第二项的约定“如被保险人投保时已参加公费医疗或基本医疗保险......，本公司在扣除当地公费医疗、基本医疗保险和其他途径已补偿或给付的部分后，执照100%的比例给付住院医疗费用保险金”。黄得政在发生保险事故后依约向保险业务员纪熙盛、陈玉燕主张进行理赔，新华保险三明支公司于2020年4月18日以黄得政存在“故意不如实告知”为由下达《理赔决定通知书》、《合同解除通知书》，不予给付医疗保险金并解除《康健华贵B款医疗保险》、《附加住院无忧医疗保险》。黄得政认为新华保险三明支公司不予理赔并解除合同，没有任何的事实根据和合同、法律依据。根据尤溪县中医院《出院记录》载明“入院后给出完善的检查，结肠息肉已行内镜下治疗，并给予制酸护胃、保护胃黏膜及调节肠道菌群治疗；中医治以健脾益气、活血化瘀”，此次治疗费的产生，只局限于“结肠息肉”、“胃病”等一般治疗，不涉及高血压、肠瘤等治疗，并且该治疗不属于《保险合同》及其《附加住院无忧医疗保险》之附加住院无忧医疗保险利益条款第八条责任免除情形。在投保前，应新华保险三明支公司要求，已进行相关体检，黄得政的健康状况良好，也未查出案涉采取治疗并产生治疗费的“结肠息肉”、“胃病”等病，且体检是保险公司核定是否承保的依据。此外，黄得政在投保前，已如实告知其在2017年10月因肾结石在医院住院挂瓶2天，也如实告知黄得政有高血压症状（保险业务员纪熙盛承认黄得政在投保前有告知，但《投保告知》中，保险业务员未如实记载并让黄得政签字）。“结肠息肉”等症状是黄得政投保后才患的，其也不知情，故不存在未如实告知的情况，且高血压、肾结石等症状并不是“结肠息肉”、“胃病”等病有直接因果关系的病因。为维护黄得政的合法权益，故具起诉状，请求法院依法裁决。 新华保险三明支公司辩称，第一，黄得政于2019年8月13日投保其公司保险产品健康无忧D，投保时黄得政仅告知2016年因右输尿管结石、双肾结石、有肾囊肿等疾病住院并提供资料，经审核该保险公司做出除外“泌尿系疾病”责任，加费承保的决定。在2020年2月27日至2020年3月2日期间，黄得政因结肠多发息肉在尤溪县中医院住院治疗，于2020年3月24日提交住院资料至该保险公司申请理赔。经审核，此次系因结肠多发息肉、高血压就诊，本次病历明确记录既往发现高血压病史已一年有余。然而在投保单的投保告知部分的第十条“您是否患有或曾经患有高血压、冠心病、心肌病、中风（脑出血、脑梗塞）、动脉瘤...”处，黄得政的回答是否定的，显然黄得政并没有如实将自己过往病史告知保险公司，投保人不如实告知的风险后果在投保书的公司声明和客户投保声明部分已做了详尽的解析。第二，黄得政属长期高血压患者，长期的高血压症状也着实导致了黄得政的高甘油三酯血症。一旦血脂代谢紊乱，将增大血管病的发病率。高血压病是一种危害性大且极易产生众多并发症的疾病，许多疾病会和高血压疾病相互进行影响，从而造成恶性循环危害患者身体，长期高血压会造成情绪易激动、入睡困难等症状，而情绪问题和睡眠问题也是肠胃疾病的主要诱因。故黄得政在起诉状中所诉“高血压、肾结石等症状并非与‘结肠息肉’、‘胃病’等病系有直接因果关系的病因”不正确，此项疾病足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率，黄得政故意不履行如实告知义务，故保险人有权解除保险合同。综上，根据《中华人民共和国保险法》第十六条规定，订立保险合同，保险人应当向投保人说明保险合同的条款内容，并可以就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问，投保人应当如实告知。投保人故意隐瞒事实，不履行如实告知义务或因过失未履行如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除保险合同。投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于保险合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或给付保险金的责任，并不退还保险费。根据《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十一条规定，保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。故新华保险三明支公司认为已履行保险法所要求的义务，解除案涉《保险合同》并不退费行为完全合法，请求法院依法驳回黄得政的诉讼请求。 当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。 根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下： 一、黄得政与黄文焕系父子关系。2019年8月5日至2020年8月9日，黄文焕作为投保人、黄得政作为被保险人与新华人寿保险股份有限公司签订《保险合同》一份，该《保险合同》项下包含四项险种，名称分别为：“健康无忧Ｄ款重大疾病保险”、“附加特定心脑血管疾病保险”、“康健华贵Ｂ款医疗保险”、“附加住院无忧医疗保险”。其中“康健华贵Ｂ款医疗保险”约定：康健华贵Ｂ款医疗保险合同由保险单及所附康健华贵Ｂ款医疗保险利益条款、个人保险基本条款、投保单、与本合同有关的其他投保文件、健康告知书、变更申请书、声明、批注、附贴批单及其他书面协议构成。被保险人范围：凡出生满30天、不满61周岁的身体健康者，均可作为被保险人参加本保险。本合同最高续保年龄为84周岁。投保人范围：被保险人本人或对被保险人有保险利益的其他人可作为投保人向新华人寿保险股份有限公司投保本保险。保险金额为投保时约定的保障计划类别对应的各项医疗费用保险金年限额之和，约定的保险金额将在保险单上载明。本合同的保险期间为一年，并在保险单上载明。保险期间自本合同生效日的零时开始，至期满日的二十四时终止。保险责任：对于住院医疗费用保险金，被保险人在新华人寿保险股份有限公司认可医院住院治疗的，对被保险人每次住院实际发生并支付的医疗必需且合理的医疗费用，按照约定的医疗费用保险金计算方式，计算并给付住院医疗费用保险金。医疗费用保险金计算方式为：医疗费用保险金＝（保险期间内累计发生并支付的属于本合同保险责任范围内的医疗必需且合理的医疗费用-保险期间内公费医疗、基本医疗保险和其他途径累计已经补偿或给付的部分一年度免赔款-保险期间内本合同累计已给付的医疗费用保险金）＊赔付比例。本合同约定的医疗费用赔付比例为100%，如被保险人已参加公费医疗或基本医疗保险，但未从公费医疗或基本医疗保险获得费用补偿，赔付比例为60%。责任免除：被保险人因在中国境外诊疗、投保人对被保险人的故意杀害、故意伤害、被保险人故意犯罪或抗拒依法采取的刑事强制措施、被保险人自杀或故意自伤、主动吸食或注射毒品、未遵医嘱、私自服用、涂用或注射药物、感染××病毒或患××、战争或生物化学污染、患遗传性疾病、精神行为障碍、既往病史，但被保险人告知并经书面同意承保的除外、节育、分娩导致的并发症治疗等发生医疗费用或酒后驾驶机动车、从事潜水、跳伞等高风险运动遭受意外伤害导致发生医疗费用的，保险人不承担保险责任。保险金受益人为被保险人本人。 二、“附加住院无忧医疗保险”约定：附加住院无忧医疗保险合同是主保险合同的附加合同。本合同有保险单及所附附加住院无忧医疗保险利益条款、个人保险基本条款、投保单、与本合同有关的其他投保文件、健康告知书、变更申请书、声明、批注、附贴批单及其他书面协议构成。本合同内容与主险合同相抵触的，以本合同为准。被保险人范围：凡出生满30天、不满61周岁的身体健康者，均可作为被保险人参加本保险，本合同最高续保年龄为70周岁。保险期间为一年，并在保险单上载明。保险期间自本合同生效日的零时开始，至期满日的二十四时终止。保险责任：如被保险人投保时已参加公费医疗或基本医疗保险，对于被保险人每次住院实际发生并支付的符合当地基本医疗保险基金支付范围的医疗必需且合理的住院医疗费用，保险人在扣除当地公费医疗、基本医疗保险和其他途径已经补偿或给付的部分后，按照100%的比例给付住院医疗费用保险金。责任免除：被保险人因在中国境外的诊疗、先天性疾病及其并发症、被保险人在投保本保险前已患的疾病、因妊娠、分娩产生的医疗费用、基本医疗保险或公费医疗管理机构规定不予支付的费用、因主险合同责任免除条款所列情形产生的医疗费用或酒后驾驶机动车、从事潜水、跳伞等高风险运动遭受意外发生医疗费用的，保险人不承担保险责任。保险金受益人为被保险人本人。 三、《保险合同》签订期间，黄得政按照新华保险三明支公司要求到尤溪县中医医院进行体检。2019年8月9日，新华保险三明支公司向黄文焕发出《核保加费通知书》、《核保特别约定通知书》各一份。其中《核保加费通知书》载明由于被保险人血液检查异常，B超异常，整体健康风险高于其公司制定的保险费率，需要加费承保，加费金额为735元。投保人黄文焕、被保险人黄得政同意加费承保，并在《核保加费通知书》上签字确认。《核保特别约定通知书》载明该公司不承担条款中因被保险人患“泌尿系疾病”所引起的医疗保险责任。 四、2019年8月12日，黄文焕向新华人寿保险股份有限公司福建分公司缴纳案涉《保险合同》保费7,829.5元，其中“健康无忧D款重大疾病保险”保费5,270元、“附加特定心脑血管疾病保险”保费593.5元、“康健华贵B款医疗保险”保费1,166元、“附加住院无忧医疗保险”保费800元。同日，新华人寿保险股份有限公司向黄文焕出具《保险业务收据》、《保险单》各一份，其中《保险业务收据》载明服务人员为尤溪区杨奕兰部纪熙盛组陈玉燕，《保险单》载明合同成立日期为2019年8月12日，合同生效日期为2019年8月13日，保险合同号为：887976801687。 五、2020年2月27日，黄得政因身体不适到尤溪县中医医院住院治疗4天，经中医诊断为肠瘤、脾虚痰瘀证，西医诊断为1.结肠多发息肉；2.胃窦溃疡；3.慢性浅表性胃炎并糜烂；4.高血压病1级（中危）；5.高甘油三酯血症；6.右肺上叶及左肺中叶小结节影。黄得政住院期间共花费5,980元，其中统筹基金支付4,190元，自费1,790元。之后，黄得政向新华人寿保险股份有限公司申请理赔。2020年4月18日，新华保险三明支公司向黄得政作出不予给付医疗保险金《理赔决定通知书》，依据是故意不如实告知。同日，新华保险三明支公司向黄得政发出《合同解除通知书》，要求与黄得政解除保单号为887976801687项下《946附加住院无忧医疗保险》及《9581康健华贵B款医疗保险》，依据是故意不如实告知。2020年4月26日，黄得政向新华保险三明支公司发出关于《合同解除通知书》、《理赔决定通知书》的回复函，表明其在投保时如实陈述事实，没有隐瞒病史，且销售保险业务员纪熙盛对投保情况做了全面核实，投保人履行了《保险合同》义务，黄得政应得到本次理赔款，且不同意解除案涉《保险合同》。为维护合法权益，黄得政诉至法院。 六、黄得政于2020年11月4日向本院申请撤回“要求判令新华保险三明支公司解除保单项下《946附加住院无忧医疗保险》、《9581康健华贵B款医疗保险》无效”及“新华保险三明支公司继续履行保单项下《946附加住院无忧医疗保险》、《9581康健华贵B款医疗保险》”两项诉讼请求，本院于2020年11月4日作出（2020）闽0426民初1285号民事裁定，准许黄得政撤回申请。 本院认为，本案的争议焦点是:一、本案案由是否为医疗保险待遇纠纷；二、新华保险三明支公司就黄得政2020年2月27日入院诊疗产生的医疗费用是否应当赔付保险金。 一、关于本案案由定性。黄得政和新华保险三明支公司对黄文焕与新华保险三明支公司之间保险合同关系及黄得政系保险受益人的事实没有争议，双方仅对新华保险三明支公司是否需要给付保险金及解除保单项下的《946附加住院无忧医疗保险》、《9581康健华贵B款医疗保险》产生争议，属于人身保险合同纠纷。 二、新华保险三明支公司就黄得政2020年2月27日入院诊疗产生的医疗费用是否应当赔付保险金。黄得政作为被保险人及受益人，对保险标的具有保险利益，其有权向保险人请求赔偿保险金。新华保险三明支公司以黄得政有高血压既往病史，但在案涉《保险合同》投保告知的第十项问答中否认其曾经患有高血压的情形主张黄得政未履行告知义务。黄得政为反驳新华保险三明支公司的主张，提交光盘视频、音频资料证明其在签订《保险合同》时已向保险公司业务员纪熙盛告知高血压等症状，新华保险三明支公司未对黄得政提交的证据提出反对意见。《中华人民共和国保险法》第十六条规定：“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。”根据该条规定，投保人如实告知的范围是基于保险人的询问。《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第六条第一款规定：“投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。当事人对询问范围及内容有争议的，保险人负举证责任。保险人以投保人违反了对投保单询问表中所列概括性条款的如实告知义务为由请求解除合同的，人民法院不予支持。”本案中，黄得政已向保险公司业务员纪熙盛告知曾患高血压症状，故业务员纪熙盛是否就黄得政患有高血压等情况进行了询问，是否如实填写了投保单，新华保险三明支公司应负相关举证责任。因新华保险三明支公司未向本院提供证据证实黄得政未如实告知其曾患有高血压的事实，应承担不利的法律后果。新华保险三明支公司关于黄得政未履行告知义务的主张不能成立。被保险人非因责任免除事由发生的医疗费用，保险人应当承担保险责任。黄文焕、黄得政与新华人寿保险股份有限公司签订《保险合同》后，黄得政按照新华保险三明支公司要求进行了健康体检，黄文焕依约缴纳了保费，黄文焕、黄得政依约履行了合同义务。2020年2月27日，黄得政因患结肠息肉住院治疗花费5,980元，其中统筹基金支付4,190元，自费1,790元。按照合同约定，自费部分应当由保险人100%给付住院医疗费用保险金，故黄得政关于要求新华保险三明支公司赔付医疗费1,790元的诉讼请求，有事实依据、符合法律规定，予以支持。 综上所述，对于黄得政提出的诉讼请求，符合法律规定的部分，本院予以支持，超出本院认定的部分，不予支持。依照《中华人民共和国合同法》第八条，《中华人民共和国保险法》第十三条、第十四条、第十六条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第六条第一款及《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条规定，判决如下： 新华人寿保险股份有限公司三明中心支公司应于本判决生效之日起十日内支付给黄得政保险金1,790元。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费50元，由新华人寿保险股份有限公司三明中心支公司负担。 如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于福建省三明市中级人民法院。 审 判 长  张文旺 审 判 员  李德林 人民陪审员  林理建 二〇二〇年十一月十一日 法官 助理  陈玉招 书 记 员  姜 辛 附：相关的法律条文 《中华人民共和国合同法》 第八条依法成立的合同，对当事人具有法律约束力。当事人应当按照约定履行自己的义务，不得擅自变更或者解除合同。依法成立的合同，受法律保护。 《中华人民共和国保险法》 第十三条投保人提出保险要求，经保险人同意承保，保险合同成立。保险人应当及时向投保人签发保险单或者其他保险凭证。 保险单或者其他保险凭证应当载明当事人双方约定的合同内容。当事人也可以约定采用其他书面形式载明合同内容。 依法成立的保险合同，自成立时生效。投保人和保险人可以对合同的效力约定附条件或者附期限。 第十四条保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。 第十六条第一款订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。 窗体底端 《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》 第六条投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。当事人对询问范围及内容有争议的，保险人负举证责任。 《中华人民共和国民事诉讼法》 第六十四条当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。 执行申请提示 《中华人民共和国民事诉讼法》 第二百三十九条申请执行的期间为二年，申请执行时效的中止、中断，适用法律有关诉讼时效中止、中断的规定。 前款规定的时间，从法律文书规定履行期间的最后一日起计算；法律文书规定分期履行的，从规定的每次履行期间的最后一日起计算；法律文书未规定履行期间的，从法律文书生效之日起计算。