天津铁路运输法院民 事 判 决 书（2020）津8601民初1718号原告：天津市宏冠宇金属制品有限公司，住所地天津市静海区双塘高档五金制品产业园静陈路**。法定代表人：王俊河，经理。委托诉讼代理人：张欣蕊，天津行通（河北）律师事务所律师。被告：安盛天平财产保险有限公司天津分公司，，住所地天津市河**卫津南路与吴家窑大街交口中海广场****主要负责人：卢绍庆，总经理。委托诉讼代理人：英伟明，北京炜衡（天津）律师事务所律师。委托诉讼代理人：吕文鹏，北京炜衡（天津）律师事务所律师。原告天津市宏冠宇金属制品有限公司（以下简称宏冠宇公司）与被告安盛天平财产保险有限公司天津分公司（以下简称安盛财险天津分公司）财产保险合同纠纷一案，本院于2020年8月14日立案受理后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告宏冠宇公司的委托诉讼代理人张欣蕊，被告安盛财险天津分公司的委托诉讼代理人英伟明、吕文鹏到庭参加诉讼。本案现已审理终结。宏冠宇公司向本院提出诉讼请求：1.判令被告支付原告伤残理赔金68045元、医疗费11496.66元，共计79541.66元；2.诉讼费由被告承担。事实和理由：2016年10月15日，原告向被告投保雇主责任保险，约定每人意外死亡伤残最高赔偿限额700000元，意外事故医疗费用限额100000元，保险期间自2016年10月15日至2017年10月14日。2017年6月10日，原告雇员刘生在工作中致伤，原告支付医疗费用11496.66元。2017年10月23日，经天津市静海区人力资源和社会保障局认定刘生为工伤，停工留薪期3个月。2017年11月29日经天津市劳动能力鉴定委员会鉴定，刘生伤残等级为十级。2018年6月1日，天津市静海区劳动人事争议仲裁委员会裁决，原告赔偿刘生工伤十级伤残各项赔偿金68045元。原告通过银行转账的方式向刘生支付工伤保险待遇共计68045元。原告为维护合法权益，诉至法院。安盛财险天津分公司辩称，请求驳回原告的诉讼请求。理由：原告诉讼请求缺乏事实根据和法律依据，违背诚实信用原则。1.原告未依法依约向被告申请理赔。根据原被告双方保险合同雇主责任保险条款的约定，原告应当自保险事故发生后书面通知被告，但原告未按合同约定书面通知被告，导致被告无法调查、核实，因此不同意承担赔偿责任。2.原告不能在保险合同纠纷中以工伤保险待遇标准主张权利。本案系雇主责任险保险合同并非是工伤待遇责任纠纷，被告只能在查明保险事故、工伤认定及伤残鉴定真实性的情况下根据保险合同约定的赔偿范围、赔偿标准和赔偿限额对原告承担相应的责任。3.关于原告诉讼请求的数额，被告认为应在查明保险事故的情况下，医疗费、误工费应根据保险合同特别约定条款的计算方式计算。4.保险合同特别约定第12条应结合保险合同全文进行理解。首先，本条约定情形系为雇员申请诉讼或仲裁进行理赔，而非指被保险人申请理赔的依据。其次，本条约定明确理赔方式，即按照本保险合同中基本保障进行理赔是前提条件。5.本案关于工伤的发生、认定及赔偿事实有待进一步核实。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。对有争议的证据和事实，本院认定如下：原告提交的1.劳动合同，证明目的为伤者刘生系原告职工。被告对证据的真实性、合法性、关联性据不予认可。本院认为，结合伤者本人到庭接受询问，能够证明伤者系原告的员工，故对该证据予以认定；2.认定工伤决定书、停工留薪期确认通知书、劳动能力鉴定结论书、仲裁裁决书。证明目的为刘生受伤认定为工伤，停工留薪期3个月，伤残十级及仲裁裁决结果。被告对该组证据不予认可。本院认为，该组证据系相关劳动部门作出的认定，如无其他相反证据推翻，可以证明案涉保险事故的性质、原因、损失程度等情况，对该证据本院予以认认定。3.原告提交的医药费票据、费用清单、住院病案、诊断证明书，证明目的是伤者受伤后的情况和医疗费用支出情况。被告对该组证据均不认可。本院认为，原告提交的伤者诊断证明、医药费票据为原件，结合仲裁裁决书能够证明刘生的受伤情况，故对该证据予以认定。4.原告提交的转账凭证及收据，证明原告已于2018年6月21日以银行转账的方式、按仲裁裁决书裁决的金额向刘生履行了共计68045元的赔偿义务。被告对该组证据不予认可。本院认为，该组证据结合伤者刘生来院的陈述，可以认定原告向伤者刘生支付了上述金额，故对该组证据予以认定。本院经审理认定事实如下：2016年10月14日，宏冠宇公司与安盛财险天津分公司签订雇主责任保险合同，合同约定的内容包括：投保人和被保险人均为宏冠宇公司，保险期间为2016年10月15日至2017年10月14日，该险种约定的保险责任为：“凡被保险人的雇员，在保险期间内，在受雇过程中，从事与保险合同下所载明的被保险人的业务有关的工作时遭受意外事故、职业病或工伤而致受伤、死亡，被保险人依法应当对该受伤或者死亡的雇员承担赔偿责任的，保险公司根据保险合同的规定对被保险人依法应当承担的法律责任以及法律费用进行赔偿。”合同特别约定扩展保障B：雇员人身意外损害赔偿责任。保障计划：意外死亡/意外伤残每人最高赔偿限额700000元、意外事故导致医疗费用限额100000元；意外医疗免赔额每人每次事故100元；意外医疗报销比例为90%；误工费（不包括节假日及双休日）每人60元/天、赔偿天数最长不超过180天、免赔3天。特别约定：意外事故导致医疗费用包括急救费、门诊检查、门诊治疗及住院治疗，门诊治疗费用最高限额为3000元；伤残赔偿项目包括一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金、伤残津贴、生活护理费等。另查明，刘生系原告宏冠宇公司员工，原、被告所签订的保单为不记名投保。2017年6月10日，刘生在工作中致伤，经医院诊断为右侧鼻骨、鼻中隔及上颌骨额突骨折，鼻部皮裂伤，右上臂、右肘部、右前臂皮擦伤。刘生因伤在天津市天津市静海区医院就诊，并住院16天，原告为此支出门诊医疗费1030.85元，住院医疗费10465.81元。2017年10月23日，刘生经天津市静海区人力资源和社会保障局认定为工伤。2017年10月23日经天津市静海区劳动能力鉴定委员会确认，自2017年6月10日至2017年9月9日为停工留薪期。2017年11月29日经天津市静海区劳动能力鉴定委员会鉴定为伤残十级。2018年6月1日天津市静海区劳动人事争议仲裁委员会作出仲裁裁决，原告应向刘生赔偿一次性伤残补助金29204元、一次性工伤医疗补助金10530元、一次性伤残就业补助金15795元、停工留薪期工资12516元，共计68045元。2018年6月21日，原告以银行转账的方式向刘生支付68045元。以上事实有原告提交的证据和双方当事人当庭陈述等在案佐证。本院认为，宏冠宇公司在安盛财险天津分公司处投保了雇主责任保险，双方签订的保险合同系真实意思表示，合法有效，本院予以确认。本案的争议焦点为：被告是否应承担理赔责任及赔偿金额。对此本院分析如下，宏冠宇公司作为投保人及被保险人在被告处投保雇主责任保险，其为受到保险合同保障并享有保险金请求权的人。宏冠宇公司员工刘生在工作过程中遭受意外伤害，依据法律规定公司应该给予其民事赔偿，符合涉案雇主责任保险保障范围，保险公司应当按照合同约定项目进行赔偿。关于具体赔偿项目，保险合同双方对保障计划及特别约定都有相应的条款，特别约定条款属于双方协商的结果，应当优先于保险条款适用。故在被保险人依法应当承担的赔偿项目范围内，再根据保险合同的约定确定保险公司应当承担的赔偿责任包括：1.伤残赔偿金，按照保险合同特别约定，原告主张以仲裁裁决书确定金额，包括：一次性伤残补助金29204元、一次性工伤医疗补助金10530元、一次性伤残就业补助金15795元，共计55529元，本院予以支持；2.医疗费，根据原告提交的医药费票据，案外人刘生因治疗产生门诊医疗费1030.85元，住院医疗费10465.81元，对全部医疗费用应按照保险合同约定的计算方式[（1030.85元＋10465.81-100元）×90%]计算为10257元；3.误工费，天津市静海区劳动能力鉴定委员会确定停工留薪期为3个月，自2017年6月10日至2017年9月9日，根据保险合同特别约定，计算时间不包括节假日及双休日，计算标准为每人60元/天，赔偿天数最长不超过180天，免赔天数为3天，故误工费应计算为3720元[（65天-3天）×60元/天]。综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第六十五条第四款，《最高人民法院关于适用的解释》第九十条规定，判决如下：一、被告安盛天平财产保险有限公司天津分公司于本判决生效之日起十日内赔偿原告天津市宏冠宇金属制品有限公司雇主责任保险金69506元（包括一次性伤残补助金29204元、一次性工伤医疗补助金10530元、一次性伤残就业补助金15795元、医疗费10257元、误工费3720元）；二、驳回原告天津市宏冠宇金属制品有限公司的其他诉讼请求。如果被告未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费894.5元，由原告天津市宏冠宇金属制品有限公司负担112.5元（已交纳）；由被告安盛天平财产保险有限公司天津分公司负担782元（于本判决生效后七日内交纳）。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于天津市第一中级人民法院。审判员  肖毅二〇二〇年十一月九日法官助理邵准附：本判决依据法律的具体条文1.《中华人民共和国保险法》第十四条：保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。第六十五条第四款：责任保险是指以被保险人对第三者依法应负的赔偿责任为保险标的的保险。2.《最高人民法院关于适用的解释》第九十条：当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。