广东省广州市越秀区人民法院民 事 判 决 书（2020）粤0104民初27563号原告邹官清，男，1954年2月22日出生，汉族，住湖北省郧西县。委托代理人付蜀华，广东东方金源律师事务所律师。原告邹莉，女，1981年4月9日出生，汉族，住广东省深圳市福田区。委托代理人付蜀华，广东东方金源律师事务所律师。被告广东省人民医院，住所广州市中山二路**。法定代表人余学清。委托代理人卢楚晓，广东品泓律师事务所律师。委托代理人李耀波，广东品泓律师事务所律师助理。原告邹官清、邹莉诉被告广东省人民医院医疗损害责任纠纷一案【对应联调号：（2018）粤0104联调76号】，本院受理后依据《全国人民代表大会常务委员会关于授权最高人民法院在部分地区开展民事诉讼程序繁简分流改革试点工作的决定》，本案适用独任制普通程序，公开开庭进行了审理，现已审理终结。原告邹官清、邹莉共同诉称：被告及其工作人员严重不负责任，未能及时充分地与原告等沟通，导致原告并无该手术所造成严重后果的心理准备，同时被告违反医疗及手术常规，被告手术过程中出现了心脏破裂的情形而未能及时发现，造成了严重后果。故请求法院判令：1、被告支付全部损失的20%即205424.11元（其中医疗费102563.83元、住院伙食补助费1500元、丧葬费55854元、交通费3000元、住宿费5100元、精神损害抚恤金10万元、死亡赔偿金759102.7元，合计1027120.53元）；2、被告支付死因鉴定费12720元、医疗损害鉴定费15500元。被告广东省人民医院辩称：患者病史长，经诊断为风湿性心脏病；重度二尖瓣狭窄并返流，重度三尖瓣返流，符合“二尖瓣置换+三尖瓣成形术”手术指征，且医方已向患者家属详细解释病情，并讲解手术治疗的必要性，手术方式的选择以及手术的风险性、预后等状况，患者家属也表示完全理解，并签署手术知情同意书，医方的手术治疗、护理常规等符合医疗规范；患者自身风湿性心脏病病史长，年龄大，是二尖瓣置换术后发生左室破裂的高危因素；被告术后对患者采取严密监护及输注血制品等治疗，发现胸液偏多立即采取开胸探查抢救，但最终患者因病情过重抢救无效死亡，被告治疗及时积极，不存在过错。患者有明确手术指征，无手术禁忌症，被告告知相关风险后行手术治疗符合诊疗规范。术后患者出现左心室破裂属于“二尖瓣置换术”的特有并发症，被告积极采取抢救措施，但患者最终死亡，被告的医疗行为不存在过错，患者的死亡与被告的医疗行为无关。因此恳请贵院驳回原告的诉讼请求。经审理查明：一、身份关系情况。邹官清与贺祖云（1954年12月26日出生）系夫妻关系，两人共生育邹莉、邹波（已于1992年去世）两子女；贺祖云的父母已先于贺祖云死亡。二、诊疗情况。2018年5月2日患者贺祖云因“反复胸闷、气促10余年伴全身水肿，加重1年余”入广东省人民医院住院治疗；2018年5月9日行冠脉造影术；2018年5月10日在全麻、体外循环下行二尖瓣置换、三尖瓣成形、左心房折叠、临时起搏器植入术，术后当晚患者胸液多，于2018年5月11日行开胸探查术止血；2018年5月11日05:50患者突发血压测不出并予床边紧急开胸探查，术中见胸腔及心包腔大量积血，遂行心脏破裂修补（床边）＋体外心肺辅助装置术（ECMO）（床边）＋主动脉球囊反搏植入术—术中IABP置入，术后患者一直未清醒，生命体征不稳定，经抢救无效于2018年5月16日21:15分宣告临床死亡。三、死因鉴定情况。2018年5月19日邹莉委托中山大学法医鉴定中心对贺祖云的死因进行鉴定；该中心于2018年7月9日作出中大法鉴中心【2018】病鉴字第B11047号《司法鉴定意见书》（鉴定费12720元）；鉴定意见为:贺祖云生前曾进行“二尖瓣机械瓣膜置换术＋三尖瓣成形术，不伴置换，直视法＋心房折叠术（左房折叠术）＋暂时性心外膜导线【电极】置入术”和“开胸探查术”及“开胸探查术（床边，心脏破裂修补）＋体外心肺辅助装置术（ECMO）（床边）＋开胸探查术（床边）＋主动脉球囊反搏植入术—术中IABP置入”等手术，其死因符合因左心室前壁心肌破裂致急性心功能障碍，继发多器官功能衰竭死亡。四、医疗过错鉴定情况。A：经摇珠本院依法委托广东恒鑫司法鉴定所对本案诊疗行为进行过错鉴定。该所于2020年4月1日作出粤恒【2020】临鉴字第23号《司法鉴定意见书》（鉴定费15500元），鉴定意见为：广东省人民医院对患者贺祖云医疗过程中的过错与损害后果之间存在因果关系，为轻微因素，参与度拟为10%-20%。上述《司法鉴定意见书》第五项分析说明之第2、3点内容如下：2、关于医方的医疗行为事实及损害后果（涵盖临床专家会诊意见）：⑴关于诊断和治疗：①诊断：患者贺祖云反复胸闷、气促10余年伴全身水肿，加重1年余，因“心衰”住院6次。最后诊断:二尖瓣狭窄伴有关闭不全（MS重MI轻）；三尖瓣关闭不全（重度）；风湿性心脏病；心房颤动；心功能III级。在风湿性心脏瓣膜病中，最常见累及二尖瓣，主动脉瓣次之，三尖瓣很少见，肺动脉瓣则极为罕见。风湿性二尖瓣关闭不全多数合并狭窄，主要病理改变是瓣叶腱索增厚、挛缩、瓣膜面积缩小、瓣叶活动度受限制以及二尖瓣瓣环扩大等。②治疗：医方在2018-05-10（第1次）手术对患者实施了二尖瓣机械瓣膜置换术+三尖瓣成形术，术后发生严重并发症—心脏破裂。2018-05-11（第2次）手术紧急床边行开胸探查术（MVR+TVP术后），当晚患者心跳、血压不能回复，胸腔引流管仍有大量胸液流出。（第3次）手术行开胸探查术（床边，心脏破裂修补）+体外心肺辅助装置术（ECMO）（床边）+开胸探查术（床边）+主动脉球囊反博植入术-术中IABP置入。医方对患者在手术后出现难以避免且无法预见的并发症，采取积极的抢救治疗措施，其技术操作规程及手术措施亦符合当时的医疗水准和医疗规范。(2)医方的医疗行为中存在不足的事实：①关于告知的问题：医方在对患者分别进行三次手术前都签署了“手术知情同意书”履行了告知义务，但是患者家属听证会上陈述：一是医方在术前术后所讲的不一样，导致误判选择了手术。二是患者术后完全依靠ECMO来维持生命，医方有过度医疗的情节而成为争议的焦点或医患纠纷的起因。经对证据审查认为：医方在患者的“病程记录”中有多次“反复告知家属患者病情极危重，预后差”的记录，但没有与家属谈话交待“ECMO对心肺支持过渡能否成功和顺利脱机，以及并发症的防范，ECMO撤除时间等相关的问题签署“医患谈话记录”或“医患沟通记录”的书面证据可依，有悖一般医疗告知，存在不足。②关于病历书写欠规范的问题：a.证据表明：广东省人民医院(病案号：P796291)病案首页第2页“手术及操作名称”没有记录完整，2018-5-10手术记录：“2018-5-9冠状动脉造影术”操作日期记录为“2018-5-16”；b.三份手术记录中没有记录手术起止时间。c.入院记录时间为“2018-5-2-15:03”而体温单记录的入院时间为“2018-5-2-16:10”。以上几点说明医方对病历书写欠及时、欠规范。有悖卫生部“卫医政发〔2010〕11号”《病历书写基本规范》的相关规定，存在不足。③关于病情分析及评估：a.患者于2018-5-2入院，入院48小时无主治医师或主任医师查房记录，没有综合评估病情及分析做冠脉造影的必要性；b.2018-5-10手术前仅有一次查房记录，“2018-5-5-8:10副主任医师“查房记录”没有综合分析病情，说明拟行“二尖瓣机械瓣膜置换术+三尖瓣成形术”的必要性及手术指征。c.“2018-5-8-18:12“术前病历讨论记录”没有参加讨论医师分析病情的发言记录。d.2018-5-10患者术后发生严重并发症—心脏破裂。急诊行心脏破裂修补、体外心肺辅助装置术（ECMO）、术中IABP置入。2018-05-11-17:52术后首次病程记录：“科室经讨论后同意手术及目前治疗方案，向家属告知病情及可能不良预后”，但病历中却没有讨论发言的记录。临床专家分析认为：医方对患者术后发生严重并发症—心脏破裂，对体外心肺辅助装置术（ECMO）预后的评估不足。⑶医疗行为损害后果：医方对患者病情的变化情况告知不足以及对并发症预后的评估不足。3、关于医方存在的过错与因果关系分析：⑴关于患者的病情及死因：①患者贺祖云,63岁，因“反复胸闷、气促10余年伴全身水肿，加重1年余”入院。结合心脏彩超等相关检查，“风湿性心脏病：重度二尖瓣狭窄并返流，重度三尖瓣返流”诊断明确，符合“二尖瓣置换+三尖瓣成形术”手术指征。手术后出现心脏破裂是二尖瓣人工瓣膜置换术后常见并发症，术后抢救及时，最终抢救无效死亡。临床专家会诊认为：患者的疾病本身是导致其直接死亡的原因。②经过病理解剖诊断其死因符合因左心室后壁心肌破裂致急性心功能障碍继发多器官功能衰竭死亡。⑵关于术后并发症：①2018-05-10医方对患者实施了二尖瓣机械瓣膜置换术+三尖瓣成形术，术后发生严重并发症—心脏破裂，急诊行心脏破裂修补、体外心肺辅助装置术（ECMO）、主动脉球囊反博植入术（IABP）。患者手术后出现难以避免且无法预见的并发症，医方采取了积极的抢救治疗措施。ECMO可以对心肺功能衰竭的危重患者进行有效的呼吸或循环支持，使心肺得到充分休息，在减少心脏做功，让心脏休息的同时，使全身组织器官氧合和血液动力学处于相对稳定状态。ECMO作为是一种暂时性心肺支持过渡手段，辅助能否成功和顺利脱机，在很大程度上取决于心脏泵衰竭的病因是否能够得到及时有效治疗或其心功能自行好转恢复。把握好ECMO置入与撤除时机，以及并发症的防范与处理至关重要。②摘要：医方2018-05-24-11:02死亡病例讨论记录：“患者出现心脏破裂严重并发症，III型破裂，死亡率极高，结局差”。“患者诊断明确，手术指征明确，死亡原因明确为术后心脏破裂导致循环衰竭，心脏手术后低心排综合征。心脏破裂是常见并发症，神志一直未醒，与抢救时间长相关”，“患者术后胸液多与心脏破裂相关，出现严重并发症，死亡率高”。③医方2018-05-11（第3次）手术所见：术中胸腔及心包腔大量积血，心脏跳动无力，心腔严重充盈不足。心脏内膜破口位于P1区后瓣瓣环与乳突肌根部之间，长度约3cm。对应的外膜裂口长约0.5cm。说明心脏破裂（Ⅲ型）常位于左室后壁房室沟与乳头肌附着部的中间处。主要原因是由于手术操作的机械性损伤，引起左室后壁薄弱处心内膜及其心肌的损伤。体外膜肺氧合（ECMO）最核心的部分是膜肺和血泵，主要用于对重症心肺功能衰竭患者提供持续的体外呼吸与循环，以维持患者生命。但是，由于脑功能的丧失使一切治疗失去意义，在这一临床路径中脑功能的确定丧失，是终止ECMO的重要指征之一。⑶医方存在的过错与因果关系：①没有与家属谈话交待ECMO对心肺支持过渡能否成功和顺利脱机，以及并发症的防范，ECMO撤除时间等相关问题签署“医患谈话记录”或“医患沟通记录”的书面证据可依，有悖一般医疗告知，存在不足。②医方对病历书写欠及时、欠规范。有悖卫生部“卫医政发〔2010〕11号”《病历书写基本规范》的相关规定，存在不足。③医方对患者术后发生严重并发症—心脏破裂，体外心肺辅助装置术（ECMO）预后的评估不足。据此认为：上述几点说明医方在医疗行为中未尽到谨慎的诊疗注意义务，存在一定的过错，其过错与损害后果之间存在因果关系。综上所述：广东省人民医院对患者贺祖云的医疗行为过程中存在的过错与损害后果之间存在因果关系，医方未尽到谨慎的诊疗注意义务，存在一定的过错，根据《广东省高级人法院关于人民法院委托医疗损害鉴定若干问题的意见（试行）》粤高法发〔2011〕56号十七条第五款轻微因素,参与度拟为10%－20%。B：当事人对上述粤恒【2020】临鉴字第23号《司法鉴定意见书》的意见。原告认为：鉴定结论偏低，而患者自身承担的责任过高。因为院方未能尽到告知义务，导致原告未能了解到做该项手术会导致如此严重的后果，如果被告尽到了告知义务，在患者身体条件允许的条件下，原告不会同意做手术，在患者住院7、8天内，患者没有接受过主刀医生的叮嘱，患者的主刀医生认为是很平常的手术没有叮嘱，被告没有尽到告知义务使原告作出了错误的判断同意做手术，所以鉴定结论患者承担的比例过高。被告则认为：我方责任比例过高，鉴定人没有充分考虑患者自身存在风湿性心脏病长达十年的病史，心肌因长期病变受累，存在年龄大，女性都是心脏术后发生左室破裂的高危因素，由于长期的心肌病变，心肌组织脆弱，在切除病变的二尖瓣组织后，左心室支撑结构改变，同样也是心脏破裂的高危因素，由此，径直判定一方承担10%-20%的责任过重，我方考虑到患方由此承受的精神损失，认为可以人道主义地承担5%的责任。五、证据情况。原告提交了下列证据：1、户口本，证明主体身份。2、疾病诊断证明书，证明患者贺祖云于2018年5月2日到被告处就诊，双方存在医疗关系。3、病历资料等，证明患者就诊后被告诊疗的全部过程，导致因被告未能充分告知原告相关手术的风险及未尽到谨慎的注意义务。4、死亡小结，证明患者在手术后因手术过程当中存在机械性损失导致不可逆转的损伤，最终无法抢救而撤除了ECOM，宣告死亡。5、病理科尸体解剖申请单，证明原告在患者死亡后就立即进行了解剖申请。6、中山大学鉴定意见书，证明患者符合因左前室后壁心肌破裂是死亡的主要原因。7、广东恒鑫司法鉴定所鉴定意见书，证明被告在诊疗过程当中存在过错、医疗行为与损害后果之间存在因果关系，参与度为10%至20%。8、医疗收费票据，证明原告共发生自费费用102563.83元。9、广东增值税电子普通发票，证明原告支付了中山大学鉴定费用12720元。10、转账记录，证明原告支付了广东恒鑫司法鉴定所鉴定费用15500元。11、收据，证明原告为陪护患者共支付酒店费用4760元。12、安家乡田坑村委会证明，证明贺祖云的父母已去世。13、城关镇春桥社区居民委员会证明，证明贺祖云的合法继承人为邹官清、邹莉。14、内地居民采集表(2020-13348)，证明贺祖云20**年6月18日起至2018年3月9日一直在深圳××1403居住。15、内地居民采集表（NO：2037083），证明贺祖云自2018年4月3日起居住在深圳市龙华区民塘路和平里花园二期杜鹃阁2711。14-15证明应按深圳的标准计算。被告的质证意见是：证据1三性确认，但是就患者的家庭成员应该有身份关系证明，仅凭户口本可能无法查明其家属只有这两位。证据2-6三性确认。证据7真实性合法性确认，关联性不确认。证据8三性确认。证据9-10真实性合法性确认，关联性不确认，我方认为这个原告的司法成本应该由其自行承担，且恒鑫司法鉴定所没有发票。证据11三性不确认，因为只是一个收据。证据12-13真实性、合法性由法院核实。证据14-15仅能证明深圳流动人口和出租屋管理系统曾录入了贺祖云的信息，但该管理中心不对信息登记内容的真实性负责，故不能证明贺祖云在深圳持续居住的时间及原告按深圳标准计算死亡赔偿金。被告提交了下列证据：1、患者贺祖云20**年5月2日至2018年5月16日期间住院病历。2、《心脏外科学》人民军医出版社二尖瓣置换术后并发症：左室后壁破裂。原告的质证意见是：证据1真实性合法性确认，关联性不确认，应当以最终的鉴定结论为准；证据2三性不予认可，因为该《心脏外科学》仅仅是理论上的依据，与个案没有相关性，只能作为医学上的参考，不能作为定案依据。本院认为,对于原告的各项损失：其一，医疗费102563.83元、住、住院伙食补助费1500元事人均无异议，本院予以确认。其二，死因鉴定费12720元、医疗损害鉴定费15500元，有发票为凭，本院予以确认。其三，原告先后提交两份的内地居民信息采集表，足以证明患者生前在深圳居住生活一年以上，故应按深圳标准计算死亡赔偿金、丧葬费；经查原告主张的计算基数44653.1元、9309元实际低于深圳标准，故本院以原告主张的基数计得死亡赔偿金759102.7元（44653.1元×17年）、丧葬费55854元（9309元×6个月）。其四，考虑原告系在外地到广州确会产生一定费用，结合本案住院天数等本院酌情认定交通费1500元、住、住宿费3000元五，原告主张的精神损害抚慰金10万元合情合理，予以支持。上述损失合计1051740.53元。过错比例方面。据病历资料和粤恒【2020】临鉴字第23号《司法鉴定意见书》，本院认定被告存在对患者病情的变化情况告知、沟通不足及预后的评估不足，包括：没有与家属谈话交待ECMO对心肺支持过渡能否成功和顺利脱机，以及并发症的防范，ECMO撤除时间等相关问题签署“医患谈话记录”或“医患沟通记录”的书面证据可依，有悖一般医疗告知，存在不足；医方对患者术后发生严重并发症—心脏破裂，体外心肺辅助装置术（ECMO）预后的评估不足；医方对病历书写欠及时、欠规范。因此本院认定医方在医疗行为中未尽到谨慎的诊疗注意义务，存在一定的过错，其过错与损害后果之间存在因果关系，过错比例为20%，赔偿金额为210348.11元（1051740.53元×20%）。另鉴定费用亦应按过错比例分担，对原告的相关意见本院则不予采纳。综上所述，根据《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十四条、第五十五条之规定，判决如下：一、被告广东省人民医院应于本判决发生法律效力之日起三天日内向原告邹官清、邹莉赔偿210348.11元。二、驳回原告邹官清、邹莉的其余请求。如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费1668元由原告邹官清、邹莉负担166元、被告广东省人民医院负担1502元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于广东省广州市中级人民法院。当事人上诉的，应在递交上诉状次日起七日内按上诉请求的项目及相关交费规定向广东省广州市中级人民法院预交上诉案件受理费。逾期不交的，按自动撤回上诉处理。审判员 陈 亮二〇二〇年十一月十二日书记员 陈淑言