四川省邛崃市人民法院 民 事 判 决 书 （2020）川0183民初2796号 原告：卫长春，男，1964年3月29日出生，汉族，住四川省邛崃市。 委托诉讼代理人：陈博，四川公生明律师事务所律师。 被告：中华联合财产保险股份有限公司四川分公司。住所地：四川省成都市武侯区科华南路2号。 负责人：唐祯林，经理。 委托诉讼代理人：唐敏，女，1985年7月10日出生，汉族，住成都市锦江区，系公司员工。 原告卫长春与被告中华联合财产保险股份有限公司四川分公司（以下简称“中华联保公司”）保险纠纷一案，本院于2020年11月6日立案受理后，根据《全国人民代表大会常务委员会＜关于授权最高人民法院在部分地区开展民事诉讼繁简分流改革试点工作的决定＞》，依法适用小额诉讼程序公开开庭进行了审理。原告卫长春的委托诉讼代理人陈博、被告中华联合财产保险股份有限公司四川分公司的委托诉讼代理人唐敏到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 卫长春向本院提出诉讼请求：1、判决中华联保公司再赔付卫长春保险金47660元；2、案件受理费由中华联保公司承担。事实和理由：2019年1月卫长春在中华联保公司处投保了两份中华生命常青意外保险。该保险意外伤害残疾保险金额为20000元、意外医疗保险金额8000元，意外住院补贴保险金额9000元。2019年5月13日卫长春在德格县317国道自驾时发生交通事故意外受伤。卫长春受伤后送四川大学华西医院住院治疗17天，花费医疗费130698.31元，门诊费3915.9元。后转送邛崃市医疗中心医院住院治疗70天，花费医疗费100192.94元。卫长春伤情稳定后到四川求实司法鉴定所进行伤残鉴定，经鉴定：保险伤残程度为1级。根据保险合同的约定，一份保险卫长春所受之伤应赔偿项目为：“1、意外伤害残疾保险金20000元；2、意外医疗保险金8000元；3、意外住院补贴保险金4350元（87天×每天50元），合计32350元”。因此两份保险应赔偿金额总额为66700元，但是中华联保公司没有足额赔偿卫长春，是按照卫长春的职业类别系数0.4赔偿卫长春，卫长春对此不予接受。卫长春认为本人是在驾驶车辆过程中发生交通事故意外受伤，并非卫长春从事相关工作期间意外受伤，故中华联保公司按照职业系数0.4的系数赔偿卫长春缺乏依据，中华联保公司应当全额赔偿卫长春保险金。故向本院提起诉讼，请求本院判决支持卫长春的上述诉讼请求。 中华联保公司在法定答辩期间未向本院提交书面答辩状，在庭审过程中口头答辩称：卫长春出险时实际从事的是木工，应当按照4类职业计算赔偿，赔偿系数为0.4。根据保险合同约定，中华联保公司已赔付16000元意外伤害残疾保险金；意外医疗保险金已经通过医保进行报销完毕，中华联保公司不承担医疗保险的费用；意外住院补贴保险金已赔付3040元。综上，中华联保公司已按合同约定向卫长春赔付了19040元，故请求驳回卫长春的诉讼请求。 本院经审理认定如下事实：2019年1月卫长春在中华联保公司处投保了两份“中华生命常青意外保险”，保险期间为一年。该保险激活卡第二部分产品介绍：“【保障方案】保险意外伤害残疾保险金额为20000元、意外医疗保险金额8000元、意外住院补贴保险金额9000元”；“【赔付计算说明】1、保险金额的确定：本公司将按照本保险卡约定的各项保险金额与被保险人出险时实际从事工作的职业类别所对应的系数之乘积，作为被保险人实际保险金额来计算和给付各项保险金。2011版《职业分类表》中的4类职业类别系数为0.4。意外伤害残疾赔付金额=意外伤害残疾保险全额×被保险人出险时实际从事工作的职业类别所对应的系数×按本保单约定的鉴定标准进行鉴定所确认的残疾等级对应的给付比例。十级残疾程度与保险金给付比例：一级残疾程度给付比例100%；2、意外医疗保险责任：在保险期间内，被保险人因遭受意外伤害在保险人认可的医疗机构所支出的、符合当地社会基本医疗保险机构规定可报销的医疗费用，保险人每次事故扣除人民币100元（住院）或200元（门诊）免赔额后，按80%的比例进行补偿。若被保险人已从其它途径（包括农村合作医疗保险、社会基本医疗保险、工作单位、其他任何商业保险机构等）获得医疗费用补偿，保险人以意外医疗保险金额为限，对被保险人获得补偿后的医疗费用余额（需提供复印件）按照0免赔100%比例给付保险金。3、意外住院补贴保障：在保险期间内，被保险人因遭受意外伤害而在保险人认可的医院住院治疗，保险人以被保险人实际且合理的住院天数减去1天免赔天数后作为给付天数给付意外住院补贴保险金。被保险人住院治疗，到保险期满仍未结束的，保险人继续承担保险金给付责任，最长可至意外伤害发生之日起第180日止，但每次住院给付天数最多以60天为限。每一有效保险年度累计给付天数以180日为限。本责任项下每天给付金额为人民币50元乘以职业类别系数。” 2019年5月13日，卫长春在德格县××道××处发生交通事故意外受伤。2019年5月14日，卫长春被送至四川大学华西医院住院治疗，住院17天，产生医疗费130698.31元、门诊费3915.9元。2019年5月31日，转送至邛崃市医疗中心医院住院治疗，住院70天，产生医疗费100192.94元。经成都市城乡居民医疗保障统筹支付结算后，卫长春还有61460元未通过医疗保险报销。经四川求实司法鉴定所伤残鉴定，鉴定意见：卫长春保险伤残程度为1级。中华联保公司按照卫长春0.4的职业类别系数赔付了伤残保险金和住院津贴，共计19040元。 认定上述事实的证据有：当事人身份信息、中华生命常青专属激活卡（2015版）两份、德格县公安局交警大队出具的道路交通事故认定书（简易程序）、邛崃市医疗中心医院出具的出院证明书、四川大学华西医院出具的出院病情证明书、四川省医疗卫生单位门诊票据七份、四川求实司法鉴定所出具的司法鉴定意见书、成都市城乡居民医疗保障统筹支付结算表（中心端）两份、个人综合意外伤害保险（2014版）赔偿计算书两份、当事人陈述等。上述证据经庭审质证，双方均无异议，本院予以确认。 本院认为，卫长春与中华联保公司签订的保险合同是双方真实意思表示，不违反法律、行政法规的强制性规定，合法有效。“中华生命常青卡”系中华联保公司提供的格式合同，其中按照职业类别设定赔偿系数的约定，免除了中华联保公司部分责任，根据《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条：“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。”的规定，故中华联保公司按照职业类别设定赔偿系数的合同条款，属于免责条款。虽然职业类别设定赔偿系数的免责条款已经作加黑加粗处理，但是在两份保险合同的投保申明书中均无卫长春的签字予以确认，中华联保公司也未提交证据证明履行了免责条款的提示义务；同时中华联保公司未向本院提交关于卫长春的职业为木工的相关证据，在两份保险合同中也均未载明卫长春的职业为木工，中华联保公司辩称按0.4赔偿系数计算保险金的意见本院不予支持，而应当按照保险合同载明的“一级残疾程度给付比例100%”来计算保险金，故中华联保公司应当根据保险合同的约定向卫长春赔付保险意外伤害残疾保险金额为40000元（20000元/份×100%×2份）。根据“【赔付计算说明】2、意外医疗保险责任：在保险期间内，被保险人因遭受意外伤害在保险人认可的医疗机构所支出的、符合当地社会基本医疗保险机构规定可报销的医疗费用，保险人每次事故扣除人民币100元（住院）或200元（门诊）免赔额后，按80%的比例进行补偿。若被保险人已从其它途径（包括农村合作医疗保险、社会基本医疗保险、工作单位、其他任何商业保险机构等）获得医疗费用补偿，保险人以意外医疗保险金额为限，对被保险人获得补偿后的医疗费用余额（需提供复印件）按照0免赔100%比例给付保险金。”中华联保公司辩称应根据保险合同条款先扣除自费后，再减扣200元免赔额之后按80%的比例赔付意外医疗保险金，本院认为中华联保公司扣除自费药的主张无法律依据，也与卫长春无相应约定，本院对该主张不予支持。两份意外医疗保险金额为16000元（8000元×2份），卫长春还有61460元住院治疗费未通过医疗保险报销，根据合同载明的“若被保险人已从其它途径获得医疗费用补偿，保险人以意外医疗保险金额为限，对被保险人获得补偿后的医疗费用余额按照0免赔100%比例给付保险金”，中华联保公司需支付卫长春意外医疗保险金16000元。卫长春认可中华联保公司的意外住院补贴保险金按76天、50元/天的标准计算的答辩意见，本院对该主张予以支持，故中华联保公司需支付卫长春意外住院补贴保险金7600元（76天×50元/天×2份）。 综上，卫长春的诉讼请求，本院予以支持。中华联保公司已向卫长春赔付了19040元，故还需在保险责任范围内向卫长春支付保险金44560元（40000元＋16000元＋7600元-19040元）。 据此，依照《中华人民共和国保险法》第十七条、第十九条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条、第十三条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条，《最高人民法院关于适用的解释》第九十条、第二百七十一条之规定，判决如下： 一、被告中华联合财产保险股份有限公司四川分公司于本判决生效之日起十日内向原告卫长春支付保险金44560元； 二、驳回原告卫长春的其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费（减半收取）496元，由原告卫长春负担32元，被告中华联合财产保险股份有限公司四川分公司负担464元。 本判决为终审判决。 本案判决生效后，负有履行义务的当事人应当依法按期履行。逾期未履行的，权利人申请执行后，人民法院依法对相关当事人采取限制高消费、列入失信名单、罚款、拘留等措施，构成犯罪的，依法追究刑事责任。 审判员  向春 二〇二〇年十一月三十日 书记员  罗楠