四川省眉山市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2020）川14民终904号 上诉人（原审原告）：宋某1，男，2012年8月27日出生，汉族，住四川省眉山市青神县。 法定代理人：冯某（宋某1之母），女，1974年8月12日出生，汉族，住四川省眉山市青神县。 法定代理人：宋某2（宋某1之父），男，1972年12月9日出生，汉族，住四川省眉山市青神县。 委托诉讼代理人：柳宇红，四川长康律师事务所律师。 委托诉讼代理人：伍长康，四川长康律师事务所律师。 被上诉人（原审被告）：眉山市妇幼保健院，住所地四川省眉山市东坡区黄州东路**。 法定代表人：陈杰，院长。 委托诉讼代理人：吴迪，泰和泰律师事务所律师。 委托诉讼代理人：魏运军，泰和泰律师事务所律师。 上诉人宋某1因与被上诉人眉山市妇幼保健院医疗损害责任纠纷一案，不服四川省眉山市东坡区人民法院（2018）川1402民初4340号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年8月28日立案受理后，依法组成合议庭对本案进行了审理。本案现已审理终结。 宋某1上诉请求：改判残疾赔偿金664320元为723080元，截止2025年10月13日的护理费313992元为1388340元、精神损害抚慰金5万为10万元。事实和理由：（一）鉴定意见未反映全部护理工作内容，不应单独作为认定护理人数的依据。鉴定人回答质询的内容和上诉人提交的证据证明宋某1客观上需要2-3人护理。1、宋某1出生时缺氧损害脑部，造成全身肌张力增高和肌肉痉挛，持续康复治疗不能改善伤残等级，但停止康复治疗则会持续肌张力增高造成全身肌肉疼痛、姿势异常、关节扭曲畸形、进食障碍和睡眠障碍加重，癫痫频繁发作等增加痛苦，甚至危及生命，所以又必须继续治疗、终身治疗。上诉人提交的持续针灸、康复治疗、抗癫痫治疗的证据，证明其需终身康复治疗和抗癫痫治疗，终身需医疗护理。1人护理仅能满足上诉人生活护理，不能满足医疗护理需要。2、宋某1还存在严重进食、睡眠障碍，护理强度、难度极大，上诉人提供的进食和睡眠的录像，证明护理上诉人仅此两项一天的工作量超过10小时，已超过一个护理人员能够承受的护理工作量。鉴定人回答质询时表示对夜间睡眠和护理情况并不清楚，说明其漏记该部分护理工作量。鉴定人也承认患儿护理强度和难度很大，需要极大的耐心，但并未对护理工作所需时间进行统计和计算。可见1人护理结论不客观，也不科学。3、鉴定人指出如24小时不能离人或护理工作量特别大，1名护理人员难以完成的，应考虑2人护理。上诉人提交证据证明其生活护理和医疗护理工作量累计超过24小时，特别巨大，一名护理人员无法完成，符合2人护理的客观情况。4、鉴定人做出1人护理的结论，是因其遗漏或未充分评估护理工作内容造成的，不符合患儿客观情况，建议法院根据患儿实际护理工作需要认定护理人数为2人。5、护理人数认定涉及到专门性问题，《司法鉴定程序通则》规定鉴定人应适用相关领域技术标准，而非法律上的原则性规定。（二）上诉人病情特殊，护理难度和强渡很大，远远超出一般生活护理，还需开展多项医疗合理，具有一定的专业性。一审法院护理费标准认定过低，应按180元／天计算。（三）上诉人因医院接生不当，出生即严重脑伤害。一审法院仅支持5万元精神抚慰金，明显过低，请求增加为10万元。（四）本案一审法庭辩论结束于2020年5月9日，应当参照2019年度四川省人均可支配收入36154元／年计算伤残赔偿金723080元。 眉山市妇幼保健院答辩：（一）上诉人认为宋某1需要2-3人护理没有法律和事实依据。1、上诉人以需要医疗护理而要求增加护理人员没有事实依据。上诉人混淆护理依赖与专业医疗护理的概念，护理依赖是指“躯体伤残或精神障碍者在治疗终结后，仍需他人帮助、护理才能维系日常生活”，医疗护理是指具有专业资质的医疗护理人员对就医患者进行的专业护理。本案上诉人护理依赖的目的是维系其正常日常生活，其在持续针灸、康复、抗癫痫治疗中需要的医疗护理均是由专业医护人员完成，过程中需要家长的协助义务也属于护理依赖的一部分。上诉人以需要医疗护理要求增加护理人员没有事实依据。2、上诉人以生活护理存在特殊困难认为1人难以完成日常生活护理没有事实依据。上诉人偶尔存在进食障碍和睡眠障碍可能属实，其提供的进食和睡眠录像也仅能反映当时的情况，鉴定人依据鉴定规则综合评定上诉人护理依赖状态，没有法律规定鉴定人需要对被鉴定人进行长时间24小时无间断的观察才能做出评定，故鉴定1人护理的结论客观、科学。3、没有证据显示上诉人需要时刻护理。上诉人的病历资料反映其有癫痫属实，但该疾病只要经过适当药物治疗，很少会出现抽搐和惊厥的症状。上诉人陈述随时有发生没有科学依据，不能成为上诉人需要时刻陪护的理由。（二）本案上诉人父母均系在职人员，主要是雇佣护工对上诉人护理，护理费计算标准应参照当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准计算。一审法院按照“居民服务、修理及其他服务业”的平均收入39249元／年标准作出判决符合法律规定。上诉人要求按180元／天计算没有事实和法律依据。（三）本案属于医疗损害赔偿纠纷，医疗有其固有的风险，虽然生效判决被上诉人对上诉人的损失承担全部责任，但司法鉴定的医疗过错从专业的角度判定被上诉人仅应承担次要责任，因此被上诉人的过错程度相对较低。一审判决的5万元精神抚慰金也是按四川省最高标准。（四）四川省高级人民法院民事审判第一庭《关于印发四川省2019年度有关统计数据的通知》＜川高法民一（2020）3号＞发布时间是2020年6月28日，即四川省各地市州法院开始执行新标准的时间也是就此起。本案一审法庭辩论结束于2020年5月9日，一审法院参照2018年度的统计数据计算残疾赔偿金符合法律规定。综上，原判认定事实清楚，适用法律正确，请求驳回上诉，维持原判。 宋某1向一审法院起诉请求：判令眉山市妇幼保健院支付2017年12月21日至2018年8月31日期间的医疗费、交通费、住宿费等费用共计62006.88元，支付2018年9月1日至2019年8月4日期间的医疗费、交通费、住宿费等费用129229.88元，支付2017年10月13日至2020年4月13日的营养费45650元；支付残疾赔偿金664320元，护理费2628000元，精神损害抚慰金100000元。 一审法院经审理查明，宋某1与眉山市妇幼保健院医疗损害责任纠纷，眉山市中级人民法院于2016年10月28日作出（2015）眉民终字第99号民事判决，现已生效。该判决确定：1．眉山市妇幼保健院应当对宋某1的损害后果承担全部赔偿责任；2．对宋某1的护理费、营养费计算至2017年10月13日，医疗费、住宿费、交通费等其他费用计算至2015年10月14日。后宋某1就2015年10月15日至2017年12月21日期间的医疗费、交通费、住宿费等费用诉至一审法院，要求眉山市妇幼保健院承担给付责任，一审法院已依法作出判决并已生效。 根据宋某1提交证据显示2017年12月21日至2019年12月21日的医疗费共计105362.51元，交通费共计18248.49元，住宿费、料理机费、尿不湿费、复印费等共计67625.76元。本案在一审审理过程中，宋某1申请对其伤残等级、护理依赖程度、护理人数、护理期限进行鉴定，并支付了鉴定费4650元。西南医科大学司法鉴定中心于2020年3月9日作出西南医大司鉴［2019］临鉴字第1273号司法鉴定意见书，鉴定意见：1．被鉴定人宋某1脑性瘫痪致四肢瘫评定为壹级伤残；2．被鉴定人宋某1为完全护理依赖程度，护理人数评为1人，护理期为生存期护理依赖。宋某1对护理人数为1人的鉴定意见有异议，并申请鉴定人出庭作证，鉴定人出庭产生费用300元，已由宋某1支付。眉山市妇幼保健院对护理人数为1人的鉴定意见没有异议，对其他鉴定结果均有异议，但未说明理由。鉴定人张华文出庭作证，并对护理人数为1人的鉴定意见作了说明：1．根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十一条的规定，护理人员原则上为一人。只有被护理人员需要时刻陪护，一个人不足以完成护理工作的，才考虑两人护理。本案中，原告只是护理级别比较高，护理强度比较大。2．护理就是维持被护理人的生命，包括吃住行，宋某1是否属于随时可能发生抽搐癫痫，发生抽搐癫痫的持续时间、频率等需要相关医疗证明，宋某1不属于护理人员离开就会发生抽搐癫痫的情况，所以宋某1的情况护理人员是可以离开的，而不是护理人员离开就有问题。 本案在一审审理过程中，宋某1于2018年9月30日、2019年10月21日先后两次提出先予执行申请。一审法院于2018年11月12日作出（2018）川1402民初4340号民事裁定，裁定眉山市妇幼保健院于2018年11月16日前先予支付宋某1医疗费、交通费、住宿费6万元；于2019年10月21日作出（2018）川1402民初4340号之二民事裁定，裁定眉山市妇幼保健院于2019年10月25日前先予支付宋某1医疗费、交通费、住宿费等12万元。眉山市妇幼保健院已先予支付宋某118万元。 一审法院认为，对西南医科大学司法鉴定中心作出的西南医大司鉴［2019］临鉴字第1273号司法鉴定意见书予以采信。宋某1伤残等级为壹级，伤残赔偿金为664320元（33216元／年×20年）。因眉山市妇幼保健院在本次诊疗活动中存在重大过错，鉴于宋某1壹级伤残的严重后果，酌情核定宋某1的精神损害抚慰金为50000元。 宋某1为完全护理依赖，护理人数为1人，护理期限为生存期护理，其护理费已计算至2017年10月13日，同时宋某1现系儿童，身体健康状况会随着成长的过程发生变化，故对其护理费从2017年10月14日起暂计算至2025年10月13日，参照2019年居民服务、修理和其他服务业平均工资39249元，共计313992元（39249元／年×8年）。至于2025年10月13日之后护理费的认定，届时，当事人可根据宋某1的实际情况进行协商或者另行主张权利。 对宋某12017年12月21日至2019年8月4日期间产生的医疗费105362.51元，交通费18248.49元，住宿费、料理机费、尿不湿费、复印费等共计67625.76元，宋某1提供了票据，予以确认。 关于宋某1主张的营养费，因其病情严重且特殊，需要补充营养，故对其营养费酌情核定为30元／天。因宋某1营养费已计算至2017年10月13日，故从2017年10月14日计算至2020年4月13日，共计913天，营养费总计27390元（30元／天×913天）。 上述费用总计：1246938.76元，扣除眉山市妇幼保健院先予支付的18万元，还应支付宋某11066938.76元。一审法院遂依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第五十四条、第五十七条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十四条、第二十五条规定，判决：眉山市妇幼保健院于判决生效之日起十五内赔偿宋某1残疾赔偿金、护理费、精神损害抚慰金、医疗费、交通费、住宿费、营养费、料理机费、尿不湿费、复印费共计1066938.76元；驳回宋某1的其他诉讼请求；如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息；一审案件受理费35833元，由宋某1负担23521元，由眉山市妇幼保健院负担12312元；鉴定人出庭费用300元，由宋某1负担；鉴定费4650元，由眉山市妇幼保健院负担。 二审中，上诉人提交一审审理过程中鉴定人接受质询的录音录像及文字记录，拟证明鉴定人没有充分考虑上诉人的实际护理需要，没有包含睡眠、喂药的护理，未包含上诉人的医疗护理，没有采纳上诉人提供的补充资料导致鉴定护理人数1人过低。被上诉人质证认可该证据的真实性、合法性、关联性，但不认可上诉人的拟证明目的，认为鉴定人评定宋某1需要1人护理有法律依据；鉴定人陈述需要2人护理的情形一是时刻护理，二是极度肥胖、高位截瘫等特殊情况，宋某1都不符合；宋某1提供的证据没有显示宋某1随时24小时出现抽搐发生癫痫。被上诉人提交川高法民一（2020）3号文件，拟证明相关标准的实行时间应从6月28日起算。上诉人质证对该文件的真实性无异议，但认为实行时间应从5月1日起算。本院认为，当事人二审提交的证据，当事人对真实性均无异议，与本案诉争焦点具有一定关联性，均予以采信。 另查明，鉴定人一审出庭接受质询时陈述：护理人数没有国标，根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》以及《四川省法医临床司法鉴定执业指引（试行）》的规定护理人数原则上是一人。需要2人护理的情形一是时刻陪护，就是24小时都不能离人，陪护人员不能离开患儿去处理患儿的其他情形，包括本人的一日三餐；还有情形是病人极度肥胖，高位截瘫等特殊情形。宋某1本身就是一个靠慢慢流质饮食的小儿，对其喂饭一次需要一个半小时是很恼火，但只能一个人喂饭；宋某1体重13公斤，适当的翻身可以一个人完成，可以一个人抱起来喂食；没有出现护理人员离开宋某1就抽搐或者癫痫的情况，护理人员还是可以离开；宋某1四肢肌张力比较高，睡觉的时候没有在鉴定中心，不晓得。 二审经查明的其余事实与一审查明事实基本一致，本院对一审查明事实予以认定。 本院认为，本案的争议焦点为：1、对宋某1护理人数及护理费标准的确定；2、一审确定的残疾赔偿金、精神抚慰金是否适当。 关于争议焦点一。《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十一条第二款规定：护理人员有收入的，参照误工费的规定计算；护理人员没有收入或者雇佣护工的，参照当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准计算。护理人员原则上为一人，但医疗机构或者鉴定机构有明确意见的，可以参照确定护理人员人数。本案中，虽然鉴定意见明确对宋某1的护理人数为1人，但综合鉴定人员出庭对确定宋某1护理人数标准的陈述，鉴定机构作出1人护理的鉴定意见是基于宋某1不符合时刻陪护、同时需要2人陪护、不存在离开即发生抽搐或癫痫的情形，没有考量宋某1睡觉期间的护理需求。宋某1的进食，修饰，更衣，理发、洗澡、剪指甲，整理个人卫生，大小便始末、外出行走，睡眠，服药，使用日常生活用具等日常生活自理能力均为零分，护理依赖程度为完全护理依赖。根据宋某1的相关诊疗记录，其被诊断为脑性脑瘫、癫痫等。脑瘫疾病的常见症状为肌张力和姿态异常，而对异常姿势反射存在者的异常姿势的抑制，才能保证脑瘫患儿重新获得正常运动功能。加之上诉人所提交的证据，也证明宋某1进行康复治疗过程中也不能离人陪同。因此，根据宋某1的病情需要，其不仅需要日常生活中的护理，还由于异常姿势发生后的及时抑制、癫痫发作时间的不确定性而需要不离人的观察与陪护，以便及时处理各类突发情况，在此情况下仅考虑1人护理，并不能保障其实际需要，其护理人数确定为2人更为适宜，对上诉人的该上诉意见予以支持。至于护理费标准的问题，一审法院所确定的护理费标准并无不当，对上诉人请求按180元／天的标准确定护理费的意见不予支持。故对宋某1从2017年10月14日起至2025年10月13日的护理费，调整为313992元ｘ2人＝627984元。 关于争议焦点二。上诉人提出本案一审法庭辩论结束于2020年5月9日，应当参照2019年度四川省人均可支配收入36,154元/年计算伤残赔偿金723,080元。首先，法院判决不能超出当事人的诉讼请求。上诉人诉请的残疾赔偿金额即为一审判决金额，即664,320元，上诉人在一审法庭辩论终结前并未对该项诉求予以变更，一审根据上诉人的诉讼请求作出判决并无不当。其次，在此前的司法实践中，我省各级法院一般以省高院民一庭转发的“四川省年度居民人均收入和消费性支出以及就业人员平均工资等统计数据”作为审理人身损害赔偿案件确定赔偿标准的依据，2019年度有关统计数据省高院于2020年6月28日印发，印发时间在一审判决后，一审法院根据2018年相关统计数据确定赔偿标准并无不当。对上诉人的该上诉主张不予支持。 关于精神抚慰金是否适当的问题。一审确定的精神抚慰金属于本地司法实践对一级伤残的精神抚慰金确定的最高标准，也已经综合考量了侵权人的过错程度、侵权行为造成的后果、本地平均生活水平等因素，并无不当。对上诉人的该上诉主张不予支持。 综上，宋某1关于护理人数应为两人的上诉请求成立，予以支持，其余上诉请求均不成立。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项之规定，判决如下： 一、维持四川省眉山市东坡区人民法院（2018）川1402民初4340号民事判决第二项，即驳回宋某1的其他诉讼请求； 二、变更四川省眉山市东坡区人民法院（2018）川1402民初4340号民事判决第一项为眉山市妇幼保健院于本判决生效之日起十五内赔偿宋某1残疾赔偿金、护理费、精神损害抚慰金、医疗费、交通费、住宿费、营养费、料理机费、尿不湿费、复印费共计1380930.76元。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 一审案件受理费35833元，由宋某1负担23521元，由眉山市妇幼保健院负担12312元；鉴定人出庭费用300元，由宋某1负担；鉴定费4650元，由眉山市妇幼保健院负担；二审案件受理费15448元，由宋某1负担9438元（予以免收），由眉山市妇幼保健院负担6010元。 本判决为终审判决。 审 判 长  梁 丹 审 判 员  罗 洁 审 判 员  余林峰 二〇二〇年十一月九日 法官助理  李林虎 书 记 员  宋鸿杰