云南省玉溪市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）云04民终1238号上诉人（原审被告）：太平财产保险有限公司玉溪中心支公司，住所地：云南省玉溪市红塔区红塔大道**城市驿站**附楼B。负责人：李勇。委托诉讼代理人：向振宇，泰和泰（昆明）律师事务所律师。代理权限：特别授权代理。被上诉人（原审原告）：董兆珍，女，1968年8月26日生，汉族，住云南省玉溪市红塔区。委托诉讼代理人：陈开燕，云南干城律师事务律师。代理权限：特别授权代理。委托诉讼代理人：张伟，云南干城律师事务律师。代理权限：特别授权代理。上诉人太平财产保险有限公司玉溪中心支公司（以下简称太保玉溪公司）因与被上诉人董兆珍意外伤害保险合同纠纷一案，不服云南省玉溪市红塔区人民法院（2020）云0402民初2704号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年9月22日立案受理后，根据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十九条规定依法组成合议庭，经过阅卷、调查和询问当事人，对本案进行不开庭审理。本案现已审理终结。太保玉溪公司上诉请求：1、撤销一审判决并改判驳回被上诉人董兆珍的全部诉讼请求；2、本案一、二审诉讼费用全部由被上诉人承担。事实与理由：本案被上诉人提交的证据前后矛盾，不符合基本逻辑，无法证实被保险人发生了意外伤害并导致死亡，应由其自身来承担举证不能的后果，且被上诉人也未在事故发生后及时向上诉人报案，导致被保险人死亡原因无法查清的后果也应由其承担，原审法院却错误地将举证不能的责任及未及时报案的法律后果全部归结于上诉人，适用法律错误。首先，保险事故发生后的及时报案义务为投保人、被保险人或受益人的法定义务，有利于查清案件事实。本案中被上诉人在其诉状就已经明确记载：2020年3月30日才直接向上诉人公司进行报案。而本案的投保人玉溪施汇物流服务有限公司于2020年4月27日才向上诉人公司报案，被保险人死亡于2020年2月2日并于2月3日就火化。被上诉人对此明显存在重大过失，而由此造成的不利后果更应当由被上诉人自身承担。其次，上诉人并没有以被保险人存在任何的疾病来拒赔，原审法院明显错误地理解了上诉人的观点，一审判决书记载的无论是上诉人公司的答辩观点还是我公司的证据材料，都没有以被保险人存在任何疾病来拒赔，仅仅在提交的代理词中提及被保险人在急救病历中记载患有高血压，该观点也仅仅是针对庭审被上诉人明确否认被保险人存在任何疾病特别是高血压，并非以任何的疾病拒赔。最后，被上诉人陈述是被保险人回家推行电动自行车过程中，在通过临时搭的砖块时进门绊倒死亡，而其又陈述在后脑勺部位发现有伤，并提交了所谓的照片，姑且不论该照片的真实性，就受伤部位而言，如果是正面进门被绊倒，不可能致使后脑勺受伤，而应当是在前额头部位，但并没在额头部位发现有任何的外伤。而院前急救病历现病史记载：“患者20分钟前被家人发现躺在家门口……”既往史记载：高血压，未到过武汉疫区，体格检查记载：意识丧失，双瞳散大且固定，口唇发青……，如果是摔倒死亡，额头应当有明显的伤痕，但却并未提及其有任何的外伤，不符合所谓的摔倒致死，家属发现被保险人是已经躺在家门口，根本就没有见证到事发经过，如何能够证明意外伤害的过程。且根据民政部、公安部、司法部等六部委发布的《关于改进和规范基层群众性自治组织出具证明工作的指导意见》（民发〔2020〕20号）明确禁止基层群众自治组织出具死亡证明和意外伤害证明，该证明应属无效。二、根据《最高人民法院关于统一法律适用加强类案检索的指导意见（试行）》的规定，上诉人在原审中提交的（2019）云08民终574号案件在案件基本事实、争议焦点、法律适用问题等方面与本案具有相似性，且已经人民法院裁判生效并经云南省高级人民法院予以维持的情况下，应当予以参考适用。董兆珍答辩称，驳回上诉，维持原判。董兆珍向一审法院起诉请求：1、判令太保玉溪公司赔付董兆珍保险金150000元；2、案件受理费由太保玉溪公司承担。一审法院认定事实，董兆珍系奉永庆的妻子，奉永庆生前系玉溪施汇物流服务有限公司员工。2019年5月30日，玉溪施汇物流服务有限公司向太保玉溪公司投保，为奉永庆等127人投保了无忧团体意外伤害保险。保单号为65214111920190000075，保险期限自2019年5月31日零时起至2020年5月30日止。保险责任为：1、意外身故、残疾、Ⅲ度烧烫伤，每人保额150000元；2、意外医疗费，每人保额20000元；3、意外住院津贴，每人保额18000元，2020年2月2日傍晚奉永庆在家门口，摔倒后后脑勺落地，未等到120急救及送医院治疗就死亡，《玉溪市急救中心院前急救病历》认定奉永庆属于猝死，2020年2月3日红塔区大营街街道赵桅卫生室出具了居民死亡医学证明（推断书）认定奉永庆的直接死亡原因为猝死，发病至死亡时间大慨20分钟，引起的疾病和情况为家中意外摔倒发病至死亡时间大慨30分钟，根本死亡原因为在同一平面滑倒、绊倒或者摔倒，董兆珍向太保玉溪公司申请理赔，2020年6月2日，太保玉溪公司出具拒赔通知书，认为奉永庆因发生猝死而导致死亡，不属于保险责任拒绝赔付。一审法院认为，玉溪施汇物流服务有限公司与太保玉溪公司双方订立的保险合同合法有效。依照《中华人民共和国保险法》第二十二条的规定，保险事故发生后，按照保险合同请求保险人赔偿或者给付保险金时，投保人、被保险人或者受益人应当向保险人提供其所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料；保险人按照合同的约定，认为有关的证明和资料不完整的，应当及时一次性通知投保人、被保险人或者受益人补充提供。董兆珍向红塔区大营街街道赵桅卫生室出具居民死亡医学证明书、红塔区大营街街道赵桅卫生室出具死亡情况声明、红塔区大营街街道赵桅社区居委会出具死亡证明、赵桅6组出具死亡证明一份、火化证一份，死者照片等材料，已经履行了合同义务。双方在本案中的争议在于奉永庆的死亡是否属双方保险合同中“意外伤害”的情形。依照《无忧团体意外伤害保险（2014版）》保险合同中第六条释义的解释，意外伤害指“以外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件为直接且单独的原因致使身体受到的伤害。”而红塔区大营街街道赵桅卫生室出具居民死亡医学证明（推断书）认定奉永庆的直接死亡原因为猝死，发病至死亡时间大慨20分钟，引起的疾病和情况为家中意外摔倒发病至死亡时间大慨30分钟，根本死亡原因为在同一平面滑倒、绊倒或者摔倒，《玉溪市急救中心院前急救病历》、红塔区大营街街道赵桅卫生室虽认定奉永庆为猝死，但也记载了奉永庆摔倒在先，猝死仅是一种死亡的表现形式，而非真正的死亡原因，因没有做尸检，无法证明奉永庆死亡的诱因系疾病引发，亦无法排除意外致死的可能。太保玉溪公司方未要求董兆珍方进行尸检，死者奉永庆死亡的原因不能确定。太保玉溪公司方称奉永庆的猝死系自身疾病引起，不属于意外伤害，没有提供证据证明，应承担举证不能的责任，不能依照保险合同中的免责条款免除太保玉溪公司的赔付责任。因此一审法院认定奉永庆是先摔倒后死亡，属于保险理赔范围。依照《中华人民共和国合同法》第六十条、第一百零七条、《中华人民共和国保险法》第二十条、第二十二条第二款，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之而规定，判决：“由被告太平财产保险有限公司玉溪中心支公司于本判决生效之日起十日内给付原告董兆珍《无忧团体意外伤害保险（2014版）》保险合同约定的奉永庆意外身故的保险金150000元。案件受理费3300元，减半收取计1650元，由被告负担。”本院二审期间，双方当事人均未提交证据。经审查一审认定案件事实，太保玉溪公司对一审认定“2020年2月2日傍晚奉永庆在家门口，摔倒后后脑勺落地，”有异议，因太保玉溪公司所提异议，系对奉永庆死亡是属于保险意外事故的争议，是否成立将在之后的分析说理部分予以阐述，对双方无异议的其他一审认定案件事实，予以确认。本院认为，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十一条规定：“人民法院应当依照下列原则确定举证证明责任的承担，但法律另有规定的除外：（一）主张法律关系存在的当事人，应当对产生该法律关系的基本事实承担举证证明责任；（二）主张法律关系变更、消灭或者权利受到妨害的当事人，应当对该法律关系变更、消灭或者权利受到妨害的基本事实承担举证证明责任。”第一百零五条规定：“人民法院应当按照法定程序，全面、客观地审核证据，依照法律规定，运用逻辑推理和日常生活经验法则，对证据有无证明力和证明力大小进行判断，并公开判断的理由和结果。”第一百零八条规定：“对负有举证证明责任的当事人提供的证据，人民法院经审查并结合相关事实，确信待证事实的存在具有高度可能性的，应当认定该事实存在。对一方当事人为反驳负有举证证明责任的当事人所主张事实而提供的证据，人民法院经审查并结合相关事实，认为待证事实真伪不明的，应当认定该事实不存在。法律对于待证事实所应达到的证明标准另有规定的，从其规定。”本案中，现双方主要争议在于奉永庆的死亡是否属于保险意外事故。对此，经审查在红塔区大营街街道赵桅卫生室出具的《居民死亡医学证明（推断）书》中记载：直接死亡原因为“猝死”，引起的疾病或情况为“家中意外摔倒”，另结合在案的《死亡情况说明》、《死亡证明》、照片等证据，奉永庆死亡属于保险意外事故具有高度可能性，依法应当认定该事实存在；太保玉溪公司未能提供反驳证据，使前述待证事实陷于真伪不明的状态，应承担举证不能的不利后果。综上，太保玉溪公司的上诉主张无事实与法律依据，应予驳回；一审认定案件事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费3399元，由太平财产保险有限公司玉溪中心支公司负担。本判决为终审判决。审判长  李**审判员  吴 仟审判员  周云焕二〇二〇年十一月二十三日书记员  李爽怡