四川省成都市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2020）川01民终14861号 上诉人（原审被告）：中国平安财产保险股份有限公司四川分公司，住所地四川省成都市武侯区人民南路三段**平安财富中心2F-3F、12F-15F、30F-31F。 负责人：叶青，经理。 委托诉讼代理人：黄佳，四川君合律师事务所律师。 委托诉讼代理人：刘欢，四川君合律师事务所律师。 被上诉人（原审原告）：合江翔宏建筑工程有限责任公司，住所地四川省合江县合江镇长江路上段第****。 法定代表人：冷宏达，总经理。 委托诉讼代理人：罗建，泸州市江阳区蓝田法律服务所法律工作者。 委托诉讼代理人：罗振宇，泸州市江阳区蓝田法律服务所法律工作者。 上诉人中国平安财产保险股份有限公司四川分公司（以下简称平安财险四川分公司）因与被上诉人合江翔宏建筑工程有限责任公司（以下简称翔宏公司）责任保险合同纠纷一案，不服成都市武侯区人民法院（2020）川0107民初5955号民事判决，向本院提起上诉。本院立案受理后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。 平安财险四川分公司上诉请求：撤销原判，改判驳回被上诉人翔宏公司在本案一审中的诉讼请求，本案上诉费由翔宏公司负担。事实和理由：一、一审法院扣除的免赔金额错误，案涉保单中明确约定了免赔以绝对金额或损失比例较高者为准，一审法院仅在绝对免赔额500元范围内扣除违反了合同约定；二、一审法院认定事实错误，翔宏公司的《医学死亡证明》不能作为本案的定案依据，死因属于医学死亡证明必须记载的内容，翔宏公司提交的《医学死亡证明》中没有死亡原因的记载，系由于翔宏公司的要求，急诊医生删除了死亡诊断一栏，可能构成保险诈骗；三、死者猝死属于因疾病致死，保险公司不应承担责任。猝死是医院医生作出的死亡原因结论，根据医学观点猝死属于因疾病致死，《事故经过》也作证不存在外来的、突发的以外事件导致死者倒地死亡；四、即使法院认为本案存在无法查清死因事实的情况，也应当根据保险法司法解释三第二十五条的规定进行判决等。 翔宏公司答辩称：平安财险四川分公司提出本案不属于保险责任的上诉理由没有法律依据，凉山州公安局白鹤滩公安分局刑事侦查大队对死者出具的《死亡证明》中明确载明死者系摔倒后昏厥，摔倒是造成死者死亡的直接原因，而平安财险四川分公司没有证据证明死者系因病死亡，仅主观推测死因等假设情形，其理由不能成立。一审法院就两份《医学死亡证明》发函至宁南普济医院请该院对两份证据进行核查，但医院方未作出任何回应，一审法院在此情况下按照证据规则分析后采信翔宏公司提交的《医学死亡证明》不存在事实认定错误。平安财险四川分公司始终以死者系猝死为由拒赔没有事实和法律依据等。请求驳回上诉，维持原判。 翔宏公司在本案一审中起诉请求：判令平安财险四川分公司支付保险赔偿金60万元。 一审法院经审理认定事实如下：2019年1月18日，翔宏建筑公司以不记名投保方式就位于四川省宁南县白鹤滩镇金沙江白鹤滩水电站左岸引水发电系统土建工程尾水管检修闸门室混泥土工程标施工项目在平安财险四川分公司投保雇主责任保险（Ｃ款），保单载明投保员工人数100人；保险期限自2019年1月19日00时起至2021年1月18日24时止；累计赔偿限额6000万元，每人医疗费用赔偿限额6万元，每人死亡、伤残赔偿限额为60万元，总保费70190.6元；免赔说明：本保险对每次事故绝对免赔人民币500元或损失金额的10%，以高者为准。保单特别约定：“……4.本保险仅承保被保险人雇员在指定的施工区域和生活区域内发生的意外伤害事故所致伤、残或死亡，依照中华人民共和国法律（不包括港澳台地区法律）应由被保险人承担的经济赔偿责任，保险人按照本保险合同约定负责赔偿，除此以外的区域发生的事故，保险公司不承担保险责任……”。《平安雇主责任保险条款（Ｃ款）》约定与本案有关的主要内容有：第四条“下列原因造成损失、费用和责任，保险人不负责赔偿：（六）被保险人的雇员猝死、职业性疾病、疾病、××、分娩、流产以及因上述原因接受医疗、诊疗”；第五条“下列损失、费用和责任，保险人不负责赔偿：（四）被保险人对其承包商所雇佣的员工的责任”；第二十一条“被保险人收到其雇员的损害赔偿请求时，应立即通知保险人；未经保险人书面同意，被保险人对其雇员作出的任何承诺、拒绝、出价、约定、付款或赔偿，保险人不受其约束。对于被保险人自行承诺或支付的赔偿金额，保险人有权重新核定，不属于本保险责任范围或超出应赔偿限额的，保险人不承担赔偿责任……”；第二十五条“被保险人给其雇员造成损害的，被保险人未向该雇员赔偿的，保险人不负责向被保险人赔偿保险金”；释义中对“意外事故”界定为：指不可预测的以及被保险人无法控制并造成物质损失或人身伤亡的突发性事件。 2019年6月20日，以翔宏建筑公司为甲方、杜受方为乙方签订《劳动合同书》，约定及翔宏建筑公司聘用杜受方担任木工岗位（工种）工作，时间至同年12月31日。《劳动合同书》加盖翔宏建筑公司白鹤滩项目部印章。6月21日，杜受方接受安全教育培训并在签到表上签名。杜受方上岗后，翔宏建筑公司对包括杜受方在内的民工统一进行考勤并通过农业银行向其银行卡发放工资。 2019年7月31日8时10分左右，杜受方参加班前会议时在办公室门口摔倒后昏厥，在场人员进行急救的同时拨打宁南普济医院急救电话，该院救护车到达现场后经心肺复苏抢救无效，杜受方于8时50分死亡。2019年8月1日，翔宏建筑公司为妥善解决杜受方死亡善后事宜，由该公司白鹤滩项目部与杜受方之妻吴伯容、长女杜小丽、次女杜一平签订《赔偿协议》，约定翔宏建筑公司支付吴伯容三人赔偿金110万元，包括（但不限于）丧葬补助金、供养亲属抚恤金、一次性工亡补助金、精神抚慰金、交通费、食宿费、误工费和殡仪馆产生的费用等一切费用。8月2日，翔宏建筑公司按约将该款汇入吴伯容账户，吴伯容、杜一平二人出具了收条。2019年8月4日，杜受方遗体火化，未进行尸检。 一审法院认定以上事实所依据的证据有：雇主责任保险（C款）投保单、雇主责任保险（C款）保单、《平安雇主责任保险条款（C款）》、安全教育培训签到表、考勤明细、民工工资发放明细表、中国水利水电第七工程局有限公司安全环保部出具的事故经过、凉山州公安局白鹤滩分局刑事侦查大队出具的死亡证明、《赔偿协议》、亲属关系证明、婚姻关系证明、身份证、户口簿、网上银行电子回单、收条、遗体火化证明及双方当事人的陈述等。 本案在审理过程中，翔宏建筑公司和平安财险四川分公司均表示不清楚杜受方是否患有疾病，双方分别向一审法院提交了《医学死亡证明》各一份（均有原件）。两份《医学死亡证明》对死者杜受方的身份信息、确认死亡时间、抢救经过的表述均完全一致，落款处均打印有“急诊医生：梁立波”内容（无亲笔签字）且加盖有“宁南普济医院诊断专用章”，但均无落款时间。不同之处在于：平安财险四川分公司提交的《医学死亡证明》多出第三段“死亡诊断：猝死”，翔宏建筑公司持有的《医学死亡证明》则无此段内容。 平安财险四川分公司解释称其出示的《医学死亡证明》系保险公司查勘人员蒋雷前往宁南普济医院调取的并提交了前往调取材料的三张照片。翔宏建筑公司表示不清楚是什么回事，并认为照片没有显示查勘时间，也无具体医生的影像资料，取证来源不合法，不应采信。为对两份《医学死亡证明》进行核实，一审法院于2020年6月19日致函宁南普济医院，要求该院就两份《医学死亡证明》的出具情况和不一致的原因进行核查并复函一审法院，但该院一直未予回复。 一审法院认为，翔宏建筑公司与平安财险四川分公司签订的雇主责任保险合同合法有效，应当受到法律保护。1.翔宏建筑公司所属白鹤滩项目部与杜受方签订有《劳动合同书》，进行了安全教育培训并进行了考勤和工资发放，应当确认杜受方与翔宏建筑公司存在劳动合同关系，属于保单载明的投保员工范围。2.翔宏建筑公司作为用工单位，在杜受方死亡后与其家属达成《赔偿协议》并支付了全部赔偿金，该事实有网上银行电子回单、收条等予以证实，足以认定。3.雇主责任险属于商业险，是指被保险人所雇佣的员工在受雇过程中从事与保险单所载明的与被保险人业务有关的工作而遭受意外或患与业务有关的国家规定的职业性疾病所致伤、残或死亡，本应由被保险人负责赔偿的金额由保险公司负责赔偿的一种商业保险；工伤保险则是指劳动者在工作中或在规定的特殊情况下，遭受意外伤害或患职业病导致暂时或永久丧失劳动能力以及死亡时，劳动者或其亲属从国家和社会获得物质帮助的一种社会保险制度。平安财险四川分公司是否应当履行雇主责任险赔偿义务，系基于保险合同的约定而与翔宏建筑公司是否为员工购买工伤保险无关。平安财险四川分公司无相反证据推翻上述事实，仅凭主观推测以“杜受方极有可能不属于翔宏建筑公司员工”“无法确定杜受方家属收到了翔宏建筑公司主张的赔偿金”“有可能未交纳社会保险和工伤保险”等假设性情形为由予以拒赔，理由不能成立。 根据保单和保险条款的约定，平安财险四川分公司仅对承保范围内因意外伤害事故所致的伤、残或死亡承担保险责任，对雇员猝死不负责赔偿；意外事故是指不可预测的以及被保险人无法控制并造成物质损失或人身伤亡的突发性事件。本案中，杜受方是否属于猝死系双方当事人争议的核心焦点。一审法院认为，猝死是指自然发生、出乎意料的突然死亡。猝死只是一种死亡表现形式，而非死亡的真实原因，导致猝死的原因可能是疾病，也可能是非疾病，即不能将“猝死”完全等同于疾病死亡。杜受方的死亡是突发的、非本意的，此系毋庸置疑的客观事实。由于中国水利水电第七工程局有限公司安全环保部出具的事故经过和凉山州公安局白鹤滩分局刑事侦查大队出具的死亡证明均表述杜受方系“摔倒后晕厥”，说明杜受方死亡存在有来自于“外来的、突发的、非本意的、非疾病的”情况，符合意外伤害事故的特征。庭审中，平安财险四川分公司未就翔宏建筑公司在保险事故发生后是否及时通知进行任何抗辩，应当认定翔宏建筑公司履行了相关合同义务。平安财险四川分公司在接到报案后，有立即对杜受方死因进行调查和鉴定的建议权利，同时也有指导和规劝翔宏建筑公司及杜受方家属妥善保护好尸体并接受尸体鉴定的义务。现因平安财险四川分公司怠于履行上述职责，导致杜受方死亡原因难于确定且也无证据证明杜受方自身患有疾病，故应自行承担由此造成的不利后果。 关于对两份《医学死亡证明》效力的认定。翔宏建筑公司和平安财险四川分公司各自提交的《医学死亡证明》由于无医生签名和落款时间，且宁南普济医院经一审法院函请后未对两份证明的出具情况和不一致原因进行核查并复函一审法院，在证据形式上存在重大瑕疵，对其效力应按照证据规则进行分析认定。第一，两份《医学死亡证明》中关于死者杜受方的身份情况、确认死亡时间和抢救经过内容一致且与事实相符，双方均无异议，一审法院予以认可。第二，平安财险四川分公司提交的《医学死亡证明》多出第三段“死亡诊断：猝死”，而翔宏建筑公司持有的《医学死亡证明》无此内容。《医学死亡证明》是死者火化、销户及家属领取保险金、赔偿金、丧葬费等的重要凭证，通常情况下由医疗机构直接出具给死者家属。由于翔宏建筑公司持有的《医学死亡证明》系由杜受方家属提供，从常理上讲其取得时间应当在平安财险四川分公司取得《医学死亡证明》之前，而平安财险四川分公司前往宁南普济医院查勘并从该院调取《医学死亡证明》仅系作为确定保险理赔责任之用，故从证据形成时间及获取目的判断，同时结合中国水利水电第七工程局有限公司安全环保部在“事故经过”和凉山州公安局白鹤滩分局刑事侦查大队在“死亡证明”中关于杜受方“摔倒后晕厥”的表述，平安财险四川分公司持有的《医学死亡证明》存疑的可能性更大，故一审法院认定翔宏建筑公司主张的事实具有高度盖然性，应当予以采信。第三，如前关于对猝死的论述，即使平安财险四川分公司持有的《医学死亡证明》亦为真实，也仅仅系就诊医生的主观认定，是对杜受方死亡表现形式的描述而非死亡原因的判断，毕竟导致猝死的原因既可能是疾病也可能是非疾病，而在平安财险四川分公司提供的格式条款中对此并未予以界定和区分。因此，平安财险四川分公司仅仅从字面上理解认为杜受方猝死不算意外而拒绝对翔宏建筑公司承担雇主责任保险赔付责任，有悖于保险法的立法宗旨。 综上，翔宏建筑公司要求平安财险四川分公司承担保险理赔责任，理由正当，一审法院应予支持。虽然翔宏建筑公司对杜受方家属进行赔偿时未立即通知平安财险四川分公司，但并不影响平安财险四川分公司按照保险合同约定进行重新核定。由于本案属于死亡赔偿金请求权，不存在赔付比例问题，故按照保单约定，平安财险四川分公司在赔付时可扣减绝对免赔额500元。据此，一审法院依照《中华人民共和国保险法》第二十三条第一款、第四十八条、第六十五条第三款、第四款、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、《最高人民法院关于适用若干问题的解释（四）》第十九条第二款、《最高人民法院关于适用的解释》第九十条第一款、第一百零五条、第一百零八条第二款规定，判决：中国平安财产保险股份有限公司四川分公司于判决生效之日起十日内赔偿合江翔宏建筑工程有限责任公司雇主责任保险赔偿金599500元。案件受理费9800元，因适用简易程序，减半收取4900元，由合江翔宏建筑工程有限责任公司负担50元，中国平安财产保险股份有限公司四川分公司负担4850元。 为支持其上诉主张，平安财险四川分公司在二审中提交了以下证据：一、三段录音（非原始载体），其中两段为平安财险四川分公司查勘人员与医院工作人员的对话，意图证明系翔宏公司要求将死亡原因一栏删除，医院方对《医学死亡证明》进行删改后重新盖章，真实死亡原因为猝死；一段为平安财险四川分公司查勘人员与翔宏公司工作人员沟通的对话，意图证明死者系在开会发言时因心脏原因昏厥倒地，并非在门口直接摔到死亡。二、《四川省法学会保险法学研究会2017年人身保险法律问题专题研讨会综述》，意图证明司法鉴定专家和成都市中级人民法院法官均认定猝死、高原反应都是由于疾病诱因导致死亡的，故猝死仅指向杜受方系疾病原因导致死亡，如果穷尽技术手段也无法区分也应区分二者比例等。翔宏公司质证认为，三段录音中均没有明确对方的身份和查勘人员的身份，也没有告知对方要录音，且具有引导性的发问形式，录音中提到了摔倒的事实，印证死者是外来原因导致死亡；《四川省法学会保险法学研究会2017年人身保险法律问题专题研讨会综述》与本案无关，仅仅为研讨意见。本院认为，平安财险四川分公司提交的三段录音均非原始载体，且录音中未表明对话主体身份，真实性、关联性均不能认定，本院不予采信；《四川省法学会保险法学研究会2017年人身保险法律问题专题研讨会综述》并非对本案相关事实的证明，与本案的事实认定不具有关联性，本院不予采信。 本院除对一审法院已经查明的事实予以确认外，另查明： 《雇主责任保险（C款）投保单》“投保人声明”栏载明：“本人确认已收到了《平安雇主责任保险（C款）条款》，且贵公司已向本人详细介绍了条款的内容，特别就黑体字部分的条款内容做了明确说明，本人已完全理解，并同意投保”。翔宏公司于2019年1月18日在该“投保人声明”栏“投保人签名（盖章）”处加盖公章。 本院认为，平安财险四川分公司与翔宏公司在一审中各自提交的宁南普济医院出具的《医学死亡证明》仅在是否记载有“死亡诊断：猝死”内容上存在差异，未记载并不当然表示对记载内容的否定，两份《医学死亡证明》内容上的不同并不构成互相否定，仅能认定平安财保四川分公司提交的《医学死亡证明》内容上更翔实，在无证据证明平安财险四川分公司提交的记载有“死亡诊断：猝死”内容的《医学死亡证明》不真实，亦无其他相反证据证明杜受方存在其他非猝死的死亡原因的情况下，该份《医学死亡证明》应认定为本案有效证据。即本案应当依据平安财险四川分公司提交的宁南普济医院出具的《医学死亡证明》中之内容认定杜受方系猝死。因《平安雇主责任保险条款（C款）》明确约定被保险人的雇员的猝死为责任免除情形，而翔宏公司在《雇主责任保险（C款）投保单》“投保人声明”栏落款处加盖公章确认平安财险四川分公司已经就责任免除条款履行了法定的明确说明义务，故平安财险四川分公司依据《平安雇主责任保险条款（C款）》第四条第（六）项的约定主张免除赔偿责任的上诉理由成立，其上诉请求本院予以支持。一审法院认定杜受方死亡原因的事实有所不当，判决结果应予纠正。据此，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项之规定，判决如下： 一、撤销成都市武侯区人民法院（2020）川0107民初5955号民事判决； 二、驳回合江翔宏建筑工程有限责任公司的诉讼请求。 本案一审诉讼费4900元，二审案件受理费9800元，均由合江翔宏建筑工程有限责任公司负担。 本判决为终审判决。 审判长 黄 寅 审判员 谢 芳 审判员 任文磊 二〇二〇年十一月十一日 书记员 曹 颖