河南省洛阳市西工区人民法院民 事 判 决 书（2019）豫0303民初3321号原告：雷淑芳，女，汉族，1942年4月29日出生，住河南省孟津县。原告：荆建伟，男，汉族，1964年3月12日出生，住河南省孟津县。原告：荆俊伟，男，汉族，1966年3月17日出生，住洛阳市西工区。以上三原告共同委托诉讼代理人：荆晓孝，系三原告亲属。原告：荆晓孝，男，汉族，1975年7月29日出生，住洛阳市西工区。被告：洛阳市中心医院，住所地：洛阳市西工区中州中路**。法定代表人：李树龙，该院院长。委托诉讼代理人：李敬，该医院职工。委托诉讼代理人：李婷，河南广文律师事务所执业律师。原告雷淑芳、荆建伟、荆俊伟、荆晓孝与被告洛阳市中心医院（以下简称中心医院）医疗损害责任纠纷一案，本院于2015年6月3日立案后，依法适用普通程序，由审判员郭小岚担任审判长主审本案，代理审判员刘英、人民陪审员王晓冬参加评议，分别于2017年6月8日、2017年7月12日公开开庭进行了审理，并于2017年10月26日作出（2015）西民一初字第410号民事判决。宣判后，原告雷淑芳、荆建伟、荆俊伟、荆晓孝、被告中心医院均不服，提起上诉。洛阳市中级人民法院于2017年12月27日作出(2017)豫03民终7019号判决，驳回上诉，维持原判。雷淑芳、荆建伟、荆俊伟、荆晓孝不服，向河南省高级人民法院申请再审。河南省高级人民法院于2019年1月10日作出（2018）豫民申7848号民事裁定，指令洛阳市中级人民法院再审。洛阳市中级人民法院于2019年6月25日作出（2019）豫03民再52号民事裁定，以原判决认定基本事实不清为由，撤销洛阳市中级人民法院(2017)豫03民终7019号民事判决和洛阳市西工区人民法院（2015）西民一初字第410号民事判决，发回洛阳市西工区人民法院重审。本院重新立案后，依法另行组成合议庭，由审判员刘旗担任审判长主审本案，人民陪审员王晓丹、沈倩迪参加评议，于2020年10月15日公开开庭进行了审理。原告雷淑芳的委托诉讼代理人荆晓孝、原告荆建伟、原告荆俊伟、原告荆晓孝，被告中心医院的委托诉讼代理人李敬、李婷到庭参加诉讼。本案现已审理完毕。雷淑芳、荆建伟、荆俊伟、荆晓孝向本院提出诉讼请求：1.判令中心医院向雷淑芳、荆建伟、荆俊伟、荆晓孝赔偿各项损失合计576961元（具体分项数额见赔偿清单）；2.请求判令中心医院承担本案司法鉴定费、鉴定人差旅费及本案诉讼费。事实与理由：2015年1月4日患者荆桂生因下肢浮肿到中心医院心内门诊治疗，中心医院建议住院脱水，并告知心内科住院床位已满，××风湿科治疗，××风湿科比心内科脱水还要好。××风湿科为荆桂生办理了住院手续，按照慢性心衰进行治疗，××科的护理常规二级护理，医生交代荆桂生少喝水或不喝水，多排尿，××患者，仅根据医生交代进行护理。由于相关医护人员不具备心内科基本的医疗技术，未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，缺乏对荆桂生病情的预见性，没有明确地告知脱水及降压治疗的潜××危险及相关风险，没有三级查房，会诊和转诊，没有制定合理的诊疗计划，同时××治疗中，××风湿科多处违反诊疗常规和医院核心工作制度，医护人员和实习学生多次错误操作，主治医生四天未尽查房义务和会诊义务，没有露面，完全依靠低年限资质的住院医生，该医生疏忽大意、过于自信，对荆桂生盲目脱水，超剂量使用药物，未采取有效的医疗措施。而××雷淑芳、荆建伟、荆俊伟、荆晓孝认为××风湿科用药也有错误。用药指南要求利尿剂托拉塞米的起始剂量为每天10ml，××风湿科的起始剂量为每天40ml。除此还给荆桂生每天使用硝苯地平缓释片20mg，滴注单硝酸异山梨酯药液30ml，这三种药都有较强的降压作用,但是中心医院却没有监控血压等身体指标。2015年1月4日、6日护理记录未记录血压，1月7日造成荆桂生大面积脑梗死时，护理记录血压仅为115/70（78岁老年人对应血压为150/90）。一天两次托拉塞米40ml的超剂量利尿，脱水一天3000毫升以上，8-10次的排尿，过快的脱水使荆桂生血容量大量下降，血压下降过快，大脑灌注减少，血液水分减少，血液变稠，是导致荆桂生大面积脑梗死而死亡的直接、全部原因。2015年1月7日神经内科给予羟乙基淀粉扩容治疗，是对大量利尿脱水造成低血压容量的补救，××风湿科的错误治疗的后果。与此同时，××风湿科的违反查对制度，实习护士和实习学生多次错误操作，增加了药物的不良反应和副作用，导致荆桂生受到医源性的损害后果，2015年1月5日，实习护士、学生错误操作将要求十几个小时缓慢滴注单硝酸异山梨酯药液快速滴注，1月6日、1月7日还是快速滴注单硝酸异山梨酯，当天12时，荆桂生突然昏迷，快速滴注单硝酸异山梨酯过分心脏扩张，造成直立性低血压、脑部缺血严重，灌注减少，××风湿科记录混乱、不连贯，没有对荆桂生的体液出入量的记录。2015年1月4日的临时医嘱单、长期医嘱单均是××1月7日荆桂生发生大面积脑梗死后补充伪造，因为1月4日临时医嘱单是×××风湿科，而其抬头为：××区。但是荆桂生是1月7日下午发生大面积脑梗死才转入××区。因为中心医院××风湿科违反诊疗规范，错误诊疗用药，导致荆桂生入院72小时就大面积脑梗死、深度昏迷，自2015年1月7日中心医院两次下达××通知书，荆桂生××重症监护室60余天，于2015年3月7日凌晨死亡。雷淑芳、荆建伟、荆俊伟、荆晓孝认为中心医院违反诊疗常规、未尽到告知义务、注意义务、转诊义务、导致荆桂生大面积脑梗死继而死亡的严重损害后果，使荆桂生丧失了救治、康复、生存的机会，更给家属造成了极大的精神损害和经济损失，故诉至法院。中心医院辩称，1.答辩人诊断正确、治疗措施得当，答辩人的医疗行为符合临床诊疗规范、常规。患者荆桂生，男，78岁，2015年1月4以“双下肢水肿1月余”为主诉收入答辩人医院××内科。既往××20余年，最高220/100mmHg。陈旧性心肌梗死多年。3个月前因脚背肿胀××当地诊所行脚趾放血治疗（具体不详），入院诊断：心肾综合征，××，××，陈旧性心肌梗死，心功能III级。××左室壁节段性运动异常主动脉瓣退行性变并反流（少量），二尖瓣反流（少量），三尖瓣反流（大量），肺动脉高压（中度），心包腔微量积液，EF：29%。腹部超声+泌尿系超声示：××变（××？）双肾实质回声增强，××变（肾囊肿？）胆囊壁水肿，前列腺体积增大并钙化灶形成，胸部正位片示：××灶、心影增大，左侧肋膈角变钝。治疗上予小剂量强心剂（去乙酰毛花苷丙针、地、地高辛片用、利尿（托拉塞米针40mg每日1次静脉推注）、改善循环、抗血小板聚集等药物治疗后症状好转。1月7日患者进食时突然出现意识不清、呼之不应，××，××区，1月8日中午患者病情加重转至神经内科重症监护室，于2015年3月7日因病情恶化经抢救无效死亡。死亡原因：多脏器功能衰竭。死亡诊断：1.多脏器功能衰竭2大面积脑梗死（栓塞可能性大）急性左心衰3.××、心肌梗死、××变、阵发性房颤全心衰、心功能IV级II型呼吸衰竭5肺部感染6××7电解质代谢紊乱及酸碱平衡紊乱8心肾综合征9肝功能异常10低蛋白血症11双足多趾溃烂。患者住院第4日突发急性脑血管疾病，××患者为高龄男性，××严重，既往××史20年，冠状动脉粥样硬化，陈旧性心肌梗死病史，长期久坐，心功能衰竭、低蛋白血症、双下肢重度水肿、发绀、足部放血治疗后的继发感染(入院后发现患者用白色卫生纸巾覆盖表层)等多种因素有关。患者××答辩人医院住院期间，所有的诊断治疗正确、及时、严谨、合规，不存××医疗过错。2.患者荆桂生××答辩人医院的病历资料客观、真实、完整、准确，根据司法鉴定科学研究院出具的司鉴院（2020）数鉴字第559号司法鉴定意见书，无法证明答辩人伪造、篡改、隐匿病历，本案不适用《侵权责任法》第58条的规定。法院委托司法鉴定科学研究院对答辩人电子病历系××患者荆桂生入院记录、病程记录、护理记录、体温记录、遗嘱记录信息的创建和修改情况进行鉴定，鉴定结论为：洛阳市××患者荆桂生（病案号ZY010015000401）护理记录、医嘱记录信息的具体修改时间和修改内容，××患者荆桂生（病案号ZY010015000401）的入院记录、病程记录、体温记录信息的具体修改内容。本案病历资料客观、真实、完整、准确，完全能够反映患者诊疗的真实情况，未能保存具体修改时间和修改内容，是由于系统、技术等原因造成，而非答辩人故意为之。经过鉴定，虽然答辩人对病历进行修改，但鉴定机构未鉴定出具体修改内容，所以不能以××修改时间和修改内容为由认定答辩人存××过错，更不能认定为伪造、篡改、隐匿病历，具体意见如下：（1）荆桂生病历中的“护理记录、医嘱记录”是未经修改的。原告××医疗过错鉴定、一审开庭、以及电子病历鉴定申请中多次提到“1月4日、1月6日的护理记录单缺失”的问题，答辩人现再次给予解释说明：患者1月4日入院，入院时一般情况可，医嘱给予“二级护理”。根据相关护理文书书写规定，××人是不需要书写护理记录的。卫生部（2010）125号《关于××医疗机构推行表格式护理文书的通知》中规定，为切实减轻临床护士书写护理文书的负担，使护士有更多时间和精力为患者提供直接护理服务，××医疗机构推行表格式护理文书，内容包括：体温单、长期医嘱单、临时医嘱单、手术清单记录、病重（××）患者护理记录。也就是说，××人不再要求书写护理记录，××重、××患者，以及病情发生变化、需要监护的患者才要求书写相关护理记录。所以，护士××1月4日、6日就根本没有书写护理记录，1月5日因为出现了微量泵给药泵速过快的事情，所以护士对此特殊事项给予了记录（这也更加能够证明护士是如实记录病情），1月7日患者出现病情加重，护士按照规定才给予了护理记录单的书写。所以医院对于“护理记录、医嘱记录”的书写是符合规定的，鉴定结论中“答辩人的电子病历系××患者荆桂生的护理记录、遗嘱记录信息的具体修改时间和修改内容”恰恰证明了病历中“护理记录、医嘱记录”没有修改。（2）关于对鉴定结论中“××患者荆桂生（病案号ZY010015000401）的入院记录、病程记录、体温记录信息的具体修改内容”说明如下：鉴定意见书中第2页—第6页中列出的病历创建时间和最后修改时间，绝大部分情况两个时间之间相差为几秒至几小时，这种情况应该是创建病历和最后生成保管之间的合理时间，因为病历书写是需要过程和时间的。患者住院时间为2015年1月4日至3月7日，鉴定书中列出的最后修改时间基本都是××患者住院期间，根据国家相关病历管理规定，电子病历系统应当设置医务人员审查、修改病历的权限和时限。同时根据国家对医院病案管理规定，医院成立病案管理委员会，分四级质控，包括：一级质控（各临床科室主任、各临床科室一级质控员）、二级质控（环节质控）、三级质控（终末质控）、四级质控（病案管理委员会）。也就是说，患者××住院期间、甚至出院后的一定时间内，上级医生或病案质控人员如果发现病历书写不规范、不完善，都有权利进行修改。该患者的病历修改时间均发生××住院期间，属于合理的修改时限内，不能就此认定伪造、篡改、隐匿病历。（3）未能保存具体修改时间和修改内容是由于系统技术问题，而非答辩人故意为之。自2012年起答辩人按照国家和洛阳市卫生局的要求开始实行电子病历，当时由洛阳市卫生局通过政府招标采购最终确定全市医院统一使用北京嘉和美康信息技术有限公司的嘉和电子病历平台（版本5.5），因为电子病历管理是一项颠覆传统医学模式的新的工作，涉及面广，工作量浩大，绝不是一蹴而就能够完成，而是需要一步一步长达几年的不断摸索完善和规范。答辩人××使用嘉和病历的过程中也发现到该电子病历系统不能实现保留修改之前病历内容的功能，存××很大的安全隐患，所以我院××2016年通过自行招标选用了现××的东软电子病历系统，解决了此类问题。所以荆桂生的电子病历中未能保留修改内容是因为历史原因导致当时的技术条件客观上达不到，而不是医院故意隐匿病历内容。该情况法院可向洛阳市其他使用嘉和电子病历系统的医疗机构进行核实，××人的电子病历，查看是否也未能保留修改之前的内容，由此证明此类情况属于共性问题，而不是个性问题，更不能因此否定我院病历的客观真实，从而推定病历存××伪造和篡改！3.××原审中，原告申请对答辩人的诊疗行为是否存××过错、因果关系及过错参与度进行医疗过错鉴定，法院委托北京法源司法科学证据鉴定中心对以上事项进行了司法鉴定，鉴定机构出具了（京）法源司鉴[2015]医鉴字第337号司法鉴定意见书，该鉴定结论认定答辩人用药存××过错缺乏客观依据。该鉴定意见书认为本案过错程度评定需要××因素有四点，（1）患者高龄，××，××变，××的基础，××特点，病情隐匿，增加临床对其病情防范难度；（2）患者脑梗发生后，因同时具有脑动脉瘤的所见，对综合治疗脑梗产生不利影响，以致未能实施溶栓，对其远期的预后不利；（3）未能尸检的因素。答辩人已向患者家属明确告知尸检事宜，所以本案未能尸检的主要责任××于原告，原告应承担未能尸检而造成的不利影响。（4）本次就诊患者以严重心功能不全入院，病情危重，医院对其病情的诊治基本按照医学原则，但诊治过程中存××用药方面的过错。答辩人认为，鉴定意见分析存××用药过错无客观依据，理由如下：（1）硝苯地平片(CCB):患者长期口服此药控制血压,入院当天因病情紧急,谨慎起见,××患者长期习惯用药,2天后已停用,与患者发生脑梗时无明显关系。（2）利尿剂:患者水肿明显,虽然医嘱未要求记录出水量,但医师××查房时明确告知患者及家属记录尿量,并××病程中,记录尿量正常(1500ml-2500ml)为正常尿量.患者至脑梗发生时,腰骶部及双下肢仍水肿.此时距离入院已有多日.××患者重度水肿,未出现利尿过多的情况,××患者卧床,站立困难,××家长期久坐,轮椅推入病房,测体重本身有困难。药量方面:××人利尿剂普遍用量较大.因肾脏专业的原因,××利尿剂反应欠佳.第一次剂量40mg,××程记录为正常尿量.未出现过度利尿情况.因仍重度水肿,腰骶部水肿/会阴部水肿未减轻,××不能平卧,故××剂量。综上，××严重，××导致，与答辩人的医疗行为无直接因果关系，恳请法院查明案件事实，依法公断。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：荆桂生于2015年1月4日以“双下肢水肿1月余”为主诉到中心医院就诊，××风湿科。入院诊断为：1.心肾综合症；2.××；3.××；4.陈旧性心肌梗死；5.心功能III级。中心医院给予其改善循环、抗血小板聚集、抗凝以预防血栓、利尿消肿、控制血压等对症治疗。因荆桂生心衰明显，全身水肿缓解不明显，故2015年1月6日中心医院为荆桂生使用小剂量西地兰以微量泵泵入。荆桂生于1月7日12时15分左右突发意识模糊，呼之不应，确诊为左侧大脑大面积脑梗，故转入神经内科继续治疗。诊断为：1.脑梗死（左侧颈内动脉系统）；2.心功能不全；3.心肌梗死（陈旧性）；4.心肾综合症；5.××。因荆桂生出现呼吸费力，气喘，予以强心利尿治疗效果差，其意识障碍加重，呈昏睡至昏迷，病情及危重故于2015年1月8日14点42分转入神内监护室抢救治疗。出科诊断为：1.大面积脑梗死；2.急性心力衰竭；3.肺部感染、呼吸衰竭；4.心肌梗死（陈旧性）；5.心肾综合症；6.××。转入神内监护室后诊断为：1.大面积脑梗死；2.××、全心衰、心功能IV级、II型呼率；3.肺部感染；4.××、陈旧性心肌梗死；5.××；6.电解质代谢紊乱；7.心肾综合症。经多方治疗，荆桂生于2015年3月7日3时17分经抢救无效死亡。死亡记录记载的死亡原因是多脏器功能衰竭。死亡诊断为：1.多脏器功能衰竭；2.大面积脑梗死（栓塞可能性大）；3.急性左心衰；4.××、心肌梗死、××变、阵发性房颤全心衰、心功能IV级；5.II型呼衰；6.肺部感染；7.××；8.电解质代谢及酸碱平衡紊乱；9.心肾综合症；10.肝功能异常；11.低蛋白血症；12.双足多趾溃烂。雷淑芳、荆建伟、荆俊伟、荆晓孝认为中心医院的诊疗行为存××过错，与荆桂生的死亡后果有因果关系，故诉至本院，引发本案纠纷。原一审审理过程中，雷淑芳、荆建伟、荆俊伟、荆晓孝申请对中心医院的诊疗行为是否有过错、因果关系及其医疗过错参与度进行医疗过错鉴定，本院委托北京法源司法科学证据鉴定中心对以上事项进行了司法鉴定。其于2016年12月23日出具（京法源司鉴）[2015]医鉴字第337号司法鉴定意见书，鉴定意见为：中心医院对荆桂生的诊疗行为存××过错，该过错与荆桂生死亡后果之间具有一定的因果关系，该过错程度，从法医学技术角度分析，为次要程度作用范围。四原告支付鉴定费12000元。重审审理过程中，四原告申请对××患者荆桂生（病案号：ZY010015000401）入院记录、病程记录、护理记录、体温记录、医嘱记录信息的创建和修改情况进行司法鉴定。2020年9月18日，司法鉴定科学研究院作出司鉴院【2020】数鉴字第559号司法鉴定意见书，鉴定意见为：××患者荆桂生（病案号ZY010015000401）的入院记录、病程记录、护理记录、体温记录、医嘱记录信息的创建和修改情况见表1和表2以及附件光盘（表1总病历记录信息的修改120处、表2中入院记录和病程记录的修改记录信息78处）。××患者荆桂生（病案号：ZY010015000401）的护理记录、医嘱记录信息的具体修改时间和修改内容；××患者荆桂生（病案号：ZY010015000401）的入院记录、病程记录、体温记录信息的具体修改内容。四原告支付鉴定费28000元及鉴定人员差旅费2789.5元。另查明，雷淑芳与荆桂生系夫妻关系；荆建伟、荆俊伟、荆晓孝系荆桂生儿子。荆桂生住院62天，住院期间需护理1人。雷淑芳、荆建伟、荆俊伟、荆晓孝因本次纠纷所产生的损失为：医疗费用59753.99元、死亡赔偿金153611元（2016年度河南省城镇居民人均可支配收入25576元/年×5年+雷淑芳的被扶养人生活费：2016年度河南省城镇居民人均消费支出17154元/年×6年÷4人）、丧葬费21335元（2016年度河南省××岗职工平均工资42670元/年÷12个月×6个月）、护理费29802.78元（护理人荆俊伟：10455元/月÷21.75天×62天）、住院伙食补助费6200元（100元/天×62天）、营养费3100元（50元/天×62天）、交通费（含住宿费）1632.5元，以上共计275435.27元。本院认为，患者××诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员存××过错的，由医疗机构承担赔偿责任。荆桂生××中心医院诊疗的过程中，中心医院应当按照诊疗规范为其进行诊疗。因中心医院的诊疗行为存××过错、对造成的损害应当承担过错赔偿责任。本案中，四原告要求中心医院进行过错损害赔偿，应由其举证证明中心医院存××医疗过错行为，××该医疗过错行为与荆桂生的死亡结果之间存××因果关系。原一审诉讼过程中，经四原告申请，北京法源司法科学证据鉴定中心出具司法鉴定意见书确定中心医院对荆桂生的诊疗行为存××过错，该过错与患者荆桂生死亡之间具有一定的因果关系，过错程度为次要。四原告对该鉴定意见不予认可。××患者荆桂生（病案号ZY010015000401）的入院记录、病程记录、护理记录、体温记录、医嘱记录信息存××修改的情况，但是具体修改内容无法查清。原一审时北京法源司法科学证据鉴定中心出具的鉴定意见书所依据的检材，即荆桂生病历的书面资料有多处修改，该病历不能作为检材使用，依据该检材作出的鉴定意见，本院不予采信。因此，中心医院是否存××医疗过错行为，及该医疗过错行为与荆桂生的死亡结果之间是否存××因果关系及参与度目前尚无法查清。入院记录、病历等资料属于中心医院制作、保存、掌握的材料，××其提供的入院记录、病历等书面资料，四原告不予认可××司法鉴定科学研究院的鉴定意见明确电子病历也存××修改的情况下，中心医院应对病历修改的具体内容承担进一步的举证责任。现中心医院未举证证明电子病历修改的具体内容，××对电子病历的修改也未作出合理解释，致使病历的真实性无法确定。无法进行过错、因果关系及参与度鉴定的过错××中心医院，对此应由中心医院承担不利后果。××到荆桂生本身高龄，××复杂，其突发脑梗塞与其身体状况也有一定关系，故可适当减轻中心医院的过错程度。综上，由中心医院承担80%的赔偿责任较为适宜，即220348.22元。雷淑芳、荆建伟、荆俊伟、荆晓孝要求的医疗费、住院伙食补助费、营养费、死亡赔偿金（含被扶养人生活费）、丧葬费等有证据证明的予以支持。关于护理费，荆桂生××中心医院住院期间长期住××重症监护室，由中心医院进行日常护理，故护理费按照一人护理计算更为合理。根据荆桂生就医的时间、地、地点数以及做司法鉴定的合理支出，交通费（含住宿费）予以酌定。因中心医院的医疗过错行为造成荆桂生死亡，其家属精神也受到一定的损害，故其要求的精神抚慰金予以支持，但数额过高，本院酌定为50000元。荆桂生死亡时已年近八旬，××其有退休金收入，故要求的误工费不予支持。综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十二条、第五十四条、第五十七条规定，经合议庭评议，判决如下：一、洛阳市中心医院于本判决生效后十日内赔偿雷淑芳、荆建伟、荆俊伟、荆晓孝医疗费、住院伙食补助费、营养费、护理费、死亡赔偿金、丧葬费、交通费（含住宿费）等各项损失共计220348.22元；二、洛阳市中心医院于本判决生效后十日内赔偿雷淑芳、荆建伟、荆俊伟、荆晓孝精神损害抚慰金50000元；三、驳回雷淑芳、荆建伟、荆俊伟、荆晓孝的其他诉讼请求。如果洛阳市中心医院未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付履行期间的债务利息。本案受理费3440元，由雷淑芳、荆建伟、荆俊伟、荆晓孝负担1720元，洛阳市中心医院负担1720元；鉴定费40000元，鉴定人员差旅费2789.5元，由洛阳市中心医院负担。如不服本判决，可××判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于河南省洛阳市中级人民法院。审 判 长  刘 旗人民陪审员  沈倩迪人民陪审员  王晓丹二〇二〇年十一月十六日书 记 员  尤梦珂