福建省龙岩市中级人民法院 民 事 判 决 书 (2020)闽08民终1469号 上诉人（原审被告）：中国人民财产保险股份有限公司龙岩市分公司，住所地福建省龙岩市新罗区九一南路**保险大厦，组织机构代码91350800857830281Q。 主要负责人：邓斌，总经理。 委托诉讼代理人：林冰华，福建正廉律师事务所律师。 委托诉讼代理人：徐志彬，福建正廉律师事务所律师。 被上诉人（原审原告）：钟祥光，男，1969年9月3日出生，汉族，居民，住福建省武平县。 上诉人中国人民财产保险股份有限公司龙岩市分公司因与被上诉人钟祥光意外伤害保险合同纠纷一案，不服福建省武平县人民法院（2020）闽0824民初883号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年9月27日立案后，依法组成合议庭，开庭进行了审理。上诉人中国人民财产保险股份有限公司龙岩市分公司（以下简称人保财险龙岩分公司）委托诉讼代理人徐志彬到庭参加诉讼，被上诉人钟祥光经本院传票传唤，未到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 人保财险龙岩分公司上诉请求：撤销武平县人民法院（2020）闽0824民初883号《民事判决书》的中有关意外医疗费用补偿金、住院津贴赔偿金的判决，并依法予以改判对意外医疗费用补偿金5920元不支持。住院津贴应该根据实际住院天数来计算。事实和理由：首先、一审人民法院判决人保财险龙岩分公司给付钟祥光意外医疗费用补偿金5920元，违反了人保财险龙岩分公司与投保人之间的合同约定。1.人保财险龙岩分公司与钟祥光之间存在保险合同关系，钟祥光是基于保险合同关系提出保险金赔偿，而人保财险龙岩分公司是根据保险合同的约定确定人保财险龙岩分公司是否需要对钟祥光承担保险金赔偿，双方之间存在的是约定赔偿，而非法定赔偿，因此双方的合同条款如何约定，决定本案是否需要赔偿以及赔偿的金额，人民法院应当根据人保财险龙岩分公司与钟祥光之间的合同条款约定进行判决认定。2.人保财险龙岩分公司与投保人签订的《计划生育家庭意外伤害综合保险条款》第2.1.3条明确约定“被保险人因该意外伤害在中华人民共和国境内（不包括港、澳、台地区）二级或二级以上医院或保险人认可的医疗机构进行住院治疗，保险人按下列约定给付意外伤害医疗保险金：（1）对于被保险人在每次意外伤害中所支出的必要且合理的，符合本保险合同签发地政府颁布的基本医疗保险报销范围的住院医疗费用，保险人在扣除社会基本医疗保险或任何第三方（包括任何商业医疗保险）已经补偿或给付部分以及本保险合同约定的免赔额后，对其余额按保险合同约定的给付比例给付意外伤害医疗保险金。免赔额、赔付比例由投保人、保险人双方约定，并在保险单中载明。……”根据前述条款的约定，钟祥光的医疗费用应符合政府颁布的基本医疗保险报销范围，在扣除社会基本医疗保险或任何第三方（包括任何商业医疗保险）已经补偿或给付部分以及本保险合同约定的免赔额后，对其余额按保险合同约定的给付比例给付意外伤害医疗保险金。而钟祥光因本案事故产生的医疗费已向负事故全部责任的肇事一方主张赔偿，根据上述条款约定，人保财险龙岩分公司无须再支付钟祥光医疗保险金。一审法院判决人保财险龙岩分公司支付钟祥光意外医疗费用补偿金5920元，不符合保险合同条款约定。其次、钟祥光一审向法院提供的出院小结显示其两次住院治疗共计104天，但钟祥光的住院天数与其伤情并不相符，人保财险龙岩分公司认为钟祥光应当提供住院期间的长、短期医嘱单及体温记录单，来证明钟祥光的实际住院天数，并根据实际住院天数计算住院津贴。一审法院在钟祥光未提供长、短医嘱单及体温记录单的情况下，仅按出院小结记录的住院天数104天计算支持钟祥光的住院津贴，损害了人保财险龙岩分公司合法权益。综上所述，请二审法院撤销一审判决中有关意外医疗费用补偿金、住院津贴赔偿金的判决，并依法予以改判。 钟祥光提交书面答辩状称，一审法院认定事实清楚，适用法律正确，请求二审法院驳回上诉，维持原判。 钟祥光向一审法院起诉请求：1.判令人保财险龙岩分公司赔偿原告残疾赔偿金80000×23%（一个九级伤残+一个十级伤残）=18400元，意外住院医疗费7500元，住院津贴104天×50元/天=5200元，以上三项合计31100元；2.判令本案诉讼费用由被告承担。 一审法院认定事实：2019年5月31日，武平县十方镇人民政府为原告钟祥光家庭（其家庭成员有3人：钟祥光、钟菊娣、钟才辉）向被告投保了计生家庭意外伤害综合保险，并交纳保险费，该保险保障内容：《计划生育家庭意外伤害综合保险条款》：意外身故、残疾给付，每户家庭保险金额80000元，家庭保险金额分配方式为均分；意外医疗费用补偿，每户家庭保险金额7500元，家庭保险金额分配方式为共享，每次事故免赔额100元，给付比例80%；特别约定：本保单享有意外住院津贴，每人每天50元，每人每年最高180天为限;保险期限自2019年6月1日至2020年5月31日。2019年9月25日21时6分许，（案外人）李孟超驾驶闽Ｆ×××××重型自卸货车在国道205线2508ｋｍ＋750ｍ处与钟祥光驾驶的闽Ｆ×××××小型轿车发生碰撞，造成钟祥光受伤的交通事故。武平县公安局交通警察大队于2019年10月11日做出第350824420190001215号事故认定书，认定李孟超负事故全部责任，原告钟祥光无责任。事故发生后，钟祥光被送到武平县医院抢救治疗，出院诊断：1.腰椎骨折Ｌ4（爆裂性）；2.肋骨骨折（右第2-10、12）；3.肺挫伤（双肺）；4.腰骶横突骨折（Ｔ12-13右侧、Ｌ4左侧）；5.腰骶椎弓骨折（Ｌ3右侧）……14.手术后状态等。于2019年12月11日出院，住院77天，花去医疗费36956.78元，出院医嘱：1.注意休息，出院一个月内多卧床休息，起床时需佩戴支具一个月，避免弯腰劳作，加强腰背肌功能锻炼；2.腰椎骨折术后，出院一个月后复查腰椎Ｘ片，三个月后再复查一次，建议术后一年至一年半取出腰椎内固定；3.我科随诊等。2019年12月20日入住武平县仁济医院住院治疗，诊断为：1.手术后状态，其他特指的（腰椎）；2.肋骨骨折（右第2-10、12）；3.腰椎棘突骨折（Ｔ12-13右，左Ｌ4）；4.腰骶椎弓骨折（Ｌ3右）等。于2020年1月17日出院，住院27天。2020年2月20日，福建晟蓝司法鉴定所出具《司法鉴定意见书》，评定原告人体损伤九级伤残和另一处十级伤残。 一审法院认为，武平县十方镇人民政府为原告钟祥光家庭向被告投保了计生家庭意外伤害综合保险，其与被告签订的保险合同系双方当事人的真实意思表示，符合法律规定，为有效合同，应受法律保护。被告应按合同约定支付给原告相关保险利益。投保时原告家庭成员共有3人，其家庭残疾保险金额80000元按3人均分，被告应支付原告九级伤残残疾保险金为5333.33元[80000元÷3（3人均分）×20%]。关于意外医疗费用补偿金应否支付的问题。首先，根据《中华人民共和国保险法》第十七条规定“保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”本案投保单“投保人声明”栏中虽有投保人盖章，但不足以说明被告履行了提示和明确说明义务；其次，本案被告承保的意外伤害医疗保险，其属于费用补偿型医疗保险，保险公司在开展该项业务时，应当根据《健康保险管理办法》的相关规定收取较低的保险费。而对于保险公司是否有遵循上述规定，并是否应当承担相应的理赔责任，《最高人民法院关于适用若干问题的解释(三)》第十八条规定“保险人给付费用补偿型的医疗费保险金时，主张扣减保险人公费医疗或者社会医疗保险取得的赔偿金额的，应当证明该保险产品在厘定医疗费用保险费率时已经将公费医疗或者社会医疗保险部分相应扣除，并按照扣减后的标准收取保险费。”因此，本案中被告应当提供证据证明，其向投保人提供的本案保险产品，是否有在厘定医疗费用保险费率时已经进行了相应的扣减，并按照扣减后的标准收取保险费。但被告并未提供相关证据予以证明。综上，被告以原告因本案事故产生的医疗费应由负事故全部责任的肇事方进行赔偿，被告无须再支付原告意外医疗费用补偿金的辩解，不予采纳。被告应支付原告意外医疗费用补偿金为5920元[（7500元－100元）×80%]。原告住院104天（77天+27天），被告应支付原告住院津贴为5200元（50元/天×104天）。被告辩称原告的住院天数与原告的伤情不相符，应根据实际住院天数计算住院津贴的意见，其未提供相关证据予以证明，一审法院不予采纳。综上所述，对原告主张的诉讼请求合法，予以部分支持。依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释(二)》第十一条、第十三条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释(二)》第十一条、第十三条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释(三)》第十八条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条规定，判决：一、中国人民财产保险股份有限公司龙岩市分公司应于本判决生效后十五日内支付给钟祥光保险金16453.33元（残疾保险金5333.33元+意外医疗费用补偿金5920元+住院津贴5200元）；二、驳回钟祥光的其他诉讼请求。一审案件受理费576元，减半收取288元，由钟祥光负担136元，中国人民财产保险股份有限公司龙岩市分公司负担152元。 本院二审期间，当事人未向本院提交证据。对当事人二审争议的事实，本院认定如下： 人保财险龙岩分公司对一审认定事实的住院天数认定有异议，认为应该根据钟祥光申请，结合医嘱单及体温计记录单来认定住院天数。另判决书在主体上应该是龙岩市分公司。本院审查认为，一审判决主体为中国人民财产保险股份有限公司龙岩分公司有误，应更正为：中国人民财产保险股份有限公司龙岩市分公司。对双方有争议的事实，待本院认为部分予以分析认定。对双方无争议的一审查明的事实，本院予以确认。 本案争议焦点是：人保财险龙岩分公司是否承担住院医疗费用补偿金5920元及住院津贴如何计算？ 本院认为，当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。本案，钟祥光为证实自己的主张，提供了《计划家庭意外伤害保险单》《道路交通事故认定书》《疾病证明书》《出院记录》《医疗发票》《司法鉴定意见书》等证据，经审查，讼争的保险合同为有效合同，应受法律保护，人保财险龙岩分公司应按合同约定支付给钟祥光相关保险利益。人保财险龙岩分公司提出钟祥光因本案事故产生的医疗费已向负事故全部责任的肇事一方主张赔偿，其无须支付钟祥光住院医疗费用补偿金5920元的上诉主张，经查，目前其未提供相关证据证明钟祥光已向肇事方主张本案事故产生的相关医疗费，且本案人保财险龙岩分公司承保的意外伤害医疗保险属于费用补偿型医疗保险，保险公司在开展该项业务时，应当根据《健康保险管理办法》的相关规定收取较低的保险费。根据《最高人民法院关于适用若干问题的解释(三)》第十八条规定，人保财险龙岩分公司应当提供证据证明，其向投保人提供的本案保险产品，有无在厘定医疗费用保险费率时已经进行了相应的扣减，并按照扣减后的标准收取保险费。但人保财险龙岩分公司并未提供相关证据予以证明。故人保财险龙岩分公司该项上诉主张，没有事实和法律依据，本院不予采纳。钟祥光住院104天（77天+27天），有《出院记录》《出院小结》及对应的《疾病证明书》予以证实。人保财险龙岩分公司要求钟祥光提供长短医嘱单及体温单，明显加重了对方的举证责任，本院不予支持。人保财险龙岩分公司主张钟祥光的住院天数与其伤情不相符，应根据实际住院天数计算住院津贴的上诉意见，无相应证据予以证明，故对其该项上诉请求，本院亦不予支持。 综上所述，人保财险龙岩分公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。钟祥光经本院传票传唤，无正当理由拒不到庭参加诉讼，本院依法缺席审理和判决，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十四条、第一百七十条第一款第一项规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费78元，由中国人民财产保险股份有限公司龙岩市分公司负担。 本判决为终审判决。 本案生效后，负有履行义务的当事人须依法按期履行判决，逾期未履行的，应向执行法院报告财产状况，并不得有高消费及非生活和工作必需的消费行为。本条款即为执行通知，违反本条规定的，本案申请执行后，人民法院可依法对相关当事人采取列入失信名单、罚款、拘留等措施，构成犯罪的，依法追究刑事责任。 审 判 长 吴英琼 审 判 员 郭胜华 审 判 员 童寿华 二〇二〇年十一月九日 法官助理 邹 晖 书 记 员 张文婧 附：本案适用的相关法律条文 《中华人民共和国民事诉讼法》 第一百四十四条被告经传票传唤，无正当理由拒不到庭的，或者未经法庭许可中途退庭的，可以缺席判决。 第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理： （一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定； （二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更； （三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判； （四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。 原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。