甘肃省天水市麦积区人民法院 民 事 判 决 书 （2020）甘0503民初1273号 原告：段某，住天水市。 法定代理人：段某2（段某父亲），住天水市。 委托诉讼代理人：段某1，住天水市。 委托诉讼代理人：巩某，甘肃康台律师事务所律师。 被告：天水市中西医结合医院（天水市第二人民医院），住所地天水市麦积区。 法定代表人：唐某，该医院院长。 委托诉讼代理人：吕某。 委托诉讼代理人：李某，甘肃一如律师事务所律师。 原告段某与被告天水市中西医结合医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2020年5月13日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告段某的委托诉讼代理人段某1、巩某，被告天水市中西医结合医院的委托诉讼代理人吕某、李某到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告段某向本院提出诉讼请求：1.请求依法判令被告支付原告残疾赔偿金599140元、精神损害抚慰金4万元、医疗费16129.51元、护理费2306040元（护理人数2人、护理期限20年）、交通费12000元、住宿费5000元、营养费24020元、住院伙食补助费15100元，以上合计3017429.51元的10%为301742.951元；2.鉴定费8000元由被告承担；3.案件受理费由被告承担。原告当庭变更第1项诉请中的医疗费为18433.77元，变更住院伙食补助费为15400元。变更后的第1项诉讼请求共计3020033.77元的10%为302003.377元。事实与理由：2016年12月14日22时30分，原告段某因咳嗽一天、发热半天、抽搐半小时到天水市中西医结合医院就诊，该院诊断为：1.癫痫。2.癫痫持续状态；同日，门（急）诊诊断为癫痫，中医诊断为咳嗽病（风热诊），西医诊断为癫痫。2016年12月14日入院后确诊时主要诊断：癫痫；其他诊断：肝损伤、肾功能不全、支气管炎以及主要诊断为咳嗽病（风热诊）。体格检查为：T41.8℃，P150次/分，R30次/分，W24㎏。然而2016年12月15日、16日两天的医院诊断缺失，未能体现出该两天段某的病情，且这两天的查体及诊断情况无法确定。2016年12月17日的病历中不但存在病历错误的情况，而且当天的诊断结果依据的查体依据为2016年12月14日入院时的查体结论，因此2016年12月17日的诊断为：中医诊断：咳嗽（风热咳嗽）。西医诊断：1.癫痫2.癫痫持续状态3.支气管炎。补充诊断：肝损伤、心肌损伤、肾功能不全、电解质紊乱。最后诊断为：1.癫痫2.癫痫持续状态3.多脏器功能不全、肝损伤、心肌损害、肾功能不全4.电解质紊乱5.支气管炎。2016年12月18日16时42分出院时的诊断同2016年12月17日诊断结果。在天水市中西医结合医院治疗的四天，患者段某一直昏迷，但是天水市中西医结合医院主治医师吕某仅仅是依据其诊断的癫痫病症等进行治疗，其忽略了患者昏迷高烧的原因为病毒性脑炎，因此耽误了患者的黄金治疗时间，造成患者无法挽回的严重后果。2016年12月18日20时将原告转入西安市儿童医院，主要诊断为病毒性脑炎。其他诊断为：脓毒症并多脏器功能障碍（心、肝、肾）、癫痫持续状态、继发性癫痫（部分运动性发作）、支气管肺炎、低钾血症、脑白质发育不良。在2016年12月24日以及12月30日的修正诊断中依然将病毒性脑炎作为主要的治疗方向，后西安市儿童医院将原告的病情确定为病毒性脑炎进行治疗才挽回了原告的生命。患者之所以有今天的严重后遗症，均系天水市中西医结合医院未及时确诊患者的病情、未及时进行有效的抢救治疗导致的。2019年5月，原告向天水市麦积区人民法院申请对被告在诊疗过程中是否具有违反医疗卫生管理法律、行政法规、诊疗护理技术操作规范、常规等过错行为；如有过错，其过错行为与损害后果之间是否存在因果关系；如存在，原因力参与度占多少比例进行法医学鉴定。经西北政法大学司法鉴定中心鉴定为：1.天水市中西医结合医院在对被鉴定人段某的诊疗过程中未尽到明确告知义务，存在一定过错。……3.天水市中西医结合医院上述过错与被鉴定人段某病毒性脑炎等疾病病程延长、住院治疗费用增加的损害后果之间存在一定因果关系。建议：过错参与度评定为不超过10%为宜。因此，被告应当就原告的损害后果承担10%的赔偿责任。综上所述，原告依据《中华人民共和国民法总则》《中华人民共和国侵权责任法》等规定提起诉讼，请依法判决。 被告天水市中西医结合医院辩称：第一，患儿段某于2010年在西京医院确诊为癫痫，口服抗癫痫药物丙戊酸钠治疗2年，抽搐控制不理想，发作较频繁，每次有呼吸道感染时都有发作，家属自行停服抗癫痫药，后每1-2月抽搐发作1次，每次发作，或自行缓解，或家属予口服安定片，或附近私人诊所及社区镇静处理，家属未予重视。此次发作前低热，发作后患儿父亲予患儿安定1片（具体剂量不详）口服后送当地附近社区医院，抽搐发作未能控制后送我院就诊。入院查体：T41.8℃，P150次/分，R30次/分，W24㎏。神志不清，抽搐状态，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音；心率150次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音；腹平软，肠鸣音正常；角膜反射、膝腱反射未引出，病理反射未引出。头颅CT显示：双侧侧脑室及第三脑室影较大（考虑可能与颅压增高有关）。脑电图示：背景脑波以低幅10-11HZα波活动为主（见于6-14岁脑电图背景活动），各导混杂多量低幅β波活动及少量散发θ波，背景节律尚可，波形尚整齐，左右半球脑波大致对称，睁闭眼、HI诱发试验未做（昏迷），闪光刺激诱发未见异常改变。扫描过程中广泛α波分布波活动，前头部占优势。印象：异常脑电图。结合患儿既往癫痫发作病史，入院诊断：1.癫痫2.癫痫持续装填3.支气管炎。入院后积极处理癫痫持续状态，予以吸氧、控制惊厥、抗感染、利颅压、保护各脏器功能及对症治疗。入院后经治疗，患儿体温渐正常，再无抽搐发作，但因抽搐时间过长，患儿入院时即呈昏迷状态，入院后治疗期间，持续昏迷，病情危重，反复向家属告知因癫痫持续状态可致多脏器功能不全死亡或神经系统后遗症，多次向家属建议转上级医院或医院重症监护室进一步诊疗，患儿家属未同意，要求继续留在儿科住院治疗。2016年12月18日，在向家属反复建议下，家属同意转西安市儿童医院进一步治疗，2016年12月18日出院诊断：1.癫痫2.癫痫持续状态3.多脏器功能不全、肝损害、心肌损害、肾功能不全4.电解质紊乱5.支气管炎。患儿出院时昏迷状态，体温渐降至正常，无抽搐发作。 西安市儿童医院入院后诊断：1.昏迷原因待查：病毒性脑炎？2.癫痫持续状态3.支气管炎4.多脏器功能障碍（心、肝、肾）。入院后第二天即2016年12月19日，行腰椎穿刺术脑脊液检查化验，脑脊液白细胞数0，蛋白定性阴性，脑脊液常规、生化、涂片及病原学检查均阴性，后西安市儿童医院于2016年12月20日诊断排除病毒脑炎，修正诊断：1.脓毒症并发多脏器功能障碍（心、肝、肾）2.癫痫持续状态3.癫痫脑病4.继发性癫痫5.支气管肺炎6.低钾血症7.先天性脑白质发育不良，诊断同我院。在西安市儿童医院住院期间，患儿于2016年12月18日至2016年12月21日期间体温正常4天，仍昏迷，但无抽搐发作。2016年12月22日患儿出现病情变化，再次发热、抽搐发作，西安市儿童医院遂行头颅MRI示双侧大脑（丘脑-基底节区受累），多发异常信号，考虑感染，但未再次行腰椎穿刺术脑脊液检查，于2016年12月24日修正补充诊断病毒性脑炎，诊断依据仅为此次核磁征象考虑。依据实用儿科学，脑炎诊断的金标准为脑脊液检查，西安市儿童医院仅依靠影像学检查诊断病毒性脑炎，诊断依据不足，且在腰穿后诊断已排除脑炎及病情发生变化之后，故病毒性脑炎诊断依据不足，且在病情变化之后，与我院无关。西安市儿童医院诊断证明明确书写：患儿段某在西安市儿童医院神经内科检查诊断（臆断）为：1.病毒性脑炎2.脓毒症并发多脏器功能障碍（心、肝、肾）3.癫痫持续状态4.癫痫脑病？5.继发性癫痫、部分运动性发作6.支气管肺炎7.低钾血症8.脑白质发育不良。臆断是指主观地判断、推断做出的凭臆测而下的决断，通常是指错误的判断，故病毒性脑炎诊断依据不足。 综上所述，患儿段某已于2010年在西京医院确诊癫痫，既往癫痫病史明确，癫痫发作较频繁，有呼吸道感染等诱因时发作更加频繁及严重，且家属擅自停服抗癫痫药物，此次呼吸道感染诱发癫痫，致癫痫持续状态发生。患儿抽搐发作前低热，体温未超过38℃，无头疼、呕吐，无皮疹等症状，查体神经系统无阳性体征，脑电图无广泛性异常，无弥漫性不规则高波幅慢波，临床表现及体征不支持脑炎。患儿入院时体温高热原因：1.抽搐发作骨骼肌持续抽动致产热。2.抽搐昏迷病人体温调节中枢障碍致发热。3.支气管炎呼吸道感染可致发热。患儿癫痫持续状态，抽搐时间长，脑水肿严重、颅压高，属腰椎穿刺的禁忌症，腰椎穿刺术可导致突发脑疝死亡，故患儿入我院后无法立即行腰椎穿刺术检查，入院后立即予积极控制惊厥、降颅压、抗感染、保护各脏器功能等对症治疗，拟于脑细胞水肿减轻、病情平稳后行腰椎穿刺术。但后患儿转院西安市儿童医院，且行腰椎穿侧术脑脊液检查后诊断明确排除脑炎。在此期间，西安市儿童医院与我院治疗方案相同，2016年12月24日修正补充的诊断病毒性脑炎，诊断依据仅为此次核磁征象考虑，无脑脊液诊断依据，且在2016年12月19日腰穿后诊断排除脑炎及2016年12月22日病情发生变化之后，故2016年12月24日病毒性脑炎诊断依旧不足，且已在转出我院后6天，与我院无关。我院对该患儿的诊疗过程积极、规范，告知病情及时、充分，对于相关的病情转归、预后不良及后遗症问题向家属交代清晰，诊疗过程无差错。 第二，原告家属所述与事实不符。1.患儿神经系统后遗症原因明确为癫痫持续状态，这点毫无疑问。患儿入院前抽搐半小时，入院时已既往在西京医院确诊癫痫病史6年余，故诊断癫痫持续状态、癫痫明确，癫痫持续状态是儿科危急症，十分凶险，病死率、致残率极高，癫痫持续状态发作原因多为家属随意减服或停用抗癫痫药，该患儿确诊癫痫后并未正规服用抗癫痫药物，癫痫发作未能控制，平时发作较频繁。每次呼吸道感染几乎均诱发发作，此次呼吸道感染诱发发作，正是因为患儿家属不正规服用抗癫痫药物，对癫痫持续状态严重性认识不足。平时每次发作，或自行缓解，或家属予口服安定片，或附近私人诊所及社区镇静处理，这种侥幸心理，以至于癫痫发作如此频繁都不重视，才造成患儿癫痫持续状态的发生，患儿神经系统后遗症为癫痫持续状态、抽搐发作时间过长所致。患儿入院后多脏器功能损害十分严重（化验单记录），在我院入院治疗后积极处理癫痫持续状态、减轻细胞水肿、保护各脏器功能、抗感染等对症治疗才得以挽救患儿生命，但因患儿癫痫持续状态抽搐及昏迷时间过长，造成脑细胞不可逆性损害，最终留有神经系统后遗症；2.患儿家属称，家属要求转院治疗，主治医生及科主任强烈批评，情况严重不属实。西北政法大学司法鉴定中心司法鉴定意见中记载我院对被鉴定人诊疗过程中未尽到告知义务，我院不认同。患儿病情危重，入院癫痫持续状态控制后，主管医生、值班医生及科主任均反复建议家属到上级医院进一步治疗，患儿家属不同意，不愿前往，要求继续在我院儿科治疗，有2016年12月16日患儿家属签字要求我院儿科继续治疗证明；3.原告入院后，我院立即予吸氧、控制惊厥、降颅压、保护各脏器功能等对症治疗，患儿入院后我院检查治疗合理规范，且2018年6月28日甘肃省第三方医疗纠纷人民调解委员会医学评估意见书及西北政法大学司法鉴定中心司法鉴定意见书均对我院入院后诊疗及时、合理、规范、正确予以肯定。患儿转入西安市儿童医院住院治疗1月有余，患儿在该医院的诊断过程变化已在以上意见中反复说明，疾病的检查诊断均需要依据病情、症状、体征及病史综合考虑，且病情也不是一成不变的。而患儿在我院住院仅4天，且入院时情况危重，抽搐时间长，脑水肿严重，属腰椎穿刺禁忌症，无法行腰椎穿刺术检查，后患儿转院治疗。2018年6月28日甘肃省第三方医疗纠纷人民调解委员会医学评估意见书判定：天水市中西医结合医院在诊疗过程中符合国家相关法律法规，患儿入院时病情已较重，且院方有病危告知，此患儿有先天性脑白质发育不良、继发性癫痫基础疾病，临床预后往往不佳，目前无证据表明天水市中西医结合医院的临床行为与该患儿预后不良有直接关联。院方在整个诊疗过程中无责任。4.西北政法大学司法鉴定中心于2019年12月28日作出的鉴定意见书中认定我院对被鉴定人诊疗过程中未尽到告知义务，我院不认同，且有病情谈话为证。患儿病情危重，入院癫痫持续状态控制后，主管医生、值班医生及科主任均反复建议家属到上级医院进一步治疗，患儿家属不同意，不愿前往，要求继续在我院儿科治疗，有2016年12月16日患儿家属签字要求我院继续治疗证明。且鉴定意见书分析说明中记载我院就疾病病情、治疗方案、病重通知单、可能出现的异常情况等给予家属明确告知，并签署知情同意书，诊疗行为不存在过错。鉴定意见书鉴定意见第2条确定我院过错与被鉴定人癫痫、癫痫持续状态、癫痫脑病等相关疾病及其临床治疗之间不存在因果关系，说明我院对患儿诊断正确，治疗及时无差错，患儿癫痫持续状态发作，与患儿家属不重视癫痫疾病，未予患儿遵医嘱正规口服抗癫痫药物所致。癫痫持续状态发作时间长，致神经系统后遗症。 第三，原告错误理解适用西安市儿童医院诊断为病毒性脑炎，西安市儿童医院没有明确给出病毒性脑炎的诊断，相反结合西安市儿童医院病历足以证明被告对患者的诊断和治疗方案是前后相一致的。关于原告的诉讼请求，被告认为，结合西北政法大学司法鉴定中心作出的司法鉴定意见，仅应当支持鉴定意见书与书面异议的回复说明中明确的患者在天水市中西医结合医院、西安市儿童医院以及西安中医脑病医院住院期间的治疗费及相应的住院时间内所产生的护理费的总额，被告按照不超过上述总额5%的比例承担责任。原告提交的购买药物发票中，所购药品为左乙拉西坦口服液，是抗癫痫药物，与脑炎无关。对其诉讼请求中要求的残疾赔偿金、精神损害抚慰金、护理年限20年的护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费，与被告无因果关系，故不存在其主张的按10%进行赔偿的事实根据和法律依据，均应予以驳回。原告提出的鉴定费，因鉴定意见明确表明患者疾病及其临床治疗与被告不存在因果关系，原告申请的是因果关系鉴定、过错鉴定，由于不存在因果关系，因此鉴定费应当由原告自行承担。 原告段某为证明其主张提交了如下证据材料： 1.户口簿复印件1份，拟证明原告的身份信息。 2.天水市中西医结合医院住院病历（病案号：33582）1份、西安市儿童医院住院病历（病案号：16065383、17029068）2份、西安中医脑病医院住院病历（病案号：27029）1份、天水市第一人民医院住院病历（病案号：0000543207）1份、麦积微创医院住院病历（病案号：4813、6307）2份，拟证明原告治疗过程、治疗方案、住院天数。 3.清单1份、票据19张（其中包括：兰州大学第二医院门诊收费票据3张、北京伯锐科技有限公司收据1张、甘肃增值税普通发票8张、天水市中西医结合医院住院收费票据1张、住院补偿凭证4张、天水市第一人民医院住院收费票据1张、兰州大学门诊收费电子票据打印件1张），拟证明原告为治疗支付费用18433.7元。 4.残疾人证1份，拟证明原告伤残为一级。 5.西北政法大学司法鉴定中心西法大司鉴中心[2019]临鉴字第73号法医临床鉴定意见书1份，拟证明被告对原告的诊断未尽到告知义务，存在过错，被告上述过错与原告病情延长、住院费用增加存在因果关系，根据司法鉴定意见书的鉴定意见，被告应当承担10%的赔偿责任。 6.陕西增值税发票1张，拟证明原告支付鉴定费用8000元的事实。 经质证，被告对原告提交的证据1认可；对证据2中天水市中西医结合医院住院病历的真实性认可，对证明目的不认可。认为原告提供的天水市中西医结合医院住院病历不全，缺少被告对原告父母的病情谈话以及转院的告知书。证据2中的西安市儿童医院住院病历（病案号：16065383）中记载初步诊断为病毒性脑炎？并没有表明最初诊断为病毒性脑炎。2016年12月20日又进行了修正诊断，该修正诊断明确排除了病毒性脑炎和支原性脑炎。2016年12月24日该院进行了修正诊断，出现了病毒性脑炎诊断意见。2016年12月20日排除病毒性脑炎依据腰椎穿刺脑脊液检查，2016年12月24日修正诊断为病毒性脑炎的依据为核磁的检查标准，检查标准有问题。西安市儿童医院的诊断证明书是2017年出具的，其中表述病毒性脑炎时加注了医生臆断为病毒性脑炎。原告提交的上述证据，只证明原告的基本治疗过程，关于病毒性脑炎的诊断是不能支持原告主张的，缺少证据支持。相反我院和西安市儿童医院对患儿的病情诊断以及治疗方案在原则上是一致的，主要是对病毒性脑炎不一致，因此不能支持原告主张。结合司法鉴定意见与书面异议的回复说明，对于证据2中的其他证据，与本案的诉讼争议无关联性。西北政法大学书面异议的回复说明明确，被告只应对截止2019年10月28日西北政法大学司法鉴定意见书作出前，天水市中西医结合医院、西安市儿童医院、西安中医脑病医院住院期间的住院费用及相应的病程承担不宜超过10%的相应责任。对于原告于司法鉴定后在其他医院的各项治疗，与被告未尽告知义务的过错没有因果关系，被告不应当承担任何赔偿责任；对证据3的真实性认可，但是所购药品为左乙拉西坦口服液，都是治疗癫痫的用药，都是治疗自身疾病的，与脑炎无关。并且治疗疾病已经报销了新农合医疗保险，与对被告的起诉没有因果关系；对证据4的真实性无异议，对证明目的不认可，原告提供该证据应当是证明伤残赔偿金的依据，但是原告残疾与被告对原告的诊疗行为没有因果关系，原告诉请被告按照10%承担伤残赔偿金于法无据，不应当支持；对证据5的客观性、合法性无异议，但是鉴定意见中认定被告在诊疗过程中未尽到明确告知义务存在过错，被告不认可，被告提交的病历以及在接受听证的过程中，被告证明尽到了告知义务，且做了明确记录。对鉴定意见第2项，被告认可。对鉴定意见第3项不认可，鉴定意见认为被告有过错的依据是被告没有尽到告知义务，被告没有尽到告知义务与损害结果产生因果关系认定，无法自圆其说，并且与第2项鉴定意见相矛盾。在鉴定意见书第五项“分析说明”中，记录为“院方就疾病病情，治疗方案、病重通知单、可能出现的异常情况等给予被鉴定人段某家属明确告知，并签署书面知情同意。院方上述诊疗行为不存在明显过错”，但是在鉴定意见第1项中又违反了上述认定，所以存在矛盾。综上，被告对鉴定意见的第1项、第3项不予认可；对证据6的客观性、合法性认可，对证明目的不认可。司法鉴定意见书鉴定意见第2项鉴定内容，明确与院方不存在因果关系，所以不应当承担鉴定费。 本院经审核认为，原告所提交的证据1可以证实原告的基本情况，予以采信；证据2中，结合本案原、被告争议以及西北政法大学司法鉴定中心法医临床鉴定意见书的鉴定意见，天水市中西医结合医院住院病历、西安市儿童医院2份住院病历、西安中医脑病医院住院病历，与本案争议存在关联性，予以采信。其余病历，并非西北政法大学法医临床鉴定意见书中确定的与被告过错存在因果关系的住院病历，与本案争议无关联性，不予采信；关于证据3，根据西北政法大学司法鉴定中心西法大司鉴中心[2019]临鉴字第73号法医临床鉴定意见书以及该鉴定中心出具的《关于“对西法大司鉴中心[2019]临鉴字第73号法医临床鉴定意见书”书面异议的回复说明》可知，鉴定意见书鉴定意见第3项“天水市中西医结合医院上述过错与被鉴定人段某病毒性脑炎等疾病病程延长、住院治疗费用增加的损害后果之间存在一定因果关系”中，“段某病毒性脑炎等疾病病程延长、住院治疗费用增加”具体是指截止法医鉴定时被鉴定人段某在天水市中西医结合医院、西安市儿童医院、西安中医脑病医院住院期间住院治疗费用增加、病程延长。依照上述鉴定意见，与被告存在因果关系的费用，应当系截止法医鉴定时原告在天水市中西医结合医院、西安市儿童医院、西安中医脑病医院住院期间的住院治疗费用，故对天水市中西医结合医院住院收费票据1张予以采信。证据3中，北京伯锐科技有限公司收据1张，系原告转入西安市儿童医院住院治疗期间进行病毒检测支出的费用，票据出具时间能够与原告在西安市儿童医院住院治疗的时间相互印证，故对该收据予以采信。证据3中的其余票据，均非鉴定意见确定的截止法医鉴定时被鉴定人段某在天水市中西医结合医院、西安市儿童医院、西安中医脑病医院住院期间住院治疗费用，故对证据3中的其余票据均不予采信；证据4系残疾人联合会颁发的残疾人证，其主要功能在于残疾人可以持证享受社会优惠待遇，该证件并不能直接作为民事案件中确定伤残等级的证据，故对该证据不予采信；证据5系经当事人申请，本院依法委托具备资质的鉴定机构出具的鉴定意见书，具备客观性、关联性、合法性，予以采信；证据6可以证实原告因申请司法鉴定而支出鉴定费8000元的事实，予以采信。 被告天水市中西医结合医院为支持其辩解意见，提交了如下证据材料： 1.医疗机构执业许可证复印件1份，拟证明被告是合法登记注册的医疗机构，儿科诊疗属于诊疗范围。 2.主治医生吕某的医师资格证、医师执业证、小儿内科副主任医师的副高级职称证各1份，拟证明吕某具有给患者进行疾病诊疗的资质和技能。 3.天水市中西医结合医院病历（病案号：333582）1份，拟证明在病历中，有3页病情谈话记录，上面有原告父亲段某2签字的告知单，证明当时给患者诊疗过程中，因病情比较严重，主治大夫吕某向患者家属告知病情，建议转院治疗，但是原告父亲继续坚持在我院治疗，同时佐证法医临床鉴定意见书中以未履行告知义务为由认为被告在诊疗过程中有过错，与客观事实不符，被告不存在过错。 4.甘肃第三方医疗纠纷人民调解委员会医学评估意见书1份，拟证明被告在诊疗过程没有过错。 5.人民卫生出版社出版《儿科学》教材第9版382-383页复印件1份，拟证明被告不认可原告系病毒性脑炎，即使原告是病毒性脑炎，被告的治疗方案也是合法、合规的，所以对原告所述的由于被告造成原告脑炎后遗症的主张，被告不认可。 本院经审核认为，证据1、证据2能够证明被告及主治医生的资质，予以采信；证据3真实性予以采信，但被告在诊疗过程中是否存在过错，已经过法定程序由具备资质的鉴定机构依法作出司法鉴定意见，故被告在诊疗过程中是否存在过错应当以鉴定意见为准，对被告认为其不存在过错的证明目的不予采信；证据4明确备注仅供调解使用，无法证实被告的证明目的，故不予采信；证据5系出版社出版的教材的摘录，并非案件事实有关的证据材料，故不予采信。 被告在庭审中对原告提交的西北政法大学司法鉴定中心西法大司鉴中心[2019]临鉴字第73号法医临床鉴定意见书提出书面异议后，本院依法向西北政法大学司法鉴定中心发送了司法鉴定异议通知书，西北政法大学司法鉴定中心针对异议作出的《关于“对西法大司鉴中心[2019]临鉴字第73号法医临床鉴定意见书”书面异议的回复说明》1份。 经质证，原告对该回复说明的真实性、合法性认可，认为该证据与西北政法大学法医临床鉴定意见书结合，能够证实被告应对段某的脑病病程延长、费用增加承担10%的赔偿责任；被告认为，该回复说明程序合法，予以认可，该回复说明系对法医临床鉴定意见书鉴定意见的补充，根据该意见，原告要求被告向其支付残疾赔偿金、精神抚慰金、护理费的诉讼请求，没有事实和法律根据。对于法医临床鉴定意见书鉴定意见第2、第3项，被告认为回复说明没有具体讲明因未尽到告知义务的过错所导致段某后续治疗费用增加的费用是多少，病程延长的时间是多少天，被告提出异议的这两个问题，鉴定机构并未从鉴定意见中给出明确指导性意见，请法庭结合庭审情况具体判断。 本院经审核认为，该证据系被告对西北政法大学司法鉴定中心西法大司鉴中心[2019]临鉴字第73号法医临床鉴定意见书提出书面异议后，本院依法通知鉴定机构对被告所提异议作出的书面答复，具备客观性、关联性、合法性，予以采信。 根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下： 原告段某于2016年12月14日以“咳嗽1天，发热半天，抽搐半小时”为主诉进入被告天水市中西医结合医院住院治疗。入院诊断：中医诊断：咳嗽（风热咳嗽）。西医诊断：1.癫痫2.癫痫持续状态3.支气管炎。原告在被告天水市中西医结合医院治疗4天后，于2016年12月18日18时18分出院，出院情况：患儿昏迷，意识不清，低热。出院诊断：中医诊断：咳嗽（风热咳嗽）。西医诊断：1.癫痫2.癫痫持续状态3.多脏器功能不全：肝损害、心肌损害、肾功能不全4.电解质紊乱5.支气管炎。出院医嘱：继续治疗。 原告段某在被告天水市中西医结合医院出院后，于2016年12月18日20时29分被送入西安市儿童医院住院治疗，入院诊断：1.昏迷原因待查：病毒性脑炎？支原体脑炎？2.癫痫持续状态3.支气管炎4.多脏器功能障碍（心、肝、肾）。原告在西安市儿童医院住院治疗37天，于2017年1月24日出院，出院诊断：1.病毒性脑炎；2.脓毒症并多脏器功能障碍（心、肝、肾）；3.癫痫持续状态；4.继发性癫痫部分运动性发作；5.支气管肺炎；6.低钾血症；7.脑白质发育不良。 2017年5月23日，原告段某再次进入西安市儿童医院住院治疗。入院诊断：1.病毒性脑炎（恢复期）；2.继发性癫痫部分运动性发作；3.营养不良（重度）。原告住院14天后，于2017年6月6日出院，出院诊断：1.病毒性脑炎（恢复期）；2.继发性癫痫部分运动性发作；3.营养不良（重度）。出院当日，原告段某随即进入西安中医脑病医院住院治疗，住院治疗59天后，于2017年8月4日出院，出院诊断：中医诊断：风温病肝肾亏虚，脑窍失养。西医诊断：1.病毒性脑炎（恢复期）2.继发性癫痫3.营养不良（重度）。 本案起诉前，原告申请对天水市中西医结合医院在段某的诊疗过程中是否具有违反医疗卫生管理法律、行政法规、诊疗护理技术操作规范、常规等过错行为；如有过错，其过错行为与损害后果之间是否存在因果关系；如存在，原因力参与度占多少比例进行法医学鉴定。本院依法委托西北政法大学司法鉴定中心进行鉴定，西北政法大学司法鉴定中心于2019年10月28日作出西法大司鉴中心[2019]临鉴字第73号法医临床鉴定意见书，鉴定意见为：“1.天水市中西医结合医院在对被鉴定人段某的诊疗过程中未尽到明确告知义务，存在一定过错。2.天水市中西医结合医院上述过错与被鉴定人段某癫痫、癫痫持续状态、癫痫脑病等相关疾病及其临床治疗之间不存因果关系。3.天水市中西医结合医院上述过错与被鉴定人段某病毒性脑炎等疾病病程延长、住院治疗费用增加的损害后果之间存在一定因果关系。建议：过错参与度评定为不超过10%为宜”。 在本案审理过程中，被告对上述鉴定意见提出书面异议，主要异议为：“1.鉴定意见2中所述等相关疾病所指等是否也包括神经系统后遗症？是否意为我院对被鉴定人诊疗过程中未尽到告知义务的过错与患儿神经系统后遗症之间不存在因果关系？2.我院与被鉴定人段某病毒性脑炎住院费用增加具体指哪些住院费用，是否指患儿在我院及西安市儿童医院住院期间住院费用？病程延长具体指什么？是否指在儿童医院住院天数增加？”本院依法向西北政法大学司法鉴定中心发送了司法鉴定异议通知书，要求对被告所提上述异议以及本院认为需要明确的问题作出书面答复，后西北政法大学司法鉴定中心针对异议作出《关于“对西法大司鉴中心[2019]临鉴字第73号法医临床鉴定意见书”书面异议的回复说明》，该回复说明的主要内容摘录如下：“1.关于异议申请人提出“鉴定意见2中所述等相关疾病所指等是否也包括神经系统后遗症？是否意为我院对被鉴定人诊疗过程中未尽到告知义务的过错与患儿神经系统后遗症之间不存在因果关系？的问题”。就本案鉴定而言，鉴定意见2中所述等相关疾病所指“等”包括与癫痫、癫痫持续状态、癫痫脑病相关的神经系统后遗症。综合被鉴定人段某在天水市中西医结合医院诊治情况、诊治期间病情变化、后期临床医学检查治疗情况等，我们倾向认为：天水市中西医结合医院院方对被鉴定人段某诊疗过程中未尽到告知义务的过错与患儿神经系统后遗症之间不应该存在因果关系。详细阐述见鉴定意见书五、分析说明部分。2.关于异议申请人提出“我院与被鉴定人段某病毒性脑炎住院费用增加具体指哪些住院费用，是否指患儿在我院及西安儿童医院住院期间住院费用？病程延长具体指什么？是否指在儿童医院住院天数增加？”的问题。就本案鉴定而言，本案被鉴定人段某病毒性脑炎住院治疗费用增加、病程延长具体是指截止法医鉴定时被鉴定人段某在天水市中西医结合医院、西安市儿童医院、西安中医脑病医院住院期间住院治疗费用增加、病程延长”。 本院认为，本案的争议焦点如下： 一、被告是否存在医疗过错、应否承担赔偿责任 《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任”。本案中，原告段某于2016年12月14日以“咳嗽1天，发热半天，抽搐半小时”为主诉进入被告天水市中西医结合医院住院治疗，住院治疗4天后，于2016年12月18日18时18分出院。出院情况为：患儿昏迷，意识不清，低热。出院诊断为：中医诊断：咳嗽（风热咳嗽）。西医诊断：1.癫痫2.癫痫持续状态3.多脏器功能不全：肝损害、心肌损害、肾功能不全4.电解质紊乱5.支气管炎。原告从被告天水市中西医结合医院出院后，于2016年12月18日20时29分被送入西安市儿童医院住院治疗，在该院住院治疗37天后，于2017年1月24日出院，出院诊断为：1.病毒性脑炎；2.脓毒症并多脏器功能障碍（心、肝、肾）；3.癫痫持续状态；4.继发性癫痫部分运动性发作；5.支气管肺炎；6.低钾血症；7.脑白质发育不良。后原告又陆续在西安市儿童医院、西安中医脑病医院住院治疗。原告认为被告在对原告的诊疗过程中存在过错，故而申请对被告天水市中西医结合医院在段某的诊疗过程中是否具有违反医疗卫生管理法律、行政法规、诊疗护理技术操作规范、常规等过错行为；如有过错，其过错行为与损害后果之间是否存在因果关系；如存在，原因力参与度占多少比例进行法医学鉴定。经鉴定，西北政法大学司法鉴定中心作出西法大司鉴中心[2019]临鉴字第73号法医临床鉴定意见书，鉴定意见为：“1.天水市中西医结合医院在对被鉴定人段某的诊疗过程中未尽到明确告知义务，存在一定过错。……3.天水市中西医结合医院上述过错与被鉴定人段某病毒性脑炎等疾病病程延长、住院治疗费用增加的损害后果之间存在一定因果关系。建议：过错参与度评定为不超过10%为宜”。依照该鉴定意见，应当认定被告在对原告的诊疗活动中存在过错，被告应当承担相应赔偿责任。 庭审中，被告对上述鉴定意见提出书面异议，要求西北政法大学司法鉴定中心明确鉴定意见中，被告与被鉴定人段某病毒性脑炎住院费用增加具体指哪些住院费用？病程延长具体指什么？本院依法向西北政法大学司法鉴定中心发送了司法鉴定异议通知书，后西北政法大学司法鉴定中心针对被告所提异议作出《关于“对西法大司鉴中心[2019]临鉴字第73号法医临床鉴定意见书”书面异议的回复说明》，该回复说明载明，“被鉴定人段某病毒性脑炎住院治疗费用增加、病程延长具体是指截止法医鉴定时被鉴定人段某在天水市中西医结合医院、西安市儿童医院、西安中医脑病医院住院期间住院治疗费用增加、病程延长”。依据法医临床鉴定意见书以及该回复说明的意见，综合全案情况，本院酌情确定由被告天水市中西医结合医院对原告在天水市中西医结合医院住院（病案号：33582）、两次在西安市儿童医院住院（病案号：16065383、17029068）以及在西安中医脑病医院（病案号：27029）住院期间的住院费用及病程延长的相关费用承担10%的赔偿责任。 二、原告各项诉讼请求合法性、合理性以及相应数额的认定 1.关于原告主张由被告赔偿残疾赔偿金、精神损害抚慰金的请求。依照法律规定，原告对其提出该请求所依据的事实，应当提供证据加以证明。原告就该请求只提供了原告的残疾人证1份，经审查，残疾人证的主要功能在于残疾人可以持证享受社会优惠待遇，该证件并不能直接作为民事案件中确定伤残等级的证据，原告应当承担举证不能的不利法律后果，且原告主张的该两项请求，亦非西北政法大学司法鉴定中心作出的鉴定意见书确定的与被告过错存在因果关系的“住院治疗费用增加、病程延长”的相关费用，故对原告主张残疾赔偿金、精神损害抚慰金的请求不予支持。 2.关于原告主张由被告赔偿住宿费5000元的请求。依照法律规定，患者到外地就医，因客观原因不能及时住院产生的患者及其陪护人员实际住宿费用，依法应当支持。本案中，原告并未提供证据证明其与陪护人员因客观原因未能及时住院而实际产生住宿费用，故对原告主张住宿费5000元的请求，本院不予支持。 3.关于原告主张由被告赔偿医疗费、护理费、交通费、住院伙食补助费、营养费的请求。本案系医疗损害责任纠纷，原告主张被告赔偿相关费用，应当依照西北政法大学司法鉴定中心就被告在原告段某诊疗过程中的过错及因果关系作出的西法大司鉴中心[2019]临鉴字第73号法医临床鉴定意见书的鉴定意见确定被告应承担的费用项目及数额。西北政法大学司法鉴定中心西法大司鉴中心[2019]临鉴字第73号法医临床鉴定意见书以及《关于“对西法大司鉴中心[2019]临鉴字第73号法医临床鉴定意见书”书面异议的回复说明》认定，被告在对段某的诊疗过程中未尽到明确告知义务，存在过错。其过错与段某癫病毒性脑炎等疾病病程延长、住院治疗费用增加的损害后果之间存在一定因果关系。“段某病毒性脑炎等疾病病程延长、住院治疗费用增加”具体是指截止法医鉴定时被鉴定人段某在天水市中西医结合医院、西安市儿童医院、西安中医脑病医院住院期间住院治疗费用增加、病程延长。依照上述鉴定意见，原告主张的与鉴定意见相关的医疗费、护理费、交通费、住院伙食补助费、营养费，均属于住院治疗费用增加、病程延长的相关费用，应当予以支持。但在具体计算各项目的相应数额时，应当依照鉴定意见，仅计算原告在天水市中西医结合医院住院（住院4天）、两次在西安市儿童医院住院（共计住院51天）、在西安中医脑病医院住院（住院59天）的住院治疗费用，以及按照上述住院期间住院治疗天数（共计114天）计算护理费、交通费、住院伙食补助费、营养费的具体数额。故原告主张的医疗费、护理费、交通费、住院伙食补助费、营养费，本院分别核算如下：（1）医疗费2092.27元。原告提交的医疗费票据中，仅天水市中西医结合医院住院收费票据、北京伯锐科技有限公司收据上载明的相关费用系本案法医临床鉴定意见书确定的与被告存在因果关系的住院治疗费用，原告主张由被告按责任比例赔偿天水市中西医结合医院住院收费票据中的原告自付费用1352.27元、北京伯锐科技有限公司检测费740元，共计2092.27元，符合鉴定意见，被告应当按照过错比例对上述费用承担赔偿责任。对于原告主张的其余医疗费用，所提交的相应票据，均非鉴定意见确定的段某在天水市中西医结合医院、西安市儿童医院、西安中医脑病医院住院期间住院治疗费用，原告请求由被告承担，与鉴定意见不符，无事实及法律依据，本院不予支持；（2）护理费17555.38元。关于护理费的计算天数，原告主张按照一级伤残，以20年计算，原告主张的该护理费计算期限，与本案相关鉴定意见不相符，本院不予采纳。鉴定意见确定与被告过错存在因果关系的原告住院治疗天数共计114天，故本案护理期限确定为114天。原告住院期间由家人护理，护理人员职业为农民，参照2020年公布的甘肃省农、林、牧、渔业年人均工资56208/年的标准，本院酌情确定按护理人员一人计算护理费为：56208元/年÷365天×114天=17555.38元，被告应当按照过错比例对本院认定的该护理费承担赔偿责任；（3）交通费3000元。原告虽未提供交通费票据，但原告住院治疗以及陪护人员陪护，必然产生交通费用，故对交通费的请求应当予以支持。关于本案交通费用的数额，鉴定意见确定与被告过错存在因果关系的原告住院治疗天数共计114天，在此期间，按照10/天的标准计算交通费。此外，原告数次前往西安住院治疗，需在天水至西安之间往返，本院酌情按照原告一人以及陪护人员两人乘坐高铁认定，该期间亦必然产生相应交通费。综合以上情况，本院酌情认定本案原告在天水市中西医结合医院住院、两次在西安市儿童医院住院、在西安中医脑病医院住院以及因住院而在天水至西安之间往返的交通费共计3000元，被告应当按照过错比例对本院依法认定的上述交通费用承担赔偿责任；（4）住院伙食补助费11400元。鉴定意见确定与被告过错存在因果关系的原告住院治疗天数共计114天，故住院伙食补助费应当按照114天计算。关于住院伙食补助费的计算标准，原告主张按照100元/天的标准计算，符合相关规定，本院对原告主张的该标准予以采纳。住院伙食补助费计算为：100元/天×114天=11400元，被告应当按照过错比例对本院认定的该住院伙食补助费承担赔偿责任；（5）营养费2280元。鉴定意见确定与被告过错存在因果关系的原告住院天数共计114天，故本案营养费应当按照114天计算。按照20/天的标准，计算营养费为：20/天×114天=2280元。 以上本院依法认定的，与被告过错存在因果关系的费用分别为医疗费2092.27元、护理费17555.38元、交通费3000元、住院伙食补助费11400元、营养费2280元，共计36327.65元，由被告承担其中的10%即3632.77元。 4.关于原告主张的鉴定费8000元，其数额有鉴定费发票为证，本院予以认定。依据《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第十三条第二款之规定，因申请医疗损害鉴定而支出的鉴定费，由败诉方承担。原告主张的该鉴定费，系为确定被告在诊疗过程中是否存在过错等问题而在西北政法大学司法鉴定中心进行法医学鉴定而支出的鉴定费用，西北政法大学司法鉴定中心出具的鉴定意见书认定被告在诊疗过程中存在过错，本院对该鉴定意见予以采纳并据此判决被告承担相应责任，依照上述法律规定，该鉴定费应当由被告全额承担。 综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十九条、第二十一条至第二十四条，《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第十三条第二款之规定，判决如下： 由天水市中西医结合医院赔偿段某医疗费、护理费、交通费、住院伙食补助费、营养费、鉴定费共计11632.77元，于本判决生效之日起十日内履行完毕。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费5950元，因适用简易程序减半收取2975元，由段某负担2863元，由天水市中西医结合医院负担112元。 如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数或者代表人的人数提出副本，上诉于甘肃省天水市中级人民法院。 审判员  鲁文强 二〇二〇年十一月三十日 书记员  赵钰心