江苏省高邮市人民法院行 政 判 决 书（2020）苏1084行初56号原告顾永玲，女，1967年9月13日生，汉族，江苏省宝应县人，住宝应县。委托代理人刘振甫，江苏乐鼎律师事务所律师。委托代理人赵昕，江苏乐鼎律师事务所实习律师。被告宝应县医疗保险基金管理中心，住所地宝应县苏中北路**。法定代表人房强，主任。委托代理人朱晓涛，江苏宝宇律师事务所律师。第三人上海宏源物资利用有限公司，住，住所地上海市宝山区泰和路**/div>法定代表人楚茂吉，总经理。委托代理人杭存根，该公司法律顾问。原告顾永玲诉被告宝应县医疗保险基金管理中心要求支付医疗保险金待遇一案，原告于2020年6月2日向本院提起了诉讼，本院于同日受理了本案，并将起诉状副本和应诉通知书送达被告。因上海宏源物资利用有限公司与本案被诉行政行为有利害关系，本院于2020年9月18日依法追加上海宏源物资利用有限公司为本案第三人参加本案诉讼。本院依法组成合议庭，于同年6月22日、10月10日公开开庭审理了本案。原告顾永玲的委托代理人刘振甫，被告行政机关负责人房强、委托代理人朱晓涛，第三人的委托代理人杭存根（第二次庭审）到庭参加了诉讼。本案经本院审判委员会讨论决定，现已审理终结。被告于2020年5月22日向原告作出《关于对顾永玲要求报销医疗费用申请的答复》，答复意见是按照法律、政策规定不能予以报销。理由如下：1、原告曾向被告提交落款日期为2019年4月1日的申请报告，在该申请中称“2018年10月16日下午8时左右在上海市江扬北路1087号货场上货，因劳累过度，在搬运货物装车时，不慎从货车上摔倒在地，头部后脑着地。”故原告系在工作时发生意外，导致其脑外伤昏迷，原告丈夫的车辆挂靠在上海宏源物资利用有限公司；2、原告现在提交的申请书中声称自己受伤是因为“上车拿衣服时头脑发晕（患有脑血管动脉瘤），从车上坠落”，与原告在2019年4月1日申请报告中的陈述不一致，被告认为原告在4月1日申请报告中的陈述更为真实；3、被告认为依据相关法律规定，原告丈夫的车辆挂靠单位为其参保工伤保险的，由工伤基金支付其医疗费，未参加工伤保险的，则应由被挂靠单位负责支付。依据《社会保险法》第三十条之规定，原告的情形不符合在基本医疗保险金中支付其医疗费的条件；4、就该申请事项，原告于2020年4月提起过行政诉讼，后撤回了起诉。依据法律规定，人民法院裁定准许原告撤诉后，原告以同一事实和理由重新起诉的，人民法院不予立案。原告诉称，原告从2016年起，在被告处参加了基本医疗保险，按期缴纳了相应的费用。2018年10月16日20时许，原告在上海暂住地上车拿衣服时，头脑发晕（患有脑血管动脉瘤）从车上坠落，头部后脑着地，伤情极其严重，截至目前为止，已经先行垫付医疗费用536324.28元。2020年5月6日，原告申请要求享受医疗保险待遇，但被告书面告知原告，拒绝履行法定职责。依据《社会保险法》，原告提起行政诉讼，请求：1、撤销被告于2020年5月22日作出的答复；2、判令被告对原告已经垫付的医疗费人民币536324.28元，依法予以享受医疗保险待遇；3、本案诉讼费用由被告承担。原告向本院提交了下列证据：1、编号为150339947的宝应医疗保险基金管理中心保险卡1份，证明原告参加基本医疗保险的事实；2、医院门诊收费票据、住院收费票据、费用明细清单各**，出院小结2份，证明原告治疗情况及医疗费用为536324.78元。3、原告丈夫陈某,4参保城镇职工基本养老保险缴费情况，缴费单位为上海宏源物资利用有限公司。4、上海宏源物资利用有限公司营业执照副本一份、沪Ａ×××**号轻型普通货车机动车行驶证一份，证明案涉货车所有权属第三人上海宏源物资利用有限公司所有。5、上海市第六人民医院出院小结一份，证明顾永玲丈夫陈某,4于2018年10月10日发生工伤事故，造成右前臂创伤性切断，陈某,4于2018年10月10日入院治疗，同年10月22日14时出院，其在此期间住院，不可能向第三人提供劳动，顾永玲上下货事实不成立。6、上海长海医院病历一份，证明顾永玲曾经患有脑血管疾病，在2008年因颅内动脉瘤手术。被告辩称：1、被告拒绝原告享受医疗保险待遇合法有据。原告曾向被告提交落款日期为2019年4月1日的申请报告，在该申请中，原告称“2018年10月16日下午8时左右在上海市江扬北路1087号货场上货，因劳累过度，在搬运货物装车时，不慎从货车上摔倒在地，头部后脑着地。”该申请报告有原告自己的签名，及其所在村委会盖章证实，原告同时提供了一份车辆挂靠单位上海宏源物资利用有限公司的书面说明，该材料也证实原告是在工作时发生意外，导致其脑外伤昏迷。原告丈夫陈某,4的车辆挂靠在上海宏源物资利用有限公司。依据法律规定，如宏源公司为原告参保工伤保险，由工伤基金支付其医疗费，如未参加工伤保险，则应由被挂靠单位负责支付。故根据原告第一次申请的事实以及相关法律规定，原告的情形不符合在职工基本医疗保险基金内支付其医疗费的条件；2、原告于2020年5月6日向被告申请要求享受医疗保险待遇时，其陈述“上车拿衣服时头脑发晕（患有脑血管动脉瘤），从车上坠落，头部后脑着地，伤情严重”，该受伤缘由与2019年4月1日的第一次陈述不一致，不排除原告受有心人指点为达到报销目的所致，被告认为原告2019年4月1日的陈述更为客观真实；3、因案涉数额较大，被告亦曾向上级部门请示，已得到上级部门答复，被告没有理由不按上级部门意见执行，且原告第二次提供的材料除了自己的陈述有所改变，没有任何其他证据推翻其第一次申请时提供的证明材料；4、原告于2020年4月曾提起过行政诉讼，后撤回起诉，法院也作出了准予撤诉裁定。本案应属于同一事实和理由的重新起诉，法院应不予立案，已经立案的，应驳回起诉；5、原告本次向被告申请享受医疗保险待遇系重复申请，原告第一次提出申请是在2019年4月初，被告于2019年4月27日作出不予报销的答复，起诉期限应截止2019年10月27日，而原告第一次起诉的时间是2020年4月3日，被告认为原告本次诉讼系重复起诉，又超过起诉期限。综上，请求法院依法驳回原告的诉讼请求。被告向本院提交了下列证据和依据：1、原告于2020年5月6日提交的申请书1份，证明原告向被告提出报销的申请，申请事由是上车拿衣服头脑发晕，患有脑血管动脉瘤，从车上坠落，头部受伤；2、原告于2019年4月1日提交的申请报告1份，证明原告受伤是由于搬运货物装车时因劳累过度不慎从货车上摔倒，后脑部着地；3、上海宏源物资利用有限公司于2019年4月16日出具的说明材料1份，内容为：“患者顾永玲此次意外事故系其本人在事发卡车上工作时发生意外事故，致其脑外伤昏迷。卡车所有权人为其丈夫陈某,4，虽该卡车挂靠本公司，但本公司对此次事件不负任何事故责任且未作出任何赔偿。顾永玲自2018年10月16日晚发生意外起至今，其所花费的相关治疗费用均由其本人承担，与本公司无关”，该份材料有该公司签章及法定代表人签字。证明原告意外事故是其本人在事发卡车上工作时发生意外致其脑外伤，卡车所有权人为原告丈夫，车辆挂靠在宏源公司；4、上海市第十人民医院医疗费发票22张；5、上海市第十人民医院用药清单2份；6、上海市第十人民医院出院小结2份；证据4-6证明原告受伤后治疗以及用药情况。7、原告顾永玲参保信息明细，证明原告参保情况；8、宝应县医疗保障局文件1份，证明被告主管部门就本案向扬州市医保局申请批示意见，扬州市医保局意见是应当按照工伤保险处理，医疗保险基金不予支付；9、《社会保险法》第八条、第三十条、《最高人民法院》第三条。第三人述称：1、原告与第三人既不存在劳动关系，也不存在雇佣关系。第三人对顾永玲并不熟悉，直至原、被告之间的医药费纠纷，才了解到顾永玲系第三人单位员工陈某,4的妻子。第三人从未雇佣原告为公司干过活，也不知道陈某,4有没有叫原告为其干活。2、顾永玲于2018年10月16日为陈某,4干活的理由不成立。陈某,4于2018年10月10日至2018年10月22日受伤在医院治疗，根本没时间也不能为公司工作。陈某,4都没有工作，更不存在顾永玲为陈某,4工作。3、陈某,4与第三人不是挂靠关系，而是劳动关系，陈某,4带车为第三人工作，第三人为其缴纳社保，并按月发放工资。第三人向本院提交了下列证据：1、证人陈某,4的证词，证明案涉车辆系陈某,4所有，其带车至第三人处工作，第三人为其缴纳社保，并按月现金结算工资，没有工资表。原告第一次向被告申请报销医疗费用时正在手术，申请系证人陈某,4委托同乡人夷锦山办理，申请书系同乡代写，证人当时未注意查看。第二次申请时证人根据事实填写；2、证人陈某,42020年逐月工资表。经庭审质证，关于原告提供的证据，被告质证后对证据1-3真实性、关联性、合法性均无异议；对证据4的真实性没有异议，但对证明目的有异议，车辆行驶证充分证明陈某,4出资购买的车辆系挂靠在第三人处，因为行驶证登记的车辆所有人是第三人，车辆的性质是货运，如果陈某,4于第三人之间不存在挂靠关系，车辆完全可以登记在陈某,4名下；对证据5用以证明事故发生时陈某,4不在场，顾永玲不存在帮其上下货的事实，其认为顾永玲与陈某,4系夫妻关系，其从事货运及上下货工作，没有必要陈某,4都在场；对证据6，不能因为顾永玲曾患疾病，就否认此次受伤与第三人之间的工伤保险责任关系。第三人对原告提供的证据4提出异议，该车辆出资人系陈某,4，因个人购买车辆不能从事营运，故登记在第三人名下，陈某,4自带车辆到第三人处工作，双方之间不存在车辆挂靠关系。关于被告提供的证据1、4-7，原告质证后对其真实性、合法性、关联性均无异议；对证据2的三性均有异议，申请人处签字并非原告本人所签，证明的内容不真实，因为当时原告丈夫因工伤住院治疗，已无法进行货物运输，故原告不可能帮助其丈夫上下货，从形式上讲，虽然有村委会盖章，但无具体经办人，证据形式不符合相关规定；对证据3的三性均不予认可，公司不是现场目击人，不能对发生的情况给予正确的判断和表述；对证据8真实性无异议，合法性、关联性均有异议，请示中称当日原告帮其丈夫上货与事实不符，原告丈夫与上海宏源公司之间具有劳动关系，被告对上述事实作出错误判断的情况下向市局进行请示才导致市局作出与事实不符的认定；被告引用的司法解释与本案无关联，《社会保险法》第三十条同时也规定“医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。”第三人对被告提供的证据的真实性均无异议，但认为被告提供的证据3，即第三人出具的证明材料，说“该车系挂靠”，是因为公司法定代表人文化程度低，认为员工带车来就是挂靠，但陈某,4实际与第三人之间是劳动关系，第三人为其缴纳社保，第三人公司从事废旧物品回收，并非运输公司。关于第三人提供的证据，原告未提出异议，被告认为原告与陈某,4是夫妻关系，陈某,4的证言不可能公正客观，且很多回答与情理不符，陈某,4在庭审中明确陈述工资系现金结算，故第三人提供的证据不能作为定案依据。本院对以上证据作如下确认：关于原、被告及第三人提交的证据，内容真实、来源合法、与本案有关联，本院予以采信。经审理查明，原告顾永玲自2016年2月起，以灵活就业人员身份参加企业职工基本医疗保险，具备享受职工基本医疗保险待遇资格。2019年4月，原告委托他人向被告提交落款日期为2019年4月1日的申请报告一份，在该申请中，原告称“2018年10月16日下午8时左右在上海市江扬北路1087号货场上货，因劳累过度，在搬运货物装车时，不慎从货车上摔倒在地，头部后脑着地”，该申请报告上除了有原告签名外，宝应县西安丰镇南舍村村民委员会加盖公章。原告同时还向被告提交了上海市第十人民医院、上海市同仁医院、上海市新起点康复医院、中国人民解放军医院（上海长海医院）医疗费用收据，上海市第十人民医院费用明细清单及出院小结、上海市新起点康复医院费用明细清单及出院小结。2019年4月17日，被告向扬州市医疗保障局请示，原告顾永玲的医疗费用可否从医保基金中支付。扬州市医疗保障局经审查后答复：依据最高人民法院《关于审理工伤保险行政案件若干问题的规定》第三条第（五）项之规定，顾永玲受伤可向车辆被挂靠单位主张承担工伤保险责任，其医疗费医保不予支付。被告于2019年4月27日向原告作出不予报销的答复。2020年4月14日，原告向本院提起行政诉讼，要求被告宝应县医疗保险基金管理中心对原告已垫付的医疗费人民币536324.28元依法予以享受医疗保险待遇。同年5月13日，原告向本院申请撤诉，本院经审查后作出（2020）苏1084行初34号《行政裁定书》，准许原告顾永玲撤回起诉。2020年5月6日，原告再次向被告提起申请，称“2018年10月16日20时许，原告在上海暂住地上车拿衣服时，头脑发晕（患有脑血管动脉瘤）从车上坠落，头部后脑着地，伤情极其严重，先后在上海市多家医院救治”，要求享受医疗保险待遇，对原告已经先行垫付的医疗费用536324.28元予以报销。被告于同年5月22日向原告作出《关于对顾永玲要求报销医疗费用申请的答复》，答复意见是按照法律、政策规定不能予以报销。原告不服，遂提起本案诉讼。另查明，原告受伤后被送往上海长海医院急救，后因床位紧张，事发当天夜里凌晨三点左右被送往上海市第十人民医院治疗，入院诊断为：“1、（右侧颞顶部）创伤性闭合性硬膜外血肿；2、（左侧额颞叶）硬膜下血肿；3、创伤性蛛网膜下出血；4、（左侧额颞叶）脑挫伤；5、大脑动脉瘤（支架栓塞术后）”。又查明，案涉沪Ａ×××**号轻型普通货车，所有人为第三人上海宏源物资利用有限公司，使用性质货运。上海宏源物资利用有限公司为陈某,4缴纳社会保险。事发后，原告顾永玲未进行工伤认定，亦未获得工伤保险赔偿。原告暂住地即为事发地上海市江扬北路1087号货场。本案的争议焦点为：1、原告此次起诉是否属于重复起诉以及是否超出起诉期限？2、原告顾永玲已花费的医疗费应否享受职工基本医疗保险待遇？本院认为：一、原告此次起诉要求撤销的是被告于2020年5月22日作出的《关于对顾永玲要求报销医疗费用申请的答复》及要求享受医疗保险待遇，并非要求撤销被告于2019年4月27日作出的答复，其未超过起诉期限，也不属于重复起诉，故对被告提出的这一辩论意见，本院不予支持。二、原告与第三人之间既不存在劳动合同关系，也不存在事实劳动关系。原告丈夫陈某,4带车到被告单位从事废旧物资回收工作，第三人每月向其发放工资并为其缴纳社会保险，双方之间系劳动关系，而非挂靠关系。原告丈夫陈某,4因工伤于2018年10月10日入院治疗，同年10月22日14时出院，其在此期间住院，原告居住在货场，纵观全案，并无证据证明第三人在此期间安排陈某,4工作，亦无证据证明原告帮陈某,4完成工作，故被告认为事发时顾永玲为第三人或陈某,4上下货证据不足，不予采信。原告向被告提交的2019年4月1日的申请，系由他人代写，对受伤缘由基于理解、认识的偏差，亦没有医学知识的支撑，并不能够客观准确反映出当时受伤的实际缘由。《社会保险法》第一条规定：“为了规范社会保险关系，维护公民参加社会保险和享受社会保险待遇的合法权益，使公民共享发展成果，促进社会和谐稳定，根据宪法，制定本法”；第三十条规定：“下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围：（一）应当从工伤保险基金中支付的；（二）应当由第三人负担的……医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。”社会保险法的立法目的是为了维护公民参加社会保险和享受社会保险待遇的合法权益，原告自2016年参加职工基本医疗保险以来，一直依照规定缴纳费用，故在原告不符合工伤认定条件即不可能获得工伤保险赔偿的情况下，被告以《社会保险法》第三十条的规定为理由拒不支付医疗保险金，无事实和法律依据，被告应对原告已支付的医疗费依法予以享受医疗保险待遇。综上，根据《中华人民共和国行政诉讼法》第七十条第（一）项之规定，判决如下：一、撤销被告宝应县医疗保险基金管理中心于2020年5月22日向原告作出《关于对顾永玲要求报销医疗费用申请的答复》。二、责令被告宝应县医疗保险基金管理中心在本判决发生法律效力之日起十日内对原告已支付的医疗费依法予以享受医疗保险待遇。案件受理费50元，由被告宝应县医疗保险基金管理中心承担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，同时预交上诉案件受理费50元(此款汇至江苏省扬州市中级人民法院，开户银行：工商银行扬州分行汶河支行，帐号：11×××57)，上诉于江苏省扬州市中级人民法院。审 判 长  嵇晓红人民陪审员  孙桂兰人民陪审员  杨明坤二〇二〇年十一月四日法官 助理  张 玮书 记 员  杨天添