河南省南阳市宛城区人民法院民 事 判 决 书(2020)豫1302民4462号原告李聚春，男，汉族，1967年7月10日出生，住南阳市宛城区。委托代理人张付晴、田伟，河南衡祥律师事务所律师，代理权限为特别授权。被告中国人寿保险股份有限公司焦作分公司，住所地焦作市山阳区塔南路**。法定代表人刘国强，任公司总经理。委托代理人李力，河南力诚律师事务所律师，代理权限为一般代理。委托代理人任卫卫，该公司员工，代理权限为特别授权。原告李聚春与被告中国人寿保险股份有限公司焦作分公司(以下简称:人寿保险焦作公司)人身保险合同纠纷一案,本院立案后依法适用简易程序,公开开庭进行了审理,原告李聚春的委托代理人田伟、被告人寿保险焦作公司的委托代理人李力、任卫卫到庭参加了诉讼,本案现已审理终结。原告李聚春诉称，2016年12月28日,原告在被告处购买卡单式人身保险三份并激活，该卡保险期间为一年，卡单载明，若被保险人遭受意外伤残保障金10万元，意外医疗保障金2万元，意外住院津贴金50元每天。原告于2017年3月17日因骑行电动车时遇到障碍物摔伤头部后被送往医院治疗，经诊断为1、闭合性颅脑损失；2、左侧跟骨骨折。事故发生后，原告在理赔过程中遭到拒绝，为此起诉至法院，请求:1、判令被告支付原告保险金260147元；2、诉讼费用由被告承担。原告为支持自己的主张举证如下：一、保单卡三份，证明原告与被告之间具有有效的保险合同。二、司法鉴定意见书一份，证明原告伤残程度达到十级。三、医院的发票及病历，证明原告病情及医疗费用。被告人寿保险焦作公司辩称,认可与原告存在保险合同关系，但是本案为电子投保网上激活，在电子保单中双方约定的相应的保险权利义务，如今我们并不清楚是否发生了保险合同约定的保险事故。如果可以证实保险事故的真实存在，我们同意按照保险合同的约定履行保险义务。超出保险合同之外的与我们无关。被告举证如下：一、关于本案的电子投保类保险合同的网上投保过程截屏共8页，证明像原告这类电子投保方式与我公司缔约保险合同的人均是了解保险产品并接受保险合同内容，提供个人信息，按约定缴费，最终得以实现与我公司签约的保险合同目的。二、本案原告所购买的保险产品所涉及的保险条款共22页，证明原告购买的保险是国寿绿舟意外伤害保险，包含三块具体保险内容1、身故、伤残，保险金额10万元；2、意外伤害住院医疗，保险金额2万元。3、住院定额给付（住院津贴）每日50元。最多可计算180天。合同约定如因意外伤害导致伤残的，是根据人身保险伤残评定标准进行评定，按合同约定的保险金额乘以该处伤残的伤残等级所对应的保险金给付比例，给付伤残保险金。例如：10级伤残对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%，共分10级以此类推。关于意外医疗在保险合同中约定是被告保险人遭受意外伤害，并因该伤害在二级以上医院进行诊疗所支出的符合当地基本医疗保险支付范围的医疗费用，本公司在扣除当地社会基本医疗保险、公费医疗保险和其他途径已经补偿或给付部分以及本附加合同免赔额后，对其余额按本附加合同约定的给付比例，给付医疗保险金。被告对原告提交的证据质证意见为，对证据一真实性无异议，但是他只是保险合同的凭证，真实的合同内容及签约时通过网上电子投保，具体权利义务在保险合同条款中有具体约定。对证据二我们不认可，从委托单位、委托事项可以看出原告显然此举并非为了本案，委托日期是2019年1月12日是原告自行委托，我们不认可该鉴定，与本案无关联性，本案保险合同约定的保险伤残程度是在合同中明确约定了按照保险行业的伤残标准进行鉴定而非原告所做的人身损害伤残等级鉴定，所以该鉴定书与本案无关联性不能作为立案依据。对证据3我们不认可，因为保险合同中约定保险人如遭受伤害应在2级以上医院进行治疗，我们对该证据真实性、合法性、关联性均有异议。住院77天花费5万余元不认可，对发票质证意见同病历质证意见，我们不认可。原告以此证据不能证明其发生了保险合同约定的意外伤害事故。同时也不构成本案保险理赔。原告对被告提交证据的质证意见为，对第一组证据办卡流程，保险卡当时是保险业务员直接激活的，只是告知原告如果受伤的话按照保险卡上的三项内容予以赔偿。因此对注册流程不清楚。该流程真实性有待考证。对第二组证据，在原告办卡时，保险公司业务员并未向其出示保险合同约定内容。原告手里仅显示保险卡上所列出的赔偿范围，对被告出示的保险合同及相关内容，被告未以口头形式向原告做出可以理解的解释说明。证实合同中约定的赔偿处理、伤残等级认定，因为是免责条款不产生法律效力。依据当事人的陈述、举证、质证和开庭审理，本院确认以下案件的基本事实：2016年12月28日,原告李聚春在被告人寿保险焦作公司处交纳保费办理了三份“东蕴10+2"意外伤害身故保险,投保人为原告,被保险人为原告,保险期间为一年。每份综合伤害意外保险意外身故、残疾保额为100000元,意外医疗保额为20000元,住院定额给付（住院津贴）每日50元。原告共投保有三份保险。2017年李聚春因意外受伤到南阳仲景金方医院就诊，经诊断为1、闭合性颅脑损失；2、左侧跟骨骨折。后住院79天，产生医疗费57353元。2019年1月16日，经南阳南石法医临床司法鉴定所作出[2019]鉴字第0004号鉴定,李聚春的伤残程度符合十级伤残。上述事实,有当事人陈述、原告的住院病历、住院费发票、南阳南石法医临床司法鉴定所出具的《司法鉴定意见书》、保险单等证据予以证实，上述证据在庭审中向双方当事人进行了出示和宣读质证,并记录在卷。本院认为，原告李聚春与被告阳光财险南阳中心支公司签订的三份“东蕴10+2"意外伤害身故保险合同,系双方当事人真实意思表示,不违反法律法规的禁止性规定,为有效合同，原、被告均应当按照合同约定全面履行自己的义务。本案中，原告李聚春在被告人寿保险焦作公司投保购买本人为被保险人的人身意外伤残身故保险,每人意外身故、残疾保额每份为100000元，意外医疗保额每份为20000元,住院定额给付（住院津贴）每日50元,共三份，本案的事故发生在保险责任期间内,因此,人寿保险焦作公司应在保险合同约定的范围内向原告李聚春承担保险责任。关于原告提交的南阳南石法医临床司法鉴定所伤残鉴定程度司法鉴定意见书,被告辩称：该鉴定意见书为单方委托，且鉴定适用标准不符合双方合同约定,应按照《中国人寿保险股份有限公司国寿绿舟意外伤害保险（2013版）利益条款》的约定：根据《人身保险伤残评定标准（行业标准）》的规定来鉴定伤残等级。对此，根据《中华人民共和国保险法》第十七条约定：“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容，对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上做出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或口头形式向投保人做出明确说明；未做提示或明确说明的，该条款不产生效力”。第十九条规定：“采用保险人提供格式合同的下列条款无效：（一）免除保险人依法应承担的义务、或加重投保人、被保险人责任的，（二）排除投保人、被保险人或者受益人依法享有的权利”虽然，本案被告提供的《人身保险伤残评定标准（行业标准）》系保险合同约定的伤残评定标准，但依据上述规定该条款属于保险人免除责任条款。其一，因被告无证据证明其已履行提示或明确的说明义务，该条款不产生效力；其二，该条款约定的残疾程度与司法鉴定中伤残评定等级不一致，排除了被保险人依法享有的权利。因此，合同中约定适用《人身保险伤残评定标准(行业标准）》条款免除了被告应承担的责任，属无效条款。故本院对被告的该项抗辩不予支持。被告另辩称：原告提交的病历显示原告就诊医院非2级以上医疗机构，按照保险合同中约定保险人如遭受伤害应在2级以上医院进行治疗，故对其真实性、合法性、关联性均有异议。对该辩称，原告提交的南阳仲景金方医院病历，包含有诊断证、住院证、出院证、入院记录、病程记录、手术记录、化验单等材料，能够完整的体现李聚春的整个治疗过程，具有客观性，并与本案存在关联性，故本院对被告的该项抗辩不予支持。依据相关法律规定,本次事故引发如下赔偿项目:1、医疗费57353元。原告提交有相关住院病历、诊断证明、住院费票据等证据予以证实,应由被告人寿保险焦作公司按照意外伤害医疗保险合同的约定,承担理赔责任,按照该保险合同约定,意外医疗保额每份为20000元,三份为60000元，李聚春的医疗损失不超出该项保险限额，因此,人寿保险焦作公司应向原告支付医疗保险共计57353元。2.残疾保证金30000元。原告伤情构成十级伤残,《中国人寿保险股份有限公司国寿绿舟意外伤害保险（2013版）利益条款》约定：“按本合同约定的保险金额乘以该处伤残的伤残等级所对应的保险金给付比例给付伤残保证金”。该合同的保险金额为10万元，伤残等级为十级，即保险给付比例为10%，伤残保证金为：10万元×10%=1万元。三份为30000元。3.住院定额给付（住院津贴）11550元。原告住院77天，每天定额津贴50元，三份为50元/年×77天×3份=11550元。以上3项合计为98853元。综上，人寿保险焦作公司共计应向原告支付保险金98853元。依据《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条、第十七条、第十九条之规定，判决如下：本判决生效十日内,被告中国人寿保险股份有限公司焦作分公司支付原告李聚春保险金98853元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务,应当依《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定,加倍支付延迟履行期间的债务利息。案件受理费2601元,由被告中国人寿保险股份有限公司焦作分公司公司负担。如不服本判决,可在判决书送达之日起十五日内向本院交上诉状,并按对方当事人的人数提出副本,上诉于河南省南阳市中级人民法院。审判员  祁白雨二〇二〇年十一月十日书记员  白 蕾