临河区人民法院民事判决书（2020）内0802民初5125号原告：乌某，个体户，现住巴彦淖尔市。公民身份号码×××。委托诉讼代理人：邬某，内蒙古亚哲律师事务所律师。被告：泰康人寿保险股份有限公司内蒙古分公司。统一社会信用代码911501007971558186。负责人：向某。委托诉讼代理人：娄某，北京市盈科（呼和浩特）律师事务所律师。被告：泰康人寿保险股份有限公司内蒙古分公司巴彦淖尔中心支公司。统一社会信用代码911508026673204328。负责人：张某。上列原告乌某诉被告泰康人寿保险股份有限公司内蒙古分公司（以下简称泰康人寿内蒙古分公司）、泰康人寿保险股份有限公司内蒙古分公司巴彦淖尔中心支公司（以下简称泰康人寿巴彦淖尔中心支公司）人身保险合同纠纷一案，本院受理后，依法适用简易程序并公开开庭进行了审理。原告乌某的委托诉讼代理人邬某、被告泰康人寿内蒙古分公司的委托诉讼代理人娄某到庭参加诉讼，被告泰康人寿巴彦淖尔中心支公司经本院合法传唤无正当理由未到庭。本案现已审理终结。原告乌某因被告泰康人寿内蒙古分公司、泰康人寿巴彦淖尔中心支公司未向其理赔保险金，特向法院提起诉讼，请求判令：1、请求判令原、被告双方签订的保险合同继续履行，确认解除合同通知书无效；2、被告泰康人寿内蒙古分公司、泰康人寿巴彦淖尔中心支公司按保险合同赔偿原告乌某保险金26709.82元。本院基于查明的事实，2016年，原告乌某之妻为乌某在被告泰康人寿内蒙古分公司投保了泰康鑫享人生年金保险及附加险等多个险种。2018年5月25日，再次办理泰康保险内蒙古分公司附加泰康健康尊享C款升级医疗保险，基本保险金额为150万元，期交保费2176元，交费期间1年，原告乌某已交费二期。合同条款2.5保险责任医疗保险金约定：如果被保险人在等待期后经医院初次确诊罹患本合同所定义的重大疾病必须在医院接受治疗的，且该治疗的主要诊断为本合同所定义的重大疾病，对被保险人因治疗重大疾病而发生的符合通常惯例的且医学必需的合理医疗费用，我们按照合同合理医疗费用的说明、重大疾病医疗保险金的计算方法的约定，在各项医疗保险金的日限额、年限额范围内给付重大疾病医疗保险金。我们在本合同保险期间内累计给付的重大疾病医疗保险金之和以非因重大疾病医疗保险金的年度给付限额为限。医疗保险金的计算方法，重大疾病医疗保险金=(每次治疗发生的重大疾病合理医疗费用-每次治疗从其他途径已获得的重大疾病医疗费用补偿金额)×每次治疗对应的给付比例，其中每次治疗对应的给付比例按照以下方式确定：如果被保险人以拥有社会基本医疗保险、公费医疗的状态投保，且已从社会基本医疗保险或者公费医疗获得该次治疗的医疗费用补偿。投保单中被保险人及职业声明第3项，被保险人目前及过往均未出现过以下列疾病、症状或情况：冠心病/冠状动脉狭窄等，本人确认被保险人没有上述声明中提到的疾病、症状及其他情况，答案：是。投保时，被告泰康人寿巴彦淖尔中心支公司工作人员对投保人即原告乌某的妻子图娅未提问，只要求图娅在投保单中签名。2019年11月20日，原告乌某因病在巴彦淖尔市医院住院治疗，诊断为冠状动脉粥样硬化性心脏病，住院治疗医疗费为59541.19元，医保已获补偿金额为32831.37元，其余26709.82元为原告乌某自负。2020年4月10日，原告乌某向被告泰康人寿内蒙古分公司申请理赔，被告泰康人寿内蒙古分公司作出理赔决定通知书，以故意不如实告知为由，解除原告乌某与被告泰康人寿内蒙古分公司签订的保险合同，对泰康健康尊享C款医疗保险不同意承担保险责任。原告乌某向被告泰康人寿内蒙古分公司购买人身保险，被告公司出具保险单后，双方之间成立保险合同关系，原告乌某依约向被告泰康人寿内蒙古分公司缴纳了保费，被告泰康人寿内蒙古分公司在保险事故发生后，理应按合同约定给付保险金。原告乌某作为被保险人经巴彦淖尔市医院诊断为冠状动脉粥样硬化性心脏病，其住院治疗支出医疗费，在扣除医保已获补偿金额后，原告乌某自负的医疗费用，应由被告泰康人寿内蒙古分公司在保险合同约定的范围内给予赔偿。被告泰康人寿内蒙古分公司辩称的原告乌某在投保时隐瞒了其之前身患冠状动脉粥样硬化性心脏病并未如实告知，违反投保人如实告知义务，故保险人有权解除合同，并对保险事故不予给付保险金的理由，根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释(二)》第六条第一款规定，投保人的告知义务仅限于保险人询问的范围和内容。当事人对询问范围及内容有争议的，保险人负举证责任。未尽如实告知义务的前提系保险公司已进行过明确有效且有针对性的询问。被告泰康人寿内蒙古分公司工作人员在给投保人图娅办理保险时，投保单中有关询问的内容其工作人员并未对投保人图娅进行提问，对投保单中有关如实陈述的内容，对投保人图娅及被保险人乌某不生效。保险公司享有解除权需以询问为前提，保险公司未对投保人进行询问使得风险增加系自身放弃权利行使应当承担的后果，故被告泰康人寿内蒙古分公司关于投保人违反如实告知义务、合同解除的主张不能成立。被告泰康人寿内蒙古分公司应当按照保险合同的约定，向原告乌某赔偿保险金。投保人图娅是与被告泰康人寿内蒙古分公司所签订的保险合同，与泰康人寿巴彦淖尔中心支公司无关，故泰康人寿巴彦淖尔中心支公司不承担责任。综上，对原告乌某的诉讼请求，予以支持。依照《中华人民共和国保险法》第二条、第十条、第十四条、第十六条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释(二)》第六条第一款的规定，判决如下：一、被告泰康人寿保险股份有限公司内蒙古分公司于2020年4月10日做出的解除保险合同通知书无效。二、被告泰康人寿保险股份有限公司内蒙古分公司于本判决生效之日起三十日内赔偿原告乌某保险金26709.82元。三、驳回原告乌某对被告泰康人寿保险股份有限公司内蒙古分公司巴彦淖尔中心支公司的诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费468元，原告乌某已预交468元，由被告泰康人寿保险股份有限公司内蒙古分公司负担234元，其余234元，退还原告乌某。如不服本判决，可以在本判决送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人或者代表人的人数提供副本，上诉于巴彦淖尔市中级人民法院。审判员 徐海林二〇二〇年十一月二十七日书记员 王 美附本判决适用的法律条款《中华人民共和国保险法》第二条本法所称保险，是指投保人根据合同约定，向保险人支付保险费，保险人对于合同约定的可能发生的事故因其发生所造成的财产损失承担赔偿保险金责任，或者当被保险人死亡、伤残、疾病或者达到合同约定的年龄、期限等条件时承担给付保险金责任的商业保险行为。第十条保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。投保人是指与保险人订立保险合同，并按照合同约定负有支付保险费义务的人。保险人是指与投保人订立保险合同，并按照合同约定承担赔偿或者给付保险金责任的保险公司。第十四条保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。第十六条订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。投保人因重大过失未履行加实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但应当退还保险费。保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。保险事故是指保险合同约定的保险责任范围内的事故。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释(二)》第六条第一款投保人的告知义务仅限于保险人询问的范围和内容。当事人对询问范围及内容有争议的，保险人负举证责任。