文书内容江苏省张家港市人民法院民 事 判 决 书（2020）苏0582民初6937号原告：江苏金鹿集团有限公司，住所地张家港市锦丰镇。法定代表人：吴亚楼，该公司总经理。委托诉讼代理人：葛国柱，张家港市杨舍法律服务所法律工作者。被告：华夏人寿保险股份有限公司苏州分公司，住所地苏州工业园区苏绣路**恒宇商务广场****。负责人：朱建良，该公司总经理。委托诉讼代理人：王逸恺，该公司法务。委托诉讼代理人：杨维坤，该公司法务。第三人：江苏万舜保险代理股份有限公司苏州分公司，住所地张家港保税区北京路国际消费品中心大楼**。，住所地张家港保税区北京路国际消费品中心大楼**GHT: 25pt; TEXT-INDENT: 30pt; MARGIN: 0.5pt 0cm;FONT-FAMILY: 宋体; FONT-SIZE: 15pt;'>负责人：钱进。委托诉讼代理人：黄忠，该公司员工。原告江苏金鹿集团有限公司（以下简称金鹿公司）与被告华夏人寿保险股份有限公司苏州分公司（以下简称华夏苏州公司）保险合同纠纷一案，本院于2020年7月1日立案。审理中，华夏苏州公司申请追加江苏万舜保险代理股份有限公司苏州分公司（以下简称万舜公司）为本案第三人参加诉讼，本院依法予以追加。本案于2020年7月29日、2020年10月23日两次公开开庭进行了审理，原告金鹿公司的委托诉讼代理人葛国柱、被告华夏苏州公司的委托诉讼代理人王逸恺、被告万舜公司的委托诉讼代理人黄忠到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告金鹿公司向本院提出诉讼请求：依法判令被告履行保险合同义务，支付原告员工吴青芳的意外伤害保险金50000元，意外住院津贴医疗保险金380元，附加意外伤害医疗保险金27870元，误工费27000元，合计105250元。审理中，原告变更诉讼请求为：依法判令被告支付原告员工吴青芳的意外伤害保险金50000元，意外伤害住院津贴保险金3800元（38天*100元/天），附加意外伤害医疗保险金22216元【（27870元-100）×0.8】，误工费15000元（100元/天*150天）。事实和理由：2018年8月24日，金鹿公司作为投保人，向华夏苏州公司投保了团体保险一份，被保险人包含本案伤者吴青芳。2019年2月28日吴青芳在金鹿公司工作中受伤，原告与华夏苏州公司协商吴青芳的赔偿事宜，华夏苏州公司拒绝支付赔偿金，原告故诉来法院。被告华夏苏州公司辨称：1、2018年8月23日金鹿公司与被告签订了一份团体保险合同，投保险种为团体意外伤害保险、团体住院津贴、医疗保险、附加意外伤害团体医疗保险，被保险人包括本案涉案的吴青芳，根据保险合同的约定，如发生保险事故，受益人为被保险人，在本案中就是被保险人吴青芳；2，金鹿公司投保时将被保险人吴青芳的职业类别填写为四类，而根据原告提供的材料，被告认为被保险人吴青芳的职业类别，应当是属于五类职业。原告在投保时存在未如实告知的情况，被告有权拒付保险金并解除保险合同。同时被保险人吴青芳发生事故后，原告方没有及时向我方报案，导致保险事故的性质、原因等难以确定，被告华夏保险有权不承担给付保险金的责任；3，在本案中原告与被告就保险责任作出了特别约定，团体意外伤害保险扩展工伤残疾责任、团体意外伤害住院津贴，扩展工伤误工责任，扩展的责任明确为由于工伤导致残疾及误工，要赔付扩展责任的话，前提是被保险人应当属于工伤。在本案中从原告提供的材料，被保险人吴青芳并未被认定为工伤，不适用于工伤残疾鉴定标准，而应当适用双方合同约定的《人身保险伤残评定标准及代码》，因此本案不符合涉案合同的赔付条件；4、关于医药费，首先根据保险合同约定，若被保险人发生意外伤害应当在二级及以上公立医院进行治疗，而本案中被保险人吴青芳发生事故后前往张家港澳洋医院杨舍分院进行治疗，该院属于私立医院，不符合保险合同的约定。其次根据合同约定，附加意外伤害团体医疗免赔额是100元，赔付比例为80%，原告提供的材料中其中有部分药物是非医保用药，价格是高于基本医疗保险同类医疗费用的标准。最后该意外伤害团体医疗保险是属于补偿型的医疗费用保险，如果被保险人因意外伤害所致的医药费已经按照政府或者法律规定获得补偿被告华夏保险是仅承担剩余部分医疗费用的保险责任。然后综上的话，本案是不属于保险合同约定的赔付范围，请求法院驳回原告的诉讼请求。被告万舜公司辨称：我方是本案所涉保险的销售公司，我与华夏苏州公司签订了销售代理合同，其余答辩意见同华夏苏州公司。经审理查明：2018年8月24日，金鹿公司作为投保人，向华夏苏州公司投保了合同编号为2018000013649099的团体保险一份，团体保险合同上载明：险种为团体意外伤害保险（211613），保险金额50万元；华夏意外团体住院津贴医疗保险（211801），保险金额100元；附加意外伤害团体医疗保险（221807），保险金额3万元。投保人数均为160人，保险期限为一年。保险合同的生效日期为2018年8月2日零时起，该保险合同的特别约定部分载明：1、团体意外伤害扩展工伤，残疾责任按照当地社保中心《职工工伤与职业病致残程度鉴定标准》1-10级赔付，比例为100%、90%、80%、70%、60%、50%、40%、30%、20%、10%，二者不可兼得。2、附加意外伤害团体医疗100元免赔，合理费用80%赔付。3、团体意外伤害住院津贴扩展工伤误工责任，免赔五天，全年180天为限。4、无其他特约。该合同后附团体保险被保险人清单，包含本案所涉伤者吴青芳，同时该合同附《团体意外伤害保险条款》，《意外团体住院津贴医疗保险条款》，《附加意外伤害团体医疗保险条款》。其中《团体意外伤害保险条款》在2.1条约定，在合同有效期内我们按照下列约定承担保险责任：意外伤残保险金，若被保险人发生意外伤害，且自该意外伤害发生之日起180日内，应该意外伤害导致符合《人身保险伤残评定标准及代码》所列伤残项目，我们依照该标准规定的评定原则对双方项目进行评定，并按评定结果所对应该标准规定的给付比例乘以本合同载明的该被保险人的意外伤害保险金额给付意外伤残保险金。若该伤残所进行的治疗自意外伤害发生之日起满180日仍未结束，我们将按第180日的身体情况进行伤残鉴定，并根据伤残鉴定结果给付意外伤害伤残保险金第3.2条规定了保险事故通知，贵单位被保险人或受益人应于知道保险事故发生之日起10日内通知我们如果故意或因重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度难以确定的，我们对无法确定的部分不承担给付保险金的责任，但我们通过其他途径已经及时知道或应当及时知道保险事故发生或虽未及时通知，但不影响我们确定保险事故的性质、原因、损失程度的除外。在《附加意外伤害团体医疗保险条款》第2.1条约定，若保险人发生意外伤害，且自该意外伤害发生之日起180日内，应该意外伤害在医疗机构进行治疗，我们对被保险人在治疗期间实际支出的合理费用，超过免赔额的部分按按约定的给付比例即给付意外伤害医疗保险金。在合同第10.2条对医疗机构进行了约定。医疗机构指中华人民共和国卫生部门正式评定的二级或以上公立医院，但不包括上述医院的分院，联合病房或联合病床精神病院专供康复、休养、戒毒、戒酒、护理、养老等，所以直接诊治病人为目的之医疗机构。签订上述合同之后，金鹿公司按照保险合同的约定支付了相应的保险费用。根据张家港澳洋医院杨舍分院的门诊病历记载，在2019年2月28日12点10分，吴青芳一小时前在厂里工作中不慎被芯棒压伤右手，当即致右手拇、食、中指，中指破损，出血，感伤处剧烈疼痛，自行简单包扎，止血后即来我院就诊。吴青芳在张家港澳洋医院杨舍分院2009年2月28日至2009年3月25日，2019年6月9日至2019年7月22日住院治疗，住，住院38天去医药费27870元。2019年11月11日，原告通过第3人向被告递交了理赔申请未能获得赔付，原告诉来法院。审理过程中，本院根据华夏苏州公司的申请，委托张家港市中医医院司法鉴定所对吴清芳2019年2月28日受伤所需要的误工时限进行鉴定，该所在2020年9月25日作出了张中医司鉴所（2020）临鉴字第597号司法鉴定意见书，鉴定意见为吴清芳的误工时限建议为150日，为此华夏苏州公司支付了900元的鉴定费。另外，本案审理过程中，本院对吴青芳进行了调查，其确认将本案的保险金请求权转让给原告。上述事实，有保险合同、吴青芳转账收受授权书、张家港澳洋医院杨舍分院的病历2份、出院记录2份、诊断证明书5份、医疗费发票、医疗费清单、情况说明、劳动能力鉴定通知书、团体保险投保单、团体保险代理协议、中介业务确认书以及庭审笔录予以证实。本院认为，根据保险单，金鹿公司与华夏苏州公司之间团体人身意外伤害保险合同关系合法有效，双方均应按合同履行。本案争议焦点为：一、原告主体是否适格？金鹿公司认为，吴青芳已经将保险权益请求权转让给原告。华夏苏州公司、万舜公司认为，本案原告主体不适格，被保险人为吴青芳，并非原告。本院认为，根据最高人民法院《关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第十三条规定，保险事故发生后，受益人将与本次保险事故相对应的全部或者部分保险金请求权转让给第三人，当事人主张该转让行为有效的，人民法院应予支持，但根据合同性质、当事人约定或者法律规定不得转让的除外。本案中，吴青芳作为受益人，将保险金请求权转让给原告，不存在“根据合同性质、当事人约定或者法律规定不得转让”的情形，且经本院向吴青芳释明，吴青芳对转让行为产生的后果均已知晓，故吴青芳转让人身保险合同保险金请求权的行为有效，本案原告主体适格。二、团体意外伤害扩展工伤残疾责任、团体意外伤害住院津贴扩展误工责任，是否以吴青芳被认定工伤为前提？本院认为，吴青芳的病历、出院记录、诊断证明书均为受伤时的记录，真实性较高，本院予以采信。上述证据可以证实，吴青芳确实是在工作中受伤，符合“工伤”情形。而上述两项扩展责任，并未有明确条款约定以有关部门的工伤认定为前提，故只要被保险人符合“工伤”情形，保险公司均应就两项扩展责任予以赔付，该两项扩展责任并非以工伤认定为前提。三、具体赔偿金额。团体意外伤害扩展工伤残疾责任：吴青芳符合工伤情形，构成《职工工伤与职业病致残程度鉴定标准》规定的10级伤残，原告要求被告在团体意外伤害扩展工伤残疾责任范围内按照保险金额的10%赔付5万元，符合双方约定，本院予以支持。团体意外伤害住院津贴扩展误工责任：双方对于张中医司鉴所（2020）临鉴字第597号司法鉴定意见书均无异议，本院对鉴定意见予以采信，确定误工时限为150日，扣除免赔5天，误工时限为145天，双方对误工费标准100元/天均无异议，故误工费为14500元。团体意外伤害住院津贴扩展误工责任系意外住院津贴医疗保险金的扩展责任，二者不能同赔，原告要求赔偿误工费的情况下，又要求赔偿住院津贴保险金，本院不予支持。附加意外伤害团体医疗保险责任：审理中，双方对于附加意外伤害医疗保险所涉金额22216元无异议，本院予以确认。关于华夏苏州公司提出并非是二级以上公立医院就医故不予赔付的抗辩，本院认为，华夏苏州公司如认为医院机构限定为“二级及二级以上公立医院”为免责条款，应当举证证明其履行了免责条款的提示说明义务，但上述条款并未加黑加粗，华夏苏州公司也并未采取其他合理的方式提请投保人注意，由于华夏苏州公司未能尽到提示并明确说明的义务，该免责条款不产生效力，华夏苏州公司以该条款主张免责，本院不予认可。华夏苏州公司应当在附加意外伤害团体医疗保险责任范围内赔偿22216元。综上，华夏苏州公司应当在保险责任范围内赔付86716元（50000+14500+22216=86716元）。四、华夏苏州公司以职业类别错误为由要求解除合同是否成立？华夏苏州公司认为吴青芳填写的职业类别为四类，实际其职业类别应当是属于五类，而五类职业华夏苏州公司不予承保，故要求解除合同。本院认为，华夏苏州公司对于五类职业不予承保、职业类别系投保人填写、其已经对职业类别的填写以及错误填报的后果向投保人做出了必要的说明均未提供任何证据，华夏苏州公司以此要求解除合同或者拒赔，无事实依据，本院不予采信。依照《中华人民共和国保险法》第五条、第二十三条、最高人民法院《关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第十三条之规定,判决如下：一、被告华夏人寿保险股份有限公司苏州分公司应当在本判决生效之日起十日内支付原告江苏金鹿集团有限公司保险赔偿金86716元；二、驳回原告江苏金鹿集团有限公司的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务,应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定,加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费减半收取1203元，由原告江苏金鹿集团有限公司负担219元，由被告华夏人寿保险股份有限公司苏州分公司负担984元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江苏省苏州市中级人民法院。同时按照国务院《诉讼费用交纳办法》向江苏省苏州市中级人民法院预交上诉案件受理费（户名：江苏省苏州市中级人民法院；开户行：中国农业银行苏州苏福路支行；账号：10×××76），并将已交上诉费的凭证提交本院。审判员 李 倩二〇二〇年十一月四日书记员 徐文君本判决附录法律条文：《中华人民共和国保险法》第五条保险活动当事人行使权利、履行义务应当遵循诚实信用原则。第二十三条保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定；情形复杂的，应当在三十日内作出核定，但合同另有约定的除外。保险人应当将核定结果通知被保险人或者受益人；对属于保险责任的，在与被保险人或者受益人达成赔偿或者给付保险金的协议后十日内，履行赔偿或者给付保险金义务。保险合同对赔偿或者给付保险金的期限有约定的，保险人应当按照约定履行赔偿或者给付保险金义务。保险人未及时履行前款规定义务的，除支付保险金外，应当赔偿被保险人或者受益人因此受到的损失。任何单位和个人不得非法干预保险人履行赔偿或者给付保险金的义务，也不得限制被保险人或者受益人取得保险金的权利。最高人民法院《关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第十三条保险事故发生后，受益人将与本次保险事故相对应的全部或者部分保险金请求权转让给第三人，当事人主张该转让行为有效的，人民法院应予支持，但根据合同性质、当事人约定或者法律规定不得转让的除外。