河南省长葛市人民法院民 事 判 决 书（2020）豫1082民初4079号原告：李幸稳，男，1968年12月3日生，汉族。原告：陈凤青，女，1968年11月11日生，汉族。被告：中国人民财产保险股份有限公司许昌市分公司。营业场所：许昌市议台路19号。负责人：于海鹏，任公司总经理。委托诉讼代理人：赵朋亮，河南英泰律师事务所律师。第三人：长葛市蓝鲸卫浴有限公司。住所地：长葛市和尚桥镇太平村。法定代表人：马保雷，任公司总经理。委托诉讼代理人：贺耀杰，河南元业律师事务所律师。原告李幸稳、陈凤青因与被告中国人民财产保险股份有限公司许昌市分公司（以下简称保险公司）、第三人长葛市蓝鲸卫浴有限公司（蓝鲸公司）保险合同纠纷一案，于2020年9月7日诉至本院。本院立案受理后依法适用简易程序，于2020年10月13日公开开庭进行了审理。原告李幸稳、陈凤青、被告保险公司的委托诉讼代理人赵朋亮、第三人蓝鲸公司的委托诉讼代理人贺耀杰均到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告李幸稳、陈凤青诉称：2017年10月24日，投保人长葛市卫生陶瓷行业协会（以下简称陶瓷协会）以蓝鲸公司为被保险人向被告投保了“安全生产责任保险”。2018年6月，二原告感觉身体不适，即住院检查治疗，并即时向被告进行了报案。2019年1月10日，原告被河南省职业病防治研究所确诊为职业性陶土尘肺。2019年5月27日，被许昌市劳动能力鉴定委员会鉴定李幸稳伤残等级为三级、陈凤青伤残等级为七级。后二原告及第三人多次找到被告要求理赔，但被告以各种理由推托不予理赔，二原告故诉至法院，请求依法判令：1、被告支付二原告保险理赔款509445.60元，该款冲抵第三人工伤补偿款；2、本案诉讼费用由被告承担。被告保险公司辩称：根据保险特别约定，期内索赔式，不设追溯期，××及职业伤残等级确定日期及确定的索赔日期都应当在同一个保单的保期内。原告依据的保单保期是2017年10月25日至2018年10月24日，不在上述确定的日期内。原告所在的公司还有另一份保单，保期是2018年11月9日至2019年11月8日，原告李幸稳的职业病确诊日期为2019年1月10日，原告陈凤青的确诊日期是2019年5月27日，因此被告方认为应适用2018年11月9日至2019年11月8日的保单。××责任限额为30万元，每次事故绝对免赔10%（特别约定清单第五条），医疗费每人每次事故绝对免赔1000元或10%，二者以高者为准。以该份保单为基础，对二原告的合理合法的损失，被告同意赔偿。第三人蓝鲸公司辩称，对原告的保险理赔应当按照2017年10月25日至2018年10月24日所签订的保单理赔款项，因为二原告保险事故的发生时间为2018年6月。当时二原告已经向被告进行报案，后期的鉴定只是程序性的事项，不能以鉴定时间作为保险事故发生时间。经审理查明：2017年10月24日，投保人陶瓷协会以蓝鲸公司为被保险人向被告投保了“安全生产责任保险”，保险期间自2017年10月25日零时起至2018年10月24日二十四时止，该保单中《特别约定清单》第4条约定：兹经双方约定同意：××保险责任：被保险人的员工经法定程序，××”（简称：××”）或经司法鉴定结论为××”，需被保险人承担的经济赔偿责任，保险人按保单约定赔偿。××致残等级分级》（GB/T16180-2014）。第5条约定：本保单仅承担从业人员（即雇员）相关责任，累计赔偿限额300万，每次事故赔偿限额120万，每人死亡残疾赔偿限额60万，医疗费限额5万；每次事故绝对免赔10%；医疗费照当地基本医疗保险的标准核定，每人每次事故绝对免赔（率）1000元或10%，两者以高者为准。××责任保险，限额与主险一致。对伤残评定赔偿比例等其他事项也作了相关约定。2018年11月8日，投保人陶瓷协会仍以蓝鲸公司为被保险人，又向被告投保了一份“安全生产责任保险”，保险期间自2018年11月9日零时起至2019年11月8日二十四时止，该保单中《特别约定清单》第5条约定：本保单仅承担从业人员（即雇员）相关责任，累计赔偿限额300万元，每次事故赔偿限额120万，每人死亡赔偿限额60万（××责任限额30万），医疗费限额5万；每次事故绝对免赔10%；医疗费照当地基本医疗保险的标准核定，每人每次事故绝对免赔（率）1000元或10%，两者以高者为准。××责任保险，限额为30万。对其他事项也作了相关约定。原告陈凤青与原告李幸稳系夫妻关系，二人于2006年12月10日至2018年1月份一直在第三人蓝鲸公司从事成型陶瓷工作。2018年6月初，二原告因感觉身体不适，遂进行检查治疗。2018年7月25日至2018年8月27日期间，原告李幸稳在河南省胸科医院住院治疗，诊断情况为：1.肺结核；2.尘肺？期间花费医疗费17968.22元。2018年12月3日至2018年12月5日期间，原告李幸稳与原告陈凤青均在河南省职业病医院住院治疗，诊断情况为：肺间质纤维化，职业性尘肺？每人各自花费医疗费1638.9元。2018年6月12日，第三人蓝鲸公司员工拨打95518客服电话，以电话通知方式向被告保险公司进行了报案。同日，第三人蓝鲸公司亦将此事向陶瓷协会进行了汇报。陶瓷协会的工作人员（张丹丹）随即亦将该情况告知了被告保险公司。2019年1月10日，××防治研究院确诊：原告李幸稳为职业性陶工尘肺叁期，原告陈凤青为职业性陶工尘肺壹期。2019年5月27日，经许昌市劳动能力鉴定委员会鉴定：原告李幸稳伤残等级为三级、原告陈凤青伤残等级为七级。二原告因与第三人蓝鲸公司工伤赔偿一事产生纠纷，遂申请长葛市劳动人事争议仲裁委员会进行仲裁。长葛市劳动人事争议仲裁委员会经审理后于2019年10月28日作出长劳人仲案字〔2019〕109号仲裁裁决书（该裁决书现已生效），裁决：1、蓝鲸公司支付陈凤青一次性工伤医疗补助金48240元、一次性伤残补助金78239.85元、一次性伤残就业补助金144720元、停工留薪期待遇36110.7元、鉴定费300元、医疗费29445.6元、住院伙食补助费60元，共计337116.15元；2、蓝鲸公司支付李幸稳停工留薪期待遇30092.25元、住院伙食补助费1050元、一次性伤残补助金138424.35元、鉴定费300元、伤残津贴按每月4814.76元发放。后二原告及第三人向被告保险公司要求理赔未果，二原告遂诉至本院。本院认为，陶瓷协会以本案的第三人蓝鲸公司为被保险人、与被告保险公司于2017年10月24日签订的《安全生产责任保险》系双方的真实意思表示，合法有效。第三人依照约定向被告缴纳了保险费用，被告应当按照合同约定承担保险赔偿责任。二原告均系第三人蓝鲸公司的工作人员，在蓝鲸公司工种为成型工。在工作期间，二原告被确诊为职业性陶工尘肺。故对二原告要求被告保险公司履行理赔义务的诉请，符合相关法律规定，本院予以支持。因上述双方签订的保险合同中已明确约定有“扩展的××责任限额为60万元，每次事故绝对免赔10%；医疗费每人每次事故绝对免赔1000元或10%，二者以高者为准”，根据上述约定以及本案查明的实际情况，被告保险公司应向原告李幸稳支付的伤残赔偿金为60万元×65%×90%=35.1万元、医疗费为（17968.22元+1638.9元）×90%=17646.4元，二者合计为368646.4元；应向原告陈凤青支付的伤残赔偿金为60万元×15%×90%=8.1万元、医疗费为1638.9元-1000元=638.9元，二者合计为81638.9元。对二原告超出此部分的诉请，本院不予支持。被告保险公司辩称本案的二原告确诊为××的时间均为2019年1月10日，故对二原告的理赔标准应适用双方后来于2018年11月8日签订的保险合同条款。本院认为，虽然二原告被确诊为××的时间为2019年1月10日，但二原告的病发时间均为2018年6月份，且二原告在病发时即向被告保险公司通过电话方式（时间为2018年6月12日）进行了报险，××的确诊需要一定的期限，被告仅凭确诊时间即拒绝按双方于2017年10月24日签订的保险合同条款理赔，该理由过于牵强，故本院不予采信。综上，依照《中华人民共和国合同法》第六十条、第一百零七条，《中华人民共和国保险法》第十四条、第二十一条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决如下：一、被告中国人民财产保险股份有限公司许昌市分公司于本判决生效之日起十日内给付原告李幸稳保险理赔款368646.4元，该款冲抵第三人长葛市蓝鲸卫浴有限公司应给付原告李幸稳的工伤补偿款；二、被告中国人民财产保险股份有限公司许昌市分公司于本判决生效之日起十日内给付原告陈凤青保险理赔款81638.9元，该款冲抵第三人长葛市蓝鲸卫浴有限公司应给付原告陈凤青的工伤补偿款；三、驳回原告陈凤青、李幸稳的其他诉讼请求。如被告未按本判决指定的期间履行给付金钱义务的，则其应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费8894元，减半收取后为4447元，由原告陈凤青、李幸稳共同负担420元，由被告中国人民财产保险股份有限公司许昌市分公司负担4027元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提供副本，上诉于河南省许昌市中级人民法院。审判员  王宏二〇二〇年十一月十八日书记员  陈锦