文书内容重庆市渝中区人民法院民 事 判 决 书（2019）渝0103民初31040号原告：江某轩，男，2014年10月20日出生，汉族，住重庆市大渡口区。法定代理人：江某（江某轩之父），男，1983年4月25日出生，汉族，住重庆市大渡口区。委托诉讼代理人：胡静，重庆钜沃律师事务所律师。委托诉讼代理人：赵虹，重庆钜沃律师事务所律师。被告：重庆市妇幼保健院，住所地重庆市渝中区金汤街**，统一社会信用代码12500000450389308J。法定代表人：张华，该医院院长。委托诉讼代理人：周海娟，重庆华立万韬律师事务所律师。委托诉讼代理人：张宇杰，重庆华立万韬律师事务所律师。原告江某轩与被告重庆市妇幼保健院（以下简称妇幼保健院）医疗损害责任纠纷一案，本院于2019年11月13日立案后，依法适用简易程序公开开庭进行了审理。原告江某轩法定代理人江某及其委托诉讼代理人胡静、赵虹、被告妇幼保健院委托诉讼代理人周海娟、张宇杰均到庭参加诉讼。本案现已审理终结。江某轩向本院提出诉讼请求：判令妇幼保健院支付江某轩残疾赔偿金364214.4元、护理费876000元、医疗费283661.92元、后续医疗费817456元、交通费96000元、精神损害抚慰金50000元、鉴定费25036元、营养费30000元，共计2541391.84元。事实和理由：2014年10月9日，罗某在妊娠38＋1周的情况下到妇幼保健院医院待产，住院一天后出院诊断为：妊娠38＋2周，妊娠期糖尿病，不能完全排除胎儿畸形。10月15日罗某到妇幼保健院待产。10月19日21时罗某开始出现规律性阵痛，后疼痛频繁，约23时30分护士检测胎心过速，检测仪器持续报警，后被护士要求吸氧，直到10月20日凌晨1时15分吸氧完毕护士又进行胎心检测，胎心仍然过速，检测仪器持续报警。约凌晨2时，距离疼痛发作5小时后医生第一次到场，并立即采取人工破水实施紧急手术，2时55分行剖宫术分娩一男婴。10月20日下午16时15分罗某开始持续高烧至41度，于22时强行退烧。10月21日凌晨2时30分罗开始持续低烧，至10月22日体温才开始得以控制，于2014年10月29日出院诊断为：胎儿宫内窘迫，败血症。江某轩出生后送入新生儿病房治疗14天后出院，诊断为：1、新生儿窒息；2、早发型败血症（临床型）；3、新生儿肺炎；4、新生儿低血糖；5、代谢性酸中毒；6、动脉导管未闭；7、房间隔卵圆孔未闭；8、血小板增多症。2016年2月25日，江某轩因发热抽搐入院重庆医科大学附属儿童医院（以下简称儿童医院），诊断为：1、热性惊厥（单纯性）；2、缺血缺氧性脑病后遗症期？；3、遗传代谢性脑病？；4、上呼吸道感染；5、喉软骨发育不全；6、幼儿急诊。此时江某轩的父母才意识到因为妇幼保健院在江某轩出生时没有采取及时有效的医疗措施产生的宫内窘迫、产时窒息给江某轩造成了严重的后遗症，致使其神经性损伤，智能发育落后。2017年3月，双方通过重庆市渝中区人民法院委托重庆市科证司法鉴定所鉴定，鉴定意见为，妇幼保健院在诊疗过程中存在过错，应承担相应的责任。因江某轩的身体损害涉及四肢及脑部发育，但鉴定机构只对江某轩的四肢瘫进行了残疾等级鉴定，考虑到后期脑部发育和愈合情况难以评估，目前尚未对脑部损伤进行残疾等级鉴定，但针对脑部损害的治疗和康复一直在持续，并产生大量的医疗费用。妇幼保健院的医疗行为未采取及时有效的医疗措施，耽误了最佳行剖腹产的时间致使江某轩在出生时的窒息产生了一系列的后遗症，严重损害了江某轩的合法权益，故江某轩诉至法院。妇幼保健院辩称，本案已超过诉讼时效；妇幼保健院在对患儿和产妇的诊疗过程中，遵守了医疗常规，并无过错；妇幼保健院的医疗行为与患儿的损害结果之间无因果关系，故妇幼保健院不应当承担责任。本院经审理认定事实如下：罗某与江某系夫妻关系，育有一子江某轩。罗某因怀孕在妇幼保健院进行产检。在妇幼保健院的《重庆市孕产妇健康管理手册》上载明：姓名罗某，末次月经2014年1月15日，预产期2014年10月22日；2014年4月25日保健记录载明建议羊水穿刺，罗某签字已知；5月12日保健记录载明再次建议羊水穿刺。6月9日保健记录载明唐氏高风险，NT2.8mm，告知不除外胎儿染色体异常的可能，建议羊水穿刺，罗某签字已知。7月2日保健记录载明本人在外院做无创DNA未见异常，告知无创DNA的局限性，罗某签字已知。7月7日保健记录载明B超提示胎儿右肾盂扩张，考虑肾盂输尿管移行部梗阻，建议周四下午看产前诊断门诊，罗某签字已知。7月10日保健记录载明胎儿右肾盂扩张……不排除胎儿畸形，建议……。9月5日保健记录载明……告知有胎儿发育异常的可能……罗某签字已知。9月18日保健记录载明MRI提示胎儿后颅窝池轻度增大，三脑室轻度扩张，小脑蚓结构完整，心包少许积液，右肾积水，考虑肾盂输尿管移行段梗阻，告知孕妇不排除胎儿畸形可能，建议定期产检，胎儿出生后随访，罗某签字已知病情，继续妊娠。9月28日保健记录载明，彩超提示胎儿小脑延髓池宽1.17cm，右肾肾盂分离1.16cm，告知孕妇不排除胎儿畸形可能，建议定期产检，门诊随访，胎儿出生后随访，罗某签字已知病情，继续妊娠。10月9日保健记录载明妊娠38＋1周，妊娠期糖尿病。10月15日保健记录载明小脑延髓池及第三脑室，双肾盂分离，再次告知孕妇不排除胎儿畸形可能，孕妇表示理解，要求继续妊娠，嘱胎儿出生后随访，罗某签字已知病情，继续妊娠。2014年10月9日，罗某入住妇幼保健院，10月10日出院，入院记录载明：月经及婚育史：……既往G3P0，人流1次＋药流1次，6＋月孕胎儿心脏畸形引产1次，末次妊娠：2012年5月因风疹病毒感染行药物流产。出院诊断为：1、妊娠38+2周孕4产OLO，2、妊娠期糖尿病，3、胎儿畸形？。医患沟通记录载明：……强调：1、孕妇系妊娠期糖尿病，增加了母儿感染及胎儿畸形风险，孕妇有发生微血管病变、高渗性昏迷、酮症酸中毒可能；糖尿病可能导致胎儿肺部发育差，发生胎儿窘迫、新生儿窒息几率增大，新生儿低血糖、低血钙等可能。2、早孕彩超提示NT2.8，早孕唐氏筛查高危（21-3综合征风险值1:117），无创产前胎儿DNA检测：21号、18号、13号染色体均未检测到三体异常，（18/9）西南医院MRI：宫内单活胎，后颅窝池轻度增大，三脑室轻度扩张，小脑蚓结构完整，心包少许积液，右肾积水，考虑肾盂输尿管移行段梗阻；（8/10）我院门诊彩超：胎儿小脑延髓池宽约1.23cm，第三脑室宽约0.4cm，右侧肾盂分离宽约1.15cm，左侧肾盂分离宽约0.84cm，左侧侧脑室位于近场显示欠清，似宽约0.62cm，且既往有胎儿畸形病史，目前胎儿畸形及染色体异常不能完全排除。目前孕妇已足月，骨盆条件可，胎监NST有反应型，评9分，无宫缩，有阴道试产条件，可待临产后经阴道试产，若在试产过程中出现产程停滞或胎儿窘迫，必要时产钳助产或剖宫产终止妊娠。告知阴道分娩好处及剖宫产相关风险及并发症，目前无宫缩，孕妇及家属要求商量后再决定分娩方式。罗某在该记录上签名并签有“以上情况及风险已知，已知有胎儿畸形风险，要求商量后再决定分娩方式”。2014年10月15日，罗某入住妇幼保健院，10月15日的医患沟通记录载明：……强调：1、孕妇系妊娠期糖尿病，增加了母儿感染及胎儿畸形风险，孕妇有发生微血管病变、高渗性昏迷、酮症酸中毒可能；糖尿病可能导致胎儿肺部发育差，发生胎儿窘迫、新生儿窒息几率增大，新生儿低血糖、低血钙等可能。2、早孕彩超提示NT2.8，早孕唐氏筛查高危（21-3综合征风险值1:117），无创产前胎儿DNA检测：21号、18号、13号染色体均未检测到三体异常，（18/9）西南医院MRI：宫内单活胎，后（18/9)西南医院MRI:宫内单活胎，后颅窝池轻度增大，三脑室轻度扩张，小脑蚓结构完整，心包少许积液，右肾积水，考虑肾盂输尿管移行段梗阻；……目前孕妇已足月，盆骨条件可，胎监NST有反应型，评9分，无宫缩，有阴道试产条件，可待临产后经阴道试产，若在试产过程中出现产程停滞或胎儿窘迫，必要时需产钳助产或剖宫产终止妊娠。告知阴道分娩好处及剖宫产相关风险及并发症，孕妇及家属要求阴道试产。同时告知孕妇及其家属，孕妇既往有胎儿畸形病史，目前胎儿畸形及染色体异常可能，不能完全排除胎儿多发性畸形，目前无产兆，无剖宫产手术指征，可等待发作后尽量阴道试产。现严密监测胎心、胎动、血糖及产兆等情况，如有异常，及时处理。罗某在该记录上签名并签有“已知病情，要求阴道试产，在阴道试产过程中若有胎心异常，胎儿窘迫，要求剖腹产”。10月17日的医患沟通记录载明：……根据病史及体检，入院诊断：1、妊娠39周孕4产0L0,2、妊娠期糖尿病，3、胎儿畸形？。入院后，监测血糖控制好。与孕妇及家属沟通后，孕妇有阴道试产信心，要求阴道试产。现胎心音正常，无产兆，今日NST有反应，估计胎儿3500g左右，无明显头盆不称，无药物引产禁忌，可考虑米索前列醇促宫颈成熟及催产。告知相关风险：1、药物引产过程中可能出现宫缩过强，强直宫缩，胎盘早剥，子宫破裂，胎儿宫内缺氧、胎儿窘迫，甚至无法估计的胎死宫内、死胎、死产等，必要时需急诊剖宫产或使用相应药物对抗；也可能对药物不敏感，需再次用药可能。2、阴道试产过程中可能出现无法估计的胎盘早剥、产程异常、产程停滞、胎头下降停滞、胎儿窘迫、胎死宫内、死胎、死产风险，必要时可能助产或急诊剖宫产手术。3、向其交代阴道分娩风险及意外。4、B超多次提示双顶径10.0cm，FL:7.7cm，AC35.7cm。告知在阴道试产过程中，不排除胎儿肩难产、锁骨骨折、臂丛神经损伤可能。5、孕期产检，多次B超提示胎儿多发性畸形可能。孕妇及其家属表示对目前情况了解，并签字如下：病情已知晓，要求阴道试产，要求米索前列醇引产，知道胎儿存在多发性畸形、肩难产风险，在试产过程中，若有产程停滞，胎儿异常要求剖宫产。罗某和江某在该记录上签字。10月20日的医患沟通记录载明：沟通时间2014年10月20日2:07，沟通地点：产房外，内容：孕妇罗某，31岁，今日孕周39＋5周，临产5+小时，宫口2cm，因“胎心快”送入产房行人工破膜,羊水II度。目前宫口2cm，先露高，羊水II度，质稀，胎心偏快，约170bpm，考虑胎儿窘迫，估计短时间内无法经阴道分娩，建议行剖宫产终止妊娠。孕妇及家属对以上情况，表示知情理解，并签字如下：了解风险，同意立即剖宫产，终止妊娠。罗某和江某在该记录上签字。在罗某出院记录中载明，住院诊治经过：入院后积极完善辅助检查，予以米索前列醇引产，临产后因“胎心快”行人工破膜，见羊水II度，考虑胎儿窘迫，与孕妇及其家属沟通后急诊剖宫产手术，术中子宫收缩好，新生儿送新生儿病房，术后予以预防感染、促宫缩对症治疗。术后产妇发热，予以头孢哌酮联合替硝唑抗感染治疗效果欠佳，血培养提示大肠埃希菌，换用泰能抗感染治疗。现产妇一般情况可，血常规、降钙素原检测正常，CRP较前下降明显，腹部伤口愈合可，子宫复旧可，准予出院。后罗某于10月29日出院，诊断为：1.妊娠39+5周孕产，LOP剖宫产；2、胎儿窘迫；3、妊娠期糖尿病；4、胎儿畸形？；5、败血症。罗某于2014年10月20日生育一子后取名为江某轩。同日，罗某之男（江某轩）入住妇幼保健院，后于11月3日出院，产生医疗费11441.86元，其中个人支付7972.9元，医保基本支付3468.96元。出院诊断为：1、新生儿窒息；2、早发型败血症（临床型）；3、新生儿肺炎；4、新生儿低血糖症；5、代谢性酸中毒；6、动脉导管未闭；7、房间隔卵圆孔未闭；8、血小板增多症。2015年4月13日的儿童医院的门诊病历载明：姓名：江某轩，主诉：注视少。诊断：发育迟缓。2015年6月1日的儿童医院的门诊病历载明：姓名：江某轩，主诉：运动发育迟缓随访。主要诊断：运动发育迟缓。2015年11月20日的MR检查报告单载明：姓名：江某轩，影像诊断：双侧脑室体后部周围脑白质异常信号，轻度脑室旁白质软化不除外，请随访；幕上脑室稍丰满，枕大池稍宽；双侧副鼻窦、双侧乳突内信号异常，请结合临床。2016年2月25日，江某轩因发热3天伴抽搐1次入住重庆医科大学附属儿童医院。出院记录中诊治经过载明：……神内科会诊意见：（1）暂无特殊处理，注意加强家庭宣教，嘱家长在患儿发热时及时退热，必要时予以地西泮短预防。（2）患儿脑电图背景慢化，建议出院2周后复查脑电图；（3）患儿既往有围产期高位因素，伴智力及运动发育落后，需警惕热性惊厥复发或转化为无热惊厥，建议神经内科门诊密切随访。江某轩于3月2日出院，出院诊断为：1、热性惊厥（单纯性）；2、缺血缺氧性脑病后遗症期？；3、遗传代谢性脑病？；4、上呼吸道感染；5、喉软骨发育不全；6、幼儿急疹。2017年5月15日的儿童医院的门诊病历载明：姓名：江某轩，主诉：复诊，病史：上次就诊后有发热，无惊厥发作，近半年有进步，走路进步大，现可咿呀发音，不会讲话，可接受指令指认亲人，可听懂自己名字。主要诊断：脑性瘫痪。建议：1、继续康复治疗；2、金路捷20ugimqw；3、2017年11月复诊，复查脑电图。2017年8月10日的儿童医院的门诊病历载明：姓名：江某轩，主诉：发育迟缓随访，病史：康复治疗中，近几月进步小，体检：神清，表情较幼稚，可牵一只手行走，步速快时可见尖足。可分清家人，不能理解及完成指令。双侧膝反射对称引出。主要诊断：脑性瘫痪？建议：1、完善康复评估，建议加沙盘游戏；2、门诊随访，1-2月定期评估；3、如有不适，请及时就诊。2017年11月30日的儿童医院的门诊病历载明：姓名：江某轩，主诉：复诊，病史：金路捷已用完，7、8月份发热抽搐2次，服用LEV后，近两月发热亦无抽搐，第一次发热抽搐在1+岁，患儿近半年开始走路，理解力稍进步，无语言。脑电图见全脑放电。回顾以往头颅MRI：脑白质软化。患儿出生有缺氧抢救史。主要诊断：脑性瘫痪。建议：Rx：暂停神经营养药。1、LEV1.5ml加量至3mlbid；2、查EEG后复诊，再考虑是否使用德巴**。2015年4月至2017年9月，江某轩在重庆医科大学附属儿童医院治疗，产生费用共计28544.41元。审理中，江某轩还举示了重庆健步脑瘫儿童康复训练中心、重庆福尔泰矫形康复有限公司、重庆育仁健康管理有限责任公司、渝中区童心缘儿童健康咨询服务部、重庆圣轩教育咨询有限公司、渝中区小红帽保健按摩店、范松林中医诊所、重庆福心康医疗器械有限公司、经办人“乔”和“龚利”出具的收据，以及重庆蒙乔文化传播有限公司代为出具的增值税普通发票，拟证据江某轩除在重庆医科大学附属儿童医院进行康复治疗外，还在上述机构进行康复治疗，2015年5月至2019年12月期间包含重庆医科大学附属儿童医院治疗共计产生费用343435.54元，且陈述上述收据和代开发票上的费用都是用现金支付，无相关病例等材料举示。妇幼保健院对上述收据的三性均不予认可，主张上述机构非正规医疗机构，无病历资料或康复合同作证费用的产生与江某轩的损害后果有关，也无医疗费发票；重庆蒙乔文化传播有限公司出具的发票系代开发票，所涉费用非在重庆蒙乔文化传播有限公司实际产生，且发票备注的时间不明确，不能证明是江某轩产生的医疗费。北京全谱医学检验所检测编号为1051500****F的基因分析报告载明，受检者为江某轩，检测项目为（家系）单基因病全外显子组测序分析，送检时间为2017年3月29日，报告时间为2017年5月8日，受检者为先证者江某轩、母亲罗某、父亲江某，检测分析结论为发现USP9X基因1个与精神智力发育迟滞99型（OMIM：300919）相关性较高的变异。江某轩于2017年1月17日诉至本院，申请对妇幼保健院对罗某、江某轩的诊疗行为有无过错、过错与江某轩的损害后果有无因果关系、过错参与度、江某轩的残疾等级、续医费、护理期限、护理依赖程度、出院后护理费进行诉前鉴定，本院依法委托重庆市科证司法鉴定所对上述事项进行鉴定，检测费12900元和鉴定费11900元共计24800元由江某支付。2017年7月6日，该鉴定所出具重庆科证[2017]法临鉴字第82号司法鉴定意见书，在鉴定过程中载明，2017年3月23日，邀请重庆市三级甲等医院临床医学相关学科专家3名在我所会议室举行了医疗损害责任技术鉴定陈述会。医患双方代表参加了陈述会、就诊疗过程进行陈述并回答了专家和鉴定人的提问，陈述会后专家组进行了充分讨论形成会诊意见。专家建议做医学全外显子+染色体＋拷贝数变异+线粒体整体测试检查，于2017年6月20日收到检测报告，6月22日对患儿进行了法医学临床检查。……目前检查：被鉴定人江某轩被外公抱入检查室。其母亲述：小孩认知表现较差，注意力不集中，不能正常发声、说话（不能叫爸妈），不能单独行走，走路不稳，爱哭闹。查体：体重141kg,身高92cm,发育迟缓，反应迟钝，言语不清，可咿呀发音，不能回答问题，易烦躁，情绪不稳。有简单动作，可扶墙缓慢行走，步态不稳，牵拉行走时双腿不能顺势摆位，偶有肢体不自主徐动（拇指内收)。智力明显低下，易哭笑。巴氏征阴性，四肢肌张力低，肌力4级。经专家检查：患儿运动、认知、语言、适应社交沟通能力明显落后健康儿童三到六个月，符合发育迟缓。考察其精神障碍日常生活自理能力12项总分值5分。北京全谱医学检验所:2017-05-02基因分析报告（检测编号1051503***VF）:江某轩，男，2岁零5个月，临床怀疑疾病：全面发育迟缓。结论：未发现临床意义明确的拷贝数变异。2017-05-08基因分析报告（检测编号1051503****F）:江某轩，男，2岁零5个月，临床特征：全面发育迟缓。检测分析结论：发现USP9X基因1个与精神智力发育迟滞99型(OMIM:300919)相关性较高的变异。在分析说明中载明，医方对罗某的诊疗行为存在以下过错或不足：①未尽到高度注意义务的过错或不足。已知孕妇有诸多不利因素，产前检查有提示胎儿异常，医方未引起高度注意做到严密观察、记录（病程记录2014-10-1911:18至2014-10-2002:04间隔14小时无观察记录）；在孕妇待产过程中对胎心监护已发现胎心过速，医方对此可能产生的不良后果（羊水II。、宫内窘迫等）存在认识不足，未能认识到胎儿对缺氧耐受力差、出生时可能出现新生儿窒息的风险高，未尽早采取相应措施来避免后果的产生（2014-10-2001:48有“临产记录”：10-2001:50孕妇胎心监护显示胎儿基线高，与家属沟通后，遵医嘱行人工破膜；10-2001:55胎心169/分，通知严宇医师改面罩吸氧5升/分，持续胎监护；10-2002:20胎心178/分，送入手术室）。②据当事人反应，在罗某临产的紧急情况下医方要求家属自己购买“麻醉药物”，不符合相关制度的规定；从麻醉记录单中反应“手术者”有修改或换人的问题，未予以说明存在不足。3、医疗行为与患儿的损害后果关系分析：患儿的损害后果为因新生儿窒息遗留整体发育迟缓和四肢瘫（肌力4级）。尽管NIPT未发现异常，但不能除外胎儿存在有先天性不足，母亲孕期不良事件（多次流产、引产）和妊娠期糖尿病提示胎儿存在宫内发育不良和宫内窘迫的高风险，NT检查、MRI证实胎儿有宫内异常，人工破膜见羊水II。、胎儿窘迫，患儿的基因检测异常（USP9X基因1个与精神智力发育迟滞99型相关性较高的变异），因此，诸多先天性不足是导致患儿整体发育迟缓和四肢瘫（肌力4级）的主要因素；医方诊疗行为存在的未尽到高度注意义务过错或不足，是患儿出生后窒息的参与因素，与患儿整体发育迟缓和四肢瘫痪（肌力4级）损害后果有因果关系，考虑为次要因素。鉴定意见为：（一）妇幼保健院对罗某的诊疗行为存在未尽到高度注意义务过错或不足，是江某轩出生后窒息的参与因素，与江某轩整体发育迟缓和四肢瘫痪（肌力4级）损害后果有因果关系，考虑为次要因素。（二）被鉴定人江某轩四肢瘫（肌力4级以下）的伤残等级目前评定为五级。（三）被鉴定人江某轩的后续医疗目前每年约需费用人民币大写贰万元，或以实际支出费用为准；考虑到患儿后期发育和预后情况难于评估，其后期医疗时间不宜确定。（四）被鉴定人江某轩的护理时限目前不宜具体界定，宜根据其后期恢复情况来确定。（五）被鉴定人江某轩的护理依赖程度目前建议为大部分护理依赖。2017年10月17日，江某轩诉至本院，要求妇幼保健院对其进行赔偿。后江某轩于2019年9月25日向本院提出撤诉申请，本院依法作出（2017）渝0103民初22475号民事裁定书，准许原告江某轩撤诉。但在该案的审理中，妇幼保健院对上述鉴定意见有异议，申请鉴定人出庭作证，本院依法通知鉴定人宋强出庭作证。宋强陈述护理记录属观察记录，但护理记录和医生病程记录是分开的，护理记录发现问题应当及时向医生汇报，医生未尽到病程记录的责任，说明医生未尽到高度注意的义务。胎儿宫内窘迫，并非突然发生，护理记录未反映出来，而患者实际已经表现出情况。家属提供的材料（江某的说明书，江某陈述2014年10月19日，罗某晚上9点出现规律性的阵痛，护士告诉要阵痛频繁了后再告诉，10点时江某告诉护理阵痛频繁，11点江某再次告诉护士频繁阵痛，护士做了内检，进行胎心检测，期间胎心检测过速，且报警，护士告诉等待，检测报警后，医生约5小时后才到场）证明患者已经表现出有窘迫的表现，鉴定机构在作出鉴定结论时考虑了江某的陈述，得出妇幼保健院未尽到注意义务的结论。病人家属反映医生要求购买麻醉药物，虽然鉴定机构不知道要求购买的是什么麻醉药品，但因陈述会上妇幼保健院未就该问题说明原因，且在病历修改之处没有医生的相应说明，不符合病历修改规定，故鉴定机构得出相应的结论。鉴定机构依据妇幼保健院和儿童医院的病历诊断得出江某轩被医院诊断为缺血缺氧性脑病后遗症，儿童医院的专家得出了该结论，在专家讨论会上，专家也认为该诊断存在，虽然被打了问号，只能证明没有被确诊，但不能排除该诊断。鉴定人和专家认为基因分析报告中载明的结论具有高度盖然性，鉴定机构在作出鉴定结论时把该结论作为重要因素予以了考虑，该基因分析由专家联系，患者家属得知该结论后告知鉴定机构已找专家咨询，故鉴定机构认为该基因分析报告的结论专家应知道，故鉴定机构未将该结论给予专家查阅。同时，宋强提交了专家组意见，该意见载明：1、产妇系糖尿病，足月妊娠，选择引产观察，发现胎心异常，羊水II。，实施剖宫产，符合医疗操作常规。2、胎儿有宫内异常，经NT检查，MRI证实有多方问题。尽管NIPT未发现异常，但不能除外胎儿有无目前医学所不能及的胎儿先天异常。3、婴儿运动、认知、语言、适应社交沟通能力落后健康儿童三到六个月以上，符合发育迟缓。4、母孕期不良事件（多次流产、引产），糖尿病，产前影像学检查异常反应是导致发育迟缓的主要因素。5、宫内窘迫，羊水II。，生后窒息可能是导致发育迟缓的次要因素。6、建议：做医学全外量子+染色体拷贝数变异+线粒体整体测试检查，进一步诊断。江某轩与妇幼保健院均对重庆市科证司法鉴定所出具的鉴定意见有异议，均申请重新鉴定。因妇幼保健院申请重新鉴定，故江某轩撤回了重新鉴定申请。本院依法准许妇幼保健院申请对妇幼保健院对罗某、江某轩的诊疗行为有无过错、过错与江某轩的损害后果有无因果关系、过错参与度、江某轩的残疾等级、续医费、护理期限、护理依赖程度、出院后护理费进行重新鉴定，并依法委托复旦大学上海医学院司法鉴定中心对上述事项进行鉴定，鉴定费22550元由妇幼保健院支付。复旦大学上海医学院司法鉴定中心于2020年2月17日作出复医[2019]医鉴字第97号司法鉴定意见书，在分析说明中载明：……（二）关于是否存在医疗过错根据现有材料，罗某系足月妊娠，医院在2次引产无明显效果的情况下予以观察，在阴道试产的过程中，出现胎心较快，医院予以吸氧等处理无效的情况下，选择剖宫产，符合诊疗原则。但医院存在如下过错：罗某有妊娠期糖尿病史，其发生感染的几率较高，医院在对其进行米索前列醇引产时，未行阴道分泌物检验，存在过错。上述过错可以导致上行性感染。（三）关于因果关系及过错参与度罗某在分娩后即出现高热、血象高等感染的表现，与医院的上述过错有关。在分娩时出现的胎儿宫内窘迫、产后败血症（临床型）亦与上述过错有关。考虑到罗某自身为妊娠期糖尿病患者，易发生感染，有自身不利因素存在，故医院的上述过错与罗某产后感染、胎儿宫内窘迫、出生时轻度窒息及新生儿感染之间存在一定因果关系，建议为同等原因，参与度拟为45%-55%。（四）关于江某轩目前的损害后果根据江某轩的病历记录及异常基因检测情况，目前江某轩存在发育迟缓的表现。江某轩在出生前存在宫内窘迫史、出生时有轻度窒息史，但出生后的临床表现未达到缺血缺氧性脑病的程度；而出生后的感染亦未导致严重的呼吸、循环功能障碍，且未发生颅内感染（脑脊液正常），患儿出生后亦未发现明显的神经系统阳性体征，故因出生时轻度窒息及感染导致脑损害依据尚不足；根据胎儿MRI及彩超检查均提示胎儿大脑发育异常；患儿出生后外周血基因检测到USP9X基因1个变异，此基因变异与神经智力发育迟滞99型有关，患儿发育落后不排除由此基因异常遗传病及脑发育异常所致。但医方诊疗行为存在未尽到高度注意义务之过错或不足，与胎儿存在宫内窘迫、出生时轻度窒息及出生后新生儿感染有一定关系。不能完全排除患儿自身存在大脑发育异常及遗传基因变异基础上，因宫内窘迫、出生时轻度窒息及出生后感染与患儿目前发育迟缓之间存在一定因果关系，建议为轻微原因，参与度拟为10%-20%。鉴定意见为：1、妇幼保健院对罗某的诊疗过错存在一定过错，医疗过错与罗某产后感染以及新生儿感染存在一定的因果关系，建议为同等原因，参与度拟为45%-55%。2、不能完全排除医方的过错与患儿目前的损害后果之间存在一定因果关系，建议为轻微原因，参与度拟为10%-20%。同日，复旦大学上海医学院司法鉴定中心作出复医[2019]医鉴字第240号司法鉴定意见书，在分析说明中载明，根据案情、病史资料及检查结果，被鉴定人江某轩2014年10月20日出生，出生后发育落后，家长陈述从6个月起予以康复治疗至今，患儿目前5周岁4月余，多次脑电图检查异常，患儿脑发育迟缓，致智力发育及肢体功能落后。患儿目前四肢肌力Ⅳ级，平衡功能差。患儿方未进行相关智力测试，未提供有关大小便功能障碍的临床资料、本鉴定根据目前患儿肢体功能情况予以评残。……（二）后续医疗费评估：参照《人身损害后续诊疗项目评定指南（SF/ZJD0103008-2015）》第3.2项之规定，患儿目前发育迟缓，包括智力、言语及肢体运动功能，出生后6月起一直在康复治疗，后期仍需长期行康复治疗，具体治疗费用无法评定，可参考上半年度实际支出费用为准；考虑患儿后期发育和预后情况难以评估，其后续医疗时间不宜确定。……鉴定意见为：1、被鉴定人江某轩目前四肢瘫（肌力Ⅳ级）构成五级残疾。2、被鉴定人江某轩后续存在康复治疗，费用可参考上半年度实际支出费用为准；其后续医疗时间不宜确定。3、被鉴定人江某轩可予以护理期限至评残前一日。4、被鉴定人江某轩护理依赖程度目前建议为大部分护理依赖。审理中，江某轩还举示了2017年3月23日的手工发票一张，拟证明其还产生鉴定费236元。该发票载明产生江某轩材料复印费236元。妇幼保健院对上述发票的真实性不予认可。上述事实，有住院病案、门诊病历、检查报告、司法鉴定意见书、发票等证据以及双方当事人的陈述载卷为凭，并经当庭质证，足以认定。本院认为,《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。针对妇幼保健院的医疗行为是否存在过错、过错参与度等事项，本院依法首先委托重庆市科证司法鉴定所机构进行了鉴定，重庆市科证司法鉴定所于2017年7月6日作出司法鉴定意见书。但根据鉴定人宋强出庭时的陈述，专家讨论的意见系待做医学全外量子+染色体拷贝数变异+线粒体整体测试检查后进一步诊断，然鉴定机构事后未将基因分析报告给予专家查阅，而做出鉴定意见。且江某轩与妇幼保健院均对重庆市科证司法鉴定所做出的鉴定意见有异议，均申请重新鉴定，故本院对重庆市科证司法鉴定所做出的鉴定意见不予采信。后本院又依法委托了复旦大学上海医学院司法鉴定中心对妇幼保健院的诊疗行为有无过错、过错与江某轩的损害后果有无因果关系、过错参与度、江某轩的残疾等级、续医费、护理期限、护理依赖程度、出院后护理费进行重新鉴定，复旦大学上海医学院司法鉴定中心作出司法鉴定意见书，鉴定结果为：1、妇幼保健院对罗某的诊疗过错存在一定过错，医疗过错与罗某产后感染以及新生儿感染存在一定的因果关系，建议为同等原因，参与度拟为45%-55%。2、不能完全排除医方的过错与患儿目前的损害后果之间存在一定因果关系，建议为轻微原因，参与度拟为10%-20%。本院认为，该鉴定意见书是由双方当事人依法选定并经本院依法委托的鉴定机构作出，该鉴定机构具备相应司法鉴定资质，鉴定程序合法，鉴定结论客观真实，应予以采信。关于赔偿比例，结合鉴定意见，因妇幼保健院对罗某的诊疗过错存在一定过错，医疗过错与江某轩感染存在一定的因果关系，建议为同等原因，故本院认定妇幼保健院对江某轩出生时造成江某轩感染承担50%的赔偿责任。同时，因不能完全排除妇幼保健院的过错与江某轩目前的损害后果之间存在一定因果关系，建议为轻微原因，故本院认定妇幼保健院承担20%的赔偿责任。关于妇幼保健院主张本案已过诉讼时效的问题，首先江某轩于2016年2月25日在重庆医科大学附属儿童医院治疗时才意识到江某轩在妇幼保健院出生时妇幼保健院没有采取及时有效的医疗措施，同时，江某轩至今一直在进行康复治疗，且江某轩在2017年1月17日诉至法院，申请诉前鉴定，向妇幼保健院主张权利。故本院对妇幼保健院的上述主张不予采信。关于具体赔偿项目评析如下：残疾赔偿金，结合鉴定意见和江某轩举示的证据，按城镇居民标准计算，本院确认残疾赔偿金为37939元×20年×0.6×0.2=91053.6元。护理费，结合鉴定意见，江某轩目前需要大部分护理依赖，且江某轩发育迟缓，四肢瘫构成五级残疾，需长期护理，故本院确认护理费为120元/天×0.8×365天×20年×0.2=140160元。医疗费，江某轩因出生时被感染在妇幼保健院治疗产生医疗费7972.9元，因妇幼保健院应承担50%的赔偿赔偿，故妇幼保健院应赔偿3986.45元。江某轩主张其从2015年4月与至2019年12月产生康复治疗费三十余万，但其并未举示相应的病例或相关康复治疗材料作证，故本院对江某轩的上述主张不予采信。但根据江某轩存在发育迟缓等病情，需要进行康复治疗，故本院酌情主张江某轩从2015年4月至2019年12月期间每月产生治疗费3000元，共计171000元。因妇幼保健应承担20%的赔偿责任，故妇幼保健院应赔偿34200元。故妇幼保健院应赔偿医疗费共计38186.45元后续医疗费，虽鉴定意见认为江某轩后续存在康复治疗，但并未确定后续医疗费的具体金额，且后续医疗时间不宜确定，故江某轩可待实际产生续医费后再另行主张权利。交通费，结合江某轩的伤情及就医情况，本院酌情主张交通费为10000元×0.2元=2000元。营养费，结合江某轩的伤情等情况，本院酌情主张营养费为10000元×0.2元=2000元。精神损害抚慰金，妇幼保健院过错致使江某轩及家人精神受到打击，造成了一定的心理负担，根据其过错程度及残疾等级，本院酌情认定精神损害抚慰金为20000元×0.2=4000元。鉴定费，两次鉴定共计产生鉴定费47350元，本院确认妇幼保健院承担47350元×0.2=9470元。关于江某轩主张的材料复印费236元，应由江某轩自行承担。本案应纳入赔偿范围的费用有：残疾赔偿金91053.6元、护理费140160元、医疗费38186.45元、交通费2000元、营养费2000元、精神损害抚慰金4000元、鉴定费9470元，共计286870.05元。因妇幼保健院已垫付鉴定费22550元，故妇幼保健院赔偿江某轩264320.05元。综上所述，依据《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决如下：一、被告重庆市妇幼保健院于本判决生效之日起十日内赔偿原告江某轩264320.05元；二、驳回原告江某轩的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费减半收取12509元，由被告重庆市妇幼保健院负担2502元，由原告江某轩负担10007元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于重庆市第五中级人民法院。审判员 蓝 兰二〇二〇年十一月六日书记员 汪福进