重庆市涪陵区人民法院民 事 判 决 书(2019)渝0102民初8110号原告:肖晓军,男，1972年11月17日出生，住重庆市涪陵区。原告:肖晓林,男，1971年10月15日出生，住江西省新余市渝水区。委托诉讼代理人：杨广成，重庆盛世文辉律师事务所律师。委托诉讼代理人：邬青，重庆禾恩律师事务所律师。被告:重庆市涪陵中心医院,统一社会信用代码:12500102451944107Q，住所地:重庆市涪陵区高笋塘路**。负责人:王朝永,院长。委托诉讼代理人：徐青松，泰和泰（重庆）律师事务所律师。第三人：新余市医疗保障局，统一社会信用代码11360500MB1728570W,住所地：江西省新余市仰天岗东大道**。负责人：温林，局长。委托诉讼代理人：黄阳惠，江西弘杰律师事务所律师原告肖晓军、肖晓林与被告重庆市涪陵中心医院，第三人新余市医疗保障局医疗损害责任纠纷一案，本院于2019年10月31日立案受理后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告肖晓军、肖晓林及委托诉讼代理人杨广成、邬青，被告的委托代理人徐青松,第三人新余市医疗保障局的委托诉讼代理人黄阳惠均到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告向本院提出诉讼请求：确认被告重庆市涪陵中心医院在治疗护理过程中存在医疗过错行为，判定被告赔偿原告的损失即医疗费、护理费、住院伙食补助费、交通费、丧葬费、死亡赔偿金、办理丧事支出的必要费用、精神损害賠偿金等共计642995.77元。事实和理由:肖祁阳(下称患者)于2019年6月13日因“行走不稳，加重1周”入住被告重庆市涪陵中心医院全科医学科一病区用药治疗住院23天，直至7月6日22:34分患者呕吐鲜血(100mL)后拉大便鲜血(1500mL)，确诊为“急性上消化道出血”，被告全科医学科下达了“病危通知书”，并以患者主要疾病不属于全科医学科诊疗范围为由转入消化科室诊治，7月7日消化科行床旁胃镜检查，7月8日患者行“十二指肠球部溃疡累及血管荷包缝合止血”手术。在给患者违章操作插管吸痰后，7月9日凌晨因肺部急性感染引发“呼吸衰竭、意识障碍”后紧急转入重症监护室ICU抢救11天，2019年7月19日被告将患者转入肝病转化医学病区治疗，患者病情程度直至8月8日07:00时仍处于“病危”状态，10:15分被告医师查房后指示“患者目前生命体征平稳，无出血表现，可予停病危，改为病重”，随后以病情稳定和病房紧张为由要求患者出院，原告以当日要出差为由要求顺延，原告出差回来8月11日在患者病重的情况下，中午11时左右办理出院手续，患者出院后随即到了涪陵区中医院中医馆(兴华中路41号体育馆旁)行把脉问诊，随后在回家的路上原告即发现患者情况持续严重，13:00时送涪陵区中医院(新区太乙大道15号)入住脾胃病科，当即诊断为“肝功能衰竭”并下了“病危通知书”，住院1天，第二日紧急联系救护车转入被告重症监护室ICU抢救，期间多次下达“病危通知书”，8月24上午患者救治无效心跳停止宣告死亡。被告在诊疗过程中，存在误诊误治、错误用药的过错;存在持续不当用药的过错;存在未履行谨慎注意义务的过错;存在未履行告知义务的过错;存在贻误治疗的过错;存在治疗操作不当的违规行为;存在管理缺失的过错;存在“未执行医嘱”和“违反有关诊疗规范规定”的过错，被告的诊治行为与患者病危的严重后果存在可预见的、必然的、主要的因果关系。被告依法应当承担侵权民事赔偿责任，为维护原告合法权益，请求法院支持原告的诉讼请求。被告重庆市涪陵中心医院辩称：首先对患者的逝去表示遗憾，我涪陵中心医院尽到了医疗准则和义务，在医疗肖祁阳的治疗过程中符合相关规定，没有过错。患者肖祁阳死亡系其自身疾病所致，鉴定机构认定我院有次要责任，系加重了我院的责任，我院最多愿意承担20%的赔偿责任。第三人：新余市医疗保障局述称：患者肖祁阳在我局参加了医保，其在治疗过程中报销的医疗费该由侵权人承担的部分，请求法院判决侵权人赔付我局。经审理查明：原告肖晓军、肖晓林之母肖祁阳（1948年11月16日出生）患者于2019年1月28日在重庆市涪陵中心医院住院治疗，经诊断为：脊髓型颈椎病等，于2019年2月3日出院。病历资料记载：主诉“行走不稳1年，加重5天”。现病史：1+年前无明显诱因出现行走不稳，下坡时明显向前窜，偶有双足底麻木感，5天前不稳加重，不慎跌倒，致右侧眶周皮肤擦伤、青紫肿胀。既往史：腰椎间盘突出、骨质疏松20年病史，高血压病史7年，2型糖尿病3年，数年前左眼失明（具体不详），半年前新余市人民医院诊断肝硬化。平素有行走后气促，劳力性呼吸困难不适。否认肝炎、结核病史，否认冠心病，否认外伤、手术史，否认药物食物过敏史。个人史、婚育史、家族史无特殊。专科情况：右侧眶周皮肤可见擦伤，已结痂，周围阻织青紫肿胀。神志情绪，吐词清晰，对答切题，记忆力、理解力、判断力、计算力、定向力未见异常。左眼失明，余头颅、五官（-）。四肢肌张力正常，上肢肌力5级，下肢肌力4级，感觉无异常，生理反射存在，病理反射未引出。指血糖18.9mmol/L。初步诊断:行走不稳原因待查脑卒中？颅内占位？其他？腰椎间盘突出，高血压病2级（极高危），2型糖尿病。诊疗经过:入神经内科，完善检查，头颅、颈椎、腰椎MRI示双侧额顶叶、基底节区、侧脑室旁、半卵圆中心散在缺血灶，双侧基底节区腔隙性梗死脑萎缩、双侧大脑白质脱鞘；C2-7椎间盘变性，C3/4、C4/5、C5/6椎间出突出，L2/3、L3/4椎间盘膨出、突出，局部硬脊膜囊受压及椎管狭窄，软肿胀水肿，L2-S1棘间韧带炎。头颈CTA示双侧颈内A海绵窦段、前床钙化斑，管腔狭窄。肝硬化、脾大，肝V、VI段结节，性质待定。右肺中左肺上叶下舌段、左肺下叶后基底段少许感染灶，部分纤维灶。考虑颈椎腰椎间盘突出，转骨科对症治疗。肝硬化、脾大、肝结节病灶请肝病转化肝胆外科会诊，建议专科治疗或穿刺活检，患者慎重考虑后拒绝并要求出院。出院诊断；脊髓型颈椎病，腰椎间盘突出，骨质疏松症，双侧肩周炎，双侧二头肌肌腱炎，脑动脉供血不足，高血压病2级（极高危），2型糖尿病，糖尿病周围性神经病，乙肝肝硬化（代偿期），脾大，胆囊结石，肾结石，颈动更化伴轻度狭窄，肝结节待查。2019年6月13日患者肖祁阳因“行走不稳，加重1周”入住被告重庆布涪陵区中心医院全科医学科一病区住院治疗23天，经诊断为：急性上消化道出血，多发性十二指肠溃疡伴出血等。于2019年8月11日出院，用去医疗费213101.4元，向第三人新余市医疗保障局报销了医疗费175438.01元。病历资料记载：入院记录主诉:“行走不稳2年，加重1周”于219年6月13日入院。体格检查:T36.50C，R20次/分，P76次，BP140/78mmHg。自动体位，平车推入，神志清楚，精神状态良好，语言清楚流畅，查体合作。头颅、五官（-）。颈胸腹、心肺（-）。胸部后凸，驼背形，双侧肩关节周围压痛双侧肩胛骨喙突触压疼痛，双肩关节后侧触压痛，活动范围受限。腰背部触压轻微疼痛。双下肢中度凹陷性水肿，串连步态不稳。侧肌张力正常，生理反射正常，病理征阴性。初步诊断:脊髓型颈椎病，腰椎间盘突出，骨质疏松症，双侧肩周炎伴肱二头肌腱炎，脑动脉供血不足，高血压病2级（极高危），2型糖尿病，糖尿病周围性神经病，乙型肝炎肝硬化（代偿期），脾大，胆囊结石，肾结石，颈动脉硬化伴轻度狭窄，腰骶神经损伤，冠状动性病心功能，心功能II-III级。病程记录:2019年6月14日1:09，首次病程记录:病例特点、初步诊断、鉴别诊断及诊断依据（略）。诊疗计划:全科医学护理常规，二级护理，完善相关检查，神经营养、脑保护、抗血小板、调脂、监测血糖血压等对症支持治疗，请示副主任医师指导治疗。2019年6月15日9:28，副主任医师查房记录:病史、查体、辅助检查（略）查房后指示:患者焦虑抑郁评分示重度抑郁，多交流沟通，缓解焦虑情绪；继续神经营养、脑保护、抗血小板、调脂、监测血糖血压等对症支持治疗。2019年6月21日10:05，主治医师查房记录:病史、查体、辅助检查（略）口腔溃疡真菌涂片示真菌感染，氟康唑抗真菌治疗；牙龈溃疡，予以口服罗红霉素抗感染治疗；继续予以神经营养、脑保护、抗血小板、调脂、监测血糖血压等对症支持治疗。2019年7月3日9:14，主治医师查房:病史查体、辅助检查（略）。指示:考虑合并肺部感染，予以拉氧头孢抗感染治疗；诉腹部不适，查体见上部压痛，需考虑消化性渍疡可能，停用艾瑞昔布、呋塞米、安体舒通等药物。2019年7月6日9:22，副主任医师查房记录:病史、查体（略）辅助检查大便黑色，隐血试验阳性。指示:上腹部压痛、大便黑色，需考虑上消化道出血，予以抑酸、护胃，监测血色素变化，必要时胃镜检查，明确上消化道情况。23:35，突发恶心、呕吐，呕吐物为鲜红色血样物，量约100m1，伴凝血块心电监护示心率109次/分，血压110/68mmHg，予以吸氧，停用所有口服药泮托拉唑泵入，尖吻蝮蛇血凝酶、卡络黄静推止血，补液等处理。2019年7月7日4:21，病程记录:4:10解暗红色大便，量约1500m1，伴块、腹痛，心电监护心率108次/分，血压105/64mmHg，上腹压痛，转消化急诊胃镜。转入时情况:仍有解少量黑色大便，未再继续呕血，诉头昏、乏力，结膜苍白、甲床苍白。目前诊断:急性上消化道出血，食管胃底静脉曲张破裂出血？消化性溃疡？失血性贫血，乙肝后肝硬化失代偿期？脾大、肺都感染等。9:42输入悬红细胞2u，12:10输入冰冻血浆400ml。7月8日9:29，副主任医师查房记录:病史、查体（略），辅助检查乙肝表面抗原阳性，乙肝核心抗体阳性等。指示:补充诊断低蛋白血症、消化道出血。急诊胃镜示十二指肠多发溃疡，行十二指肠球部溃疡累及血管荷包缝合止血术。2019年7月8日23:46，转出及转入记录；病史、查体诊疗经过（略）。现患者意识障碍，ICU会诊后诊断意识障碍待查，建议气管插管后转ICU。目前情况：十二指肠球部溃疡累及血管荷包缝合止血术后，呈昏睡状，对刺痛有反应，偶可唤醒，不能对答，无呕血，术后排约500ml暗红血便，四肢湿冷，体温39℃。目前诊断:意识障碍待查，急性上消化道出血，十二指肠累及血管出血，急性失血性贫血，失血性休克，呼吸衰竭，肺部感染等。7月9日2:00，病程记录:纤支镜检查主气道有较多血性分泌物，双侧气道分泌物较粘稠，生理盐水灌洗并逐步清除。7:59，因呼吸衰竭转ICU，今晨便血1次量约200ml，呼吸机辅助呼吸，不排除仍有消化道活动性出血可能。10：41，纤支镜检查:主气道有较多血性分泌物，双侧气道分泌物较粘稠，生理盐水灌洗并逐步清除。2019年7月10日10:30，病程记录:消化科会诊，考虑仍有消化道活性出血，建议介入科及普外科会诊。普外科会诊，考虑消化道出血、十二指肠多发性溃疡、失血性贫血、凝血功能障碍。介入科会诊，考虑十二指肠溃疡除恶，出血量较多，内镜下无法止血，建议外科手术或接入栓塞止血。15:10，纤支镜检查：主支气管、支气管见中量淡黄色血性稀薄痰，未见明显出血及血凝块，清理气道，予以输血、纤支镜排痰等处理。2019年7月21日10:02，副主任医师查房记录:查体神志清楚，对答欠切题可简单交流，生命体征平稳，慢性肝病面容。双肺呼吸音粗，可闻及少量肝罗音。隐血试验阳性。指示:今日上午解2次黑便，量约300g，血红蛋白较前下降。考虑胃底静脉曲张破裂导致活动性出血。加用生长抑素降低门脉压、禁食，关注病情变化，必要时调整治疗。2019年7月22日至2019年8月10日，病程记录:略。2019年8月11日11:06，查房及病程记录:查体神志清楚，对答切题，生命体征平稳，慢性肝病面容。目前无解黑便，症状慢性好转，要求出现，请示上级医师后签字出院。会诊记录、医患沟通记录、知情同意书、通知书等:略。检查检验报告、医嘱、体温单、护理记录单等:略。2019年8月11日患者肖祁阳到涪陵区中医院住院治疗，用去医疗费4006.42元，向第三人新余市医疗保障局报销了医疗费3139.35元，于2019年8月12日出院。病历资料记载：因“反复腹部胀痛2月”入院。体格检查；T36.6°C，P127次/分，R21次/分BP130/72mmHg.神志清楚，被动体位，慢性病容，查体合作。全身皮肤可见瘀斑、瘀点。头颅、五官（-）颈、胸腹、心肺（-）。脊柱、四肢（-）。生理反射存在，病理征阴性。专科情况：全身皮肤可见瘀斑、瘀点，巩膜轻度黄染，腹部叩诊呈鼓音，移动性浊音阳性，肝区、肾区无叩痛。肝功全套示肝功失代偿。肾功能全套示肾功能异常。凝血四项示凝血功能异常。初步诊断:肝衰竭，乙型肝炎后肝硬化失代偿（腹腔积液、自发性腹膜炎、脾脏功能亢进、低蛋白血症），呼吸性碱中毒合并乳酸性酸中毒，冠状动脉性心脏病（心功能不全、心功能2-3级），2型糖尿病（糖尿病周围神经病）凝血功能异常，慢性乙型病毒性肝炎，脊髓型颈椎病，脑动脉供血不足，腰椎间盘突出，胆囊结石，双肾结石，腰骶神经损伤，肾功能异常，电解质紊乱，诊疗经过：入院完善相关检查，子以抗感染、恩替卡韦抗病毒、营养心肌、保肝、利尿等对症支持治疗。要求转上级医院进一步治疗出院。出院诊断:同入院诊断。2019年8月12日患者肖祁阳第三次入住被告重庆市涪陵中心医院住院治疗12天，经诊断为：慢加急性肝衰竭等，用去医疗费216745.8元，向第三人新余市医疗保障局报销了医疗费152209.24元。病历资料记载：入院记录:主诉:确诊肝硬化1＋年，突发意识障碍1天。现病史:入院前1天，在外受热后出现嗜睡，呼之能应，偶可交流，伴呼吸困难，黑便。到涪陵区中医院就诊，生化检查提示肝功能异常、电解质紊乱、呼吸衰竭，转我院入ICU。既往病史、个人史、婚育史、家族史等:略。体格检查:T36.20C，P127次/分，R12次/分，BP125/62mmHg（多巴胺维持）。肝病面容，浅昏迷，气管插管，全身及四肢皮肤苍白、冰冷，全身皮肤未见黄染及出血点，巩膜无黄染。双肺呼吸音粗，双肺可闻及散在痰鸣，少许湿罗音。心尖区闻及收缩期杂音。双下肢轻度水肿，可见散在大理石花斑，肌张力正常，肌力无法查及。生理反射正常引出，病理征阴性。辅助检查:略。初步诊断:乙型肝炎后肝硬化失代偿，慢加急性肝衰竭，肝性脑病，凝血障碍，冠状动脉粥样硬化性心脏病，心力衰竭，乳酸性酸中毒，重症中暑，多发性脑梗死，肺部感染，腹腔感染，感染性休克，低血容量性休克，十二指肠溃疡伴出血，脊髓型颈椎病，腰椎间盘突出。病程记录:2019年8月12日20:00，首次病程记录:病例特点、初步诊断、诊新依据鉴别诊断（略）。诊疗计划:重症监护、补液、完善检查，肝病科、心内科会诊，对症支持治疗。必要时行CRRT治疗。2019年8月14日10:43，主任医师查房记录:病史、查体（略）。指示:目前意识障碍（昏迷状），有创呼吸机呼吸中，考虑肝衰竭、肝性脑病、热射病等致意识障碍；大便隐血-转＋，消化道出血诊断明确，有休克表现，考虑功异常引起；凝血障碍，予以输血浆及红细胞悬液；获得性肺炎予以抗感染治疗；小三阳、肝硬化、肝衰竭，抗病毒治疗等。2019年8月15日至2019年8月23日，病程记录:略。2019年8月24日12:00.抢救记录；病情危重，药物维持血压，呼机机维持呼吸，氧饱和度无法测出，全身水肿，持续CRRT治疗，8:00病情再度恶化，呼吸血压难以维持，心率不稳，家属答字表示不继续抢救，并停用一切抢救措施，于2019年8月26日10:25宣布临床死亡。死亡讨论记录、死亡记录:病史，治疗经过、死亡讨论（略）。死亡原因：肝功能衰竭，MODS。死亡诊断:慢加急性肝衰竭，乙型肝炎后肝硬化失代偿，急性上消化道出血，肝性脑病，凝血障碍，心力衰竭，肺真菌感染，肺部感染，冠状动脉粥样硬化性心脏病，乳酸性酸中毒，休克，脓毒血症，重症中暑，多发性脑梗死，腹腔感染，腹水，十二指肠溃疡伴出血，脊髓型颈椎病，腰椎间盘突出，低蛋白血症。知情同意书、医患沟记录、知情告知书、通知书等:略。检查检验报告、医嘱、体温单、护理记录单等:略。患者肖祁阳死亡后。原告以被告在诊疗过程中，存在误诊误治、错误用药的过错;存在持续不当用药的过错;存在未履行谨慎注意义务的过错;存在未履行告知义务的过错;存在贻误治疗的过错;存在治疗操作不当的违规行为;存在管理缺失的过错;存在“未执行医嘱”和“违反有关诊疗规范规定”的过错，被告的诊治行为与患者病危的严重后果存在可预见的、必然的、主要的因果关系，被告依法应当承担侵权民事赔偿责任等为由，遂诉至本院。诉讼中，原告申请鉴定被告重庆市涪陵中心医院在为患者肖祁阳治疗中的诊疗行为有无过错，该医疗过错与患者肖祁阳死亡等损害后果是否存在因果关系及原因力大小、过错程度；被告是否尽到说明、同意、沟通约定等义务。经本院委托，2020年8月11日重庆市科证司法鉴定所出具司法鉴定意见书为：根据卫生行政法律、法规、规章及临床医学理论、临床诊疗规范、诊疗指南、专家共识等，结合送检病历资料及医疗损害司法鉴定陈述会情况、专家意见，就委托鉴定事项分析说明如下：1、重庆市涪陵中心医院在肖祁阳诊疗过程中的医疗行为过错分析。（1）患者乙肝肝硬化诊断明确，停用恩替卡韦不当。根据委托单位提供病历资料，患者肖祁阳2019年1月28日第一次住院，既往史中记载有“半年前于新余市人民医院就诊考虑肝硬化”，入院后检验报告单（2019年1月29日）显示患者乙肝e抗体阳性、乙肝e抗原阳性、乙肝表面抗原阳性、乙肝核心抗体阳性等，出院诊断（2019年2月3日）乙肝肝硬化（代偿期），出院医嘱中“建议遵肝胆外科医师意见终身服用恩替卡韦分散片治疗”，且临时医嘱中恩替卡韦分散片（出院带药）。因此，患者乙肝肝硬化诊断明确，第一次出院后建议服用恩替卡韦。而患者2019年6月13日第二次住院，入院诊断乙型肝炎肝硬化（代偿期），但停用了恩替卡韦。根据《乙肝相关肝硬化诊疗规范专家共识2014》，明确指出应该给予HBV相关肝硬化患者积极、有效的抗病毒治疗。（2）对乙肝肝硬化认识不足，使用药物欠谨慎。根据委托单位提供病历资料，患者肖祁阳第二次住院，入院诊断乙型肝炎肝硬化（代偿期），实验室检查提示肝肾功能异常，使用药物应当尽到高度的注意义务，避免造成药物性损害和肝肾功能损害。但是，住院治疗期间使用了艾瑞昔布，可加重肝肾功能损害并可致消化道溃疡、胃出血等；肝肾功能损害者服用盐酸文拉法辛缓释片应当慎用或酌情减量；瑞树他汀钙片说明书中明确禁用于患有活动性肝病的患者；使用硫酸氢氯吡格雷片后有可能引发胃肠道出血的不良反应发生，严重肝病病人应当慎用。（3）发现消化道出血后处置欠及时。根据委托单位提供病历资料，患者（2019年7月3日）腹痛不适、上腹部压痛，考虑消化性溃疡可能，予以口服雷贝拉唑仰酸治疗，停用艾瑞昔布、呋塞米、安体舒通等药物。但未及时行大便隐血试验（7月5日试验阳性）助诊，未及时停用可能导致消化道出血的药物如艾瑞昔布（7月4日停用）、硫酸氢氯吡格雷片（7月6日停用）等，未及时行胃镜检查（7月8日检查并镜下止血）确诊病变部位及出血严重程度，以便及时有效的针对性处置，防治病情恶化。未及时复查肝功，出院前病情未稳定，不能排除存在病情加重的可能。根据委托单位提供病历资料，患者肖祁阳入院后于2019年6月14日、7月9日、7月12日、8月3日进行4次肝功能检测，前3次肝功能指标相对较稳定，但8月3日肝功检测显示指标显著异常，肝损害进一步加重，但出院前（即8月11日前）未复查肝功。出院前（即8月10日）血常规指标明显异常，检测显示WBC11.18×109/L、NEUT%75.20%、PLT521×109/L等指标异常，但是未与关注。病历书写欠规范。根据委托单位提供病历资料，患者肖祁阳2019年7月8日消化内镜下行十二指肠球部溃疡累及血管荷包缝合止血术，但无手术记录；术后出现意识障碍转ICU抢救治疗，但无抢救记录。2、重庆市涪陵中心医院在肖祁阳诊疗过程中的医疗过错与死亡结果之间因果关系、原因力大小分析。（1）根据委托单位提供病历资料，被鉴定人肖祁阳因乙型肝炎后肝硬化失代偿、肝衰竭致多器官功能障碍死亡的损害后果明确。（2）乙肝病毒感染是肝硬化的重要原因，有效抑制HBV复制可改善肝纤维化，延缓或阻止代偿期肝硬化向失代偿期的进展，减少失代偿期患者病情进一步恶化，减少门静脉高压及相关并发症发生，延长生存期。因此，有效的抗病毒治疗对改善临床结局具有重要意义，是目前HBV相关肝硬化整体治疗策略中的一个重要组成部分。根据病情监测生物化学指标，有助于准确评估肝脏功能及其代偿能力，判断死亡风险。代偿期肝硬化抗病毒治疗的首要目标是阻止或延缓肝功能失代偿和HCC的发生；失代偿期肝硬化抗病毒治疗的首要目标是维护或改善残存的肝脏功能，降低或延缓并发症和HCC的发生，减少或延缓肝移植的需求。尽早并长期抗病毒治疗可带来明显临床获益，HBVDNA水平是决定代偿期患者是否开始抗病毒治疗的唯一因素。综上述，重庆市涪陵中心医院在肖祁阳诊疗过程中存患者乙肝肝硬化诊断明确，停用恩替卡韦不当；对乙肝肝硬化认识不足，使用药物欠谨慎；发现消化道出血后处置欠及时；未及时复查肝功，出院前病情未稳定，不能排除存在病情加重的可能；病历书写欠规范等医疗过错。其过错与被鉴定人肖祁阳死亡存在因果关系。但是，被鉴定人肖祁阳乙肝肝硬化失代偿及其上消化道出血、凝血功能障碍、感染等并发症系疾病的自然转归，且存在多发老年性疾病（如高血压、糖尿病、冠心病、脑萎缩、腔梗等），属于自身因素。因此，参照渝鉴协[2019]4号《重庆市医疗损害司法鉴定指引》第二十二条（四）条款之规定，次要原因：诊疗行为存在过错，患者损害后果由多种因素造成，诊疗行为仅起次要作用。认为：重庆市涪陵中心医院在对被鉴定人肖祁阳诊疗过程中的医疗行为存在过错，其过错与被鉴定人肖祁阳死亡的损害后果之间存在因果关系，为次要原因。据此，其鉴定意见为：重庆市涪陵中心医院在对被鉴定人肖祁阳诊疗过程中的医疗行为存在过错，其过错与被鉴定人肖祁阳死亡的损害后果存在因果关系，为次要原因。原告支付鉴定费用8802元。诉讼中，双方确认肖祁阳医疗自身疾病的医疗费用为20000元，自身疾病的医疗费在第三人处的报销额度为15240元。本院所确认的上述事实,有庭审中原、被告的陈述，以及医疗发票、鉴定意见书、病历资料复印件等证据在卷佐证，这些证据已经庭审质证和本院审查,可以确认上述事实。本院认为：公民身体健康及生命权受法律保护。发生医疗损害根据过错承担责任。患者肖祁阳到被告处治疗，双方形成了医患关系，经鉴定，被告重庆市涪陵中心医院在对患者肖祁阳进行诊疗过程中存在患者乙肝肝硬化诊断明确，停用恩替卡韦不当；对乙肝肝硬化认识不足，使用药物欠谨慎；发现消化道出血后处置欠及时；未及时复查肝功，出院前病情未稳定，不能排除存在病情加重的可能；病历书写欠规范等医疗过错。其过错与患者肖祁阳死亡存在因果关系。但是患者肖祁阳乙肝肝硬化失代偿及其上消化道出血、凝血功能障碍、感染等并发症系疾病的自然转归，且存在多发老年性疾病（如高血压、糖尿病、冠心病、脑萎缩、腔梗等），属于自身因素。鉴定机构经鉴定认为：被告重庆市涪陵中心医院在对被鉴定人肖祁阳诊疗过程中的医疗行为存在过错，其过错与被鉴定人肖祁阳死亡的损害后果存在因果关系，为次要原因。该鉴定客观真实，合法有效，应作为本案的定案依据。本院根据过错程度和原因力大小等因素，综合确定被告重庆市涪陵中心医院承担40%的民事赔偿责任，原告自行承担60%的责任。原告请求赔偿符合法律规定，但应根据法律规定确定合理的赔偿费用，对原告请求的：1、医疗费141487.77元。其中三次治疗医疗费共计433853.62元，报销共计330786.6元，双方确认医疗自身疾病的为20000元，报销额度为15240元,扣除自身疾病报销额度后为315546.6元，扣减报销的医疗费后医疗费为98307.02元。其中购买人血蛋白的费用共计29084元，被告无异议，本院予以确认，伤口缝合费3500元，原、被告双方确认认可2000元，本院予以确认，材料等费用437.4元，只有343.02元有证据证明能够证明且被告无异议，本院予以确认，急诊治疗费260元被告无异议，本院予以确认，院外教授出诊费2000元的证据不充分，本院不予确认。以上共计确认医疗费为129994.04元；被告应赔付第三人报销的医疗费为315546.6元×40%=126218.64元；2、护理费8640元。双方确认肖祁阳住院治疗共72天，其中时在ICU重症监护室住院23天应予扣减，其护理费确认为（72-23）天×120元/天=5880元；3、住院伙食补助费4320元，被告无异议，本院予以确认；4、交通费500元。符合法律规定，本院予以确认；5、丧葬费44856元。符合法律规定，本院予以确认；6、死亡赔偿金379390元。被告无异议，本院予以确认；7、办理丧事支出的必要费用5000元。原告办理肖祁阳丧事实际会产生交通、误工等费用，结合客观实际情况，本院酌情确认办理丧事的交通、误工等费用4500元;8、精神损害賠偿金50000元。肖祁阳因病死亡，经鉴定重庆市涪陵中心医院在对被鉴定人肖祁阳诊疗过程中的医疗行为存在过错，其过错与被鉴定人肖祁阳刚死亡的损害后果存在因果关系，为次要原因。结合被告的侵权程度、当地经济水平等因素，本院酌情确认精神抚慰金20000元；9、鉴定费8802元。是原告为鉴定实际所用，本院予以确认。以上确认的费用共计578242.04元（不含精神抚慰金），其40%为231296.82元。鉴定人出庭费800元由原告自行承担。依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第十八条第一款、第五十四条、第五十七条和《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十七条、第二十九条之规定，判决如下：被告重庆市涪陵中心医院于本判决生效后十日内赔偿原告肖晓军、肖晓林因肖祁阳死亡的各项损失共计231296.82元；赔付第三人新余市医疗保障局损失126218.64元；二、被告重庆市涪陵中心医院于本判决生效后十日内赔偿原告肖晓军、肖晓林因肖祁阳死亡的精神抚慰金20000元；三、驳回原告肖晓军、肖晓林的其他诉讼请求。如未按本判决指定的期限履行给付金钱的义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费10230元，鉴定人出庭费用800元，共计11030元，由原告肖晓军、肖晓林负担6938元，被告负担4092元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于重庆市第三中级人民法院。本判决发生法律效力后，当事人应当自觉履行判决的全部义务，一方不履行的，权利人可以向本院申请强制执行。申请强制执行的期限为二年，该期限从法律文书规定的履行期限的最后一日起计算。审 判 长  陈兴亮人民陪审员  吴 燕人民陪审员  谭金成二〇二〇年十一月三日书 记 员  林 静