河南省焦作市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）豫08民终3275号上诉人（原审被告）：阳光财产保险股份有限公司焦作中心支公司，住所地：焦作市解放区丰收中路**房地产交易市场第**。负责人：杨亮，总经理。委托诉讼代理人：周玉涛,河南苍穹律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：乔天平，男，1964年4月17日出生，汉族，住河南省武陟县。委托诉讼代理人：宋中海，焦作市武陟县中信法律服务所法律工作者。上诉人阳光财产保险股份有限公司焦作中心支公司（以下简称阳光财险焦作支公司）因与被上诉人乔天平人身保险合同纠纷一案，不服河南省武陟县人民法院（2020）豫0823民初1918号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年10月27日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。阳光财险焦作支公司上诉请求：1、依法撤销河南省武陟县人民法院（2020）豫0823民初1918号民事判决书，并依法改判上诉人不承担赔偿责任。2、本案一审、二审诉讼费用由被上诉人承担。事实和理由：1、本案一审认定该公司同意续保存在不当。乔天平在2018年7月查出患有肺癌后，在第一次投保2019年3月9日到期前，乔天平明知自己不符合投保条件而选择××投保本身就是一种有违诚实信用原则的行为。保险合同属于射幸合同，对双方约定的保险事故未来是否发生在投保时存在不确定的，而本案乔天平在第二次投保时已经明知在第一次投保的期限内身患肺癌，明显存在恶意。我公司的短信提醒仅是一种善意的提醒，但这并不意味着我公司同意乔天平××投保或者同意继续投保，这也并不免除乔天平的如实告知义务。2、关于医疗费的免赔额1万元，一审法院认定存在不当。本案中乔天平投保的爱健康保险中包括一般医疗保险金责任和恶性肿瘤医疗保险金责任两项主险，根据合同条款中关于恶性肿瘤医疗保险金的使用，应当以一般医疗保险金限额使用完毕为前提，而乔天平的一般医疗保险金尚未使用完毕。根据我公司关于一般医疗保险金每年有1万元的免赔额度，故就本案即便我公司在承担责任的情况下也应该免赔1万元约定。乔天平辩称，请求依法驳回上诉人的上诉请求，维持一审法院的正确判决。被上诉人是收到上诉人公司的投保信息后，按照信息的提示而进行了继续的续保，该合同合法有效，应当予以继续履行，关于免赔额，在第一年续保的理赔过程中，免赔额1万已经予以免赔。所以在今后的每年度的理赔过程中，该1万元不应当予以免赔。乔天平向一审法院起诉请求：1、判令被告保险公司依据编号为88190201817354892245的保险电子保单向原告给付保险金54931.73元；2、判令被告保险公司继续履行编号为88190201817354892245、9920020718334222761的保险电子保单；3、本案的一切费用均由被告承担。一审法院认定事实：2018年3月，原告在被告阳光财险焦作支公司处投保“爱健康个人中高端医疗保险”一份，保单号为8818030918005775838，保险期间自2018年3月10日0时起至2019年3月9日24日止。2018年7月，原告查出肺癌并住院治疗，原告向被告阳光财险焦作支公司申请保险金，经双方协商一致，被告向原告支付保险金53000元。2019年2月16日，95510号码（被告客服）向原告发短信，提醒爱健康产品保单号为8818030918005775838将于2019年3月8日到期，原告通过被告客户端信息提供的链接进行了续保，于2019年2月18日签署电子保单，并支付保险费用998元。保险单号为8819021817354892245，保险期间自2019年3月10日至2020年3月8日。2020年3月7日，原告向被告阳光财险焦作支公司申请给付2019年4月至2020年1月期间治疗肺癌的医疗费用及住院津贴，被告于2020年3月27日向原告发出《拒赔通知书》，拒绝赔偿并告知原告解除合同。双方因理赔事宜产生纠纷，原告诉至本院。另查明，2019年4月13日至2020年1月18日，原告乔天平因患肺癌共在郑州大学第一附属医院住院治疗8次，合计住院24天，花费医疗费52531.73元。保险单号为8819021817354892245“爱健康个人中高端医疗保险”约定，保险项目为：主险：爱健康个人中高端医疗保险条款（2017版），一般医疗保险金责任保额为1000000元，免赔额为10000元，赔付比例为100％；主险：爱健康个人中高端医疗保险条款（2017版），恶性肿瘤医疗保险金责任保额为1000000元，免赔额为0元，赔付比例为100％；主险：爱健康个人中高端医疗保险条款（2017版），恶性肿瘤住院津贴保险金责任保额为18000元，免赔额为0元，赔付比例为日给付100元。一审法院认为，本案系人身保险合同纠纷。原告乔天平在被告处投保“爱健康个人中高端医疗保险”，系双方当事人的真实意思表示，不违反法律禁止性规定，该保险合同应为有效合同。乔天平按照合同约定支付了保险费998元，保险合同已经发生法律效力，乔天平有权依据保单约定要求保险人承担理赔责任。乔天平在保险期间内花费医疗费52531.73元，住院24天，依照保单约定，被告应支付原告恶性肿瘤医疗保险金52531.73元，恶性肿瘤住院津贴保险金2400元（100元／天×24天），共计54931.73元。原告的诉讼请求有事实及法律依据，且未超出保险限额，本院予以支持。阳光财险焦作支公司辩称原告系××投保，其不应承担理赔责任并有权解除合同，该院认为，乔天平在2018年3月在被告处首次投保，2018年7月，原告查出肺癌，之后原告向被告申请理赔，被告已对乔天平保单号为8818030918005775838的保险进行赔付，但被告没有及时跟进处理，被告客服系统仍向乔天平发送短信提醒其续保，乔天平根据短信提供的链接缴纳保费并成功续保，形成本案保单。乔天平续保时，××投保，但被告已经知道原告的病情，根据《中华人民共和国保险法》第十六条第六款的规定，保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。故被告的辩称意见，该院不予采信。被告辩称医疗费免赔额为10000元，应当扣减免赔额，该院认为，原告所患病症为肺癌，被告应当依据恶性肿瘤医疗保险金项目而非一般医疗保险金项目进行理赔，该项目免赔额为0元，故被告要求扣减10000元免赔额的意见，依据不足，该院不予采信。综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条、第十六条第六款、第三十一条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决如下：被告阳光财产保险股份有限公司焦作中心支公司于本判决生效后十日内支付原告乔天平保险理赔款54931.73元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本院二审期间，双方当事人均未提交新证据。二审审理查明的事实与一审法院认定事实一致。本院认为，本案系人身保险合同纠纷。本案的争议焦点是阳光财险焦作支公司对乔天平××投保是否知情，该公司是否应承担赔偿责任；如果承担责任，是否应扣除一般医疗险中1万元的免赔额度。经查，2018年3月，乔天平在阳光财险焦作支公司投保“爱健康个人中高端医疗保险”，该公司审核通过后，乔天平按照合同约定足额缴纳了保险费，双方签订的保险合同发生法律效力。承保期间，乔天平查出肺癌并住院治疗，后向阳光财险焦作支公司申请理赔，经双方协商后该公司支付了乔天平相应的保险金。本院认为，通过上述事实可以看出，上诉人作为专业而审慎的保险公司，得知乔天平在承保期间患病，双方就理赔一事协商完毕后，并未就乔天平××这一情形能否继续投保进行处理。而后该公司客服系统又向乔天平发送短信提醒其续保，该短信提醒应视为上诉人认可投保人可以继续投保，乔天平根据公司客户端信息提供的链接进行续保并签署了电子保单，且足额支付了保险费，应认定保险合同成立并生效。综上，上诉人以乔天平未如实告知其病情为由解除合同不符合客观实际，上诉人应按照合同约定在保险限额内给付乔天平保险金。此外，关于医疗费中1万元免赔额是否应该扣减的问题，一审法院根据乔天平所患病症，判决上诉人依照保险合同中约定的恶性肿瘤医疗保险金项目进行理赔（该项目免赔额为0元）并无不妥，本院予以维持。综上所述，阳光财产保险股份有限公司焦作中心支公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费1173元，由阳光财产保险股份有限公司焦作中心支公司负担。本判决为终审判决。审 判 长 李艳敏审判员员 娜 娜审 判 员 宋德勇二〇二〇年十一月十三日法官助理周学君书记员郝鑫琦