河南省淅川县人民法院民 事 判 决 书（2020）豫1326民初3058号原告：姬莉，女，汉族，生于1968年8月24日，住郑州市金水区。委托诉讼代理人：赵建林，淅川县龙城街道湾社区居民委员会推荐代理。被告：天安人寿保险股份有限公司南阳淅川支公司。住所地：淅川县丹江大道中段路北，统一社会信用代码：91411326MA44D06J2R。负责人：王国华，该公司经理。委托诉讼代理人：魏学坤、王森静，该公司工作人员。原告姬莉与被告天安人寿保险股份有限公司南阳淅川支公司人身保险合同纠纷一案，本院受理后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告姬莉及其委托诉讼代理人赵建林，被告天安人寿保险股份有限公司南阳淅川支公司（下称“天安人寿保险公司”）委托诉讼代理人魏学坤、王森静到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告向本院提出诉讼请求：1、依法判令被告按天安人寿健康易享医疗保险支付原告两次住院医保报销结算后的自付费用18999.94元。2、法院依法判令被保险人姬莉所投保的××保险及天安人寿健康易享医疗保险合同继续有效，要求被告继续从合同约定的原告帐户中继续扣费至合同继续有效。3、法院依法判令保险人对被保险人所投保的天安人寿附加住院费用医疗保险予以恢复续保。4、诉讼费由被告承担。事实与理由：（一）原告于2018年8月7日在天安人寿保险股份有限公司南阳淅川支公司投保一份天安人寿健康易享医疗保险金额20万元并附加天安人寿住院医疗保险1万元各一份，又于同日成功在该公司投保一份天安人寿健康易享医疗保险一般医疗保险100万元，在合同生效后的2020年5月29日原告因身体不适，在河南中医药大学第一附属医院治疗，××风痰上扰症，并于2020年6月12日治愈出院，在该院住院期间原告自付费用2987.12元。于2020年6月22日原告又因身体不舒服在郑州大学第一附属医院住院诊断为1、多囊肾、多囊肝；2、胆囊多发结石；3、××；4、贫血、5、腔隙性脑梗塞；6、完全性右束支传导阴滞住院治疗，后于2020年7月3日原告治愈出院，在该院住院期间原告自付费用16012.82元，在此期间原告于2020年6月12日和2020年7月8日向该公司予以报案。后于2020年9月3日该公司下发了原告在两次住院中自付费用理赔拒付通知书，不予理赔。（二）由于原告在2018年8月7日在天安人寿保险股份有限公司南阳淅川支公司投保一份天安人寿健康易享医疗保险金额20万元保险一份，又于同日成功在该公司投保一份天安人寿健康易享医疗保险一般医疗保险100万元。在此期间原告一直在正常缴费状态中也没有拖保，而在2020年9月3日该公司在给原告下发理赔拒付通知书时，该公司单方面也同时对以上两份保险合同下发了解约处理批注。（三）在原告2018年8月7日投保附加天安人寿住院医疗保险1万元保险一份，因第一年扣费成功，此保单为年交保费，在2019年该保单对原告账户划账时无任何理由对被保险人不予投保划账，使该保单予以拖保，不能使对被保险人在住院期间医疗费用做出合理报销。综上，该公司严重侵害了被保险人原告的合法利益，为此，原告特诉于淅川县人民法院，望法院依法准请。被告辩称：基本案情为姬莉于2018年8月6日在我司为××保险，附加住院医疗保险；2018年8月22日在我司为自己购买健康易享医疗保险，2020年8月17日姬莉因多囊肾、高血压来我司申请理赔，我司接到申请后展开调查，查询到被保险人2014年11月03日－2014年11月10日已经因多囊肾、高血压在郑州大学第一附属医院住院治疗，属于既往病史未如实告知，我司于2020年9月3日向对方送达解约通知。一、原告请求附加住院医疗恢复续保并无合同及法律依据原告购买的天安人寿附加住院医疗为一年期的保险合同，保障期间为一年，合同有效期自2018年8月7日至2019年8月6日，其在投保时在投保上“一年期险种自动申请续保”处勾选了“否”，并在该投保单上签字确认，即其并未选择该险种自动续保，我司并无权利擅自划扣其附加住院医疗的续期保费，该保险合同一年到期后自动终止。原告本次要求该险种恢复续保并无任何合同及法律依据。二、投保人存在未如实告知的情形，违反了《保险法》16条的规定，这是一种违法行为。《保险法》第16条赋予了投保人如实告知义务，法条原文为“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知”，本案中，××保险个人业务投保单10.3中明确询问了“是否患有高血压”，10.6中明确询问了“是否患有多囊肾”，在12中明确询问了“是否有以上之未述及之疾病或接受任何外科手术、诊疗或住院接受诊断或治疗”。投保人姬莉在被保险人告知一栏中勾选了“否”。但根据我司调查情况发现被保险人曾于2014年11月03日－2014年11月10日已经因多囊肾、高血压在郑州大学第一附属医院住院治疗。即投保人投保时，在我司明确询问被保险人是否患有“多囊肾”以及“高血压”情况下，隐瞒了被保险人的既往病史，成立未如实告知，我司按法律规定享有合同解除权。三、本次保险人申请理赔的事故并非合同成立两年后新发生的保险事故，并不可机械援用保险法第十六条《保险法》16条第3款虽然规定了保险合同成立超两年的，保险人不得解除合同，但根据最高院公布的（2014)乐民终字第1079号等典型案例可知并不能机械援用该条。本案中，被保险人在投保前已经因为多囊肾及高血压住院治疗，在投保时面对我司询问并未如实告知，本次仍旧因多囊肾及高血压申请理赔，即本次事故是投保前已经发送的保险事故。如果机械援用《保险法》16条规定，将变相鼓励恶意骗保的行为。保险合同是射幸合同，对将来是否发生保险事故具有不确定性。但在保险合同成立之前已发生保险事故，随后再投保，其具有主观恶意，系恶意骗保的不诚信行为，并违反保险合同法理，此时不应机械性地固守不可抗辩期间的限定，应赋予保险公司解除权，且两不可抗辩期间适用的前提是保险合同成立两年后新发生的保险事故，因此保险合同成立前已发生保险事故的，保险公司不应赔偿。四、我司已依法行使合同解除权，与投保人间的保险合同合法解除，依法不应承担给付保险金责任。2020年8月17日原告因多囊肾、高血压来我司申请理赔，我司接到申请后展开调查，发现其存在既往病史未如实告知，我司于2020年9月3日向对方送达解约通知，即我司已经依法行使保险人的合同解除权。综上所述，我司请求淅川县人民法院驳回原告诉讼请求。当事人围绕诉讼请求向本院提交了证据，本院组织当事人进行了质证。原告向本院提交如下证据：1、姬莉身份证、复印件、原件，证明原告的身份；2、天安人寿人身保险合同两份及银扣费凭证交费凭证，证明原告2018年8月22日，在天安人寿投保天安人寿健康易享医疗保险金额20万元，并附加天安人寿住院医疗保险10000元，保险合同及保单一份，另于2018年8月22日原告在天安人寿投保天安人寿健康易享医疗保险一般医疗保险100万元保险合同及保单一份，首期交纳保费8485元和608元的事实及2019年8月7日，该公司在续期扣费成功，但2019年8月7日该公司无故将天安人寿附加住院医疗保险363元不予扣费，该公司私自解约该附加险。3、姬莉2020年5月29日因病在河南中医药大学附属医院被诊断为风痰上扰症住院治疗，符合天安人寿健康易享保险100万元及天安人寿附加住院医疗保险所理赔范围的该次住院所产生的医疗费除医保报销外的2987.12元。4、姬莉2020年6月22日因病在郑州大学附属医院病历1份，证明原告于2020年5月29日在郑州大学附属医院被诊断为1、多囊肾、多囊肝；2、胆囊多发结石；3、××；4、贫血；5、间隙性脑梗塞；6、完全性右束支传导阻断。住院治疗符合天安人寿健康易享保险100万元及天安人寿附加住院医疗保险10000元所理赔范围内的该次住院所产生的医疗费，除医保报销外的16012.82元。5、天安人寿2020年9月3日作出的，理赔拒付通知书一份及批单合同处理批注两份。证明（1）证实被告以原告因该两次住院要求理赔，被告以原告以2018年8月22日在该公司投保时未如实告知义务而拒赔的事实。（2）证明该公司被告以原告所购买该两份保险，被告私自解除合同的批注。6、证人保险代理业务员徐某出庭作证的证言，证明该公司业务员保险代理人徐某在2018年8月22日在原告处推销该案的两份保险合同时，所作出的对被保险人的投保意向，并对被保人以观察自身健康状况；及对保险人所按公司规定由保险人在该公司投保成功时，由该公司通过网上核保通过，所对该两份合同在未如实告知栏中所打√中的陈述事实，该公司并同该合同成功投保及交费用成功。7、信诚保险合同首页1份和投保扣款凭证复印件1份及信诚理赔通知书1份（作为附加证据仅为本案作参考依据），证明原告于2016年10月27日在信诚人寿保险公司投保信诚至佳搭档住院费用补偿医疗保险A款；在该案中原告在本次住院后信诚保险公司对原告在申请理赔后，该公司予以理赔2914.15元。8、内乡县人民法院（2020）豫1325民初2154号民事判决书，判例1份（作为附加证据，仅作为本案参考依据），该判决书只能说明与本案的事实基本相一致，可作该案判决参考使用。9、证人徐某到庭做证。被告向本院提交如下证据：1、被保险人姬莉2014年住院病历，证明被保险人存在多囊肾及高血压的既往病史及住院史。2、爱守护重疾个人业务投保单，证明一、我司对于被保险人所患病症进行了具体询问；二、投保人隐瞒既往病史，未如实告知，我司享有法定解约权；三、投保人并未勾选自动续保，一年期的附加住院医疗已经按照双方约定履行。3、姬莉回访录音，证明1、投保单是其本人签字；二、投保单上健康状况××。4、合同解约通知书，证明我司已行使我司解约权。5、天安人寿保险股份有限公司2018年因多囊肾、高血压、住院史拒保清单，证明投保人隐瞒的事项已足以影响我司是否决定承保。经审理查明:2018年8月6日，原告作为投保人和被保险人与被告签订人身保险合同一份（合同号00147076466208088），险种名称；××保险，基本保险金额200000元，保险期限终身，交费期间20年；天安人寿附加住院费用医疗保险保险金额10000元，交费期间1年。保险合同签订后，原告按合同约定于2018年8月6日交纳保险费8485元；2019年8月7日，被告从原告提交的农业银行帐号扣划8122元作为××保险费，但没有扣划天安人寿附加保险费用医疗保险的保险费363元，原告农业银行帐户余额6767.20元。2018年8月22日，原告作为投保人和被保险人与被告签订天安人寿健康易享医疗保险合同一份，险种名称：天安人寿健康易享医疗保险，一般医疗基本保险金额1000000元，保险费608元，交费期间1年；2018年8月22日原告向被告交纳保险查帐608元，2019年8月24日被告从原告中国农业银行扣划保险费635元，原告帐户余额4258.48元。2018年8月22日原被告签订的天安人寿健康易享医疗保险合同第2.3.2一般医疗保险金约定：在本合同保险期间内，被保险人因意外伤害或于本合同等待期后发生疾病并因该疾病在本公司认可医院（详见释义）接受治疗的，本公司对下列1-4类费用，扣除约定的年度免赔额后，按约定的赔付比例给付一般医疗保险金：1、住院医疗费用。被保险人经本公司认可医疗诊断必须住院治疗的，其住院期间实际发生的合理且必要（详见释义）的住院医疗费用。若被保险人接受本合同保险责任范围内的住院治疗，且在保险期间届满时治疗仍未结束的，对于被保险人该次住院治疗，本公司继续承担相应的保险责任，最长至保险期间届满后的第30日。2、特殊门诊医疗费用。被保险人在本公司认可医院接受如下治疗而发生的合理且必要的特殊门诊医疗费用(1)门诊肾透析（详见释义）；（2)门诊恶性肿瘤治疗，包括化学疗法（详见释义）、放射疗法（详见释义）、肿瘤免疫疗法（详见释义）、肿瘤内分泌疗法（详见释义）、肿瘤靶向疗法（详见释义）；（3)器官移植后的门诊抗排异治疗。3.门诊手术医疗费用被保险人经本公司认可医院诊断必须接受门诊手术治疗而发生的合理且必要的门诊手术医疗费用。4.住院前后门急诊费用被保险人经本公司认可医院诊断必须住院治疗的，住院前7日（含住院当日）和出院后7日（含出院当日）内，因与该次住院相同原因接受门急诊治疗而发生的合理且必要的门急诊费用（但不包括特殊门诊医疗费用和门诊手术医疗费用）。当累计给付的住院医疗费用、特殊门诊医疗费用、门诊手术医疗费用和住院前后门急诊费用的四者之和达到本合同约定的一般医疗基本保险金额时，则一般医疗保险责任终止。2.3.4赔付比例约定：若被保险人已通过基本医疗保险、公费医疗获得医疗费用补偿，约定的赔付比例为100%；若被保险人未通过基本医疗保险、公费医疗获得费用补偿，则约定的赔付比例为60%。在合同生效后的2020年5月29日原告因身体不适，在河南中医药大学第一附属医院治疗，××风痰上扰症，并于2020年6月12日治愈出院，在该院住院期间原告自付费用2987.12元。于2020年6月22日原告又因身体不舒服在郑州大学第一附属医院住院诊断为1、多囊肾、多囊肝；2、胆囊多发结石；3、××；4、贫血、5、腔隙性脑梗塞；6、完全性右束支传导阴滞住院治疗，后于2020年7月3日原告治愈出院，在该院住院期间原告自付费用16012.82元，在此期间原告于2020年6月12日和2020年7月8日向被告予以报案。后于2020年9月3日被告下发了原告在两次住院中自付费用理赔拒付通知书，不予理赔。本院认为：原被告签订的两份人身保险合同，是双方真实意思的表示，且不违犯法律法规的强制性规定，为有效合同。原告依据保险合同约定向被告交纳了保险费，履行了合同的主要义务，保险事故发生后，原告作为被保险人要求被告支付天安人寿健康易享医疗保险所确定的义务，符合保险合同约定和法律规定，本院依法予以支持。对于被告以原告未履行如实告知义务为由，于2020年9月3日作出解除该保险合同，本院认为，依据庭审中被告公司业务员的证人证言，被告的工作人员在办理该笔保险业务时，并未就《个人人身保险投保单》中健康告知事项的内容对原告进行询问，只是被告工作人员依据对原告身份状况的观察，自己对原告关于健康告知事项的内容予以填写，不存在原告未履行告知义务的情形，故被告公司依据《保险法》的有关规定解除双方合同的行为属无效行为，双方的保险合同应为有效合同。关于被告对业务员证人证言方向的异议，本院认为，该证人证言是法院为查明案件事实而进行的，该业务员作为本保险的办理者，其对办理情况的陈述最为真实，故其陈述具有客观性和公正性，对其异议不予支持。被告的其他辩解理由不符合保险合同和保险法规定，本院依法不予采信。综上，根据《中华人民共和国民事合同法》第十四条、第十五条、第十六条第三款、第六十条、第一百零七条，《中华人民共和国保险法》第十六条的规定，判决如下：原告姬莉与被告天安人寿保险股份有限公司南阳淅川支公司于2018年8月6日签订的××及天安人寿附加住院费用医疗保险人身保险合同,及原告姬莉与被告天安人寿保险股份有限公司南阳淅川支公司于2018年8月22日签订的天安人寿健康易享医疗保险人身保险合同均为有效合同。被告天安人寿保险股份有限公司南阳淅川支公司于本判决生效后十日内对原告所投保的××保险人身保险合同附加保险费用医疗保险予以恢复终保。被告天安人寿保险股份有限公司南阳淅川支公司于本判决生效后十日内赔偿原告姬莉保险金18999.94元。驳回原告姬莉的其他诉讼请求。案件受理费276元减半收取138元，由被告天安人寿保险股份有限公司南阳淅川支公司负担。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按照对方当事人的人数提出副本，上诉于河南省南阳市中级人民法院。审??判??员??赵修远二〇二〇年十一月十三日书记员  胡古月