河北省唐山市丰润区人民法院 民 事 判 决 书 （2020）冀0208民初3888号 原告：李宝军，男，1968年9月30日出生，汉族，中共党员，户籍所在地唐山市丰润区，现住唐山市丰润区。 委托诉讼代理人：王瑞平（原告妻子），1972年6月20日出生，汉族，群众，现住唐山市丰润区。 被告：中国人寿保险股份有限公司河北省分公司，住所地石家庄市裕华西路**。 负责人：王吉山，该公司总经理。 委托诉讼代理人：张佳熙，河北观颐新律师事务所律师。 原告李宝军与被告中国人寿保险股份有限公司河北省分公司（以下简称人寿保险河北分公司）保险合同纠纷一案，本院于2020年10月15日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告李宝军及其委托诉讼代理人王瑞平，被告人寿保险河北分公司的委托诉讼代理人张佳熙到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告李宝军向本院提出诉讼请求：1.请求人民法院判令被告给付原告保险金15364.28元；2.被告承担本案全部诉讼费用。事实与理由：2018年12月1日，原告与被告签订《国寿通泰交通团体意外伤害保险合同》，保险期间为2018年12月2日至2019年12月1日。2019年9月23日21时，原告驾驶保险车辆冀Ｂ×××××号货车在长深高速转滨保高速匝道处与田红军驾驶的鲁Ｍ×××××、鲁Ｍ×××××汽车相撞发生交通事故，原告在事故中受伤，致两处十级伤残，开支较大数额医疗费等费用，经天津市滨海新区人民法院判决，支持原告开支的医疗费84035.63元，二次手术费15000元，营养费4000元，合计103035.63元上述费用均属于医疗费用的范畴，被告应当按照保险合同的约定扣除田红军所驾车辆的投保公司赔付的费用后，按比例对原告的医疗费用进行理赔，但被告只给付了意外伤残保险金和部分意外伤害医疗保险金9665.34元，还差15364.28元医疗保险金没有给付。为维护原告的合法权益，依据《中华人民共和国合同法》、《民事诉讼法》相关法律规定，原告诉至法院，请依法判决。 被告人寿保险河北分公司辩称，一、根据保险合同的约定，二次手术费及营养费均不属于保险合同的赔付范围。原告可在二次手术费发生后，根据其实际支出的手术费或医疗费的发票到我公司理赔；二、关于原告实际开支的医疗费应当扣除其在交通事故案件中已经获得交强险及商业三者险的理赔后，剩余部分我公司按照保险合同的约定扣除非医保用药及100元免赔额后按照保险合同约定的比例进行赔付。我公司已经赔付给原告9665.34元医疗费。 经审理查明，2018年12月1日，原告与被告签订《国寿通泰交通团体意外伤害保险合同》，保险期间为2018年12月2日至2019年12月1日。合同约定意外伤害身故/意外伤害伤残/意外伤害烧伤险，保险金额50万元/人；意外伤害医疗险，保险金额5万元/人；意外住院定额给付险，保险金额150元/天/人。保险单特别约定第4条约定，意外伤害医疗险“对被保险人实际支出的符合当地社会基本医疗保险支付范围的医疗费用，本公司每次扣除100元免赔额后，对其余额按85%的给付比例给付保险金，若被保险人已从当地社会基本医疗保险、公费医疗或其他途径获得补偿或给付，本公司每次扣除100元免赔额后，对其余额按90%的给付比例给付保险金。” 2019年9月23日21时，田红军驾驶车牌号为鲁Ｍ×××××、鲁Ｍ×××××的汽车列车，沿唐津高速由北向东左转与滨保高速互通匝道时，车辆突然制动，致使后方李宝军驾驶车牌号为冀Ｂ×××××的重型货车前部撞上田车后部，造成李宝军受伤及双方车辆和货物损坏的交通事故。 2019年9月25日，天津市公安交通管理局高速公路支队滨保大队作出第120119420190005320号道路交通事故认定书，认定田红军负主要责任，李宝军负次要责任。 李宝军主要伤情为左足2—4跖骨基底闭合粉碎骨折、左胫腓骨下段闭合粉碎骨折等。李宝军住院治疗18天，开支医疗费84035.63元。 2020年6月8日，李宝军将田红军、无棣县洪鑫物流有限公司、陈建伟、无棣县昌盛运输有限公司、中国太平洋财产保险股份有限公司滨州中心支公司诉至天津市滨海新区人民法院。该院于2020年8月11日作出（2020）津0116民初13224号民事判决书，扣除中国太平洋财产保险股份有限公司滨州中心支公司已赔付交强险医疗费限额10000元，判决中国太平洋财产保险股份有限公司滨州中心支公司赔偿李宝军损失217295.99元，其中三者险部分按70%的比例支持。 人寿保险河北分公司已赔付李宝军意外伤害伤残险和意外住院定额给付险，已赔付李宝军意外伤害医疗险9665.34元。 上述事实有双方当事人陈述、道路交通事故认定书、民事判决书等证据予以证实。 本院认为，原告与被告之间的保险合同合法有效，原告按照约定交纳了保费，在保险期间内发生保险事故，被告理应按照保险合同约定赔偿保险金。保险合同约定“对被保险人实际支出的医疗费用”进行赔偿，本案中，二次手术费和营养费均不属于“实际支出”的，故不予计算在内，原告可待二次手术费实际支出后向被告申请理赔。由于该二项内容在机动车道路交通事故案件中属于交强险医疗费项下内容，故应对原告实际支出的医疗费84035.63元在中国太平洋财产保险股份有限公司滨州中心支公司已赔付的交强险医疗费限额10000元中进行分摊。原告开支医疗费84035.63元，二次手术费15000元，营养费4000元，合计103035.63元，实际开支医疗费占比81.56%，故交强险已赔付实际支出医疗费部分为8156元。关于实际支出医疗费部分，三者险部分已赔付70%，故本案应以30%为基数进行计算，即（84035.63-8156）×30%=22763.89元。被告主张应按合同约定的“符合当地社会基本医疗保险支付范围的医疗费用”扣除非医保用药8521.82元，原告对此不予认可，主张其只有这一张电子保险凭证，投保时不知道需要扣除非医保用药。被告认为该条款不属于免赔条款，不需要特别提示或解释说明，另外该保险合同属于网络投保，投保人需阅读保险条款才能进行下一步操作。《保险法》第十七条第二款规定了“免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时，应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”，被告虽辩称该“符合当地社会基本医疗保险支付范围的医疗费用”的条款不属于免赔条款，但根据《保险法解释二》第九条“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”，本案中被告扣除非医保用药属于减轻保险人责任，故被告应对原告尽到提示或者明确说明义务。《保险法解释二》第十一条第一款规定“保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的，人民法院应当认定保险人履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务”。《保险法解释二》第十二条规定“通过网络、电话等方式订立的保险合同，保险人以网页、音频、视频等形式对免除保险人责任条款予以提示和明确说明的，人民法院可以认定其履行了提示和明确说明义务。《保险法解释二》第十三条规定“保险人对其履行了明确说明义务负有举证责任”。被告未能提交其已经向原告尽到提示或者明确说明义务的证据，故对被告主张扣除非医保用药的诉辩理由，本院不予采信。本案原告已在其他途径获得赔偿，故本案应按保险合同约定的“若被保险人已从当地社会基本医疗保险、公费医疗或其他途径获得补偿或给付，本公司每次扣除100元免赔额后，对其余额按90%的给付比例给付保险金”条款，在扣除免赔额后，对余额按90%的给付比例给付保险金，应为（22763.89-100）×90%=20397.5元，扣除被告已给付的9665.34元，被告还应赔付原告保险金10732.16元。 依照《中华人民共和国合同法》第六十条，《中华人民共和国保险法》第二条、第十四条、第十七条第二款，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条、第十一条、第十二条之规定，判决如下： 被告中国人寿保险股份有限公司河北省分公司于本判决生效后五日内赔偿原告李宝军保险金10732.16元。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费92元，由被告中国人寿保险股份有限公司河北省分公司负担。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于河北省唐山市中级人民法院。 审判员 李 宏 二〇二〇年十一月二十三日 书记员 崔冬雪