锡林浩特市人民法院民 事 判 决 书（2020）内2502民初4413号原告:阿某，现住内蒙古锡林浩特市。被告：新华人寿保险股份有限公司内蒙古分公司锡林郭勒中心支公司。负责人：郝某。委托诉讼代理人：刘某。原告阿某诉被告新华人寿保险股份有限公司内蒙古分公司锡林郭勒中心支公司保险纠纷一案，本院于2020年9月11日立案受理后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告阿某，被告新华人寿保险股份有限公司内蒙古分公司锡林郭勒中心支公司委托诉讼代理人刘某到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告阿某向本院提出诉讼请求称：一、请求判令被告给付重大疾病保险金10万元；二、请求判令被告承担本案全部诉讼费。事实与理由：2013年11月22日原告在被告新华人寿保险股份有限公司内蒙古分公司锡林郭勒中心支公司投保样和万家特享款两全保险(分红型)基本保险金额10万元；保险费每年7810元，交费方式年交，交费期间19年;附加08特享款定期重大疾病保险，保险金额10万元，保险费每年1300元，交费方式年交，交费期间19年。保险期间2013年11月23日零时起至2034年11月22日二十四止，被告新华人寿保险股份有限公司以格式合同予以承保，保险合同号:886595555807。合同生效日期为2013年11月23日。合同约定:投保人阿某，被保险人也是阿某，合同2.3保险责任:在本合同保险期间内，被保险人于本合同生效之日起一年后，由本公司认可医院的专科医生确诊初次发生合同所指的重大疾病，本公司按本合同保险金额给付重大疾病保险金，本合同终止。5.5.30系统性红斑狼疮性肾炎，指系统性红斑狼疮患者并发狼疮性肾炎而影响和损害肾脏功能，且肌酐清除率持续低于30ml/分，并满足下列条件:(2)检测结果至少具备下列条件的两个:1、抗DSDNA抗体阳性；2、抗Sm抗体阳性；3、抗核抗体阳性；4、皮肤狼疮带试验或肾活检阳性；5、XC3降低。保验合同还约定了其他事项。保险合同生效后，原告按照合同约定按时足额交纳续期保费，共计交纳保险费63770元。2018年原告开始出现周身乏力，活动后气短明显，上楼困难，于2018年8月先后就诊于中国医学院肿瘤医院和当地医院多次检査，于2020年5月22日至6月11日在锡盟中心医院保健一科住院，管床医生韩旭，科主任赵翠萍初步诊断结缔组织冷疾病，经北京协和医院风湿免疫科吴专家远程会诊诊断为系统性红斑狼疮、狼疮性肾炎、肺纤维化等等，在吃激素控制半个月后于2020年6月22日转到呼和浩特市内蒙古医科大学附属医院住院，在住院期间做全方位的检查，各种指标均属阳性，经风湿免疫科李洪彬教授诊断，经该院治疗出院确诊为:系统性红斑狼疮性肾炎，慢性肾功能不全，肺间质纤维化等其他疾病。原告出院后，于2020年7月中旬向被告提供诊疗资料，要求被告按照保险合同给重大疾病保险金金额10万元。理由是:原告患系统性红斑狼疮性肾炎的诊断是二级以上非营利性的内蒙古医科大学附属医院确诊的，并且符合保险合同第5.5.30条(2)约定的条件，即:抗Sm抗体阳性和抗核抗体阳性(见住院病历和出院记录)。被告收到原告材料后，于2020年7月30日作出赔案号:90017976214理赔决定通知书，以“不构成赔偿条件”为由拒绝给付。原告认为，不构成赔偿条件的拒绝理由竟然是临床表现在病历里描述不清，忽视了医院的诊断书，这是欺骗行为。原告与被告订立的保险合同是双方真实的意识表示，是合法有效的合同，依法应当受到保护。原告按照合同约定认真履行交纳保险费义务，并在保险合同有效期间内，确诊合同第5.5.30条约定的疾病，被告应当按着合同的约定履行义务给付保险金。因此，为维护原告的合法权益，依据《中华人民共和国保险法》等相关法律规定，向贵院提起诉讼，请求贵院判如所请。被告新华人寿保险股份有限公司内蒙古分公司锡林郭勒中心支公司辩称，原告阿某于2013年11月22日在我公司样和万家特享款，保额10万元，附加08特享款保额10万元。2020年6月22日阿某在锡林郭勒盟中心医院确诊为系统性红斑狼疮。2020年7月15日阿某申请重大疾病保险金。根据保险合同条款中，附加08特享中5.5.30约定:“系统性红斑狼疮性肾炎:指系统性红斑狼疮患者并发狼疮性肾炎而影响和损害肾脏功能，且肌酐清除率持续低于30ml/分。系统性红斑狼疮性肾炎的诊断必须经本公司认可医院确诊，并满足下列条件:(1)临床表现至少具备下列条件的四个:①蝶形红斑或盘形红斑;②光敏感;③口鼻腔黏膜溃疡;④非畸形性关节炎或多关节痛;⑥胸膜炎或心包炎;⑥神经系统损伤(痫或精神症状);⑦血象异常(白细胞小于4×109/L或血小板小于100×109/L或溶血性盆血)。(2)检测结果至少具备下列条件的两个:①抗dsDNA抗体阳性;②抗Sm抗体阳性;③抗核抗体阳性;④皮肤狼疮带试验(非病损部位)或臂活检阳性;⑤C3降低。”对照原告的住院病历，没有体现肌酐清除率持续低于30ml/分，并且没有“(1)临床表现至少具备下列条件的四个①形红斑或盘形红斑;②光敏感;③口鼻腔黏膜溃疡;④非騎形性关节炎或多关节痛;⑤胸膜炎或心包炎；⑥神经系统损伤(癲痫或精神症状);⑦血象异常(白细胞小于4×109/L或血小板小于100×109/L或溶血性贫血)。”因此，原告所患疾病未达到保险合同约定的给付标准。综上，答辩人认为，原告的诉请没有法律依据，不应得的支持。请求锡林浩特市人民法院驳回原告诉讼请求。本院经审理认定事实如下:原告向法庭提供证据：1.内蒙古医科大学附属医院病情诊断证明书，该证明书诊断原告阿某系统性红斑狼疮、狼疮肾炎、慢性肾功能不全CKD3期、肺间质纤维化、原发性胆汁性胆管炎、肝功能异常、甲状腺异常、甲状腺结节（TI-RADS3类）、右叶囊肿（TI-RADS2类）；2、内蒙古锡林郭勒盟医院诊断处理意见书，该证明书诊断原告系统性红斑狼疮、狼疮肾、药物治疗；3、内蒙古医科大学附属医院出院记录一份，2020年6月22日-2020年7月8日原告在内蒙古医科大学附属医院住院治疗；4、内蒙古医科大学附属医院住院病案一份、锡林郭勒盟医院住院病案两份。被告提供证据如下：1、新华保险个人业务投保书一份，2013年11月10日原告阿某在新华保险投保祥和特享和附加08特享，保险缴费期限为19年，每年保费共计9110元。附加08特享款定期重大疾病保险条款保险合同第28页5.5.30系统系红斑狼疮性肾炎，指系统性红斑狼疮患者并发狼疮性肾炎而影响和损害肾脏功能，且肌酐清除率持续低于30ml/分，并满足下列条件:(1)临床表现至少具备下列条件的四个:①蝶形红斑或盘形红斑;②光敏感;③口鼻腔黏膜溃疡;④非畸形性关节炎或多关节痛;⑥胸膜炎或心包炎;⑥神经系统损伤(痫或精神症状);⑦血象异常(白细胞小于4×109/L或血小板小于100×109/L或溶血性盆血)。(2)检测结果至少具备下列条件的两个:①抗dsDNA抗体阳性;②抗Sm抗体阳性;③抗核抗体阳性;④皮肤狼疮带试验(非病损部位)或臂活检阳性;⑤C3降低。”2、回访录音。本院认为，原告阿某在被告新华人寿保险股份有限公司内蒙古分公司锡林郭勒中心支公司处投保的《样和万家特享款两全保险(分红型)》《08特享款定期重大疾病保险》属于双方真实意思表示，对其真实性、合法性本院予以确认。原告阿某按照保险合同的要求按时交纳了保险费，被告新华人寿保险股份有限公司内蒙古分公司锡林郭勒中心支公司应当按照约定履行保险义务，保险期间为：2013年11月23日零时起至2034年11月22日止，2020年6月22日阿某在锡林郭勒盟中心医院确诊为系统性红斑狼疮，2020年6月22日-2020年7月8日原告在内蒙古医科大学附属医院住院治疗，以上期间均在保险期间内，被告新华人寿保险股份有限公司内蒙古分公司锡林郭勒中心支公司应当按照合同约定承担赔偿或者给付保险金10万元，被告新华人寿保险股份有限公司内蒙古分公司锡林郭勒中心支公司称原告所患疾病未达到保险合同约定的给付标准的答辩意见本院不予采纳。综上所述，原告阿某的诉讼请求本院予以支持，依照《中华人民共和国民法通则》第一百三十四条第（七）项、《中华人民共和国民法总则》第一百七十六条、《中华人民共和国合同法》第六十条、《中华人民共和国保险法》第十条的规定，判决如下：被告新华人寿保险股份有限公司内蒙古分公司锡林郭勒中心支公司于本判决生效之日起十日内给付原告阿某保险金10万元。如未按判决书指定的期限履行给付金钱义务，应按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1150元（已减半收取），由被告新华人寿保险股份有限公司内蒙古分公司锡林郭勒中心支公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于锡林郭勒盟中级人民法院。审判员  包启龙二〇二〇年十一月十六日书记员  刘 欣本案引用的法律条《中华人民共和国保险法》第十条保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。投保人是指与保险人订立保险合同，并按照合同约定负有支付保险费义务的人。保险人是指与投保人订立保险合同，并按照合同约定承担赔偿或者给付保险金责任的保险公司。《中华人民共和国合同法》第六十条当事人应当按照约定全面履行自己的义务。当事人应当遵循诚实信用原则，根据合同的性质、目的和交易习惯履行通知、协助、保密等义务。《中华人民共和国民法通则》第一百三十四条第（七）项赔偿损失；《中华人民共和国民法总则》第一百七十六条民事主体依照法律规定和当事人约定，履行民事义务，承担民事责任。