四川省成都市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2020）川01民终4949号 上诉人（原审原告）：黄基兰，女，1978年2月12日出生，汉族，住成都市龙泉驿区。 委托诉讼代理人：李惠才，成都市龙泉驿区洛带法律服务所法律工作者。 被上诉人（原审被告）：成都棕南医院有限责任公司，住所地：成都市武侯区二环路南二段**。 法定代表人：蒋利琴，职务不详。 委托诉讼代理人：刘广林，男，系公司员工。 委托诉讼代理人：罗一，女，系公司员工。 上诉人黄基兰因与被上诉人成都棕南医院有限责任公司（以下简称“棕南医院”）医疗损害责任纠纷一案，不服成都市武侯区人民法院（2019）川0107民初4599号民事判决，向本院提起上诉。本院年月日立案受理后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。 黄基兰上诉请求：撤销一审判决，改判支持上诉人一审全部诉讼请求。事实与理由：被上诉人未充分告知上诉人手术风险，也未告知上诉人其他替代治疗方案及预后对比，也未让上诉人选择适合自己的治疗方案，在实施手术中未采取预防粘连的措施，导致上诉人的肠管粘连子宫底，发生急性肠梗阻。经成都市医学会鉴定，属四级医疗事故，被上诉人应承担全部责任。 棕南医院辩称，手术后发生粘连是手术不可避免的并发症，医疗事故鉴定里也明确了肠道手术都有可能发生肠粘连的可能，与我方无直接原因。 黄基兰向一审法院起诉请求：1.判令棕南医院赔偿黄基兰各项损失共计74146.3元（包括医疗费54728.4元、护理费120元/天×27天=3240元、住院伙食费30元/天×27天=810元、营养费30元/天×27天=810元、交通费500元、误工费37401元÷365天×64天=6557.9元、精神损害抚慰金5000元、鉴定费2500元）；2.判令棕南医院承担本案的诉讼费用。 一审法院认定事实：2016年8月25日，黄基兰因进行性痛经20年，加重8年到棕南医院就诊，棕南医院入院诊断：1.子宫腺肌病；2.附件包块：卵巢囊肿？输卵管积液？包裹性积液？3.宫腔粘连？4.慢性宫颈炎；5.霉菌性阴道炎；6.剖宫产术史；7.血小板减少原因待查；8.颈部皮肤疱疹？。2016年8月28日，对黄基兰行经腹子宫中心体切除术、右侧输卵管系膜囊肿切除术。2016年9月5日，患者未诉不适，要求出院，出院医嘱载明：休息一个月、加强营养、定期复查血常规，若血小板仍异常，需至上级医院进一步检查。 2016年10月1日，黄基兰因腹胀腹痛伴肛门排气排便减少5天到成都市龙泉驿区第一人民医院入院治疗，住院7天，于2016年10月8日出院，出院诊断为：肠梗阻、急性胃炎、右侧附件囊肿、盆腔积液。医嘱载明：休息2周，定期复查。 2016年10月20日，黄基兰因腹痛伴肛门停止排便排气1天到四川省第二中医医院入院治疗，患者病情稳定，患者要求出院，住院12天，于2016年11月1日出院，出院诊断为：1.不全性肠梗阻；2.肠粘连？医嘱载明：出院一周后查看病检报告并复诊。 2016年11月1日，黄基兰前往四川省人民医院入院治疗，诊断为急性肠梗阻，于2016年11月2日行剖腹探查：腹腔粘连松解、回肠+盲肠切除术、空肠结肠吻合术，住院8天，于2016年11月9日出院。 2017年10月25日，成都市武侯区卫计局委托成都医学会对黄基兰与棕南医院医疗事故争议进行医疗事故技术鉴定，该鉴定机构于2017年11月22日作出成都医学会医鉴［2017］090号医疗事故技术鉴定书，载明：一、2016年8月25日患者因“进行性痛经20余年，加重8年”入院，医方诊断“1.子宫腺肌病；2.附件包块：卵巢囊肿？输卵管积液？包裹性积液？3.宫腔粘连？4.慢性宫颈炎；5.××；6.剖宫产术史”成立。二、2016年8月28日医方在静脉复合麻醉下行“经腹子宫中心体切除术、右侧输卵管系膜囊肿切除术”。三、根据送鉴材料，术后患者在棕南医院住院期间，医方的处理符合诊疗常规。四、腹部手术后发生肠梗阻系该类手术难以完全避免的并发症，医方术前有书面告知。五、2016年11月1日至2016年11月9日患者因“急性肠梗阻”在四川省人民医院住院手术治疗。六、医方的医疗行为存在以下不足：1.告知不充分，未见医方与患者沟通其他替代治疗方案及其预后对比，让患者选择适合自己的治疗方案；2.Ｂ超提示患者子宫内膜回声不均，手术证实患者存在宫腔粘连、术前医方未行宫腔镜检查查找分析痛经的其他原因。综上，患者腹部手术术后发生肠梗阻主要系该类手术并发症所致，但也与医方的不足存在一定因果关系。鉴定意见为：本病例属四级医疗事故，医方承担轻微责任。黄基兰支付鉴定费共计2500元。 另查明，庭审中，黄基兰和棕南医院确认黄基兰在棕南医院就诊以及此后上述三次住院发生医疗费用共计54728.4元。 一审法院认定以上事实，主要采信了双方当事人的身份信息、营业执照、《成都医学会医鉴[2017]090号医疗事故技术鉴定书》、住院病历四份、门诊票据、住院票据、鉴定费票据、医疗机构执业许可证、及当事人陈述笔录等证据。 一审法院认为，黄基兰因患病到棕南医院就诊，在诊疗活动中出现不良反应及后果，经司法鉴定，鉴定意见为本病例属四级医疗事故，棕南医院承担轻微责任，一审庭审中，黄基兰和棕南医院均对该鉴定意见予以认可，一审法院对该鉴定意见予以确认。根据该鉴定意见书分析说明中明确，首先，医方诊断成立，术后患者在住院期间医方的处理符合诊疗常规，腹部手术后发生肠梗阻系该类手术难以完全避免的并发症，医方术前有书面告知。其次，医方的医疗行为存在不足情况，包括医方告知不充分，未与患者沟通其他替代治疗方案及其预后对比，让患者选择适合自己的治疗方案。B超提示患者子宫内膜回声不均，手术证实患者存在宫腔粘连、术前医方未行宫腔镜检查查找分析痛经的其他原因。 综上纵观鉴定意见书，认定棕南医院四级医疗事故，棕南医院承担轻微责任的主要原因是医方未履行充分的告知义务，未与患者沟通其他替代治疗方案，同时医方操作未尽到谨慎注意义务，即B超提示患者子宫内膜回声不均，术前医方未行宫腔镜检查查找分析痛经的其他原因，但是因为患者腹部手术术后发生肠梗阻主要系该类手术并发症所致。综上，一审法院根据鉴定意见对棕南医院承担轻微责任的意见予以采信，结合本案实际情况，酌情认定棕南医院诊疗行为是损害后果的轻微原因，其应承担10%的赔偿责任为宜。 黄基兰受到损失包括：1.医疗费。庭审中，黄基兰和棕南医院认可黄基兰在棕南医院就诊以及三次住院发生医疗费用共计54728.4元，一审法院予以确认。2.护理费。黄基兰后三次住院，分别为成都市龙泉驿区第一人民医院住院7天，四川省第二中医医院住院12天，四川省人民医院住院8天，共计27天，按120元／天计算，共计3240元。3.住院伙食补助费。一审法院酌情按30元／天计算，住院27天，共计810元。4.营养费。一审法院酌情按20元／天计算，住院27天，共计540元。5.误工费。黄基兰未达法定退休年龄，可判断其尚具有劳动能力，必然存在误工事实,黄基兰自述从事汽车零部件制造，但未提交误工费的计算标准的相关证据，其主张误工费按照服务业平均工资计算，2018年服务业私营单位平均工资为37253元，低于四川城镇全部单位就业人员平均工资，故一审法院认可误工费酌情按照2018年服务业私营单位平均工资为37253元为标准计算，误工天数根据医嘱计算63天（住院27天、休息一个月、休息两周，扣除重叠日期），共计6429.97元（37253元÷365天×63天）。6.交通费。黄基兰虽未举示票据，但因考虑出行就医乘坐交通工具的合理性，一审法院酌情认定400元。7.精神损害赔偿金。因黄基兰的情况未构成伤残，故对于精神损害赔偿金，一审法院不予支持。8.鉴定费，黄基兰因本次医疗事故技术鉴定支出鉴定费2500元。 综上所述，黄基兰的上述各项损失共计为68648.37元，故黄基兰要求棕南医院赔偿损失的诉讼请求，一审法院酌情按照10%的标准予以支持为6864.84元，超出部分不予支持。 据此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十四条、第五十五条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百三十四条之规定，一审法院判决：一、成都棕南医院有限责任公司于判决生效之日起十日内向黄基兰支付赔偿费6864.84元；二、驳回黄基兰的其他诉讼请求。案件受理费641元，因适用简易程序减半收取320.5元，由棕南医院负担。 二审中，棕南医院向本院提交了医保报销明细，拟证明黄基兰住院费用进行了报销。黄基兰对该证据的真实性、合法性、关联性均不予认可。本院经审查认为，该证据为复印件，真实性无法认可，本院不予采信。本院经二审查明的事实与一审查明的一致，本院对一审查明的事实予以确认。 本院认为，根据双方当事人的诉辩意见，本案的争议焦点问题为：一审法院认定棕南医院承担10%的责任是否适当。对此，本院评判如下： 根据《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第十二条关于“鉴定意见可以按照导致患者损害的全部原因、主要原因、同等原因、次要原因、轻微原因或者与患者损害无因果关系，表述诊疗行为或者医疗产品等造成患者损害的原因力大小。”的规定，鉴定意见应当对造成患者损害原因力的大小予以认定。本案中，成都医学会出具的医疗事故技术鉴定书，双方均无异议，该鉴定意见书明确载明“本病例属四级医疗事故，医方承担轻微责任”。参照《医疗事故技术鉴定暂行办法》第三十六条关于“专家鉴定组应当综合分析医疗过失行为在导致医疗事故损害后果中的作用、患者原有疾病状况等因素，判定医疗过失行为的责任程度。医疗事故中医疗过失行为责任程度分为：（一）完全责任，指医疗事故损害后果完全由医疗过失行为造成。……（四）轻微责任，指医疗事故损害后果绝大部分由其他因素造成，医疗过失行为起轻微作用。”之规定，轻微责任是指造成患者遭受损害的主要原因并非医疗机构及其医务人员的违法过失诊疗行为，后者的诊疗行为确实存在过失之处，但在患者的损害构成原因中作用力非常微小。综上，一审法院结合鉴定意见书，认定棕南医院承担10%的赔偿责任并无不当，本院予以维持。 关于一审法院计算的医疗费、营养费、误工费、交通费、精神损害抚慰金等各项费用的认定亦符合法律规定，本院予以支持。 综上，黄基兰的上诉请求不能成立，本院予以驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，本院予以维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费641元，由黄基兰负担。 本判决为终审判决。 本案判决生效后，负有履行义务的当事人应当依法按期履行。逾期未履行的，权利人申请执行后，人民法院依法对相关当事人采取限制高消费、列入失信名单、罚款、拘留等措施，构成犯罪的，依法追究刑事责任。 审判长  牛玉洲 审判员  邓凌志 审判员  陈丽华 二〇二〇年十一月十三日 书记员  杨春容