福建省莆田市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2020）闽03民终2630号 上诉人（被上诉人、原审被告）：中国人民财产保险股份有限公司莆田市分公司，住所地莆田市城厢区荔城南大道**，统一社会信用代码913503028553474805。 负责人：郭恩忠，总经理。 委托诉讼代理人：余倩，女，该公司员工。委托权限特别代理。 上诉人（被上诉人、原审被告）：郑娟娟，女，1989年6月23日出生，汉族，住福建省莆田市城厢区。 上诉人（被上诉人、原审被告）：龚振佳，男，1989年5月20日出生，汉族，住福建省莆田市城厢区，系郑娟娟之夫，又系郑娟娟的委托诉讼代理人，委托权限特别代理。 被上诉人（原审原告）：林淑娟，女，1991年2月10日出生，汉族，居民，住福建省莆田市城厢区。 委托诉讼代理人：吴金武，福建骁腾律师事务所律师。委托权限特别代理。 上诉人中国人民财产保险股份有限公司莆田市分公司（以下简称“中国人保莆田分公司”）、郑娟娟、龚振佳因与被上诉人林淑娟机动车交通事故责任纠纷一案，不服福建省莆田市荔城区人民法院（2019）闽0304民初3888号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭审理了本案，在诉讼过程中，龚振佳、郑娟娟申请本院对中国人保莆田分公司提供的《中国人民财产保险股份有限公司机动车商业保险/机动车交通事故责任强制保险投保单》中的“龚振佳”签名是否系本人所签进行鉴定，经评议，本院对该鉴定申请予以准许并对外委托鉴定。本案现已审理终结。 中国人保莆田分公司上诉请求：撤销福建省莆田市荔城区人民法院（2019）闽0304民初3888号第一项，并依法改判：重新认定被上诉人林淑娟的误工费、护理费、营养费；本案一、二审诉讼费用由被上诉人承担。理由：1.原审法院认定林淑娟误工费43879.5元，明显错误，没有事实和法律依据。2.原审法院认定林淑娟护理费12930.84元，明显错误，没有事实和法律依据。3.原审法院认定林淑娟营养费5120元，明显错误，没有事实和法律依据。 郑娟娟、龚振佳上诉请求：撤销福建省莆田市荔城区人民法院（2019）闽0304民初3888号民事判决中原审法院对于中国人保莆田分公司主张医疗费应扣除非医保费用8127.34元，由郑娟娟承担赔偿责任，赔偿林淑娟医疗费8127.34元的判决，并依法改判。中国人保莆田分公司对于保险合同中的责任免除条款未尽提示说明义务，非医保用药应当由保险公司赔偿。理由：1.中国人保莆田分公司对其提供的格式免责条款，未尽提示说明义务，对上诉人（保险合同投保人）不发生效力。2.《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条的规定可以看出，治疗事故伤害所花费的医疗费用保险公司均应赔偿，并未将医疗费的赔偿范围限定在医保用药范围。3.保险条款规定的“国家基本医疗保险的标准”含义不明确，并不必然应理解为保险公司所主张的“非医保费用”不理赔，根据合同法相关法律解释，如果对合同条款理解产生歧义，对该条款应当作出对提供格式条款方不利的解释，故法院认定的非医保部分的医疗费用也应由被上诉人承担。4.上诉人买保险是根据被上诉人的代理人营销购买，代理人并未就非医保用药不赔的格式条款进行明确告知，将上诉人引入了买这份保险就可以得到全额赔偿的误区，违背了合同订立的诚信原则。5.用药是医院行为，受害人与肇事人均不是专业人员，根本不可能判断医保用药的具体内容和范围。保险合同以这种不确定作为合同免责条款显然违背了公平原则。 针对保险公司的上诉理由林淑娟辩称：原审法院对被上诉人林淑娟误工费、护理费、住院伙食补助费的认定并无不当，上诉人的上诉理由缺乏事实和法律依据，上诉理由不能成立，请求二审法院驳回其全部的上诉请求，维持原审法院判决。 林淑娟向一审法院起诉请求：1．依法判令郑娟娟、龚振佳、中国人保莆田分公司共同赔偿原告因交通事故造成的各项经济损失共计人民币303673.54元；2．本案诉讼费由郑娟娟、龚振佳、中国人保莆田分公司承担。 一审法院认定的事实：2019年1月31日，郑娟娟驾驶车牌号为闽ＢＺ××××的小型轿车，沿胜利路行驶至与文献路交叉路口50米胖太太店时，与林淑娟驾驶的电动车相撞，导致发生林淑娟受伤的交通事故。2019年1月31日，莆田市公安局荔城分局交警大队对本案事故做出第350304420190000112号《道路交通事故认定书》，认定当事人郑娟娟负全部责任，当事人林淑娟无责任。事故发生后林淑娟于当日即被送往莆田市××医院治疗，花费医疗费3350.51元。林淑娟于当日转福州总院第一附属医院（九十五医院）住院治疗，于2019年2月18日出院，共住院18天。出院诊断：1、右胫骨平台粉碎性骨折，2、右膝关节半脱位，3、右膝关节外侧副韧带损伤，4、右膝关节前交叉韧带损伤，5、右膝关节内外侧半月板损伤，6、右膝关节积液，7、右股骨外侧髁骨骨折，8、贫血。出院医嘱：1、继续带药治疗，加强营养，建议休息3个月；2、定期拍片复查，骨折愈合后择期取出内固定物；3、加强功能锻炼，门诊随访。林淑娟在福州总院第一附属医院（九十五医院）进行后续门诊治疗，林淑娟累计花费医疗费40106.45元。2019年6月14日，福建科胜司法鉴定所作出闽科胜司鉴所［2019］临鉴字第0673号《法医临床司法鉴定意见书》，认定林淑娟的伤残程度为九级伤残，误工期为210日，护理期为120日，后期取内固定物治疗费用需12000元。林淑娟花费鉴定费2600元。根据中国人保莆田分公司的申请，本院依法委托福建天泽司法鉴定所对林淑娟的伤残等级、出院后护理期天数及护理依赖程度、后期取出内固定物治疗费用进行鉴定。2020年5月12日，福建天泽司法鉴定所作出的天泽司法鉴定所［2019］临鉴字第182号《法医临床司法鉴定意见书》，认定林淑娟的伤残程度为九级伤残；出院后护理期为95日；前25日属大部分护理依赖，后70日属部分护理依赖；林淑娟右胫骨平台内固定器材取出费用以实际发生为准。 另查明，郑娟娟驾驶的车牌号为闽ＢＺ××××小型轿车所有人为龚振佳，该车辆在中国人保莆田分公司投保交强险、保险金额为100万元的商业第三者责任险及不计免赔率险，事故发生在保险期间内。事故发生后，郑娟娟已垫付18350.51元用于林淑娟治疗，中国人保莆田分公司已垫付10000元用林淑娟治疗。案经审理，因双方各执己见，致调解无效。 一审法院认为，郑娟娟驾驶车牌号为闽ＢＺ××××的小型轿车，与林淑娟驾驶的电动车相撞，导致发生林淑娟受伤的交通事故。莆田市公安局荔城分局交警大队对该事故作出的《道路交通事故认定书》叙述事实清楚、认定责任准确，本院予以采信。林淑娟主张医疗费52106.44元，对其有医院收费票据、费用清单、住院病案等证据予以佐证的43456.96元，予以支持，对其后续治疗费的部分，由于福建天泽司法鉴定所在鉴定时确认林淑娟已取出内固定器材，该费用应以实际发生费用为准，另行主张，在本案中不予支持；林淑娟主张误工费208.95元／天×210天＝43879.5元，结合其伤情及鉴定意见，予以支持；林淑娟主张护理费165.78元／天×120天＝19893.6元，本院依据其伤情、住院情况及鉴定意见认定，依法调整其护理费为165.78元／天×（18＋25）天＋165.78元／天×70天×0.5＝12930.84元；林淑娟主张交通费600元，结合其住院、门诊治疗情况及本市司法审判实践，本院予以支持；林淑娟主张营养费5210元、住院伙食补助费50元／天×18天＝900元，符合其伤情、住院治疗情况及本市司法审判实践，予以支持；林淑娟主张残疾赔偿金42121元／年×20年×Ｏ.2＝168484元，其伤残等级有鉴定意见佐证，本院予以支持；林淑娟主张精神损害抚慰金10000元，符合其伤残等级及伤情实际，予以支持；林淑娟主张鉴定费2600元，对其单方委托的鉴定意见与一审法院委托的鉴定意见不一致的部分，不予支持，故核定鉴定费为1400元。综上，核定林淑娟因本起事故造成的损失如下：医疗费43456.96元＋营养费5210元＋住院伙食补助费900元＋误工费43879.5元＋护理费12930.84元＋交通费600元＋残疾赔偿金168484元＋精神损害抚慰金10000元＋鉴定费1400元＝286861.3元。 根据依责论赔的原则，郑娟娟承担本事故的全部责任。因闽ＢＺ××××小型轿车在中国人保莆田分公司投保交强险、保险金额为100万元的商业第三者责任险及不计免赔率险，在保险有效期内投保车辆发生交通事故造成林淑娟受伤，作为赔偿义务人，中国人保莆田分公司应在保险范围内对林淑娟的损失承担赔偿责任。中国人保莆田分公司主张本案医疗费应扣除非医保费用8127.34元，且提供相应证据予以佐证，本院予以支持。综上，中国人保莆田分公司应赔偿林淑娟各项经济损失为：286861.3元-8127.34元＝278733.96元，扣除其已垫付的10000元，尚应赔偿给林淑娟268733.96元。超出保险责任的部分，应由郑娟娟承担赔偿责任。郑娟娟应赔偿林淑娟医疗费8127.34元。为减少当事人的诉累，鼓励机动车一方在事故发生后积极履行救治伤者的义务，并有效发挥机动车第三者责任保险制度的作用，郑娟娟垫付的18350.51元，抵销其应赔偿林淑娟医疗费8127.34元，余额10223.17元可在本案中一并处理，并由中国人保莆田分公司予以返还。综上所述，依照《中华人民共和国民法通则》第一百零六条、第一百一十九条，《中华人民共和国保险法》第六十五条，《中华人民共和国道路交通安全法》第七十六条，《最高人民法院＜关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释＞》第十七条、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条，《最高人民法院关于审理道路交通事故损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十六条的规定，作出判决：一、中国人民财产保险股份有限公司莆田市分公司应在本判决生效之日起十日内赔偿给林淑娟因本起交通事故造成的医疗费、住院伙食补助费、营养费、交通费、护理费、误工费、残疾赔偿金、精神损害抚慰金、鉴定费共计278733.96元，扣除其已垫付的10000元，郑娟娟垫付的10223.17元，尚应赔偿给林淑娟258510.79元；二、郑娟娟应赔偿给林淑娟因本起交通事故造成的医疗费共计8127.34元（已支付）；三、驳回林淑娟对龚振佳的诉讼请求及其他诉讼请求。 本院二审期间，福建中闽司法鉴定中心于2020年11月11日作出闽中闽司鉴所[2020]文鉴字第216号司法鉴定意见书，鉴定意见为：2018年11月20日的《中国人民财产保险股份有限公司机动车商业保险/机动车交通事故责任强制保险投保单》落款“投保人签名/签章”处的“龚振佳”签名笔迹不是龚振佳所写，《投保人声明》落款“投保人签章”处的“龚振佳”签名笔迹不是龚振佳所写。龚振佳支付鉴定费4350元。以上事实，有闽中闽司鉴所[2020]文鉴字第216号司法鉴定意见书及发票予以证实，且各方当事人对上述事实均无异议，本院予以确认。对一审查明的事实，因各方当事人均无异议，本院予以确认。 本案争议焦点：1.原审法院对被上诉人林淑娟的误工费、护理费、营养费认定是否适当？2.原判认定非医保费用由上诉人郑娟娟、龚振佳承担是否适当？ 本院认为，关于第一个争议焦点，根据林淑娟的伤情及住院治疗情况，结合鉴定意见及林淑娟的诉求，原审认定林淑娟的误工费为208.95/天×210天＝43879.5元，于法有据，亦符合本地司法审判实践，认定并无不当。林淑娟的护理期经过鉴定，原审结合其伤情、住院情况及鉴定意见，认定护理费为165.78元/天×（18+25）天+165.78元/天×70天×50%＝12930.84元，符合法律规定，认定并无不当。林淑娟因本案事故受伤后有住院治疗，原审考虑其伤情和住院治疗情况，酌定营养费为5210元，符合法律规定，亦不违背本市的司法实践，认定并无不当。 关于第二个争议焦点，根据《中华人民共和国道路交通安全法》第七十六条的规定，机动车发生交通事故造成人身伤亡、财产损失的，由保险公司在机动车第三者责任强制保险责任限额范围内予以赔偿。因闽ＢＺ××××小型轿车在中国人保莆田分公司投保交强险、保险金额为100万元的商业第三者责任险及不计免赔率险。虽然，中国人保莆田分公司保险条款中约定：“保险人按照《道路交通事故受伤人员临床诊疗指南》和国家基本医疗保险的同类医疗费用标准核定医疗费用的赔偿金额。未经保险人书面同意，被保险人自行承诺或支付的赔偿金额，保险人有权重新核定。不属于保险人赔偿范围或超出保险人应赔偿金额的，保险人不承担赔偿责任。”，但根据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款及《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十三条第一款的规定，对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。因经鉴定，中国人保莆田分公司提供的投保单中投保人签名／签章处的“龚振佳”签名笔迹不是龚振佳所写，故现有证据不足以证明保险公司在投保人投保时，其已就免责条款作出提示及履行了明确说明义务。综上，龚振佳、郑娟娟关于中国人保莆田分公司对于保险合同中的责任免除条款未尽提示说明义务，非医保用药应当由中国人保莆田分公司赔偿的上诉理由成立，予以采纳。即中国人保莆田分公司应赔偿林淑娟各项经济损失为286861.3元，扣除其已垫付的10000元，尚应赔偿给林淑娟276861.3元。为减少当事人的诉累，鼓励机动车一方在事故发生后积极履行救治伤者的义务，并有效发挥机动车第三者责任保险制度的作用，郑娟娟垫付的18350.51元可在本案中一并处理，并由中国人保莆田分公司予以返还。根据《中华人民共和国保险法》第六十四条的规定，鉴定费系为查清本案事实支出的必要费用，故龚振佳支出的鉴定费4350元应由中国人保莆田分公司承担。 综上所述，中国人保莆田分公司的上诉请求不能成立，应予驳回。龚振佳、郑娟娟的上诉请求成立，予以支持。据此，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（二）项之规定，判决如下： 一、撤销莆田市荔城区人民法院（2019）闽0304民初3888号民事判决； 二、中国人民财产保险股份有限公司莆田市分公司应在本判决生效之日起十日内赔偿给林淑娟因本起交通事故造成的医疗费、住院伙食补助费、营养费、交通费、护理费、误工费、残疾赔偿金、精神损害抚慰金、鉴定费共286861.3元，扣除其已垫付的10000元，扣除郑娟娟垫付的18350.51元，尚应支付给林淑娟258510.79元。 三、驳回中国人民财产保险股份有限公司莆田市分公司的上诉请求。 四、驳回林淑娟对龚振佳、郑娟娟的原审诉讼请求及其他原审诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 本案二审案件受理费971元，由中国人民财产保险股份有限公司莆田市分公司负担；一审案件受理费1868元，减半收取计934元，由中国人民财产保险股份有限公司莆田市分公司负担851.53元，林淑娟负担82.47元。 本判决为终审判决。 审判长  陈若男 审判员  陈寿统 审判员  刘爱兵 二〇二〇年十一月二十五日 书记员  翁慧生 附：本案有关的法律条文 《中华人民共和国民事诉讼法》 第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理： （一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定； （二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更； （三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判； （四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。 原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。