湖南省岳阳市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）湘06民终3277号上诉人（原审被告）：中国太平洋财产保险股份有限公司株洲中心支公司，住所地湖南省株洲市天元区嵩山路**耀华锦园1.**104、204。负责人：刘玉青，总经理。委托诉讼代理人：黄亚辉，湖南天朋律师事务所律师。委托诉讼代理人：龙四红，湖南天朋律师事务所律师。上诉人（原审原告）：冯立新，男，1967年9月29日出生，汉族，住湖南省岳阳县。委托诉讼代理人：王辉，湖南湘杰律师事务所律师。原审第三人：湖南路桥建设集团有限责任公司，住，住所地长沙市雨花区韶山南路**/div>法定代表人：杨宏伟，董事长。委托诉讼代理人：熊丹，男，该公司员工。上诉人中国太平洋财产保险股份有限公司株洲中心支公司（以下简称太平洋财险株洲中心支公司）、上诉人冯立新因与原审第三人湖南路桥建设集团有限责任公司（以下简称湖南路桥公司）人身保险合同纠纷一案，不服湖南省岳阳县人民法院（2020）湘0621民初665号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年9月1日立案后，依法组成合议庭，依法不开庭进行了审理。本案现已审理终结。太平洋财险株洲中心支公司上诉请求：一、撤销一审判决，改判上诉人减少赔偿款151013.64元（231013.64元-80000元）；二、判令冯立新承担本案一、二审全部诉讼费。事实和理由：1、株洲市湘江司法鉴定中心的鉴定意见书系经冯立新同意作出的，该意见书依据《人身保险伤残评定标准》认定冯立新构成10级伤残，且冯立新的前后治疗总时长没有超过180日，故其伤残等级应依据该鉴定意见书认定为10级；2、《人身保险保险单》明确约定了保险人仅对医疗费和伤残保险金依照约定支付保险金，根据伤残保险责任赔付的特别约定，保险人按照伤残等级对应的比例乘以保额给付伤残保险金，一审判决按照侵权责任纠纷中的人身损害赔偿标准进行赔付，没有事实及法律依据；3、上诉人已于2019年7月向冯立新支付了8万元保险金，该款之间付至一审法院执行款账户，上诉人已履行了支付保险金的义务。冯立新辩称，1、冯立新的治疗时间明显超过了180天，且保险条款已经约定了“被保险人同时购买工伤保险的情况下，其伤残等级由劳动机构组织的鉴定为认定标准”，冯立新在一审中提交了岳阳市劳动能力鉴定委员会出具的职工工伤与职业病致残程度鉴定结论书，鉴定结果为九级，故上诉人称应当按照十级伤残认定，不符合合同约定，也显失公平；2、根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第一条的规定，并没有排除保险人作为赔偿义务人的特别规定，且从保险合同的条款来看，并没有明确的条款约定赔偿损失只包括伤残赔偿金，故太平洋财险株洲中心支公司主张仅赔偿8万元残疾赔偿金的上诉理由不能成立。冯立新上诉请求：一、撤销一审判决，依法改判太平洋财险株洲中心支公司增加赔偿款25990元；二、判令太平洋财险株洲中心支公司承担本案一、二审全部诉讼费。事实与理由：保险合同条款第八条仅针对医疗费已获偿部分，剩余未获偿部分仍应由太平洋财险株洲中心支公司适用补偿原则进行二次赔付，且工伤保险属于社会福利保险，人身意外保险属于商业保险，两者并不冲突，可以兼得。太平洋财险株洲中心支公司辩称，根据保险合同条款的约定以及实践中，对医疗费都是凭医疗费发票一次赔付而不是双倍赔付，一审判决扣除工伤保险基金获得的医疗费及其他费用，剩余费用按合同约定赔付是合理的。原审第三人湖南路桥公司述称，对一审判决无异议。冯立新向一审法院起诉请求：1.依法判令太平洋财险株洲中心支公司在保险责任限额范围内支付保险金293709元；2.依法判令太平洋财险株洲中心支公司承担本案诉讼费用。事实和理由：2017年湖南路桥公司在太平洋财险株洲中心支公司处投保了建筑工程施工人员团体人身意外保险、意外伤害医疗保险，保险期间为2017年8月12日至2020年8月12日。2017年6月25日，冯立新开始在湖南路桥公司投保的工地上班。2017年8月17日15时左右，冯立新在正常工作时间内被工地上的重物砸伤，后经岳阳市劳动能力鉴定委员会鉴定，冯立新构成一处9级伤残。事故发生后，冯立新多次要求太平洋财险株洲中心支公司按照保险合同的约定及法律规定依法支付冯立新保险赔偿金，而太平洋财险株洲中心支公司却以各种理由拒绝支付。冯立新为了自身的合法权益不受侵犯，遂诉至法院。一审法院认定事实：2017年6月25日，冯立新为岳阳县春岳劳务有限公司在湖南路桥公司承建的乐业至百色高速公路项目№12标段工程项目施工提供劳务，月工资6650元。2017年8月17日15时左右，冯立新在乐业至百色高速公路项目№12标段工程项目施工工地工作时，被工地上重物砸伤左足背。冯立新受伤后，即到广西凌云县人民医院拍片，提示：左足第1、2跖骨骨折，当即简单包扎，第二天冯立新到浏阳江晓·年轮骨科医院住院治疗，行左足第1、2跖骨骨折复位内固定足背动脉修复术，2017年9月7日伤口愈合后出院，花费医疗费用14659.72元。出院诊断为：1、左足第一、二跖骨骨折；2、左足背动脉神经损伤。2017年12月1日，冯立新左足第1、2跖骨骨折内固定术后二次入院浏阳江晓·年轮骨科医院住院，行腰麻麻醉下左足切开内固定装置取出术，2017年12月8日伤口缝线未拆出院，花费医疗费用4990.22元。2017年12月8日，应冯立新所属岳阳市瑞安爆破土石方工程有限公司的申请，冯立新所受之伤被岳阳市人力资源和社会保障局认定为工伤。冯立新持有岳阳市瑞安爆破土石方工程有限公司爆破作业人员许可证，系特种务工人员。2018年5月18日，冯立新所受之伤，经岳阳市劳动能力鉴定委员会作出的职工工伤与职业病致残程度鉴定结论书，鉴定冯立新伤残等级为九级。2019年1月10日，冯立新依工伤保险条例从工伤保险基金中获得的工伤保险待遇金合计36294.36元，其中医疗待遇15042元，伤残待遇及劳动能力鉴定费20982.36元，住院伙食补助270元。另查明，湖南路桥公司已在广西乐业至百色××路××段工程项目施工中，投保了项目建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险附加建筑工程意外伤害团体医疗保险，其中意外死亡及伤残保险金额为每人80万元，意外医疗保险金额为每人10万元（医保范围内的合理费用100%给付）。保险合同中（十二）关于伤残疾保险责任赔付的特别约定：在保险期间内，被保险人在施工现场或施工期限指定的生活区域内从事建筑施工及与建筑施工相关的工作时遭受意外伤害事故，并自该事故发生之日起180日内因该事故造成本保险合同所附《人身保险伤残评定标准（行业标准）》所列伤残之一的，保险人按该表所列给付比例各级均上浮10%（第一级除外）乘以人身伤亡保险金额给付伤残保险金。如第180日治疗仍未结束的，按当日的身体情况进行伤残鉴定，并据此给付伤残保险金。被保险人同时购买工伤保险的情况下，其伤残等级由劳动机构组织的鉴定为认定标准。2018年10月26日，冯立新经太平洋财险株洲中心支公司指定在株洲市湘江司法鉴定中心司法鉴定，冯立新左足第1、2跖骨骨折行内固定术致足弓结构破坏1／3以上，其伤情已构成十级伤残。还查明，冯立新尚有母亲刘仲秋，1948年8月14日出生，由冯立新三兄弟共同赡养。一审法院认为，湖南路桥公司在广西乐业至百色××路××段工程项目施工中，投保了项目建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险附加建筑工程意外伤害团体医疗保险，其中意外死亡及伤残保险金额为每人80万元，意外医疗保险金额为每人10万元。2017年8月17日，冯立新在乐业至百色高速公路项目№12标段工程项目施工工地工作时，不幸被工地上重物砸伤左足背。该人身意外伤害发生在保险期内，太平洋财险株洲中心支公司应在保险责任范围内承担保险责任，支付保险金义务。根据《中华人民共和国保险法》第二十九条第三款规定，太平洋财险株洲中心支公司不得以再保险接受人未履行其保险责任为由，拒绝履行或者迟延履行其原保险责任，太平洋财险株洲中心支公司辩称要求追加再保险接受人作为当事人参加诉讼的请求，不予采纳。相关赔偿项目及标准，保险合同中没有约定，应依人身损害的相关赔偿项目和标准予以计算，太平洋财险株洲中心支公司辩称除医疗费和残疾赔偿金外，本案人身意外伤害保险的其他赔偿项目保险公司不应赔偿的意见，不予采纳。冯立新因本次人身意外伤害所受损失经审查确认为：1、医药费19649.94元（14659.72元＋4990.22元），其中医保目录外费用4737.94元；2、误工费59850元（从受伤至劳动能力定残前一天，误工9个月×6650元）；3、护理费4529元（27天×湖南省居民服务和其他服务业工资61227元／年÷365天）；4、住院伙食补助费1620元（27天×60元）；5、交通费270元（27天×10元）；6、营养费810元（27天×30元）；7、残疾赔偿金177317元［其中①残疾赔偿金159368元，受诉法院所在地上一年度（2019）城镇居民人均可支收入39842元／年×20年×20％；②被扶养人生活费合计17949元，其中冯立新之母刘仲秋，1948年8月14日出生，抚养年为10周年，以2019年度城镇居民人均消费性支出26924元／年×10年×20％÷3＝17949元］；8、精神损害抚慰金，酌情确定8000元；以上合计272045.94元。综上所述，本案涉及有关人身意外伤害赔偿的范围和标准，除误工费予以减少外，其余基本在合理范围内，予以支持。冯立新已从保险基金中获得的赔偿，从中抵扣。判决：由太平洋财险株洲中心支公司在保险责任范围内支付冯立新人身意外伤害保险金231013.64元（总损失272045.94元-工伤保险基金已赔偿的36294.36元-医保目录外费用4737.94元）。限太平洋财险株洲中心支公司在判决生效之日起10日内付清；二、驳回冯立新的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2852元，减半收取1426元，由太平洋财险株洲中心支公司负担。本院二审期间，当事人围绕上诉请求依法提交了证据。本院组织当事人进行了证据交换和质证。本院认证如下：对太平洋财险株洲中心支公司提供的（2018）湘0621民初2367号民事判决书、（2019）湘0621民初2686号民事裁定书、支付回单，对冯立新提供的（2019）湘06民终2988号民事裁定书的真实性予以确认，但前述证据均系对“提供劳务者受害责任纠纷”案件的处理，与本案无关联性，本院不予采纳。本院对一审查明的事实予以确认。本院认为，本案二审争议的焦点问题是：一、一审判决认定冯立新的伤残等级是否正确；二、一审判决认定太平洋财险株洲中心支公司应支付的保险金金额是否正确；三、太平洋财险株洲中心支公司主张已经支付了8万元应如何处理；四、工伤保险基金已支付的赔偿款是否应予核减。一、关于一审判决认定冯立新的伤残等级是否正确的问题。案涉《保险合同》中第五条特别约定中第（十二）项伤残疾保险责任赔付的特别约定第二款载明，“被保险人同时购买工伤保险的情况下，其伤残等级由劳动机构组织的鉴定为认定标准”。冯立新同时购买了工伤保险，且其伤残等级已经被岳阳市劳动能力鉴定委员会作出的鉴定结论认定为九级，故一审判决认定冯立新的伤残等级为九级是正确的。太平洋财险株洲中心支公司的该项上诉理由不能成立。二、关于一审判决认定太平洋财险株洲中心支公司应支付的保险金金额是否正确的问题。《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条规定：“受害人遭受人身损害，因就医治疗支出的各项费用以及因误工减少的收入，包括医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费，赔偿义务人应当予以赔偿。”冯立新因工受伤发生在保险期内且未超出保险限额，故太平洋财险株洲中心支公司应该对冯立新的各项损失进行赔偿。一审判决根据查明的事实，认定太平洋财险株洲中心支公司应支付保险金231013.64元并无不当。三、关于太平洋财险株洲中心支公司主张已经支付了8万元应如何处理的问题。冯立新至今未收到该笔8万元款项，故在本案中不能直接抵扣其应付款。如太平洋财险株洲中心支公司基于另案裁判文书确已支付了款项，可另行依法处理。太平洋财险株洲中心支公司的该项上诉理由不能成立。四、关于工伤保险基金已支付的赔偿款是否应予核减的问题。案涉《保险合同》中第五条特别约定中第（八）项第三款载明，“如购买了工伤等其他保险，本医疗保险赔付是在工伤等保险赔付后再根据赔款分割单进行二次赔付（且不需提供发票原件）。兹经双方同意，本保险对医疗费在赔偿时不划分门诊及住院费用，如有工伤等保险的先行在其赔偿后，再按照本保险合同进行赔偿不足差额部分”。据此，一审判决扣减工伤保险基金已赔偿的36294.36元及医保目录外费用4737.94元，并无不当。冯立新的该项上诉理由不能成立。综上所述，太平洋财险株洲中心支公司、冯立新的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费3770.27元，由中国太平洋财产保险股份有限公司株洲中心支公司负担3320.27元，由冯立新负担450元。本判决为终审判决。审判长 何 蓓审判员 黄 昭审判员 周闻丽二〇二〇年十一月二十六日书记员 严贞棠附相关法条：《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；（三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；（四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。