山西省阳泉市郊区人民法院 民 事 判 决 书 （2020）晋0311民初1304号 原告：李方志，住山东省夏津县。 委托诉讼代理人：张奎生，山东融瑞律师事务所律师。 被告：中国人寿保险股份有限公司四川省分公司。统一社会信用代码91510000901861983L。 负责人：张红路。 委托诉讼代理人：赵建辉，山西世济律师事务所律师。 原告李方志与被告中国人寿保险股份有限公司四川省分公司（以下简称四川分公司）人身保险合同纠纷一案，本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。原、被告双方的委托诉讼代理人均到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告李方志向本院提出诉讼请求：1、判令被告赔偿原告医疗费14985.48元，残疾赔偿金50万元，意外医疗津贴27000元。2、诉讼费由被告承担。事实与理由：2019年11月16日20时14分许，原告驾驶×××-×××号汽车行驶至京昆高速平阳段K18+26M山西省阳泉市××区行政区域处时，与前方同车道内胡永红驾驶的因发生故障处于停车状态且未按规定设置警示标志的×××-×××号车发生碰撞，致使原告肋骨、颈椎、腰椎骨折入院抢救。后经交警部门认定，原告与胡永红承担事故的同等责任。因原告驾驶车辆在被告处投保有意外伤害、意外费用补偿医疗、意外住院定额给付医疗保险，被告应当按照合同约定赔偿原告损失，故提起诉讼。 被告四川分公司辩称，夏津县华兴汽车运输有限公司作为投保人于2019年5月在我公司投保三份保险，该三份保险对于发生意外伤害，有明确规定。结合该三份保险合同条款，希望法院根据保险合同的约定进行理赔。对于交通事故的发生和经过，我公司没有异议。 为支持其诉讼请求，原告向本院提供证据如下： 1、山西省××队第146604120190000030号道路交通事故认定书一份。 2、夏津县人民法院（2020）鲁1427民初679号民事判决书一份。 3、中国人寿保险股份有限公司保险单一份，投保人夏津县华兴汽车运输有限公司，车牌号×××，被保险人3人，保险期间1年，合同生效日2019年5月18日。其中：国寿通泰交通团体意外伤害保险（A款）（2017版）总保额150万元，每人最高保额50万元；国寿附加通泰交通团体意外费用补偿医疗保险（2017版）总保额15万元，每人最高保额5万元；国寿附加通泰交通团体意外住院定额给付医疗保险（2017版）总保额8.1万元，每人最高保额2.7万元。该保险单上特别约定第5条：本保险方案中《国寿附加通泰交通团体意外费用补偿医疗保险（2017版）》条款针对已获基本医疗等赔付的被保险人免赔额为200元，赔付比例为95%，针对未获基本医疗等赔付的被保险人免赔额为500元，赔付比例为90%；《国寿附加通泰交通团体意外住院定额给付医疗保险（2017版）》条款累计给付以180日为限。 4、医疗费票据7份，证实原告因伤在阳泉市第二人民医院和夏津县人民医院共计花费医疗费39970.96元。 5、阳泉市第二人民医院诊断证明书和出院证一份、夏津县人民医院诊断证明书一份。 6、阳泉市第二人民医院和夏津县人民医院的住院病历，其中原告在阳泉市第二人民医院住院17天，在夏津县人民医院住院22天。 7、山西钧衡司法鉴定中心司法鉴定意见书一份，载明原告伤情构成九级伤残。 原告陈述，其诉讼请求中医疗费14985.48元，是在总医疗费39970.96元扣除交强险限额10000元后按事故责任比例50%计算出的数额；残疾赔偿金50万元和意外医疗津贴27000元是按保险单载明的最高保额主张的。 被告对原告提供的证据均没有异议，同时提供三份保险条款，分别是《国寿通泰交通团体意外伤害保险（A款）（2017版）》、《国寿附加通泰交通团体意外费用补偿医疗保险（2017版）》、《国寿附加通泰交通团体意外住院定额给付医疗保险（2017版）》。被告认为，按条款约定，原告医疗费应在扣除其他途径支付部分后，再扣除15%自费项目，再减去500元免赔额，剩余部分按90%的比例赔付。对于伤残赔偿金应按伤残等级赔付比例乘以保险金额给付。医疗津贴以每日150元，按原告住院39天计算，我公司同意支付5850元。原告对被告提供的三份保险条款认为没有送达公司，对责任免除条款没有特别提示，表示均不予认可。 经审理查明：夏津县华兴汽车运输有限公司于2019年5月18日在被告四川分公司，针对该公司所有的×××号重型货车投保了意外伤害保险，对应的保险条款分别为《国寿通泰交通团体意外伤害保险（A款）（2017版）》、《国寿附加通泰交通团体意外费用补偿医疗保险（2017版）》、《国寿附加通泰交通团体意外住院定额给付医疗保险（2017版）》。被保险人数为3人，保险期间为1年。原告李方志系该公司驾驶员。2019年11月16日20时14分许，原告驾驶×××-×××号汽车行驶至京昆高速平阳段K18+26M阳泉市郊区行政区域处时，与前方同车道内胡永红驾驶的因发生故障处于停车状态且未按规定设置警示标志的×××-×××号车发生碰撞，致原告受伤。原告先后入住阳泉市第二人民医院和夏津县人民医院接受治疗。此事故经交警部门认定，原告李方志与胡永红承担事故的同等责任。2020年10月21日原告向本院提起诉讼。 本院认为，原告作为人身保险合同的被保险人，在发生保险合同约定的保险事故后，有权依据保险合同的约定要求赔偿保险金。对于原告主张的医疗费14985.48元，《国寿附加通泰交通团体意外费用补偿医疗保险（2017版）》第四条保险责任载明：在本附加合同保险期间内，被保险人遭受主合同约定的意外伤害，并因该意外伤害在二级医院或本公司认可的其他医疗机构诊疗，对被保险人实际支出的符合当地基本医疗保险支付范围的医疗费用，本公司每次扣除免赔额后，对其余额按合同约定的给付比例给付保险金。其中，免赔额和给付比例由投保人在投保时与本公司协商确定并在保险单上载明。若被保险人已从当地社会基本医疗保险、公费医疗或其他途径获得补偿或给付，本公司对剩余未获得补偿或给付部分按上述规定给付保险金。结合原告提供的保险单第5条免赔额和赔付比例的约定，该笔费用在扣除免赔额200元后，剩余部分14785.48元按95%的比例赔付，本院依法认定为14046.2元。对于原告主张的残疾赔偿保险金50万元，《国寿通泰交通团体意外伤害保险（A款）（2017版）》第五条保险责任载明：...伤残保险金被保险人自该意外伤害发生之日起一百八十日内因该意外伤害导致身体伤残的，本公司按照《道路交通事故受伤人员伤残评定（GB18667-2002）》确定的伤残程度和《道路交通事故受伤人员伤残评定的伤残程度与保险金给付比例表》（见附表1）的规定，按本合同约定的该被保险人的相应交通工具保险金额乘以该项伤残所对应的给付比例给付伤残保险金，但累计给付的金额以本合同约定的该被保险人的相应交通工具保险金额为限。附表1载明九级伤残赔偿比例为20%。结合保险单载明的保险金额，依据该合同条款约定，原告该项伤残赔偿保险金，本院依法认定为50万×20%=10万元。对于原告主张的意外医疗津贴27000元，《国寿附加通泰交通团体意外住院定额给付医疗保险（2017版）》第四条保险责任载明：在本附加合同保险期间内，被保险人遭受主合同约定的意外伤害，并因该意外伤害在二级医院或本公司认可的其他医疗机构诊疗，本公司按本附加合同约定的住院日定额给付金额乘以实际住院日数给付保险金，但对该被保险人每次住院的给付日数以九十日为限。被保险人多次住院的，累计给付日数以一百八十日为限。结合原告提供的保险单最高额医疗津贴和180日的记载，医疗津贴本院依法认定每日定额150元，原告实际住院39天，该项费用本院依法认定为5850元。原告主张的按最高保额给付伤残赔偿保险金和医疗津贴的诉讼请求，没有合同依据，本院不予支持。依据《中华人民共和国保险法》第二条、第十条之规定，判决如下： 被告中国人寿保险股份有限公司四川省分公司于本判决生效后十日内赔偿原告李方志医疗保险金14046.2元，伤残保险金100000元，定额医疗津贴保险金5850元。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费2809元，由原告负担2188元，被告负担621元。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于阳泉市中级人民法院。 审 判 长  史忠喜 人民陪审员  刘瑞平 人民陪审员  刘文华 二〇二〇年十一月十六日 书 记 员  葛炳男