山东省东营市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2020)鲁05民终1394号 上诉人（一审被告）：农银人寿保险股份有限公司山东分公司，住所地济南市历下区泉城路**世茂国际广场**楼3-703至3-717、3-801至3-817。 法定代表人：涂平，该公司总经理。 委托诉讼代理人：孙松海，山东衡明律师事务所律师。 委托诉讼代理人：贾晓凡，山东衡明律师事务所律师。 被上诉人（一审原告）：董守玉，男，1970年10月21日出生，汉族，住广饶县。 上诉人农银人寿保险股份有限公司山东分公司（以下简称“农银人寿山东分公司”）因与被上诉人董守玉人寿保险合同纠纷一案，不服山东省广饶县人民法院（2020）鲁0523民初1120号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭，对案件进行了公开审理。上诉人农银人寿山东分公司的委托诉讼代理人孙松海、被上诉人董守玉到庭参加诉讼，本案现已审理终结。 上诉人农银人寿山东分公司提出上诉请求：一、撤销山东省广饶县人民法院(2020)鲁0523民初1120号民事判决，依法改判或发回重审；二、诉讼费用由被上诉人承担。 事实和理由：一审认定事实不清，适用法律不当，本案保险合同签订时投保人与被保险人不存在保险利益，保险合同应认定为无效。一审法院认定“山东劳联和业公司向被告投保涉案保险，被告同意承保并出具保险单，保险合同依法成立并生效，保险人应当依约承担保险责任。”属于事实认定错误。2018年1月11日，山东劳联和业人力资源管理有限公司作为投保人向上诉人投保了团体人身保险，在投保时称被上诉人系其雇员，双方因此形成劳动关系，但根据被上诉人的起诉，被上诉人一直与广饶铭浩塑业合金材料有限公司存在劳动关系，而投保人与被保险人即被上诉人并不具有劳动关系，也不存在劳务派遣关系。被上诉人并不知晓山东劳联和业人力资源管理有限公司为其投保的事实。保险法规定人身保险的投保人在保险合同订立时，对被保险人应当具有保险利益。因此，投保时投保人与被上诉人不存在保险利益，本案保险合同应认定为无效合同，上诉人因此免责。 一审法院认为“因为被告在给原告出具的理赔决定书中并未提及原告没有工伤证明，不能按照工伤伤残等级进行赔偿的意见，且原告在事故发生后，被告长时间没有出具的理赔决定书，导致原告错过工伤认定的法定时间”是错误的。如果被上诉人符合理赔条件，上诉人自然会告知其理赔需要的资料，因为被上诉人与投保人不存在保险利益，上诉以此为由做出了理赔决定书告知其不符合赔付条件，上诉人无需再提及工伤认定书的问题，且工伤认定书作为工伤鉴定标准适用的前提已经和投保人进行了特别约定，上诉人已经尽到提示告知义务，被上诉人没有进行工伤认定并非上诉人的原因造成的。因此，本案鉴定标准适用错误。 上诉人已就投保人及其关联的投保企业的违法行为进行报案，济南市公安局于2020年4月26日告知上诉人，青岛功成、山东产联、山东劳联、德州通然等四家关联公司因涉嫌非法经营一案，认为有犯罪事实，需要追究刑事责任，已正式立案。该四家公司是否构成刑事犯罪将直接影响本案保险合同的效力及责任承担等问题，本案的认定必须以刑事案件的侦查及判决结果为依据，上诉人请求一审法院依法中止本案的审理有事实和法律依据。 本案存在先出险后投保的情形，事故并非发生在保险期间，应当驳回被上诉人的诉讼请求。本案保险合同生效时间是2018年1月12日，被上诉人自称受伤时间是2018年1月13日，当日进行手术治疗，但是根据医学诊疗常规，骨折之后动手术的时机要根据骨折的严重程度以及周围软组织的情况来决定的，如果是出现有开放性骨折，骨折端已经外露，通常必须要急诊手术治疗，不然很容易会出现有伤口感染等情况。如果是骨折之后局部肿胀不明显，一般做完术前准备，伤后1-2天就可以给予手术治疗。但是，如果骨折之后软组织异常肿胀，必须要应用药物消肿之后，才能够手术治疗，通常需要1-2周，但不能超过2周。本案被上诉人手术时间显然不符合常理。经上诉人到东营市第二人民医院调查发现被上诉人在2018年1月10日就到该院进行X光检查，诊断结果为右跟骨骨折。因上诉人调查到的诊断报告医院并未盖章，无法作为有效证据提供，上诉人申请一审法院出具调查函调查有关资料，但一审法院并未准许，导致本案的关键证据无法调取。故请求二审法院查明该事实后驳回被上诉人的上诉请求。 被上诉人董守玉答辩称一审法院判决正确。 董守玉向一审法院提出诉讼请求：1.判令被告支付原告保险理赔款172513.03元；2.诉讼费由被告承担。庭审过程中，董守玉将第1项诉讼请求明确为判令被告支付原告伤残保险金160000元、意外伤害医疗保险金9313.03元、住院津贴3200元,以上共计172513.03元。 一审法院认定的事实，2018年1月11日，山东劳联和业公司在被告处投保农银人寿团体人身保险一份，该保单投保人名称：山东劳联和业人力资源管理有限公司；行业类别：劳务输出；投保团体总人数为585人；保单生效时间2018年1月12日零时；保险期间至2018年1月31日；险种：农银团体意外伤害保险保额800000元、保险费7020元；农银附加团体意外伤害医疗保险保额200000元、保险费5265元；农银附加团体意外伤害住院津贴医疗保险保额160元/天、保险费2925元；附农银人寿团体人身保险被保险人清单，该清单显示：董守玉序号为207；职业：农夫；与投保人关系：雇佣。该保险条款附件一特别约定，评残标准按照《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》评定，定残后赔付比例按照公司条款中《人身保险伤残评定标准》理赔。工伤评定标准以被保险人所在地劳动保障部门出具的工伤证明作为依据。该保险条款3.3.（3）条约定，由三级甲等医疗机构（或双方认可的鉴定机构）根据本主险合同所附《人身保险伤残评定标准》中所列明的伤残等级，出具的被保险人伤残程度的资料或身体残疾鉴定书。该保险条款第2.4条约定，若被保险人遭受意外伤害，并自意外伤害发生之日起180日内（含第180日），因该意外伤害直接导致本主险合同所附《人身保险伤残评定标准》所列伤残项目的，本公司依照该标准规定的评定原则对伤残项目进行评定，并按评定结果所对应标准规定的给付比例乘以本主险合同项下该保险人的保险金额给付伤残保险金……。该保险条款3.4条约定，本公司在收到保险金给付申请书及本主险合同约定的证明和资料后，将在5日内作出核定；情形复杂的，在30日内作出核定。对属于保险责任的，本公司在与受益人达成给付保险金协议后10日内，履行给付保险金义务。本公司未及时履行前款规定义务的，除支付保险金外，应当赔偿受益人因此受到的损失。对不属于保险责任的，本公司自作出核定之日起3日内向受益人发出拒绝给付保险金通知书并说明理由……。 另查明，2018年1月13日，董守玉在劳务派遣工作单位广饶铭浩塑业合金有限公司工作平台滑到跌落受伤，当日入住东营市第二人民医院住院治疗，诊断为右跟骨骨折及软组织挫伤，其住院治疗至2018年2月2日，共计住院20天，支出医疗费9313.03元，其中自费金额为947.05元。董守玉伤情治疗终结后，其委托东营广饶县人民医院法医司法鉴定所对其伤情进行了司法鉴定，该鉴定所于2018年9月20日出具司法鉴定意见书一份，认定董守玉的伤残等级构成工伤十级伤残，后该鉴定机构于2020年3月22日出具鉴定意见补正书一份，将伤残等级补正为工伤九级伤残。董守玉受伤后向被告申请理赔，被告于2019年7月2日，出具理赔决定书一份，认定董守玉本次右足受伤出险，因其并非山东劳联和业公司派遣员工，不具备可保利益，且投保时告知被保人与山东劳联和业公司为雇佣关系情况不符，根据《中华人民共和国保险法》规定及保险合同约定，决定解除团体合同号（201886371450000898）下董守玉名下所有保险责任且谦难承担保险金给付责任。被告拒绝理赔后，董守玉于2019年12月5日向广饶县人力资源和社会保障局申请工伤认定，该局于2019年12月6日作出工伤认定申请不予受理决定书一份，认定根据《工伤保险条例》第十七条的规定，工伤职工在事故发生之日1年内，可以直接向用人单位所在地统筹地区劳动保障行政部分提出工伤认定申请。因此，对董守玉的本次申请，该局决定不予受理。 庭审过程中，被告农银人寿山东分公司申请要求适用中国保险协会及中国法医学会2013年6月8日联合发布的《人身保险伤残评定标准》对董守玉的伤情进行重新鉴定及要求因山东劳联和业公司涉嫌犯罪为由中止本案审理。 一审法院认为，山东劳联和业公司向被告投保涉案保险，被告同意承保并出具保险单，保险合同依法成立并生效，保险人应当依约承担保险责任。庭审中被告称董守玉非山东劳联和业公司雇员，一审法院认为，董守玉是否系山东劳联和业公司雇员，应属被告在审查涉案保险投保时的范畴，并非本案审查事项，因涉案保险合同成立并生效，故被告该辩解意见一审法院不予采纳；针对被告所称不属于社会医疗保险规定的部分，应当由原告自行负担的辩解，符合双方签订的保险条款的约定，一审法院予以采纳；针对被告所称假设保险合同有效，根据本案所涉保险合同中的《特别约定》，原告对于伤残提出的理赔，应当有工伤认定，本案中原告没有提交工伤认定证明，不能按照工伤伤残等级进行赔偿的抗辩主张及在庭审过程中申请要求适用中国保险协会及中国法医学会2013年6月8日联合发布的《人身保险伤残评定标准》对原告的伤情进行重新鉴定，因为被告在给原告出具的理赔决定书中并未提及原告没有工伤证明，不能按照工伤伤残等级进行赔偿的意见，且原告在事故发生后，被告长时间没有出具理赔决定书，导致原告错过进行工伤认定的法定时间，因此，被告上述抗辩理由及申请依据不足，一审法院均不予采纳；针对被告庭审中认为山东劳联和业公司涉嫌犯罪应中止本案审理的意见，因该公司是否涉嫌犯罪并不影响双方签订的保险合同的成立，因此该意见一审法院不予采纳。据此一审法院确认被告应向原告赔偿意外伤害残疾保险金160000元（800000元*20%）、意外伤害医疗保险金8365.98元（9313.03元-947.05元）、意外伤害住院津贴3200元（20天*160元/天）。 综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第十三条、第十四条、第三十一条规定，判决：被告农银人寿保险股份有限公司山东分公司支付原告董守玉伤害残疾保险金160000元、意外伤害医疗保险金8365.98元、意外伤害住院津贴3200元，以上共计171565.98元，于判决生效后十日内付清。案件受理费3750元，减半收取计1875元，由原告董守玉负担10.30元，由被告农银人寿保险股份有限公司山东分公司负担1864.70元。 二审期间上诉人向本院提交东营市第二人民医院X线报告单一份。证明：被上诉人受伤事故发生在保险合同生效之前，上诉人无需承担保险责任。 被上诉人质证认为，自己是1月份去医院的，几号去的忘记了，本来保险公司答应赔付，后来拖来拖去又不赔了，自己才起诉到法院。 二审期间被上诉人均未向本院提交新证据。 二审查明的事实与一审一致。 本案争议焦点问题是一审确认上诉人向被上诉人赔偿保险理赔金共计171565.98元有无事实及法律依据。 本院认为，在2018年1月11日上诉人与山东劳联和业公司订立的农银人寿团体人身保险合同中，被上诉人董守玉位列该保险合同中被保险人名单序号207位，合同订立后投保人按照合同约定支付了相应的保险费，上诉人对合同订立的过程也未提出异议，因此涉案的保险合同属有效合同，合同双方均应遵照执行，在被保险人出险后，保险人应当按照合同约定内容向被保险人支付保险理赔款，一审确认上诉人向被上诉人支付171565.98元符合涉案保险合同约定和法律规定，本院予以支持。 对上诉人提出的“保险合同签订时投保人与被保险人不存在保险利益，保险合同应认定为无效”的上诉理由，本院认为，合同订立时，在保险合同被上诉人在合同被保险人清单中，能够证实投保人为本案被上诉人投保了相关险种，对该事实上诉人在订立合同时并未提出异议，且上诉人提出“投保人与被保险人即被上诉人不具有劳动和劳务派遣关系，”的上诉理由没有提交相关证据支持，不能证实其主张的上述事实，因此对上诉人提出的该项上诉理由本院不予采纳。 对上诉人提出的“先出险后投保”的情形，本院认为，根据谁主张谁举证的民事举证原则，上诉人应当提交确凿证据证明该事实的存在，否则将承担举证不能的后果，根据庭审查明的事实并结合当事人的自述等证据，能够证实投保人在上诉人处投保后被保险人发生了保险事故，属于合同保险期间内，符合涉案保险合同约定的赔偿范围，因此上诉人应当承担赔偿责任。对上诉人提出投保人涉及刑事犯罪本案应中止审理的理由，本院认为，涉案合同的订立是合同相对人真实意思表示，不违反法律、行政法规的强制性规定，为有效合同，投保人是否涉及刑事犯罪问题与本案保险合同的履行没有必然联系，故上诉人的该项上诉理由没有法律依据，本院不予支持。 综上所述，一审程序合法，适用法律正确，判决结果适当，应予维持。上诉人的上诉理由不能成立，本院不予支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十九条、第一百七十条第一款（一）项、第一百七十五条之规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费3750元，由上诉人农银人寿保险股份有限公司山东分公司负担。 本判决为终审判决。 审 判 长 杨秀梅 审 判 员 魏金吉 审 判 员 晋 军 二〇二〇年十一月三日 法官助理 王 妮 书 记 员 刘 杨