天津铁路运输法院民 事 判 决 书（2020）津8601民初1973号原告：天津保利达钢铁有限公司，住所地天津市静海区大邱庄镇百亿工业区段**。法定代表人：白建涛，执行董事。委托诉讼代理人：皇青苗，天津硕鼎律师事务所律师。被告：安盛天平财产保险有限公司天津分公司，，住所地天津市河**卫津南路与吴家窑大街交口中海广场****主要负责人：卢绍庆，总经理。委托诉讼代理人：吕文鹏，北京炜衡（天津）律师事务所律师。原告天津保利达钢铁有限公司（以下简称保利达公司）与被告安盛天平财产保险有限公司天津分公司（以下简称安盛财险天津分公司）财产保险合同纠纷一案，本院于2020年9月3日立案受理后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告保利达公司的委托诉讼代理人皇青苗、被告安盛财险天津分公司的委托诉讼代理人吕文鹏到庭参加诉讼。本案现已审理终结。保利达公司向本院提出诉讼请求：1．判令被告支付原告垫付的雇员董江医疗费32348.29元、保险赔偿金59625元，以上共计91973.29元；2．案件受理费由被告承担。事实和理由：保利达公司与安盛财险天津分公司于2016年11月8日签订了《中小型企业雇主责任保险单》。保障计划：每人意外死亡或意外伤残最高赔偿限额人民币50万元，意外事故导致医疗费用限额为人民币5万元，保险期间为自2016年11月9日起至2017年11月8日止。2017年8月8日，原告雇员董江在工作中致伤。天津市静海区人力资源和社会保障局于2017年12月15日认定董江为工伤，停工留薪期为3个月。2018年1月10日，经天津市静海区劳动能力鉴定委员会鉴定为伤残十级。2018年8月17日，经天津市静海区劳动人事争议仲裁委员会仲裁裁决书裁决，由保利达公司赔偿董江各项赔偿金共计人民币59625元。后以银行转账方式向董江支付保险赔偿金59625元，保利达公司要求安盛财险天津分公司理赔时，安盛财险天津分公司拒绝赔付，故诉至法院。安盛财险天津分公司辩称，不同意保利达公司诉请，请求驳回保利达公司的诉讼请求。1．保利达公司没有按照保险合同约定履行相关义务，未及时通知保险人，导致安盛财险天津分公司无法核实事故真实性，对于没有及时通知导致的扩大损失安盛财险天津分公司不承担责任；2．保利达公司不能以工伤保险待遇纠纷代替保险合同纠纷主张权利；3．赔偿数额应依据特别约定计算；4．保险单特别约定12条应理解为雇员申请诉讼或仲裁进行理赔，而非被保险人申请理赔的依据，且被保险人应保证保险人全程参与，不能直接将仲裁裁决书作为赔偿依据；5．工伤的事实及认定仍需核实。本院经审理认定事实如下：2016年11月8日，保利达公司与安盛财险天津分公司签订中小型企业雇主责任保险合同，合同约定的内容包括：投保人和被保险人均为保利达公司，保险期间自2016年11月9日起至2017年11月8日止，该险种约定的保险责任为：“凡被保险人的雇员，在保险期间内，在受雇过程中，从事与保险合同下所载明的被保险人的业务有关的工作时遭受意外事故、职业病或工伤而致受伤、死亡，被保险人依法应当对该受伤或者死亡的雇员承担赔偿责任的，保险公司将根据保险合同的规定对被保险人依法应当承担的法律责任以及法律费用进行赔偿。”合同特别约定扩展保障B：雇员人身意外损害赔偿责任。保障计划：意外死亡/意外伤残每人最高赔偿限额500000元；意外事故导致医疗费用限额50000元；意外医疗免赔额每人每次事故100元；意外医疗报销比例为90%；误工费（不包含节假日及双休日）每人60元/天、赔偿天数最长不超过180天、免赔3天。另外还特别约定伤残赔偿项目包括一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金、伤残津贴、生活护理费等；就诊医院须为二级或三级医院或在特定情形下由保险人指定或认可的医院，但若受伤雇员首诊需要紧急救护，不受此限制。另查明，董江系保利达公司员工，通过批单形式增加在上述雇主责任保险企业雇员名单中。2017年8月8日，董江在工作中致伤，其在医院住院治疗至2017年8月27日，保利达公司共支付医疗费32348.29元。2017年12月15日，董江经天津市静海区人力资源和社会保障局认定为工伤；经天津市静海区劳动能力鉴定委员会鉴定停工留薪期为3个月；2018年1月10日，经天津市静海区劳动能力鉴定委员会鉴定，董江为伤残十级。2018年8月17日，天津市静海区劳动人事争议仲裁委员会作出仲裁裁决：由保利达公司支付董江一次性伤残补助金22113元、一次性工伤医疗补助金11214元、一次性伤残就业补助金16821元、停工留薪期工资9477元，共计人民币59625元。2018年9月17日，保利达公司通过银行转账方式给付董江59625元，董江出具收条确认收到上述款项。以上事实有原、被告提交的保单、劳动合同、医药费票据、认定工伤决定书、停工留薪期确认通知、劳动能力鉴定结论书、仲裁裁决书、收条等证据和双方当事人当庭陈述等在案佐证。本院认为，保利达公司在安盛财险天津分公司处投保雇主责任保险，双方签订的保险合同系真实意思表示，合法有效，本院予以确认。本案的争议焦点是：保利达公司能否依据保险合同获得赔偿及具体赔偿项目和数额。对此本院分析如下，本案中，保利达公司作为投保人及被保险人在安盛财险天津分公司处投保雇主责任保险，其为受到保险合同保障并享有保险金请求权的人。保利达公司员工董江在工作过程中遭受意外伤害，依据法律规定公司应该给予其民事赔偿，符合涉案雇主责任保险保障范围，保险公司应当按照合同约定项目进行赔偿。关于具体赔偿项目，保险合同双方对保障计划及特别约定都有相应的条款，特别约定条款属于双方协商的结果，应当优先于保险条款适用。故在被保险人依法应当承担的赔偿项目范围内，再根据保险合同的约定确定保险公司应当承担的赔偿责任包括：1．一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金，以上项目分别按照仲裁裁决书数额予以认定。2．医疗费，保利达公司主张医疗费32348.29元，在扣除免赔额100元后，按照90%的比例进行给付，以此计算安盛财险天津分公司应当承担的医疗费为（32348.29-100）×90%=29023.46元。3．误工费，按照合同特别约定，该项目赔偿首先免赔3天，且不计算节假日和双休日，每人60元/天，最长不超过180天。结合工伤职工停工留薪期确认通知中对董江停工留薪期的认定，可推算出误工时间为自2017年8月8日至2017年11月7日，减掉节假日和双休日后，实际天数为62天，减去3天为59天，故误工费数额为59×60元/天=3540元。关于安盛财险天津分公司主张被保险人没有在保险事故发生后及时通知保险人，故不予赔偿的抗辩事由，因保利达公司提交的认定工伤决定书、停工留薪期确认通知、劳动能力鉴定结论书、仲裁裁决书、医药费票据、诊断证明等证据，可以对本次保险事故的性质、原因、损失程度等予以确认，不属于《中华人民共和国保险法》第二十一条规定的保险人不承担赔偿或者给付保险金的责任的情形，故对安盛财险天津分公司的该抗辩主张不予支持。综上所述，本院对原告保利达公司要求被告安盛财险天津分公司支付医疗费29023.46元、误工费3540元、一次性伤残补助金22113元、一次性工伤医疗补助金11214元、一次性伤残就业补助金16821元，共计82711.46元的诉请予以支持。对原告的其他诉请，不予支持。依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第六十五条第四款，《最高人民法院关于适用的解释》第九十条规定，判决如下：一、被告安盛天平财产保险有限公司天津分公司于本判决生效之日起十日内赔偿原告天津保利达钢铁有限公司雇主责任保险金82711.46元（包括医疗费29023.46元、误工费3540元、一次性伤残补助金22113元、一次性工伤医疗补助金11214元、一次性伤残就业补助金16821元）；二、驳回原告天津保利达钢铁有限公司的其他诉讼请求。如果被告未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1049.5元，由原告天津保利达钢铁有限公司负担105.5元（已交纳）；由被告安盛天平财产保险有限公司天津分公司负担944元（于本判决生效后七日内交纳）。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于天津市第一中级人民法院。审判员  户传飞二〇二〇年十一月三十日书记员  李 菁附：本判决依据法律的具体条文1．《中华人民共和国保险法》第十四条：保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。第六十五条第四款：责任保险是指以被保险人对第三者依法应负的赔偿责任为保险标的的保险。2．《最高人民法院关于适用的解释》第九十条：当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。