河南省周口市中级人民法院民 事 判 决 书(2020）豫16民终4761号上诉人（原审被告）：众安在线财产保险股份有限公司。住所地：上海市黄浦区圆明园路**协进大楼**。法定代表人：欧亚平，该公司董事长。委托诉讼代理人：李**、马池，上海和华利盛律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：孔运生，男，汉族，1977年2月26日生，住周口市川汇区。委托诉讼代理人：王留榜，河南箕城律师事务所律师。上诉人众安在线财产保险股份有限公司（以下简称：众安财险）因与被上诉人孔运生人身保险合同纠纷一案，不服周口市川汇区人民法院（2020）豫1602民初1778号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年11月10日立案后，依法组成合议庭，开庭进行了审理。上诉人众安财险委托诉讼代理人马池，被上诉人孔运生委托诉讼代理人王留榜到庭参加诉讼。本案现已审理终结。众安财险上诉请求：1、原审判决事实调查不清、法律适用错误，请求依法撤销原审判决并依法改判众安财险不承担赔偿责任；2、本案一二审诉讼费由孔运生承担。事实和理由：一、原审法院以众安财险收取保险费、出具保险凭证、申请对孔运生病情进行鉴定为由推定众安财险认可孔运生具有投保资格系认定事实错误。《2017到2018年度××及家属福利保险服务合同》系由众安财险与顺丰速运公司及海达保险经纪公司三方经招投标和磋商后共同签订，合同条款体现三方的共同合意。《保险服务合同》第22页第五条第一部分第8项明确约定“如在理赔调查中发现员工不符合投保资格，乙方(众安公司)可拒赔同时退还保费(不含利息)，若有理赔则扣除该单项险种保费”，该条款说明被保险人是否符合该险种约定的投保资格，系在保险理赔期间调查发现和判断。该调查发现与投保时保险费收取行为以及保险凭证的出具行为没有任何关系。保险理赔期间对病情鉴定与在保险理赔期间调查发现是否符合投保资格也不存在逻辑关系。原审法院以保险费收据、保险凭证的出具以及病情鉴定为由推定众安财险认可孔运生具有投保资格没有任何事实和法律依据。二、众安财险援引《保险服务合同》第22页第五条第一部分第8项以孔运生不符合投保资格为由进行拒赔，系三方合同明确约定的法律后果；该条款不属于格式条款，也不属于告知事项，原审法院适用《最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释二》第六条和《保险法》第十七条错误。孔运生辩称，一、本案所涉保险合同系孔运生与众安财险的真实意思表示，且不违反法律和行政法规的禁止性规定，为合法有效合同，合同双万当事人均应按合同约定全面履行自己的义务。孔运生在投保前系河南省顺丰速运有限公司周口公司员工，××保险被保险人的范围，众安财险也接受了河南省顺丰速运有限公司周口分公司为孔运生进行的投保，收取了保险费，出具了保险凭证，说明众安财险实际认可了孔运生的投保资格。二、孔运生索赔时，众安财险对其病情是否符合保险条款约定也对外委托进行了司法鉴定，从侧面印证了孔运生具备被保险人的投保条件。故众安财险辩称孔运生不具备投保条件，不符赔偿责任的主张，没有依据，一审法院不予采纳正确。三、众安财险拒赔的根本原因在于孔运生在投保前患有××3级高危，属保险条款约定的免赔范围，该免责条款对孔运生是否产生效力。首先，众安财险未尽到如实告知义务。根据最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释(二)第六条的规定，“投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。当事人对询问范围及内容有争议，保险人负举证责任"。众安财险无证据证明是否对孔运生进行了询问及询问范围、内容，故依法不能认定孔运生未尽到如实告知义务。其次，众安财险对免责条款未尽到明确告知义务。本案保险合同系采用保险人提供的格式条款，根据《中华人民共和国保险法》第十七条的规定，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人应当在订立合同时在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。众安财险未举证证明在孔运生作为被保险人进行投保时向投保人说明了合同的内容及对免责条款已尽到提示或者明确说明的义务。综合以上两点，免责条款对孔运生不产生效力。请二审法院驳回众安财险的上诉请求，维持原判决。孔运生向一审法院起诉请求：1、众安财险向孔运生支付赔偿金209000元；2、诉讼费用由众安财险承担。一审法院认定事实：孔运生系河南省顺丰速运有限公司周口分公司员工，2017年6月29日，孔运生所在公司为孔运生在众安财险投保一份《2017-2018年度顺丰××保险方案一》，××身故保险；团体住院津贴医疗保险（保险金额9000元）；××保险B款（保险金额200000元），保险期间为自2017年8月11日零时起至2018年8月10日止。××保险被保险人的范围为截止2017年7月5日前入职的中国大陆范围内所有员工。××保险（B款）第五条（三）约定脑中风后遗症为保险责任范围。2018年6月22日，孔运生因突发疾病被送往郑州市第七人民医院住院治疗,于2018年7月26日出院，共发生医疗费43079.57元。孔运生病情经该院诊断为：1、左侧基底节区脑出血；2、××3级（极高危险组）。孔运生向众安财险申请理赔后，众安财险于2019年2月18日委托周口明正法医临床司法鉴定所对孔运生病情进行司法鉴定，其鉴定意见为：孔运生目前情况符合众安财险××保险（B款）第五条（三）脑中风后遗症的规定。孔运生因患××3级高危自2017年3月27日至2017年4月1日在周口市中心医院住院治疗。一审法院认为，本案所涉保险合同系合同双方当事人真实意思表示，且不违反法律和行政法规的禁止性规定，为合法有效合同，合同双方当事人均应按合同约定全面履行自己的义务。孔运生在投保前系河南省顺丰速运有限公司周口分公司员工，××保险被保险人的范围，同时众安财险也接受了河南省顺丰速运有限公司周口分公司为孔运生进行的投保，收取了保险费，出具了保险凭证，说明众安财险实际认可了孔运生的投保资格。另外，孔运生索赔时，众安财险对孔运生病情是否符合保险条款约定也对外委托进行了司法鉴定，从侧面印证了孔运生具备被保险人的投保条件。故众安财险辩称孔运生不具备投保条件，不符赔偿责任的主张，没有依据，一审法院不予采纳。就本案而言，众安财险拒赔的根本原因在于孔运生在投保前患有××3级高危，属保险条款约定的免赔范围，该免责条款对孔运生是否产生效力，是处理本案纠纷的关键。首先，孔运生是否尽到如实告知义务。根据最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）第六条的规定，“投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。当事人对询问范围及内容有争议，保险人负举证责任”。众安财险无证据证明是否对孔运生进行了询问及询问范围、内容，故依法不能认定孔运生未尽到如实告知义务。其次，众安财险对免责条款是否尽到明确告知义务。本案保险合同系采用保险人提供的格式条款，根据《中华人民共和国保险法》第十七条的规定,采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人应当在订立合同时在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。众安财险未举证证明在孔运生作为被保险人进行投保时向投保人说明了合同的内容及对免责条款已尽到提示或者明确说明的义务。综合以上两点，免责条款对孔运生不产生效力。孔运生诉请，合法有据，一审法院予以支持。依照《中华人民共和国合同法》第六十条、第一百零七条，《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条、第二十三条，最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）第六条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决：众安财险应于判决书生效后五日内向孔运生支付保险金209000元。如未按判决指定的期限履行金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延期间的债务利息。案件受理费4436元，由众安财险承担。二审中，当事人没有提交新证据。本院对一审查明的事实予以确认。本院认为，第一，关于上诉人众安财险上诉主张的原审法院以众安财险收取保险费、出具保险凭证、申请对孔运生病情进行鉴定为由推定众安财险认可孔运生具有投保资格系认定事实错误问题。经审查：1、孔运生在案涉的《2017-2018年度顺丰××保险方案一》中具有保险利益；2、被上诉人孔运生并非案涉的《2017到2018年度××及家属福利保险服务合同》的合同主体，对孔运生不具有约束力；3、众安财险收取有保险费、出具有保险凭证、并对孔运生病情进行鉴定；4、上诉人众安财险并未与孔运生解除案涉的保险合同。综上，对上诉人众安财险的该上诉理由，本院不予支持。第二，关于上诉人众安财险上诉主张的原审法院适用法律错误问题。经审查：被上诉人孔运生系案涉的《2017-2018年度顺丰××保险方案一》的被保险人，根据最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）第六条和《中华人民共和国保险法》第十七条的规定，案涉保险合同保险条款中约定的免责条款对孔运不产生效力。综上，对上诉人众安财险的该上诉理由，本院不予支持。综上所述，众安财险的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费4436元，由众安在线财产保险股份有限公司负担。本判决为终审判决。审判长  朱新章审判员  沈华秋审判员  曹春萍二〇二〇年十一月二十六日法官助理何琼琼书记员马俊婷