贵州省遵义市汇川区人民法院民 事 判 决 书（2019）黔0303民初2362号原告：娄必英，女，1946年9月3日出生，汉族，住贵州省桐梓县。原告：张芬，女，1974年9月22日出生，汉族，住贵州省桐梓县。原告：张耀，男，1976年9月27日出生，汉族，住贵州省遵义市汇川区。原告：张义铭，男，1979年10月29日出生，汉族，住贵州省桐梓县。以上四原告共同委托诉讼代理人：沈桂旺，贵州贵达（遵义）律师事务所律师。以上四原告共同委托诉讼代理人：李智，贵州贵达（重庆）律师事务所律师。被告：贵州航天医院，住所地贵州省遵义市汇川区大连路，统一社会信用代码：1210000042920126XG。法定代表人：冯春林。委托诉讼代理人：朱栋，贵州元璋律师事务所律师。原告娄必英、张芬、张耀、张义铭诉被告贵州航天医院医疗损害责任纠纷一案，本院立案受理后，依法由审判员周嵩松适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告张耀及其委托诉讼代理人沈桂旺、李智，被告贵州航天医院委托诉讼代理人朱栋均到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告向本院提出诉讼请求：1.判决被告贵州航天医院立即赔偿原告娄必英、张芬、张耀、张义铭医疗费63000元，护理费6800元，交通费4300元，营养费2800元，住院伙食补助费2800元，丧葬费32731.5元，死亡赔偿金355404元，精神抚慰金100000元；2.本案诉讼费用及鉴定费18200元由被告承担。事实及理由：2018年2月27日，患者张体常因病住入被告贵州航天医院治疗，入院诊断：1.双侧胸腔积液原因:①结核性胸膜炎？②类肺炎性胸腔积液？2.社区获得性肺炎;3.支气管扩张并感染。经治疗张体常于2018年3月22日出院，出院诊断:1.结核性胸膜炎;2.社区获得性肺炎（肺炎克雷伯菌感染）;3.支气管扩张并感染;4.心包积液原因:①结核性心包炎？②低蛋白血症？5.肝功能损害;6.低蛋白血症;7.电解质紊乱:低钾血症;8.左肾囊肿;9.慢性××；10.原发性高血压3级，很高危;11.肾功能损害;12.腰椎间盘突出症（Ｌ3-4、Ｌ4-5椎间盘膨出;13.继发性高尿酸血症。出院后两天，即2018年3月24日，张体常因突发意识障碍301分钟住入遵义医学院附属医院抢救，入院诊断:1.呼吸心跳骤停，心肺复苏术后;2.重症肺炎;3.急性呼吸衰竭;4.结核性胸膜炎;5.支气管扩张;6.××；7.高血压病？8.前列腺增生症。经治疗，于2018年3月27日，遵义医学院附属医院经与家属协商，于当日办理出院手续。张体常出院情况:气管插管呼吸机辅助呼吸，双瞳散大，对光反射消失;腹部及右侧大腿外侧皮肤可见大量瘀斑……患者大剂量血管活性药物治疗下血压仍不能维持正常……患者家属表示知情理解，予签字出院。张体常出院诊断:1心肺复苏术后;2.缺血缺氧性脑病;3.重症肺炎;4.急性呼吸衰竭;5.ＭＯＤＳ（肝、肾、心肌、微循环、凝血功能）;6.结核性胸膜炎;7.电解质紊乱;8.低蛋白血症;9.支气管扩张;10.××;11.前列腺增生症。当日（出院前），患者张体常身亡。原告认为，被告贵州航天医院对患者张体常之不当诊疗行为是导致张体常死亡的直接原因，应当对张体常之死亡承担赔偿责任。为此，原告提起本案诉讼，请求判如所请。被告贵州航天医院辩称：鉴定机构出具的鉴定书所述我方过错理由不成立，理由是鉴定意见书航天医院医疗过错分析意见第4点第1-6行，分析认为：我方应当建议患者继续治疗，我方让患者出院延误了患者的治疗理由不成立，根据我方2018年3月22日书写的出院记录记载，出院医嘱第1条就明确告知患方“院外继续治疗”故鉴定意见认为我方延误治疗理由不成立；另外，针对患者所患的多种疾病，出院记录分别就各种疾病的注意事项及出院不适症状后的处理方法和治疗科室均进行了逐一告知，因此，鉴定结论所述延误不成立。鉴定书认为我方对“张体常的营养状况纠正不到位”的论述过于牵强，在医疗常识上站不住脚，根据医疗常识及患者病历记载可知，张体常有××、××、心脏病、高血压、痛风等多种疾病，且住院检查指标提示，有心脏、肝脏、肾脏等多脏器功能损害，这是患者入院时的检查就提示的原发疾病，这说明患者身体及营养状况在入院之前就较差，对于一个多器官功能损坏的患者，要纠正其营养不良状况是很难的，因为多脏器损坏导致营养吸收差，消耗多，即便长期营养支持也很难纠正，因此，想在短短四天时间内纠正该患者的营养不良状况是不可能的，鉴定意见认为的理由不成立，综上，鉴于鉴定意见书明显缺乏事实依据，恳请贵院依法不予采信，即便要判决医院承担一定的责任，结合患者病情极其严重的客观事实，恳请法庭酌情认定我方承担不超过5%的责任。本院经审理认定事实如下：原告亲属张体常（系原告娄必英之夫，张芬、张耀、张义铭之父）因咳嗽、咳痰伴活动后气促1+月于2018年2月27日就诊于被告贵州航天医院，2018年3月22日出院，住院24天。2018年3月24日，因张体常突发意识障碍，被送往遵义医学院附属医院（现更名为遵义医科大学附属医院）抢救，2018年3月27日，因张体常病情危重，向患者家属沟通后，患者家属表示理解，要求出院，经主任医师同意后出院，当日，张体常死亡。两次住院共计产生医疗费70019.61元，其中，原告自行支付9794.61元，其余费用系社会保险报销。后原告要求被告承担损害赔偿未果，遂提起本案诉讼。诉讼中，依原告申请，本院追加遵义医科大学附属医院为本案共同被告。经原告申请，本院委托贵州医科大学法医司法鉴定中心对被告的诊疗行为进行医疗过错鉴定。该鉴定机构于2020年10月26日作出《司法鉴定意见书》，内容为：“五、分析说明及鉴定意见。（一）贵州航天医院医过错鉴定：1.张体常，男，68岁。因咳嗽、咳痰伴活动后气促1＋月于2018年2月27日14:24入住贵州航天医院。体格检查:Ｔ36.5℃Ｐ102次／分Ｒ22次／分Ｂｐ117／8ｍｍＨｇ指脉氧93％（未吸氧）。右侧触党语减弱，右肺叩诊呈浊音，右肺呼吸音低，左侧呼吸音粗。辅助检查:（2018-02-25贵州航天医院）胸部ＣＴ:右侧中量胸腔积液。右侧斜裂间、右侧水平裂间积液。左侧少量胸腔积液。胸主动脉硬化。初步诊断:（1）双侧胸腔积液:结核性胸膜炎？类肺炎性胸腔积液？（2）社区获得性肺炎;（3）式扩联并感。予级护理、心电监护、指原氧监，持续氧，下危，交代病情，做好医患沟通;完善相关检查;抗感染、止咳化及营养支持等治疗，此阶段贵州航天医院处理并无过错。2.入院后经完善相关检，临床诊断考虑为:（1）双侧胸腔积液原因:结核性胸膜炎？类肺炎性胸腔积液？（2）社区获得性肺炎;（3）支气管扩张并感染;（4）心包积液原因:结核性心包炎？低蛋白血症？（5）肝功能损害;（6）低蛋白血症;（7）电解质乱:低钾血症;（8）左肾囊肿。根据患者的具体临床表现，予抗感染、化痰、止咳、保肝，氨基酸营养支持，维持水电解质平衡治疗。针对患者胸腔积液，行闭式胸腔引流术引流，针对患者低蛋白血症，予以人血白蛋白输注补充蛋白治疗，并使用抗结核药进行诊断性治疗，后病理切片明确为结核样肉芽组织及干咯样坏死。患方提及的患者存在呼吸衰竭，病历中虽未明确注明，但采取持续吸氧治疗，氧饱和度并无明显下降，故认定与死亡无因果关系。患方提及的患者存在肝肾功能损害，仍用加重肝肾功能损害的药物，因本例胸膜结核诊断明确，可导致渗出形成胸水，医方采用抗结核药物治疗虽有可能加重肝功能损害，但不进行抗结核治疗，胸水难以得到有效治疗，并且医方检查发现肝功能损害后及时停药，待保肝治疗好转后再进行抗结核治疗，并无原则性过错。医方采用的胸腔闭式引流是为了减少胸腔积液，改善呼吸功能，采用胸腔镜检查为了明确诊断，以便采取针对性治疗，并无不妥。3.经上述治疗，患者临床症状有所缓解，于2018年3月22日家属签字查出院。出院后2天（2018年3月24日）因突发意识障碍就诊于遵义医学医院，就诊途中曾出现呼吸心跳停止，经抢后呼吸、心跳恢复，但病情仍危重，辅助检查提示多脏器功能障碍，最终因多器官功能衰竭被家属接回家中死亡。死后未进行尸体解剖，具体死因不能明确，结合贵州航天医院及遵义医学院附属医院的病历记录，本例死者自身存在多器官疾病，分析其死亡原因符合多器官功能衰竭。4.张体常在贵州航天医院诊疗过程中，诊断明确，经治疗，临床症状得到一定缓解，但仍有呼吸系统症状，血常规检白细胞升高，肝肾功能检查也提示存在肝肾功能障碍，需要继续治，积极控制感染，纠正各脏器功能障碍，贵州航天医院对张体常病情判断不够准确，对于尚未达到出院标准的患者，应与家属积极沟通，建议继续治疗，导致带病出院后病情加重，延误治疗，存在过错。此外，贵州航天医院在对张体常治疗过程中针对低蛋白血症输注人血白蛋白，营养支持输注氨基酸，但由于患者饮食较差，治疗上应根据检查结果调整营养液成分及剂量，采用静脉营养支持治疗，结合遵义医学院附属医院病历记录，营养，体型消，说明在贵州航天医院治疗过程中，对张体常的营养状况纠正不到位。（二）遵义医学院附属医院医疗过错鉴定：1.根据遵义医学院附属医院病历记载，张体常因低热、咳嗽2月，突发意识障碍30分钟于2018年3月24日入院。就诊途中突发意识障碍、呼吸心跳骤停，于急诊行心肺复苏治疗后呼吸、心跳恢复。体格检查:Ｔ36.8℃Ｐ155次／分Ｒ17次／分Ｂｐ100／55ｍｍＨｇ血氧饱和度95％。营养差，体形消瘦。双下肺叩诊为浊音，听诊双肺呼吸音粗，双肺闻及大量湿啰音。入院诊断：（1）呼吸心跳骤停心肺复苏术后;（2）重症肺炎;（3）急性呼吸衰竭（4）核性胸膜炎;（5）支气管扩张:（6）××;（7）高血压？（8）前列腺增生症。入院后进行积极抢救，下病危通知，并与家属充分沟通，病情无明显缓解，相继出现水电解质紊乱、凝血功能障碍及多器官功能衰竭。病情极其危重，预后不佳，与患者家属沟通后，患者家属表示理解并办理出院。2.本例患者入住遵义医学院附属医院时病情极其危重，入院后及时送重症监护室，采取抗感染、抗结核、保肝、营养心肌、营养神经、制酸护胃、化痰、保肾、维持血压、维持水电解质及营养支持、纠正凝血功能等治，病情仍无缓解，后因多器官功能衰竭，病情极其危重，出院后死亡系病情自然发展的结果，遵义医学院附属医院的诊疗行为并无过错。综上所述，贵州航天医院在对张体常诊疗过程中存在对病情判断不够准确，对患者出院标准把握不当，一定程度上延误了进一步治疗，营养支持不到位，导致机体抵抗力下降，与死亡有一定因果关系。但由于张体常自身患多脏器疾病，药物之间的相互作用会加重脏器功能损害，给治疗造成困难，尤其是张体常从贵州航天医院出院后突发意识障碍，呼吸心跳停止，因未进行尸体解剖，原因并不明确，本次意识障碍、呼吸心跳停止导致重要脏器缺血缺氧，加重其功能障碍，是后期导致多器官功能衰竭的根本原因。鉴定人分析认为:①本例死亡的主要原因系自身疾病自然发展所致，贵州航天医院存在的过错承担轻微责任;②遵义医学院附属医院在诊疗过程中无过错，不承担责任。”因需评价两家医院的诊疗行为，鉴定机构收取鉴定费9100元×2＝18200元，均系原告垫付。另查明，在被告贵州航天医院提交鉴定的病历材料中，有一份自动放弃检查或治疗责任告知书（以下简称告知书），时间为2018年3月22日，告知内容为：“因患者病情需要继续住院治疗，但对方要求放弃。对此，告知人明确告知被告知人。1、进行检查或治疗意义：挽救患者生命，控制疾病发展。2、患者病情程度：十分危重，随时有生命危险。3、放弃检查或治疗可能发生的危险：延误病情及治疗时机，造成病情加重出现意外及生命危险等。4、需患方注意事项：要求患者及家属积极配合治疗，保证治疗费用，以免因欠费延误治疗。5、其他……以上情况医生均已详细告知，患者对此表示理解，愿意承担相应风险，并同意执行上述患方注意事项。”落款处有医生签名，原告张耀在被告知人处签名。同日，被告贵州航天医院的出院记录载明：“诊疗经过：……经治疗后现患者病情较前好转，现患者及家属要求出院，请示上级医师后予以签字出院。……出院情况：偶有咳嗽、咳痰，活动后稍感喘累、气促，偶感心悸、胸闷，小便次数多，无畏寒、寒战、无喘息、胸痛、无心前区压榨感及呼吸困难，无恶心、呕吐，无腹痛、腹泻等不适，无尿急、尿痛等不适。查体：生命体征平稳，胸廓对称，双侧肋间隙无增宽及变窄，右侧触觉语颤稍减弱，左侧触觉语颤无增强及减弱，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音粗，双方闻未闻及湿啰音，未闻及哮鸣音。心前区无龙骑，心界叩诊不清，心率87次／分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部无异常，移动性浊音阴性，肠鸣音5次／分，双下肢无水肿。出院医嘱：1、院外继续治疗。2、结合并患者应注意休息，加强营养，预防感冒，适当锻炼，平衡三十，保持心情舒畅……按时定期复查，若出现乏力、皮疹、瘙痒、恶心、呕吐、厌油等不适及时就诊。服抗结核药期间禁饮酒。3、继续抗结核治疗……4、复诊时间及项目……5、特别提醒：按时、规律、足疗程口服抗结核药物，不能私自减量、停药……6、定期我科门诊随访，若有不适，立即就诊。呼吸疾病中心三病区电话：0852-286×****。结核患者回访电话：0851-286×****。7、针对心包积液，建议积极口服结核药物控制基础疾病，定期复查心脏彩超，不适心内科随诊。8、针对高血压，建议院外继续口服降压药控制血压，检测血压，不适心内科随诊。9、针对左肾囊肿，建议定期复查泌尿系彩超，泌尿外科随诊。10、针对慢性××，建议院外继续口服恩替卡韦抗病毒治疗，感染科随诊。11、针对腰椎间盘突出症，建议骨科随诊。12、针对继发性高尿酸血症，建议多饮水、勤排尿，继续口服降尿酸药物治疗，定期复查声功能。”对于上述病历材料，被告认为：被告在出院医嘱中明确告知患方出院后“院外继续治疗”，这说明被告已尽到了相应的告知义务，同时，被告贵州航天医院已对患者另外多种疾病的处理方式、注意事项、发病后的诊疗科室等进行了明确告知，并建议有不适症状时随时医院就诊，已尽到了相应注意义务。司法鉴定意见书，分析认定被告贵州航天医院存在过错缺乏事实依据。原告则认为：被告虽然在出院医嘱上告知了“院外继续治疗”，但这种告知在非常普遍性的疾病都会有，不足以说明被告医院已经尽到了充分的告知义务，需要注意的是，该出院记录中明确载明患者较入院之前状况有所好转，而在被告入院诊断和出院诊断中也能够看出，并没有迹象表明患者本身的病情较前好转。被告对患者其他多种疾病的处理方式也仅仅是一般的告知义务，《自动放弃检查或治疗责任告知书》中强调患者随时有生命危险，该份告知书让原告张耀签字后即收回医院病历中，其他有关的提示声明危险的记录并未体现在出院记录中，并未以医嘱的形式告知患者家属，显然具有重大过错，既然有生命危险，就不应该嘱咐出院继续治疗。被告贵州航天医院回应称：告知书的内容是评价患者自身疾病在签订告知书当时的客观情况，因此，患者自身疾病随时有死亡的可能是患者自身疾病应属危险性的客观评价，而出院记录认为患者的病情有所好转，是针对患者入院时的疾病情况作出的比较评价，因此，该两份文书的描述并不矛盾。诉讼中，原告申请撤回了对遵义医科大学附属医院的起诉。上述事实有双方当事人陈述及相关证据在卷佐证，经庭审质证，足以认定。本院认为：《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”本案系医疗损害责任纠纷，医疗损害责任纠纷案件中普遍存在原发疾病、个人体质及诊疗过错等共同作用导致损害发生的多因一果问题，有关诊疗过错或者医疗产品缺陷造成患者损害的原因力大小对于确定医疗损害责任尤为重要。由于医学的专业性问题，上述原因力的大小需要通过鉴定程序来解决。原因力规则所要解决的是侵权行为对损害后果所起到的作用比例和概率大小问题，从而进一步确定侵权主体的赔偿责任范围和比例。原因力分析适用于存在多种原因导致损害结果的场合。当一个损害后果是由两个以上的原因力共同作用而成的，则各个原因构成共同原因，每一个原因对于损害结果具有不同的作用力。这其中既可能是多种违法原因交织，也可能是违法原因与合法原因共同作用造成了损害结果。出于公平正义的考虑，行为人只对其违法行为所引起的损害结果承担与其原因力相适应的赔偿份额，因此就需要鉴定具体分析造成同一损害后果的不同原因力在损害后果中所起的作用力大小，进而衡量损害赔偿的比例问题。针对侵权法中多因一果的情形，根据原因力规则确定侵权行为的赔偿责任，行为人应就自己的违法行为所造成的损害后果承担赔偿责任。在医疗损害责任中，多因一果的情形同样适用原因力规则，以求合理确定医疗机构赔偿责任。医疗机构一方只对自己的违法诊疗行为所造成的损害承担赔偿责任，对于自己的违法诊疗行为以外的原因造成的患者损害部分不承担赔偿责任。本案中，本院委托鉴定机构对被告贵州航天医院的诊疗行为进行了医疗过错鉴定，鉴定结论认为，贵州航天医院对原告亲属张体常的死亡存在的过错，承担轻微责任。这是鉴定机构从医学专业的角度在对于张体常死亡的原因进行分析论证后作出的结论，该结论实际上是对被告贵州航天医院的诊疗过错行为与张体常死亡后果之间的原因力大小的认定，结论为轻微原因。原告主张被告贵州航天医院就其损失承担100%的赔偿责任，于法无据，本院不予支持。关于原、被告双方所争议的告知书和出院记录的问题，虽然被告提供了张体常出院当日对原告张耀所作的告知书，但其内容与出院记录的内容存在矛盾，尤其是“十分危重，随时有生命危险”和“经治疗后现患者病情较前好转”以及“出院情况……”等描述存在不一致的地方，易导致患者家属产生误解进而作出错误评估和判断，故仅凭告知书和出院记录，不能证明被告贵州航天医院对于张体常是否符合出院条件作出了准确的判断并尽到告知义务。事实上，鉴定意见书已经就该问题和张体常当时是否符合出院的条件进行了分析评价，即“贵州航天医院对张体常病情判断不够准确，对于尚未达到出院标准的患者，应与家属积极沟通，建议继续治疗，导致带病出院后病情加重，延误治，存在过错。”结合“营养支持不到位，导致机体抵抗力下降”以及“由于张体常自身患多脏器疾病，药物之间的相互作用会加重脏器功能损害，给治疗造成困难，尤其是张体常从贵州航天医院出院后突发意识障碍，呼吸心跳停止，因未进行尸体解剖，原因并不明确，本次意识障碍、呼吸心跳停止导致重要脏器缺血缺氧，加重其功能障碍，是后期导致多器官功能衰竭的根本原因。”等分析，鉴定结论认为：贵州航天医院对原告亲属张体常的死亡存在的过错，承担轻微责任。由此足以认定，该鉴定意见具有科学性、客观性、合法性，本院依法予以采纳。根据该鉴定结论，针对原告的合理损失，由被告贵州航天医院承担10%的赔偿责任。参照我省上一年度相关统计数据，本院认定原告损失如下：原告共计花费医疗费70019.61元，虽然存在社保报销的情况，但并不能因此减轻侵权责任的赔偿责任，故仍应以总额70019.61元作为计算医疗费赔偿额的基数；但在扣除被告贵州航天医院应赔偿的部分医疗费后，原告应就其余费用到社会保险经办机构进行重新核算；二、关于护理费，张体常共计住院27天，原告未举证证明护理人员收入减少的情况，本院酌情按照我省上一年度居民服务业职工平均工资标准43654元/年计算护理费，具体为46821元/年÷365日×27日=3463.47元；三、关于交通费，原告虽未提供证据证明，但交通费系必然发生的费用，考虑到原告亲属的病情，结合就医、住院时间等情况，本院酌情支持1000元；四、关于营养费，本院酌情按50元/日支持27日，计算为1350元；五、关于住院伙食补助费，本院酌情支持100元/日×27日=2700元，六、丧葬费计算32731.5元以及死亡赔偿金计算355404元，被告予以认可，本院予以确认；七、考虑损害后果，参照本地生活水平，本院酌情支持精神抚慰金30000元；八、关于鉴定费，虽然原告支付鉴定费合计18200元，但这其中包含评价遵义医科大学附属医院诊疗行为所产生的鉴定费9100元，经鉴定，遵义医科大学附属医院无过错，且原告已申请撤回对其的起诉，相应的鉴定费9100元，应由原告自行承担，在考量被告贵州航天医院的赔偿责任时，应当仅以剩余的鉴定费9100元为计算基数。以上损失共计505768.58元，按照责任比例，被告贵州航天医院应赔偿原告50576.86元。为此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十四条之规定，判决如下：一、被告贵州航天医院于本判决生效后五日内赔偿原告娄必英、张芬、张耀、张义铭各项损失共计50576.86元；二、驳回原告娄必英、张芬、张耀、张义铭的其余诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1570元（已减半收取），由原告娄必英、张芬、张耀、张义铭负担1450元，由被告贵州航天医院负担120元。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数或者代表人的人数提出副本，上诉于贵州省遵义市中级人民法院。审判员  周嵩松二〇二〇年十一月二十七日法官助理付晓东书记员叶尉义