山东省济宁市中级人民法院民 事 判 决 书(2020)鲁08民终6215号上诉人（原审被告）：中国太平洋财产保险股份有限公司济宁中心支公司，住所地济宁市高新区吴泰闸路以北、英萃路以东英萃国际中心，统一社会信用代码：913708007357900663。负责人：徐涛，总经理。委托诉讼代理人：孟园，山东公明政和律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：李艳斌，男，1974年12月8日出生，汉族，住山东省济宁市任城区。委托诉讼代理人：邵明星（特别授权），山东恒正律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：陈士乾，男，1964年2月27日出生，汉族，住山东省济宁市任城区。被上诉人（原审被告）：山东文思达律师事务所，住所地济宁市洸河东路**天工大厦****。负责人：陈士乾，主任。二被上诉人共同委托诉讼代理人：张玉亮，山东文思达律师事务所律师。上诉人中国太平洋财产保险股份有限公司济宁中心支公司因与被上诉人李艳斌、陈士乾、山东文思达律师事务所机动车交通事故责任纠纷一案，不服山东省济宁高新技术产业开发区人民法院(2020)鲁0891民初2122号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年11月4日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。中国太平洋财产保险股份有限公司济宁中心支公司上诉请求：1.依法撤销原审判决第二项，改判中国太平洋财产保险股份有限公司济宁中心支公司比原审判决金额少承担141,806.7元。（上诉不服金额141,806.7元）；2.诉讼费用由李艳斌、陈士乾、山东文思达律师事务所承担。事实和理由：一、原审判决支持李艳斌的后续治疗费，属于认定事实不清，程序错误。根据济宁医学院司法鉴定中心的鉴定意见书对后续治疗费用鉴定意见记载：“建议参照济宁医学院附属医院对外会诊意见书（NO：2020-052）执行。”而对外会诊意见书记载为：“……下一步有可能需要右髋关节翻修手术，治疗费用共约拾捌万元”，根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条第二款：“医疗费的赔偿数额，按照一审法庭辩论终结前实际发生的数额确定。器官功能恢复训练所必要的康复费、适当的整容费以及其他后续治疗费，赔偿权利人可以待实际发生后另行起诉。但根据医疗证明或者鉴定结论确定必然发生的费用，可以与已经发生的医疗费一并予以赔偿”之规定，本案会诊意见书记载系“下一步有可能需要”。据此，对本案后续治疗费，应当待实际发生后另行起诉。二、原审判决未认定扣减中国太平洋财产保险股份有限公司济宁中心支公司委托鉴定的非医保费用，属于认定事实不清，程序错误。根据保险合同以及中院意见，超出《道路交通事故受伤人员临床诊疗指南》和国家基本医疗保险同类医疗费用标准的费用部分，不属于中国太平洋财产保险股份有限公司济宁中心支公司赔偿范围。原审庭审中，中国太平洋财产保险股份有限公司济宁中心支公司也因李艳斌主张的医疗费用过高，按照保险合同约定须剔除相应的非医保费用为由，提出对非医保项目鉴定的申请，原审法院未准许，属于认定事实不清，程序错误。李艳斌辩称，一审认定事实清楚，请求驳回上诉人的上诉请求。山东文思达律师事务所、陈士乾辩称，事故发生时陈士乾是履行职务行为，一审认定事实清楚，适用法律正确。李艳斌向一审法院起诉请求：1.判决被告赔偿原告伙食补助费，后续治疗法、营养费、伤残赔偿金、误工费、精神损失费、鉴定费、交通费共计200,000元；庭审中原告变更诉讼请求为457,480元，其中医疗费15,816元、误工费45,000元、伙食补助费4300元、营养费4300元、陪护费736元、交通费1000元、伤残赔偿金186,247.60元、后续治疗费193,000元、精神抚慰金5000元、鉴定费2080元；2.被告承担本案的诉讼费用。一审法院认定事实：2019年4月28日00时40分，被告陈士乾驾驶鲁南3558小型轿车，在济宁市洸河路与科苑路路口西200米由西向东行驶，与由西向东步行的原告李艳斌相撞，致车辆损坏，李艳斌受伤，造成交通事故。该事故经济宁市公安局交通警察支队高新区勤务大队作出第370802120190000080号《道路交通事故认定书》，认定陈士乾承担本次事故的主要责任，李艳斌承担本次事故的次要责任。事故发生后，原告李艳斌在济宁市第一人民医院住院治疗，共花费医疗费95816.41元。庭审前，本院根据李艳斌的申请委托济宁医学院司法鉴定中心对其伤残及后续治疗费用进行鉴定，该所出具济医司鉴[2020]临鉴字第237号《司法鉴定意见书》，鉴定意见为：1.被鉴定人李艳斌颌骨骨折行内固定术后，遗留张口活动活动受限评定为九级伤残。2、被鉴定人李艳斌右侧股骨颈骨折，遗留右侧股骨头坏死，右侧髋关节活动功能障碍评定为九级伤残。3.被鉴定人李艳斌的后续手术治疗费用，建议参照济宁医学院附属医院对外会诊意见书(NO：2020-052)执行，该会诊意见书结论为：患者有右侧股骨头坏死征象、根据病情发展，髋关节功能障碍并影响生活质量时需行人工全髋关节置换手术，根据假体使用年限和患者年龄考虑下一步有可能需要右髋关节翻修手术，治疗费用共约拾捌万元。(按目前价格估算)如无其他意外情况，患者可于术后半年行下颌骨内固定取出术，费用约需壹万叁仟元。(按目前价格估算)。另查明，被告陈士乾驾驶的事故车辆鲁Ｈ×××**登记在被告山东文思达律师事务所名下、在被告中国太平洋财产保险股份有限公司济宁中心支公司投保交强险和商业三者险限额100万元，事故发生在保险期间内。被告山东文思达律师事务所认可事故发生时被告陈士乾系履行工作期间，属于职务行为。且事故发生后，山东文思达律师事务所为李艳斌垫付了100120元(医疗费70000元、护理费30120元)，中国太平洋财产保险股份有限公司济宁中心支公司为原告垫付医疗费10000元。一审法院认为，公民的生命权、健康权、身体权受法律保护交警部门认定陈士乾承担事故的主要责任，李艳斌承担事故的次要责任，该认定合法有效，原被告双方均无异议，一审法院依法子以采纳。李艳斌要求被告赔偿因此次交通事故产生的损失，应予以支持，因被告负主要责任，以承担70%的赔偿责任为宜。因陈士乾驾驶的车辆在中国太平洋财产保险股份有限公司济宁中心支公司处投保有交强险和第三者责任险，故应先由承保交强险和商业险的保险公司在交强险和第二者责任险责任限额范围内予以赔偿，对于原告主张的各项损失，一审法院确认如下：1、医疗费，有原告提交的门诊收费票据、住院收费票据、门诊病历、住院病案等。上述证据能够相互印证，证实原告为治疗病情的实际支付费用，真实性予以确认，一审法院认定原告治疗涉案病情的费用为95816.41元.2、住院伙食补助费，原告为济宁市任城区居民，其在济宁市第一人民医院住院治疗43天，住院伙食费标准应该按照30元/天计算，住院伙食补助费为30元/天×43天=1290元。3、误工费，原告未提交误工费相关证据，原告系城镇居民，误工费应参照上一年度城镇居民人均可支配收入进行计算，误工期应计算至定残前一日，共计误工时间为437天，误工费为437天×42329元÷365天=50678.80元，原告仅主张45000元，符合法律规定，本院予以支持。4、营养费，原告主张营养费，由医院出具的加强营养的出院医嘱及诊断证明书证明，本院予以支持90天×30元/天=2700元。5、护理费，原告未提交相关证件。但结合被告提交的诊断证明、护理协议、护理人员身份证复印件、营业执照、护理费发票、护理费支付凭证，本院认定护理费为30120元。6、残疾赔偿金，原告构成二处九级伤残，原告要求按照上一年度城镇居民人均可支配收入计算残疾赔偿金，符合法律规定本院予以支持，数额为42329元／年×20年×22%=186247.60元。7、后续治疗费，根据济医司鉴[2020]临鉴字第237号《司法鉴定意见书》中鉴定意见，参照济宁医学院附属医院对外会诊意见书（NO:2020-052）执行，该意见书中后续治疗费用为193000元，本院予以支持。8、精神抚慰金，因原告构成两处九级伤残，本院酌情认定精神抚慰金2000元。9、交通费，原告虽未提供票据，但考虑原告实际情况，交通费本院酌情认定200元。10、鉴定费，原告为明确鉴定伤残等级及后续治疗费而支出鉴定费2080元，原告要求被告承担，本院予以支持。综上，原告李艳斌因本次事故造成的各项损失为：医疗费95816.41元、住院伙食补助费1290元、误工费45000元、营养费2700元、护理费30120元、残疾赔偿金186247.6元、后续治疗费193000元、交通费200元、精神抚慰金2000元、鉴定费2080元，共计558454.01元，上述损失中，应由被告中国太平洋财产保险股份有限公司济宁中心支公司在交强险限额内赔偿医疗费、误工费、残疾赔偿金、交通费等共计120000元，扣除被告中国太平洋财产保险股份有限公司济宁中心支公司已垫付的10000元医疗费，还应支付110000元；剩余医疗费、误工费、营养费、住院伙食补助费、护理费、残疾赔偿金、交通费、精神抚慰金、鉴定费等按照70%的比例扣除被告山东文思达律师事务所已垫付的100120元后由被告中国太平洋财产保险股份有限公司济宁中心支公司在商业三者险限额内赔付，即（558454.01-120000）×70%-100120=206797.81元。综上，依照《中华人民共和国民法总则》第三条，《中华人民共和国侵权贵任法》第十六条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条之规定，判决：一、被告中国太平洋财产保险股份有限公司济宁中心支公司于本判决生效之日起十日内在交强险范围内赔偿原告李艳斌医疗费、误工费、住院伙食补助费，护理费、残疾赔偿金、交通费等共计110,000元；二、被告中国太平洋财产保险股份有限公司济宁中心支公司于本判决生效之日起十日内在商业三者险范围内赔偿原告李艳斌医疗费、误工费、营养费、住院伙食补助费、护理费、残疾赔偿金、交通费，鉴定费等共计206,797.81元；三、被告中国太平洋财产保险股份有限公司济宁中心支公司于本判决生效之日起十日内返还被告山东文思达律师事务所垫付的100,120元；四、驳回原告李艳斌的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费4081元，原告李艳斌负担1255元，被告中国太平洋财产保险股份有限公司济宁中心支公司、山东文思达律师事务所负担2826元。二审中，当事人没有提交新证据。本院对一审查明的事实予以确认。本院认为，本案在二审阶段的争议焦点为：1.是否应予支持李艳斌的后续治疗费。2.是否应予扣减非医保费用。关于焦点1，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条第二款规定：“医疗费的赔偿数额，按照一审法庭辩论终结前实际发生的数额确定。器官功能恢复训练所必要的康复费、适当的整容费以及其他后续治疗费，赔偿权利人可以待实际发生后另行起诉。但根据医疗证明或者鉴定结论确定必然发生的费用，可以与已经发生的医疗费一并予以赔偿。”济宁医学院附属医院对外会诊意见书(NO：2020-052)结论为：“根据假体使用年限和患者年龄考虑下一步有可能需要右髋关节翻修手术，治疗费用共约拾捌万元。”“如无其他意外情况，患者可于术后半年行下颌骨内固定取出术，费用约需壹万叁仟元。”该会诊意见中下颌骨内固定取出术费用为必然发生的费用，本院予以支持。但右髋关节翻修手术费用是下一步有可能发生的费用，而非必然发生的费用，因此应在本案中予以扣减，李艳斌可在实际发生治疗费用后另行起诉。因此，扣减18万后续治疗费后，本案中李艳斌的各项损失为378454.01元。上述损失中，中国太平洋财产保险股份有限公司济宁中心支公司在交强险限额内应赔付120000元，扣除已垫付的10000元医疗费后，还应支付110000元；剩余各项费用按照70%的比例扣除山东文思达律师事务所已垫付的100120元后由中国太平洋财产保险股份有限公司济宁中心支公司在商业三者险限额内赔付，即（378454.01-120000）×70%-100120=80797.81元。关于焦点2，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第十九条规定：“保险合同约定按照基本医疗保险的标准核定医疗费用，保险人以被保险人的医疗支出超出基本医疗保险范围为由拒绝给付保险金的，人民法院不予支持；保险人有证据证明被保险人支出的费用超过基本医疗保险同类医疗费用标准，要求对超出部分拒绝给付保险金的，人民法院应予支持。”本案中，李艳斌的治疗过程和用药完全由医疗机构决定，中国太平洋财产保险股份有限公司济宁中心支公司未提供证据证明其主张的非医保费用的具体项目、数量、金额以及该非医保费用与李艳斌的治疗无必要性、合理性，亦没有举证证明其主张的非医保用药及治疗项目在医疗保险中是否有相关替代用药和治疗项目予以弥补的具体构成及金额。因此,一审法院判决的医疗费用符合法律规定,太平洋财产保险股份有限公司济宁中心支公司要求扣除非医保费用的上诉理由无事实和法律依据,本院依法不予支持。综上所述，上诉人中国太平洋财产保险股份有限公司济宁中心支公司的上诉请求部分成立。本院依照《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项规定，判决如下：一、维持山东省济宁高新技术产业开发区人民法院(2020)鲁0891民初2122号民事判决第一项、第三项；二、撤销山东省济宁高新技术产业开发区人民法院(2020)鲁0891民初2122号民事判决第四项；三、变更山东省济宁高新技术产业开发区人民法院(2020)鲁0891民初2122号民事判决第二项为：中国太平洋财产保险股份有限公司济宁中心支公司于本判决生效之日起十日内在商业三者险范围内赔偿原告李艳斌医疗费、误工费、营养费、住院伙食补助费、护理费、残疾赔偿金、交通费，鉴定费等共计80797.81元；四、驳回李艳斌的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费4081元，由李艳斌负担2379元，由山东文思达律师事务所负担1702元；二审案件受理费3136元，由上诉人中国太平洋财产保险股份有限公司济宁中心支公司负担350元，由李艳斌负担2786元。本判决为终审判决。审判长  史海洋审判员  扈 琳审判员  张思平二〇二〇年十一月二十三日法官助理张远书记员刘纯子