四川省宜宾市中级人民法院 民 事 判 决 书 (2020)川15民终2324号 上诉人（原审被告）：中国平安财产保险股份有限公司深圳分公司，住所地深圳市福田区香蜜湖街道农林路**深国投广场******。 责任人：尤程明，总经理。 委托诉讼代理人：赵雨婷，四川君合律师事务所律师。 被上诉人（原审原告）：罗上莉，女，1973年1月出生，汉族，住四川省宜宾市翠屏区。 委托诉讼代理人：廖道远，四川舟度律师事务所律师。 上诉人中国平安财产保险股份有限公司深圳分公司（以下简称平安财保深圳分公司）因与被上诉人罗上莉意外伤害保险合同纠纷一案，不服四川省宜宾市翠屏区人民法院(2020)川1502民初4990号民事判决，向本院提起上诉，本院于2020年11月6日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。 平安财保深圳分公司上诉请求：1.撤销四川省宜宾市翠屏区人民法院(2020)川1502民初4990号民事判决，依法改判平安财保深圳分公司不承担赔偿责任；2.案件上诉费由罗上莉负担。事实和理由：1.案涉保险合同因重复投保自始不生效，平安财保深圳分公司无需承担保险金给付责任；2.即使案涉保险合同成立并生效，伤残比例赔付条款也应认定为责任条款，平安财保尽到了提示和明确说明义务，应按伤残比例赔付伤残赔偿金。 罗上莉辩称，本案不属于重复投保，案涉保险合同成立并生效。伤残比例赔付条款属于免责条款，罗上莉系网络投保，平安财保深圳分公司未就该条款尽到提示和明确说明义务，该条款对罗上莉不产生法律效力。综上，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，请求驳回上诉，维持原判。 罗上莉向一审法院起诉请求：1.判令平安财保深圳分公司给付罗上莉保险金79800元（意外伤害医疗保险金3800元，意外伤害残疾保险金76000元）；2.诉讼费由平安财保深圳分公司负担。 一审法院确认各方当事人无争议的要素事实如下：1.事故情况（意外跌倒受伤）；2.鉴定情况（十级伤残）；3.医疗费25486.82元（自付15397.24元，医保报销10089.58元）；4.罗上莉已在平安财产保险股份有限公司天津分公司（以下简称平安财保天津分公司）获赔医疗保险金5000元的事实。 各方当事人对下列要素存在争议：1.案涉保险合同是否有效；2.比例赔付条款是否发生法律效力；3.意外伤害医疗保险金是否应理赔。 一审法院结合庭审的举证、质证、询问、调查对上诉争议的要素审理查明后认为： 针对焦点1，罗上莉先后在平安财保天津分公司和平安财保深圳分公司投保《平安合家意外伤害保》，虽然两份保险单的特别约定中皆载明“本保险每位被保险人限投一份，多投无效”，但两份保险除了保险名称相同外，其余实质内容（保费、保额）皆不同，故两份保险从实质上看并不是同一种保险。即使两份保险是同种保险，该特别约定的理解也存在两种不同的解释，即在每家保险公司仅能投保一份案涉保险或案涉保险在一家保险公司已投保一份的情况下，不得在其他保险公司再次投保案涉保险。依照《中华人民共和国合同法》第四十一条规定：“对格式条款的理解发生争议的，应当按照通常理解予以解释。对格式条款有两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释。”和《中华人民共和国保险法》第三十条“采用保险人提供的格式条款订立保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释”之规定，本案《平安合家意外伤害保》保险单属于格式条款，其关于特别约定（投保份数）存在完全相反的两种解释，应当作出不利于提供格式条款一方的解释，即作出有利于被保险人罗上莉的解释，罗上莉在不同的保险公司分别投保一份案涉保险，并未违反保单的特别约定。在平安财保深圳分公司未提供证据证明罗上莉系恶意投保，且罗上莉已投保并交纳保险费的情况下，罗上莉在平安财保深圳分公司投保的案涉保险成立并生效。 针对焦点2，从比例赔付条款的性质来看，责任比例条款是指保险人与被保险人按一定比例共同分担损失进行赔付的方式，在性质上属于免除责任条款，在形式上属于保险人单方制作的格式条款。根据《中华人民共和国保险法》第十七条和《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释(二)》第九条的规定，责任比例条款属于免除保险人责任条款，保险人应向投保人作出提示和明确说明。 从本案的投保过程来看，案涉保险险种系线上投保。网络投保过程中，平安财保深圳分公司未提交证据证明同时满足以下五个条件：1.网页主动弹出保险格式条款对话框，完整展示条款内容，并采用特殊字体、符号、醒目颜色对免责条款进行特别提示；2.已设置强制停留阅读程序，保证投保人在合理时间内强制性阅读合同条款；3.通过音频、视频、flash、人工在线服务、人工电话服务等多种形式对保险合同中专业化、技术化、复杂化条款及免除保险人责任条款进行普通人能够理解的解释说明；4.投保流程有专门的“投保人声明”设置，投保人明确确认其已理解合同内容特别是免责条款内容并自愿投保；5.投保流程中有关于客户身份识别的设置，如人脸识别、电子签名、短信验证等。因平安财保深圳分公司不能证明已在网络投保中就免责条款尽到了明确说明和提示义务，免除保险人责任的部分对投保人不产生效力。从举证责任分配来看，依照《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释(二)》第十三条第一款“保险人对其履行了明确说明义务负举证责任”的规定，平安财保深圳分公司未提供证据证明在投保人投保时对免责条款尽到明确说明义务，应承担举证不能的法律后果。综上，案涉比例赔付条款系减轻保险人责任的保险条款，被告未尽到提示和明确告知的义务，对投保人不发生法律效力。 针对焦点3，法律并未禁止医疗费不能进行双重赔偿，保险合同实行谁购买谁受益，赔付后也未加重保险公司的负担；对于两份商险赔付并存的情况下，从《中华人民共和国保险法》第四十六条的规定可以得出针对医疗费，受害人可以得到双重赔偿，且保险公司不具有追偿权。罗上莉购买的意外伤害保险为人身保险，人身保险一般不适用补偿原则。即使本案的意外医疗适用补偿原则，罗上莉实际产生的医疗费扣除已在医保报销部分及已在平安财保天津分公司获赔的医疗保险金5000元后，罗上莉实际还自付了10000余元，也远超过了案涉医疗保险金的保险限额。根据《最高人民法院关于适用若干问题的解释（三）》第十八条的规定：“保险人给付费用补偿型的医疗费用保险金时，主张扣减被保险人从公费医疗或者社会医疗保险取得的赔偿金额的，应当证明该保险产品在厘定医疗费用保险费率时已经将公费医疗或者社会医疗保险部分相应扣除，并按照扣减后的标准收取保险费。”同理，平安财保深圳分公司辩称“医疗费理赔因已在平安天津分公司获赔，故深圳分公司无须承担保险责任”，应提供证据证明已将罗上莉从别处得到赔付的医疗部分对应的保险费用在投保时已予以扣除，其并未提供相应证据且切实收取了该部分的保费，故应承担举证不能的法律后果。 综上，案涉保险成立并生效，现罗上莉在保险期间发生保险承保范围内的事故，平安财保深圳分公司应按合同约定履行理赔义务。对罗上莉诉请的意外伤害医疗保险金3800元，因医疗费可以双赔，且罗上莉产生的实际医疗费已远远超过医疗保险金限额，故对罗上莉该诉求予以支持。对罗上莉诉请的意外残疾保险金76000元，因平安财保深圳分公司认可罗上莉构成十级伤残，故对该伤残等级予以认可，又因比例赔付条款不生效，平安财保深圳分公司应按照意外残疾保险金的保额76000元向罗上莉理赔，故对罗上莉的该诉求予以支持。 据此，一审法院依照《中华人民共和国合同法》第四十一条，《中华人民共和国保险法》第十三条、第十七条、第三十条、第四十六条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条第一款、第十一条、第十三条第一款，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（三）》第十八条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决：平安财保深圳分公司于判决生效之日起十日内赔付罗上莉保险金79800元；如果上述义务人未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费1795元，减半收取为897.5元，由平安财保深圳分公司负担。 二审中，当事人未提交新证据，本院对一审查明且各方当事人在二审中均无异议的要素事实予以确认。 本院认为，本案中主要的争议焦点为：一、案涉保险合同是否属重复投保而自始不生效；二、比例赔付条款是否属于限责免责条款，若属于限责免责条款，是否对投保人发生法律效力。 关于争议焦点一，罗上莉先后分别在平安财保深圳分公司和平安财保天津分公司投保了平安合家意外伤害保险，保单特别约定第3条虽载明“本保险每位被保险人限投一份，多投无效”，本院经审查后认为罗上莉并不构成重复投保。首先，《中华人民共和国保险法》第三十条规定：“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。”就本案而言，现保险人与投保人就特别约定中的“限投一次”产生争议，其具有仅在平安财保其中一家分公司限投一份和在整个平安财保各分公司就本保险限投一次两种解释，按照上述法律规定，应作出有利于罗上莉的解释，即仅限在平安财保一家分公司不可多投。其次，罗上莉在平安财保深圳分公司就案涉保险进行投保后，平安财保深圳分公司收取了保费并向罗上莉出具了保单，即双方以实际履行的方式合意对原保险合同约定内容进行了变更。因此，罗上莉不构成重复投保，平安财保深圳分公司主张保险合同不生效的上述理由不能成立。 关于争议焦点二，一是从条款形式来看，责任比例条款是指保险人与被保险人按一定比例共同分担损失进行赔付的方式，在性质上属于免除责任条款，在形式上属于保险人单方制作的格式条款。根据《保险法》第十七条、《保险法司法解释（二）》第九条规定，《人身保险伤残评定标准及代码》属于责任比例条款，责任比例条款属于免除保险人责任条款，保险人应向投保人作出提示和明确说明。 二是从投保过程来看，案涉保险系通过网络投保，平安财保深圳分公司未提交证据证明同时满足以下五个条件：1.网页主动弹出保险格式条款对话框，完整展示条款内容，并采用特殊字体、符号、醒目颜色对免责条款进行特别提示；2.已设置强制停留阅读程序，保证投保人在合理时间内强制性阅读合同条款；3.通过音频、视频、flash、人工在线服务、人工电话服务等多种形式对保险合同中专业化、技术化、复杂化条款及免除保险人责任条款进行普通人能够理解的解释说明；4.投保流程有专门的“投保人声明”设置，投保人明确确认其已理解合同内容特别是免责条款内容并自愿投保；5.投保流程中有关于客户身份识别的设置，如人脸识别、电子签名、短信验证等。因此平安财保深圳分公司不能证明已在网络投保中就免责条款尽到了明确说明和提示义务，免除保险人责任的部分对投保人不产生效力。 综上所述，上诉人中国平安财产保险股份有限公司深圳分公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费1795元由中国平安财产保险股份有限公司深圳分公司负担。 本判决为终审判决。 审 判 长 王付兵 审 判 员 翟旭玫 审 判 员 张力骁 二〇二〇年十一月二十日 法官助理 宋明明 书 记 员 邱 洁