广东省湛江市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）粤08民终3257号上诉人（原审原告）：杨亚泽，男，汉族，1979年1月9日出生，住址：广东省吴川市**********。公民身份号码：440************232。上诉人（原审原告）：杨亚女，女，汉族，1978年8月13日出生，住址：广东省吴川市**********。公民身份号码：440************244。两上诉人共同委托诉讼代理人：董毛金，广西创和律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：吴川市塘缀镇第二卫生院。住所地：广东省吴川市***********。法定代表人：肖晓英，院长。委托诉讼代理人：李娜，广东梅江律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：吴川市人民医院。住所地：广东省吴川市***********。法定代表人：王琪，院长。委托诉讼代理人：冼日生，广东仁乐律师事务所律师。委托诉讼代理人：文上康，吴川市人民医院医务科副科长。上诉人杨亚泽、杨亚女因与被上诉人吴川市塘缀镇第二卫生院、吴川市人民医院医疗损害责任纠纷一案，不服广东省吴川市人民法院（2018）粤0883民初2093号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年9月9日立案后，依法组成合议庭进行了审理。上诉人杨亚泽、杨亚女及其委托诉讼代理人董毛金、被上诉人吴川市塘缀镇第二卫生院的委托诉讼代理人李娜、被上诉人吴川市人民医院的委托诉讼代理人冼日生、文上康到庭参加诉讼。本案现已审理终结。杨亚泽、杨亚女上诉请求：1、撤销(2018)粤0883民初2093号民事判决书中第二项判决；2、判令两被上诉人共同赔偿上诉人医疗费1945.2元，误工费1800元，护理费1200元，住院伙食补助费100元，交通费2000元，住宿费3600元，死亡赔偿金1150880元，葬丧费86233元，被扶养人生活费202675元，尸检鉴定费15030元，火化费1446元，合计1466909.2元人民币；3、判令两被上诉人赔偿上诉人精神损害抚慰金30万元人民币；4、判令两被上诉人承担全部诉讼费用。事实和理由：一、塘缀卫生院工作懒散，医生责任心不强，未尽到首诊义务和急救责任，不仅延误了患儿杨木儒的病情，并且因未及时急救加重了杨木儒的病情，最终导致杨木儒不治身亡，存在一定的过错。因此，一审判决认定塘缀卫生院对杨木儒的诊疗过程并无过错是没有事实和法律依据的错误认定。1、操作心电图的医生未准时上班，耽误了患儿杨木儒的病情。塘缀卫生院应就其操作心电图的医生按时上班承担举证责任，而不是患方承担举证责任。因此，一审判决分配举证责任错误。2、塘缀卫生院未按规范书写门诊病历，心电图结果回报发现异常后，未对患儿杨木儒对症处理，违反了首诊责任义务。3、塘缀卫生院明知患儿杨木儒经心电图检查心率失常，心动过速，不但不采取患儿平躺、输氧等对症处理措施，也不采取120急救送上级医院救治措施，而是告知家属自行到上级医院治疗，未尽到救护责任。4、塘缀卫生院挂牌是吴川市人民医院第二分院，并且与吴川市人民医院同属广东省网络医院系统，卫生院完全可以与吴川市人民医院共同分享心电图检查结果，也完全可以形成绿色急救通道为患儿实施紧急救治。然而，这些高科技技术条件和手段均没有使用，再次充分证实卫生院的医生麻痹大意，毫无责任心的事实。二、吴川市人民医院因违反《中华人民共和国侵权责任法》的规定而被直接推定有过错，因此，其应当对本案杨木儒不治身亡的后果承担100%的赔偿责任，一审判决吴川市人民医院承担20%的赔偿责任是认定事实不清，适用法律错误的判决，恳请二审法院予以撤销并依法改判。1、吴川市人民医院因违反《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条规定而被直接推定有过错，因此，其应当对本案杨木儒不治身亡的后果承担100%的赔偿责任。根据法院委托，广东华生司法鉴定中心已就被上诉人二病历真伪作出了粤华生司鉴中心2020声像鉴字第51号《司法鉴定意见书》足以证明一切：“被申请人(吴川市人民医院)的患者杨木儒的电子病历，其中包括门(急)诊病历、病案首页、首次病程记录等19项，其中门(急)诊病历未查找到，其他的电子病历形成时间参看表6。杨木儒电子病历的医嘱单存在编辑痕迹”，以及根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条规定：“患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：(一)违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；(二)隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；(三)伪造、篡改或者销毁病历资料”，及《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第六条规定：“侵权责任法第五十八条规定的病历资料包括医疗机构保管的门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、检验报告、医学影像检查资料、特殊检查(治疗)同意书、手术同意书、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、医疗费用、出院记录以及国务院卫生行政主管部门规定的其他病历资料。患者依法向人民法院申请医疗机构提交由其保管的与纠纷有关的病历资料等，医疗机构未在人民法院指定期限内提交的，人民法院可以依照侵权责任法第五十八条第二项规定推定医疗机构有过错，但是因不可抗力等客观原因无法提交的除外”。因此，吴川市人民医院的因违反法律法规，隐匿、伪造、篡改、销毁病历资料的行为足以推定吴川市人民医院存在过错，应承担本案的全部赔偿责任。2、一审判决吴川市人民医院承担20%的赔偿责任是认定事实不清，适用法律错误的判决，恳请二审法院予以撤销并依法改判。首先，根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任”。上诉人已经通过司法鉴定证实吴川市人民医院存在过错，吴川市人民医院应当承担赔偿责任。因此，一审判决吴川市人民医院承担20%的赔偿责任是没有法律依据的错误判决。其次，《最高人民法院关于修改的决定》第三十四条规定：“人民法院应当组织当事人对鉴定材料进行质证”。《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第十条规定：“委托医疗损害鉴定的，当事人应当按照要求提交真实、完整、充分的鉴定材料”。由于吴川市人民医院不能提供真实、完整、充分的鉴定材料，从而导致医疗过错司法鉴定无法进行，根本无法明确吴川市人民医院的责任比例。因此，一审判决吴川市人民医院承担20%的赔偿责任是没有事实和法律依据的错误判决。三、一审判决两上诉人对杨木儒的死亡后果承担80%的责任是毫无事实和法律依据的错误判决。第一，根据《中华人民共和国侵权责任法》第六条第二款的规定：“根据法律规定推定行为人有过错，行为人不能证明自己没有过错的，应当承担侵权责任”。根据法律规定吴川市人民医院只有证明自己没有过错才能免责。因此，一审判决两上诉人对杨木儒的死亡后果承担80%的责任是违反法律规定的错误判决。第二，如果一审判决的观点成立，那么可以得出一个荒唐的结论，那就是所有晚期癌症患者都要对自己无法治愈的后果负责，因为一是没有养成良好健康的生活习惯有过错，二是没有到医院及时检查发现也有过错!四、一审判决采用湛江标准计算赔偿数额是违背事实和法律规定的错误判决。根据《最高人民法院关于适用(中华人民共和国民事诉讼法>的解释》第四条规定：“公民的经常居住地是指公民离开住所地至起诉时已连续居住一年以上的地方，但公民住院就医的地方除外”，以及《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第三十条规定：“赔偿权利人举证证明其住所地或者经常居住地城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入高于受诉法院所在地标准的，残疾赔偿金或者死亡赔偿金可以按照其住所地或者经常居住地的相关标准计算”，死者杨木儒是2017年下学期才从深圳市龙华新区文成学校插班转到廉江市实验学校，那么至起诉时连续居住一年以上的地方仍应该是深圳市。因此，上诉人主张深圳市标准计算赔偿数额应当得到支持，一审判决采用湛江标准计算赔偿数额是违背事实和法律规定的错误判决。五、杨木儒去世时已近十六周岁，上诉人作为他的父母为此付出了大量的时间、财富和精力，如果不是医院过错导致其死亡，那么赡养父母是杨木儒应尽的法定义务。因此，一审判决对被抚养人生活费不予支持同样是违反法律规定的。根据《最高人民法院关于适用若干问题的解释》第四条规定：“人民法院适用侵权责任法审理民事纠纷案件，如受害人有被抚养人的，应当依据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十八条的规定，将被抚养人生活费计入残疾赔偿金或死亡赔偿金”，杨木儒去世时已近十六周岁，上诉人作为他的父母为此付出了大量的时间、财富和精力，如果不是医院过错导致其死亡，那么赡养父母是杨木儒应尽的法定义务。因此，一审判决对被抚养人生活费不予支持同样是违反法律规定的。六、对于吴川市人民医院提供虚假证据作伪证的行为，一审判决不予处罚错误。根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第九十条第二款规定：“当事人或者其他诉讼参与人伪造、毁灭证据，提供虚假证据，阻止证人作证，指使、贿买、胁迫他人作伪证，或者对证人、鉴定人、勘验人打击报复的，依照民事诉讼法第一百一十条、第一百一十一条的规定进行处罚”，对于吴川市人民医院提供虚假证据作伪证的行为，一审判决不予处罚错误。吴川市塘缀镇第二卫生院辩称，原判认定事实清楚，适用法律正确，杨亚泽、杨亚女的上诉理由不能成立，请求二审法院驳回上诉，维持原判。一、一审法院认定事实正确，吴川市塘缀镇第二卫生院不存在侵权行为，不应承担赔偿责任。患者在当天上午9:45到达吴川市塘缀镇第二卫生院处开卡就诊，接诊医生对患者进行了心电图检查后，认为卫生院无法处理，建议患者到吴川市人民医院治疗。患者于10:13缴纳费用后离开卫生院。一审判决书对上述事实认定正确。杨亚泽、杨亚女在一审诉状中承认，卫生院医生已根据心电图检查结果告知患者心跳过快，要求到吴川市人民医院就诊，证明卫生院已根据实际情况向患者说明病情和医疗措施。杨亚泽、杨亚女称吴川市塘缀镇第二卫生院未尽到首诊义务和急救责任，延误且因未及时急救加重了患者的病情导致患者身亡，纯属无中生有。首先，根据本案的证据材料，当天凌晨00:08杨梓潼、02:41梁子惠到卫生院开卡就诊、08:25林列到卫生院就诊，其后陈燕飞、梁洁、冼观弟、吴木养陆续都在患者之前到卫生院就诊。证明卫生院24小时都有值班医生接诊，不存在不准时上班现象。另外，患者在当天上午9:45自行到达卫生院处开卡就诊，卫生院医生查体后，于10:12对患者进行了心电图检查，患者于10:13缴纳费用后离开卫生院。众所周知，几乎所有的医疗机构都要求先缴费后检查，而卫生院让患者检查后缴费，证明卫生院的接诊行为及时、恰当。患者逗留卫生院的时间不足半个小时，整个过程时间紧凑，卫生院不存在耽误患者病情的情况。其次，杨亚泽、杨亚女在一审中自认接诊医生已根据心电图检查结果告知患者心跳过快，要求到吴川市人民医院就诊。可见，卫生院已尽到及时告知义务。医疗机构对患者进行接诊是建立在患者的意愿之上的，吴川市塘缀镇第二卫生院必须征得患者及家属同意后才能提供120救护车。杨亚女知悉严重性后选择离开卫生院，自行到人民医院治疗是其合法权利。杨亚女与患者自行离开卫生院两个多小时后到达吴川市人民医院就诊，杨亚泽、杨亚女应当承担其选择的后果，与卫生院无关。最后，接诊医生查体后已经按照规范书写门诊诊疗记录，符合医疗规范。另外，根据我省的医疗卫生网络系统，尚未有技术支持共享患者检查报告。杨亚泽、杨亚女所称的广东网络医院系统共享纯属毫无根据的个人臆测。综上，杨亚泽、杨亚女认为一审认定事实错误的上诉理由缺乏事实依据，不能成立。二、杨亚泽、杨亚女未能证明吴川市塘缀镇第二卫生院与患者的死亡存在因果关系根据我国《侵权责任法》第五十四条规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”即医疗机构承担赔偿责任的前提有二：一是患者在诊疗活动中受到损害；二是医疗机构及其医务人员有过错。另外，根据最高人民法院《关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第四条：“患者依据侵权责任法第五十四条规定主张医疗机构承担赔偿责任的，应当提交到该医疗机构就诊、受到损害的证据。”本案中，杨亚泽、杨亚女应当提供证据证明吴川市塘缀镇第二卫生院与患者的死亡之间存在因果关系。一审法院依据被答辩人的申请，委托广东华生司法鉴定中心对患者在吴川市人民医院的电子病历形成时间和编辑痕迹进行司法鉴定，作出了《司法鉴定意见书》。该鉴定意见书只能证明吴川市人民医院曾编辑过电子病历，并不能证明吴川市塘缀镇第二卫生院与患者的死亡原因存在因果关系。本案的案由是医疗损害责任纠纷，属于侵权纠纷。而本案没有相关证据证明因果关系，因此不能认定吴川市塘缀镇第二卫生院存在侵权行为，吴川市塘缀镇第二卫生院依法不应承担赔偿责任。三、杨亚泽、杨亚女在上诉状中称吴川市人民医院应对患者的死亡结果承担100%的赔偿责任，即认可了吴川市塘缀镇第二卫生院无责任。四、吴川市塘缀镇第二卫生院认为患者的损失与吴川市塘缀镇第二卫生院无关，对于损害赔偿的适用标准问题不作答辩。综上所述，吴川市塘缀镇第二卫生院的接诊措施恰当、合理、及时，不存在过错，与患者的死亡没有因果关系。原审法院认定事实清楚，判决合法、合理。请求依法驳回上诉，维持原判。吴川市人民医院辩称，1、杨木儒到吴川市人民医院时候是处于生命垂危的情况下紧急抢救，到医院停留的时间是一个小时左右，用药抢救，我方已经尽到合理的医疗义务，一般药用到身体上是要一段时间才有反应的，但是药效还没有发挥作用，病人就死亡了，根据我们的医疗水平已经没法做到更好了。2、上诉人认为我方伪造篡改病历没有事实依据，一审委托司法鉴定，虽然病历有显示有编辑的痕迹，但是不是篡改，因为抢救病人后是可以补充病历的，还有抢救过程中需要补充的话也是可以编辑的，所以该鉴定结论不能证明我方存在篡改病历的问题。3、上诉人没能承担举证责任，我方诉讼前通过委托南方医科大学鉴定，鉴定结论是杨木儒的死亡原因是病毒性心肌炎，病历可以修改，尸体不能修改，尸检是科学的，鉴定机构也是有名的水平较高的机构。上诉人在一审中有一个因果关系鉴定，但是其撤回去了，然后说我方伪造修改病历是没有道理的，上诉人应当承担举证不能的后果。其实一审判决我方是不服的，但是出于人道主义，我方没有上诉，但是上诉人居然上诉了。4、病人在抢救无效死亡后6个小时里是可以补充病历的。杨木儒来到医院是12点左右，12点30分因为当时医院病人很多，12点46分到住院部，13点25分差不多40分钟就开始抢救了，我方已经尽到了相关的义务。杨亚泽、杨亚女向一审法院起诉请求：l.判令吴川市塘缀镇第二卫生院、吴川市人民医院赔偿杨亚泽、杨亚女医疗费1945.2元、误工费1800元、护理费1200元、住院伙食补助费100元、交通费2000元、住宿费3600元、死亡赔偿金1150880元、丧葬费86233元、被扶养人生活费202675元、尸检鉴定费15030元、火化费1446元，合计1466909.2元；2.判令吴川市塘缀镇第二卫生院、吴川市人民医院赔偿杨亚泽、杨亚女精神损害抚慰金30万元；3.判令吴川市塘缀镇第二卫生院、吴川市人民医院承担全部诉讼费用。一审法院认定事实：杨亚泽、杨亚女是夫妻关系，是杨木儒的父母。杨木儒因“反复发热、咳嗽咽痛”多天身体不适，杨亚女带其于2018年2月23日上午9:45到塘缀卫生院挂号，初步诊断：心悸。塘缀卫生院于10:12作出的心电图显示“窦性心动过速、PⅡⅥ增大、A型心室预激”。塘缀卫生院接诊医生认为卫生院无法处理，建议杨木儒到吴川市人民医院治疗。10:13分杨木儒结账花费医疗费20.7元，并离开塘缀卫生院。随后，杨亚女与杨木儒自行坐车前往吴川市人民医院，将近中午12时到达医院急诊科门诊。急诊科接诊医生给杨木儒开具《吴川市人民医院诊疗卡信息表》到六楼内科住院，入院登记时间是12:23，杨亚女在《吴川市人民医院住院患者须知及责任细则的知情同意书》、《插尿管/留置导尿管知情同意书》、《医患双方不收和不送“红包”协议书》上签名。据纸质护理记录单及电子护理记录单均显示：“患者口唇、面色及四肢肢端重度发绀，四肢皮温冰冷，血压测不到，诉气促，全身乏力，即予半坐卧位，开通多条静脉通道，保暖，吸氧及留置尿管接床边袋，夹管q3h开放…”。杨木儒于13:25出现病危情况，于15:03经抢救无效死亡。杨木儒在吴川市人民医院治疗花去医疗费1924.59元。经吴川市人民医院和死者家属委托，2018年4月28日南方医科大学司法鉴定中心出具法医病理司法鉴定意见书（南方医大司法鉴定中心[2018]病鉴字第48号），其中“…五、分析说明：1.经过对杨木儒尸体进行系统剖验及法医病理学检查，未发现致命性机械性损伤导致的病理学改变，可排除其因机械暴力因素导致的死亡。2.经过对杨木儒的尸体血液进行过敏相关指标检测，其血清总IgE含量、MCT含量均在正常范围内，结合系统剖验及法医病理学检查未发现明显喉头水肿，在喉头及气管粘膜下及脾脏实质内未见嗜酸性粒细胞浸润等典型急性过敏相关病理学改变，分析认为，可排除因急性过敏致死的可能。3.经过对杨木儒尸体进行系统剖验及法医病理学检查，主要检见病毒性心肌炎，双侧胸腔积液，心包积液，上呼吸道感染，肺门淋巴结肿大，多器官淤血、水肿等病理学改变。其中病毒性心肌炎病情严重，累及全心，是导致杨木儒死亡的原因。综上，系统剖验及法医病理学检查结合案情、病历资料及过敏相关指标检测结果分析认为，杨木儒系因病毒性心肌炎而死亡。六、鉴定意见：杨木儒系因病毒性心肌炎而死亡。”杨亚女已自行支付该项鉴定费用15030元。办理杨木儒丧葬事宜时，吴川市殡仪馆开具发票显示费用合计1446元。杨亚泽、杨亚女认为由于塘缀卫生院、吴川市人民医院的过错行为导致杨木儒的死亡，严重损害其的合法权益，经多次协商无果后，遂具状起诉至法院，诉如所请。在诉讼过程中，杨亚泽、杨亚女向一审法院提出鉴定申请：1.对被申请人吴川市人民医院的电子病历形成时间和编辑痕迹进行司法鉴定，即对编辑电子病历（杨木儒）的电脑主机进行计算机司法鉴定；2.对被申请人吴川市人民医院提供的“门诊病历”、“封存病历”的真伪进行文证检验司法鉴定。3.对两被申请人对患者杨木儒的医疗行为是否存在过错，如存在过错，各自原因力大小是多少；两被申请人的医疗行为与杨木儒死亡后果是否存在因果关系。2020年4月10日，广东华生司法鉴定中心对上述第1、2点委托事项作出粤华生司鉴中心[2020]声像鉴字第51号司法鉴定意见书。鉴定意见：被申请人（吴川市人民医院）的患者杨木儒的电子病历，其包括“门（急）诊病历”、“病案首页”、“首次病程记录（新）等19项，其中“门（急）诊病历”未查找到，其他的电子病历形成时间参看表6。杨木儒电子病历的“医嘱单”存在编辑痕迹。原告方已先行垫付该项鉴定费用35400元。另外，该司法鉴定意见书第24页，文字第二段内容显示“有多条患者杨木儒的记录，其‘开嘱时间’比‘开始执行时间’晚，时间上有异常”；第三段内容显示“但患者杨木儒的一些‘序号’，序号小的开嘱时间反而比序号大的开嘱时间晚，时间上有异常”。第26页，文字第一段内容显示“序号为3的红色框内的记录，其开嘱时间应该要早于或等于序号3后面记录的开嘱时间，序号为18、19、67、76、77、78的情况亦应如此，但实际情况相反”；第二段内容显示“登记患者杨木儒的死亡时间是2018-02-2315:03:00。一个多小时后，系统还在写医嘱，存在时间逻辑上的矛盾”；第三段内容显示“这些异常情况的出现，可以确定是对这些医嘱记录进行过修改（编辑），由于缺失有关患者杨木儒的日志文件，因此无法知道‘病人医嘱记录’更改的内容”。第40页、第44页比对显示电子病历的部分医嘱内容与纸质医嘱内容不符。杨亚泽、杨亚女对上述鉴定结论无异议，认为吴川市人民医院存在篡改病历的事实，违反电子病历书写规范，并于2020年5月27日出具《撤回医疗过错司法鉴定申请书》，申请撤回对第3点委托事项的鉴定，认为现有鉴定结论足以推定医疗机构有过错，申请医疗过错司法鉴定已无必要。塘缀卫生院对上述鉴定结论无异议，认为可证明吴川市人民医院对杨木儒的病历进行篡改。吴川市人民医院对上述鉴定结论无异议，但认为门诊病历未找到，不等于有过错，病历标红处存在编辑是因为当时为了及时抢救所以先用药后出电子病历，并不是抢救的时间。先执行后补记是属于医护人员的常规操作，不属于伪造或篡改病历，根据相关规则，医护人员在六小时是可以补记的。编辑范围属于收费项目范围，不属于用药及书写病历范围，鉴定结论没有认定吴川市人民医院有过错。另，杨亚泽、杨亚女向一审法院提供的照片显示，事故当天杨木儒的主治黄宇医生的工作电脑医嘱中开出“青霉素”该药物，杨亚泽、杨亚女亦一直主张吴川市人民医院使用了该药物导致杨木儒的死亡，但上述司法鉴定意见书显示电子病历医嘱单中并无此项内容。就该事故的相关问题，黄宇医生到我院接受调查时表示：病毒性心肌炎的常规用药需用到青霉素，但涉案事故中其在开出青霉素的医嘱尚未保存的情况下，病人病情急转变化，因此根本未执行；该院紧急抢救时的习惯，是先开口头医嘱再由护士核对、用药并记录，抢救结束后在六小时内再据实补录，故不存在电子病历篡改的现象。各方当事人对该鉴定意见书均不持异议，一审法院予以采纳。一审法院认为，本案为医疗损害责任纠纷。争议焦点在于：塘缀卫生院、吴川市人民医院对杨木儒的诊疗过程是否存在过错？如存在过错，过错行为与杨木儒死亡结果是否存在因果关系？如有否因果关系，则该过错行为与杨木儒死亡结果原因力大小是多少？一、塘缀卫生院对杨木儒的诊疗过程是否存在过错的问题。塘缀卫生院提供相关的证据能够证明：在杨木儒就诊前已有多个患者在该院挂号就诊治疗，杨木儒是在2018年2月23日上午9:45到该院挂号，10:12该院作出心电图检查报告，10:13分杨木儒结账并离开塘缀卫生院。杨亚泽、杨亚女自认检查后，塘缀卫生院的接诊医生已向其告知杨木儒心跳过快，病情严重需到上一级医院治疗。因此，杨亚泽、杨亚女称塘缀卫生院无值班医生、延误杨木儒治疗的诉讼主张，未能提供相应的证据予以证明，一审法院不予采纳。塘缀卫生院为杨木儒作了心电图检查后，发现杨木儒窦性心动过速病情严重，遂告知患者该院无法处理，建议其到上一级医院治疗。塘缀卫生院作为乡镇卫生院，医疗设备及技术水平存在一定局限性，其在结合患者临床表现及该院实际情况下，建议杨木儒到上一级医院就诊并无不妥，已尽到及时告知义务。至于杨亚泽、杨亚女没有请求120救护车而自行用私家车送杨木儒到吴川市人民医院就诊过程中，路上人车拥堵，与塘缀卫生院无关，故一审法院认定塘缀卫生院对杨木儒的诊疗过程并无过错。二、吴川市人民医院对杨木儒的诊疗过程是否存在过错的问题。杨亚泽、杨亚女主张吴川市人民医院向杨木儒注射青霉素，错误用药而导致杨木儒死亡，但根据南方医科大学司法鉴定中心出具的法医病理司法鉴定意见书已经排除杨木儒因急性过敏致死的可能，因此杨亚泽、杨亚女该主张，一审法院不予采信。根据广东华生司法鉴定中心出具的司法鉴定意见书，显示：杨木儒的电子病历中，门（急）诊病历未查找到，医嘱单存在编辑痕迹。该鉴定意见分析内容中，表述：病人“医嘱记录”表中，“序号”是医嘱的书写顺序号，“开嘱时间”是医生开医嘱的时间，“开始执行时间”是执行医嘱的时间。但患者杨木儒的一些“序号”，序号小的开嘱时间反而比序号大的开嘱时间晚，时间上有异常；多条记录中的“开嘱时间”比“开始执行时间”晚，时间上有异常；患者死亡后一个多小时系统还在写医嘱，存在时间逻辑上的矛盾。该些异常情况的出现，可以确定是对这些医嘱记录进行了修改（编辑），由于缺失有关患者杨木儒的日志文件，因此无法知道“病人医嘱记录”更改的内容。虽然吴川市人民医院主张当时系为紧急抢救患者，先口头开医嘱由护士核对、用药并记录，在抢救结束后六小时内再据实补录，符合《医疗事故处理条例》第八条“医疗机构应当按照国务院卫生行政部门规定的要求，书写并妥善保管病历资料。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明”的规定，但患者是在13:25出现病危情况的，而在该时间点之前的电子医嘱单，也出现多条编辑痕迹。吴川市人民医院对此解释为编辑范围属于收费项目范围，不属于用药及书写病历范围，但由于吴川市人民医院未对此提供相应的证据予以证明。正如司法鉴定意见书所述，由于缺失有关患者杨木儒的日志文件，也无法知道“病人医嘱记录”更改的内容，因此，一审法院对吴川市人民医院该辩称，不予采纳。根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条“患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；（三）伪造、篡改或者销毁病历资料”的规定，一审法院依法推定吴川市人民医院存在过错。三、如存在过错，过错行为与杨木儒死亡结果是否存在因果关系？如有否因果关系，则该过错行为与杨木儒死亡结果原因力大小是多少的问题。杨亚泽、杨亚女主张经鉴定吴川市人民医院对杨木儒的电子病历存在编辑痕迹，依法推定其存在过错，百分百存在过错及因果关系；吴川市人民医院则主张经鉴定杨木儒是死于重症病毒性心肌炎，与该院诊疗行为不存在因果关系。根据南方医科大学司法鉴定中心出具的法医病理司法鉴定意见书，鉴定杨木儒系因病毒性心肌炎而死亡。由于杨亚泽、杨亚女已经撤回因果关系及原因力大小的鉴定，杨亚泽、杨亚女主张吴川市人民医院对杨木儒电子病历存在编辑的推定过错，与杨木儒死于病毒性心肌炎之间存在直接的因果关系，且作用力为百分之一百，不符合常理。但鉴于吴川市人民医院在对杨木儒的诊疗过程中，对杨木儒的电子病历书写、编辑不规范，存在一定的病历书写、保管上的过错。另，考虑到杨木儒于事故当天中午将近12到达吴川市人民医院急诊科，12:23办理入院登记，13:25出现病危情况，15:03经抢救无效死亡。杨木儒的病情恶化得如此之快，其身体理应在病危之前出现一定的征兆，但吴川市人民医院急诊科未细查杨木儒的体貌病征从而作出准确研判，亦未采取任何积极的治疗措施，只是简单地让患者转科室入院治疗，有可能存在一定的延误治疗的情况。而杨亚泽、杨亚女作为杨木儒的法定监护人，在杨木儒反复发热咳嗽咽痛十多天、精神疲倦的过程中，只是简单在家吃药剂处理，对其病情疏忽大意及不够重视，因此，杨亚泽、杨亚女的行为对杨木儒的病情恶化及死亡也有一定的责任，杨木儒自身体质与死亡之间也可能存在一定的关联。综上，一审法院酌情认定各方对杨木儒的死亡结果承担责任比例如下：吴川市人民医院承担20%责任；杨亚泽、杨亚女承担80%责任；塘缀卫生院无责任。杨亚泽、杨亚女主张本案应按照深圳特区居民标准计算其各项损失，并提供了杨木儒在深圳市**住证及学籍基本信息等证据予以证明。根据《居住证暂行条例》第十条“居住证由县级人民政府公安机关签发，每年签注1次”的规定，本案中，杨木儒居住证的签发日期为2015年3月31日，学籍基本信息显示其2015年曾在深圳市龙华新区文成学校就读，其死亡时间是2018年2月23日，且杨亚泽、杨亚女提供的证据显示杨木儒已于2017年9月1日开始就读广东省廉江市实验学校，故涉案事故发生时杨木儒已在湛江市****住半年以上。因此，杨亚泽、杨亚女该诉讼主张，理据不足，一审法院不予采纳，依法认定本案的相关赔偿项目应根据湛江市城镇标准计算。本案一审辩论于2020年6月12日终结，结合本案实际情况，按《中华人民共和国侵权责任法》和《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》、参照粤高法[2018]39号《关于广东省道路交通事故损害赔偿标准的纪要》、《广东省2019年度人身损害赔偿计算标准》的相关规定予以计算。对于杨亚泽、杨亚女主张的各项费用，一审法院核定如下：1.医疗费，根据医疗机构出具的票据凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。杨亚泽、杨亚女提供票据显示在塘缀卫生院、吴川市人民医院的医疗费共1945.2元，一审法院予以认定。2.护理费，杨木儒共住院1天，按每天150元计算，即150元/天×1天×2人=300元。3.住院伙食补助费，杨木儒共住院1天，按每天100元计算，即100元/天×1天=100元。4.交通费、住宿费、误工费，杨亚泽、杨亚女请求办理丧葬事宜人员交通费2000元、住宿费3600元、误工费1800元的问题，由于杨亚泽、杨亚女均并未能提供相关发票凭证予以佐证，但考虑到费用会实际产生，一审法院酌情认定办理丧葬事宜人员3人3天的交通费、住宿费、误工费合计为5000元。5.死亡赔偿金，按受害人户籍地、经常居住地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入×20年计算，即42066元×20年=841320元。6.丧葬费，按照受诉法院所在地上一年度职工月平均工资标准，以六个月总额计算，应为：106579元／年÷2=53289.5元。7.火化费，火化费属丧葬费范围，故该项目不再列为单独赔偿项目。8.被扶养人生活费，事故发生时杨木儒还是在校初中生，故该项费用一审法院不予支持。9.尸检鉴定费15030元，杨亚泽、杨亚女提供了相关票据予以证明，一审法院予以支持。在诉讼过程中，广东华生司法鉴定中心对电子病历的鉴定费用35400元，杨亚泽、杨亚女已先行垫付，属必要性支出的诉讼费用，一审法院予以认定。10.精神损害抚慰金，依照《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条的规定，结合法院本地的司法实践，精神损害抚慰金应为70000元。综上，各项费用合计为1022384.7元，由吴川市人民医院承担过错责任20%即204476.9元(1022384.7元×20%)，即吴川市人民医院应赔偿杨亚泽、杨亚女204476.9元。一审判决：一、限吴川市人民医院在本判决发生法律效力之日起七日内向原告杨亚泽、杨亚女赔偿204476.9元；二、驳回杨亚泽、杨亚女的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案件受理费20702元，由吴川市人民医院负担4367元，杨亚泽、杨亚女负担16335元。二审期间，各方当事人未提交新证据。本院对一审认定事实予以确认。本院认为，本案系医疗损害责任纠纷。本案的争议焦点是：1、吴川市塘缀镇第二卫生院对杨木儒的诊疗行为是否存在过错及一审判决认定吴川市人民医院就杨木儒死亡承担20%，杨亚泽、杨亚女承担80%责任是否正确。2、一审判决认定杨木儒死亡的各项损失项目及数额是否正确。1、吴川市塘缀镇第二卫生院对杨木儒的诊疗行为是否存在过错及一审判决认定吴川市人民医院就杨木儒死亡承担20%，杨亚泽、杨亚女承担80%责任是否正确。医疗损害责任中是否存在过错、因果关系及参与程度是专业性问题，需要具备医学专业知识人士来解决，在司法活动中的解决方法就是司法鉴定。由于杨亚泽、杨亚女在一审阶段撤回因果关系及原因力大小的鉴定，法院无法通过专业鉴定来评判认定因果关系及原因力大小，只能综合审核本案中现有证据对是否存在过错、因果关系及原因力大小依法作出合法合理的评判和认定。首先，关于吴川市塘缀镇第二卫生院对杨木儒的诊疗过程是否存在过错问题。本案中，从杨木儒到吴川市塘缀镇第二卫生院就诊后再到吴川市人民医院治疗不久即死亡，时间间隔仅7小时左右，可见其病情危重。首诊负责制是医疗核心制度之一，包括医院、科室、医师三级，病人初诊的医院为首诊医院，初诊的科室为首诊科室，首先接诊的医师为首诊医师。对于危重患者限于医疗设备及技术条件而需转医的，首诊医院的首诊医师应在写好病历、进行必要的医疗处置及充分的病情交待、途中风险告知，并落实好接收医院后方可转院。《医疗机构管理条例》第三十一条规定：“对限于设备或者技术条件不能诊治的病人，应当及时转医。”吴川市塘缀镇第二卫生院作为乡镇卫生院，医疗设备及技术条件存在局限性，其建议杨木儒到上一级医院就诊已尽到了转医说明告知义务，但并未按首诊负责制及《医疗机构管理条例》第三十一条规定做好写好病历、进行必要的医疗处置及充分的病情交待、途中风险告知，并落实好接收医院和及时转医运送工作，也无证据证明杨木儒拒绝转医运送，由于转医运送不及时对杨木儒治疗时机造成一定延误，因此，吴川市塘缀镇第二卫生院诊疗行为存在一定过错。一审判决认定吴川市塘缀镇第二卫生院无过错不当，本院予以纠正。其次，关于吴川市人民医院对杨木儒的诊疗行为是否存在过错问题。本案中，一审法院依据广东华生司法鉴定中心出具的司法鉴定意见书的鉴定意见：“其中‘门（急）诊病历’未查找到，杨木儒电子病历的‘医嘱单’存在编辑痕迹”，并根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条推定吴川市人民医院存在过错，于法有据，本院予以维持。至于推定吴川市人民医院存在过错的理由，一审判决论理充分，本判决不再赘述。此外，由于缺失有关患者杨木儒的日志文件，无法知道“病人医嘱记录”更改的内容，对于其更改的内容是否足以影响对救治是否及时有效、治疗过程是否科学的认定存疑，虽然吴川市人民医院根据《医疗事故处理条例》第八条“医疗机构应当按照国务院卫生行政部门规定的要求，书写并妥善保管病历资料。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明”的规定主张其是在抢救结束后六小内据实补录，但是其对补记的地方及补记的内容未在电子病历中加以注明，违反了病历书写规范，也未能提供相应证据对其主张予以证实，影响到病历资料真实性的认定，吴川市人民医院应对此承担相应不利的诉讼后果。此外，广东华生司法鉴定中心出具的司法鉴定意见书第52页中关于首次护理记录（新）的创建时间为2018-02-2315：02：42，形成时间为2018-02-2316：10：39，而杨木儒入院日期时间为2018年02月23日12时23分，首次护理记录创建时间与入院时间相差2个多小时，并且与杨木儒死亡时间2018年02月23日15时03分仅相差18秒，再加上门（急）诊病历在电子病历中未查找到，导致无法与首次护理记录单中的入院诊断等情况相互印证，因此对于吴川市人民医院在首次护理记录单中对杨木儒的入院诊断为重症心肌炎、心源性休克、急性上呼吸道感染、心律失常，入院方式为轮椅是否真实存疑，也就是说对于入院诊断是否正确乃至其后的治疗措施是否科学、及时、有效存疑，而吴川市人民医院对此也未能作出合理的解释，虽然吴川市人民医院在一审阶段提供了杨木儒门（急）诊通用病历纸质版中载明拟诊：1、病毒性心肌炎、2、上感，轮椅护送心内二区住院，拟证明其诊断正确无过错，但这与门（急）诊通用病历纸质版系由患者或患者家属持有的日常生活法则相违背，不符合常理，本院对吴川市人民法院所提供的杨木儒门（急）诊通用病历纸质版不予采信。再结合广东华生司法鉴定中心出具的司法鉴定意见书第52页4.2、结果统计中载明:“……发现没有门（急）诊病历、以及医嘱单有编辑痕迹外，其他的电子病历，没有发现（或由于缺失日志文件，无法判断）有编辑痕迹。”可知，对其他的电子病历，虽然没有发现有编辑痕迹，但仍存在或由于缺失日志文件，无法判断是否有编辑痕迹的可能性。完整病历应包括与病人诊断治疗相关的所有的文字记录，而对于作为病历资料的重要组成部分的（急）诊通用病历电子病历、日志文件缺失，作为医疗机构的吴川市人民医院未尽到其认真填写及妥善保管的义务，其也未能作出合理的解释。综上，吴川市人民医院诊疗行为有过错，杨木儒部分病历资料缺失，电子病历多处有编辑痕迹，真实性无法认定，其对于杨木儒的入院诊断是否正确乃至其后的治疗措施是否及时、科学、有效存疑，吴川市人民医院应承担相应不利的诉讼后果。再次，关于杨亚女、杨亚泽是否存在过错问题。从杨木儒反复发热咳嗽咽痛、精神疲倦至死亡有十多天，杨亚女、杨亚泽未及时送杨木儒就医，对诊疗时机造成一定延误，杨亚女、杨亚泽存在一定过错，应对杨木儒的病情恶化及死亡承担相应责任。也不排除杨木儒自身体质与死亡之间存在一定关联的可能性。杨亚女、杨亚泽撤回因果关系和原因力大小的鉴定申请，并主张吴川市人民医院对杨木儒的电子病历存在编辑痕迹，应承担全部过错责任，对此，本院认为，原因力大小本可通过司法鉴定作出专业认定，其在未经鉴定机构因病历资料改变导致因果关系、原因力大小无法鉴定而不予受理前，杨亚女、杨亚泽撤回因果关系和原因力大小的鉴定申请，应承担相应的举证不能的不利后果，因此对其要求吴川市人民医院承担全部过错责任的主张，本院不予支持。杨亚泽、杨亚女主张吴川市人民医院向杨木儒注射青霉素，错误用药而导致杨木儒死亡，南方医科大学司法鉴定中心出具的法医病理司法鉴定意见书已经排除杨木儒因急性过敏致死的可能，因此对于杨亚泽、杨亚女该主张，本院不予支持。综上，吴川市塘缀镇第二卫生院、吴川市人民医院、杨亚泽、杨亚女均有过错，根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任”的规定，吴川市塘缀镇第二卫生院、吴川市人民医院应承担相应的赔偿责任。而由于杨亚女、杨亚泽撤回因果关系和原因力大小的鉴定申请，导致无法根据鉴定意见来认定川市塘缀镇第二卫生院、吴川市人民医院的医疗过错行为在医疗损害后果中的责任程度，本院综观吴川市塘缀镇第二卫生院、吴川市人民医院、杨亚泽、杨亚女在本案中的过错程度，酌情认定吴川市塘缀镇第二卫生院承担10%责任、吴川市人民医院承担50%责任、杨亚泽、杨亚女承担40%责任。一审判决认定吴川市塘缀镇第二卫生院对杨木儒的诊疗行为无过错、认定吴川市人民医院就杨木儒死亡承担20%，杨亚泽、杨亚女承担80%责任不当，本院予以纠正。2、一审判决认定杨木儒死亡的各项损失项目及数额是否正确。杨亚泽、杨亚女上诉主张一审判决采用湛江标准计算赔偿数额错误，应按照深圳市标准计算赔偿数额。对此，本院认为，死者杨木儒于2017年9月1日起就读于广东省廉江市实验学校，系在读住校学生，对于学生的赔偿标准应以学校所在地来确定，因此一审判决认定根据湛江市城镇标准标准计算赔偿数额并无不当，本院予以维持。杨亚泽、杨亚女上诉主张于法无据，本院不予支持。杨亚泽、杨亚女上诉主张一审判决对被抚养人生活费不予支持违反法律规定。根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十八条第二款“被扶养人是指受害人依法应当承担扶养义务的未成年人或者丧失劳动能力又无其他生活来源的成年近亲属。……”的规定，受害人杨木儒是在读初中学生，还未需承担扶养义务，一审判决不予支持被扶养人生活费并无不当，本院予以维持。杨亚泽、杨亚女上诉主张被抚养人生活费，本院不予支持。一审判决认定的杨木儒死亡的各项损失项目、数额正确，本院予以维持。因此，杨木儒死亡总的各项费用合计为1022384.7元，吴川市塘缀镇第二卫生院承担10%责任、吴川市人民医院承担50%责任、杨亚泽、杨亚女承担40%责任，即吴川市塘缀镇第二卫生院应赔偿杨亚泽、杨亚女102238.47元，吴川市人民医院应赔偿杨亚泽、杨亚女511192.35元。综上所述，上诉人杨亚泽、杨亚女的上诉请求部分成立，对其有理部分本院予以支持。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，实体处理不当，本院予以纠正。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项的规定，判决如下：一、撤销广东省吴川市人民法院（2018）粤0883民初2093号民事判决第二项；二、变更广东省吴川市人民法院（2018）粤0883民初2093号民事判决第一项为：限吴川市人民医院在本判决发生法律效力之日起向杨亚泽、杨亚女赔偿511192.35元；三、限吴川市塘缀镇第二卫生院在本判决发生法律效力之日起向杨亚泽、杨亚女赔偿102238.47元。四、驳回杨亚泽、杨亚女的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费20702元,由吴川市塘缀镇第二卫生院负担2070元，吴川市人民医院负担10351元，杨亚泽、杨亚女负担8281元。二审案件受理费20702.18元，由吴川市塘缀镇第二卫生院负担2070.22元，吴川市人民医院负担10351.1元，杨亚泽、杨亚女负担8280.86元。本判决为终审判决。审 判 长 吴春鸿审 判 员 陈志清审 判 员 杨伟玲二〇二〇年十一月九日法官助理 麦国艳书 记 员 沈小莉附：相关法律条文《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；（三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；（四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。