贵州省遵义市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）黔03民终6298号上诉人（原审被告）：中国人寿保险股份有限公司桐梓支公司，住所地:桐梓县娄山关镇夜郎路**。法定代表人：王湄生，系该公司经理。委托诉讼代理人：林永强，贵州佳信律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：龚自力，男，汉族，1961年7月27日生，重庆市江**人，住江**。委托诉讼代理人：任杰，重庆雾都律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：桐梓县蒙渡河旅游开发有限公司，，住所地:桐梓县新站镇蒙渡村法定代表人：李安平，系该公司董事长。委托诉讼代理人：杨桓，贵州名城（桐梓）律师事务所律师。上诉人中国人寿保险股份有限公司桐梓支公司（以下简称人寿保险桐梓支公司）因与被上诉人龚自力、桐梓县蒙渡河旅游开发有限公司（以下简称蒙渡河旅游公司）身体权纠纷一案，不服贵州省桐梓县人民法院（2020）黔0322民初1348号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年10月16日立案受理后，依法组成合议庭进行了审理，本案现已审理终结。人寿保险桐梓支公司上诉请求:1.由于一审程序错误，请求将本案发回重审。2.如果二审不支持第一项请求，请求改判桐梓县人民法院（2020）黔0322民初1348号民事判决书第一项为：上诉人承担赔付龚自力伤残保险金5万元。同时撤销第二项判决。3.本案诉讼费由被上诉人承担。事实和理由：一、本案一审程序错误，上诉人不是本案当事人。本案是一起身体权纠纷，上诉人不是侵权的任何一方。将侵权责任和合同责任放在同一个案件里进行审理，是违反民诉法一案一审基本原则的。本案不能将其作为交通事故赔偿责任纠纷案中把保险公司作为被告的方式进行审理。二、一审判决不顾保险合同约定，自行扩大了上诉人承保的保险责任，其判决损害了上诉人的合法权益。本案所涉及的保险合同，只有两个：1、国寿指定场所团体意外伤害保险合同；2、国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险合同。这两个保险合同的保险责任是很明确的，第1个合同，保险公司只承担死亡和伤残的赔付，且伤残要按伤残等级进行比例赔付。第2个合同，保险公司承担的是医疗费的赔付，保险金额为5万元，且上诉人在之前的正常理赔过程中，已经将第2个合同的保险责任全部履行完毕。而一审判决将根本不在保险合同责任中的住院伙食补助费、营养费、护理费、误工费、交通费、精神损害抚慰金等费用让上诉人来承担，是极其错误的。同时，突破了保险合同约定的伤残和医疗费的保险金额上限，加重了上诉人的责任。三、一审判决适用法律错误。一审判决对保险合同条款第六条适用了《保险法》第十七条及《保险法司法解释二》第九条的规定错误。案涉保险合同第六条规定的是“保险责任条款”，并不是责任免除条款，也不是减轻保险人责任的条款。没有任何法律规定，保险人对于格式条款中的保险责任条款需要尽明确说明义务。如果把责任免除条款的法律规定套用在保险责任条款上能成立的话，保险责任将没有任何约束，买任何一个保险都能保障投保人的所有风险，这种错误是极其荒谬的。由于一审判决不但在程序上违法，在实体判决上也是错误的，因此请求二审法院支持上诉人之上诉请求。龚自力辩称，本案已经发回重审过，不能再次发回。我方认为一审法院不存在程序违法，本案适用法律正确，认定事实清楚，一审法院将上诉人和蒙渡河旅游公司作为本案被告审理并作判决并无不妥。至于保险赔偿数额与限额是否超出保险合同的约定，由法院作出认定。蒙渡河旅游公司辩称，一审法院不存在程序违法，将保险公司列为被告一并审理并无不当。本案经两次审理均认为上诉人提供的保险合同存在格式条款，不应按照上诉人主张的赔偿金额赔偿。根据双方签订的保险合同，是先签字再看合同，足以说明保险公司未做到相应的提示义务。故对其主张的赔偿金额不应产生效力。龚自力向一审法院起诉请求：1.判令蒙渡河旅游公司、人寿保险桐梓支公司赔偿龚自力十级伤残赔偿金75878元（37939×20×10%）、后续治疗费14000元、误工费按居民服务业计算14779.2元（4个月×3694.8元/月）、护理费14400元（120×120元/天，其中住院18天）、交通费600元，住院伙食补助费1080元（18天×60元/天）、营养费2700元（90天×30元/天）,精神损害抚慰金3000元，鉴定费3000元，共计129437.2元；2.本案的诉讼费用由蒙渡河旅游公司、人寿保险桐梓支公司承担。一审法院认定事实：2018年8月25日，龚自力及其家人到蒙渡河旅游公司经营的蒙渡河景区游玩，龚自力在乘坐漂流船漂流过程中翻船，头颈撞在水中岩石受伤，造成龚自力颈椎骨折和头皮裂伤出血，龚自力之伤经武警重庆总队医院、陆军军医大学第一附属医院治疗，共计住院治疗18天后出院，龚自力出院时诊断为：1.枢椎齿状突骨折（II型），2.头皮裂伤清创缝合术后。龚自力治疗期间共产生医疗费共计80167.12元，已由蒙渡河旅游公司支付。龚自力之伤经重庆市南岸司法鉴定所作出的渝南司鉴（医）［2018］883号司法鉴定意见书鉴定为：1.龚自力枢椎齿状突骨折经手术治疗后属十级伤残；2.龚自力后续治疗费约需14000元；3.龚自力的护理时限为伤后120日；4.龚自力的营养时限为伤后90日。另查明，蒙渡河旅游公司与人寿保险桐梓支公司于2018年6月28日签订《保险合同》，被告蒙渡河旅游公司购买被告人寿保险桐梓支公司100人的国寿指定场所团体意外伤害保险和国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险，个人保险金额分别为50万元和5万元，保险期间为6个月，即从2018年6月28日起至2018年12月27日止，《中国人寿保险股份有限公司国寿指定场所团体意外伤害保险条款》第二条约定：“凡出生二十八天以上，身体健康的特定团体成员均可以作为被保险人，由对其具有保险利益的团体作为投保人，向中国人寿保险股份有限公司（以下简称本公司）投保本保险。投保应符合国务院保险监督管理机构的相关规定。”第六条：“在本合同保险期间内，被保险人在本合同约定的指定场所遭受意外伤害，本公司承担下列保险责任：…二、被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起一百八十日内因该意外伤害导致身体伤残的，本公司根据《人身保险伤残评定标准及代码》（JRT0083-2013）（中国保险监督管理委员会发布，保监发［2014］6号）（以下简称《标准》）确定的伤残程度，按该被保险人的意外伤害保险金额乘以该项伤残所对应的给付比例给付伤残保险金。…。”第十条：“被保险人因意外伤害造成身体伤残的，应在治疗结束后，由二级以上（含二级）医院、本公司认可的其他医疗机构或者鉴定机构出具能够证明被保险人伤残程度的资料。若本合同任何一方对伤残程度的认定有异议，则以司法鉴定机构的鉴定结果为准。…”涉案事故发生在保险期间内。涉案事故发生后，人寿保险桐梓支公司向蒙渡河旅游公司支付了医疗保险费50000元。现龚自力以前述理由诉至一审法院，请求判如所请。一审法院认为，龚自力到蒙渡河旅游公司经营的景区漂流，双方虽未签订书面的旅游服务合同，但自龚自力在蒙渡河旅游公司经营的景区购票乘坐漂流船漂流时，双方形成事实上的旅游服务合同关系，龚自力成为旅游服务合同中接受服务的旅游者，而蒙渡河旅游公司成为为龚自力提供旅游服务的服务者；各方对龚自力在漂流过程中发生翻船，致龚自力身体受伤的事实无异议，一审法院予以确认。本案争议的焦点为一、龚自力的各项损失金额如何认定；二、责任如何划分；三、人寿保险桐梓支公司保险范围及赔付金额；对于争议焦点一，龚自力因本次事故所受损失包括1.医疗费80167.12元，由蒙渡河旅游公司垫付；2.住院伙食补助费18天×60元=1080元；3.营养费90天×30元=2700元；4.护理费，参照原一审辩论终结时受诉法院地上一年度即2018年度居民服务业标准计算为120天×43654元/年÷365天=14352元；5.误工费，龚自力未举证证明其收入状况，一审法院酌情参照受诉法院地2018年度居民服务业标准计算到定残前一日为117天×43654元/年÷365天=13993.2元；6.交通费，根据龚自力住院及鉴定等情况一审法院酌定为500元；7.残疾赔偿金，根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十五条、第三十条之规定，残疾赔偿金参照重庆市2018年度城镇居民人民可支配收入标准计算为32193元/年×20年×10%=64386元；8.后续治疗费14000元；9.精神损害抚慰金2000元，10、鉴定费2900元，以上共计为196078.32元。对于争议焦点二，公民的身体权、健康权依法受保护，本案中，蒙渡河旅游公司作为为龚自力提供旅游服务的服务者，应向龚自力提供安全的旅游服务并对游客的人身安全负责，其经营的漂流项目系一项有潜在危险的娱乐活动，其应具有更高的注意义务，游客乘船漂流时，应当排除漂道、其他设施及漂流环境中的安全隐患，避免游客在漂流中遭受人身、财产损害；龚自力在漂流过程中翻船受伤，蒙渡河旅游公司没有尽到合理限度范围内的安全保障义务，应负主要责任，同时，漂流项目不同于其他的旅游项目，本身存在一定的危险性，龚自力作为成年人应对自身安全负有注意义务，但其在事故发生时未尽到谨慎注意义务，故其自身对事故也应负一定责任。综上，一审法院酌情认定蒙渡河旅游公司应承担的金额为196078.32元×80%=156862.66元，扣除龚自力垫付的医疗费80167.12，蒙渡河旅游公司应支付龚自力76695.54元，龚自力自身应承担的金额为196078.32元×20%=39215.66元。对于争议焦点三，蒙渡河旅游公司在人寿保险桐梓支公司购买了100人的国寿指定场所团体意外伤害保险和国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险，人寿保险桐梓支公司同意对涉案事故产生的损失进行赔付，并已支付蒙渡河旅游公司医疗费50000元，对此一审法院予以确认；但人寿保险桐梓支公司认为其与蒙渡河旅游公司的合同关系与龚自力主张的侵权纠纷不属于同一法律关系，故其不属于本案适格的被告，对此将人寿保险桐梓支公司列为本案被告参加诉讼，虽涉及到两种不同的法律关系，但这两种法律关系均属同一事件引起，存在事实上的牵连关系，一并审理并无不当，也有利于节省司法资源和方便当事人诉讼；对于蒙渡河旅游公司提出的关于《中国人寿保险股份有限公司国寿指定场所团体意外伤害保险条款》第六条系格式条款，人寿保险桐梓支公司未作提示或者说明，该条款不应产生效力的问题，根据《中华人民共和国保险法》第十七条“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”及《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的‘免除保险人责任的条款’。”之规定，人寿保险桐梓支公司与蒙渡河旅游公司签订的保险合同中所附的《中国人寿保险股份有限公司国寿指定场所团体意外伤害保险条款》第六条是对比例赔付的约定，属于《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定的免除保险人责任的条款，人寿保险桐梓支公司在与蒙渡河旅游公司订立合同时未在保单、所附保险条款等凭证上作出足以引起投保人注意的提示，也未提交证据证明其对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明，故该条款不产生效力。人寿保险桐梓支公司应当在个人保额500000元内对蒙渡河旅游公司应当承担的金额承担赔付责任。对于人寿保险桐梓支公司提出的关于龚自力伤残等级的问题，其认为根据保险合同第六条的约定，应按《人身保险伤残评定标准》确定龚自力的伤残等级，而龚自力主张的十级伤残等级系按《人体损伤致残程度分级》标准确定，不符合保险合同约定，龚自力的伤残等级未达到十级标准，且赔付范围是伤残保险金，不包括护理费、误工费等其他费用，对此《人身保险伤残评定标准》及《人体损伤致残程度分级标准》虽属于两个评级标准，但这两个标准均需要根据伤者受伤情况的前后对比作为依据，人寿保险桐梓支公司认为龚自力的伤情未达到十级标准，应提供证据证明，但其未提供证据佐证，故对人寿保险桐梓支公司的辩解，原审法院不予采信；对于人寿保险桐梓支公司提出的关于赔偿范围的问题，《中国人寿保险股份有限公司国寿指定场所团体意外伤害保险条款》中载明的伤残保险金是指被保险人伤残时，保险公司依据合同约定给付的保险金，而残疾赔偿金是指受害人因人身遭受损害致残而丧失全部或者部分劳动能力的财产赔偿，伤残保险金并不等同于残疾赔偿金，其包括蒙渡河旅游公司应当赔付的龚自力遭受的损失，只是赔付金额以合同约定的保额为限。据此，蒙渡河旅游公司应当赔付的金额为156862.66元，其已垫付医疗费80167.12元，还应赔付76695.54元，因蒙渡河旅游公司与人寿保险桐梓支公司签订的保险合同约定意外伤害保险与医疗保险分属两种险种，故龚自力的医疗费与其他损失应当分开计算，蒙渡河旅游公司垫付的医疗费80167.12元，按龚自力、蒙渡河旅游公司应承担的责任比例计算，蒙渡河旅游公司应赔付的医疗费为80167.12元×80%=64133.7元，人寿保险桐梓支公司已按保险合同约定支付蒙渡河旅游公司50000元的医疗保险，剩余的14133.7元（64133.7元-50000元）医疗费超过了保险合同的约定，应当由蒙渡河旅游公司承担，156862.66元-64133.7元=92728.96元属于龚自力除医疗费以外的损失，应当由人寿保险桐梓支公司在意外伤害保险中赔付，但蒙渡河旅游公司垫付的医疗费已超过其应付的金额，其超额支付的医疗费，龚自力应当予以返还，为了减轻当事人的诉累，一审法院在本案一并处理，即在蒙渡河旅游公司应承担的总金额156862.66元中扣减，扣减后人寿保险桐梓支公司应向龚自力赔付的金额为76695.54元（156862.66元-80167.12元），人寿保险桐梓支公司应向蒙渡河旅游公司支付的金额为16033.42元（92728.96元-76695.54元）。综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第三十七条，《最高人民法院关于审理旅游纠纷案件适用法律若干问题的规定》第七条，《中华人民共和国保险法》第十七条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条、第三十条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决如下：一、中国人寿保险股份有限公司桐梓支公司于本判决生效之日起十日内赔付龚自力人民币76695.54元。二、中国人寿保险股份有限公司桐梓支公司于本判决生效之日起十日内支付桐梓县蒙渡河旅游开发有限公司16033.42元。三、驳回龚自力的其他诉讼请求。案件受理费890元，由龚自力负担178元，桐梓县蒙渡河旅游开发有限公司负担712元。本院二审期间，双方当事人未提交新证据。本院二审查明，各方当事人对一审认定的龚自力因本次事故所受损失的金额均无异议。蒙渡河旅游公司在人寿保险桐梓支公司投保有国寿指定场所团体意外伤害保险条款第六条保险责任项下的第二项约定：“被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起一百八十日内因该意外伤害导致身体伤残的，本公司根据《人身保险伤残评定标准及代码》确定的伤残程度，按被保险人的意外伤害保险金乘以该项伤残所对应的给付比例给付伤残保险金。”《人身保险伤残评定标准及代码》系中国保险行业协会、中国法医学会联合发布的行业标准，该标准中规定：“本标准对功能和残疾进行了分类和分级，将人身保险伤残程度划分为一至十级，最重为第一级，最轻为第十级。与人身保险伤残程度等级相对应的保险金给付比例分为十档，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100％，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10％，每级相差10％。”蒙渡河旅游公司投保的国寿指定场所团体意外伤害保险的个人保额为500000元。本院经审理查明的其余事实与一审认定无异。本院认为，本案二审争议的焦点问题为：案涉《人寿保险桐梓支公司国寿指定场所团体意外伤害保险条款》第六条是否属于免责条款。《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定：“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”，《最高人民法院关于适用若干问题的解释(二)》第九条规定：“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的‘免除保险人责任的条款’”。蒙渡河旅游公司在投保单上的投保人处签章确认“贵公司投保已对保险合同的条款内容履行了说明义务，并对责任免除条款履行了明确说明义务。投保单位已仔细阅知，理解投保提示及保险条款尤其是责任免除、解除合同等规定，并同意遵守”，作为从事商业运营的企业,其对合同文本以及签章之法律后果应有较为清楚的认识，其在投保时已签章确认上述内容,在诉讼中却提出保险人未尽告知义务,本院不予采信。况且,就本案而言,所争议的《国寿指定场所团体意外伤害保险条款》第六条系保险责任范围条款，并非保险合同的免责条款。该保险责任范围条款已经明确约定按照被保险人意外伤害保险金额乘以该项伤残对应的给付比例给付伤残赔偿金，该约定是国务院保险监督管理机构将给付保险金的标准与被保险人的伤残程度相对应而设定并明令要求业内各保险公司在商业保险中采用的人身伤残保险金给付标准，并未在人寿保险桐梓支公司承担保险责任的范围内减轻或排除其应当承担的风险与责任，不属于《保险法解释（二）》第九条规定的“比例赔付或者给付”，故该条款不属于免责条款。人寿保险公司桐梓支公司上诉请求成立，本院予以支持。龚自力在保险合同生效期内，因意外受伤经重庆市南岸司法鉴定属十级伤残，人寿保险公司桐梓支公司应按照保险合同个人保险金额10％的比例赔付龚自力保险金即，赔偿50000元，对龚自力因伤产生的其余费用则不负有支付义务。因各方当事人未对一审认定的龚自力与蒙渡河旅游公司责任比例提起上诉，且对一审认定的龚自力因伤所受各项损失均无异议，本院予以确认。按龚自力与蒙渡河旅游公司责任划分，龚自力应获得各项赔偿除已支付的医疗费外的其他损失共计76695.54元，由人寿保险公司桐梓支公司支付50000元赔偿金，剩余26695.54元则应由蒙渡河旅游公司支付。另本案虽系身体权纠纷，但纠纷发生的时间在蒙渡河旅游公司所购买保险的保险期间，人寿保险桐梓支公司应担承相应的赔偿责任。蒙渡河旅游公司依法在本案审理前向一审法院申请追加人寿保险桐梓支公司为被告，人寿保险桐梓支公司在本案中作为被告有利于减少当事人的诉累，节省司法资源，且人寿保险桐梓支公司在本案第一次一审中已经参加诉讼，并未提出异议。因此，人寿保险桐梓支公司主张其不是本案当事人的理由，本院不予支持。综上所述，人寿保险桐梓支公司的上诉请求成立，应予支持；一审判决认定事实清楚，适用法律不当，本院依法予以改判。依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、三十七条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条、第三十条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（二）项之规定，判决如下：一、撤销贵州省桐梓县人民法院（2020）黔0322民初1348号民事判决；二、中国人寿保险股份有限公司桐梓支公司于本判决生效之日起十日内赔付龚自力保险金50000元；三、桐梓县蒙渡河旅游开发有限公司于本判决生效之日起十日内支付龚自力26695.54元；四、驳回龚自力的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费890元，二审案件受理费890元，由龚自力负担180元，桐梓县蒙渡河旅游开发有限公司负担1600元。本判决为终审判决。审判长  张海波审判员  喻 茜审判员  李成波二〇二〇年十一月三十日法官助理窦川书记员吴明英