甘肃省平凉市中级人民法院民事判决书（2020）甘08民终1161号上诉人（原审被告）：中国人民财产保险股份有限公司崇信支公司。负责人：王某1。委托诉讼代理人：王某2。被上诉人（原审原告）：杨某，男，住甘肃省崇信县。委托诉讼代理人：张某，甘肃璞义律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：范某，汉族，无业，住甘肃省崇信县。委托诉讼代理人：张某，甘肃璞义律师事务所律师。被上诉人（原审第三人）：中国农业银行股份有限公司崇信县支行。负责人：吕某。委托诉讼代理人:位某。上诉人中国人民财产保险股份有限公司崇信支公司（以下简称人保财险崇信支公司）因与被上诉人杨某、范某、中国农业银行股份有限公司崇信县支行（以下简称农行崇信县支行）财产保险合同纠纷一案，不服崇信县人民法院(2020)甘0823民初452号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年11月3日立案后，依法组成合议庭，经询问当事人，不开庭进行了审理。本案现已审理终结。人保财险崇信支公司上诉请求：1.撤销崇信县人民法院(2020)甘0823民初452号民事判决，依法改判人保财险崇信支公司拒赔成立；2.一、二审诉讼费由杨某、范某、农行崇信县支行承担。事实和理由：1.作为保险合同的双方当事人，人保财险崇信支公司与被保险人的权利义务来源于保险合同的约定。《借款人意外伤害保险》条款约定的保险责任为:在保险期间内，被保险人在获得被保资格后遭受意外伤害，并因该意外伤害导致其身故或者伤残的，保险人依照约定给付保险金，且给付保险金之和不超过保险单上所载的该项保险责任的基本保险金额。且条款中特意对意外伤害进行释意:指以外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件为直接且单独的原因致使身体受到的伤害。以下情形属疾病范畴，非本条款所指意外伤害:（1）猝死：指由潜在疾病、身体机能障碍或其他外来性原因所导致的、在出现急性症状后发生的突然死亡，以医院的诊断或公安、司法机关的鉴定为准。……2.关于一审判决的事实和法律依据。投保人杨龙的死亡医学证明注明的死亡原因为心源性猝死。属于保险条款明确约定的非保险责任。既然一审法院认定保险合同是双方真实的意思表示，且不违反法律规定，合法有效，就应当同时尊重合同双方保险条款的约定亦合法有效，不应以死亡医学证明出具时间距离事发时间久、医师到达现场杨龙已死亡四小时未进行其他诊断(死亡四小时医师到达现场是因为发现不及时)及杨龙年仅26岁、生前身体健康(年轻不代表身体健康无潜在疾病)，就片面牵强地否定本案唯一关键性的医学证明，而不结合实际，客观、公正、全面地做出认定。人保财险崇信支公司依据医院的死亡医学证明认为不属于保险责任而作出拒赔，死者家属索赔就应当提供证明意外伤害的有力证据，但一审法院将本案的举证责任强加给人保财险崇信支公司，明显不合理，不符合客观实际。再者，就“意外伤害”的定义，保险条款有明确的约定，猝死不属于保险责任。故不存在歧义。杨某、范某辩称，一审法院认定事实清楚,适用法律准确，判决结果正确，请求驳回上诉，维持原判。杨龙生前与人保财险崇信支公司签订的借贷者人身意外伤害保险合同系双方当事人的真实意思表示，且不违反法律规定，合法有效。杨龙系在保险期间意外死亡，人保财险崇信支公司应当承担相应的赔付责任。1.人保财险崇信支公司提出保险的特殊约定中关于意外伤害的理解及猝死不属于意外伤害的说法，不能成立。保险合同系格式合同，合同中存在大量投保人和其他不具有保险专业知识的群体所无法充分理解的保险术语和概念，对此《中华人民共和国保险法》赋予保险人严格的说明义务，人保财险崇信支公司无证据证明其就“意外伤害死亡”已向投保人作出了明确解释。且保险合同中也未约定被保险人意外伤害身故后必须做尸检。《中华人民共和国保险法》第三十条规定：“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同,保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的,人民法院或者仲裁机构应当做出有利于被保险人和受益人的解释。”所以保险公司对“意外伤害”的条款解释不是唯一依据，应结合合同条款、案件事实及保护被保险人的合法权益角度出发，作出有利于被保险人和受益人的解释。根据《意外伤害保险条款》8.2表述“意外伤害指以外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件为直接且单独的原因致使身体受到的伤害”，本案中投保人死亡的事实完全符合关于意外死亡的认定标准，人保财险崇信支公司应当予以赔偿。故人保财险崇信支公司仅依据医院出具的一份无效的死亡（推断）证明书中关于死亡原因的表述“心源性猝死”，即认定被保险人不属于意外死亡，而属于《中国人民财产保险股份有限公司意外伤害保险条款》中的2.2.1保险人不承担给付保险金责任中第（8）条“疾病，包括但不限于高原反应、中暑、猝死”的解释，与法律规定相违背，该说法明显不能成立。2.人保财险崇信支公司提出投保人杨龙的死亡医学证明注明的死亡原因为心源性猝死，该死因系医师在死亡后三个月作出的推断，其用途仅用于注销户口，并无其他法律效力，因此人保财险崇信支公司以此拒赔的理由不能成立。首先，该份居民死亡医学证明（推断）书作出时间距离事发较久，是投保人杨龙死亡被埋葬3个月以后才作出的。且事发后，医师张玉龙到达现场时进行了初步检查，杨龙已无存活体征，推断死亡时间在四个小时之前，未进行其他诊断检查，亦未在出诊记录中注明死亡原因。3个月后在死者杨龙家属的要求下出具了该份居民死亡医学证明（推断）书，该份推断书中记载的死亡原因仅仅是医师个人的推理分析，并不是准确、客观的，不具有唯一性，且与120接诊记录不一致，亦无其他证据予以印证。其次，投保人杨龙在购买保险时身体健康，生前并无心脑血管疾病，人保财险崇信支公司在投保时向杨龙出具保单，即已经证明其认可投保人身体健康，符合投保标准。本案中，人保财险崇信支公司也并未提供证据证明杨龙生前有心脏类疾病和其他病史。据此，在未进行尸检且已经不具备尸检条件的情况下，投保人杨龙死亡的具体原因已经无法查明，对是否具备非疾病、外来因素的事实只能由当事人举证。杨某、范某在一审起诉时提出的证据已经完成了初步的举证责任，但人保财险崇信支公司并未提供相关证据，应由其承担举证不能的不利后果。最后，本案所涉及的崇信县人民医院提供的居民死亡医学证明（推断）书系其单方面出具,所有签字均系医师张玉龙书写,而且崇信县人民医院在出具上述死亡证明时，明确表示仅用于注销户口，再无其他法律效力。根据该居民死亡医学证明（推断）书下方注明的“无医师及民警签字、医疗卫生机构及派出所盖章无效”，该份证据仅有医师签字和医疗机构的盖章，无派出所盖章，亦可得知该份居民死亡医学证明（推断）书无效，不具备法律效力，更不能证明死者杨龙的死亡原因。3.杨某、范某系低保户，儿子杨龙意外死亡后，夫妻二人年迈，已基本丧失劳动能力，无固定收入来源，仅靠领取微薄的低保款维系生活。人保财险崇信支公司作为保险公司，理应在投保人发生意外死亡后，积极履行赔偿责任。农行崇信县支行辩称，请求驳回上诉，维持原判。杨龙贷款33万元，在人保财险崇信支公司买了保险，保单在银行保管。杨某、范某向一审法院起诉请求：1.判令人保财险崇信支公司支付杨某、范某保险理赔金33万元；2.本案诉讼费用由人保财险崇信支公司承担。一审法院认定事实：2019年6月20日杨龙在农行崇信县支行申请住房贷款时，与人保财险崇信支公司签订了借贷者人身意外保险投保单一份，投保人为杨龙，保险金额33万元，保费660元，保险期间2019年6月21日零时起至2020年6月12日止。第一受益人为农行崇信县支行，第二受益人未指定，依据法律规定处理。2019年12月12日投保人杨龙的父母杨某、范某发现杨龙死于家中卧室地面上。杨龙被埋葬3个月后，杨某、范某从农行崇信县支行知晓杨龙购买保险的事宜，遂向人保财险崇信支公司报案，要求理赔。另查明，杨某、范某发现杨龙死亡后拨打了120，崇信县人民医院急诊科医师张玉龙出诊，确认杨龙已经死亡四小时以上，并在出诊记录上载明杨龙死亡。2020年3月23日崇信县人民医院向杨某、范某出具了居民死亡医学证明（推断）书，并注明死亡原因为心源性猝死。一审法院认为，杨龙生前与人保财险崇信支公司签订的借贷者人身意外伤害保险合同系双方当事人的真实意思表示，且不违反法律规定，应属合法有效，予以认定。投保人在保险期内发生意外事故，人保财险崇信支公司应当按照保险合同的约定进行赔偿。虽人保财险崇信支公司辩称杨龙的死亡原因是“心源性猝死”，按照合同约定为免责事项，不应理赔，但其提供的唯一证据居民死亡医学证明（推断）书作出时间距离事发较久，且医师到达现场时杨龙已实际死亡四小时以上，未进行其他诊断检查。对此，认定居民死亡医学证明（推断）书中的死亡原因仅仅是医学上的推理分析，并不是准确、客观的，不具有唯一性。且与120接诊记录不一致，亦无其他证据予以印证。同时，投保人杨龙在死亡时年仅26岁，生前身体健康，人保财险崇信支公司亦未提供杨龙生前有心脏类疾病和其他病史方面的证据，仅凭事发四月之久出具的医学推断书拒绝赔偿，明显证据不足。当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明，据此，在未进行尸检的情况下，投保人杨龙死亡的具体原因已无法查明，对是否具备非疾病、外来的因素的事实只能根据当事人的举证来认定，但人保财险崇信支公司并无其他相关证据。本案保险合同中约定的“意外伤害”的概念应如何理解，虽借款者人身意外伤害保险条款对此有解释，但保险合同中的有关条款属于格式条款，在保险双方对“意外伤害”的理解产生歧义时，保险公司对“意外伤害”的条款解释不是唯一依据，应结合合同条款、案件事实及保护被保险人的合法权益角度出发，作出有利于被保险人和受益人的解释。杨龙在保险期间内意外死亡，人保财险崇信支公司应当承担相应的赔付责任。综合考虑，杨龙在农行崇信县支行贷款时购买的借贷者人身意外伤害保险，受益人为贷款银行，贷款银行受益份额为被保险人借款本息余额，剩余的受益份额归被保险人的法定继承人所有，符合合同约定。综上，依照《中华人民共和国保险法》第三十条、《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条、第七条之规定，判决：中国人民财产保险股份有限公司崇信支公司于本判决生效之日起三十日内给付中国农业银行股份有限公司崇信县支行、杨某、范某保险赔付金借款33万元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费6250元，减半收取3175元，由中国人民财产保险股份有限公司崇信支公司负担。二审中，杨某、范某向本院提交了张玉龙的情况说明一份，证明杨龙的死亡原因是张玉龙自己推断的，张玉龙的单位对他出具的死亡原因不予认可，死亡推断证明书不能作为死亡的诊断依据。人保财险崇信支公司质证认为，对真实性有异议，不能确定是否是张玉龙本人出具的；即使是张玉龙本人所写，他有专业的医疗知识，到过救护现场，所以他做出的死亡推断原因是客观公正的。二审中张玉龙本人没有出庭作证，仅凭一份手写的说明，很大可能是迫于各方压力做出的，该证明中说只能是推断书不能作为诊断书，在没有其他证据佐证的情况下，该死亡医学证明（推断）书，是唯一客观的死亡原因证明，请求二审法院不予采纳该证据。农行崇信县支行质证认为，对真实性不清楚。以上证据，本院经审查认为，因张玉龙本人未到庭，无证据证明该情况说明是张玉龙本人出具的，即使是张玉龙出具的，也无证据证明本案双方当事人同意证人不出庭作证，而以其他方式作证并经人民法院准许，故对该情况说明不予确认。人保财险崇信支公司、农行崇信县支行二审未提交证据。本院对一审查明的事实予以确认。本院认为，本案的争议焦点为：人保财险崇信支公司应否承担保险责任。杨龙在人保财险崇信支公司投保的《借款人意外伤害保险》约定的保险责任为:在保险期间内，被保险人在获得被保资格后遭受意外伤害，并因该意外伤害导致其身故或者伤残的，保险人依照约定给付保险金，且给付保险金之和不超过保险单上所载的该项保险责任的基本保险金额。该保险条款中对意外伤害进行特别释意:“指以外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件为直接且单独的原因致使身体受到的伤害。本案中，杨龙死于家中，现无证据证明杨龙是因受到意外伤害而死亡。故杨龙的死亡不属于保险事故，人保财险崇信支公司不应承担保险责任。综上所述，人保财险崇信支公司的上诉请求成立。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条规定，判决如下：一、撤销崇信县人民法院(2020)甘0823民初452号民事判决；二、驳回杨某、范某的诉讼请求。  一审案件受理费6250元，减半收取3175元，由杨某、范某负担；二审案件受理费6250元，由杨某、范某负担。本判决为终审判决。审判长 冯云杉审判员 摆建军审判员 宫在霞二〇二〇年十一月三十日法官助理 徐 芸书记员 马 瑞