文书内容湖南省浏阳市人民法院民 事 判 决 书（2020）湘0181民初9777号原告：刘旦清，男，1974年12月24日出生，汉族，户籍地湖南省益阳市赫山区，现住湖南省浏阳市。委托诉讼代理人：陈凯，湖南纬地律师事务所律师。被告：阳光财产保险股份有限公司湖南省分公司，住所地湖南省长沙市天心区友谊路**运成大厦**。负责人：胡湘泽，总经理。委托诉讼代理人：赵冰冰，女，1985年10月16日出生，汉族，住湖南省浏阳市。原告刘旦清与被告阳光财产保险股份有限公司湖南省分公司（以下简称“阳光财险公司”）人身保险合同纠纷一案，本院于2020年8月26日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告刘旦清的委托诉讼代理人陈凯，被告阳光财险公司的委托诉讼代理人赵冰冰到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告刘旦清向本院提出诉讼请求：1.判令被告立即赔偿原告保险金84000元；2.本案诉讼费用由被告承担。被告阳光财险公司的主要答辩意见：1.被告对原告的伤残等级不认可。原告在被告处投保了意健险组合保险，是机动车驾驶人员意外伤害保险。此险适用条款为《机动车驾驶人员意外伤害保险条款（2014）版》，根据保险条款第五条保险责任之二可选部分残疾保险责任之规定：在保险期限内，被保险人在驾驶机动车辆过程中或为维护车辆继续运行（包括加油、加水、事故障碍、换胎）而临时停放过程中遭受意外伤害事故，并自该事故发生之日起180日内以该事故为直接且单独原因造成《人身保险伤残评定标准及代码》（简称《标准》，标准编号为JR/T0083-2013）所列残疾之一的，保险人根据该《标准》列给付比例乘以保险单载明的保险金额给付残疾保险金。本案中，原告伤残不是参照《标准》进行鉴定，适用鉴定标准错误。根据原告的伤情，参照《标准》评定之脑损伤部分，原告颅脑损伤程度不构成伤残。2.原告诉求的保险金额不合理。其一，原告投保的保险保障分别为：意外伤害医疗保额4000元；意外伤害身故保额80000元；意外伤害残疾保额80000元。原告的损失应当分项计算，每项损失不超责任限额，且限额内的损失应当按照保险条款约定来核定。其二，原告在本次事故自行垫付医药费51386.36元，垫付是自负还是垫付后由三者再赔付，按次要责任如果自负51386.36元（占30%责任），那么反推总医药费应该为181287.86元，原告是否有足额的医疗费发票。如核实发票属实，对于原告的医疗费损失，被告仅赔付意外伤害医疗保险金4000元。其三，关于原告残疾保险金的诉求，就算原告按《标准》鉴定有残疾，根据伤残赔偿责任是按保险金给付比例乘以保单载明的保险金额给付残疾保险金；且该《标准》中，既规定了人身保险伤残程度的评定等级，又规定了保险金给付比例的原则和方法，并明确了人身保险伤残程度分为一至十级，保险金的给付比例分别为100%至10%，而原告要求残疾保险金是直接按最高限额给付，计算方法明显不正确。三、被告对原告投保已履行了告知义务。从出险时间2019年9月12日至起诉，被保险人一直未报案也未与被告理赔人员联系，保单一直由原告收藏保管，对保单内容也是熟知。同时，《意健险组合产品电子保单》上明确载明：具体保险责任、责任免除及其他未尽事宜请以《机动车驾驶人员意外伤害保险条款（2014版）》为准，此保险条款已由我公司向您明示，并认为您是在清楚知晓并同意的条件下使用本产品投保而予以承保。原告在投保时对保险单上提示内容并未提出异议，这说明，原告认可了被告就该保险条款的内容已向其明示，原告清楚了条款的内容。综上，请求法院对原告刘旦清的伤残等级重新进行鉴定并驳回其不合理的诉讼请求。本院经审理认定事实如下：2018年10月24日，刘旦清作为投保人、被保险人向阳光财险公司购买了一份意健险组合产品，保费为200元。阳光财险公司向刘旦清出具了《意健险组合产品电子保单（个单）》。该保单载明：保单号为118612700201801××××；保险期间为2018年10月25日00:00:00至2019年10月24日24:00:00；保障内容（每份）为：            条款名称              责任名称              保险金额                  附加个人意外伤害医疗保险条款（2010版）              意外伤害医疗              4 000                  机动车驾驶人员意外伤害保险条款（2014版）              基本部分：意外伤害身故保险金给付（非营业货车、营业货车、摩托车、拖拉机、特种车）              80 000                  机动车驾驶人员意外伤害保险条款（2014版）              可选部分：意外伤害残疾保险金给付（非营业货车、营业货车、摩托车、拖拉机、特种车）              80 000      具体保险责任、责任免除及其它未尽事宜请以附加个人意外伤害医疗保险条款（2010版）、机动车驾驶人员意外伤害保险条款（2014版）、机动车驾驶人员意外伤害保险条款（2014版）为准，此保险条款已由我司向您明示，并认为您是在清楚知晓并同意的条件下使用本产品投保而予以承保。在保险未生效的情况下，客户可持本人有效证件及相关材料至保单归属地的保险公司办理退保手续。……该保单下方的特别声明部分载明：……关于保险合同的约定1.本保险仅承担被保险人驾驶摩托车所发生的保险事故。……4.意外伤害医疗保险免赔额为100元，超过部分符合保险单签发地的城镇职工基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录以及服务设施范围和支付标准的必需的医疗费用在保险合同约定的限额内按80%赔付。2019年9月12日12时10分许，刘旦清驾驶湘Ｈ9××**普通二轮摩托车沿浏阳市高新区永和路由南往北行驶至永丰路灯控十字交叉路口时，恰遇盛杰驾驶湘ＡＪ××**小型普通客车沿永丰路由东往西行驶至此，两车相撞，造成原告刘旦清受伤及两车受损的道路交通事故。2019年12月16日，浏阳市公安局交通警察大队作出浏公交证字（2019）第0900791号《事故证明》，认定：该交通事故事实存在，但该交通事故基本事实无法查清，成因无法判定，责任无法认定。事故发生后，刘旦清被送往长沙市中医医院治疗，住院36天，用去医药费111382.54元，其中由刘旦清支付51386.36元、由盛杰支付49996.18元、由中国太平洋财产保险股份有限公司浏阳支公司支付10000元。2020年5月19日，经浏阳市公安局交通警察大队委托，湘雅二医院司法鉴定中心于2020年6月15日作出湘雅二司鉴中心[2020]临鉴字第503号司法鉴定意见书，鉴定意见为刘旦清本次损伤躯体部分评定为九级伤残。2020年6月19日，刘旦清针对上述机动车交通事故责任纠纷以盛杰、中国太平洋财产保险股份有限公司浏阳支公司为被告，向本院提起诉讼。本院于2020年7月14日作出（2020）湘0181民初6909号民事判决书，该判决确认刘旦清因机动车交通事故造成的总损失为425664.37元，其中医疗费为111382.54元（非医保用药费用为15207.38元）、残疾赔偿金为159368元（刘旦清本次损伤躯体部分被评定为九级伤残，39842元/年*20年*20%），酌定刘旦清承担交通事故30%的责任，盛杰承担交通事故70%的责任，并判决：刘旦清因机动车交通事故造成医疗费、后续医疗费、住院伙食补助费、营养费、误工费、护理费、交通费、残疾赔偿金、被扶养人生活费、精神抚慰金、鉴定费等损失合计425664.37元，由中国太平洋财产保险股份有限公司浏阳支公司赔偿319819.89元，由盛杰赔偿15774.17元，其余损失由刘旦清自理。因中国太平洋财产保险股份有限公司浏阳支公司已经支付10000元，盛杰已经垫付49996.18元，故中国太平洋财产保险股份有限公司浏阳支公司支付刘旦清275597.88元，支付盛杰34222.01元。该判决已于2020年8月11日生效。庭审中，阳光财险公司为证明刘旦清伤残等级适用标准错误及双方约定的保险人给付残疾保险金计算方式的事实，向本院提交了《附加个人意外伤害医疗保险条款（2010版）》、《机动车驾驶人员意外伤害保险条款（2014版）》及《人身保险伤残评定标准》，其中《机动车驾驶人员意外伤害保险条款（2014版）》约定：第五条二、可选部分残疾保险责任在保险期间内，被保险人在驾驶机动车辆过程中或为维护车辆继续运行（包括加油、加水、故障修理、换胎）而临时停放过程中遭受意外伤害事故，并自该事故发生之日起180日内以该事故为直接且单独原因造成《人身保险伤残评定标准及代码》（简称“《标准》”，标准编号为JR/T0083-2013）所列残疾之一的，保险人根据该《标准》所列给付比例乘以保险单载明的保险金额给付残疾保险金。如第180日治疗仍未结束的，按第180日当日的身体情况进行残疾鉴定，并据此给付残疾保险金。对此，刘旦清陈述，其在投保时仅收到了阳光财险公司交付的保单，并未收到各类保险条款，阳光财险公司也未就残疾赔偿比例及鉴定标准进行明确提示和特别说明，保单中有关于“特别声明”的内容，但阳光财险公司主张的人身保险伤残评定标准及残疾保险金计算方式均未在“特别声明“的部分进行记载。刘旦清表示，阳光财险公司提交的上述证据均属于格式条款，且属于免除其责任的条款，在其未尽到应有的提示和说明义务的前提下，不能适用该条款。阳光财险公司则陈述，刘旦清是通过手机投保，电子投保的每一步都有投保告知，如果投保人不阅读保险须知、特别约定、保险条款等各项告知，就无法进行下一步操作，也就无法投保成功。对此，本院限阳光财险公司在休庭后五个工作日内向本院提交意健险组合产品电子投保操作流程，但该公司至今并未提交。本院认为，原告刘旦清与被告阳光财险公司之间的保险合同关系成立，双方当事人应当按照合同约定履行义务。原告刘旦清按约向被告人阳光财险支公司交纳了保费，被告阳光财险公司应对原告刘旦清于保险期限内遭受的意外伤害在保险合同约定的限额范围内承担赔偿责任。本案的争议焦点为：被告阳光财险公司应向原告刘旦清赔付的保险金额如何认定。本案中，原告刘旦清认为依据保险单中载明的意外伤害保险，保险金额为80000元；意外伤害医疗保险，保险金额为4000元，故保险人应向其赔付84000元；被告阳光财险公司认为虽然保险单中有关意外伤害保险的保险金额为80000元，但保险单中对于具体的适用条款明确为以《机动车驾驶人员意外伤害保险条款(2014)版》为准，而该保险条款第五条第二部分中载明的内容为“保险人根据《人身保险伤残评定标准》所列给付比例乘以保单载明的保险金额给付残疾保险金”，故本案应依据《人身保险伤残评定标准》对原告刘旦清的伤情重新进行鉴定以确定伤残等级及保险金赔付数额。对此，本院认为，根据《中华人民共和国保险法》第十七条规定，订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的保险单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。《最高人民法院关于适用若干问题的解释(二)》第九条第一款规定，保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。本案中，《机动车驾驶人员意外伤害保险条款(2014)版》第五条第二部分系免除保险人责任的条款，因被告阳光财险公司未举证证明原告刘旦清在购买案涉保险时，在出具的保单后附有并交付了《机动车驾驶人员意外伤害保险条款(2014版)》、《人身保险伤残评定标准》，也未提供证明其已经向原告刘旦清告知了案涉保险条款的内容，使原告刘旦清足以清楚知晓保险合同内容及相应法律后果的证据。故不能认定被告阳光财险公司已经尽到了提示和明确说明义务，其所提出的上述免除责任的条款，不产生约束力。关于意外伤害残疾保险金部分。根据合同的约定，意外伤害残疾保险金为80000元，而原告刘旦清的残疾赔偿金经生效法律文书认定为159368元，该金额超过了意外伤害残疾保险金的限额，故被告阳光财险公司应向原告刘旦清全额赔付意外伤害残疾保险金80000元。关于意外伤害医疗保险金部分。原告刘旦清受伤后住院治疗，共用去医疗费111382.53元，虽此次交通事故致损存在第三方责任主体赔付，但原告刘旦清仍需对损失部分自行承担30%，经核算，其自行承担的医疗费已超过案涉意外伤害医疗保险金4000元的限额，故被告阳光财险公司亦应依约全额赔付。综上，被告阳光财险公司应向原告刘旦清支付保险金84000元。另，关于被告阳光财险公司申请对原告刘旦清的残疾等级进行重新鉴定，本院认为重新鉴定无必要性，理由在上文中已有阐述，在此不再赘述。据此，依照《中华人民共和国合同法》第三十九条、第四十条、第六十条，《中华人民共和国保险法》第十条、第十三条、第十四条、第十七条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释(二)》第九条第一款、第十一条第一款、第十三条第一款，《最高人民法院关于适用的解释》第九十条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决如下：阳光财产保险股份有限公司湖南省分公司于本判决生效之日起十日内支付刘旦清保险金84000元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务的，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费1950元，减半收取975元，由阳光财产保险股份有限公司湖南省分公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于湖南省长沙市中级人民法院。审判员  罗尹曈二〇二〇年十一月十六日书记员  寻 丹附相关法律条文1.《中华人民共和国合同法》第三十九条采用格式条款订立合同的，提供格式条款的一方应当遵循公平原则确定当事人之间的权利和义务，并采取合理的方式提请对方注意免除或者限制其责任的条款，按照对方的要求，对该条款予以说明。格式条款是当事人为了重复使用而预先拟定，并在订立合同时未与对方协商的条款。第四十条格式条款具有本法第五十二条和第五十三条规定情形的，或者提供格式条款一方免除其责任、加重对方责任、排除对方主要权利的，该条款无效。第六十条第一款当事人应当按照约定全面履行自己的义务。当事人应当遵循诚实信用原则，根据合同的性质、目的和交易习惯履行通知、协助、保密等义务。2.《中华人民共和国保险法》第十条保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。投保人是指与保险人订立保险合同，并按照合同约定负有支付保险费义务的人。保险人是指与投保人订立保险合同，并按照合同约定承担赔偿或者给付保险金责任的保险公司。第十三条投保人提出保险要求，经保险人同意承保，保险合同成立。保险人应当及时向投保人签发保险单或者其他保险凭证。保险单或者其他保险凭证应当载明当事人双方约定的合同内容。当事人也可以约定采用其他书面形式载明合同内容。依法成立的保险合同，自成立时生效。投保人和保险人可以对合同的效力约定附条件或者附期限。第十四条保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。第十七条订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的保险单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。3.《最高人民法院关于适用若干问题的解释(二)》第九条第一款保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。第十一条第一款保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。第十三条第一款保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。4.《最高人民法院关于适用的解释》第九十条当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。5.《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。当事人及其诉讼代理人因客观原因不能自行收集的证据，或者人民法院认为审理案件需要的证据，人民法院应当调查收集。人民法院应当按照法定程序，全面地、客观地审查核实证据。第二百五十三条被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行给付金钱义务的，应当加倍支付迟延履行期间的债务利息。被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行其他义务的，应当支付迟延履行金。