安徽省和县人民法院民 事 判 决 书(2020)皖0523民初3713号原告：罗敏，女，1974年11月19日出生，汉族，住安徽省马鞍山市和县。委托诉讼代理人：李中非，江苏永衡昭辉律师事务所律师。被告：太平人寿保险有限公司芜湖中心支公司，住所地安徽省芜湖市镜湖区银湖南路**星隆国际城******1403-1404，统一社会信用代码91340200783088626K。负责人：张广娟，总经理。委托诉讼代理人：吴刚，安徽安泰达律师事务所律师。委托诉讼代理人：王永干，该公司员工。原告罗敏与被告太平人寿保险有限公司芜湖中心支公司人身保险合同纠纷一案，本院于2020年9月2日立案后，依法适用简易程序公开开庭进行了审理。原告罗敏及其委托诉讼代理人李中非，被告太平人寿保险有限公司芜湖中心支公司的委托诉讼代理人吴刚、王永干到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告罗敏向本院提出诉讼请求：1.判令被告太平人寿保险有限公司芜湖中心支公司赔付原告罗敏保险金人民币19,6004元；2.本案诉讼费由被告太平人寿保险有限公司芜湖中心支公司承担。事实与理由：原告罗敏于2019年11月19日在被告太平人寿保险有限公司芜湖中心支公司购买“太平全无忧终身防癌疾病保险”一份,对被保险人在保险期间内患恶性肿瘤的情况,保险公司一次性赔付保险金人民币200,000元整,保险合同终止。原告支付保费人民币3996元，该保险合同于2019年11月20日零时生效。原告2020年5月13日参加单位组织的年度例行体检，5月20日收到体检报告，根据体检CT报告单显示，原告1.右肺下叶上段磨玻璃样结节,性质待定；2.左肺上叶尖后段及下叶外基地段结节;3.肝内囊××变。原告于2020年5月27日前往南京胸科医院就诊,入院诊断:1.右下肺结节性质待查(肺癌？炎症？结核？)；2.肺多发微结节。5月29日原告在南京市胸科医院办理住院手续，6月2日在该院行“VATS右下肺背段切除+淋巴结采样术”，根据术后肺组织病理检查，出院诊断为：1.右下肺微浸润腺癌;2.两肺多发微结节。6月9日原告出院回家中休养。原告遂向被告保险公司主张保险赔付，2020年7月27日被告保险公司出具《理赔结果通知书》，被告保险公司根据恶性肿瘤险种责任，仅赔付原告保险金人民币3996元。原告认为被告保险公司的拒赔行为既不符合保险合同的约定，也不符合法律规定，为维护合法权益，原告依据《保险法》第二条、第十条、第十七条、《保险法司法解释(二)》第十三条，以及《民事诉讼法司法解释》第二十一等相关规定，诉至法院，请求法院支持原告所有诉讼请求。被告辩称，原告在等待期内发病，被告依据保险合同支付了全部保险金，原告要求另行支付196,004元不符合合同约定，请求依法驳回原告的诉请。原告围绕其诉讼请求举证如下：1.原告身份证，证明：原告自然人身份；2.企业登记信息，证明：被告主体资格；3.《保险合同》一份，证明：2019年11月19日原、被告签订“太平全无忧终生防癌疾病保险”人寿保险合同，原告缴纳保险费，原告病患属于约定的保险范围，被告应当承担保险责任；4.CT检查单、《情况说明》，证明：原告于2020年5月13日参加单位例行体检，体检后于5月20日取得体检报告后发现肺部结节；5.《临床外检报告单》、《出院记录》，证明：2020年5月29日至6月9日原告在南京市胸科医院诊断、治疗，出院诊断为①右下肺微浸润腺癌；②两肺多发微结节；6.《理赔通知书》，证明：被告仅赔付3996元，剩余保险金196,004元不予理赔。被告质证如下：1.对证据1的三性无异议；2.对证据2的三性无异议；3.对证据3的《保险合同》真实性无异议，但对其证明目的有异议，根据保险合同的内容可以证实本案投保人是陈晓伟，保险合同是被告与投保人之间签署的合同，原告并不属于缔约一方，在原告提交的《保险合同》第七页，投保人和被保险人均签字确认，被告向他们提供了相应的条款，而且对保险责任范围免责条款、保险责任等待期的内容进行了明确说明及详细解释，他们同意对上述条款了解并遵守，在保险合同的第八页，有一个加黑加粗的特别提示栏，下面有一个本产品保险责任有等待期，请您留意并指向了第六条，上述内容也进行了加黑加粗表示，与其他条文有所区分，而在保险合同第十页第六条明确有等待期为180天，上述内容也进行了相应提示的表述，而在《保险合同》的第七条明确约定被保险人等待期后首次发病并经医院确诊的，被告才给付合同对应的200,000元保险金，而在《保险合同》第七条的第二款明确如果首次发病时间在等待期内，被告按照已付保险费给付保险金，根据上述合同条款的约定，被告已经按约给付的保险金，在送达通知书中投保人再次确认被告履行了相应的义务；4.对证据4的CT检查单真实性无异议，但根据该检测单可以明确原告所主张的肿瘤最迟不迟于2020年5月13日就已形成，根据保险合同约定，被告已经给付保险金。对《情况说明》的三性均有异议，根据相关法律规定，单位出具的相关证明材料应当有经办人和单位负责人的签字确认，否则不能作为证据使用，体检报告交付给原告的时间与原告疾病发病时间没有任何关系，而且也没有直接证据证明原告发现肺部结节的时间；5.对证据5的三性均无异议，但对证明目的有异议。在出院记录中有一个入院情况，明确原告是因检查发现右下肺结节16天入院，而根据出院记录记载的入院时间是2020年5月29日，证实5月13日原告即被检查出肺部结节，根据相关病历可以反映出在发现肺下结节后原告入院治疗，并确定该右下肺结节为恶性肿瘤，由此可以证实原告的发病时间是在合同约定的等待期内；6.对证据6的真实性无异议，被告依约作出了理赔决定并给付了保险金。被告举证如下：1.《投保提示书》、《人寿保险电子投保单》、《电子投保确认书》、《送达通知书》各一份、保险条款一份，证明：①被告与投保人形成了合法有效的保险合同法律关系，双方的权利义务关系应由保险合同予以确定，②相关保险条款对合同当事人具有法律约束力，③《保险合同》约定的保险责任范围；2.CT检查报告单，证明：被保险人所患疾病发病情况；3.《理赔结果通知书》，证明：被告依据保险合同给付了相应的保险金。原告质证如下：原代：1.对证据1中的《投保提示书》、《人寿保险电子投保单》、《电子投保确认书》的真实性、合法性、关联性予以认可，但并没有达到被告陈述的其保险条款履行了如实告知、详尽解释的义务，签名行为并不代表被告已经详尽的告知了其免责条款；2.证据2的证明目的不具体，恰恰证明了原告5月13日参加单位体检并不能证明原告于5月13日发病，即便发病的概念按照被告的保险合同解释也达不到被告的证明目的，另外该CT报告单并没有对原告所患肿瘤的性质确认，仅能证明原告当时的身体现状；3.对证据3的真实性无异议，但是依照保险合同约定被告应该支付200,000元保险金而不是退回保险金。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：陈晓伟与原告系夫妻关系，于1994年11月19日登记结婚，原告系和县中医院工作人员。2019年11月19日，投保人陈晓伟向被告投保为被保险人原告购买“太平全无忧终身防癌疾病保险”一份,《人寿保险电子投保单》载明，投保人为陈晓伟，被保险人为原告，主险为太平全无忧终身防癌疾病保险，基本保额为200,000元，保险年限为保终身，交费年限为20年，标准保费为3996元，投保人陈晓伟、代理人陈婷婷、被保险人本案原告均在《电子投保确认单》上签名确认，投保人陈晓伟并于同日交纳保险费3996元。署期为2019年11月19日的《保险单》（NO.002749545480039）载明，投保人为陈晓伟，被保险人为原告，生存受益人为原告，身故受益人为陈晓伟，保险合同编号为007308471865008，保险合同生效日为2019年11月20日零时，险种为“太平全无忧终身防癌疾病保险”，基本保险金额为200,000元，保险年限为终身，交费年限为20年，标准保费为3996元，交费方式为年交。《太平全无忧终身防癌疾病保险条款》第六条等待期约定，自本合同生效日零时起180日为等待期。如果本合同曾一次或多次恢复效力，则自每次合同效力恢复之日零时起180日均为等待期。该保险条款第七条保险责任约定，在本合同保险期间内且本合同有效，我们按照下列约定承担给付相应保险金的责任：一、恶性肿瘤保险金，1.如果被保险人等待期后首次发病并经医院确诊初次患上一种或多种本合同第三十三条所定义的恶性肿瘤，我们按本合同基本保险金额给付恶性肿瘤保险金，同时本合同终止。2.如果被保险人经医院确诊初次患上一种或多种本合同第三十三条所定义的恶性肿瘤，并且首次发病时间在等待期内，我们按本合同的已交保险金给付恶性肿瘤保险金，同时本合同终止。第三十三条恶性肿瘤定义，本合同所保障的恶性肿瘤，是指被保险人经专科医生明确诊断初次发生下列恶性肿瘤或初次达到下列恶性肿瘤状态。恶性肿瘤为2007年4月3日正式启用的《重大疾病保险的疾病定义使用规范》中列明的重大疾病，该规范由中国保险行业协会制定。恶性肿瘤是指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散，侵润和破坏周围正常组织，可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其他部位的疾病。经病理学检查结果明确诊断，临床诊断属于世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）的恶性肿瘤范畴。该保险条款对第七条中关于“发病”的含义在该保险条款主文下方用小字进行了注释：“发病”是指被保险人出现本合同所界定疾病的前兆或异常的身体状况，且已经显现足以使一般人士引起注意并寻求诊断、治疗或护理的病症。合同签订后，原告于2020年5月13日参加本单位组织的年度例行体检，2020年5月20日收到体检报告，署期为2020年5月13日的和县中医院CT检查报告单显示，1.右肺下叶上段磨玻璃样结节,性质待定;2.左肺上叶尖后段及下叶外基底段结节;3.肝内囊××变。原告于2020年5月29日在南京市胸科医院住院，该院于2020年5月29日出具的《CT诊断报告单》载明，右下肺磨玻璃小结节，AIS或MIA？感染？随访或进一步检查；右下肺磨玻璃微结节，AAH？感染？随访；左肺高密度微结节，考虑与感染有关，随访；右下肺小肺大泡。原告于2020年6月2日在南京市胸科医院进行了“VATS右下肺背段切除+淋巴结采样术”，术后进行了肺组织病理检查，该院出具的报告日期为2020年6月2日的《临床外检报告单》载明，标本名称：右下肺背段，临床诊断：右下肺结节，病理诊断：右下肺背段病灶：倾向微侵润腺癌，待常规进一步取材明确诊断（快速）；该院出具的报告日期为2020年6月5日的《临床外检报告单》载明，标本名称：右下肺背段，临床诊断：右下肺结节，病理诊断：（右下肺背段切除标本）：（结合冰冻病理S2001834）送检示微侵润腺癌，非粘液性，大小0.9m×0.8cm×1.6cm，支气管切缘（一）。送检第“11组”淋巴结（0/1）、第“12组”淋巴结（0/1）均未见癌组织转移。原告于2020年6月9日出院，《出院记录》载明了入院诊断：1.右下肺结节性质待查（肺癌？炎症？结核？），2.两肺多发微结节；出院诊断：1.右下肺微浸润腺癌，2.两肺多发微结节。原告出院后向被告主张理赔，被告于2020年7月27日出具《理赔结果通知书》，赔付原告保险金3996元。本院认为，依法成立的合同，受法律保护。投保人陈晓伟与被告签订的《人身保险合同》是各方当事人真实意思表示，且不违反法律规定，该合同合法有效，合同各方理应按照约定全面履行自己的义务。本院认为，保险合同生效后，当保险事故发生时，被保险人作为享有保险金请求权的人，可依法向保险人主张保险理赔款。本案的争议焦点是原告于2019年5月13日参加本单位组织的年度例行体检是否属于在等待期180天内原告已患微侵润腺癌及被告是否应赔偿原告保险金19,6004元（扣除已付保险金3996元）。投保人陈晓伟及本案原告虽在《人寿保险电子投保单》上签名确认，但《太平全无忧终身防癌疾病保险条款》第六条、第七条关于等待期含义、发病含义的约定，本院认为上述格式条款系限制责任条款，系被告单方面对原告的特别限制，对此被告未能提供证据证明其已向原告履行了明确说明义务，且该保险条款中第七条关于“发病”含义的注释并不在第七条主文中，并且字体过小，并不能足以引起他人的注意，故上述条款中限制原告、免除被告责任的部分对原告不产生效力。从双方当事人提交的证据及本案查明的事实来看，案涉合同于2019年11月20日生效，原告于2019年5月13日参加本单位组织的年度例行体检，诊断为“右肺下叶上段磨玻璃样结节,性质待定”，为合同生效后第175日。南京市胸科医院于2020年5月29日出具的《CT诊断报告单》，为合同生效后191日，该报告单并未确诊原告肺部结节性质。原告于2020年6月2日在南京市胸科医院进行手术，该院于2020年6月2日出具的《临床外检报告单》，病理诊断倾向右下肺微侵润腺癌，为合同生效后第195日；该院于2020年6月5日出具的《临床外检报告单》，病理诊断原告患“右下肺微侵润腺癌”,为合同生效后第198日。因原告术后两次外检进行病理诊断的标本名称均为“右下肺背段”，故原告确诊为“右下肺微侵润腺癌”的时间应为2020年6月2日。医学常识表明，肺部结节分为良性和恶性，良性结节发展成恶性结节应有一定的期限，该期限应当具有不确定性。本案原告即使知晓“等待期”的含义，但被告并没有提供证据证明原告在2020年5月13日体检时其右肺结节的性质为恶性，且原告于2020年6月2日才确诊为“右下肺微侵润腺癌”，超过“等待期”，故对被告“原告在等待期内发病”的辩称，本院不予采信。综上，按照合同约定，被告应当赔付原告基本保险金200,000元，扣除被告已给付的保险金3996元，被告应当给付原告剩余保险金19,6004元（200,000元-3996元）。故对原告的诉讼请求，本院应予支持。综上所述，依照《中华人民共和国合同法》第六十条，《中华人民共和国保险法》第十二条、第十四条、第十七条、第三十一条之规定，判决如下：被告太平人寿保险有限公司芜湖中心支公司于本判决生效之日起五日内给付原告罗敏保险金19,6004元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费4220元，减半收取2110元，由被告太平人寿保险有限公司芜湖中心支公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状并按对方当事人的人数提出副本，上诉于安徽省马鞍山市中级人民法院。审判员 彭 俊二〇二〇年十一月十一日书记员 张开丽附：相关法律链接《中华人民共和国合同法》第六十条当事人应当按照约定全面履行自己的义务。当事人应当遵循诚实信用原则，根据合同的性质、目的和交易习惯履行通知、协助、保密等义务。《中华人民共和国保险法》第十二条人身保险的投保人在保险合同订立时，对被保险人应当具有保险利益。财产保险的被保险人在保险事故发生时，对保险标的应当具有保险利益。人身保险是以人的寿命和身体为保险标的的保险。财产保险是以财产及其有关利益为保险标的的保险。被保险人是指其财产或者人身受保险合同保障，享有保险金请求权的人。投保人可以为被保险人。保险利益是指投保人或者被保险人对保险标的具有的法律上承认的利益。第十四条保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。第十七条订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。第三十一条投保人对下列人员具有保险利益：（一）本人；（二）配偶、子女、父母；（三）前项以外与投保人有抚养、赡养或者扶养关系的家庭其他成员、近亲属；（四）与投保人有劳动关系的劳动者。除前款规定外，被保险人同意投保人为其订立合同的，视为投保人对被保险人具有保险利益。订立合同时，投保人对被保险人不具有保险利益的，合同无效。《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行给付金钱义务的，应当加倍支付迟延履行期间的债务利息。被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行其他义务的，应当支付迟延履行金。