江苏省如皋市人民法院 民 事 判 决 书 （2020）苏0682民初6818号 原告：何琴，女，1981年6月14日生，汉族，住如皋市。 委托诉讼代理人：丁红丽，江苏奔月律师事务所律师，特别授权。 被告：如皋广慈医院有限公司，住所地：如皋市如城街道福寿西路**。 法定代表人：康彦文，董事长。 委托诉讼代理人：水瑞林，北京汉卓（上海）律师事务所律师，特别授权。 委托诉讼代理人：李经纬，系被告工作人员，特别授权。 原告何琴与被告如皋广慈医院有限公司（以下简称如皋广慈医院）医疗损害责任纠纷一案，本院立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告何琴及其特别授权委托诉讼代理人丁红丽，被告如皋广慈医院特别授权委托诉讼代理人水瑞林、李经纬到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告向本院提出诉讼请求：1、判令被告赔偿原告医疗费损失计人民币218587.65元。后续治疗费待实际发生后另行主张。2、诉讼费由被告负担。事实和理由：2020年1月4日原告因“右上腹疼痛3天”到被告处入院就诊，1月10日被告行“经腹腔镜行胆囊切除术”，在手术过程中，因被告过错导致原告胆管损伤。术后，原告出现巩膜黄染，多项生理指标异常升高。在被告无治疗能力并建议转院的情况下，原告于2020年1月18日转院至南通市第一人民医院医治疗，经诊断为“胆管损伤，操作中，黄疸，胆囊切除术后状态”，后分别于2020年1月20日和1月22日，由南通市第一人民医院行“胆管内支架植入术”和“肝管修补术”。由于被告的过错行为，给原告身体和精神造成了严重的后果。为维护原告的合法权益，原告请求贵院判如所请。 被告如皋广慈医院辩称：原告主张的218587.65元，被告不予认可。后续治疗费不予认可。如果原告治疗未终结，应当待治疗终结以后再行主张。 本院经审理认定事实如下：2020年1月4日，原告因“右上腹疼痛3天”到被告如皋广慈医院就诊。专科检查：巩膜无黄染，右上腹压痛，无反跳痛，无肌卫，墨菲斯征阳性，肠鸣音正常。彩超：餐后胆囊，胆囊结石。入院诊断：急性胆囊炎，胆囊结石。广慈医院病程记录：2020年1月4日诊疗计划：补液抗炎解痉，对症治疗，必要时手术治疗。1月5日手术前讨论：手术指征明确，拟定全麻下“经腹腔镜行胆囊切除术”。1月9日签手术知情同意书，告知手术医疗风险，可能“并发邻近脏器损伤”(患者配偶佘德才签字)。1月10日上午在全麻下行经腹腔镜行胆囊切除术，手术中见胆囊约7*5cm大小，与周围组织粘连，胆囊充血、分离粘连，钝性分离游离胆囊管及胆囊动脉，完整剥离胆囊，电铲彻底止血，术程顺利。1月15日：术后第5天，…巩膜黄染，右上腹部引流管24小时引流出少量黄褐色液体，总胆红素75.66umol/1，直接胆红素47.50u/1，谷丙转氨酶353.00umo1/1，谷草转氨酶411.00u/1，抗感染降酶治疗，不能除外“胆总管损伤”可能。1月18日腹腔穿刺，抽出黄褐色液体150ml，转院。 南通市第一人民医院入院记录显示入院日期：2020年1月18日，因“胆囊切除术后8天，肤目黄染4天”入院，入院诊断“胆管损伤，胆囊切除术后状态”。1月20日ERCP记录镜下诊断：胆总管中断。1月22日在全麻下行胆管修补术，手术中见：腹腔内大量胆汁，右上腹粘连明显，胆总管横断，上下分别有一枚和两枚Hem-0-Lok夹，予间断后见胆总管内胆汁涌出，行胆总管重建术，手术经过顺利。2月2日出院。 原告在诉前向本院申请医疗损害鉴定，本院组织双方听证，将鉴定资料移送本院鉴定科，通过摇号确定鉴定机构为海安市人民医院司法鉴定所。该所于2020年7月23日作出海安人医司鉴所【2020】医损鉴字第4号《司法鉴定意见书》，载明：…五、分析说明1.医方正确的诊疗行为：根据患者病史、体征结合彩超检查结果，患者诊断“胆囊炎、胆囊结石”成立；具有症状的胆囊炎、胆囊结石是明确的手术指征；胆囊切除常见手术方式有经腹腔镜下胆囊切除和开腹胆囊切除术，而经腹腔镜胆囊切除术为目前主流手术方式，医方在充分与患方沟通，取得患方知情同意后行经腹腔镜下胆囊切除符合医疗规范。2.医方在对患方诊疗中也存在以下过错，具体如下：患者于胆囊切除手术后渐出现黄疸，检验发现总胆红素、直接胆红素明显升高，考虑医源性胆道系统损伤所致并发症可能，转上级医院，经手术证实系胆总管损伤，行胆总管修补手术等治疗后好转。胆总管损伤系腹腔镜胆囊切除手术中应重点预防的并发症之一，根据二次手术医院手术记录：“见胆总管横断，上下分别有一枚和两枚Hem-0-Lok夹”，结合听证会医方发言，医方手术中对胆囊三角的解剖不够熟悉、操作欠规范，系造成胆总管横断伤的原因，而且术中未能及时发现处理。综上，患者胆总管损伤是由医方手术操作不当所致。3、因果关系分析：胆管损伤是胆囊切除手术的常见并发症，也是手术医生在手术时应重点预防的并发症之一，术中对胆囊三角的认真仔细解剖，是防止胆管损伤的根本措施。但根据送鉴材料结合听证会中医方发言，医方手术中对胆囊三角的解剖操作欠规范，造成胆总管横断伤，而且术中未及时发现；另一方面，手术过程中也未有患者胆囊三角区粘连等影响解剖的因素，故患者胆管损伤是由医方手术操作不当所致。医方负完全责任。4、伤残等级及误工期限、护理期限及人数、营养期限鉴定：本案患者目前手术恢复已六个月以上，自觉上腹部不适、纳差，肝功能正常，彩超报告提示：胆囊已切除，肝内外胆管无扩张，胆总管近侧内径5mm，显示段内未见异常，远端显示不清。肝、胰、脾未见明显占位××变。本案患者目前彩超报告提示：胆囊已切除，肝内外胆管无扩张，胆总管近侧内径5mm，显示段内未见异常，远端显示不清。肝、胰、脾未见明显占位××变。肝功能报告：总胆红素：9.6umo1/L直接胆红素：3.7umo1/L间接胆红素：5.9umol/L总胆汁酸：2.9umo1/L谷氨酰基转肽酶：52u/L.白蛋白、谷丙转氨酶等指标正常。根据《医疗事故分级标准(试行)》三级戊等医疗事故“器官部分缺损或畸形，有轻微功能障碍，无医疗依赖，生活能自理”之规定15条款“手术重要脏器，修补后功能有轻微障碍”，鉴定为三级戊等医疗事故，评定为十级伤残。本案患者何琴胆总管修补术后须康复治疗一定时日，这期间日常生活的部分需依赖他人护理，同时需加强营养。参照GA/T1193-2014《人身损害误工期、护理期、营养期评定规范》8.6.2及附录A.2、A.7、A.8等条款规定，误工期限按术后120日计算；护理期限按术后60计算，术后30日内二人、后一人护理；营养期限120日。六、鉴定意见1.患者何琴胆总管损伤与医方的医疗行为存在直接因果关系，原因力大小为全部责任。2.患者何琴胆总管损伤鉴定为三级戊等医疗事故，评定为十级伤残。3.患者何琴的误工期限120日；护理期限60日，术后30日内二人、后一人护理；营养期限120日。原告垫付鉴定费11100元。 原告于2020年8月24日诉至本院，要求判如所请。 审理中，被告对《司法鉴定意见书》不服，申请重新鉴定。认为伤残等级评定不符合医疗事故技术鉴定分级标准第（五）15的规定，理由是：胆总管不属于重要脏器，修复后胆管通畅，没有黄疸或者其他任何功能障碍的临床表现或者其他客观检验指标证明存在功能障碍。本院致函海安市人民医院司法鉴定所，该所于2020年11月3日书面答复本院，对何琴评定为十级伤残的主要理由有：1.肝、胆、脾、胰等均为消化系统重要脏器；2.医源性胆管损伤的后果往往是严重的，有时是灾难性的(《外科学》第657-658页，8年制全国高等学校教材，2010.5第2版，人民卫生出版社)。3.肝外胆管损伤即使经过适当的修补或吻合处理，由于胆管损伤的修复和愈合是以广泛的瘢痕形成和纤维化为特征的，显然与正常胆管的解剖结构不同，疤痕组织的功能当然与正常胆管功能不同，存在功能障碍，处理不当易导致胆管狭窄甚至完全闭塞，诱发反复发作的胆管炎或梗阻性黄疸，如长期未经合理治疗，将产生肝损害、继发性胆汁性肝硬化和门静脉高压症等后果，预后不良(《外科学》第657-658页，8年制全国高等学校教材，2010.5第2版，人民卫生出版社)。4.医疗事故技术鉴定分级标准三级戊等医疗事故：器官部分缺损或畸形，有轻微功能障碍，无医疗依赖，生活能自理。例如造成患者下列情形之一…，应包含了胆总管，不可能一一列举，同时参照最高人民法院、最高人民检察院、公安部、国家安全部、司法部联合发布《人体损伤致残程度分级》5.10.4.(3)等条款，胃、肠或者胆道修补术后，皆应评定为十级伤残。 被告对鉴定机构作出的回函仍有异议，认为本案的争议焦点是广慈医院的医疗行为对何琴的损害是否构成十级伤残。医疗事故技术鉴定标准第(五)条三级戊等医疗事故的构成要件是：器官部分缺损或者畸形，有轻微功能障碍，无医疗依赖，生活能自理。根据该条款的规定，构成十级伤残的要件一是器官部分缺失或者畸形；二是有轻微功能障碍。对于本案何琴而言，其胆总管损伤，不是胆总管缺失，也不是器官畸形，更没有任何功能障碍的临床表现或者体征，也没有影像学或者其他辅助检查的资料予以证明何琴存在教科书上列举的轻微功能障碍的证据。鉴定机构在该函中所摘录的教科书上所记载的内容是发生胆总管损伤可能出现胆管炎症，堵塞性黄疸等，长期未经治疗引起的后果。而不是所有的人都有该后果发生。具体到本案中何琴的胆总管被损伤已经过治疗，不存在教科书上所说的后果，鉴定机构应当依据何琴的现有的临床表现和体征以及辅助检查的结果为依据进行鉴定，而不应当以教科书上说的可能发生的症状和体征作为鉴定的依据。因此，海安市安人民医院司法鉴定所作出的案涉鉴定结论不符合鉴定标准。广慈医院坚持请求法院委托司法鉴定机构重新对何琴的伤残等级进行鉴定。 原告对其诉讼请求组成说明如下：一、医疗费59649.69元。1、广慈医院医疗费15866.85元（自费部分5238.36元）。2、南通市第一人民医院医疗费43782.84元（自费部分11915.82元）。合计59649.69元（合计自费金额为17154.18元）。二、住院伙食补助费18元/天*31天=558元。实际住院31天（广慈医院15天+南通市第一人民医院16天）。三、营养费120天*10元=1200元。四、残疾赔偿金104920.32元，（23836+5636）×1.78×20×0.1=104920.32元。五、误工费18108元。原告提交了江苏双龙制衣股份有限公司的证明，证明原告从2020年1月4日至2020年6月30日因生病未能上班，生病期间工资未发。另，原告提交了银行查询明细，证明自2019年7月（摘要载明为五月份工资，支付单位为双龙公司）至2020年1月（载明为十二月份工资）原告的工资收入情况。原告从2019年5月份到双龙公司工作，银行明细有5月到12月份的工资，平均每个月的工资是4528.1元。六、护理费11250元，原来主张的是100元/天，因为现在农民工资标准提高，护理费标准应该为125元/天。七、精神损失5000元。八、交通费2000元。九、鉴定费11100元。十、海安市人民医院鉴定检查费199.64元。总费用为213985.65元。 被告质证认为：一、认可南通第一人民医院原告自费的部分费用。在被告医院治疗的费用是治疗原告自身疾病所需的费用，应当由原告自行承担。《医疗事故处理条例》第五十条第一款第一项规定：医疗费按照医疗事故对患者造成的人身损害进行治疗所发生的费用计算，凭据支付，但不包括原发病医疗费用。二、住院伙食补助费认可在南通第一人民医院住院的16天，标准是18元/天。三、营养费，认可在南通第一人民医院住院的16天，标准是10元/天。四、暂时不认可。五、关于误工的天数没有异议，误工的日工资有异议。没有提供完税证明，不能证明每天208元。被告对该种计算方法不认可，不符合常理。鉴定书中是指误工日，而不是指工作日，不能按照实际工作日的平均工资计算，在人身损害中没有这种算法。六、同意按照标准进行计算，时间只能按照在南通住院的天数16天*2*125元。七、我方不认可。八、认可500元。九、十、依法裁判。 以上事实，有当事人陈述及相关证据并经庭审质证确认在卷佐证。 本院认为，《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定，患者在诊疗过程中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案中，原、被告医患纠纷发生后，经原告方申请，本院委托海安市人民医院司法鉴定所进行鉴定，并作出海安人医司鉴所【2020】医损鉴字第4号《司法鉴定意见书》，该鉴定机构具备法定的鉴定资质，分析说明中对医方的诊疗行为存在过错作了详细阐述，鉴定结论与本案案情基本相符。因此，该医疗损害鉴定意见书具有证明力，本院予以采信。根据该鉴定意见，患者何琴胆总管损伤与医方的医疗行为存在直接因果关系，原因力大小为全部责任。故对原告因本起医疗损害造成的相关损失，被告应当承担赔偿责任。 被告方对该鉴定意见不服，申请进行重新鉴定，本院认为：首先，根据法律规定，当事人对人民法院委托的鉴定部门作出的鉴定结论有异议申请重新鉴定，提出证据证明有下列情形之一的，人民法院应当准许：（1）鉴定机构或者鉴定人员不具备相关的鉴定资格的；（2）鉴定程序严重违法的；（3）鉴定结论明显依据不足的；（4）鉴定意见不能作为证据使用的其他情形。但本案中被告方未能提交充分证据证明本案具有重新鉴定的情形。其次，针对被告对鉴定意见中评定为十级伤残提出的异议，本院致函鉴定机构答复，鉴定机构已经进行了客观、中立的答复回函，该回函对患者评定为十级伤残的理由再次作出具体说明。故本院对被告方提出的重新鉴定申请不予准许。 对于原告的损失，本院审核如下： 一、医疗费，1、广慈医院医疗费属于原告为治疗原发病而发生的费用，即使不发生医疗损害赔偿纠纷，原告也会产生该费用，故不应列入医疗损害赔偿范围。2、南通市第一人民医院医疗费中自费部分11915.82元系直接损失，且与医疗损害有关，应予确认。二、住院伙食补助费应当扣除如皋广慈医院住院期间的费用，理由同前，该项计288元。三、营养费，根据海安市人民医院鉴定意见：“本案患者何琴胆总管修补术后须康复治疗一定时日，这期间日常生活的部分需依赖他人护理，同时需加强营养”。鉴定结论：营养期限为120天。该120天是指“胆总管修补术后”，故不包含如皋广慈医院住院期间。该项计1200元。四、原告主张的残疾赔偿金104920.32元，与鉴定意见的伤残等级相符，本院予以支持。五、误工费，鉴定意见明确误工期限为120天，不包含如皋广慈医院住院期间，理由同前。原告提交的证据能证明其月平均工资为4528.1元，日平均工资为151元。原告主张18108元未超出标准，本院确认。六、护理费，鉴定结论为胆总管修补术后30日内二人、后一人护理，计90人*125元/人＝11250元。七、精神损失5000元，与原告的伤残程度相符，本院确认。八、交通费，原告未提交相关票据，考虑原告为治疗、鉴定、处理医疗损害等事宜，需花费一定交通费，本院酌情支持800元。九、鉴定费11100元，已由原告垫付，应予支持。十、海安市人民医院鉴定检查费199.64元，已由原告垫付，应予支持。以上总合计164781.78元。 据此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十四条，《最高人民法院关于适用中华人民共和国民事诉讼法的解释》第九十条，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第四十条规定，判决如下： 一、被告如皋广慈医院有限公司于本判决书生效后10日内赔偿原告何琴因医疗损害造成的各项损失合计164781.78元。 如果被告未按本判决指定的期间履行给付金钱义务的，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 二、驳回原告何琴的其他诉讼请求。 案件受理费750元，由原告何琴承担185元，被告如皋广慈医院有限公司承担565元。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江苏省南通市中级人民法院，同时向该院预交上诉案件受理费1500元（该院开户名：江苏省南通市中级人民法院，账号：46×××65，开户行：中国银行南通市濠南路支行）。 审判员  宗卫明 二〇二〇年十一月二十日 书记员  贾俊辉