四川省江油市人民法院 行 政 判 决 书 （2020）川0781行初46号 原告：张定远，男，汉族，生于1940年12月12日，四川大竹县人，住四川省大竹县,系张志华之父。 原告:杨洁第,女,汉族,生于1939年9月19日,四川大竹县人，住四川省大竹县,系张志华之母。 原告:胡定翠，女，汉族，生于1972年12月6日，初中文化，四川大竹县人，现住四川省江油市滨江**城Ｂ区，系张志华之妻。 原告:张环宇，女，汉族，生于2001年10月18日，大学在读，四川大竹县人，现住四川省江油市滨江**城Ｂ区，系张志华之女。 原告共同委托诉讼代理人：罗仁,泰和泰律师事务所律师。 被告：江油市社会保险服务中心，统一社会信用代码11510681008442719Q，住所地四川省江油市诗仙路中段**。 法定代表人：蔡道鑫，中心主任。 出庭负责人：赵勇，副主任。 委托诉讼代理人：何开强,四川太白律师事务所律师。 委托诉讼代理人：魏强。 原告张定远、杨洁第、胡定翠、张环宇诉被告江油市社会保险服务中心（以下简称江油社保中心）工伤保险待遇行政给付一案，本院于2020年10月9日受理后，依法由审判员周晓龙担任审判长，与人民陪审员杨志太、万益组成合议庭。在法定期限内，本院向被告送达了起诉状副本、应诉通知书、举证通知书、行政首长出庭应诉通知书、开庭传票等法律文书。2020年11月3日，本院在第七审判庭公开开庭审理了本案，原告胡定翠及原告共同委托的诉讼代理人罗仁，被告江油社保中心的出庭负责人赵勇及委托诉讼代理人魏强、何开强均到庭参加诉讼，本案现已审理终结。 原告诉称：2017年9月26日22时44分，宋斌驾驶川ＢＲ××××号小型轿车由江油国际大酒店方向沿花园路往滨江**城方向行驶，行至江油市中坝镇花园路北段滨江**城Ｂ区（滨江**城幼儿园）地段与前方张志华同向行驶自行车相碰撞，造成车辆受损，张志华受伤入院后经医治无效死亡的交通事故。江油市公安局交通警察大队出具的《道路交通事故认定书》认定：宋斌承担此事故全部责任，张志华无责。张志华系四川省江油市第一中学职工，被告已认定张志华为工亡，被告依法履行工伤保险待遇给付义务，且应全额支付不应扣除第三方赔付金额。原告为维护合法权益，特向法院提起诉讼，请求：1.判决被告支付原告医疗费差额暂计90653.78元；2.判决被告支付原告一次性工亡补助金、丧葬费补助金差额暂计641151.02元；3.判决被告支付原告张定远、杨洁第、张环宇三人的一次性领取23个月的供养亲属抚恤金后的差额36237.25元；4.判决被告支付本案全部诉讼费用。 原告为支持其诉讼主张，在举证期限内向本院提交并当庭出示了以下证据: 第一组证据： 原告身份证复印件、委托书原件。 证明目的：原告主体适格。 第二组证据： 交通事故认定书。 证明目的：张志华在下班途中因交通事故造成死亡的事实。 第三组证据： 认定工伤决定书。 证明目的：张志华因交通事故伤害认定为因工死亡。 第四组证据： 四川省江油市第一中学记账凭证复印件3份。 证明目的：被告向原告拨付费用第一笔为10404.45元，第二笔19840.67元（19948.67），第三笔82847.06元，而原告方在申请的医疗费总额为203745.96元，差额为90653.78元，被告方支付的医疗费不足。 第五组证据： 四川省江油市第一中学出具的记账凭证1份。 证明目的：被告目前仅向原告支付工亡补助金57780元，应当支付工亡补助金及丧葬补助金分别为672320元及26611.02元，以上差额为641151.02元。 第六组证据： 四川省江油市第一中学出具的记账凭证1份。 证明目的：被告仅向原告拨付亲属抚恤金35048.96元，应支付71286.2元，尚有差额36237.25元未支付。 第七组证据： 银行交易明细单。 证明目的：原告收到前述具体金额及时间节点。 被告辩称：一、被告作出行政给付依据的事实清楚 2017年9月26日22点44分左右，张志华老师下班后回家途中发生交通事故，治疗无效后死亡，被认定为工伤。肇事方及保险公司承担原告方此次交通事故损失，其中丧葬费29335.5元、死亡赔偿金614540元、被抚养人生活费50483.5元（14246.25+14246.25+21991）、医疗费33300元。原告张定远、杨洁第每月领取城乡居民养老保险75元。治疗期间，使用了特殊医用进口材料，存在治疗非工伤用药和超《药品目录》用药。 以上事实有江油市第一中学提供的《认定工伤决定书》、保险公司《赔偿/费用计算书》、《刑事附带民事判决书》、《刑事附带民事裁定书》、《工亡职工亲属调查情况表》、门诊票据、江油市人民医院《住院病员费用汇总清单》、绵阳市中心医院《住院病员费用结算清单》等相关证据在卷佐证，被告作出补偿给付依据的事实清楚。 二、被告作出行政给付程序合法 用人单位江油市第一中学4次向被告申报门诊、住院医疗费及工亡待遇，被告分别于2019年3月14日、4月16日、5月13日、10月17日作出行政给付行为，并分别于2019年4月11日、5月10日、8月6日、12月5日转账支付用人单位，行政给付程序合法。 三、被告作出的行政给付行为正确、合法 根据四川省人民政府关于贯彻《工伤保险条例》的实施意见(川府发〔2003〕42号)第十条之规定“职工上下班途中受到交通机动车事故伤害，或者履行工作职责和完成工作任务过程中遭受意外伤害，按《条例》规定认定为工伤和视同工伤的，如第三方责任赔偿的相关待遇已经达到工伤保险相关待遇标准的，用人单位或社会保险经办机构不再支付相关待遇;如第三方责任赔偿低于工伤保险相关待遇，或因其他原因使工伤职工未获得赔偿的，用人单位或社会保险经办机构应按照规定补足工伤保险相关待遇。”因此，被告将工亡职工在交通事故中获得的赔偿费用从应当享受的工伤保险待遇中予以抵扣的做法有规范性文件依据。 《工伤保险条例》第三十条规定“治疗工伤所需费用符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准的，从工伤保险基金支付。工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准，由国务院社会保险行政部门会同国务院卫生行政部门、食品药品监督管理部门等部门规定。职工住院治疗工伤的伙食补助费，以及经医疗机构出具证明，报经办机构同意，工伤职工到统筹地区以外就医所需的交通、食宿费用从工伤保险基金支付，基金支付的具体标准由统筹地区人民政府规定。工伤职工治疗非工伤引发的疾病，不享受工伤医疗待遇”。因此，被告将不符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准的费用，以及治疗非工伤疾病的费用予以扣除有法规依据。 四川省人民政府办公厅《关于贯彻实施国务院关于修改决定的通知》第二条第（六）项规定“因工死亡人员供养亲属享受了基本养老保险、新型农村社会养老保险、城镇居民养老保险等社会保障定期待遇，又符合享受工伤保险供养亲属抚恤金定期待遇条件的，工伤保险供养亲属抚恤金定期待遇标准高出的差额部分，由统筹地区工伤保险基金补足(未参保的由用人单位补足)”。因此，被告将供养亲属养老保险待遇从工伤保险待遇中予以抵扣的做法有规范性文件依据。 《绵阳市城镇职工基本医疗保险办法》第三十条规定“下列费用先由参保人员自付后，剩余部分再按第二十九条规定标准纳入统筹基金支付：（二）经医疗保险经办机构审批使用特殊医用材料一定比例的费用（进口材料25%......）”。因此，被告将使用特殊医用进口材料费用扣除25%的做法有规范性文件依据。 综上，被告作出的行政给付行为正确、合法。 四、原告的诉讼请求不成立，应当驳回 原告请求法院判决由被告向原告行政给付工伤保险待遇具体金额不当，应当驳回。工伤保险待遇的审核支付属于被告的行政职权，法院只是司法审查机关，只审查具体行政行为的合法性，无权直接判决被告支付多少金额的工伤保险待遇。况且，原告仅仅是行政给付行为的利害关系人，并非行政行为相对人，无权向被告提出给付请求。 五、原告部分起诉超过起诉期限，应当驳回 《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国行政诉讼法〉的解释》第六十四条规定“行政机关作出行政行为时，未告知公民、法人或者其他组织起诉期限的，起诉期限从公民、法人或者其他组织知道或者应当知道起诉期限之日起计算，但从知道或者应当知道行政行为内容之日起最长不得超过一年。”被告前3次作出行政给付行为后，最后的转款日期为2019年8月6日，原告2020年10月提起行政诉讼，超过了起诉期限，应当驳回起诉。 被告为支持其诉讼主张，在举证期限内向本院提交并当庭出示了以下证据： 第一组证据： 《工伤保险条例》第五条第三款、第四十六条第五项。 证明目的：被告作为社会保险经办机构，具有审核支付工伤保险待遇的行政职能。 第二组证据： 1.《认定工伤决定书》、《道路交通事故认定书》； 2.保险公司《赔偿/费用计算书》、《张志华的赔付情况》、《刑事附带民事判决书》、《刑事附带民事裁定书》； 3．《工亡职工亲属调查情况表》、《江油市第一中学证明》、张志华、张环宇户口本复印件、张环宇、杨洁第身份证复印件、村民委员会《证明》、《协议书》、大竹县城乡居民社会养老保险局《证明》、神合乡就业和社会保障服务中心《证明》； 4．门诊票据4张； 5．江油市人民医院《住院病员费用汇总清单》； 6．绵阳市中心医院《住院病员费用结算清单》。 证明目的：1.张志华老师下班后回家途中发生交通事故，经治疗无效死亡，被认定为工伤。2.肇事方及保险公司承担原告方此次交通事故损失，其中丧葬费29335.5元、死亡赔偿金614540元、被抚养人生活费50483.5元（14246.25+14246.25+21991）、医疗费33300元。3.原告杨洁第每月领取城乡居民养老保险75元。4.门诊费58272.60元系使用特殊医用进口材料。5.在江油市人民医院住院费用中有41532.28元不属于工伤报销范围。6.在绵阳市中心医院住院费用中有1253.35元不属于工伤报销范围。 第三组证据： 1.《工伤职工医疗（康复）费申报审核表》、《绵阳市职工工伤保险住院（门诊）医疗费审核拨付表》、《客户收付款入账通知》、《2019年4月第1批工伤费用拨付表（0410）》； 2.《工伤职工医疗（康复）费申报审核表》、《绵阳市职工工伤保险住院（门诊）医疗费审核拨付表》、《客户收付款入账通知》、《2019年5月第1批工伤费用拨付表（0508）》； 3.《工伤职工医疗（康复）费申报审核表》、《绵阳市职工工伤保险住院（门诊）医疗费审核拨付表》、《客户收付款入账通知》、《2019年8月第1批工伤费用拨付表（0801）》； 4.《绵阳市职工伤残（工亡）待遇申报表》、《绵阳市职工工伤（亡）待遇审核拨付表》2份、《客户收付款入账通知》、《2019年12月第1批工伤费用拨付表（1202）》。 证明目的： 1．用人单位向被告申报门诊工伤医疗费58272.60元，被告审核后于2019年3月14日作出结论，剔除不符合工伤报销费用1456.15元，扣除第三方赔付33300元，实报10404.45元，于2019年4月11日转账支付用人单位。 2．用人单位向被告申报住院工伤医疗费21094.02元，被告审核后于2019年4月16日作出结论，剔除不符合工伤报销费用1253.35元，报伙食补助48元，实报19948.67元，于2019年5月10日转账支付用人单位。 3．用人单位向被告申报住院工伤医疗费124379.34元，被告审核后于2019年5月13日作出结论，剔除不符合工伤报销费用41532.28元，报伙食补助204元，实报83111.06元，于2019年8月6日转账支付用人单位。 4．用人单位向被告申报工亡待遇，被告审核后于2019年10月17日作出结论，工亡补助金、丧葬费应付698931.02元，扣除第三方赔付641151.02元，实拨57780元，供养亲属抚恤金每月1549.7元，应拨71286.2元，扣除第三方赔付14246.25元、21991元，实拨35048.95元，于2019年12月5日转账支付用人单位。 5．被告行政行为程序合法。 6．原告对被告2019年5月13日前作出的关于门诊医疗费、住院医疗费等三个行政给付行为的起诉超过了一年起诉期限。 7.被告作出的五个独立的行政给付行为，每个行为均按照申请、审核、支付程序进行，并不是一个行政行为。 第四组证据： 《工伤保险条例》第39条、《四川省人民政府关于贯彻的实施意见》第十条、四川省人民政府办公厅《关于贯彻实施国务院关于修改决定的通知》第二条第（六）项、《绵阳市城镇职工基本医疗保险办法》第三十条第一款第（二）项。 证明目的：被告作出行政给付行为有法律法规和规范性文件依据。 经当庭质证，本院对以上证据确认如下： 原告所举第一组证据具备证据的关联性、合法性、真实性，能够证明原告主体适格的事实，本院予以采信。原告所举第二组、第三组证据具备证据的关联性、合法性、真实性，能够证明张志华在下班途中因交通事故死亡，被认定为因工死亡的事实，本院予以采信。原告所举第四组至第七组证据具备证据的关联性、合法性、真实性，能够证明原告实际领取医疗费、工亡及丧葬补助金、供养亲属抚恤金的事实，本院予以采信。 被告所举第一组《工伤保险条例》是现行有效的行政法规，且适用于本案，本院予以确认。被告所举第二组、第三组证据具备证据的关联性、合法性、真实性，能够证明张志华因工死亡获得第三方赔付损失，被告审核相关拨付相关工亡待遇扣除部分费用等事实，本院予以采信。被告所举第四组证据中的工伤保险条例本院已作确认，不再重复认证，《绵阳市城镇职工基本医疗保险办法》是统筹地区制定发布的规范性文件，适用于本案，本院予以确认；《四川省人民政府关于贯彻的实施意见》、四川省人民政府办公厅《关于贯彻实施国务院关于修改决定的通知》与《中华人民共和国社会保险法》、《最高人民法院关于审理工伤保险行政案件若干问题的规定》、《工伤保险条例》的规定相冲突，不适用于本案，本院不予确认。 经审理查明：张志华系四川省江油市第一中学职工。2017年9月26日22时44分许，张志华下班途中骑自行车与案外人宋斌驾驶的车辆发生交通事故，于2017年10月17日经医治无效死亡。江油市公安局交警大队认定宋斌负此次交通事故的全部责任，张志华无责任。2017年10月25日，绵阳市人力资源和社会保障局作出绵人社工伤（2017）5218号认定工伤决定书，认定张志华受到的事故伤害属于工伤。江油市人民检察院指控宋斌犯交通肇事罪向本院提起公诉，四原告提起附带民事诉讼。本院作出（2018）川0781刑初38号刑事附带民事判决，确认原告因张志华死亡应获得死亡赔偿金614540元，丧葬费29335.50元，张定远被扶养人生活费14264.25元，杨洁第被扶养人生活费14264.25元，张环宇被抚养人生活费21991元；宋斌垫付张志华医疗费30300元，丧葬费28000元，段小燕代宋斌垫付张志华医疗费3000元。判决中国人民财产保险股份有限公司江油市支公司向四原告支付582000元，向宋斌支付28000元。附带民事诉讼被告人中国人民财产保险股份有限公司江油市支公司不服，提出上诉，绵阳市中级人民法院作出（2018）川07刑终412号刑事附带民事裁定，驳回上诉，维持原判。 用人单位四川省江油市第一中学向被告申报门诊工伤医疗费58272.6元。2019年3月14日，被告审核后剔除不符合工伤报销费用14568.15元和第三方赔付33300元，实报10404.45元，并于2019年4月11日转账支付用人单位。 用人单位四川省江油市第一中学向被告申报住院工伤医疗费21094.02元。2019年4月11日，被告审核后剔除不符合工伤报销费用1253.35元，报销住院伙食补助费48元、途中伙食补助费30元、市内公交费补助30元，实报19948.67元，并于2019年5月10日转账支付用人单位。 用人单位四川省江油市第一中学向被告申报住院工伤医疗费124379.34元。2019年5月10日，被告审核后剔除不符合工伤报销费用41532.28元，报销住院伙食补助费204元、途中伙食补助费30元、市内公交费补助30元，实报83111.06元，并于2019年8月6日转账支付用人单位。 用人单位四川省江油市第一中学向被告申报工亡待遇。被告2019年10月17日作出审批，工亡补助金、丧葬费应付698931.02元，扣除第三方赔付641151.02元，实拨57780元；供养亲属抚恤金每月1549.7元，应拨71286.2元，扣除第三方赔付14246.25元、21991元，实拨35048.95元，于2019年12月5日转账支付用人单位。原告不服审核意见，于2020年10月9日诉至本院。 另查明：张定远系张志华之父，杨洁第系张志华之母，胡定翠系张志华之妻，张环宇系张志华之女。杨洁第每月领取城乡居民养老保险75元。 本院认为：张定远、杨洁第、胡定翠、张环宇是张志华的法定第一顺序继承人，与被诉行政行为有利害关系，其对行政给付行为不服，有权提起诉讼，是本案适格原告。根据《中华人民共和国社会保险法》第八条和《工伤保险条例》第五条第三款的规定，江油市社会保险服务中心负责本行政区域内社会保险登记、个人权益记录、社会保险待遇支付等工作，行政相对人不服其所作行政给付行为提起诉讼时，是本案适格的被告 《中华人民共和国社会保险法》第三十六条第一款规定：“职工因工作原因受到事故伤害或者患职业病，且经工伤认定的，享受工伤保险待遇……”，第三十八条第（八）项规定：“因工伤发生的下列费用，按照国家规定从工伤保险基金中支付：（八）因工死亡的，其遗属领取的丧葬补助金、供养亲属抚恤金和因工死亡补助金”。《工伤保险条例》第三十九条规定：“职工因工死亡，其近亲属按照下列规定从工伤保险基金领取丧葬补助金、供养亲属抚恤金和一次性工亡补助金……”。《最高人民法院关于审理工伤保险行政案件若干问题的规定》第八条第三款规定：“职工因第三人的原因导致工伤，社会保险经办机构以职工或者其近亲属已经对第三人提起民事诉讼为由，拒绝支付工伤保险待遇的，人民法院不予支持，但第三人已经支付的医疗费用除外”。 张志华在下班途中发生交通事故死亡，被依法认定为工伤。根据以上法律、行政法规和司法解释的规定，其近亲属原告张定远、杨洁第、胡定翠、张环宇同时享有申请获得工伤保险待遇和要求第三方支付侵权赔偿款的权利，但原告从第三方已经获得的医疗费用赔偿应当从工伤保险待遇中扣除。被告江油社保中心受理用人单位门诊工伤医疗费、住院工伤医疗费、工亡保险待遇申请后，在审核支付时，扣除原告从第三方获得的丧葬费26611.02元、供养亲属抚恤金36237.25元、死亡赔偿金614540元，共计677388.27元，明显违反法律规定，应当将所扣上述款项直接支付给四原告；被告剔除不符合工伤报销范围的医疗费57353.78元，以及第三方垫付的医疗费33300元，符合《绵阳市城镇职工基本医疗保险办法》第三十条第一款第（二）项和法律规定，本院予以确认，原告无权要求被告支付。 根据《中华人民共和国社会保险法》和《工伤保险条例》的规定，职工因工死亡后，其近亲属应享受的工伤保险待遇包括抢救治疗的医疗费、住院伙食补助费、途中伙食补助费、交通费、丧葬补助金、供养亲属抚恤金和一次性工亡补助金等。鉴于张志华因工受伤后经多家医院治疗无效死亡的特殊情况，不同于职工因公当场死亡，原告分批申请拨付医疗费仅是工伤保险待遇其中一项待遇，被告审核拨付的行为属于工伤保险待遇审核支付的过程行为之一，不应单独计算起诉期限，应当以被告最终作出的工伤保险待遇审核给付行为的时间计算起诉期限。被告对此提出的抗辩意见理由不能成立，不予采纳。 综上所述，原告起诉的事实和理由部分成立，对其诉讼请求本院部分予以支持。据此，依照《中华人民共和国行政诉讼法》第七十三条“人民法院经过审理，查明被告依法负有给付义务的，判决被告履行给付义务。”以及《最高人民法院关于审理工伤保险行政案件若干问题的规定》第八条第三款“职工因第三人的原因导致工伤，社会保险经办机构以职工或者其近亲属已经对第三人提起民事诉讼为由，拒绝支付工伤保险待遇的，人民法院不予支持，但第三人已经支付的医疗费用除外”之规定，判决如下： 由被告江油市社会保险服务中心在本判决生效之日起三十日内向原告张定远、杨洁第、胡定翠、张环宇支付不当扣除的丧葬补助金26611.02元、供养亲属抚恤金36237.25元、一次性工亡补助金614540元，共计677388.27元。 本案收案件受理费50元，由被告承担。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内提起上诉，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于四川省绵阳市中级人民法院。 审 判 长  周晓龙 人民陪审员  杨志太 人民陪审员  万 益 二〇二〇年十一月十七日 法官 助理  齐彬羽 书 记 员  李琨玉