上海市第一中级人民法院民 事 判 决 书（2020）沪01民终9693号上诉人（原审原告）：侯健，男，1950年1月22日出生，汉族，户籍地江苏省常州市天宁区，现住江苏省常州市。上诉人（原审原告）：侯晓军，男，1975年3月20日出生，汉族，户籍地江苏省常州市天宁区，现住江苏省常州市。委托诉讼代理人：侯健（系侯晓军之父），年籍详见上。上诉人（原审原告）：侯晓星，男，1979年3月15日出生，汉族，住江苏省常州市天宁区。委托诉讼代理人：侯健（系侯晓星之父），年籍详见上。被上诉人（原审被告）：上海市第六人民医院，住所地上海市徐汇区宜山路**。法定代表人：殷善开，院长。委托诉讼代理人：沈成良，上海市康正律师事务所律师。委托诉讼代理人：沈潜，上海市康正律师事务所律师。上诉人侯健、侯晓军、侯晓星因与被上诉人上海市第六人民医院（以下简称市六医院）医疗损害责任纠纷一案，不服上海市徐汇区人民法院（2020）沪0104民初614号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年9月3日受理本案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。侯健、侯晓军、侯晓星上诉请求：撤销一审法院判决，支持上诉人于一审审理期间主张的诉讼请求。事实与理由：1.患者慕名赶到市六医院希望参与进口化疗药的临床试验。当时该院医生向患者一方讲明了国产药无效后再改用进口药的。但周五当天化疗时，患者即出现严重失水的病危状况，然当天该院仅有门诊医生驻守,门诊医生以其非XX科医生,不予停药处理。护士也称医嘱是三天,没有医生的指示,不能停药。为此,患者活活挂了三天有毒害且无效,还是超剂量用药的匹服平。23号化疗结束,好端端的一个体格检查KPS80分、神清气平(偶有恶心呕吐)、入院时88斤的健康人,竟狂瘦14斤,至24号已奄奄一息。2.市六医院的医生曾把一卷文件卷起来,翻一张给上诉人签一个字,在此过程中根本没向上诉人解释签署了哪些文件,也没给上诉人其中的任何一份材料,更没向上诉人解释医疗方案、医疗风险等。上诉人更没签过一式三份的知情同意书。鉴于知情同意书是一式三份,医疗保留二份，故要求法院责令市六医院提供三份知情同意书。3.一审审理期间，上诉人对医学会的鉴定意见提出质疑，并提供证据材料证明星期五至星期日三天无医生值班，用药的剂量超出常规等问题，但一审法院并未要求专家鉴定小组到庭进行质证，且在进行鉴定前亦未要求鉴定小组出具承诺书。一审法院的审理方式违反了证据规则的相关规定，故涉案鉴定意见不应被法院采信。市六医院辩称，一审法院查明事实清楚，请求二审法院维持一审法院的判决。侯健、侯晓军、侯晓星向一审法院起诉，请求：判令市六医院赔偿损失1,197,232.27元，包括：（1）医疗费113,090.27元；（2）住院伙食补助费7,800元；（3）护理费7,800元；（4）死亡赔偿金953,316元（按每年52,962元计算18年）；（5）丧葬费32,706元；（6）精神损害抚慰金80,000元；（7）交通费2,250元（常州到上海每个单程150元计算15个单程）；（8）住宿费270元（凭据主张侯健、汤某22013年9月24日至27日在上海市住宿4日）。一审法院经审理，查明：1.侯健与汤某2系夫妻，育有二子侯晓军、侯晓星。汤某2的父亲汤某1于1980年10月死亡，汤某1的生前户籍信息记载婚姻状况为“丧偶”。2.汤某2于2007年4月因“腹部隆起两月余”至常州市第二人民医院（以下简称常州二院）就诊，查腹部B超示：左侧腹实性肿块，来自肠系膜可能，同月14日接受“后腹膜肿块切除+右半结肠切除术”，术后病理示：（回盲部系膜XX）高分化XX。2013年7月下旬起，汤某2出现腹胀，无明显腹痛，伴进食后恶心、呕吐胃内容物等，症状逐渐加重。同年8月至常州二院检查，胃镜示幽门管溃疡，CT示：腹腔及后腹部占位，结合病史考虑XX复发，右肺上叶囊状低密度灶，纵隔内囊状低密度灶，少许积液，肝右叶可疑小结节灶，胆囊炎，盆腔少量积液，胆管系统扩张，自服中药后呕吐症状加重。同年9月25日转至复旦大学附属中山医院就诊，腹部CT示：XX病例，腹腔内多发占位考虑XX复发，伴胰头、右肾、下腔静脉及肠系膜血管受侵。汤某2为此支出2013年9月24日至9月27日住宿费270元。2013年9月29日至10月12日，汤某2转至常州市第四人民医院（以下简称常州四院）住院治疗，诊断为回盲部系膜XX术后复发伴腹腔转移Ⅳ期。汤某2为此支出医疗费15,751.41元，其中由医疗保险基金统筹支付13,127.89元。2013年10月21日至28日，汤某2再次至常州四院住院治疗，诊断为回盲部系膜高分化型XX术后复发伴腹腔转移Ⅳ期、不全性肠梗阻、右肺上叶占位。汤某2为此支出医疗费14,776.47元，其中由医疗保险基金统筹支付10,917.69元。2013年10月28日至11月19日，汤某2至XX医院住院接受生物免疫治疗，并配合抗XX、营养等对症支持治疗。汤某2为此支出医疗费36,829.74元，其中由医疗保险基金统筹支付27,251.75元。2013年11月19日，汤某2因“腹腔XX术后6年余，复发伴上腹胀痛3月”至市六医院住院治疗。查体神清，精神尚可，自主体位。KPS80，神清、气平，皮肤巩膜未见黄染及出血点，浅表淋巴结未触及明显肿大，两肺呼吸音粗，未闻及明显干湿罗音。正中腹部见手术切口疤痕，偏左可见肿块突起，约8cm×7cm大小，有轻度压胀痛，全腹软，肝脾肋下未及，双下肢肌力Ⅴ级。入院诊断腹腔XX术后复发，肺转移可能，cTxNxM1Ⅳ期KPS80；上消化道不全梗阻。11月20日血常规示白细胞4.9×109/L（参考值3.7-10.0×109/L），红细胞4.06×1012/L（参考值3.68-5.74×1012/L)，血红蛋白120g/L(参考值113-172g/L)，血小板195×109/L（参考值90-302×109/L）。肝肾功能示总蛋白58g/L（参考值60-80g/L），总胆红素28.1umol/L（参考值0-18umol/L），肌酐49umo1/L（参考值45-104umo1/L），尿素4.2mmol/L（参考值2.9-8.2mmo1/L），血清钾3.2mmo1/L（参考值3.5-5.5mmo1/L），血清钠139mmol/L（参考值135-145mmo1/L）。凝血常规示活化部分凝血活酶时间23.4s（参考值20-40s），凝血酶时间﹥18.5s（参考值13-21s），血浆D-二聚体0.31/L（参考值0-0.8/L）。头颅MRI未见明显异常。ECT骨扫描未见异常。上腹部CT增强示右侧后腹膜、肠系膜根部巨大肿块，结合病史考虑XX复发伴转移；肠系膜根部XX与胰头及十二指肠分界欠清，伴胆囊、肝内外胆道，胰管明显扩张，考虑累计胰头、十二指肠伴梗阻性胰胆管扩张可能。下腹部CT增强示腹膜后、肠系膜根部及右侧肾周围间隙多发肿块，结合病史考虑复发转移；盆腔积液。11月21日汤某2一般情况可，仍有进食后呕吐，目前静脉营养中，无化疗禁忌症，考虑予IF0单药化疗；汤某2身高153cm，体重43kg，体表面积约1.33m2，以IF08g/m2计算，明起予IF04.0d1-2,3gd3方案化疗，同时予充分水化，利尿、止吐处理。11月25日汤某2静脉化疗结束，呕吐胃内容物1次，查血白细胞3.6×109/L，红细胞4.06×1012/L，血红蛋白121g/L，血小板186×109/L。肝肾功能示总蛋白62g/L，总胆红素50umol/L，肌酐36umol/L，尿素3.6mmo1/L，血清钾2.9mmol/L，血清钠127mmo1/L。暂予胃复安、非那根对症处理，予补充钾离子、钠离子调整电解质平衡。11月26日查血白细胞26.6×109/L，红细胞3.99×1012/L，血红蛋白119g/L，血小板167×109/L。肝肾功能示总蛋白62g/L，总胆红素38umo1/L，肌酐51umo1/L，尿素3.3mmol/L，血清钾2.8mmo1/L，血清钠130mmo1/L，予补充钾离子对症治疗。11月27日汤某2静脉化疗已结束，无恶心呕吐、头晕乏力发热等不适，一般情况可，予出院。嘱①院外按时按量口服生血药物；②定期XX科门诊随访，定期复查血常、肝肾功能电解质；③如有不适，及时就诊；④择期再入院化疗。出院诊断：腹腔XX术后复发，肺转移可能，cTxNxM1Ⅳ期KPS80；上消化道不全梗阻。汤某2为此支出医疗费10,766.20元，住院费用清单载明注射用异环磷酰胺（匹服平）1g/瓶共11瓶。2013年11月28日，汤某2因“XX术后六年余，反复腹胀、呕吐4月”入住常州四院，查体发育良好，神清，精神好，自主体位，无贫血貌。KPS60分，皮肤巩膜未见黄染及出血点，浅表淋巴结未触及明显肿大，腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹部正中见一长约20cm纵行陈旧性手术疤痕，全腹软，无明显压痛，右腹部可触及一大小约10cm×5cm肿块，质硬，活动度差，无明显压痛，肝脾肋下未及，肠鸣音1-2次/分。查血白细胞4.58×109/L，血红蛋白131g/L，血小板151×109/L。血清钾3.08mmol/L，血清钠127.6mmo1/L。入院后予对症、支持、中药抗XX等治疗。同年12月11日汤某2昏睡，心电监护示血压90/60mmHg，Sp0277%，心率112次/分，呼吸19次/分，双侧瞳孔等大等圆约2mm，对光反射迟钝，四肢末梢湿冷，轻度烦躁，双下肢凹陷性水肿，病情较重，预后极差，极易发生心肺功能衰竭危及生命，相关病情向家属详细告知，家属表示理解，商议后表示放弃治疗，要求自动出院。汤某2为此支出门诊医疗费445.90元、住院医疗费19,520.55元，其中住院医疗费由医疗保险基金统筹支付17,755.12元。2013年12月12日，汤某2死亡。3.2019年9月3日，上海市医学会经法院委托对汤某2与市六医院的医疗损害进行了鉴定。同月11日，上海市医学会出具鉴定意见分析认为：（1）汤某22007年于外院行腹腔肿块切除术，病理为高分化XX。2013年8月于外院查胸部+腹部CT见腹腔及后腹膜占位，肝右叶可疑小结节，胆管系统扩张，腹腔少许积液，盆腔少量积液，右肺上叶囊状低密度灶，包裹性积液，纵膈内囊状低密度灶，少许积液。2013年11月19日因腹胀伴恶心呕吐，少量进食，入住市六医院，诊断腹腔XX术后复发，肺转移可能，cTxNxM1Ⅳ期KPS80；上消化道不全梗阻，诊断明确。汤某2已有远处转移，无手术适应症，市六医院给予化疗符合治疗规范。（2）YONDELIS（曲贝替定）多中心、开发性临床研究规定，入选本研究的受试者为不可切除的、转移性XX，先前接受过异环磷酰胺或其他细胞毒化疗方案。汤某2不符合入选条件。异环磷酰胺（IF0）和阿霉素是软组织肉瘤化疗的一线化疗药物。异环磷酰胺的整体不良反应低于阿霉素，结合考虑汤某2全身情况，市六医院予异环磷酰胺单药化疗选择无不当。（3）异环磷酰胺标准单药用量为8-12g/m2。市六医院予异环磷酰胺11g，分三天，第一天4g，第二天4g，第三天3g。化疗药用法用量合理。（4）《病人接受化疗知情同意书》告知化疗可能达到的疗效及可能引起的不良反应，汤某2家属知情并签字。（5）XX恶性程度高，预后差，汤某2XX巨大、复发伴转移，死亡与自身疾病进展有关。上海市医学会据此认定：本例不属于对患者人身的医疗损害。侯健、侯晓军、侯晓星为此向上海市医学会支付鉴定费3,500元。庭审中，侯健、侯晓军、侯晓星为主张IFO（匹服平）用量不应超出2.0g/m2，向法院提供了《中国肿瘤临床》于上世纪90年代（具体时间不详）刊载的《匹服平联合化疗治疗36例软组织肉瘤疗效及毒性观察》一文节选以及侯健与匹服平生产厂家连云港XX集团有限公司客服的电话录音。经审核相关内容，上述文章所载IFO（匹服平）2.0g/m2仅系一种治疗方法的单位剂量，且记载每日用药3次，3周为一周期，可重复使用1-6周，故无从反映2.0g/m2是匹服平用药量的上限；而电话录音则明确回复侯健，对于匹服平的具体用量应以医嘱建议为准，故对侯健、侯晓军、侯晓星该项主张不予采纳。因市六医院的长期医嘱单显示，汤某2注射用异环磷酰胺（匹服平）医嘱用量2013年11月21日14:54为4g，11月23日14:55为3g，11月23日15:26为3g，与住院费用清单显示的总量11g不符，法院遂要求市六医院作出解释。市六医院称，医嘱单上的每次匹服平用药系与下一行同时间开具的复方氯化钠注射液一并静滴使用；11月21日14:54匹服平用量4g，下一行复方氯化钠注射液2,000ml则为2袋，系指之后两天用量分别为4g；11月23日14:55匹服平用量3g，下一行复方氯化钠注射液1,500ml为3袋，但右侧已明确载明停止执行，并在11月23日15:26重新作出匹服平用量3g及1袋1,500ml复方氯化钠注射液的医嘱，故汤某2的匹服平用药量实为11g，与住院清单相符。因侯健、侯晓军、侯晓星于诉称中确认汤某2在市六医院连续化疗三日，市六医院所作解释尚属合理，予以采信。经当庭核对汤某2在市六医院的住院病案原件，侯健于2013年11月21日代表汤某2在《病人接受化疗知情同意书》上签字同意化疗，该同意书下方载明一式三联。虽然侯健于庭审中坚称并未收到过患方一联，而市六医院亦无进一步对此进行举证，但因侯健对市六医院所持一联上自身签名的真实性并无异议，已足以反映市六医院就化疗期间可能产生如恶心呕吐的不良反应和毒副作用向患方进行了说明并赋予患方选择权，故无法反映侯健、侯晓军、侯晓星诉称市六医院存在怠于履行告知义务的过错。侯健、侯晓军、侯晓星另主张市六医院存在医生脱岗、主治医师不做每日巡查等过错，为此向法院提供证人丁某的书面证言。因证人未到庭接受询问，且系汤某2至市六医院治疗前于常州市自行聘请的护工，存在一定的利害关系，书面证言内容与侯健所写诉状的遣词造句有雷同之处，且证言落款时间2017年6月距离治疗当时已相隔三年有余，却对于人物、时间及事实经过能作出详细回忆描述，明显与常理相悖，故对此不予采信。经翻查汤某2在市六医院的住院病案原件显示，汤某2周末三日化疗的医嘱建议完备，工作日则有副主任医师代主治医师查房的记录；侯健于诉状中亦陈述汤某2周末化疗出现反应后，市六医院医生采取过补水、保肝、保胃、利尿、止吐的药物治疗；加之侯健于2013年12月初与主治医师的短信中还明确提及希望继续提供治疗方案给常州四院，能想方设法让汤某2再次到市六医院治疗，并再三感谢主治医师、主任医师，表示一定会赠送锦旗、感谢信，可见当时对于市六医院的治疗并无不满之处。综合上述事实，对侯健、侯晓军、侯晓星该项主张亦不予采纳。一审法院认为，公民、法人的合法权益均受法律保护。医疗机构在对患者实施诊疗过程中存在过错，且其过错与患者的损害后果之间存在因果关系的，方须承担医疗损害侵权赔偿责任。鉴于医疗技术的复杂性、医疗活动的专业性，医疗纠纷中医疗机构有无过错需借助专业、权威的机构进行鉴定。本案业经委托上海市医学会鉴定，确定市六医院在诊疗活动中对汤某2不构成医疗损害，该鉴定意见已充分考虑到医疗过程中的具体情况，故对该鉴定意见予以采纳。侯健、侯晓军、侯晓星主张市六医院的各项过错均难以成立，相应理由仅是个人见解，并无科学、客观、中立的证据加以证明，在此基础上要求进行重新鉴定，缺乏必要性和合理性，故不予准许。据此，对侯健、侯晓军、侯晓星提出的诉讼请求均不予支持。鉴定费3,500元，因属诉讼费用范畴，依法由法院决定。一审法院依照《中华人民共和国民法通则》第五条规定，判决：驳回侯健、侯晓军、侯晓星的全部诉讼请求。案件受理费15,575.10元，减半收取计7,787.55元（侯健、侯晓军、侯晓星已预交7,820.85元），由侯健、侯晓军、侯晓星共同负担；鉴定费3,500元（侯健、侯晓军、侯晓星已预交），由侯健、侯晓军、侯晓星共同负担。二审审理期间，当事人未提交新的证据材料。经本院审理查明，一审法院认定事实无误。本院认为，医疗行为妥当性的判断涉及的专业性较强，一审法院综合各方当事人的陈述及在案的证据材料，采纳了具有医疗事故鉴定资质的鉴定部门的鉴定意见，相关证据采纳确认的过程符合法律的规定。上诉人侯健、侯晓军、侯晓星虽坚持其于一审审理期间主张的异议内容，但其未能提供充足的证据材料佐证其观点，故本院对其要求撤销一审法院判决的请求不予支持。一审法院查明事实清楚，适用法律正确。据此，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。上诉案件受理费15,575.10元，由侯健、侯晓军、侯晓星负担。本判决为终审判决。审判长 丁 慧审判员 马 丽审判员 陈 敏二〇二〇年十一月十六日书记员 王晓翔附：相关法律条文《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；……