甘肃省武威市中级人民法院民事判决书（2020）甘06民终1085号上诉人（原审被告）：中国太平洋人寿保险股份有限公司武威中心支公司，住所地甘肃省武威市凉州区胜利街**。法定代表人：师宏斌，该公司总经理。委托诉讼代理人：陈丽梅，女，该公司职工。被上诉人（原审原告）：张向忠，男，1971年3月10日出生，汉族，住甘肃省民勤县。委托诉讼代理人：邱胜玉，甘肃方文律师事务所律师。上诉人中国太平洋人寿保险股份有限公司武威中心支公司（以下简称武威太平洋保险公司）因与被上诉人张向忠人寿保险合同纠纷一案，不服甘肃省民勤县人民法院（2020）甘0621民初226号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年9月8日立案后，依法组成合议庭，开庭进行了审理。上诉人武威太平洋保险公司的委托诉讼代理人陈丽梅、被上诉人张向忠及其委托诉讼代理人邱胜玉到庭参加诉讼。本案现已审理终结。武威太平洋保险公司上诉请求：1、撤销一审判决，依法改判驳回被上诉人的诉讼请求；2、本案一、二审诉讼费用均由被上诉人承担。事实与理由：1、一审判决认定事实不清。保险人是否承保及其如何确定保险费，取决于保险人对承保危险的正确估计和判断，而投保人对投保事项的如实告知，是保险人确定是否承保或抬高保险费的重要基础。本案无任何能够证实“投保人如实告知了曾因病住院，业务员未对投保人就应当告知的健康事项均填否提出异议，属于保险人已经知道投保人未履行如实告知义务”的有效证据。投保单作为书面证据，记载了投保人就应当告知的健康事项（包括曾因病住院）均填否，能够证实投保人未如实告知。据此，一审判决在无证据证实的情况下，认定“保险人已经知道投保人未履行如实告知义务，投保人已经就其曾因病住院的事项履行了如实告知义务，保险人不得解除保险合同”明显属于认定事实错误，且逻辑混乱。二、一审判决适用法律不当。保险法第十七条第二款规定的是对免责条款的提示和解释说明义务，本案争议焦点并不是免责条款的提示和解释说明义务问题，而是保险法第十六条规定以及保险合同约定的投保人的如实告知义务问题。而投保人的如实告知义务是投保人必须履行的法定义务。据此，对于保险人在合同生效前已患合同约定疾病的相关情形，理应属于保险法第十六条规定以及保险合同约定，在填写投保单时必须如实填写，而非一审判决认定的应当由保险人告知的情形。张向忠辩称：一、张向忠在投保时不存在隐瞒住院事实，已经做到如实告知，是否承保是由武威太平洋保险公司进行判断后决定，并且该公司已两次收取了张向忠的保险费。张向忠于2018年1月12日经该公司业务员介绍后，在该公司投保了三份保险，保单号分别为260081800206890、260081800206899、260491809007941，这三份保险合同的内容各有不同。张向忠作为农民，本身的认知程度非常有限，对于保险条款的真实意思并不能清楚了解知晓，但是对于自己的真实情况都如实地向该公司业务员进行了告知。在原一审中虽然业务员马述华因作证程序存在瑕疵，但是对于马述华本身的陈述能够和客观基本事实相吻合，对于马述华的证言完全能够予以采信。结合在保单号为260081800206890保险合同68页第四部分告知事项中是否已参加当地公费医疗、基本医疗保险或农村合作医疗保险事项，张向忠选择的为“是”，即投保前张向忠就已经进行过住院医疗如实进行了告知，至于后面的选项完全是应业务员要求都选“否”，这并属于张向忠没有尽到如实告知义务。马述华本身就是该公司的业务员，本次保险也是由马述华代理投保的，该公司不能因此而认为张向忠没有如实告知，把拒绝理赔的责任强加到张向忠身上。《最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释(二)》第七条规定：“保险人在保险合同成立后知道或者应当知道投保人未履行如实告知义务，仍然收取保险费，又依照保险法第十六条第二款的规定主张解除合同的，人民法院不予支持”。第八条规定：“保险人未行使合同解除权，直接以存在保险法第十六条第四款、第五款规定的情形为由拒绝赔偿的，人民法院不予支持。但当事人就拒绝赔偿事宜及保险合同存续另行达成一致的情况除外”。在本案中，张向忠在投保时已经遵循了该公司业务员的要求做到了如实告知，但是该公司核保通过最终承保，充分认可张向忠的身体现状完全符合投保条件，况且也没有在法定的期限内进行解除。保险合同是射幸合同，在保险合同是否成立完全取决于保险人，但是在张向忠发生与保险合同约定的病情要求理赔时，该公司却依据保险法第十六条第四款、第五款规定的情形为由拒绝赔偿的，对此人民法院不予支持。二、一审判决不存在法律适用错误的情形。《最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释(二)》第八条规定：“保险人未行使合同解除权，直接以存在保险法第十六条第四款、第五款规定的情形为由拒绝赔偿的，人民法院不予支持”。在本案中恰恰就是保险公司以张向忠没有如实告知为由拒绝赔偿，对此人民法院不予支持。保险合同应当满足被保险人的合理期待，太平洋公司以种种理由抗辩拒付保险金，有违投保人的合理期待，因此，站在社会公众的立场上，一审判决太平洋公司继续履行三份保险合同并按约定予以保险费豁免并无不当，应当依法予以维持。综上，请求二审驳回上诉，维持一审判决。张向忠向一审法院起诉请求：1.判令被告赔偿原告医疗费用647.28元；2.判令被告对原告的三份保险合同继续履行承保义务（保单号分别为260081800206890、260081800206899、260491809007941），原告并享受免交保单号为260081800206890主险及其提前给付重大疾病险保费豁免；3.诉讼费由被告承担。一审法院认定事实：2018年1月11日，原告张向忠经由被告太平洋保险公司业务员马述华推介与被告太平洋保险公司签订人身保险合同3份，向被告投保金佑人身终身寿险（分红型）A款（2017版），附加金佑人生提前给付重大疾病保险A款（2017版），合同约定，若被保险人符合特定疾病提前给付保险金给付条件，除给付特定疾病提前给付保险金外，对分期支付保险款的投保人，自被保险人被确诊初次发生本附加险合同约定的特定疾病后的首个保险费约定支付日起，每年于保险费约定支付日豁免主险合同及本附加险合同当期应支付的保险费，直至本附加险合同终止。被保险人为原告张向忠，身故受益人为原告之妻魏叔平，保险期间自2018年1月12日零时起至终身止或自本合同列明的终止性保险事故发生时止，祥和幸福保意外伤害保障计划，附加安心住院费用医疗保险（B款），保险期间自2018年1月12日零时起至2019年1月11日二十四时止或本合同列明的终止性保险事故发生时止。原告向被告交纳该险种第1期保险费5226元；投保安行宝两全保险（2.0增强版），保险期间自2018年1月12日零时起至2038年1月11日二十四时止或本合同列明的终止性保险事故发生时止，被保险人为原告张向忠，身故受益人为原告之妻魏叔平，原告向被告交纳该险种第1期保险费2800元；投保乐享百万医疗保险（H2017A），保险期间自2018年1月12日零时起至2019年1月11日二十四时止或本合同列明的终止性保险事故发生时止。被保险人为原告张向忠，原告向被告交纳该险种第1期保险费801元。总计8827元。投保时，被告业务员马述华向原告询问是否曾患病住院，原告告知曾因病住过院，但已康复。被告业务员表示先填投保单，若被告审核通过，交费成功，即视为合格。原告根据被告业务员马述华的指导填写了个人人身保险投保单。其中第四部分告知事项中除第一部分基本告知事项第8条“是否已参加当地公费医疗、基本医疗保险或农村合作医疗保险”选填“是”外，涉及被保险人的其他基本告知事项及健康告知事项原告均选填“否”。被告业务员对此未提出异议。被告审核通过，原、被告签订人身保险合同，被告向原告签发保险单。2018年12月18日，原告因病在民勤县人民医院住院治疗，被诊断为脑梗死、高血压病3级、2型糖尿病、混合痔。住院治疗11天后好转出院，花费医药费4815.22元，原告自付医疗费647.28元。2019年1月12日，原告向被告交纳了涉案人身保险第2期保险费8827元。后原告向被告申请理赔，被告以原告投保前有脑梗塞病史为由，于2019年2月2日作出人身保险解除合同通知单，解除了原告投保的3份保险单项下的人身保险合同。2月3日，被告向原告退还保单现金价值7019.16元。另查明，2016年3月26日至2016年4月8日，原告张向忠因前庭神经原炎在民勤县人民医院住院治疗13天。2016年11月23日至2016年12月5日，原告张向忠因脑梗塞在民勤县人民医院住院治疗12天。2017年12月20日至2017年11月29日，原告张向忠因眩晕在民勤县人民医院住院治疗9天。一审法院认为，人身保险合同是以人的寿命和身体为保险标的的保险合同。保险人是否承保及其如何确定保险费，取决于保险人对承保危险的正确估计和判断，而投保人对投保相关事项的如实告知，是保险人确定是否承保或提高保费的重要基础。原告经由被告业务员马述华推介与被告签订人身保险合同，投保金佑人生终身险及附加险等人身保险。在投保时，原告应被告业务员的要求如实告知曾因病住院，被告业务员表示若能获被告审批通过，交费成功，即视为合格。在原告对投保单应告知事项均填为否时，被告业务员并未提出异议，任由原告填写，并报送被告审核通过，被告向原告签发保险单、且被告先后向原告收取涉案保险第一、第二期保险费，属于作为保险人的被告在人身保险合同订立时已经知道作为投保人的原告未如实告知的情形。原告在投保时，已经向被告的业务人员如实告知了其曾经患病的事实，但被告业务员并未要求原告在指定的医疗机构进行体检，原告已经履行了如实告知义务，不存在故意或重大过失未履行如实告知义务的情形，因此，被告以原告投保前患脑梗塞病史为由解除合同的理由及行为不当，被告不得解除人身保险合同。原告因病就医住院治疗，属于保险合同约定的保险事故，被告应当承担赔偿或给付保险金的责任，向原告赔偿就医治疗的医疗费647.28元，继续履行人身保险合同并予以提前给付重大疾病保险费豁免。故原告之诉合法，应予支持。被告所持原告投保前已患疾病，投保时未如实向被告告知其病史，因此不承担赔偿责任的辩驳意见，本院认为，根据《保险法》第十六条规定，保险人就保险标的或被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知，投保人故意或因重大过失未履行如实告知义务，保险人有权解除合同；但自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭；自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同，发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或给付保险金的责任。在双方签订的保险合同生效后，被告并未及时将保险条款向原告提供，被告业务员亦未向原告明确告知说明合同生效前已患合同约定的疾病不承担保险责任的保险条款内容，被告以该条款为由拒赔与《保险法》第十七条第二款的规定相违背，被告拒赔不符合法律规定，且被告提供的保单、合同条款均属于格式条款，该条款作出解释时应当作出不利于提供格式条款一方的解释，因此对被告的辩驳意见不予采纳。综上，根据《中华人民共和国合同法》第四十四条、第六十条、第一百零七条，《中华人民共和国保险法》第十三条、第十六条、第十七条、第十九条第一款之规定，判决：一、被告中国太平洋财产保险股份有限公司武威中心支公司赔偿原告张向忠医疗费647.28元；二、被告中国太平洋财产保险股份有限公司武威中心支公司继续履行与原告张向忠签订的金佑人身终身寿险、附加金佑人生提前给付重大疾病保险、祥和幸福保意外伤害保障计划、附加安心住院费用医疗保险等人身保险合同；并按约定予以保险费豁免。限被告于本判决生效之日起10日内履行完毕。案件受理费50元，由被告中国太平洋人寿保险股份有限公司武威中心支公司负担。二审中，当事人没有提交新证据。经二审审理查明的事实与一审认定的事实一致。本院认为，本案争议的焦点问题是：被上诉人张向忠在投保时就其曾因病住院的事项是否向上诉人武威太平洋保险公司进行了如实告知。经查，张向忠经由上诉人的业务员马述华推介与上诉人签订人身保险合同，投保金佑人生终身险及附加险等人身保险。在投保时，张向忠应上诉人业务员马述华的要求，在已向马述华如实告知了其曾因病住院的情况下，马述华明确表示“若能获上诉人审批通过，交费成功，即视为合格”。在张向忠对投保单应告知事项均填为“否”时，马述华对此并未提出异议，而是任由张向忠填写，并将投保材料报送上诉人审核通过后，上诉人向张向忠签发了保险单，并先后向张向忠收取涉案保险第一、第二期保险费。据上，应认定张向忠在投保时已经向上诉人的业务人员马述华如实告知了其曾经患病的事实，但上诉人业务员并未要求张向忠在指定的医疗机构进行体检。因张向忠已经履行了如实告知义务，不存在故意或重大过失未履行如实告知义务的情形，故上诉人以张向忠投保前患脑梗塞病史为由解除合同的理由及行为不当，上诉人不得解除人身保险合同。上诉人的业务员马述华在原一审中虽然出庭作证程序存在瑕疵，但其作为上诉人的业务员代表上诉人具体经办并参与了张向忠的投保事项，故马述华本身的陈述能够和客观基本事实相吻合，故一审对马述华就张向忠投保事项及经过的陈述予以采信并无不当。同时，张向忠因病就医住院治疗，属于保险合同约定的保险事项，上诉人应当承担赔偿或给付保险金的责任，向张向忠赔偿就医治疗的医疗费647.28元，继续履行人身保险合同并予以提前给付重大疾病保险费豁免。另外，《保险法》第十六条规定：“保险人就保险标的或被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知，投保人故意或因重大过失未履行如实告知义务，保险人有权解除合同；但自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭；自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同，发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或给付保险金的责任”。在双方签订的保险合同生效后，上诉人并未及时将保险条款向张向忠提供，上诉人业务员亦未向张向忠明确告知说明合同生效前已患合同约定的疾病不承担保险责任的保险条款内容，上诉人以该条款为由拒赔与《保险法》第十七条第二款的规定相悖，且其提供的保单、合同条款均属于格式条款，该条款作出解释时应当作出不利于提供格式条款一方的解释。据上，上诉人的上诉请求及理由无事实和法律依据，本院不予支持。综上所述，中国太平洋人寿保险股份有限公司武威中心支公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费500元，由上诉人中国太平洋人寿保险股份有限公司武威中心支公司负担。本判决为终审判决。审判长 赵雪梅审判员 杨文龙审判员 宋明霞二〇二〇年十一月十七日书记员 王 玥