安徽省和县人民法院民 事 判 决 书(2020)皖0523民初3392号原告：狄宜凤，女，1961年6月15日出生，汉族，住安徽省马鞍山市和县。委托诉讼代理人：张化，安徽天行剑律师事务所律师。委托诉讼代理人：张道琦，男，系狄宜凤丈夫，1952年11月21日出生，汉族，住安徽省马鞍山市和县。被告：中国平安人寿保险股份有限公司安徽分公司，住所地安徽省合肥市政务文化新区东流路南潜山路东新城国际**，统一社会信用代码91340000746765659W。负责人：朱渝杭，总经理。委托诉讼代理人：应飞，安徽安泰达律师事务所律师。原告狄宜凤与被告中国平安人寿保险股份有限公司安徽分公司人身保险合同纠纷一案，本院于2020年9月2日立案后，依法适用简易程序公开开庭进行了审理。原告狄宜凤的委托诉讼代理人张化、张道琦，被告中国平安人寿保险股份有限公司安徽分公司的委托诉讼代理人应飞到庭参加诉讼。本案现已审理终结。狄宜凤向本院提出诉讼请求：1.判令被告向原告支付保险金27,181元（37,476元×80%-2800元）；2.本案诉讼费由被告承担。事实与理由：2007年1月9日，原告与被告签订《人身保险合同》,投保人狄宜凤,被保险人为狄宜凤，主险为平安钟爱一生养老年金保险，附加险为平安附加住院费用医疗保险等。自2019年3月27日至2019年12月16日，狄宜凤因脑梗共住院12次，除去职工医保后个人共支付住院医疗费37,476元。后原告要求被告给付保险金，被告只同意支付住院医疗费2800元、支付门诊费100元,其理由是按照《平安附加住院费用医疗保险(A)条款》第7.5条规定：保险公司只能按一次住院的限额给付保险金。本案中。对每次住院有两种解释，一种为自入院日起至出院日止期间，一种是《平安附加住院费用医疗保险(A)条款》第7.5条对每次住院所做的解释:“每次住院指被保险人因疾病或意外伤害住院治疗，自入院日起至出院日至之期间；但如果因同一原因再次住院，且前次出院与下次住院间隔未超过30天,视为同一次住院”。第一种是按照通常理解所做的解释，且对被保险人有利，根据《中华人民共和国保险法》第三十条规定，采用保险人提供的格式条款订立的保险合同,保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。按照有利于被保险人的解释被告应支付保险金27181元，既原告除去职工医保后个人共支付住院医疗费37476元乘以80%，减去被告已支付的住院医疗费2800元另《最高人民法院关于适用(中华人民共和国保险法)若干问题的解释(二)》第九条第一款规定:“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。本案《人身保险合同》第7.5条关于每次住院以及附表中的“每次住院相应项目给付限额表”的规定均属于保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款?”。《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定:“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”《最高人民法院关于适用(中华人民共和国保险法)若干问题的解释(二)》第十一条规定:“保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款,以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的,人民法院应当认定保险人履行了保险法第十七条第一款规定的明确说明义务”。第十三条第一款规定:“保险人对其履行了明确说明义务负举证责任”。根据上述规定被告对《人身保险合同》第7.5条关于每次住院以及附表中的“每次住院相应项目给付限额表”的规定，没有履行提示和明确说明义务,其不产生效力。综上，原告向法院提起诉讼，请求法院依法支持原告的诉求。被告辩称。一、被告在签订合同前已明确释明保险合同条款尤其是责任免除条款，原告已签字确认知悉，双方应按照保险合同约定履行。2007年1月8日，投保人狄宜凤（即原告）在被告处投保，在投保前，被告已告知产品及合同条款，并以《人身保险投保书》对投保人及被保险人进行询问并要求其履行如实告知义务等。其中在《人身保险投保书》已书面明确“本人已认真阅读并理解产品说明书，对所投保险种尤其是保险人责任免除条款、合同解除处理条款均已了解并同意遵守。其它任何与本投保书各事项及保险条款不相符的解释、说明或书面承诺均无效。”投保人、被保险人在落款处签字确认。因此，投保前被告已说明、提示涉案保险合同险种、承保责任限额等，原告亦已签字确认知悉。即被告与原告签订的保险合同已成立并生效，对双方当事人均具有法律约束力。二、就原告此次理赔申请，被告已按照保险合同足额支付保险金，原告诉请无事实及法律依据，依法应予以驳回。根据《平安附加住院费用医疗保险（A）条款》，第2.1款保险金额，本附加险合同每份的保险金限额见附表。投保份数由您和我们约定并于保险单上载明。投保份数一经确定，在该保单年度内将不能变更。第2.2款保险责任，本附加险合同的保险责任分为基本部分和可选部分。基本部分，住院费用保险金：被保险人因疾病或意外伤害经医院（见7.4）诊断必须住院治疗，对于每次住院（见7.5）在约定范围（同签发保险单分支机构所在地社会医疗保险规定的赔付范围）内的床位费（见7.6）和医疗费（见7.7）以及住院期间前后各30天内因与该次住院相同原因而产生的门诊费，我们按照被保险人实际支出的合理且必要的上述各项费用的80%分项给付保险金。各保险金的限额见附表。第7.5款每次住院，指被保险人因疾病或意外伤害住院治疗，自入院日起至出院日止之期间；但如果因同一原因再次住院，且前次出院与下次住院间隔未超过30天，视为同一次住院。附表，每次住院相应项目给付限额表（每份）基本部分：医疗费2600元，床位费300元，门诊费100元。原告因病分别于2019年3月17日至2019年3月27日，2019年4月9日至2020年1月14日住院，出院后申请理赔，根据合同约定及法律规定，被告已按照保险合同保险金额的限额足额支付原告保险金3000元，履约适当。原告诉称对每次住院、保险金给付限额表均属免责条款等无事实依据。首先，涉案合同签订前，被告已告知原告保险合同的险种、保险金金额、合同免责条款等，其中类如“保险金额”、“每次住院”、“附表”等更是加粗加黑进行明确提醒、说明，原告已知悉条款并签字确认。其次，保险合同限额是保险约定的每次给付保险金的最高限额，并不是在保险人应当承担的保险责任的基础上另行约定免赔额、免赔率或者比例赔付，属于对保险金额的表述，不属于《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”，保险人对此无需作出提示或者明确说明，对合同当事人均有拘束力。最后，根据原告提供的医疗费票据，虽是12张，但住院期间其实就是2019年3月17日至2019年3月27日，2019年4月9日至2020年1月14日两次，根据保险合同约定，应按照一次住院进行赔付，因个人承担部分按照保险合同约定80%承担超过保险合同限额，被告已按照合同金额最高额给付保险金。综上，涉案保险合同合法有效，原告投保时已知悉保险条款，被告已按照合同约定足额给付保险金，原告的诉请无事实及法律依据，请依法驳回其诉请。原告围绕其诉讼请求举证如下：1.原告的身份证复印件，证明原告主体资格及身份信息；2.《人身保险合同》原件，证明2007年1月8日原告与被告签订一份《人身保险合同》以及该合同的主要内容，双方之间是合法的保险合同关系，被告负有法定给付原告理赔保险金的义务；3.理赔申请材料交接凭证原件，证明理赔申请材料已全部交给被告（医疗费发票12张已交给被告）。被告质证如下：1.对证据1的三性及证明目的无异议；2.对证据2的三性及证明目的无异议，但本案中被告已按照保险合同条款足额支付了涉案合同的保险金，被告已履约完毕，根据原告提供的保险合同中的人身保险投保书中国平安保险股份有限公司医疗保险特别说明等，可知涉案合同在投保前被告已告知了保险条款的内容，原告签字确认。就本案的平安附加住院费用医疗保险（A条款）合同的第2.1条保险金额已明确本附加合同每份的保险金限额见附表，第2.2款保险责任基本部分对住院费用保险金的理赔作出了明确约定，第7.5款对每次住院作出了解释说明，其中保险金额、保险责任、基本部分每次住院等都进行了加粗、加黑等进行说明，合同的最后一页附表每次住院相应项目给付限额表也进行了加粗加黑说明；3.对证据3的真实性无异议，原告提供的医疗费票据虽为12张，但住院次数并非12次，个人承担部分的金额也并非原告诉请的金额。被告举证如下：1.人身保险投保书复印件、保险条款复印件，证明被告在原告投保前告知保险合同条款，原告签字确认知悉，双方应按照保险合同约定履行；2.医疗费收据复印件、付款审批截图打印件，证明原告因病分别于2019年3月17日至2019年3月27日、2019年4月9日至2020年1月14日住院，出院后申请理赔，经审查，根据法律规定及合同约定，被告已按照约定足额支付保险赔偿金。原告诉请无事实及法律依据，请求依法予以驳回。原告质证如下：1.对证据1，有原告签字的人身保险投保书真实性无异议，但对于其中原告签字方框内第一条责任免除条款的说明划勾部分不能证明是由原告本人签署，更加不能证明被告已就免除条款或者合同中的特别约定对原告进行了告知，尤其是平安附加住院费用医疗保险A条款中2.2条款中部分内容没有进行加黑加粗。对于分红型条款和附加条款应该以原告提供的人身保险合同内容为准，若内容相同则原告对该部分内容的真实性无异议，但只能证明被告没有依合同约定全额履行自己的赔付义务，而该部分义务应当由被告承担；2.对证据2的真实性无异议，证明被告仅支付了原告住院医疗费2800元和门诊费100元，共计2900元，并未按合同约定的80%履行给付保险金的义务，应当支付差额部分给原告。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：2017年1月8日，原告在被告处投保，并在一份格式《人身保险投保书》上以投保人及被保险人的身份签名确认。保险合同号码为P251400001728924的《人身保险合同》中的《保险单》载明：保险合同生效日期为2007年1月9日，投保人及被保险人为狄宜凤，投保主险为钟爱一生（791），同时附加一年期短险为住院费用A(507)等。合同中《人身保险投保书》以格式条款的形式载明了投保人、被保险人、其他被保险人声明和授权（请您确认各项内容填写完整后亲笔签名）的内容，共计8条，其中第1条载明，本人已认真阅读并理解产品说明书，对所投保险种尤其是保险人责任免除条款、合同解除处理条款均已了解并同意遵守。其它任何与本投保书各事项及保险条款不相符的解释、说明或书面承诺均无效。原告在投保人及被保险人签名处分别签名确认，并分别签署了日期（2007年1月8日）。合同中《平安附加住院费用医疗保险（A）条款》第2.1款保险金额载明，本附加险合同每份的保险金限额见附表。投保份数由您和我们约定并于保险单上载明。投保份数一经确定，在该保单年度内将不能变更。第2.2款保险责任载明，本附加险合同的保险责任分为基本部分和可选部分。基本部分中住院费用保险金载明，被保险人因疾病或意外伤害经医院（见7.4）诊断必须住院治疗，对于每次住院（见7.5）在约定范围（同签发保险单分支机构所在地社会医疗保险规定的赔付范围）内的床位费（见7.6）和医疗费（见7.7）以及住院期间前后各30天内因与该次住院相同原因而产生的门诊费，我们按照被保险人实际支出的合理且必要的上述各项费用的80%分项给付保险金。各保险金的限额见附表。第7.5款每次住院载明，指被保险人因疾病或意外伤害住院治疗，自入院日起至出院日止之期间；但如果因同一原因再次住院，且前次出院与下次住院间隔未超过30天，视为同一次住院。《平安附加住院费用医疗保险（A）条款》附表载明，每次住院相应项目给付限额表（每份），其中基本部分：医疗费给付限额为2600元，床位费给付限额为300元，门诊费给付限额为100元。原告诉称“自2019年3月27日至2019年12月16日，原告因脑梗共住院12次”，被告提供的13张住院发票载明：1.和县人民医院出具的2019年3月17日至2019年3月27日住院票据载明，住院号：1832109，床号：V3，住院天数：10天，医疗费、床位费950元等计5550元，其中个人账户支付0元、个人支付金额1779.79元，经计算，其中个人支付床位费304元；有出院记录；2.和县中医院出具的2019年3月27日至2019年4月1日住院发票票据载明，医疗费、床位费235元等计2362.66元，其中个人账户支付0元、个人支付金额779.71元；经计算，其中个人支付床位费77.6元；有出院记录；3.南京市第一医院出具的2019年4月9日至2019年4月22日住院票据载明，住院号：1519346，住院天数：13天，医疗费、床位费920元等计232,60.61元，其中个人账户支付部分及个人支付金额部分为空白；有出院记录；4.南京市第一医院出具的2019年4月22日至2019年5月14日住院票据载明，住院号：1523081，住院天数：22天，医疗费、床位费1840元等计19,058.25元，其中个人账户支付部分及个人支付金额部分为空白；有出院记录；5.南京市第一医院出具的2019年5月14日至2019年6月10日的住院票据载明，住院号：1523966，住院天数：27天，医疗费、床位费1960元等计27,562.78元，其中个人账户支付270元、个人支付金额5737.52元；经计算，其中个人支付床位费427.2元；有出院记录（标注出院日期为2019年6月12日，床号16，二十五病区）；6.南京市第一医院出具的2019年6月12日至2019年7月2日住院票据载明，住院号：1536877，住院天数：20天，医疗费、床位费1800元等计17,296.69元，其中个人账户支付0元、个人支付金额3769.13元；经计算，其中个人支付床位费392.2元；有出院记录（床号16，二十五病区）；7.南京市第一医院出具的2019年7月2日至2019年7月24日的住院票据载明，住院号：1542527，住院天数：22天，医疗费、床位费1980元等计18,787.90元，其中个人账户支付90元、个人支付金额3847.27元；经计算，其中个人支付床位费415元；有出院记录（床号16，二十五病区）；8.和县人民医院出具的2019年7月24日至2019年8月20日住院票据载明，入院科室：康复科，床号：28，住院号：1837995，住院天数：27天，医疗费、床位费1080元等计12,449.4元，其中个人账户支付90元、个人支付金额2319.96元；经计算，其中个人支付床位费209元；有出院记录；9.和县人民医院出具的2019年8月21日至2019年9月20日住院票据载明，入院科室：康复科，床号：28，住院号：1837995，住院天数：30天；医疗费、床位费1200元等计14,308.8元，其中个人账户支付90元、个人支付金额2130.45元；经计算，其中个人支付床位费186.2元；有出院记录；10.和县人民医院出具的2019年9月20日至2019年10月21日住院票据载明，入院科室：康复科，床号：28，住院号：1837995，住院天数：31天，医疗费、床位费1240元等计12,413.8元，其中个人账户支付90元、个人支付金额1612.25元；经计算，其中个人支付床位费170元；11.和县人民医院出具的2019年10月21日至2019年11月18日，住院票据载明，入院科室：康复科，床号：28，住院号：1837995，住院天数：28天，医疗费、床位费1120元等计12,385.5元，其中个人账户支付90元、个人支付金额1730.29元；经计算，其中个人支付床位费165元；有出院记录；12.和县人民医院出具的2019年11月18日至2019年12月16日，住院票据载明，入院科室：康复科，床号：28，住院号：1837995，住院天数：28天，医疗费、床位费1120元等计10,638.7元，其中个人账户支付90元、个人支付金额1570.02元；经计算，其中个人支付床位费175元；有出院记录；13.和县人民医院出具的2019年12月16日至2020年1月14日，住院票据载明，入院科室：康复科，床号：28，住院号：1837995，住院天数：29天，医疗费、床位费1160元等计11,563.2元，其中个人账户支付90.33元、个人支付金额2462.69元；经计算，其中个人支付床位费256元；有出院记录。上述费用原告个人账户支付合计900.33元（270元+90元+90元+90元+90元+90元+90元+90.33元）、个人支付金额合计27,739.08元（1779.79元+779.71元+5737.52元+3769.13元+3847.27元+2319.96元+2130.45元+1612.25元+1730.29元+1570.02元+2462.69元），两项合计28,639.41元（900.33元+27,739.08元）。上述13张票据没有列明门诊费。另查明，被告于2020年1月22日、2020年3月16日分别赔偿原告住院保险金2900元、100元，合计3000元。本院认为，依法成立的合同，受法律保护。案涉《人身保险合同》是本案原、被告双方真实意思表示，且不违反法律规定，双方之间的保险合同依法成立并生效，合同双方理应按照《人身保险合同》的约定全面履行自己的义务。原告在《人身保险投保书》中投保人、被保险人、其他被保险人声明和授权处签名，其对《平安附加住院费用医疗保险（A）条款》中的基本条款即对第2.1款、第2.2款的基本部分、附表应当知晓，也就是原告应当知道被告按原告每次住院的医疗费、床位费、门诊费的80%分项给付保险金，且医疗费给付限额为2600元，床位费给付限额为300元，门诊费给付限额为100元。《平安附加住院费用医疗保险（A）条款》中的第7.5款，本院认为该格式条款系限制责任条款，系被告单方对住院次数的特别限制，对该款被告未能提供证据证明其已向原告履行了明确说明义务，故该款中限制原告、免除被告责任的部分对原告不产生效力，被告认为原告仅住院一次的依据不足。从双方当事人提交的证据及本案查明的事实来看，原告于2019年3月17日至2019年3月27日在和县人民医院住院，于2019年3月27日至2019年4月1日在和县中医院住院，后原告于2019年4月9日在南京市第一医院住院，应当认定原告于2019年3月17日至2019年3月27日在和县人民医院住院为原告第一次住院，原告于2019年3月27日至2019年4月1日在和县中医院住院为原告第二次住院。原告于2019年4月9日至2019年7月24日在南京市第一医院住院，在此期间，虽有5张住院票据及5份住院记录，但从票据时间上来分析，原告在该院住院是持续的，且原告在2019年5月14日至2019年7月24日期间在二十五病区住院，床号均为16号，故据此不能认定原告在南京市第一医院住院5次，应当认定原告于2019年4月9日至2019年7月24日在南京市第一医院住院为一次住院，系原告第三次住院。原告于2019年7月24日至2020年1月14日在和县人民医院住院，在此期间，虽有6张住院票据及5份出院记录，但从票据时间上来分析，原告在该医院住院是持续的，且原告在该院住院期间的住院号均为1837995号、床位号均为28号，故应当认定原告于2019年7月24日至2020年1月14日在和县人民医院住院为一次住院，系原告第四次住院。综上，原告在2019年3月17日至2020年1月14日期间共计住院四次。原告第一次住院个人支付了医疗费、床位费等计1779.79元，因本次住院票据收费项目没有列明门诊费，被告应当给付原告第一次住院保险理赔款1423.83元（1779.79元×80%）。原告第二次住院个人支付了医疗费、床位费等计779.71元，因本次住院票据收费项目没有列明门诊费，被告应当给付原告第二次住院保险理赔款623.77元（779.71元×80%）。原告第三次住院个人支付了（含个人账户支付金额）医疗费、床位费等计13,713.92元（270元+5737.52元+3769.13元+90元+3847.27元）,因本次住院票据收费项目没有列明门诊费，且其中个人支付的医疗费的80%已超出医疗费给付的限额2600元、个人支付的床位费1234.4元（427.2元+392.2元+415元）的80%计987.52元（1234.4元×80%）已超过床位费给付的限额300元，故被告应当给付原告第三次住院保险理赔款2900元。原告第四次住院个人支付了（含个人账户支付金额）医疗费、床位费等计12,365.99元（90元+2319.96元+90元+2130.45元+90元+1612.25元+90元+1730.29元+90元+1570.02元+90.33元+2462.69元）,因本次住院的票据收费项目没有列明门诊费，且其中个人支付的医疗费的80%已超出医疗费给付的限额2600元、个人支付的床位费1161.2元（209+186.2元+170元+165元+175元+256元）的80%计928.96元（1161.2元×80%）已超过床位费给付的限额300元，故被告应当给付原告第四次住院保险理赔款2900元。上述四笔保险理赔款合计7847.6元（623.77元+1423.83元+2900元+2900元），被告已经给付原告一次住院保险理赔款3000元，扣除其中的100元门诊费，被告应当给付原告剩余保险理赔款4947.6元（7847.6元-2900元）。综上所述，依照《中华人民共和国合同法》第六十条，《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，判决如下：一、被告中国平安人寿保险股份有限公司安徽分公司于本判决生效之日起三日内给付原告狄宜凤保险理赔款4947.6元；二、驳回原告狄宜凤的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费480元，减半收取240元，由原告狄宜凤负担196元，由被告中国平安人寿保险股份有限公司安徽分公司负担44元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状并按对方当事人的人数提出副本，上诉于安徽省马鞍山市中级人民法院。审判员 彭 俊二〇二〇年十一月十六日书记员 张开丽附：相关法律链接《中华人民共和国合同法》第六十条当事人应当按照约定全面履行自己的义务。当事人应当遵循诚实信用原则，根据合同的性质、目的和交易习惯履行通知、协助、保密等义务。《中华人民共和国保险法》第十四条保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。第十七条订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。当事人及其诉讼代理人因客观原因不能自行收集的证据，或者人民法院认为审理案件需要的证据，人民法院应当调查收集。人民法院应当按照法定程序，全面地、客观地审查核实证据。第二百五十三条被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行给付金钱义务的，应当加倍支付迟延履行期间的债务利息。被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行其他义务的，应当支付迟延履行金。