河北省石家庄市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2020）冀01民终8553号 上诉人（原审原告）：申欢欢，女，1992年8月15日出生，汉族，住石家庄市藁城区。 上诉人（原审原告）：扈世超，男，1992年3月25日出生，汉族，住石家庄市藁城区。 二上诉人委托诉讼代理人：陈国江，河北得正律师事务所律师。 二上诉人委托诉讼代理人：左敬敬，河北得正律师事务所律师。 被上诉人（原审被告）：中国太平洋人寿保险股份有限公司石家庄中心支公司，住所地石家庄市新华区新华路**。 主要负责人：张进武，该公司总经理。 委托诉讼代理人：张晶，河北锦泽律师事务所律师。 上诉人申欢欢、扈世超因与被上诉人中国太平洋人寿保险股份有限公司石家庄中心支公司（以下简称太平洋人寿石家庄公司）人身保险合同纠纷一案，不服石家庄铁路运输法院（2020）冀8601民初546号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年8月31日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。 申欢欢、扈世超上诉请求：一、依法撤销石家庄铁路运输 —2— 法院作出的（2020）冀8601民初546号民事判决书，改判被上诉人支付上诉人附加宝宝安康重大疾病保险赔偿金299708元，宝宝安康保险赔偿金11880元，附加金佑人生提前给付重大疾病保险赔偿金100000元；二、一审、二审诉讼费用由被上诉人承担。事实和理由：一、一审法院认为投保人扈世超因未尽到《个人人身保险投保单》中第二部分健康告知事项第2项的如实告知义务，判决驳回其诉讼请求，属于法律适用错误、认定事实错误，按照法律规定被上诉人不享有合同解除权，合同依法有效，被上诉人应当按照合同约定承担赔偿责任。1、《个人人身保险投保单》中第二部分健康告知事项第2项仅有一句“最近五年是否曾在或正在接受诊疗、手术、住院治疗”，不包含任何具体内容，属于概括性条款。第5项对是否曾患疾病进行了一一表述，投保人、被保险人并不存在投保单所列疾病。根据《最高人民法院关于适用中华人民共和国保险法若干问题的解释（二）》第六条的规定：“保险人以投保人违反了对投保单询问表中所列概括性条款的如实告知义务为由请求解除合同的，人民法院不予支持，但该概括性条款有具体内容的除外。”按照上述规定被上诉人无权解除合同，应当按照合同约定进行理赔。退一步讲，即使上诉人未尽到如实告知义务，因被上诉人已过法定合同解除权期限，被上诉人也应当承担理赔责任。《保险法》第十六条规定“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险 —3— 人有权解除合同。前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但应当退还保险费。保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。保险事故是指保险合同约定的保险责任范围内的事故。”另根据双方签订的保险合同第8.2条的约定“自本合同成立之日起超过2年的，不得解除合同，发生保险事故的，保险人应当承担保险责任”。《最高人民法院关于适用中华人民共和国保险法若干问题的解释（二）》第八条规定“保险人未行使合同解除权，直接以存在保险法第十六条第四款、第五款规定的情形为由拒绝赔偿的，人民法院不予支持”。本案中上诉人与被上诉人签订合同的时间为2016年5月2日，至2019年12月20日保险人出具拒绝理赔通知书早已超过2年。无论根据法律的规定还是根据合同的约定，被上诉人在本案中均不具有合同解除权，双方签订的保险合同依法有效，被上诉人应当按照合同约定予以赔偿。2、保险人在合同订立时已经知道投保人曾经住过院的情况，依然同意投保人投保。双方保险合同的签订是被上诉人的 —4— 代理人经办，被上诉人的代理人与投保人为同村居民，在承保时投保人已明确告知被上诉人的代理人被保险人生病的事实，被上诉人的代理人称不影响承保，但由于其工作性质无法出庭作证。二、本案无保险合同约定的免责事项，被保险人所患慢性肉芽肿病非合同约定的遗传性疾病，不具有合同中对遗传病约定特征，故不能免除被上诉人的赔偿义务。1、分子遗传检测报告检测结论载明：检测可能与临床表型相关的遗传变异，暂无明确结论。其检测报告只是一种猜测、怀疑，无明确结论，一个没有确定性结论的报告不能作为认定被保险人所患疾病为遗传性疾病的证据。2、合同第8.9条约定的遗传性疾病指“生殖细胞或受精卵的遗传物质发生突变或畸形所引起的疾病，通常具有由亲代传至后代的垂直传递特征”。而遗传检测报告临床解读载明：“经验证未在其母亲外周血中检出，因此可能为新生变异”，可见该变异不是来自于母体也不具有由亲代传递至后代的垂直传递特征，不符合合同约定的遗传性疾病。3、合同中（7.1、9.1）对重大疾病的定义：是指在合同有效期内经专科医生明确诊断初次患下列疾病或初次达到下列疾病状态或在医院初次接受下列手术。可见只要存在上述三种情况之一就达到了理赔条件，并不要求三种情形同时存在，并且合同中也明确说明只要发生了合同约定的无论一种或是多种的重大疾病，被上诉人就应当按照合同的约定给付重疾险(2.3），现被保险人实施了合同约定的手术，达到了上述情况之一，被上诉人应当理赔。脐血造血干细胞移植手术在承保范围内，属于发生了合同约定的一种重大疾病，并且被上诉人的免责条款中并不包含因 —5— 遗传性疾病导致实施的重大疾病不予理赔的情形。即不属于免责范围，被上诉人应当按照合同约定赔偿。根据保险的一般原理，在没有明确结论的情况下，应当作出对投保人或受益人有利的理解，因此，应当认定本案被上诉人无法定免责事由。三、本案达到“宝宝安康两全保”、“附加宝宝安康重大疾病保险”、“附加金佑人生提前给付重大疾病保险A款（2014版）”险种的理赔条件，被上诉人应当按照合同约定进行理赔。1、本案被保险人于2019年9月20日在复旦大学附属儿科医院接受了脐血造血干细胞移植手术，符合“附加宝宝安康重大疾病保险”第7.1.4条、“附加金佑人生提前给付重大疾病保险A款”第9.1.4条约定的重大疾病，被上诉人应当按照合同约定给付上诉人“附加宝宝安康重大疾病保险”299708元保险金、给付“附加金佑人生提前给付重大疾病保险A款”100000元保险金。2、本案被保险人于2020年2月15日因病身故，达到了“宝宝安康两全保险”的理赔条件，被上诉人应当按照合同约定给付上诉人“宝宝安康两全保险”身故保险金11880元。3、“宝宝安康两全保险”与“附加宝宝安康重大疾病保险”应同时理赔。被保险人实施了脐血造血干细胞移植术、2020年2月15日死亡，事实上属于2种不同的保险事故，一个属于重疾险的理赔范围，一个属于身故的理赔范围，不存在重合，被上诉人应当分别进行理赔，并且合同只约定“按照主险合同给付保险金后不退还附加合同保险单的现金价值”，并未规定不得主张附加合同险种的保险金。综上，被上诉人应当按照保险合同约定履行保险金的给付义务。 —6— 太平洋人寿石家庄公司答辩称，一、原审对上诉人扈世超投保时未尽到如实告知义务，被上诉人不承担保险金给付责任的认定，事实清楚，依法有据。1、被保险人于投保前2016年4月12日至2016年4月27日因低蛋白血症在河北省儿童医院的住院治疗，于2016年5月1日至2016年5月17日因真菌肺炎等再次在河北省儿童医院的住院治疗，上述事实清楚，原审时我公司提交了被保险人的既往就诊病案，上诉人在原审中对上述事实也予以认可。本案险种的投保时间是2016年5月1日，投保人在向我公司投保时被保险人当天就在医院住院治疗。但在《个人人身保险投保单》第四部分告知事项其中第二部分健康告知事项，我公司询问被保险人最近五年是否曾或正在接受诊疗、手术、住院治疗，投保人回答“否”。投保人故意隐瞒被保险人住院事实，足以证明在投保时投保人就被保险人的身体状况未向我公司进行如实告知。投保人在被保险人住院当天向我公司进行投保，也足以体现出投保人的恶意投保心态及行为，我公司在投保单列明的询问事项，具体明确，并非是概括性条款，原审法院认定投保人未履行如实告知义务，事实清楚，合理合法。2、我公司于2019年12月20日作出的解约拒赔决定，并送达给了上诉人，上诉人在原审中对此事实认可，足以证实我公司已经行使了合同解除权，同时以投保人未履行如实告知义务进行拒赔抗辩，符合保险法第十六条约定，原审判决适用法律正确。二、被保险人所患遗传性疾病，属于保险合同约定的责任免除情形，依据合同约定，我公司也不承担保险金给付责任。案涉险种保险条款第2.4条责任免除第（ —7— 8）项明确约定，遗传性疾病，属于保险人不承担保险责任的情形。北京信诺百世医学检验所对被保险人的EDTA血样进行检测，并出具《分子遗传检测报告单》，检测结论为：检测到可能与临床表型相关的遗传变异。上述结论已经明确检测到了遗传变异，只是其种类推测是可能与临床表型相关。而非上诉人理解的检测报告只是一种猜测、怀疑。被保险人所患遗传性疾病，属于保险合同明确约定的保险责任免除情形，因此，仅依据合同约定来看，我公司也不应当承担保险金给付责任。三、上诉人诉请自相矛盾，不应予以支持。本案被保险人先身患疾病后不治身故，这是一个持续并存有因果关系的过程。即使上诉人主张保险金理赔也应当仅针对最终的身故结果主张权利，上诉人即主张所患疾病保险又主张身故保险，显然不合理，自相矛盾。被保险人患病后，上诉人于2019年12月4日向我公司提出过重疾险理赔，我公司于2019年12月20日向上诉人发送了《理赔决定通知书》，就重疾险主险及附加险均予以拒赔，并通知解除了合同，上诉人直至提起诉讼未对我公司拒赔解约的行为提出过异议，因已经解约我公司也已将保险现金价值退还给了上诉人，上诉也已接收未提出过异议，双方保险合同关系已经解除，上诉人无权再行提出理赔主张。综上，原审认定事实清楚，适用法律正确，认定我公司不承担给付保险金责任，合法有据，应当驳回上诉，维持原判。 申欢欢、扈世超向一审法院起诉请求：1．判令被告支付原告“附加宝宝安康重大疾病保险”赔偿金299708元；2．判令被告支付“宝宝安康两全保险”赔偿金11880元；3．判令被告 —8— 支付“附加金佑人生提前给付重大疾病保险”赔偿金100000元；4．本案诉讼费由被告承担。 一审法院认定事实：2016年5月1日，扈世超作为投保人在太平洋人寿石家庄公司投保了“宝宝安康两全保险”、“附加宝宝安康重大疾病保险”，被保险人为扈世超、申欢欢之子扈宇墨，保险期间均自2016年5月2日0时起至2046年5月1日24时止或本合同列明的终止性保险事故发生时止，交费方式均为按年（10次交清），每期保险费主险为2600元、附加险为1000元，投保份数均为2份，主险的保险金额依据保险责任条款，附加险的保险金额为299708元。同日，扈世超作为投保人在太平洋人寿石家庄公司投保了“金佑人生终身寿险（分红型）A款（2014版）”、“附加金佑人生提前给付重人疾病保险A款（2014版）”，被保险人为扈宇墨，保险期间均自2016年5月2日0时起至终身止或本合同列明的终止性保险事故发生时止，交费方式均为按年（15次交清），每期保险费主险为2190元、附加险为630元，投保份数均为10份，主险的保险金额为100000元，附加险的保险金额同主险的保险金额。扈世超按期向太平洋人寿石家庄公司缴纳了保险费。 《宝宝安康两全保险条款》第2.3条保险责任约定：若被保险人因意外伤害，或在本合同生效或最后一次复效（以较迟者为准）之日起180天后因意外伤害以外的原因身故或全残，我们按如下约定的金额给付身故保险金或全残保险金，本合同终止：身故保险金或全残保险金=本合同及“附加宝宝安康重大疾病保险合同”约定的首期保险费之和×被保险人身故或确定 —9— 全残时本合同已到期的保险费应付期数×110%。《附加宝宝安康重大疾病保险条款》第2.3条保险责任约定：若被保险人因意外伤害，或在本合同生效或最后一次复效（以较迟者为准）之日起180天后因意外伤害以外的原因，被确诊初次发生本附加险合同约定的重大疾病，我们按本附加险合同的基本保险金额给付重大疾病保险金，本附加险合同终止。第2.4条责任免除约定：因下列情形之一，导致被保险人发生疾病、达到疾病状态或进行手术的，我们不承担保险责任：……（8）遗传性疾病，先天性畸形、变形或染色体异常。《附加金佑人生提前给付重大疾病保险A款（2014版）条款》第2.3条保险责任约定：若被保险人因遭受意外伤害被确诊首次发生本附加险合同约定的重大疾病（无论一种或多种，下同），或在本附加险合同生效或最后一次复效（以较迟者为准）之日起180天后因意外伤害以外的原因，被确诊初次发生本附加险合同约定的重大疾病，我们按本附加险合同有效保险金额给付重大疾病保险金，主险合同与本附加险合同终止。本合同的有效保险金额降为零。第2.4条责任免除约定：因下列情形之一，导致被保人发生疾病、达到疾病状态或进行手术的，我们不承担保险责任：……（8）遗传性疾病，先天性畸形、变形或染色体异常。 《个人人身保险投保单》中第二部分健康告知事项部分记载：……2．最近五年是否曾或正在A、接受X光、CT、MRI、心电图、活体检查、血液、超声波、内窥镜等检查，且检查结果有异常；B、接受诊疗、手术、住院治疗？……5、是否曾有下列症状、曾被告知患有下列疾病或因下列症状或疾病接受治 —10— 疗：……Ｃ、慢性支气管炎、哮喘、肺脓肿、胸膜炎、肺气肿、肺大泡、支气管扩张、××、尘肺、矽肺等呼吸系统疾病；Ｄ、肺炎、××病毒携带者、肝硬化、肝脓肿、肝内结石、肝脾肿大、胆囊炎、胆结石、胆管炎、消化道溃疡、出血及穿孔、胃炎、胰腺炎、溃疡性结肠炎、肛管疾病等消化系统疾病；……Ｉ、血友病、白血病、各类贫血、紫癜、及其他各种类型的血液系统疾病、被建议不宜献血；……上述询问被保险人栏勾选处均为“否”。第七部分声明与授权部分记载：1．被保险人或其法定监护人及投保人已认真阅读了“投保提示书”，保险代理人已经提供投保险种的格式条款，并按照要求对投保事项和保险条款的所有内容（特别是免除或限制你公司保险责任的条款）作详细解释和明确说明，对此本人无异议。2．本人对本投保单、与投保单有关的各份问卷及文件在内的声明、陈述、告知均属事实，如有隐藏或日后发现与事实不符，即使保险单已签发，你公司可依法解除本保险合同，对于合同解除前发生的任何保险事故你公司不负保险金给付责任。……扈世超书写如下内容“本人已阅读保险条款、产品说明书和投保提示书，了解本产品的特点和保单利益的不确定性。”扈世超在投保人和被保险人的法定监护人处签字确认。 2016年4月12日至4月27日，扈宇墨因主要诊断为肛周脓肿和其他诊断为低蛋白血症在河北省儿童医院住院治疗；2016年5月1日至5月17日，扈宇墨因主要诊断为真菌肺炎和其他诊断为低氧血症、轮状病毒肠炎、肛周脓肿、卵周孔未闭在河北省儿童医院住院治疗。在本次住院病历中记载：既往 —11— 生后7天，因肺炎在当地县医院住院治疗7天。2018年2月26日，北京信诺佰世医学检验所对扈宇墨EDTA血样进行检测，并出具《分子遗传检测报告单》，检测结论为：检测到可能与临床表型相关的遗传变异，暂无明确结论。2018年1月11日，扈宇墨确诊为慢性肉芽肿病。2019年8月20日扈宇墨在复旦大学附属儿童医院实施了脐血造血干细胞移植手术。2020年2月15日，扈宇墨因慢性肉芽肿病、骨髓移植排斥、重症肺炎导致呼吸心跳骤停死亡，复旦大学附属儿科医院出具了居民死亡医学证明书。 2019年12月20日，太平洋人寿石家庄公司就扈世超的理赔申请出具了《理赔决定通知书》：因根据条款约定，属责任免除事项，不承担下列保险合同保险金给付责任。附加宝宝安康重大疾病保险，保险合同继续有效；附加金佑人生提前给付重大疾病保险A款（2014版）和金佑人生终身寿险（分红型）A款（2014版），保险合同终止，分别退还保单现金价值381.49元、1602.37元。 一审法院认为，本案的争议焦点是投保人扈世超在投保时是否尽到了如实告知义务，被告是否应当承担保险赔偿责任。该院认为，2016年5月1日投保人扈世超在向被告投保时，被保险人当天在河北省儿童医院住院，且2016年4月12日至4月27日，被保险人因疾病亦在河北省儿童医院住院治疗。但在《个人人身保险投保单》中第二部分健康告知事项第2项询问被保险人最近五年是否曾或正在B、接受诊疗、手术、住院治疗？投保人回答为“否”，明显与事实不符，其未尽到如实告知 —12— 义务。根据保险法第十六条的规定，被告不承担给付保险金的责任。综上所述，原告扈世超、申欢欢要求被告太平洋人寿石家庄公司赔付保险金的诉讼请求，不符合合同约定和法律规定，该院不予支持。依照《中华人民共和国保险法》第二条、第十六条的规定，判决：驳回原告扈世超、申欢欢的诉讼请求。案件受理费7472元，减半收取计3736元，由原告扈世超、申欢欢负担（已交纳）。 本院二审期间，当事人没有提交新证据。二审经审理查明的事实与一审法院查明的事实一致，本院予以确认。 本院认为，2016年5月1日投保人扈世超向被上诉人投保当天，被保险人在河北省儿童医院住院，在前一个月内被保险人因疾病亦在河北省儿童医院住院治疗半个月。但在《个人人身保险投保单》中第二部分健康告知事项第2项询问被保险人最近五年是否曾或正在B、接受诊疗、手术、住院治疗？投保人回答为“否”，明显与事实不符，其未尽到如实告知义务。《个人人身保险投保单》第七部分声明与授权部分记载：2．本人对本投保单、与投保单有关的各份问卷及文件在内的声明、陈述、告知均属事实，如有隐藏或日后发现与事实不符，即使保险单已签发，你公司可依法解除本保险合同，对于合同解除前发生的任何保险事故你公司不负保险金给付责任。……扈世超书写如下内容“本人已阅读保险条款、产品说明书和投保提示书，了解本产品的特点和保单利益的不确定性。”，并在投保人和被保险人的法定监护人处签字确认。投保人扈世超在投保时已承诺告知属实，如有隐藏或日后发现与事实不符的情形， —13— 即使保险单已签发，保险公司依然可依法解除保险合同，对于合同解除前发生的任何保险事故不负保险金给付责任。因此，根据保险法第十六条的规定，原审法院驳回扈世超、申欢欢的诉讼请求，并无不当。 综上所述，申欢欢、扈世超的上诉请求不能成立，一审判决认定事实清楚，适用法律正确。本院依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费7472元，由上诉人申欢欢、扈世超负担。 本判决为终审判决。 审 判 长 杨义秀 审 判 员 刘明军 审 判 员 李 超 二〇二〇年十一月六日 法官助理 张 哲 书 记 员 史 暹