江苏省如东县人民法院民 事 判 决 书（2020）苏0623民初2799号原告：徐永明，男，1964年4月11日出生，汉族，住江苏省如东县。委托诉讼代理人：徐维军，江苏大仁律师事务所律师。被告：平安养老保险股份有限公司上海分公司，住所地上海市静安区。负责人：于洋，总经理。委托诉讼代理人：刘敏，系公司职员。原告徐永明与被告平安养老保险股份有限公司上海分公司（以下简称平安上海分公司）意外伤害保险合同纠纷一案，本院于2020年7月7日立案受理后，依法适用简易程序于2020年11月23日公开开庭进行了审理。原告徐永明的委托诉讼代理人徐维军，被告平安上海分公司的委托诉讼代理人刘敏到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告徐永明向本院提出诉讼请求：1.判令被告向其支付意外伤残保险金人民币140000元；2.诉讼费由被告承担。事实与理由：2018年10月，案外人上海市松江第五建筑工程公司为其向被告投保了人身保险，投保险种为平安团体意外伤害保险（2013版）、平安附加意外伤害团体医疗保险、平安附加残疾保障团体意外伤害保险（2013版）（B款）、平安附加残疾保障团体意外伤害保险（2013版）（D款），保险期间为2018年10月9日零时起至2019年1月17日二十四时止。2018年10月11日，其在案外人上海市松江第五建筑工程公司承接的“盒马鲜生”（恒生万鹂店）装修工程工作时不慎摔下，后经医院诊断为创伤性硬膜下出血、脑挫伤、创伤性蛛网膜下出血、颇底骨骨折、肋骨骨折、锁骨骨折、肺挫伤等。现其伤情经司法鉴定，为维护自身合法权益，故依法提起诉讼，恳请判如所请。被告平安上海分公司辩称：对原告徐永明属于团体人身保险合同的被保险人、本次保险事故发生在团体人身保险合同有效期间内以及司法鉴定结论均无异议，但结合本案被保险人因保险事故构成的伤残等级以及保险合同的约定，由于既未达到一般意外伤害残疾的赔付标准，也不符合工伤意外残疾的赔付要求，故其公司不能给付伤残保险金。本院经审理认定事实如下：2018年1月，案外人上海市松江第五建筑工程有限公司（以下简称松江建筑公司）通过网络投保方式向被告平安上海分公司为公司工人投保《团体人身保险》，被告平安上海分公司同意承保后出具人身保险合同（团体保单号码：GP020020254xxxxx），保险合同中《团体人身保险保险单》特别约定部分载明（字体加黑加粗）：“1.意外险P1445仅承担意外身故责任；2.非工伤意外伤残P1463的伤残标准为《人身保险伤残评定标准》1-7级，不承担8-10级保险责任。……；3.工伤事故残疾P1461赔付比例为一级100%……九级5%、十级3%。工伤等级标准参照国家发布的《职工工伤与职业病致残程度鉴定标准》（GB/T16180-2014），理赔时需提供工伤认定书及鉴定书。……”。2018年10月，松江建筑公司向被告平安上海分公司申请在案涉《团体人身保险》中追加原告徐永明为被保险人，被告平安上海分公司同意后出具保险凭证（个人保险凭证号：GP020020254xxxxx），凭证载明的投保险种、保额及保险期间如下：平安团体意外伤害保险（2013版）（P1445）、保额为700000元；平安附加意外伤害团体医疗保险（P0512）、保额为50000元；平安附加残疾保障团体意外伤害保险（2013版）（B款）（P1461）、保额为700000元；平安附加残疾保障团体意外伤害保险（2013版）（D款）（P1463）、保额为700000元；保险期间为2018年10月9日零时起至2019年1月17日二十四时止。同时，该保险凭证的“温馨提示”一栏载明：“本凭证仅作为被保险人参加保险的证明，不作为退保、理赔、给付等申请的依据，未尽事宜以保险合同为准。……”2018年10月11日，原告徐永明在上海进行装修工程工作时不慎摔下，随即被送往上海中医大学附属曙光医院救治，后经治疗于2018年11月10日出院，出院记录载明原告（左侧额颞顶枕部)创伤性硬膜下出血、(右侧对冲性)脑挫伤、创伤性蛛网膜下出血、(右前、中)颅底骨骨折、(右侧第2-7)肋骨骨折、(右侧)锁骨骨折、(右肺上叶)肺挫伤。后原告至被告处理赔，被告于2019年6月26日出具了理赔通知书，对案涉平安附加意外伤害团体医疗保险（P0512）予以全额赔付保额50000元。案件审理中，原告徐永明申请进行伤残等级鉴定，本院依法审核后予以准许。2020年8月12日，常州市德安医院司法鉴定所接受本院委托，对原告的精神损伤程度进行法医学评定。同年9月2日，该所作出德安司鉴所（2020）精鉴字第406号司法鉴定意见书，鉴定意见为被鉴定人徐永明因意外事故致脑外伤所致器质性人格改变。原告为此花费鉴定费3545元。2020年10月15日，如东县人民医院司法鉴定所接受本院委托，对原告的伤残等级进行鉴定。同年11月4日，该所分别作出如东人医司鉴所（2020）临鉴字第338号司法鉴定意见书和如东人医司鉴所（2020）临鉴字第339号司法鉴定意见书，鉴定意见分别为：被鉴定人徐永明因施工时从高处坠下致多发性肋骨骨折，阅片显示共八根肋骨骨折，依照《人身保险伤残评定标准》构成人身保险九级伤残；被鉴定人徐永明因施工时从高处坠下致多伤，参照（GB/T16180-2014）《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》标准，最终评定为工伤九级伤残。原告为此花费鉴定费2410元。另查明，2018年2月5日，松江建筑公司在被告平安上海分公司制作的《回执》中“投保人”一栏加盖公司印章，该《回执》载明：“本投保人于今日收到贵公司送达的编号为GP020020254xxxxx的保险合同一份及对应的保险费发票。如本投保人在收到保险合同起的10或15日内申请解约，贵公司将全额无息退还所缴的保险费。如本投保人在收到保险合同起的10或15日后申请解约，贵公司将按合同约定支付退保金……经认真审核，本投保人已知晓本保险合同及发票上所列各项内容并确认无误，予以签收。”此外，通过网络方式进行案涉保险投保时，在“保障方案”流程确定投保险种时，操作界面“特别约定”一栏明确载明：“1.意外险P1445仅承担意外身故责任；2.非工伤意外伤残P1463的伤残标准为《人身保险伤残评定标准》1-7级，不承担8-10级保险责任。……；3.工伤事故残疾P1461赔付比例为一级100%……九级5%、十级3%。工伤等级标准参照国家发布的《职工工伤与职业病致残程度鉴定标准》（GB/T16180-2014），理赔时需提供工伤认定书及鉴定书。……”同时，在该界面下方需勾选“已阅读并同意以上特别约定内容”后才可进行投保流程的下一步操作；在“投保确认”流程操作界面上“特别约定”一栏明确载明：“1.工伤事故残疾等级赔付比例为一级100%……九级5%、十级3%。工伤等级标准参照国家发布的《职工工伤与职业病致残程度鉴定标准》（GB/T16180-2014），理赔时需提供由当地政府劳动或社保部门出具的工伤认定书。意外伤害及工伤意外残疾共用保额。……”案涉平安团体意外伤害保险（2013版）条款：第四条保险责任。……（二）意外伤残保险金。被保险人因遭受意外事故，并自事故发生之日起180日内因该事故造成本合同所附《人身保险伤残评定标准》所列伤残项目的，本公司依照该标准规定的评定原则对伤残项目进行评定，并按评定结果所对应该标准规定的给付比例乘以其意外伤害保险金额给付意外伤残保险金。……第十三条保险金申请。……（二）意外伤残保险金的申请。……3.由双方认可的医疗机构(或鉴定机构)根据本合同《人身保险伤残评定标准》出具的伤残程度鉴定书。……；《人身保险伤残评定标准》载明：1.适用范围。本标准适用于意外险产品或包括意外责任的保险产品中的伤残保障，用于评定由于意外伤害因素引起的伤残程度。……3.标准的内容和结构。……与人身保险伤残程度等级相对应的保险金给付比例分为十档，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%。平安附加残疾保障团体意外伤害保险（2013版）（B款）条款：第四条保险责任。被保险人因遭受意外事故，并自事故发生之日起180日内因该事故造成国家《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》(GB/T16180-2014)确定的伤残的，除另有约定外，本公司按本附加合同所附“工伤伤残程度与给付比例表”（以下简称《给付比例表》）规定的给付比例乘以保险金额给付意外伤残保险金。……第十二条保险金申请。（一）保险合同。（二）申请人的有效身份证件。（三）由劳动能力鉴定委员会出具的被保险人劳动能力鉴定书结论或由双方认可的医疗机构(或鉴定机构)根据《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》(GB/T16180-2014)出具的伤残程度鉴定书。（四）所能提供的与确认保险事故的性质、原因、伤害程度等有关的其他证明和资料。……《给付比例表》约定伤残等级为九级伤残的给付比例为20%。平安附加残疾保障团体意外伤害保险（2013版）（D款）条款：第四条保险责任。被保险人因遭受意外事故，并自事故发生之日起180日内因该事故造成本附加合同所附《人身保险伤残评定标准》所列伤残项目的，本公司依照该标准规定的评定原则对伤残项目进行评定，除另有约定外，本公司按评定结果所对应该标准规定的给付比例乘以保险金额给付意外伤残保险金。……第十二条保险金申请。……（三）由双方认可的医疗机构(或鉴定机构)根据本附加合同《人身保险伤残评定标准》出具的伤残程度鉴定书。……；《人身保险伤残评定标准》载明：1.适用范围。本标准适用于意外险产品或包括意外责任的保险产品中的伤残保障，用于评定由于意外伤害因素引起的伤残程度。……3.标准的内容和结构。……与人身保险伤残程度等级相对应的保险金给付比例分为十档，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%。庭审中，原告徐永明认为其在工作中因意外事故受到伤害属于工伤，现其伤情已经司法鉴定确定伤残等级，故被告平安上海分公司应按约进行理赔。但关于工伤认定，原告徐永明除提供其与工程实际负责人之间的赔偿协议书外，未能提供《工伤认定书》或其他证据予以证明。上述事实，有原、被告的当庭陈述及原告提供的保险凭证、电子病历、诊断报告、出院记录、保险条款、赔偿协议书，被告提供的网上自助服务系统申请书、《团体人身保险合同》、《回执》、网络投保流程截图等证据在卷佐证，并经庭审质证审核，本院予以确认。本院认为，松江建筑公司与被告平安上海分公司所签订的保险合同，系当事人的真实意思表示，不违反法律法规的强制性规定，合法成立且已生效，双方应依照约定履行合同义务并享受权利。根据案涉保险合同的投保险种及保险条款的内容，保险单中关于非工伤意外伤残8-10级予以免赔以及工伤伤残险种理赔时需提供工伤认定书的特别约定属于免除保险人责任的免责条款，因案涉保险系团体意外保险，故保险人需举证已对投保人即松江建筑公司履行了免责条款的明确提示及说明义务。本案中，根据案涉团体人身保险合同的内容，上述特别约定部分采取了加黑加粗字体，字体清晰，语言通顺，内容明确，同时被告平安上海分公司提供了加盖松江建筑公司印章的回执为证，根据回执内容，松江建筑公司不仅知晓自身对保险合同享有的解约权利，而且也明确表示知晓保险合同上所列的各项内容，加之案涉保险进行网络投保时也对涉及免责内容的特别约定部分在操作界面进行了明确标注和勾选提示，且现原告亦未能提供任何证据予以证明被告并未对松江建筑公司履行免责条款的明确说明和提示义务，故本院予以认定被告平安上海分公司已就案涉保险的免责条款对投保人松江建筑公司履行了明确提示和说明义务，松江建筑公司已充分了解知晓免责条款的内容，该免责条款对松江建筑公司已生效，据此，被告平安上海分公司以案涉事故既未达到特别约定中一般意外伤害人身残疾的赔付标准，也不具备工伤残疾赔付的前提条件为由，予以拒赔保险理赔金有事实和法律依据，本院依法予以支持。据此，依照《中华人民共和国民法总则》第三条、《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十一条、第十二条、第十三条以及《最高人民法院关于适用的解释》第九十条之规定，判决如下：驳回原告徐永明的全部诉讼请求。如果未按本判决指定的期限履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费减半收取1550元，由原告徐永明负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江苏省南通市中级人民法院，同时向本院领取《上诉费用交纳通知书》，并按照《上诉费用交纳通知书》指定的账号向该院预交上诉案件受理费。审 判 员 陈庭庭二〇二〇年十一月三十日法官助理 孟良燕书 记 员 陈欣妍