河南省汝州市人民法院民 事 判 决 书（2020）豫0482民初6591号原告：闫占立，男，1966年12月21日生，汉族，住河南省汝州市。委托诉讼代理人：姬兵泽，河南大乘律师事务所律师。被告：中国太平洋人寿保险股份有限公司豫南分公司，住所地：河南省南阳市宛城区汉冶街道办事处净土庵社区居委会张衡路与工农路交叉口办公楼**，统一社会信用代码：91411300735520314X。负责人：马继伟，系该公司总经理。委托诉讼代理人：田杰，河南名人律师事务所律师。原告闫占立与被告中国太平洋人寿保险股份有限公司豫南分公司人身保险合同纠纷一案，本院于2020年10月14日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告闫占立的委托诉讼代理人姬兵泽、被告中国太平洋人寿保险股份有限公司豫南分公司的委托诉讼代理人田杰到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告闫占立向本院提出诉讼请求：1.请求依法判令被告豁免××保险（2018版）自原告2020年7月确诊××后的3期保险费，每期3370元，共计10110元，××保险金4000元；2.请求依法判令被告给付医疗保险金82266.08元；3.本案的诉讼费用由被告承担。事实和理由：胡凤玲于2018年10月24日在被告公司为原告闫占立投保有××保险（2018版）、××百万医疗保险（H2018）。该保险合同于2018年10月25日生效。2020年7月20日至2020年7月27日原告闫占立因病××医院住院，确诊为心房颤动。原告出院后向被告公司申请理赔，被告公司工作人员以原告投保前有高血压为由拒绝承担保险责任。原告认为，被告在没有证据的情况下违背事实拒赔不符合法律规定和合同约定，为维护原告的合法权益诉至本院，望判如所诉。被告中国太平洋人寿保险股份有限公司豫南分公司辩称，1.原告不符合保险费豁免情形及支付轻症保险金的理赔条件。原告投保的××保险（2018）条款，根据双方签订的保险合同2.3款及11.1款约定，原告所患××，也不符合保险费豁免的情形，因此原告诉求没有事实与法律依据，不应予以支持。2.原告投保前未如实告知受到意外伤害及患有××，被告不应承担保险责任。原告投保的另一险种是××百万医疗保险（H2018），根据保险合同第2.4款约定，一般医疗保险金是由于因意外伤害意外的原因患××在指定医疗机构介绍治疗，产生的合理必要的医疗费用。××医疗保险金是因意外伤害意外的原因被确诊初次发生本合同约定的××。原告所患××均不符合上述理赔范围，同时原告在投保前未尽到如实告知义务。被告不应承担支付保险金的责任。3.原告未按合同约定向被告提交理赔手续。根据合同第3条约定，被保险人或受益人应在事故发生后及时通知保险公司并按约定提供相关理赔材料。本案中，原告在事故发生后，并未按合同约定通知被告，也并未提供相关申请理赔手续。根据被告在系统内报案理赔记录一栏查询，并未显示原告任何的报案记录和理赔申请记录。因此，被告不应承担赔偿责任。4.原告所诉金额过高，应当扣除1万元的免赔额及医保报销部分，按照双方合同约定，保险金的计算方法是被保险人发生的合理且必要的医疗费总额减去被保险人从公费医疗、社会医疗保险取得的医疗费用补偿金再减去约定的免赔额乘以100%，根据合同2.5条的规定，本合同的免赔额为1万元。原告诉请的82266.08元应当扣除医保报销52107.54元，再扣除1万元的免赔额。综上，原告所诉没有事实与法律依据，请求贵院依法查明事实，驳回原告的诉讼请求。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：2018年10月24日，胡凤玲为原告闫占立在被告中国太平洋人寿保险股份有××保险（2018版），该人身保险合同保险单号为410011856673111。交费方式按年（5次交清），每期保险费3370元，基本保险金额为20000元，保险期间自2018年10月25日零时起至终身止，或本合同列明的终止性保险事故发生时止。2018年10月24日，胡凤玲为原告闫占立在被告中国太平洋人寿保险股份有限公司豫南分公司处投保××百万医疗保险（H2018），该人身保险合同保险单号为410011856673112。交费方式一次性，保险费1242元，基本保险金额为1000000元，保险期间自2018年10月25日零时起至2019年10月24日二十四时止，或本合同列明的终止性保险事故发生时止。××保险（2018版）条款第2.3保险责任，××额外给付保险金约定，（1）若被保险人因遭受意外伤害被确诊初次发生本合同约定的××，或在本合同生效或最后一次复效(以较迟者为准)之日起180日后因意外伤害以外的原因被确诊初次发生本合同约定的××，××，我们按本合同基本保险金额的20%给付××额外给付保险金予重大××保险金受益人。××额外给付保险金给付以三次为限，××仅限给付一次，××额外给付保险金达到三次时，本合同继续有效，但该项责任终止，本合同的基本保险金额不变。若被保险人因同一××或遭受××，××额外给付保险金，××时或之前，××保险金给付条件，××保险金责任进行给付，××额外给付保险金的责任。保险费豁免约定，××额外给付保险金给付条件，××额外给付保险金外，对分期支付保险费的投保人，按以下约定豁免本合同的保险费:××后的首个保险费约定支付日起，我们每年于保险费约定支付日豁免本合同当期应支付的保险费，直至本合同终止。被豁免的保险费视为已支付。××项下第12.1.5激光心肌血运重建术约定，指患有顽固性心绞痛，经持续药物治疗后无改善，冠状动脉搭桥手术及经皮血管成形手术已失败或者被认为不适合。实际进行了开胸手术下或者胸腔镜下的激光心肌血运重建术。我们仅对“不典型的急性心肌梗塞”、“冠状动脉介入手术”、“微创冠状动脉搭桥术”和“激光心肌血运重建术”四项中的其中一项承担保险责任、给付其中一项保险金后，××的保险责任也同时终止。××百万医疗保险（H2018）条款2.4保险责任，××医疗保险金约定，若被保险人因遭受意外伤害或在××观察期后因意外伤害以外的原因被确诊初次发生本合同约定的××(无论一种或多种，下同)，在我们指定医疗机构普通病房接受治疗的，对于被保险人发生的合理且必要的下列医疗费用，我们以本合同基本保险金额的2倍为限，××医疗保险金；(1)住院医疗费用，指被保险人因意外伤害或在××观察期后被确诊初次患本合同约定的××经诊断必须住院治疗的，在我们指定医疗机构普通病房住院期间发生的合理且必要的住院医疗费用(指本合同约定的药品费及其他住院医疗费用)。被保险人在保险期间内开始住院治疗，到保险期间届满住院仍未结束的，我们继续承担给付保险金责任至住院结束，但最长不超过保险期间届满之日起第30日。(2)门诊手术医疗费用。（3)住院前后门诊急诊医疗费用，指被保险人住院治疗前7日(含住院当日)和出院后30日(含出院当日)内，因与该次住院相同原因而接受门急诊治疗的，被保险人支付的合理且必要的门诊急诊医疗费用(不包括门诊手术医疗费用)。××医疗保险金以本合同基本保险金额的2倍为限。2.6费用补偿原则约定，本合同属于费用补偿型医疗保险合同，若被保险人从任何其他途径取得医疗费用补偿或赔偿，我们在各项责任限额内给付保险金时以扣除上述所得医疗费用补偿或赔偿后的剩余医疗费用金额为限。原告闫占立于2020年7月20日至2020年7月27日××医院住院治疗，经诊断为心房颤动、心律失常、高血压3级、空腹血糖受损、脂肪肝，进行经皮心脏射频导管消融术、心脏电生理检查、肺静脉造影手术治疗，原告花费医疗费82266.08元，医保统筹支付52107.54元，个人支付30158.54元。后原告要求被告中国太平洋人寿保险股份有限公司豫南分公司理赔，被告工作人员不予赔付，故原告诉至法院。本院认为，胡凤玲作为投保人与被告中国太平洋人寿保险股份有限公司豫南分公司签订的保险单号为410011856673111、410011856673112的案涉人身保险合同，系双方的真实意思表示，不违反法律的强制性规定，依法成立并生效，双方应当按照约定履行义务。合同签订后，胡凤玲依约向被告交纳了保险费，被告应在保险事故发生后承担理赔义务。原告闫占立被诊断为心房颤动、心律失常，××医院行经皮心脏射频导管消融术、心脏电生理检查、肺静脉造影术。原告的病情符合人身保险合同中××项下激光心肌血运重建术的要求。××保险（2018版）条款第2.3保险责任，××额外给付保险金的约定，被告应当按本合同基本保险金额的20%给付××额外给付保险金予重大××保险金受益人。故被告应当支付原告闫占立保险金4000元（20000元×20%）。××保险（2018版）条款第2.3保险责任，保险费豁免的约定，应当豁免保险单号为410011856673111的人身保险合同中2020年7月之后应支付的××保险（2018版）的保险费。根据保险法及相关司法解释规定，订立保险合同,采用保险人提供的格式条款的,保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款,保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款,保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示,并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明;未作提示或者明确说明的,该条款不产生效力。被告向投保人提供的投保单未附格式条款,且未提供证据证明其就免责条款已向投保人尽到提示和明确说明义务,故对被告所称的免责条款对原告不产生法律约束力。原告实际花费医疗费30158.54元，根据××百万医疗保险（H2018）条款2.4保险责任、2.6费用补偿原则之约定，被告应当支付原告闫占立保险金30158.54元。综上，依照《中华人民共和国保险法》第十三条、第十四条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第六条、第十三条之规定，判决如下：一、被告中国太平洋人寿保险股份有限公司豫南分公司于本判决生效之日起十日内支付原告闫占立保险金4000元；二、被告中国太平洋人寿保险股份有限公司豫南分公司应豁免保险单号为410011856673111的人身保险合同中2020年7月20日之后原告闫占立应支付的保险费；三、被告中国太平洋人寿保险股份有限公司豫南分公司于本判决生效之日起十日内支付原告闫占立保险金30158.54元；四、驳回原告闫占立的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1957元，减半收取计978.5元原告闫占立负担651.5元，由中国太平洋人寿保险股份有限公司豫南分公司负担327元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人或代表人的人数提出副本，上诉于河南省平顶山市中级人民法院。审判员  岳源超二〇二〇年十一月二十日书记员  李笑笑