江西省宜春市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）赣09民终1618号上诉人（原审原告）：付锐锋，女，1994年10月30日出生，住江西省高安市。委托诉讼代理人：张接春，江西中山律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：太平人寿保险有限公司南昌中心支公司，住所地：江西省南昌市东湖区胜利路**胜利广场裙楼****，统一社会信用代码：91360100091083007P。负责人：曾勇，该公司总经理。委托诉讼代理人：刘胜波，北京市盈科（南昌）律师事务所律师。委托诉讼代理人：曾毅，北京市盈科（南昌）律师事务所律师。上诉人付锐锋因与被上诉人太平人寿保险有限公司南昌中心支公司（以下简称太平人寿保险公司）人身保险合同纠纷一案，不服江西省高安市人民法院（2020）赣0983民初1959号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年8月14日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。付锐锋上诉请求：1.依法撤销一审判决第三项，改判太平人寿保险公司向付锐锋支付35万元重大疾病保险金；2.一审、二审诉讼费用由太平人寿保险公司承担。事实和理由：一、一审判决认为付锐锋投保时存在未履行如实告知义务，属于事实认定错误。“健康告知”栏第4项a款“在过去五年中，您是否接受过下列检查并发现过异常：X线、CT、MRI、心电图、病理、血液、尿液、超声波、内窥镜或其他检查”系兜底条款、概括性条款，属于无效条款。一是什么情形属于体检结果“异常”，“异常”的程度如何判断不够明确，含糊不清，国家和卫生行业没有标准，太平人寿保险公司也没有明确。二是体检报告将结果分为A、B、C、D、E、F、G等多个等级，一审认定检查A表示正常，B表示轻度异常，B等级以上就已经是异常了，混淆了“异常”在不同场合、不同人群理解的概念和范畴不同。体检指标不代表确诊为疾病，体检报告内容也只是建议付锐锋“有必要复查或咨询医生”，并未明确其患有甲状腺疾病或甲状腺癌，故一审对“异常”的理解与普通大众对“异常”的理解有根本性差异，对付锐锋过于苛刻。三是“健康告知”栏第7项g款中，太平人寿保险公司对内分泌系统疾病进行了逐一详尽列举，唯独没有将常见的“甲状腺结节”列举，可见太平人寿保险公司未将“甲状腺结节”作为影响承保的重要事项，既然该款没有列举，对“健康告知”栏第4项a款概括性询问中就更确认被排除，而不是兜底保留。二、本案保单系电子网络投保，太平人寿保险公司未有效询问。因其投保操作非常简单，健康告知内容也不是逐项询问而是仅在尾后以“是”与“否”操作即可，也未在健康告知页面提醒投保人注意其内容及后果，其询问方式达不到法律规定的要求。三、电子投保单“投保人及被保险人声明与授权”第九条是无效格式条款和无效免责条款，更不属于重要事项。该条款为格式条款，明显违背《中华人民共和国保险法》第十六条、第十九条及《中华人民共和国合同法》第四十条的精神，明显加重了投保人的责任，减轻或免除了保险人依法应承担的义务，是无效格式条款。该条款还是隐形免责条款，未尽到提示和明确说明义务，系无效条款。四、人身保险公司不应当利用投保人的告知义务免除自身“健康体检”的责任。付锐锋体检的时间为2018年12月1日，向太平人寿保险公司投保的时间为2019年4月，太平人寿保险公司调取体检报告发生在付锐锋向太平人寿保险公司申请理赔审核阶段，即2019年10月。在双方签订合同前，太平人寿保险公司完全可以通过要求付锐锋进行健康体检，从而决定是否同意承保或提高保险费率，减少不必要的纠纷和诉讼。太平人寿保险公司为了减少运营成本，仅以投保人未如实告知而作出免赔决定，片面加重了投保人的义务，显失公平，有违保险合同之对价平衡原则，将射幸合同的风险转移至投保人，违背保险公司运营的经营理念。五、一审认为保险人有权解除合同，缺乏证据支持。《中华人民共和国保险法》第十六条第二款规定：“投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。”保险人解除权的构成要件包括：投保人故意和重大过失，违反如实告知义务，未告知的事项是足以引起保险人是否同意承保和提高保险费率（保险行业中也称“重要事项”）。该规定表明，告知的内容应该是“重要事项”而不是有关保险标的的所有事项。太平人寿保险公司未举证证明付锐锋未告知甲状腺结节对其承保有多大影响，是否达到足以影响程度，从而拒保，只是主观认为有影响，并未提供证据，比如其核保系统或业务承保规则。甲状腺结节分为单发和多发，多发在其核保系统是可以承保的。六、一审认为保险人不承担给付保险金责任，缺乏证据支持。《中华人民共和国保险法》第十六条第五款规定：“投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但应当退还保险费。”从这一条款规定可以看出，若因投保人存在重大过失未履行告知义务，保险人要解除合同并不赔偿，必须要有证据证明未如实告知的事项与保险事故的发生之间具有严重影响，即必然联系或因果关系。一审判决认为付锐锋存在重大过失，但太平人寿保险公司未举证证明付锐锋患有甲状腺结节与后期所患甲状腺癌之间有必然的因果关系。太平人寿保险公司辩称，一、付锐锋投保前做过体检，带病投保。付锐锋于2018年12月1日在中科体检中心有体检记录，体检结果及建议显示甲状腺双叶结节伴钙化，建议进一步检查，同时建议甲状腺专科就诊，并有医师签字，可知付锐锋投保前做过体检且明知身体异常。付锐锋投保后退保又投保的行为异常。付锐锋在明知身体异常的情况下投保，可能担心此种行为存在法律风险，所以在2019年3月26日投保太平福禄康瑞保险的犹豫期内退保，又于2019年4月16日增加保险金额至35万元再次投保，此行为存在异常。二、太平人寿保险公司履行了询问义务、明确说明义务，付锐锋未履行如实告知的义务。付锐锋两次投保福禄康瑞2018重大疾病保险，都在人寿保险电子投保单的询问事项中，否认过去五年接受超声波等检查并发现异常，否认甲状腺或甲状旁腺机能亢进或低下，否认患有其他内分泌系统疾病且签字，电子投保单有付锐锋签字。付锐锋故意不告知事实，影响太平人寿保险公司决定是否承保或提高保险费率，其隐瞒行为印证了因病投保的事实。为了向投保人履行明确说明义务，太平人寿保险公司在人身保险投保提示书进行重点提示说明，投保人应当阅读免责条款，如实填写投保资料，付锐锋在阅读后签名。保险条款特别提示有黑色加粗字体写明，被保险人故意未履行前款规定的如实告知义务的，保险人不承担给付保险金责任且不退还保险费。三、投保三个月后，付锐锋再次体检的行为存在异常。保险条款特别提示第二部分第七、八条规定等待期为90日，等待期内患病不支付保险金。付锐锋于2019年8月22日再次体检，体检结果显示乳腺结节、甲状腺双叶结节伴钙化，建议进一步检查。此时距投保时已过去四个月，保险合同明确告知等待期不赔付，且付锐锋作为保险专业毕业生、保险公司工作人员应当知道和了解等待期相关赔付的规定，所以选择在保险等待期过后进行针对乳腺和甲状腺的体检，就是为了掩饰之前体检的事实，也表明付锐锋知道身体何处出现问题才去做针对性体检。综上，付锐锋在投保前体检后已知道身体异常且可能患有疾病，故意在询问事项中否认身体异常和做过超声波等体检，违反保险合同约定的如实告知义务，太平人寿保险公司不承担保险金，且不退还保费。付锐锋向一审法院起诉请求：1.判令太平人寿保险公司支付付锐锋恶性肿瘤医疗保险金11919.64元及住院津贴保险金2100元（300元/天×7天），共计14019.64元；2.判令太平人寿保险公司支付付锐锋重大疾病保险金35万元；3.本案诉讼费及其他费用均由太平人寿保险公司承担。一审法院认定事实：2019年3月，付锐锋通过网络投保在太平人寿保险公司处购买了太平超e保2018医疗保险一份，并签订电子保险合同，投保人和被保险人均为付锐锋，合同2019年3月27日生效，保险期间1年，保费239元（付锐锋已交纳），保险金额为一般医疗年限额、恶性肿瘤医疗年限额、恶性肿瘤住院津贴年限额三者之和。其中恶性肿瘤医疗年限额为200万元，保险范围包含恶性肿瘤住院医疗费用，具体包括床位费、医生诊疗费、治疗费、手术费、药品费、检查化验费、护理费、膳食费、救护车费；恶性肿瘤住院津贴为实际住院天数×恶性肿瘤住院津贴日额，300元/日，最高以200日为限。给付比例为有社会医疗保险但未先行给付，给付比例为60%；无论被保险人投保时是否有社会医疗保险，质子重离子医疗费用给付比例均为60%；其他情况下，给付比例100%。2019年4月，付锐锋又通过网络投保在太平人寿保险公司处购买了太平福禄康瑞2018终身重大疾病保险一份，投保人和被保险人均为付锐锋，合同2019年4月17日生效，基本保险金额35万元，保险年限终身，交费年限20年，每年保费5915元，按年交（付锐锋已缴纳第1年保费5915元）。保险责任包括重大疾病保险金、特定疾病保险金和身故保险金，其中重大疾病包含恶性肿瘤。付锐锋在电子投保单、人身保险投保提示书、送达通知书处投保人一栏签字确认。其中在电子投保单健康告知询问事项第4条a款“在过去五年中，您是否曾接受下列检查并发现异常：X线、CT、MRI、心电图、病理、血液、尿液、超声波、内窥镜或其他检查？”的回答框中显示的是“否”，在第7条g款“您是否曾经有下列症状，曾被告知患有下列疾病或接受治疗下列疾病……糖尿病、糖耐量异常、痛风、肢端肥大症、垂体机能亢进或低下、甲状腺或甲状旁腺机能亢进或低下、肾上腺机能亢进或低下及其他内分泌系统疾病？”的回答框中显示的是“否”。2018年12月1日，付锐锋在宜春中科健康体检中心进行体检，体检中心对此次体检进行了分级提示，从A到G不等，其中A表示本次检查正常；B表示轻度异常；C表示指标反映亚健康，有必要及时改变生活方式和饮食结构；D表示有必要定期复查或咨询医生；E表示有必要进一步详细检查……付锐锋检查结论中有一项为：双侧甲状腺低回声结节并钙化，建议定期复查（该项检查是通过超声波检查）；此项检查结果分级提示为D。2019年8月22日，付锐锋在高安美年大健康体检管理有限公司综合门诊部做了女性两癌查套餐和甲状腺功能七项检查，其中有一项检查结论为：甲状腺双叶结节伴钙化，建议进一步检查。付锐锋于2019年9月9日前往南昌大学第二附属医院就诊，被诊断为右甲状腺乳头状腺癌（属恶性肿瘤）。通过手术治疗，付锐锋于2019年9月16日出院，共住院7天，花费医疗费29076.71元，其中医保统筹支付17157.07元，付锐锋个人支付11919.64元。出院后，付锐锋于2019年10月8日向太平人寿保险公司申请保险理赔，太平人寿保险公司于2019年10月28日出具《理赔结果通知书》，以“投保时未告知事项影响承保决定”为由，依据保险法第十六条规定，单方解除两份保险合同，拒绝支付保险金，并不退还保险费。付锐锋认为太平人寿保险公司所称不是事实，付锐锋不存在不如实告知的行为，太平人寿保险公司以此为由解除合同，拒绝支付保险金不符合法律规定，违反了合同约定，故向该院提起诉讼。一审法院认为，根据付锐锋、太平人寿保险公司诉辩内容及该院查明的事实、保险法第十六条规定，本案的争议焦点为：1.付锐锋是否存在“故意或者因重大过失未就保险人的询问履行如实告知义务”。2.未如实告知事项是否足以影响太平人寿保险公司决定是否同意承保或者提高保险费率。对此争议焦点该院分析认定如下：一、对于2019年3月27日生效的太平超e保2018医疗保险，从太平人寿保险公司所提供的操作流程来看，该保险的所有内容均是通过事先设定好的弹窗形式呈现给投保人，并未就询问事项以网页、音频、视频等形式对投保人进行单独重点提示和明确说明，也未见付锐锋对询问事项予以签字确认，故付锐锋不存在未如实告知。二、对于2019年4月17日生效的太平福禄康瑞2018终身重大疾病保险，太平人寿保险公司抗辩称付锐锋未如实告知：1.电子投保单中健康告知询问事项第4条a款“在过去五年中，您是否曾接受下列检查并发现异常：X线、CT、MRI、心电图、病理、血液、尿液、超声波、内窥镜或其他检查？”，付锐锋隐瞒了曾做过超声波检查并发现异常；2.在第7条g款“您是否曾经有下列症状，曾被告知患有下列疾病或接受治疗下列疾病……糖尿病、糖耐量异常、痛风、肢端肥大症、垂体机能亢进或低下、甲状腺或甲状旁腺机能亢进或低下、肾上腺机能亢进或低下及其他内分泌系统疾病？”，付锐锋隐瞒了其曾有甲状腺或甲状旁腺机能亢进或低下症状或疾病。针对太平人寿保险公司的抗辩，该院逐一分析如下：1.付锐锋是否隐瞒了其曾做过超声波检查并发现异常？付锐锋在投保前的2018年12月1日做过体检，通过超声波检查，发现双侧甲状腺低回声结节并钙化，并建议定期复查，且此项检查结果分级提示为D。此次检查A表示正常，B表示轻度异常，也就是说从B开始就已经是异常了，更不要说是D了。付锐锋作为不具有专业医学知识的普通人可能不知道“双侧甲状腺低回声结节并钙化”意味着什么，但应当知晓ABCDG的分级提示含义；且此次体检距付锐锋填写告知事项才四个多月，正常人不存在忘记，因此付锐锋对此询问回答“否”属故意或因重大过失未就保险人的询问履行如实告知义务。具体是故意还是重大过失，该院认为结合本案实际情况，应属于重大过失。付锐锋提出，健康告知事项并非付锐锋亲自填写，是太平人寿保险公司工作人员填好后发链接给付锐锋，由付锐锋点击确认并立刻付款的，太平人寿保险公司并未向付锐锋当面询问。但付锐锋在电子投保单投保人一栏处签有名字，表示其对投保单上所填事项表示认可，且此保单属网络投保，并不需要当面询问，故对付锐锋此意见该院不予采纳。2.付锐锋是否隐瞒了其曾有甲状腺或甲状旁腺机能亢进或低下症状或疾病？该院认为，付锐锋虽体检显示双侧甲状腺低回声结节并钙化，但甲状腺低回声结节并钙化并不必然影响甲状腺机能，现有证据不足以证明付锐锋在投保前存在甲状腺机能亢进或低下；且普通人在缺乏医学知识的情况下能否由“双侧甲状腺低回声结节并钙化”联想到“甲状腺或甲状旁腺机能亢进或低下及其他内分泌系统疾病”不无疑问，太平人寿保险公司相应问询事项过于笼统，因此付锐锋对此问询不存在未如实告知情形。三、付锐锋未如实告知其曾做过超声波检查并发现异常是否足以影响太平人寿保险公司决定是否同意承保或者提高保险费率？该院认为，在太平福禄康瑞2018终身重大疾病保险电子投保单投保人及被保险人声明与授权第九条载明：“本人确认以上所做的各项声明和陈述、所提供的与投保申请有关文件均完全属实无误，所有声明、陈述及所提供的文件均可作为贵公司判断是否能够承保的依据并成为保险合同的一部分，若不属实，贵公司可以依法解除本合同，并对合同解除前发生的保险事故不承担保险责任。”由此可知，付锐锋未如实告知其曾做过超声波检查并发现异常可以作为太平人寿保险公司判断是否承保的依据，足以影响太平人寿保险公司决定是否同意承保或者提高保险费率。综上分析，根据保险法第十六条的规定，投保人因重大过失未履行如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。因此太平人寿保险公司有权解除与付锐锋签订的太平福禄康瑞2018终身重大疾病保险合同，不承担给付保险金的责任，但应当退还付锐锋已交保险费5915元。至于太平超e保2018医疗保险，付锐锋不存在未履行如实告知义务，太平人寿保险公司也无其他拒赔理由，因此太平人寿保险公司应按保险合同约定支付付锐锋恶性肿瘤医疗保险金11919.64元及恶性肿瘤住院津贴保险金2100元（300元/天×7天）。该院依照《中华人民共和国合同法》第六十条、《中华人民共和国保险法》第二条、第十六条、第十七条、《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第六条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条之规定，判决：一、由太平人寿保险公司于判决生效后七日内支付付锐锋恶性肿瘤医疗保险金11919.64元及恶性肿瘤住院津贴保险金2100元，计14019.64元；二、由太平人寿保险公司于判决生效后七日内退还付锐锋保险费5915元；三、驳回付锐锋其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费6760元，减半收取计3380元，由太平人寿保险公司负担130元，剩余3250元由付锐锋负担。二审中，当事人没有提交新证据。本院二审查明：付锐锋自认，其投保时系民生人寿保险股份有限公司江西分公司员工，从事内勤工作，其在大学就读专业为保险学专业。民生人寿保险股份有限公司江西分公司出具证明，证明付锐锋于2019年8月15日离职。宜春中科健康体检中心向付锐锋出具的体检报告第2页“总检结论”载明：“【双侧甲状腺低回声结节并钙化，建议定期复查】本次检查发现您双侧甲状腺低回声结节并钙化，目前性质待定，建议您进一步加做相关实验室检查尽快确诊，建议测心率、甲状腺激素测定、甲状腺彩超检查，查FT3、FT4、TSH，如果是第一次发现异常，应于3个月内复查，必要时进行甲状腺细胞病理学检查，以便及时采取相应治疗措施。密切观察。定期复查，如有不适请您及时专科就诊。”付锐锋曾于2019年3月26日向太平人寿保险公司投保太平福禄康瑞2018终身重大疾病保险，保险金额20万元，后于合同约定的犹豫期内退保。对一审法院查明的其他事实，本院予以确认。本院认为，关于付锐锋在投保时是否履行了如实告知义务的问题。太平人寿保险公司的电子投保单中健康告知询问事项第4条a款“在过去五年中，您是否曾接受下列检查并发现异常：X线、CT、MRI、心电图、病理、血液、尿液、超声波、内窥镜或其他检查？”中列举了检查项目，付锐锋所做甲状腺超声检查属于该询问项目中明确列举的“超声波”检验，不属于概括性条款内容，付锐锋主张该条款无效，本院不予采纳。询问事项表中未对“异常”作出定义，应当按照通常理解予以解释，宜春中科健康体检中心向付锐锋出具的体检报告中将检查结果分为7个等级，并对各个等级作出了说明，其中A级为正常，B级为“轻度异常”，D级为“有必要定期复查或咨询医生”，G级为“请及时治疗”，可以看出异常程度从B级至G级逐渐升高。此外，体检报告第2页“总检结论”中详细说明了甲状腺超声检查结果异常及建议。因此，无论根据体检中心对检查结果的分级还是总检结论及建议，一般人按照通常理解即可以判断出付锐锋在该次体检中的甲状腺超声检查结果异常。付锐锋未如实告知太平人寿保险公司相关检查结果，一审判决认定其未履行如实告知义务，认定事实正确。案涉保险合同系通过网络方式订立，太平人寿保险公司的询问表中每项内容均有是或否的选项，还要求对回答为是者作出详细说明，而如实告知义务及不履行该义务的后果属法律明确规定的事项，付锐锋上诉称太平人寿保险公司未有效询问，本院不予采纳。案涉合同条款或法律规定并未要求保险人必须要求被保险人进行体检，而保险人就保险标的或被保险人的有关情况提出询问是保险人的法定权利，太平人寿保险公司系正常行使权利，付锐锋上诉称太平人寿保险公司加重投保人义务、转嫁风险，本院不予采纳。付锐锋投保的重大疾病保险是人身保险，以人的寿命和身体为保险标的，被保险人的健康状况是保险人正确认定承保风险，决定是否承保和如何确定承保条件、保险费率的重要依据。如实告知是投保人的法定义务，太平人寿保险公司在询问表后以格式条款要求投保人对其陈述的真实性作出承诺，未加重投保人、被保险人的责任，付锐锋上诉称该条款无效，本院不予采纳。根据“投保人及被保险人声明与授权”的内容，亦可知太平人寿保险公司已明确表示询问表中所列举的询问事项是其是否同意承保的依据。因此，一审判决认定付锐锋未如实告知的事项足以影响太平人寿保险公司决定是否同意承保，太平人寿保险公司有权解除合同，认定事实和适用法律正确。关于付锐锋未履行如实告知义务系出于故意还是重大过失的问题。本院认为，付锐锋投保时系保险公司员工，且具有保险相关专业知识，对如实告知义务应当比一般投保人有更全面和清晰的认识，并对保险风险控制应注意的事项具有一定的了解。付锐锋于2019年3月、4月两次向太平人寿保险公司投保太平福禄康瑞2018终身重大疾病保险，此时距其2018年12月1日在宜春中科健康体检中心进行体检的时间并不久远，对于体检报告显示的甲状腺超声检查结果异常，不可能记忆不清。因此，付锐锋对太平人寿保险公司关于“在过去五年中，您是否曾接受下列检查并发现异常：X线、CT、MRI、心电图、病理、血液、尿液、超声波、内窥镜或其他检查？”的询问回答为否，可以认定付锐锋故意隐瞒超声波检查结果异常的事实。根据《中华人民共和国保险法》第十六条第四款“投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费”之规定，付锐锋故意不履行如实告知义务，太平人寿保险公司不承担太平福禄康瑞2018终身重大疾病保险的保险金赔偿责任。一审判决认定付锐锋系因重大过失未履行如实告知义务，虽有不当，但太平人寿保险公司对此未提出上诉，本院不予处理。综上所述，付锐锋的上诉请求不能成立，应予驳回。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费6550元，由上诉人付锐锋负担。本判决为终审判决。审判长  况柳根审判员  涂青达审判员  杨耀星二〇二〇年十一月九日法官助理徐斌书记员赖梦兰