河南省商丘市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）豫14民终5010号上诉人（原审被告）：中国平安人寿保险股份有限公司商丘中心支公司，住所地河南省商丘市神火大道东侧香君路南侧汇城国际广场，统一社会信用代码91411400676723049J。负责人：杨鹏，该公司总经理。委托诉讼代理人：刘梅芝，该公司法务。被上诉人（原审原告）：马莉莉，女，1989年6月11日出生，汉族，住河南省商丘市。委托诉讼代理人：王雯婷，河南福聚律师事务所律师。上诉人中国平安人寿保险股份有限公司商丘中心支公司（以下简称平安人寿公司）因与被上诉人马莉莉意外伤害保险合同纠纷一案，不服河南省商丘市梁园区人民法院（2020）豫1402民初4378号民事判决，向本院提起上诉。本院立案受理后，依法组成合议庭公开开庭审理了本案。上诉人平安人寿公司的委托诉讼代理人刘梅芝，被上诉人马莉莉的委托诉讼代理人王雯婷到庭参加诉讼。本案现已审理终结。平安人寿公司上诉请求：1.撤销河南省商丘市梁园区人民法院（2020）豫1402民初4378号民事判决第一项，改判平安人寿公司承担10000元意外伤害保险金或者发回重审，一二审案件受理费由马莉莉负担。事实及理由：1.平安人寿公司不是本案事故的侵权人，一审判决按人身损害赔偿标准计算马莉莉的保险金没有依据。2.根据双方签订的《平安附加无忧意外伤害》保险合同保险责任中关于意外伤残保险金的规定，被保险人因遭受意外伤害，并自事故发生之日起180日内造成本附加险合同所附“残疾程度与给付比例表”所列伤残程度之一者，按表中所列给付比例乘以基本保险金额给付“意外伤残保险金”。3.马莉莉在电子申请确认书中，确认双方签订的《人身保险投保书（电子版）》中的内容属实，并亲笔书写“本人已阅读保险条款、产品说明书和投保提示书，了解本产品的特点和保单利益的不确定性”。人身保险（个险渠道）投保提示书中马莉莉再次确认：平安人寿公司及其代理人已提供本人所投保产品条款，对条款进行了说明尤其是对免除保险人责任条款、合同解除条款进行了明确说明，本人对所投保产品条款及产品说明书已认真阅读并理解。平安人寿公司对合同条款尽到了明确提示说明义务，一审判决认定免责条款对马莉莉不发生法律效力错误。马莉莉辩称，1.平安人寿公司没有证据证明已将案涉保险条款免责部分向马莉莉尽到了明确告知说明义务。2.残疾赔偿表责任划分最低级别为七级，与我国的伤残等级标准划分不符，明显不公平，属于霸王条款。3.投保人投保时按照100000元的全额投保，赔偿时按合同约定比例进行赔偿，不符合合同约定精神。综上所述，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，请求二审法院驳回上诉，维持原判。马莉莉在一审中的诉讼请求：1.判令平安人寿公司赔偿马莉莉保险金110000元；2.诉讼费由平安人寿公司承担。一审法院查明：2019年10月19日，马莉莉在商丘市××区蓝鲸蹦床主题公园娱乐时发生意外，后被送至商丘市××人民医院、××市中心医院住院治疗，经诊断：胸椎骨折（胸12椎体骨折伴神经损伤），住院共计76天，花费医疗费45110.1元。2011年12月7日，马莉莉在平安人寿公司处投保了一份平安智胜人生终身寿险（万能型），并附加平安无忧意外伤害医疗保险（B）合同，保险期间：本附加险合同的保险期间为1年，每一保险期间届满之前，若我们未收到您不再继续投保的书面通知，则视作您申请续保。合同约定：无忧意外100000元，无忧医疗B10000元。2020年4月16日经马莉莉申请，商丘市睢阳区人民法院委托商丘木兰法医临床司法鉴定所作出商丘木兰司鉴所〔2020〕临鉴字第21号司法鉴定意见书，马莉莉的伤情构成九级伤残，需二次手术费及药费7000元，护理期限90日。后根据平安人寿公司的申请，该院委托商丘商都法医临床司法鉴定所对马莉莉的伤残程度进行司法鉴定，2020年9月1日该所出具了商都司鉴所〔2020〕临鉴字第625号司法鉴定意见书，鉴定意见为：被鉴定人马莉莉因外伤致胸椎压缩性骨折，行胸12椎体骨折切开复位椎管减压植骨融合内固定术，构成十级伤残；需在适当时机行内固定物取出术，约需人民币6000元，护理期限二个月。后双方就赔偿数额协商未果，提起本案诉讼。另查明：2019年度河南省城镇居民人均可支配收入34200.97元/年，居民服务、修理和其他服务业为46858元/年。一审法院认为，合同是平等主体的自然人、法人、其他组织之间设立、变更、终止民事权利义务关系的协议。依法成立的合同对当事人具有约束力。马莉莉在平安人寿公司投保了人寿意外伤害险，马莉莉与平安人寿公司形成人身保险合同关系，属有效合同。关于平安人寿公司对免责条款是否尽到明确说明义务。《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定：“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”因马莉莉购买保险时，是通过平安人寿公司业务员马涛购买，平安人寿公司向该院提交的证据不足以证明其业务员马涛向马莉莉尽到了提示义务，故平安人寿公司辩称在马莉莉投保时，其已经尽到完整合理的告知义务，证据不足，免责条款对马莉莉不发生法律效力。平安人寿公司辩称胸椎骨折不在合同约定的伤残等级范围内，不应承担保险责任，因合同免责条款对马莉莉不发生效力，对该辩称，不予采信。马莉莉的损失为：1.医疗费45110.1元；2.住院伙食补助费50元/天×76天＝3800元；3.营养费20元/天×76天＝1520元；4.护理费46858元/年÷365天×136(76+出院后60天)天＝17459.42元；5.误工费根据马莉莉的伤情酌情支持出院后2个月46858元/年÷365天×136天＝17459.42元；6.伤残赔偿金34200.97元/年×20年×10%＝68401.94元；7.精神抚慰金酌情支持4000元；8.交通费76天×20元/天=1520元；9.后续治疗费6000元。本案中,马莉莉在平安人寿公司处购买保险,且马莉莉自认平安人寿公司已经将无忧医疗赔付完毕，依据保险合同的约定,平安人寿公司依法应向马莉莉赔偿：无忧意外34200.97元/年×20年×10%＝68401.94元。综上所述，马莉莉要求平安人寿公司赔偿各项损失68401.94元的诉讼请求，事实清楚，证据充分，理由正当，予以支持。但超出的部分没有法律依据，不予支持。依照《中华人民共和国保险法》第五条、第十条、第十七条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第一百五十七条、第一百六十条之规定，判决：一、平安人寿公司赔偿马莉莉无忧医疗、无忧意外共计68401.94元，于判决生效后十日内付清；二、驳回马莉莉的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1250元，由平安人寿公司承担。本院二审期间，双方当事人均未提交新的证据材料。本院经审理查明的事实与一审判决认定事实相同。本院认为，马莉莉在平安人寿公司投保了人寿意外伤害险，双方形成人身保险合同关系，保险合同合法有效。《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定：“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”本案中，平安人寿公司提交的人身保险投保书、平安人寿公司电子投保申请确认书及人身保险（人险渠道）投保提示书虽有马莉莉签字，但上述材料均未显示人身保险伤残程度与保险金给付比例的内容，保险金给付比例系保险合同的格式条款，平安人寿公司未提交有效证据证明已就该条款尽到了提示说明义务。同时，本案保险合同投保时间为2011年12月7月，中国保险监督管理委员会于2013年6月4日发出保监发〔2013〕46号《关于人身保险伤残程度与保险金给付比例有关事项的通知》，对于案涉保险金给付比例的约定已废除，平安人寿公司未提交有效证据证明其已就新的保险金给付方式向马莉莉进行说明，其主张按新的保险金给付方式给付保险金，于法无据，不予支持，一审判决对保险金的计算方式并无不当。综上所述，平安人寿公司的上诉理由不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，证据充分，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费2500元，由上诉人中国平安人寿保险股份有限公司商丘中心支公司负担。本判决为终审判决。审判长  闫文超审判员  王颖萍审判员  许长峰二〇二〇年十一月二十五日书记员  李洋洋