湖南省衡阳市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）湘04民终2222号上诉人（原审被告）：太平财产保险有限公司衡阳中心支公司，住所地：衡阳市高新区祝融路沐林美郡****。负责人：刘华，总经理。委托诉讼代理人：杨世铭，男，1995年5月19日出生，汉族，湖南省衡山县人，住湖南省衡山县。被上诉人（原审原告）：周圣东，男，1952年3月12日出生，汉族，湖南省常宁市人，住湖南省常宁市。委托诉讼代理人：单志林，湖南纲维（衡阳）律师事务所律师。原审被告：苏艳，女，1989年6月4日出生，汉族，湖南省衡南县人，住湖南省衡南县。原审被告：何际喜，男，1967年1月1日出生，汉族，湖南省衡南县人，住湖南省衡南县。上诉人太平财产保险有限公司衡阳中心支公司（以下简称：太平保险衡阳支公司）因与被上诉人周圣东、原审被告苏艳、何际喜机动车交通事故责任纠纷一案，不服湖南省衡南县人民法院（2020）湘0422民初321号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年10月9日立案受理后，依法组成合议庭，经过调查、阅卷、询问当事人，经合议庭决定不开庭审理了本案。本案现已审理终结。太平保险衡阳支公司上诉请求：１、请求将湖南省衡南县人民法院（2020）湘0422民初321号民事判决第1项医疗费改判为太平保险衡阳支公司只承担11152.294元；2、请求将湖南省衡南县人民法院（2020）湘0422民初321号民事判决第2项误工费改判为太平保险衡阳支公司不承担或降低赔偿标准。并由周圣东承担本案诉讼费用。事实和理由：1、周圣东在南华大学附属第二医院住院发票原件写明已经在医保报销22073.09元，按照损失补偿原则，应予扣除。２、根据《中华人民共和国保险法》的相关规定，保险事故发生后，保险人参照国务院卫生主管部门组织制定的《道路交通事故受伤人员临床诊疗指南》和《国家基本医疗保险》核定当地医疗费用的赔偿金额，医药费按总金额15-20%扣减非医保部分。3、实际赔付金额为：（74382.72元-22073.09元）×80%－（29338.68元+1356.73元）=11152.294元，一审判决多计算32485.016元，非医保部分（74382.72元-22073.09元）×20%=10461.926元应由苏艳承担。二、一审法院关于误工费3689.6元计算错误，应予纠正。该款应由何际喜的交强险保险公司在无责死亡伤残赔偿限额11000元内赔偿。周圣东书面答辩称：１、周圣东医保核减部分系其自身投保所享有的权利，并不因此当然减轻太平保险衡阳支公司应承担的责任；2、保险合同系保险公司与投保人签订的合同，故其合同条款中扣减非医保部分的约定不能适用于周圣东。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持；上诉人的上诉没有事实及证据证明，缺乏法律依据，请求驳回其上诉请求，维持原判。苏艳辩称：对于太平保险衡阳支公司的上诉没有异议，但对于太平保险衡阳支公司所称扣减非医保部分，在购买保险时没有告知。何际喜辩称：何际喜对于本案事故没有任何过错，他和他的保险公司在本案中不应承担任何责任。周圣东向一审法院提出诉讼请求：1、判令苏艳、何际喜、太平保险衡阳支公司赔偿周圣东各项损失82319.23元；2、判令太平保险衡阳支公司在保险责任范围内直接向周圣东承担赔偿责任，并请求精神抚慰金在交强险限额内优先赔偿；3、本案诉讼费由苏艳、何际喜、太平保险衡阳支公司承担。在诉讼过程中，周圣东将第一项诉讼请求变更为：请求判令苏艳、何际喜、太平保险衡阳支公司赔偿周圣东各项损失费81928.23元。一审法院认定事实：2019年5月24日，苏艳驾驶湘ＤＰ××**小型轿车由衡阳市方向往常宁市方向行驶，至9时50分许，行驶至衡南县××道××米地段会车时占道行驶，与对向行驶徐秋柏驾驶的搭乘余治娥、余本生、周圣东、邓妍、凌小荣的湘ＤＧ××**小型专用客车发生刮撞，其后又与对向行驶何际喜驾驶的搭乘周祥发、郑贤花的湘Ｄ9××**小型轿车发生碰撞，造成车上乘坐人员不同程度受伤及三车不同程度受损的交通事故。经衡南县公安局交警大队出具的道路交通事故认定书（第43042220190000158号）认定：驾驶人苏艳承担全部责任。驾驶人徐秋柏、何际喜不承担责任，乘车人余治娥、余本生、周圣东、邓妍、凌小荣、周祥发、郑贤花无责任。周圣东受伤后，于当天被送往南华大学附属第二医院治疗至2019年6月15日出院，住院22天。出院诊断：1、右侧小脑半球脑出血；2、脑动脉硬化，右侧大脑后动脉Ｐ1段闭塞，右侧颈内动脉起始部局限性狭窄；3、肺部炎症，右侧胸腔少量积液；4、胸主动脉夹层术后；5、高血压病，3级很高危组；6、脑出血后遗症期；7、胆总管胰腺段结石伴胆道梗阻，胆囊多发结石；8、双肾囊肿，左肾萎缩；9、胸腰椎退行性变，腰4椎体压缩性骨折，腰5双侧椎弓峡部裂；10、左肘部皮肤擦伤；11、双下肢动脉硬化并多处细小斑块形成；双侧颈动脉多发斑块形成。出院医嘱：1、注意休息，加强营养，继续康复训练；2、注意监测血压，如血压控制欠佳，胸闷、胸痛等不适，及时心内科就诊；3、患者胆总管胰腺段结石伴胆道梗阻，胆囊多发结石，定期复查肝功能、上腹ＣＴ、肝胆外科就诊；4、患者转院过程中合并腰椎损伤病史，建议完善ＭＲＩ检查，明确病情，脊柱外科随诊；5、一月后复查头颅ＣＴ检查，明确颅内情况，如有不适。我科随诊。此期间，周圣东因治疗产生住院费58777.35元，产生门诊费512.73元。2019年6月15日，周圣东被送往常宁市中医医院住院治疗至2019年8月6日出院，住院51天。出院诊断：1、Ｌ4压缩性骨折（陈旧性）；2、脑出血后遗症期；3、脑动脉硬化；4、肺部炎症，右侧胸腔少量积液；5、高血压，3级高危组，胆囊多发结石并胆总管梗阻；6、双肾囊肿并左肾萎缩；7、Ｌ5椎弓峡部裂；8、左肘部皮肤擦伤；9、双下肢动脉硬化并多发斑块形成；10、主动脉夹层术后。此期间，周圣东因治疗产生住院费15092.64元。2019年9月24日衡阳市宜诚司法鉴定所出具的司法鉴定意见书（衡宜诚司鉴所【2019】临鉴字第730号）鉴定意见为：周圣东的损伤程度属轻伤二级，不构成伤残；误工期150天，护理期60天，营养期60天；伤者出院后需继续康复治疗，其费用需人民币2000元左右或以实际发生费用为准。为此花鉴定费600元。经太平保险衡阳支公司申请，该院委托南华大学司法鉴定中心对周圣东的损伤参与度、医疗费合理性、医疗时效进行司法鉴定，该鉴定中心于2020年5月25日作出《司法鉴定意见书》，鉴定意见为：1、损伤参与度：周圣东的“腰4椎体压缩性骨折”符合本次车祸所致；周圣东的“右侧小脑半球脑出血”属本身原发疾病。2、医疗费合理性：①本中心建议本次车祸与自身疾病“右侧小脑半球脑出血”参与构成周圣东在南华大学附属第二医院住院费用的关联度为同等作用。②周圣东在常宁市中医医院住院医疗费用中“非本次车祸伤诊疗项目”费用计1356.73元。3、医疗时效：周圣东因“腰4椎体压缩性骨折”（二次）住院，其住院时间符合ＧＡ／Ｔ1008-2013《道路交通事故受伤人员治疗终结时间》相关规定。另查明，苏艳驾驶的湘ＤＰ××**小型轿车登记车主为苏艳。苏艳为该车在太平保险衡阳支公司投保了交强险和限额为100万元的机动车第三者责任险及不计免赔率险。本次交通事故发生在保险期限内。又查明，周圣东一直在其本村从事公共卫生及基本医疗服务工作，每年享受补助9000元，自本次交通事故受伤后未能从事该工作，也未再享受补助。再查明，太平保险衡阳支公司为周圣东治伤垫付了医疗费9900元。一审法院认为，公民的身体健康权应受到法律保护。投保了交强险和商业三者险的机动车发生交通事故造成损害，当事人同时起诉侵权人和保险公司的，先由承保交强险的保险公司在责任限额内予以赔偿；不足部分，由承保商业三者险的保险公司根据保险合同予以赔偿；仍有不足的，依照道路交通安全法和侵权责任法的相关规定由侵权人予以赔偿。对周圣东主张的各项损失认定如下：1、医疗费：周圣东治疗共产生医疗费74382.72元。根据南华大学司法鉴定中心司法鉴定意见书周圣东在第一次住院产生的医疗费的50%即29388.68元（58777.35×50%）及其在第二次住院期间的非本次车祸伤诊疗项目费用1356.73元不应由苏艳、何际喜、太平保险衡阳支公司承担。综上，苏艳、何际喜、太平保险衡阳支公司应承担本案医疗费为43637.31元（74382.72－29388.68－1356.73）；2、误工费3698.6元（9000元／年÷365天／年×150天）；3、周圣东主张护理费10020元，未超过有关规定，应予采纳；4、住院伙食补助费7300元（73天×100元／天）；5、营养费3000元（60天×50元／天）；6、后期治疗费2000元；7、交通费酌情认定800元；8、鉴定费600元；合计71055.91元。该损失属交强险项下医疗费为55937.31元，属交强险伤残赔偿限额内的损失为14518.6元。根据本案事实，本次事故发生了两次碰撞，苏艳驾驶的车辆与周圣东乘坐的车辆发生刮撞之后再与何际喜驾驶的车辆发生碰撞，何际喜驾驶的车辆与周圣东乘坐的车辆没有发生任何接触。交通事故认定书认定苏艳承担本次事故全部责任，何际喜不负此次事故责任。周圣东受伤是因苏艳的过错行为所造成，与何际喜及其所驾驶的车辆无关，故周圣东的损失应由苏艳负全部赔偿责任，何际喜不承担本案赔偿责任。苏艳驾驶的湘ＤＰ××**小型轿车在太平保险衡阳支公司投保了交强险和保额为100万元的商业三者险及不计免赔率险，事故发生在保险期内，故周圣东的损失应由太平保险衡阳支公司首先在交强险责任限额内承担赔偿责任。超过交强险限额的损失，由太平保险衡阳支公司依照保险合同在商业三者险限额内承担赔偿责任。此次交通事故除造成周圣东受伤外，还造成了余治娥、余本生、邓妍、凌小荣等人受伤。受害人余治娥、余本生已起诉。余治娥在诉讼过程中死亡，该院依法通知其继承人作为原告参加诉讼，其继承人已参与诉讼活动。邓妍、凌小荣起诉后，分别与苏艳、太平保险公司衡阳支公司协商并达成赔偿协议，法院已裁定准予其撤回起诉。余治娥因本次交通事故受伤造成的各项损失属于交强险医疗费赔偿限额项下的损失为68809.16元，属于交强险伤残赔偿限额项下的损失为75298元。余本生的损失属于交强险医疗费用赔偿限额项下的损失为41153.74元，属于交强险伤残赔偿限额项下的损失为63064.09元。太平保险衡阳支公司应在交强险医疗费限额项下赔偿周圣东医疗费3371.75元[10000÷（68809.16＋55937.31＋41153.74）×55937.31]，应在交强险伤残赔偿限额项下赔偿周圣东各项损失10446.4元[110000÷（75298＋63064.09＋14518.6）×14518.6]，该二项合计13818.15元。不足部分57237.76元（71055.91元－13818.15元），由太平保险衡阳支公司在商业三者险责任限额内予以赔偿。太平保险衡阳支公司已垫付周圣东医疗费9900元，应从其应赔偿给周圣东的损失费中扣除。综上，对周圣东要求被告赔偿各项损失81928.23元，应予部分支持。根据《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第四十八条，《中华人民共和国道路交通安全法》第七十六条，《中华人民共和国保险法》第六十五条，《最高人民法院关于审理道路交通事故损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十六条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条之规定，判决如下：一、太平财产保险有限公司衡阳中心支公司在交强险责任限额内赔偿周圣东各项损失13818.15元，在商业三者险责任限额内赔偿周圣东各项损失57237.76元，合计71055.91元，扣除太平财产保险有限公司衡阳中心支公司已垫付周圣东医疗费9900元，两抵后，太平财产保险有限公司衡阳中心支公司赔偿周圣东各项损失费61155.91元，限在本判决生效后十日内付清；二、驳回周圣东的其他诉讼请求。如果未按判决书指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费1848元，减半收取924元，由周圣东负担260元，由苏艳负担664元。在本院二审期间，太平保险衡阳支公司提供了两份证据：证据１、交强险/商业险保单抄件；证据２、交强险/商业险电子保单，该两份证据拟共同证明苏艳在太平保险衡阳支公司投保的交强险及商业险中，商业险保单特别约定第７点及交强险保单特别约定写明医药费需按《交通事故人员创伤临床诊疗治疗》和《国家基本医疗保险标准》核定。苏艳对该证据的真实性和证明目的无异议，但对第7点及交强险保单特别约定写明医药费需按照《交通事故人员创伤临床诊疗治疗》和《国家基本医疗保险标准》核定的情况不了解。何际喜对该证据没有异议。本院经审查认为，该两份证据来源合法，客观真实，但不能达到其证明目的，故不予采信。本院对一审认定的事实予以确认。本院认为，本案二审争议的焦点为：１、周圣东医保已经报销的医疗费用部分太平保险衡阳支公司应否承担？２、周圣东非医保部分是否应按比例扣减？３、周圣东的误工费是否计算错误，是否应由何际喜投保的保险公司承担。针对上述争议焦点，本院作如下阐述：一、关于医保已经报销的医疗费用部分太平保险衡阳支公司应否承担的问题。医保是为了补偿劳动者因疾病风险造成的经济损失而建立的社会保险制度，通过用人单位和个人缴费建立医疗保险基金，参保人员患病就诊发生医疗费用后由医疗保险机构对其给予一定的经济补偿。由此可见，医保是国家对劳动者的保障制度，与侵权人的侵权责任是两回事。不能因为劳动者购买了医保而减轻侵权人的责任，故太平保险衡阳支公司主张其不承担周圣东医保已经报销的医疗费用部分的上诉理由不能成立，本院不予支持。二、关于非医保部分是否应按比例扣减的问题。国家基本医疗保险是为补偿劳动者因疾病风险造成的经济损失而建立的一项具有福利性的社会保险制度，性质上与商业三者险不同。如果保险公司按照商业性质收取高额保费，却按照国家基本医疗保险的标准进行理赔，明显减轻其理赔责任，限制了投保人的权利，违背了合同权利义务对等的原则。故太平保险衡阳支公司主张周圣东医保已经报销的医疗费用部分太平保险衡阳支公司不应承担的理由不能成立，本院不予支持。太平保险衡阳支公司的交强险及商业第三者责任保险保单特别约定第７条虽然有保险公司对非医保用药部分不予理赔的约定。但是，“非医保不赔”条款与《中华人民共和国合同法》、《中华人民共和国保险法》的规定相违背。“非医保不赔”作为一项格式条款，根据《中华人民共和国合同法》第四十条之规定，格式条款具有本法第五十二条和第五十三条规定情形的，或者提供格式条款一方免除其责任、加重对方责任、排除对方主要权利的，该条款无效。《中华人民共和国保险法》第十九条亦作了相同的规定。同时，受害人因交通事故受伤进行治疗，用药的种类和剂量已不属于其控制的范围，且从保护受害人人身健康权的角度出发，保险公司也不应通过所谓的合同约定对用药范围予以限制。故太平保险衡阳支公司提出的医疗费应扣除非医保用药的意见于法无据，亦不予支持。三、关于周圣东误工费的计算是否应由何际喜投保的保险公司在无责死亡伤残赔偿限额11000元内赔偿的问题。本案交通事故系苏艳驾驶车辆与周圣东乘坐的车辆相撞后，又撞上何际喜驾驶的车辆。周圣东受伤是苏艳驾驶的车辆与其乘坐的车辆相撞所致。何际喜驾驶的车辆与周圣东乘坐的车辆并未发生任何接触。何际喜在本案交通事故中无任何责任，太平保险衡阳支公司提出要由何际喜投保的保险公司在无责死亡伤残赔偿限额赔偿周圣东的误工费的上诉理由没有依据，亦不予支持。综上所述，太平保险衡阳支公司的上诉请求均不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十九条第一款、第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费1848元，由上诉人太平财产保险有限公司衡阳中心支公司负担。本判决为终审判决。审判长  罗润成审判员  滕小松审判员  王海华二〇二〇年十一月二十三日法官助理周隽斓书记员张蕾