四川省成都市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2019）川01民终12760号 上诉人（原审原告）：杨明珍，女，1939年4月24日出生，汉族，住四川省攀枝花市**。 委托诉讼代理人：刘禄荣，男，1936年7月13日出生，汉族，住四川省攀枝花市**。系杨明珍的丈夫。 被上诉人（原审被告）：成都军区八一骨科医院，住所地四川省成都市青羊区武都路**。 法定代表人：马云，院长。 委托诉讼代理人：张喻，女，住四川省成都市青羊区。 委托诉讼代理人：米仁金，四川天与律师事务所律师。 上诉人杨明珍因与被上诉人成都军区八一骨科医院（简称八一骨科医院）医疗损害责任纠纷一案，不服成都市青羊区人民法院（2018）川0105民初1986号民事判决，向本院提起上诉。本院立案受理后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。 杨明珍上诉请求：1．八一骨科医院赔偿杨明珍伤残费共计20万元；2.八一骨科医院赔偿杨明珍住院费、伙食费、住院护理费、住宿费、精神补偿费等共计15万元；3.一审、二审诉讼费及鉴定费由被上诉人承担。事实和理由：一、二审应委托中华医学会进行重新鉴定。1.一审由四川西南司法鉴定中心出具的《司法鉴定意见书》中5名鉴定人员不是西南司法鉴定中心注册成员，鉴定程序违法；2.自杨明珍入院经CT显示其病情为左侧股骨粗隆间粉碎性中断，但主治医生诊断其为左股骨转子间粉碎性骨折，此时已没有“粗隆骨折”字样，属于诊断失误，杨明珍高龄且患有Ⅱ型糖尿病，在此种情况下八一骨科医院应保守治疗，但其误导病人家属在人工骨头置换术自愿书上签字，并且全换粉碎性骨折部分，破坏好关节，粗隆骨被钢丝捆扎留在体内且扭头露出刺肉让病人更加痛苦。杨明珍家属尽管在手术同意书、术前与患者谈话笔录、股骨头置换志愿书上签字，但是医生向家属告知的内容与实际诊断不符，家属系受到欺骗才选择了关节置换。二、八一骨科医院在控糖及深静脉血栓问题上存在严重失职，在杨明珍空腹血糖为15.5的情况下医生拒绝为杨明珍打胰岛素导致其左下肢深静脉血栓阻塞，加重了杨明珍的伤残程度，八一骨科医院的不当治疗行为使杨明珍病情更为严重，生活不能自理，康复无望，医院篡改了空腹血糖值，还伪造了病历。 八一骨科医院辩称，1.一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应驳回上诉人的上诉请求；2.一审审理过程中已经鉴定且鉴定程序合法，不应再次进行鉴定。 杨明珍向一审法院起诉请求：1.八一骨科医院赔偿杨明珍护理费20万元；2.八一骨科医院赔偿杨明珍医疗费15万元。庭审中，杨明珍明确损失，主张护理费24万元、医疗费6万元、伤残补助费5万元。 一审法院认定事实：杨明珍因摔伤致左髋部肿胀、畸形伴功能障碍4+天，于2017年4月5日至八一骨科医院住院治疗。入院诊断为骨折病（气滞血瘀证）；左股骨转子间粉碎性骨折、左髋部软组织挫伤、糖尿病、高血压病、低蛋白血症、左肾结石、肝囊肿、陈旧性脑梗塞、骨质疏松、左侧臀大肌脂肪瘤。 2017年4月9日，杨明珍、刘禄荣签署人工股骨头置换手术志愿书，载明八一骨科医院拟实施的医疗方案为：左侧人工股骨头置换术（骨水泥粗隆柄半髋）＋关节囊修补术，转子间骨折切开复位内固定术，骨移植术；拟实施医疗方案目的及预期效果为置换人工股骨头，恢复关节功能。并载明“实施本医疗方案可能发生的医疗意外及并发症包括但不限于：（6）术中脂肪栓塞；术后双下肢不等长、下肢静脉血栓、髋或大腿疼痛……（10）术后髋关节功能恢复欠佳。”等十三项风险及注意事项，刘禄荣在下方签字“明白上述十三条”。 2017年4月10日，八一骨科医院对杨明珍进行左侧人工股骨头置换术，转子间骨折切开复位内固定术，关节囊修补术。术后预防伤口感染、伤口西医换药，指导患肢功能锻炼，肌注低分子量肝素钙，下肢气压治疗预防深静脉血栓对症处理。2017年4月21日出院，出院情况为下肢肿胀加重，复查血管彩超提示：左下肢动脉硬化。左侧股静脉、股深静脉近端。股浅静脉、腘静脉未见明显血流信号，考虑血栓形成，目前患者小腿肿胀明显，左踝关节，左膝、左髋关节被动活动可，腓肠肌挤压试验阴性。出院医嘱：转成都市第三人民医院（以下简称成都三医院）血管外科继续治疗。杨明珍共垫付医疗费62348.16元。 2017年4月21日，杨明珍至成都三医院住院治疗，入院诊断为左下肢深静脉血栓形成、左侧股骨粗隆间骨折术后、高血压1级中危、2型糖尿病、肝囊肿、陈旧性脑梗塞、左肾结石、骨质疏松。后在局麻下行腔静脉滤网植入术＋左下肢静脉造影＋左下肢静脉置管溶栓术。出院诊断为左下肢深静脉血栓形成、左侧股骨粗隆间骨折术后、高血压1级中危、2型糖尿病、肝囊肿、陈旧性脑梗塞、左肾结石、骨质疏松。出院医嘱：长期用药：华法林钠片、米格列醇片、盐酸罗格列酮、苯磺酸氨氯地平片等。杨明珍共垫付医疗费45472.14元。 在一审法院审理过程中，杨明珍申请对八一骨科医院对杨明珍的医疗行为是否存在过错及因果关系、参与度（1.八一骨科医院对杨明珍采取半环是否恰当；2.拒绝请求用胰岛素控糖尿病与下肢深静脉血栓形成有无过错与因果关系；根据人体损伤程度标准下的伤残等级）进行鉴定，一审法院依法委托四川西南司法鉴定中心进行鉴定。2019年1月16日，四川西南司法鉴定中心作出《司法鉴定意见书》，结论为：1.八一骨科医院对杨明珍的诊疗行为存在过错；根据患者病情采取人工股骨头置换（半环）未违反诊疗常规；糖尿病以及血糖控制情况与深静脉血栓的发生的因果关系不确切。2.杨明珍左髋关节置换术后的伤残等级评定为九级。杨明珍支付鉴定费11000元。 一审法院另查明，1.杨明珍治疗费用部分已由医疗保险报销；2.杨明珍共支付725元购买轮椅、助行器等辅助器具。 一审法院认定上述事实采信的证据：门诊及住院病历、出院病情诊断证明书、医疗费票据、司法鉴定意见书、鉴定费发票、四川省医疗保险异地就医出院结算表、收据及当事人陈述等。 一审法院认为，杨明珍因上述鉴定意见书对八一骨科的诊疗与杨明珍病情现状是否存在因果关系及原因力大小、患者伤残程度、护理期、休息期、营养期及其他专门性问题未作鉴定意见，主张鉴定机构得出杨明珍九级伤残的鉴定不合规，且认为八一骨科医院伪造病历、篡改血糖记录，上述鉴定不成立。一审法院认为，一审法院依法委托鉴定机构作出鉴定意见书，鉴定人员对鉴定事项具有相应资质、鉴定程序合法，不存在需重新鉴定的法定情形。杨明珍诉称八一骨科医院伪造病历、篡改数据并无相关证据予以佐证，故一审法院对其主张不予采纳，并对上述鉴定意见予以确认。 关于八一骨科是否应当承担医疗损害责任。一审法院认为，根据《中华人民共和国侵权责任法》的相关规定，医疗机构在为患者进行诊疗行为时，造成患者损害的，应当承担相应的赔偿责任。而承担损害赔偿责任需同时满足以下条件：医疗机构的诊疗行为存在过错、患者存在损害后果、医疗机构的过错与患者的损害后果之间存在因果关系。本案中，根据鉴定意见，八一骨科医院在杨明珍血糖控制不好的情况下，未见医方采取进一步措施（如请内分泌科会诊、调整用药等）控制血糖，系诊疗行为存在过错。但杨明珍的糖尿病及血糖控制情况与深静脉血栓发生的因果关系不确切，且现有证据无法证明上述过错诊疗行为与杨明珍深静脉血栓的发生有因果关系。故对于杨明珍深静脉血栓的损害后果，八一骨科医院不承担损害赔偿责任。另，因八一骨科医院根据患者病情采取人工股骨头置换（半环）未违反诊疗常规，其该项诊疗行为不存在过错，故对于杨明珍主张因人工股骨头置换（半环）而造成的损害后果八一骨科医院不承担相应责任。综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第一百四十二条之规定，一审判决：驳回杨明珍的诉讼请求。案件受理费2150元，由杨明珍承担。 二审中，杨明珍提交西南司法鉴定中心打印名录一份，拟证明本案鉴定意见书中鉴定人员未在该名录中，故一审鉴定程序违法。八一骨科医院对该证据的真实性、合法性不予认可。本院认为，鉴定意见书附有鉴定医师的职业证号以及加盖西南司法鉴定中心印章的所属职业机构复印件，杨明珍提交的打印名录来源不明，尚不足以证实其主张，本院对该证据不予采信。杨明珍还提交在八一骨科医院的全部病历资料一套，八一骨科医院对病历资料真实性无异议，但认为在一审中已由医院提交鉴定，因双方均认可杨明珍的病历资料在一审中已经由八一骨科医院提交，不属于二审新证据，本院将根据一审中当事人发表的质证意见予以审查。 二审审理查明的事实与一审审理查明的事实一致，本院对一审审理查明的事实予以确认。 本院认为，一、关于八一骨科医院是否伪造病历的问题。根据一审法院2018年5月29日鉴定笔录，八一骨科医院提交了杨明珍的病历资料一套，杨明珍同意作为检材，且二审中杨明珍亦认可其二审提交的病历资料已由八一骨科医院在一审中提交。而对杨明珍所提实际测量血糖值与病历资料记载不一致的主张，因其未提交证据予以证实，应当承担举证不能的法律后果。因此，杨明珍有关八一骨科医院伪造病历的上诉意见，因缺乏事实依据，本院不予采纳。二、关于本案是否重新鉴定的问题。根据一审中杨明珍的数次就鉴定申请的补充意见和相关说明，结合双方协商一致向四川西南司法鉴定中心委托鉴定事项，对杨明珍所提采用关节置换方式以及血糖控制情况与深静脉血栓形成的因果关系，鉴定意见书已进行分析并作出明确鉴定意见。对杨明珍一、二审所提血糖控制不好系医院失职的问题，鉴定意见书已经认定八一骨科医院因未采取进一步措施存在过错，但同时认定与深静脉血栓发生的因果关系不确切。《最高人民法院》第四十条规定：“当事人申请重新鉴定，存在下列情形之一的，人民法院应当准许：（一）鉴定人不具备相应资格的；（二）鉴定程序严重违法的；（三）鉴定意见明显依据不足的；（四）鉴定意见不能作为证据使用的其他情形。”因杨明珍未提交证据证明鉴定意见书存在前述应当重新鉴定的法定情形，故对其二审中有关重新鉴定的申请，本院不予准许。依据现有证据，尚足以证明杨明珍所受损害与八一骨科医院的诊疗行为存在因果关系，故一审法院驳回其诉讼请求并无不当，二审予以维持。 综上所述，杨明珍的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费2150元，由杨明珍负担。 本判决为终审判决。 审判长  付冬琦 审判员  陈丽华 审判员  孙 睿 二〇二〇年十一月十九日 书记员  李**飞