广东省深圳市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）粤03民终20227号上诉人（原审原告）：夏引兰，女，1965年7月18日出生，汉族，身份证住址湖北省汉川市。上诉人（原审原告）：史少猛，男，1990年12月10日出生，汉族，身份证住址湖北省汉川市。上诉人（原审原告）：史吁杰，女，1987年3月15日出生，汉族，身份证住址湖北省宜城市。上诉人（原审原告）：史吁龙，女，1988年11月21日出生，汉族，身份证住址湖北省汉川市。上诉人共同委托诉讼代理人：佟长辉，北京市盈科（深圳）律师事务所律师。上诉人共同委托诉讼代理人：周晶，北京市盈科（深圳）律师事务所实习律师。被上诉人（原审被告）：深圳市人民医院，住所地广东省深圳市罗湖区。法定代表人：邱晨，院长。委托诉讼代理人：梁颖妍，女，身份证住址广东省深圳市福田区，系医院法务。被上诉人（原审被告）：深圳市人民医院龙华分院，住所地广东省深圳市龙华区。法定代表人：邱晨。委托诉讼代理人：梁颖妍，女，身份证住址广东省深圳市福田区，系医院法务。委托诉讼代理人：李富康，男，身份证住址广东省深圳市罗湖区。上诉人夏引兰、史少猛、史吁杰、史吁龙因与被上诉人深圳市人民医院（以下简称人民医院）、深圳市人民医院龙华分院（以下简称龙华分院）医疗损害责任纠纷一案，不服广东省深圳市罗湖区人民法院（2019）粤0303民初23054号民事判决，向本院提出上诉。本院于2020年8月11日立案后，依法组成合议庭对本案进行了审理。本案现已审理终结。上诉人夏引兰、史少猛、史吁杰、史吁龙上诉请求：1.依法撤销（2019）粤0303民初23054号民事判决，依法改判。2.依法改判各项合计后按20%责任比例计算为287980元。具体诉求项目——⑴死亡赔偿金1150880元；⑵丧葬费86233元；⑶精神损害抚慰金150000.00元；⑷医疗费18446.77元；⑸误工费945.02元；⑹护理费300元；⑺交通费60元；⑻住宿费450元；⑼伙食补助费100元；⑽营养费40元；⑾处理丧葬事宜费用32445.78元。3.判决被上诉人承担一审、二审诉讼费与医疗损害司法鉴定费。事实和理由：一、上诉人在南天司法鉴定所听证会上系统阐述的理由（此处的医方特指“龙华分院”）。（一）医方在应用阿替普酶对史某静脉溶栓过程中，违反医疗规范，溶栓前没有依规进行“急性出血倾向”相关项目检查，诱发脑干出血，导致史某死亡。根据《中国急性缺血性脑卒中治疗指南2018》，静脉溶栓治疗的禁忌症包括“急性出血倾向”如血小板计数减低、凝血功能异常，指南明确要求“所有患者都应做的检查：①血糖、肝肾功能和电解质；②心电图和心肌缺血标志物；③全血计数，包括血小板计数；④凝血酶原时间（PT）/国际标准化比率（INR）和活化部分凝血活酶时间（AFIT）；⑤氧饱和度。”但是医方病历中，没有史某溶栓前的血常规、凝血功能等检查的报告单，说明医方未充分评估溶栓风险即予以阿替普酶治疗，导致其因阿替普酶副作用脑出血死亡。阿替普酶药品说明书注明脑梗死溶栓用量依据体重计算，为0.9mg/kg,医方应用了72mg,是80kg体重的用量，但是医方并没有称量史某体重，病历中也没有体重记录，史某实际体重不到80kg，医方的过量用药导致其脑干出血的原因。高血压会增高脑出血风险，2016年国家卫生计生委脑卒中防治工程委员会《中国急性缺血性脑卒中静脉溶栓指导规范》指出“准备溶栓者，血压应控制在收缩压＜180mmHg、舒张压＜100mmHg”。《中国急性缺血性脑卒中治疗指南2018》指出“收缩压≥180mmHg，或舒张压≥100mmHg”为溶栓治疗的禁忌症，要求对静脉溶栓血压的监护及处理“如收缩压≥180mmHg或舒张压≥100mmHg，应增加血压监测次数，并给予降压药物”。而医方违背医疗规范，在史某静脉溶栓过程中，未积极控制血压，由护理记录第2页可见，18：50开始应用阿替普酶至20：00,在此期间史某血压一直处于严重异常高值状态，19：02血压为184/113mmHg，19：05血压为183/113mmHg,19：12血压为172/113mmHg，19：20血压为177/113mmHg,20：00血压为177/109mmHg,20：05血压为186/136mmHg,20：15血压为193/123mmHg，持续的高血压增加脑出血风险，与阿替普酶药物诱发出血风险叠加在一起，导致史某脑干出血。如果医方遵照医疗规范，积极控制血压，会大大降低发生脑出血的几率。但是医方虽然应用乌拉地尔控制血压，却未按规范根据血压水平调整乌拉地尔用量，在送检头颅CT过程中，竟然停用乌拉地尔（见护理记录第2页），更会使血压反弹性升高，加重脑出血。南方医科大学司法鉴定中心鉴定意见“史某系高血压性脑出血而死亡”，证实医方在对史某静脉溶栓过程中，违规医疗规范，诱发脑干出血，导致史某死亡。（二）医方在发现史某脑出血后，未依规严密观察病情变化并及时予以“侧脑室穿刺引流”手术积极救治脑积水，使史某丧失最终的救治机会。史某溶栓后出现烦躁、头痛，临床高度怀疑脑出血，随时有脑疝致死可能，对于危重患者，转运检查途中随时有生命危险，医疗常规需要先评估病情，依照《急诊危重症患者院内转运共识一标准化分级转运方案》，必要时先行气管插管、调控血压之后，带着氧气、球囊、心电监测仪，由专业的医师、护士送检查。而医方却安排家属携带氧气袋直接转运，送检途中还停止了静脉降压药乌拉地尔，大大增加转运风险。根据病程记录、护理记录的记载，患者20：10病程记录显示“神清，语利”，患者20：20外出检查时神志清醒，CT检查结果为“脑干出血”，20：40返回病房时对光反射消失，神志是昏迷的，说明检查途中病情加重，而医方未予以任何抢救措施。史某外出送检过程中出现呼吸衰竭，半小时后，21：07才予以气管插管，长时间的缺氧更是加重脑损伤。根据溶栓后CT报告“脑干出血，脑干肿胀，四脑室受压变窄”可知史某为大量脑干出血、四脑室受压变窄，随着脑出血、脑水肿及脑脊液循环受阻，必然会引发脑积水，随时有可能发生脑疝。人民卫生出版社第九版《外科学》教材181页指出“颅内压增高已引起急性脑疝时，应分秒必争进行紧急抢救或手术处理”、“若有脑积水者，可行脑脊液分流术”，可见对于脑干出血引起继发的脑积水、脑疝，是可以进行外科手术治疗的。尸检报告其脑室系统积血，证实其有侧脑室穿刺引流的必要，但是医方未向患方介绍侧脑室穿刺引流术的治疗方案。3月6日23：35脑外科戴藜萌主任医师会诊意见为“综合判断病情，我科暂无手术指征”，并不代表史某不需要手术治疗，只是23：35那一刻，暂时不需要手术。医疗常规中，应该密切观察病史，随时有可能手术治疗，2015年国家卫计委发布的《中国脑出血指导规范》指出对脑出血要“密切观察病情及血肿变化，定时复查头部CT，尤其是发病3小时内行首次头部CT患者，应于发病后8小时，最迟24小时内再次复查头部CT”。但是医方在史某逐渐的心率增快、高热、血压下降等明显病情变化情况下，未及时动态复查CT，也未再次请外科会诊评估是否应该手术，导致史某丧失手术治疗机会，脑疝死亡。（三）医方侵犯患方知情同意权、选择权，仅提供“静脉溶栓”一种治疗方法，未介绍传统内科治疗、脑血管介入治疗等其他治疗方法，丧失其他医疗措施救治机会。根据中华医学会《中国急性缺血性脑卒中治指南2018》，急性脑梗死治疗方法包括：一般处理如心电监测、吸氧、调整血压、控制血糖等，特异性治疗包括静脉溶栓、血管内介入治疗、抗血小板、抗凝、降纤、扩张血管、其他改善脑循环药物，还有降血脂、神经保护药物、高压氧疗、传统医药等其他多种治疗方法。表明“静脉溶栓”并不是急性脑梗死唯一的治疗方法。在《静脉溶栓知情同意书》指出“溶栓治疗可能有效，也可能效果不明显或者无效”，也说明急性脑梗死的静脉溶栓并不是特效的、非用不可的方法。医方未充分告知病情，只为患方提供“静脉溶检”一种治疗方法，未向患方提供“抗血小板”、“血管内介入”、“降血脂”等其他治疗方案，也没有向患方说明溶栓治疗的适应症、禁忌症，没有提供替代方案，仅予以阿替普酶静脉溶栓，严重侵犯患方知情同意权、选择权。如果不用静脉溶栓，综合应用其他方法，如抗血小板、降血脂、抗凝、降纤、扩张血管、改善脑循环药物、神经保护药物、高压氧疗、传统医药等方法也可以治疗脑梗死，是可以避免溶栓出血风险的。患者在急诊科时左侧肢体肌力为左上肢1级，收入病房后左上肢肌力为2级，说明患者病情有自发缓解趋势，如果患者经医方充分告知，选择保守治疗，完全可以避免应用阿替普酶后脑出血。根据尸检未见明显脑血管狭窄及脑梗死病灶，说明史某脑梗死病情轻微，有理由相信如果釆取保守的药物治疗，史某可能恢复得很好。或者患方在医方的告知下，选择了更积极的治疗方案，如血管内介入治疗，也可避免应用阿替普酶，避免脑出血死亡。综上所述，医方违反诊疗常规，造成史某死亡，应对其违规行为承担主要责任。只有让医方承担应有的责任，才能有效督促其谨慎依规行医，避免更多的患者受到不应有的伤害。二、上诉人申请重新鉴定的事实与理由，也是上诉人在听证会上提出的被上诉人违反诊疗护理规范被鉴定机构忽视或不正确解释的相关内容，前述内容会很大程度上影响对被上诉人依法应承担责任的科学判断，但一审法院没有进行任何实质性分析，予以拒绝并判定被上诉人承担较低责任，与事实及法律规定严重不符。“粤南【2020】医鉴字第7号”鉴定意见书存在明显错误，不客观也不科学，不能作为裁判依据，申请重新鉴定。（一）鉴定人认为史某“具有溶栓治疗指征”是错误的。在鉴定意见书的分析说明部分，第6页引用医学规范指出静脉溶栓治疗的禁忌症包括“⑨血压升高：收缩压≥180mmHg，或舒张压≥100mmHg”，第8页明确指出“医方在BP控制舒张压尚未＜100mmHg即开始溶栓治疗不符合规范要求”，说明医方是在“舒张压≥100mmHg”的禁忌状态下进行溶栓治疗的，显然是违规的。但是，鉴定人明知“存在溶栓治疗禁忌”却得出“具有溶栓治疗指征”的结论，是自相矛盾的。“阿替普酶静脉溶栓”是具有高度风险的治疗方法，有严格的适应症和禁忌症，在具备明确的禁忌症的前提下，是不能釆用这种方法的。鉴定人无视“禁忌症”，简单的以为“有适应症”就是“有治疗指征”，是不符合医疗常识的错误判断。（二）鉴定人“基本排除溶栓治疗所致脑出血”的判断是荒谬的。鉴定意见书因果关系分析部分（第9页），“虽然医方在溶栓时血压尚未达到规范要求，但据尸解病理报告患者系高血压致脑出血死亡，同时据患者溶栓治疗后未见牙龈，皮下黏膜出血，血小板计数、凝血功能检查正常，可基本排除溶栓治疗所致脑出血”以及“日常未规律服降压药，在情绪不稳定时可致血压波动易发生破裂出血”的表述，不科学，不合常理的。尸检报告指出史某是“高血压致脑出血”，而“高血压”的原因，正是“医方在溶栓时血压尚未达到规范要求”。所以，尸检报告不是“排除溶栓治疗导致脑出血”，而是证实“医方溶栓时违反规范导致的高血压”就是死亡原因。对史某来说，本身高血压病导致的是“脑梗死”，不是“脑出血”。而“高血压状态下静脉溶栓”才是脑出血的原因。医疗规范中，静脉溶栓时，高血压是可以用药物控制的，最常用的就是“乌拉地尔”；针对“情绪激动”等脑梗死精神症状，是可以进行药物镇静的。按照医疗规范的要求，对史某溶栓时，医方有义务合理应用降压药物，降低史某的血压，从而消除“舒张压≥100mmHg”这项“禁忌症”；有义务控制“情绪不稳”等精神症状，从而有利于血压的平稳。鉴定人将“溶栓治疗时医方要合理应用降压等药物”的诊疗义务替换为“患者日常规律服降压药”的患方自我照顾义务，将“脑梗死后的精神症状”认定为“情绪不稳”，是混淆时空，偷换概念，掩饰医方过错。鉴定人将“溶栓治疗后未见牙龈，皮下黏膜出血，血小板计数、凝血功能检查正常”作为“基本排除溶栓治疗所致脑出血”的依据，是不科学的。阿替普酶溶栓治疗，溶解的是颅内血管里的血栓，脑血管血栓形成的地方，才是阿替普酶发挥溶栓功效的地方，才是最容易发生出血的部位。史某牙龈，皮下黏膜没有血栓，不是阿替普酶作用靶点，出血的概率低。鉴定人用“出血概率低的部位”来推定“出血概率高的部位”，认为“牙龈、皮肤没出血”就能证明“颅内溶栓处没出血”，这样推理是不成立的。（三）鉴定意见书中“医生曾特别询问患者本人其答体重80kg,故认为医方予阿替普72mg溶栓治疗不违反规定”的认定，是错误的。“阿替普酶静脉溶栓”是具有高度风险的治疗方法，《神经病学》教材、《中国急性缺血性脑卒中治指南2018》及《注射用阿替普酶药品说明书》都对阿替普酶的应用有着明确的要求，其中对体重要求精确到千克。而医方并没有对史某进行体重测量，也没有询问史某的家属。在病历中，没有体重记录，说明医方违反医疗规范，未按史某实际体重精确用药，超剂量应用阿替普酶导致颅内出血。鉴定人仅凭医方“曾特别询问患者本人其答体重80kg”的口头陈述，就认定“医方用药不违规”，是对医学教材、指南、医疗常规的无视，不具有可信性。入院时史某已经中风，大脑已经不正常，情绪已经不稳定，其记忆力、语言理解能力、表达能力都严重受损，即便医生真的问了他，他也不一定听得懂、说得出。况且到底医生问没问，已经死无对证。鉴定人仅凭医方一面之词，就做出认定，是不客观的。（四）鉴定意见书遗漏了对“医方侵犯患方知情同意权、选择权”、“医方在发现史某脑出血后未积极救治”等医方过错的评价。我方在2019年12月26日召开的司法鉴定听证会上，明确提出“医方侵犯患方知情同意权、选择权”、“医方在发现史某脑出血后未积极救治”的医方过错和依据，但是鉴定人并未进行相应分析，遗漏了医方过错。根据中华医学会《中国急性缺血性脑卒中治指南2018》及《神经病学》教材，急性脑梗死有多种治疗方法，“静脉溶栓”并不是唯一的方法，也并不是特效的、非用不可的方法。医方没有尽到告知说明义务，没有提供其他治疗方案，仅要求患方进行“静脉溶栓”，明显存在过错，但是鉴定人未对此做出任何分析。人民卫生出版社第九版《外科学》教材181页指出“颅内压增高已引起急性脑疝时，应分秒必争进行紧急抢救或手术处理”、“若有脑积水者，可行脑脊液分流术”，可见对于脑干出血引起继发的脑积水、脑疝，是可以进行外科手术治疗的。尸检报告显示史某脑室系统积血，证实其有侧脑室穿刺引流的必要。医方未向患方介绍及应用侧脑室穿刺引流术，未及时动态复查CT评估手术时机，导致史某不治而亡，存在明显的过错。鉴定人亦未对此进行评价。综上所述，广东南天司法鉴定所鉴定意见书（粵南【2020】医鉴字第7号）存在多处错误，没有如实评价医方的违规行为，遗漏医方重要的医疗过错，不客观，不科学，不具有可信性。上诉人申请重新进行医疗损害鉴定。三、请二审法院按20%比例变更一审判决书。医疗损害责任纠纷案件涉及复杂的医学司法鉴定，程序上复杂，时间上冗长，涉及的相关法律规范复杂，医疗案件审理的程序正义与实体正义对于当事人而言是极为重要的，一审的判决未加分析釆取中间值比例判决方式，让人感受的是司法的惰性与不公，感受到的是司法鉴定代替法院审理的“以鉴代判”，是法院判决的无力，会极大损害司法的公信力与价值。二审时补充意见如下：一、一审法院对上诉人提出的专业性鉴定异议，没有进行一个实体性的审查，未经过专业判断，就否决了重新鉴定申请。而且上诉人和代理人提供的都是医学的专业意见，并非像被上诉人所说的那样没有证据证明，上诉人的所有分析都来自于被上诉人的相关病历及相关的诊疗规范以及人民卫生出版社的出版教材，这些规范是衡量现有医疗水平的标准，所以我方虽然作为上诉人的代理律师，发表的并不是没有证据的意见，而是有证据支持的意见。一审法院没有经过专业的实体性审理，仅仅是因为原、被告共同委托鉴定机构，程序上合法，而所谓的鉴定机构给予了回复，就否定了上诉人的重新申请鉴定。而本案涉及到是重大死亡事件，作为患方家属只能通过法律途径救济。在对鉴定的实体问题有重大争议的情况下，本应给予司法救济机会，但被一审法官否决，不符合司法的诚信审查和实体性审查并重的基本原则。二审是终审，作为上诉人的代理人和上诉人上诉目的并非是获得赔偿本身，这不是上诉人唯一的目的。作为上诉人仅仅是希望通过公正的司法程序，还死者一个公道，希望对案件的审理能够警示被上诉人，在今后的诊疗规范中严谨行医，避免此类不幸的事情发生。二、原来一个案件可以有多个鉴定结论，法官会面临选择的困难，后来又通过规定，走上另外一个极端，几乎不给予重新鉴定的机会，违背了司法公正的要求，使得患方的要求不能通过法律得到本质上的解决。被上诉人人民医院、龙华分院辩称，一、上诉人没有证据证明其对鉴定意见的异议，其提交的书面异议、在一审过程中表达的意见，以及在本案上诉状中提及的内容，仅为其个人非专业的意见表达，不能作为推翻鉴定结论的证据。首先，上诉人在收到《粵南[2020]医鉴字第7号司法鉴定意见书》后，向法院提交了书面异议，鉴定机构于2020年5月7日回函。收到回函后，上诉人并没继续就该鉴定意见和回函再次提出异议，也没有依法申请鉴定人出庭。最终，上诉人没有提供足以反驳该鉴定意见的证据，其个人的非专业意见没有证明效力，应当承担举证不能的法律后果。其次，上诉人申请的重新鉴定不符合《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第四十条第一款的四个情形，“当事人申请重新鉴定，存在下列情形之一的，人民法院应当准许：（一）鉴定人不具备相应资格的；（二）鉴定程序严重违法的；（三）鉴定意见明显依据不足的；（四）鉴定意见不能作为证据使用的其他情形。”。第一，本案所委托的广东南天司法鉴定所进行医疗过错鉴定，属于广东省高级人民法院入选鉴定机构库内符合资质的鉴定机构；第二，本案选定鉴定的程序合法，送检材料真实、完整、充分，鉴定专家符合要求，鉴定过程程序合法，不存在鉴定程序违法情形；第三，鉴定人作出的鉴定结论并没有违反客观规律，依据与本案相关的诊疗指南、诊疗规范，在给予医患双方充分阐述意见的基础上，结合检材和病历，作出鉴定意见，不存在依据不充分的情形。第四，《粤南[2020]医鉴字第7号司法鉴定意见书》符合《广东省高级人民法院关于人民法院委托医疗损害鉴定若干问题的意见试行》第十五至十八条的规定，内容完整合法，依据该《意见》第二十四条，一审法院经审查认为“广东南天司法鉴定所及鉴定组成员具备相应的鉴定资质，鉴定程序合法，鉴定过程说明清楚，鉴定结论依据充分”，因此一审法院驳回上诉人的重新鉴定申请，采信《粵南[2020]医鉴字第7号司法鉴定意见书》，事实充分，程序合法。二、一审法院对于被上诉人过错参与度的认定具有充分的事实和法律依据，符合法律维护公平原则。首先，患者自身因素影响：本案患者长期高血压、冠心病、高尿酸血症、大量吸烟、大量饮酒，血管硬化严重，血压偏高，未予药物控制，加之发病当晚情绪不稳定，最后导致脑干大量出血，脑干为生命中枢，大量出血死亡无法逆转。患者自身基础疾病，生活习惯，发病时病情危急加之没有控制好自身情绪，对病情的终末发展占主要因素。其次，患者家属不配合医院进行符合诊疗规范的诊疗：患者家属在患者溶栓治疗过程中，不停与患者争吵，引起患者血压波动，医护人员为保障病人治疗安全不得不强烈要求家属暂时离开。后来当发现患者脑干出血，医院告知患者家属病危情况，拟采取紧急抢救措施气管插管，家属哭闹，拒绝任何签字，延误患者抢救。患者家属不配合医院合规诊疗行为的开展，甚至刺激患者情绪导致溶栓过程中血压控制不满意，极大危害了患者的病情发展。根据《侵权责任法》第六十条第一款，患者或者其近亲属不配合医疗机构进行符合珍疗规范的诊疗，医疗机构不承担赔偿责任。《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第十八条第二款，前款情形，医务人员经医疗机构负责人或者授权的负责人批准立即实施相应医疗措施，患者因此请求医疗机构承担赔偿责任的，不予支持。综上，一审法院结合本案实际情况、我方符合法定的免责情形、以及司法鉴定意见，基于公平原则认定我方10%赔偿责任，事实清楚、适用法律准确。三、综上所述，一审法院（2019)粵0303民初23054号判决认定事实清楚，使用法律准确，上诉人的上诉请求没有证据证明其事实主张，请二审法院依法驳回上诉人的上诉，维持原判决。夏引兰、史少猛、史吁杰、史吁龙向一审法院起诉请求：1.判决被告赔偿原告287980元（包括死亡赔偿金1150880元、丧葬费86233元、精神损害抚慰金150000元，医疗费18446.77元，误工费945.02元，护理费300元，交通费60元，住宿费450元，伙食补助费100元，营养费40元，处理丧葬事宜费用32445.78元，以上合计为1439900.57元，按照被告承担20%责任比例计算）；2.判决被告支付案件受理费、医疗损失责任鉴定费等。一审法院经审理查明，患者史某，男，53岁，因“左侧肢体活动障碍3小时余”入龙华分院，于2019年03月06日18：20由卒中绿色通道收入龙华分院神经内科病房，入院经体查及辅助检查，入院诊断为1.急性脑梗死（TOASH分型：大动脉粥样硬化型可能）；2.高血压病3级（极高危组）；3.冠状动脉粥样硬化性心脏病、缺血性心脏病、左房左室增大、心功能I级；4.高尿酸血症。入院后予心电监测，嘱卧床休息，告病重，予乌拉地尔降血压治疗，血压控制在165/104mmHg,告知患者及家属患者目前考虑急性脑梗死，在溶栓时间窗内，告知阿替普酶静脉溶栓的适应症及禁忌症及可能的风险，患者家属签字同意阿替普酶静脉溶栓治疗。于18：50予阿替普酶7mg静推，随后予阿替普酶65mg静脉滴入（1小时输完），于20：00输完，整个溶栓过程中患者无头痛、呕吐，无皮下出血，淤血，无牙龈出血，NIHSS评分7分。20：10患者突然出现剧烈头痛，烦躁不安，血压192/123mmHg,予曲马多止痛，乌拉地尔降压，联系家属后予氧气袋及甘露醇1瓶，推床急查头部CT示脑干出血，予返回病房，转抢救室抢救，急请呼吸内科、麻醉科气管插管行呼吸机辅助呼吸治疗。患者家属拒绝气管插管签字，主任医师指示按抢救流程予气管插管。予告病危，患者家属拒绝签字，拒绝气管插管签字。21：07成功气管插管，接呼吸机辅助呼吸，予气管插管护理，持续呼吸机辅助呼吸，予吸痰护理，予甘露醇脱水降颅压，地西泮镇静，补液维持水电解质平衡。联系医务科请人民医院脑外科戴主任医师会诊，查房暂无手术指征及转院指征，气管插管呼吸机辅助呼吸后急查血气分析。2019年03月07日8：00患者高热，体温41℃，冰帽、冰敷大血管处物理降温。患者上呼吸机，亚胺培南抗感染，脱水降颅压、抑酸护胃治疗，申请多科室（呼吸、心内、院前）会诊，9：29查床旁心电图；窦性心动过速，T波异常，左房增大。患者于11：27出现血压下降，多次测量血压＜90/60mmHg,予多巴酚丁胺升压，予羟乙基淀粉扩容，加快补液速度，停长嘱甘露醇，患者血压、心率仍下降，查看患者双侧瞳孔散大，对光反射消失，于11：55予心肺复苏术，持续胸外心脏按压，呼吸机辅助呼吸，12：44患者心率、血压、血氧测不出，颜面、口唇、四肢末端紫绀，双侧瞳孔散大固定，各大动脉未扪及搏动，查床旁心电图示一直线，宣布临床死亡。2019年3月12日，原告夏引兰与被告龙华分院共同委托南方医科大学司法鉴定中心进行死因鉴定。经鉴定，该中心作出南方医大司法鉴定中心[2019]病鉴字第55号鉴定意见书，鉴定意见为：患者史某系因高血压性桥脑出血而死亡。该次鉴定产生鉴定费15370元，由被告龙华分院支付。在案件审理过程中，原告申请对被告龙华分院在对史某的医疗行为中是否存在过错，如存在过错，其过错与史某死亡的损害后果之间是否存在因果关系及过错参与度进行鉴定。一审法院遂委托广东南天司法鉴定所对前述事项进行鉴定。经鉴定，该所作出粤南[2020]医鉴字第7号司法鉴定意见书，鉴定意见为被告龙华分院在对史某医疗行为中存在过错，其过错与史某的损害后果之间存在一定因果关系，属轻微因素，建议过错参与度为1-20%。鉴定意见作出后，原告以该鉴定意见存在多处错误，没有如实评价被告的违规行为，遗漏被告重要的医疗过错等为由，对该鉴定提出异议并要求进行重新鉴定，广东南天司法鉴定已所作出书面回复。该次鉴定产生鉴定费15996元，由原告支付。从2019年3月6日至7日，史某因门诊、住院支出医疗费共计3477.30元，尚欠医疗费14969.47元。据原告方提交的居民户口簿显示，夏引兰系史某的妻子，史少猛、史吁龙系史某的子女；原告方主张史吁杰系史某的女儿。被告方对原告主张的前述身份关系予以确认。另，据原告提交的内地居民采集表显示，史某因务工于2017年4月13日首次在深圳市龙岗区进行居住登记。最晚从2017年12月起，史某账户每月均存在备注为X祥物业工资的入账记录。深圳市X祥物业管理有限公司于2019年6月10日出具工作证明，载明史某系其公司员工，从2017年2月25日至2019年3月6日在安全部门任管理员职务。一审法院认为，本案为医疗损害责任纠纷。在审理过程中，原告以鉴定报告存在多处错误，没有如实评价被告的违规行为，遗漏被告重要的医疗过错等为由，对该鉴定提出异议并要求进行重新鉴定。一审法院认为，广东南天司法鉴定所及鉴定组成员具备相应的鉴定资质，鉴定程序合法，鉴定过程说明清楚，鉴定结论依据充分，一审法院依法采信；对于原告要求重新鉴定的申请，一审法院予以驳回。根据广东南天司法鉴定所作出的鉴定意见书，一审法院认定被告存在医疗过错，应承担赔偿责任，结合本案实际情况，一审法院认定被告对原告的损害后果承担10%的赔偿责任。根据双方提交的证据及损害赔偿计算清单，一审法院对原告主张的损失依法核定如下：1.死亡赔偿金1150880元。按照2018年度述职城镇居民人均可支配收入57544元/年，计算20年。通过原告的举证，可以证明史某生前已在深圳居住满一年且有6个月以上连续工资收入，故应以城镇居民身份计算。被告主张应以农村居民身份计算，无相应依据，一审法院不予采纳。2.丧葬费86233元。按照2018年度深圳在岗职工年平均工资172466元/年，计算6个月。3.精神损害抚慰金100000元。原告主张150000元过高，一审法院酌情调低至100000元。4.医疗费3477.30元。以原告实际支出为限，且原告尚欠被告医疗费14969.47元。5.护理费300元。史某因病治疗共2天，按照150元/天计算。6.交通费60元。史某因病治疗共2天，按照30元/天计算。7.伙食补助费100元。8.营养费40元。史某因病治疗共2天，按照20元/天计算。9.处理丧葬事宜费用（1）交通费1545元。其中包含原告史吁杰乘机处理丧葬事宜支出的机票费1446元以及深圳市内出租车费99元。对于原告主张的其他交通费用，因未出具相应的发票，一审法院不予认定。（2）住宿费2995元。以原告提供的两张住宿费发票金额计算，住宿所涉房间数量对应的人数未超过处理丧葬事宜的必要限制且金额符合国家一般工作人员出差标准，一审法院予以认定。另258元住宿费仅有收据而无相应发票，对该258元，一审法院不予认定。对于原告主张的两项误工费，因未提交相应的误工损失证明，一审法院不予认定；原告主张的餐饮费、单项住宿费，不属于法定赔偿项目，一审法院不予认定；原告主张的殡葬用品费、殡葬服务费已包含在丧葬费之中，一审法院已不予认定。以上1-9项合计合计1345630.30元，被告应赔偿134563.03元（1345630.30元×10%）。此外，原告尚欠被告医疗费14969.47元、被告垫付死因鉴定费15370元，两项合计30339.47元，按比例这算，原告应承担27305.52元（30339.47元×90%）。原告预付医疗损害过错鉴定费15996元，按比例这算，被告应承担1599.60元（15996元×10%）。经抵扣，被告应赔偿原告各项损失108857.11元。对此部分，一审法院予以支持。超过部分，原告的主张缺乏事实和法律依据，一审法院不予支持。被告龙华分院系独立法人，具备独立承担责任的主体能力，被告人民医院在涉案医疗损害中并无过错，故原告要求被告人民医院承担责任的诉讼请求，一审法院不予支持。综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第二条、第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一款、第三款、第十八条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十七条、第二十九条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、第一百四十二条，《最高人民法院关于适用的解释》第九十条规定，一审法院判决：一、被告深圳市人民医院龙华分院应于判决生效之日起十日内赔偿原告夏引兰、史少猛、史吁杰、史吁龙108857.11元。二、驳回原告夏引兰、史少猛、史吁杰、史吁龙的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费970元，由原告负担603元，被告深圳市人民医院龙华分院负担367元。前述费用原告已预缴，被告深圳市人民医院龙华分院应于判决生效之日起十日内将其应负担之数迳付原告。原告多预交的2880元，由一审法院予以退回。本院二审查明，本院对原审查明的事实予以确认。本院认为，本案系医疗损害责任纠纷，应当按照医疗损害鉴定结论来确定被上诉人是否承担赔偿责任及赔偿责任的大小。本案中，原审法院依法委托广东南天司法鉴定所对龙华分院在对史某的诊疗行为中是否存在过错、其过错与史某死亡之间是否存在因果关系及过错参与度进行鉴定。鉴定意见为龙华分院在对史某医疗行为中存在过错，其过错与史某的损害后果之间存在一定因果关系，属轻微因素，建议过错参与度为1-20%。鉴定意见作出后，上诉人以该鉴定意见存在多处错误，没有如实评价龙华分院的违规行为，遗漏龙华分院重要的医疗过错等为由，对该鉴定提出异议并要求进行重新鉴定，原审要求广东南天司法鉴定所作出了书面回复。原审的处理符合法定程序，已经兼顾了效率和公正，本院对上诉人关于重新鉴定的申请不再准许。原审根据本案实际情况酌情认定龙华分院应对上诉人的损失承担10%的过错责任并无不妥，判决龙华分院按照10%的过错责任对上诉人的损失承担10%的赔偿责任，符合法律规定，系原审法院在举证责任分配与事实认定过程中正确适用法律的结果，本院予以确认，原审判决阐述的事实和判决理由详细，本院认同原审判决阐述的理由和处理结果，相同理由不再赘述。综上所述，上诉人的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费1620元，由上诉人夏引兰、史少猛、史吁杰、史吁龙承担。本判决为终审判决。审判长 沈 炬审判员 易 静审判员 郑寒江二〇二〇年十一月十八日法官助理邓懿书记员董思彤附相关法条：《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；（三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；（四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。