黑龙江省泰来县人民法院民 事 判 决 书（2020）黑0224民初2444号原告：程永军，男，1963年2月22日出生，住泰来县。委托诉讼代理人：赵会臣，男，1969年2月21日出生，住泰来县。被告：中国太平洋人寿保险股份有限公司泰来支公司，住所地泰来县。负责人：王乃奎。委托诉讼代理人：陶亚利，女，住泰来县。委托诉讼代理人：宋海波，黑龙江陈文革律师事务所律师。原告程永军与被告中国太平洋人寿保险股份有限公司泰来支公司（以下简称太平洋保险公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2020年9月14日立案。依法适用简易程序，于2020年10月27日公开开庭进行审理。程永军委托诉讼代理人赵会臣、太平洋保险公司委托诉讼代理人陶亚利、宋海波到庭参加诉讼。本案现已审理终结。程永军向本院提出诉讼请求：1.判令被告支付原告医疗赔偿款5000元。2、诉讼费由被告承担。事实与理由：原告于2019年3月20日在被告处购买一份意外险。2020年3月18日原告上房意外坠落，造成原告多处受伤，在泰来县人民医院住院治疗，花药费17000元，现已治愈，被告的保单承诺医药费用5000元，现原告向被告索要赔偿，被告说病例写的是骑电动车，所以不赔。原告诉至法院。太平洋保险公司辩称：第一、在“安全宝”小额意外伤害保险条款2.4保险责任、2.5责任免除、3.2保险事故通知、3.3保险金申请等条款中，被告均用加粗加黑有别于其他字体的方式明确了保险条款内容。被告已经尽到了保险法第17条规定的口头或书面形式明确提示和解释说明义务，并且合同条款对保险责任、免除责任的概念、法律意义、后果的表述符合常人理解能力。应当视为被告履行了保险法司法解释（二）第11、12、13条规定的提示和说明义务并完成了举证责任，因此，保险合同格式条款合法，对双方发生法律效力。第二、依据保险条款约定，原告应当在发生保险事故后10日内通知保险公司，同时向保险公司出具公安等有权部门意外伤害事故证明，以证明被保险人发生事故的原因及性质，排除免责情形。本案原告发生保险事故后没有向被告告知，也没有取得公安部门意外事故证明，其在医院陈述受伤原因与申请理赔时前后不符，无法证明事故原因、性质及损害与事故之间的因果关系，无法排除原告存在醉酒、斗殴、酒后驾驶、无合法有效驾驶证驾驶或驾驶无有效行驶证的机动车导致伤残的法定免责事由，因此保险公司的保险责任无法确定，保险公司不应当承担给付保险金的责任。保险条款3.2条“保险事故通知，投保人、被保险人或受益人知道保险事故后应当在10日内通知我们，如果投保人、被保险人或受益人因故意或者重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，我们对无法确定的部分，不承担给付保险金的责任”。第三、原告投保险种意外伤害医疗费用保险金限额4000元，与原告诉讼请求5000元不符合合同约定，不应得到法律支持。综上，原被告之间保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。订立保险合同当事人应当协商一致，遵循公平原则确定各方的权利和义务，行使权利、履行义务应当遵循诚实守信原则。本案保险合同格式条款合法有效，现原告诉讼请求不符合合同约定，请求依法驳回原告诉讼请求。本案争议焦点是：程永军所发生意外是否属于保险合同理赔范围内，太平洋保险公司是否应赔偿及赔偿数额是多少。程永军提供证据及太平洋保险公司质证意见如下：证据1.某某镇某村村民委员会证明一份，证明程永军是某村新村屯**居民，在家时以电动车为平台想上房修理烟囱，不慎蹬空落地，造成腹部受伤。建设村作为村级政府，有权证明本村居民所发生的意外过程。太平洋保险公司质证意见：真实性、关联性、合法性均有异议，原告自述发生意外是在2020年3月18日，证明出具时间是2020年4月16日，原告住址为某某镇某村4组，该证明是某某镇某村村民委员会出具，证明中未体现村委会负责人签字，同时村委会不具有认定事故原因的权能，因此该证明不具有证明效力。证据2.照片两张、诊断书、医疗费票据及病历各一份，证明原告身体受伤伤情、部位，在医院所花销的清单。太平洋保险公司质证意见：真实性无异议，证明内容有异议。该组证据不能证明原告受伤原因及意外事故的性质，无法判断是否属于保险责任范围。病例中体现原告受伤原因自称是操作电动车不慎撞击农用车，该事实与原告报案时陈述坠落摔伤不符，不能排除原告受伤存在醉酒后驾驶及无合法有效驾驶证驾驶，或驾驶无有效行驶证机动车导致的后果，因此原告没有尽到举证证明自己发生意外事故属于保险责任范围的义务。证据3.中国人寿保险有限公司理赔通知书，证明原告在人寿投保了意外保险，人寿保险给予的理赔，证明本次意外纯属意外事故。太平洋保险公司质证意见：真实性无异议，关联性有异议。人寿保险理赔与被告公司是否理赔无关联性，原告投保的险种与投保约定也不尽相同，该份证据不能约束被告公司保险责任。证据4.证人贾某当庭证实：“证人与原告是屯邻。在2020年开春的时候，我上他家溜达，他说他家烟囱不好烧，他就踩电动车，拿着杆捅烟囱，他踩着电动车上房，电动车钥匙门打开他不知道，他踩到油门上了，然后电动车就动了，他当时就是踩着电动车，还没有上房，就摔下来了，之后就把原告送到医院，我开车送去的，到医院后他儿子来了，和医生沟通我就不清楚了。”太平洋保险公司质证意见：对证人证言真实性有异议，第一原告代理人说证人是原告弟弟，原告代理人身份是原告的表哥，但是经过询问，证人与原告代理人并不认识，这与事实不符，所以对证人的陈述有异议。另外通过询问证人，证人说是四五点钟原告从房上掉下来以后，半个小时之内就送到了医院，但是通过住院病案显示，原告入院时间为3月18日22时52分，这与原告陈述严重不符，可以证实原告证言不具有真实性，不能证明原告受伤的经过及原因，该证言不应当被采纳。太平洋保险公司提供证据及程永军质证意见：证据5.出示原告投保的保单一份、意外伤害保险条款一份、附加意外伤害医疗费用保险条款一份，证明该保险医疗费保险金额为4000元，被告公司已经向原告尽到了对保险责任、责任免除、保险事故通知、保险金申请等条款的明确提示和解释说明义务，原告不能举证证明受伤原因属于保险责任范围，并且在保险事故发生后没有及时向保险公司报案，导致本公司对无法确定的部分不承担给付保险金责任。程永军质证意见：对保单无异议，对赔偿4000元也无异议。对特别约定因原告发生意外后报案了，同时被告拒绝赔付的理由是原告无驾驶证而拒赔，与报案时间无关。原告此次受伤，纯属意外，并且证人和村委会证明是意外造成的伤害，并不是骑电动车造成的，所以不属于被告特殊约定。被告说的责任免除是说原告没有驾驶证，但原告不是骑电动车摔倒的。原告不知道保险条款的责任免除条款。当时交钱的时候说有任何意外发生或猫挠狗咬保险公司都给予赔偿，期限为一年，没有纸质保单是电子保单。法院依职权调取证据及双方当事人质证意见如下：证据6.对会计李某某调查笔录一份。双方当事人对李某某的调查笔录内容无异议。证据7.对贾某调查笔录一份。双方当事人对贾某的调查笔录内容无异议。证据8.对赵某某调查笔录一份。程永军质证意见：对赵某某的调查笔录内容无异议。太平洋保险公司质证意见：认为是开完庭后取得的证据，对笔录真实性有异议，对赵某某说的话有异议，认为开完庭后原告和赵某某沟通了。本院认为，证据1由程永军所在村委会出具，村委会作为村级组织对所辖屯的居民情况进行了解后出具证明系村委会职责，对证明1予以采纳。证据2太平洋保险公司对真实性无异议，本院予以确认。证据3因与本案无关联性，不予采纳。证据4证人是保险公司业务员，对其证实内容予以采纳。证据5程永军对其真实性无异议，本院予以确认。对法院依职权调取的证据6、7双方均无异议，予以采纳。证据8结合本案其他证据，予以采纳。本院经审理认定事实如下:程永军系泰来县某某镇某村下辖新村屯**村民。2019年3月20日，程永军在太平洋保险公司购买“安全宝”小额意外伤害保险，保险期限为一年，医疗费保险金额为4000元。2020年3月18日，程永军踩着电动车上房时，因电动车没有锁好，电动车开动造成程永军坠落受伤，经泰来县人民医院诊断为腹部闭合性损伤、腹腔积液等症，住院治疗12天，治愈出院，支出医药费17817.70元。同时查明，程永军受伤后，人民医院记载病史为：该患三小时前自己操作电动车时不慎撞击农用车（具体受伤机制不详）。再查明，程永军受伤后，贾某向保险公司打了报险电话。本院认为，程永军向太平洋保险公司交纳了保险费，双方之间的保险合同成立。太平洋保险公司抗辩程永军住院病案记载是自己操作电动车时不慎撞击农用车，认为程永军可能存在醉驾或无证驾驶等问题不予赔偿的意见，因证人贾某系太平洋保险公司业务员，其证实了事故发生经过及事故发生后已向保险公司报险的事实，赵某某也证实了程永军上房摔伤的事实，李某某经询问程永军所在屯的屯长后出具了程永军上房摔伤的证明，均能证明程永军所受伤系上房摔伤，故对太平洋保险公司的抗辩意见不予采纳。本院认定该事故在保险责任范围及保险期限内，故太平洋保险公司应按合同约定进行赔偿。合同中医药费保险限额4000元，故程永军起诉时主张医药费5000元应调整为4000元。综上，依照《中华人民共和国合同法》第六十条、第一百零七条、《中华人民共和国保险法》第十四条、最高人民法院关于适用《中华人民共和国民事诉讼法》的解释第九十条之规定，判决如下：一、中国太平洋人寿保险股份有限公司泰来支公司于本判决生效后十日内给付程永军医疗费4000元。二、驳回程永军其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费50元，减半收取25元，由中国太平洋人寿保险股份有限公司泰来支公司负担，与给付赔偿款同时履行。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于齐齐哈尔市中级人民法院。本判决生效后，当事人在规定的时限内不履行义务的，对方当事人可向本院申请执行。提出申请执行的期限为本判决规定的履行期限届满后次日起二年内。逾期申请执行的将承担不利的法律后果。审判员  任红二〇二〇年十一月三十日书记员  李佳