广东省深圳市福田区人民法院民 事 判 决 书（2020）粤0304民初51547号原告：许珊珊，女，1982年10月16日出生，汉族，住址广东省深圳市南山区。委托诉讼代理人：黄炎，广东华商律师事务所律师。委托诉讼代理人：刘伟任，广东华商律师事务所律师。被告：泰康养老保险股份有限公司深圳分公司，住所地深圳市福田区福田街道福华路北深圳国际交易广场写字楼1501—1506、1512，统一社会信用代码914403005907076467。负责人：何慧民。委托诉讼代理人：钱仓，该司职员。委托诉讼代理人：刘青山，该司职员。上列原告诉被告保险纠纷一案，本院受理后，本院依法适用简易程序，于2020年11月2日公开开庭进行了审理。原告的委托诉讼代理人黄炎、刘伟任，被告的委托诉讼代理人钱仓、刘青山到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告向本院提出诉讼请求：1、被告向原告支付个人保险凭证号码20660XXXXXXXXXXX《保险合同》的保险金50万元，利息损失612元（利息自2020年1月26日起计算至实际支付之日止，暂计至2020年5月31日）；2、被告承担本案诉讼费。事实与理由：2018年4月17日，招商银行股份有限公司作为投保人与被告签订了个人保险凭证号码20660XXXXXXXXXXX的《保险合同》，被保险人为原告，该合同签订后，投保人按约支付了保险费。2019年11月11日至18日，原告经中山大学附属第一医院检查为甲状腺峡部CA(TI-RADS5类)、左叶结节性甲状腺肿（TI-RADS2类），于2019年11月26日入院治疗，2019年12月10日《病理检查补充报告单》诊断为左叶甲状腺乳头状癌。因原告所患疾病符合合同所指的“恶性肿瘤”，原告出院后，依据合同约定，于2019年12月30日向被告提出理赔申请，被告于2020年1月15日以原告“故意或者重大过失未履行如实告知义务”为由解除合同并拒绝给付保险金。原告在投保前2017年9月23日体检时检查出左侧甲状腺有一个小结节，但仅为一个小结节，并没有在医学上评级别，也不是恶性肿瘤。招商银行股份有限公司投保时，被告仅让原告在电脑页面上填写一份“健康告知”，该“健康告知”只要求原告点击选择“是”或“否”，原告已按要求进行了如实告知。根据最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）第六条的规定，原告在保险人询问的范围和内容内已履行了告知义务，不存在故意或者重大过失未履行如实告知的情形。被告以原告“故意或者重大过失未履行如实告知义务”为由解除合同并拒绝给付保险金的行为已违反了《中华人民共和国保险法》第一百一十六条的规定，现为维护原告的合法权益，特向人民法院提起诉讼，请求法院支持原告的诉讼请求。被告辩称，一、被告在订立保险合同前，就原告的有关情况提出了询问，原告对于其明知的事项未履行如实告知义务，存在主观上的故意。1、原告未如实告知的事项属于其明知的内容。2017年9月23日，原告在深圳市人民医院进行体检，其中体检超声诊断报告单（证据2)显示：“超声描述：甲状腺左叶切面形态正常，体积不大，甲状腺上极可见一个椭圆形结节，大小约l1x6mm，边界清晰……”、“超声提示：左侧甲状腺小结节，建议动态观察……”。2018年3月30日，招商银行股份有限公司作为投保人，为原告向被告投保《泰康健康有约团体终身重大疾病保险B款》。在投保时，原告通过被告的网上投保系统，填写了基本信息、健康告知等相关信息，其中在“健康告知”（证据1）中，“2、最近两年是否接受过健康检查？”的询问项后勾选“是”，而在其后“请问检查结果有无异常，是否被建议接受其他检查或治疗？”的询问项后勾选“否”。下面对“健康告知”问题2中勾选“是”或“否”的系统逻辑进行如下解释说明：正常情况下，原告的网上投保系统中，“健康告知”第2项的问题显示逻辑如下：“最近两年内是否曾接受过健康检查？”若勾选“是”，则显示“请问检查结果有无异常，是否被建议接受其它检查或治疗？”若勾选“是”，则继续显示“请详细告知哪些项目异常，有何异常，体检医生如何建议，之后有无复查及复查是否正常。”在实际投保操作中，以上三个问题会分别先后显示，投保人对“健康告知”第2项的回答有3种情况，分别描述如下：（1）对于初始问题“最近两年内是否曾接受过健康检查？”，选择“否”则本项回答完毕，进入下一个问题。（2）对于初始问题“最近两年内是否曾接受过健康检查？”选择“是”，则系统自动弹出“请问检查结果有无异常，是否被建议接受其它检查或治疗？”若选择“否”则本项回答完毕，进入下一个问题。（3）对于初始问题“最近两年内是否曾接受过健康检查？”，选择“是”，则系统自动弹出“请问检查结果有无异常，是否被建议接受其它检查或治疗？”若选择“是”，则系统自动弹出“若是，请详细告知哪些项目异常，有何异常，体检医生如何建议，之后有无复查及复查是否正常”，且在其下有方框供投保人填写具体情况，填写后方可提交，若未填写则提示“输入内容不能为空”，无法提交进入下一步。综上，被告投保系统询问事项清晰明了、通俗易懂，问题之间逻辑清晰，层层递进，原告作为成年人，对于自己在投保前6个月内所做的体检结果及体检异常情况应当非常清楚。原告对于其明知事项，在投保时的健康告知中未如实告知，存在主观上的故意。2、原告未如实告知的事项属于疾病。根据《实用内科学》（第15版）（证据9)载明：“甲状腺结节是正常甲状腺组织中出现的局限性肿块……甲状腺结节是最常见的甲状腺疾病之一”。根据权威医学参考书载明，甲状腺结节是正常甲状腺组织中一种肿块，亦属于甲状腺疾病之一。根据原告在投保时填写的健康告知（证据1)显示，其在“5、是否患有或曾患有下列疾病中的任何一种或几种……（1）肿瘤，例如：癌、肉瘤、尚未明确是良性或恶性的肿瘤、息肉、囊肿、肿块、赘生物等……（9）内分泌代谢系统疾病，例如：糖尿病、甲状腺疾病……”后勾选了“否”。如原告根据其体检结果如实告知，则应在“健康告知”中“5、是否患有或曾患有下列疾病中的任何一种或几种？”询问事项后勾选“是”，系统会自动弹出填写框，供原告对其疾病情况进行描述，以便被告能够根据其描述进行综合评估。综上，原告体检存在甲状腺结节属于客观事实，亦属于体检阳性发现的异常情况，同时，该异常情况属于甲状腺疾病之一，而其在投保时，经仔细阅读并明知需告知事项内容后仍未如实告知该内容，存在未履行如实告知义务的主观故意。二、原告所患左叶甲状腺乳头状癌与其左侧甲状腺结节之间存在直接因果关系，其未如实告知该事项，足以影响原告决定是否同意承保或者提高保险费率。1、原告出险事故为左叶甲状腺乳头状癌，与其体检发现的左侧甲状腺结节之间存在直接因果关系。原告在2017年9月23日的体检中发现存在“左侧甲状腺结节”,结节“大小约l1x6mm”，后于2019年11月26日因“左叶甲状腺乳头状癌”住院治疗，病历资料显示，此时结节大小为“4.5cm×2.5cm×lcm”。根据全国高校教材《内科学》（第9版）（证据8）载明：“……有5%-10％的甲状腺结节为恶性肿瘤”“DTC（分化型甲状腺癌，含甲状腺乳头状癌）在临床上最常表现为甲状腺结节”。另外，根据《实用内科学》（第15版）（证据9）载明：“甲状腺结节中5%-15％可能为恶性肿瘤”“良性疾病（一）单纯性甲状腺结肿伴结节为引起结节性甲状腺肿最常见的病因。病史一般较长，往往在不知不觉中渐渐长大，体检时偶然被发现”“恶性肿瘤（一）甲状腺腺癌1.乳头状癌……乳头状癌生长缓慢，可在甲状腺内局限数年”甲状腺结节随访的过程中需注意下列几点恶变的可能影响因素：……④实质性结节有明显增大……”“【诊断和鉴别诊断】3．结节的大小与癌的发生之间没有必然关系……”。原告的甲状腺结节在左侧，在两年多的时间内，原告的左侧甲状腺结节快速增大并发展为左叶甲状腺乳头状癌，最终因左叶甲状腺乳头状癌住院治疗，其未如实告知存在左侧甲状腺结节这一客观事实，与左侧叶甲状腺乳头状癌的发生之间存在直接因果关系。根据《广东省高级人民法院关于审理保险合同纠纷案件若干问题的指导意见》第6条第2款规定：“保险法第十六条第五款规定的投保人因重大过失未履行如实告知义务的，未履行告知义务的有关事项与保险事故没有直接因果关系，保险人以投保人未尽如实告知义务为由拒绝承担保险责任的，人民法院不予支持。”根据该条规定反推可得，投保人未履行告知义务的有关事项与保险事故存在直接因果关系的，保险人可以投保人未尽如实告知义务为由拒绝承担保险责任。2、原告未如实告知的事项，足以影响被告决定是否同意承保或者提高保险费率。若原告在投保前履行如实告知义务，原告在知晓其存在甲状腺结节的情况下，将会根据核保手册《重疾核保指引》（证据7）中关于“甲状腺结节”项下的核保标准，作出“责免甲状腺癌、转移癌，甲状腺原位癌和轻症豁免”的核保结论，即被告对于原告的甲状腺癌、转移癌等进行责任免除。由此可见，原告的未如实告知行为已足以影响被告决定是否同意承保。三、被告依法依约在时效内作出理赔决定，未给原告造成损失，原告利息请求无法律依据。1、被告在法定及约定时效内作出理赔决定，系依据保险法及保险合同约定而享有的权利原告于2019年12月30日向被告提出理赔申请（证据4），被告于2020年1月15日作出《理赔决定书》。根据《保险法》第二十三条第一款规定：“保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定；情形复杂的，应当在三十日内作出核定，但合同另有约定的除外。”双方之间签订的《泰康健康有约团体终身重大疾病保险B款》（证据12）中“3.4保险金给付”约定：“本公司在收到领取保险金申请书及本合同约定的证明资料后，将在5日内作出核定；情况复杂的，在30日作出核定”。双方之间的约定与《保险法》规定基本保持一致。被告严格按照法律规定及保险合同约定，在30日内作出理赔核定，并将《理赔决定通知书》（证据5）及时送达原告（证据6）；同时，因原告未履行如实告知义务，足以影响被告决定是否同意承保或者提高保险费率，被告解除保险合同、并对合同解除前发生的保险事故不承担赔偿或者给付保险金的责任，系依据保险法及保险合同约定享有的权利，并未构成违约，应受到法律的保护，不应该因为严格履行自身的合法权利而承受不利后果。2、被告的理赔行为未给原告造成损失根据《保险法》第二十三条第二款规定：“保险人未及时履行前款规定义务的，除支付保险金外，应当赔偿被保险人或者受益人因此受到的损失。”被告在法定约定时效内，及时作出理赔核定并送达了原告，不存在未及时履行相关义务的情形。此外，原告并未提供任何证据证明，被告的理赔行为对其造成了损失，不存在适用《保险法》第二十三条第二款规定的情形。四、保险合同为最大诚信合同，原告未履行如实告知义务，违背了保险的诚实信用原则保险合同是最大诚信合同，保险人评估风险依赖于投保人及被保险人对保险标的相关情况的如实告知，而核保手册系保险公司根据投保人或被保险人的身体状况，对承保风险进行评估的重要依据，是保险公司行使核保权的参考依据。原告对于自身的体检异常结果非常清楚，但仍在投保时做未如实告知，其行为严重地影响了被告对其所投保险种的保费计算、核保等方面判断，从而导致被告陷入错误认识，认为原告为健康体，并错误地以健康体的标准作出核保结论。综上所述，原告未履行如实告知义务，且原告未告知的甲状腺结节与其左叶甲状腺乳头状癌之间存在直接因果关系，其行为违反了保险的最大诚信原则，具有主观上的故意，该行为足以影响被告决定是否同意承保或者提高保险费率。被告依法依约作出理赔决定，是贯彻履行国家法律的体现，被告不应该因为严格遵守国家法律而承担不利后果。原告的诉求没有任何事实和法律依据，为保护被告利益，恳请贵院查明事实，依法驳回原告的诉讼请求。经审理查明，2018年4月17日，被告签发了个人保险凭证。凭证载明，投保人招商银行股份有限公司，被保险人许珊珊，险种名称泰康健康有约团体终身重大疾病保险B款，保险金额50万元。保险条款重大疾病定义：恶性肿瘤……。投保前体检情况。2017年9月，原告参加招商银行员工体检。体检报告记载（有关甲状腺）：检查综述：6.彩超检查：左侧甲状腺小结节，建议动态观察；右侧甲状腺未见异常；轻度脂肪肝……。医生建议：左侧甲状腺小结节，建议动态观察；定期复查。甲状腺3项：未见异常。有关甲状腺的投保询问与告知情况。询问：最近两年是否曾接受过健康检查？勾选“是”。询问：请问检查结果有无异常，是否被建议接受其它检查或治疗？勾选“否”。询问：是否患有或曾患有下列疾病中的任何一种或几种？内分泌代谢系统疾病，例如：糖尿病、甲状腺疾病……。勾选“否”。出险情款。原告的出院记录记载：许珊珊主因“体检发现甲状腺肿物3月余”，2019年11月26日入院，出院日期2019年11月29日，入院诊断结节性甲状腺肿，出院诊断左叶甲状腺乳头状癌。在此之前未有证据表明原告曾因甲状腺疾病在医院就诊。理赔情况。原告2019年12月10日申请理赔。2020年1月15日，被告作出《理赔决定通知书》，“被保险人许珊珊于2017年9月23日体检超声检查出甲状腺结节，而您投保时未履行如实告知义务。投保人故意或者因重大过失未履行如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同的规定，经我公司理赔部门审慎核定，我公司决定解除该保险合同，退还保险费，不予给付保险金。”本院认为，《中华人民共和国保险法》第十六条规定：“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。……投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费……”本案被告承保前并未直接询问是否有甲状腺结节而是宽泛的询问“检查结果有无异常，是否被建议接受其它检查或治疗？是否患有或曾患有下列疾病中的任何一种或几种？内分泌代谢系统疾病，例如：糖尿病、甲状腺疾病……”。而原告体检结论中的甲状腺结节，体检医生也只是建议动态观察，定期复查，未作出任何治疗建议，并且体检的甲状腺3项结果也是“未见异常”。在这种情况下，原告不可能认为自己患有甲状腺疾病。故原告没有保险法上的“故意或者因重大过失未履行如实告知义务”。原告的疾病属于投保的重疾险范围，被告应当支付约定的保险金。故原告要求被告支付保险金50万元，本院予以支持。利息损失，本院不予支持。依照《中华人民共和国保险法》第二条、第十六条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条的规定，判决如下：一、被告泰康养老保险股份有限公司深圳分公司于本判决生效后10日内向原告许珊珊支付保险金50万元；二、驳回原告其他诉讼请求。本案案件受理费4403元（已由原告预交），由被告负担。如不服本判决，应在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于广东省深圳市中级人民法院。审判员 赵 辉二〇二〇年十一月十二日书记员 赫文平梁丹萍