四川省宜宾市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2020）川15民终2273号 上诉人（原审被告）：中国人寿保险股份有限公司四川省分公司，住所地四川省成都市高新区天府大道北段****。 负责人：张红路，总经理。 委托诉讼代理人：童梅，四川戎州律师事务所律师。 委托诉讼代理人：陈瑶，四川戎州律师事务所律师。 被上诉人（原审原告）：邱某1，男，2013年4月出生，汉族，住四川省珙县。 法定代理人：邱某2（邱某1之父），男，1991年11月出生，汉族，住四川省珙县。 法定代理人：张某（邱某1之母），女，1990年5月出生，汉族，住四川省珙县。 委托诉讼代理人：邓玉红，长宁县蜀南法律服务所法律工作者。 上诉人中国人寿保险股份有限公司四川省分公司（以下简称中国人寿四川省分公司）因与被上诉人邱某1保险纠纷一案，不服四川省珙县人民法院（2020）川1526民初1217号民事判决，向本院提起上诉，本院于2020年10月29日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。 中国人寿四川省分公司上诉请求：1.撤销四川省珙县人民法院（2020）川1526民初1217号民事判决，依法改判按十级伤残对应的赔付比例赔偿邱某1残疾保险金4000元，不予赔偿医疗费35000元；2.案件一审、二审诉讼费由邱某1负担。事实和理由：1.案涉比例赔付条款系责任条款，一审法院认定为免责条款系事实认定错误；2.根据案涉保险合同的约定，中国人寿四川省分公司对医疗费只承担补充赔偿责任，邱某1的医疗费不应重复赔付，一审法院支持邱某1的医疗保险金不当。 邱某1辩称，1.中国人寿四川省分公司未尽到提示和明确说明义务，案涉比例赔付条款对邱某1不产生效力；2.事故发生在保险期间内，中国人寿四川省分公司应按合同约定的保险金额履行赔偿义务。综上，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，请求驳回上诉，维持原判。 邱某1向一审法院起诉请求：1.判令中国人寿四川省分公司在保险责任限额内赔付邱某1各项费用共计119500元，包括残疾、烧伤保险金80000元、意外伤害补偿保险金额4500元、住院费用补偿35000元；2.案件诉讼费由中国人寿四川省分公司负担。 一审法院认定事实：邱某1，2013年4月出生，系××镇××校学生。2019年9月1日，邱某1所在学校为其在中国人寿四川省分公司处投保学生险一份，保单号为204851700515××××，保单的【投保情况】载明：学校为××校；班级为×年×班；学生姓名为邱某1；性别为男；出生日期为2013／04。投保方案一中的保障项目包含意外、疾病身故（保险金额40000元）；残疾、烧伤（保险金额40000元）；意外伤害补偿（保险金额4500元）；住院费用补偿（保险金额35000元）。投保方案二中的保障项目包含残疾、烧伤（保险金额80000元）；意外伤害费用补偿医疗保险（保险金额4500元）；住院费用补偿医疗保险（保险金额35000元）。保险期间为壹年，自2019年9月1日零时起至2020年8月31日二十四时止。投保方案一适用：“被保险人为年满18周岁的成年人，被保险人未满10周岁，且在我公司、其他保险公司已投保有效身故保险金额加投保方案一中‘国寿学生儿童定期寿险（Ａ）款’保险金额之和小于等于人民币20万元的未成年人；被保险人已满10周岁但未满18周岁的，且在我公司、其他保险公司已投保有效身故保险金额加投保方案一中‘国寿学生儿童定期寿险（Ａ款）’保险金额之和小于等于人民币50万元的未成年。”投保方案二适用：“被保险人未满10周岁，且在我公司、其他保险公司已投保有效身保险金额加投保方案一中‘国寿学生儿童定期寿险（Ａ）款’保险金额之和大于人民币20万元的未成年人；被保险人已满10周岁但未满18周岁的，且在我公司、其他保险公司已投保有效身故保险金额加投保方案一中‘国寿学生儿童定期寿险（Ａ款）’保险金额之和大于人民币50万元的未成年人。” 2019年10月16日，张洪铬驾驶川QX××号小型轿车从珙县珙泉镇往珙县巡场镇方向行驶，16时25分，当车行驶至××路××时，撞上行人邱某1，造成邱某1受伤及车辆损坏的道路交通事故。2019年11月11日，经珙县公安局交通管理大队事故认定，张洪铬负此次道路交通事故的主要责任，邱某1负事故的次要责任。邱某1受伤后在宜宾市第一人民医院住院治疗63天，邱某1支付了医疗费60206.35元。2020年3月3日，经宜宾新兴司法鉴定中心鉴定，邱某1的伤残等级为十级，需后续医疗费8800元。2020年6月1日，邱某1因机动车交通事故责任纠纷向四川省珙县人民法院诉讼，四川省珙县人民法院于2020年6月23日以（2020）川1526民初624号民事判决书，判决中国人民财产保险股份有限公司珙县支公司赔偿邱某1各项损失145985.08元，现该案判决书已生效。 一审法院认为，邱某1在中国人寿四川省分公司投保学生险一份的事实清楚，双方形成了合法有效的人身保险合同关系。邱某1因交通事故受伤致残属意外伤害，故中国人寿四川省分公司应当按照合同约定承担保险责任。 本案的争议焦点一：邱某1伤残赔偿金的赔付是否适用赔偿方案二的问题。由于保险单的【投保情况】栏载明了“投保方案一”“投保方案二”及两种方案的适用范围，因此，两个方案是根据投保人投保的保险金额不同而适用不同的险种，该【投保情况】载明的内容不属于免责条款，并不适用对免责条款的相关解释。根据“投保方案一”和“投保方案二”载明的内容，未满10周岁的被保险人在“投保方案一”的适用范围是已在中国人寿四川省分公司、其他保险公司已投保有效身故保险金额加投保方案一中“国寿学生儿童定期寿险（Ａ款）”保险金额之和小于等于人民币200000元的未成年人；而在“投保方案二”的适用范围是已在中国人寿四川省分公司、其他保险公司已投保有效身故保险金额加投保方案一中“国寿学生儿童定期寿险（Ａ款）”保险金额之和大于人民币200000元的未成年人。对于邱某1适用“投保方案一”还是“投保方案二”的关键点是邱某1投保的有效身故保险金额之和是否大于200000元。依据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条“当事人对自已提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果”之规定，本案邱某1未提供证据证明自己投保的有效身故保险金额之和大于200000元，因此，邱某1主张按“投保方案二”的保险金额计算伤残赔偿金的理由不能成立，不予采纳，故邱某1主张的残疾赔偿金应当以“投保方案一”约定的保险限额予以确定。 本案的争议焦点二：残疾赔偿金是否应当按照十级伤残的赔付比例予以确定的问题。邱某1系十级伤残，中国人寿四川省分公司主张以伤残等级系数10%×保险金额计算残疾保险金属于免责条款，根据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”之规定，中国人寿四川省分公司没有提供证据证明对案涉保险合同履行了明确说明义务，因此，该保险条款的约定对邱某1不产生法律效力，故邱某1的残疾保险金应按40000元计算。 因意外伤害补偿保险针对门诊治疗费用，住院费用补偿针对住院治疗费用，本次交通事故发生后邱某1系在宜宾市第一人民医院住院治疗的，故应在住院费用补偿医疗保险限额内赔偿。邱某1产生的住院医疗费为60206.35元，超出了住院费用补偿医疗保险金额35000元，故中国人寿四川省分公司应就住院费用补偿医疗保险金额全额予以赔偿。 据此，一审法院依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十二条、第十七条和《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决：一、中国人寿四川省分公司于判决生效之日起十日内赔偿邱某1残疾保险金、医疗费75000元；二、驳回邱某1的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付义务，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，应当加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费1345元，由中国人寿四川省分公司负担847元，邱某1负担498元。 二审期间，当事人未提交新证据。本院经审理查明的事实与一审判决认定的事实一致，本院予以确认。 本院认为，综合双方诉辩主张，归纳本案争议焦点为：一、案涉比例赔付条款是否属于免责条款；二、中国人寿四川省分公司是否应当赔付邱某1医疗费用。 关于争议焦点一，对于免责条款的认定，应从实质上进行把握，免责条款并不仅限于在保险条款中以“责任免除”或“免责条款”名义出现的条款，还包括散落于各章节的部分或全部免除保险责任的条款。只要是保险合同中载明的保险人不负责赔付或者减少赔付保险金责任的条款，本质上均系免责条款。因此，依照伤残等级进行比例赔付的条款，从其文义及作用来看，对保险人在赔偿限额内的责任进行了限定，该条款应当属于减轻保险人赔偿责任的责任免除条款，一审法院将案涉比例赔付条款认定为免责条款并无不当。 依照《中华人民共和国保险法》第十七条及《最高人民法院关于适用中华人民共和国保险法若干问题的解释（二）》第九条第一款的规定，保险人应当向投保人说明保险合同的条款内容，对保险合同中免除保险人责任的格式合同条款，即保险合同格式文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，保险人应当在投保单、保险单或其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该保险条款不产生效力。本案中，中国人寿四川省分公司未提供证据证明其就案涉比例赔付条款向邱某1尽到了提示和明确说明义务，因此，该比例赔付条款对邱某1不产生法律效力，中国人寿四川省分公司认为应当按照伤残等级所对应的比例赔付残疾保险金的意见，本院依法不予采纳。 关于争议焦点二，首先，保险合同属于射幸合同，该种合同旨在为出现偶然事件时而给付保险金，案涉保险合同系基于人身发生意外伤害或疾病而形成的保险，属于人身保险范围。其次，《中华人民共和国保险法》第四十六条明确限制保险人行使代位追偿权，但被保险人或者受益人可以重复受偿。如果将人身保险合同中应由保险人承担的合同义务，在第三人已经赔付后就不给付保险金额，无疑是转嫁了其合同责任，这显然违背了投保人当初购买人身保险的初衷。因此，人身保险不适用“损失补偿原则”。最后，被保险人或受益人依保险合同取得赔偿是一种合同法律关系，是约定之债；而被保险人因侵害人的过错获取赔偿是一种侵权法律关系，是法定之债；二者系不同的法律关系，可以并存不悖。综上，邱某1仍享有保险金请求权，其可以向中国人寿四川省分公司主张保险理赔。本案中，中国人寿四川省分公司以不重复赔偿为由拒绝理赔，又未提供证据证明其向邱某1声明了此免责事项，本院依法不予支持。邱某1虽未向一审法院提供医疗费发票，但已生效的四川省珙县人民法院（2020）川1526民初624号民事判决书对案涉的医疗费用金额予以了确认，一审法院据此认定中国人寿四川省分公司应赔付的住院费用补偿医疗保险金额有事实依据，并无不当。 综上所述，中国人寿四川省分公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费1575元，由中国人寿保险股份有限公司四川省分公司负担。 本判决为终审判决。 审 判 长  李 荷 审 判 员  翟旭玫 审 判 员  陈 曦 二〇二〇年十一月九日 法官助理  史东迅 书 记 员  黄明慧