湖北省鹤峰县人民法院民 事 判 决 书（2020）鄂2828民初1004号原告：谭志家，男，生于1961年1月22日，土家族，初中文化，农民，住湖北省鹤峰县，被告：中国人民财产保险股份有限公司恩施州分公司，住所地湖北省恩施市东风大道**，统一社会信用代码9142280088301187X4。负责人：王辉，该公司经理。委托诉讼代理人（特别授权）：谭俊辉，湖北雄视律师事务所律师。原告谭志家与被告中国人民财产保险股份有限公司恩施州分公司人身保险合同纠纷一案，本院于2020年8月27日立案后，依法适用简易程序，于2020年9月22日公开开庭进行了审理。原告谭志家，被告中国人民财产保险股份有限公司恩施州分公司的委托诉讼代理人谭俊辉到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告谭志家向本院提出诉讼请求：1.判令被告支付原告医疗费用22605.84元；2.判令被告承担本案诉讼费用。事实和理由：2019年4月2日，原告在被告处投保《“人人安康”百万医疗保险》，保险期间为2019年4月2日至2020年4月1日，保障项目包括：恶性肿瘤医疗费用补偿、一般医疗费用补偿（等待期30天，给付比例100%，免赔额10000元）。2019年5月8日（已超过合同约定的等待期），原告因为未确诊的脊髓动静脉瘘在华中医科同济医学院附属协和医院住院治疗，花费医疗费14193.93元，2019年7月5日，在首都医科大学宣武医院为进一步确诊是否为脊髓动静脉瘘住院治疗，花费医疗费50392.21元，2019年7月19日，在恩施州中心医院住院治疗，花费医疗费5691.37元，2019年9月21日在鹤峰县中心医院住院花费医疗费960.01元，该年度为检查共花费医疗费用71237.52元。原告于2019年10月向被告提交资料进行理赔，但被告于次年即2020年7月28日向原告下达拒赔通知书，拒赔理由为在等待期内发生疾病，其已严重违反了相关法律规定，且拒赔理由不成立，原告多次与被告沟通无果，故诉至法院，望判如所请。被告中国人民财产保险股份有限公司恩施州分公司辩称，一、原告存在带病投保行为，在原告出具的病历中，显示原告因无诱因腿部发冷头晕乏力半年而入院，其投保的时间是2019年4月1日，保险的等待期直至2019年5月2日，但原告第一次住院的时间是2019年5月8日，根据上述情况可见，其购买人身保险合同是有目的性的。原告存在隐瞒身体健康状况的情形，根据中国人民财产保险股份有限公司人人安康保险医疗条款第二条第二款第二项的规定，保险公司不应当承担赔偿责任；二、原告为我公司的内部工作人员，很显然，我公司对原告的告知义务已履行；三、原告投保时参加社会保险以社会医疗保险的身份投保，所以若保险公司承担赔偿责任，应当扣除社会医疗保险结算后的费用，并在此基础上扣除10000元的免赔额度。四、本案的诉讼费用不属于承保范围，保险公司不应承担。本院经审理认定事实如下：2019年4月1日，原告在被告处投保了“人人安康”百万医疗保险，保险期间自2019年4月2日零时至2020年4月1日二十四时，保单号为PWBK201942282802Z00057，原告向被告公司交纳了保险费1490元。保障内容：《人人安康医疗保险条款》，一般医疗费用补偿，每人保险金额200万元，等待期30日，给付比例100%,免赔额1万元。恶性肿瘤医疗费用补偿，每人保险金额200万元，等待期30日，给付比例100%。特别约定：被保险人以参加社会医疗保险身份投保，但未以参加社会医疗保险身份就医并结算的，保险金给付比例为60%。保险条款2.1.3载明：保险金给付标准对于每一被保险人在保险期间内累计支出的符合本保险合同约定的医疗费用（以下公式中简称为“累计合理医疗费用”），保险人按照下列公式计算保险金：（1）若被保险人从其他途径已获得的医疗费用补偿金额（不含社会医疗保险和公费医疗已补偿金额）超过免赔额，保险金计算公式为：保险金=（累计合理医疗费用-社会医疗保险、公费医疗已补偿金额以及其他途径已获得的医疗费用补偿金额）×给付比例（2）若被保险人从其他途径已获得的医疗费用补偿金额（不含社会医疗保险和公费医疗已补偿金额）不超过免赔额的，保险金计算公式为：保险金=（累计合理医疗费用-社会医疗保险、公费医疗已补偿金额-免赔额）×给付比例（3）若被保险人选择投保恶性肿瘤医疗保险责任，且被保险人因罹患恶性肿瘤接受本保险合同约定的治疗，对于确诊恶性肿瘤之前发生的医疗费用，保险人仍按照上述（1）（2）中的公式计算保险金，但对于自确诊恶性肿瘤之日起所发生的符合本合同约定的全部医疗费用（以下公式中简称为“合理医疗费用”），保险人在计算保险金时，不设置免赔额，按如下公式计算保险金：保险金=（合理医疗费用-社会医疗保险、公费医疗已补偿金额以及其他途径已获得的医疗费用补偿金额）×给付比例若本保险合同为续保合同，且包含恶性肿瘤医疗保险责任，保险人对续保前已确诊恶性肿瘤的被保险人不设置免赔额，也按照该公式计算保险金。前述免赔额、给付比例由投保人、保险人双方约定，并在保险单中载明。若被保险人以参加社会医疗保险身份投保，但未以参加社会医疗保险身份就诊并结算的，则保险人根据另行约定的给付比例及上述保险金计算公式计算保险金，该给付比例由投保人和保险人双方约定，并在保险单中载明。保险条款2.2.2载明：对于以下医疗费用，保险人不承担给付保险金责任：（1）等待期内被保险人发生的医疗费用；（2）等待期内被保险人已经发生的疾病、症状或病理改变且延续到等待期以后进行的任何诊断或治疗所发生的医疗费用；（3）各类医疗鉴定，包括但不限于医疗事故鉴定、精神病鉴定、孕妇胎儿性别鉴定、验伤鉴定、亲子鉴定、遗传基因鉴定费用。保险条款8.26载明：既往症指在被保险人获得被保资格之前罹患的被保险人已知或应该知道的有关疾病或症状。包括但不限于以下情况：1、被保险人获得被保资格前，医生已有明确诊断，长期治疗未间断；2、被保险人获得被保资格前，医生已有明确诊断，治疗后症状未完全消失，有间断用药情况；3、被保险人获得被保资格前发生，未经医生诊断和治疗，但症状已经显现足以促使一般普通谨慎人士引起注意并寻求诊断、治疗或护理的病症。投保人在投保时告知保险人，经保险人审核同意并在保险单中单独载明不属于既往症的疾病或病症，不属于本保险合同约定的既往症。原告于2019年5月8日至5月20日在华中医科同济医学院附属协和医院住院治疗12天，门诊诊断为脊髓动静脉瘘，医疗费为14193.92元。2019年7月5日至7月13日，原告在首都医科大学宣武医院住院治疗8天，入院记录中原告配偶向远香主诉：双下肢麻木无力、大小便障碍半年余。现病史：患者于2018年7-8月无明显诱因出现双足底发冷，后范围逐渐扩大，进展为双下肢发冷、无力，大便频率降低，小便无力，2019年5月于武汉协和医院查脊髓磁共振、血管造影检查怀疑硬脊膜动静脉瘘，今为求进一步诊治来我院，门诊以“硬脊膜动静脉瘘”收住院。本次医疗费为50392.21元。2019年7月19日至8月1日，原告在恩施州中心医院住院治疗，入院情况及诊疗经过：患者因“双侧小腿发冷无力半年余”入院，医疗费为5691.37元。2019年9月21日至25日在鹤峰县中心医院住院，医疗费为960.10元。以上原告住院治疗的医疗费用共计71237.60元。原告通过居民医保统筹报销16838.99元，民政救助报销21778.69元，大病保险报销10014元，合计报销48631.68元，自负金额为22605.92元。此后，原告向被告申请理赔，被告向原告送达了《保险拒赔通知书》，该通知书载明的主要内容为：本次报案不属于《“人人安康”百万医疗保险》保险责任赔偿范围。具体理由为：根据《中国人民财产保险股份有限公司人人安康医疗保险条款》第2.2.2条保险责任中第二项：对于以下医疗费用，保险人不承担给付保险金责任：（2）等待期内被保险人已经发生的疾病、症状或病理改变且延续到等待期以后进行的任何诊断或治疗所发生的医疗费。故，原告诉至本院，要求被告支付医疗费用22605.84元。本院认为，原、被告之间建立的保险合同系双方当事人的真实意思表示，内容不违反法律、行政法规的强制性规定，合法有效，对合同双方产生法律约束力。《中华人民共和国保险法》第十四条规定：“保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。”原告在被告处投保了“人人安康”百万医疗保险，已按约定支付了保险费，且在保险期间患病属于保险事故，被告应按照保险合同的约定赔付原告医疗保险金。本案中，按照原、被告双方的合同约定，原告自负医疗费用22605.92元，应当扣除10000元免赔额度，故对原告要求被告支付医疗费用12605.92元的诉讼请求予以支持，超出部分，本院不予支持。关于原告是否存在“带病投保”的问题。首先，本案中被告没有证据证明原告在获得被保资格前医生已有明确诊断原告有既往疾病或病症。再者，被告在保险条款中对于既往症明确限定为“被保险人获得被保资格前发生，未经医生诊断和治疗，但症状已经显现足以促使一般普通谨慎人士引起注意并寻求诊断、治疗或护理的病症”。因疾病的发生需要一个过程，在疾病初期症候不明显的情况下难以被普通人发觉，虽被告辩称原告“无诱因腿部发冷头晕乏力半年”，但原告在此期间并未做任何治疗，能够说明该症状尚未引起原告注意或寻求诊断、治疗。引起原告注意从而寻求诊断时，已经发生在保险期间内而非投保时或者投保前，故，原告的疾病不属于保险条款中约定的既往症，不符合“人人安康”百万医疗保险中保险条款约定的责任免除事由。《最高人民法院关于适用的解释》第九十条规定：当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。故，被告应承担举证不能的法律后果，对被告的“原告带病投保行为，保险公司不应承担赔偿责任”相关抗辩意见，本院不予采纳。综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第十三条、第十四条，《最高人民法院关于适用的解释》第九十条规定，判决如下：一、被告中国人民财产保险股份有限公司恩施州分公司于本判决生效之日起三日内支付原告谭志家医疗费用12605.92元；二、驳回原告谭志家的其他诉讼请求。如果未按该判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费366元，减半收取计183元（原告谭志家已预交），由原告谭志家负担81元，被告中国人民财产保险股份有限公司恩施州分公司负担102元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提交副本，上诉于湖北省恩施土家族苗族自治州中级人民法院。上诉人应在提交上诉状时，根据不服本判决的上诉请求数额及《诉讼费用交纳办法》第十三条第（一）款的规定，预交上诉案件受理费，款汇至收款人：湖北省恩施土家族苗族自治州中级人民法院，开户银行：中国农业银行恩施开发区支行，账号：17×××04（特别提示：用途栏务必注明系某某上诉案诉讼费，并将汇款凭证及联系电话提交本院或邮寄至恩施州中级人民法院立案一庭）。上诉人在上诉期届满后七日内仍未预交上诉费用的，按自动撤回上诉处理。审判员  刘启汉二〇二〇年十一月二十六日书记员  米慧彬附相关法律条文：《中华人民共和国保险法》第十三条投保人提出保险要求，经保险人同意承保，保险合同成立。保险人应当及时向投保人签发保险单或者其他保险凭证。第十四条保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。保险单或者其他保险凭证应当载明当事人双方约定的合同内容。当事人也可以约定采用其他书面形式载明合同内容。依法成立的保险合同，自成立时生效。投保人和保险人可以对合同的效力约定附条件或者附期限。《最高人民法院关于适用的解释》第九十条当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。