河南省焦作市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）豫08民终2485号上诉人（原审被告）：中国平安人寿保险股份有限公司焦作中心支公司，住所地：焦作市工业路**万基商务**。负责人：谢鹏，该公司总经理。委托诉讼代理人：徐帅举，男，该公司工作人员。被上诉人（原审原告）：郜豹，男，1966年3月11日出生，汉族，住沁阳市。委托诉讼代理人：张国庆，焦作市沁阳市怀庆法律服务所法律工作者。上诉人中国平安人寿保险股份有限公司焦作中心支公司（以下简称平安人寿焦作支公司）因与被上诉人郜豹人身保险合同纠纷一案，不服河南省沁阳市人民法院（2020）豫0882民初980号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年8月13日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。平安人寿焦作支公司上诉请求：一、依法改判驳回被上诉人的诉讼请求；二、本案一审、二审诉讼费用由被上诉人承担。事实和理由：一、上诉人对被上诉人进行书面的询问，询问的事项严重影响上诉人的承保决定。2019年4月8日被上诉人在上诉人投保e生保，被上诉人对上诉人健康告知事项回答“2、××、症状或情况：良恶性肿瘤、××、高血压……”，被上诉人回答“否”。我国采取的是询问告知立法法例，实务中保险人的询问采取书面方式，投保告知事项所列的询问问题，都是对其承保和确定费率有实质影响，即如果投保人对保险人询问事项未进行如实告知，保险人也不知晓该事实，他的承保行为违背真实意愿，而如果保险人知道该事实则将拒绝承保或提高费率水平。《平安e生保》投保告知事项所列询问事项“被保险人目前或过往患有高血压”，就是影响上诉人是否承保的重要事实，上诉人无需举证证明被上诉人系长期治疗未间断或有间断用药等，一审法院认定适用法律错误。二、被上诉人所患××系不可逆，××症状消失，属于事实认定错误。××，不可逆的需要患者长期服用降压药控制血压，血压过高会使心脏的压力负荷增加，××，××症状消失，属于事实认定错误。三、被上诉人故意不履行如实告知义务，上诉人不承担给付保险责任。被上诉人2011年曾在沁阳市人民医院住院治疗高血压3级（极高危）、肠梗阻，2019年4月8日被上诉人在上诉人投保时，刻意隐瞒曾患有的高血压、××，故被上诉人故意不履行如实告知义务，根据《保险法》第16条规定，上诉人不承担给付保险金责任。综上所述，一审法院适用法律错误，请求二审法院依法改判，驳回被上诉人的诉讼请求。郜豹辩称，首先被上诉人没有隐瞒××史。被上诉人在向保险公司投保前，唯一的一次高血压是在2011年5月17日，当时是因为三天不排便导致的血压升高，在院时间仅16小时，出院诊断为治愈。如果被上诉人确实患有高血压，是不可能记载为“治愈”的。其次，根据双方签订的“平安e生保医疗保险合同”对既往症的约定，投保前被上诉人不存在经诊断患有违反保险条款的××史，××相关的药物，被上诉人也无途径知晓其是××。因此，被上诉人在投保时不存在任何隐瞒、欺骗行为，2019年11月3日被上诉人患病住院治疗，属于保险公司理赔范围。请求依法驳回上诉，维持原判。郜豹向一审法院起诉请求：1、被告赔偿原告医疗费116503.38元，护理费1732.47元，伙食补助费800元，营养费480元，病历复印费172元，检查费、医疗费3000元，共122687.85元；2、本案诉讼费用由被告承担。一审法院认定事实：2019年4月3日，原告在被告处投保平安智悦人生年金保险（万能型，Ⅱ）及附加一年期短险：无忧医疗B（530）、智悦定寿（856）、无忧意外13（552），合同条款载明：“在本条款中，‘您’指投保人，‘我们’、‘本公司’均指中国平安人寿保险股份有限公司。……7.5明确说明与如实告知订立本主险合同时，我们会向您说明本主险合同的内容。……我们就您和被保险人的有关情况提出询问，您应当如实告知。如果您故意或者因重大过失未履行欠款规定的如实告知义务，足以影响我们决定是否同意承保、提高应扣除的保障成本的，我们有权解除本主险合同。如果您因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，对于本主险合同解除前发生的保险事故，我们不承担给付保险金的责任，但会退还保险费。……。”人身保险投保书载明：“健康告知询问事项……08您是否目前患过或过去曾经患过下列××或手术史？若‘是’请在说明栏告知。A、……B、××，例如高血压、××、心律失常、心绞痛……。”原告郜豹在被保险人栏中勾否。原告郜豹在投保人／被保人签名确认。同年4月8日，原告在被告处投保平安e生保医疗保险，合同约定，保险期间为一年，合同生效日为2019年4月9日，保险费1217元。保险金计算方法为：一次就诊应当给付的保险金额=（被保险人发生的医疗费用的有效金额-年免赔额余额）×给付比例。年免赔额1万元，给付比例100％。保险金适用补偿原则，若被保险人已从其他途径（包括社会医疗保险、公费医疗、工作单位、本公司在内的任何商业保险机构等）取得补偿的，被告将按照上述约定计算并给付保险金，且最高给付金额不超过被保险人实际发生的医疗费用扣除其所获补偿后的余额。合同载明：“2.3责任免除因下列情形之一造成被保险人医疗费用支出的，或导致被保险人初次发生”恶性肿瘤“的，我们不承担给付保险金的责任：（1）被保险人所患既往症（见7.18）及保险单中特别约定的除外××引起的相关费用；（2）……。7.18既往××或症状。通常有以下情况：（1）在第一次投保本产品前，医生已有明确诊断，长期治疗未间断；（2）在第一次投保本产品前，医生已有明确诊断，治疗后症状未完全消失，有间断用药情况；（3）在第一次投保本产品前发生，未经医生诊断和治疗，但症状明显且持续存在，以普通人医学常识应当知晓。”合同第19页载明：“告知事项（填写或回答下列问题，如保险条款中涉及投保人承担责任事项，投保人栏必须填写）投保人确认被保人是否有以下情况？1、……。2、××、症状或情况：良／恶性肿瘤、××、高血压、××……投保人确认所有被保险人没有以上情况，并承诺全部告知属实，影响保险公司承保决定的，保险公司有权解除合同，并对合同解除前发生的任何保险事故不承担任何责任”。2019年11月3日，原告郜豹因病在沁阳市人民医院住院治疗，入院诊断：1、××急性冠脉综合症（急性心肌梗死）阵发性室上性心动过速。2、××3级很高危。2019年11月5日出院，实际住院2天，出院医嘱：转上级医院进一步治疗。花费医疗费9507.77元。同日，原告郜豹在河南省胸科医院住院治疗，被诊断为：1、主动脉夹层（StanfordB型）。2、××。3、××3级，极高危组。2019年11月19日出院，实际住院14天，出院诊断：1、急性主动脉夹层（StanfordB型）。2、××。3、××3级，极高危。出院医嘱：1、继续应用调整心率、血压及抗凝药物2-3月后复查。3、不适随诊。花费医疗费106995.61元。医保统筹支付47160.12元，其他医保支付9502.86元，个人支付50332.63元。出院后，原告向被告申请理赔。2019年12月14日，被告向原告作出理赔决定通知书，载明：“1、解除P320000028764383号保险合同并通融退还部分保险费，其中：1）主险《智悦人生Ⅱ》退还人民币壹仟柒佰零柒分（RMB1700.07）；2、解除P320000028810272号保险合同并通融退还部分保险费，其中：1）主险《e生保》退还人民币叁佰陆拾玖元陆角叁分（RMB369.63元）；3、解除上述保险合同后，歉难给付保险金；该案件共计通融退还人民币贰仟零陆拾玖元柒角（RMB2069.70）；本公司作出上述决定的理由是：经审核，××病史，而投保人在投保时未如实告知，严重影响了本公司的承保决定，按照《中华人民共和国保险法》第十六条及保险条款的相关约定做出上述决定……。”2011年5月17日，原告郜豹在沁阳市人民医院住院治疗，入院诊断：肠梗阻。2011年5月18日出院，实际住院2天，出院医嘱：1、注意休息，2、适当活动，3、不适随诊。出院诊断：主要诊断肠梗阻，其他诊断高血压3级（极高危组）。出院情况：主要诊断肠梗阻治愈，高血压3级（极高危组）好转。因就保险金的给付与否，双方发生争议。原告诉至原审法院。此为本案事实。一审法院认为，本案属人身保险合同纠纷，原、被告之间签订的保险合同，是双方真实意思表示，内容不违反法律法规的强制性规定，合法有效，应受法律保护，双方当事人均应按照合同约定履行各自的权利义务。本案中，平安e生保医疗保险合同中7.18既往××或症状。通常有以下情况：（1）在第一次投保本产品前，医生已有明确诊断，长期治疗未间断；（2）在第一次投保本产品前，医生已有明确诊断，治疗后症状未完全消失，有间断用药情况；（3）在第一次投保本产品前发生，未经医生诊断和治疗，但症状明显且持续存在，以普通人医学常识应当知晓。一方面，原告以前所患××并非被告所指的既往症。另一方面，原告郜豹在投保前虽因高血压、肠梗阻住院，但其出院情况反映，肠梗阻治愈，高血压3级（极高危组）好转，并未有长期治疗未间断或治疗后症状未完全消失，有间断用药的情况。被告也未有其他证据证明原告系长期治疗未间断或治疗后症状未完全消失，有间断用药的情况。被告辩解原告投保时未如实告知其有既往病史，违反诚信原则，不应支付原告诉争保险金，该辩解理由不能成立，该院不予采纳。关于原告医疗保险金的支付。根据合同约定，被告应支付原告医疗保险金49840.4元（116503.38元-47160.12元-9502.86元-10000元＝49840.4元）。原告要求被告支付医疗保险金49840.4元，符合合同约定和法律规定，该院予以支持。对原告超出部分的主张，该院不予支持。依照《中华人民共和国合同法》第四十四条、第六十条、第一百零七条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条之规定，判决如下：一、被告中国平安人寿保险股份有限公司焦作中心支公司于判决生效后十日内支付原告郜豹保险金49840.4元。二、驳回原告郜豹的其他诉讼请求。案件受理费1372元，由原告郜豹负担825元，由被告中国平安人寿保险股份有限公司焦作中心支公司负担547元。二审中，当事人没有提交新证据。本院经审理查明的事实与一审相同。本院认为，关于上诉人应否承担保险赔偿责任的问题。首先，本案中被上诉人系通过手机APP进行的投保，其中健康告知的询问事项条目众多，上诉人未提供证据证明其针对每一条询问事项均向被上诉人解释说明后进行了询问，也未提交被上诉人投保时具体操作APP的原始电子界面。上诉人提供的保险合同、投保书均为格式条款，且在投保书上的询问事项均为勾选式，在应该由投保人亲自书写内容的地方，被上诉人并未逐字书写，亦未有被上诉人的签字确认，故不能认定被上诉人已完全了解合同内容及不如实告知的法律后果。其次，《中华人民共和国保险法》第三十条规定：“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。”本案中，上诉人关于询问事项中的“高血压”并未明确系××，还是因患××导致的血压临时升高，故应依法作出有利于被保险人的解释，同时上诉人提供的被上诉人2011年的住院病历亦不足以证实被上诉人投保前患有××，故上诉人关于被上诉人未履行如实告知义务，有权解除合同并不承担保险赔偿责任的上诉理由不能成立，本院不予支持。综上所述，平安人寿焦作支公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决结果正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费1046元，由上诉人中国平安人寿保险股份有限公司焦作中心支公司负担。本判决为终审判决。审 判 长 李艳敏审判员员 娜 娜审 判 员 宋德勇二〇二〇年十一月三日法官助理韩小转书记员李森