河南省淅川县人民法院民 事 判 决 书（2020）豫1326民初2726号原告：杜升锋，男，汉族，1965年7月20日出生，住淅川县。委托诉讼代理人：王景春，淅川县丹阳法律服务所法律工作者。特别授权。被告：中国太平洋人寿保险股份有限公司豫南分公司。住所地，南阳市人民北路与张衡路交叉口南阳市高新支行综合楼东配楼。负责人：马继伟，总经理。委托诉讼代理人：张培果，河南昊宏律师事务所律师。特别授权。原告杜升锋诉被告中国太平洋人寿保险股份有限公司豫南分公司人身保险合同纠纷一案，本院于2020年8月25日受理后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理，原告杜升锋及其特别授权代理人王景春、被告的特别授权代理人张培果均到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告杜升锋向本院提出诉讼请求：1、请求判令被告支付原告保险金67701.24元；2、诉讼费及其他支出由被告负担。事实与理由：2017年12月29日，原告杜升锋在被告处投保金佑人生终身寿险（分红型）A款、××保险A款三份保险，投保金额为5370元，其中祥宁幸福保意外伤害保障计划承诺，如发生意外事故，最高赔付伤残、医疗保险金共计6.2万元。2019年10月30日，原告驾驶豫Ｒ×××**两轮摩托车在淅川县××环路交叉口路段发生交通事故，造成原告受伤致残的后果。根据保险合同约定，被告应当支付原告保险金却拒绝支付。被告中国太平洋人寿保险股份有限公司豫南分公司辩称，保险合同系双方自愿签订，对双方均具有约束力；保险合同已对保险合同条款尤其是免责条款限制性条款进行了详细明确的说明，原告驾驶无有效行驶证的车辆属于保险合同约定的免赔范围，保险公司不承担给付保险金的责任。原告杜升锋向本院提交证据如下：1、保险合同一份；2、原告的诊断证明、病历资料、医疗费票据等合计27页；3、交通事故认定书复印件一份；4、赔偿清单一份（以第二次庭审提交为准）；5、原告的驾驶证、机动车行驶证、身份证复印件各一份；6、原告与保险公司业务员闫会平的电话录音一份（u盘），证明投保时保险人没有提示说明，只是让交钱，另外事故发生后，业务员也没说赔不赔，还是让交钱；7、保费交款对账单5份；8、人身保险伤残评定标准一份；9、道路交通事故受伤人员伤残评定标准一份。被告中国太平洋人寿保险股份有限公司豫南分公司向本院提交证据如下：1、投保单与投保提示书、客户电子签名；2、事故认定书；3、保险合同条款。本院将原、被告提交的证据当庭予以出示，被告对原告提交的证据1、2、3、7、8的真实性无异议，但认为证据1能够体现出被告对免责条款已经尽到提示说明的义务，证据2中医疗费的赔付项目及比例应按保险合同约定的承保范围及比例进行计算，证据3明确显示原告所驾驶的车辆达到报废标准，属于保险合同约定的免赔范围，被告不应给付保险金，对证据4认为系原告单方书写，即便原告符合理赔条件，也应依据保险合同进行计算，第一项比例应以50％计算，第二项医疗费以发票为准，第三项无异议，第四项保费不应退还，第五项鉴定与本案无关，保险公司不承担鉴定费，对证据5有异议，行车证虽然显示强制报废日期为2023年4月23日，但自2012年4月起未按时进行年检，应以交通事故认定书载明的达到报废标准进行认定，对证据6真实性有异议，对证据9认为与本案缺乏关联性。原告对被告的证据1、证据3无异议，但认为当时是业务员先要求原告在投保提示书上签的字，过了一段时间才给的保险合同，被告未对免责条款进行提示和说明，且主险合同7.8条、附加险合同7.13条并未进行加黑说明，被告拒赔不符合法律规定，对证据2真实性无异议，但认为该证据未说明车辆因何原因达到报废标准，原告提交的是合法有效的驾驶证行驶证，记载的报废时间是2023年，该证据不能作为被告免赔的依据。结合双方当事人的质证意见，本院认定原告的证据1、2、3、5、7、8、被告的证据1、2、3为本案的有效证据。原告的证据4、6、9不作为本案的有效证据使用。根据以上有效证据，结合庭审中双方当事人对案件事实的陈述，本院确认以下法律事实：2017年11月29日，原告杜升锋以其为被保险人与被告中国太平洋人寿保险股份有限公司豫南分公司签署个人人身保险产品投保提示书、个人人身保险投保单、授权委托书暨投保意向书各一份，约定原告在被告处购买主险金佑人生终身寿险（分红型）A款（2017版）、××保险A款（2017版）。2017年12月29日，被告打印人身保险合同一份，内含三款保险的保险单、保险条款、原告杜升锋签字的个人人身保险产品投保提示书、个人人身保险投保单、授权委托书暨投保意向书等，具体主要内容如下：1、主险金佑人生终身寿险（分红型）A款（2017版）保险单载明：投保人：杜升锋，被保险人：杜升锋，身故受益人及分配方式：刘阁娃（100％）。保险期间自2018年1月1日起至终身止或本合同列明的终止性保险事故发生时止，交费方式按年（10年交清）每期保险费3770元，投保份数5份，基本保险金额10000元/份×5份＝50000元。条款2.1约定：（1）本合同的有效保险金额包括基本保险金额与累积红利保险金额，若发生减保或您与我们约定的其他情形导致有效保险金额变更的，本合同的有效保险金额将相应调整。（2）本合同的基本保险金额按份计算，每份为人民币10000元。3.1约定：除另有指定外，全残保险金的受益人为被保险人本人。2、附加险祥宁幸福保意外伤害保障计划保险单载明：保险期间自2018年1月1日起至2018年12月31日止或本合同列明的终止性保险事故发生时止，交费方式一次性，保险费100元，保险金额为意外伤害医疗（适用《附加个人意外伤害医疗保险》条款）2000元，意外伤害身故、残疾（适用《个人人身意外伤害保险（99）》条款）60000元，保险责任与责任免除详见条款。保险单中特别约定：本合同适用由中国保险监督管理委员会发布（保监发[2014]6号）的《人身保险伤残评定标准及代码》。《个人人身意外伤害保险（99）》条款2.4约定:若被保险人遭受意外伤害，并自意外伤害发生之日起180日内以该次意外伤害为直接原因导致伤残，且属于《人身保险伤残评定标准（行业标准）》（中保协发[2013]88号，详见附录）中所列的伤残条目，我们依照该标准规定的评定原则进行评定。并按评定结果所对应该标准规定的给付比例乘以保险金额给付残疾保险金。自意外伤害发生之日起180日内治疗仍未结束的，则按该意外伤害发生之日起第180日的身体情况进行鉴定，并据此给付残疾保险金。3.1约定：除另有指定外，残疾保险金的受益人为被保险人本人。《附加个人意外伤害医疗保险》条款2.1约定：本附加险合同的保险金额由双方约定，但每一被保险人的保险金额最低为人民币1000元，最高为人民币50000元。2.2约定：本附加险合同的保险期间为一年。保险期间在保险单上载明。2.3约定：被保险人因意外伤害而支付的符合保单签发地政府基本医疗保险管理规定，直接用于治疗的治疗费、检查费（每次事故门、急诊检查费以300元为限）、手术费、药费，我们对一次事故中100元以内（含100元）的医疗、医药费用不承担给付责任，对于一次事故中100元以上部分的医疗、医药费用按80％的比例在保险金额内予以补偿。3.1约定：除另有指定外，本附加险合同保险金的受益人为被保险人本人。3、××保险A款（2017版）保险单载明：保险期间自2018年1月1日起至终身止或本合同列明的终止性保险事故发生时止，交费方式按年（10次交清），每期保险费1500元，投保份数5份，保险金额为本附加险合同的有效保险金额为主险合同的有效保险金额。××保险A款（2017版）》条款2.3约定：××提前给付保险金：（1）若被保险人因遭受意外伤害被确诊初次发生本附加险合同约定的××（无论一种或多种，下同），或在本附加险合同生效或最后一次复效（以较迟者为准）之日起180日后因意外伤害以外的原因被确诊初次发生本附加险合同约定的××，我们按本附加险合同有效保险金额的20％给付××提前给付保险金予××保险金受益人。保险费豁免：××提前给付保险金给付条件，××提前给付保险金外，对分期支付保险费的投保人，按以下约定豁免主险合同及本附加险合同的保险费：××后的首个保险费约定支付日起，我们每年于保险费约定支付日豁免主险合同及本附加险合同当期应支付的保险费，直至本附加险合同终止。被豁免的保险费视为已支付。3.1约定：除另有指定外，××保险金的受益人为被保险人本人。条款10对××的释义中10.1.20约定：单个肢体缺失：指一个肢体自腕关节或踝关节近端（靠近躯干端）以上完全性断离，但未达到本附加险条款“9.1.7多个肢体缺失”所定义的标准。2017年11月29日，原告依约向被告交纳了第一期保险费(由被告代为支付原告申购的长江养老保险股份有限公司推出的“长江盛世天伦个人养老保障管理产品长江盛世天伦1号开放式组合”)，被告于2017年12月29日出具收款凭证一份。2019年2月25日、2020年3月3日，被告通过原告银行账户分别扣划保险费5370元。2019年10月30日11时50分许，申俊浩驾驶豫Ｒ×××**小型汽车沿内西332省由东向西行使驶，行驶至内西332省道50公里与北二环交叉口路段时，与由北向南行驶的原告杜升锋驾驶的豫Ｒ×××**二轮摩托车相撞，造成原告杜升锋受伤及双方车辆不同程度受损的道路交通事故。淅川县公安交通警察大队出具第411326120190000674号道路交通事故认定书，该认定书上载明原告杜升锋驾驶的豫Ｒ×××**二轮摩托车（经查询达到报废标准）。事故发生后，原告杜升锋先后于2019年10月30日至2019年11月30日在南阳万和创伤显微外科医院、于2019年11月30日至2020年1月21日在淅川县人民医院住院治疗。本案受理后，因案情需要，经原告申请，我院于2020年9月25日依法对外委托对原告杜升锋按《人身保险伤残评定标准》进行鉴定。南阳丹阳法医临床司法鉴定所于2020年9月27日出具南阳丹阳司鉴所[2020]临鉴字第925-1号法医临床鉴定意见书一份，鉴定意见为：1、被鉴定人杜升锋左踝关节以上缺失属于六级伤残；2、被鉴定人杜升锋二椎体压缩性骨折，畸形愈合，且腰部活动度丧失大于25％属于九级伤残。本院认为，本案的争议焦点在于被告是否应该赔付保险金。根据我国保险法的规定，对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或明确说明的，该条款不产生效力。本案中，被告仅在个人人身保险投保单第七部分以格式条款的形式写明：“被保险人或其法定监护人及投保人（以下简称“本人”）已认真阅读了“投保提示书”，保险代理人已提供投保险种的格式条款，并按照要求对投保事项和保险条款的所有内容（特别是免除和限制你公司保险责任的条款）作详细解释和明确说明，对此，本人无异议”，而原告杜升锋于2017年11月29日签署的个人人身保险产品投保提示书、个人人身保险投保单、授权委托书暨投保意向书上，均未显示有以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或其他明显标志作出提示的免责条款。保险合同（含保险条款）的打印时间为2017年12月29日，原告取得保险合同的时间在2017年12月29日之后，故被告辩解的原告符合免责条款中无有效行驶证的责任免除情形，被告不承担支付保险金的责任的理由，本院不予采信。另外，本案中的道路交通事故认定书系行政管理部门依据法律规定制作，系确认交通事故发生的事实、成因及双方当事人的赔偿责任分担的公文书证，人民法院应依法审查并确认其相应的证明力，认定书上虽记载原告驾驶的摩托车为“经查询达到报废标准”，但也仅对交通事故处理中事故责任承担比例造成影响，根据原告摩托车行驶证的记载，该车辆的强制报废期止2023年4月23日，故不能以此为依据否认在人身保险合同中保险公司应承担的责任。因此，即使原告持有的行驶证存在效力瑕疵，但因免责条款对原告不产生效力，被告应为该次保险事故向原告进行赔付。具体赔付项目及金额计算如下：1、残疾保险金。根据《人身保险伤残评定标准》的规定，与人身保险伤残程度等级相对应的保险金给付比例分为十档，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100％，伤残程度第十级对应的保险金比例为10％，每级相差10％。当同一保险事故造成两处或两处以上伤残时，应首先对各处伤残程度分别进行评定，如果几处伤残等级不同，以最重的伤残等级为最终的评定结论。结合南阳丹阳司鉴所[2020]临鉴字第925-1号法医临床鉴定意见书及《个人人身意外伤害保险（99）》条款2.4的约定，该项残疾赔偿金应认定为30000元（60000元×50％）。2、意外伤害医疗保险金。原告因该次保险事故产生近20000元医疗费，根据《附加个人意外伤害医疗保险》条款2.3的约定，被告应在保险限额内对超过100元部分的医疗费按80％的比例进行赔偿，因医疗费远超双方约定的保险金额2000元，故被告应按合同约定向原告支付2000元保险金。3、××提前给付保险金。南阳丹阳司鉴所[2020]临鉴字第925-1号法医临床鉴定意见书中载明“被鉴定人杜升锋左踝关节以上缺失”，××保险A款（2017版）》条款10.1.20的单个肢体缺失的定义，应依据该条款2.3的约定，按主险合同保险金额的20％向原告支付××提前给付保险金，该项保险金应认定为10000元（50000元×20％）。4、豁免保费。原告发生本次保险事故的时间为2019年10月30日，××保险A款（2017版）2.3中关于保险费豁免部分的规定，被告应退还原告2020年3月3日交纳的主险及该附加险的保险费5270元。以上1-4项合计47270元。综上所述，投保人杜升锋按合同约定向保险人交纳了保费，被保险人杜升锋出险后，被告应按合同约定向受益人杜升锋支付保险金47270元。另原告因证明其主张所支出的鉴定费700元，应由原告本人自行承担。根据《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十一条、第十八条之规定，判决如下：一、被告中国太平洋人寿保险股份有限公司豫南分公司在判决生效后十日内支付原告杜升锋保险金47270元；二、驳回原告杜升锋的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1492元，减半收取746元，原告杜升锋负担255元，被告中国太平洋人寿保险股份有限公司豫南分公司负担491元。如不服本判决，可在判决书生效之日起十五日内，向本院递交上诉状正本一份，副本七份，上诉于河南省南阳市中级人民法院。审判员  王建钊二〇二〇年十一月二十四日法官助理刘江书记员张梦