安徽省宣城市中级人民法院 民 事 判 决 书 (2020)皖18民终1464号 上诉人（原审被告）：平安养老保险股份有限公司，住所地中国（上海）自由贸易试验区陆家嘴环路******。 法定代表人：甘为民，该公司董事长。 委托诉讼代理人：赵月星，女，平安养老保险股份有限公司安徽分公司员工。 被上诉人（原审原告）：吴发清，男，1966年4月11日出生，汉族，住安徽省宣城市宣州区。 委托诉讼代理人：黄洪海，宁国市西津街道法律服务所法律工作者。 上诉人平安养老保险股份有限公司（以下简称平安养老保险公司）因与被上诉人吴发清保险纠纷一案，不服安徽省宁国市人民法院（2020）皖1881民初1322号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年8月20日立案后，依法组成合议庭进行了审理，现已审理终结。 平安养老保险公司上诉请求：撤销原审判决，改判驳回吴发清原审诉讼请求。事实和理由：1.吴发清无合法有效驾驶证驾驶机动车，符合保险条款约定的免赔情形，免责条款有效，平安养老保险公司拒赔符合合同约定及法律规定。2.原审判决平安养老保险公司赔偿吴发清136000元损失，缺乏事实和法律依据。吴发清伤残等级为八级，意外伤害保险金赔付比例为保额的30%即30000元。意外伤害医疗保额为20000元。吴发清原审提交的医疗费发票、医疗费用清单、出院记录等均为复印件，真实性存疑。 吴发清答辩称：对原审判决结果无异议，请求二审驳回上诉、维持原判。 吴发清向原审法院提出诉讼请求：判决平安养老保险公司支付吴发清意外伤害保险金136000元。 原审法院认定事实：2018年3月6日,吴发清儿子吴东辉通过平安养老保险公司网站为吴发清购买一年期综合意外保险,缴纳了保险费,保险期为2018年3月7日零时至2019年3月7日零时。保险合同责任约定:平安短期综合意外伤害保险金额10万元;意外伤害医疗保险金额2万元;意外伤害住院津贴保险金额100元／天。2018年8月8日15时03分，吴发清驾驶皖Ｐ×××××号二轮摩托车向宣城方向行驶时,与李钢驾驶的皖20422**号变形拖拉机在宁国市＋500处发生碰撞，致吴发清受伤。吴发清受伤后，三次入住皖南医学院弋矶山医院治疗,共住院161日,医药费合计318652.37元。出院后,经安徽宣正司法鉴定所鉴定:吴发清因意外伤害致残,伤残等级评定为八级。另道路交通事故认定书认定李钢承担事故全部责任，吴发清不承担事故责任。 原审法院判决认为：吴发清、平安养老保险公司双方对保险合同的效力均无异议,双方争议焦点是吴发清未取得机动车驾驶证驾驶摩托车发生交通事故后平安养老保险公司是否免责。本案人身保险合同属于格式合同,其中免责条款经当庭手机演示，虽然提示字体很小但进行了加粗处理,且必须先行同意才能承保。但本案关键不在于对免责条款是否尽到提示提醒义务,而在于吴发清无证驾驶与交通事故责任之间的因果关系。该起事故吴发清无责,对方车辆全责,吴发清虽然无证驾驶摩托车,但无证驾驶不是造成事故的原因,导致吴发清受伤的原因与有无驾驶证并无关联,不符合保险合同中免责条款的内容（因下列情形之一导致被保险人身故或伤残的，保险公司不承担给付保险金的责任：……被保险人酒后驾驶、无合法有效驾驶证驾驶……）,因此平安养老保险公司不能免责。吴发清伤残等级评定为八级，医药费合计318652.37元，住院时间达160日，前两项均超过理赔限额，住院补贴据实计算，共计136000元。依据《中华人民共和国合同法》第四十四条第一款、第六十条第一款、第一百零七条，《中华人民共和国保险法》第十三条、第十四条、第十七条、第二十三条第一款之规定,判决:平安养老保险股份有限公司于判决生效后十日内赔偿吴发清各项损失136000元。案件受理费3020元，减半收取1510元，由平安养老保险公司负担。 本院二审期间，当事人围绕上诉请求提交了证据，本院组织当事人进行了质证。 对当事人二审争议的事实及证据，本院认定如下：1.根据《道路交通事故认定书》记载，李钢驾驶的皖20422**号变形拖拉机在中国太平洋财产保险股份有限公司宣城中心支公司（以下简称太平洋财保宣城中心支公司）投保了机动车交通事故责任强制保险和商业保险，商业保险第三者责任险保额为30万元，无不计免赔。 2.原审中，吴发清提交了出院记录、住院费用清单、医疗费票据复印件。二审中，吴发清陈述出院记录、住院费用清单、医疗费票据原件已提交给交通事故理赔的保险公司，并提交从保险公司调取的复印件，由太平洋财保宣城中心支公司盖章确认真实性。本院对吴发清出院记录、住院费用清单、医疗费票据的真实性予以确认。根据出院记录记载，吴发清于2018年8月8日至2019年1月16日住院治疗，共住院161日。 3.二审中，吴发清提交其与李钢、太平洋财保宣城中心支公司《赔偿协议书》，记载：太平洋财保宣城中心支公司在已先行赔付吴发清2018年8月8日至2019年1月16日住院期间医疗费之外，再行赔付吴发清医疗费、伙食补助费、营养费、后续治疗费、护理费、误工费、伤残金、精神抚慰金、交通费、摩托车维修费等合计128800元。原审中，吴发清提交其与李钢《人身损害赔偿协议书》，记载：李钢在保险公司赔付的款项之外，另行支付吴发清各项人身损害赔偿费用170000元。 4.吴发清一年期综合意外保险保单记载：意外伤害医疗保险金按照100元免赔、80%比例赔付，被保险人已从其他途径获得补偿的，在扣除已从其他途径获得的补偿后，对剩余部分医疗费用按照保险合同的约定给付意外伤害医疗保险金；意外伤残保险金按照依据《人身保险伤残评定标准》评定的伤残等级对应的给付比例乘以意外伤害保险金额给付。保险条款所附《人身保险伤残评定标准》记载：与人身保险伤残程度等级相对应的保险金给付比例分为十档，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%。根据原审中《司法鉴定意见书》，吴发清系依据《人身保险伤残评定标准》评定为伤残等级八级。 本院认为：（一）关于平安养老保险公司是否免责。根据道路交通事故认定书，吴发清虽然无合法有效驾驶证，但其行为与案涉交通事故的发生无因果关系，平安养老保险公司主张免责不符合保险条款约定及法律规定精神，本院不予支持。（二）关于平安养老保险公司应赔付的金额。吴发清伤残等级评定为八级，根据其一年期综合意外保险保单及保险条款，意外伤残保险金应按照意外伤害保险金额的30%比例给付，即赔付30000元（100000元×30%）。吴发清已与太平洋财保宣城中心支公司、李钢分别达成赔偿协议，其无有效证据证明尚有未获得补偿的剩余部分医疗费用及金额，故其要求平安养老保险公司给付意外伤害医疗保险金不符合保单及保险条款约定，二审不予支持。吴发清实际住院161日，根据保单及保险条款，平安养老保险公司应给付意外住院津贴16100元（161日×100元/日）。综上，平安养老保险公司合计应赔付吴发清46100元（30000元＋16100元）。平安养老保险公司部分上诉理由成立，对成立部分本院予以支持。原审判决认定事实、适用法律有误，二审予以纠正。依据《中华人民共和国合同法》第六十条第一款、第一百零七条，《中华人民共和国保险法》第二条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项规定，判决如下： 一、撤销安徽省宁国市人民法院（2020）皖1881民初1322号民事判决； 二、平安养老保险股份有限公司于本判决生效之日起十五日内给付吴发清保险金46100元； 三、驳回吴发清原审其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 一审案件受理费3020元，减半收取1510元，由吴发清负担998元，平安养老保险股份有限公司负担512元。二审案件受理费3020元，由吴发清负担1996元，平安养老保险股份有限公司负担1024元。 本判决为终审判决。 审判长  杨学军 审判员  赵 萍 审判员  王 瑶 二〇二〇年十一月十八日 法官助理姚玉卓 书记员王询 附：相关法律条文 《中华人民共和国合同法》 第六十条当事人应当按照约定全面履行自己的义务。 …… 第一百零七条当事人一方不履行合同义务或者履行合同义务不符合约定的，应当承担继续履行、采取补救措施或者赔偿损失等违约责任。 《中华人民共和国保险法》 第二条本法所称保险，是指投保人根据合同约定，向保险人支付保险费，保险人对于合同约定的可能发生的事故因其发生所造成的财产损失承担赔偿保险金责任，或者当被保险人死亡、伤残、疾病或者达到合同约定的年龄、期限等条件时承担给付保险金责任的商业保险行为。 《中华人民共和国民事诉讼法》 第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理： …… （二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更； …… 第二百五十三条被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行给付金钱义务的，应当加倍支付迟延履行期间的债务利息。被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行其他义务的，应当支付迟延履行金。