河北省廊坊市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2020）冀10民终4770号 上诉人（原审被告）：安次区光明西道办事处西大街社区卫生服务站，住所地廊坊市安次区呈祥紫园底商2—6门市。 负责人：李冬松。 委托诉讼代理人：王环，天津星鹏律师事务所律师。 被上诉人（原审原告）：崔桂荣，女，1967年2月14日出生，朝鲜族，户籍地：黑龙江省牡丹江市西安区，现住廊坊市安次区。 委托诉讼代理人：任栋梁，固安县弘沅法律服务所法律工作者。 上诉人安次区光明西道办事处西大街社区卫生服务站因与被上诉人崔桂荣医疗损害责任纠纷一案，不服河北省廊坊市安次区人民法院（2020）冀1002民初444号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭审理了本案，本案现已审理终结。 上诉人安次区光明西道办事处西大街社区卫生服务站上诉请求：撤销一审判决，支持上诉人上诉请求。事实和理由：《鉴定意见书》依据不足，一审判决据此认定上诉人的医疗行为与被上诉人的身体损害之间存在因果关系，是错误的事实认定；鉴定中心回复意见中表述，崔桂荣2019年6月30日前再到卫生服务站就诊时就已出现不良反应和症状，该认定系其主观推断，没有相关证据予以证明；鉴定中心所称“中药饮片市场混乱情况…”、“加之患者个体差异所在导致用药不良反应的发生”，鉴定中心的这些说法无依据，上诉人所采购的药品质量合格，不存在鉴定中心所述的情况；鉴定中心的鉴定过程，未对被上诉人进行检验，其所作出的鉴定结论，依据不足；被上诉人所服用的消炎利胆片存在毒副作用，鉴定意见未能排除被上诉人肝损伤系消炎利胆片所致。 被上诉人崔桂荣辩称，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，审判程序合法，应驳回上诉，维持一审判决。 崔桂荣向一审法院起诉请求，1、判令被告赔偿原告医疗费13630.86元，住院伙食补助费1000元，营养费3000元，误工费10530元，护理费3510元，交通费3000元，残疾赔偿金71476元，鉴定费1900元，精神损害抚慰金20000元，后续治疗费，共计128046.86元，被告应承担上述费用的80%即102437.49元，扣除原告已支付的1万元，应为92437.49元；2、涉及诉讼的相关费用由被告依法承担。 一审法院认定事实：2019年6月19日，原告因胆囊炎发作，到被告处就医，此前原告患胆囊炎已有一年多的时间，也在其他医院诊治过。被告处的李冬松医师接待原告并进行诊治，李冬松医师为原告开具了中药并在被告处煎熬，原告取药服用，病痛未见好转。2019年6月30日原告再次到被告处就医，输液后病情仍未好转。 2019年7月3日至2019年7月6日原告于廊坊市医院住院治疗，医院主要诊断为肝损伤，支付费用3444.41元；2019年11月12日及2019年12月17日原告在该院门诊问诊并支付门诊费用288.86元。2019年10月24日，被告与原告就此事到北京地坛医院问诊，被告支付挂号费100元。2019年10月29日，原告就此事到解放军总医院第五医学中心医院问诊，支付挂号费50元；当日，原告于北京阳光三六五药店购买药品支付118元。原告于2019年10月29日至2019年11月5日在中国人民解放军第三〇二医院住院治疗，该院诊断：肝功能异常，原因不明，药物性××可能性大，注意休息，不适随诊；支付费用5651.99元。2020年1月7日，原告在廊坊一笑堂药店购买药品支付费用167元。 庭审中，原告表示在廊坊市人民医院的住院费用和在中国人民解放军第三〇二医院住院费用，原告已自行报销558元,结合原告提供的牡丹江市城乡居民基本医疗保险结算单照片两张，可证实原告于2020年4月9日报销医疗费810.77元，于2020年4月15日报销医疗费558.37元，共计1369.14元。原告请求被告支付交通费3000元，但提供的交通费票据288.5元。 原告向法院提出鉴定申请，要求对原告与被告的医疗行为与损害后果之间是否存在因果关系及原因力的大小进行鉴定，对原告的人体损伤残疾等级及护理期、休息期、营养期进行鉴定；同时，被告向法院提出鉴定申请，要求对2019年6月19日和2019年6月30日的两次医疗服务与原告所患疾病之间是否存在因果关系进行鉴定。 2020年7月8日，天津医科大学总医院司法医学鉴定中心对原告的伤残及误工期等出具《鉴定意见书》，结论为十级伤残，误工期为90日，护理期30日，营养期60日。鉴定费用1900元； 2020年7月8日，天津医科大学总医院司法医学鉴定中心出具《崔桂荣法医学因果关系等鉴定意见书》，结论为：光明西道办事处西大街社区卫生服务站为崔桂荣开具连续服用7天的中药与崔桂荣服药后先出现皮肤、巩膜黄染、伴有周身轻度瘙痒等症状，进而导致肝功能损伤存在因果关系，其原因力大小为主要作用。鉴定费用3400元。 被告对是否存在因果关系的《崔桂荣法医学因果关系等鉴定意见书》提出异议，2020年8月4日天津医科大学总医院司法医学鉴定中心作出回复：鉴定意见书中鉴定结论明确，同时也考虑了崔桂荣自身身体状况对中药汤剂的吸收和耐受性应承担的责任。被告对该回复仍有异议，并申请重新鉴定。 另查，被告于2019年10月26日给付原告1万元。 庭审中，原告陈述其自2019年4月开始经营廊坊市安次区金光西道晓花足浴店，应按居民服务业的标准支付误工费。 在庭审后，原告向法庭提供了《租房协议书》，用以证明原告的伤残等级应按城镇标准计算，但被告不予认可。 一审法院认为，原告因病先后两次到被告处就医，被告向原告提供了医疗服务，开具中药并安排输液，此后原告病情并未缓解且出现了肝损伤。经原、被告申请，本院委托相关鉴定机构对于被告为原告提供的两次医疗服务与原告所患疾病之间是否存在因果关系及原因力的大小进行鉴定，并对原告的人体损伤残疾等级及护理期、休息期、营养期进行鉴定。鉴定结果显示光明西道办事处西大街社区卫生服务站为崔桂荣开具连续服用7天的中药与崔桂荣服药后先出现皮肤、巩膜黄染、伴有周身轻度瘙痒等症状，进而导致肝功能损伤存在因果关系，其原因力大小为主要作用，原告因此导致十级伤残，误工期为90日，护理期30日，营养期60日。 依据该鉴定结论，被告的医疗行为与原告的身体损害之间存在因果关系，且被告应承担主要责任。原告据此要求被告承担全部费用的80%，但鉴于双方主次责任比例及鉴定结论中所考虑到的原告自身身体状况对于中药汤剂的吸收和耐受性，被告基于主要责任应承担70%的赔偿义务较为适宜。 原告因此事多次就医并购买药品，期间共住院治疗10天，各项费用认定如下：1、医疗费，原告主张花费医疗费13630.86元，结合原告庭审中提供的医疗费票据及购买药品消费小票，扣除原告已经自行报销的1369.14元后，共计8351.12元，本院予以支持，对于原告无法提供证据的医疗费主张，本院不予认可；2、住院伙食补助费，结合河北省国家工作人员出差伙食补助标准及原告住院10天，每日补助100元，共计1000元；3、营养费，依据《鉴定意见书》确定营养期为60天，每日补助50元，共计3000元；4、误工费，依据《鉴定意见书》确定的误工期为90天，结合原告提交的本市租房协议书及原告经营足浴店的营业执照等，能够认定原告在本市从事居民服务行业，故按照河北省2019年居民服务行业年平均工资39947元计算，共计误工费9810元；5、护理费，原告未提交关于聘请陪护人员的证据或相关护理人员的收入证明，故按照2019年河北省城镇居民人均可支配收入32997元计算，依据《鉴定意见书》确定的护理期为30天，认定护理费为2700元，超过部分不予支持；6、交通费，原告主张交通费3000元，但仅提供288.86元的交通费票据，无其他证据予以佐证，结合原告的治疗过程，本院支持交通费700元，超过部分不予认可；7、残疾赔偿金，依据《鉴定意见书》确定原告为十级伤残的意见，支持32997元×20年×10%=65994元；8、精神损害抚慰金，原告主张20000元，数额过高，支持5000元；9、鉴定费两笔，分别由原告垫付1900元以及被告垫付3400元，共计5300元。上述各项共计101855.12元。被告依照责任比例应承担其中的70%，即71298.58元，扣除事发后被告已经向原告支付的1万元，被告还需向原告支付上述各项费用共计61298.58元。 原告关于后续治疗费的请求，由于尚未实际发生，在本次审理中无法确定，本院不予支持。 被告对于天津医科大学总医院司法医学鉴定中心出具《崔桂荣法医学因果关系等鉴定意见书》提出异议，该鉴定中心已经做出相应答复，鉴定程序合法，结果明确，被告申请进行重新鉴定本院不予准许。 综上所述，依照《中华人民共和国民法总则》第三条，《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十二条、第二十四条、第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决如下：一、被告安次区光明西道办事处西大街社区卫生服务站于本判决生效之日起十日内给付原告崔桂荣医疗费、交通费、住院伙食补助费、营养费、误工费、护理费、残疾赔偿金、精神损害抚慰金、鉴定费各项共计人民币61298.58元。二、驳回原告崔桂荣的其他诉讼请求。案件受理费减半收取1055元，由原告承担316元，被告承担739元。 本院审理查明的事实与一审判决认定事实相同。二审期间，被上诉人提交录音两份，证明被上诉人在上诉人处诊疗时就已经出现不良反应和症状了，上诉人对自己的诊疗过错是认可的，并对被上诉人作出了依法进行赔偿的承诺。被上诉人质证意见为，上诉人负责人李冬松及其妻子并未在录音中认可被上诉人肝损伤系其用药导致，不能作为上诉人自认其治疗与肝损伤存在因果关系的证明。本院经审查认为，上述录音能够证明被上诉人在上诉人处诊疗时已出现不良反应和症状，该事实本院予以采信，但在录音中上诉人未自认系其用药导致被上诉人肝损伤，被上诉人提交的上述录音，不能证明该事实。经上诉人申请，鉴定人在二审期间出庭接受质询，对上诉人提出的质询意见答复如下：“1.本机构关于“崔桂荣于2019年6月30日前（2019年6月26日、27日）再次到卫生服务站就诊时就已出现不良反应和症状”（见廊坊市人民医院2019年7月3日入院记录）。2.目前中药饮片市场混乱情况在鉴定意见书中已经提到，但并不是针对“卫生服务站”所采购的药材是否存在问题。…本机构在案情“参与度”上，分为两部分内容：一是“卫生服务站”的中药材（供货商的进货渠道、药材的优劣及进货手续及检测检验报告），以及“卫生服务站”给崔桂荣开出并服用的“中药汤剂”中的某些“中药材”的药效及毒副作用。二是（“加之”的内容）即“患者个体差异所在，导致用药不良反应的发生”的损伤参与度。3.…①病毒性××通过传染性八项检测已排除；②酒精性××通过血脂七项已排除；③廊坊市人民医院在检查中因为血清检测中抗核抗体阳性，其他肝损伤指标均为阴性，得出“药物性肝损伤（？），自身免疫性××（？）的诊断”；④解放军第三〇二医院在排除上述病毒性××、酒精性××的基础上，通过对自身抗体五项及自免肝抗体九项检测均为阴性，已排除自身免疫性××。得出“药物性肝损伤”可能性大的诊断。…结合“卫生服务站”为崔桂荣开出并服用的中药汤剂中含有“法半夏、川楝子”明确存在肝损伤的毒副作用，做出了崔桂荣“药物性肝损伤”的鉴定意见。4.崔桂荣有服用“消炎利胆片”的主诉病史，但与本次连续服用7天中药汤剂存在着一定的药物体内代谢周期；其次“消炎利胆片”属“中成药”，从中药制剂工艺角度其毒副作用甚微。从不良反应的角度对服用该类中成药给予“毒副作用甚微”提示。而含有“法半夏、川楝子”的中药汤剂没有制剂工艺过程，连续服用因此不良反应更为显著。 本院认为，上诉人为被上诉人提供医疗服务，一审期间经鉴定，上诉人为被上诉人开具连续服用7天的中药与被上诉人服药后先出现皮肤、巩膜黄染、伴有周身轻度瘙痒等症状，进而导致肝功能损伤存在因果关系，其原因力大小为主要作用，一审判决据此认定上诉人应对被上诉人的损失承担70%的赔偿责任，理据充分，本院予以维护。上诉人对《鉴定意见书》的质疑，鉴定人已出庭予以回复说明，回复说明的内容具体明确，说理充分，本院予以采信。上诉人主张被上诉人的肝损伤，有可能是被上诉人服用消炎利胆片所致，被上诉人称其在上诉人处就诊后，未再服用消炎利胆片，此情节在廊坊市人民医院的病例中被上诉人主诉部分有记载，上诉人表示被上诉人在此期间是否服用了消炎利胆片其不清楚，本院认为，上诉人无证据证明被上诉人在此期间服用了消炎利胆片，且按一般就诊用药的情况，被上诉人针对同一疾病，在上诉人处服用中药的同时，再自行服用治疗同一疾病的中成药的可能性很低，上诉人该上诉理由，与《鉴定意见书》相矛盾，且无有效证据予以证明，本院不予支持。上诉人重新鉴定的请求，一审期间已予驳回，上诉人二审期间再次提出重新鉴定，但未提出重新鉴定的有效依据，本院不予准许。 综上所述，上诉人的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费1332元，由上诉人负担。 本判决为终审判决。 审 判 长  张 欣 审 判 员  李成佳 审 判 员  史纪红 二〇二〇年十一月三十日 法官助理  叶振平 书 记 员  郭琳娜