河北省秦皇岛市海港区人民法院 民 事 判 决 书 （2019）冀0302民初4995号 原告：章玉芬，女，1955年3月12日出生，汉族，现住秦皇岛市抚宁区。 委托诉讼代理人：刘晨龙，河北谦恩律师事务所律师。 被告：秦皇岛市抚宁区人民医院，住所地秦皇岛市抚宁区抚宁镇健康大街**。统一社会信用代码：12130306401827949F。 法定代表人:赵永红，院长。 委托诉讼代理人：朱凤霞，河北凤霞律师事务所律师。 委托诉讼代理人：张学志。 被告：秦皇岛市第一医院，，住所地秦皇岛市海港区文化路**统一社会信用代码：12130300401816078N。 法定代表人：尹福在，院长。 委托诉讼代理人：杨晓林，该院法律顾问。 原告章玉芬与被告秦皇岛市抚宁区人民医院（以下简称：抚宁区医院）、秦皇岛市第一医院（以下简称：市第一医院）医疗损害责任纠纷一案，本院于2019年3月28日立案后，依法适用普通程序，于2020年11月11日公开开庭进行了审理。原告章玉芬及委托诉讼代理人刘晨龙、被告抚宁区医院的委托诉讼代理人朱凤霞、张学志以及被告市第一医院的委托诉讼代理人杨晓林参到庭加诉讼。本案现已审理终结。 原告章玉芬向本院提出诉讼请求：1、判令二被告按照50%责任比例赔偿原告住院伙食补助费6800元、营养费9000元、误工费55706元、交通费1000元、护理费83191元、后期护理费（暂计两年）84230元、残疾赔偿金161416元、精神损害抚慰金35000元，共计436343元，按照50%责任比例赔偿218717元；2、本案鉴定费用由被告承担；三、本案诉讼费用由被告承担。事实与理由：2018年10月29日，原告因甲状腺肿大入抚宁区医院，2018年10月31日18时30分行甲状腺双叶结节切除术。术后，原告病情一直未稳定，医院在术后护理及治疗过程中存在重大失误和过错，导致原告现在身体条件恶化、生活完全不能自理，故诉至贵院请求依法支持原告的诉讼请求。 被告抚宁区医院辩称，一、原告各项诉讼请求的合理性、合法性，待质证时发表意见，作为答辩意见。原告要求我院承担50%的赔偿责任，我院认为与事实不符，综合本案案情，我院应承担10%的赔偿责任。尽管鉴定结论中载明次要至同等责任，但结合病历及原告病情和其治疗期限，认定我院承担次要至同等责任，与病历及病情不符。本案之所以导致其后果，在于原告自身状况，我院应承担10%的赔偿责任。二、我院为原告实施的手术是很顺利的，虽是住院期间得病，是其自身疾病的结果，与我院手术无关。 被告市第一医院辩称，原告的目前状况与我院的诊疗行为无因果关系，我院不存在医疗过错，故不应承担赔偿责任。 经审理查明，2018年10月29日，原告主因“发现颈前渐大性肿物4月余”入住抚宁区医院，入院诊断为：1、甲状腺双侧多发结节；2、高血压。予以外科常规护理，一级护理，自动体位，低盐低脂饮食，晨起测基础代谢率，完善各种检查，并于10月31日18时30分行甲状腺双叶结节切除术，术后次日原告出现急性脑梗塞且面积不小，向家属交代后加用抗梗死药物治疗。2019年3月9日，抚宁区医院出具诊断证明书，诊断为:脑梗死、甲状腺术后、高血压、颈动脉硬化、主动脉壁及冠状动脉钙化斑、主动脉瓣退行性变等。治疗建议：1、继续康复治疗；2、坚持二级预防。3月14日，原告在未办理出院手续的情况下，到市第一医院门诊治疗，诊断为：脑梗死高血压病2级（高危）。经核实，原告在抚宁区医院住院前预交押金15000元，住院133天发生检查费、医药费等共计41388.22元，因未办理出院手续，故至今未办理出院结算。 因原告认为被告在诊疗中存在过错，故提起诉讼同时申请对抚宁区医院的医疗行为是否存在过错及过错医疗行为与损害后果之间是否存在因果关系、过错在损害后果中的参与度进行鉴定。北京法源司法科学证据鉴定中心接受本院委托后，于2019年11月8日出具（京）法源司鉴[2019]医鉴字第497号鉴定意见书，载明：“五、分析说明。3.依据送检护理记录单记载，2018-10-31-17:46患者入手术室在基础+局麻下行甲状腺肿物切除术，20:20术毕安返病房，术后次日的2018-11-01-07:50发现患者言语不利，问话不能正确回答，右侧肢体活动异常，小便失禁，立即予行头颅CT检查(检查时间8:14)，于8:30返回病房。头颅CT结果示左侧颞叶、岛叶、顶叶见大片状低密度影，考虑脑梗塞，颅内多发腔隙性脑梗塞。2018-11-03MRI检查提示颅内多发脑梗塞伴部分软化灶(左侧基底节区、侧脑室旁、半卵圆中心、额叶、顶叶、颞叶、岛叶病灶为急性脑梗塞)，故患者术后发现大面积脑梗塞明确。针对患者发生大面积脑梗塞的原因，本次鉴定认为应主要考虑以下因素：（1）患者自身因素：患者63岁，诉高血压病史10余年，期间未正规治疗，血压控制不佳，本次入院时血压高达208/103mmHg，超声提示双侧颈动脉粥样硬化伴斑块形成，住院期间亦明确存在颅内多发腔隙性脑梗塞(自身既往病变)以及脑动脉硬化表现。就该血压等异常结果而言，患者具有随时发生脑血管意外(缺血性脑卒中或出血性脑卒中)的较高风险性，患者既往针对自身高血压等疾病未能规范性诊治为发生本次不良事件的根本性原因。（2）术前准备因素：如上所述，患者自身甲状腺肿物具有手术干预治疗适应证，但根据上述术前检查结果，非急诊手术特点。且院《术前讨论记录》中亦考虑血压高、双侧颈动脉粥样硬化伴斑块形成，高风险手术。本次鉴定认为在未能获得患者日常基础血压情形下，充分的术前准备、良好的血压控制情形后择期手术对降低术后脑血管意外的发生率具有积极意义。送检材料显示医院于患者入院第3日即予以手术且其前两日血压分别为2018-10-29-13:41166/91mmHg，19:41172/99mmHg,2018-10-30-13:41175/91mmHg，手术当日13:41为176/89mmHg.该血压控制不良，提示医院术前准备不充分。（3）围术期病情观察因素：脑CT检查是针对疑似脑卒中患者首选的影像学检查方法，可准确识别绝大多数颅内出血。缺血性脑卒中病例发病24小时后脑CT逐渐显示低密度梗死灶，发病后2-15日可见均匀片状或楔形的明显低密度灶。本案患者于21810-3-20.20术毕返回病房，次日晨8:14(距返回病房约12小时左右时间)拍摄的头颅CT即能看到左侧颞叶、岛叶及顶叶的大片状低密度影(脑梗塞表现)，提示患者脑梗塞的发生时间较早(具体时间无法明确)，结合后续复查明确的大面积脑梗塞特点，考虑患者术后早期详细的体格检查具有阳性发现的可能性。但送检术后病程记录以及护理记录单中，在患者手术当日入睡前无肢体功能、意识状态等相应体格检查，对早期发现患者大面积脑梗塞病情并早期诊治具有不利影响。但本次鉴定需要强调说明的是手术后大面积脑梗塞的早期治疗具有相当困难性及矛盾性，早期发现积极溶栓治疗具有预后相当不确定性。综上所述，抚宁区人民医院在对患者章玉芬的诊疗过程中，给予患者的初步诊断，手术方案及术前告知程序符合临床诊疗要求。患者发生大面积脑梗塞并遗留肢体功能障碍及言语不利与多因素有关，其中医院术前准备不充分和术后对患者早期病情观察不足也是因素之一以上说明医院的医疗行为存在过错，与患者大面积脑便塞后遗留目前状态的损害后果存在一定因果关系......六、鉴定意见。抚宁区人民医院在对被鉴定人章玉芬的诊疗过程中存在医疗过错，与被鉴定人损害后果具有一定的因果关系，原因力程度从技术鉴定立场分析建议介于次要~同等因果关系范围。请法庭在本次技术鉴定评价基础上，结合审理情况综合确定民事过错程度和民事赔偿程度。”原告支付了鉴定费15000元。 后，原告申请对伤残等级、误工期、护理期、营养期进行司法鉴定。天津市津实司法鉴定中心接受委托后，于2020年10月21日出具津津实[2020]临床鉴字第2647号鉴定意见书，载明：“六、鉴定意见。(一)章玉芬术后，遗留右侧肢体偏瘫，右上肢肌力2级、右下肢肌力3级，为四级伤残。(二)章玉芬术后，建议其误工期至伤残评定前一日，护理期至伤残评定前一日，营养期为180日。”原告支付了鉴定费4560元。 本院认为，原、被告形成医患关系后，被告应严格遵循诊疗规范履行诊疗行为。原告主因“发现颈前渐大性肿物4月余”到抚宁区医院治疗的事实存在，北京法源司法科学证据鉴定中心根据双方提供的鉴材做出的司法鉴定意见书，认定抚宁区医院医疗行为存在过错且与患者的损害后果之间具有因果关系，该鉴定结论应依法予以采纳。市第一医院不存在医疗过错。依据该鉴定结论，抚宁区医院应按过错程度赔偿原告相应的损失。根据案情，以其承担50%的责任比例较为适宜。抚宁区医院认为原告突发脑梗死与其自身体质有关、与其擅自出院未继续接受规范性诊治有关，院方应承担10%的赔偿责任的观点缺乏事实依据，且与鉴定结论不符，故本院不予采信。 关于原告诉请的赔偿项目及费用，本院认为： 1、医疗费。原告在抚宁区医院住院发生检查费、医药费等共计41388.22元（含住院押金15000元）。虽然原告未办理出院手续，为减少诉累，该笔费用应在本案中一并解决。 2、住院伙食补助费。原告住院133天，按照50元/天的标准计算，依法支持住院伙食补助费6650元。 3、营养费。天津市津实司法鉴定中心司法鉴定意见书中建议营养期为180日，故按照50元/天的数额计算，依法支持合理的营养费9000元； 4、误工费。原告系农民，按照全省2020年度农林牧渔业职工工资28201元/年的标准计算，天津市津实司法鉴定中心司法鉴定意见书中建议误工期为伤残评定前一日，即应从2018年10月29日起至2020年10月21日止，共计723天，故依法支持合理的误工费55859元； 5、交通费。根据就诊次数，支持合理的交通费500元； 6、护理费。天津市津实司法鉴定中心司法鉴定意见书中建议护理期至伤残评定前一日，按照护理费100元/日的标准计算，依法支持合理的护理费72300元；原告主张的后期护理费，应根据护理依赖程度确定，该笔费用可另行主张； 7、残疾赔偿金。原告为抚宁区农村居民，按照全省2020年度农村居民人均可支配收入15373元/年的数额计算，赔偿15年，四级伤残的赔偿系数为70%，故依法支持残疾赔偿金161416元； 8、精神损害抚慰金。根据造成的损害后果及本地生活水平等因素，依法支持35000元。 9、鉴定费。原告因伤残等级及三期评定发生的鉴定费19560元属于合理费用，应予以支持。 以上费用共计401673.22元，由抚宁区医院按照50%的责任比例赔偿200836.61元。扣除应负担的医疗费26388.22元，抚宁区医院实际赔偿原告损失174448.39元。因秦皇岛市第一医院对原告的诊疗行为无过错，故不承担赔偿责任。 为了保护原告的合法权益，依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第五十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决如下： 一、被告秦皇岛市抚宁区人民医院于本判决生效后十日内赔偿原告章玉芬损失，共计人民币174448.39元； 二、被告秦皇岛市第一医院不承担赔偿责任； 三、驳回原告章玉芬的其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付延迟履行期间的债务利息。 案件受理费4866元（已减半收取），由原告章玉芬负担2000元，由被告秦皇岛市抚宁区人民医院负担2866元。 如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于河北省秦皇岛市中级人民法院。 审判员  曹雪彬 二〇二〇年十一月二十五日 书记员  杨 丽