广东省惠州市惠城区人民法院民 事 判 决 书（2020）粤1302民初15881号原告孙建建，男，汉族,1988年10月18日出生，公民身份号码：130************318，地址：河北省邢台市南和县城关镇范庄**。委托代理人胡菲菲，北京融开律师事务所律师。委托代理人刘乃标，北京融开律师事务所律师。被告阳光财产保险股份有限公司惠州中心支公司，统一社会信用代码：914************204，，住所地：广东省惠州市河南岸大石湖演达一路华阳大厦****负责人：江敏。委托代理人曾祥寅，广东广之洲律师事务所律师。委托代理人林芳，广东广之洲律师事务所律师。原告孙建建与被告阳光财产保险股份有限公司惠州中心支公司人身保险合同纠纷一案，本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告孙建建的委托代理人刘乃标，被告阳光财产保险股份有限公司惠州中心支公司的委托代理人曾祥寅到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。当事人诉辩意见原告孙建建起诉称，原告系深圳市富鸿钢构有限公司（以下称“富鸿公司”）员工，2019年富鸿公司承建深圳技术大学建设项目，原告是该项目工作人员。2019年8月19日，原告在工作期间发生工伤事故，导致腰1椎体爆裂性骨折等，在深圳市龙岗区人民医院接受住院治疗。住院时间2019年8月20日至2019年11月16日,合计88天。富鸿公司支付了医疗期间的医疗费、营养费等各项费用。后经广东财安司法鉴定所出具粤财司【2020】临鉴字第11号《法医临床司法鉴定意见书》，原告的伤残损伤被评定为八级。项目总发包公司中国建筑第五工程局有限公司在2019年7月17日，就深圳技术大学建设项目（一期）施工总承包Ⅱ标在被告公司投保了建筑工程团体意外伤害保险（保险单号：108*************640）。2020年4月22日，原告向被告出具《意外伤害保险和短期健康保险理赔申请书》，经原被告协商，双方于2020年5月24日签订《调解书》，被告同意一次性支付伤残待遇、解除劳动关系一次性医疗补助金和伤残就业补助金等费用合计人民币28万元，支付时间为2020年6月10日。并且，被告还承诺支付每天100元的住院津贴，住院日期88天，双方协商确认住院津贴费用8500元，与上述补偿金一起支付，上述两项费用合计人民币288500元。然而，被告至今未按照调解书约定的时间支付上述费用。原告认为：原告因伤残之故，工作受到严重影响，被告的违约行为给原告造成了严重的经济损失，特向贵院提起诉讼，恳请判令如上所请。1、请求判令被告向原告支付280000元保险赔偿金。2、请求判令被告向原告支付住院津贴8500元。3、请求判令被告支付288500元的利息损失。（按照全国银行业同业拆解中心公布的贷款市场报价利率计算，从2020年6月10日起到实际支付之日止。4、请求判令被告承担案件诉讼费用。被告阳光财产保险股份有限公司惠州中心支公司辩称，1、原告非涉案保险合同适格的被保险人，不能主张保险权益，理由如下：a、原告是项目分包人富鸿公司的员工，其工资、社保等劳工权益均由分包人承担，与投保人即中国建筑第五工程局不存在劳动关系；b、根据投保人与分包人签订的工程劳务分包约定，投保人将钢建构安装工程包工包料分包给分包人，该费用已包含保险费用；c、根据《广东省高级人民法院、广东省劳动和人事保障厅关于劳动人事争议案件座谈会议纪要》投保人将部分工程分包给有资质的分包人即富鸿公司，其员工在施工过程当中发生意外，投保人并不需要承担相应的赔偿责任；d、根据保险法第12、31条规定，投保人对原告不具有保险利益，涉案保险合同对原告不发生法律效力。2、无相关部门出具的证明材料，证明原告在被告承保的地址范围内出事，按保险条款被告不承担保险责任。3、退一步讲，即使原告能证明其为投保人员工，且在承保地址内出险，其也不能主张保险权益，理由如下：a、原告的焊工资格证无法在国家相关查询网站上查询到其资格信息，根据安全生产法第27条规定，特种作业必须取得相关的资格才能上岗，原告无从业资格证，不能从事特种作业，其违反了法律规定，加大了事故的风险，其对损害结果的发生存在明显的过错；b、根据被告建筑险保险条款第6条第17项规定，被保险人违法施工，无有效资质操作施工设备造成被保险人身故、残疾的保险人不承担给付保险金责任，因此被告可援引该条款不予赔偿；c、投保人一直在被告处投保人身意外险，被告已就相关免责条款对投保人做了明确的提示，根据保险法司法解释2第10条规定及《广东省高级人民法院关于审理保险合同纠纷案件若干问题的指导意见》第9条第3款规定，被告有权对没有电焊工资质的原告拒赔。4、原、被告签订的调解书是原告隐瞒没有资格证且不属于投保人员工等重要事实而签署的，属于重大误解，根据合同法第54条第1款规定，被告有权请求法院撤销。综上所述，原告的诉讼请求没有事实和法律依据，请求法院依法驳回其全部诉讼请求。本院查明的案件事实经审理查明，原告系富鸿公司员工，2019年富鸿公司从项目总包单位中国建筑第五工程局有限公司分包了深圳技术大学建设项目（一期）钢结构安装工程，原告是该项目工作人员。2019年8月19日，原告在工作期间发生工伤事故，导致腰1椎体爆裂性骨折等，在深圳市龙岗区人民医院接受住院治疗。住院时间2019年8月20日至2019年11月16日,合计88天。富鸿公司支付了医疗期间的医疗费、营养费等各项费用。后经广东财安司法鉴定所出具粤财司【2020】临鉴字第11号《法医临床司法鉴定意见书》，原告的伤残损伤被评定为八级。2020年5月24日，原告与富鸿公司达成《工伤赔偿协议书》，确认原告受伤后所产生的医疗期间的医疗费、陪护费、营养费等各项费用112108.77元富鸿公司已付清。富鸿公司由保险公司向原告一次性支付伤残待遇、解除劳动关系一次性医疗补助金和伤残就业补助金等费用28万元。同日，原告出具《收款说明》，说明保险赔偿的医药费付给富鸿公司，伤残金及住院津帖由其本人收款。项目总包单位中国建筑第五工程局有限公司在2019年7月17日，就深圳技术大学建设项目（一期）施工总承包Ⅱ标在被告公司投保了建筑工程团体意外伤害保险（保险单号：108*************640），其中意外伤害残疾每人保额100万元，意外伤害住院津帖赔付金额为100元/日，保险期间自2019年7月18日0时起至2021年11月30日24时止。2020年4月22日，原告向被告出具《意外伤害保险和短期健康保险理赔申请书》，经原被告协商，双方于2020年5月24日签订《调解书》，被告同意一次性支付伤残待遇、解除劳动关系一次性医疗补助金和伤残就业补助金等费用合计人民币28万元，支付时间为2020年6月10日。并且，被告还承诺支付每天100元的住院津贴，住院日期88天，双方协商确认住院津贴费用8500元，与上述补偿金一起支付，上述两项费用合计人民币288500元。然而，被告在2020年7月9日向原告出具《理赔告知函》，称孙建建在工地为焊工，经查询，孙建建的焊工作业操作资格证无法在国家相关网站上查询证实，根据《建筑工程团体意外伤害保险A款条款（2014）版》第六条第（十七）点约定，被保险人违法施工，无有效资格操作施工设备的，属于除外责任，故拒绝理赔，原告遂向本院提起诉讼。以上事实，有当事人主体资格信息、住院病案、保险单、理赔申请书、鉴定意见、调解书、收款说明、工商赔偿协议书、理赔告知函、保险条款以及庭审笔录在卷为据，可以认定。裁判理由和结果本院认为，深圳技术大学建设项目项目总包单位中国建筑第五工程局有限公司在2019年7月17日，就深圳技术大学建设项目（一期）施工总承包Ⅱ标在被告公司投保了建筑工程团体意外伤害保险（保险单号：108*************640）系保险合同双方真实意思的表示，没有违反法律、行政法规的禁止性规定，合法有效，双方应当全面履行合同约定的义务。原告所在富鸿公司负责的钢结构安装工程是深圳技术大学建设项目（一期）的组成部分，在总保额为施工合同的总造价，而总造价项下的全部工程又为保险标的情况下，深圳技术大学建设项目（一期）的施工人员应包括原告在内的钢结构安装工程的施工人员。原告作为被保险人在保险期内遭受意外伤残，被告应依照保险合同的约定予以赔付。因此，经原被告协商，双方于2020年5月24日签订《调解书》，被告同意一次性支付伤残待遇、解除劳动关系一次性医疗补助金和伤残就业补助金等费用合计人民币28万元，支付时间为2020年6月10日的约定是符合法律规定和保险合同约定的。此外，被告受伤后住院日期为88天，按照保险单的约定，被保险人意外伤害住院津帖赔付标准为100元/日，被告应支付原告意外伤害住院津帖8800元，因此，原被告口头约定由被告支付原告意外伤害住院津帖8500元亦不超出该项理赔项目的赔偿标准。虽然被告主张依照根据《建筑工程团体意外伤害保险A款条款（2014）版》第六条第（十七）点约定，被保险人违法施工，无有效资格操作施工设备的，造成人身伤害的，属于除外责任，保险人不承担责任，但该条款为格式条款，被告未能提供证据证明其已按照《中华人民共和国保险法》第十七条第二款的规定，对免责条款的具体内容在投保单等凭证作出足以引起投保人注意的提示，并以书面或口头形式向投保人作出明确说明，也未能证明该免责条款对投保人已产生法律效力，被告据此免除保险赔偿责任的辩解理由本院不予采信。综上，综上，原告的诉讼请求有事实和法律依据，本院予以支持。依照《中华人民共和国合同法》第一百零七条，《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条、第十七条、第二十三条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条的规定，判决如下：被告阳光财产保险股份有限公司惠州中心支公司应于本判决生效之日起七日内向原告孙建建支付保险理赔金人民币280000元及住院津帖8500元，合计288500元及利息（利息以288500元为本金，按照全国银行业同业拆解中心公布的贷款市场报价利率，从2020年6月10日起计算至全部付清为止）。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费5627.5元（原告已预交），由被告阳光财产保险股份有限公司惠州中心支公司负担。应负担诉讼费的当事人应在本判决发生法律效力之日起七日内直接向本院缴交，逾期未缴交，本院依法强制执行。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于广东省惠州市中级人民法院。审 判 长 段小林审 判 员 龙伟永审 判 员 贺晔晖二〇二〇年十月二十七日法官助理 杨俊斐书 记 员 张敏茱附相关法条：《中华人民共和国合同法》第一百零七条：当事人一方不履行合同义务或者履行合同义务不符合约定的，应当承担继续履行、采取补救措施或者赔偿损失等违约责任。《中华人民共和国保险法》第十条：保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。投保人是指与保险人订立保险合同，并按照合同约定负有支付保险费义务的人。《中华人民共和国保险法》第十四条：保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。《中华人民共和国保险法》第十七条：订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。《中华人民共和国保险法》第二十三条：保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定；情形复杂的，应当在三十日内作出核定，但合同另有约定的除外。保险人应当将核定结果通知被保险人或者受益人；对属于保险责任的，在与被保险人或者受益人达成赔偿或者给付保险金的协议后十日内，履行赔偿或者给付保险金义务。保险合同对赔偿或者给付保险金的期限有约定的，保险人应当按照约定履行赔偿或者给付保险金义务。保险人未及时履行前款规定义务的，除支付保险金外，应当赔偿被保险人或者受益人因此受到的损失。任何单位和个人不得非法干预保险人履行赔偿或者给付保险金的义务，也不得限制被保险人或者受益人取得保险金的权利。《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条：法庭辩论终结，应当依法作出判决。判决前能够调解的，还可以进行调解，调解不成的，应当及时判决。