广东省深圳市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）粤03民终17618号上诉人（原审被告）：中国太平洋人寿保险股份有限公司深圳分公司，住所地广东省深圳市福田区华富街道皇岗路**深业上城（**）LOFT（C区）4层LC434号、五层LC534号、LC535号；深业上城T2-55、56层。负责人：陈峰，系该公司总经理。委托诉讼代理人：黄**，广东南国德赛律师事务所律师。委托诉讼代理人：文欣，广东南国德赛律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：肖胜，男，1988年3月15日出生，汉族，住湖南省桃江县。委托诉讼代理人：刘军，广东鹏万律师事务所律师。委托诉讼代理人：邓裕珊，广东鹏万律师事务所律师。上诉人中国太平洋人寿保险股份有限公司深圳分公司因与被上诉人肖胜意外伤害保险合同纠纷一案，不服广东省深圳市福田区人民法院（2020）粤0304民初25940号民事判决，向本院提起上诉。本院立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。中国太平洋人寿保险股份有限公司深圳分公司上诉请求：1.撤销原审判决，将本案发回重审，或在查清事实的基础上改判驳回被上诉人的全部诉讼请求；2.改判被上诉人承担本案原审受理费；3.判令被上诉人承担本案二审受理费。事实和理由：一、原审法院认为"国际疾病分类第十一次修订本（ICD-11）中文版"及"疾病分类与代码国家临床版2.0"不属于保险合同中约定的司法机关的法律文件，故不能作为认定肖某是否属于"猝死"的依据。该裁判观点严重忽略前述两份文件是医疗机构作出具体疾病诊断的依据，系事实认定错误。二、原审法院认为"心脏骤停与猝死的区别在于，前者系死亡的原因，后者系死亡的表现形式，心脏骤停可以作为猝死的一种原因"，系事实认定错误，没有正确理解保险合同作为射幸合同的实质和内涵。如猝死只是死亡的表现形式，各种原因均可导致猝死，实质上扩大上诉人承担保险责任的范围，有违公平原则，与上诉人和投保人订立保险合同的初衷不符。三、案涉(2008)团体意外伤害保险条款第8.3条(释义)约定，"意外伤害是指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件直接致使身体受到的伤害。本合同所述的意外伤害导致的身故，不包括猝死。"可知，意外伤害属于非疾病事件，该条明确约定意外伤害不包括猝死，可证明猝死属于疾病，而非原审法院认为的"猝死系死亡的表现形式"。四、被保险人肖某身故原因与心肌梗死存在关联性，其不符合"表面健康"的猝死前提要件，上诉人无需承担任何保险责任。五、退一步而言，因被保险人肖某遗体已火化，不具备进行死亡原因鉴定的条件，现对案涉保险事故是否系承保事故难以确定，即便上诉人应当承担给付保险金责任，也应按照比例原则来确定赔偿范围。六、被上诉人应遵循诚实信用原则，严格按照双方签订的协议行使权利、履行义务，不得再通过诉讼主张任何权利。被上诉人肖胜辩称，一、本案肖某的死亡完全保险合同关于“猝死”的约定。二、本案保险合同属格式合同，即使对条款有争议也应当认定为“猝死”。三、上诉人提交的《投诉处理协议》属于无效协议。肖胜向原审法院起诉请求：一、判令被告向原告支付30万元保险理赔款；二、本案诉讼费用由被告承担。原审法院认定事实：肖某生前系案外人深圳市广威鞋材有限公司（以下简称广威公司）员工。2019年9月10日，广威鞋材公司作为投保人，为其13名员工向被告太平洋人寿公司投保（2008）团体意外伤害保险、附加（2008）意外伤害团体医疗保险、附加（2008）意外伤害住院补贴团体医疗保险（保险单号320G191AA040C15），其中包括9名2类员工（含原告）和4名3类员工，2类员工（2008）团体意外伤害保险项下猝死保险金保险金额为30万元、意外身故保险金保险金额为40万元、意外残疾保险金保险金额为40万元，保险期间为2019年9月10日至2020年9月9日，对猝死保险金责任特别约定：“猝死”是指表面健康的人因潜在的疾病技能障碍或其他原因在出现症状后24小时内发生的非暴力性突然死亡。猝死的认定，如有司法机关的法律文件、医疗机构的诊断书等，则以上述的法律文书、诊断书等为准。2019年9月25日13时30分左右，肖某在广威鞋材公司上班期间突然倒地，意识丧失。后肖某被送至深圳市宝安区松岗人民医院抢救，抢救记录载明肖某于13:30左右突然倒地意识丧失，约20分钟左右有家属送来原审法院。查：意识丧失，无呼吸，无颈动脉波动，全身发紫。考虑：心脏骤停。入院后急送抢救室行抢救处理，抢救中肖某曾一度由“心电静止”转为“室性逸搏”,但不能维持，经持续心肺脑复苏抢救至15:32，心电仍不能恢复，宣告死亡。松岗人民医院初诊病历记录载明肖某既往有高血压、心肌梗死病史，诊断为心脏骤停。原告提交的《居民死亡医学证明（推断）书》显示肖某的死亡原因为心跳骤停，松岗区人民医院盖章确认。另查，原告向被告申请保险理赔，2019年11月19日，被告向原告出具《理赔决定通知书》，内容为：原告因SHZ193000016298事故提出的理赔申请，本公司审慎核定原告提供的有关资料与证明，依据合同条款特别约定相关内容，不属于保险责任范围，不承担保险金给付责任。在庭审中，原告主张猝死是指突然死亡，是死亡的一种表现形式，而非死亡原因，猝死可能因病理性原因导致，也有可能因非病理性原因导致。被告主张心脏骤停跟猝死是两种完全不同的死亡原因，肖某的死亡原因被明确诊断为心跳骤停，不是本案保险合同所承保的猝死，并提交了国家卫生健康委于2018年12月14日发布的《关于印发国际疾病分类第十一次修订本》（ICD-11）中文版的通知》（国卫医发[2018]52号），附件为国际疾病分类第十一次修订本（ICD-11）中文版，该附件载明的疾病分类有心跳呼吸骤停、心律失常性猝死综合征、原因未知的其他猝死等。被告还提交了国家卫生健康委办公厅和国家中医药局办公室于2019年4月17日发布的《关于启动2019年全国三级公立医院绩效考核有关工作的通知》，附件1为疾病分类与代码国家临床2.0，该附件所列疾病名称有呼吸心跳骤停、猝死等。还查，根据原告提交的户口簿及《户口注销证明》《证明》，肖某的父亲肖某2、母亲刘某分别于1992年2月、2011年8月死亡，其妻子袁某亦已死亡，其育有肖某3和肖胜两个儿子。2019年10月11日，肖某3出具了一份《放弃继承声明书》，主要内容为：肖某于2019年9月25日在广东省深圳市广威鞋材有限公司因突发心肌梗塞死亡，其死后名下遗留有《中国太平洋人寿保险股份有限公司人身保险合同》项下的权益，现决定放弃继承肖某死后留下的上述遗产，该《放弃继承声明书》经由湖南省中方县公证处公证。上述事实，有原告提交的户口簿、《户口注销证明》《放弃继承声明书》《公证书》《人身保险合同》《理赔决定通知书》、初诊病历记录、《居民死亡医学证明（推断）书》，被告提交的国际疾病分类第十一次修订本（ICD-11）中文版、疾病分类与代码国家临床2.0以及庭审笔录等为证。原审法院认为，本案系意外伤害保险合同纠纷。针对庭审争议焦点，原审法院综合评判如下：一、原告父亲肖某的死亡是否属于“猝死”。根据案涉《人身保险合同》中关于猝死保险金责任的特别约定，“猝死”是指表面健康的人因潜在的疾病技能障碍或其他原因在出现症状后24小时内发生的非暴力性突然死亡。猝死的认定，如有司法机关的法律文件、医疗机构的诊断书等，则以上述的法律文书、诊断书等为准。首先，肖某生前在广威鞋材公司正常上班，身体表面健康，其因倒地后出现意识丧失、无呼吸、无颈动脉波动、全身青紫的症状，后经心肺脑复苏抢救无效于当日死亡，符合保险合同中关于“猝死”的约定。其次，被告依据国际疾病分类第十一次修订本（ICD-11）中文版、疾病分类与代码国家临床2.0认为心脏骤停与“猝死”为两种不同的疾病，而上述两份文件不属于保险合同中约定的司法机关的法律文件，故不能作为认定肖某是否属于“猝死”的依据。根据松岗人民医院出具的初诊病历记录，死者肖某的死亡原因为心脏骤停。心脏骤停与猝死的区别在于，前者系死亡的原因，后者系死亡的表现形式，心脏骤停可以作为猝死的一种原因。故，原审法院认为，肖某的死亡属于保险合同中约定的“猝死”，被告认为不属于“猝死”的意见，原审法院不予采纳。二、被告应否承担保险责任以及保险金给付对象的确定。死者肖某系“猝死”，属于保险合同约定的保险责任范围，被告应按照保险合同的约定履行给付猝死保险金的义务。根据保险法第四十二条规定，被保险人死亡后，没有指定受益人的，保险金作为被保险人的遗产，由保险人依照《中华人民共和国继承法》的规定履行给付保险金的义务。经查，被保险人肖某生前未指定受益人，故被告应按继承法的相关规定给付保险金。继承法第十条规定，继承开始后，遗产由第一顺序继承人（配偶、子女、父母）继承。经查，被保险人肖某的父母和配偶均已死亡，其儿子肖某3和肖胜均为第一顺序的法定继承人，又肖某3自愿放弃继承，故肖胜为被保险人肖某的最终继承人，被告应向其给付30万元猝死保险金。综上，依照《中华人民共和国合同法》第八条，《中华人民共和国保险法》第十条、第十二条、第十三条、第四十二条，《中华人民共和国继承法》第十条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、第一百四十二条之规定，判决：被告中国太平洋人寿保险股份有限公司深圳分公司应于判决发生法律效力之日起十日内向原告肖胜给付保险金300000元。如果被告未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。原审案件受理费5800元（已由原告肖胜预交），由被告中国太平洋人寿保险股份有限公司深圳分公司负担。本院对原审法院查明的基本事实予以确认。本院认为，根据本案保险合同中对猝死保险金责任特别约定内容，猝死可分为病理性和非病理性两类，猝死只是一种死亡表现形式，而非死亡原因。导致猝死的原因，可能是合同约定的“潜在的疾病技能障碍”也有可能是“其他原因”，病理性的猝死并没有排除在合同所定义的“猝死”的内涵和外延之外。依照《中华人民共和国保险法》第三十条规定，本案采用上诉人提供的格式条款订立的保险合同，上诉人与被上诉人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，应当作出有利于被保险人和受益人的解释。基于上述分析，被上诉人对“猝死”的理解符合通常理解，也属于法定情形下价值判断，上诉人依据行政主管部门发布的行业管理意见、通知作出的解释，不属于合同约定的认定标准。此外，由事发过程可知，被保险人系在工作过程中突然倒地经抢救无效宣告死亡，上诉人不能明确被保险人死亡的主要、直接原因是因身体疾病造成的，其抗辩被保险人不符合“表面健康”的猝死前提要件，但没有证据证明被保险人的死亡是已有疾病症状并由此导致的非突然死亡，上诉人没有完成反证证明责任，不能对抗索赔主张。综上，原审采纳被上诉人理由认定被保险人的死亡属于保险合同约定的“猝死”，进而认定上诉人应依约履行给付保险金的义务，无误，本院予以维持。至于双方之间因达成其他协议导致的纠纷，不在本案保险合同纠纷的审理范围，如协商不成可另循法律途径解决。综上所述，上诉人的上诉请求不能成立，应予驳回；原审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费5800元，由上诉人中国太平洋人寿保险股份有限公司深圳分公司负担。本判决为终审判决。审判长 沈 炬审判员 易 静审判员 郑寒江二〇二〇年十一月二十六日书记员 赵怡欣