湖北省随州市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）鄂13民终1076号上诉人（原审原告）：叶太平，男，1982年10月31日出生，汉族，住湖北省随县。委托诉讼代理人：叶传江，男，1944年1月12日出生，汉族，住湖北省随县，系叶太平大伯。委托诉讼代理人：张海军，随州市曾都区北郊法律服务所法律工作者。上诉人（原审被告）：中美联泰大都会人寿保险有限公司广东分公司，住所地：广东省广州市越秀区环市东路****。负责人：谭勤峰，总经理。委托诉讼代理人：张梦洁，湖北维力律师事务所律师。委托诉讼代理人：张刚良，湖北维力律师事务所律师。上诉人叶太平因与上诉人中美联泰大都会人寿保险有限公司广东分公司（以下简称中美联泰保险广东分公司）人身保险合同纠纷一案，均不服湖北省随县人民法院（2020）鄂1321民初1012号民事判决，向本院提起上诉。本院立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。叶太平上诉请求：请求撤销一审判决，请求二审法院依据都来保两全保险主险条款判决被上诉人支付上诉人伤残赔偿金116516元，误工费58258元，护理费20744.88元，营养费4500元，医疗费136296.15元，后期治疗费40000元，鉴定费1900元，合计376315.03元；依据附加都来保长期意外伤害险保险条款赔偿37000元，退还累计保险费，主合同和本附加合同同时终止，关爱多两全保险主险坚持一审起诉状的赔偿金额；依据附加关爱多长期重大疾病保险条款，被上诉人支付上诉人无息返还保险费和重大疾病保险赔偿金2万元，鉴定费3800元，本案诉讼费由被上诉人承担。事实和理由：一、2019年6月24日，随州市中心医院法医司法鉴定所作出【2019】精鉴字第19号鉴定意见书。2019年12月20日，随州市中心医院法医司法鉴定所作出随中法司鉴【2019】临鉴字第1912号鉴定意见书，被上诉人对该鉴定结论无异议，但拒不履行保险合同确定的义务。二、一审认定事实错误，遗漏重大事实。上诉人符合“关爱多健康保险”和“附加关爱多长期重大疾病保险”第14.14重度脑外伤规定的中症疾病、第4.2.2中症保险金的赔偿要求。被上诉人与上诉人2018年5月21日在03027498保险单上约定的主险和附加险的保险金额都是10万元。因此，被上诉人除无息返还保险费外，还应当支付重大疾病保险赔偿金2万元。被上诉人套用中美联泰大都会人寿保险有限公司的保险条款不公平，发生争议后，被上诉人不能提供都来保两全保险、关爱多两全保险约定的“非身故保险金条款”。2019年12月20日，被上诉人为处理本案的争议项委托随州市中心医院法医司法鉴定所对叶太平的“伤残程度、误工期、护理期、营养期、后续治疗费用”进行鉴定，该鉴定意见书是被上诉人与上诉人达成的解决本案赔偿范围的依据。请二审法院采信该鉴定结论。中美联泰保险广东分公司上诉请求：撤销一审判决，请求依法改判，本案一、二审诉讼费用由被上诉人承担。事实和理由：1、一审法院认定被上诉人构成两处十级伤残属事实认定错误。根据双方保险合同的约定，被上诉人需要给付意外伤残保险金的前提是该伤残项目属于《人身保险伤残评定标准及代码》中所列的项目。在合同中，该条款是加粗加黑的，上诉人已经尽到法律规定的提示义务。精神障碍十级并非《人身保险伤残评定标准及代码》中所列的伤残项目，上诉人无需据此承担保险责任。被上诉人意外受伤后作了两份鉴定，鄂随州中心医院鉴[2019]精鉴字第19号鉴定采用的评残标准不符合保险合同的要求。随中法司鉴[2019]临鉴字第1912号鉴定采用的评残标准符合保险合同约定。根据合同约定，法院应当采纳第1912号鉴定意见，应按185000元计算保险赔偿金。2、一审诉讼费用不应全部由上诉人承担。被上诉人与上诉人系保险合同关系，诉讼费用不属于保险条款中约定的保险责任范围，一审法院判决上诉人承担所有一审诉讼费用不符合法律规定。针对叶太平的上诉，中美联泰保险广东分公司辩称，都来保两全保险主险只有在保险人事故后身故才赔偿保险金。叶太平本次发生意外不符合都来保两全保险的保险范围。叶太平构成十级伤残，叶太平的伤残保险金应仅赔付18500元，叶太平要求赔付37000元没有依据。叶太平发生意外不属于关爱多两全保险的主险和附加险的赔付责任范围，保险公司不应该承担保险赔付责任。叶太平没有提供相应证据证明他构成重大疾病，叶太平主张无息返还保险费和重大疾病保险金没有依据。鉴定费不在保险合同纠纷的范围内，保险公司对鉴定费和诉讼费用均不予承担。针对中美联泰保险广东分公司的上诉，叶太平辩称，保险公司规避非身故保险条款，都来保两全保险单第五项约定，非身故保险金受益人详见条款，但两份保险合同均没有附非身故保险金条款，只有身故保险金条款。人不死就不赔，违反保险法的规定。保险公司对鉴定意见没有提出异议，坚持我方一审起诉的诉讼请求，请二审法院予以改判。叶太平向一审法院起诉请求：请求法院依法判令中美联泰保险广东分公司依据02983716号保险合同向叶太平支付意外伤害赔偿金386435.03元；判令中美联泰保险广东分公司依据03027498号保险合同向叶太平支付重大疾病赔偿金200704.52元；诉讼费由中美联泰保险广东分公司负担。一审法院认定事实：2018年5月2日、5月18日，叶太平与中美联泰保险广东分公司分别签订02983716编号的都来保两全保险附加长期意外伤害保险合同、03027498编号的关爱多两全保险附加关爱多长期重大疾病保险，两份保险合同均包括保险单、现金价值表、保险条款、投保书（副本）、客户服务指南等保险文书。都来保保险单载明：叶太平保险期间20年，交费期间为10年，都来保两全保险及附加都来保长期意外伤害保险额均为185000元。关爱多保险单载明：叶太平保险期间至80周岁，交费10年，关爱多两全保险及附加长期重大疾病保险额均为100000元。其中，都来保保险合同第二部分特殊条款第二十条保险责任20.1.2满期保险金约定：若被保险人生存至保险期届满，将按已交本合同及附加合同保险费之和110%给付期满保险金，本合同及其附加合同效力终止。都来保长期意外伤害保险条款第四条保险责任4.2意外残疾保险金约定：如被保险人发生意外伤害事故，且自该意外事故发生之日起一百八十日内因该意外事故单独且唯一导致身体伤残的，该伤残经有资质的鉴定机构鉴定属于《人身保险伤残评定标准及代码》中所列伤残项目，将根据该伤残项目所对应给付比例乘以本附加合同载明的基本保险金额给付意外伤害保险金，主合同及附加合同同时终止。除给付上述意外伤残保险金外，将退还已累计交主合同及附加合同保险费之和与主合同及本附加合同的现金价值之和的较大者。第4.6意外住院医疗保险金约定：如被保险人发生意外伤害事故，且自该事故发生之日起一百八十日内因该意外事故单独且唯一导致伤害，经国家卫生行政部门认定医疗机构医生诊断必须住院治疗的，将按照如下公式给付意外住院医疗保险金：意外住院医疗保险金＝被保险人个人在住院期间已支出必要合理的住院医疗费用－任何已获得住院医疗费用补偿。每次意外伤害住院医疗保险金以本附加合同载明的基本保险金额2%为上限，且保险期间最多给付3次。因同一意外伤害单独且唯一导致伤害并多次住院，视为一次意外住院医疗保险金给付。关爱多保险合同第二部分特殊条款第二十条保险责任第20.1项约定在本合同保险期内，将承担以下保险责任：20.1.1身故保险金，如被保险人在本合同期内身故，将给付身故保险金。20.1.2项约定满期保险金，如被保险人生存至本合同期满，将按约定给付满期保险金，本合同及附加合同效力终止。如保险单上载明保险期限为至被保险人80周岁后首个保险单周年日，将按已交本合同及附加合同保险费之和的130%给付满期保险金。关爱多长期重大疾病保险条款第四条保险责任约定：在合同保险期内，被保险人因意外事故或因疾病导致被保险人首次发病并经专科以上确诊患有保险合同约定的120种疾病时才承担保险责任。一审另查明，2018年11月25日上午，叶太平从广东中山市横栏镇冠铨灯饰厂回家休息时，被其父亲砍倒的树意外砸伤。叶太平受伤后，在随州市中心医院住院治疗36天、14天计50天，花医疗费141689.79元。2019年6月24日，叶太平经随州市曾都区北郊法律服务所委托精神状态因果关系鉴定，意见为：被鉴定人叶太平因树砸伤导致患有脑外伤精神障碍，构成十级伤残；误工期180天，护理期180天，营养期120天；建议后续治疗费每月1000-2000元，期限半年。2019年12月24日，双方选定随州市中心医院法医司法鉴定所对叶太平伤情进行鉴定，意见为：1、被鉴定人叶太平脑外伤开颅术后枕顶部遗留11×7厘米颅骨缺失属十级伤残。2、从受伤之日起误工评定为365日，护理评定为180日，营养评定为90日。3、前期发生医疗费以临床发生为准。4、后续治疗费拟定为40000元。依据上述合同条款约定，中美联泰保险广东分公司在编号为02983716的“都来保”两全保险附加长期意外伤害保险中应向叶太平支付两份意外伤害残疾赔偿金37000元，支付意外伤害医疗费3700元。一审还查明，叶太平分别于2018年5月17日、24日对中美联泰保险广东分公司提交的保险条款进行阅读并签名。同时，中美联泰保险广东分公司通过电话对叶太平投保事宜进行回访，确认保险合同回执单属亲笔签名，已知晓投保提示和保险条款，特别是保险责任、责任免除和退保等相关内容。叶太平按期向中美联泰保险广东分公司交纳保费，保险合同一直继续。一审再查明，本案立案送达后，中美联泰保险广东分公司在提交答辩状期间提出管辖异议，随后又向法院出具撤回管辖异议申请书，法院予以准许。中美联泰保险广东分公司按时参加该案庭审，符合法律程序规定。一审法院认为，依法成立的合同，对当事人具有法律约束力。叶太平与中美联泰保险广东分公司签订都来保及关爱多两份人身保险合同，系双方的真实意思表示，属有效人身保险合同，双方应各自履行权利和义务。依据叶太平、中美联泰保险广东分公司诉辩称、提交的证据及归纳的焦点，具体分析评判如下：一、关于叶太平、中美联泰保险广东分公司签订编号为02983716的都来保保险合同条款理解、两份法医鉴定是否采信及如何赔付问题。叶太平与中美联泰保险广东分公司签订的都来保两全保险及附加长期意外伤害保险额均为185000元，该保险第二部分特殊条款第二十条约定被保险人身故或保险期满情况下支付主险赔偿款185000元，而叶太平因事故受伤并未身故，且合同也未到期，不符合该险种主险约定赔偿情形，故该主险项依法不能赔偿。2020年5月1日实施的《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第四十一条规定：对于一方当事人就专门性问题自行委托有关机构或人员出具的意见，另一方当事人有证据或者理由足以反驳并申请鉴定的，人民法院应予准许。该保险附加长期意外伤害条款第四条保险责任4.2项下约定被保险人发生意外伤害事故，且自发生之日起180天内因该意外事故单独唯一导致身体伤残，经有资质鉴定机构鉴定属于《人身保险伤残评定标准及代码》中所列伤残项目，将根据所对应给付比例乘以本附加合同载明基本保险金额给付意外伤害保险金，主合同及附加合同同时终止。诉讼中，叶太平举出有鉴定资质的随州市中心医院法医鉴定所于2019年6月24日作出的叶太平因精神障碍构成十级伤残鉴定意见书，该鉴定属叶太平自行单方所作的精神层面鉴定，中美联泰保险广东分公司虽有异议，但未提供相反证据反驳，也未申请重新鉴定，故法院予以采信。叶太平又举出2019年12月24日叶太平、中美联泰保险广东分公司共同选定该同一鉴定机构从叶太平颅骨缺失角度作出的伤情鉴定意见书，鉴定程序合法，中美联泰保险广东分公司无异议，法院也予以采信。该两份鉴定意见书认定叶太平身体伤情和精神问题分别构成两处十级伤残，双方签订保险合同时并未就同一事故受伤导致伤残内容、处数、级别进行限定，符合合同约定赔偿条件，所以均可作为本案定案依据。据此，叶太平应获得意外残疾赔偿金为37000元（按185000元×20%计算）。该条款另行约定除给付意外伤残保险金外，将退还已累计交纳主合同及附加合同保险费之和与主合同及本附加合同现金价值之和的较大者，因叶太平未请求该项赔偿，也未举出相关保险费交纳情况证据，法院在本案中不予一并处理。该保险第4.6意外住院医疗保险金项下约定如被保险人发生意外伤害事故，且自事故发生之日起180天内因该意外事故导致唯一伤害，经国家卫生行政部门认定的医疗机构医生诊断必须住院治疗，将按照如下公式给付意外住院医疗保险金，意外住院医疗保险金＝被保险人个人在住院期间已支出的必要的合理住院医疗费用－任何已获得的住院医疗费用补偿。每次意外伤害住院医疗保险金以本附加合同载明基本保险金额的2%为上限，且保险期间最多给付3次。因同一意外伤害单独且唯一导致伤害并多次住院，视为一次意外住院医疗保险金给付。叶太平被树意外砸伤先后两次住院，有医疗费票据及诊断证明证实，但均属于同一次倒树砸伤事故所致，所以虽然住院两次只能按一次计算，故叶太平医疗费赔偿应为3700元（按185000元×2%计算）。二、关于叶太平、中美联泰保险广东分公司签订编号03027498的“关爱多”保险合同条款理解及如何赔付问题。“关爱多”两全保险及附加长期重大疾病保险额虽然均为100000元，但依据该合同第二十条约定，叶太平未身故，保险期限也未届满，所以该项依法不能赔偿。该保险第四条保险责任项下约定在合同保险期内，被保险人因意外事故或因疾病导致被保险人首次发病并经专科以上确诊患有保险合同约定的120种疾病时承担保险责任。庭审中，经法院将叶太平的伤情与中美联泰保险广东分公司保险合同约定的120种疾病进行比对，未能找到对应疾病种类，且叶太平也未举证证实，应承担举证不能的法律后果，故法院认定叶太平在该项中不能获得赔偿。三、关于中美联泰保险广东分公司的保险合同是否为格式条款及效力认定问题。《中华人民共和国保险法》第十七条规定：“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或口头形式向投保人作出明确说明。未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”中美联泰保险广东分公司在办理叶太平投保时虽提交的为格式条款，但中美联泰保险广东分公司已就合同条款尤其是特别条款对叶太平进行释明和明确告知，表明叶太平知晓合同内容、投保事项及保险后果，故两份人身保险合同对双方均产生法律效力。综上，中美联泰保险广东分公司应当依据合同约定向叶太平支付赔偿款40700元（37000元＋3700元）。叶太平按实际住院费用、住院伙食补助费、误工费、护理费、交通费等分别计算以侵权责任关系请求赔偿，因不属同一法律关系，且无合同约定，与事实不符，故其辩解理由法院不予支持。依照《中华人民共和国保险法》第十二条、第十四条、第十七条、第三十一条第（一）项、《中华人民共和国合同法》第一百零七条、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十条、第十一条、第十二条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第一百四十二条规定，判决：一、中美联泰大都会人寿保险有限公司广东分公司于判决送达生效之日起十五日内一次向叶太平支付保险赔偿款40700元。二、驳回叶太平的其他诉讼请求。案件受理费9670元，减半收取4835元，由中美联泰大都会人寿保险有限公司广东分公司负担。二审中，叶太平向本院提交下列证据：证据一：鉴定委托书。证明目的：被上诉人未能提供非身故保险条款，中美联泰保险广东分公司理赔部为解决案涉争议，向叶太平大伯邮寄信件，能够推定双方有订立合同意愿，达成了新的协议。随州市中心医院法医司法鉴定所作出的鉴定意见书应当予以采信。证据二：叶太平共交24期保险费明细。证明目的：叶太平自签订合同之日没有中断保险费，中美联泰保险广东分公司应当返还。中美联泰保险广东分公司质证认为，对证据一的真实性予以认可，证明目的不认可。叶太平签订的关爱多两全保险主险以及都来保两全保险主险均为生死两全保险，叶太平对两份保险合同和条款均已收到，保险公司对保险合同、免责条款进行了解释。我公司根据保险公司理赔规则及保险合同的约定委托具有相应鉴定资质的鉴定机构对其伤残作出鉴定，仅是对被保险人伤残进行委托鉴定，并非达成新的协议。对证据二不予认可，意外发生后叶太平已停止缴费，而且缴费记录和保费也对不上。对当事人有异议的上述证据，本院认为，对证据一的真实性予以采信，对其证明目的，涉及本案的实体处理，在本院认为部分予以阐述。证据二的账单交易明细未能反映该信用卡支付的对象，不能证明系案涉保险合同交纳的保费，故对该证据不予采信。本院二审查明的事实与一审查明的事实一致，本院予以确认。本院认为，关于叶太平请求在都来保两全保险主险范围内赔偿伤残赔偿金、误工费、护理费等376315.03元损失以及在关爱多两全保险主险范围内赔偿伤残赔偿金、误工费、护理费等200704.52元的问题。根据《中美联泰大都会保险有限公司都来保两全保险》、《中美联泰大都会保险有限公司关爱多两全保险》第二十条保险责任的约定，上述两保险的保险责任分为身故保险金和满期保险金，叶太平发生意外事故受伤不属于保险公司承担保险责任的约定范畴。叶太平在二审时提交了中美联泰保险广东分公司的《鉴定委托书》，拟证明该公司向叶太平大伯叶传江邮寄信件，推定双方有订立合同意愿，达成了新的协议。因该《鉴定委托书》载明“鉴定要求：客户伤情是否符合《人身保险伤残评定标准》JR/T0083-2013”，即中美联泰保险广东分公司委托随州市中心医院法院司法鉴定书对叶太平的伤情进行鉴定，并未承诺对伤残赔偿金、误工费、护理费等损失进行赔付，故叶太平认为其与中美联泰保险广东分公司达成了新的保险合同的依据不足。叶太平上诉称03027498号和02983716号保险合同均载明“非身故保险金条款”，中美联泰保险广东分公司不能提供上述条款，一审遗漏重大事实。本院经审查认为，03027498号和02983716号保险合同均载明“非身故保险金的受益人姓名详见条款”，结合其后列明的项目“受益比例”“受益顺序”“身故保险金的受益人姓名”等内容，上述“详见条款”系对“非身故保险金的受益人”的解释所指向的条款，并非叶太平上诉所称的“非身故保险金条款”，故叶太平的该上诉理由无事实和法律依据，本院不予支持。关于附加都来保长期意外伤害保险如何赔付的问题。中美联泰保险广东分公司上诉称一审法院认定叶太平构成两处十级伤残属事实认定错误。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条规定：“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款。”附加都来保长期意外伤害保险条款第4.2条保险责任约定“该伤残经有资质的伤残鉴定机构鉴定属于《人身保险伤残评定标准及代码》中所列的伤残项目”，属于减轻保险人责任的条款，因中美联泰保险广东分公司提交的投保单及回访录音等证据均未对该《人身保险伤残评定标准及代码》进行解释说明，故中美联泰保险广东分公司未能提供证据证明其向投保人叶太平送达了上述《人身保险伤残评定标准及代码》以及对叶太平尽到了明确说明义务，故一审判决中美联泰保险广东分公司对叶太平的两处十级伤残承担保险责任，并无不当。关于附加关爱多长期重大疾病保险是否赔付的问题。附加关爱多长期重大疾病保险条款第4.1和4.2.2条约定无息返还保险费和保险公司赔偿中症疾病保险金的条件为确诊患有保险合同约定的二十项中症疾病中的一项或多项。因叶太平未提供证据证明其存在上述保险条款第14.14条约定的“神经系统永久性的功能性障碍”，故无法认定其属于重度脑外伤的中症疾病，叶太平主张中美联泰保险广东分公司在附加关爱多长期重大疾病保险责任范围内无息返还保险费和赔偿中症疾病保险金的上诉请求不能成立，本院不予采纳。关于附加都来保长期意外伤害险保险的保险费是否返还的问题。因叶太平在一审时未提出该项诉讼请求，属于二审增加的诉讼请求，根据《最高人民法院关于适用的解释》第三百二十八条的规定，叶太平对此可另行起诉。关于鉴定费、诉讼费的承担问题。《中华人民共和国保险法》第六十四条规定：“保险人、被保险人为查明和确定保险事故的性质、原因和保险标的的损失程度所支付的必要的、合理的费用，由保险人承担。”故叶太平为鉴定其伤情支付的鉴定费共计5700元，应由中美联泰保险广东分公司承担。根据《诉讼费用交纳办法》第二十九条规定，人民法院根据案件的具体情况决定当事人诉讼费的负担，一审判决中美联泰保险广东分公司负担本案诉讼费并无不当。综上，叶太平的部分上诉请求成立，予以支持；中美联泰保险广东分公司的上诉请求不能成立，应予驳回。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项规定，判决如下：一、维持湖北省随县人民法院（2020）鄂1321民初1012号民事判决第一项；二、撤销湖北省随县人民法院（2020）鄂1321民初1012号民事判决第二项；三、中美联泰大都会人寿保险有限公司广东分公司于判决送达生效之日起十五日内向叶太平支付鉴定费5700元；四、驳回叶太平的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费9670元，减半收取4835元，由中美联泰大都会人寿保险有限公司广东分公司负担；二审案件受理费7509元，由叶太平负担6691元，中美联泰大都会人寿保险有限公司广东分公司负担818元。本判决为终审判决。审判长 杨 亘审判员 张 欢审判员 吕丹丹二〇二〇年十一月二十六日书记员 郭金洋