吉林省长春市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）吉01民终3948号上诉人（原审原告）：郑文选，男，1949年10月29日出生，汉族，住吉林省长春市九台区。委托诉讼代理人：郑海涛，男，1979年6月22日出生，汉族，住吉林省九台市，系郑文选儿子。委托诉讼代理人：于建华，吉林兢诚律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：中国人民财产保险股份有限公司长春市分公司,住所地长春市朝阳区西安大路**。被上诉人（原审被告）：中国人民财产保险股份有限公司长春市分公司，住，住所地长春市朝阳区西安大路**/div>法定代表人：邵强，总经理。委托诉讼代理人：王晓路，吉林创融律师事务所律师。上诉人郑文选因与被上诉人中国人民财产保险股份有限公司长春市分公司（以下简称人保公司）人身保险合同纠纷一案，不服长春市九台区人民法院（2020）吉0113民初394号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年8月4日立案后，依法组成合议庭，进行了审理。本案现已审理终结。郑文选在二审提出上诉请求：1.撤销长春市九台区人民法院作出的（2020）吉0113民初394号民事判决书，改判支持郑文选的一审诉讼请求；2.本案诉讼费用等由人保公司承担。事实和理由：原审法院认定“因承包、帮工、帮忙导致的意外伤害不属于保险责任范围内，故对原告的诉讼请求，本院无法支持”，该认定是错误的。具体理由如下：一、一审法院的判决结果严重违背国家建立农村合作医疗制度的初衷。第一，国家建立和完善新型农村合作医疗制度，由政府主导纳入社会保险法调整，是为了保护新型农村合作医疗参保农民的权利，促进城乡居民的社会保障体系的实现，保护社会弱势群体，使得参加农村合作医疗的农民在发生意外伤害时得到社会保险救济。第二，根据《吉林省新农合意外伤保险合同》的内容载明“为了满足吉林省新型农合意外伤害保险保障的需要，有效缓解参合农民意外伤害医疗费用负担，甲方向乙方投保新型农村合作医疗意外伤害保险……”，且合同中投保人没有作出限制，而是指“负责以参加当年吉林省新农合的全体人员”。二、纵观，整个庭审，人保公司并未提供任何充足的证据证明郑文选是帮工、帮忙导致的意外伤害。1.在原审庭审过程中，人保公司仅仅提供了两份来源不明录音，证明郑文选存在帮工、帮忙导致的意外伤害的情形，但是郑文选上述证据来源的真实性不予认可，且证人应出庭作证以佐证人保公司提供录音的真实性，以及必须提供证据证明其所述的证言来源合法，并非传来证据，否则该份证据不能作为本案的定案依据。2.本案二审期间，郑文选将申请录音中的证人出庭作证，以证明人保公司在一审期间的录音来源不合法，原审法院在没有查明事实的基础上，单方据此驳回郑文选的一审诉讼请求，无法律依据。三、退一步讲，即使郑文选是帮工、帮忙导致的意外伤害，人保公司亦应予以赔偿。1.［2016］95号《关于进一步明确新农合意外伤害保险报销补偿有关问题的通知》对郑文选无约束力，原审法院无权据此驳回郑文选的诉讼请求。［2016］95号《关于进一步明确新农合意外伤害保险报销补偿有关问题的通知》是吉林省卫生和计划生育委员会、中国人民财产保险股份有限公司吉林省分公司、中国人寿保险股份有限公司吉林省分公司针对新农合意外伤害保险报销补偿等事宜达成一致后，形成的文件，根据我国合同法中的相对性原则，该文件仅仅对吉林省卫生和计划生育委员会、中国人民财产保险股份有限公司吉林省分公司、中国人寿保险股份有限公司吉林省分公司三方具有的约束力。本案中郑文选与人保公司之间保险合同关系的形成，是基于吉林省医疗保障局与中国人民财产保险股份有限公司吉林省分公司之间形成的合同关系，但是吉林省医疗保障局并非是［2016］95号《关于进一步明确新农合意外伤害保险报销补偿有关问题的通知》的一方主体，该文件对郑文选以及吉林省医疗保障局并无约束力，原审法院无权据此驳回郑文选的诉讼请求。2.郑文选与人保公司之间形成的保险合同关系，受《中华人民共和国保险法》、《中华人民共和国合同法》的约束。郑文选与人保公司之间形成的是保险合同关系；本案案由是人身损害保险合同纠纷；人保公司向原审法院提交的《2017度吉林省新农合意外保险合同》中亦明确说明，该份保险合同的制作依据为《中华人民共和国保险法》，故郑文选与人保公司之间形成的保险合同关系，受《中华人民共和国保险法》、《中华人民共和国合同法》的约束。3.郑文选与人保公司之间形成的保险合同关系中的免责条款，对郑文选不发生法律效力。根据《中华人民共和国保险法》第十七条之规定“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”第十九条“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同中的下列条款无效：（一）免除保险人依法应承担的义务或者加重投保人、被保险人责任的；（二）排除投保人、被保险人或者受益人依法享有的权利的。”本案中，保险合同中规定有关保险人不承担保险责任的免除条款，因保险人在订立保险合同时未作出足以引起公众注意的提示，亦未作出明确说明，因而不产生法律效力。这里所规定的“明确说明”是指保险人在与投保人签订保险合同之前或者签订保险合同时，对于保险合同中所约定的免责条款，除了在保险单上提示投保人注意外，还应当对有关免责条款的概念、内容及其法律后果等以书面或者口头形式向投保人或其代理人作出解释，以使投保人明了该条款的真实含义和法律后果。综上，一审判决无事实和法律依据，为维护郑文选合法权益，故提出上诉，望判如所请人保公司在二审辩称，原审认定事实清楚，适用法律正确，请求二审法院予以维持。郑文选向一审法院起诉请求：1.请求依法判令人保公司履行保险合同义务，在保险责任范围内赔偿郑文选医疗费159,227.3元；2.案件受理费及其他费用由人保公司负担。事实和理由：原审法院认定“因承包、帮工、帮忙导致的意外伤害不属于保险责任范围内，故对原告的诉讼请求，本院无法支持”，该认定是错误的。具体理由如下：一、一审法院的判决结果严重违背国家建立农村合作医疗制度的初衷。第一，国家建立和完善新型农村合作医疗制度，由政府主导纳入社会保险法调整，是为了保护新型农村合作医疗参保农民的权利，促进城乡居民的社会保障体系的实现，保护社会弱势群体，使得参加农村合作医疗的农民在发生意外伤害时得到社会保险救济。第二，根据《吉林省新农合意外伤保险合同》的内容载明“为了满足吉林省新型农合意外伤害保险保障的需要，有效缓解参合农民意第1页共4页外伤害医疗费用负担，甲方向乙方投保新型农村合作医疗意外伤害保险……”，且合同中投保人没有作出限制，而是指“负责以参加当年吉林省新农合的全体人员”。二、纵观，整个庭审，被上诉人并未提供任何充足的证据证明上诉人是帮工、帮忙导致的意外伤害。1、在原审庭审过程中，被上诉人仅仅提供了两份来源不明录音，证明上诉人存在帮工、帮忙导致的意外伤害的情形，但是上诉人上述证据来源的真实性不予认可，且证人应出庭作证以佐证被上诉人提供录音的真实性，以及必须提供证据证明其所述的证言来源合法，并非传来证据，否则该份证据不能作为本案的定案依据。2、本案二审期间，上诉人将申请录音中的证人出庭作证，以证明被上诉人在一审期间的录音来源不合法，原审法院在没有查明事实的上，单方据此驳回上诉人的一审诉讼请求，无法律依据。三、退一步讲，即使上诉人是帮工、帮忙导致的意外伤害，被上诉人亦应予以赔偿。1、［2016］95号《关于进一步明确新农合意外伤害保险报销补偿有关问题的通知》对上诉人无约束力，原审法院无权据此驳回上诉人的诉讼请求。［2016］95号《关于进一步明确新农合意外伤害保险报销补偿有关问题的通知》是吉林省卫生和计划生育委员会、中国人民财产保险股份有限公司吉林省分公司、中国人寿保险股份有限公司吉林省分公司针对新农合意外伤害保险报销补偿等事宜达成一致后，形成的文件，根据我国合同法中的相对性原则，该文件仅仅对吉林省卫生和计划生育委员会、中国人民财产保险股份有限公司吉林省分公司、中国人寿保险股份有限公司吉林省分公司三方具有的约束力。第2页共4页本案中上诉人与被上诉人之间保险合同关系的形成，是基于吉林省医疗保障局与中国人民财产保险股份有限公司吉林省分公司之间形成的合同关系，但是吉林省医疗保障局并非是［2016］95号《关于进一步明确新农合意外伤害保险报销补偿有关问题的通知》的一方主体，该文件对上诉人以及吉林省医疗保障局并无约束力，原审法院无权据此驳回上诉人的诉讼请求。2、上诉人与被上诉人之间形成的保险合同关系，受《中华人民共和国保险法》、《中华人民共和国合同法》的约束。上诉人与被上诉人之间形成的是保险合同关系；本案案由是人身损害保险合同纠纷；被上诉人向原审法院提交的《2017度吉林省新农合意外保险合同》中亦明确说明，该份保险合同的制作依据为《中华人民共和国保险法》，故上诉人与被上诉人之间形成的保险合同关系，受《中华人民共和国保险法》、《中华人民共和国合同法》的约束。3、上诉人与被上诉人之间形成的保险合同关系中的免责条款，对上诉人不发生法律效力。根据《中华人民共和国保险法》第十七条之规定“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”第十九条“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同中的下列条款无效：（一）免除保险人依法应承担的义务或者加重投保人、被保险人责任的；（二）排除投保人、被保险人第3页共4页或者受益人依法享有的权利的。”本案中，保险合同中规定有关保险人不承担保险责任的免除条款，因保险人在订立保险合同时未作出足以引起公众注意的提示，亦未作出明确说明，因而不产生法律效力。这里所规定的“明确说明”是指保险人在与投保人签订保险合同之前或者签订保险合同时，对于保险合同中所约定的免责条款，除了在保险单上提示投保人注意外，还应当对有关免责条款的概念、内容及其法律后果等以书面或者口头形式向投保人或其代理人作出解释，以使投保人明了该条款的真实含义和法律后果。综上，一审判决无事实和法律依据，为维护上诉人合法权益，故提出上诉，望判如所请。人保公司在一审答辩称，1.核实双方的保险合同关系；2.郑文选的诉求不属于保险责任范围，因此不予理赔；3.具体的各项诉求以诉求质证意见为准。一审法院认定事实：2019年2月2日，郑文选以家庭为单位参保吉林省新型农村合作医疗保险，吉林省医疗保障局与人保公司于2019年2月28日签订了《2019年吉林省新农合意外伤害保险合同》，双方约定在保险期间内，人保公司依据本合同约定以及相关政策，承担被保险人在当年保期内发生的意外伤害产生的补偿责任等事项。2019年9月14日，郑文选因帮工、帮忙导致头部受伤，先后入住长春市九台区人民医院、吉林大学第一医院、吉林大学中日联谊医院住院治疗。治疗出院后，郑文选到人保公司办理关于新农合意外伤害保险报销事宜。2019年12月16日，人保公司给郑文选出具了《新农合意外伤害保险拒赔通知书》，告知郑文选的赔偿申请不属于保险责任赔偿范围。现郑文选以此为由诉至法院，请求依法裁判。一审法院认为，吉林省卫生和计划生育委员会、中国人民财产保险股份有限公司吉林省分公司、中国人寿保险股份有限公司吉林省分公司吉卫联发［2016］95号《关于进一步明确新农合意外伤害保险报销补偿有关问题的通知》文件中关于补偿范围部分载明“按照法律、法规和相关政策规定，并根据省卫生计生委与保险公司的合同约定，保险公司不承担参合农民因下列原因产生的费用。……13．因承包个体工程以及在个体家庭中帮工、帮忙导致的意外伤害；……”。该文件于2017年10月31日印发，故上述该项规定早已对大众公布且释明。且吉林省医疗保障局与人保公司于2019年2月28日签订的《2019年吉林省新农合意外伤害保险合同》也规定了除外责任，即因承包、帮工、帮忙导致的意外伤害不属于保险责任范围内。郑文选因帮工、帮忙导致头部受伤，其要求人保公司在保险责任范围内报销医疗费，不符上述文件规定及合同约定，故对于郑文选的诉讼请求，法院无法支持。综上所述，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、《最高人民法院关于适用中华人民共和国民事诉讼法的解释》第九十条、第九十一条的之规定，判决如下：驳回郑文选的诉讼请求。案件受理费1742元，由郑文选负担。本院二审查明的事实与原审认定的事实基本一致。二审中，郑文选自认其系帮姐姐修理房屋时不慎意外摔伤。本院认为，新农合意外伤害保险是新农合大病保险的一种补充救济方式，即保险公司与吉林省卫计委（新型农村合作医疗管理中心的主管部门）签订保险合同，对于符合双方约定的参保农户遭受意外伤害事故由保险公司先予保险赔付，对于不符合赔付范围的意外事故由新型农村合作医疗管理中心进行赔付。本案中，郑文选所遭受的意外伤害虽不在保险公司承担保险责任范围内，但不影响其向新型农村合作医疗管理中心另行主张赔付的权利。且与本案意外伤害事故类似的行政案件中，均判决新型农村合作医疗管理中心向参保农户履行审核报销义务。因此，郑文选的上诉理由不能成立，本院不予支持。综上，原审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。上诉人郑文选的上诉请求不能成立，本院不予支持。故本院依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费3485元，由上诉人郑文选负担。本判决为终审判决。审判长  胡月皓审判员  张兴冬审判员  张 巍二〇二〇年十一月十日书记员  杨 雪