苏州市姑苏区人民法院 行 政 判 决 书 (2020)苏0508行初166号 原告侯伟红，男，1981年8月14日生，汉族，户籍地河南省镇平县，现住江苏省苏州市姑苏区。 原告魏洪学，男，1962年9月28日生，汉族，户籍地河南省镇平县。 原告张念芝，女，1962年1月24日生，汉族，户籍地河南省镇平县。 委托代理人胡伟（代理上述三原告），江苏新苏律师事务所律师。 委托代理人王颖（代理上述三原告），江苏新苏律师事务所律师。 被告苏州高新区（虎丘区）社会保险基金管理中心，住所地江苏省苏州市狮山路**人才广场**。 负责人张斌，主任。 出庭负责人谢凯，该中心副主任。 委托代理人金莉萍，江苏新天伦律师事务所律师。 原告侯伟红、魏洪学、张念芝因认为被告苏州高新区（虎丘区）社会保险基金管理中心（以下简称新区社保中心）未履行社保行政给付法定职责，向本院提起行政诉讼。本院于2020年5月29日立案受理，同年6月3日向被告寄送起诉状副本及应诉通知。本院依法组成合议庭，于2020年7月31日公开开庭审理了本案。原告侯伟红及三原告共同委托代理人胡伟，被告新区社保中心出庭负责人谢凯及委托代理人金莉萍到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 三原告诉称：2017年6月15日，原告侯伟红的妻子魏石青在上班途中因交通事故受伤，于6月21日抢救无效死亡。同年9月13日，苏州市人力资源和社会保障局认定魏石青的死亡属于工伤。交警部门认定事故侵权人陈某承担全部责任，因其经济能力有限，不支付、也无力支付巨额医疗费用，原告无奈向被告书面申请支付工伤医疗费用。被告于2019年11月15日答复原告补正材料，在原告反复告知无法按规定补交指定材料后，被告拖延至2020年3月向原告邮寄了一份咨询回复，但始终未按《社会保险基金先行支付暂行办法》（以下简称《先行支付办法》）第九条的规定作出不予先行支付决定，也未履行先行支付法定职责。为维护自身合法权益，原告诉至法院，请求判令被告向原告先行支付工伤医疗费用126443.16元，本案诉讼费由被告承担。 三原告向本院提供以下证据：1.结婚证、户口本，证明三原告与工亡职工魏石青的身份关系；2.先行支付申请书及申请材料(包括工伤保险待遇申请审核表、认定工伤决定书、道路交通事故认定书、死亡医学证明、病历卡、住院收费票据、费用清单、魏石青个人参保证明)，证明魏石青因工亡发生的医疗费为126443.16元，侵权人陈某无力支付，原告作为近亲属向被告书面申请先行支付；3.EMS邮寄面单及物流信息，证明被告于2019年11月13日收到原告的先行支付申请；4.《关于申请先行支付工伤医疗费用答复》及附件，证明被告于2019年11月15日要求原告补正；5.咨询回复（无落款及公章），证明被告在原告表示无法补正后回复原告不符合先行支付条件。 被告新区社保中心辩称：1.根据《中华人民共和国社会保险法》（以下简称《社会保险法》）及《先行支付办法》的规定，第三人侵权造成工伤，劳动者要求工伤保险基金先行支付医疗费需要一个前提，即“第三人不支付工伤医疗费用或者无法确定第三人”，本案不属于无法确定第三人的情况，原告也未提供能够证明“第三人不支付工伤医疗费用”的相关证据。另据《苏州市区工伤保险基金先行支付及追偿操作办法》的规定，原告以第三人不支付工伤医疗费用为由申请先行支付的，应当依法经过诉讼程序，并向被告出具中止执行文书。2.根据（2017）苏0508刑初639号刑事判决书，魏石青交通事故中肇事方陈某构成交通肇事罪并被判处缓刑，陈某已与原告达成赔偿协议并支付了全部赔偿款，原告不符合先行支付的条件。综上，被告请求法院驳回原告的诉讼请求。 被告新区社保中心向本院提交如下证据：1.（2017）苏0508刑初639号刑事判决书，证明魏石青因第三人侵权造成的工伤获得了第三人的赔付，不存在第三人不支付工伤医疗费用或者无法确定第三人的情形，原告不符合应予先行支付的情形；2.《关于申请先行支付工伤医疗费用答复》，证明被告已告知原告其提供的材料不符合先行支付申请条件，要求予以补正。被告提供的法律法规及规范性文件依据有《社会保险法》《先行支付办法》《苏州市区工伤保险基金先行支付及追偿操作办法》。 经庭审质证，被告对原告所举证据的真实性没有异议，证明目的不予认可，强调证据4-5表明被告已对原告申请作出了正式回复。原告对被告所举证据未提异议，但强调其虽然与陈某达成赔偿协议，但赔偿金额远远低于法律规定，被告拒绝先行支付是对原告的严重不公。 审理过程中，本院依法调取了（2017）苏0508刑初639号刑事案件中魏石青继承人与陈某的赔偿协议书、谅解书及赔偿款收条。原告对上述证据的三性没有异议，强调赔偿协议中双方明确约定的赔偿金额约160万元，但基于陈某的履行能力等因素，原告才选择一次性赔偿55万元并对刑事部分予以谅解，所有费用都是由陈某的父母代为赔偿，赔偿协议中虽未约定是否包括医疗费，但原告不存在故意规避以达到申请先行支付目的之情形。被告对以上证据的真实性予以认可，认为原告在赔偿协议中未明确提及医药费，应视为对自身权利的放弃；若原告不是出于放弃而是疏忽，则应当通过诉讼程序要求陈某赔付以证明其已穷尽一切救济途径。 本院对上述证据认证如下：原、被告所举证据内容真实、来源合法，且与本案审查存在关联性，本院均予以认定。对于本院调取的材料，原、被告对证据三性均不持异议，本院予以确认。 经审理查明，原告侯伟红系案涉职工魏石青的丈夫，原告魏洪学、张念芝系魏石青的父母。魏石青生前为苏州X信息科技有限公司参保职工。2017年6月15日，魏石青在上班途中被陈某驾驶的电动自行车撞伤，后经送医抢救无效于6月21日死亡。同年7月20日，苏州市公安局姑苏分局交通警察大队出具道路交通事故认定书，认定陈某承担本次事故全部责任。2017年9月13日，苏州市人力资源和社会保障局作出苏（新）工伤认字[2017]第01086号认定工伤决定，认定魏石青的死亡属于工伤。因陈某涉嫌交通肇事罪，苏州市姑苏区人民检察院向本院提起公诉。该刑事案件审理过程中，侯伟红、魏洪学、张念芝等人以魏石青继承人的身份，与陈某签订赔偿协议书一份，约定由陈某一次性赔偿死亡赔偿金、精神损害抚慰金等共计55万元，侯伟红一方对刑事部分予以谅解。后陈某分两次履行了上述赔偿款，侯伟红、魏洪学、张念芝等人也向其出具了谅解书。2017年10月30日，本院（2017）苏0508刑初639号刑事判决被告人陈某犯交通肇事罪，判处有期徒刑三年、缓刑三年。 2019年11月12日，侯伟红向新区社保中心邮寄先行支付工伤医疗费用申请书及相关证明材料，该中心于11月15日作出书面答复，告知其提交的材料不符合先行支付申请条件，要求予以补正。后侯伟红多次与新区社保中心咨询沟通，仍被告知不符合工伤保险基金先行支付条件。三原告遂诉至法院，并提出前述诉请。 本院认为，根据《先行支付办法》第四条的规定，新区社保中心作为工亡职工原用人单位所在地社会保险经办机构，对工亡职工近亲属提出的工伤医疗费用先行支付申请，负有法定审查及处理职责，系本案适格被告。 本案争议焦点在于，三原告要求被告先行支付魏石青工伤医疗费用的申请是否符合法定支付条件。《社会保险法》第四十二条规定，“由于第三人的原因造成工伤，第三人不支付工伤医疗费用或者无法确定第三人的，由工伤保险基金先行支付。工伤保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。”《先行支付办法》第四条规定，“个人由于第三人的侵权行为造成伤病被认定为工伤，第三人不支付工伤医疗费用或者无法确定第三人的，个人或者其近亲属可以向社会保险经办机构书面申请工伤保险基金先行支付，并告知第三人不支付或者无法确定第三人的情况。”另据该办法第九条的规定，个人或者其近亲属提出先行支付工伤医疗费用申请，社会保险经办机构经审核不符合先行支付条件的，应当在收到申请后5个工作日内作出不予先行支付的决定，并书面通知申请人。本案中，工亡职工魏石青系因陈某的交通肇事而受伤，且陈某负事故全部责任，其作为肇事方，依法应承担魏石青的医疗救治费用。经查，三原告在刑事案件中与陈某达成一次性赔偿协议及谅解，陈某也按约支付了赔偿款。虽上述协议并未就具体赔偿款项进行明确约定，但从常理分析，医疗费是事故发生后的直接损失，属于赔偿应有的项目，故原告关于医药费未获赔偿的主张，缺乏依据；退一步讲，即便如原告所述，赔偿协议是综合案情及肇事方履行能力所作的让步，未列明的医药费不属于赔偿范围，其在提出先行支付申请时仍需按照规定向社会保险经办机构提供肇事方不予支付该笔医疗费用的证明材料。基于以上分析，同时结合原告提交证据情况，本案并不存在法律规定的“第三人不支付工伤医疗费用或者无法确定第三人”之情形，原告要求社会保险基金先行支付魏石青工伤医疗费用的申请不符合法定条件。被告新区社保中心在规定期限内对原告申请作出书面答复，告知原告现有申请材料不符合支付条件并要求其补正，已履行法定审查及答复职责。三原告所遇不幸虽值得同情，但其请求被告履行给付义务的理由尚不能成立。综上，依照《中华人民共和国行政诉讼法》第六十九条之规定，判决如下： 驳回原告侯伟红、魏洪学、张念芝的诉讼请求。 案件受理费人民币50元，由原告侯伟红、魏洪学、张念芝负担。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江苏省苏州市中级人民法院。同时按照国务院《诉讼费用交纳办法》的规定向江苏省苏州市中级人民法院预交上诉案件受理费。 审 判 长  许林华 人民陪审员  倪 青 人民陪审员  顾桂玲 二〇二〇年十一月二十七日 书 记 员  张濒匀