湖南省衡阳市中级人民法院民 事 判 决 书(2020)湘04民终2362号上诉人（原审被告）：中国人民财产保险股份有限公司衡阳市分公司，住所地湖南省衡阳市蒸湘区蒸湘北路**。主要负责人：李霁，该分公司总经理。委托诉讼代理人：彭广丽，湖南秦湘律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：黄健，男，1963年12月18日出生，汉族，住湖南省衡南县。委托诉讼代理人：闫珍，湖南睿淼律师事务所律师。委托诉讼代理人：刘少成，湖南睿淼律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：潘杰，男，1982年10月21日出生，汉族，住湖南省衡阳市珠晖区。上诉人中国人民财产保险股份有限公司衡阳市分公司（以下简称人民财险衡阳分公司）因与被上诉人黄健、潘杰机动车交通事故责任纠纷一案，不服衡阳铁路运输法院(2020)湘8602民初83号民事判决，向本院提起上诉。本院2020年9月10日立案受理后，依法组成合议庭，经过阅卷、询问，合议庭决定不开庭审理了本案。本案现已审理终结。人民财险衡阳分公司上诉请求：1、撤销原判，依法改判；2、二审诉讼费用由黄健、潘杰负担。事实和理由：1、黄健应按农村标准计算伤残赔偿金；2、人民财险衡阳分公司不承担超出《道路交通事故受伤人员临床诊疗指南》和国家基本医疗保险同类医疗费用标准的费用部分的医疗费。黄健答辩称：人民财险衡阳分公司上诉的事实和理由不能成立，请求二审驳回上诉，维持原判。黄健户籍所在地本身就是城镇，不存在说按照农村标准计算伤残赔偿金，根据国家统计局官网上公布的黄健户籍所在地的代码是112，112是属于城镇地区。潘杰辩称：其购买了保险，本案事故发生是黄健的父亲闯红灯造成潘成的车子受损，根据交警划分责任是五五分，由黄健父亲负全责，他没有驾驶证且闯红灯。对于其垫付的医药费及修车费共37000元希望法院判决返还。黄健向一审法院提出的诉讼请求：1、判令潘杰赔偿黄健损失202687.72元；2、判令人民财险衡阳分公司在保险责任限额内直接向黄健承担赔偿责任，精神损害抚慰金在交强险范围内先行赔付。3、判令本案诉讼费用由潘杰、人民财险衡阳分公司承担。一审法院认定事实如下：2020年3月15日11时48分，潘杰驾驶湘ＤＣ××**号小型普通客车沿雁城东路由西向东行驶至事发地段，遇黄健驾驶无牌三轮摩托车沿东外环线由北向南行驶，由于潘杰通过路口时未注意观察且超速行驶，加之黄健未依法取得机动车驾驶证驾驶无牌三轮摩托车违反信号灯通行，致使湘ＤＣ××**号小型普通客车前部左侧与无牌三轮摩托车右侧前部接触，造成两车受损及黄健受伤的交通事故。另查明，潘杰驾驶的湘ＤＣ××**号小车在人民财险衡阳分公司处购买了交强险和五十万元限额的商业三者险及不计免赔险。衡阳市衡州司法鉴定所出具司法鉴定意见书认定：黄健的伤残程度为一个九级、一个十级伤残；误工期为180天，陪护期为60天，营养期为90天；后期取内固定费用约壹万元，或者凭后期取内固定实际产生的费用为依据。潘杰垫付了医疗费15000元。潘杰车辆损失不在黄健的诉请范围内，其可以另行处理。人民财险衡阳分公司提出核减非医保费用的意见，经查，人民财险衡阳分公司没有提供相应的证据证明医疗费中存在非医保部分及非医保部分的金额，不予认可。人民财险衡阳分公司提出黄健应按农村标准计算残疾赔偿金的意见，经查，黄健提供了村委会的证明，及本人户籍所在地的城乡代码等证据，能够证明原告应按城镇标准计算其残疾赔偿金。对中国人民财产保险股份有限公司衡阳分公司的该意见，不予采纳。一审法院认为，潘杰、中国人民财产保险股份有限公司衡阳市分公司承认黄健的诉讼请求部分，不违反法律规定，予以确认。黄健诉请损害赔偿具体项目损失认定问题。黄健的各项经济损失数额核定如下：1、医疗费50,702.23元，均有发票及住院费用清单等证据证实，予以采纳。其中潘杰垫付了医疗费15,000元。2、后期治疗费，有司法鉴定意见，证实后续治疗费为10,000元，予以采纳。3、营养费，司法鉴定意见中营养期限为90日，按30元每天的标准，认可为2,700元。4、住院伙食补助费1,800元，黄健住院共18日，于法有据，予以采纳。5、误工费，司法鉴定意见评定误工期为180日，黄健提供的证据证明力不足以证明其从事建筑业工作，人民财险衡阳分公司要求按农林牧渔行业标准于法有据，予以采纳，参照上年度湖南省城镇私营单位农林行业标准计算为34,778元/年×180日÷365日，计17,150.8元。6、护理费，司法鉴定意见评定护理期为60日。根据上年度居民服务行业年平均工资66,816元计算为66，816元/年×60日÷365日，计10,983.45元。7、伤残赔偿金，人民财险衡阳分公司在庭后未提起重新鉴定的申请，本院认可司法鉴定意见书的结论。黄健评定为一个九级、一个十级伤残，即39,842元×20年×22%，计175,304.8元，于法有据，予以采纳。8、精神抚慰金，按黄健伤残系数，认可11,000元。9、鉴定费2,200元，有发票证实，系查明损失的必要支出，予以采纳。人民财险衡阳分公司提出不承担鉴定费的请求于法无据，不予采纳。10、交通费，黄健住院共18日，酌情认定180元。11、财产损失，黄健未提供任何证据，不予认可。综上所述，黄健的总损失为282,021.28元，其中医疗项下为65,202.23（50,702.23+10,000+2,700+1,800）元，伤残项214,619.05（17,150.8+10,983.45+175,304.8+11,000+180）元，鉴定费为2,200元。根据道路交通事故认定书，潘杰与黄健均驾驶机动车，负此次事故的同等责任。潘杰应承担50%的责任。人民财险衡阳分公司在交强险医疗费项下承担10,000元，交强险伤残项下承担110,000元，即在交强险限额内承担120,000元。在商业三者险中承担（282,021.28-120,000）×50%，计81,010.64元，另潘杰垫付了医疗费15,000元。应予核减，人民财险衡阳分公司在交强险限额内还应承担66,010.64（81,010.64-15,000）元。人民财险衡阳分公司返还潘杰15,000元。依照《中华人民共和国民法总则》第一百一十条、第一百二十条，《中华人民共和国侵权责任法》第六条第一款、第十五条、第十六条、第二十二条，《最高人民法院关于审理道路交通事故损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十四条第一款、第十六条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一款、第二款、第十八条第一款、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条第一款、第二十四条、第二十五条第一款、第三十五条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百五十二条、第二百五十三条规定，判决：一、人民财险衡阳分公司在机动车第三者责任强制保险责任限额内给付黄健120,000元，于判决生效后十日内执行；二、人民财险衡阳分公司在机动车第三者责任商业保险责任限额内给付黄健66,010.64元，于判决生效后十日内执行；三、人民财险衡阳市分公司返还潘杰15,000元，于判决生效后十日内执行；四、驳回黄健其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2,170.16元，由黄健负担1,085.08元，潘杰负担1,085.08元。本院二审期间，当事人均没有提交新证据。对于一审认定的事实，本院予以确认。本院认为，本案二审争议的焦点为：1、一审判决按城镇居民标准计算黄健的残疾赔偿金是否正确？2、人民财险衡阳分公司是否承担超出医保费用标准部分的医疗费？经查，黄健户籍所在地城乡区域代码为112，表明该地区是城乡结合部，结合黄健提供的证人刘某的书面证言等，一审判决按城镇居民标准计算黄健的残疾赔偿金并无明显不当，人民财险衡阳分公司关于按城镇居民标准计算黄健的残疾赔偿金错误的主张不成立，本院不予支持。人民财险衡阳分公司上诉主张，保险合同约定“非医保不赔”，但该条款与《中华人民共和国合同法》、《中华人民共和国保险法》的规定相违背。“非医保不赔”作为一项格式条款，根据《中华人民共和国合同法》第四十条之规定，格式条款具有本法第五十二条和第五十三条规定情形的，或者提供格式条款一方免除其责任、加重对方责任、排除对方主要权利的，该条款无效。《中华人民共和国保险法》第十九条亦作了相同的规定。国家基本医疗保险是为补偿劳动者因疾病风险造成的经济损失而建立的一项具有福利性的社会保险制度，性质上与商业三者险不同。如果保险公司按照商业性质收取高额保费，却按照国家基本医疗保险的标准进行理赔，明显减轻其理赔责任，限制了投保人的权利，违背了合同权利义务对等的原则。同时，受害人因交通事故受伤进行治疗，用药的种类和剂量已不属于其控制的范围，且从保护受害人人身健康权的角度出发，保险公司也不应通过所谓的合同约定对用药范围予以限制。同时，人民财险衡阳分公司并未提供证据证明存在非医保用药。因而人民财险衡阳分公司关于其不承担超出医保费用标准的医疗费的主张不成立，本院不予支持。综上所述，中国人民财产保险股份有限公司衡阳市分公司的上诉请求不成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十九条第一款、第一百七十条第一款第（一）项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。本案二审案件受理费4315元，由上诉人中国人民财产保险股份有限公司衡阳市分公司承担。本判决为终审判决。审判长  罗润成审判员  王海华审判员  文 芳二〇二〇年十一月二十四日法官助理邓雍书记员张蕾