河南省汝州市人民法院民 事 判 决 书（2020）豫0482民初7055号原告：史某某，女，汉族，1966年11月24日出生，住河南省汝州市。委托诉讼代理人：陈党辉，河南神鹰律师事务所律师。委托诉讼代理人：肖光旭，河南神鹰律师事务所律师助理。被告：中国太平洋人寿保险股份有限公司平顶山中心支公司，住所地河南省平顶山市新华区建设路西段中央花园****楼建宏国际。主要负责人：陈慧娟，公司总经理。委托诉讼代理人：杨李树，河南名人律师事务所律师。原告史某某与被告中国太平洋人寿保险股份有限公司平顶山中心支公司（以下简称太平洋寿险平顶山支公司)人身保险合同纠纷一案，本院于2020年11月3日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告史某某的委托诉讼代理人陈党辉、肖光旭,被告太平洋寿险平顶山支公司的委托诉讼代理人杨李树到庭参加诉讼。本案现已审理终结。史某某向本院提出诉讼请求：1.中国太平洋人寿保险股份有限公司平顶山中心支公司支付保险金3243元，保单号为410081902706554的金佑人生、安心住院、个人意外伤害保险等人身保险合同继续有效；2.中国太平洋人寿保险股份有限公司平顶山中心支公司承担本案诉讼费用。事实与理由：原告史某某，女，汉族，1966年11月24日出生，公民身份号码，是被告保险合同号410081902706554的被保险人，保险期限为2019年3月27日零时起至终身止或本合同列明的终止性保险事故发生时止。被保险人史某某于2020年8月5日被汝州市第一人民医院诊断为神经血管性头痛并住院治疗。被告拒不赔付。被告中国太平洋人寿保险股份有限公司平顶山中心支公司辩称，1.原告在被告处购买的保险未如实告知其原住院等相关情况，其未如实告知的事实足以影响其公司承保，依据保险法第16条规定，可解除双方签订的保险合同且不退还保险费；2.原告于2018年7月12日在汝州市人民医院住院，××，依据双方签订的个人人身保险投保单第2部分第5条B项，原告之前患有高血压、××，保险公司可依据该投保单第7部分第2条约定，可依法解除保险合同且不负保险金给付责任。原告围绕诉讼请求向本院提交如下证据：1.人身保险合同，证实双方存在合同关系。2.××医院检验报告单一份，据以证实原告体检合格、符合投保条件的事实。3.诊断证明和病历、医疗费费用汇总清单、医院住院结算票据、城乡居民医保“一单制”住院结算单据，证实属于保险责任的事实。4.拒赔通知书，证实被告拒赔的事实。被告中国太平洋人寿保险股份有限公司平顶山中心支公司提交了以下证据：原告于2018年7月份住院病历一份，证明原告在购买保险时未如实告知其原住院及所患××，原告未如实告知，保险公司可依据保险法第16条即保险合同约定，终止保险合同且不退还保险金。本院经审理认定事实如下：2019年3月26日，原告史某某与被告太平洋寿险豫南分公司（现豫南分公司的权利义务由平顶山支公司承担）签订投保单号为410081902706554的个人人身保险投保单；同年3月29日，被告要求原告在其指定的汝州市××医院经被告汝州公司的工作人员陪同体检，体检合格后订立了人身保险合同。合同内容包括金佑人生终身寿险（分红型）A款（2018版）保险、××保险A款（2018版）保险、个人意外伤害保险、附加安心住院费用医疗保险（B款）保险。金佑人生终身寿险（分红型）A款（2018版）保险、××保险A款（2018版）保险的保险期间为：自2019年3月27日零时起至终身止或本合同列明的终止性保险事故发生时止，基本保险金额分别为RMB40000.00元、本附加险合同的有效保险金额为主险合同的有效保险金额。个人意外伤害保险、附加安心住院费用医疗保险（B款），约定保险期间为：自2019年3月27日零时起至2020年3月26日二十四时止或本合同列明的终止性保险事故发生时止，保险金额为RMB10000.00元，其他住院医疗费用赔付比例85.00%，住院费用保险金额RMB2000.00元，检查费赔付比例85.00%，住院费用保险金额RMB1000.00元，床位费赔付比例85.00%，平均每日限额RMB20.00元，住院费用保险金额RMB1000.00元，手术费赔付比例85.00%，住院费用保险金额RMB5000.00元，治疗费赔付比例85.00%，住院费用保险金额RMB1000.00元。该两份保单可在1年保险期间届满时续保，保险期间届满后原告进行了续保。附加安心住院费用医疗保险（B款）条款第2.4条约定：保险责任，在本附加险合同保险期间内，且主险合同和本附加险合同有效的前提下，我们按以下约定承担保险责任：被保险人遭受意外伤害或自本附加险合同生效之日起90日（90日为××观察期，××观察期）后患××，在我们指定的医院住院治疗，我们在被保险人从公费医疗、基本医疗保险中取得医疗费用补偿后，对剩余医疗费用中合理且必要的住院医疗费用（包括检查费、治疗费，床位费、手术费和其他医疗费用），按85%的比例在各项费用保险金额内分项给付保险金。原告的个人人身保险投保单第二部分健康告知事项第5条B项显示,高血压（收缩压140mmHg以上或舒张压90mmHg以上）、××、心肌梗塞、××、××、××、缩窄性心包炎……，被保险人均为否。2020年8月5日，原告史某某到汝州市第一人民医院住院治疗，经诊断为：血管神经性头痛；于2020年8月14日出院，共住院9天，花费医疗费9901.06元，其中基本医疗补偿费用支付6657.59元，个人支付3243.47元。2020年10月12日，太平洋寿险平顶山支公司向原告下发理赔决定通知书，该通知书显示，因ZGS203000370737事故提出的理赔申请，本公司审慎核定所提供的有关资料与证明，根据保险条款及相关法律，对此次理赔申请作出如下处理：解除下列保险合同：保单号为410081902706554号，险种代码及名称为AA3311，个人意外伤害保险（新悠然人生）；AL9451，××保险A款（2018版）；EH5422，附加安心住院费用医疗保险(B款)；EM1561，金佑人生终身寿险（分红型）A款（2018版），均不退还保险费。不承担下列保险合同保险金给付责任：保单号为410081902706554，险种代码及名称为EH5422，附加安心住院费用医疗保险(B款)，且保单效力为保险合同终止。被告提交汝州市人民医院记录显示，原告曾于2018年7月12日在汝州市人民医院治疗，经诊断为：1.××、不稳定性心绞痛、频发室性早博、心功能NYHA2级；2.后循环缺血；3.××。本院认为，合同应当诚信履行。本案中，原、被告双方之间成立合法有效的保险合同关系，被告应当对其承保期间发生的保险事故承担相应的保险责任。原告已以约交纳保险费，被告应在保险事故发生后承担保险责任。被告太平洋寿险平顶山支公司辩称，其未如实告知的事实足以影响其公司承保，其依据保险法第16条规定，可解除双方签订的保险合同且不退还保险费；原告于2018年7月12日在汝州市人民医院住院，××，依据双方签订的个人人身保险投保单第2部分第5条B项，原告之前患有高血压、××，其公司可依据该投保单第7部分第2条约定，可依法解除保险合同且不负保险金给付责任。依据《中华人民共和国保险法》第十七条规定，订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作出提示或者明确说明的，该条款不产生效力。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第六条第一款规定，投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。当事人对询问范围及内容有争议的，保险人负举证责任。被告未能举证证明其充分履行了提示或明确说明义务和询问的范围及内容，原告不存在未如实告知的情形。同时保险法规定，投保人的如实告知义务不在于将搜集风险评估有关的信息完全施加于投保人，而是让其协助保险人搜集相关重要信息，以弥补信息的不对称。保险人仍应当承担信息搜集和审查义务，该义务并不因投保人承担如实告知义务而免除。被告作为专业的保险机构，在与客户签订保险合同过程中，在有能力调取原告投保前是否住院的情况下未进行调取，而仅于2019年3月29日要求原告在其指定的汝州市××医院经被告汝州公司的工作人员陪同体检合格后，便通过银行转账收取了原告的保险费，却在发生保险事故后调取被保险人之前住院信息并拒绝理赔，明显存在过错或故意。原告史某某于2020年8月5日被汝州市第一人民医院诊断为血管神经性头痛，并住院治疗9天，共花费9901.06元医疗费，个人支付金额3243.47元，被告应支付原告保险金2936.95元（医疗费3243.47元×85%+住院补贴20元/天×9天）。综上，依照《中华人民共和国保险法》第十七条、第三十条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释(二)》第六条第一款、第九条第一款，《最高人民法院关于适用若干问题的解释(四)》第十八条之规定，判决如下：一、被告中国太平洋人寿保险股份有限公司平顶山中心支公司于本判决生效后十五日内支付原告史某某保险金2936.95元；二、原告史某某与被告中国太平洋人寿保险股份有限公司平顶山中心支公司签订的金佑人生终身寿险（分红型）A款（2018版）保险单、××保险A款（2018版）保险单、个人意外伤害保险保险单、附加安心住院费用医疗保险（B款）保险单继续有效；三、驳回原告史某某的其他诉讼请求。如果当事人未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，支付迟延履行期间的加倍债务利息。本案受理费50元，减半收取计25元，由被告中国太平洋人寿保险股份有限公司平顶山中心支公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按照对方当事人的人数或者代表人的人数提出副本，上诉于河南省平顶山市中级人民法院。审判员  李亚芳二〇二〇年十一月三十日书记员  杜梦鸽附相关法律条文《中华人民共和国保险法》第十七条订立保险合同、采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或其他的保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明，未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。第三十条采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。《最高人民法院关于适用若干问题的解释(二)》第六条投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容，当事人对询问范围及内容有争议的，保险人负举证责任。保险人以投保人违反了对投保单询问表中所列概括性条款的如实告知义务为由请求解除合同的，人民法院不予支持。但该概括性条款有具体内容的除外。第九条保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。保险人因投保人、被保险人违反法定或者约定义务，享有解除合同权利的条款，不属于保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。《最高人民法院关于适用若干问题的解释(四)》第十八条商业责任险的被保险人向保险人请求赔偿保险金的诉讼时效期间，自被保险人对第三者应负的赔偿责任确定之日起计算。