河南省漯河市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）豫11民终2305号上诉人（原审原告）：潘浩博，男，2007年6月14日生，汉族，住漯河市郾城区。法定代理人：李艳华（系潘浩博母亲），女，1978年2月7日生，住漯河市郾城区。委托诉讼代理人：王丹，漯河市公共法律服务中心指派律师。委托诉讼代理人：燕飞儿，漯河市公共法律服务中心指派律师。被上诉人（原审被告）：中国人民财产保险股份有限公司漯河市郾城支公司，住所：漯河市郾城区黄河广场西段。负责人：吴春钰，该公司总经理。委托诉讼代理人：陶怡帆，河南平允律师所律师。上诉人潘浩博因与被上诉人中国人民财产保险股份有限公司漯河市郾城支公司（以下简称人保财险郾城公司）保险合同纠纷一案，不服漯河市郾城区人民法院(2020)豫1103民初2322号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭进行了审理，现已审理终结。潘浩博上诉请求：1、请求维持一审判决第一项。2、请求加判被上诉人支付上诉人购买益赛普药支付的费用21542.4元(即按26928元×80%=21542.4元)。3、诉讼费用由被上诉人承担。事实及理由:上诉人认为,一审法院没有支持购买益赛普药的费用,属认定事实错误,应予纠正。事实与理由:1、该益赛普用药系治疗上诉人之病的专用药、特效药,上诉人尚属未成年,××的继续发展,减少康复治疗时间,往好的方向努力,上诉人在没有其他更有效方法的情况下,虽然药品较贵,但是上诉人也得购买使用。该费用均是优惠后的实际支出,也是上诉人的实际损失、直接损失,完全在法律规定的范围之内，也是在保险条款的范围之内。2、关于购买使用益赛普药,上诉人虽然没有正规医院的医嘱、处方或诊断证明,但是在医生的建议、推荐下所使用的,是目前医疗条件下,针对上诉人之病症最佳的药物。而且根据最近几年的使用情况看,的确对上诉人的疾病产生了较好的疗效。证明对于上诉人的疾病不但是对症的,也是很有效的。3、上诉人在一审中提供了购买益赛普正规的税票,完全符合法律规定的证据要件。虽然没有提供发票原件,但是提供了有原件保管单位,即北京白求恩基金会的相关证明,能互相印证,票据真实性是客观存在的。且税票上均有编号,有二维码、有密码,都是完全是可以依法核实的。4、关于上诉人通过慈善组织北京白求恩基金会购买益赛普药的情况,实际上上诉人尽力减损的行为,不但是正当的,也是合理的、合法的行为。通过北京白求恩基金会购买益赛普药,能享受比较大的价格优惠。由于使用该药治疗,对于上诉人疾病本身来说,不是短期的过程,多年的购药治疗,上诉人也是普通家庭,无法承担高昂的药费,及时地通过公益社团组织,减少药价,也是无奈之举。5、对于上诉人来说,为了身体尽可能地好转和康复,在没有更好选择的情况下,购买益赛普药积极康复治疗并定期到医院体检,是目前的唯一选择。上诉人今年才刚13岁,是青少年时期,未来的路还很长,也是家庭中唯一的儿子。上诉人家人陪上诉人多年的到处奔波治疗,家庭为治疗所付出的代价实际上要多得多。上诉人所主张的数额也完全在被上诉人保险公司30万元的赔偿范围之内,通过保险化解投保人风险、增加被保险人的治疗信心,也是保险之最终目的。6、被上诉人一审中辩称不属于保险公司承担范围,但也没有提供反证来证明益赛普药不是治疗上诉人病症所必须的药物,也没有证据证明目前可以有能替代益赛普的更便宜、更有效的药物。不利后果应当由被上诉人承担,而不是全部由上诉人一方承担。综上,上诉人认为,一审法院没有支持上诉人购买益赛普药支付的费用21542.4元,认定事实错误,不符合常理,缺乏人文关怀,也与保险条款约定不符,与保险的目的不符,请求二审法院依法加判支持。人保财险郾城公司答辩称：如果上诉人能够提供医生医嘱、鉴定报告等证据证明用药的必要性，提供购药发票等证据证明用药花费的真实性，保险公司愿意在保险限额内承担责任。潘浩博向一审法院起诉请求：1、请求被告支付原告医疗费、护理费、营养费、住院伙食补助费、交通费、监护人误工费等共计27985.32元。2、诉讼费用由被告承担。一审法院认定事实：原告潘浩博曾以教育机构责任纠纷在本院起诉了郾城区孟庙镇第一中心小学和本案被告中国人民财产保险股份有限公司漯河市郾城支公司，本院于2016年9月2日作出（2014）郾民初字第02105号民事判决书。该判决书审理查明，2013年11月14日，潘浩博在学院玩耍时受伤和漯河市郾城区勤工俭学管理站为包括潘浩博在内的学生在中国人民财产保险股份有限公司漯河市郾城支公司投有责任限额为300000元的校方责任险的事实。并判决中国人民财产保险股份有限公司漯河市郾城支公司承担应由郾城区孟庙镇第一中心小学承担的总合理损失的80%。2019年3月22日至4月2日，原告潘浩博在漯河市中心人民医院因幼年型类风湿性关节炎入院治疗12天，共花费医疗费2810.03元。一审法院认为，漯河市郾城区勤工俭学管理站曾为原告潘浩博在被告中国人民财产保险股份有限公司漯河市郾城支公司投保了保险责任为300000元的校方责任险。在保险责任期间内，原告潘浩博在校园内受伤，造成左膝关节创伤性滑膜炎。且原告已于2014年在我院起诉郾城区孟庙镇第一中心小学、中国人民财产保险股份有限公司漯河市郾城支公司，我院作出的（2014）郾民初字第02105号民事判决书中已经就被告中国人民财产保险股份有限公司漯河市郾城支公司在保险责任范围内就应承担的比列做出了裁决。故原告潘浩博在诉讼请求中要求被告中国人民财产保险股份有限公司漯河市郾城支公司支付其继续治疗的合理费用的请求，本院予以支持。关于被告中国人民财产保险股份有限公司漯河市郾城支公司应支付的具体数额，原告的赔偿清单：一、医疗费用，2019年3月22日至4月2日，原告潘浩博在漯河市中心医院因幼年型类风湿性关节炎入院治疗12天，共花费医疗费2810.03元，有相关的诊断证明书、出院证明、病例、收费票据等予以证明，本院予以支持。2020年4月25日原告潘浩博在漯河市中心医院复查共花费179.88元，因与前次住院时间间隔较短，可认定为复查费用，本院予以支持。原告诉称的2019年在河南省中心人民医院所花的检查费用1320.6元，检查单出具的时间与门诊费用票据的时间不符，无法证明该费用是否与原告所治疗的病有关，本院不予支持。原告购买益赛普共花费26928元，所有相关的购买发票和公益捐助项目申请评估表、公益捐助项目专用处方笺等证据，但缺少正规医院的医嘱、处方或诊断证明，不能证明该花费是必要的医疗支出，本院不予支持。二、护理费用，原告实际住院12天，按照2019年河南省居民服务业和其他服务业收入标准为45677元/年计算，实际为：1501.7元（45677元/年÷365天×12天）。三、住院伙食补助，600元（50元×12天）。四、营养费，240元（20元×12天）。五、交通费，240元（20元×12天）。六、监护人误工费，1501.7元，按照2019年河南省居民服务业和其他服务业收入标准为45677元/年计算（45677元/年÷365天×12天）。以上共计，2810.03元+179.88元+1501.7元+600元+240元+240元+1501.7元=7073.31元。按照80%计算，应为5658.65元。综上，依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第六十五条之规定，判决如下：一、被告中国人民财产保险股份有限公司漯河市郾城支公司于本判决生效后十日内支付原告潘浩博保险金5658.65元。二、驳回原告潘浩博的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案诉讼费减半收取250元，由原告潘浩博负担200元，被告中国人民财产保险股份有限公司漯河市郾城支公司负担50元。在二审审理期间，潘浩博为证明其上诉请求，提供了以下三组证据：证据一:（1)漯河市中心医院处方笺(2019年3月28日)；(2)漯河市中心医院临时医嘱单(2019年3月28日，证明:2019年3月22日至4月2日,上诉人潘浩博入院继续治疗幼年型类风湿关节炎,根据漯河市中心医院处方笺和漯河市中心医院临时医嘱单可以看出,潘浩博在2019年3月28日需皮下注射一只益赛普针,剂量为12.5mg。证据二:漯河市中心医院诊断证明书(2019年7月19日)，证明:上诉人潘浩博根据医生的诊断检查结果为膝关节肿胀六年。根据医生治疗建议,需按时用药,且该药必须是益赛普针,剂量为12.5mg,每六天皮下注射一针。上诉人还须定期复查,不适随诊,上述均说明了上诉人的膝盖须该药物一直维持。证据三:漯河市中心医院诊断证明书(2020年10月6日)，证明:在同一家医院,两位医生一致认为上诉人潘浩博的病情经过一年多的时间,给出的治疗建议都是要继续皮下注射益赛普针(重组人II型肿瘤坏死因子受抗体融合蛋白针)，定期复查,不适随诊。上诉人的家庭因六天一针所花费金钱巨大,已经调整为八天左右注射一针。综上所述,上诉人关于益赛普针的花费是必要的,且有正规医院的医嘱、处方和诊断证明,是必要的医疗支出。人保财险郾城公司质证称，对于证据三，医师签名为打印并非其本人手签，真实性请法庭核实，对其他证据均无异议。综合双方的举证质证意见，本院认证如下，对证据一、二的真实性和证明目的予以确认，虽然证据三中医师签名为打印并非其本人手签，但该诊断证明书加盖有漯河市中心医院诊断证明专用章，本院对其真实性亦予以确认。认定潘浩博提供的以上证据可以证明其在治疗疾病过程中购买的益赛普药的费用是其必要的医疗支出。本院认为：漯河市郾城区人民法院于2016年9月2日作出（2014）郾民初字第02105号生效的民事判决书确认两个事实，1.潘浩博于2013年11月14日在郾城区××中心小学校内玩耍时受伤；2.漯河市郾城区勤工俭学管理站为包括潘浩博在内的学生在人保财险郾城公司投有责任限额为300000元的校方责任险。同时该生效判决确定人保财险郾城公司承担应由郾城区孟庙镇第一中心小学承担的总合理损失的80%。双方当事人对以上事实均无异议。依据该生效判决，本案的一审判决支持了潘浩博对医疗费、护理费、住院伙食补助、营养费、交通费和监护人误工费用7073.31元的80%合计5658.65元的请求。本案二审争议的焦点是，潘浩博在治疗疾病过程中购买的益赛普药的费用人保财险郾城公司是否应当承担。在保险合同订立时，潘浩博对人保财险郾城公司即具有了保险利益，在保险事故发生时，其有权请求人保财险郾城公司支付保险金，人保财险郾城公司应当承担相应的保险责任，潘浩博购买益赛普共花费26928元，一审中提交了相关的购买发票和公益捐助项目申请评估表、公益捐助项目专用处方笺等证据。根据其二审提交的漯河市中心医院的医嘱、处方和诊断证明，能够证明该花费是必要的医疗支出，故对潘浩博购买益赛普药的费用人保财险郾城公司应在保险限额内予以赔付。潘浩博购买益赛普药共计花费26928元，人保财险郾城公司承担费用的80%，其应向潘浩博支付21542.4元（26928元×80%=21542.4元）。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（三）项之规定，判决如下：一、维持漯河市郾城区人民法院(2020)豫1103民初2322号判决第一项；二、撤销漯河市郾城区人民法院(2020)豫1103民初2322号判决第二项及诉讼费用负担；三、中国人民财产保险股份有限公司漯河市郾城支公司在判决生效后十日内支付潘浩博21542.4元；四、驳回潘浩博的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付延期履行期间的债务利息。一审案件受理费减半收取250元，由中国人民财产保险股份有限公司漯河市郾城支公司负担。二审案件受理费339元，由中国人民财产保险股份有限公司漯河市郾城支公司负担。本判决为终审判决。审判长  曹**刚审判员  吕茹辛审判员  林晓光二〇二〇年十一月二十三日法官助理张珂书记员李晶晶