山东省济宁市中级人民法院民 事 判 决 书(2020)鲁08民终6231号上诉人(原审被告)：中国人民财产保险股份有限公司济宁市分公司，住所地：山东省济宁市光河路**。负责人：李立辉，经理。统一社会信用代码：91370800865949143E。委托诉讼代理人：王保龙，山东公明政和律师事务所律师，特别授权。被上诉人(原审原告)：郭玉侠，女，1954年10月12日出生，汉族，住山东省鱼台县。委托诉讼代理人：秦绪文，山东多赢律师事务所律师。被上诉人(原审被告)：石中全，男，1982年1月12日出生，汉族，住山东省鱼台县。被上诉人(原审被告)：梁庆华，男，1979年3月26日出生，汉族，住山东省鱼台县。上诉人中国人民财产保险股份有限公司济宁市分公司因与被上诉人石中全、梁庆华、郭玉侠机动车交通事故责任纠纷一案，不服山东省鱼台县人民法院（2019）鲁0827民初2829号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年11月4日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。中国人民财产保险股份有限公司济宁市分公司上诉请求：1.依法撤销原判决发回重审或改判上诉人承担600,038.74元（不服金额64,570.96元）；2.上诉费由被上诉人承担。事实和理由：一审判决认定事实部分不清；不予支持上诉人提出的非医保费用鉴定申请，剥夺了上诉人的合法权益；判决赔偿数额明显过高。、一审判决上诉人承担骨骼式小腿假肢配置费用84000元：又判决承担硅胶套费用53,200元，明显不当。鱼台县人民法院委托山东省正邦假肢赔偿鉴定中心出具的鉴定报告中，鉴定结论根本没有提到硅胶套费用及更换年限。即便器具配置机构出具了更换意见，上诉人认为器具配置机构不具有出具鉴定意见的资质。郭玉侠既然申请法院进行了委托鉴定，器具配置机构的意见与司法鉴定意见不一致的，应当以鉴定意见为准。硅胶套费用和更换年限司法鉴定意见中没有相应的鉴定意见，因此，一审判决上诉人承担硅胶套费用53,200元，缺少事实和法律依据。二、上诉人向法院提交了非医保费用鉴定申请，一审法院未准许鉴定，剥夺了上诉人的合法权益。上诉人要求扣除非医保费用不违背《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律如干问题的解释》第十九条的规定。一审判决中认定“只要是治疗此次交通事故多受伤害花费的的医疗费，保险公司均应当赔偿，被告保险公司对非保用药费用的鉴定申请依法不予支持”，上诉人认为上述认定明显错误。扣除非医保费用是上诉人按照商业险保险合同条款约定的权利，上诉人要求扣除非医保费用有合同依据。申请非医保费用鉴定就是为了查消非医保费用的数额。一审判决直接不予准许鉴定，剥夺了上诉的合法权利。按照保险合同条款的约定扣除的非医保费用有被保险人或侵权承担，并不损害受害人的权益。综上所述，一审判决认定事实部分不清：不予支持上诉人提出的非医保费用鉴定申请，剥夺了上诉人的合法权益：判决赔偿数额明显过高。请求二审法院查明事实，依法改判。郭玉侠答辩称，一、一审法院判决上诉人中国人民财产保险股份有限公司济宁市分公司承担硅胶套费用53200元，认定事实清楚，适用法律正确。被上诉人郭玉侠安装骨骼式小腿假肢时配置硅胶套，是辅助器具配置机构根据被上诉人的病情需要采取的正确的医疗措施，是为了保障骨骼式小腿假肢功能和被上诉人郭玉侠身体健康采必须配置的辅助器具，与配置骨骼式小腿假肢并不矛盾，器具配置机构山东省警官总医院出具了配置意见，明确了硅胶套的配置必要性和费用。因此一审法院判决上诉人中国人民财产保险股份有限公司济宁市分公司承担硅胶套费用53200元，有明确的事实根据和法律依据。二、一审法院不予支持上诉人的非医保鉴定申请适用法律正确。《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条明确规定医疗费的赔偿数额，按照实际发生的数额确定，并没有规定非医保费用不予赔偿。也就是说只要是受害人为了此次事故支付的必要的、合理的费用都应当予以赔偿。即使保险合同对非医保费用有约定，该约定也没有对投保人或被保险人做出明确的说明和提示，损害了其合法权益，应当依法认定该约定无效。同时鉴定申请应当在一审答辩期间提交，上述人在一审庭审中提交鉴定申请也违反了法律规定，一审法院不予支持上诉人的非医保鉴定申请适用法律正确。综上，一审法院认定事实清楚，适用法律正确，请求贵院依法驳回上诉人的上诉请求，维持原判。石中全答辩称，认可一审判决，请求维持原判。梁庆华的答辩意见同石中全的答辩意见一致。郭玉侠向一审法院起诉请求：1、依法判令被告赔偿医疗费、护理费、住院伙食补助费、交通费、精神损害抚慰金等共计795697元；2、诉讼费用由被告承担。一审法院认定事实：2019年9月10日17时55分，石中全驾驶鲁Ｈ×××**号重型自卸货车沿湖西矿路自北向南行驶至事故地点右转弯时，与驾驶电动自行车的郭玉侠相撞，致使郭玉侠受伤，电动自行车损坏，造成道路交通事故。鱼台县公安局交通警察大队认定，石中全驾驶车辆观察不够、措施不当和不按规定让行，其行为违反了《中华人民共和国道路交通安全法》第三十八条和《中华人民共和国道路交通安全法实施条例》第五十一条第七项之规定，负事故的全部责任，郭玉侠无责任。郭玉侠于2019年9月10日入住济宁医学院附属医院住院治疗，诊断为：右足踝毁损伤、左足踝毁损伤、右腓骨骨折等，于2019年11月22日出院，住院73天。支付医疗费113709.6元。期间，中国人民财产保险股份有限公司济宁市分公司垫付医疗费10000元，石中全垫付医疗费7400元。2019年10月21日、2019年11月22日，济宁医学院附属医院分别出具《诊断证明》：郭玉侠诊断“右足踝毁损伤、左足踝毁损伤、右小腿截肢术后等”、郭玉侠诊断“右下肢截肢术后、左下肢截肢术后、双下肢运动功能障碍、日常生活自理能力下降等”。2020年1月6日，山东省正邦假肢赔偿鉴定中心出具《鉴定报告》：被鉴定人左足适合配置“普通适用型”康复辅助器具（硅胶部分足假肢），右下肢残肢需配置“普通适用型”康复辅助器具（骨骼式小腿假肢）。1、硅胶部分足假肢配置费用：“普通适用型”康复辅助器具（硅胶部分足假肢），配置费用：壹万贰仟元（￥：12000.00）。2.骨骼式小腿假肢配置费用：“普通适用型”康复辅助器具（骨骼式小腿假肢），配置费用：贰万捌仟伍佰元（￥：28500.00），配置类型：GB/T13461。3、假肢更换期限：硅胶部分足假肢更换期限为1.5年更换一次；骨骼式小腿假肢更换期限为每四年更换一次。4、假肢维护费用：硅胶部分足假肢无维修费用；骨骼式小腿假肢每次每次装配假肢的第一年免费维修，以后每年的维修费为假肢单价的6%。5、残疾辅助器具为不可分割性产品，不满一次建议按一次计算。6、假肢更换次数：可参照山东省人均寿命计算。7、假肢训练时间：为更好掌握和操作使用假肢，首次装配假肢需进行功能训练30天、功能训练费120/天，以后装配假肢不需要功能费用，不产生训练费。8、假肢配置的费用，不包括配置假肢时的交通、食宿及护理费用。原告为此支付鉴定费7000元。2020年5月18日，济宁医学院司法鉴定中心出具《鉴定意见书》：1、被鉴定人郭玉侠的损伤分别评定为七级、九级伤残。2、被鉴定人郭玉侠目前情形不存在护理依赖。郭玉侠为此支付鉴定费1300元。2020年6月2日山东省警官总医院假肢科（山东省南山医院）为原告配置右小腿组件式小腿假肢，原告花费28600元，其中组件式小腿假肢费用21000元、佩戴硅胶套费用7600元，同时该医院为原告出具了配置残疾辅助器具（假肢）证明，对小腿假肢、硅胶套的价格及使用年限、使用寿命、维修费、训练时间等内容进行了说明。石中全驾驶的鲁Ｈ×××**重型自卸货车在中国人民财产保险股份有限公司济宁市分公司投保了交强险和商业三者险100万元不计免赔，且本次交通事故发生在保险期间内。石中全具有合法的驾驶资格。梁庆华是鲁Ｈ×××**号重型自卸货车的实际车主，该车辆登记车主为鱼台鑫山运输有限公司。另查明山东省“十三五”卫生与健康规划公布到2020年山东省居民人均预期寿命达到79岁左右。庭审结束后，原告向本院申请要求撤回对鱼台县鑫山运输有限公司的诉讼，本院审查后予以准许。一审法院认为，鱼台县公安局交通警察大队出具的《道路交通事故认定书》认定石中全负事故的全部责任，该事故认定符合本案交通事故的基本事实、形成原因和相关道路交通的法律、法规，本院可作为定案依据。鲁Ｈ×××**重型自卸货车在中国人民财产保险股份有限公司济宁市分公司投保了交强险和商业三者险100万元不计免赔，且本次交通事故发生在保险期间内。中国人民财产保险股份有限公司济宁市分公司应在交强险限额内承担赔偿责任，不足部分，由其在第三者责任商业险限额内根据保险合同及侵权人过错程度承担赔偿责任；仍有不足的，应由实际车主梁庆华根据石中全的过错程度承担赔偿责任。关于郭玉侠花费的医疗费，保险公司辩称医疗费部分应扣除15%的非医保费用，其目的是为了去除医疗费中的非医保项目，本院认为，根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条规定，医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的，应当承担相应的举证责任。庭审后虽然被告保险公司向本院递交了非医保费用鉴定申请，但其并没有对治疗的必要性和合理性提供相关证据，据此，只要是治疗此次交通事故所受伤害花费的医疗费，保险公司均应当赔偿，被告保险公司对非医保用药的鉴定请求依法不予支持。关于郭玉侠的伤残等级及康复辅助器具配置情况系本院委托具有鉴定资质机构作出的，鉴定程序合法，鉴定结论依据充分，中国人民财产保险股份有限公司济宁市分公司虽对此持有异议，但未提供反驳证据，本院对该鉴定意见及鉴定报告予以采信。山东省正邦假肢赔偿鉴定中心出具《鉴定报告》后，原告郭玉侠到山东南山医院为右下肢安装假肢，实际花费28600元。关于购买助行器、轮椅的费用，因2019年11月22日，济宁医学院附属医院出具的《诊断证明》郭玉侠诊断“右下肢截肢术后、左下肢截肢术后、双下肢运动功能障碍、日常生活自理能力下降等”证明郭玉侠存在双下肢运动功能障碍、日常生活自理能力下降情况，因此，本院支持该项费用。关于护理费，原告未提供证据证明王国强在护理期间工资扣发的情况，本院根据护工标准每天80元支持护理费，原告未提供需要二人护理的证明，支持住院期间一人护理。关于郭玉侠的误工费，因发生交通事故时郭玉侠已满64岁，且没有提供单位的营业执照，也没有提供郭玉侠与该单位签订的合同及工资发放明细流水，故郭玉侠诉求的该项费用，本院不予支持。石中全辩称为郭玉侠垫付不到10000元的医疗费，原告认可7400元，石中全未提供其他证据予以证明，本院认定石中全为郭玉侠垫付的医疗费为7400元。原告主张的财产损失，未有相关证据佐证，本院不予支持。原告主张的交通费，原告未提供相关交通费发票予以证实，本院不予支持。原告主张的营养费，原告未提供医疗机构出具的加强营养证明予以证实，本院不予支持。根据相关的司法解释及双方质证意见，原告的损失为：医疗费113709.6元，护理费5840元(80元*73天*1人)，伤残赔偿金266672.7元(42329元*15年*42%)，住院伙食补助费3650元(50元*73天)，精神损害抚慰金5000元，鉴定费8300元（7000元+1300元），关于原告的残疾辅助器具费，本院结合假肢鉴定中心出具的鉴定意见及原告实际装配假肢时山东省警官总医院假肢科出具的装配意见经综合计算确定残疾辅助器具费为278837.4元，其中轮椅750元，助行器127.4元，硅胶部分足假肢和骨骼式小腿假肢更换次数参照山东省“十三五”卫生健康规划通知公布的2020年全省居民人均达到79岁，并结合原告实际年龄中的更换频率按整次计算假肢配置费用，其中硅胶部分足假肢配置费用120000元【12000元*（79岁-65岁）÷1.5年/次】，骨骼式小腿假肢配置费用84000元【21000元*（79岁-65岁）÷4年/次】，硅胶套费用53200元【7600元*（79岁-65岁）÷2年/次】，假肢维护费17160元【28600元*6%*（79岁-65岁-4次）】，功能训练费3600元（120元*30天），配置假肢时的交通、食宿等费用待实际产生时，另行主张。以上合计682009.7元。经计算确认：由中国人民财产保险股份有限公司济宁市分公司在在交强险限额内和商业险范围内赔偿郭玉侠682009.7元。因郭玉侠的损失不超保险限额，石中全、梁庆华不负赔偿责任。中国人民财产保险股份有限公司济宁市分公司已支付的医疗费10000元及石中全已垫付的医疗费7400元应从以上保险理赔款中予以扣除，中国人民财产保险股份有限公司济宁市分公司尚应赔偿给郭玉侠664609.7元，石中全垫付的7400元，保险公司应予返还。依照《中华人民共和国道路交通安全法》第七十六条，《中华人民共和国侵权责任法》第十六条，《最高人民法院关于审理道路交通事故损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十六条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十八条、第十九条、第二十一条、第二十三条、第二十五条、第二十六条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百三十四条之规定，判决：中国人民财产保险股份有限公司济宁市分公司于本判决生效后十日内赔偿原告郭玉侠在该次事故中造成的损失计664609.7元(开户行：邮储银行鱼台县支行；户名：鱼台县人民法院；账号：93×××67)。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费5876元、财产保全费1020元，共计6896元，由被告梁庆华、石中全负担5760元，原告郭玉侠负担1136元。二审查明的事实与一审认定的事实相一致。本院认为，本案在二审阶段的争议焦点为：1、上诉人是否应当承担郭玉侠的硅胶套费用53200元；2、上诉人的赔偿数额应否扣除其主张的郭玉侠非医保用药费用。关于焦点1，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十六条规定：“残疾辅助器具费按照普通适用器具的合理费用标准计算。伤情有特殊需要的，可以参照辅助器具配制机构的意见确定相应的合理费用标准。辅助器具的更换周期和赔偿期限参照配制机构的意见确定。”本案中，山东省正邦假肢赔偿鉴定中心鉴定作出的郭玉侠康复辅助器具包含硅胶部分足假肢、骨骼式小腿假肢的意见及山东省警官总医院假肢科作为郭玉侠残疾辅助器具配置机构，出具的残疾辅助器具（假肢）证明，均可以证明郭玉侠除需要安装骨骼式小腿假肢外，还需要佩戴硅胶套才能满假肢正常穿戴，硅胶套是残疾器具安装必不可少的部分，一审法院按照辅助器具配制机构山东省警官总医院假肢科的意见支持郭玉侠的硅胶套费用53200元符合法律规定。关于焦点2，《中华人民共和国保险法》第十七条规定：“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”中国人民财产保险股份有限公司济宁市分公司主张其不应赔偿郭玉侠的非医保用药费用，依据的是保险条款中免责条款的约定，但其并未依法举证证实其已向投保人就免责条款尽到了法定的提示和明确说明义务，故一审法院对其要求剔除非医保用药的申请不予准许符合法律规定。综上所述，中国人民财产保险股份有限公司济宁市分公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费1414元，由上诉人中国人民财产保险股份有限公司济宁市分公司负担。本判决为终审判决。审判长 扈 琳审判员 史海洋审判员 张思平二〇二〇年十一月二十四日法官助理韩飞书记员米阳