广东省深圳市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）粤03民终17432号上诉人（原审被告）：深圳市中医院，住所地深圳市福田区。法定代表人：易铁钢，院长。委托诉讼代理人：李健，男，身份证住址广东省深圳市福田区。委托诉讼代理人：宋永峰，北京德恒（深圳）律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：方伟生（曾用名方杰龙），男，1988年3月19日出生，汉族，身份证住址广东省汕头市潮**。被上诉人（原审原告）：方伟勤（曾用名方杰丽），女，1989年9月20日出生，汉族，身份证住址广东省汕头市潮**。被上诉人（原审原告）：方逢生，男，1991年6月4日出生，汉族，身份证住址广东省汕头市潮**。被上诉人（原审原告）：方美娟，女，汉族，1961年10月20日出生，身份证住址广东省汕头市潮**。被上诉人（原审原告）：林凤娥，女，汉族，1941年5月30日出生，身份证住址广东省汕头市潮**。被上诉人共同委托诉讼代理人：佟长辉，北京市盈科（深圳）律师事务所律师。上诉人深圳市中医院因与被上诉人方伟生、方伟勤、方逢生、方美娟、林凤娥医疗损害责任纠纷一案，不服广东省深圳市福田区人民法院（2018）粤0304民初14635号民事判决，向本院提出上诉。本院于2020年7月10日立案后，依法组成合议庭对本案进行了审理。本案现已审理终结。上诉人深圳市中医院上诉请求：1.撤销深圳市福田区人民法院作出的（2018）粤0304民初14635号民事判决，并依法改判或发回重审；2.一、二审诉讼费全部由被上诉人承担。事实和理由：一、一审法院对本案事实认定不清。对于本案的定案证据中山大学法医鉴定中心出具的《司法鉴定意见书》（以下简称“鉴定书”），该《鉴定书》认定“医方的医疗行为过错与被鉴定人方某死亡后过之间存在间接因果关系，原因力大小为次要因素；过错参与度中问值拟为30%（供委托单位参考）”。上诉人认为，医疗损害司法鉴定是为诉讼服务的一种科学鉴证行为。审判人员对此行使审查权仅是为了排除非法鉴定意见以及排除鉴定意见的不法成分，而不应当对鉴定意见中已明确的司法建议予以取舍。所以，对于本案中上诉人的责任认定，应当采纳《鉴定书》的意见认定为30%，而不应当以40%予以判决。二、对于被上诉人在一审中的几点意见，《鉴定书》都有明确意见，不能成为原审判决加重医院责任的依据。（一）被上诉人认为《鉴定意见》错误计算“被告延误输血、请外科会诊”时间，应该从2017-10-31计算起。这种认识不符合医疗常识。患者于2017-10-31在门诊被诊为上消化道出血，医生在胃镜室立即为其施行内镜下止血术，用止血夹封闭出血病灶的血管，成功止血。直至住院后的2017-11-4凌晨之前3天多的时间里，患者头晕、心慌、乏力、症状持续改善，仅解黑便1次量为30rnl，隐血阳性，心率73-75次/分，血压91-99/60-64mmHg，解黑便之后1天的血色素为75g/L，比解黑便之前的血色素73g/L还2g。可见患者所解黑便为残存在胃肠道里的陈旧血，而非新的活动性出血。事实证明，内镜治疗和内科保守治疗是正确的有效的，取得了初步的止血成功。按照消化道出血医疗常规，首选内镜治疗加内科保守治疗，如果有效，能止住血，就没有必要追加外科手术，因为内镜治疗创伤小，效果接近外科手术，所以现今绝大多数的消化道出血都先采用内镜治疗加内科治疗，有证据证明出血止不住或再次出血才采用外科手术，因外科手术创伤大、死亡率高，是不得已所采取的追加措施而不是首选，所以这一段没有必要请外科会诊。按照消化道出血输血常规，如果血色素在7g/L以上，可不必输血。所以这段时间不输血和不请外科会诊并无过错，中山大学鉴定中心更清楚这一点，而不是被上诉人所说的延误输血和外科会诊。（二）被上诉人认为，《鉴定书》漏计上诉人“漏治幽门螺杆菌感染而加重消化道出血”过错。上诉人给患者做胃镜治疗时已检测到幽门螺杆菌感染，不做治疗的原因是：1.幽门螺杆菌感染在中国正常人群发病率高达40%，治疗幽门螺杆菌感染长达14天，首次治疗有效率仅65%，需同时用药4种以上，且大多数为口服，而且胃肠道反应严重，易引起恶心呕吐，不适合患者当时刚刚内镜止血后和禁食情况下，易诱发再次出血，幽门螺杆菌的治疗一般都在消化道出血完全停止以后。2.幽门螺杆菌主要是诱发消化道溃荡而导致出血，而本例患者是十二指肠慧、室出血，与幽门螺杆菌相关性不大。（三）被上诉人认为，《鉴定书》没有对上诉人病历中“护理记录与发血报告单不符”纳入上诉人过错。事实过程是这样的：患者2017-11-4凌晨，突发消化道大出血，有输血指征，医护人员开展了紧急抢救，而紧急抢救时都是口头医嘱，凌晨时分人手倍加紧张，抢救一段落再将口头医嘱转为书面医嘱电脑录入，可以想像，医护人员在当时紧张和高压状态下要限时完成所有的医疗文书，有时会出现被上诉人所说的“护理记录与发血报告单不符”的低级小错误，而且这也不构成对病人的损害。（四）大出血抢救时的输血问题和外科手术问题。病人于2017-11-4凌晨突发消化道大出血，这时输血是重要的，但比输血更重要的是紧急输液扩容，输入晶体（葡萄糖、电解质等），补充失去的液体量，让血管里有足够的溶液维持一定的血压。紧急输液扩容可以立即开始，而输血是一个复杂繁琐的过程，不是马上就可以拿到血输进去，涉及到临床用血科室、检验科和血站等多个环节。首先是医生根据病人的出血症状、体查体征、实验室结果判定必须输血，然后发出输血医嘱，护士抽取病人的血液，送到检验科，检验科和血站根据血型和病人的血液样品，仔细严格配选合适的无配对反应的他人的血液成品，送回到用血病房，再通过输血器输入病人体内，所以每次紧急输血时医生和护士比谁都焦急。经常背负骂名被指责输血不及时，但是到现在也没有一个明文规定从发出输血指令到把血送到护士手里的时间。内镜治疗后再次出血有紧急外科手术指征，但患者再次出血病情太凶险，出血量大而急，虽经积极治疗血压回升至正常范围，也有外科和介入等多科协助抢救，但随后血压又回落，无法实施后续的外科手术治疗。综上所述，被上诉人提出的众多问题均不成立，且中山大学法医鉴定中心均予以清楚，故建议本案的责任认定按照30%。因此，一审法院却按照40%认定上诉人的责任缺乏事实和法律依据，应当按照《鉴定书》的意见认定为30%。三、一审法院严重违反法定程序。被上诉人虽声称认可《鉴定书》的鉴定意见，但是却发表了许多《鉴定书》的不可取之处。上诉人认为，中山大学法医鉴定中心作为一家久负盛誉的权威机构，绝对不是大意疏忽或专业能力不足遗漏医方过错，而是这些所谓的过错根本就不存在，理由己在上面陈述。如今被上诉人发表了众多对《鉴定书》的不可取之处，即从实际行动否认了《鉴定书》的效力。因此，一审法院在未明确被上诉人是否认可《鉴定书》的情况下（可能存在重新鉴定），就以《鉴定书》作为定案证据是严重违反法定程序的。被上诉人方伟生、方伟勤、方逢生、方美娟、林凤娥辩称，原审判决认定事实清楚，适用法律正确，程序合法，恳请二审法院驳回其全部上诉请求，维持原判。方伟生、方伟勤、方逢生、方美娟、林凤娥向一审法院起诉请求：1.赔偿原告1356882元（包括死亡赔偿金973900元、丧葬费73664元、精神损害抚慰金15万元、抚养费62074元、医疗费12470.43元、误工费1093元、护理费1028元、伙食补助费400元、营养费1200元）；2.承担本案案件受理费、司法鉴定费等费用。后原告变更诉讼请求为，请求判令被告按照40%责任参与度赔偿原告损失652244.17元（包括死亡赔偿金1150880元、丧葬费34493.2元、处理丧葬事宜费用4480元、精神损害抚慰金6万元、抚养费81062.8元、医疗费4988.17元、误工费756元、护理费240元、伙食补助费160元、营养费32元、司法鉴定费5680元）。一审法院经审理查明，患者方某曾于2017年10月30日解暗红色大便四次，伴腹胀、头晕、心慌、乏力，期间晕厥1次，到中山大学附属第八医院急诊科就诊，未予处理。次日清晨，患者解大便时晕厥1次，以“便血2天”前往被告处住院治疗，入院诊断：中医诊断：血证－便血（脾胃虚弱）；西医诊断：1.消化道出血十二指肠降段憩室内出血；2.慢性胃炎。被告对患者进行了相关检查，并予禁食、卧床休息、持续吸氧、心电及血氧监测、抑酸止血及营养支持等治疗。补充诊断：电解质紊乱－低钙血症。于11月1日补充诊断：失血性贫血（中度）。11月4日凌晨01：15，患者出现解糊状黑便，伴恶心、头晕明显，之后出现呕吐咖啡色胃容物，夹有鲜血等状况，经普外科、介入科等多部门参与抢救，于04：15仍间断呕血及咖啡色物，予告病重，05：20患者出现意识不消，呼之不应心跳、呼吸、血氧饱和度、血压均为0，心电图各导联呈直线。修正诊断：失血性休克，补充诊断：呼吸循环衰竭。进行心肺复苏抢救，予告病危。于06：05抢救无效，宣告临床死亡。最后诊断：中医诊断：厥证—阴阳离决；西医诊断：1.呼吸循环衰竭；2.失血性休克；3.消化道出血十二指肠降段憩室内出血；4.慢性胃炎；5.电解质紊乱－低钙血症。原告在被告处诊疗期间，共产生住院费用10331.45元，其中有2331.45元欠费未缴，门诊费用2138.98元。双方于2017年11月7日共同委托中山大学法医鉴定中心就方某的死亡原因进行鉴定，该中心于2017年12月15日作出中大法鉴中心[2017]病鉴字第B10727号司法鉴定意见书，鉴定意见为方某符合因上消化道（十二指肠憩室内）出血致失血性休克死亡。被告为此支付鉴定费用13920元。双方对诊疗经过均无异议，但原告认为被告未重视方某上呼吸道出血的病情，未及时请外科会诊，延误了救治时机，被告的诊疗行为存在违规，其过错与方某死亡之间存在因果关系，故向一审法院申请就被告的诊疗行为是否存在过错，诊疗过错行为与患者死亡结果之间是否有因果关系等进行鉴定。一审法院依法委托中山大学司法鉴定中心对上述事项进行鉴定。该中心于2020年1月7日出具中大法鉴中心[2019]医鉴字第Y1226号司法鉴定意见书认为，医方急诊完善血常规、止凝血功能等检查，考虑消化道出血，予禁食、抑酸护胃、支持等治疗，明确为十二指肠憩室内出血，予钛夹夹闭血管残端止血治疗等诊疗行为符合诊疗常规。但医方存在未告知被鉴定人及家属在胃镜治疗后仍有出血可能，以及患者已出现失血性休克，医方仍仅予复查血常规、补液等保守治疗，未及时复查止凝血功能、交叉配血，请外科会诊等，说明医方对病情的观察欠周到，对上消化道再次出血时的处理经验不足，未及时输血及请外科会诊。医方的医疗行为过错一定程度上延误了最佳救治时机，与患者方某死亡后果之间存在一定的因果关系。但患者为反复上消化道（十二指肠憩室内）出血患者，再次出血时病情凶险，且手术治疗亦存在较大难度，死亡率高，医方的医疗行为过错降低了患者被救治存活的机会，与患者死亡后果的产生存在间接因果关系，原因力大小应属次要因素。鉴定意见：被告在对患者方某的医疗行为存在过错；该过错与患者死亡后果之间存在间接因果关系，原因力大小为次要因素，过错参与度为21%－40%，中间值拟为30%左右。原告支出鉴定费用14200元。原告认为，鉴定报告遗漏很多医方的过错，没有纳入责任比例评价中，被告至少应承担40%的责任，具体理由如下：一、鉴定意见书错误计算“被告延误输血、请外科会诊”的延误时长，严重低估了被告对方某救治的延误程度，进而低估了被告对方某死亡的过错参与度。患者于2017年10月31日入院时就是“持续的消化道出血”状态，医疗常规中，该考虑到内镜下止血治疗失败的可能，应该及时复查腹部正侧位片观察和处理可能存在的止血金属夹移位、脱落，动态复查血常规及请外科会诊。被告延误救治的时间应该从2017年10月31日入院时算起。而鉴定人却没有考虑入院时明显的“持续消化道出血”证据，认为方某消化道出血已经止住，再出血的时间是2017年11月3日23：00，并以此为准计算被告延误输血、请外科会诊时间，大大缩短了延误时长，严重低估了被告对方某救治的延误程度，进而低估了被告对方某死亡的过错参与度。二、鉴定意见书低估了被告“未及时请外科会诊，导致方某丧失最佳救治机会的过错”，低估了被告对方某死亡的过错参与度。患者具有手术适应证，而被告未尽合理诊疗义务，没有积极的请外科、血管外科会诊，而是仅予以消极的输液治疗，任由病情一步步进展、加重，致使方某持续肠道出血3天余，直至11月4日发展为凶险的失血性休克。医方“未及时请会诊”的过错，是方某丧失救治机会的根本原因。三、鉴定意见书遗漏重要的鉴定材料，没有把被告漏诊、漏治方某“幽门螺杆菌感染”纳入被告过错参与度评估。治疗幽门螺杆菌感染，对预防上消化出血具有重要性，而被告漏诊、漏治HP感染，导致持续存在的感染加重消化道出血，是医源性加重病情。四、鉴定意见书没有对被告病历中“护理记录与发血报告单不符”的事实进行科学解释，没有纳入被告过错参与度评估。方某因上消化道出血致失血性休克，输血治疗是稳定生命体征、争取手术时机的关键，而被告病历中对输血的记录，自相矛盾。而鉴定意见书对“护理记录与发血报告单不符”的事实只字未提，没有据此增加医方过错责任，是低估被告过错参与度。被告认为，过错参与度应为20%。另查明，方某系农业家庭户口，为证明其在深圳工作居住满一年，原告提交如下证据：1.内地居民采集表，显示方某于2003年4月1日首次来深，于2011年3月29日首次登记人口信息，于2017年4月26日注销，其房屋地址为福田村贝底田坊某房，服务单位为福田市场；2.房屋租赁合同，显示方某于2012年7月1日至2018年12月31日承租位于深圳市福田区房屋用于经营牛仔服装；3.深圳市福田区某服装店的工商登记信息，显示该服装店为个体经营，经营者为方某，成立日期为2010年1月27日，已于2017年4月7日注销；4.方某名下中国农业银行定期一本通账户销户回单。为证明原告与方某的身份关系，原告提交有户口本为证。为证明原告的丧葬费支出，原告提交有丧葬费发票为证。以上事实有，病案、医疗票据、鉴定意见书及发票、户口本等证据及庭审笔录为证。一审法院认为，患者在诊疗过程中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。应该根据医疗机构的过错大小、医疗过错行为对损害后果的原因力以及损害后果确定医疗机构的赔偿责任。根据中山大学法医鉴定中心出具的司法鉴定意见书，认定被告的医疗过错在造成患者方某死亡的因果关系中参与度的比例为21%－40%，一审法院认定该鉴定过程符合法律规定，对该鉴定结论予以采信。因被告对于患者病情未能引起足够重视，针对患者多次便血、晕厥等病情，在已经确诊的情况下，未采取积极合理的手术治疗方式，放任患者病情逐渐加重，延误最佳救治时机，确存在不足，一审法院结合实际情况以及案情，认定被告应对原告的损失承担40％的赔偿责任。关于原告损失的认定，应按《中华人民共和国民法通则》和最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》的有关规定进行计算。1.关于医疗费。原告主张的医疗费用均有医疗费票据、用药清单等证据予以佐证，一审法院对该证据予以采信，原告实际支付的医疗费用为10138.98元【住院费用（10331.45元－2331.45元）＋门诊费用2138.98元】。2.关于精神损害抚慰金。考虑到本次事故导致方某死亡，原告因此而遭受较大的精神损害，一审法院酌情认定精神损害抚慰金为10万元。3.关于住院伙食补助费。患者方某于2017年10月31日至11月4日在被告处住院治疗4天，参照深圳市国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准100元/天.人计算，住院伙食补助费为400元（100元/天.人×4天）。4.关于护理费。患者方某共住院4天，一审法院参照广东省道路交通事故损害赔偿项目计算标准计算，其住院期间护理费为600元（150元/天×4天）。5.关于死亡赔偿金。原告提交的证据足以证明，方某在本案事故发生前，已在深圳生活居住满一年以上，故应按城镇居民标准计算死亡赔偿金。一审法院参照2018年度深圳市居民人均可支配收入57544元/年计算，死亡赔偿金为1150880元（57544元/年×20年）。6.关于误工费。原告提交的证据显示，方某系个体工商户，并无固定收入来源，一审法院参照2018年度广东省城镇私营单位就业人员（珠三角地区）年平均工资60919元计算，方某的误工费为667.6元（60919元/年÷365天×4天）。7.关于营养费。患者方某住院期间必然需要加强营养，一审法院参照广东省道路交通事故损害赔偿项目计算标准计算，其营养费为80元（20元/天×4天）。8.关于被抚养人生活费。患者方某的被抚养人为其母亲林凤娥，在本案事故发生时为76周岁，一审法院参照广东省2018年度深圳市城镇居民人均消费性支出40535元/年计算，为202675元（40535元/年×5年）。9.关于丧葬费。一审法院参照深圳市2018年度职工月平均工资8348元标准，以6个月计算为50088元（8348元/月×6个月）。10.关于鉴定费。原告因本案纠纷，支出鉴定费用14200元，有相关票据和鉴定报告佐证，一审法院予以确认。11.关于处理丧葬事宜费用。原告未能提交证据证明其因本案纠纷产生交通费、住宿费等各项费用，也未能提交证据证明各原告的工作及收入情况。但考虑到处理丧葬事宜，必然产生交通费用及误工费损失，一审法院酌情以30元/天、7天、3个人为标准计算，交通费为360元（30元/天×7天×3个人）；一审法院参照深圳市最低工资标准，酌情以7天、3个人为标准计算，误工费为1540元（2200元/月÷30天×7天×3人）；因原告陈述，各原告与方某共同在深圳生活，故该项费用没有事实和法律依据，一审法院不予支持。以上费用共计1531629.58元（10138.98元＋100000元＋400元＋600元＋1150880元＋667.6元＋80元＋202675元＋50088元＋14200元＋360元＋1540元），故被告应赔偿原告612651.8元（1531629.58×40％），因对于方某的死亡原因进行鉴定产生的鉴定费用13920元由被告支付，该鉴定费用中的60%应由原告承担，故抵扣后，被告仍应赔偿原告604299.8元（612651.8元－13920元×60％）。原告请求过高部分，一审法院不予支持。综上所述，依照《中华人民共和国民法通则》第一百一十九条，最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十七条、第二十八条、第二十九条，最高人民法院《关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第七条、第九条、第十条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、第一百四十二条的规定，一审法院判决：一、被告深圳市中医院应于判决发生法律效力之日起十日内赔偿原告方伟生、方伟勤、方逢生、方美娟、林凤娥604299.8元；二、驳回原告方伟生、方伟勤、方逢生、方美娟、林凤娥的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百二十九条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费7284元（已由原告预交），由原告负担535.5元，被告负担6748.5元。本院二审查明，本院对原审查明的事实予以确认。本院认为，本案系医疗损害责任纠纷，应当按照医疗损害鉴定结论来确定被上诉人是否承担赔偿责任及赔偿责任的大小。本案中，原审法院依法委托中山大学法医鉴定中心进行了鉴定。鉴定意见为：上诉人对患者方某的医疗行为存在过错；该过错与患者死亡后果之间存在间接因果关系，原因力大小为次要因素，过错参与度为21%～40%，中间值拟为30%左右。原审根据鉴定结论，结合因深圳市中医院过失延误患者方某治疗的实际案情，酌定深圳市中医院应当承担患者方某死亡所受损失的40%并无不当，系原审法院在医疗损害鉴定结论确定的损失范围内行使自由裁量权的结果，该认定并无不当，本院予以确认。原审的处理符合法定程序，已经兼顾了效率和公正。原审判决阐述的事实和判决理由详细，本院认同原审判决阐述的理由和处理结果，相同理由不再赘述。综上所述，上诉人深圳市中医院的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费3521.5元，由上诉人深圳市中医院承担。本判决为终审判决。审判长 沈 炬审判员 易 静审判员 郑寒江二〇二〇年十一月三十日书记员 邓 懿附相关法条：《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；（三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；（四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。