河北省石家庄市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2020）冀01民终8532号 上诉人（原审被告）：中国人寿保险股份有限公司河北省分公司，住所地河北省石家庄市裕华西路**。 负责人：王吉山，该公司经理。 委托诉讼代理人：李楠，河北天宏律师事务所律师。 被上诉人（原审原告）：张林军，男，1981年10月16日出生，汉族，住山西省临汾市隰县。 委托诉讼代理人：李金台，泰和泰（太原）律师事务所律师。 上诉人中国人寿保险股份有限公司河北省分公司（以下简称人寿保险河北公司）因与被上诉人张林军人身保险合同纠纷一案，不服石家庄铁路运输法院（2020）冀8601民初453号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年8月31日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。 人寿保险河北公司上诉请求：一、撤销（2020）冀8601民初453号民事判决；二、改判驳回被上诉人的诉讼请求或发回重审；三、本案一审、二审诉讼费用由被上诉人承担。事实和理由：一、一审法院在认定“保险单及保险条款所约定的内容均为保险合同内容，双方当事人均应当依据该保险合同的约定享有权利、承担义务”的情况下，在同一特别约定条款中认可 —1— 对被上诉人有利的约定，不认可对被上诉人不利的约定明显错误。1、被上诉人通过互联网网上投保，通过对保险单的确认以及交纳保险费，表明其对保险单所载内容完全认可，该保险单中的险种名称、保险金额、保险期间以及特别约定部分，共同构成上诉人与被上诉人之间的保险合同，双方均应当共同遵守。被上诉人向上诉人主张保险赔偿责任，也是依据保险单特别约定部分及保险条款向上诉人主张，该特别约定部分对上诉人与被上诉人应均具有约束力。一审法院依据保险单特别约定第3条中“承担保险单中所列车牌号或车辆识别代码的机动车辆在行驶过程中被保险人遭受意外伤害……的保险金给付责任”要求上诉人承担保险责任，却不认可同样在该条中约定的“出险时，必须出具合法有效的与投保信息一致的车辆行驶证......否则本公司不承担保险责任”，明显错误。2、被上诉人将保险单作为证据提交，且依据该保险单向上诉人主张保险金，表明其对该保险单的真实性、合法性及关联性的认可，那么同样也表明其对保险单中所约定的“出险时必须出具合法有效的车辆行驶证”及“被保险人有无医保均为免赔额100元，赔付比例90%”予以认可。保险单中对该赔付范围及赔付比例的约定，是构成上诉人与被上诉人间保险合同的主要条款，双方均应按照该约定履行。二、被上诉人发生事故时不具有合法有效的车辆行驶证，其不符合保险单所约定的保险赔付范围。一审法院查明被上诉人所驾车辆注册日期为2018年9月28日，发证日期为2018年9月28日，而被上诉人系2018年9月23日发生事故，被上诉人提交的《道路交通事故认定书》中 —2— 也明确写明“张林军驾驶车牌号为晋Ａ×××××的重型货车（车上乘坐王建斌，事发时该车未注册登记）”，表明事故发生时被上诉人不具有“合法有效的行驶证”，不属于保险合同约定的赔付范围。一审法院认定本案不属于“无有效行驶证”明显错误。三、上诉人在保险单中以“特别约定”的形式，对意外伤害医疗保险的免赔额及赔付比例进行了明确约定，已经尽到提示和明确说明义务。保险单是上诉人与被上诉人间成立保险合同的最重要组成部分，其对保险金额及赔付比例的约定是被上诉人主张保险金的唯一依据。在该保险单中上诉人与被上诉人明确约定了“《国寿附加通泰交通团体意外费用补偿医疗保险（2017版）》被保险人有无医保均为免赔额100元，赔付比例90%”，已经对该条款进行了明确提示和说明，即使需要上诉人承担赔偿责任，也应当按照双方约定的免赔额及赔付比例进行计算保险金。综上，一审法院认定事实不清，适用法律错误，现上诉人依法提起上诉，请求二审法院查明事实，驳回被上诉人的诉讼请求。 张林军答辩称，一、双方之间的保险关系依法成立生效且事故发生在保险期间内。2018年6月，投保单位山西恒达道路运输有限公司为其名下的新车投保，最终选定上诉人中国人寿保险股份有限公司河北省分公司为承保单位并向其交纳了保险费。2018年6月22日，上诉人向投保单位签发了单号为1144130002213622的保单，保单显示：投保人购买的险种为《国寿通泰交通团体意外伤害保险（A款）（2017版）》，每人最高保额50万元；《国寿附加通泰交通团体意外费用补偿医疗保 —3— 险（2017版）》，每人最高保额10万元；《国寿附加通泰交通团体意外住院定额给付医疗保险（2017版）》，每人最高保额27000元，投保车辆识别代号为LFNKRXPL4J1F23522，合同自2018年6月23日生效，2019年6月22日期满。另保单“特别约定”第6条显示：“投保时因客观原因无法确定被保险人或承保后被保险人变动频繁，投保时无须确定被保险人。但若发生保险事故，则理赔申请的被保险人确定为本合同的被保险人”，故被上诉人与上诉人即为该保险合同项下的被保险人与保险人，双方之间的保险关系自2018年6月23日起成立并生效。截至2018年9月23日发生事故，距离上诉人出具保单仅3个月，很显然交通事故发生在保险期间内，故上诉人应按照保单的约定向被上诉人理赔。二、上诉人仅向投保人签发了保单，未提供其他任何保险条款，也未就保单、保险条款中关于责任免除、免赔额、免赔比例的约定向投保单位提示，故该约定对被上诉人不发生效力。根据《中华人民共和国保险法》第十七条：“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”之规定，上诉人作为保险公司，对保险合同中免除保险人责任的条款（包括责任免除、免赔额、免赔比例等条款），保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或 —4— 者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明。本案中，上诉人仅向投保单位提供了一份保单，并无其他书面的保险条款，且该保单也无任何保险条款的内容，仅告知投保单位可登录WWW.e-chinalilfe.com网站查询和阅读《国寿通泰交通团体意外伤害保险（A款）（2017版）利益条款》、《国寿附加通泰交通团体意外费用补偿医疗保险（2017版）利益条款》、《国寿附加通泰交通团体意外住院定额给付医疗保险（2017版）利益条款》、《中国人寿保险股份有限公司短期保险基本条款》，特别是保险责任和责任免除条款，同时可通过该网站查询本公司偿付能力信息等内容。而上诉人在投保单位向其提出理赔申请时，却拿出其既未以保单附件形式向投保单位提供，又未在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明的格式条款作为免责条款拒绝向被上诉人赔偿，该条款依法不能生效，其拒赔理由显然是不能成立的。三、上诉人在承保时允许投保单位给未办理车辆行驶证的车辆以车辆识别代号投保，而在事故发生后，却又以该车辆无有效行驶证为由拒绝理赔，是逃避保险责任。被上诉人所驾驶车辆在购买保险时，因未完成注册、没有车辆行驶证，故在上诉人处以车辆识别代号投保，上诉人对此情况明显知情。然而，在发生本案交通事故后，上诉人却以该车辆没有完成注册为由，认定该车辆无有效行驶证，并拒绝理赔。该车辆未注册的情况，并不属于其在《国寿通泰交通团体意外伤害保险（A款）（2017版）利益 —5— 条款》合同中第二十一条约定“无有效行驶证”的情形。上诉人以此为理由拒绝理赔，没有任何合同和法律依据。综上，上诉人与被上诉人之间的保险关系合法成立并生效，上诉人责任免除、免赔额、免赔比例的格式条款依法不发生效力，其应当对被上诉人承担相应的保险赔偿责任。请依法驳回上诉，维持原判。 张林军向一审法院起诉请求：1、判令被告赔偿原告各项费用共计61085.32元（其中住院医疗费48398.44元，门诊医疗费7886.88元，意外住院定额给付保险金4800元）；2、本案诉讼费用由被告承担。 一审法院认定事实：2018年6月22日，山西恒达道路运输有限公司作为投保单位，通过互联网投保的形式在人寿保险河北公司处投保了投保单号为1144130002213622的保险，保险合同生效日期为2018年06月23日，期满日为2019年06月22日，车辆识别代号为ＬＦＮＫＲＸＰＬ4Ｊ1Ｆ23522，车牌号为ＬＦＮＫＲＸＰＬ4Ｊ1Ｆ23522；该保险单包括《国寿通泰交通团体意外伤害保险（Ａ款）（2017版）》，保险金额500000元／人；《国寿附加通泰交通团体意外费用补偿医疗保险（2017版）》，保险金额100000元／人；《国寿附加通泰交通团体意外住院定额给付医疗保险（2017版）》，保险金额150元／天／人。2018年9月26日，山西省太原市公安局交通警察支队小店一大队出具的《道路交通事故认定书》载明：2018年9月23日20时20分许，张林军驾驶车牌号为晋Ａ×××××号的重型货车（乘车人王建斌，事发时该车未注册登记），在太原市小店区 —6— 向北行驶至高中路段高架桥上向右变道躲避车辆时，与同方向行驶的前车发生追尾碰撞，造成张林军及乘车人王建斌受伤的交通事故，张林军负本次事故全部责任。事故发生后，张林军进行了门诊和住院治疗。张林军于2018年9月23日至2018年9月24日在山西大医院门诊治疗，并花费医疗费7732.18元；张林军于2018年9月24日至2018年10月18日在山西大医院住院治疗，并花费医疗费38031.66元；张林军于2019年7月2日至2019年7月8日在山西大医院住院治疗，并花费医疗费10366.78元；张林军于2019年7月1日在山西大医院门诊治疗，并花费医疗费148.5元。之后，张林军向人寿保险河北公司申请理赔。2019年10月31日，人寿保险河北公司出具《拒绝给付保险金通知书》，以“被保险人驾驶无有效行驶证的机动车出险属于责任免除”为由拒赔。《国寿通泰交通团体意外伤害保险（A款）（2017版）》条款第六条责任免除部分记载：“因下列情形之一，造成被保险人身故、伤残或烧伤的，本公司不承担给付保险金的责任：……六、被保险人酒后驾驶、无合法有效驾驶证驾驶或驾驶无有效行驶证的机动车”；第二十一条释义部分记载：“……无有效行驶证指下列情形之一：（1）机动车依法被注销登记的；（2）未依法按时进行或通过机动车安全技术检验”。《国寿附加通泰交通团体意外费用补偿医疗保险（2017版）》条款第四条保险责任部分记载：“在本附加合同保险期间内，被保险人遭受主合同约定的意外伤害，并因该意外伤害在二级以上（含二级）医院或本公司认可的其他医疗机构诊疗，对被保险人实际支出的符合当地社会基本医疗保险 —7— 支付范围的医疗费用，本公司每次扣除免赔额后，对其余额按本附加合同约定的给付比例给付保险金。其中，免赔额和给付比例由投保人在投保时与本公司协商确定并在保险单上载明。若被保险人已从当地社会基本医疗保险、公费医疗或其他途径获得补偿或给付，本公司对剩余未获补偿或给付的部分按上述规定给付保险金。保险期间届满被保险人治疗仍未结束的，本公司承担给付保险金责任的期限，自保险期间届满次日起，门（急）诊治疗最长为连续十五日；住院治疗至被保险人出院之日止，但最长为连续九十日。本公司对每一被保险人给付的保险金以该被保险人的保险金额为限，一次或累计给付的保险金达到该被保险人的保险金额时，本附加合同对该被保险人的保险责任终止”；第五条责任免除部分记载：“……三、主合同列明的其他责任免除事项”。《国寿附加通泰交通团体意外住院定额给付医疗保险（2017版）》条款第四条保险责任部分记载：“在本附加合同保险期间内，被保险人遭受主合同约定的意外伤害，并因该意外伤害在二级以上（含二级）医院或本公司认可的其他医疗机构住院治疗，本公司按本附加合同约定的住院日定额给付金额乘以实际住院日数给付保险金，但对该被保险人每次住院的给付日数以九十日为限。该被保险人多次住院的，累计给付日数以一百八十日为限。若该被保险人本次住院治疗与前次住院原因相同，并且前次出院与本次入院间隔不超过三十日，则本次住院与前次住院视为同一次住院”；第五条责任免除部分记载：“……三、主合同列明的其他责任免除事项”。投保单号为1144130002213622的保险单特别约定： —8— “3.……出险时必须出具合法有效的与投保信息一致的车辆行驶证……否则本公司不承担保险责任；4.本保险方案《国寿通泰交通团体意外伤害保险（Ａ款）（2017版）》被保险人有无医保均为免赔额100元，赔付比例90%。《国寿附加通泰交通团体意外住院定额给付医疗保险（2017版）》的意外住院日定额给付金额为150元，每次住院最高给付90日，全年累计最高给付180日”。山西大医院于2018年10月18日出具的张林军的《诊断治疗建议书》记载：“诊断：左侧髌骨骨折，右侧腓骨头骨折，闭合性胸部损伤，肋骨骨折治疗：……2、于2018年9月10日在蛛网膜下腔麻醉下行左髌骨骨折切开复位内固定术”；该院于2019年7月8日出具的张林军的《诊断治疗建议书》记载：“诊断：左髌骨骨折术后骨愈合。治疗：……2.于2019年7月4日在腰麻麻醉下行左髌骨骨折术后骨愈合内固定取出术”；该院于2019年7月8日出具的《山西省医疗门诊收费票据》显示，张林军花费病历资料工本费1.2元。另查明，山西大医院已更名为山西白求恩医院（山西医学科学院），系三级甲等医院。晋Ａ×××××号车辆行驶证记载的该车注册日期为2018年9月28日，发证日期为2018年9月28日。 一审法院认为，山西恒达道路运输有限公司作为投保人，其与人寿保险河北公司签订的保险合同系双方当事人的真实意思表示，不违反法律、行政法规的强制性规定，合法有效。保险单及保险条款所约定的内容均为保险合同内容，双方当事人均应当依据该保险合同的约定享有权利、承担义务。关于被告所提第1项、第2项、第4项抗辩意见，该院认为：首先，被 —9— 告据以抗辩的特别约定条款第3条、第4条以及本案免责条款，依据《最高人民法院关于适用若干问题的解释二》第九条规定，均实为减轻或免除保险人责任的条款，被告只有举证证明其对上述条款履行了提示和明确说明义务方才生效。庭审中，被告虽主张本案投保人系互联网投保，在投保成功前需要阅读及勾选保险条款之后，才能进入下一步操作，完成投保，本案投保人已经投保成功，说明被告公司已对免责条款进行了提示和说明。但被告却未向法庭展示其所述的投保步骤，亦未提供其他任何证据证实被告公司已就本案保险合同免责条款向投保人进行提示和明确说明。因此，被告未举证证实其已对保险合同免责条款尽到了提示和明确说明义务，本案免责条款依法不生效；其次，本案保险合同对“无有效行驶证”的释义为：（1）机动车依法被注销登记的；（2）未依法按时进行或通过机动车安全技术检验。而本案交通事故发生时事故车辆系“未注册登记”，该情形亦不属于保险合同免责条款及释义约定的“无有效行驶证”的情形，故被告认为本案事故车辆“无有效行驶证”没有合同依据，“未注册登记”不属于合同约定的免责情形，故被告关于事故车辆无有效行驶证不承担赔偿责任及应在扣除免赔额100元后按90%比例给付保险金的抗辩意见，该院均不予采纳。关于被告所提2019年7月8日产生的1.2元病历资料工本费不在保险期间，且有2张票据金额重复计算的抗辩意见，该院认为，病历工本费并非本案保险合同条款约定的因诊疗产生的医疗费用，不属于保险赔偿范围。编号均为9054378303的2张门诊收费票据，开票 —10— 时间、记载内容均一致，确系同一笔缴费（诊察费5元），故对被告的上述抗辩意见予以采纳。关于本案意外住院定额给付天数，原告主张实际住院32天，被告认为应扣除张林军第二次住院（2019年7月2日至2019年7月8日）的7天，实际住院25天，该院认为，本案保险合同期间为2018年6月23日至2019年6月22日，张林军第二次住院期间已不在保险期间内，故本案意外住院定额给付天数仅应为张林军第一次住院的（2018年9月24日至2018年10月18日）25天。针对原告的诉讼请求，该院认为：一、住院及门诊医疗费。原告提供的2张山西省医疗住院收费票据及37张山西省医疗门诊收费票据记载明确，可以证实张林军因本次事故造成身体受伤，花费门诊及住院医疗费共计（48398.44元+7880.68元）56279.12元，依据《国寿附加通泰交通团体意外费用补偿医疗保险（2017版）》合同约定，被告应对原告住院及门诊医疗费56279.12元承担保险赔偿责任；二、意外住院定额给付保险金。张林军在保险期间内住院25天，意外住院定额给付保险金应为3750元（25天×150元/天）。综上所述，原告要求被告赔偿医疗费56279.12元、意外住院定额给付保险金3750元，共计60029.12元的诉讼请求符合合同约定和法律规定，该院予以支持。依照《中华人民共和国保险法》第二条、第十四条、第十七条的规定，判决如下：一、被告中国人寿保险股份有限公司河北省分公司于本判决生效后十日内赔偿原告张林军保险金人民币60029.12元；二、驳回原告张林军的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人 —11— 民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1326元，减半收取计663元，由被告中国人寿保险股份有限公司河北省分公司负担652元，由原告张林军负担11元。 本院二审期间，当事人没有提交新证据。二审经审理查明的事实与一审法院查明的事实一致，本院予以确认。 本院认为，投保人提出保险要求，经保险人同意承保，保险合同成立。被上诉人所驾驶车辆在投保时，因未完成注册、未办理车辆行驶证，故在上诉人处以车辆识别代号投保，上诉人同意承保后，又在保险合同中以格式条款就该事项免除保险人依法应承担的义务，排除投保人、被保险人或者受益人依法享有的权利。根据保险法第十九条的规定，涉案保险合同中关于责任免除部分的条款无效。事故车辆“未注册登记”的情形，既不属于保险合同约定的“依法被注销登记”的情形，也不属于“未依法按时进行或通过机动车安全技术检验”的情形，故不属于保险合同约定的“无有效行驶证”的情形。上诉人主张在保险单中以“特别约定”的形式，对意外伤害医疗保险的免赔额及赔付比例进行了明确约定，已经尽到提示和明确说明义务。上诉人未举证证实其已对该约定尽到了提示和明确说明义务，故该条款对被上诉人不发生法律效力。 综上所述，中国人寿保险股份有限公司河北省分公司的上诉请求不能成立，一审判决认定事实清楚，适用法律正确。本院依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下： —12— 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费1326元，由上诉人中国人寿保险股份有限公司河北省分公司负担。 本判决为终审判决。 审 判 长 杨义秀 审 判 员 刘明军 审 判 员 李 超 二〇二〇年十一月六日 法官助理 张 哲 书 记 员 史 暹