黑龙江省齐齐哈尔市富拉尔基区人民法院民 事 判 决 书（2020）黑0206民初1358号原告张宝江，男，汉族，1962年5月8日出生，住黑龙江省齐齐哈尔市富拉尔基区。委托代理人刘阳，黑龙江龙韵律师事务所律师。被告阳光财产保险股份有限公司齐齐哈尔中心支公司富拉尔基支公司。统一社会信用代码：91230200786005523Q。法定代表人王海波，职务总经理。住所地：黑龙江省齐齐哈尔市龙沙区卜奎南大街**。委托代理人独翠，黑龙江广久律师事务所律师。原告张宝江诉被告阳光财产保险股份有限公司齐齐哈尔中心支公司富拉尔基支公司(以下简称阳光保险富区支公司)人身保险合同纠纷一案，本院于2020年9月10日立案受理后，依法由审判员孙大伟适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告张宝江委托代理人刘阳、被告阳光保险富区支公司委托代理人独翠到庭参加诉讼，本案现已审理终结。原告张宝江向本院提出诉讼请求：1.请求判令被告按保险合同约定，向原告支付意外身故残疾保险金额30000.00元、意外伤害医疗费5000.00元，合计35000.00元。2.诉讼费由被告承担。事实和理由：2018年10月末，张宝江通过业务员推荐的方式，在被告保险公司处投保了一份“阳光福卡”个人意外伤害综合保险，投保人及被保险人：张宝江。保险单号为：8508200044141908P，保险卡号：50×××57（账号：P05×××01，密码：2201），保险期限为：2018年10月23日-2019年10月22日止，保险类类别为:意外伤害残疾保险金额3万元、意外伤害医疗保险金额0.5万元，已全额缴纳保险费100.00元2019年4月8日17时40分，张宝江在富拉尔基区和平路与交通街交叉路口发生非本人原因交通事故受伤。事故发生后，张宝江被送往齐齐哈尔医学院附属第一医院进行治疗，经诊断确诊为：“锁骨骨折、肋骨多发性骨折”，根据住院病案记载共计住院56天，花费医疗费36521.65元。后经黑龙江安通司法鉴定中心鉴定原告张宝江评定致残程度为二处十级伤残。依据《中华人民共和国保险法》第十三条规定：“投保人提出保险要求，经保险人统一承保保险合同成立，依法成立的保险合同，自成立时生效”。所以投保人、被保险人与被告保险公司签订的保险合同有效。根据《中华人民共和国保险法》第八条规定：“依法成立的合同，对当事人具有法律约束力。当事人应当按照约定履行自己的义务，不得擅自变更或者解除合同。”现被保险人张宝江于保险期限内发生保险合同约定之保险事项并导致身体伤残，被告保险公司作为保险合同的保险人，应依合同履行义务。综上，保险合同是一种射性合同，同时也是最大的诚信回头保险合同的免责条款决定着投保人的投保风险和投保根本利益，对于投保人是否脱保具有决定性的影响。所以当事人在订立保险合同时不仅应具有一般的诚信，而且应负担特定的“明确说明”义务。故诉至人民法院。被告阳光保险富区支公司辩称，一、原告张宝江主张在阳光保险富区支公司购买意外伤害保险一份，应提供相应保险单据、单号，用以证明投保情况，确认与阳光保险富区支公司存在保险合同关系。二、张宝江受伤后未向阳光保险富区支公司报案并进行现场勘察、医疗跟踪，阳光保险富区支公司无法确认张宝江受伤。法律上的权利义务关系。保险事故发生后，张宝江应依据保险合同向阳光保险富区支公司申请理赔，张宝江对理赔结果有异议才能作为诉讼前提，但事故发生至今，张宝江也未向阳光保险富区支公司申请理赔，合同双方也没有发生争议，张宝江的目前起诉没有任何依据。三、张宝江的伤残鉴定并非在本次诉讼程序中产生，在鉴定机构的选择上未与阳光保险富区支公司进行协商，整个鉴定过程阳光保险富区支公司也未曾参与，阳光保险富区支公司对鉴定过程的真实性与合法性无法确认，故对张宝江在起诉状中提到的双十级伤残的认定结果不予认可，并不承担关于鉴定的任何费用；关于鉴定标准应当适用保险合同约定的《人身保险行业标准》，如果张宝江鉴定标准与保险合同约定的标准不一致，阳光保险富区支公司保留重新鉴定的权利；保险合同同时约定，关于保险金的给付并非构成伤残即全额给付，而是按照保险合同约定的比例给付。四、关于医疗费的给付应当是张宝江实际花费的医疗费扣除非医保治疗花费、扣除非意外事故导致的医疗花费、扣除保险合同约定的100元免赔额，剩余数额按照百分之八十给付。五、张宝江受伤的结果系交通事故，其医疗费及伤残等各项人身损害赔偿费用已得到第三方责任人的足额赔付。人身保险属于补偿性保险，根据损失补偿原则，被保险人因保险事故而遭受损失时，其从保险人处所能获得的赔偿只能以其实际损失为限。张宝江已在第三方责任人处获得足额赔偿，不存在实际损失，补偿也无从谈起，张宝江以获得赔偿后再次主张权利系重复赔偿，无权再向保险公司主张保险利益。因此，阳光保险富区支公司不应承担给付意外伤害医疗保险金及伤残赔偿金的责任。六、本案不是因阳光保险富区支公司拒赔或者理赔不合理而引发诉讼，而是张宝江未按照约定程序向阳光保险富区支公司申请理赔强行诉讼，明显是对本案损失的扩大行为，因此阳光保险富区支公司不承担本案诉讼费用。综上，请法院依法驳回张宝江的不合理诉讼请求。原告张宝江提交的证据有：一、保险卡及电子保单、张宝江身份证及户口本复印件，证实张宝江在被告阳光保险富区支公司投保的事实，以及有关保险金额、保险期间的约定，本案所涉保险为需网络激活投保险种。二、档案调取的事故认定书、住院费票据明细、诊断书及病例、司法鉴定意见书，证实事故发生的经过，花费及治疗过程，伤残等级。被告阳光保险富区支公司质证意见是：对事故认定书的真实性无异议，但张宝江对本次事故不负责任，张宝江的损失应当由侵权人全部承担，因此本案张宝江没有主张赔偿的基础。对住院费票据明细、诊断书及病例真实性无异议，但赔偿标准应当参照保险合同约定的赔偿方式，对于其中自费药等相关检查不属于保险责任，另本案医疗费已经侵权人全额赔偿，因此其不承担医疗费的赔偿责任。对于鉴定意见书真实性无异议，但鉴定标准与合同约定不一致，因此其不认可伤残等级，同时该鉴定的产生，其未参与，不认可鉴定过程。另伤残赔偿已经在交通事故中获得全额赔偿，因此其不承担伤残的赔偿责任。三、张宝江的行车证及驾驶证，证明张宝江发生事故时车辆的行车证及驾驶证在有效期内。被告阳光保险富区支公司提交的证据有：《附加个人意外伤害医疗保险条款》，《个人意外伤害保险条款》《人身保险伤残评定标准》，证明意外伤害发生过程中医疗费及伤残赔偿金的赔偿标准及赔偿方式，伤残鉴定的适用标准。原告张宝江的质证意见是：对证据的真实性无异议，但保险公司未尽到对以上条款的交付义务及明确说明与告知义务，因此以上条款对于张宝江没有约束力，保险条款本身不能证明被告阳光保险富区支公司明确说明义务的履行。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。本院认定本案事实如下：2018年10月末，张宝江通过业务员推荐的方式，在被告阳光保险富区支公司投保了一份“阳光福卡”个人意外伤害综合保险，投保人及被保险人：张宝江。保险单号为：8508200044141908P，保险卡号：50×××57（账号：P05×××01，密码：2201），保险期限为：2018年10月23日-2019年10月22日止，保险类类别为:意外伤害残疾保险金额3万元、意外伤害医疗保险金额0.5万元，已全额缴纳保险费100.00元。2019年4月8日17时40分，张宝江在富拉尔基区和平路与交通街交叉路口发生非本人原因交通事故受伤。事故发生后，张宝江被送往齐齐哈尔医学院附属第一医院进行治疗，经诊断确诊为：“锁骨骨折、肋骨多发性骨折”，根据住院病案记载共计住院56天，花费医疗费36521.65元。后经黑龙江安通司法鉴定中心鉴定原告张宝江评定致残程度为二处十级伤残。本院认为，本案是保险合同纠纷，应以双方当事人之间订立保险合同为前提。原告张宝江向法庭提供保险卡及电子保单，被告阳光保险富区支公司予以认可，故应认定双方订立保险合同成立并生效，双方当事人依合同约定履行各自义务。该保险合同保险期限为：2018年10月23日-2019年10月22日止，张宝江依据2019年4月8日17时40分，在富拉尔基区和平路与交通街交叉路口发生非其本人原因交通事故受伤一事实，主张保险权利，有其提交的事故认定书、病案等证实是在保险合同保险期限内。当事人就保险合同纠纷向法院提起诉讼是法定权利，被告阳光保险富区支公司主张张宝江应依据保险合同向其申请理赔，张宝江对理赔结果有异议才能作为诉讼前提，张宝江未按照约定程序向阳光保险富区支公司申请理赔强行诉讼，明显是对本案损失的扩大行为，因此阳光保险富区支公司不承担本案诉讼费用。因被告的该项主张属限制当事人的诉讼权利，故不予支持。关于被告主张原告的伤残鉴定并非在本次诉讼程序中产生，在鉴定机构的选择上未与其进行协商，整个鉴定过程其也未曾参与，鉴定标准应当适用保险合同约定的《人身保险行业标准》，但在本案中未提出司法鉴定申请，故本院对原告提交的另一相关案件经法院委托，鉴定机构作出的司法鉴定结论予以采纳。关于阳光保险富区支公司主张保险合同约定，保险金的给付并非构成伤残即全额给付，而是按照保险合同约定的比例给付问题。其医疗费的给付应当是张宝江实际花费的医疗费扣除非医保治疗花费、扣除非意外事故导致的医疗花费、扣除保险合同约定的100元免赔额，剩余数额按照百分之八十给付。以上条款是阳光保险富区支公司提供的格式条款，不是合同双方协商一致后确定的，阳光保险富区支公司应就张宝江在投保时是否向其进行提示、说明义务进行举证证实。阳光保险富区支公司未向法庭提交证据证实其就以上格式条款向张宝江进行提示、说明义务，故其主张张宝江应受以上条款约束，本院就其未予证实部分不予支持。关于阳光保险富区支公司主张张宝江受伤的结果系交通事故，其医疗费及伤残等各项人身损害赔偿费用已得到第三方责任人的足额赔付。人身保险属于补偿性保险，根据损失补偿原则，被保险人因保险事故而遭受损失时，其从保险人处所能获得的赔偿只能以其实际损失为限。张宝江已在第三方责任人处获得足额赔偿，不存在实际损失，补偿也无从谈起，张宝江已获得赔偿后再次主张权利系重复赔偿，无权再向保险公司主张保险利益，其不应承担给付意外伤害医疗保险金及伤残赔偿金的责任。对上述抗辩意见，本院认为，本案是保险合同纠纷应依据合同约定履行相应义务，被告主张依据损失补偿原则来定性本案标的保险合同，但提交的证据未能证实当事人双方就保险合同适用损失补偿原则进行约定，故不予支持。综合以上阳光保险富区支公司的抗辩，就张宝江主张依据保险卡（“阳关福卡”个人意外伤害综合保险）要求阳光保险富区支公司向张宝江支付意外伤害残疾保险金额30000.00元、符合相关法律规定，本院予以支持。张宝江主张依据保险卡（“阳关福卡”个人意外伤害综合保险）要求阳光保险富区支公司向其支付意外伤害医疗保险金额5000.00元，可在保险卡中明确写明“意外伤害医疗保险金额（100元免赔，80%比例给付人民币5000元）”，同时保险卡上并无其他处写有相关内容，张宝江应当知道并认可此条款具体内容，因此张宝江应受此条款约束，故本院对意外伤害医疗保险金额3920.00元【（5000-100）80%】予以支持。综上，依照《中华人民共和国合同法》第六条、第十六条、第四十八条，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条的规定，判决如下：被告阳光财产保险股份有限公司齐齐哈尔中心支公司富拉尔基支公司支付原告张宝江意外身故残疾保险金额30000.00元、意外伤害医疗费3920.00元，合计33920.00元。执行办法：待本判决生效后立即执行。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费675.00元，减半收取337.50元，由被告负担324.00元，原告负担13.50元。如不服本判决，可于本判决书送达后十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，交纳上诉案件受理费，上诉于齐齐哈尔市中级人民法院。审判员  孙大伟二〇二〇年十一月十日书记员  姚 岚