河南省汝州市人民法院民 事 判 决 书（2020）豫0482民初6537号原告：常某某，女，汉族，1985年7月29日出生，住河南省汝州市。委托诉讼代理人：陈党辉，河南神鹰律师事务所律师。委托诉讼代理人：肖光旭，河南神鹰律师事务所律师助理。被告：中国太平洋人寿保险股份有限公司平顶山中心支公司，住所地河南省平顶山市新华区建设路西段中央花园****楼建宏国际。主要负责人：陈慧娟，公司总经理。委托诉讼代理人：王连科，河南名人律师事务所律师。原告常某某与被告中国太平洋人寿保险股份有限公司平顶山中心支公司人身保险合同纠纷一案，本院于2020年10月13日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告常某某的委托诉讼代理人陈党辉、肖光旭,被告中国太平洋人寿保险股份有限公司平顶山中心支公司的委托诉讼代理人王连科到庭参加诉讼。本案现已审理终结。常某某向本院提出诉讼请求：1.中国太平洋人寿保险股份有限公司平顶山中心支公司支付保险金107861元；2.中国太平洋人寿保险股份有限公司平顶山中心支公司承担本案诉讼费用。事实与理由：原告常某某，女，汉族，1985年7月29日出生，公民身份号码，是被告保险合同号410011743600421的被保险人，保险期限分别为2018年1月1日零时起至2021年12月31日二十四时止、终身止或本合同列明的终止性保险事故发生时止。被保险人常某某于2020年8月24日被河南省人民医院诊断为肝豆状核变性并住院手术治疗，被告拒不赔付。中国太平洋人寿保险股份有限公司平顶山中心支公司辩称，原告投保公司为中国太平洋人寿保险股份有限公司豫南分公司，现该业务转交给中国太平洋人寿保险股份有限公司平顶山中心支公司，中国太平洋人寿保险股份有限公司平顶山中心支公司愿意承担后期保险合同的相关责任义务。原告起诉要求理赔的条件不符合保险合同的约定，该合同50页7.9.42约定需满足下列全部，第3项尿铜增加和第4项在病历中没有得到体现，不符合理赔的条件。原告围绕诉讼请求向本院提交如下证据：1.人身保险合同，证实双方存在合同关系。2.诊断证明和病历，证实属于保险责任。3.住院汇总清单和医疗费发票，证实医疗费金额。本院经审理认定事实如下：2017年11月23日，常某某在中国太平洋人寿保险股份有限公司豫南分公司签订保险单号为410011743600421的金佑人生终身寿险（分红型）A款（2017版）保险单及××保险A款（2017版）保险单和保险单号为410011743600422的心安·怡住院费用医疗保险（H2014）保险单。金佑人生终身寿险（分红型）A款（2017版）保险保险单约定，保险期间为：自2018年1月1日零时起至终身止或本合同列明的终止性保险事故发生时止，基本保险金额为RMB10000.00元/份×10.000份=100000.00元。××保险A款（2017版）保险保险单约定，保险期间为：自2018年1月1日零时起至终身止或本合同列明的终止性保险事故发生时止，保险金额为主险合同的有效保险金额。心安·怡住院费用医疗保险（H2014）保险保险单约定，保险期间为：自2018年1月1日零时起至2018年12月31日二十四时止，基本保险金额为RMB50000元。××保险A款（2017版）保险条款第2.3条约定：××保险金，（2）若被保险人在本附加险合同生效或最后一次复效（以较迟者为准）之日起180日内因意外伤害以外的原因被确诊初次发生本附加险合同约定的××，××保险金，主险合同及本附加险合同同时终止。……第9条约定：9.1××的定义，××，××状态或在医院初次接受下列手术：……第9.1.42条约定：肝豆状核变性（××），××，以不同程度的肝细胞损害、××变和角膜边缘有铜盐沉着环为其临床特征，并须满足下列全部条件：（1）典型症状；（2）角膜色素环（K-F环）；（3）血清铜和血清铜蓝蛋白降低，尿铜增加；（4）经皮做肝脏活检来定量分析肝脏铜的含量。心安·怡住院费用医疗保险（H2014）保险条款第2.4条约定：保险责任，住院医疗保险金，若被保险人遭受意外伤害或自本合同生效之日起90日（90日为××观察期，××观察期）后患××，在我们指定医疗机构的普通病房住院治疗，对于被保险人发生的合理且必要的住院医疗费用（指本合同约定的药品费及其他住院医疗费用），我们以本合同基本保险金额及药品费分项给付限额为限，按以下公式计算并给付住院医疗保险金：（1）申请保险金时被保险人已从公费医疗或社会医疗保险获得医疗费用补偿的，住院医疗保险金=被保险人发生的合理且必要的住院医疗费用金额总和-被保险人从公费医疗、社会医疗保险取得的医疗费用补偿金额总和。……第7.9.42条约定：肝豆状核变性（××），××，以不同程度的肝细胞损害、××变和角膜边缘有铜盐沉着环为其临床特征，并须满足下列全部条件：（1）典型症状；（2）角膜色素环（K-F环）；（3）血清铜和血清铜蓝蛋白降低，尿铜增加；（4）经皮做肝脏活检来定量分析肝脏铜的含量。2020年8月24日，常某某到河南省人民医院住院治疗，经诊断为：1.肝豆状核变性；2.焦虑抑郁状态；3.高同型半胱氨酸血症；4.××；5.甲状腺结节。原告常某某于2020年8月30日出院，共住院6天，花费医疗费9256元，其中医保统筹支付1394.62元，个人支付7861.38元。诉讼中，中国太平洋人寿保险股份有限公司平顶山中心支公司明确表示中国太平洋人寿保险股份有限公司豫南分公司的业务现已转交中国太平洋人寿保险股份有限公司平顶山中心支公司，且其愿意承担后期保险合同的相关责任义务。本院认为，合同应当诚信履行。本案中，原、被告双方之间成立合法有效的保险合同关系，被告应当对其承保期间发生的保险事故承担相应的保险责任。原告已按约交纳保险费，被告应在保险事故发生后承担保险责任。被告中国太平洋人寿保险股份有限公司平顶山中心支公司辩称，原告起诉要求理赔的条件不符合保险合同的约定，该合同50页7.9.42约定需满足下列全部，第3项尿铜增加和第4项在病历中没有得到体现，不符合理赔的条件。被告通过格式条款首先将保险范围约定为××，××的定义限定为肝豆状核变性（××），同时进一步将肝豆状核变性（××）的定义再进行限定；从保险条款可知，肝豆状核变性（××）是××定义的外延，后又通过注释对前述肝豆状核变性（××）定义的范围进行缩小，该条款属于责任限制条款。依据《中华人民共和国保险法》第十七条规定“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作出提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”，被告应当承担向原告进行了明确说明和告知的举证责任，本案中，被告未提交相关证据予以证实。原告投保的《××保险A款（2017版）》肝豆状核变性（××）的诊断标准要求系被告提供的格式合同中的条款，××的释义和满足条件均进行了严格限定，与医学常识和一般投保人的理解不相符合，双方对该条款的理解发生争议，应当作出有利于被保险人的解释。原告所患××，××医疗保险金的承保范围，故此，本院对被告的答辩意见不予采纳,被告应当承担赔付义务。原告常某某于2020年8月24日到河南省人民医院住院治疗，经诊断为肝豆状核变性、焦虑抑郁状态等，并住院治疗6天，共花费医疗费9256元，个人支付7861.38元。被告应支付原告保险金107861.38元（保险金100000元+医疗费7861.38元），庭审中，原告主张107861元，本院予以采纳。综上，依照《中华人民共和国保险法》第十七条、第三十条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第六条第一款、第九条第一款，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（四）》第十八条之规定，判决如下：被告中国太平洋人寿保险股份有限公司平顶山中心支公司于本判决生效后十五日内支付原告常某某保险金107861元。如果当事人未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，支付迟延履行期间的加倍债务利息。本案受理费2457元，减半收取计1228.5元，由被告中国太平洋人寿保险股份有限公司平顶山中心支公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按照对方当事人的人数或者代表人的人数提出副本，上诉于河南省平顶山市中级人民法院。审判员  李亚芳二〇二〇年十一月二十六日书记员  杜梦鸽附相关法律条文《中华人民共和国保险法》第十七条订立保险合同、采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或其他的保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明，未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。第三十条采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第六条投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容，当事人对询问范围及内容有争议的，保险人负举证责任。保险人以投保人违反了对投保单询问表中所列概括性条款的如实告知义务为由请求解除合同的，人民法院不予支持。但该概括性条款有具体内容的除外。第九条保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。保险人因投保人、被保险人违反法定或者约定义务，享有解除合同权利的条款，不属于保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。《最高人民法院关于适用若干问题的解释（四）》第十八条商业责任险的被保险人向保险人请求赔偿保险金的诉讼时效期间，自被保险人对第三者应负的赔偿责任确定之日起计算。