河南省郑州市金水区人民法院民 事 判 决 书(2020)豫0105民初16788号原告李莉，女，1971年4月25日出生，汉族，住郑州市金水区。委托代理人石亚玲，河南德晟律师事务所律师。被告平安养老保险股份有限公司深圳分公司，住所地深圳市福田区华强北街道华富路**，中航中心********，统一社会信用代码91440300661028940M。负责人刘晓琛，男，1970年9月8日出生，汉族，住辽宁省大连市，系该公司总经理。委托代理人陈鑫，男，1987年8月16日出生，汉族，住广东省深圳市福田区，系该公司员工。原告李莉诉被告平安养老保险股份有限公司深圳分公司人身保险合同纠纷一案,本院于2020年8月12日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告李莉及其委托代理人石亚玲、被告平安养老保险股份有限公司深圳分公司委托代理人陈鑫到庭参加诉讼，现本案现已审理终结。原告李莉向本院提出诉讼请求：1、依法判令被告给付原告××保险金250000元；2、本案诉讼费用由被告承担。事实和理由：原告为中国平安财产保险股份有限公司河南分公司员工，自2013年3月1日开始，中国平安财产保险股份有限公司统一为职工在平安养老保险股份有限公司投保了企业员工团体保险，所承保责任有：补充住院医疗责任、住院津贴责任、××责任等共15项责任，××责任，保险金额为25万元，保单号为：GPO5002026852850。保险期间为自2013年3月1日开始，每年3月1日至次年3月1日，每年保险费用由原告所在的单位中国平安财产保险股份有限公司河南分公司代缴，每月分摊。在2018年3月1日至2019年2月28日期间，原告保单的签单单位为：平安养老保险股份有限公司深圳分公司。2018年10月19日，原告经河南省肿瘤医院诊断为左乳导管内癌，住院28天，进行左乳腺全切手术治疗，××症对原告身心均造成重大伤害，且术后需长期吃药治疗控制病情。出院后，原告与被告联系，××责任的保险金，被告以“原告目前的身体状况未达到本保险合同约定的重疾保险金给付条件”为由，于2018年12月18日向原告作出“拒付”保险金的《理赔通知书》，对此拒赔理由，原告不能认同，由此产生纠纷。原告为维护自身合法权益，依照法律规定向贵院提起诉讼，请求依法判如所请。被告平安养老保险股份有限公司深圳分公司辩称，××保险责任，保险公司根据保险合同约定可不予赔付；保险公司已经根据合同约定已经向原告赔付住院医疗保险金合计10792.18元。综上，请求驳回原告的诉请。经审理查明：1、原告提交《河南省城镇职工企业养老保险在职职工信息查询单》，主要载明：单位名称：中国平安财产保险股份有限公司河南分公司，姓名：李莉，个人编号：41019991021665，证件号码：，性别：女，民族：汉族，出生日期：1971-04-25。右下角盖有郑州市社会保险局业务查询专用章。2、原告提交《平安养老保险股份有限公司》保单一份，主要内容：投保人名称：中国平安财产保险股份有限公司，被保险人姓名：李莉，性别：女，证件号码：，证件类型：身份证，生日：1971年04月25日，手机：136××××****，保险期间：2018年03月01日零时起至2019年02月28日二十四时止，特别约定：此单为集团员工综合福利保障计划，以协议约定为准，无其他特别约定。3、原告提交《平安养老保险股份有限公司》保险责任信息单：保险项目及保险金额：1、××身故责任700000元2、意外医疗责任20000元，赔付比例100%，3、补充住院医疗责任：××住院无医保90000元，赔付比例90%，4、补充住院医疗责任：××住院有医保90000元，赔付比例90%，5、补充住院-意外住院90000元，赔付比例100%，6、××责任250000元，7、行标民航班机意外残疾责任150000元，8、民航班机意外身故责任150000元，9、列车轮船意外身故责任150000元，10、行标列车轮船意外残疾责任150000元，11、汽车意外身故责任150000元，12、行标汽车意外残疾责任150000元，13、可调行标意外残疾责任400000元，14、××全残责任400000元，15、意外身故责任900000元，16、住院津贴责任200元/日，最大赔付天数365天。序号3、4、5保险项目共用保额90000元，序号7、8保险项目共用保额150000元，序号9、10保险项目共用保额150000元，序号11、12保险项目共用保额150000元。4、原告提交《河南省肿瘤医院诊断证明书》一份，主要载明：患者：李莉，性别：女，年龄：47岁，××区住院（病案号：0000503989），诊断：左乳导管内癌，医生：肖辉。右下角盖有河南省肿瘤医院住院诊断专用章。2018年11月16日。原告提交住院病例一份，其中手术记录显示，手术日期：2018年10月23日，手术名称：左乳区段切除术、腺体瓣转移修复术，医生签名：郭旭辉；2018年11月1日，手术名称：左乳保留皮肤保留乳头乳晕保留腋窝乳腺癌根治术、假体联合补，医生签名：郭旭辉；手术日期：2018年11月2日，手术名称：左乳清创缝合术，医生签名：马有钊。原告提交《河南省人民医院摆药清单》，主要载明：姓名：李莉，性别：女，年龄：49岁，科别：××门诊，临床诊断：乳腺恶性肿瘤，药品：他莫昔芬片（三苯氧胺）3瓶，碳酸钙D3（钙尔奇D片）3瓶，维生素B6片2瓶，生血宝合剂16盒，金额：1201.52元，医师：吴瑕，取药日期：2020-10-16。原告提交《河南省省直医疗保险门诊××就诊医院登记表》一份，主要载明：姓名：李莉，性别：女，年龄：48，联系电话：136××******，身份证号码：,单位名称：中国平安财产保险股份有限公司河南分公司，××种：恶性肿瘤，选定医院名称：河南省肿瘤医院，本人签名：李莉，填报日期：2019年5月5日，省社保局核准意见：开始日期为2019年5月9日，终止日期为2019年9月30日，复核人牛伟红，2019年5月5日。××审核专用章。5、被告提交《中国平安财产保险股份有限公司员工综合福利保险责任协议》复印件一份，主要内容：一、投保险种：投保人向保险人投保平安团体意外伤害保险、平安一年期团体定期寿险、平安附加意外伤害团体医疗保险、××保险、平安交通团体意外伤害保险、平安补充住院团体医疗保险、平安住院津贴团体收保障保险、平安附加残疾保障团体意外伤害保险条款等险种。二、××保险责任：××，××保险金，对该被保险人该项保险责任终止。该项责任无等待期限制，对往年已给予赔付的被保险人，保险人不承担因同一病因引发的相关保险责任。××是指：恶性肿瘤、急性心肌梗塞……以上30种××的具体定义以《××保险条款》（平保养发【2009】105号，2009年9月呈报中国保监会备案）中所述为准。三、保险期间：投保人根据本协议投保，所投保险的保险期间为一年，以保险单上约定的时间为准（即2018年03月01日零时起至2019年02月28日二十四时止）。6、被告提交《平安养老保险股份有××保险条款》（平保养发【2009】105号，2009年9月呈报中国保监会备案），主要内容：××，或初次接受符合下列定义的手术。××或手术应当由专科医生明确诊断。××。恶性肿瘤，指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散，浸润和破坏周围正常组织，可以经血管、××。××理学检查结果明确诊断，临床诊断属于世界卫生组织《××和有关健康问题的国际统计分类（ICD-10）》的恶性肿瘤范畴。××不再保障范围内：（1）原位癌、（2）相当于Binet分期方案A期程度的慢性淋巴细胞白血病、（3）相当于AnnArbor分期方案I期程度的何杰金氏病、（4）皮肤癌（不包括恶性黑色素瘤及已发生转移的皮肤癌）、（5）TNM分期为T1N0M0期或更轻分期的前列腺癌、（6）感染××病毒或患××期间所患恶性肿瘤。原告以其在保险期间内发生恶性肿瘤为由向被告主张保险金，被告以不符合保险合同约定的××为由拒绝赔付。双方因而发生纠纷，酿成诉讼。本院认为：被告平安养老保险股份有限公司与中国平安财产保险股份有限公司签订的《中国平安财产保险股份有限公司员工综合福利保险责任协议》，系当事人的真实意思表示，且内容不违反法律法规的强制性规定，合法有效。合同签订后，中国平安财产保险股份有限公司按照合同约定，及时为该公司李莉等员工缴纳了保费，在被保险人李莉出现合同约定的××时，被告应按合同约定履行赔付义务。原告李莉在保险期间内经医院诊断患有左乳导管内癌，手术治疗三次、左乳切除，术后长期用药控制，依约被告平安养老保险股份有限公司深圳分公司应承担约定的赔付责任。被告辩称原告李莉所患左乳导管内癌不符合恶性肿瘤定义范围，××属于原位癌，××保险范围内，不应当赔付原告保险金。原告称对该××排除条款并不知晓，被告提交的证据亦不能证明在订立合同时对投保人就该条款进行了告知和说明，故被告该答辩意见，本院不予采信。综上，依照《中华人民共和国保险法》第十七条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决如下：被告平安养老保险股份有限公司深圳分公司于本判决生效后十日内向原告李莉支付保险金25万元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费已减半收取2525元，由被告平安养老保险股份有限公司深圳分公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状及副本一式十份，上诉于河南省郑州市中级人民法院，并于上诉之日起七日内向河南省郑州市中级人民法院交纳上诉费，并将交费凭证交本院查验，逾期视为放弃上诉。审判员 刘 瑞二〇二〇年十一月九日书记员 史慧芳