安徽省天长市人民法院行 政 判 决 书（2020）皖1181行初25号原告：李宏国,男,1969年8月15日生,汉族,住天长市。委托诉讼代理人：陶国平，天长市冶山镇法律服务所法律工作者。被告：天长市工伤保险服务中心，住所地天长市商务中心**，统一社会信用代码12341181MB1E69651J。法定代表人:瞿安华,该单位主任。委托诉讼代理人：朱连荣，该中心待遇支付股股长。委托诉讼代理人：王学翥，安徽诚天律师事务所律师。第三人：天长市江淮机械有限公司，住所地:安徽省天长市桥湾街道，社会信用代码91341181725546000X。法定代表人:张以恒,该公司总经理。原告李宏国与被告天长市工伤保险服务中心（以下简称工伤保险中心）及第三人天长市江淮机械有限公司（以下简称江淮机械公司）劳动和社会保障行政管理部履行给付工伤医疗费法定职责一案，向本院提起行政诉讼，本院于2020年9月16日立案后，于2020年9月21日向被告工伤保险中心及第三人江淮机械公司送达了起诉状副本和应诉通知书。本院依法组成合议庭，于2020年11月24日公开开庭进行了审理。原告李宏国的委托诉讼代理人陶国平、被告工伤保险中心主任瞿安华及其委托诉讼代理人朱连荣、王学翥到庭参加诉讼。第三人江淮机械公司经本院传票传唤未到庭。本案现已审理终结。工伤保险中心于2020年9月4日向李宏国作出《工伤待遇核定告知书》，对李宏国要求先行支付工伤医疗费540203等费用的申请，以不符合《社会保险基金先行支付暂行办法》第六条第二款第一项、第二、第三、第四项之规定，工伤保险基金不予先行支付。原告李宏国诉称，原告系第三人江淮机械公司职工。2014年8月29日原告遭遇交通事故,肇事者逃逸,案件至今未破。事故发生交警部门侦查一年后才出具《8.29交通事故情况说明》。2015年10月30日天长市人力资源和社会保障局认定原告为工伤,2016年5月24日经安徽省劳动能力鉴定委员会鉴定原告为劳动能力障碍程度六级。原告认定工伤后,原告及单位即向被告申请报销工伤医疗费用，先行给付工伤保险费用。被告以报销医疗费用超过规定时间为由拒绝报销。由于肇事者至今未找到,肇事方也未赔偿任何费用,原告多次向向有关部门反映情况,递交申请,但被告一直未予报销相关费用。《社会保险基金先行支付暂行办法》第四条:“个人由于第三人的侵权行为造成伤病被认定为工伤,第三人不支付工伤医疗费用或者无法确定第三人的,个人或者其近亲属可以持工伤认定决定书和有关材料向社会保险经办机构书面申请工伤保险基金先行支付,并告知第三人不支付或者无法确定第三人的情况。”和《中华人民共和国社会保险法》第四十二条:由于第三人的原因造成工伤,第三人不支付工伤医疗费用或者无法确定第三人的,由工伤保险基金先行支付。工伤保险基金先行支付后,有权向第三人追偿。综上,原告认为,被告不支付工伤医疗费用或其他工伤保险费用的行为违法,并给原告造成损失。故诉至法院，请求责令被告依法支付。被告工伤保险中心答辩称，被告作出不予先行支付李宏国工伤医疗费540203元核定结论的理由如下:一、天劳人仲调字【2017】第33号仲裁调解书第六项载明：“申请人李宏国放弃其余仲裁请求”,表明原告在获得解除劳动关系经济补偿金、补缴养老保险金后，已自愿放弃工伤医疗费;二、第三人江淮机械公司未在规定的时限内为原告申请工伤认定，根据《工伤保险条例》第十七条第一款、第四款之规定，原告在工伤认定申请受理前的工伤医疗费应由第三人江淮机械公司承担；三、原告未先向第三人江淮机械公司主张工伤医疗费的情况下，直接申请由工伤保险基金先行支付，不符合《社会保险基金先行支付暂行办法》第六条第二款第一、二、三、四项之规定，工伤保险基金不予先行支付；四、原告申请工伤医疗费时未提供医疗费用清单，不符合《工伤保险经办规程》第六十一条第二款规定，不予审核医疗费用。综上，被告于2020年9月4日做出的《工伤待遇核定告知书》，不予先行支付李宏国工伤医疗费540203元的核定结论是正确的，请求法院予以维持。第三人江淮机械公司未到庭参加诉讼，也未提交书面答辩意见。原告李宏国向本院提交的证据有：1.天劳人仲调字（2017）33号仲裁调解书；2.劳动仲裁卷宗复印件一份；3.录音笔录和录音光盘；4.李宏国请求支付医疗费答复书；5.先行支付申请书等相关材料及工伤待遇核定告知书；6.《社会保险基金先行支付暂行办法》第四条；7.《中华人民共和国社会保险法》第四十二条；证明原告申请先行支付具有法律依据。被告工伤保险中心向本院提交了作出被诉具体行政行为的证据及法律依据：1.原告主体信息复印件、授权委托书复印件、法律工作者执业证复印件、天长市冶山镇法律服务所函复印件；2.原告先行给付申请书复印件、工伤待遇申报材料登记清单及其附件材料复印件；3.原告承诺书复印件；4.工伤保险基金先行支付申请材料补正通知书复印件；5.送达回证复印件；6.《全日制用工劳动合同书》复印件、08.29交通事故情况说明复印件、工伤认定决定书复印件、因病或非因工伤残劳动能力鉴定结论书复印件、工伤职工劳动能力再次鉴定结论书复印件、原告主体信息复印件、南京集庆门医院、江苏省人民医院南京医科大学第一附属医院、天长市中医院出院记录复印件、住院收费票据复印件；7.《工伤待遇核定告知书》复印件；8.送达回证复印件；9.工伤认定决定书；10.天长市劳动人事争议仲裁委员会仲裁调解书复印件；证明原告申请先行支付不符合法律规定，被告作出的不予支付的决定合法有据。第三人江淮机械公司未提供证据。本院结合原被告的质证意见对双方提供的证据进行审查，原告李宏国提供的证据、被告工伤保险中心提供的证据来源合法，内容真实且与本案具有关联性，证据效力依法予以确认。根据以上有效证据及当事人的陈述，对双方无争议的事实，本院予以确认。对与双方争议问题有关的事实，本院认定如下：原告李宏国系第三人江淮机械公司的职工，第三人江淮机械公司已为李宏国缴纳了工伤保险费。2014年8月29日原告遭遇交通事故,肇事者逃逸,案件至今未破。2015年8月份，原告方从天长市公安局交通管理大队领取了《8.29交通事故情况说明》。2015年8月24日第三人江淮机械公司就原告所受伤害向天长市人力资源和社会保障局提出工伤认定申请，2015年10月30日天长市人力资源和社会保障局认定原告为工伤,2016年5月24日经安徽省劳动能力鉴定委员会鉴定原告为劳动能力障碍程度六级。第三人江淮机械公司为原告向天长市人力资源和社会保障局申请工伤保险待遇，后者以第三人申报工伤超过30日的法定期限，根据《工伤保险条例》第十七条第四款“用人单位未在本条第一款规定的时限内提交工伤认定申请，在此期间发生符合本条例规定的工伤待遇等有关费用由该用人单位负担”的规定，仅支付了一次性伤残补助金36880元和一次性医疗补助金84504.06元，对其余工伤保险待遇请求没有给付。为此，原告于2017年5月22日向天长市劳动人事争议仲裁委员会申请劳动仲裁，要求第三人支付各项工伤待遇合计905931元。仲裁过程中，原告家人出具保证书一份，内容为“……幸亏公司为我投保了工伤保险。本人和所有相关直系亲属一致保证，仅向工伤保险基金主张任何权利，永久放弃向公司主张任何权利”，在此基础上双方达成了天劳人仲调字（2017）第33号仲裁调解书。2020年6月22日，原告李宏国依据《中华人民共和国社会保险法》第四十二条及《社会保险基金先行支付暂行办法》第四条规定向被告工伤保险中心提出先行支付申请，要求被告先行支付：1、医疗费用540203元；2、一次性工伤医疗补助金106578元、一次性伤残就业补助金170000元；3、支付伤残津贴、护理费等工伤保险其他费用合计110000元；4、支付失业金。2020年9月4日被告作出本案被诉的《工伤待遇核定告知书》，原告不服诉至本院。本院认为：本案争议焦点为被告作出的《工伤待遇核定告知书》是否合法？一、根据《工伤保险条例》第五条、第四十六条的规定，被告工伤保险中心享有核定和支付工伤保险待遇的法定职责，是本案适格被告。被告对原告先行支付申请作出不予支付的告知书，该告知书对原告的合法权益造成影响，属于可诉的具体行政行为，原告享有诉讼主体资格。二、《中华人民共和国社会保险法》第四十一条、第四十二条分别规定了“用人单位未依法缴纳工伤保险费”和“由于第三人的原因造成工伤，第三人不支付工伤医疗费用或者无法确定第三人的”工伤待遇先行支付的两种情形。先行支付的责任主体是社保经办机构，其承担的是垫付责任，并非终局责任，在其履行了先行支付义务后，享有向用人单位或侵权人进行追偿的权利。现行法律规定，职工因第三人侵权造成工伤的，除医疗费用外，职工享受工伤保险待遇后仍可以获得民事赔偿，因此职工放弃对用人单位的赔偿请求，并不能免除侵权人的侵权责任，在无法确定侵权人或侵权人拒绝赔偿、无力赔偿的情形下，工伤职工可以依据第四十二条的规定，请求社保经办机构履行垫付责任。《中华人民共和国社会保险法》没有规定工伤职工依据第四十二条申请先行支付前需先向用人单位提出赔偿主张。三、根据《中华人民共和国社会保险法》第四十二条及《社会保险基金先行支付暂行办法》第四条规定，因第三人侵权造成工伤，当事人申请社保经办机构先行支付医疗费用的，应当符合两项条件：即实体上第三人不支付医疗费用或无法确定第三人，职工及其近亲属也未从第三人处获得医疗费用；程序上申请人应向社保经办机构提交先行支付书面申请并告知第三人不支付或者无法确定第三人的情况。在当事人提出先行支付申请后，由社保经办机构对相关事实予以核实，并依法向当事人先行支付医疗费用。先行支付的目的在于保障职工生命健康权，在职工发生工伤后不因医疗费用问题而导致无法及时获得救治。因此，在先行支付程序中，申请人所要提供的材料只要客观说明第三人不支付医疗费用等客观情况即可，而社保经办机构负有进一步核实的行政义务。被告工伤保险中心负有原告的医疗费用已从用人单位或侵权人处获得赔偿的证明责任，进而不适用上述法律规定予以支付，被告工伤保险中心对该事实未提供有效证据予以证明。原告李宏国向被告提出先行支付申请时提供了交警部门出具的情况说明，证明了无法确定肇事者的事实，该事实表明原告无法从侵权人处获得赔偿，本案符合上述法律规定的先行支付条件，原告要求被告先行支付医疗费用的请求予以支持，但具体的医疗费用数额应当以被告核定的数额为准。因第三人侵权造成的工伤,工伤保险基金先行支付范围仅限于医疗费用,而不包括工伤保险待遇，故原告要求被告先行支付其他费用的请求不予支持。四、被告以《工伤保险条例》第十七条为依据认为本案第三人作为用人单位，未在规定时限内提交工伤认定申请，原告的工伤待遇等有关费用应由用人单位支付。本院认为《工伤保险条例》第十七条第一款对用人单位规定的30日申请时限，对用人单位来说是一种作为义务，目的是为了督促用人单位及时救治受伤职工、及时进行工伤认定申请和支付应由其承担的相关费用，以保障职工的合法权益。本案中原告方在2015年8月份才从交警部门领取了《8.29交通事故情况说明》。第三人申请工伤认定需以交警部门出具的证明为依据，其在2015年8月24日提出工伤认定申请，并非系对于职工工伤的不作为。被告以第三人超期申报工伤为由作出不予先行支付的决定不符合该条款的立法目的。第三人江淮机械公司为原告缴纳了工伤保险费，不存在欠费情形，不属于《社会保险基金先行支付暂行办法》第六条规定的“职工所在用人单位未依法缴纳工伤保险费”的情形，被告依据该条作出不予支付的决定属于适用法律错误。被告作出不予支付决定的另一个理由系原告没有提供用药清单，对此被告应当提供原告按其要求补正材料后让原告签字确认的《工伤待遇申报材料登记清单》予以证明，但被告没有提供该证据。综上，根据《中华人民共和国行政诉讼法》第七十条第（二）项、第七十三条，《中华人民共和国社会保险法》第三十八条、第四十二条之规定，判决如下：一、撤销被告天长市工伤保险服务中心作出的《工伤待遇核定告知书》；二、被告天长市工伤保险服务中心于本判决生效后15日内对原告李宏国的医疗费用予以核定并支付；三、驳回原告李宏国的其余诉讼请求。案件受理费50元，由被告天长市工伤保险服务中心负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人人数提供副本，上诉于安徽省滁州市中级人民法院。审 判 长  张 宇人民陪审员  梅永桃人民陪审员  宗 权二〇二〇年十一月三十日书 记 员  罗 媛附：本案适用的法律条文《中华人民共和国行政诉讼法》第七十条行政行为有下列情形之一的，人民法院判决撤销或者部分撤销，并可以判决被告重新作出行政行为：（二）适用法律、法规错误的。第七十三条人民法院经过审理，查明被告依法负有给付义务的，判决被告履行给付义务。《中华人民共和国社会保险法》第三十八条因工伤发生的下列费用，按照国家规定从工伤保险基金中支付：（一）治疗工伤的医疗费用……。第四十二条由于第三人的原因造成工伤的，第三人不支付工伤医疗费用或者无法确定第三人的，由工伤保险基金先行支付。工伤保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。