河南省驻马店市驿城区人民法院民 事 判 决 书(2020)豫1702民初8968号原告：宁守轩，男，1950年8月15日出生，汉族，住河南省新蔡县。委托诉讼代理人：周杰，驻马店市高新区新星法律服务所法律工作者。被告：中国大地财产保险股份有限公司驻马店中心支公司。住所地：驻马店市市辖区天中山大道北段西侧银成公馆**楼**商业部分。统一社会信用代码91411700667205127M。负责人：陈里，总经理。委托诉讼代理人：李屹东，男，1966年8月12日出生，汉族，系该公司员工，户籍地河南省平舆县。委托诉讼代理人：陈军峰，河南同立律师事务所律师。原告宁守轩诉被告中国大地财产保险股份有限公司驻马店中心支公司（以下简称大地财险公司）人身保险合同纠纷一案，本院受理后依法适用简易程序公开开庭进行了审理。原告宁守轩的委托诉讼代理人周杰，被告大地财险公司的委托诉讼代理人陈军峰到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告宁守轩诉称，2017年9月22日，原告向被告大地财险公司购买名为大地畅达驾驶人员意外伤害保险，并支付了保费，保险期间为2017年10月2日0时起至2018年10月1日24时。该保险约定了驾驶人员意外伤害20万元，意外医疗4万元，意外住院津贴为每日80元，且该保险约定国家法定节假日发生意外事故双倍赔付意外伤害责任。2018年10月1日13时10分许，原告驾驶车辆发生交通事故受伤。事后，原告多次与对方协商未果。为维护原告合法权益，请求判令被告赔偿意外伤残赔偿金164164元、意外医疗保险金10000元、住院津贴保险金1200元，共计175365元。被告大地财险公司辩称，如属于保险事故且在保险期间内，不属于责任免除情形下，我公司愿意在合同约定的范围内承担原告合理的损失。诉讼费我公司不予承担。经审理查明，2018年10月1日13时10分许，宁守轩驾驶豫Ｑ×××**号小型轿车行驶至新阳高速47公里200米处时，由于不按规定变更车道与赵晓飞驾驶的浙Ｂ×××**号小型轿车超速行驶发生刮擦碰撞，致豫Ｑ×××**号小型轿车蹭车人邵丽和驾驶员宁守轩受伤、浙Ｂ×××**号小型轿车乘车人艾俊如受伤，两车损坏的交通事故发生。后经公安交通管理部门认定，宁守轩和赵晓飞应各自承担事故的同等责任。事发后，宁守轩于2018年10月2日到河南省妇幼保健院检查治疗，经诊断伤情为：××变。后又到上海市第六人民医院检查治疗，经诊断伤情为：黄斑裂孔。支出医疗费530元。2018年11月17日及2019年1月14日，宁守轩至新蔡县尖峰眼科医院支出检查治疗费455.77元。2019年1月1日，宁守轩至驻马店市中心医院支出检查治疗费780.50元。2020年4月18日，宁守轩至新蔡尖峰眼科医院住院治疗15天，支出医疗费15041.79元，出院诊断为：左眼黄斑裂孔（外伤性）。另宁守轩支出检查费1213.5元、鉴定费1300元，其伤情于2019年7月6日经司法鉴定为伤残九级。以上事实已经本院作出的（2019）豫1702民初5051号号民事判决书及（2020）豫1702民初5975号民事调解书查明确认。还查明，2017年9月22日，宁守轩以自己为被保险人在大地财险公司投保了大地畅达驾驶人员意外伤害保险，保单号码PEFW2017410123120，保险费280元。保险责任包括驾驶人员意外住院补贴、保险金额为80元/日；驾驶人员意外医疗保险、保险金额4万元；驾驶人员意外伤害保险、保险金额20万元；保险期间自2017年10月02日0时起至2018年10月1日24时止。保单中特别约定：投保人自愿投保“驾行无忧D款”，每份：保险人承担本保单载明的被保险人驾驶或乘坐机动车过程中因道路交通事故造成的伤害：意外伤害20万元、意外医疗4万元（次免赔额100元、赔付比例80%）、意外住院补贴80元/日，以100日为限，补贴=（每次实际住院日数-3）×80元、国家法定节假日（不包含双休日）发生意外事故双倍赔付意外伤害责任：适用条款《大地畅达驾驶人员意外伤害保险条款》。《大地畅达驾驶人员意外伤害保险条款》第二条：持有效机动车驾驶证，身体××能正常工作或者正常生活的自然人，可作为本合同的投保人；第四条：除本合同另有约定外，意外伤残保险金、意外医疗保险金和意外住院补贴保险金的受益人为被保险人本人；第五条：本合同包含意外伤害保险责任、意外医疗保险责任和意外住院补贴保险责任，供投保人选择投保，但投保意外医疗保险责任或者意外住院补贴保险责任的，须同时投保意外伤害保险责任；第六条：本合同的意外伤残保险责任为：被保险人自遭受该意外之日起一百八十日内以该意外为直接、完全原因而导致《人身保险伤残评定标准及代码》所列伤残的，保险人按《人身保险伤残评定标准及代码》中与该项伤残对应的给付比例和该被保险人的意外伤害保险金额的乘积给付意外伤残保险金。若至该意外发生之日起第一百八十日该被保险人的伤残程度仍未完全确定，保险人根据该意外发生之日起第一百八十日该被保险人的身体情况进行伤残鉴定，并据此给付意外伤残保险金。人身保险伤残程度等级相对应的保险金给付比例分为十档，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%。保险人根据本合同针对每一被保险人给付的意外身故保险金和意外伤残保险金累计以其意外伤害保险金额为上限，当达到该限额时，本合同约定的对该被保险人的意外伤害保险责任终止。第七条：本合同的意外医疗保险责任为在保险期间内，驾驶或者乘坐机动车辆过程中被保险人每次因发生道路交通事故而遭受意外，在保险人指定或者认可的医疗机构治疗由该意外引致的伤害，由此发生符合当地城镇职工基本医疗保险规定的支/给付范围和标准的必要的医疗费用（每次保险事故门、急诊检查费用以人民币300元为上限，本合同另有约定的不在此限）（以下简称“每次意外合理医疗费用”），除本合同另有约定外，保险人按“（每次意外合理医疗费用-人民币100元）×80%”给付意外医疗保险金。若保险期间届满时该被保险人治疗仍未结束，保险继续需承担意外医疗保险责任，但保险人所负保险责任的期限自保险期间届满次日起，门诊治疗以十五日为上限；住院治疗至该被保险人当次住院出院之时止，以九十日为上限。第八条：本合同的意外住院补贴保险责任为在保险期间内，驾驶或者乘坐机动车辆过程中被保险人每次因发生道路交通事故而遭受意外，在保险人指定或者认可的医疗机构住院治疗由该意外引致的伤害，除本合同另有约定外，保险人按“（每次实际住院日数-3）×意外住院日补贴金额”给付意外住院补贴保险金。若保险期间届满时该被保险人住院治疗仍未结束，保险人继续承担意外住院补贴保险责任至该被保险人当次住院出院之时止，以九十日为上限。…责任免除部分第九条：因下列任何原因造成被保险人身故、伤残或者接受治疗的，保险人不承担给付保险金责任：1.投保前已有的伤害；2.投保人的故意行为，自致伤害或者自杀；3.被保险人猝死；…第十条：被保险人在下列任何期间遭受意外而致身故、伤残或者接受治疗的，保险人不承担给付保险金的责任：1、醉酒或者受酒精、毒品或者管制药品的影响期间；…3、酒后驾驶。无有效驾驶证驾驶或者驾驶无有效行驶证的机动交通工具期间；…第十一条：对被保险人发生的下列任何费用，保险人不承担给付保险金的责任：1.非直接用以治疗意外伤害而发生的费用；…4.不必要的转院治疗引发的额外费用；…6.医疗费用中依法应当由第三者赔偿的部分，但第三者逃逸、失踪且虽经诉讼无可以执行的财产或者无赔偿能力的不在此限；第十二条：若发生归于本保险条款“责任免除”部分的被保险人身故，本合同约定的对该被保险人的保险责任终止，除“保险人的故意行为”造成被保险人身故外，保险人退还相应未满期净保险费。…第二十七条：被保险人因每次遭受意外而接受治疗发生医疗费用，保险人针对其给付的意外医疗保险金以该次意外合理医疗费用扣除被保险人已从社会基本医疗保险、公费医疗、互助保险、除本保险外的其他商业保险、公益慈善机构、第三方责任人等获得的补偿后的余额为上限。……上述事实，有当事人陈述及相关证据经庭审质证，本院据以认定。本院认为，保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。订立保险合同，当事人应当协商一致，遵循公平原则确定各方的权利和义务，行使权利、履行义务应当应当遵循诚实守信原则。本案中，宁守轩以自己为被保险人在被告大地财险公司投保的大地畅达驾驶人员意外伤害保险合同，系双方当事人的真实意思表示，亦不违反法律的强制性规定，为有效合同，依法应予保护。双方均应按合同约定履行自己的义务。该人身保险合同的保险责任包括在驾驶或者乘坐机动车辆过程中因发生道路交通事故而遭受意外伤害事故导致的伤残，给付意外伤残保险金，和因意外伤害而进行治疗发生的医疗费用，给付意外医疗保险金及意外住院补贴保险金。原告宁守轩因驾驶机动车发生交通事故受伤住院治疗，系意外伤害事故，且事故发生在保险责任期限内，属于合同约定的保险赔偿责任。原告伤情构成九级伤残，系经面向社会服务的第三方专业鉴定机构遵守和采用司法鉴定专业领域的技术标准和规范所评定，且该鉴定意见的证明力及九级伤残事实已经生效民事裁判文书予以采信和确认，被告大地财险公司的异议不能成立，其应依法在该保险合同约定的意外伤害保险赔偿限额内向原告给付意外伤残保险金，并根据住院治疗情况给付意外医疗保险金及意外住院补贴保险金。根据《中华人民共和国保险法》第十七条规定，订立保险合同时，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，并向投保人说明合同的内容。最高人民法院《关于适用中华人民共和国保险法若干问题的解释二》第九条规定，保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的免除保险人责任的条款。本案意外伤残保险责任中保险人按人身保险伤残评定标准及代码中与该项伤残对应的给付比例和该被保险人的意外伤害保险金额的乘积给付意外伤残保险金这一约定，属于免除保险人责任的格式条款，保险人应对免除保险人责任的条款履行提示或明确说明义务。但因被告未能举证证明向投保人送达了大地畅达驾驶人员意外伤害保险条款和对该保险条款中人身保险伤残评定标准及代码与保险金给付比例表所确定的人身残疾等级的内容、伤残项目、划分依据及给付比例向原告履行了提示或明确说明义务，该“免除保险人责任的条款”依法对原告不产生法律效力。另《中华人民共和国合同法》第四十一条及《中华人民共和国保险法》第三十条规定，采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释或作出有利于被保险人和受益人的解释。因此，根据原告提供的保险单中的特别约定，投保人自愿投保“驾行无忧D款”，每份保险人承担的意外伤残保险金按我省上年度城镇居民人均年可支配收入标准计算为164164.51元（34200.94元/年×12年×20%×2倍）。医疗费为18021.56元，扣除免赔额100元后按80%的比例进行赔付，计算为14337.25元，因原告请求数额为10000元，本院按其请求予以支持。意外住院补贴保险金计算为960元[（15日-3日）×80元/日]。根据《中华人民共和国保险法》第四十六条规定，“被保险人因第三者的行为而发生死亡、××等保险事故的，保险人向被保险人或者受益人给付保保险金后，不享有向第三者追偿的权利，但被保险人或者受益人仍有权向第三者请求赔偿”。因交通事故中侵权责任人的行为对被保险人宁守轩造成伤残，其有权向侵权责任人请求赔偿，且保险人亦应向被保险人宁守轩给付保险金。最高人民法院《关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第十八条规定，“保险人给付费用补偿型的医疗费用保险金时，主张扣减被保险人从公费医疗或者社会医疗保险取得的赔偿金额的，应当证明该保险产品在厘定医疗费用保险费率时已经将公费医疗或者社会医疗保险部分相应扣除，并按照扣减后的标准收取保险费。”本案原告宁守轩虽已从交通事故侵权责任人处得到医疗费用赔偿，但并非从公费医疗或者社会医疗保险取得的，且被告未举证证明被保险人向公费医疗或者社会医疗保险进行了报销，被告也未举证证明该保险产品在厘定医疗费用保险费率时已经将公费医疗或者社会医疗保险部分相应扣除，并按照扣减后的标准收取保险费。综上，被告大地财险公司辩称医疗保险金应扣除其他保险赔付金额及第三者赔偿金额的意见，不能成立，本院不予支持。其应按照保险单约定给付原告意外伤残赔偿金164164.51元、意外医疗保险金10000元及意外住院补贴保险金960元。依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条、第十九条、第二十三条、第三十条、第三十一条、第四十六条、最高人民法院《关于适用中华人民共和国保险法若干问题的解释二》第九条、最高人民法院《关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第十八条和《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决如下：限被告中国大地财产保险股份有限公司驻马店中心支公司于判决生效后十日内给付原告宁守轩意外伤残赔偿金164164.51元、意外医疗保险金10000元及意外住院补贴保险金960元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付延迟履行期间的债务利息。案件受理费3808元，减半收取1904元，由被告中国大地财产保险股份有限公司驻马店中心支公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于河南省驻马店市中级人民法院。并自递交上诉状之日起七日内交纳上诉案件受理费，逾期按自动撤回上诉处理。审判员  王继伟二〇二〇年十一月十九日书记员  邹俊杰