四川省达州市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）川17民终1319号上诉人（原审被告）：达州博大医院，住所地达州市通川区通川北路**。法定代表人：朱燕。委托诉讼代理人：熊建军，四川法之缘律师事务所律师。上诉人（原审被告）：达州市达川区东兴乡卫生院，住，住所地达川区东兴乡公路街**/div>法定代表人：邓胜明，。委托诉讼代理人（特别授权）：陈晋升，副院长。委托诉讼代理人：袁雄先，四川天仁和律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：张琼，女，1971年8月22日出生，汉族，住四川省达县。被上诉人（原审原告）：曾静，女，1994年11月12日出生，汉族，住四川省达县。被上诉人（原审原告）：曾威，男，2003年7月9日出生，汉族，住四川省达州市达川区。三被上诉人共同委托诉讼代理人（特别授权）：杨志敏，四川法奥律师事务所律师。上诉人达州博大医院、达州市达川区东兴乡卫生院因与被上诉人张琼、曾静、曾威医疗损害责任纠纷一案，不服四川省达州市通川区人民法院（2019）川1702民初667号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。达州博大医院上诉请求：撤销原判，改判上诉人不承担责任或发回重审。事实及理由：一、本案未将达州市中心医院作为当事人属漏列诉讼主体，程序错误。二、一审判决存在选择性选择司法鉴定的可能性，四川旭日司法鉴定中心作出的鉴定结论有可能存在不客观的情况，在一审诉讼中上诉人申请重新鉴定同时请求鉴定人员出庭接受质询，一审法院未履行司法职责，拒绝了上诉人的请求，导致误判。三、《鉴定意见书》忽视了死者没有亲属陪伴且在醉酒情况下无法与医生沟通，医生无法做出准确判决的客观事实，一审判决严重挫伤医患感情，引导医生滥用医疗资源加重患者负担，与法律正义原则相悖。四、死者及其亲属均系农村户籍，本案不宜适用城镇职工死亡标准作为赔偿计算依据。达州市达川区东兴乡卫生院上诉请求：撤销原判第一项，改判驳回被上诉人对上诉人的诉讼请求。事实及理由：一、上诉人作为乡镇基层医疗机构，在现有医疗资源的情况下已经尽到了合理急诊转诊义务，鉴定意见认为上诉人诊断治疗不全面无事实依据，一审判决采信四川旭日司法鉴定中心作出的鉴定结论错误。二、鉴定人出庭接受质询系其法定义务，当事人既已缴纳鉴定费，鉴定人出庭接受质询属于其附属义务，不应当有任何理由拒不出庭，上诉人申请重新鉴定权利也不应当被剥夺。三、死者所在村人民调解委员会调解的自愿帮助行为，实质是承担先前行为过错赔偿责任，自愿帮助费用应一并纳入已获得的赔偿额进行计算。张琼、曾静、曾威答辩称，达州市中心医院的病例已交上诉人质证且作为鉴定材料，上诉人要求追加当事人没有依据。鉴定人出庭作证及是否需要重新鉴定需人民法院审查同意，鉴定结论是在人民法院的主导下作出，具有公正性，上诉人无证据证实鉴定程序不合法。达州博大医院没有取得二级一等资质，过错与死亡的因果关系应以鉴定结论为准。本案是医疗损害责任纠纷，与自愿帮助行为是不同的法律关系，上诉人主张扣减没有依据。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应驳回上诉人的上诉，维持原判。张琼、曾静、曾威向一审法院起诉请求：1、判决两被告赔偿原告650000元，二被告承担连带责任。2、诉讼费由被告承担。一审法院认定事实：2018年12月27日晚，曾德有酒后驾驶二轮摩托车，自行滑倒受伤。当晚10点50左右，达州市达川区东兴乡卫生院救护车将曾德有接往该院诊治，达州市达川区东兴乡卫生院手写病历主要显示：“……行X光片检查，……初步诊断为：1、车祸伤；2、左侧肋骨骨折？立即与随行人员沟通，要求将患者转入上级医院进行进一步治疗……平安转入博大医院，由该院进行诊治，我院救护车随后回院”。达州博大医院2018年12月28日病人病程记录主要显示：患者曾德有醉酒后摔伤意识模糊3+小时入院，DR显示：左侧第7、8肋骨骨折。入院前在我院门诊予以“纳洛酮”治疗，入院后予以心电监护、吸氧、建立静脉双通道，“5%葡萄糖注射液”补液、“5%葡萄糖氯化钠注射液”对症治疗，密切观察生命体征；于3:20患者烦躁，诉呼吸困难，查体：BP：80/40mmHg，P：138次/分，R：28次/分。神志嗜睡，意识烦躁、模糊，自行将输液管拔出，面色苍白，睑结膜苍白，四肢冰冷，立即重新建立静脉双通道，快速输注液体，给予静脉推注“地塞米松磷酸钠注射液10mg”,立即通知达州市中心医院急诊科，要求患者紧急转入中心医院进行急救，3:40左右中心医院急救车到我院，于左侧季肋区腹腔穿刺抽出不凝血10ml，转出我院。达州博大医院24小时出入院记录主要显示：“入院日期：2018年12月28日01时27分，出院日期：2018年12月28日03时54分。共住院2小时27分。出院诊断：1、左侧第7、8肋骨骨折；2、脾脏破裂？3、失血性休克。出院医嘱：转上级医院继续治疗”。达州市中心医院24小时内入院死亡记录主要显示：“入院时间：2018年12月28日03:48:00。死亡时间：2018年12月28日05:30:00。入院情况：患者呈昏迷状，面色晦暗，双侧瞳孔扩大至5mm，均无对光反射，大动脉不能扪及，无自主呼吸，颈阻阴性，未闻及呼吸音，腹部膨隆，移动性浊音（+）。双下肢无水肿，病理征未引出。入院诊断：1、呼吸心跳骤停2、失血性休克（失代偿）3、脾破裂4、急性肾功能不全5、凝血功能障碍6、腹腔积液7、代谢性酸中毒合并呼吸性酸中毒8、高钾血症。死亡原因：失血性休克（失代偿）。死亡诊断：1、呼吸心跳骤停2、失血性休克（失代偿）3、脾破裂4、急性肾功能不全5、凝血功能障碍6、腹腔积液7、代谢性酸中毒合并呼吸性酸中毒8、高钾血症。是否尸检：是”。2018年12月29日达州市公安局交通警察支队直属二大队委托达州市金证司法鉴定中心对曾德有的尸体做尸表检验及死亡原因分析。2018年12月31日，达州金证司法鉴定中心作出达金司鉴中心[2019]病鉴字第19号《司法鉴定意见书》，鉴定结论：曾德有的死亡原因，分析为车祸致脾破裂、失血性休克及呼吸心跳骤停死亡。在诉讼过程中，三原告申请司法鉴定，被告达州博大医院对曾德有的诊疗行为有无过错及诊疗行为与损害后果是否存在因果关系、原因大小进行鉴定。原被告共同备选了四川博宇司法鉴定所、四川求实司法鉴定所、四川旭日司法鉴定中心三家鉴定机构。其中备选的四川博宇司法鉴定所，因缺乏相关技术人员作出了《案件不予受理说明书》。另备选的四川求实司法鉴定所因委托方主动退案致使鉴定工作无法继续进行，原告交纳鉴定费5460元。2019年8月29日原告申请为明确被告的责任，增加达州市达川区东兴乡卫生院为鉴定被申请人。第三家鉴定机构四川旭日司法鉴定中心于2019年12月9日作出川旭鉴[2019]临鉴字第1485号《鉴定意见书》鉴定意见为：……“五、分析说明……（二）对被申请人达州市达川区东兴乡卫生院的诊疗行为有无过错进行分析。据送检材料，曾德有在达州市达川区东兴乡卫生院接受诊疗期间，该院从接诊到最后转院，存在以下问题：1.诊断治疗不全面。没有充分考虑死者是否有胸腔部骨折及损伤可能；120车送回东兴乡卫生院后X及再次查体均是发现死者左侧第7、8肋骨折可能，此时没有充分考虑死者有无肺部损伤、腹部脏器损伤及腹内出血可能，虽然实时监测死者生命体征，但无相应预防措施如随时建立双静脉通道，扩充血容量，补液纠正电解质紊乱，维持生命体征。达州市达川区东兴乡卫生院虽然后面采取了转诊，并将病人转入达州博大医院治疗，转诊不符合《四川省卫生和计划生育委员会文件》（川卫办发〔2014〕285号）相关转诊规定，危重病人的转诊原则要及时转至上级医院，同时转诊理应首先考虑就近的上级医院，东兴乡卫生院在转诊方面没有严格按照抢救危重病人转诊基本原则，与达州博大医院医护人员交接，是否充分告知死者详情。综上所述达州市达川区东兴乡卫生院在一定程度上诊断治疗不全面，延误了最佳治疗时间及让患者得到最佳治疗条件。达川区东兴乡卫生院的诊疗行为存在一定过错。（三）对被申请人达州博大医院的诊疗行为有无过错及过错与损害后果之间是否存在因果关系及原因大小进行分析。据送检材料，达州博大医院在曾德有的整个诊疗过程中分析，死者由达州市达川区东兴乡卫生院送至该院时死者血压由136/81mmHg降至97/62mmHg，神志嗜睡，精神烦躁。达州博大医院医护人员入院时没有充分了解死者入院前及入院时整体情况，对死者整体病情预估不足，没有第一时间完善化验、彩超，没有相应预防抢救措施，上述检查未及时进行，也未提供相应彩超结果，上述诊疗行为导致延误诊断治疗。在达州博大医院从接诊病人到转诊整个过程时间在2小时以上，死者血压持续下降，心率上升，没有积极诊断，排查生命体征下降原因，是否需要急诊手术治疗（如开腹腹部探查术排查腹内脏器损伤可能，必要时行腹内脏器修补术或切除术等），在病程发展中，延误了最佳治疗时机，即使后面转入达州市中心医院治疗，也失掉了抢救的时机，导致不可挽回的后果。综上所述，上述院方的共同诊疗行为，违反了急危重伤病的急救原则，延误了对患者脾破裂的最佳治疗时机，从而导致不可挽回的后果，双方的诊疗行为与曾德有的死亡存在因果关系，存在过错，……其过错参与度为主要原因。六、鉴定意见达川区东兴乡卫生院和达州博大医院的诊疗行为与曾德有的死亡存在因果关系，存在过错，其参与度为主要原因”。原告交纳鉴定费13000元。一审法院将川旭鉴[2019]临鉴字第1485号《司法鉴定意见书》送达当事人双方，被告达州博大医院、达州市达川区东兴乡卫生院对四川旭日司法鉴定中心出具的司法鉴定意见书的鉴定结论不服，2019年12月26日、27日被告达州市达川区东兴乡卫生院、达州博大医院向本院递交重新鉴定申请书和要求鉴定人员接受质询的申请；2020年1月8日本案进行公开开庭审理，针对二被告的重新鉴定申请当庭告知，案涉川旭鉴[2019]临鉴字第1485号司法鉴定，系原告提出鉴定申请，法院鉴定办公室召集当事人各方在《四川法院对外委托专业机构电子信息平台》进行摇号选择的鉴定机构作出的司法鉴定书，二被告没有提供证据证明存在法律规定需要重新鉴定的情形，法院对二被告的重新鉴定申请不予准许；法院当庭告知后，二被告在庭审结束又向法院递交书面申请要求四川旭日司法鉴定中心鉴定人接受质询。2020年3月26日法院向二被告送达了该鉴定中心出具的《关于出庭接受质询的交费函》，二被告逾期未交纳交通费、住宿费、生活费等费用。另2020年1月12日被告达州博大医院向法院递交申请书，申请要求追加达州市中心医院为被告参加诉讼。同时查明，患者曾德有生于1968年11月28日，死亡时50周岁。原告张琼系曾德有之妻。原告曾静系曾德有之女，生于1994年11月12日，距曾德有死亡时年满24岁，曾威系曾德有之子，生于2003年7月9日，距曾德有死亡时年满15周岁。达川区东兴乡人民政府与东兴乡梁家坝村村民委员会盖章出具《证明》，主要证明曾德有的父母已去世多年。曾德有生前系农村户口，但根据东兴乡梁家坝村村民委员会出具的《证明》、曾德有与达州市金诺劳务有限公司的两份《劳务合同书》、四川省农村信用社借记卡明细清单、达州市达川区社会保险事业管理局曾德有个人基本情况表以及证人王道千的证言证实，曾德有收入来源于城镇。2018年12月30日，三原告与案外人王道千、万江等人在达川区东兴乡梁家坝村人民调解委员会组织下达成调解协议，曾德有事故前同路一行的生前同事、朋友王道千、万江、郭雄印、蒋宗全、尹修梅对曾德有意外死亡自愿帮助（出于人道主义）遗属张琼、曾静、曾威人民币93000元，冯政自愿捐赠人民币7000元。王道千、万江等人帮助、捐赠款项到位后，张琼、曾静、曾威不得再以曾德有意外去世为由向王道千、万江等人索要任何费用。一审法院认为，公民享有生命健康权。由于过错侵害他人生命健康权的，应当承担民事责任。案涉二被告诊疗行为经四川旭日司法鉴定所进行司法鉴定，二被告对曾德有的诊疗行为与曾德有的死亡存在因果关系，存在过错，其参与度为主要原因。二被告要求对该所的鉴定结论申请重新鉴定，当庭告知不予准许后，二被告仍对该鉴定结论有异议，向本院申请该司法鉴定中心鉴定人接受质询，但未在限期内交纳交通费、住宿费、生活费等费用，视为放弃要求鉴定人出庭接受质询的权利。根据《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第十五条第二款“当事人共同委托鉴定人作出的医疗损害鉴定意见，一方当事人不认可的，应当提出明确的异议内容和理由。经审查，有证据足以证明异议成立的，对鉴定意见不予采信；异议不成立的，应予采信”，但二被告未举出足以证明异议成立的证据，本院对该鉴定意见予以采信。结合曾德有因自身酒后驾驶摩托车受伤，应承担一定过错。故一审法院酌定二被告承担责任比例70%，其中被告达州市达川区东兴乡卫生院承担责任比例30%，达州博大医院承担责任比例40%；原告方承担民事责任比例为30%。三原告依法获得的赔偿项目为：一、死亡赔偿金：按2018年四川城镇居民人均可支配收入计算，664320元(33216元/年×20年)；二、丧葬费：按2018年四川省城镇就业人员平均工资计算六个月：32358.50元（64717.00元/年÷12个月×6个月）；三、被抚养人曾威的抚养费29844.25元[（23484元/年÷12个月×30.5个月）÷2人×1人]；四、误工费：720元（3人×3天×80元/天）；五、交通费：未提供发票，酌情认定300元；六、伙食补助费30元不予支持；七、医疗费270.71元；八、鉴定费：13000元；九、精神抚慰金40000元。以上合计780813.46元。三原告在赔偿比例确定后实际获得的赔偿金额应为546569.42元（780813.46元×70%），其中，被告达州市达川区东兴乡卫生院应赔偿234244.04元（780813.46元×30%），被告达州市博大医院应赔偿312325.38元（780813.46元×40%）。关于三原告在四川求实司法鉴定所花去的5460元，因申请方即原告方主动退案致使鉴定工作无法继续进行，应由原告方承担，故该次鉴定费5460元应当由三原告自行负担。关于达州博大医院追加当事人申请。庭审后，2020年1月12日被告达州博大医院向法院递交申请书，申请要求追加达州市中心医院为被告参加诉讼，根据川旭鉴[2019]临鉴字第1485号《鉴定意见书》的鉴定意见，结合案情本案已庭审辩论终结，为节约司法资源，无追加达州市中心医院参加诉讼的必要性，对该申请法院不予准许。关于达川区东兴乡梁家坝村人民调解委员会的调解。与原告起诉二被告医疗损害赔偿纠纷，系不同的法律关系，二被告医院并未参加该调解和赔付，其辩解意见不予支持。为维护当事人的合法权益，保护公民的身体健康权，依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十五条、第十六条、第二十二条及《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十七条、第二十八条、第二十九条及《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第二十五条之规定，判决：一、被告达州市达川区东兴乡卫生院在本判决生效后次日向原告张琼、曾静、曾威赔偿各项经济损失234244.04元；二、被告达州博大医院在本判决生效后次日向原告张琼、曾静、曾威赔偿各项经济损失312325.38元。三、驳回原告张琼、曾静、曾威的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费10300元，原告张琼、曾静、曾威负担3090元，被告达州市达川区东兴乡卫生院负担3090元，被告达州博大医院负担4120元。二审查明的其余案件事实与一审查明的案件事实一致，本院予以确认。本院认为，根据达州市中心医院病历和鉴定机构作出的鉴定结论所反映的事实，上诉人认为本案应追加达州市中心医院作为当事人承担民事责任无事实和法律依据，一审法院未予准许上诉人在庭审后申请追加当事人的请求并无不当。四川旭日鉴定中心于2020年3月19日向一审法院出具《关于出庭接受质询的交费函》，明确二上诉人各预交交通费、住宿费、生活费及误工补贴2000元，鉴定人将按照法院要求准时出庭，因鉴定机构要求申请人预交出庭接受质询费用符合四川省发改委、司法厅《关于规范司法鉴定服务收费管理的通知》精神，二上诉人拒绝预交出庭人员必要费用致鉴定人员为出庭接受质询，其责任应由二上诉人承担，二上诉人提出鉴定人员未出庭接受质询一审程序违法的上诉理由不能成立。本案中，上诉人仅依据其主观推测四川旭日司法鉴定中心作出的鉴定结论有可能存在不客观的情况，但未提交证据予以证实，一审法院不予准许上诉人提出的重新鉴定请求亦无不当。本案中，虽死者曾德有生前系农村户口，但根据东兴乡梁家坝村村民委员会出具的《证明》、曾德有与达州市金诺劳务有限公司的两份《劳务合同书》、四川省农村信用社借记卡明细清单、达州市达川区社会保险事业管理局曾德有个人基本情况表及证人王道千的证言等证据，能证实曾德有的收入来源于城镇，上诉人达州博大医院上诉认为死者及其亲属均系农村户籍，本案不宜适用城镇职工死亡标准作为赔偿计算依据的上诉理由不能成立。在过错参与度及责任比例上，根据本案事实及鉴定结论，曾德有在达州市达川区东兴乡卫生院接受诊疗期间，从接诊到最后转院，存在诊断治疗不全面、转诊不符合规定情形，延误了最佳治疗时间，达州市达川区东兴乡卫生院存在较大过错，与曾德有的死亡参与度为主要原因，本院确认达州市达川区东兴乡卫生院承担责任比例40%，达州博大医院承担责任比例30%；被上诉人方承担民事责任比例为30%。由此，达州市达川区东兴乡卫生院应赔偿金额为312325.38元，达州市博大医院应赔偿金额为234244.04元。因达川区东兴乡梁家坝村人民调解委员会的调解与医疗损害赔偿纠纷系不同的法律关系，上诉人达州市达川区东兴乡卫生院上诉请求将案外人自愿帮助费用一并纳入已获得的赔偿额进行计算无事实和法律依据，本院不予支持。综上所述，上诉人达州博大医院、达州市达川区东兴乡卫生院的上诉请求和理由无事实和法律依据，应予驳回；一审判决责任比例划分不当，应予变更。据此，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项规定，判决如下：一、维持四川省达州市通川区人民法院（2019）川1702民初667号民事判决第三项即“驳回原告张琼、曾静、曾威的其他诉讼请求”；二、撤销四川省达州市通川区人民法院（2019）川1702民初667号民事判决第一项和第二项即“被告达州市达川区东兴乡卫生院在本判决生效后次日向原告张琼、曾静、曾威赔偿各效后次日向原告张琼、曾静、曾威赔偿各项经济损失312325.38元”；三、达州市达川区东兴乡卫生院在本判决生效后次日向张琼、曾静、曾威赔偿各项经济损失312325.38元。四、达州博大医院在本判决生效后次日向张琼、曾静、曾威赔偿各项经济损失234244.04元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费按一审判决执行；二审案件受理费10300元，由上诉人达州市达川区东兴乡卫生院负担6180元，由达州博大医院负担4120元。本判决为终审判决。审判长  张爱东审判员  刘 伟审判员  刘全明二〇二〇年十一月二十三日书记员  杜琼瑶