新疆维吾尔自治区伊宁市人民法院 行 政 判 决 书 （2020）新4002行初80号 原告：卿爱萍，女，1980年12月22日出生，汉族，昭苏县疾病预防控制中心免疫科科长，住新疆维吾尔自治区伊犁哈萨克自治州。 被告：昭苏县社会保险管理局，住所地新疆维吾尔自治区伊犁哈萨克自治州昭苏县天马大道综合楼。 法定代表人：蓝某，局长。 委托诉讼代理人：孟克草克，女，1984年3月24日生，蒙古族，昭苏县社会保险管理局待遇支付科科长，住新疆维吾尔自治区伊犁哈萨克自治州昭苏县。 原告卿爱萍不服被告昭苏县社会保险管理局于2019年3月19日作出的《关于工伤保险待遇不予支付的情况说明》，向本院提起行政诉讼。本院立案后，向被告昭苏县社会保险管理局送达了起诉状副本及应诉通知书。本院依法组成合议庭，于2020年11月13日公开开庭审理了本案。原告卿爱萍，被告昭苏县社会保险管理局的委托诉讼代理人孟克草克到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 被告昭苏县社会保险管理局于2019年3月19日作出《关于工伤保险待遇不予支付的情况说明》，认为原告虽被认定为工伤，但根据最高人民法院《关于审理工伤保险行政案件若干问题的规定》第八条的规定，“职工因第三人的原因受到伤害，社会保险行政部门以职工或者其近亲属已经对第三人提起民事诉讼为由，拒绝支付工伤保险待遇的，人民法院不予支持，但第三人已经支付的医疗费用除外”，保险公司已给予卿爱萍2万元的座位险医疗费用赔偿，故不予支付剩余医疗费。 原告卿爱萍诉称，原告于2018年10月1日从伊宁市返回昭苏县途中车祸受伤住院，于2019年1月14日被昭苏县人力资源和社会保障局认定为工伤。2019年2月，原告向被告提出支付工伤保险待遇的申请，被告于2019年3月19日作出了《关于工伤保险待遇不予支付的情况说明》。原告认为，被告以第三人赔付为由不予支付工伤保险待遇属于侵权行为，故诉至法院，请求：1、撤销被告于2019年3月19日做出的《关于工伤保险待遇不予支付的情况说明》；2、被告：住院医疗费用35,136元；住院伙食补助费1,800元；陪护人员误工费14,364元；辅助器具材料费1,024元；门诊检查费、复查费共计792元；交通费共计800元；营养费4,500元，共计58,416元；3、诉讼费用由被告方承担。 原告提交以下证据证实自己的主张： 1、关于工伤保险待遇不予支付的情况说明一份，证实其起诉的理由。被告对该份证据真实性没有异议，是被告作出的。 2、诉讼请求费用明细单一份，包括中国人民解放军医疗住院收费票据一张35,136.69元、门诊检查费、复查费票据6张共计792元、辅助器具材料费票据3张共计1,024元，公路汽车客票10张共计800元，证实其因工伤支出的费用明细及金额，以及住院、休息的时间。被告对交通费不认可，系统筹地区内发生的费用；对门诊检查费用、复查费用认可，有医嘱要求复查；对辅助器具材料费票据不认可，票据中所列为毛巾、卫生纸等，不属于辅助器具材料；对住院收费票据的真实性认可，但不在工伤保险名录中的药品产生的费用不予支付。 3、出院证明、诊断证明书、出院小结、住院费用清单各一份，证实原告住院时间及费用，医嘱全休3个月，产生护理费。被告对该组证据真实性无异议。 4、收入证明一份，证实原告卧床休息3个月，由其姐姐护理，其姐姐月收入为4,000元。被告质证，工伤保险待遇支付范围中没有陪护费。 被告昭苏县社会保险管理局辩称，一、被告作出的《关于工伤保险待遇不予以支付的情况说明》，认定事实及适用法律正确，依法应予维持。根据《社会保险基金先行支付暂行办法》第四条：“个人由于第三人的侵权行为造成伤病被认定为工伤，第三人不支付工伤医疗费用或者无法确定第三人的，个人或者其近亲属可以持工伤认定决定书和有关材料向社会保险经办机构书面申请工伤保险基金先行支付，并告知第三人不支付或者无法确定第三人的情况”。事实上，保险公司已给予卿爱萍2万元的座位险医疗费用赔偿；根据最高人民法院《关于审理工伤保险行政案件若干问题的规定》第八条：“职工因第三人的原因受到伤害，社会保险行政部门以职工或者其近亲属已经对第三人提起民事诉讼为由，拒绝支付工伤保险待遇的，人民法院不予支持，但第三人已经支付的医疗费用除外”之规定，我局不予从工伤保险基金支付原告工伤保险待遇。二、原告要求我局支付住院费35,136元，住院伙食补助费1,800元，陪护人员误工费14,364元，辅助器具材料费1,024元，门诊检查费、复查费792元，交通费800元，营养费4,500元，共计58,416元的要求违反相关法律规定。1、根据最高人民法院《关于审理工伤保险行政案件若干问题的规定》第八条之规定，我局不应支付原告工伤保险待遇；2、在可支付的前提下，根据《工伤保险条例》第五章第三十条规定，工伤待遇支付项目为：医疗费（签订服务协议的医疗机构，符合规定范围的医疗费），康复费（签订服务协议的医疗机构，符合规定范围的康复费），辅助器具费（经劳动能力鉴定委员会确认需安装辅助器具的），住院伙食补助费（按实际住院天数补助，标准为每天25元），异地就医交通食宿费（工伤职工经医疗机构出具证明，报经办机构同意，到统筹地区以外就医所需的交通、食宿费用，按当地标准支付），并且相关费用有明确的计发基数和标准。陪护人员误工费和营养费，不在工伤保险基金支付范围。综上所述，被告认定事实清楚，证据充分，适用法律正确，程序合法，内容适当，请求驳回原告诉讼请求。 被告昭苏县社会保险管理局向本院提交了以下依据： 1、社会保险基金先行支付暂行办法复印件一份，证实原告的工伤是由第三人造成的，第三人对原告已经进行了赔偿，依照该办法第四条的规定不予支付。原告对该依据三性无异议，但认为第三人仅支付了2万元保险费，其余损失没有支付。 2、关于审理工伤保险行政案件若干问题的规定复印件一份，证实依据该规定第八条：“职工因第三人的原因受到伤害，社会保险行政部门以职工或者其近亲属已经对第三人提起民事诉讼为由，拒绝支付工伤保险待遇的，人民法院不予支持，但第三人已经支付的医疗费用除外”之规定的内容，我局不予以从工伤保险基金支付治疗工伤的医疗费用和康复费用、住院伙食补助费、安装配置伤残辅助器具所需费用等费用，原告没有起诉第三人。原告对该依据的三性无异议，认为根据该规定，除2万元以外的部分，仍应当由被告支付。 3、工伤保险条例原件一份，证实工伤保险基金支付范围包括医疗费、康复费、辅助器具费、住院伙食费，统筹地区外的交通费和住宿费，不包括陪护人员误工费、营养费。原告对该条例的真实性没有异议。 经庭审质证，本院对上述证据认定如下：对原告提交的证据1、2、3、4的真实性，因被告无异议，要求按照《工伤保险条例》中确定的范围予以认定，故本院均予以认定。对被告提交的依据1、2、3，因原告对真实性无异议，故本院均予以认定。 经审理查明，原告于2018年10月1日从伊宁市返回昭苏县途中因交通事故受伤，在中国人民解放军第十一医院住院治疗，住院天数18天，支出医疗费35,136.69元，出院时医嘱全休3个月，1个月后复查，不适门诊随访。此后，原告多次门诊复查、随诊，支出检查费共计792元。2019年1月14日，原告被认定为工伤。2019年2月，原告向被告提出支付工伤保险待遇的申请，被告于2019年3月19日作出了《关于工伤保险待遇不予支付的情况说明》，认为保险公司已给予原告2万元座位险医疗费用赔偿，依据最高人民法院《关于审理工伤保险行政案件若干问题的规定》第八条的规定，不予支付剩余医疗费。 本院认为，根据《最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十二条“依法应当参加工伤统筹的用人单位的劳动者，因工伤事故遭受人身损害，劳动者或者其近亲属向人民法院起诉请求用人单位承担民事赔偿责任的，告知其按《条例》的规定处理。因用人单位以外的第三人侵权造成劳动者人身损害，赔偿权利人请求第三人承担民事赔偿责任的，人民法院应予支持”的规定，劳动者因第三人侵权导致工伤的，劳动者既享有工伤保险赔偿请求权，同时还有权向第三人主张人身损害赔偿。二者虽然基于同一损害事实，但存在于两个不同的法律关系之中，互不排斥。本案中，原告被认定为工伤后，被告作为工伤保险待遇支付机构，应当依法承担向原告支付工伤保险待遇的义务，不得因原告已获得第三人的2万元座位险赔偿而不予支付剩余医疗费等工伤保险待遇。被告作出的《关于工伤保险待遇不予支付的情况说明》不符合法律规定，应予撤销。原告主张的工伤保险待遇中，住院费、门诊检查费、复查费、住院伙食费符合《工伤保险条例》第三十条的规定，其中住院费经原、被告核定为34,917.94元，门诊检查费、复查费为792元，住院伙食补助费应按25元/天的标准计算，即18天×25元﹦450元，合计金额为36，159.94元，应由被告向原告支付。原告主张的陪护人员误工费14,364元、营养费4,500元均不符合《工伤保险条例》规定；辅助器具材料费1,024元从票据显示不属于辅助器具材料费，交通费800元为统筹地区内产生，不应从工伤保险基金中支付，故本院不予支持。 依照《中华人民共和国行政诉讼法》第七十条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十二条,《工伤保险条例》第三十条的规定，判决如下： 一、撤销被告昭苏县社会保险管理局于2019年3月19日做出的《关于工伤保险待遇不予支付的情况说明》； 二、被告昭苏县社会保险管理局于本判决生效之日起十日内向原告卿爱萍支付工伤保险待遇36,159.94元（住院费34,917.94元、门诊检查和复查费792元、住院伙食补助费450元）； 三、驳回原告卿爱萍的其他诉讼请求。 案件受理费50元，由被告昭苏县社会保险管理局负担。 如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于新疆维吾尔自治区高级人民法院伊犁哈萨克自治州分院。 审 判 长  马 刚 人民陪审员  曲国俊 人民陪审员  贾文挺 二〇二〇年十一月十四日 书 记 员  江婧杰