内蒙古自治区乌兰浩特市人民法院民事判决书（2020）内2201民初4643号原告：吕守斌，男，1966年9月30日出生，汉族，无职业，现住内蒙古兴安盟乌兰浩特市都林街京津花园**楼****，现住内蒙古兴安盟乌兰浩特市。身份证号码：×××。委托诉讼代理人：李洪晶，内蒙古佑江律师事务所律师。被告：新华人寿保险股份有限公司兴安盟中心支公司，住所地内蒙古兴安盟乌兰浩特市德润家园**楼。统一社会信用代码9115220155547711X6。法定代表人：李晶，经理。委托诉讼代理人：王帅，女，1985年1月18日出生，汉族，该公司员工，现住内，现住内蒙古兴安盟乌兰浩特市胜利小区安居**楼****iv>身份证号码：×××。原告吕守斌诉被告新华人寿保险股份有限公司兴安盟中心支公司（以下简称新华人寿保险兴安盟中心支公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2020年9月14日立案受理后，依法适用简易程序，于2020年10月21日公开开庭进行了审理。原告吕守斌的委托代理人李洪晶、被告新华人寿保险股份有限公司兴安盟中心支公司的委托代理人王帅到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告吕守斌向本院提出诉讼请求：1、要求被告给付《附加住院费用B款医疗保险》医疗保险金10000.00元。2、请求确认被告解除《健康华贵B款医疗保险》合同的行为无效，并判令被告继续履行该合同并给付医疗保险金38009.31元，以上合计48009.31元。事实与理由：2015年4月29日，原告的母亲代原告在被告处投保了健康福星增额（2014）重大疾病保险并附加住院费用B款医疗保险。合同生效日期为2015年4月30日。健康福星增额（2014）重大疾病保险基本保险金额20000.00元，附加住院费用B款医疗保险金额10000.00元。2019年5月21日原告母亲又为原告增保康建华贵B款医疗保险，保险金额为4000000.00元。保险合同生效后，在保险期内的2020年1月28日，原告因疾病在乌兰浩特市人民医院住院，经诊断为肺恶性肿瘤。后原告转院至吉林省第二人民医院治疗。原告的疾病符合投保的健康福星增额（2014）重大疾病保险及附加住院费用B款医疗保险和康建华贵B款医疗保险金的给付条件，但在原告向被告提出理赔时，被告赔付了主险健康福星增额（2014）重大疾病保险金，但对附加的二项保险拒绝理赔，于2020年7月22日向原告出具了理赔结案通知书，以原告在投保前对已患疾病属于责任免除的相关规定为由，通知原告解除康建华贵B款医疗保险的保险合同并拒绝赔付附加住院费用B款医疗保险金10000.00元及和康建华贵B款医疗保险金。原告为维护合法权益，故诉至法院。被告新华人寿保险兴安盟中心支公司辩称，保险合同系双方真实意思表示订立的合同，投保人隐瞒投保前疾病的事实，未如实告知。投保人未如实告知，导致我公司作出不符合承保条件的承保决定，违反《保险法》规定，我公司有权解除保险合同。B款医疗保险拒付是因为原告所患疾病为投保前疾病，属于条款约定责任免除项。康健华贵B款保险拒付是因为原告未如实告知影响合同承保，且合同承保在两年内我公司有权解除。原告吕守斌向本院提供证据：1、《健康福星增额（2014）重大疾病保险》及《附加住院费用B款医疗保险》合同，证明原告于2015年4月29日在被告处投保两项保险，重大疾病保险20000.00元被告已经赔付，所以医疗保险也应赔付。保险单当中并没有保险业务员对原告是否患重大疾病进行询问，并不是原告故意隐瞒。另合同签名原告没有去，是保险员陈静代签的，不是原告本人真实签名，如被告不认可该事实我方可以申请笔迹鉴定。保险合同原件已经被保险公司收回。被告新华人寿保险兴安盟中心支公司经质证认为合同真实性无异议。证明的问题有异议。原告陈述重大疾病赔付医疗险就应赔付，这两项保险没有关联性。重大疾病因为符合合同的条件我公司就理赔了，《B款医疗保险》没有赔付是因为符合责任免除项（第七条第一款第二项）。关于保险合同签字问题认同原告的陈述。2、《健康华贵B款医疗保险》保险合同复印件一份，证明2019年5月21日原告在被告公司投保该保险，保险金额4000000.00元。该保险签名也是业务员陈静代签的。原告患有肺癌，符合赔付条件。原告带病投保本人并不清楚。3、乌兰浩特市人民医院病历一份、诊断书一份、吉林省第二人民医院病历一份、诊断证明一份，证明2020年1月28日，原告在医院确诊，证明患有肺癌；,4、七枚兴安盟医院结算单，证明扣除基本医疗保险报销数额后，原告未报销金额为48009.31。（附加费用B款10000.00元，康健华贵报销38009.31元）；,5、被告出具的理赔决定书一份，证明被告对本案涉诉两项诉请不予理赔并解除合同。被告新华人寿保险兴安盟中心支公司经质证认为保险合同真实性无异议，但是证明问题有异议，因为原告投保前隐瞒病情，患有肺气肿，肺大泡、肺钙化灶，不符合理赔条件。乌兰浩特市医院病历及诊断、吉林医院病历及诊断均无异议。住院票据有5张是2020年4月30日以后的票据，主险已经终止合同，理赔也就终止，所以不在保险赔付范围内，并且原告也没有交费。即使本案符合理赔条件实际拒付的金额16590.11元。理赔决定通知书无异议。被告新华人寿保险兴安盟中心支公司向本院提供证据：1、回访录音一份，证明合同签订后我公司已经对原告回访，认可签名及责任免除内容。原告吕守斌经质证认为真实性无异议，是原告本人接的电话，但证明问题有异议，该录音时间有异议，并且被告公司只对主险予以询问，对附加险没有体现2、原告2015年5月12日在兴安盟人民医院住院病历一份，证明原告投保前已患肺部疾病。原告吕守斌经质证认为真实性无异议，但是原告并不清楚患病不符合投保条件，并且肺气肿、肺大泡与肺癌没有直接因果关系。3、询问记录一份，证明签订合同前，我公司对原告进行询问了，告知不能带病投保。原告吕守斌经质证认为真实性有异议，该记录是电子版，是否真实询问不清楚，并且签字是业务员，不是原告本人签字。本院经审理认定事实如下：2015年4月29日，吕守斌作为投保人与新华人寿保险兴安盟中心支公司签订人身保险合同，投保了健康福星增额（2014）重大疾病保险并附加住院费用B款医疗保险。其中，健康福星增额（2014）重大疾病保险的保险金额为20000.00元，保险期间为终身，交费期间为10年，年交保费2448.00元；附加住院费用B款医疗保险金额10000.00元，保险期间为1年，交费一次交清，年交保费588.00元。附加住院费用B款第六条，在本合同保险期间内，本公司承担下列保险责任，1、被保险人因意外伤害或于本合同生效之日起60日后，发生疾病并因该疾病在本公司认可医院住院治疗发生的合理费用，（1）、住院床位费保险金（2）住院前后门诊费保险金（3）、住院杂项费及手术费保险金累计给付保险金达到保险金额时，本合同终止。2015年4月15日原告在兴安盟人民医院住院12天，主要诊断：胸壁刀伤，其他诊断:肺气肿、肺大泡、陈旧性肺结核。2019年5月21日原告母亲又为原告增保康建华贵B款医疗保险，保险金额为4000000.00元。保险合同生效后，在保险期内的2020年1月28日，原告因疾病在乌兰浩特市人民医院住院，经诊断为左肺下叶鳞状细胞癌。后原告转院至吉林省肿瘤医院治疗。其中在2020年1月28日在乌兰浩特市人民医院治疗5天，自付金额918.37元。2020年2月20日在吉林省肿瘤医院治疗54天，自付金额26590.11元。2020年4月28日在吉林省肿瘤医院治疗11天，自付金额5114.73元。2020年5月25日在兴安盟人民医院治疗10天，自付金额1403.62元。2020年6月17日在吉林省肿瘤医院治疗15天，自付金额5853.33元。2020年7月21日在兴安盟人民医院治疗10天，自付金额5753.46元。总计支付48009.31元。后原告向被告提出理赔，被告于2020年7月22日向原告出具了理赔决定通知书，以1、《附加住院费用B款医疗保险》条款第2.4条关于投保前已患疾病责任免除的相关规定；2、《康健华贵B款医疗保险》赔案90016955386项下已解除合同。通知原告不予给付医疗保险金。另查明，在健康福星增额（2014）重大疾病保险并附加住院费用B款医疗保险签订时，被告就人身险投保单告知事项的向原告进行询问，询问内容均为机打的“否”。在《康健华贵B款医疗保险》人身险投保单告知事项的向原告进行健康询问，询问内容全部予以勾选。本院认为，原告吕守斌与被告新华人寿保险兴安盟中心支公司签订的保险合同是双方真实意思表示，且不违反法律、法规的禁止性规定，合同依法有效，双方当事人均应按照依约履行各自的义务。被告辩驳原告投保前曾有肺部病史，被告于投保时就其病史向原告询问，原告未向被告如实告知。根据被告提供被告就人身险投保单健康告知事项的向原告进行询问，询问内容均为机打的“否”，是否真实询问不能确定，也就不存在投保人履行如实告知义务的问题。且原告对被告提供电子投保申请确认书签字不认可是本人真实签名，被告并不申请笔迹鉴定，故被告未有证据证明向原告进行明确说明，故免责条款不产生效力，因此原告要求被告支付《住院费用B款医疗保险》医疗保险金10000.00元的诉讼请求本院予以支持。关于被告解除《康健华贵B款医疗保险》，拒绝给付38009.31元的理由是否正当，首先关于被告所称原告系带病投保，未如实告知的问题，按照《中华人民共和国保险法》第十六条的规定：“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。”按照《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第六条的规定：“投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。当事人对询问范围及内容有争议的，保险人负举证责任。保险人以投保人违反了对投保单询问表中所列概括性条款的如实告知义务为由请求解除合同的，人民法院不予支持。但该概括性条款有具体内容的除外。”本案中，被告主张已向投保人进行了询问，而投保人未将其有肺病史的情况向保险人如实告知。经本院审查，原告投保时被告作为保险人所作询问事项中，均系向原告母亲进行询问，签名不是原告本人签名，被告虽主张已按照合同约定在原告未能履行如实告知义务的情况下通知其解除了保险合同，但被告未能提供证据证明本案保险合同签订时，已就原告是否有肺部病史进行过明确询问。故对被告新华人寿保险兴安盟中心支公司关于原告隐瞒病情未履行如实告知义务，不同意给付保险金的辩驳理由，本院不予支持。被告于2020年7月22日向原告出具了理赔决定通知书，以原告在投保前隐瞒病情不如实告知为由，通知原告解除《康健华贵B款医疗保险》保险合同，但法律规定的合同解除条件系指“当事人可以约定一方解除合同的条件。解除合同的条件成就时，解除权人可以解除合同”。因本案解除保险合同的前提要件（即投保人未履行如实告知义务）尚未成就，故理赔结案通知书未发生解除涉案保险合同的效力，对被告主张合同已经解除的辩驳理由，本院不予支持。原告要求被告继续履行该保险合同，按保险合同中约定给付保险金38009.31元的主张符合双方保险合同约定，本院对此予以支持。综上，依照《中华人民共和国合同法》第九十三条、《中华人民共和国保险法》第十三条、第十四条、第十五条、第十六条、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第六条的规定，判决如下：一、被告新华人寿保险股份有限公司兴安盟中心支公司于本判决生效后十日内，给付原告《附加住院费用B款医疗保险》医疗保险金10000.00元。二、确认被告新华人寿保险股份有限公司兴安盟中心支公司于2020年7月22日作出的理赔结案通知书未发生解除与原告吕守斌签订的《康健华贵B款医疗保险》保险合同继续履行，并于本判决生效后十日内给付原告医疗保险金38009.31元；如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费500.00元（已减半收取），由被告新华人寿保险股份有限公司兴安盟中心支公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人数提供副本，上诉于兴安盟中级人民法院。负有履行给付金钱义务的当事人须依法按期履行。逾期未履行的，应向本院报告财产状况，并不得有高消费及非生活和工作必需的消费行为。另应加倍支付迟延履行期间的债务利息或支付迟延履行金。本条款即为执行通知，若违反本条规定的，本案申请执行后，人民法院可依法直接对相关当事人采取或者通知有关单位协助采取限制出境、在征信系统记录、通过媒体公布不履行义务信息以及列入失信名单、罚款、拘留等强制措施，构成犯罪的，依法追究刑事责任。审判员 李颖二〇二〇年十一月十六日书记员 邓帅附：相关法律规定《中华人民共和国合同法》第九十三条当事人协商一致，可以解除合同。当事人可以约定一方解除合同的条件。解除合同的条件成就时，解除权人可以解除合同。《中华人民共和国保险法》第十三条投保人提出保险要求，经保险人同意承保，保险合同成立。保险人应当及时向投保人签发保险单或者其他保险凭证。保险单或者其他保险凭证应当载明当事人双方约定的合同内容。当事人也可以约定采用其他书面形式载明合同内容。依法成立的保险合同，自成立时生效。投保人和保险人可以对合同的效力约定附条件或者附期限。第十四条保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。第十五条除本法另有规定或者保险合同另有约定外，保险合同成立后，投保人可以解除合同，保险人不得解除合同。第十六条订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但应当退还保险费。保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。保险事故是指保险合同约定的保险责任范围内的事故。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第六条投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。当事人对询问范围及内容有争议的，保险人负举证责任。保险人以投保人违反了对投保单询问表中所列概括性条款的如实告知义务为由请求解除合同的，人民法院不予支持。但该概括性条款有具体内容的除外。