广东省茂名市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）粤09民终2348号上诉人（原审被告）：侨银环保科技股份有限公司，住所地:广东省广州市从化街口街开源路****自编A318，统一社会信用代码：914************528。法定代表人：刘少云，该公司董事长。委托诉讼代理人：黄国华，男，该公司职员。委托诉讼代理人：戴广洋，男，该公司职员。被上诉人（原审原告）：李丽清，女，1966年3月1日出生，汉族，住广东省茂名市电白区**************，公民身份号码：440************645。委托诉讼代理人：萧鸿文，广东民道律师事务所律师。上诉人侨银环保科技股份有限公司（以下简称侨银公司）因与被上诉人李丽清工伤保险待遇纠纷一案，不服广东省茂名市电白区人民法院（2020）粤0904民初93号民事判决（以下简称一审判决），向本院提起上诉。本院立案后依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。侨银公司上诉请求：1.撤销一审判决，改判驳回李丽清的全部诉讼请求；2.本案受理费由李丽清承担。事实和理由：一审判决认定事实不清，工伤保险待遇费用计算错误。理由如下：医疗费，根据《中华人民共和国社会保险法》中医疗保险与工伤保险关于医疗费支付的有关规定，医疗费属于实际产生费用，应适用填平原则赔偿或支付，任何人不应利用医疗保险与工伤保险获取非法利益。本案中，李丽清先后住院治疗两次，第二次住院的费用明细清单上列明“费别：城乡居民医保”，李丽清于庭审中补交的证据，仅能证明其第一次住院费用未在医疗保险内报销，无法出示医院和电白区城乡医疗保险股关于第二次医疗费未在医疗保险报销的证明，也没提交第二次住院医疗费票据、银行流水等佐证，李丽清应承担举证不能的不利后果，李丽清第二次住院医疗费已在医保报销，李丽清如向侨银公司重复主张费用，应属法律规定的不当得利，一审判决侨银公司支付医疗费没有法律依据。一次性伤残补助金、一次性医疗补助金，计算标准中的本人工资应按茂名市当地最低工资标准确定。护理费，应根据茂名市当地护工日平均工资100元的标准计算确定。综上，请求二审法院综合考虑侨银公司的上诉意见，依法支持侨银公司的上诉请求。李丽清辩称，一审判决认定事实清楚，适用法律准确，应予维持。理由如下：一、一审判决对于本案医疗费用认定事实清楚。李丽清在2019年2月23日因工受伤住院治疗，截至一审期间，在茂名市电白区人民医院共住院治疗两次，时间分别是2019年2月23日至2月27日，医疗费用共计4062.49元，由李丽清自行支付；2019年3月1日至4月16日，医疗费用72904.43元，李丽清支付1000元，侨银公司支付15000元，尚欠56904.43元未支付，上述两笔医疗费用，第一笔医疗费用发票原件已经遗失，复印件有医疗机构盖章并且医保部门已出具证明证实该笔费用并未享受城乡居民医疗报销待遇；第二笔医疗费用尚未结清，在一审过程中医疗机构提供的住院费用清单上列明“城乡居民医保”，并非能证实李丽清该次医疗费用已经报销，而是医疗机构为了避免患者不结清医疗费用采取的技术手段，一旦医疗机构将患者该次的医疗费用列入城乡居民医保范围，如果该患者不结清该次医疗费用，那么患者下次住院医疗或者到其他医疗机构治疗产生的医疗费用不能报销，必须结清之前被列入医保报销范围的医疗费用后方可医疗报销。经过与医疗机构协商，医疗机构已经将李丽清第二次医疗费用拉出报销“城乡居民医保”的范围，李丽清已重新提供第二次住院费用明细清单，上面显示类别是自费，因此，该笔医疗费用不存在侨银公司认为已经报销的情形。二、李丽清认为一审判决在计算一次性伤残补助金以及一次性医疗补助金采取的工资基数并无不当。根据《广东省工伤保险条例》第三十三、六十四条之规定，计算一次性伤残就业补助金的基数“本人工资”是指工伤职工在本单位因工作遭受事故伤害或者患职业病前十二个月平均月缴费工资。本人工资高于全省上年度职工月平均工资百分之三百的，按照全省上年度职工月平均工资的百分之三百计算；本人工资低于全省上年度职工月平均工资百分之六十的，按照全省上年度职工月平均工资的百分之六十计算，所以计算一次性伤残补助金以及一次性医疗补助金工资标准是按照全省上年度职工月平均工资进行计算，并非按照茂名市当地最低工资标准计算。因此，一审法院按照工伤职工因工作遭受事故伤害或者患职业病前十二个月平均月工资计算一次性伤残补助金以及一次性医疗补助金并无不当。三、一审法院参照广东省道路交通事故赔偿项目计算的标准护理费150元／天计算护理费用并无不当。综上所述，一审判决认定事实正确，适用法律准确，应予维持。李丽清向一审法院起诉请求：一、判令解除李丽清与侨银公司之间劳动关系；二、判令侨银公司向李丽清支付医疗费用、一次性伤残补助金、一次性医疗补助金、一次性伤残就业补助金、停工留薪期工资、住院伙食补助费、住院护理费用、住院期间交通费及食宿费共计154677元；三、本案诉讼费用由侨银公司承担。李丽清在庭审中变更诉讼请求：一、判令解除李丽清与侨银公司之间劳动关系；二、判令侨银公司向李丽清支付医疗费用、一次性伤残补助金、一次性医疗补助金、一次性伤残就业补助金、停工留薪期工资、住院伙食补助费、住院护理费、住院期间交通费及食宿费共计156676.92元；三、本案诉讼费用由侨银公司承担。一审法院查明事实：李丽清于1966年3月1日出生，于2016年5月份进入侨银公司工作，岗位为环卫工。2019年2月23日，李丽清在茂名市电白区水东镇上排垌市场清理垃圾时，因垃圾桶里的垃圾太多、太重，不慎倒下垃圾桶压伤腰部。李丽清受伤后两次到茂名市电白区人民医院治疗，其中第一次的治疗时间是2019年2月23日至2019年2月27日出院(4天)，支出医疗费4062.49元。第二次的治疗时间是2019年3月1日至2019年4月16日出院(47天)，用于医疗费72904.43元(尚欠医院医疗费56904.43元)。李丽清两次住院期间留陪人一人。此外李丽清于2019年3月5日急诊治疗，用去医疗费758元。以上合计李丽清因伤共住院51天(4天+47天)，支出医疗费77724.92元(4062.49元+72904.43元+758元)。李丽清于2019年3月22日向茂名市电白区人力资源和社会保障局提出工伤认定申请，该保障局于2019年4月29日作出电人社工认字[2019]41号认定工伤决定书，认定李丽清所受的事故伤害属于工伤认定范围，予以认定为工伤。2019年10月10日，茂名市劳动能力鉴定委员会作出茂劳鉴初字2019年389号初次鉴定(确认)结论书，认定李丽清劳动功能障碍等级为九级，确认李丽清停工留薪期为2019年2月23日至2019年6月23日。2019年12月20日李丽清申请仲裁，茂名市电白区劳动争议调解仲裁院以李丽清已达到法定退休年龄，作出电劳人仲不字[2020]4号不予受理通知书，不予受理李丽清的仲裁申请。李丽清不服该通知，诉至一审法院。另查明：李丽清受伤前十二个月工资分别如下：2018年2月、3月、4月、5月、6月、7月、8月、9月、10月、11月、12月以及2019年1月分别是4719.2元、2600.48元、2691.77元、2815.92元、2993.29元、1138.56元、2807.55元、2780.18元、3396.29元、2531.48元、2298.67元、3124.44以上合计为33897.83元，故李丽清受伤前十二个月的平均工资为2825元(33897.83元÷12)。李丽清受伤后，侨银公司共支付了19585.1元给李丽清。一审法院认为，本案立案案由为劳动争议，经审查，应为工伤保险待遇纠纷。李丽清1966年3月1日出生，于2016年3月1日已达法定退休年龄，虽李丽清已达到法定退休年龄，但参照《广东省高级人民法院、广东省劳动人事争议仲裁委员会关于劳动人事争议仲裁与诉讼衔接若干意见》第十六条“劳动者达到法定退休年龄或者已经享受基本养老保险待遇的，劳动关系终止。劳动者所受伤害如被社会保险行政部门认定为工伤，劳动者要求用工单位参照《广东省工伤保险条例》规定的工伤保险待遇支付有关费用的，应予支持，但不包括一次性就业补助金”。现李丽清请求侨银公司参照《广东省工伤保险条例》规定的工伤保险待遇支付有关费用，符合法律规定，一审法院予以支持。关于李丽清请求解除李丽清与侨银公司之间劳动关系的诉求。一审法院认为，参照《广东省高级人民法院、广东省劳动争议仲裁委员关于审理劳动人事争议案件若干问题的座谈会纪要》[粤高法发(2012)284]第十一条规定“用人单位招用已达法定退休年龄但未享受养老保险待遇或退休金的劳动者，双方形成的用工关系按劳务关系处理。”规定，因李丽清于1966年3月1日出生，于2016年3月1日已达法定退休年龄，其2016年5月份进入侨银公司工作。李丽清未享受养老保险待遇，李丽清与侨银公司之间的用工关系应为劳务关系，故李丽清诉请解除李丽清与侨银公司之间劳动关系，缺乏事实依据与法律依据，一审法院不予支持，应予驳回。依据《广东省工伤保险条例》第六十三条“劳动者达到法定退休年龄或者已经依法享受基本养老保险待遇的，不适用本条例。前款规定的劳动者受聘到用人单位工作期间，因工作原因受到人身伤害的，可以要求用人单位参照本条例规定的工伤保险待遇支付有关费用”的规定，因李丽清已达到退休年龄，且侨银公司未为李丽清缴纳工伤保险费，由此产生的工伤保险待遇应由侨银公司承担。因李丽清受伤前十二个月工资的平均工资为2825元(33897.83元除以12个月)，经有关法定部门对李丽清的工伤、劳动功能障碍等级及停工留薪期的确认，一审法院予以认定。又根据《广东省工伤保险条例》第三十二条的规定，“职工因工致残被鉴定为七级至十级伤残的，由工伤保险基金支付一次性伤残补助金，标准为：七级伤残为十三个月的本人工资，八级伤残为十一个月的本人工资，九级伤残为九个月的本人工资，十级伤残为七个月的本人工资。七级至十级伤残职工劳动、聘用合同终止或者依法与用人单位解除劳动关系的，除享受基本养老保险待遇或者死亡情形之外，由工伤保险基金支付一次性工伤医疗补助金，由用人单位支付一次性伤残就业补助金，终结工伤保险关系。补助金标准如下：(一)一次性工伤医疗补助金：七级伤残为六个月的本人工资，八级伤残为四个月的本人工资，九级伤残为二个月的本人工资，十级伤残为一个月的本人工资。(二)一次性伤残就业补助金：七级伤残为二十五个月的本人工资，八级伤残为十五个月的本人工资，九级伤残为八个月的本人工资，十级伤残为四个月的本人工资。”故一审法院认定李丽清的损失如下：1.医疗费。李丽清因伤支出医疗77724.92元，有李丽清提供的用药清单、诊断证明书等为证，一审法院予以认定；2.一次性伤残补助金。按李丽清9个月工资计，一次性伤残补助金25425元(2825元×9个月)，李丽清只主张25416元，视为其对自身权利的合法处分，一审法院予以照准；3.一次性工伤医疗补助金。按李丽清2个月工资计，一次性工伤医疗补助金5650元(2825元×2个月)，李丽清只主张5649元，视为其对自身权利的合法处分，一审法院予以照准；4.停工留薪期工资。《广东省工伤保险条例》第二十五条第一款规定：“职工因工伤需要暂停工作接受工伤医疗的，在停工留薪期内，原工资福利待遇不变，由所在单位按月支付。停工留薪期根据医疗终结期确定，由劳动能力鉴定委员会确认，最长不超过二十四个月。”在本案中，因劳动能力鉴定委员会确认，李丽清的停工留薪期为4个月，故李丽清停工留薪期工资为11300元(2825元×4个月)，李丽清只主张11296元，视为其对自身权利的合法处分，一审法院予以照准；5.住院伙食补助费。参照《人力资源社会保障部关于工伤保险待遇调整和确定机制的指导意见》(人社部发[2017]58号)规定的从2019年7月1日起按50元/天的标准执行，住院伙食补助费应为2550元(51天×50元/天)。故李丽清主张住院伙食补助费5000元，超过2550元部分，一审法院不予支持，予以驳回；6.住院护理费。按150元/天计，护理费7650元(150元/天×51天)，但李丽清只主张7500元，视为其对自身权利的合法处分，一审法院予以照准。以上六项合计130135.92元(医疗费77724.92元+一次性伤残补助金25416元+一次性工伤医疗补助金5649元+停工留薪期工资11296元+住院伙食补助费2550元+住院护理费7500元)。兑减侨银公司已支付的19585.1元，侨银公司尚应支付110550.82元(130135.92元-19585.1元)给李丽清。对于李丽清请求一次性伤残就业补助金问题。由于李丽清已达到法定退休年龄，参照《广东省高级人民法院、广东省劳动人事争议仲裁委员会关于劳动人事争议仲裁与诉讼衔接若干意见》第十六条的规定，依据《广东省工伤保险条例》规定的工伤保险待遇支付有关费用的，应予支持，但不包括一次性就业补助金。故对于李丽清一次性伤残就业补助金的请求，一审法院不予支持。对于李丽清请求住院交通费、食宿费问题，因李丽清未提供有关票据，故一审法院不予支持。李丽清诉求中诉讼金额超出部分，一审法院亦不予支持。依照《广东省工伤保险条例》第二十五条、第三十条、第三十一条、第三十三条、第六十四条、第六十六条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，判决如下：一、限侨银环保科技股份有限公司于本判决发生法律效力之日起十日内向李丽清支付医疗费用、一次性伤残补助金、一次性医疗补助金、停工留薪期工资、住院伙食补助费、住院护理费用共计110550.82元；二、驳回李丽清的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费10元，由侨银环保科技股份有限公司负担。本院二审期间，李丽清提交了如下新证据，并拟证明如下事实：证据一、住院发票和社保机构证明各一份，拟证明李丽清第一次住院治疗（2019年2月23日至2月27日）的医疗费用共计4062.49元，由李丽清自行支付以及未享受医保报销的事实；证据二、住院病人费用清单，拟证明李丽清第二次住院治疗（2019年3月1日至4月16日）的医疗费用72904.43元，李丽清支付1000元，侨银公司支付15000元，尚欠56904.43元未向医院支付以及未享受医保报销的事实；证据三、住院病历资料、住院病人费用清单，拟证明李丽清第三次住院治疗（2020年6月30日至7月10日）产生的医疗费用为13876.67元，李丽清未向医院支付该费用以及未享受医保报销的事实。本院组织当事人对上述证据进行了质证，并将质证意见记录在卷。本院对一审认定的事实予以确认。本院认为，本案系工伤保险待遇纠纷。依照《最高人民法院关于适用的解释》第三百二十三条“第二审人民法院应当围绕当事人的上诉请求进行审理。当事人没有提出请求的，不予审理，但一审判决违反法律禁止性规定，或者损害国家利益、社会公共利益、他人合法权益的除外。”的规定并结合侨银公司的上诉请求，本案二审的争议焦点可确定为：1.一审支持李丽清请求的第二次住院治疗产生的医疗费是否正确；2.一审认定一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金、护理费是否正确。一、关于一审支持李丽清请求的第二次住院治疗产生的医疗费是否正确的问题侨银公司依据李丽清于一审提交的载有“费别：城乡居民医保”字样的住院病人费用清单，主张李丽清第二次住院治疗产生的医疗费已在医保报销，其无需再赔付该费用。对此，李丽清表示异议。本院认为，虽然李丽清于一审提交的住院病人费用清单载有“费别：城乡居民医保”的文字，但其于二审提交的住院病人费用清单明确载明李丽清该次住院治疗产生的医疗费用为自费及尚未结清款项，且侨银公司并没有提供任何证据证明该笔费用已经医保报销，另本案李丽清请求的医疗费是因工伤引起，并非李丽清治疗自身疾病产生。故根据目前的证据，本院确信李丽清主张的其第二次住院治疗产生的费用系其自费，没有进行医保报销的待证事实的存在具有高度的可能性，并认定该事实存在。据此，一审支持李丽清请求的第二次住院治疗产生的医疗费并无不当，予以维持。侨银公司上诉主张不应支持李丽清第二次住院治疗产生的医疗费用，理据不足，不予采纳。二、关于一审认定的一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金、护理费是否正确的问题（一）关于一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金。《广东省工伤保险条例》第六十四条规定：“本条例中下列用语的含义：（一）本人工资，是指工伤职工在本单位因工作遭受事故伤害或者患职业病前十二个月平均月缴费工资。本单位为工伤职工缴纳工伤保险费不足十二个月的，以实际月数计算平均月缴费工资。本人工资高于全省上年度职工月平均工资百分之三百的，按照全省上年度职工月平均工资的百分之三百计算；本人工资低于全省上年度职工月平均工资百分之六十的，按照全省上年度职工月平均工资的百分之六十计算。……”。故一审法院依照《广东省工伤保险条例》第三十二条“职工因工致残被鉴定为七级至十级伤残的，由工伤保险基金支付一次性伤残补助金，标准为：七级伤残为十三个月的本人工资，八级伤残为十一个月的本人工资，九级伤残为九个月的本人工资，十级伤残为七个月的本人工资。七级至十级伤残职工劳动、聘用合同终止或者依法与用人单位解除劳动关系的，除享受基本养老保险待遇或者死亡情形之外，由工伤保险基金支付一次性工伤医疗补助金，由用人单位支付一次性伤残就业补助金，终结工伤保险关系。补助金标准如下：（一）一次性工伤医疗补助金：七级伤残为六个月的本人工资，八级伤残为四个月的本人工资，九级伤残为二个月的本人工资，十级伤残为一个月的本人工资。……”、第六十三条“劳动者达到法定退休年龄或者已经依法享受基本养老保险待遇的，不适用本条例。前款规定的劳动者受聘到用人单位工作期间，因工作原因受到人身伤害的，可以要求用人单位参照本条例规定的工伤保险待遇支付有关费用”的规定，按照李丽清受伤前十二个月的月平均工资2825元，计得一次性伤残补助金为25425元(2825元×9个月)、一次性工伤医疗补助金为5650元(2825元×2个月)，及根据李丽清的请求支持一次性伤残补助金25416元、一次性工伤医疗补助金5649元并无不当，予以维持。侨银公司上诉认为一次性伤残补助金、一次性医疗补助金中的本人工资应按茂名市当地最低工资标准确定，缺乏法律依据，不予采纳。（二）关于护理费。一审参照当地护工从事同等级别护理的劳务报酬150元/天的标准计算李丽清的护理费为7650元(150元/天×51天)，及支持李丽清请求的护理费7500元，并无不当，予以维持。侨银公司上诉主张应按100元/天的标准计算李丽清住院期间的护理费，缺乏理据，不予采纳。综上所述，侨银公司上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费10元，由上诉人侨银环保科技股份有限公司负担。本判决为终审判决。审 判 长 徐金信审 判 员 邹辉球审 判 员 庞健军二〇二〇年十一月四日法官助理 徐金宝书 记 员 张晓悦