苏州市姑苏区人民法院民 事 判 决 书（2020）苏0508民初4907号原告：严小英，女，1955年11月24日出生，汉族，住苏州市相城区。委托诉讼代理人：郁介明（系严小英丈夫），男，1955年10月27日出生，汉族，住苏州市相城区。委托诉讼代理人：王建新，江苏道金律师事务所律师。被告：苏州市立医院，住所地苏州市道前街**、广济路**、白塔西路**。法定代表人：张洪，院长。委托诉讼代理人：谭秀强，员工。委托诉讼代理人：王义勇，上海市锦天城（苏州）律师事务所律师。原告严小英与被告苏州市立医院（以下简称市立医院）医疗损害责任纠纷一案，本院立案受理后，依法适用简易程序,于2020年10月21日公开开庭进行了审理。原告严小英的委托诉讼代理人郁介明、王建新，被告市立医院的委托诉讼代理人王义勇到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告严小英向本院提出诉讼请求：1、判令被告赔偿原告人身损害各项赔偿费用暂定为10万元(损失赔偿具体金额根据医疗损害鉴定意见再行调整)；2、判令被告承担本案的诉讼费用。审理中，原告将诉讼请求变更为：1、判决被告赔偿原告各项损失合计1095419.58元[医疗费270753.2元、住院伙食补助费17250元（50元/天×345天）、营养费9000元（50元/天×180天）、护理费72000元（120元/天×600天）、误工费57913.33元、辅助医疗器材费用6227.15元、交通费3000元、残疾赔偿金624275.9元、精神损害抚慰金35000元]中的85%，即931106.64元；2、判决诉讼费用（含案件审理费、鉴定费等）由被告承担。事实和理由：原告2018年11月24日因“突发头痛半月余”至被告处就医。12月3日收住院，12月5日被告拟“垂体瘤”实施“经鼻蝶垂体瘤切除术”。患者术后昏睡不醒，急诊头颅扫描发现蛛网膜下腔出血、颅内积气；被告即予抢救，遗漏两便障碍、不能独立行走、生活自理能力缺失等神经受损症状。双方因此发生争议，但协商未果。原告认为，原告在被告处就医，但因被告在病因未查明的情况下仓促手术，促发脑血管病变，虽经抢救存活，但遗留严重后遗症、影响患者后续生活能力。被告对此理应承担相应的法律责任。后经法院委托，南通三院司法鉴定所出具鉴定意见，认定：被告未尽谨慎注意义务，对原告病情未能及时诊治，与原告损害后果存在因果关系，为主要原因。故原告诉至法院，提出以上诉请。被告市立医院辩称，我方不认可南通三院司法鉴定所作出的第17号司法鉴定意见书，鉴定人擅自更改受邀专家认定的次要因素，由鉴定人更改为主要因素，鉴定人在鉴定过程中舞弊行为，请求重新鉴定。对诉请请法院在重新鉴定后依法裁决。本案当事人围绕诉讼请求依法提交了出院记录、医疗费明细、医疗费发票、门诊病历、住院费用清单、医疗辅助器材明细、轮椅发票、尿不湿发票、工资单、营业执照、情况说明、鉴定费发票、神经病学书籍复印件、苏卫办医[2012]（10）号文、司法鉴定意见书、转账凭证、医疗欠费协议复印件、医院垫付陪护费材料复印件等证据。本院根据原告申请，依法委托南通三院司法鉴定所进行司法鉴定。被告市立医院对南通三院司法鉴定所作出的司法鉴定意见书提出异议，本院为此致函南通三院司法鉴定所，南通三院司法鉴定所予以了回函。本院组织当事人进行了证据交换和质证。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：一、2018年11月14日，严小英无明显诱因下突发头痛，无明显恶心呕吐，无意识丧失，无四肢抽搐，无二便失禁，无视物模糊，行头颅CT示鞍区占位，建议进一步MRI检查。严小英在家休息半月未见明显好转后于2018年12月3日至市立医院门诊就诊，查头颅MRI(2018-11-29)：鞍区占位，考虑垂体腺瘤伴瘤内少许出血，大小约15.2×11.9×17.9mm。严小英为进一步治疗，门诊拟“鞍区占位：垂体瘤?”收入住院治疗。严小英既往有高血压病史。入院查体：神志清，双眼视力粗测不下降，视野无明显缺损，双侧瞳孔等大等圆，直径3.0mm，对光反射灵敏，双侧额纹对称，鼻唇沟对称，伸舌居中，四肢活动可，肌力肌张力正常。12月5日10：00行经鼻蝶垂体瘤切除术：术中显微镜下切开右侧鼻中隔后部1.5cm，置单鼻孔扩张器并钝性分离骨性中隔处粘膜达蝶窦开口，咬骨钳去除骨性中隔暴露蝶窦开口，咬开蝶窦前壁约1.5cm，电凝切除蝶窦粘膜，见鞍底成锅底状，完整较薄，凿开鞍底扩大成2cm×1.5cm骨窗，脑膜完整，穿刺未见明显活动出血，切开硬脑膜见灰黄色肿瘤组织，质地软，成稀泥状，易剔除，全切肿瘤，直到鞍内切除，剩一空腔，并见到左侧垂体组织呈橘黄色，鞍内填塞止血纱及明胶海绵，鞍底用明胶海绵及胶水及硬脑膜补片固定修补，鼻中隔复位，双鼻腔凡士林纱条填塞，结束时间12：50。切除的肿瘤送病理检查。病理诊断：(垂体瘤)垂体腺瘤。术后止血激素冲击抗感染。严小英术后苏醒不佳，无法睁眼，生命体征尚平稳，查体：神志浅昏迷，刺激无睁眼，双瞳孔直径4mm，光反射消失，刺激肢体右上肢活动欠佳，左上肢可定位，生理反射存在，病理反射未引出。15：45急诊查CT示：蛛网膜下腔出血，颅内积气，予止血、补液、营养神经等治疗。17：27行腰大池引流，取患侧左侧膝胸卧位，取腰3/4椎间隙为穿刺点，局部消毒铺巾，以2%利多卡因逐层浸润麻醉后，刺入腰穿针约7cm时有突破感，拔除针芯，见淡血性脑脊液流出，操作中控制脑脊液滴速，置入引流管深度约10cm，见引流通畅，胶布固定引流管，蛛网膜下腔引流110mL。12月6日，查体：神志浅昏迷，刺激不睁眼，可简单发声，双侧瞳孔等大等圆，直径4mm，光反射消失，双肺呼吸音粗，可及散在湿罗音，四肢可见自主活动。最高体温38.6℃。12月7日09：00(记录时间)，查体：神志嗜睡，刺激后可简单回答问题，双瞳孔等大等圆，直径4mm，对光反射消失，双肺呼吸音粗，刺激肢体双侧可定位；10：41(记录时间)，严小英浅昏迷，双瞳孔等大等圆，直径5mm，光反射消失，双侧巴氏征阳性；11：36(记录时间)严小英昏迷状态，双瞳孔等大等圆，直径5mm，光反射消失，病理征未引出。抢救起始时间09：00，抢救措施：予心电监护、动态监测神志、瞳孔变化，持续蛛网膜下腔引流，引流血液，降低颅压，扩张颅内血管。24时总入量3753ml，尿量2750ml。12月8日严小英昨晚最高体温39.4℃，无畏寒寒战，今晨体温36.4℃，神志浅昏迷，双侧瞳孔等大等圆，直径4.0mm，对光反射消失，双侧巴氏征阳性，急诊血常规+快速CRP：白细胞计数7.29×109/L，高敏C-反应蛋白32mg/L。诊断：垂体瘤术后，蛛网膜下腔出血，肺部感染，高血压病，治疗上继续予以心电监护，监测神志、瞳孔等变化，持续蛛网膜下腔引流血液。24时总入量3533ml，尿量2500ml。12月9日严小英昨晚最高体温38.5℃，无畏寒寒战，今晨体温36.9℃，神志浅昏迷，双侧瞳孔等大等圆，直径5.0mm，对光反射消失，双肺呼吸音粗，双侧巴氏征阳性。治疗上继续予以心电监护，监测神志、瞳孔等变化，持续蛛网膜下腔引流血液，降低颅内压，扩张颅内血管等。严小英仍有发热，但热峰值已下降，继续万古霉素、头孢曲松覆盖阴性菌、阳性菌抗感染治疗。24时总入量3884ml，尿量3250ml。12月10日严小英仍有发热，昨日最高体温39.2℃，无畏寒寒战，今晨体温38.2℃，神志嗜睡，GCS12分，双侧瞳孔等大等圆，直径5.0mm，对光反射消失，双肺呼吸音粗，闻及双下肺少量湿性啰音，双侧巴氏征阳性。头颅平扫：蛛网膜下腔出血较前稍吸收，颅内积气较前吸收，两××性改变。严小英垂体瘤术后，近期小便增多，有尿崩症风险，中枢性发热尚不能完全排除。24时总入量4655m1，尿量3600ml。12月11日严小英仍有发热，昨日最高体温38.6℃，无畏寒寒战，今晨体温38℃，垂体瘤术后第六天，嗜睡状态，仍有中度发热，双侧瞳孔等大等圆，直径5.0mm，对光反射消失，颈部强直，双肺呼吸音粗，双侧巴氏征阳性。蛛网膜下腔引流脑脊液呈淡血性。头颅CT复查显示蛛网膜下腔出血较前稍吸收，主要考虑肺部感染导致，不排除颅内感染及中枢性发热，继续保持腰大池引流通畅。反复高热，予冰毯机控制体温在37度以下减少脑氧耗进行脑保护，尿量多，有高钠高氯血症，警惕尿崩症，予复查相关激素水平了解术后状态，有意识障碍，咳痰差，予以高质量气道管理充分引流痰液。严小英皮肤干燥，高钠高氯血症，加强补液扩容，同时限钠补水，高钾血症给予补钙拮抗高钾作用，促进钾离子向细胞内转移，监测血钾。今日最高体温38.2℃；24时总入量4595ml，尿量3900ml。12月12日，严小英仍有发热，神志嗜睡，GCS10分，左侧瞳孔直径5.0mm，右侧瞳孔直径4.5mm，对光反射消失，颈部强直，双肺呼吸音粗，闻及双下肺少量湿性啰音，双侧巴氏征阳性，今日最高体温38℃；24时总入量6009ml，尿量5350ml。12月13日，严小英无畏寒发热，神志嗜睡，GCS11分，左侧瞳孔直径5.5mm，右侧瞳孔直径4.0mm，对光反射消失，颈部强直，双侧巴氏征阳性。仍有发热，加强抗感染治疗，小便偏多，考虑尿崩症。今日最高体温37.9℃；24时总入量3651ml，尿量1900ml。12月14日，严小英持续物理降温中，无畏寒寒战，小便偏多，加用弥凝片后现减少尿量，有意识障碍，今日最高体温37.6℃；24时总入量3342ml，尿量1900ml。12月15日，复查感染指标不高，血培养未见致病菌生长，电解质代谢紊乱基本纠正，今日最高体温38℃，24时总入量2835ml，尿量1850ml。12月16日，仍有发热，继续予以抗感染治疗。今日最高体温37.2℃；24时总入量2865ml，尿量1850m1。12月17日，仍有发热，继续予以抗感染治疗，神志较前好转，转入普通病房，进一步治疗，今日最高体温37.5℃。12月18日，持续心电监护示生命体征平稳，血压波动稳定，今晨体温不高。查体：神志嗜睡，GCS11分，双侧上睑下垂，不能自主睁眼，双侧视力正常。目前颅内CT提示蛛网膜下腔出血较前减少，现病情稳定，目前遗有双侧上睑下垂，无法自主睁眼，双侧瞳孔对光反射消失，考虑动眼神经刺激所致，暂予营养神经、针灸理疗、高压氧治疗等恢复神经功能。今日最高体温38.4℃。12月19日，查房示：目前主要问题如下：垂体瘤术后，遗留有双侧上睑下垂无法自主睁眼，双瞳孔对光反射消失，根据术后复查CT见鞍上池大量蛛血，考虑术中出血随脑脊液流入致动眼神经受刺激，目前暂予营养神经，针灸理疗及高压氧舱治疗。12月23日，神志清，GCS12分，双侧上睑下垂，不能自主睁眼，左侧瞳孔直径3.5mm，右侧瞳孔直径约4.0mm，对光反射消失，双侧视力均正常，伸舌基本居中，双肺呼吸音粗，四肢可自主活动。12月28日，严小英一般情况可，少量咳嗽咳痰，可部分经口进食。2019年2月16日，头部MRI：垂体瘤术后改变，右侧额部头皮稍肿胀，两侧多发腔隙性脑梗塞，中脑软化灶形成。3月9日，双眼睑下垂较前稍好转，睁眼眼裂较前稍增大。10月15日，严小英一般情况可，查体：神志清，精神一般，对答基本切题，四肢活动可，双侧上眼睑下垂，无法睁眼，双侧瞳孔等大等圆，直径约3.0mm，对光反射迟钝，双侧视力正常，四肢肌力5级，肌张力正常，行走协调性略差，双侧巴氏征可疑阳性，目前病情稳定，予出院。严小英在市立医院共住院316天。经严小英申请，本院依法委托南通三院司法鉴定所对市立医院在严小英的诊疗过程中是否存在过错；如有过错，过错与损害后果之间有无因果关系；如有因果关系，则原因力大小；伤残等级、误工期、护理期及人数、营养期进行鉴定。2020年6月30日，南通三院司法鉴定所受理该鉴定。2020年8月6日，南通三院司法鉴定所出具司法鉴定意见书，鉴定意见为：1、市立医院诊疗行为存在过错，与严小英的损害后果之间存在因果关系，原因力大小建议以主要因素为宜。2、严小英目前损伤后果评定为四级伤残。3、建议严小英没有医疗因素介入的情况下所需误工期限150日为宜，护理期限90日为宜(其中2人护理40日，1人护理50日)，营养期限90日为宜；实际误工期限至2020年7月8日为宜，护理期限至2020年7月8日为宜(其中住院期间2人护理，其余为1人护理)；营养期限180日为宜。上述的伤残程度、延长的临床三期建议按上述原因力大小处理。严小英为此支付鉴定费12300元。鉴定意见作出时，严小英年满64周岁。诉讼中，市立医院对南通三院司法鉴定所作出的司法鉴定意见书提出书面异议，内容为：一、程序违法。(一)根据《江苏省医疗损害鉴定管理办法》苏卫规(医改)[2017]1号规定，参加医疗损害鉴定听证会的医患各方人数不超过3人，但本次听证会患方人数已经超过3人(参见《司法鉴定意见书》第7页第8行)，患方人数超过规定导致鉴定人员受到患方诱导，鉴定结论完全偏向患方，本次听证程序有瑕疵。(二)根据《江苏省医疗损害鉴定管理办法》，司法鉴定机构应当结合鉴定人、受邀的专家意见出具医疗损害鉴定意见书(第23条)，但在本次鉴定中，鉴定人置受邀专家的意见于不顾，在听证会后擅自向受邀专家以外的其他“神经外科专家”咨询和讨论(参见《司法鉴定意见书》第10页第7行)，而所谓的“神经外科专家”并未参加本次鉴定听证会，不了解本次医疗行为的背景，未听取双方的陈述，存在着偏听偏信的诸多可能，鉴定人向某专家咨询的行为本身是一个重大违法违规的行为，也违反了其首页《声明》中“司法鉴定机构和司法鉴定人根据法律法规和规章的规定，按照鉴定的科学规律和技术操作规范，依法独立、客观、公正进行鉴定并出具鉴定意见，不受任何个人、或者组织的非法于预”之陈述。二、该份《司法鉴定意见书》的鉴定结论完全背离了本次鉴定的受邀专家的咨询意见，鉴定人员徇私舞弊，明显损害一方权益。(一)受邀专家认定的“次要因素”被鉴定人擅自更改为“主要因素”，鉴定人的解释漏洞百出，疑为鉴定人徇私舞弊。(二)《司法鉴定意见书》第10页表述“手术不是唯一选择，如果选择伽玛刀治疗，上述的损害后果完全可能避免”。该结论是鉴定人的主观臆断，并与医学教科书相矛盾，中华医学会编著的《临床技术操作规范神经外科分册》中第192页介绍，伽玛刀治疗垂体瘤【手术后并发症】：1、伽玛刀治疗垂体瘤的主要并发症是垂体功能减退或低下，其症状包括性功能减退，继发闭经等；2、视神经受损。(三)鉴定书中多次提到“手术过程中操作不当”、“操作仔细完全可以避免”等绝对责任指向性的文字，并无事实依据，完全出于鉴定人主观认定，这违反了公正原则。本院为此致函南通三院司法鉴定所。2020年9月22日，本院收到南通三院司法鉴定所的回函，内容为：一、关于鉴定程序问题。1、关于听证会参与人员的问题。虽然《江苏省医疗损害鉴定管理办法》规定“参加医疗损害听证会的医患各方人数不超过3人”，其目的主要是为了保证听证会顺利，因为如不作一定的限制，人数过多无法举行听证会，本所在听证会通知中亦对此进行了要求。听证会当天，医患方双方均来了4人，本所在听证会开始前明确指出每方3人参加，但因患方代理人提出：患者2位亲属对治疗经过较熟悉，同时有一个人要照顾患者，能否4个人参加，本所征求了医方的意见，医方对此没有异议；同时本所考虑对等原则，医方亦有4人参加了听证会(详见鉴定意见书第7页第9行)。每方4人参加听证会是在征得医患双方一致同意的情况下进行的(另本所听证会全程录音录像)。2、关于鉴定人与专家咨询意见不一致问题。根据《江苏省医疗损害鉴定管理办法》第23条规定，司法鉴定机构与医学会操作的模式不同，医学会是根据鉴定专家合议意见出具医疗损害鉴定意见书，而司法鉴定机构采取的是鉴定人负责制度，司法鉴定机构可以结合鉴定人、受邀专家意见出具医疗损害鉴定意见书，但当鉴定人与专家咨询意见不一致时，鉴定人可以根据自己的意见出具鉴定意见书，但在鉴定书中应当进行针对性分析，并在意见书中予以说明。本案中，关于鉴定人与专家咨询意见不同的问题本所已在鉴定书内进行针对性的说明(详见鉴定意见书第9页倒数第4行)。另外，医疗损害鉴定仍属于司法鉴定范畴，司法鉴定过程中，鉴定人对于疑难复杂的问题完全可以咨询相关专家或请专家会诊。《医疗损害鉴定管理办法》规定了司法鉴定机构进行医疗损害鉴定要聘请临床咨询专家参加听证会，并没有说在此之外，鉴定人不可以再咨询其他的专家，鉴定人咨询其他多名神经外科专家更是为了案件鉴定的客观公正。二、关于鉴定意见问题。1、关于鉴定人意见与听证会咨询专家意见不一问题。该问题上述已作分析，一方面本身符合程序规定，另一方面，鉴定人没有擅自更改，鉴定人是在咨询了多位神经外科专家并听取了他们的意见基础上考虑的，鉴定人也分析了相关的理由。2、关于伽玛刀治疗问题。鉴定意见书中提到伽玛刀可以避免上述的损害后果，不是说伽玛刀治疗没有并发症，而是说本案中出现的一些并发症可以避免，医方应当将各种治疗方案的利弊进行告知，让患方选择。3、关于鉴定书中提到的“手术过程中操作不当”等问题。虽然委托方提供的手术记录中没有直接显示医方存在手术操作不当，但根据患者在术后摄片检查见蛛网膜下腔出血，以及后期出现的长时间反复体温升高、双上睑下垂、双瞳孔散大、共济失调等临床表现，都间接说明手术后出现了颅内血管、丘脑、动眼神经以及小脑等损伤，而上述损伤在手术过程中是可以避免的，由此间接说明了医方在手术过程中存在操作等问题。综上，本所认为，我方整个鉴定程序合法、鉴定意见客观公正，医方的异议理由不能成立。对于南通三院司法鉴定所的回函，本院已于2020年10月21日庭审当天组织原、被告双方发表了意见。2020年10月21日，法庭辩论终结。2020年11月3日，本院收到市立医院提交的《鉴定人出庭申请书》，因本案法庭辩论已经终结且相应的异议事由已在南通三院司法鉴定所的回函中予以了答复，故本院对于市立医院的鉴定人出庭申请未予准许。二、从市立医院出院后，2020年4月24日，严小英因“垂体瘤术后18月余头晕乏力一周”入住苏州市相城区漕湖人民医院，2020年4月26日出院，住院2天。2020年4月29日，严小英因“头部胀痛1周余”入住苏州大学附属第一医院，2020年5月13日出院，住院14天。2020年9月10日，严小英因“头晕5个月”入住苏州大学附属第一医院，2020年9月23日出院，住院13天。严小英主张截至2020年10月21日开庭当日，其共支付住院、门诊以及外购药医疗费共计270753.02元，并提供了对应金额的票据。市立医院对票据的真实性以及金额无异议，但认为票号05734257系治疗骨折、票号05857960系治疗冠心病高血压、票号02834972、39963249系治疗消化系统疾病，应予以扣除，上述票据金额共计835.88元（含票号39963249当日消化科挂号费22元）。严小英主张，骨折属实，手术后人本身容易跌倒受伤，在住院期间因术后影响摔倒受伤，鉴定查体也共济失调，我方认为骨折与手术有关；同意扣除诊疗高血压的票据金额；治疗消化系统系因术后不适，吃不下，家属担心有无其他疾病，在神经内科就诊医生口头建议看消化科，实行综合治疗。三、2020年8月28日，苏州市相城区北桥百顺塑料厂出具情况说明，主要内容为：严小英系其员工，自2011年5月起一直在厂里工作。2018年12月严小英手术后，未再工作，塑料厂未再支付工资。苏州市相城区北桥百顺塑料厂提供的工资单显示，严小英2017年12月至2018年11月的平均工资2975元/月。四、诉讼中，原、被告双方一致确认：1、严小英住院伙食补助费为17250元、营养费为9000元、精神损害抚慰金为35000元、辅助医疗器材费（轮椅、尿不湿）为6227.15元。2、2018年12月17日至2019年10月15日，严小英在市立医院住院期间，市立医院为严小英支付了1名护工的陪护费共计56940元。本院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案中，南通三院司法鉴定所出具了司法鉴定意见书。虽然被告对该鉴定意见书提出了异议，但南通三院司法鉴定所均进行了回函说明。本院认为，被告未有充分证据证明该鉴定程序违法，故本院采信该司法鉴定意见书。根据上述司法鉴定意见书，市立医院存在过错，且该过错与严小英的损害后果之间存在因果关系，原因力大小建议为主要因素，故本院认定严小英因本次医疗行为所致损失由被告市立医院承担70%的赔偿责任。关于住院伙食补助费17250元、营养费9000元、精神损害抚慰金35000元、辅助医疗器材费（轮椅、尿不湿）6227.15元，市立医院对上述诉请金额均无异议，本院对此予以认定。关于医疗费，原告主张270753.2元，被告主张应扣除治疗骨折、高血压、消化系统疾病的票据金额835.88元。本院认为，原告认可应扣除治疗高血压的票据金额，原告亦未能提供充分证据证明治疗骨折、消化系统疾病的票据金额与被告的诊疗行为存在因果关系，故本院采纳被告的意见，认定医疗费为269917.32元。关于护理费。根据鉴定意见，原告自身疾病不考虑医疗因素介入情况下需要的护理期为90天（其中2人护理40天、1人护理50天）。因被告过错导致护理期延长后的护理期为2018年12月3日至2020年7月8日，共584天（其中三次住院共计332天，需要2人护理，其余252天需要1人护理）。延长的护理期参照原因力大小处理。综上，延长的护理期为2人护理292天，1人护理202天。因2018年12月17日至2019年10月15日（共计303天），严小英在市立医院住院期间，市立医院已为严小英实际支付了1名护工的陪护费共计56940元。为方便结算，故延长的护理期间中303天1人的护理费本院认定为56940元，其余292天需要的额外一人护理以及191天[202-（303-292=11）]）的1人护理的护理费，本院认定为57960元[120×（292+191）]。故原告延长期间的护理费总计114900元（56940+57960）。关于误工费。根据鉴定意见，原告自身疾病不考虑医疗因素介入情况下需要的误工期为150天。因被告过错导致误工期延长后的误工期为至2020年7月8日止，为584天，延长的护理期参照原因力大小处理。综上，延长的误工期为434天。根据原告提供的工资单以及单位出具的情况说明，原告主张其事发前平均工资为2975元/月，本院予以采信。综上，本院认定误工费为43038.33元（2975÷30×434）。关于交通费，原告主张3000元，但未提供充分证据证明。本院认为，交通费根据受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用计算，有关凭证应当与就医地点、时间、人数、次数相符合，本院综合原告就诊和治疗情况，酌定交通费为2500元。关于残疾赔偿金。根据鉴定意见，原告为四级伤残，定残时，原告已年满64周岁，故残疾赔偿金认定为587553.79元[（23836+5636）×1.78×70%×16]。综上，原告各项损失合计1085386.59元，被告承担70%的责任后为759770.61元。因被告已支付部分护理费56940元，故还应赔偿原告702830.61元。依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条第一款、第十六条、第二十二条、第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一款、第二款、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条第二款、第十条规定，判决如下：一、被告苏州市立医院于本判决生效之日起10日内赔偿原告严小英各项损失共计759770.61元，扣除已垫付的56940元，还应赔偿702830.61元；二、驳回原告严小英的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期限履行给付义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费5056元，适用简易程序减半收取2528元，鉴定费12300元，共计14828元，由原告严小英负担3174元，由被告苏州市立医院负担11654元。被告负担部分于本判决生效之日起10日内直接支付给原告。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人人数提出副本，上诉于苏州市中级人民法院，同时向该院(开户行：中国农业银行苏州苏福路支行，账号：10×××76)预交上诉案件受理费。审判员 姜 伟二〇二〇年十一月二十三日书记员 韩昔妍