河南省安阳市殷都区人民法院民 事 判 决 书（2020）豫0505民初2668号原告：王某某，男，1976年11月出生，汉族，住安阳市殷都区。委托诉讼代理人：常某某，某律师事务所律师。委托诉讼代理人：杨某某，某律师事务所律师。被告：某保险公司，住所地：郑州市未来大道。负责人：田灿斌，职务：总经理。委托诉讼代理人：刘某某，某律师事务所律师。委托诉讼代理人：李某某，男，1996年7月出生，该公司员工。原告王某某与被告某保险公司(以下简称泰康人寿保险河南分公司)健康保险合同纠纷一案，本院于立案受理后，依法适用简易程序，于2020年9月25日公开开庭进行了审理。原告王某某及其委托诉讼代理人杨某某，被告泰康人寿保险河南分公司的委托诉讼代理人刘某某、李某某到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告王某某向本院提出诉讼请求：1.请求法院依法判令被告赔付原告保险金73607.28元；2.本案诉讼费用由被告承担。事实和理由：原告在被告处投保有泰康健康尊享B款医疗保险，2019年8月16日，原告因双髋关节疼痛到河南省人民医院就诊，被诊断为:双侧股骨头缺血坏死，双侧髋关节腔积液，左髋关节炎。当天，原告就办理了住院手续并住院治疗，住院15天，花费医疗费127808.87元。原告出院后向被告申请理赔，被告只赔付给原告保险金44201.59元，剩余保险金拒绝理赔，为维护原告合法权益，特向人民法院提起诉讼，请求依法支持原告的诉讼请求。被告泰康人寿保险河南分公司答辩称，1.原告以有社保的身份进行投保，发生保险事故后，应当扣除医保报销金额或年度基础免赔额；2.原告花费医疗费总额为127808.87元，医保报销39327.70元，电动气垫床和医疗废物处置费78元不在保险责任范围，正常情况下，余款88403.17元按约定应当全额赔付，但是由于原告投保时告知的职业是农夫，发生保险事故时，职业是大中型货车司机及随车人员，危险程度显著增加，并没有及时告知我公司，大中型货车司机及随车人员的保费是农夫的两倍，我公司依照约定按实交保费与应交保费的比例已赔付44201.59元，原告诉求不能成立。综上，原告的诉讼请求没有法律依据，请求法院依法予以驳回。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，原告提交的证据如下：1.泰康人寿保险有限责任公司保险合同1份，王某某的中国建设银行交易明细1份；2.河南省人民医院住院病历、出院证、诊断证明各1份，住院收费票据1张；3.原告与被告方保险代理人员之间通话录音光盘1张。被告泰康人寿保险河南分公司提交证据如下：投保单、投保提示书、签收回执，泰康健康尊享B款医疗保险条款，理赔询问笔录，泰康职业分类表，职工医疗保险统筹费用结算明细和理赔决定书各1份。以上证据经当庭质证，本院对双方证据的真实性，结合与待证事实的关联性及合法性的问题予以综合认定，以上证据均在卷，可以作为认定本案相关事实的依据。根据以上证据，结合原、被告当庭陈述，本院认定案件事实如下：2018年1月12日，原告王某某与被告签订了泰康健康尊享B款医疗保险，保险单号码为61683976，保险期间自2018年1月13日至2019年1月12日，保障计划为计划一（有社保），年度给付限额为500000元，年度基础免赔额为10000元，交费日期为每年01月13日，保险费为928元，自动续保。保险条款2.3保险期间中载明“本合同的保险期间为1年，自本合同生效日零时开始。本合同保险期间届满，您若继续投保本保险，则新续保合同自本合同期满日次日零时起生效，新续保合同的保险期间为新的保险期间，有效期为1年。每次续保，均依此类推”。保险条款2.5条保险责任中载明“在本合同保险期间内，我们承担给付住院医疗保险金和特殊门诊医疗保险金的责任。住院医疗保险金我们按照本合同医疗保险金的计算方法的约定，在上述各项医疗费用的每日限额及年限额范围内给付医疗保险金，本合同约定的保险责任范围内各项医疗费用的每日限额及年限额见本合同附表1所示。如果本合同保险期间内累计从其他途径已获得的医疗费用补偿金额>年度基础免赔额,那么免赔额等于本合同保险期间内累计从其他途径已获得的医疗费用补偿金额。本合同约定的年度基础免赔额见本合同附表1。”保险条款6.1条明确说明与如实告知中明确载明如因故意或因重大过失未履行前款约定的如实告知义务，足以影响被告有权决定是否同意承保或者提高保险费率，并有权解除本合同，6.3条职业或者工种的确定与变更中明确载明被保险人的职业或者工种变更之后，依照职业分类表其危险程度增加而未依前项约定通知我们而发生事故的，我们按实收保险费与应收保险费的比例计算给付保险金。投保单显示，王某某所选职业显示为农夫，投保单中的被保险人健康及职业声明列举11条投保人的告知义务，其中第8条显示“被保险人未从事下列工作：矿井井下作业、救灾抢险、高空作业、潜水、爆破、火药爆竹及有毒物质生产运输、电力高压电、缉毒及防爆警察、森林砍伐及装运、大中型货车司机、水泥采掘及制造”，原告在“本人确认被保险人没有上述声明中提到的疾病、症状及其他情况。（如否请如实告知并详细备注）”处勾选了“是”。原告王某某于2018年1月12日在泰康人寿保险有限责任公司人身保险投保提示书的投保人一栏签字确认，2018年1月18日在签收回执中“本人已收到并阅读保单号为61683976的《保险合同》，对合同内容及相关条款确认无误。”处勾选对号并签字拍照。原告王某某所有的中国建设银行62×××67账号交易明细显示，2019年01月13日，泰康人寿保险扣费968元。另查明，原告王某某因双侧股骨头坏死于2019年8月16日至2019年8月31日在河南省人民医院住院治疗，实际住院15天，花费127808.87元，其中基本医疗统筹支付39327.70元。事故发生在保险期间。还查明，2019年11月15日，被告的工作人员对原告王某某进行了理赔询问，询问笔录中询问原告职业，原告回答以前承包大车跑物流生意，后来把车卖了之后，因其有A2证，偶尔随朋友跑车。被告泰康人寿保险有限责任公司于2019年12月9日作出了理赔决定通知书，给付原告保险金44201.59元。本院认为，原、被告签订的保险合同系双方真实意思表示,内容真实、客观,没有违背法律、行政法规禁止性规定,合法有效,予以确认。王某某作为投保人为自己购买了泰康健康尊享B款医疗保险，因疾病住院治疗发生在保险期间，保险人应根据保险合同的约定进行理赔。一、保险合同中免赔额条款是否属于免责条款范围。《最高人民法院关于适用若干问题的解释(二)》第九条规定，保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款,可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。案涉保险合同2.5条款保险责任载明的医疗保险金计算方法中的给付比例、免赔额，6.3条款职业或者工种的确定与变更中载明的被保险人的职业或者工种变更之后，依照职业分类表其危险程度增加而未依前项约定通知保险人而发生事故的，保险人按实收保险费与应收保险费的比例计算给付保险金，上述约定应当认定为“免除保险人责任的条款”。二、保险公司是否尽到明确说明义务。案涉保险合同以网络方式订立，投保时，被告已向投保人提供了案涉保险条款，其中涉及的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，均使用加粗字体、黑体字作醒目的提示。投保单中也明确载明“本人已阅读《保险条款》、《产品说明书》和《投保提示书》，了解本产品的特点和保单利益的不确定性”，原告王某某在投保单首部投保人签名栏处进行签字。投保提示书中第三条明确载明“请您仔细了解投保险种的条款内容，重点关注保险责任、责任免除及特别注意事项”，原告王某某在提示书尾部投保人签名栏处进行签字。签收回执中也明确记载“代理人已向您提供所购买险种的条款，并详细解释了条款内容，尤其是保险责任、责任免除及特别注意事项；您已明确了解保险条款中的保险责任、责任免除及特别注意事项”，原告王某某在“本人已收到并阅读保单号为61683976的保险合同，对合同内容及相关条款确认无误。”处勾选确认，并在投保人签字栏签字确认并附有现场照片。案涉保险条款和投保人声明印制在一起，被告能够证明投保人既可以阅读保险合同中的免责条款，且投保人又对保险人履行提示说明义务作出声明予以确认，应认定为被告已经履行提示和明确说明义务。被告工作人员对原告的询问笔录可以证明原告王某某职业与其投保的农夫职业不符，原告未提供充分证据对该询问笔录进行反驳，本院认定原告未尽到职业变更的告知义务，被告泰康人寿保险河南分公司按照健康保险合同的约定，给付原告保险金44201.59元的行为符合合同约定。原告要求被告赔付保险金73607.28元的诉讼请求，缺乏事实和法律依据，本院不予支持。依据《中华人民共和国合同法》第一百零七条，《中华人民共和国保险法》第十三条、第十七条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释(二)》第九条、第十一条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，判决如下：驳回原告王某某的诉讼请求。如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1640元，减半收取820元，由原告王某某承担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于河南省安阳市中级人民法院。审判员  王宏林二〇二〇年十一月十六日法官助理牛晨鹿书记员奚宇飞