福建省南平市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2020）闽07民终1339号 上诉人（原审被告）：中国人民财产保险股份有限公司政和支公司，住所地政和县中元路**。 主要负责人：潘超，经理。 委托诉讼代理人：林相琴，福建武夷律师事务所律师。 被上诉人（原审原告）：周某1，男，2013年3月23日出生，汉族，住政和县。 法定代理人：林某（系周某1母亲），住政和县。 法定代理人：周某2（系周某1父亲），住政和县。 委托诉讼代理人：陈勇，福建五仁律师事务所律师。 上诉人中国人民财产保险股份有限公司政和支公司（以下简称人保政和支公司）因与被上诉人周某1意外伤害保险合同纠纷一案，不服福建省政和县人民法院（2020）闽0725民初522号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年9月1日立案后，依法组成合议庭，经阅卷并询问当事人，因没有新的事实证据，不开庭进行了审理。本案现已审理终结。 人保政和支公司上诉请求：1.撤销一审判决第一项，改判人保政和支公司支付周某1意外事故赔偿金6600元、意外伤害医疗保险金及住院医疗保险金12576.14元。事实与理由：根据《投保确认单（致家长一封信回执）》第二条的约定，人保政和支公司赔付的意外伤害医疗保险金、住院医疗保险金应扣除第三方已赔偿的医疗费60304.43元。周某1在一审中仅主张意外伤害医疗保险金、住院医疗保险金合计72880.54元，扣减后，人保政和支公司仅需赔付12576.14元。一审认定该约定条款无效有误。首先，根据《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条、《中华人民共和国保险法》第十七条第二款的规定，保险合同中免除保险人责任的条款，只要保险人作出足以引起投保人注意的提示，该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明的，该条款即产生效力。《中华人民共和国保险法》属于特别法，《中华人民共和国合同法》属于一般法，根据特别法优于一般法的原则，本案应优先适用《中华人民共和国保险法》，一审适用《中华人民共和国合同法》第十四条的规定，适用法律有误。其次，案涉《投保确认单（致家长一封信回执）》明确摘录“意外伤害医疗费用、意外伤害住院医疗和疾病住院医疗：扣除其他途径已补偿金额，不扣除公费医疗、社会医疗保险已补偿金额，但本公司给付金额与公费医疗、社会医疗保险和其他途径已补偿金额之后不超过被保险人实际发生的医疗费用”，该约定内容意思清晰，表述内容常人均能理解，且以“特别约定”的字眼标注，足以引起投保人的注意，周某1的法定代理人在该投保确认单中签字确认，故人保政和支公司已尽提示、说明义务。因此，前述约定条款合法有效。再次，周某1投保的学平险保费仅150元，案涉意外伤害医疗保险金、住院医疗保险金属于补偿型医疗保险费用保险金，赔偿范围不应超过被保险人实际支出的医疗费用总和，被保险人不应就此项获利。根据一审判决，周某1将获得的医疗赔付金额为108920.78元（60304.40元＋48616.38元），已大大超过周某1实际支出的医疗费用72880.54元，一审判决有悖法律公平原则。综上，请求二审法院支持周某1的上诉请求。 周某1辩称，一、人保政和支公司未告知投保人相关免责条款，未对免责条件尽说明义务，案涉《投保确认单（致家长一封信回执）》中的特别约定对周某1不发生效力。案涉合同签订时，人保政和支公司仅在注册时派一名保险代理人办理该校全部学生投保业务。该保险代理人并未对投保的学生家长履行保险条款告知义务。周某1的法定代理人林某也仅根据班主任的安排缴纳保险费、签字并取回回执，对保险条款并不知晓，仅凭回执上的签字，不足以认定其已履行格式条款的特别提示义务。故《投保确认单（致家长一封信回执）》中的特别约定对周某1不发生效力。二、案涉《投保确认单（致家长一封信回执）》“特别约定”项下第2条约定违反《中华人民共和国保险法》第十九条、第四十六条的规定，属无效条款。综上，请求二审法院驳回上诉，维持原判。 周某1向一审法院起诉请求：1.人保政和支公司向周某1支付意外事故残疾赔偿金60000元、意外伤害医疗保险金、住院医疗保险金72880.54元，以上合计132880.54元；2.撤销《投保确认单（致家长一封信回执）》特别约定第二条的条款。 一审法院认定事实：周某1系政和县东平镇新口小学学生，2018年9月1日，其母林某为其在人保政和支公司投保一份学生、幼儿安康保险，保险期间一年，保险费150元。人保政和支公司向林某交付《投保确认单（致家长一封信回执）》一份，该保险确认单中的保险方案记载：“投保险种：学生、幼儿安康保险条款，保险金额60000元；附加学生、幼儿意外伤害医疗保险条款，保险金额3000元，免赔100元赔付比例80%；附加学生、幼儿住院医疗保险条款，保险金额120000元，免赔200元分级累进比例计算；附加学生、幼儿重大疾病条款，保险金额30000元，一旦确诊先行赔付。特别约定：1.疾病住院费用补偿给付比例为：200元以上至1000元部分，给付50%；1000元以上至5000元部分，给付55%；5000元以上至10000元部分给付60%；10000元以上至30000元部分给付65%；30000元以上部分给付70%。2.意外伤害医疗费用、意外伤害住院医疗和疾病住院医疗：扣除其他途径已补偿金额，不扣除公费医疗、社会医疗保险已补偿金额，但本公司给付金额与公费医疗、社会医疗保险和其他途径已补偿金额之和不超过被保险人实际发生的医疗费用金额。3.凡患有《附加学生、幼儿重大疾病保险条款》中列明的21类重大疾病以外严重疾病（如先天性疾病、遗传性疾病等）的学生不能参加本保险，若有以上病情投保，本公司不承担保险责任。4.附加学生儿童重大疾病保险，在30天后初次诊断先行赔付。5.本保险合同的伤残评定标准使用《人身保险伤残评定标准及代码》（ＪＲ／Ｔ0083-2013）（由中国保险监督管理委员会发布，保监发［2014］6号）。”林某在投保人／被保险人签名处签名。2019年5月5日，杨廷福驾驶贵ＨＰ××××小型普通客车，从福建省松溪县郑墩镇往福建省政和县石屯镇西津村方向行驶，行驶至事故地点，碰撞前方从路左往路右方向横过道路的行人周某1,造成周某1受伤及车辆受损的道路交通事故。该起事故经政和县公安局交警大队认定，杨廷福负事故的主要责任，周某1负事故的次要责任。周某1受伤后共住院104天（含再次手术的住院天数），花费门诊费1887.82元，住院费61863.72元，外购药品825元，再次手术费8304元。2020年5月6日，福建行健司法鉴定所出具闽行健司鉴所［2020］临（伤残）鉴字第10160号《司法鉴定意见书》，鉴定意见：周某1左肱骨近端骨折，经手术治疗后，属十级伤残；周某1右股骨骨折，经手术治疗后，属十级伤残。周某1于2020年1月7日向一审法院起诉杨廷福与人保政和支公司三穗支公司，该院于2020年3月18日作出（2020）闽0725民初79号民事判决，认定周某1因事故产生的医疗费合计72880.54元,已由杨延福承保的人保政和支公司三穗支公司在交强险范围内已先行赔付10000元;超出交强险赔偿范围62880.54元，因杨延福承担主要责任，由人保政和支公司三穗支公司在商业险中承担80%赔付责任。该民事判决已生效，并已履行。另查明，《人保政和支公司学生、幼儿安康保险条款》人保财险（备-健康）［2015］主8号中第2.1.3残疾保险责任中约定：在保险期间内，被保险人遭受意外伤害，并自该意外发生之日起180日内因该意外伤害造成《人身保险伤残评定标准及代码》（ＪＲ／Ｔ0083-2013）所列伤残程度之一的，保险人按《评定标准及代码》所对应伤残等级的给付比例乘以保险金额给付残疾保险金；被保险人因同一意外伤害造成两处以上伤残时，保险人根据《评定标准及代码》规定的多次伤残评定原则给付残疾保险金。按照该标准，周某1两处十级伤残，其等级相对应的保险金给付比例为11%。一审法院认为，人保政和支公司向周某1母亲林某收取150元保险费后,出具了《投保确认单（致家长一封信回执）》，人保政和支公司与周某1家长订立的学生、幼儿安康保险系双方当事人的真实意思表示,人身保险合同合法有效。周某1作为被保险人，依法享有相应的保险利益。保险合同约定安康保险60000元系该项目最高赔偿金，保险条款约定残疾保险金根据伤残程度赔付，不违反法律规定，周某1因交通事故造成两处十级伤残，人保政和支公司辩解对该项目赔偿6600元，予以采纳，周某1请求残疾赔偿金过高部分不予支持；《投保确认单（致家长一封信回执）》经周某1法定代理人签字确认，且主要记载即为项目保险金和特别约定内容，应当认定人保政和支公司已经尽到了提示和说明义务。周某1述称，“保险代办人在林某签名时并未将‘特别约定’的内容向林某作出明确说明，‘特别约定’中的文字也未以黑体加粗等足以给投保人产生提示的效果，对周某1不产生效力”理由不足，不予采信。但特别约定第二条约定医疗保险金赔偿中扣除被保险人经其他途径已获补偿部分，违反《中华人民共和国保险法》第四十六条规定的，以格式条款免除己方责任，排除被保险人因第三者的行为而发生伤残保险事故的，被保险人或者受益人获得保险金后，仍有权向第三者请求赔偿的法定权利。该免责条款无效。无效条款自始没有法律约束力，无需申请撤销，周某1诉请撤销该条款不当，不予支持。人保政和支公司辩解保险金应当扣除第三方已赔偿的金额，不予采纳。特别约定第二条的条款无效，不影响合同其他部分效力，其他部分仍然有效。周某1因事故产生的医疗费72880.54元,根据特别约定第一条约定，人保政和支公司应予支付医疗保险金、住院医疗保险金为48616.38元［400元（800元×50%）﹢2200元（4000元×55%）﹢3000元（5000元×60%）﹢13000元（20000元×65%）﹢30016.38元（42880.54元×70%）］，对周某1请求医疗保险金、住院医疗保险金过高部分，不予支持。综上所述，依照《中华人民共和国合同法》第四十条、第五十六条，《中华人民共和国保险法》第十四条、第二十三条、第四十六条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十一条规定，判决：一、人保政和支公司于判决生效之日起十日内支付周某1意外事故残疾赔偿金6600元、意外伤害医疗保险金、住院医疗保险金48616.38元，共计55216.38元；二、驳回周某1的其他诉讼请求。案件受理费2958元，由周某1负担1729元，人保政和支公司负担1229元。 二审中，当事人未提交新证据。除周某1认为一审判决遗漏认定人保政和支公司仅派一位保险代理人至学校营销，并未将保单内容进行公告，且案涉《投保确认单（致家长一封信回执）》系由班主任在学生注册时交由家长签字的事实外，双方当事人对一审认定的事实均无异议，本院对一审认定事实予以确认。 本院认为，本案的争议焦点为《投保确认单（致家长一封信回执）》中关于“意外伤害医疗费用、意外伤害住院医疗和疾病住院医疗：扣除其他途径已补偿金额……但本公司给付金额与公费医疗、社会医疗保险和其他途径已补偿金额之和不超过被保险人实际发生的医疗费用金额”的约定是否有效。《中华人民共和国保险法》第九十五条规定：“保险公司的业务范围：（一）人身保险业务，包括人寿保险、健康保险、意外伤害保险等保险业务……”第四十六条规定：“被保险人因第三者的行为而发生死亡、伤残或者疾病等保险事故的，保险人向被保险人或者受益人给付保险金后，不享有向第三者追偿的权利，但被保险人或者受益人仍有权向第三者请求赔偿。”因此，意外伤害保险业务中，不适用“损失补偿”原则，保险人给付保险金与第三者是否赔偿、赔偿数额无关，即便被保险人或受益人获得第三者赔偿，仍可向保险人主张保险理赔，且保险人应当予以理赔。该理赔义务属于法定义务。本案中，案涉合同属于意外伤害保险合同，前述约定条款已实际排除被保险人或受益人向第三者请求赔偿的权利，违反前述法律规定，该约定条款应属无效条款。故人保政和支公司的上诉理由，本院不予采纳。 综上所述，人保政和支公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决结果并无不当，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费1015.4元，由中国人民财产保险股份有限公司政和支公司负担。 本判决为终审判决。 审 判 长 谢争春 审 判 员 吴彦瑾 审 判 员 刘冬龙 二〇二〇年十一月三十日 法官助理 庄淑鸿 书 记 员 张 隽 本案依据的主要法律条文 《中华人民共和国民事诉讼法》 第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理： （一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决； （二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更； （三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销裁定原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判； （四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。 原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。