河北省永清县人民法院 民 事 判 决 书 （2020）冀1023民初2980号 原告：钟丽萍，女，1971年10月3日出生，汉族，公司职员，住河北省廊坊市永清县。 委托诉讼代理人：李伟，河北恒帆律师事务所律师。 被告：中国平安人寿保险股份有限公司廊坊中心支公司，住所地河北省廊坊市广阳区广阳道**。 法定代表人：薛洁，总经理。 委托诉讼代理人：牛吉庆，该公司员工。 委托诉讼代理人：刘国鑫，河北乾翔律师事务所律师。 原告钟丽萍与被告中国平安人寿保险股份有限公司廊坊中心支公司（以下简称平安保险公司）保险合同纠纷一案，本院于2020年10月9日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告委托诉讼代理人李伟、被告委托诉讼代理人牛吉庆、刘国鑫到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告钟丽萍向本院提出诉讼请求：1、请求依法判令被告平安保险公司给付原告钟丽萍保险理赔款9891.07元；2、全部诉讼费用由被告承担。事实和理由：2014年12月5日，原告在被告处投保平安护身福终身寿险，合同险种包括主险《平安 —2— 护身福终身寿险》，附加险《护身福重大疾病保险》、《长期意外伤害保险》、《豁免保险费重大疾病保险》、《住院费用医疗保险》、《意外伤害医疗保险》、《住院日额医疗保险》。2020年3月9日上午，原告在步行上班途中突发眩晕、胸闷，身体活动受限，经路人帮助紧急将原告送往中日友好医院急诊救治，经抢救原告情况略有好转。因正值新冠肺类疫情期间，医院已控制住院就诊病人收治，无法安排住院床位，救治医生告知需每日来急诊输液治疗待有床位空缺后再行收治住院。后原告于2020年3月10日至3月16日期间数次前往中日友好医院急诊治疗，个人支付医事服务费60元，医疗费3642.89元。期间，遵医嘱前往首都医科大学附属北京友谊医院进行特殊检查，支付医事服务费60元，医疗费142.35元。2020年3月20日，原告入住中日友好医院呼吸与危重症科医学科一部治疗，出院诊断为“纵膈、心包虫病复发，纵膈包虫病、心包包虫病切除术后，肝包虫病，脑梗塞”重大疾病，住院治疗13天后于2020年4月2日出院，共计医疗费12194.89元，其中个人支付医疗费3265.83元。出院后原告向被告提出理赔申请，被告于2020年4月16日作出拒绝理赔决定。原告无奈，特书此状，望请依法判决如所请。 被告平安保险公司辩称，2014年原告在我公司投保主险合同及附加险合同，其中与本案理赔有关的附加险合同，只涉及507险种、516险种保险合同。该两份合同当中，2.3（10）责任免除条款，明确约定“既往症”不属于保险金的赔偿范围。根据原告在中日友好医院的病历记载2004年时原告以患有起诉 —3— 状中所陈述的疾病。但该合同定于2014年由此可见原告在订立合同前已经存在起诉状中的既往症。现原告要求赔偿的费用，不属于保险金理赔范围。请求法庭依法驳回原告的诉求。 本院经审理认定事实如下：2014年12月5日，原告钟丽萍作为投保人及被保险人与被告平安保险公司签订了一份《人身保险合同》，合同约定原告在被告处投保平安护身福终身寿险，合同险种包括主险《平安护身福终身寿险》，附加险《护身福重大疾病保险》、《长期意外伤害保险》、《豁免保险费重大疾病保险》、《住院费用医疗保险》、《意外伤害医疗保险》、《住院日额医疗保险》。其中与本案有关联的保险合同《住院费用医疗保险》和《住院日额医疗保险》。《住院费用医疗保险》第2.2保险责任约定住院费用保险金：被保险人因疾病或意外伤害经医院诊断必须住院治疗，对于每次住院在约定范围内的床位费和医疗费以及住院期间前后各30日内因与该次住院相同原因而产生的门诊费，我们按照被保险人实际支出的合理且必要的上述各项费用的80%分项给付保险金。医疗费每份给付限额2600元、床位费每份给付限额300元、门诊费每份给付限额100元，原告投保了3份，故医疗费2600元×3份=7800元，床位费300元×3份=900元，门诊费100元×3份=300元。第2.3责任免除约定因下列情形之一造成被保险人住院治疗的，我们不承担给付保险金的责任：（10）既往症是指被保险人在本附加险合同生效日之前已患的已知或应该知道的有关疾病或症状。《住院日额医疗保险》第2.1保险金额约定本附加险合同的日额保险金为每份每日人民币10元，原告投保了20份，即 —4— 每日10元×20份=200元。第2.2保险责任约定每次疾病住院日额保险金给付天数=实际住院天数-3日。原告已连续支付了6年的保险费，每年保险费11880.17元，现保险费已支付到2020年12月5日。 2020年3月9日至2020年3月30日，原告在中日友好医院、首都医科大学附属北京友谊医院、北京协和医院个人支付门诊费共计3895.24元。2020年3月20日，原告因1、纵隔、心包包虫病复发纵隔包虫病、心包包虫病切除术后。2、肝包虫病。3、脑梗塞至中日友好医院住院治疗，2020年4月2日出院，住院13天。共计花费医疗费12194.89元，其中床位费650元在原告医保范围内，出院时除去医保后原告个人支付医疗费3265.83元。中日友好医院病案记载患者于2004年6月7日在北京协和医院全麻下行右侧剖胸探查，纵隔包虫囊肿切除；左侧剖胸探查，心脏包虫囊肿切除术，术后病理回报病变符合包虫病。出院后患者规律服药，半年后自行停服药物，自行好转。2020年4月16日，被告向原告出具理赔决定通知书。通知书内容为“根据保险条款及相关法律，现抱歉地通知您：歉难给付保险金。理由是经审核，被保险人本次事故属于条款约定的责任免除事项之既往症”。 以上事实有《人身保险合同》、住院病历、诊断证明书、门诊收费票据、住院收费票据、理赔决定通知书、人身险保费交纳对账单以及双方当事人陈述在卷予以证实。 本院认为，原告作为保险合同的被保险人，在发生保险事故后，有权要求被告即保险人按照保险合同约定支付保险金。 —5— 被告提出的抗辩理由是按照《住院费用医疗保险》第2.3责任免除第（10）项约定“既往症”，免除保险责任。但通过庭审及原被告提供的证据，既往症是指被保险人在本附加险合同生效日之前已患的已知或应该知道的有关疾病或症状。虽原告在2004年患有纵隔、心包包虫病，但于2004年6月7日已在北京协和医院切除，半年后已自行好转。原告认为自己已痊愈，自身不存在此疾病，故原告在入保险时，是不知道或也不应该知道自己患有纵隔、心包包虫病。另根据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定：“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者说明的，该条款不产生效力”。本案中被告提供的回访录音，只能证实被告履行了对免责条款提示的义务，并不能证实其已经就免责条款“既往症”的内容履行了明确说明的义务，故相关免除保险人责任条款不产生效力。被告的抗辩理由不成立。 综上所述，被告拒赔理由不成立，原告请求被告按照保险合同的约定支付保险金的请求，本院予以支持。即本案保险合同约定保险金=门诊费+医疗费+住院日额，门诊费300元，医疗费3265.83元×80%=2612.66元，住院日额200×（13天-3天）=2000，保险金共计4912.66元。依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十一条第二款，《最高人民法院关于适用的解 —6— 释》第九十条之规定，判决如下： 一、被告中国平安人寿保险股份有限公司廊坊中心支公司于本判决生效之日起十日内给付原告钟丽萍保险金4912.66元。 二、驳回原告钟丽萍其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费50元，减半收取25元，由被告中国平安人寿保险股份有限公司廊坊中心支公司负担。（于判决生效后五日内交纳） 如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于河北省廊坊市中级人民法院。 审判员  赵建伟 二〇二〇年十一月十三日 书记员  韩 超