河南省郑州市金水区人民法院民 事 判 决 书（2020）豫0105民初17205号原告潘长印,男,汉族,1973年4月30日出生,住河南省唐河县。委托代理人翟鹏超、崔保凤（实习），河南金色世纪律师事务所律师。被告中国人寿保险股份有限公司河南省分公司,营业场所郑州市花园路52号,统一社会信用代码91410000869975138L。负责人朱海涛,该公司总经理。委托代理人张玉平，河南海涛律师事务所律师。委托代理人孙小露，女，汉族，1984年12月1日出生，住河南省唐河县，该公司员工。原告潘长印（以下简称原告）诉被告中国人寿保险股份有限公司河南省分公司（以下简称被被告）人身保险合同纠纷一案，本院受理后，依法适用小额诉讼程序，公开开庭进行了审理。原告潘长印委托代理人翟鹏超、崔保凤，被告中国人寿保险股份有限公司河南省分公司委托代理人张玉平、孙小露到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告诉称，2019年7月8日,原告在被告处投保了《国寿古祥如意C款保险产品计划》,保险合同于2019年7月9日生效,保险期间自2019年7月9日至2020年8月15日,该保险约定意外伤害害保险金100000元;意外费用补偿医疗10000元;意外住院定额给付医疗津贴80元/日,最高支付180日。2019年8月15日,原告在工作过程中意外受伤,在郑州仁济医院接受住院治疗,后出院并在南阳老家继续住院治疗,目前已支出医疗费60万余元,事故发生后,原告及时向被告报案,在被告回到南阳治疗后,根据被告工作人员的安排,到被告指定的南阳南石临床司法鉴定所进行鉴定,该机构出具的司法鉴定意见书中认定原告构成二级伤残、原告在工作期间所受伤害,符合保险条款约定的意外受伤,且事故发生在保险期间,被告应按合同约定承担保险责任,给付保险金,但被告却拒绝支付保险赔偿金。为了维护原告的合法权益,及时拿到保险赔偿金,以使原告可以继续进行治疗,为此,原告根据法律规定,向贵院提起诉讼，请求判令：1、被告依法支付保险赔偿金124400元,其中意外伤害保险100000元,医疗保险金10000元,住院医疗津贴14400元。2、本案诉讼费由被告承担。被告辩称：原告请求给付保险金不符合理赔条件,本产品的被保险人为农、林、牧、副渔行业,但原告却是在从事建筑行业受伤,不是从事投保的种植业时发生保险事故,因而不予理赔。根据签发给原告的保险单,特别提示:被保险人范围约定,一、凡年龄在18周岁（含18岁）以上，65周岁以下（含65周岁)，身体××能正常学习、生活、工作的个人可作为被保险人,国寿绿舟意外伤害保险(2013版)所承保职业类别限定为1-3类(参照《中国人寿保险股份有限公司职业分类表》即:正常制定的标准费率进行承保)。6、本保险计划承保职业类别限定为1-3类(参照《中国人寿保险股份有限公司职业分类表》),如您从事下列职业包括但不限于:海上渔业所有人员:森林防火员:砍伐业中的:伐木工人、运材车辆同机及押运人员、砍伐业起重机操作工人、装运工人木材加工业中的木材搬运工人:采石、采矿作业人员:油矿、钻勘作业人员:坑道内作业所有人员；……建筑工人中的钢架架设及钢骨结构工人、楼宇拆除工人、本匠(室外及高处)安装工人(室外及高处)油漆工(室外及高处)水电工(地下)保安……如您曾患听力、视力、语言、咀嚼,智力障碍,或患有脊柱、胸廓略形,四肢、手、足、指、趾残缺等,请勿通过本保险产品计划投保。以上条款,答辩人对原告进行了明确说明和提示,由于,原告受伤是从事非承保范围的职业造成(在室外本工),所以不在理赔范围。二、事故发生后,出于人道救济及已经承保考虑,答辩人愿意给予原告按照一定的比例进行补偿救济,但原告执意按保单满额索赔,答辩人不能予以满足,综合以上理由,请求驳回原告诉求。经审理查明：被告向原告出具的《中国人寿保险股份有限公司河南省分公司保险单》主要载明，投保单/保险合同号：1144410048709645/2019412900844651297978。产品名称：国寿吉祥如意C款保险产品计划。投保人潘长印，被保险人潘长印，受益人：身故保险受益人为法定继承人，其他保险金为被保险人本人。保险期限自2019年7月9日零时起至2020年7月8日二十四时止。保险项目及保险金额：……6、保险险种国寿绿舟意外伤害保险（2013版），保障项目意外伤害，保险金额100000元。7、保险险种国寿附加绿舟意外费用补偿医疗保险，保障项目意外住院医疗，保险金额10000元。8、保险险种国寿附加绿舟意外住院定额给付医疗保险，保障项目意外住院津贴，保险金额80元/日。特别约定：2、参加有医保（含新农合）的被保险人意外住院医疗保险免赔额0元，给付比例90%；未参加医保（新农合）的被保险人意外住院医疗保险免赔额100元，给付比例90%。医疗费用仅限于合法经营的二级以上（含二级）公立医院发生的，并实际支出的符合当地社会基本医疗保险支付范围的医疗费用。3、在保险期间内，国寿附加绿舟意外住院定额给付医疗保险，被保险人遭受意外伤害二级以上（含二级）医院住院诊疗，本公司按住院日定额给付金额乘以实际住院日数给付保险金，但每次住院的给付日数以九十日为限，且每个保单年度累计给付日数以一百八十日为限。若被保险人本次住院治疗与前次住院原因相同，并且前次住院与本次入院间隔不超过三十日，则本次住院与前次住院视为同一次住院。6、所承保职业类别限定为1-3类(参照《中国人寿保险股份有限公司职业分类表》,如您从事下列职业包括但不限于:海上渔业所有人员:森林防火员:砍伐业中的:伐木工人、运材车辆同机及押运人员、砍伐业起重机操作工人、装运工人木材加工业中的木材搬运工人:采石、采矿作业人员:油矿、钻勘作业人员:坑道内作业所有人员；……建筑工人中的：钢架架设及钢骨结构工人、楼宇拆除工人、本匠(室外及高处)、安装工人(室外及高处)油漆工(室外及高处)水电工(地下)保安……如您曾患听力、视力、语言、咀嚼,智力障碍,或患有脊柱、胸廓略形,四肢、手、足、指、趾残缺等,请勿通过本保险产品计划保。2019年8月15日，原告意外受伤，被送往郑州仁济医院进行抢救。2019年8月16日，郑州仁济医院出具的《诊断书》载明：姓名潘长印，诊断意见：1、广泛多发脑挫伤；2、创伤性颅内出血；3、创伤性蛛网膜下腔出血；4创伤性硬膜下出血；5、硬膜外出血；6、颅骨和面骨多发性骨折；7、双侧多发肋骨骨折；8、胸椎骨折（T9爆裂骨折，T10）压缩骨折）；9、创伤性截瘫；10、多处皮肤浅表挫伤（头皮、左肩、前胸、右膝）；11、左膝开放性伤口。郑州仁济医院出具的《出院证》载明：姓名潘长印，入院时间2019年8月15日，出院日期2020年5月4日，住院天数263天。郑州仁济医院于2020年5月4日开具的河南省增值税普通发票显示，原告在郑州仁济医院花费医疗费97116.7元、54012.7元、83452元、37961.4元、90000元、97504.98元、92957.18元，共计553004.96元。南阳南石法医临床司法鉴定所于2020年6月10日出具的《南阳南石法医临床司法鉴定所司法鉴定意见书》载明：委托方：中国人寿保险股份有限公司，委托时间：2020年6月2日，委托事项：潘长印伤残程度进行司法鉴定，被鉴定人：潘长印，身份证号。鉴定意见：评估被鉴定人潘长印伤残程度符合二级伤残。被告提供的《职业分类表》载明：第1类农牧业、第2类渔业、第3类木材森林业。本院认为：原告在被告处投保，被告接受原告投保并向原告出具保险单，双方成立人身保险合同关系。原告依约缴纳保险费用，被告亦应履行保险人的义务，按照约定对原告因意外造成的损失承担保险理赔义务，被告辩称原告受伤时从事职业不属于本保险计划承保职业类别，不属于被告保险理赔范围，并且就该免责条款对原告尽到了明确的提示说明义务，但被告提供的证据不足以证明其主张，故本院对于被告该辩称意见不予采信。原告主张意外伤害保险金10万元，本院予以支持。原告因意外伤害住院治疗，原告主张意外住院医疗保险10000元，原告提交的出院证明显示其住院天数263天，花费553004.96元，该项支出符合国寿附加绿舟意外费用补偿医疗保险的理赔条件，被告应履行赔付义务，赔付原告意外住院医疗保险金10000元，被告还应依据国寿附加绿舟意外住院定额给付医疗保险向原告支付意外住院津贴7200元（90天×每天80元）。综上，被告应向原告支付保险金117200元，原告主张超出部分证据不足本院不予支持。保险条款中关于免赔额，给付比例等免责或者限制被告保险责任的条款，被告未举证证明对原告尽到了提示和明确说明义务，故对原告不发生法律效力。依照《中华人民共和国保险法》第十七条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第六条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、第一百六十二条之规定，判决如下：一、被告中国人寿保险股份有限公司河南省分公司于本判决生效后十日内向原告潘长印支付保险金117200元；二、驳回原告潘长印的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费减半收取1394元，由被告中国人寿保险股份有限公司河南省分公司负担1313元，原告潘长印负担81元。本判决为终审判决。审判员  房舒二〇二〇年十一月二日书记员  李敏