文书内容江苏省苏州市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）苏05民终8492号上诉人（原审原告）：严家明，男，1973年8月26日出生，汉族，住湖北省松滋市。被上诉人（原审被告）：常熟市第一人民医院，住所地江苏省常熟市书院街**。法定代表人：陈波，该院院长。委托诉讼代理人：施萍，国浩律师（苏州）事务所律师。上诉人严家明因与被上诉人常熟市第一人民医院医疗损害责任纠纷一案，不服江苏省常熟市人民法院（2019）苏0581民初12396号民事判决，向本院提出上诉。本院于2020年9月14日立案受理后，依法适用独任制进行了审理。本案现已审理终结。上诉人严家明上诉请求：1.请求撤销一审判决，发回重审或依法改判；2.请求判令常熟市第一人民医院赔付严家明实际损失139270.35元；3.请求判令常熟市第一人民医院承担鉴定费、案件受理费及律师费。4.本案诉讼费由常熟市第一人民医院承担。事实和理由：一审判决事实认定不清、证据不足。首先，严家明出院后发现睾丸缩小，多次找医师检查，医师却说属正常现象，贻误治疗时机，造成损害后果的进一步扩大。其次，作为重要证据的苏州同济司法鉴定所出具的（2019）医损鉴字第36号司法鉴定意见书认为“医方过错与严家明左侧睾丸萎缩存在因果关系，原因力大小同等”，缺乏依据。被上诉人常熟市第一人民医院辩称，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，请求驳回上诉，维持原判。原审原告严家明向一审法院起诉请求：1.请求法院判决常熟市第一人民医院支付严家明医疗费12686元；2.请求法院委托相关医疗鉴定机构对其因果关系进行鉴定；3.本案诉讼费由常熟市第一人民医院承担。一审诉讼中，严家明变更诉讼请求为：1.请求法院判决常熟市第一人民医院向严家明支付医疗费14534.53元、护理费10800元、营养费1500元、住院期间伙食补助费350元、交通费855元、住宿费200元、误工费25500元、伤残赔偿金104920.32元、精神损害抚慰金104920.32元、鉴定费10200元、律师费50000元，合计228860元；2.本案诉讼费由常熟市第一人民医院承担。一审法院认定事实如下：根据住院病案记载，严家明于2018年9月19日入住常熟市第一人民医院，主诉：左侧腹股沟肿块嵌顿4小时，现病史：患者4小时前无明显诱因下发现左侧腹股沟区有一突出性肿块，局部疼痛，无发热，肿物于站立及咳嗽时突出，平卧后可自行回纳，无法自行回纳。收入入院，急诊手术。专科体检：左腹股沟区可及5*8cm肿块，局部压痛，无法回纳。CT：左侧腹股沟区疝。诊疗计划：择期予行腹股沟疝无张力修补术。入院诊断：腹嵌顿疝。拟施手术时间：2018年9月19日16:17，手术名称：在全麻下行腹腔镜TAPP手术，手术知情同意书记载：根据主要高危因素可能出现以下特殊并发症或风险：术中损伤肠管、膀胱；术中损伤重要神经，术中损伤精索，致睾丸萎缩，丧失性功能、生育功能；术后阴囊血肿、水肿；中转开腹可能；术后复发、切口感染、补片排异可能；对侧疝气再发可能。手术记录记载：手术开始时间18:00。术中患者生命体征平稳，术后阴囊稍肿胀。2018年9月20日，阴囊肿胀不明显。2018年9月21日出院，出院时阴囊肿胀不明显，住院2天。2018年9月22日，严家明因腹痛1天入院，入院诊断：腹痛，于2018年9月26日出院，出院诊断肠梗阻，住院3天。2019年4月2日，常熟市第一人民医院门诊病历记载，主诉：左侧腹股沟疝术后半年余，左侧睾丸消失5月。病史：半年前行左侧腹股沟疝腹腔镜修补术后，出现阴囊左侧酸痛，未予特殊处理，于2018年11月自觉左侧睾丸消失，无疼痛不适。查体：左侧睾丸未及，阴囊左侧触及结节，大小约为1.0cm，无压痛。2019年4月3日，超声检查报告单记载：左侧睾丸大小19*13*10mm，右侧睾丸大小40*27*18mm，左侧睾丸缩小，CDFI其内未见彩色血流，左侧睾丸鞘膜积液，右侧睾丸、附睾大小正常。2019年4月11日，上海交通大学医学院附属瑞金医院超声检查报告记载，超声意见：左侧睾丸体积缩小伴有回声不均，基本未见供血，睾丸已坏死，右侧精索区供血稀少，右侧附睾头囊肿，左侧睾丸鞘膜腔积液。2019年4月26日，上海长征医院超声科检查报告单记载：左侧睾丸体积缩小，左侧精索鞘膜腔积液。2020年1月9日，昆山市第一人民医院小器官超声检查报告单记载，右侧睾丸大小为：38*19mm,附睾头9*6mm，内见4*3mm无回声团，左侧睾丸大小为12*7mm，内未见明显彩色血流信号，诊断：右侧附睾头囊肿，左侧睾丸萎缩。一审审理中，严家明申请对常熟市第一人民医院对严家明的诊疗行为是否存在过错，如存在过错，诊疗行为与严家明损害后果之间是否存在因果关系及原因力大小进行司法鉴定，并对严家明伤残等级及误工、护理、营养期、护理人数进行司法鉴定，一审法院依法予以准许。2020年1月17日苏州同济司法鉴定所根据一审法院委托出具苏同济司鉴所[2019]医损鉴字第36号司法鉴定意见书，该鉴定书分析说明认为：1.关于医方的诊断与治疗分析。入院诊断为腹嵌顿疝，入院当日16:17即行手术治疗，医方诊断明确。患者无腹腔镜TAPP手术禁忌症，医方行急诊手术，符合医疗规范。术前肛门及外生殖器未查，查体不全面，医方存在过错。根据手术记录记载：术中注意保护腹壁下血管，并小心从精索上游离疝囊，医方虽已考虑操作中避免损伤精索血管和输精管，但最终仍出现睾丸萎缩，考虑系手术操作损伤精索血管导致，医方存在过错。2.关于告知。患者术前签署的《手术知情同意书》中记载“根据主要高危因素可能出现以下特殊并发症或风险：术中损伤精索，致睾丸萎缩，丧失性功能、生育功能；术后阴囊血肿、水肿”，医方书面告知充分。3.关于损害后果。结合查体及超声检查明确左侧睾丸萎缩。4.关于医方过错与患者损害后果之间的因果关系及原因力大小。严家明的左侧睾丸萎缩系腹腔镜下腹股沟疝修补术中损伤精索血管所致，医方手术操作存在过错，但腹股沟嵌顿疝急诊手术难度大。医方过错与严家明左侧睾丸萎缩存在因果关系，原因力大小是同等。5.关于伤残等级，参照《医疗事故分级标准》，患者严家明右侧睾丸萎缩评定为十级残疾。6、关于误工、护理、营养期及护理人数，建议严家明的误工期可酌情考虑为三个月，护理期为一人护理一个月，营养期为一个月。鉴定意见：1.常熟市第一人民医院的诊疗行为在诊疗过程中存在过错，与患者严家明左侧睾丸萎缩存在因果关系，原因力大小是同等。2.患者严家明左侧睾丸萎缩评定为十级残疾。3.建议严家明的误工期可酌情考虑为三个月，护理期为一人护理一个月，营养期为一个月。严家明支付鉴定费11100元。对于该司法鉴定意见书，常熟市第一人民医院无异议，严家明对伤残等级有异议，认为根据严家明的病历显示严家明左侧睾丸缩小，无供血，表示严家明睾丸萎缩严重、坏死，需切除；根据人身损害鉴定标准睾丸或者附睾损伤，生殖功能严重损害的应认定为六级。严家明申请对伤残等级重新鉴定。针对严家明提出的异议，苏州同济司法鉴定所于2020年3月5日函复如下：医疗损害责任纠纷案件中伤残鉴定需适用《医疗事故分级标准（试行）》，而不是异议中所认为的人身损害鉴定标准。《医疗事故分级标准（试行）》采用的是例举法，其中一侧睾丸、附睾缺失伴轻度功能障碍是九级伤残，故严家明左侧睾丸萎缩定为十级伤残，并无不妥。对于该函复内容，严家明有异议，认为即便按照医疗事故鉴定标准，应当认定为九级，本案应当按照人身损害鉴定标准。一审审理中，严家明主张其在苏州源斯盈汽车零部件制造有限公司（以下简称源斯盈公司）从事组装汽车电机工作，月工资8500元，每月发放2000元生活费，剩余工资年底结算，2018年9月19日、10月份没有上班也没有工资，11月份去上班的。严家明并提供源斯盈公司与严家明于2018年3月1日签订、期限为一年的劳动合同，2017年9月8日至2019年5月30日的银行交易明细对账单，显示：源斯盈公司自2017年9月至12月每月向严家明各发放2000元工资，2018年2月8日源斯盈公司转账13164.4元，2018年3月6日王雪芬转账20000元，2018年4月至6月源斯盈公司每月各发放工资2000元，自2018年7月起由常熟市鑫顺塑料五金厂（以下简称鑫顺五金厂）每月向严家明发放2000余元不等工资，其中2018年7月、8月、9月、10月各发放工资2000元，2018年11月发放工资2415元，2018年12月发放工资2100元，2019年1月31日王雪芬向严家明转账930.5元、32363元。严家明主张的损失为：医疗费14534.53元；护理费30天*120元/天*3个月＝10800元；营养费30天*50元/天＝1500元；住院伙食补助费50元/天*7天＝350元；交通费855元；住宿费200元；伤残赔偿金（23836+5636）*1.78*20*0.1＝104920.32元；精神损害抚慰金10000元；误工费3个月*8500元/月＝25500元；律师费50000元。严家明要求常熟市第一人民医院承担全部责任。常熟市第一人民医院对严家明主张的损失意见为：医疗费、营养费、残疾赔偿金、鉴定费无异议；对护理费认可100元/天计算30天；住院伙食补助费认可50元/天计算5天；精神损害抚慰金认可5000元；因2018年9月起每月均有发放工资，故对误工费不认可，即便计算误工费，也应当按照实际误工时间计算；住宿费并非正规发票且未显示该日严家明在上海治疗，故住宿费不认可；交通费由法院酌定；律师费不认可，不在法定赔偿范围内。对于责任比例，常熟市第一人民医院认可按照50%进行赔偿。一审法院依法向源斯盈公司法定代表人王雪芬、鑫顺五金厂投资人朱仁彪进行了调查，二人讲述：王雪芬、朱仁彪系夫妻关系，两家单位都是其在经营，严家明2017年7月底到源斯盈公司工作，每月发放生活费，年底最终结算；2017年是从上海公司买来的机器设备，严家明从上海公司过来，讲好到2017年年底前每月给3000元补助，2018年开始就没有该笔补助了；2018年9月起严家明因住院休息了一个多月，不超过45天，11月份上班的，休息期间不发放工资，具体休息天数没有记录了；源斯盈公司或鑫顺五金厂每月转给严家明的2000元或2000余元是生活费，2018年2月8日的13161.4元、2018年3月6日的20000元是2017年农历年腊月二十六、二十七日放假时的结算工资，2018年年底结算工资在2019年1月底发放的，2019年3月份开始打春节后的生活费，春节后严家明做了没多久就不来了。对调查笔录，双方无异议。一审法院认为，公民的生命健康权受法律保护。患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案中，严家明以常熟市第一人民医院医疗行为存在过错为由主张侵权责任，其应就常熟市第一人民医院的医疗行为是否存在过错、过错与损害结果之间是否存在因果关系承担举证责任。基于医疗行为的高度专业性，医疗机构及其医务人员的诊断治疗行为是否存在过错，是否构成医疗损害，应当以专业医疗损害鉴定机构的鉴定意见作为依据。根据严家明申请，一审法院依法委托苏州同济司法鉴定所进行司法鉴定，鉴定意见认为常熟市第一人民医院的诊疗行为存在过错，与严家明左侧睾丸萎缩存在因果关系，原因力大小是同等；严家明左侧睾丸萎缩评定为十级残疾；建议严家明的误工期可酌情考虑为三个月，护理期为一人护理一个月，营养期为一个月。鉴定机构综合双方陈述及相关病历等材料对本案医疗损害争议作出鉴定，鉴定程序合法，鉴定意见明确，在无足以反驳该鉴定结论证据的前提下，具有证明力，故一审法院予以采信。严家明虽对伤残等级有异议，并申请重新鉴定，但其并未提供证据证明本案存在鉴定人不具备相应资格、鉴定程序严重违法、鉴定意见明显依据不足或鉴定意见不能作为证据使用的其他情形，故对于严家明要求重新鉴定的申请，一审法院不予准许。根据鉴定意见，结合医方过错、参与度比例，一审法院合理确定常熟市第一人民医院应当承担50%赔偿责任。关于严家明主张的损失，一审法院认定如下：医疗费14534.53元、伤残赔偿金104920.32元、营养费1500元，常熟市第一人民医院无异议，一审法院予以认定。住院伙食补助费250元（50元/天*5天）；护理费，鉴定意见为一人护理一个月，故该项费用为3600元（120元/天*30天）；严家明被评定为十级伤残，故精神损害抚慰金一审法院酌定为5000元；住宿费，严家明仅提供2020年3月16日的收款收据，未提供该日在上海就诊的相应证据，一审法院不予认定；交通费，根据严家明的就医地点、时间、人数、次数等，一审法院予以认定800元。关于误工费，系严家明因误工导致实际减少的损失，根据严家明在一审庭审中的陈述及一审法院对案外人进行的调查，严家明自2018年9月起休息一个多月，2018年11月上班，在其休息期间源斯盈公司未发放工资，故一审法院认定严家明误工天数为45天。关于其工资标准，一审法院以其住院治疗前十二个月平均工资予以认定，根据严家明提供的银行流水及对源斯盈公司进行的调查，严家明月平均工资为5777元[（2000*4+13161+20000+2000*5+33293.5*6/11）/12]。故严家明误工损失为8665.5元（5777*1.5）。对于严家明主张的律师费，该项费用并非法定赔偿范围，双方对该费用亦未有明确约定，故一审法院不予支持。对于鉴定费，系诉讼期间支出的费用，一审法院在诉讼费用承担中予以明确。综上，严家明损失合计为139270.35元。常熟市第一人民医院应赔偿69635.18元。综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第二十六条、第五十四条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条规定，判决：一、常熟市第一人民医院于判决生效之日起十日内支付严家明各项损失合计69635.18元；二、驳回严家明的其他诉讼请求。案件受理费减半收取772元，鉴定费11100元，合计11872元，由严家明负担6022元，由常熟市第一人民医院负担5850元。二审中，双方当事人未提交新证据。本院二审认定事实与一审法院认定事实一致。本院认为，苏州同济司法鉴定所的司法鉴定意见认为，常熟市第一人民医院的诊疗行为存在过错，与严家明左侧睾丸萎缩存在因果关系，原因力大小是同等。严家明虽对该鉴定意见有异议，但并无证据证明本案中存在鉴定人不具备相应资格、鉴定程序严重违法、鉴定意见明显依据不足或鉴定意见不能作为证据使用的其他情形，故该鉴定意见应予采信。一审法院根据该鉴定意见，结合医方过错、参与度比例，酌定常熟市第一人民医院对严家明的损失承担50%的赔偿责任，属合理裁量，并无不当，本院予以确认。综上，严家明的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费1544元，由上诉人严家明负担。本判决为终审判决。审判员 周 红二〇二〇年十一月二十五日书记员 张颖彤法律文书履行提示人民法院依法作出的生效法律文书，具有国家权威性和强制执行力，当事人应当依法自觉履行生效法律文书所确定的义务，否则人民法院将根据对方当事人的申请依法强制执行，被执行人将面临以下执行风险：一、被执行人未按执行通知履行生效法律文书确定的义务，人民法院有权对其名下财产采取查封、扣押、冻结、拍卖、变卖等强制执行措施，并有权对被执行人及其住所、经营场所进行搜查。二、被执行人未按生效法律文书指定的期间履行给付金钱义务的，应当加倍支付迟延履行期间的债务利息，未按生效法律文书指定的期间履行其他义务的，应当支付迟延履行金。执行费用由被执行人承担。三、被执行人不履行生效法律文书确定的义务，人民法院有权对被执行人或者其法定代理人、有关单位的法定代表人、主要负责人、影响债务履行的直接责任人员采取限制出境措施。四、被执行人拒绝报告、虚假报告财产的，人民法院有权根据情节轻重对被执行人或者其法定代理人、有关单位的主要负责人、直接责任人及实际控制人予以罚款、拘留。五、被执行人以暴力、威胁或者其他方法阻碍执行人员执行公务或者拒不履行人民法院已经发生法律效力的判决、裁定的，人民法院有权对被执行人或者其主要负责人、直接责任人员予以罚款、拘留，构成犯罪的，依法追究刑事责任。六、被执行人不履行生效法律文书确定的义务，人民法院有权对其采取限制消费措施。被执行人及其法定代表人、主要负责人、影响债务履行的直接责任人员、实际控制人不得有以下高消费及非生活和工作必需的消费行为：（一）乘坐交通工具时，选择飞机、列车软卧、轮船二等座以上舱位；（二）在星级以上宾馆、酒店、夜总会、高尔夫球场等场所进行高消费；（三）购买不动产或者新建、扩建、高档装修房屋；（四）租赁高档写字楼、宾馆、公寓等场所办公；（五）购买非经营必须车辆；（六）旅游、度假；（七）子女就读高收费私立学校；（八）支付高额保费购买保险理财产品；（九）乘坐G字头动车组列车全部座位、其他动车组一等以上座位等其他非生活和工作必须的消费行为。七、被执行人有履行能力而拒不履行生效法律文书确定义务的，或者通过伪造证据、暴力、威胁等方法抗拒执行，以虚假诉讼、虚假仲裁或者隐匿、转移财产等方法规避执行的，人民法院有权将其纳入失信被执行人名单，通过报纸、广播、电视、网络、法院公告栏、电子显示屏、新闻发布会等方式向社会公布，并向政府相关部门、金融监管机构、金融机构、承担行政职能的事业单位及行业协会等通报，供相关单位依照法律、法规和有关规定，在政府采购、招标投标、行政审批、政府扶持、融资信贷、市场准入、资质认定等方面，对失信被执行人予以信用惩戒；向征信机构通报，由征信机构在其征信系统中记录。国家工作人员、人大代表、政协委员等被纳入失信被执行人名单的，人民法院有权将失信情况通报其所在单位和相关部门。国家机关、事业单位、国有企业等被纳入失信被执行人名单的，人民法院有权将失信情况通报其上级单位、主管部门或者履行出资人职责的机构。八、被执行人隐藏、转移、故意毁损财产或者无偿转让财产、以明显不合理的低价转让财产，或者与他人串通，通过虚假诉讼、虚假仲裁、虚假和解等方式妨害执行，致使判决、裁定无法执行的，以拒不执行判决、裁定罪依法追究刑事责任。