江苏省南通市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）苏06民终2896号上诉人（原审被告）：安心财产保险有限责任公司，住所地北京市延庆区东外大街****。法定代表人：韩刚，董事长。委托诉讼代理人：杜建国，江苏华庭律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：蒋某，女，1974年5月8日生，住江苏省南通市海门区。委托诉讼代理人：施苏桐，江苏万丰律师事务所律师。委托诉讼代理人：陆永健，江苏万丰律师事务所实习律师。上诉人安心财产保险有限责任公司（以下简称安心财险公司）因与被上诉人蒋某人身保险合同纠纷一案，不服原江苏省海门市人民法院（2020）苏0684民初1341号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年8月25日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。安心财险公司上诉请求：1.撤销一审判决，查清事实重新审核，并依法改判或发回重审；2.一、二审诉讼费用由蒋某承担。事实和理由：1.蒋某投保时存在不实告知的情况，我公司依法不承担赔偿责任。经保险理赔查勘，发现蒋某投保前体检发现异常，但其在投保前未履行健康告知义务。经核定，蒋某未告知的内容属于我公司禁止承保对象。依据我国保险法相关规定，我公司不应承担赔偿责任。2.蒋某提供的医疗发票为复印件，一审应审查蒋某实际支付的医疗费用，但一审未予审查。根据蒋某一审提交的原海门市居民医疗保险医疗费用预报单显示，其53万余元的住院医疗费用仅报销了13万余元。但据了解，海门地区城镇居民大病保险报销比例应超过50%，而非20%左右。3.即使判决我公司承担赔偿责任，也应按60%的比例赔付。蒋某辩称：1.本人不存在未如实告知的情形。本人系点击了安心财险公司在微信平台上发布的广告链接后直接投保的。根据《中华人民共和国保险法》第十六条规定，投保人履行如实告知义务是建立在保险人就相关情况进行询问的前提下。但安心财险公司未能提供证据证明其询问了哪些内容及是否进行询问，并履行提示说明义务。2.关于医疗费发票，本人提供的是复印件，但由原海门市居民医疗保险基金管理中心加盖了公章，公章的真实性没有问题，也与本案存在合法性和关联性。事实上，本人通过居民医疗保险确实仅报销了156192.16元。3.关于赔付比例。因案涉保险系本人通过网络方式投保，安心财险公司未提供证据证明其相应的免责条款，故所谓60%的赔付比例条款对本人不发生法律效力。即使已对本人告知保险条款的内容，本人事实上也仅通过社会保险途径进行了报销，没有通过其他商业保险报销，应按照合同约定的100%赔付。一审判决事实清楚，证据确实充分，请求驳回上诉，维持原判。蒋某向一审法院起诉请求：1.确认安心财险公司单方通知本人解除保险合同的行为无效；2.判令安心财险公司给付本人保险金431405.4元。一审法院认定事实：蒋某于2019年1月31日通过微信网络平台向安心财险公司投保住院综合医疗保险（2017版）（B款），保险期限自2019年2月1日至2020年1月31日，年度总保险金额为600万元，其中一般医疗保险金金额为300万元，赔付比例为医院范围内、社保目录内外的合理且必要的医疗费用：100%。适用条款为《安心财险公司住院综合医疗保险条款（2017版）（B款）》。其后蒋某按时交纳了保险费。2019年7月13日早6时许，蒋某于海门市××镇××路156-5号门面房内因煤气爆炸事故烧伤。蒋某被送往南通大学附属医院进行治疗，共三次住院。其中，2019年7月13日住院，花费医疗费533246.44元；同年10月14日进行烧伤后康复治疗，花费32892.22元；同年12月2日进行烧伤后治疗，花费21458.9元。上述医疗费合计587597.56元，经居民医疗保险报销了156192.16元，个人负担部分为431405.4元。2019年9月25日，蒋某向安心财险公司报案成功，并提交了资料。2020年1月19日，安心财险公司向蒋某发出理赔决定通知书，内容为：经审核，鉴于被保险人投保前一年内存在健康检查结果异常记录（2018年11月27日南通瑞慈医院头颅MRI示：1.脑内少许缺少灶，随访；2.松果体区囊性信号影，与2018年3月13日老片大致相仿，考虑为松果体囊肿可能，请结合临床；3.副鼻窦炎），投保人未履行如实告知义务，根据我国保险法相关规定，安心财险公司解除案涉保险合同，对蒋某索赔不承担保险责任。一审法院认为，双方的争议焦点有三，结合相关证据，分析认证如下：一、关于蒋某自行承担医疗费金额的认定。蒋某提供了相关病历、出院记录、用药明细、医疗费发票。经质证，安心财险公司认为部分发票并无原件，不排除蒋某通过其他途径报销的可能。一审法院认为，蒋某提供的医疗费发票复印件，由原海门市居民医疗保险基金管理中心加盖业务专用章，并注明用于办案使用，其真实性无疑，形式合法，与本案具有关联性，能反映蒋某医疗费金额，法院予以采信，并以此确定医疗费发生及报销金额，安心财险公司认为不排除报销的可能性，但未能举证证明存在其他报销情形，对其质证意见不予采纳。二、关于安心财险公司单方解除案涉保险合同的行为是否发生法律效力。经一审法院释明，安心财险公司明确其解除合同系属法定解除，请求权基础为我国保险法第十六条的规定，即订立保险合同，保险人就保险标的及被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。安心财险公司进一步陈述，蒋某向安心财险公司投保时，安心财险公司设定的程序中有一项是对蒋某有关保险和身体状况进行询问，对相关问题只有全部作否定的回答时才能进入下一个程序，安心财险公司才有可能承保。其中第三个问题是被保险人过去一年内是否发现健康检查异常，过去两年内是否住院或被要求进一步检查、手术或住院治疗。对于该问题，蒋某作了否定的回答，才能够向安心财险公司投保。事故发生后，经安心财险公司调查，蒋某于2018年11月27日存在身体异常，而投保时未如实告知，故安心财险公司依法有权解除合同。安心财险公司提供打印的投保告知信息及问题。经质证，蒋某对该书证的三性均不予认可，并陈述本案诉争的保险合同是通过微信网络平台所进行投保的，其只有一份电子保单，对案涉保险合同条款及安心财险公司所陈述的健康告知，均没有看到。一审法院认为，安心财险公司以蒋某未履行如实告知义务为由解除合同，则首先应当证明其通过何种方式向蒋某询问了何种问题，继而证明蒋某作出何种回答及该回答是否影响安心财险公司承保。安心财险公司明确其系通过网络方式向蒋某告知相关保险条款并进行询问。一审法院要求安心财险公司现场演示如何进行投保，系统如何询问，询问内容及回答结果对承保的影响，但安心财险公司表示案涉保险产品已下架，无法演示。一审法院要求安心财险公司于庭后七日内提供相关演示文件，逾期不提供的，承担由此产生的不利后果，但安心财险公司未能提供。故安心财险公司以蒋某未履行如实告知义务为由解除合同，未能证明其是否就相关问题向蒋某进行询问，蒋某如何回答及对承保的影响，其解除案涉保险合同不符合我国保险法第十六条所规定的情形，其解除行为不发生法律效力，故蒋某有权按案涉保险合同向安心财险公司索赔。三、关于赔付比例的问题。安心财险公司认为根据案涉保险条款第九条第5项，如投保时被保险人有社会医疗保险、公费医疗或其他任何商业保险，但本次就诊时被保险人未使用以上医疗保险，则赔付比例为60%；在其他情况下，赔付比例为100%。蒋某在2020年1月7日理赔调查时陈述在中国人寿保险股份有限公司（以下简称中国人寿）有一份意外险，尚未申请理赔，故本案赔付比例应为60%。安心财险公司提供保险条款、智信达公司的调查报告、询问笔录。经质证，蒋某认为并未收到保险条款，且询问时中国人寿保险单并未带在身边，出现口误，相关保险并非意外险。蒋某经一审法院要求，补充提供中国人寿保险合同、中国人寿拒绝给付保险金通知书。一审法院已组织了证据交换，但安心财险公司未进行质证。一审法院认为，因案涉保险系通过网络方式进行投保，安心财险公司未能展示投保过程，故无法确定已向蒋某送达保险条款并对免赔事项进行了提示说明，故相关条款对蒋某不发生法律效力。且蒋某已向相关保险公司申请理赔并被拒赔，不符合案涉保险条款约定的未使用其他保险的情形。安心财险公司未能举证证明蒋某还有其他保险，故蒋某在理赔调查时所陈述的保险系上述被拒赔的中国人寿保险且未能准确说明保险性质符合常理，依据电子保险单，蒋某主张安心财险公司按100%比例进行赔付并无不当。综上所述，案涉保险合同合法有效，蒋某按期交纳了保险费，有权就保险范围内的住院医疗费向安心财险公司进行索赔。安心财险公司以蒋某未履行如实告知义务为由解除案涉合同，缺乏事实和法律依据，其解除行为无效，仍应按案涉保险合同约定向蒋某进行理赔，理赔比例为蒋某自费支出医疗费的100%，具体金额为431405.4元。故对蒋某的诉请，一审法院予以支持；安心财险公司的抗辩意见，未能提供足够证据加以证明，法院碍难采纳。判决：一、确认安心财险公司于2020年1月19日解除与蒋某签订的住院综合医疗保险（2017版）（B款）保险合同的行为不发生法律效力。二、安心财险公司于本判决发生法律效力之日起十日内给付蒋某保险理赔款431405.4元。如果安心财险公司未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费3886元（已减半收取），由安心财险公司负担。二审中，当事人未提供新证据。本院经审理，对一审法院认定的案件基本事实予以确认。经双方当事人确认，本案二审争议焦点为：安心财险公司应否对案涉事故承担保险理赔责任，如应承担，赔付比例及金额应当如何确定？本院认为，《中华人民共和国保险法》第十六条第一款及第二款规定：“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。”从文义可知，我国保险法对投保人告知义务范围采用询问告知主义，《最高人民法院关于适用若干问题的解释》第六条进一步明确“投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容”及“当事人对询问范围及内容有争议的，保险人负举证责任”。而保险人解除合同应符合前述我国保险法第十六条第二款规定的前提条件。本案中，案涉保险系蒋某通过微信平台电子投保。安心财险公司认为蒋某在投保前一年存在健康检查结果异常但在投保时未如实告知，故通知蒋某解除案涉合同。但安心财险公司应对询问范围及内容负有举证责任，即应证明其已就投保人前一年的身体状况进行了询问。但其未能提供相关书面证明材料。在一审法院指定的期限内，其亦未能提供案涉保险投保过程及询问情况的演示文件，应承担举证不能的法律后果，即无证据证明投保人存在未如实告知的情形。一审据此确认安心财险公司通知解除合同的行为不发生法律效力，并无不当。根据《安心财险公司住院综合医疗保险条款（2017版）（B款）》第六条约定，保险期间内，被保险人因遭受意外伤害事故在医院接受治疗的，安心财险公司按照第九条约定给付住院医疗保险金、住院前后门急诊医疗保险金。本案中，蒋某因遭遇煤气爆炸的意外伤害被烧伤，三次住院治疗共花费587597.56元医疗费用。蒋某一审中提交的部分医疗费发票确为复印件，但均加盖有原海门市居民医疗保险基金管理中心的印章，与从该中心调取的住院日期及对应的医疗费用明细相一致，其真实性应予确认。蒋某前述医疗费用经居民医疗保险报销156192.16元，且未能从其他商业保险中获得赔付，不符合“投保时被保险人有社会医疗保险、公费医疗或其他商业保险”且“本次就诊时被保险人未使用以上医疗保险”的情形，应根据案涉保险条款第九条第5项“其他情况”的约定，按100%进行赔付，即对蒋某个人负担的医疗费431405.4元应全额赔偿。综上所述，安心财险公司的上诉请求不能成立，应予驳回。一审认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费7771元，由上诉人安心财产保险有限责任公司负担。本判决为终审判决。审 判 长 刘丽云审 判 员 张 敏审 判 员 王作杰二〇二〇年十一月二十四日法官助理 牟森琳书 记 员 周文彧