黑龙江省齐齐哈尔市昂昂溪区人民法院民 事 判 决 书（2020）黑0205民初609号原告：庞焕文，男，1966年4月1日出生，汉族，住黑龙江省齐齐哈尔市昂昂溪区，委托诉讼代理人：李玲玲，黑龙江卓唯律师事务所律师。被告：中国人寿保险股份有限公司齐齐哈尔市昂昂溪支公司，住所地：黑龙江省齐齐哈尔市昂昂溪区长兴街隆兴商服**。负责人：王新宇，该公司经理。委托诉讼代理人：杨旭，黑龙江宏任律师事务所律师。原告庞焕文与被告中国人寿保险股份有限公司齐齐哈尔市昂昂溪支公司（以下简称昂昂溪人寿公司）意外伤害保险合同纠纷一案，本院于2020年6月3日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告庞焕文的委托诉讼代理人李玲玲、被告昂昂溪人寿公司的委托诉讼代理人杨旭到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告庞焕文向本院提出诉讼请求：1.请求判决被告按保险合同约定，向原告支付意外身故残疾保险金（待鉴定后增加诉讼请求）、意外伤害医疗751.80元；2.请求判决本案诉讼费由被告承担。事实与理由：2019年1月1日，原告庞焕文通过村里集体购买的方式，在昂昂溪人寿公司购买“国寿计划生育家庭意外伤害”保险，投保人及被保险人均为庞焕文。保险单号为2019230205867400000274_57，保险期限为2019年1月1日-2019年12月31日止，保险类别为意外伤害残疾保险金33334.00元、意外伤害医疗费用保险金2000.00元、意外住院定额3600.00元。投保人庞焕文已全额缴纳保险费。2019年11月22日，庞焕文在家中干活时，从高处摔下，当时自觉左髋部及左膝部疼痛，活动受限。伤后，庞焕文被送往齐齐哈尔市中医医院进行住院治疗，经诊断为：左膝外侧副韧带损伤、左腓总神经损伤、左髋部挫伤、左膝部挫伤等。根据住院病案记载共计住院10天，花费医疗费3142.10元。事故发生后，庞焕文向昂昂溪人寿公司提出理赔申请，昂昂溪人寿公司理赔津贴200.00元、医疗费1390.30元。依据《中华人民共和国保险法》第十三条规定，投保人提出保险要求，经保险人同意承保保险合同成立，依法成立的保险合同，自成立时生效。所以投保人、被保险人与昂昂溪人寿公司签订的保险合同合法有效。根据《中华人民共和国合同法》第八条规定，依法成立的合同，对当事人具有法律约束力。当事人应当按照约定履行自己的义务，不得擅自变更或者解除合同。现被保险人庞焕文于保险期限内发生保险合同约定的保险事项并导致身体伤残，昂昂溪人寿公司作为保险合同的保险人，应依合同约定履行义务。保险合同是一种射幸合同，同时也是最大的诚信合同，保险合同的免责条款决定着投保人的投保风险和投保根本利益，对于投保人是否投保具有决定性的影响，所以订立保险合同时，不仅应具有一般的诚实信用，而且应负担特定的“明确说明义务”。原告请求法院依法公正审理，正确适用法律，维护原告的合法权益。诉讼中，原告申请对其伤情进行鉴定，鉴定后变更诉讼请求：1.请求判决被告昂昂溪人寿公司按保险合同约定，向原告庞焕文支付意外身故伤残保险金33334.00、意外伤害医疗609.70元，合计33943.70；2.请求判决鉴定费及鉴定检查费1801.00元由被告昂昂溪人寿公司承担；3.以上1、2项合计人民币35744.70元；4.请求判决本案诉讼费由被告承担。被告昂昂溪人寿公司辩称，1.原告在被告处以集体购买的方式投保了国寿计划生育家庭意外伤害保险，保险公司予以认可。2.意外伤害残疾保险金为33334.00元，但具体赔偿方式依据保险条款第四条规定，被保险人遭受意外伤害本公司依据人身保险伤残评定标准（行业标准）的规定，按合同约定的意外伤害保险金额乘以该处伤残的伤残等级所对应的保险金给付比例给付伤残保险金，伤残等级划分为一至十级，十级伤残所对应的给付比例为10%。3.关于本案残疾保险金的赔偿，原告提交的鉴定意见所适用的伤残等级鉴定标准错误，不能确定原告在人身保险合同纠纷中的伤残等级，应按照合同约定的标准进行伤残鉴定，再确定赔偿方式，本案中的鉴定是依据人体损伤致残程度确定人身损害赔偿标准，并不适用于本案，不能以此来确定是否构成伤残，即便是认定十级伤残，也应按保险合同条款来执行，保险金额按10%来赔付，也就是3333.40元。4.意外伤害医疗保险金额为2000.00元，给付比例依据汇交申请书约定应按90%给付。5.鉴定费及鉴定检查费不应在理赔范围内。原告庞焕文向法庭提交如下证据材料：（一）个人保险单一份、医疗保险理赔个人通知书两份，拟证明原告在被告处购买的险种及理赔金额，同时证明事发后原告向被告提出理赔，但被告只赔付了部分医疗费（金额为1390.30元）和医疗津贴（金额为200.00元）。被告昂昂溪人寿公司对该证据无异议。（二）医疗费票据5张（金额共计3142.10元）、住院诊断书一份、门诊手册一份、住院病案一份、用药清单一份，拟证明原告伤后在医院治疗花费的医疗费用及伤情。被告昂昂溪人寿公司对该证据真实性无异议，但应该在保险限额内按90%进行赔偿。（三）鉴定费票据、鉴定检查费票据4张（金额为1801.00元）、鉴定书一份，拟证明原告因此次事故构成十级伤残，花费鉴定费1801.00元。被告昂昂溪人寿公司的质证意见为：鉴定费及检查费不在理赔范围内，该鉴定意见书是按照人身损害赔偿进行鉴定的，本案属于人身保险合同纠纷，应按照保险合同约定的伤残评定标准进行评残，不能直接适用该鉴定意见。被告昂昂溪人寿公司向法庭提交如下证据材料：（一）汇交申请书一份，拟证明投保的险种、期限、意外伤害医疗的赔付比例。原告庞焕文的诉讼代理人对该证据无异议。（二）国寿计划生育家庭意外伤害保险条款一份，拟证明按第四条规定被保险人遭受意外伤害，保险公司根据人身保险评定标准（行业标准）规定，按本合同约定的保险金额乘以该处伤残的伤残等级所对应的保险金给付比例给付伤残保险金，本案按照10%给付。原告庞焕文的诉讼代理人对该证据的真实性无异议，对证明问题有异议，该条款在投保时保险公司并未向投保人进行出示，也未将该条款附在保险单后，对于保险条款中提到的赔付比例，属于保险法司法解释二中明确的规定的免责条款，在保险公司未尽到法定的解释说明义务时，应为无效条款。关于伤残鉴定标准，保险公司提到的行业标准，在其保险条款中没有附加，而且行业标准的鉴定项目和要求都要少于和严于国家标准，此部分应属于隐形的免责条款，该条款要适用也应达到法定标准。本案原告经法院依法委托的鉴定机构、适用国家标准对伤情进行鉴定，根据国家伤残计算公式，伤残赔偿金远超保险限额，故按照限额请求伤残赔偿金符合法律规定。上述原、被告提交的证据，经审查，对真实性予以确认。本院经审理认定事实如下：2019年1月，庞焕文在昂昂溪人寿公司以集体购买的方式投保了国寿计划生育家庭意外伤害（2013版）险种，投保人、被保险人均为庞焕文，保险期限为2019年1月1日零时起至2019年12月31日二十四时止。庞焕文提交的个人保险单中注明：意外伤害保险金额33334.00、意外伤害医疗保险金额2000.00。2019年11月22日，庞焕文在家中干活时，从高处摔下，被送往齐齐哈尔市中医医院治疗，住院10天。齐齐哈尔和平医院司法鉴定中心出具鉴定意见，庞焕文评定为十级伤残。事故发生后，庞焕文向昂昂溪人寿公司提出理赔申请，昂昂溪人寿公司理赔津贴200.00元、医疗费1390.30元。本院认为，本案中，庞焕文购买了昂昂溪人寿公司的保险，双方形成了保险合同关系，庞焕文在保险期间发生保险事故，可以依据法律规定及合同约定要求昂昂溪人寿公司履行保险赔偿义务。关于庞焕文要求支付意外伤害保险金33334.00元的诉讼请求，经审查昂昂溪人寿公司提交的《国寿计划生育家庭意外伤害（2013版）利益条款》，该条款虽约定有“根据《人身保险伤残评定标准（行业标准）》的规定，按本合同约定的人均意外伤害保险金额乘以该处伤残的伤残等级所对应的保险金给付比例给付伤残保险金”的内容，但该约定属于免除保险人责任的条款。按照法律规定，保险人在订立保险合同时应当在投保单、保险单或其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款内容以书面或口头形式向投保人作出明确说明，但昂昂溪人寿公司在订立合同时，既未将条款中对被保险人获得理赔限制的《人身保险残疾评定标准（行业标准）》提供给庞焕文，亦未对该条款作出提示或者明确说明，因此，按照法律规定，该条款不产生效力。昂昂溪人寿公司应当在意外伤害保险金33334.00元的范围内对庞焕文进行赔偿。关于庞焕文要求支付意外伤害医疗费609.70元的诉讼请求，经审查昂昂溪人寿公司提交的《国寿计划生育家庭意外伤害（2013版）利益条款》，该条款中明确约定“本公司在扣除当地社会基本医疗保险、公费医疗或其他途径获得补偿或给付的部分及本合同约定的免赔额后，对其余额按本合同约定给付比例给付医疗保险金”，且对字体进行了加粗，应当认定昂昂溪人寿公司履行了提示义务。昂昂溪人寿公司已按该条款向庞焕文进行理赔，对于庞焕文主张保险系由村里负责人代为购买，未告知其相关内容，此属于庞焕文将相关权利委托他人代理，故对该项主张不予支持。关于本案中原告主张的鉴定费、鉴定检查费1801.00元，有相应票据予以证实。本院认为，原告为证明其损失依法进行鉴定，由此产生的费用属于间接损失，根据《诉讼费用交纳办法》的规定，诉讼费、鉴定费应由败诉方承担。综上，依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条、《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条、第十一条规定，判决如下：一、中国人寿保险股份有限公司齐齐哈尔市昂昂溪支公司于本判决生效后十日内一次性赔偿庞焕文意外伤害保险金33334.00元；二、驳回庞焕文的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费693.62元，减半收取346.81元，实际收取346.81元，由庞焕文负担23.39元，由中国人寿保险股份有限公司齐齐哈尔市昂昂溪支公司负担323.42元。鉴定费用1801.00元，由庞焕文负担121.00元，由中国人寿保险股份有限公司齐齐哈尔市昂昂溪支公司负担1680.00元。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于齐齐哈尔市中级人民法院。审判员  齐红梅二〇二〇年十一月十七日书记员  赵紫祎