河北省迁安市人民法院 民事判决书 （2020）冀0283民初3042号 原告：陈福，男，1977年8月21日出生，汉族，住迁安市。 委托诉讼代理人：王沛红，河北康惠律师事务所律师，代理权限为特别授权。 委托诉讼代理人：崔家华，河北康惠律师事务所实习律师，代理权限为特别授权。 被告：中国太平洋人寿保险股份有限公司唐山中心支公司，住所地唐山市路**新华里世博广场新华西道**1门**，统一社会信用代码91130200737371922J。 负责人：徐玉龙，职务：总经理。 委托诉讼代理人：孙婧钰，河北环浩律师事务所律师，代理权限为特别授权。 原告陈福与被告中国太平洋人寿保险股份有限公司唐山中心支公司（以下简称保险公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2020年10月16日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告陈福的委托诉讼代理人王沛红，被告保险公司的委托诉讼代理人孙婧钰到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告陈福向本院提出诉讼请求：一.判令被告赔偿原告编号为080081503761156的保险合同特定疾病提前给付保险金20000元。豁免该合同自2020年8月18日起至保险合同终止之日的保险费。二.判令被告赔偿原告编号为080081804918537的保险合同特定疾病提前给付保险金40000元，豁免该合同自2020年6月2日起至保险合同终止之日止的保险费。三.判令被告承担本案诉讼费用。事实和理由：2015年8月17日，原告向被告投保保险合同编号为080081503761156，险种为金佑人生终身寿险（分红型）A款（2014版），投保10份，每期保险费3740元，基本保险金额为100000元，附加金佑人生提前给付重大疾病保险A款（2014版），投保10份，每期保险费1110元，保险金额为主险合同的有效保险金额，保险合同的合同生效日期为2015年8月18日，保险期间自2015年8月18日零时起至终身止或本合同列明的终止性保险事故发生时止。 2018年6月1日，原告向被告投保保险合同编号为080081804918537，险种为金佑人生终身寿险（分红型）B款（2017版），投保20份，每期保险费7060元，基本保险金额为200000元，附加金佑人生提前给付重大疾病保险B款（2017版），投保20份，每期保险费3080元，保险金额为主险合同的有效保险金额，保险合同的合同生效日为2018年6月2日，保险期间自2018年6月2日零时起至终身止或本合同列明的终止性保险事故发生时止。2020年5月21日至2020年5月27日期间，原告因患腔隙性脑梗死等病症在迁安市中医医院住院治疗。腔隙性脑梗死属于原告投保的附加保险合同中约定的轻微脑中风的范畴，被告应按保险合同编号尾号为1156及尾号为8537的附加保险合同的2.3特定疾病提前给付保险金的保险责任赔偿原告，但被告却拒绝赔偿原告，明显违反保险合同及保险法的规定。为维护原告的合法权益，特向法院起诉，望依法支持原告的诉讼请求。 被告保险公司辩称：原告未向我公司如实告知其患病事实，我公司拒绝理赔。原告在我公司投保案涉保险，经我公司调查，原告在投保前在迁安市人民医院2014年6月29日有过住院记录，投保时未向我公司履行如实告知义务。该投保单等相关文件原告方已签名，根据保险合同，原告已充分认可并自愿接受了保险条款。我公司已交付和讲解了条款内容，履行了保险规定的提示和明确说明义务。 本院经审理认定事实如下：2015年8月17日，原告向被告保险公司投保人身保险，合同编号为080081503761156，险种为金佑人生终身寿险（分红型）A款（2014版），每期保险费3740元，投保10份，保险金额为100000元；附加金佑人生提前给付重大疾病保险A款（2014版），投保10份，每期保险费1110元，保险金额为主险合同的有效保险金额。保险合同的合同生效日期为2015年8月18日，保险期间自2015年8月18日零时起至终身止或本合同列明的终止性保险事故发生时止。该份合同第16页记载，即附加金佑人生终身寿险（分红型）A款（2014版）条款第17页2.3保险责任中特定疾病提前给付保险金条款（1）…，或在本附加险合同生效或最后一次复效（以较迟者为准）之日起180日后因意外伤害以外的原因，被确诊初次发生本附加险合同约定的特定疾病，我们按本附加险合同有效保险金额的20%给付特定疾病提前给付保险金予重大疾病保险金受益人，若本附加险合同有效保险金额的20%超过人民币10万元，则仅给付10万元。本附加险合同特定疾病提前给付保险金仅限一次，给付后，本附加合同继续有效，但该项责任终止，本附加险合同和主险合同的有效保险金额同比例下降。保险费豁免条款约定：若被保险人符合特定疾病提前给付保险金给付条件，除给付特定疾病提前给付保险金外，对分期支付保险费的投保人，按以下约定豁免主险合同及本附加险合同的保险费：自被保险人被确诊初次发生本附加险合同约定的特定疾病后的首个保险费支付日起，每年于保险费约定支付日豁免主险合同及本附加险保险合同当期应支付的保险费，直至本附加险合同终止。被豁免的保险费视为已支付。3.保险金及保险费豁免的申请。3.1受益人：除另有指定外，重大疾病保险金的受益人为被保险人本人。3.2保险金及保险费豁免的申请事项。该份合同第29页记载10.1特定疾病的定义：本附加合同所保障的特定疾病，是指被保险人在主险合同有效且本附加合同有效内经专科医生明确诊断初次患下列疾病或初次达到下列疾病状态或在医院初次接受下列手术：10.1.3轻微脑中风，指实际发生了脑血管的突发病变出现神经系统功能障碍表现，头颅断层扫描（CT），核磁共振（MRI）等影像学检查证实存在对应病灶，确诊为脑出血、脑栓塞或脑梗塞，在确诊180天后未遗留神经系统功能障碍或后遗的神经系统功能障碍未达到重大疾病“脑中风后遗证”的给付标准。11.说明、告知与解除权的限制。11.1明确说明与如实告知：订立合同时，我们应向您说明本合同的内容。对保险条款中免除我们责任的条款，我们在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上做出足以引起您注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向您做出明确说明，未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。……。原告按合同约定交付保险费，最近一次交费是2019年的8月，原告下次交费日为2020年8月18日。 2018年6月1日，原告向被告保险公司投保人身保险，保险合同编号为080081804918537，险种为金佑人生终身寿险（分红型）B款（2017版），投保20份，每期保险费7060元，基本保险金额为20万元，附加金佑人生提前给付重大疾病保险B款（2017版），投保20份，每期保险费3080元，保险金额为主险合同的有效保险金额，保险合同的合同生效日为2018年6月2日，保险期间自2018年6月2日零时起至终身止或本合同列明的终止性保险事故发生时止。该份合同第16页记载，即附加金佑人生提前给付重大疾病保险B款（2017版）条款2.3保险责任中特定疾病提前给付保险金条款（1）……，或在本附加险合同生效或最后一次复效（以较迟者为准）之日起180日后因意外伤害以外的原因，被确诊初次发生本附加险合同约定的特定疾病，我们按本附加险合同有效保险金额的20%给付特定疾病提前给付保险金予重大疾病保险金受益人，若本附加险合同有效保险金额的20%超过人民币10万元，则仅给付10万元。本附加险合同特定疾病提前给付保险金仅限一次，给付后，本附加合同继续有效，但该项责任终止，本附加险合同和主险合同的有效保险金额同比例下降。保险费豁免条款约定：若被保险人符合特定疾病提前给付保险金给付条件，除给付特定疾病提前给付保险金外，对分期支付保险费的投保人，按以下约定豁免主险合同及本附加险合同的保险费：自被保险人被确诊初次发生本附加险合同约定的特定疾病后的首个保险费支付日起，每年于保险费约定支付日豁免主险合同及本附加险保险合同当期应支付的保险费，直至本附加险合同终止。被豁免的保险费视为已支付。3.保险金申请。5.保险费的支付。11.说明、告知与解除权的限制。11.1明确说明与如实告知：订立合同时，应向投保人说明本合同的内容。对保险条款中免除我方责任的条款，我方在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上做出足以引起您注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向您做出明确说明，未做提示或者明确说明的，该条款不产生效力。……。该份合同第32页记载10.1特定疾病的定义：本附加合同所保障的特定疾病，是指被保险人在主险合同有效且本附加合同有效内经专科医生明确诊断初次患下列疾病或初次达到下列疾病状态或在医院初次接受下列手术：10.1.3轻微脑中风，指实际发生了脑血管的突发病变出现神经系统功能障碍表现，头颅断层扫描（CT），核磁共振（MRI）等影像学检查证实存在对应病灶，确诊为脑出血、脑栓塞或脑梗塞，在确诊180天后未遗留神经系统功能障碍或后遗的神经系统功能障碍未达到重大疾病“脑中风后遗证”的给付标准。原告按合同约定交付保险费，最近一次交费是2020年6月份，有效期至2021年的8月，原告下次交费日为2021年6月2日。 2020年5月21日至2020年5月27日期间，原告因发作性右侧肢体麻木在迁安市中医医院入院住院治疗。出院中医诊断为：主病中风先兆；主症：风痰阻络症。出院西医诊断主要为：短暂性脑缺血发作；高血脂症；腔隙性脑梗死。 2020年6月16日，被告保险公司向原告发出理赔决定通知书，说明080081503761156、080081804918537号保险合同继续有效，原告病情不属于保险条款约定的保险责任，决定不予理赔。 本院认为，原告与被告签订的人身保险合同合法、有效，对双方当事人均具有约束力。原告按期足额缴纳保险费用，在保险事故发生后，按约定程序进行申请保险金，已履行了投保人的义务；被告在保险事故发生后，亦应按合同约定支付保险金并豁免原告相应的保险费。被告辩称保险公司已对合同中保险条款进行了讲解和交付，履行了如实告知义务，原告签名并予以确认，但原告在投保前有过住院记录，投保时未履行如实告知义务，我公司有权拒绝理赔。案涉两份保险合同中均约定，对保险条款中免除保险公司责任的条款，在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上做出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式做出明确说明，未做提示或者明确说明的，该条款不产生效力。被告保险公司未提交相应证据证明对免除己方责任的条款做出足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志做出提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式做出明确说明，该条款不产生效力,故本院对被告的辩解不予采信；况且被告在原告申请理赔时，其调取了原告投保之前的住院病历，至今已超过30日；两份保险合同生效日分别为2015年8月18日、2018年6月2日，两份合同成立至今均已超过两年。《中华人民共和国保险法》第十六条规定，投保人故意或者因重大过失未履行如实告知义务，保险人有权解除合同。合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过两年的，保险人不得解除合同；发生保险事故，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。故，根据上述规定，被告亦应承担给付保险金的责任。 2020年5月原告出院时中医诊断为中风先兆；西医诊断为短暂性脑缺血发作、腔隙性脑梗死等。案涉两份合同中特定疾病条款项下10.1.3条款均记载轻微脑中风，指实际发生了脑血管的突发病变出现神经系统功能障碍表现，CT、MRI等影像学检查证实存在对应病灶，确诊为脑出血、脑栓塞或脑梗塞，在确诊180天后未遗留神经系统功能障碍或后遗的神经系统功能障碍未达到重大疾病“脑中风后遗证”的给付标准。故，可以得出原告所患疾病符合特定疾病轻微脑中风条款。 编号为080081503761156的保险合同附加金佑人生终身寿险（分红型）A款（2014版）2.3保险责任中特定疾病提前给付保险金条款中约定，因意外伤害以外的原因，被确诊初次发生本附加险合同约定的特定疾病，按本附加险合同有效保险金额的20%给付特定疾病提前给付保险金予重大疾病保险金受益人。原告所患疾病属于特定疾病，符合提前给付保险金条款的约定。该份合同有效保险金额为10万元，原告本人为受益人，故应给付原告20000元（10万元×20%）。根据该份合同保险费豁免条款约定，对分期支付保险费的投保人豁免主险合同及本附加险合同的保险费：自被保险人被确诊初次发生本附加险合同约定的特定疾病后的首个保险费支付日起，每年于保险费约定支付日豁免主险合同及本附加险保险合同当期应支付的保险费，直至本附加险合同终止。被豁免的保险费视为已支付。原告被确诊初次发生本附加险合同约定的特定疾病后的首个保险费支付日为2020年8月18日，故豁免从即日起至保险合同终止之日的保险费。 编号为080081804918537保险合同附加金佑人生提前给付重大疾病保险B款（2017版）条款2.3保险责任中特定疾病提前给付保险金条款中约定，因意外伤害以外的原因，被确诊初次发生本附加险合同约定的特定疾病，我们按本附加险合同有效保险金额的20%给付特定疾病提前给付保险金予重大疾病保险金受益人。该份合同有效保险金额为200000元，原告本人为受益人，故应给付原告40000元（200000元×20%）。根据该份合同保险费豁免条款约定，对分期支付保险费的投保人豁免主险合同及本附加险合同的保险费：自被保险人被确诊初次发生本附加险合同约定的特定疾病后的首个保险费支付日起，每年于保险费约定支付日豁免主险合同及本附加险保险合同当期应支付的保险费，直至本附加险合同终止。被豁免的保险费视为已支付。原告被确诊初次发生本附加险合同约定的特定疾病后的首个保险费支付日为2020年6月2日，故豁免从即日起至保险合同终止之日的保险费。 依照《中华人民共和国保险法》第十一条、第十四条、第十六条、第十七条第二款、第三十一条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条第一款、第十一条之规定，判决如下： 一、被告中国太平洋人寿保险股份有限公司唐山中心支公司于判决生效后十日内支付原告陈福编号为080081503761156的保险合同特定疾病提前给付保险金20000元；豁免该合同自2020年8月18日起至保险合同终止之日的保险费。 二、被告中国太平洋人寿保险股份有限公司唐山中心支公司于判决生效后十日内支付原告陈福编号为080081804918537的保险合同特定疾病提前给付保险金40000元；豁免该合同自2020年6月2日起至保险合同终止之日的保险费。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费1300元，减半收取650元，由被告中国太平洋人寿保险股份有限公司唐山中心支公司负担。 如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于河北省唐山市中级人民法院。 审判员  李印付 二〇二〇年十一月三十日 书记员  李小华