山西省晋中市榆次区人民法院 民 事 判 决 书 （2020）晋0702民初4943号 原告：矫苗苗，女，1987年9月21日出生，汉族，晋中市榆次区居民，住本区。 委托诉讼代理人：李波，男，1982年2月28日出生，汉族，晋中市榆次区居民，住本区，系原告丈夫。 委托诉讼代理人：马武斌，山西民力律师事务所律师。 被告：泰康人寿保险有限责任公司辽宁分公司，地址辽宁省沈阳市大**滂江街**长峰中心**。 负责人：孙超，该公司总经理。 委托诉讼代理人：孟娜，女，1985年7月19日出生，汉族，晋中市榆次区居民。 委托诉讼代理人：邱伯豪，男，1993年6月28日出生，汉族，晋中市榆次区居民。 原告矫苗苗与被告泰康人寿保险有限责任公司辽宁分公司（以下简称“泰康人寿”）人身保险合同纠纷一案，本院受理后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告矫苗苗的委托诉讼代理人李波、马武斌，被告泰康人寿的委托诉讼代理人孟娜、邱伯豪到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。 原告矫苗苗向本院提出诉讼请求：1、请求依法判令被告支付原告重大疾病保险金100000元、成年女性特种疾病保险金100000元，共计200000元；2、诉讼费由被告承担。 事实与理由：矫太艳与原告系母女关系。2017年8月5日，矫太艳作为投保人，原告作为被保险人，在被告处投保了保险单号为30803701的泰康全心全意A款两全保险和泰康附加全心全意A款重大疾病保险，保险金额均为100000元；泰康全心全意A款两全保险交费1500元，泰康附加全心全意A款重大疾病保险每年缴费保险费960元，交费期间为20年。矫太艳连续4年均足额交纳保险费。泰康附加全心全意A款重大疾病保险约定，18周岁以上的女性被保险人被确诊为成年女性特种疾病的，保险人给付重大疾病保险金和女性特种疾病保险金，女性特种疾病保险金的数额等于本附加合同的基本保险金额为100000元。2019年7月，原告身体出现不适，同年9月2日，原告在山西医科大学第二医院住院治疗，经诊断为系统性红斑狼疮及狼疮肾炎，该病诊符合重疾险约定的疾病，同年9月16日原告出院。2020年8月，原告向被告提交病历申请理赔被拒。为此，原告诉至法院。 被告泰康人寿辩称：1、涉案保险险种名称为《泰康附加全心全意A款重大疾病保险》，保单号为30803701，生效时间为2017年8月6日，保额10万元。2、本案被保险人提交的理赔材料不符合双方签订保险合同的具体条款。材料不齐，保险公司无法对原告理赔。 经审理查明，矫太艳与原告系母女关系。2017年8月5日，案外人矫太艳作为投保人、原告作为被保险人与被告作为保险人的保险合同成立，次日该合同生效。保险险种名称为泰康全心健康保障计划，保险单号码30803701，泰康全心健康保障计划中有主险泰康全心全意A款两全保险和附加险泰康附加全心全意A款重大疾病保险，保险期间均为保至被保险人年满80周岁后的首个年生效对应日的前一日，基本保险金额均为100000元，交费期间均为20年，该主、附加险合同均正常足年按期缴纳。 泰康附加全心全意A款重大疾病保险合同条款2.3保险责任约定，重大疾病保险金“被保险人经医院初次确诊因意外伤害导致罹患本附加合同所定义的重大疾病（无论一种或者多种），或者于本附加合同生效（若曾复效，则自本附加合同最后复效）之日起180日后，经医院初次确诊非因意外伤害导致罹患本附加合同所定义的重大疾病（不论一种或者多种），我们按本附加合同的基本保险金额向疾病保险金受益人给付重大疾病保险金，本附加合同和主合同同时终止；本附加险合同定义的重大疾病载明于本附加合同‘9.1重大疾病定义’”；成年女性特种疾病保险金“女性被保险人经医院初次确诊因意外伤害导致罹患本附加合同所定义的成年女性特种疾病（无论一种或者多种），或者于本附加合同生效（若曾复效，则自本附加合同最后复效）之日起180日后，经医院初次确诊非因意外伤害导致罹患本附加合同所定义的成年女性特种疾病（不论一种或者多种），我们除给付重大疾病保险金外，再向疾病保险金受益人给付成年女性特种疾病保险金，本附加合同和主合同同时终止；成年女性特种疾病保险金的数额约定如下：（2）若被保险人初次确诊罹患本附加合同所定义的成年女性特种疾病时已满18周岁（含18周岁生日），成年女性特种疾病保险金的数额等于本附加合同的基本保险金额”；本附加险合同定义的成年女性特种疾病载明于本附加合同‘9.4成年女性特种疾病定义’”；9.1.34系统性红斑狼疮并发重度的肾功能损害，指系统性红斑狼疮累及肾脏（经肾脏活检确认的，符合WHO诊断定义Ⅲ型或Ⅲ型以上狼疮性肾炎）的系统性红斑狼疮；9.4成年女性特种疾病指系统性红斑狼疮并发重度的肾功能损害、白血病及原发于女性的特定部位的恶性肿瘤。 2019年9月2日，原告到山西医科大学第二医院住院治疗，同年9月16日出院，被诊断为：1、系统性红斑狼疮；2、狼疮肾炎；3、上呼吸道感染；4、血液系统受累；5、神经精神狼疮。 庭审中，原告要求被告给付重大疾病保险金100000元和成年女性特种疾病保险金100000元，为此原告提供保险单、保险条款、病历、70种重大疾病清单。 被告对保险单、保险条款、病历无异议，但称病历不能证明系统性红斑狼疮肾炎的诊断属于哪一级别，认为原告未达到给付条件；另对70种重大疾病清单有异议；同时提供保险单、保险条款、投保单、人身保险投保提示书予以证明。 原告对被告提供的证据不予认可，认为不是原件，且被告未履行告知义务。 上述事实，有当事人身份信息、保险单、保险条款、病历、70种重大疾病清单、投保单、人身保险投保提示书及庭审笔录等证明材料在案为凭，经当庭质证和本院审查，可以采信。 本院认为，保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务的协议，在保险合同履行过程中发生保险事故，保险公司对其承保的被保险人因保险事故造成的损失进行赔付既是法律规定又是合同义务。本案中，原告于2019年9月2日入院治疗，经诊断为系统性红斑狼疮、肾炎，对其身心健康和生活造成了重大影响。根据《中国人民共和国保险法》第三十条规定：“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释；对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。”被告制定的格式条款限缩疾病范围，不符合专业意义上的通常平义解释。根据中国银行保险监督管理委员会制定的《健康保险管理办法》第二十二条规定“保险公司拟定医疗保险产品条款，应当尊重被保险人接受合理医疗服务的权利，不得在条款中设置不合理的或者违背一般医学标准的要求作为给付保险金的条件。”第二十三条规定“保险公司在健康保险产品条款中约定的疾病诊断标准应当符合通行的医学诊断标准，并考虑到医疗技术条件发展的趋势。健康保险合同生效后，被保险人根据通行的医学诊断标准被确诊疾病的，保险公司不得以该诊断标准与保险合同约定不符为理由拒绝给付保险金。”因此被告辩称原告给付保险金条件不够的理由不能成立，被告应按照保险合同约定向原告支付重大疾病保险金和成年女性特种疾病保险金。 依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条、第三十条，《中国人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决如下： 被告泰康人寿保险有限责任公司辽宁分公司于本判决生效后15日内支付原告矫苗苗重大疾病保险金100000元、成年女性特种疾病保险金100000元，共计200000元。 如当事人未按本判决指定的期间履行金钱给付义务的，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费4300元，减半收取2150元，由被告泰康人寿保险有限责任公司辽宁分公司负担。 如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于山西省晋中市中级人民法院。 审判员  陈国栋 二〇二〇年十一月三十日 书记员  白海娟