广东省深圳市中级人民法院民 事 判 决 书(2020)粤03民终3848号上诉人（原审原告）：孙丽春，女，汉族，1968年2月25日出生，身份证住址天津市南开区。委托诉讼代理人：郭云安，北京市盈科（深圳）律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：香港大学深圳医院，住所地深圳市福田区香蜜湖街道福田区海园一路。法定代表人：卢宠茂，院长。委托诉讼代理人：李立凯，广东凯立盛律师事务所律师。委托诉讼代理人：杜宁，广东凯立盛律师事务所律师。上诉人孙丽春因与被上诉人香港大学深圳医院医疗损害责任纠纷一案，不服广东省深圳市福田区人民法院(2019)粤0304民初31317号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。孙丽春上诉请求：1.撤销原审判决，支持孙丽春的一审诉讼请求；2.发回重审；3.对香港大学深圳医院存在的医疗过错、过错与损害后果的因果关系、过错对损害后果的参与度进行司法鉴定，包括确定病历鉴材和鉴定机构；4.判令香港大学深圳医院承担司法鉴定费、上诉费。事实与理由：一、一审未依法进行医疗过错的司法鉴定，导致事实不清。1.一审在庭前联调期间，因涉案病历封存未予解封，故孙丽春联调期间无法进行医疗过错的司法鉴定。孙丽春向诉前联调人员提交了《调查取证申请书》申请法院调取封存的病历解封用于司法鉴定，提交了《医疗过错鉴定申请书》申请鉴定，提交了《推荐医疗过错鉴定机构申请书》推荐了汕头大学司法鉴定中心等作为候选的司法鉴定机构，提交了《延期举证申请书》，请求延期举证（涉外证据收集时间长、困难大），提交了《关于（2018)粤0304诉前调30024号请求尽快立案的申请及病历已经被封存的说明》，向诉前联调说明病历已经封存，没有病历不能进行司法鉴定的情况，请求尽快立案后再行过错鉴定。因诉前联调阶段孙丽春没有病历，病历由香港大学深圳医院封存未予解封，孙丽春没有鉴定的必须鉴材，且鉴材也未予质证，故医疗过错的司法鉴定没有在诉前联调中解决，另双方在选择医疗过错的司法鉴定机构也不能达成一致意见，立案前的诉前联调中未予处理医疗过错的司法鉴定，但并不能证明在立案后就不能进行医疗过错的司法鉴定，孙丽春也未反对进行医疗过错的司法鉴定。2.联调结束后至一审开庭前病历仍然未解封，故一审开庭前孙丽春不能做医疗过错的司法鉴定，但开庭后法庭应当进行过错鉴定。病历是在一审开庭庭审当庭解封的，解封前孙丽春没有封存的病历，故开庭前是无法进行医疗过错的司法鉴定的，但是解封后法庭应当就解封的病历的真伪性进行鉴定，同时应当组织医疗过错的司法鉴定，可是在整个庭审中没有任何关于是否进行医疗过错鉴定和病历真伪性鉴定的询问和释明。直到现在，封存的病历依然在法院审判卷宗里，未提供给孙丽春,亦未组织过错鉴定。3.一审开庭未就孙丽春《推荐医疗过错鉴定机构申请书》进行询问、调查、处理。确定过错鉴定机构、确定鉴材，而是刻意回避了医疗过错的司法鉴定。4.一审法院未依法依职权委托医疗过错的司法鉴定。依据《中华人民共和国民事诉讼法》第76条及《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第八条之规定，一审法院应当准许孙丽春提出的医疗过错司法鉴定请求，即便没有提出医疗过错的司法鉴定请求，也应当依据上述法律规定的第二款“应当依职权委托鉴定”，法律规定是“应当”，而不是“可以”。如果人民法院认为不需要进行医疗过错的司法鉴定而能断定医疗过错，应当在一审判决书中就不需要进行医疗过错的司法鉴定而能断定医疗过错列明理由。但是一审在整个庭审及判决书中均回避了医疗过错的司法鉴定主题。5.孙丽春单方面进行医疗过错的司法鉴定具有现实的实际困难和障碍，不可能单方面完成医疗过错的司法鉴定。（1）鉴定的前提是必须确定鉴材，现病历有争议。一审应对撕毁、篡改的病历予以剔除，孙丽春单方剔除没有法律效力。故进行医疗过错的司法鉴定前法院必须先行解决撕毁篡改病历、确定鉴材的问题。（2）孙丽春在病历解封前（一审开庭前）没有病历，没有鉴材，故开庭前是不可能完成医疗过错的司法鉴定的（病历是开庭时当庭解封的）。（3）孙丽春单方面的医疗过错的司法鉴定香港大学深圳医院不予认可，势必导致二次鉴定。鉴定需要开陈述会，香港大学深圳医院如果不参加孙丽春单方面申请的陈述会，医疗过错的司法鉴定势必无法完成。（4）孙丽春经济十分困难，失业没有工作、没有积蓄、没有经济来源。无力缴纳巨额的鉴定费。依据《广东省高级人民法院关于人民法院委托医疗损害鉴定若干问题的意见（试行）》第二条之规定，应当指定由医疗机构预交，而法院并没有指定医疗机构预交鉴定费。（5）很多医疗过错的司法鉴定机构不接受当事人单方的委托（因单方而委托采信率不高争议大，影响鉴定机构的采信率），鉴定机构明确要求法院委托才能受理医疗过错的医疗过错的司法鉴定，单方委托不予受理。6.孙丽春对司法鉴定是积极的态度的，在哈某死亡后积极要求做了尸检，就是为后来的医疗过错鉴定创造条件，没有死因鉴定就会对后来的医疗过错鉴定造成障碍，甚至会无法做过错鉴定。二、香港大学深圳医院确有销毁病历篡改病历的行为且性质严重。符合《侵权责任法》第58条直接推定香港大学深圳医院具有过错的情形。在有确凿证据证明香港大学深圳医院撕毁病历的情形下，一审未予认定。1.一审未对香港大学深圳医院伪造、篡改、销毁病历的行为进行查明。香港大学深圳医院在长达7个小时里一直在篡改、撕毁、重做病历，孙丽春一直办公室门外等候了7小时(孙丽春曾要求提取门外等候7小时的监控器录像，香港大学深圳医院拒绝）。香港大学深圳医院撕毁的病历远不是三页，而是在封存病历前的前7个小时一直拒绝封存病历（见孙丽春的书面陈述），香港大学深圳医院一直在关起门篡改病历、撕毁、重做病历，不让孙丽春进入篡改病历的房间，在孙丽春等待7个多小时之后，忍无可忍的情形下，孙丽春强行进入该房间后的一瞬间，就发现护士长正在撕毁、重做病历，现场一瞬间就能抓住撕毁的三张、重做的三张，那7个小时时间里撕毁篡改重做了多少个三张，且现场抓住的撕毁的三张与篡改的三张内容不一样，对巡视查房次数做了增加性的篡改，以减轻未予监护的责任。这些是孙丽春现场瞬间发现的，没有发现的就更多，因此，对其撕毁、篡改病历的行为应当承担较重的责任，应当依法直接推定香港大学深圳医院具有过错。请求二审法院纠正一审错误。直接推定香港大学深圳医院具有过错。2.如果法院不予依法推定过错，就应当依法立即组织医疗过错的司法鉴定，正是一审法院不予组织鉴定，给庭审发出直接推定过错而无需鉴定的信号，导致一审未作医疗过错的司法鉴定。如果法庭认为不需要鉴定，就应当说明不予鉴定而能直接认定事实的法律依据和理由。如果认为需要鉴定，应当依据《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第八条第二款的规定“应当依职权委托鉴定”。三、香港大学深圳医院确有明显的诊疗过错。1.在香港大学深圳医院提供的病历28-29页《死亡病历讨论记录》中，在28页第16、17行刘淑虹驻院医师自认是错误用药秋水仙碱导致的休克死亡。在28页倒数7、8、9行自认是没有适时检测冠脉造影，也无心肌酶、肌钙蛋白等心肌损伤标志物检测指标，导致延误治疗，在28页倒数6-9行自认支架内急性血栓形成，而医院并未及时的术后大剂量的使抗血栓药物。在29页3-5行再次自认秋水仙碱的用药错误。29页倒数第三行自认出现腹泻后未及时复查电解质，因电解质紊乱心肌损害。综上错误用药秋水仙碱导致严重腹泻，导致电解质紊乱、血钾流失是导致心包炎的主因之一，放置支架手术伤及血管纤维帽引发血栓未及时造影手术抽吸血栓、植入支架，未及时发现上述病变心梗，未及时采取对症的诊疗措施，导致患者死亡，具有过错。2.哈某在2018年5月17日下午腹泻6次，是明显的秋水仙碱的极其严重的副作用，对于刚做完心脏手术的病人是致命的，因为严重腹泻导致血钾流失，必然引发心衰、心律失常、休克死亡，而医院方对如此严重的病情未作任何抢救性的对应诊疗，未进行血钾检测和补钾处理。也是导致死亡的直接主因之一。3.哈某心梗症状明显，而医院没有发现、诊断为心梗，属于丧失责任心的漏诊误诊，漠视生命，失去最佳的救治时间。尸检报告证明哈某死于心梗，且该心梗血栓的形成与支架植入具有因果关系。心肌梗死是时间依耐性疾病，哈某住在医院，却没有发现心梗、抢救心梗。哈某的心脏疼痛是发生在2018年14日开始的，伴有出汗（见病历证据19页），2018年5月15日查房记录记载：“患者昨日胸口疼痛剧烈，全身大汗淋漓”，这就是极其明显、显著的心梗症状。稍有医学常识的人就可以断定发生了心梗，应当立即马上进行心脏造影，造影视频下发现血栓应立即血栓抽吸和抗凝、也可植入支架。都可以治愈心梗，可是直至18日死亡，有4天多的可救治生命的时间，应当既没有进住ICU病房，也未医院未引起高度重视，采取了放任疾病加重的态度。直至死亡。4.支架植入手术容易使血管纤维帽创伤而容易发生血栓、心梗，这是医学常识。故密切观察是否发生心梗是医生必须关注的重点。是可以预见预防、及时救治的，完全可以避免死亡。5.哈某因错误用药导致严重腹泻，血钾流失、电解质紊乱的情形下,孙丽春对医院反应病情危重，医院工作人员回答：“就是要泄，泄了就好了”，完全是草菅人命。6.尸检报告认定：“膀胱高度尿潴留增加患者疼痛及焦虑，加重心脏负担，促进心肌梗死及心包炎的发展过程”（尸检报告第六页第9-10行），医院未发现尿潴留未及时查明原因和处置尿潴留，具有重大过错。尸检报告显示尿潴留2000毫升（因死前尿失禁流尿，故尿潴留量是2000毫升加上尿失禁流出来的尿量，远大于2000毫升），2000毫升已经达到了一个健康人的24小时尿量，而如此严重的极限尿潴留院方没有发现，更未及时导尿处理。众所周知，对于心脏手术病人需要严格控制、检测进水量（输液、饮水）、出尿量。以观察电解质的平衡，香港大学深圳医院完全没有对哈某的输液、饮水量、尿量、出汗、腹泻、血钾等进行维系生命的必要检测。7.尸检报告已经认定左心室附壁血栓形成与左冠状动脉前降支架植入手术具有因果关系，直接导致了心肌梗死（尸检报告第6页13-15行）。而医院并未及时检测和发现左心室附壁血栓是直接导致死亡的原因之一。及时地发现血栓并不难，只需要冠状动脉造影即可发现，并可以立即清除。在病历的28-29页也载明了医院没有及时地做冠状动脉造影，具有过错。8.抢救记录显示，抢救一开始心电图就是一条直线，没有呼吸，证明发现时就已经死亡。而具体什么时候死亡的不知道也没有发现。哈某死亡的地点是爬行到病房门口，且呼叫过“救命”（有清洁工听到哈某呼喊“救命”，孙丽春曾要求提取哈某爬行到门口的监控录像，以证明死亡时间，医院拒绝），香港大学深圳医院未及时发现死亡，显然未尽观察、检测、护理、治疗、抢救的一般注意义务和高度的注意义务。故护士长要篡改病历，增加巡查次数和时间（将查询1次篡改为6次，有撕毁病历为证）。9.哈某作为冠心病人在植入支架后血液循环改善，没有医学上可能死亡或必须死亡的指征，其死亡完全是被申请人诊疗（用药错误）、未及时发现血栓心梗、诊疗、护理、抢救不当、具有过错造成的。上述过错是极其明显的，尸检报告也能予以认定香港大学深圳医院具有重大过错。香港大学深圳医院辩称,一、医疗损害责任鉴定和孙丽春提出的文检鉴定、痕迹鉴定等，都属于孙丽春的举证责任范围，不是法院依职权查明的责任范围。孙丽春未依法申请鉴定等举证行为，应承担相应的责任和法律后果；不能以法院未依职权安排鉴定就单方臆测法院将推定香港大学深圳医院有责任。（一）根据《侵权责任法》第54条过错责任原则，以及《民事诉讼法》“谁主张谁举证”的原则，孙丽春应对于其主张的所谓医疗过错、否认封存病历真实性的情况，承担举证责任和法律后果。（二）孙丽春在诉前联调和一审开庭期间均没有依法及时申请医疗损害责任鉴定等，不符合民诉法司法解释第121条规定；即使到2019年8月28日一审开庭期间，整个开庭过程中，孙丽春也没有提出要求进行医疗损害责任鉴定；在其开庭时提出对封存病历真实性的质疑之后，也没有申请文检和痕迹鉴定。上述情况有一审开庭笔录和录音录像为证，也进行了庭审直播。（三）孙丽春以病历已封存、无法作为鉴定检材为由，不申请鉴定，与法律规定不符。根据《广东省高级人民法院关于审理医疗损害赔偿纠纷案件若干问题的指导意见》（粤高法发[2007]29号）第六条规定，医疗纠纷发生时，医患双方享有对病历资料的共同封存和启封权。一方不同意、不配合共同封存或启封的，应由其对病历资料的真实性负举证责任。本案孙丽春拒绝确认封存件、法庭主持启封后、孙丽春当庭表示拒绝核查封存件内容、不认可封存病历的真实性（庭审录像和开庭笔录可证实），应当承担不确认病历真实性的法律后果。（四）根据《广东省高级人民法院关于人民法院委托医疗损害鉴定若干问题的意见（试行）》（粤高法发[2O11]56号）第六条关于病历资料存在瑕疵的情况下如何鉴定的规定，本案孙丽春在聘请律师代理、且代理律师自始至今参与的情况下（孙丽春代理律师在现场封存病历），完全有能力、也完全清楚其有举证责任通过法律途径比如在法律期限内申请鉴定查明基本事实，但是孙丽春并未采取该措施。况且，一审开庭时法庭主持启封封存的病历，已当庭查明香港大学深圳医院不存在伪造和篡改病历，应依法认定病历档案和打印封存件的真实性、合法性，并作为认定事实的主要依据。本案病历于2019年5月19日即患者死亡后一天内由孙丽春带其律师、与香港大学深圳医院共同打印封存，孙丽春确认该封存事实及封存件，且封存件已当庭质证完好无损；孙丽春虽然不认可封存件的真实性，但只是其单方臆测、并未提供证据证明存在拆封调换等情况、也未申请文检或痕迹鉴定，因此其理由不应获得支持。鉴于孙丽春一审期间放弃有关权利，且一审当庭启封病历后孙丽春不核对病历也不确认病历真实性，目前香港大学深圳医院不同意再进行医疗损害责任鉴定，否则浪费司法资源，也对香港大学深圳医院不公平。二、香港大学深圳医院对患者哈某的医疗行为符合医疗法律、法规和诊疗护理常规、规范，不存在医疗过错。患者哈某死亡是心肌大面积梗死、PCI术后并发急性心包炎致心功能障碍死亡，是其自身疾病的自然进展所致，与香港大学深圳医院的医疗行为没有因果关系，香港大学深圳医院不同意孙丽春的全部诉讼请求。（一）香港大学深圳医院对患者诊断明确、医疗措施完善、用药正确，尽到了符合其专业要求的谨慎注意义务，符合应有的医疗水平。2018年5月14日患者出现胸痛，香港大学深圳医院采取完善的检查措施，包括床边彩超、复查心电图、急查胸腹CT、查淀粉酶、脂肪酶、男性肿瘤标志物五项、监测TPI，不存在拖延治疗；考虑为心梗后心包炎，不存在误诊误治。心肌梗死后综合症，又称为心包炎综合症，这种类心包炎表现是一种自身免疫反应，秋水仙碱是首选药物，适应症明确、疗效明显。2018年5月15日开始予秋水仙碱口服治疗，5月17日患者胸痛症状消失，当天大便不成形是药物副作用，对患者心脏疾病不存在不良影响，当天香港大学深圳医院停用秋水仙碱，并给予易蒙停止泻治疗。（二）香港大学深圳医院对患方尽到了充分的知情告知义务。2018年5月6日PCI手术前，香港大学深圳医院向患方详细告知了病情危重、治疗方案和手术风险，孙丽春及患者本人签署了《病危病重通知书的知情同意书》《冠状动脉介入治疗术病人告知书》《冠状动脉介入治疗术知情同意书》，知情同意书中已经明确告知“因个体差异及某些不可预料的因素，操作中和操作后可能会发生意外和并发症，严重者甚至会导致死亡”，“7、急性心梗患者在成功冠脉介入治疗后也可能发生心脏穿孔、心脏破裂及心功能衰竭和严重心律失常等”。（三）香港大学深圳医院对患者的护理符合法律规定。患者2018年5月6日急诊入院进ICU救治，5月8日转入心内科，按PCI术后护理。5月8日至5月11日进行了出入量记录（香港大学深圳医院证据第178页），期间排尿量正常。后患者病情趋向稳定，按一级护理执行（香港大学深圳医院证据P148页长期医嘱单记载），符合《综合医院分级护理指导原则》（卫医政发[2009]49号）第九条关于一级护理的规定，不需要进一步观察排尿量（特级护理才需观察出入量）。同时，因患者为一级护理标准，根据《综合医院分级护理指导原则》（卫医政发[2009]49号）第十四条第一项规定，每小时巡视患者，观察患者病情变化。香港大学深圳医院《护理记录单》（香港大学深圳医院证据P176页），2018年5月18日0:10护士巡查病房，患者未诉不适，安静入睡；5月18日01:11分记录查房发现患者昏迷倒地，采取急救措施、并及时报告医生抢救。因此香港大学深圳医院的护理符合法律规定。（四）患者入院时大面积心肌梗死，病情危重且发展极为凶险，患者在急诊PCI术后10天至14天内急性心梗的急重症期内死亡，是其自身病情的自然进展以及医学科学当前的局限性所致，香港大学深圳医院的医疗行为不存在过错，与患者死亡没有因果关系。孙丽春提供的中山大学法医鉴定中心的尸检报告，鉴定意见为：哈某符合因患冠心病致心肌大面积梗死，左冠状动脉前降支PCI术后并发急性心包炎致心功能障碍死亡。结合该死因鉴定意见和病历材料，足以认定患者哈某是自身疾病的自然进展导致死亡，与香港大学深圳医院的医疗行为无关。孙丽春向一审法院起诉请求：1、确认香港大学深圳医院在对患者×××××××××××××××（哈某）的整个治疗、护理、抢救过程中存在医疗过错行为，判令香港大学深圳医院赔偿孙丽春损失1882730.4元（暂计算为1882730.4元，最终以一审辩论终结前广东省高院公布的数据为准）；其中：1、医疗费70216.4元；2、误工费50000元（患者本人住院12天计50000元）；3、陪护费24000元（陪护人2人计12×2天，每人每天500元，计24000元）；4、住院伙食补助费1200元（住院12天×100）；5、交通费10000元（以救护车500元，车票、机票若干超出10000元，酌定10000元）；6、住宿费10800元（陪护2人每人每天450元计12天）；7、被扶养人生活费810500元（孙丽春未满60岁，按照深圳城镇居民消费性支出20年计算40525×20=810500）；8、死亡补偿金690528元【57544×（20-8）=690528】；9、丧葬费86233元（172466/2=86233）；10、法医鉴定费13940元；11、骨灰盒邮寄美国费用1546元；12、精神损害赔偿金200000元；以上各项共计1882730.4元；二、确认香港大学深圳医院有撕毁病历的违法行为，判令推定医疗机构有过错；三、判令香港大学深圳医院承担案件受理费、鉴定费、专家、证人出庭费、律师费等诉讼费用。一审法院认定事实：一、死者哈某在香港大学深圳医院的治疗经过。死者于2018年5月6日至5月18日在香港大学深圳医院处住院治疗，共住院11天。2018年5月6日死者因“胸闷痛3小时”入院治疗，并予“冠脉造影+PCI术”，术后病情好转。5月14日开始出现胸痛，深呼吸、体位改变时加重，疼痛剧烈伴有出汗。5月15日开始予秋水仙碱口服治疗，5月17日死者的胸痛缓解，大便不成形，床旁活动时无不适。5月18日凌晨1:11护士查房时发现患者倒地，意识丧失，经抢救无效于凌晨2:31宣告临床死亡。2018年5月6日死者哈某在香港大学深圳医院处进行PUI手术前，孙丽春及死者哈某本人签署了《病危病重通知书的知情同意书》《冠状动脉介入治疗术病人告知书》《冠状动脉介入治疗术知情同意书》。二、本案鉴定情况。诉讼中，孙丽春于2018年5月22日委托中山大学法医鉴定中心就死者死因进行鉴定。该中心于2018年6月19日作出的中大法鉴中心[2018]病鉴字第B11054号《中山大学法医鉴定中心司法鉴定意见书》分析：1、分析说明。根据医学各科及法医学专业教科书的基本理论与基础知识，对死因做了鉴定。（1）根据法医系统尸体解剖检验，×××××××××××××××左前额部挫伤，符合钝物作用所致，但该损伤程度轻微，颅骨未见骨折、颅内未见出血，属非致命性损伤，结合案情分析，为倒地时磕碰所致。其余部位及内脏器官未发现明显机械性损伤征象，故可排除机械性暴力作用致死。（2）尸体解剖及组织学检验见死者存在以下病理学改变：左心室、室间隔片状心肌梗死；左冠状动脉前降支支架植入术后；冠状动脉粥样硬化（右冠状动脉管腔狭窄约40%，左冠状动脉回旋支管腔狭窄约20%）；左心室附壁血栓形成。以上改变符合冠心病引起心肌梗死，左冠状动脉前降支PCI术后的病理改变，心肌梗死病变可造成左心室收缩、舒张功能下降。死者在冠脉造影+PCI术中患者出现胸痛，短阵室速，加速性室速，术后心脏彩超提示心尖部、前间隔、下壁心肌运动减弱；术后第8天开始出现胸痛，深呼吸、体位改变时加重，次日予秋水仙碱口服治疗后胸痛缓解，床旁活动时无不适。结合法医学检验所见分析，符合冠心病介入治疗后发生心肌再灌注损伤，并发急性心包炎的临床病理学特征。急性心包炎亦可致心功能障碍。（3）尸体解剖及组织学检验尚检见死者存在以下病理学改变：肺淤血、水肿、肺气肿；膀胱高度尿潴留；部分脾中央动脉玻璃样变性；其余脏器淤血。膀胱高度尿潴留增加患者疼痛及焦虑，加重心脏负担，促进心肌梗死及心包炎的发展过程。（4）死者心血IgE检测结果在正常参考值范围内，且喉、肺等脏器内未见嗜酸性粒细胞浸润，故不支持死者生前发生药物过敏反应。综上所述，结合案情分析，×××××××××××××××符合因患冠心病致心肌大面积梗死，左冠状动脉前降支PCI术后并发急性心包炎致心功能障碍死亡。2、鉴定意见×××××××××××××××符合因患冠心病致心肌大面积梗死，左冠状动脉前降支PCI术后并发急性心包炎致心功能障碍死亡。三、孙丽春主张香港大学深圳医院存在撕毁病历第7、8页护理记录单的行为。以上事实有当事人提交证据材料及庭审笔录为证。一审法院认为：本案属于医疗损害责任纠纷。确定医疗机构是否承担医疗侵权赔偿责任的前提，是医疗机构的医疗行为是否存在过错，是否与患者的损害后果有因果关系。患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。患者起诉医疗机构要求医疗机构承担医疗损害赔偿责任的，应当就患者的损害后果、医疗机构的诊疗行为存在过错、医疗机构的诊疗行为与患者损害后果存在因果关系承担举证责任。本案中，孙丽春主张香港大学深圳医院应承担医疗损害赔偿责任，需对香港大学深圳医院及其医务人员对死者哈某的诊疗行为有过错承担举证责任。根据孙丽春提交的中大法鉴中心[2018]病鉴字第B11054号《中山大学法医鉴定中心司法鉴定意见书》可知,该鉴定意见书仅就×××××××××××××××的死因进行了鉴定,并没有关于香港大学深圳医院香港大学深圳医院及其医务人员在诊疗活动中存在过错进行鉴定，从孙丽春目前提交的证据及庭审情况来看，孙丽春未能就医疗机构及其医务人员在诊疗过程中存在过错进行充分举证，现有证据无法证明×××××××××××××××的死亡与香港大学深圳医院的医疗行为存在因果关系，不利后果应由负有举证责任的一方当事人即孙丽春承担。因此，孙丽春不能证明香港大学深圳医院的诊疗行为有过错，应承担对其不利的举证责任，对于孙丽春要求香港大学深圳医院承担医疗损害赔偿责任的诉讼请求，原审法院不予支持。另外，孙丽春主张香港大学深圳医院存在撕毁第7、8页护理记录单的行为，请求法院直接推定香港大学深圳医院存在医疗过错。在庭审中，原审法院已查明该撕毁的第7、8页护理记录单部分都已经封存在病案封存袋中，并且该病案封存袋是在孙丽春及其代理律师的共同见证下封存。孙丽春提交的证据不足以证实香港大学深圳医院存在《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条规定的可以直接推定香港大学深圳医院有过错的三种情形，（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。因此，孙丽春要求确认香港大学深圳医院有撕毁病历的违法行为，直接推定医疗机构有过错的诉讼请求，缺乏事实及法律依据，原审法院不予支持。综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条第一款、第五十四条、第五十八条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、第一百四十二条之规定，判决：驳回原告孙丽春的全部诉讼请求。本案案件受理费9748元（已由孙丽春预交），由孙丽春负担。二审中，当事人没有提交新证据。另查明：一、原审法院于2019年3月7日组织双方进行诉前鉴定询问，为涉案医疗纠纷中香港大学深圳医院的医疗行为与死者损害后果之间是否存在因果关系、是否存在过错责任、过错参与度等事项选定鉴定机构，并告知双方应在粤高法（2015）340号文件的14家机构中选择3家机构作为本案鉴定机构。孙丽春选择汕头大学司法鉴定中心，香港大学深圳医院选择广东中一司法鉴定中心、广东华生司法鉴定中心、广东通济司法鉴定中心，双方对鉴定机构无法达成一致意见。孙丽春表示不同意由法院进行摇珠选择鉴定机构，其选择的鉴定机构除汕头大学司法鉴定中心外，其余8家鉴定机构均不在原审法院医疗纠纷鉴定机构名册范围内，孙丽春表示其坚持选择该8家鉴定机构，如果双方无法达成一致协议，其选择自行鉴定。原审法院向孙丽春释明，鉴于双方对鉴定机构的选择无法达成一致协议，孙丽春提出自行鉴定，在孙丽春进行自行鉴定期间，法院不再组织双方开展鉴定机构的选择工作，孙丽春应尽快向法院提交对上述鉴定项目的鉴定意见。二、涉案病案封存袋封面上列明封存的13项内容，孙丽春在下方签字确认，时间为2018年5月19日。原审法院于2019年8月28日开庭时对封存病历进行当庭启封。三、孙丽春主张香港大学深圳医院篡改、伪造病历的行为体现在：1、香港大学深圳医院提交的2018年5月17日护理记录单比被撕毁的2018年5月17日护理记录单多了一条当天18时的查房记录。2、香港大学深圳医院提交的2018年5月18日护理记录单上02时31分的记录为“心电监护及床边心电图示：呈一直线，宣布临床死亡。予尸体护理。生命体征：意识为无反映”，而被撕毁的2018年5月18日护理记录单上02时31分的记录为“医生交代患者病情，患者家属要求停止抢救，遵医嘱予停止胸外按压、球囊辅助通气。心电监护及床边心电图示呈一直线，宣布临床死亡。予尸体护理。生命体征：体温为35.6度（耳温），心率为0（次/分），呼吸为0（次/分），血氧饱和度为0（%），血压为0/0（mmHg），意识为无反映，MEWS：11分”。四、香港大学深圳医院提交的2018年5月17日护理记录单当天18时的查房记录，内容为“查房时患者诉解黄色稀烂便多次，报告医生”。香港大学深圳医院提交的2018年5月17日21时病程记录载明“患者诉今日午后排黄色稀糊便6次”。五、香港大学深圳医院死亡病例讨论记录载明各医生的讨论意见，并载明主持人小结意见为：“心源性猝死明确，可能为心脏破裂，恶心室心律失常所致。胸痛应为心包炎症状，按指南应用秋水减，用药有效，出现付现时应及时复查电解质。经验教训，1.急性心梗患者需行TIMI评分；2.及时同患者家属交代病情，签署病情告知书；3.心电监护的时间适当延长；4.严格把握心脏康复开始时机，适应症，评估风险，限制运动量。”本院对一审查明的其他事实予以确认。本院认为，本案系医疗损害责任纠纷。关于司法鉴定问题。原审法院已于2019年3月7日组织双方进行诉前鉴定询问，为涉案医疗纠纷中香港大学深圳医院的医疗行为与死者损害后果之间是否存在因果关系、是否存在过错责任、过错参与度等事项选定鉴定机构，但双方对鉴定机构无法达成一致意见，孙丽春又表示不同意由法院进行摇珠选择鉴定机构，并表示如果双方无法达成一致协议，其选择自行鉴定，原审法院向孙丽春释明，鉴于双方对鉴定机构的选择无法达成一致协议，孙丽春提出自行鉴定，在孙丽春进行自行鉴定期间，法院不再组织双方开展鉴定机构的选择工作，孙丽春应尽快向法院提交对上述鉴定项目的鉴定意见。可见，原审法院未进行医疗过错鉴定的原因在于双方对鉴定机构的选择无法达成一致协议，且孙丽春提出自行鉴定，而非孙丽春所称的原审法院未准许其医疗过错鉴定请求、原审法院未依职权委托鉴定，故未进行医疗过错司法鉴定的责任在孙丽春，相应法律后果应由孙丽春自行承担。对于孙丽春在二审阶段再提出的医疗过错鉴定，本院不予准许。关于香港大学深圳医院是否存在篡改、伪造病历的行为。孙丽春主张香港大学深圳医院篡改、伪造病历的行为主要体现在香港大学深圳医院提交的2018年5月17日、18日护理记录单与被撕毁的2018年5月17日、18日护理记录单记录不一致，经查，香港大学深圳医院提交的2018年5月17日护理记录单当天18时的查房记录，内容为“查房时患者诉解黄色稀烂便多次，报告医生”，该内容在香港大学深圳医院提交的2018年5月17日21时病程记录中亦有相应记载，并非伪造。香港大学深圳医院提交的2018年5月18日护理记录单上02时31分的记录在被撕毁的2018年5月18日护理记录单上02时31分的记录上有相同的记载，只是前者更为简略。孙丽春主张香港大学深圳医院篡改、伪造病历的主张，依据不足，不能成立。孙丽春据此主张直接推定香港大学深圳医院具有过错的主张，缺乏事实及法律依据，本院不予支持。孙丽春还主张香港大学深圳医院的医务人员在《死亡病历讨论记录》自认存在错误用药、诊疗措施不当等情况。从《死亡病历讨论记录》记载来看，香港大学深圳医院医务人员系在讨论、分析治疗中的各种可能性，并非孙丽春所主张的医务人员自认存在错误用药、治疗不当等情形。孙丽春仅根据自己的分析主张香港大学深圳医院香港大学深圳医院在对×××××××××××××××的诊疗过程中存在过错，依据不足，不能成立。综上，孙丽春未能提交充分、有效的证据证明×××××××××××××××的死亡与香港大学深圳医院的医疗行为存在因果关系及香港大学深圳医院在对×××××××××××××××的诊疗过程中存在过错，孙丽春要求香港大学深圳医院承担医疗损害赔偿责任，依据不足，本院不予支持。综上所述,孙丽春的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定,判决如下:驳回上诉,维持原判。二审案件受理费9748元,由上诉人孙丽春负担。本判决为终审判决。审判长 梁 媛审判员 刘向军审判员 陈**峰二〇二〇年十一月二十五日书记员 赖启彤附相关法条：《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；（三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；（四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。