天津铁路运输法院民 事 判 决 书（2020）津8601民初1735号原告：天津市宏冠宇金属制品有限公司，住所地天津市静海区双塘高档五金制品产业园静陈路**。法定代表人：王俊河，经理。委托诉讼代理人：张欣蕊，天津行通（河北）律师事务所律师。被告：安盛天平财产保险有限公司天津分公司，，住所地天津市河**卫津南路与吴家窑大街交口中海广场****主要负责人：卢绍庆，总经理。委托诉讼代理人：吕文鹏，北京炜衡（天津）律师事务所律师。原告天津市宏冠宇金属制品有限公司（以下简称宏冠宇公司）与被告安盛天平财产保险有限公司天津分公司（以下简称安盛财险天津分公司）财产保险合同纠纷一案，本院于2020年8月17日立案受理后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告宏冠宇公司的委托诉讼代理人张欣蕊、被告安盛财险天津分公司的委托诉讼代理人吕文鹏到庭参加诉讼。本案现已审理终结。宏冠宇公司向本院提出诉讼请求：1．判令被告支付原告垫付的雇员高金山医疗费25366.11元、护理费1004元、保险赔偿金102323元，以上共计128693.11元；2．案件受理费由被告承担。事实和理由：宏冠宇公司与安盛财险天津分公司于2016年10月15日签订了《中小型企业雇主责任保险单》。保障计划：每人意外死亡或意外伤残最高赔偿限额人民币70万元，意外事故导致医疗费用限额为人民币10万元，保险期间为自2016年10月15日起至2017年10月14日止。2017年10月11日，原告雇员高金山在工作中致伤，宏冠宇公司为此支付医疗费人民币25366.11元、护理费1004元。天津市静海区人力资源和社会保障局于2017年12月1日认定高金山为工伤，停工留薪期为2.5个月。2018年3月22日，经天津市静海区劳动能力鉴定委员会鉴定为伤残九级。2018年9月30日，经天津市静海区劳动人事争议仲裁委员会仲裁裁决书裁决，由宏冠宇公司赔偿高金山各项赔偿金共计人民币102323元。后以银行转账方式向高金山支付保险赔偿金102323元,支付医疗费25366.11元、护理费1004元。宏冠宇公司要求安盛财险天津分公司理赔时，安盛财险天津分公司拒绝赔付，故诉至法院。安盛财险天津分公司辩称，不同意宏冠宇公司诉请，请求驳回宏冠宇公司的诉讼请求。1．本案已经超过诉讼时效；2．宏冠宇公司没有按照保险合同约定履行相关义务，未及时通知保险人，导致安盛财险天津分公司无法核实事故真实性，对于没有及时通知导致的扩大损失安盛财险天津分公司不承担责任；3．宏冠宇公司不能以工伤保险待遇纠纷代替保险合同纠纷主张权利；4．保险单特别约定12条应理解为雇员申请诉讼或仲裁进行理赔，而非被保险人申请理赔的依据，且被保险人应保证保险人全程参与，不能直接将仲裁裁决书作为赔偿依据。本院经审理认定事实如下：2016年10月14日，宏冠宇公司与安盛财险天津分公司签订中小型企业雇主责任保险合同，合同约定的内容包括：投保人和被保险人均为宏冠宇公司，保险期间自2016年10月15日起至2017年10月14日止，该险种约定的保险责任为：“凡被保险人的雇员，在保险期间内，在受雇过程中，从事与保险合同下所载明的被保险人的业务有关的工作时遭受意外事故、职业病或工伤而致受伤、死亡，被保险人依法应当对该受伤或者死亡的雇员承担赔偿责任的，保险公司将根据保险合同的规定对被保险人依法应当承担的法律责任以及法律费用进行赔偿。”合同特别约定扩展保障B：雇员人身意外损害赔偿责任。保障计划：意外死亡/意外伤残每人最高赔偿限额700000元；意外事故导致医疗费用限额100000元；意外医疗免赔额每人每次事故100元；意外医疗报销比例为90%；误工费（不包含节假日及双休日）每人60元/天、赔偿天数最长不超过180天、免赔3天。另外还特别约定伤残赔偿项目包括一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金、伤残津贴、生活护理费等；就诊医院须为二级或三级医院或在特定情形下由保险人指定或认可的医院，但若受伤雇员首诊需要紧急救护，不受此限制。宏冠宇公司与安盛财险天津分公司所签订的保单为不记名投保。另查明，高金山系宏冠宇公司员工。2017年10月11日，高金山在工作中致伤，其在天津市天津医院住院治疗至2017年10月27日，宏冠宇公司共支付门急诊、住院医疗费25366.11元，聘请护工支付护理费1004元。2017年12月1日，高金山经天津市静海区人力资源和社会保障局认定为工伤；经天津市静海区劳动能力鉴定委员会鉴定停工留薪期为2.5个月；2018年3月22日，经天津市静海区劳动能力鉴定委员会鉴定，高金山为伤残九级。2018年9月30日，天津市静海区劳动人事争议仲裁委员会作出仲裁裁决：由宏冠宇公司支付高金山一次性伤残补助金36198元、一次性工伤医疗补助金22428元、一次性伤残就业补助金33642元、停工留薪期工资10055元，共计人民币102323元。2018年11月5日，宏冠宇公司通过银行转账方式给付高金山102323元，高金山出具收条确认收到上述款项。以上事实有原、被告提交的保单、劳动合同、医药费票据、认定工伤决定书、停工留薪期确认通知、劳动能力鉴定结论书、仲裁裁决书、收条等证据和双方当事人当庭陈述等在案佐证。本院认为，宏冠宇公司在安盛财险天津分公司处投保雇主责任保险，双方签订的保险合同系真实意思表示，合法有效，本院予以确认。本案的争议焦点是：宏冠宇公司能否依据保险合同获得赔偿及具体赔偿项目和数额。对此本院分析如下，本案中，宏冠宇公司作为投保人及被保险人在安盛财险天津分公司处投保雇主责任保险，其为受到保险合同保障并享有保险金请求权的人。宏冠宇公司员工高金山在工作过程中遭受意外伤害，依据法律规定公司应该给予其民事赔偿，符合涉案雇主责任保险保障范围，保险公司应当按照合同约定项目进行赔偿。关于具体赔偿项目，保险合同双方对保障计划及特别约定都有相应的条款，特别约定条款属于双方协商的结果，应当优先于保险条款适用。故在被保险人依法应当承担的赔偿项目范围内，再根据保险合同的约定确定保险公司应当承担的赔偿责任包括：1．一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金，以上项目分别按照仲裁裁决书数额予以认定。2．医疗费，宏冠宇公司主张医疗费25366.11元，在扣除免赔额100元后，按照90%的比例进行给付，以此计算安盛财险天津分公司应当承担的医疗费为（25366.11-100）×90%=22739.5元。3．误工费，按照合同特别约定，该项目赔偿首先免赔3天，且不计算节假日和双休日，每人60元/天，最长不超过180天。结合工伤职工停工留薪期确认通知中对高金山停工留薪期的认定，可推算出误工时间为自2017年10月11日至2017年12月25日，减掉节假日和双休日后，实际天数为54天，减去3天为51天，故误工费数额为51×60元/天=3060元。4.护理费，按照合同特别约定，该项目按照被保险人受伤雇员住院天数进行赔偿，每人每天50元，最高不超过30天，且仅限于一人陪伴，高金山实际住院15天。故护理费数额为15天×50元/天=750元。关于安盛财险天津分公司主张被保险人没有在保险事故发生后及时通知保险人，故不予赔偿的抗辩事由，因宏冠宇公司提交的认定工伤决定书、停工留薪期确认通知、劳动能力鉴定结论书、仲裁裁决书、医药费票据、诊断证明等证据，可以对本次保险事故的性质、原因、损失程度等予以确认，不属于《中华人民共和国保险法》第二十一条规定的保险人不承担赔偿或者给付保险金的责任的情形，故对安盛财险天津分公司的该抗辩主张不予支持。另，自原告对其职工高金山应负的赔偿责任确定之日至原告起诉之日不超过3年，故本案不超过诉讼时效。综上所述，本院对原告宏冠宇公司要求被告安盛财险天津分公司支付医疗费22739.5元、护理费750元、误工费3060元、一次性伤残补助金36198元、一次性工伤医疗补助金22428元、一次性伤残就业补助金33642元，共计118817.5元的诉请予以支持。对原告的其他诉请，不予支持。依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第六十五条第四款，《最高人民法院关于适用的解释》第九十条规定，判决如下：一、被告安盛天平财产保险有限公司天津分公司于本判决生效之日起十日内赔偿原告天津市宏冠宇金属制品有限公司雇主责任保险金118817.5元（包括医疗费22739.5元、护理费750元、误工费3060元、一次性伤残补助金36198元、一次性工伤医疗补助金22428元、一次性伤残就业补助金33642元）；二、驳回原告天津市宏冠宇金属制品有限公司的其他诉讼请求。如果被告未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1437元，由原告天津市宏冠宇金属制品有限公司负担110元（已交纳）；由被告安盛天平财产保险有限公司天津分公司负担1327元（于本判决生效后七日内交纳）。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于天津市第一中级人民法院。审判员  户传飞二〇二〇年十一月十三日书记员  樊姗姗附：本判决依据法律的具体条文1．《中华人民共和国保险法》第十四条：保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。第六十五条第四款：责任保险是指以被保险人对第三者依法应负的赔偿责任为保险标的的保险。2．《最高人民法院关于适用的解释》第九十条：当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。