山西省大同市中级人民法院民事判决书（2020）晋02民终1547号上诉人(原审被告)：中国人寿保险股份有限公司河北省分公司，住所地：石家庄市裕华西路**。负责人：王吉山，职务：总经理。委托诉讼代理人：雷晋东，山西云泽律师事务所律师。被上诉人(原审原告)：赵瑞广，男，汉族，1973年6月11日出生，大车司机，住大同市平城区马军营乡小站村**。委托诉讼代理人：李海，大同市真诚法律服务所法律工作者。原审被告：常全，男，汉族，1972年3月5日出生，司机，，住大同市平城区南关西街******上诉人中国人寿保险股份有限公司河北省分公司因与被上诉人赵瑞广保险合同纠纷一案，不服山西省大同市平城区人民法院（2020）晋0213民初159号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年9月14日立案后，依法组成合议庭，开庭进行了审理。上诉人中国人寿保险股份有限公司河北省分公司的委托诉讼代理人雷晋东，被上诉人赵瑞广及其委托诉讼代理人李海到庭参加诉讼，原审被告常全经本院传票传唤，无正当理由未到庭，本院依法进行了缺席审理。本案现已审理终结。中国人寿保险股份有限公司河北省分公司上诉请求：1.请求依法撤销山西省大同市平城区人民法院(2020)晋0213民初159号民事判决书,依法改判上诉人仅承担伤残费200000元、住院津贴3900元、医疗费39044元,合计242944元。2.本案相关诉讼费用由被上诉人承担。事实和理由：一、一审判决认定事实错误。由于疫情期间存在诸多安全问题,经与法院沟通同意被上诉人将调解意见于开庭前邮寄至法院。而一审判决却无视客观事实,认为被上诉人无正当理由拒不到庭参加诉讼,是错误的。二、本案原告赵瑞广诉讼请求范围超出双方保险合同约定的保险责任范围。三、约定保险公司承担保险责任范围的合同条款,不是保险公司的免责条款。一审法院认为上诉人未就该条款向投保人作出明确说明,因此就认定该条款不生效,属于事实认定错误、适用法律错误。赵瑞广辩称，一审判决认定事实清楚，适用法律证据，请求驳回上诉，维持原判。常权未出庭答辩，亦未提交书面答辩意见。赵瑞广向一审法院起诉请求：1、请求法院判决常全、人寿河北分公司在保险范围内赔偿交通事故人身损害医疗费46034.17元、住院伙食补助费2700元、营养费9000元、误工费48000元、护理费6000元、残疾赔偿金248280元、精神抚慰金20000元、鉴定费用2500元、被抚养人生活费50135元、交通费2000元，以上合计434649.17元。诉讼过程中，变更诉讼请求为：判令常全及人寿河北分公司赔偿原告住院伙食补助费4050元、营养费9000元、误工费48000元、护理费6000元、残疾赔偿金248280元、精神抚慰金20000元、鉴定费用2500元、被抚养人生活费50135元、交通费2000元，共计388615元；2、本案诉讼费用由人寿河北分公司承担。一审法院认定事实：2019年3月16日3时00分许，常占祥驾驶冀J9FO**号大型客车，沿正港线由南向北行驶至正港线北二环转弯处因采取措施不当，致车辆侧翻与路边交通设施相撞，造成车辆损坏、交通设施损坏、常占祥及乘车人赵瑞广受伤的交通事故。2019年3月19日，河北省盐山县公安交通警察大队认定：常占祥负事故全部责任，原告赵瑞广无责任。冀J9F0**号大型客车在被告人寿河北分公司投有国寿通泰交通团体意外伤害保险、国寿附加通泰交通团体意外费用补偿医疗保险、国寿附加通泰交通团体意外住院定额给付医疗保险，事故发生在保险期限内。对赵瑞广诉求的各项费用，一审法院认定如下：1、住、住院伙食补助费600元。2、营养费，7500元。3、误工费，25638元。4、护理费，4500元。5、残疾赔偿金，248280元。6、精神损害抚慰金，20000元。7、鉴定费，2500元。8、被扶养人生活费，一审法院确认被扶养人常月英生活费为34303元、确认被抚养人赵懿生活费为15832元。9、交通费，600元。以上各项损失合计361753元。一审法院认为，保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务的协议。依法成立的保险合同，自成立时生效。事故车辆在人寿河北分公司处投保国寿通泰交通团体意外伤害保险、国寿附加通泰交通团体意外费用补偿医疗保险、国寿附加通泰交通团体意外住院定额给付医疗保险，在保险期间内发生了保险事故，人寿河北分公司应当在双方约定的保险限额范围内向赵瑞广承担理赔义务。关于人寿河北分公司所辩仅承担伤残费200000元、住院津贴3900元、医疗39044元，合计242944元，超出合同约定范围的其他费用不予承担一节。一审法院认为，《中华人民共和国保险法》第十七条规定，订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容，对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明：未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条规定，保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。在约定的保险金额基础上加乘低于1的系数及医疗费用按一定比例给付保险金，属于减轻保险责任的一种行为，而保险条款属于典型的格式条款，提供格式条款一方对于免除或限制减轻自己责任的格式条款，应采取足以引起对方注意的方式提请对方注意，并按照对方的要求做出说明，违反提示与说明义务则该部分格式条款无效。本案中，人寿河北分公司提供的证据不能证实其已向投保人尽到提示说明义务，其提交的保险条款中该部分格式条款应视为无效，人寿河北分公司应当以保险金额为限向赵瑞广承担理赔保险金的责任。保险单显示：意外伤害身故／意外伤害伤残／意外伤害烧伤的保险金额为500000元／人、意外伤害医疗的保险金额为100000元／人、意外住院定额给付的保险金额为150元／天／人。赵瑞广的伤残合理损失为351653元（包括误工费25638元、护理费4500元、残疾赔偿金248280元、精神损害抚慰金20000元、鉴定费2500元、被扶养人生活费50135元、交通费600元）、医疗合理损失为10100元（包括住院伙食补助费2600元、营养费7500元），赵瑞广的合理损失未超过保险金额，故人寿河北分公司应予全额赔付。依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条、第十八条第四款、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十四条规定,判决：中国人寿保险股份有限公司河北省分公司于本判决生效后十日内在保险金额范围内赔付赵瑞广意外伤害伤残保险金351653元、赔付赵瑞广意外伤害医疗保险金10100元，合计361753元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费减半收取计3910元，一审法院退还赵瑞广458元，其余3452元，由赵瑞广负担198元、中国人寿保险股份有限公司河北省分公司负担3254元。二审中，上诉人向本院提交了“中国人寿保险股份有限公司国寿通泰交通团体意外伤害保险（A）（2017版）条款”（以下简称保险条款），本院依法进行了证据交换和质证，对一审法院查明的各方当事人无异议的事实，本院予以确认。对当事人二审争议的事实，本院认定如下：首先,关于上诉人认为一审判决表述“人寿河北分公司经本院传票传唤无正当理由拒不到庭参加诉讼”系认定事实错误的问题。本院查明，上诉人在收到一审法院开庭传票后，未按时参加庭审。本院认为，一审法院对开庭审理情况的表述并无不当；且该表述并不影响一审法院对本案争议事实的认定。故，上诉人的该项上诉请求不能成立，本院不予支持。其次，关于除伤残费、住院津贴、医疗费外，上诉人是否应当承担误工费、护理费、精神损害抚慰金、鉴定费、被抚养人生活费、交通费、医疗合理损失的问题。上诉人向本院提交保险条款，欲证明一审法院认定的赔偿范围超出双方保险合同约定的保险责任范围。但上诉人并未举证证明该保险条款向投保人进行了送达以及尽到了必要的提示及说明义务。被上诉人对保险条款亦不予认可。本院认为，上诉人不能证明其在承保时对合同中关于重大概念、合同内容及其法律后果等以书面或口头形式向投保人作出明确说明,导致投保人、受益人无法明了该合同条款的真实含义及法律后果。根据保险法的不利解释原则，对于保险合同格式条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。故一审法院认定由上诉人承担误工费、护理费、精神损害抚慰金、鉴定费、被抚养人生活费、交通费、医疗合理损失并无不妥。上诉人的该项上诉请求不能成立，本院不予支持。综上所述，中国人寿保险股份有限公司河北省分公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十条、第一百七十四条、第一百七十条第一款第（一）项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费2676.0元，由中国人寿保险股份有限公司河北省分公司负担。本判决为终审判决。审判长 石俊丰审判员 李 华审判员 雷剑飞二〇二〇年十一月十一日书记员 李伟英