山西省阳泉市中级人民法院 行 政 判 决 书 （2020）晋03行终54号 上诉人（原审原告）阴月梅，现住阳泉市。 上诉人（原审原告）史华鹏，现住阳泉市。 委托代理人史通秀，现住阳泉市。 委托理人王军平，山西晋泉律师事务所律师。 被上诉人（原审被告）阳泉市医疗保险管理服务中心。 负责人宋晓红。 出庭应诉负责人赵雅莉，该中心副主任。 委托诉讼代理人冯贇，该中心居民监督科科长。 委托诉讼代理人王建伟，山西新东律师事务所律师。 上诉人阴月梅、史华鹏与被上诉人阳泉市医疗保险管理服务中心医疗保险待遇支付一案，已由阳泉市郊区人民法院作出（2020）晋0311行初42号行政判决。上诉人阴月梅、史华鹏不服，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭审理了本案。上诉人阴月梅、史华鹏的委托代理人史通秀、王军平，被上诉人阳泉市医疗保险管理服务中心的负责人赵雅莉其及委托代理人冯贇、王建伟到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原审法院审理查明，史某某系城镇居民，于2018年参加了城镇居民医疗保险并缴纳了保险费用180元，保险期间，2018年5月25日13时30分左右，史某某无证驾驶无牌照摩托车去富山村打水返回途中撞到树上发生事故，路人报警后，史某某被送至阳煤集团总医院进行治疗，第一次住院时间为2018年5月25日至7月18日，花费医疗费用141330.26元，第二次住院费用尚未结算，史某某出院后，就申请被告对符合医疗保险药品目录、诊疗项目等医疗费用，按国家规定从基本医疗保险基金中予以支付。期间，2019年5月15日，被告委托的承办机构人保财险阳泉市分公司出具了拒付通知书：“参保居民史某某无证驾驶摩托车在矿区煤山路发生交通事故，鉴于你及亲属对此案件的第一次处理结果有异议，经过我公司再次核查，并上报市医保中心议定，现将案件处理结果通知如下：根据阳泉市城乡居民医疗保险报销相关政策规定，此事故为无证驾驶摩托车发生交通事故，且事发地点不在县级以下道路，不属于基本医疗保险报销范围，不予支付。”由此，形成本案诉讼。 另查明，史某某在诉讼期间死亡，权利、义务承受人为本案二原告。 原告提交下列证据： 1、史某某城镇居民医疗保险证复印件，证明史某某在2018年交纳了180元保险费用。 2、史某某户口本及医院收费凭证复印件，证明史某某为非农业户口，并且史某某在2018年5月25日在阳煤总院住院治疗，支付了141330.26元医疗费。 3、病例复印件两份，证明2016年5月17日史某某在阳煤总院住院治疗高血压、冠心病、心率失常等；2018年5月25日史某某在阳煤总院住院治疗头部外伤、脑干损伤等。 4、史某某的驾驶证复印件，证明1996年史某某就取得了A2车本驾驶资格。 5、照片两张，证明案发现场，并不是被告所说的中某小区。 6、某社区居民委员会出具的证明，证明史某某于2019年11月4日因脑严重损伤、植物人、心脑衰竭在家病故。 7、参加诉讼申请书、某村委会出具的证明一份，证明阴月梅系史某某妻子、史华鹏系史某某儿子，现因史某某死亡，故原告主体变更为阴月梅、史华鹏。 8、阴月梅、史华鹏户口本及身份证复印件，证明史某某与阴月梅、史华鹏的关系。 被告阳泉市医疗保险管理服务中心提供了作出被诉行政行为的证据有： 1、阳泉市城乡居民外伤医疗费用受理认定表复印件两份，时间为2018年5月25日、2019年3月18日，证明某某发受伤后申请医保报销作出的陈述，可以证实与社会调查时的不一致。 2、山西省阳泉市紧急医疗救援中心医务科出具的证明复印件一份，证实该中心接到报警称四矿中某小区路段有人发生车祸，患者就是史某某。 3、被告工作人员与史某某家属所作的两次核查笔录复印件，其中2018年5月28日史华鹏（某某儿子）陈述，“在郊区富山村装满泉水返回家途中不慎摔倒在路边的水沟里”；2019年3月21日史某（史某姐姐）陈述，“2018年5月25日13时许，史某某骑行一辆无证无牌加油摩托车，从富山村打完水回家路上，行驶至离富山村200米路段时，因犯心梗不慎摔倒在地”。两份核查笔录中也都有虚假成份。 4、阳泉市公安局交警一大队110接处警受理单复印件，可以证实报警内容，四矿广场往左方向的垃圾厂门口，报警人称看见有辆摩托车（加油）撞到树上了。 5、调查报告复印件两份，时间为2018年5月31日、2019年3月21日，被告职工对事故经过调查后作出的情况说明及调查结论，可以证实史某某受伤的经过、地点、原因，系由于本人无牌无证驾驶摩托车发生车祸，不属于报销范围。 6、医疗保险确认书复印件两份，时间为2018年5月31日、2019年3月22日，经过被告调查核实后，确认史某某审批未通过，不属于医保报销范围，不予支付。 7、拒付通知书、告知书复印件，证明2019年3月21日告知书告知原告家属了不予支付范围，2019年5月15日拒付通知书告知了不予支付的情况。 规范性文件及法律法规依据为： 1、晋劳社医字[2000]247号，《山西省城镇职工基本医疗保险诊疗项目管理暂行办法》，附件为《山西省基本医疗保险诊疗项目目录》其中第一条，基本医疗保险不予支付费用诊疗项目目录第五款其它第四项“因违法犯罪......及交通事故、医疗事故等责任事故引起的医疗费用”。 2、阳人社发[2011]80号，阳泉市人力资源和社会保障局、阳泉市财政局联合颁发的《关于调整城镇基本医疗保险待遇水平有关问题的通知》第四条第四款第七项，“因违法犯罪......及交通事故、医疗事故造成伤害进行治疗的”不属于报销范围。 3、阳人社发[2017]129号，阳泉市人力资源和社会保障局《阳泉市城乡居民医疗保险政策待遇及管理服务实施细则（试行）》第六条第十三款规定，“因违法犯罪......及交通事故、医疗事故造成伤害进行治疗的”不属于报销范围。 4、被告的职权依据为《社会保险法》第7条依法对涉案的医疗保险问题进行了调查，并作出了决定。 5、作出具体行政行为的依据：《社会保险法》第28条，劳社发（1999）22号文件第四条、第六条规定，晋政发33号文件。 6、不予理赔的认定事实：关于涉案人员无证驾驶及发生单方交通事故的事实同上次开庭意见，在涉案人员向被告申报医疗保险过程中，被告明确书面告知了申报标准及不予报销的范围，相关人员知悉并同意，该证据被告已向法庭提供。被告已明确告知不予理赔的情况下，申报人员仍然申报，就自行承担相应损失。关于原告所主张的人社局出具的会议纪要，被告认为，该会议纪要是政府部门的内部文件，不能作为要求被告履行法定职责的依据。 原告对被告所举证据质证后认为：对证据1真实性无异议，但无法证明陈述虚假，认定表能真实反映史某某发生事故的原因，当时住院史某某呈昏迷状态，都是由史某某亲属进行签字，并不是史某某当时自己陈述的。对证据2，系证人证言，其只是听说，史某某实际受伤地点并不在中某小区，对该证人证言真实性有异议。对证据3，是被告对史华鹏、史某某所作的核查笔录，被告自己作的笔录用来证明史某某虚构事故发生原因，从内容看，史华鹏明确讲“头昏摔倒在路边”，并没有虚假陈述，并且地点在富山路。对证据4，史某某现在还处于昏迷，有时清醒有时昏迷，史某某也无法核实具体事实。对证据5，从证据形式上讲，应当是证人证言，作为被告的两名工作人员，并没有亲身感知事故过程，就直接认定本案属于车祸，不符合客观事实。对证据6，原告没有收到过该两份确认书，反而能证明史某某在医院住院过两次。对证据7，都是史某某亲属代收，事实上，2019年3月份史某某清醒后才知道保险不予支付的情况，才咨询律师进行诉讼，被告以此证明不属于保险报销范围没有关联性。对规范性文件质证意见为：对247号文件，适用对象是城镇职工，而本案是城镇居民。对80号、129号文件，原告认为与《社会保险法》相抵触，请法庭一并审查合法性，不得作为本案行政行为的依据。对职权依据的质证意见，原告陈述要求按国家规定报销理赔，被告答复为不予报销，既然被告现在认为会议纪要不能作为履行行政行为的依据，可以直接认定被告行政行为违法。被告在作出行为的过程中，并没有向原告告知以上依据，直接告知的就是会议纪要。关于《社会保险法》第二十八条，没有具体规定，被告所引用的是城镇职工的规定，是否适用，没有明确法律规定。被告应按相应法律规定对原告的医疗费用予以报销。 被告对原告所举证据质证意见为：对保险证无异议。对史某某户口本及收费凭证真实性无异议，但票据中显示的金额为141330.26元。对原告提供的2016年5月17日的病例与本案没有关联性。对2018年5月25日的病例真实性无异议，但可以看到门诊诊断为颅脑外伤，也不能证明和高血压、冠心病有因果关系。对驾驶证真实性无异议，但原告不能证明该车辆的合法手续。对照片地点被告认可，但被告认为该路段属于矿区煤山路，不属于乡村道路。对证明信、参加诉讼申请书、富山村委会出具的证明、二原告户口本及身份证复印件均无异议。 原审法院认为，本案争议的焦点为，史某某无证驾驶无牌照摩托车上路行驶发生的交通事故是否属于基本医疗保险报销范围。根据《中华人民共和国道路交通安全法》第八条规定：“国家对机动车实行登记制度。机动车经公安机关交通管理部门登记后，方可上道路行驶。尚未登记的机动车，需要临时上道路行驶的，应当取得临时通行牌证。”第十九条第一款规定：“驾驶机动车，应当依法取得机动车驾驶证。”本案中，史某某驾驶无牌无证车辆上路行驶是违法行为。《中华人民共和国社会保险法》第二十八条明确规定，“符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准以及急诊、抢救的医疗费用，按照国家规定从基本医疗保险基金中支付。”《山西省城镇职工基本医疗保险诊疗项目管理暂行办法》，附件《山西省基本医疗保险诊疗项目目录》，该文件明确了“因违法犯罪、打架、斗殴、酗酒、自残、自杀、吸毒以及交通事故、医疗事故发生的医疗费用”属于基本医疗保险不予支付的诊疗项目。该文件未被撤销，依然有效。阳泉市人力资源和社会保障局阳人社发［2017］129号关于印发《阳泉市城乡居民医疗保险政策待遇及管理服务实施细则（试行）》的通知，该实施细则第六条参保城乡居民发生的医疗费用由下列情形之一的统筹基金不予支付，其中第十三项规定；“因违法犯罪、打架、斗殴、酗酒、自残、自杀、吸毒以及交通事故、医疗事故发生的医疗费用。”被告依据上述规定作出不予支付史某某医疗费用，认定事实清楚，证据确凿充分，适用法律法规正确，程序合法，且符合行政权力“法无授权不可为”的行使原则。故对原告的诉讼请求依法应予驳回。综上,本案经本院审判委员会讨论决定，依据《中华人民共和国行政诉讼法》第六十九条规定，判决：驳回原告阴月梅、史华鹏的诉讼请求。 宣判后，上诉人阴月梅、史华鹏不服上诉称，1、被上诉人作出的《拒付通知书》明确告知上诉人其拒付的原因是事故发生时无证驾驶摩拖车，且事发地点不在县级以上道路，不属于基本医疗保险报销范围。而被上诉人的会议纪要记载，无证无牌车辆发生交通事故，事发地点在县级以下道路可以报销，县级以上道路不予报销。由此可见，发生交通事故有些情况是可以基本医疗保险支付的，上诉人认为该纪要不能作为被上诉人拒付的依据。2、财政部、国家发展计划委员会、劳动和社会保障部、卫生部发布的《城镇职工基本医疗保险项目管理的意见》规定了基本医疗保险诊疗项目是指符合条件的各种医疗技术劳务项目和采用医疗仪器、设备与医用材料进行的诊断、治疗项目。而山西省的规定在不予支付的其他项目里增加了“因犯罪、打架、斗殴、酗酒、自残、自杀、吸毒、以及交通事故、医疗事故发生的医疗费用”，该规定增加的项目属于发生疾病的原因，不属于法律、法规规定的基本医疗保险诊疗项目。且《立法法》规定了地方政府规章不得设立减损公民、法人和其他组织权利或者增加其义务的规范。故山西省的规定不得适用。综上，一审判决认定有误，请求二审院撤销一审判决，依法改判。 二审期间，双方当事人均未提供新的证据，本院认定的事实与一审认定的事实基本一致。 本院认为，本案争议焦点为史某某无证驾驶无牌照摩托车上路行驶发生的交通事故是否属于基本医疗保险支付范围。 《中华人民共和国社会保险法》第二十八条明确规定，“符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准以及急诊、抢救的医疗费用，按照国家规定从基本医疗保险基金中支付。”第三十条规定，“下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围：（一）应当从工伤保险基金中支付的；（二）应当由第三人负担的；（三）应当由公共卫生负担的；（四）在境外就医的。医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。” 关于本案相关法律问题。我国现行医疗保险制度包括城乡居民医保制度以及城镇职工医保制度。城乡居民医保制度是整合城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗保险两项制度而来。对城镇职工医保制度，我国于1998年发布了《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，并制定了《中华人民共和国城镇职工基本医疗保险条例》于2013年12月15日实施。为解决城镇非从业居民医疗保障制度，国务院决定从2007年开展城镇居民基本医疗保险试点，并公布国发[2007]20号《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》，该文件在建立医疗保险制度的试点目标中明确指出，要通过试点，探索和完善城镇居民基本医疗保险的政策体系，形成合理的筹资机制、健全的管理体制和规范的运行机制，逐步建立以大病统筹为主的城镇居民基本医疗保险制度。虽然目前我国在全国没有统一的关于城镇居民基本医疗保险的法律或法规的规定，但《中华人民共和国城镇职工基本医疗保险条例》第三十八条明确规定，“从业人员、退休人员因酗酒、自杀自残、违法犯罪等支出的医疗费，统筹基金不予支付。因交通肇事及医疗事故等支出的医疗费，按国家有关规定办理。”从上述文件及规定看出，无论是职工基本医疗保险还是城镇居民基本医疗保险均是为补偿疾病带来的医疗费用的一种保险。 关于法律适用的问题。虽然《中华人民共和国社会保险法》第三十条规定了不纳入基本医疗保险基金支付的四种范围，但第二十八条也规定了符合基本医疗保险诊疗项目的医疗费用，才能够按照国家规定从基本医疗保险基金中支付。《山西省城镇职工基本医疗保险诊疗项目管理暂行办法》及附件《山西省基本医疗保险诊疗项目目录》，该文件明确了“因违法犯罪、打架、斗殴、酗酒、自残、自杀、吸毒以及交通事故、医疗事故发生的医疗费用”属于基本医疗保险不予支付的诊疗项目。本案中，史某某无证驾驶无牌照摩托车上路行驶发生交通事故而产生医疗费用，该费用按上述文件规定，不属于山西省基本医疗保险支付的诊疗项目。上诉人不予支付该医疗费用依据的规定及文件并不与《中华人民共和国社会保险法》第三十条的规定相冲突。 关于本案事实的问题。《中华人民共和国道路交通安全法》第八条规定，“国家对机动车实行登记制度。机动车经公安机关交通管理部门登记后，方可上道路行驶。尚未登记的的机动车，需要临时上道路行驶的，应当取得临时通行牌证。”第十七条规定，“国家实行机动车第三者责任强制保险制度，设立道路交通事故社会救助基金。具体办法由国务院规定。”第十九条规定，“驾驶机动车，应当依法取得机动车驾驶证。”为了保障机动车道路交通事故受害人依法得到赔偿，促进道路交通安全，我国专门出台《机动车交通事故责任强制保险条例》，条例规定在中华人民共和国境内道路上行驶的机动车的所有人或管理人，应当依法投保机动车交通事故责任强制保险。如果机动车的所有人或管理人认为机动车交通事故责任强制保险不足以赔偿交通事故的受害人的损失可以参加相应的商业保险。本案中，史某某驾驶的车辆未按规定投保机动车交通事故责任强制保险或自行选择相应商业保险，导致其发生事故造成损失未能得到赔偿，且发生交通事故时史某某存在无证驾驶无牌照摩托车等违法行为，因此产生医疗费用如果由城镇居民基本医疗保险支付，与国家城镇居民基本医疗保险制度建立初衷及《中华人民共和国城镇职工基本医疗保险条例》第三十八条规定不符。 综上，上诉人对史某某因交通事故产生的医疗费用不予支付符合法律、法规及相关文件规定。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依据《中华人民共和国行政诉讼法》第八十九条第一款第（一）项之规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 案件受理费50元，由阴月梅、史华鹏负担。 本判决为终审判决。 审判长  闫永明 审判员  王保才 审判员  冯华锐 二〇二〇年十一月二十八日 书记员  霍宙波