山东省济宁市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）鲁08民终3854号上诉人（原审被告）：济宁市第一人民医院，统一社会信用代码123708004939505808，住所地山东省济宁市健康路**。法定代表人：孙树印，院长。委托诉讼代理人：陈旭，山东中评和律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：侯玉侠，女，汉族，1947年5月10日生，住山东省济宁市鱼台县。被上诉人（原审原告）：王超，男，汉族，1976年9月17日生，住山东省济宁市鱼台县。被上诉人（原审原告）：王艳荣，女，汉族，1980年11月18日生，住山东省济宁市鱼台县。上诉人济宁市第一人民医院因与被上诉人侯玉侠、王超、王艳荣医疗损害责任纠纷一案，不服山东省济宁市任城区人民法院(2019)鲁0811民初8248号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年7月13日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。济宁市第一人民医院上诉请求：1、请求二审法院依法撤销或改判(2019)鲁0811民初8248号民事判决。2、上诉费用由被上诉人承担。事实和理由患者家属陈述患者自2019年5月2日由心外科监护室转入普通病房后即出现头部不适，至2019年5月5日，头痛呈持续加重状态，我方认为此与事实不符。患者自2019年5月3日方出现头痛症状，为一过性，且患者术前既有相同症状，当日即请神经内科普通会诊，至2019年5月4日上午10：16神经内科会诊医师前来会诊对患者进行查体时患者头痛症状已经消失，且四肢肌力，双侧瞳孔，病理征均为阴性。神经内科医师判断患者既无任何脑梗症状也无任何脑梗体征，遂建议继续进行脑梗二级预防，相关药物均早已应用，不存在延误治疗情况。患者2019年5月5日05：46头痛加重，我方再请神经内科急会诊，此时患者出现双目凝视，双侧瞳孔不等大，判断患者出现明显脑梗体征，及急诊行颅脑CT检查示：左侧小脑大面积梗死，水肿明显，环池消失，脑干受压。明确急性脑梗诊断并判断存在脑水肿后，于2019年5月5日06：28请神经外科急会诊，立即建议患者开窗减压挽救患者生命，家属坚决拒绝，我方只能采取效果较差的保守治疗方案，给予甘露醇，甘油果糖静滴脱水降颅压治疗，期间亦不存在延误治疗情况。患者2019年5月5日明确诊断为脑梗死、脑水肿后，至患者2019年5月15日患者死亡，间隔长达10天。期间脑梗治疗药物均按标准应用，积极治疗，并连续4次请神经外科会诊，建议家属开窗减压，采取进一步积极的治疗方案，家属均以需商议拒绝(期间拒绝签字)，最终患者死亡。患者家属认为我方延误治疗导致患者最终死亡，我方认为长达10天时间，医院不是没有提供进一步积极的治疗方案；家属拒绝进一步治疗并采取保守等待态度才是导致患者最终死亡的主要原因。患者因阵发性头晕、头胀20年，加重半月住院，住院后预防及治疗脑梗死药物均在持续应用，从未间断，不存在延误治疗的可能，请求二审法院查明事实依法改判。侯玉侠、王超、王艳荣辩称，一、上诉人医疗行为存在过错，应当赔偿。患者王某因头晕、头胀并伴有心脏不适于2019年4月19日到上诉人处诊疗。上诉人在4月19日10：47的病程记录中载明“查体：神志清，精神可，言语流利清晰，颅神经未见明显异常”，可见王某入院时身体各方面均表现良好，病情稳定，无明显不良症状，更无致命症状。上诉人在4月19日15：03的病程记录中记载“在治疗过程中可能出现高血压性脑病、脑出血、脑梗塞、急性冠脉综合征等，甚至由此出现更严重并发症，昏迷、脑疝”，可见上诉人在王某入院当日就已经预见到他有脑疝的可能，但在治疗中却始终未重视该可能性。4月20日王某家属向上诉人反映王某头痛问题，上诉人答复是服用单硝酸异山梨酯扩张血管所致，上诉人在病程记录中有相应记载。王某头痛愈来愈重，直到4月22日，上诉人给出的治疗方案只是给速效救心丸缓解症状，仍旧认为头痛是单硝酸异山梨酯所致，并停用该药。上诉人于2019年4月29日为王某行冠脉搭桥术。术前，即4月28日，上诉人在术前小结中提到王某有脑部疾病，并写明“注意事项：患者术中、术后脑部、肺部并发症风险大”，同时记录张申主任看过王某后只提到心脏相关的风险，却对脑部并发症的风险只字未提，由此可见上诉人的诊疗存在疏忽。4月29日上诉人告知家属手术成功，上诉人在术后将王某送往重症监护室，病程记录记载4月30日，即术后第一天便开始使用单硝酸异山梨酯，也正是上诉人一直认为的头痛是该药物所致，而延误了病情。上诉人记录术后第二天，即5月1日王某“病情尚平稳，精神可，神志清”。5月2日，上诉人将王某转入普通病房。王某在转入普通病房当日便感到头疼等不适，家属向大夫反映头痛、嗓子哑，大夫告知家属是服用单硝酸异山梨酯引起的头痛，并建议停用（实际并未停用），嗓子哑是插管有损伤，但上诉人却未在病程记录中记录该事。5月3日王某头痛加重，并伴有严重饮水呛咳，家属向值班医师反映，值班医师仍旧说是服用单硝酸异山梨酯引起的，让停用，并嘱咐家属一点一点喂水，但即便是按照医师指导的方法喂水，也只是好些，仍旧呛咳。当日上诉人就家属多次反映的头痛问题，请神经内科的大夫会诊，病历中临时医嘱单有相应的记录，神经内科的大夫只是看了看王某，说没事，未做任何检查。被上诉人到上诉人处复印的病历中却没有该会诊的相关记录，且病程记录中亦未提及。诉讼后，上诉人才拿出该会诊记录，但日期却由5月3日变成了5月4日。5月4日，患者王某头痛继续加重，出现更加严峻的饮水呛咳，并出现意识模糊，家属一早就向医师反映情况，针对愈来愈重的头痛症状，医师只是开出止痛药片缓解症状，因呛咳王某口服止痛药困难，医院仍然选择给王某注射止痛针，而不是做进一步的检查和治疗，止痛药的使用在病历临时医嘱中有记录，饮水呛咳有会诊记录。上诉人在5月4日明知患者王某头部病症极为明显的情况下，仍旧未予重视。打过止疼针后患者一直在出汗。5月5日晚凌晨3时左右，即注射止痛针第九个钟头，患者出现意识模糊，无法言语，家属立即向值班医师反映情况，上诉人这才开始着手采取措施，5：30大夫询问病情，当时王某已经意识模糊无法自述，但病历中却出现了“患者自述”这种虚假记录。临时医嘱记录“5：46会诊，5：59颅脑CT平扫，6：27再次会诊”。凌晨3点反映问题，6点才做CT，CT检查的结论是左侧小脑大面积梗死，水肿明显，环池消失，脑干受压，即脑疝已经形成。病程记录显示当日便有两次抢救，但临时医嘱却只记录了一次。上诉人两次向患者家属告知患者王某病危，脑疝已经形成，上诉人已经没有了行之有效的治疗方案。上诉人告知被上诉人要么手术治疗，要么保守治疗，手术治疗相较于保守治疗风险更高，且无法预知哪个更有效，患者家属不知所措、心神慌乱，后患者家属最终选择风险相对较小的保守治疗。5月6日11：21的病程记录“可以行手术减压治疗，但是已经出现的梗死和神经功能障碍不能缓解，手术存在创伤和出血等”也能看出上诉人对手术的态度。上诉人从未建议或要求手术，若上诉人建议或要求手术，患者家属会立即同意手术。二、上诉人存在医疗过错。山东金剑司法鉴定中心受济宁市任城区人民法院委托对本案上诉人医疗行为是否存在过错进行了的鉴定。鉴定结论为上诉人的医疗行为存在过错，过错与患者的死亡存在因果关系。该鉴定是通过法院委托，上诉人参加了鉴定的全过程，且上诉人在一审庭审中明确表示以鉴定结论来定案，一审判决采纳了上诉人的意见，据鉴定结论作出了判决，上诉人上诉理由不应获得支持。侯玉侠、王超、王艳荣向一审法院起诉请求：1、判令被告赔偿原告医疗费、死亡赔偿金、丧葬费、精神损害赔偿金、鉴定费、交通费等各项费用共计300000元；2、本案诉讼费由被告承担。一审法院认定事实：患者王某系原告侯玉侠之妻，系原告王超、王艳荣之父。2019年4月19日，患者王某因阵发性头晕、头胀20年，家中半月入被告济宁市第一人民医院就诊，并住院治疗，于同年4月29日在全麻下行冠脉搭桥术。同年5月5日05:30自述头痛伴憋喘，查双侧瞳孔不等大，CT检查提示脑出血左侧小脑伴梗死灶，告知手术指征明确，经沟通家属表示保守治疗，5月15日05:00患者血压下降60/45mmhg左右，给予积极抢救，于2019年5月15日05:34患者家属放弃抢救宣布临床死亡，死亡原因为脑疝，出院诊断：主要诊断：脑疝，其他诊断：不稳定型心绞痛、冠状动脉粥样硬化性心绞痛、高血压病3级、脑梗死等。现三原告以被告对王某的诊疗行为存在过错提起诉讼。三原告申请对被告的诊疗行为是否存在过错、诊疗行为与王某的死亡是否有因果关系及因果关系的参与度申请鉴定。该院委托山东金剑司法鉴定中心对上述委托事项进行鉴定。2020年3月11日该中心出具鲁金司鉴[2020]法临鉴字195号司法鉴定意见书，该意见书认为,一、患者在院诊疗期间其医方医疗行为存在未尽相关注意义务：患者在医方诊疗期间，医方应及时并详细对患者病情变化等予以记录，但医方未尽其责，患者自述5月2日转普通病房，当天即感头疼，5月3日头痛加重；医方临时医嘱亦显示5月3日请神经内科会诊，但相关病程记录却未见有记载；二是患者入院诊断为高血压病（3级，极高危）、腔隙性脑梗死等，据医方病历记载患者术后于5月3日出现整个头部胀痛，并且当天血压波动较大，医方应及时予以脑CT等检查，以明确原因，但医方未尽其责，直至5月5日才予以复查CT，CT显示左侧小脑大面积梗死。以上属于未尽相关注意义务。二、患者在院诊疗期间：一是未能及时并详细对患者病情变化等予以记录；二是5月3日出现整个头部胀痛，并且当天血压波动较大，医方未能及时予以脑CT等检查，以明确原因。故医方医疗行为存在未尽相关注意义务之过错，过错与患者的损害后果（死亡）之间存在因果关系。三、鉴于患者年龄较大，有高血压、脑梗死病史，且患者心脏手术指征明确，同时患方存在拒绝开窗减压的签字，故综合考虑其过错参与度建议为20%-40%。综上，被鉴定人王某在济宁市第一人民医院诊疗期间，医方医疗行为存在过错，过错与患者的死亡存在因果关系，参与度建议为20-40%，原告为此支出鉴定费9000元。关于三原告主张的各项损失问题认定如下：1、医疗费，原告主张24585.72元，提供被告出具的医疗费收费单据显示原告支付医药费金额为24585.72元，予以确认。2、护理费，王某在被告处住院26天，参照当地护工工资标准其护理费应为2080元（26天×80元/天）。3、住院伙食补助费，计算标准应为每天50元，共计1300元（26天×50元/天）。4、营养费，原告未提供医疗机构出具的需要加强营养的证据，不予支持。5、死亡补偿金，原告主张380961元（42329×9），王某的出生日期为1948年4月15日，死亡时为71岁，其死亡补偿金应为380961元（42329×9），原告的该项诉讼请求符合法律规定，予以确认。6、丧葬费，原告主张32691.5元，原告的该项请求符合法律规定，予以确认。7、被扶养人生活费，被扶养人是指受害人依法应当承担扶养义务的未成年人或者丧失劳动能力又无其他生活来源的成年近亲属,死者王某生前系退休人员,有固定收入，其妻侯玉侠出生于1947年5月10日，其丈夫死亡时，其72岁,无其他收入来源,故对其具有抚养义务。因王某与侯玉侠共有二个子女，亦有扶养原告侯玉侠的义务，故被扶养人生活费应为71283元（26731×8÷3）。8、交通费，原告主张500元，原告虽未提供相应的证据，但因患者王某住院26天，三原告的该项主张数额适当，予以支持。9、鉴定费，原告主张9000元，由其提供的支出票据为证，予以确认。10、精神抚慰金，原告主张100000元，患者王某的去世，确实给三原告造成精神上的痛苦，酌情认定精神抚慰金的数额为30000元。以上1-9项共为522401.22元。一审法院认为，公民的生命权受法律保护，侵害民事权益，应当按照《中华人民共和国侵权责任法》的规定承担侵权责任。本案中，三原告近亲属王某因疾病到被告处治疗，被告对王某的诊疗行为存在不足，应承担30%的赔偿责任。山东金剑司法鉴定中心出具的鲁金司鉴[2020]法临鉴字195号司法鉴定意见书程序合法，综上所述，三原告各项损失共计522401.22元，被告应赔偿156720元（522401.22元×30%），并支付给三原告精神抚慰金30000元。故依照《中华人民共和国侵权责任法》第二条、第六条、第五十四条，最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十七条、第二十八条、第二十九条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条规定，判决：一、被告济宁市第一人民医院赔偿三原告侯玉侠、王超、王艳荣各项损失共计156720元，该款于判决生效之日起十日内付清；二、被告济宁市第一人民医院于判决生效之日起十日内支付原告侯玉侠、王超、王艳荣精神损害抚慰金30000元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费5800元减半收取2900元，由被告济宁市第一人民医院负担1789元，由原告侯玉侠、王超、王艳荣负担1111元。本院对一审查明的事实予以确认。本院认为，王某于2019年4月19日因阵发性头晕、头胀20年，家中半月入济宁市第一人民医院就诊，并住院治疗，于同年4月29日在全麻下行冠脉搭桥术。2019年5月15日死亡，死亡原因为脑疝。为明确过错责任，侯玉侠、王超、王艳荣申请对济宁市第一人民医院的诊疗行为是否存在过错、诊疗行为与王某的死亡是否有因果关系及因果关系的参与度申请鉴定。法院委托山东金剑司法鉴定中心对上述委托事项进行鉴定。2020年3月11日该中心出具鲁金司鉴[2020]法临鉴字195号司法鉴定意见书，该意见书认为,医方医疗行为存在未尽相关注意义务之过错，过错与患者的损害后果（死亡）之间存在因果关系。综合考虑其过错参与度建议为20%-40%。山东金剑司法鉴定中心出具的鲁金司鉴[2020]法临鉴字195号司法鉴定意见书程序合法，济宁市第一人民医院虽有异议，但未提出重新鉴定申请，故山东金剑司法鉴定中心出具的鲁金司鉴[2020]法临鉴字195号司法鉴定意见书应作为认定本案事实的证据。原审判决认定济宁市第一人民医院承担30%的赔偿责任，并无不妥。综上所述，济宁市第一人民医院的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决并无不当，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第(一)项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费4070元，由济宁市第一人民医院负担。本判决为终审判决。审判长 朱   壮   男审判员 史宝磊审判员张芳二〇二〇年十一月十日书记员 宋      颖