广东省中山市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）粤20民终3258号上诉人（原审被告）：中华联合财产保险股份有限公司中山中心支公司，住所地广东省中山市东区*******（紫马岭公园西门南侧）二、三、四、五层，统一社会信用代码914***********366Q。主要负责人：黄晓壮，该公司总经理。委托诉讼代理人：喻阳，男，该公司员工。被上诉人（原审原告）：袁秀霞，女，1963年6月6日出生，汉族，住广东省中山市*********。委托诉讼代理人：黄进健，广东盈进律师事务所律师。上诉人中华联合财产保险股份有限公司中山中心支公司（以下简称华联财保中山支公司）因与被上诉人袁秀霞意外伤害保险合同纠纷一案，不服广东省中山市第一人民法院（2019）粤2071民初25915号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年6月3日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。华联财保中山支公司上诉请求：撤销一审判决第一项，驳回袁秀霞的全部诉讼请求。事实与理由：（一）袁秀霞发生事故后并未按照保险合同的约定向保险人报案，导致事故的性质、原因等要件无法查清，袁秀霞一审提供的证据也不能证明上述要件，一审法院判决也并未查清该事实。根据保险法的相关规定，保险人不负给付保险金的责任。《中华人民共和国保险法》第二十一条规定：“投保人、被保险人或者受益人知道保险事故发生后，应当及时通知保险人。故意或者因重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，保险人对无法确定的部分，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但保险人通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生的除外。”该法第二十二条规定：“保险事故发生后，按照保险合同请求保险赔偿或者给付保险金时，投保人、被保险人或者受益人应当向保险人提供其所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料。”上述法律规定说明相关的举证责任是投保人、被保险人或受益人的义务。一审并未查清事故发生的时间、地点、原因、性质、事故责任等，且无相关证据可以证明上述要件，根据保险法的规定，对于无法查清的部分，投保人不承担赔偿或者给付保险金的责任。（二）即使需要承担给付保险金的责任。本案的伤残保险金标准也应适用保险合同中约定的《个人意外伤害保险B型（2014）》（备案号：中华联合（备－意外）[2013]（主）13号）条款载明的相关评残标准及赔付比例表，且该标准和残疾赔付比例表并不属于无效格式条款。一审中袁秀霞举证了本案的保险合同，合同包括了《个人意外伤害保险B型（2014）》（备案号：中华联合（备－意外）[2013]（主）13号）条款。该合同条款第五条第二款项约定了残疾保险责任“残疾程度鉴定标准以《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级（GB/T16180-2006）》为准，各残疾程度对应的给付比例以本保险合同所联合会《十级伤残程度与保险金给付比例表》（以下简称《给付表》，见附表）或约定的给付比例为准”，附表已加黑、加粗。袁秀霞一审立案时提交的中恒盛司鉴所[2019]临鉴字第0804号《司法鉴定意见书》即适用了上述合同约定的标准。根据合同自由原则，保险人和投保人可在不违反法律规定的前提下，自由地约定包括免责条款在内的合同条款，本案保险合同约定适用的《个人意外伤害保险B型（2014）》（备案号：中华联合（备－意外）[2013]（主）13号）条款已经过银保监会登记备案批准使用，合同约定不违反法律、行政法规的强制性规定或违背公序良俗，不构成加重投保人、被保险人责任，故该合同约定的有关评残标准适用及伤残赔付比例表不属于保险法第十九条第一款规定的无效格式条款。袁秀霞辩称，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，处理恰当，请求驳回上诉，维持原判。袁秀霞向一审法院起诉请求：华联财保中山支公司向袁秀霞支付保险赔偿款34833.5元（包括医疗费3833.5元、鉴定费1000元、伤残赔偿金30000元）。一审法院认定事实：2018年5月，袁秀霞为其本人向华联财保中山支公司投保了个人意外伤害保险B型（保险金额为10万元）、附加意外伤害医疗保险（保险金额为2万元）及附加意外伤害住院补贴医疗保险（保险金额为9000元），华联财保中山支公司经审核后予以承保并向袁秀霞签发了保险单，被保险人为袁秀霞，保险期间自2018年5月5日0时至2019年5月4日24时。保险单上“特别约定”一栏载明：附加意外伤害医疗保险免赔额100元，赔付比例90%，在符合条款规定的范围内，按上述比例赔付，并以每人保险金额为限。该保险单所适用的《个人意外伤害保险B型条款（2014版）》第五条约定：“在本保险合同有效期内，被保险人在中华人民共和国境内遭受意外伤害，保险人依照合同约定承担保险责任：……（二）残疾保险金被保险人因遭受意外伤害导致残疾的，残疾程度鉴定标准以《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》（GB/T16180-2006）为准，各残疾程度对应的给付比例以本保险合同所附《十级残疾程度与保险金给付比例表》或约定的给付比例为准。保险人按照残疾程度对应的给付比例乘以意外伤害保险金额给付残疾保险金。……”保险条款末尾附表的《十级残疾程度与保险金给付比例表》中残疾程度八级所对应的给付比例为7.5%，该附表字体未加粗、加黑或作其他特别标注。2018年8月7日，袁秀霞因跌伤至中山市中医院门诊治疗，诊断结果为左环指中节指骨基底部骨折、左环指近指间关节侧副韧带损伤。2018年10月12日，袁秀霞在中山市石岐苏华赞医院再次进行门诊治疗，诊断结果为左手3-5指创伤后关节僵硬。之后袁秀霞以相同病因在中山市东区起湾社区******、中山市小榄人民医院等进行门诊治疗。上述期间共花费医疗费3833.5元。2019年8月16日，广东中恒盛司法鉴定所（以下简称中恒盛鉴定所）受袁秀霞的委托对其伤残等级进行评定，依据《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》（GB/T16180-2006）标准，认定袁秀霞构成八级伤残。袁秀霞为此付了鉴定费1000元。2019年9月29日，袁秀霞向一审法院提起本案诉讼，主张前述实体权利。另查明，一审诉讼过程中，华联财保中山支公司对于袁秀霞构成八级伤残的鉴定结果无异议，但其主张应当按照保险合同约定的赔付比例支付保险金，袁秀霞则认为华联财保中山支公司在其投保时并未对免赔额、比例赔付等免责条款作出过提示说明，相关的保险金给付比例应当参照中国保险行业协会发布的《人身保险伤残评定标准》来确定。为此，袁秀霞于2020年1月8日委托中恒盛鉴定所依照《人身保险伤残评定标准》评定其伤残等级，中恒盛鉴定所接受委托后于2020年1月13日出具司法鉴定意见书，认定袁秀霞跌伤致目前遗留双手丧失功能10.54%，评为九级伤残。华联财保中山支公司不确认上述鉴定结果，要求重新鉴定。一审法院认为，袁秀霞在华联财保中山支公司为其本人投保了个人意外伤害保险等，袁秀霞与华联财保中山支公司之间存在合法有效的意外伤害保险合同关系。袁秀霞因跌伤致残，属于保险事故，作为被保险人，其有权请求华联财保中山支公司按保险合同约定和法律规定支付保险金。本案的争议焦点有二，一是保险单载明的特别约定及保险条款附表《十级残疾程度与保险金给付比例表》的法律效力，二是袁秀霞的残疾等级及残疾保险金给付比例的认定。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条第一款规定：“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的‘免除保险人责任的条款’。”第十一条第一款规定：“保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。”保险单的“特别约定”部分载明“附加意外伤害医疗保险免赔额100元，赔付比例90%”，该条款无证据证明是由华联财保中山支公司单方制订，袁秀霞已收到上述保险单，亦未对上述条款提出异议，应视为上述条款是双方协商一致约定，不属于免责条款，该条款具有法律效力。按照该条款约定，袁秀霞支出的医疗费用3833.5元，扣减免赔额100元后，按90%赔付为3360.15元[（3833.5元-100元）*90%]。关于保险条款的附表《十级残疾程度与保险金给付比例表》的法律效力。《十级残疾程度与保险金给付比例表》作为保险条款的附表，是华联财保中山支公司提供的格式合同文本，其约定的各级残疾的保险金给付比例远低于人身保险伤残赔付比例的标准，减轻了保险人的责任，故该比例表属于保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”，保险人应当对包含上述内容的条款履行提示及明确说明的义务。而本案中，该比例表未以任何足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示，华联财保中山支公司也未能提供证据证明其已就上述内容向袁秀霞履行了明确说明义务，袁秀霞亦不确认其在订立合同时已知悉上述免责条款，故根据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款的规定，上述《十级残疾程度与保险金给付比例表》依法不发生法律效力。关于袁秀霞的残疾等级及残疾保险金的给付比例认定。袁秀霞委托中恒盛鉴定所分别按照《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》（GB/T16180-2006）和《人身保险伤残评定标准》对其残疾程度进行评定，中恒盛鉴定所作了的鉴定意见为：按《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》（GB/T16180-2006）的鉴定标准，袁秀霞为八级伤残；按《人身保险伤残评定标准》，袁秀霞为九级伤残。中恒盛鉴定所及其鉴定人员具备相应的司法鉴定资质，其鉴定意见亦不存在程序严重违法、鉴定结论明显依据不足、经过质证认定不能作为证据使用等情形，华联财保中山支公司也未能提供证据推翻该鉴定意见，故一审法院对中恒盛鉴定所作出的鉴定结论予以采信，华联财保中山支公司申请重新鉴定，理据不足，不予支持。根据个人意外伤害保险B型条款（2014版）第五条第（二）项残疾保险责任的约定，袁秀霞的伤残等级以《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》（GB/T16180-2006）作为鉴定标准，但上述标准仅适用于职工在职业活动中因工负伤和因职业病致残程度的鉴定，并未规定赔偿比例。袁秀霞主张参照《人身保险伤残评定标准》的保险金给付比例，八级伤残按30%赔付。《人身保险伤残评定标准》是中国保险行业协会、中国法医学会联合发布的评残标准，适用于意外险产品的伤残保障，是保险行业人身保险伤残评定和保险金给付比例的基础，具有普遍适用性，在保险条款约定的《十级残疾程度与保险金给付比例表》不发生法律效力的情况下，一审法院酌情认定涉案残疾保险金的给付比例参照《人身保险伤残评定标准》确定。但基于公平原则，袁秀霞的伤残等级亦应按《人身保险伤残评定标准》确定，以使其残疾程度与获得的保险金相当。综上，一审法院认定袁秀霞所受伤害按《人身保险伤残评定标准》构成九级伤残，保险金给付比例为20%，故华联财保中山支公司应向袁秀霞支付残疾保险金2万元（10万元×20%）。另外，《中华人民共和国保险法》第六十四条规定：“保险人、被保险人为查明和确定保险事故的性质、原因和保险标的的损失程度所支付的必要的、合理的费用，由保险人承担。”根据该规定，袁秀霞支付的鉴定费1000元属于为确定其残疾程度支出的必要、合理的费用，应由华联财保中山支公司承担。综上所述，华联财保中山支公司共应向袁秀霞支付保险赔偿金24360.15元（3360.15元+20000元+1000元）。依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十七条第二款、第六十四条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条第一款、第十一条第一款，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，判决如下：一、华联财保中山支公司于判决发生法律效力之日起七日内向袁秀霞支付保险赔偿金24360.15元；二、驳回袁秀霞的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费减半收取为335.42元（袁秀霞已预交），由袁秀霞负担100.42元，华联财保中山支公司负担235元（于判决发生法律效力之日起七日内迳付袁秀霞）。本院二审期间，双方当事人均没有向本院提交新证据。本院对一审查明事实予以确认。本院认为，本案系保证保险合同纠纷。根据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十八条及《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第三百二十三条第一款规定，第二审人民法院应当对上诉请求的有关事实和适用法律进行审查。当事人未上诉的其余部分，本院不作审查。本案的争议问题有二，一是华联财保中山支公司是否应当承担保险责任；二是华联财保中山支公司主张按涉案保险单所载的《十级残疾程度与保险金给付比例表》来计算赔付比例，理据是否充分。本院认为，第一，袁秀霞于保险期间因跌倒受伤，有医疗机构出具的病历、入院通知单、疾病证明书为证，华联财保中山支公司未提交证据予以反驳，故本院对袁秀霞所述其因意外受到伤害的主张予以采纳。华联财保中山支公司应当依据袁秀霞提供的就诊资料认定本案构成意外伤害事故并承担保险责任，其以袁秀霞未及时报案为由拒绝理赔，理据不足，本院不予支持。第二，《十级残疾程度与保险金给付比例表》由华联财保中山支公司单方制定，与《人身保险伤残评定标准》相比，赔付比例相差较大，大大减轻了保险人的赔偿责任。并且，该表的主文部分印制字体不存在加黑、加粗而容易引人注意的情形，华联财保中山支公司亦未提交证据证明其已就该表向袁秀霞作出提示、说明，故一审法院认定该表属于免除保险人责任但未向投保人、被保险人或受益人进行提示、说明的无效条款，认定正确，本院予以维持。虽然华联财保中山支公司制定的涉案保险合同版本已向银保监会备案，但也必须符合法律规定。华联财保中山支公司主张按《十级残疾程度与保险金给付比例表》认定本案的赔付比例，缺乏法律依据，本院不予支持。综上所述，华联财保中山支公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，处理恰当，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费409元，由上诉人中华联合财产保险股份有限公司中山中心支公司负担。本判决为终审判决。审判长  姜新林审判员  蔡惠群审判员  刘运充二〇二〇年十一月三十日书记员  黄铭怡