福建省厦门市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2019）闽02民终2513号 上诉人（原审原告）：廖绵初，男，1943年3月20日出生，汉族，住厦门市厦门大学海滨**。 上诉人（原审原告）：廖柳，女，1973年11月9日出生，汉族，住厦门市厦门大学海滨**。 两上诉人的共同委托诉讼代理人：刘娟、林斯奕，福建远大联盟律师事务所律师。 被上诉人（原审被告）：厦门大学附属中山医院，住所地厦门市湖滨南路**。 法定代表人：蔡建春，该院院长。 委托诉讼代理人：陈旭俊，福建首嘉律师事务所律师。 委托诉讼代理人：程慧娟，该院职员。 上诉人廖绵初、廖柳因与被上诉人厦门大学附属中山医院（以下简称中山医院）医疗损害责任纠纷一案，不服福建省厦门市思明区人民法院作出的（2017）闽0203民初11215号民事判决，向本院提起上诉。本院立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。 廖绵初、廖柳上诉请求：撤销一审判决，改判支持廖绵初、廖柳一审的全部诉讼请求。事实与理由如下：一、本案病历资料存在虚假或被篡改的情形，根据虚假病历资料所作鉴定结论不可能正确。二、抛开病历资料真实性不谈，从实体而言，鉴定机构一方面认为中山医院在用药方面违反了药品说明书的规定，一方面又认为中山医院没有违反诊疗常规，明显是错误的。鉴定机构关于中山医院责任比例的认定明显过轻。 中山医院辩称，一审法院依据鉴定结论作出判决，事实清楚，证据充分，应予维持。廖绵初、廖柳提出的用药问题，属于专业讨论领域，法庭并不具有该种专业能力，专业意见应当以鉴定结论为准。 廖绵初、廖柳向一审法院请求判决：中山医院赔偿廖绵初、廖柳各项损失904760.68元(医疗费232036.58元、护理费22549.80元、交通费1560元、住院伙食补助费3900元、营养费3900元、丧葬费37728元、办理丧葬事宜支出的合理费用16482元、死亡赔偿金450171元、鉴定费15000元、鉴定听证差旅费6433.30元、律师服务费8000元、精神损害赔偿100000元及鉴定人出庭费7000元)。 一审法院认定事实如下：2016年10月25日，干侣仙因双髋进行性疼痛10年余伴右臀部间歇性抽搐2年，入住中山医院关节外科。入院诊断：双髋先天性发育不良，腰椎滑脱，腰痛待查，椎管狭窄。2016年11月1日，中山医院为干侣仙行“右全髋关节置换术”。2016年11月3日，干侣仙出现意识异常，11月7日出现头痛，无法入睡，11月11日症状加剧。2016年11月15日，中山医院为干侣仙查颅脑CT，提示“蛛网膜下腔、脑室出血”。2016年11月20日19时30分，干侣仙突发剧烈头痛及颈后疼痛，随即转为意识模糊、无法言语、气促，大汗伴四肢僵直。复查CT平扫，脑室出血较前增多，脑室较前增大。CT血管成像（脑及颈动脉）（组合）：椎动脉远端动脉瘤并血管畸形可能。诊断蛛网膜下腔出血、脑室出血、椎动脉动脉瘤并血管畸形可能、脑积水等。2016年11月21日凌晨，干侣仙转入神经外科治疗并行“脑室穿刺储液囊植入外引流术”，术后转入重症医学科。同日19时31分，中山医院再次为干侣仙进行“选择性全脑血管造影术+颅内动脉瘤介入栓塞术”。2016年12月3日，干侣仙家人为其办理出院手续，出院诊断为：1.双髋先天性发育不良关节炎；2.右髋关节置换术后；3.腰椎滑脱；4.蛛网膜下腔、脑室出血，右额部出血；5.椎动脉远端动脉瘤并血管畸形；6.肺部感染；7.颅内感染。当晚，干侣仙于家中逝世。 审理过程中，根据廖绵初、廖柳的申请依法委托华东政法大学司法鉴定中心对中山医院对干侣仙的诊疗行为是否存在过错、该过错与干侣仙的损害结果是否存在因果关系以及过错参与度进行了鉴定。在2017年8月17日就送鉴检材组织的质证中，廖绵初、廖柳对于中山医院所提供的干侣仙病历材料中的一份知情同意权告知书提出异议，认为该告知书中医生手写的“已告知动脉瘤破裂出血导致瘫痪甚至危及生命风险”内容并不属实。对于其他病历材料的真实性均予以认可。经查，该份知情同意权告知书中还有廖柳签字确认的“拒绝转神经外科治疗、后果自负”及廖柳配偶签字确认的“拒绝遵医嘱输尼莫地平针，后果自负”的内容记载。 2017年12月7日，华东政法大学司法鉴定中心出具华政[2017]法医医鉴字第123号司法鉴定意见书，分析认为，干侣仙接受医院诊疗过程中，入院行右髋关节置换术后，检验总蛋白、白蛋白、血红蛋白从11月2日到11月8日逐渐下降，医院未引起足够重视，直到干侣仙病情加重，颅脑CT提示“蛛网膜下腔出血、脑室出血”才予以会诊。期间在没有查验病情的情况下，用了低分子肝素钠等药物对脑出血不利的药物。自11月20日病情加重致昏迷,医院11月21日急诊行“脑室穿刺储液囊植入外引流术”，术后没有采取有效治疗措施，并再次在重症医学科又为干侣仙实施了“选择性脑血管造影+颅内动脉瘤栓塞术”，术后一直昏迷至12月3日在家中死亡。由此说明，中山医院为干侣仙诊疗过程术前检查不完善，术后处置未引起重视等，存在过失。干侣仙术后3天出现意识障碍，术后15天查见蛛网膜下腔出血，直至昏迷、死亡。由于对干侣仙未作尸体解剖，无法明确死亡原因。就现有病史，干侣仙死亡与其年龄、自身潜在性疾病存在直接因果关系，与医院过失之间存在间接因果关系，医院过失参与度为20%-30%。鉴定意见为：1.中山医院在为干侣仙诊疗过程中存在过失；2.干侣仙的死亡与医院过失之间属间接因果关系，医院参与度为20%-30%。 廖绵初、廖柳对该鉴定意见书提出异议，认为：（一）中山医院所提供的病历存在虚假，鉴定机构依该虚假病历作为鉴定依据，必然导致结论错误。除前述提及的知情同意权告知书中医生手书内容不属实外，相关会诊记录亦为虚假。（二）鉴定机构在没有任何依据情况下，推断干侣仙存在潜在性疾病继而认定干侣仙的死亡主要归责于干侣仙自身的潜在性疾病，缺乏依据。 华东政法大学司法鉴定中心于2018年10月12日出具华政[2017]法医医鉴字第123-1号司法鉴定复核意见，针对廖绵初、廖柳的异议，回复认为：（一）委托方提交的鉴定笔录中存在对病历真实性的记载，且在召开听证会时，廖绵初、廖柳也未就病历资料提出质疑。（二）鉴定意见书中提到的“潜在性疾病”即指干侣仙自身所患疾病——颅内动脉瘤并血管畸形，在其住院期间影像学资料和后期颅内动脉瘤介入栓塞术中均可以明确和证实。因此干侣仙此次发病之前并不知晓患有该疾，故表述为潜在性疾病。 鉴定人还依据廖绵初、廖柳的申请，出庭陈述如下意见：根据2016年11月18日中山医院为干侣仙所做的颅内CTA及2016年11月21日所做的脑血管造影，可以明确诊断干侣仙存在颅内动脉瘤并血管畸形。从现有资料来看，虽然干侣仙没有做尸检，无法明确病理死因，但结合干侣仙的病情变化及手术记录，考虑动脉瘤就是干侣仙出血病灶，从临床死因推断来看，可以认定干侣仙系因蛛网膜下腔出血并发颅内动脉瘤破裂导致死亡。中山医院对干侣仙使用帕瑞昔布，用药上虽然欠规范，但同时也考虑到了出血的风险，复查了凝血功能，从检查上看不出帕瑞昔布对干侣仙的凝血功能造成了损害。在髋关节手术后联用塞来昔布等抗凝镇痛药物并不能认为违反诊疗规范，药物说明书仅是临床用药的参考，不能认为药物的使用超过药物说明书就违反诊疗常规。医院在使用抗凝药物时应当预见到出血的风险，该风险是可预见但无法避免，应关注医院在出血之后对干侣仙的处理是否妥当。干侣仙在2016年11月20日出血增加最关键的原因是2016年11月19日家属签字彻底拒绝使用尼莫地平，该用药是控制脑出血药物。中山医院的过错在于术后处置不妥当。 干侣仙出生于1945年3月10日，廖绵初及廖柳分别系干侣仙配偶及女儿，二人均为干侣仙法定继承人。干侣仙住院期间共花费医疗费用232036.58元，支出鉴定费用15000元并支付鉴定人出庭费用7000元。因前往鉴定机构所在地参加鉴定听证，廖绵初、廖柳及其委托代理律师分别支出住宿费1975元、往返交通费3744元（2040元+390元+390元+462元+462元）。 一审法院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。华东政法大学司法鉴定中心已就本案中山医院的诊疗行为是否存在过错、相关因果关系及参与度作出了鉴定意见。医疗活动属专业性判断问题，在无相反证据的情形下，一般应充分尊重具有专业资质的鉴定机构所出具的鉴定意见。华东政法大学司法鉴定中心在充分听取医患双方陈述的情况下结合当前医疗水平对医方责任作出了评判，并出庭对廖绵初、廖柳所提出的异议进行了充分合理的解释论证，该司法鉴定意见可予以采信并作为认定相关事实的依据。关于廖绵初、廖柳所主张的中山医院所提供的知情同意权告知书中医生手写的“已告知动脉瘤破裂出血导致瘫痪甚至危及生命风险”内容及相关会诊记录不属实的问题，并未能提供相应证据佐证，且结合鉴定人的出庭意见，前述病历材料亦非认定中山医院责任的关键性病历，故廖绵初、廖柳的相关异议意见缺乏依据，不予采纳。依司法鉴定意见，中山医院在诊疗过程中存在术前检查不完善，术后处置未引起重视等过失，故酌定中山医院按照25%的比例承担过错赔偿责任。廖绵初、廖柳的相关损失具体为：1.医疗费232036.58元，相关费用是否纳入医保统筹，与本案并非同一法律关系，不影响对于廖绵初、廖柳医疗费用损失的认定；2.护理费1890元（70元/天×27天），在重症医学科住院期间并无护理费用支出，该期间护理费不予支持；3.交通费390元（10元/天×39天）；4.住院伙食补助费3900元；5.营养费，结合干侣仙病情，廖绵初、廖柳主张3900元可予以支持；6.丧葬费37728元；7.办理丧事费用，鉴于该费用为客观上必然发生的费用，但廖绵初、廖柳未能提供充分证据以佐证实际支出情况，故酌定该期间交通费为150元（3人×5天×10元/天），家属误工费用2621.4元（3人×5天×174.76元/天）；8.死亡赔偿金450171（50019元/年×9年）；9.鉴定费15000元；10.往返鉴定听证费用5719元（1975元+3744元），廖绵初、廖柳所提供的其他交通票据，无法体现与参加鉴定听证的关联性，但考虑到参加鉴定听证客观上必然支出市内交通费用，酌定该部分市内交通费为90元；11.鉴定人出庭费用，根据《中华人民共和国民事诉讼法》的规定，当事人对于鉴定意见有异议的，依法有权申请鉴定人出庭。廖绵初及廖柳申请鉴定人出庭系依法行使诉讼权利，对于该鉴定人出庭费用7000元，予以支持。前述各项费用合计760595.98元，中山医院应对前述费用承担25%的赔偿责任，即190149元，中山医院的过错诊疗行为亦给廖绵初、廖柳造成精神损害，结合中山医院的过错情况，酌定精神损害赔偿2万元。综上，中山医院应赔偿廖绵初、廖柳各项损失合计210149元。据此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条第二款，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款规定，判决：一、厦门大学附属中山医院于判决生效之日起十日内赔偿廖绵初、廖柳各项损失210149元；二、驳回廖绵初、廖柳的其他诉讼请求。 经审理查明，对一审查明的事实，廖绵初、廖柳认为，2017年8月17日就送鉴检材组织的质证中，廖绵初、廖柳对于中山医院所提供的干侣仙病历材料中的一份知情同意权告知书提出异议，认为该告知书中医生手写的“已告知动脉瘤破裂出血导致瘫痪甚至危及生命风险”内容并不属实，但鉴定机构忽略了这一问题，还是把该手写记录作为鉴定的依据之一。此外，双方当事人对于一审查明的其他事实无异议，本院对当事人没有异议的事实予以确认。此外，双方当事人对一审认定的损失范围和金额均无异议，本院予以确认。 二审期间，廖绵初、廖柳申请重新鉴定，并补充提交病历资料155页，CT光盘1张。本院组织双方当事人对新增加的病历资料进行了质证，在排除双方有异议的病历资料后，重新委托司法鉴定科学研究所对干侣仙的死亡原因，以及中山医院对干侣仙的死亡后果是否具有过错进行鉴定。2020年10月28日，司法鉴定科学研究所出具鉴定意见认为：1.干侣仙的死亡原因。综合干侣仙临床诊疗经过分析，干侣仙符合左侧小脑后下动脉瘤破裂致蛛网膜下腔出血，术后继发颅内感染、肺部感染，终至呼吸、循环功能衰竭而死亡。2.对中山医院诊疗行为的评价。中山医院对干侣仙的诊疗行为存在一定医疗过错，主要表现在：（1）对患者病情变化的重视不足，检查措施不完善。干侣仙术后为预防下肢静脉血栓，医方予以抗凝治疗，长时间抗凝可增加出血风险；（2）对干侣仙颅内动脉瘤的风险告知存在一定不足。干侣仙11月15日头颅CT发现蛛网膜下腔出血，应及早进行手术治疗，11月18日颅脑CTA提示左侧小脑后下动脉瘤，具备手术指征，应及早行手术治疗。经审查医方向患方的“知情同意权告知书”中未见充分告知患者颅内动脉瘤病变的严重程度及相关风险，说明医方的告知欠充分。3.本案医疗过错参与度（原因力）的评定。鉴定机构从学理角度评价认为，中山医院对干侣仙的诊疗行为存在一定过错，与其死亡后果之间存在一定因果关系，但考虑到干侣仙死亡的根本原因系其自身脑血管病变，且在明确颅内动脉瘤后家属拒绝转神经外科治疗，并拒绝遵医嘱用药等因素，建议本案中院方在患者死因构成中的参与度为30%-40%。本次鉴定的鉴定费为12900元，由廖绵初、廖柳预先向鉴定机构缴纳。对本次鉴定意见，廖绵初、廖柳质证认为，该次鉴定意见仍没有对医院的过错参与度进行客观公正的评价，干侣仙颅内出血与其自身无关，系中山医院违规用药所致，中山医院应当承担高于鉴定意见的责任比例。中山医院质证认为，本次鉴定在补充材料后仍然得出患者死亡原因是动脉瘤破裂的结论，原鉴定意见仍然合法有效，重新裁判应当综合考虑两份鉴定意见对院方过错参与度的分析。本院分析认为，在两次鉴定中，鉴定机构均得出干侣仙系因脑部动脉瘤破裂死亡的意见，而对于廖绵初、廖柳主张的干侣仙颅内出血为中山医院不当使用抗凝剂所致的问题，两次鉴定均未给出肯定意见，故应认定廖绵初、廖柳的该项主张证据不足，应认定干侣仙的死亡原因主要是其自身脑血管病变所致。同时，司法鉴定科学研究所也指出，中山医院在术后对干侣仙予以抗凝治疗，可增加出血风险。从一般常识出发，该分析亦属中肯，可在确定最终责任时予以考虑。结合两次鉴定意见和其他病历资料，司法鉴定科学研究所作出中山医院在病情变化和病情告知方面存在过失的评价，应属科学客观分析，本院予以采纳。 本院认为，本案系医疗损害责任纠纷。根据法律规定，我国医疗损害责任的认定实行过错责任原则。另据《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第十六条规定，对医疗机构及其医务人员的过错，应当依据法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范进行认定，可以综合考虑患者病情的紧急程度、患者个体差异、当地的医疗水平、医疗机构与医务人员资质等因素。根据本案证据，中山医院在干侣仙的诊疗过程中存在对病情变化重视不足，告知欠充分的过错，但干侣仙在中山医院就诊期间死亡的主要原因为自身脑血管病变，且干侣仙的家属在就诊过程中也存在不能完全配合中山医院转诊、用药的问题。综合上述两方面的原因，应认定中山医院对干侣仙死亡的后果承担次要责任。对于中山医院承担责任的比例，本院结合两次鉴定意见确定为35%。由于双方当事人对一审认定的损失范围和金额均无异议，中山医院应当承担的经济损失为760595.98×35%=266209元。此外，根据二审审理情况，本院酌定中山医院应当支付廖绵初、廖柳精神损害抚慰金35000元。以上金额合计301209元。对于二审期间发生的鉴定费12900元，本院结合双方责任认定情况，确定由廖绵初、廖柳负担4500元，中山医院负担8400元。因该费用已由廖绵初、廖柳预先缴纳，中山医院应直接将8400元支付给廖绵初、廖柳。 综上所述，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项规定，判决如下： 一、撤销福建省厦门市思明区人民法院（2017）闽0203民初11215号民事判决第二项； 二、变更福建省厦门市思明区人民法院（2017）闽0203民初11215号民事判决第一项为：厦门大学附属中山医院于本判决生效之日起十日内赔偿廖绵初、廖柳各项损失301209元； 三、驳回廖绵初、廖柳的其他诉讼请求。 本案一审案件受理费2311元，由廖绵初、廖柳负担1502元，厦门大学附属中山医院负担809元；二审案件受理费3573元，由廖绵初、廖柳负担3000元，厦门大学附属中山医院负担573元；二审鉴定费12900元，由廖绵初、廖柳负担4500元，厦门大学附属中山医院负担8400元，该款廖绵初、廖柳已经预交，厦门大学附属中山医院应在本判决生效之日起十日内直接支付给廖绵初、廖柳8400元。 本判决为终审判决。 审 判 长 （张南日） 审 判 员 （陈丽端） 审 判 员 （王思思） 二〇二〇年十一月二十二日 法官助理 （陈文琳） 书记员（ 阮冬 梅） 附：本案所适用法律条文 《中华人民共和国民事诉讼法》 第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理： （一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定； （二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更； （三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判； （四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。 原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。