宁夏回族自治区西吉县人民法院   行政判决书   （2020）宁0422行初62号   原告杨放放，男，1984年5月28日出生，宁夏隆德县人，初中文化，农民，住隆德县。   委托代理人杨普科，男，1960年11月18日出生，宁夏隆德县人，小学文化，农民，住隆德县。系原告杨放放父亲，代理权限：特别授权。   被告隆德县医疗保险服务中心，住所地隆德县。   法定代表人张慧君，主任。   原告杨放放诉被告隆德县医疗保险中心（以下简称隆德医保中心）履行法定职责一案，于2019年7月2日向本院提起行政诉讼。2019年10月21日本院作出西吉县人民法院（2019）宁0422行初68号行政判决，宣判后，原告杨放放不服判决提出上诉，固原市中级人民法院2019年12月25日作出（2019）宁04行终152号行政裁定，裁定撤销西吉县人民法院（2019）宁0422行初68号行政判决；发回西吉县人民法院重审。2020年8月25日本院立案后，依法组成合议庭，于2020年11月25日公开开庭进行了审理，原告杨放放委托代理人杨普科、被告隆德县医保中心法定代表人张慧君到庭参加诉讼。本案现已审理终结。   2019年3月，原告杨放放向被告隆德县社会保险事业管理局提交原告于2018年3月21日至5月24日在固原市人民医院住院的医保报销材料。2019年5月13日，被告隆德县社会保险事业管理局作出不予报销决定并书面告知原告杨放放。   原告杨放放诉称，原告于2017年在被告处按规定办理了2018年度城乡居民医疗保险缴费手续。2018年3月21日，原告在甘肃省庄浪县境内（与隆德县交界处）发生事故受伤，被送至固原市人民医院救治，该院认定损伤的外部原因系“因非交通事故中专用农业车辆上的司机的损伤”，疾病编码Ｖ84.500，住院治疗期间花去医疗费140442.81元。随后，原告向被告申请就上述医疗费按规定标准予以报销，但被告以原告受伤原因系交通事故为由不予报销。原告认为，原告已办理了城乡居民基本医疗保险缴费手续，应当按照规定享受保险待遇，但被告不履行给付保险待遇，请求法院判令被告按照2018年度城乡居民医疗保险报销标准履行给付原告保险费用的法定职责。   原告为证明自己的主张，向法庭提交了以下证据：   1.隆德县社会保险事业管理局不予报销告知书原件一份，证明原告于2019年3月向被告提交医保报销材料，被告于2019年5月13日作出不予报销决定书并书面告知原告的事实；   2.城乡居民基本医疗保险缴费业务凭证一份，证明原告已于2017年12月22日完成城乡居民基本医疗保险的投保缴费，原告本次受伤处于保险期内的事实；   3.固原市人民医院住院病历复印件一份，证明原告受伤后住院治疗的具体过程；   4.医疗费票据一份，证明原告受伤后在固原市人民医院接受治疗花去医疗费140442.81元的事实。   被告隆德医保中心辩称，1.原告驾驶未经检验的机动车辆发生交通事故是造成原告身体损伤的原因。2.原告依据固原市人民医院病历记载有“损伤、中毒的外部原因，为非交通事故中专用农业车辆上的司机”为由认定其损失并非交通事故的理由不能成立。3.原告申请报销医疗费不符合宁夏回族自治区人民政府《关于统筹居民基本医疗保险的意见》（宁政发【2010】147号）第六项第四条、固原市人民政府关于印发《固原市城乡居民基本医疗保险实施办法》的通知（固政发【2010】138号）第三十三条的规定，因此，对原告不予报销有政策依据。虽然出台了宁夏回族自治区人民政府（宁政规发【2019】4号）文件，但原告受伤时正是宁夏回族自治区人民政府（宁政发【2010】147号）文件施行期间，请求法院依法驳回原告的诉请。   被告隆德县医保中心向法庭提交的证据有：   宁夏回族自治区人民政府《自治区人民政府关于进一步完善城乡居民基本医疗保险自治区统筹制度的意见》（宁政规发【2019】4号）一份。   经庭审质证，被告隆德医保中心对原告杨放放提交的证据质证意见为：对证据1和证据2无异议，对证据3和证据4的真实性没有异议，但与本案没有关联性，根据病案记载，原告受伤是因机动车交通事故所致，特别是在原告提交的病案第三页病史记载，患者于入院四小时前驾驶农用车给别人家拉沙子途中翻车致其头部等多处受伤，因此原告受伤是基于交通事故所致，按照自治区及固原市相关规范性文件规定，属于不予报销的范围。原告对被告提交的证据无异议，因原告受伤严重，应当按照宁夏回族自治区人民政府（宁政规发【2019】4号）文件精神予以报销。本院对原、被告提交的证据认证如下：原、被告提交的证据均来源合法，内容客观真实，与本案有关联性，应当作为认定本案事实的依据予以采信。   经审理查明，2017年12月22日原告杨放放缴纳了2018年度城乡居民基本医疗保险。2018年3月21日，原告杨放放在甘肃庄浪县境内（与隆德县交界处）发生单方交通事故受伤，后被送至固原市人民医院救治，该院认定损伤的外部原因系“非交通事故中专用农业车辆上的司机的损伤”，自2018年3月21日至5月24日住院治疗64天，花去医疗费140442.81元。2019年3月，原告杨放放向隆德县社会保险事业管理局提交了申请，同时提交了其在固原市人民医院医保报销材料，要求对住院医疗费用按城乡居民基本医疗保险报销范围进行报销。2019年5月13日，隆德县社会保险事业管理局作出了不予报销通知书并送达原告本人。2019年7月2日，原告起诉来院，提出前述诉讼请求。另查明，宁夏回族自治区人民政府2010年10月14日下发《自治区人民政府关于统筹城乡居民基本医疗保险的意见》（宁政发【2010】147号），意见第（六）项第4条规定，意外伤害医疗保障，建立参保城乡居民意外伤害医疗（交通事故除外）保障制度，参保居民发生无第三方责任意外伤害的，其符合基本医疗保险政策范围内的住院医疗费用由基金支付，具体支付办法由各市确定。固原市人民政府2010年11月14日下发了关于印发《固原市城乡居民基本医疗保险实施办法》的通知（固政发【2010】138号），通知第二十条规定，意外伤害医疗待遇，参保居民发生无第三方责任意外伤害的住院医疗费用，由城乡居民基本医疗保险基金按规定的范围和比例支付；第三十三条，参保居民因交通事故、医疗事故、打架斗殴、酗酒闹事、自残、自杀、他人故意伤害及其他违法犯罪行为所发生的医疗费用城乡居民基本医疗保险基金不予支付。2019年11月18日宁夏回族自治区人民政府下发《自治区人民政府关于进一步完善城乡居民基本医疗保险自治区经统筹制度的意见》（宁政规发【2019】4号）明确规定，意外伤害医疗保障，参保居民发生无第三方责任意外伤害的，其符合基本医疗保险政策范围内的住院医疗费用按城乡居民基本医疗保险规定支付。《意见》自发布之日起实施，此前自治区内有关行政规范性文件与本《意见》不一致的，以本《意见》为准。《自治区人民政府关于统筹城乡居民基本医疗保险的意见》（宁政发【2010】147号）同步废止。   2019年11月28日中共隆德县委员会机构编制委会员下发了《关于调整隆德县直属及涉及部门所属事业单位机构编制事项的通知》（隆编委发【2019】14号），县社会保险事业管理局更名为县社会保险事业管理中心，由县人力资源和社会保障局所属正科级事业单位调整为副科级事业单位，承担养老保险、工伤保险、失业保险服务及其相关职责，设立县医疗保险服务中心，划入原县社会保险事业管理局承担的城镇职工和居民基本医疗保险、生育保险服务及其相关职责，为县医疗保障局所属不定级别事业单位。   本院认为，《工伤保险条例》第五条规定，“国务院社会保险行政部门负责全国的工伤保险工作。县级以上地方各级人民政府社会保险行政部门负责本行政区域内的工伤保险工作。社会保险行政部门按照国务院有关规定设立的社会保险经办机构具体承办工伤保险事务”。《中华人民共和国行政诉讼法》第二十六条第六款规定，行政机关被撤销或者职权变更的，继续行使其职权的行政机关是被告。被告隆德县医疗保险中心作为医疗保险经办机构，具体承办城乡居民基本医疗保险事务，是本案适格的被告。原告杨放放按规定交纳了2018年度城乡居民医疗保险费用，在2018年3月驾驶农用三轮车发生单方交通事故，系无第三方责任的意外伤害，符合宁夏回族自治区人民政府《自治区人民政府关于统筹城乡居民基本医疗保险的意见》（宁政发【2010】147号）第（六）项第4条规定，参保居民发生无第三方责任意外伤害的，其符合基本医疗保险政策范围内的住院医疗费用由基金支付。2019年11月28日宁夏回族自治区人民政府《自治区人民政府关于进一步完善城乡居民基本医疗保险自治区统筹制度的意见》（宁政规发【2019】4号）文件明确规定，参保居民发生无第三方责任意外伤害的，其符合基本医疗保险政策范围内的住院医疗费用按城乡居民基本医疗保险规定支付。宁夏回族自治区人民政府（宁政发【2010】147号）文件虽然被废止，但该份文件和宁夏回族自治区人民政府（宁政规发【2019】4号）文件均明确保障了无第三方责任意外伤害的救济途径。故被告隆德医疗保险中心以原告受伤害系交通事故造成，且受伤害时宁夏回族自治区人民政府（宁政规发【2019】4号）并未出台，宁夏回族自治区人民政府（宁政发【2010】147号）文件正在施行期间为由不予报销的理由不能成立。依据《中华人民共和国行政诉讼法》第七十二条之规定，判决如下：   被告隆德县医疗保险服务中心于本判决生效之日起三十日内按照城乡居民基本医疗保险报销范围和标准报销原告杨放放2018年3月21日至5月24日住院医疗费用。   如不服本判决，可在判决书送达之日起十五内向本院递交上诉状，并按对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于固原市中级人民法院。   审判长 马 静   审判员 周具强   人民陪审员 马 琴     二〇二〇年十一月二十五日   书记员 禹 娜   附本判决适用的法律条文：   《中华人民共和国行政诉讼法》   第七十二条人民法院经过审理，查明被告不履行法定职责的，判决被告在一定时期内履行。