江苏省苏州市中级人民法院民 事 判 决 书（2019）苏05民终11296号上诉人（原审原告）：赵立，男，1980年3月23日出生，汉族，户籍地江苏省苏州市相城区。上诉人（原审原告）：陈利蓉，女，1947年5月25日出生，汉族，户籍地江苏省东台市。委托诉讼代理人:黄戈,上海九泽律师事务所律师，代理上述两上诉人。被上诉人（原审被告）：苏州大学附属第一医院，住所地江苏省苏州市姑苏区十梓街**。法定代表人：侯建全，该院院长。委托诉讼代理人：鲍荣芹，江苏和合合律师事务所律师。上诉人赵立、陈利蓉因与被上诉人苏州大学附属第一医院（以下简称苏大附一院）医疗损害责任纠纷一案，不服苏州市姑苏区人民法院（2019）苏0508民初109号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年11月26日立案受理后，依法组成合议庭进行了审理，本案现已审理终结。赵立、陈利蓉上诉请求：撤销一审判决，改判支持赵立、陈利蓉一审中提出的诉讼请求或发回重审。事实与理由：一、一审认定事实不清、证据不足。1.一审判决认定患者赵振东2016年5月13日未化疗没有依据。化疗药物在5月12日已经下达医嘱，5月13日10:23才下达急查血常规的医嘱，按照常规，第二天的药物一早就会使用，不可能等到查血后再化疗，否则也不用提前一天开具药物。一审法院遗漏了患者使用了长达三天的预防和治疗癌症化疗的恶心和呕吐的药物托烷司琼。2.病历资料由苏大附一院制作保管，资料内容相互矛盾，根据证据基本规则，应作出对制作者苏大附一院的不利解释。二、苏大附一院伪造病历资料以及病历资料不完整事实清楚、证据充分，详见我方一审代理词。本案一审因辗转三位法官，一审法院要求我方填写的《医疗损害鉴定患方登记表》并未提交给鉴定机构。三、我方申请调取鉴定档案及重新鉴定有法律依据。1.我方在听证会现场已经提出对病历资料的异议以及苏大附一院违反胺碘酮使用禁忌的情况，鉴定人员出庭时直接否认我方提出上述问题，只有调取鉴定档案或听证会现场录音才能查明。2.鉴定意见对我方指出苏大附一院违反《诊疗指南》、违反药物说明书的问题视而不见，这属于《江苏省医疗损害鉴定管理办法》第二十二条明确的评价标准，所以鉴定意见依据不足，具体详见一审代理词。四、一审法院适用法律错误。至少鉴定意见认为苏大附一院存在医疗文件管理不足、对疾病发生、发展及不良预后未能以及与患方家属沟通不足等过错，也应承担相应的赔偿责任。苏大附一院辩称，同一审中的答辩意见，根据省人民医院司法鉴定所于2018年11月26日作出的司法鉴定意见书，医方的诊疗行为与患者死亡之间没有因果关系，所以我方不承担任何赔偿义务。赵立、陈利蓉向一审法院起诉请求：苏大附一院赔偿医疗费81442.45元，误工费900元、护理费1900元、交通费500元、住院伙食补助950元、营养费760元、精神损害抚慰金5万元、死亡赔偿金660800元、丧葬费43295元、鉴定费1万元、鉴定人出庭费2596元。一审法院认定事实：赵振东（2016年5月17日死亡）与陈利蓉婚后育有一子赵立。2016年4月28日，赵振东因咳嗽、咳痰伴胸闷气一周至苏大附一院治疗。苏大附一院门诊初步诊断右肺占位、阻塞性××伴肺不张、肺气肿。入院体格检查：“发育正常，营养中等，表情自然，急性发热面容，自主体位，步入病房。神志清楚，查体合作。……”。苏大附一院于同日收治赵振东住院，住院诊断：右肺占位、阻塞性××伴肺不张、慢性阻塞性肺病、慢性浅表性胃炎。经住院治疗、观察并进一步检查，苏大附一院5月4日病程记录：患者目前处于肺癌Ⅳ期，为鳞癌，已出现淋巴结转移，无手术指征，也不宜放疗，难以进行靶向治疗，根据患者PS评分可考虑予以全身化疗，告知患者家属病情及进一步治疗方案。自2016年5月10日开始行恩度90mgqd持续泵入联合多西他赛与顺铂治疗。2016年5月17日13:44分，赵振东心跳骤停，死亡。《苏州大学附属第一医院死亡记录》记载的死亡原因为：心跳骤停、多器官功能不全、肺鳞癌。赵振东死亡后，赵立、陈利蓉认为苏大附一院在对赵振东救治的过程中存在过错，遂提起本次诉讼。审理过程中，一审法院根据赵立、陈利蓉的申请，委托江苏省人民医院司法鉴定所对苏大附一院在对赵振东的诊疗过程中是否存在过错、过错与损害后果之间有无因果关系，如有因果关系，则原因力大小进行司法鉴定。陈利蓉、赵立为此支付了鉴定费10500元。经鉴定，江苏省人民医院司法鉴定所认为：1.对于过错问题，苏大附一院存在床边检查无报告、部分检查保单丢失的医疗文件管理不足的过错；存在对于该疾病的发生、发展及不良预后未能与患方家属详细沟通交代的医患沟通明显不足的过错。2.对于因果关系及原因力大小的问题，如医方在5月13日使用了化疗药物，在存在医疗禁忌症的情况下，医方予以化疗在一定程度上会加速患者病情的进展，对此，医方的诊疗过错行为与患者死亡之间存在一定的因果关系，原因力大小为轻微因素。如医方在5月13日未予化疗，患者为晚期肺癌，肺部肿瘤巨大伴肺不张，有胸闷、咳血，病情变化快，最终死亡系自身疾病的发生、发展及转归所致，与医方在诊疗过程中存在的过错之间无因果关系。对于2016年5月13日是否进行了化疗，赵立、陈利蓉认为根据收费票据，化疗的药物已经收取了费用。另外，13日的化疗药物已经于12日领取，根据长期医嘱，相关化疗药物的停止执行时间是5月13日17时，因此13日进行了化疗。苏大附一院认为，13日的化疗药物在12日已领取并在13日进行了配置，所以相应的费用已收取。13日上午10点左右，医生查房时发现患者痰中带血，血量比之前增加，遂急查血常规、血凝常规。13日11:38分血常规结果提示血小板较之前明显下降，11:43分血凝常规未见异常。病程记录中对于取消化疗并告知了家属有记载。护理记录也可证明13日未进行化疗。对于苏大附一院的上述意见及对应的证据，陈利蓉、赵立认为，血常规报告时间为11:10分，这个时候化疗药物已经在使用了。陈成未在上午10点查房，陈成的查房时间为14:05分。陈成下午查房看了报告发现病人情况不对再做个记录，但此时药物已经使用，所有的病案都是由苏大附一院制作和保存，而苏大附一院提供的病历相互矛盾。苏大附一院对此补充陈述，上午查房是常规，下午再查房根据检查结果再次去查看病人，14:05分是电脑自动生成的时间，查房肯定是在电脑记录之前。赵振东的《病程记录》记载：2016年5月12日12:26分朱晔涵主任医师查房，患者使用恩度明已达三天，可予静脉化疗，予以“顺铂+多西他赛”化疗。患者有少量咳血，考虑肿瘤自发出血可能，继续予以卡络磺钠止血，并复查血常规以明确有无化疗禁忌症。5月13日14:05分陈成副主任医师查房记录，患者偶有明显咳嗽、咳痰，痰中伴有大量血丝，较之前明显增多……2016年5月13日，血常规（急）……陈成副主任医师查房后示，患者目前咳血较之前明显加重，血小板较之前明显减少，鉴于化疗可引起血小板减少，加重出血风险，今日不予以化疗……患者已出现血小板下降，无法完成全身化疗，终止恩度治疗，有关情况告知家属。案件审理过程中，陈利蓉、赵立申请鉴定人出庭，陈利蓉、赵立针对鉴定应根据诊疗规范对诊疗行为是否存在过错进行分析、长期使用糖皮质激素是否违反诊疗规范、××抗原阳××人使用糖皮质激素应同时使用抗病毒药物进行保护等诸多问题进行了询问，鉴定人作出了相关答复。鉴定人出庭结束后，陈利蓉、赵立向一审法院提交了重新鉴定的申请并列明了理由。一审另查明：鉴定过程中，陈利蓉、赵立提出了苏大附一院的病历存在伪造、篡改，故不应继续鉴定的意见。以上事实，由赵立、陈利蓉提交的门诊病历、用药费用清单、影像片八张、申请书（重新鉴定），苏大附一院提交的病案（含长期医嘱单、临时医嘱单、检验报告单两份、病程记录），鉴定机构出具的鉴定报告、鉴定人出庭笔录及双方当事人的陈述予以证实。一审法院认为，民事主体的合法权益受法律保护，行为人因过错侵害他人民事权益的，应当承担侵权责任。被侵权人对损害的发生也有过错的，可以减轻侵权人的责任。当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。本案中，对于双方当事人争议的2016年5月13日苏大附一院是否对患者进行了化疗、苏大附一院提交的病案是否存在造假、篡改的问题。经审查双方提交的证据，结合双方的陈述意见，一审法院认为，根据5月12日的病程记录中记载的“复查血常规以明确有无化疗禁忌症”、5月13日的血常规（急）检验报告单、病程记录中关于“陈成副主任医师查房后示，患者目前咳血较之前明显增加，血小板较之前明显减少，鉴于化疗可能引起血小板减少，加重出血风险，今日不予化疗”的记载，认定5月13日未对患者进行化疗。对于赵立、陈利蓉提及的因化疗费用已经收取、长期医嘱中5月13日化疗结束时间为17时、5月13日的查房时间为14:05分，故5月13日的已执行了化疗的意见和赵立、陈利蓉提出的苏大附一院的病案记载前后不一致，故存在伪造、篡改的意见，一审法院经审查后认为，对于费用已收取，但未进行化疗的原因，苏大附一院提出的“因急查患者血常规后发现不应予以化疗，但因化疗药物已经配置故收取了相关费用”，对于苏大附一院该陈述，目前，在大型综合性医院中，输液药物的配置由医院的专门部门根据当天的输液计划统一、提前配置药物，目的在于保证药物配比的专业性、合理性，保障治疗效果。药物已经提前配置，但医生因患者赵振东的身体状况急查血常规后决定不予化疗，已配置的药物不再使用并不违背常理，一审法院对苏大附一院的陈述予以采信。对于查房记录为14:05分、长期医嘱中5月13日化疗结束时间为17时的问题，上午查房是医院的常规做法，如果上午没有查房及医生查房是交代急查血常规，便无13日上午11:10分的血常规（急）检验报告。注射化疗并不需要耗费大量时间，苏大附一院没有争分夺秒，一早就开始注射化疗以争取时间的必要。相反，医生根据检查报告再行决定是否可以进行化疗更符合常理。对于14:05分、17时的记载，根据常理，记录只可能与查房或终止执行时间同时发生或在查房或终止执行之后发生。由于相关记录人员由于工作繁忙或责任心不强等原因，记录的时间滞后于实际执行时间亦不难理解。综上，一审法院对于赵立、陈利蓉提出的5月13日已经执行了化疗和苏大附一院伪造、篡改病案的意见均不予采纳。对于是否需要重新鉴定的问题，因未发现鉴定程序违法、鉴定结论明显偏离事实，一审法院对赵立、陈利蓉的该申请不予准许。另，司法鉴定的专业性强，对于鉴定机构依据鉴定人员的专业知识做出的鉴定结论应予充分的尊重。综上，因苏大附一院未于2016年5月13日对患者进行化疗，根据鉴定报告，苏大附一院的具体诊疗行为与患者赵振东的死亡无因果关系，故一审法院对赵立、陈利蓉提出的各项赔偿请求均不予支持。另外，苏大附一院在今后实施具体诊疗行为的过程中，应加强医疗文件的管理工作、加强医患沟通，向患者家属充分告知病情的发生、发展及相关预后并将沟通过程予以详细记录，避免类似的纠纷再次产生。最后，对于苏大附一院提出的调取鉴定档案、监控的问题，已在案件审理过程中予以答复，在此不再重复。综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第二十二条、第二十六条、《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条之规定，一审法院判决：驳回赵立、陈利蓉的诉讼请求。案件受理费4666元，由赵立、陈利蓉承担。二审中，赵立、陈利蓉向本院提交：1.南京市司法局向一审法院发出的司法鉴定协助调查函两份，2.一审法院出具的回函、情况说明，3.一审中其填写医疗损害鉴定患方登记表后邮寄一审法院的快递单，上述证据来源于赵立、陈利蓉与南京市司法局行政诉讼纠纷，以证明一审法院没有将应当递交给鉴定机构的重要资料（医疗损害鉴定患方登记表）递交给鉴定机构，导致鉴定机构认为其未对病历真实性提出异议，按照江苏省医疗损害鉴定办法，如果鉴定一方对鉴定材料真实性提出异议，鉴定应该中止。苏大附一院质证认为，上述证据没有原件，真实性无法认定，且与我方无关。二审另查明，赵振东病程记录中2016年5月13日陈成主治医师查房记录记载：“陈成副主任医师查房后示：患者目前咯血较之前明显加重，血小板较之前明显减少，鉴于化疗可引起血小板减少，加重出血风险，今日不予以化疗，予以垂体后叶素、卡洛磺钠等药物止血，不排除原发肿瘤出血可能，注意患者咯血量及症状、体征；予以巨和粒提升血小板，定期复查血常规；患者诉腹痛明显，既往有‘胃炎’病史，故不排除应激性溃疡所致，予以洛赛克抑酸，必要时可予以654-2及硫酸镁解痉止痛；患者目前血象及中性粒细胞明显升高，伴咳嗽、咳痰症状加重，故予以‘安信’加强抗感染治疗；续观。患者已出现血小板下降，无法完成全身化疗，终止恩度治疗，有关情况告知家属。”赵振东长期医嘱单记载：“05-1310:46甲氧氯普胺注射液（胃复安）10毫克肌注Bid”，“05-1313:57重组人白介素-11针（巨和粒）3毫克皮下注射Qd”。临时医嘱单记载：“05-1310:23血凝七项组套（急）（平江院区）”，“05-1310:23血细胞分析组套（急）（平江院区）”，“05-1310:46垂体后叶针6单位静滴”，对应执行时间均为11:00。根据相应报告单，2016年5月13日血凝七项（急）报告单出具时间为当日11:43，2016年5月13日血常规（急）报告单出具时间为当日11:38。二审又查明，苏大附一院鉴定时提交苏大附一院呼吸内科A东12区呼吸内科2016年5月13日长期医嘱输液类执行单原件一组，包含101-130床30位病人，其中129号床赵振东的静脉执行单上多西他赛针（艾素）、顺铂注射液（诺欣）被划去，其后并无时间、滴速记录及执行人签字。赵立、陈利蓉不认可苏大附一院提供的静脉执行单的真实性、合法性，认为不能作为证据使用。二审经审理查明的其他事实与一审查明事实一致。本院认为：本案二审主要争议焦点在于：一、一审中江苏省人民医院司法鉴定所出具的鉴定报告能否采信；二、2016年5月13日苏大附一院是否对患者赵振东进行了化疗。对于争议焦点一，赵立、陈利蓉认为，苏大附一院的医疗病历材料存在伪造、篡改的情况，其曾在鉴定时对医疗病历材料的真实性提出异议，但是一审法院未将医疗损害鉴定患方登记表转交鉴定机构，导致鉴定机构未对该问题作出回应或者按照程序规定中止鉴定；此外，鉴定机构没有针对其提出的具体问题进行分析，故一审鉴定实体上、程序上均不当，要求重新鉴定。二审中，赵立、陈利蓉明确对2016年5月13日的病程记录及护理记录（静脉执行单）提出异议，认为该材料系苏大附一院为推卸责任后补。对此，本院认为，赵振东于2016年5月17日去世，双方产生争议后于2016年5月27日封存医疗病历材料，包含赵振东的长期医嘱单、临时医嘱单、检验报告单、病程记录等相关材料，经双方质证后作为鉴定材料移交鉴定机构。虽然长期医嘱单上的执行终止时间与病程记录相比延后，导致双方对2016年5月13日是否进行化疗产生争议，但尚不足以认定苏大附一院有伪造、篡改医疗病历材料的情况。鉴定机构对部分检查报告缺失的情况已经进行认定，对化疗对患者死亡的影响及原因力也区分情况进行论述，程序上并无不当。江苏省人民医院司法鉴定所具有相应鉴定资质，对鉴定材料进行梳理分析后针对委托鉴定事项作出鉴定结论，赵立、陈利蓉对鉴定报告虽有异议，但并无证据证明鉴定内容存在明显错误，故该鉴定报告可以采信，对于赵立、陈利蓉重新鉴定的申请本院不予准许。对于争议焦点二，赵立、陈利蓉认为，苏大附一院已经收取化疗药物的费用，从长期医嘱单看，化疗药物已经于2016年5月12日领取，于13日17时停止执行，苏大附一院也未就取消治疗向患者或家属说明，故2016年5月13日已经进行化疗。苏大附一院认为，化疗药物于2016年5月12日领取并在13日进行配置，所以药物费用已收取，根据病程记录及护理记录，13日上午10点左右，医生查房时发现患者病情变化，咯血较多，急查血常规、血凝常规后认为患者情况不适宜化疗，故未进行化疗并告知家属。对此，本院认为，患者要求医院承担医疗损害赔偿责任，应当提供到医疗机构就诊、受到损害、医疗机构及医务人员有过错、诊疗行为与损害之间有因果关系的证据。赵立、陈利蓉主张2016年5月13日已对患者赵振东进行化疗，系基于苏大附一院收取药物费用以及长期医嘱单上相关医嘱终止时间为当日17时进行推断，并无直接证据佐证，也无合理陈述。苏大附一院作为医疗机构，根据规定应对患者的诊疗过程进行完整、真实的记录。赵振东的病程记录系封存的医疗病历材料，其中5月13日查房记录记载的检查血常规、血凝七项、予以垂体后叶素止血、予以巨和粒提升血小板等内容与长期医嘱单、临时医嘱单上的医嘱内容相吻合，医嘱起始时间、执行时间也能够相互印证，故对病程记录的真实性本院予以采信。根据病程记录，主治医师发现病人咯血加重，检查指标不适宜化疗后即下达了今日不予以化疗的指示。故一审法院采信苏大附一院当日未予化疗的主张依据充分，并无不当。根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定以及《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第四条规定，患者主张医疗机构承担赔偿责任的，应当提供诊疗行为与损害之间有因果关系的证据，无法提供的，可依法提出鉴定申请。本案中，虽然鉴定认为苏大附一院存在医疗文件管理不足及医患沟通明显不足的过错，但鉴定报告亦明确，如医方在5月13日未予化疗，患者的死亡结果系自身疾病的发生、发展及转归所致，与医方在诊疗过程中存在的过错之间无因果关系。综上，赵立、陈利蓉主张苏大附一院承担损失赔偿责任于法无据。综上，上诉人赵立、陈利蓉的上诉主张不能成立，不应支持；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费4666元，由上诉人赵立、陈利蓉负担。本判决为终审判决。审判长  沈军芳审判员  孙楚楚审判员  郭 锐二〇二〇年十一月二十七日书记员  袁丽媛法律文书履行提示人民法院依法作出的生效法律文书，具有国家权威性和强制执行力，当事人应当依法自觉履行生效法律文书所确定的义务，否则人民法院将根据对方当事人的申请依法强制执行，被执行人将面临以下执行风险：一、被执行人未按执行通知履行生效法律文书确定的义务，人民法院有权对其名下财产采取查封、扣押、冻结、拍卖、变卖等强制执行措施，并有权对被执行人及其住所、经营场所进行搜查。二、被执行人未按生效法律文书指定的期间履行给付金钱义务的，应当加倍支付迟延履行期间的债务利息，未按生效法律文书指定的期间履行其他义务的，应当支付迟延履行金。执行费用由被执行人承担。三、被执行人不履行生效法律文书确定的义务，人民法院有权对被执行人或者其法定代理人、有关单位的法定代表人、主要负责人、影响债务履行的直接责任人员采取限制出境措施。四、被执行人拒绝报告、虚假报告财产的，人民法院有权根据情节轻重对被执行人或者其法定代理人、有关单位的主要负责人、直接责任人及实际控制人予以罚款、拘留。五、被执行人以暴力、威胁或者其他方法阻碍执行人员执行公务或者拒不履行人民法院已经发生法律效力的判决、裁定的，人民法院有权对被执行人或者其主要负责人、直接责任人员予以罚款、拘留，构成犯罪的，依法追究刑事责任。六、被执行人不履行生效法律文书确定的义务，人民法院有权对其采取限制消费措施。被执行人及其法定代表人、主要负责人、影响债务履行的直接责任人员、实际控制人不得有以下高消费及非生活和工作必需的消费行为：（一）乘坐交通工具时，选择飞机、列车软卧、轮船二等座以上舱位；（二）在星级以上宾馆、酒店、夜总会、高尔夫球场等场所进行高消费；（三）购买不动产或者新建、扩建、高档装修房屋；（四）租赁高档写字楼、宾馆、公寓等场所办公；（五）购买非经营必须车辆；（六）旅游、度假；（七）子女就读高收费私立学校；（八）支付高额保费购买保险理财产品；（九）乘坐G字头动车组列车全部座位、其他动车组一等以上座位等其他非生活和工作必须的消费行为。七、被执行人有履行能力而拒不履行生效法律文书确定义务的，或者通过伪造证据、暴力、威胁等方法抗拒执行，以虚假诉讼、虚假仲裁或者隐匿、转移财产等方法规避执行的，人民法院有权将其纳入失信被执行人名单，通过报纸、广播、电视、网络、法院公告栏、电子显示屏、新闻发布会等方式向社会公布，并向政府相关部门、金融监管机构、金融机构、承担行政职能的事业单位及行业协会等通报，供相关单位依照法律、法规和有关规定，在政府采购、招标投标、行政审批、政府扶持、融资信贷、市场准入、资质认定等方面，对失信被执行人予以信用惩戒；向征信机构通报，由征信机构在其征信系统中记录。国家工作人员、人大代表、政协委员等被纳入失信被执行人名单的，人民法院有权将失信情况通报其所在单位和相关部门。国家机关、事业单位、国有企业等被纳入失信被执行人名单的，人民法院有权将失信情况通报其上级单位、主管部门或者履行出资人职责的机构。八、被执行人隐藏、转移、故意毁损财产或者无偿转让财产、以明显不合理的低价转让财产，或者与他人串通，通过虚假诉讼、虚假仲裁、虚假和解等方式妨害执行，致使判决、裁定无法执行的，以拒不执行判决、裁定罪依法追究刑事责任。