江苏省南京市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）苏01民终8525号上诉人（原审原告）：王晓静,女,1987年11月20日生，汉族,住江苏省南京市六合区。委托诉讼代理人：吉玉梅，江苏苏海律师事务所律师。委托诉讼代理人：曹朕，江苏苏海律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：南京明基医院有限公司，住所地江苏省南京市建邺区河西大街**。法定代表人：萧泽荣，南京明基医院有限公司董事长。委托诉讼代理人：顾萍萍，女，1980年8月28日生,汉族，户籍地江苏省南京市江宁区。委托诉讼代理人：李雪，女，1987年1月26日生，汉族，户籍地北京市海淀区。上诉人王晓静因与被上诉人南京明基医院有限公司（以下简称明基医院）医疗损害责任纠纷一案，不服南京市建邺区人民法院（2019）苏0105民初2595号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年9月16日立案后，依法组成合议庭公开开庭进行了审理。上诉人王晓静的委托诉讼代理人吉玉梅、曹朕，被上诉人明基医院的委托诉讼代理人李雪、顾萍萍到庭参加诉讼。本案现已审理终结。上诉人王晓静上诉请求：依法改判明基医院返还其医疗费45550元，并赔偿其营养费2400元、误工费12400元、住院伙食补助费800元和精神抚慰金10000元。事实和理由：王晓静虽是成年人，但其对于手术的专业术语并不理解，与明基医院的地位不对等；且手术知情同意书的条款也是明基医院单方拟定的免责条款。一审法院以王晓静在知情同意书上签字为据，即认定其接受了手术风险不合理。其次，王晓静在2018年2月5日签署的两份知情同意书，是在手术做完后才由护士长交其签字，其当时没有看内容，明基医院也未对知情同意书的内容进行解释。第三，一审法院错误认定明基医院的过错与王晓静目前身体存在的症状无因果关系。王晓静是在明基医院实施整形手术后，大腿及腰腹部才多处出现凹凸不平，脂肪填充的胸部也出现不适，其身体症状显然与明基医院所行手术相关。综上，请求二审法院依法改判支持王晓静的上诉请求。被上诉人明基医院辩称，王晓静对知情同意书的性质理解有误。知情同意书并非免责条款，而是对于手术可能产生的风险和并发症进行告知，是法律规定医疗机构必须履行的义务。患者在知情同意书上面签字，表明医疗机构已根据法律规定履行了相应的告知义务。其次，明基医院已在手术知情同意书中告知王晓静，抽吸部位会有不同程度的不平整和不对称，甚至永远存在一定程度的不平整和不对称，因受多方面因素限制，术后如乳房大小和外形难以完全理想，不可能两侧完全对称。王晓静签署知情同意书，表明其了解并接受了知情同意书所载手术可能存在的风险及并发症。第三，根据一审法院委托的鉴定机构出具的鉴定意见，明基医院虽然存在病史采集不仔细的过错，但是该过错与患者王晓静现有症状之间并无因果关系。综上，一审法院认定事实清楚、适用法律正确，请求二审法院驳回上诉，维持原判。王晓静向一审法院起诉请求：依法判决明基医院返还其医疗费45550元，并赔偿其营养费2400元（40元/天×60天）、误工费12400元（6200元/天×2个月）、住院伙食补助费800元（100元/天×8天）和精神抚慰金10000元。一审法院认定事实:2017年9月11日，王晓静至明基医院购买自体脂肪填胸两次，并填写了病历表。2017年9月25日，王晓静因“乳房体积较小，腰腹部、双上臂脂肪堆积十余年”入住明基医院美容外科，于次日在全身麻醉下行自体脂肪注射隆胸术。2018年2月5日，王晓静因“先天性小乳症，双大腿脂肪堆积”，在全身麻醉下行双大腿脂肪抽吸+自体脂肪移植丰胸术。2018年10月11日，王晓静至南京市妇幼保健院进行乳腺超声诊断，经诊断为双侧乳腺组织囊性增生（BI-RADS3级）。明基医院为证明其已在术前向王晓静履行了手术潜在风险告知义务，提交了《乳房美容手术知情同意书》与《脂肪整形术及腹壁整形术手术知情同意书》各两份，第一份《乳房美容手术知情同意书》与《脂肪整形术及腹壁整形术手术知情同意书》的签名日期为2017年9月25日，第二份日期为2018年2月5日。《乳房美容手术知情同意书》中手术潜在风险告知载明：“手术有可能发生如下医疗风险：3.乳房局部有出现硬结或硬化风险，取脂肪处会有不平整出现。4.因受多方面因素限制，术后如乳房大小和外形难以完全理想，不可能两侧完全对称”。《脂肪整形术及腹壁整形术手术知情同意书》中手术潜在风险告知载明：“手术有可能发生如下医疗风险：2.抽吸部位会有不同程度的不平整和不对称，甚至永久存在一定程度的不平整和不对称，一年后会逐渐好转。3.手术后抽吸部位因瘢痕会有硬结或皮下肿块，半年后会逐渐好转。4.脂肪抽吸后，会有短时瘀斑，较长时间的色素变化，板型疼痛和感觉异常（如麻木）”。上述四份知情同意书的患者知情选择内容载明：“医务人员已经告知我将要进行的手术方式、此次手术中及手术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其他治疗方法，并且解答了我关于此次手术的相关问题，我同意已拟定的手术方案”。王晓静在四份知情同意书下方的患者处签名。王晓静对上述四份知情同意书签名的真实性予以认可，但称其不清楚具体内容；2018年2月5日签署的两份知情同意书是手术做完后护士长拿过来让其签字，其没有看内容，医方也没有对内容进行解释。对此，明基医院提交了《医患沟通记录》，其中第2次沟通日期为2018年2月4日16:00，载明：1、就手术方案、手术风险及预后进行沟通，签手术同意书；2、做好术前准备，行手术部位辨识；3、术前、术后用药沟通（预防感染、止血等）。患者处有王晓静签名。王晓静对医患沟通记录的真实性无异议，但认为不能证明双方沟通的内容。本案一审中，王晓静申请对明基医院的医疗行为是否存在过错，是否存在损害结果，损害结果与过错间有无因果关系及原因力大小进行医疗鉴定。2019年11月7日，江苏省医学会做出医损鉴[2019]095号医疗损害鉴定意见书，对医方诊疗行为分析如下：1.医方入院诊断明确，拟行脂肪抽吸+自体脂肪注射隆胸术符合诊疗规范；2.现有鉴定材料反映医方术前常规检查等符合规范，手术同意书提示医方术前就医疗风险已书面告知患方，患方签字确认，医方尽到了相应的告知义务；3.抽出的自体脂肪经过滤、细碎后多层注入患者双侧乳房，手术过程顺利。患者目前抽脂区域出现凹凸不平的情况属于该类手术常见并发症，该内容术前已以书面形式告知患方；4.医方具备开展此类型手术的相应资质；5.医方在诊疗行为中存在过错：医方在病史采集方面不仔细，如患者行二次手术前，住院录提示患者无手术史。因果关系分析为：患者目前遗留双大腿脂肪抽吸部位凹陷及多乳发性结节，患者的上述状况与手术抽脂及自体脂肪注射隆胸存在相关性。但患者目前状况系该类型手术并发症，医方在诊疗患者期间存在采集病史不全面等过错，但是该过错与患者目前状况之间无相关性。王晓静认可其目前的状况是手术并发症，但对医方的过错与其目前状况之间无因果关系的鉴定结论有异议。一审法院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案中，明基医院在王晓静入院时诊断明确，术前常规检查及手术过程符合规范，且在术前已通过《乳房美容手术知情同意书》与《脂肪整形术及腹壁整形术手术知情同意书》向王晓静明确告知了术后存在的手术并发症，王晓静予以签字确认。而医疗损害鉴定意见书明确王晓静目前的症状为手术并发症，王晓静对此亦予认可。王晓静作为成年人，有完全民事行为能力，对其在手术知情同意书上签字后产生的后果应承担相应的责任。医疗损害鉴定意见书虽认定医方存在过错，但该过错仅为医方病史采集方面不仔细，与王晓静目前身体存在的症状并无因果关系。因此，王晓静主张明基医院承担返还医疗费、赔偿营养费等各项诉请，无事实与法律依据，法院不予支持。综上，一审法院依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第一百五十二条规定，判决：驳回王晓静的诉讼请求。二审中，双方当事人均未提交新证据。一审法院查明的事实属实，本院依法予以确认。以上事实，有明基医院病历表、乳房美容手术知情同意书、脂肪整形术及腹壁整形术手术知情同意书、医患沟通记录、医疗损害鉴定意见书及当事人陈述等证据予以证实。本院认为，本案二审的争议焦点为：明基医院是否应对王晓静的各项损失承担赔偿责任。经本院审查，明基医院在实施手术前，对王晓静进行了符合诊疗规范的常规检查，亦向王晓静履行了手术相关事项的说明告知义务；王晓静配合检查并在相关手术知情同意书上签字确认。王晓静虽上诉主张2018年2月5日由其签名的两份知情同意书，是明基医院在手术后交其签字，但其未能举证证明；且明基医院提供的《医患沟通记录》记载，明基医院已在手术前一天，同王晓静就手术方案、手术风险及预后进行了沟通，王晓静亦在沟通记录上签字确认。故王晓静主张的上述事实不能成立，本院不予支持。其次，手术知情同意书并非免责条款。手术知情同意书是医疗机构就手术可能产生的风险及替代医疗方案等向患者进行的告知，是医疗机构必须履行的法定义务。患者在手术知情同意书上签字，表明其愿意接受手术并自愿承担相应的非医疗事故风险。故王晓静上诉主张手术知情同意书是明基医院单方拟定的免责条款的理由不成立，本院不予采纳。第三，根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定,患者在诊疗活动中受到损害,医疗机构及其医护人员有过错的,由医疗机构承担赔偿责任。经查，江苏省医学会出具的医疗损害鉴定意见认定王晓静目前状况系手术并发症，明基医院的诊疗行为存在病史采集不全面的过错，但与王晓静目前状况之间无相关性。王晓静虽对该鉴定意见中的结论有异议，但其在本案一、二审中均未能提供足以推翻该鉴定意见的相应证据；王晓静亦未能举证其目前症状是由明基医院的相关诊疗行为存在过错所致。因此，王晓静上诉主张明基医院返还其医疗费并赔偿其营养费等各项损失，证据不足，本院不予支持。综上所述，王晓静的上诉请求不能成立，应予驳回。一审判决认定事实清楚，实体处理并无不当，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费1579元，由上诉人王晓静负担。本判决为终审判决。审判长 崔 民审判员 胡庆东审判员 冯婧雅二〇二〇年十一月二十五日法官助理盛健书记员查菲菲