山东省高级人民法院 民 事 判 决 书 （2020）鲁民终2747号 上诉人（原审被告）：中国人寿保险股份有限公司濮阳分公司，住所地河南省濮阳市金堤中路**。 负责人：韩勇军，该公司总经理。 委托诉讼代理人：张国相，河南金谋律师事务所律师。 被上诉人（原审原告）：王艮祥，男，1931年7月8日出生，汉族，住河北省邯郸市成安县。 被上诉人（原审原告）：王婷婷，女，1993年3月29日出生，汉族，住河南省清丰县。 被上诉人（原审原告）：王建龙，男，1997年2月10日出生，汉族，住河南省清丰县。 共同委托诉讼代理人：许晓锋，荣成石岛法律服务所法律工作者。 原审第三人：王金桥，男，1986年3月27日出生，汉族，住山东省荣成市。 上诉人中国人寿保险股份有限公司濮阳分公司（以下简称濮阳人保公司）因与被上诉人王艮祥、王婷婷、王建龙、原审第三人王金桥海上保险合同纠纷一案，不服青岛海事法院（2020）鲁72民初1208号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年10月20日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。 濮阳人保公司上诉请求：1.依法撤销一审判决；2.依法发回重审或改判驳回被上诉人诉讼请求；3.一审诉讼费、二审上诉费由被上诉人承担。事实与理由：一、一审法院认定保险单“特别约条款”，“鲁文渔53737号”、“鲁文渔5××××”船舶出海捕鱼需公司登记批准，捕鱼人员持有效捕鱼证件登船工作期间造成的意外事故，我公司承担保险责任。对于该特别约定中有关“有效捕鱼证件”的要求，濮阳人保公司在提供格式合同时，对投保人做出提示，但对该条款的内容并未以书面或口头形式向投保人做出解释说明，“有效捕鱼证件”的内容约定不明，为格式合同免责条款，认定事实错误。1.格式条款具有两个重要的特征。一是单方事先决定，即“格式条款一般先由一方当事人事先确定，实践中多为提供服务的一方制定并提出”。由于保险公司签发给投保人的保险单的特别约定合同条款属附加合同条款，其内容是保险公司与投保人在签订保险合同时，经双方洽商，就某些特殊事项达成的“特别约定”，“特别约定”不是预先拟定的，而是签订保险合同时双方合意临时添加的，不具有格式条款单方事先决定的特征。二是广泛性和持久性，保险单特别约定的内容是保险人根据被保人的职业类别、风险大小等具体情况，在缔结保险合同时与投保人临时洽商议定的，不同的特别约定的内容各异，不具有广泛性，也不具持久性。可见，保险单“特别约定”条款不具有格式条款的特征。保险单“特别约定”条款不属于格式条款，如果“特别约定”条款不是保险人与投保人协商一致的结果，或投保人未予以确认，则该特别约定因不是双方当事人的合意，不构成合同的组成部分，应属于保险人就特别约定事项向投保人作出的新要约，如投保人对新要约不进行承诺，保险合同将不能成立。是否同意特别约定内容是保险合同成立的前提条件，就本案而言，保险单“特别约定”条款是保险人与投保人协商一致的结果，即为整个保险合同的一部分，属于保险合同的非格式条款。2.依据合同约定、行业规范及习惯，有效捕鱼证件明确系指“出海船民证”。原一审中上诉人代理人依据庭审要求，当庭对保险公司业务人员进行核实，由保险公司业务人员出示了其它同类保险合同中被保险人的“出海船民证”，据此可以认定查明“有效捕鱼证件”既为“出海船民证”。《沿海船舶边防治安管理规定》第五条规定，年满十六周岁的未持有《中华人民共和国海员证》或者《船员服务簿》的人员、渔民出海，应当向船籍港所在地公安边防部门申领《出海船民证》。《出海船民证》与《中华人民共和国居民身份证》同时使用，沿海船舶及其渔民、船民应当随船携带渔业船舶证书和出海船民证，无证件的船舶或者人员不得出海。船泊管理人及船员依行业规范及习惯，理应知晓《渔业船舶证书》、《出海船民证》等出海相关证件为“有效捕鱼证件”，合同中关于“有效捕鱼证件”约定明确，是双方当事人真实的意思表示。一审法院要求上诉人对渔业生产行业内人员乃至常人能够容易理解的“有效捕鱼证件”词汇，不仅要做出详细的口头解释还要做出详细的书面解释，属于过分加重上诉人的义务，“有效捕鱼证件”按照通常理解足以解释且不存在任何争议。退一步讲，即使特别约定条款的“有效捕鱼证件”没有明确为“出海船民证”。依合同法第四十一条规定，做出对被保险人有利的解释，也不能解释为没有任何捕鱼作业证件。被保险人如果有其它相关涉及捕鱼的其它证件也可以认定其有“有效捕鱼证件”，保险公司也可以给予赔偿。但鲁（威）渔监调结（2019）001号渔业船舶水上交通事故调查结案报告查明：“鲁文渔53737号”雇佣船员均未取得合法的渔业船员证书，庭审中被上诉人和第三人也均未提交任何涉及捕鱼相关证件的证据。故，一审法院以特别约定条款中，未对“有效捕鱼证件”做出解释说明为由，认定特别约定为格式条款加重了投保人责任，免除了保险人义务为免责条款。认定事实错误，适用保险法第十七条第二款关于格式合同免责条款的规定该合同条款不产生效力，属于适用法律错误，请求二审法院依法纠正。二、保险合同及特别约定条款系双方真实意思表示，不违反法律法规强制性规定合法有效。保险公司在投保时已按保险法的相关规定对投保人履行了明确的说明告知义务。上诉人在荣成泰航渔业有限公司（以下简称泰航公司）投保时已经履行了对特别约定，格式条款、免责条款的提示和说明义务。有投保单、保险单和泰航公司出具的《声明书》可以证明，因此保险单特别约条款，是保险合同条款的一部分，对双方具有约束力，应当严格按合同条款约定内容履行。三、船舶管理人违反法律、行政法规相关规定，疏于对作业船舶进行管理，造成被保险人违章作业，是本次事故发生的根本原因，应由船舶管理人承担赔偿责任。《山东省渔业船舶管理办法》第十一条规定，渔业船舶具备（一）渔业船舶证书齐全、有效；（二）消防、救生、通讯等法定安全设备齐全、有效；（三）船员配备符合配员标准，船员持有有效证书；方可航行和作业。第十二条规定，渔业船舶所有人、经营人不得有超载或者不合理装卸货物的行为。船舶海上作业专业性强，出险概率高，保险公司在承保该类业务时慎之又慎，为降低危险程和出险概率，在双方签订保险合同时，保险人和投保人多次协商对承保的船舶年检和出海作业人员资格约定了具体明确的要求。本案中，“鲁文渔5××××”违反法律、行政法规规定，在渔业船舶证书失效，未于到期前及时申报换证，且明知检验证书已过期的情况下，仍然出海作业。雇佣船员均未取得合法的渔业船员证书，不具备海上生产作业的资格，且违反作业规程不合理装卸货物，最终造成了船舶翻扣沉没人员伤亡的重大事故，该事故的赔偿责任应由船舶的所有人和管理人承担。据了解，本案受害人王金玉家属已得到船舶管理人赔偿。 王艮祥、王婷婷、王建龙辩称，1.保险单“特别约定”条款具有格式条款的典型特征，即由濮阳人保公司单方事先确定、制定并提供，且具有广泛性和持久性。所有条款中涉及免责、免赔情形的，保险人都应当做出提示或者明确说明。濮阳人保公司没有任何证据证实其所谓的特别约定向投保人做出提示或者明确说明，也没有证据证明双方经过洽商达成一致。特别约定不产生效力。2.“有效捕鱼证件”并非专有名词，濮阳人保公司将“有效捕鱼证件”推定为“出海船民证”没有事实和法律依据。即便如濮阳人保公司所称的“有效捕鱼证件”为“出海船民证”，但涉案保险事故的发生和被保险人是否具有“出海船民证”没有因果关系，有无“出海船民证”不是事故发生的原因，故保险公司据此拒赔没有依据。3.涉案保险事故发生的原因已经威海市海洋与渔业监督监察支队作出调查报告，事故原因并非如濮阳人保公司所述，也不能成为濮阳人保公司拒赔及转嫁赔偿的理由。濮阳人保公司应当按照约定支付保险金。综上，一审法院认定事实清楚，适用法律正确，请求维持原判。 第三人王金桥没有陈述意见。 王艮祥、王婷婷、王建龙向一审法院起诉请求：1.判令濮阳人保公司给付保险理赔金60万元；2.诉讼费用由濮阳人保公司承担。 一审法院查明事实：2018年2月24日，泰航公司在濮阳人保公司为“鲁文渔53737、5××××号”渔船上工作的船员投保了国寿绿洲团体意外伤害保险（Ａ型）（2013版）、国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险（2013版），系不记名保险。保险单载明：被保险人数为16人，合同生效日2018年2月24日，合同期满日2019年2月23日，团体意外伤害保险个人保额为60万元，意外费用补偿团体医疗保险个人保额为6万元。特别约定载明：投保国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险（2013版），被保险人有医保，免赔额100元，给付比例80%。船舶号为“鲁文渔53737”、“鲁文渔5××××”船舶出海捕鱼需公司登记批准，捕鱼人员持有效捕鱼证件登船工作期间造成的意外事故，保险公司承担保险责任。在保险合同第五条“保险责任”部分约定：“在本合同保险期间内，本公司依下列约定承担保险责任：一、被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起一百八十日内因该意外伤害导致身故的，本公司按被保险人的保险金额扣除已给付伤残保险金后的余额给付身故保险金，本合同对该被保险人的责任终止。二、被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起一百八十日内因该意外伤害导致身体伤残的，本公司根据《人身保险伤残评定标准（行业标准）》的规定，按本合同约定的被保险人的保险金额乘以该处伤残的伤残等级所对应的保险金给付比例给付伤残保险金。三、本公司对每一被保险人给付的保险金以该被保险人的保险金额为限，一次或累计给付的保险金达到该被保险人的保险金额时，本合同对该被保险人的责任终止。”第六条责任免除，因下列情形之一，导致被保险人身故或伤残的，本公司不承担给付保险金的责任：保险单中特别约定本公司不承担保险责任的事项等条款。 2018年9月11日，船员王金玉在“鲁文渔5××××号”渔船上工作期间意外落水失踪。2020年2月27日，青岛海事法院依法作出（2019）鲁72民特227号民事判决书宣告王金玉死亡。威海市海洋与渔业监督监察支队出具的鲁（威）渔监调结（2019）001号渔业船舶水上交通事故调查结案报告显示，未合理安排货物装载，对当时海上风浪环境估计不足，拖网作业中短时间内转向幅度过大是造成“鲁文渔5××××号”渔船翻扣的直接原因；安全管理不到位、船员配备不合格是本次事故的间接原因；“鲁文渔5××××号”渔船承担全部责任。 2020年3月27日，河南省清丰县大屯乡大屯集村村民委员会出具的证明显示，王艮祥系王金玉之父，王金玉之母已故，王建龙系王金玉之子，王婷婷系王金玉之女。2005年5月10日清丰县人民法院（2005）清民初字第152号民事调解书调解王金玉与高翠巧自愿离婚。 庭审中，王艮祥、王婷婷、王建龙明确将王金桥列为第三人系为查明案件事实，与本案诉讼请求无关。 一审法院认为，本案系海上保险合同纠纷，本案的争议焦点为：一、王艮祥、王婷婷、王建龙是否具有主张王金玉身故保险金的主体资格；二、濮阳人保公司是否需要承担团体意外伤害保险合同约定的保险责任；三、濮阳人保公司是否因特别约定免予承担保险责任。 一、王艮祥、王婷婷、王建龙是否具有主张王金玉身故保险金的主体资格。本案中，清丰县大屯乡大屯集村村民委员会出具的证明显示，王艮祥系死者王金玉之父，王婷婷系死者王金玉之女，王建龙系死者王金玉之子，均属近亲属。因此，若死者王金玉系案涉团体意外伤害保险项下的被保险人且案涉事故属于保险事故，在被保险人及投保人均未在被保险人近亲属范围内指定明确受益人的情况下，根据《中华人民共和国保险法》第四十二条规定，被保险人死亡后，没有指定受益人，或者受益人指定不明无法确定的，保险金作为被保险人的遗产，由保险人依照《中华人民共和国继承法》的规定履行给付保险金的义务。而本案中，王婷婷、王艮祥、王建龙属于《中华人民共和国继承法》第十条规定的第一顺序继承人，根据《中华人民共和国继承法》第十条的规定，在继承开始后，由第一顺序继承人即王艮祥、王婷婷、王建龙继承，第二顺序继承人不继承。因此，王艮祥、王婷婷、王建龙作为死者王金玉的第一顺序法定继承人，享有保险金的请求权，其具有主张案涉王金玉身故保险金的主体资格。 二、濮阳人保公司是否需要承担团体意外伤害保险合同约定的保险责任。根据查明的事实，2018年2月24日，泰航公司在濮阳人保公司为“鲁文渔53737、5××××号”渔船上工作的船员投保了团体意外伤害保险，双方之间依法成立意外伤害保险合同法律关系，保险期间自2018年2月24日起至2019年2月23日止。保险类型系不记名保险，被保险人为“鲁文渔53737、5××××号”渔船上的16名船员。死者王金玉为鲁文渔5××××号渔船上的船员之一，属于涉案保险合同项下的被保险人。 濮阳人保公司是否需要依照保险合同对被保险人王金玉意外伤害事故承担保险给付责任，根据涉案保险合同第五条约定，“在本合同保险期间内，本公司依下列约定承担保险责任：一、被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起一百八十日内因该意外伤害导致身故的，本公司按被保险人的保险金额扣除已给付伤残赔偿金后的余额给付身故保险金，本合同对该被保险人的责任终止。……”本案中，被保险人王金玉2018年9月11日在“鲁文渔5××××号”渔船上出海作业期间落水失踪，并经（2019）鲁72民特227号民事判决书宣告死亡，符合第一项保险期间在船上遭受意外伤害事故，构成涉案团体意外伤害保险合同项下的保险事故。根据《中华人民共和国保险法》第十六条第六款的规定，发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。因此，本案中，濮阳人保公司应当对王金玉意外伤害事故承担保险给付责任。 三、濮阳人保公司是否因特别约定免予承担保险责任。庭审中，濮阳人保公司主张依据保险合同特别约定，因涉案船舶的检验证书和船员配备等均不符合要求，保险公司不承担给付保险金责任。对此，该院认为，涉案保险合同第六条约定，因保险单中特别约定保险公司不承担保险责任的事项，导致被保险人身故或伤残的，保险公司不承担给付保险金的责任。特别约定内容为，船舶号为“鲁文渔53737”、“鲁文渔5××××”船舶出海捕鱼需公司登记批准，捕鱼人员持有效捕鱼证件登船工作期间造成的意外事故，保险公司承担保险责任。对于该特别约定中有关“有效捕鱼证件”的要求，濮阳人保公司在提供格式合同时对投保人做出提示，但对该条款的内容并未以书面或者口头形式向投保人做出解释说明，“有效捕鱼证件”一词的内容约定不明。根据《中华人民共和国合同法》第四十一条的规定，对格式条款的理解发生争议的，应当按照通常理解予以解释。对格式条款有两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释。“有效捕鱼证件”并非专有名词，理解存在争议，故对涉案条款应当作出不利于濮阳人保公司一方的解释。并且，根据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款的规定，对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。本案中，濮阳人保公司并未履行《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定的明确说明义务，因未作明确说明，该条款不产生效力。因此，濮阳人保公司应当支付王艮祥、王婷婷、王建龙保险赔偿金60万元。 综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第十六条第六款、第十七条第二款、《中华人民共和国合同法》第四十一条之规定，判决：濮阳人保公司应于本判决生效之日起十日内支付王艮祥、王婷婷、王建龙保险理赔款60万元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费9800元，减半收取4900元，由濮阳人保公司负担。 本院二审期间，当事人没有提交新证据。 本院二审查明的事实基本同一审认定的事实。 本院认为，本案系海上保险合同纠纷。争议焦点：濮阳人保公司应否对王艮祥、王婷婷、王建龙承担保险赔偿责任。包括保险合同“特别约定”条款是否属于格式条款，对王艮祥、王婷婷、王建龙有无约束力；保险合同“特别约定”条款中的“有效捕鱼证件”是否是可以确定的证件。 关于保险合同中“特别约定”条款是否属于格式条款问题。涉案保险单的“特别约定”内容：“船舶号为‘鲁文渔53737’、‘鲁文渔5××××’船舶出海捕鱼需公司登记批准，捕鱼人员持有效捕鱼证件登船工作期间造成的意外事故，我公司承担保险责任。”濮阳人保公司上诉主张，上述“特别约定”不属于格式条款，对王艮祥、王婷婷、王建龙具有约束力。王艮祥、王婷婷、王建龙辩称，该特别约定属于格式条款，濮阳人保公司未尽到提示或明确说明义务。本院认为，涉案保险单中的“特别约定”系当事人针对“鲁文渔53737号”、“鲁文渔5××××”船舶出海应当具备的条件作出的约定，并非订立合同前濮阳人保公司未与投保人协商而预先拟定的格式条款，不符合《中华人民共和国合同法》第三十九条第二款“格式条款是当事人为了重复使用而预先拟定，并在订立合同时未与对方协商的条款”之规定，不属于格式条款，因此，涉案保险单中的“特别约定”对王艮祥、王婷婷、王建龙具有法律约束力。 关于保险合同“特别约定”条款中的“有效捕鱼证件”问题。濮阳人保公司上诉主张，该证件系指“出海船民证”，即使没有明确约定为“出海船民证”，也不能解释为没有任何捕鱼作业证件。王艮祥、王婷婷、王建龙辩称，濮阳人保公司将“有效捕鱼证件”推定为“出海船民证”没有依据，涉案事故的发生与是否具有“出海船民证”无关，保险公司不能据此拒赔。本院认为，保险合同中约定了“捕鱼人员持有效捕鱼证件登船”的内容，并不能得出“有效捕鱼证件”指向出海船民证的结论，属于约定不明。根据保险合同条款有利于被保险人和受益人的解释原则，当保险条款约定不明确时，应对保险条款作出有利于投保方的解释，故一审法院判决濮阳人保公司对王金玉意外伤害事故承担保险赔偿责任，符合涉案保险合同的约定和法律规定。濮阳人保公司有关不承担保险赔偿责任的主张依据不足，本院不予支持。 综上所述，濮阳人保公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费9800元，由上诉人中国人寿保险股份有限公司濮阳分公司负担。 本判决为终审判决。 审 判 长 宫恩全 审 判 员 赵 童 审 判 员 冯玉菡 二〇二〇年十一月二十四日 法官助理 刘福贵 书 记 员 高 颖