安徽省滁州市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2020）皖11民终3025号 上诉人（原审被告）：孙长平，男，1965年8月10日出生，汉族，住安徽省来安县。 上诉人（原审被告）：郝名冲，男，1962年7月18日出生，汉族，住安徽省来安县。 被上诉人（原审原告）：来安县医疗保障局，住所地安徽省来安县政务新区来阳路，统一社会信用代码11341122MB0325999N。 法定代表人：王能，该局局长。 委托诉讼代理人：姚大志，来安县新安镇法律服务所法律工作者。 上诉人孙长平、郝名冲因与被上诉人来安县医疗保障局追偿权纠纷一案，不服安徽省来安县人民法院（2020）皖1122民初2796号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年10月10日立案后，依法组成合议庭对本案进行了审理。本案现已审理终结。 孙长平、郝名冲上诉请求:撤销原判,依法改判其不承担返还责任，并由来安县医疗保障局承担本案的诉讼费用。事实与理由:一、来安县医疗保障局根本没有履行《中华人民共和国保险法》中的第三十条第二款规定的先行支付制度,而是直接为死者报销了医疗费用,一审法院在审理此案时根本没有查明事实,仍然运用先行支付制度为来安县医疗保障局追偿医疗费用是无效的。因为《中华人民共和国保险法》第三十条第二款规定的先行支付制度是伤者在第三方不愿支付医疗费用的情况下,为了救治伤者可以采取到医疗保障局申请先行支付医疗费来抢救伤者,后由医疗保障局可以向第三方追偿先行支付的费用,而伤者吕德和在受伤住院治疗期间,第三方孙长平已积极筹集资金支付伤者医疗费用,根本没有出现第三方不愿支付医疗费或逃避等情况。伤者吕德和是死亡后其家属拿着死者生前医治的医药发票到来安县医疗保障局报销医药费用的,难道这还能适用于先行支付制度，难道使用先行支付制度不需要审批手续。在此起民事诉讼中来安县医疗保障局始终未能提供出先行支付给死者吕德和医疗费用的相关审批材料。二、来安县医疗保障局为死者吕德和报销的医疗费用是来安县人民法院根据(2017)皖1122民初1200的民事判决书依法从死者吕德和生前治疗的所有费用中扣除的医药费是孙长平已经支付的,是来安县人民法院予以支持的,此次来安县人民法院也未经调查仍然运用《中华人民共和国保险法》中的第三十条第二款规定的先行支付制度要求孙长平、郝名冲返还来安县人民法院依法扣除死者吕德和报销的医疗费用。难道来安县人民法院(2020)皖1122民初2796民事判书与来安县人民法院(2017)皖1122民初1200民事判决书有冲突。综上所述,来安县医疗保障局明知是自己的工作人员违反了医疗报销的相关规定,而错误的运用《中华人民共和国保险法》中第三十条第二款规定的先行支付制度来追偿第三者孙长平、郝名冲返还死者吕德和报销的医疗费用,该单位的工作人员与死者吕德和家属合伙骗取国家资产，该行为是明显的违法犯罪行为,应当追究其相应的法律责任。 来安县医疗保障局辩称：孙长平、郝名冲的上诉请求和理由无事实和法律依据，均不能成立。吕德和的医疗费用经来安县人民法院确认为119326.37元，其中在该局报销的费用为31125元，根据社会保险基金先行支付暂行办法第二条规定，参加基本医疗保险的职工或居民由于第三人的侵权行为造成伤病的，其医疗费用应当由第三人按照确定的责任大小依法承担。来安县人民法院（2017）皖1122民初1200号民事判决书中明确确定了孙长平对吕德和的死亡承担50%的责任，郝名冲承担20%责任，故吕德和近亲属报销的医疗费的部分，根据法律规定应当按照责任的比例依法承担。故一审法院查明事实清楚，适用法律正确，请求二审法院驳回上诉，维持原判。 来安县医疗保障局向一审法院起诉请求：1.孙长平返还医疗费15562.50元；2.郝名冲返还医疗费6225元；3．本案诉讼费用由孙长平、郝名冲承担。 一审法院认定事实：2017年5月22日，死者吕德和的近亲属陈桂芝、吕玉花、吕健以提供劳务受害为由向该院提起诉讼要求孙长平、郝名冲赔偿因吕德和死亡而产生的医疗费、误工费等各项损失合计427432.17元。该院受理后，于2018年5月9日作出（2017）皖1122民初1200号民事判决，判决查明：2016年，吕德和曾受雇于孙长平从事建筑工作，工资为100元/天。2017年2月，郝名冲欲将其原有一层平房加建一层，孙长平承揽了该建房工程，吕德和受雇于孙长平在该建房工程中从事小工工作。2017年3月8日，吕德和在施工过程中从不慎从楼上摔下来受伤。吕德和受伤后至皖东人民医院抢救，花去医疗费6025.08元；次日转入滁州市第一人民医院住院治疗，2017年3月31日因病情较重，医师会诊后建议转入上级医院进一步诊治，花去医疗费23060.61元；2017年4月1日，吕德和转至南京鼓楼医院继续治疗，于2017年4月8日出院，在该院共花去医疗费90240.68元（已由来安县新型农村合作医疗管理中心报销31125元），吕德和于出院当日死亡。事故发生后，孙长平已先行支付56025.08元（医疗费6025.08元＋医疗费19000元+医疗费21000元+丧葬费10000元）；滁州市第一人民医院补偿78000元。法院经审理后认为，医疗费119326.37元（6025.08元+23060.61元+90240.68元），上述费用已由来安县新型农村合作医疗管理中心报销31125元，该费用依法应予扣除，扣除后的医疗费为88201.37元（119326.37元-31125元）……各项损失合计348100.57元，扣除滁州市第一人民医院已经补偿的78000元，尚余270100.57元（348100.57元-78000元）。法院酌情确定吕德和对其自身死亡所造成的损失承担30%责任，孙长平承担50%责任，郝名冲承担20%责任。因此，孙长平应赔偿原告各项损失147050.28元，扣除先行支付的56025.08元，孙长平尚需赔偿91025.20元（147050.28元-56025.08元）;郝名冲应赔偿原告各项损失58820.11元。据此，判决：一、被告孙长平赔偿给原告陈桂芝、吕玉花、吕健各项损失计91025.20元，于本判决生效后十日内付清；二、被告郝名冲赔偿给原告陈桂芝、吕玉花、吕健各项损失计58820.11元，于本判决生效后十日内付清；三、驳回原告陈桂芝、吕玉花、吕健的其他诉讼请求。判决后，双方均未提起上诉，该判决书已发生法律效力。2020年1月20日，来安县人民检察院作出来检行公[2020]34112200001号检察建议书，该检察建议书认为，来安县医疗保障局作为县级医疗保障主管部门，未尽到监管职责，致使国有资产流失，国家社会公共利益受到损害。依照相关法律规定，向来安县医疗保障局提出依法履行法定职责的检察建议：一是依法行使追偿权，追回应由第三人承担的医疗费用；二是加强对我县医疗保障基金的监管职责，确保医保资金的合理使用，避免国有资产的流失。来安县医疗保障局在收到该检察建议书后于2020年3月底、４月初通过电话、面谈方式联系孙长平与郝名冲，要求孙长平与郝名冲承担吕德和医疗报销费用中应承担的部分，但未果。2020年6月16日，来安县人民检察院作出来检二部行公诉〔2020〕1号行政公益诉讼起诉书，其作为公益诉讼起诉人起诉来安县医疗保障局，要求来安县医疗保障局向法院起诉侵权第三人孙长平、郝名冲各支付医疗费15562.50元（31125元×50%）、6225元（31125元×20%）。2020年7月10日，该院受理该起行政公益诉讼案件，该案尚在审理中。另查明，2017年，来安县机构编制委员会同意设立来安县医疗保障基金管理中心，来安县新型农村合作医疗管理中心划入来安县医疗保障基金管理中心，2019年，中共来安县委、来安县人民政府组建来安县医疗保障局，来安县医疗保障基金管理中心的职能划入新组建的来安县医疗保障局。 一审法院认为，根据原、被告的诉辩主张以及庭审中各方当事人和代理人的举证、质证和辩论意见，本案的争议焦点是：孙长平、郝名冲是否承担返还责任。 根据《中华人民共和国社会保险法》第三十条第二款规定，医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。《社会保险基金先行支付暂行办法》第二条规定，参加基本医疗保险的职工或者居民（以下简称个人）由于第三人的侵权行为造成伤病的，其医疗费用应当由第三人按照确定的责任大小依法承担。超过第三人责任部分的医疗费用，由基本医疗保险基金按照国家规定支付。本案中，吕德和因提供劳务受到损害，孙长平作为接受劳务一方，郝名冲作为发包方，因其各自过错程度不同对吕德和的死亡分别承担不同责任，经生效判决确定，孙长平承担50%责任，郝名冲承担20%责任。原来安县新型农村合作医疗管理中心在不知吕德和的医疗费用有第三人承担责任的情况下予以报销了31125元，其有权向孙长平、郝名冲追偿，又原来安县新型农村合作医疗管理中心经机构改革后不再保留，其相关职能划入来安县医疗保障局，故来安县医疗保障局有权向孙长平、郝名冲追偿。据此，根据生效判决确定的孙长平、郝名冲各自承担的责任比例，孙长平应当返还已报销的医疗费15562.50元（31125元×50%），郝名冲应当返还已报销的医疗费6225元（31125元×20%）。综上所述，根据《中华人民共和国社会保险法》第三十条，《社会保险基金先行支付暂行办法》之规定，判决：一、孙长平于本判决生效后十日内返还给来安县医疗保障局15562.50元；二、郝名冲于本判决生效后十日内返还给来安县医疗保障局6225元。案件受理费345元，减半收取172.50元，由孙长平负担123.21元、郝名冲负担49.29元。 二审中，双方当事人均没有提供新证据，二审查明的事实与原审一致，本院对一审查明的事实予以确认。 本院认为:本案二审争议焦点是孙长平、郝名冲是否承担返还责任。 《中华人民共和国社会保险法》第三十条第二款规定：医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。本案中，原来安县新型农村合作医疗管理中心在不知吕德和的医疗费用有第三人承担责任的情况下予以报销了31125元，因此根据上述规定，机构改革的来安县医疗保障局有权向孙长平、郝名冲行使追偿权。孙长平、郝名冲上诉称，吕德和在受伤住院治疗期间,第三方孙长平已积极筹集资金支付伤者医疗费用,根本没有出现第三方不愿支付医疗费或逃避等情况，故来安县医疗保障局不应当行使追偿权。由于孙长平、郝名冲系吕德和的实际侵权人，根据生效判决确定的孙长平、郝名冲各自承担的责任比例以及《社会保险基金先行支付暂行办法》第二条的规定，孙长平、郝名冲并没有实际支付已报销的医疗费15562.50元（31125元×50%）和6225元（31125元×20%）。另外，来安县人民检察院已向来安县医疗保障局提出依法履行法定职责的检察建议并已提起公益诉讼，要求依法行使追偿权，追回应由第三人承担的医疗费用。故孙长平、郝名冲应当承担返还责任，一审对此判决并无不当，应予支持。 综上，一审判决事实清楚，适用法律正确，本院予以维持。上诉人孙长平、郝名冲的上诉理由不能成立。据此，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费345元，由上诉人孙长平负担246.42元，上诉人郝名冲负担98.58元。 本判决为终审判决。 审判长 夏 根 审判员 张立涛 审判员 贺 斌 二〇二〇年十一月二十五日 书记员 张婷婷 附处理本案有关的法律条文： 《中华人民共和国民事诉讼法》 第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理： （一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定； （二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更； （三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判； （四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。 原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。