江苏省南京市鼓楼区人民法院 民 事 判 决 书 （2020）苏0106民初3343号 原告：杨良军，男，1986年11月2日出生，汉族，住安徽省芜湖市。 原告：杨锦皓，男，2011年5月2日出生，汉族，住安徽省芜湖市。 法定代理人：杨良军（系杨锦皓父亲），自然情况同上。 原告:杨小航，男，2016年11月22日出生，汉族,住安徽省芜湖市。 法定代理人：杨良军（系杨小航父亲），自然情况同上。 原告：吴桂宝，男，1965年7月17日出生，汉族，住安徽省芜湖市。 原告:杨彩凤，女，1966年10月12日出生，汉族，住安徽省芜湖市。 上述原告共同委托诉讼代理人：孙亮亮，江苏天煦律师事务所律师。 被告：皖南医学院第一附属医院（弋矶山医院），住所地安徽省芜湖市。 法定代表人：朱向明。 委托诉讼代理人：丁京京，广东广和（芜湖）律师事务所律师。 委托诉讼代理人：刘虹，广东广和（芜湖）律师事务所律师。 被告：南京鼓楼医院，住所地江苏省南京市。 法定代表人：韩光曙。 委托诉讼代理人：黎玫玫，国浩律师（南京）事务所律师。 原告杨良军、杨锦皓、杨小航、吴桂宝、杨彩凤诉被告皖南医学院第一附属医院（弋矶山医院）（以下简称弋矶山医院）、被告南京鼓楼医院（以下简称鼓楼医院）医疗损害赔偿纠纷一案，本院受理后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告杨良军并作为原告杨锦皓、杨小航的法定代理人，各原告的共同委托诉讼代理人孙亮亮，被告弋矶山医院的委托诉讼代理人丁京京，被告鼓楼医院的委托诉讼代理人黎玫玫到庭参加诉讼，本案现已审理终结。 原告杨良军、杨锦皓、杨小航、吴桂宝、杨彩凤向本院提出诉讼请求：1.两被告赔偿原告各项损失合计1008123元[医疗费用67943.10元、住院伙食补助费1500元（50元*30天）、营养费1950元（50元*39天）、交通费5000元、误工费10543元（98669元/365天*39天）、护理费4680元（120元*39天）、死亡赔偿金1049203.2元（52460.16元*20年）、丧葬费49334.50元（98669 元/2）、办理丧葬事宜合理支出（含误工费、交通费、住宿费、迷信用口费用）2万元；精神损害抚慰金5万元]，费用共计1260153.80元*0.8=1008123元。分别要求被告弋矶山医院承担806498.40元，被告鼓楼医院承担201624.60元；2.两被告承担本案的诉讼费用。事实和理由：2019年2月22日，患者吴丽因停经9周，前往被告弋矶山医院处要求终止妊娠，2019年2月25日被告弋矶山医院对吴丽予以“米非司酮+米索前列醇”药流术，2019年2月27日行药物流产，2019年3月1日吴丽出院。2019年3月7日，吴丽开始全身不适，3月9日再次前往被告弋矶山医院处治疗，然而在治疗期间，吴丽反复发热，被告弋矶山医院告知家属其血细胞减少原因不甚明确。2019年3月18日，吴丽转至被告鼓楼医院处继续治疗，入院诊断为菌血症、粒细胞缺乏症、甲状腺功能减退。然而吴丽在被告鼓楼医院治疗过程中，病情持续恶化，2019年4月1日，吴丽心跳呼吸骤停，深度昏迷，双侧瞳孔散大，最终吴丽抢救无效死亡。上述两被告在治疗过程中未尽诊断注意义务，且造成患者死亡的严重后果。原告就此提起诉讼，主张被告承担医疗损害赔偿责任，请求人民法院判如所请，依法维护原告的合法权益。 被告弋矶山医院辩称，原告依据鉴定报告主张权利，但被告不认同鉴定报告的结论。患者未进行尸检，其是因自身疾病导致死亡，鉴定报告认定两被告对患者死亡承担原因有误。即使法庭认为被告存在有过错，应对患者承担赔偿责任，原告主张的费用有误，医疗费中应扣除原发疾病的费用，住院伙食补助费、营养费、护理费天数有异议，标准有异议，交通费没有依据，不应超过2000元，误工费没有依据，应扣除原发疾病的天数，死亡赔偿金、丧葬费没有异议，办理丧葬是合理支出，应提供相应的证据，精神损害抚慰金原告主张过高，应不超过3万元，请求法院依法判决。 被告鼓楼医院辩称，原告主张医方承担主要责任的依据是鉴定报告，鉴定报告针对被告诊疗行为分析说明明显有误，与诊疗常规不符合，不能认定我方医疗行为存在过错。原告提出的赔偿清单中，医疗费在外院治疗相关费用发生在本院医疗行为之前，不应纳入本院的赔偿范围；住院伙食补助费认可在本院住院期间的费用，标准为20元/天；营养费同住院伙食补助费，交通费原告没有提供票据，认可2000元；误工费不认可，患者至我院就诊时已是病情危重，该临床症状无法正常工作，并不是被告治疗行为导致无法工作；护理费标准100元/天乘以本院住院期间的天数；丧葬费没有异议；办理丧葬支出原告没有提供证据证明，不予认可，精神抚慰金原告主张过高，请法庭酌定，请求法院依法判决。 经审理查明，患者吴丽（1988年9月10日出生）系原告杨良军妻子，原告杨锦皓、杨小航的母亲，原告吴桂宝、杨彩凤的女儿。吴丽于2019年2月19日检查妇科B超显示早孕。2019年2月22日，吴丽因“停经9周，要求终止妊娠”入住被告弋矶山医院妇科，吴丽曾分别于2011年、2016年行剖宫产；3年前发现甲减，一直服用优甲乐；2年前发现白细胞减少症、血小板减少症，不规则服用相关药物，未定期复查。吴丽入院时诊断：早孕、白细胞减少症、血小板减少症、甲减、疤痕子宫。入院后查妇科B超示：宫内早孕，单活胎，胎儿大小约9周。2月25日请血液内科会诊，建议无禁忌可予利可君片、血美安口服（2月26日执行），动态复查血常规等处理。2月25日行药物流产，当日长期医嘱“米非司酮2粒Q12Hpo处理（首剂加倍）”。2月27日复查血常规，当日晨吴丽阴道少量流血，10:00时口服米索前列醇。吴丽出现腹痛，14:40时自阴道排出一长约5cm人胚，未见胎盘组织。急诊妇科B超示：宫腔下段异常回声，考虑胎盘残留可能；予卡前列甲酯栓治疗。3月1日复查妇科B超示：引产后子宫，内膜回声欠均匀，请结合临床，附件区未见明显异常。吴丽一般情况可，少量阴道流血，无明显腹痛，当日出院；嘱：注意休息及卫生，避免受凉和劳累，禁性生活和盆浴2月，7-10天门诊复查B超，一月后门诊复诊；如有腹痛、阴道流血多等不适及时就诊，门诊随诊。 2019年3月9日，吴丽因“血细胞减少2年余，人流术后12天，发热1天”入住皖南医学院弋矶山医院血液内科。初步诊断为粒细胞缺乏伴感染、药物流产术后、甲状腺功能减退。入院后治疗后仍反复发热，血细胞减少原因不甚明确，经医患沟通，患者要求转外院进一步诊治，3月18日办理出院。当日11:51时吴丽转入南京鼓楼医院急诊内科，追问病史，两年前发现三系减少，诊断结缔组织病（系统性红斑狼疮待排）；请妇产科会诊，查宫颈光、宫口闭，见少量蜕膜样组织嵌顿，予钳夹（未入宫腔）；查妇科B超示：宫腔中下段及宫颈管内不均质占位，盆腔积液。吴丽病情危重，收住重症医学科，入院诊断：菌血症、粒细胞缺乏症、甲状腺功能减退。入院后予加强抗感染、调节免疫等治疗，完善相关检查，根据细菌学检查结果调整抗菌药物。期间于3月20日复查妇科B超，3月22日请妇科会诊，考虑宫腔占位无血流信号，积血块可能性大，予促子宫收缩等处理。3月27日复查妇科B超示：宫腔及宫颈管内见59mm×34mm×23mm不均质回声，部分为液性，未探及明显彩色血流信号；请产科会诊，钳夹宫颈口堵塞物约25g，检查为机化样组织，送病理（4月1日报告送检凝血块见显著退变的胎盘绒毛样结构），留取宫腔分泌物培养。患者持续高热，3月27日出现血压下降，予多巴胺泵入维持血压。患者继发内环境紊乱，于3月31日行床边CRRT治疗。吴丽病情进行性恶化，出现I型呼吸衰竭，于4月1日行气管插管机械通气。患者循环不能维持，当日10:45时出现心跳呼吸骤停，予胸外按压等抢救。经医患沟通，吴丽家属要求办理自动出院。出院诊断：菌血症、肺部感染、感染性休克、粒细胞缺乏症、甲状腺功能减退、系统性红斑狼疮。当日吴丽死亡。 庭审中，原告申请司法损害鉴定，南京医学会出具医损鉴[2020]044号医疗损害鉴定意见书，作分析说明如下： （一）医疗过错分析 患者因“停经9周，要求终止妊娠”于2019年2月22日入住皖南医学院弋矶山医院，根据停经史及超声检查，“早孕”诊断明确，有人工流产指征；医方予米非司酮+米索前列醇序贯药物流产，流产方案未违反医疗原则，患方签署了相关知情同意书。 患者既往有甲减病史3年，2年前发现白细胞减少、血小板减少，本次入院后医方作出相应诊断，2月23日血常规提示白细胞2.4×109/L、血小板52×109/L；医方行人工流产前后对感染高风险重视不足。 患者于2月25日起行药物流产，2月27日14:40时“自阴道排出一长约5cm人胚，未见胎盘组织”；当日急诊妇科B超提示“宫腔下段异常回声，考虑胎盘残留可能”；予卡前列甲酯栓治疗。医方病程记录不完善，未及时进行病情分析，对“胎盘残留可能”重视不足；3月1日复查妇科B超排除胎盘残留的依据不充分，予以出院不够慎重，出院告知亦不够充分。 患者因“血细胞减少2年余，人流术后12天，发热1天”于3月9日再次入院，“粒细胞缺乏伴感染”诊断明确，医方予抗感染等治疗，并完善血培养等检查，调整抗菌药物，符合诊疗常规。 患者系药物流产术后，3月11日妇科B超提示宫内异常回声团，3月12日查人绒毛膜促性腺激素320.75mIU/ml；存在人流不全，临床应考虑为感染源而积极行清宫处理。医方妇科会诊未能识别人流不全继发感染的可能，未及时行清宫，处理措施不力。综上，医方在诊疗过程中存在医疗过错行为。 患者于3月18日转至南京鼓楼医院急诊内科，“菌血症”诊断明确，病情危重，收住重症医学科，予加强抗感染、调节免疫等治疗，完善相关检查，根据细菌学检查结果调整抗菌药物，符合诊疗常规。 根据现有病历，医方在急诊处理过程中妇产科会诊钳夹了宫颈口蜕膜样组织，无依据进行了相关检查；入院后对“宫腔中下段及宫颈管内不均质占位”未引起重视，3月22日妇科会诊处理措施不力；医方存在医疗过错行为。 （二）损害后果及因果关系分析 患者病情危重，感染难以控制，继发感染性休克、内环境紊乱、呼吸衰竭等，4月1日办理自动出院，当日死亡。 根据现有资料，临床考虑患者死亡原因为人流不全继发感染、粒细胞缺乏，进展为感染性休克所致多器官功能衰竭。 患者既往有白细胞减少、血小板减少病史2年，未经系统诊治；根据现有资料，存在自身免疫性疾病，临床不排除系统性红斑狼疮；因未行尸体解剖，原发自身免疫性疾病的类型尚难明确。 患者存在自身免疫性疾病，且行人工流产，客观上存在人流不全继发感染的风险，自身因素是其死亡的因素之一。 两医院在医疗过程中存在过错，与患者死亡存在因果关系，为主要因素。考虑两医院的过错程度、患者至南京鼓楼医院就诊时已病情危重等因素，建议在主要因素中，皖南医学院弋矶山医院承担80%左右，南京鼓楼医院承担20%左右。 鉴定意见：皖南医学院弋矶山医院和南京鼓楼医院存在医疗过错行为，与患者死亡存在因果关系，原因力为主要因素。建议在主要因素中，皖南医学院弋矶山医院承担80%左右，南京鼓楼医院承担20%左右。 鉴定意见书出具后，被告鼓楼医院有异议，主张不应承担责任，认为其医疗行为已尽到了注意义务，妇科对患者进行了多次会诊，因患者处于高热状态，无法进行刮宫手术，而并非其诊疗有误等等。南京医学会对此回函，内容如下：现有鉴定分析认为，南京鼓楼医院存在医疗过错行为，即“医方在急诊处理过程中妇产科会诊钳夹了宫颈口蜕膜样组织，无依据进行了相关检查；入院后对‘宫腔中下段及宫颈管内不均质占位’未引起重视，3月22日妇科会诊处理措施不力。”根据现有资料，临床考虑患者死亡原因为人流不全继发感染、粒细胞缺乏，进展为感染性休克所致多器官功能衰竭。根据《妇产科学》（第9版，P73-74），关于流产合并感染：“治疗原则为控制感染的同时尽快清除宫内残留物。若阴道流血不多，先选用广谱抗生素2-3日，待感染控制后再行刮宫。若阴道流血量多，静脉滴注抗生素及输血的同时，先用卵圆钳将宫腔内残留大块组织夹出，使出血减少，切不可用刮匙全面搔刮宫腔，以免造成感染扩散。术后应继续用广谱抗生素，待感染控制后再行彻底刮宫。若已合并感染性休克者，应积极进行抗休克治疗，病情稳定后再行彻底刮宫。若感染严重或盆腔脓肿形成，应行手术引流，必要时切除子宫。”患者转入南京鼓楼医院后，“菌血症”诊断明确，病情危重；3月19日病程记录分析“宫腔感染可能性大”；3月20日复查妇科B超提示“宫腔中段及宫颈管内见34mm×30mm×20mm不均质回声”；3月22日妇科会诊意见：“患者B超示宫腔占位无血流信号，考虑积血块可能性大”，“无手术干预指征”等。患者入院后经积极治疗，3月19日至21日体温较前下降，感染病情有所控制。医方未能尽早明确人流不全继发感染，未能把握相应积极处理机会，对患者病情发展演变及转归有一定影响。医方急诊钳夹组织未按常规进行相关检查，对病情判断可能存在不利影响。综上分析，南京鼓楼医院存在医疗过错行为，与患者死亡存在一定因果关系。综合考虑其他因素作出现有鉴定意见。 以上事实有当事人陈述；原告提供的户籍证明、医疗费票据病历资料；被告提供的住院病历；医疗损害鉴定意见书、南京医学会回函；本院开庭笔录等证据予以证实。 本院认为，医疗机构在对患者诊疗过程中，医患双方的合法权利均受法律保护。患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案中，原告主张两被告存在医疗过错，应当承担举证证明责任。由于涉及医学专门性问题，原告申请对此进行鉴定，本院依法委托南京医学会进行了鉴定，其出具的鉴定意见书及函件程序合法，有事实和法律依据，本院予以采纳。被告弋矶山医院和鼓楼医院虽对该鉴定意见书有异议，但未能提交充分证据证明其主张，故对其主张，本院不予采信。本院采信鉴定意见书及回函的意见，认定矶山医院和鼓楼医院在医疗过程中存在过错，与患者死亡存在因果关系，在主要因素中，弋矶山医院承担80%，鼓楼医院承担20%，即弋矶山医院承担56%的责任，鼓楼医院承担14%的责任。 关于原告主张的各项损失，本院结合原告主张、被告抗辩，根据相应的证据认定如下：医药费67943.1元、死亡赔偿金1049203.2元、丧葬费49334.50元，护理费3000元（100元/天×30天）、住院伙食补助费900元（30元/天×30天）、营养费900元（30元/天×30天）、交通住宿费酌情考虑2000元、精神抚慰金50000元。关于原告主张办理丧葬事宜合理支出2万元，未提供相应票据，本院酌定支持3000元。关于原告主张的误工费，因患者系要求终止妊娠入院治疗，自身也存在甲减、白细胞减少、血小板减少等疾病，身体的治疗恢复均需要休息，其以此主张误工损失，本院不予支持。上述费用合计1226280.8元，结合责任比例，被告弋矶山医院应向原告赔偿损失686717.25元，被告鼓楼医院应向原告赔偿损失171679.31元。 依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第二十一条、第二十二条、第二十七条、第二十九条、最高人民法院《关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条规定，判决如下： 一、被告皖南医学院第一附属医院（弋矶山医院）于本判决生效之日起十五日内一次性赔偿原告杨良军、杨锦皓、杨小航、吴桂宝、杨彩凤各项损失686717.25元; 二、被告南京鼓楼医院于本判决生效之日起十五日内一次性赔偿原告杨良军、杨锦皓、杨小航、吴桂宝、杨彩凤各项损失171679.31元； 三、驳回原告杨良军、杨锦皓、杨小航、吴桂宝、杨彩凤的其他诉讼请求。 如果被告未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 本案受理费5800元，减半收取2900元，鉴定费11000元，合计13900元，由原告承担870元，由被告皖南医学院第一附属医院（弋矶山医院）承担9624元、被告南京鼓楼医院承担3406元。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江苏省南京市中级人民法院。 审判员  鲍蓉蓉 二〇二〇年十一月二十五日 书记员  汪慧娣