河南省新乡市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）豫07民终5353号上诉人（原审原告）：徐福荣，女，1934年8月8日出生，汉族，住河南省卫辉市。上诉人（原审原告）：贵永敏，女，1981年10月4日出生，汉族，住河南省卫辉市。上诉人（原审原告）：贵永娜，女，1986年12月11日出生，汉族，住河南省卫辉市。上诉人（原审原告）：贵永全，男，1990年7月10日出生，汉族，住河南省卫辉市。以上四上诉人共同委托诉讼代理人：秦玉金，河南三多律师事务所律师。以上四上诉人共同委托诉讼代理人：李莉莉，河南三多律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：新乡医学院第一附属医院。地址：卫辉市健康路**。法定代表人：窦启锋，该院院长。委托诉讼代理人：付君静，1980年7月27日出生，汉族，住河南省，该医院职工。委托诉讼代理人：孟宪波，河南百苑律师事务所律师。上诉人徐福荣、贵永全、贵永敏、贵永娜因与被上诉人新乡医学院第一附属医院（以下简称一附院）侵害患者知情同意权责任纠纷一案，不服河南省卫辉市人民法院（2019）豫0781民初2275号民事判决，向本院提起上诉。本院立案后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。上诉人徐福荣等人的委托诉讼代理人李莉莉，被上诉人一附院的委托诉讼代理人孟宪波、付君静到庭参加诉讼。本案现已审理终结。徐福荣、贵永全、贵永敏、贵永娜上诉请求：1、在一审判决数额的基础上，增加赔偿数额300000元；2、由被上诉人承担本案一二审的诉讼费用。事实和理由：一审认定基本事实不清，应予改判。1、根据司法鉴定意见，不排除被上诉人的手术和用药系××原因，依法依理也应承担20%以上的赔偿责任。不能因他案他人已赔过而免除被上诉人的致病原因赔偿责任。患者与被上诉人形成医疗服务关系，被上诉人负有提供安全医疗服务的义务。按照“最小防范成本”原则，谁能用最小的成本防范严重后果发生，而没有尽到防范义务，就应当承担重大过错责任。在本案中，被上诉人的医师作为高级医学专家，××的发生。××患者，没有医疗知识，××的发生。一审委托司法鉴定，××严重、病情进展迅速有关。××因。不排除与外伤、手术、单唾液酸四己糖神经节苷脂使用存在相关性。”的意见。患者是如何患上了吉兰一巴雷综合征，依此鉴定意见论述认为，××原因不明，但不排除（1）外伤引起；（2）手术引起；（3）使用单唾液酸四己糖神经节苷脂药物引起等这3种情形。××因都与被上诉人的诊疗行为有关。这说明，被上诉人的手术和使用单唾液酸四己糖神经节苷脂药物极大可能是××的直接原因和全部原因。××原因死亡的赔偿酌定为20%，但案由不同、诉讼时间不同、计算的数额不同，故不能扣除他案他人赔偿的20%。况且也不能让他人为被上诉人承担赔偿责任。××原因赔偿的比例，他案的20%加上本案的20%，共计40%也不为过。2、一审仅仅以轻微原因认定被上诉人承担10%的比例过低。被上诉人在本案中的“诊断”与“治疗”行为均存在重大过错。（1）被上诉人方没有告知家属，手术可能会导致吉兰一巴雷综合征，也没有给家属做过任何解释。（2）被上诉人方的医务人员非常明知或应当知道使用单唾液酸四己糖神经节苷脂药物治疗有诱发吉兰一巴雷综合征的可能，但未尽到注意义务。也没有告知家属。（3）第二次住院时被上诉人方仍使用单唾液酸四己糖神经节苷脂药物治疗吉兰一巴雷综合征，是在雪上加霜、错上加错。（4）在高度怀疑是吉兰-巴雷综合征的情况下，停用丙种球蛋白药物治疗，也说明被上诉人的医务人员在对贵世成的诊疗活动中未尽到与三级甲等综合性医院医疗水平相应的诊疗义务。（5）被上诉人没有尽到诊断义务，××种，属于误诊，一直在乱用药，一直在进行无效治疗，也是导致贵世成死亡的原因之一。（6）被上诉人在第一次住院时没有防范病人吉兰-巴雷综合征的发生，没有尽到防范义务。（7）被上诉人对贵世成放弃治疗，存在过错。基于被上诉人以上各种过错，被上诉人针对过错部分至少应承担20%的赔偿责任。3、一审在计算时，不应扣减掉第一次住院期间的相关损失费用。因为鉴定意见不排除被上诉人的手术和用药系××原因。4、一审用2020年诉讼的20%数额与2018年诉讼的20%数额划等号，是完全错误的。5、在计算本案赔偿数额时不应扣减20%。因为，被上诉人承担的百分比例，是以总赔偿数额为基数的，而不是以扣减20%之后的数额为基数的。6、应予支持误工费。因为不排除被上诉人的的手术和用药系××原因，而不能因病就医就无误工费。7、精神损害抚慰金10000元应单独列算。8、鉴定费和因鉴定而支出的交通费应由被上诉人全部承担。鉴定费10000元和因鉴定支出的交通住宿费用2000元，该12000元损失不属于因患者住院产生的费用，系鉴定被上诉人的医疗行为是否存在过错以及与损害后果之间的因果关系而发生的费用，经鉴定由于被上诉人的医疗行为存有过错且与损害后果有因果关系，故鉴定费应由被上诉人全部承担。综合以上，请求二审予以改判。一附院辩称，医院对患者按照诊疗规范对其治疗，用药、手术均不存在过错，因患者未做死亡原因鉴定，不能确认一附院对其用药欠妥当，一审判决认定事实清楚，证据确凿，应予维持，驳回上诉人上诉请求。徐福荣、贵永敏、贵永娜、贵永全向一审法院起诉请求：要求一附院赔偿徐福荣、贵永全、贵永敏、贵永娜医疗费97094.68元（其中第一次住院费用21421.88元，第二次住院费用75672.8元），医疗辅助器具费8100元，住院伙食补助费每天50元计算69天为：50元／天×69天=3450元，营养费每天20元计算69天为：20元／天×69天=1380元，误工费按2019年河南省电力行业在岗职工平均工资为79134元／年计算69天为：79134元／年÷365天×69天=14959.57元，护理费按2019年河南省居民服务业每年46858元计算69天为：46858／年÷365天×69天=8858.09元，死亡赔偿金按2019年河南省城镇居民人均可支配收入每年34200.97元计算20年为：34200.97元／年×20年=684019.4元，丧葬费按2019年河南省城镇非私营单位在岗职工年平均工资每年68305元计算半年为：68305元÷2=34152.5元，交通费每天50元计算69天为：50元／天×69天=3450元，被抚养人生活费按河南省城镇居民人均生活消费性支出每年21971.57元计算5年为：21971.57元／年×5年÷5人=21971.57元，精神抚慰金100000元，原因力大小鉴定费10000元，因鉴定支出的交通住宿费用2000元。后变更诉讼请求为402974.32元。一审法院认定事实：2016年5月28日徐福荣、贵永全、贵永敏、贵永娜的亲属贵世成因交通事故在一附院处住院治疗，行相关的复位内固定术，出院诊断为，多发伤，脑挫裂伤、肩锁关节脱位左侧，蛛网膜下腔出血，头皮血肿，肋骨骨折左侧第2，后一附院方告知出院；2016年6月10日贵世成第二次入住一附院处住院治疗，入院诊断为：四股无力查因：1、吉兰巴雷综合征？2、重症肌无力？2016年6月13日，一附院在局部麻醉下对贵世成行气管切开术。2016年6月24日，一附院认为贵世成已无治疗的意义告知出院，2016年8月4日贵世成死亡。徐福荣、贵永全、贵永敏、贵永娜方以机动车交通事故责任纠纷于2018年1月15日向卫辉市人民法院起诉，卫辉市人民法院于2018年11月12日作出（2018）豫0781民初238号民事判决，判决赔偿死者贵世成第一次住院9天产生的医疗费、住院伙食补助费、营养费、误工费、护理费、交通费等，第二住院产生的医疗费、住院伙食补助费、营养费、误工费、护理费、死亡赔偿金、丧葬费、被抚养人生活费、交通费等费用的20％及精神抚慰金。判决下发后，徐福荣、贵永全、贵永敏、贵永娜方不服一审判决上诉到新乡市中级人民法院，新乡市中级人民法院于2019年3月13日作出（2019）豫07民终154号维持原判的终审判决。现徐福荣、贵永全、贵永敏、贵永娜以贵世成在一附院住院治疗期间，一附院在对贵世成的治疗过程中存在过错对一附院提起诉讼，审理中，双方协商对贵世成的死亡原因力进行鉴定，鉴定机构认为：贵世成因“外伤致头痛、左胸及肩背部、左膝关节疼痛4小时”于2016年5月28日到一附院处住院治疗，入院查体见其左侧胸部及肩背部大成积淤青、压痛明显，左膝关节皮肤擦伤、活动轻度受限，左足背部局部皮肤擦伤、少量蛛网膜下腔出血、左侧头皮血肿，X线片示：左肩锁关节脱位，左侧第2肋骨骨折，结合查体及辅助检查结果，医方临床诊断成立，结合消肿、止血、营养神经等对症治疗。请骨科会诊后考虑需手术治疗、具备手术指征，后转至骨科于2016年6月2日行左肩锁骨关节切开复位内固定术治疗，术后予补液、消肿、抗感染、促进骨折愈合等对症支持治疗，患者生命体征平稳，未诉特殊不适，于2016年6月6日办理出院。医方对患者外伤诊断及处理符合诊疗规范。患者因2天前出现四肢无力，不能行走及持物，肢体无力呈进行性加重，2小时前肢体无力加重，伴呼吸费力，张口呼吸，遂于2016年6月10日再次到一附院处住院治疗，查体见伸舌左偏，四肢肌力0级，四肢肌张力减低，四肢肌腱反射消失，无不自主运动，考虑吉兰巴雷综合征可能性大，出现呼吸肌受累，请重症医学科会诊后转入该科室，输丙种球蛋白支持治疗，为进一步明确诊断，于2016年6月12日行腰椎穿刺术，测得脑脊液压力升高，加大甘露醇剂量以减轻脑水肿，脑脊液检查结果提不总蛋白指标明显升高，潘氏试验阳性（1＋），存在蛋白-细胞分离，继续予丙种球蛋白治疗，因患者氧饱和度维持欠佳，遂予经皮气管切开，但医方在高度怀疑吉兰巴雷综合征情况下，于2016年6月13日停用丙种球蛋白治疗欠妥当，未尽到高度注意义务，存在过错。单唾液酸四已糖神经节苷脂用于治疗血管性或外伤性中枢神经系统损伤，入院时患者颅脑损伤诊断明确，具备用药指征，第一次住院时医方使用该药符合规范。但该药有诱发神经节苷脂相关性吉兰—巴雷综合征的相关案例报导，第二次入院后医方在已考虑患者存在吉兰—巴雷综合征可能的情况下，仍使用该药物治疗欠妥，医方未尽到审慎的注意义务，存在过错。诊疗行为与死亡后果的因果关系，××，主要损害多数脊神经根和周围神经，也常累及脑神经。××，症状多在2周左右达到高峰，表现为多发神经根及同围神经损害，常有脑脊液蛋白-分离现象，××因未明。任何年龄、任何季节均可发病，发病前多有前驱事件：呼吸道或胃肠道感染病史，疫苗接种史、手术等。本病具有自限性，瘫痪多在3周后开始恢复，约10％患者遗留较严重后遗症。××死率约5％，主要死于呼吸衰竭、感染、低血压、严重心律失常等并发症，60岁以上，病情进展迅速、需要辅助呼吸以及运动神经波幅降低是预后不良的危险因素。治疗包括一般治疗、免疫治疗、神经营养、康复治疗，一般治疗包括抗感染、呼吸道管理、营养支持、对症治疗及并发症的防治。免疫治疗包括血浆交换（PE）、静脉注射免疫球蛋白（IVIG）、糖皮质激素，IVIG推荐有条件者尽早应用，成人剂量0.4g／（kg．d），连用5天。目前国内外对糖皮质激素治疗GBS仍有争议。贵世成虽有颅脑损伤，受伤当日四肢肌力肌张力正常，伤后近十天出现四肢无力伴呼吸肌受累表现，病情进展迅速，查颈部MRI提示颈6椎体轻度压缩骨折，颈髓水肿，但患者意识清楚，大小便正常，不符合颅脑损伤，脊髓损伤所致的四肢瘫。根据委托方送鉴资料综合分析认为患者系吉兰-巴雷综合征引起的四肢瘫，呼吸肌麻痹致呼吸循环衰竭死亡可能性大。病情进展迅速、需要辅助呼吸是本病预后不良的危险因素，加之患者应诊时病情较为严重，已累及呼吸肌，需呼吸辅助呼吸，××严重、病情进展迅速有关，××因，不排除与外伤、手术、单唾液酸四已糖神经节苷脂使用存在相关性。而医方在高度怀疑吉兰-巴雷综合征情况下，仍使用单唾液酸四已糖神经节苷脂及后期停用丙种球蛋白治疗欠妥当，医方未尽到应有的审慎注意义务，存在过错，过错与患者死亡后果存在因果关系，系轻微原因。徐福荣、贵永全、贵永敏、贵永娜要求赔偿同起诉要求。一审法院认为，徐福荣、贵永全、贵永敏、贵永娜亲属贵世成因交通事故于2016年5月28日在一附院处住院治疗，2016年6月6日出院；2016年6月10日第二次在一附院处住院治疗，2016年6月24日出院，2016年8月4日死亡。经鉴定认为，徐福荣、贵永全、贵永敏、贵永娜亲属贵世成在第一次住院中，一附属在治疗过程中不存在过错，第二次住院，在治疗过程中，一附院对贵世成的治疗存在过错，治疗过错对贵世成的死亡原因存在因果关系，系轻微原因。因贵世成第一次住院期间，一附院对其治疗不存在过错，且贵世成第一次住院期间的产生的一切费用均得到了赔偿，因此，徐福荣、贵永全、贵永敏、贵永娜要求第一次住院期间的所有费用一审法院均不予支持；徐福荣、贵永全、贵永敏、贵永娜要求赔偿第二次住院产生的医疗费75672.8元、死亡赔偿金按2019年河南省城镇居民人均可支配收入每年34200.97元计算20年为：34200.97元／年×20年=684019.4元，丧葬费按2019年河南省城镇非私营单位在岗职工年平均工资每年68305元计算半年为：68305元÷2=34152.5元，被抚养人生活费徐福荣1934年8月8日出生，按河南省城镇居民人均生活消费性支出每年21971.57元计算5年为：21971.57元／年×5年÷5人=21971.57元，原因力大小鉴定费10000元，符合相关法律规定，一审法院予以确认；徐福荣、贵永全、贵永敏、贵永娜要求赔偿辅助器具费8100元缺乏事实和法律依据，一审法院不予支持；徐福荣、贵永全、贵永敏、贵永娜要求赔偿住院伙食补助费每天50元计算69天有误，应按住院14天计算为：50元／天×14天=700元；徐福荣、贵永全、贵永敏、贵永娜要求赔偿营养费每天20元计算69天有误，应按59天计算为：20元／天×59天=1180元；徐福荣、贵永全、贵永敏、贵永娜要求赔偿误工费14959.57元，因贵世成系因病就医，该项费用一审法院不予支持；徐福荣、贵永全、贵永敏、贵永娜要求赔偿护理费按2019年河南省居民服务业每年46858元计算69天为：46858／年÷365天×69天=8858.09元有误，应按59天计算为：46858／年÷365天×59天=7574.3元；徐福荣、贵永全、贵永敏、贵永娜要求赔偿交通费每天50元计算69天有误，应按每天20元计算住院14天计算为：20元／天×14天=280元；徐福荣、贵永全、贵永敏、贵永娜要求赔偿精神抚慰金100000元过高，因一附院方的治疗对贵世成的死亡存在轻微原因，因此，该项费用以10000元为宜；徐福荣、贵永全、贵永敏、贵永娜要求赔偿因鉴定支出的交通住宿费2000元缺乏事实和法律依据，且该项费用不属于本案处理的范畴，因此，该项费用一审法院不予支持。一附院应当赔偿徐贵世成第二次住院的医疗费75672.8元、住院伙食补700元、营养费1180元、护理费7574.3元、死亡赔偿金684019.4元、丧葬费34152.5元、交通费280元、被抚养人生活费21971.57元、原因力鉴定费10000元、精神抚慰金10000元，计848700.57元。因为，徐福荣、贵永全、贵永敏、贵永娜第二次住院及死亡赔偿部分的损失在交通事故赔偿中已赔偿了20％，因此，本案中应予扣除，赔偿余额应为848700.57元×80％=678960.46元，又因为，第二次住院期间，一附院的治疗与贵世成的死亡存在因果关系，原因力大小为轻微原因，因此，一附院应当赔偿徐福荣、贵永全、贵永敏、贵永娜各项损失的10％，即：678960.46元×10％=67896.05元。依据最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条、第二十七条、第二十九条，最高人民法院《关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第九条、第十条之规定，原审判决：一、新乡医学院第一附属医院于判决生效后10日内赔偿徐福荣、贵永全、贵永敏、贵永娜精神抚慰金、医疗费、住院伙食补助费、营养费、护理费、死亡赔偿金、丧葬费、交通费、被抚养人生活费、原因力鉴定费等各项损失67896.05元。二、驳回徐福荣、贵永全、贵永敏、贵永娜的其他诉讼请求。如未按本判决规定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费7345元，徐福荣、贵永全、贵永敏、贵永娜承担6107元，新乡医学院第一附属医院承担1238元。本院二审期间，当事人没有提交新证据。本院对一审查明的相关事实予以确认。本院认为，关于责任划分问题。根据庭审查明的事实，贵永娜等人的亲属贵世成因交通事故至一附院住院治疗。贵永娜等人认为一附院在诊疗过程中存在过错，经过一审法院委托鉴定，鉴定机构出具鉴定意见显示，一附院对于贵世成第一次住院诊疗过程中的用药符合规范，对于贵世成第二次住院用药治疗欠妥，医方未尽到审慎的注意义务，存在过错，过错与患者死亡后果存在因果关系，系轻微原因。根据该鉴定意见，原审酌定一附院承担10%的赔偿责任并无不当，贵永娜的该项上诉理由不充分，本院不予支持。关于贵永娜等人主张的部分费用认定问题。1、误工费。因本案中一附院仅对贵世成的第二次诊疗行为存在过错，而此次是贵世成因病住院治疗，故原审不予支持误工费并无不当。2、交通费。贵永娜等人主张因鉴定产生的交通费，无法律依据，本院不予支持。3、鉴定费。结合上述鉴定意见，原审认定一附院承担相应比例的鉴定费并无不当。关于一附院应承担责任的计算问题。上述鉴定意见显示，一附院对贵世成第二次住院的诊疗行为存在一定过错，因此应对贵永娜等人就贵世成第二次住院产生的相关损失承担相应的赔偿责任。结合一审法院对贵永娜等人损失的认定，其损失有：医疗费75672.8元、住院伙食补700元、营养费1180元、护理费7574.3元、死亡赔偿金684019.4元、丧葬费34152.5元、交通费280元、被抚养人生活费21971.57元、原因力鉴定费10000元，共计835550.57元，精神抚慰金10000元，因此一附院应赔偿贵永娜等人93555.06元（835550.57×10％＋10000）。综上，徐福荣、贵永全、贵永敏、贵永娜等人的上诉请求部分成立，应予支持。原审认定事实清楚，但适用法律错误。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项规定，判决如下：一、维持河南省卫辉市人民法院（2019）豫0781民初2275号民事判决第二项；二、变更河南省卫辉市人民法院（2019）豫0781民初2275号民事判决第一项为：新乡医学院第一附属医院于判决生效后10日内赔偿徐福荣、贵永全、贵永敏、贵永娜精神抚慰金、医疗费、住院伙食补助费、营养费、护理费、死亡赔偿金、丧葬费、交通费、被抚养人生活费、原因力鉴定费等各项损失93555.06元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费7345元，徐福荣、贵永全、贵永敏、贵永娜承担5641元，新乡医学院第一附属医院承担1704元；二审案件受理费5800元，由徐福荣、贵永全、贵永敏、贵永娜负担5278元，新乡医学院第一附属医院承担522元。本判决为终审判决。审判长  田泽华审判员  刘 辉审判员  温双双二〇二〇年十一月二十三日书记员  王 琪