湖南省长沙市岳麓区人民法院民 事 判 决 书（2020）湘0104民初11583号原告：赵利，女，1986年8月6日出生，汉族，住长沙市岳麓区。委托诉讼代理人：张胤泽，湖南湘旭律师事务所律师。被告：中国人民健康保险股份有限公司，住所地：北京市西城区太平桥大街丰汇园**楼南翼**。法定代表人：缪建民，该公司董事长。被告：中国人民健康保险股份有限公司深圳分公司，住所地，住所地：深圳市南山区粤海街道科技南八路**超多维科技大厦****iv>负责人：王彤，该公司总经理。两被告共同委托诉讼代理人：李洋美、亚圣君，广东瑞霆律师事务所律师。原告赵利诉被告中国人民健康保险股份有限公司（以下简称“人保公司”）、中国人民健康保险股份有限公司深圳分公司（以下简称“人保深圳分公司”）健康保险合同纠纷一案，本院于2020年8月27日受理后，依法适用简易程序公开开庭进行了审理。原告赵利的委托诉讼代理人张胤泽、被告人保公司和人保深圳分公司的委托诉讼代理人李洋美到庭参加了诉讼，本案现已审理终结。原告赵利向本院提出诉讼请求：1.判令两被告继续履行编号为20190521039××××的保险合同；2.判令两被告向原告支付重大疾病保险金500000元及逾期利息（以本金500000元为基数，按同期全国银行间同业拆借中心公布的贷款市场报价利率计付，自2020年6月29日起计算至实际清偿之日止）；3.判令两被告负担本案案件受理费等全部诉讼费用。原告赵利诉称：2019年5月21日，原告通过手机支付宝平台向人保公司、人保深圳分公司为其本人投保了人保健康鑫享如意重大疾病保险，电子保单号为20190521039××××，基本保险金额为500000元，重大疾病保险金额等于基本保险金额，保险期间为30年。合同约定，自合同生效之日起，保险人将对一段时间内发生的保险事故不承担给保险金的责任，这段时间称为等待期；除该合同另有约定外，自该合同生效之日起90天为等待期；被保险人在等待期后经保险人认可的医院专科医生确诊初次发生该合同约定的重大疾病，保险人按重大疾病险金额给付重大疾病保险金，同时该合同效力终止。保险人在收到保险金给付申请书及该合同约定的证明和资料后，将在5日内作出核定；情形复杂的，在30日内作出核定；对属于保险责任的，保险人在与受益人达成给付保险金的协议后10日内，履行给付保险金义务；保险人未及时履行前款规定义务的，除支付保险金外，应当赔偿受益人因此受到的损失。原告依约支付了保险费，保险合同于2019年5月22日零时生效，人保公司在电子保单上加盖了印章。2020年4月16日至同月18日，原告在湖南省肿瘤医院住院检查，出院诊断为宫颈鳞癌ＩＡ1期。同年5月19日，原告申请理赔.同年6月27日至6月29日，原告在中南大学湘雅医院住院治疗并进行“宫颈锥形切除术”，住院诊断为宫颈癌（ＩＡ1期）。同年7月1日，原告收到《理赔决定通知书》，人保深圳分公司以原告在2019年2月18日体检报告显示“人乳头瘤病毒感染，非16／18高危型阳性”违反健康告知第1条，以及2019年5月29日在中南大学湘雅医院病理诊断为“（宫颈3点、12点）慢性炎，鳞状上皮增生，腺体鳞化并增生”属于等待期90天内发生的保险事故为由，解除保险合同并不予理赔而酿成纠纷，原告遂向法院提起诉讼。被告辩称：1.原告是医护人员，未履行健康告知义务，违反保单中约定的健康告知第1条，故保险公司对本合同解除前发生的保险事故不承担给付保险金的责任。2.此次保险事故发生在等待期内，依照约定不属于保险公司承保范围。经审理查明：原告是湖南省中南大学湘雅医院的职工，在病案管理与信息统计中心工作。2019年2月18日，原告在中南大学湘雅医院体检，体检报告显示：“人乳头瘤病毒感染，非16／18高危型阳性。”2019年5月21日，原告通过手机支付宝平台为其本人投保了人保健康鑫享如意重大疾病保险，基本保险金额为500000元，保险期间为30年，保险费2250元／年。合同生效日为2019年5月22日零时，编号为20190521039××××，签单机构为被告人保深圳分公司，被告人保公司在电子保险单上加盖了保险合同专用章。《人保健康鑫享如意重大疾病保险条款》的主要内容有：①在本合同保险期间内，重大疾病保险金额等于基本保险金额。②自合同生效之日起，保险人将对一段时间内发生的保险事故不承担给保险金的责任，这段时间称为等待期；除该合同另有约定外，自该合同生效之日起90天为等待期。③被保险人在等待期后经保险人认可的医院专科医生确诊初次发生该合同约定的重大疾病，保险人按重大疾病险金额给付重大疾病保险金，同时该合同效力终止。④保险人在收到保险金给付申请书及该合同约定的证明和资料后，将在5日内作出核定；情形复杂的，在30日内作出核定；对属于保险责任的，保险人在与受益人达成给付保险金的协议后10日内，履行给付保险金义务；保险人未及时履行欠款规定义务的，除支付保险金外，应当赔偿受益人因此受到的损失。《人保健康鑫享如意重大疾病保险》健康告知中要求被保险人如实告知的情况有：“1.就医或检查异常：被保险人目前及过去1年内因疾病住院治疗或手术；被保险人过去2年内，在医院就诊后，被医生建议需要住院、或手术、或药物治疗30天及以上、或定期复查……”。2019年5月23日，原告在中南大学湘雅医院行HPV就诊，诊断为HPV感染。次日，原告行宫颈活检检查，病理结果为（宫颈3点、12点）慢性炎，鳞状上皮增生，腺体鳞化。2020年3月11日，原告在单位例行体检，妇科TCT检查项显示上皮细胞异常：LSIL。2020年4月3日，原告在中南大学湘雅医学院行LEEP刀手术，病理诊断结果为：“（宫颈1点、11点）高级别鳞状上皮内病变（CINⅢ级）伴累及腺体，小灶出芽及迷芽状浸润，深度小于1mm；（余宫颈）鳞状上皮增生，伴腺体鳞化，（锥尖、切缘）未见特殊。”2020年4月16日至18日，原告在湖南省肿瘤医院住院检查，出院诊断为：1.宫颈鳞癌IA1期、外院宫颈LEEP术后;2.生殖道高危型人乳头瘤病毒感染;3.甲亢。2020年6月27日至29日，原告在中南大学湘雅医院住院治疗并进行“宫颈锥形切除术”，住院诊断为宫颈癌（IA1期）。另查明：原告于2020年5月19日申请理赔，于2020年7月1日收到被告人保深圳分公司的《理赔决定通知书》，被告人保深圳分公司以原告属于等待期90天内发生的保险事故为由解除保险合同，全额退回4500元的保费后未予理赔。被告未提供相关证据证明其就《人保健康鑫享如意重大疾病保险》健康告知的内容及等待期等免责条款尽到了提示说明义务。本院认为，本案的争议焦点有：1.原告投保时是否违反了如实告知义务？2.被告是否对免责的格式条款尽到了提示说明义务？关于焦点一，本院认为原告于2019年2月18日的体检并非因病就诊，结果正常仅有妇科炎症，体检报告显示：“人乳头瘤病毒感染，非16/18高危型阳性。”而炎症和“人乳头瘤病毒感染，非16/18高危型阳性”并不属于投保人应当告知的事项，且被告未提供相关证据证明其就《人保健康鑫享如意重大疾病保险》健康告知的内容尽到了提示说明义务，故本院认为原告并未违反如实告知义务。关于焦点二，根据《中华人民共和国保险法》第十七条第二条的规定：“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”该案被告未提供相关证据证明其在保险合同订立时就《人保健康鑫享如意重大疾病保险》保险条款及等待期等免责条款尽到了提示说明义务，因此，本院认为被告没有尽到明确的提示说明义务，该免责条款对原告不产生法律效力。原告在等待期内被诊断为宫颈慢性炎，经过进一步病理检查排除了癌变可能，故对被告主张原告属于等待期内出险的意见本院不予支持，其单方解除合同的行为无效，被告应当继续履行合同。因被告人保深圳分公司是被告人保公司的分支机构，并非保险合同的相对方，故在本案中无需承担理赔义务。按照《人保健康鑫享如意重大疾病保险》第2.3条中关于重大疾病保险金理赔条款的约定，被告人保公司应当赔付原告500000元。关于逾期利息，原告未提供相关证据证明被告拒绝理赔给其造成的实际损失，故本院对该项请求不予支持。综上，依照《中华人民共和国合同法》第一百零七条，《中华人民共和国保险法》第十六条、第十七条、第十九条、第二十三条、第三十条，《最高人民法院适用的解释》第九十条之规定，判决如下：一、由被告中国人民健康保险股份有限公司继续履行电子保单编号为20190521039××××的《人保健康鑫享如意重大疾病保险》；二、限被告中国人民健康保险股份有限公司于本判决生效之日起三日内支付原告赵利500000元；三、驳回原告赵利的其他诉讼请求。如果未按本判决书指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案案件受理费减半收取4416元，由被告中国人民健康保险股份有限公司承担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于湖南省长沙市中级人民法院。审判员  朱黎源二〇二〇年十一月六日法官助理任夕书记员任夕（兼）