河南省项城市人民法院民 事 判 决 书（2020）豫1681民初3591号原告：田玉苹，女，汉族，1998年10月21日生，住项城市。委托诉讼代理人：贾枫，河南圣凡律师事务所律师。被告：中国太平洋人寿保险股份有限公司，住所地：上海市黄浦区中山南路**。统一社会信用代码：91310000733370906p。法定代表人：潘艳红，该公司总经理。委托诉讼代理人：董明，河南沐天律师事务所律师。原告田玉苹诉被告中国太平洋人寿保险股份有限公司保险合同纠纷一案。本院于2020年8月10日立案后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告田玉苹及委托诉讼代理人贾枫、被告中国太平洋人寿保险股份有限公司委托诉讼代理人董明到庭参加诉讼，本案现已审理终结。原告田玉苹向本院提出诉讼请求：1、判令被告向原告支付保险金额126万元；2、诉讼费用由被告承担。事实与理由2020年1月30日原告为尽孝心，为父亲田维峰在被告处分别购买祥宁幸福保意外伤害保障计划、附加守护专享意外伤害保险、守护专享两全保险、附加守护专享两全保险、爱相守定期寿险，指定自己为父亲的身故受益人，并支付了各个险种的对应保险费。原告购买的祥宁幸福保意外伤害保障计划、附加守护专享意外伤害保险、守护专享两全保险、附加守护专享两全保险，对于被保险人意外身故的保险额共计126万元。真是天有不测风云，人有旦夕祸福，2020年6月22日下午，原告父亲田维峰在家意外坠落身亡，后原告向被告理赔遭拒。故原告特依法向法院起诉，请依法裁判。被告中国太平洋人寿保险股份有限公司答辩意见：一、原告起诉主体错误，本案保险合同的出单机构为太平洋股份有限公司豫东分公司，该案件的权责主体应由豫东分公司承担。原告起诉主体错误应当裁定驳回起诉。二、原、被告双方签订的保险合同是在自愿基础上签订的商业保险合同，双方的权利义务在合同中有明确的约定。本案中原告所投保的险种为《守护专享两全、附加意外伤害》1份，附加《祥宁幸福意外伤害保障计划》，《爱相守定期寿险》1份。原告作为指定受益人报案称被保险人田维峰在家中上楼梯时磕到楼梯上意外死亡，法律上对“意外事件”定义为：不能预见、不能避免并且不可抗拒原因所造成。原告应当举证证明被保险人意外死亡的证据。《中华人民共和国保险法》第二十一条规定：因投保人或者被保险人的原因致使保险事故的性质、原因以及损害程度等难以确定的，保险人对于无法确定的部分不承担赔偿或者给付保险金的责任。本案中通过调查人员对原告的询问笔录，可以看出保险事故发生时，并没有人在事故第一现场。事发后原告及亲属又拒绝配合对被保险人进行尸检，致使被保险人死因不明。依据《中华人民共和国保险法》第二十一条规定，我公司不应当承担保险责任。三、保险合同是最大诚信合同，《中华人民共和国保险法》第十六条规定了投保人对于保险人询问有如实告知义务，本案中我公司采取的是书面询问方式。投保人在保险合同健康告知事项一栏中全部选择了否，证明被保险人身体××符合参保条件。保险是为身体健康的人将来不确定的人身风险所提供的保障，投保人故意不履行告知义务的，保险人有权解除合同，并且不退还保费。事故发生后，经我公司调查人员排查到被保险人田维峰在投保之前就因肝硬化、肝恶性肿瘤在项城市中医院病历及医疗报销记录两次(2020年1月8日、2020年1月19日），被保险人在2020年1月20日投保时正在医院接受治疗。因此投保人在投保时故意隐瞒被保险人病情的主观故意明显。由于投保人的故意不如实告知被保险人身体健康状况，致使我公司做出错误承保决定。我公司已经按照《中华人民共和国保险法》第十六条做出了：“终止保险合同，不退还保费。”的书面决定并且依法向原告送达。我公司的拒赔决定于法有据，请法庭予以支持。四、投保人在投保时，我公司对合同的条款以及内容向投保人做出了详细的说明和解释，投保人也在保险合同中亲笔签名确认，认可了保险合同的效力及公司的说明、解释工作。我公司已经履行了《中华人民共和国保险法》十七条规定的义务。综上，本案受益人田玉苹拒绝履行配合义务，致使保险事故的原因、性质无法查明，并且在投保时故意隐瞒被保险人田维峰的病情，依据《中华人民共和国保险法》和保险合同约定我公司不应当承担保险责任。原告为支持其诉讼请求，向本院提交了下列证据：证据一、原告的身份证复印件，证明原告的身份信息；证据二、保险合同（内含保单，付费凭证），证明原告在被告处为父亲田维峰购买人身保险的事实，且原告为受益人，另外还证明被告向原告出售保险收款凭证和保险合同均加盖有被告的印章而没有被告所称的豫东分公司的印章，被告作为诉讼主体适格；证据三、××例、诊断证明、法定继承人情况证明、土葬证明、注销证明，证明被保险人即原告的父亲意外身故的事实。被告保险公司对原告提交证据的质证意见：对证据一无异议；对证据二真实性无异议，但在保险合同中在原告发生意外均有说明，原告没有按合同履行；对证据三真实性无异议，但是原告所列证据不能证明原告是意外，项城市人民医院的诊断证明显示原告到医院时已经死亡。被告保险公司为支持其诉讼请求，向本院提交了下列证据：证据一、个人人身投保提示书和投保单，证明已经向投保人提示和说明义务，有投保人和被保险人签名，对保险合同效力和保险条款予以确认，我给已经履行保险合同相关告知义务；证据二、理赔决定通知书，证明已经依照保险法规定向投保人作出了理赔决定并依法送达；证据三、项城市中医院住院病历两份，时间分别为2020年1月8日、2020年1月19日，××；证据四、我公司调查人员对田云峰的询问笔录，证明被保险人在死亡时没有其他人在事故第一现场，不能证明被保险人死亡原因是意外事故造成。原告对被告保险公司证据质证意见：对证据一提示书签名真实性无异议，但不能证明被告的证明，原告的购买保险是经过被告的工作人员多次劝说解释、分析、告知原告所能选择的保险险种，原告本人对保险条款因文化程度不高而不能理解保险公司的工作人员明确告知原告该保险不属于不应当购买的保险，然后让原告缴纳保险费用并指导原告用手机操作进行购买保险，保险人对被保险人的情况是明知的且该保险公司向原告出售保险的人员是原告的邻居田艳，所以第一组证据不能证明被告的证明目的；对证据二真实性无异议，对原告拒赔认为是不适当的，被告应当予以理赔；对证据三真实性无异议，但不能实现被告证明目的，××例显示肝癌并无确诊，在诊断项显示项打了一个问号，另外被告也不能证实被保险人因疾病而死亡，被保险人是在家从事劳动时因意外而死亡；对证据四真实性无异议，证明目的有异议，该内容也没有被告要求原告及其家人对被保险人进行尸检的实施，该内容显示被保险人田维峰平时身体健康没有固定工作，在建筑工地上做外墙保温已经有十几年，只能说明被保险人田维峰并非因疾病而死亡，结合原告的证据证实被保险人因意外而死亡。根据原告田玉苹的申请，法院依职权调查证人张某、闫某1、冯某、闫某2、徐某的调查笔录原告质证意见无异议。被告保险公司质证意见：真实性没有异议，该五人证人证言只能证明被保险人死亡的事实，因为被保险人为做尸检，不排除因突发性猝死从楼梯跌落可能。根据当事人的陈述和经审查，本院认证事实如下：田玉苹与田维峰系父女关系。2020年1月20日，田玉苹与中国太平洋人寿保险股份有限公司签订《个人人身保险保险单》一份，为父亲田维峰投保“守护专享两全保险”（主险），保险单号390082000354080，保单载明，投保人田玉苹、被保险人田维峰，身故受益人及分配方式（比例）田玉苹（100%）。基本保险金额为100万元，每期保险费4093元，保险期间自2020年1月20日0时至2049年1月19日24时或本合同列明的终止性保险事故发生时止，交费方式按20年交清，《中国太平洋人寿保险股份有限公司守护专享两全保险》第1.2条约定，……本合同自我们收到首期保险费并同意承保后开始生效，我们签发保险单作为保险凭证。……第2.3条约定保险责任，意外身故保险金或意外全残保险金，若被保险人因遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起180日内以该次意外伤害为直接原因导致身故或全残，我们按本合同的基本保险金额给付“意外身故保险金”或意外全残保险金，本合同终止。……第3.1条约定受益人，你或者被保险人可以指定一人或多人为身故保险金受益人。附加享宁幸福保意外伤害保障计划，交费方式一次性，保险费100元、保险金额意外伤害身故、残疾适用《个人人身意外伤害保险（99）》条款，保险金额60000元。《中国太平洋人寿保险股份有限公司个人人身意外伤害保险（99）》条款第1、2条约定，……身故保险金，若被保险人自意外伤害发生之日起180日内以该次意外伤害为直接原因导致身故，我们按保险金额给付身故保险金。附加守护专享两全，交费方式按（20次交清），每期保险费182元，本附加险合同的基本保险金额同附加守护专项意外保险合同的基本保险金额；《中国太平洋人寿保险股份有限公司附加守护专享两全保险》第2.3条约定若被保险人身故或全残，我们按如下约定……41-60周岁根据本附加险合同和守护专项意外合同约定应支付保险费之和x140%……。附加守护专项意外伤害保险，交费方式按（20次交清），每期保险费92元、保险金额100000元。《中国太平洋人寿保险股份有限公司附加守护专享意外伤害保险》第2.3条约定……意外身故保险金若被保险人因遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起180日内以该次意外伤害为直接原因导致身故，我们根据本附加险合同约定已支付的保险费总额给付意外身故保险金，本附加险合同终止。2020年6月22日，原告的父亲田维峰在家摔倒，××例记载，姓名田维峰，男，52岁，救治地址闫庄，现病史从高处坠落后，时间不详求助120，既往病史：××，××，××，××史，其它肝硬化。头颅发育未见异常，后枕处有大量血迹已凝固，肺无呼吸，胸部对称，心脏心音消失，腹部稍膨隆皮肤黄染，脊柱四肢未作详细检查。初步诊断外伤死亡。2020年6月22日项城市人民医院诊断证明书记载，患者于2020年6月22日18:54分，以坠落伤为代主诉求助120，查患者无呼吸无心跳，意识丧失，双侧瞳孔散大，对光反射消失，后枕部大量血迹已凝固，坠落死亡时间不详，抢救无意义，遂宣告患者死亡，特此证明，2020年6月23日。××例首页，田维峰与2020年1月8日入院消化内科病区，2020年1月15日出院，病例记载，便、消化道出血，××、乙型肝炎后肝硬化失代偿期、特发性门脉高压、贫血、泌尿系统结石、××变。2020年1月19日入院至2020年1月21日出院，病例记载：××变、上消化道出血、肝硬化失代偿期、××性肝炎、中度贫血。出院医嘱1、注意休息，加强营养；避免风寒、舒畅情志；2、一周后复查血常规及肝肾功能，发现异常及时就诊。田维峰死亡发生在保险期间内。田维峰死亡后，原告家属向保险公司报险，保险公司于2020年6月23日到达事故现场，中国太平洋人寿保险股份有限公司理赔询问笔录显示，询问人姚超记录人姚超，被询问人田鹏鹏系被保险人儿子。证人张某、闫某1、冯某、闫某2、徐某证言均能证明田维峰在家楼梯上发生意外死亡，经原、被告双方庭审质证均无异议。2020年7月7日，中国太平洋人寿保险股份有限公司下达理赔决定通知书，解除保险合同，不退还保险费，不承担保险合同保险金给付责任。故原告提起诉讼。本院认为：中国人民银行《关于中国人民保险公司分支机构诉讼主体资格的说明的函》：保险合同是开展保险业务的主要法律形式。保险合同是经过批准的制式合同，是由中国人民保险公司或分公司统一印制的。但保险合同的保险方可以是总公司也可以是签订合同的各分支机构。因此凡因保险合同发生纠纷诉诸法院解决的，签订保险合同的分支机构应该作为诉讼主体起诉或应诉，不能以我国专业银行分支机构和保险公司分支机构目前不是法人为理由而否认其诉讼主体资格。故被告中国太平洋人寿保险股份有限公司是本案适格被告。原告与被告签订的保险合同成立并有效，双方应按照合同约定全面履行合同。现原告已履行了交付保费的合同义务，当保险事故发生时，被告应按照约定给付保险金。关于田维峰的死亡原因，由于涉案的保险合同系被告提供的格式化合同，对意外身故的解释发生歧义时，应当作出不利于提供合同条款一方的解释。人的死亡原因应界定为四种情形，一是他杀，二是自杀，××，四是意外。这四种死亡原因的前两种在本案中不存在，故被保险人的死亡原因只有两种，××或者意外。田维峰2020年1月份项城市公疗医院住院病案记载：××变、上消化道出血、肝硬化失代偿期、××性肝炎、中度贫血的病史，田维峰死亡与其肝硬化病史，现被告未能提供证据证明田维峰系因疾病而死亡，故其死亡原因只有意外，其系遭受外来的、突发的、非本意的、田维峰的身体受到伤害后死亡，且证人张某、闫某1、冯某、闫某2、徐某证言，均能证明田维峰在家楼梯上发生意外死亡，故田维峰意外死亡，符合保险合同约定的理赔条件。案涉合同约定身故受益人及分配方式（比例）田玉苹（100%），原告为田维峰在中国太平洋人寿保险股份有限公司投保“守护专享两全保险”（主险），基本保险金额为100万元，合同约定意外身故保险金或意外全残保险金，若被保险人因遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起180日内以该次意外伤害为直接原因导致身故或全残，我们按本合同的基本保险金额给付“意外身故保险金”或意外全残保险金，本合同终止。附加享宁幸福保意外伤害险适用《个人人身意外伤害保险（99）》条款，原告已交保险费100元、保险金额60000元。根据《中国太平洋人寿保险股份有限公司个人人身意外伤害保险（99）》条款第1、2条约定，……身故保险金，若被保险人自意外伤害发生之日起180日内以该次意外伤害为直接原因导致身故，我们按保险金额给付身故保险金。附加守护专享两全保险原告已交保费182元，根据《中国太平洋人寿保险股份有限公司附加守护专享两全保险》第2.3条约定若被保险人身故或全残，我们按如下约定……41-60周岁根据本附加险合同和守护专项意外合同约定应支付保险费之和x140%……；附加守护专享意外伤害保险原告已交保险费92元，根据附加守护专享意外伤害保险合同约定已支付的保险费总额给付意外身故保险金；本附加险合同终止。故被告中国太平洋人寿保险股份有限公司应按保险合同的约定支付原告田玉苹保险金1060346.8元（1000000元+60000元+182元X140%元+92元）。关于被告中国太平洋人寿保险股份有限公司辩称不一定是意外伤害导致的抗辩意见，因被告对田维峰的死亡未能提供证据证明系其他原因导致的，故应承担举证不能的法律后果，该抗辩意见于法无据，本院不予采纳。依照《中华人民共和国合同法》第四十一条，《中华人民共和国保险法》第二条、第十条、第十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条，《最高人民法院（关于民事诉讼法证据若干问题解释）》第二条的规定，判决如下：一、中国太平洋人寿保险股份有限公司于判决生效之日起十日内支付原告田玉苹保险金1060346.8元。二、驳回原告田玉苹的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费14343元，由被告中国太平洋人寿保险股份有限公司承担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状并按对方当事人的人数提出副本，上诉于河南省周口市中级人民法院。审 判 长 李景申审判员李霞人民陪审员 王   国   增二〇二〇年十一月十日书 记 员 闫   纪   芳主动履行案款账户：户名：项城市人民法院，开户行：中国农业银行股份有限公司项城市支行，账户：16×××00，行号：1035509158018。