广西壮族自治区桂林市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2020）桂03民终4027号 上诉人（原审原告）：冯某1，女，2016年7月20日出生，瑶族，住广西恭城瑶族自治县。 法定代理人：冯某2（冯某1之父），男，1985年7月1日出生，瑶族,务农，住广西恭城瑶族自治县。 法定代理人：黄某（冯某1之母)，女，1989年4月22日出生，瑶族,务农，住广西恭城瑶族自治县。 被上诉人（原审被告）：中国人寿保险股份有限公司恭城瑶族自治县支公司，住所地恭城县恭城镇茶西路**。 负责人：苏双胜，该公司经理。 委托诉讼代理人：邓金顺，广西齐兴律师事务所律师。 上诉人冯某1因与被上诉人中国人寿保险股份有限公司恭城瑶族自治县支公司人身保险合同纠纷一案，不服广西壮族自治区恭城瑶族自治县人民法院（2020）桂0332民初530号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年11月4日立案后，依法组成合议庭，经过阅卷、调查和询问当事人，决定不开庭进行审理。本案现已审理终结。 冯某1上诉请求：1.撤销一审判决，支持上诉人合理诉求；2.上诉费和一审费用由被上诉人承担。事实与理由：一审法院判决引用法条不当。1.依据保险法第三十条，合同法第三十九条、第四十一条，既然医院已确诊上诉人为重症手足口病，还下了病重通知书，就属于保险合同约定的应当理赔的范畴，被上诉人应当向上诉 人支付保险金。2.根据保险法第一百一十四条规定，保险公司说没有条款中的三种表现，不理赔。这对上诉人不公平不合理，此举还违反了消费者权益法第十六条。3.保险公司违反了保险法第十九条，通过附加三种并发症的条款，免除了保险人依法承担的义务，加重了投保人、被保险人的责任，损害了投保人、被保险人、受益人依法享有的权利，此举还违反了消费者权益保护法第二十六条。4.保险公司和销售员还违反了保险法第十七条。保险公司及销售员在销售保险时，没有说明合同条款及内容，就宣传此保险是最好的保险，与新农合没有冲突，确诊即赔，上诉人交保费之前被上诉人没有给上诉人看过保险合同、保单及格式条款，违反了消费者权益保护法第二十条、第二十六条。没有告诉上诉人安全注意事项和风险警示，违背了上诉人购买保险的初衷，此举也违反了保险销售员管理条例第三十一条。5.保险公司管理混乱、拖延时间，置客户利益于不顾，销售员在不仔细了解情况时，妄下结论，害上诉人失去了找证据的黄金时间，其违反了保险销售员管理条例第三十六条第一点之规定。6.关于手足口病，重症标准：有手足口病表现，伴有肌阵挛或脑炎，急性迟缓型麻痹心肺衰竭，肺水肿等；病重标准：持续高热，精神差，呕吐，易惊，肢体无力；血常规Wbc计数增高，血糖轻度升高（注：主要体现进入二期特征）。重症病例常合并脑干、脑炎、脑膜炎、循环衰竭、神经源肺水肿等重要器官损害。上诉人当时持续高烧还抽搐，就是进入重症手足口病二期，是神经系统受累期，神经系统合并症主要体现就是脑炎，脑炎的具体体现就是抽搐和呕吐。上诉人当时的情况符合该条款的情形，被上诉人理应全额赔付。综上，请求撤销原审判决，依法公正判决。 中国人寿保险股份有限公司恭城瑶族自治县支公司（以下简称保险公司）辩称：保险合同合法有效，双方均应当按照合同条款约定履行义务。本案被保险人所犯疾病，不符合合同条款约定的重大疾病，一审法院查明事实、所作出的认定和判决正确，请求二审法院驳回上诉人的上诉请求，维持一审判决。 冯某1向一审法院起诉请求：1、依法判令被告赔付原告10万元；2、本案诉讼费由被告承担。 一审法院认定事实：原告母亲黄某与被告订立了一份自2016年10月27日生效的人身保险合同，被保险人为冯某1。投保险种包括：国寿少儿疾病保险（尊享版）（保单号2016-452332-552-01503390-0），保障期限30年，保险金额为10万元；该险种在保险责任方面即《国寿少儿疾病保险（尊享版）利益条款》第六条约定,被保险人于本合同生效（或最后复效）之日起一百八十日内，因首次发生并经确诊的疾病导致被保险人初次发生并经专科医生明确诊断患本合同所指的疾病（无论一种或多种），本合同终止，本公司按照本合同所交保险费（不计利息）给付疾病保险金；被保险人于该合同生效（或最后复效）之日起一百八十日后，因首次发生并经确诊的疾病导致被保险人初次发生并经专科医生明确诊断患本合同所指的疾病（无论一种或多种），本合同终止，本公司按照本合同基本保险金额给付疾病保险金。同时，该险种利益条款第五条对该合同所指疾病名称及定义进行了列举，其中第八种疾病为重症手足口病，定义为：由肠道病毒引起的急性××，主要症状表现为手、足、口腔等部位的斑丘疹、疱疹。经儿科专科医生确诊为患有手足口病，并伴有下列三项中的任意一项并发症：1.有脑膜炎或脑炎并发症，且导致意识障碍或瘫痪的临床表现及实验室检查证据；2.有××或肺水肿并发症，且导致呼吸衰竭的临床表现及实验室检查证据；3.有心肌炎并发症，且导致心脏扩大或心力衰竭的临床表现及实验室检查证据”。原告于2017年8月21日患有手足口病并入住恭城瑶族自治县人民医院，经过检查，××支原体血清学试验：ZYT阴性；胸片及腹部B超未见异常，入院后反复高热，有抽搐及惊跳现象，诊断为重症手足口病，予抗病毒、脱水降颅压、免疫球蛋白、对症治疗。复查血常规、血糖未见明显异常。同年8月28日，原告经治疗好转出院，出院诊断：重症手足口病。共花费医疗费6566.68元。因向被告索要保险金未果，原告遂诉至一审法院，形成本案诉讼。 一审法院认为，原告母亲黄某与被告签订的保险合同反映了双方真实意思表示，内容未违反国家法律法规强制性规定，当属有效，双方应严格按合同履行各自的义务。2017年8月21日，原告因患手足口病入住恭城瑶族自治县人民医院，诊断为重症手足口病，原告据此要求被告赔付其10万元，被告认为原告所患疾病 不属于保险合同所约定的疾病。根据双方签订的合同所约定承保疾病种类来看，《国寿少儿疾病保险（尊享版）利益条款》第五条对所承保的疾病种类已进行了详细列明，该条第八种疾病即为重症手足口病，定义为：由肠道病毒引起的急性××，主要症状表现为手、足、口腔等部位的斑丘疹、疱疹。经儿科专科医生确诊为患有手足口病，并伴有下列三项中的任意一项并发症：1.有脑膜炎或脑炎并发症，且导致意识障碍或瘫痪的临床表现及实验室检查证据；2.有××或肺水肿并发症，且导致呼吸衰竭的临床表现及实验室检查证据；3.有心肌炎并发症，且导致心脏扩大或心力衰竭的临床表现及实验室检查证据”，即该条已明确约定，患有重症手足口病还应伴有脑炎、××、心肌炎之类的并发症发生，原告虽诊断为重症手足口病，但从原告提供的出院记录所记载的内容及法院向其当时的主治医生调查了解到的情况来看，原告当时并没有因患手足口病而引起了其他并发症，原告认为当时伴有抽搐及惊跳现象即是伴有脑炎并发症，未提供证据佐证，且原告经过几天的治疗，病情好转，出院以后亦未有其他异常症状，故原告要求被告保险公司支付保险金10万元的诉请，理由不充分，证据不足，不予支持。依照《中华人民共和国合同法》第八条、第六十条,《中华人民共和国保险法》第二条，第十三条，判决：驳回原告冯某1的诉讼请求。案件受理费2300元，因适用简易程序审理，依法减半收取1150元，由原告冯某1之法定代理人冯某2负担。 本院二审期间，双方当事人未提交新证据。 对一审认定的事实，双方均无异议，且有相应证据证实，本院予以确认。 本院认为，根据双方当事人的诉辩及分歧意见，本案的争议焦点是：上诉人提出由被上诉人赔付10万元是否具有事实和法律依据。 经查，上诉人冯某1母亲黄某与被上诉人签订的保险合同合法有效，本院予以确认。上诉人母亲黄某作为完全民事行为能力人，理应清楚保险条款的各项内容，并应知晓签订合同的法律后果。该保险合同中《国寿附加豁免保险费少儿疾病保险（尊享版）利益条款》第四条（一审认定为第五条错误，本院予以纠正）对所承保的疾病种类进行了详细列明，该条款第八项所列疾病为重症手足口病，条款对 该疾病的定义作了明确表述，表述说明，经儿科专科医生确诊为患有手足口病，并伴三项并发症中的一项才属于承保范围。根据该条款的约定，患有重症手足口病还应伴有脑炎、××、心肌炎之类的并发症发生，才能获得保险公司的赔付。但上诉人所提供的证据仅能证实其患有重症手足口病，而无法证实其同时患有保险条款中所列举的并发症，经一审法院向其当时的主治医生调查了解，其当时并未因患手足口病而引起了其他并发症。上诉人认为其当时的发病状况符合保险条款约定的承保情形，缺乏证据证实，一审法院对其要求保险公司支付保险金10万元的诉请不予支持，并无不当。上诉人冯某1认为被上诉人保险公司拟定的条款侵犯了其合法权益，亦认为保险公司的销售人员违反规定销售保险，没有证据证实，其上诉理由不能成立，本院不予支持。 综上所述，冯某1的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费2300元（上诉人已预交），由上诉人（原审原告）冯某1负担。 本判决为终审判决。 审 判 长 刘晶晶 审 判 员 陈彦冰 审 判 员 唐志鹏 二〇二〇年十一月十九日 法官助理 李慧杰 书 记 员 廖梦媛