文书内容重庆市巫溪县人民法院民 事 判 决 书(2020)渝0238民初2114号原告：蔡泽传，男，1967年5月18日出生，住重庆市巫溪县。委托诉讼代理人：冉小平，重庆天亿（涪陵）律师事务所律师，特别授权。被告：太平养老保险股份有限公司，住所地中国（上海）自由贸易试验区银城中路****，统一社会信用代码91310000710933163N。法定代表人：彭毅，该公司总经理。委托诉讼代理人：赵芸英，重庆合纵律师事务所律师，特别授权。第三人：四川鑫圆建设集团有限公司，住所地成都，住所地成都市金牛区兴盛西路********用代码915100006653770561。法定代表人：邹波，系公司董事长。委托诉讼代理人：孙炳山，男，1973年9月29日出生，住重庆市垫江县，系该公司员工。原告蔡泽传与被告太平养老保险股份有限公司、第三人四川鑫圆建设集团有限公司意外伤害保险合同纠纷一案，本院于2020年7月28日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告蔡泽传的委托诉讼代理人冉小平，被告太平养老保险股份有限公司的委托诉讼代理人赵芸英，第三人四川鑫圆建设集团有限公司的委托诉讼代理人孙炳山到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告蔡泽传向本院提出诉讼请求：1、判令被告依约支付原告医疗保险金3万元、伤残保险金32万元；2、本案诉讼费及鉴定费由被告承担。事实和理由：第三人承接重庆市忠县金鸡水库工程东干渠工程后于2019年2月21日向被告投保“太平盛世建筑工程团体意外伤害保险”，保险期间为2019年2月21日-2020年2月20日。原告蔡泽传系第三人招用的农民工，在该公司承建的忠县金鸡水库工程东干渠工程项目从事挂网喷浆工作。2019年4月28日上午，原告蔡泽传在该工程2号隧洞中挂网喷浆过程中，隧洞顶部突然塌方砸伤蔡泽传腰部、胸部。事发后先在忠县人民医院住院治疗，后转入重庆医科大学附属第一医院住院治疗。基于原告蔡泽传申请，忠县人力资源和社会保障局于2019年11月20日认定蔡泽传本次受伤为工伤。伤情稳定后经忠县劳动能力鉴定委员会鉴定，2020年5月18日作出初次鉴定结论为：伤残叁级，大部分生活自理障碍。该鉴定已经于2020年7月4日生效。就原告本次受伤保险理赔事宜，因各方协商未果，现依法起诉，请求判如所请。被告太平养老保险股份有限公司辩称，1、原告起诉的被告名称为太平养老保险股份有限公司，但组织机构代码及住址对应的是太平养老保险股份有限公司重庆分公司，因此太平养老保险股份有限公司作为本案被告并不适格。2、根据《投保单》特别事项第3条约定，本案原告未向被告提供红头文件形式的事故证明文件，故被告不应承担支付该部分保险金的责任。3、根据《太平盛世建筑工程团体意外伤害保险条款》第十一条第二款约定，原告的鉴定结果系单方委托，未经被告认可，因此鉴定意见不能作为本案认定事实的证据。4、即便法院认定被告需承担赔偿或给付保险金的责任，根据《投保单》特别约定：“如未提供安监局的事故证明，但能提供与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料的，经双方协商，按不超过应赔金额的50%进行补偿”。5、根据投保单的相关约定，本案伤残赔偿金的赔偿限额为40万元，原告诉请金额也已超过赔偿限额。6、因原告方还购买了其他医疗保险，根据保险合同条款第四条第二款的约定，原告若已经获得全部补偿，被告不应再赔偿医疗部分，即便原告并未获得全额赔偿，根据建工险特别约定事项第二条，医疗费应在社保范围内扣减100元免赔额后，按80%进行赔付。7、根据保险条款第十条，事故发生后，要在发生之日起10日内通知保险公司，但本案中原告并没有在事故发生之日起10日内通知保险公司，保险公司因此不能对本案的事故及损失程度予以评判，故保险公司在该限度内不应当承担保险责任。8、根据保险条款的约定，意外残疾保险金的申请应由被保险人的一方提供残疾赔偿鉴定书，这是必备的材料，因此，由此产生的鉴定费应由申请方自行承担，不由保险公司承担。第三人未作陈述。本院经审理认定事实如下：2019年2月，四川鑫圆建设集团有限公司填写了团体人身保险投保单，在被告太平养老保险股份有限公司购买了太平盛世建筑工程团体意外伤害保险（201308），保险合同由团体人身保险投保单、团体人身保险单、建工险特别约定事项、太平盛世建筑工程团体意外伤害保险（201308）条款等部分组成。团体人身投保单约定：被保险人数为50人；保险期间自2019年2月21日0时至2020年2月20日24时止；投保人为四川鑫圆建设集团有限公司。建工险特别约定第1条载明，工程名称为忠县金鸡水库工程东干渠工程，工程地点为忠县金鸡水库，工程期间为12个月，工程造价2774.354616万元；第2条载明，保险责任：每人意外伤害40万元，不承担突发疾病身故责任；意外医疗3万元，意外医疗符合社保范围内合理费用每次100元免赔后按80%赔付。人身保险伤残评定标准对功能和残疾进行了分类和分级，将人身保险伤残程度划分为一至十级，最重为第一级，最轻为第十级。与人身保险伤残程度等级相对应的保险金给付比例分为十档，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%。原告系四川鑫圆建设集团有限公司招用的农民工，在该公司承建的忠县金鸡水库工程东干渠工程项目从事挂网喷浆工作。2019年4月28日上午，原告在该工程2号隧洞中挂网喷浆过程中，隧洞顶部突然塌方砸伤蔡泽传腰部、胸部。原告受伤后，被送往重庆市忠县人民医院住院治疗，2019年8月22日出院，出院医嘱为：转上级医院继续治疗，我科随访。住院期间花去医疗费139197.60元。2019年8月23日在重庆医科大学附属第一医院继续治疗，2020年3月3日出院，出院医嘱为：1、院外建议继续康复治疗.....，花去医疗费174635.84元。2020年3月3日在重庆医科大学附属第一医院入院治疗，2020年9月20日出院，出院医嘱为：1、院外继续康复治疗进一步改善双下肢运动感觉功能障碍及大小便功能障碍.....，花去医疗费125547.56元。原告自认第三人已垫付医疗费30余万元，其余医疗费用由原告自行支付；现原告仍在重庆医科大学附属第一医院住院治疗。庭审过程中，原告申请对其伤残等级按照中国保险行业协会、中国法医学会发布的《人身保险伤残评定标准》进行司法鉴定。2020年10月10日作出司法鉴定意见书，鉴定意见为：蔡泽传的伤残等级为3级。2019年11月20日，重庆市忠县人力资源和社会保障局作出忠县人社伤险认字（2019）278号认定工伤决定书，内容为：蔡泽传同志于2019年4月28日受到的伤害，符合《工伤保险条例》第十四条（一）项之规定，属于工伤认定范围，现予以认定为工伤，用人单位为四川鑫圆建设集团有限公司，受伤地点为忠县金鸡水库工程东干渠工程2号隧洞。本院认为，作为保险合同组成部分的团体人身保险单、团体人身保险投保单等首部均为太平养老保险股份有限公司，且团体人身保险单加盖有太平养老保险股份有限公司保单专用章，足以表明太平养老保险股份有限公司系合同相对方同。被告保险公司认为该合同中载明的公司地址系该公司重庆分公司的住所址，故应以分公司为本案被告的意见，并不能对抗该合同上加盖的公司保单专用印章。第三人为确保工程施工人员的安全，与被告订立的保险合同，符合法律规定，合法有效。该保险合同为不记名保险合同，由第三人为包括原告在内的50名工人投保，故原告系被保险人和受益人，有权向被告主张权利。在保险期间，原告遭受人身意外伤害并构成3级保险伤残，属于双方约定的保险责任范围，被告应按合同约定承担赔偿责任。被告辩称原告没有提供安监局红头文件，不符合理赔条件，被告提供的“太平盛世建筑工程团体意外伤害保险（201308）条款”第十一条约定，意外残疾保险金的申请，由被保险人作为申请人，须向当地安全生产监督管理局报备，并提供有关事故调查报告以及当地安监部门出具的事故证明。虽然保险公司在“建工险特别约定事项”及“太平盛世建筑工程团体意外伤害保险（201308）条款”中作出要求，意外事故及残疾理赔时需提供单位用工证明及县级以上安监局出具的红头文件形式的事故证明，因为县级以上安监局对是否是安全生产事故并进行调查、形成调查报告、以及用文件的形式制作等，都有严格的要求，并不属于依当事人申请就可以作出，所以保险公司要求提供类似证据属于不合理的范围。在保险事故相关事实能够通过相应证据被依法认定的情况下，保险人不能以此为由主张免除合同约定的保险责任。按保险合同的约定，原告应享受意外残疾保险金和意外医疗保险金。原告的伤残等级已按保险合同约定的标准通过司法鉴定程序予以确定为3级伤残，意外伤残赔保险金按80%赔付，为32万元。根据原告的陈述及提交的医疗费发票可以看出，原告的医疗费扣减第三人垫付的医疗费外，超过了3万元的赔偿限额；被告辩称原告购买了其他医疗保险，根据保险合同的约定，若获得全额赔偿就不应在本案中享有，但被告未提交证据来证明通过原告已通过其他保险的赔付而使原告的损失少于3万元，故对被告的该辩解意见不予采纳。故原告在保险期间遭受意外伤害，应获得意外医疗保险金3万元。通过工伤认定书和司法鉴定意见，能够证实原告在本案中遭受的损失，故被告认为原告未及时通知保险公司并主张免责的意见，本院不予采纳。依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第二十一条、第二十三条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条的规定，判决如下：一、被告太平养老保险股份有限公司于本判决生效之日起十日内支付原告蔡泽传意外伤残保险金32万元；二、被告太平养老保险股份有限公司于本判决生效之日起十日内支付原告蔡泽传意外医疗保险金3万元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费4550元，由被告太平养老保险股份有限公司负担；司法鉴定费700元，由原告蔡泽传负担。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于重庆市第二中级人民法院。审判员  佘妮娜二〇二〇年十一月三十日书记员  蹇和娟