广西壮族自治区柳州市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2020）桂02民终2363号 上诉人（原审原告）：黄联孙，男，1958年3月10日出生，汉族，住广西壮族自治区柳州市城中区。 委托诉讼代理人：吴昊，广西广正大（鹿寨）律师事务所律师。 委托诉讼代理人：黄昱婷，女，1983年11月6日，汉族，住广西壮族自治区柳州市城中区。系黄联孙女儿。 被上诉人（原审被告）：柳州市人民医院，住所地：广西壮族自治区柳州市文昌路**。统一社会信用代码：12450200498596787P。 法定代表人：杨建青，院长。 委托诉讼代理人：黄**强，男，该院医患接待办公室主任。 委托诉讼代理人：姜嶷，广西同望（柳州）律师事务所律师。 上诉人黄联孙因与被上诉人柳州市人民医院医疗损害责任纠纷一案，不服广西壮族自治区柳州市城中区人民法院（2019）桂0202民初35号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年5月22日立案后，依法组成合议庭审理了本案。本案现已审理终结。 黄联孙上诉请求：1.依法改判原审判决第一项为柳州市人民医院向黄联孙赔偿各项经济损失共计735036.89元,即住院费256405.89元、自购药费用150153元、住院营养费44160元、精神损害抚慰金50000元，责任比例应按40%计算。2.本案一审及二审案件受理费全部由柳州市人民医院承担。事实与理由：一、（一）一审法院认为黄联孙因治疗支出的医疗费用为323615.50元完全错误。首先，一审法院认定黄联孙住院期间支出的住院费共计182656.78元完全错误，根据黄联孙一审提交的广西壮族自治区医疗住院收费票据、入院记录、出院记录等相关证据可以充分证明黄联孙住院期间的住院费用应为256405.79元。（二）一审法院认定黄联孙因治疗自购药费用为125391.57元完全错误。根据黄联孙一审提交的自购药费用发票、柳州市振达药店售药清单等证据可以充分证明，黄联孙因本次受害治疗需自购药费用经统计应为150153元，但一审法院仅认定已开具发票的自购药费用125391.57元，其余售药清单为自购药费用凭据的，一审法院以并非正规发票为由不予认定。经黄联孙家属与售药单位柳州桂中大药房连锁有限责任公司交涉，现该药房已向黄联孙补开具金额为21356元发票，而剩余的未开具发票的自费药金额3405.43元均为黄联孙家属向柳州市振达药店所购药物，黄联孙家属向药店所购主要药物为肠内营养液、左乙拉西坦（开浦兰）片等，这些都不是常规药物，普通疾病根本使用不上，所以黄联孙家属都是根据医疗的医嘱而购买这些药物并用于黄联孙的治疗。而且该药店系柳州市人民医院100%控股开设的药店，实际就是柳州市人民医院的药房，该药店已于2018年被柳州市人民医院注销，即使黄联孙想应法院要求补充开具该部分发票也是不可能的，综上，黄联孙认为一审法院对该部分自购药费用不予认定也是错误的。（三）一审法院在酌情支持黄联孙的住院营养费时标准明显偏低，仅支持1500元的营养费用完全错误。黄联孙自2016年12月18日因本次伤害住院治疗至今已有三年之久，一直都是处于昏迷状态，根本没有办法正常进食。同时根据医院出具的入院记录、长期医嘱单等证据充分表明黄联孙需要长期加强营养。黄联孙仅根据40元/天标准计算营养费根本都不算高，一审法院仅酌情支持1500元的营养费，折算到每天仅1.35元，远不足以达到医院医嘱关于加强营养的要求，所以二审人民法院应当按照40元/天的标准计算黄联孙的营养费为44160元(即40元/天×1104天=44160元）。（四）一审法院酌情支持25000元精神损害抚慰金标准明显偏低。黄联孙自2016年12月18日因本次伤害住院治疗至今已有三年之久，一直都是处于昏迷状态，给其家属心灵上造成重大损害，黄联孙发生本次意外时年仅58周岁，家属至此之后不仅要轮流照顾、还要应对每次治疗期间的突发事故，垫付医药费用、护理费用、交通费用、自购药费用的巨额支出，甚至都不知道什么时候黄联孙才会苏醒，这些都给黄联孙一家带来巨大的伤害及沉重的经济负担，故二审法院应支持黄联孙家属主张的50000元精神损害抚慰金。二、一审法院按照25%的计算比例划分赔偿责任完全错误。桂林市正诚司法鉴定中心于2019年10月31日出具(2019)临鉴字第987号司法鉴定意见书认定：柳州市人民法院在对黄联孙的诊疗过程中存在术前麻醉前未对胃肠准备情况进行充分评估，未尽到高度注意义务的过错，该过错与黄联孙目前呈持续性植物生存状态的损害后果存在一定因果关系，建议过错参与度为25%左右。根据以上的鉴定意见书可以明确，黄联孙目前的损害后果系柳州市人民医院在术前麻醉前未能充分评估及未尽到充分的注意义务导致的，如果一开始柳州市人民医院对黄联孙进行充分的诊疗也许本次如此严重的损害后果就不会发生。且柳州市人民医院作为专业的治疗机构，应当在每次治疗高度注意并严谨对待，以保证治疗的正确性及完整性。黄联孙只是患者，在治疗面前只能听从医院的嘱咐和安排，柳州市人民医院在本次医疗损害中的过错至少应当占40%以上，因此，柳州市人民医院至少应当承担40%的赔偿责任。综上，本案的费用明细应当为：1.医疗费用422125.94元（包括住院费用256405.79元、门诊治疗费用15567.15元、自购药费用150153元）；2.住院伙食补助费110400元；3.住院营养费44160元；4.护理费468752元；5.精神损害抚慰金50000元；6.误工费41816.29元；7.交通费3500元；8.生活护理费5554元；9.残疾赔偿金616284元。以上费用合计：1762592.23元。根据柳州市人民医院应承担上述损失中除精神抚慰金以外其他经济损失的40%计算，柳州市人民医院应当向黄联孙赔偿各项经济损失共计735036.89元（即：1712592.23×40%+50000=735036.89元）。请求二审法院在查清事实的基础上依法改判。 柳州市人民医院辩称，1.医疗费：柳州市人民医院同意黄联孙主张的按照票据计算，由于票据很多，由法院根据质证及证据规则计算确认。2.自购费用：自购票据发现有很多与本案无关的票据，要求黄联孙复制相应的医院出具的医嘱进行票据对应，由法院认定。由于在一审时黄联孙仅提供售药清单，售药清单不是正规发票，故一审法院对该部分不予认可是完全正确的。3.营养费：计算重复，在治疗期间黄联孙家属已经按医嘱或自行想法购买相应营养药品，在自购费用中已经主张，其1500元的营养费的支持是重复的。4.精神抚慰金：原来是25%计算模式已经达到10万元的计算依据，根据广西壮族自治区实际经济发展水平，计算过高，最高精神抚慰金计算标准不超过6万元×相应的过错比例。5.关于鉴定过错比例：一审中柳州市人民医院一方已经对鉴定报告提出质疑，对相关鉴定的分析意见前后矛盾及鉴定结论的不可推导性进行答辩，柳州市人民医院认为本次判决最后依据25%参与度确定过错比例超过本案的实际情况，根据现行的鉴定理论依据，一般定25%是指向于轻微责任的上限，按实际情况，轻微责任的理论的中位数判决应当为10%，本案鉴定人的鉴定报告影响法院法官的审判权，鉴定报告的形式有一定的瑕疵，本案判决应当调整为柳州市人民医院的责任在25%以下，10%符合本案的实际情况。 黄联孙向一审法院起诉请求：1.柳州市人民医院按40%比例赔偿黄联孙医药费（包括住院费个人自付部分、门诊费、自费购药费用、护工费用）428669元（2016.12.18-2019.12.27),后期治疗费另行支付；2.柳州市人民医院按40%比例赔偿黄联孙住院伙食补助费100元/天×1104天=110400元(2016.12.18-2019.12.27),住院营养费40元/天×1104天=44160元，住院期间陪护人员费用200元×1104天=220800元，后期护理费58594元/年×20年=1171880元，残疾赔偿金32436元/年×19年=616284元，精神损害抚慰金50000元，黄联孙误工费6129元/月×14月+6129元/月÷30天/月×23天=90504.9元（2016.12.18至退休），被扶养人生活费20159元/年×5年÷2=50397.5元，交通费5000元。以上费用合计2788095.4元×40%=1115238元。 一审法院查明事实：2016年12月18日3时33分，黄联孙因腹痛到柳州市人民医院就医，入院初步诊断：1、消化道穿孔；2、急性弥漫性腹膜炎；3、高血压病；4、十二指肠球部溃疡穿孔；5、吸入性××；6、前列腺增生症；7、低蛋白血症；补充诊断：1、前列腺增生；2、多器官功能障碍综合症ＩＩ型呼吸衰竭急性肾损伤1期；3、脓毒血症；4、脓毒性休克；5、继发性癫痫，癫痫持续状态；6、缺血缺氧性脑病。当日5时40分，黄联孙因被诊断为消化道穿孔被安排到手术室进行腹腔镜探查术，5时42分麻醉开始，6时19分发生误吸，黄联孙在麻醉诱导过程中突然呕吐大量胃容物，立即反复吸引胃内容物并盲探气管插管，后经柳州市人民医院组织抢救，并继续实施了剖腹探查、十二指肠球部溃疡穿孔修补、腹腔引流术。手术后，黄联孙一直处于昏迷状态至今。黄联孙认为柳州市人民医院在诊疗中存在过错,为维护其合法权益，故诉至该院并提出上述诉讼请求。在本案审理过程中，经黄联孙申请，柳州市中级人民法院委托桂林市正诚司法鉴定中心就下列事项进行鉴定：1、柳州市人民医院在对黄联孙的诊疗过程中是否存在过错进行鉴定；2、如有过错，对柳州市人民医院的过错行为与黄联孙现在呈植物人状态是否存在因果关系进行鉴定；3、对过错参与度进行鉴定；4、对黄联孙的伤残等级和护理依赖程度进行鉴定。2019年10月31日，该鉴定中心作出桂林正诚司鉴中心（2019）临鉴字第987号司法鉴定意见书，鉴定意见为：1、柳州市人民医院在对黄联孙的诊疗过程中存在术前麻醉前未对胃肠准备情况进行充分评估，未尽到高度注意义务的过错，该过错与黄联孙目前呈持续性植物生存状态的损害后果存在一定的因果关系，建议过错参与度为25%左右；2、黄联孙因损害致呈持续性植物生存状态构成一级伤残；3、黄联孙护理依赖程度属完全护理依赖。 一审法院认为，根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定：“患者在诊疗过程中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任”。医疗侵权责任的构成，必须符合医疗行为、过错、因果关系和损害后果的构成要件。由于医疗行为的专业性，医疗过错及因果关系的证明，一般还需要通过鉴定。本案中，柳州市人民医院对黄联孙的诊疗行为是否存在因果关系，经桂林市正诚司法鉴定中心作出鉴定意见书，认定柳州市人民医院在对黄联孙的诊疗过程中存在过错，该过错与黄联孙的损害之间存在因果关系，建议过错参与度为25%左右。黄联孙对该鉴定结论有异议，但未提供相反证据予以推翻，故该院对该鉴定意见书予以采信。关于黄联孙主张的各项损失：1、医疗费。根据黄联孙提交的医疗票据中现金支付部分显示，黄联孙住院期间支出的住院费共计182656.78元，门诊治疗支出15567.15元。关于黄联孙主张的自购药费，该院根据黄联孙提交的发票及医院医嘱确认黄联孙的自购药费用为125391.57元。因黄联孙提供的售药清单并非正规发票，故该院对该组证据不予采信。综上，该院确认黄联孙的上述医疗费共计323615.5元。2、住院伙食补助费。黄联孙主张2016年12月18日至2019年12月27日期间共计1104天的住院伙食补助费，柳州市人民医院对黄联孙上述住院期间的天数无异议，故该院确认黄联孙该期间的住院伙食补助费为110400元（100元/天×1104天）。3、住院营养费。黄联孙提供的部分医嘱证实黄联孙需加强营养，该院综合本案案情酌情支持1500元，黄联孙该项诉请超过部分该院不予支持。4、护理费。护理费包括住院期间及出院后的后期护理费用。护理费根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定。护理期限应计算至受害人恢复生活自理能力时止。受害人因残疾不能恢复生活自理能力的，可以根据其年龄、健康状况等因素确定合理的护理期限，但最长不超过二十年。黄联孙因损害致呈持续性植物生存状态构成一级伤残，护理依赖程度属完全护理依赖。该院根据其年龄、健康状况等因素暂时支持8年的护理期，因黄联孙未提供证据证实护理人员的收入情况，故该院酌情参照《2019年广西壮族自治区道路交通事故人身损害赔偿计算标准》居民服务业标准计算黄联孙的护理费为468752元（58594元/年×8年）。若黄联孙后期仍继续产生护理费的，可待实际发生后另行主张。5、精神损害抚慰金。因柳州市人民医院对黄联孙的诊疗过程中存在过错，该过错与黄联孙造成一级伤残存在因果关系，该院综合本案案情酌情支持25000元，黄联孙该项诉请超过部分不予支持。6、误工费。误工费根据受害人的误工时间和收入状况确定。误工时间根据受害人接受治疗的医疗机构出具的证明确定。受害人因伤致残持续误工的，误工时间可以计算至定残日前一天。受害人有固定收入的，误工费按照实际减少的收入计算。受害人无固定收入的，按照其最近三年的平均收入计算；受害人不能举证证明其最近三年的平均收入状况的，可以参照受诉法院所在地相同或者相近行业上一年度职工的平均工资计算。本案中，黄联孙主张其误工期为2016年12月18日至2018年3月10日黄联孙退休时，柳州市人民医院对该期间无异议，该院予以确认。因黄联孙主张按6129元月工资标准计算其误工费缺乏相应证据，故该院酌情按照黄联孙的社保缴费基数计算其误工费为41816.29元(2749.2元/月÷30天×13天+2834.3元/月×14月+2834.3元/月÷30天×lO天）。7、被扶养人生活费。被扶养人是指受害人依法应当承担扶养义务的未成年人或者丧失劳动能力又无其他生活来源的成年近亲属。本案中，因黄联孙在庭审中认可其主张的被扶养人已享受有退休待遇，故黄联孙的该项诉请缺乏依据，该院不予支持。8、交通费。因黄联孙并未提供证据证实其该项损失，故该院综合黄联孙转院情况酌情支持3500元，黄联孙该项诉请超过部分不予支持。9、生活护理费。黄联孙提供票据证实其住院产生的生活护理费为5554元，该费用为黄联孙住院的必要合理支出，该院予以支持。10、残疾赔偿金。残疾赔偿金根据受害人丧失劳动能力程度或者伤残等级，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，自定残之日起按二十年计算。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年。黄联孙定残时已满61周岁，故黄联孙的残疾赔偿金计算为616284元（32436元/年×19年)。 综上，黄联孙因本损伤造成的各项合理损失具体为：1、医疗费323615.5元；2、住院伙食补助费110400元；3、住院营养费1500元；4、护理费468752元；5、精神损害抚慰金25000元；6、误工费41816.29元；7、交通费3500元；8、生活护理费5554元；9、残疾赔偿金616284元。上述费用合计1596421.79元。关于赔偿责任的划分，该院综合本案案情，酌定柳州市人民医院应承担黄联孙上述损失中的精神抚慰金以及除精神损害抚慰金之外他经济损失的25%即392855.45元（1571421.79×25%)为宜，故柳州市人民医院应当向黄联孙赔偿各项经济损失共计417855.45元（392855.45元+25000元）。 一审法院依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条第一款、第十六条、第五十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款，最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一款、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条之规定，判决如下：一、柳州市人民医院向黄联孙赔偿各项经济损失共计417855.45元。二、驳回黄联孙的其他诉讼请求。一审案件受理费7419元（黄联孙已预交），由黄联孙负担4640元，柳州市人民医院负担2779元。 二审中，黄联孙围绕上诉请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人二审争议的证据和事实，本院认定如下：黄联孙补充提交柳州桂中大药房连锁有限责任公司2020年4月24日开具的广西增值税普通发票，以及2016年12月18日至2019年12月27日期间住院费用发票，证明其二审主张的医疗费用数额。其中，一审已提交的票据，双方均认可发票的真实性合法性，本院予以确认；对黄联孙二审再次提交的所有住院费用票据，二审经庭后逐一审核，该票据均为原件，故本院对黄联孙提交的证据予以采信。柳州市人民医院不认可其证明目的，其主张黄联孙提交的该份证据对应的费用已计算在一审认定的自购药范围内，但并无证据予以证实，其主张本院不予采纳。本院根据黄联孙提交的费用清单及对应票据，查明黄联孙2016年12月18日至2019年12月27日期间住院费共计256405.79元、自购药费用总计146747.57元。此外，双方对一审查明的其他事实均无异议，本院予以确认。 综合诉辩双方的意见，本案的争议焦点为：1.一审确认的责任比例是否合法适当;2.一审确认的住院费、门诊费、自购药费是否合法正确;3.一审确定的住院营养费是否正确。 本院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。关于医疗损害责任，应适用过错责任原则，患者损害后果的发生既有自身病因，又有医疗机构及其医务人员的过错的，在确定赔偿责任承担时应当充分考虑原因力的比例及过错大小，并以此作为裁判依据。本案中桂林市正诚司法鉴定中心作出桂林正诚司鉴中心（2019)临鉴字第987号司法鉴定意见书，认定柳州市人民医院在对黄联孙的诊疗过程中存在过错，该过错与黄联孙的损害之间存在因果关系，建议过错参与度为25%左右。经审查，该鉴定意见是一审法院根据当事人申请，依照司法鉴定程序委托有合法鉴定资质的鉴定机构所作出，鉴定程序合法，接受委托的鉴定机构及鉴定人员均具有合法鉴定资质，该鉴定结论一审时已经依法经过质证，故一审法院依据该鉴定意见书确定责任比例，事实及法律依据充分，并无不当。双方当事人诉讼中对一审确定的责任比例有异议，但双方各自对划分责任比例的主张，均为各自主观分析和推断，均无合法有效的证据予以证实，亦未能提交证据证明桂林正诚司鉴中心（2019)临鉴字第987号司法鉴定意见书存在错误，故本院对双方各自主张的责任比例划分均不予采信。黄联孙认为柳州市人民医院应承担其全部损失40%的赔偿责任，本院不予支持。 关于医疗费（2016.12.18-2019.12.27期间）的问题。二审中，黄联孙主张自购药费为150153元，其中的3405.43元因仅有售药清单并无正规发票，本院不予确认，经本院审查确认自购药费用总计146747.57元（150153元-3405.43元=146747.57元）。双方对一审认定门诊治疗支出15567.15元无异议，本院予以确认。对于住院费用，柳州市人民医院在二审庭审中也认可由法院核对黄联孙的医疗费票据后予以确认，故本院根据二审核实确认的票据，确认住院费用256405.79元。综上，本院确认黄联孙的医疗费为住院费共计256405.79元、自购药费用总计146747.57元、门诊治疗支出15567.15元，上述三项合计418720.51元（256405.79元+146747.57元+15567.15元=418720.51元）。因二审中出现新证据导致一审对此认定有误，本院予以纠正。 关于住院营养费。营养费根据受害人伤残情况参照医疗机构的意见确定。二审中，经本院审查黄联孙一审时提供的医嘱，部分医嘱证实黄联孙确需加强营养，但部分没有此项内容。本院综合考虑黄联孙提供的医嘱、病情以及住院天数等情况，结合黄联孙关于住院伙食补助费的诉请已全部得到支持，酌情确定黄联孙的住院营养费为5000元，黄联孙该项诉请超过部分，本院不予支持。一审法院对此认定过低，本院予以纠正。 关于精神损害抚慰金，应根据伤残程度，结合受诉法院所在地平均生活水平、社会影响及双方的过错程度等因素，酌情确定一审根据本案具体情况酌情支持精神抚慰金25000元，符合法律规定，并无明显不当，本院予以维持。黄联孙主张50000元精神抚慰金，缺乏事实及法律依据，本院不予支持。 此外，双方当事人对上诉请求之外的各项赔偿项目的计算标准、计算依据和计算数额没有异议（具体为住院伙食补助费110400元、护理费468752元、误工费41816.29元、交通费3500元、生活护理费5554元、残疾赔偿金616284元共计6项），本院一并予以确认。 综上，本院确认黄联孙本案各项经济损失为：1、医疗费418720.51元；2、住院伙食补助费110400元；3、住院营养费5000元；4、护理费468752元；5、精神损害抚慰金25000元；6、误工费41816.29元；7、交通费3500元；8、生活护理费5554元；9、残疾赔偿金616284元，上述9项合计1695026.8元。按照本案责任比例计算柳州市人民医院应当向黄联孙赔偿各项经济损失442506.7元[（1695026.8元-25000元）×25%+25000元=442506.7元]。 综上所述，黄联孙的上诉请求部分成立，本院予以部分支持，不成立部分，本院不予支持。依照《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十四条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项之规定，判决如下： 一、撤销广西壮族自治柳州市城中区人民法院（2019）桂0202民初35号民事判决； 二、柳州市人民医院向黄联孙赔偿各项经济损失总计442506.7元； 三、驳回黄联孙的其他诉讼请求； 四、驳回黄联孙的其他上诉请求。 上述义务，义务人应在本判决生效之日起十日内履行完毕。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。权利人可依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百三十九条规定，在本判决规定的履行期限最后一日起二年内，向第一审人民法院或者与第一审人民法院同级的被执行的财产所在地人民法院申请执行。 一审案件受理费7419元（黄联孙已预交），由黄联孙负担4475元，柳州市人民医院负担2944元；二审案件受理费6058元（黄联孙已预交），由黄联孙负担2411元，由柳州市人民医院负担3647元。 本判决为终审判决。 审 判 长 吴媚媚 审 判 员 赵 旭 审 判 员 王 维 二〇二〇年十一月二十五日 法官助理 李 颖 代书记员 赵俊婷