贵州省遵义市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）黔03民终7069号上诉人（原审被告）：中国人寿财产保险股份有限公司遵义市中心支公司。住所地：贵州省遵义市汇川区。负责人：彭云，该公司总经理。委托诉讼代理人：王治浪，该公司员工。被上诉人（原审原告）：王洪，男，1987年6月19日出生，汉族，住贵州省绥阳县。委托诉讼代理人：周越，贵州心典律师事务所律师。原审第三人：贵州华之典建设工程有限公司。住所地，贵州省遵义市绥阳县。法定代表人：代仲琼，该公司经理。委托诉讼代理人：李芬，贵州远道律师事务所律师。委托诉讼代理人：游勤江，贵州远道律师事务所律师。上诉人中国人寿财产保险股份有限公司遵义市中心支公司（以下简称“人寿保险公司”）与被上诉人王洪、原审第三人贵州华之典建设工程有限公司（以下简称“华之典公司”）人身保险合同纠纷一案，不服贵州省绥阳县人民法院（2020）黔0323民初1829号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，于2020年11月23日进行了二审调查询问，上诉人人寿保险公司的委托诉讼代理人王治浪，被上诉人王洪的委托诉讼代理人周越，原审第三人华之典公司的委托诉讼代理人游勤江到庭参加调查。本院依法组成合议庭对本案进行了审理，现已审理终结。人寿保险公司上诉请求：1、撤销贵州省绥阳县人民法院（2020）黔0323民初1829号民事判决，并依法改判；2、本案一、二审案件受理费由王洪承担。事实及理由：1、一审判决适用法律错误，本案是人身保险合同纠纷，应当按照保险合同约定的赔偿方式进行审理，一审判决扩大解释了伤残赔偿金的赔偿项目，适用了《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律》第一条第三款规定，但本案的纠纷仅为合同履行纠纷，并非上述法条所述的致害原因，故不能使用上述法条来计算王洪的损失，应按照保险合同的约定来计算王洪的损失，不能扩大解释伤残赔偿金的范围；2、人寿保险公司与华之典公司之间的保单上载明了医疗费及伤残赔偿金的给付方式，且人寿保险公司已经依约履行了告知义务，综上请支持上诉请求。王洪答辩称：一审判决认定事实清楚，证据确实充分，适用法律正确，程序合法，应予以维持。华之典公司答辩称：一审判决认定事实清楚，证据确实充分，适用法律正确，程序合法，应予以维持。王洪向一审法院起诉请求：1、请求判令人寿保险公司在建筑工程团体人身意外伤害保险限额600,000元范围内支付王洪住院伙食补助费1,520元、残疾赔偿金68,808元、误工费30,912.66元、护理费7,176元、营养费3,000元、鉴定费1,900元、精神抚慰金5,000元、被扶养人的生活费16,051.5元、交通费500元等各项损失共计134,868.16元,在建筑施工人员团体意外伤害保险附加意外伤害医疗保险限额50,000元范围内支付王洪后续治疗费7,000元,以上共计141,868.16元;2、本案诉讼费由人寿保险公司承担。一审法院认定事实：华之典公司承包了绥阳县郑场镇2018年度城乡建设用地增减挂钩项目(第二期)工程，并向被告人寿保险公司投保了建筑工程团体意外伤害保险，每人保额为600,000元，建筑施工人员团体意外伤害保险附加险意外伤害医疗保险,保额为每人50,000元，保险期限自2019年9月4日0时起至2020年1月13日24时止，该保险仅承保在“绥阳县郑场镇2018年度城乡建设用地增减挂钩项目(第二期)”施工区域内发生、因从事与工程施工相关工作而遭受的意外事故导致的伤、残或死亡。王洪与华之典公司达成口头协议，王洪到华之典公司承包的绥阳县郑场镇2018年度城乡建设用地增减挂钩项目(第二期)工程中从事拆迁工作,工资为每天200元。2019年10月19日早上,王洪在施工过程中不慎从房顶摔落受伤，并被及时送往绥阳县人民医院住院治疗19天,用去医疗费18,215.56元，其经诊断为1、左侧肩锁骨关节脱位；2、左侧多发性肋骨骨折；3、左侧少量液气胸；4、头皮裂伤；5、肩锁关节囊破裂。王洪住院期间的治疗费用18,215.56元和出院后复查费547.2元已由华之典公司垫付。2020年4月10日，王洪之伤经遵义医学院附属医院司法医学鉴定中心鉴定：王洪2019年10月19日受伤致肋骨多发骨折评定为十级伤残;误工期评定为60-180日,护理期评定为60日,营养期评定为60日;后续治疗费约为7,000元。王洪用去鉴定费1,900元。王洪受伤后，华之典公司于2019年10月20日向人寿保险公司报了案，人寿保险公司进行了现场查勘，2019年10月30日，人寿保险公司向华之典公司出具了《索赔告知书》，后经索赔无果。另查明，王洪与其妻于2017年3月9日生育一子王正浩在养，居住在农村。一审法院认为，保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。本案中，华之典公司为其承包的工程向人寿保险公司投保了建筑施工人员团体意外伤害保险，根据《中华人民共和国保险法》第十三条的规定，双方的保险合同已依法成立，并自成立时生效。在该保险合同中，华之典公司为投保人，人寿保险公司为保险人，王洪系该工程中的施工人员为受益人。王洪在施工过程中受伤，受伤时在保险期限内，根据《中华人民共和国保险法》第十八条的规定，王洪享有请求人寿保险公司支付保险金的权利。根据《中华人民共和国合同法》第六十条第一款“当事人应当按照约定全面履行自己的义务。”的规定，人寿保险公司应当在施工人员团体意外伤害保险，每人保额为600,000元的范围内支付王洪保险金。人寿保险公司提出的残疾赔偿金仅认可60,000元，王洪请求的其他损失项目不属于保险合同约定支付范围的抗辩，因人寿保险公司与华之典公司达成的保险合同约定了施工人员团体意外伤害保险，每人保额为600,000元，该保额中并没有约定包含的项目，应当理解为法律规定的各项损失，同时，保险单特别约定中“本保单死亡、伤残赔偿限额为：每人60万元”的约定，也不能理解为仅在每人60万元保额范围内支付死亡、伤残赔偿金，故对人寿保险公司提出的抗辩，一审法院不予支持。华之典公司主张由人寿保险公司向其支付所垫付的医疗费，人寿保险公司也同意其主张，一审法院予以支持。根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条“受害人遭受人身损害，因就医治疗支出的各项费用以及因误工减少的收入，包括医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费，赔偿义务人应当予以赔偿。受害人因伤致残的，其因增加生活上需要所支出的必要费用以及因丧失劳动能力导致的收入损失，包括残疾赔偿金、残疾辅助器具费、被扶养人生活费，以及因康复护理、继续治疗实际发生的必要的康复费、护理费、后续治疗费，赔偿义务人也应当予以赔偿。受害人死亡的，赔偿义务人除应当根据抢救治疗情况赔偿本条第一款规定的相关费用外，还应当赔偿丧葬费、被扶养人生活费、死亡补偿费以及受害人亲属办理丧葬事宜支出的交通费、住宿费和误工损失等其他合理费用。”的规定，王洪的损失为：1、医疗费18,762.76元，有医疗发票为据，一审法院予以确认；2、鉴定费1,900元，有鉴定费发票为据，一审法院予以确认；3、误工费，根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十条“误工费根据受害人的误工时间和收入状况确定。误工时间根据受害人接受治疗的医疗机构出具的证明确定。受害人因伤致残持续误工的，误工时间可以计算至定残前一天。受害人有固定收入的，误工费按照实际减少的收入计算。受害人无固定收入的，按照其最近三年的平均收入计算；受害人不能举证证明其最近三年的平均收入状况的，可以参照受诉法院所在地相同或者相近行业上一年度职工的平均工资计算。”的规定，王洪的误工费以鉴定评定的误工期60-180天的中间数120天，按农、林、牧、渔业职工年平均工资标准52,067元计算,即：52,067元÷365天×120天＝17,117.92元，故原告请求的误工费30,912.66元过高，一审法院确认17,117.92元；4、护理费，根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十一条“护理费根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定。护理人员有收入的，参照误工费的规定计算；护理人员没有收入或者雇佣护工的，参照当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准计算。护理人员原则上为一人，但医疗机构或者鉴定机构有明确意见的，可以参照确定护理人员的人数。护理期限应计算至受害人恢复生活自理能力时止。受害人因残疾不能恢复生活自理能力的，可以根据其年龄、健康状况等因素确定合理的护理期限，但最长不得超过二十年。受害人定残后的护理，应当根据其护理依赖程度并结合配制残疾辅助器具的情况确定护理级别。”的规定，王洪受伤需要护理，其需护理期限以鉴定评定的60天，按服务业职工年平均工资43,654元的标准计算，即：43,654元÷365天×60天＝7,176元，故王洪请求的护理费7,176元，符合法律规定，一审法院予以确认；5、营养费，根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十四条“营养费根据受害人伤残情况参照医疗机构的意见确定。”的规定，王洪受伤住院需要加强营养，促进身体恢复，需营养的天数以鉴定评定的60天，按每天30元计算，即：60天×30元/天＝1,800元，故王洪请求的营养费3,000元过高，一审法院确认1,800元；6、交通费，根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十二条“交通费根据受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用计算。交通费应当以正式票据为凭；有关凭据应当与就医地点、时间、人数、次数相符合。”的规定，王洪虽未提供交通费发票，但结合本案实际，对王洪请求的交通费500元，一审法院酌情确认300元；7、住院伙食补助费，王洪共住院19天，按每天80元的标准计算为19天×80元＝1,520元，故王洪请求的1,520元，符合法律规定，一审法院予以确认；8、伤残赔偿金，根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十五条“残疾赔偿金根据受害人丧失劳动能力程度或者伤残等级，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，自定残之日起按二十年计算。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。受害人因伤致残但实际收入没有减少，或者伤残等级较轻但造成职业妨害严重影响其劳动就业的，可以对残疾赔偿金作相应调整。”的规定，结合王洪现年31周岁和贵州省系城乡一体化的试点省，其伤残赔偿金为城镇居民人均可支配收入34,404元/年/人×20年×10％=68,808元,王洪请求的68,808元，符合法律规定，一审法院予以确认。9、后续治疗费，王洪请求的后续治疗费7,000元，有鉴定机构的鉴定，一审法院予以确认。10、被扶养人生活费，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十八条“被扶养人生活费根据扶养人丧失劳动能力程度，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均消费性支出和农村居民人均年生活消费支出标准计算。被扶养人为未成年人的，计算至十八周岁；被扶养人无劳动能力又无其他生活来源的，计算二十年。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。被扶养人是指受害人依法应当承担扶养义务的未成年人或者丧失劳动能力又无其他生活来源的成年近亲属。被扶养人还有其他扶养人的，赔偿义务人只赔偿受害人依法应当负担的部分。被扶养人有数人的，年赔偿总额累计不超过上一年度城镇居民人均消费性支出额或者农村居民人均年生活消费支出额。”的规定，王洪与其妻生育有一子王正浩在养，现年三周岁，由王洪及其妻子二人抚养，居住在农村，其被扶养人生活费应按农村居民人均年生活消费支出标准，即为10,756元×15年×10％÷2=8,067元，故王洪请求的16,051.5元过高，一审法院确认8,067元；11、精神抚慰金，王洪的伤评定为伤残十级，王洪请求的5,000元过高，一审法院确认1,000元。王洪的以上损失共计133,451.68元，由人寿保险公司在施工人员团体意外伤害保险600,000元的保额范围内支付，扣除华之典公司已垫付的18,762.76元后，还应支付114,688.92元。华之典公司垫付的18,762.76元，由人寿保险公司支付给华之典公司。一审法院遂依照依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十三条、第十八条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十一条第一款、第十七条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条、第二十八条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条的规定，判决如下：一、人寿保险公司支付王洪保险金114,688.92元，限于本判决生效后一个月内付清；二、人寿保险公司支付华之典公司垫付的费用18,762.76元，限于本判决生效后一个月内付清；三、驳回王洪的其他诉讼请求。案件受理费已减半收取1,568元，由人寿保险公司负担。二审中，人寿财险公司为证明其主张，提交以下证据：一、该公司与华之典公司签订的投保单及收到免责条款的回执，以证明该公司已尽到提示告知义务，华之典公司进行了签字盖章。二、人身保险伤残评定标准，以证明残疾赔偿金的赔偿方式为保险金额60万元乘以实际伤残给付比例百分之十即6万元。王洪的委托诉讼代理人发表质证为：对第一份证据的真实性不持异议，对关联性不认可，因双方均为法人，在合同条款尾部加盖骑缝章是惯例；对第二份证据的关联性有异议，若按照保险伤残评定标准，王洪的的伤害应评定为8级，对应的赔偿金额为12万元。华之典公司的委托诉讼代理人质证认为，保单对赔偿标准的约定并不明确，对王洪的伤残评定不应当参考保险伤残评定标准。被上诉人王洪、华之典公司未提交新证据。本院二审查明，人寿财险公司提供的《建筑施工人员团体意外伤害保险投保单》载明：“免责约定：3、本保单死亡、伤残赔偿限额为：每人60万元，医疗费用赔偿限额为：每人5万元。8、（2）若被保险人未从公费医疗、社会医疗保险或其他途径获得补偿或给付的，本公司在扣除200元免赔后，按80%赔付。”、“投保人声明：贵公司已对保险合同的条款内容履行了说明义务，本人已仔细阅知、理解保险条款尤其责任免除、解除合同等规定，并同意遵守。”投保人签章处有华之典公司的印章。免责条款的回执载明“已收到国寿财险非车险免责条款明示及理赔流程、客户权益重点提示单并对其内容知悉。”投保人签章处有华之典公司的印章。本院二审查明的其他事实与一审查明认定事实一致。本院认为，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十八条“第二审人民法院应当对上诉请求的有关事实和适用法律进行审查”及《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第三百二十三条“第二审人民法院应当围绕当事人的上诉请求进行审理。当事人没有提出请求的，不予审理，但一审判决违反法律禁止性规定，或者损害国家利益、社会公共利益、他人合法权益的除外”规定，综合双方当事人在二审中的诉辩主张及理由，本案二审争议焦点为：人寿财险公司应当如何承担保险责任的问题。本院针对焦点问题，评析如下：本案中，投保人华之典公司与保险人人寿保险公司之间签订的案涉建筑施工人员团体意外伤害保险合同合法有效，合同双方均应依约履行各自的义务。人寿保险公司认为对保险合同明确的伤残赔偿限额和医疗费用赔偿限额应做狭义理解,其仅应承担被保险人王洪因施工事故造成的残疾赔偿金和医疗费。华之典公司和王洪则认为案涉保险合同中的团体意外伤害保险和附加意外伤害医疗保险金额不仅包括医疗费和死亡、伤残赔偿金，还应包括由此所产生的鉴定费、误工费、护理费等必然损失。本院认为，案涉建筑工程团体意外伤害保险是以团体方式投保的人身意外伤害险,其是以人的身体为保险标的的保险,根据《中华人民共和国保险法》第十二条第三款“人身保险是以人的寿命和身体为保险标的的保险”之规定,该保险应属于人身保险的范畴,而对人身保险,保险公司承担的保险责任应为给付保险金,而不是赔偿损失,故人寿财险公司的理赔范围应按照保险单的约定为伤残赔偿金与医疗费用两部分,案涉保险合同未对住院生活费、营养费、护理费、误工费、交通费、鉴定费、被抚养人生活费、精神抚慰金等损失进行赔偿约定，不属于理赔范围，人寿财险公司上诉提出对王洪因本次事故造成的上述费用不应承担保险理赔责任的理由成立，本院予以采纳。人寿财险公司就免责条款内容向华之典公司尽到了提示说明义务,免责条款均生效。王洪的医药费损失25,762.76元(18,762.76元+7,000元),人寿财险公司在医疗费赔偿限额内承担20,450.21元(25,762.76元-200元)×80%，人寿财险公司在伤残赔偿限额内承担王洪的残疾赔偿金68,808元，共计赔偿金额89258.21元。综上所述，人寿财险公司的上诉主张部分成立，本院予以相应支持。据此，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（二）项之规定，判决如下：一、撤销贵州省绥阳县人民法院（2020）黔0323民初1829号民事判决；二、中国人寿财产保险股份有限公司遵义市中心支公司于本判决生效后十日内赔付王洪保险金89,258.21元；三、驳回王洪的其他诉讼请求。一审案件受理费已减半收取1,568元，由中国人寿财产保险股份有限公司遵义市中心支公司负担；二审案件受理费3,136元，由王洪负担。本判决为终审判决。审判长 吴 雨审判员 张 睿审判员 任建毅二〇二〇年十一月二十六日法官助理王莹书记员夏同英