四川省南充市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2020）川13民终3117号 上诉人（原审被告）：阆中慈念医院，住所地四川省阆中市七里大道**。 法定代表人：殷建木，院长。 委托诉讼代理人：彭雪梅，四川纪明律师事务所律师。 被上诉人（原审原告）：马瑞华，女，汉族，1951年3月10日生，住四川省阆中市。 委托诉讼代理人：魏龙，男，汉族，1986年10月17日生，住四川省阆中市，系马瑞华之子。 委托诉讼代理人：王坚任，四川伊丽达律师事务所律师。 上诉人阆中慈念医院因与被上诉人马瑞华医疗损害责任纠纷一案，不服四川省阆中市人民法院（2020）川1381民初98号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。 阆中慈念医院上诉请求:撤销原判，改判由上诉人向被上诉人赔偿各项费用共计14836元。 事实和理由：1、被上诉人因胆囊切除手术在上诉人处进行治疗符合诊疗的一般原则，其支出的费用3289.55元属于正常医疗支出，不属于医疗过错造成，原审将该笔费用纳入损害赔偿范围错误；2、经在医保局查询，被上诉人在水观医院的住院费用为8665.89元，医保报销了6318.12元，实际自付费用仅为2347.77元，原审将已报销部分纳入赔偿范围，应当予以扣除；3、被上诉人的门诊支出费用5291.53元及购买白蛋白17030元，仅有收费票据，没有处方等证据证明该两笔费用系用于治疗胆囊切除后遗症，原审将该两笔费用纳入赔偿范围明显不当；4、根据鉴定意见，被上诉人的护理时限为120日，且未确定护理人员为两人，同时根据四川省2019年居民服务业收入标准，护理标准应为120元/日，故被上诉人的护理费应为14400元。原审认定的护理时间及标准没有事实及法律依据；5、被上诉人已经年满67岁，属于被供养人口，不应当计算误工费。被上诉人提供的证据仅有村委会证明，没有用工单位的证明，且村委会证明无法定代表人和证明制作人的签字，证据形式不符合规定，原审认定被上诉人的误工费为8160元，没有事实和法律依据；6、被上诉人的医疗损害后果未达到伤残等级，原审法院判决上诉人承担5000元精神损害赔偿金，违背法律规定；7、被上诉人提交的交通费票据均属于连号，原审酌定交通费3000元明显过高，上诉人认为酌定金额不应超过500元；8、被上诉人虽有到华西医院检查的情况，但没有提交检查项目与本次医疗损害有关的证据，原审将差旅费、住宿费酌定为2000元明显过高，上诉人认为酌定金额不应超过500元。 马瑞华辩称：1、慈念医院存在误诊误治行为，马瑞华不应对其错误的治疗行为承担责任，慈念医院产生的医疗费3289.55元应由慈念医院承担；2、水观医院住院治疗结算票据载明的结算自付金额是准确的；3、马瑞华门诊治疗及购买白蛋白，是治疗所需的必要开支，白蛋白花费在住院病历中也有记载，该两笔费用应予赔偿；4、一审中护工均出庭作证，鉴定的标准过低，应当以实际的护理花费为准；5、马瑞华在慈念医院就医之前，具有劳动能力，在百顶子村产业园务工，村委会出具了证明。在农村，年龄六十至八十岁的农民还在从事劳动的农民很常见，慈念医院的过错治疗给马瑞华造成了误工损失，一审认定的误工费是正确的；6、马瑞华在慈念医院治疗后，几乎失去生命，被送至多家医院进行治疗，后续治疗时间非常长，身体健康难以恢复，给患者及其家属造成了极大的精神痛苦，5000元的精神损害抚慰金也不足以弥补给马瑞华造成的伤害；6、马瑞华被送至阆中、南充治疗，并到成都进行鉴定，其中有救护车送其救治，还有雇请专车进行护送，一审认定的差旅和住宿费偏低。 马瑞华向一审提出诉讼请求：1、撤销马瑞华与慈念医院于2019年5月29日签订的《医疗纠纷调解协议书》；2、判令慈念医院赔偿马瑞华医疗费、护理费、误工费、住院伙食补助费、营养费、残疾赔偿金、精神抚慰金、鉴定费、交通费、差旅费等共计207,428元；3、诉讼费由慈念医院承担。 一审查明：2018年12月22日，马瑞华因“反复右上腹肋间胀痛、头昏晕3+年，左膝疼痛2+月，再发加重3+天”到慈念医院住院治疗共8天。同日，马瑞华经彩超检查报告，显示“胆囊结石伴胆泥沉积、胆囊炎、双肾尿盐结晶”。 2018年12月25日，马瑞华之子魏龙在《阆中慈念医院腹腔镜胆囊切除术知情同意书》上签字并捺印；马瑞华和其子魏龙在《医患沟通记录》上签署“我自愿同意手术，愿承担手术风险”，二人并捺印。当天，马瑞华在气管插管全麻下行了“LC术”，术顺，术后给予抗炎，止痛等对症支持治疗。马瑞华出院诊断为：1、慢性结石性胆囊炎急发；2、脑基底动脉供血不足；3、腔隙性脑梗塞；4、脑萎缩；5、腰椎间盘突出症；6、白细胞减少症。马瑞华支付医疗费3,289.55元。 2019年1月4日，马瑞华因“腹腔镜胆囊切除术后1+周，咳嗽6天，腹胀痛2天”到阆中市人民医院住院治疗3天，马瑞华被诊断为：1、腹腔脓肿伴全腹膜炎；2、双肺肺炎；3、急性大便潴留；4、中度贫血；5、前纵膈占位；6、腹腔镜胆囊切除术后。马瑞华支付医疗费1,584.98元。 2019年1月6日，马瑞华被转诊至川北医学院附属医院住院治疗4天，出院诊断为：1、腹腔感染伴脓肿形成；2、低位不全性肠梗阻，炎性？粘连？其他；3、急性胆囊炎；4、急性腹膜炎；5、感染中毒性休克，代偿期；6、肺部感染伴双侧胸腔积液伴双下肺肺不张；7、中度贫血；8、水电解质、酸碱度失衡；9、凝血功能异常；10、低蛋白血症；11、肝功能异常；12、重度营养不良；13、胆囊切除术后。马瑞华支付医疗费14,238.74元。 2019年1月9日至2019年1月17日，马瑞华在阆中市水观镇中心卫生院住院治疗9天，支付医疗费3,321.83元。 2019年1月23日至2019年1月31日，马瑞华在阆中市水观镇中心卫生院住院治疗9天，支付医疗费1,473.27元。 2019年1月31日，马瑞华再次到阆中市人民医院住院治疗共55天，出院诊断为：1、腹腔多发血肿伴脓肿形成；2、急性上消化道出血；3、贫血（重度）；4、弥漫性腹膜炎；5、不全性肠梗阻；6、低蛋白血症；7、双肺肺炎；8、胆囊切除术后。马瑞华的医药费结算金额为45,970.26元。 2019年5月23日至2019年6月8日，马瑞华在阆中市中医医院住院治疗17天，支付医疗费1,222.36元。 2019年10月15日至2019年10月21日，马瑞华在阆中市水观镇中心卫生院住院治疗7天，支付医疗费1,447.87元。 2020年1月18日至2020年2月10日，马瑞华在阆中市水观镇中心卫生院住院治疗24天，支付医疗费2,422.92元。 2019年4月至2020年4月，马瑞华在四川大学华西医院、阆中市中医医院等医院门诊检查、复查治疗，支付费用5,291.53元，购买白蛋白17,030元。 2019年5月29日，在阆中市卫生健康局的组织下，马瑞华（甲方、患方）与慈念医院（乙方、院方）就涉案医患纠纷签订《医疗纠纷调解协议书》一份，其主要内容为：一、阆中慈念医院在实施医疗行为过程中，对手术时机把握不当，对术后并发症认识不到位，用药不严谨，医患沟通不到位，告知内容不全，病历书写不规范，院方存在过错，与患者后期症状存在因果关系，承担主要责任；二、由乙方一次性赔偿甲方共计64,000元，含医药费、护理、交通、营养、误工费等费用，患者1月31日到市人民医院的住院由慈念医院担保的欠费由患方自行结算。 2020年7月1日，四川鼎诚司法鉴定中心受一审法院委托作出[鼎诚司鉴（2020）临鉴字1001号]司法鉴定意见书，分析说明的主要内容为：医疗过错评定：一、关于入院诊断及诊疗计划。诊疗计划为：1、积极完善三大常规、生化、心电图、胸部DR片、腹部彩超等、明确诊断、排除手术禁忌症；2、向患者及家属讲明病情，手术风险、并发症及术中术后可能出现的意外情况，取得理解与配合；3、择期手术；4、治疗给予抗炎、消肿、营养脑神经、活血通络对症等，积极观察病情变化。入院后医方根据检查作出初步诊断及制定对应诊疗计划，符合一般原则。二、关于手术治疗：术中诊断为“慢性结石性胆囊炎”与术前诊断的“急发”存在出入，未见医方针对性的告知，出院仍诊断为：慢性结石性胆囊炎急发，“切除胆囊送患者家属过目后送病检”，而送检材料中未见病检报告，在术后第四天（2018年12月29日）的病程记载“患者拒绝行术后切除胆囊病检”。医方未在手术前、术后第一时间告知患方病检的重要性（诊断的金标准），医方存在过错。鉴定意见为：1、阆中慈念医院在对被鉴定人马瑞华的诊疗行为中存在医疗过错（对被审查人病情重视不足，手术时机把握不当，无病检材料，相关检查不完善，告知义务履行不充分，病历书写不足等），与被审查人术后发生腹腔积血/积脓致腹腔感染形成脓肿等之间存在直接因果关系，建议医方过错参与度为55-65%；2、被鉴定人马瑞华胆囊切除的伤残等级鉴定为九级；3、被鉴定人马瑞华的护理时限为120日，营养时限评定为120日。马瑞华支付鉴定费13,900元，其中，“伤残程度”鉴定项目的鉴定费为1,000元。 同时查明，2020年3月3日，阆中市人民医院诉马瑞华、慈念医院医疗服务合同纠纷一案，阆中市人民法院作出（2020）川1381民初706号民事判决书，判决由慈念医院支付阆中市人民医院医疗费45,970.26元。嗣后，慈念医院不服一审判决上诉至四川省南充市中级人民法院，该院于2020年6月9日作出（2020）川13民终1660号民事判决书，判决驳回上诉，维持原判。2020年7月6日，慈念医院向阆中市人民医院银行转账46,445.26元以支付欠付医疗费和诉讼费。 一审法院认为：本案争议的焦点：一是案涉《医疗纠纷调解协议书》是否应当撤销；二是慈念医院的赔偿责任的认定；三是马瑞华胆囊切除后的伤残等级赔偿项目应否纳入赔偿范围；四是定损标准及数额是否合法。 一、案涉《医疗纠纷调解协议书》是否应当撤销。 本案中，双方当事人于2019年5月29日签订的《医疗纠纷调解协议书》虽系双方当事人真实意思的表示，但其协商赔偿的结果与马瑞华的实际损失相差较大，现马瑞华主张撤销案涉调解协议书，有事实依据和法律依据，一审予以支持。 二、关于慈念医院的赔偿责任的认定问题。 本案中，案涉马瑞华的医疗损害责任认定，经四川鼎诚司法鉴定中心鉴定，阆中慈念医院在对马瑞华的诊疗行为中存在医疗过错，医方过错参与度为55-65%，结合双方的过错程度及本案实际，一审酌定慈念医院承担60%的赔偿责任为宜。 三、关于马瑞华胆囊切除后的伤残等级赔偿项目应否纳入赔偿范围。 本案中，结合马瑞华2018年12月22日住院时的主诉内容“反复右上腹肋间胀痛、头昏晕3+年，左膝疼痛2+月，再发加重3+天”和当天的彩超检查报告“胆囊结石伴胆泥沉积、胆囊炎、双肾尿盐结晶”以及马瑞华承诺的“我自愿同意手术，愿承担手术风险”等病情，再根据四川鼎诚司法鉴定中心鉴定关于入院诊断及诊疗计划的医疗过错评定“诊疗计划为：……3、择期手术……入院后医方根据检查作出初步诊断及制定对应诊疗计划，符合一般原则。”内容来看，马瑞华切除胆囊手术确系其自身病情治疗之必要手术，并非慈念医院故意或过失而切除胆囊，故马瑞华要求对“切除胆囊后”而形成的伤残等级主张赔偿残疾赔偿金，无法律依据，一审不予支持。马瑞华认为根据四川鼎诚司法鉴定中心鉴定意见书关于手术治疗的医疗过错评定“医方未在手术前、术后第一时间告知患方病检的重要性（诊断的金标准），医方存在过错。”内容以证明因为没有病检报告致马瑞华切除胆囊存在不确定性，而司法鉴定意见书“阆中慈念医院在对被鉴定人马瑞华的诊疗行为中存在医疗过错（……无病检材料……），与被审查人术后发生腹腔积血/积脓致腹腔感染形成脓肿等之间存在直接因果关系，”已对病检报告部分进行了责任认定，但明显与胆囊切除之必要性无必然因果关系，故一审法院对马瑞华的主张不予采纳。 四、关于定损标准及数额是否合法。 关于马瑞华伤后损失，一审法院依据其诉讼请求，结合在案证据及各方对证据的质证意见，依照人身损害赔偿的相关标准，认定如下：1、医疗费，根据医疗机构的诊断证明、正式收据等相关凭证认定马瑞华支付住院医疗费、门诊治疗费等医疗费共计51,323.05元，慈念医院已付医疗费45,970.26元。2、住院伙食补助费，根据医疗机构的病历认定住院时间共136天等案情，酌定标准按30元/天计算，金额为4,080元。3、营养费，对鉴定中心建议的120日营养期予以采信，标准按30元/天计算，金额为3,600元。4、护理费，虽然鉴定中心建议120日护理期，但其实际住院治疗136天，参照本地护工从事同级别护理的相关报酬、马瑞华举示的护工出庭证明，马瑞华仅在阆中市人民医院、川北医学院附属医院的护理天数按照2人/天计算，则护理期限共为203日，标准酌定为190元/天，金额为38,570元。5、误工费，马瑞华虽已年满67周岁，结合村委会证明，酌定误工费标准按60元/天，误工期限按住院天数计算，故金额为8,160元。6、精神损害抚慰金，根据马瑞华因胆囊切除术，并非疑难复杂手术而导致其一度造成病危等险情，且先后辗转各级医院住院治疗九次之多，确已造成马瑞华身心疲惫，结合本案实际，一审酌定5,000元。7、鉴定费，有相关票据为证，但因伤残等级未纳入赔偿范围，应当予以剔除，一审认定12,900元。8、交通费，根据受害人及其必要陪护人员因就医或转院治疗实际发生的费用计算，马瑞华提供的票据存在瑕疵，但交通费应当实际产生，一审酌定3,000元。9、差旅费和住宿费，马瑞华先后住院次数较多且到华西医科大学附属医院检查，一审酌定2,000元。以上应该纳入赔偿范围的费用共计174,603.31元，慈念医院已经垫支45,970.26元纳入本案一并处理。依据责任比例，慈念医院应赔偿174,603.31元×60%=104,761.99元，扣减已支付的医疗费，实际还应赔偿58,791.73元。其余赔偿部分由马瑞华自行负担。 据此，一审判决：一、撤销马瑞华与阆中慈念医院于2019年5月29日签订的《医疗纠纷调解协议书》；二、阆中慈念医院在判决发生法律效力后十日内赔偿马瑞华各项费用共计58,791.73元；三、驳回马瑞华的其他诉讼请求。若未按照判决指定的期限履行金钱给付义务，则依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费减半收取2,150元，由马瑞华负担860元，阆中慈念医院负担1,290元。 二审中，马瑞华提交了由阆中市裕农蔬菜种植专业合作社出具的产业园务工核算清单一份，该份清单证实马瑞华在该产业园从事农业劳作，每日的收入标准根据工作内容，有80元/天及65元/天的不同标准。 另在二审中，经核实，马瑞华认可其在水观镇中心卫生院治疗期间产生的医疗费8665.89元中，经医保报销了6318.12元。 二审查明的其他事实与一审认定的事实一致。 本院认为，对于慈念医院的上诉请求，本院针对一审判决，结合双方的诉辩意见及相关证据，逐一评判如下： 1、对于马瑞华在慈念医院就诊产生的医疗费3289.55元。该笔费用虽系马瑞华治疗自身疾病所支出，但慈念医院并未提供符合医疗标准的医疗服务，导致马瑞华在切除胆囊后发生腹腔感染，进而造成马瑞华后续长时间的治疗，故慈念医院上诉要求将该笔费用在马瑞华的损失费用中扣除，该项上诉请求于法无据，本院不予支持； 2、对于马瑞华在水观镇中心卫生院治疗期间产生的医疗费8665.89元，马瑞华认可该部分费用中经医保报销了6318.12元。对于医保已报销的部分应当予以扣减，故马瑞华在水观镇中心卫生院产生的费用应为2347.77元； 3、对于马瑞华支出的门诊费5291.53元及购买白蛋白费用17030元。马瑞华在慈念医院进行胆囊切除手术后，分别在多家医院进行住院治疗及检查，治疗次数多，且持续时间较长，故马瑞华在这期间产生的门诊费5291.53元，应当认定为与本案病情有关的费用开支。此外，马瑞华因手术后导致腹腔感染，病情较为严重，甚至一度达到病危程度，故购买白蛋白是治疗案涉病情所需。慈念医院针对该两项费用的上诉请求于法无据，本院不予支持。 4、对于马瑞华的护理费问题。虽鉴定机构给出的鉴定意见为护理期限120日，但马瑞华实际住院的时间超过了120日，且马瑞华在一审举证证实在阆中市人民医院、川北医学院附属医院住院期间为2人护理，考虑到马瑞华年龄较大，且手术后的感染较为严重，故一审结合马瑞华的实际住院及护理情况认定其护理期限为203日，护理标准为190元/日并无不当； 5、对于马瑞华的误工费问题。马瑞华在一审提交了村委会证明，在二审进一步提交了由阆中市裕农蔬菜种植专业合作社出具的产业园务工核算清单，故一审酌情按60元/天的标准认定其误工损失并无不当； 6、对于马瑞华的精神抚慰金问题。认定精神抚慰金并不以达到伤残等级为必要条件，马瑞华在胆囊切除手术后，因术后感染一度造成病危，且先后在各级医院长时间治疗，一审法院根据慈念医院对马瑞华造成的实际后果，酌情认定精神抚慰金5000元并无不当； 7、对于交通费、差旅费、住宿费等问题。马瑞华在胆囊切除手术后，长时间辗转于各地医院治疗，上述费用是必然产生的费用。因马瑞华一方提供的票据存在瑕疵，一审法院根据实际情况酌情认定交通费3000元、差旅、住宿费2000元并无不当。 综上，对于双方认可的已由医保报销的费用6318.12元，本院在马瑞华主张的费用中予以扣除。慈念医院的其他上诉请求于法无据，本院不予支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项之规定，判决如下： 一、维持四川省阆中市人民法院（2020）川1381民初98号民事判决第一项，即撤销马瑞华与阆中慈念医院于2019年5月29日签订的《医疗纠纷调解协议书》； 二、维持四川省阆中市人民法院（2020）川1381民初98号民事判决第三项，即驳回马瑞华的其他诉讼请求； 三、变更四川省阆中市人民法院（2020）川1381民初98号民事判决第二项，即阆中慈念医院在本判决发生法律效力后十日内赔偿马瑞华各项费用共计55000.85元. 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 一审案件受理费2150元，由马瑞华负担975元，阆中慈念医院负担1175元；二审案件受理费900元，由马瑞华负担50元，阆中慈念医院负担850元。 本判决为终审判决。 审判长 龚 莉 审判员 熊 东 审判员 严钲棚 二〇二〇年十一月二十三日 书记员 戴首宏