浙江省乐清市人民法院民 事 判 决 书（2019）浙0382民初10965号原告：叶大丰，男，1926年3月28日出生，汉族，住浙江省乐清市（原下贾岙村）。原告：万岩桂，男，1942年11月3日出生，汉族，住浙江省乐清市。原告：万春生，男，1969年3月20日出生，汉族，住浙江省乐清市。原告：万文燕，女，1970年10月12日出生，汉族，住浙江省乐清市。原告：万邦云，男，1973年11月23日出生，汉族，住浙江省乐清市。原告：万文飞，女，1977年3月18日出生，汉族，住浙江省乐清市（原包山村）。各原告共同委托诉讼代理人：朱祖飞、陶彦伶，北京德恒（温州）律师事务所律师。被告：乐清市人民医院，住所地浙江省乐清市城南街道清远路**，统一社会信用代码1233038247068171XL。法定代表人：陈余钿，系院长。委托诉讼代理人：王绍础、陈楚，浙江海昌律师事务所律师。被告：温州医科大学附属第一医院，住，住所地浙江省温州市瓯海区南白象一社会信用代码12330000470005922L。法定代表人：潘景业，系院长。委托诉讼代理人：陈翰丹、陈奔纳，浙江嘉瑞成律师事务所律师。原告叶大丰、万岩桂、万春生、万文燕、万邦云、万文飞与被告乐清市人民医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2019年12月2日立案后，依法适用简易程序于2020年1月2日公开开庭进行了审理，原告万春生及各原告共同委托诉讼代理人朱祖飞、陶彦伶，被告乐清市人民医院的委托诉讼代理人郑天奇（后解除委托代理关系）到庭参加诉讼。诉讼过程中，被告乐清市人民医院申请追加温州医科大学附属第一医院作为本案共同被告参与诉讼，本院审查后予以准许。依法于2020年3月3日裁定转为适用普通程序，并组成合议庭于2020年4月7日公开开庭进行了审理，原告万春生及各原告共同委托诉讼代理人朱祖飞、被告乐清市人民医院的委托诉讼代理人王绍础、陈楚，被告温州医科大学附属第一医院（以下简称“温医大附一医”）的委托诉讼代理人陈翰丹到庭参加诉讼。因案情疑难复杂，经报请分管院长审批同意延长审限六个月，现已审理终结。原告叶大丰、万岩桂、万春生、万文燕、万邦云、万文飞向本院提出诉讼请求：1.判决被告乐清市人民医院赔偿原告精神损害抚慰金、丧葬费等共计391125元；2.本案诉讼费由被告乐清市人民医院承担。审理过程中，原告变更诉讼请求中的赔偿金额为529905.6元。事实与理由：患者叶传英，系原告叶大丰之女，原告万岩桂之妻，原告万春生、万文燕、万邦云、万文飞之母。2018年11月22日凌晨4时许，患者因突发腹痛被送至乐清市人民医院诊治，院方急诊拟“胆囊结石、胆囊炎、胆总管结石、胆管炎、胰腺炎”收住入院。期间，原告曾要求将患者转院至温医大附一医，遭主治医师拒绝，认为这是简单的胆囊手术，后经过近7小时的漫长等待，患者于同日16时15分在DSA下实行ERCP+EST+ENBD术。术后当天及次日，患者仍然腹痛难忍，家属多次报告值班护士，但院方均认为这是术后正常反应。此后，患者病情逐渐加重，同月24日被诊断为“重症胰腺炎、全身多器官功能衰竭”送ICU抢救，在ICU期间患者家属再次要求转院，遭被告拒绝，告知患者病情基本稳定有明显改善，无需转院。2018年12月1日，患者被转往温医大附一医诊治。2018年12月11日，患者经抢救无效死亡。2019年7月26日，经患者家属和被告乐清市人民医院双方委托，浙江省医学会作出浙江医鉴【2019】103号《医疗损害鉴定意见书》，认为被告乐清市人民医院在对患者叶传英的诊治过程中存在医疗过错，医疗过错与患者死亡后果之间存在因果关系。原告认为，被告乐清市人民医院在诊治过程中操作失误并延误抢救黄金时机，术后对患者病情观察不仔细，对病情演变严重性估计不足，处理欠积极，从而造成患者死亡的后果，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定应承担主要赔偿责任，故而提起本案诉讼。被告乐清市人民医院答辩称：一、详细诊疗经过以浙江省医学会于2019年7月26日作出的浙江医鉴【2019】103号《医疗损害鉴定意见书》为准，但该鉴定意见分析阐释不清，鉴定结论依据不足，故要求重新鉴定。浙江省医学会写明：专家考虑患者死亡系急性重症胰腺炎、脓毒血症、失血性休克致多脏器功能衰竭所致。但是，患者在乐清市人民医院并无腹腔出血，温医大附一医出院诊断却多出了“腹腔出血、失血性休克”。专家组从头到尾未对患者死因进行详细分析，尤其是对为什么患者最后会腹部出血及失血性休克做更深入的分析。根据病历资料可知，患者在乐清市人民医院ICU治疗后转去温医大附一医时已经有所稳定好转，而鉴定意见书关于患者在温医大附一医的诊治经过更清晰记载患者在该院胰腺炎诊治中心治疗后于12月8日转出监护室，说明患者胰腺炎的病情有明显好转并且达到稳定阶段。患者在自身病情有所好转的情况下，直到12月10日才出现腹部出血，后来导致患者出血性休克，最后治疗无效死亡，此时距离从乐清市人民医院转院已有10日。两家医院所进行的治疗是一个连续的过程。鉴定专家在未进行尸检、无法明确死因，并未有任何分析的情况下，忽略温医大附一医的治疗行为这一关键因素，直接认定患者为重症胰腺炎致多脏器功能衰竭死亡，并与乐清市人民医院的治疗有因果关系，明显依据不足。同时，根据温医大附一医的病历可见，该院胰腺炎诊治中心对患者使用了腹腔动脉插管化疗的治疗手段，这个治疗手段在任何医疗教科书或指南均未有记载，明显违反了医疗常规。而患者恰恰是在腹腔动脉插管化疗后出现了腹腔出血的情况。因而，患者死亡主要是由温医大附一医违反医疗常规的治疗手段引起腹腔大出血进而引发多器官衰竭导致。浙江省医学会的鉴定意见在未仔细分析患者死因的前提下，忽略了温医大附一医的医疗行为，简单地将患者死亡与重症胰腺炎扯上关系，明显不符合逻辑。二、乐清市人民医院承认鼻胆管引流措施不当，但之后患者相应指标已下降，病情已好转。患者转院至温医大附一医后于12月3日做了血管造影等治疗，并发症为出血，而患者直接死因即大出血，因而患者死亡与温医大附一医的诊疗行为存在因果关系。患者死亡是患者自身疾病与两被告的诊疗行为综合因素造成的，鉴定意见书认定医方承担事故次要责任无异议，但应当考虑温医大附一医的相应参与度。综上，恳请法院同意重新鉴定以明确乐清市人民医院的责任比例。被告温医大附一医答辩称：1.本案中原告未对温医大附一医提相应诉讼请求，故最多只能列温医大附一医为本案第三人。2.温医大附一医已就患者叶传英的医疗损害赔偿问题与患者家属达成协议，由医方一次性补偿医疗费、陪护费、丧葬费、死亡赔偿金、精神损害抚慰金等一切费用共计85000元。协议内容是双方真实意思表示且有效，双方约定就此事一次性解决，不再提其他诉讼请求。现温医大附一医已支付协议约定的款项，无须另行承担赔偿责任。3.若对协议有异议，应当先行申请予以撤销。4.患者因自身重症胰腺炎引起动脉破裂最终死亡，温医大附一医也采取了及时的抢救措施，温医大附一医对患者的诊治是符合诊疗规范的。虽然温医大附一医已与患者家属达成调解协议，但并不代表认可存在医疗过错。5.浙江省医学会的鉴定意见是对乐清市人民医院的过错责任以及医疗过错与患者死亡后果之间因果关系的合法认定，无需再重新鉴定。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，即各原告的身份证及与患者叶传英的亲属关系证明、两被告的医疗机构执业许可证及法定代表人身份证明、原告叶大丰生育子女情况的说明、乐清市人民医院病历资料、火化证，温州市医疗纠纷人民调解委员会（2019）温医调字第087号人民调解协议书，本院予以确认并在卷佐证。对有争议的证据，本院认定如下：1.温医大附一医病历资料，本院审核后予以认定；2.医疗费发票，本院审核后予以认定；3.殡葬费用发票，本院对真实性予以认定；4.浙江医鉴【2019】103号医疗损害鉴定意见书，本院审核后对真实性、合法性、关联性予以认定；5.浙江医鉴复函【2019】25号关于叶传英与乐清市人民医院医疗损害鉴定有关问题的复函，本院审核后对真实性、合法性、关联性予以认定。本院经审理查明，患者叶传英因“右上腹痛1天，加重半天”于2018年11月22日凌晨前往被告乐清市人民医院处治疗，急诊拟“胆囊结石、胆囊炎、胆总管结石、胆管炎、胰腺炎”收住入院，于当日下午DSA（血管造影检查）下行ERCP（内镜逆行胰胆管造影）+EST（十二指肠乳头切开取石术）+ENBD（鼻胆管引流术）。术后，患者叶传英的病情时有反复，2018年11月24日病情恶化转入ICU治疗，2018年11月26日行CRRT（持续性肾脏替代治疗）。2018年12月1日，患者叶传英的家属决定将其转院治疗并于当日办理出院手续。乐清市人民医院的出院诊断为：急性重症胰腺炎，低血容量性休克，胆囊结石，胆囊炎，胆总管结石，胆管炎，急性呼吸窘迫综合征，肾功能不全，脂肪肝，肺结节，高血压病，肝功能异常，电解质紊乱，低蛋白血症，双下肢深动脉粥样硬化，右小腿局部肌间静脉血栓形成。当日，患者叶传英被立即转院至温医大附一医胰腺炎诊治中心进一步治疗，在该院入院诊断为：急性重症胰腺炎，急性呼吸窘迫综合征，急性肾功能不全，急性胆管炎，胆囊结石伴胆囊炎，脂肪肝，高血压病。2018年12月3日，温医大附一医为患者叶传英行选择性胃十二指肠动脉置管，后于2018年12月5日拔除气管插管，改面罩吸氧，于2018年12月8日转出监护室。2018年12月10日凌晨2时，患者叶传英出现腹部不适，腹腔引流管内突发血性液，院方考虑腹腔出血，后患者心跳呼吸骤停，经抢救无好转，生命体征不稳定，家属表示自动出院，出院诊断为：急性重症胰腺炎，急性呼吸窘迫综合征，急性肾功能不全，腹腔出血，失血性休克，呼吸循环衰竭，急性胆管炎，胆囊结石伴胆囊炎，脂肪肝，高血压病。根据火化证明，患者叶传英于2018年12月11日死亡。2019年5月15日，患者叶传英家属、温医大附一医在温州市医疗纠纷人民调解委员会主持下，自愿达成了如下调解协议：1.双方自愿在不行医学鉴定的前提下，申请温州市医疗纠纷人民调解委员会协商解决。2.温医大附一医一次性补偿患者叶传英家属医疗费、陪护费、丧葬费、死亡赔偿金、精神损害抚慰金等一切相关费用共计人民币85000元。3.此争议一次性解决，双方承诺不反悔，不再提请其他诉讼事项。4.本协议符合法律规定，由双方签字、盖章或按手印，经温州市医疗纠纷人民调解委员会调解员签字并加盖公章后生效。庭审中，原告万春生确认被告温医大附一医已支付补偿款85000元。2019年7月3日，患者叶传英家属、乐清市人民医院双方自行委托浙江省医学会进行医疗损害鉴定。浙江省医学会于2019年7月26日出具浙江医鉴【2019】103号医疗损害鉴定意见书，认为：“患者术后突发重症胰腺炎是在原有胆源性胰腺炎基础上合并ERCP手术所致，系临床上难以完全避免的并发症，尽管术后医方给予补液、抗感染、抑制胰液分泌等治疗，患者胆源性胰腺炎仍转为重症胰腺炎；医方对患者转向重症胰腺炎时估计不足，术后病情观察欠仔细（术后第一天应保持ENBD通畅，根据护理记录术后第一天无液体流出），处理欠积极，存在过错。本例因未行尸检，确切死因难以明确，根据现有鉴定资料，考虑患者死亡系急性重症胰腺炎、脓毒血症、失血性休克致多脏器功能衰竭所致。重症胰腺炎临床死亡率高，患者自身疾病的发生发展是导致其死亡的主要原因，医方的过错也是导致胰腺炎重症化的原因之一，医疗过错与患者死亡后果之间存在因果关系，医疗过错在造成患者死亡后果中的原因力大小为次要责任。”患者叶传英，女，1950年5月9日生人，系原告叶大丰之女，系原告万岩桂之妻，系原告万春生、万文燕、万邦云、万文飞之母。原告叶大丰共生育6个子女（含叶传英）。患者叶传英在乐清市人民医院、温医大附一医治疗期间共花费医疗费用合计171090.55元。本院认为，《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。根据护理记录单，被告乐清市人民医院在对患者叶传英行ERCP+EST+ENBD术后观察不仔细、不及时，处理不积极、不到位，主要体现在2018年11月22日17时至2018年11月24日7时期间鼻胆管无胆汁流出时未进行原因分析，也未采取相应处理，因胆汁引流不畅导致胰腺炎难以控制并加重为重症胰腺炎。而重症胰腺炎救治难度大、病死率高，常见并发症为腹腔内脓肿、感染及全身多脏器功能衰竭等。根据病历资料记载，患者叶传英转院当天病情未有好转，其在被告温医大附一医继续治疗后未能治愈并最终死亡，虽患者叶传英死亡后未行尸检，但浙江省医学会根据相关资料考虑患者死亡系急性重症胰腺炎、脓毒血症、失血性休克致多脏器功能衰竭所致，符合病情发展，而造成这样严重后果与被告乐清市人民医院对病情的发展和演变预估不足、处理不及时欠妥当息息相关。浙江省医学会所作的该份医疗损害鉴定意见书虽未涉及被告温医大附一医的诊疗行为，但不影响基于被告乐清市人民医院的自身诊疗过错以及与患者叶传英的死亡后果之间存在因果关系的事实而对医疗过错在造成患者死亡后果中的原因力大小给出专业性意见，该鉴定意见书可以作为断案的充分依据，故对被告乐清市人民医院提出的重新鉴定申请不予采纳。根据鉴定意见书，患者叶传英自身疾病的发生发展是导致其死亡的主要原因，故原告诉请被告乐清市人民医院承担事故主要责任、按60%的责任比例给予赔偿，本院不予支持。根据被告乐清市人民医院在诊疗过程中的过错情形，本院酌情确定由被告乐清市人民医院承担40%的赔偿责任。关于赔偿金额具体认定如下：1.医疗费，经本院审核确认患者叶传英支出医疗费171090.55元的事实。原告自愿扣除10000元作为治疗原发性疾病的费用，本院予以准许，故认定医疗费为161090.55元，医保已经报销的部分不作扣除处理。2.住院伙食补助费，由于患者叶传英治疗期间需禁食，故对住院伙食补助费不予支持。3.护理费，原告主张按7天×220元/天/人×2人确定护理费3080元。患者叶传英在被告乐清市人民医院ICU重症监护室治疗共7天，由医护人员专业护理，非家属直接护理，故对其主张该7天的护理费不予支持。4.营养费，由于患者叶传英治疗期间需注意禁食，且因救治无效死亡，故对其主张的营养费7天×50元/天＝350元不予支持。5.死亡赔偿金，患者叶传英死亡时年满68周岁，故应按照浙江省统计局公布的上一年度全体居民人均可支配收入计算12年，原告主张参照2018年全体居民人均可支配收入45840元/年×12年＝550080元，本院予以支持。被扶养人生活费应按照浙江省统计局公布的上一年度全体居民人均消费支出计算，原告叶大丰共生育6个子女，其年龄已超出80周岁，原告主张参照2018年全体居民人均消费支出29471元/年×5年÷6＝24559元，本院予以支持。因此，被扶养人生活费应计入死亡赔偿金，即550080元+24559元＝574639元。6.丧葬费，原告主张按照2018年浙江省职工月平均工资标准以六个月总额计算，即66432元/年÷12个月/年×6个月＝33216元，于法有据，本院予以支持。7.受害人亲属办理丧葬事宜支出的交通费、住宿费和误工损失等其他合理费，虽原告未提供相应票据予以佐证，本院根据实际需要，酌情给予支持3000元；原告主张的其余3100元系殡葬费用，应纳入丧葬费之列，不得另行主张。8.交通费、住宿费，根据患者叶传英住院期间家属往返医院以及医疗损害鉴定的实际需要，本院酌情给予支持1000元。以上1-8项，合计772945.55元。9.精神损害抚慰金，患者叶传英死亡主要系其自身疾病发展所致，本院根据被告乐清市人民医院的过错情况，酌情认定精神损害抚慰金为20000元。综上，被告乐清市人民医院应承担的赔偿责任为772945.55元×40%+20000元＝329178.22元。原告诉讼请求中的超出部分，本院不予支持。原告与被告温医大附一医已达成医疗纠纷调解协议，且已履行到位，原告在本案中未再向被告温医大附一医提出诉讼主张，本院予以确认。依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第一条、第十七条第一款及第三款、第十八条、第十九条、第二十二条、第二十七条、第二十八条、第二十九条、第三十一条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条之规定，判决如下：一、被告乐清市人民医院应于本判决生效后十五日内向原告叶大丰、万岩桂、万春生、万文燕、万邦云、万文飞支付赔偿金329178.22元。款交本院民事审判一庭转付。二、驳回原告叶大丰、万岩桂、万春生、万文燕、万邦云、万文飞的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费9100元，由各原告负担2862元、被告乐清市人民医院负担6238元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院提交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于浙江省温州市中级人民法院。审 判 长  高文丹人民陪审员  胡 鄂人民陪审员  陈洁伍二〇二〇年十一月十一日书 记 员  於丹建