陕西省榆林市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）陕08民终4329号上诉人（原审被告）：陕西玉林集团阳光热电有限公司，住所地：陕西省神木市神木镇南郊，统一社会信用代码：91610*******6111K。法定代表人：高玉林，该公司**。委托诉讼代理人：白宇，该公司职工。被上诉人（原审原告）：乔鹏胜，男，1988年1月5日出生，汉族，陕西省神木市人，现住陕西省神木市。原审被告：中国大地财产保险股份有限公司神木支公司，住所地：陕西省神木市神木镇东兴街南段，统一社会信用代码：91610****391J。负责人：姚小平，该公司**。委托诉讼代理人：张庆民，陕西东源律师事务所律师。上诉人陕西玉林集团阳光热电有限公司因与被上诉人乔鹏胜以及原审被告中国大地财产保险股份有限公司神木支公司意外伤害保险合同纠纷一案，不服陕西省神木市人民法院（2020）陕0881民初1974号民事判决，向本院提起上诉，本院依法组成合议庭审理了本案，上诉人陕西玉林集团阳光热电有限公司委托诉讼代理人白宇，被上诉人乔鹏胜，原审被告中国大地财产保险股份有限公司神木支公司的委托诉讼代理人张庆民到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。陕西玉林集团阳光热电有限公司上诉请求：1、撤销一审判决，改判驳回被上诉人的全部诉讼请求。2、本案一、二审诉讼费由被上诉人承担。事实与理由：上诉人不应向被上诉人支付意外伤害保险赔偿金，应改判驳回被上诉人全部诉讼请求。上诉人购买的人身意外伤害险，与工伤保险性质一样，是为了减轻企业负担，当保险情形发生时，自然应由企业使用，用于支付伤者的各项赔偿费用。具体到本案中，已经有另案判决书确定由上诉人给被上诉人支付一次性伤残补助金，则在人身意外伤害险中领取到的伤残补助金已经包含在另案判决的一次性伤残补助金当中，被上诉人不应该重复受偿。一审判决由上诉人重复支付该部分费用，与上诉人购买人身意外伤害险以减轻企业负担的初衷背道而驰，且与法不符，故一审判决错误，应予撤销，改判驳回被上诉人全部诉请。乔鹏程答辩称，上诉人应向被上诉人支付意外伤害保险赔偿金。人身意外伤害险与工伤保险截然不同。第一，二者的性质不同。工伤保险是劳动者在工作中或在规定的特殊情况下，遭受意外伤害或患职业病导致暂时或永久丧失劳动能力以及死亡时，劳动者或其遗属从国家和社会获得物质帮助的一种社会保险制度。人身意外伤害保险是被保险人在保险有效期内，因遭受非本意的，外来的，突然发生的意外事故，致使身体蒙受伤害而残废或死亡时，保险公司按照保险合同的规定给付保险金的保险，是商业保险范畴。第二，二者缴纳的主体不同。工伤保险的缴纳主体是公司、企业等。人身意外伤害保险正常是由个人缴纳，也可由公司、企业为其员工缴纳。第三，二者赔付的责任人不同，工伤保险是由劳动部门的工伤保险基金赔付工伤者，若用人单位未缴纳工伤保险，则由用人单位在工伤保险范围内支付。人身意外伤害保险是由承保的商业保险公司赔付。第四，二者的保障程度不同。工伤保险所提供的保障水平一般仅满足于工伤者的基本生活需要，人身意外伤害险所提供的保障水平的高低完全取决保险双方当事人的约定和投保人交费的多少而决定。第五，二者的法律关系不同。工伤保险属社会保险法规范畴,受国家法律法规调整；人身意外伤害险是属经济合同法调整范畴，由经济合同约定的内容调整。根据《中华人民共和国保险法》第三十九条第一款、第二款：“人身保险的受益人由被保险人或者投保人指定。投保人指定受益人时须经被保险人同意。投保人为与其有劳动关系的劳动者投保人身保险，不得指定被保险人及其近亲属以外的人为受益人。”的规定，被上诉人与原审被告之间存在合法有效的人身意外保险合同，即使是上诉人出钱投保，上诉人为与其有劳动关系的劳动者购买保险，不得指定被上诉人及其近亲属以外的人为受益人，因此，被保险人是被上诉人，受益人也是被上诉人，上诉人不能成为受益人。人身意外伤害险的赔偿方式取决于双方当事人的约定与投保人交费的多少的，即被上诉人通过人身意外伤害险获得的赔偿是该保险合同约定的保险金额，是被上诉人遭受人身意外伤害后获得的补偿，而根据《工伤保险条例》第三十五条：“职工因工致残被鉴定为一级至四级伤残的，保留劳动关系，退出工作岗位，享受以下待遇：（一）从工伤保险基数按伤残等级支付一次性伤残补助金……”的规定，第三十六条：“职工因工致残等级支付一次性伤残的，享受以下待遇：（一）从工伤保险基金按伤残等级支付一次性伤残补助金……”的规定，一次性伤残补助金是对因工伤致残的劳动者给予的一次性职业伤害补偿，属于工伤保险待遇的赔偿范围，是基于劳动者与用人单位存在劳动关系，且遭遇工伤后所获得的社会性救济，与人身意外伤害险的赔偿属于两种不同的法律关系，不存在重复赔偿的情形。且人身意外伤害险的目的是保障被保险人在遭受意外伤害后可以减少损失，而上诉人却将其视为减轻企业负担、逃避社会责任的途径，上诉人对人身意外伤害保险的认识存在错误。综上所述，被上诉人因人身意外伤害获得的赔偿金应当由被上诉人获得，且该赔偿金与工伤赔偿范围内的一次性伤残补助金不存在重复赔偿，请求法院维持原判。中国大地财产保险股份有限公司神木支公司答辩称：一审认定事实清楚，适用法律正确，判决正确，应予以维持。乔鹏程向一审法院起诉请求：1、依法判令二被告向原告支付保险金12万元;2、由被告中国大地财产保险股份有限公司神木支公司支付原告保险赔偿金2万元；3、本案诉讼费用由被告承担。一审法院认定事实：原告乔鹏胜系被告阳光公司的职工。2016年2月26日，被告阳光公司为原告乔鹏胜等130名职工在被告大地保险公司投保了团体意外伤害保险和团体意外伤害医疗保险。其中意外伤害保险每人保险金额为100000元、意外伤害医疗保险每人保险金额为40000元，保险期间从2016年2月27日0时起至2017年2月26日24时止。双方签订了保险单，并由保险人提供了保险条款。被告阳光公司支付保险费65000元。其中保险单中特别约定：被保险人每次发生的符合本保单所约定的合理医疗费用，保险人在每次扣除免赔额200元后，按90%的比例进行赔付，发生保险事故后，若根据条款被保险人伤残程度符合【《职工工伤与职业病致残程度鉴定标准》】所列残疾之一的，保险人按该被保险人的【意外伤害】保额与各级残疾等级对应的给付比例给付保险金：伤残等级依次为【一级、二级、三级、四级、五级、六级、七级、八级、九级、十级】的，对应的给付比例依次为【100%、90%、80%、70%、50%、40%、30%、20%、10%、5%】。保险条款的第四条第（二）项载明，除本合同另有约定外，本合同的意外伤害保险金的受益人为被保险人本人。保险条款中明第四条第（二）项中约定：本合同的意外伤害保险金的受益人为被保险人。2016年10月28日，乔鹏胜在工作中因石灰搅拌池突发事故被烧伤。当日，原告被送往榆林市中医医院住院救治，临床诊断为：1、全身多处化学性烧伤Ⅱ-Ⅲ47%（深Ⅱ度17%，Ⅲ度30%）；2、双眼重度碱烧伤；3、轻度吸入性损伤等。原告共计住院治疗544天，支出医疗费约80多万元。2018年8月16日，经神木市劳动能力鉴定委员会鉴定，乔鹏胜的伤残等级为叁级。2017年12月14日，被告大地保险公司将保险赔偿款12万元（其中医疗费按限额4万元赔付，意外伤害按比例8万元赔付）支付给被告阳光公司员工高建兵的账户（62144**********33）中。另查，原告与被告阳光公司因劳动争议纠纷一案，一审法院于2019年9月25日作出（2019）陕0881民初3225号民事判决书，现已生效。判决书主文的第二项内容为：由被告陕西玉林集团神木阳光热电有限公司向原告支付医疗费90509.39元，一次性伤残补助金81586元，住院伙食补助费27200元等损失共计360651.39元。一审法院认为，被告阳光公司作为投保人，以其职工乔鹏胜等130人为被保险人，在被告大地保险公司投保了团体意外伤害保险及和团体意外医疗保险，该投保行为不违反有关法律、行政法规的强制性的规定，应为有效。投保人在投保时所签订的投保单和保险人提供的保险条款构成了保险合同的内容。在保险事故发生后，被告大地保险公司作为保险人应按合同内容履行给付保险金的义务。本案争议的主要焦点为：一、投保单中的特别约定对原告是否发生效力；二、被告中国大地保险公司将保险理赔款支付给被告阳光公司有无过错，是否再应向原告支付。三、本案中的理赔款项是否应在被告阳光公司已支付或应支付的款项中予以扣除。关于第一个焦点问题。本案所涉保险合同中，被告阳光公司为投保人，原告为被保险人同时也是受益人。签订合同的主体为两被告，保险人就特别约定作出明确说明的对象为投保人。投保人阳光公司在投保时就特别约定的内容进行了书写，对特别约定的具体内容已经充分了解。被保险人或者受益人无权提出保险人未就免责条款尽明确说明义务的抗辩。因此，保险条款中的特别约定对原告有效。按照保险单约定，原告乔鹏胜所得保险理赔款应为120000元，其中医疗费40000元、人身意外伤害赔偿金为80000元（100000元×80%）。关于第二个焦点问题。原告称自己未授权被告阳光公司办理理赔业务，是阳光公司伪造原告的签字办理。经一审法院与被授权人高建兵调查，高建兵确认授权委托书中的签字即使不是原告本人所签也是其亲属签字授权。作为保险人来说，就该事实因其未尽审慎审查义务，有一定的过错。但因被告阳光公司认可已收到理赔款项，且有能力支付该赔偿款。若被告大地保险公司再次支付赔偿款，形成重复理赔。故原告要求大地保险公司再次支付理赔款项的请求不予支持。对于第三个焦点问题。被告阳光公司为原告等人购买的团体意外伤害保险，属于商业保险。其投保的意义在于职工受伤后对于医疗费用和意外伤害给予一定的赔偿。是对法律规定的社会保险之外的一种补充。原告在劳动过程中受伤，经鉴定已确定为工伤。其产生的医疗费用已全部由用人单位即被告阳光公司负担（包括自愿负担的部分和生效判决书确定义务），本案所涉团体意外保险医疗费赔偿款被阳光公司领取后，实际已经用于原告的医疗费支出。就医疗费部分，原告没有损失，因原告不能重复受益，故40000元医疗费保险理赔款不再给付原告。对于80000元意外伤害保险赔偿金，因原告为该保险合同中的受益人，该部分赔偿款专属于原告。虽然已经生效的判决由阳光公司给付原告一次性伤残补助金81586元，但因该补助金是劳动者因工受伤后，按照法律规定应该享有的工伤保险待遇。其与该商业保险理赔款性质不同，不能将其抵扣，故应由被告阳光公司返还原告。综上，依照《中华人民共和国保险法》第二条、第十条、第十一条、第十二条、第十三条、第十四条、第二十三条，最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）第十一条之规定，判决：一、限被告陕西玉林集团阳光热电有限公司于本判决生效后十日内支付原告乔鹏胜意外伤害保险赔偿金80000元；二、被告中国大地财产保险股份有限公司神木支公司在本案中不承担责任；三、驳回原告乔鹏胜的其他诉讼请求。案件受理费1350元，由被告陕西玉林集团阳光热电有限公司负担900元，由原告负担450元。二审经审理查明的事实与一审查明的事实相同，故本院予以确认。本院认为，本案二审争议的主要焦点是案涉意外伤害保险赔偿金是否应向被上诉人乔鹏胜赔付的问题。上诉人上诉称另案生效判决已经确定其向被上诉人乔鹏胜支付了一次性伤残补助金，不应在本案中重复得到赔偿。经审查，上诉人另案向被上诉人支付的伤残补助金是基于工伤保险需要向被上诉人赔偿的工伤待遇，而工伤保险是社会保险制度的重要组成部分，是国家和社会为在生产、工作中遭受事故伤害和患职业性疾病的劳动者及亲属提供医疗救治、生活保障、经济补偿、医疗和职业康复等物质帮助的一种社会保障制度。本案人身意外伤害险是指人的身体和生命受到外来和不可抗拒因素的意外伤害后，根据双方合同的约定和投保额，从保险公司获取相应的赔偿，二者并不相同。根据劳动和社会保障部办公厅《关于参加商业保险中的人身意外伤害险后是否还应当参加工伤保险问题的复函》的有关规定，工伤保险是社会保险的一个重要组成部分，是国家强制实施的一项社会保障制度。按照劳动法第七十二条“用人单位和劳动者必须依法参加社会保险，缴纳社会保险费”的规定，中国境内的企业无论是否参加了商业保险中的人身意外伤害险，都必须按照国家规定参加工伤保险。人身意外伤害险不能代替工伤保险。企业在参加工伤保险的同时，可以根据本单位的实际情况，为职工办理人身意外伤害险。用人单位的投保行为纯粹属于给员工的额外福利，无法起到替代工伤保险的功能。综上，职工在获得工伤保险赔偿后，仍可以主张人身意外伤害险赔偿。用人单位不能以职工已获得工伤保险赔偿为由进行抗辩，职工可以同时得到该两种赔偿。本案中，被上诉人在获得工伤赔偿后，可以继续获得人身意外伤害赔偿金，上诉人的上诉理由不能成立。综上所述，陕西玉林集团阳光热电有限公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项的规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费1800元，由上诉人陕西玉林集团阳光热电有限公司负担。本判决为终审判决。审 判 长  闫 虹审 判 员  崔文静审 判 员  张彩莲二〇二〇年十一月三十日法官助理  高 蔚书 记 员  艾 聪