山西省永济市人民法院 民 事 判 决 书 （2020）晋0881民初2153号 原告：谢文征，男，1977年8月8日出生，汉族，住山西省永济市。 委托诉讼代理人：程吉，上海市益昌律师事务所律师。 被告：太平人寿保险有限公司山西分公司，住所地山西省太原市。 负责人：李巧龙职务：总经理。 委托诉讼代理人：樊青松，男，汉族，1994年2月24日出生。系该公司法务。 原告谢文征与被告太平人寿保险有限公司山西分公司人身保险合同纠纷一案，本院于2020年9月1日立案受理后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告委托诉讼代理人程吉、被告委托诉讼代理人樊青松到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。 原告谢文征向本院提出诉讼请求：1、判令被告太平人寿保险有限公司山西分公司给付原告谢文征“太平福禄康瑞2018年终身”重大疾病保险金10万元；2、判令被告太平人寿保险有限公司山西分公司给付原告谢文征“太平超e保2018”医疗保险金107070.7元；3、判令被告太平人寿保险有限公司山西分公司给付原告谢文征“特定疾病保险金”2万元；4、诉讼费用由被告承担。事实与理由：2019年5月5日，投保人李娜以原告为被保险人在被告公司投保了人寿保险；险种为“1、太平福禄康瑞2018年终身重疾病保险、基本保险金额为100000元、交费方式年交、保险年限1年期（生效日自2019年5月5日零时至2020年5月4日24时止）；2、太平超2018医疗保险交费方式年交；保险利益（一般医疗年限额200万恶性肿瘤医疗年限额200万）、保险年限1年期（生效日自2019年5月5日零时至2020年5月4日24时止）、保险费每年4468元。”2019年11月14日，原告无明显诱因腹泻后出现全身乏力，食欲差等原因，在山西医科大学第一医院急诊和住院治疗，该院诊断“慢性肾衰竭；肾性贫血等”。同年12月10日出院。出院后，原告要求被告给付重大疾病保险金额，但被告以投保人未如实告知为由，拒绝理赔。现原告认为被告拒赔无事实和法律依据，请贵院依法支持诉求。 被告太平人寿保险有限公司山西分公司辩称，1、原告投保前未履行如实告知义务，被告不承担赔偿责任。原被告签订的《太平福禄康瑞2018终身重大疾病保险》合同和《太平超e保2018版医疗保险》合同,被告均采取加粗加黑字体方式进行明确说明，如果因为投保人故意或重大过失未履行如实告知义务影响承保及提高费率的，被告不承担赔偿责任。保险事故发生后，原告在向被告申请理赔时才告知被告初次出现病症时间是在2010年，并于在2015年、2017年在医院进行了多次肾功能捡查，原告投保时未如实告知上述情况。2、被告要求原告支付保险金不符合保险合同约定保险支付条件。《太平福禄康瑞2018终身重大疾病保险》对保险金支付条件有明确约定，对重大疾病保险金的保险责任是被保险人在等待期后因意外事故以外的原因导致首次发病或经医院初次确诊后患有合同约定的重大疾病，被告才按照约定支付相应的重大疾病保险金，经被告调查，原告并非首次确诊，不符合支付保险金的条件。3、原告病症并不符合“特定疾病的种类及定义”，也不符合理赔条件。综上，原告投保时未履行如实告知义务，理赔条件不符合约定，原告的请求无事实和法律依据，请求法院依法驳回原告的全部诉请。 原告围绕其诉讼请求提供以下证据： 证据1.太平人寿保险合同一份、 证据2.2019年11月16日山西医科大学第一医院急诊病历1份、住院病历1份、住院票据一张，门诊票据53张27页； 证据3.国大药房山西益源众利店出具的票据8张2页； 证据4.西安雁塔圣立康仁医院治疗单1张、票据9张3页； 证据5.西安交通大学第一附属医院住院病历1份、票据3张1页; 证据6.永济电机医院门诊票据40张20页。 被告太平人寿保险有限公司山西分公司对原告提供证据的质证意见为，对证据1对真实性、合法性予以认可，对证明目的不予认可，“太平福䘵康瑞2018终身重大疾病保险”保险合同第九条，明确约定既往症不承担赔偿责任。原告并不符合相应的理赔条件，保险合同第12页、32条、33条系择一适用，否则投保人将获得合同以外的利益。；对证据2、证据3、证据4、证据5、证据6，病历的真实性予以认可，对证明目的不予认可，原告多囊肾、肾功能异常等病史未如实告知，我方有权依据《保险法》第16条的规定解除保险合同，并不承担相应的责任。在原告提交的病历材料中明确记载了原告的既往症等病症，医疗机构相关的记录符合卫生部关于病历记录保存的相关要求，更说明了证人证言的不真实性。若证人出庭作伪证，建议法庭根据相关规定进行处理，对票据的真实性予以认可。 另外，原告申请证人李娜出庭作证，李娜称，我和原告是夫妻关系，他是我丈夫。我是谢文征的投保人，我是在手机上电子投保签的字，保险公司的工作人员没有询问谢文征和我的情况；保险公司没有给我提供保险条款；保险公司没有告知我免责情形。法庭询问，1、你签字只是在手机上签了个字？2、保险合同上的条款你都没有看？李娜称，1、就是在手机上签了个字；2、没有；被告代理人询问，是否清楚谢文征多囊肾10年、肾功能异常5年？2、之前是否具有肾功能等进行过检查治疗诊断。李娜称：不清楚；2、没有在医院检查治疗 原告申请证人杜竹娟出庭作证，原告代理人询问：2019年11月16日谢文征在山西医科大住院你是否清楚？病症？医生有没有向你了解谢文征的病症？杜竹娟称,1、清楚，2、刚开始我接他的时候有点昏迷，直接就进了重症监护室3、没有多囊肾的病症，我没有和医生进行过多谈过谢文征的病状。被告代理人询问：1、你和谢文征什么关系？2、你是否清楚当时的情况以及亲自陪同就诊？3、你是否向医生询问过了解过相关的情况？杜竹娟称：1、我是他嫂子2、他跟我说有点不舒服，我就带她去医院了3、我没有和医生沟通过谢文征的病症。 原告谢文征对证人李娜证言意见为，对合法性真实性关联性均无异议。证人所述客观真实；对证人杜竹娟证言意见为，对真实性、关联性、合法性均无异议，证人可以证实入院情况的陈述并非是谢文征的陈述。1、高血压病史和慢性肾衰竭在医学上没有必然的联系2、原告是以慢性肾衰竭要求赔偿，慢性肾衰竭也是第一次确诊。 被告太平人寿保险有限公司山西分公司对证人李娜证言意见为，对真实性、关联性、合法性均不认可。真实性不认可，证人在作证过程中所称并不清楚谢文征既往史、就诊史。也不清楚对肾功能检查、肾功能异常、多囊肾的情况，但原告提交的情况说明山西医科大学第一医院入院情况及病历记载了原告患多囊肾，进行过碎石医疗，且在全国多家医院进行诊疗。根据《电子病历基本规范（试行）》第5条、第10条、《卫生部关于印发病历书写基本规范》的通知的第3条、第17条、第18条、第22条、，《医疗机构病历管理规定2013版的规定》，医院应当如实客观准确及时完整的记录就诊者的既往史、病症，山西医科大学医院入院、出院、诊疗记录恰恰印证了原告在投保前已经出现了肾功能异常、高血压、多囊肾的情况，与证人证言不相符，证人证言不具有真实性，系刻意隐瞒相应的病情；2、证人在作证过程中就签字事宜进行了明确的承认和确认，投保人作为完全民事行为能力人，在相应的投保提示书、投保确认书、健康询问通知书等签字，系自己真实的意思表示，与证人所称的并不知悉等不相符；3、证人与原告有法律上的利害关系，根据证据的法律规则，不能单独作为定案的依据；对证人杜竹娟证言意见为，相应的病症均有相应的医疗机构和人员做出判断，并非常人做出判断，对证人这个证言的真实性不认可，山西医科大学相应的病历也详细记载了谢文征入院情况、出院情况，在被告证据的53页既往症中明确记载了谢文征高血压病史十余年，我方证据45页第七小点询问事项中明确询问谢文征是否患有高血压，证据41页第20条，故我方依据其患有高血压病症的情况影响承保和费率也可解除合同，况且根据卫生部规定，医生不可能随意错误书写病人既往史，原告提交的证据明确说明原告有高血压既往史，根据证据规则，被告无须在举证说明。综上，被告有权依据故意不告知高血压病症，足以影响我方的费率和承保，有权解除合同，我方已经向其送达了解除通知书。 被告当庭提交证据： 证据1.《太平福禄康瑞2018年终身重大疾病保险》及《太平超e保2018版医疗保险合同》； 证据2.《电子投保单》《投保提示书》《送达通知书》；。 证据3.山西医科大学第一医院病程记录、入院记录、情况说明、健康问卷； 证据4、理赔申请书、解除通知书。 原告谢文征对被告提供证据的质证意见为，关于保险条款第7条的保险责任初次确诊的概念，被告应举证证明原告其他医院第一次已经确诊过。投保提示书投保人是在提示书的地2页签字，没有具体的条款也没有免责条款，也没有起到提示的作用，尤其是向投保人进行提示时，字体完全一致，投保提示书不能证明也无法证明被告已尽到条款的说明和免责条款的说明。投保提示书也是分离的。健康问卷对真实性无异议，但对关联性和证明目的有异议，问卷时间是2019年12月31日均是在投保后，投保时间为2019年5月5日。对问卷的第1、第2没有能够确定原告在山西医科大学以前已经患有慢性肾衰竭尿毒症。健康问卷和情况说明不是原告本人所书写的，也不是原告签字，对其真实性存有异议，对其所证明的内容也存有异议。从理赔电子申请书上可以看出，均不是一个人所签。 对当事人无异议的证据，本院予以确认并记录在卷佐证。 根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：2019年5月5日，投保人李娜以原告谢文征为被投保人在被告太平人寿保险有限公司山西分公司投保了人寿保险；投保险种为太平福禄康瑞2018终身重大疾病保险,基本保险金额为100000元，保险年限终身，交费年期20年，标准保费3600元;太平爱无忧综合意外伤害保险，保险年限,1年，交费年期1年，标准保费260元；太平超e保2018医疗保险，保险年限1年，交费年期,1年，标准保费608元。太平福禄康瑞2018终身重大疾病保险条款特别提示“第七条保险责任一、重大疾病保险金1、如果被保险人因意外伤害事故或等待期后因意外伤害事故意外的原因导致被保险人经医院初次确诊患上一种或者多种本合同第三十三条所定义的重大疾病，我们按本合同基本保险金额给付重大保险金，同时本合同终止。二、特定疾病保险金1.如果被保险人因意外伤害事故或等待期后因意外伤害事故以外的原因导致被保险人经医院初次确诊患上本合同第三十二条所定义的特定疾病，我们按本合同基本保险金额的20%额外给付特定疾病保险金。……第十一条受益人除另有约定外，重大疾病保险金、特定疾病保险金的受益人为被保险人本人。……第三十二条特定疾病的种类及定义31、慢性肾功能衰竭……第三十三条重大疾病的种类及定义6、终末期肾病（或称慢性肾功能衰竭尿毒症期）”。太平超e保2018医疗保险条款特别提示“第八条保险责任在本合同保险期间内且本合同有效，我们对被保险人因意外伤害事故或等待期后因疾病在本合同约定的医院内发生的符合通常惯例且医学必须的医疗费用，按照下列约定承担给付相应保险金的责任：一、一般医疗保险金1.住院医疗费用如果被保险人因意外伤害事故或等待期后因疾病经医院诊断必须住院治疗，我们对被保险人每次住院实际发生的住院医疗费用按约定的给付方式给付一般医疗保险金。住院医疗费用具体包括床位费、医生诊疗费、治疗费、手术费、药品费、检查化验费、护理费、膳食费、救护车费。” 上述合同的保险条款中用黑色加粗字体约定了“如果您故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响我们决定是否同意承保或者提高保险费率的，我们有权解除本合同。如果您故意不履行如实告知义务，对于本合同解除前发生的保险事故，我们不承担给付保险金的责任，不退还保险费。如果您因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，对于本合同解除前发生的保险事故，我们不承担给付保险金的责任，但应当退还保险费。” 2019年11月16日至2019年12月10日，原告在山西医科大学第一医院住院治疗24天，其主诉因“发现多囊肾10余年，肾功能异常五年余，乏力10余天”，该院诊断“慢性肾衰竭；肾性贫血、多囊肾等”，实际花费74531.94元，本院予以确认。 2019年11月14日至2019年11月22日，原告在国大药房山西益源众利店购买药物花费3828.4元，非住院治疗费用，本院不予确认。 2019年12月12日至2020年4月14日，原告在永济电机医院就诊，提供合计9121.9元的山西省医疗门诊收费门诊票据40张，本院予以确认。 2019年12月19日，原告在西安雁塔圣立康仁医院治疗，原告提供2044元治疗单1张、合计2130.2元的陕西省医疗机构门诊医疗费用专用发票票据9张。共计花费4174.2元，本院予以确认。 2020年1月14日至2020年1月17日，原告在西安交通大学第一附属医院住院治疗3天，该院诊断“慢性肾脏病5期”，原告提供住院病历一份；13667.38元陕西省医疗住院收费票据一张；1476元检验缴费清单一张；260元医疗项目计费清单一张。共计花费15403.38元，本院予以确认。 另，2019年12月31日，原、被告就原告健康状况作出太平人寿保险有限公司特别健康问卷。2020年3月17日， 原告申请理赔，2020年3月27日，被告下发理赔结果通知书，拒绝理赔。 本院认为，投保人提出保险要求，经保险人同意承保，保险合同成立。依法成立的保险合同，自成立时生效，双方均应按照约定全面履行自己的义务。根据《中华人民共和国保险法》第十六条规定“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭……”，最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）第八条“保险人未行使合同解除权，直接以存在保险法第十六条第四款、第五款规定的情形为由拒绝理赔的人民法院不予支持。……”。本案中被告2019年12月31日作出太平人寿保险有限公司特别健康问卷，即知道原告病症，但其并未在三十日内行使合同解除权，故对于被告抗辩本院不予支持。合同中显示第三十二条特定疾病的种类及定义中慢性肾功能衰竭与第三十三条重大疾病的种类及定义中终末期肾病（或称慢性肾功能衰竭尿毒症期）适用冲突，择一适用，故对于原告请求被告支付“特定疾病保险金”2万元的诉求本院不予支持。综上，被告应按照合同约定支付原告“太平福禄康瑞2018年终身”重大疾病保险金10万元及“太平超e保2018”医疗保险金103231.42元。依照《中华人民共和国合同法》第八条、《中华人民共和国保险法》第十六条、最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）第八条之规定，判决如下： 一、被告太平人寿保险有限公司山西分公司于本判决生效后十五日内支付原告谢文征“太平福禄康瑞2018年终身”重大疾病保险金10万元及“太平超e保2018”医疗保险金103231.42元； 二、驳回原告的其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费2353，由原告谢文征负担247元，被告太平人寿保险有限公司山西分公司负担2106元。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于山西省运城市中级人民法院。 审判员  孙** 二〇二〇年十一月二十五日 书记员苏仙