黑龙江省齐齐哈尔市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）黑02民终2382号上诉人（原审被告）：君龙人寿保险有限公司福建分公司。住所地：福建省福州市台江区光明南路**升龙大厦****。负责人：唐福阳，该分公司总经理。委托诉讼代理人：南石，黑龙江铭昊律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：李德胜，男，汉族，1969年9月20日出生，明一乳业有限公司职工，现住黑龙江省齐齐哈尔市碾子山区。委托诉讼代理人：吴兆军，黑龙江卓唯律师事务所律师。上诉人君龙人寿保险有限公司福建分公司因与被上诉人李德胜人身保险合同纠纷一案，不服黑龙江省齐齐哈尔市碾子山区人民法院（2020）黑0207民初125号民事判决，向本院提出上诉。本院依法组成合议庭对本案进行了审理。本案现已审理终结。君龙人寿保险有限公司福建分公司上诉请求：1.撤销黑龙江省齐齐哈尔市碾子山区人民法院（2020）黑0207民初125号民事判决书中关于给付被上诉人李德胜君龙意外伤害保险金58,382.00元、附加团体意外伤害医疗保险金10,000.00元的判项，依法改判给付被上诉人李德胜君龙意外伤害保险金22,000.00元、附加团体意外伤害医疗保险金977.50元；2.请求判决被上诉人承担本案一审、二审诉讼费。事实与理由：1.一审法院以上诉人“未能证明其对上述条款的概念、内容及法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明”为由，不能认定上诉人履行了明确说明义务，没有事实和法律依据，认定错误。上诉人已向一审法院提交保险合同及保单回执，在保险合同中，对免除保险人责任的条款，均用黑体及黑色底纹进行突出显示。在保单回执中，也确认向明一乳业有限公司“说明了保险条款、签名要求、退保规定等各项内容，尤其对保险责任条款，责任免除事项亦已明确说明”，并由投保人明一乳业有限公司进行签章确认，已经足以说明上诉人履行了提示与说明义务。2.本这为保险合同纠纷，就当按照保险条款约定履行。保险条款中约定，被保险人遭受意外伤害事故，并因本次自意外伤害直接导致被保险人在该意外伤害事故之日起180日内发生《人身保险伤残评定标准及代码》所列伤残项目，依照该标准规定的评定原则对伤残项目进行评定，并按评定结果所对应该标准规定的给付比例乘以保险合同所载明该被保险人的基本保险金额向意外伤残保险金受益人给付。李德胜的伤残评定标准不符合双方签订的保险合同约定，应对其按照保险合同约定的伤残评定标准进行重新鉴定，并按行业标准中对应的给付比例乘以伤残保险金额给付保险金。3.保险条款明确约定，被保险人遭受意外伤害事故于医院治疗，若被保险人享有社会医疗保险或公费医疗待遇，按照事故发生之日起180天内被保险人实际支出的，符合保险单签发地社会基本医疗保险规定的、合理且必要的医疗费用，扣除被保险人已从社会医疗保险、公费医疗、其他费用补偿医疗保险途径累计已获得补偿部分的金额和约定的免赔额后的剩余部分，按照约定的赔付比例向意外伤害医疗保险金受益人结意外医疗保险金。并且保单上明确显示对医保保险金具有100.00元免赔额度。李德胜就本次事故已向平安人寿齐齐哈尔中心支公司提起诉讼，请求赔付医疗费，且已获得齐齐哈尔市中级人民法院作出的（2019）黑02民终2930号民事判决，现已生效，其已获得平安人寿齐齐哈尔中心支公司赔付的医疗费10,000.00元，故给付李德胜的医疗费应扣除其已获得的平安人寿齐齐哈尔中心支公司赔付的10,000.00元及100.00元免赔额为977.50元。李德胜答辩称：一审认定事实清楚，适用法律正确，请求二审法院维持原判。君龙人寿保险有限公司福建分公司向一审法院起诉请求：1.要求被告赔付君龙团体意外伤害保险金58,382.00元、附加团体意外伤害医疗保险金10,000.00元、附加团体意外住院定额给付医疗保险金480.00元、团体交通工具意外伤害保险金50,000.00元，合计118,862.00元；2.本案诉讼费用由被告承担。事实与理由：2017年11月17日，原告在被告处投保一份《君龙团体意外伤害保险》，约定保险项目为：君龙团体意外伤害保险220,000.00元、君龙附加团体意外伤害医疗保险10,000.00元、君龙附加团体意外住院定额给付医疗保险每日80.00元、君龙团体交通工具意外伤害保险50,000.00元，保险期间为2017年11月17日至2018年11月16日止。2018年11月16日13时许，李德胜驾驶黑Ｂ×××**号五菱牌小型客气，沿G232牙四公路由南向北行驶，当行驶至牙四公路9公里+250米处时，与沿G232牙四公路由北向南行驶周洪杰驾驶的黑Ｂ×××**号五菱小型客气发生碰撞，造成李德胜受伤及两车损坏的一般道路交通事故。事故发生后，李德胜被送往齐齐哈尔市碾子山区人民医院住院治疗，经诊断确诊为：左锁骨中段闭合性骨折等伤。现原告要求被告按照保险合同约定履行赔付义务。一审法院认定事实：2018年11月15日原告李德胜所在单位明一乳业（齐齐哈尔）有限公司与被告君龙保险公司签订保险合同，为原告投保了君龙团体意外伤害保险、交通工具意外伤害保险、附加团体意外伤害费用补偿医疗保险、附加团体意外住院定额给付医疗保险等险种。保险期间自2017年11月17日零时至2018年11月16日24时止。2018年11月16日13时许，李德胜驾驶黑Ｂ×××**号五菱牌小型普通客车，沿G232牙四公路由南向北行驶，行至牙四公路9km+250m处时，与沿牙四公路由北向南行驶的黑Ｂ×××**号小型普通客车发生碰撞，造成李德胜受伤。李德胜于2018年11月16时入住碾子山区人民医院住院治疗，经诊断所受伤情为左锁骨中段闭合性骨折。2018年11月22日出院，花费医药费11,077.50元。经黑龙江安通司法鉴定中心鉴定李德胜致残程度十级。该事故经齐齐哈尔公安局交通警察支队碾子山大队认定原告李德胜负事故全部责任。现原告诉至法院，要求被告赔付君龙团体意外伤害保险金58,382.00元，附加团体意外伤害医疗保险金10,000.00元，附加团体意外住院定额给付医疗保险金480.00元，团体交通工具意外伤害保险金50,000.00元，合计118,862.00元；本案诉讼费用由被告承担。被告君龙保险有限公司福建分公司同意按照保险合同的约定对原告进行赔偿。一审法院认为，明一乳业（齐齐哈尔）有限公司以李德胜为被保险人与被告君龙保险公司双方协商一致，自愿订立保险合同，该保险合同合法有效，双方应当按照约定全面履行自己的义务。李德胜发生意外事故受伤，属于保险事故，君龙保险公司应当按照保险合同履行给付保险理赔金的义务。被告称原告的评残标准及等级应当按照保险条款约定的适用《人身保险伤残评定标准及代码》来评定，伤残赔偿金数额也应按该标准进行计算，双方在签订合同时对免责条款作出提示，履行了明确说明义务，该条款为有效条款。《中华人民共和国保险法》第十七条规定：订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同订立的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或明确说明的，该条款不产生效力。本案中，被告未能证明其对上述条款的概念，内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明，不能认定其履行了明确说明义务，故其主张的按《人身保险伤残评定标准（行业标准）》评定及给付所受损失的辩称，本院不予支持。被告依据该合同条款提出重新鉴定的申请，本院认为该标准系行业内部标准，与国家规定的《人体损伤致残程度分级》标准相抵触，对其要求重新鉴定的申请予以驳回。原告所主张的君龙团体意外伤害保险金58,382.00元，附加团体意外伤害医疗保险金10,000.00元，附加团体意外住院定额给付医疗保险金480.00元，符合双方合同约定，被告君龙保险公司应承担给付的义务。原告主张的团体交通工具意外伤害保险金50,000.00元，因君龙保险公司提交的证据中明确规定：人身保险伤残程度等级相对应的保险金给付比例分为十档，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%。本案李德胜伤残程度为十级，按合同约定应按合同约定50,000.00元的10%比例进行赔付，即5,000.00元。综上所述，依照《中华人民共和国合同法》第六十条，《中华人民共和国保险法》第十一条、第十七条，第二十三条的规定，判决：被告君龙人寿保险有限公司福建分公司于本判决生效后十日内给付原告李德胜君龙团体意外伤害保险金58，382.00元，附加团体意外伤害医疗保险金10,000.00元，附加团体意外住院定额给付医疗保险金480.00元，团体交通工具意外伤害保险金5,000.00元，合计73,862.00元。上述款项如未按判决指定的期限履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2,678.00元，减半收取1，339.00元，由原告李德胜负担507.00元，被告君龙人寿保险有限公司福建分公司负担832.00元。本院二审期间，双方当事人均未提交新的证据。对一审查明的事实予以认定。本院认为，李德胜所在单位明一乳业（齐齐哈尔）有限公司在君龙人寿保险有限公司福建分公司投保了君龙团体意外伤害保险、交通工具意外伤害保险、附加团体意外伤害费用补偿医疗保险、附加团体意外住院定额给付医疗保险等险种，李德胜为被保险人，双方形成了保险合同关系，合同合法有效。被保险人李德胜在保险期间内发生保险事故致十级伤残是客观事实，保险公司应履行赔付义务。关于上诉人主张应按照《人身保险伤残评定标准及代码》中的“残疾程度与给付比例”进行伤残鉴定及给付比例表确定的标准进行理赔的问题。根据《中华人民共和国保险法》司法解释（二）第九条规定：保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。免除保险人责任条款保险公司应当向投保人及被保险人说明，履行告知及提示义务。现上诉人未能证明其已尽到充分说明提示告知义务。同时，该保险条款亦为保险公司单方提供的格式合同，对被保险人获得意外伤害保险金的数额和范围进行了限制，排除了部分被保险人获得意外伤害保险金的权利，具有减轻或免除保险人责任的性质，作为提供格式条款的一方，保险公司应对格式条款中免除或者限制其责任的内容，采用足以引起投保人注意的字体等特别标识，且有使投保人能够清楚理解条款意义和后果的明确说明内容，上诉人没有提供证据证明，其已履行了上述说明义务，故相关保险条款对投保人不具有约束力，上诉人应承担对其不利的法律后果。上诉人提出伤残赔偿应按照保险条款规定的伤残评定比例标准评定和计算的上诉理由，依法不予支持。一审判决酌定比照人身损害赔偿国家标准计算残疾赔偿金，且未超过保险限额，并无不当。关于上诉人提出案涉附加团体意外伤害费用补偿医疗保险金赔偿数额应扣除免赔额及李德胜在其他保险公司获赔额的主张。因李德胜已就案涉保险事故经（2019）黑02民终2930号民事判决书判令中国平安人寿保险股份有限公司齐齐哈尔中心支公司赔付医疗费10,000.00元。案涉附加团体意外伤害费用补偿医疗保险保险单中明确约定医疗费用免赔额100.00元，且该险种即为“补偿型”保险，用以填补被保险人因保险事故发生的费用和损失。因此，上诉人的该项上诉主张有事实依据，应予支持。综上，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（二）项的规定，判决如下：变更黑龙江省齐齐哈尔市碾子山区人民法院（2020）黑0207民初125号民事判决为：君龙人寿保险有限公司福建分公司于本判决生效后十日内给付李德胜君龙团体意外伤害保险金58,382.00元，附加团体意外伤害费用补偿医疗保险金977.50元，附加团体意外住院定额给付医疗保险金480.00元，团体交通工具意外伤害保险金5,000.00元，合计64,839.50元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一、二审案件受理费2,274.00元，由李德胜负担559.50元，由君龙人寿保险有限公司福建分公司负担1714.50元。本判决为终审判决。审判长  谢英新审判员  梁 英审判员  王旭丽二〇二〇年十一月三十日书记员  刘金玲