内蒙古自治区通辽市中级人民法院民事判决书（2020）内05民终2102号上诉人（原审被告）：安心财产保险有限责任公司，住所地北京市延庆区东外大街****。法定代表人：韩刚，职务：董事长。委托诉讼代理人：孙桂贤，内蒙古蒙通律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：于海君，男，1970年1月16日出生，现住内蒙古自治区通辽市。委托诉讼代理人：姜楠，内蒙古蒙鑫律师事务所律师。上诉人安心财产保险有限责任公司因与被上诉人于海君意外伤害保险合同纠纷一案，不服内蒙古自治区通辽铁路运输法院（2020）内7104民初168号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年11月6日受理后，依法由组成合议庭审理了本案。本案现已审理终结。上诉人安心财产保险有限责任公司的上诉请求：1.依法撤销一审民事判决并依法改判；2.一、二审诉讼费由被上诉人承担。事实与理由：1.保险合同中双方明确约定，发生意外伤害事故应适用《人身保险伤残评定标准》，按照伤残程度对应的保险金给付比例乘以本保险合同载明的保险金额给付保险金，本案中的伤残评定标准及保险金给付比例均予约定不符。2.被上诉人的医疗费损失已经由交通事故侵权者赔付，一审法院判决上诉人赔付医疗费明显不合理；3.被保险人在出险后的24小时内未及时向本公司报案，亦未使用保险合同中约定的救护车，违反了保险合同约定，对此上诉人不应承担赔偿责任。被上诉人于海君辩称，保单中被上诉人并未签字确认或声明知晓保险条款内容，安心财产保险有限责任公司亦未能提供演示电子投保的过程，证明其已尽到提示及明确说明义务，故安心财产保险有限责任公司的上诉理由，无证据支持，原审法院认定事实清楚、适用法律正确，请求二审法院维持原判。原审原告于海君向一审法院诉请：1.请求依法判令被告赔付原告意外伤害保险金100000.00元、意外伤害医疗保险金10000.00元、意外住院生活津贴2700.00元、救护车费用500.00元，合计113200.00元；2.本案诉讼费用由被告承担。一审法院认定的事实：案外人迟某系原告妻子。2018年7月5日，迟某作为投保人购买了被告公司的个人意外伤害保险，被保险人为原告于海君。保险期间自2018年7月10日零时起自2019年7月9日二十四时止。保障内容为意外伤害保险金100000.00元、意外伤害医疗费用10000.00元、意外伤害住院津贴50.00元/天、救护车费用500.00元。2018年8月2日5时许，刘某某驾驶×××号小型面包车，沿钱家店镇高家村水泥路东由东向西行驶至北侧路口处时，与由北向南行驶的原告于海君无证驾驶的三轮电动车相撞，致原告于海君受伤，本起交通事故经通辽市公安局交通管理支队交警五大队作出的公交认字（2018）第5107号道路交通事故认定书，认定刘某某负本起事故的全部责任，于海君无责任。事故发生在保险期限内。原告于海君受伤后送往通辽市第二人民医院救治并住院1天，产生医疗费6172.31元，于同日转至吉林大学第一医院住院15天，产生医疗费72288.73元，后转至内蒙古民族大学附属医院住院38天，产生医疗费38636.22元。内蒙古民族大学附属医院诊断结果为：1.双肺挫伤2.双侧双发肋骨骨折3.双侧胸腔积液4.腰椎横突骨折5.左侧耻骨支骨折6.双下肢多发皮肤挫伤7.右侧足跟部皮肤裂伤8.脑戳伤9.双侧肺不张10.低蛋白血症11.贫血12.多发胸椎棘突骨折13.炎性血栓痔14.胸11椎体压缩性骨折15.左侧髋臼、S1右侧椎板、骶椎骨折16.右侧头顶部皮下血肿等。综上，原告于海君合计住院54天，产生医疗费共计117097.26元。在救护及转院过程中，原告租赁长春市顺康安救护车租赁有限公司救护车，花费租赁费4000元；租赁通辽市万利丰汽车租赁有限公司救护车，花费租赁费4200元，合计产生救护车租赁费用8200元。另查明，受科尔沁区人民法院委托，通辽市医院司法鉴定中心出具通医司法鉴定中心[2019]临鉴自第89号司法鉴定意见书，鉴定意见为：因交通事故致左侧6-10肋骨折并有4处畸形愈合，其致残程度为十级伤残；致胸椎棘突4-10骨折，腰椎右侧横突2-5骨折，其致残程度为十级伤残。受科尔沁区人民法院委托，通辽市精神卫生中心司法鉴定所出具通精卫司法鉴定所[2019]精鉴字第16号司法鉴定意见书，鉴定结果为颅脑损伤所致的轻度认知障碍，精神伤残等级评定为十级伤残。一审法院认为，原、被告订立的人身意外伤害保险合同系双方当事人真实意思表示，合法有效，双方应按照保险合同约定全面履行自己的义务。原告作为被保险人，该起人身意外伤害发生在保险期间内，符合保险合同所约定的理赔条件，被告应按照保险合同约定给付原告保险单项下载明的相应理赔款。人身意外伤害保险电子保险单虽然约定了各保险项目应适用的保险条款名称，但未写明各保险条款的具体内容，被告也无法证明在投保时已将各保险条款向投保人进行了送达。故被告提交的保险条款不应作为确定本案双方权利义务的依据，原、被告的权利义务关系应以人身意外伤害保险电子保险单明确记载的内容为准。综上，对于赔偿金额意外伤害身故、伤残保险金部分，因在保单中没有具体的计算方法，故参照一般人身侵权案件赔偿金计算方式计算该部分保险金，原告构成三处十级伤残，酌情按照一处九级伤残进行计算，即38305元×20年×20%=153220.00元，超过保险金额上限，故被告应按照保险金额上限即100000.00元给付意外伤害伤残保险金，对原告提出的该项诉讼请求予以支持。意外伤害医疗费用保险金，按照人身意外伤害保险电子保单中特别约定第2项规定的，每次事故意外伤害医疗费用扣除100元免赔额后按90%比例赔付，即（117097.26元-100元）×90%=105297.53元，因已超出保险金额，故被告应按照保险金额给付该部分保险金，即10000元，对于原告该项诉讼请求予以支持。意外住院生活津贴，按照人身意外伤害保险电子保单中特别约定第3项规定的标准进行计算，即意外住院生活津贴保障额度50元/天，3天内免赔，为（54天-3天）×50元=2550元。救护车费用，救护车实际产生费用8200元，超出保险金额，被告应按保险金额上限500元给付该部分保险金，对原告该项诉讼请求予以支持。对于被告安心财保公司提出的原告已就医疗费和救护车费用得到过赔偿的辩解意见，因人身意外伤害保险电子保单并未表明该保险为补偿型，原告虽从其他渠道获得过赔偿，但也不应免除被告继续承担给付保险金的责任，对于被告提出的该辩解意见，不予采纳；对于被告安心财保公司辩称特别条款中保险人、被保险人或受益人应在出险后24小时内及时报案，积极履行出险后的通知义务，否则，因投保人、被保险人或受益人拖延报案致使保险事故的性质、原因及损失程度难以确定的，保险人无法确定的部分，不承担赔偿责任，因本案所涉交通事故的性质、原因及损失程度已由科尔沁区人民法院（2019）内0502民初9932号民事判决书确定，故对被告提出的该项辩解意见，不予采纳。对于被告安心财保公司提出重新鉴定的申请因原告在本案中提交的伤残鉴定报告均为人民法院委托有资质的机构出具，鉴定程序合法，内容客观真实，因此对于被告提出重新申请鉴定，不予准许。综上，一审法院判决如下：一、被告安心财产保险有限责任公司在保险限额内给付原告于海君各项保险金113050.00元（意外伤害伤残保险金100000.00元、意外伤害医疗费用10000.00元、意外住院生活津贴2550元、救护车费用500元；共计113050.00元），此款于本判决发生法律效力后十日内执行完毕；二、驳回原告于海君其他诉讼请求。本院二审期间，当事人没有提交新证据。经二审审理查明的事实和采信的证据与一审一致，本院予以确认。本院认为，关于伤残等级评定标准。案涉保险条款中约定的《人身保险伤残评定标准》属于格式条款，其对于残疾的评定条件明显高于最高人民法院、最高人民检察院、公安部、国家安全部、司法部联合发布的《人体损伤致残程度分级》，上诉人安心财产保险有限责任公司未提交证据证明其送达了保险条款以及已就该评定标准以合理、适当的方式提醒投保人注意，故一审法院依照有利于合同相对人利益的原则，采信鉴定机构依照《人体损伤致残程度分级》做出的伤残鉴定意见并无不当。关于意外伤残保险金及医疗保险金的给付。上诉人安心财产保险有限责任公司未提交证据证明在签订保险合同时向投保人送达了保险条款，电子保单上亦未对保险条款相关内容进行提示，因此该保险条款不产生法律效力。被上诉人主张按照人身损害赔偿标准支付意外伤残保险金，按照医疗费用实际支出支付医疗保险金符合社会公众普遍认知、保险当事人的合理预期和公平原则，一审法院据此判决并无不当。关于保险事故发生原因及产生的救护车费用。因本案所涉交通事故的性质、原因及损失程度已由内蒙古自治区通辽市科尔沁区人民法院（2019）内0502民初9932号民事判决书所确定，故一审法院据此作出判决并无不当。综上，上诉人安心财产保险有限责任公司的上诉请求不能成立。一审法院判决认定事实清楚，适用法律正确，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费2564元由上诉人安心财产保险有限责任公司负担。本判决为终审判决。审判长 师国亮审判员 董明华审判员 白 丽二〇二〇年十一月二十四日法官助理 朝鲁门书记员 张 琼