福建省漳州市中级人民法院 民 事 判 决 书 (2020)闽06民终2450号 上诉人（原审被告）：漳州正兴医院，住所地福建省漳州市芗城区北环城路，登记号：56335637735060017A1001。 法定代表人：赖建辉，院长。 委托诉讼代理人：柯爱玲，福建仁胜律师事务所律师。 委托诉讼代理人：田超峰，福建仁胜律师事务所实习律师。 上诉人（原审被告）：邹玉丽，女，1983年7月18日出生，汉族，住福建省龙海市。 委托诉讼代理人：薛贵滨，福建九鼎律师事务所律师。 委托诉讼代理人：许雅萍，福建九鼎律师事务所律师。 上诉人漳州正兴医院因与上诉人邹玉丽医疗损害责任纠纷一案，不服福建省漳州市芗城区人民法院（2020）闽0602民初1237号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年8月25日立案后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。上诉人漳州正兴医院的委托诉讼代理人柯爱玲、被上诉人邹玉丽及其的委托诉讼代理人薛贵滨到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 漳州正兴医院上诉请求：撤销一审判决，依法发回重审或撤销一审判决中的第一项，改判驳回邹玉丽主张的残疾赔偿金、被扶养人生活费、精神损害抚慰金、鉴定费共计135228.24元，以及保留后续治疗费用及后续康复费用的诉讼请求。事实和理由：一、一审认定事实不清、证据不足，一审对本案邹玉丽在2019年才发现的十级伤残的损害后果与漳州正兴医院在2017年的诊疗行为之间是否存在因果关系没有查明，理由如下：1.对于目前出现的10级伤残的损害后果与邹玉丽2017年的行为不存在因果关系；2.出现10级伤残的加重损害系邹玉丽的过错行为导致的损失扩大，应由其自行承担责任；二、一审《司法鉴定意见书》中既评定十级伤残又鉴定存在后续治疗费用、后续康复费用，该鉴定意见明显存在矛盾，一审对该矛盾未让鉴定人进行说明，存在事实不清；三、关于邹文德、邹梅花是否属于被抚养人及其年龄一审均未查清。 邹玉丽答辩称：一、一审法院认定事实清楚，证据确实充分，并无不当。1、漳州正兴医院主张邹玉丽的伤残结果与其医疗行为不存在因果关系且邹玉丽应自担风险，邹玉丽认为漳州正兴医院并无证据予以证明邹玉丽的伤残结果与其医疗行为无关，根据福建寻真司法鉴定所出具的寻真司法鉴定所【2020】临鉴字第002号鉴定意见书，鉴定所作出鉴定意见依据的是邹玉丽在漳州正兴医院处做“直肠-阴道瘘修补术”导致的损伤，邹玉丽已在一审提供病历材料，鉴定所对照《人体损伤致残程度分级》作出邹玉丽的伤情为十级伤残的鉴定意见，且邹玉丽在一审提供的病历材料均为治疗直肠阴道瘘的病历材料，若邹玉丽提供的病历与该诊疗行为不相符，那鉴定所会在分析说明中阐述导致伤残的具体部位，因漳州正兴医院主张邹玉丽的伤残行为与其医疗行为无关但未提供相应的鉴定意见予以佐证，应当不予采纳。2、邹玉丽在第一次起诉时因需要继续治疗所以撤诉，在这期间，邹玉丽持续治疗“直肠阴道瘘”的问题，在病情趋于稳定后才第二次起诉，漳州正兴医院主张邹玉丽的十级伤残系邹玉丽耽误治疗导致的后果，因漳州正兴医院未提供相应的证据予以佐证，应当不予采纳，据此产生的相应赔偿项目合法合理，漳州正兴医院应当予以赔偿。二、一审采纳福建寻真司法鉴定所【2020】临鉴字第002号鉴定意见书并无不当。3、漳州正兴医院认为邹玉丽已经经鉴定为十级伤残，不能再主张后续治疗、后续康复费。邹玉丽认为漳州正兴医院的该主张违背人道主义，漳州正兴医院的医疗过错行为导致邹玉丽存在现有伤害，且该伤害导致邹玉丽需要再行就医治疗及康复，该费用依法应当由损害来源即本案的漳州正兴医院承担，但漳州正兴医院为推诿责任，在没有相应证据予以支持的情况下扭曲案件事实，推卸责任。且鉴定所认为邹玉丽现仍遗阴道粪水溢出，应医院适时再次修补阴道瘘，根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条第二款：“器官功能恢复训练所必要的康复费、适当的整容费以及其他后续治疗费，赔偿权利人可以待实际发生后另行起诉。根据医疗证明或者鉴定结论确定必然发生的费用，可以与已经发生的医疗费一并予以赔偿”据此，漳州正兴医院主张被漳州正兴医院无后续及康复治疗费的必要性没有法律依据。三、漳州正兴医院主张村委会没有权利出具家庭关系证明，邹玉丽认为漳州正兴医院并未提供相关法律法规予以证明该观点，邹玉丽已在一审提供相应的证据予以证明家庭关系及相应的被扶养人身份情况，若漳州正兴医院对此有异议，应当在一审中自行提供相反证据或申请法院调查取证予以佐证，根据优势证据原则，原审采纳邹玉丽的证据并无不当。 邹玉丽向一审法院起诉请求：1、请求人民法院依法判令漳州正兴医院赔偿因其医疗过错行为给邹玉丽造成的经济损失为230099.53元，邹玉丽保留后续治疗费用及后续康复费用的主张；2、本案诉讼费由漳州正兴医院承担。 一审法院认定事实：一、原告因“胎膜早破、G2P1宫内妊娠38+2周先兆流产”，于2017年5月29日0点17分前往被告漳州正兴医院就诊。当天，原告在被告处顺利生产，但在分娩过程中造成会阴Ⅳ度裂伤，原告于2017年6月5日出院，共计住院7天。2017年6月19日，漳州正兴医院出具证明（摘要）：“患者邹玉丽于2017年5月28日第二胎正常分娩住我院妇产科，29日自然分娩，产程中出现阴道直肠裂伤，经会诊后建议一期缝合，6月2日（产后第一次大便）自己发现大便无法擦净，告诉护士。6月5日出院，6月7日复查诊断为：直肠阴道瘘。建议保守治疗，每周复查一次。”二、2017年6月29日，邹玉丽与漳州正兴医院因医疗损害责任纠纷向本院提起诉讼，在诉讼过程中，邹玉丽申请对“漳州正兴医院的诊断是否存在医疗过错、过错的医疗行为与损害后果是否存在因果关系及过错的参与度”进行鉴定，本院依法委托厦门市医学会进行鉴定，厦门市医学会于2017年10月18日出具厦门医鉴（损害）[2017]39号医疗损害技术鉴定意见书，认定：“漳州正兴医院对产妇邹玉丽诊断：‘胎膜早破、G2P1宫内妊娠38+2周先兆流产’成立；有经阴道试产及催产素引产指征；医方在诊疗过程中存在催产素使用不规范、助产过程中处置不到位、缝合操作技术不规范、后续处理措施不到位等过失；上述过失与邹玉丽会阴Ⅳ度裂伤、直肠阴道瘘的发生存在因果关系；医方过错原因力大小为主要因素。”2017年11月7日，厦门市医学会向本院复函表示“结合本例情况综合考虑，医方过错原因力的比例应在90%左右。”邹玉丽因本次鉴定花费鉴定费2500元。2017年11月3日，邹玉丽向法院申请撤回起诉，法院于当天作出（2017）闽0602民初5842号民事裁定书，裁定准许邹玉丽撤回起诉。三、2019年4月10日，邹玉丽因“直肠阴道瘘”前往福建医科大学附属漳州市医院就诊，共住院治疗16天；2019年4月28日，邹玉丽因“直肠阴道瘘术后”再次在福建医科大学附属漳州市医院住院治疗17天。四、邹玉丽出具的医疗费票据为：1、2017年6月5日在漳州正兴医院住院治疗花费6042.06元；2、2016年12月20日在漳州正兴医院门诊治疗花费1276.13元；3、2017年6月12日在漳州市医院门诊治疗花费15.3元；4、2017年11月2日在漳州正兴医院门诊治疗花费455.08元；5、2019年4月26日在漳州市医院住院治疗花费10816.57元，其中个人账户支付1373.46元、统筹基金支付6964.1元、自费2479.01元；6、2019年5月16日在漳州市医院住院治疗花费6649.77元，其中个人账户支付500元、统筹基金支付4592.42元、自费1557.35元；7、2019年5月30日在漳州市医院门诊治疗花费389元；8、2019年5月30日在漳州市医院门诊治疗花费263.2元；9、2019年5月30日在漳州市医院门诊治疗花费60.38元；10、2019年5月30日在漳州市医院门诊治疗花费97元；11、2019年5月30日在漳州市医院门诊治疗花费119.2元。五、在庭审过程中，邹玉丽申请对其伤残等级、护理期限、护理依赖、误工期限、后续治疗费用、后续康复费进行司法鉴定，法院依法委托福建寻真司法鉴定所进行鉴定，福建寻真司法鉴定所于2020年1月6日作出寻真司法鉴定所[2020]临鉴字第002号司法鉴定意见书，认定：1、邹玉丽伤残等级评定为拾级伤残；2、邹玉丽损伤后续治疗费用及后续康复费应以临床实际发生医疗费用另行要求赔偿；3、邹玉丽损伤未构成长期护理依赖；4、邹玉丽护理期限评定为70天，其中住院护理合计为40天；误工期限评定为100天（以2017年5月29日为起始日）。邹丽玉为此支付鉴定费2000元。六、邹玉丽在进行分娩手术前主要经济来源为城镇，就职于厦门上锦服饰有限公司，邹玉丽在进行分娩手术前一年的工资为：                            日期                       2017.5                       2017.4                       2017.3                       2017.2                       2017.1                       2016.12                               工资（元）                       4592.88                       3918.73                       3420.68                       4624.89                       4199.06                       3792.63                               日期                       2016.11                       2016.10                       2016.9                       2016.8                       2016.7                       2016.6                               工资（元）                       3277.68                       3777.11                       3935.22                       3537.52                       3445.27                       3007.27                在2016年6月至2017年5月期间，邹玉丽的平均工资为3794.1元。邹玉丽在医疗损害发生时需与其丈夫共同抚养婚生女陈紫彤（2017年5月29日出生）、与三个哥哥共同抚养父亲邹文德（1952年3月9日出生）、母亲邹梅花（1950年6月4日出生）。七、在治疗期间，被告曾垫付医疗费1000元，原告认为该费用并未在本案主张的医疗费范围内，被告予以认可。一审另查明：2018年福建省城镇非私营单位分行业在岗职工（含劳务派遣工）年平均工资为76266元/年；2019年城镇居民人均可支配收入45620元/年；2019年城镇居民人均生活消费支出30946元/年。 一审法院认为，邹玉丽因本次医疗事故造成的损失如下：1、医疗费7293.68元：⑴2017年6月5日在漳州正兴医院住院治疗花费6042.06元,原被告双方均认可该笔费用已经通过生育险报销,被告无需再次进行赔偿。⑵2016年12月20日在漳州正兴医院门诊治疗花费1276.13元，该笔费用发生在医疗损害之前，与本案无关。⑶2017年6月12日在漳州市医院门诊治疗花费15.3元，原告未提供门诊费用清单，无法认定与本案是否存在关联。⑷2017年11月2日在漳州正兴医院门诊治疗花费455.08元，原告提供相应的门诊费用清单予以佐证，予以认可。⑸2019年4月26日在漳州市医院住院治疗花费10816.57元，其中个人账户支付1373.46元、统筹基金支付6964.1元、自费2479.01元，对于统筹基金支付的金额应于扣除，原告共花费医疗费3852.47元。⑹2019年5月16日在漳州市医院住院治疗花费6649.77元，其中个人账户支付500元、统筹基金支付4592.42元、自费1557.35元，对于统筹基金支付的金额应于扣除，原告共花费医疗费2057.35元。⑺2019年5月30日在漳州市医院门诊治疗花费389元。⑻2019年5月30日在漳州市医院门诊治疗花费263.2元⑼2019年5月30日在漳州市医院门诊治疗花费60.38元。⑽2019年5月30日在漳州市医院门诊治疗花费97元。⑾2019年5月30日在漳州市医院门诊治疗花费119.2元。⑺-⑾项原告提供了相应的发票费用明细予以佐证，予以认可。2、住院伙食补助费660元：原告主张住院40天，其中包含了分娩住院的7天，应予以扣除，原告因治疗疾病住院的天数为33天，住院伙食补助费按本地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准确定为33天×20元/天；3、营养费：原告在提供的出院医嘱中均未提及补充、加强营养，故对该项主张不予认可；4、住院期间护理费6895.28元：原告主要经济来源为城镇，共住院33天，即76266元/年÷365天×33天；5、出院后护理费3134.22元：根据司法鉴定意见，原告的护理期限评定为70天，其中住院护理合计40天，法院依法认定原告因疾病住院天数为33天，故原告的出院后护理期限为30天，即76266元/年÷365天×30天×50%；6、误工费12647元：原告在事故发生前一年的平均工资为3794.1元，根据鉴定意见误工评定期为100天，即3794.1元/月÷30天×100天；7、残疾赔偿金91240元：根据鉴定意见，原告构成拾级伤残，即45620元/年×20年×10%；8、被抚养人生活费49513.6元：原告主张需抚养女儿陈紫彤、女儿韩紫晨、父亲邹文德、母亲邹梅华，但并未提供需抚养韩紫晨的任何证明，不予认可。对其余三名被抚养人，在医疗事故发生时，原告与三个兄长共同抚养父亲邹文德（65岁）、母亲邹梅华（67岁），与其丈夫共同抚养女儿陈紫彤，故费用为：（30946元/年×15年÷4人+30946元/年×13年÷4人+30946元/年×18年÷2人）×10%；9、交通费330元，原告住院天数为33天，酌定为330元；10、鉴定费4500元：原告因本案支出鉴定费2500元+2000元；11、精神损失抚慰金5000元：根据原告的伤残等级，本院酌定为5000元。上述金额共计：181213.78元。综上所述，漳州正兴医院在对邹玉丽实施分娩手术的过程中存在操作不当，致使邹玉丽会阴IV度裂伤、直肠阴道瘘，经厦门市医学会作出医学鉴定，认定漳州正兴医院的过错原因大小为主要因素，在厦门市医学会向一审法院的复函中认定，医方的过错原因力的比例应在90%左右，予以采纳。漳州正兴医院应就自身过错对邹玉丽造成的损失加以赔偿，即应当赔偿邹玉丽181213.78元×90%=163092.4元。根据福建寻真司法鉴定所的司法鉴定意见：邹玉丽损伤后续治疗费用及后续康复费应以临床实际发生医疗费用另行要求赔偿，故邹玉丽要求保留后续治疗费用及后续康复费用，本院予以准许。据此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十五条、第二十八条规定，判决如下：一、被告漳州正兴医院应于本判决发生法律效力之日起十日内向原告邹玉丽赔偿因本次医疗损害造成的各项损失共计163092.4元；二、驳回原告邹玉丽的其它诉讼请求。 二审中，各方当事人没有提交新证据。对于双方二审争议的事实，本院作出认定如下：漳州正兴医院主张邹玉丽未举证证明邹玉丽与其父母亲的亲属关系。本院认为，邹玉丽一审庭审中提交的华安县新圩镇绵治村村委会《家庭关系证明》及二审补充提交的户口本，均可以证实其父亲邹文德、母亲邹梅花的实际年龄及之间存在养父（母）女关系，一审认定其与三个哥哥共同抚养父母并无不当，漳州正兴医院的异议不能成立，不予采纳。 本院认为，寻真司法鉴定所[2020]临鉴字第002号《司法鉴定意见书》均以邹玉丽在漳州正兴医院的住院病历作为鉴定依据，其中的分析说明也主要针对邹玉丽在漳州正兴医院分娩导致直肠阴道瘘的诊疗过程，最后对照《人体损伤致残程度分级》属5.10.5.3项的“外阴或者阴道修补术后”，评定为十级伤残。因此，应认定邹玉丽的伤残与直肠阴道瘘有直接的因果关系，漳州正兴医院上诉主张邹玉丽10级伤残的损害后果与邹玉丽2017年的行为不存在因果关系的理由与鉴定意见的结论不符，不予采纳；其上诉认为出现10级伤残的加重损害系邹玉丽的过错行为导致损失扩大的理由缺乏证据，不予采信；因漳州正兴医院行“直肠-阴道修补术”后，现仍遗阴道粪水溢出，鉴定意见认为医院应适时再次修补阴道瘘，并将产生后续治疗费，故漳州正兴医院主张既评定十级伤残又鉴定存在后续治疗费明显存在矛盾的理由不能成立，不予采纳；至于漳州正兴医院认为邹文德、邹梅花是否属于被抚养人及其年龄一审均未查清的上诉理由，本院已在二审事实部分予以分析认定，不再赘述。 综上，漳州正兴医院的上诉请求均不能成立，应予驳回。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 本案二审案件受理费3004.56元，由漳州正兴医院负担。 本判决为终审判决。 审 判 长 唐志忠 审 判 员 李 凌 审 判 员 黄 兴 二〇二〇年十一月二十三日 法官助理 杨国栋 书 记 员 卢 杰