河南省新乡县人民法院民 事 判 决 书(2020)豫0721民初1737号原告：罗海勇，男，1977年1月7日出生，汉族，住新乡县。委托诉讼代理人：畅慧长，新乡市新乡县为民法律服务所法律工作者。被告：中国太平洋人寿保险股份有限公司豫北分公司，住所：新乡市人民东路**城管大厦综合楼。负责人：尚铁生，总经理。委托诉讼代理人：姜雪峰，女，系公司员工。原告罗海勇诉被告中国太平洋人寿保险股份有限公司豫北分公司（以下简称“太平洋保险豫北公司”）人身保险合同纠纷一案，本院于2020年9月3日立案后，依法组成合议庭，于2020年10月13日公开开庭审理了本案。原、被告或其代理人均到庭参加了诉讼。现已审理终结。原告罗海勇向本院提出诉讼请求：1、判令被告给付原告××提前保险金4万元、医疗费1691.65元、复检费530元，共计42221.65元；2、判令被告从2020年6月13日起豁免与原告所签的保险单号为4200811805331005、42049180918844（420491809188441）保险合同的保险费；3、判令被告按照保险合同约定支付原告保险金额分红红利款2206.05元的20%计441.21元（2018年6月14日至2020年6月13日止），4、被告退还原告2020年保费10680元。事实与理由：2018年6月，原告妻子王月娟作为投保人在被告处为原告投保了金佑人生终身寿险（分红型）B款（2017版）20份、××保险B款（2017版）20份、心安.怡住院费用医疗保险（H2014A）等保险，以上保险王月娟已按合同足额缴纳了保费，并已生效。原告于2020年5月13日感到身体不适，到新乡市第四人民医院检查，被诊断为“1、腔隙性脑梗塞；2、脑内缺血灶”，第二日住院治疗，被诊断为“急性脑梗死”。住。住院7天生医疗费3185.65元，医保支付1494.21元，个人支付1691.65元。出院后，原告按保险合同向被告申请理赔，被告却以不属于保险责任拒绝赔偿。另原告为使保险合同继续有效，又向被告交纳2020年保费10680元，此费用被告应退还。故诉至法院，请求支持原告的诉讼请求。被告太平洋保险豫北公司辩称：我公司于2020年5月28日配合原告在解放军83集团军医院复检，结果原告属双侧额顶叶脑白质变性，不符合理赔条件，金佑人生重疾险不予理赔，心安.怡医疗保险可以理赔，报销医疗费1691.5元，复检费无法报销。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以采信并在卷佐证。对被告有异议的原告证据，本院认证如下：原告提交的核磁报告，被告提出了异议并申请司法鉴定，但其后被告撤回了申请，因此，本院对原告提交的核磁报告的真实性予以采信。依据有效证据，本院确认以下案件事实：1、2018年6月12日，王月娟（原告罗海勇配偶）作为投保人在被告太平洋保险豫北公司处为原告（××）购买了15份金佑人生终身寿险（分红型）B款（2017版）、××保险B款（2017版）、祥和幸福保意外伤害保障计划，保险单号42008185331005号；基本保险金额15万元（每份1万元），附加险保险金额为主险合同的保险金额；保险期间自2018年6月13日零时起至终身止或本合同列明的终止性保险事故发生时止；合同生效日为2018年6月13日；交费方式：按年（19次交清），年度红利分配方式：增额红利。金佑人生终身寿险（分红型）B款（2017版）条款4.1约定：“我们（指被告）每个保单年度会向您提供红利通知书，告知您分红的具体情况。若确定有红利分配，我们将根据本条约定进行红利分配。本合同的红利包括年度红利和终了红利：（1）年度红利年度红利的分配方式为增额红利方式。在本合同有效期内，我们将于每年合同生效日对应日根据所确定的红利分配方案增加本合同及附加金佑重疾B款（2017）版合同的有效保险金额，本合同有效保险金额增额部分参加以后每年度的红利分配。本合同因年度红利分配而增加的有效保险金额成为红利保险金额。发生下列情形之一，本合同的年度红利由我们按累积红利保险金额所对应的现金价值给付：③××在附加金佑重疾B款（2017版）合同最后一次复效之日起180日内因意外伤害之外的原因被初诊发生附加金佑重疾B款（2017版）合同约定的重大疾病的”。××保险B款（2017版）条款2.3保险责任对××提前给付保险金约定：在本附加险合同生效或最后一次复效（以较迟者为准）之日起180日后因意外伤害之外的原因被确诊初次发生本附加险合同约定的××，我们（指被告）按本附加险合同有效保险金额的20%给付××提前给付保险金予重大疾病保险金受益人；××提前给付保险金仅限一次。该条款中的保险费豁免规定：××提前给付保险金给付条件，××提前给付保险金外，按以下约定豁免主险合同及本附加险合同的保险费：××后的首个保险费约定支付日起，我们每年于保险费约定支付日豁免主险合同及本附加险合同当期应支付的保险费，直至本附加险合同终止。被豁免的保险费视为已支付。××的定义”第10.1.3规定了“轻微脑中风”，指实际发生了脑血管的突发病变出现神经系统功能障碍表现，头颅断层扫描（CT）、核磁共振（MRI）等影像学检查证实存在××灶，确诊为脑出血、脑栓塞或脑梗塞，在确诊180天后未遗留神经系统功能障碍或后遗的神经系统功能障碍程度未达到重大疾病“脑中风后遗症”的给付标准。2、2018年6月12日，王月娟作为投保人在被告处为原告（××）购买了5份金佑人生终身寿险（分红型）B款（2017版）、××保险B款（2017版），保险单号420491809188441号，基本保险金额、附加险保险金额、交费方式、保险责任同42008185331005号保险单；合同生效日为2018年6月13日，保险期间自2018年6月13日零时起至终身止或本合同列明的终止性保险事故发生时止。3、2018年6月12日，王月娟作为投保人在被告处为原告（××）购买了1份心安*怡住院医疗费用保险（H2017A），保险单号为420491809188442；基本保险金额5万元；合同生效日为2018年6月13日，保险期间自2018年6月13日零时起至2019年6月12日24时止或本合同列明的终止性保险事故发生时止；交费方式：一次性。保险条款2.4“保险责任住院医疗保险金”约定：“若××遭受意外伤害或自本合同生效之日起90日后患病，在我们指定医疗机构的普通病房住院治疗，对于××发生的合理且必要的住院费用（指本合同约定的药品费及其他住院医疗费用），我们以本合同基本保险金额及药品费分项给付限额为限，按以下公式计算并给付住院医疗保险金：（1）申请保险金时××已从公费医疗或社会医疗保险获得医疗费用补偿的，住院医疗保险金=××发生的合理且必要的住院医疗费用金额总和－××从公费医疗、社会医疗保险取得的医疗费用补偿金额总和”。后，王月娟又两次续保：缴纳了2019年6月12日至2020年6月11日；2020年6月12日至2021年6月11日期间的保费。2020年5月14日，原告因“头晕言语不利1天”到新乡市第四人民医院诊治，经头颅MRI检查，被诊断为“腔隙性脑梗塞、脑内缺血灶”，在新乡市第四人民医院住院治疗7天，发生医疗费用3185.86元。出院诊断为“急性脑梗死”。原告通过农村合作医疗获得补偿1494.21元，原告自己承担1691.65元。原告申请理赔后，被告要求原告到中国人民解放军陆军第83集团军医院进行复查。该院经MR检查后，于2020年5月28日出具诊断意见认定原告的病情为：“双侧额顶叶脑白质变性，请结合临床”。原告支付检查费530元。2020年7月15日、7月16日，被告做出两份《不予受理通知书》，以“经核实，不属于保险责任”为由，对原告申请的保单号为4200811805331005、420491809188441项下的保险理赔申请，不予受理。另查明，根据被告向王月娟发送的《红利通知书》，2018年6月14日-2019年6月13日期间，4200811805331005号保单的当期红利保险金额为528元，420491809188441号保单的当期红利保险金额为275元；2019年6月14日-2020年6月13日期间，4200811805331005号保单的当期红利保险金额为829.54元，420491809188441号保单的当期红利保险金额为276.51元。因被告对原告的保险理赔不予受理，王月娟续交了4200811805331005号保单2020年6月12日至2021年6月11日的保费8060元，420491809188441号保单2020年6月12日至2021年6月11日的保费2620元。本院认为：一、2020年5月14日，原告因“头晕言语不利1天”到新乡市第四人民医院诊治，经头颅MRI检查，被诊断为“腔隙性脑梗塞、脑内缺血灶”，出院诊断为“急性脑梗死”。被告要求原告到中国人民解放军陆军第83集团军医院进行复查，该院经MR检查后，2020年5月28日出具诊断意见认定原告的病情为：“双侧额顶叶脑白质变性，请结合临床”。复查的结论没有否定原告住院、出院诊断的“脑梗塞”结论。且被告于2020年10月13日申请对原告的病情是否符合保险条款“脑中风轻症”的标准进行鉴定，但又于2020年11月13日撤回了鉴定申请，因此，可以认定原告的病情符合××保险B款（2017版）“××的定义”第10.1.3规定的“轻微脑中风”标准。二、王月娟作为投保人为原告在被告处购买了20份金佑人生终身寿险（分红型）B款（2017版）、××保险B款（2017版），××保险B款（2017版）条款2.3保险责任对××提前给付保险金约定，被告应按附加险合同有效保险金额的20%向原告给付××提前给付保险金4万元并承担复检费530元。三、王月娟为原告在被告处购买了20份金佑人生终身寿险（分红型）B款（2017版）、××保险B款（2017版），××保险B款（2017版）条款2.3保险费豁免规定，因原告符合××提前给付保险金给付条件，被告应自原告被确诊初次发生轻微脑中风（2020年5月14日）后的首个保险费约定支付日起，豁免之后主险合同及附加险合同的保险费，直至附加险合同终止。因此，王月娟因被告不予受理理而赔续交的4200811805331005号保单2020年6月12日至2021年6月11日的保费8060元，420491809188441号保单2020年6月12日至2021年6月11日的保费2620元，被告应予以退还。四、根据金佑人生终身寿险（分红型）B款（2017版）条款4.1对红利分配的约定，及被告向王月娟发送的《红利通知书》确定的红利数额，被告应向原告支付4200811805331005号保单、420491809188441号保单2018年6月14日-2021年6月13日期间的当期红利保险金额2206.05元的20%，计441.21元。五、王月娟为原告购买了被告的1份心安*怡住院医疗费用保险（H2017A），2020年5月14日，原告因病在新乡市第四人民医院住院治疗7天，发生医疗费用3185.86元，按照保险条款2.4“保险责任住院医疗保险金”约定，被告应向原告给付住院医疗保险金1691.65元（3185.86元－原告从社会医疗保险取得的医疗费用补偿金额1494.21元）。综上，依据《中华人民共和国保险法》第二条、第十条、第十四条之规定，判决如下：一、限中国太平洋人寿保险股份有限公司豫北分公司于本判决生效之日起十日内给付罗海勇××提前给付保险金4万元、住、住院医疗保险金16915元、复检费530元，共计42221.65元；二、中国太平洋人寿保险股份有限公司豫北分公司从2020年6月12日起，豁免与（××）罗海勇之间保单号为4200811805331005号、420491809188441号保险合同的保险费；三、限中国太平洋人寿保险股份有限公司豫北分公司于本判决生效之日起十日内给付罗海勇2018年6月14日至2020年6月13日期间保险金额分红红利款441.21元；四、限中国太平洋人寿保险股份有限公司豫北分公司于本判决生效之日起十日内退还罗海勇已缴纳的4200811805331005号、420491809188441号保单2020年6月12日至2021年6月11日的保费10680元；五、驳回罗海勇的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1134元，由中国太平洋人寿保险股份有限公司豫北分公司负担。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状8份，上诉于河南省新乡市中级人民法院。审 判 长  曾俊道审 判 员  赵书佳人民陪审员  田泽臣二〇二〇年十一月二十三日书 记 员  李东飞