山西省长治市屯留区人民法院民事判决书（2020）晋0405民初1142号原告马晓丽,女，1984年1月17日生，汉族，长治市屯留区余吾镇西街村218号2户。委托代理人焦广，山西中晋律师事务所律师，特别代理。被告中国大地财产保险股份有限公司长治中心支公司（以下简称大地财险长治公司），住所地长治市威远门北路****。负责人李晋红，总经理。委托代理人杜炜，系公司员工，特别代理。原告马晓丽与被告大地财险长治公司保险合同纠纷一案，本院于2020年11月9日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告马晓丽的委托代理人焦广、被告大地财险长治公司的委托代理人杜炜到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告马晓丽向本院提出诉讼请求：1、判令被告大地财险长治公司支付原告意外伤害赔偿款300000元、意外医疗险赔偿款30000元、意外住院补贴款11000元、救护车费用3000元，共计344000元；2、判令被告承担本案的诉讼费用。2020年3月29日15时50分许，原告弟弟马晓辉驾驶×××号小型普通客车（载原告马晓丽、宋生新）沿庄乔线由北向南超速行驶至庄乔线17KM+900M路段时，在躲避由东向西横过道路的李起寿过程中，撞于路面西侧张金香所属的建筑物上，造成该车辆、建筑物损坏、马晓丽、宋生新受伤的道路交通事故。原告弟弟马晓辉于2019年12月10日购买了被告大地财险长治公司的e路同行驾乘意外险，保险责任包括意外伤害，每人保额300000元；意外医疗30000元；意外住院补贴100元/天；救护车费用3000元。保险期限为2020年1月17日00时起至2021年1月16日24时止，该事故发生在保险期内，被告大地财险长治公司理应支付相关赔付。原告共四次住院，住院天数为110天，意外住院补贴为11000元。综上，原告为维护自身的合法权益，依据《合同法》等相关法律规定，特诉至法院，望人民法院依法支持原告的诉求。被告大地财险长治公司口头辩称，对事故的真实性无异议，但该车投保意外险，赔付标准按照意外险条款进行赔付，原告伤残2级，意外伤害我公司赔偿270000元，即300000×90%；意外医疗由于原告的医疗费已远远大于保额，故我公司意外医疗赔偿30000元；意外住院补贴原告住院110天，每天按100元进行赔付；救护车费用原告支付608元，我公司同意支付该费用。依据合同规定我公司不承担诉讼费。经审理查明，2020年3月29日15时50分许，马晓辉驾驶×××号小型普通客车（载马晓丽、宋生新）沿庄乔线由北向南超速行驶至庄乔线17KM+900M路段时，在躲避由东向西横过道路的李起寿过程中，撞于路面西侧的建筑物上，造成该车辆、建筑物损坏，马晓丽、宋生新受伤的道路交通事故。2020年4月13日，山西省沁源县公安局交通警察大队作出道路交通事故认定书，认定马晓辉承担事故主要责任，李起寿承担事故次要责任，马晓丽、宋生新、张金香不承担事故责任。事故发生后，马晓丽被送往沁源县人民医院住院治疗，被诊断为急性闭合性颅脑损伤特重型，医嘱要求转上级医院继续治疗，在此实际住院7天，支付医疗费25027.73元，支付救护车费608元。2020年4月5日-2020年6月22日，马晓丽被送往长治医学院附属和平医院住院治疗，本次实际住院78天，支付医疗费124999.63元；2020年6月25日，马晓丽再次被送往长治医学院附属和平医院住院治疗，本次实际住院25天，支付医疗费18329元。经沁源县公安局交警大队委托，2020年10月25日，山西省屯留司法鉴定中心作出伤残等级鉴定意见书，认定马晓丽的三肢瘫（肌力3级以下）评定为二级伤残；张口不能，完全用胃管进物的伤残情况评定为三级伤残。马晓丽为此支付鉴定费1500元。另查明，马晓辉系×××号车辆登记所有权人，该车在大地财险长治公司投保“e路同行驾乘意外险安心款”保险，保险期间自2020年1月17日起至2021年1月16日止，保险责任范围为驾乘交通工具意外伤害（每人保额300000元，总保险金额1500000元）、驾乘交通工具意外医疗（每人保额30000元，总保险金额150000元）、意外住院补贴（每人保额100元/天，总保险金额90000元）、救护车费用（每人保额3000元，总保险金额15000元）。上述保险条款所涉被保险人包括乘坐或者驾驶交通工具的驾驶员、售票员、乘客等。意外伤残保险责任是指被保险人自遭受该意外之日起一百八十日内以该意外为直接、完全原因而致《人身保险伤残评定标准及代码》中所列伤残之一的，保险人根据与该伤残对应的给付比例和该被保险人的意外伤害保险金额的乘积给付意外伤残保险金；人身保险伤残程度等级相对应的保险金给付比例分为十档，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%；针对每一被保险人累计以其意外伤害保险金额为上限，达到限额时，意外伤害保险责任终止。意外医疗保险责任是指在保险期内被保险人乘坐或驾驶交通工具期间每次遭受意外，在保险人指定或认可的医疗机构治疗由该意外引致的伤害，由此发生符合当地城镇职工基本医疗保险规定的给付范围和标准的、医学必要的医疗费用（以下简称每次意外合理医疗费用），保险人按“（每次意外合理医疗费用-该被保险人的次免赔额100元）×100%”给付意外医疗保险金；针对每一被保险人累计以其意外医疗保险金额为上限，达到限额时，意外医疗保险责任终止。意外住院补贴是指在保险期间内，被保险人遭受意外并直接、完全因该意外而经保险人指定或认可的医疗机构的医生诊断必须住院接受治疗的，保险人按“每次实际住院日数×100元”给付意外住院补贴保险金。本院认为，依法成立的保险合同，自成立时生效，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。原告马晓丽系被保险车辆×××号车发生意外伤害事故时的乘客，根据投保人马晓辉与被告大地财险长治公司“e路同行驾乘意外险安心款”保险条款的约定，原告马晓丽系该保险的被保险人，且不存在免赔事由的情况下，原告马晓丽有权向被告大地财险长治公司请求赔付保险金。关于意外伤害保险金，应当按照原告马晓丽的伤残等级对应的给付比例计算，即98%×300000=294000元；被告大地财险长治公司主张应以最高伤残二级伤残为限赔付保险金，因其未提供证据证明双方约定的保险条款有该限制，故对该主张不予采纳。关于意外医疗保险金，应当按照（每次意外合理医疗费用-该被保险人的次免赔额100元）×100%计算，即[（25027.73元-100元）+（124999.63元-100元）+（18329元-100元）]×100%=168056.36元，因该医疗费超出意外医疗保险金额30000元，故应以30000元赔付保险金。关于意外住院补贴保险金，应以原告马晓丽的实际总住院天数110天计算，即110天×100元=11000元；关于救护车费用，原告马晓丽主张按照保险金额上限进行赔付，但其提供的救护车费用票据为608元，并未提供其他证据证明因转院而发生的其它救护车费用，故对原告的主张不予支持，而应以608元赔付救护车费。关于鉴定费，根据保险条款第六条“若至该意外发生之日起第一百八十日被保险人的伤残程度仍未完全确定，保险人根据该意外发生之日起第一百八十日该被保险人的身体情况进行伤残鉴定，并据此给付意外伤残保险金”的约定可推知对原告马晓丽的伤残情况评定系被告大地财险长治公司的义务所在，且被告大地财险长治公司对该鉴定意见无异议，故被告大地财险长治公司应当支付鉴定费1500元。综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第十三条、第十四条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决如下：被告中国大地财产保险股份有限公司长治中心支公司于本判决生效之日起三十日内赔付原告马晓丽意外伤害保险金294000元、意外医疗保险金30000元、意外住院补贴保险金11000元、救护车费用保险金608元和鉴证咨询服务费1500元，共计337108元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费减半收取3230元，由被告中国大地财产保险股份有限公司长治中心支公司承担。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按照对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于长治市中级人民法院。审判员 申艳二○二○年十一月二十四日书记员 王琳