内蒙古自治区通辽市中级人民法院民事判决书（2020）内05民终2180号上诉人（原审被告）：中国大地财产保险股份有限公司科左后旗支公司，住所地内蒙古自治区通辽市科左后旗甘旗卡镇。负责人：金辉，职务：经理。委托诉讼代理人：陈永海，男，该公司职工。被上诉人（原审原告）：孙某，女，1974年2月3日出生，现住内蒙古自治区。被上诉人（原审原告）：崔某1，女，2005年5月14日出生，现住内蒙古自治区。法定代理人：孙某，女，1974年2月3日出生，现住内蒙古自治区。被上诉人（原审原告）：崔某2，男，1947年7月6日出生，现住内蒙古自治区。被上诉人（原审原告）：于某某，女，1949年3月26日出生，现住内蒙古自治区。原审原告：崔某3，女，1998年4月4日出生，现住内蒙古自治区。上诉人中国大地财产保险股份有限公司科左后旗支公司（以下简称大地财险科左后旗支公司）因与被上诉人孙某、崔某1、崔某2、于某某、原审原告崔某3人身保险合同纠纷一案，不服内蒙古自治区科尔沁左翼后旗人民法院（2020）内0522民初2520号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年11月11日受理后，依法组成合议庭审理了本案。本案现已审理终结。上诉人大地财险科左后旗支公司的上诉请求：1.撤销一审民事判决；2.上诉费由被上诉人承担。事实与理由：1.崔某某存在多年的高血压病史，其投保时隐瞒病史在投保单中健康告知部分点击“否”，造成上诉人错误承保，应解除保险合同；2.一审法院认为健康告知部分为格式条款，不发生法律效力，但上诉人提交的电子投保单系崔某某本人签字确认，被上诉人并无证据证明为保险公司代签；3.一审诉讼中，上诉人已经提交保险条款予以证明，在厘定保险费时已经将医保报销部分的保费扣除。本案为医疗保险，保险赔偿项目中并不包含护理费以及伙食补助费。因此上诉人认为一审法院事实认定不清，适用法律错误，恳请二审法院依法查清事实，以维护我公司的合法权益。被上诉人孙某辩称，投保时业务员并没有询问高血压病史，原审法院认定事实清楚、适用法律正确，请求二审法院维持原判。被上诉人崔某1、崔某2、于某某、原审原告崔某3未答辩。原审原告孙某、崔某1、崔某2、于某某、崔某3向一审法院诉请：1.依法判令被告给付各项损失合计117516.14元，其中医疗费103276.6元、护理费8039.54（62天×129.67元）、伙食补助费6200元（62天×100元）；2.案件受理费由被告承担。一审法院认定的事实：原告孙某的丈夫崔某某生前在2019年2月18日购买被告保险公司产品《天地关爱百万医疗保险（新保）》，其中个人医疗保险（B款）：恶性肿瘤或重大手术疾病医疗保额为300万元、一般医疗保额为300万元，投保费为558元。2019年8月13日投保人崔某某因短暂性脑缺血发作、腔隙性脑梗死、高血压病、贫血、高同型半胱氨酸血症等多种病情入住吉林省四平市中心人民医院住院治疗4天，支出医疗费6445.6元，出院医嘱：出院后进一步到上一级医院就诊；2019年8月19日因被保险人病情严重转至吉林大学第一医院住院治疗15天，被诊断为短暂性脑缺血发作；其他诊断：贫血、血小板减少、肺炎、菌血症等，支出医疗费18415.46元。出院医嘱：出院后继续应用药物治疗、定期复查，并建议去感染科及血液科进一步治疗；2019年10月14日因被保险人病情加重，入住了通辽市科尔沁区第一人民医院住院治疗14天，诊断为贫血、低蛋白血症、脑梗死后遗症、急性肾功能不全、脾肿物、脾大等多种，支出医疗费13303.1元。出院医嘱：注意检测血常规变化，建议上一级医院进一步诊治；随后于2019年10月30日入住中国医科大学附属盛京医院治疗7天出院，诊断为肾性贫血、肾功能不全、高血压病等多种，支出医疗费8168.76元；2019年12月7日被保险人因病情恶化入住通辽市医院手术治疗，诊断为：慢性肾功能不全尿毒症期、肾性贫血、右额叶脑出血、破入脑室（不除外脑动脉瘤破裂）、蛛网膜下腔出血脑疝、胰尾脾切除术后、脾切除术后等，病历诊断：脾脏血管瘤。共住院22天于同年12月29日出院，共支出了医疗费56943.66元。2020年1月1日被保险人崔某某因病情加重医治无效死亡。先后入住五医院治疗62天，共支出医疗费103276.58元。事后于2020年3月20日原告向被告保险公司申请理赔，2020年4月3日被告保险公司下达了《理赔决定通知书》，通知以被保险人知己明确有高血压病不允许投保为由拒绝赔付，并告知解除保险合同。双方由此引起纠纷，原告遂向人民法院提起诉讼，要求被告履行保险费的给付义务。一审法院认为，《天地关爱百万医疗保险（新保）》是被告保险公司人身健康保险产品，原告与其丈夫崔某某向保险公司投保购买了该产品，保险公司收取了投保人的投保费用，双方保险合同成立，并已生效，保险公司理应向投保人给付保险费的义务。保险公司主张投保人投保时隐瞒了高血压病史，根据保险条款的规定，投保人患有高血压病的，保险公司不能承保，所以保险公司不能给付保险费，并解除保险合同。经审，保险公司并无证据证明已向投保人履行了风险告知义务，也无证据证明其电子投保单中健康告知第4条中要求有高血压病史点迹“是”是投保人“点选”，故对被告主张不予认定，被告理应支付保险费。因其合同是格式条款，属于保险公司单方事先预定的条款，故对投保人不应产生效力，被告以此理由免责赔付责任缺乏法律依据，并且原告向社会核销医疗费是按照国家政策核销，与本案合同关系不产生关系，故原告要求被告支付全额医疗费并无不妥，被告理应全额支付。另外，依据查明，原告孙某系投保人崔某某之妻、原告崔某1、崔某3系投保人之女、原告崔某2、于某某系投保人父母，按照继承法规定，被继承人的配偶、子女、父母均属于第一顺序法定继承人，故五原告共同向被告主张权利并无不妥，被告理应向五原告履行给付义务。综上所述，一审判决如下：判令被告中国大地财产保险股份有限公司科左后旗支公司于判决生效之日起十日内向原告孙某、崔某1、崔某3、崔某2、于某某崔某某医院住院医疗费103276.52元、住院期间的护理费8039.54元（62天×129.67元）、伙食补助费6200元（62天×100元）合计117516.12元。案件受理费2650元，减半收取1325元，由被告负担。本院二审期间，当事人没有提交新证据。经二审审理查明的事实和采信的证据与一审一致，本院予以确认。本院认为，根据保险法相关规定，只有投保人故意或者因重大过失未履行如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人才有权解除合同。本案中，大地财险科左后旗支公司提供的电子投保确认书中虽设立了健康询问内容，但询问内容通篇大段罗列，较为繁杂不易辨析，未设置逐条点击确认程序，不能引起投保人的合理注意，不足以证明崔某某存在故意或重大过失未履行告知义务的情形，且大地财险科左后旗支公司未提交证据证明高血压病情足以影响其决定是否承保或提高保险费率，故大地财险科左后旗支公司不享有解除合同的权利，应继续履行保险合同。关于医疗费赔偿，崔某某因本次保险事故住院治疗产生医疗费103276.52元，该数额未超出保险合同约定的医疗保险金赔付限额，大地财险科左后旗支公司亦未提交有效的证据证明其在厘定保险费时，已将社会医疗保险部分进行相应的扣除，并按照扣除后的标准收取保险费。故一审法院判令大地财险科左后旗支公司给付医疗保险金103276.52元并无不当。关于护理费、伙食补助费，案涉《天地关爱百万医疗保险（新保）》赔付项目中不包含护理费及伙食补助费，故大地财险科左后旗支公司主张不应赔付护理费及伙食补助费的上诉理由成立，本院予以支持。综上，上诉人大地财险科左后旗支公司的上诉请求部分成立，予以支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项规定，判决如下：一、撤销内蒙古自治区科尔沁左翼后旗人民法院（2020）内0522民初2520号民事判决；二、上诉人中国大地财产保险股份有限公司科左后旗支公司于本判决生效后立即给付被上诉人孙某、崔某1、崔某3、崔某2、于某某住院医疗保险金103276.52元。三、驳回被上诉人孙某、崔某1、崔某3、崔某2、于某某的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一、二审案件受理费合计3975元，由上诉人中国大地财产保险股份有限公司科左后旗支公司负担3498元，由被上诉人孙某、崔某1、崔某3、崔某2、于某某负担477元。本判决为终审判决。审判长 师国亮审判员 张 雷审判员 白 丽二〇二〇年十一月二十四日法官助理 朝鲁门书记员 张 琼