内蒙古自治区通辽市中级人民法院民事判决书（2020）内05民终2127号上诉人（原审被告）：中国人民财产保险股份有限公司通辽市分公司，住所地内蒙古自治区通辽市科尔沁区明仁大街中段**。负责人：卢风雨，职务：总经理。委托诉讼代理人：王**新，内蒙古铭真律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：邱春义，男，1958年12月16日出生，现住内蒙古自治区通辽市。被上诉人（原审原告）：邱博，男，1985年6月25日出生，现住内蒙古自治区通辽市。被上诉人（原审原告）：王凤英，女，1924年9月20日出生，现住内蒙古自治区通辽市。共同委托诉讼代理人：江志平，内蒙古蒙通律师事务所律师。上诉人中国人民财产保险股份有限公司通辽市分公司（以下简称人保财险通辽市分公司）因与被上诉人邱春义、邱博、王凤英人身保险合同纠纷一案，不服内蒙古自治区通辽铁路运输法院（2020）内7104民初219号民事判决，向本院提起上诉。本院与2020年11月9日受理后，依法组成合议庭审理了本案。本案现已审理终结。上诉人人保财险通辽市分公司的上诉请求：1.依法撤销一审判决，改判被上诉人自己承担第三方机构收取的基因检测费19800元及护理费7391.67元、伙食费5700.00元；2.本案诉讼费由被上诉人承担。事实和理由：1.张某某医疗费用中的基因检测费19800元属第三方机构收取，不是医疗机构在治疗患者时必备的检验项目，张某某作为保险公司业务人员及投保人对此非常清楚，该费用应从医疗费中予以扣除；2.保险合同中未约定赔付护理费、伙食费，宣传单中的住院期间护理费及住院期间膳食费是指能够体现在医疗费票据中的费用，故被上诉人的护理费7391.19元及伙食费5700元不应由保险公司承担。被上诉人邱春义、邱博、王凤英辩称，基因检测费属于医疗机构在治疗患者时必需且合理的检验项目，保险公司应予赔付。案涉保险条款中约定了在护理费、伙食补助费，保险公司应予赔付。原审法院认定事实清楚、适用法律正确，请求二审法院维持原判。原审原告邱博、王凤英、邱春义向一审法院诉请：原审原告邱博、王凤英、邱春义向一审法院诉请：1.请求被告给付保险理赔医疗费37181.80元，护理费7391.19元，伙食费补助费5700元等，共计50272.99元；2.诉讼费由被告承担。一审法院认定的事实：2018年8月29日，原告在被告处投保了《人人安康百万医疗保险》。该保险单中与本案相关的信息有：投保人信息“姓名：张某某”、被保险人信息“被保险人名称：张某某”，受益人为“未指定，依法律规定处理”，保障内容“《人人安康医疗保险条款》：一般医疗费用补偿，每人保险金额1000000.00元，等待期30日，给付比例100.00%，免赔额10000.00元。恶性肿瘤医疗费用补偿，每人保险金额1000000.00元，等待期30日，给付比例100.00%”、保险期间“自2018年8月30日零时起至2019年8月29日二十四时止”、保险费信息“保险费1420元，缴费日期：2018年8月29日”。“人人安康百万医疗保险”宣传单中，明确保障内容为：住院护理费、住院重症监护室床位费、同城转诊救护车费用、住院药品费、住院检查检验费、住院床位费、住院膳食费、住院诊疗费、住院治疗费、住院手术费、特殊门诊医疗费、住院前后门急诊医疗费用、门诊手术费；恶性肿瘤医疗费用补偿：确诊为恶性肿瘤后发生的医疗费用无免赔额。2019年8月2日至2019年8月12日期间，张某某在内蒙古民族大学附属医院入院治疗，被诊断为：1.十二指肠占位，乳头癌可能2.梗阻性黄疸3.胆总管扩张4.肝转移瘤5.双肺多发结节6.左肺支气管扩张伴感染7.右肾高密度病灶8.右肾囊肿9.肝功能不全10.肝多发囊肿11.凝血功能异常12.电解质代谢紊乱，住院费为29894.52元，其中原告自费5472.39元，社会医疗保险报销24422.13元。2019年8月15日至2019年9月6日，张某某在中国中医科学院望京医院入院治疗，被诊断为：内科癌病，十二指肠恶性肿瘤，住院费为43470.8元，其中自费6014.56元；在其住院期间，张某某因病情需要，需行基因检测进一步明确病情，因中国中医科学院望京医院病理科无法行基因检测，抽血送常州桐树生物科技有限公司进行了基因检测，支出检测费19800元。2019年9月9日至2019年9月10日，在北京市垂杨柳医院入院治疗，被诊断为室上性心动过速，肝癌胰腺转移，支出医疗费及救护车费用共计3567.73元。2019年9月16日至2019年10月1日，张某某在中国中医科学院望京医院入院治疗，被诊断为：1.十二指肠癌2.急性胰腺炎3.胆道支架置入术后4.高胆红素血症5.心律失常，室上性心动过速6.肝囊肿7.肾囊肿；医疗费为40，364.36元，其中自费6815.35元。2019年8月13日至2019年10月19日，张某某为治疗病情花费的诊疗费、治疗费、药费共计2955.49元。2019年10月16日至2019年10月24日，张某某在内蒙古民族大学附属医院入院治疗，医疗费用为28380.01元，其中自费3937.15元，2019年10月24日，张某某被宣布死亡。为治疗此次疾病自费医疗费共计：48562.67元。被告人保财险通辽公司分别在2020年5月9日、2020年5月22日已向原告给付医疗保险金共计11797.01元。此次疾病发生在保险期间内。另查明，张某某出生日期为1958年9月5日，原告邱春义与张某某系夫妻关系，原告邱博与张某某系母子关系，原告王凤英与张某某系母女关系。原告邱春义、邱博、王凤英均具有诉讼主体资格。一审法院认为，张某某在被告人保财险通辽公司处投保“人人安康”百万医疗保险合同，双方已形成保险合同关系，该保险合同不违反法律、行政法规的禁止性规定，该合同合法有效。在保险期间，被保险人张某某患十二指肠癌住院治疗，其所患疾病十二指肠癌属于保险合同中的恶性肿瘤范畴，被告人保财险通辽公司应按照保险合同中的恶性肿瘤医疗费用保险标准给付保险金。现被保险人张某某已经因病身故，且保险合同未指定受益人，被告应依照向张某某的第一顺序继承人即本案三原告履行给付保险金的义务。根据“人人安康”百万医疗保险单及“人人安康百万医疗保险”宣传单中记载的保障内容，经计算，张某某治疗疾病共自费花费医疗费48，562.67元，扣除被告人保财险通辽公司前期已给付医疗保险金11797.01元外，未给付医疗保险金为36765.66元；护理费7391.19元（共住院57天×129.67/天）；伙食费5700元（共住院57天×100元/天），共计49856.85元，该费用应由被告保险公司在保险限额内向原告给付，原告诉讼请求部分于法有据，予以支持。综上所述，一审法院判决如下：一、被告中国人民财产保险股份有限公司通辽市分公司给付原告邱春义、邱博、王凤英保险金49856.85元，此款于本判决生效之日起十日内给付；二、驳回原告邱春义、邱博、王凤英对被告中国人民财产保险股份有限公司通辽市分公司的其他诉讼请求。本院二审期间，当事人没有提交新证据。经二审审理查明的事实和采信的证据与一审一致，本院予以确认。本院认为，关于基因检测费，人保财险通辽市分公司主张基因检测费用由第三方机构收取，不属于疾病必需检验的项目，保险公司不应赔付。但依据查明的事实，基因检测是确定张某某病情及后续治疗方案必需的检验项目，故由此产生的费用属于保险公司医疗费的赔付范围。人保财险通辽市分公司的该项上诉理由于法无据，本院不予支持。关于护理费及伙食补助费，案涉《人人安康百万医疗保险》宣传单中载明，保障内容包括住院护理费及住院膳食费，张某某是基于对该宣传信息的信任进行的投保，人保财险通辽市分公司理应按照宣传与承诺的内容赔付其护理费及伙食补助费。人保财险通辽市分公司主张宣传单中所述的护理费及伙食费是指能够体现在医疗费票据中由医院收取的费用，但该主张与保险的宣传信息明显不一致，故一审法院按照有利于保险消费者的原则，判令人保财险通辽市分公司赔付护理费及伙食补助费并无不当。综上，上诉人人保财险通辽市分公司的上诉请求不能成立，应予驳回。原审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费1083.64元，由上诉人中国人民财产保险股份有限公司通辽市分公司负担。本判决为终审判决。审判长 师国亮审判员 张 雷审判员 白 丽二〇二〇年十一月二十四日法官助理 朝鲁门书记员 张 琼