内蒙古自治区赤峰市中级人民法院民事判决书（2020）内04民终4402号上诉人（原审被告）：中国人民财产保险股份有限公司宁城支公司。住所地宁城县天义镇哈河大街铁路西北侧。法定代表人：赵铭，系该公司经理。委托诉讼代理人：韦志强，内蒙古信华律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：杨金国，男，1979年1月9日出生，汉族，农民，住宁城县。委托诉讼代理人：金殿玺，内蒙古乐民律师事务所律师。上诉人中国人民财产保险股份有限公司宁城支公司（以下简称保险公司）因与被上诉人杨金国保险纠纷一案，不服宁城县人民法院（2020）内0429民初420号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年9月8日受理本案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。保险公司上诉请求：撤销一审判决意外医疗费补偿10000元部分，改判上诉人赔偿残疾保险金30000元、意外住院津贴2550元，合计32550元；被上诉人承担诉讼费用。事实与理由：经了解，本案被上诉人的医疗费用已经中国平安财产保险股份有限公司赤峰中心支公司予以保险赔付，对此从被上诉人一审提交的医疗费单据可见。依据《中国人民财产保险股份有限公司附加意外伤害医疗保险（B款）》条款2.1-（1）条：“对于被保险人因该意外伤害所支出的必要的且合理的、符合本保险合同签发地政府颁布的基本医疗保险报销范围的医疗费用，保险人在扣除社会医疗保险、公费医疗或任何第三方（包括任何商业医疗保险）已经补偿或给付部分以及本附加保险合同约定的免赔额后，对其余额按本附加保险合同约定的给付比例和门诊限额给付医疗保险金。……”本案中，因被上诉人的医疗费已经从中国平安财产保险股份有限公司赤峰中心支公司得到保险赔付，所以上诉人依据保险合同条款的约定不给付意外保险金10000元。杨金国辩称：一、虽然《中国人民财产保险股份有限公司附加意外伤害医疗保险（B款）》条款2.1-（1）条有上诉人所述的约定，但对被上诉人而言，商业险都是平等的赔偿主体，谁先赔偿都一样，如果可以相互顶替或免除对方的赔偿责任，被上诉人投保双份意外医疗保险也就失去意义了。所以，该条款属于霸王条款，显失公平，应当认定无效。第二，上诉人所述条款属于免除或减轻保险人保险责任的条款，根据《中华人民共和国保险法》第十七条：“……对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”关于“明确说明”，最高人民法院答复：是指保险人在与投保人签订保险合同之前或签订保险合同之时，对与保险合同中所约定的免责条款，除了在保险单上提示投保人注意外，还应当对有关免责条款的概念、内容及其法律后果等，以书面或者口头形式向投保人或其代理人作出解释，以使投保人明了该条款的真实含义和法律后果。上诉人一、二审都没有提交已经尽到提示和明确说明义务的证据，所以，该免责条款无效。所以，一审判决正确，请求二审法院维持原判。杨金国向一审法院起诉请求：1、请求被告按照驾乘人员意外伤害保险合同约定给付原告八级残疾赔偿金30000元，医疗费用补偿款10000元，住院津贴2700元（50元/天×54天），合计42700元；2、诉讼费、邮寄费由被告承担。一审法院认定事实：2018年11月19日，原告杨金国在被告保险公司投保了驾乘人员意外伤害保险，保险单号为PEAU201815042905Z16438，保险期间自2018年11月20日0时起至2019年11月19日24时止，保险内容为：1、驾乘或乘坐非营运汽车意外伤害身故、残疾给付每人保险金额100000元；伤残等级对应保险金给付比例为伤残等级每递增一级保险金赔付比例递增10%。2法定节假日驾乘或乘坐非营运汽车意外伤害身故、残疾给付每人保险金额100000元；3、意外医疗费用补偿（给付比例80%，每次事故免赔100元）每人保险金额10000元；4、意外住院津贴（每次免赔日数3天，每次最高津贴日数180日，每份每日津贴给付标准50元）每人保险金额9000元。2018年11月29日23时40分许，原告杨金国驾驶×××号小型客车沿赤凌一级公路由北向南行驶至赤凌一级公路弯路南侧与建平县交界处，车辆下路发生单方交通事故，造成原告杨金国、乘车人史某受伤住院及车辆受损的交通事故。经建平县公安局交通警察大队认定，原告负此次交通事故的全部责任。原告驾驶的×××号小型客车在被告处投保了驾乘人员意外伤害保险，事故发生在保险期间。原告受伤后于2018年11月30日至2019年1月23日在宁城县中心医院治疗54天，诊断为：“左锁骨骨折、右肩胛骨骨折、多发肋骨骨折、血气胸、肺挫伤、肾结石、外伤后头晕头痛、肺部感染、多发肢体软组织伤、双眼结膜下出血”。2019年4月18日，中国平安财产保险股份有限公司赤峰支公司委托宁城县医院司法鉴定所对原告杨金国伤残程度进行鉴定，宁城县医院司法鉴定所作出宁医司法鉴定所（2019）临鉴字第85号法医鉴定意见书，鉴定结论为原告杨金国胸部损伤，评定为八级伤残。2020年4月2日，被告保险公司申请对原告伤残程度进行重新鉴定，鉴定申请向北京龙晟交通事故司法鉴定所移交后，因被告保险公司未缴纳鉴定费，该鉴定申请被退回。一审法院认为，本案为保险纠纷。原告杨金国作为投保人在被告保险公司投保了驾乘人员意外伤害保险，被告保险公司应在保险理赔项目及限额内对原告杨金国承担保险责任。原告杨金国经鉴定评定为八级伤残，被告保险公司申请重新鉴定，因其未缴费重新鉴定申请被退回，视为其对原鉴定意见的认可，故其关于伤残评定等级过高，应评定为九级伤残的答辩意见，不予采纳。根据双方签订的保险合同的约定，驾驶或乘坐非营运汽车意外伤害身故、残疾给付每人保险金额为100000元，原告杨金国经鉴定评定为八级伤残，被告保险公司应给付保险金30000元（100000元×30%）；意外医疗费用补偿（给付比例80%，每次事故免赔100元）每人保险金额为10000元，原告因本次事故共花费医疗费32345.54元，按约定赔偿数额为25796.43元【（32345.54元-100元）×80%】，因意外医疗费用补偿限额为10000元，故该项保险金额为10000元；原告住院天数为54天，意外住院津贴（每次免赔日数3天，每次最高津贴日数180日，每份每日津贴给付标准50元）每人保险金额9000元，据此原告意外住院津贴为2550元【50元×（54-3）】。被告保险公司关于不负担诉讼费的辩解理由于法无据，不予采纳。综上所述，原告请求被告保险公司给付相应保险赔偿金的诉讼请求符合法律规定及合同约定，应当予以支持。依照《中华人民共和国合同法》第四十四条、第六十条，《中华人民共和国保险法》第十四条之规定，判决：被告中国人民财产保险股份有限公司宁城支公司于本判决生效后立即给付原告杨金国驾驶或乘坐非营运汽车意外伤害身故、残疾保险金30000元、意外医疗费用补偿10000元、意外住院津贴2550元，合计42550元。本案二审期间，上诉人提交《中国人民财产保险股份有限公司附加意外伤害医疗保险（B款）条款》一份，拟证明其上诉理由成立。被上诉人质证意见同答辩意见基本一致。本院经审理查明的事实与原审判决认定的事实一致，本院予以确认。本院认为，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条规定：“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的免除保险人责任的条款。”本案中，当事人双方签订的《中国人民财产保险股份有限公司附加意外伤害医疗保险（B款）》条款2.1-（1）条：“对于被保险人因该意外伤害所支出的必要的且合理的、符合本保险合同签发地政府颁布的基本医疗保险报销范围的医疗费用，保险人在扣除社会医疗保险、公费医疗或任何第三方（包括任何商业医疗保险）已经补偿或给付部分以及本附加保险合同约定的免赔额后，对其余额按本附加保险合同约定的给付比例和门诊限额给付医疗保险金。……”符合上述司法解释的规定，应认定为责任免除条款。《中华人民共和国保险法》第十七条规定：“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”具体到本案，首先，上诉人并未将该条款列入责任免除条款之中。其次，该条款的字体在条款中并不醒目，达不到引起投保人注意的目的。第三，上诉人一、二审未提交有效证据证明其已经在与投保人签订保险合同时或之前，就该免责条款的概念、内容及法律后果等向投保人进行了明确说明，所以，该条款无效，一审判决上诉人承担10000元意外伤害医疗费补偿并无不当。综上，原审判决认定事实清楚，适用法律正确。上诉人的上诉理由不能成立。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费50元，由上诉人负担。本判决为终审判决。审判长 孙晓东审判员 王旭文审判员 张欢欢 二0二0年十一月十九日法官助理 魏 乐书记员 王婧婷