濮阳市华龙区人民法院民 事 判 决 书（2020）豫0902民初7948号原告：潘馨颖，女，汉族，2016年4月14日出生，住河南省濮阳县。法定代理人：陈会敏，女，汉族，1996年10月4日出生，住址同上。系潘馨颖母亲。委托诉讼代理人：王红兵，河南启点律师事务所律师。委托诉讼代理人：裴帅龙，河南启点律师事务所实习律师。被告：新华人寿保险股份有限公司濮阳中心支公司，住所地濮阳市开州路北段路西。统一社会信用代码：91410900747447046N。负责人：李占普，该公司副总经理。委托诉讼代理人：刘红剑，该支公司查勘。委托诉讼代理人：李庄全，河南广念律师事务所律师。第三人：潘国锋，男，汉族，1997年7月10日出生，住河南省濮阳县。系原告潘馨颖之父。原告潘馨颖与被告新华人寿保险股份有限公司濮阳中心支公司（以下简称“新华人寿濮阳支公司”）、第三人潘国锋人身保险合同纠纷一案，本院于2020年8月13日立案受理，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告潘馨颖委托诉讼代理人王红兵、裴帅龙，被告新华人寿濮阳支公司委托诉讼代理人刘红剑、李庄全，第三人潘国锋到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告潘馨颖向本院提出诉讼请求：1、依法判令被告支付原告保险金310000元。2、本案诉讼费由被告承担。事实与理由：2018年1月1日，第三人潘国锋作为投保人在被告处为原告潘馨颖投保××保险（C1款）”及“住院费用医疗保险（2007）”。2019年3月18日，原告因病住院，××、室间膜缺损、二尖瓣狭窄等，原告住院期间进行了“室间膜缺损修补术+二尖瓣瓣上膜切除术”属于××，被告却以原告患有××对原告不予赔付保险金，原告认为被告的拒赔理由不合法，特提起诉讼。被告新华人寿濮阳支公司辩称，1、原告的出生证上只有母亲陈会敏的名字，没有其父亲的名字，而保险合同中投保人的名字是潘国锋，根据法律规定，投保人与受益人应具有法律上的保险利益关系，否则保险合同无效。请求法庭予以核实。2、从“住院费用医疗保险（2007）”及××保险（C1款）”两份保险可以看出，××”，××”，××，××，××，因此，本次治疗之疾病不属于保险条款约定的保险责任范围。因此被告不应承担给付医疗及××保险金的责任。故请求驳回原告的诉讼请求。第三人潘国锋述称，1、因第三人与陈会敏未领取结婚证，故出身证明不显示第三人的名字；2、××，××，被告应该理赔；3、××不在理赔范围内，××不再理赔范围内。当事人围绕诉讼请求提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。根据当事人的陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：原告潘馨颖于2016年4月14日出生，2017年12月18日、31日，第三人潘国锋在被告新华人寿濮阳支公司提供的电子投保申请确认书、人身保险投保提示书、保险单签收回执中签字，其中人身保险投保提示书第三条“请您详细了解保险合同的条款内容……重点关注保险责任、责任免除、投保人及被保险人权利和义务、免赔额或免赔率的计算、申请赔款的手续、退保相关约定……您若对条款内容有疑问，您可以要求销售人员进行解释。”保险单签收回执中注明“已清楚了解所投保产品的保险责任及责任免除。”第三人潘国锋投保的险种为“住院费用医疗保险（2007）”及××保险（C1款）”，并交纳了保费，保险期间分别为一年及终身，受益人为陈会敏。“住院费用医疗保险（2007）”的基本保险金额为10000元，××保险（C1款）”的基本保险金额为300000元。××保险（C1款）利益条款”第五条约定，被保险人于本合同生效（或合同效率恢复）之日起180日（不含）后，××（无论一种或多种），××保险金，本合同终止。第六条责任免除（加黑）1、××、××、××、××保险责任免除被保险人因下列（1）-（8）项情形之一发生本合同所指的××、××……本公司不承担保险责任：（7）遗传性疾病（详见释义），先天性畸形、变形或染色体异常（详见释义）。住院费用医疗保险（2007）利益条款第六条责任免除（加黑）1、被保险人因下列情形之一的医疗费用，本公司不承担保险责任：（6）先天性疾病及其并发症、××。2019年1月18日，原告在河南省胸科医院被诊断为××、室间隔缺损、二尖瓣发育异常并狭窄、肺动脉高压（中-重度）”。后原告于2019年3月18日入住北京大学国际医院，被诊断为：1、××；室间隔缺损；二尖瓣狭窄；肺动脉高压；2、窦性心律；3、心界扩大；4、心功能Ι级（NYHA分级），于2019年3月25日予以行全麻低温体外循环下室间隔缺损修补+二尖瓣瓣上隔膜切除术，后于2019年4月1日出院，共支付医疗费60102.55元。2019年12月11日，被告作出理赔决定通知书，主要内容为：根据保险合同约定及相关法律规定，经审慎核定您本次索赔申请及所提供的证明，本公司对您本次理赔申请作不予给付医疗保险金。本公司做出上述处理决定的依据是合同约定的责任免除项。具体理由：《住院费用医疗保险（2007）》条款约定，责任免除，保险责任约定“保险合同生效后患病并因该病治疗的”才属于保险责任范围。××”，××，因此，××及其并发症非保险责任范围。2019年12月27日，被告另作出理赔决定通知书，主要内容为：不予给付该合同项下对应保险金，依据是不构成赔偿条件（××，××）。另查明，原告潘馨颖提交的出生证明显示母亲陈会敏，父亲处为空白，第三人潘国锋称因与陈会敏未领取结婚证，故出生证明未填写其名字。又查明，新华人寿濮阳支公司提交电子投保申请确认书、人身投保提示、业务员告知书、保单签收回执、投保时回访录音各一份，用于证明被告对保险责任保障范围等保险条款的内容进行了讲解和说明，投保人也进行了签字，说明投保人在投保时已经了解所投保保险的保险责任等保险条款内容，电话回访再次就投保时的情况进行电话确认，投保人对保险责任、责任免除等保险条款已经了解。又查明，2018年1月5日，新华人寿濮阳支公司客服人员在向潘国锋电话回访时询问“投保提示书内容了解了吗？”潘国锋回答“了解了”；客服人员又问“合同中的保险责任和责任免除内容了解了吗？”，潘国锋回答“嗯”；客服人员再问“好，嗯的意思代表大致了解，对吗？”，潘国锋回答“对”。以上事实，有电子投保申请确认书、人身保险投保提示书、保险单签收回执、保险合同、病例、理赔决定书、录音及庭审笔录在卷证实，本院予以确认。本院认为，本案属于人身保险合同纠纷,通过对合同条款的审查,合同双方已经明确在合同条款中约定,××不承担保险责任。原告经住院诊断,××,符合合同免责条款约定的免赔情形。本案争议的焦点在于保险公司在订立合同时是否对免除责任的条款尽到法律规定的提示义务。涉案保险合同在订立时,根据本案现有证据可以认定新华人寿濮阳支公司已对该保险合同责任免除条款向投保人进行了提示和明确说明,符合《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定的提示义务以及《最高人民法院关于适用中华人民共和国保险法若干问题的解释二》第十一条规定的保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面形式或口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明。因此,保险公司有关其依据合同约定的免责条款不承担保险责任的主张事实和法律依据充分。被保险人有否“先天性畸形、变异和染色体异常”以及其他保险合同责任免除条款约定的情形存在不确定性,在订立保险合同中无法也没必要逐一解释说明，在实践中也不具有可操作性。综上所述,原告的诉请请求缺乏事实和法律依据,本院不予支持。依照《中华人民共和国保险法》第十七条,《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定,判决如下:驳回原告潘馨颖的诉讼请求。案件受理费2975元，由原告潘馨颖负担。如不服本判决，可自判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于濮阳市中级人民法院。当事人上诉的，应在递交上诉状次日起七日内，向濮阳市中级人民法院预交上诉案件受理费。审判员  宋瑞玲二〇二〇年十一月十二日书记员  王 宁