山东省淄博市中级人民法院 民 事 裁 定 书 (2020)鲁03民终3587号 上诉人（原审被告）：和谐健康保险股份有限公司上海分公司。住所地：上海市长宁区延安西路****。统一社会信用代码：913100007914027344。 负责人：潘丽洁，副总经理。 委托诉讼代理人：谢根松，男，系该公司职工。 委托诉讼代理人：阮居飞，男，系该公司职工。 被上诉人（原审原告）：山东诚德祥人力资源服务有限公司。住所地：。住所地：山东省淄博高新区柳泉路**陶瓷创新园****楼**1003信用代码：91370303494210381H。 法定代表人：孔瑞兰，总经理。 委托诉讼代理人：张晓东，安徽大祺律师事务所律师。 上诉人和谐健康保险股份有限公司上海分公司（以下简称“和谐健康上海公司”）因与被上诉人山东诚德祥人力资源服务有限公司（以下简称“诚德祥公司”）意外伤害保险合同纠纷一案，不服山东省桓台县人民法院(2020)鲁0321民初1154号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭对本案进行了审理。本案现已审理终结。 上诉人和谐健康上海公司上诉请求：1、撤销山东省桓台县人民法院(2020)鲁0321民初1154号判决，依法改判为驳回被上诉人诉讼请求；2、判令被上诉人承担一审、二审案件审理费用。事实和理由：上诉人认为，本案一审判决认定事实的证据不足，适用法律不当，应予依法纠正。一、上海帝星人才服务有限公司(以下简称“帝星公司”)违反法律规定，非法经营保险中介业务，存在欺诈行为，该合同属于可撤销合同，和谐健康保险股份有限公司（以下简称“和谐健康公司”）已经向公安部门报案。二、一审判决认为被保险人同意投保人为其投保，视为投保人对被保险人具有保险利益，上诉人与投保人之间的保险合同依法成立。投保人对被保险人是否具有保险利益，需依据保险法31条之规定结合本案事实予以认定。本案中，投保人与被保险人没有劳动关系或劳务派遣关系，且未见被保险人同意投保人为其投保的证据材料。判定石作良是否知晓并同意投保，应当根据石作良在涉案保险事故发生之前的行为进行认定，而不应当根据发生保险事故之后的行为进行推定，否则就违背诚信原则，产生道德风险。因此即使本案事故发生后，诚德祥公司及时报案，被保险人石作良向和谐健康上海公司提出了理赔申请，也不能推断出保险合同有效的结论。因此本案所涉保险合同中保人对被保险人不具有保险利益，一审法院法律适用错误。三、一审判决认为石作良将保险索赔权益转让给诚德祥公司，系石作良对其权利的自行处分，不违反法律规定。被保险人石作良在工作中受伤，基于被保险人石作良受伤产生的损害请求权属于法律规定的基于人身伤害赔偿请求权，该请求权属于被保险人石作良自身债权，依照法律规定该债权不得转让，因此被保险人石作良与被上诉人之间的保险权益转让行为无效，被上诉人不是意外伤害险保险合同的被保险人及受益人，无权向保险人主张权利，不具有诉讼主体资格。四、投保人等公司与农银人寿山东分公司的保险合同纠纷案件多数已被法院裁定中止。上诉人请求依法撤销原判，驳回一审原告的起诉。 被上诉人诚德祥公司未提交书面答辩意见。 诚德祥公司向一审法院起诉请求：1.判令和谐健康上海公司支付保险赔偿款368696.10元【医疗费112176.10元，住院津贴15520元(160元/天×97天)，伤残保险金240000元，交通费1000元】，并自起诉之日起以368696.10元为基数，按照银行同期贷款利率支付资金占用利息，款清息止；2.本案的全部诉讼费用由和谐健康上海公司承担。 一审法院认定事实如下：2017年9月10日，石作良与诚德祥公司签订劳动合同，合同约定的期限为一年，即自2017年9月10日起至2018年9月9日止，合同签订后石作良由诚德祥公司派往淄博金天包装有限公司工作。 另查明，山东产联公司与帝星公司均系由纪德力注册成立的关联企业。诚德祥公司委托山东产联公司为其工作人员投保。2017年9月30日，帝星公司作为投保人为包括石作良在内的70303人在和谐健康上海公司投保了团体人身保险。次日，和谐健康上海公司出具了团体人身保险单，载明：保险合同号码：88009731；投保单位：上海帝星人才服务有限公司；合同生效日期：2017年10月1日；保险期间：1个月，自2017年10月1日零时起至2017年10月31日二十四时止；保险费合计112484元；被保险人：详见“团体保险被保险人清单”；承保险种1：和谐意外住院定额团体医疗保险，保险人数70303人；承保险种2：和谐团体意外伤害保险，保险人数70303人。同时，该合同的保险计划信息表显示：意外住院定额医疗责任保险金额为160元；意外身故、伤残及烧烫伤责任保险金额800000元；意外伤害医疗责任保险金额200000元。团体保险被保险人清单中包含石作良。 保险单《特别约定》第五条“综合特别约定”部分载明：（一）投保时投保人需如实告知被保险人职业及工种，被保险人从事以下职业的，保险公司不承担保险责任：……高空作业人员（三米以下）等；（二）被保险人发生工伤保险事故，一个保单年度内累计医疗费用在2000元(含)以内的，保险公司按实际发生金额全额赔付，累计医疗费用超过2000元的部分，赔付标准按被保险人所在地工伤保险规定的医疗费用报销标准进行赔付。……第六条“意外伤残保险责任”部分载明：被保险人自遭受该意外之日起一百八十日内以该意外为直接、完全原因而导致《劳动能力鉴定-职工工作与职业病致残等级分级》中所列伤残之一的，保险人按等级分级中与该项伤残对应的给付比例和该被保险人的意外伤害保险金额的乘积给付意外伤残保险金。伤残等级八级对应的给付比例为30%。 还查明，2017年10月10日，被保险人石作良在装车过程中，不慎从车上摔落（高度在1.6米-1.7米左右），致头部、腰部、右手食指受伤，随后送往齐鲁医院桓台分院住院治疗，共住院97天，期间共支出医疗费112176.10元。2019年6月3日，石作良委托山东鲁中司法鉴定所对其伤残等级进行评定。同年6月21日，山东鲁中司法鉴定所作出山鲁司鉴（2019）临鉴字第447号鉴定意见书，鉴定意见为石作良伤残等级为捌级伤残。2019年10月22日，石作良出具《保险赔款权益转让书》，载明：石作良就2017年10月10日发生的意外事故的保险赔偿金，自愿将保险金权益让与诚德祥公司，并授权诚德祥公司直接向和谐健康上海公司直接提出理赔申请，且有权直接领取该事故的全部保险赔偿金。石作良自愿放弃向和谐健康上海公司主张任何保险赔偿或理赔权利。 2019年12月3日，诚德祥公司通过山东优祥企业管理服务有限公司向淄博金天包装有限公司支付石作良医疗费用70000元。2020年1月7日，诚德祥公司向淄博金天包装有限公司支付石作良医疗费用54511.72元。 再查明，事故发生后，石作良通过帝星公司向和谐健康上海公司提出理赔申请。和谐健康上海公司收到理赔的申请后以被保险人石作良所从事的职业不属于其公司承保范围而拒理赔。 一审法院认为，本案的争议焦点有两个：一是涉案保险合同的效力问题；二是诚德祥公司是否具有本案原告的主体资格。 关于焦点一：《中华人民共和国保险法》第三十一条规定：“投保人对下列人员具有保险利益：(一)本人；(二)配偶、子女、父母；(三)前项以外与投保人有抚养、赡养或者扶养关系的家庭其他成员、近亲属；(四)与投保人有劳动关系的劳动者。除前款规定外，被保险人同意投保人为其订立合同的，视为投保人对被保险人具有保险利益”。经庭审查实，本案事故发生后，诚德祥公司及时报案，被保险人石作良向和谐健康上海公司提出了理赔申请，故，该院认定石作良同意上海帝星人才服务有限公司为其投保，该情形视为投保人对被保险人具有保险利益，故涉案保险合同合法有效，和谐健康上海公司应按合同约定进行理赔。石作良是否系上海帝星人才服务有限公司的职工，属和谐健康上海公司在涉案保险投保时的审查范畴，并非本案审查事项，因涉案保险合同成立并生效，故和谐健康上海公司关于涉案保险合同为无效合同的辩解意见，不予支持。 《中华人民共和国保险法》第十六条规定，订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行如实告知义务，保险人自知道解除事由之日起三十日内有权解除合同；自合同成日之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。本案中，和谐健康上海公司无证据证实在投保时其公司就石作良从事的职业情况提出过询问，且投保人未如实告知。涉案保险合同于2017年10月1日成立至诚德祥公司起诉之日已超过二年，故，和谐健康上海公司应当承担给付保险金的责任。 关于焦点二：最高人民法院关于审理《中华人民共和国保险法》若干问题的解释(三)第十三条规定，保险事故发生后，受益人将与本次保险事故相对应的全部或者部分保险金请求权转让给第三人，当事人主张该转让行为有效的，人民法院应予支持。本案中，石作良将保险索赔权益转让给诚德祥公司，系石作良对其权利的自行处分，不违反法律规定。故，诚德祥公司作为原告向和谐健康上海公司提出赔付保险金的诉求，符合法律规定，予以支持。 关于本案的赔偿数额：经庭审查实，石作良共支出医疗费112176.10元；根据和谐健康上海公司出具的承保承诺书和保险单特别约定中关于意外伤残保险金额为80万元及石作良被鉴定为八级伤残的客观事实，伤残赔偿金为240000元（800000×30%）；石作良的意外住院补贴为15520元（16O元／天×97天）；结合石作良的就医地点、住院天数及需乘坐交通工具的实际情况，对诚德祥公司诉求的交通费1000元，予以支持。上述费用共计368696.10元。 和谐健康上海公司不予理赔的原因系双方存在争议，并非和谐健康上海公司故意拖延不予理赔，故对诚德祥公司诉求的自起诉之日至实际给付之日的利息，不予支持。 综上所述，依照《中华人民共和国合同法》第六十条，《中华人民共和国保险法》第十二条、第十三条、第十四条、第十六条、第三十一条，《最高人民法院关于审理若干问题的解释(三)》第十三条规定，判决：一、被告和谐健康保险股份有限公司上海分公司支付原告山东诚德祥人力资源服务有限公司保险理赔款368696.10元，于本判决生效后十日内付清；二、驳回原告山东诚德祥人力资源服务有限公司的其他诉讼请求。 本院二审审理查明，2020年4月26日，济南市公安局出具《立案告知书》，认为山东产联、山东劳联、青岛攻成、德州通然等四公司涉嫌非法经营一案，有犯罪事实，需要追究刑事责任，现立案。2020年7月3日，经和谐保险上海分公司报案，济南市公安局经济犯罪侦查支队出具《受案回执》，受理了和谐健康保险股份有限公司报称的山东产联公司等四公司涉嫌非法经营一案，受案登记表文号济公（经）受案字（2020）1号。山东产联公司与帝星公司均系由纪德力注册成立的关联企业，诚德祥公司委托山东产联公司为其工作人员投保。其他事实与一审法院认定一致，本院予以确认。 本院认为，诚德祥公司委托山东产联公司为其工作人员投保，山东产联公司让其关联企业帝星公司作为投保人投保了案涉保险合同，现山东产联公司涉嫌非法经营罪已经立案侦查，本院认为本案有经济犯罪嫌疑。《最高人民法院关于在审理经济纠纷案件中涉及经济犯罪嫌疑若干问题的规定》第十一条规定：“人民法院作为经济纠纷受理的案件，经审理认为不属于经济纠纷案件而有经济犯罪嫌疑的，应当裁定驳回起诉，将有关材料移送公安机关或检查机关”。根据上述规定，诚德祥公司的起诉应予驳回，移送公安机关处理。依照《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第三百三十条、《最高人民法院关于在审理经济纠纷案件中涉及经济犯罪嫌疑若干问题的规定》第十一条规定，裁定如下： 一、撤销山东省桓台县人民法院(2020)鲁0321民初1154号民事判决； 二、驳回山东诚德祥人力资源服务有限公司的起诉。 一审案件受理费3415元，退还山东诚德祥人力资源服务有限公司;和谐健康保险股份有限公司上海分公司预交的二审案件受理费6830元予以退回。 本裁定为终审裁定。 审 判 长 王鲁建 审 判 员 倪玲玲 审 判 员 边存鑫 二〇二〇年十一月二十四日 法官助理 宋 戈 书 记 员 尹衍羚