河北省石家庄市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2020）冀01民终10132号 上诉人（原审被告）：中国人寿保险股份有限公司河北省分公司，住所地河北省石家庄市桥**裕华西路**。 负责人：王吉山，该公司总经理。 委托诉讼代理人：隋扬眉，河北天宏律师事务所律师。 被上诉人（原审原告）：任士富，男，1969年12月26日出生，满族，住河北省承德市围场满族蒙古族自治县。 委托诉讼代理人：王雪梅，河北臻正律师事务所律师。 委托诉讼代理人：马慧丽，河北臻正律师事务所律师。 上诉人中国人寿保险股份有限公司河北省分公司（以下简称人寿保险河北公司）因与被上诉人任士富人身保险合同纠纷一案，不服石家庄铁路运输法院（2020）冀8601民初692号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年10月21日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。 人寿保险河北公司上诉请求：1、请求依法撤销原审判决；2、依法改判驳回被上诉人继续履行康悦A款保险合同的诉讼请求；3、一、二审的诉讼费用由被上诉人承担。事实和理 —2— 由：一、一审法院判决上诉人继续履行国寿康悦百万医疗保险（A款）保险合同，认定事实错误。2018年11月20日业务员与被上诉人微信聊天记录中显示的病历系被保险人投保之前的病历，上诉人终止履行康悦A款合同的根本原因是其在保单第一个年度保险期间内患病，未向上诉人及时告知，违反合同相关约定，上诉人有权终止合同履行。二、续保必须经过上诉人同意，被保险人第一年度内患病住院未及时告知上诉人，上诉人有权解除合同，并已退还续保保费。涉案保险合同保险期间为2018年11月25日至2019年11月24日，被上诉人任士富在2019年9月10日确诊“主动脉瓣关闭不全、心脏瓣膜病、冠状动脉性心脏病”等，正处于第一年度保单的保险期间内，根据《国寿康悦医疗保险（A款）利益条款》第三条，第十条规定，应当及时向上诉人报告患病住院情况，以供上诉人审核第二年度续保是否符合继续承保的规定。正因为被上诉人未及时将2019年9月10日患病情况通知上诉人，致使上诉人认为被保险人身体健康，符合续保条件，系统扣划被上诉人续保保费。被上诉人如果及时通知上诉人2019年9月10日患病情况，根据其病情，是否同意其续保，决定权在于上诉人，正是因为被上诉人隐瞒其住院情况，致使上诉人做出错误意思表示，导致被保险人续保成功。被上诉人违反如实告知义务，上诉人有权解除合同。综上所述，一审判决认定事实错误，恳请贵院依法予以撤销，并依法支持上诉人上诉请求。 任士富辩称，一审法院判决人寿保险河北公司继续履行国寿康悦百万医疗保险（A款）保险合同，认定事实清楚，适用 —3— 法律正确。任士富在发生理赔事故的第一时间已及时履行告知义务，人寿保险河北公司应按照合同约定履行理赔义务。 任士富向一审法院起诉请求：1、请求判令人寿保险河北公司向任士富支付保险金114020元；2、判令双方签订的保险合同（合同号：2018-132300-982-65741126-7）国寿如E康悦百万医疗保险（A款）继续履行；3、请求判令人寿保险河北公司赔偿任士富损失13000元；4、本案诉讼费用由人寿保险河北公司承担。 一审法院认定事实：2018年11月24日，任士富通过销售人员韩秀莲在人寿保险河北公司处购买了国寿祥瑞终身寿险、国寿附加祥瑞提前给付重大疾病保险、国寿附加终身疾病保险，保险金额为30000元，交费方式为年交，保险期间为终身，首期保费合计为2691元。同日，任士富在人寿保险河北公司处购买了国寿如E康悦百万医疗保险，保险金额为2050000元，保险期间自2018年11月25日起至2019年11月24日止，保费为847元。《国寿附加祥瑞提前给付重大疾病保险利益条款》第五条约定“本附加合同所致重大疾病，是指被保险人发生符合以下定义所述条件的疾病、疾病状态或手术……十六、心胜瓣膜手术：指为治疗心脏瓣膜疾病，实际实施了开胸进行的心脏瓣膜置换或修复的手术”；第七条约定“被保险人于本附加合同生效（或最后复效）之日起一百八十日后，因首次发生并经确诊的疾病导致被保险人初次发生并经专科医生明确诊断患本附加合同所致的特定疾病（无论一种或多种），本附加合同终止，本公司按本附加合同基本保险金额给付重大疾病保 —4— 险金。”《短期保险基本条款》第二条约定“投保人故意或者重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响本公司决定是否同意承保或者提高保险费率的，本公司有权解除合同……本公司在本合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，本公司不得解除合同；发生保险事故的，本公司承担给付保险金的责任。”《国寿如Ｅ康悦百万医疗保险（Ａ款）利益条款》第四条约定“被保险人遭受意外伤害或在本合同生效三十日（按本合同约定续保的，不受三十日的限制）后因疾病在二级以上（含二级）公立医院的普通部（不含特需、国际医疗部、外宾病房、干部病房、ＶＩＰ病房）或本公司认可的其他医疗机构住院治疗的，对于被保险人每次住院自住院之日起实际发生并支付的医疗必需且合理的本合同约定的住院费用，本公司按照本合同医疗费用保险金计算方法的约定给付住院医疗费用保险金。”；第五条约定“本合同约定的年免赔额为10000元。”2019年9月10日至2019年10月1日，任士富在天津医科大学总医院住院治疗，出院诊断为主动脉瓣关闭不全、心脏瓣膜病、心功能ＩＩ级（ＮＹＨＡ分级）、主动脉窦动肿瘤、升主动脉扩张、冠状动脉性心脏病，于2019年9月17日全麻下行主动脉瓣和升主动脉置换和冠脉移植术，住院期间个人自负医疗费金额为94020.42元。涉案电子投保单记载“7、病史询问是否曾患有或接受治疗过下列疾病：Ａ、高血压、先天性心胜病、风湿性心脏病、心内膜炎、冠心病、心肌梗塞、心律失常、心肌炎、脑血管意外；Ｄ、消化性溃疡、××、××……；8、……Ｃ、过去5年内是否因疾病或受伤住院或手术……”以 —5— 上询问，投保人均填写为“否”。投保人签名及被保险人签名处任士富签名确认。2019年11月25日，人寿保险河北公司通过银行扣划的方式分别收取任士富第二期保险费2691元、892元。另查明，2012年7月15日至2012年7月18日。任士富在栾城县医院住院治疗，主要诊断为头部外伤，其他诊断为鼓膜穿孔。2015年6月1日至2015年6月10日，任士富在石家庄市栾城人民医院住院治疗，主要诊断为电击伤，其他诊断为右足皮肤软组织感染、心肌缺血、慢性丙型××。2020年6月17日，中国人寿保险股份有限公司石家庄分公司出具《解除保险合同通知书》以故意未如实告知为由，解除2018-132300-546-01719378-1号、2018-132300-982-65741126-7号保险合同，并对于合同解除前发生的保险事故，不承担保险责任。再查明，任士富与韩秀莲的微信聊天记录显示“2018年11月20日，任士富：你把它那个病例拿到公司去看了吗？现在是不是有一种一年1000块钱啥病都保的那个？韩秀莲：正在向市公司申请里。”2020年4月17日任士富与韩秀莲通话录音显示：“任：保费给了我，咱说姐，你说当时咱为上保险为了啥，我不是说……韩：是是是，这事儿咱知道。不过你看咱要拿这病历啊你百分之百投不了保，我问了他这个核实这的了，我说这情况咱当时能投保么？任：投不了保。当时，你看啊姐，咱们就说，当时投不了保，我现在不也是，我再想别的法，现在咱病例也提供你们了，不是说没提供病例，是吧？韩：是是是。要不说这事儿你看，说实在吧，咱忽略了是不知道病例里写什么情况，没有写什么情况，因为有些患者有些注解没有，没有 —6— 咱就没有往上递这个嘛，当时咱也没有多想只是实话咱们实说的是吧。……韩：……你提供病历这个事儿咱没给人家告知，没如实把这个事说，当时……” 一审法院认为，任士富以其本人为被保险人在人寿保险河北公司处投保国寿祥瑞终身寿险、国寿附加祥瑞提前给付重大疾病保险、国寿附加终身疾病保险、国寿如Ｅ康悦百万医疗保险足额交纳了保险费，人寿保险河北公司分别出具了保险单，任士富与人寿保险河北公司已形成人身保险合同关系。上述合同是双方当事人的真实意思表示，内容不违反法律、行政法规的强制性规定，合法有效，双方当事人依据合同约定享有权利、承担义务。任士富作为被保险人，依法享有保险利益，有权向人寿保险河北公司主张保险赔偿。保险期间内，任士富住院并行心脏瓣膜手术，符合上述保险合同约定的保险责任范围，但对于投保时投保人是否存在故意不如实告知的情形，保险人能否据此可以解除保险合同并拒付保险金双方存在争议。一审法院经审查认为，任士富虽患有心肌缺血、慢性丙型××等疾病，但其在投保前已将其记载有患病内容的住院病历提交给韩秀莲并向其咨询投保事宜，韩秀莲作为保险业务员理应对病历所载疾病是否符合投保条件进行审查，且其亦具有专业的判断能力，但结合任士富与韩秀莲的通话录音内容，可以认定韩秀莲在明知病历记载内容无法通过投保审核的情况下，仍向任士富推介涉案保险险种，并促成保险合同订立。韩秀莲已通过该行为默认被保险人任士富身体健康状况符合涉案险种的承保条件，韩秀莲作为人寿保险河北公司的保险代理人，其行为 —7— 后果依法应当由人寿保险河北公司承担。现被保险人任士富出险，保险人人寿保险河北公司却以投保人投保时未履行如实告知义务为由解除合同，违反了合同及保险法的相关规定，根据《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第七条的规定，人寿保险河北公司无权解除合同，应当在保险责任限额内承担保险赔付责任。即94020.42元-10000元（免赔额）+30000元=114020.42元。关于任士富的律师费的诉讼请求，因无合同及法律依据，一审法院不予支持。综上所述，任士富要求人寿保险河北公司赔付其保险金的部分诉讼请求符合法律及合同约定，一审法院予以支持。依照《中华人民共和国民法总则》第一百六十三条，《中华人民共和国保险法》第二条、第十二条、第十四条、第十六条，《最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）》第七条之规定，判决：一、任士富与人寿保险河北公司签订的（合同号：2018-132300-982-65741126-7）国寿如E康悦百万医疗保险（A款）合同继续履行；二、人寿保险河北公司于本判决生效后十日内赔偿任士富保险金共计人民币114020.42元；三、驳回任士富的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2840元，减半收取计1420元，由人寿保险河北公司（自判决书生效之日起七日内交纳）。 本院二审期间，当事人没有提交新证据。二审查明事实与一审查明事实一致。 —8— 本院认为，人寿保险河北公司与任士富的人身保险合同关系合法成立并生效。任士富足额交纳了保险费，其作为被保险人，依法享有保险利益。被保险人任士富在保险期间内住院并行心脏瓣膜手术，因此有权向人寿保险河北公司主张保险赔偿。人寿保险河北公司主张终止履行国寿如E康悦百万医疗保险（A）款保险合同的原因是任士富在保单第一个年度保险期间内患病，未向人寿保险河北公司及时告知。根据一审查明的事实和证据显示，任士富在投保前已经向人寿保险河北公司的业务人员告知住院患病的情况并将相关病例提交给业务人员，人寿保险河北公司于案涉保险合同一年保险期到期的次日，通过银行扣划的方式收取了相应保费,因此，该行为应当认定为对合同继续履行的一种确认。故一审法院认定双方签订的保险合同继续履行并无不当。另，《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定：“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”本案中，康悦A款保险合同第三条和第十条为格式条款，人寿保险河北公司应当举证其业务人员在签订合同过程中，以书面或口头方式向被保险人做出明确说明，未作提示和明确说明的，该条款不产生效力，因此，人寿保险河北公司不能免除给付保险金的保险责任。 综上所述，人寿保险河北公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依 —9— 照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费2,480.0元，由中国人寿保险股份有限公司河北省分公司负担。 本判决为终审判决。 审判长  刘明军 审判员  李 超 审判员  杨义秀 二〇二〇年十一月三十日 书记员  赵亚坤