黑龙江省齐齐哈尔市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）黑02民终2573号上诉人（原审被告）：中国平安人寿保险股份有限公司呼伦贝尔中心支公司，住所地内蒙古自治区呼伦贝尔市海拉尔区巴尔虎东路天顺新城**综合楼**。负责人：鄢德辉，该公司经理。委托诉讼代理人：杨玉秋，黑龙江恒金律师事务所律师。被上诉人：蔡琦，女，1994年6月16日，满族，无职业，住内蒙古呼伦贝尔市。委托诉讼代理人：金丽花，黑龙江文辞律师事务所律师。上诉人中国平安人寿保险股份有限公司呼伦贝尔中心支公司（以下简称平安人寿呼伦贝尔支公司）因与被上诉人蔡琦人身保险合同纠纷一案，不服黑龙江省讷河市人民法院(2020)黑0281民初995号民事判决，向本院提出上诉。本院于2020年10月10日立案后，依法组成合议庭对本案进行了审理。本案现已审理终结。平安人寿呼伦贝尔支公司上诉请求:1、原审判决适用法律错误，请求法院依法改判、撤销或者变更；2、上诉费由郭某（已故）承担。事实和理由：一、郭某的17,455.94元意外医疗费应适用于补偿原则。郭某的医疗费用在交通事故一案中已经得到中国平安财产保险股份有限公司的赔偿，医疗费用应当适用合同约定的补偿原则计算赔付。保险合同的订立真实有效，其内条款对合同双方有约束作用。二、原审法院判令平安人寿呼伦贝尔支公司给付郭某意外伤残保险金60,000元没有任何法律依据。原审法院认为伤残赔付比例是免责条款属于适用法律错误，伤残按比例赔付属于众所周知的常识。依据《保险法》保险人对免责条款尽到了提示说明义务的，条款有效。本案中，即使比例赔付条款为免责条款，平安人寿呼伦贝尔支公司在保险条款中，以独特字体、独立展示、阴影等形式尽到了提示说明义务，郭某签字确认、电话确认自己阅读并知悉了条款，该条款应当对郭某发生效力。郭某亲笔书写“本人已阅读保险条款、产品说明书和投保提示书，了解本产品的特点和保单利益的不确定性”，书写上述内容之后，郭某还进行了签字。综上所述，恳请二审法院支持平安人寿呼伦贝尔支公司的诉讼请求，依法改判、撤销或者变更。蔡琦辩称，一审认定事实清楚，适用法律正确，应当予以维持，虽郭某已经死亡，对意外受伤伤残程度已依法确认，故郭某及保险公司的债权已经形成，郭某在实现债权前，因意外死亡，继承人可以继承债权，可以继续向保险公司主张权利。郭某向一审法院起诉请求：1、要求平安人寿呼伦贝尔支公司支付郭某意外医疗保险金17,455.94元、意外伤残保险金60,000元，合计77,455.94元；2、由平安人寿呼伦贝尔支公司承担诉讼费用。一审法院认定的事实：2017年7月7日，郭某在平安人寿呼伦贝尔支公司处投保“平安智悦人生年金保险（万能型，2017）”，保险合同号码P310000018909638。郭某投保的主险为：智悦人生17（854），保险期间终身，附加一年期短险：智悦定寿（856），基本保险金额为162,000元；无忧医疗A（529），基本保险金额为20,000元；无忧意外13（552），基本保险金额为60,000元。郭某按照合同约定每年缴纳6,000元保费。保险合同主要约定：被保险人遭受意外伤害并进行治疗，保险公司就其事故发生之日起180日内实际支出的、符合签发保险单分支机构所在地社会医疗保险规定的、合理的医疗费用超过人民币100元部分给付意外伤害医疗保险金；补偿原则：若被保险人已从其他途径（包括社会医疗保险、公费医疗、工作单位、本公司在内的任何商业保险机构等）取得补偿，保险公司在保险金额的限额内对剩余部分按本附加险合同的约定承担相应的保险责任；人身保险伤残评定标准（行业标准）对功能和残疾进行了分类和分级，将人身保险伤残程度划分为一至十级，最重为第一级，最轻为第十级，与人身保险伤残程度等级相对应的保险金给付比例分为十档，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%。2019年2月22日11时30分许，案外人张奇驾驶沪Ｃ×××**号帕萨特牌小型轿车沿讷河市中心大街由北向南行驶，与郭某由北向南骑行的自行车相撞，致郭某受伤，造成双方车辆受损的道路交通事故。经讷河市公安局交通警察大队认定，张奇负事故的全部责任，郭某无责任。事故发生当日郭某被送往讷河市人民医院住院治疗，主要诊断为闭合性颅脑损伤、颅骨骨折、创伤性颅内血肿等，住院治疗33天，支出医疗费17,455.94元。后郭某以机动车交通事故责任纠纷诉至本院，诉讼中，经一审法院委托齐齐哈尔和平医院鉴定中心于2019年8月28日作出司法鉴定意见书，对郭某所受损伤评定为十级伤残。一审法院于2019年10月30日作出（2019）黑0281民初2387号民事调解书。案外人张奇赔偿郭某经济损失4,000元，中国平安财产保险股份有限公司齐齐哈尔中心支公司赔偿郭某医疗费、伤残赔偿金、误工费、财产损失等各项费用共计85,000元。中国平安人寿保险股份有限公司呼伦贝尔中心支公司未依据案涉人身保险合同向郭某赔付保险金。一审法院认为，郭某向平安人寿呼伦贝尔支公司投保“平安智悦人生年金保险（万能型，2017）”并缴纳保险费，双方之间人身保险合同关系成立，郭某在保险期间内发生保险事故，平安人寿呼伦贝尔支公司应按合同约定履行保险理赔义务。平安人寿呼伦贝尔支公司关于郭某的医疗费已通过第三方得到补偿，不应再重复赔偿的主张不能成立，理由为：郭某在另案中向侵权人请求的损害赔偿系基于损害赔偿之债，而在本案中郭某向平安人寿呼伦贝尔支公司主张的保险金是基于保险合同之债，二者的请求权基础不同；损害赔偿之债是因侵权人的侵权行为而产生的法定之债，其适用的是侵权责任法补偿性原则，旨在填补被害人的损失，而保险合同是有偿合同，投保人以支付保险金为对价，不受补偿性原则的限制；保险法对人身保险合同未规定适用损害补偿原则，根据《中华人民共和国保险法》第四十六条的规定，明确限制保险人行使代位追偿权，同时赋予被保险人或受益人另外向侵权人主张侵权赔偿的权利。综上，损失补偿原则不适用于人身保险，当然亦不适用于本案中属于人身保险的意外伤害保险，无论郭某是否得到第三人赔偿，承保该保险的平安人寿呼伦贝尔支公司均应在保险金限额内给付医疗费。根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条第一款的规定，保险合同条款约定的免赔额、补偿原则、伤残赔偿金给付标准及比例属于《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定的免责条款，100元免赔额条款未作出足以引起投保人注意的提示，平安人寿呼伦贝尔支公司仅对补偿原则及伤残评定标准字体作出加深处理，但未有充分证据证明被告在订立合同时已经对上述免责条款的概念、内容及法律后果向投保人进行了解释说明，人身保险投保书、投保提示书及电话回访内容亦不能反映和证明平安人寿呼伦贝尔支公司向投保人履行了明确说明义务，上述免责条款对郭某不发生法律效力，故平安人寿呼伦贝尔支公司主张在医疗费中扣除100元的免赔额以及按照中国保险行业协会和中国法医学会2013年6月8日发布的《人身保险伤残评定标准》重新鉴定并结合伤残等级鉴定结论计算给付意外伤残赔偿金，一审法院不予采纳。综上，郭某要求平安人寿呼伦贝尔支公司给付意外医疗保险金17,355.94元及残疾赔偿金60,000元未超过基本保险金额，一审法院应予支持。依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条、第四十六条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条第一款、第十一条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条之规定，一审法院判决：一、中国平安人寿保险股份有限公司呼伦贝尔中心支公司于一审判决生效后10日内给付郭某意外医疗保险金17,455.94元；二、中国平安人寿保险股份有限公司呼伦贝尔中心支公司于一审判决生效后10日内给付郭某意外伤残保险金60,000元。一审案件受理费1,736元，由中国平安人寿保险股份有限公司呼伦贝尔中心支公司负担。本院二审期间，当事人未提交新的证据，本院对一审法院查明的事实予以确认。另查明，郭某因病去世，其第一顺位继承人为其母李淑珍，继子蔡德恒、其女蔡琦。在二审审理中，其母李淑珍，继子蔡德恒均已放弃对郭某的遗产继承。本院依法追加郭某的继承人蔡琦参加诉讼。经本院询问，蔡琦表示愿意参加诉讼。本院认为，郭某因病去世，根据《最高人民法院关于适用的解释》第三百二十二条规定：上诉案件的当事人死亡或者终止的，人民法院依法通知其权利义务继承者参加诉讼。本案中，郭某已因病死亡，本院依法通知其继承人蔡琦参加诉讼。经本院询问，蔡琦表示愿意参加诉讼。据此，蔡琦作为郭某的法定继承人有权参加到本案诉讼中。案涉保险条款中，按照残疾程度对应比例进行赔付，系对被保险人获得意外伤害保险金的数额和范围进行了限制，排除了部分被保险人获得意外伤害保险金的权利,属于《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条第一款规定的“比例赔付”，应当认定为免除保险人责任条款，且平安人寿呼伦贝尔支公司无充分证据证明，其已就该条款中的按照对应比例进行赔付事项，向郭某履行了明确说明义务，故该条款对郭某不产生效力。一审法院判决，平安人寿呼伦贝尔支公司赔付郭某意外残疾保险金60,000元，并无不当。补偿原则适用于财产保险，并不适用于人身保险，亦不适用于案涉人身保险的意外伤害保险，因此对于平安人寿呼伦贝尔支公司认为案涉意外医疗费应适用于补偿原则的上诉理由，本院不予支持。综上所述，平安人寿呼伦贝尔支公司的上诉请求不能成立。一审判决认定事实清楚，适用法律正确。因二审期间郭某已死亡，本院依法对一审判决结果予以变更。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项，《最高人民法院关于适用的解释》第三百二十二条第一款规定，判决如下：一、变更黑龙江省讷河市人民法院(2020)黑0281民初995号民事判决第一项为“本判决生效后十日内，中国平安人寿保险股份有限公司呼伦贝尔中心支公司给付蔡琦意外医疗保险金17,455.94元”。二、变更黑龙江省讷河市人民法院(2020)黑0281民初995号民事判决第二项为“本判决生效后十日内，中国平安人寿保险股份有限公司呼伦贝尔中心支公司给付蔡琦意外伤残保险金60,000元”。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。二审案件受理费1,736元,由中国平安人寿保险股份有限公司呼伦贝尔中心支公司负担。本判决为终审判决。审判长 朱 浩审判员 王巧姝审判员 董 铭二〇二〇年十一月九日书记员 刘 洋