江苏省南京市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）苏01民终390号上诉人（原审被告）:中国平安人寿保险股份有限公司，住所地广东省深圳市福田区益田路**平安金融中心**。法定代表人：丁新民，该公司董事长。委托诉讼代理人：陈颖，该公司员工。委托诉讼代理人：岳卫，江苏新高的律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：葛巧玉，女，1992年3月24日出生，汉族，住江苏省南京市玄武区。委托诉讼代理人：朱华侨，江苏德善律师事务所律师。上诉人中国平安人寿保险股份有限公司（简称平安保险公司）因与被上诉人葛巧玉人身保险合同纠纷一案，不服江苏省南京市玄武区人民法院（2019）苏0102民初5785号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年1月3日立案受理后，依法组成合议庭，进行了审理。本案现已审理终结。上诉人平安保险公司上诉请求：撤销一审判决，改判驳回葛巧玉的诉讼请求，一、二审诉讼费用由葛巧玉承担。事实和理由：一、葛巧玉投保案涉保险时未履行如实告知义务，足以影响平安保险公司是否承保或提高保费，因此平安保险公司有权解除合同。1.葛巧玉于2018年6月7日到鼓楼医院呼吸内科检查、拍摄CT，诊断结果为“左肺下叶支气管扩张伴渗出，建议治疗后复查；右肺中叶结节，随诊；纵隔和腋窝内多发小淋巴结；肝脏钙化灶”。此时葛巧玉已明知其体检异常，仍于2018年7月18日购买案涉人身保险。2.葛巧玉在投保案涉保险时，保险公司工作人员已投保提示书中询问表上事项询问葛巧玉，其中就包括“08C吸系统疾病，例如：慢性支气管炎、支气管扩张等。”“您过去三年内是否曾有医学检查结果异常？”等。葛巧玉也予以签字确认，是认可询问内容和回答选项的，但葛巧玉却隐瞒了其身体健康事项，导致平安保险公司承接案涉保险。3.一审法院认为葛巧玉就诊报告未诊断出其患有系统性红斑狼疮，由此得出葛巧玉不存在不告知重要事实的故意或重大过失。根据保险法第16条规定，只要是可能导致保险人拒绝承保或者提高保费承保的事项，都属于应告知之重大事项。诊断报告足以显示葛巧玉身体异常明显且检查距离投保仅一月余，葛巧玉存在故意隐瞒。4.一审时，葛巧玉提交了其与王永发的通话录音，该录音是葛巧玉为了本案诉讼有意识诱导王永发回答。一审法院仅凭葛巧玉提交的通话录音就认定平安保险公司业务员没有询问，缺乏依据，有失偏颇。再者保险法及相关司法解释均未规定保险人询问方式必须是口头逐一询问，采用询问表方式询问是目前保险实务中的普遍方式。询问表通过书面的方式就健康告知事项进行了明确的逐一询问，不仅符合保险实务惯例，也未违反《保险法》规定。此外案涉询问表也绝非所谓概括性条款，其询问内容清晰明了。综上，葛巧玉故意隐瞒其投保前已检查身体异常，未履行如实告知义务，足以影响平安保险公司承保，故平安保险公司不应承担保险责任，并有权解除保险合同。二、即便认为葛巧玉未违反如实告知义务，其所患疾病也未达到理赔条件。1.案涉疾病释义条款不是免责条款，是保险合同约定的责任范围条款。案涉保险条款约定的重大疾病之一是“系统性红斑狼疮并发肾功能损害”，“系统性红斑狼疮并发肾功能损害”释义是对属于保险责任范围内的疾病具体种类及构成的解释，即明确何种疾病可以赔付，换言之，平安保险公司的赔付标准不仅要满足系统性红斑狼疮，还需满足肾功能损害（具体程度条款有明确要求）。须先确定保险责任范围，才能在该范围内确定免除责任的部分。这是基于保险精算之保险费缴纳的对价给付，是保险金给付范围之约定，而非免责条款。因此不应以免责条款规定的明确说明义务来要求案涉疾病释义条款，也不发生合同无效的法律后果。一审法院的判决无限扩大了保险人的说明义务，缺乏法律依据。2.葛巧玉所患疾病也未达到理赔条件。案涉条款约定赔付的条件为“系统性红斑狼疮并发肾功能损害”，须同时满足系统性红斑狼疮和肾功能损害（具体程度条款有明确要求），葛巧玉所患疾病情况未满足理赔条件，平安保险公司当然有理由不予赔付。综上，一审法院认定事实错误，适用法律错误，请求二审法院支持上诉人平安保险公司的上诉请求。被上诉人葛巧玉辩称：1.被保险人承担如实告知义务的前提是保险公司尽到询问责任。一审中，葛巧玉提交了其与平安保险公司业务员王永发的通话录音，证明王永发没有就询问表上事项一一询问葛巧玉，就代葛巧玉勾选了“否”。综上，葛巧玉不是故意未如实告知，而是平安保险公司未尽到询问责任。再者平安保险公司也未举证葛巧玉存在未如实告知行为将对保险事故发生具有决定性影响，故平安保险公司不得解除保险合同。2.葛巧玉所患疾病符合保险合同约定赔付情形。在理赔决定书中平安保险公司拒赔时依据的是葛巧玉未如实告知自己的身体健康状况，而非葛巧玉的病情不符合合同约定的情形；葛巧玉已经患有了狼疮性肾炎，符合保险合同约定的并发肾功能损害这一疾病后果，对该条款应当按照通常解释和有利于被保险人的解释，并且平安保险公司对疾病的解释缩小该疾病的理赔范围减轻保险人的赔偿责任，该条款为免责条款，应为无效条款，对葛巧玉不发生效力。综上，一审判决认定事实清楚，适用法律准确，请求二审法院驳回上诉，维持原判。葛巧玉向一审法院起诉请求：1.请求判决葛巧玉、平安保险公司之间的保险合同继续有效，葛巧玉免予支付自2019年2月18日起保险期间内主险、附加长险的剩余保险费；2.判决平安保险公司支付保险金28万元；3.平安保险公司承担本案诉讼费用。一审法院经审理查明，2018年7月18日，葛巧玉在平安保险公司处签订了合同号码为P100000019675883的人身保险合同，投保人及被保险人均为葛巧玉。保险主险为平安福18（1239），保险期间为终身，交费期限为20年，基本保险金额为300000元，保险费3990元；附加长险为平安福18Ⅱ疾（1293），保险期间为终身，交费期限为20年，基本保险金额为280000元，保险费3388元；平安福肿瘤18（1294），保险期间为终身，交费年限20年，基本保险金额280000元，保险费1316元；长期意外13（1120），保险期间44年，交费年限20年，基本保险金额150000元，保险费750元；豁免C18（1297），保险期间为终身，交费年限19年，保险费30.71元；轻症豁免C18（1299），保险期间终身，交费年限19年，保险费322.7元。附加一年期短险为健享人生B（522）保险费为310元，意外医疗B（528）保险费为67元。以上豁免C18所豁免的保险费为“平安福18”20000元基本保险金额对应的年交保险费266元，加上保险期间超过1年的附加险的年交保险费。以上轻症豁免C18所豁免的保险费为“平安福18”300000元基本保险金额对应的年交保险费3990元，加上保险期间超过1年的附加险的年交保险费。平安附加平安福18Ⅱ提前给付重大疾病保险条款对系统性红斑狼疮并发肾功能损害作出约定：指一种自身免疫性结缔组织病，于体内有大量致病性自身抗体和免疫复合物，造成组织损伤。系统性红斑狼疮的诊断必须经专科医生明确诊断，并须同时满足下列条件：（1）临床表现至少具备下列条件中的4个：蝶形红斑或盘形红斑；光敏感；口鼻腔粘膜溃疡；非畸形性关节炎或多关节痛；胸膜炎或心包炎；神经系统损伤；血象异常。（2）检测结果至少具备下列条件中的2个：抗dsDNA抗体阳性；抗Sm抗体阳性；抗核抗体阳性；皮肤狼疮带试验（非病损部位）或肾活检阳性；C3低于正常值。（3）狼疮肾炎致使肾功能减退（或损害），且符合以下条件之一：系统性红斑狼疮造成肾脏功能损害，尿蛋白>2g/24小时且持续性蛋白尿>+++；符合WHO诊断标准定义的Ⅲ型至Ⅴ型狼疮性肾炎。平安附加豁免保险费（C18）重大疾病保险条款中豁免保险费是指被保险人经医院确诊初次发生本附加险合同约定的“重大疾病”，我们免予收取自本条款约定确诊日起保险期间内剩余的各期保险费。本附加险合同所豁免保险费的金额将在保险单上载明，所豁免保险费的金额不包含保险期间不超过1年的附加险的保险费。已获豁免保险费的保险合同，其权益与正常交费的保险合同相同。葛巧玉于2018年6月7日在鼓楼医院呼吸内科做检查，拍摄CT，诊断结果为：左肺下叶支气管扩张伴渗出，建议治疗后复查；右肺中叶结节，随诊；纵隔和腋窝内多发小淋巴结；肝脏钙化灶。2018年10月11日，葛巧玉因2周前受凉后出现咳嗽、干咳为主，无明显咳痰，伴有发热，就诊于当地医院，之后出现全身肌肉酸痛，伴有乏力，到鼓楼医院风湿免疫科检查，出院诊断为：未分化结缔组织病，中度贫血。葛巧玉于10月19日出院，医嘱：定期复查血常规、肝肾功能、电解质、免疫常规、血沉、尿常规、24小时尿蛋白定量、心超、1月后门诊复诊。2019年2月12日，葛巧玉受凉出现头晕、发热等症状服药并无好转，再次到鼓楼医院医治，病程中，葛巧玉有脱发、口腔溃疡、发热时有口感、眼干、眼结膜发炎、光过敏、间断发作四肢关节疼痛等症状，诊断为：系统性红斑狼疮、病毒感染。2月18日好转出院。医嘱同上次。2019年2月26日，葛巧玉填写理赔申请书，请求平安保险公司支付相应保险费。2019年3月6日平安保险公司到鼓楼医院调取葛巧玉投保前就医的CT检查报告，葛巧玉根据检查报告认为葛巧玉投保隐瞒了就诊病情，故于2019年3月27日向葛巧玉邮寄解除理赔通知书。2019年3月27日，平安保险公司作出理赔决定通知书，内容载明：解除P100000019675883号保险单，保险责任终止，通融退还人民币917.32元，分别包括不同险种的保险费；解除上述保险单后，歉难给付保险金，不予承担保险费豁免责任。理由是：经审核，被保险人在投保上述保险单前，存在严重影响承保的身体健康状况，在投保时未如实告知本公司，按照《中华人民共和国保险法》第十六条做出上述决定。2019年4月15日，葛巧玉再次到鼓楼医院就诊，诊断为：系统性红斑狼疮尿蛋白阳性（3+）。2019年7月31日，葛巧玉反复发热10月，出现尿检异常4月，4月前开始多次检查尿蛋白2+-3+，到东南大学附属中大医院就诊，诊断为：系统性红斑狼疮，狼疮性肾炎，处治：继续目前免疫治疗，建议完善24小时尿蛋白定量，并住院行肾穿刺活检明确病理类型。一审法院另查明：人身保险投保提示书中第十条规定：“请您如实填写投保资料、如实告知有关情况并亲笔签名或亲自确认。”投保书中关于询问事项，“04您目前或过去一年内是否去医院进行过门诊的检查、服药、手术或其他治疗”、“05您过去三年内是否曾有医学检查（包括健康体检）结果异常”、“08您是否目前患有或过去曾经患过下列疾病或手术史：F骨骼、肌肉、结缔组织的疾病例如系统性红斑狼疮”，被保险人勾打为“否”。在后面投保人、被保险人声明和授权中，投保人亲笔签名并确认：1.平安保险公司代理人对条款进行了说明尤其是对免除保险人责任条款、合同解除条款进行了明确说明。2.投保人在投保书中的健康、财务及其他告知内容均属真实，与本投保书有关的问卷，体检报告及对体检医生的各项陈述均确实无误，如有不实告知，平安保险公司有权依法解除合同，并对合同解除前发生的保险事故不承担保险责任。一审庭审中，平安保险公司举证了一份业务员访谈笔录，询问葛巧玉投保书回执、投保申请确认书、投保提示书等事项是否是葛巧玉亲笔签名，葛巧玉回答是。葛巧玉对此不予认可，认为不能达到平安保险公司的证明目的。葛巧玉与平安保险公司的保险代理人王永发的电话录音，该录音显示中，葛巧玉称“当初买保险的时候，什么也没有给我讲，我当时就签了一个字”，王永发称“当初投保的时候我不是问你一些情况吗，你说没有，一切都正常，所以按照正常的签字给你办理了”。葛巧玉称“选项都是你给我选的，我就只签字了”。王永发称“我不知道你当时有没有体检，要知道你有体检的话，就勾一个”，葛巧玉称“当时并没有做体检，只拍了一个CT，其他什么都没有做。”一审法院认为，本案争议焦点为：1.葛巧玉投保时是否故意不履行如实告知义务；2.葛巧玉患病情况是否符合合同约定的重大疾病范畴。对于第一个争议焦点，葛巧玉是否故意不履行如实告知义务，平安保险公司能否以此为由解除保险合同。《中华人民共和国保险法》第十六条第一款规定：“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知”，第二款规定：“投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同”，第四款规定：“投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费”。投保人未履行如实告知义务，且未如实告知的事项足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人才有权解除合同且对合同解除前发生的保险事故不承担给付保险金的责任。本案中葛巧玉于2018年6月7日在鼓楼医院就诊检查报告诊断结果显示为左肺下叶支气管柱状扩张，右肺中叶结节，纵隔和腋窝内多发小淋巴结，证明医院并未诊断出且告知葛巧玉患有系统性红斑狼疮，由此可以认定葛巧玉不存在不告知重要事实的故意或重大过失，平安保险公司亦未举证该未如实告知行为将对其保险事故的发生具有决定性影响。在葛巧玉于2018年7月18日向平安保险公司投保时，询问事项“04您目前或过去一年内是否去医院进行过门诊的检查、服药、手术或其他治疗”、“05您过去三年内是否曾有医学检查（包括健康体检）结果异常”、“08您是否目前患有或过去曾经患过下列疾病或手术史：F骨骼、肌肉、结缔组织的疾病例如系统性红斑狼疮”，被保险人勾选为“否”，该询问表为列举式的概括性条款，业务员王永发并未逐条向葛巧玉询问，概括性问过之后，自行勾选选项，故平安保险公司应承担举证不利的法律后果。葛巧玉与平安保险公司所签订的合同继续有效，平安保险公司解除合同行为无效。对于第二个争议焦点，葛巧玉患病情况是否符合合同约定的重大疾病范畴。平安保险公司认为葛巧玉的病情按照合同约定应符合世界卫生组织诊断标准定义的Ⅲ型至Ⅴ型狼疮性肾炎才达到理赔给付标准。葛巧玉认为，医学名词上并没有肾功能损害这一疾病，肾功能损害是一种疾病的后果，包括系统性红斑狼疮并发的肾炎、肾衰竭等，葛巧玉本身已经患有了狼疮性肾炎，应当符合合同所说的肾功能损害的条件。《中华人民共和国保险法》第三十条对争议条款的解释作出明确规定：采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常解释予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。平安保险公司提供的格式合同对系统性红斑狼疮的赔偿标准单方面进行界定，系平安保险公司承担保险责任的范围的限制性解释，缩小该疾病的理赔范围，旨在免除或减轻其应承担的保险责任，属于免责条款范围。且该解释内容均为医学专有名词，非常繁杂，不具有专业医学知识的人较难理解。因此，平安保险公司应当以投保人对于合同缔结目的合理期待为出发点对合同免责条款进行提示或明确说明。虽然平安保险公司的电子投保单中对责任免除条款进行了声明，但该电子投保单也为格式化制作，不能证实平安保险公司对该条款的解释向葛巧玉作出了提示或明确说明。故本案保险合同中关于系统性红斑狼疮释义部分约定的限制性条件条款，对葛巧玉不发生效力。由于葛巧玉按照约定缴纳了保险费，且葛巧玉所患系统性红斑狼疮，属于合同约定的重大疾病范畴，也属于首次患此重大疾病。因此，平安保险公司应当按照合同约定履行义务，葛巧玉主张**安保险公司给付28万元保险金的意见，符合法律规定，一审法院予以支持。葛巧玉主张免予支付自2019年2月18日起保险起见内主险、附加长险的剩余保险费的意见，亦符合保险合同的约定，法院予以支持。综上，一审法院依据《中华人民共和国合同法》第四十四条、第六十条，《中华人民共和国保险法》第十三条、第十四条、第十七条、第三十条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、第一百四十二条的规定，作出判决：一、葛巧玉与平安保险公司的保险合同继续有效，葛巧玉免予支付自2019年2月18日起保险期间内主险、附加长险的剩余保险费；二、平安保险公司于判决生效之日起十日内向葛巧玉支付保险金28万元。如未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百二十九条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费为5500元，由平安保险公司承担。二审中，双方当事人均未向本院提交新的证据。本院经审理查明，一审法院查明的事实有相关证据在卷予以证明，且双方当事人均无异议，一审法院依法予以确认。本案二审争议焦点为：1.葛巧玉是否履行了如实告知义务；2.葛巧玉所罹患疾病是否属于案涉保险责任范围。本院认为，关于第一个争议焦点，保险人适时的明确具体的询问是投保人履行如实告知义务的前提。根据保险法第十六条第一款的规定，如实告知义务是投保人针对保险人在订立保险合同过程中就保险标的或者被保险人的有关情况进行询问的告知，且由于相关告知事项关系保险人合理评估风险、是否承保及准备厘定费率，故保险人对有关情况的询问应当在承保前进行；否则，保险人一旦承保，投保人的告知义务即消灭。本案中，葛巧玉、平安保险公司建立保险合同关系。保险期间，葛巧玉发生保险事故，平安保险公司以葛巧玉投保前患有疾病且未履行如实告知义务为由拒赔并要求解除合同，应举证证明其已在投保时就被保险人是否患有该疾病对葛巧玉进行了询问，且葛巧玉隐瞒病情。一审中，平安保险公司提交列举式询问表、业务员访谈笔录，主张业务员向葛巧玉询问了该列举询问表中事项，并由葛巧玉勾选。但葛巧玉提交的其与平安保险公司业务员王永发的通话录音中，葛巧玉称“选项都是你给我选的，我就只签字了”；王永发称“我不知道你当时有没有体检，要知道你有体检的话，就勾一个”，可以证明平安保险公司业务员未能就该询问表上事项逐一询问葛巧玉，并代葛巧玉勾选了相应选项。故平安保险公司上诉主张其已经尽到询问责任，缺乏依据，葛巧玉不应对未询问事项承担如实告知义务。一审法院认定案涉保险合同应继续有效，平安保险公司解除合同的行为无效，并无不当，应予维持。关于第二个争议焦点，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十七条规定，保险人在其提供的保险合同格式条款中对非保险术语所作的解释符合专业意义，或者虽不符合专业意义，但有利于投保人、被保险人或者受益人的，人民法院应予支持。人民法院应当予以认可非保险术语的专业意义的前提是保险人在其提供的保险合同格式条款中对非保险术语做了解释且该解释符合专业意义。否则投保人依据其对术语的理解及报有的期待签订了保险合同，系将其对该术语的理解纳入了其决定是否缔约的基础考虑因素范围，在此情形下应当保护投保人的合理信赖，维护保险合同的实质公平。本案中，经医院诊断，葛巧玉所患疾病符合“系统性红斑狼疮并发肾功能损害”界定范围和通常理解。平安保险公司上诉主张葛巧玉的病情应住院进行肾活检穿刺，才能查明是否符合世界卫生组织诊断标准定义的Ⅲ型至Ⅴ型狼疮性肾炎，才达确定是否达到理赔给付标准，缺乏依据，本院不予支持。一审法院认定平安保险公司应向葛巧玉给付保险金并免除剩余保费，并无不当，本院予以维持。综上所述，上诉人平安保险公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费5500元，由上诉人平安保险公司负担。本判决为终审判决。审判长  程俊杰审判员  毕宣红审判员  周宇浩二〇二〇年十一月二十五日书记员王凤书记员  汤 燕