天津市静海区人民法院民 事 判 决 书（2020）津0118民初1878号原告：天津市竣博金属制品有限公司，住所地天津市静海区大邱庄镇五美城村北50米。法定代表人：张洪艳。委托诉讼代理人：刘湛勇，河北沧海律师事务所律师。被告：中国大地财产保险股份有限公司天津分公司，住所地天津市河**解放南路**创展大厦************及**。负责人：朱研，该公司总经理。委托诉讼代理人：邵海忠，该公司职员。天津市竣博金属制品有限公司与中国大地财产保险股份有限公司天津分公司责任保险合同纠纷一案，本院于2020年4月16日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。天津市竣博金属制品有限公司委托诉讼代理人刘湛勇、中国大地财产保险股份有限公司天津分公司委托诉讼代理人邵海忠到庭参加诉讼。本案现已审理终结。天津市竣博金属制品有限公司向本院提出诉讼请求：1.伤残赔偿金50000元、医疗费及误工补助10000元；2.诉讼费用由被告承担。事实和理由：原、被告签订雇主责任保险合同一份，保险期限为2018年2月28日0时起至2019年2月27日24时止；合同约定保险项目为每人伤残、死亡赔偿限额500000元，每人医疗费用赔偿限额100000元。2018年11月28日，原告雇员柏某某在工作中致伤，原告为其垫付医疗费6949.60元，2019年8月9日，静海区人力资源和社会保障局认定柏某某工作中致伤属工伤情形，停工留薪期3个月。2019年10月23日，静海区劳动能力鉴定委员会鉴定柏某某为伤残十级。后原告于2019年11月20日向柏某某支付赔偿金60000元。综上，原告为维护自身合法权益诉至法院，请法院依法判决。中国大地财产保险股份有限公司天津分公司辩称，原告在我司投保雇主责任险，其中死亡伤残限额为500000元、医疗费限额100000元，伤者在被保险人名单内，事故发生在保险期间内，不同意原告的诉讼请求，关于原告主张的伤残赔偿金，我司于2019年12月27日在大邱庄安平全顺保险代理公司面见伤者柏某某并做了询问笔录，根据柏某某自述，其受伤治愈后并未离职，仍选择留在该厂继续工作，因此我司认可的伤残赔偿项目为一次性伤残补助金与误工费两项，其中残疾赔偿金为3500元×7个月，误工费3个月，并扣除5天免赔。医药费仅在医保限额内赔偿，扣除100元免赔后，按90%进行赔付。本院经审理查明事实如下：天津市竣博金属制品有限公司作为被保险人与中国大地财产保险股份有限公司天津分公司签订雇主责任险，保险期限自2018年2月28日0时起至2019年2月27日24时止,柏某某在承保名单内。双方在保险合同中特别约定：1、本保险承保被保险人依法对其雇员进行的工伤赔偿项目及赔偿金额，赔偿项目包括：死亡赔偿、伤残赔偿、医疗费赔偿、误工补助赔偿、法律费用赔偿等。3、本保险仅负责赔偿医保范围内的医疗费用。医疗费用包括急救费、门诊检查、门诊治疗及住院治疗，门诊治疗费用最高限额为人民币3000元。医疗费用报销比例90%，每次事故绝对免赔人民币100元。康复性治疗费用和整容性治疗费用不在本保险赔偿范围内。6、关于伤残、死亡案件的保险索赔，被保险人及雇员须取得劳动部门出具的《工伤认定决定书》。7、被保险人的雇员申请残疾赔偿时，必须提供劳动伤残鉴定委员会出具的工伤等级鉴定结论或司法技术鉴定机构出具的工伤伤残等级鉴定结论。8、伤残评定标准按照《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》GB/T16180-2014。9、被保险人申请伤残赔偿金时，按照工伤等级鉴定结论，最重为一级，最轻为十级，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%。10、以下情形均为被保险人申请诉讼或仲裁，按照本保险合同中基本保障进行理赔，限额如下：（1）死亡、伤残赔偿金以调解书作为最终结果的需事先经保险人同意，以劳动仲裁裁决书或法院判决书为最终结果的，以裁决书或判决书上的赔偿金额赔付，最高以保单赔偿限额为限，但无论最终结果是何种方式，保单条款中责任免除规定各项保险人均不给予赔付。（3）保险人同意承保误工补助，每天赔付人民币60元，每次事故每人绝对免赔5天，每人每次事故最长赔付为180天，该项限额合并在每人伤残责任限额内赔付。17、本保险特别约定与雇主责任主条款内容发生冲突时，以本特别约定为准。合同中还对原、被告双方其他的权利义务进行了约定。合同签订后，原告交纳了保费。2018年11月28日，原告雇员柏某某在工作中致伤，原告为其垫付医疗费6949.60元，2019年8月9日，静海区人力资源和社会保障局认定柏某某工作中致伤属工伤情形，停工留薪期3个月。2019年10月23日，静海区劳动能力鉴定委员会鉴定柏某某为伤残十级。后原告于2019年11月20日通过中国建设银行向柏某某支付赔偿金80000元。柏某某亦为原告出具收条一份。依据原告提交的2018年5-10月份工资表显示，伤者柏某某5-10月份工资分别为7129元、5639元、6795元、4326元、4884元、6325元。另查，柏某某停工留薪期为2018年11月28日至2019年2月27日，原告提交下一年度团体意外伤害保险合同，保险期间为2019年2月28日24时至2020年2月29日24时，伤者柏某某在被保险人名单内。以上事实有雇主责任保险合同、认定工伤决定书、工伤职工停工留薪期确认通知、劳动能力鉴定结论书、转账明细、住院病案、诊断证明书、医药费票据、意外伤害保险合同及当事人陈述予以证实，且上述证据已当庭质证，本院予以认定。本院认为，原、被告之间签订的《雇主责任险保险单》，系双方真实意思表示，为合法有效合同，本院予以确认。合同订立后，双方应按照合同约定履行各自义务，天津市竣博金属制品有限公司依约交纳了保险费用，其职工柏某某在保险期间内发生保险事故，中国大地财产保险股份有限公司天津分公司应当承担保险责任。因中国大地财产保险股份有限公司雇主责任保险条款中没有对伤残赔偿的赔偿项目具体约定，且特别约定中已明确：本保险承保被保险人依法对其雇员进行的工伤赔偿项目及赔偿金额。就本案而言，其赔偿项目应包括：伤残赔偿、医疗费赔偿、误工补助赔偿。关于伤残保险金赔偿的问题，因“特别约定”第10条中明确约定：“被保险人申请诉讼或仲裁，死亡、伤残赔偿金以调解书作为最终结果的需事先经保险人同意，以劳动仲裁裁决书或法院判决书为最终结果的，以裁决书或判决书上的赔偿金额赔付，最高以保单赔偿限额为限。本特别约定与雇主责任条款内容发生冲突时，以特别约定为赔偿依据。”故本案应以该特别约定条款作为赔偿依据。根据《工伤保险条例》第三十七条的规定，职工因工致残被鉴定为七级至十级伤残的，享受以下待遇：（一）从工伤保险基金按伤残等级支付一次性伤残补助金，标准为：七级伤残为13个月的本人工资，八级伤残为11个月的本人工资，九级伤残为9个月的本人工资，十级伤残为7个月的本人工资；（二）劳动、聘用合同期满终止，或者职工本人提出解除劳动、聘用合同的，由工伤保险基金支付一次性工伤医疗补助金、由用人单位支付一次性伤残就业补助金。虽原告柏某某到庭陈述，其受伤后已办理离职手续，未回公司工作。柏某某停工留薪期截止至2019年2月27日，但依据原告提交的意外伤害保险合同显示，2019年2月28日，原告柏某某仍在其公司工作，双方未解除劳动合同，故本院对柏某某所称其已与天津市竣博金属制品有限公司解除劳动关系这一情况不予认可。故原告雇员柏某某残疾相关的赔偿项目应为一次性伤残补助金，即7个月的本人工资，伤者柏某某受伤前六个月工资分别为7129元、5639元、6795元、4326元、4884元、6325元，经计算，伤者受伤前六个月月平均工资为5849.67元，即被告应赔付原告伤残赔偿金数额为40947.69元。因工伤职工停工留薪期确认通知中确定的停工留薪期为3个月，保险条款及“特别约定”中均有约定，即每天赔付60元，每次事故每人绝对免赔5天，每人每次事故最长赔付为180天，对于误工补助，依照保险合同的约定进行计算后，为（90天-5天）×每天60元，为5100元，原告为伤者柏某某垫付医药费合计6949.60元，其提交的医药费票据证据，从出票时间、药品项目名称等方面均与柏某某的伤情相吻合，上述证据能够证实确系柏某某治疗产生的必要合理费用，中国大地财产保险股份有限公司天津分公司虽主张扣除非医保用药，依据最高人民法院《关于适用若干问题的解释（三）》第十九条规定，保险合同约定按照基本医疗保险的标准核定医疗费用，保险人以被保险人的医疗支出超出基本医疗保险范围为由拒绝给付保险金的，人民法院不予支持，故本院对其辩论意见不予采信，对于原告主张的医药费数额，根据雇主保险合同特别条款的约定，应为（6949.60-100元）×90%，为6164.10元。原告将误工补助及医疗费合并主张10000元，未超出保险赔偿标准，本院予以支持。综上，依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条，《最高人民法院关于适用的解释》第九十条、《最高人民法院关于适用若干问题的解释（三）》第十九条之规定，判决如下：被告中国大地财产保险股份有限公司天津分公司于本判决生效后十日内在保险限额内给付原告天津市竣博金属制品有限公司伤残赔偿金40947.69元、误工补助及医疗费10000元，合计50947.69元。如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费650元，由天津市竣博金属制品有限公司负担113元，中国大地财产保险股份有限公司天津分公司负担537元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按照对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于天津市第二中级人民法院。审判员  孙金洪二〇二〇年十一月二十四日书记员  张潇欲