福建省漳州市中级人民法院 民 事 判 决 书 (2020)闽06民终3067号 上诉人（原审被告）：中国平安人寿保险股份有限公司漳州中心支公司，住所地福建省漳州市龙文区水仙大街**融信希尔顿逸林酒店****南侧和**北侧东面，统一社会信用代码913506007463676508。 负责人：吴权，该公司经理。 委托诉讼代理人：陈珽，中国平安人寿保险股份有限公司福建分公司员工。 被上诉人（原审原告）：胡金侠，女，1977年6月26日出生，汉族，住安徽省凤台县。 委托诉讼代理人：袁宝果，福建中门律师事务所执业律师。 委托诉讼代理人：肖文燕，福建中门律师事务所实习律师。 上诉人中国平安人寿保险股份有限公司漳州中心支公司（以下简称平安人寿漳州支公司）因与被上诉人胡金侠人身保险合同纠纷一案，不服福建省漳州市龙文区人民法院（2020）闽0603民初305号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年11月2日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。 平安人寿漳州支公司上诉请求：1、改判漳州市龙文区人民法院（2020）闽0603民初305号判决驳回被上诉人诉请或发回重审；2、一审、二审诉讼费由被上诉人承担。事实与理由：一、一审法院适用法律错误，对《残疾程度与给付比例表》（以下简称“《给付比例表》”）的认定存在错误情形。首先，一审法院在判决中认定了上诉人与胡金侠签订的两份人身保险合同，系双方真实意思表示，内容不违反法律法规效力性强制性规定，合法有效，那么双方应当依据合同约定履行合同义务。《中华人民共和国保险法》第十一条第一款规定“订立保险合同，应当协商一致，遵循公平原则确定各方的权利和义务。”根据该条规定，保险合同的订立应兼顾投保人与保险人的利益，合理分担各方的权利义务。人身意外伤害保险合同中，关于被保险人因意外伤害造成不同程度的伤残，由保险人进行不同额度赔付的约定，即为保险合同公平原则的体现。保险的功能在于各个不同的投保人通过向保险人自愿支付保险费，在发生特定风险需要补偿时得到经济上的补偿，从而分散并消化风险。其次，一审法院仅仅凭胡金侠的伤残程度经过交通事故司法鉴定评价为十级的情况下，而涉案保险合同《给付比例表》的伤残程度只到第七级，就简单的认定该表内容对伤残等级的确定进行了限定，属于免责条款范围是错误的。原审法院错误扩大了免责条款的适用范围，以未履行免责条款告知义务判决上诉人承担被上诉人的伤残赔偿金有失公平，且在计算伤残赔偿金上（原审判决赔付84242元）亦不符合保险合同条款约定的计算标准，该份涉案保险金额为10万元，即便按照伤残等级第七级来计算也仅仅为1万元，判决中的保险金额毫无依据。案涉保险合同约定将被保险人伤残程度的重与轻和保险人给付保险金的多与少相对应，是兼顾被保险人利益的同时合理分担各方权利义务的约定。《给付比例表》为国务院保险监督管理机构将给付保险金的标准与被保险人的伤残程度相对应而设定并明令要求业内各保险公司在商业保险中采用的人身伤残保险金给付标准。案涉保险合同第2.3条关于保险人按照《给付比例表》给付保险金的约定，并未在人寿保险公司承担保险责任的范围内减轻或排除其应当承担的风险与损失，不属于《保险法解释（二）》第九条规定的“比例赔付或者给付”，不应当认定为免除保险人责任的条款。原审法院的判决将案涉保险合同附表《给付比例表》认定为“免除保险人责任的条款”，且根据胡金侠交通事故的伤残鉴定标准来认定伤残等级，违反了《保险法》第十一条规定的精神，亦不符合《保险法》第十七条第二款、《保险法司法解释（二）》第九条规定的本意，判决适用法律不当，认定存在错误情形。二、胡金侠因交通事故获赔医疗费用后仍然可以再次获得赔付，不符合案涉保险合同条款约定的补偿原则，判决结果中存在显失公平的情形。根据保险合同损失补偿原则约定，上诉人有权扣除第三方已报销金额。根据原审中胡金侠提交的证据（2019）闽06民终1190号民事裁定书及调解协议可以看出，胡金侠确实存在第三方报销的情形，住院期间的医疗费用已经在中国平安财产保险股份有限公司漳州中心支公司处获得理赔，共计金额201708元。一审法院认为，胡金侠取得的上述款项是赔偿款，并非补偿性质，不属于条款约定的从其他途径取得补偿的情形。而实际上在赔偿款中已经包含了医疗费用的款项，条款中约定的所谓补偿原则是指保险合同生效以后，当保险标的发生保险责任范围内损失时，通过保险赔偿，使被保险人恢复到受灾前的经济原状，但被保险人不能因损失而获得额外收益。被保人胡金侠在交通事故中所花费的医疗费已经得到全部的报销，上述201708元的赔偿款中已经包含了医疗费用的款项，被保人不能因此获得双重赔付。保险人给予的赔偿以被保人的实际损失为限度，不赔付给被保人额外的经济利益。从道德层面来看，损失补偿原则一方面可以确保被保险人通过保险获得经济补偿，同时又要防止被保险人利用保险从中牟利，也是维护保险双方的利益，防止道德风险的发生。在合法有效的保险合同有明确约定的情况下，应当从其约定。根据《无忧医疗A》保险合同条款第2.2保险金计算方法第（6）项载明了补偿原则：“若被保人已从其他途径（包括社会医疗保险、公费医疗、工作单位、本公司在内的任何商业保险机构等）取得补偿的，我们在保险金额的限额内对剩余部分按本附加险合同的约定承担相应的保险责任。”根据该补偿原则约定，当发生医疗费用支出时，被保险人实际得到的补偿不应超过“被保人实际发生的医疗费用金额”。 胡金侠辩称，一、一审法院对保单号为P136000007714196人身保险合同对应的《残疾程度与给付比例表》认定存在限定情况属于免除保险人责任条款，系事实认定正确。1、保单号为P136000007714196人身保险合同中表1《残疾程度与给付比例表》对应的伤残等级只有七级，表2《三度烧伤烫伤与给付比例表》对应的伤残等级只有六级；而对比保单号为P136000012630418人身保险合同中的《人身保险伤残评定标准（行业标准）》的伤残等级却有十级；因此，从上诉人本身设计的二份人身保险合同对应的伤残等级表就可以得知保单号为P136000007714196人身保险合同中中的伤残等级范围比P136000012630418人身保险合同中的伤残等级范围更加窄，存在等级限定的情况。2、保单号为P136000007714196人身保险合同中表1《残疾程度与给付比例表》对应的伤残等级只有七级，表2《三度烧伤烫伤与给付比例表》对应的伤残等级只有六级；而《侵权责任法》所适用的《人体损伤程度鉴定标准》的伤残等级同样有十级；因此，从案涉《残疾程度与给付比例表》与侵权责任法所适用的伤残等级对比也可以得知保单号为P136000007714196人身保险合同中中的伤残等级范围存在等级限定的情况。3、同样地，案涉《残疾程度与给付比例表》与工伤伤残等级所适用的《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》对比也可以得知保单号为P136000007714196人身保险合同中中的伤残等级范围存在等级限定的情况。二、一审法院在认定案涉《残疾程度与给付比例表》属于免除保险人责任条款，存在未尽提示义务，故该保险保险人责任条款不生效，也系事实认定正确。1、提示与明确说明是两种不同的义务，并且提示是明确说明的前置义务，在前置义务即提示义务未履行的情况下后义务即明确说明从逻辑上而言是不可能得到合法的履行。故保险条款免除保险人责任条款应当履行提示义务，在提示义务履行的情况下再履行明确说明义务，只有提示义务与明确说明义务都有履行的情况下，免除保险人责任条款才能生效；2、依据《保险法司法解释二》第11条的规定，只有以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，才能认定为履行了《保险法》第十七条所规定的提示义务；本案案涉《残疾程度与给付比例表》未以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示：首先，案涉《残疾程度与给付比例表》所用的字体、字号等格式与其它条款所用的字体、字号等格式均系同一格式，无法与其它条款形成有效区分；其次，对比另一份P136000012630418保险合同当中的伤残等级内容，可以得知另一份保险合同有在伤残等级当中以加粗加黑等足以引起投保人注意的方式履行提示义务，而案涉《残疾程度与给付比例表》并没有以加粗加黑等足以引起投保人注意的方式履行提示义务；最后，案涉《残疾程度与给付比例表》等级条款均掺杂在大量的保险条款当中，未以足以引起投保人注意的方式履行提示义务，也直接导致投保人根本没有办法注意到此等级条款的存在。三、一审法院在认定案涉《残疾程度与给付比例表》系免除保险人责任条款，并认定基于未履行提示义务故不产生法律效力，从而凭答辩人胡金侠在司法鉴定的十级伤残等级计算并判决上诉人支付84242元，属事实认定正确。1、案涉《残疾程度与给付比例表》属免除保险人责任条款并基于未履行提示义务不产生法律效力，故此《残疾程度与给付比例表》无法约束答辩人胡金侠；但保单号为P136000007714196的人身保险合同仍然是有效合同，其中的保险责任条款仍然系有效条款，此合同的保险责任条款为2.3条款，其中约定了“意外伤残保险金”系保险责任的范围。2、答辩人胡金侠对2.3保险责任条款中“意外伤残保险金”中的“意外伤残”理解为《侵权责任法》与《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》所适用的伤残等级，即《人身保险伤残评定标准（行业标准）》所规定的伤残等级；保险合同系合同，其保险责任条款也系格式条款，在条款存在争议的情况下，依据合同法也应当作出对非格式条款提供人有利的解释。3、而《人身保险伤残评定标准（行业标准）》中的伤残等级系区分农村与城镇并适用受诉法院上一年度家庭可支配收入进行计算，而答辩人在他案当中业已认定其可按城镇标准进行计算，并且答辩人向原审人民法院提交起诉状时间点为2019年；为此，答辩人在构成十级伤残的情况下，上诉人应当在保险限额范围内对答辩人因伤残所致的损失进行赔偿，因人身损害赔偿标准计算伤残赔偿金为84242元（42121元/年×20年×0.1）应属答辩人因伤残所致的实际损失，该实际损失在保险合同约定的保险限额范围内。故原审人民法院判决正确。4、答辩人在原审当中提交的《补充证据及参考材料清单》有附福建省高级人民法院于2018年3月30日作出的《（2018）闽民申242号民事裁定书》也认定在《残疾程度与给付比例表》不产生法律效力的情况下，相对人主张按照人身损害赔偿标准计算伤残赔偿金属相对人实际损失，在保险金额限额范围内进行判决也系正确审判路径。四、原审人民法院在判决书中判决上诉人向答辩人支付的2万元款项，性质是保险金并非赔偿款，同时也不违背案涉保险条款的约定，案涉保险条款约定从其他途径补偿来的不再支付保险金，并非约定从其他途径赔偿来的不再支付保险金。1、上诉人上诉称已经从其它处取得的医疗费“补偿”，则在本案对应的险种无法赔偿，但原告并非从其它处取得医疗费“补偿”而系取得“赔偿”；依据案涉保险条款的约定从其他途径补偿来的不再支付保险金并非约定从其他途径赔偿来的不再支付保险金，而本案答辩人是基于赔偿取得医疗费并非补偿取得医疗费，因此上诉人无权对答辩人通过赔偿取得的医疗费进行扣减，因为上诉人与答辩人签订的保险条款并没有约定对赔偿取得的医疗费进行扣减。2、按照《保险法司法解释三》第十八条的规定，费用补偿型的医疗费用保险金给付之时，保险公司主张扣减相对人从其它商业保险或社会保险取得的金额，则保险公司应当提供证据证明该保险产品在厘定医疗费用保险费率时已经将公费或社会医疗保险部分相应扣除并按照扣减后的标准收取保险费，本案上诉人保险公司并没有提供证据证明厘定案涉保险费率时已经将公费或社会医疗保险部分相应扣除并按照扣减后的标准收取保险费。 胡金侠向一审法院提出诉讼请求：1．判决平安人寿漳州支公司向胡金侠支付保单号为P136000007714196人身保险合同项下的附加险“无忧意外（523）”保险金84,242元；2．判决平安人寿漳州支公司向胡金侠支付保单号为P136000007714196人身保险合同项下的附加险“无忧医疗A（529）”保险金10,000元；3．判决平安人寿漳州支公司向胡金侠支付保单号为P136000012630418人身保险合同项下的附加险“无忧医疗A（529）”保险金10,000元；4．判决平安人寿漳州支公司向胡金侠支付保单号为P136000012630418人身保险合同项下的附加险“住院费用A（507）”保险金9,000元。 一审法院认定事实：2013年1月1日，胡金侠向平安人寿漳州支公司投保平安智胜人生终身寿险（万能型），保险合同号码为P136000007714196。保险单上载明，投保人及被保险人均为胡金侠，投保主险为智胜人生（821），基本保险金额为15万元，保险期间为终身，交费年限不限，保险费为6,000元；附加长险智胜重疾（822），基本保险金额为10万元，保险期间为终身；附加长险无忧豁免C（836），保险期间为20年；附加一年期短险无忧意外（523），基本保险金额为10万元；附加一年期短险无忧医疗A（529），基本保险金额为1万元。胡金侠在《人身保险（个险渠道）投保提示书》的投保人签名一栏及《电子投保申请确认书》的投保人签名及被保险人签名栏中均有签名。 2016年2月29日，胡金侠向平安人寿漳州支公司投保平安智悦人生终身寿险（万能型），保险合同号码为P136000012630418。保险单上载明，投保人及被保险人均为胡金侠，投保主险为智悦人生（840），基本保险金额为12万元，保险期间为终身，交费年限不限，保险费为6,000元；附加长险智悦重疾（841），基本保险金额为10万元，保险期间为终身；附加长险无忧豁免C加（847），保险期间为20年；附加一年期短险无忧意外13（552），基本保险金额为10万元；附加一年期短险无忧医疗A（529），基本保险金额为1万元；附加一年期短险住院费用A（507），份数为2份含可选，保险费489元。 《人身保险（个险渠道）投保提示书》载明：“中国平安人寿保险股份有限公司及其代理人已提供本人所投保产品的条款，对条款进行了说明，尤其是对免除保险人责任条款、合同解除条款进行了明确说明。本人对所投保产品条款及产品说明书已认真阅读并理解。”胡金侠在《人身保险（个险渠道）投保提示书》的投保人签名栏予以签名确认。 《电子投保申请确认书》第一条载明：“本人确认中国平安人寿保险股份有限公司及贵公司代理人已提供本人所投保产品的条款，并对条款进行了说明，尤其是对免除保险人责任条款、合同解除条款进行了提示和明确说明。本人对所投保产品条款及产品说明书已认真阅读、理解并同意遵守。”胡金侠在《电子投保申请确认书》上抄录“本人已阅读保险条款、产品说明书和投保提示书，了解本产品的特点和保单利益的不确定性”。胡金侠在《电子投保申请确认书》的投保人签名栏和被保险人签名栏予以签名确认。 保险合同号码P136000007714196保险单所附平安附加无忧意外伤害保险条款第2.3条保险责任约定：“在本附加险合同有效期内，我们承担如下保险责任：意外伤残保险金被保险人因遭受意外伤害，并自事故发生之日起180日内造成本附加险合同所附‘残疾程度与给付比例表’（见表1）或‘三度烧烫伤与给付比例表’（见表2）所列伤残程度之一者，我们按表中所列给付比例乘以基本保险金额给付‘意外伤残保险金’。如治疗仍未结束的，按事故发生之日起第180日的身体情况进行伤残鉴定，并据此给付伤残保险金。”《残疾程度与给付比例表》（表1）中残疾等级共7级，分别对应相应的残疾程度与给付比例。 保险合同号码P136000007714196保险单及P136000012630418保险单所附平安附加无忧意外伤害医疗保险（A）条款第2.2条保险责任约定：“在本附加险合同有效期内，我们承担如下保险责任：意外伤害医疗保险金被保险人因遭受意外伤害（见7.5）并进行治疗，我们就其事故发生之日起180日内实际支出的、符合签发保险单分支机构所在地社会医疗保险规定的、合理的医疗费用超过人民币100元部分给付‘意外伤害医疗保险金’。在每一保单年度内，意外伤害医疗…保险金累计给付以该年度保险金额为限。补偿原则若被保险人已从其他途径（包括社会医疗保险、公费医疗、工作单位、本公司在内的任何商业保险机构等）取得补偿，我们在保险金额的限额内对剩余部分按本附加险合同的约定承担相应的保险责任。”补偿原则的内容部分“若被保险人已从……相应的保险责任”，文字有添加灰色底纹。 保险合同号码P136000012630418保险单所附平安附加住院费用医疗保险（A）条款第2.2保险责任约定：“本附加险合同的保险责任分为基本部分和可选部分。……在本附加险合同有效期内，我们承担如下保险责任：基本部分住院费用保险金：被保险人因疾病或意外伤害经医院（见7.6）诊断必须住院治疗，对于每次住院（见7.7）在约定范围（同签发保险单分支机构所在地社会医疗保险规定的赔付范围）内的床位费（见7.8）和医疗费（见7.9）以及住院期间前后各30日内因与该次住院相同原因而产生的门诊费，我们按照被保险人实际支出的合理且必要的上述各项费用的80%分项给付保险金。各项保险金的限额见附表。在每一保单年度内，我们仅对被保险人住院180日内发生的上述各项费用承担保险责任。可选部分（1）非器官移植手术费用保险金被保险人因疾病或意外伤害而住院进行非器官移植手术（见7.16）治疗，我们按照被保险人每次手术在约定范围（同签发保险单分支机构所在地社会医疗保险规定的赔付范围）内实际支出的合理且必要的手术费用（见7.17）的80%给付保险金，每次手术给付保险金的限额见附表。……补偿原则若被保险人已从其他途径（包括社会医疗保险、公费医疗、工作单位、本公司在内的任何商业保险机构等）取得补偿，我们在各项保险金的给付限额内根据本附加险合同中各项费用的约定范围，给付被保险人获得补偿后的各项费用的余额，且给付的各项费用的余额均不超过本附加险合同约定范围内各项费用的80%。”附表《每次住院相应项目给付限额表》中，基本部分为：医疗费给付限额2,600元，床位费给付限额300元，门诊费给付限额100元；可选部分为：非器官移植手术费用给付限额1,500元。其中补偿原则的内容部分“若被保险人已从……各项费用的80%”，文字有添加灰色底纹。 2017年7月26日，胡金侠因交通事故受伤，当日前往中国人民解放军第一七五医院门诊治疗，于2017年8月17日至8月25日住院治疗8天，花去医疗费用49,849.98元。住院收费票据上记载的医保类型为自费，收费项目中包含手术费5,983.60元，治疗费38,180.68元，床位费353元。2018年1月25日，中国人民解放军第一七五医院出具胡金侠门诊治疗费用票据11张，金额共计5,835.7元。2017年11月13日，胡金侠伤情经福建寻真司法鉴定所鉴定，构成十级伤残。胡金侠因该交通事故，从中国平安财产保险股份有限公司漳州中心支公司取得赔偿款201,708元。 一审法院认为，胡金侠与平安人寿漳州支公司签订的两份人身保险合同，系双方真实意思表示，内容不违反法律法规效力性强制性规定，合法有效，合同双方当事人均应依约履行合同义务。关于胡金侠是否向平安人寿漳州支公司申请理赔的问题：胡金侠所提供的理赔申请材料中，交接凭证上的公司签收人一栏空白，并没有平安人寿漳州支公司予以签收，不能证明已提交该材料；人身险理赔卷宗材料只是复印件，未加盖保险公司印章，不能证明是复印自平安人寿漳州支公司；因此，胡金侠所提供的证据不能证明其已向平安人寿漳州支公司申请理赔。但是，胡金侠亦可通过诉讼途径向平安人寿漳州支公司主张赔偿。关于胡金侠的十级伤残等级是否符合保险条款附表1《残疾程度与给付比例表》的等级标准及平安人寿漳州支公司应否赔偿的问题：《残疾程度与给付比例表》上的伤残程度只到第七级，而胡金侠的伤残程度经司法鉴定评定为十级，可见《残疾程度与给付比例表》明显对伤残等级的确定进行了限定，事实上减轻了保险公司的赔付责任，该内容应属于免责条款范围。保险公司对胡金侠发生伤残时应依据《残疾程度与给付比例表》进行评残的条款内容，未以加粗加黑等足以提醒投保人注意的方式履行提示义务，根据《中华人民共和国保险法》第十七条规定：“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生法律效力。”该《残疾程度与给付比例表》不发生效力，对胡金侠不具有约束力，平安人寿漳州支公司应向胡金侠进行赔偿。因此，平安人寿漳州支公司应向胡金侠支付保单号为P136000007714196人身保险合同项下的附加险“无忧意外（523）”保险金84,242元。平安人寿漳州支公司关于胡金侠的伤残等级不符合《残疾程度与给付比例表》的任何一等级标准，不予以理赔的辩解，依据不足，一审法院不予采纳。关于胡金侠提供的医疗费发票是否符合保险条款约定的理赔责任范围的问题：平安附加无忧意外伤害医疗保险（A）条款第2.2条保险责任约定，被保险人因遭受意外伤害并进行治疗，保险人就其事故发生之日起180日内实际支出的、符合签发保险单分支机构所在地社会医疗保险规定的、合理的医疗费用超过人民币100元部分给付“意外伤害医疗保险金”，保险金累计给付以该年度保险金额为限。根据该约定，胡金侠的医疗费发票中，住院费发票落款时间为2017年8月25日，记载的住院时间为2017年8月17日至8月25日，住院费用符合约定的理赔责任范围；门诊费发票落款时间均为2018年1月25日，已超出事故发生之日180日，胡金侠亦未能举证证明该些门诊费实际支出时间在事故发生之日180日内，则门诊费用不符合约定的理赔责任范围。关于胡金侠因交通事故已获赔的医疗费是否应予以扣除的问题：平安附加无忧意外伤害医疗保险（A）条款第2.2条保险责任约定，若被保险人已从其他途径（包括社会医疗保险、公费医疗、工作单位、本公司在内的任何商业保险机构等）取得补偿，我们在保险金额的限额内对剩余部分按本附加险合同的约定承担相应的保险责任。根据该约定，平安人寿漳州支公司认为胡金侠从中国平安财产保险股份有限公司漳州中心支公司取得赔偿款201,708元，则其因交通事故所花费的医疗费已报销，应予以扣除。一审法院认为，胡金侠所取得的上述款项是赔偿款，并非补偿性质，不属于条款约定的从其他途径取得补偿的情形，平安人寿漳州支公司不应予以扣除。因此，平安人寿漳州支公司应向胡金侠支付保单号为P136000007714196人身保险合同项下的附加险“无忧医疗A（529）”保险金1万元，及保单号为P136000012630418人身保险合同项下的附加险“无忧医疗A（529）”保险金1万元。关于保单号为P136000012630418人身保险合同项下的附加险“住院费用A（507）”保险理赔金额的确定问题：根据平安附加住院费用医疗保险（A）条款第2.2保险责任约定，平安人寿漳州支公司应按照胡金侠实际支出的合理且必要的床位费、医疗费、住院期间前后各30日内因与该次住院相同原因而产生的门诊费及非器官移植手术费用的80%分项给付保险金，各项保险金的限额附表均有记载。胡金侠住院费用中医疗费38,180.68元、手术费5,983.6元、床位费353元，属于上述保险条款约定的理赔责任范围；而胡金侠提供的门诊费用票据记载的时间远超出住院期间前后各30日，不属于保险条款约定的理赔责任范围。因保险合同附加一年期短险中住院费用A（507）份数为2份含可选，结合附表《每次住院相应项目给付限额表》中的给付限额，胡金侠的医疗费及手术费的80%均已超过给付限额，平安人寿漳州支公司只在给付限额内予以支付。因此，平安人寿漳州支公司应向胡金侠支付医疗费给付限额5,200元，非器官移植手术费用给付限额3,000元，床位费282.4元（353元×80%），合计8,482.4元。综上，胡金侠要求平安人寿漳州支公司依保险合同约定支付保险金，理由成立，一审法院予以支持。平安人寿漳州支公司应向胡金侠支付保单号为P136000007714196人身保险合同项下的附加险“无忧意外（523）”保险金84,242元、“无忧医疗A（529）”保险金10,000元，及保单号为P136000012630418人身保险合同项下的附加险“无忧医疗A（529）”保险金10,000元、“住院费用A（507）”保险金8,482.4元。据此，依照《中华人民共和国保险法》第十七条、第三十六条规定，判决：一、中国平安人寿保险股份有限公司漳州中心支公司应于本判决生效之日起10日内支付胡金侠保单号为P136000007714196人身保险合同项下的附加险“无忧意外（523）”保险金84,242元；二、中国平安人寿保险股份有限公司漳州中心支公司应于本判决生效之日起10日内支付胡金侠保单号为P136000007714196人身保险合同项下的附加险“无忧医疗A（529）”保险金10,000元；三、中国平安人寿保险股份有限公司漳州中心支公司应于本判决生效之日起10日内支付胡金侠保单号为P136000012630418人身保险合同项下的附加险“无忧医疗A（529）”保险金10,000元；四、中国平安人寿保险股份有限公司漳州中心支公司应于本判决生效之日起10日内支付胡金侠保单号为P136000012630418人身保险合同项下的附加险“住院费用A（507）”保险金8,482.4元；五、驳回胡金侠的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2,564.8元，由胡金侠负担11.7元，中国平安人寿保险股份有限公司漳州中心支公司负担2,553.1元。 本院二审期间，当事人均没有提交证据。 案经本院审理，当事人对一审判决查明的事实均无异议，本院予以确认。 本案的争议焦点：1、案涉《残疾程度与给付比例表》是否属于保险合同的免责条款，平安人寿漳州支公司是否履行了提示和说明义务。2、胡金侠因交通事故获赔医疗费后，能否在本案保险合同中再次获得赔付。 关于争议焦点1，本院认为，《中华人民共和国保险法》第十七条规定：“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”《最高人民法院关于适用若干问题的解释(二)》第九条规定：“保险人提供的格式合同文本中责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款,可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款””。案涉的保险合同所附《残疾程度与给付比例表》属于格式条款，此条款与《人身保险伤残评定标准（行业标准）》、《人体损伤程度鉴定标准》比较，存在等级限定的情形，减轻了保险人的责任，属于免除保险人责任的条款；并且未将《残疾程度与给付比例表》列入责任免除条款之中，也未使用以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示和履行明确说明义务。因平安人寿漳州支公司未就此条款向投保人胡金侠履行提示和明确说明义务，不产生法律效力，对胡金侠不具有约束力。平安人寿漳州支公司上诉主张一审法院适用法律错误、对《残疾程度与给付比例表》的认定存在错误的请求，理由不能成立，不予采纳。 关于争议焦点2，本院认为，《最高人民法院关于适用若干问题的解释(三)》第十八条的规定：“保险人给付费用补偿型的医疗费用保险金之时，主张扣减相对人从其它商业保险或社会保险取得的赔偿金额的，则应当证明该保险产品在厘定医疗费用保险费率时已经将公费或社会医疗保险部分相应扣除。并按照扣减后的标准收取保险费”。案涉无忧意外伤害医疗保险（A）和住院费用医疗保险（A）条款1.3约定保险对象：“不享有社会医疗保险（见7.1）或公费医疗保障的人群可作为本附加险合同的被保险人”，可以理解为，该保险主旨设定的投保人为不享有社会医疗保险或公费医疗保障的人群，但也不否认享有社会医疗保险或公费医疗保障的人群可以投保。因此本条款在设定投保人范围时，存在两种以上的不同情形，平安人寿漳州支公司理应依照上述情形分别厘定案涉保险费率，而案涉保险合同中没有此设定，并且平安人寿漳州支公司也没有提供证据证明厘定案涉保险费率时已经将公费或社会医疗保险部分相应扣除，并按照扣减后的标准收取保险费，应承担举证不能的不利后果。基于上述情况，同时，案涉附加保险可以叠加购买，如适用补偿填补原则，投保人的投保目的无法实现，这对投保人是不公平的，保险人有失诚信原则，因此，虽然胡金侠的医疗费已从交通事故案获得了全额赔偿，但平安人寿漳州支公司仍应按保单约定的基本保险金额赔付给胡金侠。平安人寿漳州支公司上诉主张的胡金侠因交通事故已获赔医疗费用、不能再次获得赔付的请求，理由不能成立，不予采纳。 综上所述，平安人寿漳州支公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费2553.1元，由中国平安人寿保险股份有限公司漳州中心支公司负担。 本判决为终审判决。 审 判 长 翁艺晖 审 判 员 黄泽强 审 判 员 傅 京 二〇二〇年十一月二十三日 法官助理 詹立宇 书 记 员 傅舒惠 附：申请执行提示 第二百三十九条申请执行的期间为二年。申请执行时效的中止、中断，适用法律有关诉讼时效中止、中断的规定。 前款规定的期间，从法律文书规定履行期间的最后一日起计算；法律文书规定分期履行的，从规定的每次履行期间的最后一日起计算；法律文书未规定履行期间的，从法律文书生效之日起计算。