江苏省泰州市姜堰区人民法院 民 事 判 决 书 （2020）苏1204民初3417号 原告：常春英，女，1966年3月19日出生，汉族，住泰州市姜堰区。 委托诉讼代理人：王威，江苏伟程律师事务所律师。 被告：中国人民财产保险股份有限公司姜堰支公司，统一社会信用代码9132120484132865XU，住泰州市姜堰区罗塘街道罗塘西路**。 负责人：张兵，该公司经理。 委托诉讼代理人：黄晨，江苏堰平律师事务所律师。 原告常春英与被告中国人民财产保险股份有限公司姜堰支公司（以下简称人保财险姜堰公司）意外伤害保险合同纠纷一案，本院于2020年8月20日立案受理后，依法适用简易程序公开开庭进行了审理。原告委托诉讼代理人王威、被告委托诉讼代理人黄晨到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 常春英向本院提出诉讼请求：判令被告在保险范围内赔付原告意外伤害医疗保险金35025.09元，并承担本案诉讼费用。事实和理由：2016年12月14日9:00左右，原告在铆接车间工作过程中，右腿受伤。后分别就诊于泰州市姜堰中医院和泰州市中医院。原告在被告处投保了意外伤害保险，保险期为2016年4月12日至2017年4月11日，保险事故发生在保险期间内。现依法向贵院提起诉讼，要求保险公司理赔。 人保财险姜堰公司辩称：对本案意外事故发生的事实无异议。原告在我司投保意外伤害医疗保险限额20000元，每次事故免赔额为100元，给付比例为90%。我司已在保险限额内赔付原告在泰州姜堰中医院第一次住院产生的医疗费用3761.48元。案涉保险合同的保险期间为2016年4月12日至2017年4月11日，根据附加意外伤害医疗保险条款2.1保险责任第二款规定保险期间届满被保险人仍在住院治疗的，自保险期间届满次日起计算，至出院之日止，最长以90日为限，故原告在本案中主张的泰州中医院住院医疗费，我司不予认可。因庭前原告方未提交住院门诊费用票据，对于2017年7月11日之前产生的门诊费用，我司予以承担，之后产生的门诊费用不予认可。 本院经审理认定事实如下：1．2016年4月11日，常春英在人保财险姜堰公司购买了意外伤害保险一份，被保险人常春英；保障内容1、按照《意外伤害保险条款》，保障项目：意外身故、残疾给付，每人保险金额400000元；2、按照《附加意外伤害医疗保险条款（2009版）》，保障项目：意外医疗费用补偿，每人保险金额20000元，每次事故免赔额100元，给付比例90%；保险期间自2016年4月12日零时起至2017年4月11日二十四时止。附加意外伤害医疗保险条款（2009版）2.1保险责任约定：在保险期间内，被保险人遭受意外伤害，并在中华人民共和国境内（不包括港、澳、台地区）二级或二级以上医院或保险人认可的医疗机构进行治疗，保险人按下列约定给付意外医疗保险金：（1）对于被保险人在每次意外伤害中所指出的必要且合理的，符合本保险合同签发地政府颁发的基本医疗保险报销范围的医疗费用，保险人在扣除社会基本医疗保险或任何第三方（包括任何商业医疗保险）已经补偿或给付部分以及本附加保险合同约定的免赔额后，对其余额按本附加保险合同约定的给付比例和门、急诊限额给付意外医疗保险金。免赔额、赔付比例和门、急诊限额由投保人、保险人双方约定，并在保险单中载明。（2）保险期间届满被保险人治疗仍未结束的，保险人所负保险责任期限可按下列约定延长：门诊治疗者，自保险期间届满次日起计算，以15日为限；保险期间届满被保险人仍在住院治疗的，自保险期间届满次日起计算，至出院之日止，最长以90日为限。等。 2.2017年1月12日，泰州市姜堰区人力资源和社会保障局出具泰姜人社工字[2016]第1011号认定工伤决定书，载明：2016年12月14日9:00左右，常春英在铆接车间工作过程中，右腿受伤。后在泰州市姜堰中医院治疗，诊断为：右腓骨下段骨折。等。 3.2016年12月14日，原告受伤后先后至泰州市姜堰中医院、泰州市中医院住院及门诊治疗，共花去医疗费29675.81元。 另查明，人保财险姜堰公司已在案涉保险限额内赔偿原告3761.48元。 以上事实，有原告提交的意外伤害保险保险单抄件、认定工伤决定书、泰州市姜堰中医院出院记录、泰州市中医院出院记录、泰州市姜堰中医院门诊病历、泰州市姜堰中医院门诊费票据、泰州市中医院住院票据、被告提交的意外伤害保险条款以及原、被告当庭陈述等证据予以证明。 本案争议焦点为：2017年7月11日之后原告的治疗是否属于保险责任范围？ 本院认为，保险合同并非普通合同，而是由保险人单方面制定的一种附合合同，时间限制条款的设置是投保人与保险人无法协商确定的，被告提供的格式条款规定保险期间届满被保险人治疗仍未结束的，保险人所负保险责任期限可按下列约定延长：门诊治疗者，自保险期间届满次日起计算，以15日为限；保险期间届满被保险人仍在住院治疗的，自保险期间届满次日起计算，至出院之日止，最长以90日为限。这是投保人无法更改的，该时间限制条款的规定也免除了被告作为保险人依法应承担的赔付义务，根据保险法中采用保险人提供的格式条款订立的保险合同中包含免除保险人依法应承担的义务的条款无效的规定，该时间限制条款应认定为无效条款，而非仅仅是免责条款。无效条款，意味着无论保险人有无履行提示和明确说明义务，该条款自始无效。时间限制条款违背了意外伤害保险的目的，意外伤害保险的目的在于防范和分散风险，原告在保险期限内发生保险事故，所受的意外伤害原告不能控制在保险条款约定的期限内治疗结束，时间限制条款违反了保险法中的合理期待原则，按照普通民众的通常理解，被保险人在保险期间内遭受意外伤害，保险人就应当按约支付保险金，而时间限制条款阻却了普通民众的合理期待，亦有违诚实信用原则，显失公平。故原告于2017年7月11日之后的治疗属于保险责任范围。 本院认为，常春英与人保财险姜堰公司之间订立的意外伤害保险合同是当事人真实意思表示，不违反法律和行政法规的强制性规定，应为合法有效。原告作为被投保人，在保险期限内发生保险事故，被告应按约支付保险金。关于意外伤害医疗费保险金，原告共自费负担医疗费29675.81元，医疗费保险金限额为20000元，原告自费负担部分扣除免赔额，按照约定的90%赔付比例计算已超过医疗费保险金限额，被告应在医疗费保险金限额内向原告赔偿，被告已赔偿医疗费保险金3761.48元，被告仍应向原告赔偿医疗费保险金16238.52元。 综上，根据《中华人民共和国保险法》第十一条、第十四条、第十九条之规定，判决如下： 一、被告中国人民财产保险股份有限公司姜堰支公司于本判决生效后十日内向原告常春英支付意外伤害医疗保险金16238.52元； 二、驳回原告其余诉讼请求； 如被告未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费676元，依法减半收取338元，由原告负担182元，被告负担156元（原告同意被告应负担的案件受理费由被告在本判决生效之日起十日内直接向原告支付，本院不再退还）。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江苏省泰州市中级人民法院，同时根据《诉讼费用交纳办法》的有关规定，向该院预交上诉案件受理费。 审 判 员 姜国云 二〇二〇年十一月三日 法官助理 宋 琪 书 记 员 杨 怡 附相关法律条文： 《中华人民共和国保险法》 第十一条订立保险合同，应当协商一致，遵循公平原则确定各方的权利和义务。 除法律、行政法规规定必须保险的外，保险合同自愿订立。 第十四条保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。 第十九条采用保险人提供的格式条款订立的保险合同中的下列条款无效： （一）免除保险人依法应承担的义务或者加重投保人、被保险人责任的； （二）排除投保人、被保险人或者受益人依法享有的权利的。