河南省南阳市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）豫13民终3669号上诉人（原审被告）：富德生命人寿保险股份有限公司河南分公司，住所地河南省郑州市商务外环路**中国人保大厦**。负责人：杨相东，该公司总经理。委托诉讼代理人：李俊惠，该公司工作人员。委托诉讼代理人：王宪章，河南文良律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：方芳，女，1969年9月12日出生，汉族，住河南省唐河县。委托诉讼代理人：杨华磊，河南海涛律师事务所律师。上诉人富德生命人寿保险股份有限公司河南分公司（以下简称富德人寿保险河南分公司）因与被上诉人方芳人身保险合同纠纷一案，不服河南省唐河县人民法院（以下简称一审法院）（2020）豫1328民初910号民事判决，向本院提起上诉。本院立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。富德人寿保险河南分公司上诉请求：1.撤销一审判决，改判驳回方芳的诉讼请求；2.一、二审诉讼费由方芳负担。事实和理由：一审认定事实错误，适用法律错误。1.××人基本情况与方芳情况相符，该病历足以证明方芳前期患有××，××投保，未尽到如实告知义务，违反了最大诚信原则，富德人寿保险河南分公司有权解除合同并不退还保费。一审法院否定病历及诊断结论的真实性，与事实不符。2.方芳病情不符合××标准，根据保险条款的概念定义并结合方芳的诊疗报告，对保险条款的理解本身不存在争议，方芳本人从事保险代理人工作，对该条款的含义也应熟知，保险条款对其产生效力。方芳辩称，1.方芳在投保前并无××史，××不足以让人信服，且当天仅有方万荣的住院病历，足以说明当时真正的治疗、检查人系方万荣，而非方芳。即便方芳未履行告知义务，富德人寿保险河南分公司也未举证证明这种情况是否足以影响其承保决定。2.方芳××属于保险合同约定的“严重××”，且对合同条款有两种以上解释的，应作出有利于被保险人和受益人的解释。综上，一审法院认定事实清楚，适用法律正确，符合法定程序，应当驳回上诉，维持原判。方芳向一审法院起诉请求：1.判令富德人寿保险河南分公司给付保险金10万元；2.判令富德人寿保险河南分公司补偿医疗费47236.42元；3.诉讼费用由富德人寿保险河南分公司承担。一审法院认定事实：2018年7月4日，方芳作为投保人、××保险、富德生命附加康悦人生费用补偿医疗保险（A款）。××保险（基本部分），交费期限15年，保险期间终生，保险金额10万元，每期保险费5020元，附加富德生命附加康悦人生费用补偿医疗保险（A款），交费1年，交费期满日2019年7月3日，合同期满日为2019年7月3日，产品约定为本产品每次保证续保期间为3年，被保险人最高可续保至99周岁，保险金额15万元，每期保险费760元，合计保险费为5780元。条形码为1187021310146827的《人身保险投保书（电子版）》上，可保资料告知栏内，C12项C点“是否存在心脏病、高血压、高脂血症…”对应被保险人、投保人回答栏内均是“否”。同日，投保人方芳在富德人寿保险河南分公司提供的人身保险投保提示书下方的投保人声明栏内签名。电子投保申请确认书（经代渠道）中有“请确认您本人已了解并认可条形码为1187021310146827的《人身保险投保书（电子版）》的内容…如投保人和被保险人故意或者因重大过失未履行如实告知义务，足以影响富德生命人寿保险股份有限公司决定是否同意承保或者提高保险费率的，富德生命人寿保险股份有限公司有权依法解除保险合同，并对保险合同解除前发生的保险事故不承担赔偿或给付保险金的责任”的内容。2018年7月7日，方芳签署保单回执，回执中“投保人声明”中有已收到保险合同及所附保险单、保险费发票、现金价值表、保险条款、投保单影印件等相关材料，已详细阅读上述材料并认同投保资料中的各项内容，包括所载告知事项和投保人、被保险人声明及授权事项。2018年7月11日，富德人寿保险河南分公司对方芳进行电话回访，方芳对保险合同收到情况、保险的险种及交费情况、纸质回执或电子回执上的签名真实情况、投保单及投保提示单上签名情况，均回答“是的”。××保险条款中，××的分组（第二十九条）第2组心肺××组中有××、××”。××（二十九）”，××变，须满足下列至少1项条件：1.左冠状动脉主干和右冠状动脉中，1支血管管腔堵塞70％以上，另1支血管管腔堵塞60％以上；2.左前降支、左旋支和右冠状动脉，至少1支血管管膣堵塞75％以上，其它2支血管管腔堵塞60％以上。加黑部分“左前降支的分血管、左旋支的分支血管及右冠状动脉的分支血管的狭窄不作为本保障的衡量指标”。××变（至少1支血管管腔直径减少75％以上和其它两支血管管腔直径减少60％以上）。冠状动脉主要血管的左冠状动脉主干、前降支、左旋支及右冠状动脉。加黑内容“前降支、左旋支及右冠状动脉的分支血管的狭窄不作为本保障的衡量指标”。富德生命附加康悦人生费用补偿医疗保险（A款）条款中有“一般医疗保险给付（住院医疗保险金部分），是对于被保险人需个人支付的必要且合理的医疗费用，不包括社会基本医疗保险支付部分”、“一般医疗保险的保险金额为150万元，本附加合同保险费由投保人一次支付”等合同约定。2019年7月5日，方芳在郑州大学第五附属医院入院就诊，入院诊断：××、急性冠脉综合症、心功能Ⅱ级。方芳的冠状动脉介入诊疗报告：××变，LM(左主干)，末端50％狭窄；LAD（左前降支），近中段重度钙化，弥漫性狭窄，最重处80％狭窄，TIMI血流3级；LCX（左回旋支），开口50％狭窄，TIMI血液3级；RCA（右冠），近段50％狭窄，第一屈膝部后100％闭塞，TINI血流0级。××变，植入支架2枚。2019年7月15日，方芳出院，出院诊断与入院诊断相同。方芳在郑州大学第五附属医院住院10天，花费医疗费用94018.22元，居民医疗保险住院补偿46781.80元，差额47236.42元。方芳向富德人寿保险河南分公司申请理赔，富德人寿保险河南分公司对方芳进行理赔前询问，方芳回答是：其在唐河县金融保险超市上班，以其女儿侯婷婷的名字开立的工号，是超市的外勤。方芳认为××属保险合同约定的保险事故，富德人寿保险河南分公司认为被保险人方芳在投保前未履行如实告知义务，于2019年9月27日作出理赔决定通知书，以方芳投保前存在严重既往病史情况，按照条款约定，决定于2019年9月25日开始解除合同，并不退还保险费。后富德人寿保险河南分公司向方芳寄出理赔决定通知书。一审审理中，富德人寿保险河南分公司及其诉讼委托代理人向一审法院申请律师调查令，获取方芳于2016年10月11日接诊医生为曲亚楠的门诊病历首页，于2020年5月20日唐河县人民医院出具的诊断证明。首页显示：主诉，间断性心悸、胸闷、呼吸困难；××诊断：××；治疗意见建议，住院。依病历首页，唐河县人民医院出具上述证明，内容同首页记载一致。首页未见辅助检查资料记载，也未见后续住院资料。富德人寿保险河南分公司认为方芳故意隐瞒患有××未如实告知，保险公司获取保险合同解除权并不退还保险费。方芳认为系方万荣临时借用方芳医保卡，方芳本人并未到医院门诊就医。一审法院认为，投保人、被保险人方芳在富德人寿保险河南分公司唐河县销售点网上投保××保险，系双方真实意思的表示,内容不违反法律法规强制性规定,为有效合同，双方均应按合同约定全面履行合同义务。方芳在保险业务部门工作不影响保险合同的成立生效。本案争议焦点:1.投保人、被保险人方芳在投保时，是否有足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费有关情况提出询问时，投保人是否履行了如实告知义务；2.被保险人方芳××是否属保险合同约定的保险事故；针对第一点，富德人寿保险河南分公司认为方芳故意不告知曾患有××投保，未履行如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费，保险公司享有合同解除权，保险合同已通知解除，保险人对合同解除前发生的保险事故，不承担给付保险金的责任。并提交了方芳在唐河县人民医院就医的门诊记录，以证明方芳患有××。方芳认为系方万荣临时借用其医保卡，方芳本人并未到医院门诊就医。对此，一审法院认为，××，建议住院治疗，但记录中未有辅助检查资料的记载，也未见住院治疗的相关资料，尽管有医生诊断后所作的记录，但仅凭此门诊记录，认定方芳患有××不足以让人信服，故方芳曾患有××的事实环节，一审法院不予确认，富德人寿保险河南分公司认为方芳曾隐瞒患有××，未履行如实告知义务，保险公司享有合同解除权的抗辩主张，一审法院不予支持。即使存在方芳曾有过此门诊经历，也不影响和改变上述认定结果。对第二点，××保险条款（2019版）××的分组中有××、××”，××进行了定义释义，并给出指标标准，方芳××与保险合同约定不符，是轻症，不是保险合同约定的保险事故，不应给付保险金。方芳认为LM(左主干)最重处80％，RCA（右冠）第一屈膝部后100％闭塞，LAD（左前降支）最重处80％狭窄，已构成保险合同约定的保险事故，应给付保险金10万元。对此，一审法院认为，《最高人民法院关于适用﹤中华人民共和国保险法﹥若干问题的解释（二）》第十七条规定:“保险人在其提供的保险合同格式条款中对非保险术语所做的解释符合专业意义,或者虽不符合专业意义,但有利于投保人、被保险人或者受益人的,人民法院应予以认可”的规定，应作出有利于方芳的解释，方芳所患××构成保险合同约定的保险事故。综上，富德人寿保险河南分公司应给付方芳保险金10万元，给付富德生命附加康悦人生费用补偿医疗保险（A款）附加险的医疗费差额47236.42元。富德人寿保险河南分公司的抗辩理由，一审法院不予采信。依照《中华人民共和国保险法》第十六条、《最高人民法院关于适用﹤中华人民共和国保险法﹥若干问题的解释（二）》第十七条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条规定，判决：一、富德生命人寿保险股份有限公司河南分公司于判决生效后十日内给付方芳保险金10万元；二、富德人寿保险河南分公司于判决生效后十日内给付方芳附加险的保险金47236.42元。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费3240元，减半收取1620元，由富德生命人寿保险股份有限公司河南分公司负担。二审中，富德人寿保险河南分公司提交方万荣身份信息一份，以证明方万荣住院情况与方芳符合。方芳质证认为，该证据与本案无关。合议庭评议后认为，该证据不属于新证据，不予采信。本院查明，××保险条款中约定，××变，须满足下列至少1项条件：1.左冠状动脉主干和右冠状动脉中，1支血管管腔堵塞75％以上，另1支血管管腔堵塞60％以上；2.左前降支、左旋支和右冠状动脉中，至少1支血管管腔堵塞75％以上，其它2支血管管腔堵塞60％以上。本院对一审查明的其他事实予以确认。本院认为，本案二审的争议焦点是：1.方芳是否尽到如实告知义务、富德人寿保险河南分公司是否有权解除合同？2.方芳病情是××理赔条件？一、关于方芳是否尽到如实告知义务、富德人寿保险河南分公司是否有权解除合同的问题。富德人寿保险河南分公司上诉称方芳于2016年10月11日在唐河县人民医院被确诊为××，××投保，故方芳未履行如实告知义务，保险公司有权解除合同。方芳在案件审理过程中，提交其姐方万荣于2016年10月11日在唐河县人民医院的诊疗病历，予以证实当天系方万荣临时借用方芳医保卡住院治疗。本案中，虽然门诊记录显示是方芳的名字，但该门诊记录并未附相关检查报告，不足以证实方芳被确认为××，且方芳对该门诊记录作出了合理解释。富德人寿保险河南分公司所提交的现有证据不足以证实方芳系××投保，故富德人寿保险河南分公司关于投保人未履行如实告知义务的主张依据不足，其解除合同的行为无效。二、关于方芳病情是××理赔条件的问题。《中华人民共和国保险法》第三十条规定，采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。本案中双方当事人针对方芳病情是××存在争议，按照法律规定，应作出有利于被保险人方芳的解释，一审法院根据方芳病情的诊断情况认定其属于××并无不当，富德人寿保险河南分公司关于方芳病情不符合“××”标准，不应承担理赔责任的上诉理由不能成立，本院不予支持。综上所述，富德人寿保险河南分公司的上诉请求不能成立，应予驳回。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费3240元，由富德生命人寿保险股份有限公司河南分公司负担。本判决为终审判决。审判长  卢国伟审判员  周 杰审判员  刘 洋二〇二〇年十一月二十一日法官助理周平书记员黄花果