青海省海南藏族自治州中级人民法院民事判决书（2020）青25民终192号上诉人（原审被告）中国人民财产保险股份有限公司广安市分公司。法定代表人李某。委托诉讼代理人邢某，青海竞帆律师事务所律师。上诉人（原审被告）覃某,住四川省武胜县。被上诉人（原审原告）更某,住青海省贵南县。委托诉讼代理人青某,青海省贵南县法律援助中心律师。被上诉人（原审被告）张某,住四川省武胜县。委托诉讼代理人文某,四川省武胜县星月法律服务所律师。上诉人中国人民财产股份有限公司广安市分公司（以下简称保险公司）、覃某与被上诉人更某、张某机动车交通事故责任纠纷一案，不服青海省贵南县人民法院（2019）青2525民初41号民事判决书，向本院提起上诉。本院于2020年9月1日立案后，依法组成合议庭，2020年10月15日依法公开开庭进行了审理。上诉人保险公司的委托诉讼代理人邢某、被上诉人更某及其委托诉讼代理人青某，被上诉人张某的委托诉讼代理人文某到庭参加诉讼。覃某经传票传唤，未到庭，本案现已审理终结。保险公司上诉称，一、请求依法撤销原审判决,并改判上诉人不承担商业三者险的保险赔偿责任;二、请求判令二审案件受理费由被上诉人承担。事实及理由，一、原审判决认定事实错误,×××车辆发生事故时车辆未年检,属于商业三者险保险条款约定的免责范围,商业三者险范围内不承担赔偿责任。保险公司将未按规定检验作为保险公司的免责事由不违反法律规定,该条款合法有效,对保险公司、覃某均具有约束力。未按规定检验违反了《中华人民共和国道路交通安全法》、《中华人民共和国道路交通安全法实施条例》的禁止性规定,保险公司已在保险单“提别提示”中进行了特别提示,并在保险条款中将条款内容用区别于其他内容的字体加黑或加粗作出了提示,根据《保险法司法解释二》第十条、第十一条的规定,该免责条款为有效条款,故保险公司不应承担商业三者险的赔偿责任。本案中,肇事车辆未按规定检验,违反法律规定,应由覃某承担不利后果;保障保险人依约行使免责抗辩权,不仅有利于引领当事人诚信守约,也有利于鼓励驾驶人履行法定义务,更有利于树立违法自负的理念。二、法院在判决保险公司承担赔偿责任时,未扣减医疗费中不属于基本医疗保险范围内的部分,也严重损害了保险公司的保险合同权利。按照基本医疗保险标准核定医疗费是保险公司一项重要的合同权利,保险条款中也有明确的约定,保险公司的代理人在庭审中也多次提出该项主张,但原审法院并未组织各方当事人就扣除非基本医疗费用的金额进行协商,后来保险公司与覃某张某协商按照更某医疗费总额的15%扣减,但原审判决中却以该协商结果不利于更某为由而不予扣减,判决保险公司全额承担医疗费。保险公司认为,原审判决的理由完全错误,本案中协商扣减的医疗费并不会对更某的赔偿费用产生任何影响,扣减的费用都在覃某、张某垫付的医疗费中扣减。既然覃某、张某和保险公司都同意按照15%的比例进行扣减,原审判决就应当尊重保险合同约定和当事人的协商意志作出判决。综上所述,原审法院认定事实、适用法律错误,严重损害保险公司的合法权益。据此,保险公司依据法律规定,特向贵院提起上诉,恳请贵院依法支持保险公司的上诉请求。覃某上诉称，请求依法撤销(2020)青2525民初41号民事判决书第一项,改判保险公司在机动车交通事故责任强制险和商业第三者责任险限额范围内赔偿更某医疗费、住院伙食费、误工费、护理费、交通费、残疾器具辅助费74418.39元,给付覃某垫付的医疗费42086.34元。事实及理由，一审法院事实认定错误，覃某提交的证据证实更某住院医疗费、门诊费42086.34元均是覃某垫付的,2019年11月5日交通事故发生后，张某未垫付任何医疗费用。更某、张某被送往贵南县人民医院诊治,覃某垫付门诊费更某2086.34元,另垫付了张某医疗费以及覃某自己的医疗费。因更某伤势较重需进一步住院治疗,覃某遂通过微信向案外人陈某转账40000元并委托陈某代为支付更某住院医疗费40000元。张某称其垫付医疗费20000元,并未提供证据佐证,一审判决认定垫付更某住院医疗费40000元由张某和覃某垫付没有事实依据,属事实认定错误,故判决由保险公司给付覃某、张某垫付的医药费42086.34元错误。综上所述,一审法院认定事实错误,没有证据证明被上诉人张某在本案中为更某垫付了医疗费用,应当依法判决由保险公司给付覃某垫付的医药费42086.34元。恳请贵院依法支持上诉人的上诉请求。更某答辩称，一、认为一审法院对本案事实认定清楚，认定保险公司在保险和商业险范围内承担理赔责任适用法律正确，请求二审法院对一审认定的事实和认定保险公司在商业险范围内承担理赔责任部分。二、保险公司上诉要求在基本医疗保险之外拒绝承担理赔责任无法律依据，不应得到支持。三、虽然更某未提出上诉，但一审法院有漏判和判决不合理的内容，请求二审法院进行合案审查，以并予以纠正。张某答辩称，一、依法驳回上诉人覃某及保险公司的上诉请求。二、案件受理费由上诉人负担。答辩事实及理由，一、一审判决认定覃某、张某共同垫付医疗费42086.34元是正确的。首先，覃某系事故车辆的车主，张某系车辆驾驶员，为事故伤者垫付医疗费是双方的共同责任义务。其二，覃某、张某在事故发生地共同承包高压线工程劳务，陈某系劳务承包项目的会计，覃某微信转账给陈某的40000元及垫付的门诊医疗费2086.34元系覃某、张某的公有资金，应当由二人在承包工程款内进行结算处理，并非覃某个人资金。否则覃某无需将40000元转账给会计陈某来进行垫付。其三，在事故发生前后，张某的哥哥张国文也相继向覃某转款20000元用于垫付医疗费等使用，现覃某不予退还，并且表明张某与覃某具有工程合作及经济关系。其四，一审中，覃某代理人也认可40000元系双方共同垫付医疗费。二、一审判决保险公司在机动车交通事故责任强制险和商业三者险限额范围承担全部责任是正确的。其一，公安交通警察大队认定事故原因系因车辆方向失控引发意外事故。车辆是否年检、是否同意签订保险合同，应有保险公司审查确定。保险公司明知车辆未年检而予以承保，覃某交付了保险费，当然应承担保险合同责任，其提出责任免除的理由不成立。其二，对是否扣减非基本医疗费用的问题，应当由法院依法判决。其三，即使保险公司认为车辆未年检，其不利责任也应有投保人（车主）与承包人承担不利后果，张某也不应承担责任。综上，一审判决认定事实清楚正确，适用法律恰当，保险公司、覃某的上诉理由不成立，请求依法维持一审判决，驳回保险公司、覃某的上诉请求。原审法院经审理查明,2019年11月5日,更某驾驶×××号轻型普通货车自贵南县森多镇前往贵南县城,行至国道57212KM+600M处,与张某驾驶的×××号轻型普通货车相撞,致更某告与张某受伤,两车损坏。事发后，更某被送往青海省人民医院抢救、住院治疗13天,产生医疗费用67548.39元,覃某垫付门诊费、交通费2086.34元,以上合计69634.73元。经贵南县公安局交通警察大队认定张某在此次事故中负全部责任,更某不负责任。另×××号轻型普通货车实际所有人为覃某,该货车于2019年11月2日在保险公司投交强险及责任限额为500000元的第三者责任保险,×××号轻型普通货车检验有效期至2019年9月30日。原审人民法院认为,×××号轻型普通货车驾驶人张某违反道路交通安全法,发生机动车交通事故造成损害,应当承担赔偿责任。张某提出其与覃某系雇佣关系驾驶×××号轻型普通货车属职务行为的答辩理由,因张某提交的证据无法印证证明其与覃某是雇佣关系的事实,本院不予采纳。根据《最高人民法院关于审理道路交通事故损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第一条的规定并结合贵南县公安交通警察大队《道路交通事故认定书》,覃某作为车辆所有人在本次事故中无过错,不应承担责任,故覃某的答辩意见,本院予以采纳。对保险公司提出×××在事故发生时未年检,根据机动车综合商业保险条款的约定,不应承担商业险的赔偿责任,仅在交强险各分项限额内承担赔偿责任的答辩理由,根据贵南县公安交通警察大队《道路交通事故认定书》认定事故责任的理由。并结合保险公司与覃某签订保险合同时(2019年11月1日)已明知车辆未年检(年检有效期至2019年9月30日)仍然予以承保的事实,应视为保险公司对该车辆投保的商业险排除了未年检不予商业险赔偿的约定条款,故该车发生交通事故时,保险公司仍然应承担赔偿责任。对保险公司在庭后与张某、覃某达成的保险公司对医疗费按照国家基本医疗进行赔付,按照15%的比例扣减非基本医疗费,扣减的15%按责任比例承担的调解协议,本院认为,张某、覃某、保险公司对于医疗费达成的赔偿协议对更某不当然有效,对其无约束力。为保护交通事故中无责任的更某合法利益,本院认为,仍应由保险公司进行赔付。综上,保险公司应在覃某所购买的保险额范围内赔偿更某住院医疗费67548.39元,覃某垫付门诊费2086.34元（其中包括1805元交通费）,以上合计69634.73元(40000元由张某和覃某垫付);对原告更某要求张某、覃某、保险公司承担住院伙食补助费14天×70元/天=980元的诉求,应张某、覃某、保险公司均无异议,本院予以采纳;对更某要求张某、覃某、保险公司承担误工费250天×200元/天=50000元的诉求,本院认为,结合鉴定意见书对误工期确定为150天,单日护理费更某未提交造成损失的相关证据,故本院按2018年居民和其他服务行业的年平均工资105元/天予以计算,故其误工费应当为150天×105元/天=15750元;护理费因青海省人民医院出具了需要护理的陪护证明,能证实更某需专门护理,结合实际情况酌定按80天×105元/天=8400元。对更某要求覃某承担交通费3900元(1800元已由张某垫付)的请求,考虑到更某伤情确实需要包车接送,故依现有证据,部分支持2800元(1800元已由张某垫付)。对更某要求张某、覃某、保险公司承担辅助支具2000元的诉讼请求,更某因交通事故造成身体伤害,在恢复期内确需辅助,但因更某未能提交购买辅助支具的正式发票,本院酌定支持辅助支具费500元;对更某提出的营养费80天×70元/天=5600元的诉讼请求,因更某未提交加强营养的医嘱,本院不予支持;对更某提出后续治疗费15000元的诉讼请求,虽张某、覃某、保险公司提出因实际发生另行主张,如本案处理应在10000元以内确定的答辩意见。本院认为,青海昆仑司法鉴定中心出具的鉴定意见书,系本院委托具有鉴定资质的机构和人员所作,张某、覃某、保险公司虽提出不同于鉴定意见书后续治疗费的意见,但在本案审理终结前,未提出对鉴定意见书后续治疗费部分的重新鉴定,亦未提出足以推翻该项鉴定的证据,故鉴定意见书本院确认为有效证据,后续治疗费部分按青海昆仑司法鉴定中心出具的鉴定意见书确定为14000元;对于更某请求支付4440元鉴定费的诉讼请求,本院认为鉴定费系更等旦增为查明伤情及损害程度支付的必要、合理的费用,本院予以支持;对于更某提出车辆重置费用28768元的诉讼请求,本院认为,更某向本庭提交的证据无法证明车辆实际损失的金额,故本院不予支持。故根据《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、《中华人民共和国保险法》第六十四条、第六十五条、第六十六条的规定,判决如下:一、保险公司在机动车交通事故责任强制险和商业三者责任险限额范围内赔偿更某医疗费、住院伙食费、误工费、护理费、交通费、残疾器具辅助费74418.39元,给付覃某、张某垫付的医药费42086.34元。二、驳回更某对保险公司的其他诉讼请求。三、驳回原告更某对覃某、张某的诉讼请求。如果未按本判决书的期间履行给付金钱义务,应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定,加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案案件受理费4125元,由更某负担1650元保险公司负担2475元。本院庭审中，经征求双方当事人意见，对一审人民法院认定事实均不持异议。经二审查明的事实与原判决认定的事实一致，认定上述事实的证据均在一审庭审中举证、质证，本院予以确认。二审审理期间，保险公司的辩护人未提供新证据。另查明，道路交通事故认定书载明，事故形成原因是违反右侧通行规定。本院认为，本案争议焦点:覃某投保的×××号轻型货车未年检，是否属于商业三者险保险条款约定的免责条款，保险公司是否可以拒赔。保险活动当事人行使权利、履行义务应遵守诚实信用原则。诚实信用原则对保险公司的要求主要是弃权与禁止反言。保险公司在接到投保人申请后，须对保险标的情况详细了解，并以此作为决定是否接受投保及适用何种费率投保的依据。保险公司知道或者应当知道投保人存在违反法定或者约定免责条款行为，仍交付保险单并收取保险费的，发生保险事故，保险公司应视为对免责条款抗辩之弃权，仍应承担赔偿或者给付保险金的责任。本案中，虽然保险公司在庭审中认为，机动车保险条款中约定发生事故时机动车未按规定检验或者检验不合格，保险公司不承担保险赔偿责任。但是，一，覃某的行驶证的时间是2019年9月15日，覃某投保时间是自2019年11月2日起至2020年11月止；二，覃某与保险公司签订的机动车商业保险单仅就该车从事客货运输、租赁，直接或间接收取运费、租金，危险程度显著增加造成的任何损失，保险公司不负赔偿责任。商业保险单中并未对未经年检的车辆免责免除责任进行约定。三，道路交通事故认定书载明的事故原因是违反右侧通行规定与车辆安全技术无关。保险公司就未经检验的机动车成立商业保险合同，保险期内保险车辆发生事故，保险公司不能因投保车辆未曾年检而免责。故保险公司以投保车辆未曾年检拒赔的上诉请求，违背合同目的，本院不予支持；关于保险公司提出保险人承担赔偿时，未扣减医疗费中不属于基本医疗保险范围内的上诉请求。基本医疗保险是为补偿劳动者因疾病风险造成的经济损失而订立的一项社会保险制度。通过用人单位和个人缴费设立医疗保险基金，参保人员患就诊发生医疗费用后，由医疗保险经办机构给予一定的经济补偿，《中华人民共和国社会保险法》第三十条第一款第（二）项规定：下列医疗费不纳入基本医疗保险基金支付范围：（二）应当由第三人负担的。保险公司的上述上诉请求，违背了基本医疗保险的原旨，本院不予支持；关于覃某请求保险公司在责任强制险和商业第三者责任险额范围内支付其垫付给更登丹增医疗费42086.34元的上诉请求，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十四条规定：第二审人民法院审理上诉案件，除依照本章规定外，适用一审普通程序，第一百四十三条规定：原告经传票传唤无正当理由拒不到庭的，或者未经法庭许可中途退庭的，可以按撤诉处理；被告反诉的，可以缺席判决。上诉人覃某经本院传票传唤无正当理由拒不到庭，视为放弃上诉权利，按撤回上诉处理。综上，原审人民法院判决，认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。根据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项的规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费4125元，由上诉人中国人民财产保险股份有限公司广安市分公司负担。本判决为终审判决。审判长 卓玛措审判员 董万祥审判员 金本加二〇二〇年十一月二十六日书记员 祁有春书记员 星梅川附：本判决适用的相关法律依据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；（三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；（四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。