云南省文山壮族苗族自治州中级人民法院民 事 判 决 书（2020）云26民终1721号上诉人（原审被告）：中国人寿财产保险股份有限公司文山州中心支公司，住所地：云南省文山市卧龙街道攀枝花社区金石路中段盛禾大厦**。负责人：陈兆华，该支公司总经理。委托诉讼代理人：张洁，云南天信律师事务所执业律师，特别授权。被上诉人（原审原告）：徐英，女，1990年10月5日生，汉族，四川省仁寿县人，住云南省文山市。委托诉讼代理人：朱露，云南谠言律师事务所执业律师，特别授权。上诉人中国人寿财产保险股份有限公司文山州中心支公司（以下简称人寿保险公司）因与被上诉人徐英保险合同纠纷一案，不服文山市人民法院（2020）云2601民初3242号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年11月4日立案后，依法组成合议庭，2020年11月26日组织上诉人人寿保险公司的委托诉讼代理人张洁，被上诉人徐英及其委托诉讼代理人朱露到庭进行了法庭调查和调解，调解未果。本案现已审理终结。人寿保险公司上诉请求：依法撤销（2020）云2601民初3242号民事判决；改判支持人寿保险公司在一审的诉讼请求；本案一切诉讼费用由徐英承担。事实与理由：一审判决认定事实错误和适用法律错误，依法应当予以撤销，并予以改判。一、徐英在投保时故意隐瞒房间隔膨出瘤先天性心脏病，故意不履行如实告知义务，人寿保险公司有权不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不返还保险费。1.本案庭审中，徐英提交的重庆医科大学附属第二医院的出院记录诊疗经过中明确载明，徐英在2020年1月6日入院的次日即2020年1月7日所做的心脏彩超显示：“先天性心脏病房间隔膨出瘤”，以及该出院记录诊断也载明：“先天性心脏病房间隔膨出瘤”。该份证据证实的内容与文山州人民医院于2019年10月27日出具徐英的彩色多普勒超声心动图诊断报告单显示的“房间隔膨出瘤形成”相一致。而在入院记录现病史、既往史中均未提及自己患有先天性心脏病（现病史、既往史都是由患者自己口述，医生进行记录）。可见，徐英在入院时也就其自身患有先天性心脏病对医生进行了隐瞒。因此，才形成了在入院的次日进行心脏彩超后得出“先天性心脏病房间隔膨出瘤”的结论。2.本案中，徐英到文山州人民医院所做的彩色多普勒超声心动图诊断报告单的时间为2019年10月27日，徐英投保时间为2019年11月4日。间隔短短7天时间，徐英便迅速购买了健康险。在购买保险后，也是在较短时间内到重庆医科大学附属第二医院住院进行手术治疗。由此可以看出，在投保时已明知自己的病情故意隐瞒，属于典型的带病投保。依据《中华人民共和国保险法》第十六条第四款规定：“投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。”故人寿保险公司不承担支付保险金的赔偿责任。二、在投保时，人寿保险公司对《投保告知》《保险条款》《被保险人健康状况问卷调查》的内容，以及保险合同中的免责条款，人寿保险公司已经尽到提示与明确说明义务。根据《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十二条规定：“通过网络、电话等方式订立的保险合同，保险人以网页、音频、视频等形式对免除保险人责任条款予以提示和明确说明的，人民法院可以认定其履行了提示和明确说明义务。”本案中，徐英是通过线上APP购买的医疗保险产品，且国寿天财APP以弹窗的方式强制要求徐英阅读《投保告知》《保险条款》《被保险人健康状况问卷调查》，其中《投保告知》第14条投保人的如实告知义务以及违反义务的后果：投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担绐付保险金的责任，并不退还保险费。《被保险人健康状况问卷调查》第4条内容显示：被保险人目前或过往是否患有下列疾病：良、恶性肿瘤，白血病……先天性疾病。《保险条款》中责任免除规定既往病及先天性畸形均属于免赔范围。以上条款的内容均要求强制阅读后方能进行投保。故一审法院认为人寿保险公司没有尽到提示与明确说明义务的主张不能成立。三、依据《中华人民共和国合同法》第三十二条规定，本案的保险合同尚未成立且生效，人寿保险公司不应当承担赔偿责任。庭审中，经过法庭反复询问，徐英否认签订保险合同时“徐英”的名字是其本人书写，那么由此可以证明，徐英与人寿保险公司之间的保险合同至始至终未成立也未生效。因此，人寿保险公司不具有履行保险合同的义务，以及承担支付保险费的责任。综上所述，一审判决认定事实错误和适用法律错误，依法应当予以撤销，并予以改判。徐英答辩称，一审判决认定事实清楚，证据确实充分，请二审法院依法驳回人寿保险公司的上诉请求，维持原判。1.徐英未带病投保，其自重庆医科大学治疗前从未知悉自己有先天性心脏病，徐英无遗传病史；2.徐英的告知义务限于人寿保险公司询问的范围和内容，本案中徐英已经履行如实告知义务；3.徐英已经向人寿保险公司交纳保费，人寿保险公司也向徐英出具保单，双方成立保险合同关系，涉案医疗费产生于保险期间，人寿保险公司应向徐英支付保险金。徐英向一审法院提出诉讼请求：1.依法判令人寿保险公司赔付徐英医疗费33,088.39元（当庭变更）；2.本案诉讼费由人寿保险公司承担。一审法院经审理确认本案法律事实如下：2019年11月4日，徐英到人寿保险公司投保《中国人寿财产保险股份有限公司医疗保险Ａ》及其相应附加险，方案名称“百万安心疗-高额升级版”，主险项下一般医疗费用保险责任保险金额为3300000元，一般免赔额10000元。人寿保险公司通过网上投保方式为徐英办理了投保业务，并向徐英出具保单。2020年1月6日，徐英因“频发室性早搏”在重庆市医院就诊治疗，经手术治疗后于2020年1月11日出院，徐英住院期间共产生医疗费用48179.83元，报文山州城乡居民医疗保险金额5091.44元。2020年5月，徐英向人寿保险公司申请进行理赔，人寿保险公司以徐英系带病投保，违反投保前健康告知要求为由拒绝理赔。另查明，人寿保险公司于2020年5月20日向文山州人民医院调取了徐英的彩色多普勒超声心动图诊断报告单，载明2019年10月27日文山州人民医院向徐英出具过彩色多普勒超声心动图诊断报告单，显示徐英的心脏房间隔膨出瘤形成。一审法院认为，《中华人民共和国保险法》第二十三条规定，保险人有按保险合同依法支付被保险人保险金的义务。本案中，徐英在人寿保险公司处投保了《中国人寿财产保险股份有限公司医疗保险A》及其相应附加险，人寿保险公司向徐英出具保险单，双方之间的保险关系合法有效，徐英与人寿保险公司均应依约履行。徐英提供的证据能够证明其在双方约定的保险赔付范围内因频发室性早搏住院治疗自付医疗费用33,088.39元（已扣减免赔额10,000元）,符合人寿保险公司应当依照《中国人寿财产保险股份有限公司医疗保险A》及其相应附加险向徐英理赔的约定，徐英的诉讼请求一审法院予以支持。关于人寿保险公司认为徐英故意隐瞒病情存在不如实告知行为，人寿保险公司有权解除人身保险合同并不予给付保险金的辩解理由，根据《最高人民法院关于适用若干问题的解释(二)》第六条规定,投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容,当事人对内容和范围有争议的,保险人负举证责任。人寿保险公司称徐英未履行如实告知义务,人寿保险公司应对其询问的范围、内容及询问后徐英未如实告知进行举证。但人寿保险公司提供的签字确认页并没有列明对健康状况询问的具体事项,《被保险人健康状况调查问卷》没有徐英的签字，投保单系在网上操作生成,现有证据不足以证明徐英通过手机界面对“被保险人是否患有或曾患有、被怀疑患有《被保险人健康状况问卷调查》中疾病◎是◎否”中的“◎否”选项系徐英本人操作，亦不能证明人寿保险公司对相关询问内容逐一进行了询问,人寿保险公司应承担举证不能的不利后果。同时《最高人民法院关于适用若干问题的解释(二)》第八条规定，保险人未行使合同解除权,直接以存在保险法中第十六条第四款、第五款即投保人故意或重大过失未履行如实告知义务情形为由拒绝赔偿的,人民法院不予支持。人寿保险公司自2020年5月20日就知道有解除事由出现,直至庭审辩论阶段才以享有解除权进行答辩，解除权已消灭。因此人寿保险公司关于徐英没有履行如实告知义务,其有权解除人寿保险合同并不予给付保险金的辩解没有法律依据,一审法院不予采纳。据此，判决：由中国人寿财产保险股份有限公司文山州中心支公司于本判决生效之日起五日内赔付徐英医疗费用33,088.39元。案件受理费750元，减半收取计375元，由中国人寿财产保险股份有限公司文山州中心支公司负担。本院二审期间，双方均未提交证据。二审审理中，经本院征询双方当事人对一审认定本案法律事实的意见，人寿保险公司提出如下异议：一审遗漏认定徐英通过网上购买保险的过程。徐英提出如下异议：对一审认定“徐英2020年1月11日出院”的事实有异议，实际是1月12日出院。关于人寿保险公司提出的异议，涉及一审是否遗漏认定了徐英通过网上购买保险的过程。人寿保险公司主张涉案险种系投保人在网络的APP上购买的险种，投保人可以自行操作，不懂的由保险公司工作人员指导，徐英的涉案保险系徐英丈夫为她操作而购买的。对免责条款已经明确提示，在操作过程中，每打开每个页面都会弹出免责告知和提示，必须看了以后才能进入下一步。即每一个免责条款在操作过程中自动跳出，必须阅读完，选择最下方的否才能进入下一个流程。因徐英的丈夫本人就在人寿保险公司工作，对妻子购买此类保险，丈夫为其操作，因此，一审遗漏认定徐英购买保险的过程。而徐英则主张系保险公司的工作人员用自己的手机操作帮徐英购买的，并非自己的丈夫为徐英购买该保险。人寿保险公司关于系徐英丈夫为其购买、以及购买该保险的操作流程，未能提供证据证实，因此，一审认定人寿保险公司通过网上投保的方式为徐英办理了投保业务，并无不当，并非人寿保险公司所主张的一审遗漏认定徐英投保的过程，因此，人寿保险公司的此异议不能成立，本院不予采信。关于徐英提出的异议，即徐英主张其出院的时间为2020年1月12日，对此，人寿保险公司无异议。一审认定为1月11日出院系笔误，本院予以更正。经二审审理，本院确认本案法律事实除将徐英出院的时间更正为2020年1月12日以外，其余法律事实与一审认定的一致，对一审认定的其余法律事实予以确认。综合双方当事人的诉辩主张，本案在二审的争议焦点问题是：一、徐英在投保前是否有意隐瞒自己患有先天性疾病的事实；二、人寿保险公司对于免责条款是否履行明确提示义务；对于徐英的医疗费应否免责。对双方当事人争议的焦点问题，本院结合本案事实和双方所举证据综合评判如下：（一）关于徐英在投保前是否有意隐瞒自己患有先天性疾病的事实的问题。人寿保险公司认为，徐英在投保前有意隐瞒了自己患有先天性心脏病的事实，属于带病投保；徐英认为，徐英在投保前并不知道自己患有先天性心脏病；并非带病投保；本院认为，根据徐英投保前于2019年10月27日在文山州人民医院进行彩色多普勒超声心动图检查，诊断报告单显示徐英的“心脏房间隔膨出瘤形成”除此之外，无其他属于先天性心脏病的诊断文字记载。因此，人寿保险公司调取的徐英的诊断报告，只能证明徐英知道自己经检查存在“心脏房间隔膨出瘤形成”的病情，并不能证明徐英知道该病情属于先天性心脏病且需要住院治疗的事实。因为，该诊断报告除记载有“心脏房间隔膨出瘤形成”外，并无其他需要进行治疗或遵医嘱的内容，徐英作为不具有专业医学知识的人群并非知道该病情属于先天性心脏病，且需住院治疗。因此，人寿保险公司仅以此证据证实徐英在投保前就知道自己患有先天性疾病，属于带病投保的事实不能成立，本院不予支持。（二）关于人寿保险公司对于免责条款是否履行明确提示义务；对于徐英的医疗费应否免责的问题。人寿保险公司认为，人寿保险公司对于免责条款已经尽到明确提示义务，对于徐英的医疗费应当予以免责。徐英认为，徐英投保时是人寿保险公司工作人员在手机上操作为徐英投保的，对于免责条款，保险公司未向徐英履行明确告知义务，人寿保险公司对于徐英的医疗费不应免责。本院认为，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十二条规定：“通过网络、电话等方式订立的保险合同，保险人以网页、音频、视频等形式对免除保险人责任条款予以提示和明确说明的，人民法院可以认定其履行了提示和明确说明义务。”第十三条规定：“保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。投保人对保险人履行了符合本解释第十一条第二款要求的明确说明义务在相关文书上签字、盖章或者以其他形式予以确认的，应当认定保险人履行了该项义务。但另有证据证明保险人未履行明确说明义务的除外。”本案，根据查明的事实，徐英的投保系到人寿保险公司营业厅后，由人寿保险公司工作人员在其手机上进行操作而投保的，投保过程系人寿保险公司工作人员操作，人寿保险公司无证据证明其工作人员在操作过程中已经将免责条款对徐英履行了明确告知义务，应当承担举证不利后果。因此，人寿保险公司与徐英签订的《中国人寿财产保险股份有限公司医疗保险A》及其相应附加险中的免责条款不发生法律效力，人寿保险公司主张徐英带病投保，根据免责条款，人寿保险公司对于徐英的医疗费予以免责的主张不能成立，本院不予支持。综上所述，人寿保险公司的上诉请求不能成立，应予驳回。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费750元，由中国人寿财产保险股份有限公司文山州中心支公司负担。本判决为终审判决。本判决一经送达即发生法律效力。若负有义务的当事人未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。若负有义务的当事人不自动履行本判决，享有权利的当事人可在本判决规定履行期限届满后两年内向一审法院申请执行。审判长 吴 会审判员 陆启慧审判员 张雯静二〇二〇年十一月三十日书记员 刘灿灿