.MsoNormal{margin-top:0cm;margin-bottom:0px}山西省稷山县人民法院民事判决书（2020）晋0824民初2196号原告：陈晓睿，女，1996年10月11日出生，汉族，住稷山县。委托诉讼代理人：邢春苗，山西绛通律师事务所律师。被告：新华人寿保险股份有限公司运城中心支公司，住所地：运城市盐湖区人民南路**晋陕豫金融中心******。统一社会信用代码：×××。负责人：李云飞，系公司总经理。委托诉讼代理人：杨娜娜，女，系该公司员工。委托诉讼代理人：宋嘉鹏，男，系该公司员工。原告陈晓睿与被告新华人寿保险股份有限公司运城中心支公司（以下简称运城新华人寿）人身保险合同纠纷一案，本院于2020年10月28日立案受理，依法适用简易程序公开开庭进行了审理。原告的委托诉讼代理人邢春苗、被告的委托诉讼代理人杨娜娜、宋嘉鹏均到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告陈晓睿向本院提出诉讼请求：依法判决被告立即支付原告重大疾病保险金200000元。事实与理由：2019年11月25日，原告在被告处为其女儿闫宸玥投保了保险单号为：888XXXXXXXX0多倍保障青少年重大疾病保险（A1款）(以下简称重大疾病保险（A1款）)，约定受益人为原告陈晓睿，基本保险金额为200000元，保险期间为终身，交费方式为年交3300元、交费期间为20年；投保后，原告陈晓睿依约向被告缴纳保险费；2020年6月20日，被保险人闫宸玥因生病住院，被稷山县人民医院诊断为：1、爆发性心肌炎；2、急性喉-支气管炎，经过医院多方面治疗、抢救，由于病情严重，导致被保险人闫宸玥死亡；被保险人闫宸玥的疾病发生在保险期内，根据重大疾病保险（A1款）第五条1（3）第十八条，被保险人所患疾病属于本合同附表中的第二组与心血管相关的疾病，被告应依约支付原告重大疾病保证金（100%基本保险金）；原告为此向被告申请理赔重大疾病保险金，被告于2020年8月21日作出赔案号为：900XXXXXXXX理赔决定书，以不构成赔偿条件不予给付该合同项下对应保险金。被告运城新华人寿辩称，原告主张20万元重大疾病保险金无事实与法律依据，请求驳回原告的诉讼请求。1、本案原告既为保险合同投保人，亦是被告的保险代理人，同时为涉案保险合同销售人员。原告于2019年11月25日在被告处为其女儿闫宸玥投保一份重大疾病保险（A1款），并在保险凭证上签字确认，接听了被告回访电话。依据保险合同约定，在保险合同期间内，本公司承担给付疾病保险金、身故保险金及特定严重疾病保险金责任。其中根据重大疾病保险（A1款）第五条1.（3）约定，只有被保险人达到合同约定的轻症或者重症疾病，被告才承担保险责任。本案被保险人闫宸玥于2020年6月20日因病住院，被诊断为暴发性心肌炎？急性喉-支气管炎，最终因抢救无效死亡，记录死亡原因：暴发性心肌炎？待确定。在原告向被告提交理赔资料申请重大疾病保险金后，被告根据被保险人在医院病历记载，在审核其疾病未达到合同约定的轻症及重症疾病范畴，故不予给付保险金的理赔决定有理有据。2、被保险人已经身故，根据合同约定，被告承担给付身故保险金责任，被保险人身故时系18岁之前，则身故保险金为本保险实际交纳的保险费减去累计已给付的疾病保险金后的余额（如本保险涉及交纳的保险费低于累计已给付的疾病保险金，余额视同为0），即3300元。原告陈晓睿为支持其诉讼请求向本院提交如下证据：1、原告身份证复印件一份，证明原告身份信息和主体资格；2、保险单号为888XXXXXXXX0保险合同一份；证明2019年11月25日，原告作为投保人在被告处为其女儿闫宸玥投保了重大疾病保险（A1款）、《附加住院无忧医疗保险》、《附加投保人豁免保费重大疾病保险》《附加轻症豁免保费疾病保险》，合同于2019年11月26日生效；重大疾病保险（A1款）基本保险金额为20万元，保险期间为终身，第五条第1项（3)重大病保险金＝附表（P33页）第二组别给付重大疾病保险金额为100%基本保险金额；保险合同的受益人为原告。3、赔案号为900XXXXXXXX理赔决定通知书一份，证明被告拒绝给付保险金；4、稷山县人民医院住院病历、诊断证明一份，证明被保险人所患疾病属于合同中约定的重大疾病；5、居民死亡殡葬证、死亡注销户口证明一份，证明被保险人闫宸玥患严重心肌炎死亡的事实；6、2019年11月25日新华人寿保险股份有限公司保险业务收据一份，证明原告依约缴纳了3849.35元的保险费；7、闫宸玥的出生医学证明复印件一份，证明：原告与被保险人系母女关系；8、稷山县稷峰镇小杜村村民委员会证明一份，证明被保险人患爆发性心肌炎死亡。保险合同第33页第二组与心血管相关的疾病第14项；保险合同第12页重大疾病保险（A1款）第五条第一款第三项重大疾病保险金，第三项第一条。被告运城新华人寿向本院提交如下证据：1、个人业务保险营销员委托代理合同、营销员执业证、营销员合规展业承诺书，证明原告是被告公司保险代理人，其已熟练掌握了保险产品，了解保险合同条款中的保险责任、责任免除等内容；2、电子投保书、电子投保申请确认书、人身保险投保提示书、保险单签收回执，证明投保人、被保险人、监护人在保险凭证亲笔签名确认投保事实，被告在投保时已尽到提示和说明义务，本案投保人为涉案保险合同销售人员；3、稷山县人民医院住院病历，证明被保险人所患疾病不属于合同约定的轻症疾病或重症疾病范围，根据合同约定，被告不承担轻症或重症保险金责任。经本院庭审质证，被告对原告提交的证据的质证意见：对证据1、3、6、7无异议。对证据4的真实性无异议，但证明目的有异议。根据本案保险合同条款重大疾病保险金约定，只有被保险人确诊初次发生本合同所指的重大疾病，本公司按照相应的规定给付重大疾病保险金，同时根据重大疾病保险金保险条款第14条严重心肌炎约定，而本案病历记载被保险人所患的爆发性心肌炎并未确诊，且未进行心功能状态分级的检验，故依据保险条款，被告对于未确诊的疾病不承担相应责任。原告对被告提交的证据的质证意见：证据1，个人业务保险委托合同，合同的重要事项确认书中第一项载明“此合同为委托代理合同，并非劳动合同”，根据法律规定，不能由保险公司委托投保人与自己签订合同，原告给自己投保，因此该合同无效；保险合同种类繁多，原告不可能对保险公司的每一种保险产品都完全理解，因此对免责条款保险公司应尽到提示和告知义务，原告未经过保险公司的业务员培训，仅为自己购买了保险，并没有办理过其他保险业务，保险公司应尽到提示和告知义务，因此对不利于被保险人的条款不应得到支持；对证据2，投保签字、亲笔签名确认投保事实无异议，对证明目的有异议，因为投保提示和告知义务应口头和书面进行告知，原告签订的只是保险合同，保险公司应将免除责任条款书面给对投保人进行提示和说明，被告没有证据证明尽到了提示和说明义务；对证据3，证明目的有异议，爆发性心肌炎是对爆发两个字有异议，不是对心肌炎有异议，病历能够证明被保险人系患重大疾病身故，因此对于重大疾病的理解，作为普通人的原告，只能理解到重大疾病属于对其生活家庭还有生命造成严重影响的疾病，因此被告应支付原告重大疾病保险金100%。对重大疾病有两种理解的话，因为保险合同系格式条款，应做出有利于投保人的裁决。对原、被告提交的证据本院认定如下:被告对原告提交的证据1、3、6、7无异议及证据4真实性无异议，原告对被告提交的证据真实性无异议，本院均予以确认，对证据的证明力结合本案案情综合予以认定。本院经庭审认定事实如下：2019年11月25日，原告为其女儿即被保险人闫宸玥在被告处投保保险合同号为888XXXXXXXX0的人身保险合同即重大疾病保险（A1款），保险费3300元/年，缴费方式20年交，保险期间为终身，身故受益人为原告，受益份额为100%，基本保险金额为200000元。合同由被告审核并签发，加盖有被告保险合同专用章，原告在电子投保申请确认书、人身保险投保提示书及保险单签收回执上签字，并按合同约定缴纳了1期保险费3300元。重大疾病保险（A1款）利益条款第五条1.疾病保险金（3）重大疾病保险金，被保险人于本合同生效（或合同效力恢复）之日起90日（含）因意外伤害原因，或在本合同生效（或合同效力恢复）之日起90日（不含）后，由本公司认可医院的专科医生确诊初次发生本合同所指的重大疾病（无论一项或多项），本公司按下列规定给付重大疾病保险金：若该项重大疾病确诊初次发生时被保险人处于85周岁保单生效对应日（不含）之前，本公司按基本保险金额与该项重大疾病所属组别对应的单一组别给付限额的余额二者之较小者，给付重大疾病保险金。单一组别给付限额的余额指单一组别给付限额减去该组别疾病累计已给付的疾病保险金后的余额。第十八条释义：本合同的所指的重大疾病是指下列疾病、疾病状态或手术，14.严重心肌炎：指心肌局限性或弥漫性的急性或慢性炎症病变，导致心脏功能障碍，达到美国纽约心脏病学会心功能状态分级IV级，且持续至少90天。该保险合同附表本合同所指的重大疾病第二组与心血管相关的疾病第14项对应的单一组别给付限额为100%基本保险金额。（详见合同条款）2020年6月20日，被保险人闫宸玥因急性喉-支气管炎、暴发性心肌炎？在稷山县人民医院住院治疗1天，住院病案首页出院诊断、诊断证明书均记载暴发性心肌炎？急性喉炎、急性支气管炎。死亡记录记载被保险人入院时间为2020年6月20日10时05分，死亡时间为2020年6月20日13时30分。医院死亡记录、居民死亡医学证明书及居民死亡殡葬证均载明死亡原因为暴发性心肌炎？后原告于2020年8月21日向被告申请理赔，被告以不构成理赔条件未进行赔付。另查明，2019年11月4日原告与被告公司签订了个人业务保险营销员委托合同，被告保险公司授权原告在运城行政区域内开展本合同第四条规定的保险营销活动，并为原告颁发了保险销售从业人员执业证书。2019年11月25日，原告作为被告公司的服务人员为其女儿闫宸玥投保了涉案保险。本院认为：本案系人身保险合同纠纷。原告陈晓睿与被告运城新华人寿签订的人身保险合同系双方当事人的真实意思表示，未违反法律、行政法规的强制性规定，该合同成立并生效，应受法律保护，双方应按合同约定履行义务。本案争议焦点：被保险人闫宸玥所患疾病是否属于保险合同约定的重大疾病？本案被保险人闫宸玥在稷山县人民医院的住院病历、死亡记录、诊断证明书、死亡医学证明及死亡殡葬证均载明被保险人患有“暴发性心肌炎？”，可以初步确定导致被保险人闫宸玥死亡的直接疾病为暴发性心肌炎。关于被告辩称医院诊断暴发性心肌炎均打了问号，未确诊的意见，本院认为，被保险人住院时间很短，于2020年6月20日10时05分入院，当日13时30分死亡，医生根据临床经验，在被保险人入院后初步主要诊断为暴发性心肌炎，虽然在此后面加了问号，表示没有完全确诊，需要在以后的治疗中进一步检查，但由于被保险人入院仅3个多小时便死亡，其病发突然来不及进一步确诊，根据医生初步诊断可认定原告患有暴发性心肌炎，故对被告该辩称不予采信。关于被告辩称暴发性心肌炎不符合保险合同约定的严重心肌炎的意见，本院认为，合同约定的严重心肌炎释义规定疾病必须达到美国纽约心脏病学会心功能状态分级IV级，且至少持续90天，才属于保险合同约定的重大疾病“严重心肌炎”，该条款系被告提供的保险合同中的格式条款，对严重心肌炎的释义和满足条件均进行了严格限定，与非医学专业的普通人即原告的理解不相符合，导致原、被告对该条款的理解产生分歧。同时，该释义中美国纽约心脏病学会心功能状态分级IV级系医学领域的专业定义，属于专业的医学术语，对非医学领域的普通人来讲晦涩难懂，本案投保人虽系被告公司的业务员，但其并非医学专业人员，根据一般医学常识无法对该条款进行理解，更何况该条款未就“美国纽约心脏病学会心功能状态分级IV级”具体的内容在保险合同中予以说明，未尽到明确说明的义务，导致原告与被告产生争议，根据《中华人民共和国保险法》第三十条：“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。”之规定，应作出有利于被保险人的解释，故本院认定被保险人闫宸玥所患疾病属于保险条款中“严重心肌炎”的范畴，属于保险条款约定的重大疾病范围，被告应承担保险责任。关于原告主张的保险金，本院认为，原、被告签订的保险合同于2019年11月26日生效，保险期间为终身，被保险人于2020年6月20日患病死亡，被告应按照保险合同约定支付原告重大疾病保险金。根据重大疾病保险（A1款）利益条款第五条（3）第及附表第14项约定，被告按基本保险金额200000元与该项重大疾病所属组别对应的单一组别给付限额（基本保险金额100%）的余额二者之较小者，即200000元给付原告重大疾病保险金。依据《中华人民共和国保险法》第十条、第十一条、第十三条、第十四条、第十七条、第三十条之规定，判决如下：被告新华人寿保险股份有限公司运城中心支公司在本判决生效后十日内给付原告陈晓睿保险金200000元。如被告未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费4300元，减半收取2150元，被告新华人寿保险股份有限公司运城中心支公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于山西省运城市中级人民法院。审 判 员 宁爱玲 二〇二〇年十一月三十日法官助理 薛 颖书 记 员 胡绍军