山东省青岛市中级人民法院 民 事 判 决 书 (2020)鲁02民终10460号 上诉人（原审被告）：农银人寿保险股份有限公司山东分公司，住所地济南市历下区泉城路**世茂国际广场**楼。 负责人：涂平，总经理。 委托诉讼代理人：崔媛，北京市观韬（济南）律师事务所律师。 被上诉人（原审原告）：崔洪岩，男，1981年4月27日生，汉族，住平度市。 委托诉讼代理人：卢文杰，山东道安（平度）律师事务所律师。 上诉人农银人寿保险股份有限公司山东分公司与被上诉人崔洪岩保险合同纠纷一案，不服山东省平度市人民法院（2020）鲁0283民初2266号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年9月3日立案后，依法组成合议庭，对本案进行了审理。本案现已审理终结。 农银人寿保险股份有限公司山东分公司上诉请求：1、撤销山东省平度市人民法院（2020）鲁0283民初2266号民事判决，依法改判或发回重审；2、一审、二审诉讼费用由被上诉人承担。 事实与理由：一审法院认定事实不清，证据不足，应予撤销，理由如下：一、本案中投保人山东产联企业管理咨询股份有限公司德州分公司涉嫌犯罪，应当中止审理。上诉人已就投保人及其关联的投保企业的违法行为进行报案，济南市公安局于2020年4月26日告知上诉人，青岛功成、山东产联、山东劳联、德州通然等四家关联公司因涉嫌非法经营一案，认为有犯罪事实，需要追究刑事责任，已正式立案。该四家公司是否构成刑事犯罪将直接影响本案保险合同的效力及责任承担等问题，本案的认定必须以刑事案件的侦查及判决结果为依据，为便于贵院查明案件事实，公正裁判，上诉人依据《民事诉讼法》第一百五十条及最高人民法院《关于审理经济纠纷案件涉嫌经济犯罪若干问题的通知》第11条之规定，请求贵院依法中止本案的审理。二、本案保险合同属于无效合同，一审法院认定被上诉人具有保险利益，属于认定事实不清。本案所涉保险合同的投保人系山东产联企业管理咨询股份有限公司，而被上诉人与该公司并不存在劳动关系，该公司向上诉人投保时称被上诉人系其雇员，上诉人与山东产联企业管理咨询股份有限公司因此形成合同关系，因此该公司违背了诚实信用原则，其对被保险人即被上诉人不具有保险利益，根据《保险法》第三十一条之规定，被上诉人与我公司的合同属于无效合同，不应理赔。三、被上诉人一审中所提交的保险单是假保单，并不是上诉人公司出具的保单，真正的保单上有条形码。因此，该证据不应作为认定事实的依据，且应当追究被上诉人提交假证据的责任。四、被上诉人一审中提交的雇工宝服务代理协议系被上诉人的实际用工单位与投保人山东产联企业管理咨询股份有限公司签订的，且费用支付给了该公司，该协议不能约束上诉人，上诉人并未在该协议中签字盖章，这也能证明被上诉人并不是投保人公司的雇员，所以保险合同无效。五、单纯从赔偿金额及项目上看，根据本案所涉保险合同中的《特别约定》，被保险人对于伤残提出的理赔，应有工伤认定，工伤认定标准以被保险人所在地劳动保障部门出具的工伤认定书作为依据。对于受伤员工的伤残等级按照工伤标准进行评定，但前提是要求先进行工伤认定。本案诉讼，在事故发生时并没有及时通知上诉人，上诉人不予认可。在被保险人并未提供工伤认定的前提下，不能按照工伤伤残等级进行赔偿。如被保险人无法提供工伤认定书，对于其伤残等级应当按照《人身保险伤残评定标准》的标准进行鉴定，而不应按《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》标准。本案所涉的《特别约定》具有两个版本，两个版本的内容均是由投保人提供，在2017年8月之前适用的是只有两条约定的版本，在9月之后，增加了第三条，这也说明第三条约定是双方在履行合同过程中，根据实际情况又增加了具有明确第二条约定的适用标准和履行基础的条款。六、对于住院津贴，一审法院未扣除被上诉人挂床期间的费用，侵害了上诉人的合法权益。被上诉人住院病案中长期医嘱单中仅显示2018年8月21日有诊疗记录，自8.22至8.30之间均无诊疗记录，临时医嘱单中该期间仅是换药，不需要住院，因此该段期间内的住院津贴应当扣除。因此，一审法院判决上诉人承担1440元的住院津贴费用是错误的。 崔洪岩辩称，一、一审法院认定事实正确，投保人山东产联企业管理咨询股份有限公司对被上诉人崔洪岩具有保险利益，本案所涉保险合同合法有效。本案中，虽然被保险人崔洪岩与投保人山东产联公司没有劳动关系，但崔洪岩同意其工作单位通过山东产联公司为其投保，被上诉人作为保险人同意承保并收取保险费，这种投保方式并不违反保险法第三十一条的规定，对农银人保山东分公司也不构成道德风险。因此，根据保险法第三十一条的规定，被保险人同意投保人为其订立保险合同的，视为投保人对被保险人具有保险利益，保险合同合法有效。农银人保山东分公司作为保险责任赔偿主体，应当按照保险合同约定向崔洪岩给付保险金。二、虽然上诉人提交了济南市公安局出具的立案通知书，但是该立案通知书系打印件，对于其真实性无法确认。即使该立案通知书是真实的，从该立案通知书中也看不出“涉嫌非法经营”与本案的保险代理业务有关，而且山东产联企业管理咨询股份有限公司的经营范围包含保险代理业务，退一步讲，即使山东产联企业管理咨询股份有限公司构成犯罪，与本案也没有关联性，也不能否认被上诉人崔洪岩作为被保险人在上诉人处投保的事实，也不影响保险合同的成立，同时不能损害被保险人的利益，因此本案不应该中止审理，被上诉人应当按照保险合同约定向崔洪岩给付保险金。三、一审法院根据《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》评定标准进行认定给付标准，并无不当。1、关于赔偿金额、伤残评定标准问题保险合同当事人作了特别约定，特别约定第2条评残标准按照《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》进行评定，相应伤残等级及赔付比例还特别制作了表格予以明确。根据最高人民法院最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）第十四条的规定，保险合同记载的内容不一致的，非格式条款与格式条款不一致的，以非格式条款为准，特别约定属于非格式条款，应以特别约定为准。 2.本案中，投保人为被保险人投保的是意外伤害保险，属于商业保险的范畴。按照农银人保山东分公司提供的《农银团体意外伤害保险条款》第7.1条，意外伤害指受外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件直接致使身体受到的伤害，即意外伤害既包括工伤保险事故中的意外伤害，也包括非工伤的其他意外伤害事故，被保险人遭受意外伤害后，只要属于保险合同中约定的保险事故，保险人均应当承担保险责任。因此，被保险人崔洪岩是否提供工伤认定书并不影响本案保险责任的成立，农银人保山东分公司应当按照保险合同约定承担给付保险金的责任。农银人保山东分公司以崔洪岩未提交工伤认定书为由抗辩不承担保险责任不符合法律规定，也不符合保险合同约定。综上，一审法院认定事实清楚，证据确实充分，适用法律正确，依法应予维持。请求依法判决驳回上诉人的上诉请求，维持原判。 崔洪岩向一审法院起诉请求：1、请求依法判令农银人寿保险股份有限公司山东分公司支付给崔洪岩医疗费4723.26元、伤残赔偿金80000元、住院津贴1440元，合计86163.26元；2、案件受理费、鉴定费等费用由农银人寿保险股份有限公司山东分公司承担。 一审法院认定事实：崔洪岩系青岛兆通铸造机械有限公司的员工，2018年4月，山东产联企业管理咨询股份有限公司与青岛兆通铸造机械有限公司签订雇工宝服务代理协议，约定山东产联企业管理咨询股份有限公司为青岛兆通铸造机械有限公司协助办理员工投缴商业保险。2018年8月1日，山东产联企业管理咨询股份有限公司德州分公司作为投保人为包含崔洪岩在内的5990人向农银人寿保险股份有限公司山东分公司投保了团体人身保险，保险期间自2018年8月1日零时起至2018年8月31日24时止，险种为农银团体意外伤害保险（保险金额为800000元/人）、农银附加团体意外伤害医疗保险（保险金额为200000元/人）、农银附加团体意外伤害住院津贴医疗保险（保险金额为160元/天/人），赔付比例均为100%赔付，行业类别：劳务输出。特别约定第一条：附加团体意外伤害医疗，0元免赔，100%赔付；2000（含）以下医疗费用全额赔付，2000元以上按被保险人所在地工伤保险规定的医疗费用报销标准确定赔付。第二条：评残标准按照《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》评定，定残后赔付比例按照公司条款中《人身保险伤残评定标准》理赔。农银团体意外伤害保险条款第2.4条约定：若被保险人遭受意外伤害，并自意外伤害发生之日起180日内因该意外伤害直接导致本主险合同所附《人身保险伤残评定标准》所列伤残项目的，本公司依照该标准规定的评定原则对伤残项目进行评定，并按评定结果所对应该标准规定的给付比例乘以本主险合同项下该被保险人的保险金额给付伤残保险金。第3.3条约定：在申请伤残保险金时，申请人需填写保险金给付申请书，并提供下列证明和资料：（1）保险合同；（2）申请人的有效身份证件；（3）由三级甲等医疗机构（或双方认可的鉴定机构）根据本主险合同所附《人身保险伤残评定标准》中所列明的伤残程度，出具的被保险人伤残程度的资料或身体伤残程度鉴定书；（4）所能够提供的与确认保险事故的性质、原因、伤害程度等有关的其他证明和资料。 2018年8月20日17时左右，崔洪岩在青岛兆通铸造机械有限公司工作时意外受伤，在平度市人民医院住院治疗9天，共花费医疗费4721.26元，扣除自费药653元后为4068.26元。崔洪岩之伤经青岛惠民法医司法鉴定所按照《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》鉴定为伤残十级。 一审法院认为，山东产联企业管理咨询股份有限公司德州分公司为包括崔洪岩在内的青岛兆通铸造机械有限公司的员工在被告处投保团体人身保险，庭审中崔洪岩表示知道并同意山东产联企业管理咨询服务有限公司德州分公司为其投保，因此，虽然崔洪岩不是山东产联企业管理咨询服务有限公司德州分公司的员工，但应当视为山东产联企业管理咨询服务有限公司德州分公司对崔洪岩具有保险利益，山东产联企业管理咨询服务有限公司德州分公司与农银人寿保险股份有限公司山东分公司签订的保险合同合法有效，崔洪岩作为合同约定的被保险人，因意外伤害所造成的损失，农银人寿保险股份有限公司山东分公司应当承担保险赔偿责任。根据保险合同约定，农银人寿保险股份有限公司山东分公司应当赔偿崔洪岩医疗费4068.26元、住院津贴1440元、伤残赔偿金80000元。农银人寿保险股份有限公司山东分公司的辩解意见，不予采纳。依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十三条、第十四条、第三十一条之规定，判决：一、农银人寿保险股份有限公司山东分公司于判决生效之日起十日内赔付崔洪岩医疗费4068.26元、住院津贴1440元、伤残赔偿金80000元，共计85508.26元。二、驳回崔洪岩的其他诉讼请求。如未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1954元，减半收取977元，崔洪岩负担7元，由农银人寿保险股份有限公司山东分公司负担970元。 本院二审期间，上诉人提交：证据一、济南市公安局《受案回执》《立案告知书》各一份，证明投保人山东产联企业管理咨询股份有限公司等四家公司因涉嫌非法经营罪已被济南市公安局立案侦查，本案为山东产联企业管理咨询股份有限公司众多投保案件中的一个，依法应当驳回起诉。证据二、济南市公安局经济犯罪侦查支队《对山东产联企业管理咨询股份有限公司等四家劳务公司已立案侦查的函》、《关于山东产联企业管理咨询股份有限公司等四家劳务公司已立案侦查的函》各一份。证据三：中国银保监会风险处置局《关于排查有关企业保单情况的函》、中国保监会山东保监局《关于开展对涉嫌从事非法商业保险活动重点机构排查的通知》、中国保监会辽宁保监局《辽宁保监局关于对跨区域涉嫌非法商业保险活动线索进行排查的通知》、中国保监会北京监督管理局《关于排查涉嫌非法上商业保险活动线索的通知》及山东省保险行业协会《关于山东产联等公司向辖内会员公司投保情况的说明》各一份。证据二、三共同证明本案涉嫌犯罪，已引起多方重视，济南市公安局经济犯罪侦查支队、山东省保险行业协会已经分别向部分受理、审理投保人为山东产联、德州通然等四家公司，保险人为农银人寿山东分公司的保险理赔案件的法院发函，对山东产联等公司涉嫌的犯罪事实予以函告，中国银保监会对本案投保人的投保情况的非法商业保险活动、是否涉嫌犯罪情况进行排查北京保监局、辽宁保监局、山东保监局曾对山东产联等四家公司的非法商业保险活动进行排查，因此原告的起诉应予驳回。证据四、济南中院及其他法院驳回起诉裁定一宗，本证据及上述证据共同证明本案事实与公安机关侦查的事实属于同一事实，本案应驳回起诉。 被上诉人经质证认为，对证据一，因为系打印件，对真实性有异议，即使上述证据是真实的，与本案也没有关联性，从该“受理回执”“和立案通知书”中也看不出“涉嫌非法经营”与本案的保险代理业务有关，而且山东产联企业管理咨询股份有限公司的经营范围包含保险代理业务，退一步讲，即使山东产联企业管理咨询股份有限公司构成犯罪，与本案也没有关联性，也不能否认被上诉人崔洪岩作为被保险人在上诉人处投保的事实，也不影响保险合同的成立，同时不能损害被保险人的利益，被上诉人应当按照保险合同约定向崔洪岩给付保险金。二、对证据二，因为系打印件，对真实性有异议，即使上述证据是真实的，与本案也没有关联性。首先，该两份证据所载内容也均为山东产联公司涉嫌非法经营犯罪，不能证明山东产联公司涉嫌的非法经营罪与本案保险合同的订立存在关联，不能证明本案投保、保险事故发生、主张理赔等案件事实本身亦涉嫌刑事犯罪。其次，虽然上述文件中表述山东产联公司可能存在保险诈骗行为，但根据该文件记载，山东产联公司的可能存在的保险诈骗行为以虚构被保险人为其劳务派遣员工并要求将保险金打入公司账户的方式实施。本案保险金请求权人系被保险人本人即本案的上诉人崔洪岩，被保险人亦真实发生符合合同条款约定的保险事故，并无证据证明存在保险诈骗的可能。证据三，因为系打印件，对真实性有异议，即使上述证据是真实的，与本案也没有关联性。即使各地保险行业监督管理机构对涉及山东产联公司经手的保险业务进行排查，但也不能证明与本案有关联性，不能证明本案投保、保险事故发生、主张理赔等案件事实本身涉嫌刑事犯罪，在无证据证明案涉保险合同的主体及内容违反保险法及相关法律规定涉嫌违法犯罪的情况下，被上诉人应当按照保险合同约定向崔洪岩给付保险金。 证据四、对其是否真实请求法院依法确认，即使部分地区的人民法院对涉及山东产联公司的部分案件，裁定驳回起诉，但诉讼个案存在事实区别，裁判结果具有个案性，不应完全照搬套用，农银人寿山东公司主张本案涉嫌犯罪，仍然应当提供针对本案事实本身的证据证明。 本院对原审查明的事实予以确认。 本院认为，本案争议的焦点为：1、本案的事实是否涉嫌刑事犯罪；2、本案保险合同效力的认定问题；3、给付标准的认定。 关于焦点1，上诉人提交济南市公安局的《受案回执》、《立案告知书》、《对山东产联企业管理咨询股份有限公司等四家劳务公司已立案侦查的函》等证据，主张本案的事实涉嫌刑事犯罪，请求驳回被上诉人的起诉。本院认为，上述证据系公安部门对山东产联企业管理咨询股份有限公司等四家劳务公司涉嫌非法经营罪立案的相关材料。本案投保人为被保险人崔洪岩与农银人寿保险股份有限公司山东分公司订立保险合同，是双方当事人真实的意思表示，应为合法有效。上诉人未能提交证据证明山东产联企业管理咨询股份有限公司涉嫌犯罪与本案的关联性，故上诉人的该主张没有事实和法律依据，本院不予采纳。 关于焦点2，本院认为，《中华人民共和国保险法》第三十一条规定:投保人对下列人员具有保险利益：(一)本人；(二)配偶、子女、父母；(三)前项以外与投保人有抚养、赡养或者扶养关系的家庭其他成员、近亲属；(四)与投保人有劳动关系的劳动者。除前款规定外，被保险人同意投保人为其订立合同的，视为投保人对被保险人具有保险利益。订立合同时，投保人对被保险人不具有保险利益的，合同无效。本案中，投保人山东产联企业管理咨询股份有限公司德州分公司为包括崔洪岩在内的青岛兆通铸造机械有限公司的员工在农银人寿保险股份有限公司山东分公司处投保团体人身保险，对此在合同履行过程中保险人农银人寿保险股份有限公司山东分公司及被保险人崔洪岩未提出异议，且庭审中崔洪岩表示知道并同意山东产联企业管理咨询服务有限公司德州分公司为其投保。依据上述法律规定，本院对上诉人提出投保人对被保险人不具有保险利益，保险合同无效的抗辩不予采纳。 关于焦点3，《农银团体意外伤害保险条款》附件一特别约定第2条约定：“评残标准按照《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》评定，定残后赔付比例按照公司条款中《人身保险伤残评定标准》理赔”，鉴定机构参照《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级（GB/T16180-2014）》评定崔洪岩构成十级伤残，一审法院按照10%的比例判决农银人寿保险股份有限公司山东分公司给付崔洪岩意外伤害保险金80000元，并无不当。 综上，上诉人农银人寿保险股份有限公司山东分公司的上诉请求不成立，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予以维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费1938元，由上诉人农银人寿保险股份有限公司山东分公司负担。 本判决为终审判决。 审判长 姜 涛 审判员 汪青松 审判员 张馨月 二〇二〇年十一月二十六日 法官助理 冯耀辉 书记员姜青秀