湖北省赤壁市人民法院民 事 判 决 书(2020)鄂1281民初1021号原告：刘冰山，男，1975年6月3日生，汉族，住湖北省赤壁市，委托诉讼代理人：李大龙，湖北文喆律师事务所律师。被告：渤海财产保险股份有限公司咸宁中心支公司（下称渤海财保咸宁公司），住所地：湖北省咸宁市咸安区银桂路宜园小区******，统一社会信用代码：91421200676499913K。负责人：刘明辉，系渤海财保咸宁公司总经理。委托诉讼代理人：黄红凡，男，1975年12月21日生，汉族，住武汉市江岸区，系该公司职员。原告刘冰山诉渤海财产保险股份有限公司咸宁中心支公司保险纠纷一案，本院于2020年5月21日立案后，依法适用简易程序公开开庭进行了审理。原告刘冰山的委托诉讼代理人李大龙、被告渤海财保咸宁公司的委托诉讼代理人黄红凡到庭参加诉讼。本案现已审理终结。刘冰山向本院提出诉讼请求：1、请求判决被告赔付原告保险金61870.82元；2、请求判决被告承担本案诉讼费。事实与理由：2018年5月10日，原告提供劳务的赤壁神山镇马狮湖渔场为原告等19任购买了团体人身意外伤害保险，保险金额共计7600元，保险期间为2018年5月11日至2019年5月10日。保险责任为，意外伤害身故、伤残保险金每人保险额度为400000元；意外伤害医疗保险金每人保险金额为20000元。2019年4月24日，原告意外出现事故，并受伤住院。经赤壁楚南法医司法鉴定所鉴定，原告的伤情构成十级伤残，误工时间160天，营养时间60天，后期治疗费为7000元。原告向保险公司报案后，被告并未及时赔付原告应付的保险金，原告迫于无奈特向贵院起诉，请支持原告的全部诉讼请求。诉讼过程中，刘冰山变更第1项诉讼请求：医药费变更为953.94元，增加后期治疗费7000元，总共诉讼请求金额为68630.82元。渤海财保咸宁公司辨称，一、被保险人诉请与事实不符，本案为保险合同纠纷，但被答辩人以侵权责任的计算方式来进行诉求，保险单约定不符。根据提供的材料，被答辩人的全部医疗费已在社会基本医疗保险项下进行过赔付，被答辩人实际支付的1592.43元为自费项目，不应由答辩人进行赔付。被答辩人在诉请中按侵权责任的规定计算伤残赔偿金、误工费、护理费、营养费、精神抚慰金、住院伙食补助和鉴定费等，但答辩人并非侵权人，不能按最高院的司法解释来赔偿上述相关费用，必须按保单约定来进行计算。二、伤残鉴定适用标准与保单约定不符。被答辩人刘冰山的伤残鉴定是依据《人体损伤致残程度分级》，而根据答辩人与投保人签订的保险合同约定，伤残评定标准应按《行业标准》进行评定，参照《行业标准》，根据被答辩人刘冰山的伤情和就诊记录，其伤情为左跟骨粉碎性骨折，其伤情不构成伤残等级。综上，被答辩人罔顾事实，滥用诉权，为保护答辩人的合法权益，恳请人民法院驳回原告的全部诉讼请求。本院经审理事实如下：2018年5月10日，投保人赤壁马狮湖渔场在渤海财保咸宁公司投保了团体人身意外伤害保险（保险计划A）并交纳7600元保险费，被保险人为包括刘冰山在内的19名人员，保险期间为2018年5月11日零时至2019年5月10日二十四时止。渤海财保咸宁公司向投保人出具了保险单，保险单载明的保险单号为：1421206062018300003，保险责任为意外伤害身故、伤残保险金每人保险金额400000元；意外伤害医疗保险金每人保险金额20000元。特别约定：1、针对已缴纳社会基本医疗保险的被保险人，本保险人已将意外医疗费用保险责任中可由公费医疗或社会基本医疗保险金等其他途径承担赔偿责任部分对应的保险费予以免除，并按免除后的费率标准收取的保险费。2、保险期间，被保险人因发生意外伤害事故在二级或二级以上公立医院（如遇急诊情况需立即抢救治疗的可在就近任何一家合法的医院治疗，但病情稳定后须转入二级或二级以上公立医院）而支出的符合社会基本医疗保险支付范围的必要合理医疗费用，在扣除100元免赔额及当地社会基本医疗保险或其他途径已经补偿或给付部分后，在意外医疗保险金额内按约定的给付比例80%给付意外医疗保险金。同日，投保人赤壁马狮湖渔场签订了一份团体人身意外伤害保险投保单，投保单特别提示：请您仔细阅读保险条款，尤其是黑体字标注部分的条款内容，并听取保险公司业务人员的说明，如对保险公司业务人员的说明不明白或有异议的，请在填写本投保单之前向保险公司业务人员进行询问，如未询问，视同已经对条款内容完全理解并无异议。保险项目保险计划A意外伤害身故、伤残保险金每人保险金额400000元；意外伤害医疗保险金每人保险金额20000元，每次事故绝对免赔额100元，给付比例80%。投保人赤壁马狮湖渔场在投保人签章处加盖了印章，其在保险合同确认函和客户确认函均加盖公章。渤海财保咸宁公司提供的团体人身意外伤害保险条款第五条第二款伤残保险责任约定：在保险期间内，被保险人遭受意外伤害事故，并自该事故发生之日起180日内以该事故为直接且单独原因造成本保险合同所附《人身保险伤残评定标准（行业标准）》（简称《行业标准》）所列伤残之一的，保险人按《行业标准》所列保险金给付比例乘以保险金额给付伤残保险金。如第180日治疗仍未结束的，按当日的身体情况进行伤残鉴定，并据此给付伤残保险金。2019年4月24日下午2时左右，刘冰山在赤壁马狮湖渔场工作时不慎从高处摔下受伤，被送往赤壁中医医院住院治疗15天，统筹支付医疗费14296.71元，自费支付医疗费1292.43元。出院诊断：中医诊断骨折病（气滞血瘀），西医诊断左跟骨粉粹性骨折。2019年8月7日，赤壁楚南法医司法鉴定所出具司法鉴定意见为：1、刘冰山的伤构成十级伤残；2、建议误工时间160天，护理时间60天，营养时间60天（皆从伤日计算）；3、被鉴定人取出内固定费用7000元或以实际发生额支付。刘冰山支付鉴定费1900元。上述事实有保险单、发票、团体意外险人员清单、人身保险理赔申请书、住院病历及出院记录、司法鉴定意见书、投保单、保险合同确认函、保险条款及开庭笔录等在卷佐证。本院认为，赤壁马狮湖渔场作为投保人以刘冰山等人为被保险人与渤海财保咸宁公司签订的保险合同系双方真实意思的表示，合法有效。现投保人已按约交纳了保险费，在被保险人刘冰山发生事故后，保险人理应按照合同约定支付保险金。渤海财保咸宁公司辩称依据《人身保险伤残评定标准（行业标准）》，刘冰山的伤情不构成伤残等级，并申请重新鉴定，但刘冰山提供的司法鉴定意见书系具有鉴定资质的鉴定机构依法采用合法鉴定程序作出，具有合法性、真实性和科学性，故对渤海财保咸宁公司的上述辩称意见，本院依法不予支持。渤海财保咸宁公司辩称本案为保险合同纠纷，被答辩人不应以侵权责任的计算方式来进行诉求，因双方在保险合同中对医疗费之外其他损失的赔付计算标准和项目范围未作明确确定，且人身意外伤害保险赔偿范围就是因就医治疗而支出的各项费用以及因误工减少的收入，具体有医疗费、误工费、护理费、住院伙食补助费、营养费等，刘冰山因伤致残以及因丧失劳动能力导致的收入损失，包括残疾赔偿金、后续治疗费，渤海财保咸宁公司也应在保险限额内予以赔偿。刘冰山因伤致残遭受精神损害，但渤海财保咸宁公司对其致残并无过错，不应赔偿精神损害抚慰金。刘冰山系农村居民，其因该保险事故造成的实际损失为：一、伤残赔偿金29974元（14978元×20×0.1）；2、误工费15026.85元（34280元÷365×160）；三、护理费6394.03元（38897÷365×60）；四、营养费900元（15元×60）；五、住院伙食补助1500元（100元×15）；六、医疗费953.94元{（1292.43元-100元）×0.8}；七、后续医疗费7000元；八、鉴定费1900元，合计63648.82元。综上所述，依照《中华人民共和国合同法》第一百零七条，《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十三条第一款、第二十四条、第二十五条之规定，判决如下：一、被告渤海财产保险股份有限公司咸宁中心支公司于本判决书生效之日起二十日内支付原告刘冰山人身意外伤害保险金63648.82元。二、驳回原告刘冰山的其他诉讼请求。如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案件受理费减半收取为695元，由被告渤海财产保险股份有限公司咸宁中心支公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数或者代表人的人数提出副本，上诉于湖北省咸宁市中级人民法院。上诉人应于提交上诉状时，根据不服本判决的上诉请求数额及《诉讼费用交纳办法》第十三条第一款的规定预交上诉案件受理费。湖北省咸宁市中级人民法院开户行为：中国农业银行咸宁金穗支行，账号：17×××04-550。上诉人在上诉期满后七日内仍未足额预交的，按自动撤回上诉处理。审判员  孔朝晖二〇二〇年十一月六日书记员  马晓芸附：相关法律条文《中华人民共和国合同法》第一百零七条当事人一方不履行合同义务或者履行合同义务不符合约定的，应当承担继续履行、采取补救措施或者赔偿损失等违约责任。《中华人民共和国保险法》第十四条保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条受害人遭受人身损害，因就医治疗支出的各项费用以及因误工减少的收入，包括医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费，赔偿义务人应当予以赔偿。受害人因伤致残的，其因增加生活上需要所支出的必要费用以及因丧失劳动能力导致的收入损失，包括残疾赔偿金、残疾辅助器具费、被扶养人生活费，以及因康复护理、继续治疗实际发生的必要的康复费、护理费、后续治疗费，赔偿义务人也应当予以赔偿。第十九条医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的，应当承担相应的举证责任。第二十条误工费根据受害人的误工时间和收入状况确定。误工时间根据受害人接受治疗的医疗机构出具的证明确定。受害人因伤致残持续误工的，误工时间可以计算至定残日前一天。受害人有固定收入的，误工费按照实际减少的收入计算。受害人无固定收入的，按照其最近三年的平均收入计算；受害人不能举证证明其最近三年的平均收入状况的，可以参照受诉法院所在地相同或者相近行业上一年度职工的平均工资计算。第二十一条护理费根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定。护理人员有收入的，参照误工费的规定计算；护理人员没有收入或者雇佣护工的，参照当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准计算。护理人员原则上为一人，但医疗机构或者鉴定机构有明确意见的，可以参照确定护理人员人数。第二十三条住院伙食补助费可以参照当地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准予以确定。第二十四条营养费根据受害人伤残情况参照医疗机构的意见确定。第二十五条残疾赔偿金根据受害人丧失劳动能力程度或者伤残等级，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，自定残之日起按二十年计算。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。