江苏省南京市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）苏01民终7886号上诉人（原审被告）：南京鼓楼医院，住所地江苏省南京市鼓楼区中山北路**。法定代表人：韩光曙，该院院长。委托诉讼代理人：杨咏波，男。委托诉讼代理人：黎玫玫，国浩律师（南京）事务所律师。上诉人（原审被告）：南京健嘉康复医院有限公司，住，住所地江苏省南京市鼓楼区建宁路**/div>法定代表人：谢维，该院院长。委托诉讼代理人：龚拥军，江苏圣典律师事务所律师。委托诉讼代理人：陈佳贝，江苏圣典律师事务所实习律师。被上诉人（原审原告）：崔学梅，女，1958年12月12日出生，汉族，住江苏省泗洪县。被上诉人（原审原告）：王薇，女，1982年10月7日出生，汉族，住江苏省泗洪县。被上诉人（原审原告）：王浩，男，1987年6月29日出生，汉族，住江苏省泗洪县。被上诉人（原审原告）：王蕾，女，1984年7月18日出生，汉族，住江苏省溧阳市。被上诉人（原审原告）：王蓓，女，1986年1月2日出生，汉族，住江苏省泰州市姜堰区。以上五被上诉人的共同委托诉讼代理人：李中非，江苏永衡昭辉律师事务所律师。以上五被上诉人的共同委托诉讼代理人：赵士国，江苏永衡昭辉律师事务所律师。上诉人南京鼓楼医院（以下简称鼓楼医院）、上诉人南京健嘉康复医院有限公司（以下简称健嘉医院）因与被上诉人崔学梅、王薇、王浩、王蕾、王蓓医疗损害责任纠纷一案，不服南京市鼓楼区人民法院（2019）苏0106民初5069号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年8月28日立案后，依法组成合议庭于2020年9月17日公开开庭审理了本案，上诉人鼓楼医院的委托诉讼代理人杨咏波、黎玫玫，上诉人健嘉医院的委托诉讼代理人龚拥军、陈佳贝，被上诉人王蕾、王蓓及其与崔学梅、王薇、王浩的共同委托诉讼代理人李中非到庭参加诉讼。本案现已审理终结。鼓楼医院上诉请求：请求二审法院准许重新鉴定，并依据新的鉴定结果依法改判。事实和理由：一、[2019]医损鉴字第199号司法鉴定意见书明显依据不足，依据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第四十条，应当重新进行鉴定，一审法院据此判决上诉人承担32%的赔偿责任，属于事实认定不清。(一）鉴定意见书认为“在患者出院时评分仅6分，病情尚未完全稳定情况下给予出院，存在过错”明显依据不足。鉴定意见对患者意识状态评价有误，且以此作为判断病情是否稳定明显依据不足。当时患者GCS评分为6T，T表示气管切开，无法评估患者语言，6T和6分为完全不同概念，患者当时为E2VTM4，表明患者意识障碍并不深，且此评分仅为昏迷指数，用来判断患者病情不稳或者危重实有不妥，患者出院时状态符合康复治疗指征。本患者虽然存在右侧枕叶大面积脑梗死，但是梗死主要发生在术后早期，根据2018年8月28日、8月30日、9月5日、9月12日四次复查头颅CT,脑梗死范围并没有明显扩大。出院前一天即9月12日复查头颅CT,显示脑中线居中，无颅内压增高，并且瞳孔对光反射是好的。脑梗死后两周时间已超过脑组织水肿高峰期，患者GCS评分较之前的4T改善为6T，意识有所好转。患者出院时各项生命体征正常，脑中线结构无移位，肺部炎症较前相仿，自主呼吸平稳。患者出院前病情已经稳定，符合转院康复治疗指征。(二）鉴定意见书认为“在患者病情不稳定的情况下，将其转入医方二，增加其病情恶化而未能得到及时救治的风险”明显不当。患者转院时病情基本稳定，转院前亦经健嘉医院医生会诊评估，符合转院标准予以接收入院。健嘉医院系二级康复医院，拥有完备的科室设置和专业医师，转院并不会增加患者病情恶化，且早期康复有利于患者预后。患者病情恶化为自身疾病发展所致，与是否转院并无关系，且转院后在健嘉医院依然可以得到及时有效的救治。总之，患者在病情基本稳定的情况下转入具有相应资质的医院，不会使其病情恶化也并未影响其得到及时救治，因此鉴定意见明显依据不足。二、亲属办理丧葬事宜的合理费用应当包含在丧葬费中，不应另行赔偿。一审判决将其作为单独赔偿项目明显错误。崔学梅、王薇、王浩、王蕾、王蓓答辩称，1.鼓楼医院病历记载有重大缺陷，最为关键的例子是在最后从鼓楼医院出院时，明确写明患者有生命体征，但实际上主治医生当场对家属说该病人已经死亡，并且要求运输尸体；2.患者在鼓楼医院因烟雾病住院治疗，手术后到死亡前都未苏醒，鼓楼医院具有高度注意义务。对于鼓楼医院的上诉理由，在一审中已经向法院和鉴定机构进行了询问，鉴定机构根据其询问作出了两次专业回复，明确的回复了鼓楼医院的质询，且在一审审理过程中，鼓楼医院并未提出充分的证据来证明鉴定报告存在违法认定的情况，一审法院也未同意鼓楼医院的重新鉴定申请。一审法院对鼓楼医院的责任认定和事实认定以及法律适用准确；3.关于办理丧葬费事宜不属于法定赔偿项目，属于法律适用上的理解错误，人损司法解释第十条第三款明确规定家属因办理丧葬事宜支出的合理费用也是法定赔偿项目。综上，鼓楼医院的上诉理由不成立，应当予以驳回。健嘉医院上诉请求：请求二审法院查明事实后，依法改判上诉人不承担赔偿责任。事实和理由：案涉司法鉴定意见书认定事实错误，不能采信。根据鉴定意见书所引述重症监护记录，患者拍片检查回到病房时血氧分压为99%，即使鉴定书认定的上诉人存在“拍片检查途中未准备吸氧装置”的过错成立，也没有造成损害后果。此后患者突发血氧分压下降56%，根据司法鉴定所的回复函“医方对脉氧压降低所采取的抢救措施是符合诊疗常规的”，即上诉人对患者血氧分压下降的处置不存在过错，对患者因血氧分压下降而造成的损害后果不应当承担过错责任。鉴定意见书认为上诉人应当承担20%的责任缺乏依据。崔学梅、王薇、王浩、王蕾、王蓓答辩称，健嘉医院认为患者缺氧是产生在拍片之后，属于逻辑错误。首先，患者在拍片过程中就应当吸氧，未吸氧是其重要的失误，缺氧行为和产生的后果会产生一定时间的延误。即使健嘉医院认为十分钟之后才在病房发生了缺氧，也不能免除在拍片过程中因缺氧导致严重后果的可能。健嘉医院上诉理由不成立，其应当为其过错承担相应的法律责任。请求二审法院驳回健嘉医院的上诉请求，维持一审判决。崔学梅、王薇、王浩、王蕾、王蓓向一审法院起诉请求：鼓楼医院赔偿医疗费、护理费、死亡赔偿金等各项损失510687.29元（638359.11元×80%），健嘉医院赔偿医疗费、护理费、死亡赔偿金等各项损失127671.82元（638359.11元×20%）。五原审原告的总损失包括：医疗费72658.9元、护理费5801.12元、住院伙食补助费960元、交通费1000元、丧葬费43295元、办理丧事亲属误工、交通、餐饮、住宿等费用10000元、死亡赔偿金1049203.2元、精神抚慰金50000元，合计1232918.22元，该费用的50%加上鉴定费用21900元为638359.11元，鼓楼医院、健嘉医院按8：2比例各自承担赔偿责任。一审法院经审理查明：本案患者王家荣（1960年生）系崔学梅丈夫，王薇、王浩、王蕾、王蓓的父亲。2018年8月13日，患者王家荣因“突发右侧额部麻木伴左眼视物模糊1月余”入住鼓楼医院处诊治，8月14日行脑血管造影术，明确诊断烟雾病，8月24日、8月28日及9月7日分别行颅内外血运重建术、气管切开及颈部清创缝合术，9月13日鼓楼医院认为患者生命体征平稳，建议患者转入了健嘉医院处进一步治疗，第二天患者出现脉氧下降，考虑病情较重，与家属沟通后再次转入鼓楼医院诊治，入院当天患者病情恶化，经积极抢救患者仍无自主呼吸，与家属沟通后患者离院，患者于当天死亡。崔学梅、王薇、王浩、王蕾、王蓓认为，鼓楼医院治疗方案错误、行为不当，病历记载与事实情况不符，未如实告知病患实际情况；健嘉医院治疗方案错误、行为不当，未如实告知患者实情，延误抢救时机，均应承担赔偿责任。一审中，五原审原告申请司法损害鉴定，南京金陵司法鉴定所出具了[2019]医损鉴字第199号司法鉴定意见书，作分析说明如下：（一）对鼓楼医院诊疗行为的评价。根据患者主诉、临床症状及相关辅助检查，医方诊断“烟雾病、脑梗塞、糖尿病、高血压”明确，根据颅脑MRI提示患者右侧大脑半球近期有急性脑梗塞，医方选择左侧手术，虽然围手术期低灌注会影响右侧大脑血液供应，但此并发症不是该手术的绝对禁忌症，故医方行左侧颅内外血运重建术，符合诊疗常规。术后并发感染，医方行痰培养及药敏试验，针对性抗感染治疗，必要时调整抗生素，同时抗癫痫、保肝、维持电解质平衡等支持对症治疗；患者病情恶化再次入院，给予积极救治，医方的诊疗行为符合常规。但是，根据病程记录，患者术后病情不稳定，GCS评分最低可至4分；同时结合影像学片，术后（2018-8-28）颅脑CT示右侧颞枕叶、右小脑半球大面积梗死，进一步证实患者的病情相对较重。医方在患者出院时评分仅6分，病情尚未完全稳定情况下给予出院，存在过错。（二）对健嘉医院诊疗行为的评价。患者被转入医方后，医方结合上级医院的病历材料，完善相关检查，给予脱水、改善脑功能、营养神经、抑酸、止血、抗感染、化痰、预防癫痫、营养支持等对症治疗，第二日凌晨，患者病情出现恶化，医方进行积极救治，其医方的诊疗行为符合诊疗常规。但是，医方在患者入院第二日行CT检查时未考虑到该患者病情危重，拍片检查途中未准备吸氧装置，患者出现脉氧下降，氧饱和度低至56%，进一步加重脑缺氧。（三）因果关系及原因力大小分析。患者未行尸体解剖，故无法明确其病理性死因。根据病历材料，推断患者临床死亡原因系烟雾病术后脑梗再次发作，继发脑水肿、脑疝形成，最终因呼吸或循环衰竭死亡。导致患者死亡主要有两方面因素，一是患者自身因素，烟雾病是临床上较为罕见的脑血管疾病之一，其典型病理特点为单侧或双侧颈内动脉远端、大脑中动脉及大脑前动脉近端狭窄或闭塞，与此同时脑底部及软脑膜可形成烟雾状细小血管网。血管重建术是治疗该病的有效手段之一，但术后易发生并发症，术后出现低灌注及血管痉挛等可引起脑梗塞；同时高血压可对患者血流动力学起到明显改变，通过影响脑血流量及灌注状态，间接增加术后并发症发生率。当然，鼓楼医院在患者病情不稳定的情况下，将其转入健嘉医院，增加其病情恶化而未能得到及时救治的风险；同时健嘉医院在患者本身病情危重的情况下，拍片途中未准备吸氧装置，进一步加重患者脑缺氧症状。据此，鼓楼医院、健嘉医院与患者的死亡后果之间均存在因果关系，原因力大小介于同等因素至次要因素之间，其中鼓楼医院承担80%，健嘉医院承担20%。鉴定意见认定，鼓楼医院、健嘉医院的诊疗行为均存在过错，与患者王家荣的死亡后果之间存在一定因果关系，原因力大小介于同等因素至次要因素之间，其中鼓楼医院承担80%，健嘉医院承担20%。鉴定意见书出具后，鼓楼医院及健嘉医院均提出异议，南京金陵司法鉴定所作出宁金司函字【2020】第135号函，作出如下答复：一、针对南京健嘉医院所提问题的答复。1.关于脉氧下降时间及地点，本所在听证会时根据双方陈述及重症监护记录单中记载，鉴定书分析说明已经提及。2.患者入院时病情危重，第二日凌晨经积极抢救症状好转，拍片途中氧饱和度突然降至56%，虽然给予高流量吸氧、吸痰等措施使血氧恢复到99%，此过程中存在脑供血不足，必然引起或加重脑部一过性缺氧损伤（是存在的）。3.医方对脉氧压降低所采取的抢救措施是符合诊疗常规的。二、针对鼓楼医院1.GCS评分是用于评估病人昏迷程度的指标。本鉴定书分析说明提及“医方患者出院时评分仅6分”，根据病历记录应为“6T分”。由于本所疏漏，在出具鉴定报告时少写了“T”。GCS评分6分与6T是不同的，根据GCS评分三方面进行评分，6分指睁眼反应、语言反应和肢体运动三个方面的分数总和；6T分指睁眼反应、肢体运动两方面分值和为6分，语言反应因气管切开，用T表示。2.本所根据患者出院时GCS评分，属于重度昏迷，并结合术后病情变化及影像学表现，认为患者病情尚未完全平稳；同时患者在转入健嘉医院的第二天凌晨病情发生恶化，进一步证实患者病情不稳定。因此，医方此时将其转入他院治疗不妥。3.关于“接受医院是否符合收治条件”之问题，不在本所鉴定范畴，本所只根据委托事项而针对其诊疗过程中的行为进行评价。4.鉴定组及鉴定专家在鉴定过程中，已经全面考虑了致患者王家荣死亡的可能原因。但是，因患者死亡后未行尸体解剖，本所在综合其临床表现、医方的病程记录、影像学片等推断临床死亡原因时，本所选择可能性最大的临床死亡原因。一审庭审时，鼓楼医院再次对函件回复内容提出异议，法院去函后，南京金陵司法鉴定所作出宁金司函字【2020】第350号补充答复函，内容如下：本所由于疏忽，将6T分写成6分，但本所在鉴定过程中是注意到患者的GCS评分为6T分的。本所根据患者出院时的GCS评分，并结合术后病情变化及影像学表现，认为患者病情尚未完全平稳；同时患者在转入健嘉医院的第二天凌晨病情发生变化，进一步证实患者病情不稳定，因此医方此时将其转入他院治疗不妥。据此，本所评价患者的转院时间不妥是综合评定的，关于GCS评分书写笔误不影响鉴定意见。本所只针对医方此次诊疗行为进行评价，而关于医方提出昏迷患者是否可以进行高压氧治疗，是否适合进一步进行脑康复的问题不在本次鉴定范围，故此问题本所不予答复。另查明，健嘉医院原名为南京建宁康复医院有限公司，于2020年1月17日更名为南京健嘉康复医院有限公司。以上事实，有当事人陈述、户籍证明、医疗费票据、病历资料、医疗损害鉴定意见书、答复函等证据予以证实。一审法院认为，医疗机构在对患者诊疗过程中，医患双方的合法权利均受法律保护。患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案中，五原审原告主张鼓楼医院、健嘉医院存在医疗过错，应当承担举证证明责任。由于涉及医学专门性问题，五原审原告申请对此进行鉴定，法院依法委托南京金陵司法鉴定所进行了鉴定，其出具的鉴定意见书及函件程序合法，有事实依据，法院予以采纳。鼓楼医院、健嘉医院虽对该鉴定书有异议，但未能提交充分证据证明其主张，故对其主张，法院不予采信。法院采信鉴定意见书的意见，认定鼓楼医院、健嘉医院的医疗过错与患者死亡之间存在因果关系，结合本案的实际情况，综合医方的过错，考虑患者自身患有的疾病以及医方的手术本身符合诊疗常规等因素，法院确定鼓楼医院、健嘉医院承担40%的赔偿责任，按两者之间的责任比例，即鼓楼医院承担32%的赔偿责任，健嘉医院承担8%的赔偿责任。关于五原审原告主张的各项损失，法院根据相应的证据认定如下：医药费72658.9元（其中鼓楼医院65929.91元、健嘉医院6728.99元）、死亡赔偿金1049203.2元、护理费3200元（100元/天×32天）、住院伙食补助费960元、交通费酌情考虑800元、丧葬费43295元、精神抚慰金50000元，关于亲属处理丧葬事宜费用，法院考虑患者去世后其妻子、子女等亲属办理丧葬事宜，由此产生的交通费、住宿费等合理费用，上述费用产生的必要性以及合理性，酌定为4000元。上述费用合计1224117.1元，结合责任比例，鼓楼医院、健嘉医院应向五原审原告赔偿损失489646.84元，其中鼓楼医院赔偿391717.47元，健嘉医院赔偿97929.37元。一审法院判决：一、南京鼓楼医院于判决生效之日起十日内一次性赔偿崔学梅、王薇、王浩、王蕾、王蓓损失391717.47元；二、南京健嘉康复医院有限公司于判决生效之日起十日内一次性赔偿崔学梅、王薇、王浩、王蕾、王蓓损失97929.37元；三、驳回崔学梅、王薇、王浩、王蕾、王蓓的其他诉讼请求。经审理查明，一审法院查明的事实属实，本院予以确认。二审中，被上诉人崔学梅、王薇、王浩、王蕾、王蓓提交录音一份，证明王家荣最后离开鼓楼医院时已经死亡，没有生命体征。经质证，上诉人鼓楼医院认为，声音有点像主治医生，但无法肯定，不清楚是否存在剪辑，无法发表质证意见。上诉人健嘉医院认为，系非法证据不应采信，内容也是医生帮助联系救护车，运送患者，与本案处理无关。本院认为，本案二审争议焦点为：1.上诉人鼓楼医院重新鉴定的申请是否应当予以准许，一审法院认定的责任比例是否适当；2.一审法院支持患者亲属处理丧葬事宜相关费用4000元是否适当。关于争议焦点1，即上诉人鼓楼医院重新鉴定的申请是否应当予以准许，一审法院认定的责任比例是否适当。人民法院对专门性问题认为需要鉴定的，应当委托具备资格的鉴定人进行鉴定。当事人对鉴定部门作出的鉴定结论有异议申请重新鉴定，应当提供证据证明原鉴定具有《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第四十条规定的情形存在，即（一）鉴定人不具备相应资格的；（二）鉴定程序严重违法的；（三）鉴定意见明显依据不足的；（四）鉴定意见不能作为证据使用的其他情形。本案系医疗损害责任纠纷，对医务人员是否有过错以及诊疗行为与损害后果之间是否存在因果关系的认定，属于法律规定的专门性问题范围，应当委托具备资格的鉴定人进行鉴定。案涉司法鉴定系由一审法院依相关规定程序进行的委托鉴定，南京金陵司法鉴定所及其鉴定人员具有相应的医疗损害鉴定资质，鉴定程序合法，鉴定经医患双方陈述、现场调查、专家论证而形成。鉴定意见认为，医方在患者出院时评分仅6分，病情尚未完全稳定情况下给予出院，存在过错。一审期间，上诉人鼓楼医院即主张出院时GCS评分为6T，对此鉴定机构也予以回复，认为GCS评分书写错误不影响鉴定意见。对此，本院认为，根据格拉斯哥昏迷评分关于颅脑损伤昏迷程度分类，6T和6同样属于重型昏迷，因此将6T错写成6，并不影响对患者昏迷程度的判定，且鼓楼医院护理记录单记载9月13日15：00患者GCS评分为E2V1M4总分7分，神志重昏迷，因此上诉人鼓楼医院主张患者出院时为浅昏迷依据不足。虽然根据术后拍摄的几张CT片，患者的脑部状况有所好转，但根据GCS评分和神志状况，患者病情仍相对较重，尚未完全稳定。案涉司法鉴定意见对鼓楼医院的过错认定有事实依据，故鼓楼医院要求重新鉴定的理由不够充分，对其要求重新鉴定的申请，本院不予准许。本案中，患者所患疾病系较为罕见的脑血管疾病，病情复杂，手术难度大，风险高，极易发生并发症。鼓楼医院在患者病情不稳定的情况下，将其转入健嘉医院，增加患者病情恶化而未能得到及时救治的风险；同时健嘉医院在患者本身病情危重的情况下，未能严格按医嘱执行，拍片途中未准备吸氧装置，进一步加重患者脑缺氧症状。健嘉医院主张患者系痰的原因而缺氧，但其护理记录中仅记载有吸痰畅通所道、呼吸机应用，并无具体吸出痰液数量的记载，故健嘉医院该主张依据不足。两上诉人的过错与患者的死亡后果之间均存在因果关系，一审法院根据鉴定意见，确定鼓楼医院、健嘉医院分别承担32%、8%的赔偿责任，并无不当。两上诉人认为其承担的责任过重，依据不足，对两上诉人的该项上诉请求，本院不予支持。关于争议焦点2，即一审法院支持患者亲属处理丧葬事宜相关费用4000元是否适当。《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第三款规定，受害人死亡的，赔偿义务人除应当根据抢救治疗情况赔偿本条第一款规定的相关费用外，还应当赔偿丧葬费、被扶养人生活费、死亡补偿费以及受害人亲属办理丧葬事宜支出的交通费、住宿费和误工损失等其他合理费用。因此一审法院在判决支持丧葬费的同时，支持患者亲属办理丧葬事宜支出的相关费用4000元，符合上述司法解释的规定。上诉人鼓楼医院的该上诉请求，没有法律依据，本院不予支持。综上，上诉人鼓楼医院、健嘉医院的上诉请求不能成立，应予驳回。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费2848元，由上诉人鼓楼医院负担2278元、上诉人健嘉医院负担570元。本判决为终审判决。审判长  王剑飞审判员  王长春审判员  钱发洪二〇二〇年十一月二十三日书记员  苏 娟