河南省新乡市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）豫07民终5175号上诉人(原审被告)：获嘉县人民医院，住所地：河南省获嘉县城健康路**。法定代表人：王著民，院长。委托诉讼代理人：张双喜，河南博苑律师事务所律师。委托诉讼代理人：吴晓，河南博苑律师事务所实习律师。被上诉人（原审原告）：张玉英，女，1933年2月7日出生，汉族，现住河南省获嘉县。委托诉讼代理人：李俊祥，河南御典律师事务所律师。委托诉讼代理人：冯利，河南御典律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：苑秋芬，女，1965年7月5日出生，汉族，现住河南省获嘉县。委托诉讼代理人：李俊祥，河南御典律师事务所律师。委托诉讼代理人：冯利，河南御典律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：陈伟，男，1986年11月1日出生，汉族，现住河南省获嘉县。委托诉讼代理人：李俊祥，河南御典律师事务所律师。委托诉讼代理人：冯利，河南御典律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：陈科，男，1989年11月6日出生，汉族，现住河南省获嘉县。委托诉讼代理人：李俊祥，河南御典律师事务所律师。委托诉讼代理人：冯利，河南御典律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：陈丝丝，女，1995年4月1日出生，汉族，现住河南省获嘉县。委托诉讼代理人：李俊祥，河南御典律师事务所律师。委托诉讼代理人：冯利，河南御典律师事务所律师。上诉人获嘉县人民医院因与被上诉人张玉英、陈丝丝、苑秋芬、陈伟、陈科医疗损害责任纠纷一案，不服河南省获嘉县人民法院（2019）豫0724民初1584号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年10月23日立案后，依法组成合议庭，进行了审理。本案现已审理终结。获嘉县人民医院上诉请求：撤销一审判决第一项，改判上诉人不承担202117.47元；本案一、二审诉讼费由被上诉人承担。事实和理由：一、鉴定机构无法确定患者死亡原因和过错程度是由于患者家属先行处理后事以致无法尸检造成的。过错并非在于上诉人。患者陈先利经抢救无效死亡后，家属对此并无异议并办理出院手续，之后陈先利家属先办理其后事，并于埋葬多日后到上诉人处提出异议并要求赔偿。根据《医疗事故处理条例》第十八条第一款、《医疗纠纷预防和处理条例》第二十三条规定，患者死亡后，只有在家属对死者死亡原因有异议、发生医疗纠纷的情况下，医院才有义务告知家属对死者进行尸检，而并非医院均需对所有死亡患者的家属告知解剖事项。二、鉴定机构无法确定患者死亡的原因和过错程度，只能从技术鉴定立场分析建议为次要因果关系范围，鉴定意见书并非对过错责任程度的评定，一审法院判决上诉人承担35%的赔偿责任，比例明显过高。三、一审判决精神损害抚慰金过高。张玉英等五人辩称，一、告知尸检事项是医疗机构的法定义务，获嘉县人民医院未尽告知义务致使无法查清陈先利死亡原因，其应承担不利后果。二、案涉鉴定意见书实质上就是对上诉人过错程度的评定。三、一审酌定精神损害抚慰金数额并不高。张玉英等五人向一审法院起诉请求：一、依法判令获嘉县人民医院赔偿其医疗费、护理费、营养费、伙食补助费、交通费、死亡赔偿金、丧葬费、精神损害赔偿金等各项费用808482元；二、本案全部诉讼费、鉴定费及相关费用由获嘉县人民医院承担。一审法院认定事实：2019年6月30日，苑秋芬丈夫陈先利因检査发现膀胱肿瘤复发1天为主诉，到获嘉县人民医院诊治。获嘉县人民医院门诊以“膀胱肿瘤”收住外一科病区入院，初步诊断：1、膀胱肿瘤；2、××。2019年7月2日，获嘉县人民医院为患者陈先利实施了“经尿道膀胱肿瘤电切术”手术。2019年7月3日19时15分左右，患者陈先利入厕时突发晕厥，××床后呼叫医生。19时20分，医生查体并进行抢救；19时35分，转入ICU抢救；20时50分，患者陈先利仍无自主呼吸、心跳，瞳孔散大，心电图仍无自主心电活动，宣告死亡；7月4日出院，用去医疗费9716.09元。陈先利尸体未进行解剖检验，后下葬。2019年7月22日，获嘉县人民医院出具的居民死亡医学证明书显示死亡原因为呼吸心跳骤停、肺栓塞。2019年8月1日，张玉英等五人诉至一审法院。10月22日，张玉英等五人向一审法院提出司法鉴定申请。一审法院依法选择北京法源司法科学证据鉴定中心作为鉴定机构。11月19日，鉴定机构出具案件受理审查说明函。2020年3月3日，鉴定机构以张玉英等五人仍提出获嘉县人民医院病历真实性争议，且患者去世后未能进行尸体解剖检验为由，出具不予受理告知书。4月8日，张玉英等五人再次提交鉴定申请书，并对封存陈先利的病历无异议，同意用该病历进行司法鉴定。一审法院继续委托北京法源司法科学证据鉴定中心进行鉴定。2020年8月25日，北京法源司法科学证据鉴定中心作出（京）法源司鉴［2020］医鉴字第158号司法鉴定意见书，分析认为，获嘉县人民医院在对患者陈先利的诊疗过程中，给予患者的初步诊断、手术方案及术前告知程序符合临床诊疗要求，但在患者住院期间的血糖监测方面不足。患者术后突发病情变化最终死亡，依据现有临床资料，考虑具有因肺栓塞死亡的可能性，属于可以预见但难以完全避免范畴，而医院在静脉血栓栓塞症防治方面存在不足。但患者死亡后未行尸体解剖检验，也不能排除系心脏性猝死的可能性，以上说明医院的医疗行为存在过错，与患者最终死亡后果存在一定因果关系。损害后果中因果关系原因力程度的评定，实际上属于目前司法鉴定领域中最具困难和争议的工作；本案司法鉴定系从技术层面对因果关系原因力程度进行评定，而非对过错责任程度进行评定。原因力程度评定本质是建立在鉴定人学理性判断基础上的一种专业观点，不能与审判确定民事赔偿程度完全相同，是供法官审判确定民事赔偿的参考依据之一。本案鉴定人认为该案件因果关系原因力程度评定需要考虑因素有：（1）患者自身复发膀胱肿瘤具有治疗的必要性，任何手术均具有客观风险性，医院术前进行相应风险告知，患方签字同意；（2）就现有临床资料而言，患者术后出现病情变化具有因肺栓塞死亡或心脏猝死的可能性，属于可以预见但难以完全避免范畴，且其自身存在危险因素；（3）一旦发生大面积肺栓塞或心脏性猝死，其病情进展迅速，临床治疗具有相当难度，死亡率高；（4）医院的医疗过错；（5）医院相应的医疗水准；（6）患者死亡后未进行尸体解剖检验，××理学层面给予明确。基于以上因素分析，本次鉴定认为：医院医疗过错与被鉴定人损害后果的因果关系原因力程度，从技术鉴定立场分析建议为次要因果关系范围。请法庭在本次技术鉴定评价基础上，结合被鉴定人死亡后未经尸体解剖检验的责任归属等审理情况综合确定民事过错程度和民事赔偿程度。鉴定意见为：获嘉县人民医院在对被鉴定人陈先利的诊疗过程中存在医疗过错，与被鉴定人最终死亡的损害后果具有一定的因果关系；医疗过错与损害后果之间的原因力程度，从技术鉴定立场分析建议为次要因果关系范围。请法庭在本次技术鉴定评价基础上，结合被鉴定人死亡后未经尸体解剖检验的责任归属等审理情况综合确定民事过错程度和民事赔偿程度。在诉讼过程中，张玉英等五人变更诉讼请求，请求依法判决获嘉县人民医院赔偿张玉英等五人各项损失352777.5元（医疗费9716元、死亡赔偿金34200.97元／年×20年=684019.4元、丧葬费33634元、被扶养人生活费21971.57元／年×5／4=27464.5元、护理费46858÷365×4=513元、营养费20×4=80元、误工费21971.57元／年／12×3=5492.9元、住院伙食补贴50×4=200元、交通费1324元，鉴定费18000，专家费1500元等共计781943.8元的40％，精神损害抚慰金40000元）。另：1、2019年度河南省城镇居民人均可支配收入为34200.97元／年；2、2019年度河南省城镇居民人均消费支出为21971.57元／年；3、2019年度河南省在岗职工平均工资为68305元／年；4、2019年度河南省居民服务和其他服务业平均工资为46858元／年。一审法院认为，法律规定，行为人因过错侵害他人民事权益，应当承担侵权责任。患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案中，患者陈先利因疾病入住获嘉县人民医院诊疗，双方已形成医患诊疗关系。患者陈先利在诊疗过程中的死亡后果，关键在于获嘉县人民医院的诊疗行为是否存在过错及过错与损害结果之间是否存在因果关系。在诉讼过程中，张玉英等五人申请司法鉴定，一审法院依法委托具有鉴定资质的鉴定机构进行鉴定，鉴定程序符合法律规定。鉴定机构的鉴定意见经庭审质证，双方当事人均不持异议，因此，该鉴定结论应当作为本案的定案依据认定。关于张玉英等五人变更后的诉讼请求，一审法院认为：张玉英等五人请求的医疗费9716元，根据票据显示实为9716.09元，因医疗保险已经报销6529.1元，张玉英等五人实际支出医疗费为3186.99元，故张玉英等五人主张的医疗费应为3186.99元；放射费180元、鉴定费18000元，均有有效票据证实，应予认定；张玉英等五人请求的死亡赔偿金684019.4元（34200.97元／年×20年）、被扶养人生活费27464.5元（21971.57元／年×5年÷4人）、护理费513元（46858元／年÷365天×4天）、营养费80元（20元／天×4天）、住院伙食补助费200元（50元／天×4天），其依据和计算标准符合法律规定，一审法院予以认定；张玉英等五人主张的丧葬费33634元，不超出2019年河南省在岗职工平均六个月的工资标准，依法予以认定；关于张玉英等五人主张的交通费，按照张玉英等五人提交的票据应为1192元，对张玉英等五人请求超出部分因无证据支持，一审法院不予认定；关于张玉英等五人请求的处理丧葬事宜的误工费5492.9元，一审法院认为，因张玉英等五人未提交其亲属为处理丧葬事宜而减少误工损失的依据，故一审法院不予认定；张玉英等五人请求的专家费1500元，无证据支持，一审法院不予认定。根据鉴定结论，获嘉县人民医院诊疗过程中存在医疗过错，过错与患者陈先利最终死亡的损害后果具有一定的因果关系，因患者陈先利死亡后未进行尸体解剖检验，在鉴定中，××理学层面给予明确，因此结合本案的具体案情，按照过错责任大小，获嘉县人民医院应承担35％的民事赔偿责任为宜。故获嘉县人民医院应当赔偿张玉英等五人医疗费、放射费、交通费、鉴定费、死亡赔偿金、被扶养人生活费、护理费、营养费、住院伙食补贴、丧葬费共计268964.46元［（3186.99元＋180元＋1192元＋18000元＋684019.4元＋27464.5元＋513元＋80元＋200元＋33634元）×35％］。因陈先利的死亡，其近亲属遭受了精神痛苦，获嘉县人民医院因其过错应当向张玉英等五人赔偿相应的精神损害抚慰金，但张玉英等五人主张精神损害抚慰金40000元过高，酌定精神损害抚慰金为15000元；对张玉英等五人请求超出部分不予支持。综上，获嘉县人民医院应当向张玉英等五人赔偿各项损失共计283964.46元。本案经一审法院审判委员会讨论决定，依据《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第五十四条，最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条第一款、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十七条、第二十八条、第二十九条之规定，一审判决：一、获嘉县人民医院应于判决生效后十日内向陈伟、陈科、陈丝丝、苑秋芬、张玉英赔偿医疗费、放射费、交通费、鉴定费、死亡赔偿金、被扶养人生活费、护理费、营养费、住院伙食补贴、丧葬费、精神损害抚慰金共计283964.46元；二、驳回陈伟、陈科、陈丝丝、苑秋芬、张玉英的其他诉讼请求。如果未按照判决书指定的期限履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费11885元，由陈伟、陈科、陈丝丝、苑秋芬、张玉英承担2318元，获嘉县人民医院承担9567元。本院二审期间，当事人没有提交新证据。本院对一审查明的相关事实予以确认。本院认为，关于获嘉县人民医院承担责任比例。鉴定意见显示获嘉县人民医院在对被鉴定人陈先利的诊疗过程中存在医疗过错，与被鉴定人最终死亡的损害后果具有一定的因果关系；医疗过错与损害后果之间的原因力程度，从技术鉴定立场分析建议为次要因果关系范围。案涉鉴定意见书系一审法院委托，该鉴定意见书作出后，获嘉县人民医院并未申请补充或重新鉴定，且其质证时称对该鉴定意见书无异议，故一审将该鉴定意见书作为认定案件事实的依据并在此基础上酌定获嘉县人民医院承担35%的责任并无不当。关于精神损害抚慰金。《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条规定：“精神损害的赔偿数额根据以下因素确定：（一）侵权人的过错程度，法律另有规定的除外；（二）侵害的手段、场合、行为方式等具体情节；（三）侵权行为所造成的后果；（四）侵权人的获利情况；（五）侵权人承担责任的经济能力；（六）受诉法院所在地平均生活水平。法律、行政法规对残疾赔偿金、死亡赔偿金等有明确规定的，适用法律、行政法规的规定。”根据以上司法解释的相关规定，结合本案获嘉县人民医院过错程度、患者陈先利死亡后果等实际情况，一审酌定精神损害抚慰金15000元并无不当。综上所述，获嘉县人民医院的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费4332元，由获嘉县人民医院负担。本判决为终审判决。审判长 孙 峰审判员 张国飞审判员 高凤娜二〇二〇年十一月十二日书记员 孙成明