四川省三台县人民法院 民 事 判 决 书 （2020）川0722民初3772号 原告：陈清华，女，汉族，住四川省三台县。 委托诉讼代理人：王冲（陈清华之子），男，汉族，住四川省三台县。 委托诉讼代理人：李雪峰（陈清华之女婿），男，汉族，住四川省德阳市旌阳区。 被告：三台县人民医院，住所地三台县潼川镇解放下街**，统一社会信用代码125106×××××。 法定代表人：朱世英，该院院长。 委托诉讼代理人：罗良德，男。 委托诉讼代理人：朱世超，男，该院法律顾问。 原告陈清华与被告三台县人民医院（以下简称三台县医院）医疗损害责任纠纷一案，本院于2020年9月15日立案后，依法适用简易程序公开开庭进行了审理。原告陈清华的委托诉讼代理人王冲、李雪峰，被告三台县医院的委托诉讼代理人罗良德、朱世超到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告陈清华向本院提出诉讼请求：1.确认被告在整个治疗过程中存在医疗过错行为，并按照旭日司法鉴定中心鉴定意见，判令三台县医院医疗过错参与度为60%；2.判令被告承担因给原告造成医疗损害的各项损失共计人民币402357.97元（前期医疗费239679.95元×60%+后续治疗费用360000元×60%+精神抚慰金30000元+诉讼费5800元+鉴定费6750元）；3.后续治疗周期内，若治疗费用超过周期内一次性赔偿总额，按实际超出金额的60%予以补偿；4.本案诉讼费、鉴定费等由被告承担。事实与理由：原告陈清华因右侧鼻反复出血，量较小，于2018年9月18日入三台县医院就诊，次日进行耳鼻咽喉镜检查，报告显示“右侧鼻腔见暗红色新生物”。同日，进行副鼻窦CT平扫+三维成像医学影像检查，报告显示“意见：1.右侧鼻甲肥大、右侧鼻腔内增多软组织影并部分凸向后鼻孔区，考虑鼻息肉？内翻乳头状瘤？请结合增强扫描及内镜检查；2.右侧上颌窦、筛窦、蝶窦及额窦炎”，但主治医生未给予增强扫描检查，也未说明不进行增强扫描检查的理由。2018年9月22日，原告进行了手术，手术记录显示：“术前诊断：右侧鼻腔新生物，慢性鼻-鼻窦炎，右鼻出血。术后诊断：右侧鼻腔新生物伴出血，慢性鼻-鼻窦炎。手术方式：鼻内镜下右侧鼻腔新生物切除+鼻窦开放+右侧中鼻甲部分切除+右侧下鼻甲低温等离子射频消融术，是否送检：是。取标本名称及部位：新生物，右侧鼻腔。”住院期间医院未出具新生物检测报告。2018年9月26日，患者出院，出院病情证明书显示：“出院诊断：右侧鼻腔新生物伴出血，慢性鼻-鼻窦炎。出院医嘱及建议：院外继续遵医嘱治疗；2.每日用生理盐水冲洗鼻腔3次，定期回我院耳鼻喉科找主管医师清理鼻腔鼻窦（出院后1周内，2周，1月，3月，半年），若有不适立即来院就诊；3.禁剧烈运动，预防感冒；4.星期二上午李天明副主任医师或星期五上午文静主治医师耳鼻喉专科门诊复查。”原告分别于2018年10月5日，10月9日，10月16日，10月23日，11月6日，11月20日，12月4日，12月18日，2019年1月8日遵医嘱赴三台县医院复查，新生物检测报告于2018年9月27日出具后及复查期间，医院一直未告知患者及家属需进一步诊治。2019年2月19日，原告因出现少量流鼻血赴三台县医院检查，就诊处理后进行副鼻窦MRI平扫，报告显示“印象1.右侧筛窦内占位病变，考虑：肿瘤病变，鳞癌？请结合活检；2.颈部淋巴结肿大；3.右侧上颌窦炎。”三台县人民医院遂安排原告转上级医院治疗。同月22日，原告转入绵阳市中心医院治疗，主治医师查看三台县医院病历未发现新生物检测报告，原告家属赴三台县医院于电脑调阅报告显示：“诊断时间：2018年9月27日。……主诊意见：恶性肿瘤，需行免疫组化染色帮助诊断。”绵阳中心医院对新生物切片进行了重新检测及其他多项影像检查，2019年3月2日，绵阳市中心医院组织多科会诊认为，患者目前诊断明确，恶性黑色素瘤诊断明确，目前手术不能完整切除肿瘤，建议免疫化疗或靶向药物治疗或PDI-1治疗类药物治疗。2019年8月29日，经三台县人民法院委托旭日司法鉴定中心进行司法鉴定，鉴定意见为：（一）三台县医院在诊治陈清华的过程中，存在一定的过错，该过错与其死亡有一定的因果关系，考虑医疗过错理论参与度为40-60%（此为医学标准，仅供委托方参考）。（二）如采用常规治疗方案，预估每月费用0.5-1万元；如采用新的治疗如靶向治疗方案，估计每月费用约2.5万元，肿瘤患者靶向治疗报销比例40%，未报销部分每月约1.5万元。建议后续治疗时限以2年期为周期。原告认为，因被告未尽到必要的诊断义务漏诊患者已经存在的恶性黑色素瘤，导致患者未能在早期得到及时正确治疗，构成医疗过错，且造成患者损害，依法应当承担民事赔偿责任。被告在新生物检测报告诊断为恶性肿瘤后，违反诊疗规范，严重失职，未将报告结论告知患者及其家属，并按诊测报告诊断内容进行下一步治疗，导致诊治方向错误，仅在复查期间进行患处清理，患者在长达5个月时间未得到对症治疗，延误原告宝贵时间，致病情进一步恶化，丧失进一步治疗机会，对患者生存期、生存质量造成极大影响，该院的医疗不作为，构成医疗过错，且造成损害，依法应当承担民事责任。原告特此提起诉讼，请求支持原告的诉讼请求。 被告三台县医院辩称，1.我院在迟告知方面存在缺陷不否认；2.病人的病情发生发展、愈后等的变化的主要原因是其犯了恶性肿瘤，是因恶性肿瘤的生物特性造成的。 本院经审理认定事实如下：原告陈清华因右侧鼻反复出血，于2018年9月19日起在三台县人民医院住院治疗，至2018年9月26日出院，共7天。原告共用去住院费用10748.14元（医保报销5492.79元、现金支付5255.35元）。出院诊断：右侧鼻腔新生物伴出血，慢性鼻-鼻窦炎。出院医嘱及建议：1.院外继续遵医嘱治疗；2.每日用生理盐水冲洗鼻腔3次，定期回我院耳鼻喉科找主管医师清理鼻腔鼻窦（出院后1周内，2周，1月，3月，半年），若有不适立即来院就诊；3.禁剧烈运动，预防感冒；4.星期二上午李天明副主任医师或星期五上午文静主治医师耳鼻喉专科门诊复查。2018年9月22日，原告手术切除的右侧鼻腔新生物送检；2018年9月27日，该送检物病理检验结果显示：恶性肿瘤，需行免疫组化染色帮助诊断。但三台县医院并未立即告知，也未在复查时中告知原告该检验结果。 原告陈清华因右鼻间断性出血于2019年2月22日起在绵阳市中心医院住院治疗，至2019年3月2日出院，共8天。原告共用去住院费用15785.48元（统筹5998.48元、自费9787元）。住院诊断：1.鼻腔鼻窦恶性黑色素瘤伴感染；2.肝脏占位：考虑转移；3.甲状腺占位。出院康复计划：1.肿瘤科继续治疗；2.我科随访。原告陈清华于2019年3月2日继续在绵阳市中心医院住院治疗，至2019年3月4日出院，共2天，用去住院费用809.75元。出院诊断：鼻腔鼻窦恶性黑色素瘤肝转移；2.肝功能损害。出院医嘱：继续治疗。原告陈清华于2019年3月4日转至绵阳市中心医院肿瘤二科住院治疗，至2019年3月15日出院，共11天，用去住院费用3789.52元（统筹1452.92元、自费2336.6元）。出院诊断：1.右侧鼻腔鼻窦恶性黑色素瘤肝转移；2.肝功能损害；3.慢性××。出院医嘱：1.门诊随访，每周复查血常规、肝功，如有异常就近及时治疗，注意休息，避免受凉；2.外科定期复查肿瘤情况，1-3月一次（ＣＴ或Ｂ超）；期间有症状及时就近治疗；3.出院带药。原告陈清华诉被告三台县医院医疗损害责任纠纷一案〔（2019）川0722民初3287号，后准许原告撤回起诉〕中，经原、被告双方共同选定，我院委托四川旭日司法鉴定中心于2019年11月26日作出川旭鉴〔2019〕临鉴字第1319号司法鉴定意见书，分析说明认为，院方（被告）对陈清华临院治疗至出院医嘱告知期间的诊疗行为符合常规，但认为2018年9月27日院方获得新生物病理检验结果后“疏忽”关键诊断信息，未及时告知，复查时仍未告知，存在过错，2018年9月19日陈清华入三台县医院时，符合临床Ⅱ期，尚有一定的治疗机会等。综上，鉴定意见为：1.三台县医院在诊治陈清华的过程中，存在一定过错，该过错与其目前病情有一定的因果关系，考虑医疗过错理论参与度为40-60%（此为医学标准，仅供委托方参考）；2.如采用常规治疗方案，预估计每月费用0.5-1万元；如采用新的治疗如靶向治疗方案，估计每月费用约2.5万元，肿瘤患者靶向治疗报销比例40%，未报销部分每月约1.5万元；建议后续治疗时限以2年期为周期。原告陈清华与被告三台县医院各用去鉴定费用6750元。 原告陈清华于2019年10月11日至同月15日在三台县医院住院治疗，共4天，用去住院费用1872.02元（医保报销646.27元、现金支付1225.75元）。出院诊断：右侧鼻腔黑色素瘤伴鼻出血。出院医嘱及建议：1.防感冒，禁止剧烈活动及重体力劳动，改掉挖鼻等不良习惯；2.若鼻腔再出血，请尽快就诊。原告陈清华于2019年11月1日至同月3日在三台县医院住院治疗，共2天，用去住院费用1177.98元（医保报销109.8元、现金支付1068.18元）。出院诊断：1.右侧鼻腔黑色素瘤伴鼻出血；2.肝脏多发包块。出院医嘱及建议：1.待鼻腔出血稳定后到医院取出油纱条，继续治疗，防治感染；2.进一步处理方案遵上级医院医嘱；3.终身随访，门诊复查。 原告陈清华于2018年9月26日之前在三台县医院用去门诊费324.23元，2018年9月26日之后在三台县医院用去门诊费1859元；原告陈清华于2019年、2020年分别在绵阳市中心医院用去门诊费2071.99元、2526.68元。原告陈清华于2019年3月11日至2019年11月6日在国药集团西南医药有限公司武侯区武兴四路药店及绵阳科伦大药房连锁有限公司购买维莫非尼片用于治疗，用去医药费124185.6元;2019年11月21日至2020年6月8日，原告在绵阳科伦大药店连锁有限公司购买特瑞普利单抗注射液，用去医药费79200元。 另查明，原告陈清华与王英系母女关系。原告陈清华于2019年4月申请先予执行，本院作出（2019）川0722民初1487号民事裁定予以准许，被告三台县医院向原告陈清华先行支付80000元。 上述事实，有当事人陈述、营业执照、身份证明、身份信息复印件、司法鉴定意见书及补正书、病历资料、病情证明书、医药费发票、交通费发票、鉴定费发票等证据经庭审质证在卷佐证。 本院认为，本案的争议焦点是被告三台县医院应否承担责任以及承担责任的比例。第一，四川旭日司法鉴定中心作出的川旭鉴〔2019〕临鉴字第1319号司法鉴定意见书，分析说明部分认为，院方（被告）对陈清华临院治疗至出院医嘱告知期间的诊疗行为符合常规，但认为2018年9月27日院方获得新生物病理检验结果后“疏忽”关键诊断信息，未及时告知，复查时仍未告知，存在过错。该鉴定意见书亦系原、被告双方共同选定四川旭日司法鉴定中心并经本院委托作出，且被告在本院限定的期限内未申请重新鉴定，因此，川旭鉴〔2019〕临鉴字第1319号司法鉴定意见书本院予以采信。患者在诊疗活动中收到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，应由医疗机构承担赔偿责任。第二，被告应当承担的比例问题。川旭鉴〔2019〕临鉴字第1319号司法鉴定意见书确定鉴定意见为考虑医疗过错理论参与度为40-60%。该意见书分析说明部分认为“陈清华入三台县医院时，符合临床II期，尚有一定的治疗机会，若按常规治疗，有助于延长生存期；因此，陈清华在术后一直未获得病理检验结果，致使其丧失了进一步治疗的机会。当然，黑色素瘤系陈清华自身疾病……即使三台县医院进行了早期诊断、早期治疗，其后续疗效仍不乐观”。故三台县医院承担55%的责任为宜。 原告主张的医疗费部分，被告对陈清华入院治疗至出院医嘱告知期间的诊疗行为符合常规，此之前已经发生医疗费用不应列入原告的损害后果，但其已经实际发生的损失应纳入损失计算，即原告自2018年9月27日至原告主张的2020年6月8日止在三台县医院及绵阳市中心医院就医产生的医疗费及其购买维莫非尼片及特瑞普利单抗注射液的费用均是实际损失，符合鉴定意见中的治疗方案，且提供了病历资料及票据予以证实，本院予以支持；被告要求扣除医保报销部分无事实和法律依据，本院不予支持。原告主张的后续治疗费，鉴于原告目前病情需要，确实存在提前支付的必要，结合原告的治疗情况以及鉴定意见，本院酌定为10000元/月，后续治疗期暂定为2020年6月9日起至2021年12月8日，共18个月。原告主张的交通费，其所举的医疗费票据与其住所、人员、时间并未能一一对应，但考虑原告的治疗情况及所举票据，本院酌定为1500元。原告主张的住宿费，其提供的租赁合同载明的时间系2009年，且未提供其他证据予以佐证，故本院不予支持。对于原、被告双方的其他诉辩意见由本院结合本地区经济发展水平据情予以确定。据此，原告陈清华应获得支持的赔偿项目确定如下：1.医疗费225070.55元；2.护理费2160元（酌定80元/天×住院27天）；3.交通费1500元（酌定）；4.伙食补助费540元（20元/天×27天）；5.鉴定费13500元；6.精神损害抚慰金20000元（酌定）；7.后续医疗费180000元（10000元/月×18个月），以上合计442770.55元。由被告三台县医院赔偿原告陈清华442770.55元×55％=243523.8元，扣除三台县医院垫支医疗费和鉴定费共计86750元，三台县医院还应赔偿原告156773.8元。 综上所述，对原告的诉讼请求，本院部分予以支持。依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第五十四条、第五十五条、第五十七条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二条、第十七条、第十八条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条，《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第十二条、第十六条和《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条、第一百六十条的规定，判决如下： 一、由三台县人民医院在本判决生效之日起十五日内赔偿陈清华各项损失156773.8元； 二、驳回陈清华的其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费7335元，减半收取计3668元，由陈清华负担1650元、三台县人民医院负担2018元（该款原告已垫付，在执行中一并支付给原告）。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于四川省绵阳市中级人民法院。 本案判决生效后，负有履行义务的当事人应当依法按期履行。逾期未履行的，权利人申请执行后，人民法院依法对相关当事人采取限制高消费、列入失信名单、罚款、拘留等措施，构成犯罪的，依法追究刑事责任。 审 判 员 林小燕 二〇二〇年十一月二十八日 法官助理 朱国敏 书 记 员 邹 璐