河南省方城县人民法院民 事 判 决 书（2020）豫1322民初5239号原告：王生贵,女,汉族,1989年10月17日出生,住河南省方城县。委托诉讼代理人:李国玉,男,河南宛英律师事务所律师。被告：易安财产保险股份有限公司,住所地深圳市福田保税区市花路**长富金茂大厦**)。统一社会信用代码:91440300360007791K。法定代表人李军,任董事长。委托诉讼代理人:胡威威,男，北京乾成（郑州)律师事务所律师。原告王生贵与被告易安财产保险股份有限公司（以下简称易安保险公司）人身保险合同纠纷一案,本院于2020年9月16日立案,依法适用简易程序,于2020年10月21日公开开庭进行了审理,原告王生贵及其委托代理人李国玉,被告委托代理人胡威威到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告王生贵诉称,2019年12月25日原告王生贵为父亲王道理在被告易安保险公司投保了手术医疗人身意外伤害保险,原告支付了保险费用,被告向原告出具了手术医疗人身意外伤害保险单,保险单号:8G3013420201900000000038,险别手术医疗人身意外伤害保险,保障项目医疗意外身故、伤残,保险金额10万元,身故受益人王生贵,保险时间自2019年12月26日起至2020年1月24日止,共30天。手术医疗人身意外伤害保险条款第五条第二项约定:××在保险期间内，被保险人在保险人指定的医疗机构接受手术或保险合同记载的医疗诊治过程中因遭受意外（不包括本合同前述之‘医疗事故’)而身故或者残疾的,保险人按下列约定承担保险责任……医疗意外身故保险责任,被保险人自遭受该意外之日起一定天数内（具体以保险合同载明的天数为准)以该意外直接、完全原因而身故的,保险人按本合同载明的该被保险人的保险金额给付医疗意外身故保险金,同时本合同约定的对该被保险人的保险责任终止”。原告的父亲王道理于2019年12月17日因病到南阳医学高等专科学校第一附属医院（以下简称南阳医专一附院）住院治疗,经诊断右肺上叶癌,于2019年12月26日进行手术,行右肺上叶切除+区域淋巴结清扫十粘连松解术,术后麻醉复苏不良转重症医学进行复苏，生命体征趋于平稳,转回胸科继续治疗,因误吸窒息,继发呼吸骤停,予以心肺复苏,气管插管,转重症医学科呼吸机维持呼吸,纠正呼吸衰竭,生命垂危,于2019年12月28日18:55出院，当天身故。原告向被告申请理赔,被告拒不赔付。请求法院判令被告支付保险金10万元。被告易安保险公司辩称:一、王道理死亡是其家属直接故意造成的，其家属不遵医嘱,强行出院，制造了保险事故。在《出院记录》第一页诊疗经过中明确记录,××患者病情危重，家属强烈要求出院,多处告知患者家属中断治疗侯病情可能进一步加重,××患者生命,家属仍强烈要求出院,签自动出院知情同意书后给予办理出院”。王道理的家属经医生讲解，明知中断治疗可能造成王道理死亡,却积极谋求该结果,系故意制造保险事故的行为。二、医疗机构术前术后的医嘱及护理出现重大过错,引发王道理误吸,窒息,继发呼吸、心脏骤停,最终××王道理的死亡,王道理死亡的根本原因是医疗事故,而非医疗意外。××,其禁食禁饮时间××有必要”延长,即必须超出一般禁食禁饮时间8小时,××患者误吸,××医疗事故。术前8小时,关于是否禁食禁水,两个医生做出截然不同的两个医嘱，医嘱冲突,××人及其家属思维混乱,错误进行饮食,酿成大祸。术前8小时,××人全面进行禁食禁水,而非××禁食水”，医嘱错误、模糊不清,××人及其家属禁水但是没有禁食。原告应该起诉医疗机构,获得医疗事故赔偿,而非起诉保险公司。如果原告坚持起诉保险公司,应该在庭审中声明××不存在医疗事故,不可撤销的不予追究医疗机构的责任”。三、方城县广阳镇卫生院出具《居民死亡医学证明（推断)书》涉嫌出具虚假证明文件,而原告故意不提供证据证明王道理的死亡时间、死因等关键事实,被告依约不予赔偿,且原告依法承担不利的举证责任。四、王生贵作为投保人,为王道理投保××手术医疗人身意外伤害保险”的行为违反强制性规定,投保无效。根据《中华人民共和国保险法》第三十四条第一款规定,以死亡为给付保险金条件的合同,未经被保险人同意并认可保险金额的,合同无效。五、王道理死亡于约定的保险期间之外,不属于保险事故。被保险人王道理于2019年12月28日18时55分出院,之后才死亡，根据保险单及保险条款的约定和说明,被保险人死亡的事实，并非发生于保险期间,并不是保险事故。六、王道理的死亡以及原告的起诉,涉嫌刑事犯罪。王道理的《入院记录》中明确其有××配偶”，且有××2子1女”。王生贵作为投保人,在王道理有其他三名至亲的情况下,违反常规操作,将受益人确定为王生贵一人。对于王生贵为王道理投保意外险,王道理的××2子”完全不知情,不符合常情常理。根据以上事实,有理由相信,王生贵在王道理及其他亲属不知情的情况下,私自为王道理投保意外险,××的王道理出院最终致死,然后秘密进行索赔。方城县广阳镇卫生院出具的《居民死亡医学证明(推断)书》涉嫌虚假证明文件。相关人员涉嫌虚构保险事故,构成保险诈骗罪。王生贵涉嫌制造保险事故,亦构成保险诈骗罪。七、易安保险公司已经依法向王生贵交付了电子保单及保险条款，并对保险合同的免责条款进行了提示和明确说明义务。涉案保险免责条款依法发生法律效力,对双方具有法律拘束力。八、无论是在事故理赔程序,还是庭审程序，原告均不能证明事故发生的性质及结果,不能证明误吸是意外事故造成的,且误吸××了被保险人死亡的发生。因此无论是基于双方签订的保险合同约定,还是民事证据规则举证责任,都不应当支持原告的诉讼请求。原告王贵生并未按照合同约定提供相应的事故证明材料或者其他确认事故性质的相关证明和材料,致使本案无法认定误吸的性质是意外事故,同时系医疗意外事故××了被保险人死亡的发生,因此根据合同约定被告易安保险公司不应当承担保险金支付责任。因此,原告所提交的证据,不足以证明其诉讼主张,请求法院依法驳回原告的诉讼请求。本院经审理认定事实如下:2019年12月17日,原告王生贵的父亲王道理因病到南阳医专一附院住院治疗,诊断意见为患有右肺上叶癌、阻塞性肺炎、高血压、糖尿病2型疾病,需要手术治疗。医院定于2019年12月26日进行手术,2019年12月25日,原告王生贵在网上为王道理投保了易安保险公司承保的手术医疗人身意外伤害保险,并支付了保险费用,被告通过网络向原告发送了手术医疗人身意外伤害保险单,保险单号:8G3013420201900000000038,险别手术医疗人身意外伤害保险,保障项目医疗意外身故、伤残,保险金额10万元,身故受益人王生贵，约定保险期间自2019年12月26日0时起至2020年1月24日23:59:59止,共30天。保单特别约定第三条内容为××本保单保险期限起讫期自被保险人进行手术室(上手术台)开始,保险止期为被保险人因本次手术住院,根据医嘱规定出院日期当日的24时终止。住院期间由于非手术医疗意外直接××的事故,保险人不承担保险责任”。手术医疗人身意外伤害保险条款第五条第二项约定:××在保险期间内,被保险人在保险人指定的医疗机构接受手术或保险合同记载的医疗诊治过程中因遭受意外(不包括本合同前述之‘医疗事故’）而身故或者残疾的,保险人按下列约定承担保险责任……医疗意外身故保险责任,被保险人自遭受该意外之日起一定天数内（具体以保险合同载明的天数为准)以该意外直接、完全原因而身故的,保险人按本合同载明的该被保险人的保险金额给付医疗意外身故保险金,同时本合同约定的对该被保险人的保险责任终止”。2019年12月26日进行手术，行右肺上叶切除+区域淋巴结清扫十粘连松解术,术后麻醉复苏不良转重症医学进行复苏,生命体征趋于平稳,转回胸科继续治疗,因误吸窒息,继发呼吸骤停,予以心肺复苏,气管插管,转重症医学科呼吸机维持呼吸,纠正呼吸衰竭,生命垂危,2019年12月28日18:55出院。据原告王生贵陈述××之所以给父亲王道理办理出院手续,是因为父亲已经病危不行了,按老家的风俗,不想让父亲在医院去世，在出院××广阳镇老家途中,原告发现王道理生命垂危,给广阳镇卫生院的房玉存医生打电话,让他们再抢救一下,但还没有到家,父亲在路上已经去世了”，2019年12月31日，方城县广阳镇卫生院出具了《居民死亡医学证明（推断)书》,证明王道理死亡日期为2019年12月28日,医师签名为房玉存。经当庭电话联系房玉存核实,房玉存述称××2019年12月28日晚上去了王道理家,当时王道理已经死亡”。另查明,南阳医专一附院关于王道理的出院记录显示,诊疗经过:××患者误吸,窒息,继发呼吸、心跳骤停,给予心肺复苏,气管插管,请我科会诊,转重症医学科呼吸机维持呼吸,纠正呼吸衰竭,患者病情危重,家属强烈要求出院，多处（次)告知患者家属中断治疗后病情可能进一步加重,××患者生命,家属仍强烈要求出院,签自动出院知情同意书后给予办理出院……出院诊断:1、心肺复苏术后,2、呼吸衰竭,3、循环衰竭,4、肺癌(右上,腺癌,cT2N1MO),5、阻塞性肺炎、肺部感染,6、高血压3级,7、2型糖尿病,8、腔隙性脑梗塞，脑缺血,脑萎缩，9、心肌缺血,10、胆囊炎。出院医嘱:继续院外治疗。庭后咨询王道理在南阳医专一附院住院医生关于出院记录记载××家属强烈要求出院”的问题,医生解答××当天王道理已经不行了,呼吸衰竭,全靠呼吸机维持。‘家属强烈要求出院’的记载是医院程序性的记录,都是这样记的”。本院认为:本案原告王生贵以被保险人王道理女儿的身份作为投保人,与被告易安保险公司通过签订《手术医疗人身意外伤害保险单》的方式建立了保险合同关系,该保险合同法律关系的形成系双方当事人的真实意思表示,且主要内容不违反法律、行政法规的强制性规定，合法有效。关于××医疗意外”和××医疗事故”的问题。被告认为××被保险人王道理死亡的根本原因是医疗事故，而非医疗意外”,不属于《手术医疗人身意外伤害保险条款》中有关××因遭受医疗意外而身故”的情形,保险公司不承担赔偿责任。本院认为,通过原告的陈述、医院的住院记录,结合本院庭后对南阳医专一附院相关医生的电话咨询,王道理的死亡由手术后的并发症××,属于正常的手术医疗风险,被告如果认为是医疗事故，应提交相关证据或申请鉴定予以证明，被告未提供相关证据、亦未申请鉴定,应认定属于原被告保险条款中所约定的××医疗意外”。关于被告抗辩被保险人家属涉嫌故意造成被保险人死亡涉嫌刑事犯罪及广阳卫生院出具虚假死亡证明文件的问题。王道理住院期间由家属陪护,庭审中王道理的妻子、儿子、儿媳均到庭旁听，且未对原告的投保、理赔、诉讼行为提出其他意见。结合原告的陈述,医生咨询意见，本案属于正常的民事诉讼,不符合移送追究刑事责任的条件。如果被告坚持认为原告涉嫌骗保构成刑事犯罪,可以向公安机关报案。广阳卫生院出具的死亡证明,庭审中已经当庭电话向签名医师核实,被告如果坚持认为证明不属实，应提供证据予以反证。关于被告抗辩王道理的死亡时间在保险期间之外的问题。根据保险单及保险条款的约定,××保险期间自2019年12月26日0时起至2020年1月24日23:59:59止,共30天。保单特别约定第三条内容为‘本保单保险期限起讫期自被保险人进行手术室(上手术台)开始,保险止期为被保险人因本次手术住院,根据医嘱规定出院日期当日的24时终止’。王道理的死亡时间是2019年12月28日,即出院当日，在保险约定的期间内,被告抗辩不能成立。综上所述,本案被保险人的死亡属于保险单约定的保险事项，被告应依据约定向原告支付保险赔偿金。依照《中华人民共和国合同法》第六十条第一款，《中华人民共和国保险法》第十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定,判决如下:被告易安财产保险股份有限公司于本判决生效之日起十日内向原告王生贵支付手术医疗人身意外伤害保险金100000元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定,加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费减半收取1150元,由被告易安财产保险股份有限公司负担。如不服本判决,可以在判决书送达之日起十五日内,向本院递交上诉状,并按对方当事人的人数提出副本,上诉于南阳市中级人民法院。审判员  郭勇二〇二〇年十一月十七日书记员  王静