江苏省南京市鼓楼区人民法院 民 事 判 决 书 （2019）苏0106民初10759号 原告：王东梅，女，1969年1月1日出生，汉族，住江苏省宿迁市，现住江苏省南京市。 委托诉讼代理人：裴园园，江苏德誉法钧律师事务所律师。 委托诉讼代理人：祝丽娟，江苏德誉法钧律师事务所实习律师。 被告：东南大学附属中大医院，住所地江苏省南京市。 法定代表人：滕皋军。 委托诉讼代理人：庄育红，男。 委托诉讼代理人：改宏斌，江苏金禾律师事务所律师。 原告王东梅与被告东南大学附属中大医院（以下简称中大医院）医疗损害责任纠纷一案，本院于2019年8月28日立案受理后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告王东梅及其委托诉讼代理人裴园园，以及被告中大医院的委托代理人庄育红、改宏斌到庭参加诉讼，本案现已审理终结。 原告王东梅向本院提出诉讼请求：被告赔偿原告医疗费145156.09元（护理费、住院伙食补助费、营养费、交通费、误工费、精神损害抚慰金、残疾赔偿金等待鉴定结果出来后确定）。诉讼过程中原告变更诉讼请求如下：被告赔偿原告残疾赔偿金104920.32元、医疗费205221.5元、误工费114000元、营养费33960元、护理费121100元、住院伙食补助费7900元、交通费600元、鉴定费16200元、精神损害抚慰金1万元，合计604901.82元，按照80%责任比例计算赔偿数额为483921.46元。事实及理由：2017年5月27日原告因“同房后出血一年余”到被告处就诊，入院后检查提示宫颈癌变，在完善相关检查排除禁忌后于2017年5月31日行相应妇科手术。妇科手术后，于2017年6月9日因肠梗阻再行手术，2017年7月1日出院。时隔11天，原告因“宫颈癌术后42天，肠梗阻术后33天，恶心嗳气两天”再次入院，在进行相关检查及补液等治疗后，被告于2017年7月17日拟行右侧输卵管镜检查，中途又临时改变手术方案给肾造瘘，2017年7月28日被告在局麻下给原告更换造瘘管等。2017年8月4日原告体内尚留置导尿管及肾造瘘管，被告安排原告予以出院。原告此后又于2017年8月17日、9月18日、2018年1月8日、2月12日、6月7日、10月28日、2019年4月15日、8月20日前往被告进行造瘘管置换手术等，几乎每3〜4个月就需更换一次管子，给原告生活带来了极大不便，原告就诊时再三追问被告何时能够将管子拔除，被告知永远都不能拔除，需要终身携带及定期更换。原告认为原、被告双方形成医疗服务合同关系，被告应严格遵守法律、法规及行业规范对原告进行检查及治疗，原告在被告处进行宫颈癌诊疗，术后出现意外情况历经多次手术，最终要承受永久性的肾造瘘，给身体健康、生活及经济上带来负担，造成原告精神上极大痛苦，被告对此应当承担相应的法律后果。结合鉴定报告，被告应当承担80%的赔偿责任。为维护原告的合法权益，现诉至法院，请求支持原告的诉讼请求。 被告中大医院辩称：被告对原告的宫颈癌诊断正确，行宫颈癌根治手术指征明确，手术成功，患者术后发生肠梗阻、腹腔积液和肾脏积水为该手术不可完全避免的并发症，被告均按诊疗常规对症处理，原告称永远拔除不了造瘘管与事实不符，拔除造瘘管在技术上完全可行，但需要综合评价原告癌症后续治疗情况和身体耐受性，原告宫颈癌根治术后未能按常规辅助放、化疗治疗，对被告判断造瘘管拔除与否存在影响，综上，被告的医疗行为符合诊疗常规，不存在过错和过失，也未给患者造成损害后果。根据司法鉴定意见，被告承担的赔偿责任不超过40%，请求依法判决。 根据当事人的陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：2017年5月27日原告因“同房后出血一年余、量多2月”到被告处就诊，门诊初步诊断：异常子宫出血、宫颈癌？当日收治入院。入院诊断“宫颈鳞癌”（病理会诊：宫颈鳞癌IB1期），入院时妇检……宫颈活检术后改变，有接触性出血，子宫……无触痛，活动度好，双侧附件区（-）……活检病理（2017年5月23日）：（宫颈管）黏膜组织慢性炎，灶性区CINII-III级。（宫颈）镜下见鳞状上皮高度增生，细胞核增大，染色加深，符合高度上皮内瘤变，部分区域细胞核大深染，异型性较显著，符合为癌变，灶性区已有间质浸润。2017年5月31日在全麻下行“腹腔镜宫颈癌广泛根治（全子宫双侧输卵管切除）+盆腔淋巴结清扫+双侧卵巢移位固定术”，术中出血六百毫升，术后输血、血浆、抗炎、止血等支持治疗，术后三天肛门排气，术后六天诉有腹胀，考虑不全肠梗阻，对症保守治疗，疗效不佳，腹部CT示：双肾盂积液，肠腔扩张逐渐增大，腹腔积液。被告组织普外科及妇科组讨论，在与原告及家属沟通签字后于2017年6月9日夜间急诊行“剖腹探查术+盆腔粘连分解术+左侧输尿管支架置入术”，术中探查见：腹腔内淡黄色游离液体约200ml，大网膜与右下腹壁引流口处及右侧盆腔粘连……分离；盆腔内小肠广泛粘连；末端30厘米回肠无明显扩张、水肿，其上方约50厘米小肠肠管明显充血、水肿，表面覆盖脓苔，该段肠管粘连于盆腔，近端小肠明显扩张、积液积气，部分小肠肠壁有点状或小片状瘀斑，但肠管血管搏动良好，钝性分离盆腔粘连的小肠，见左侧盆壁、乙状结肠、直肠表面覆盖脓苔……遂行盆腔粘连分解术+左侧输尿管支架置入术。术后予胃肠减压、留置导尿、持续盆腔引流、抗感染、营养支持、补液、维持水、电解质平衡、促进胃肠道功能恢复等治疗。多次行腹腔引流液细菌培养及药敏检查：未见细菌生长。术后仍诉腹胀，6月13日复查腹盆部CT示：1、宫颈癌术后，肠梗阻解除术后，腹盆腔大量积液，部分包裹性；腹盆腔内散在渗出；2、腹盆腔肠管内散在积气，小肠广泛炎性反应改变；腔静脉前方及右侧髂血管旁低密度灶，结合病史考虑悬吊卵巢；较2017年6月9日摄片，肠梗阻好转，盆腔积液有所减少，腹腔积液进展，右肾盂积水密度稍高。遂于超声引导下行左下腹及右上腹腹腔穿刺引流。左下腹腹腔引流管每日引流出300-2150ml淡黄色液体，右上腹腔引流管每日引流出5-1650m1。常规检查腹腔引流液体考虑淋巴液渗出。患者腹胀症状逐渐好转，6月23日血常规、肝功能未见明显异常，超敏C反应蛋白：22mg/L↑，先后拔除胃管、左侧盆腔及右上腹腹腔引流管。术后恢复可，进食软饭，有排气排便，予出院。术后病理：（腹腔镜全子宫及双侧输卵管切除标本）：1.宫颈外口近全周内生性鳞状细胞癌、角化型，癌组织浸润宫颈纤维肌壁浅层（ 2017年7月12日，原告因“宫颈癌术后42天，肠梗阻术后33天，恶心嗳气2天”再次入住被告处，腹部CT示：双肾盂新发积液，右肾30mm，左肾20mm，支架管在位。入院时情况……妇检……阴道畅，残端愈合可……导尿管在位畅，尿色淡黄。左下腹腔引流管在位畅，引流出淡黄色液体……住院经过：红细胞计数：3.53×1012↓;血红蛋白：96g/L↓；总蛋白：60.9g/L↓;白蛋白：35.5g/L↓;腹盆部CT平扫示：1、宫颈癌术后，腹盆腔渗出积液，腹膜后及左侧髂血管旁、右侧腰大肌多发包裹性积液，感染？2、左侧泌尿系双J管置入术后，双侧肾孟及输尿管扩张积水……4、左侧肾上腺结合部及内侧支形态饱满伴钙化，较2017年6月22日摄片，多发包裹性积液明显增多，双侧输尿管积液新发……予补液、维持电解质平衡、促进胃肠动力恢复等治疗……于7月17日行“右输尿管镜检查+支架置入术”，镜检示：右侧输尿管狭窄无法置入支架，改行“右肾经皮肾造瘘术”；2017年7月17日泌尿科全麻下行右输尿管镜检查……直视下输尿管镜进入膀胱……尿道粘膜光滑……膀胱粘膜光滑；左侧输尿管开口可见双J管外露自然卷曲一圈；右侧输尿管开口可见……置入超滑泥鳅导丝，输尿管镜沿泥鳅导丝在3Fr输尿管导管引导下进入右输尿管，进入10cm，输尿管扩张明显，直径3cm，黏膜充血水肿明显，扭曲，无法找到上方的通道，反复检查失败，决定行右肾造瘘术。术后记尿量及右肾穿刺造瘘管引流量……。2017年7月22日行PT方案化疗，具体方案为紫杉醇脂质体180mg静滴+顺铂80mg静滴化疗……2017年7月28日局麻下介入科行右侧输尿管造影+右肾造瘘管更换术，沿原造瘘管注入造影剂，可见肾孟及输尿管显影……引入泥鳅导丝……导丝引导导管进入输尿管内……导丝导管顺利到达输尿管下段，注入造影剂可见输尿管下段闭塞，造影剂未能通过，反复尝试导丝导管均无法通过狭窄段……请泌尿外科会诊，行“右输尿管支架植入术”，手术置管未成功。沿泥鳅导丝送入8F单J管……引流管引流出淡黄色尿液，引流管接引流袋尿色淡黄色。术后予补液、观察尿量等治疗。经膀胱功能训练后于8月2日复查残余尿B超：残余尿341ml，双侧附件区囊肿，右侧2.7×1.4cm，左侧4.0×2.6cm，继续留置导尿。左下腹腔引流管引流逐渐减少，予拔除。现恢复可，予出院。2017年8月4日出院。出院时情况：患者现一般情况可……神清，精神可，腹软，无明显压痛、反跳痛。尿管在位畅，色淡黄。右侧穿刺造瘘引流管在位，畅，色淡黄。出院医嘱……两周后……专家门诊复诊。 2017年8月17日原告到被告处住院，入院诊断、出院诊断均为：宫颈鳞形细胞癌IB1期术后化疗后、左侧输尿管支架置入术后、右肾造瘘术后、慢性浅表性胃炎、肠梗阻术后，入院后完善相关检查，继续抗炎、补液治疗等等。2017年8月31日出院。出院医嘱……门诊随诊。 2017年9月18日原告到被告处住院，入院诊断、出院诊断均为：宫颈鳞形细胞癌IB1期术后化疗后、左侧输尿管支架置入术后、右肾造瘘术后、慢性浅表性胃炎、肠梗阻术后。入院后完善相关检查，于2017年9月22日行左侧输尿管双J管置换术。术后予以抗炎、补液支持治疗等等。2017年9月28日出院。出院时一般情况好转。出院医嘱……门诊随诊。 2018年1月8日原告到被告处住院，入院诊断、出院诊断同前。入院后完善相关检查，行造瘘管置换术。术后予以抗感染等对症治疗。2018年1月11日出院。出院时情况好转。 2018年2月12日原告到被告处住院，入院诊断、出院诊断同前。入院后完善相关检查，于2018年2月13日全麻下行左侧输尿管支架置换术+右肾造瘘管置换术。术后予以抗感染、止血、镇痛、护胃等对症治疗等等。2018年2月15日出院。出院时情况一般情况良好。出院医嘱……不适随诊。 2018年6月7日原告到被告处住院，入院诊断、出院诊断同前。入院后完善相关检查，于2018年6月11日局麻下行左侧输尿管支架置换术+右肾造瘘管置换术。术后予以抗感染、补液支持、止血等治疗。2018年6月13日出院。出院时情况好转。出院医嘱……不适随诊。 2018年10月28日原告到被告处住院，入院诊断、出院诊断同前。入院后完善相关检查，于2018年10月30日局麻下行左侧输尿管双J管置换+右侧肾造瘘管置换术。术后予以抗感染对症补液治疗。2018年11月4日出院。出院时情况好转。出院医嘱……不适随诊。 2019年4月15日原告到被告处住院，入院诊断、出院诊断同前。入院后完善相关检查，于2019年4月17日局麻下行左侧输尿管双J管置换+右侧肾造瘘管置换术。术后予以抗感染对症补液治疗。2019年4月19日出院。出院医嘱……门诊随诊。 2019年8月20日原告到被告处住院，入院诊断、出院诊断同前。入院后完善相关检查，于2019年8月21日行右侧肾造瘘管置换术+输尿管镜下左侧双J管置换术。术后予抗感染等治疗。2019年8月23日出院。出院时情况好转。出院医嘱……门诊随诊。 原、被告就医疗过错、损害赔偿等问题产生矛盾，因协商未果，原告遂于2019年8月28日诉至本院，要求判如所请。审理过程中，被告提供了病历材料，不同意原告的诉讼请求。 （一）关于医疗损害责任鉴定 案件审理过程中，原告申请对被告的诊疗行为是否存在过错、如有过错则与患者的损害后果之间是否存在因果关系及原因力大小，伤残等级及误工期限、护理期限、营养期限和后续医疗费用进行鉴定，本院依法委托南京金陵司法鉴定所进行鉴定，原告预付了本次鉴定费13300元、专家出庭费1200元。 2020年2月南京金陵司法鉴定所出具金陵司法鉴定所[2020]医损鉴字第7号法医临床司法鉴定意见书，分析说明如下：（一）医方首次诊疗行为的评价。根据患者的病史、主诉、临床表现及身体检查所见，结合阴道镜活检病理结果，医方诊断“宫颈恶性肿瘤（宫颈鳞形细胞癌IB1期）”明确，具有手术治疗指征，术后予抗炎、止血、补液支持等治疗等未违反治疗常规；根据临床症状，普外科会诊后考虑“宫颈鳞形细胞癌IB1期术后，肠梗阻”，予禁食禁水、胃肠减压、营养支持等保守治疗未违反治疗常规；在针对肠梗阻保守治疗效果不明显后，结合腹部CT所见，急诊行“剖腹探查术+盆腔粘连分解术+左侧输尿管支架置入术”可行，术后对症治疗，同时行“腹腔B超引导穿刺引流术”未违反治疗常规；予以化疗未违反治疗原则和常规。但是，医方诊疗行为存在以下过错：1、术中操作欠谨慎细致。一是术中切除范围过大，致手术时间长、出血多，组织损伤及并发症的几率增加；二是术中操作欠细致，不排除术中因操作欠谨慎，致双侧输尿管（下段）损伤的可能。2、术后评估欠认真全面。一是在行剖腹探查术中，医方未能检查右侧输尿管状态，不排除在左侧输尿管损伤的同时，右侧输尿管亦存在损伤之可能性；二是在宫颈癌术后早期和/或剖腹探查术后，在患者腹部症状未见明显缓解（好转）情况下，未能重点考虑输尿管损伤之可能性，且未能通过膀胱镜检查、输尿管造影等检查手段早期判断并确诊（两侧）输尿管有无损伤、损伤部位、单侧或两侧；三是诊断“淋巴漏”依据不充分，且在患者腹部症状未完全消失情况下同意患者出院的处置欠妥当。（二）医方第二次及后期诊疗行为评价。根据患者首次出院后临床表现、腹部CT所示，结合首次住院诊治情况，考虑“双侧肾孟及输尿管扩张积水（右肾积水）”，予以“右输尿管镜检查，后行“经皮右肾穿刺造瘘术”可行，后行“右侧输尿管造影”明确右侧输尿管下段闭塞，予以引流管引流未违反治疗常规，患者临床症状平稳后出院。据此，医方第二次诊疗行为无过错。（三）医方其它诊疗行为评价。根据病历记录及患者陈述材料，医方还存在诊疗过错行为有：一是病历书写欠认真仔细，住院病案中多处记录欠准确及错字；二是未能充分履行知情权告知义务。（1）剖腹探查术后未能及时告知“左侧输尿管支架置入”；（2）在“右侧输尿管支架置入术”术式变为“经皮右肾穿刺造瘘术”时未能及时告知；（3）未能及时充分告知需要反复多次行“左输尿管双J管置换术、右肾造瘘管置换术”，未能就“双侧输尿管支架”治疗方案与患方充分沟通交流。二、因果关系及原因力大小分析。目前患者宫颈癌病变经手术及数次化疗，生存已两年半余，病情稳定。其双肾功能基本正常；患者于接受宫颈癌扩大根治术后出现双侧输尿管损伤并发症，医方先后行右肾造瘘及左侧输尿管支架置入等治疗，后因“右侧输尿管下段闭塞”于外院分别行“CT引导下右肾盂穿刺造瘘术”、“机器人辅助下右侧输尿管膀胱再植术”。致患者前述双侧输尿管损伤并发症及右肾造瘘、右肾盂造瘘和右侧输尿管下段闭塞后，行右侧输尿管膀胱再植以及左侧输尿管支架置入等治疗的主要原因，系患者自身因素所致，即行宫颈癌根治术易发生双侧输尿管损伤并发症，且并发症发生后治疗难度较大。当然，医方上述诊疗过错行为，如：术中切除范围过大，术中操作欠谨慎，在宫颈癌术后早期和/或剖腹探查术后，未能重点考虑输尿管损伤之可能性，且未能通过膀胱镜检查、输尿管造影等检查手段早期判断并确诊输尿管有无损伤、损伤部位、单侧或双侧，且剖腹探查术中未能检查右侧输尿管状态等，与患者双侧输尿管损伤、右肾造瘘、右肾盂造瘘和右侧输尿管膀胱再植以及左侧输尿管支架置入等损害后果之间，具有一定的因果关系。医方存在的病历书写欠认真仔细及未能充分履行知情权告知义务等瑕疵，与患者上述损害后果之间无因果关系。综上所述，医方存在诊疗过错行为，与患者上述损害后果之间存在一定的因果关系，其原因力介于同等因素与次要因素之间。三、关于患者王东梅伤残等级、误工期、护理期、营养期和后续医疗费用评定。患者于接受宫颈癌根治术后出现双侧输尿管损伤，医方先后行右肾造瘘及左侧输尿管支架置入等治疗，后因“右侧输尿管下段闭塞”于外院行右肾盂造瘘和右侧输尿管膀胱再植术等治疗。鉴于目前患者右侧输尿管膀胱再植术后二个月余，且左侧输尿管支架还需要进一步诊治，故其肾功能状况尚不明确。据此，本次鉴定无法完成评定伤残等级、误工期限、护理期限及及营养期限的委托事项。患者右侧输尿管膀胱再植术后二个月余，且左侧输尿管支架还需要进一步诊治，故其肾功能状况尚不明确。据此，后续医疗费用建议以实际支出为准。鉴定意见为：被告的诊疗行为存在过错，与原告损害后果之间存在一定的因果关系，原因力介于同等因素与次要因素之间。 经本院组织质证，原、被告双方对鉴定报告真实性不持异议，但原告对鉴定分析说明和鉴定意见不认可，认为被告应当承担主要责任，输尿管损伤并不属于易发生的宫颈癌手术的并发症，将并发症与治疗难度、患者自身因素等同并不适当，原告的所谓并发症是由被告不当诊疗行为所引发，原告在长达近三年诊疗中持续遭受泌尿系统损害，与被告的诊疗行为有密切关系，应当纳入到因果关系说明中，综上，被告应当承担80%的赔偿责任等等；被告则认为鉴定报告中关于术中操作欠谨慎细致属于主观性描述，切除范围过大未说明范围如何过大，缺乏客观标准；原告所称的并发症是错误理解，只要做了宫颈癌根治术，输尿管损伤的后果就无法完全避免，与被告的诊疗行为是否存在过错没有直接因果关系，综上，被告承担的责任比例不应超过40%等等。 （二）原告在其他医院治疗情况 原告另于2019年1月6日至1月15日在山东省临沂市人民医院住院，于2019年1月14日在局麻下行经尿道输尿管镜检查术+右肾盂造影术，术后予以对症处理、支持治疗，出院诊断为：1.肾造口术状态（右侧）2.输尿管梗阻（右侧）3.输尿管支架置入术后（左侧）4.泌尿道感染5.慢性膀胱炎6.胆囊结石7.宫颈恶性肿瘤个人史。 诉讼过程中，原告于2019年11月6日入住江苏省人民医院泌尿外科，入院诊断：1.右肾造瘘术后2.左侧输尿管支架管置入术后3.子宫颈癌术后化疗后4.肠梗阻术后5.慢性浅表性胃炎。入院时情况：……因“左输尿管支架管置入和右肾造瘘术后2年余”入院……双肾区无隆起。耻骨上区无隆起。右肾造瘘管在位，引流通畅，颜色淡黄色。2019年11月11日局麻下在CT穿刺室行右肾盂穿刺造瘘术，11月18日行机器人辅助下行右侧输尿管膀胱再植术，2019年12月7日出院。出院诊断：1.右肾造瘘术后2.右侧输尿管下段闭锁3.左侧输尿管支架管置M后4.子宫颈癌术后化疗后5.肠梗阻术后6.慢性浅表性胃炎。 2020年3月16日原告到江苏省人民医院泌尿外科住院治疗，入院诊断：1.肾积水；2宫颈恶性肿瘤个人史。入院后完善相关检查，于2020年3月20日行双侧输尿管支架拔除术，术后予抗炎、补液、护胃等对症支持治疗。2020年3月23日出院。出院诊断：1.肾积水；2宫颈恶性肿瘤个人史；3.手术后输尿管瘘。出院情况治愈。出院医嘱……1月后门诊复诊等等。 2020年4月27日原告再次到江苏省人民医院治疗，超声提示：右肾积水伴右侧输尿管上段扩张，中下段因气体干扰显示不清；左肾窦轻度分离；左侧输尿管不扩张；膀胱不充盈。2020年4月28日血清检验提示：（肌酐）67.6umol/L（参考范围44.0-133.0）。 （三）关于伤残等级、护理期、营养期、误工期及后续医疗费用司法鉴定 审理过程中，原告申请对其伤残等级、护理期、营养期、误工期及后续医疗费用进行鉴定，本院依法委托南京金陵司法鉴定所进行鉴定，原告垫付了鉴定费2900元、专家出庭费500元。 2020年7月南京金陵司法鉴定所出具金陵司法鉴定所[2020]临鉴字第846号司法鉴定意见书，分析说明如下：被鉴定人王东梅治疗终结（左侧输尿管支架已取出），目前临床体征已经稳定，符合评残条件。被鉴定人王东梅接受宫颈癌根治术后出现双侧输尿管损伤，先后行右肾造瘘、右肾盂造瘘和右侧输尿管膀胱再植术以及左侧输尿管支架置入等治疗。被鉴定人王东梅目前肾功能基本正常。依据《医疗事故分级标准（试行）》三级戊等分级原则及相关条款（15）之规定，被鉴定人王东梅的损害后果构成十级伤残。被鉴定人王东梅宫颈癌根治术后出现双侧输尿管损伤，医方先后行右肾造瘘、右肾盂造瘘和右侧输尿管膀胱再植以及双侧输尿管支架置入等治疗。依据治疗经过、临床愈合规律及实际恢复情况，参照GA/T1193-2014《人身损害误工期、护理期、营养期评定规范》8.1.3、8.7条及附录A等条款之规定，综合分析，被鉴定人王东梅共计误工期限为180日为宜，共计护理期限为180日宜，共计营养期限180日为宜。被鉴定人王东梅如需进一步治疗，建议后续医疗费用以实际支出为准。鉴定意见如下：1.被鉴定人王东梅的损害后果构成十级伤残。2.被鉴定人王东梅共计误工、护理及营养期限分别为180日、180日和180日。 经本院组织质证，原、被告双方对于上述司法鉴定意见书真实性以及伤残等级不持异议。原告认为其共计住院12次，在被告处住院10次，在江苏省人民医院住院2次，住院天数158天，根据有关规定，对于一些损伤后恢复期较长但是已经进入调解诉讼程序的，三期评定可以计算至定残前一日即2020年7月5日，共计1132天；由于原告多次住院治疗，均要求加强营养，所以护理期和营养期按照180天计算不合理等等。被告对鉴定报告认可无异议，认为原告第一次住院及之后两次住院（2017年7月12日至8月4日、2017年8月17日至8月31日）为治疗原发疾病而化疗，在考虑三期时应予排除等等。 原告申请司法鉴定人员出庭接受质询。南京金陵司法鉴定所鉴定人出庭接受质询时称：其依据有关标准综合确定三期，该时间并非连续计算，而是总共计算的时间；原告12次住院对于三期鉴定结论影响不大，住院天数仅会影响护理期、营养期，不会影响误工期，在计算误工期的时候已经考虑了原告住院次数多、期间长的因素；原发疾病与案涉过错诊疗行为对鉴定三期无法区分；原、被告所说的上述情况在鉴定时已经考虑，对鉴定结果没有影响。 （四）关于原告损失范围 对于原告主张的残疾赔偿金、医疗费、误工费、营养费、护理费、住院伙食补助费、交通费、鉴定费、精神损害抚慰金等损失，结合法律规定和当事人提供的证据，本院认定如下： 1.残疾赔偿金。根据《中华人民共和国侵权责任法》以及《最高人民法院关于授权开展人身损害赔偿标准城乡统一试点的通知》等相关规定，在江苏省范围内，残疾赔偿金根据上一年度江苏省居民人均可支配收入中工资性收入与经营净收入之和乘以全省平均负担系数的标准，按照受害人丧失劳动能力程度或者伤残等级，自定残之日起计算二十年。根据原告具体病情及司法鉴定意见书的分析，原告（1969年1月1日出生）伤病构成十级伤残，故原告的残疾赔偿金应计算为104920元（×1.78×0.1×20），被告对此无异议，本院予以确认。 2.医疗费。原告提供了有关门诊病历、出院记录、住院明细清单、医疗费票据等证据，主张医疗费167664.69元包括：（1）在被告处第1次住院期间（2017年5月27日至7月1日）的自费部分38632.86元以及剩余住院期间（7月12日至8月4日、8月17日至8月31日、9月18日至9月28日、2018年1月8日至1月11日、2月12日至2月15日、6月7日至6月13日、10月28日至11月4日、2019年4月15日至4月19日、8月20日至8月23日）医疗费用中的自费部分49111.27元，共计87744.13元。（2）在江苏省人民医院住院期间（2019年11月6日至2020年7月7日医疗费中的自费金额共计74308.06元。（3）在山东省临沂市人民医院住院（2019年1月6日至1月15日）医疗费中的自费金额共计5612.5元。被告对原告以上医疗费中自费金额共计167664.69元的事实不持异议，但认为原告在被告处第一次住院期间治疗宫颈癌费用以及两次住院（2017年7月12日至8月4日、2017年8月17日至8月31日）中为治疗原发疾病而支付的化疗费用，不应由被告承担，该费用由法院酌情认定。原告同意扣除治疗其原发疾病的相关费用大约1.5万元。本院综合原告治疗其原发疾病、费用组成等案情，酌定扣除原发疾病医疗费用1.8万元。因此，原告的医疗费损失应认定为149665元。 3.误工费。原告主张其误工费114000元，计算标准为（3000元/月×38月），提供了误工证明、出院记录等证据。被告认为误工期限应参照鉴定报告确定。根据原告的病情及司法鉴定意见书等证据，本院认为原告因治疗原发疾病所产生的误工费损失应自行承担，鉴定报告中的误工期限系综合考虑被告过错等事实而确定，故对鉴定报告确定的误工期为180天的意见，本院予以采纳。因此，原告的误工费应计算为18000元（3000元/月×180天÷30）。 4.营养费。原告主张其营养费应按30元/天计算为33960元（30元/天×1132天）。被告对标准按30元/天计算无异议，但对计算天数有异议。结合原告的具体病情和鉴定意见中确定的营养期限，本院确定该营养费应计算为5400元（30元/天×180天）。 5.护理费。原告主张按150元/天的标准计算护理费共计121100元，提供了护理费票据等证据。原、被告双方均同意按照120元/天计算护理费，本院予以准许。根据原告的疾病治疗等案情，原告住院期间以及住院后的合理期间内，确需他人护理，护理期限应当结合原告具体疾病等案情酌情认定为300天。故原告的护理费损失应计算为36000元（120元/天×300天）。 6.住院伙食补助费。原告主张住院伙食补助费为7900元（50元/天×158天）。被告对计算天数持有异议，认为应当扣除第一次、第三次的全部住院天数、第二次住院天数的一半，这些期间是治疗原发疾病产生的，扣除后的计算天数应为95天，标准应按照30元/天计算。原告该项主张符合法律规定，但有关治疗原发疾病的期间不应计算在内，结合本案原告病情等案情，本院酌定住院伙食补助费为6400元（50元/天×128天）。 7.交通费。原告主张为治病其交通费损失为600元，被告对此予以认可，本院予以确认。 8.鉴定费17900元（13300+2900+1700）。原告为鉴定预交上述费用，被告不持异议，本院予以认定。 9.精神损害抚慰金。原告因本案诊疗身心受损，精神确实比较痛苦，被告应赔偿原告适当的精神损害抚慰金。根据被告过错程度以及原告病情等案情，本院酌定精神损害抚慰金为5000元。 以上1至7项共计320985元（104920元+149665元+18000元+5400元+36000元+6400元+600元）。 上述事实，有原告提供的病历资料、医疗费票据、住院费用明细清单、误工费证明等；被告提供的住院病历资料等；两份鉴定报告；以及本案开庭笔录等予以证明。 本院认为，医疗机构在对患者诊疗过程中，医患双方的合法权益均受法律保护。患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。根据本案查明的事实以及原、被告的诉辩意见，双方的争议焦点是：被告对原告实施的诊疗行为是否存在过错，被告的诊疗行为与原告的损害后果之间有无因果关系，被告应否赔偿原告相关损失。 根据法律规定，当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。本案中，原告作为主张被告存在医疗过错的患者一方，应当承担举证证明责任。由于本案涉及医学专业知识、临床操作实践、损害后果程度等专门性问题，原告申请进行司法鉴定，本院依法委托南京金陵司法鉴定所对被告诊疗行为是否存在过错、与原告损害后果是否存在因果关系、原因力比例、原告伤残程度、误工期、护理期、营养期等事项进行鉴定，鉴定机构出具的两份鉴定意见书程序合法，有事实依据，本院首先对鉴定分析意见和结论部分中双方无异议的部分予以采纳。 关于被告的诊疗行为是否存在过错的问题。（1）根据本案原告诊疗事实及病历资料，结合南京金陵司法鉴定所出具的法医临床司法鉴定意见书的分析意见，被告在原告第一次住院期间对原告疾病诊断为“宫颈恶性肿瘤（宫颈鳞形细胞癌IB1期）”正确，具有手术治疗指征，被告在全麻下对原告行“腹腔镜宫颈癌广泛根治（全子宫双侧输卵管切除）+盆腔淋巴结清扫+双侧卵巢移位固定术”，符合诊疗规范，术后予抗炎、止血、补液支持等治疗，并在原告出现“宫颈鳞形细胞癌IB1期术后肠梗阻”时，予禁食禁水、胃肠减压、营养支持等保守治疗正确，效果不明显后结合腹部CT所见急诊行“剖腹探查术+盆腔粘连分解术+和左侧输尿管支架置入术”可行，术后对症治疗同时行“腹腔B超引导穿刺引流术”以及化疗，未违反相关疾病治疗原则。但是，被告未能履行与其诊疗水平相适应的谨慎注意义务，存在相应过错，根据病历记载手术时间较长，术中原告出血六百毫升，综合分析被告手术过程及术后原告病情等事实，可以反映被告术中操作未能尽到谨慎细致的注意义务，造成双侧输尿管下段损伤；在对原告行剖腹探查手术过程中，被告未能检查右侧输尿管状态，不排除在左侧输尿管损伤的同时右侧输尿管亦存在损伤；在原告腹部症状未见明显好转情况下，未能重点考虑输尿管损伤，且未能通过膀胱镜检查、输尿管造影等检查手段早期判断并确诊（两侧）输尿管有无损伤、损伤部位、单侧或两侧，在原告输尿管损伤问题上，应认定被告存在一定过错；被告诊断“淋巴漏”依据不充分，且在原告腹部症状未完全消失情况下同意原告出院的处置欠妥当，对此亦存在一定过错。（2）根据原告首次出院后临床表现、腹部CT所示，被告结合首次住院诊疗情况，考虑“双侧肾孟及输尿管扩张积水（右肾积水）”，予以右输尿管镜检查，后行“经皮右肾穿刺造瘘术有手术指征，后行“右侧输尿管造影”明确右侧输尿管下段闭塞，予以引流管引流未违反治疗常规，原告临床症状平稳后出院，故被告第二次诊疗行为无过错。（3）根据病历记录及原告陈述，被告病历书写欠认真仔细，住院病案中多处记录欠准确及错字，违反有关病历书写规范，但该情形并非是造成原告损害后果的医疗过错。（4）被告在履行患者知情权的告知义务方面存在相应过错，如被告在剖腹探查术后未能及时告知“左侧输尿管支架置入”；在“右侧输尿管支架置入术”术式变为“经皮右肾穿刺造瘘术”时未能及时告知原告方；未能及时充分告知需要反复多次行“左输尿管双J管置换术、右肾造瘘管置换术”，未能就“双侧输尿管支架”治疗方案与患方充分沟通交流。（5）根据以上分析，本院认定被告在对原告诊疗过程中，虽然对原告疾病诊断正确，相关手术未违反治疗原则，术后亦采取相关对症治疗，但仍然存在未能履行与其诊疗水平完全相适应的义务的情形，应当认定存在一定过错。 关于因果关系问题。根据原告的相关病历资料以及南京金陵司法鉴定所出具的司法鉴定意见书的分析，可以认定原告伤残等级为十级，原、被告双方对此事实不持异议，本院予以认定。在引发原告损害后果的诸多原因力中，原告因“宫颈恶性肿瘤（宫颈鳞形细胞癌IB1期）”需要行“腹腔镜宫颈癌广泛根治（全子宫双侧输卵管切除）+盆腔淋巴结清扫+双侧卵巢移位固定术”等手术，存在术中损伤输尿管的较高风险，且恶性肿瘤需行化疗治疗，目前原告宫颈癌病变经手术及数次化疗，生存已三年半余，病情稳定，其双肾功能基本正常，原告术后出现双侧输尿管损伤等损害后果，综合考虑其自身疾病对于损害后果具有相应原因力；而被告未尽相应的审慎注意义务，术中操作欠认真细致，未能及时检查以排除输尿管损伤，在对症处理全面性、治疗方案沟通充分性、履行告知义务及时性等方面亦存在一定过错，对损害后果亦具有相应原因力。综合本案具体案情，结合司法鉴定意见书的相关分析，本院确定被告的诊疗行为与原告损害后果之间存在因果关系，综合本案具体案情，本院酌定被告对原告损害后果承担50%的赔偿责任。 根据前述分析认定，原告存在相应损失：残疾赔偿金104920元、医疗费149665元、误工费18000元、营养费5400元、护理费36000元、住院伙食补助费6400元、交通费600元，以上共计320985元，根据本院确定的前述责任比例，被告应赔偿原告上述损失中的50%即160493元。另加精神损害抚慰5000元，被告共应赔偿原告165493元。 综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第二条、第六条、第十六条、第二十二条、第五十四条、《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第十六条、《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条以及《最高人民法院关于适用的解释》第九十条规定，判决如下： 一、被告东南大学附属中大医院于本判决生效之日起十日内一次性赔偿原告王东梅165493元； 二、驳回原告王东梅的其他诉讼请求。 如被告未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费2819元，减半收取1410元，鉴定费17900元，合计19310元（原告已预交），由原告王东梅负担9310元，被告东南大学附属中大医院负担10000元。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江苏省南京市中级人民法院。 审判员  杨向涛 二〇二〇年十一月二十六日 书记员  李 群