辽宁省沈阳市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）辽01民终13413号上诉人（原审原告）：闵杰，住沈阳市和平区。委托诉讼代理人：孙宁宁，辽宁格莱瑞律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：中国人民人寿保险股份有限公司，住所地北京市朝阳区。法定代表人：缪建民，董事长。委托诉讼代理人：何蕾，中国人民人寿保险股份有限公司沈阳中心支公司工作人员。被上诉人（原审被告）：中国人民人寿保险股份有限公司辽宁省分公司，住所地沈阳市皇姑区。负责人：王铁利，副总经理。委托诉讼代理人：何蕾，中国人民人寿保险股份有限公司沈阳中心支公司工作人员。原审第三人：辽宁省沈阳路政执法队，住所地沈阳市浑**。负责人：曹辉。委托诉讼代理人：王亮，该单位工作人员。上诉人闵杰因与被上诉人中国人民人寿保险股份有限公司、中国人民人寿保险股份有限公司辽宁省分公司、原审第三人辽宁省沈阳路政执法队人身保险合同纠纷一案，不服沈阳市和平区人民法院（2019）辽0102民初15257号民事判决,向本院提起上诉。本院受理后依法组成合议庭，对本案进行了审理。本案现已审理终结。上诉人闵杰上诉请求：请求撤销原判，依法发回重审或改判；一、二审诉讼费由被上诉人承担。事实和理由：一审法院认定事实不清，证据不足，依法应发回重审或者改判。一、原审第三人从2016年11月起，连续两年在被上诉人业务员闫某处为员工购买团体医疗保险。在与被上诉人签订保险合同前，原审第三人已经与其业务人员闫某明确表示，要给员工投保的险种为住院团体医疗险及住院定额医疗津贴等。况且在上一年度的保险合同内，上诉人已经因为类风湿住院产生过保险理赔的情况，也就是说在原审第三人与被上诉人签订保险合同时，被上诉人的业务人员闫某是知道上诉人患有类风湿疾病的。闫某作为被上诉人的正式员工，其对外承揽保险业务的行为即代表被上诉人。根据表见代理的相关规定，可以认定被上诉人对上诉人的病情是知晓的。那么被上诉人在明知上诉人患有类风湿病症的情况下，仍然为上诉人投保对其病症不能理赔的险种，明显是在利用原审第三人非保险专业人士的劣势地位，欺诈原审第三人签订不能得到理赔的保险合同，可见被上诉人在签订本次团体医疗保险时存在明显的过错，因此应当承担上诉人住院医疗费用和医疗津贴等的理赔责任。二，被上诉人在向原审第三人承揽团体医疗保险业务过程中，既没有询问上诉人的身体状况，或者组织上诉人进行体检，也没有明示告知因既往病产生的医疗费及定额医疗津贴不予理赔。在签订保险合同时，对于免责条款，被上诉人也并未采取足以引起投保人注意的文字、字体、符号或其他明显标志作出提示。根据保险法的相关规定，其免责条款应认定为无效条款。被上诉人中国人民人寿保险股份有限公司、中国人民人寿保险股份有限公司辽宁省分公司共同辩称，一、我司只承保了一次。上诉人所称之前的承保，与我公司无关。我司承保的保险，投保单位已在投保单上盖章确认。二、保险合同如何达成及如何理赔，保险人与投保人已经达成了保险合同，应按合同办事。闵杰向一审法院提出诉讼请求：1、请求人民法院依法判令被告支付原告住院团体医疗保险理赔金6438.35元、住院团体定额医疗津贴3500元，共计9538.35元；2、本案诉讼费用由被告承担。一审法院认定事实如下：1、2017年11月24日，第三人在中国人民人寿保险股份有限公司辽宁省分公司投保（团体保险单），保险合同号：210002234555088，保险期间：自2017年11月25日零时起至2018年11月24日24时止。2.关于人保寿险附加住院团体医疗保险条款，责任免除；因下列情形之一导致被保险人支出住院费用的，“本公司”（指中国人民人寿保险股份有限公司）不承担给付保险金德责任：第2.4责任免除（3）规定先天性疾病，先天性畸形或缺陷，精神疾病（包括精神疾病和精神分裂），或在本附加合同的生效日之前被保险人已存在但未如实告知的疾病、症状（包括外伤）或其复发；3.中国人民人寿保险股份有限公司团体保险投保单（A款）中第六款第二项投保健康险，除以上告知外，请告知被保险人及附带被保险人过去五年内是否有以下疾病：第13条，系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎、强直性脊柱炎或其他风湿性疾病，已在否处打√。4、2016年10月31日，第三人在中国人民财产保险股份有限公司沈阳市分公司投保（团体保险单），保险合同号：21001500301280，保险期间：自2016年11月4日零时起至2017年11月3日24时止。5、原告因患类风湿性关节炎于2018年两次到中国医科大学附属盛京医院住院治疗。住院病案既往史载明：既往类风湿关节炎病史30余年，平时口服药物控制。一审法院认为，根据《中华人民共和国保险法》第十七条的规定，订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。本案中，被告已在保险单中责任免除部分，对过去五年内是否有类风湿性关节炎等疾病做提示，且原告已在保险单“第13条，系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎、强直性脊柱炎或其他风湿性疾病，已在否处打√”。被告已履行了免责条款相应的告知义务。另查，第三人2016年系在中国人民财产保险股份有限公司沈阳市分公司投保，2017年在被告处投保。2016年原告出险，并非被告进行的理赔。因被告已履行了免责条款相应的告知义务，且原告未如实告知被告五年内其患病史情况，故，被告对原告住院团体医疗的相关费用不应承担赔偿责任。原告的诉请于法无据，不予支持。依照《中华人民共和国保险法》第十七条之规定，判决如下：驳回原告诉讼请求。案件受理费50元由原告负担。本院二审期间，当事人未提交新的证据。本院对一审法院查明事实予以确认。本院认为，本案中，上诉人在2016年并非由被上诉人承保，其自述之前得到的理赔也非上诉人所赔。原审第三人在2017年11月24向被上诉人投保时，投保单上的销售人员为王丽华，投保单上有健康告知栏和投保人声明栏。在健康告知栏中，保险人已询问了被保险人及附带被保险人过去5年内是否有类风湿性关节炎等疾病，而投保人确认为“否”。在投保人声明栏中，投保人法定代表人签名并加盖公章确认“本人已收到中国人民人寿保险股份有限公司提供的保险条款，销售人员已向本人说明保险合同内容，并就保险责任、责任免除条款、投保提示，特别约定及相关释义等内容进行了单独说明。本人已认真阅读上述条款并已经知晓了所有单独说明部分的概念、内容及其法律后果。本人已经知晓其他任何人对保险条款、投保单等内容做出的与之相违背或增减的口头说明及书面陈述均为无效，一切均以保险合同载明为准”。可以认定被上诉人已依法履行了免责条款的明确说明义务，而上诉人主张的医疗费是在向被上诉人投保前已存在的疾病产生的，属于保险条款的免赔范围，故一审法院认定投保人未如实告知保险人上诉人五年内其患病史情况，依照保险合同被上诉人对上诉人住院团体医疗的相关费用不应承担赔偿责任是符合法律规定的。上诉人关于被上诉人明知上诉人患有类风湿病症却为上诉人投保对其病症不能理赔的险种存在明显的过错的主张，因上诉人并未提交充分证据证明该主张，依法应承担举证不能的不利后果。综上所述，上诉人的上诉请求不能成立。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判决。二审案件受理费50元，由上诉人闵杰负担。本判决为终审判决。审判长  王时钰审判员  朱晓英审判员  乔雪梅二〇二〇年十一月十一日法官助理汪明书记员姚宇彤本案判决所依据的相关法律《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条：第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；