江苏省南京市鼓楼区人民法院 民 事 判 决 书 （2019）苏0106民初13845号 原告：樊广明，男，1953年7月12日出生，汉族，住江苏省宝应县。 原告：樊志宏，男，1976年6月15日出生，汉族，住江苏省南京市。 原告：樊志超，男，1978年7月26日出生，汉族，住上海市。 三原告共同委托诉讼代理人：揭格，江苏天哲律师事务所律师。 被告：南京鼓楼医院，住所地江苏省南京市。 法定代表人：韩光曙。 委托诉讼代理人：魏钟海。 委托诉讼代理人：黎玫玫，国浩律师（南京）事务所律师。 原告樊广明、樊志宏、樊志超与被告南京鼓楼医院（以下简称鼓楼医院）医疗损害责任纠纷一案，本院受理后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告樊志宏及三原告的共同委托诉讼代理人揭格，被告鼓楼医院的委托诉讼代理人魏钟海、黎玫玫到庭参加诉讼，本案现已审理终结。 原告樊广明、樊志宏、樊志超向本院提出诉讼请求：1.判令被告支付死亡赔偿金275415.84元、丧葬费49334.50元、住院伙食补助费80元、营养费120元、护理费400元、交通费2600元、精神损害抚慰金40000元、医疗费17000元、鉴定费14750元，共计399700.34元；2、本案诉讼费用由被告承担。事实与理由：原告樊广明系吉梅芳的丈夫，原告樊志宏、樊志超系吉梅芳的儿子。2019年6月25日，吉梅芳到被告处就医，被诊断为冠心病，6月28日，吉梅芳入住被告心管内科病房，在被告安排下于7月1日17时施行冠状动脉造影术，20时手术结束，没有医生告知原告手术情况，经樊志宏追问，在场一位医生告知手术是成功的。吉梅芳随后入住CCU观察，期间吉梅芳除了表示胸口闷，右手肿胀（手术切口）外，无任何异常，能与原告樊广明、樊志宏正常沟通。至22时，护士要求原告樊广明、樊志宏离开CCU。7月2日凌晨1时，被告告知原告吉梅芳有心衰现象，要求同意采用心脏临时起搏措施，并通知原告到医院。医生告知原告吉梅芳只要能撑过当晚，即无大问题，但是3时左右又告知原告抢救措施无效，吉梅芳仅靠呼吸机维持呼吸，医生强烈建议原告按照家乡风俗将吉梅芳带离医院。吉梅芳从入院到去世短短四天时间，被告在诊疗过程存在重大过错，第一，被告在术前没有充分预料到手术的难度和危险度，并且冠状动脉造影及介入治疗知情同意书仅有吉梅芳一人签字，如果被告没有给吉梅芳和原告传达冠状动脉造影术是常见普通的手术，原告极有可能采用保守治疗不手术；第二，因被告疏忽未高度重视吉梅芳的个体差异，在术中和术后采用治疗措施不恰当，导致吉梅芳仅入院四天就去世。在医疗过程中被告存在过错，被告的过错和吉梅芳的死亡存在因果关系。原告多次找被告协商此事，但被告置之不理，原告特向法院提起诉讼，请求依法判决。 被告鼓楼医院辩称，首先医方诊疗行为不存在过错，原告诉讼请求没有依据。关于死亡赔偿金计算标准、方法予以认可，但是原告主张35%的责任比例没有依据的，丧葬费、住院伙食补助费、营养费计算标准和天数予以认可，但是即使原告证明医方有过错，承担责任，也应按责任比例来计算；关于护理费，被告认为患者在手术前无须特殊护理，所以计算的天数不认可；关于交通费，原告所提供的支付宝帐单收款方为亿鑫家常菜，无法证明该笔支出是用于交通费用；精神抚慰金原告主张过高，没有依据；医疗费票据真实性予以认可；鉴定费原告予以认可。 本院经审理认定事实如下：患者吉梅芳（女，1954年4月26日生），系原告樊广明之妻，原告樊志宏、樊志超之母。 患者吉梅芳于2019年6月28日因“发作性胸闷心慌2年余，加重2月”至鼓楼医院心血管内科入院就诊，查体：体温36.5℃，脉搏80次/分，呼吸20次/分，血压149/98mmHg，体重指数24.22kg/m2。神志清，精神可，全身皮肤、粘膜无黄染及出血点，浅表淋巴结未及肿大。颈静脉无充盈，肝颈静脉回流征（一）。两肺听诊呼吸音清，听诊无干湿性啰音，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及。移动性浊音（一），双下肢无水肿。2019年6月25日鼓楼医院CT冠状动脉成像：1.冠状动脉右优势型。2.冠状动脉硬化，前降支及回旋支近中段、右冠状动脉各段多发混合型斑块，官腔轻-中度狭窄。3.所示右肺下叶小结节，请结合临床。4.所示脂肪肝、肝脏钙化灶。5.肝实质内可疑异常强化灶，必要时结合腹部专项检查。6月25日心电图未见明显异常，生化示葡萄糖12.57mmol/L，甘油三酯4.75mmol/L，低密度胆固醇4.67mmol/L。入院心电图：窦性心律，左室肥大，心率70bpm。入院诊断：1.冠心病，不稳定性心绞痛；2.高血压病1级（极高危）；3.高脂血症；4.2型糖尿病；5.脂肪肝；6.右肺小结节。 入院后，鼓楼医院安排吉梅芳于2020年7月1日施行冠状动脉造影术，术前，鼓楼医院向患者出具《冠状动脉造影及介入治疗知情同意书》，告知手术可能发生的医疗风险，吉梅芳在同意书上签字。2019年7月1日17:05手术开始，手术包括冠状动脉造影术、经皮冠状动脉腔内形成术（PTCA）、经皮冠状动脉支架术、冠状动脉血管内超声检查术（IVUS）、深静脉置管术等。2019年7月1日19:35手术结束，吉梅芳被送至病房观察。 2019年7月2日凌晨，鼓楼医院告知原告，患者出现心衰现象，为抢救吉梅芳，需进行临时起搏器安置术维持心率以及气管插管手术进行呼吸支持。鼓楼医院向原告方出具《心脏临时起搏术同意书》和《气管插管知情同意书》，原告樊广明在同意书上签字。当日5：59，鼓楼医院与原告进行沟通，医患沟通记录记载 患者夜间1:21心电监护出现III°房室传导阻滞，血氧饱和度下降，循环不稳定，予泵入血管活性药物、植入IABP、临时起搏器、气管插管等支持治疗。患者循环衰竭，心功能进行性恶化，在较大剂量血管活性药物及IABP、临时起搏、呼吸机支持下，血压、心率仍难以维持。充分告知家属预后，死亡率极高，家属考虑后表示要求自动出院，告知离院后患者随时可能死亡。医方代表及原告樊广明在沟通记录上签字。当日上午，原告为患者吉梅芳办理出院，出院情况：患者深昏迷，对疼痛刺激无反应。双侧瞳孔散大，对光反射消失。口唇紫绀。气管插管在位，呼吸机辅助通气。查体不能配合。出院当日，患者吉梅芳去世。 审理中，经原告方申请，本院依法委托南京金陵司法鉴定所对本案进行医疗损害鉴定。2020年5月19日，该所出具医疗损害鉴定意见书，其中分析说明内容为： （一）医方诊疗行为的评价 根据患者病史、主诉、临床症状、体格和辅助检查，医方入院初步诊断“冠心病不稳定性心绞痛、高血压病1级（极高危）、高脂血症、2型糖尿病、脂肪肝、右肺小结节”明确，行冠状动脉造影术具有指征，术前与患者签署手术知情同意书履行了告知义务。术中出现夹层并发症，予吗啡、阿托品等药物镇痛、镇静、解除平滑肌痉挛、改善循环等，经各种措施成功植入支架。患者术后相继出现心功能进行性恶化、深昏迷等严重病变时，医方给予泵入血管活性药物、植入IABP、植入临时起搏器、气管插管等对症抢救治疗；医方上述诊断治疗等处置未违反诊疗原则和常规。但是，医方存在以下诊疗过错行为： 1、对患者未来可能出现的严重问题预估不足，术后未监测肝素抗凝，抗血小板治疗可能不足。 2、未提供术后心电图，不排除医方对于患者术后观察不够仔细。 3、医方与患者及家属沟通不够充分。患者入院时存在多种基础疾病，医方未能向患者及家属交代清楚病情转归与预后的可能性，术中出现夹层并发症未能及时与家属沟通，存在沟通不到位。 （二）因果关系与原因力大小分析 本案患者死亡后未行尸体病理解剖，故病理性死因不明。根据病历资料、结合临床表现分析，考虑患者符合急性下壁心肌梗塞出现心律失常、高度房室传导阻滞而导致心脏衰竭死亡。该病具有发病急骤、病情迅猛、抢救成功率低等特点。因此，鉴定人认为导致患者心脏衰竭死亡的重要原因是患者自身存在“冠心病、高血压病、高脂血症、2型糖尿病、脂肪肝”等严重基础疾病。当然，医方上述诊疗过错亦与患者死亡后果的发生亦具有一定的因果关系，原因力为轻微因素至次要因素之间，建议参与度以25%为宜。 最终鉴定意见为：南京鼓楼医院诊疗行为存在过错，与患者吉梅芳的死亡后果之间存在一定的因果关系，参与度以25%为宜。 经本院组织质证，原告对司法鉴定意见书真实性、合法性、关联性均无异议，但认为参与度25%偏低，应当在35%。被告对鉴定结论有异议，首先被告认为鉴定意见认定的基本事实错误，第一鉴定意见认为医方术后未监测肝素抗凝没有依据；第二项鉴定意见认定被告未提供术后心电图，病历中有详细心电图监护记录；第三被告认为已告知患者术后风险，且沟通过程与患者的死亡没有因果关系。 另查明，病历中有患者吉梅芳2019年7月1日20:40、22:58，7月2日1:32、1:34的心电图报告单。 对于原告方主张的各项损失，被告对死亡赔偿金786902.4元[（23836+5636）×1.78×15]、丧葬费49334.50元、住院伙食补助费80元、营养费120元计算标准予以认可，对原告主张的其他各项费用均存在异议，就此本院认定如下： 1.护理费。原告按100元/天的标准主张4天的护理费400元，被告认为患者术前无须特殊护理，对计算天数不认可。结合医疗实践中的相关情况，原告主张并未不当，本院予以支持。 2.交通费。原告主张交通费2600元并提供支付宝支付凭证，被告认为支付宝账单收款方为“亿鑫家常菜”，无法证明此为交通费用，结合本案具体情况，本院酌定为2000元。 3.医疗费。原告主张17000元医疗费并提供发票，本院予以支持。 本院认为，当事人的合法权益受法律保护。医疗机构及其医务人员在对患者诊疗过程中，因过错或未尽到与当时医疗水平相应的诊疗义务，侵犯患者依法享有的生命健康权造成患者损害的，应当承担赔偿责任。根据患者的相关病历资料以及相关的司法鉴定意见书，患者自身存在“冠心病、高血压病、高脂血症、2型糖尿病、脂肪肝”等严重基础疾病，因急性下壁心肌梗塞出现心律失常、高度房室传导阻滞而导致心脏衰竭死亡。该病具有发病急骤、病情迅猛、抢救成功率低等特点。故其最终结局主要与其自身疾病发展有关。但医方存在对患者未来可能出现的严重问题预估不足，术后观察不够仔细，与患者及家属沟通不够充分等过错，亦与患者死亡后果之间存在一定因果关系。结合本案的具体情况，本院确定被告对患者吉梅芳的死亡承担20%的赔偿责任。 综上，本案应纳入赔偿范围的费用为死亡赔偿金786902.4元、丧葬费49334.50元、住院伙食补助费80元、营养费120元、护理费400元、交通费2000元、医疗费17000元，合计855836.9元，被告应赔偿20%即171167.38元。原告另主张精神抚慰金40000元，结合本案患者基础性疾病的情况、被告的侵权程度、侵权人承担责任的能力、本地平均生活水平以及原告方的精神痛苦等，本院酌定为20000元。综上，被告应赔偿三原告总计为191167.38元。 依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、五十四条、最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十七条、第二十九条、最高人民法院《关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条之规定，判决如下： 被告南京鼓楼医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告樊广明、樊志宏、樊志超191167.38元。 如被告未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费2268元，由原告樊广明、樊志宏、樊志超负担768元，被告南京鼓楼医院负担1500元；医疗损害鉴定费14750元，由被告南京鼓楼医院负担。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江苏省南京市中级人民法院。 审判员  张广鲁 二〇二〇年十一月六日 书记员  张 利