安徽省芜湖市鸠江区人民法院行 政 判 决 书（2020）皖0207行初73号原告赵桂安，男，1941年5月18日出生，汉族，住芜湖市镜湖区。法定代理人童某，女，1942年12月4日出生，汉族，住址同上，系原告赵桂安妻子。委托代理人何秋东，安徽方振律师事务所律师。委托代理人王礼洁，安徽方振律师事务所律师。被告芜湖市医疗保险管理中心，统一社会信用代码12340200744863706B，住所地芜湖市鸠江区瑞祥路**皖江财富广场****。法定代表人刘**，该中心主任。委托代理人张帆，该中心工作人员。委托代理人董磊，北京隆安（芜湖）律师事务所律师。原告赵桂安因认为被告芜湖市医疗保险管理中心（以下简称芜湖市医保中心）不履行医疗保险行政给付法定职责，于2020年10月15日向本院提起行政诉讼。本院当日立案后，于2020年10月20日向被告送达了起诉状副本及应诉通知书。本院依法组成合议庭，于2020年11月16日公开开庭审理了本案。原告赵桂安的法定代理人童某、委托代理人何秋东、王礼洁，被告芜湖市医保中心委托代理人张帆、董磊到庭参加诉讼。经本院书面通知，被告芜湖市医保中心未指派负责人出庭应诉，且未说明理由。本案现已审理终结。原告赵桂安的法定代理人童某于2020年10月11日向被告芜湖市医保中心邮寄申请医疗费用报销，被告芜湖市医保中心拒收。原告赵桂安诉称，原告为芜湖师范学校退休职工，多年来一直参保职工医疗保险直至退休。2020年5月9日8时6分许，原告骑电动车与案外人张武海驾驶的电动车发生碰撞，造成原告受伤的交通事故，经交警部门认定，双方负同等事故责任。原告被送往皖南医学院第二附属医院救治，经诊断重度颅脑损伤等。2020年6月，原告诉至镜湖区法院，经调解由张武海承担原告50%的医疗费118929.3元及其他损失35848.5元。2020年10月11日，原告向被告提出书面申请支付医疗费用，被告拒绝。综上，请求法院依法判决被告对原告2020年5月9日交通事故受伤产生的超过第三人应支付的剩余医疗费履行基本医疗保险基金审核的法定职责并支付医疗费134995.75元。原告赵桂安为证明其主张当庭出示以下证据：第一组：原告身份证、户口本、结婚证，证明原告诉讼主体资格适格。第二组：社会保险卡，证明原告参加了职工医疗保险。第三组：交通事故责任认定书，证明原告对交通事故负事故同等责任。第四组：出院记录、医疗费发票、费用清单，证明原告因交通事故受伤产生的医疗费用。第五组：民事调解书，证明原告因交通事故经镜湖区法院调解案外人张武海支付医疗费用情况。第六组：医疗费报销申请书和回执，证明原告就交通事故受伤产生的医疗费用应自行承担的50%的医疗费依法向被告邮寄申请审核并请求支付，被告拒收，原告履行了申请审核的程序。被告芜湖市医保中心辩称，一、原告诉请的行政给付行为没有事实和法律依据；二、原告诉请程序违法，其应依照法规和规章制度的规定向被告先进行申报，我中心未收到相应申报材料。综上，请求法院依法驳回原告诉讼请求。被告芜湖市医保中心未当庭举证。经庭审质证，被告对原告所举第一至四组证据无异议；对第五组证据的真实性无异议，但认为该调解书中确定的侵权人（即张武海）给付的费用未明确具体的内容，对用药情况未做说明；第六组证据的真实性无异议，但是对关联性、合法性均有异议，被告开展医保报销程序仅接受办事大厅的现场申请和受理，原告邮寄的材料没有注明收件人，被告无法办理其申报的相关事项，拒收一栏填写人也不清楚是谁，电话号码是综合科电话不是服务大厅电话，原告也没有证据证明是被告拒收该材料。本院对上述证据认证如下：被告对原告提交证据的真实性均无异议，第六组证据系证明原告已履行申请程序的证据，该邮件为EMS件，收件人是被告，所写收件人电话是被告综合科电话，而被告当庭明确表示在办事大厅提交申请如不符合条件不出具不予受理通知书等手续，因此原告通过邮寄方式以求获得明确的已履行申请程序且被告拒绝履行的证据并无不当，被告提出收件人电话号码问题，应当认为被告内部分工不能作为拒绝原告行使权利和被告履行职责的理由，因此该组证据符合合法性、关联性。综上，原告提交的证据本院均予以采信，对证明目的结合庭审情况综合认定。经审理查明，原告赵桂安系芜湖市职工医疗保险参保人员。2020年5月9日8时许，张武海驾驶电动三轮车沿黄山东路北侧非机动车道由西向东行驶至“马氏锁业”路段停车，打开该车左侧车门时，车门与沿该道由西向东行驶的原告赵桂安驾驶的电动二轮车发生刮撞，造成原告赵桂安受伤、车辆损坏的交通事故。经交警部门认定，在本起事故中原告赵桂安与张武海负事故同等责任。原告赵桂安受伤后，被送往皖南医学院第二附属医院治疗，2020年9月18日出院，诊断为创伤性蛛网膜下出血、脑积水等。住院期间，合计产生医疗费用269991.49元（截止2020年9月18日计算），张武海垫付34778.8元。2020年6月28日，原告赵桂安向芜湖市镜湖区法院提起诉讼，请求张武海支付医疗费用84151.5元（236303元×50%-34000元）。经镜湖区法院调解，双方达成协议，由张龙海再支付医疗费84151.5元。2020年10月11日，原告赵桂安的法定代理人童某向被告芜湖市医保中心邮寄材料，申请报销医疗费用134995.745元（269991.49元×50%），被告芜湖市医保中心拒收邮件。原告赵桂安不服，遂成讼。本院认为，《中华人民共和国社会保险法》（以下简称《社保法》）第八条规定，“社会保险经办机构提供社会保险服务，负责社会保险登记、个人权益记录、社会保险待遇支付等工作”，被告芜湖市医保中心作为芜湖市基本医疗保险的经办机构，具有社会保险待遇支付职能，系本案适格被告。《社保法》第二十八条规定，“符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准以及急诊、抢救的医疗费用，按照国家规定从基本医疗保险基金中支付”。第三十条第一款规定，“下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围:（一）应当从工伤保险基金中支付的；（二）应当由第三人负担的；（三）应当由公共卫生负担的；（四）在境外就医的”。《社会保险基金先行支付暂行办法》第二条第一款规定，“参加基本医疗保险的职工或者居民（以下简称个人）由于第三人的侵权行为造成伤病的，其医疗费用应当由第三人按照确定的责任大小依法承担。超过第三人责任部分的医疗费用，由基本医疗保险基金按照国家规定支付”。从上述规定可知，只有在四种特定条件下的医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围（且无兜底条款），对于其他情况产生的医疗费用，如果是符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准以及急诊、抢救的医疗费用，均应当按照国家规定从基本医疗保险基金中支付。因此，对符合条件的应当由第三人负担之外的医疗费用，基本医疗保险基金应予支付。本案中，原告赵桂安系芜湖市基本医疗保险参保人员，其对案涉交通事故负事故同等责任，作为交通事故中第三人的张武海应当负担医疗费用的50%（即134995.745元），对于超出部分的医疗费用，依法应当由基本医疗保险基金予以支付。被告芜湖市医保中心提出原告赵桂安的行政给付请求于法无据的答辩意见与事实不符，本院不予采纳。原告赵桂安已于2020年10月11日将其书面申请材料通过邮寄方式送达被告芜湖市医保中心，但被告芜湖市医保中心拒收，应视为原告赵桂安已经向被告芜湖市医保中心书面申请支付，被告芜湖市医保中心提出未收到申请的答辩意见与事实不符，本院不予采纳。综上所述，被告芜湖市医保中心作为芜湖市基本医疗保险的经办机构，应当依法履行由基本医疗保险基金支付原告赵桂安因案涉交通事故产生的50%部分的医疗费用的给付职责。但需指出，该50%部分的医疗费用虽为134995.745元，但具体支付项目必须符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准等条件，对此尚需被告芜湖市医保中心依法审核，故原告赵桂安要求被告芜湖市医保中心支付其医疗费用的诉讼请求于法有据，本院予以支持，但对其明确要求134995.745元的主张，不予支持。被告芜湖市医保中心的意见与事实不符，本院不予支持。据此，依照《中华人民共和国行政诉讼法》第七十三条，《最高人民法院关于适用的解释》第九十二条的规定，判决如下：被告芜湖市医疗保险管理中心在本判决生效后六十日内根据相关规定支付原告赵桂安依法可由基本医疗保险基金支付的医疗费用。案件受理费50元，由被告芜湖市医疗保险管理中心负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于安徽省芜湖市中级人民法院。审 判 长 欧阳巍林人民陪审员 孙 秀 婷人民陪审员 王 顺 明二〇二〇年十一月十七日法官助理承燕华书记员丁志鹏附：本判决适用的相关法律依据《中华人民共和国行政诉讼法》第七十三条人民法院经过审理，查明被告依法负有给付义务的，判决被告履行给付义务。《最高人民法院关于适用的解释》第九十二条原告申请被告依法履行支付抚恤金、最低生活保障待遇或者社会保险待遇等给付义务的理由成立，被告依法负有给付义务而拒绝或者拖延履行义务的，人民法院可以根据行政诉讼法第七十三条的规定，判决被告在一定期限内履行相应的给付义务。