南京市鼓楼区人民法院 民 事 判 决 书 （2020）苏0106民初2087号 原告：陈辉，男，汉族，1959年4月30日出生，居民身份证号码xxxxxxxxxxxxxxxxxx，住南京市。 原告：陈晨，男，汉族，1987年1月1日出生，居民身份证号码xxxxxxxxxxxxxxxxxx，住南京市。 委托诉讼代理人：张梅，江苏显明律师事务所律师。 委托诉讼代理人：陈姣，江苏显明律师事务所律师。 被告：南京医科大学第二附属医院，组织机构代码46600262-2,住所地在南京市。 法定代表人：顾民。 委托诉讼代理人：刘炫，江苏晟旻成律师事务所律师。 委托诉讼代理人：陶伟，男，汉。 被告：南京鼓楼医院，组织机构代码42609044-5，住所地在南京市。 法定代表人：韩光曙。 委托诉讼代理人：黎玫玫，国浩律师（南京）事务所律师 原告陈辉、陈晨与被告南京医科大学第二附属医院、南京鼓楼医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2020年4月3日受理后，依法适用简易程序于2020年5月14日、10月22日公开开庭进行了审理。原告的委托诉讼代理人张梅、被告南医大二附院的委托诉讼代理人刘炫、陶伟、被告南京鼓楼医院的委托诉讼代理人黎玫玫到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告向本院提出诉讼请求：被告南医大二附院、南京鼓楼医院赔偿原告各项损失689383.8元，具体项目如下：医疗费5474.86元、死亡赔偿金1049203.2元、丧葬费43295元、精神损害抚慰金50000元、交通费1000元，以上费用共计1148793.06元，原告按60%主张即689383.8元。 事实与理由：2019年6月20日、21日，患者宣美华因头昏、发热去被告南医大二附院看病，诊断为急性上呼吸道感染。2019年6月23日，因头部仍发热，患者宣美华去被告南京鼓楼医院（江北分院）看病，诊断为感染性发热。后在原告重点检查头部的要求下，被告南京鼓楼医院（江北分院）仍拒绝对宣美华的头部进行进一步的检查。2019年6月24日，由于宣美华在被告南京鼓楼医院（江北分院）接受治疗后嗓子喑哑，不能喝水、进食，不得已转院至被告南京鼓楼医院（本部）。到被告南京鼓楼医院（本部）后，医生做完脑部CT后，仍然没有确认脑部问题，仍诊断为感染性发热。2019年6月25日上午，宣美华在被告鼓楼医院（本部）医生的要求下走着去门诊部化验。当天下午4点多，被告鼓楼医院发出病危通知书。2019年6月26日11点26分，宣美华被宣告死亡，死亡原因为脑干占位性病变。两被告未及时对宣美华脑部疾病进行诊断，对宣美华的死亡存在重大过错。为维护原告合法权益，故诉至法院，请求判如所请。 被告南医大二附院辩称，患者在6月20日、21日前往南医大二附院就诊，接诊医生根据患者自述的病情进行常规检查，血常规检查报告单上反应各项指标正常，根据当天的查体情况初步诊断患者为上呼吸道病毒感染，予以挂水治疗，医方的诊疗行为与患者死亡之间没有因果关系，请求驳回对南医大二附院的诉讼请求。 被告鼓楼医院辩称，鼓楼医院在对患者的接诊过程中医疗行为是符合诊疗常规的，不存在过错，患者最终死亡是由于自身疾病发展所导致，与医方的诊疗行为之间没有因果关系，医方不应承担损害赔偿责任，请求驳回原告对鼓楼医院的诉讼请求。 根据当事人陈述和经本院审查确认的证据，本院认定事实如下： 患者宣美华，女，56岁，因“发热2天”于2019年6月20日16:19时至南京医科大学第二附属医院急诊就诊，诉伴腹胀、畏寒怕冷;查体:咽部红肿，体温38℃，心肺（-），血压140/100mHg；血常规及心电图检查无明显异常;予夫西地酸钠、热毒宁输液治疗，肌注地塞米松，并开具口服药物。6月21日17:07时患者复诊，仍诉发热畏寒，予磺苄西林钠、热毒宁输液治疗，肌注地塞米松。6月23日09:13时患者至南京鼓楼医院（江北）急诊内科就诊;主诉:发热3天（6月19日开始发热），最高38.9℃，38℃左右，晚夜间多见，晨起正常；病史:伴头痛，乏力，全身酸痛，咽痛;查体:体温36.7℃、脉搏112bpm、血压135/84mmHg、呼吸20bpm、SaO2100％，咽红，扁桃体阴性;血常规示:白细胞11.7×109/L、中性粒细胞百分比82.7％;诊断:感染性发热；予头孢曲松钠输液抗感染治疗，嘱症状加重及时就诊，物理降温。6月24日09:13时患者至南京鼓楼医院（江北）急诊内科复诊，自诉仍发热;查胸部CT未见明显异常，血生化提示低钠低钾;继予头孢曲松钠输液抗感染治疗，并予补钠补钾治疗。当日20:15时患者再次就诊，诉回家后仍感头晕，卧位视物旋转，仍呕吐，无腹泻，出现咳嗽、咽痛；查体:血压135/79mmHg、心率79bpm，神清，精神欠佳，应答切题，感肢体乏力，四肢活动正常;嘱转至本部就诊。患者随后转至南京鼓楼医院本部急诊就诊，行尿常规、血常规、血生化等检查;头颅CT示:大脑镰密度增高;予补液治疗，建议明日发热门诊、神经内科就诊，耳鼻喉科排除咽周脓肿可能（左侧）。6月25日03:31时耳鼻喉科会诊，建议门诊行喉镜检查。6月25日患者至神经内科门诊就诊，主诉:发热1周伴口角歪斜、声音嘶哑1天；进一步行头颅MR检查（6月26日报告）示:延髓异常信号影，考虑胶质瘤可能，右侧侧脑室前角旁慢性缺氧性改变（FezakasI级），双侧上颌窦炎，双侧胚胎型大脑后动脉。6月25日16:51时患者入住神经外科;专科检查:神志清楚，精神欠佳，双侧瞳孔等大等圆，直径2.5mm，对光反射灵敏，脊柱四肢无畸形，双上肢肌力4级，双下肢肌力3级，肌张力不高，生理反射存在，病理反射未引出；入院诊断:颅内占位。当日20:10时患者突发意识不清，呼之不应，伴有血压、血氧下降至测不出，予胸外心脏技压、气管插管等抢救，转至监护室；20:20时自主心率及呼吸恢复，予小剂量去甲肾维持血压，机械辅助通气。患者深昏迷状态，GCS评分3分，病情危重。6月26日09:02时患者突发血压、血氧下降，双侧瞳孔散大固定，09:06时心跳骤停，予床边持续心脏胸外按压及肾上腺素等血管活性药物应用；09:20时开始患者血压、脉搏持续测不出，抢救至11:25时床旁心电图呈一条直线，宣布临床死亡。 案件审理过程中，原告申请对被告的诊疗行为是否存在过错，如果存在过错，与患者的死亡是否存在因果关系及原因力大小进行鉴定。本院委托南京医学会进行鉴定，该机构于2020年9月8日出具了医损鉴[2020]字050号鉴定意见书。鉴定书分析说明部分载明： （一）医疗过错分析 根据现有病历资料及现场调查，患者于2019年6月20日16:19时至南京医科大学第二附属医院急诊就诊，主诉“发热2天”，医方进行了基本体格检查及血常规、心电图辅助检查，在其主要表现为发热且血象无明显异常的情况下，临床考虑急性上呼吸道感染，予抗感染、退热等治疗，未违反诊疗原则。6月21日17:07时患者急诊复诊，仍诉发热畏寒，继予抗感染等治疗;医方病历记录过于简单，体温等生命体征记录不详，有一定医疗过错。患者在医方两次就诊期间无神经系统异常表现的依据，临床难以考虑中枢神经系统疾病。6月23日09:13时患者至南京鼓楼医院（江北）急诊内科就诊，医方询问了病史并复查血常规，诊断“感染性发热”并予输液抗感染治疗;次日患者复诊，进行了胸部CT检查，继予输液抗感染治疗，并根据血生化结果予补钠补钾治疗。医方两次急诊诊治无原则性错误，但鉴于患者反复发热多日，就诊时诉有头痛症状，对病情的严重性认识不足。6月24日20:15时患者再次就诊，诉“回家后仍感头晕，卧位视物旋转，仍呕吐”，医方予转至本部急诊就诊，头颅CT提示大脑镰密度増高。本次就诊前后病历提示患者反复发热多日，出现头痛、头晕、乏力、呕吐、声嘶等症状；医方对综合病情重视不足，未予以留观，亦未请相关专科（神经内科或神经外科）会诊，未尽到高度注意义务，存在医疗过错。6月25日患者至神经内科门诊就诊，主诉“发热1周伴口角歪斜、声音嘶哑1天”，进一步查头颅MR提示“延髓异常信号影，考虑胶质瘤可能”，当日收住神经外科进一步诊治，处理不存在过错。 （二）损害后果及因果关系分析 患者入院当日20:10时突发意识不清，呼之不应，伴有血压、血氧下降至测不出，予胸外心脏按压、气管插管等抢救，心肺复苏后呈深昏迷状态，病情危重;6月26日09:02时病情再次恶化，经抢救无效，于11:25时宣布临床死亡。根据现有资料，临床分析患者死亡原因为延髓病变所致中枢性呼吸、循环衰竭，患者头颅MR检查提示“延髓异常信号影”，本次以急性上呼吸道感染起病,病情进展，延髓病变考虑为脑干脑炎或急性播散性脑炎的可能性大，不排除合并存在延髓胶质瘤的可能性。因未行尸体解剖，颅内病变情况尚难明确。患者自身疾病复杂、凶险，在数日的就诊过程中病情呈隐匿性，且进展迅速，自身疾病是其死亡的根本因素。南医大二附院在医疗过程中存在一定医疗过错，但与患者死亡不存在因果关系。南京鼓楼医院在医疗过程中存在医疗过错，一定程度上延误了诊治时机，与患者死亡存在一定因果关系。考虑患者自身疾病的严重程度、医方的过错程度及与患者死亡的关联程度，建议过错原因力为轻微因素。 （三）鉴定意见 南医大二附院存在一定医疗过错，但与患者死亡不存在因果关系。南京鼓楼医院存在医疗过错，与患者死亡存在一定因果关系，原因力为轻微因素。 经质证，原告认为由于两被告未尽到高度注意义务，未能对症治疗才导致患者死亡的后果，两被告应承担主要责任，而不是轻微责任。被告南医大二附院对鉴定意见予以认可。被告南京鼓楼医院对鉴定意见认为6月24日晚未请相关专科会诊，存在过错，不予认可，因为患者神志清楚，肌力正常，生命体征平稳，不存在必须急诊会诊的指征，医生已告知患者明日神经内科就诊，和请普通会诊无区别；鉴定意见认为医方对病情重视不足，未予以留观，存在过错，不予认可，患者6月25日凌晨离开医院至上午神经内科就诊仅为6小时左右，生命体征平稳，能够步行，故是否急诊留观均不会对患者的病情造成影响，患者是入院后突发病情变化，任何医生都无法预料，南京鼓楼医院的诊疗行为无任何不当。南京鼓楼医院申请鉴定专家对其异议进行书面回复，南京医学会的书面回复载明：关于急诊会诊、留院观察，在鉴定分析中并未以诊疗规范、专家共识等规定作为评价标准，患者反复发热多日，有中枢神经系统异常症状，急诊CT提示“大脑镰密度增高”，在此前提下，常规应留观并请相关专科会诊，医方作为三级甲等医院，未尽到高度注意义务；生命体征主要包括呼吸、体温、血压、脉搏等指标，6月26日神经内科门诊无相关指标的记录，即使患者门诊就诊时生命体征无异常，也不影响现有鉴定意见；医方所存在的医疗过错，一定程度上延误了诊治时机，虽非患者死亡的直接因素，但对患者病情发展演变及转归存在不利影响，故考虑与患者死亡存在一定因果关系。 上述事实，有当事人陈述，住院病历、出院记录、鉴定意见书、医疗费票据等证据证实。 本院认为，患者享有生命健康权，如果医疗机构及其医务人员在对患者诊疗过程中，因过错或未尽到与当时医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，应当承担与其过错行为相适应的赔偿责任；如果医疗机构限于当时的医疗水平难以诊疗而造成患者损害的，依法不承担赔偿责任。本案医疗纠纷经南京医学会鉴定，鉴定程序合法，鉴定所依据的材料客观真实，鉴定人员的专业资格能够保证本案病例的医学判断，鉴定专家也对被告南京鼓楼医院的异议进行了书面回复，故本院对该鉴定意见予以采纳。根据鉴定意见，被告南医大二附院存在的过错与患者死亡不存在因果关系，被告南京鼓楼医院存在的过错与患者的死亡存在因果关系，其原因力大小为轻微因素，故本院综合原告病情和被告南京鼓楼医院的过错，酌情判令被告南京鼓楼医院对原告的损失承担15%的赔偿责任，被告南医大二附院不承担赔偿责任。关于原告的损失，根据原告提交的证据和相应的规定，本院依法认定为医疗费4417.03元、死亡赔偿金1049203.2元、丧葬费43295元、交通费500元，上述费用合计1097415，被告南京鼓楼医院承担其中15%为164612元。精神损害抚慰金，根据被告南京鼓楼医院的过错及患者的死亡后果，本院酌情认定为20000元。 依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第二十二条、第五十四条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条规定，判决如下： 一、被告南京鼓楼医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告陈辉、陈晨各项损失合计184612元；       二、驳回原告陈辉、陈晨的其他诉讼请求。 如果被告未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费5624元减半收取2812元（原告已预交），由原告负担2150元，被告南京鼓楼医院负担662元；鉴定费11000元（原告已预交），由原告负担6000元，被告南京鼓楼医院负担5000元。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江苏省南京市中级人民法院。 审判员  王素平 二〇二〇年十一月六日 书记员  石 芳