湖南省石门县人民法院 民 事 判 决 书 （2020）湘0726民初1716号 原告：钟吉友，男，1967年6月14日出生，汉族，住湖南省石门县。 委托诉讼代理人：谭本东，石门县楚江法律服务所法律工作者。 委托诉讼代理人：盛琴，石门县法律援助中心法律援助志愿者。 被告：中国人民财产保险股份有限公司常德市分公司，住所地湖南省常德市武陵区丹阳街道办事处光荣路社区青年路**，统一社会信用代码914307001864814382。 负责人：宋维君，该公司总经理。 委托诉讼代理人：胡祖湘，湖南龙马律师事务所律师。 第三人：湖南省常德市石门县宝峰街道新坪社区居民委员会，住，住所地石门县宝峰街道新坪社区居民委员会三片**一社会信用代码55430726MEA19537X4。 法定代表人：江功才，该居民委员会主任。 委托诉讼代理人：马国炎，男，1973年11月19日出生，汉族，住湖南省石门县。 委托诉讼代理人：周晓波，男。 原告钟吉友与被告中国人民财产保险股份有限公司常德市分公司（以下简称人保常德公司）意外伤害保险合同纠纷一案，本院于2020年9月8日立案后，人保常德公司申请追加湖南省常德市石门县宝峰街道新坪社区居民委员会（以下简称新坪社区居委会）为本案共同被告，庭审中认可将新坪社区居委会作为本案第三人，依法适用简易程序公开开庭进行了审理。原告钟吉友及其委托诉讼代理人谭本东，被告人保常德公司的委托诉讼代理人胡祖湘，新坪社区居委会的委托诉讼代理人马国炎、周晓波到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 钟吉友向本院提出诉讼请求：1.判令被告在城乡居民基本医疗意外伤害保险中赔付原告意外伤害医疗费15731.9元（钟吉友按照医疗费总金额的90%起诉，建档立卡贫困户报销比例提高10%）；2.判令被告承担本案诉讼费用。事实与理由：原告系社区建档立卡贫困户，与新坪社区居委会签订了保洁承包合同。在社区保洁员开会时，社区干部邱书记宣布，县农业局给社区赠送了一台割草机，考虑到社区保洁人员的特殊性，社区将请专业人员安装调试且操作，社区保洁员不得操作。2020年7月24日上午9时许，原告来到社区找社区干部马艳，想看看割草机是个什么样子。当时马艳不在社区，原告就找到社区干部马国炎，提出想看一下割草机，马国炎告诉了原告割草机存放的房间。原告在好奇心的驱使下，动手装上了刀片，然后启动了割草机。由于原告不懂机械常识，装刀片时没有拧紧螺丝，结果割草机高速转动时刀片脱落飞出，伤到了原告的左小腿。原告受伤后在石门县××字会医院，住院治疗30天，共花费医疗费17479.89元。保险公司在原告住院期间曾派工作人员询问过原告。报销医疗费时以属“工伤类型”拒绝赔付。原告认为，自己被割草机刀片脱落割伤，既不是社区干部安排组装割草机过程中受伤，也不是在下户搞清洁卫生时操作割草受的伤。而是自作主张装割草机而又不懂机械常识造成的意外受伤，不能定性为“工伤类型”，被告以属“工伤类型”拒绝赔付医疗费没有道理。原告根据《保险法》和城乡居民基本医疗保险的相关政策，特向人民法院提起诉讼，请求公正解决。 人保常德公司辩称，1.依据石门县城镇居民基本医疗保险意外伤害合同书第七条的约定，必须是在意外受到伤害后才能进行赔偿，结合原告诉状及提交的证据资料，原告在明知有危险的情况下仍继续操作机器，不能纳入意外伤害范畴，答辩人拒赔结果成立，只是拒赔理由有失误；2.基于原告与第三人之间的合同关系存在以承揽之名行雇工之实，应定性为雇工责任，答辩人仍可以基于合同第七条第二款拒赔；3.本案没有保险利益。 新坪社区居委会陈述，人保常德公司作为被告无权追加答辩人为被告，无事实依据和法律依据。 经审理查明： 钟吉友为肢残三级残疾人，系低保建档立卡贫困人员，在新坪社区居委会从事保洁员工作（公益性岗位），2020年3月9日，双方签订有《新坪社区卫生保洁承包合同》，约定新坪社会居委会支付钟吉友全年承包费基数为19216元，新坪社区居委会还为其投保100元的意外人身伤害险，受益人为钟吉友本人。 2020年7月6日，新坪社区居委会召开社区全体工作人员会议，会议记录载明“农机局赠予割草机（6.30）找专业技术人员操作可用作社区范围清除杂草。安全意识。工作人员不可操作，所有保洁员禁止发放使用，找专人操作或有经验人用……”。 2020年7月24日，钟吉友找到社区工作人员马国炎为其打开存放割草机的房门后，自行安装调试割草机，割草机运转过程中由于刀片脱落撞击到墙面后反弹回来割伤钟吉友左小腿。随即钟吉友被送往石门县××字会医院住院治疗，共计住院29天，产生医疗费用17479.89元。 2020年7月30日，人保常德公司向钟吉友出具一份《城乡居民基本医疗意外伤害保险拒赔通知书》，载明的拒赔原因为：平时在村里做保洁员（扫路割草），当时是村里马艳所村里买了一台割草机，叫我试好了再去割草，在安装后试动时突然刀片脱飞，切伤左小腿，属于工伤类型，不予报销！ 另查明，2020年1月21日石门县医疗保障事务中心（甲方）与人保石门公司（乙方）签订《石门县城乡居民基本医疗意外伤害保险合同书》，约定：第一条“意外伤害是指外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件为直接且单独的原因致使身体受到的伤害”，第三条“甲方为投保人，负责统一利用城乡居民基本医疗保险基金为参保人员向乙方投保意外伤害住院医疗保险”，第四条“乙方为保险人，负责承保石门县二都街道、宝峰街道、永兴街道……参保人员意外伤害住院医疗保险，并按照本合同约定及意外伤害保险条款承担保险责任”，第七条“在本合同承保期内，被保险人在日常生产、生活中遭受的意外伤害，即非他人原因发生的摔伤、扭伤、烧伤、烫伤、动物致伤、农具误伤及自然物坠落伤害等所致住院医疗费用。有下列情形之一的，不列入乙方意外伤害保险补偿范围：1.交通事故类……2.工伤类……3.医疗事故类……4.其他……”。 以上事实有原告提交的医疗参保记录、病历资料、《城乡居民基本医疗意外伤害保险拒赔通知书》、扶贫手册、社区会议记录、《新坪社区卫生保洁承包合同》、石门县2019年度城乡居民医疗保险意外伤害住院医疗宣传资料、《石门县城乡居民基本医疗意外伤害保险合同书》、证人证言、被告提交的意外伤害保险合同、第三人提交的宝峰街道公益岗位核定表、《新坪社区卫生保洁承包合同》、会议记录等证据及当事人陈述在案佐证。 本院认为，本案系当事人之间因意外伤害保险合同的履行发生的纠纷，故本案案由应为意外伤害保险合同纠纷。新坪社区居委会为钟吉友在人保常德公司投保及受益人为钟吉友的事实、保险期限和保额以及报销比例，人保常德公司无异议，亦有意外伤害保险合同书、拒赔通知书等载卷证实，故案涉意外伤害保险合同关系本院予以确认为双方的真实意思表示，且合同条款合法，双方当事人均应按照合同的约定享受权利和履行义务。本案的争议焦点是人保常德公司对于钟吉友所涉及到的意外伤害保险是否存在拒赔情形。本案中，钟吉友在自行调试安装割草机后，割草机在运转时由于刀片脱落撞击到墙面后反弹回来割伤钟吉友左小腿致使其受伤，是外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件为直接且单独的原因致使身体受到的伤害，符合意外伤害的构成要件，也符合《石门县城乡居民基本意外伤害保险合同书》第七条、石门县2019年度城乡居民医疗保险意外伤害住院医疗宣传资料第七条中“非他人原因发生的摔伤、扭伤、烧伤、烫伤、动物致伤、农具误伤及自然物坠落伤害等所致住院医疗费用”，且不属于前述合同中约定的拒赔情形，人保常德公司应当按照合同约定对钟吉友所受伤害进行赔偿，钟吉友要求人保常德公司在意外伤害保险责任限额内赔付其因意外伤害产生的医疗费有事实依据和法律依据，本院予以支持。人保常德公司辩称钟吉友所受伤害不能纳入意外伤害范畴的意见不能成立，本院不予采信。人保常德公司以钟吉友与新坪社区居委会之间存在雇工关系，本案应为雇工责任为由，辩称钟吉友不具备保险利益的意见，根据本院查明的事实，钟吉友与新坪社区居委会之间系承揽关系，钟吉友作为因意外事故导致受伤的受害人，具备本案的保险利益，对该辩称意见本院不予采信。综上所述，钟吉友要求人保常德公司依据保险合同予以赔偿其因意外伤害所致医疗费有事实依据和法律依据，本院予以支持。据此，依据《中华人民共和国合同法》第六十条第一款、第一百零七条之规定，判决如下： 被告中国人民财产保险股份有限公司常德市分公司于本判决生效后十日内赔偿原告钟吉友因意外伤害造成的医疗费15731.9元。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费193元，减半收取计96.5元，由被告中国人民财产保险股份有限公司常德市分公司负担。 如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按照对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于湖南省常德市中级人民法院。 审判员  喻自力 二〇二〇年十一月十二日 法官助理覃道敏 书记员李云