陕西省西安市中级人民法院     民事判决书                                                 (2020)陕01民终11978号     上诉人（原审原告)：王红丽，女，1970年XX月XX日出生，汉族，现住西安市长安区。    委托诉讼代理人：代艳艳，陕西金控律师事务所律师。    委托诉讼代理人：朱婷，陕西金控律师事务所实习律师（未到庭）。   被上诉人（原审被告）：中国平安人寿保险股份有限公司陕西分公司。住所地：西安市高新区。    负责人：李晗晖，该公司总经理。    委托诉讼代理人：杨涛，陕西轩朗律师事务所律师。   委托诉讼代理人：高囡，陕西轩朗律师事务所律师。   上诉人王红丽因与被上诉人中国平安人寿保险股份有限公司陕西分公司（以下简称平安人寿陕西公司）人身保险合同纠纷一案，不服西安市雁塔区人民法院(2020)陕0113民初7268号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年8月19日立案后，依法组成合议庭，开庭进行了审理。上诉人王红丽及其委托诉讼代理人代艳艳，被上诉人平安人寿陕西公司之委托诉讼代理人高囡到庭参加诉讼。本案现已审理终结。   王红丽上诉请求：1、依法撤销一审判决，改判支持王红丽的全部诉讼请求。2、判令本案一、二审诉讼费用由平安人寿陕西公司承担。事实与理由：一、一审法院认定事实不清，证据不足，适用法律错误。（一）一审判决按照一般民商事纠纷处理本案并未考虑人寿保险合同本身举证责任的特殊性，仅以诊断证明书与保险合同免责条款字面含义作出判决，举证责任分配存在明显错误，加重了王红丽的举证责任，减轻了平安人寿陕西公司的举证义务。1、人寿保险合同举证责任的特殊性、专业性、技术性，证明要求超过了一般人的水平，保险人仅需要承担保险事故初步证据，是否应当赔偿举证责任倒置给保险公司承担。2、一审法院未考虑该保险合同免责条款本身是否合法合理、是否违背一般医学标准、是否符合医疗技术条件发展的趋势，是否属于无效条款，按有利于被保险人原则解除该条款。（二）一审法院全案驳回理由及举证规则明显有误，庭前、中、后及送达程序中存在先入为主的意见，判决有失公平，应当予以撤销。一审法院根据王红丽身份、诊断证明、保险合同免责条款字面含义作出，未结合相关病案及造影成像、最高院指导判例及多地方判例等证据综合认定。一审法院对王红丽身份及签名推定平安人寿保险公司尽到保险条款、医疗和疾病等专业术语的告知说明义务，明显缺失询问程序，加重了王红丽的举证责任。二、保险公司拟定医疗保险产品条款，应当尊重被保险人接受合理医疗服务的权利，不得在条款中设置不合理的或者违背一般医学标准的要求作为给付保险金的条件，设置的不合理或者违背一般医学标准的条件属于无效条款，对被保险人不发生法律效力。三、2019年3月12日至2019年3月20日王红丽在西安交通大学第一附属医院住院诊断为：1、冠状动脉粥样硬化性心脏病、不稳定性心绞痛、心功能П级（NYHA分级）紧急病情，评估为为重型冠心病且术前、术后的医生、患者、家属共同选择了风险较小微创介入治疗支架植入术替代冠状动脉搭桥术，符合一般医学通用标准，并考虑到医疗技术条件发展的趋势。选择“微创非开胸介入支架移植手术疗法”是近些年来比较先进且效果比较明显的治疗冠心病的常见的方法。此种治疗方法与冠状动脉搭桥术比较，并没有扩大保险公司的商业风险和理赔费用。   平安人寿陕西公司辩称，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，请求法院驳回上诉，维持原判。1、从举证责任角度讲，王红丽应对其主张承担举证责任。王红丽要求举证责任倒置没有法律依据。王红丽作为投保人应当承担举证责任。王红丽以人寿保险合同举证责任的特殊性、专业性、技术性为由要求举证责任倒置，与法相悖。2、双方达成的合同条款没有争议，王红丽要求“保险合同免责条款有利于被保险人原则解释条款”没有依据。保险公司对“冠状动脉搭桥术”、“严重冠心病”的保险范围进行了明确的列举，不存在任何歧义。王红丽无权要求法院作出有利于被保险人的解释。3、双方之间建立保险合同关系，该合同合法有效。王红丽以合同条款中设置不合理或者违背一般医学标准为由认为属于无效条款没有事实和法律依据。4、保险公司向王红丽履行了提示和告知义务，王红丽称“保险公司未履行明确告知义务”显然不符合事实。《人身保险投保书》声明和授权一栏王红丽作为投保人和业务员进行了签字确认。保险公司对“冠状动脉搭桥术”、“严重冠心病”的文字加黑、加粗，并对释义部分采用加深底纹的方式与其他文字加以区别。另外，释义采用书面列举的方式予以说明，足以证明保险公司尽到提示和明确说明的义务。王红丽负责保险业务，应当对保险合同的内容比普通投保人更加清楚。   王红丽向一审法院起诉请求：1、平安人寿陕西公司给付王红丽保险理赔款40000元；2、平安人寿陕西公司返还预扣保险费2578.5元（2019年12月15日-2020年12月15日）；3、平安人寿陕西公司承担本案诉讼费。   一审法院经审理查明，2007年12月14日，王红丽为其在平安人寿陕西公司投保主险平安鸿盛终身寿险，附加鸿盛重疾，被保险人为王红丽，生存保险金受益人为王红丽（100%），保险期间为终身，交费年限为20年，基本保险金额均为4万元，保险合同生效日为2007年12月15日。投保该保险时，王红丽同时为平安人寿陕西公司保险代理人，王红丽作为业务员在上述保险投保单签名。王红丽在投保单声明栏以投保人身份签名，表示已认真阅读并理解产品说明书，对投保险种条款，尤其是保险人责任免除条款、合同解除处理条款均已了解并同意遵守。王红丽称其于2007年12月6日入职平安人寿陕西公司，任职业务员，负责销售保险产品至今，入职时平安人寿陕西公司对保险产品进行了培训，其销售的产品包含本案上述保险产品。平安附加鸿盛提前给付重大疾病保险条款载明，被保险人经医院诊断初次发生 “重大疾病”，保险人按照保险金额给付“重大疾病保险金”。合同条款8.1条重大疾病释义中，冠状动脉搭桥术（或称冠状动脉旁路移植术），释义指为治疗严重的冠心病，实际实施了开胸进行的冠状动脉血管旁路移植的手术。冠状动脉支架植入术、心导管球囊扩张术、激光射频技术及其它非开胸的介入手术、腔镜手术不在保障范围内。王红丽诊断证明显示，2019年3月12日至2019年3月20日，王红丽在西安交通大学第一附属医院住院治疗，被诊断为：1、冠状动脉粥样硬化性心脏病、不稳定型心绞痛、心功能Ⅱ级；2、泌尿系感染。2019年3月13日，于LAD近中段预扩后串联植入药物支架2枚。2019年3月18日在局麻下行二次PCI术，植入药物支架3枚。庭审中，平安人寿陕西公司认为王红丽上述疾病不符合合同条款第8.1条冠状动脉搭桥术的要求，不符合赔偿条件。王红丽则认为符合该条约定的保障范围。王红丽还称平安人寿陕西公司在投保时未对保险免责条款解释说明。王红丽就其第2项诉讼请求称，其本打算解除合同，要求平安人寿陕西公司退还预扣的保险费，但合同至今尚未解除。   一审法院认为，王红丽、平安人寿陕西公司之间成立保险合同关系，该合同合法、有效，王红丽作为受益人，对平安人寿陕西公司享有保险金请求权。平安人寿陕西公司作为保险人，应依约履行自己的合同义务。本案中，王红丽既是案涉保险的投保人，又是平安人寿陕西公司的保险代理人和该保险销售的直接业务员。依据王红丽陈述，其在投保时已入职平安人寿陕西公司，且平安人寿陕西公司对其进行了业务培训，其销售的产品包含案涉产品，在投保单声明栏，王红丽亦签名表示已认真阅读并理解产品说明书，对投保险种条款，尤其是保险人责任免除条款。结合上述因素，一审法院认定王红丽对案涉保险条款，包括合同条款8.1条重大疾病释义在投保时是清楚明了的。合同条款8.1条理解上并无歧义，作为明示条款，双方理应遵守。王红丽认为平安人寿陕西公司未尽到提示说明义务的观点，不予采纳。依据王红丽诊断证明，王红丽进行了药物支架植入术，并不符合合同条款8.1条冠状动脉搭桥术，为治疗严重的冠心病，实际实施了开胸进行的冠状动脉血管旁路移植的手术的要求，依约王红丽该次治疗费用不属合同条款8.1条冠状动脉搭桥术的保障范围。王红丽提交的证据亦无法证明其所患疾病达到了合同条款第8.1条冠状动脉搭桥术中约定的，为治疗严重的冠心病，需要实施了开胸进行冠状动脉血管旁路移植手术的程度，其选择的支架植入术系前述冠状动脉血管旁路移植手术的合理替代措施。故王红丽要求平安人寿陕西公司支付其保险理赔款4万元的请求，不予支持。保险合同成立后，王红丽依约理应交纳保险费，现双方保险合同尚未解除，王红丽要求平安人寿陕西公司退还保险费2578.5元的请求，无事实基础，不予支持。综上所述，依据《中华人民共和国合同法》第六十条，《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条、第十七条、第三十九条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决如下：驳回原告王红丽的诉讼请求。本案案件受理费864元，由王红丽承担。   本院二审期间，当事人围绕上诉请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。王红丽提交如下证据：证据一：诊断证明书原件1份，证明西安交通大学第一附属医院心血管内科主任医师范粉灵根据目前医院通行诊断标准综合评估为冠心病属于严重冠脉病变。王红丽所购买的三份保险合同条款严重滞后于目前现代医学条件发展且未尊重被保险人接受合理医疗服务的权利及完全剥夺了被保险人享受现代医疗成果，条款设置了不合理的或者违背一般医学标准的要求。证据二：1、专科医生调查笔录原件及手术视频各1份；2、因9月23日开庭张松林大夫因手术，无法出庭作证，特出示2020年9月21日门诊病历及诊断证明。证明王红丽病情属于严重冠心病，需长期治疗，因外科搭桥手术风险极高，冠状动脉介入支架植入治疗具有创伤小、死亡率低、并发症发生率较低的优点，且符合现代医学条件发展。保险条款违反了《健康保险条例》第21条、22条、23条的规定。证据三：1、张胜学证人证言（系平安保险公司已理赔客户）；2、张胜学赔付通知及保单、诊断证明及住院病案各一份。证明王红丽与张胜学诊断为冠状动脉粥样硬化性心脏病，急性冠状动脉综合征、不稳定心绞痛，心功能二级均属于严重冠心病且均进行冠状动脉介入支架植入术治疗。平安保险健康保险重大疾病条款均一致，并无任何变化。王红丽应当属于三份保险产品重大疾病的理赔范围。证据四：中国人寿保险股份有限公司陕西分公司城镇居民医疗大病保险赔偿结算单原件1份。证明中国人寿保险股份有限公司城镇居民医疗大病保险已经完全赔付王红丽，王红丽购买的平安保险公司三份保险合同约定应当属于重大疾病保险赔偿范围。证据五：证人路某某证人证言。证明不能因为王红丽是保险代理人就推定保险公司履行了重大疾病条款告知义务。证据六：王利平病历的相关理赔证据。证明王红丽购买了同款保险，王红丽和王利平患的是同一种病，但保险公司对王利平的疾病进行理赔，对王红丽没有进行理赔。   平安人寿陕西公司质证意见为：证据一的真实性、关联性、合法性、证明目的均不认可，该证据无范粉灵的签字及出具诊断证明的时间，不属于正规的医院的诊断证明，因此不予认可。证据二的医生调查笔录真实性、合法性、证明目的不认可，无法确认在调查笔录上签字的真实性。关于视频，真实性、合法性、证明目的均不认可。该视频未显示王红丽的名称，无法判断该视频为王红丽治疗过程的视频。关于门诊病历及诊断证明的真实性予以认可，关联性和证明目的不认可。王红丽要求保险公司理赔的主要依据是2019年3月12日-3月20日的病情，而该证据系2020年9月21日出具，该证据与本案无关。医师张松林的意见不能代表一般的医疗标准，该证据不能证明其证明目的。证据三对张胜学的保险合同和住院病案予以认可，其余的真实性不予认可，因为其余证据未提交证据原件。张胜学和王红丽投保的险种不一致，两者的病情也不一致。王红丽提交的张胜学的资料不能显示保险公司以冠状动脉粥样硬化性心脏病进行赔付，因此该证据与本案无关，张胜学的证人证言及其他资料不应作为本案的定案依据。证据四的真实性予以认可，关联性和证明目的均不认可。王红丽以不稳定性心绞痛为由要求中国人寿保险股份有限公司予以补偿，而本案中王红丽是以冠状动脉粥样硬化性心脏病为由要求平安人寿陕西公司进行赔偿，两者有本质的区别，该证据与本案无关。证据五王红丽未提交证人与保险公司的代理合同，无法确定该证人是否为保险代理人，即便其为保险代理人，与王红丽为同事，存在利益关系。因此该证人证言不能作为定案依据。证人所述保险公司对业务员培训顺利理赔的案例其又称不清楚重大疾病的理赔条件，两者自相矛盾。证人称不懂专业的医学术语，更不懂得一般的医学标准，该证人证言不能证明王红丽该组证据的证明目的。证据六，对该证据的真实性、关联性、证明目的均不认可，因为王红丽未提交该组证据的原件，无法确定该组证据的真实性。   根据双方当事人的举证、质证和法庭调查情况，本院认定事实如下：一审判决查明的事实属实。   本院认为，当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。本案中，王红丽在平安人寿陕西公司购买了平安鸿盛终身寿险附加鸿盛重疾险，现王红丽主张2019年3月12日其患冠状动脉粥样硬化性心脏病住院治疗，其所患疾病以及治疗方案属于附加险智胜重疾险所保障的重大疾病，平安人寿陕西公司应向其赔付保险金。对此，王红丽负有举证责任。王红丽提交了诊断证明、住院病案、人身保险合同等证据佐证。但保险条款中明确约定冠状动脉搭桥术属于保障疾病的种类，同时约定冠状动脉植入术不在保障范围内。王红丽认为保险条款的约定违背一般医学标准不符合医疗技术条件发展的趋势，但王红丽提交的证据不足以证明其所患疾病达到了保险条款8.1条冠状动脉搭桥术中约定的需要实施开胸进行冠状动脉血管旁路移植手术的程度，其选择的支架植入术系冠状动脉血管旁路移植手术的合理替代措施。另，关于冠状动脉支架植入术不在保障范围内的免责约定，保险公司提交的投保书、客户权益确认书王红丽均进行了签名，确认了保险公司对免除保险人责任条款进行了明确说明，其本人对投保产品条款尤其是保险人责任免除条款已了解并同意遵守。且王红丽同时又系平安人寿陕西公司的保险代理人，其对于保险条款的内容应当系明知的。故一审法院未支持王红丽要求平安人寿陕西公司支付保险理赔款的请求，并无不当。   综上所述，王红丽的上诉请求不能成立，一审判决应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下：   驳回上诉，维持原判。   二审案件受理费864元，由王红丽负担。   本判决为终审判决。       审 判 长  王吉利   审 判 员  任    蕾   审 判 员  蒋    瑜      二Ｏ二Ｏ年十一月五日                            书 记 员 白林于      — 1 —