广东省中山市第一人民法院民 事 判 决 书（2020）粤2071民初27933号原告：杜二花，女，1965年1月14日出生，汉族，身份证住址湖南省桂阳县******安乐塘1组，公民身份号码432************440。原告：杜晓海，男，1992年2月3日出生，汉族，身份证住址湖南省桂阳县******安乐塘1组，公民身份号码431************535。原告：杜玲萍（曾用名杜丕花），女，1989年2月16日出生，汉族，身份证住址湖南省桂阳县******安乐塘1组，公民身份号码431************440。原告：杜丕燕，女，1982年5月28日出生，汉族，身份证住址湖南省桂阳县********，公民身份号码431************48X。四原告共同委托诉讼代理人：王猛，广东臻品律师事务所律师。四原告共同委托诉讼代理人：徐钰婷，广东臻品律师事务所实习律师。被告：中山市石岐苏华赞医院，住所地广东省中山市石岐区*******，统一社会信用代码124************903。法定代表人：刘某1。委托诉讼代理人：郑伟佳，广东广信君达律师事务所律师。原告杜二花、杜晓海、杜玲萍、杜丕燕（以下简称为杜二花等）诉被告中山市石岐苏华赞医院（以下简称为苏华赞医院）医疗损害责任纠纷一案，本院于2020年9月17日立案受理后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告杜晓海，原告杜二花等共同委托诉讼代理人王猛，被告苏华赞医院委托诉讼代理人郑伟佳到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告杜二花等向本院提出诉讼请求：被告苏华赞医院赔偿原告杜二花等各项损失共计113277.06元。诉讼中，原告杜二花等变更诉讼请求的数额为158277.06元（具体为：医疗费550.10元、死亡赔偿金841320元、丧葬费53289.50元、被扶养人生活费144375元、鉴定费28236元、办理丧事所支出的误工费5000元、住宿费3000元、交通费7000元，共1082270.60元；精神损害抚慰金50000元，合计为1082270.60元×10%+50000元=158277.06元）。事实和理由：2018年5月4日15时，杜柏雨因发热伴大汗、畏寒、气急、咽部不适等症状前往被告苏华赞医院处就诊，经诊断为咽炎并予以注射头孢尼西处理。2018年5月7日4时50分，杜柏雨因病情加重，继续前往被告苏华赞医院复诊，经诊断为支气管炎。2018年5月7日15时33分，杜柏雨因病情未见好转，高烧不退，再次前往被告苏华赞医院处复诊，经诊断为支气管炎并予以注射头孢尼西、炎琥宁处理。2018年5月8日11时30分，杜柏雨因“咽喉不适、发热”等症状，再次前往被告苏华赞医院处复诊，经诊断为急性咽炎并予以注射头孢尼西、炎琥宁处理。当日13时57分，杜柏雨在被告苏华赞医院处注射静脉点滴时被发现丧失意志，后经抢救无效死亡。2018年5月14日，中山大学法医鉴定中心出具司法鉴定意见书，结论为杜柏雨是因扩张型心肌病致心源性猝死。2018年11月1日，原告杜二花等申请医疗损害鉴定，广东南天司法鉴定所于2019年11月5日出具司法鉴定意见书，意见为被告苏华赞医院在杜柏雨的诊疗行为中存在不足，其不足一定程度上减少杜柏雨扩张型心肌病获得诊疗的机会，与杜柏雨死亡的不良后果之间存在间接因果关系，参与度建议为1%-10%为宜。原告杜二花等认为，该鉴定意见对因果关系分析不充分，最终致使对参与度的认定比例过低，被告苏华赞医院的过错参与度起码应当为10%，应当承担相应的损害赔偿责任。被告苏华赞医院辩称，一、其对患者杜柏雨的诊疗行为符合法律法规和诊疗规范的要求，不存在任何医疗过错，依法不应承担任何赔偿责任。1.被告苏华赞医院对杜柏雨的门诊治疗方案不存在过错。杜柏雨因“发热咽痛”到其处求诊，体查见咽充血并发热症状，符合急性咽炎的初步临床诊断，虽然查血白细胞不高，但结合病史及淋巴细胞计数偏低的情况，不排除病毒性感染可能，因此门诊先予以头孢尼西钠和炎宁抗炎抗病毒的治疗符合诊疗规范。而且患者症状轻，医生从谨慎医疗的角度要求患者门诊输液以留观病情变化，门诊阶段的诊疗不存在过错。2.被告苏华赞医院对患者急救行为不存在过错。患者在静脉点滴“炎琥宁”过程中突然出现病情变化，呼之不应，医生立即予高流量吸氧并送抢救室抢救。在快速补液的同时，予除颤、肾上腺素、持续心肺复苏等抢救措施，并且及时通知市120急救中心协助抢救，此过程严谨有序，处理得当，被告苏华赞医院已尽最大努力对患者实施急救行为，该行为不存在任何过错。综上，判断医疗机构是否存在过错应以“是否符合当时的诊疗水平”为依据，被告苏华赞医院为基层医院，存在客观条件的限制，不能对其要求过于苛刻。被告苏华赞医院在治疗过程中已尽到充分注意的义务，不存在任何医疗过错，故不应承担任何赔偿责任。二、患者杜柏雨的不良医疗结果系其原发性疾病及自身特殊体质导致，不良医疗风险应当由患方自行承担，与被告苏华赞医院诊疗行为不存在因果关系。患者因“反复发热咽痛4天”，于2018年5月8日至被告苏华赞医院复诊，主诉无胸、心悸、气促，既往体健，否认高血压、糖尿病、心脏病等病史，故患者的症状完全符合“急性咽炎”的症状，被告苏华赞医院的诊断并无过错。结合中山大学法医鉴定中心出具的司法鉴定意见书可知，患者杜柏雨符合因扩张型心肌病致心源性猝死。心源性猝死是指以意识突然丧失为特征的由心脏原因引起的自然死亡，猝死发生前可以有也可以没有心脏病表现，其发生的时间是无法预测的，临床表现可无任何先兆。被告苏华赞医院在诊疗行为符合法律法规和诊疗规范的情况下，已尽完全诊疗义务，故原告杜二花等称被告苏华赞医院未对患者病情进行针对性治疗为误诊，系脱离医疗实质的说法。医学本身是向未知领域探索的科学，不可能存在绝对理想的医疗结果。医护人员在诊疗过程中忠于职守、竭尽全力，不良的医疗后果也是医护人员不愿意看到的情形。正是基于这种医学上的特殊性，法律上对属于现代医学科学技术的不能够预见、不能完全避免、不能克服的意外情况预先做出免责规定。三、关于赔偿项目，因杜柏雨为农村户籍，死亡赔偿金应按农村标准计算；因没有证据证明杜二花丧失劳动能力，故被扶养人生活费不应支持，即使计算也应当按农村标准计算；杜二花等未提供误工人员的收入情况证明、银行流水、工资单等，也未提交住宿方面的证据，交通费也未提交正规发票，故误工费、住宿费、交通费不应支持；精神损害抚慰金过高，在被告苏华赞医院没有过错的情况下不应支持。本院经审理认定事实如下：2018年5月4日15时，杜柏雨前往苏华赞医院急诊科就诊，据门诊病历记载杜柏雨主诉“畏寒发热伴大汗，咽痛”，查体38.5℃，咽充血，扁桃体不大，经诊断为咽炎，苏华赞医院予头孢尼西抗炎处理。2018年5月7日4时50分，杜柏雨因“仍有咳嗽、发热”前往苏华赞医院复诊，查体38.0℃，咽充血，扁桃体肿大，双肺呼吸音粗，经诊断为支气管炎，苏华赞医院予头孢尼西、布洛芬等处理，嘱随诊。2018年5月7日15时33分，杜柏雨因“仍有发热，伴咳嗽”前往苏华赞医院复诊，查体38.0℃，咽充血，双肺呼吸音粗，未闻及罗音，经诊断为急性支气管炎，苏华赞医院予头孢尼西、“炎琥宁”等处理，嘱随诊。2018年5月8日11时40分，杜柏雨因“仍有发热”前往苏华赞医院复诊，查体38.0℃，苏华赞医院继续予头孢尼西、“炎琥宁”等处理。当天14时07分，杜柏雨在静脉点滴“炎琥宁”10分钟左右出现呼之不应，意识丧失，苏华赞医院即对其停用“炎琥宁”，并进行心肺复苏、肾上腺素静脉注射、高流量吸氧等抢救措施。14时13分，市120急救人员到场参加抢救。抢救至19时10分，杜柏雨心电仍呈一直线，无自主呼吸，颈动脉、股动脉均无搏动，瞳孔散大直径约10mm，固定，对光反射消失，于当天死亡，死亡原因考虑为暴发性心肌炎。因杜柏雨家属杜二花等对其死因有异议，2018年5月14日，由中山市卫生和计划生育局委托中山大学法医鉴定中心对杜柏雨的死亡原因进行鉴定。鉴定机构于2018年6月4日作出中大法鉴中心[2018]病鉴字第B11036号司法鉴定意见书，意见为：1.杜柏雨体表除医源性损伤外，其余及内部器官未发现机械性损伤征象，故可排除机械性暴力作用致死；2.尸体解剖及组织学检验证实死者存在以下病理学改变：扩张型心肌病（心脏重约650g，左心室扩张），肺出血，左肾结石，脑淤血、水肿，其余脏器淤血；3.死者心血IgE检测结果高于正常参考范围值，但喉、肺未见嗜酸性粒细胞浸润，故不支持死者生前发生药物过敏反应；4.综上所述，杜柏雨符合因扩张型心肌病致心源性猝死。杜二花等、苏华赞医院对杜柏雨死亡原因的认定无异议。2018年8月7日，杜二花等以苏华赞医院对杜柏雨造成医疗损害为由于诉至本院，本院以（2018）粤2071预鉴字第5号予以受理。后本院根据杜二花等的申请，委托广东南天司法鉴定所（以下简称为南天鉴定所）对苏华赞医院在杜柏雨的诊疗行为中是否存在过错、如存在过错其过错与杜柏雨死亡的后果之间是否存在因果关系、以及过错参与度进行鉴定。该鉴定机构于2019年11月5日作出粤南[2019]医鉴字第122号法医学司法鉴定意见书，意见为：被鉴定人杜柏雨扩张型心肌病的诊断依据充分，是其死亡的根本病因；扩张型心肌病起病隐匿，临床诊断困难，胸部X线检查心影通常增大，心胸比>50%，心电图缺乏诊断特异性，超声心动图是诊断及评估DCM最常用的重要检查手段；被鉴定人虽然在就诊时已有典型的扩张型心肌病病理改变，但缺乏心血管系统临床症状，无心血管系统筛查的指征；本次发病表现为突发意识丧失，心电监护示室颤，继而心跳停止，心源性猝死，其诊断治疗困难；医方“咽炎、支气管炎”的临床诊断依据充分，其对症治疗及抢救治疗符合常规，但其在首诊时未行系统查体，经治疗改善不佳时未完善胸片检查以排除肺炎的不足，一定程度上减少被鉴定人扩张型心肌病获得诊疗的机会；综上，苏华赞医院在杜柏雨的诊疗行为中存在不足，其与杜柏雨扩张型心肌病致心源性猝死之间存在间接因果关系，其参与度建议为1-10%为宜。2020年9月17日，杜二花等因本案纠纷向本院提起诉讼，主张前述实体权利。庭审中，杜二花等、苏华赞医院均表示对南天鉴定所作出的司法鉴定意见书的真实性、合法性予以确认，但均不确认关联性。杜二花等认为：鉴定意见对过错参与度认定比例过低，杜柏雨在就医前多次向家属表示有“发热、胸闷、无法呼吸、全身乏力、头晕眼花”的症状，但院方并未将上述症状写在病历上；正是由于苏华赞医院误诊了杜柏雨所患疾病，并按照其他疾病来书写病历，最终导致没有及时对杜柏雨扩张型心肌病进行有效甄别，是导致其死亡的直接原因。苏华赞医院表示：鉴定意见认为被告苏华赞医院“治疗中均未行系统查体”与实际情况不符。患者到被告苏华赞医院门诊时，其已经按医疗规范进行系统体格检查，仅因为患者是门诊病人，所以在病历书写上，不需要按住院病历的完整记录而已。本病例是门诊病例，患者于2018年5月4日初诊，至2018年5月7日才复诊，当时被告苏华赞医院已经嘱患者第二天再来复诊，并拟若病情无好转，应当进行胸片等辅助检查。鉴定机构未考虑门诊患者的特殊情况以及基层医院诊疗水平，以此即认定被告苏华赞医院存在诊疗过错，明显依据不足。被告苏华赞医院的过错比例应为“零”，不应对患者的死亡承担责任。对于当事人的异议，南天鉴定所复函表示：司法鉴定必须以委托方送检的资料为依据，送检资料中无充血性心力衰竭的临床表现；临床辅助检验的采用需要有临床症状和体征的支持，而不是盲目的大筛查；其鉴定意见是客观公正的，依据是充分的。另查，杜柏雨于1964年4月20日出生，杜二花（1965年1月14日出生）为其妻子；杜柏雨有子女三人，分别为杜丕燕（1982年5月28日出生）、杜玲萍（1989年2月16日出生）、杜晓海（1992年2月3日出生）；杜柏雨父亲及母亲均先于杜柏雨死亡。关于杜二花等主张的赔偿项目，本院查明如下：1.医疗费550.10元，其提交了医疗费发票证实。2.死亡赔偿金841320元，杜二花等主张按2018年广东省一般地区城镇居民人均可支配收入42066元/年×20年计算，并提交了房租收据、房东证明及房产证、身份证，以及病历资料，拟证实杜柏雨经常居住地在广东省中山市。3.丧葬费53289.50元，杜二花等主张按2018年全省国有单位在岗职工年均工资106579元/年÷12个月×6个月计算，并提交丧葬费发票等证实。4.被扶养人生活费144375元，杜二花等主张被扶养人为杜二花一人，由杜柏雨及三名子女共同扶养，故按2018年全省城镇居民人均消费性支出28875元/年×20÷4人计算被扶养人生活费，对此杜二花等提交了由桂阳县******民委员会出具的证明，证实“杜二花因身体存在疾病，家庭生活十分困难，也无其他收入来源”。5.鉴定费28236元，为中山大学法医鉴定中心死因鉴定费12240元，南天鉴定所医疗损害鉴定费15996元，杜二花等提交了发票证实。6.误工费5000元，杜二花等按杜晓海、杜玲萍、杜丕燕办理丧葬事宜的损失酌情主张，并提交了杜晓海的收入证明、杜丕燕丈夫的营业执照等证实。7.办理丧事的住宿费3000元，杜二花等未提交证据证实，其表示杜柏雨在中山火化，在湖南桂阳办理丧葬，住宿费是杜丕燕、杜玲萍及亲戚从桂阳到中山办理尸体火化时产生的住宿费用。8.交通费7000元，杜二花等提交了收据证实，其称是当时包了一台大巴安排杜二花等及亲戚20余人从中山前往桂阳参加丧葬的交通费。以上1-8项按10%责任比例主张赔偿。9.精神损害抚慰金50000元，酌情主张。本院认为，本案为医疗损害责任纠纷。《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”综合双方当事人的诉辩意见，本院归纳本案争议的焦点为：一、苏华赞医院是否应对杜柏雨承担医疗损害责任；二、关于赔偿金额的认定问题。对此，本院分析如下。关于焦点一。本院依据杜二花等的申请，委托南天鉴定所进行医疗损害鉴定。首先，双方对司法鉴定意见书虽有异议，但经南天鉴定所作出书面复函，双方均未提交证据足以反驳，且未举证证实存在《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第四十条所列举的“（一）鉴定人不具备相应资格的；（二）鉴定程序严重违法的；（三）鉴定意见明显依据不足的；（四）鉴定意见不能作为证据使用的其他情形”等情形；其次，杜二花等在本案中按10%责任比例主张苏华赞医院承担医疗损害责任，应视为其对鉴定意见的认可，其称杜柏雨在就诊时已向苏华赞医院反映具有心胸方面不适的症状，但苏华赞医院没有记录，因杜二花等没有证据证实，故本院不予采信。综上，南天鉴定所作出医疗损害鉴定意见书，其鉴定意见结论明确、依据充分，本院予以采纳。鉴定意见书认定苏华赞医院在首诊时未行系统查体，经治疗改善不佳时未完善胸片检查以排除肺炎的不足，一定程度上减少被鉴定人扩张型心肌病获得诊疗的机会，其诊疗行为存在过错，并与杜柏雨死亡的损害后果存在因果关系，本院对以上事实予以确认。因杜柏雨扩张型心肌病起病隐匿，临床诊断困难，为导致杜柏雨死亡的根本原因，结合鉴定意见以及本案实际情况，本院认定苏华赞医院对杜柏雨诊疗行为的过错参与度为10%，故苏华赞医院应对杜柏雨的死亡向杜二花等承担10%的赔偿责任。关于焦点二。本案属人身损害赔偿案件，应适用《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》的相关规定，并以《广东省2020年度人身损害赔偿计算标准》计算人身损害赔偿数额；杜二花等主张适用广东省2018年度统计数据的，不超过前述标准，本院予以支持，具体认定如下：1.关于医疗费550.10元，杜二花等提交了医疗费发票证实，本院予以认定。2.关于死亡赔偿金，根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国侵权责任法〉若干问题的通知》第四条的规定，如受害人有被抚养人的，应当依据人身损害赔偿案件司法解释第二十八条的规定，将被抚养人生活费计入死亡赔偿金，被抚养人生活费不再单列。故死亡赔偿金包括：⑴死亡赔偿金，杜柏雨死亡时未满60周岁，其经常居住地为中山市，而中山市已实行城乡一体化多年，故杜二花等主张按2018年广东省一般地区城镇居民人均可支配收入42066元/年计算20年为841320元，本院予以支持；⑵被扶养人生活费，杜二花现年55周岁已满法定退休年龄，且其提交了村委会证明其身体存在疾病，生活十分困难，故其主张按2018年全省城镇居民人均消费性支出28875元/年×20÷4人计算被扶养人生活费为144375元，本院予以支持。综上，死亡赔偿金合计为985695元（841320元+144375元）。3.关于丧葬费，杜二花等主张按2018年全省国有单位在岗职工年均工资106579元/年计算6个月为53289.50元，本院予以支持。4.关于鉴定费28236元，有鉴定费发票予以证实，本院予以支持。5.关于处理丧葬事宜人员误工费，参照《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十条“误工费根据受害人的误工时间和收入状况确定。误工时间根据受害人接受治疗的医疗机构出具的证明确定……受害人有固定收入的，误工费按照实际减少的收入计算。受害人无固定收入的，按照其最近三年的平均收入计算；受害人不能举证证明其最近三年的平均收入状况的，可以参照受诉法院所在地相同或者相近行业上一年度职工的平均工资计算”的规定，杜晓海提交了收入证明拟证实其每月收入为4300元，虽未提交银行流水或工资签收单佐证，但其主张的标准不高于2018年全省城镇私营单位就业人员年平均工资标准58258元/年，故本院按4300元的标准酌情计算10天的误工费；因杜玲萍、杜丕燕未提交收入证明，故本院按前述58258元/年的标准酌情计算10天的误工费，故误工费为4625.55元（4300元÷30天×10天+58258元/年÷365天×10天×2人）。6.关于处理丧葬事宜交通费，杜二花等虽提交了收据证实其为20余名亲戚包车支出7000元，但该费用过高，本院仅支持近亲属所产生的合理的交通费，故本院酌情调整为3000元。7.关于处理丧葬事宜住宿费，杜二花等虽未提交证据证实，但亦属于合理支出，故本院酌情支持1000元。8.关于精神损害抚慰金，因杜柏雨的死亡对杜二花等精神造成严重损害，本院酌定精神损害抚慰金为10000元。综上，苏华赞医院应向杜二花等赔偿各项损失合计117639.62元【（550.10元+985695元+53289.50元+28236元+4625.55元+3000元+1000元）×10%+10000元】，对杜二花等主张所超出的部分本院予以驳回。综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十二条、第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十九条、第二十条、第二十二条、第二十七条、第二十八条、第二十九条、第三十五条，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第四十条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条之规定，判决如下：一、被告中山市石岐苏华赞医院于本判决发生法律效力之日起七日内向原告杜二花、杜晓海、杜玲萍、杜丕燕支付赔偿款117639.62元；二、驳回原告杜二花、杜晓海、杜玲萍、杜丕燕其他的诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费3466元（原告杜二花、杜晓海、杜玲萍、杜丕燕已预交），由原告杜二花、杜晓海、杜玲萍、杜丕燕负担890元，被告中山市石岐苏华赞医院负担2576元并于本判决生效之日起七日内直接向原告杜二花、杜晓海、杜玲萍、杜丕燕返还。如不服本判决，应于本判决送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数或者代表人的人数提出副本，上诉于广东省中山市中级人民法院。审 判 长  李静敏人民陪审员  黄暖鹏人民陪审员  张全生二〇二〇年十一月十九日书 记 员  李泳瑜书 记 员  刘佩敏