江苏省南京市鼓楼区人民法院 民 事 判 决 书 （2020）苏0106民初31号 原告：王**，女，1941年1月12日出生，汉族，住江苏省涟水县。 原告：何孝平，女，1966年9月18日出生，汉族，住江苏省涟水县。 原告：何丽萍，女，1968年9月10日出生，汉族，住江苏省淮安市。 原告：何权，男，1971年1月2日出生，汉族，住江苏省涟水县。 原告：何虎，男，1972年8月16日出生，汉族，住江苏省南京市。 原告：何彪，男，1974年9月21日出生，汉族，住江苏省涟水县。 六原告共同委托诉讼代理人：江海青，江苏知缘律师事务所律师。 被告：南京医科大学第二附属医院，住所地江苏省南京市。 法定代表人：顾民。 委托诉讼代理人：陶伟，男。 委托诉讼代理人：刘炫，江苏晟旻成律师事务所律师。 原告王**、何孝平、何丽萍、何权、何虎、何彪与南京医科大学第二附属医院（以下简称南医二附院）医疗损害责任纠纷一案，本院于2020年1月2日立案受理，后依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告何彪及六原告的委托诉讼代理人江海青，被告南医二附院的委托诉讼代理人刘炫到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告王**、何孝平、何丽萍、何权、何虎、何彪向本院提出诉讼请求：判令被告赔偿原告各项损失389431.7元（含医疗费40431.7元、死亡赔偿金236000元、丧葬费43000元、精神抚慰金50000元），并承担本案诉讼费和鉴定费。事实与理由：患者何桂中系原告王**丈夫，原告何孝平、何丽萍、何权、何虎、何彪之父。2019年10月12日，患者因进食伴哽咽感至被告处入院治疗，被诊断为胃恶性肿瘤及贲门癌。10月17日，被告对患者行腹腔镜胃癌根治手术。术中因被告操作不当伤及胰腺，并对胰腺伤口进行了缝合。术后，患者及家属多次向被告医生反映患者身体不适，如腹部肿胀、疼痛等，但被告医生均以系术后正常反应为由未予重视、治疗。直至10月23日，患者疼痛难忍复查CT并进入ICU后才发现胰腺因第一次手术误伤处出现渗漏并形成一脓包包裹十二指肠，导致腹盆多发渗出积液，才意识到感染。10月25日，被告对患者行腹腔冲洗引流术，但为时已晚，感染已不可控制，后患者于11月15日去世。原告认为，患者因贲门癌至被告处治疗，被告在对病人手术时因操作不当割破胰腺并进行缝合，但该情况并未告知原告也未在手术及病程记录中记载；在患者病情恶化后，家属多次反映但被告均未及时处置。此外，被告还存在病历记录混乱、护理过失等过错，上述原因最终导致患者死亡，故被告应承担本起事故的全部赔偿责任。 被告南医二附院辩称，根据鉴定结论，被告对患者何桂中的诊疗过程中并无过错，请求法院驳回原告的全部诉讼请求。 本院经审理认定事实如下：患者何桂中，男，1939年6月出生，系原告王**丈夫，原告何孝平、何丽萍、何权、何虎、何彪之父。2019年10月12日，患者因“进食伴哽咽感2月余”入住被告南医二附院普外科。患者既往有冠心病病史30余年，脑梗病史10余年。两月前无明显诱因下出现进食伴哽咽感，有反酸嗳气，喉咙嘶哑，有恶心无呕吐，于外院查胃镜（2019-10-04）示：浅表糜烂性胃炎，糜烂性贲门炎、贲门占位？，取胃底近贲门部活检病理示腺癌，现患者为进一步手术治疗至被告处就诊。入院查体：体温36.5℃，脉搏80次/分，呼吸16次/分，血压120/80mmHg，腹平，腹部可见陈旧手术疤痕，全腹叩诊呈鼓音。入院初步诊断：胃恶性肿瘤，冠状动脉粥样硬化性心脏病，脑梗死，高血压1级。入院后完善相关检查，择期安排手术。 10月14日患者查CT提示：右肺中叶小结节；两肺微小结节；主动脉钙化；食管下段及贲门增厚，结合临床考虑恶性肿瘤；双肾囊肿；胆囊结石，胆囊炎；双肾周围炎；双侧精囊腺周围渗出；双侧腹股沟淋巴结。 10月17日患者在全麻下行腹腔镜胃癌根治术，手术顺利，术后予以抗炎、抑酸、止血、输液支持治疗。术后病理（2019-10-23）提示：腺癌；大弯侧查见少许胰腺组织。 10月18日患者一般情况可，无腹痛腹胀，胃管一根在位，腹腔引流管两根在位，较畅，左侧引流出约300ml淡血色液体，右侧引流出约110ml淡血色液体，予停心电监护、拔除胃管、换药，查左侧引流腹水淀粉酶392.0U/L↑，右侧引流腹水淀粉酶209.0U/L。 10月22日查CT提示：胃癌术后改变，腹腔内多发渗出积液，双侧肾周筋膜增厚，考虑感染；盆腔少量积液；两侧胸腔积液伴两下肺局部膨胀不全。 10月19日患者查左侧引流腹水淀粉酶161.0U/L↑，右侧引流腹水淀粉酶50.0U/L。 10月23日患者体温37℃，诉右侧腹部轻微水肿。查血常规提示：白细胞计数10.21×109/L↑，超敏C反应蛋白199.0mg/L↑。当日下午患者发热体温约39℃，诉腹胀伴腹痛，予以凯纷止疼后不能缓解，全腹肌紧张，压痛及反跳痛。请ICU会诊，考虑腹腔感染，转入ICU病区。 10月23日复查胸腹部CT提示：胃癌术后改变，吻合口软组织增厚，术后水肿？腹盆腔多发渗出积液，局部包裹，考虑感染，较前进展。 10月24日患者神志清，精神差，腹痛腹胀，查生化提示腹水淀粉酶131.0U/L↑，病程记录示：考虑急性胰腺炎合并腹腔感染。 10月25日患者诉腹痛，腹胀较前无明显加重。查血常规提示：白细胞计数19.91×109/L↑，中性粒细胞百分比95.4%↑，超敏C反应蛋白213.7mg/L↑。当日患者在全麻下行腹腔冲洗引流术，术中探查：腹腔内游离黄色浑浊液体约1000ml，肠管水肿增厚彼此粘连，分离粘连显露胰头部发现一约4cm×4cm×3cm脓腔，内有褐色脓液约50ml，十二指肠残端位于脓腔内，表面覆盖灰白色脓苔，吻合钉可见，清除脓液后大量生理盐水冲洗腹腔，胰头脓腔放置双套管一根、引流管两根，脾窝、盆腔和膈下放置引流管各一根。术后予以胰头双套管冲洗引流，呼吸机机械通气，抗感染抑酸抑酶治疗，同时予以营养支持。 10月29日患者转回普通病房。 11月1日患者查CT提示：两侧胸腔积液伴两肺不张；腹盆腔积液，较前吸收；肠腔肠系膜模糊，较前相仿，感染可能，请结合临床；两侧腹壁局部水肿。于当日在超声定位下行胸腔穿刺，穿刺顺利，引出清亮胸水约600ml。 11月3日患者低热，体温最高37.8℃，予以退热处理。神志清楚，精神一般，皮肤巩膜轻度黄染，双肺呼吸音粗，双下肺呼吸音低。查血常规提示：白细胞计数11.55×109/L↑，超敏C反应蛋白109.4mg/L↑。 11月4日患者复查CT提示：胃癌术后改变；两侧胸腔积液伴两肺局部肺不张，积液较前吸收；腹盆腔积液，腹腔肠系膜模糊，较前相仿，感染可能，请结合临床；两侧腹壁局部水肿。查血常规提示：白细胞计数7.79×109/L，血红蛋白80.0g/L↓，超敏C反应蛋白131.8mg/L↑。 11月9日夜间患者神志不清楚，脉氧较低，90%左右，腹胀，请神经内科会诊。复查CT提示：双侧额叶多发脑梗死可能；两侧胸腔积液伴两肺局部肺不张，较前进展；胃癌术后改变；升结肠积气积液扩张，腹盆腔积液，腹腔肠系膜模糊，感染可能，较前进展，请结合临床；两侧腹壁局部水肿，较前相仿。予在超声定位下行胸腔穿刺，穿刺顺利，引出清亮胸水约500ml。 11月12日患者目前生命体征平稳，双下肺呼吸音低，气喘，体温较高，转入ICU进一步治疗，予以无创呼吸机辅助呼吸、抗感染、补液、营养支持等治疗。 11月14日患者神志欠清，不能完成指令动作，高流量吸氧，60L/min，指脉氧维持在85%～95%，腹胀，血氧进行性下降，血糖2.9mmol/L。告知患者家属，患者家属表示放弃后续治疗，自动出院。 患者出院后于次日11月15日死亡。 本案审理中，经原告申请，本院依法委托江苏省医学会对本病例进行医疗损害鉴定。原、被告各预交鉴定费5500元。2020年8月18日，江苏省医学会出具江苏省医学会医损鉴[2020]010号医疗损害鉴定意见书，鉴定书分析意见认为： 1、医方的诊断与治疗 （1）患者因“进食伴哽咽感2月余”入住医方普外科，医方根据患者病史及临床症状，结合胃镜检查提示“贲门占位？”及胃底近贲门部活检病理示腺癌，诊断为“胃恶性肿瘤，冠状动脉粥样硬化性心脏病，脑梗死，高血压1级”，诊断成立。 （2）患者入院后完善相关检查，根据CT检查提示“食管下段及贲门增厚，结合临床考虑恶性肿瘤”，有明确手术指征，术前履行相应告知义务并完善签字手续，于10月17日在全麻下行腹腔镜胃癌根治术，根据手术记录描述未见明显违规操作。术后予以抗炎、抑酸、止血、输液支持治疗，符合诊疗常规规范。根据术后病理报告示“大弯侧查见少许胰腺组织”，临床实践中行贲门癌根治术中切除少量胰腺组织符合诊疗常规规范。 关于胰瘘。中华医学会外科学分会胰腺外科学组发布了《胰腺术后外科常见并发症预防及治疗的专家共识（2010）》，在共识中，胰瘘的诊断标准定义为：术后第3天或以后吻合口或胰腺残端液体引流量＞10ml/d，引流液淀粉酶浓度高于正常血浆淀粉酶上限3倍，且连续3天以上。该患者第一次术后多次引流液淀粉酶浓度检测均未高于正常血浆淀粉酶上限3倍，且血淀粉酶亦在正常范围，故胰瘘诊断依据不足，即医方切除少量胰腺组织并未导致胰瘘。 （3）10月25日患者诉腹痛，腹胀较前无明显加重。查血常规提示：白细胞计数19.91×109/L↑，超敏C反应蛋白213.7mg/L↑，查CT提示“吻合口软组织增厚，术后水肿？腹盆腔多发渗出积液，局部包裹，考虑感染，较前进展”，遂行腹腔冲洗引流术，术中胰头部发现一约4cm×4cm×3cm脓腔，予以清除脓液后大量生理盐水冲洗腹腔，并放置引流管，术后予以胰头双套管冲洗引流，呼吸机机械通气，抗感染抑酸抑酶治疗，同时予以营养支持，符合诊疗常规规范。 2、因果关系分析 因患者死亡后未做尸体解剖，故确切死亡原因无法明确。鉴定专家组根据现有病历资料，结合鉴定会现场调查，分析考虑患者因腹腔感染（不排除十二指肠吻合口瘘可能）导致多器官功能衰竭而死亡。 患者术后第六天即出现腹痛、腹胀、高热等临床表现，根据多次实验室检查和影像学检查，均提示患者存在腹腔感染，医方予以行腹腔冲洗引流术，并放置双套管引流持续灌洗引流，符合诊疗原则。根据第二次手术记录描述“胰头部发现一约4cm×4cm×3cm脓腔，内有褐色脓液约50ml，十二指肠残端位于脓腔内，表面覆盖灰白色脓苔”，不排除患者十二指肠吻合口瘘可能，而十二指肠吻合口瘘系胃癌根治术术后罕见且难以避免的严重并发症，一旦发生易导致严重腹腔感染。患者高龄，自身有多种基础疾病，较一般手术病人预后差，加之罹患恶性肿瘤需手术根治，术后发生腹腔感染非医方诊疗行为所致，当发生腹腔感染后，随之继发多脏器功能（肝脏、呼吸和神经）障碍。医方在对患者的诊疗过程中对其诊断明确，手术有指征，手术达到预期目的，对术后发生腹腔感染的处理到位，故患者最终死亡系其自身疾病转归所致，与医方诊疗行为无因果关系。 最终鉴定意见为：医方的诊疗行为无过错。 经质证，被告对鉴定结论无异议，原告对该鉴定意见的真实性无异议，但对鉴定结论有异议，并申请鉴定机构对如下问题进行书面回复：1.行胃癌手术时是否必然要割破胰腺；2.鉴定书援引“切除少量胰腺组织”出处在哪里；3.什么情况下需要用针在胰腺上行缝合手术；4.患者腹腔感染能否绝对排除胰腺引起的可能；5.在诊疗过程中，是否存在有胰液流出，但引流液淀粉酶却不高于血浆淀粉酶3倍的情形，虽有胰液流出但不构成胰瘘的情况下，是否就不会引起感染；6.如果胰腺有损伤但没有胰液流出，是否绝对不会引起感染；7.被告对“割破患者胰腺并缝合”这一事实，未在手术记录中记载也未告知家属是否符合诊疗规范；8.被告的护理行为是否存在过错；9.医方是否可以随意修改出院记录？针对原告的质询，江苏省医学会出具《关于答复何桂中医疗损害鉴定相关问题的函》，内容为：患方所提及问题可以概括性分为胰腺损伤是否符合诊疗常规、胰腺损伤是否会导致腹腔感染。而患方多次提及“割破患者胰腺并缝合”系鉴定会上患方陈述医方术后所说，鉴定专家组难以作为鉴定依据，仅能根据人民法院提供病历资料作为鉴定依据。首先，“切除少量胰腺组织”说法出处系人民法院所提供医方住院病历中的病理报告。其次，行胃癌根治术需要清除肿瘤引流区域淋巴结，其中第7、8、9、11组淋巴结紧靠胰腺上缘分布，术中清扫该区域淋巴结必然会不可避免对胰腺组织造成一定损伤，临床实践中只要不损伤主胰管，均是符合诊疗常规规范的。而胰腺损伤的处理取决于主胰管是否有损伤，如果术中主胰管没有损伤，常规只需要引流即可，术中缝合修补无济于事。如果主胰管存在损伤，一般需要根据损伤的位置考虑行旁路吻合或胰尾切除。该病人术后腹腔引流管引流液的淀粉酶存在一过性升高，符合轻微胰腺损伤，但不存在胰管损伤。轻微胰腺损伤会导致引流液淀粉酶轻微升高，而主胰管损伤会导致引流液淀粉酶显著升高，且持续时间较长，这就是专家共识制定“引流液淀粉酶浓度高于血浆淀粉酶3倍”诊断胰瘘的原因所在。临床实践中真正胰瘘病人的引流液淀粉酶绝大多数高于血淀粉酶10倍甚至数百上千倍。故患者胰腺系轻微损伤，根据现有鉴定资料考虑腹腔感染系胰腺损伤所致依据不足。关于患方所提及两份内容不一致的出院记录，涉及病历真实性，不在医疗损害鉴定范围之内，应由人民法院予以审查。原告认为该回函未能回复其主要问题，并提交了手术医生术后与患者家属沟通的录像资料一份，该录像记录中手术医生陈述：“我没有什么要隐瞒你们的……我作为一个癌症要把淋巴结清扫干净的时候，胰腺一定要动的，没有说不动胰腺的，动了就一定会有损伤，只是说这个损伤程度大小不一，这是第一点，第二点呢，大小不一的损伤程度对每个人是不一样的，比如说你家老爷子，他这么大年纪，感染就控制不住，比如年纪稍微轻的，啥事也没有，对他这种情况，我缝一针是因为我谨慎才进去缝，一般情况下像这种创伤不需要去缝的……”原告就此主张，术中患者的胰腺被割破，是导致患者感染最终死亡的根本原因，并据此申请重新鉴定。经质证，被告对真实性无异议，亦确认术中因清扫淋巴结需要切除了少量胰腺组织并进行了缝合，但根据术后检查及鉴定结论，患者感染系胰腺损伤依据不足。就此本院认为，被告在手术记录中虽无切除少量胰腺组织的记载，但术后病理显示大弯侧查见少许胰腺组织，主治医生亦确认术中清扫淋巴结时对胰腺组织有所损伤并进行了缝合，故对术中清扫淋巴结时对胰腺组织有所损伤的事实本院予以确认。根据患者术后腹腔引流管引流液的淀粉酶检查结果，曾存在一过性升高，此后回复至正常值，符合轻微胰腺损伤，不存在胰管损伤，故原告主张胰腺损伤系腹腔感染所致依据不足。江苏省医学会系原、被告共同协商确定的鉴定机构，具备法定资质，其接受人民法院委托作出的鉴定意见具有专业性，亦针对原告提出的问题进行了书面回复，现原告未能提交证据证明江苏省医学会的鉴定程序严重违法或者鉴定意见明显依据不足，其主张胰腺被割破导致患者感染的理由不能成立，不符合《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二十七条关于重新鉴定的情形，故对原告重新鉴定的申请，本院不予准许，对于鉴定机构的鉴定意见，本院依法予以采信。 关于原告提出的病历中存在的问题。原告指出，患者出院时被告出具的出院记录中记载的出院时间为2019年11月15日，但被告自行保管的住院病历中出院记录记载的出院时间为2019年11月14日（其余内容均相同）；手术记录中记载的手术日期为2019年10月18日，但出院记录、病程记录等其他病历资料中记载的手术日期为2019年10月17日。被告就此解释，患方于2019年11月14日晚间病情危重，告知家属后家属表示放弃后续治疗，医嘱办理出院，后患者实际于11月15日晨离院，11月15日交给患者的出院记录系病房自动生成的，但实际出院时间应以出院医嘱为准，故在病历归档时修改为11月14日；手术记录系10月18日医生书写病历时系统自动生成的时间，实际手术日期确实为10月17日。就此本院认为，被告在书写病历时确实存在不规范、不严谨的情形，但被告就此均作出了较为合理的解释，难以据此认定对患者的诊疗行为存在实质上的不良影响。 关于原告主张的各项损失。原告主张医疗费40431.7元、护理费20000元、死亡赔偿金236000元、丧葬费43000元、精神抚慰金50000元，合计389431.7元。被告对医疗费、死亡赔偿金、丧葬费、精神抚慰金数额无异议，对护理天数无异议，但认为上述费用均不应由被告进行赔偿。 本院认为，当事人的合法权益受法律保护。医疗机构及其医务人员在对患者诊疗过程中，因过错或未尽到与当时医疗水平相应的诊疗义务，侵犯患者依法享有的生命健康权造成患者损害的，应当承担赔偿责任。本院认为，《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定，患者诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担责任。原告应对被告在诊疗过程中存在过错、过错与患者损害后果之间存在因果关系承担举证责任。因本案医疗行为涉及临床医学专业知识，对被告的医疗行为是否具有过错以及过错与损害后果之间的因果关系的判断有赖于专业机构中具备临床经验的相关专业人员进行鉴定。本案审理期间依法委托江苏省医学会对本案所涉纠纷进行医疗损害鉴定，根据鉴定意见，患者高龄，自身有多种基础疾病，较一般手术病人预后差，加之罹患恶性肿瘤需要手术根治，术后发生腹腔感染并非医方诊疗行为所致。被告对患者的诊断明确，手术有指征，手术达到预期目的，对术后发生腹腔感染处理到位，患者最终死亡系其自身疾病转归，与医方的诊疗行为无因果关系。因被告在对原告的诊疗过程中不存在过错，故原告要求被告承担医疗损害侵权责任构成要件不足，对原告要求被告赔偿各项损失的诉讼请求，本院不予支持。 同时本院注意到，被告在诊疗过程中存在病历书写不严谨、不规范等情形，虽未对患者诊治并无实质影响，但仍需予以指出并加以改正。被告就此瑕疵自愿承担本案的鉴定费用，就此本院予以确认。 综上，依据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、第一百三十九条第三款规定，判决如下： 驳回原告王**、何孝平、何丽萍、何权、何虎、何彪的诉讼请求。 本案受理费2495元减半收取1247.5元，由原告王**、何孝平、何丽萍、何权、何虎、何彪负担（原告已预交）；鉴定费11000元，由被告南京医科大学第二附属医院负担（原、被告各预交5500元，被告应承担的鉴定费5500元于本判决生效后十日内支付原告）。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江苏省南京市中级人民法院。 审判员  贲小青 二〇二〇年十一月二十八日 书记员  郑璐瑶