云南省昆明市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）云01民终7723号上诉人（原审原告）：刘安良，男，1967年9月3日出生，汉族，住云南省昭通市永善县。上诉人（原审原告）：夏天旭，女，1972年10月29日出生，汉族，住云南省昭通市永善县。两上诉人共同委托诉讼代理人：杨生顺、皮兴均，云南晨昀律师事务所律师，特别授权代理。被上诉人（原审被告）：五华区西翥厂口新民村卫生室，住所地昆明市五华区西翥街道办事处新民社区居委会老花铺。负责人：吴永斌。委托诉讼代理人：蔡智，云南上上律师事务所律师，特别授权代理。被上诉人（原审被告）：昆明医科大学第二附属医院，住所地昆明市滇缅大道**。法定代表人：王平，院长。委托诉讼代理人：兰民惠，女，1970年9月10日出生，汉族，住云南省昆明市西山区，特别授权代理。委托诉讼代理人：沈智，男，1989年8月4日出生，黎族，住云南省昆明市五华区，特别授权代理。上诉人刘安良、夏天旭因与被上诉人五华区西翥厂口新民村卫生室（以下简称厂口卫生室）、昆明医科大学第二附属医院（以下简称昆医附二院）医疗损害责任纠纷一案，不服云南省昆明市五华区人民法院（2019）云0102民初17073号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年8月6日受理此案后，依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。上诉人刘安良、夏天旭上诉请求：1、请求撤销原判，改判支持上诉人在一审所提全部诉讼请求；2、判令被上诉人承担本案一、二审全部诉讼费。事实和理由：一、一审判决采信原鉴定结论属认定事实错误；二、昆明医鉴【2018】33、34号医疗事故技术鉴定书应作为本案定案关键证据予以采信；三、本案中，综合医学会及昆明法医院司法鉴定中心鉴定两上诉人均存在多处重大过错，最终导致本案患者刘帮东死亡的严重后果，两被上诉人应全额承担连带赔偿责任。四、一审判决在其他认定事实方面存在错误及遗漏。被上诉人五华区西翥厂口新民村卫生室答辩称：刘帮东的死亡系自身疾病所诱发，在第一被告治疗过程中已经尽到了合理的注意义务，依法不应当承担过错侵权责任。请求驳回上诉，维持原判。被上诉人昆明医科大学第二附属医院答辩称：医疗事故技术鉴定分为两级鉴定，我方收到昆明医学会出具的该份鉴定书后，已在规定的15天内提交材料到卫建委。云南省医学会也受理了再次鉴定，但因上诉人不提交相关鉴定材料未能进行。在一审法院受理后，是上诉人主动向法院申请司法鉴定，表明上诉人一方放弃适用医疗事故技术鉴定结论作为定案依据。一审认定事实清楚、适用法律正确，请求驳回上诉，维持原判。刘安良、夏天旭向一审法院提出诉讼请求：1.判令两被告连带赔偿因医疗侵权给原告造成的损失共计783716.1元；2.本案诉讼费、鉴定费由被告承担。一审法院认定事实：2017年8月11日约9:00时，刘帮东因喉咙疼痛到厂口卫生室就诊，诊断为急性化脓性扁桃体炎，经皮试阴性后输液治疗，接诊医生开了0.9%氯化钠250ｍｌ＋清开灵40ｍｌ，替硝唑针1.2ｇ，5%ＧＳ250ｍｌ＋头孢噻肟钠针4.0ｇ＋地塞米松10ｍｇ,复方氯化钠针250ｍｌ＋甲氧氯普胺针10ｍｇ给刘帮东输液，未开任何药物，液体输完后刘帮东骑电动车自行离开。当天19:00时，刘帮东感觉全身麻木、四肢无力、胸闷想吐，返回厂口卫生室就诊，就诊时意识清楚，脉搏约110次／分，未做处理。20:15时以“胸痛、腹痛、心悸伴四肢乏力1小时”至昆医附二院就诊，初步诊断：1.心律失常查因，2.胸痛查因，3.双下肢乏力查因。20:18时完善心电图示室性心动过速，于20:19时心跳呼吸停止，立即抢救，至20:59时患者自主呼吸、心跳未恢复，双侧瞳孔固定散大，大动脉搏动消失，未闻及心音、无自主呼吸、心电图示等电位线，抢救无效，宣布临床死亡，死亡原因诊断猝死查因（心源性猝死可能）。后经昆医大司法鉴定中心鉴定，刘帮东“死亡原因系冠状动脉心肌桥心肌异常收缩致急性心肌缺血、缺氧、心肌梗死、心力衰竭死亡”。案件审理中，本院委托昆明法医院司法鉴定中心对“五华区西翥厂口新民村卫生室、昆明医科大学第二附属医院在刘帮东病案中的医疗行为是否存在过错、过错与患者刘帮东死亡之间是否存在因果关系及承担多大责任。”进行鉴定。2019年8月20日，昆明法医院司法鉴定中心出具昆明法医院司法鉴定中心【2019】ＬＣ法鉴字2067-1号鉴定意见书，鉴定意见书分析认为：1.厂口卫生室在刘帮东病案中的医疗行为存在过错，过错为：厂口卫生室相关送检资料中未见医方询问病史、体格检查等病历记录，未见对患者病情是否有变化的观察记录，医方的诊断为“化扁炎”，使用甲氧氯普胺250ｍｌ（胃复安）依据不足，存在过错；2.根据目前的送检材料提示被鉴定人刘帮东系2017年8月11日下午19时左右发生病情变化，昆明医科大学司法鉴定中心病理鉴定意见书示“死亡原因系冠状动脉心肌桥心肌异常收缩致急性心肌缺血、缺氧、心肌梗死、心力衰竭死亡”，系自身疾病，发病时间与在厂口卫生室就诊的时间间隔较长，故根据现有资料未发现医方的过错与被鉴定人刘帮东的死亡之间存在因果关系。鉴定意见为：1.厂口卫生室在刘帮东病案中的医疗行为存在过错；2.现有资料未发现医方的过错与被鉴定人刘帮东的死亡之间存在因果关系。昆明法医院司法鉴定中心【2019】ＬＣ法鉴字2067-2号司法鉴定意见书，鉴定意见书分析认为：昆医附二院在刘帮东病案中的医疗行为无过错。根据现有资料显示，被鉴定人刘帮东于2017年8月11日20:15入院，入院后立即行心电图检查，20:19出现呼吸心跳骤停，此时入院仅4分钟，被鉴定人发病急骤，病情变化快，医方难以在如此短的时间内作出明确诊断并治疗，医方在被鉴定人病情变化后基于给予抢救，但患者病情重，病情变化突然，故鉴定人认为昆医附二院在刘帮东病案中的医疗行为无过错。鉴定意见为：昆医附二院在刘帮东病案中的医疗行为无过错。另查明，患者刘帮东在被告昆医附二院抢救支付医疗费417.6元。原告支付了死亡原因鉴定费7500元、医疗过错鉴定费18500元、鉴定人出庭费600元。还查明，刘帮东系云南省昭通市永善县村民，一直在昆明居住生活，刘帮东与原告刘安良系父子关系，与原告夏天旭系母子关系。一审法院认为，根据《中国人民共和国侵权责任法》第五十四条规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”据此规定，医疗机构在对患者实施诊疗过程中存在过错，且其过错与患者人身损害后果之间存在因果关系的，应承担侵权赔偿责任。本案中，针对医疗机构在对患者刘帮东提供医疗服务的过程中是否存在过错以及过错与刘帮东死亡的损害后果之间是否存在因果关系的问题，法院在审理过程中委托昆明法医院司法鉴定中心对本案进行了医疗过错司法鉴定。昆明法医院司法鉴定中心【2019】LC法鉴字2067-1号鉴定意见书鉴定意见为：1.厂口卫生室在刘帮东病案中的医疗行为存在过错；2.现有资料未发现医方的过错与被鉴定人刘帮东的死亡之间存在因果关系。昆明法医院司法鉴定中心【2019】LC法鉴字2067-2号司法鉴定意见书鉴定意见为：昆医附二院在刘帮东病案中的医疗行为无过错。根据上述鉴定意见书鉴定结论，被告昆医附二院的医疗行为与刘帮东的死亡无因果关系，原告就刘帮东死亡要求其赔偿没有法律依据，法院不予支持。厂口卫生室的医疗行为与刘帮东的死亡无因果关系，但厂口卫生室在医疗过程中存在过错，故对该过错之处被告厂口卫生室应酌情作出赔偿，基于此，法院酌情支持厂口卫生室赔偿原告10000元。依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第一百一十八条规定，判决如下：一、被告五华区西翥厂口新民村卫生室于本判决生效后十日内赔偿原告刘安良、夏天旭10000元；二、驳回原告刘安良、夏天旭的其他诉讼请求。案件受理费11637元，由被告五华区西翥厂口新民村卫生室负担50元，原告刘安良、夏天旭负担11587元。本院二审期间，双方均无新证据提交。经上诉人申请，本院依法通知鉴定人出庭作证。二审审查认定事实与一审认定一致。本案二审争议焦点：被上诉人五华区西翥厂口新民村卫生室、昆明医科大学第二附属医院对患者刘帮东的诊疗行为是否存在过错？如果存在过错与患者死亡是否具有因果关系？本院认为，首先，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第四十条第四款规定：重新鉴定的，原鉴定意见不得作为认定案件事实的根据。本案经昆明医学会于2018年6月20日作出医疗事故技术鉴定书后，上诉人刘安良、夏天旭在起诉后又申请法院重新鉴定。经一审法院依法委托，昆明法医院司法鉴定中心于2019年8月20日作出昆明法医院司法鉴定中心【2019】LC法鉴字2067-1号、【2019】LC法鉴字2067--2号法医临床鉴定意见书。上诉人认为上述鉴定意见存在被上诉人昆医附二院与鉴定机构存在利害关系、依法应当回避而未回避导致结果不公、鉴定时未聘请心脏方面专家给出专业性意见、参与抢救医护人员不符合抢救要求、用药要求等问题，要求委托省外权威鉴定机构重新进行医疗过错鉴定。本院认为，因上诉人对于鉴定意见程序及结论的客观性、科学性存在质疑，在一审法院已经通知鉴定人出庭作证的情况下，二审时本院再次通知鉴定人出庭接受双方当事人质询。鉴定人出庭对上诉人所提上述问题进行了解答并对双方存有争议的焦点问题进行了补充解释说明，证实鉴定结论系依照法定程序作出，符合鉴定规范，具有科学性、客观性。医疗过错鉴定具有专业性、科学性的特点，本案经两次鉴定，在昆明法医院司法鉴定中心经人民法院委托重新作出鉴定意见的情况下，则原鉴定意见不得作为认定案件事实的根据。综合上述情况，昆明法医院司法鉴定中心【2019】LC法鉴字2067-1号、【2019】LC法鉴字2067--2号法医临床鉴定意见书由权威鉴定机构依法依规作出，一审法院对上述鉴定意见予以采信正确，因上诉人不能证明本案存在《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第四十条规定应当进行重新鉴定的情形，本院对上诉人要求重新鉴定的申请不予准许。上述鉴定意见应当作为认定案件事实的重要根据。其次，关于双方争议较大的输液时间及输液速度过快是否会导致病情发展的问题，因医患双方对输液时间陈述不一致，鉴定人当庭陈述门诊病历没有规定必须要书写患者输液时间，现在没有办法判断滴速。不确定是否会对患者心脏造成直接影响，冠状动脉心肌桥这种病诱发原因不明确，不一定由输液引起。因上诉人不能提供被上诉人厂口卫生室存在输液速度过快并导致刘帮东病情发展的证据，应承担举证不能的不利后果。《最高人民法院关于审理医疗损害案件适用法律若干问题的规定》第十六条规定：对医疗机构及其医务人员的过错，应当依据法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范进行认定，可以综合考虑患者病情的紧急程度、患者个体差异、当地的医疗水平、医疗机构与义务人员资质等因素。患者刘帮东自身患有冠状动脉心肌桥，系先天畸形引起的心脏的改变，被上诉人厂口卫生室系基层医疗卫生机构，负责提供基本公共卫生服务和常见病、多发病的初级诊疗综合服务。在设备、技术、人才等方面都与综合性大医院相差甚远，其治疗能力和医疗技术水平相差悬殊，刘帮东因急性化扁炎选择到被上诉人厂口卫生室就诊，被上诉人仅能提供与其医疗条件相当的诊疗服务。上诉人要求其就刘帮东死亡承担全部赔偿责任无事实和法律依据。最后，昆明法医院司法鉴定中心【2019】LC法鉴字2067-2号司法鉴定意见书认为：昆医附二院在刘帮东病案中的医疗行为无过错。故上诉人就刘帮东死亡要求其赔偿没有法律依据，一审法院不予支持正确，本院予以维持。【2019】LC法鉴字2067-1号鉴定意见书鉴定意见为：1.厂口卫生室在刘帮东病案中的医疗行为存在过错；2.现有资料未发现医方的过错与被鉴定人刘帮东的死亡之间存在因果关系。一审法院认为厂口卫生室的医疗行为与刘帮东的死亡无因果关系，但厂口卫生室在医疗过程中存在过错，故对该过错之处厂口卫生室应酌情作出赔偿，基于此一审法院酌情支持厂口卫生室赔偿上诉人刘安良、夏天旭10000元，符合人道主义原则，也有利于督促其日后进一步规范诊疗行为、最大程度保护患者的生命健康安全，并无不当，本院予以维持。综上，上诉人刘安良、夏天旭的上诉请求不能成立，本院依法予以驳回。一审法院认定事实清楚，适用法律正确，本院依法予以维持。据此，依照最高人民法院《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项及一百一十八条之规定判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费11637元，由刘安良、夏天旭负担。本判决为终审判决。本判决生效后，若负有义务的当事人不自动履行本判决，享有权利的当事人可在本判决规定履行期限届满后法律规定的期限内向原审法院申请强制执行，申请强制执行的期限为二年。审判长  汪丹丹审判员  古维贤审判员  龚 庆二〇二〇年十一月五日书记员  刘怡涛