广东省江门市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）粤07民终3682号上诉人（原审被告）：中国人民财产保险股份有限公司江门市分公司，住所地：广东省江门市******。负责人：陈焯燕，该公司总经理。委托诉讼代理人：唐玉连，广东义轩律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：梁长成，男，1961年3月23日出生，汉族，住广东省恩平市*****************。公民身份号码：440************117。委托诉讼代理人：李其湛，男，住广东省恩平市******************，由广东省恩平市******民委员会推荐。原审被告：温余欢，男，1953年4月27日出生，汉族，住广东省恩平市*********13号。公民身份号码：440************110。上诉人中国人民财产保险股份有限公司江门市分公司（以下简称人保公司）因与被上诉人梁长成、原审被告温余欢机动车交通事故责任纠纷一案，不服广东省恩平市人民法院（2020）粤0785民初358号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年9月1日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。人保公司上诉请求：1.撤销一审判决，发回重审或者改判(不服金额为99339.59元)；2.一、二审诉讼费用由梁长成承担。事实和理由：一、一审法院判决人保公司承担与事故无关用药、非医保用药、治疗梁长成自身疾病用药15207.59元属于认定事实和适用法律错误。1.佛山市中医院的出院记录中明确记载梁长成患有糖尿病史，并对糖尿病进行了治疗，而无论是否发生交通事故，梁长成都需要治疗，治疗糖尿病产生的相关医疗费与交通事故没有关联，不属于人保公司的理赔范畴。2.治疗梁长成桡骨受伤的费用与交通事故无关，应当剔除有关费用。根据梁长成提供的住院诊断证明，梁长成仅右胫腓骨受伤和糖尿病，而其第二次住院的佛山市中医院费用明细清单出现“骨折内固定装置取出术—下尺桡关节脱位术后内固定物断裂并再发脱位切开内固定取出术”的费用，治疗桡骨受伤的所有费用与交通事故无关，不属于保险赔偿责任。3.根据梁长成提供的病历资料、诊断记录和医疗费用明细，人保公司提交了《梁长成医疗费应扣减金额情况说明》，根据国家医保目录查询结果，合计本案医保不予支付费用和与本次交通事故无关费用等共计15207.59元。4.根据《机动车综合商业保险条款》第三十六条的约定，人保公司有权按照《道路交通事故受伤人员临床诊疗指南》和国家基本医疗保险的同类医疗费用标准核定医疗费的赔偿金额，而条款不是免除人保公司责任、加重投保人责任的条款，对保险人和投保人均产生法律效力，人保公司有权按照约定扣除15207.59元。二、根据《广东省道路交通事故损害赔偿项目计算标准》，交通事故受伤治疗用药中，如存在非医保项目费用应当予以扣除，如对扣除的具体项目和金额存在争议，则以社保部门证明或者司法鉴定认定的结果为准。人保公司对与本案事故不相关、不合理、超医保范围的用药申请鉴定，一审法院不准许人保公司鉴定申请，也不同意依法向社保部门调取证据，程序违法。三、一审法院不同意对梁长成的伤残等级重新鉴定，程序违法。1.根据涉案鉴定意见书的测量结果，梁长成的右踝关节活动功能丧失达11%(未达25%)，不能适用《人体损伤致残程度分级》第5.10.6.11条规定“四肢任一大关节(踝关节除外)功能丧失25%以上”的标准，也不能适用第5.10.6.12条规定“一踝关节功能丧失50%以上”的标准，故广东五邑司法鉴定所适用上述第5.10.6.11条规定错误，进而不可能比照该条规定适用粤鉴协[2018]31号文件规定的情形。而且，广东省司法鉴定协会作为行业自律组织，无权擅自制定鉴定标准并要求广东省内司法鉴定机构参照适用。2.广东五邑司法鉴定所作出的鉴定意见书依据的鉴定标准错误，梁长成的伤残程度未达十级伤残，应当适用《人体损伤致残程度分级》鉴定标准对梁长成的伤残程度进行重新鉴定。梁长成辩称，一、首先，梁长成没有下尺桡关节脱位和没有患有糖尿病，不排除梁长成在治疗过程中诱发糖尿病。梁长成出院记录和诊断证明书没有记载“下尺桡关节脱位术后”，即使用药清单有表述，只可能是笔误或者是“右胫腓骨骨折”的又一医学名称。其次，医疗机构针对梁长成伤情采取检查、治疗、用药的范围等梁长成无法预见和控制，而医疗机构为治疗梁长成损伤控制原有疾病发生，故该部分医疗费应属于保险赔偿范围。再次，医疗机构使用非医保用药有利于治疗，不应扣除非医保用药。二、梁长成是与保险公司通过“道交一体化平台”共同委托广东五邑司法鉴定所进行伤残等级鉴定，鉴定机构及鉴定人员具有鉴定资质，鉴定程序合法。保险公司不是鉴定机构，不具有法医专业知识，其申请重新鉴定缺乏法律依据。温余欢没有陈述意见。梁长成向一审法院起诉请求：1.判决人保公司在机动车交通事故责任强制保险和第三者责任保险赔偿221612.48元给梁长成，温余欢承担连带赔偿责任；2.本案一审诉讼费用由人保公司、温余欢负担。一审法院判决：一、中国人民财产保险股份有限公司江门市分公司应在判决生效之日起十日内赔偿219025.57元给梁长成；二、驳回梁长成的其他诉讼请求。如果未按判决书指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费2312.09元，梁长成负担27.09元，人保公司负担2285元。二审期间，各方当事人均没有提交新证据。一审法院查明的事实属实，本院予以确认。本院认为，本案系机动车交通事故责任纠纷。根据《最高人民法院关于适用的解释》第三百二十三条“第二审人民法院应当围绕当事人的上诉请求进行审理。当事人没有提出请求的，不予审理，但一审判决违反法律禁止性规定，或者损害国家利益、社会公共利益、他人合法权益的除外”的规定，本院仅针对人保公司的上诉请求进行审查，对各方当事人没有提出请求的不予审查。本案二审争议焦点为：1.医疗费如何确定；2.涉案鉴定意见能否作为认定梁长成伤残等级的依据。关于第一个焦点。首先，梁长成因交通事故受伤住院治疗，虽然治疗费用中含有治疗糖尿病的费用，而糖尿病为梁长成的自身疾病，但对梁长成进行外伤手术治疗时，必然要控制其血糖等自身疾病，以降低手术风险及防范术后并发症，故治疗糖尿病的费用与本案交通事故有关联，人保公司应承担赔偿责任。其次，《机动车综合商业保险条款》第三十六条约定保险人按照《道路交通事故受伤人员临床诊疗指南》和国家基本医疗保险的同类医疗费用标准核定医疗费用的赔偿金额，实际上是对医疗用药赔偿范围进行了限制，即保险人对非医保用药的费用免除赔偿责任，属于免除保险人部分赔偿责任的格式条款，而人保公司未能举证证明其就该免责条款向投保人履行了明确说明义务，根据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”的规定，上述免责条款不产生效力，人保公司应对非医保用药的费用承担赔偿责任。再次，虽然梁长成第二次住院治疗的佛山市中医院费用明细清单出现“骨折内固定装置取出术—下尺桡关节脱位术后内固定物断裂并再发脱位切开内固定取出术”的费用，但本次交通事故仅造成梁长成右胫腓骨受伤，梁长成亦无桡关节损伤等自身疾病。根据佛山市中医院的出院记录，梁长成第二次住院治疗的仍是右胫腓骨伤，并在该次住院时施行了右胫腓骨骨折切开原内固定物取出，胫腓骨重新固定术，故上述费用明细清单应属记录笔误，实为对梁长成右胫腓骨损伤的治疗费用，与本次交通事故有关联，人保公司应承担赔偿责任。鉴于人保公司对上述治疗费用应承担赔偿责任，故其申请对该治疗费用的合理性进行鉴定已无必要，本院不予准许。一审法院根据收费票据和费用明细清单，认定梁长成的医疗费为125805.31元，并无不当，本院予以确认。关于第二个焦点。本次交通事故造成梁长成右胫腓骨中段粉碎性骨折并行骨折切开复位内固定术，广东五邑司法鉴定所对梁长成的损伤进行伤残等级鉴定时，测量梁长成的右踝关节活动功能丧失达11%(未达25%)。虽然上述测量结果未能达到《人体损伤致残程度分级》第5.10.6.11条规定“四肢任一大关节(踝关节除外)功能丧失25%以上”可以确定为十级伤残的标准，但广东省司法鉴定协会（粤鉴协[2018]31号）《关于发布的通知》附件2第3.2.9条规定了可以比照《人体损伤致残程度分级》第5.10.6.11条规定确定为十级伤残的情形，其中第3.2.9.6条为“四肢长骨（腓骨除外）骨折内固定术后（单踝螺钉内固定除外）”。广东省司法鉴定协会作为鉴定行业管理组织，具有指导鉴定机构进行司法鉴定的职能，其作出的行业指引在没有与法律法规相抵触的情况下，鉴定机构可以参照执行。故广东五邑司法鉴定所针对梁长成的损伤情况，根据上述附件2第3.2.9.6条并比照《人体损伤致残程度分级》第5.10.6.11条规定，确定梁长成的损伤为十级伤残，并无不当。广东五邑司法鉴定所为双方通过道交一体化平台共同委托，鉴定机构及鉴定人员均具有鉴定资质，出具的司法鉴定意见应当采信作为认定梁长成伤残等级的依据，一审法院据此认定梁长成的损伤为十级伤残，并判决人保公司承担相应的赔偿责任，并无不当，本院予以维持。人保公司申请对梁长成的伤残等级重新鉴定，理据不足，本院不予准许。综上所述，人保公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费2283.48元，由中国人民财产保险股份有限公司江门市分公司负担。本判决为终审判决。审 判 长 梅晓凌审 判 员 甄锦源审 判 员 肖文文二〇二〇年十一月四日法官助理 彭思远书 记 员 梁启洪薛佩珠