黑龙江省富裕县人民法院民 事 判 决 书（2020）黑0227民初1976号原告：关小光，男，1980年1月1日出生，汉族，农民，住黑龙江省富裕县。委托诉讼代理人：吴兆军，黑龙江卓唯律师事务所律师。被告：中国平安财产保险股份有限公司宁波市镇海支公司，住所地宁波市镇海区。负责人：傅娇儿，职务经理。委托诉讼代理人：田雷，黑龙江龙之门律师事务所律师。原告关小光与被告中国平安财产保险股份有限公司宁波市镇海支公司（以下简称平安财险）保险合同纠纷一案，本院立案受理后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告关小光及其委托诉讼代理人吴兆军、被告平安财险的委托诉讼代理人天雷到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告向本院提出诉讼请求：1.判令被告赔付原告意外伤害医疗费101.06元（意外伤害残疾保险金待司法鉴定后再向贵院依法增加）2.本案诉讼费由被告承担。事实与理由：2018年12月中旬，原告关小光经被告公司业务员的推荐购买了被告公司的一份意外伤害保险。投保人及被保险人均是关小光，保险起见为2018年12月20日至2019年12月19日止。保险类别为：意外伤害伤残100,000.00元、意外伤害医疗10,000.00元、意外住院50.00元每天。投保人关小光已全额缴纳保险费100.00元，投保时保险公司未尽到如实告知义务。2019年10月13日，原告关小光在干活时不慎从车厢上摔下，双足着地受伤，疼痛肿胀，不能站立。立即被家属送往大安市第一人民医院门诊治疗，后经齐齐哈尔医学院附属第二医院和齐齐哈尔建华医院住院治疗，被确诊为双跟骨粉碎性骨折，支出医药费四万余元。事故发生后原告向被告申请理赔，被告只赔偿住院津贴和部分医药费，对其他项目不同意赔偿。原告认为依法成立的保险合同对合同双方具有约束力，被告应当按照保险合同的约定履行赔付义务。综上，被告严重损害了原告的合法权益，要求依法支持原告的诉讼请求。被告平安财险辩称，被告已赔付原告津贴1,400.00元、医疗费9,898.94元，不应再赔付原告医疗保险金，对原告九级伤残的鉴定意见有异议，不同意给付其伤残保险金，根据合同约定，原告应按人身保险伤残评定标准鉴定伤残，而不应按人身损伤致残程序分级进行伤残鉴定。鉴定费和鉴定检查费不属于保险赔偿范围，不同意给付。原告为证明其诉称理由，提供如下证据：保险卡复印件一份，证明原告在被告处投保一份意外伤害保险，保障期间是2018年12月20日至2019年12月19日，保险类别为意外伤害十万元、意外医疗一万元、意外住院津贴每日五十元，原告在投保时缴纳保费一百元。被告平安财险质证认为，有异议，要求原告提供该卡的原件以证明其真实性，不要求二次开庭质证，请法院予以核实。本院认为，结合其他证据及原被告意见，该份证据能证明原告在被告处投保意外伤害保险及保险项目等事实，对该份证据的效力予以认定。2.人身保险理赔通知单一份，证明事故发生后原告向被告申请理赔，被告只赔偿部分医药费和住院津贴，对意外伤害伤残赔偿金未赔偿。被告平安财险质证认为，真实性无异议，由于原告理赔时未按保险合同约定鉴定伤残，故不存在赔偿伤残赔偿金的问题。本院认为，该份证据符合客观性、真实性，对该份证据的效力予以认定。3.医药费票据两张，用药明细两份，住院病案两份、诊断书两份，其中有部分材料为复印件，原告在理赔时已交至被告处，证明原告所受伤情、治疗经过、就医花费。被告平安财险质证认为，无异议，但我公司已赔付完毕。本院认为，该组证据符合客观性、真实性，且被告无异议，对该份证据的效力予以认定。4.司法鉴定书一份，鉴定费票据一份、鉴定检查费票据两张，证明原告伤情经人民法院委托鉴定机构评定为九级伤残及鉴定时的花费。平安财险质证认为，有异议，其没有按保险合同约定的鉴定标准鉴定伤残，不同意原告九级伤残的意见，不同意支付鉴定费用。本院认为，该组证据符合客观性、真实性，对该份证据的效力予以认定。被告为证明其辩称理由，提供证据如下：1.意外伤害通用保单一份，证明保险合同约定的内容和特别约定的事项，适用条款为C款。原告质证认为，有异议，该组证据是被告单方提交，与交给原告的保险卡除保险责任外，其他的免责事项和特别约定均不符，且在保险卡上未有体现，而且保险卡体现为A款平安款，并不是被告所称的C款。本院认为，因该份通用保单中投保人声明处并没有原告关小光的签字，被告又未提供双方签订的保险合同，被告又未提供其他证据对其已对免责事项、特别约定等内容向原告进行了告知，故相关免责事项和特别约定对原告不生效。对被告的证明目的不予认定。2.平安个人意外伤害保险C款条款和人身保险评定标准，证明伤残按人身保险伤残评定标准及代码评定，伤残金按该标准所定给付比例×意外伤害保险金额给付保险金；医疗费按社会保险医疗主管部门规定的可报销的必要合理的医疗费用，按保险单载明的免赔额和赔付比例给付意外伤害医疗保险金，具体条款详见第五条。原告质证认为，有异议，原告在投保时，被告只交付了保险卡和收取了一百元保费，并未将该条款交于原告或向原告出示，也未将条款内容概念及法律后果向原告作出说明，按保险法第十七条和保险法解释二第九条的规定，免赔额按比例给付，均属于免责条款，投保时被告应向原告履行明确的说明义务，否则上述条款不具有法律效力，条款上也没有原告的签字，更能证明被告未履行法律规定的义务。本院认为，因该份条款并没有原告签字，被告亦未提供双方签订的保险合同等证据证明双方的特别约定、免责事项等内容，相关免责条款、特别约定等事项对原告不生效，且与原告提供的保险卡中记载的A款相互矛盾，故不能证明被告的证明目的。对被告的证明目的不予认定。根据当事人的举证、质证及本院对上述证据的认证意见，本院确认本案事实如下：2018年12月，原告关小光从被告处购买一份意外伤害保险，意外伤害保险金额为100,000.00元，意外医疗保险金额为10,000.00元，意外住院50.00元/天，保险卡中有原告关小光签字，保险卡中投保说明处写有“有社保免赔100.00元，90%赔付，无社保免赔100.00元，80%赔付”等内容，保险期间为2018年12月22日至2019年12月21日。原告已全额缴纳保费100.00元，投保人及被保险人均为原告关小光。2019年10月13日，原告关小光干活时不慎从车厢上摔下，双足着地受伤，当日被送外大安市第一人民医院门诊治疗。原告于2019年10月14日到齐齐哈尔医学院附属第二医院住院治疗，被诊断为双跟骨粉碎性骨折，住院治疗9天后于2019年10月24日到齐齐哈尔建华医院住院治疗，被诊断为跟骨骨折，住院治疗22天后治愈出院。后经原告申请、本院委托，黑龙江安通司法鉴定中心对原告的本案意外所致的伤残等级进行鉴定，鉴定意见为：被鉴定人关小光评定致残程度九级。经查，原告因本案意外所花费的医疗费为49,286.03元，原告支付了鉴定费及鉴定检查费1,750.00元。中国平安财产保险股份有限公司黑龙江分公司已给付原告理赔款共计11,298.94元（其中包含意外住院津贴1,400.00元和意外伤害医疗9,898.94元）。被告对鉴定意见有异议、辩称应按人身保险伤残评定标准鉴定伤残，而不应按人身损伤致残程序分级进行伤残鉴定等，但其未提供双方签订的合同等予以证明。另查，原告提供的一份医疗费票据中显示原告为自费（即无医保）。本院认为，原告关小光于2019年10月13日发生意外摔伤，其在被告处投保意外伤害险，意外事故发生在保险起见内，被告应在保险限额内按保险卡中约定赔付原告合理费用（因被告未提供其与原告签订的保险合同等证据，C款又与有原告签字的保险卡A款相矛盾，故应以保险卡中约定为准）。原告意外摔伤花费医疗费四万余元，乘比例后亦超意外医疗保险限额，故被告应按意外医疗最高限额赔付原告医疗费，原告已赔付原告医疗费9,898.94元，还应赔付原告医疗费101.06元。原告伤情经鉴定评定为九级伤残，因原告为农村户口，故伤残金应按农村相关标准计算，因原告提供的一份医疗费票据中显示为自费（即无医保），故应对应约定中无医保的计算方法计算，被告应按约定扣除100.00元免赔额后按80%比例赔偿原告意外伤害保险金47,862.40元{（14,982.00元/年×20年×20%-100.00元）×80%}。被告对鉴定意见有异议，但因本案不符合重新鉴定的条件，故应以本案此鉴定为准。被告辩称应按人身保险伤残评定标准鉴定伤残而不应按人身损伤致残程度分级进行伤残鉴定、鉴定费和鉴定检查费不属于保险赔偿范围、不同意给付等，因被告未提供其与原告签订的保险合同等证据证明应按人身保险伤残评定标准鉴定伤残，鉴定费和鉴定检查费属于被保险人关小光为查明和确定保险事故的性质、原因和保险标的的损失程度所支付的必要合理的费用，故应由保险人即被告承担，故本院对被告辩称不予采信。依照《中华人民共和国民法通则》第八十四条、第一百零八条、《中华人民共和国合同法》第一百零七条和《中华人民共和国保险法》第十七条、第六十四条规定判决如下:被告中国平安财产保险股份有限公司宁波市镇海支公司于本判决发生法律效力后十日内赔偿原告关小光意外医疗保险金及意外伤害保险金共计47,963.50元。驳回原告关小光的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1,169.00元，由被告中国平安财产保险股份有限公司宁波市镇海支公司负担570.60元，由原告关小光负担598.40元；鉴定费及鉴定检查费1,750.00元，由被告中国平安财产保险股份有限公司宁波市镇海支公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于齐齐哈尔市中级人民法院。审判员  夏保贵二〇二〇年十一月二十日书记员  李晓娇