安徽省合肥市瑶海区人民法院 民 事 判 决 书 (2020）皖0102民初13038号 原告：高宗国（系死者父亲），男，汉族，1944年4月30日出生，住址安徽省合肥市瑶海区。 委托代理人：吴峰，安徽正申律师事务所律师。 委托代理人：殷宗炳，安徽正申律师事务所律师。 原告：钟承芝（系死者母亲），女，汉族，1951年9月29日出生，住址安徽省合肥市瑶海区。 委托代理人：吴峰，安徽正申律师事务所律师。 委托代理人：殷宗炳，安徽正申律师事务所律师。 原告：李道英（系死者配偶），女，汉族，1971年8月15日出生，住址安徽省合肥市瑶海区。 委托代理人：吴峰，安徽正申律师事务所律师。 委托代理人：殷宗炳，安徽正申律师事务所律师。 原告：高龙全（系死者儿子），男，汉族，1993年5月22日出生，住址安徽省合肥市瑶海区。 委托代理人：吴峰，安徽正申律师事务所律师。 委托代理人：殷宗炳，安徽正申律师事务所律师。 被告：安徽医科大学第四附属医院，住所地安徽省合肥市新站高新区铜陵北路与淮海大道交口西北角。 法定代表人：杨利琦，院长。 委托代理人：郝淑红，国浩律师（合肥）律师事务所律师。 委托代理人：葛鹏飞，男，系医院员工。 原告高宗国、钟承芝、李道英、高龙全诉被告安徽医科大学第四附属医院医疗损害责任纠纷一案，本院受理后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告高宗国、钟承芝、李道英、高龙全的委托代理人吴峰、殷宗炳，被告安徽医科大学第四附属医院的委托代理人郝淑红、葛鹏飞到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告高宗国、钟承芝、李道英、高龙全向本院提起的诉讼请求为：1、判令被告支付原告各项费用197477.3元【医药费77678元、丧葬费39518.5元（79037元/年÷12个月×6个月）、死亡赔偿金750800元（37540元/年×20年）、精神损害抚慰金80000元、处理事故人员交通、食宿、误工费用计20000元、护理费1890元（135元/天×14天）、住院伙食补助费700元（50元/天×14天）、营养费700元（50元/天×14天）、鉴定费16100元，上述合计987386.5元×20%（参与度）=197477.3元】;2、被告承担本案诉讼费用。事实与理由:2019年5月31日,高元华(死者)进食后胸部不适感,就诊于安徽医科大学第四附属医院。2019年6月4日患者被诊断为食管下段癌,被告遂决定继续行胸下段食管癌根治术。术后,仅有2019年6月4日至2019年6月7日,2019年6月10日,2019年6月12日病程记录。12点5分,病程记录中明确记载:上午11点30分患者突发胸引管引出约150ML血性液体,当时考虑吻合口出血可能,予以止血、适当补液处理。患者16点30分胃管引出约250ML血性液体,予以止血观察处理。17点22分患者胸引管大量出血。在病程记录该过程中,被告已经明确发现患者术后出血现象,被告并未对患者出血原因进行诊疗和治疗,仅仅考虑为吻合口出血可能。对于该出血现象未进行密切观察,在第一次出血至第二次出血4小时25分钟过程中,都未采取任何止血措施,更未明确出血原因。第二次出血后,被告对患者出血情况仍然只做止血观察处理。第二次出血至第三次大量出血的52分钟内,被告仍未采取明确有效的治疗措施。被告的行为直接导致患者错失最佳的抢救时间。综上所诉,被告在术后至患者死亡过程中存在重大过错,原告多次要求被告赔偿,被告拒不支付，特诉至法院,请求法院判令如请。 被告安徽医科大学第四附属医院辩称,一、复旦大学上海医学院司法鉴定中心的司法鉴定意见缺乏医学、事实以及法律依据，存在错误，不具有客观公正性，依法不应当采信；鉴定意见认为患者高元华术后吻合口瘘及主动脉破裂的发生不排除手术操作过程中不慎损伤局部分支血管导致缺血及血运障碍，被告安医大四附院的诊疗行为与患者高元华的死亡后果之间存在一定的因果关系，该鉴定意见没有任何医学及事实依据，不应当采信。鉴定机构认为术后并发吻合口瘘的主要原因与食管的解剖特点、患者全身营养状况、手术操作方法、感染、术后进食方式和方法不当等因素有关，若手术吻合技术欠佳影响吻合口愈合则一般在术后3天发生，患者术后第8天才发生吻合口瘘即排除了手术吻合技术原因导致的。鉴定机构也认为本案缺少病理学尸体检验，患者主动脉破裂的具体原因尚可能存在一定的不确定性。患者死亡后被告出具了死亡小结及《居民死亡医学证明(推断)书》，根据《医疗机构管理条例实施细则》规定，《居民死亡医学证明(推断)书》只作是否死亡的诊断，不作为死亡原因的诊断，要求进行死亡原因诊断的，必须进行尸检方能作出死因诊断。被告建议进行尸检，但患者家属拒绝，对未能进行尸检查明案件事实的责任应当由患方承担。术后第8天出现吻合口瘘，鉴定机构认为结合患者术后病情突变急诊探查术临时缝合相应破口可推断破口发生时间较短，如果是手术操作过程中不慎损伤局部分支血管绝对不可能在术后第8天才发生吻合口瘘及主动脉破裂，本案不能排除鉴定机构列明的其他因素导致吻合口瘘的可能性，如鉴定机构高度盖然确定是手术操作过程中损伤局部分支血管，建议的过错责任比例不可能只为20%。司法鉴定具备高度专业性，鉴定意见确定因果关系应当明确，即使不能明确也应当达到民事侵权案件承担责任的证据高度盖然性的标准，本案鉴定意见结果仅为不排除并非高度盖然，鉴定意见作为书证，鉴定机构也认为仅供法庭审判的参考依据。对本案无尸检结果确定患者主动脉破裂的死亡具体原因的情况下，实际没有任何证据证明被告手术操作过程不慎损伤患者局部分支血管的可能，鉴定意见不能明确确定致损原因，内容也存在前后矛盾，鉴定意见认定患者的死亡与手术操作有关没有任何医学及事实依据，法院不应当采信或根据法律规定对鉴定意见明显依据不足的应当重新鉴定。 二、原告主张的损害赔偿有些数额明显过高，1、对丧葬费、医疗费、鉴定费的计算标准没有异议；2、对死亡赔偿金的计算年数持有异议。法律确定死亡赔偿金60岁以下的计算20年的前提是不存在影响生存期的情况，法律规定60岁以上的每增加一岁减少一年，75岁以上的按照5年计算，鉴定意见明确我国食道癌5年相对生存率为20.9%，而患者高元华的食道癌已经为晚期，法院应当根据立法精神结合高元华疾病的生存期情况，按5年来计算死亡赔偿金；3、精神抚慰金，原告主张的精神抚慰金过高；本案是受害人的自身病情和医疗行为共同导致了损害后果，即多因一果，法院应当根据公平原则及过失相抵原则酌定合理的精神抚慰金数额，被告认为应当以60000元为宜，最后再根据医疗过错参与程度确定精神损害抚慰金；4、近亲属办理丧葬事宜产生的交通费、误工费和住宿费。原告主张的费用过高。同为人身损害案件，医疗纠纷案件赔偿标准一般参照交通事故案件处理，根据《合肥市中院关于道路交通事故损害赔偿案件的审判规程（试行）》规定，近亲属办理丧葬事宜产生的交通费、住宿费和误工费，总额以2000元为限；5、对护理费、住院伙食补助费及营养费，对计算标准没有异议，对计算天数持有异议，即使按照鉴定意见，被告在前期诊断及检查时不存在过错，即使如鉴定意见认为的不排除不良后果的发生与手术操作有关，手术之日应当为承担责任的起算时间，至死亡之日为10天，护理费、住院伙食补助费及营养费的计算天数应当按照10天计算；6、对诉讼费用也应当按照过错责任比例承担。 经审理查明，2019年5月31日，高元华因进食梗咽感20余天入住安徽医科大学第四附属医院检查、治疗。入院诊断：食管肿物（食管癌可能）；2019年6月4日在全麻下行“左经胸食管癌根治术”；术后1周患者出现胸引管引流液浑浊，吻合口瘘不能排除，予以行上消化道造影提示吻合口瘘，继续嘱患者禁食、补液处理；2019年6月12日中午患者突发胸引管引出约150ML血性液体，当时患者无胸闷等不适，考虑吻合口出血可能，予以止血、补液、观察处理；17时22分患者胸引管突发引出约800ML血性液体，患者出现意识丧失，四肢冰凉，血压测不出，立即建立静脉通道、补液；17时28分患者胸引管持续血性液体引出，患者突然出现口腔大量鲜血涌出，17时30分紧急推入手术室行剖胸探查术，术中探查见：胸主动脉距下6CM处有一5MM左右破口，快速出血，术中发现食管、胃吻合口有一个约3MM破口，予以修补；术后转EICU监护治疗，患者血压较低、心率较快，患者于2019年6月13日是2时左右出现心率进行性下降、血压维持不住，立即予以心肺复苏、肾上腺素静推，上调血管活性药物泵速维持血压等抢救，患者血压、心率仍不能维持，于3时02分心电图呈一条直线、宣布临床死亡。死亡诊断：失血性休克（主动脉破裂）、食管下三分之一的恶性肿瘤、食管胃吻合口瘘，多脏器功能障碍。后死者家属与被告协商赔偿未果，死者家属诉讼来院。 本案在审理中，原告向本院提出司法鉴定申请，要求对安徽医科大学第四附属医院对高元华医疗行为是否有医疗过错，如存在过错与高元华损害结果之间因果关系及参与度进行司法鉴定。本院委托复旦大学上海医学院司法鉴定中心对上述事项进行鉴定；司法鉴定意见书认为是否存在医疗过错：医方对高元华作出的下段食管癌（病理示食管胃交界糜烂型中分化腺癌）临床诊断成立，行手术治疗指证明确，术中探查见广泛粘连、术后病理证实癌组织侵及食管鳞状皮、侵及食管外膜并诊断分期PT3N1。现根据病程演进及时间关联性分析，其吻合口瘘及主动脉破裂的发生不排除系手术操作过程中不慎损伤局部分支出管，导致缺血及吻合区域的血运障碍。关于因果关系及过错参与度认为：医方在术后发现并考虑吻合口瘘出血的初期，予以营养支持、补液、抗感染等处理，符合诊疗原则；后病情加重、突发大出血，经急诊剖胸探查证实主动脉及吻合口破口，予封堵、缝合破裂口，仍因主动脉破裂出血量大、失血性休克无法纠正，最终导致多器官功能衰竭、呼吸心跳停止死亡。术后并发吻合口瘘的主要原因与食管的解剖特点、患者全身营养状况、手术中操作方法、感染、术后进食方式和方法不当等因素有关；若手术吻合技术欠佳影响吻合口愈合则一般在术后3天内发生。由于高元华死亡后未行病理学尸体检验，结合本案被鉴定人术后病情突变至死亡的发生、发展过程，且在急诊探查术中临时缝合相应破口的情形，可推断其破口发生时间较短；并考虑与首次手术操作时间上存在的连续性且及操作部位毗邻，不排除不良后果的发生与手术操作过程中不慎损伤局部分支血管有关；故分析上述医疗行为与其死亡后果之间存在一定的因果关系。基于医疗行为是一种具有高度专业性、相当复杂性并且具有一定风险性的活动，医疗行为的最终后果往往与患者自身疾病的发展、医学科学和技术的局限性、医护人员的专业能力等事实密切相关。我国食管癌在全球处于较高水平，我国食管癌5年相对生存率为20.9%；结合本案中罹患食管癌病情侵犯程度，且术中存在广泛粘连，其治疗本身存在较高的风险；尽管手术技术和围手术期管理不断进步，吻合口瘘的发生仍难以完全避免，且一旦发生则带来较高的死亡率；同时在制少病理学尸体检验的情况下，其主动脉破裂的具体原因尚可能存在一定的不确定性，综上，建议过错参与度为20%左右。鉴定意见为：安徽医科大学第四附属医院对被鉴定人高元华的诊疗行为存在过错，与高元华的死亡后果之间存在一定的因果关系，建议过错参与度为20%左右。 另查，原告高宗国是死者高元华的父亲，原告钟承芝死者高元华的母亲，原告李道英死者高元华的妻子，原告高龙全死者高元华的儿子。 本院认为，公民的身体健康权受法律保护。复旦大学上海医学院司法鉴定中心鉴定认为：医方对高元华作出的下段食管癌（病理示食管胃交界糜烂型中分化腺癌）临床诊断成立，行手术治疗指证明确，癌组织侵及食管鳞状皮、侵及食管外膜并诊断分期PT3N1。但分析其吻合口瘘及主动脉破裂的发生不排除系手术操作过程中不慎损伤局部分支出管，导致缺血及吻合区域的血运障碍。医方在术后发现并考虑吻合口瘘出血的初期，处理方法符合诊疗原则，后突发大出血，经急诊剖胸探查证实主动脉及吻合口破口，予封堵、缝合破裂口，仍因主动脉破裂出血量大、失血性休克无法纠正，最终导致多器官功能衰竭、呼吸心跳停止死亡。术后并发吻合口瘘的主要原因与患者全身营养状况、手术中操作方法、感染、术后进食方式和方法不当等因素有关；结合本案高元华术后病情突变至死亡的发生、发展过程，且在急诊探查术中临时缝合相应破口的情形，可推断其破口发生时间较短；并考虑与首次手术操作时间上存在的连续性且及操作部位毗邻，不排除不良后果的发生与手术操作过程中不慎损伤局部分支血管有关；分析上述医疗行为与其死亡后果之间存在一定的因果关系，建议过错参与度为20%左右。复旦大学上海医学院司法鉴定中心司法鉴定意见书虽没有明确指出被告具体的过错行为，但根据病情发展、演变的过程及手术操作连续性推断：不排除不良后果的发生与手术操作过程中不慎损伤局部分支血管有关。复旦大学上海医学院司法鉴定中心认为被告医疗行为与高元华死亡后果之间存在一定的因果关系，过错参与度为20%左右；上述意见，本院予以采纳；被告理应承担原告20%的损失。 原告医疗费为77678元，丧葬费39518.5元、死亡赔偿金750800元（37540元/年×20年）、鉴定费16100元符合法律规定，本院予以支持；护理费、住院伙食补助费、营养费应按13天计算工，护理费为1755元（135元/天×13天）、住院伙食补助费为650元（50元/天×13天）、营养费为650元（50元/天×13天）；本院酌定处理事故人员交通、食宿、误工费用计2000元；精神损害抚慰金综合确定为20000元。综上安徽医科大学第四附属医院应付原告医疗费、住院伙食补助费、营养费、交通费、护理费、丧葬费、死亡赔偿金、鉴定费16100元等合计889151.5元中的20%即177830.3元；精神抚慰金20000元是对死者家属精神上的安慰，是不按责任比例划分的，故安徽医科大学第四附属医院应赔偿原告总计为197830.3元。据此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第五十四条、第十五条第一款（六）项、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十八条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十七条、第二十九条之规定，判决如下： 一、被告安徽医科大学第四附属医院赔付原告高宗国、钟承芝、李道英、高龙全各项损失合计197830.3元，于本判决生效后十日内付清； 二、驳回原告高宗国、钟承芝、李道英、高龙全其他诉讼请求。 如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费1087元，减半收取543.5元，由被告安徽医科大学第四附属医院负担200元，原告高宗国、钟承芝、李道英、高龙全负担343.5元。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于安徽省合肥市中级人民法院。 审判员  朱战生 二〇二〇年十一月十二日 书记员  李 颖 本案适用的法律条文 《中华人民共和国侵权责任法》 第六条：行为人因过错侵害他人民事权益，应当承担侵权责任。 根据法律规定推定行为人有过错，不论行为人有无过错，应当承担侵权责任。 第五十四条：患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。 第五十七条：医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。 第十五条：承担侵权责任的方式主要有： （一）、停止侵害； （二）、排除妨碍； （三）、消除危险； （四）、返还财产； （五）、恢复原状； （六）、赔偿损失； （七）、赔礼道歉； （八）、消除影响、恢复名誉； 《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》 第十八条：受害人或者死者近亲属遭受精神损害，赔偿权利人向人民法院请求赔偿精神损害抚慰金的，适用《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》予以确定。 第十九条：医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的，应当承担相应的举证责任。 第二十一条：护理费根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定。 第二十二条：交通费根据受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院的治疗实际发生的费用计算。交通费应当以正式票据为凭；有关凭据应当与就医地点、时间、人数、次数相符合。 第二十三条：住院伙食补助费可以参照当地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准予以确定。 第二十四条：营养费根据受害人伤残情况参照医疗机构的意见确定。 第二十七条：丧葬费按照受诉法院所在地上一年度职工月平均工资标准，以六个月总额计算。 第二十九条：死亡赔偿金按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，按二十年计算。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。