江西省上饶市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）赣11民终1523号上诉人（一审被告）：上饶市广信区人民医院（原名上饶县人民医院），住所地江西省上饶市广信区旭日街道文卫巷**，统一社会信用代码1236092149229004XN。法定代表人：王陈达，该医院院长。委托诉讼代理人：郑育清，男，1964年11月4日生，汉族，住江西省上饶市广信区，系该医院法律顾问。委托诉讼代理人：邹旋，男，1988年10月2日生，汉族，住江西省上饶市广信区，系该医院员工。被上诉人（一审原告）：陈进谷，男，1963年2月5日生，汉族，住江西省上饶市广信区。委托诉讼代理人：陈鹏，上饶市红旗法律服务所法律工作者，一般代理。被上诉人（一审原告）：辜爱敏，女，1970年1月12日生，汉族，住江西省上饶市广信区。委托诉讼代理人：陈鹏，上饶市红旗法律服务所法律工作者，一般代理。上诉人上饶市广信区人民医院因与被上诉人陈进谷、辜爱敏医疗损害责任纠纷一案，不服江西省上饶市广信区人民法院（2020）赣1121民初106号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年9月8日立案后，依法组成合议庭对本案进行了不开庭审理。本案现已审理终结。上诉人上饶市广信区人民医院的上诉请求：1、撤销一审判决第一项；2、依法改判上诉人按受诉法院所在地标准承担相应的赔偿责任，赔付428,417元；3、判令上诉人与被上诉人按比例承担本案的诉讼费。事实和理由：1、陈经明既然在上海怡欣家具有限公司工作了20个月的时间，被上诉人却无法提供一份原始客观的物证、书证加以证明，实属反常，因此，上海怡欣公司出具的三种证明是虚构的，不应被采信；2、陈经明断断续续的发微信朋友圈，只能证明从2017年5月至2018年4月在上海偶尔落地的痕迹，而且在2018年1月1日起至2018年3月19日陈经明的朋友圈也是空白的。被上诉人在一审时提交的证据形式和内容都存在着重大的错误，不但不能形成证据链来达到证明目的，反而相互矛盾。被上诉人陈进谷、辜爱敏答辩称，1、一审法院认定事实清楚。陈经明从2017年5月至2018年12月份间一直在上海怡欣家具有限公司上班，一审法院结合被上诉人提供公司工资证明、微信转账证明、公司上班证明和上海青浦区白鹤镇人口办2018年5月7日登记的来沪人员居住信息证明、上海市青浦区劳动人事争议仲裁委员会的裁决书及被上诉人提供的陈经明在上海生产、生活的微信记录光盘和就诊上海医院看病的病历等进行综合认定，形成了完整的证据链，陈经明工作和生活在上海的理由充分。2、一审法院适用法律正确，赔偿比例分配恰当。根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十九条、第三十条的有关规定，陈经明生前的居所地、工作地在上海怡欣家具有限公司，城镇居民人均可支配收入，明显高于受诉法院所在地标准。故残废赔偿金按上海市城镇居民进行赔偿依法有据。陈进谷、辜爱敏向一审法院起诉请求：1、请求判决被告上饶市广信区人民医院赔偿原告陈进谷、辜爱敏各项费用共计1,952,063.25元。包括（1）医疗费284,451.25元，其中两原告交纳25,000元；（2）误工费2,800元；（3）交通费及其他费用5,000元；（4）鉴定费32,000元，其中原告交纳8,000元；（5）死亡赔偿金1,360,680元；（6）丧葬费35,388元；（7）精神抚慰金200,000元；（8）停尸费31,746元，系由原告交纳；2、本案诉讼费由被告承担。一审庭审中，两原告主张误工费2,800元计算有误，应为2,600元，其只主张2,600元。一审法院认定事实：两原告的儿子陈经明（1997年11月3日出生）因转移性右下腹疼痛，于2018年12月22日就诊于上海复旦大学附属中山医院青浦分院，经过医生诊断为急性阑尾炎，建议手术治疗。2018年12月23日17时52分陈经明进入被告医院住院治疗。入院初步诊断为急性化脓性阑尾炎。2018年12月24日修正诊断为：1、急性坏疽性阑尾炎伴腹膜炎；2、感染性休克；3、恶性高热待排。2018年12月23日当晚被告医院对陈经明行腹腔镜下阑尾切除术。术后患者心率快，PCO高，血压低、皮温高、肌肉强直，立即组织抢救，后转入ICU进一步治疗。2019年1月6日8时左右患者突然出现心率下降、血氧饱和度下降、双侧瞳孔散大固定，血压持续下降至测不出，医院立即实施抢救，持续2小时后于2019年1月6日10:00时宣告陈经明临床死亡。原、被告一致认可陈经明在住院期间共产生医疗费284,451.25元，其中原告交纳了25,000元。2019年1月9日，上饶县医疗纠纷人民调解委员会委托南昌大学司法医学鉴定研究所对死者陈经明进行尸检，查明死因。2019年1月29日，该鉴定研究所作出《南昌大学司法医学鉴定研究所法医学尸检鉴定意见书》，尸检意见为：陈经明行腹腔镜下阑尾切除术，其死因符合患急性化脓性心内膜炎引起脓毒血症(表现为心肌炎、肺多灶性脓肿、肾脓肿、脑炎性细胞渗出）导致多脏器功能衰竭而死亡。被告为此花费尸检费用18,000元。2019年3月19日上饶县医调中心委托浙江法会司法鉴定所对被告对陈经明诊疗行为是否存在医疗过错及过错参与度进行司法鉴定，该鉴定所于2019年4月26日出具《司法鉴定意见书》，鉴定意见为：“上饶县人民医院在整个诊疗过程中存在不足和欠缺，存在一定的过错(过失)；该过错行为与陈经明的死亡存在一定的因果关系;陈经明自身疾病和严重延误最佳治疗时机等，是导致死亡的主要原因，上饶县人民医院过错原因力程度为次要原因。”。被告为此花费了鉴定费6,000元。两原告不服提出了重新鉴定。原、被告又一次共同委托上饶县医疗纠纷人民调解委员会，向南昌大学司法医学鉴定研究所提起重新鉴定。2019年8月19日该研究所出具了《南昌大学司法医学鉴定研究所医疗纠纷司法鉴定意见书》，诊疗行为评价为：…手术过程中病情急剧变化：术后心率快，PCO2高、血压低、皮温高、肌肉强直等，与手术中严重CO2中毒有关（术中血气分析显示严重呼吸性酸中毒），而且手术临近结束才发现，说明医方术中监护不严、处理不及时，属于医疗过失行为。血气分析最早一份报告显示2018年12月23日23：55时采血，第二份报告显示是第二天（12月24日）09：11采血，说明医方对其严重呼吸性酸中毒监测间隔过长。因果关系、参与度分析：…本例被鉴定人陈经明入院时化验检查显示白细胞升高，但体温正常，血压正常，仅右下腹肌紧张，右下腹压痛反跳痛，肠鸣音正常；根据其入院时这些临床表现，尚不能说明其术前存在全身感染，也无法说明其术前存在感染性休克表现，其符合局限性腹膜炎的表现。本例化脓性阑尾炎，经手术清除腹腔脓液，切除阑尾，感染源通常可得到有效控制；而尸检显示上述全身多处感染，考虑与术中二次打击（严重呼吸性酸中毒、休克）有关。本例术中并发严重呼吸性酸中毒，不排除麻醉机管路异常，钠石灰不能吸收二氧化碳等所致可能。同时本例并发呼吸性酸中毒后，麻醉监护不严，处理不及时，血气分析监测间隔时间过长，说明医方对患者病情变化认识不清。因此，综合上述分析，鉴定人认为：医方的诊疗过失行为与被鉴定人陈经明死亡的不良后果存在因果关系，对死亡起主要作用，诊疗过失参与度建议60-70%为宜。鉴定意见为：上饶县人民医院在对被鉴定人陈经明的诊疗过程中，存在术中监护不到位导致患者严重呼吸性酸中毒、且未及时处理等诊疗过失行为，医方上述诊疗过失行为与被鉴定人陈经明死亡的不良后果存在因果关系，对其死亡起主要作用，诊疗过失参与度建议60—70%为宜。两原告因此花费鉴定费8,000元。两原告对该份鉴定意见书无异议。被告则对该鉴定意见书有异议，认为引起呼吸性酸中毒的因素有多种，被告医院使用的麻醉机有气道压报警系统，如果出现管道折弯或堵塞等情况，麻醉机会自动报警，钠石灰术前常规更换，未有钠石灰吸入CO2障碍例子，该鉴定意见书回避人工气腹术后残留CO2进入血液的医疗常规常识，凭空捏造麻醉机故障的事实，强加院方的医疗过错行为。血气采样的时间实际情况为：第一次是2018年12月23日23：55，第二次是2018年12月24日01：42；第三次是2018年12月24日9：11，第二次血气分析监测报告（标志编号：5299）结果提示比第一次相比较，患者呼吸性酸中毒已明显好转。该份鉴定书故意遗漏第二份报告单，强加给医院监测间隔时间过长的医疗过错。从青浦医院和被告术前化验单显示，患者陈经明已全身感染了，这份检测报告对这种明显常识性问题不顾，歪曲事实。术中的二次打击院方不存在过错。此外，在庭审中，被告提交了另一份样本编号为5295的检验报告单，主张该份检验报告是新式电脑版本，上面显示采样日期：2018-12-2323：55，是缴费之后电脑条码的生成时间，该样本显示检验日期是2018-12-2323：43，报告日期是2018-12-2400：16，不可能存在23：55采样，而23：43就进行了检验。只能说明样本编号为5295的检验报告单是2018-12-2323：15采血的检验结果。南昌大学司法医学鉴定研究所对被告的质证意见进行了函复和鉴定人员出庭回答：我们的回复函是综合了专家的意见出来的。患者陈经明手术中出现了严重呼吸性酸中毒，原因除了人工气腹因素外，不能排除麻醉机管路异常及钠石灰不能吸收二氧化碳。这只是一个分析认为，我们没有去现场检测机器。患者术前体征都是平稳的，22点20分使用乳酸钠林格的量不算多，可能更加抵抗酸中毒。常规的腹腔手术是很安全的，不可能会导致严重的呼吸性酸中毒。所以我们作出以上分析。血气监测手术前如果患者生命体征是平稳的不作为一个指标，阑尾炎腹腔镜手术过程中不管是哪个医院都要时时进行监测。监测的方法包括麻醉机上有相关的数据显示监测。如果没有就要抽血监测。据2018年12月23日麻醉记录单（编号201805280）显示：2018年12月23日23：15分进行了动脉血气监测，但未见结果。而院方提供的第一次动脉血气采样时间是2018年12月23日23：55，报告时间是2018年12月24日00：16，以上两者相差40分钟。如果院方能及时对23：15血气采样及时出监测结果，并且监测动脉血气，在手术过程中也会更加注意此项指标。2018年12月23日23：15动脉血气系第一次动脉血气时间，是手术中唯一一次检测动脉血气，此时手术基本结束，但患者病情危重，于25分钟之后（23：30）请ICU会诊。2018年12月24日00：16血气报告中显示严重酸中毒（PH6.95），并且为输注多瓶乳钠林格液之后所采样，表明此前的血气PH值应该更低。以上说明手术血气监测时间较晚，院方未及时发现患者严重酸中毒并处理。呼吸性酸中毒与休克存在因果关系，患者本身的阑尾炎也是一个不利的因素，呼吸性酸中毒是导致休克的主要因素。患者不可能一出现问题就是严重地呼吸性酸中毒，说明患者是在持续性地吸入二氧化碳。由此可以推出院方是血气监测不到位。由于院方未能及时监测患者陈经明血气，未能及时发现患者陈经明严重呼吸性酸中毒并处理，是患者陈经明病情恶化的主要原因。被告提交了另一份样本编号为5295的检验报告单主张是2018-12-2323：15采血的检验报告单，与提交给我们的样本编号为5295的检验报告单内容不一致。另查，2019年9月30日，原告陈进谷向被告借款5万元，作为陈经明的火化、冷藏安葬等丧葬费用，两原告同意从总的赔偿款中予以抵扣。庭审中，被告认可陈经明的医疗费共284,451.25元，原告缴纳了25,000元属实。被告对原告主张的误工费2,600元、交通费及其他费用共5,000元，鉴定费32,000元（原告缴纳8,000元，其余都是被告缴纳的）、丧葬费35,388元无异议。对原告主张的停尸费31,746元无异议，但认为应按照侵权过错的比例承担。庭审中，原、被告对陈经明的死亡赔偿金的赔偿标准有争议。两原告主张：死者陈经明于2015年2月至2017年4月系在江西高佳光电科技有限公司工作。由于陈经明系计划外二胎，直到2017年11月27日才进行户口登记，曾用名陈明。故其在江西高佳光电科技有限公司工作时，其工资都是发放至陈明大姨辜爱春的银行账户中。该公司也出具了证明，上班的陈明就是死者陈经明。为证明自己的主张，原告提交了陈经明的身份证复印件、户口登记本、江西高佳光电科技有限公司出具的证明、该公司盖章的工资清单，以及辜爱春的中国银行交易流水明细清单。2017年5月至2018年12月份期间陈经明在上海怡欣家具有限公司工作。其工资情况是前三个月的月工资是3,600元，其余的16个月每个月的工资是5,200元。由于该公司的老板是陈经明同学的哥哥，有54,545元工资是该公司老板娘直接用微信向陈经明转账的。为证明自己的主张，原告提交了上海怡欣家具有限公司的营业执照、该公司出具的关于陈经明于2017年5月6日至2018年12月23日在其公司工作的证明、该公司盖章出具的陈经明的工资单、该公司出具的关于陈经明的工资系采取微信转账、现金支取、借款形式发放的证明、陈经明与该公司老板娘的微信转账记录、上海市青浦区白鹤镇人口综合管理办公司出具的《来沪人员居住证信息查询》以证明陈经明来沪登记受理时间是2018年5月7日、上海市青浦区劳动人事争议仲裁委员会作出的青劳人仲（2019）办字第2271号裁决书（本会经查：陈经明于2017年5月6日进入被申请人上海怡欣家具有限公司工作，其工作到2018年12月23日，此后请假回家看病。陈经明于2019年1月6日死亡）、陈经明微信朋友圈信息。死者陈经明经常居住地在上海市，故应当按上海市城镇居民人均可支配收入的标准来赔偿陈经明的死亡赔偿金。被告则主张：对两原告提交的证据关联性有异议。两原告主张死者陈经明于2015年2月至2017年4月系在江西高佳光电科技有限公司工作，但提供了辜爱春的银行流水，不能达到两原告的证明目的。两原告主张2017年5月至2018年12月份期间陈经明在上海怡欣家具有限公司工作，裁决书的内容只能证明拖欠了工资，不能证明陈经明在上海居住满一年以上。该公司出具的证明系书面证言，不符合证据形式。两份手机微信截屏的打印件不符合证据形式，电子数据要和原始载体相印证，而且微信里面转账记录没有任何关于预付工资和预借工资的陈述，看不出发放工资的关系。对上海市青浦区白鹤镇人口综合管理办公司出具的《来沪人员居住证信息查询》无异议，但只能证明陈经明在上海登记受理时间是2018年5月7日。对陈经明生前的微信朋友圈，可以看出陈经明从2017年5月份开始有在上海落地的痕迹，但不能由此判断出陈经明在上海经常居住、生活和工作。而且2017年7月9日陈经明回上饶之后，他的朋友圈显示陈经明去了上海、杭州、上饶三个地方呆过，所以不能证明这段时间陈经明在上海工作。综上，不同意按上海市城镇居民人均可支配收入的标准来支付陈经明的死亡赔偿金。对原、被告的上述争议，本院认为，被告对两原告提交的上海市青浦区白鹤镇人口综合管理办公司出具的《来沪人员居住证信息查询》无异议，本院予以确认，可以确认陈经明于2018年5月7日之后至其就医前一天2018年12月21日系在上海常住工作。上海市青浦区劳动人事争议仲裁委员会作出的青劳人仲（2019）办字第2271号裁决书，系根据上海怡欣家具有限公司的自认，查明了陈经明于2017年5月6日进入被申请人上海怡欣家具有限公司工作，其工作到2018年12月23日，此后请假回家看病。陈经明于2019年1月6日死亡。两原告提交的上海怡欣家具有限公司出具的证明和微信转账记录等相应的证据只能初步证明陈经明系于2017年5、6月份开始在上海工作，但综合陈经明微信朋友圈的相关内容，“2017年5月17日摄像，拍欢乐颂的地方；5月21日，刚下班，有没有人出来聊聊骚的；5月29日，累到手不想抬；5月31日，吃个饭跑到江苏来；6月7日摄像，东方明珠；6月15日，别人在睡觉了，我在拼命加班…；6月20日，……下班被狗追；6月25日摄像，黄浦江，摄像东方明珠，唉，唉，唉，一个月来三次了；6月28日，加班；7月16日，…要是在上海开车没导航不迷路才有鬼；10月19日，下班以后带上耳机，听听歌；11月27日，清闲的三天过去了，是该回大上海了。12月2日，…，在上海吃个茄子，我都得打个电话给商家；12月27日，单身狗的生活就是上班下班打游戏，然后聊聊骚；12月28日，（摄像）在上海青浦区发布动态，12月31日，明天可以好好睡个懒觉。2018年3月20日，上海这鬼天气，冷到不想说话，照这么堵下去，我得什么时候能吃上饭；2018年4月18日，上海的下班时间真养眼。”更加综合印证了陈经明于2017年5月份开始已经在上海工作。上述证据能形成了一个完整证据链证明原告的主张。故对两原告要求被告按上海市城镇居民人均可支配收入的标准来支付陈经明的死亡赔偿金的请求予以支持。一审法院认为，公民享有生命健康权。患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。两原告儿子陈经明患急性阑尾炎后，在被告医院治疗，因被告的治疗行为存在不当，致患者陈经明死亡。经南昌大学司法医学鉴定研究所出具的《南昌大学司法医学鉴定研究所医疗纠纷司法鉴定意见书》认为，被告医院在对被鉴定人陈经明的诊疗过程中，存在术中监护不到位导致患者严重呼吸性酸中毒、且未及时处理等诊疗过失行为，医方上述诊疗过失行为与被鉴定人陈经明死亡的不良后果存在因果关系，对其死亡起主要作用，诊疗过失参与度建议60-70%为宜。被告对该鉴定意见书不服，但并未提交充分的相反证据来推翻该份鉴定书，故对该份鉴定意见书予以采信。被告已构成侵权，理应承担民事赔偿责任。本案中，两原告的损失包括：1、原、被告双方无异议的：（1）医疗费284,451.25元，其中原告预交25,000元，其余259,451.25元被告已负担；（2）误工费2,600元；（3）交通费及其他费用5,000元；（4）鉴定费32,000元（其中原告交纳了8,000元，被告承担了24,000元）；（5）停尸费31,746元；（6）丧葬费35,388元。2、关于死亡赔偿金，陈经明经常居住地上海市2019年度城镇居民人均可支配收入为73,615元/年，两原告主张按68,034元/年来计算陈经明的死亡赔偿金，不违反法律规定，予以支持。故陈经明的死亡赔偿金为1,360,680元。3、关于精神抚慰金，鉴于患者陈经明已死亡，根据《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条之规定，酌情确定两原告精神损害抚慰金为50,000元。上述各项费用共计1,801,865.25元。综合鉴定意见书的意见，酌定被告对陈经明的死亡承担65%的赔偿责任。故被告应赔偿两原告的各项损失为1,171,212.4元。扣除被告已经承担的医疗费259,451.25元、鉴定费24,000元及已出借给两原告的50,000元（原告亦同意在赔偿总金额中予以抵扣），故被告尚应向两原告支付赔偿款837,761.16元。据此，依法判决被告上饶市广信区人民医院在本判决生效之日起十日内向原告陈进谷、辜爱敏赔偿陈经明的医疗费、死亡赔偿金、误工费、交通费及其他费用、鉴定费、丧葬费、停尸费、精神损害抚慰金等各项损失共计人民币837,761.16元；驳回原告陈进谷、辜爱敏其他的诉讼请求。案件受理费人民币22,370元，减半收取人民币11,185元，鉴定人员出庭差旅费人民币1,700元，共计人民币12,885元，由被告上饶市广信区人民医院负担人民币5,530元，由原告陈进谷、辜爱敏负担人民币7,355元。二审中，当事人未提供新证据。本院查明的基本事实与一审法院查明的一致。本院认为，民事主体的合法权益应予保护。上诉人上饶市广信区人民医院对其在本案事故中存在过错没有异议，本院予以确认，上诉人应依法承担赔偿责任。本案二审主要争议焦点为死亡赔偿金是否应适用上海标准。本院作如下评析：根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十五条规定的内容，残疾赔偿金的给付按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入为标准，及第三十条“赔偿权利人举证证明其住所地或者经常居住地城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入高于受诉法院所在地标准的，残疾赔偿金或者死亡赔偿金可以按照其住所地或者经常居住地的相关标准计算。”的规定，本案中，被上诉人在一审法院提交了上海市青浦区劳动人事争议仲裁委员会作出的青劳人仲（2019）办字第2271号裁决书，该裁决书已生效，确认了死者陈经明于2017年5月6日至2018年12月23日在上海怡欣家具有限公司工作，此后请假看病，并于2019年1月6日死亡的事实，上海怡欣家具有限公司也出具了工作证明、工资证明等予以佐证，结合死者陈经明于2017年5月17日至2018年10月17日发布了微信朋友圈的事实，可以认定陈经明死亡前已在上海连续居住、工作满一年，其经常居住地可以认定为上海，死亡赔偿金可以适用上海标准。关于上诉人称被上诉人与上海怡欣家具有限公司不具有劳动关系，系其互相串通，导致青浦区作出不符合事实的裁决书的上诉意见，因其仅凭单方的推定，而未提供否认该裁决书真实性的证据，本院对该上诉意见不予采纳。关于上诉人称死者陈经明于2018年1月1日至3月20日期间的微信朋友圈是空白的，而陈经明又喜欢发朋友圈，故可以认定陈经明并未连续在上海工作生活超一年的上诉意见，本院认为，以是否发送朋友圈作为认定陈经明有无生活、工作在上海的标准过于武断，微信朋友圈可发可删，即使陈经明的朋友圈在上述时间段没有发布信息记录，也不能否定其在上海生活工作的事实。综上，上诉人上饶市广信区人民医院的上诉理由不能成立，应予驳回；一审法院认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。据此，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费22,370元，由上诉人饶市广信区人民医院负担。本判决为终审判决。审判长 付 强审判员 徐志锋审判员 万利剑二〇二〇年十一月十七日书记员 王丽红此页无正文