辽宁省沈阳市和平区人民法院民 事 判 决 书（2020）辽0102民初17699号原告：金檀，男，1994年10月25日出生，汉族，住河北省邢台市宁晋县。委托诉讼代理人：董辉，系辽宁恒敬律师事务所律师。委托诉讼代理人：丁蕾，系辽宁恒敬律师事务所律师。原告：孙岩，女，1995年10月23日出生，汉族，住河北省邢台市宁晋县。委托诉讼代理人：董辉，系辽宁恒敬律师事务所律师。委托诉讼代理人：丁蕾，系辽宁恒敬律师事务所律师。被告：中国医科大学附属盛京医院，住所地沈阳市和平区三好街**，统一社会信用代码：1221000041058159XB。法定代表人：赵玉虹，在该院任中国共产党中国医科大学附属盛京医院委员会书记。委托诉讼代理人：王薇，女，汉族，系该院工作人员。委托诉讼代理人：裴亮，男，1983年5月4日出生，汉族，系该院工作人员。原告金檀、孙岩诉被告中国医科大学附属盛京医院医疗损害责任纠纷一案，本院立案受理后，依法由审判员王蕾适用简易程序，于2020年11月23日公开开庭进行了审理。原告金檀、孙岩的委托诉讼代理人董辉、丁蕾，被告中国医科大学附属盛京医院的委托诉讼代理人王薇、裴亮到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告金檀、孙岩向本院提出诉讼请求：1．判令被告赔偿原告因金典死亡医疗费（儿童医院医疗费1,749.09元、中国医科大学附属医院门诊费用3,395.7元、中国医科大学附属医院住院费用662,929.74元、用血互助金1,300元）、误工费16,945.42元（依据辽宁省2019年度道路交通事故损害赔偿标准城镇常住居民人均可支配收入37,342元及2019年6月28日-2020年2月12日共230天计算，37,342元/365天＊230天）、丧葬费10,364.4元（5,758元＊6个月×30%）、死亡赔偿金238,662元（39,777元（年）＊20年×30%）、交通费7,000元、精神抚慰金70,000元；2．判令全部诉讼费用由被告承担；3．判令本案司法鉴定费用2万元由被告承担。事实和理由：患儿金典2019年6月18日至9月30日，患儿先后13次因发热、呕吐、颈右倾到被告门诊就医，被诊断为：上呼吸道感染、食物过敏致呕吐、斜颈等给予药物及颈托固定治疗。至2019年10月1日，患儿在沈阳市儿童医院就诊被查出，颅内占位××变，疑似髓母细胞瘤，随即转院于被告小儿重症监护病房。2020年2月12日患儿因术后反复感染至电解质紊乱、多脏器功能衰竭于被告处死亡。一、门诊诊疗中漏诊、误诊，存在明显医疗过错。患儿金典多次因“呕吐、斜颈”就医于被告处，与被告之间建立并存在医疗服务法律关系。被告作为提供医疗服务的一方，负有为患儿提供精准诊疗的责任和义务。而被告前后13次频繁的诊疗过程中，未对症状发生原因进行详细鉴别诊断，未对CT提示给予足够关注，未联合“右颈偏”的临床表现排除神经性呕吐可能。即过分依赖血液学检验结果，又未正确解读结果的干扰因素和特异性，被告在整个诊疗过程严重缺乏对病症的整体性思维，在分诊和诊治环节均存有明显错误。二、门诊反复错误诊断，延误了患儿的有效治疗时机，直接导致了死亡后果。在患儿持续4个月的诊疗中，依次出现了发烧、呕吐及斜颈等症状，髓母细胞瘤的发展逐步造成了机体免疫应激反映并显示出明显的神经性症状。门诊医生的错误诊断和误诊误治，严重误导了患儿家属的治疗方向，剥夺了患儿采取有效治疗方案，延长生命或减轻痛苦的可能。被告作为东北地区儿科权威医疗机构，在本次诊疗中严重违反诊疗常规、未对病情进行综合判断、未对病情转归做出正确反映、未对症状提示做出鉴别诊断，被告的误诊对患儿的死亡结果负有不可推卸的主要责任。患儿作为原告的独子，其漫长的就诊过程和死亡结果给原告造成了巨大的财产损失和精神痛苦。原告肯请贵院在查清事实的基础上,依法裁判,维护原告的合法权益。被告中国医科大学附属盛京医院辩称，患儿首次就诊时年龄近六个月，偶有吐奶，没有神经系统受累症状，予口服药物治疗后，呕吐缓解未再次就诊。2019年8月26日至9月16日期间五次就诊于小儿骨科门诊，因颈右偏就诊，无神经系统症状，经ct检查诊断为斜颈寰枢椎半脱位，给予颈托、固定等处置，并嘱一周或两周复查，同时建议行核磁共振检查，但患方未执行，患儿呕吐症状不连续，且无其他神经系统受累症状，不伴有意识状态改变。依据《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第17条，未造成患者人身损害，患者请求医疗机构承担损害赔偿责任的不予支持。根据鉴定意见，我院的诊疗行为与患儿的死亡之间不存在因果关系，所以综上所述，院方不同意承担赔偿责任。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：原告金檀、孙岩系患儿金典的父亲和母亲。患儿金典在2019年6月18日因“吐奶2天”前往被告医院门诊急诊。2019年7月22日前往被告医院门诊检查，门诊诊断：健康查体。2019年8月22日，患儿因发热1天到被告医院门诊治疗。在门诊诊断为急性上呼吸道感染。2019年8月23日复诊仍发热。2019年8月26日主诉颈右偏一周。2019年8月28日被告，医院处置意见为建议，颈托固定两周后复查。2019年8月29日，颈部三维ct提示还枢椎半脱位处置佩戴颈托，两周至症状消失。患儿经典又分别于2019年9月9日、9月16日、9月17日、9月23日、9月30日前往被告医院门诊检查，均诊断均为寰枢椎半脱位，呕吐等。患儿金典在被告医院门诊治疗支付医疗费3,395.7元。2019年10月1日，患儿经典被送至沈阳市儿童医院住院治疗，门诊诊断“进食差原因待查”，出院诊断为颅内占位××变，患儿支付医疗费1,749.09元。后患儿经典于2019年10月1日再次前往被告医院住院治疗，并进行手术，患儿在此期间共产生医疗费662,929.74元。截至2020年2月12日，患儿金典经抢救无效死亡。经原告申请，北京迪安法润鉴定技术有限公司司法鉴定所于2020年8月14日出具司法鉴定意见书，分析意见说明“室管膜瘤是常见的，神经上皮性肿瘤之一，见于儿童及青少年儿童的发病率更高，一般早期出现颅内压增高、症状呕吐，疼痛是神经鲁突水肿，其中呕吐最为常见，若肿瘤侵犯紧神经根会有颈部疼痛僵硬的症状，病人一般处于强迫头位。纵观整个就诊过程，虽然被鉴定人在发病初期时的呕吐、发热症状相对无特异性，尤其是在对症治疗后有所改变，在一定程度上盖了真实病情。但从婴幼儿常见的食物过敏反应的发展规律来看，一般于六个月内较容易发生，然后随着年龄的增长，婴幼儿对食物的耐受能力逐渐增强，因食物过敏而引起的消化道症状会越来越轻，而该患儿6月龄时突然发病，呕吐症状反复期间还伴有发热辩解等有别于婴幼儿消化道反应的一般规律，应当引起注意。其次，被鉴定人于2019年8月26日因仅右偏一周就诊，医方考虑为寰枢椎脱位，并予以颈托固定治疗。一般情况下，颈托固定3-4周基本可以痊愈，但该患儿经颈部固定治疗后倾斜，症状仍然存在，应当警惕是否因其他原因所致，在排除先天性倾斜的前提下，此类发生在婴幼儿患儿中的无明显诱因，且经颈托固定治疗后仍无法恢复的倾斜，很可能是颅内占位××变侵犯颈神经根迫使患儿处于强迫头位的表现。如果单就上述某个单一证据进行分析很难明确诊断，但如果结合多种症状表现，综合分析的话，就需要怀疑存在颅内占位××变的可能性。因此在2019年6月16日首次就诊时至2020年10月1日明确颅内占位病变的整个就诊期间，由于医方询问病史不够详细，仅针对患儿就诊时的现有症状进行对症治疗，并没有详细追问病史以进行全面考量，对患儿的病情评估不足，特别是在综合分析、鉴别诊断方面存在欠缺，导致延误诊断，医方存在过错。被鉴定人金典于2020年2月12日经抢救无效死亡，因为未尸检，具体死因未能明确，根据现有临床资料记载的病情发展及转归过程分析其死亡原因与室管膜瘤侵袭脑干导致脑干功能衰竭而死亡的可能性大。室管膜瘤预后极差，尤其是在婴幼儿患儿中复发率较高，且增长尤为迅速。本例被鉴定人年龄较小，其所患室管膜瘤恶性程度高，肿瘤侵袭脑干，极易发生生命中枢的严重反应，手术不宜彻底切除，而且肿瘤复发及增长速度即快，被鉴定人最终死亡系自身疾病的发展及转归所致，即自身疾病为被鉴定人死亡的根本原因。此外，由于医方在诊疗过程中存在延误过错的诊断，所以尚不足以改变被鉴定人疾病的最终发展与转归，但应是导致本次医疗纠纷发生的重要原因，进而可能影响到患儿对最终不良预后的理解和认识，以及可能一定程度上增加了相应的精神痛苦”，最终鉴定意见为“被告医院在对被鉴定人的诊疗过程中存在一定的过错，但尚无法明确医疗过错与鉴定人与被鉴定人死亡之间的因果关系”。本院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，应由医疗机构承担赔偿责任。当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。原告应对被告存在医疗过错，损害后果及医疗过错与损害后果之间有因果关系提供证据予以证明。本案中，经原告申请，北京迪安法润鉴定技术有限公司司法鉴定所作出鉴定意见，被鉴定人最终死亡系自身疾病的发展及转归所致，即自身疾病为被鉴定人死亡的根本原因，医方在诊疗过程中存在延误过错的诊断，尚不足以改变被鉴定人疾病的最终发展与转归。被告医院在对被鉴定人的诊疗过程中存在一定的过错，但尚无法明确医疗过错与鉴定人与被鉴定人死亡之间的因果关系，进而可能影响到患儿对最终不良预后的理解和认识，以及可能一定程度上增加了相应的精神痛苦。故对于被告医院的医疗过错导致患者金典增加的支出及精神痛苦应予以赔偿。关于原告的合理损失数额具体如下：一、医疗费。本院结合原告提供的门诊病历、医疗费票据，原告在被告医院2019年10月1日之前发生的门诊费3,395.70元均因被告医院错误诊断，应由被告医院予以赔偿。关于患儿金典在沈阳市儿童医院住院治疗发生的医疗费1,749.09元，为了确诊而发生，与被告医院的医疗行为有一定联系，故原告因此支付的医疗费3,395.70元和1,749.09元，亦应由被告医院予以赔偿。经计算共计5,144.79元（3,395.70元+1,749.09元）。关于原告主张在2019年10月1日之后在被告医院住院治疗产生的医疗费系治疗自身疾病而产生，与被告医院医疗行为无因果关系，故本院不予支持。二、误工费。本案中，患儿自2019年8月22日至9月30日期间开始频繁到被告医院门诊检查，确需多名家属陪同照顾，现原告主张按照1名家属并参照城镇常驻居民人均可只可支配收入即37,342元/年标准主张误工费，属于合理损失范围内，经计算为4,092.27元（37,342元/年÷365天/年×40天）。对于原告主张患儿住院期间的误工费，系治疗患儿自身疾病所致，因被告医院的医疗行为不具有因果关系，本院不予支持。三、交通费。交通费根据受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用计算。交通费应当以正式票据为凭；有关凭据应当与就医地点、时间、人数、次数相符合。本案中，二原告虽未提供交通费票据，但考虑患儿金典门诊及复查次数，本院酌定原告主张交通费为1,300元，对于原告主张超出的部分，本院不予支持。四、丧葬费、死亡赔偿金。根据北京迪安法润鉴定技术有限公司司法鉴定所出具的鉴定意见，被鉴定人最终死亡系自身疾病的发展及转归所致，即自身疾病为被鉴定人死亡的根本原因，故对于原告主张的丧葬费、死亡赔偿金与被告医院的医疗行为无因果关系，本院不予支持。五、精神损害抚慰金。受害人死者近亲属遭受精神损害，赔偿权利人向人民法院请求赔偿精神损害抚慰金的，精神损害的赔偿数额根据以下因素确定：（一）侵权人的过错程度，法律另有规定的除外；（二）侵害的手段、场合、行为方式等具体情节；（三）侵权行为所造成的后果；（四）侵权人的获利情况；（五）侵权人承担责任的经济能力；（六）受诉法院所在地平均生活水平。本案中，被鉴定人最终死亡系自身疾病的发展及转归所致，但根据鉴定结论“被告医院的过错，可能一定程度上增加了相应的精神痛苦”，本院结合鉴定结论、损害后果以及过错程度，酌定精神损害抚慰金为20,000元，对于原告主张超出的部分，本院不予支持。综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条第一款、第十九条、第二十条、第二十二条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决如下：一、被告中国医科大学附属盛京医院于本判决生效之日起十五日内赔偿原告金檀、孙岩医疗费5,144.79元；二、被告中国医科大学附属盛京医院于本判决生效之日起十五日内赔偿原告金檀、孙岩交通费1,300元；三、被告中国医科大学附属盛京医院于本判决生效之日起十五日内赔偿原告金檀、孙岩误工费4,092.27元；四、被告中国医科大学附属盛京医院于本判决生效之日起十五日内赔偿原告金檀、孙岩精神损害抚慰金20,000元；五、驳回原告金檀、孙岩的其他诉讼请求。如被告未按本判决指定的期间履行给付义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付延迟履行期间的债务利息。案件受理费2,830元（原告已垫付，已减半收取），由原告金檀、孙岩承担案件受理费2,547元，由被告中国医科大学附属盛京医院承担283元；鉴定费20,000元，由被告中国医科大学附属盛京医院承担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人人数提出副本，上诉于辽宁省沈阳市中级人民法院。审判员  王蕾二〇二〇年十一月二十六日法官助理王妤馨书记员陈丹璐本判决所依据的相关法律《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条受害人遭受人身损害，因就医治疗支出的各项费用以及因误工减少的收入，包括医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费，赔偿义务人应当予以赔偿。受害人因伤致残的，其因增加生活上需要所支出的必要费用以及因丧失劳动能力导致的收入损失，包括残疾赔偿金、残疾辅助器具费、被抚养人生活费、以及因康复护理、继续理疗实际发生的必要的康复费、护理费、后续治疗费，赔偿义务人也应当予以赔偿。第十八条第一款受害人或者死者近亲属遭受精神损害，赔偿权利人向人民法院请求赔偿精神损害抚慰金的，适用《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》予以确定。第十九条医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的，应当承担相应的举证责任。医疗费的赔偿数额，按照一审法庭辩论终结前实际发生的数额确定。器官功能恢复训练所必要的康复费、适当的整容费以及其他后续治疗费，赔偿权利人可以待实际发生后另行起诉。但根据医疗证明或者鉴定结论确定必然发生的费用，可以与已经发生的医疗费一并予以赔偿。第二十条误工费根据受害人的误工时间和收入状况确定。误工时间根据受害人接受治疗的医疗机构出具的证明确定。受害人因伤致残持续误工的，误工时间可以计算至定残日前一天。受害人有固定收入的，误工费按照实际减少的收入计算。受害人无固定收入的，按照其最近三年的平均收入计算；受害人不能举证证明其最近三年的平均收入状况的，可以参照受诉法院所在地相同或者相近行业上一年度职工的平均工资计算。第二十二条交通费根据受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用计算。交通费应当以正式票据为凭；有关凭据应当与就医地点、时间、人数、次数相符合。《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条精神损害的赔偿数额根据以下因素确定：（一）侵权人的过错程度，法律另有规定的除外；（二）侵害的手段、场合、行为方式等具体情节；（三）侵权行为所造成的后果；（四）侵权人的获利情况；（五）侵权人承担责任的经济能力；（六）受诉法院所在地平均生活水平。法律、行政法规对残疾赔偿金、死亡赔偿金等有明确规定的，适用法律、行政法规的规定。《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。当事人及其诉讼代理人因客观原因不能自行收集的证据，或者人民法院认为审理案件需要的证据，人民法院应当调查收集。人民法院应当按照法定程序，全面地、客观地审查核实证据。第二百五十三条被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行给付金钱义务的，应当加倍支付迟延履行期间的债务利息。被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行其他义务的，应当支付迟延履行金。