甘肃省兰州市城关区人民法院民 事 判 决 书（2019）甘0102民初11469号原告：梁仰明，男，1927年9月16日出生，汉族，农民，住址甘肃省庄浪县。委托诉讼代理人：梁芳芳（系原告梁仰明之孙），男，1989年2月5日出生，汉族，农民，住址甘肃省庄浪县。委托诉讼代理人：梁进春，男，1974年4月18日出生，汉族，农民，住址甘肃省徽县。原告：张套儿，女，1930年8月16日出生，汉族，农民，住址甘肃省庄浪县。委托诉讼代理人：梁芳芳（系原告张套儿之孙），男，1989年2月5日出生，汉族，农民，住址甘肃省庄浪县。委托诉讼代理人：梁进春，男，1974年4月18日出生，汉族，农民，住址甘肃省徽县。原告：田改花，女，1966年12月5日出生，汉族，农民，住址甘肃省庄浪县。委托诉讼代理人：梁芳芳（系原告田改花之子），男，1989年2月5日出生，汉族，农民，住址甘肃省庄浪县。委托诉讼代理人：梁进春，男，1974年4月18日出生，汉族，农民，住址甘肃省徽县。原告：梁春霞，女，1987年6月15日出生，汉族，农民，住址甘肃省天水市秦州区。委托诉讼代理人：梁芳芳（系原告梁春霞之弟），男，1989年2月5日出生，汉族，农民，住址甘肃省庄浪县。委托诉讼代理人：梁进春，男，1974年4月18日出生，汉族，农民，住址甘肃省徽县。原告：梁芳芳，男，1989年2月5日出生，汉族，农民，住址甘肃省庄浪县。委托诉讼代理人：梁进春，男，1974年4月18日出生，汉族，农民，住址甘肃省徽县城关区。被告：甘肃省人民医院，住所地甘肃省兰州市城关区东岗西路**。法定代表人：钱耀文，该院院长。委托诉讼代理人：沈燕飞，女，1980年12月26日出生，汉族，住址甘肃省兰州市城关区东岗西路**。委托诉讼代理人：郝利永，甘肃法成律师事务所律师。原告梁仰明、张套儿、田改花、梁春霞、梁芳芳诉被告甘肃省人民医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2019年9月29日立案后，依法适用普通程序，于2020年9月10日第一次公开开庭审理了本案,原告梁仰明、张套儿、田改花的委托诉讼代理人梁芳芳、梁进春，原告梁春霞及其委托诉讼代理人梁芳芳、梁进春，原告梁芳芳及其委托诉讼代理人梁进春，被告甘肃省人民医院的委托诉讼代理人沈燕飞、郝利永到庭参加诉讼；原告梁仰明、张套儿、田改花及被告甘肃省人民医院的法定代表人钱耀文未到庭参加诉讼。于2020年10月19日第二次公开开庭审理了本案。原告梁仰明、张套儿、田改花、梁芳芳的委托诉讼代理人梁进春，原告梁春霞及其委托诉讼代理人梁进春，被告甘肃省人民医院委托诉讼代理人郝利永到庭参加诉讼；原告梁仰明、张套儿、田改花、梁芳芳，被告甘肃省人民医院的法定代表人钱耀文及其委托诉讼代理人沈燕飞未到庭参加诉讼。本案经合议庭评议，现已依法审理终结。梁仰明、张套儿、田改花、梁春霞、梁芳芳向本院提出诉讼请求：1、判令被告赔偿患方医疗费9636.26元，丧葬费36852.00元，死亡赔偿金229538.20元，精神抚慰金55254.00元，抚养费80297.00元，交通费5078.50元，住宿费1346.00元，误工费120000.00元，共计人民币418001.96元(大写：肆拾壹万捌仟零壹元玖角陆分)；2判令被告承担本案所有诉讼费用。事实与理由：一、事实陈述：我父亲梁安旺由于剧烈腹痛到庄浪县医院治疗后未见好转且未确诊病因，为进一步检查病情，县医院于2018年5月28日早晨为患者做了腹部增强CT检查。检查结果未查明患者剧烈腹痛病因，随后告知患者家属派120急救车送至甘肃省人民医院进一步治疗。到省人民医院时，患者家属将陕西省西京医院和县医院的病历交给了接诊医生，当天晚上(2018年5月28日)10时左右，患者被120急救车送至省人民医院急诊科，急诊科接诊医生为患者做了相关检查，包括：胸片、腹部CT平扫、血常规，量体温，心电图、尿和大便检验，彩超查，被告告知患者家属检查未见异常，随后于2018年5月9日10时左右安排患者入住重症监护室完全监护。2018年5月29日全天，被告未通知患者家属做任何对患者病情相关的检查，要求不能给患者进水饮食。2018年5月30日早上，患者家属在医生上班第一时间告诉医生患者腹部疼痛没有减轻，希望能尽快检查治疗。医生告知患者家属患者预约在30日早上做腹部增强CT检查。10时左右患者由护士和家属陪同到放射科做腹部增强CT检查，期间，患者呼吸困难，消耗了五袋氧气，护理人员告知患者家属患者呼吸困难是因为患者枕头枕低了和患者腹痛的缘故。调整后患者被送到放射科做检查。做腹部增强CT检查时患者手背静脉仍然在输液，检查人员说患者肘部找不到血管就擅自在患者颈外静脉用手注射了造影剂，当时我和我姐姐、姐夫都亲自目睹了注射造影剂的全过程。随后患者被推进检查室由我姐夫陪同做完了检查，做完腹部增强CT检查，我们去问医生患者病情，医生说腹胀对患者有生命危险，腹痛患者只会受疼痛的痛苦，没有生命危险，中午12点医生下班了，护士长告诉我们病人病情减轻了。12点半左右我们去医院对面吃饭，回到医院大概1点左右，我们回到医院重症监护室门口，值班医生突然到重症监护室门口问家属‘3床(梁安旺)病人啥情况’，家属回答‘我们不知道，让问主治医生’。随后，医生说我们的病人停止呼吸了，让我们进去看一下。进入重症监护室，我们看见我父亲嘴里插着管子，脸色苍白，表情痛苦。护士指着监护仪说上面的图像是他们压出来的，病人已经停止呼吸了。我当时手摸到我父亲的脸上时他的脸上冰凉已经没有温度了，我父亲直接死亡在重症监护室病床上未曾进入抢救室。事后，我们一直在问患者没有检查到危及生命的疾病，怎么会突然死亡的被告刚开始称患者腹腔有积水，后来直到三点半左右被告不知从什么地方拿来一个片子称我父亲死亡病因是肺栓塞。当天下午四点多，被告患者维权办公室来人了解情况，并拿出《48小时住院病人(或家属)知情谈话记录》、《医患双方承诺书》、《病危通知书》等资料让家属签字，并由接诊医生开具了《医学死亡推断证明》。患者家属对被告的无理要求无法接受。我父亲已经死亡，被告没人按规定告知患者病情，拿来上面资料让家属签字不符合常理，我们拒绝签字。当天下午6点左右，被告称患者遗体放置在重症监护室病床上对其他病人有不利影响，要求我们把遗体转移至太平间冰棺冷藏。我们在病床上为我父亲遗体穿“老衣”时，发现遗体下颚底部有青紫、淤青，两耳下颚穴位处有淤青斑点，脖子、脸和手部明显肿胀。（当时患者遗体还在医院，医调委调解时我们反映了这些症状，被告未进行说明。医调委做了记录告知我们需要专家组鉴定）。30日晚上、31日早上我们和被告当事人及患者维权办公室主任等人因为对患者未及时检查、抢救等死亡原因争论协商，在协商过程中被告称患者是不是急诊还不一定，重症监护室做增强CT检查需要预约，病人从发现病情到死亡，没有及时抢救是因为他们有的大夫看不懂片子等，患者家属对医务人员的解释无法理解，中午找院长去反映情况，被告通知几十名保安将家属推离了院长办公大楼。事后家属再次找到被告，患者维权办公室要求让我们去医调委调解，并告知不用准备材料，医调委什么都准备好了，今天调解好你们明天就能回家了。到医调委双方辩论结束，医调委做了辩论记录，医调委要求患者要提交资料需要专家鉴定。我们感觉被被告欺骗了，第二天我们再次找到被告，被告没有再理会。由于我们不具有医学知识看不懂病历，本着对被告的信任，准备回家准备调解申请。我们通知被告后，送患者遗体回家安葬。由于我们在家查阅资料、咨询律师和专家并准备调解资料，2018年6月25日原告电话通知被告维权办公室主任马国胜，要求保存所有与患者有关的录像资料，调解医疗纠纷必须取证运用，被告患者维权办公室主任马国胜确定已经全部保存完好。二、理由根据：根据相关法规，诊疗操作规范，肺栓塞疾病症状、检查、诊断、治疗、抢救及病理，和被告当时相关检查结果以及咨询专家可以证实，被告在导致我父亲死亡的重大医疗纠纷中主要存在以下有直接因果关系和关键因果关系的过错行为，以及被告相关责任人员为掩盖过错行为，推卸责任违反相关规定存在的过错行为：1、与患者死亡存在直接因果关系的过错行为。违规在患者颈外静脉注射造影剂引发重度不良反应，致使患者出现胸腔积液、腹腔积液、盆腔积液、心包积液，引发右心室血栓、肺栓塞病情，患者出现窒息、多脏器衰竭、心脏骤停，导致死亡。(理由：被告为患者做“CT全腹增强扫描+三维重建”检查之前患者除腹痛未查明病因，患者其他部位基本正常。被告增强CT“影像诊断报告单”中影像学诊断：腹腔少量积液，胸腔、盆腔积液，心包积液；右心室内斑片状未强化影，血栓可能性大；扫描层面肺血管充盈缺损，考虑肺栓塞可能，建议进一步检查。其诊断结果是放射科违规在患者颈外静脉注射造影剂后的直接伤害，患者在注射造影剂前没有这些病情，它们不是患者本身基础病情，患者在28日做的所有检查结果和患者遗体下颚淤青、两耳下颚处淤青斑点、手、脸、脖子肿胀都是证据。)被告为患者做腹部增强CT检查违反《CT增强造影静脉注射造影剂注意事项》规定。由于造影剂对患者身体有危害性，相隔24小时不应当重复做此项检查，应当择期相隔7天或14天后做或做其他检查。陕西西京医院医嘱是“肠镜”检查。庄浪县医院24小时之前做的检查结果可以作为诊断病情的依据，其检查结果未见患者异常疾病。《增强CT静脉注射造影剂注意事项》明文规定静脉注射造影剂对“留置针穿刺部位尽量避开关节部位，不能选择颈外静脉留置”的规定，造影剂注射师说患者肘静脉找不到血管，擅自在患者颈外静脉做了留置针并注射了造影剂，注射造影剂的快速、高压和渗透性，做腹部增强CT检查在患者颈外静脉注射造影剂，极易引发重度不良反应，极易对患者生命安全造成危害。被告在放射科CT室门口在患者颈外静脉注射造影剂时，我和我姐、我姐夫亲眼目睹，并且CT室门口有监控录像为证。2、与患者死亡存在关键因果关系的过错行为。被告自增强CT检查时发现患者病情，到患者死亡，延误患者抢救时间长达3小时左右，自患者发病到死亡延误长达1小时半(根据被告增强CT检查结果，患者发病时间是30日早上10时左右)没有组织抢救，存在关键过错行为，对患者死亡负有完全责任。理由：被告增强CT检查结果是患者死亡原因也是患者发病时间，即30日早晨10点左右，值班医师中午1点左右才发现患者病情，声称发现时患者已经不行了，还问患者家属患者的病情是什么情况，证明患者自发病到死亡被告重症监护室根本不知道患者病情发展过程，患者自从发病到死亡长达3小时期间，被告没有发现患者病情，也没有组织实施抢救导致患者直接死亡。事后被告辩称，被告没有通知相关科室患者危急病情，没有及时抢救患者，是因为被告有些医师看不懂影像资料(片子)，肺栓塞疾病是可能治愈的，耽误病情延误抢救时间的过错行为，被告也应当承担造成患者死亡的全部民事赔偿责任。同时，被告违规为患者注射造影剂后的事实存在。被告应当为这些关键过错行为造成患者死亡，承担全部民事责任。3、被告相关责任人员为掩盖过错行为，推卸责任违反相关规定存在过错行为。（1）被告为掩盖事实真相,推卸责任后果,在患者突然死亡后,解答患方质疑时以自己的专业欺骗患者家属对医疗常识的不了解和患方对被告的信任。对患者家属做出医疗资源紧张,患者是不是急诊还两说,重症监护室危重病人检查必须预约,被告有些医师看不懂片子等不符合医学常识的解释。（2）发生患者死亡的医疗纠纷,被告未按规定在其12小时内上报卫生行政管理部门,被告没有上报存在过错。理由:《医疗事故处理条例》规定：造成患者死亡的医疗纠纷，医疗机构必须在12小时内上报卫生行政部门,被告为了隐瞒事实真相推卸责任自始至终未履行上报职责，被告应当对其违规行为造成的无法查证事实的后果负责。（3）被告未按《医疗纠纷预防与处理条例》规定告知患方尸检事项，存在过错。被告应当承担未能尸检的责任后果，理由:被告在患者30日中午死亡后2小时左右就开具患者死亡证明和殡葬证明，在30日晚上和以后的调解中，由于我们相信医院的诊断结果，我们没有专业知识，没有对被告违规诊疗和患者死亡病因提出争议，争议的主要问题是29日没有及时为患者检查诊疗，没有积极治疗患者。被告在解释说明的过程中一直不讲法规、规范、制度，很不负责任地在欺骗我们，从未提及过是否尸检的话题。如果被告提出过尸检的问题，他们就没有必要欺骗我们，也没有必要伪造病历了。相关责任人企图掩盖事实准备以侥幸心理蒙混过关。（4）被告未按规定告知患者病情、医疗措施和医疗风险。理由:被告出具的居民死亡医学证明(推断)书记录，患者发病至死亡大概间隔时间1小时30分，以患者13时15分死亡算，发病时间在11时45分，患者家属当时都在医院重症监护室门口守护，被告没有通知患者家属病人病情，急诊科主任、接诊医师12时下班时还告知患者家属病人只是腹疼，没有生命危险。护士长说她下班时看见病人坐起来和护上聊天，事实是当时我父亲病情已经很严重了。被告医护人员一直在欺骗我们，没有告知患者家属病人真实病情，被告告诉我们时我父亲已经死亡，期间时间间隔半小时左右，我们对患者病情、发病过程、抢救过程都不知情，被告存在过错。（5）被告在重症监护室完全监护病人，对患者实施麻醉手术，未告知患者家属也未与患者家属签《知情同意书》，未取得患方同意存在过错。（6）被告对患者死亡的直接原因造假，诊断结果不符合医学常规，存在过错。被告诊断的：1、急性循环衰竭；2、肺栓塞；3、心包积液；4、腹腔积液；5、胸积液。其致命伤害结果是因被告违规做增强CT导致不良反应直接造成的。理由：患者28日入院时症状是腹痛，被告为患者做了体温检查，血常规，心电图，尿便化验，彩超，胸片，CT平扫检查告知患者家属未见异常。且患者没有发烧，咳嗽，胸痛，咳血等肺栓塞症状，导致患者突然死亡的危害结果都是被告违规注射造影剂后，突然发生不良反应出现的伤害结果。之前患者下颚、脸、脖子、耳部都正常，死者遗体下颚有淤青，脸、脖子肿胀明显，两耳各有一个淤青斑点，证明患者以上死亡原因是被告违规诊疗行为直接造成的危害结果所致，肺栓塞病情是被告违规注射造影剂造成的间接危害，不是患者死亡的根本原因，被告应当承担患方全部民事赔偿责任。（7）被告为隐瞒事实真相，推卸责任，故意伪造病历存在过错。理由:在被告提供给患者的75页病历资料中除入院病情记录，粘贴单，部分检查结果和门诊病历记录属实，其余大多数病历记录都属虚构伪造编写。造假痕迹明显，病历内容前后矛盾，这种病历已经失去作为证据的效力，不能作为判定案件和司法鉴定的证据应用，所以对其造假行为造成取证不能的责任后果，被告应当承担民事赔偿责任。具体造假行为在法庭医患双方必须当庭质证，根据《最高人民法院关于证据的若干规定》对医疗机构病历造假的规定，和证据倒置的规定，被告必须为其造假行为做出合理解释或提供法定事由。否则被告必须承担病历造假导致的取证不能的后果，承担相应的民事赔偿责任。被告在病历记录中对《住院病案首页》、《48小时住院病人(或家属)知情谈话记录》、《医患双向承诺书》、《病程记录》、《抢救记录》、《病危通知书》、《死亡记录》、《居民死亡医学证明(推断)书》、《长期医嘱单》、《临时医嘱单》、《危重病人护理记录单》、《死亡病历讨论总结》、《死亡报告书》、《心电图检查》等记录中的关键主要事实都存在造假记录行为。被告对患者死亡时间的记录为13时21分，13时35分，13时45分，14时45分，四个不同死亡时间纯属严重不负责任捏造编写。被告封存和提供的病历书写不规范，绝大多数病历记录没有医护人员签名，没有被告盖章。病历内容不完整，增强CT检查同意书没有提供。有些内容重复，多数内容捏造编写。值班医师说他在处理自己接诊的病人，13时15分发现我父亲时，我父亲已经不行了;护士13时15分说我父亲和她聊天，突然面色青紫，叹息样呼吸，呼之不应，意识丧失，立即通知值班医师开始抢救;抢救人员说14时45分我父亲心电图直线，家属要求放弃抢救，宣布临床死亡;抢救记录说十三时21分患者发病，向家属交代病情，13时45分宣布临床死亡，发病时被告不清楚患者病情，他们依据什么对患者进行抢救，被告在《死亡病例讨论总结》不负责任的说，对该病人处理措施正确，及时，治疗上不存在差错，被告捏造编写的病历矛盾重重，为推卸责任，丧失职业道德底线，极其不负责任，侵害患方合法权益。伪造病历违反《医疗纠纷预防与处理条例》、《医院工作制度》、《医师执业法》、《全国医院工作制度与人员岗位职责》及其他相关法规，属严重欺骗行为，是对公共医疗秩序的极大破坏。由于被告病历造假，伪造证据，造成不能进行医疗过错鉴定，请求法庭调取被告保存的其他证据资料，实物，监控录像资料等所有与医疗纠纷相关的直接证据。核实事实后，根据《侵权责任法》第五十八条及相关法律法规，公正推定被告医疗过错行为。维护患方合法权益。（8）在被告为患方解释答疑过程中，被告相关当事人说法不符合常理。患方找院长反映情况，被告通知几十名“保安”将患者家属推离院长办公大楼，院长或被告相关领导也未出面做安抚调解工作，被告行为不符合相关规定和《新工作作风十不准》要求，被告存在过错。综上所述，本案作为民事诉讼，旨在请求民事赔偿。被告过错行为事实清楚，证据确凿，请求法庭对所有证据材料依法调查核实，对被告欺骗患者家属，违规行为，病历造假行为造成取证不能后果的诊疗行为，没有合理解释或法定事由的，相关责任人必须对取证不能的后果负责，必须依法承担全部民事赔偿责任。我父亲年仅55岁，是我农民家庭的主要劳动力，往常身体健康，他基础病情我们在陕西西京医院都查得很清楚。被告违规诊疗加上没有及时抢救，导致患者突然非正常死亡，给原告家庭生活造成极大伤害，现在原告梁仰明、张套儿已九十多，需要人照顾；原告梁芳芳两个孩子在县城读书，妻子需要照顾孩子。原告田改花自患者去世后精神大不如前，还要照顾两位老人，现在原告梁芳芳一人负担七口人的生活费用，家庭生活已经陷入困境。省人民医院是国家公立医院，其工作人员应当严格要求自己，提高服务效率，更好为广大病患者服务，时间就是生命，责任重如泰山。被告诊疗行为出现过错，为维护正常医疗秩序，依据国家相关法规规定，被告必须对其过错行为承担民事赔偿责任。请求法庭调查核实相关证据，公平公正判定过错责任，判令被告承担法定民事赔偿责任，维护患方合法权益，体现法制的公平正义。综上所述，被告存在的以上各种违规行为证明，其相关医务人员明目张胆、目无法纪，都在企图推卸直接造成患者突然非正常死亡的完全责任，他们不符合常理的解释和没有法定事由的说法都解释不通，不能被认可，不能被采信，他们的行为是对公立医院公信力和正常医疗秩序的极大破坏。事实胜于雄辩，为维护原告自身合法权益和正当权利，根据《侵权责任法》、《医师执业法》、《全国医院工作制度与人员岗位职责》、《医疗纠纷预防与处理条例》、《医疗事故处理条例》、《甘肃省医疗纠纷与预防暂行办法》、《病历书写规范》等相关法规的规定，以真凭实据推定过错责任，确凿证据，双方当事人都应对自己的主张提供依据或合理解释和法定事由，原告特向贵法庭提起诉讼，恳请判如所请。另，原告当庭将第一项诉讼请求变更为：判令被告赔偿患方医疗费9636.26元，丧葬费36852.00元，死亡赔偿金209538.2元，精神抚慰金80000元，抚养费100000元，交通费5295.5元，住宿费1346.00元，误工费120000.00元，共计人民币562667.96元；并当庭增加诉讼请求：被告返还原告司法鉴定费8000元。甘肃省人民医院辩称，被告在对患者梁安旺诊疗过程中，诊疗行为规范不存在过错，患者死亡的原因未经鉴定予以明确，被告不应承担赔偿责任。本案中原告不能证明被告的诊疗行为存在过错，不能证明患者死亡结果与诊疗行为之间存在因果关系，应当承担举证不能的责任。1、被告不存在原告在诉状中所述的过错行为。首先，被告在患者颈外静脉注射造影剂的行为符合医疗规范，且在注射造影剂之前已经取得患者家属即原告梁芳芳的书面知情同意。患者入院后，经过常规的医疗检查并预约进行CT全腹增强扫描，依据检查结果确定患者不存在造影剂使用的禁忌，且在造影剂使用过程中严格按照规范进行，使用前告知家属相关风险并获得书面同意，因此，原告诉称违规在患者颈外静脉注射造影剂，引发重度不良反应的情况不符合事实情况。其次，原告诉称的《增强CT静脉注射造影剂注意事项》并非医疗规范且无制定主体，不应作为确定诊疗行为存在过错的判断标准。再次，原告诉称相隔24小时不应当重复做此项检查，应当择期相隔7天或14天后做或做其他检查的标准，没有相应的规范依据，同时被告在进行CT增强造影注射造影剂亦不是在24小时之内进行的。患者入院前患有基础疾病且腹痛未查明原因，在常规检查无法确诊病情的情况下，选择CT增强扫描的检查是最佳检查手段，不存在原告诉称的违规情形。再者，患者在检查完毕3小时内，身体状况稳定，并未出现危及生命的情况。被告在发现患者突然身体不适后采取了积极的抢救措施，已尽到相应的抢救义务，因此，不存在未能组织抢救，延误时间的情况。最后，患者入院后，没有进行过麻醉手术，因此，不存在需要患者家属签署《知情同意书》的情形。同时，患者到被告处为2018年5月28日凌晨，因当时无床位无法收住入院，被告将其安排在门诊急诊，当时立即进行诊疗检查，并结合相应的检查结果告知了患者当时的病情及后续诊疗检查的事项，被告已尽到患者病情、医疗检查的告知义务，未侵犯患者及家属其知情同意权。患者死亡原因未能明确，因此，不能做出患者的死亡结果与被告的诊疗行为之间存在因果关系的结论。本案中在原告起诉之后，被告就向贵院申请对诊疗行为是否存在过错，就患者死亡的结果与诊疗行为之间是否存在因果关系申请进行鉴定，由于原告拒绝鉴定的原因，无法在本案中参考鉴定机构的鉴定意见确定有无责任、责任大小及因果关系的情况，应当由原告承担相应的责任。首先，原告未能提交证明被告的诊疗行为存在过错，患者死亡结果与被告诊疗行为之间存在因果关系的证据，应当承担举证不能的责任。其次，被告在应诉过程中，为了查明案件情况，同时为了证明诊疗行为符合规范，且诊疗行为与患者损害后果不存在因果关系，向贵院依法申请进行司法鉴定，在原告拒不配合鉴定的情形下，过错在原告，仍应由其承担案件举证不能的后果。最后，被告已多次向患者家属告知尸检的相关情况。在患者抢救无效死亡后，被告口头告知过尸检的问题，在医调委调解时，也提及是否尸检的问题，此时仍未超过尸检的要求时限，但原告对此并未提出尸检要求，其在诉状中所称被告未告知尸检事项不符合事实情况。被告不存在隐瞒事实真相、推卸责任及故意伪造病历的情形。被告对于每个患者的病历、病程记载都由医院的电子病历系统输入生成，本案中患者梁安旺的诊疗过程、医疗检查等均在电子病历系统中生成，该系统内记载时间即为操作时间，无法更改。因此，本案病历中存在部分记录时间与患者实际病情及死亡时间不能对应的情况，并非被告故意伪造病历，同时上述不对应的情形不影响案件事实的认定，被告提交的完整病历能够充分显示对患者诊疗的全过程，不一致的情形可以得到合理的说明，且与病历中其他关联性材料印证，被告不存在故意伪造病历的情形，不应承担相应的损害责任。综上所述，被告对患者的诊疗行为符合规范不存在过错，患者死亡的结果与被告诊疗行为之间不存在因果关系，同时被告在诊疗过程中已充分告知病情及相关检查诊疗措施，在进行CT增强扫描的特殊检查时，获得了患者家属的书面知情同意，在患者死亡后及医调委调解时已告知尸检的相关情况，已全面尽到告知义务。病历不存在故意伪造的情形，不合理之处系因系统无法更改时间所造成，且不影响本案责任的判定，因此被告不应承担任何赔偿责任。原告未能举证证明被告的诊疗行为存在过错，未能证明被告的诊疗行为与患者死亡的结果之间存在因果关系，应由其承担举证不能的举证责任。据此，请求贵院依法驳回原告的诉讼请求。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人有争议的证据和事实，本院认定如下：对原告提交的甘肃省人民医院病历一份、检查报告单九份、医疗费消费清单一份、医嘱单一份、护理记录一份、检查医嘱单一份、死亡医学证明一份、死亡记录一份、麻醉收费记录一份、死亡病历讨论总结一份，因上述证据均来自于被告对患者梁安旺的住院病历，因此，对其真实性本院予以确认，但上述证据不足以证明原告的证明目的，故对上述证据的证明目的本院不予采信。对原告提交的医患双方承诺书一份、知情谈话记录一份,因该组证据均无原告签字，故对该组证据本院予以确认。对原告提交的病危通知书一份、原告申请本院调取的被告监控记录视频一份，上述证据显示梁安旺于2018年5月30日13点45分宣布临床死亡，在告知患者家属即原告梁芳芳、梁春霞病情后继续抢救，于14时45分抢救无效后宣布死亡之事实，故对上述证据的真实性本院予以确认，对原告的证明目的本院不予采信。对原告提交的车票十二张、住宿费发票十四张、庄浪医院的缴费收据一份、电脑截屏一份、鉴定费发票一份，因凯瑞宾馆的住宿费票据不是正规发票，对该票据本院不予采信，对上述其他证据，本院予以确认。对原告提交的工作证明一份，因无工资流水明细及完税证明相印证，故对该证据本院不予采信。对原告提交的《对比剂使用指南第一版》一份、《碘对比剂使用指南第二版》一份、《关于医院病历造假的新证据》一份、医院提供的《颈外静脉穿刺在CT增强扫描中的应用》资料的质证意见一份、医院提供的《颈外静脉穿刺在CT增强扫描中的应用》资料一份，因原告提交的上述证据均属于医学文献，虽医学文献对医学实践中的普遍现象具有一定的指导和参考价值，但仅凭医学文献对个案则不具有确切的指导和参考价值，且上述证据不足以印证原告的证明目的，故对上述证据本院不予采信。对被告提交的患者梁安旺的甘肃省人民医院病历一份（2018年5月29日-30日包括住院病历、病程记录、入院记录）,因该证据内容真实、来源合法，且与本案待证事实相关联，故对该证据本院予以确认。对被告提交的甘肃省第三方医疗纠纷人民调解委员会调解笔录（续）（部分）一份、本院调取的甘肃省第三方医疗纠纷人民调解委员会调解笔录一份，因上述调解笔录均无原、被告的签名，因此对上述证据本院不予采信。对被告提交的甘肃省人民医院碘对比剂使用知情同意书一份，因该证据来源合法，且印证了被告的证明目的，故对该证据本院予以确认。对被告提交的专家共识及医学专业论文，包括《影像科碘对比剂输注安全专家共识》、《碘对比剂血管造影应用相关不良反应中国专家共识》、《颈外静脉穿刺在CT增强扫描中的应用》三份，因上述证据均属于医学文献，虽医学文献对医学实践中的普遍现象具有一定的指导和参考价值，但仅凭医学文献对个案则不具有确切的指导和参考价值，且上述证据不足以印证被告的证明目的，故对该组证据本院不予采信。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：原告梁仰明、张套儿系患者梁安旺的父母，原告田改花系患者梁安旺的妻子，原告梁芳芳系患者梁安旺的儿子，原告梁春霞系患者梁安旺的女儿。2018年5月29日，患者梁安旺因腹痛前往甘肃省人民医院急诊科住院诊治。根据病历记载：患者2018年5月30日13时15分，出现叹息样呼吸、血压急剧下降（76/43mmHg）、其他：突发面色青紫，叹息样呼吸，呼之不应。于2018年5月30日13时45分宣布临床死亡，14时45分抢救无效后宣布死亡。医院诊断结果：主要诊断：肺栓塞，其他诊断：多器官功能障碍综合症（MODS）、血容量不足性休克、心包积液、腹腔积液、胸腔积液。根据病历显示：被告向原告履行告知义务如下：医患双方承诺书、48小时住院病人（家属）知情谈话记录、病危通知书上没有签字，病人入院须知、外科病人标准教育计划上有梁春霞签字，碘对比知情同意书、住院患者信息确认单上有梁芳芳签字。跌倒坠床评估记录上有梁春霞、梁芳芳签字。另，原告起诉后，原、被告分别向本院申请司法鉴定，在司法鉴定期间，原告已明确放弃鉴定申请，并对被告的鉴定申请拒绝到本院法医室选择鉴定机构。同时，原告认为被告故意伪造的病历具体为：重症监护室记录、抢救记录、患者死亡时间、长期医嘱单、死亡原因、心电图检查、粘贴单、病历分析。本院认为，本案的争议焦点为：1、被告对患者梁安旺的诊疗行为是否存在过错；2、被告是否存在隐瞒事实真相推卸责任及伪造病历的情况；3、被告是否向患者梁安旺及其家属履行了全面告知义务；4、原告的各项诉讼请求是否合法有据。首先，根据《中华人民共和国侵权责任法》第十六条规定：“侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。”、第五十四条规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”、第五十五条规定：“医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。”、第五十七条规定：医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。”、第五十八条规定：“患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；(二)隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。”本案中，一是原告提交的证据可以证明梁安旺与被告之间存在医患关系及梁安旺死亡的后果之事实。二是过错责任的举证分配原则是“谁主张、谁举证”。因此，原告在立案前可以委托具有资质的司法鉴定机构进行过错鉴定，也可以在立案后向法院申请过错鉴定，鉴于申请人是原告，因此产生的鉴定费用，也应当由原告先行垫付。因原告在司法鉴定期间已明确放弃鉴定申请，并对被告的鉴定申请拒绝到本院法医室选择鉴定机构之行为，致其未能履行原告应尽的举证责任，即原告无证据证明被告对梁安旺的死亡存在过错，及梁安旺的死亡后果与被告的诊疗行为之间存在因果关系。三是无有效证据可推定被告存在医疗过错之情形，即原告也未完成该情形的举证。四是原告认为被告故意伪造病历，具体包括：重症监护室记录、抢救记录、患者死亡时间、长期医嘱单、死亡原因、心电图检查、粘贴单、病历分析，但原告提交的证据是患者梁安旺在被告处就诊的病历，即原告提交的证据不足以证明其主张，故对原告的该主张本院不予采信。五是根据病历及视频资料显示：梁安旺于2018年5月30日13点45分宣布临床死亡，在告知患者家属即原告梁芳芳、梁春霞病情后继续抢救，于14时45分抢救无效后宣布死亡；因此，病历中出现两个死亡时间并无明显不当。其次，根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十五条之规定：“医务人员在诊疗活动应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。”即医疗机构对病情及医疗措施的说明义务，对应的是患者的知情同意权。实践中，关于医疗机构的说明义务体现为病历中记载的《风险告知书》、《知情同意书》等，患者只要提出病历中没有患者及其家属签字的《风险告知书》、《知情同意书》等即可完成举证。而对于违反告知义务的责任承担，应该区分两个层次。第一，如果医疗机构违反了告知义务，同时又造成了患者人身损害，且能够确定违反告知义务的医疗行为与损害后果之间具有因果关系的，医疗机构应当承担人身损害赔偿责任。第二，如果医疗机构仅违反告知义务，但没有造成患者其他人身损害，仅仅是造成了知情同意权、自我决定权等精神性民事权利损害的，医疗机构应当承担的赔偿责任是精神损害赔偿，而且通常是象征性的赔偿。同时，告知义务是医疗机构及其医务人员的一般性义务，无特殊情况的不得予以免除，但是有下列情况之一的，医疗机构及其医务人员的告知义务可以暂时性地或永久性地免除：（1）轻微侵袭的情况。即医疗行为的流程较为简单且身体侵袭轻微，发生医疗风险的可能性极低，这是老百姓常说的治疗“小病”的情形；（2）患者明确表示不需告知的情况，不过此时应要求患者出具书面说明；（3）患者的生命或健康受到紧急、重大危险的威胁，而客观上无法取得同意权人同意的情况。但这种情形应只是暂时免除，事后亦不能免除医疗机构的告知说明义务；（4）法定强制医疗的情形。根据医事特别法的规定，在特殊时期内，被医事法律、法规赋予强制治疗权限的医疗机构，其医务人员不得将某些特殊疾病的有关情况告知患者，如传染性疾病、政府暂时封锁信息的疾病等，在这种特殊规定的情况下，医疗机构不负有告知义务；（5）不适宜告知的治疗情况。当告知患者病情会对患者有不良影响时，可以免除对患者的告知义务，但涉及需要患者及家属作出决定的情况时，仅向患者免除告知义务，而不得对患者家属免除告知义务。本案中，由于患者梁安旺是突发病危状态，即梁安旺生命受到紧急、重大危险的威胁，在当时的情形下，本着生命重于一切的原则，被告先对梁安旺进行紧急抢救，在患者临床死亡时再向原告梁芳芳、梁春霞告知梁安旺的病危情形并未违反医疗机构的告知说明义务；同时，被告不存在对梁安旺在实施手术、创伤性检查以及实验性临床医疗、麻醉以及输血等危险性较大的医疗行为时不履行说明义务的情形；因此，被告仅违反了告知义务，没有造成患者梁安旺其他人身损害，即对原告仅仅是造成了知情同意权、自我决定权等精神性民事权利的损害，故被告应当承担的赔偿责任通常是象征性的精神损害赔偿，因此本院酌情支持由被告赔偿原告精神抚慰金20000元，对其超出部分本院不予支持。综上所述，对原告主张的由被告赔偿精神抚慰金20000元之诉讼请求，本院予以支持。对原告的其他各项诉讼请求，本院均不予支持。依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十四条、第五十五条、第五十七条、第五十八条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、《最高人民法院〈关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释〉》第八条、《最高人民法院关于适用的解释》第九十条之规定，判决如下：一、被告甘肃省人民医院于判决生效后十五日内一次性赔偿原告梁仰明、张套儿、田改花、梁春霞、梁芳芳精神抚慰金各4000元，共计20000元；二、驳回原告梁仰明、张套儿、田改花、梁春霞、梁芳芳的其他诉讼请求。案件受理费2591元，由原告梁仰明、张套儿、田改花、梁春霞、梁芳芳各负担493.4元，由被告甘肃省人民医院负担124元（被告甘肃省人民医院于判决生效后十五日内一次性分别给付原告梁仰明、张套儿、田改花、梁春霞、梁芳芳案件受理费24.8元）。在本判决生效后，如未按判决书指定的期限履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，同时预交上诉案件受理费，上诉于甘肃省兰州市中级人民法院。在上诉期满七日内未缴纳的，按自动撤回上诉处理。本民事判决书发生法律效力后，在判决书指定的履行期限届满之日起，权利人向本院申请执行的期限为二年，未在法定期限内申请的，视为放弃申请执行的权利。审 判 长  王晓英审 判 员  王婕玲人民陪审员  车俊秀二〇二〇年十一月十日书 记 员  刘怡君