四川省资阳市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2020）川20民终874号 上诉人（原审被告）：中国人民财产保险股份有限公司乐至支公司，住所地四川省乐至县天池镇迎宾大道。统一社会信用代码：91512022709003591K。 负责人：魏国东，经理。 委托诉讼代理人：陈燕，四川豁达律师事务所律师。 被上诉人（原审原告）：顾兵权，男，1968年6月19日出生，汉族，住四川省乐至县。 委托诉讼代理人：朱春燕，四川蓉城律师事务所律师。 委托诉讼代理人：杨宗果，资阳市乐至县童家法律服务所法律工作者。 上诉人中国人民财产保险股份有限公司乐至支公司（以下简称保险公司）因与被上诉人顾兵权人身保险合同纠纷一案，不服四川省乐至县人民法院（2020）川2022民初1201号民事判决，向本院提出上诉。本院于2020年11月2日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。 上诉人保险公司上诉请求：1．撤销四川省乐至县人民法院（2020）川2022民初1201号民事判决；2．改判驳回被上诉人顾兵权的全部诉讼请求；3．一、二审案件受理费由被上诉人负担。事实和理由：1．一审人民法院以事后补签“人人安康”保险条款回执，认定被告公司对问询流于形式、对未了解到想要了解的内容存在重大过失失误；2．被上诉人投保前是清楚知道自己患有糖尿病的；3．被上诉人签字的确认的电子保单，明确记载了上诉人询问的内容，投保人未履行如实告知义务，不能归咎于是保险人的原因。 被上诉人顾兵权辩称，1．一审法院认定被上诉人顾兵权不存在故意或重大过失未履行如实告知义务的情形为认定事实正确；2．上诉人工作人员补签“人人安康”保险条款回执的事实可以反衬出上诉人工作人员对被上诉人的询问仅流于形式；3．被上诉人在投保时未就其是否患有糖尿病的情况向上诉人工作人员告知，被上诉人对此不存在故意或重大过失的情形；4．上诉人无权单方解除保险合同，上诉人向被上诉人送达的《拒付/拒赔通知书》并不能产生解除保险合同的法律效力，保险合同仍然有效；5．上诉人主动向被上诉人提示续保，同意并于2020年9月15日最终完成续保的行为实际上撤销了上诉人以《拒付/拒赔通知书》单方解除保险合同的意思表示；6．上诉人要求被上诉人补签的保险条款回执不产生效力，上诉人不能以此为由拒绝赔偿。 被上诉人顾兵权向一审法院起诉请求：1、被告继续履行“人人安康”百万医疗保险合同中的特别约定条款，在保险期满后原告继续交纳保险费续保；2、被告支付原告保险金111,646.65元；3、本案诉讼费由被告负担。 一审法院认定的事实：经被告保险业务人员介绍，原告欲在被告处投保“人人安康”百万医疗保险。2019年10月11日，在合同签订前，被告业务人员通过手机上操作，将健康问卷内容交原告阅读，并告知原告进行电子签名确认。原告签字确认后，双方通过网页签订人人安康医疗保险合同。保险单（抄件）上载明如下内容：1、投保人和被保险人均为顾兵权。2、保险内容：一般医疗费用补偿，每人保额200万元，给付比例100%，免赔额1万元；恶性肿瘤医疗费用补偿，每人保额200万元，给付比例100%。3、保险期间：自2019年10月12日零时起至2020年10月11日二十四时止。4、保险费合计：1,116元，缴费日期：2019年10月11日。《人人安康医疗保险条款》中约定的与本案审理有关的内容主要有以下几条：第2.1.1.1条住院费内容未包括陪床费；第2.1.2.1条恶性肿瘤住院医疗费用未包括陪床费；第8.13条明确，床位费指住院期间实际发生的、不高于双人病房的住院床位费（不包括单人病房、套房、家庭病床）；第8.18条以黑体字明确说明，药品费不包括营养补充类药品，免疫功能调节类药品，美容及减肥类药品，预防类药品。 2020年1月3日，原告因身体不适，到乐至县人民医院进行治疗，入院记录既往史载明：既往一般，2年前患糖尿病病史，长期服二甲双胍缓释片调节血糖。诊断：1、梗阻性黄疸，原因待查；2、2型糖尿病。经住院治疗。此次医疗用去医药费3684.65元，个人医疗保险报销2017.96元，个人支付1666.96元。2020年1月6日，原告转入四川大学华西第四医院住院治疗。入院记录既往史载明：曾患疾病：2＋年前于当地医院诊断“2型糖尿病”，予以口服降糖药物治疗后血糖控制欠佳。诊断：1、梗阻性黄疸；2、胰腺占位××变；3、肝功能异常；4、胃肠功能紊乱；5、中度营养不良。经在该院住院治疗，用去医疗费8610.03元，个人医疗保险报销1569.87元，个人支付7040.16元。2020年1月17日，原告到四川大学华西医院治疗。入院记录既往史载明：有“2型糖尿病”3年。诊断：1、胰头癌并梗阻性黄疸；2、ＰＴＣＤ术后；3、2型糖尿病。经在该院进行手术治疗，用去医疗费137535.69元，其中住院期间陪床费用78元；床位费4人间的住11天，每天32元，加上医疗废物处置加收费用22元，共用费用374元，两人间的住院24天，共用费用4800元；人血白蛋白、复方氨基酸注射液等营养补充类药品和免疫功能调节类药品用去费用共计16285.64元。个人医疗保险报销38094.47元，原告个人支付99441.22元。 原告向被告提供了理赔资料，请求理赔。2020年6月5日，被告以原告投保时未如实填写健康问卷调查表，故意隐瞒了糖尿病史（既往病症），违反如实告知义务，向原告出具“拒赔/拒付通知书”予以拒赔，并单方解除保险合同。 另查明，2020年6月5日，被告公司工作人员到原告所经营的乐至县大佛镇兵权中医诊所内，以完善资料为由，要求顾兵权在“人人安康”保险条款回执上签名，并授意其签署日期填写为2019年10月11日。 一审法院认为，原告向被告投保“人人安康”百万医疗保险，双方签订《人人安康医疗保险合同》，原告向被告支付了保险费，因此该保险合同成立。原告在保险期间内出现承保病患并就医，被告以原告投保前故意隐瞒了其患有糖尿病的事实，违反投保人健康告知义务为由单方解除保险合同并拒绝支付保险金的理由是否成立是本案争议的焦点问题。 根据《中华人民共和国保险法》第十六条“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况进行询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。……投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但应当退还保险费。”之规定，投保人履行如实告知义务，是以保险人就相关情况进行询问为前提，而被告提供的证据不足以证明其已就需要了解的情况向原告进行询问。首先，被告提供的人人安康百万医疗保险投保信息与健康问卷签字确认页上要求被保险人接受问卷问询，并回答健康问询，但该证据上仅罗列了保险人想要了解的内容和原告的签名,未体现被告对原告的询问和原告针对询问进行回答的内容，投保人不存在故意或重大过失的情形；其次，被告与原告签订保险合同后，被告应立即将“人人安康”保险条款交付原告，并由原告在“人人安康”保险条款回执签字确认，但被告公司在准备拒赔时，即2020年6月5日，公司工作人员要求原告补签“人人安康”保险条款回执，显然不符合投保的流程，由此可反衬出被告公司员工对被告问询也仅流于形式，被告对未了解到其想要了解的内容存在重大过失。根据《最高人民法院关于适用若干问题的解释二》第六条“投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。当事人对询问范围及内容有争议的，保险人负举证责任。”《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条“当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。”《最高人民法院关于适用的解释》第九十条“当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果”的规定，被告应承担举证不能的法律后果，其主张原告存在《中华人民共和国保险法》第十六条规定“投保人故意或重大过失未履行如实告知义务”的情形不成立，因此，被告依据《中华人民共和国保险法》第十六条的规定单方行使合同解除权并拒绝承担支付保险金的理由不成立。 关于被告应支付原告保险金金额问题。根据保险单（抄件）上载明的内容，一般医疗费用补偿，免赔额1万元。原告在查出胰头癌前为一般医疗，在个人医疗保险报销后，个人支付费为8,707.12元。未超出免赔额，故一般医疗费8,707.12元应予免赔。原告在四川大学华西医院进行治疗时用去医疗费共计137,535.69元，个人医疗保险报销38,094.47元，原告个人支付99,441.22元。《人人安康医疗保险条款》第2.1.2.1条约定恶性肿瘤住院医疗费用未包括陪床费，故陪床费78元不属于赔付的范围；第8.13条明确，床位费指住院期间实际发生的、不高于双人病房的住院床位费（不包括单人病房、套房、家庭病床），原告所住的系两人间病房，符合上述款项的约定，被告虽辩称超标准床位费3,840元不予赔付，但未提供相应的证据故被告的辩解理由不成立，本院不予支持；第8.18条以黑体字明确说明，药品费不包括营养补充类药品，免疫功能调节类药品，美容及减肥类药品，预防类药品，故营养补充类药品和免疫功能调节类药品共计16,285.64元不予赔付。扣除上述免赔和不属赔付范围的款项后，被告支付给原告保险金额共计83,077.58元。 关于在保险期满后原告是否可以续保的问题，因双方的保险合同期限未到期，现在主张不符合法律规定，不予支持。判决：一、被告中国人民财产保险股份有限公司乐至支公司在本判决生效后10日内支付原告顾兵权保险金83,077.58元；二、驳回原告顾兵权的其他诉讼请求。 二审中，被上诉人顾兵权提交了中国人保向其发送的短信截屏，拟证明上诉人保险公司向被上诉人发出续保通知，被上诉人已通过手机在线操作进行了续保，保险公司用其实际行为撤销了拒赔的意思表示。 上诉人保险公司质证认为，对该短信的真实性没有异议，保险是以年为单位的，续保和本案的保险合同并非一个合同，不能达到被上诉人的证明目的。 因保险公司对该短信内容的真实性无异议，故本院对该短信的真实性予以认可，该短信显示顾兵权已对人人安康医疗保险续保，支付了保费。 二审查明的其他事实与一审认定的事实一致。 本院认为：本案的争议焦点为：保险公司是否应依照保险合同的约定向顾兵权承担赔偿责任的问题。首先，根据《最高人民法院关于适用若干问题的解释二》第六条“投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。当事人对询问范围及内容有争议的，保险人负举证责任。”投保人的如实告知义务仅限于保险人询问的范围和内容。保险公司作为保险机构，在投保时应具有必要的审查义务。但保险公司提供的证据仅罗列了保险公司的提问和顾兵权的签字，未体现顾兵权的回答。保险公司也未举出其他证据证明顾兵权在投保时要求顾兵权逐项填写健康问卷或对健康问卷作出解释说明。再从保险公司要求顾兵权反签保险条款回执日期为2019年10月11日的情况看，保险公司在本案涉案保险投保时具有过失。其次，保险公司在顾兵权“人人安康”百万医疗保险到期后，主动发短信告知顾兵权续保，顾兵权也按照手机提示已完成续保。保险公司主动提示续保、同意并完成续保的行为可推定原保险合同有效，保险公司应按照合同的约定履行赔付义务。 综上所述，上诉人保险公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费1,877元，由上诉人中国人民财产保险股份有限公司乐至支公司负担。 本判决为终审判决。 本案判决书生效后，负有履行义务的当事人应当依法按期履行。逾期未履行的，权利人申请执行后，人民法院依法对相关当事人采取限制高消费、列入失信名单、罚款、拘留等措施，构成犯罪的，依法追究刑事责任。 审判长 敬 红 审判员 樊 彬 审判员 杨 虹 二〇二〇年十一月二十六日 书记员 邵雪莲