河南省永城市人民法院民 事 判 决 书（2020）豫1481民初7098号原告：洪玉芹，女，1974年4月9日出生，汉族，住河南省永城市。委托诉讼代理人：王华彬，永城市人和法律服务所法律工作者。被告：都邦财产保险股份有限公司河南分公司，住所地：郑州市郑东新区CBD商务外环路**第**，统一社会信用代码：91410100796772742P。负责人：王伟，经理。委托诉讼代理人：阮玉磊，该公司员工。原告洪玉芹与被告都邦财产保险股份有限公司河南分公司（以下简称都邦财险河南分公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2020年9月28日立案，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告洪玉芹之委托诉讼代理人王华彬，被告都邦财险河南分公司之委托诉讼代理人阮玉磊到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告洪玉芹向本院提出诉讼请求：要求依法判决被告都邦财险河南分公司支付意外伤害医疗费、意外伤害住院津贴、意外伤残保险金等共计85100元；诉讼费等由被告都邦财险河南分公司负担。事实与理由：原告在永城市红亿达橡胶制品有限公司工作，于2020年1月5日下班回家途中发生交通事故，造成原告受伤，后在永城市人民医院住院治疗。原告的伤情经永城市人民法院委托商丘京九法医临床司法鉴定所鉴定，鉴定为十级伤残。原告的工作单位于2019年5月10日在被告处为原告投保团体意外伤害保险及附加团体意外伤害住院津贴保险和附加团体意外伤害医疗费用保险，保险受益人为原告，且商业保险在保险期间内，请求法院判如所请。被告都邦财险河南分公司辩称，一、本案应移交至郑州市仲裁委员会。原告向贵院起诉的依据是原告所在单位永城市红亿达橡胶制品有限公司在申请人处购买的团体意外险，该保险合同第二十五条约定：因履行本合同发生的争议，由当事人协商解决，协商不成的，提交保险单载明的仲裁机构仲裁。保单特约中第十条约定“本保单争议解决方式为仲裁，约定仲裁机构为郑州市仲裁委员会”。因此，贵院应将本案移交至郑州市仲裁委员会。二、原告所诉的各项损失无事实和法律依据。永城市红亿达橡胶制品有限公司在答辩人处购买的团体意外保险，是商业保险，保险责任只有意外死亡保险金、意外伤害医疗保险金及住院津贴三项。本案中原告发生交通事故，其所花费的医疗费用已由肇事车辆保险公司理赔，根据保单约定“保险公司在扣除被保险人自其它社会渠道获得的补偿后，对符合当地政府颁布的基本医疗保险保险范围的医疗费用承担保险责任”，在计算原告医疗费赔付时，应当扣除原告在车辆保险公司获得的医疗费补偿，且对于医保范围之外的费用，不在答辩人保险责任范围之内。对于原告所称在商丘京九法医临床司法鉴定所鉴定为十级伤残，根据保单约定，本保单的被保险人如涉及评残，任何情况下均以保险监管部门颁发的《人身保险伤残评定标准及代码》（JR/T0083-2013）作为评定标准，因此答辩人申请按照《人身保险伤残评定标准及代码》对原告伤残等级进行重新鉴定。综上，请求贵院在查明事实的基础上，依法驳回原告的诉讼请求，诉讼费由原告承担。根据双方当事人的诉辩主张和举证质证情况，本院确认如下案件事实：一、双方当事人无异议的事实1、2019年5月10日，永城市红亿达橡胶制品有限公司在被告都邦财险河南分公司投保了团体意外险（投保人数43人，保险金额12900000元，每人保险金额300000元）、附加团体意外伤害医疗保险（投保人数43人，保险金额2150000元，每人保险金额50000元）和附加团体意外伤害住院安心保险（投保人数43人，保险金额774000元，每人保险金额18000元，每日100元），保险期间为2019年5月11日到2020年5月10日。2、2020年1月5日，王长磊驾驶的豫Ｎ×××**号小型轿车在永城市S201线白河桥十字路口处与原告洪玉芹驾驶的电动两轮车相碰，造成车辆损坏及原告受伤。永城市公安交通警察大队认定，王长磊负事故全部责任，原告洪玉芹无责任。原告洪玉芹受伤后被送往永城市东城区人民医院住院治疗51天，花费医疗费53360.1元。二、双方当事人有异议的事实关于特别约定中的仲裁条款、伤残评定及计算标准条款及医疗费赔偿条款是否生效的问题。被告都邦财险河南分公司认为，1、原告向贵院起诉的依据是原告所在单位永城市红亿达橡胶制品有限公司在申请人处购买的团体意外险，该保险合同第二十五条约定：因履行本合同发生的争议，由当事人协商解决，协商不成的，提交保险单载明的仲裁机构仲裁。保单特约中第十条约定“本保单争议解决方式为仲裁，约定仲裁机构为郑州市仲裁委员会”，因此，贵院应将本案移交至郑州市仲裁委员会；2、根据保单约定，本保单的被保险人如涉及评残，任何情况下均以保险监管部门颁发的《人身保险伤残评定标准及代码》（JR/T0083-2013）作为评定标准，因此被告申请按照《人身保险伤残评定标准及代码》对原告伤残等级进行重新鉴定；3、本案中原告发生交通事故，其所花费的医疗费用已由肇事车辆保险公司理赔，根据保单约定“保险公司在扣除被保险人自其它社会渠道获得的补偿后，对符合当地政府颁布的基本医疗保险保险范围的医疗费用承担保险责任”，在计算原告医疗费赔付时，应当扣除原告在车辆保险公司获得的医疗费补偿，且对于医保范围之外的费用，不在答辩人保险责任范围之内。本院认为，根据《中华人民共和国保险法》第十七条规定“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未提供或者明确说明的，该条款不产生效力”。格式条款告知的主体应当是自然人或法人委托的自然人，本案被告提供的投保单、保险合同签收回执及特别约定条款均无经办人员签字，不能证明其已经尽到明确提示说明义务，故特别约定中的仲裁条款、伤残评定及计算标准条款、医疗费赔偿条款不产生法律效力。本院认为，永城市红亿达橡胶制品有限公司在被告都邦财险河南分公司为其员工洪玉芹投保了团体意外险（投保人数43人，保险金额12900000元，每人保险金额300000元）、附加团体意外伤害医疗保险（投保人数43人，保险金额2150000元，每人保险金额50000元）和附加团体意外伤害住院津贴保险（投保人数43人，保险金额774000元，每人保险金额18000元，每日100元），保险期间为2019年5月11日到2020年5月10日，系双方的真实意思表示，该合同合法有效。永城市红亿达橡胶制品有限公司已经按照约定缴纳了保费，故原告洪玉芹在出现合同约定的人身意外损害时，被告都邦财险河南分公司应在保险合同约定范围内承担保险责任。原告洪玉芹因此次意外事故产生如下损失：医疗费50000元、残疾赔偿金30000元（300000元×10%，注:系原告请求）、住院津贴5100元（51天×100元），以上合计85100元，由被告都邦财险河南分公司在人身意外保险限额内予以赔偿。综上，依照《中华人民共和国合同法》第八条、第六十条、《中华人民共和国保险法》第十条、第十七条、第二十三条之规定，判决如下：一、被告都邦财产保险股份有限公司河南分公司赔偿原告洪玉芹医疗费、残疾赔偿金、住院津贴合计85100元，于本判决生效后十日内履行完毕；二、驳回原告洪玉芹其余诉讼请求。如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费964元（已减半），由被告都邦财产保险股份有限公司河南分公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于河南省商丘市中级人民法院。审判员  程亚光二〇二〇年十一月一日书记员  王紫嫣