江苏省南京市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）苏01民终7899号上诉人（原审原告）：赵继珍，女，1950年5月7日出生，汉族，住南京市玄武区。委托诉讼代理人：宋中清，北京众再成律师事务所律师。委托诉讼代理人：张伊雪，北京众再成律师事务所律师。上诉人（原审被告）：江苏省人民医院，住所地南京市广州路**。法定代表人：唐金海，该院党委书记。委托诉讼代理人：张伟，江苏新高的律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：中国人民解放军东部战区总医院，住，住所地南京市中山东路**/div>法定代表人：苏皖，该院院长。委托诉讼代理人：胡志刚，男。委托诉讼代理人：施清远，江苏龙蟠律师事务所律师。上诉人赵继珍、上诉人江苏省人民医院（以下简称人民医院）因与被上诉人中国人民解放军东部战区总医院（以下简称东部战区医院）医疗损害责任纠纷一案，不服南京市玄武区人民法院(2017)苏0102民初8435号民事判决，分别向本院提起上诉。本院于2020年8月28日立案后，依法组成合议庭于2020年10月14日公开开庭进行了审理。上诉人赵继珍及其委托诉讼代理人宋中清、上诉人人民医院的委托诉讼代理人张伟、被上诉人东部战区医院的委托诉讼代理人胡志刚、施清远到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。赵继珍上诉并答辩称：撤销一审判决，依法改判支持其一审全部诉讼请求，驳回人民医院的上诉请求。事实和理由：一、两次医疗损害鉴定意见对医方责任比例认定过轻，患者原发疾病为听神经瘤、脑血管畸形，不会导致患者死亡，人民医院、东部战区医院的一系列错误诊疗行为最终导致患者死亡。一审鉴定前未对电子病历部分进行质证，两家医院均没有提供电子病历，提供的只是电子病历表象打印件，不是包括有创建人、创建时间的全貌，上诉人申请对电子病历进行鉴定。上诉人一审中申请鉴定人出庭没有得到支持，本案的鉴定程序和鉴定检材都存在问题；二、尽管一审法院没有完全采信两次鉴定结论，判决两家医院承担55%的赔偿责任，但仍然没有摆脱两次鉴定的影响。两家医院存在的主要过错有：1.患者高海生2016年10月20日头颅ＭＲＩ显示急性脑梗死（多发××灶），此时行择期手术不合适，这是第一次鉴定专家形成的意见之一；2.人民医院新补的九张磁共振影像片存在伪造的情形，不应作为鉴定结论的依据。上诉人对人民医院提供的9张核磁影像片，明确表示不予认可；3.患者从人民医院出院时，体质已经非常差，需要护理，不能正常饮食、活动，而且每况愈下，生命随时面临死亡的威胁；4.患者在东部战区医院手术后又发生肺部感染，是该院医生安排与患有严重肺部感染的病号同住造成的；5.患者脑出血是医生滥用药物吲哚美辛造成。脑血管有毛病的人，手术前三天和术后禁用吲哚美辛，如果高烧不退，非用不可，一天也只能用四次一粒，间隔时间要达六小时以上；6.患者脑出血后，东部战区医院抢救不及时。2017年3月10日凌晨2:30,患者就脸色潮红，昏迷不醒，实际已经脑出血，但直至下午4点多才做手术；7.东部战区医院医生存在修改病历问题。病历应当在治疗终结后6小时内写好，患者去世两周后，上诉人去医院复印病历，李桃医生称，要留三天时间修改病历。患者去世当天上午9点，患者女儿去医院结算处结账，直到当天晚上6点多才拿到结账单。经过修改的账单和病历当然能让鉴定专家作出有利于医院的结论，东部战区医院病历记录中在脑血管介入操作记录一页上记载“操作时间2017-04-23”，患者4月17日已死亡，4月23日是为谁做的手术不得而知，东部战区医院提供的病历无法令人信服。人民医院上诉并答辩称：请求撤销一审判决，依法改判人民医院承担患者抗感染治疗部分损失的30%，驳回赵继珍的上诉请求。事实和理由：一审法院认定由人民医院承担患方总损失30%的赔偿责任，依据不足。本案一审期间经过两次鉴定程序，南京康宁司法鉴定中心作出的鉴定结论不公正、不科学，因而启动了二次鉴定。江苏省医学会作出的医疗损害鉴定意见书客观全面，没有相反证据予以推翻，可以作为法院判定各方责任的核心依据。依据该份鉴定意见，人民医院存在一定的诊疗过错，但这种过错与患者术后的肺部感染存在一定的因果关系，但后期人民医院对患者的肺部感染进行了对症处理，出院时患者肺部感染已经好转。患者出院后在东部战区医院长期治疗，最终医治无效死亡，但其死亡原因并非肺部感染引起的多脏器衰竭。因此，人民医院的医疗行为与患者后期的病程发展和最终的死亡没有因果关系，不应对患者死亡后果承担民事赔偿责任。赵继珍的上诉理由，没有充足的证据予以佐证，人民医院不予认可。东部战区医院辩称，第一次司法鉴定意见认为东部战区医院诊疗行为不存在过错，江苏省医学会鉴定认为东部战区总医院存在过错，东部战区总医院尊重省医学会所作的鉴定。赵继珍提出的上诉理由，没有事实和法律依据，应予驳回。关于人民医院的上诉意见，应当按照省医学会的鉴定意见，由人民医院按照过错比例承担。赵继珍一审诉讼请求：人民医院、东部战区医院赔偿其配偶高海生死亡产生的医疗费134847.68元、营养费8850元、交通费3000元、护理费35400元、住院伙食补助费8850元、丧葬费43295元、死亡赔偿金577062元、精神损害抚慰金50000元、鉴定费1000元，上述费用合计871305元。一审法院经审理查明：2016年10月14日，高海生因“面部麻木伴左下肢乏力一月”入住江苏省人民医院，诊断为右侧听神经瘤。10月17日，患者经DSA检查，检出小脑动静脉畸形，遂于10月21日接受“颅内动静脉畸形栓塞术”。12月15日，患者转至人民医院康复科进行康复治疗，并于12月30日出院。同日，高海生入住江苏省中医院进行针灸、营养支持等治疗，于翌年1月10日出院。2017年1月10日，高海生入住东部战区医院，因其身体状况较差，不宜行手术治疗，遂于1月14日出院。此后，1月14日至2月23日期间，高海生两次入住中国人民解放军第四五四医院，接受营养支持、改善脑代谢、脱水降颅压、控制血压等治疗。2017年2月23日，高海生再次入住东部战区医院，3月7日，接受右侧听神经瘤切除术，3月10日检查显示颅内出血，遂接受腰大池外引流术，术后生命体征无变化，因脑积水改善不明显，遂又接受脑室外引流术。3月14日，检查显示高海生有颅内感染可能，东部战区医院予以抗感染治疗。3月20日，拔出脑室外引流管，翌日，再出现脑积水，遂再置脑室外引流管。3月23日，高海生出现呼吸骤停，经抢救治疗后好转。3月29日，患者情况好转，血压、心率平稳，脱机后能自主呼吸，颅内感染已痊愈，虽仍有发热，但脑室钻孔外引流术已多次放置，故，经科室讨论，东部战区医院认为可行脑室腹腔分流术，翌日，行该手术。4月14日，患者鲜血便两次，4月17日8时，再度大量鲜血便，随即出现心跳骤停，抢救无效死亡。另查，赵继珍系高海生之配偶，二人育有一女高路。高海生父母高会东、闵秀莲皆已亡故。故高海生之第一顺序法定继承人为赵继珍、高路，其中，高路向法院提交声明，表明其放弃在本案中的诉讼权利。本案审理过程中，一审法院依法委托南京康宁司法鉴定中心就人民医院、东部战区医院之诊疗行为有无过错、与患者死亡后果有无因果关系及原因力大小进行鉴定。2018年9月17日，南京康宁司法鉴定中心出具[2018]临鉴字第1145号《司法鉴定意见书》，分析如下：一、人民医院方面。人民医院在该病案中行小脑动静脉栓塞术时机不当，在该病例中行听神经瘤术前先行该血管栓塞术并非必要，以及，针对术前发生的急性脑梗存在未及时诊断处理的过错，这与患者术后多种并发症以及病情恶化存在因果关系。患者术后发生左侧小脑局部梗死，与小脑栓塞术存在因果关系，属术后并发症；二、东部战区医院方面。患者在东部战区医院接受听神经瘤切除术前，基础情况已较差，手术并发症较多。同时，根据送检材料无法认定东部战区医院未尽到沟通和告知义务，以及，医方使用吲哚美辛无明显过错，安排病房的行为与患者术后感染无明显因果关系。故，综观患者病程发展，无法证明在现有医疗条件下可能避免患者的死亡后果，故不能认定东部战区医院之医疗行为与患者之死存在因果关系；三、患者方面。患者右侧桥小脑角区听神经瘤及血管畸形虽属自身疾病，但就诊时病情并不凶险致命。综上，再结合手术并发症发生原因复杂（包括医疗措施的双面性、不同个体间差异等因素）、患者家属的意愿等因素，南京康宁司法鉴定中心给出鉴定意见：据现有鉴定资料，人民医院行血管栓塞术时机不当存在过错、该过错与患者术后发生并发症较多并最终恶化死亡的结果存在因果关系，建议过错的参与度以共同因素（参与度为50%左右）为宜，东部战区医院的医疗行为无明显过错。赵继珍支付鉴定费10000元。对于上述鉴定意见，赵继珍与人民医院均存在异议，并就上述鉴定事项，向法院提出重新鉴定申请。赵继珍认为，人民医院、东部战区医院对患者之死应承担全部责任，东部战区医院存在严重失职、手术马虎、用药过量、修改医嘱等行为，故也应承担责任。人民医院认为，患者动静脉畸形栓塞术具有实施的必要性，手术时机亦符合诊疗规范，医方也已在术前知情同意书中告知术后可能出现的并发症，因此，人民医院的诊疗行为符合规范，不存在侵权行为。此外，人民医院提出，该鉴定报告的评审专家是康宁司法鉴定所的三位法医，但在该鉴定报告中，还有外聘的临床专家也出具了相当于鉴定意见的外部专家意见，其中第一位认为人民医院有诊疗不当的行为，与患者高海生后期病情的发展有部分关系，但未明确关系的大小或原因力大小，而另外两位名为马俊、张岩松的专家均认为人民医院的诊疗行为符合规范，不存在过错，因此根据鉴定规则少数服从多数原则，应鉴定为人民医院的诊疗行为不存在过错。经合议庭讨论，法院同意赵继珍与人民医院的上述重新鉴定申请。此后，经赵继珍与人民医院、东部战区医院协商，三方共同确定由江苏省医学会进行重新鉴定。2020年4月17日，江苏省医学会出具[2019]004号《医疗损害鉴定意见书》，分析如下：一、人民医院方面。医方初步诊断患者“右侧桥小脑角区听神经瘤”正确，经DSA检查诊断患者“左侧小脑血管畸形”正确，医方为降低听神经瘤的手术风险，在该手术前行颅内畸形血管栓塞术有手术指征，手术时机选择不违反医疗原则，手术操作未见违规之处。人民医院的过错在于，患者两次核磁共振报告结果不一致，但医方未能更为重视，未能请神经内科、放射科会诊，未尽到谨慎义务。同时，医方沟通告知不到位，记录过于简单，无实质内容，且患者病情变化时也无针对患者病情、诊疗措施、预后等内容的医患沟通记录。此外，医方早期对患者表现出的症状体征认识不足、重视不够，未及时行痰培养等细菌学检查，一定程度上延误了肺部感染的诊治；二、东部战区医院方面。医方诊断明确，行听神经瘤切除术有指征，手术操作未见违规之处，使用吲哚美辛系对症处理，不违反诊疗原则，行脑室外引流术、脑室腹腔分流术亦未违反诊疗规范。东部战区医院的过错在于，手术同意书中未体现患者术前身体状况差、行手术治疗存在重大风险、术后症状改善可能性小等内容，不能证明已与患方沟通到位。而且，根据护理记录，患者术后两日的血压测量次数均不合医嘱，可见医方对患者病情观察不仔细，未充分尽到术后关注义务，致使患者病情突变前的病情变化未能及早发现并及时予以处理；三、患者方面。患者最终死亡主要与其自身因素有关。综上，江苏省医学会的鉴定意见认为：人民医院的诊疗行为存在过错，与患者颅内动脉瘤、动静脉畸形栓塞术后肺部感染之间存在一定的因果关系，其原因力为次要原因。东部战区医院的诊疗行为存在过错，与患者死亡之间存在一定的因果关系，其原因力为轻微原因到次要原因之间。人民医院支付了鉴定费10000元。对于江苏省医学会的鉴定结论，赵继珍不予认可并申请鉴定专家出庭接受质询。该会认为，赵继珍申请质询的问题并非法医能解决，故该项问题与鉴定专家无关。庭审中，赵继珍不再要求专家出庭，但要提出问题，由鉴定机构给书面答复意见。法院告知赵继珍在下周一（即2020年6月8日）之前提交书面问题，如逾期不提供，法院不再接受赵继珍方要求鉴定专家书面答复的请求。后赵继珍未提交书面问题。上述事实，有居民死亡医学证明（推断）书、户籍信息证明、户籍登记表、结婚证、申明、病历材料、司法鉴定意见书、医疗损害鉴定意见书以及当事人陈述等证据予以证明。本案的主要争议焦点是：就患者高海生的死亡后果，人民医院、东部战区医院是否有责任？如果有责任，人民医院、东部战区医院对于患者之死亡后果应承担多大的责任比例？东部战区医院称，其诊疗行为符合诊疗规范，与患者之间的损害结果没有因果关系。理由如下：一、根据南京康宁司法鉴定中心的鉴定意见，东部战区医院的诊疗行为符合规范；二、江苏省医学会的鉴定意见认定东部战区医院存在与患者沟通不足、重视度不够之过错，没有事实依据。首先，患者的每日病情均有病程记录，医生更有早晚查房，护理记录上也有每两小时一次的巡视签名，在普通病房，没有病情变化，护理记录无需随时记录，不是ICU需要随时监控。省医学会仅凭护理记录，进行推断，认为医方未尽到对患者的关注义务，不排除会产生有一定的影响，这种具有揣测性。其次，省医学会认定东部战区医院与患者家属沟通不到位，但病程记录能够反映医院与患者家属有充分沟通，患者家属在司法鉴定时也是认可双方之间的沟通。此外，仅以沟通不充分来认定诊疗过错，明显不能成立。人民医院称，鉴定机构认为人民医院的诊疗瑕疵对病程有影响，关于栓塞术后肺部感染的诊断和治疗存在延误，经人民医院诊断明确并治疗，至患者出院时，已经拔除了气管插管，神志转清醒，肺部感染明显好转，取得了治疗的效果。此后患者有康复治疗以及在东部战区医院的治疗，与人民医院没有实质上的联系。即便人民医院存在一定的诊疗瑕疵，但是与患者的最终损害后果之间不存在因果关系。赵继珍则认为，患者的原发疾病是听神经瘤，以及后来发现的脑血管畸形，但这两种原发疾病都不至于导致患者死亡，是人民医院、东部战区医院的一系列诊疗行为最终导致患者死亡，人民医院、东部战区医院应对患者的死亡承担过错赔偿责任。一审法院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。具体至本案中，人民医院、东部战区医院的诊疗行为是否存在过错，以及诊疗行为与患者损害结果之间是否存在因果关系？该问题业经南京康宁司法鉴定中心、江苏省医学会两次专业鉴定。江苏省医学会认为患者最终死亡主要与其自身因素有关，而南京康宁司法鉴定中心虽然认为患者就诊时病情并不凶险致命，但依然建议患者自身疾病因素在患者死亡后果中占到50%的原因力，由是观之，在医学分析的视角上，患者自身疾病在患者的最终死亡后果中至少占一半因素。当然，由于患者死亡后并未行尸检，因此，医学鉴定也只是或只能是从死亡结果出发，根据“现有资料”和临床经验的一种回溯式的分析，并不一定代表案件的全部事实情况。此外，医学分析的视角与法学分析的视角并非完全一致。基于上述考虑，法院的下述分析将在合理采纳鉴定意见的基础上，将争议的视点聚焦在侵权责任法的领域，由此形成法院对上述问题的法律决断。首先，从时间顺序的角度来看，患者经人民医院、东部战区医院一系列诊疗行为后，最终发生了死亡的结果，于是人民医院、东部战区医院的全部诊疗行为与患者的死亡后果，在表面上构成了一项“引起-被引起”的关系，在此意义上，如果不经过人民医院、东部战区医院的上述诊疗行为，那么患者便不会以当前这个形式死亡，从这个角度上讲，人民医院、东部战区医院的诊疗行为（暂不区分各自是否存在过错、存在什么样的过错）与患者的死亡形成了表面上的因果关系，实质上，赵继珍是站在这样的立场上理解本案纠纷的。然而，医疗损害侵权的特殊性在于，诊疗行为与损害后果之间的发生往往并非“一因一果”的简单对应关系，事实上，在相当一部分的案例中，患者自身的因素（譬如基础疾病、超敏体质等）也可能成为损害后果发生的重要因素，区别在于，患者自身的因素在何时应该被个案裁判所考虑进来，从而认定为“患者自身因素+诊疗行为过错→患者损害后果”的“多因一果”关系？以及，在哪些情况下，患者自身因素不宜被个案裁判所评价，从而认定为“诊疗行为过错→患者损害后果”的简单因果关系？本案中，结合患者的全部诊疗过程，显然不宜得出“人民医院、东部战区医院（暂不涉及被告内部区别评价）的诊疗‘过错’系患者死亡的全部原因”的结论，理由在于:结合鉴定意见，人民医院、东部战区医院诊断明确，诊疗行为系针对患者的相应疾病而产生，行相关手术亦有手术指征，因此，相关诊疗行为是患者治疗之重要途径，人民医院、东部战区医院采取的治疗方案，换做其他医疗机构可能同样采取。而无论是鉴定意见还是日常生活经验都揭示出，手术有风险，因此，如果说手术是患者治疗所必须采取的方案的话，那么患者自身的疾病发展已经客观上将患者置于一个具有生存风险的境地。基于此，就不能将患者的自身因素与医疗的过错行为割裂开，而应综合考虑，在“多因一果”因果关系的框架下合理确定医方的责任。其次，既然患者的自身疾病已经潜在地将患者置于一个生存风险的境地，那么，如果医方在诊疗过程的所有环节都尽到了审慎、注意、符合操作规范的义务，就不宜要求医方承担责任。当然，若医方在诊疗过程的某些环节中确实存在瑕疵或者过错，亦应该承担相应过错水平的责任，而非与其过错水平不相称的责任。这既是保护合法合规的医疗者，也是保护其他潜在病患的权利，否则，那些病情危险的病患便很可能成为各大医院避之唯恐不及的对象，或者事实上逼迫医院采取更保守、更消极的治疗方法。本案中，人民医院、东部战区医院并非没有任何过错，但正如鉴定结论所指，即便人民医院、东部战区医院的诊疗行为存在过错，但都不足以成为造成患者死亡后果的主要因素。最后，关于人民医院、东部战区医院的具体过错与责任比例。人民医院的诊疗过错在于，在患者两次核磁共振报告结果不一致时，医方未能及时安排会诊，同时，由于认识疏漏，一定程度上延误了肺部感染的诊治，此部分事实也已获得人民医院之认可，故不再细表。东部战区医院的过错在于，就患者术前身体状况差、行手术治疗存在重大风险、术后症状改善可能性小等事项，手术同意书中未能充分体现，故无法证明医患双方已沟通到位。同时，就医嘱安排的护理内容与实际护理的内容，护理记录缺乏全面记载，无法证明医方对患者尽到了充分的术后关注义务。至于东部战区医院以“省医学会仅凭护理记录进行推断”为由提出抗辩，由于其并未提供相反证据证明其主张，故对该项抗辩意见，法院不予采信。综上，就赵继珍之损失，法院认定由人民医院承担30%的赔偿责任，东部战区医院承担25%的赔偿责任。关于赵继珍主张的损失，结合双方举证、质证情况，一审法院查明认定如下：1.关于医疗费，赵继珍主张134847.68元，证据为住院收费票据、结算费用清单、医疗费保险报销单、入院记录、出院记录、发票。东部战区医院无异议。人民医院质称，对患者在人民医院的医疗费没有异议，患者在单位二次报销，无法区分哪个医院报销了多少。经法院核算：住院费一项，赵继珍总自费金额为129997.41元，其中患者单位二次报销52317.1元部分，赵继珍主张中已扣除，故此部分费用为77680.31元；门诊挂号、检查、药品等费用，赵继珍自费金额为4723.07元；自购白蛋白等药品一项，赵继珍自费金额为52864元。综上，赵继珍上述医疗费损失共计135267.38元，超出赵继珍此项损失赔偿主张，故赵继珍此部分主张，予以认可。2.关于住院伙食补助费，赵继珍主张8850元（50元/天×177天），天数的计算依据是从2016年10月22日手术日至2017年4月17日患者死亡之日。东部战区医院认为数额过高。人民医院称，患者在该院住院77天，认可住院伙食补助费每天30元。一审法院认为，考虑到南京市城市性质和生活消费水平等因素，赵继珍主张50元/天住院伙食补助费标准合理，同时，结合赵继珍的诊疗记录，赵继珍主张的天数合理，故对赵继珍此项主张，予以认定。3.关于营养费，赵继珍主张8850元（50元/天×177天）。东部战区医院认为数额过高。人民医院称，患者在该院住院77天，认可营养费每天30元。结合患者实际治疗情况，认定赵继珍营养费损失为5310（30元/天×177天）。4.关于护理费，赵继珍主张35400元（200元/天×177天）。东部战区医院称，该项费用没有票据，不予认可。人民医院同意认可每天130元。由于缺乏相应票据，故结合赵继珍住院治疗情况，酌定赵继珍的此项损失为17700元（100元/天×177天）。5.关于死亡赔偿金，赵继珍主张577062元，计算方式为（23836+5636）×1.78×11，人民医院对此计算方式无异议，但认为与该院无关，不应赔偿。东部战区医院未发表实质意见。赵继珍该项主张符合法律规定，予以认可。6.关于丧葬费，赵继珍主张43295元（86590元/2）。人民医院对此计算方式无异议，但认为与该院无关，不应赔偿。东部战区医院未发表实质意见。赵继珍该项主张符合法律规定，予以认可。7.关于交通费，赵继珍主张3000元。东部战区医院称，该项费用没有票据，不予认可。人民医院认可患者从该院出院交通费用200元。由于赵继珍未能提供相应证据，结合患者诊疗情况，酌定赵继珍此项损失为1000元。以上各项损失共计788064.68元。根据人民医院对赵继珍损失承担30%的赔偿比例，人民医院应赔偿赵继珍损失236419元。根据东部战区医院对赵继珍损失承担25%的赔偿比例，东部战区医院应赔偿赵继珍损失197016元。另外，关于赵继珍的精神损害抚慰金，赵继珍主张50000元。一审法院认为，精神损害的赔偿数额需结合侵权人的过错程度、侵权行为所造成的后果等因素确定。本案中，人民医院、东部战区医院的诊疗过错皆非造成患者死亡之主要因素，据此，酌定人民医院赔偿赵继珍精神损害抚慰金15000元，东部战区医院赔偿赵继珍精神损害抚慰金12500元。据此，一审法院判决：一、江苏省人民医院于判决生效之日起十日内赔偿赵继珍251419元；二、中国人民解放军东部战区总医院于判决生效之日起十日内赔偿赵继珍209516元。一审案件受理费4757元，鉴定费20000元，共计24757元。由赵继珍负担6641元，由江苏省人民医院负担14427元，由中国人民解放军东部战区总医院负担3689元。经审理查明，一审法院查明的事实属实，本院予以确认。本院认为，本案二审的争议焦点为：人民医院、东部战区医院对高海生的诊疗行为是否存在过错，与高海生的死亡之间是否存在因果关系，如存在过错，一审法院认定的赔偿比例是否适当。《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。一般医疗损害责任纠纷，应当由患者就医疗机构存在过错，损害后果，以及医疗机构的过错行为与其损害后果之间存在因果关系承担举证责任。因医疗活动具有高度专业性、复杂性，同时有一定的风险性，故对于医疗纠纷案件中是否存在医疗过错，需要委托专业机构对医疗行为有无过错、患者损害后果的原因力、医疗过错与患者的损害后果之间是否存在因果关系以及程度进行鉴定。鉴定机构出具的司法鉴定意见书是人民法院审理此类纠纷的重要证据，具有较强的证明力，在无其他证据足以证明鉴定意见存在明显错误的情况下，法院应依此作为认定医疗机构是否构成侵权赔偿责任的主要依据。本案中，一审法院委托南京康宁司法鉴定中心出具了鉴定意见，赵继珍、人民医院均提出重新鉴定申请，后赵继珍、人民医院与东部战区医院三方共同确定由江苏省医学会进行重新鉴定，鉴定认为，患者最终死亡主要与其自身因素有关。人民医院的诊疗行为存在过错，与患者颅内动脉瘤、动静脉畸形栓塞术后肺部感染之间存在一定的因果关系，其原因力为次要原因。东部战区医院的诊疗行为存在过错，与患者死亡之间存在一定的因果关系，其原因力为轻微原因到次要原因之间。该鉴定既有资料分析，又充分听取了医患双方陈述，并进行了现场阅片，赵继珍虽对鉴定意见提出异议，但未能提供相反证据予以推翻，故本院对该鉴定意见予以采信。关于江苏省医学会的鉴定检材问题，赵继珍对重新鉴定时人民医院补充提交的9张影像片不予认可，认为鉴定检材造假，其第一次鉴定时已提供了全部的影像学片，东部战区医院存在多次修改病历的行为，要求对电子病历进行鉴定，并申请江苏省医学会鉴定专家出庭接受质询，答复鉴定检材中的病案原件是否含有电子病历，是电子版病历原件，还是电子病历打印件，能否反映电子病历全貌，还是只是电子病历表象打印件，医学影像学片60张是否含有高海生2016年10月12日及2016年10月20日的影像片，若缺少是否对鉴定产生实质影响等问题。经审查，鉴定前一审法院组织各方当事人质证时，赵继珍对人民医院、东部战区医院提供病历的真实性均予以认可，第一次鉴定时，赵继珍提供了51张影像学片，并按照顺序一一标注，重新鉴定时，江苏省医学会要求补充2016年10月12日及2016年10月20日完整的核磁共振影像片，此两份影像学片并未在赵继珍提供的片子内，人民医院提取相应的影像片9张经质证后送交鉴定。关于医院是否存在伪造或篡改病历的问题，应当综合鉴定意见、患者诊疗情况和经过以及医疗实践现状予以分析认定。伪造或篡改病历的行为，通常是指医方主观上为了掩盖医疗行为的不合法和不规范之处、逃避法律责任而制造虚假病历或对原真实记载的病历进行与实际医疗行为不符的修改行为。从本案来看，赵继珍主张人民医院提供的影像学片与影像报告不一致，东部战区医院修改病历，没有证据予以证明。东部战区医院病历部分虽然有部分涂改，手术时间、患者单位记载错误，护理记录与医嘱单不符等瑕疵问题，但前述问题系病历记录不规范情形，不属于法律规定的伪造、篡改病历的行为，亦不影响对病历资料真实性的认定。赵继珍要求对电子病历进行鉴定，缺乏必要性，亦缺乏证据予以证明，本院不予支持。且病历是否能够作为鉴定材料，系法院依职权审查范围，不属于鉴定机构鉴定的范围。一审法院向江苏省医学会发函，明确补充提交的证据材料可以作为鉴定依据，系完成了对病历的真实性、合法性审查。赵继珍要求鉴定专家出庭接受质询，本院不予准许。患者既往有蛛网膜下出血病史，入院后行全脑血管造影发现颅内动静脉畸形，为降低听神经瘤的手术风险，于听神经瘤术前行颅内畸形血管栓塞术有手术指征。关于颅内畸形血管栓塞术的手术时机问题，江苏省医学会经复阅2016年10月12日及2016年10月20日两天的核磁共振影像片，认为两次影像片所显示的脑梗塞的部位及范围基本一致，结合患者的病史、入院后临床表现，尚不支持患者入院后有新发急性脑梗的诊断，故人民医院于2016年10月21日行颅内畸形血管栓塞术有指征，手术时机选择不违反医疗原则。人民医院就栓塞术可能产生的后组颅神经损失的并发症告知并不充分，三次知情谈话记录过于简单，没有实质内容，且在患者病情变化时也缺乏针对患者病情、诊疗措施、预后等内容的医患沟通记录。同时，在患者出现后组颅神经损伤症状后，人民医院重视不足，一定程度上延误了肺部感染的诊断及治疗。患者在人民医院手术后身体状况持续下降，出现的后组颅神经功能障碍、生活不能自理等状况与人民医院的诊疗行为具有因果关系，这种基础状况，在一定程度上加剧了患者听神经瘤手术并发症的出现，最终多种因素作用下死亡。因此，人民医院的过错与患者的最终死亡存在因果关系。关于东部战区医院的过错。患者第一次入院时，东部战区医院考虑其行栓塞术后身体状况较差，后组颅神经症状较重，建议先不行听神经瘤切除术。患者至解放军第四五四医院予以康复治疗后，又第二次入住东部战区医院。虽然入院记录及听神经瘤切除术前的讨论记录中均有“患者家属强烈要求手术”的记载，但东部战区医院对患者术前身体状况差、行手术治疗存在巨大风险、术后症状改善可能小等内容未在手术知情同意书中体现，不能证明其就手术风险等与患者家属沟通告知到位。此外，从护理记录与医嘱单反映的情况来看，东部战区医院对患者的高危程度重视不够，从ICU病房转入普通病房后术后观察不仔细，存在诊疗注意不足的过错，不排除对患者的预后有一定的影响。关于吲哚美辛的使用，因患者术后出现高热，对症使用吲哚美辛，不违反诊疗原则。关于患者再次肺部感染，赵继珍主张是因与严重肺部感染的病人同住交叉感染所致，缺乏事实依据。《中华人民共和国侵权责任法》第十二条规定，二人以上分别实施侵权行为造成同一损害，能够确定责任大小的，各自承担相应的责任；难以确定责任大小的，平均承担赔偿责任。综合人民医院、东部战区医院手术具有指征、具体的诊疗过错及本案先后两次鉴定的实际情况，一审法院酌定由人民医院对患者的死亡承担30%的赔偿责任，东部战区医院承担25%的赔偿责任并无不当。赵继珍主张人民医院、东部战区医院承担全部赔偿责任的上诉意见，依据不足，本院不予采信。人民医院主张其仅应对患者肺部感染抗感染治疗部分损失的30%承担责任，缺乏事实和法律依据，本院亦不予采信。综上，赵继珍、人民医院的上诉请求均不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费4757元，由赵继珍负担3384元，江苏省人民医院负担1373元。本判决为终审判决。审判长  王剑飞审判员  王长春审判员  沈 廉二○二○年十一月二十六日法官助理冯莹书记员苏娟