河南省南阳市宛城区人民法院民 事 判 决 书（2019）豫1302民初8881号原告：黄玉清，男，回族，1949年3月15日出生，住新野县。原告：黄建海，男，回族，1972年8月1日出生，住新野县。原告：黄冬菊，女，回族，1971年1月5日出生，住新野县。原告：黄建鹏，男，回族，1975年5月15日出生，住新野县。原告：黄建毅，男，回族，1979年10月13日出生，住新野县。五原告共同委托诉讼代理人白银龙，河南青剑律师事务所律师，代理权限：一般代理。被告：南阳市中心医院。法定代表人张保朝，任院长职务。住所地：河南省南阳市工农路**。委托诉讼代理人汪宁，该医院职工，代理权限：特别授权。委托诉讼代理人魏武，河南威武律师事务所律师，代理权限：一般代理。原告黄玉清、黄建海、黄冬菊、黄建鹏、黄建毅诉被告南阳市中心医院(以下简称“中心医院”)医疗损害责任纠纷一案，原告2019年11月21日向本院提起诉讼，本院受理后，依法适用简易程序，于2020年10月21日公开开庭进行了审理。原告黄玉清、黄建海、黄冬菊、黄建鹏、黄建毅及委托诉讼代理人白银龙，被告南阳市中心医院委托诉讼代理人魏武、汪宁到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告诉称：第一部分，基本事实，患者水芳先，女，70岁，住，住新野县××镇族，因脑动脉瘤于2019年9月20日入南阳市中心医院治疗，入院检查各项身体条件良好，无相应的手术禁忌，后于2019年9月24日下午进行手术，因术前误诊手术错误、术后处置不当致抢救不及导致患者死亡。医院另存在告知不当的情况。第二部分，理由如下：诊疗错误。患者水芳先的死亡系诊断和手术出现错误及术后处置不当导致。一、诊断错误，没有诊断出和预估到另一血管的出现，医生手术中出来沟通系异常表现，并且他的着急也印证术前没有针对该情况的处置方案。二、手术收费情况佐证诊断错误。手术前一天医生要求交费12万，家属交费8万后医生说不够，如交不齐只能推迟手术，后家属补交4万后第二天才进行手术。但是出院后结账，共花费近16万，其中的填充物一项就用去约12万，超出的费用基本上都在这上面。这说明术前诊断不仅没有诊断到也根本没有预计到会发现新血管，所以预估的费用没有考虑到出现这种情况下的额外花费，但最后实际发生了额外的费用，证明术前的诊断错误。三、医生手术中操作错误导致动脉瘤破裂。手术中主刀医生第二次和第三次出来后，告知家属出现了动脉瘤破裂的情况，但是医生称出血已被止住，并且手术成功。原告认为这不属实。主动脉瘤分为破裂型和未破裂型两种，是否破裂是影响治疗决策的重要因素。本例中采用的栓塞术是介入治疗，即手术操作都是在血管腔内进行的，是不应当导致主动脉瘤破裂的，手术中出现这种情况是不允许的，显然是医生在操作中出现错误导致的。四、动脉瘤破裂的情况下，苏醒室观察的时间不够。术前诊断不准确，且在手术过程中出现了操作错误导致血管瘤破裂而出血，在出现两种预料之外情形的情况下，应该在术后充分留置观察，预防破裂处再次出血，但是本案中的观察时间明显不够。五、术后未入ICU监护处置不当，导致再出血时救治不及。原告认为，在出现新血管和动脉瘤破裂的重大情况下，尤其是原来未破的动脉瘤破裂了，情况已经发生了根本变化，对此医生应当采用新的处置办法，而不是继续沿用未破裂时的处置措施。因此仅仅在苏醒时观察后就转入普通病房是不够的，是错误的，此种情况应直接转入ICU实时监护。后面发生的悲剧正是没有采用该措施造成的，从20:00推出手术室到22:55二次手术，颅内出血将近三个小时，都是在普通病房或者病房、CT室和手术室移转，患者根本没有得到有效的术后监护。六、手术时间安排的随意性说明诊疗活动不认真不严肃。9月23日通知手术安排在9月24日第三台手术。但9月24日上午通知家属手术被调整到了当天第五台手术。9月24日中午又通知家属手术被安排在第三台。手术时间的随意调整，导致手术准备不足、不严谨、不科学，从而在手术过程中导致血管破裂。七、缺少必要的应急预案。第一次手术造成血管瘤破裂而出血，××人性命。但缺少应急预案且准备不足，仍采用之前的手术方案，××人术后脑部持续溢血而不治。第三部分,告知不当。医院在告知义务方面存在不规范、不全面、缺失和误导等错误。一、医院仅形式上告知，但是实质上的告知不规范。依照法律规定，医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、代医疗方案等情况，并取得其书口同意；××患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书口同意。××人家属了一些注意事项，这不是履行告知义务。作为护士，是没有能力和资质来说明医疗风险和替代医疗方案的。让护士来告知是错误的，不是尽到了告知义务。此外，术前告知中，并未告知家属参与手术的医务人员是谁和资质情况。主治医生在手术中三次出来告诉家属手术中发现的另一血管、操作导致动脉瘤破裂等情况，显然不是一种告知，因为告知义务需要在手术前完成。二、在与医生的沟通中，医生存在误导。医生曾经告诉家属，手术的成功率有97%，基于对专业人士的信任，家属讨论后觉得，如果南阳97%，郑州98%，北京99%，这种差别意义不大，因此决定在南阳中心医院手术。但悲剧发生后，家属了解到，神经介入手术的成功率根本没有这么高，如果事先医生能够基于事实告知家属，家属会更加谨慎地考虑手术事宜。三、告知内容不全面和误导导致家属错误决定。在整个术前的沟通中，不管是医生还是护士，均未告知该手术有生命危险。医生告知最大的风险是认知、语言和行动上的障碍，这种风险家属讨论后认为可以接受。家属们做手术的意愿是排除脑动脉瘤突然破裂的风险，这个风险虽然存在，但发生的时间不确定，也许在几年之后。如果说医生告知有生命危险，那么家属会选择不做手术，将突然破裂的风险留给未来。但是医生在实际中没有告知生命危险，所以家属选择了手术。四、未告知替代手术方案，术前误诊且准备不足。整个术前沟通中，医生从未提过动脉瘤可能会破裂，这从手术材料的额外超支，以及手术中医生三次出来和家属沟通，一次比一次焦灼的情绪状态能够看出该手术术前的诊断和会诊根本就没有考虑过替代方案和意外情况。综上，这次事故的发生是医院在不当告知的情况下导致家属做出了做手术的错误决定，并且医院在术前存在误诊，在术中存在操作错误导致动脉瘤破裂，在术后处置错误没有送到ICU及时监护，从而导致没有及时发现和诊断出脑部大出血进而丧失抢救时机，导致患者最终丧失生命，给患者家属造成了重大损失和精神伤害，医院在这次事故中应当承担全部责任。现为维护原告合法权益，特诉至贵院。诉讼请求：一、请求被告赔偿原告精神损害抚慰金5万元；二、请求被告赔偿医疗费用、死亡赔偿金、丧葬费、护理费、营养费、交通费、伙食补助费、鉴定费、鉴定差旅费损失合计543644元，按照60%责任比例承担326186元；三、诉讼费由被告承担。被告中心医院辩称，在司法鉴定意见的基础之上，发表以下四点答辩意见,对鉴定意见医院的参与度41%到60%，有异议，医院愿意在30%以内承担责任。理由有四点，第一点，患者入住中心医院前，就在当地的医院进行治疗，因为病重转入中心医院。第二点，患者的病情严重，当时诊断左侧大脑中动脉瘤，其他诊断也有，蛛网膜下腔出血等等，病情是非常严重的。第三点，做手术符合手术的适应症，并且在手术前将手术的风险全面地告知了家属，特别是2019年9月23日，其家属在手术同意书上签字并且对各项风险表示明确的接受，愿意承担相应的责任和承担医疗等费用。第四点，在9月23日到9月25日，医院分多次与家属沟通，并且在9月25日家属要求出院治疗的时候，告知其风险，患方愿意承担风险，并且对出院所造成的后果愿意承担。整个上述的过程能够看出，医疗纠纷本身就带有复杂性，产生了纠纷就正确地去对待，××治好。但是受条件诊断方方面面的局限，××，在我们本地无法治疗或许个体的差异，都无法预料的，这都是可以理解的。对医院来说，在整个的治疗过程当中，没有明显的违规违法，因此我们认为可以承担一定的责任。但是该鉴定是按照同等责任进行划分的，我们认为是不妥的。原告为支持其主张，向本院提交以下证据：第一组：各原告身份证复印件、患者户口簿复印件、新野县沙堰镇沙堰北村民委员会证明。证明方向：证明各原告与患者的身份关系，各原告均具备诉讼主体资格。第二组：南阳市中心医院住院病历（患者版）一份。证明方向：证明患者水芳先在被告处住院治疗的事实。备注：完整病历已封存，由被告保存并提交法院，系被告证据，原告待被告提交该证据时再质证。第三组：新野县沙堰镇沙堰北村民委员会死亡证明一份。证明方向：证明患者水芳先的死亡事实。第四组：武汉大学医学院法医司法鉴定所司法鉴定书一份。证明方向：证明被告的诊疗行为存在过错，导致患者死亡，过错参与度原告认为应当为60%。第五组：医疗费发票、法医鉴定费服务费发票、法医鉴定会诊费收据等。证明方向：证明有关赔偿项目的费用。对原告以上证据，被告中心医院发表质证意见如下：对以上五组证据真实性无异议，对第二组病历以医院提交病历为准，对第四组鉴定意见划分责任有异议，对第五组医疗费票据，报销部分应当扣除，医疗费报销部分不能双重受益。被告中心医院向本院提交如下证据：患者水先芳全套病历一份，共119页。原告对被告中心医院出示证据发表如下质证意见：病历中的颅内动脉瘤血管治疗谈话单签字谈话为汪宁，实际上与原告谈话的是一位女医生；××患者或者被委托人的签字栏之中签字系黄建鹏，但实际其没有签日期，两份麻醉知情同意书签字日期均不是原告所签，且均是在第二次手术后签的，违背医疗规范。其他没有异议。对以上双方不持异议的证据本院予以确认，对有异议的证据在评理部分综合予以认定。经审理查明，2019年9月20日，患者水芳先以“头晕3天”为主诉送往中心医院重症医学科。入院初步诊断：1、短暂性脑缺血发作；2、左侧大脑中动脉动脉瘤；3、脑血管狭窄。2019年9月24日15:40-20:00、22:55-23:50进行两次手术，9月25日03:20出院，出院情况为：患者深度昏迷，无自主呼吸，呼吸机辅助呼吸，双侧瞳孔对光反射均消失。患者水芳先出院后死亡。患者水芳先实际住院5天，花费医疗费154881.84元，医保报销数额为78349元，个人支付76532元。后原、被告形成纠纷诉至法院。诉讼过程中，原告申请司法鉴定，本院依法委托武汉大学医学院司法鉴定所对“南阳市中心医院对水芳先的诊疗行为是否存在过错；如有过错，过错行为与其损害结果之间是否存在因果关系及原因力”进行鉴定。2020年10月9日武汉大学医学院司法鉴定所出具了鄂武大医学院鉴【2020】临鉴字第107号司法鉴定意见书，该鉴定意见书鉴定意见为：南阳市中心医院对水芳先的诊疗行为有过错，过错与被鉴定人死亡之间存在因果关系，建议参与度41%-60%。为此原告支付鉴定费6000元，专家会诊费3000元，合计9000元。另查明，患者水芳先，出生日期为1949年1月30日，户籍地河南省××××组，于2020年9月25日凌晨去世，去世时为70岁。原告黄玉清与水芳先系夫妻关系，两人育有三子一女，即原告黄建海、黄冬菊、黄建鹏、黄建毅。本院认为，本案系医疗损害责任纠纷案件。一、关于责任承担问题。根据《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条，当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。在医疗损害责任纠纷案件中，若患方认为医方存在过错，且过错与损害后果之间存在因果关系，就要举证进行证明。《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。根据《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第四条规定，患者依据侵权责任法第五十四条规定主张医疗机构承担赔偿责任的，应当提交到医疗机构就诊、受到损害的证据。本案中，原告向本院提交了在被告处就诊的证据，武汉大学医学院司法鉴定所出具了鄂武大医学院鉴【2020】临鉴字第107号司法鉴定意见书，证实南阳市中心医院对水芳先的诊疗行为有过错，应当承担与其过错程度相适应的责任。根据本案具体情况，考虑患者的病情，参考鉴定意见，本院酌定被告南阳市中心医院承担50%的赔偿责任为宜。二、对原告请求的损害赔偿项目，本院确定如下：（一）、医疗费、护理费、住院伙食补助费、营养费、交通费均系水芳先为治疗自身原发疾病所支出费用，且该医疗费用已经医保部门审核报销，故以上六项费用本院不予支持。（二）、原告的合理损失为：1、丧葬费，按照河南省上一年度职工月平均工资计算6个月，原告请求以上一年度河南省在岗职工平均工资67268元计算,本院予以支持，为67268元÷12×6个月=33634元。2、死亡赔偿金，水芳先死亡时为70岁，按照河南省上一年度城镇居民人均可支配收入标准，计算10年为34200.97元/年×10年=342009.7元。4、鉴定听证差旅费，原告虽未提供油费、过路费、住、住宿费票据确为实际支出，本院酌定支持800元。5、鉴定费9000元，系鉴定实际支出，本院予以支持。以上合计385443.7元，被告南阳市中心医院应承担50%的赔偿责任，即192722元。6、精神损害抚慰金，本院酌定以30000元为宜。综上，被告南阳市中心医院合计应承担各项费用222722元。依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第四条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十八条、第二十七条、第二十九条之规定，判决如下：一、被告南阳市中心医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告黄玉清、黄建海、黄冬菊、黄建鹏、黄建毅人民币222722元。二、驳回原告黄玉清、黄建海、黄冬菊、黄建鹏、黄建毅的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期限履行给付金钱义务，应依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费3472元，由被告南阳市中心医院负担3000元，原告负担472元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，交纳上诉案件受理费，上诉于河南省南阳市中级人民法院。如在上诉期满后七日内未交纳上诉案件受理费的，按自动撤回上诉处理。审判员  张宏显二〇二〇年十一月十一日书记员  张智雯