江苏省东台市人民法院民 事 判 决 书(2020)苏0981民初3721号原告：姜如山，男，1963年6月23日出生，汉族，居民，住东台市。委托诉讼代理人：周俊东，男，1991年1月15日出生，汉族，居民，住东台市。被告：中国太平洋人寿保险股份有限公司盐城中心支公司，住所地盐城市城南新区解放南路**棕榈泉广场**商业**********。法定代表人：毛玉牛，该公司总经理。委托诉讼代理人：刘勇，男，该公司员工。委托诉讼代理人：殷瑛，女，该公司员工。原告姜如山与被告中国太平洋人寿保险股份有限公司盐城中心支公司（以下简称太平洋人寿盐城支公司）意外伤害保险合同纠纷一案，本院于2020年8月17日立案后，依法适用简易程序，于2020年9月14日进行证据交换。2020年11月2日，公开开庭进行了审理。原告姜如山及其委托诉讼代理人周俊东，被告太平洋人寿盐城支公司的委托诉讼代理人刘勇、殷瑛到庭参加诉讼。本案现已审理终结。姜某向本院提出诉讼请求：判决太平洋人寿盐城支公司立即赔付姜某十级伤残赔付金3万元整，并承担全部诉讼费用。事实和理由：2018年3月，姜某在太平洋人寿盐城支公司参保团体意外伤害保险，保单号120G171AA040AE9,保额为身故险300000元，医疗20000元，住院每天100元补贴。姜某于2018年5月4日在单位上班，外出施工时出险，己于2018年8月6日从太平洋人寿盐城支公司取得医疗费和住院补贴的赔偿合计22600元。现姜某己取得人身保险行业标准十级伤残，故于2020年3月向太平洋人寿盐城支公司提起赔付，但太平洋人寿盐城支公司至今未按期赔付。太平洋人寿盐城支公司辩称，姜某在太平洋人寿盐城支公司投保团体意外伤害保险情况属实。意外伤害险是以意外伤害而致身故或残疾为给付保险金条件的人身保险，被保险人遭受意外伤害的概率取决于其职业、工种，即投保人投保时告知的被保险人职业状况、工种情况，直接影响到保险公司作出是否承保或以何种费率承保的承保决定。本案中，投保人告知被保险人姜某为二类职业，即为室内作业的焊接工，但实际被保险人姜某非室内作业焊接工。本次出险是姜某在室外高空作业，接触到高压电受伤。根据太平洋人寿盐城支公司的职业分类表以及调查情况，被保险人姜某现在为室外作业的焊接工，属于意外险拒保类型。根据保险法相关规定及保险合同的约定，太平洋人寿盐城支公司不承担给付保险金的责任。姜某、太平洋人寿盐城支公司依法提交了证据。对姜某提交的人身保险合同、东台巨昊钢结构工程有限公司（以下简称东台巨昊公司）营业执照、东台人民医院住院病案首页、入院记录、出院记录、南通大学附属东台医院的影像报告、领款通知书、司法鉴定意见书、情况说明、劳务合同、认定工伤决定书、仲裁调解书、盐城市劳动能力鉴定结论通知书、证人孙某的证言等证据，太平洋人寿盐城支公司提交的保险合同条款、团体人身保险投保单、被保险人清单、费率表、职业分类表、入院记录、电话调查摘要等证据，经庭审质证、审查，本院予以确认并在卷佐证。本院经审理认定事实如下：东台巨昊公司于2019年12月26日变更名称为江苏亨嘉元建设有限公司，又于2020年1月3日变更名称为江苏辉伦达建设有限公司。2017年5月11日，东台巨昊公司以投保人身份，为姜某在内的11人在太平洋人寿盐城支公司投保团体人身保险。太平洋人寿盐城支公司出具团体人身保险保险单，保险合同编号120G171AA040AE9，保险期间自2017年5月11日零时起至2018年5月10日二十四时止或本合同列明的终止性保险事故发生时止，合同生效日为2017年5月11日，保险险种为（2008）团体意外伤害保险、附加（2008）意外伤害团体医疗保险、附加（2008）意外伤害住院补贴团体医疗保险，其中，可选保障（意外残疾保险金）金额330万元，即每人保额30万元（无绝对免赔）。保险单中特别约定栏载明“附加（2008）团体意外伤害保险：本合同适用由中国保险监督管理委员会发布（保监发[2014]6号）的《人身保险伤残评定标准及代码》（JR/T0083-2013），条款中不再附该标准全文，除本特别约定外，本保险无其他特别约定及附加协议”。团体意外伤害保险条款中载明“若被保险人遭受意外伤害事故，并因本次意外伤害直接导致被保险人在该意外伤害事故发生之日起180日内发生《人身保险伤残评定标准（行业标准）》中所列的伤残条目，本公司依照该标准规定的评定原则进行评定，并按评定结果所对应该标准规定的给付比例乘以被保险人对应的保险金额给付残疾保险金。如自意外伤害事故发生之日起180日内治疗仍未结束的，则按事故发生之日起第180日的身体情况进行伤残鉴定，并据此给付意外残疾保险金。”团体人身保险投保单中载明职业类别为二类职业，职业代码0802005，特别约定中载明“2008团体意外伤害医疗保险，双方约定免赔额100元，赔付比例80%，在中华人民共和国境内有效，除本特别约定，本保险无其他特别约定及附加协议”。东台巨昊公司在特别约定栏处加盖公章。2018年5月4日10时左右，姜某在东台巨昊公司承建的东台市台南工业园区九牛机械厂钢结构厂房工地施工过程中，因遭电击后从高处坠落受伤。2018年5月4日至2018年5月30日，姜某在东台市人民医院住院治疗，入院诊断为左股骨胫骨折、左侧骶骨骨折、耻骨联合分离、左侧骶髂关节不稳、电击伤、腰椎横突骨折、左足软组织挫伤，期间行骨盆骨折切开内固定+左股骨颈骨折闭合复位内固定术。2018年8月6日，太平洋人寿盐城支公司向姜某出具领款通知书，载明“经核定，太平洋人寿盐城支公司将根据保险合同的约定支付下列保险金：附加（2008）意外伤害团体医疗保险给付金额20000元，附加（2008）意外伤害住院补贴团体医疗保险给付金额2600元。上述款项已支付，请注意查收。”姜某认可收到上述保险理赔款22600元。2019年7月7日，东台市人力资源和社会保障局作出东人社工认字﹝2019﹞第488号认定工伤决定书，认为姜某受到的事故伤害属于工伤认定范围，认定为工伤。2019年12月10日，盐城市劳动能力鉴定委员会作出盐劳工鉴通[2019]4278号盐城市劳动能力鉴定结论通知书，姜某致残程度鉴定为八级。2020年1月20日，东台市劳动人事争议仲裁委员会出具仲裁调解书，江苏辉伦达建设有限公司支付姜某工伤保险待遇合计149800元。经太平洋人寿盐城支公司申请，东台市人民医院司法鉴定所对姜某的伤残等级进行了鉴定，鉴定结论为：鉴定人姜某左下肢损伤致左股骨颈骨折伴左髋关节活动度稍下降构成10级伤残。姜某和太平洋人寿盐城支公司对该鉴定意见书均无异议。另查明，东台巨昊公司的法定代表人与东台市辰进钢结构厂的投资者均为陈某。2015年至2018年，陈某多次在太平洋人寿盐城支公司投保团体意外伤害保险，经办人均为孙某。本院认为，本案系被保险人姜某以在工作中受到意外伤害致残为由向太平洋人寿盐城支公司主张残疾保险金而引起的意外伤害保险合同纠纷。本案东台巨昊公司为姜某等人在太平洋人寿盐城支公司投保团体意外伤害保险，保险合同系双方当事人自愿签订，不违反法律、行政法规的强制性规定，合法有效，双方当事人均应按照合同约定履行各自义务。案涉保险事故系姜某从事室外焊接作业时不慎坠落，致意外伤害。根据当事人的诉、辩称，本案主要的争议焦点为：投保单中的职业类别与被保险人姜某发生意外伤害时的职业类别不一致时，太平洋人寿盐城支公司是否应当理赔。太平洋人寿盐城支公司辩称，投保人在投保时告知的被保险人姜某的职业代码为0802005，系从事室内作业的焊接工，但姜某受到意外伤害时从事的是室外焊接工作，属于意外险拒赔类型，故太平洋人寿盐城支公司不承担赔付责任。姜某陈述“投保时是拿着营业执照进行投保的，营业执照上的经营范围为施工和安装，包含室外，太平洋人寿盐城支公司如认为不包括室外，当时应该拒绝投保”。证人孙某是太平洋人寿盐城支公司的保险代理，其当庭陈述“东台巨昊公司从2015年至2018年都在太平洋人寿盐城支公司办理了团体意外伤害保险，包括案涉保险合同在内，经办人都是孙某。案涉保险合同是根据东台巨昊公司提供营业执照的经营范围、工种进行核保，保费也是按营业执照进行收取。因为营业执照上每个工人的工种范围不一致，且每一段时间内的工作也不固定，故，投保时没有具体询问每个被保险人的工种。投保单和被保险人清单上的内容包括职业信息都是孙某填写的，孙某根据太平洋人寿盐城支公司的要求统一将被保险人职业填写为0802005室内电焊工。因太平洋人寿盐城支公司未明确向孙某告知室外电焊工不承保，孙某也未明确向东台巨昊公司说明室外电焊工不属于投保范围。直到2019年3月份，孙某才接到太平洋人寿盐城支公司团险部通知，钢结构属于高风险行业，不再承保，故，不应该用现在保险公司的理赔理念来处理2017年已经承保的纠纷。”本院认为，孙某的证言具有客观真实性，能够证明东台巨昊公司投保时办理保险合同的经过及事实。经审查，案涉保险合同中未明确载明被保险人的职业类别，也未对职业类别进行特别约定。同时，太平洋人寿盐城支公司既未提供证据证明其在东台巨昊公司投保时对被保险人的具体职业类别进行了询问，也不能证明其就东台巨昊公司投保的具体职业类别内容及要求向投保人或被保险人作出了明确具体说明。故，对太平洋人寿盐城支公司的辩称意见，不予采纳。姜某的伤残等级经东台市人民医院司法鉴定构成10级伤残，太平洋人寿盐城支公司对该鉴定意见无异议。故，太平洋人寿盐城支公司应依保险合同按照10%的比例给付残疾保险金3万元。综上，姜某要求太平洋人寿盐城支公司赔付残疾保险金3万元的诉讼请求，具有事实和法律依据，本院依法予以支持。依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第十六条、第二十三条，《最高人民法院关于适用＜中华人民共和国保险法＞若干问题的解释（二）》第六条第一款、第十三条的规定，判决如下：被告中国太平洋人寿保险股份有限公司盐城中心支公司于本判决生效之日起十日内向原告姜如山给付残疾保险金3万元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，则应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费550元，减半收取275元，由被告中国太平洋人寿保险股份有限公司盐城中心支公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江苏省盐城市中级人民法院。审 判 员 王立新二〇二〇年十一月十日法官助理 宋倩倩书 记 员 苗雨佳