新疆维吾尔自治区克拉玛依市独山子区人民法院民 事 判 决 书（2020）新0202民初102号 原告：黄河宾，男，1944年8月出生，汉族，退休职工，住新疆维吾尔自治区克拉玛依市。原告：叶凤兰，女，1945年6月出生，汉族，退休职工，住新疆维吾尔自治区克拉玛依市。原告：黄思婕，女，2000年12月出生，汉族，在校学生，住新疆维吾尔自治区克拉玛依市。三原告共同委托诉讼代理人：黄新胜（原告黄河宾、叶凤兰之子），住新疆维吾尔自治区克拉玛依市。三原告共同委托诉讼代理人：吕卫华，新疆国雅律师事务所律师。被告：克拉玛依市独山子人民医院，住所地新疆维吾尔自治区克拉玛依市独山子区长庆路**。法定代表人：王重，该院院长。委托诉讼代理人：陈和兵，男，该医院职工，住新疆维吾尔自治区克拉玛依市。委托诉讼代理人：钱诗情，新疆西部朝阳律师事务所律师。原告黄河宾、叶凤兰、黄思婕与被告克拉玛依市独山子人民医院（以下简称独山子人民医院）医疗损害责任纠纷一案，本院于2020年4月3日立案后，依法适用普通程序公开开庭进行了审理。原告黄河宾、叶凤兰、黄思婕的共同委托诉讼代理人黄新胜、吕卫华，被告独山子人民医院的委托诉讼代理人陈和兵、钱诗情到庭参加诉讼。本案经本院审判委员会讨论决定，现已审理终结。黄河宾、叶凤兰、黄思婕共同向本院提出诉讼请求：1.判令独山子人民医院向其赔偿死亡赔偿金等各项损失共计829449元（其中死亡赔偿金615500元、丧葬费33966元、交通费3000元、住宿费1600元、被扶养人黄河宾的生活费45594元、被扶养人叶凤兰的生活费51293元、被扶养人黄思婕的生活费28496元、精神损害抚慰金50000元）；2.判令独山子人民医院向其赔偿第一次诉讼所产生的案件受理费、鉴定费合计28962元；3.本案的案件受理费由独山子人民医院负担。事实和理由：2016年9月18日，原告的亲属黄勇因腰痛伴左下肢疼痛入住被告处就诊，被诊断为腰椎间盘突出。在被告的建议下，2016年9月25日，由被告联系的院外专家对黄勇进行了手术治疗。2016年9月28日，黄勇的亲属发现其术后感染，后被告又对黄勇进行了背部感染清创术。2016年10月1日上午，黄勇出现呼吸困难、心跳微弱等症状，经抢救无效死亡。由于被告在进行手术前未能充分保障患者的知情权、选择权，也未制定有效的抗感染预案，手术后未对患者进行充分的抗感染预防和治疗，出现感染症状后又未及时进行诊治，存在重大医疗过错，应当对黄勇的死亡承担全部责任。此外，在2017年，原告曾向人民法院提起诉讼。在二审过程中，经二审法院调解，在被告同意承担不少于50%赔偿责任的前提下，双方达成了由新疆维吾尔自治区医疗纠纷调解委员会（以下简称新疆医调委）进行调解的协议，原告据此撤回了起诉。后由于被告反悔，未能调解成功。原告因所受损失至今未能得到赔偿，故诉至人民法院，请求依法判如所请。独山子人民医院辩称，原告所诉不实，请求依法驳回原告的起诉或诉讼请求。理由为：1.其医院是按照医疗规范对患者黄勇实施的手术，黄勇手术后突发症状经抢救不治死亡后，其医院曾建议患者亲属通过法医鉴定来查明黄勇的死因，但患者亲属没有同意，造成黄勇的死亡原因至今无法查明，责任不在被告。被告在本案中并无过错，不应当承担任何责任；2.原告之前曾提起过诉讼，一审判决驳回原告的全部诉讼请求后，原告提出上诉。在二审过程中，原告以愿意通过新疆医调委调解另行解决纠纷为由自愿撤回了起诉，但当时被告并未承诺愿意在承担责任的基础上由新疆医调委进行调解。后新疆医调委以不属于医疗事故，被告无责为由未予调解。现原告又就此事提起诉讼，处于重复起诉，应当裁定驳回其起诉。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。本案有争议的主要证据有：在前次诉讼中，经本案双方当事人协商一致，由本院委托新疆新医司法鉴定所鉴定后出具的[2018]新医法鉴字第384号鉴定意见书。其鉴定意见为：1.就现有资料，黄勇具体死亡原因难以明确，术后引起局部感染难以用感染性休克来解释黄勇的死亡原因。依据相关鉴定规范，鉴定机构只能仅就医疗行为在程序和规范上是否存在瑕疵及诊疗护理在常规和标准上是否存在失误进行鉴定，对医疗行为存在的瑕疵和失误与死亡间的因果关系由司法机关予以认定；2.被告在对黄勇的诊疗过程上，技术层面上，诊断正确，选择手术治疗有指征，手术操作过程符合规范。但在围手术期过程中未预防性使用抗生素预防感染，术前无外聘专家参加手术前讨论和讨论记录，手术记录无外聘专家亲自签名。在注意义务层面上，被告履行了“告知”、知情同意”、“预见”注意义务，但在预防感染上未能充分履行谨慎的回避义务，被告的医疗行为存在一定过错。原告认为，该鉴定意见存在程序和实体上的错误，鉴定遗漏了患者黄勇三份血液生化检验报告单等对原告方有利，对被告不利的诊疗事实，导致出现重大误判从而排除了患者术后感染死亡而得出了错误结论；将被告对患者死亡原因的判断作为鉴定的重要依据违反了程序公正原则。患者是否进行尸检与死亡原因没有法律上的因果关系和逻辑联系。原告据此申请重新鉴定。被告基本认可该鉴定意见。本院认证如下：鉴定机构系在之前的诉讼中，本案双方当事人共同选定的。鉴定意见作出后，本案当事人在之前的诉讼中对该鉴定意见进行质证时，原告并未就此提出异议。原告此次提出异议，违反了民事诉讼应当遵守“禁止反言”的原则，同时也并未提供有效证据证实其主张成立，其申请重新鉴定的理由并不充分。现无证据证实该鉴定程序存在严重违法、鉴定意见明显依据不足的情形，故本院对该鉴定意见的真实性、合法性及与本案的关联性均予以确认。根据双方当事人的陈述及经审查确认的证据，本院认定事实如下：原告黄河宾、叶凤兰、黄思婕分别系死者黄勇（生于1975年4月27日）的父亲、母亲、女儿。2016年9月18日，黄勇因身体不适至被告处住院治疗。入院诊断为腰痛伴坐骨神经痛，腰椎椎管狭窄，腰椎间盘突出。在治疗过程中，被告认为黄勇的病情采用保守治疗方法的效果欠佳，在向黄勇及家属告知了病情后，黄勇及家属要求外请专家进行手术治疗。2016年9月25日，由外请的主刀医生在黄勇全麻的情形下行“腰4.5椎间盘突出左侧椎板开窗减压术+神经根管扩大术+髓核摘除术”，手术顺利。2016年9月29日，黄勇感到腰部疼痛。经被告检查发现黄勇血检指标异常，换药见切口处较多血性分泌物渗出，考虑切口感染所致。2016年9月30日，外请的医生又为黄勇实施了“椎间盘突出髓核切除术后感染背部清创术+VSD负压引流术”（以下简称背部清创术）。2016年10月1日上午七时许，黄勇出现面色青紫，口唇发绀、憋气，呼吸困难，意识不清，心跳微弱等症状，被告即给予抢救。2016年10月1日九时三十四分，黄勇经抢救无效死亡。被告组织其相关科室讨论后，诊断为猝死，并认为心源性猝死的可能性较大。黄勇去世后，被告向黄勇的亲属建议通过尸检来查明黄勇的具体死因。原告黄河宾、叶凤兰未同意，并于2016年10月3日对黄勇进行了安葬。2017年8月3日，本案原告向本院提起医疗损害责任纠纷之诉讼，要求本案被告赔偿其各项损失共计七十八万余元。在诉讼过程中，经本院释明，原告提出鉴定申请：1.本案被告对黄勇的腰椎间盘突出髓核切除术、清创手术及整个诊疗过程中的医疗、护理行为是否存在过错；2.如果存在过错，医疗过错行为与造成黄勇死亡的损害结果之间是否存在因果关系；3.如果存在过错，医疗过错行为在造成黄勇死亡的损害结果中的责任程度。经本院委托，2018年7月30日，新疆新医司法鉴定所出具[2018]新医法鉴字第384号鉴定意见书。其中关于本案被告诊疗行为与死亡原因（损害后果）关联性部分载明：1.被告对被鉴定人的诊疗过程中，技术层面上，诊断正确，选择手术治疗有指征，手术操作过程符合规范。但在围手术过程中未预防性使用抗生素预防感染，术前无外聘专家参加术前讨论和讨论记录，手术记录无外聘专家亲自签名。在注意义务层面上，被告履行了“告知”、“知情同意”、“预见”的注意义务，但在预防感染上未能充分履行谨慎的回避义务。据此，认为被告医疗行为存在一定过错。2.关于死亡原因（损害后果）。被鉴定人于第二次手术后次日死亡，表现特点为病情变化突然，病情进展快，死亡过程快。手术证实术后发生感染，肌层下有大量脓性分泌物并脓苔形成。该感染属于局部感染，在医学上，虽然感染可以引起死亡（多因感染性休克死亡），但局部感染造成的死亡一般需要一定的时间过程，就病历记载的临床表现特点不符合感染性休克表现，难以用感染性休克来解释被鉴定人的死亡原因。结合被鉴定人病情变化突然，病情进展快、死亡过程快的特点，符合医学上猝死的特征。猝死常见原因多见于心血管疾病（如冠心病、动脉夹层等）、肺动脉栓塞等。由于被鉴定人死亡后缺乏尸体解剖资料，具体死亡原因难以明确，是否是上述疾病引起的猝死也不能排除。3.关于过错与死亡的关联性。根据新司鉴协通（2010）12号文件《关于医疗损害纠纷鉴定活动中涉及死亡与医疗行为因果关系鉴定有关问题的通知》规定，未经对死亡原因鉴定则属于死亡原因不明的鉴案，鉴定机构不应当直接做出医疗行为与患者死亡之间因果关系的认定。对于现实中未经法医病理鉴定认定死亡原因的检案，鉴定机构只能仅就医疗行为在程序上和规范上是否存在瑕疵以及诊疗护理在常规和标准上是否存在失误进行鉴定，对医疗行存在瑕疵和失误与死亡间的因果关系由司法机关予以认定。鉴定意见部分载明：1.就现有资料，黄勇具体死亡原因难以明确，术后引起局部感染难以用感染性休克来解释黄勇的死亡原因。鉴定机构只能仅医疗行为在程序和规范上是否存在瑕疵及诊疗护理在常规和标准上是否存在失误进行鉴定，对医疗行为存在的瑕疵和失误与死亡间的因果关系由司法机关予以认定。2.独山子人民医院在对黄勇的诊疗过程上，技术层面上，诊断正确，选择手术治疗有指征，手术操作过程符合规范。但在围手术期过程中未预防性使用抗生素预防感染，术前无外聘专家参加手术前讨论和讨论记录，手术记录无外聘专家亲自签名。在注意义务层面上，被告履行了“告知”、知情同意”、“预见”注意义务，但在预防感染上未能充分履行谨慎的回避义务，被告医疗行为存在一定过错。2018年10月4日，本院作出（2020）新0202民初636号民事判决，以在没有证据证明被告的诊疗行为与患者黄勇的死亡具有因果关系的前提下，本案原告要求本案被告承担赔偿责任无事实与法律依据为由，驳回了本案原告的全部诉讼请求。宣判后，本案原告不服一审判决，提起上诉。二审期间，在二审法院主持下，双方达成了由新疆医调委进行调解的意向。经本案被告同意，本案原告向二审法院申请撤回起诉。2019年3月19日，二审法院作出裁定，撤销本院（2020）新0202民初636号民事判决，准许本案原告撤回起诉。2019年9月15日，新疆医调委以医方即本案被告无责为由作出无责调解告知书。原告遂又将被告诉至本院。另查，原告主张的各项损失中，其符合相关要求的损失如下：1.死亡赔偿金615500元（按原告主张的2017年新疆维吾尔自治区××区居民人均可支配收入30755元计算20年）；2.丧葬费33966元（按原告主张的2017年新疆维吾尔自治区在岗职工平均工资67932元计算6个月）；3.处理丧事所产生的交通费1500元（本院酌定）、住宿费1400元；4.被抚养人黄思婕的生活费25647元（按原告主张的2017年新疆维吾尔自治区××区居民人均生活消费支出22797元的50%计算27个月）；5.鉴定费用12050元。本院认为，被告接受患者黄勇到其医院就诊，双方之间形成了医疗服务关系。因黄勇在术后死亡，本案当事人就此产生争议，故本案属于医疗损害责任纠纷。根据现已查明的事实，本案争议焦点为：一、本案是否属于重复起诉；二、被告为黄勇提供的诊疗行为是否存在过失，诊疗行为与黄勇的死亡之间是否具有因果关系。关于第一个争议焦点，本院认为本案不属于重复起诉，理由如下：根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第三百三十八条第二款“原审原告在第二审程序中撤回起诉后重复起诉的，人民法院不予受理”的规定，在第二审程序中撤回起诉的原告，其再次提起诉讼的，只有在属于重复起诉的情况下，人民法院才应当不予受理或驳回其起诉。关于何谓重复起诉，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第二百四十七条第一款规定：“当事人就已经提起诉讼的事项在诉讼过程中或者裁判生效后再次起诉，同时符合下列条件的，构成重复起诉：（一）后诉与前诉的当事人相同；（二）后诉与前诉的诉讼标的相同；（三）后诉与前诉的诉讼请求相同，或者后诉的诉讼请求实质上否定前诉裁判结果”，根据该规定，认定重复起诉的先决条件应为当事人就同一诉讼标的又提起的诉讼，是否是在前诉尚未终结前提出的，或者前次诉讼已经终结，并形成了确定性裁判结果后，当事人再次提起诉讼的诉讼请求实质上否定了前诉的裁判结果。就本案而言，原告是在前诉已经终结之后才又提起的诉讼，并非在前诉作出确定判决之前，诉讼仍在进行过程当中提出的诉讼，即前后两次诉讼不属于同一诉讼系属。同时，前诉是以二审法院准许原告撤回起诉而终结的，前诉最终并未形成对当事人争议事项有实质影响的确定性裁判结果。我国法律并未禁止当事人在撤回起诉后不得再次起诉，根据上述析理，本案原告在新疆医调委作出无责调解告知书后再次提起诉讼，不属于重复起诉。关于第二个争议焦点，本院认为，根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任”的规定，本案中，被告承担赔偿责任的前提应当是被告在对患者黄勇进行诊疗过程中具有过错及其过错与黄勇的死亡之间有因果关系。原告提出，被告在实施手术前未能充分保障患者的知情权、选择权。经查，黄勇在被实施两次手术之前，被告均已履行了告知说明义务，由黄勇的亲属在手术知情同意书上的签字为证。原告又提出，外请专家在手术前未与患者亲属进行沟通，侵犯了患者的知情权。对此，本院认为医患沟通并非法律概念，它所强调的是医患双方之间的交流与理解，在医方已经履行了告知说明义务的情况下，即使医患双方之间沟通不畅，其所带来的后果可能是造成患方对医方产生误解与不满，进而可能影响到医方的公众评价，但并不表示医方侵犯了患者的知情权，也不意味着医方一定有诊疗上的过失。原告的该项主张，本院不予采信。医疗行为具有高度的专业性，因此当医患双方对诊疗过程中出现的问题产生纠纷后，多有赖于通过专业机构的评估来确定问题出现的原因。《医疗事故处理条例》第十八条规定：“患者死亡，医患双方当事人不能确定死亡原因或者对死亡原因有异议的，应当在患者死亡后四十八小时内进行尸检；具备尸体冷冻条件的，可以延长七日。尸检应当经死者近亲属同意并签字。医疗事故争议双方当事人可以请法医病理学人员参加尸检，也可以委派代表观察尸检过程。拒绝或者拖延尸检，超过规定时间，影响对死亡原因判定的，由拒绝或者拖延的一方承担责任”。本案中，黄勇死亡后，由于未做尸检，造成其死亡原因无法确定。鉴定机构也因此无法对被告的诊疗行为与患者黄勇死亡之间是否存在因果关系进行鉴定。出现该种情况，是由于原告方当时不同意进行尸检造成的，责任并不在被告，应由原告承担相应的责任。但根据现已查明的事实，患者黄勇在被告为其实施背部清创术之后的第二天早上即出现面色青紫，口唇发绀、憋气，呼吸困难，意识不清，心跳微弱等症状，后经抢救无效死亡。黄勇去世时正值壮年，被告为黄勇实施的手术并非高医疗风险手术，如果完全排除该次手术与患者黄勇死亡之间的联系，则超出了社会公众的普遍认知。新疆新医司法鉴定所出具的鉴定意见认为，患者黄勇的死亡符合医学上猝死的特征。猝死常见原因多见于心血管疾病、肺动脉栓塞等。而被告提供的背部清创术手术知情同意书上列明，对患者实施该次手术可能会发生心肌梗塞等循环系统并发症、肺不张等呼吸系统并发症、肺栓塞、脑栓塞等意外。该医疗风险提示不仅适用于原告，同样也适用于被告。因此，被告应当制定科学完善的诊疗方案，尽量避免进行二次手术，以降低医疗风险。被告为黄勇实施的该次手术虽然符合医疗规范，但从黄勇在被实施手术之后随即就发生呼吸困难等症状来看，显然不能排除该次手术是造成黄勇死亡的诱因。而被告之所以为黄勇实施该次手术，是由于黄勇在被实施腰椎髓核摘除术后，出现感染症状引起的。虽然使用抗生素并不能绝对避免患者出现术后感染症状，但无疑会加大出现术后被感染的几率。黄勇在腰椎髓核摘除术后出现感染症状，和被告在围手术期内未对黄勇使用抗生素有一定关系，该行为加大了患者黄勇二次手术的几率。新疆新医司法鉴定所出具的鉴定意见也认为被告在预防感染上未能充分履行谨慎的回避义务，其医疗行为存在一定过错。因此本院认为被告在患者黄勇死亡一事中存在着一定过错，应当承担相应的责任。根据本案现已查明的事实，综合全案考虑，被告应当承担40%的责任。原告提出的各项诉讼请求中，因黄河宾、叶凤兰均属于退休职工，有稳定的收入，不属于被扶养人的范围，对其提出的要求被告支付两人生活费的诉讼请求，本院不予支持；根据双方各自的过错程度及该案的其他具体情况，关于精神损害抚慰金的诉讼请求，本院亦不予支持；关于其提出的被告应当负担之前因起诉所交纳的案件受理费的诉讼请求，本院认为，申请撤诉是原告的权利，其决定权在原告，根据《诉讼费用交纳办法》的相关规定，原告申请撤诉，应当由其负担案件受理费，案件受理费的负担与撤诉的具体理由无关，故对原告的该项诉讼请求，本院不予支持；除此之外，原告提出的其他诉讼请求，符合法律规定，本院予以支持，具体赔偿金额根据原告的主张和相关规定予以确定。据此，被告应当向原告赔偿的具体项目为：1.死亡赔偿金246200元（死亡赔偿金615500元×40%）；2.丧葬费13586.40元（丧葬费33966元×40%）；3.交通费、住宿费1160元（2900元×40%）；4.被抚养人黄思婕的生活费10258.80元（25647元×40%）；5.鉴定费4820元（12050元×40%）。以上赔偿金额共计276025.20元。综上所述，根据《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十四条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第二十八条之规定，判决如下：一、被告克拉玛依市独山子人民医院于本判决生效之日向原告黄河宾、叶凤兰、黄思婕赔偿损失276025.20元。二、驳回原告黄河宾、叶凤兰、黄思婕的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费12384.12元，由原告黄河宾、叶凤兰、黄思婕共同负担5440.38元（已交纳），由被告独山子人民医院负担6943.74元（于本判决生效之日直接给付原告黄河宾、叶凤兰、黄思婕）。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于新疆维吾尔自治区克拉玛依市中级人民法院。审  判  长   王建荣人民 陪 审员   邱红星人民 陪 审员   孙 黎二 Ｏ 二 〇 年 十 一 月 二 十 日书  记  员   赖丽娜