河南省商丘市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）豫14民终5254号上诉人（原审被告）：太平人寿保险有限公司河南分公司。住所地：河南自贸试验区郑州片区（郑东）金水东路**楷林商务中心********。社会统一信用代码：914100007507372558。负责人：董义堂，系该分公司经理。委托诉讼代理人：李可玲，河南瀛宋律师事务所律师。委托诉讼代理人：肖爱丽，女，汉族，1976年10月21日出生，住所地河，住所地河南省商丘市员工。被上诉人（原审原告）：程运领，男，汉族，1968年2月16日出生，住河南省夏邑县。委托诉讼代理人：张川、张愿愿，河南言华律师事务所律师。上诉人太平人寿保险有限公司河南分公司（以下简称太平人寿河南分公司）与被上诉人程运领人身保险合同纠纷一案，太平人寿河南分公司不服夏邑县人民法院（2020）豫1426民初3631号民事判决，向本院提出上诉。本院受理后，依法组成合议庭公开开庭进行审理。上诉人太平人寿河南分公司的委托诉讼代理人李可玲、肖爱丽，被上诉人程运领的委托诉讼代理人张川、张愿愿到庭参加诉讼，本案现已审理终结。太平人寿河南分公司上诉请求：1.依法撤销夏邑县人民法院（2020）豫1426民初3631号民事判决，改判驳回程运领的诉讼请求；2.一、二审案件受理费均由程运领负担。事实与理由：1.根据太平人寿河南分公司提供的案涉太平超e保2018医疗保险的投保流程截图，可以看出太平财险河南分公司对程运领进行健康询问，而程运领没有履行如实告知义务。按照投保流程设置，在被保险人健康告知页面详细列举了有关职业和健康的八个大项的具体询问内容，如果被保险人存在职业与健康告知中任何一项情况，应如实点击“部分是”，则投保过程就此终止。程运领投保成功，即表明其当时的操作是点击了“以上全否”，而没有如实的点击“部分是”，说明程运领没有将其真实的健康状况××，未履行如实告知义务；2.在投保流程截图中，详细解释说明了案涉保险的责任免除及比例赔付问题，如果程运领不进行阅读并点击确认，也无法进入下一步的操作，该操作流程充分说明太平人寿河南分公司已经依法履行了免责条款的提示和明确说明义务。鉴于以上原因，太平人寿河南分公司不应承担保险责任，即使应当承担，按照保险合同约定的计算方式，太平人寿河南分公司应当承担的医疗保险金仅为8689.21元，即：（住院费用总额24482.02元－免赔额10000元）×60%＝8689.21元。程运领辩称：一审认定事实清楚，适用法律正确，太平人寿河南分公司的上诉主张不能成立，请求二审驳回上诉，维持原判。程运领一审诉讼请求：1.依法判决太平人寿河南分公司于2020年6月1日向程运领发出的解除保险合同并拒付的理赔结果通知书无效，继续履行该保险合同；2.依法判决太平人寿河南分公司赔付程运领医疗费24482.02元；3.本案诉讼费用由太平人寿河南分公司承担。一审认定事实：2019年8月6日，程运领在太平人寿河南分公司处购买了太平超e保2018医疗保险，保险合同号码为：005909679921008，保险期间为2019年8月6日零时至2020年8月5日24时，保险费年交纳1151元。2019年11月29日，程运领在佛山市南海区第四人民医院因病住院治疗，××、××变、前降支心肌桥；高胆固醇血症；颈动脉斑块形成；肾结石；左侧肩周炎；腰椎间盘突出；中度阻塞性睡眠呼吸暂停；夜间中度低氧血症；抑郁症，共治疗22天，为此花去医疗费24482.02元。2020年6月1日太平财险河南分公司向程运领发出的理赔结果通知书，以投保时未告知事项影响承保决定，要求解除合同并拒付保险金。一审认为，依法成立的保险合同应当受到法律保护。程运领在太平人寿河南分公司处投保有太平超e保2018医疗保险，太平人寿河南分公司收取了保险费，保险合同依法成立并受法律保护，双方均应当按照保险合同的约定行使权利、履行义务。本案争议的焦点是投保时程运领是否尽到了如实告知义务和保险金应如何赔付。根据《中华人民共和国保险法》第十六条第一款规定，订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问，投保人应当如实告知。《最高人民法院关于适用＜中华人民共和国保险法＞若干问题的解释（二）》第六条规定，投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。当事人对询问范围及内容有争议的，保险人负举证责任。保险人以投保人违反了对投保单询问表中所列概括性条款的如实告知义务为由请求解除合同的，人民法院不予支持。但该概括性条款有具体内容的除外。本案中，太平人寿河南分公司未提供已就程运领的有关情况提出过询问的证据，也未提供程运领未如实告知的证据，故太平人寿河南分公司主张程运领未尽到如实告知义务的理由不能成立。因此，理赔决定通知书无效，太平财险河南分公司应继续履行与程运领签订的保险合同。根据《最高人民法院关于适用＜中华人民共和国保险法＞若干问题的解释（二）》第九条规定，保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。第十一条规定，对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。本案中，对于程运领投保的太平超e保2018医疗保险条款中的免赔额部分和给付比例，太平人寿河南分公司没有提供证据证明在保险合同订立时向程运领履行了提示和明确说明义务，因此，案涉保险条款中的免赔额部分和给付比例对程运领不发生法律效力，太平人寿河南分公司应依法向程运领支付保险金为24482.02元。一审根据《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条、第十六条、第十七条，最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释(二)第六条、第九条、第十一条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决:一、太平人寿保险有限公司河南分公司于2020年6月1日向原告程运领作出的理赔结果通知书无效，双方签订的合同号为005909679921008的保险合同继续履行；二、太平人寿保险有限公司河南分公司于本判决生效之日起七日内赔付程运领保险金24482.02元；三、驳回程运领的其他诉讼请求。如果未按本院确定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加借支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费206元（已减半收取），由太平人寿保险有限公司河南分公司负担。二审中，双方当事人均未提交新证据。本院对一审查明的事实予以确认。本院认为，本案的争议焦点为：程运领是否履行如实告知义务，太平人寿河南分公司对免除保险人责任的条款是否尽到提示和明确说明义务，案涉的保险金应如何计付。保险合同为最大诚信合同，在投保过程中，不仅要求投保人尽到如实告知和履行保证的义务，同时也要求保险人尽到条款说明及疑义利益解释的义务。根据保险法及保险法司法解释的规定，投保人履行的如实告知义务以保险人的主动询问为前提，即保险人首先应当就需要投保人告知的事项内容及范围进行主动询问。同时，因保险合同为保险人提供的格式合同，具备较强的专业性，作为缺乏保险专业知识的普通投保人与保险人在保险产品信息的掌握上存在不对称性，其注意能力和交涉能力均处于劣势，故保险人应当主动就保险利益条款及免责条款作出明确的解释和说明，否则投保人很难准确理解保险条款的涵义和法律后果，对投保人有失公平。本案为人身保险合同，保险人所设置的合同内容定制化、个性化更强，而太平人寿河南分公司提供的投保流程演示截图不是程运领在投保案涉保险时的操作过程，虽然能够证明保险公司在投保过程中设置了询问事项、内容和免除保险人责任条款的点击确认程序，但因太平人寿河南分公司没有提供案涉保险的投保单或其他程运领签字确认的投保页面，故不能根据演示流程推定太平财险河南分公司向程运领询问了投保注意事项，也不能证明程运领本人阅读并理解了保险责任条款及免除保险人责任条款的内容涵义，太平人寿河南分公司关于其不应承担保险责任的上诉主张不能成立，一审对保险金的认定正确。综上，一审认定事实清楚，适用法律正确，太平财险河南分公司的上诉请求不能成立，本院不予支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费412元，由上诉人太平人寿保险有限公司河南分公司负担。本判决为终审判决。审判长 张 倩审判员 王保中审判员 刘玉杰二〇二〇年十一月二十九日法官助理张会星书记员马路遥