湖北省赤壁市人民法院民 事 判 决 书（2020）鄂1281民初2108号原告：何桃生，男，1957年8月18日出生，汉族，住赤壁市，委托诉讼代理人：聂诗龙，北京德和衡（武汉）律师事务所律师代理权限：特别授权。被告：中国人民健康保险股份有限公司，住所地：北京市西城区太平桥大街丰汇园**楼南翼**。统一社会信用代码：91110000710933307T。法定代表人：缪建民，系该公司董事长。委托诉讼代理人：吴友胜，男，系该公司员工，代理权限：特别授权。第三人：何小平，男，1982年1月5日出生，汉族，住四川省攀枝花市**，系何桃生之子。委托诉讼代理人：贺春波、聂诗龙，北京德和衡（武汉）律师事务所律师。代理权限：特别授权。原告何桃生诉被告中国人民健康保险股份有限公司（下称人民健康保险公司）、第三人何小平保险合同纠纷一案，本院于2020年9月2日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告及其委托诉讼代理人、被告的委托诉讼代理人、第三人的委托诉讼代理人聂诗龙到庭参加诉讼。本案现已审理终结。何桃生向本院提出诉讼请求：1、判令人民健康保险公司支付保险费80015元；2、判令人民健康保险公司继续履行合同；3、本案诉讼费用由人民健康保险公司承担。事实与理由：2019年8月28日何小平为何桃生购买了“好医保·防癌医疗险”保险，人民健康保险公司同意承保，何小平交付保险费，保险合同成立并生效，保险期间为2019年8月28日00时至2020年8月28日24时止。2020年2月26日11时许，何桃生因身体不适到赤壁中医院诊断治疗，后因疫情影响转院至湖南省人民医院肝胆科治疗直至2020年4月14日出院，经医保结算后何桃生另支付了80015元医疗费，事后何小平多次与人民健康保险公司电话沟通保险赔付事宜未果，现人民健康保险公司单方解除保险合同并单方退还保险费。人民健康保险公司辩称，人民健康保险公司不承担本案的赔偿责任，理由如下：一、投保情况，被保险人何桃生，投保人保健康悠乐保癌症医疗保险，保单号20190827041198E,癌症医疗保险金额200万元，保险期间为2019年8月28日0时至2020年8月27日24时。二、人民健康保险公司作为保险人在投保过程中已明确健康告知的询问内容。1、健康告知询问是强制阅读过程，投保人无法跳过。被保险人的身体状况决定保险人是否同意承保。本案保险合同系网络订立，在具体的网面投保程序中，一旦确认需要投保本产品，将即刻进入健康告知页面，页面上明确列有保险人要求告知的内容，其中健康告知询问第一条：“被保险人目前或过往有下列疾病或症状：肿瘤标志物或病理学检查异常、HIV阳性”。作为必要的强制询问流程，无法跳过，非经投保人确认，无法继续投保。2、健康告知询问还设有“智能核保”，可以进一步细分确认投保人是否存在不能投保的“肿瘤标志物或病理学检查异常、HIV阳性”。投保人自觉选择健康告知询问页面上的“有部分问题”选项，进入智能核保，选择肿瘤标志物，会对肿瘤标志物进行解释及列举说明：“肿瘤发生发展过程中，由肿瘤细胞合成、释放，或是人体对肿瘤反应性释放的一类物质。包括：……前列腺特异性抗原（PSA）……”并且，该细分内容同样在保险单有再次提示“肿瘤标志物注2：……前列腺特异性抗原（PSA）。”3、在健康告知询问页面末列出身体有异常但仍可投保的情形，作为例外事项。最后还特别加黑加粗提示了“如有隐瞒或告知不实，影响保险公司承保决定的，所签发的保单视为无效，保险公司有权解除合同，并对合同解除前发生的任何保险事故不承担任何责任。”三、投保人未如实告知的事实情况明确。通过人民健康保险公司调查得知，何桃生投保前，即2019年3月25日查游离前列腺特异性抗原1.7ng∕ml↑,前列腺特异性抗原10.92ng∕ml↑，2019年4月8日再复查游离前列腺特异抗原1.36ng∕ml↑，前列腺特异性抗原8.42ng∕ml↑。显示两次前列腺抗异性抗原（PSA）检查肿瘤标志物指标异常，大大超出正常指标范围（正常值0－4ng∕ml），提示呈明显上升态势，即肿瘤患有可能性高，患有前列腺癌的可能性大。投保时间为2019年8月27日，已明确可知上述病症情况。综上，根据《保险法》第十六条：“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。”不论投保人系故意或过失，其确已违反健康告知的义务，人民健康保险公司依法不承担保险金给付责任，请求驳回何桃生的诉求。何小平陈述，同何桃生意见一致。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据,本院组织当事人进行了质证。对双方没有异议的证据,本院予以确认并在卷佐证,并对本案事实确认如下:人民健康保险公司在支付宝平台投放“好医保.防癌医疗”险种。2019年8月27日,何小平(何桃生之子)作为投保人为被保险人何桃生在支付宝平台投保该险种。电子保险单号为:20190827041198E。电子保险单载明:保险期间为2019年8月28日00时-2020年8月27日24时,保费为每年1889元。保险责任为:1.癌症医疗保险金,保险金额为2000000元;2.质子重离子医疗保险金责任,保险金额1000000元。适用条款:人保健康悠乐保癌症医疗保险(2018款)、质子重离子医疗保险。健康告知:……。2、保险情况：被保险人既往投保癌症疾病或癌症医疗险时，被拒保、延期、除外或加费。……注2：……前列腺特异性抗原（PSA）……。投保人已确认被保险人无健康告知所述情况。如果有任何未如实告知,本公司有权解除合同,对于合同解除前发生的保险事故,不承担赔偿或者给付保险金的责任。人保健康悠乐保癌症医疗保险(2018款)2.5.2条恶性肿瘤住院医疗费用保险金。被保险人等待期满后经本公司认可的医院专科医生确诊初次发生本合同约定的恶性肿瘤且必须住院治疗的，住院期间所发生的合理且必须的恶性肿瘤住院医疗费用，本公司根据与投保人约定的比例给付恶性肿瘤住院医疗费用保险金。2.5.3恶性肿瘤特殊门诊医疗费用保险金。被保险人等待期满后经本公司认可的医院专科医生确诊初次发生本合同约定的恶性肿瘤且必须接受特殊门诊治疗的，特殊门诊治疗期间所发生的合理且必须的恶性肿瘤特殊门诊医疗费用，本公司根据与投保人约定的比例给付恶性肿瘤特殊门诊医疗费用保险金。恶性肿瘤特殊门诊治疗包括：①门诊肾透析；②门诊恶性肿瘤治疗，包括化学疗法、放射疗法、肿瘤免疫疗法、肿瘤内分泌疗法、肿瘤靶向疗法；③器官移值后抗排异治疗。2.5.4恶性肿瘤门诊手术医疗费用保险金。被保险人等待期满后经本公司认可的医院专科医生确诊初次发生本合同约定的恶性肿瘤且必须接受门诊手术治疗的，门诊手术治疗期间所发生的合理且必须的恶性肿瘤门诊手术费用，本公司根据与投保人约定的比例给付恶性肿瘤门诊手术医疗费用保险金。2.5.5恶性肿瘤住院前后门急诊医疗费用保险金。被保险人等待期满后经本公司认可的医院专科医生确诊初次发生本合同约定的恶性肿瘤且必须接受住院治疗的，在住院前（含住院当日）30天（含）和出院后（含出院当日）30天（含）内，因与该次住院相同原因接受门急诊治疗期间所发生的合理且必须的恶性肿瘤门急诊医疗费用（此项费用不包含2.5.3恶性肿瘤特殊门诊医疗费用保险金及2.5.4恶性肿瘤门诊手术医疗费用保险金两项责任中约定的医疗费用）。本公司根据与投保人约定的比例给付恶性肿瘤住院前后门急诊医疗费用保险金。2020年2月26日何桃生于赤壁中医院接受检查，2020年3月经过诊断最终被确诊为胆总管下段中分化胆管细胞癌（T3NOMOIIB期）,并在赤壁市中医医院、赤壁市人民医院、咸宁市中心医院、湖南省人民医院住院及门诊治疗。2020年3月19日,何桃生因胆总管下段中分化胆管细胞癌入住湖南省人民医院住院治疗,于2020年4月14日出院。自2020年2月26日至5月14日何桃生支付诊疗费、治疗费、医药费（已扣减医保赔付部分）等计72872.96元（具体为：1、2月26－28日赤壁中医医院1670.59元；2、2月28日赤壁中医医院786元；3、2月28日－3月13日咸宁市中心医院10247.36元；4、3月19日－4月14日湖南省人民医院56541.1元；5、3月31日湖南省人民医院300元；6、5月5日湖南省人民医院56元；7、5月5日湖南省人民医院1626.1元；8、5月7日湖南省人民医院78元；9、5月7日湖南省人民医院877元，；10、4月20日赤壁市人民医院90元；11、5月8日赤壁市人民医院25元，；12、5月8日赤壁市人民医院130.35元；13、5月8日赤壁市人民医院185.46元；14、5月8日赤壁市人民医院260元）。2020年5月12日,何桃生向人民健康保险公司申请理赔,人民健康保险公司于当日向何桃生下达《理赔决定通知书》,因何桃生2019.11.21－2019.11.29入院病历示:2019.3.25于赤壁中医医院检查提示:前列腺特异性抗原10.92ng∕ml↑，2019.4.8复查示前列腺特异性抗原8.42ng∕ml↑，违反告知第2条,保险公司解除合同并退回全额保费,对本次理赔不予赔付。2020年5月15日，人民健康保险公司将保费1889元退回。本院认为,本案的争议焦点为;1、关于投保人是否未履行如实告知义务。2、关于人民健康保险公司是否可因何桃生检查前列腺特异性抗原（PSA）指标异常而拒绝赔偿何桃生“胆总管下段中分化胆管细胞癌（T3NOMOIIB期）,”的保险金。3、关于何桃生各项费用,是否属于保险理赔范围。关于焦点1。本院认为,订立保险合同,采用保险人提供的格式条款的,保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款,保险人应当向投保人说明保险合同的内容。互联网投保作为新兴的保险营销模式,与柜面投保等传统保险销售模式在保险合同的订立流程和形式上存在显著差异,但是保险人仍应秉持最大诚信原则,按照法律规定履行格式条款的交付和说明义务。第一,保险公司负有问投保人交付保险条款的义务,这是其履行格式条款说明义务的必要条件和重要形式。从系争保险的网络投保过程看,保险公司仅在投保网页上提供了保险条款的地址链接,须投保人点击后方能跳转至保险条款全文阅览页面,没有设置嵌入式网页等能够在投保必经流程的网页上全文显格式保险条款的模块和功能。而保险人交付条款应当主动为之,并非应投保人的要求方才作为。即便投保人勾选了载有已阅读投保须知和保险条款等内容的投保人声明,如果保险人没有主动在网页上出示保险条款的全文供投保人在网络投保过程中阅览,就不能免除保险人的条款交付和说明义务。保险公司没有证据证明投保人在系争保险网络投保过程中曾点击保险条款全文的链接地址,应当认定其未尽到保险条款交付和说明义务。第二,《最高人民法院关于适用若干问题的解释》(二)第六条规定,“投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。当事人对询问范围及内容有争议的,保险人负举证责任。保险人以投保人违反了对投保单询问表中所列概括性条款的如实告知义务为由请求解除合同的,人民法院不予支持。但该概括性条款有具体内容的除外。”本案中,保险公司免责依据是何桃生违反了“健康告知”义务第二条肿瘤标志物，其表述为“肿瘤发生发展过程中，由肿瘤细胞合成、释放，或是人体对肿瘤反应性释放的一类物质。包括：甲蛋白（PAS）。癌胚抗原（CEA）、前列腺特异性抗原（PSA）……”。本院认为,健康告知第二条的询问义务应是全面、具体、明确,不能简单列“前列腺特异性抗原（PSA）”,应释明达什么标准才是应该告知，而且这种询问必须使投保人能够知道并理解。投保人对保险人的询问是问什么答什么,不问不答。作为普通人对于肿瘤的通常认识和理解更多倾向于恶性肿瘤。而前列腺特异性抗原（PSA）作为男性常见于前列腺炎病患一般检查,并未被理所当然认知为“肿瘤”。本案中的“肿瘤”即为一种概括性的条款,保险人并没有对“肿瘤”的性质、类型进行提示和合理的解释说明。因投保人询问事项不具体、明确。故本院认为,本案原告在投保过程中已经履行了如实告知义务。关于焦点2,本院认为,“前列腺特异性抗原（PSA）指标异常”与“胆总管下段中分化胆管细胞癌（T3NOMOIIB期）”是否存在因果关系,何桃生提交的出院记录可以说明，何桃生前列腺特异性抗原（PSA）指标异常，诊断为前列腺炎，现在依然存在,并未发生恶变,并非导致何桃生患胆总管下段中分化胆管细胞癌（T3NOMOIIB期）的原因,不构成人民健康保险公司据以解除保险合同的理由。人民健康保险公司未向法庭提交“前列腺特异性抗原（PSA）指标异常”与“胆总管下段中分化胆管细胞癌（T3NOMOIIB期）”存在因关系的相应证据及理由。故本院认为,人民健康保险公司拒绝赔付该案保险金,没有事实和法律依据,对何桃生要求人民健康保险公司支付保险金的诉讼请求,本院予以支持。关于焦点3,本院认为,根据人保健康悠乐保癌症医疗保险(2018款)“2.5.5恶性肿瘤住院前后门急诊医疗费用保险金。被保险人等待期满后经本公司认可的医院专科医生确诊初次发生本合同约定的恶性肿瘤且必须接受住院治疗的，在住院前（含住院当日）30天（含）和出院后（含出院当日）30天（含）内，因与该次住院相同原因接受门急诊治疗期间所发生的合理且必须的恶性肿瘤门急诊医疗费用（此费用不包含2.5.3恶性肿瘤特殊门诊医疗费用保险金及2.5.4恶性肿瘤门诊手术医疗费用保险金两项责任中约定的医疗费用）。本公司根据与投保人约定的比例给付恶性肿瘤住院前后门急诊医疗费用保险金。”何桃生于2020年3月19日在湖南省人民医院办理住院手续,于2020年4月14日办理出院手续，根据合同约定,门诊费用报销的时间为住院前（含住院当日）30天（含）和出院后（含出院当日）30天（含）内),故何桃生2020年5月14日后产生的门诊费用,不在保险公司承保范围,故对何桃生的该部分诉讼请求,本院不予支持。综上所述,人民健康保险公司公司以投保人未尽到如实告知义务而解除合同的理由不成立,进而不产生合同解除的效力。双方签订的“好医保.防癌医疗””保险合同继续有效。何桃生在保险期间内被确诊胆总管下段中分化胆管细胞癌（T3NOMOIIB期）,人民健康保险公司应按合同约定给付保险金。根据何桃生提交的医疗费凭证,何桃生要求人民健康保险公司支付医疗费80015的请求,本院依法对其中72872.96元予以支持，人民健康保险公司退回的1889元应予以扣减。依照《中华人民共和国合同法》第六十条,《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条、第十六条、第十七条,《最高人民法院关于适用中华人民共和国保险法若干问题的解释》(二)第六条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款规定,判决如下:一、何桃生与中国人民健康保险股份有限公司于2019年8月27日签订的《好医保健康悠乐保癌症医疗保险(2018款)》保险合同有效;二、中国人民健康保险股份有限公司于判决生效之日起十日内给付何桃生医疗费用保险金70983.96元（72872.96元－1889元）;三、驳回何桃生其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务,应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定,加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费964元,由被告中国人民健康保险股份有限公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人或代表人的人数提出副本，上诉于湖北省咸宁市中级人民法院。审判员  方晓春二〇二〇年十一月二十七日书记员  童 瑶附：相关法律条文《中华人民共和国合同法》第六十条【严格履行与诚实信用】当事人应当按照约定全面履行自己的义务。当事人应当遵循诚实信用原则，根据合同的性质、目的和交易习惯履行通知、协助、保密等义务。《中华人民共和国保险法》第十条保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。投保人是指与保险人订立保险合同,并按照合同约定负有支付保险费义务的人。保险人是指与投保人订立保险合同,并按照合同约定承担赔偿或者给付保险金责任的保险公司。第十四条保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。第十六条订立保险合同,保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的,投保人应当如实告知。前款规定的合同解除权,自保险人知道有解除事由之日起,超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的,保险人不得解除合同;发生保险事故的,保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。投保人故意不履行如实告知义务的,保险人对于合同解除前发生的保险事故,不承担赔偿或者给付保险金的责任,并不退还保险费。第十七条订立保险合同,采用保险人提供的格式条款的,保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款,保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款,保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示,并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明;未作提示或者明确说明的,该条款不产生效力。《最高人民法院关于适用中华人民共和国保险法若干问题的解释》(二)第六条投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。当事人对询问范围及内容有争议的，保险人负举证责任。保险人以投保人违反了对投保单询问表中所列概括性条款的如实告知义务为由请求解除合同的，人民法院不予支持。但该概括性条款有具体内容的除外。《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。当事人及其诉讼代理人因客观原因不能自行收集的证据，或者人民法院认为审理案件需要的证据，人民法院应当调查收集。