大连市普兰店区人民法院民 事 判 决 书（2020）辽0214民初6060号原告：李庆林，男，1970年3月27日出生，汉族，农民，户籍地辽宁省大连市普兰店区，现住辽宁省瓦房店市。被告：大连普兰店王连文中医医院，住所地辽宁省大连市普兰店区太平街道庙山社区****。统一社会信用代码：912102825880560394。法定代表人：王云川，系该院院长。委托诉讼代理人：张智超，系辽宁声声玉律师事务所律师。原告李庆林与被告大连普兰店王连文中医医院（以下简称连文中医）为医疗损害责任纠纷一案，本院立案后，依法适用简易程序公开开庭进行了审理。原告李庆林，被告连文中医委托诉讼代理人张智超均到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告李庆林向本院提出如下诉讼请求：1、请求法院判令被告给付原告医疗费2万元，待鉴定后追加；2、被告承担本案诉讼费用。事实与理由：原告在家干活时不慎被理石板砸伤右足背，于2019年7月2日到连文中医就诊，住院13天，后导致原告足趾感染坏死。现诉至法院，要求被告赔偿原告所有经济损失。具体理由如下：1、原告在被告处住院的科室为骨科，并不是手足外科，不是专门针对原告的科室；2、原告在治疗过程中仅做了清创、缝和，未进行专科方面的治疗，术后进行的治疗措施不够全面，耽误病情，导致病情加重。被告对病情认识不清，具体治疗措施不当、手术方案错误，导致原告伤处加重并错过了最佳的治疗时间，因为在被告处未得到良好的治疗，原告出院后去大连市第二人民医院住院诊治，住院科室为手足外科病房，住院26天；3、被告在出院记录入院诊断中诊断：右足1、2、3趾骨开放性粉碎性骨折，右足远端砸伤，皮肤脱套伤，右足背侧神经、血管损伤。从上述诊断中可以看出，原告当时入院诊断为粉碎性骨折，出院诊断也是如此。可是大连市第二人民医院病程记录中写明西医诊断：足重物砸伤，术后足趾感染坏死，已经明显和之前的诊断不一样了。说明原告在被告处进行治疗后，病情不但没有好转，反而严重，导致原告足趾感染坏死，望判如所请。庭审中明确第1项诉讼请求为：要求被告赔偿原告损失20000元。被告庭审中辩称，不同意原告的诉讼请求。原告的损害结果与被告的诊疗行为不存在因果关系，请求法院依法驳回原告诉讼请求。当事人围绕诉讼请求，依法提交了证据。本院组织当事人进行证据交换和质证。具体认证如下：原告提交的证据：1、瓦房店市中心医院急诊医疗手册一份（3页），诊查费用票据4张。拟证明原告脚砸伤后到瓦房店市中心医院诊和花费264元情况；2、原告入住被告医院病案一份（10页），结算单4页。拟证明2019年7月2日至7月15日，原告在被告处住院诊治及花费5518.05元的情况；3、大连市第二人民医院住院病案一份（31页），住院诊断书一份，患者保证书一份，出院记录一份，费用清单3张，二次复查肌电图一张，骨关节检查报告4张，收费票据6张。拟证明原告在二院住院诊治、检查及花费情况；4、司法鉴定意见书一份。拟证明原、被告之间为医疗损害纠纷已经司法鉴定；5、司法鉴定费用发票一张。拟证明鉴定费18000元。被告质证意见是，对上述证据的真实性、合法性无异议，但是上述证据与本案无关联，无法证明被告的诊疗行为存在过错。本院经审查认为，鉴于被告对上述证据真实性、合法性无异议，本院对上述证据的真实性、合法性予以确认。原告提交的证据1诊查费用票据中有案外人林玉清诊查费用收据两张，该收据与本案无关，本院不予确认。原告提交上述证据仅能证明其伤后诊疗情况，结合证据4司法鉴定意见书“大连普兰店王连文中医医院对被鉴定人李庆林的诊疗行为不存在与其损害后果有因果关系的医疗过错”的结论，本院对被告质证意见予以采纳。被告提交的证据：1、原告住院病案一套。拟证明原告伤后入住被告医院所接受的具体诊疗过程，同时也证明被告的医疗行为不存在过错。同时强调病案中的手术知情同意书明确告知原告可能存在肢体坏死、截肢可能，其落款处有原告及其妻子签字，证明风险已事先充分告知原告及家属；2、医疗机构执业许可证一份。拟证明被告已经核准登记，具备执业资质，也证明被告诊疗范围包含骨科专业、普通外科门诊。原告质证意见是，对原告提交的证据2无异议，而证据1被告提交材料更全面，而给我复印的材料为什么不全面。本院认为，鉴于原告对被告提交的证据2无异议，本院对该证据予以确认。被告提交的证据1旨在证明原告伤后入住被告医院，被告对原告诊疗过程记录。原告提交的病案复印件经与被告提交的病案比对，该复印件与被告提交的病案相对应的一致，并无改动迹象。原告未完全复印病案材料与原告复印申请及被告病案管理有关。本院对被告提交的原告住院病案予以确认并采信被告举证意见。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：2019年7月2日，原告在自家楼前小院堆理石板时不慎砸伤右足背远端。原告伤后先到瓦房店市中心医院诊治，因涉及医保报销原因，原告遂即到被告处住院治疗。被告在原告住院当日，在联合阻滞麻醉下行右足第1、2、3趾骨开放性粉碎性骨折，右足远端砸伤、皮肤脱套伤，右足背侧神经、血管损伤清创术、神经、肌腱、血管探查术，反取皮回植术，石膏外固定术，术后给予抗炎对症，戒烟，脱水，活血化瘀、消肿止痛等治疗。原告于2019年7月15日出院，住院13天。被告对原告出院医嘱是：1、石膏外固定；2、继续抗炎，活血化瘀，预防血管痉挛，勤换药，观察皮瓣血运情况；3、患趾坏死界限清楚后，再行截趾手术治疗；4、定期复查；5、门诊随诊。按照被告出院医嘱，原告出院后到瓦房店六二六医院换药，被该院告知伤趾已坏死，原告遂于2019年7月19日入住大连市第二人民医院继续治疗。该院专科检查情况：右足第1、2足趾周围颜色暗黑，第1、2趾间浆液性渗出、足趾皮温较低，足趾麻木，余未见明显异常。初步诊断结果中医诊断是：骨折病，气滞血瘀；西医诊断：1、足重物砸伤术后足趾感染坏死（右），足跖骨骨折（右）。该院于2019年7月23日对原告进行了右足扩创、第1、2、3趾坏死清理手术。原告在该院住院26天，花费16615.63元，其中医保核销6521.76元，原告支付10093.87元。2020年3月27日，依原告诉请，本院组织原、被告召开庭前会议。在庭前会议中，原告明确了鉴定申请，原、被告对鉴定资料进行了举证、质证，并明确了鉴定的项目为：1、实施诊疗行为有无过错；2、诊疗行为与损害结果是否有因果关系，以及损害结果的原因力大小；3、患者的损伤程度；4、患者的护理期间、休息期间、营养期间；5、后续治疗费用。经本院释明，原、被告一致同意由本院委托上海润家生物医药科技有限公司司法鉴定所对上述鉴定项目予以鉴定。另查，应鉴定机构要求，原告于2020年4月29日到大连市第二人民医院进行了专科检查，检查结果为：右足1-3趾及周围软组织部分缺如，左足未见明显骨质异常；右足1-3趾截肢术后；右足1-3趾改变；右下肢胫神经周围神经源性损害（累计感觉神经纤维），余所检神经肌肉未见明显异常。原告为此花费1650元。再查，2020年11月5日，上海润家生物医药科技有限公司司法鉴定所出具了司法鉴定意见书，鉴定意见是：大连普兰店王连文中医医院对被鉴定人李庆林的诊疗行为不存在与其损害后果有因果关系的医疗过错。还查，原告支付鉴定费用18000元。本院认为，原告要求被告给付医疗费20000元，主要理由是：被告为原告诊疗的科室为骨科，不是手足外科。被告在治疗中只做了清创、缝合，未进行专科治疗，术后进行的治疗措施不够全面，手术方案错误，耽误病情，导致伤趾加重，二次住院伤趾被截。基于此，本案的争议焦点是：1、被告为原告诊治是否符合其资质要求；2、原告的损害结果与被告的诊疗行为是否有过错。关于焦点1，被告庭审中提交的中华人民共和国医疗机构执业许可证中明确载明：被告医院诊疗的科目为：内科；心血管内科专业/外科；骨科专业/麻醉科/医学检验科/、医学影像科；X线诊断专业；超声诊断专业；心电诊断专业/中医科；骨伤科专业；针灸科专业；推拿科专业；康复医学专业。原告因在家干活时不慎被理石板砸伤右足背，伤后入住被告医院，由该院骨科接受并诊疗，被告对原告的诊疗行为符合医疗机构执业许可资质要求。关于焦点2，首先，司法鉴定意见书关于原告李庆林的损害后果分析认为：原告李庆林被理石板砸伤右足，造成右足远端砸伤、皮肤脱套伤、右足第1、2、3趾骨开放性粉碎性骨折、右足背侧神经、血管损伤，在被告处接受右足第1、2、3趾骨开放性粉碎性骨折，右足远端砸伤、皮肤脱套伤、右足背侧神经、血管损伤清创术、神经、肌腱、血管探查术，反取皮回植术，石膏外固定术。术后接受抗感染、消肿止痛、活血化瘀、预防血管痉挛下肢静脉血栓形成等对症支持治疗。出院后第四天到大连市第二人民医院住院，接受右足扩创、第1、2、3趾坏死清查术和右足坏死组织清创、取皮植皮术等治疗。原告李庆林遗留右足第1足趾缺失，右足第2-3足趾部分缺失的损害后果。其次，关于医疗过错与损害后果之间的因果关系及原因力大小，司法鉴定书认为：被告对原告李庆林的诊疗过程中，存在对病情和治疗方案书面告知不到位的不足，但与后续并发足趾截趾之间无因果关系。原告李庆林右足第1-3足趾需要手术截趾的原因是因为足趾发生了坏死，难以保留。根据现有鉴定材料，分析认为其右足第1-3足趾发生坏死，不排除以下两个原因：一是缺血性坏死，与原始创伤过重有关：重物砸伤导致了严重开放性的足趾趾骨粉碎性骨折，足背皮肤脱套，皮肤的大面积挫裂伤，血管神经的碾压挫伤均说明原始损伤极为严重，对软组织造成了毁灭性的打击。术前术后查体均提示了受伤的右足1-3足趾感觉消失，血运欠佳，毛细血管充盈征阳性（足趾远端无血供状态）。手术探查显示右足第1-3足趾血管大面积碾挫严重，针刺检查血运欠佳。术后骨折予以石膏固定制动，给予相应的扩血管扩容抗炎对症支持治疗，其右足背皮肤脱套伤得到了有效挽救，但远端的第1-3足趾因损伤较重，血供血运差，逐渐出现变黑坏死，被告出院小结里的出院查体记载了第1趾第2趾坏死变黑的情况，与四天后患者到大连市第二人民医院的入院检查一致。二是感染性坏死，原告的损伤为开放性损伤，难以避免灰尘、异物混杂于创面，导致大量致病细菌进入人体，细菌的多样复杂性，检测和各种药物的选择治疗，可能需要较长时间的反复治疗，并不是短时间可以完全能痊愈。根据原告外伤后在被告和大连市第二人民医院住院治疗期间的症状体征、体格检查和辅助检查情况，其右足1-3足趾由于严重感染发生坏死的认定依据不充分，鉴定认为：由右足损伤严重，第1-3趾血液循环极差引起缺血性坏死所致。因此原告右足第1-3足趾因坏死难免截肢的损害后果是其外伤所致损伤的发展转归。被告的诊疗行为不存在与原告损害后果有因果关系的医疗过错。本院认为，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条规定，当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。《最高人民法院关于适用的解释》第九十条规定，当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。具体到本案，原告要求被告承担医疗损害赔偿成立的前提条件是被告的诊疗行为对其构成了侵害。原告因右足背被砸伤，到被告处诊治，出院后因右足1-3趾坏死被截趾。虽然出现了截趾的后果，但是该后果经司法鉴定与被告诊疗行为不存在因果关系，被告对原告截趾的后果不构成医疗损害。原告现无证据证明其损害结果与被告有关，原告要求被告赔偿20000元损失及承担本案诉讼费用之请求，无事实及法律依据。对原告的诉讼请求，本院不予支持。鉴于被告的诊疗行为与原告损害结果不存在因果关系，案涉的鉴定费理应由原告自行负担。综上所述，本院依照《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条，《最高人民法院关于适用的解释》第九十条之规定，判决如下：驳回原告李庆林全部诉讼请求。一审案件受理费减半收取150元，由原告李庆林负担。如不服本判决，可在收到判决书之日起十五日内，向本院提出上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于辽宁省大连市中级人民法院。审判员  孙兆玉二〇二〇年十一月二十七日书记员  邹晓梅本案引用的法律条文《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。当事人及其诉讼代理人因客观原因不能自行收集的证据，或者人民法院认为审理案件需要的证据，人民法院应当调查收集。人民法院应当按照法定程序，全面地、客观地审查核实证据。《最高人民法院关于适用的解释》第九十条当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。