江苏省南京市鼓楼区人民法院 民 事 判 决 书 （2019）苏0106民初13782号 原告：赵琴芳，女，1949年4月18日出生，汉族，住江苏省溧阳市。 原告：施贺琪，男，1971年7月22日出生，汉族，住江苏省溧阳市。 原告：施荷娣，女，1969年7月22日出生，汉族，住江苏省溧阳市。 委托诉讼代理人：施贺琪，系施荷娣之弟。 被告：南京鼓楼医院，统一社会信用代码xxxxxxxxxxxxxxxxxx，住所地江苏省南京市。 法定代表人：韩光曙。 委托诉讼代理人：黎玫玫，国浩律师（南京）事务所律师。 原告赵琴芳、施贺琪、施荷娣诉被告南京鼓楼医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2019年11月27日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告赵琴芳、施贺琪、施荷娣，被告南京鼓楼医院委托诉讼代理人黎玫玫到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告赵琴芳、施贺琪、施荷娣向本院提出诉讼请求：被告赔偿原告死亡赔偿金317766元、精神损害抚慰金50000元、丧葬费26480元（按照南京市标准）、交通费和误工费及食宿费3000元，合计397246元。事实和理由：患者施夕彬2019年9月13日在江苏省溧阳市中医院体检进行B超检查，发现左侧颈动脉狭窄约70%。2019年10月10日，患者在南京鼓楼医院就诊，血管外科乔彤医生初诊，乔医生要求住院治疗。2019年11月11日，受害人办理了入院手续，后进行术前验血、增强CT、心超等系列检查。2019年11月18日上午，患者进行了手术治疗，下午13:50左右回病房。当日，受害人清醒后一直称尿胀尿不出，尿袋中全是血，经泌尿科医生检查，发现尿液中很多凝血块堵塞了尿道，后用生理盐水和洗液冲洗无效；14:30受害人被再次推进手术室进行了全麻手术，17:50左右回到病房；当日晚上导尿管又发生堵塞两次，用生理盐水注射冲洗，发现仍然有凝血块排出。2019年11月20日凌晨4点左右，受害人全身大汗淋漓、疼痛发抖并伴有呕吐，家属到护士站大声呼叫值班医生，当时值班医生已经睡觉；5:00左右值班医生到病房进行查看，询问情况后于5:39给受害人注射了盐酸吗啡1支（临时医嘱单有记载，但病程记录没有任何记录），当时心率达145次/分；值班医生未进行任何抢救治疗，直到医生正常上班查房时，发现受害人病危进行了病房临时抢救，但终因错过了抢救时机，抢救无效死亡。被告手术中引起尿液内大量凝血块并堵塞导尿管，医生声称插管过程中损伤出血，原告怀疑手术中使用凝血剂可能存在问题。受害人手术后属于一级护理，医生应该知道手术48小时内可能存在心梗的风险，在己经知道受害人血管中含有大量凝血块，发生明显的心梗症状情况下，没有采取任何的抢救治疗，只是注射盐酸吗啡进行止痛，错失了最佳的抢救时机，直接导致受害人死亡。被告存在严重的医疗过错行为，给原告方造成了严重的损害后果。故原告方诉至法院，请求支持原告方的诉讼请求。 被告南京鼓楼医院辩称，医方医疗行为不存在过错，符合诊疗规范，患者死亡是因为突发心肌梗死导致，医方不应当承担赔偿责任。原告所述患者入院进行预防性治疗，不准确；患者是因为左侧颈动脉狭窄而进行治疗，而非预防性治疗，具有手术指征的，术前医方进行相应风险告知。术后患者尿道出血是因为其自身肾炎以及前列腺疾病导致，医方也进行相应诊治。原告方在诉状中称2019年11月20日凌晨四点左右患者有明显心梗症状，但是根据病历显示，患者在凌晨四点没有心梗症状，其第一次告知医生心前区疼痛是在8点10分，医生立即进行检查治疗以及抢救。对于原告的诉讼请求，死亡赔偿金应按照江苏省上一年度人均可支配收入并根据患者情况进行计算，其他费用在质证阶段发表意见。 本院经审理认定事实如下：2019年11月11日，患者施夕彬（1945年5月21日生）以“B超检查发现左侧颈动脉狭窄半月余”入住被告血管外科。入院诊断为“颈动脉狭窄，慢性肾炎”。2019年11月15日，患者做心脏彩色多普勒超声检查，检查报告显示，左心房增大，室间隔基底部心肌增厚；二尖瓣轻一中度、三尖瓣轻一中度、主动脉瓣轻度反流；左室舒张功能减退；轻度肺动脉高压。2019年11月17日，患者签署手术知情同意书。 2019年11月18日，被告为患者进行手术，开始时间9：00，结束时间10：25。手术方式：左颈动脉内膜剥脱术，术中见（左颈）动脉壁严重硬化，斑块形成，颈内动脉长段重度狭窄，长约2cm，颈内动脉远端回血尚可，以剥离子仔细外翻剥脱增生的颈动脉内膜，至剥离面光整，剥离颈总及颈外分又处增生内膜，观察吻合口无漏血，各动脉搏动良好，手术顺利，术中出血50ml。当日15:00，患者术后返回病房约半小时诉膀胱区胀痛，尿管内见血性尿液，小腹膨隆。辅助检查：白细胞计数19.9×10^9/L↓，红细胞计数3.50×10^12/L↓，血红蛋白108g/L↓，肌酐110.lumol／L↑。主任查房显示：患者术后出现输尿管堵塞，不排除泌尿道出血堵塞所致可能，请泌尿外科医生看病人，患者旁观充盈，小腹压痛，尿道口有红色分泌物，考虑尿道出血可能，血凝块阻塞尿道管，拟急诊行“膀胱镜探查术”明确病因；修正诊断：颈动脉狭窄，慢性肾炎，尿道出血，前列腺增生？当日被告进行手术，开始时间16:00，结束时间17:00。手术方式：经尿道旁观镜检查+膀胱内血块清理+尿道电凝止血术；自尿道插入膀胱电切镜，进入顺利，可见膀胱内大量血块，视野不清，予Elick冲洗球反复冲洗，冲出大量血块，再次进入膀胱电切镜，可见膀胱内残留部分血块，予以清理；观察膀胱粘膜光整，无明显出血；退镜至尿道口前列腺区，可见血管怒张，部分血管活动性出血，遂予电凝止血，观察无活动性出血后退出膀胱镜，结束手术。 2019年11月20日护理记录：1：00脉搏112次／分，血压136／73mmHg,患者神志清，主诉小腹坠胀，尿道口疼痛，偶见渗血，血糖、血压、心率已汇报医生，嘱继观，协助患者舒适卧位。当日4:00患者三腔导尿管在位，洗液持续冲洗，见淡血性液体引出，患者膀胱区软，无压痛，予妥善固定。当日6：00，患者诉小腹胀痛，尿道口疼痛，可见淡红色液体渗出，伴大汗，遂予以床边生理盐水经三腔导尿管冲管，见淡红色液体引出；查体示血压98／72mmHg，心率145次／分，即刻予以心电监护示窦性心动过速，律齐，予加快补液速度，密切观察病情变化。当日9：49，患者谷草转氨酶55U/L↑，乳酸脱氢酶729U/L↑，肌酸激酶344U/L↑，肌酸激酶MB同工酶52U／L↑。当日，抢救时间：8:28至11:180。危重病名称：1．心肌梗死，2．心源性休克。病情变化及抢救措施：今日08:10分患者诉心前区不适，伴大汗淋漓，面色晦暗。心电监护显示：心率122次／分，血压90/51mHg，血氧饱和度93%。急查心肌酶、血常规、肌钙蛋白、肾功能+电解质、B型钠尿肽，急查床边心电图。08:28分患者呼吸心跳骤停，意识丧失，呼之不应，双侧瞳孔等大等圆，直径2.Omm，对光反射存在，给予胸外按压，并使用面罩吸氧，急诊请麻醉科床旁气管插管，并请ICU急会诊，同时给予肾上腺素1mg静脉注射，并予琥珀酰明胶扩容治疗。08:30分患者全身湿冷，双侧瞳孔散大，直径约4mm，对光反射无。心电监护示窦性心律，律不齐，四肢末梢皮温凉，动脉搏动均未触及。予以5%葡萄糖500ml+多巴胺180mg静脉滴注，同时再次建立静脉通道，予5%葡萄糖静脉滴注。08：35予以床旁气管插管及地塞米松静脉注射，继续予以胸外按压。08:40分急查血气示：pH7.29↓，氧分压65mmHg↓，钠134.Ommol/L↓，实际碳酸氢根17.8mmol/L↓，标准碳酸氢根18.4mmol/L↓，总二氧化碳18.9mmol/L↓，缓冲碱（ecf）-8.8mmol/L↓，剩余碱（B）-8.1mmol/L↓，氧饱和度90%↓。08:45继续行胸外按压，予以去甲肾上腺素，多巴胺静脉泵入。08:53患者双侧瞳孔散大，直径5mm，对光反射无，行床边心电图示右束支传导阻滞。09:00患者意识丧失，深浅反射均丧失，瞳孔散大到边，对光反射无，心电监护示按压心率，简易呼吸器辅助呼吸，予盐酸肾上腺素静脉注射。再次急查心肌酶、肌钙蛋白。09:05予琥珀酰明胶500ml静脉滴注，维续胸外按压。09:23患者行床边心电图示一直线，各深浅反射均消失，瞳孔散大到边，对光反射无。继续实施各项抢救措施。09:24回报危急值B型尿钠肽744.Opg／ml↑。10：00患者，心电监护示按压心率，持续胸外按压，持续简易呼吸器辅助呼吸去甲肾上腺素调至20ml/h，多巴胺调至lOml/h静脉泵入。10:30患者，心电监护示按压心率，持续胸外按压，持续简易呼吸器辅助呼吸。11:00患者心电监护示按压心率，持续胸外按压，持续简易呼吸器辅助呼吸。11：18患者心电监护示一直线，双侧瞳孔散大到边，对光反射无，各深浅反射均消失，大动脉搏动均消失，宣告患者临床死亡。抢救结果及注意事项：患者经抢救无效宣告死亡。死亡诊断：心源性休克，心肌梗死，颈动脉狭窄，慢性肾炎。 诉讼中，经原告申请，本院委托江苏省人民医院司法鉴定所对被告的医疗行为是否存在过错以及患者死亡结果与被告的诊疗行为是否存在因果关系、原因力大小进行司法鉴定。2020年7月25日，江苏省人民医院司法鉴定所出具《司法鉴定意见书》，该意见书分析认为：一、诊疗过程的分析。1.根据主诉（B超检查发现左侧颈动脉狭窄半月余）、既往史（发现慢性肾炎半月余）、专科检查（右侧颈动脉搏动可及，左侧颈动脉搏动减弱，左侧颈动脉听诊可闻及杂音）、相关检查（颈部血管彩超示左侧颈动脉狭窄），医方诊断“颈动脉狭窄、慢性肾炎”明确。入院后完善检查，排除手术禁忌症，向患者交代了手术风险并签字手术同意书后，予行颈动脉内膜剥脱术，患者有手术指征，医方术式选择正确。2.11月18日手术记载示：术中见（左颈）动脉壁严重硬化，斑块形成，颈内动脉长段重度狭窄，长约2cm，颈内动脉远端回血尚可。以剥离子仔细外翻剥脱增生的颈动脉内膜，至剥离面光整，观察吻合口无漏血，各动脉搏动良好。根据手术记载，医方手术符合诊疗常规和规范。3.患者术后返回病房约半小时诉膀胱区胀痛，尿管内见血性尿液，小腹膨隆。查：白细胞计数17.9×lO9/L，肌酐110.lumol/L，红细胞计数3.50×1012／L，血红蛋白108g/L；泌尿科会诊示膀胱充盈，小腹压痛，尿道口有红色分泌物，考虑尿道出血可能，血凝块阻塞导尿管，急诊予行经尿道膀胱镜检查+膀胱内血块清理+尿道电凝止血术，术中见膀胱内大量血块，视野不清，予Elick冲洗球反复冲洗，冲出大量血块。患者出现尿道出血后，医方予急诊手术符合诊疗常规和规范。患者术前存在前列腺炎，颈动脉手术术前需要使用抗凝治疗，故第一次术后并发尿道出血，为此类手术难以避免的并发症。4.11月20日8：10患者诉心前区不适，伴大汗淋漓，面色晦暗。心电监护示：心率122次／分，血压90/51mmHg，血氧饱和度93%.急查心肌酶、血常规、心电图等。8：28患者呼吸心跳骤停，意识丧失，呼之不应，予肾上腺素、胸外心脏按压、扩容等治疗。11:18宣告死亡。医方上述抢救措施符合诊疗常规和规范。二、医方在诊疗过程中存在的过错。1.病历记载不详细，鉴定诊断不够：11月20日6：00患者小腹胀痛，尿道口疼痛，可见淡红色液体渗出，伴大汗，查体示血压98/72mmHg，心率145次／分，予心电监护示窦性心动过速，律齐，予吗啡5mg肌肉注射，医方在此期间未见有详细的病历记载、未见有鉴别诊断的全面检查和原因分析。三、因果关系及原因力分析。1.因患者未做尸体解剖，确切的死亡原因不明。结合病史、临床症状及11月15日心脏彩超示：左心房增大，室间隔基底部心肌增厚；二尖瓣轻一中度、三尖瓣轻一中度、主动脉瓣轻度反流；左室舒张功能减退；轻度肺动脉高压和11月20日9：49谷草转氨酶55U／L，乳酸脱氢酶729U／L，肌酸激酶344U／L，肌酸激酶MB同工酶52U/L，临床判断患者系心肌梗塞致心律失常后死亡。患者术前轻度贫血、短期内经历两次手术、高龄、颈动脉壁严重硬化、斑块形成是诱发心梗的主要因素。2.11月20日6：00左右患者病情发生变化时，临床症状不典型，且合并尿道出血、腹胀，早期明确诊断有一定困难。3.颈动脉狭窄术后并发心肌梗塞是此类疾病在临床上难以避免的严重囊并发症，预后差，病情凶险，患者最终死亡主要系其自身疾病的不良转归。但医方在诊疗过程中存在未能尽早识别疾病严重性的过错，与患者死亡之间存在一定的因果关系，原因力为轻微原因。鉴定意见：南京鼓楼医院在对患者施夕彬的诊疗过程中存在一定过错，与施夕彬的死亡存在一定因果的关系，原因力为轻微原因。 本院认为，当事人的合法权益受法律保护。《侵权责任法》第五十四条规定，患者诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担责任。医疗损害侵权责任的构成要件为：诊疗行为、损害后果、行为与后果之间的因果关系、过错。对于本案的医疗行为及损害后果，原告方应对被告在诊疗过程中存在过错、过错与患者损害后果之间存在因果关系承担举证责任。 关于被告的医疗行为是否具有过错以及过错与患者损害后果之间是否构成因果关系问题。因本案医疗行为涉及临床医学专业知识，对被告的医疗行为是否具有过错以及过错与损害后果之间的因果关系的判断有赖于专业机构中具备临床经验的相关专业人员进行鉴定。根据江苏省人民医院司法鉴定所对本案所涉纠纷出具的《司法鉴定意见书》认为，被告在对患者施夕彬的诊疗过程中存在一定过错，与施夕彬的死亡存在一定因果的关系，原因力为轻微原因。该鉴定意见书客观、专业、真实反映本案的具体情况，鉴定程序亦符合法律规定，故本院予以采信。患者术前存在前列腺炎，颈动脉手术前需要使用抗凝治疗以阻止血液凝固，在首次手术后并发尿道出血，属于此类手术中难以避免的并发症，故被告实施的急诊手术符合诊疗常规和规范。在抢救患者时，患者意识丧失，被告进行肾上腺素、胸外心脏按压、扩容等治疗，符合诊疗常规和规范。对于本案患者的临床症状，早期对合并尿道出血、腹胀进行明确诊断有一定困难，但是被告在诊疗过程中存在未能尽早识别疾病严重性的过错，应承担相应的责任，故被告应按15%的过错比例承担赔偿责任。 二、关于医疗损害赔偿问题。对于原告方主张的死亡赔偿金，按照上一年度江苏省居民人均可支配收入中工资性收入与经营净收入之和乘以全省平均负担系数的标准计算，为314760.96元〔（23836+5636）×6×1.78〕。对于原告方主张的丧葬费26480元，被告认可，本院予以支持。对于原告主张的交通费、食宿费，根据本案的具体情况，本院酌定支持1500元。上述损失合计342740.96元，被告应承担15%的责任为51411元。对于原告方主张的精神抚慰金，根据公平和诚信原则，结合本案被告过错程度、患者的具体情况等因素，本院酌定被告赔偿原告方精神抚慰金15000元。故被告应赔偿原告损失66411元。 综上，依照《中华人民共和国民法总则》第一百七十六条、《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条以及《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款规定，判决如下： 一、被告南京鼓楼医院于本判决生效之日起十日内支付原告赵琴芳、施贺琪、施荷娣各项损失合计66411元； 三、驳回原告赵琴芳、施贺琪、施荷娣的其他诉讼请求。 如果被告未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费2386元，减半收取1193元，鉴定费12800元，合计13993元，由原告赵琴芳、施贺琪、施荷娣负担3993元，被告南京鼓楼医院负担10000元（此款原告已预交，被告于本判决生效之日起十日内支付原告）。 如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于南京市中级人民法院。 审判员  周力文 二〇二〇年十一月二十六日 书记员  刘 陶