宁夏回族自治区石嘴山市中级人民法院民事判决书（2020）宁02民终871号上诉人（原审被告）：中国人民财产保险股份有限公司石嘴山市大武口支公司。负责人：兰某。委托诉讼代理人：马某1，宁夏兴业律师事务所律师。上诉人（原审被告）：马某2，住山东省菏泽市曹县。委托诉讼代理人：赵某，宁夏宁聚易诚律师事务所律师。上诉人中国人民财产保险股份有限公司石嘴山市大武口支公司因与被上诉人马某2意外伤害保险合同纠纷一案，不服宁夏回族自治区石嘴山市大武口区人民法院（2020）宁0202民初2128号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年11月4日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。中国人民财产保险股份有限公司石嘴山市大武口支公司的上诉请求：1、撤销宁夏回族自治区石嘴山市大武口区人民法院2020年8月31日作出的（2020）宁0202民初2128号民事判决，并改判中国人民财产保险股份有限公司石嘴山市大武口支公司不承担本案35736.92元的赔偿责任。2、本案一、二审诉讼费用由马某2承担。事实和理由：石嘴山市大武口区人民法院2020年8月31日作出的（2020）宁0202民初2586号民事判决属于认定事实不清，适用法律错误，因此所作出的判决显失公正，应当依法予以改判。理由如下：一审法院确认双方之间保险合同关系成立，但并未严格按照合同约定判决。其错误的认定存在以下三个方面：1、关于扣减非医保用药的约定是双方契约自由的反映，一审法院将扣减的非医保费用14213.7元再次重复计算显然是错误的。被上诉人提供的保单抄件本身就已经明确确定了，双方之间是意外伤害保险合同法律关系，只能适用双方之间形成的该保险条款，而该保险条款也并不存在违反法律规定的无效条款，真实有效，一审法院在判决书第3-4页也明确确认了该事实，且要求双方均应当严格遵守。现上诉人要求按照该条款约定的赔偿标准和赔偿要求进行赔偿，并无不当。相反一审法院在要求双方均应严格遵守的同时，又以“《团体机动车驾驶人员意外伤害保险》”的抄件中没有约定”为由，对被上诉人违反合同约定的超出费用进行支持，显然是自相矛盾。保单抄件本身就已经证明了，被保险人对于保险条款、保险免责等事项是知悉的，所以其才投保了该险种，并交纳了相应的保费，并获得了该保单。因此，双方之间应适用的保险条款就是保单中确定的《团体机动车驾驶人员意外伤害保险条款》。而根据该《团体机动车驾驶人员意外伤害保险条款》第2.1.3条“意外医疗保险责任”中“对于在每次意外伤害中所支出的必要且合理的，符合本合同签发地政府颁布的基本医疗保险报销范围内的医疗费用，保险人在扣除社会基本医疗保险或任何第三方（包括任何商业医疗保险）已经补偿或给付部分以及本保险合同约定的免赔额后，对其余额按本保险合同约定的给付比例和门、急诊限额给付意外医疗保险金。”因此，上诉人根据保险合同约定，对于被上诉人主张的医疗费用，扣减超出基本医疗保险报销范围外的医疗费用，并无不当。上诉人按照保险合同，对于被上诉人2017年5月15日-6月28日所产生的费用72884.43元，扣减该医保范围的费用后向被上诉人支付了46856.58元，并无不当，现被上诉人在对于医疗费全部调解接受后的一年后再就该放弃部分向上诉人主张，显然不但违反了诚信原则，也违反了双方的合同约定。故，该部分费用不属于上诉人赔偿范围。一审法院认定并在其接受一年内并未提出撤销再次支持非医保用药14213.7元是错误的，属于违反法律规定的行为。2、被上诉人2018年8月15日-9月6日期间住院所产生的费用不属于双方保险合同约定赔付的范围。根据保险合同约定的《机动车驾驶人员意外伤害保险条款》第2.1.4第（2）项“保险期间届满被保险人治疗仍未结束的，保险人所负保险责任期限可按下列约定延长：门诊治疗者，自保险期间届满次日起计算，以15日为限；保险期间届满被保险人仍在住院治疗的，自保险期间届满次日起计算，至出院之日止，最长以90日为限”之规定，被上诉人2018年8月15日-9月6日期间所产生的费用，已超出保险责任期限以及最长延长期限，而不属于该保险责任范围内应给付保险金的范围，故一审法院将该期间所产生的费用再判决由上诉人承担，属于超保险合同范围的判决，属于错误判决，应当依法予以纠正。意外伤害保险是不存在责任划分的补偿性赔偿，所以称之为“意外伤害”，其与道路交通事故“责任”赔偿，是两个性质完全不同的保险，也是两个赔偿标准完全不同的保险。其对于超出保险责任期限的费用，即所谓的“后续治疗费”或者二次手术费，与交通事故赔偿责任的规定也是不同的，既然是契约自由所确定的保险合同，就应当严格按照约定，因此对于本案，是不能在承认意外保险合同真实有效的情况下，再去按照道路交通事故责任赔偿理念来判定双方之间的意外保险责任的承担的。综上，请求二审法院在遵守和尊重上诉人与被上诉人所签订的保险合同约定基础上，予以确认上述事实，并依法予以改判，支持上诉人的上诉请求。马某2辩称，原审适用法律正确，判决结果无误，请求驳回上诉，维持原判。1、上诉人第一项上诉请求扣减非医保用药约定属于保险人免责条款，但上诉人没有举证其已经履行了告知义务，提示说明义务，免责条款不发生法律效力。而且上诉人没有举证非医保数额的证据，该项上诉请求不应支持。2、上诉人第二项请求没有事实和法律依据。（1）该项条款按其内容属于免责条款，减轻了保险人的理赔责任。该条款未向投保人告知说明，不发生法律效力。（2）本案中被上诉人在天津住院治疗是为了去除2017年住院治疗时内固定物，属于在当时可以预见到的，未来必然发生的费用，《根据人身损害赔偿司法解释》第十九条该费用根据住院病例可以证实是未来必然发生的费用，应当于已经发生的费用一并承担。3、上诉人在理赔过程中以及一审过程中从来没有提出过是因为保险条款第2.1.4第（二）项理由进行拒赔。同时根据保险公司已经赔偿的情况，其对于2018年8月住院进行了部分赔偿，在赔偿以后二审过程中提出已超出保险责任范围不予赔偿。与其自身之前已经进行部分赔偿的行为相矛盾。4、《根据保险法》第十六条规定上诉人应当承担赔偿给付保险金的责任。5、被上诉人在保险期间内发生意外事故属于保险理赔责任，保险条款第2.1.4第（二）项，按照其文字含义存在多种解释，被上诉人认为该条款特指在保险期间届满时被保险人始终一直住院尚未出院，保险人在赔偿90天住院费而不是指上诉人所称的上诉状中第二项上诉理由。本案中被上诉人受伤时间在保险期间内，也并没有在保险期间届满之日仍然住院，不符合该条款的情况。综上，请求驳回上诉，维持原判。马某2向一审法院起诉请求：1.请求判令中国人民财产保险股份有限公司石嘴山市大武口支公司向马某2支付保险赔偿金52525.29元；2.本案诉讼费用由中国人民财产保险股份有限公司石嘴山市大武口支公司承担。一审法院认定的事实：1.马某2于2017年5月15日凌晨两点，驾驶货车送货途中不慎从车辆上摔下导致受伤，经天津市泰达医院诊断为左股骨近端骨折，左根骨粉碎性骨折。2.2016年10月21日，宁夏信安通运输有限公司作为投保人为马某2在内的34名被保险人，在中国人民财产保险股份有限公司石嘴山市大武口支公司购买了《团体机动车驾驶人员意外伤害保险》，保险期间自2016年10月22日零时起自2017年10月21日二十四时止。除本合同另有约定外，身故保险金以外的其他保险金受益人为被保险人本人。该保险的保障内容为：按照《机动车驾驶人员以外伤害保险条款》，保障项目为意外身故、残疾给付、意外医疗费用补偿，每人保险金额为80万元，每次事故门、急诊限额为500元，每次事故免赔额100元，给付比例为80%；按照《附加意外伤害住院津贴保险条款（2009版）》，保障项目为意外住院津贴，每人保险金额为36000元，每日津贴给付标准200元，每次免赔日数3天，每次最高给付日数为60日，总给付日数180日。3.马某2分别于2017年5月15日-6月28日、2018年8月15日-9月6日，在天津市泰达医院住院治疗分别为44天、22天。共花费住院医疗费98591.87元，2017年5月15日花费门诊费用380元，天津市急救中心花费520元。5.中国人民财产保险股份有限公司石嘴山市大武口支公司向马某2支付残疾补偿金80000元、住院津贴8200元、门诊费用500元、医疗费用46856.58元，共计135556.58元。6.2018年10月30日，马某2与宁夏信安通运输有限公司在中国人民财产保险股份有限公司石嘴山市大武口支公司达成《交通事故赔偿协议》，针对伤残项，宁夏信安通运输有限公司向马某2支付10万元，已支付4万元，剩余6万元支付到马某2账户。7.2017年5月27日，中国人民财产保险股份有限公司石嘴山市大武口支公司向宁夏信安通运输有限公司支付4万元，2019年1月4日，中国人民财产保险股份有限公司石嘴山市大武口支公司向马某2支付6万元。8.马某2自认宁夏信安通运输有限公司垫付医疗费用4万元。9.马某2、中国人民财产保险股份有限公司石嘴山市大武口支公司双方间除存在涉案的团体机动车驾驶人员意外伤害保险以及附加意外伤害住院津贴保险合同关系外，还有车上人员责任险的合同关系。马某2提交的证据真实、合法，与本案具有关联性，能够证实其与中国人民财产保险股份有限公司石嘴山市大武口支公司间存在着意外伤害财产保险合同的关系，其受伤住院治疗花费的情况及中国人民财产保险股份有限公司石嘴山市大武口支公司的理赔情况，予以确认；中国人民财产保险股份有限公司石嘴山市大武口支公司提交的证据一能够证实其向宁夏信安通运输有限公司支付4万元的事实，予以确认；其提交的证据二系格式合同，不能证实与宁夏信安通运输有限公司签订《团体机动车驾驶人员意外伤害保险》时向投保人及被保险人进行了告知，对其证明目的不予确认。一审法院认为，当事人一方不履行合同义务或者履行合同义务不符合约定的，应当承担继续履行、采取补救措施或者赔偿损失等违约责任。中国人民财产保险股份有限公司石嘴山市大武口支公司应当按照《团体机动车驾驶人员意外伤害保险》的保障内容向马某2按照每次事故免赔额100元、给付比例80%在保险限额内向马某2支付意外医疗费用补偿，按照每日津贴200元的给付标准，每次免赔日数3天等约定向马某2支付意外住院津贴。双方争议的焦点是，中国人民财产保险股份有限公司石嘴山市大武口支公司向宁夏信安通运输有限公司支付的4万元是否系宁夏信安通运输有限公司为马某2垫付的医疗费用，非医保用药金额是否应予扣除。对于中国人民财产保险股份有限公司石嘴山市大武口支公司辩称的已向宁夏信安通运输有限公司支付的4万元就是支付的医疗费用的意见，因双方合同有约定，赔付比例为80%，且按照中国人民财产保险股份有限公司石嘴山市大武口支公司的计算要扣除非医保用药金额，其全额支付不符合双方合同约定以及其计算方式，双方间不仅存在涉案的保险合同关系，还存在车上人员责任险的合同关系，且涉案合同明确约定除身故保险金外，保险金应向受益人支付，作为涉案保险受益人的马某2有权利向中国人民财产保险股份有限公司石嘴山市大武口支公司主张医疗费用，对中国人民财产保险股份有限公司石嘴山市大武口支公司的此项辩解不予采纳；对于中国人民财产保险股份有限公司石嘴山市大武口支公司扣除非医保用药金额，在原告与宁夏信安通运输有限公司签订的《团体机动车驾驶人员意外伤害保险》的抄件中没有约定，中国人民财产保险股份有限公司石嘴山市大武口支公司扣除非医保用药金额不符合双方约定，没有事实和法律依据，不予采纳。中国人民财产保险股份有限公司石嘴山市大武口支公司已在门诊费用限额向马某2支付500元，对马某2追加的门诊费用110元不予支持；对马某2要求中国人民财产保险股份有限公司石嘴山市大武口支公司支付的医疗费用计算为31936.92元【（98591.87-100）×80%-46856.58】；马某2要求中国人民财产保险股份有限公司石嘴山市大武口支公司支付第二次住院的住院津贴3800元有事实和法律依据，予以支持。综上，为维护当事人的合法权益，依照《中华人民共和国合同法》第一百零七条之规定，判决：中国人民财产保险股份有限公司石嘴山市大武口支公司于判决生效后五日内支付马某2保险赔偿金35736.92元（31936.92元+3800元）。案件受理费1210元，减半收取计605元，由马某2负担193元，中国人民财产保险股份有限公司石嘴山市大武口支公司负担412元。本院二审期间，中国人民财产保险股份有限公司石嘴山市大武口支公司、马某2均未向本院提交证据。本院经审理查明的事实与一审一致，予以确认。本院认为，依法成立合同各方均应当合同内容履行各自义务。本案的双方之间形成的团体机动车驾驶人员意外伤害保险合同为双方的真实意思表示，且投保人按照约定支付了保费，在被保险人马某2出现意外伤害时应当按照保险合同条款约定的内容进行保险理赔。关于马某2的医疗费中的非医保用药是否应当剔除的问题，在保险条款中第2.1.3条已经明确的约定了“意外医疗保险责任”中“对于在每次意外伤害中所支出的必要且合理的，符合本合同签发地政府颁布的基本医疗保险报销范围内的医疗费用，保险人在扣除社会基本医疗保险或任何第三方（包括任何商业医疗保险）已经补偿或给付部分以及本保险合同约定的免赔额后，对其余额按本保险合同约定的给付比例和门、急诊限额给付意外医疗保险金。”故该部分非医保用药应当按照合同约定扣除。关于被上诉人2018年8月15日-9月6日期间住院所产生的费用不属于双方保险合同约定赔付的范围。根据保险条款2.1.4第（2）项“保险期间届满被保险人治疗仍未结束的，保险人所负保险责任期限可按下列约定延长：门诊治疗者，自保险期间届满次日起计算，以15日为限；保险期间届满被保险人仍在住院（释义见6.8）治疗的，自保险期间届满次日起计算，至出院之日止，最长以90日为限”的约定，因本案保险合同确定的保险期间为2016年10月22日至2017年10月21日，马某2第二次治疗期间为2018年8月15日-9月6日，该期间明显不在保险期内，且不符合保险条款约定的保险人所负保险责任期限可延长的情形。故马某22018年8月15日-9月6日产生医疗费用上诉人中国人民财产保险股份有限公司石嘴山市大武口支公司不应赔偿。综上，中国人民财产保险股份有限公司石嘴山市大武口支公司的上诉理由成立，对马某2一审诉讼请求应当予以驳回。依照《中华人民共和国保险法》第十四条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（二）项规定，判决如下：一、撤销宁夏回族自治区石嘴山市大武口区人民法院（2020）宁0202民初2128号民事判决；二、驳回被上诉人马某2的诉讼请求。一审案件受理费605元，二审案件受理费693元，均由被上诉人马某2负担。本判决为终审判决。审判长 刘 敏审判员 辛爱丽审判员 张建兴二Ｏ二Ｏ年十一月二十四日法官助理 李 斌书记员 韩晓琴附：本判决适用法律条文《中华人民共和国保险法》第十四条保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。《中华人民共和国民事诉讼法》第十四条人民检察院有权对民事诉讼实行法律监督。第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；（三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；（四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。第二百零五条当事人申请再审，应当在判决、裁定发生法律效力后六个月内提出；有本法第二百条第一项、第三项、第十二项、第十三项规定情形的，自知道或者应当知道之日起六个月内提出。