江苏省苏州市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）苏05民终9104号上诉人（原审被告）：苏州广慈肿瘤医院有限公司。法定代表人：顾美华，该院院长。委托诉讼代理人：朱魏，北京市隆安（苏州）律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：王铖。委托诉讼代理人：王德圣，系王铖父亲。委托诉讼代理人：陈湘黔，江苏孙吴律师事务所律师。上诉人苏州广慈肿瘤医院有限公司（以下简称广慈医院）因与被上诉人王铖医疗损害责任纠纷一案，不服苏州市吴中区人民法院（2019）苏0506民初8534号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年9月24日立案受理后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。广慈医院上诉请求：撤销一审判决，发回重审；一、二审诉讼费由王铖负担。事实和理由：一、一审判决适用法律错误。广慈医院给予王铖诊疗行为已有生效判决作出评价。对于广慈医院的该项诊疗行为，原审法院在原有生效判决没有改变的情况下通过再次鉴定第二次作出评判，是重复评价，适用法律错误。二、原审判决认定事实错误。生效判决书中已经认定南京市医学会作出的鉴定报告，原审直接采信南京东南司法鉴定中心出具的司法鉴定意见错误。南京东南司法鉴定中心出具的鉴定意见是在患者已行胆管空肠吻合术后的状态进行的残疾等级评定，其中已经囊括了其他医疗机构的诊疗行为，不能全部归入针对广慈医院诊疗行为的评价。胆管空肠吻合术是恢复患者状况的治疗，即便该手术起不到好的效果，也不应该造成患者更坏的状况发生。南京东南司法鉴定中心出具的鉴定意见中称“胆管空肠吻合术是治疗胆管狭窄的了断性治疗方法”，在5257号案件中已经由南京市医学会鉴定了九级伤残的情况下，南京东南司法鉴定中心并未就患者由九级伤残增加到八级伤残作出合理的说明。王铖辩称，王铖起诉是因为出现了新的事实，行使自己的诉权，人民法院应当依法受理。王铖因为病情的变化，在有效的鉴定以后，伤残等级由九级变为八级，相应的医疗费、残疾补偿金、精神损害抚慰金必须要依法重新作出判决。2018年一审时因为没有进行胆管空肠吻合术，只是进行了胆道损伤胆管引流术和胆囊切除，所以按照伤残等级应是九级伤残。现做了胆管空肠吻合术，按照法律规定就是八级伤残。鉴定符合法律和事实，是有效的。请求驳回上诉，维持原判。王铖向一审法院起诉请求：1.判令广慈医院赔偿王铖医药费81415.86元，住院伙食补助费1450元、护理费6000元、营养费6000元、残疾赔偿金314760.96元、精神损害抚慰金15000元、交通费2000元及带给家庭精神损害及经济赔偿补助金10000元、司法鉴定费12000元；2.本案诉讼费由广慈医院承担。一审法院认定事实：（2018）苏0506民初5257号王铖与广慈医院医疗损害责任纠纷民事判决书查明：王铖因反复中上腹疼痛不适，于2016年2月18日就诊于苏大附一院，门诊腹部B超显示：胆囊炎、胆囊颈部结石，肝内外胆管未见明显扩张。当天王铖入住广慈医院治疗，入院诊断为胆囊结石伴胆囊炎。当日17时50分行“腹腔镜胆囊切除术”，2月22日行ERCP，2月24日王铖仍有腹痛、腹胀，腹部立位片提示肠腔内积气，考虑肠梗阻，予胃肠减压处理。王铖因症状无改善，当晚要求转院治疗，后于23时10分出院并转至苏大附一院急诊，2月25日入该院治疗，诊断为急性胰腺炎，入院治疗后王铖病情明显改善，3月3日出院。4月25日王铖门诊行“胆道支架取出术”，6月25日无明显诱因下出现腹痛，并伴有发热，MRCP显示：肝左管及胆总管结石。7月8日再次入住苏大附一院，7月12日行ERCP，术中见肝门部胆管明显狭窄，胆总管下端见一枚充盈缺损影，取出胆总管结石，肝门部胆管狭窄处置入双塑料支架。王铖术后伴发轻度胰腺炎、腹膜炎。7月17日行内镜下见一枚胆道支架脱落一半在肠腔，予以取出，十二指肠可见糜烂。7月28日王铖病情稳定好转出院。2017年9月22日，王铖又入苏大附一院治疗，入院诊断为胆总管支架植入术后，并于9月26日行内窥镜下逆行胆管造影，2017年10月10日出院，出院诊断为：胆总管支架植入术后，大肠杆菌败血症。王铖在（2018）苏0506民初5257号案件中就如下事项申请鉴定：1、广慈医院对王铖的医疗行为是否存在过错；2、如存在医疗过错，判定过错行为与患者王铖人身损害后果之间是否存在因果关系；3、如有因果关系，判定原因力大小及伤残等级。一审法院委托南京医学会进行司法鉴定，鉴定意见为：医方存在医疗过错行为，与患者损害后果存在因果关系，原因力为主要因素。参照《医疗事故分级标准（试行）》，患者伤残等级为九级。根据该鉴定意见，一审法院核定各项赔偿总额为376225.58元，其中残疾赔偿金为174488元、精神损害抚慰金为10000元。同时一审法院认定王铖的损害后果主要由广慈医院的过错诊疗行为造成，对于王铖就本次损害造成的损失广慈医院应当承担主要责任，酌定广慈医院赔偿70%即263357.91元。一审判决后，双方均未提起上诉，判决已生效，广慈医院已履行了判决确定的赔偿义务。又查明，王铖因体检肝功能异常，于2019年7月17日至苏大附一院就诊，7月24日行ERCP示：肝总管狭窄，肝内多发结石，怀疑右肝管及十二指肠存在瘘口。8月1日转至上海东方肝胆外科医院就诊，8月6日在全麻下行腹腔复杂粘连松懈+胆管狭窄切开整形+胆道探查取石+胆管空肠吻合。审理中，王铖就下列事项向一审法院申请司法鉴定：1、8月6日上海东方肝胆外科医院行“腹腔复杂粘连松懈+胆管狭窄切开整形+胆道探查取石+胆管空肠吻合术”与首次手术是否存在因果关系；2、如存在因果关系，判定原因力大小；3、8月6日上海东方肝胆外科医院所行手术是否能够独立评残，及误工、护理、营养三期。2020年5月12日，南京东南司法鉴定中心出具《司法鉴定意见书》，鉴定意见认为：1、广慈医院的医疗行为存在过错，该过错行为与被鉴定人王铖行胆管空肠吻合术之间存在一定的因果关系，建议原因力大小为主要原因为宜。2、王铖目前系胆管空肠吻合术后，构成八级伤残。3、误工期限（休息期限）共计90日，护理期限为60日，营养期限为120日。为此王铖支出司法鉴定费12000元。王铖质证表示，没有异议，予以认可。广慈医院质证表示，不予认可，（2018）苏0506民初5257号已对王铖的伤情进行了整体评价，无需鉴定，司法鉴定费不予承担。以上事实，有王铖提供的医疗费发票、苏大附一院出院记录、报告单、超声报告、检验报告单、住院证、上海东方肝胆外科医院出具的入院记录、诊断证明书、出院证、病历单、体格检查表、手术记录、医嘱记录单、检验报告单、彩色超声诊断报告单、放射诊断报告、肺功能测试报告单、心电图报，南京东南司法鉴定中心出具《司法鉴定意见书》及司法鉴定费发票，及本案庭审笔录予以证实。就王铖主张的赔偿项目及赔偿金额，一审法院审核如下：1、医疗费，王铖主张81415.86元（含陪客椅收费220元）。广慈医院表示，金额没有异议，陪客椅收费220元并非医疗费，另外1840元的人血白蛋白没有处方，仅有发票，不予认可。根据医疗费发票，核定医疗费81415.86元，上述王铖主张的陪客椅系治疗费用的合理支出，一审法院予以认定。综上，核定医疗费81415.86元。2、住院伙食补助费，王铖主张1450元（50元/天*29天），广慈医院对此无异议，一审法院予以认定。3、营养费，王铖主张6000元（120天*50元/天）。广慈医院表示，对营养费标准没有异议，但不应该支付营养费。根据司法鉴定意见，王铖主张的该项费用合理，一审法院予以认定。4、护理费，王铖主张6000元（60天*100元/天），广慈医院认可80元/天，该项费用不予认可。根据司法鉴定意见，王铖主张的该项费用合理，一审法院予以确认。5、残疾赔偿金。庭审中，王铖变更该项赔偿金额为314760.96元【（23836元+5636元）*1.78*20年*0.3】。广慈医院认为，（2018）苏0506民初5257号案件中已赔偿完毕，本案该项费用不应赔偿，如法院判决应该赔偿，根据司法鉴定意见书确定的原因力大小，应承担70%，另外应扣除（2018）苏0506民初5257号案件中已赔付的残疾赔偿金。王铖认为，根据原因力大小，其认为广慈医院应承担80%，同意扣除（2018）苏0506民初5257号案件已赔付的残疾赔偿金。一审法院认为，根据司法鉴定意见书确定的残疾等级，一审法院核定残疾赔偿金为314760.96元。6、精神损害抚慰金，王铖主张该项费用为15000元。广慈医院认为，（2018）苏0506民初5257号案件中已赔偿完毕，本案该项费用不应赔偿，如法院判决应该赔偿，根据司法鉴定意见书确定的原因力大小，应承担70%，另外应扣除（2018）苏0506民初5257号案件中已赔付的精神损害抚慰金。王铖认为，根据原因力大小，其认为广慈医院应承担80%，同意扣除（2018）苏0506民初5257号案件已赔付的精神损害抚慰金金额。一审法院认为，根据司法鉴定意见书确定的残疾等级，一审法院核定精神损害抚慰金为15000元。7、交通费，王铖主张2000元，多次从苏州前往上海就诊，另外，还前往南京处理鉴定事宜，支出交通费较多，对此未提供交通费发票。广慈医院表示，交通费由法院依法认定。一审法院根据王铖就诊次数及就诊路途等因素，酌定交通费1500元。8、王铖主张带给家庭精神损害及经济赔偿补助金10000元，广慈医院对此项费用不予认可，一审法院认为，该项费用无法律依据，一审法院不予认定。综上，王铖上述损失共计426126.82元。一审法院认为，《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案中，王铖在广慈医院处就诊治疗受到损害。一审法院委托南京东南司法鉴定中心进行医疗损害鉴定，认定广慈医院的诊疗行为存在过错，并且过错行为与王铖损害后果之间存在因果关系，因此，广慈医院应对王铖损失承担赔偿责任。关于原因力，根据司法鉴定意见书的意见，一审法院酌定广慈医院承担70%，即广慈医院赔偿王铖298288.77元，双方均表示扣除（2018）苏0506民初5257号已赔付的残疾赔偿金122141.6元、精神损害抚慰金7000元，共计129141.6元，故广慈医院应赔偿王铖169147.17元。依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十四条之规定，一审法院判决：苏州广慈肿瘤医院有限公司于判决生效之日起十日内赔偿王铖人民币169147.17元。案件受理费2643元，其他费用12000元（司法鉴定费），共计14643元，由王铖负担4393元，苏州广慈肿瘤医院有限公司负担10250元。二审经审理查明的事实与一审查明事实相一致。二审中，当事人没有提交新证据。本院认为，王铖因广慈医院的医疗过错受到损害而提起过诉讼，一审法院在（2018）苏0506民初5257号案件中根据南京市医学会2018年5月8日作出的鉴定对王铖的损失以及广慈医院的过错及责任进行了认定。在南京市医学会鉴定后，王铖于2019年8月6日行“腹腔复杂粘连松懈+胆管狭窄切开整形+胆道探查取石+胆管空肠吻合术”。经南京东南司法鉴定中心鉴定，广慈医院的医疗过错行为与王铖此次胆管空肠吻合术之间存在因果关系。根据人体损伤致残程度分级的规定，胆肠吻合术后符合认定八级伤残的标准。广慈医院主张该残疾等级评定与其他医疗机构的诊疗行为有关没有依据，也未能证明存在鉴定结论明显依据不足的情形或申请重新鉴定，对鉴定结论本院予以采信。因王铖的伤残等级增加且与广慈医院的医疗过错行为存在因果关系，一审法院按照新的伤残等级认定残疾赔偿金及精神损害抚慰金，扣除前案中已赔付的赔偿金后，判决广慈医院赔偿差额部分的损失有事实和法律依据，并无不当。本案中定残的依据在前次鉴定时尚未发生，广慈医院认为一审法院对残疾赔偿金及精神损害抚慰金进行重复评价不能成立。综上所述，广慈医院的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费2643元，由上诉人苏州广慈肿瘤医院有限公司负担。本判决为终审判决。审判长  沈维佳审判员  曾雪蓉审判员  卞干国二〇二〇年十一月十八日书记员  王冰雅法律文书履行提示人民法院依法作出的生效法律文书，具有国家权威性和强制执行力，当事人应当依法自觉履行生效法律文书所确定的义务，否则人民法院将根据对方当事人的申请依法强制执行，被执行人将面临以下执行风险：一、被执行人未按执行通知履行生效法律文书确定的义务，人民法院有权对其名下财产采取查封、扣押、冻结、拍卖、变卖等强制执行措施，并有权对被执行人及其住所、经营场所进行搜查。二、被执行人未按生效法律文书指定的期间履行给付金钱义务的，应当加倍支付迟延履行期间的债务利息，未按生效法律文书指定的期间履行其他义务的，应当支付迟延履行金。执行费用由被执行人承担。三、被执行人不履行生效法律文书确定的义务，人民法院有权对被执行人或者其法定代理人、有关单位的法定代表人、主要负责人、影响债务履行的直接责任人员采取限制出境措施。四、被执行人拒绝报告、虚假报告财产的，人民法院有权根据情节轻重对被执行人或者其法定代理人、有关单位的主要负责人、直接责任人及实际控制人予以罚款、拘留。五、被执行人以暴力、威胁或者其他方法阻碍执行人员执行公务或者拒不履行人民法院已经发生法律效力的判决、裁定的，人民法院有权对被执行人或者其主要负责人、直接责任人员予以罚款、拘留，构成犯罪的，依法追究刑事责任。六、被执行人不履行生效法律文书确定的义务，人民法院有权对其采取限制消费措施。被执行人及其法定代表人、主要负责人、影响债务履行的直接责任人员、实际控制人不得有以下高消费及非生活和工作必需的消费行为：（一）乘坐交通工具时，选择飞机、列车软卧、轮船二等座以上舱位；（二）在星级以上宾馆、酒店、夜总会、高尔夫球场等场所进行高消费；（三）购买不动产或者新建、扩建、高档装修房屋；（四）租赁高档写字楼、宾馆、公寓等场所办公；（五）购买非经营必须车辆；（六）旅游、度假；（七）子女就读高收费私立学校；（八）支付高额保费购买保险理财产品；（九）乘坐G字头动车组列车全部座位、其他动车组一等以上座位等其他非生活和工作必须的消费行为。七、被执行人有履行能力而拒不履行生效法律文书确定义务的，或者通过伪造证据、暴力、威胁等方法抗拒执行，以虚假诉讼、虚假仲裁或者隐匿、转移财产等方法规避执行的，人民法院有权将其纳入失信被执行人名单，通过报纸、广播、电视、网络、法院公告栏、电子显示屏、新闻发布会等方式向社会公布，并向政府相关部门、金融监管机构、金融机构、承担行政职能的事业单位及行业协会等通报，供相关单位依照法律、法规和有关规定，在政府采购、招标投标、行政审批、政府扶持、融资信贷、市场准入、资质认定等方面，对失信被执行人予以信用惩戒；向征信机构通报，由征信机构在其征信系统中记录。国家工作人员、人大代表、政协委员等被纳入失信被执行人名单的，人民法院有权将失信情况通报其所在单位和相关部门。国家机关、事业单位、国有企业等被纳入失信被执行人名单的，人民法院有权将失信情况通报其上级单位、主管部门或者履行出资人职责的机构。八、被执行人隐藏、转移、故意毁损财产或者无偿转让财产、以明显不合理的低价转让财产，或者与他人串通，通过虚假诉讼、虚假仲裁、虚假和解等方式妨害执行，致使判决、裁定无法执行的，以拒不执行判决、裁定罪依法追究刑事责任。