湖北省咸宁市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）鄂12民终1376号上诉人（原审被告）：泰康人寿保险有限责任公司湖北分公司，住所地湖北省武汉市武昌区中南路**武汉保利广场******。负责人：李勇，该公司总经理。委托诉讼代理人：廉炜，男，该公司员工。委托诉讼代理人：夏小雨，北京市京师（武汉）律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：谢亚军，男，1979年11月27日出生，汉族，住湖北省通山县。委托诉讼代理人：谢道富（系谢亚军之父），住湖北省通山县。委托诉讼代理人：陈秀红，湖北自成律师事务所律师。上诉人泰康人寿保险有限责任公司湖北分公司（以下简称泰康人寿湖北分公司）因与被上诉人谢亚军人身保险合同纠纷一案，不服湖北省通山县人民法院（2020）鄂1224民初119号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭对本案进行了审理。现已审理终结。泰康人寿湖北分公司上诉请求：撤销一审判决，发回重审或改判驳回谢亚军的诉讼请求。事实和理由：1.一审开庭时泰康人寿湖北分公司当庭提交授权，但一审法院以授权存在瑕疵为由缺席审理，剥夺泰康人寿湖北分公司的诉讼权利。2.电话回访电子投保申请确认书上的签名是谢亚军本人所签，其投保时故意隐瞒患有5年房颤病史，泰康人寿湖北分公司不承担给付保险金的责任，亦不退还保费。3.对于如实告知义务，保险条款进行了加黑加粗，泰康人寿湖北分公司履行了提示义务。4.保险合同约定了1万元免赔额，应当扣减，保险合同并未约定伙食补助费，约定的护理费是护士提供的护理服务，已计算在医疗费中。5.谢亚军仅请求继续履行B款医疗保险合同，而一审判决继续履行A款两全保险合同和B款医疗保险合同，超出谢亚军的诉讼请求。谢亚军辩称，一审开庭时泰康人寿湖北分公司的代理人未按时到庭，且之后提交的手续存在瑕疵，在补正后未能向法院提交委托书原件，委托手续不完备。入院记载谢亚军未签名，不知是谁代签，疾病应以确诊病历为准，谢亚军确无房颤史。泰康人寿湖北分公司在销售保险时并未询问病史，且对免责条款未尽到说明义务。谢亚军在一审开庭时，宣读起诉状明确要求继续履行案涉两份保险合同。谢亚军向一审法院起诉请求：1.判令泰康人寿湖北分公司给付住院医疗保险金16399.31元及未及时给付保险金而产生的利息损失297.24元（该利息按年利率4.35%计算至2019年8月8日），后续利息损失继续按年利率4.35%计算全被告给付完毕之日止，后续医疗费继续计算；2.判令泰康人寿湖北分公司继续承保合同（编号：47160243、47068002）。一审法院认定事实：2017年11月23日，谢亚军向泰康人寿湖北分公司投保泰康全心全意A款两全保险（保险期间，保至被保险人年满80周岁后的首个年生效对应日的前一日。保险金额150000元、交费期间20年、保险费3690元）。泰康附加全心全意A款重大疾病保险（保险期间，保至被保险人年满80周岁后的首个年生效对应日的前一日。保险金额，150000元。交费期间，20年。保险费，1755元），保险费合计：5445元。保险单号码：47068002。2017年11月25日，谢亚军向泰康人寿湖北分公司投保泰康健康尊享B款医疗保险，被保险人投保时年龄37周岁。年度给付限额：500000元。年度基础免赔额：10000元。交费日期：每年11月26日。保险费：717元。交费方式：每年。保险期间：1年自2017年11月26日至2018年11月25日。自动续保：是。保险费合计：717元。保险单号码：47150243。上述保险合同签订成立后，谢亚军至今已缴纳保险费12355元。2019年2月11日，谢亚军因感胸口不适，前往通山县人民医院体检。后前往咸宁市中心医院住院确诊，在入院医生询问谢亚军此前是否胸口不适，经咸宁市中心医院诊断记载，谢亚军有房颤病史5年，患甲状腺功能亢进症、慢性心功能衰竭、心功能三级、房额、前列腺肥大、前列腺钙化、肺部感染。谢亚军住院15天，医疗费人民币14050.80元，出院结账时直接在新型农村合作医疗保险报销比例为7457.84元。泰康健康尊享B款医疗保险条款载明：保险责任：在本合同保险期间内，我们承担给付住院医疗保险金和特殊门诊医疗保险金的责任。住院医疗保险金和特殊门诊医疗保险金统称医疗保险金。住院医疗保险金：如果被保险人因意外伤害或者在等待期后经医院（见7.9）确诊因疾病必须住院治疗的，对被保险人发生的符合通常惯例（见7.10）的且医学必需（见7.11）的合理住院医疗费用，包括床位费和膳食费（见7.12）、重症监护室床位费、药品费（见7.13）、材料费（见7.14）、医生费（诊疗费）（见7.15）、治疗费（见7.16）、护理费（见7.17）、检查化验（见7.18）费、手术费用（见7.19）、器官移植费（见7.20），我们按照本合同医疗保险金的计算方法的约定，在上述各项医疗费用的每日限额及年限额范围内给付医疗保险金，本合同约定的保险责任范围内各项医疗费用的每日限额及年限额见本合同附表1所示。如果被保险人接受保险责任范围内的住院治疗，且在本合同期满日治疗仍未结束的，对于被保险人该次住院治疗在本合同期满日次日起30日内发生的上述医疗费用，我们仍在本合同约定的保险责任范围内承担给付医疗保险金的责任，对于被保险人该次住院治疗在本合同期满日次日起30日后发生的医疗费用，我们不再承担给付医疗保险金的责任。医疗保险金的计算方法（见7.21）：在本合同保险期间内，我们对被保险人每次发生的属于本合同保险责任范围内的符合通常惯例的且医学必需的合理医疗费用（以下简称“合理医疗费用”）给付的医疗保险金的计算公式如下：医疗保险金＝本合同保险期间内累计的按比例计算的合理医疗费用－免赔额－本合同保险期间内累计我们已给付的医疗保险金。（1）按比例计算的合理医疗费用按照以下方式确定：按比例计算的合理医疗费用＝每次治疗发生合理医疗费用×给付比例。给付比例按照以下方式确定：给付条件：如果被保险人以有社会基本医疗保险（见7.22）或者公费医疗（见7.23）身份投保，且已从社会基本医疗保险或者公费医疗获得该次治疗的医疗费用补偿，给付比例100%。如果被保险人以有社会基本医疗保险或者公费医疗身份投保，但未从社会基本医疗保险或者公费医疗获得该次治疗的医疗费用补偿，给付比例60%。如果被保险人以无社会基本医疗保险和公费医疗身份投保，给付比例100%。（2）免赔额按照以下方式确定：①如果本合同保险期间内累计从其他途径已获得的医疗费用补偿金额〈年度基础免赔额，那么免赔额等于年度基础免赔额；②如果本合同保险期间内累计从其他途径已获得的医疗费用补偿金额〉年度基础免赔额，那么免赔额等于本合同保险期间内累计从其他途径已获得的医疗费用补偿金额。2019年3月8日，谢亚军凭“泰康健康尊享B款医疗保险”向泰康人寿湖北分公司申请理赔，该公司以被保险人投保前已有房颤史5年，而在投保时未告知，依据《中华人民共和国保险法》第十六条，因不履行如实告知义务，不同意承担保险责任。一审法院认为，本案的争议焦点为：一、谢亚军是否违反如实告知义务，泰康人寿湖北分公司能否以谢亚军未履行如实告知义务解除保险合同；二、泰康人寿湖北分公司在订立保险合同时对免除保险人责任的条款是否履行了提示和明确说明义务；三、泰康人寿湖北分公司应否在泰康健康尊享B款医疗保险限额内承担给付保险金的责任。关于焦点一，泰康人寿湖北分公司未提供证据证明谢亚军在投保前已被确诊患有房颤史5年疾病，因此，不能认定谢亚军违反如实告知义务。退一步而言，即使谢亚军在投保前已被确诊患有房颤史5年疾病，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第六条：“投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。当事人对询问范围及内容有争议的，保险人负举证责任。保险人以投保人违反了对投保单询问表中所列概括性条款的如实告知义务为由请求解除合同的，人民法院不予支持。但该概括性条款有具体内容的除外”。据此可知，投保人告知范围限于保险人询问的范围和内容，只有保险人询问的，投保人才承担告知义务，且保险人询问的事项必须明确、具体，保险人原则上不得采用概括性条款进行询问。本案中，泰康人寿湖北分公司业务员梁子兴询问谢亚军的父亲谢道富其子谢亚军有无疾病和住院史，系采用概括性条款进行询问，不能认定谢亚军违反如实告知义务；且谢亚军在电子投保申请确认书上签名系其父谢道富代签，该确认书并未记载健康询问事项，故不能证明泰康人寿湖北分公司就健康询问事项向谢亚军作出了询问，并由谢亚军进行了回答。综上，泰康人寿湖北分公司无权以谢亚军未履行如实告知义务解除保险合同。关于焦点二，庭审查明，谢亚军向泰康人寿湖北分公司投保泰康全心全意A款两全保险、泰康附加全心全意A款重大疾病保险、泰康健康尊享B款医疗保险，均系其父谢道富代签或其业务员代办；由此可以看出，泰康人寿湖北分公司未能提供证据证明对免除保险人责任的条款向谢亚军进行了提示和明确说明，可以认定泰康人寿湖北分公司在订立保险合同时对免除保险人责任的条款未向投保人谢亚军履行提示和明确说明义务。关于焦点三，泰康健康尊享B款医疗保险保险条款医疗保险金计算方法：按比例计算的合理医疗费用按照以下方式确定：按比例计算的合理医疗费用＝每次治疗发生合理医疗费用×给付比例。给付比例按照以下方式确定：给付条件：如果被保险人以有社会基本医疗保险（见7.22）或者公费医疗（见7.23）身份投保，且已从社会基本医疗保险或者公费医疗获得该次治疗的医疗费用补偿，给付比例100%。因此，对于谢亚军从农村合作医疗中报销的医疗费7457.84元中余额部分为6592.96元，予以确认，应按100%给付。对谢亚军的住院伙食补助费750元（15天×50元）、护理费1598.51元（38897／年÷365×15天），予以确认。对谢亚军主张的泰康人寿湖北分公司未及时给付保险金而产生的利息损失297.24元，虽然双方签订的医疗保险合同有约定，但谢亚军按年利率4.35%计算数额，不予以确认。综上所述，泰康人寿湖北分公司应按泰康健康尊享B款保险合同约定限额给付谢亚军住院医疗保险金6592.96元，及承担住院伙食补助费750元、护理费1598.51元，合计8941.47元。依照《中华人民共和国保险法》第二条、第十三条、第十四条、第十五条、第十六条第一款、第二款、第十七条、第二十三条第一款、第二款、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第六条、第十一条、第十三条、第十七条规定，判决：一、泰康人寿湖北分公司应当继续履行与谢亚军签订的泰康全心全意A款两全保险、泰康健康尊享B款医疗保险合同。二、泰康人寿湖北分公司在判决生效后15日内给付谢亚军住院医疗保险金6592.96元，承担住院伙食补助费750元、护理费1598.51元，合计8941.47元。三、驳回谢亚军的其他诉讼请求。一审案件受理费217元，由泰康人寿湖北分公司负担。本院二审期间，谢亚军未提交新证据，泰康人寿湖北分公司提交A款两全保险合同和B款医疗保险合同条款、电话回访录音、医院病历、理赔决定书。二审期间，经核实投保单上载明的投保人电话“158××******”系谢亚军之父谢道富的电话号码。一审认定事实清楚，本院对一审查明的事实予以确认。本院认为，本案的争议焦点为：1.一审法院审理程序是否违法，一审判决是否超过诉讼请求；2.谢亚军是否履行如实告知义务，泰康人寿湖北分公司是否履行提示说明义务；3.一审判决理赔数额是否准确。关于争议焦点1，一审过程中，泰康人寿湖北分公司作为被告向法院提交的委托诉讼手续存在瑕疵，一审缺席判决不存在程序问题。根据一审庭审笔录记载，谢亚军在一审庭审中明确要求泰康人寿湖北分公司继续履行A款两全保险合同和B款医疗保险合同，一审判决泰康人寿湖北分公司继续履行A款两全保险合同和B款医疗保险合同并未超过谢亚军的诉讼请求。关于争议焦点2，投保单、电子投保申请确认书中记载投保人电话号码为158××******，泰康人寿湖北分公司拨打该电话号码进行电话回访，在二审过程中，经查证该电话号码为谢亚军之父谢道富的电话号码，结合谢道富所陈述购买案涉保险的经过，可以认定案涉保险投保方的参与人和电话回访的对象均为谢道富。因谢亚军未参与购买案涉保险的过程，泰康人寿湖北分公司并未向谢亚军本人询问健康状况，亦未对谢亚军尽到提示和说明义务。关于争议焦点3，根据《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条的规定，保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。本案中，B款医疗保险合同约定了膳食费、护理费等医疗保险金及给付范围，同时约定了免赔额及计算方式，属于免除或者减轻保险人责任的条款，泰康人寿湖北分公司应作提示和明确说明，如前所述泰康人寿湖北分公司未对谢亚军尽到提示和说明义务，故该免责条款不产生效力。一审判决根据谢亚军实际支出的医疗费用，并按照住院天数计算护理费和住院伙食补助费，确定给付保险金并无不当。综上所述，泰康人寿湖北分公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费217元，由泰康人寿保险有限责任公司湖北分公司负担。本判决为终审判决。审判长  熊泽审判员  沈娟审判员  张涛二〇二〇年十一月二日法官助理徐姗书记员杜润附：相关法律条文《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定。