广东省梅州市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）粤14民终1432号上诉人（原审被告）：中国太平洋财产保险股份有限公司广州市番禺支公司。住所地：广东省广州市番禺区***************。负责人：彭辉，该公司总经理。委托诉讼代理人：卢姝甜，系中国太平洋财产保险股份有限公司梅州支公司员工。被上诉人（原审原告）：黄和忠，男，汉族，1953年12月22日出生，住所地：广东省丰顺县******。委托诉讼代理人：温素琴，广东客都律师事务所律师。原审被告：吕建良，男，汉族，1981年12月5日出生，住所地：广东省丰顺县*******。原审被告：中华联合财产保险股份有限公司深圳分公司。住所地：广东省深圳市罗湖区***********************。负责人：何永鸿，该公司总经理。原审被告：深圳粤润建设工程有限公司。住所地：广东省深圳市龙岗区龙岗街道南联社区*******。法定代表人：李某1。上诉人中国太平洋财产保险股份有限公司广州市番禺支公司（以下简称“太平洋财保番禺公司”）因与被上诉人黄和忠，原审被告吕建良、中华联合财产保险股份有限公司深圳分公司（以下简称“联合财保深圳公司”）、深圳粤润建设工程有限公司机动车交通事故责任纠纷一案，不服广东省丰顺县人民法院（2020）粤1423民初265号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年11月2日立案后，依法组成合议庭对本案进行了审理。上诉人太平洋财保番禺公司的委托诉讼代理人卢姝甜，被上诉人黄和忠的委托诉讼代理人温素琴到庭参加诉讼。原审被告吕建良、联合财保深圳公司、深圳粤润建设工程有限公司经本院传票传唤无正当理由未到庭参加诉讼，本院依法缺席审理。本案现已审理终结。上诉人太平洋财保番禺公司上诉请求：1、撤销一审判决第二判项，改判医疗费损失中扣减医保报销的部分94145.72元；2、本案争议数额28243.72元，依此计算的二审诉讼费及一审诉讼费由被上诉人承担。事实与理由：一审对医疗费损失认定有误，被上诉人在城乡合作医疗保险中报销的94145.72元不能计入被上诉人的损失。根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条规定医疗费应根据医疗机构出具的医药费用、住院费等收款凭证、结合病历和诊断证明等相关证据确定。医疗费用的赔偿数额，按照一审法庭辩论终结前实际发生的数额确定。被上诉人的该部分费用已经由医保报销，并非是由被上诉人实际支付的，因此不算是实际发生的医疗费用。其次，《中华人民共和国社会保险法》第三十条第二款规定医疗费用依法应当由第三人承担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险先行支付，基本医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。保险公司赔付的损失是代被保险人赔付的侵权损失，如果将已经在城乡合作医疗中报销的费用计入被上诉人的损失，会造成被上诉人重复获得赔偿，而侵权人或者保险公司面临重复赔偿责任的问题。而财产保险是以损失补偿为原则，应遵循财产保险的基本原则，故被上诉人不能因交通事故获得重复赔偿。被上诉人黄和忠答辩称，一、被上诉人黄和忠在交通事故中负事故的主要责任，其医疗报销是其承担主要责任范围内的报销。假设黄和忠在交通事故不承担责任的情况下，黄和忠则没有办法进行医疗报销。所以不存在被上诉人重复获得赔偿的问题。一审法院认定事实清楚，适用法律正确。请求二审法院维持原判。原审被告联合财保深圳公司提交书面意见称，其已按一审判决支付了相应款项并已履行完毕。原审被告吕建良、深圳粤润建设工程有限公司未提交书面意见。一审原告黄和忠向一审法院起诉请求：1、判令被告联合财保深圳公司在粤M*****号牌重型自卸货车交强险限额内赔偿原告的损失80000元（精神损害抚慰金在交强险范围内优先赔偿），被告太平洋财保番禺公司在粤M*****号牌重型自卸货车商业险范围内赔偿原告的损失429848.84元（后原告在第一次庭审中增加此项诉讼请求为431690.4元，因适用的赔偿损害标准发生变化，在第二次庭审中增加此项诉讼请求为511462.9元），被告吕建良、深圳粤润建设工程有限公司承担连带赔偿责任；2、诉讼费由被告方承担。一审法院经审理认定事实如下：2019年2月19日晚上，黄和忠驾驶无号牌二轮摩托车搭载胡吟珍从潘田镇往汤坑镇方向行驶，18时50分许行至埔河管理区徐氏宗祠前路段时（汤坑-石联）与前方由吕建良驾驶的粤M*****号重型自卸货车因发生故障停放在道路处发生碰撞，造成原告黄和忠及胡吟珍受伤，双方车辆部分损坏的交通事故。丰顺县公安局交通警察大队作出第441************046号事故认定书，认定原告黄和忠应负此事故的主要责任,被告吕建良承应负此事故的次要责任，胡吟珍不负此事故的责任。事故发生后，原告被送往丰顺县人民医院住院治疗，次日因伤情严重于2019年2月20日转院至梅州市人民医院住院治疗五次，第一次为2019年2月20日至2019年5月5日出院，住院74天，花费医疗费110798.93元+1003.50元+756元+378元=112936.43元，经诊断为：1、颈髓损伤并高位截瘫；2、颈5-6椎管重度狭窄；3、创伤性颈椎间盘突出；4、额叶脑挫裂伤；5、蛛网膜下腔出血；6、额骨及颅底多发骨折；7、双肺炎症；8、额部头皮挫裂伤；9、肝囊肿；10、泌尿道感染，出院医嘱：1、住院期间陪护2人，加强营养，适当被动运动，防止深静脉血栓、尿路感染、压疮等。2、遵嘱服药：甲钴胺片，维生素B1。3、建议继续康复治疗。2019年5月5日至2019年6月6日，原告第二次在梅州市人民医院住院治疗32天，花费医疗费23644.14元，经诊断为：1、颈髓损伤并高位截瘫；2、颈5-6椎管重度狭窄；3、创伤性颈椎间盘突出；4、额骨及颅底多发骨折；5、低蛋白血症，出院医嘱：1、住院期间陪护2人，加强营养，适当被动运动，防止深静脉血栓、尿路感染、压疮等。2、遵嘱服药：甲钴胺片，维生素B1，乳果糖口服溶液。3、建议继续康复治疗。2019年6月6日至2019年7月10日，原告第三次在梅州市人民医院住院治疗34天，花费医疗费19855.20元，经诊断为：1、颈部脊髓损伤并高位截瘫；2、颈5-6椎管重度狭窄；3、创伤性颈椎间盘突出；4、额骨及颅底多发骨折；5、泌尿道感染；6、低蛋白血症，出院医嘱：1、住院期间陪护2人，加强营养，适当被动运动，防止深静脉血栓、尿路感染、压疮等，保持大小便通畅。2、遵嘱服药：甲钴胺片，维生素B1，乳果糖口服溶液。3、建议继续康复治疗。2019年7月10日至2019年8月27日，原告第四次在梅州市人民医院住院治疗48天，花费医疗费30730.07元，经诊断为：1、颈部脊髓损伤并高位截瘫；2、颈5-6椎管重度狭窄；3、创伤性颈椎间盘突出；4、额骨及颅底多发骨折；5、低蛋白血症，出院医嘱：出院后继续康复治疗。2019年8月28日至2019年9月6日，原告第五次在梅州市人民医院住院治疗9天，花费医疗费5972.89元，经诊断为：1、颈部脊髓损伤并高位截瘫；2、颈5-6椎管重度狭窄；3、创伤性颈椎间盘突出；4、额骨及颅底多发骨折；5、神经源性膀胱，出院医嘱：1、加强营养，继续康复治疗；2、住院期间陪护2人，继续用药：甲钴胺片、维D2磷葡钙片（华润）；3、定期复查脊椎X光，头颅CT、尿流动力学等；4、出院全休三个月，陪护一人。2019年10月28日原告在中山大学附属第一医院东院住院治疗三次，第一次为2019年10月28日至2019年11月23日，住院治疗26天，花费医疗费34934.13元，经诊断为：1、颈部脊髓损伤；2、颈椎椎管狭窄术后；3、左肾结石，出院医嘱：1、建议继续康复治疗；2、出院带药：碳酸氢钠片、郝智片、谷维素、弥可保片、杜密克口服溶液（基）；3、若有不适，我科随诊。2019年11月25日至2019年12月18日，原告在中山大学附属第一医院东院第二次住院治疗23天，花费医疗费21711.28元，经诊断为：1、颈部脊髓损伤；2、颈椎椎管狭窄术后；3、单纯性牙周炎；4、左肾结石，出院医嘱：1、建议继续康复治疗；2、碳酸氢钠片、郝智片、谷维素、杜密克、哈乐（基）、为力苏片、溴吡斯的明片；3、若有不适，我科随诊。2019年12月20日至2019年12月28日，原告在中山大学附属第一医院东院第三次住院治疗8天，花费医疗费5487.19元，经诊断为：1、颈部脊髓损伤；2、颈椎椎管狭窄术后；3、左肾结石，出院医嘱：1、注意监测患者血压变化，避免血压波动较大；2、出院带药：郝智片、谷维素片、杜密克口服溶液、乐松片、为力苏片、哈乐、溴吡斯的明片；3、若有不适，我科随诊。另原告在第一次庭审后于2020年6月19日及2020年7月21日到丰顺县人民医院检查，花费检查费357.4元+172元=529.4元。综上，原告共住院治疗74天+32天+34天+48天+9天+26天+23天+8天=254天，花费医疗费及检查费112936.43元+23644.14元+19855.20元+30730.07元+5972.89元+34934.13元+21711.28元+5487.19元+529.4元=255800.73元。另原告还提交了20张医院外购买白蛋白、安宫牛黄丸、德维尔、甲钴胺片、溴吡斯的明片等医嘱用药费用发票，金额共计2950元+567元+567元+7800元+903.5元+804元+353元+613.5元+894元+868元+120元+399元+399元+390元+694元+125元+863元+679元+366元+144元=20499元。购买一次性导尿包、护理垫、纸尿片、头颈胸矫形固定器、踝关节固定支具、电动脚踏车、轮椅、坐垫、康复床等残疾辅助器具费用发票26张，发票金额合计223.70元+447元+447元+223.7元+229元+223.70元+133.12元+2500元+136元+573元+1050元+89元+133.8元+538元+133.8元+223元+260元+446元+820元+223元+399元+1247.84元+220元+243.7元+1000元+447元=12610.36元。另原告还向一审法院提交了服务费发票三张，合计金额为460元+160元+550元=1170元，原告庭审中称该费用为聘请护理人员支出，愿意在护理费中扣减。还查明，事故发生后，被告太平洋财保番禺公司垫付了原告医疗费30000元。其余款项各方未达成一致意见，为此原告向一审法院起诉并提出上述诉讼请求。另查明，原告黄和忠生于1953年12月22日，为农业家庭户口，自2016年10月起在丰顺县*********住。粤M*****号牌车实际车主为被告吕建良，并在被告联合财保深圳公司处投保了交强险，在被告太平洋财保番禺公司处投保了赔偿限额为100万元的商业第三者责任险（含不计免赔），事故发生在两险保险期限内。涉案事故造成两名伤者，原告及其配偶胡吟珍，胡吟珍同意交强险医疗费用及伤残赔偿限额共计12万元中，预留8万元给原告黄和忠并起诉至一审法院，一审法院作出（2019）粤1423民初1122号民事判决书，判决被告联合财保深圳公司赔偿胡吟珍各项损失40000元，被告太平洋财保番禺公司赔偿胡吟珍各项损失29710.08元。还查明，案件审理期间，原告申请对其伤残程度进行鉴定。一审法院依法委托广东正理法医临床司法鉴定所进行鉴定。2020年8月21日，广东正理法医临床司法鉴定所出具正理司鉴所【2020】临鉴字第265号《鉴定意见书》，认为2019年2月19日黄和忠因交通事故受伤：1、构成一级伤残1处、十级伤残1处；2、护理依赖程度为完全护理依赖（赔付比例按完全护理依赖100%计算）；3、面部瘢痕整复费用10500元，颈椎内固定取出费用20000元，后续治疗费共计30500元，此次鉴定费用为5000元。以上事实有原告提交的交通事故认定书、身份证复印件、驾驶证复印件、行驶证复印件、住院病案首页、入院记录、出院记录、医疗发票、疾病诊断证明、费用明细清单、发票、居住证明等证据材料，被告中华联合财保深圳公司提交的付款凭证，被告太平洋财保番禺公司提交的支付回单等证据材料及广东正理法医临床司法鉴定所出具的《司法鉴定意见书》，一审法院制作的开庭笔录证实。一审法院认为，本案是机动车交通事故责任纠纷，当事人应根据法律的规定及各自在事故中的责任大小承担相应的民事责任。丰顺县公安局交通警察大队经现场勘查、调查取证后作出的第441************046号事故认定书，认定，原告黄和忠应负此事故的主要责任,被告吕建良承应负此事故的次要责任，胡吟珍不负责任。各方当事人对该事故认定书的责任认定均无异议，一审法院予以采信，因此该认定书可作为本案民事赔偿的依据。被告太平洋财保番禺公司对正理司鉴所【2020】临鉴字第265号《鉴定意见书》持有异议，但并未提交证据证实。一审法院认为，上述鉴定报告是一审法院依法委托具备鉴定资格的鉴定机构依法定程序作出的鉴定意见、评估报告，客观真实、合法有效，被告太平洋财保番禺公司虽持有异议，但没有足以反驳的相反证据和理由，一审法院对该异议不予采纳，故一审法院对该份鉴定报告予以采纳，可作为本案的定案依据。原告诉赔事故损失合法有据，依法应予以支持，但其因交通事故所遭受的合理损失应按法定标准计算，超出法律规定部分应予剔除。具体计算金额和法院酌情认定金额如下：1、医疗费（含购买医嘱用药费用），一审法院凭据核定255800.73元+20499元=276299.73元，原告主张275568.63元，依法有据，一审法院予以支持275568.63元。被告太平洋财保番禺公司主张根据保险合同约定剔除非医保用药费用，并未举证相关医疗措施存在不合理性且在交通事故突发、原告遭受事故伤害的紧急情况下，医院为治疗伤患在医保范围外使用药物，并非患者所能选择,故一审法院对被告太平洋财保番禺公司上述辩称意见不予采纳；2、伤残辅助器具费，因此次交通事故导致原告一处一级伤残，一处十级伤残，其购买轮椅、导尿包、护理垫等费用为生活上需要所支出的必要费用，一审法院凭据核定12610.36元；3、护理费，原告主张住院期间护理费76200元、出院后的护理15600元（2019年9月6日至2019年10月28日出院在家的护理费）、护理依赖219000元（2019年12月25日起算暂计5年）。首先关于住院期间的护理费问题，原告共住院254天，医嘱住院期间护理两人，原告主张住院按254天计，住院期间两人护理，150元/天标准计，150元/天/人×254天×2人=76200元，一审法院予以支持；关于2019年9月6日至2019年10月28日出院在家的护理费，原告主张此期间护理费为15600元，根据一审法院查明的事实，2019年8月28日至2019年9月6日，原告第五次到梅州市人民医院住院治疗9天，出院医嘱：出院全休三个月，陪护一人。2019年10月28日原告到中山大学附属第一医院东院住院。根据原告的伤情及医嘱，其主张此期间的护理费合理有据，但根据医嘱认可2019年9月6日（梅州市人民医院出院当天）至2019年10月27日（中山大学附属第一医院东院入院前一天）期间52天，一人护理，按120元/天/人标准计，故此期间护理费为120元/天/人×52天×1人=6240元；关于长期康复护理费用，原告主张暂按5年，120元/天/人×365天×1人×5年=219000元计算，不违反法律规定，一审法院予以支持，但应自原告最后一次治疗出院之日2019年12月28日起算至2024年12月28日，综上，护理费合计为76200元+6240元+219000元=301440元，关于原告主张聘请护理人员支出1170元，属重复主张，一审法院不予支持；4、后续治疗费，原告主张30500元，有广东正理法医临床司法鉴定所出具的正理司鉴所【2020】临鉴字第265号《鉴定意见书》证实，一审法院予以支持；5、住院伙食补助费，原告共住院254天，原告主张25400元，一审法院予以支持；6、残疾赔偿金，原告被评定为一级伤残一处，十级伤残一处，其提供的证据可以证实原告长期在城镇居住，现其主张按城镇标准48118元/年计算残疾赔偿金，一审法院予以支持，但原告黄和忠于1953年12月22日出生，定残时（2020年8月21日）其已经年满66周岁，《最高人民法院关于审理道路交通事故损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十五条规定：“残疾赔偿金根据受害人丧失劳动能力程度或者伤残等级，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，自定残之日起按二十年计算。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算”，故其残疾赔偿金应为48118元/年×14年=673652元；7、精神损害抚慰金，结合原告伤残程度，一审法院酌定30000元；8、营养费，原告主张5000元，一审法院予以支持；9、交通费，原告主张30元/天×254天=7620元，一审法院予以支持；10、鉴定费，原告主张5000元，有鉴定费发票佐证，该费用属正当、合理的举证费用，一审法院予以支持。以上原告黄和忠的各项合理损失合计为1366790.99元。原告上述损失应先由被告联合财保深圳公司在交强险限额内先予赔偿,因被告联合财保深圳公司已在交强险医疗费用及伤残赔偿金项下先予赔偿胡吟珍各项损失40000元，现交强险赔偿份额余下80000元，故原告主张被告联合财保深圳公司在交强险限额内赔偿黄和忠80000元，合法有据，一审法院予以支持。原告超出交强险赔偿限额损失1366790.99元-80000元=1286790.99元，结合事故责任认定，由被告吕建良承担30%的赔偿责任。即1286790.99元×30%=386037.3元，被告吕建良驾驶的车辆在被告太平洋财保番禺公司购买了商业第三者责任险，故吕建良应承担的赔偿责任应由太平洋财保番禺公司在商业第三者责任险限额内予以赔偿，事故发生后，被告太平洋财保番禺公司垫付了原告医疗费30000元，应予以扣减，故被告太平洋财保番禺公司还应赔偿原告各项损失386037.3元-30000元=356037.3元。被告吕建良、深圳粤润建设工程有限公司经一审法院传票传唤，无正当理由拒不到庭参加诉讼，视为其自动放弃质证及抗辩的权利。综上，一审法院依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条第一款、第十六条、第二十二条、第四十八条，《中华人民共和国道路交通安全法》第七十六条第一款，《最高人民法院关于审理道路交通事故损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十六条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条、第三十五条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、第一百四十四条之规定，判决：一、被告中华联合财产保险股份有限公司深圳分公司应于判决发生法律效力之日起十日内赔偿原告黄和忠各项损失合计人民币80000元；二、被告中国太平洋财产保险股份有限公司广州市番禺支公司应于判决发生法律效力之日起十日内赔偿原告黄和忠各项损失合计人民币356037.3元；三、驳回原告黄和忠的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费3458元，减半收取计1729元（原告已预交），由原告黄和忠负担455元，被告中华联合财产保险股份有限公司深圳分公司负担233元，被告中国太平洋财产保险股份有限公司广州市番禺支公司负担1041元。二审中，双方均未向本院提交新证据。本院对一审法院查明的事实予以确认。本院认为，本案为机动车交通事故责任纠纷。本案二审处理意见如下：被侵权人有权获得工伤保险待遇或者其他社会保险待遇的，侵权人的侵权责任不因受害人获得社会保险而减轻或者免除。黄和忠主张因本次事故造成的医疗费损失为275568.63元，并向法院提交了相关医疗费票据及清单费用合计276299.73元。双方确认在医疗费276299.73元中，医疗保险中报销了94145.72元。根据本案事故责任认定，由吕建良承担30%的赔偿责任，吕建良的侵权责任不因受害人获得社会保险而减轻或者免除。吕建良驾驶的车辆在太平洋财保番禺公司购买了商业第三者责任险，故吕建良应承担的赔偿责任应由太平洋财保番禺公司在商业第三者责任险限额内予以赔偿。一审判决太平洋财保番禺公司赔偿黄和忠各项损失合计人民币356037.3元并无不当，一审判决应予维持。综上所述，中国太平洋财产保险股份有限公司广州市番禺支公司的上诉请求不能成立，应予驳回。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费506元（已由上诉人中国太平洋财产保险股份有限公司广州市番禺支公司预交3458元），由上诉人中国太平洋财产保险股份有限公司广州市番禺支公司负担。本院退回诉讼费2952元给上诉人中国太平洋财产保险股份有限公司广州市番禺支公司。本判决为终审判决。审 判 长 徐干忠审 判 员 柯 彬审 判 员 孔宁清二〇二〇年十一月二十日法官助理 黄基烽书 记 员 曾 梅