河南省新乡市凤泉区人民法院民 事 判 决 书（2020）豫0704民初925号原告：侯磊，男，汉族，1984年10月4日出生，住河南省。委托代理人：夏冰洁，河南良达律师事务所律师，特别授权。委托代理人：王涵，河南良达律师事务所实习律师，特别授权。被告：华海财产保险股份有限公司烟台中心支公司，住所地：山东省烟台市经济技术开发区长江路**内****。负责人：姜峰，总经理。委托代理人：高少源，河南闻禹律师事务所律师，特别授权。委托代理人：陈学军，河南闻禹律师事务所律师，特别授权。原告侯磊与被告华海财产保险股份有限公司烟台中心支公司（以下简称华海财险烟台支公司）保险合同纠纷一案，本院于2020年9月7日立案后，依法适用普通程序公开开庭进行了审理。原告侯磊及其委托代理人夏冰洁、王涵，被告华海财险烟台支公司的委托代理人高少源到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告侯磊向本院提出诉讼请求：1、请求依法判令被告赔付原告个人意外伤害保险金140177.76元，附加意外伤害医疗费用补偿金50000元，附加意外伤害住院津贴保险金5700元，以上共计195877.76元。2、本案诉讼费用由被告承担。事实与理由：原告侯磊于2018年12月22日在被告华海财险烟台支公司处购买个人意外伤害综合保险，其中包含个人意外伤害险保险金额500000元，附加意外伤害医疗费用补偿保险50000元，附加意外伤害住院津贴保险18000元，交通意外伤害保险（公路）500000元。保险期间自2018年12月29日起至2019年12月28日二十四时止。2019年3月18日21时50分许，在新乡市站前路杨九屯村内原告侯磊发生道路交通事故受伤，且不承担事故责任，并为此支出了医疗费和各项其他支出。原告的事故受伤已符合人身意外伤害保险出险情形，现为维护自身合法权益，特向贵院提起起诉，请求人民法院依法审理，判如所请。被告华海财险烟台支公司辩称，一、原告主张的个人意外伤害保险的赔付应当依据《人身保险伤残评定标准》（中国保险行业协会、中国法医会于2013年6月8日联合发布，行业标准）。原告与被告签订的《个人意外伤害综合保险》第五条第二款明确约定：在保险期间内，被保险人遭受意外伤害事故，并自该事故发生之日起180日内因事故造成本保险合同所附《人身保险伤残评定标准》所列伤残项目的，保险人依据该标准规定的评定原则对伤残项目进行评定，并按评定结果对应的给付比例与意外伤残保险金额的乘积给付伤残保险金。因此，本案原告侯磊的伤残等级标准应当按照保险条款约定的《人身保险伤残评定标准》对其伤残等级进行鉴定，从而确定其伤残等级。《人身保险伤残评定标准》与《人体损伤致残程度分级》虽均系人身伤残方面的鉴定依据，但前者是由中国保监会发布，属于部门工作文件，本质上是就是一种保险行业的标准；而后者是由最高人民法院、最高人民检察院、公安部、国家安全部和司法部发布实施的，属于司法解释性文件，是评定人身伤害导致的残疾程度，确定相应法律责任的重要依据，两者无论在鉴定技术、鉴定程序、适用领域、对象和承担的社会功能，均具有较大的差异，单凭具体条款文字表述的相似，进而推断出被侵权人适用两个标准会得到相同伤残结论明显存在主观臆断，最终会导致案件判决结果不公平的情况发生。为查明案件事实，确保法律的正确适用，申请贵院委托鉴定机构依据《人身保险伤残评定标准》对侯磊的伤残等级进行鉴定。二、被告不承担附加意外伤害医疗费用补充保险的赔偿责任。原告购买的为附加意外伤害医疗费用补偿保险，为医疗费用补充保险，原告在本次交通事故中造成的医疗费62495.78元，已经由贵院审理确认并由保险公司支付完毕。依据《附加意外伤害医疗费用补偿保险》第五条第七款不应由被告承担。原告购买的保险为一年期，包含“个人意外伤害保险、附加意外伤害医疗费用补充保险、附加意外伤害住院津贴、交通意外伤害保险（水路、铁路）、交通意外伤害保险（公路）”5个保险，总保险金额为1468000元，总保费仅有149元。附加意外伤害医疗费用补偿保险与财产保险同样具有补偿性，精算基础和财务会计处理原则也相同，利用非寿险精算设计出来的费用报销型短期健康保险、意外伤害保险应与财产险种一样适用补偿原则。三、原告主张的附加意外伤害住院津贴应当扣减3天的免赔期，按照每日100元计算住院津贴。被告仅承担60%的赔偿责任。保险单特别约定第4条约定：意外住院津贴每次事故免赔三天，每次事故赔偿不超过90天，累计不超过180天请根据实际情况确认是否有社会医疗保险，未以社会医疗保险身份就诊并计算的，本保险按照应赔付金额的60%进行赔付。原告侯磊向本院提交以下证据：一、原告在被告处投保的个人意外伤害综合保险保险单一份、保险条款的文本打印件一份。证明原告在被告处投保有个人意外伤害综合保险。保险期间是2018年12月29日至2019年12月28日，保险包含个人意外伤害保险金限额50万元，附加意外伤害医疗费补偿金50000元，附加意外伤害住院津贴保险18000元。二、交通事故认定书一份、侯磊的住院诊断证明、出院证、医疗费发票各一张，住院病历一份、伤残鉴定意见一份。证明原告侯磊2019年3月18日发生道路交通事故受伤，住院治疗60天，其伤情经鉴定构成十级伤残，已符合意外伤害保险出险理赔条件。三、凤泉区人民法院（2019）豫0704民初1041号民事判决书、新乡市中级人民法院（2020）豫07民终3751号民事判决书。证明侯磊因本次事故支出的医疗费经人民法院审理，生效判决文书认定医疗费为62495.78元，伤残限额内损失经生效判决书认定为140177.76元。被告华海财险烟台支公司向本院提交以下证据：一、《个人意外伤害综合保险保险单》及保险条款。本案原告的伤残等级应当按照《人身保险伤残评定标准》进行评定并确定伤残等级。二、网络购买保险录单流程。证明原告购买涉案意外伤害保险为网络渠道购买的险种，在购买过程中被告已经对其购买险种的保险条款及免责条款进行了明确的告知。对原、被告提交的证据本院认定如下：被告对原告提交的第一组证据、第二组证据中交通事故认定书、住院诊断证明、出院证、医疗费发票，住院病历及第**证据真实性均无异议，对以上证据真实性均予以确认。原告对被告提交的证据真实性均无异议，对被告提交的证据真实性予以确认。原告提交的第二组证据中河南国信司法鉴定中心出具的新国信司鉴中心[2019]临鉴字第603号法医临床司法鉴定意见书系本院（2019）豫0704民初1041号案件中委托司法鉴定机构出具的鉴定意见书，对真实性予以确认。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：原告侯磊于2018年12月22日在被告华海财险烟台支公司购买个人意外伤害综合保险，其中个人意外伤害险保险金额500000元、附加意外伤害医疗费用补偿保险50000元、附加意外伤害住院津贴保险18000元、交通意外伤害保险（水路、铁路）600000元、交通意外伤害保险（公路）500000元，总保险金额1468000元，总保险费149元，保险期间自2018年12月29日零时起至2019年12月28日二十四时止。侯磊系通过网络方式购买该保险，在填写保单之前购买人可以查看投保须知及保险条款，在勾选“我已经阅读并同意投保须知和保险条款”后方可进入下一页面。2019年3月18日21时50分许，孔令涛驾驶豫Ｇ×××**号小型轿车沿新乡市凤泉区站前路由西向东行驶至杨九屯村内时，将叶小丰驾驶沪Ｅ×××**号重型半挂牵引车牵引苏L87**号重型集装箱半挂车沿站前路由东向西行驶时挂掉在地的光缆拖拽，造成尹宜盛、王近宇、史世伟、刘志林、牛如龙、于小涛、侯磊共七人受伤的道路交通事故。经新乡市公安局交通管理支队事故处理大队处理，于2019年4月8日出具道路交通事故认定书，认定侯磊不承担事故责任。2020年6月24日，原告侯磊与被告孔令涛、孔祥印、叶小丰、上海点格物流有限公司、江苏挂车帮租赁有限公司、中国移动通信集团河南有限公司新乡分公司、中国电信集团有限公司新乡分公司、中国人民财产保险股份有限公司新乡市分公司、中国平安财产保险股份有限公司利辛支公司、中国平安财产保险股份有限公司阜阳中心支公司机动车交通事故责任纠纷一案，本院依法作出（2019）豫0704民初1041号民事判决书，该判决书认定侯磊住院60天，经鉴定侯磊右下肢损伤后伤残等级为十级，出院后的护理期限拟定为90日。侯磊损失为医疗费62495.78元、住院伙食补助费1200元、护理费11369.35元、误工费10022.99元、残疾赔偿金63748.38元、被扶养人生活费48275.04元、交通费1762元、精神损失抚慰金5000元，并判决：一、被告中国人民财产保险股份有限公司新乡市分公司于本判决生效后十日内在第三者责任险赔偿限额范围内赔偿原告侯磊54000元；二、被告中国平安财产保险股份有限公司利辛支公司于本判决生效后十日内在交强险死亡伤残赔偿限额范围内赔偿原告侯磊1540元，在死亡伤残赔偿限额范围内赔偿原告侯磊2820元；三、被告中国平安财产保险股份有限公司阜阳中心支公司于本判决生效后十日内在第三者责任险赔偿限额范围内赔偿原告侯磊27377.03元；四、被告中国移动通信集团河南有限公司新乡分公司于本判决生效后十日内赔偿原告侯磊13688.52元；五、被告中国电信集团有限公司新乡分公司于本判决生效后十日内赔偿原告侯磊13688.51元；六、驳回原告侯磊其他的诉讼请求。中国平安财产保险股份有限公司阜阳中心支公司、中国人民财产保险股份有限公司新乡市分公司不服该判决，提起上诉。河南省新乡市中级人民法院于2020年8月31日作出（2020）豫07民终3751号民事判决书，判决：驳回上诉，维持原判。本院认为，原告侯磊向被告华海财险烟台支公司购买《个人意外伤害综合保险》并向被告支付了保险费，双方构成保险合同关系，双方均应按合同约定履行自己的义务。关于原告侯磊所受损伤应当依照《人身保险伤残评定标准》还是《人体损伤致残程度分级》标准进行鉴定问题，案涉保险条款约定按照《人身保险伤残评定标准》进行伤残评定，但该约定评定标准高于《人体损伤致残程度分级》的评定标准，这既减轻了被告应当承担的理赔责任，也排除了原告的主要权利，该约定的伤残评定标准属于免责条款，被告未提交证据证明在原告签订电子保单过程中对伤残评定标准尽到提示说明义务，且《人身保险伤残评定标准》系行业标准，施行时间在最高人民法院、最高人民检察院、公安部、国家安全部、司法部共同发布的《人体损伤致残程度分级》之前，在《人体损伤致残程度分级》2017年1月1日颁布施行之后，各领域就人体伤残鉴定标准已归于统一，案涉鉴定意见书按《人体损伤致残程度分级》标准对侯磊进行伤残鉴定并无不当，故对被告要求按照《人身保险伤残评定标准》重新进行伤残鉴定的意见，本院不予准许。关于个人意外伤害保险应赔付的金额问题，案涉[2015](主)72号《个人意外伤害保险条款》第五条第（二）款约定：“……并按评定结果所对应的给付比例与意外伤残保险金额的乘积给付伤残保险金……”，侯磊经鉴定右下肢损伤后伤残等级为十级，但该评定结果所对应的给付比例在《个人意外伤害保险条款》中并无约定。华海财险烟台支公司亦未提交其他证据证明就保险金赔付比例向侯磊履行了提示说明义务，故该条款对侯磊不生效。已生效判决已经确定侯磊残疾赔偿金为63748.38元，本院予以确认，故华海财险烟台支公司应向侯磊支付意外伤害保险63748.38元。原告要求按照本院（2019）豫0704民初1041号民事判决书确定的护理费11369.35元、误工费10022.99元、残疾赔偿金63748.38元、被扶养人生活费48275.04元、交通费1762元、精神损失抚慰金5000元，总计140177.76元计算，没有依据，本院不予支持。关于附加意外伤害医疗费用补偿保险问题，案涉[2015](附)659号《附加意外伤害医疗费用补偿保险条款》第四条第3项明确约定：“本附件险合同适用补偿原则，即被保险人已经从社会基本医疗保险或任何第三方（包括任何商业医疗保险）获得相关医疗费补偿的，保险人仅对扣除已获得补偿后的剩余医疗费用，按照约定承担给付保险金责任”。费用补偿型保险以补偿被保险人医疗费用支出为目的,意在对实际支出的医疗费用在被保险人穷尽其他手段后,就尚未足额支付的部分由保险公司按照合同约定进行赔付,这一保障功能使其具有财产保险的特征,故应当适用损失补偿原则,并以合同约定为裁判依据。该约定并未在被告承担责任的范围内减轻或者排除其应当承担的风险与损失,故不属于免除保险人责任的条款。本院（2019）豫0704民初1041号民事判决书已就侯磊医疗费赔付作出相应判决，侯磊未提交证据证明其在获得补偿后仍存在未支付的医疗费用，故对其要求被告支付附加意外伤害医疗费用补偿保险50000元的诉讼请求，本院不予支持。关于附加意外伤害住院津贴保险问题，《个人意外伤害综合保险保险单》特别约定第5条载明：“……意外住院津贴每次事故免赔3天，每次事故赔付不超过90天，累计赔付不超过180天。请根据实际情况确认是否有社会医疗保险，未以社会医疗保险身份就诊并结算的，本保险按照应赔付金额的60%进行赔付。”该条款在案涉《附加意外伤害住院津贴保险条款》中未约定，在保险单特别约定部分亦未采用加粗、划线等其他足以引起投保人注意的提示，被告亦未提交证据证明对该条款内容以书面或其他口头形式向投保人作出明确说明，且原告未以社会医疗保险身份就诊系因原告属于《中华人民共和国社会保险法》第三十条规定的医疗费不纳入基本医疗保险基金支付情形，并非原告故意违反保险条款，故该条款对原告不产生效力。原告已经生效判决确认住院60天，原告要求按照5700元[100元×（60天-3天）]标准计算附加意外伤害住院津贴保险，本院予以支持。综上所述，依照《中华人民共和国合同法》第四十条、第六十条，《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十一条、第十二条规定，判决如下：一、被告华海财产保险股份有限公司烟台中心支公司于本判决生效后十日内支付原告侯磊个人意外伤害保险63748.38元、附加意外伤害住院津贴保险5700元，以上共计69448.38元；二、驳回原告侯磊的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费4218元，由原告侯磊负担2742元，被告华海财产保险股份有限公司烟台中心支公司负担1476元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于河南省新乡市中级人民法院。审 判 长  李树全审 判 员  郭会芳人民陪审员  郝同凯二〇二〇年十一月二十六日书 记 员  王亚淑