镇江经济开发区人民法院民 事 判 决 书（2020）苏1191民初1647号原告：孙爱琴，女，1969年4月22日出生，汉族，住镇江市。委托诉讼代理人：李浩，江苏博事达（镇江）律师事务所律师。被告：复星联合健康保险股份有限公司，注册地：广东省广州市南沙区海滨路**南沙金融大厦**1101-J88，主要办事机构所在地：广东省广州市天河区林和中路**海航大厦****。法定代表人：曾明光。原告孙爱琴与被告复星联合健康保险股份有限公司健康保险合同纠纷一案，本院于2020年10月10日立案受理后，依法适用简易程序于2020年11月10日公开开庭进行了审理。原告委托诉讼代理人李浩到庭参加诉讼。被告经本院合法传唤，无正当理由未到庭。本案现已审理终结。原告向本院提出诉讼请求：1、判令被告支付保险理赔款39万元；2、判令被告承担诉讼费用。事实和理由：2019年10月12日，原告通过网络平台在被告处投保了康乐一生（2019版）重大疾病保险，缴纳保费5304元，保险期间为2019年10月12日至2039年10月11日。基本重大疾病保险金的保额为30万元，额外重大疾病保险金为保额的30%即9万元。等待期为180天（2019年10月12日至2020年4月9日）。依据合同约定，等待期满后，若原告被确诊为初次患有本合同中所约定的重大疾病，被告应向原告赔偿保险金。2020年5月7日原告经航空总医院诊断为左侧面肌痉挛，经住院手术治疗，手术名称为：经后颅窝面神经减压术+人工硬脑膜修补术+颅骨修补术。麻醉方式：全身麻醉。术中情况及手术步骤为：全麻成功，患者右侧卧位，常规消毒铺无菌巾，副肾生理盐水局部漫润后，于左乳突后发内取6CM斜切口，逐层切开头皮，皮下，分层切开肌肉，电凝止血后，乳突拉钩拉开，暴露颅骨钻开颅骨，咬骨钳咬开直径约2.0cm骨窗，达乙状窦后缘，乳突气房开放，骨腊封闭气房“⊥”字形切开硬脑膜，脑压板轻轻拉开小脑，缓慢放出桥脑侧池脑脊液至小脑塌陷，辨认面听神经，剪开神经根部蛛网膜，见椎动脉及小脑前下动脉压迫到面神经根部，用涤纶棉将责任管从面神经根部垫起，再次探查未见其他血管压迫，术区温盐水反复冲洗至冲洗液清亮后，胶蛋白海绵保护小脑表面，排除颅内气体，人工硬膜修补并严密缝合硬膜，胶原蛋白海绵覆盖，钛钉固定1片钛片修补颅骨缺损，严密缝合肌肉、皮下各层、表皮。术中出血约20ml，麻醉满意手术顺利。术后安返病房。被保险人手术后，多次向被告申请理赔，但被告均以种种理由拒绝理赔。被告分别于2020年7月3日及9月2日向原告出具了两份《不予赔付通知书》，第一份以“未达条款规定的疾病赔付标准”；第二份以“本次手术发生在等待期内”拒绝赔付。但原告认为：1、被告病情及手术情况均符合被告的合同条款规定的“被保险人确已实施全麻下的开颅手术（以切开硬脑膜为准）”。2、被告病情的确诊日期发生在2020年5月7日，距离2020年4月9号等待期满已过近1月，以上情形均符合康乐一生（2019版）重大疾病保险的理赔条件，被告作为保险人，对于原告应予以赔偿。被告未到庭答辩，亦未向本庭提交答辩状。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：2019年10月12日，原告通过网络平台在被告处投保了康乐一生（2019版）重大疾病保险，保单号W87190000093405，缴纳保费5304元，保险期间为2019年10月12日至2039年10月11日。基本重大疾病保险金的保额为30万元，额外重大疾病保险金为保额的30%即9万元。合同附有健康告知询问事项,原告否认患有下列疾病或因下列疾病而接受检查或治疗:(7)内分泌或免疫系统疾病(糖尿病、甲状腺功能亢进症、甲状腺功能减退症等)…(9)癌症或任何肿瘤,未明确为良性的息肉、囊肿、结节(如甲状腺结节)、肿块、赘生物。保险责任约定:重大疾病保险金（前10年额外30%基本保额），重大疾病共有108种。1、被保险人在保险期内因意外,或本合同(若曾复效,则自本合同最后复效)之日起180天后因非意外的原因在本公司指定或认可的医疗机构由专科医生确诊初次发生本合同所列的一种或多种重大疾病,本公司按合同基本保险金额给付重大疾病保险金,同时本合同终止。被保险人在本合同生效(若曾复效,则自本合同最后复效)之日起180天内(含180天)因非意外的原因在本公司指定或认可的医疗机构由专科医生确诊初次发生本合同列明的一种或多种重大疾病,本公司将按本合同基本保险金额给付重大疾病保险金（若被保险人同时符合一项以上重大疾病时，该给付以一次为限），给付后重大疾病保险金责任终止，同时不再承担身故保险金或全残保险金、轻症疾病保险金以及中症疾病保险金责任。若投保人未选择恶性肿瘤特定疾病保险金责任，给付重大疾病保险金后合同终止。2、额外重大疾病保险金被保险人在保险期间内因意外，或在本合同生效（若曾复效,则自本合同最后复效）之日起180天后，且在第十个保单周年日之前，因非意外的原因在本公司指定或认可的医疗机构有专科医生确证初次发生本合同列明的一种或多种重大疾病，本公司按本合同基本保险金额的30%给付额外重大疾病保险金，同时额外重大疾病保险金责任终止。重疾108种，其中第86种为颅脑手术：被保险人确已实施全麻下的开颅手术（以切开硬脑膜为准），不包括颅骨钻孔手术和经鼻蝶窦入颅手术。中症疾病保险金25种，轻症疾病保险金40种等。2020年5月7日，原告经航空总医院诊断为左侧面肌痉挛，经住院手术治疗，手术名称为：经后颅窝面神经减压术+人工硬脑膜修补术+颅骨修补术。麻醉方式：全身麻醉。术中情况及手术步骤为：全麻成功，患者右侧卧位，常规消毒铺无菌巾，副肾生理盐水局部漫润后，于左乳突后发内取6CM斜切口，逐层切开头皮，皮下，分层切开肌肉，电凝止血后，乳突拉钩拉开，暴露颅骨钻开颅骨，咬骨钳咬开直径约2.0cm骨窗，达乙状窦后缘，乳突气房开放，骨腊封闭气房“⊥”字形切开硬脑膜，脑压板轻轻拉开小脑，缓慢放出桥脑侧池脑脊液至小脑塌陷，辨认面听神经，剪开神经根部蛛网膜，见椎动脉及小脑前下动脉压迫到面神经根部，用涤纶棉将责任管从面神经根部垫起，再次探查未见其他血管压迫，术区温盐水反复冲洗至冲洗液清亮后，胶蛋白海绵保护小脑表面，排除颅内气体，人工硬膜修补并严密缝合硬膜，胶原蛋白海绵覆盖，钛钉固定1片钛片修补颅骨缺损，严密缝合肌肉、皮下各层、表皮。术中出血约20ml，麻醉满意手术顺利。治疗结束后,原告向被告申请理赔,被告于2020年7月3日发出《不予赔付通知书》，理由是：本次申请的疾病诊断为左侧面肌痉挛，未达条款规定的疾病赔付标准，故本次申请歉难给付。后提交航空总医院材料，再次申请赔付，被告于2020年9月2日发出《不予赔付通知书》，理由是：本次手术疾病发生在等待期内，故本次申请歉难给付。鉴于被告拒赔，原告诉至法院，要求被告按照保险合同约定赔付保险金额。本院认为,保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。人身保险合同是以人的寿命和身体为保险标的保险。本案中,原告在被告处投保复星联合康乐一生（2019版）重大疾病险，所签订的人身保险合同系当事人真实意思表示,内容未违反法律、法规的强制性规定,应为合法有效,当事人应当按照保险合同的约定全面的履行各自的权利义务。合同签订后,原告按照约定支付相应的保险费用,依据合同约定:“被保险人在保险期内因意外,或本合同(若曾复效,则自本合同最后复效)之日起180天后因非意外的原因在本公司指定或认可的医疗机构由专科医生确诊初次发生本合同所列的一种或多种重大疾病,本公司按合同基本保险金额给付重大疾病保险金”。被告拒赔的理由（1）：原告的疾病诊断为左侧面肌痉挛，未达条款规定的疾病赔付标准。经查，原告已实施全麻下的开颅手术（以切开硬脑膜为准），属于重大疾病第86种。被告拒赔的理由（2）：原告的疾病发生在等待期内。经查，原、被告签订的复星联合康乐一生重大疾病保险合同约定,重大疾病的保险等待期为180天,即自合同生效之日2019年10月12日起至2020年4月9日。原告在2020年5月7日经航空总医院诊断为左侧面肌痉挛，因此原告确诊初次发生左侧面肌痉挛的时间应为2020年5月7日,已经超过合同约定的180天的等待期。依据合同约定,被告应当按合同载明的重大疾病保险给付重大疾病保险金。合同约定重大疾病、轻症疾病、特定严重疾病和长期失能护理保险金受益人为被保险人本人即原告,故原告要求被告支付“复星联合康乐一生（2019版）重大疾病保险”保险理赔款30万元和额外基本保额9万元的诉讼请求成立，事实清楚、证据充分，本院予以支持。被告经本院合法传唤未到庭，本院缺席判决。据此，根据《中华人民共和国保险法》第十条、第十三条、第十七条,《中华人民共和国合同法》第八条,《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第一百四十四条之规定,判决如下:被告复星联合健康保险股份有限公司于本判决生效之日起十日内赔付原告孙爱琴“复星联合康乐一生（2019版）重大疾病保险”保险理赔款39万元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费减半收取3575元（其中，原告预交了案件受理费3575元），由被告负担。当事人应在本判决生效后十五日内向本院缴纳其应承担的诉讼费用（账户名：镇江经济开发区人民法院；开户行：中国农业银行镇江新区支行营业部；账号：62×××64）。逾期不缴纳的，本院将依法强制执行。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江苏省镇江市中级人民法院，同时向该院预交上诉案件受理费。审判员  陈萍萍二〇二〇年十一月十日书记员  孙 程附法律条文：《中华人民共和国合同法》第八条依法成立的合同，对当事人具有法律约束力。当事人应当按照约定履行自己的义务，不得擅自变更或者解除合同。依法成立的合同，受法律保护。《中华人民共和国保险法》第十条保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。投保人是指与保险人订立保险合同，并按照合同约定负有支付保险费义务的人。保险人是指与投保人订立保险合同，并按照合同约定承担赔偿或者给付保险金责任的保险公司第十三条投保人提出保险要求，经保险人同意承保，保险合同成立。保险人应当及时向投保人签发保险单或者其他保险凭证。保险单或者其他保险凭证应当载明当事人双方约定的合同内容。当事人也可以约定采用其他书面形式载明合同内容。依法成立的保险合同，自成立时生效。投保人和保险人可以对合同的效力约定附条件或者附期限。第十七条订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。第一百四十四条被告经传票传唤，无正当理由拒不到庭的，或者未经法庭许可中途退庭的，可以缺席判决。