云南省曲靖市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）云03民终2584号上诉人（原审被告）：太平人寿保险有限公司曲靖中心支公司。地址:曲靖市南宁北路邮政储蓄斜对面都市印象三楼。统一社会信用代码:9153030067657125XD。负责人：邢锐，该公司总经理。委托诉讼代理人：刘月林、赵涛。代理权限：特别授权代理。被上诉人（原审原告）：李培义，男，1968年9月1日生，白族，麒麟区人，住曲靖市麒麟区。委托诉讼代理人：王冬梅，女，汉族，1973年12月24日生，麒麟区人，住曲靖市麒麟区，系原告李培义之妻，代理权限：特别授权代理。上诉人太平人寿保险有限公司曲靖中心支公司（以下简称太平人保曲靖支公司）因与被上诉人李培义保险合同纠纷一案，不服麒麟区人民法院（2020）云0302民初2564号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年9月25日立案后，依法组成合议庭对本案进行了审理。本案现已审理终结。上诉人太平人保曲靖支公司上诉请求：1、请求二审法院依法撤销曲靖市麒麟区人民法院（2020）云0302民初2564号民事判决，依法进行改判驳回被上诉人的诉讼请求。2、一审、二审诉讼费用由被上诉人承担。事实与理由：一、一审法院认定事实错误，判决书中前后内容自相矛盾，上诉人在签订合同时已对免除上诉人责任的条款采取了字体加粗、加点及特别提示的方式进行提示，足以引起被上诉人及其法定代理人的注意，上诉人已履行了充分告知义务。二、一审法院事实认定错误，本案中一审法院以上诉人提供的相关病例资料来认定被上诉人履行了如实告知义务，该认定存在明显错误。通过上诉人在一审中提交的《人寿保险电子投保单》中的内容可以证实，在投保时上诉人向被上诉人进行了详细、明确、具体的询问，但被上诉人未履行如实告知义务，根据合同约定，上诉人有权解除合同并对合同解除前的保险事故不承担保险责任。本案中，关于被上诉人在曲靖市第一人民医院、曲靖市第二人民医院、中国人民解放军昆明总医院曲靖分院、曲靖市中医医院进行治疗的病历，均是在被上诉人在理赔后，由上诉人到各个医院调取到的，并不是被上诉人提供的。同时根据电子投保单中健康告知内容可知，上诉人已向被上诉人进行了详细询问，被上诉人在明知自身患疾病及住院治疗的情况下，均对询问问题回答“否”，明显违反了如实告知义务。根据合同约定，上诉人有权解除合同并对合同解除前的保险事故不承担保险责任。三、一审法院认定上诉人未在规定时间内行使解除合同的权利是错误的。上诉人于2019年11月4日受理了被上诉人申请的理赔案件后，于2019年11月29日出具了《理赔结果通知书》，并且于2019年12月1日将《理赔结果通知书》以邮寄的方式送达了被上诉人。上诉人在法定期限内已行使了合同解除的权利。被上诉人李培义辩称：我的妻子与上诉人保险销售人员是朋友关系，2018年9月10日买保险的时候上诉人公司什么都没有告诉我们，只是叫我们把身份信息微信传给她，费用也扣了，第二天拿了纸质电子承保书来给我妻子签字，签完字后叫我们抄写了一段话，过了几天给了我们合同。被上诉人在曲靖市第二人民医院检查有腺瘤，但是医生说不用管，是良性的，就没有做手术。2018年3月1日在曲靖市第一人民医院检查，该次检查虽CT有磨玻璃结节，但医生只是叫我们每年检查。在购买保险快一年的时候，即2019年7月26日李培义因肠胃不舒服在曲靖市第一人民医院治疗结束，太平人寿保险公司还赔偿了1600多元钱。理赔时，我们是在2019年9月26日拿到病历，9月27日交到保险公司理赔部。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。李培义一审起诉请求：1、被告赔偿原告保险金60000元、医疗费20621.50元、住院津贴800.00元，共计81421.5元；2、被告继续履行合同；3、本案诉讼费用由被告承担。一审庭审中，原告增加诉讼请求“要求被告返还多收取的保险费5100元，附加险354元，床位费2000元，合计7445元”，经释明，原告确定了增加的诉讼请求为“要求被告赔偿床位费2000元”，放弃“要求返还多收取的保险费5100元，附加险354元”的诉讼请求。一审法院认定事实：投保人王冬梅与原告李培义系夫妻关系。王宗秀系被告太平人寿保险有限公司曲靖中心支公司的钻石级代理人，其代理人代码：00404513812。2018年9月22日，投保人王冬梅为被保人李培义（本案原告）投保了“1、太平福禄康瑞2018终身重大疾病保险（主险），基本保额：100000元，保险年限：保终身，交费年期：20年期，标准保费：5100元，交费方式：年交；2、太平医无忧医疗保险（主险），基本保额：0元，保险年限：1年期，交费年期：1年期，标准保费：1650元，交费方式：年交；3、太平爱无忧综合意外伤害保险（主险），基本保额：0元，保险年限：1年期，交费年期：1年期，标准保费：260元，交费方式：年交。”。其保险合同编号：006905636469008；保单合同生效日期：2018年09月11日零时。2018年9月10日投保人王冬梅，被保险人李培义，保险公司代理人王宗秀在《电子投保确认书》中所确定的位置处签名予以确认。2018年9月22日投保人王冬梅在《送达通知书（电子投保）》中的投保人处签名予以确认；作为投保人王冬梅已按合同的约定向被告太平人寿保险有限公司曲靖中心支公司交纳了相应的保险费用。2019年1月20日，投保人王冬梅为被保人李培义（本案原告）投保了“太平福禄康瑞2018终身重大疾病保险（主险），基本保额：200000元，保险年限：保终身，交费年期：20年期，标准保费：10200元，交费方式：年交。”。其保险合同编号：007052585437008；保单合同生效日期：2019年01月21日零时。2019年1月20日投保人王冬梅，被保险人李培义，保险公司代理人王宗秀在《电子投保确认书》中所确定的位置处签名予以确认；作为投保人王冬梅已按合同的约定向被告太平人寿保险有限公司曲靖中心支公司交纳了相应的保险费用。2019年7月26日，原告李培义在曲靖市第一人民医院住院治疗3天，支付医疗费2462.21元，诊断为：1、胃息肉（EMR术后）；2、结肠息肉（EMR术后）；3、非萎缩性胃炎部分糜烂；4、炎症性肠炎。此次原告李培义支付相关费用，被告太平人寿保险有限公司曲靖中心支公司已经进行了赔付。2019年8月22日，原告李培义到上海市肺科医院住院治疗4天，支付医疗费用20621.50元，诊断为：1、右肺上叶原位癌；2、肺部感染。2019年9月27日，原告向被告申请要求赔付保险金、医疗费及住院津贴。2019年12月1日，被告以“原告投保时未履行告知义务”为由，拒不赔付。原告遂诉至本院，提出前述诉求。另查明：2012年10月22日经曲靖市第一人民医院诊断为：食管炎；2013年3月20日经曲靖市中医医院诊断为：痹病、肝肾不足；2013年4月19日经曲靖市第一人民医院诊断为：肋间神经痛；2015年7月4日经曲靖市第二人民医院诊断为：脑动脉供血不足、颈椎病；2015年7月4日经曲靖市第二人民医院诊断为：脑动脉供血不足、颈椎病；2016年1月30日经曲靖市第二人民医院诊断为：神经血管性头痛、脑动脉供血不足、甲状腺腺瘤、上呼吸道感染、颈椎病；2017年1月5日经曲靖市第一人民医院诊断为：腔隙性脑梗塞；2017年2月3日经中国人民解放军昆明总医院曲靖分院诊断为：腔隙性脑梗死、焦虑-抑郁状态、睡眠障碍、颈椎病、腰椎间盘突出、左侧甲状腺腺瘤、甲状腺功能异常、心肌缺血；2018年2月11日经曲靖市中医医院诊断为：腰痛病（气滞血瘀证）；2018年3月2日经曲靖市第一人民医院诊断为：糜烂性胃炎（并增生）、脂肪肝、高脂血症；2018年8月2日经曲靖市中医医院诊断为：腰痛病（气滞血瘀证）；2019年7月29日经曲靖市第一人民医院诊断为：胃息肉（EMR术后）、结肠息肉（EMR术后）、非萎缩性胃炎部分糜烂、炎症性肠炎；2019年8月26日经上海市肺科医院诊断为：右肺上叶原位癌、肺部感染；2019年9月11日经曲靖市第二人民医院诊断为：右肺上叶腺癌术后、细菌性肺炎、右侧胸腔积液、高同型半胱氨酸血症。另外，作为原、被告双方于2018年9月22日签订的编号为006905636469008的《保险合同》合法、有效，并且，对于原告此次主张的理赔，被告在未提出任何异议的情况下，按照法律规定、合同的约定和理赔标准对原告的诉求，于2019年8月20日完成了具体的理赔工作。一审法院认为，保险是指投保人根据合同约定，向保险人支付保险费，保险人对于合同约定的可能发生的事故因其发生所造成的财产损失承担赔偿保险金责任，或者当被保险人死亡、伤残、疾病或者达到合同约定的年龄、期限等条件时承担给付保险金责任的商业保险行为。本案中的原告李培义与被告太平人寿保险有限公司曲靖中心支公司在平等、自愿的基础上，分别于2018年9月22日、2019年1月20日签订的两份《保险合同》是双方当事人的真实意思表示，未违反双方当事人的意思自治原则，也未违反相关法律的禁止性规定，是合法有效的，对双方当事人具有法律约束力。投保人王冬梅为原告李培义在被告太平人寿保险有限公司曲靖中心支公司投保了“太平福禄康瑞2018终身重大疾病保险”，两次投保的基本保额合计人民币300000元，投保人按照《保险合同》的约定向被告太平人寿保险有限公司曲靖中心支公司足额缴纳了相应的保险费用。原告李培义于2019年8月26日经上海市肺科医院诊断为：右肺上叶原位癌、肺部感染。原告李培义所患疾病“右肺上叶原位癌”属于被告太平人寿保险有限公司曲靖中心支公司所承保的“太平福禄康瑞2018终身重大疾病保险”的“重大疾病”范畴，并且，原告李培义在确诊病情后通知了被告太平人寿保险有限公司曲靖中心支公司及提交了相应的理赔资料。根据《中华人民共和国保险法》第二条“本法所称保险，是指投保人根据合同约定，向保险人支付保险费，保险人对于合同约定的可能发生的事故因其发生所造成的财产损失承担赔偿保险金责任，或者当被保险人死亡、伤残、疾病或者达到合同约定的年龄、期限等条件时承担给付保险金责任的商业保险行为。”、第十三条第一款“投保人提出保险要求，经保险人同意承保，保险合同成立。保险人应当及时向投保人签发保险单或者其他保险凭证。”、第二款“保险单或者其他保险凭证应当载明当事人双方约定的合同内容。当事人也可以约定采用其他书面形式载明合同内容。”、第三款“依法成立的保险合同，自成立时生效。投保人和保险人可以对合同的效力约定附条件或者附期限。”、第十四条“保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。”、第二十一条“投保人、被保险人或者受益人知道保险事故发生后，应当及时通知保险人。故意或者因重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，保险人对无法确定的部分，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但保险人通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生的除外。”、第二十二条第一款“保险事故发生后，按照保险合同请求保险人赔偿或者给付保险金时，投保人、被保险人或者受益人应当向保险人提供其所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料。”、第二款“保险人按照合同的约定，认为有关的证明和资料不完整的，应当及时一次性通知投保人、被保险人或者受益人补充提供。”、第二十三条第一款“保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定；情形复杂的，应当在三十日内作出核定，但合同另有约定的除外。保险人应当将核定结果通知被保险人或者受益人；对属于保险责任的，在与被保险人或者受益人达成赔偿或者给付保险金的协议后十日内，履行赔偿或者给付保险金义务。保险合同对赔偿或者给付保险金的期限有约定的，保险人应当按照约定履行赔偿或者给付保险金义务。”、第二款“保险人未及时履行前款规定义务的，除支付保险金外，应当赔偿被保险人或者受益人因此受到的损失。”、第三十五条“投保人可以按照合同约定向保险人一次支付全部保险费或者分期支付保险费。”、第五十七条第一款“保险事故发生时，被保险人应当尽力采取必要的措施，防止或者减少损失。”、第二款“保险事故发生后，被保险人为防止或者减少保险标的的损失所支付的必要的、合理的费用，由保险人承担；保险人所承担的费用数额在保险标的损失赔偿金额以外另行计算，最高不超过保险金额的数额。”的规定，对于原告诉求“要求被告赔偿原告1、保险金60000元、医疗费20621.50元、住院津贴800.00元，共计81421.5元；2、被告继续履行合同；3、本案诉讼费用由被告承担”的主张，于法有据，理由正当合法，该院依法予以支持。鉴于原告在上海市肺科医院住院治疗疾病期间的床位费，在原告出院时，该费用是计算在住院治疗费用中，依法不能重复计算，对于原告诉求“要求被告赔偿床位费人民币2000元”的主张，于法无据，理由不能成立，该院依法不予支持。本案中原告李培义与被告太平人寿保险有限公司曲靖中心支公司于2018年9月22日、2019年1月20日在签订《保险合同》时，作为被告保险公司的代理人向被保险人询问了有关的情况，被保险人（本案原告李培义）也如实告知了自己的身体状况，并有被投保人自2012年10月22日起至2019年7月29日止，原告李培义每年在当地医院（注：曲靖市第一人民医院、中国人民解放军昆明总医院曲靖分院、曲靖市中医医院）住院治疗病情所作出的相关的疾病诊断证明书，证实了原告李培义的身体状况，根本不存在原告李培义故意不履行如实告知义务，并且，上述疾病诊断证明书中所载明的病情与2019年8月26日经上海市肺科医院诊断“右肺上叶原位癌、肺部感染”之间并不存在必然的因果关系，并且，被告也不能向本院提交双方在签订《保险合同》时，原告存在隐瞒重大疾病的证据来印证，以及被告在接到原告提交的相关理赔申请及资料后，以“投保时，原告并未如实向被告告知健康情况，原告及其代理人隐瞒了原告的身体状况及治疗情况”为由作出了拒赔的决定，并要求解除双方签订的《保险合同》，均未在法律规定的时间范围内行使权利。根据《中华人民共和国保险法》第十条第一款“保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。”、第二款“投保人是指与保险人订立保险合同，并按照合同约定负有支付保险费义务的人。”、第三款“保险人是指与投保人订立保险合同，并按照合同约定承担赔偿或者给付保险金责任的保险公司。”、第十四条“保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。”、第十六条第一款“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。”、第二款“投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。”、第三款“前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。”、第四款“投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。”、第五款“投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但应当退还保险费。”、第六款“保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。”，《中华人民共和国合同法》第三条“合同当事人的法律地位平等，一方不得将自己的意志强加给另一方。”、第七条“当事人订立、履行合同，应当遵守法律、行政法规，尊重社会公德，不得扰乱社会经济秩序，损害社会公共利益。”、第八条第一款“依法成立的合同，对当事人具有法律约束力。当事人应当按照约定履行自己的义务，不得擅自变更或者解除合同。”、第二款“依法成立的合同，受法律保护。”、第九十五条第一款“法律规定或者当事人约定解除权行使期限，期限届满当事人不行使的，该权利消灭。”、第二款“法律没有规定或者当事人没有约定解除权行使期限，经对方催告后在合理期限内不行使的，该权利消灭。”，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款“当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。”，《最高人民法院关于适用的解释》第九十条第一款“当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。”、第二款“在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。”的规定，对于被告辩解“原告及其代理人在投保之前，被告也针对原告及其代理人进行明确的询问，投保时，原告并未如实向被告告知健康情况，原告及其代理人隐瞒了原告的身体状况及治疗情况，原告的诉请不能得到法庭支持，被告拒赔，要求解除合同，合同中也有明确的约定”的主张，于法无据，理由不能成立，该院依法不予支持。综上所述，依照《中华人民共和国合同法》第三条、第七条、第八条第一款、第二款、第九十五条第一款、第二款，《中华人民共和国保险法》第二条、第十条第一款、第二款、第三款、第十三条第一款、第二款、第三款、第十四条、第十六条第一款、第二款、第三款、第四款、第五款、第六款、第二十一条、第二十二条第一款、第二款、第二十三条第一款、第二款、第三十五条、第五十七条第一款、第二款，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款，最高人民法院《关于适用的解释》第九十条第一款、第二款之规定，判决如下：一、原告李培义与被告太平人寿保险有限公司曲靖中心支公司分别于2018年9月22日、2019年1月20日签订的《保险合同》继续履行。二、由被告太平人寿保险有限公司曲靖中心支公司赔偿原告李培义保险金60000元、医疗费20621.50元、住院津贴800元，合计人民币81421.50元。三、驳回原告李培义的其他诉讼请求。案件受理费1836元，由被告太平人寿保险有限公司曲靖中心支公司承担。（原告已交纳，执行时由被告一并支付给原告）上述款项于判决生效后十五日内一次性履行完毕。本院二审期间，双方均未向本院提交新证据。本院二审审理查明的事实与一审认定一致，本院依法予以确认。被上诉人李培义在当地医院的病情诊断书等疾病资料，系由上诉人在李培义理赔后进行收集并向法院提供，一审判决在该院认为部分表述为由被上诉人在购买保险时提交不当，二审予以纠正。本院认为：投保人和保险人在订立保险合同时，均应遵从诚实信用的原则。保险人对保险标的或者被保险人的有关情况提出询问，投保人应当如实告知。在严格要求投保人在订立保险合同时进行如实告知的同时，保险人应当向投保人说明保险合同的条款内容，并就免责条款等予以特别说明。而保险人上述义务的履行需通过其保险代理人来进行，保险代理人应切实规范保险合同的签订过程，注意审查被保险人相关情况，并正确引导和指导投保人进行如实填写。本案中，虽案涉人寿保险电子投保单健康告知栏设置的诸多问题的填写均为“否”，但上诉人并未提交证据证实本案被上诉人理赔疾病“右肺上叶原位癌、肺部感染”与其之前患有的痹病、肝肾不足、脑动脉供血不足、颈椎病、腔隙性脑梗死、焦虑-抑郁状态、睡眠障碍、颈椎病、腰椎间盘突出、左侧甲状腺腺瘤、甲状腺功能异常、心肌缺血等疾病之间具有因果关系。且亦无证据证实李培义在购买保险之前已经知晓自身患有癌症的事实。同时，本案上诉人并无证据证明被上诉人李培义在购买保险之前产生的疾病足以影响上诉人决定是否同意承保或者提高保险费率。因此，上诉人在本案中尚未提交充分证据证实案涉保险合同具有解除的情形，上诉人在不具备合同解除情形下出具的《理赔结果通知书》并不当然具备解除合同的效力。一审判决双方签订的《保险合同》继续履行，并由上诉人对被上诉人的疾病承担相应保险责任并无不当，本院二审予以维持。综上所述，上诉人太平人寿保险有限公司曲靖中心支公司的上诉理由不能成立，应予驳回。一审判决说理部分表述存在瑕疵，但判决结果正确。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项、《最高人民法院关于适用的解释》第三百三十四条的规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费1836元由上诉人太平人寿保险有限公司曲靖中心支公司承担。本判决为终审判决。审判长 夏 尧审判员 刘宗明审判员 廖 锐二〇二〇年十一月二十五日书记员 张雪怡