甘肃省兰州市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）甘01民终2810号上诉人（原审原告）：杨蕊菊，女，1964年2月16日出生，汉族，住甘肃省定西市安定区。委托诉讼代理人：陈立民，甘肃勇盛律师事务所律师。委托诉讼代理人：申芳芳，甘肃勇盛律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：马辉，男，1985年2月8日出生，汉族，住甘肃省临洮县。被上诉人（原审被告）：甘肃三易水泥有限责任公司，住所地甘肃省定西市临洮县中铺循环经济产业园区。法定代表人：刘晓龙，该公司总经理。委托诉讼代理人：周军，北京大成（兰州）律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：永安财产保险股份有限公司临洮支公司，住所地甘肃省定西市临洮县洮阳镇北五里铺车辆检测中心综合楼西侧**。负责人：辛天胜，该公司总经理。委托诉讼代理人：王松瑞，女，该公司员工，住甘肃省秦安县。上诉人杨蕊菊因与被上诉人马辉、甘肃三易水泥有限责任公司（以下简称三易公司）、永安财产保险股份有限公司临洮支公司（以下简称永安财险临洮支公司）机动车交通事故责任纠纷一案，不服甘肃省兰州市城关区人民法院（2019）甘0102民初5252号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年7月1日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。杨蕊菊上诉请求：1.依法撤销甘肃省兰州市城关区人民法院(2019)甘0102民初5252号民事判决，改判支持上诉人的全部诉讼请求。2.本案一审、二审诉讼费用由被上诉人承担。事实及理由:一审判决对杨蕊菊主张的大部分费用不予支持缺乏事实基础，不符合法律规定、显失公平。一、关于医疗费。一审法院没有就杨蕊菊主张的医疗费122022.71元发生的原因进行实质性审查。杨蕊菊于2018年7月26日至2018年12月26日在甘肃中医药大学附属医院门诊支出9683.30元及2019年9月16日支出778.90元，是因受伤治疗产生的实际费用，但一审判决扣除治疗关节炎支出的131元没有事实依据。杨蕊菊在甘肃中医药大学附属医院住院治疗时入院科别和出院科别均为“关节外科”，因腰椎受伤产生的四肢麻木、肿胀，服用药物也是冠以“关节炎”的药名。一审法院认定:2018年7月11日至2019年6月28日间在甘肃省人民医院门诊支出19425.90元。杨蕊菊2018年9月9才在甘肃省人民医院住院治疗，2019年3月29日在该院做最后一次康复治疗，有《甘肃省通用门诊病例》证明。一审判决在未对杨蕊菊在甘肃省人民医院住院和做康复治疗的时间进行认真审查核实的情况下作出错误认定。一审判决扣除治疗呼吸困难花费2056.82元以及治疗焦虑障碍支出115.86元费用对杨蕊菊不公。杨蕊菊在2018午7月17日被被上诉人强行安排出院时，腰椎骨折、骨盆骨折并未治愈。出院后杨蕊菊疼痛难忍、焦虑不安、长期失眠，故于2018年9月9日入住甘肃省人民医院。《甘肃省人民医院门诊电子病历(急诊科)》中明确记载:简要病史记载患者入院前6小时余自感气短不适，伴头晕头痛5小时，不伴发热、出汗、胸前区疼痛、腹痛、腹泻，为进一步诊治入我科，患者既往有腰椎骨折、骨盆骨折史。初步诊断为呼吸困难(BP198/135mmHg，意为高血压及高危)。在此危急情况下，医院给杨蕊菊开了治疗呼吸困难的药物和治疗焦虑障碍的药物，这两部分药物均与本案有关，依法应当由被上诉人承担。一审判决认定杨蕊菊于2018年9月10日至2018年9月13日的住院是因本案导致，却不认定杨蕊菊在此住院期间所花费的上述费用，自相矛盾。杨蕊菊主张的外购药以及在兰州大学第二医院住院治疗器质性精神障碍、高血压病期间产生的医疗费均与本案有关，系侵权行为导致的综合并发症治疗产生，《甘肃中医药大学附属医院中医住院病案首页》出院西医诊断记载的闭合性颅脑损伤轻型可以证明。杨蕊菊主张的外购药物有明确的医嘱(门诊医嘱和病历医嘱)，都是用于治疗腰椎骨折、骨盆骨折以及并发症。杨蕊菊在兰州大学第二医院住院治疗器质性精神障碍、高血压病也与本案有关。杨蕊菊在事故发生前身体健康，精神状态良好，没有高血压病症。在事故发生后，尤其是被被上诉人强行安排出院后，身体未痊愈，腰椎疼痛难熬，长期失眠，时间一长血压升高、精神状态严重恶化、焦躁不安，所以入住兰州大学第二医院进行治疗。因此，在兰州大学第二医院住院治疗期间所花费的医疗费与本案有直接关联，依法应由被上诉人承担。二、关于护理费。2018年7月17日杨蕊菊被强行安排出院后，家属当日与七里河区新仁和家政服务部公司签订陪护(护理)合同，该公司当天安排专职护理人员陈海芳到杨蕊菊家中进行护理，杨蕊菊共向护理人员支付护理费74910元。一审提交的护理合同、发票足以证明杨蕊菊主张的护理费，依法应予支持。三、关于护理用品。杨蕊菊被强行出院后，身体并未痊愈，生活不能自理，购买了护理垫、制氧机、大便器、体温计以及纸尿裤产生费用5097元。上述费用有发票予以证明，依法应予支持。四、关于交通费。杨蕊菊在交通事故发生后因治疗共支出4620元交通费，包括三次急救费用支出的交通费750元，2018年9月14日至2019年3月29日期间的康复治疗所支出的交通费3120元，门诊复查支出的交通费120元，杨蕊菊家属取药支出的交通费630元。一审判决“适当支持1500元”不公平、不公正。五、关于营养费。2019年9月25日，甘肃集天司法鉴定所[2019］甘集天司鉴字第A249《司法鉴定意见书》表明营养期为90-150天。根据医嘱，再结合杨蕊菊身体恢复情况，应该按照150天的营养期，每天40元的标准计算，营养费为6000元。六、关于误工费。虽然甘肃集天司法鉴定所作出的关于误工期的鉴定意见为180-210天，但杨蕊菊骨盆骨折、椎体压缩性骨折等病症并没有痊愈，2019年3月29日杨蕊菊还在甘肃省人民医院做康复治疗，因此杨蕊菊的误工期应该从杨蕊菊受伤之日起计算至定残日前一天，即从2018年7月1日计算至2019年9月24日，共计450天。杨蕊菊为农村居民，误工费计算标准应该参照上一年度农、林、牧、渔业从业人员年人均收入53130元确定，误工费应为65503元。七、关于财产损失。事故发生时，马辉确实撞坏了杨蕊菊的手机和自行车，维修费用约1500元，依法应由被上诉人承担。八、关于精神损害抚慰金。一审判决2000元明显过低，请求二审法院改判支持杨蕊菊一审主张的10000元精神损害抚慰金。九、关于鉴定费用及案件受理费。马辉负事故全责，杨蕊菊是受害方，一审判决受害方承担部分鉴定费以及大部分案件受理费有违公正。补充说明一点，交通费以核对数字为准，杨蕊菊对鉴定意见有异议。马辉辩称，同意一审判决，杨蕊菊的上诉请求不成立。三易公司辩称，马辉的行为是职务行为，责任应该由三易公司承担，三易公司参加了交强险和商业险，保险公司赔付后不足的部分三易公司承担。一审认定事实清楚，适用法律正确，请求法庭驳回上诉，维持原判。永安财险临洮支公司辩称，杨蕊菊的财产损失没有任何证据证实，永安财险临洮支公司对财产损失也定损了，对自行车定了300元，手机定了500元，定损的时候各方当事人都在场。一审判决认定事实清楚、适用法律正确，杨蕊菊的上诉请求及理由不成立。杨蕊菊向一审法院起诉请求：1.判令被告赔偿其医疗费108602.02元、后续治疗费27550元、住院伙食补助费2200元、营养费9720元、护理费74910元、误工费43740元、残疾赔偿金66632.16元、鉴定费5850元、精神抚慰金4000元、交通费5000元、护理用品5097元、财产损失1500元、病历复印费10元，以上共计354811.18元。2.本案诉讼费用由被告承担。一审法院认定事实：2018年7月1日20时40分，被告马辉驾驶甘Ｊ0××**号小型客车，沿南河北路由东向西行驶至新科时代门口左转至三易花园小区大门口时，将由东向西推自行车横过道路的原告刮撞，致原告受伤。2018年7月2日，兰州市公安局交通警察支队雁滩大队作出第620102420180009788号道路交通事故认定书，认定马辉负本次事故全部责任，原告无责任。原告受伤后被送往甘肃省××人民医院救治，并于次日住院治疗，经诊断为1.骨盆骨折（右侧髋臼前缘骨折、右侧耻骨下支骨折）；2.椎体压缩性骨折（Ｌ1）；3.头部外伤；4.脂肪肝，住院3天后于2018年7月5日出院。当天，原告又至甘肃中医药大学附属医院就诊，经诊断为：（中医诊断）骨折病、气滞血瘀证；（西医诊断）［Ｌ1］腰椎压缩性骨折、［右侧］耻骨支骨折、闭合性颅脑损伤轻型、脂肪肝，住院治疗12天后于2018年7月17日出院，出院医嘱：1.避风寒，畅情志，调饮食，慎起居；2.全休半年，2月后腰围固定下地循序渐进功能锻炼；3.定期1月、2月、3月及半年门诊复查，我科随诊。上述治疗阶段，共产生医疗费16827.45元，由被告马辉支付，其中10000元来自被告三易公司。2018年7月26日至2018年12月26日间及2019年9月16日，原告在甘肃中医药大学附属医院门诊检查治疗，产生医疗费10462.20元，其中，因治疗关节炎支出131元。2018年9月10日，原告至甘肃省人民医院住院治疗，经诊断为脊髓压缩性骨折、骨盆骨折，住院4天后于2018年9月14日出院，出院医嘱：1.卧床休息，适当功能锻炼；2.高钙饮食，药物抗骨质疏松治疗；3.定期复查，不适随诊。住院期间产生医疗费3478.50元，由原告支付。2018年7月11日至2019年6月28日，原告在甘肃省人民医院门诊检查治疗，产生医疗费19425.90元，其中，2018年9月9日治疗呼吸困难支出2056.82元，2018年10月17日治疗焦虑障碍支出115.86元。原告还提交了外购药票据43张，金额77582.52元，但没有提交病历、诊断证明及处方等相关证据以证明上述费用系治疗何种疾病产生。2019年9月17日，原告至兰州大学第二医院住院治疗，经诊断为器质性精神障碍、高血压病3级（极高危），住院13天后于2019年9月30日出院。原告向法庭提交了“陪护（护理）劳务合同”1份、护理费收据9张、发票9张及七里河区新仁和家政服务部营业执照复印件1份，以证明聘请护工护理的事实及费用。该合同甲方为原告，乙方为七里河区新仁和家政服务部，合同约定自2018年7月17日起，乙方派遣陈海芳为甲方提供护理服务，工资280元／天。合同落款处无乙方相关人员签名，仅加盖了“兰州市七里河区仁和家政服务中心”印章，收费收据同样加盖“兰州市七里河区仁和家政服务中心”印章。一审法院以“兰州市七里河区仁和家政服务中心”进行搜索，在国家企业信用信息公示系统未查询到相应的工商注册信息。9张发票系代开发票，代开企业名称备注为陈海芳，代开机关为国家税务总局兰州市城关区税务局，但根据七里河区新仁和家政服务部的营业执照可知，该服务部的经营场所在兰州市七里河区西津东路52号（文化宫社区102室）。此外，原告提交的票据显示，因打印病历，原告支付打印费40元。经原告与被告马辉共同委托，甘肃仁龙司法鉴定中心于2019年2月28日出具甘仁法司［2019］临鉴字第057号司法鉴定意见书，鉴定意见：1.被鉴定人杨蕊菊因损伤致腰1椎体压缩骨折，其伤残程度评定为十级伤残；2.被鉴定人杨蕊菊因损伤致骨盆骨折，其伤残程度评定为十级伤残。又经原告单方委托，甘肃仁龙司法鉴定中心于2019年3月1日出具甘仁法司［2019］临鉴字第058号司法鉴定意见书，鉴定意见：1.被鉴定人杨蕊菊的后续治疗费用为：18430（含医疗费、陪护费、住院伙食补助费、交通费、不含误工费）；2.被鉴定人杨蕊菊的后续治疗费用，委托方也可依据三甲医院实际所产生的费用进行核算；3.被鉴定人杨蕊菊的误工期评定为：至伤残评定前一日、护理期评定为：至伤残评定前一日、营养期评定为：至伤残评定前一日。因该两次鉴定，原告支付鉴定费5850元。被告永安财险临洮支公司对上述鉴定意见有异议并申请重新鉴定，一审法院依法委托后，甘肃集天司法鉴定所于2019年9月25日出具［2019］甘集天司鉴字第Ａ249号司法鉴定意见书，鉴定意见：1.杨蕊菊之损伤为十级伤残；2.杨蕊菊的误工期为180-210日，护理期为90-150日，营养期为90-150日。又因对原告治疗精神类疾病及医院外购药与本次交通事故造成的损害之间的关联性、合理性有异议，永安财险临洮支公司申请对此进行鉴定。一审法院再次委托后，甘肃集天司法鉴定所于2020年3月5日出具［2019］甘集天司鉴字第Ａ367号司法鉴定意见书，鉴定意见：1.杨蕊菊住院治疗精神类疾病其与本次外伤之关联性不能明确，其合理性难以准确定论；2.杨蕊菊在医院外购置的药品及用量进行关联性及合理性司法鉴定之问题，由于被鉴定人在医院外购置药品及用药无医嘱及处方，其关联性及合理性不宜评定。另查明，甘Ｊ0××**号车在被告永安财险临洮支公司购买了交强险和商业三者险，商业三者险的赔偿限额为300000元。被告马辉系被告三易公司的员工，事故发生在履行职务期间。一审法院认为，行为人因过错侵害他人民事权益，应当承担侵权责任。侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。用人单位的工作人员因执行工作任务造成他人损害的，由用人单位承担侵权责任。同时投保机动车第三者责任强制保险（以下简称“交强险”）和第三者责任商业保险（以下简称“商业三者险”）的机动车发生交通事故造成损害，当事人同时起诉侵权人和保险公司的，人民法院应当按照下列规则确定赔偿责任：（一）先由承保交强险的保险公司在责任限额范围内予以赔偿；（二）不足部分，由承保商业三者险的保险公司根据保险合同予以赔偿；（三）仍有不足的，依照道路交通安全法和侵权责任法的相关规定由侵权人予以赔偿。被侵权人或者其近亲属请求承保交强险的保险公司优先赔偿精神损害的，人民法院应予支持。本案被告马辉违反道路交通安全法的相关规定驾驶车辆致交通事故发生、原告受伤，马辉系被告三易公司的工作人员，事故发生在履行职务期间，三易公司应当承担赔偿责任。甘Ｊ0××**号车在被告永安财险临洮支公司购买了交强险和商业三者险，永安财险临洮支公司应在保险责任限额内承担赔付义务。关于医疗费，原告于2018年7月26日至2018年12月26日间在甘肃中医药大学附属医院门诊支出的9683.30元及2019年9月16日支出的778.90元扣除治疗关节炎支出的131元后为10331.20元，2018年9月10日至2018年9月13日在甘肃省人民医院住院治疗支出的3478.50元，2018年7月11日至2019年6月28日间在甘肃省人民医院门诊支出的19425.90元扣除治疗呼吸困难支出的2056.82元和治疗焦虑障碍支出115.86元后为17253.22元，上述合计31062.92元，系因治疗产生的合理费用，一审法院予以支持；原告住院19天，住院伙食补助费按每天100元计算为1900元；甘肃中医药大学附属医院出院医嘱调饮食、全休半年，甘肃省人民医院出院医嘱高钙饮食、卧床休息。卧床休息需要一定的护理，也必然产生误工的事实，因此，原告主张误工费、护理费、营养费有事实及法律依据。误工费根据受害人的误工时间和收入状况确定。误工时间根据受害人接受治疗的医疗机构出具的证明确定。受害人因伤致残持续误工的，误工时间可以计算至定残日前一天。受害人有固定收入的，误工费按照实际减少的收入计算。受害人无固定收入的，按照其最近三年的平均收入计算；受害人不能举证证明其最近三年的平均收入状况的，可以参照受诉法院所在地相同或者相近行业上一年度职工的平均工资计算。护理费根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定。护理人员原则上为一人，但医疗机构或者鉴定机构有明确意见的，可以参照确定护理人员人数。护理期限应计算至受害人恢复生活自理能力时止。受害人因残疾不能恢复生活自理能力的，可以根据其年龄、健康状况等因素确定合理的护理期限，但最长不超过二十年。营养费根据受害人伤残情况参照医疗机构的意见确定。综上，参照［2019］甘集天司鉴字第Ａ249号司法鉴定意见书的鉴定意见，一审法院将误工期确定为195天，护理期确定为120天，营养期确定为120天。原告系农村居民，参照一审法院所在地上一年度农、林、牧、渔业从业人员年人均工资53130元，误工费计算为28384.52元。原告没有提交护理人员的有效工资收入证明，参照一审法院所在地上一年度居民服务和其他服务业从业人员年人均工资57651元，护理费计算为18953.75元。营养费按每天20元计算为2400元；原告身体构成十级伤残，残疾赔偿金以一审法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入29957元为标准，自定残之日起计算20年为59914元；原告提交的交通费票据有多张连号现象，不能作为本案的有效证据使用，但其因伤就医必然会产生交通费，对其主张的交通费一审法院适当支持1500元（含120急救费用）；原告向甘肃仁龙司法鉴定中心支付鉴定费5850元，但甘仁法司［2019］临鉴字第057号、058号司法鉴定意见书均未作为本案的有效证据使用，因甘仁法司［2019］临鉴字第057号鉴定意见书是原告与被告马辉共同委托所形成，故对原告主张的鉴定费，一审法院适当支持3000元；原告因打印病历支出的40元属于因提供证据产生的合理费用，一审法院予以支持；本次事故给原告的身体及精神造成一定程度的损伤，对原告主张的精神抚慰金一审法院适当支持2000元。以上各项合计149155.19元。当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。本案中，原告无证据证明其主张的医院外购药及在兰州大学第二医院住院治疗器质性精神障碍、高血压病期间产生的医疗费与本案有关，对该部分费用，一审法院不予认定；原告称自2018年7月17日起聘请护工护理，并支付护理费71680元，但其提交的相关证据不足以证明其主张的事实，一审法院不予认定；原告提交了购买护理垫、制氧机、大便器、体温计及纸尿裤的票据2张，金额5097元，但没有提交证据对该费用与本案的关联性进行证明，一审法院不予支持；原告在举证期限内没有提交财产损失的证据，对其主张的财产损失，一审法院亦不予支持。被告马辉辩称，在原告住院期间，其负责原告的伙食，并支出伙食费1150元，但其没有就此提交有效证据予以证明，一审法院不予采信。一审法院依据《中华人民共和国侵权责任法》第六条第一款、第十六条、第二十二条、第三十四条第一款、《最高人民法院关于审理道路交通事故损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十六条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条及《最高人民法院关于适用的解释》第九十条之规定，判决：一、被告永安财产保险股份有限公司临洮支公司于判决生效之日起30日内赔付原告杨蕊菊包括医疗费、住院伙食补助费、误工费、护理费、营养费、残疾赔偿金、交通费及精神抚慰金等共计146115.19元；二、被告甘肃三易水泥有限责任公司于判决生效之日起5日内向原告杨蕊菊支付鉴定费3000元及病历打印费40元；三、驳回原告杨蕊菊对被告马辉的诉讼请求；五、驳回原告杨蕊菊的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期限的债务利息。案件受理费1944元，由原告杨蕊菊承担1158元，被告甘肃三易水泥有限责任公司承担786元。甘肃三易水泥有限责任公司承担的案件受理费于判决生效之日起5日内向原告支付。本院二审期间，当事人围绕上诉请求依法提交了证据。本院组织当事人进行了证据交换和质证。杨蕊菊提交证据：一、甘肃省通用门诊病历一份，证明杨蕊菊在甘肃省人民医院康复治疗7个月，每月12次，合计84次，每次交通费28元。二、国家企业信用信息报告一份。证明七里河区新仁和家政服务部在国家企业信用信息公示系统可以查询，故一审法院以查不到否定杨蕊菊的证据错误。三、交通费支出明细统计表。证明杨蕊菊在交通事故发生后共支出交通费5142元，一审杨蕊菊提交了相应的票据，是杨蕊菊的实际支出。四、杨蕊菊外购药的票据及功效说明书。证明杨蕊菊在交通事故发生后，根据甘肃中医药大学附属医院病历医嘱和门诊医嘱，购买药物全部是治疗杨蕊菊腰椎骨折、骨盆骨折、头部受伤等引发的综合××症，与本案具有密切关联性。五、微信、短信聊天记录各一份三张、照片两张。证明2018年7月17日杨蕊菊在没有痊愈的情况下，被被上诉人强行安排出院、推放到医院楼道内，导致后期因为病情恶化多次入院治疗，加大了治疗成本。马辉质证认为，对各项证据的真实性无异议，对证明目的不认可。三易公司质证认为，对证据一、二的真实性无异议，对证明目的不认可。证据三不符合证据的形式，不属于证据，不予质证。证据四的真实性无异议，对合法性关联性不认可。证据五属于打印件，对真实性、合法性、关联性不予认可，与本案无关。永安财险临洮支公司质证认为，对证据一的真实性无异议，对证明目的不予认可。对证据二的真实性无异议，对证明目的有异议。对证据三的质证意见与三易公司一致。证据四与本案无关，对关联性有异议，对证明目的不予认可。对证据五的质证意见与三易公司一致。对二审中双方当事人争议的事实，本院认定如下：杨蕊菊提交的关于交通费的相关证据，不能直接证明实际产生的交通费金额，本院不予认定。杨蕊菊提交关于七里河区新亿和家政服务部的查询结果，本院予以认定。杨蕊菊提交外购药的说明书，因无相对应处方，不能证明使用外购药品的依据，不足以证明其诉讼主张，本院不予认定。杨蕊菊提交的证据五，仅能反映双方存在争议，不能证明因双方争议而导致病情恶化、扩大治疗成本的事实，本院不予采信。一审查明的事实属实，本院予以确认。本院认为，综合双方当事人的诉辩意见,本案二审的争议焦点为，杨蕊菊主张的医疗费、护理费、误工费、营养费、交通费、护理用品费用、精神损害抚慰金、财产损失有无事实依据以及对金额的认定。关于医疗费。杨蕊菊主张了77582.52元外购药品费，经审查，杨蕊菊自行从甘肃众友健康医药连锁有限公司、兰州金秋医药销售有限公司等处购买各类药品，其中部分药品购买数量多且间隔短，如杨蕊菊提交发票显示，其于2018年12月17日至2019年1月24日期间的三次购药中，购买头痛宁胶囊52瓶（盒）（合计1768元）、购买乌鸡白凤丸60瓶（盒）（合计2160元）、强力定眩片60瓶（盒）（合计1608元），且除上述药品外同时还购买了其他药品。从购药频率来看，部分月份多次购药，如2018年8月有8次购药行为，涉及各类药品为消痛贴膏、养血清脑颗粒、钙尔奇、阿托伐他汀钙片、仙灵骨葆胶囊、莎普爱思、妇科千金片、藤黄健骨丸、安神补脑液、盐酸左氧氟沙星片、中华跌打丸、甲钴胺胶囊、云南白药胶囊、舒筋活血片、头痛宁胶囊、阿法骨化醇软胶囊、盐酸氨基酸葡萄糖片……等近二十余种，且购买数量从几瓶（盒）到二十余瓶（盒）不等，部分药物在一个月内复购多次。同时，杨蕊菊对上述外购药品均不能提交医院开具的相对应的医生处方。虽上述外购药品中部分药品系用于骨科治疗，但从购药行为分析，本院对杨蕊菊在无处方的情形下大量且频繁的购药行为与出院后的治疗之间的合理性、必要性、关联性存疑。同时依据一般医学常识，每种药品有其用药周期以及相互配伍的其他药品。大量购药且品类较多，同时服用是否符合用药规范亦不能确定。故杨蕊菊主张被上诉人承担上述外购药产生的费用缺乏事实依据，本院不予采信。关于在医院治疗产生关节炎131元、以及门诊呼吸机2056.82元系在本次交通事故受伤后的治疗行为，虽与骨折没有直接的关联，但考虑杨蕊菊的受伤情况以及年龄情况，对该部分费用本院予以支持，则由永安财保临洮支公司支付杨蕊菊上述费用共计2187.82元。依据[2019］甘集天司鉴字第A367号司法鉴定意见书的鉴定意见，杨蕊菊住院治疗精神类疾病与本次外伤之间的关联性不能确定，合理性难以定论。在现有鉴定意见无法认定的情形下，杨蕊菊主张住院期间治疗焦虑的费用115.86元与本案的关联系缺乏充足证据，本院不予支持。关于护理费。杨蕊菊提交的护理费9张发票不是与其签订合同的七里河区新仁和家政服务部出具，而是由“陈海芳”代开，代开机关在城关区税务局，与七里河新仁和家政服务部经营场所不一致。杨蕊菊提交的七里河区新仁和家政服务部出具的护理费收据存在多张连号，又与发票出具人不相符，故上述票据缺乏与本案的关联性，一审法院未予认定并无不当。关于护理期限的确定，依据一审中对护理期作出的鉴定期间90-150日，一审法院取中值120日适当，本院不再进行调整。关于误工费、营养费。因杨蕊菊提交其主张的依据系其与马辉诉前委托作出的[2019］临鉴字第057号鉴定意见书，永安财险临洮支公司持有异议，并在一审诉讼中申请了重新鉴定，由甘肃集天司法鉴定所作出[2019］甘集天司鉴字第A249号司法鉴定意见书，本案应当采用诉讼中形成的[2019］甘集天司鉴字第A249号司法鉴定意见书的鉴定意见。一审法院从该鉴定意见中误工期180-210天中确定误工期195天、从鉴定意见营养期90-150日中确定120日适当。营养费杨蕊菊主张依照每日40元的标准计算无依据，一审综合本案确定每日20元适当。杨蕊菊关于误工费、营养费的上诉理由不成立，本院不予采信。关于交通费。审查杨蕊菊提交的交通费发票，部分存在连号，单张金额在10元至295.7元不等。每张票据显示的公里数不一致。如杨蕊菊所陈述，交通费产生于往返住处及医院，则来回路程距离较为固定，每次出行的公里数出入依据出行路况存在差异属于合理范围，但上述各票据公里数不等，金额相差较多，不足以证明系其往返就医所致，一审未予采信上述证据并无不当。鉴于杨蕊菊就医交通需要，一审酌定1500元交通费适当，杨蕊菊关于交通费的上诉主张本院不予采信。关于护理用品费用。依据杨蕊菊提交的发票显示，购买成人护理垫、制氧机、大便器、护理垫、远红外体温计、纸尿裤共计5097元。依据杨蕊菊腰1椎体压缩骨折、骨盆骨折、头部外伤、等伤情，使用护理用品在其合理范围内，故对上述费用，本院予以支持。关于精神损害抚慰金。杨蕊菊因本次交通该事故构成十级伤残，一审综合本案基本案情，支持2000元精神损害抚慰金适当。杨蕊菊要求增加该项费用事实依据不足，本院不予支持。关于财产损失。二审中永安财险临洮支公司认可对杨蕊菊的自行车及手机进行了定损共计800元。同时杨蕊菊提出的财产损害无证据予以证实，故依照永安财险临洮支公司自认的事实，本院支持杨蕊菊财产损失800元。关于鉴定费及诉讼费的分担。杨蕊菊提交的鉴定报告未被采信，对其对鉴定报告产生的相应费用应当自行承担，一审判决对鉴定费部分判决由三易公司承担适当。杨蕊菊关于鉴定费的上诉理由不成立，本院不予采信。杨蕊菊的部分诉讼请求未被支持，对该部分诉求所产生的诉讼费用，应当自行承担。综上所述，上诉人杨蕊菊上诉理由部分成立，本院予以支持。依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第三十四条第一款，《中华人民共和国道路交通安全法》第七十六条第一款（一）项，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条及《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第一百七十条第一款第三项规定，判决如下：一、维持甘肃省兰州市城关区人民法院（2019）甘0102民初5252号民事判决第二、三项；二、撤销甘肃省兰州市城关区人民法院（2019）甘0102民初5252号民事判决第一、四项及案件受理费部分；三、永安财产保险股份有限公司临洮支公司于判决生效之日起十日内赔付杨蕊菊各项损失合计154200.01元（包括：医疗费33250.74元、住院伙食补助费1900元、误工费28384.52元、护理费18953.75元、营养费2400元、残疾赔偿金59914元、交通费1500元、护理用品5097元、财产损失800元、精神抚慰金2000元）；四、驳回杨蕊菊的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费1944元，由上诉人杨蕊菊负担1084元，被上诉人甘肃三易水泥有限责任公司负担860元。二审案件受理费1158元，由上诉人杨蕊菊负担800元，被上诉人甘肃三易水泥有限责任公司负担358元。本判决为终审判决。审判长 关 涛审判员 徐晓曦审判员 王志娟二〇二〇年十一月四日书记员 王玉振