山东省招远市人民法院 民 事 判 决 书 (2020)鲁0685民初3142号 原告：李桂红，女，汉族，住招远市。 委托诉讼代理人:李韶泉，山东万度律师事务所律师。 委托诉讼代理人:王仁庆，山东万度律师事务所律师。 被告：华夏人寿保险股份有限公司烟台中心支公司，住所地烟台市莱山区迎春大街金融大厦**。统一社会信用代码：91370600678143056N。 负责人：田玉龙，经理。 委托诉讼代理人：刘鲜涛，男，该公司员工。 原告李桂红与被告华夏人寿保险股份有限公司烟台中心支公司人寿保险合同纠纷一案，本院于2020年10月11日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告李桂红的委托诉讼代理人李韶泉、被告华夏人寿保险股份有限公司烟台中心支公司委托诉讼代理人刘鲜涛到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 李桂红向本院提出诉讼请求：1.依法判令被告继续履行《华夏常青树重大疾病保险合同(2016款)》、《华夏常青树重大疾病保险合同(2015款)》、《华夏医保通费用补偿医疗保险》；2.依法判令被告豁免原告《华夏常青树重大疾病保险合同(2016款)》、《华夏常青树重大疾病保险合同(2015款)》自轻症疾病确诊之日以后的各期保费；3.依法判令被告给付原告《华夏常青树重大疾病保险合同(2016款)》、《华夏常青树重大疾病保险合同(2015款)》轻症疾病保险金各2.6万元；4.依法判令被告给付原告住院医疗保险金9000元；5.诉讼费由被告承担。事实和理由：原、被告于2017年12月19日签订了编号880811245043XXXX的《华夏常青树重大疾病保险合同(2016款)》，保险金额13万元。双方于2018年5月6日签订了编号880811370215XXXX《华夏常青树重大疾病保险合同(2015款)》，保险金额6万元，880811370574XXXX的《华夏医保通费用补偿医疗保险》。合同签订后，原告分别依约交付保险费，双方保险合同正常履行。2019年11月，原告住院被诊断为“宫颈高级别鳞状上皮内病变”，住院花费2.3万余元，居民合作医疗保险报销4000元，因该病属于重大疾病保险合同中约定应承担保险责任的轻症。出院后原告将所有住院病历、住院费用单据交由被告处理赔，被告却以“违反告知”义务为由拒绝理赔，并于2020年4月作出理赔决定通知书，解除了双方间签订的三份保险合同。 被告辩称，1.原告投保时未如实告知投保前疾病史，被告有权解约并不予承担保险责任。原告2019年11月15日至11月22日在烟台市烟台山医院住院，病案载“患2型糖尿病3年”。但其在投保被告涉案保险产品时，对被告明确具体的询问“您是否患有或者被怀疑患有……糖尿病”告知“否”，隐瞒其投保前糖尿病疾病史，导致核保通过。根据《保险法》第十六条以及涉案重大疾病保险8.2条、医疗保险条款6.2条，投保人故意或重大过失未履行如实告知义务，保险人有权解约并不予承担保险责任。 2.原告罹患疾病并非合同所列疾病，不是保险合同保障范围，原告2019年11月22日在烟台市烟台山医院确诊“宫颈高级别鳞状上皮内病变”疾病，并非涉案重大疾病保险中所列轻症疾病，不属于被告轻症保险责任范围，被告拒付合理有据。3.被告已于2020年4月3日，向原告送达《理赔决定通知书》通知拒付解约，并退回原告投保保费20257.4元。解约行为符合法律规定和合同约定。原告目前未交保费，合同效力已终止，其要求给付保险金的请求无法律依据和事实依据。且即便原告诉请5.2万的轻症保险金以及0.9万的医疗保险金，根据合同条款，其在金额计算这个问题上，也有误。具体如下：首先，原告投保的“医保通费用补偿医疗保险”2.2条保险责任条款中，约定保险人给付医疗费是针对“被保险人实际支出的住院医疗费用超过免赔额的部分”。合同约定免赔额为1万元。原告申请理赔时向被告提供的医疗费单据，个人支付的医疗费金额为6685.21元，未达到涉案医疗保险条款规定的给付起点，理赔金额为零，而非原告主张的0.9万。其次，原告投保的两份重大疾病保险，轻症保险金明确约定为“保额的20%”。原告两份重大疾病保险，保额合计19万元。即便原告不存在隐瞒投保前疾病情形且此次疾病也是合同约定的轻症，对应保险金应当是3.8万。同时，由于被告已退回保费20257.4元，原告若要申请理赔款应当交回保费，这样被告实际支付轻症保险金应是18257.4元，而非原告主张的5.2万。综上，原告并未患合同约定的轻症疾病，且投保时故意隐瞒投保前疾病史，其诉请金额计算明显错误。请求法院驳回原告的诉讼请求。 本院经审理认定事实如下：对于当事人双方没有争议的事实，本院予以确认。对双方争议的问题，本院查明，2017年12月19日，原告通过被告业务员吴某某以微信方式投保了华夏常青树重大疾病保险(2016款)，保险费为5986.50元，交费频率为年交，交费期满日为2037年12月20日，保险金额为13万元。2018年5月5日，原告在被告处投保了华夏医保通费用补偿医疗保险，保险费为833元，交费频率为年交，保险期满日为2019年5月6日，免赔额为1万元。2018年5月9日，原告在被告处投保了华夏常青树重大疾病保险(2015款)，保险费为3133.2元，交费频率为年交，交费期满日为2033年5月10日，保险金额为6万元。华夏常青树重大疾病保险条款约定：轻症疾病保险金，若被保险人因意外伤害，或于本合同生效或最后一次复效之日起90日后因意外伤害以外的原因，导致初次患本合同所列的轻症疾病，保险人按保险金额的20%给付轻症疾病保险金；轻症疾病豁免保险费，若被保险人因意外伤害，或于本合同生效或最后一次复效之日起90日后因意外伤害以外的原因，导致初次患本合同所列的轻症疾病，保险人将豁免本合同自轻症疾病确诊之日以后的各期保险费，被豁免的保险费视为已交纳，同时本合同继续有效。2015款保险条款约定的轻症疾病种类为：非危及生命的（极早期）恶性病变等15种，2016款保险条款约定的轻症疾病种类为：非危及生命的（极早期）恶性病变等33种。被告出具的格式个人情况告知书第8项载明：是否患有或被怀疑患有高血压、心脏病、糖尿病等，被保险人和投保人栏目勾选了“否”。原告交纳了两期2016款重大疾病保险费共计11973元、交纳了两期2015款重大疾病保险费共计6266.4元、两期华夏医保通费用补偿医疗保险费共计2018元。 2019年11月15日，原告到烟台山医院住院治疗，诊断为：宫颈高级别鳞状上皮内病变（CINIIII级)等。原告个人支付医疗费6685.21元。2020年4月3日，被告出具理赔决定通知书，载明：因违反如实告知，解除华夏常青树重大疾病保险2015、2016款保险合同，不承担轻症疾病保险金赔偿责任，退还保险费11973元、6266.4元；解除华夏医保通费用补偿医疗保险合同，退还保险费2018元。上述合计20257.4元，原告已于2020年4月2日收到。 上述事实，有当事人陈述、保险合同、保险单、理赔决定通知书、病历等证据证明，本院予以确认。 本院认为，涉案保险合同是双方当事人真实意思表示，且内容不违反法律法规的强制性规定，应认定为合法有效。双方争议的焦点问题是原告是否履行如实告知义务、原告所患疾病是否属于合同约定的轻症疾病。根据《中华人民共和国保险法》第十六条第一、二、四、五款的规定，原告负有的如实告知义务限于被告询问的范围和内容，涉案的保险合同是通过微信方式订立，虽然被告出具的格式个人情况告知书第8项载明：是否患有或被怀疑患有高血压、心脏病、糖尿病等，被保险人和投保人栏目均勾选了“否”，但被告无证据证明向原告进行了询问，且被告也无证据证明糖尿病与宫颈高级别鳞状上皮内病变（CINIIII级)存在因果关系。故被告以原告投保时未尽如实告知义务为由解除合同的主张不能成立，其单方解除保险合同的行为对原告不产生效力。虽然涉案保险合同对轻症疾病进行了列举，但因原告并无相关的医学专业知识，原告投保时，被告应当对轻症疾病的定义和范围向投保人进行明确说明，应当明确说明宫颈高级别鳞状上皮内病变（CINIIII级)是否属于轻症疾病，且被告的华夏常青树重大疾病保险2015款、2016款保险条款所列举的轻症疾病也不一致，故应作出对原告有利的解释，宫颈高级别鳞状上皮内病变（CINIIII级)属于合同约定的轻症疾病，被告应当依约承担保险责任。 综上所述，原告要求继续履行《华夏常青树重大疾病保险合同(2016款)》、《华夏常青树重大疾病保险合同(2015款)》，依法应予支持。《华夏医保通费用补偿医疗保险》的保险期间为一年，履行期限已经届满，原告要求继续履行没有依据，依法不予支持。原告要求豁免《华夏常青树重大疾病保险合同(2016款)》、《华夏常青树重大疾病保险合同(2015款)》自轻症疾病确诊之日以后的各期保费，符合合同约定，本院予以支持。原告所投两份重大疾病保险的保额合计19万元，对应保险金应当是3.8万，扣除被告已退支付的20257.4元，被告应付给原告轻症疾病保险金17742.6元。原告个人支付的医疗费未超出合同约定的免赔额，其要求被告给付住院医疗保险金9000元，没有依据，依法不予支持。依照《中华人民共和国保险法》第十一条、第十四条、第十六条、第三十条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第六条，《中华人民共和国民事诉讼法》第三十九条第二款、第一百三十三条的规定，判决如下： 一、原告李桂红和被告华夏人寿保险股份有限公司烟台中心支公司继续履行《华夏常青树重大疾病保险合同(2016款)》、《华夏常青树重大疾病保险合同(2015款)》； 二、被告华夏人寿保险股份有限公司烟台中心支公司豁免原告李桂红《华夏常青树重大疾病保险合同(2016款)》、《华夏常青树重大疾病保险合同(2015款)》自2019年11月15日以后的各期保费； 三、被告华夏人寿保险股份有限公司烟台中心支公司付给原告李桂红轻症疾病保险金17742.6元，于判决生效后10日内履行； 四、驳回原告李桂红的其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费3948元，减半收取计1974元，由被告华夏人寿保险股份有限公司烟台中心支公司负担。 如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于山东省烟台市中级人民法院。 审判员  王祖民 二〇二〇年十一月二十三日 书记员  秦立卿