河南省淅川县人民法院民 事 判 决 书（2020）豫1326民初3310号原告：周永岗，男，汉族，生于1975年8月14日，住淅川县。委托诉讼代理人：李长志，河南德高律师事务所律师，特别授权。被告：中国太平洋人寿保险股份有限公司豫南分公司，住所地南阳市宛城区汉冶街道办事处净土庵社区居委会张衡路与工农路交叉口往北150米路东太平洋办公楼**。负责人：刘栋，系该公司经理。委托诉讼代理人：裴东煜，河南南都律师事务所律师，特别授权。原告周永岗诉被告中国太平洋人寿保险股份有限公司豫南分公司（以下简称保险公司）人身保险合同纠纷一案，本院受理后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告周永岗的委托诉讼代理人李长志，被告保险公司的委托诉讼代理人裴东煜到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告周永岗向本院提出诉讼请求：1、判令被告支付原告重大疾病保险10万元，并按约定赔付住院各项医疗费用3200元。2、被告承担本案诉讼费。事实与理由：原告作为投保人和被保险人于2019年1月19日在被告处投保××保险和附加安心住院费用医疗保险，保费8164元/年。合同订立后，原告已按约缴纳了两期保险费用。2020年8月，原告因急性胸痛原因待查在南阳市中心医院就诊并住院，经诊断为急性非ST抬高型心肌梗死。原告出院后，就重疾和住院医疗部分即向被告申请理赔，被告在复核后认为原告曾做过门诊检查为由不予赔付。原告认为，原告在保险期间内出险，被告应予赔付，其不予赔付缺乏事实和法律依据，违背了保险合同应遵循的最大诚信主义，故诉至法院。被告保险公司辩称：1、原告在投保时系××投保，保单订立不满两年，公司已经解除保险合同。2、投保人隐瞒应当告知的相关事实时，对于合同解除前发生的保险事故，保险公司不予赔付保险金，且不退还保费。本案诉讼费由原告承担。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织了当事人进行了质证，对当事人无异议的证据住院病历、个人人身投保单、住院票据、保险合同条款，本院予以确认并在卷佐证。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：2019年1月18日，原告周永岗为自己在被告处投了××保险（2018版）和附加安心住院费用医疗保险（B款）。保险单号为：410081900405162，被保险人为周永岗，××保险（2018版）保险期间自2019年1月19日零时起至终身止，基本保险金额按份计算，每份为10000元，周永岗共投保了10份；保险费按年计算，每年7650元，分10年交清；合同生效日为2019年1月19日。合同签订后，周永岗依约向保险公司支付了第一年保险费7650元。第二期附加安心住院费用医疗保险（B款）保险期间为2020年1月19日零时起至2021年1月18日二十四时止，保费391元。附加安心住院费用医疗保险的保险金额为：治疗费保险金额为1000元，手术费保险金额为5000元，床位费保险金额为1000元，检查费保险金额为1000元，其他住院医疗费用保险金额为2000元。以上保险金额共计10000元。原告已缴纳两期保费。××保险（2018版）保障的重大疾病包括恶性肿瘤、急性心肌梗塞、脑中风后遗症、冠状动脉搭桥术、重大器官移植术或者造血干细胞移植术、终末期肾病等共100种疾病。第11“重大疾病释义”之第2类“急性心肌梗塞”，指因冠状动脉阻塞导致的相应区域供血不足造成部分心肌坏死。须满足下列至少三项条件：（1）典型临床表现，例如急性胸痛等；（2）新近的心电图改变提示急性心肌梗塞；（3）心肌酶或肌钙蛋白有诊断意义的升高，或呈符合急性心肌梗塞的动态性变化；（4）发病90日后，经检查证实左心室功能降低，如左心室射血分数低于50%。附加安心住院费用医疗保险（B款）2.4保险责任为“被保险人遭受意外伤害或自本附加保险合同生效之日起90日后患疾病，在我们指定的医院治疗，我们在被保险人从公费医疗、基本医疗保险中取得医疗费用补偿后，对剩余医疗费用中合理且必要的住院医疗费用（包括检查费、治疗费、床位费、手术费和其他医疗费用），按85%的比例在各项费用保险金额内分向给付保险金。”2020年8月2日，原告因急性非ST段抬高性心肌梗死，××，心功能Ⅰ级（Killip分级），××2级（很高危），2型糖尿病到南阳市中心医院住院治疗8天，支付医疗费9186.59元，其中医保统筹支付2748.23元，个人支付6438.36元。原告出院后向被告提交了理赔材料，被告依据《中华人民共和国保险法》第十六条，解除上述保险合同，并不承担保险金给付责任。本院认为：投保人周永岗与保险公司签订的××保险（2018版）、附加安心住院费用医疗保险（B款）保险合同系双方真实意思表示，且合同内容不违背保险法及其它法律法规的强制性或禁止性规定，应属合法有效，双方应依约履行各自权利义务。本案争议焦点为原告是否违反了如实告知义务。《中华人民共和国保险法》第十六条规定，订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知；投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。根据上述规定可知，保险人如要解除保险合同，需满足两个条件，一是投保人未履行如实告知义务，二是该行为足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率。投保人告知的范围应限于保险人询问的问题，且保险人仅在投保人未如实告知的内容足以影响其决定是否同意承保或提高保险费用的情况下，保险人才可解除合同。保险公司拒绝理赔的原因是，根据系统查询，原告2019年1月15日在淅川县××坡镇卫生院门诊，××，原告在投保时未如实告知。对此，本院认为：首先，《最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）》第六条规定：“投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。当事人对询问范围及内容有争议的，保险人负举证责任。保险人以投保人违反了对投保单询问表中所列概括性条款的如实告知义务为由请求解除合同的，人民法院不予支持。但该概括性条款有具体内容的除外”。投保书所询问的内容缺乏具体、明确的内容，外延过于宽泛而难以界定，属于概括性条款，应视为其没有询问，故原告无需承担如实告知义务；《最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）》第五条的规定，“保险合同订立时，投保人明知的与保险标的或者被保险人有关的情况，属于保险法第十六条第一款规定的投保人“应当如实告知”的内容。”所谓投保人明知，是指投保人通过某种方法或者手段实际了解的有关情况和事实。应当如实告知的内容仅限于投保人“明知”的事实，而不包括“应知”的事实。如实告知义务的实质并不是要求投保人承担无限告知义务。其次，原告在淅川县××坡镇卫生院进行检查的结果为窦性心律、房性早搏，心律变异值稍低SDNN90，医生要求口服用药。原告作为一名不具备医疗专业知识的普通人员，无法判断、××，被告亦无证据证明该行为足以导致保险人拒绝承保或提高保险费率。故被告以原告未履行如实告知义务，要求解除涉案保险合同，因证据不足，本院不予支持。最后，经营人身保险的保险公司不应当利用投保人的告知义务而免除自身“健康体检”的责任。保险公司与投保人签订保险合同前，完全可以通过要求被保险人进行“健康体检”等方式作出是否仍继续与投保人签订保险合同或提高保费的决定。保险公司为减少其运营成本，仅以投保人未如实履行告知义务而作出免赔决定，显然加重了投保人的义务，将射幸合同的风险转移至投保人处，违背保险公司运营的经营理念。故对被告的辩解意见，本院不予采纳。按照保险合同约定，原告罹患××”的范畴，被告应向原告支付保险金100000元；原告要求被告支付附加安心住院费用医疗保险3200元，符合附加安心住院费用医疗保险的规定，本院予以支持。据此，依照《中华人民共和国合同法》第六十条、第一百零七条，《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条、第十六条、第十七条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第五条、第六条、第十一条、第十三条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决如下：被告中国太平洋人寿保险股份有限公司豫南分公司于本判决生效后十日内给付原告周永岗保险理赔款103200元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务的，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2364元，减半收取1182元，由被告中国太平洋人寿保险股份有限公司豫南分公司负担。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于河南省南阳市中级人民法院。审判员  谢蕊娜二〇二〇年十一月二十六日书记员  周**