广东省梅州市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）粤14民终1494号上诉人（原审被告）：安心财产保险有限责任公司。住所地：北京市延庆区**********。法定代表人：韩刚，该公司董事长。委托诉讼代理人：杨书彬、卫梦玥，广东华埠律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：罗贤章，男，汉族，1973年11月25日出生，住所地：广东省梅州市梅江区********。委托诉讼代理人：刘恩泽，广东世纪华人（梅州）律师事务所律师。上诉人安心财产保险有限责任公司（以下简称“安心保险”）因与被上诉人罗贤章人身保险合同纠纷一案，不服广东省梅州市梅江区人民法院（2020）粤1402民初1811号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年11月5日立案后，依法组成合议庭对本案进行了审理。上诉人安心保险的委托诉讼代理人卫梦玥，被上诉人罗贤章的委托诉讼代理人刘恩泽到庭参加诉讼。本案现已审理终结。上诉人安心保险上诉请求：一、依法撤销一审判决第一项；二、依法改判安心财产保险有限责任公司无须向罗贤章支付保险金人民币241743.09元；三、诉讼费用由被上诉人承担。事实和理由：一、一审判决适用法律错误。本案中，被上诉人于2019年6月1日在上诉人处投保为期一年的水滴保百万医疗险，但被上诉人并未如实告知上诉人其在投保前患有左肝囊肿、红细胞偏高等疾病。依据《中华人民共和国保险法》第十六条规定，订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。《最高人民法院关于适用若干问题的解释(二)》第五条规定，保险合同订立时，投保人明知的与保险标的或者被保险人有关的情况，属于《中华人民共和国保险法》第十六条第一款规定的投保人“应当如实告知”的内容。被上诉人在投保前及核赔时声称“没有患病”。违反了上述法律法规的规定，被上诉人隐瞒的事项属于足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率。因此，上诉人有权解除保险合同。二、一审法院违反事实认定的规则和剥夺当事人辩论的权利。一审判决第6页第3行“本院认为，……这些症状与原告本次申请理赔所患疾病鼻咽癌并无直接病理关系，被告以此为由主张拒赔，依据不足，本院不予采纳。”上诉人认为此处适用法律错误。本案中，就被上诉人患有左肝囊肿、红细胞偏高等疾病事实，双方均无异议。上诉人是依据《中华人民共和国保险法》第十六条规定，行使解除权。无论被上诉是否患有鼻咽癌，上诉人均有权解除合同。第二，被上诉人隐瞒的疾病与罹患鼻咽癌之间是否存在因果关系，原审法院并未调查该事实。被上诉人患有窦性心律、心电轴中度左偏；脂肪肝、右肝囊肿、左肾小囊肿伴囊壁钙化、前列腺肥大伴钙化；血脂两项偏高；血常规两项偏高。而鼻咽癌的发病因素是多方面导致的，被上诉人未提供医师报告或其他证据材料证明其隐瞒的疾病与罹患鼻咽癌之间无因果关系，一审法院也未就该事实展开法律调查和辩论，径行认定无因果关系，违反事实认定的规则，剥夺当事人辩论的权利。被上诉人罗贤章答辩称，一审认定事实清楚，程序合法。判决公平公正，请求二审法院驳回上诉，维持原判。一审原告罗贤章向一审法院起诉请求：1.确认原、被告之间签订的《水滴保百万医疗险2019电子保险单》有效；2.判令被告立即赔付保险金417,700.19元给原告；3.诉讼费用由被告承担。一审法院经审理认定事实如下：2019年6月1日，原告作为投保人和被保险人在被告处投保了水滴保百万医疗险，保险期限为自2019年6月2日0时至2020年6月1日23时59分59秒；保障内容为一般医疗保险金（中国大陆地区）3,000,000元、重大疾病医疗保险金3,000,000元、境内异地就医转诊交通费保险金5,000元、院外靶向药费用保险金（中国大陆地区）300,000元、免赔额为重大疾病0免赔、其他病种及意外年度累计免赔额10,000元，赔付比例为中国大陆地区医院范围内医疗费用报销100%、院外靶向药（中国大陆地区）赔付70%；保险费为48元，缴费方式为按月缴费，每期1日前支付直至合同期满。投保后，原告按约向被告支付了保费。2019年12月20日，原告因身体不适到中山大学附属第六医院检查，花费了医疗费用合计8,171.5元。2019年12月23日至2020年5月29日，原告在中山大学附属肿瘤医院门诊检查治疗及住院治疗，诊断为鼻咽未分化型非角化性癌T4N2M1IVb期，共花费医疗费290,258.69元，并在药店购药共花费119,270元。原告四次住院医保结算共报销了44,976.46元。出院后，对原告支出的门诊费用梅州市社会保险基金管理局报销了特殊门诊费11,710.64元。事后，原告向被告提出理赔申请，被告于2020年6月10日向原告发出《理赔决定通知书》，载明鉴于被保险人投保前1年内存在健康检查异常记录（右肝囊肿及左肾囊肿），投保人未履行如实告知义务，根据保险法相关规定，被告解除保险合同并终止效力，对原告的索赔申请不承担给付保险金的责任并将应退保费退还给原告。双方因理赔问题产生纠纷，原告遂向法院提起诉讼，提出上述诉讼请求。另查明，安心财产保险有限责任公司个人住院综合医疗保险条款第六条第四项院外靶向药费用保险金约定“被保险人在等待期后因罹患重大疾病中的恶性肿瘤后需进行靶向治疗时，如医院内没有相关必须药物，保险人将对被保险人按照医嘱在正规有相关资质的药店购买的靶向药物按照约定比例进行费用补偿”,第八条约定“本保险适用医疗费用补偿原则，若保险事故发生时，被保险人通过任何途径所获得的医疗费用补偿金额总和以其实际支出的医疗费用金额为限，被保险人已经从其他途径（包括但不限于社会医疗保险、公费医疗、工作单位、保险人在内的任何商业保险机构）获得相关医疗费用补偿的，保险人仅按照本保险合同约定补偿剩余部分，并以保险金额为限，被保险人不得就已经补偿的费用再次向保险人申请保险金”。另，原告于2018年9月20日在梅州市第二中医医院进行体检的体检报告总检结论为：1.心电图：窦性心律、心电轴中度左偏；2.腹部彩超全项（男）：脂肪肝、右肝囊肿，左肾小囊肿伴囊壁钙化，前列腺肥大伴钙化；3.肝功八项所检项目未见异常；4.血脂六项：甘油三酯（TG）偏高；5.肾功三项尿酸(UA)偏高；6.血常规五分类：红细胞计数（RBC）偏高、血红蛋白（HGB）偏高。一审法院认为，本案为人身保险合同纠纷，原告在被告处投保了水滴保百万医疗险，有被告出具的保险单为据，且双方当事人对此均无异议，一审法院予以确认。原、被告之间形成保险合同关系，安心财产保险有限责任公司个人住院综合医疗保险条款对双方当事人均有约束力。本案争议焦点是被告对原告的本次患病是否应承担保险责任。本案中原告于2019年6月1日在被告处投保了一年期的水滴保百万医疗险，于2019年12月被诊断为鼻咽癌。被告以原告2018年的体检报告显示原告存在左肝囊肿、红细胞偏高为由，属保险条款第9.9条约定的免责事由为由主张对原告不承担保险责任。一审法院认为，原告在2018年体检报告显示原告存在右肝囊肿，左肾小囊肿伴囊壁钙化、红细胞计数（RBC）偏高、血红蛋白（HGB）偏高现象，但这些症状与原告本次申请理赔所患疾病鼻咽癌并无直接病理关系，被告以此为由主张拒赔，依据不足，一审法院不予采纳。因原告本次患病发生在保险期间，被告应按合同约定向原告承担保险责任。根据原告提供的医疗费发票及用药清单显示，原告共支出了医疗费298,430.19元（290,258.69元+8,171.5元），其中医保报销了56,687.1元（11,710.64元+44,976.46元），保险条款第八条约定，被告应在重大疾病险限额内支付保险金241,743.09元给原告。对于原告院外购药的费用问题，虽然原告提供了购药发票，但原告未提供医嘱，根据双方签订保险合同的保险条款第六条第四项“被保险人在等待期后因罹患重大疾病中的恶性肿瘤后需进行靶向治疗时，如医院内没有相关必须药物，保险人将对被保险人按照医嘱在正规有相关资质的药店购买的靶向药物按照约定比例进行费用补偿”的约定，需医院没有相关必须药物且按医嘱在有资质的药店购买的靶向药物被告才按比例进行补偿。本案中，原告未提供相关依据证实其院外所购买药物是医院没有相关的必须药物，且没有医嘱，因此，对原告主张的院外购药费用一审法院不予支持。综上，被告应在保险限额内付保险金241,743.09元给原告，对原告超出部分，一审法院不予支持。综上，一审法院依照《中华人民共和国合同法》第六十条第一款，《中华人民共和国保险法》第十三条、第三十一条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决：一、被告安心财产保险有限责任公司应于判决生效后十日内支付保险金241743.09元给原告罗贤章；二、驳回原告罗贤章的其他诉讼请求。一审案件受理费按规定减半收取计3782.75元（原告已预交），由原告罗贤章负担1593.5元，由被告安心财产保险有限责任公司负担2189.25元（此款由被告迳行支付给原告）。二审中，双方均未向本院提交新证据。本院对一审法院查明的事实予以确认。本院认为，本案为人身保险合同纠纷。本案二审处理意见如下：经查，在《水滴保百万医疗险2019电子保险单》特别约定一栏中，并未约定罗贤章在2018年体检报告显示的症状或疾病（右肝囊肿，左肾小囊肿伴囊壁钙化、红细胞计数（RBC）偏高、血红蛋白（HGB）偏高现象）属于免赔范围。《安心财产保险有限责任公司个人住院综合医疗保险条款》第九条（责任免除），亦未约定罗贤章在2018年体检报告显示的上述症状或疾病属于保险责任免除范围。虽然《安心财产保险有限责任公司个人住院综合医疗保险条款》第十七条规定：“订立本保险合同时，保险人就被保险人的有关情况提出询问，投保人应当如实告知……投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担给付保险金责任，并不退还保险费……”，但安心保险并未提供充分证据证明在投保时对罗贤章的具体何种情况提出询问。罗贤章在2018年体检报告显示存在右肝囊肿，左肾小囊肿伴囊壁钙化、红细胞计数（RBC）偏高、血红蛋白（HGB）偏高现象，但这些症状与罗贤章本次申请理赔所患疾病鼻咽癌并无直接病理关系，安心保险以此为由主张罗贤章未履行告知义务而拒赔，依据不足，本院不予支持。一审法院判决安心保险应支付保险金241743.09元给罗贤章，并无不当。一审判决应予维持。综上所述，安心财产保险有限责任公司的上诉请求不能成立，应予驳回。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费4926.15元（已由上诉人安心财产保险有限责任公司预交），由上诉人安心财产保险有限责任公司负担。本判决为终审判决。审 判 长 徐干忠审 判 员 柯 彬审 判 员 孔宁清二〇二〇年十一月二十五日法官助理 黄基烽书 记 员 曾 梅