江苏省泰州市中级人民法院民 事 判 决 书(2020)苏12民终2365号上诉人（原审被告）：中国人寿保险股份有限公司泰州市分公司，住所地泰州市人民西路**。负责人：许震，该公司总经理。委托诉讼代理人：周进，江苏列宿律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：洪玟瑞，男，汉族，住泰州市姜堰区。法定代理人：洪某，男，汉族，住泰州市姜堰区，系洪玟瑞父亲。委托诉讼代理人：沈晓冬，江苏锦泰律师事务所律师。上诉人中国人寿保险股份有限公司泰州市分公司（以下除判决主文外简称人寿保险泰州公司）因与被上诉人洪玟瑞健康保险合同纠纷一案，不服江苏省泰州市姜堰区人民法院(2020)苏1204民初119号民事判决书，向本院提出上诉。本院于2020年9月23日立案受理后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。人寿保险泰州公司上诉请求：依法撤销一审判决，依法改判驳或发回重审，洪玟瑞承担一、二审全部受理费。事实和理由：一、一审法院认定被保险人朗格汉斯细胞组织细胞增生症属于恶性肿瘤没有医学依据，洪玟瑞所治疗的医院专家没有对朗格汉斯细胞组织细胞增生症属于恶性肿瘤作出认定，一审法官在不具备专业医疗知识的情况下凭一起个案认定该疾病属于恶性肿瘤，显属错误。二、保险合同是双方当事人真实意思表示，条款内容经过双方确认，其中对“恶性肿瘤”的概念十分明确，朗格汉斯细胞组织细胞增生症不属于世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）规定的恶性肿瘤范畴。且被上诉人的法定代理人洪某曾作为有经验的保险公司业务员，对保险条款的重要性及认知不能等同于一般投保人，其对保险条款中的专业知识内容及含义是明知的，故对保险条款的约定作有利于被保险人和受益人的解释显然不当。洪玟瑞答辩称：一、被上诉人洪玟瑞所患朗格汉斯细胞组织细胞增生症，属于恶性肿瘤的一种。被上诉人在患病期间，所用的药物均为化疗药物，且医院诊断证明书也证明该疾病属于恶性肿瘤。该疾病属于重大疾病，按照案涉保险合同的约定，上诉人应当予以赔付。二、案涉保险合同没有对恶性肿瘤的概念进行明确，上诉人对条款中表述的世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》没有将全文进行充分讲解且该分类明显超出一般人对恶性肿瘤的认知范围。故根据保险法的规定，对合同条款有争议的，应当作出有利于被保险人和受益人的解释。综上，请求二审法院依法驳回上诉人的上诉请求，维持原判。洪玟瑞向一审法院起诉请求：判令人寿保险泰州公司立即向洪玟瑞支付重大疾病保险金10万元。一审经审查认定如下事实：一、2016年4月26日，投保人洪某向人寿保险泰州公司投保国寿康宁终身重大疾病保险（2012版）。人寿保险泰州公司向投保人出具了包括保险单、个人保险基本条款、利益条款、电子投保单等在内的保险合同。保险单载明：被保险人洪玟瑞，保险金额10万元，保险期间终身，合同生效日期2016年4月28日，标准保费1600元，交费方式年交，交费日期每年的4月28日，交费期满日2036年4月27日。同年4月28日，洪某缴纳保费1600元。后洪某按约缴纳了2017、2018、2019年度的保费。二、国寿康宁终身重大疾病保险（2012版）利益条款第七条“保险责任”约定，在本合同保险期间内，本公司承担以下责任：一、重大疾病保险金。被保险人于本合同生效（或最后复效）之日起一百八十日内，因首次发生并经确诊的疾病导致被保险人初次发生并经专科医生明确诊断患本合同所指的重大疾病（无论一种或多种），本合同终止，本公司按照本合同所交保险费（不计利息）给付重大疾病保险金；被保险人于本合同生效（或最后复效）之日起一百八十日后，因首次发生并经确诊的疾病导致被保险人初次发生并经专科医生明确诊断患本合同所指的重大疾病（无论一种或多种），本合同终止，本公司按本合同基本保险金额给付重大疾病保险金。被保险人已经领取或本公司应给付特定疾病保险金的，本公司按本合同基本保险金额扣除被保险人已经领取或本公司应给付的特定疾病保险金后的余额给付重大疾病保险金。若因意外伤害导致上述情形，不受一百八十日的限制。第五条“重大疾病”约定，本合同所指重大疾病，是被保险人发生符合以下定义所述条件的疾病、疾病状态或手术，共计四十种，其中第一种至第二十五种为中国保险行业协会制定的《重大疾病保险的疾病定义使用规范》中列明的疾病，其他为本公司增加的疾病。重大疾病的名称及定义如下：一、恶性肿瘤：指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散，浸润和破坏周围正常组织，可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其它部位的疾病。经病理学检查结果明确诊断，临床诊断属于世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）的恶性肿瘤范畴。下列疾病不在保障范围内：1.原位癌；2.相当于Binet分期方案A期程度的慢性淋巴细胞白血病；3.相当于AnnArbor分期方案I期程度的何杰金氏病；4.皮肤癌（不包括恶性黑色素瘤及已发生转移的皮肤癌）；5.TNM分期为T1N0M0期或更轻分期的前列腺癌；6.感染××病毒或患××期间所患恶性肿瘤……。第八条“责任免除”约定，因下列任何情形之一导致被保险人发生本合同所指重大疾病、特大疾病、身体高度残疾或身故，本公司不承担给付保险金在责任：一、投保人对被保险人的故意杀害、故意伤害；二、被保险人故意自伤、故意犯罪或抗拒依法采取的刑事强制措施；三、被保险人在本合同成立或合同效力最后恢复之日起二年内自杀，但被保险人自杀时为无民事行为能力人的除外；四、被保险人服用、吸食或注射毒品；五、被保险人酒后驾驶、无合法有效驾驶证驾驶或驾驶无有效行驶证的机动车；六、战争、军事冲突、暴乱或武装叛乱；七、核爆炸、核辐射或核污染；八、遗传性疾病、先天性畸形、变形或染色体异常。电子投保单“告知事项”“是否曾患有或接受治疗过下列疾病”“诊疗、检查经历”等栏均填“否”。三、2017年12月，洪玟瑞因病就诊于苏州大学附属儿童医院，该院病理检查报告单病理诊断：（左髋骨）符合朗格汉斯细胞组织细胞增生症，建议作免疫组织化学标记检查，进一步明确诊断。此后，洪玟瑞多次就诊于上海交通大学医学院附属上海儿童医学中心。2019年10月31日，该院出具门急诊诊断证明，诊断：朗格汉斯细胞组织细胞增生症（属于恶性肿瘤一种）。四、洪玟瑞两次向人寿保险泰州公司申请理赔，人寿保险泰州公司分别于2017年12月28日、2019年11月18日以“朗格汉斯细胞组织细胞增生症不在保险责任范围”为由，作出《拒绝给付保险金通知书》。一审法院认为，本案的争议焦点是洪玟瑞患病是否属于人寿保险泰州公司承担保险责任的范围。2016年4月26日，投保人洪某与人寿保险泰州公司签订的国寿康宁终身重大疾病保险（2012版）保险合同，是双方当事人真实意思表示，其内容未违反法律法规的强制性规定，应为合法有效。在合同约定的保险期间内，被保险人洪玟瑞被确诊患朗格汉斯细胞组织细胞增生症（属于恶性肿瘤一种）。根据保险合同约定，恶性肿瘤属于重大疾病，属于保险合同约定的保险责任范畴，人寿保险泰州公司应按约定给付重大疾病保险金10万元。人寿保险泰州公司辩称洪玟瑞所患疾病不属于世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）的恶性肿瘤范畴，故保险公司不应承担赔付责任。实际上，“恶性肿瘤”是医学专业词语，案涉保险合同中关于恶性肿瘤的解释已经超过一般投保人的理解范畴，且人寿保险泰州公司亦未就该医学专业知识的含义及相关内容在投保人投保时进行充分解释和明确说明。根据保险法关于“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释”的规定，应当认定洪玟瑞所患朗格汉斯细胞组织细胞增生症属于恶性肿瘤范畴，在保险合同约定的保险责任范围内。同时，根据保险合同约定，人寿保险泰州公司没有不承担给付重大疾病保险金的责任免除事由。据此，一审法院依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第二十三条、第三十条之规定，作出如下判决：中国人寿保险股份有限公司泰州市分公司于该判决生效后十日内向洪玟瑞支付重大疾病保险金10万元。案件受理费2300元，由人寿保险泰州公司负担。本院二审期间，双方当事人均未提交新的证据。本院查明的事实与一审判决查明的事实一致，予以确认。根据双方当事人的陈述，本案的争议焦点在于被保险人洪玟瑞所患疾病是否属于案涉保险合同的保险责任范围。本案中，人寿保险泰州公司上诉的主要理由是“被保险人所患朗格汉斯细胞组织细胞增生症不在世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》规定的恶性肿瘤范畴，故不属于恶性肿瘤。”对此，本院综合评析认为：一方面，被上诉人洪玟瑞一审提交了苏州大学附属儿童医院病理科病理检查报告单、上海交通大学医学院附属上海儿童医学中心门诊病历及该中心诊断证明，人寿保险泰州公司对相关证据的真实性没有异议。上述证据材料已经反映洪玟瑞被诊断为朗格汉斯细胞组织细胞增生症并进行治疗，且上海交通大学医学院附属上海儿童医学中心门诊诊断证明载明该疾病属于恶性肿瘤的一种。根据现有认识，医学领域亦有观点认为朗格汉斯细胞组织细胞增生症与恶性肿瘤具有相关性。人寿保险泰州公司一审中也认为该疾病属于原因未明的组织细胞增生性疾病，表现出介于良性与恶性肿瘤的症状。与此同时，人寿保险泰州公司并未提交充分证据证实该疾病不属于恶性肿瘤范畴。因此，人寿保险泰州公司以世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》中朗格汉斯细胞组织细胞增生症未列入“恶性肿瘤”章节为由否认该疾病不属于“恶性肿瘤”，依据不充分。另一方面，我国保险法第三十条规定，“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。”通常而言，“恶性肿瘤”系专业医学术语，非一般人员能够准确清晰理解，需要投保人对其进行准确详细的解释和说明。现双方当事人对朗格汉斯细胞组织细胞增生症是否属于条款约定中的“恶性肿瘤”产生争议，应当结合诊疗情况，依法按照通常人的理解作出对投保人有利的解释。目前，朗格汉斯细胞组织细胞增生症属于罕见病，2018年被国家卫生健康委员会、科学技术部、工业和信息化部、国家药品监督管理局、国家中医药管理局列入第一批罕见病目录，相关诊疗机构亦认为该疾病属于恶性肿瘤一种。此外，从本案情况来看，人寿保险泰州公司作为保险人未在洪某投保案涉保险时明确告知“恶性肿瘤”具体内容；且其认为世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》体量巨大、内容庞杂，应由投保人自行查阅而未作解释。综上，应当认定朗格汉斯细胞组织细胞增生症属于恶性肿瘤的一种，属于案涉保险合同约定的“重大疾病”范畴。综上所述，人寿保险泰州公司的上诉请求没有法律依据，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。据此，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费2300元，由上诉人中国人寿保险股份有限公司泰州市分公司负担。本判决为终审判决。审 判 长 冒金山审 判 员 俞爱宏审 判 员 陈霄燕二〇二〇年十一月十六日法官助理 方明航书 记 员 黄鹏程