云南省宣威市人民法院民 事 判 决 书（2020）云0381民初2175号原告：张英，男，1964年8月10日生，汉族，宣威市人。委托诉讼代理人：廖光辉，云南浩义律师事务所律师，特别授权代理。被告：太平人寿保险有限公司宣威支公司。统一社会信用代码：91530381577294824H。负责人：张家杰，职务：经理。委托诉讼代理人：彭浩，云南会凌律师事务所律师，特别授权代理。原告张英与被告太平人寿保险有限公司宣威支公司人身保险合同纠纷一案，本院于2020年5月22日立案受理后，本院依法适用普通程序，于2020年7月28日公开开庭进行了审理。原告张英的委托诉讼代理人廖光辉，被告太平人寿保险有限公司宣威支公司的委托诉讼代理人彭浩到庭参加诉讼，本案现已审理终结。原告张英向本院提出诉讼请求：1.请求依法判令被告太平人寿保险有限公司宣威支公司赔偿原告张英特定疾病保险金60000.00元；2.请求依法判令被告太平人寿保险有限公司宣威支公司赔偿原告张英医疗保险金51456.00元；合计赔偿保险金111456.00元。3.本案的诉讼费用由被告承担。事实与理由：2018年05月31日，原告张英在太平人寿保险有限公司宣威支公司投保了太平福禄康瑞终身重大疾病保险、太平康裕医疗保险，2018年7月04日，经太平人寿保险有限公司宣威支公司同意，投保人何凤英（系张英的妻子）又为张英投保了太平福禄康瑞终身重大疾病保险、太平医无忧医疗保险和太平爱无忧综合意外伤害保险。2019年10月15日，原告张英因身体不适，到云南省附属医院检查，医院确定诊断为右肺中叶原位腺癌。原告张英在云南省附属医院医治8天后出院，共用去医疗费64320.47元，出院后，张英向所投保的保险公司申请理赔，保险公司以未告知事项影响承保决定为由拒绝理赔。为维护原告的合法权益，原告张英诉至法院。被告太平人寿保险有限公司宣威支公司口头辩称：原告投保时违反如实告知义务，被告有权不理赔，并且原告在签订合同时已经清楚阅读保险条款，并了解投保产品的特点，两份保险合同是双方当事人真实意思表示，未违反当事人意思自治原则，也未违反法律禁止性规定，对双方当事人有法律约束力；被告解除合同既符合法律规定也符合双方合同约定；我们不同意偿还并要求解除合同，原告与原告配偶在投保时经被告询问，都向被告告知，原告过去五年没有住院治疗，以及外科手术治疗，并告知被告不存在肺部阴影，肺气肿、肺部结节等疾病，同时原告及其配偶在投保时在保单上书写了本人已经阅读保险条款、产品说明书和投保提示书，了解本产品的特点和保单利益的不确定性，了解保险产品的内容，以及解除合同的条件，被告工作人员尽到了提示说明的义务，根据合同约定和保险法规定，若原告向被告提供的所有信息不属实，被告有权依法解除合同，并且对于合同签订前发生的保险事故，被告有权不予理赔。综合双方的诉辩主张，本案的争议焦点为：1、原告及其配偶在向被告投保时是否履行了如实告知义务？2、原告要求被告赔偿原告特定疾病保险金60000.00元的诉讼请求是否能得到支持？3、原告要求被告赔偿原告医疗保险金51456.00元是否能得到支持？4.原告与被告所签订的两份保险合同是否应当解除？原告张英为证明自己的诉讼主张，提交了如下证据：一、原告身份证复印件一份，证明原告主体资格和公民基本身份信息；二、保险合同原件两本，证实原告与被告有保险合同关系，也证明保险事故发生在保险合同的期限范围内。三、诊断证明、出院证明、入院记录检查报告单、医疗费收据原件各一份，证明原告因患右肺中叶原位腺癌在云南省附属医院住院治疗8天，用去医疗费64320.47元。四、2018年5月30日原告张英在云南省宣威市中医院检验报告单复印件4份，用以证明原告在投保前按照被告保险公司的要求到宣威市中医院进行了体检，已经尽到了如实告知义务。经质证，被告太平人寿保险有限公司宣威支公司对原告所提交的第一组、第二组证据三性无意见，对原告提交的第三组证据三性认可，但对原告用于证明的问题有意见，在诊断清单中已经明确了扣除医保后个人自付金额是21489.05元，如本案中需赔付也只赔付21489.05元而不是51456.00元。对原告庭后提交的第四组证据，被告提出如下质证意见：对原告张英提交的《云南省宣威市中医医院检验报告单》及《宣威市中医医院彩色多普勒超声检查报告单》的合法性、真实性予以认可，对该两份证据的关联性不予认可。首先，从该份证据中并没有针对肺部进行的检查，从该组证据中也并不能看出与被告有任何的关联，因此原告所称该项体检报告是按被告要求进行的主张不应得到采信；同时，根据最高人民法院《关于适用若干问题的解释（三）》第五条：“保险合同订立时，被保险人根据保险人的要求在指定医疗服务机构进行体检，当事人主张投保人如实告知义务免除的，人民法院不予支持。”的规定，即使原告在投保时进行了体检并提交了《云南省宣威市中医医院检验报告单》及《宣威市中医医院彩色多普勒超声检查报告单》，但也不能免除原告的如实告知义务。本案中原告在投保前已在宣威市云峰医院进行住院治疗，并且在投保时患有肺部阴影、肺气肿、肺部结节等疾病，但原告及原告配偶在投保时并未如实向被告告知上述事项，原告的行为违反了如实告知义务，其诉讼请求不应得到支持。本院认为，对原告所提交的第一、二组证据，经质证，被告对证据的三性没有意见，本院予以采信，作为本案认定案件事实的依据；对原告提交的第三、四组证据，经质证，被告对证据的真实性、合法性没有意见，本院对上述证据的真实性、合法性予以采信，对原、被告双方的观点是否采信，在判决说理部分予以阐述。被告太平人寿保险有限公司宣威支公司在举证期限内向本院提交如下证据材料：一、原告于2018年5月31日签订的《人寿保险电子投保单》《电子投保确认书》《人身保险投保提示书》《送达通知书》原件各一份。原告配偶何凤英于2018年6月30日签订的《人寿保险电子投保单》《电子投保确认书》《人身保险投保提示书》《送达通知书》《新契约回访问卷》原件各一份。证明原告于2018年5月31日到被告处投保，投保的险种为“太平福禄康瑞终身重大疾病保险（基本保额10万元）、太平康裕医疗保险”，原告配偶何凤英于2019年6月30日为原告追加投保了“太平福禄康瑞终身重大疾病保险（基本保额20万元）”。原告及原告配偶在投保时经被告询问，均向被告告知过去五年中原告未接受诊疗、外科手术及住院治疗，并告知被告不存在肺部阴影、肺气肿、肺部结节等疾病。同时，原告及原告配偶投保时在保单上书写了“本人已阅读保险条款、产品说明书和投保提示书，了解本产品的特点和保单利益的不确定性”，被告工作人员尽到了提示说明的义务。同时，原告承诺其向被告提供的书面信息均为真实，若不属实，被告有权依法解除合同，并且对于合同解除前发生的保险事故，被告不承担给付保险金的责任。二、原告配偶何凤英于2018年9月27日签订的《保险合同内容变更申请书》《个人告知书》原件各一份，原告于2018年9月27日签订的《个人告知书》一份，证明原告及原告配偶于2018年9月27日到被告处办理保险合同内容变更手续时，原告及原告配偶在投保时经被告询问，再次均向被告告知过去五年中原告未接受诊疗、外科手术及住院治疗，并告知被告不存在肺部阴影、肺气肿、肺部结节等疾病。三、原告投保的“太平福禄康瑞终身重大疾病保险”及“太平医无忧医疗保险”《保险合同》条款原件各一份，证明根据《保险合同》第二十四条的约定：若因原告故意或重大过失未履行如实告知义务的，被告有权解除合同，并且对于合同解除前发生的保险事故，被告不承担给付保险金的责任。四、原告在被告处投保前于2017年4月19日在宣威市云峰医院进行治疗的病历一份，证明原告在投保前已在宣威市云峰医院进行住院治疗，并且在投保时患有肺部阴影、肺气肿、肺部结节等疾病，但原告及原告配偶在投保时并未如实向被告告知上述事项，本次保险理赔疾病与上述疾病有密切联系，原告的行为违反了如实告知义务。五、《调查总结》《理赔申请书》《理赔受理通知书》《理赔结果通知书》《EMS邮寄送达凭证》原件各一份，证明经被告调查核实，原告在投保时并未如实向被告告知健康情况，未尽到如实告知义务，被告对原告的理赔申请歉难给付，并解除了保险合同。经质证，原告对被告提交的第一、二、三、五组证据三性均无意见；对被告提交的第四组证据的真实性无异议，但是对其合法性、关联性有意见，因为虽然有医院的盖章，但是并不能说明是如何从医院出来的，医院的材料由医院的档案室保存，患者或者其他人员调取应该经过医院加盖公章或者医院负责人签字并说明用途，该证据并没有医院负责人的签字和用途说明，证据来源不合法，同时也不能证明原告没有尽到如实告知义务。本院认为，对被告所提交的第一、二、三、五组证据经质证原告对证据三性均无意见，本院予以采信，作为本案认定案件事实的依据；对原告提交的第四组证据的真实性本院予以采信，本院对上述证据原、被告双方的观点是否采信，在判决说理部分予以阐述。根据庭审和举证、认证和当事人陈述，本院确认如下法律事实：2018年05月31日，原告张英在被告太平人寿保险有限公司宣威支公司投保了太平福禄康瑞终身重大疾病保险，基本保额100000.00元，保险年限为终身，保险合同从2018年6月1日零时生效，太平康裕医疗保险，保额1000000.00元，保障期限2018年5月31日至2019年5月30日。2018年6月30日，经太平人寿保险有限公司宣威支公司同意，投保人张英的妻子何凤英又为张英投保了太平福禄康瑞终身重大疾病保险，基本保额200000.00元，保险年限为终身，保险合同从2018年7月1日零时生效。2018年9月27日，投保人何凤英到被告太平人寿保险有限公司宣威支公司新增加了太平医无忧医疗保险，住院医疗限额500000.00元，保障期限一年，但每年期满后续签以及太平爱无忧综合意外伤害保险。在保单的健康告知事项中，原告张英均勾选“否”的选项。在保单的投保人声明书部分，张英书写了“本人已阅读保险条款、产品说明书和投保提示书，了解本产品的特点和保单利益的不确定性”，并签名。2017年4月19日，原告张英到宣威云峰医院住院，检查结论：1.肺气肿；2.双肺内密布针尖样密度浅淡影，建议结合其职业史；3.右肺上叶后段、中叶内外侧段密度浅淡结节影，建议随诊。2018年5月30日，原告张英到宣威市中医院在门诊上对腹部脏器和尿液进行了检查，未见异常。2019年10月15日，原告张英因身体不适，到云南省附属医院检查，诊断为右肺中叶原位腺癌，住院医治8天至2019年10月23日出院，共用去医疗费64320.47元，张英通过城镇居民医保和大病报销金额为42831.42元，实际支付医疗费21489.05元。出院后，原告张英于2019年12月10日向被告太平人寿保险有限公司宣威支公司申请理赔，被告以投保时未告知事项影响承保决定，依据《保险法》第十六条，自投保之日起解除保险合同（不退费），本次申请歉难给付为由拒绝赔付。为此，原告张英于2020年5月22日向本院提起诉讼，提出如上诉讼请求，庭审中，原告增加请求判令双方继续履行合同的诉讼请求，并坚持其余诉讼请求，被告请求驳回原告的诉讼请求。本院认为，原告张英与被告太平人寿保险有限公司宣威支公司分别在2018年5月31日、6月30日、9月27日签订的太平福禄康瑞终身重大疾病保险、太平医无忧医疗保险是双方当事人自愿签订的保险合同，上述合同未违反法律和行政法规的强制性规定，合法有效，双方当事人应按合同约定全面履行各自的义务。在保险合同中，保险人如果拒赔必须首先解除保险合同，也就是说在不行使合同解除权的情况下，不可以直接拒赔。法律也规定了几种保险人不可行使合同解除权的情况：根据《关于适用若干问题的解释（二）》第七条规定：“保险人在保险合同成立后知道或者应当知道投保人未履行如实告知义务，仍然收取保险费，又依照保险法第十六条第二款的规定主张解除合同的，人民法院不予支持。”庭审中，原告张英与被告签订保险合同的前一天即2018年5月30日在宣威市中医院进行了体检，该体检时间与签订保险合同的时间能相互吻合，本院认为原告确实按照被告的要求到指定医院进行了体检，原告张英该份体检报告虽未对肺部进行体检，但张英在投保人告知项中对有关现在或过去是否患病的选项全部勾选了“否”，在投保人对如“肺气肿、肿块”等常见多发的疾病作否定表示的选择时，被告作为专业保险机构，既未对投保人作出了充分解释说明，也未要求投保人提交被保险人的肺部相关体检材料以备审核，《中华人民共和国保险法》规定投保人的如实告知义务不在于将搜集风险评估有关的信息完全施加于投保人，而是让其协助保险人搜集相关重要信息，以弥补信息的不对称。保险人仍应当承担信息搜集和审查义务，该义务并不因投保人承担如实告知义务而免除。即使如投保人未如实告知，但被告作为保险人在当时并未表示异议，仍与投保人签订了保险合同，并收取了保费，应视为作为保险人的被告在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况，如实告知义务的举证责任在于保险人，本案被告并未举证予以证明投保人在未履行如实告知义务上存在故意或重大过失，投保人该故意或重大过失对其决定是否同意承保或者提高保险费率有影响，因此本案不能认定投保人对原告发生的保险事故存在故意或重大过失未履行如实告知义务，同时，原告已经向被告提交了在宣威市中医院的体检结果，可见原告并无隐瞒之意，而被告疏于作出适当的核实，就作出承保决定，使原告产生合理期待，即使投保人存在法律规定不如实告知的情况，根据《中华人民共和国保险法》第十六条第三款规定：“前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。”保险人应在自知道有解除事由之日起三十日内先行使合同解除权，否则不能以投保人存在故意或重大过失未如实告知为由拒绝赔偿。因此，综上所述，本案被告太平人寿保险有限公司宣威支公司不得解除合同，现在原告发生保险事故，被告应当按照合同约定承担给付保险金的责任，故本院对被告提出解除合同不同意赔付的主张不予支持。关于原告张英要求被告太平人寿保险有限公司宣威支公司赔偿特定疾病保险金60000.00元的请求是否能得到支持的问题。根据原告张英与被告太平人寿保险有限公司宣威支公司签订的两份基本保额分别为10万、20万的太平福禄康瑞终身重大疾病保险合同中关于特定疾病的种类及定义，原告张英所患的右肺中叶原位腺癌属保险合同中约定的特定疾病范围，保险合同对特定疾病的赔付是按照基本保险金额的20%额外给付特定疾病保险金，被告应给付原告两份基本保额共计30万的20%即60000.00元的特定疾病保险金，故原告的上述诉讼请求于法有据，本院予以支持。关于被告太平人寿保险有限公司宣威支公司赔付原告张英的医疗保险金是51456.00元还是21489.05元的问题。本院认为，原告张英的妻子何凤英为张英向被告太平人寿保险有限公司宣威支公司投保了太平医无忧医疗保险，原告张英2019年10月15日至10月23日期间在云南省附属医院期间共用去医疗费64320.47元，张英通过城镇居民医保和大病报销金额为42831.42元，实际支付医疗费21489.05元，根据保险合同第八条第一款第一项的约定：“如果被保险人在申请住院医疗保险金之前已经通过公费医疗、社会医疗保险或其他医疗保险取得医疗费用补偿，我们对被保险人实际发生的住院费用扣除取得的补偿后的剩余部分按100%给付”原告张英在申请住院医疗保险金之前已经通过社会医疗保险取得医疗费用补偿，实际支付医疗费21489.05元，按保险合同的约定，被告应对原告的医疗费用扣除取得的补偿后的剩余部分按100%给付，故被告太平人寿保险有限公司宣威支公司赔付原告张英的医疗保险金是21489.05元。综上，依照《中华人民共和国合同法》第八条、第六十条、《中华人民共和国保险法》第十六条第三款，《关于适用若干问题的解释（二）》第七条之规定，判决如下：一、被告太平人寿保险有限公司宣威支公司继续履行与原告张英及其配偶分别在2018年5月31日、6月30日、9月27日签订的太平福禄康瑞终身重大疾病保险合同、太平医无忧医疗保险合同；二、由被告太平人寿保险有限公司宣威支公司在本判决发生法律效力后十日内赔付原告张英特定疾病保险金60000.00元；三、由被告太平人寿保险有限公司宣威支公司在本判决发生法律效力后十日内赔付原告张英医疗保险21489.05元金。案件受理费人民币2529.00元，由被告太平人寿保险有限公司宣威支公司负担。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于云南省曲靖市中级人民法院。本判决发生法律效力后，申请执行的期间为二年。审 判 长  范文君人民陪审员  李 明人民陪审员  王定理二〇二〇年十一月十七日书 记 员  徐 升