甘肃省兰州市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）甘01民终2883号上诉人（原审原告）：车某某，女，1969年2月2日出生，汉族，住兰州市七里河区。委托诉讼代理人：钟晶，甘肃达而成律师事务所律师。上诉人（原审被告）：兰州市第一人民医院，住所地兰州市七里河区。法定代表人：丁延虹，该院院长。委托诉讼代理人：刘临庆，北京市齐致（兰州）律师事务所律师。委托诉讼代理人：康迪，北京市齐致（兰州）律师事务所律师。上诉人车某某因与上诉人兰州市第一人民医院医疗损害责任纠纷一案，不服兰州市西固区人民法院（以下简称一审法院）（2017）甘0104民初1008号民事判决（以下简称一审判决），向本院提起上诉。本院于2020年7月6日立案后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。上诉人车某某及其委托诉讼代理人钟晶，兰州市第一人民医院委托诉讼代理人康迪到庭参加诉讼。本案现已审理终结。车某某上诉请求：1.撤销一审判决，依法进行改判；2.依法判令被上诉人按照主要责任、参与度80％的过错责任比例承担该次医疗损害产生的医药费、残疾赔偿金、交通费、住宿费、护理费等一系列费用；3.依法判令支持按照两人护理计算护理费；4.依法判令按照上诉人提供的医药费、交通费票据计算医药费和交通费；5.依法判令被上诉人支付60000元的精神抚慰金；6.本案一、二审诉讼费用由被上诉人承担。事实和理由：一、一审法院判决被上诉人在此次诊疗活动中对上诉人造成的医疗损害责任承担同等责任、参与度为50％，这个责任比例的认定严重违背法律和事实。1.本案是在诉讼过程中通过法院委托的鉴定，一审法院直接无视鉴定结果主观臆断判案。首先，本案上诉人现在的病情是被上诉人对上诉人行左眼球后注射曲安奈德治疗行为不当造成的，这一事实已经毋庸置疑，因为有之前左眼的法院判决。本次是为右眼引起的诉讼，为更加准确的判断医疗过错责任在本次诉讼中总共进行了三次法医鉴定。最后一次的北京盛唐司法鉴定中心鉴定上诉人车某某右眼失明与左眼兰州市第一人民医院医疗损害行为之间存在一定的因果关系，责任程度为主要责任，参与度可为80％。北京盛唐司法鉴定中心的鉴定是上诉人申请重新鉴定之后经过法院审核同意，上诉人和被上诉人共同在兰州市中级人民法院选定，通过兰州市中级人民法院委托进行的鉴定。最终出具的鉴定报告内容合法，鉴定人员均具备资质，在开庭的时候鉴定人员也出庭接受了质询，整个鉴定从程序和内容上完全合理合法。可是一审法院居然直接无视鉴定结论，自行作出认定。如果只需要法院自行认定，那做鉴定还有什么意义。本案中鉴定就花费了几年时间，一审法院几句话就直接否决，那上诉人这几年的等待岂不是无用之功。其次，本案北京盛唐司法鉴定中心关于责任程度和参与度的鉴定意见还是一审法院在北京盛唐司法鉴定中心作出(2017)临鉴字第5694号司法鉴定意见书后专门给鉴定中心发函明确要求鉴定中心对责任程度和参与度进行鉴定的。鉴定中心按照法院要求出具了鉴定意见，一审法院却又不予采纳。既然不采纳当初为什么要给鉴定中心发函要求呢一审法院这样的操作让人无法理解。再次，一审法院不采纳鉴定意见的理由没有合法依据。一审法院一直咬住鉴定意见中说上诉人并无明确的交感性眼炎的典型表现就认定鉴定结论矛盾。可是北京盛唐司法鉴定中心在鉴定意见中详细分析了鉴定结论出具的论述过程，确定被上诉人在对上诉人实施医疗行为时，上诉人的左眼球被膜诸层均被刺破穿通，根据术后的病例记载，在发生左眼受伤后，右眼的视力下降非常快，在短时间内下降至无光感。从这一点就可以看出右眼现在的失明跟左眼受损是有直接因果关系的。在庭审质证的过程中法医也当庭根据病例指出这些问题，明确回答上诉人自身的疾病是不会导致视力如此快的大幅度下降。要知道上诉人去被上诉人处就诊前双眼视力为右眼4.8、左眼4.4，当时是独自开车去看病的。本来上诉人当时的病情根本无需住院，是被上诉人非要上诉人住院，说走医保，是当时的主治大夫宋兵主办给上诉人办理住院手续垫付费用之后安排住院的。本不严重的病情就因为被上诉人注射曲安奈德失误导致现在双眼失明，病情恶化的。主治大夫宋兵事后也曾说过要不是护士打针出现问题，不然保证提高左眼视力的。现在不但视力没提高反而双眼失明，这难道不是明显主要医疗过错吗本案涉及的是医疗纠纷专业医学领域，而作为法官虽然精通法律但是不一定精通医学，也正是因为这个原因在这样的案子中才需要专业的鉴定机构出具鉴定意见，当没有其他证据直接证明鉴定意见存在结论不足的情况下，法院就应该采纳。而且上诉人当庭提供的证据中北京同仁医院在2013年8月15日的诊断证明明确记载：因左眼外伤导致双眼视神经萎缩，右眼视乳头颜色变淡，渐趋于苍白，眼底窥不清，视网膜病变。诊断结果为双眼视神经萎缩。2013年O9月25日中国人民解放军兰州军区兰州总医院，临床诊断为：“外伤性视神经萎缩，脑外伤后遗症”。首都医科大学附属北京同仁医院2015年l0月30日至2015年11月16日住院病历记载，初步诊断为：“左眼外伤性双眼视神经萎缩，左眼视网膜脱离，右眼激光斑点出血，右眼玻璃体混浊”。经手术治疗后，出院诊断为：“左眼外伤性双眼视神经萎缩，左眼视网膜脱离，右眼激光斑点出血，右眼玻璃体混浊”。同时事发时上诉人的右眼OTC检查都是好的，被上诉人为什么要给上诉人好好的右眼乱打激光呢北京同仁医院著名眼科专家魏文斌说兰州市第一人民医院在给上诉人左眼注射曲安奈德，刺在血管巩膜穿伤的情况下，更不应该给好好的右眼乱打激光，右眼就是激光手术做坏的，导致右眼激光斑点出血的。这个右眼打激光的行为被上诉人在左眼案件中还曾狡辩不承认给右眼做过激光手术，本次诉讼过程中被上诉人可是在自己的网站上公开声明承认右眼打激光的事实。根据这些医院的诊断证明，完全可以证明上诉人现在右眼失明就是当时左眼外伤造成的。这些证据资料不但本来案卷中就有，开庭的时候上诉人还重新提交了一份，为什么这么明显的医院诊断法官判案时不看呢所以鉴定结论被上诉人承担主要责任参与度80％完全符合医学观点。一审法院断章取义，只看是否存在交感性眼炎而不依据病例和实际病情判案明显错误。一审法院不认可北京盛唐鉴定意见的另一原因是认为与2014年11月11日兰州市七里河区人民法院作出的(2012)七民初字第40212号民事判决确定的75％过错赔偿比例相悖，但是这个理由更没有依据。首先，针对兰州市七里河区人民法院作出的(2012)七民初字第40212号民事判决书上诉人是一直不服的。虽然这个案子目前已经是终审判决，但并不能说法院的判决的就一定是正确的，时至今日上诉人一直在申诉，抗诉，上访，这些都是有据可查的。而且也正是在申诉调取案卷的过程中上诉人发现原七里河法院存档的左眼案卷被调换内容，里面增加了伪造的病例内容，才有了本次起诉。其次，上次判决是针对的左眼受伤，而本次起诉是涉及的右眼，根据上诉人提供的2011年12月27日车莲方去被上诉人医院门诊检查视力右眼4．8，左眼4．4单子以及2012年2月2日在被告医院做的0CT片子，都能证明上诉人的右眼在本次医疗事故发生之前是完好无损的，这本身就跟之前的左眼是不一样的，所以用左眼的责任比例否决右眼的责任比例这不符合事实。如果直接要用上次的过错比例，那为什么一审法院同意了之后的两次鉴定申请并依法进行了委托鉴定呢由此可见本案审理过程法院对于过错责任比例的意见并非是要直接适用之前判决的。而且既然一审法院认为盛唐80％责任比例与上次75％相悖，那一审法院自己最后判决的50％责任岂不是更加相悖，不但相悖，还降低了。上次左眼都是75％，出事前完好无损的右眼现在因医疗过错失明了，反倒过错比例降低了，这合适吗综上，一审法院不采纳盛唐鉴定中心80％的过错责任参与比例是完全错误的。二、本案被上诉人存在篡改伪造病历，根据法律规定应该承担的是100％全部责任。本案严格来说即便没有鉴定意见的过错责任参与比例，就依据被上诉人存在多处伪造篡改病例的行为法院就应该直接判定对方承担全部责任。针对这一点上诉人在开庭的过程中专门出示证据目录中第五组证据包括2016年7月25日调取的兰州市第一人民医院住院病历复印件一份、2016年7月20日兰州市七里河区人民法院(2012)七民初字第40212号卷宗复印的关于原告在兰州市第一人民医院住院病历复印件一份、2016年10月12日从兰州市七里河区人民法院复印的(2012)七民初字第40212号案卷卷宗27页。具体包括：1.兰州市第一人民医院给出的两份内容不一样的出院证明书；2.2013年8月5日中国人民解放军兰州军区兰州总医院门诊病历和2013年9月25日核磁共振检查报告单；3.同仁医院2012年5月15日、2013年3月28日、2013年8月15日诊断证明书。这组证据清楚的证明被上诉人存在伪造篡改病历，不但出具了两份内容不一的出院证明书，病历中也无故出现了诸多对上诉人不利的诊断内容，具体出现在119页病例第8、9页中的记载（1.视网膜中央静脉阻塞：患者多突发性视力丧失，多见单眼，网膜面可见大量出血，以视盘为中心呈“放射状"。2.高度近视性视网膜病变；患者多长期视力低下，网膜色条紊乱，呈“豹纹状”视盘颞侧多见萎缩斑。3.高血压性视网膜病变，患者有基础病，高血压史，网膜血管迂回，动静脉压迹增宽，血管白鞘可见）这几页增添的病例上并没有主治大夫宋兵的签名；同时市一医院的住院病例中八份眼科检查报告单中将上诉人的年龄由43岁篡改为47岁，在七份检验报告单中又将上诉人的性别由女篡改为男(具体见119页病例的37—51页)。要知道临床治疗中男女、年龄的用药都是有所区分。在一审开庭时被上诉人辩称是笔误，一次写错可以说是笔误，多达十几处的写错还能说笔误吗这已经不是单纯笔误的问题了。这些足以证明对方伪造的事实。《病历书写基本规范》第三条规定：病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。第八条规定：病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。《医疗事故处理条例》第58条规定：《中华人民共和国执业医师法》第37条规定：对于涂改、伪造、隐匿、销毁病历资料的由卫生行政部门责令改正，给予警告：对负有责任的主管人员和其他直接责任人员依法给予行政处分或者纪律处分：情节严重的，由原发证部门吊销其执业证书或者资格证书：同时《医疗纠纷预防和处理条例》第十五条和第四十五条也明确规定了伪造篡改病例的法律责任。《侵权责任法》中也加大了医疗纠纷案子的过错责任推定。根据第五十八条规定：患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：(一)违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定(三)伪造、篡改或者销毁病历资料。根据上述法律规定，也就是说即便没有鉴定意见，光就不按规范书写病历，病历上不签字，篡改、伪造病历的行为就已经属于完全过错。在司法实践中一旦确定存在伪造篡改病例的行为法院直接认定全责的。为什么本案会出现第三次也就是北京盛唐的鉴定，就是因为当时被上诉人在集天司法鉴定中心鉴定时依据的就是这些伪造篡改的病例，所以当我们提出并且拿出证据后法院同意我们重新鉴定的。本次开庭时上诉人也再次明确提出上述证据证明被上诉人的这些行为存在时，一审法院却在最后的判决中对这些只字未提。一审法院在判决过错参与度的时候难道不看被上诉人如此重大的伪造篡改的过错情形综上，被上诉人不但存在诊疗过错，而且为了掩盖自己的诊疗过错，还存在伪造篡改病例的行为，应该承担全部100％责任同时还应该追究相关医生的责任。本来上诉人在一审时是准备要求对方承担100％的责任，但是出于尊重鉴定意见以及考虑到主治大夫宋兵担心一旦查出病历问题会影响宋兵的后续医生执业生涯，毕竟当时让上诉人住院宋兵大夫也是出于好心，最终打针造成伤害的是护士米燕，所以上诉人最后的诉请还是按照80％参与责任比例计算。现在既然一审法院连鉴定意见都不认可，那上诉人希望二审法院能详细审查一审未列明的被上诉人伪造篡改病例的行为。三、一审法院确定护理人员为一人也是不符合法律规定的。《最高人民法院关于》二十一条第二款规定：“护理人员原则上为一人，但医疗机构或者鉴定机构有明确意见的，可以参照确定护理人员人数。”本案由于被上诉人的过错导致上诉人现在双眼失明，伤残等级一级，目前全部的生活起居洗澡、行走、上下楼梯、用侧、二便、进食、活动、穿衣等活动都完全需要依靠他人完成。同时根据北京同仁医院2013年3月28日诊断证明和2014年2月14日的门诊病历上均记载两人护理，这证据我方举证时也进行提交了。也就是说当时还是在只有左眼失明的情况下，医疗机构都建议两人护理，现在双眼失明，两人护理更加合情合理合法。这两份诊断证明上诉人在之前的举证中已经提交了相关证据，而且在之前左眼的兰州市七里河区人民法院作出的(2012)七民初字第40212号民事判决中也有明确记录。之前仅是左眼失明五级伤残的情况下都需要一人护理，更何况现在双眼失明两人护理完全是正常合法的要求。同时之前上诉人委托的甘肃法医学会鉴定中心所做的鉴定报告中也有大部分护理依赖、两人护理的鉴定意见。虽然后面被上诉人针对法医学会的鉴定报告部分内容提出异议，申请重新鉴定。但是在重新鉴定的过程中被上诉人其仅是申请做了医疗因果关系鉴定和伤残等级两个项目的鉴定，对于护理依赖程度和护理人数并未申请重新鉴定，也就是说他们对于这部分鉴定意见是没有异议的。当时法官对此还专门问过被上诉人当时的代理人秦凯，其明确说只要鉴定结果有因果关系对于护理他们是认可的。既然没有申请对这两个项目进行重新鉴定，那法医学会的鉴定意见中这两项鉴定意见应该依然有效，是可以适用。也就是说本案两人护理不但有医院医嘱还有鉴定机构鉴定意见。再加上上诉人现在的病情经兰州大学第一医院肌电图诱发电位检查报告以及陆军总院诊断左侧半身轻瘫试验阳性，不但双目失明还左半身瘫痪，结合上述的实际病情以及法律规定上诉人要求二人护理也是符合法律规定。一审法院罔顾证据和法律规定，判决一人护理是错误的，对上诉人也是不公平的。四、一审法院认定的医疗费、交通费金额偏少，不足以弥补上诉人实际产生的费用。首先，人身损害司法解释第十九条规定，医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证确定。医药费的赔偿数额，按照一审法庭辩论终结前实际发生的数额确定。本案上诉人所主张的医疗费41932.63元都是为看本次医疗损害后果自己垫付的，都有票据等相关证据予以印证，庭审中一审法院要求每一张票据都要对应诊断证明这个要求有些苛刻。本案因医院造成的诊疗过错存续时间长达八年，上诉人不可能将每一次的门诊病例都保存，而且因为上诉人经常去甘肃省中医院就诊，大部分的医生都知道上诉人的情况，所以有时候去就直接让开药，也就没相应的门诊病例。至于在其他科室，比如内分泌科的门诊病例也是因为遭受本次医疗损害后，上诉人现在全身都出现问题，故每次去检查医生都建议到其他科室再检查一下。这一点省中医院的门诊病例上写的很清楚，每次的诊断病例上都有写左眼外伤导致，所以我们提供的这些医药费票据都是实际产生的，一审法院只支持部分对上诉人是不公平的。其次，关于交通费。人身损害司法解释第二十二条规定，交通费根据受害人及其必要的陪护人因就医或转院治疗实际发生的费用计算。第二十三条规定：受害人确有必要到外地治疗，因客观原因不能住院，受害人本人及其陪护人员实际发生的住宿费和伙食费，其合理部分应予赔偿。本案中因被上诉人造成的病情被告自己无法治疗，上诉人只能到北京同仁医院就诊，因上诉人的病情只能由家属陪同看病，而且同仁医院排号就诊、床位紧张。还需要在外住宿。同时回到兰州之后上诉人因为病情也需要经常性看病开药，因为上诉人眼睛出门全部需要打车，除此之外还有家人自己开车等产生费用。所以，上诉人主张交通费6990元只少不多。五、一审法院判决30000元的精神抚慰金偏低。本案中，上诉人作为一个眼睛视力在就诊前为4.8、4.4，开着车到医院看病的人，现在不但没有提高视力，反而最终导致双眼失明，一级伤残，这使上诉人身体健康权受到巨大侵害，给上诉人的生理和心理造成了严重的伤害。因眼睛无法视物，生活上极度不便，不但需要专人护理，而且未来的生活受到极大限制，将一直生活在黑暗中，这样的感受是我们双眼视力完好的人无法想象和承受的痛。更何况上诉人本是一个正常人，现在却因看病而导致双眼失明所承受的心理压力是可想而知的，心理上的创伤是无法用金钱进行衡量。而且，此次事故还给上诉人造成了常人无法忍受的身体疼痛，这样的生活让上诉人的身心遭受无比煎熬，上诉人才51岁，未来只要上诉人的生命延续一天，这样煎熬就得继续，故一审法院判决30000元精神抚慰金补偿不了上诉人所遭受的精神和身体的双重痛苦，希望二审法院支持上诉人一审诉请的60000元精神抚慰金。六、一审法院拖延办案。综上所述，一审法院认定事实不清，判案不准，为维护上诉人的合法权益，使上诉人看不到光明的后半生能够有人护理、有钱进行治疗，维系生命，保障其正常生活，恳请二审法院在查清本案事实的基础上，撤销原判，依法改判，支持上诉人的上诉请求，维护上诉人的合法权益。兰州市第一人民医院辩称，一、被答辩人车某某有多年糖尿病史，针对其左眼赔偿诉讼定案所依据的鉴定意见书已确认被答辩人车某某右眼视障主要与自身疾病有关，与医疗行为无直接因果关系，故左眼赔偿诉讼定案所依据的鉴定意见中对右眼的分析应同样适用与本案，应认定与答辩人的医疗行为之间无因果关系。本案被答辩人车某某于2012年2月1日因“双眼视物不清半年余”，以“双眼糖尿病性视网膜病变”收住答辩人医院，入院诊断：1.糖尿病性视网膜病变（Ⅱ-Ⅲ期）OU；2.糖尿病性视神经病变OU。为减轻其左眼黄斑水肿症状，答辩人于2月5日给予左眼球注射曲安奈德，注射治疗后，被答辩人玻璃体腔出血，故为其进行了“左眼玻璃体切割术+眼内激光光凝术”。此后，被答辩人以左眼损害构成医疗损害为由将答辩人诉至法院，其中，法大法庭科学技术鉴定研究所于2013年3月5日出具的《司法鉴定意见书》（法大[2014]医鉴字第259号）系左眼诉讼案件最终的定案依据，该鉴定意见书在“五、分析说明”第三部分内容载明：“被鉴定人车某某右眼视功能障碍主要与自身疾病有关，与医疗行为无直接因果关系”。因针对左眼诉讼的判决文书已发生法律效力，故法大法庭科学技术鉴定研究所作出的《司法鉴定意见书》也应作为本案的重要裁判依据，否则会发生针对同一争议事项存在两种不同认定的情况。据此，被答辩人车某某的右眼失明系其患有多年糖尿病导致，与答辩人无因果关系。二、北京盛唐司法鉴定所就“过错参与度”出具书面建议违反了其从业限制，《说明函》本身不应作为定案依据，一审法院未采纳其建议是正确的。首先，答辩人认同一审法院的观点，也即《说明函》关于答辩人承担“主要责任、参与度可为80%”的建议与其鉴定意见中的分析相矛盾，同时与2014年11月11日兰州市七里河区人民法院作出的（2012）七民初字第40212号民事判决确定的答辩人应对被答辩人左眼实施治疗负有过错而应承担75%的赔偿比例相悖，理由在于答辩人治疗行为所针对的是被答辩人的左眼，右眼即便受到影响也绝不是直接影响，此外，七里河区人民法院的判决书已生效并履行完毕，在被答辩人依据合法救济途径予以推翻之前，应当维持两案判决的统一。其次，答辩人在一审时反复陈述，北京盛唐鉴定所作出的《说明函》不具备“鉴定意见”的形式及实质要件，答辩人已向法庭提交证据（包括网页查询信息、许昌市中级人民法院民事判决书等）证明，北京市司法鉴定业协会通知自2014年2月1日起北京司法鉴定机构暂停使用具体参与度划分，也即暂停使用关于过错参与度评定，因此北京盛唐司法鉴定所不具备过错参与度评定的资格。此外，《司法鉴定程序通则》第三十五条规定：“司法鉴定文书应当由司法鉴定人员签名或者盖章”。而《说明函》上并无鉴定人员的签名或者盖章，故不具备鉴定意见的形式要件，依法不具备证据能力。综上，一审法院未将说明函作为本案定案依据是正确的。三、本案当中不存在篡改病例的情形。首先，被答辩人称病例中对其不利的内容主要是关于其患有糖尿病视网膜病变的记载，一审诉讼期间，被答辩人多次否认其患有糖尿病的事实、并称是其妹妹冒用其医保卡在医院住院治疗，但一审法院调取出被答辩人在甘肃省中医院的住院病例后，其谎称未患糖尿病的说法不攻自破，因此，不能因为答辩人医院的病例对被答辩人记载不利，就认为病例是篡改的。其次，答辩人不否认病例中存在将被答辩人的性别等信息记载错误的情形，但答辩人若真为诉讼篡改病例，也不会允许病例中出现类似错误，病例中存在的部分瑕疵，正说明答辩人如实提供病例资料，不存在篡改的情形。第三，被答辩人称从七里河区法院调取的原告证据与其此前提交的病例不符，答辩人认为应当是法院订卷时将病患提交的客观病例证据与医院提交的包含主观病例记载的证据错误归类装订导致。因为医院自留的病例中会包含主治医生的诊疗日志，称为主观病例，该病例属于医院自持，故大夫在主观诊疗日志的记载部分无需签名，而病患持有的病例是不包含该部分内容的。这也是为什么被答辩人认为病例无端多出数页的原因，但这无法证明涉案病例系篡改、伪造。四、各项费用的计算问题。在此需要声明的是，答辩人对一审判定的各项费用发表意见，并不意味答辩人自认车某某的右眼失明与市一院的诊疗行为存在因果关系。（一）护理人员的问题。因被答辩人在此前左眼诉讼中已经以大部分护理依赖获赔护理费，目前右眼诉讼也是基于同一因而起，故在本案当中，一审法院确定一人护理是合理的，毕竟无论左眼、右眼，都同属于一人，被答辩人最多需要二人护理，不应对此重复计算。（二）医疗费、交通费。被答辩人提供的部分治疗证据显示与眼睛无关，无法证明产生的费用与本案具有关联性，故一审法院以是否与眼睛治疗相关作为确定费用的标准符合客观实际，是正确的，被答辩人主张看病时因大部分医生都知道其情况所以不做门诊病历记载的说法无证据证实、也不符合行医规范，故不应予以采信。一审法官酌定交通费为3000元，答辩人认为也符合客观实际，对此不持异议。（三）精神抚慰金。答辩人认为，残疾赔偿金带有精神损害抚慰性质，不应再行计算精神损害抚慰金。综上所述，被答辩人车某某右眼失明系其自身疾病所致，与答辩人对其左眼的诊疗行为无因果关系。兰州市第一人民医院上诉请求：1.撤销一审判决；2.改判驳回被上诉人的全部诉讼请求；3.本案一审、二审上诉费用全由被上诉人承担。事实和理由：一、一审法院认定事实错误。被上诉人车某某有多年糖尿病史，针对其左眼赔偿诉讼定案所依据的鉴定意见书已确认被上诉人车某某右眼视障主要与自身疾病有关，与医疗行为无直接因果关系，故左眼赔偿诉讼定案所依据的鉴定意见中对右眼的分析应同样适用与本案。本案被上诉人车某某于2012年2月1日因“双眼视物不清半年余”，以“双眼糖尿病性视网膜病变”收住上诉人医院。入院诊断：1.糖尿病性视网膜病变（Ⅱ-Ⅲ期）OU；2.糖尿病性视神经病变OU。为减轻其左眼黄斑水肿症状，上诉人于2月5日给予左眼球注射曲安奈德。注射治疗后，被上诉人玻璃体腔出血，故为其进行了“左眼玻璃体切割术+眼内激光光凝术”。此后，被上诉人以左眼损害构成医疗损害为由将上诉人诉至法院。其中，法大法庭科学技术鉴定研究所于2013年3月5日出具的《司法鉴定意见书》（法大[2014]医鉴字第259号）系左眼诉讼案件最终的定案依据，该鉴定意见书在“五、分析说明”第三部分内容载明：“被鉴定人车某某右眼视功能障碍主要与自身疾病有关，与医疗行为无直接因果关系”。因针对左眼诉讼的判决文书已发生法律效力，故法大法庭科学技术鉴定研究所作出的《司法鉴定意见书》也应作为本案的重要裁判依据，否则会发生针对同一争议事项存在两种不同认定的情况。据此，被上诉人车某某的右眼失明系其患有多年糖尿病导致，与上诉人无因果关系。二、一审法院适用法律错误。上诉人对北京盛唐司法鉴定所作出的《司法鉴定意见书》始终有异议，并申请重新鉴定。一审法院认为上诉人的申请事由不符合重新鉴定的法定情形便未予准许。上诉人认为，一审法院在未组织重新鉴定的情况下，应结合多份鉴定意见的具体内容作出综合分析，认定上诉人针对被上诉人右眼失明的参与度为50%违背了客观事实。若要查明案情，必须对二者之间的因果关系进行“重新鉴定”。对与本案相关的几份鉴定意见的分析说明。鉴定意见书一：2013年3月5日，法大法庭科学技术鉴定研究所出具《司法鉴定意见书》（法大[2014]医鉴字第259号），该证据系车某某针对市一院的左眼诉讼案件中最终的定案依据。其中，鉴定意见书在“五、分析说明”第三部分内容载明：“被鉴定人车某某右眼视功能障碍主要与自身疾病有关，与医疗行为无直接因果关系”。故该鉴定意见书认为车某某的右眼失明系其患有多年糖尿病导致，与上诉人无因果关系。鉴定意见书二：2015年9月21日，甘肃法医学会司法医学鉴定中心作出《司法鉴定意见书》（甘法医司鉴中心[2015]临鉴字第564号），该证据系车某某为支持本案诉请自行委托所做鉴定。鉴定意见在“四、分析说明”第三部分的“综上分析”中载明：“被鉴定人右眼失明原因及其基础病变（糖尿病性视网膜视神经病变等）为主”。最终认定被鉴定人车某某右眼失明与其左眼的医疗损害存在间接因果关系（非主要责任）。因该鉴定意见系被上诉人车某某诉请的依据，故说明其本人对间接因果关系是认可的。鉴定意见书三：2016年6月28日，甘肃集天司法鉴定所作出《司法鉴定意见书》（[2016]甘集天司鉴字第A209号），在“四、分析说明”部分综合分析认为“被鉴定人右眼视力呈进行性下降与其自身疾病有关，是其自身疾病的转归”。最终鉴定意见为：车某某的右眼失明与其左眼的损害无直接因果关系，根据现有资料，其间接因果关系不能明确。鉴定意见书四：2019年5月16日，北京盛唐司法鉴定所出具《司法鉴定意见书》（京盛唐司鉴所[2017]临鉴字第5694号），在“五、分析说明”中说明：“根据被答辩人术后病历记载，被答辩人自左眼因手术损伤后，其右眼视力自0.8下降至无光感，但并无明确的交感性眼炎的典型表现，如丁道尔征阳性、……。但鉴于被鉴定人右眼本身存在糖尿病性视网膜病变，是导致其最终右眼视力丧失的基础，……。”但鉴定意见却为：车某某右眼失明与左眼市一院的医疗损害行为之间存在一定的因果关系。后贵鉴定所以《说明函》的形式建议：由于目前全国并无统一的关于因果关系责任程度的标准，故建议责任程度为主要责任、参与度可为80%。因“主要责任、参与度可为80%”的鉴定结论与左眼诉讼所依据的鉴定结论相矛盾，故关于参与度的鉴定结论未被一审法院采信。上述所有的司法鉴定意见书无一例外的分析“车某某的右眼失明主要与其自身疾病（糖尿病）相关”，上诉人对其左眼的诊疗行为，要么与其右眼失明无直接因果关系，要么为间接因果关系，但无论如何，都无法得出市一院的诊疗行为对其右眼失明的参与度为50%（即同等责任）这一结论。上诉人认为，在多份鉴定意见书存在多种鉴定意见的情况下，应当综合对车某某右眼失明与上诉人的诊疗行为是否存在因果关系及过错参与度进行分析判断。在车某某无典型的交感性眼炎症状的情况下，应认定其右眼失明与市一院的诊疗行为“无因果关系”。退一步讲，即使二者有一定的因果关系，市一院的诊疗行为对其右眼失明所起的也是“次要作用”，而非同等责任。若要查明案情，必须对二者之间的因果关系进行“重新鉴定”。申请重新鉴定符合法律规定的情形。根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二十七条规定：“当事人对人民法院委托的鉴定部门作出的鉴定结论有异议申请重新鉴定，提出证据证明存在下列情形之一的，人民法院应予准许：(一)鉴定机构或者鉴定人员不具备相关的鉴定资格的;(二)鉴定程序严重违法的;(三)鉴定结论明显依据不足的;(四)经过质证认定不能作为证据使用的其他情形。对有缺陷的鉴定结论，可以通过补充鉴定、重新质证或者补充质证等方法解决的，不予重新鉴定。”上诉人认为，本案申请人申请重新鉴定符合法律规定的情形，原因如下：第一，本案涉及的专门性问题争议事件已发生多年，且涉及的眼科系专业性较强的学科，属于复杂、疑难鉴定事项，需要相关领域、有实务经验的医学专家参与鉴定。鉴定所的鉴定人员虽然具有法医师鉴定资质，但并不一定擅长眼科领域临床鉴定。2017年11月22日，在北京盛唐司法鉴定所组织听证会时，上诉人专门提出本案需要眼科专家共同参与鉴定，鉴定所告知上诉人会组织专家就本案病历及材料进行分析论证。但《司法鉴定意见书》在“分析说明”部分并未记录专家咨询意见，在鉴定人出庭作证接受质询时也未明确回答是否听取过专家意见，故鉴定意见及建议的专业性、准确性都令人质疑，上诉人认为其所作鉴定结论明显依据不足。第二，北京盛唐鉴定所鉴定人员出庭接受被告询问时，明确表示鉴定人仅仅系根据书面病历资料作出的鉴定意见，并未对车某某本人的右眼进行相应的活体检查。但只要对车某某右眼行视觉电生理、B超、眼底照相检查，一定能够查明其右眼失明原因到底是严重的糖尿病性病变导致、还是交感性眼炎导致。故北京盛唐司法鉴定所的鉴定程序违法，亦缺乏定论依据。据此，一审法院以申请人重新鉴定的申请不符合法定情形为由未予准许显属适用法律错误。为查明本案事实，上诉人认为应当由人民法院依法委托有眼科专家及有资质的鉴定机构对车某某右眼失明与上诉人的医疗行为之间是否存在因果关系进行重新鉴定。三、一审法院判定医院承担责任的标准客观上超出了现有医学的发展水平。糖尿病是一种代谢性疾病，长期发展会逐渐引起全身多个组织、器官及神经系统的广泛损害，糖尿病性视网膜病变则是一种具有特异性改变的眼底病变，是糖尿病的严重并发症之一，该病变的发生和发展与糖尿病的病程长短、糖尿病控制情况等因素有关。有多年糖尿病史的患者发生眼部并发症可达到50%，病变发展可引起不同程度的视力障碍甚至失明，本案当中被上诉人车某某就符合糖尿病并发症导致的失明症状。根据《侵权责任法》第五十七条、第六十条规定，医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任，限于当时的医疗水平难以诊疗的，医疗机构不承担赔偿责任。本案当中，上诉人并未对被上诉人车某某的右眼实施过诊疗行为，车某某目前也无交感性眼炎的典型症状，其本身存在基础病变（糖尿病性视网膜视神经病变等）的情况是导致其右眼失明的基础原因。医学界对该病症目前无法彻底治疗，只能采取积极措施尽可能地延缓继续恶化，在此情况下要求上诉人承担同等责任有失公允，亦违背了侵权责任法的制定初衷。三、各项费用的计算问题。（一）护理费、残疾赔偿金、精神损害抚慰金。一审法院系按照2019年度的标准计算双眼一级伤残护理费、伤残赔偿金，但扣除的左眼诉讼中已赔付的护理费、伤残赔偿金却是按照2014年度的标准计算。上诉人认为，左眼及双眼护理费、伤残赔偿金应当统一按照2019年的标准进行计算，一审法院虽然据实扣减了已赔付的费用，但该计算方式变相加大了差额部分的数额，应当予以调整。此外，残疾赔偿金带有精神损害抚慰性质，不应再行计算精神损害抚慰金。（二）因鉴定产生的费用。甘肃法医学会司法医学鉴定中心作出的《司法鉴定意见书》系被上诉人车某某自行委托作出，且该鉴定并未作为本案定案依据，故鉴定费8300元应由被上诉人自行承担。综上所述，一审判决认定事实及适用法律错误，被上诉人车某某右眼失明系其自身疾病所致，与上诉人对其左眼的诊疗行为无因果关系，恳请贵院依法查明事实，支持上诉人的上诉请求。车某某辩称，一、被答辩人依据答辩人在之前左眼纠纷中法大的鉴定意见以此证明答辩人目前右眼视障主要与自身疾病有关，与其医疗行为无直接因果关系的上诉论点不成立。被答辩人给答辩人左眼球注射曲安奈德操作不当导致发生医疗损害，当时是在左眼的诉讼过程中通过法院委托的北京法大法庭科学技术鉴定研究所对左眼的损害后果和医疗行为之间的因果关系以及过错程度进行鉴定的。最终的鉴定结果也是针对左眼而出的结论，所以被答辩人在本次右眼的诉讼中依据该鉴定报告提出上诉意见明显没有法律依据。二、北京盛唐司法鉴定所作出的《司法鉴定意见书》程序合法，鉴定结论依据充分，法院完全可以直接采纳，无需进行重新鉴定。本案之所以存在多份鉴定报告，就是因为本案涉及眼科专业技术领域，必须要通过相应的专家对此作出一个鉴定。起诉时答辩人为证明诉请委托甘肃法医学会进行鉴定，该鉴定结论明确是车某某右眼失明与其左眼的医疗损害存在间接因果关系。之后被答辩人不服申请重新鉴定，甘肃集天司法鉴定所鉴定的意见是右眼失明与其左眼的损害后果无直接因果关系。但是要注意的是为什么集天司法鉴定所鉴定结论与法医学会完全不一致，是因为在集天司法鉴定所鉴定时依据的检材兰州市第一人民医院的病例存在伪造篡改的情况，出现了之前没有的诊断病症：1.患者多突发视力丧失，多见单眼，网膜面可见大量出血，以视盘为中心呈：“放射状”。2.高度近视性视网膜病变，患者长期视力低下，网膜色条紊乱，呈“豹纹状”视盘颞侧多见萎缩斑。3.高血压性视网膜病变，患者有基础病、高血压史。网膜血管迂回，动静脉压迹增宽，血管臼鞘可见。正是基于此原因当时的一审法院七里河法院才同意答辩人的重新鉴定申请，经过法院同意重新鉴定，答辩人和被答辩人共同在兰州市中级人民法院选定，当时双方还在中院签订了选定鉴定机构的笔录，最终抽签选定北京盛唐司法鉴定中心，之后由兰州市中级人民法院委托北京盛唐司法鉴定中心进行的鉴定。最终出具的鉴定报告内容合法，鉴定人员均具备资质，在开庭的时候鉴定人员也按要求出庭接受了质询，所以整个鉴定从程序和内容上完全合理合法。同时北京盛唐司法鉴定中心在鉴定意见中详细分析了鉴定结论出具的论述过程，确定被答辩人在对答辩人实施医疗行为时，上诉人的左眼球被膜诸层均被刺破穿通，根据术后的病例记载，在发生左眼受伤后，右眼的视力下降非常快，在短时间内下降至无光感。在庭审质证的过程中法医也当庭根据病例指出这些问题，明确回答答辩人自身的疾病是不会导致视力如此快的大幅度下降。同时在之前的一审时，答辩人提供了北京同仁医院的诊断结果为双眼视神经萎缩。中国人民解放军兰州军区兰州总医院，临床诊断为：“外伤性视神经萎缩，脑外伤后遗症”。首都医科大学附属北京同仁医院2015年10月30日至2015年11月16日出院诊断为：“左眼外伤性双眼视神经萎缩。”而且本案案发前被答辩人自己医院给答辩人做的右眼OTC检查都是好的，既然右眼检查都是正常的，那为什么被答辩人还要给右眼进行激光光凝治疗呢？北京同仁医院2012年3月28日第一次住院病例上写记载的很清楚：右眼全周边网膜周边可见激光斑。2015年10月30日的出院病例诊断上也记载：右眼激光斑点出血。而且对右眼行激光光凝治疗被答辩人自己在其官方网站新闻动态栏中发布的《关于天涯社区等网络论坛中发表我院与患者车某某医疗纠纷事件相关内容的声明》中也是予以承认的，当时为了担心被答辩人删除答辩人还给法院提交了证据保全申请，这些案卷中都在案证据予以作证。根据这些医院的诊断证明完全可以证明答辩人现在右眼失明就是当时医院外伤造成的。北京盛唐司法鉴定中心作出的结论也正是依据上述检材作出的，所以结论依据充分准确。故本案本就不属于《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二十七条可以申请重新鉴定的法定情形。当然对于一审法院未全盘采纳鉴定意见答辩人认为也是错误的。三、一审法院将北京盛唐司法鉴定所认定的过错参与比例80%下降到50%，这本身就是错误的。就像被答辩人上诉状中自己说的本案涉及的眼科系专业性学科，属于疑难复杂的鉴定事项。在鉴定所按照法定程序作出依据充分的鉴定之后一审法院为什么不采纳，反而自己作出一个责任比例。答辩人对于一审下调责任比例也是不服的，但是这点在上诉状中已经详细阐述了，这里就不再赘述。四、本案各项费用的计算问题。关于被答辩人说的各项费用，虽然答辩人认为本案一审法院未支持两人护理是错误的，但是在计算本案护理费、残疾赔偿金、精神抚慰金这些项目时扣除左眼已经赔付的部分之后按照2019年的最新标准计算是正确的。本案是右眼医疗纠纷另行起诉，而且在开庭之前2019年最新的赔偿计算标准已经颁布，那判决时自然是要依据该标准进行计算，这个完全合理合法。左眼的金额都是已经在生效判决中确定并且已经履行的，怎么能在按照2019年的标准重新再计算一遍呢。本案因被答辩人的医疗过错给答辩人造成了双眼失明的终身残疾，所带来的精神和肉体上的痛苦是常人无法想象的，所以精神抚慰金应该予以支持。鉴定费跟诉讼费一样都是诉讼过程中产生的费用。那自然也是根据最后的判决责任比例承担。综上，被答辩人的上诉没有事实和法律依据，请二审法院予以驳回。车某某向一审法院起诉请求：1.请求法院依法判令被告承担原告的医疗费、交通费、鉴定费、误工费、住宿费、住院伙食补助费、营养费、复印费、护理费差额、被扶养人生活费差额（该诉请原告当庭表示放弃）、残疾赔偿金差额合计1572672.18元；2.判令被告赔偿原告精神损害抚慰金60000元；3.判令被告承担原告后续治疗费用；4.判令被告承担本案诉讼费用。一审法院认定事实：2011年12月27日原告车某某因“双眼视物不清半年”就诊于被告兰州市第一人民医院眼科。2012年2月1日原告于被告医院住院治疗，眼科检查结果为：视力：右：4.7（0.5），左：远4.4（0.25），被诊断为：糖尿病性视网膜视神经病OU，玻璃体混浊OU，Ⅱ型糖尿病。同年2月4日原告的主治医生下临时医嘱，吩咐：曲安奈德40mg左眼球后注射St。2月5日原告被行曲安奈德左眼球后注射。注射过程中原告表示注射部位出现疼痛，但护士并未理睬继续注射。注射后，原告即刻觉左眼无法视物，同时双眼疼痛、头痛、无光感。经检查，原告左眼出现玻璃体积血、视网膜脱离。2月6日被告医院为原告行“玻切+眼内光凝术”。2月27日原告出院，其出院诊断为：“1.糖尿病性视网膜视神经病变；2.玻璃体出血OS；3.视网膜脱离OS；4.Ⅱ型糖尿病”。因车某某认为兰州市第一人民医院对其所行的上述治疗行为不当，造成了其人身损害，2012年车某某将兰州市第一人民医院起诉至兰州市七里河区人民法院。2014年11月11日，兰州市七里河区人民法院作出（2012）七民初字第40212号民事判决。因车某某、兰州市第一人民医院对该判决均不服而向兰州市中级人民法院提出上诉。2015年3月18日兰州市中级人民法院作出（2015）兰民一终字第1号民事判决，判决“兰州市第一人民医院赔偿车某某医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、营养费、鉴定费、复印费、被扶养人生活费、残疾赔偿金、精神损害抚慰金等共计791205.05元”。现原告右眼也已失明，构成一级伤残。经北京盛唐司法鉴定所鉴定，“被鉴定人左眼球被膜诸层均被刺破穿通，而曲安奈德注入左眼玻璃体，具备引发交感性眼炎的条件。根据被鉴定人术后病历记载，被鉴定人自左眼因手术损伤后，其右眼视力自0.8下降至无光感，但并无明确的交感性眼炎的典型性表现，如丁道尔征阳性、房水闪辉阳性、玻璃体腔悬浮细胞、脉络膜增厚等，但不能完全排除左眼球结构损伤对右眼的影响。但鉴于被鉴定人右眼本身存在糖尿病性视网膜病变，是导致其最终右眼视力丧失的基础，故被鉴定人车某某右眼失明与左眼兰州市第一人民医院的医疗损害行为之间存在一定的因果关系”；“由于目前全国并无统一的关于因果关系责任程度的标准，故建议责任程度为主要责任，参与度可为80%”。以上事实，有原告的陈述、被告的答辩及原、被告所举并经质证的证据材料在卷佐证，本院予以确认。一审法院认为：公民合法的民事权益受法律保护,行为人因过错侵害他人民事权益应当承担侵权责任。根据北京盛唐司法鉴定所出具的鉴定报告显示，车某某右眼失明与兰州市第一人民医院对其左眼实施的不当治疗所造成的医疗损害行为之间存在一定的因果关系。被告在对原告实施上述医疗行为时，原告左眼球被膜诸层均被刺破穿通，而曲安奈德注入左眼玻璃体，具备引发交感性眼炎的条件。根据原告术后病历记载，原告自左眼因手术损伤后，其右眼视力自0.8下降至无光感，但并无明确的交感性眼炎的典型性表现，如丁道尔征阳性、房水闪辉阳性、玻璃体腔悬浮细胞、脉络膜增厚等，但不能完全排除原告左眼球结构损伤对其右眼的影响。鉴于原告右眼本身存在糖尿病性视网膜病变，是导致其最终右眼视力丧失的基础，因此，北京盛唐司法鉴定所做出了原告右眼失明与被告对其左眼实施的不当治疗所造成的医疗损害行为之间存在一定的因果关系的鉴定结论。据此鉴定，被告对原告左眼实施的不当治疗所造成的医疗损害行为和原告自身罹患的糖尿病共同造成原告右眼失明。被告在对原告实施涉案医疗行为时，原告左眼球被膜诸层均被刺破穿通，而曲安奈德注入左眼玻璃体，具备引发交感性眼炎的条件。交感性眼炎系指一眼穿通伤或内眼术后的双侧肉芽肿性葡萄膜炎，其病因系一眼遭受穿通伤或内眼手术。但原告却又无明确的交感性眼炎的典型性表现，如丁道尔征阳性、房水闪辉阳性、玻璃体腔悬浮细胞、脉络膜增厚等。只是由于不能完全排除原告左眼球结构损伤对其右眼的影响，并鉴于原告右眼本身存在糖尿病性视网膜病变，最终，北京盛唐司法鉴定所做出了原告右眼失明与被告对其左眼实施的不当治疗所造成的医疗损害行为之间存在一定的因果关系的鉴定结论。北京盛唐司法鉴定所针对原告右眼失明原因的上述分析，显然与其建议的被告应当承担“主要责任、参与度可为80%”的鉴定结论相矛盾，该鉴定结论亦明显与2014年11月11日兰州市七里河区人民法院作出的（2012）七民初字第40212号民事判决确定的被告因对原告左眼实施治疗负有过错而应承担75%的赔偿比例相悖。因此，本院对于北京盛唐司法鉴定所关于原告右眼失明被告应承担的参与度的鉴定结论不予采信。综合考量被告对原告左眼实施的不当治疗所造成的医疗损害行为和原告自身罹患的糖尿病共同造成原告右眼失明的因素，本院将被告应当向原告承担的赔偿责任酌定为同等责任，参与度酌定为50%。以下根据《最高人民法院》的规定，对原告请求赔偿的项目及各项目数额作如下分析、认定：1.关于医疗费的赔偿问题。原告本次诉讼主张的医疗费总额为41932.63元，该费用主要为原告方分别在北京同仁医院和甘肃省中医院接受治疗产生的费用。被告对于原告方在北京同仁医院住院治疗产生的22425.9元医疗费无异议，但认为原告方在甘肃省中医院接受治疗产生的其余费用因无法证明与本案具有关联性而不予认可。结合原告的举证和被告的质证意见，本院认定原告花费的与本案相关的医疗费总额为30416.74元。2.关于交通费的赔偿问题。原告本次诉讼主张的交通费总额为6990元，该费用主要为原告方分别为前往北京和在兰州本地接受治疗乘坐公共交通工具而产生的费用。被告对于原告方因前往北京就医而产生的一次往返交通费无异议，对于其余交通费请求本院酌情判定。结合原告的举证和被告的质证意见，本院将原告花费的与本案相关的交通费总额酌定为3000元。3.关于住宿费的赔偿问题。原告本次诉讼主张的住宿费等总额为2265元，该费用包括原告方在北京就医时产生的住宿费及就餐、购买食物产生的费用。对于原告的上述主张，被告认为原告方就餐、购买食物产生的费用属于其正常的开销，与本案无关；被告并对原告方于2015年11月19日支出的1614元住宿费不予认可。结合原告的举证和被告的质证意见，本院认定原告花费的与本案相关的住宿费总额为1614元。4.关于复印费的赔偿问题。原告本次诉讼主张的复印费总额为437.5元，被告认为原告未能证明该费用与本案相关，因此，其对于原告的主张不予认可。结合原告的举证和被告的质证意见，本院认定原告花费的与本案相关的复印费总额为100元。5.关于因鉴定产生费用的赔偿问题。原告本次诉讼主张的该项费用总额为9662.5元，该费用包括原告因涉案鉴定事项所需前往北京盛唐司法鉴定所而产生的交通费、住宿费及就餐产生的费用。对于原告的上述主张，被告认为原告方因此事项而产生的住宿费用过高、且就餐费用的主张不属于合理的赔偿范围。结合原告的举证和被告的质证意见，本院认定原告花费的与本案相关的因鉴定产生费用的总额为9000元。6.关于营养费和住院伙食补助费的赔偿问题。原告的该两项诉请系因其2015年10月30日至2015年11月16日曾在北京同仁医院住院治疗17天。因此，营养费、住院伙食补助费分别以40元∕天、100元∕天的标准计算17天。即营养费为680元、住院伙食补助费为1700元。7.关于护理费和误工费的赔偿问题。原告现双眼失明，构成一级伤残。因此，原告主张的护理费宜以完全护理依赖为标准，计算20年，护理人数为1人。综合考量原告之前已经以大部分护理依赖获赔护理费、被告在本案中应承担50%的过错参与度及2019年颁布的甘肃省居民服务和其他服务业57651元∕年的收入标准等因素，原告主张的护理费应以如下方式计算：57651元∕年×20年÷2－396864元×0.75＝278862元。2014年11月11日兰州市七里河区人民法院作出的（2012）七民初字第40212号民事判决已经判令被告赔偿了原告误工费。原告在本诉之前已然成为五级伤残残疾人，并且需要专人护理。在此情形下，原告亦无证据证明其仍具有劳动能力。因此，原告在本案中关于误工费的诉请显属不当，本院不予支持。8.关于残疾赔偿金和精神损害抚慰金的赔偿问题。原告现双眼失明，构成一级伤残。因此，原告主张的残疾赔偿金以2019年公布的甘肃省城镇居民人均可支配收入29957元/年的标准计算20年。综合考量原告之前已经以五级伤残的标准获赔残疾赔偿金、被告在本案中应承担50%的过错参与度等因素，原告主张的残疾赔偿金应以如下方式计算：29957元∕年×20年÷2－227580元×0.75＝128885元。原告现双眼失明，构成一级伤残，就其精神上受到的痛苦而言是巨大的。因此，原告关于精神损害抚慰金的诉请应酌情予以考虑。依据《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条规定的内容，从涉案医疗事故给原告带来的精神痛苦、被告的过错程度及承担责任的经济能力等诸多因素考虑，精神损害抚慰金宜确定为30000元。9.关于鉴定费的赔偿问题。因涉案鉴定事项原告分别向甘肃法医学会司法医学鉴定中心和北京盛唐司法鉴定所交纳鉴定费8300元和12000元。据此，本院认定原告花费的与本案相关的鉴定费的总额为20300元。10.关于后续医疗费的赔偿问题。原告主张后续医疗费，但未举证证明后续医疗费的数额。因此，对于原告的该主张本院不予支持，原告可待该费用实际产生后另行起诉。根据上述分析、认定，原告实际应当受偿的各项损失的总额为（医疗费30416.74元＋交通费3000元＋住宿费1614元＋复印费100元＋因鉴定产生的费用9000元＋营养费680元＋住院伙食补助费1700元＋鉴定费20300元）×0.5＋护理费278862元＋残疾赔偿金128885元＋精神损害抚慰金30000元＝471152.37元。本案原告庭审中确定的请求赔偿的数额为1638672.18元，应是本案收取案件受理费的诉讼标的额。根据上述核算实际只有471152.37元得到支持，只为原告请求额的29%。因此，在24000元的案件受理费中，原告承担71%即17040元，被告承担29%即6960元。综上所述，依据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、《最高人民法院》第十七条第一、二款、第十八条第一款、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条、第三十一条第二款、第三十五条、《最高人民法院》第十条第一款第（一）、（三）、（五）、（六）项之规定，判决如下：一、被告兰州市第一人民医院赔偿原告车某某医疗费、交通费、住宿费、复印费、因鉴定产生的费用、营养费、住院伙食补助费、护理费、残疾赔偿金、精神损害抚慰金、鉴定费共计471152.37元；二、驳回原告车某某的其他诉讼请求。以上第一项判项于本判决生效之日起30日内履行。如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费24000元，由原告承担17040元、被告承担6960元。二审中，当事人没有提交新证据。本院为核实专业问题，对鉴定人进行了询问，形成了询问笔录，鉴定人对本案专业问题的解答包括以下内容：一、车某某从兰州市第一人民医院第一次入院检查视力0.8，到8月13日北京同仁医院住院检查视力0.08，视力下降很快，但从糖尿病视网膜病变的表现看，右眼没有明显发展，所以我们认为在这一阶段被鉴定人的视力急剧下降，与糖尿病视网膜病变关系不大，主因是左眼因医方医疗损害致眼球结构损伤及左眼视力严重损害失明后，右眼过度疲劳使用有关；二、视力从0.08到2015年8月18日无光感，在此阶段，考虑主要因素是其自身糖尿病视网膜病变，需要说明的是，从车某某对既往史的主诉、右眼眼底检查所见存在激光斑、主诉激光治疗史以及一次血糖检查，从病历记载来看，车某某从入住兰州市第一人民医院以前，就患有糖尿病视网膜病变是没有疑问的；三、关于参与度比例，一般很难做出具体判断，基于一审法院的要求，我们鉴于前述考虑给出了80%的建议，还请法院依据证据裁量。对该询问笔录，车某某的质证意见为：第一，对法院询问笔录及调取的证据的真实性均无异议，刚好可以证明北京盛唐司法鉴定所出具的80%比例的鉴定结论符合事实和法律规定，应该作为判案依据使用。鉴定法医的笔录当中明确说右眼视力从0.8到0.08甚至到后面的手动、失明这期间右眼并无任何的糖网病症体现，所以其右眼现在的失明就是左眼医疗事故和打激光造成的。第二，市医院病历之所以记载有糖网病，上诉人本身对市医院的病历一直认为是有伪造的，所以对其病历记载是有异议的。同仁医院第一份病历之所以有糖网病记载，是因为当时上诉人拿着市医院的病历去了同仁医院，所以同仁医院是根据市医院的病历摘抄的，所以所有病历均没有对车某某有过任何治疗糖网病的用药及治疗方式。综上，即便专家说本案无明显交感性眼炎的症状，但是并不能否认右眼下降速度极快是导致失明的原因，所以希望法院结合本院其他病历综合判案。首先，OTC片子以及同仁医院、陆军总院出具的病历都可以证明车某某当时进市医院治疗前，右眼视力都是完好的，而且陆军总院和同仁医院、北京中医院的病历也都说明是因左眼外伤导致双眼视神经萎缩，双眼失明，右眼激光斑点渗出。这就能证明右眼损伤与左眼有直接关系。其次，针对市医院所说车某某患有糖尿病的问题，在其医院出院病历第3页出院医嘱上，记载“治疗结果：恶化，需进一步治疗，”并没有建议服用降血糖药等，所以市医院说车某某患有糖尿病的病历存在篡改。兰州市第一人民医院的质证意见为真实性、合法性均无异议。该证据恰好证明了以下三点内容：一、车某某患有糖尿病是事实，其右眼损害是因糖尿病性视网膜病变导致的；二、左眼损害导致右眼损害缺乏事实依据，专家均称车某某无交感性眼炎的症状，其中专家王丽强称：“造成车某某右眼视力损害的可能性诸多，不排除糖尿病性中枢及周围神经系统病变，故不能确定被鉴定人右眼损害与左眼损害有明确关系，”专家贾列熙也认为，“左眼损伤后，由于交感性眼炎导致右眼视力损害缺乏证据”；三、关于参与度，鉴定人员也承认，很难作出具体判断，还需法院根据证据裁量，因此我方认为，一审法院关于50%参与度的认定是缺乏依据的。甘肃省中医院、同仁医院均有权独立作出诊断，不可能单凭市医院的病历就作出诊断。故。车某某称，同仁医院抄写市医院的病历不符合客观事实与医疗规范。对当事人有争议的事实本院认定如下：1.车某某右眼视力变化过程。2012年2月1日，车某某在兰州市第一人民医院检查右眼视力是4.7（另一种换算接近于0.8），基本可以维持正常。2012年2月28日，北京同仁医院门诊病历0.8。3月28日，北京同仁医院住院病历仍然是0.8。8月13日，北京同仁医院住院病历记载变为0.08。2013年3月28日，北京同仁医院门诊病历记载，右眼“有手动”（仅比光感强）。2015年8月18日，无光感。2.车某某右眼“糖尿病视网膜病变”的记载。2012年2月1日，兰州市第一人民医院入院记录记载：既往史糖尿病一年，眼底检查记载：玻璃体絮状混浊，双眼视盘边界欠清，色略淡，网膜面可见大量散在出血渗出，左眼黄斑区可见点状渗出，双眼黄斑中心凹反光不清。2月2日，尿液检查葡萄糖为0（性别为男），血清检查葡萄糖7.89。2012年3月27日，北京同仁医院住院志记载：既往史：糖尿病病史五年。3月28日，北京同仁医院查体显示眼底入院检查：右眼全周边网膜周边可见激光斑，后极部可见硬性渗出，偶见微血管流及出血。2012年8月13日，北京同仁医院住院志记载：既往史：糖尿病病史四年。右眼曾行四次PRP激光治疗。2012年8月13日，住院查体：右眼眼角膜轻……，晶体混浊，眼底网膜在位，未见出血渗出，激光斑清晰。一审法院认定的其他基本事实清楚，本院予以确认。本院认为，公民的健康权受法律保护，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。综合二审车某某和兰州市第一人民医院的上诉请求、事实和理由及抗辩意见，以及对询问笔录的质证意见，本案的争议焦点归纳为两点：一是车某某右眼损害后果与兰州市第一人民医院的医疗行为有无因果关系，如果存在因果关系，兰州市第一人民医院承担责任的比例；二是一审判决对各项赔偿费用的认定有无事实和法律依据。关于焦点一，本院认为，车某某右眼损害后果与兰州市第一人民医院的医疗行为存在因果关系，与车某某糖尿病引起的眼底病变亦存在因果关系，属于多因一果。从病历记载、体查、检查结果、鉴定意见等证据分析来看，车某某入住兰州市第一人民医院前右眼即存在糖尿病视网膜病变不应有疑。同时，车某某右眼从0.8到0.08直到失明，时间很快，仅将原因归因于糖尿病视网膜病变显然没有医学依据，与左眼手术失败存在一定的因果关系亦不应有疑。关于责任大小，车某某认为应由医院承担80%，医院认为只承担次要责任应小于50%，一审判决确定50%责任。必须承认，在专业鉴定机构对存在多因一果的医疗损害鉴定都难以给出令医患双方都认可的责任比例划分时，由法官进行判断存在难度。但二审综合考虑多种因素，将责任比例调整为兰州市第一人民医院60%。理由为：第一，左眼责任比例为75%，右眼因左眼引发，高于75%的比例，显然不合逻辑和常理。车某某认为医院应承担80%，二审不予采纳。第二，诚如北京盛唐司法鉴定所鉴定意见所称，车某某左眼损伤具备引发交感性眼炎的条件，但没有交感性眼炎的典型症状，从现有医学对人体的认识，无法解释右眼失明原因。医学对人体和人体疾病的变化仍在探索当中，未知领域很多。亦如鉴定人在二审分析的意见，车某某从兰州市第一人民医院第一次入院检查视力0.8，到8月13日北京同仁医院住院检查视力0.08，视力下降很快，但从糖尿病视网膜病变的表现看，右眼没有明显发展，在这一阶段被鉴定人的视力急剧下降，与糖尿病视网膜病变关系不大，主因是左眼因医方医疗损害致眼球结构损伤及左眼视力严重损害失明后，右眼过度疲劳使用有关。视力从0.08到2015年8月18日无光感，在此阶段，考虑主要因素是其自身糖尿病视网膜病变。二审认为该意见可能更接近于客观事实，也符合车某某右眼视力发展的轨迹。否则，无从解释。第三，医患关系有时是治愈，经常去帮助，却总是抚慰。患者将身体和治愈疾病的希望托付于医院医生，但限于医学发展水平限制和失误，经常出现治疗反而加重病情等不尽人意之处，车某某左右眼从基本正常到失明便是令各方都不愿意看到的情况。从谨慎从医的角度，从医院应给予车某某更多的关怀角度出发，适当调高医院的责任比例，有利于矛盾的化解。关于焦点二，本院认为，一审判决对各项赔偿费用的认定有事实和法律依据，不宜变更。车某某提出精神损失抚慰金应调整为60000元。多少金钱也无法让车某某看到阳光或者多看一眼世间美好，心同此情，予以理解。但一审法院已经考虑了失明对人无法弥补的实质性伤害、本地司法保护水平、案件的性质等多种因素，二审无变更的充分理由。关于兰州市第一人民医院和车某某提出的医疗费、护理费、误工费、残疾赔偿金、交通费等上诉理由，一审判决已经详述裁判理由，二审意见相同，不再赘述。此外，关于车某某提出的病历问题有的是笔误，有的是复制不完整造成的误解，车某某列举的问题等客观存在，但不能成为让医院承担全部责任的理由，二审不予采纳。关于兰州市第一人民医院提出重新鉴定的问题，从已有鉴定机构出具的鉴定意见可以看出分歧明显，重新鉴定只会加大医患矛盾，增加车某某痛苦和讼累，故二审不予准许。综上所述，车某某的部分上诉理由成立，对责任划分应予适当变更。车某某获得赔偿的费用应为：（医疗费30416.74元＋交通费3000元＋住宿费1614元＋复印费100元＋因鉴定产生的费用9000元＋营养费680元＋住院伙食补助费1700元＋鉴定费20300元）×0.6＋护理费394164元[（57651元∕年×20年×0.6）－(396864元×0.75)＝394164元）]＋残疾赔偿金188799元[（29957元∕年×20年×0.6）－(227580元×0.75)＝188799元]＋精神损害抚慰金30000元＝653049.44元。依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、《最高人民法院》第十七条第一、二款、第十八条第一款、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条、第三十一条第二款、第三十五条、《最高人民法院》第十条第一款第（一）、（三）、（五）、（六）项,《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项规定，判决如下：一、撤销兰州市西固区人民法院（2017）甘0104民初1008号民事判决；二、兰州市第一人民医院于本判决生效后三十日内赔偿车某某医疗费、交通费、住宿费、复印费、因鉴定产生的费用、营养费、住院伙食补助费、护理费、残疾赔偿金、精神损害抚慰金、鉴定费共计653049.44元；三、驳回车某某的其他诉讼请求。如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费24000元，二审车某某预交案件受理费15308元，兰州市第一人民医院预交案件受理费8367元，共计47675元，由车某某负担19070元，兰州市第一人民医院负担28605元。本判决为终审判决。审 判 长  石 林审 判 员  刘桂刚审 判 员  李淑琴二〇二〇年十一月三日法官助理  王彦茹书 记 员  王彦茹