重庆市第五中级人民法院民 事 判 决 书（2020）渝05民终6386号上诉人（原审原告）：罗春艳，女，汉族，1987年2月4日出生，住重庆市九龙坡区。委托诉讼代理人：周立太，重庆周立太律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：重庆市九龙坡区人民医院，住所地重庆市九龙坡区杨家坪前进路**，统一社会信用代码1250010735871100XD。法定代表人：邓泽虎，院长。委托诉讼代理人：张洪兵，国浩律师（重庆）事务所律师。委托诉讼代理人：杜成明，国浩律师（重庆）事务所实习律师。上诉人罗春艳与被上诉人重庆市九龙坡区人民医院（以下简称九龙坡区医院）工伤保险待遇纠纷一案，不服重庆市九龙坡区人民法院（2019）渝0107民初27046号民事判决书，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。罗春艳上诉请求：维持一审判决第二项，撤销第一项、第三项，依法改判被上诉人支付停工留薪期待遇236417.55元、一次性伤残补助金差额265779.57元、停工留薪期护理费71919.55元，按月支付伤残津贴差额9492.13元/月。其事实与理由为：1、一审法院适用法律不当，被上诉人已经承认其并未按照上诉人的实际工资15761.17元作为上诉人工伤保险的缴费基数，而是按照3105元作为缴费基数，导致上诉人的工伤保险待遇低于按本人实得工资缴费可获得的待遇，差额部分应当由被上诉人补偿；2、一审法院错误的将护理费719911.55元认定为停工留薪期工资在计算停工留薪期工资时予以扣除，被上诉人应支付停工留薪期护理费71919.55元。九龙坡区医院辩称，关于上诉人的社保缴费基数，被上诉人是按照重庆人社部、财政局关于印发重庆市机关事业单位工作人员养老保险制度改革若干问题的处理意见的第2条关于缴费工资基数的规定进行缴纳。被上诉人按照规定购买社保是符合法律规定。一审法院适用法律正确，上诉人的上诉请求均不能成立，请求维持原判。罗春艳一审诉称：请求判决九龙坡区医院支付：1、罗春艳停工留薪期待遇236417.55元（15761.17元/月×15个月）。2、工伤保险基金未报销的伤残辅助器材费用48000元、医药费36024.2元。3、一次性伤残补助金差额265779.57元，按月支付伤残津贴差额9492.13元/月。一审查明：2013年2月10日，罗春艳进入九龙坡区医院处工作，从事医学影像医师工作，后双方续签劳动合同至2020年11月30日止。工作期间九龙坡区医院为罗春艳参加了工伤保险。2017年1月11日上午9时30分，罗春艳下夜班途中，发生交通事故受伤，随后被送往重庆市九龙坡区人民医院住院治疗61天，出院诊断为失血性休克，左侧膝关节毁损伤（完全离断）等，出院医嘱为嘱出院后门诊随访，加强营养，需继续陪护，建议休息三个月，建议康复锻炼，行左髋功能锻炼防止关节挛缩，适应假肢的安装。2017年3月13日至2017年6月12日，罗春艳在重庆医科大学附属第一医院住院治疗91天，出院诊断为左下肢截肢术后等，出院医嘱为院外继续康复治疗，为佩戴假肢做好准备.....。罗春艳受伤后于2018年9月回单位上班。2017年2月20日，九龙坡区人力资源和社会保障局作出《认定工伤决定书》，认定罗春艳为工伤。2017年6月16日，九龙坡区人力资源和社会保障局作出《补充认定工伤决定书》，认定罗春艳受伤属于工伤认定范围，认定为工伤。2017年9月29日，重庆市九龙坡区劳动能力鉴定委员会作出《初次鉴定结论书》，鉴定结论为：确认需要配置左下肢义肢。2018年3月26日，重庆市九龙坡区劳动能力鉴定委员会再次作出《初次鉴定结论书》，鉴定结论为：延长停工留薪期3个月。2018年4月25日，重庆市九龙坡区劳动能力鉴定委员会再作出《初次鉴定结论书》，鉴定结论为：伤残肆级，部分生活自理障碍。2019年10月24日，罗春艳以九龙坡区医院为被申请人，向重庆市九龙坡区劳动人事争议仲裁委员会申请仲裁，请求裁决：九龙坡区医院支付罗春艳停工留薪期待遇235873.8元（15724.92元/月×15个月）。2、罗春艳因生活所需购买的大腿假肢一副、大腿硅胶套一个、轮椅一副、腋下双拐两副、手拐两根，未从第三方赔偿中得到辅助器具赔偿。部分医药费中自费项目未从第三方责任人和工伤基金中得到赔偿。以上费用合计84492.42元。3、一次性伤残补助金差额65205×（15724.92÷3105）-65205=265018.32元。4、从2018年5月起按月支付罗春艳伤残津贴差额2568.75×（15724.92元÷3105元）-2568.75=10440.39元/月。该委于2019年10月31日作出《超时未决定受理案件证明书》，罗春艳遂起诉至法院。庭审中，双方一致确认下列事实：罗春艳停工留薪期间按15个月计算，罗春艳受伤前月均工资为15761.17元/月，以此作为计算本案诉请的依据；罗春艳受伤后，自2017年2月至2018年8月期间九龙坡区医院已按月支付罗春艳4000元左右，共计71919.55元。针对71919.55元款项性质双方发生分歧，罗春艳陈述这是为九龙坡区医院支付的护理费，九龙坡区医院则称该款项为停工留薪期工资。此外，罗春艳还举示（2017）渝0107民初14959号民事判决书，证明罗春艳受伤后，已向导致工伤的交通事故过错方主张责任的情况。罗春艳陈述：1、罗春艳因工伤在重庆医科大学附属第一医院住院期间产生医疗费60609.43元，该款项已经向过错方主张，在（2017）渝0107民初14959号民事判决中，法院判决过错方承担18035.84元以及因鼻部瘢痕、牙齿修复及进一步康复治疗产生后续医疗费26300元；2、罗春艳在九龙坡区医院处住院期间产生医药费共计46495.97元，其中工伤保险基金报销27401.85元，未报销金额19091.12元，未报销费用要求九龙坡区医院承担；3、罗春艳在重庆医科大学附属第一医院及在九龙坡区医院处产生的门诊费共计16933.08元，该笔费用工伤保险基金并未报销，故要求九龙坡区医院负担该笔费用；4、在医保定点医院配备的假肢、硅胶套共计68000元，该笔费用工伤保险基金报销了20000元，未报销部分要求九龙坡区医院负担。九龙坡区医院对罗春艳陈述的上述基本事实及各项费用的构成均无异议。一审法院认为：劳动者的合法权益受法律保护。罗春艳在九龙坡区医院处上班时，因上下班途中受伤，被认定为工伤并确定伤残等级，罗春艳依法应当享受工伤保险待遇。关于停工留薪期待遇问题。罗春艳受伤后，需暂停工作接受工伤治疗。停工留薪期间，原工资福利待遇不变，由所在单位按月支付。庭审中，原、九龙坡区医院对停工留薪期为15个月以及受伤前12个月工资标准为15761.17元／月均无异议，故罗春艳应享受的停工留薪期工资为236417.55元。关于在罗春艳受伤后九龙坡区医院已支付的71919.55元款项性质，因罗春艳未举证证明双方曾约定该款项为护理费，鉴于九龙坡区医院按月支付的方式及具体金额，一审法院对九龙坡区医院抗辩该款项为停工留薪期工资的意见予以采纳，故九龙坡区医院还应当支付罗春艳停工留薪期工资待遇为164498元（236417.55-71919.55）。关于罗春艳主张未报销的医药费36024.2元及伤残辅助器材费用48000元的问题。首先，《工伤保险条例》第三十条规定治疗工伤所需费用符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准的，从工伤保险基金支付。《工伤保险条例》第三十二条规定，工伤职工因日常生活或者就业需要，经劳动能力鉴定委员会确认，可以安装假肢、矫形器、假眼、假牙和配置轮椅等辅助器具，所需费用按照国家规定的标准从工伤保险基金支付。但上述规定对于超出上述保险范围和标准而产生的医疗费及伤残辅助器具费的承担主体并未明确。《重庆市工伤职工就医管理办法》第九条虽规定超过目录范围的药品和诊疗费用工伤保险基金不予支付，但该办法亦未明确工伤保险经办机构不予报销的使用目录外药品和治疗项目产生的费用的承担主体，故应结合国家工伤保险的立法目的和相关法理综合判断。其次，《工伤保险条例》第一条规定，为了保障因工作遭受事故伤害或者患职业病的职工获得医疗救治和经济补偿，促进工伤预防和职业康复，分散用人单位的工伤风险，制定本条例。但是，通过分散的形式实现降低风险的目的，而非免除用人单位的工伤风险。用人单位进行生产经营，系危险源的开启者，亦系危险的控制者，用人单位最终从生产活动中获利，针对职工工伤保险责任，用人单位应当作为积极的责任承担主体。本案中，罗春艳因工伤产生医疗费及伤残辅助器具费，九龙坡区医院并未举证证明工伤保险经办机构不予报销的超出报销范围和标准而产生的医疗费及辅助器具费用并非基于病情需要，而是因罗春艳个人要求进行非必须的诊疗、使用非必须的药物以及提高诊疗服务标准所产生，故罗春艳要求九龙坡区医院支付未报销的医药费19091.12元以及未报销的门诊费16933.08元，共计36024.2元，以及未报销的伤残辅助器材费用48000元的诉讼请求正当，一审法院予以支持。关于一次性伤残补助金差额、伤残津贴差额的问题。在九龙坡区医院已为罗春艳参加工伤保险的情形下，罗春艳主张因缴费基数问题导致的待遇差额损失，但未就损失的存在及损失大小进行举证证明，应承担举证不利的法律后果，故一审法院对其主张的一次性伤残补助金差额、伤残津贴差额诉请，不予支持。一审法院依照《工伤保险条例》第一条、第三十条、第三十二条、第三十三条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决：一、重庆市九龙坡区人民医院于本判决生效后十日内支付罗春艳停工留薪期待遇164498元。二、重庆市九龙坡区人民医院于本判决生效后十日内支付罗春艳医药费36024.2元及残疾辅助器具费48000元。三、驳回罗春艳的其他诉讼请求。一审案件受理费收取为5元，予以免收。本院二审审理中，上诉人与被上诉人均未提交新证据。本院查明的事实与一审一致。本院认为：关于被上诉人是否应当承担一次性伤残补助金差额、伤残津贴差额的问题。上诉人主张因被上诉人购买工伤保险时的缴费基数过低，未按照上诉人本人实得工资标准进行缴纳，应当承担工伤保险待遇的差额损失。被上诉人认为其缴费基数系按照重庆人社部、财政局关于印发重庆市机关事业单位工作人员养老保险制度改革若干问题的处理意见相关规定执行，不存在未足额缴纳的情况。本案中，被上诉人已经为上诉人购买了工伤保险，关于被上诉人购买工伤保险的缴费基数是否符合相关法律及地方政策规定，以及被上诉人应当按照何种缴费基数为上诉人参加工伤保险，均应当由社保管理部门对其进行审定，上诉人尚未举示社保管理部门对于被上诉人存在未足额参保等事实的相关认定或者说明，未就工伤保险待遇损失的存在及损失大小进行举证证明，应承担举证不利的法律后果。故一审法院对其主张的一次性伤残补助金差额、伤残津贴差额诉请不予支持并无不当。关于上诉人提出被上诉人应当支付71919.55元护理费的问题。上诉人提出被上诉人在其受伤后已支付的71919.55元款项性质为护理费并非停工留薪期工资，因一审法院将其作为停工留薪期工资予以抵扣故要求被上诉人再支付71919.55元护理费。但上诉人并未举示其实际据实支出了71919.55元护理费的相关证据，也未举证证明双方曾约定该款项为护理费，一审法院认定该款项为停工留薪期工资并无不当，上诉人的该项上诉理由不能成立。关于上诉人提出的被上诉人应支付工伤保险基金未报销的伤残辅助器材费用48000元、医药费36024.2元的问题。一审法院已经对该项诉请予以支持，上诉人的该项上诉请求本院不予主张。综上，一审认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。本案二审案件受理费10元，由罗春艳负担。本判决为终审判决。审判长 黎 明审判员 刘恋砚审判员 肖 琴二〇二〇年十一月十七日书记员 陈军杰