安徽省安庆市中级人民法院 行 政 判 决 书 （2020）皖08行终142号 上诉人（一审原告）杨彪，男，1967年9月4日出生，汉族，住安徽省安庆市大观区。 委托代理人方文琴，安徽中天人律师事务所律师。 被上诉人（一审被告）安庆市企业养老保险基金管理中心（安庆市工伤保险管理中心），住所地安徽省安庆市棋盘山路**，统一社会信用代码123408004856161527。 法定代表人孙爱兵，主任。 出庭负责人黄霞，副主任。 委托代理人王竹飞，安徽国誉律师事务所律师。 上诉人杨彪因诉安庆市企业养老保险基金管理中心（安庆市工伤保险管理中心）（以下简称企业养老保险中心）工伤保险待遇行政给付一案，不服安徽省安庆市迎江区人民法院（2020）皖0802行初31号行政判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭，公开开庭审理了本案。上诉人的委托代理人方文琴，被上诉人的负责人黄霞及委托代理人王竹飞到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 杨彪起诉称：杨彪于2018年4月10日在上班途中发生交通事故，2018年7月2日经安庆市人力资源和社会保险局认定为工伤，于2019年元月16日鉴定为伤残九级。该交通事故虽与第三方达成了赔偿协议，赔偿了部分医疗费，但该协议中赔偿的医疗费杨彪并没有向企业养老保险中心主张支付。杨彪于2020年元月9日向企业养老保险中心提出《请求支付工伤保险待遇申请书》主张的医疗费是后续医疗费，是随着病情的发展后期必要性的支出，是即时发生的医疗费，且该医疗费并没有得到第三方赔偿即并没有获得任何一方的赔偿，企业养老保险中心在收到杨彪提出的《请求支付工伤保险待遇申请书》后，于2020年1月10日做出了《关于杨彪请求支付工伤保险待遇的答复》，杨彪认为该答复违法，是错误地适用了相关法律，法律规定的是第三人已经支付的医疗费用除外，但杨彪申请的医疗费并没有得到第三方的赔偿。因此企业养老保险中心做出该行政行为违法,请求：1.确认企业养老保险中心于2020年1月10日做出《关于杨彪请求支付工伤保险待遇的答复》的行为违法并撤销该行为；2.判决企业养老保险中心履行法定职责即支付杨彪工伤医疗费用10009元及住院伙食补助费等工伤保险待遇；3.本案诉讼费用由企业养老保险中心承担。 一审法院经审理查明：2018年4月10日，陈浩驾驶重型货车沿鸭儿塘路行驶至鸭儿塘路路口时，与杨彪驾驶的摩托车碰撞，发生致两车受损、杨彪受伤的交通事故，后杨彪至安庆市中医医院住院治疗，诊断为Ｔ11压缩性骨折。 2018年7月2日，安庆市人力资源和社会保障局出具《认定工伤决定书》（宜认定〔2018〕342号），认定杨彪受到的事故伤害，符合《工伤保险条例》第十四条第六款之规定，属于工伤认定范围，予以认定为工伤。2019年1月16日，经安庆市劳动能力鉴定委员会审定，并出具《因工负伤劳动能力鉴定结论书》（宜工鉴字〔2019〕98号），认定杨彪劳动功能障碍程度为伤残九级，生活自理障碍程度为生活无需护理依赖。 2019年3月4日-2019年4月4日，杨彪再次至安庆市中医医院住院治疗，花费医疗费用共计10009.03元。后杨彪将陈浩、安庆恒风交通运输有限公司、中国太平洋财产保险股份有限公司安庆中心支公司列为被告，向安庆市宜秀区人民法院提起民事诉讼，要求陈浩支付其医疗费10009.03元、住院伙食补助费930元、营养费930元、护理费3827.88元、交通费310元，并要求安庆恒风交通运输有限公司、中国太平洋财产保险股份有限公司安庆中心支公司在其责任范围内承担连带责任。2019年12月24日，安庆市宜秀区人民法院作出（2019）皖0811民初3897号民事判决，载明因各方已经就事故赔偿问题达成《和解协议》，且杨彪的伤情已经定残，既已定残就不存在继续治疗，后续治疗费必须要依法进行司法鉴定，故驳回了杨彪的诉讼请求。杨彪不服该判决，提起上诉，安庆市中级人民法院于2020年6月24日作出（2020）皖民终1002号民事判决，驳回上诉，维持原判。 杨彪向企业养老保险中心书面申请要求支付其第二次住院治疗的医疗费及住院伙食补助费。企业养老保险中心于2020年1月10日出具《关于杨彪请求支付工伤保险待遇的答复》，载明因杨彪放弃了对第三人追偿权利，且《和解协议》中所支付的费用已涵盖医疗费，该中心根据相关政策法规对杨彪的申请不予支付。杨彪不服，诉至法院。 一审法院认为：《工伤保险条例》第五条第三款规定：“社会保险行政部门按照国务院有关规定设立的社会保险经办机构具体承办工伤保险事务。”因此，企业养老保险中心有权对杨彪的工伤保险待遇给付作出处理，是本案的适格被告。根据《中华人民共和国社会保险法》（以下简称《社会保险法》）第四十二条规定：“由于第三人的原因造成工伤，第三人不支付工伤医疗费用或者无法确定第三人的，由工伤保险基金先行支付。工伤保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。”本案中，杨彪虽未从实际侵权人处获得后续治疗费用的赔偿，但原因系其与实际侵权人协商一致放弃主张权利，导致企业养老保险中心先行向杨彪支付后续治疗费后，会因杨彪放弃权利而丧失向实际侵权人追偿的权利基础，无法向实际侵权人追偿，杨彪申请企业养老保险中心支付工伤医疗费等费用的诉求理由不成立，企业养老保险中心作出的《关于杨彪请求支付工伤保险待遇的答复》事实清楚，程序合法。综上，依据《中华人民共和国行政诉讼法》第六十九条之规定，判决驳回杨彪的诉讼请求。案件受理费50元，由杨彪负担。 杨彪上诉称：一、一审适用法律不正确。首先，被上诉人错误地适用了《中华人民共和国保险法》（以下简称《保险法》）第六十条第一款的规定,上诉人与被上诉人系工伤保险法律关系,而不是保险合同关系,依据的应是《工伤保险条例》等工伤保险的相关法律规定,特别法优于普通法。其次，《保险法》约束的应是保险公司与投保人及被保险人,依据合同的相对性,《保险法》只在保险公司与车主之间产生法律效力,上诉人由工伤保险基金先行支付医疗费用后,有权向第三人追偿的依据是《社会保险法》,而不是《保险法》。《社会保险法》及《工伤保险条例》均没有规定因上诉人放弃权利而丧失向第三人追偿的相关法律规定,且上诉人申请工伤理赔是基于购买了工伤保险,上诉人履行了义务,即应享受工伤理赔的权利,权利与义务应保持一致,只要上诉人没有获得医疗费用的赔付,即可以向被上诉人申请工伤待遇。二、一审判决证据不足。首先，被上诉人并没有证据证明其作出行政行为合法。被上诉人并没有向实际侵权人追偿,也没有合法有效的证据证明被上诉人不能向实际侵权人追偿及追偿不能。其次，被上诉人作为行政机关,其作出的行政行为必须合法,必须有明确的法律依据，被上诉人依据《保险法》显然是错误的。综上,请求撤销一审判决，改判支持上诉人的一审诉讼请求。一、二审案件诉讼费用由被上诉人承担。 企业养老保险中心答辩称：一审判决认定事实清楚，适用法律正确。一、根据《社会保险法》第四十二条、《社会保险基金先行支付暂行办法》第四条的规定，由于第三人原因造成工伤，只有在第三人不支付，或者无法确定第三人的，才能申请工伤保险基金先行支付。本案中第三人是明确的，也不存在第三人不予支付的情形。在诉讼前，上诉人与第三人已经达成了调解协议，调解协议当中明确了医疗费用、包括其他费用一次性支付完毕，无后续的医疗费用，而且保险公司也出具了相应的凭证，证明无后续的医疗费用。即使存在后续的医疗费用，上诉人在与保险公司及第三人签订的协议中已经明确放弃了，被上诉人认为放弃是一种形成权，一旦作出放弃的意思表示，就已经生效。二、工伤保险基金先行支付医疗费用属于垫付性质，第三人并不能因此而免除赔偿责任。本案中上诉人与侵权责任人就事故损害已经达成一致意见，双方均表示一次性解决，再无争议，表明本起侵权事故赔偿问题已经终结，上诉人已无医疗费用的追偿权，也无法将追偿权转让给被上诉人。综上，上诉人无权要求工伤保险机构先行支付医疗费用。三、被上诉人在一审答辩时提到了《保险法》，其目的是说明被保险人放弃了对第三人请求赔偿的权利，可导致保险公司无法追偿。综上，请求二审法院驳回上诉，维持原判。 杨彪向一审法院提交了以下证据： 证据一、杨彪的身份证、企业养老保险中心组织机构统一社会信用代码查询打印件一份。证明目的:诉讼主体资格。 证据二、《交通事故认定书》（安庆市公安局交通警察支队第3408031201800632）、《工伤认定书》（安庆市人力资源和社会保障局宜认定〔2018〕342号）、《因公负伤劳动能力鉴定结论书》（宜工鉴字〔2019〕98号）、杨彪2018年的住院病案、2018出入院记录、2018年诊断证明书、2019年出入院记录、2019年诊断证明书、2019年医疗费发票、用药清单、医疗费赔付证明（中国太平洋财产保险股份有限公司安庆中心支公司）、《和解协议》（杨彪与案外人陈浩、中国太平洋财产保险股份有限公司安庆中心支公司签订）、（2019）皖0811民初3897号民事判决书。证明目的:杨彪因交通事故受伤并被认定为工伤,该交通事故经第三方赔付了2018年的医疗费,但后续医疗费即2019年的医疗费10009.03元、住院伙食补助1240元费并没有赔偿,且2019年的后续医疗是因工伤而必要的支出,且第三方没有赔偿。 证据三、2020年1月10日《关于杨彪请求支付工伤保险待遇的答复》、2020年1月9日《请求支付工伤保险待遇申请书》。证明目的:企业养老保险中心行政行为违法,适用法律错误,应予撤销,并应按工伤保险条例的规定给杨彪工伤待遇。 企业养老保险中心向一审法院提交了以下证据及法律依据： 一、法定职权的依据：1.《工伤保险条例》第五条第三款；2.统一社会信用代码证书复印件。证明目的：证明企业养老保险中心的诉讼主体资格。 二、不予支付杨彪工伤医疗费的事实依据：1.安庆市公安局交通警察支队第3408031201800682号《道路交通事故认定书》；2.安庆市宜秀区人民法院于2019年11月24日作出了《民事判决书》[（2019）皖0811民初3897号]；3、《和解协议》。证明目的：企业养老保险中心不予支付杨彪工伤医疗费用事实清楚证据充分，从判决和《和解协议》内容看，杨彪已经从第三方获得了全额的民事赔偿且判决书载明无后续治疗费用。 三、不予支付杨彪工伤医疗费的法律依据：1.《保险法》第六十条第一款；2.《保险法》第六十一条第一款；3.《最高人民法院关于审理工伤保险行政案件若干问题的规定》第八条第三款。证明目的：企业养老保险中心不予支付杨彪工伤医疗费符合法律规定。 上述证据均已随案移送本院。 本院经审理查明的事实与一审判决认定的事实一致，本院予以确认。 本院认为：《最高人民法院关于审理工伤保险行政案件若干问题的规定》第八条第三款规定，职工因第三人的原因导致工伤，社会保险经办机构以职工或者其近亲属已经对第三人提起民事诉讼为由，拒绝支付工伤保险待遇的，人民法院不予支持，但第三人已经支付的医疗费用除外。《社会保险法》第四十二条规定，由于第三人的原因造成工伤，第三人不支付工伤医疗费用或者无法确定第三人的，由工伤保险基金先行支付。工伤保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。从上述规定看，职工因第三人的原因导致工伤的，在特定情形下，可由工伤保险基金先行支付，但有权向第三人追偿，即该医疗费最终应由第三人承担。 本案中，上诉人与第三方就交通事故赔偿问题已于2018年11月达成和解协议，和解协议中第三方赔付的损失包括医疗费等，并注明上诉人放弃其他诉求，和解后一次性结案。2019年3月上诉人再次住院治疗，上诉人就该次医疗费等提起民事诉讼，要求第三方赔偿，但因双方曾签订《和解协议》，法院判决驳回上诉人的诉讼请求。据此，可以认定上诉人与第三方签订的《和解协议》真实、有效，上诉人主张的医疗费等损失已经与第三方一次性了结，第三方已经支付赔偿款，赔偿事宜已履行完毕，上诉人就该起交通事故再次主张医疗费等赔偿，已没有依据，因此上诉人申请企业养老保险中心支付医疗费等的诉讼请求，不能成立。企业养老保险中心作出的《关于杨彪请求支付工伤保险待遇的答复》事实清楚，程序合法。另该答复并未将《保险法》作为其不予支付工伤保险医疗费的依据。虽然被上诉人在一审答辩时提及《保险法》，并认为“根据《保险法》，由第三人造成杨彪受到伤害，应由第三人承担杨彪的医疗费等费用”，该答辩意见也并无不当。上诉人认为被上诉人作出答复适用法律错误的上诉理由不能成立。 综上，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，程序合法，上诉人的上诉理由不能成立。依照《中华人民共和国行政诉讼法》第八十九条第一款第（一）项的规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费50元，由上诉人杨彪负担。 本判决为终审判决。 审判长  徐珂可 审判员  汪雨情 审判员  刘振华 二〇二〇年十一月九日 法官助理储芳龄 书记员朱亦然 附：本判决适用的相关法律依据 《中华人民共和国行政诉讼法》第八十九条人民法院审理上诉案件，按照下列情形，分别处理： （一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律、法规正确的，判决或者裁定驳回上诉，维持原判决、裁定； （二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律、法规错误的，依法改判、撤销或者变更； （三）原判决认定基本事实不清、证据不足的，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判； （四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。 原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。 人民法院审理上诉案件，需要改变原审判决的，应当同时对被诉行政行为作出判决。