辽宁省沈阳市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）辽01民终11199号上诉人（原审原告）：李绍涛，男，1958年6月4日出生，汉族，住大连西岗区。被上诉人（原审被告）：辽宁省人民医院，住所地沈阳市沈河区文艺路**。法定代表人：王大庆，该院院长。委托诉讼代理人：王金荣，女，1967年4月21日出生，汉族，该医院员工，住沈阳市沈河区。委托诉讼代理人：张宁宁，辽宁观策律师事务所律师。上诉人李绍涛因与被上诉人辽宁省人民医院医疗损害责任纠纷一案，不服沈阳市沈河区人民法院（2018）辽0103民初18665号民事判决，向本院提起上诉，本院于2020年9月3日立案后，依法组成合议庭对本案进行了审理。本案现已审理终结。李绍涛上诉请求：1.撤销一审判决，依法改判；2.认定辽宁省人民医院存在隐匿、删改、伪造、销毁病历行为，承担证据不利责任；3.认定辽宁省人民医院多次发生重大医疗过失责任行为，有主观故意或实施违法刑事犯罪行为的嫌疑，给予惩罚性赔偿，承担本案医疗伤害过错致人死亡后果的全部赔偿责任，其中:医疗费用21152.28元、伙食费8200元、营养费10436.33元、精神损害赔偿金233930元、陪护费326900.38元、死亡补偿金233930元、丧葬费41039.52元、被扶养人生活费927160元、交通通讯等综合费用86306.80元，总计1889055.31元；4.由辽宁省人民医院承担本案一、二审诉讼费和司法鉴定费用；5.辽宁省人民医院向死者及家属公开道歉，公布在民心网上。事实和理由：李绍涛母亲史秀兰因右下肢骨折入院被误诊，辽宁省人民医院使用患者禁用药，同时使用同属于非甾体抗炎药西乐葆和阿司匹林，有致命风险。用药后，辽宁省人民医院未按诊疗规定对使用的药品进行监测，继续使用禁用药，患者病情持续加重。辽宁省人民医院未向家属交待病情，未采取停药措施。家属发现患者濒临死亡，要求将患者立即转入相应科室救治，辽宁省人民医院超过13小时后将患者转入重症监护室，告知病情危重，只能稳压保命，其他病情无能为力，要求家属自己转院。辽宁省人民医院隐瞒患者高血压极危重，肾功能已出现加速衰竭的事实真相，强制患者转出重症监护室到普通病房，两小时后，再次将患者转入重症监护室。至此，李绍涛发现辽宁省人民医院诊疗工作中存在诸多失职问题，多次口头提出注意诊疗规范服务的行为，但没有引起辽宁省人民医院的重视，未加强诊疗工作管理，李绍涛再次以书面形式提出反映意见，对方仍置之不理。辽宁省人民医院给患者补钾超标，李绍涛提出停止钾摄入，但对方仍未停用该药品，造成患者再次出现钾持续升高，出现心脏随时骤停死亡风险。后辽宁省人民医院再次发生给患者重复使用阿司匹林和易善复药品过度医疗失职行为。李绍涛给予那么多提示建议，辽宁省人民医院不但没有引起重视，反而变本加厉，屡次出现失职行为。辽宁省人民医院诱导欺骗强制给患者出院。辽宁省人民医院将患者与即将死亡的其他患者安置同室，在病房内抢救其他患者期间，故意不调出史秀兰离开病房，惊吓刺激史秀兰，迫使我方被迫离开医院。辽宁省人民医院以李绍涛拖欠医疗费用为名，强制给患者停药，迫使李绍涛患者离院。李绍涛未拖欠医疗费用，因为李绍涛发现辽宁省人民医院存在“欺诈骗保”恶意多收取医疗费的行为，有刑事犯罪的嫌疑行为，李绍涛已投诉，因辽宁省人民医院有认错态度，为了给辽宁省人民医院悔改机会，李绍涛向辽宁省医保局等单位提出书面《中止调查申请》，李绍涛保留追诉辽宁省人民医院刑事犯罪责任行为的权利。辽宁省人民医院存在删改、伪造、隐匿、销毁病历的事实。北京迪安鉴定机构为本案做鉴定，明确认定辽宁省人民医院存在医疗过错，与被鉴定人损害死亡之间存在因果关系，但李绍涛对鉴定意见原因力大小轻微到次级的结论及一审法院采信鉴定的结论不予认可，因为辽宁省人民医院存在隐匿、删改、销毁、伪造病历的行为属于违法行为，辽宁省人民医院应承担证据不利的责任后果。一审法官未亲自主持质证工作，书记员未对质证全过程做记录。患者死亡证明“高血压脑病”，双方无争议，史秀兰直接死亡原因可排除脑病死亡原因，辽宁省人民医院过度使用带有降压成份的药品，导致患者稳定、正常血压的平衡状态打破，造成高血压极度危重，导致患者出现早期肾脏衰竭，丧失了保肾救助的治疗机会，这是患者后期高血压死亡的主要原因。辽宁省人民医院医疗过错行为是造成患者死亡的直接原因，与死亡具有因果关系，辽宁省人民医院应当承担死亡后果的主要责任。鉴定机构阐述原因力大小轻微到次要是没有事实基础的，没有科学依据及道理，鉴定意见载明的“轻微到次要”是错误的，李绍涛要求辽宁省人民医院赔偿全部损失的90％有明确科学道理和法律依据的。辽宁省人民医院在李绍涛理智、善意、多次口头及书面提出改进工作建议后仍不引起重视仍，多次出现重大医疗过失，存在主观故意违法侵害他人身体健康权，剥夺他人生命权的违法行为，有刑事犯罪的嫌疑，应当立即移送司法机关。李绍涛提出惩罚性赔偿，要求辽宁省人民医院承担全部损失的赔偿责任是给辽宁省人民医院当事人悔过的机会。请求依据《侵权责任法》、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律的若干问题的解释》、《最高人民法院关于确定民事精神损害赔偿责任若干问题的解释》的规定，依据医疗过错赔偿标准作出公正判决。辽宁省人民医院辩称，原审法院对本案的审理事实清楚，证据采信得当，在司法鉴定意见认定“患者自身因素是导致死亡的根本原因”且患者在离开医院一年后死亡的情况下，法院对责任比例分配已充分保护患方权益，请求法院依法驳回上诉人的全部上诉请求，维持原判。上诉人上诉请求中的第2点及第3点的诉请超出其一审的诉讼请求，二审不应予以审查。上诉人称我方在用药及补钾控钾上违反诊疗规范，上诉人于司法鉴定听证会上已进行了详细闻述，司法鉴定意见最终认为，由于我方使用的药物对患者相应疾病产生严重影响的依据尚不充分以及仅据现有材料，未见由于血钾波动造成患者严重后果的依据，也即，即便我方于用药和补钾控钾上存在有失谨慎和瑕疵之处，该瑕疵亦未对患者造成严重影响及损害的后果，而且司法鉴定意见亦是在充分考虑上述情形之下，认定医疗过错与患者损害后果之间的原因力大小为轻微至次要。上诉人主张我方隐匿、删改、伪造、销毁病历，经辽宁省卫生健康委组织调查核实，认定我方不存在隐匿重要会诊意见记录和检查报告、删改伪造病历问题。在上诉人并无合法、有效证据证明我方存在隐匿、删改、伪造、销毁病历的行为，且明确认可以我方病历材料进行鉴定的情况下，司法鉴定意见确定的医疗过错与患者损害后果之间原因力大小的结论理应作为原审法院判定侵权责任比例的重要参考。原审法院酌定我方承担20％的赔偿责任，上诉人在无新事实理由的情况下要求改判我方承担全部的赔偿责任，于法无据，不应得到支持。李绍涛向一审法院起诉请求：一、判定辽宁省人民医院有严重故意违法侵权，诊疗工作存在重大过失行为，依法应承担本案医疗损害赔偿责任：1.住院医疗费21152.28元；2.患者住院期间伙食费8200元，营养费10436.33元；3.精神损害抚慰金233930元；4.陪护费326900.38元；5.死亡补偿金233930元；6.丧葬费41039.52元；7.被扶养人生活费927160元；二、判定辽宁省人民医院承担本案发生的司法鉴定费19000元、交通通讯差旅费71788.2元；三、由辽宁省人民医院承担本案诉讼费；四、判定辽宁省人民医院向死者及李绍涛公开做出道歉，公布在民心网上。以上总计1893536.71元。一审法院认定事实：李绍涛的母亲史秀兰于2018年3月12日因“右侧下肢疼痛”在辽宁省人民医院住院治疗，初步诊断：神经痛腰椎间盘突出。3月18日，患者突然出现呼吸困难，辽宁省人民医院给予吸氧后呼吸困难改善。3月19日，辽宁省人民医院向患者家属交待病情，并下达病情病危通知书，并建议患者转科或转院接受专科治疗，家属表示协商后再做决定。3月25日患者转入CCU科室，3月28日转入心内二科室，3月30日转入重症医学科科室，4月2日转入疼痛科科室，家属拒绝CTA检查，4月8日停止乐钾摄入，4月27日，因患者基础疾病复杂，患者股骨颈骨折，骨科评估患者病情，无手术治疗的可能性，建议患者出院。患者于2018年5月30日出院。实际住院79天，住院期间Ⅱ级护理70天，Ⅰ级护理4天，支付医疗费用6684.46元。患者史秀兰于2018年6月20日前往中国医科大学附属第一医院住院治疗，于2018年6月25日出院。住院期间Ⅱ级护理5天，支付医疗费用1966.39元。2019年7月7日，患者史秀兰因高血压脑病于家中死亡。一审法院审理过程中，经李绍涛申请和一审法院委托，北京迪安法润鉴定技术有限公司司法鉴定所于2020年3月10日作出北京迪安法润[2019]临鉴字第217号《司法鉴定意见书》，鉴定意见为：辽宁省人民医院在对被鉴定人史秀兰的诊疗行为存在过错，医方过错与被鉴定人的损害后果之间存在因果关系，建议其原因力大小为轻微至次要原因。李绍涛为此次鉴定支付鉴定费18000元。另查，李绍涛系患者史秀兰子女，史秀兰的丈夫李滨泉（曾用名：李浜泉）于2009年去世，患者史秀兰的父母均先于史秀兰死亡。史秀兰和李滨泉育有三个子女（分别是李绍钧、李绍涛、李绍海）。李绍钧、李绍海于2019年8月20日向一审法院提交放弃诉讼权利声明书，均称放弃参加诉讼权利，放弃法定继承权利。一审法院认为，《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案中，患者史秀兰在辽宁省人民医院处就医出院一年后，在家中因高血压脑病死亡。双方当事人争议的诊疗行为经北京迪安法润鉴定技术有限公司司法鉴定所鉴定，鉴定意见为：辽宁省人民医院在对被鉴定人史秀兰的诊疗行为存在过错，医方过错与被鉴定人的损害后果之间存在因果关系，建议其原因力大小为轻微至次要原因。该鉴定意见，经李绍涛、辽宁省人民医院双方质证，一审法院予以采纳。综合考虑本案中辽宁省人民医院过错情况及患者在诊疗活动中受到的损害，一审法院酌定辽宁省人民医院对李绍涛承担20%的赔偿责任。关于本案中赔偿的具体数额，一审法院对李绍涛主张的损害赔偿请求中合理部分，予以支持。具体如下：1.关于医疗费，患者史秀兰因本案相关诊疗行为支付的医疗费用，均应由双方当事人按比例赔偿。经当庭质证核实，史秀兰在辽宁省人民医院及中国医科大学附属第一医院治疗期间实际产生医疗费8650.85元。辽宁省人民医院应赔偿医疗费1730.17元（8650.85元×20%）。2.关于营养费，鉴于李绍涛母亲史秀兰年龄较大，理应加强营养。一审法院酌定营养费5000元。辽宁省人民医院应赔偿营养费1000元（5000元×20%）。3.关于护理费，李绍涛住院期间一级护理4天，二级护理75天，鉴于李绍涛对护理人员并未提供证据予以证明，一审法院将参照2019年辽宁省居民服务行业在岗职工年平均工资计算，故住院期间的护理费为11985.2元（4天×144.4元/天×2+75天×144.4元/天=11985.2元）。辽宁省人民医院应赔偿护理费2397.04元（11985.2元×20%）。4.关于死亡赔偿金，法律规定按照受诉法院上一年度省城镇居民人均可支配收入标准37342元计算，李绍涛母亲史秀兰死亡时是84岁，按5年计算，一审法院认定死亡赔偿金为186710元（37342元×5年）。辽宁省人民医院应赔偿死亡赔偿金37342元（186710元×20%）。5.关于丧葬费，法律规定按照受诉法院所在地上年度职工月平均工资标准，以六个月总额计算，标准为34546.5元（5757.75元×6个月）。辽宁省人民医院应赔偿丧葬费6909.3元（34546.5元×20%）。6.关于住院伙食补助费，法律规定按照当地国家机关一般工作人员的出差伙食标准计算，患者住院治疗84天,按每天100元计算。辽宁省人民医院应赔偿住院伙食补助费1680元（100元×84天×20%）。7.关于鉴定费，系为进行本案司法鉴定所发生的必要费用，依票据金额确认，辽宁省人民医院应赔偿鉴定费3600元（18000元×20%）。8.关于交通费、住宿费，根据本案实际情况，李绍涛主张数额过高，一审法院酌定交通费、住宿费5000元。辽宁省人民医院应赔交通费、住宿费1000元（5000元×20%）。9.关于精神损害抚慰金，法律规定侵害他人人身权益，造成他人严重精神损害的，被侵权人可以请求精神赔偿。结合本案辽宁省人民医院过错程度，侵权后果以及当地平均生活水平等因素综合考虑，一审法院认为李绍涛主张过高，酌定辽宁省人民医院赔偿精神抚慰金为10000元。10.关于被扶养人生活费，法律规定被扶养人是指受害人依法应当承担扶养义务的未成年人或者丧失劳动能力又无其他生活来源的成年近亲属。本案李绍涛虽经其所在社区证明暂无经济来源，但其并非丧失劳动能力且李绍涛母亲史秀兰已年过八十，并无抚养李绍涛义务，亦无能力抚养李绍涛。故对李绍涛的该项诉讼请求，一审法院不予支持。11.关于李绍涛主张辽宁省人民医院向死者及李绍涛公开做出道歉。一审法院认为，辽宁省人民医院的诊疗过程无故意、重大过失情形。李绍涛母亲自身因素是导致死亡的内在因素及根本原因。故对李绍涛的该项诉讼请求，一审法院不予支持。一审法院依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十二条、第二十三条、第二十七条、第二十九条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条二款之规定，判决如下：一、辽宁省人民医院于判决生效后十日内，一次性赔偿李绍涛医疗费1730.17元；二、辽宁省人民医院于判决生效后十日内，一次性赔偿李绍涛营养费1000元；三、辽宁省人民医院于判决生效后十日内，一次性赔偿李绍涛护理费2397.04元；四、辽宁省人民医院于判决生效后十日内，一次性赔偿李绍涛死亡赔偿金37342元；五、辽宁省人民医院于判决生效后十日内，一次性赔偿李绍涛丧葬费6909.3元；六、辽宁省人民医院于判决生效后十日内，一次性赔偿李绍涛住院伙食补助费1680元；七、辽宁省人民医院于判决生效后十日内，一次性赔偿李绍涛赔偿鉴定费3600元；八、辽宁省人民医院于判决生效后十日内，一次性赔偿李绍涛交通费、住宿费1000元；九、辽宁省人民医院于判决生效后十日内，一次性赔偿李绍涛精神损害抚慰金10000元；十、驳回李绍涛的其他诉讼请求。如果辽宁省人民医院未按判决指定的期限履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，向李绍涛加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费9968元，由辽宁省人民医院负担346元，李绍涛负担9622元。二审中，李绍涛提供医院病历复印件，证明李绍涛腰脱、肺结节、脑梗死、甲状腺结节，身体状况不能再参加劳动。辽宁省人民医院表质证意见为：对真实性无异议，但该证据与本案无关联性，上诉人是自身疾病，并不是丧失劳动能力，而且患者史秀兰死亡时85岁，上诉人应是赡养史秀兰而不是史秀兰的被抚养人。本院认定的事实与一审法院认定的事实一致。本院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。本案中，史秀兰的死亡后果与辽宁省人民医院的诊疗行为之间的因果关系的关联程度已由一审法院依程序委托北京迪安法润鉴定技术有限公司进行司法鉴定，该鉴定机构已作出北京迪安法润[2019]临鉴字第217号《司法鉴定意见书》，鉴定意见为：辽宁省人民医院在对被鉴定人史秀兰的诊疗行为存在过错，医方过错与被鉴定人的损害后果之间存在因果关系，建议其原因力大小为轻微至次要原因。李绍涛虽对该鉴定意见不予认可，但并未能提供充分证据予以反驳，故一审法院依据该鉴定意见的结论作出相应的责任认定，符合本案的证据情况，并无不当。上诉人提出的其他主张无事实及法律依据，不予支持。第二审人民法院应当围绕当事人的上诉请求进行审理,故对当事人没有提出请求的部分，不再审理。综上所述，上诉人的上诉请求不成立。本院依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费9968元，予以免交。本判决为终审判决。审判长  刘小丹审判员  陈兴田审判员  任 江二〇二〇年十一月二十七日法官助理韩雪书记员宋佳娜本案裁判所依据的相关法律《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；（三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回一审人民法院重审，或者查清事实后改判；（四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回一审人民法院重审。一审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。