济南市历下区人民法院民 事 判 决 书（2020）鲁0102民初6536号原告：王在修，男，1944年3月30日出生，汉族，住山东省菏泽市，公民身份号码。委托诉讼代理人：王海军，山东宸合宸律师事务所律师。委托诉讼代理人：王振华(系原告王在修之子)，男，1976年8月12日出生生，汉族，住济南市。被告：山东省立医院，住所地济南市，组织机构代码49557184-0。法定代表人：赵升田，书记。委托诉讼代理人：王晓航，男，系该院胸外科副主任医师。委托诉讼代理人：代文杰，北京金诚同达（济南）律师事务所律师。原告王在修与被告山东省立医院医疗损害责任纠纷一案，本院受理后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告王在修委托的诉讼代理人王海军、王振华，被告山东省立医院委托的诉讼代理人王晓航、代文杰到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告王在修向本院提出的诉讼请求：1、请求判令被告赔偿给原告医疗费2576962.55元、护理费151200元、住院伙食补助费140000元、营养费70000元、交通费50883.11元、残疾赔偿金71112.72元、鉴定费26850元，上述按照80%的责任比例主张计2469606.70元，精神损害赔偿金100000元，共计2569606.70元；2、诉讼费用由被告承担。事实与理由：原告因“食管原位癌”于2016年7月12日通过熟人直接入被告东院区胸外科住院治疗。被告于2016年7月22日在未充分告知原告及家属各种诊疗方式的利弊及选择和可能出现腹壁切口疝的相关情况下，直接劝原告及其家属同意采取“胸、腹腔镜联合食管癌切除、胃食管颈部吻合术”，该手术从上午7时40分一直做到下午18时多，耗时10个多小时。术后原告就感觉肚子胀，肠内营养液100毫升都打不进去，一直不排气，也没有大便。被告并未予以重视，2016年8月4日的B超显示肠梗阻，家属多次要求会诊，但是被告也未予以同意。在家属的反复强烈要求下，被告于2016年8月10日给原告拍了腹部CT，但是被告并未向原告及家属告知任何问题。8月13日原告开始发烧，在家属的要求下当天晚上普外科来的医生看了片子说肠子出现了疝，但是直到8月15日晚上被告才进行了“腹壁疝修补、小肠部分切除吻合术”，结果术后切口裂开，小肠又出来了。被告又于8月22日给原告做了第三次手术“腹部切口裂开缝合术”。之后，被告一直对原告消极治疗。经历三次手术，原告身体状况直线下降，直到现在腹壁切口疝仍未好转，反而持续加重，并出现肺部严重感染和谵妄等症状，肢体功能受损严重，长期卧床不起。原告为此于2017年2月7日找被告的上级部门进行投诉和交涉，但被告一直回避，拖延。为此，原告及家属决定通过维护自己的合法权益。经鉴定，被告需承担主要责任。根据《中华人民共和国民法通则》第九十八条、第一百零六条、第一百一十九条等，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第一条、第十七条、第十八条等，《中华人民共和国侵权责任法》、《最高人民法院关于审理医疗损失责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》等法律法规的规定，原告现诉至法院，特请求人民法院依法支持原告的诉讼请求，以维护原告的合法权益。鉴于鉴定报告中对于原告后续的手术、修复等有不确定性，原告保留后续治疗相关费用待实际发生后另行主张的权利。被告山东省立医院辩称：一、患者诊疗经过概述:2016年7月12日，患者王在修因“查体发现食管占位半月”到医院胸外科住院治疗。患者既往有高血压病史6年，反流性食管炎病史5年，过敏性鼻炎史2年；入院前查体发现血糖8.54mmol/L,未规律降糖治疗；入院前颅脑CT检查示:发现腔隙性脑梗塞。外院辅助检查为:胃镜(2016-06-29菏泽市立医院，内镜号2016062901):食道粘膜粗糙，门齿下30cm见一片状微隆起，顶部凹陷，大小约1.0*1.0cm。病理结果示:食管鳞状细胞癌(山东省立医院病理科会诊号E426-16)。颅脑CT(2016-05-16,菏泽市立医院):符合双侧腔隙性脑梗死CT表现、符合鼻窦炎。颅脑MR(2016-06-11菏泽市立医院):考虑右侧后颅窝蛛网膜囊肿，脑白质疏松，副鼻窦炎，脑部MRA检查未见明显异常。腹部B超(2016-06-29菏泽市立医院):胆囊炎。医院将患者收住院，入院诊断为:1.食管胸下段鳞癌2.浅表性胃炎3.胃息肉4.胆囊炎5.高血压病(2级，高危)6.腔隙性脑梗塞7.鼻窦炎。患者入院后，医院积极给予完善相关检查，予以胰岛素控制血糖、拜新同控制血压。医院将患者病情、诊疗方式及相关的风险告知患者及家属，经患方签字确认选择手术方式治疗。医院科内讨论，进行病情评估后，认为无手术禁忌症、有手术指征，可以手术治疗。2016年7月22日，被告在全麻下为原告行胸、腹腔镜联合食管癌切除、胃食管颈部吻合术。手术过程顺利，术后安返病房，逐渐恢复。手术后原告出现腹胀等症状，经腹部B超检查(2016年8月4日)明确为:肠梗阻，医院给子原告禁饮食、持续胃肠减压及全肠外营养支持、灌肠、中药等治疗，并请消化科、针灸理疗科等科室会诊，未见明显缓解。2016年8月10日，医院为原告复查腹部CT,报告示:“管癌术后改变;胸、腹壁皮下积气，右侧液气胸，右腹壁包裹性积液，双肺炎症;小肠肠腔扩张。”医院胸外科请普外科会诊，建议:“继续胃肠减压、肠外营养、复查腹部CT”。2016年8月13日，原告腹胀及右侧腹痛加重，医院胸外科急请普外科会诊，临床诊断为“肠梗阻”，建议:继续禁饮食、胃肠减压、静脉营养支持、对症治疗。2016年8月15日，医院再次为原告复查腹部CT,报告示:“食管癌术后改变;胸、腹壁皮下积气，右侧液气胸，右腹壁包裹性积液，双肺炎症;考虑小肠腹壁疝并小肠梗阻。”医院胸外科请胃肠外科会诊后，将原告病情告知原告及家属，经患方签字确认后，于当日急症行腹壁疝修补、小肠部分切除吻合术。术中探查见小肠肠管疝至肌层外，疝环约1.5cm,疝囊约4*4cm,约5cm肠管水肿、色暗、浆肌层不完整，距其远近段5cm切除部分肠管，小肠断端吻合。手术顺利，术后因原告一般情况较差，送入重症医学科治疗。2016年8月16日原告病情平稳后转回胸外科病房，继续予以营养支持、抗炎等治疗。原告仍感腹胀、无排气排便，胸外科请普外科会诊，会诊医生为原告查体:腹软，无明显压痛、反跳痛，考虑无肠瘘表现，无腹膜刺激症状，可给予开塞露灌肠处理。2016年8月21日，医院为原告复查CT,报告给予开塞露灌肠处理。2016年8月21日，医院为原告复查CT,报告示:肠管未见明显扩张。当日(二次手术后第6天)医生为其换药，见切口处渗液较多，予以换药并探查切口，为皮下层积液，肌层缝合严密，放置油纱条引流。2016年8月22日下午，医生为其换药时，发规腹部切口裂开，部分肠管疝出，遂告知患方病情经同意急症下行腹部切口二期缝合手术。此后，原告逐渐恢复肠内营养，肠梗阻症状缓解。2016年9月7日开始进流质饮食，2016年9月11日，医院为原告复查上消化道造影示:“服钡后见吻合口位于T5椎体水平，宽约2.3cm,造影剂下行通畅，未见明显对比剂流出。胸腔胃内未见明显龛影或充盈缺损，排空良好。膈下幽门及十二指肠未见明显异常”。根据该检查报告显示，原告吻合口已愈合良好。原告进食后有间断恶心、干呕，述咽部不适，医院胸外科请耳鼻喉科予以电子内窥镜检查(2016-09-14)示:鼻咽部未见异常，咽喉部未见明显异常，左侧声带麻痹。2016年9月16日，医院嘱原告恢复普通饮食。医院胸外科请营养科、胃肠外科、中医科等相关科室会诊处理，并疏导鼓励原告积极进食，但原告仍不敢吞咽。因原告进食情况差，2016年10月5日，医院为原告重置胃管，开始鼻饲饮食。2016年12月1日，原告诉鼻饲蛋白粉及核桃仁、瓜子后腹胀，上腹部不适，遂医院为其停止鼻饲饮食。2016年12月3日医院为其复查CT示:右侧腹壁疝，局部肠管内见气液平。2016年12月4日，医院为原告行立位腹部平片示:未见明显梗阻或穿孔征象。2016年12月6日，医院为原告复查钡餐检查示:吻合口不窄，造影剂通过顺利，未见明显外溢、返流。医院再次请胃肠外科、消化内科、中医科等科室会诊处理。期间，医院鼓励原告自主饮食，原告仍不敢吞咽，无奈2016年12月12日开始恢复鼻饲饮食。第三次手术后2个月左右，原告右侧腹壁刀口外侧咳嗽时可见直径约10cm凸起，2016年10月22日医院为其复查右侧腹壁B超示:右侧腹壁刀口处扫查，皮下软组织回声清晰，肠道组织距皮肤层最近2.3mm。医院胸外科请普外科会诊，意见为:“原告一般情况差，建议腹带加压包扎，防止疝突出明显，暂不考虑手术”。此后，原告情况稳定，2016年12月21日医院胸外科请胃肠外科主任医师会诊，建议为:“原告腹部可见8*12cm大小可复性疝，疝环约5*10cm大小，建议原告半年后手术”原告第三次手术后睡眠差，服用阿普唑仑效果欠佳，2016年8月26日，神经内科会诊后，建议给予奥氮平治疗。自2016年9月19日，原告出现间断失忆状态，认知能力下降。2016年9月20日，医院为其行颅脑MR检查，报告示:“脑内多发缺血、梗死灶”。医院胸外科请神经内科会诊，诊断为:认知功能下降(2016-09-21)、符合缺血性脑病改变、睡眠障碍、抑郁状态(2019-10-08)。后原告出现认知障碍、失忆、幻觉、烦躁不安、睡眠障碍、睡眠时间颠倒、人物、时间定位不准确等症状，请山东省精神卫生中心会诊，诊断为意识障碍并血管性痴呆(早期)(2016-09-27)、脑器质性精神障碍(2016-10-10)。予以镇静、抗抑郁、改善情绪、改善脑灌注、营养脑神经等治疗。原告症状有所改善。2016年11月21日请神经内科杜怡峰主任会诊(中心院区门诊就诊)，阅头颅CT及MR认为:术后无新发脑梗，且原告认知功能恢复良好，建议维持电解质平衡。2017年1月18日，原告开始出现高热，后出现咳血痰，行胸部CT检查示:双肺炎症，范围较前明显增多。医院胸外科请呼吸科会诊，遵会诊意见予以祛痰、平喘、雾化吸入、抗生素抗感染、监测血氧、监测病原等处理，效果欠佳，原告病情持续进展。2017年1月24日原告病情加重，呼吸急促，血氧饱和度降低，双肺内哕音增加，再次请重症医学科会诊，诊断为重症肺炎，予以升级抗生素、加用抗真菌、抗病毒等药物。医院详细向原告家属告知病情，原告病情危重，长时间缺氧，随时有生命危险。原告家属听取医生的告知后拒绝签字，表示坚持在病房抢救。2017年1月24日夜间原告血氧饱和度较前下降，病情危重，立即请麻醉科急会诊，取得家属同意后，给予气管插管，予以呼吸机辅助呼吸。由重症医学科主导协助胸外科在胸外科病房治疗，并请呼吸科、血液科、消化科等相关科室会诊指导治疗，积极给予原告呼吸机辅助呼吸、抗感染、营养支持、减轻肺水肿、维持生命体征等治疗。2017年2月27日，征得患方同意后，医院为原告行气管切开术，其后原告间断脱机。2017年4月18日，实现全天脱机，后原告自主呼吸，生命体征平稳。此后经耳鼻喉科会诊，于2017年10月30日于手术室更换金属套管，更换后继续给予雾化及气道湿化治疗，予以抗炎、补液、营养支持等治疗。目前原告状况为:一般情况尚可，生命体征平稳；神志清楚，意识淡漠，间断出现幻觉，可以回答问题，可以计算简单减法，睡眠尚好；气管插管已经拔除，自主呼吸良好，肺部炎症控制良好；鼻饲营养，可以经口少量进食，大便每日两次，略稀；右腹部切口疝较大，无嵌顿情况，普外科会诊，认为手术时机不成熟，风险较大。继续予以营养神经药物、控制血糖、控制血压、雾化吸入等治疗，予以中药治疗，康复理疗等辅助治疗。原告目前诊断为:1.胸中段食管鳞癌2.高血压病(3级，高危)3.II型糖尿病4.抑郁状态5.定向障碍6.腔隙性脑梗塞7.腹壁疝8.胃息肉9.胆囊炎。二、针对原告家属所提问题，医院说明如下:1、原告食管癌诊断明确。原告入院后完善了相关的辅助检查。医院科室术前讨论后，认为各项检查无手术禁忌症、有手术指征。因原告病期较早，术前讨论决定可以行胸、腹腔镜食管癌切除、胃食管颈部吻合术(《2018年食管癌诊疗规范》“对于适合胸腔镜手术切除原告(T1~3N0~1M0)目前推荐经右胸胸腹腔镜食管癌根治术”)。2、腔镜手术较之传统的开放手术有切口小、恢复快等优点，目前已经成为国内外多家医院开展的标准手术方式。我医院胸外科已开展此手术多年，技术成熟。手术前有关腔镜还是开放手术的问题已经向家属解释和说明，征得家属同意后，方采取这一治疗方式。3、虽然原告食管癌病期较早，但原告术前合并症多、年龄大，尽管采取腔镜手术方式，手术风险仍然较大。手术前有关风险已经向家属全面告知，家属同意手术并签署了手术同意书。手术前谈话过程有第三方在场见证。4、手术后原告持续腹胀，医院采取了禁饮食、胃肠减压、肠外营养、灌肠等多项积极措施。多次做B超、CT等检查查找病因，并请相关专业会诊协助处理。5、腹腔镜后腹壁切口疝为少见的并发症。医院认为，原告合并有糖尿病、年龄大、术后肺部感染咳嗽、营养不良等为其发生诱因。医院在诊断明确后，即刻予以积极处理。尽管再次出现切口裂开等并发症，但经过治疗后原告肠道功能恢复，一度可以正常进食，目前鼻饲营养情况良好。腹腔镜后腹壁切口疝发生率很低，美国妇科腹腔镜医师联合会报道约为0.021%(933/4385000)，与全身因素:年龄、肥胖、糖尿病、肺部疾病等有关。6、原告手术后出现精神障碍，医院也积极联系有关科室和院外相关专业专家会诊，经过治疗后原告情况趋于好转。原告住院期间出现重症肺炎，一度病情危重，但原告家属拒绝去重症监护室治疗，在胸外科普通病房用呼吸机达83天，经过多学科积极治疗处理，病情稳定。7、原告家属在住院期间无故拖欠大量住院费用，虽经多次催费，至今仍然没有缴纳，医院希望患方予以办理缴费手续。医院出于人道主义原则，在此期间没有耽误原告的治疗，没有停用、减用任何药物和治疗措施，针对原告情况积极予以治疗。综上所述，被告认为，医院为原告实施的诊疗行为符合诊疗常规和规范，不存在过错和失误。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：2016年7月12日，王在修主因“查体发现食管占位半月”到山东省立医院东院住院治疗。入院诊断为：1、食管胸下段麟癌；2、浅表性胃炎；3、胃息肉；4、胆囊炎；5、高血压病（2级，高危）；6、腔隙性脑梗塞；7、鼻窦炎。2016年7月22日，山东省立医院为王在修在全麻下行“胸、腹腔镜联合食管癌切除、胃食管颈部吻合术”，手术顺利，术后标本送检病理。术后患者右肺呼吸音低钝，左肺呼吸音粗，2016年7月28日给予机械辅助排痰，促进痰液排除，继续抗炎、化痰等治疗。2016年7月25日病理诊断报告单诊断：鳞状上皮高级别上皮内瘤变，伴中分化鳞状细胞癌，局灶侵达粘膜下层，淋巴结未查见癌。2016年7月28日，王在修感腹胀，于2016年7月29日行右侧胸腔闭式引流术。2016年8月4日，王在修腹部B超提示肠阻梗可能。2016年8月13日，王在修腹胀及右侧腹痛加重，急请普外科会诊，临床诊断为“肠阻梗”。2016年8月15日，王在修在全麻下行“腹壁疝修补术”，术后王在修一般情况差，送重症监护室，给予抑酸、化痰、补液、抗炎、增强营养、维持水电解质平衡等对症及支持治疗。后王在修病情相对平稳，转回原科室继续治疗。2016年8月22日，王在修刀口少许渗出，并可见部分小肠腹壁刀口疝出，于当日全麻下行“腹壁刀口二期缝合术”，术中置放腹腔引流管及皮下引流条。2016年9月8日，拔除腹腔引流管，鼓励进食。2016年9月19日，王在修诉间断失忆，2016年9月27日，精神卫生中心会诊诊断意识障碍并血管性痴呆。2016年10月10日，精神卫生中心会诊诊断脑器质性精神障碍。之后王在修一直在山东省立医院维持治疗至今。2016年7月12日至2016年12月23日期间，王在修花费住院医疗费共计397500.87元；2016年12月23日至2016年12月31日期间，王在修花费住院医疗费共计10200.46元。自2017年1月1日至今，除交纳5000元押金外，剩余医疗费王在修未予支付，由山东省立医院垫付。2018年11月28日，根据王在修的申请和原、被告双方选定的鉴定机构，本院技术室委托北京法源司法科学证据鉴定中心进行了司法鉴定。鉴定事项为：“山东省立医院对王在修的诊疗行为是否存在过错，如有过错，该过错与王在修的损害后果之间有无因果关系及原因力大小；王在修的伤残等级、护理人数及期限、营养期及标准、后续所需治疗检查项目及费用、长期卧床所需的相关辅助用品标准”。2019年9月23日，北京法源司法科学证据鉴定中心出具（京）法源司鉴[2019]医鉴字第948号司法鉴定意见书，鉴定意见为：（一）山东省立医院对王在修的诊疗行为存在过错，其过错医疗行为与被鉴定人王在修术后肠梗阻、肠管部分坏死并切除、腹壁巨大切口疝形成损害结果的因果关系原因力大小，从技术鉴定立场分析建议为主要因果关系。请法庭结合审理情况综合确定民事赔偿程度。（二）被鉴定人王在修小肠部分切除术后致残程度评定为九级；被鉴定人右侧腹壁巨大切口疝形成致残程度评定为十级。需要指出，该腹壁疝虽存在二次修复手术的客观困难性，但由于手术尚未实施，其术后疗效亦不确切，若后期术后效果满意可再次行相应致残程度评定。（三）被鉴定人王在修护理期、营养期评定为自2016年7月22日手术之日起24个月，护理人数建议为1人。（四）被鉴定人王在修精神功能评价超出我中心评价业务范畴，可进一步在具备司法精神病鉴定资质的鉴定机构进行评定。王在修为本次鉴定支出鉴定费26850元。王在修于2019年11月6日对上述鉴定意见中评定的腹壁疝伤残等级提出异议，北京法源司法科学证据鉴定中心于2019年11月22日作出《关于王在修案件质询意见的回函》，回复了王在修提出的异议，认为王在修的情形符合现行鉴定标准中关于腹壁损伤致残程度的评定规定。上述鉴定作出后，王在修再次申请对“1.山东省立医院对王在修所发生的精神障碍及功能损伤是否存在过错？如存在过错，其过错行为与王在修的精神障碍及功能损伤之间的因果关系及原因力大小？2、王在修的精神障碍及功能损伤的伤残等级；3、王在修的精神障碍及功能损伤是否构成护理依赖及所需的护理人数；4、王在修今后治疗所需要的治疗检查项目及费用”进行鉴定，本院技术室根据原、被告双方选定的鉴定机构，先后委托北京信诺司法鉴定所、复旦大学上海医学院司法鉴定中心进行鉴定，该两次鉴定均因超出鉴定机构的技术条件和鉴定能力而退鉴。庭审中，王在修为证明其他医疗费用支出，另提交以下证据：1、菏泽中原大药房医药连锁有限公司开具的收据5张、菏泽牡丹大药房连锁有限公司开具的收据20张，品名为尿片、湿巾、卫生纸、洗衣皂、香皂、牙膏、牙刷、云南白药等，金额共计17330.50元。2、2017年3月24日至2018年9月2日期间山东省齐天医药有限责任公司齐天东城药店开具的发票15张，金额3278.50元，2017年8月18日到2017年12月2日期间济南立健大药房有限公司开具的发票5张，金额846.20元。3、山东省血液中心开具的门诊收费票据3张，金额共计978元。王在修主张护理费按照6300元/月计算，并提交《家政服务合同》一份、护理费收据7张，中国建设银行客户回单6张予以佐证。家政服务合同显示甲方（用户）为邱雪环，乙方（服务方）每月工资6000元；中国建设银行客户回单显示，自2018年8月至2019年2月期间，王振华每月向楚廷海转账6500元，用途备注为省立医院陪护费。为证明交通费支出，王在修提交火车票255张，金额共计12448.50元；山东高速公路通行费专用发票及中国石油天然气股份有限公司开具的发票1宗，金额共计33307.61元；停车费票据88页，金额共计5127元。王在修称以上交通费系其家属往返济南、菏泽之间所产生。以上事实，有山东省医疗住院收费票据、（京）法源司鉴[2018]医鉴字第948号司法鉴定意见书、对（京）法源司鉴[2018]医鉴字第948号司法鉴定意见书的异议、关于王在修案件质询意见的回函、菏泽中原大药房医药连锁有限公司开具的收据、菏泽牡丹大药房连锁有限公司开具的收据、山东省齐天医药有限责任公司齐天东城药店开具的发票、济南立健大药房有限公司开具的发票、山东省血液中心开具的门诊收费票据、家政服务合同、护理费收据，中国建设银行客户回单、火车票、山东高速公路通行费专用发票及中国石油天然气股份有限公司开具的发票、停车费票据、北京信诺司法鉴定所不予受理告知书、复旦大学上海医学院司法鉴定中心不予受理通知书、鉴定费发票等证据，以及双方当事人的陈述在案佐证。本院认为，公民的生命权、健康权依法应当得到保护。根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。根据（京）法源司鉴[2018]医鉴字第948号司法鉴定意见书：山东省立医院的医疗行为存在过错，该过错的医疗行为与王在修的损害后果之间存在因果关系，因果关系原因力程度评价从技术鉴定评价立场建议为主要因果关系。王在修和山东省立医院对上述因果关系鉴定意见均未提出异议，故对该司法鉴定意见，本院予以采信。结合庭审查明的事实以及原、被告意见，在综合考虑王在修的基础疾病、医疗风险、山东省立医院的医疗水平、过错行为等因素的基础上，本院酌定山东省立医院对王在修的损害后果承担75%的赔偿责任。根据《中华人民共和国侵权责任法》第十六条规定，侵害他人造成人身伤害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。据此，对王在修主张的各项损失赔偿，根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》等相关法律规定和标准，结合（京）法源司鉴[2018]医鉴字第948号司法鉴定意见书，本院认定如下：1、医疗费：根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条规定，医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定；医疗费的赔偿数额，按照一审法庭辩论终结前实际发生的数额确定。王在修提交的山东省立医院的医疗住院收费票据可以证实，王在修自2016年7月12日至2016年12月31日在山东省立医院实际花费住院医疗费407701.33元（397500.87元+10200.46元），该部分费用已结算完毕，应由山东省立医院按比例负担；王在修提交的收据可以证实，其在齐天东城药店及济南立健大药房购买药品实际花费4124.70元，山东省立医院认可其关联性，本院予以认定；王在修提交的山东省血液中心门诊收费票据3张（金额共计978元），山东省立医院无异议，本院予以认定。因此，山东省立医院应按照责任比例赔偿王在修医疗费用（407701.33元+4124.70元+978元）×75%=309603.02元。山东省立医院的赔偿责任不应因受害人向社保部门报销部分医疗费而予以减轻，因此，对于山东省立医院主张仅对王在修个人承担的部分医疗费承担赔偿责任的抗辩意见，本院不予采信。对于王在修主张的其在菏泽中原大药房、菏泽牡丹大药房连锁药房购买尿片、卫生纸、香皂、牙膏、湿巾等支出的费用，不属于上述法律规定的医疗费范畴，本院对此不予认定。2017年1月1日至今，王在修除交纳5000元住院押金外，剩余医疗费未予支付，双方对此未进行结算，故对2017年1月1日之后的医疗费，本院暂不予处理，王在修可待实际发生后另行主张权利。2、住院伙食补助费：根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十三条第一款规定，住院伙食补助费可以参照当地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准予以确定。山东省国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准为每天100元。王在修本案中暂主张自2016年7月12日至2020年5月14日期间在山东省立医院住院期间的住院伙食补助费，符合法律规定。故山东省立医院应按责任比例赔偿王在修住院伙食补助费1402天×100元/天×75%=105150元。3、护理费：根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十一条规定，护理费根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定。护理人员有收入的，参照误工费的规定计算;护理人员没有收入或者雇佣护工的，参照当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准计算。护理人员原则上为一人，但医疗机构或者鉴定机构有明确意见的，可以参照确定护理人员人数。根据（京）法源司鉴[2018]医鉴字第948号司法鉴定意见书，被鉴定人王在修伤后护理期限为2016年7月22日手术之日起24个月，护理人数建议为1人。王在修提交了2016年7月22日至2017年4月5日期间的家政服务合同，但未提交该与合同对应的付款凭证；王在修另提交了2018年8月至2019年3月期间向楚廷海个人转账的付款凭证，但未提交相应的护理合同予以佐证。本院认为，仅凭王在修提交的上述证据无法证明王在修聘请护理人员的实际支出，王在修主张护理费按照6300元/月计算，该标准高于济南市护工从事同等级别护理的平均劳务报酬标准，故本院结合司法鉴定意见、王在修需要护理的事实和济南市护工从事同等级别护理的劳务报酬标准，酌定护理费按照180元/天/人计算。因此，山东省立医院应向王在修赔偿护理费365天×2年×180元/天/人×1人×75%=98550元。对于王在修主张的护理费的超出部分，本院不予支持。4、营养费：根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十四条规定，营养费应根据受害人伤残情况参照医疗机构的意见确定。根据（京）法源司鉴[2018]医鉴字第948号司法鉴定意见书，王在修伤后营养期限为自2016年7月22日之日起24个月，王在修主张营养费按照50元/天标准计算，符合法律规定，山东省立医院应按比例赔偿王在修营养费365天×2年×50元/天×75%=27375元。5、交通费：根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十二条规定，交通费根据受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用计算。交通费应当以正式票据为凭;有关凭据应当与就医地点、时间、人数、次数相符合。王在修主张其支出交通费50883.11元，庭审中自认上述费用系其家属往返医院照料产生的交通费，该费用中大部分不符合上述“因就医或者转院治疗实际发生的费用”的规定。但考虑到王在修及其必要的陪护人员从菏泽到济南就医必然支出一定的交通费，根据其就医地点及次数，结合山东省立医院的承担比例，本院酌定山东省立医院赔偿王在修交通费500元。6、残疾赔偿金：根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十五条规定，残疾赔偿金根据受害人丧失劳动能力程度或伤残等级，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，自定残之日起二十年计算。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的按五年计算。王在修为1944年3月30日生人，于2019年9月23日定残，定残时为75周岁。根据（京）法源司鉴[2018]医鉴字第948号司法鉴定意见书，王在修小肠部分切除术后致残程度评定为九级，右侧腹壁巨大切口疝形成致残程度评定为十级。故山东省立医院应当按比例赔偿王在修残疾赔偿金42329元/年×5年×（20%+2%）×75%=34921.43元7、鉴定费：王在修向北京法源司法科学证据鉴定中心预交鉴定费26850元，山东省立医院应当按比例赔偿王在修鉴定费26850元×75%=20137.50元。8、精神损害抚慰金：根据《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条规定，因侵权致人精神损害，但未造成严重后果，受害人请求赔偿精神损害的，一般不予支持；造成严重后果的，人民法院除判令侵权人承担停止侵害、恢复名誉、消除影响、赔礼道歉等民事责任外，可以根据受害人一方的请求判令其赔偿相应的精神损害抚慰金。山东省立医院的医疗过错与王在修术后肠梗阻、肠管部分坏死并切除、腹壁巨大切口疝具有主要因果关系，造成王在修小肠部分切除术后致残九级，右侧腹壁巨大切口疝形成致残十级，上述损害后果必然对王在修造成一定程度的精神损害，且王在修在住院期间出现间断失忆，先后被诊断为意识障碍并血管性痴呆和脑器质性精神障碍，因此，本院酌定山东省立医院赔偿王在修精神损害抚慰金20000元。对于王在修主张的超出部分，本院不予支持。综上，依据《中华人民共和国侵权责任法》第六条第一款、第十六条、第五十四条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条、第三十五条、《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，判决如下：被告山东省立医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告王在修医疗费309603.02元；被告山东省立医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告王在修住院伙食补助费105150元；被告山东省立医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告王在修护理费98550元；被告山东省立医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告王在修营养费27375元；被告山东省立医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告王在修交通费500元；被告山东省立医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告王在修残疾赔偿金34921.43元；被告山东省立医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告王在修鉴定费20137.50元；被告山东省立医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告王在修精神损害抚慰金20000元；驳回原告王在修超出部分的诉讼请求。如果未能按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费27374元，减半收取13687元，由原告王在修负担3792元，被告山东省立医院负担9895元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人或者代表人的人数提出副本，预交上诉案件受理费，上诉于山东省济南市中级人民法院。审判员  綦晓玥二〇二〇年十一月十六日书记员  郑远方