宁夏回族自治区固原市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2020）宁04民终1107号 上诉人(原审被告)：中国人寿保险股份有限公司宁夏回族自治区分公司。住所地：宁夏银川市金凤区。 负责人：刘彦军，该公司总经理。 委托诉讼代理人：赵永辉，宁夏兴业律师事务所律师。代理权限为特别授权。 被上诉人(原审原告)：张玉英，女，1945年9月20日出生，汉族，宁夏泾源县人，住宁夏泾源县。 被上诉人(原审原告)：姚红霞，女，1978年2月21日出生，汉族，宁夏泾源县人，住宁夏泾源县。 被上诉人(原审原告)：赵某2，男，2003年1月16日出生，汉族，宁夏泾源县人，住宁夏泾源县。 被上诉人(原审原告)：赵虎伟，男，1997年3月21日出生，汉族，宁夏泾源县人，宁夏泾源县。 委托诉讼代理人：赵婷、慕明，宁夏顺悦律师事务所律师。代理权限为特别授权。 上诉人中国人寿保险股份有限公司宁夏回族自治区分公司（以下简称人寿保险公司宁夏分公司）因与被上诉人张玉英、姚红霞、赵某2、赵虎伟人身保险合同纠纷一案，不服宁夏回族自治区泾源县人民法院(2020)宁0424民初1316号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年11月2日立案后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。上诉人人寿保险公司宁夏分公司的委托诉讼代理人赵永辉，被上诉人赵虎伟的委托诉讼代理人赵婷、慕明到庭参加诉讼，张玉英、姚红霞、赵某2经本院合法传唤未到庭参加诉讼。本案现已缺席审理终结。 人寿保险公司宁夏分公司上诉请求：l、请求撤销宁夏回族自治区泾源县人民法院(2020)宁0424民初1316号民事判决，发回重审或改判驳回张玉英、姚红霞、赵某2、赵虎伟一审诉讼请求；2、本案一审、二审案件受理费由张玉英、姚红霞、赵某2、赵虎伟负担。事实和理由:一、一审遗漏必要的诉讼参与人。投保人系泾源县扶贫开发办公室，该保险合同的原件附有格式条款，根据保险人与投保人之间的约定，保险人仅承保被保险人因“意外伤害”致残或致死情形，不包括被保险人因疾病致残或致死的情形。张玉英、姚红霞、赵某2、赵虎伟作为被保险人的法定继承人行使保险金的请求权应当以投保人与保险人签订的保险合同约定为根据，投保人泾源县扶贫开发办公室作为本案的必要诉讼参与人，应当参加诉讼，又未依法查明保险人向投保人所交付保险合同原件的具体内容，在关系本案民事基本事实和民事责任承担所涉具体保险合同权利义务关系内容尚不明确的情形下，违法采信来源不明和明显不具有证明效力的保险卡作为认定案件事实和裁判的根据，原判明显基本事实不清，证据不足。二、在医疗机构出具的死亡证明中已经明确赵金茂“心脏呼吸骤停原因待查”，原判对该证据予以确认，而在村委会出具的证明中记载赵金茂因食物阻塞气管窒息死亡，原判已对该证据不予采信，原判却又在本院认为中推断赵金茂“本身存在潜在的器质性疾病，由于外部因素(食用小米粥)从而引起本身潜在疾病突然发作导致死亡”，该推断既与专业医疗机构出具的死亡证明相矛盾，也缺乏法医学证据依据。张玉英、姚红霞、赵某2、赵虎伟即负有举证并证明赵金茂因意外伤害导致死亡的举证和证明责任，但因其不能举证证明，故人寿保险公司宁夏分公司不承担保险责任。 赵虎伟辩称，原审认定事实清楚、证据确实充分、适用法律正确、判决结果正确。请求法庭驳回人寿保险公司宁夏分公司的上诉请求、维持原判。 张玉英、姚红霞、赵某2未作答辩。 张玉英、姚红霞、赵某2、赵虎伟向一审法院起诉请求：1、依法判令人寿保险公司宁夏分公司履行保险合同约定的理赔义务即向张玉英、姚红霞、赵某2、赵虎伟赔付被保险人赵金茂意外伤亡险30000元并赔付扶贫保大病医疗补充险3500元；2、本案的案件受理费由人寿保险公司宁夏分公司负担。 一审法院查明事实：2019年4月19日，人寿保险公司宁夏分公司为六盘山镇什字村包括赵金茂在内的建档立卡户办理了：1、国寿扶贫保团体意外伤害保险；2、国寿附加扶贫保意外费用团体医疗保险；3、国寿附加扶贫保住院费用补偿团体医疗保险。该保险主要用于参保建档立卡贫困户在正常生产、生活中发生因意外伤害导致的身故、伤残和意外住院医疗提供保险保障，保险期间为一年。在给参保户所发放的国寿扶贫保保险服务卡上明确记载，该保险主要用于：一、投保人因意外身亡、突发疾病死亡（仅指猝死）、伤残保障金额3万元/人；意外伤害医疗费用0.3万元/人。二、扶贫保大病医疗补充保险，对城乡居民基本医保、大病保险补偿后需个人负担的医疗费用，直接纳入理赔范围，按照确定的理赔规则，按比例进行理赔报销。年度目录内医疗费报销额度限额以10万元为限。2020年1月3日被保险人赵金茂因身体不适前往宁夏医科大学总医院，经该院检查赵金茂患有：1、肝门部胆管狭窄、2、肝内胆管结实、3、胰腺假性囊肿、4、反流性食管、5、萎缩性胃炎伴糜烂消化道出血、6、胃潴留、7、双肾囊肿、8、肺结节。在该院住院治疗期间于2020年1月19日在麻醉下行“剖腹探查：肝门部肝总管狭窄切除+肝管空腔Roux-en-y吻合+肝内胆管探查取石+胆囊切除术”。2020年2月17日的出院病历记载：手术后恢复良好，可予以出院。2020年2月18日14时许赵金茂在家食用小米粥后，感到恶心、呕吐的过程中突然昏迷不醒，其家人紧急求助泾源县人民医院并送至该院进行心肺复苏抢救时于当日15时在泾源县人民医院去世。后张玉英、姚红霞、赵某2、赵虎伟与人寿保险公司宁夏分公司就保险理赔事宜协商未果，遂向法院起诉。一审法院认为，被保险人赵金茂在人寿保险公司宁夏分公司办理了国寿扶贫保团体意外伤害保险和国寿附加扶贫保意外费用团体医疗保险以及国寿附加扶贫保住院费用补偿团体医疗保险的事实客观存在。该保险规定：一、投保人因意外身亡、突发疾病死亡（仅指猝死）、伤残保障金额3万元/人；意外伤害医疗费用0.3万元/人。二、扶贫保大病医疗补充保险，对城乡居民基本医保、大病保险补偿后需个人负担的医疗费用，直接纳入理赔范围。而被保险人赵金茂因患病住院治疗出院时，医院出院病历记载手术后恢复良好，可予以出院。被保险人赵金茂回家当日在家食用小米粥（泾源县人民医院急诊病例记载：口腔有呕吐分泌物、胃容物有谷类食物残渣）后感到恶心、呕吐的过程中昏迷不醒，经当地医院进行心肺复苏抢救无效死亡的。人寿保险公司宁夏分公司在给参保户发放的国寿扶贫保保险服务卡中特别约定，猝死：指貌似健康或者疾病症状不明显等人，由于潜在的器质性或者非器质性疾病突然发作，所引起的急性而令人感到意外的死亡。因死者赵金茂本身存在潜在的器质性疾病，由于外部因素（食用小米粥）从而引起本身潜在疾病突然发作导致死亡，因此被保险人赵金茂的死亡符合突发疾病死亡（仅指猝死）中猝死的基本含义，故张玉英、姚红霞、赵某2、赵虎伟诉讼理由成立，对其请求予以支持；人寿保险公司宁夏分公司以被保险人赵金茂的死亡原因不符合意外伤害构成要件为由拒绝赔付的辩解意见不符合国寿扶贫保团体意外伤害保险条款第六条第（四）项另有约定的除外之规定，故对该辩解意见不予采纳。根据《中华人民共和国合同法》第八条、第六十条、第一百零七条之规定，判决：由人寿保险公司宁夏分公司在其为赵金茂参保的国寿扶贫保团体意外伤害保险责任限额内向张玉英、姚红霞、赵某2、赵虎伟赔付30000元；在意外伤害医疗费用责任限额内向四原告赔付3000元，合计33000元。案件受理费318.5元，由中国人寿保险股份有限公司宁夏回族自治区分公司负担。 二审查明的事实与原审认定的事实一致，本院予以确认。二审中，双方当事人均未提交证据。 本院认为，本案争议焦点：一、投保人泾源县扶贫开发办公室是否系本案必要诉讼参与人；二、赵金茂的死亡是否系本案保险合同约定的意外保险事故。分述如下： 一、投保人泾源县扶贫开发办公室是否系本案必要诉讼参与人。本案系团体人身保险，泾源县扶贫开发办公室系该保险合同的投保人，赵金茂系被保险人。赵金茂在保险事故发生时，其法定继承人张玉英、姚红霞、赵某2、赵虎伟作为受益人有权依照保险合同约定直接向人寿保险公司宁夏分公司请求赔付。故投保人泾源县扶贫开发办公室并非本案必要诉讼参与人。 二、赵金茂的死亡是否系本案保险合同约定的意外保险事故。保险合同达成后，保险人人寿保险公司宁夏分公司即签署了作为团体保险单的总保单，且向团体成员发放国寿扶贫保保险服务卡。赵金茂生前虽然患病住院进行手术治疗，但出院时，医院出院病历记载手术后恢复良好，可予以出院。其出院后在家食用小米粥突发恶心，呕吐过程中昏迷，经当地医院进行心肺复苏抢救无效死亡。人寿保险公司宁夏分公司在给参保户发放的国寿扶贫保保险服务卡中特别约定，猝死：指貌似健康或者疾病症状不明显等人，由于潜在的器质性或者非器质性疾病突然发作，所引起的急性而令人感到意外的死亡。而赵金茂以病情恢复良好而出院，故其疾病症状已不明显，由于外部因素（食用小米粥）而引起本身潜在疾病突然发作导致死亡，该症状与保险服务卡中约定“猝死”情况相符，故赵金茂的死亡原因应属保险合同约定的意外保险事故，赵金茂死亡后，受益人张玉英、姚红霞、赵某2、赵虎伟请求人寿保险公司宁夏分公司支付保险金，理由成立。一审判决支持张玉英、姚红霞、赵某2、赵虎伟诉讼请求并无不当。 另，一审判决虽未对张玉英、姚红霞、赵某2、赵虎伟主张的超过约定保险金的部分请求及迟延履行金进行判决，但不影响本案的实体处理，张玉英、姚红霞、赵某2、赵虎伟亦未提起上诉，本院不作处理。一审判决适用法律存在瑕疵，本院予以纠正。 综上所述，人寿保险公司宁夏分公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决适用法律虽有瑕疵但认定事实清楚，裁判结果正确，应予维持。依照《中华人民共和国合同法》第八条、第六十条、第一百零七条，《中华人民共和国保险法》第十八条、第四十二条第一款第一项，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十四条、第一百七十条第一款第一项和《最高人民法院关于适用的解释》第三百三十四条规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费625元，由中国人寿保险股份有限公司宁夏回族自治区分公司负担。 本判决为终审判决。 审判长 高 睿 审判员 柴鹏鹏 审判员 刘秀萍 二〇二〇年十一月十八日 书记员 魏 燕