安徽省广德市人民法院 民 事 判 决 书 (2020)皖1822民初4116号 原告:濮阳俊敏，女，汉族，住安徽省广德市。 委托诉讼代理人：樊业纯，安徽皖东南律师事务所律师。 被告:阳光人寿保险股份有限公司，住所地海南省三亚市。 法定代表人:李科，公司董事长。 委托诉讼代理人：赵啸宇，男，系公司员工。 原告濮阳俊敏与被告阳光人寿保险股份有限公司（以下简称阳光保险公司）健康保险合同纠纷一案，本院于2020年10月10日立案受理，依法适用普通程序于2020年11月17日公开开庭审理，原告委托诉讼代理人樊业纯、被告委托诉讼代理人赵啸宇到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告濮阳俊敏向本院提出诉讼请求：1、请求依法判令被告向原告给付200000元基本重大疾病保险金并赔偿利息损失(利息自2020年5月18日起，以200000元基数，按照年利息6%计算资金占有期间的利息至清偿之日止，暂计2000元)。2、请求依法判令被告承担本案诉讼费。事实和理由：2019年6月原告在被告处投保重大疾病保险，保额为200000元，保险单生效日为2019年6月11日。2019年12月2日，原告到合肥经开区锦绣中西医结合门诊部就医，在医院做病理检查，2019年12月14日诊断为宫颈癌。随后原告在复旦大学附属肿瘤医院和安徽省立医院进行治疗。2020年4月17日，原告向被告提交理赔申请书及相关就医材料，2020年6月26日被告宣城中心支公司以“等待期”为由向原告出具了拒赔通知书，并要求解除合同。根据合同约定重大疾病等待期为180天，而保险事故的发生是187天，已经过了等待期，重大疾病条款已经生效。根据保险合同2.3.2重大疾病保险金条款，若被保险人确诊首次患合同约定的重大疾病，被告将按照确诊时合同基本保险金额给付基本重大疾病保险金，原告首次确诊宫颈癌属于合同约定重大疾病中恶性肿瘤范畴。另根据《保险法》第二十三条“保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定:情形复杂的，应当在三十日内作出核定，但合同另有约定的除外”之规定，原告于2020年4月17日向被告提交理赔申请和相关就医材料，被告应该在30日内作出核定。原被告在合同4.4关于保险金给付条款中也明确约定应在30日内作出核定，对属于保险责任的，超出约定期限，除支付保险金外，被告将从第31日起按照超过天数赔偿受益人因此受到的利息损失。本案被告在受到理赔材料后，于2020年6月26日才向原告发出拒赔通知，远远超过30日，明显违反国家法律规定和保险合同约定，应视为原告理赔得到被告认可，应给付保险金。综上，原告在合同约定等待期之后首次确诊合同约定的重大疾病，被告应当及时给付保险金。而被告不仅违反法律规定和合同约定迟延履行，而且还拒绝理赔，对原告造成了经济损失和精神打击，严重侵害了原告合法权益。在国家大力支持人民购买保险的时代，保险公司也肩负着利民利国的社会责任，故其更应该遵守国家法律法规，遵守合同约定，遵守诚实信用原则，及时有效解决作为弱势一方的投保人理赔事宜，但本案被告却背道而驰。故根据相关法律法规，特具状起诉，请求贵院依法予以支持原告诉请。 被告阳光保险公司辩称，一、答辩人只能根据投保人投保险种的保险条款约定承担相应的保险责任；在投保时，答辩人已提示告知被答辩人应仔细阅读保险条款且对保险条款的具体内容向被答辩人告知。二、被答辩人首次就诊和患宫颈恶性肿瘤重疾日属于保险合同条款中约定的180天等待期内，答辩人不需要承担保险责任，所以被答辩人主张的200000元赔偿金额，于法无据，于约定也无据，答辩人不应赔偿。三、答辩人对被答辩人提出的4月17日理赔申请，答辩人已告知被答辩人材料不足重新申请，被答辩人已在5月12日重新申请理赔，答辩人在6月10日已向被答辩人作出拒绝赔付保险金的决定，被答辩人提出的6月26日是理赔决定被修改后的日期，不是答辩人作出理赔决定的日期，所以没有超出30日的核定期，被答辩人主张的利息损失，答辩人不应赔偿。 当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。对有争议的证据，本院认证如下：原告提交的证据1病理诊断报告、出院小结复印件，本院认为，该证据能够证明原告确诊患宫颈癌的事实，对此本院予以确认，对其他证明目的在本院认为部分进行阐述；证据3受理材料收取凭证，本院认为该证据能够证明原告曾于2020年4月17日将理赔申请材料交予被告的事实;证据4理赔决定通知书，本院认为，结合被告提交的照片，能够认定被告是2020年6月26日作出的理赔决定通知书，对该证据本院予以采信。被告提交的证据2阳光人寿臻欣终身重大疾病保险条款，原告对其真实性和其他证明目的无异议，但认为不能证明原告首次就诊和患宫颈恶性肿瘤重疾日在保险合同条款中约定的180天等待期内，本院认为原告质证意见成立，对被项证明目的不予采信；证据4濮阳俊敏理赔资料，本院认为，理赔申请落款时间为2020年5月12日且原告在落款处予以签字，能够证明原告于2020年5月12日重新递交了理赔申请，门诊手册真实性予以确认，但不能达到被告的证明目的；证据5理赔决定书及签收照片，本院认为，照片中时间显示是2020年6月26日，且2020年6月10日的理赔决定通知书没有原告确认签字，不能达到被告所主张理赔决定通知书是2020年6月10日作出的证明目的。 根据上述采信的证据，结合当事人的陈述，确认以下案件事实：2019年6月10日，原告濮阳俊敏在被告阳光保险公司处投保阳光人寿臻欣终身重大疾病保险，被保险人为原告濮阳俊敏，基本保险金额为200000元。原告于当日交纳了首期保费5240元。保险单载明生效日为2019年6月11日。该保险合同条款第2.3条规定：“自本合同生效（或最后复效）之日起180天内，被保险人发生下列情形之一的：（一）本合同约定的“轻症重疾”、“重大疾病”或身故；（二）因导致本合同约定的“轻症重疾”、“重大疾病”的相关疾病就诊，我们不承担保险责任，本合同效力终止，我们将无息退还您所交纳的保险费。这180的时间称为等待期。……”；第2.3.2条规定：“本合同重大疾病保险金由基本重大疾病保险金与附条件的额外给付重大疾病保险金构成。（1）基本重大疾病保险金。若被保险人经我们认可的医院专科医生确诊首次患本合同约定的重大疾病（无论一种或多种），我们按照确诊时本合同基本保险金额给付基本重大疾病保险金，本合同效力终止。……”第3.4条规定：“重大疾病的定义。以上各种重大疾病须我们认可的医院专科医生明确诊断……”第4.4条规定：“对属于保险责任的，我们在与受益人达成给付保险金的协议后10日内，履行给付保险金义务。若我们在收齐相关证明和资料后30日内仍未作出核定，除支付保险金外，我们将从第31日起按超过天数赔偿受益人因此受到的利息损失。利息按照不低于中国人民银行公布的同期金融机构人民币活期存款基准利率按复利计算。……”2019年12月2日，原告因不适到合肥经开区锦绣中西医结合门诊部就诊，2019年12月11日，经该门诊部送检，合肥ADICON医学检验实验室有限公司作出病理诊断报告，病理诊断结果为（宫颈管赘生物及宫颈9点）腺癌。2019年12月14日，原告到复旦大学附属肿瘤医院就医，入院诊断为宫颈癌。2020年4月17日，原告向被告提交理赔申请书及相关就医材料，2020年5月12日，原告再次向被告提交理赔申请书及相关理赔资料。2020年6月26日，被告向原告作出并送达《理赔决定通知书》，以原告在等待期内患宫颈恶性肿瘤重疾为由通知原告解除案涉保险合同，并不予给付保险金。 本院认为，原告濮阳俊敏与被告阳光保险公司签订的保险合同为双方真实意思表示，不违反法律、行政法规的强制性规定，合法有效。本案中，原告作为被保险人在发生“恶性肿瘤”的保险事故后向被告申请理赔，被告援引保险合同中的“等待期”条款予以拒赔。就本案争议焦点，本院分析如下： 关于被告阳光保险公司能否援引“等待期”条款拒赔。“等待期”条款虽然系格式合同中的免责条款，但保险公司已通过字体加粗加黑的方式向投保人作出了提示说明，原告在电子投保单、保险合同签收回执上签字确认，且原告在庭审中认可被告已对其进行了明确告知，因此该“等待期”条款对濮阳俊敏具有法律效力。被告认为濮阳俊敏首次就诊和患宫颈恶性肿瘤重疾日发生在约定的180天等待期内。本案中，保险单生效日为2019年6月11日，等待期应为2019年6月11日至2019年12月8日。原告虽于2019年12月2日到合肥经开区锦绣中西医结合门诊部就诊，但其病理诊断报告于2019年12月11日作出，后原告于2019年12月14日到复旦大学附属肿瘤医院就医，入院诊断为宫颈癌，庭审中被告认可2019年12月14日为原告确诊时间。原告所患宫颈癌属于案涉保险合同中的重大疾病范畴，根据保险合同中关于重大疾病的定义“由医院专科医生明确诊断”的规定，双方已就“重大疾病”的判断时间节点做出了明确约定，即应以确诊时间为准，而非被告主张的以首次就诊时间为准。原告确诊时间发生在等待期后，被告关于原告患宫颈恶性肿瘤重疾日在等待期内从而不予支付理赔款的辩解意见不能成立。 关于原告能否主张利息损失。庭审中原告认可于2020年5月12日申请理赔，根据合同约定，被告应自收到理赔申请的第31日即2020年6月12日起按中国人民银行同期活期存款基准利率承担利息损失，对原告主张合理部分本院予以支持，对超出部分本院不予支持。 综上，依照《中华人民共和国合同法》第八条、第六十条，《中华人民共和国保险法》第十四条、第二十三条之规定，判决如下： 一、被告阳光人寿保险股份有限公司于本判决生效之日起十日内支付原告濮阳俊敏保险金200000元及利息（自2020年6月12日起以200000元为基数按中国人民银行同期活期存款基准利率计算至本判决确定给付之日止）； 二、驳回原告濮阳俊敏其它诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费4330元，由被告阳光人寿保险股份有限公司负担。 如不服本判决，可以在本判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人或代表人的人数提出副本，上诉于安徽省宣城市中级人民法院。 审 判 长  崔建红 人民陪审员  朱明中 人民陪审员  王道月 二〇二〇年十一月二十六日 书 记 员  李珊珊 附：相关法律条文 1、《中华人民共和国合同法》 第八条依法成立的合同，对当事人具有法律约束力。当事人应当按照约定履行自己的义务，不得擅自变更或者解除合同。 依法成立的合同，受法律保护。 第六十条当事人应当按照约定全面履行自己的义务。当事人应当遵循诚实信用原则，根据合同的性质、目的和交易习惯履行通知、协助、保密等义务。 2、《中华人民共和国保险法》 第十四条保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。 第二十三条保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定；情形复杂的，应当在三十日内作出核定，但合同另有约定的除外。保险人应当将核定结果通知被保险人或者受益人；对属于保险责任的，在与被保险人或者受益人达成赔偿或者给付保险金的协议后十日内，履行赔偿或者给付保险金义务。保险合同对赔偿或者给付保险金的期限有约定的，保险人应当按照约定履行赔偿或者给付保险金义务。 保险人未及时履行前款规定义务的，除支付保险金外，应当赔偿被保险人或者受益人因此受到的损失。 任何单位和个人不得非法干预保险人履行赔偿或者给付保险金的义务，也不得限制被保险人或者受益人取得保险金的权利。