吉林省通化市中级人民法院民事判决书（2020）吉05民终1156号上诉人（原审被告）：阳光财产保险股份有限公司吉林省分公司。住所：吉林省长春市。负责人：王皓，总经理。委托诉讼代理人：宋子龙，男，1977年2月19日出生，汉族，住通化县。被上诉人（原审原告）：李治，男，1967年3月31日出生，汉族，住通化市。委托诉讼代理人：宋深博，吉林瀛盈律师事务所律师。委托诉讼代理人：田沃，吉林瀛盈律师事务所实习律师。上诉人阳光财产保险股份有限公司吉林省分公司（以下简称阳光保险公司）因与被上诉人李治人寿保险合同纠纷一案，不服吉林省通化市东昌区人民法院（2020）吉0502民初1865号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后依法组成合议庭公开审理了本案。上诉人的委托诉讼代理人宋子龙、被上诉人的委托诉讼代理人宋深博、田沃参加了诉讼，本案现已审理终结。阳光保险公司上诉请求：撤销一审判决，诉讼费用由被上诉人承担。事实和理由：原审法院事实认定与法律适用错误。无论被上诉人李治一年前所患胃黄素瘤、食管息肉与颅内占位病变是否具有法律与医学上的因果关系，李治夫妇均应当按合同约定履行保险合同项下的如实告知义务，而非对病情进行主观判断后再自行决定是否如实告知保险公司相关病史，履行如实告知义务。其未履行如实告知义务的法律后果，依据《中华人民共和国保险法》第十六条规定，其不承担赔偿或者给付保险金的责任。上诉人与被上诉人李治的妻子在威风汽修通过手机网络签定保险合同时，保险公司的网页已经用不同字体和颜色进行标注，足以证明被上诉人李治妻子应当注意到保险合同中如实告知义务，尽管一审法院认为纸质版合同文书未对如实告知义务进行特别明显的标识，但上诉人与被上诉人签订的电子版文书对重点内容已经进行了突出示明，而电子版文书与纸质合同文书内容一致，网上签定电子版文书与签定纸质版文书具有同等法律效力，应当认为被上诉人已经知晓其如实告知义务，并应当忠实履行。李治妻子签定保险合同时存在故意或重大过失，其法律后果应当由被上诉人李治承担。综上，若被上诉人李治对不履行告知义务存在主观故意，则上诉人不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费；若被上诉人对不履行告知义务存在重大过失，则上诉人不承担赔偿或者给付保险金的责任，但应当退还保险费李治辩称，原判正确，应予维持。上诉人的业务员到李治妻子的单位进行展业，告知其投保人之前有什么病，保险公司就不管什么病，业务员没有询问过既往病史的问题。李治向一审法院起诉请求：1．依法判令被告履行保险合同，给付保险金99,978.40元。2．本案诉讼费用由被告承担。一审法院认定事实：2019年12月4日，李治妻子通过网络代理李治购买了阳光保险集团“爱健康百万医疗2019版”。2019年12月5日，阳光保险公司工作人员将纸质版的保险条款送达给李治妻子。该保险的投保人、被保险人、受益人均为李治。保险项目及保险金额中约定“一般医疗保险责任”保额为1,000,000元，免赔额10,000元，赔付比例为100％。保险期间为2019年12月6日到2020年12月5日。健康告知条款中约定“本人声明完全知晓被保险人健康／职业状况，针对下列问题的回答如实，并以此作为保险合同的组成部分，如有隐瞒或告知不实，足以影响保险公司承保决定的：（1）所签发的保险单将视为无效，保险公司有权解除合同。（2）若发生保险事故，保险公司不承担赔偿或给付保险金的责任，并有权不退还保险费。1．被保险人目前或过往患有下列疾病：良、恶性肿瘤……”。特别约定条款中对于赔付比例约定为一般医疗保险责任、重大疾病医疗保险责任赔付比例为100％，若被保险人以参加社会医疗保险身份投保，但未以参加社会医疗保险身份就诊并结算的，则保险人应赔付金额的60％进行赔付。2020年4月1日，李治以“颅内占位性病变”入住首都医科大学三博脑科医院。入院记录载明“1年前发现胃黄素瘤、食管息肉，予以镜内手术治疗”。住院期间医疗费用总计96,505.64元。出院后，社会医疗保险机构承担了27,811.99元医疗费用。此外，2020年3月16日，李治在通化市东昌区人民医院支付门诊费用629.2元。2020年3月16日、2020年3月23日，李治在通化市人民医院支付门诊费用2220.04元。2020年4月1日，李治在首都医科大学三博脑科医院支付门诊费用316.52元。2020年5月11日，李治在中国人民解放军部队医院支付门诊费用307元。一审法院认为，李治妻子代理李治购买保险的行为，由被代理人李治承担法律后果。李治与阳光保险公司之间建立保险合同关系。李治依约支付了保险费，在保险期间发生保险事故，阳光保险公司有义务支付保险金。阳光保险公司主张因李治曾患有胃黄素瘤未如实告知，不应理赔。该院认为，阳光保险公司是否能因李治未履行如实告知义务而拒绝理赔，要从李治未告知的事项是否与保险事故的发生有否关联进行衡量。本案中，李治原患有的是胃部疾病，现因“颅内占位性病变”入院治疗，从常理上讲，无人因曾患过胃部黄素瘤而预见到自己因“颅内占位性病变”而发生保险事故。阳光保险公司也承认该疾病与之前患有的胃部黄素瘤无因果关系。故阳光保险公司抗辩理由不能成立，应承担给付保险金的责任。关于给付保险金的数额。李治主张应给付其支付的包括住院及门诊费用在内的全部医疗费99,978.40元。阳光保险公司主张，即使该公司承担给付保险金的责任，住院费用应扣除已由社会医疗保险机构报销的27,811.99元及10,000元的免赔额，门诊费用只应承担住院当天门诊费用的60％，支付保险金的数额仅为58,859.55元。该院认为，案涉保险区分为以参加社会医疗保险身份投保和以未参加社会医疗保险身份进行投保，并且保费的数额具有很大差别。李治认可其是以参加社会医疗保险身份投保并按照该类别缴纳的保险费，阳光保险公司主张扣减被保险人从医疗保险取得的赔偿金额具有事实及法律依据，应予支持。对于免额，李治主张**光保险公司未履行告知义务，该条款不发生法律效力。该院认为，依照《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条第一款：“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。《中华人民共和国保险法》第十七条：“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”之规定，阳光保险公司应对免赔额履行提示、说明的义务，从阳光保险公司提交的保险单及保险条款来看，免赔额文字的字体、颜色与其他内容相一致，并不能足以引起投保人的注意，阳光保险公司也未提交证据对李治进行了说明，故该条款对李治不发生法律效力。对于门诊费用，李治于2020年4月1日住院，2020年4月17日出院，其提交的的门诊票据分别为2020年3月16日、3月23日、4月1日、5月11日，并对票据的具体检查项目、用途进行了详细说明，符合保险条款中第六条第4项对于“住院前（含住院当日）30日（含第30日）和出院后（含出院当日）30日（含第30日）内，因与该次住院相同原因接受门急诊治疗，所发生的必需且合理的门急诊费用”，阳光保险公司应对该部分费用承担保险责任。综上，阳光保险公司应给付李治保险金的数额为72,166.41元。判决：一、被告阳光财产保险股份有限公司吉林省分公司于判决生效之日起十五日内给付原告李治保险金72,166.41元；二、驳回原告李治的其他诉讼请求。案件受理费1149元，由阳光财产保险股份有限公司吉林省分公司负担830元，由李治负担319元。本院二审期间，当事人均未提交新的证据，对一审认定的事实均无异议，本院予以确认。本院认为，双方当事人间的保险合同合法有效，双方均应依约履行合同义务。投保人应当如实履行告知义务，该义务限于保险人的询问范围且并非需与发生的保险事故有关。在保险合同中，投保人对该义务的履行将影响保险公司是否承保或提高保险费率。阳光保险在本案审理中并未提供证据证明李治未告知其此前患病情况对其是否承保及提高保险费率有何影响，且李治对此也是明知的。因此其上诉请求本院无法支持。一审判决认定事实清楚，裁判结果正确。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费1624.90元，由上诉人阳光财产保险股份有限公司吉林省分公司负担。本判决为终审判决。审判长 刘 敏审判员 李尧川审判员 范立华 二○二○年十一月二十四日书记员 王 琳