广东省梅州市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）粤14民终1074号上诉人（原审被告）：建信人寿保险股份有限公司，统一社会信用代码913***********772P，住所地上海市自由贸易试验区******建行大厦29-33层。法定代表人：段超良，董事长。委托诉讼代理人：周庆元，广东连越律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：古文献，男，1969年3月8日出生，汉族，公民身份号码441************513，住广东省梅州市梅江区*********民小组。委托诉讼代理人：廖伟雄，广东粤梅律师事务所律师。委托诉讼代理人：钟仪敏，广东粤梅律师事务所实习律师。上诉人建信人寿保险股份有限公司（以下简称建信保险公司）因与被上诉人温梅春人身保险合同纠纷一案，不服梅江区人民法院（2020）粤1402民初785号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年8月28日受理后，依法组成合议庭进行了审理。在本案审理过程中，温梅春于2020年9月30日去世，其继承人古文献申请作为当事人承担诉讼。本案现已审理终结。建信保险公司提起上诉称，一审法院未能正确区别费用补偿型医疗保险的保险责任范围条款与保险免责条款，错误认定上诉人应承担的保险责任范围；请求撤销(2020)粤1402民初785号民事判决第一、二、三、四项，改判上诉人在扣除被上诉人已从基本医疗保险等途径获得的补偿金额及10000元的免赔额之后的余额内承担医疗费用保险金支付责任，一、二审诉讼费用由被上诉人承担。1.涉案保险合同属费用补偿型医疗保险，扣除保险合同约定的基本医疗保险、补充医疗保险等费用之后的余额部分才是保险责任范围。一审法院错误地将保险责任范围条款和责任免除条款混为一谈，适用免责条款提示和明确说明义务规定判定上诉人承担责任，属于事实认定和法律适用错误。为协调商业医疗保险与公费医疗、社会医疗保险的关系，保监会要求保险公司开发的医疗保险应区分费用补偿型和定额给付型医疗保险。其中费用补偿型医疗保险是根据被保险人实际发生的医疗、康复费用支出，在扣减被保险人从公费医疗或社会医疗保险等取得的赔偿金额后的余额部分，由保险人按照合同约定予以赔付。这一方面可以减轻投保人的投保经济负担，另一方面可避免被保险人不当得利。涉案的龙安e生医疗保险正是属于费用补偿型医疗保险。被上诉人温梅春是以有社保身份投保涉案保险，保险费为761元/年。若无社保，则保险费为2403元/年。被上诉人选择有社保进行投保并缴费，上诉人按照有社保方式承保，承担其从公费医疗或社会医疗保险取得的赔偿金额后的余额部分的保险责任，符合对价平衡原则。原审法院将涉案保险合同作为定额给付型医疗保险进行处理，并未按照保险合同“2.5保险金计算方法”约定计算住院医疗费用保险金，违背了合同约定和公平原则，属事实认定错误，应予纠正。2.原审法院参考广东省交通事故损害赔偿标准，计算住院伙食补助费、护理费，缺乏合同依据，对部分药品费在金额认定上违反了保险合同的约定。依照合同约定是判断保险人应否承担保险责任的依据。涉案保险合同条款“2.4保险责任住院医疗费用保险金”条款约定了有关住院医疗费用的范围。这些范围内的才是保险人应承担的保险责任范围，超出该约定范围之外的，保险人无须承担支付责任。该条款对膳食费、护理费有明确的指向。膳食费是指住院期间根据医生的医嘱，由作为指定医院内部专属部门、为住院病人配餐的食堂配送的膳食费用。膳食费可以作为独立的款项，也可以合并在病房费等其他款项内。“根据医生的医嘱”是支付膳食费的前提基础，目的是为了更好的加强被保险人的营养，尽快地恢复健康，成为标准健康体。保险合同中的膳食费与侵权导致伤害的住院伙食费是不一样的。侵权赔偿是建立在过错基础上，因侵权行为人的过错导致受害人支付了该费用，进而给予受害人赔偿，以弥补其损失。保险人对被保险人因疾病住院无任何过错，保险人承担的是合同责任，不是侵权责任。“护理费”也是根据医嘱所示的护理等级确定护理费用。原审法院计算出的院伙食补助费、护理费无事实和法律依据，应予以纠正。关于“药品费”，保险合同约定的药品费释义是指根据医生处方使用的具有国家药品监督管理部门核发的药品批准文号或者进口药品注册证书、医药产品注册证书的国产或进口药品，包括西药、中成药和中草药。在被上诉人提交的广东省医疗收费票据中有8891.29元药品费，是被上诉人在广州市博惠大药房购买的药品，并非是其在医院内实际发生并支付的住院医疗费用，也无医生处方，不属于保险责任范围，上诉人无需赔偿该项药品费。3.“1万免赔额”这一免责条款对温梅春发生效力，保险人在给付医疗费用保险金时可予扣除。涉案保险合同有1万免赔额，该条款以单独附件形式列明，符合保险法解释二第11条的要求。投保人温梅春已以电子方式签名认可。4.被上诉人温梅春应提供扣除额的相关资料，以便核定医疗费用保险金。根据《保险法》第22条规定和涉案保险条款“3.3保险金申请(4)被保险人已从基本医疗保险获得医疗费用补偿的，需要提供基本医疗保险协议管理机构开具的医疗费用报销分割单原件；被保险人已从公费医疗获得医疗费用补偿的，需提供已注明给付比例或给付金额的医疗费用收据原件或复印件；被保险人已从其他突进获得补偿的，需提供从其他途径报销的凭证”约定，被保险人是上述机构给予相应报销凭证的持有者，负有提供证明与资料的义务，以便上诉人准确核定保险金额，给付相应保险金。拒不提供的，或以伪造、变造的有关证明、资料或者其他证据，除应承担举证不能责任之外，保险人对其虚报的部分不承担赔偿或者给付保险金的责任。古文献答辩称，一审法院认定事实清楚，适用法律正确；请求驳回上诉人的全部上诉请求。1.上诉人提出上诉理由不成立。根据保险合同的保险责任，上诉人依法应当对答辩人在发生保险事故后造成的损失承担赔偿责任。该保险合同没有一个条款约定涉案合同属于费用补偿型的医疗保险，而该保险合同的保险责任明确规定在本合同有效期内被保险人发生意外伤害事故或者犯疾病，上诉人应当按照保险合同约定给付医疗费的金额。本案中，答辩人在发生保险事故后，与上诉人取得联系，并向上诉人提交了相关索赔资料。但上诉人对答辩人提出的请求置之不理，答辩人才提出诉讼。一审判决合理合法。2.答辩人的保险费是根据上诉人的要求进行缴纳，不存在上诉人所述选择社保和非社保的缴费方式。从答辩人提交的保险单可知，该保险单没有任何条款约定答辩人是选择有社保的进行投保。而该保险条款有明确约定在发生事故后，对答辩人所造成的医疗费用和损失全额由上诉人承担。3.一审法院认定上诉人应承担答辩人住院期间的伙食补助费、护理费均合理合法，符合合同约定。保险条款明确规定膳食费、护理费、药品费等费用均属于保险公司的赔付范围。在一审提交的疾病诊断证明书、住院病历，均证明答辩人在住院期间产生的住院伙食补助费、护理费。4.10000元的免赔额，上诉人在投保过程中没有将该条款告知答辩人，根据合同法的规定，该免责条款无效。5.上诉人要求扣减相关费用并要求答辩人提供相关资料核定医疗费用保险金，该请求依法无据，也不符合保险合同约定。根据保险单规定，保险期限内发生保险事故造成的损失，基本保险金额是1000000元。该保险单正本没有一个条款要求答辩人提交其所谓应扣除的相关资料。从发生事故到答辩人向法院提出诉讼，长达半年多的时间，上诉人对答辩人提出的索赔申请置之不理，没有按照保险合同的约定履行责任。调查核实是上诉人的权利，也是其责任。不能因为上诉人没有承担合同责任而要求答辩人承担不利的法律后果。根据保险合同约定，在保险期限内造成答辩人的医疗费损失及其他损失，均应由上诉人承担。温梅春于2020年4月7日起诉，请求判令：1.被告在“龙安e生医疗保险”限额内向原告支付保险金人民币543,803.57元；2.诉讼费由被告承担。被告建信保险公司作了答辩。一审法院经审理查明：原告2018年9月13日向被告投保了“龙安e生医疗保险”，其中基本保险金额1,000,000元，保险期限至2019年9月13日。对投保方式，原告称是在建设银行存款时购买的，整个投保过程是建行的工作人员替其在电脑上操作和输入，工作人员未询问其存在哪些疾病，未告知保险的免赔范围、保险金的计算方式等，只告知原告如果犯病，基本保险金额是1,000,000元。被告则认为原告是自己用手机微信打开被告公众号后自行操作完成投保过程的，原告投保时未如实告知其患有糖尿病、肾病等事实。2019年3月17日，原告在中山大学附属第三医院住院治疗，经诊断为结肠恶性肿瘤、肝部继发性恶性肿瘤、2型糖尿病不伴有并发症、先天性肾萎缩（左肾重度萎缩）等。治疗后，原告向一审法院提起诉讼，要求被告赔偿医疗费、护理费、住院伙食补助费、药品费等447,458.12元。在开庭时，原告以起诉后又继续住院治疗为由增加诉讼请求，要求被告再赔偿医疗费等96,345.45元。庭审中，原告辩解其糖尿病、肾病属于首诊，之前并不清楚。一审法院认为，原、被告间订立的“龙安e生医疗保险”保险合同意思表示真实，未违反法律、行政法规强制性、禁止性规定，合法有效。本案争议焦点是被告以原告未履行如实告知义务为由拒赔应否支持。被告认为原告网上投保时，在“被保险人告知事项”中接受询问时故意隐瞒患有糖尿病、肾病的病史，在相关选项中点“否”，故其有权拒赔。对此，《中华人民共和国保险法》第十六条第二、三款规定“投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任”；第四、五款规定“投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但应当退还保险费”。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第八条规定“保险人未行使合同解除权，直接以存在保险法第十六条第四款、第五款规定的情形为由拒绝赔偿的，人民法院不予支持。但当事人就拒绝赔偿事宜及保险合同存续另行达成一致的情况除外。”被告在得知原告患糖尿病、肾病事实后，应在三十日内行使合同解除权，但现有证据不能证明被告曾行使，现被告直接依据保险法第十六条第四、五款拒绝赔偿，法院不予支持。对于赔偿数额，被告认为应扣除保险合同约定的基本医疗保险、补充医疗保险等，原告则认为不应扣除。因被告提交的证据并不足以证明其已就保险合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款尽到了提示和告知义务，相关条款未生效，故法院对被告该抗辩不予采纳。原告诉请的保险费包括住院伙食补助费、护理费、医疗费、药品费，均在保险条款范围，法院予以审核认定。经审核，参考广东省交通事故损害赔偿标准，原告诉请的住院伙食补助费每天按100元、护理费每天按150元计法院认定，但住院时间合计只有78天，故住院伙食补助费为78天×100元=7800元，护理费为78天×150元=11,700元；医疗费、药品费依据票据金额合计分别为462,877.75元、8891.29元。以上四项费用合计491,269.04元，原告诉请超过部分不予支持。一审法院依照《中华人民共和国合同法》第六十条第一款，《中华人民共和国保险法》第十六条、第十七条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第八条、第九条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，于2020年7月7日作出判决：一、被告建信人寿保险股份有限公司应于本判决生效后十日内，赔偿7800元住院伙食补助费给原告温梅春；二、被告建信人寿保险股份有限公司应于本判决生效后十日内，赔偿11,700元护理费给原告温梅春；三、被告建信人寿保险股份有限公司应于本判决生效后十日内，赔偿462,877.75元医疗费给原告温梅春；四、被告建信人寿保险股份有限公司应于本判决生效后十日内，赔偿8891.29元药品费给原告温梅春；五、驳回原告其他诉讼请求。案件受理费9238.03元（原告已预交），减半收取为4619元，由被告负担4157元，原告负担462元。被告负担的案件受理费，原告当庭表示愿由被告径行支付给原告。对一审查明的事实，双方均无异议，本院予以确认。另查明：1.涉案的龙安e生医疗保险条款第2.4保险责任约定，“在本合同有效期限内，若被保险人因发生意外伤害事故，或者在等待期后因患疾病，经我们指定医院的医生诊断必须在指定医院治疗的，我们依照本合同下列约定给付医疗费用保险金：”2.涉案的龙安e生医疗保险条款2.5保险金计算方法约定，“在本合同保险期间内，对于被保险人实际发生并支付的属于本合同保险责任范围内的医疗费用，我们将在扣除被保险人从公费医疗、基本医疗保险、其他费用补偿型商业医疗保障计划等任何其他途径获得的补偿或赔偿基础上，按照附件1《保险保障利益表》中载明的年免赔额、给付比例，按如下计算公式计算每次就医的医疗费用保险金。医疗费用保险金=（保险责任范围内的医疗费用-从公费医疗、基本医疗保险、其他费用补偿型商业医疗保障计划等任何其他途径获得的补偿或赔偿-适用年免赔额）×年免赔额”。3.涉案的龙安e生医疗保险条款2.6补偿原则约定，“我们在向受益人给付保险金时，若被保险人所发生的属于本合同保险责任范围内的医疗费用已通过公费医疗、基本医疗保险、其他费用补偿型商业医疗保险保障计划等其他任何途径获得了补偿或赔偿，且该补偿或赔偿金额与我们按本合同约定给付的保险金之和超过了被保险人实际发生的医疗费用，我们将按被保险人实际发生的医疗费用扣除被保险人从其他任何途径获得的补偿或赔偿金补偿或赔偿金额之和不得超过被保险人实际发生的医疗费用。”二审诉讼中，建信保险公司提交了如下证据：1.龙安e生医疗保险合同，拟证明涉案保险合同属于费用补偿医疗保险，温春梅以有社保身份投保，且以电子签名方式认可投保信息。2.建信人寿微信公众号的电子投保流程公证书、建信人寿承保系统截图，拟证明温春梅通过微信方式投保，投保界面有保险条款阅读和投保人确认设置，建信人寿也已通过采用网页形式送达保险条款。3.龙安e生医疗保险基准费率表、其他百万医疗保险产品对比表，拟证明龙安e生医疗保险产品在厘定医疗保险费率时已经将公费医疗或者社会医疗保险部分相应扣除，并按照扣减后的标准收取保险费。古文献的委托诉讼代理人进行了质证。古文献提交了处方笺、广州市博惠大药房的工商登记信息，拟证明外购药品是按医嘱在中山大学附属第三医院开设的药店购药。建信保险公司发表了质证意见。本院认为，本案属人身保险合同纠纷，二审争议的焦点，一是保险责任条款与免责条款的认定，二是8891.29元药品费的认定。关于争议焦点一。保险责任条款是确定保险人承保范围的条款。确定保险责任的范围后，再审查案涉事故是否属于保险责任范围内的保险事故。在保险人依据保险责任条款需要承担保险责任的前提下，才可能存在免除保险人责任条款的问题，需要进一步审查保险合同约定了哪些免除保险人责任的条款以及这些条款是否产生效力。本案中，温梅春在等待期后因患结肠恶性肿瘤、肝部继发性恶性肿瘤等疾病必须住院治疗，根据龙安e生医疗保险条款第2.4保险责任的约定，该事故属于保险责任范围内的保险事故，建信保险公司应承担保险责任。龙安e生医疗保险条款2.5关于保险金计算方法的约定，明确将属于保险责任范围内的医疗费用扣除有关项目后计算为医疗费用保险金。根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条的规定，该约定属免除保险人责任的条款。保险合同中的释义条款所解释的专业术语或事项可能与保险责任密切相关。涉案保险合同关于膳食费、护理费的释义条款涉及限制保险人应当承担的责任，根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条的规定，亦属免除保险人责任的条款。建信保险公司提交的证据并不足以证明其已就上述免责条款尽到了提示和明确说明义务，一审法院认定上述免责条款未生效，支持温梅春诉请的住院伙食补助费、护理费、医疗费、药品费等，处理适当。涉案合同2.6关于补偿原则的约定减轻了保险人的责任，但涉案合同并未明确约定该保险属于费用补偿型医疗保险，按不利解释原则，对该条款仍应认定为免除保险人责任的条款。涉案合同约定的保险金额为100万元，保险事故发生后，原审并未判令建信保险公司直接按该保险金额赔偿。建信保险公司关于原审法院将涉案保险合同作为定额给付型医疗保险进行处理的上诉主张，并无事实依据。关于争议焦点二。根据广州市博惠大药房的工商登记信息，可认定该药房是中山大学附属第三医院开设的。但古文献二审提交的处方笺时间及所载药品名与该药房8891.29元发票的时间及载明药品并不相符，该药房8891.29元药品费并无医院处方予以证明，古文献应承担举证不能的责任。该药房的8891.29元药品费不宜计入温梅春的医疗费用。综上所述，建信保险公司的上诉理由部分成立，对其上诉有理的部分应予支持，无理的部分应予驳回。原审认定事实清楚，但对药品费处理不当，应予纠正。案经调解未果，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项的规定，判决如下：一、变更梅江区人民法院（2020）粤1402民初785号民事判决第一项为：建信人寿保险股份有限公司应于本判决生效后十日内，赔偿7800元住院伙食补助费给古文献；二、变更梅江区人民法院（2020）粤1402民初785号民事判决第二项为：建信人寿保险股份有限公司应于本判决生效后十日内，赔偿11700元护理费给古文献；三、变更梅江区人民法院（2020）粤1402民初785号民事判决第三项为：建信人寿保险股份有限公司应于本判决生效后十日内，赔偿462877.75元医疗费给古文献；四、撤销梅江区人民法院（2020）粤1402民初785号民事判决第四项、第五项；五、驳回古文献的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费9238.03元（已由古文献预交），减半收取为4619元，由建信人寿保险股份有限公司负担3481元，古文献负担1138元。建信人寿保险股份有限公司负担的案件受理费，古文献当庭表示愿由建信人寿保险股份有限公司径行支付给古文献。二审案件受理费9238.03元（已由建信人寿保险股份有限公司预交），由建信人寿保险股份有限公司负担6962.03元，古文献负担2276元。古文献应向本院补缴二审案件受理费2276元，建信人寿保险股份有限公司可向本院申请退费2276元。本判决为终审判决。审判长  陈立民审判员  黄莉芬审判员  曾园芳二〇二〇年十一月三十日书记员  巫锾宇