河南省濮阳市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）豫09民终2607号上诉人（原审被告）：中国平安财产保险股份有限公司湖北分公司，住所地武汉市江汉区北湖西路**双玺中心******房及**房。负责人：张小春，公司总经理。委托诉讼代理人：范相民，河南长庚律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：周玉霞，女，1974年8月14日出生，汉族，住濮阳县。委托诉讼代理人：高拓，河南濮兴律师事务所律师。上诉人中国平安财产保险股份有限公司湖北分公司(以下简称平安财险)因与被上诉人周玉霞人身保险合同纠纷一案，不服河南省濮阳县人民法院（以下简称一审法院）（2020）豫0928民初3054号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年11月6日立案后，依法组成合议庭，开庭进行了审理。上诉人平安财险委托诉讼代理人范相民，被上诉人周玉霞委托诉讼代理人高拓到庭参加诉讼。本案现已审理终结。平安财险上诉请求：1.请求依法改判伤残保险金为60000元，不服金额73161.73元。2、上诉费由周玉霞承担。事实和理由：1.一审判决混淆了伤残保险金与残疾赔偿金两个概念，用残疾赔偿金的计算方式确定伤残保险金明显是错误的。伤残保险金是基于保险合同，残疾赔偿金是基于侵权责任。《平安建筑工程团体意外伤害保险条款》保险责任第五条（二）伤残保险责任“在保险期间内，被保险人在施工现场或施工期限指定的生活区域内从事建筑施工及与建筑施工有关的工作时遭受意外伤害事故，并自该事故发生之日起180内因该事故造成本保险合同所附《人身保险伤残评定标准（行业标准）》所列伤残之一的，保险人按该表所列比例乘以意外伤害保险金额给付伤残保险金”。伤残保险金的计算方式为：伤残保险金=保险金额×残疾程度百分率（10级为10％，10级至1级，每个等级按10％递增），周玉霞被评为十级伤残，其残疾保险金金额就是600，000×10％=60，000元。故一审判决适用法律错误。2.一审判决混淆了保险责任条款与免责条款的概念。保险人责任条款属于基本条款，是保险合同中约定由保险人承担的保险范围，免责条款是指保险合同所规定的保险人不承担赔偿或给付责任的范围。《平安建筑工程团体意外伤害保险条款》保险责任第五条（二）伤残保险责任就明确了平安财险承担保险范围为该表所列比例乘以意外伤害保险金额给付伤残保险金，不存在另行给付误工、被抚养人生活费、鉴定费等其他。3.一审判决认为“平安财险没有尽到法律要求的关于免责条款的提示说明义务，其免责条款依法不产生法律效力”认定事实错误。保险单约定有：“本保险具体免责条款详见所附免责条款”、保险单特别约定：未尽事宜详见“中交集团北京地区2017-2019施工人员意外险预约统保项目预约保险协议”等详细约定。《平安建筑工程团体意外伤害保险条款》责任免除第八条误工费为加黑字体显示，免责条款有效。周玉霞不是投保人，平安财险对投保人已尽到解释说明义务，一审判决认定事实错误。请二审法院查明事实，依法改判周玉霞辩称，1.平安财险应当全额支付残疾赔偿金和被扶养人生活费。虽然保险条款的第五条第二项拟定了按比例给付残疾保险金。但是，该条款在性质上属于免除责任条款,在形式上属于平安财险单方制作的格式条款。依据《中华人民共和国保险法》第十七条和《最高人民法院关于适用若干问题的解释(二)》第九条规定,该比例赔付条款属于免除保险人责任条款,平安财险应向投保人作出提示和明确说明。平安财险没有对该条款有关内容的文字进行加粗、加黑等提示注意,平安财险也没有提供证据证明其向投保人就该条款履行了提示、说明义务，因此该条款不生效,平安财险应当全额支付残疾保险金。其次，保险单约定保险责任包含意外伤害身故、残疾保额600，000元,但是平安财险并未向投保人明确具体的赔偿项目,通常意思来理解，意外伤害身故、残疾保额应为伤残赔偿金。平安财险作为提供格式条款合同的一方，应当对合同中约定的内容作出明确的解释,双方对条款产生争议,依据《中华人民共和国保险法》第三十条规定,应作出有利于被保险人的解释。因此,依据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国侵权责任法〉若干问题的通知》第四条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十八条规定，应当将被扶养人生活费计入残疾赔偿金。2.平安财险应当支付误工费。虽然平安财险以加黑字体印制第八条包含误工费的免责条款,但是本案投保人为中交第四公路工程局有限公司濮阳县御井片区改造项目经理部，投保人并未在保险条款上签章确认。从形式上就可以认定平安财险没有针对免责条款向投保人尽到明确说明义务，因此该免责条款不生效。周玉霞投保的保险项目包括意外伤害医疗保险等内容，在发生保险事故致残后所产生的误工费为进行医疗诊治的必要、合理费用,应当由平安财险承担。3.平安财险应当支付鉴定费。依据《中华人民共和国保险法》第六十四条的规定,被保险人为了查明保险事故和保险标的的损失程度所支付的必要、合理的费用，由保险人承担。本案鉴定费700元，属于合理的费用，应由平安财险承担。综上,周玉霞在一审中的诉求均有法律依据，原审法院认定事实清楚,适用法律正确,请求二审法院驳回上诉,维持原审判决。周玉霞向一审法院起诉请求：1.依法判令平安财险支付周玉霞保险金139992.68元，其中伤残赔偿金68401.9元，误工费44285.4元，被扶养人生活费21605.38元，精神抚慰金5000元，鉴定费700元；2.本案诉讼费由平安财险承担。一审法院认定事实：中交第四公路工程局有限公司濮阳县御井片区改造项目经理部于2018年12月20日在平安财险投保了短期健康保险和意外伤害保险，保险期限自2018年12月21日零时至2021年12月20日二十四时止。保险金额：平安建筑工程团体意外伤害保险60万元／人，平安建筑工程团体意外伤害医疗保险6万元／人，未尽事宜详见“中交集团北京地区2017-2019年度施工人员意外险预约统保项目预约保险协议”“中交集团北京地区2017-2019年度施工人员意外险预约统保项目投保协议。”2019年8月9日，周玉霞在项目部工地处2米处高砖垛搬砖干活时，因砖断裂，周玉霞从砖垛上摔下，掉落至地面推车上，然后摔至地面，导致左腿受伤。事故发生当日周玉霞被送往濮阳市中医医院住院治疗，经诊断为：1.左膝前交叉韧带断；2.左膝内、外副韧带损；3.左膝外侧半月板损伤；4.左下肢多出软组织挫裂；5、左腓骨上段骨软骨瘤，周玉霞于2019年9月11日出院，住院33天。医疗费平安财险已赔偿完毕。审理过程中，周玉霞申请对伤情进行伤残鉴定，经周玉霞申请，平安财险和周玉霞双方协商，法院依法委托濮阳龙乡法医临床司法鉴定所对周玉霞肢体伤残进行鉴定。2020年7月28日，濮阳龙乡法医临床司法鉴定所做出濮龙乡司鉴所【2020】临鉴字第51号司法鉴定意见书：周玉霞左膝外伤构成十级伤残。支付鉴定费用700元。提交濮阳县城关镇南堤村民委员会出具证明一份，证明周玉霞父亲周世昌，出生于1934年2月11日；母亲张爱青，出生于1934年7月9日；周世昌、张爱青现有子女四人长女周月兰、三女周巧玉、五女周玉转、六女周玉霞。周玉霞育有子女四人，长子刘金宝，出生于2004年6月20日；次子刘云泽出生于2012年4月3日；长女刘家如，出生于2001年2月15日；次女刘佳，出生于2003年4月5日。原告提交经济适用住房（合同编号：NO．JS20140521103320）买卖合同一份：出卖人：濮阳市物华房地产开发有限公司，买受人：刘旺峰，身份证号码：。并提交刘旺峰与原告周玉霞结婚证复印件一份，该结婚证显示刘旺峰与周玉霞身份证号码均为15位数身份证号码，根据公安机关文件显示：身份证15位升18位，第十八位是校验码，采用11进制，其中第11个数由固定公式算出，相关记录互联网查询核对。经查询，与刘旺峰、周玉霞身份证均一致。提交居住证明一份：周玉霞，女，身份证号码：，现居住在龙城花园31号楼1单元801户，2018年6月20日至今一直在本辖区入住，与业主刘旺峰属夫妻关系，以上信息属实。出具人：濮阳县龙城社区居民委员会、龙城花园物业服务中心，均加盖公章。一审法院认为，本案属人身意外伤害保险合同纠纷。本案中，中交第四公路工程局有限公司濮阳县御井片区改造项目经理部为周玉霞在平安财险处投保短期健康保险和意外伤害保险。周玉霞作为被保险人，在保险期间发生意外，受到伤害，属于保险公司合同约定的意外伤害事故，平安财险作为保险人，应按合同约定承担相应的保险责任，并应当按照约定对周玉霞的各项损失在保险限额范围内予以赔偿。平安财险是否应以合同载明的免责条款免去支付保险金的责任是双方争议的焦点。《中华人民共和国保险法》第十七条规定：订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的该条款不产生效力。最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）第九条：保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款。最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）第十三条规定：保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。投保人对保险人履行了符合本解释第十一条第二款要求的明确说明义务在相关文书上签字、盖章或者以其他形式予以确认的，应当认定保险人履行了该项义务，但另有证据证明保险人未履行明确说明义务的除外。保险人尽到提示义务的基本要件是向投保人提供免责条款，并且保险人对免责条款的内容作出足以引起投保人注意的显著标识。在投保单或者保险单上附着免责条款具体内容，或者保险人单独印制的免责条款上有投保人签字的，应认定保险人已提供免责条款。保险合同免责条款的内容足以引起投保人注意，如字体大于或等于四号并加黑加粗，应认定为显著标识。保险人仅以格式文本载明投保人收到或知悉免责条款，但未附着免责条款或未提交其他证据证明已向投保人提供免责条款，不足以证明保险人对免责条款尽到提示义务。本案平安财险未尽到法律要求的关于免责条款的提示说明义务，其免责条款依法不产生法律效力。另根据最高人民法院适用《中华人民共和国侵权责任法》若干问题的通知第四条：将被保险人的被扶养人生活费计入意外伤害残疾保险金范围内。综上，周红霞请求被告赔偿残疾赔偿金68401.9元；被扶养人生活费，周玉霞父亲周世昌应为2746.45元（21971.57元／年×5年×10％÷4人）；母亲张爱青应为2746.45元（21971.57元／年×5年×10％÷4人）；长子刘金宝应为2197.16元（21971.57元／年×2年×10％÷2人）；次子刘云泽应为10985.79元（21971.57元／年×10年×10％÷2人）；次女刘佳应为1098.58元（21971.57元／年×1年×10％÷2人）。误工费从受伤之日起计算至定残前一日计算为44285.4元（125.1元×354天）；鉴定费700元；以上共计133161.73元，符合法律规定，法院依法予以认定，平安财险应予以赔偿。依照《中华人民共和国保险法》第十七条、最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）第九条、第十三条、最高人民法院适用《中华人民共和国侵权责任法》若干问题的通知第四条、及《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，判决如下：1.平安财险于判决生效后十日内向周玉霞赔付保险金133161.73元。2.驳回周玉霞的其他诉讼请求。案件受理费3100元，由平安财险负担2963元，由周玉霞负担137元。二审期间，双方当事人均未提交新证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。本院认定事实如下：中交第四公路工程局有限公司濮阳县御井片区改造项目经理部为周玉霞在平安财险处投保短期健康保险和意外伤害保险，并缴纳相应保费。双方保险合同成立并有效。在保险期间，周玉霞作为被保险人发生意外，受到伤害，保险公司应当按照合同约定承担相应的保险责任。本院认为，该案争议的焦点有二：1.《平安建筑工程团体意外伤害保险条款》保险责任第五条第二款伤残赔偿金按比例赔付是否为免责条款，该条款效力如何。2.平安财险是应当按照保险合同约定支付保险金还是应当按照侵权责任赔付赔偿金，一审法院判决保险公司支付残疾赔偿金、被扶养人生活费、误工费、鉴定费等是否有法律依据。一、关于按比例赔付是否为免责条款，该条款效力如何的问题。《中华人民共和国保险法》第十一条第一款规定“订立保险合同，应当协商一致，遵循公平原则确定各方的权利和义务。”根据该条规定，保险合同的订立应兼顾投保人与保险人的利益，合理分担各方的权利义务。保险的功能在于各个不同的投保人通过向保险人自愿支付保险费，在发生特定风险需要补偿时得到经济上的补偿，从而分散并消化风险。对免除保险人责任的条款的判定，应遵守保险合同的公平原则。《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定，对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未做提示或者明确说明的，该条款不产生效力。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条规定，保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。但这里的免除保险人责任条款中的“比例赔付或者给付”应当是指保险公司不按照实际损失的全额承担赔偿责任，而是按照实际损失乘以保险金额与保险价值的比例承担赔偿责任，属于在确定的损失范围内减免保险人责任的情形。本案中，《平安建筑工程团体意外伤害保险条款（Y506）》保险合同第五条第二款约定“在保险期间内，被保险人在施工现场或施工期限指定的生活区域内从事建筑施工及与建筑施工有关的工作时遭受意外伤害事故，并自该事故发生之日起180内因该事故造成本保险合同所附《人身保险伤残评定标准（行业标准）》所列伤残之一的，保险人按该表所列比例乘以意外伤害保险金额给付伤残保险金”。本案意外伤害保险合同关于保险人按照《人身保险伤残评定标准》给付保险金的约定，并未在平安财险承担保险责任的范围内减轻或排除其应当承担的风险与损失，不属于《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条规定的"比例赔付或者给付"，不应当认定为免除保险人责任的条款。因此不适用《中华人民共和国保险法》第十七条第二款之规定。二、关于平安财险是应当按照保险合同约定支付保险金还是应当按照侵权责任赔付赔偿金，一审法院判决保险公司支付残疾赔偿金、被扶养人生活费、误工费、鉴定费等是否有法律依据的问题。残疾保险金和伤残保险金是两个概念。伤残保险金是在保险合同有效期间，发生保险事故时，由保险公司按照保险合同约定，根据被保险人伤残程度给付被保险人相应保险金的一种赔偿方式。而侵权损害赔偿金是指侵权人因过错造成他人人身、财产的损害，依法应承担的以给付金钱或实物为内容的民事赔偿责任。伤残保险金是基于保险合同，适用无过错责任原则；损害赔偿金是基于侵权行为，通常适用过错责任原则。如发生保险事故时，依据保险合同约定的事由赔付被保险人相应保险金的为残疾保险金；如果发生侵权行为，由侵权人赔偿医疗费、残疾赔偿金、误工费、被扶养人生活费等费用的为侵权损害赔偿金。本案中，2019年8月9日，周玉霞在工地干活时，因砖断裂，从砖垛上摔下导致左腿受伤，伤残评定为十级伤残。平安财险不是侵权人，周玉霞向平安财险请求赔偿的依据是基于保险合同而产生的伤残保险金赔偿请求权，而非侵权损害赔偿请求权，所以周玉霞获得的赔偿款应为伤残保险金和医疗保险金。《平安建筑工程团体意外伤害保险条款（Y506）》保险合同第五条第二款约定“保险人按该表所列比例乘以意外伤害保险金额给付伤残保险金”，因周玉霞为第十级残疾程度，故平安财险应按照案涉人身意外伤害保险金额10%的比例赔付周玉霞即600，000×10%=6，0000元。关于本案鉴定费的问题，依据《中华人民共和国保险法》第六十四条的规定“保险人、被保险人为查明和确定保险事故的性质、原因和保险标的的损失程度所支付的必要的、合理的费用，由保险人承担。”因此，本案鉴定费700元，属于合理的费用，应由平安财险承担。以上费用共计60700元。综上，平安财险的上诉请求成立，予以支持。依照《中华人民共和国保险法》第二条、第十条、第十三条、第十四条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项规定，判决如下：一、撤销河南省濮阳县人民法院（2020）豫0928民初3054号民事判决；二、上诉人中国平安财产保险股份有限公司湖北分公司向被上诉人周玉霞赔付保险金60700元。本判决生效后15日内付清。三、驳回周玉霞的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。二审案件受理费1629元，由周玉霞负担。本判决为终审判决。审判长 苏章臣审判员张慧勇审判员李光胜二〇二〇年十一月二十六日法官助理井睿书记员管婷婷