四川自由贸易试验区人民法院 民 事 判 决 书 （2020）川0193民初8687号 原告：雅安镕泰重工有限公司，住所地四川省雅安市经济开发区大弓路**。 法定代表人：杨怀安，执行董事。 委托诉讼代理人：刘小彬，北京市中银（成都）律师事务所律师。 被告：锦泰财产保险股份有限公司四川分公司，住所地中国（四川）自由贸易试验区成都市高新区吉瑞四路**金控时代广场**楼东塔楼**。 负责人：李涛，总经理。 委托诉讼代理人：范睿，四川君合律师事务所律师。 委托诉讼代理人：黎丹璐，四川君合律师事务所律师。 原告雅安镕泰重工有限公司（以下简称“镕泰公司”）与被告锦泰财产保险股份有限公司四川分公司（以下简称“锦泰财保四川分公司”）人身保险合同纠纷一案，本院于2020年7月10日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告镕泰公司的法定代表人杨怀安以及委托诉讼代理人刘小彬，被告锦泰财保四川分公司的委托诉讼代理人范睿、黎丹璐到庭参加诉讼，本案现已审理终结。 原告镕泰公司向本院提出诉讼请求：1、判令被告支付原告保险理赔款152686.44元（其中伤残赔偿、住院现金保障赔偿金等共计141000元，医疗费11686.44元）；2、本案诉讼费由被告承担。事实和理由：原告于2019年3月20日向被告投保了雇主责任保险。2019年3月25日，被告向原告出具了雇主责任险保险单，该保险单载明投保人和被保险人都为原告，总保费为35700元，保险期限366天，自2019年3月26日零时起至2020年3月25日二十四时止，特别约定详见特别约定清单。雇主责任保险特别约定清单载明：每人死亡伤残赔偿限额60万元，每人医疗费用赔偿限额6万元；在保险期间内，每人每日住院现金保障赔偿标准为每天100元，累计赔偿天数180天，每次事故最高赔偿天数90天，每次免赔天数为3天。2019年3月26日，被告向原告出具承诺函，承诺原告可在新员工入职7天内，及时向被告申报新员工的投保信息及补缴相应的保费，此期间所入职的新员工享受原告在被告所投保险种的相应保障。2019年6月4日，被告在接到原告申请后，出具批单，确认增加被保险人王浩。王浩于2019年5月30日入职，并与原告签订劳动合同，约定王浩的工作地点为崇州。2019年6月1日7时，王浩在原告位于崇州市三江镇的生产厂区上班，操作滚丝机加工工作件时，左手不慎被压伤。王浩受伤后被送到崇州二医院进行治疗，经过手术和住院治疗48天后，于2019年7月19日出院，后经鉴定为八级伤残。经协商，原告向王浩支付各项赔偿款共计141000元，医疗费11686.44元。2020年4月19日，成都市人力资源和社会保障局出具了《认定工伤决定书》，确定了王浩受到事故伤害，符合《工伤保险条例》第十四条第（一）项之规定，属于工伤认定范围，认定为工伤。原告赔付了王浩之后向被告申请保险理赔，但被告于2020年3月25日向原告出具了拒赔通知。 被告锦泰财保四川分公司辩称，一、本案的被保险人为原告，被告承担保险责任的范围系原告的员工，而根据被告对伤者王浩的询问显示，其在事故发生时并未与原告建立劳动关系，而系受雇于崇州市三江荣泰经营部，故王浩受伤时并非原告员工，不属于保险责任范围；二、根据保险法第13、14条的规定，保险人承担保险责任是在保险合同成立并且收取保费后。被告出具的承诺系考虑到节假日保险人系统关闭，无法出具批单，无法建立书面保险合同导致投保人无法顺利缴费而影响投保时间的起算，故被告愿意将承担保险责任的时间提前，即自原告申报员工信息开始，即承担保险责任，在报备后，补保费前，保险人仍然承担保险责任。故保险人承担保险责任应当以投保人报备为开始节点，即使王浩为原告的员工，原告申报在事故发生后，亦不属于保险责任范围；三、假设保险人应当承担保险金支付责任，关于赔付金额上限也应当以原告诉请为准，原告不应当因本责任保险而额外获利。同时，根据保险条款及特别约定，保险人承担赔偿的范围包括：死亡赔偿金、伤残赔偿金、误工费用、医疗费用、法律费用及住院现金保障赔偿，超出该范围的费用不属于保险人承担责任的范畴。具体而言，保险人只应赔付：1、医疗费8234.2元【（11686.44元×80%-200元）×90%】，2、一次性伤残补助金5445元（1650元×11×30%），3、住院现金保障赔偿金4500元【（48-3）×100元】，4、误工费2640元【（1650元÷30天）×48天】，合计20819.2元。 本院经审理认定事实如下：镕泰公司向锦泰财保四川分公司投保了雇主责任险，投保单载明：投保人镕泰公司，被保险人镕泰公司，死亡、伤残每人赔偿限额60万、医疗费用每人赔偿限额6万、误工费用每人赔偿限额1.8万。保险单载明：保险期限共366天，自2019年3月26日零时起至2020年3月25日二十四时止。特别约定清单载明：2、在保险期间内，每人每日住院现金保障赔偿标准为每天100元，累计赔偿天数180天，每次事故最高赔偿天数90天，每次免赔天数为3天。3、发生雇员伤亡事故时，保险人就其事故发生之日起180日内（含第180日）实际支出的按照当地社会基本医疗保险规定可报销的、必要、合理的医疗费用，保险人按“（每次意外合理医疗费用-200）×90%”给付意外医疗保险金。5、在本保险合同保险期间内，保险人依照主险合同约定应承担意外残疾保险金给付责任的，对应残疾程度鉴定标准以《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》（GB/T16180-2014）为准，且本保险合同仅承担意外残疾保险一至十级伤残对应保险责任，其中一至十级伤残对应的给付比例分别为100%、90%、80%、70%、60%、50%、40%、30%、20%、10%。7、未尽事宜详见《锦泰财产保险股份有限公司雇主责任保险条款》。 《锦泰财产保险股份有限公司雇主责任保险条款》载明：第二十七条在确定被保险人对其雇员的经济赔偿责任后，对于应由被保险人承担的各项费用、津贴、补助金、抚恤金和其他赔偿金，保险人按以下约定赔偿：（二）伤残赔偿金2、永久丧失部分工作能力：最高赔偿额度按受伤部位及程度，参照本保单所附赔偿金额表规定的百分率乘以保单规定的赔偿额度。（三）误工费用暂时丧失工作能力的，经医生证明，根据被雇人员的日工资按误工天数给予赔偿。除另有约定外，被雇人员的日工资按事故发生之日或经医生证明发生疾病之日该人员的前十二个月的日平均工资计算。不足十二个月的，按实际工作月数计算日平均工资。每人累计赔偿天数、每次最高赔偿天数和免赔天数按保单约定办理。（四）医疗费用最高赔偿额度按保单约定办理。 2019年3月26日，锦泰财保四川分公司向镕泰公司出具《承诺函》一份，载明：“鉴于贵司行业的特殊性，为避免贵司节假日所引进人员无法得到保险保障，故我司在此承诺：贵司可在新员工入职后7天内，及时向我司申报新员工的投保信息及补缴相应的保费，此期间所入职的新员工享受贵司在我司所投保险种的相应保障。投保险种：雇主责任保险保单号：20201040320190000××××。” 2019年5月30日，案外人王浩与镕泰公司签订《劳动合同》，约定合同期限自2019年5月30日起至2020年5月30日止，工作地点：成都崇州。锦泰财保四川分公司20201040320190000××××-04号《批单》载明：批单生效日期2019-06-04，批文：根据申请，保险人同意，自2019-06-04零时起，变更本保险单项下被保险人人员清单，变更内容如下：增加被保险人：1、王浩，……本次批改共增加1人，需缴纳保费765元。 2019年6月1日7时，王浩在镕泰公司位于崇州市三江镇的生产厂区上班，操作滚丝机加工工件时，左手不慎被压伤。2020年4月15日，成都市人力资源和社会保障局出具《认定工伤决定书》，载明：“职工姓名：王浩，用人单位：雅安镕泰重工有限公司，事故时间：2019-06-01，事故地点：雅安镕泰重工有限公司，工伤认定依据结论：王浩同志受到的事故伤害，符合《工伤保险条例》第十四条第（一）项之规定，属于工伤认定范围，现予以认定为工伤。” 另查明，王浩因受伤在崇州二医院住院治疗，入院时间2019-06-01，出院时间2019-07-19，期间产生医疗费用11686.44元。2019年9月4日，经四川华西法医学鉴定中心依照GB/T16180-2014《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残程度鉴定标准》进行鉴定，认定王浩左手拇指远节近段以远缺失并左示指近节段以远缺失属八级伤残。 2019年12月26日，王浩（甲方）与镕泰公司（乙方）签订经公证的《赔偿协议书》一份，载明：一、甲乙双方确认甲方在崇州二医院住院期间的相关费用已由乙方支付并结清。二、乙方应向甲方支付赔偿金人民币壹拾肆万整（包括后续医疗费、营养费、护理费、交通费、伤残赔偿金、一次性医疗补助金、误工费等）后，本次一次性处理终结。甲乙双方确认其中赔偿金人民币叁万元乙方已于2019年12月14日支付给了甲方。三、乙方应于2019年12月27日前再支付赔偿金人民币柒万元整，于2020年1月20日前支付剩余人民币肆万元整，乙方均通过银行转账的方式汇入甲方的银行账号……。六、本协议签订后，甲乙双方不再存在任何形式的用工关系，不得因本次事故影响乙方的正常生产经营。 镕泰公司于2019年12月27日向王浩转款71000元，案外人连宝祥分别于2019年12月14日、2020年1月22日向王浩转款30000元、40000元，王浩就三笔转款分别出具了收据。 2020年3月25日，锦泰财保四川分公司出具《拒赔通知书》，以案涉事故出险原因为非工作场所受到事故伤害为由，就案涉事故拒赔。 上述事实有原、被告身份信息材料、投保单、保险单、保险条款、承诺函、批单、认定工伤决定书、住院病历、医疗费发票、司法鉴定意见书、赔偿协议书、银行回单、收据、拒赔通知书以及原、被告当庭陈述等在卷佐证，以上材料经本院审查，具有证据的合法性、真实性、关联性，本院予以采信。 本院认为，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十八条规定，行政管理部门依据法律规定制作的交通事故认定书、火灾事故认定书等，人民法院应当依法审查并确认其相应的证明力，但有相反证据能够推翻的除外。本案中，成都市人力资源和社会保障局就王浩所受伤害出具的《认定工伤决定书》已明确载明用人单位为镕泰公司，王浩属于镕泰公司雇员足以认定，锦泰财保四川分公司申请追加王浩为第三人参加诉讼以及申请笔迹鉴定在本案中并无必要。同时，锦泰财保四川分公司虽辩称对《批单》载明新员工的保险责任只从镕泰公司申报时起算，但该意见并不符合对《承诺函》内容的通常理解，也使得承诺内容失去意义，《承诺函》对新员工保险责任承担的起始时间节点应认定为入职时起，故对锦泰财保四川分公司该辩称意见本院亦不予采纳。根据前述工伤认定，镕泰公司应对王浩所受伤害承担经济赔偿责任，故本案事故属于镕泰公司所投保的雇主责任险的保险责任范围，锦泰财保四川分公司应承担相应的赔付义务。根据保险条款及特别约定清单的约定，锦泰财保四川分公司应承担的赔付义务包括伤残赔偿金、住院现金保障以及医疗费用等。现镕泰公司与王浩约定的伤残赔偿金额140000元，既未超出镕泰公司按照《工伤保险条例》规定应承担的赔偿责任，亦未超过八级伤残对应的保险金赔付比例，本院予以确认。住院现金保障部分，按照特别约定清单的约定，赔付金额应为4500元，但镕泰公司主张的伤残赔偿金及住院现金保障赔偿金的总额为141000元，故对该两项赔偿金本院仅在141000元范围内予以支持。至于镕泰公司主张的医疗费用11686.44元，根据特别约定清单的约定，本院酌定扣除15%的自费药金额，扣减200元的免赔金额，乘以90%的赔付比例，应赔付金额为8760.13元【（11686.44元×85%-200）×90%】。因此，锦泰财保四川分公司总计应赔付金额为149760.13元（141000元+8760.13元）。 综上，依照《中华人民共和国保险法》第十四条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十八条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条规定，判决如下： 一、锦泰财产保险股份有限公司四川分公司在本判决生效后五日内支付雅安镕泰重工有限公司赔偿金149760.13元。 二、驳回雅安镕泰重工有限公司的其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付延迟履行期间的债务利息。 案件受理费1677元，由锦泰财产保险股份有限公司四川分公司负担。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于四川省成都市中级人民法院。 审判员  方嘉 二〇二〇年十一月四日 书记员  王雄