四川自由贸易试验区人民法院 民 事 判 决 书 （2020）川0193民初10877号 原告：刘小平，男，1979年7月28日出生，汉族，住云南省大理白族自治州巍山彝族回族自治县。 委托诉讼代理人：李晓明，四川金顶律师事务所律师。 被告：和谐健康保险股份有限公司四川分公司，住所地中国（四川）自由贸易试验区成都市高新区天府大道北段**天府国际金融城**楼****。 负责人：杨龙飞。 委托诉讼代理人：张芹，女，系公司员工。 原告刘小平与被告和谐健康保险股份有限公司四川分公司（以下简称“和谐保险四川分公司”）人身保险合同纠纷一案，本院于2020年8月17日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告刘小平的委托诉讼代理人李晓明，被告和谐保险四川分公司的委托诉讼代理人张芹到庭参加诉讼，本案现已审理终结。 原告刘小平向本院提出诉讼请求：1、判令被告支付原告人身损害赔偿金60000元，医疗费27063.95元，鉴定费2000元，共计89063.95元；2、本案诉讼费由被告承担。事实和理由：2019年7月29日下午月2时许，原告在四川锦鑫瑞建筑劳务有限公司（以下简称“锦鑫瑞公司”）承建的云南省大理白族自治州下关镇嘉士伯大道大理中梁一号院一标段19楼工地植筋过程中不慎从二楼摔落到一楼，随即被送往大理市××人民医院住院治疗，并及时向被告报案。原告于2019年8月19日出院。2020年1月9日，大理市××人民医院司法鉴定所出具鉴定意见，原告人身保险伤残等级为十级二处。2020年7月13日，乐山科信司法鉴定中心出具文政审查意见书，评定原告伤残等级为9级伤残。2018年12月24日，原告所在的锦鑫瑞公司在被告处购买建筑施工人员团体意外伤害保险，该保险特别约定：意外伤残评定标准及赔付比例按照2013年6月8日中国保险行业协会、中国法学会联合发布的《人身保险伤残评定标准》执行。主险被保险人员因遭受意外身故、意外伤残保险金给付，每人保额为30万元，伤残给付比例：九级伤残为30万元乘以20%。附加险：意外伤害医疗费用赔偿金额，每人保额3万元，医疗费用每次事故扣除绝对免赔额100元后，剩余的医疗费用，按照80%的比例给付。保险期间为2018年12月25日至2019年12月24日止，本次意外事故发生在保险合同有效期内。原告在被告承保的由锦鑫瑞公司承建的工地工作时受伤，系上述保险单项下的受益人，享有保险合同约定的保险金请求权，但事故发生后，原告请求被告按保险合同约定支付赔偿未果。 被告和谐保险四川分公司辩称，一、原告未按照特别约定批单第（1）条以及《和谐建筑施工人员团体意外伤害保险》条款4.3保险金的申请的约定提供建筑安全监管部门出具的事故证明。安监证明的作用除了证明事故真实性外，对事故的性质、原因，是否存在违规操作，有着专业性的描述和判断，是保险公司判断案件性质的关键证据，如果不能提供，会导致保险公司对案件性质定性难度加大；二、被保险人作为植筋工人，其作业形式属于高处作业，施工时应当佩戴安全绳等保护措施，并且应当取得相应的特种作业证书。根据《和谐建筑施工人员团体意外伤害保险》条款2.3保险责任的免除（11）的约定，被保险人在施工过程中，因不符合施工章程规定而导致的意外，属于公司免责范围，公司不应承担给付保险金的责任；三、原告所主张的因鉴定伤残等级产生的2000元鉴定费用不属于保险合同约定的保险责任范围，因此即便被告在本案中应当承担保险责任，也不应当对该部分费用进行赔付。综上，原告在申请理赔时，未提供保单约定的安监证明，且在施工过程中不符合施工章程的规定，故被告不承担保险责任，拒付理由充分。 本院经审理认定事实如下：锦鑫瑞公司向和谐保险四川分公司投保了《和谐建筑施工人员团体意外伤害保险》及《和谐附加建筑施工人员意外伤害团体医疗保险》，保险单载明：投保单位名称锦鑫瑞公司；保险合同生效日期2018-12-25；保险期间365天，自2018年12月25日零时起至2019年12月24日二十四时止；本保险合同承保被保险人施工工程摘要：施工项目名称大理中梁壹号院；施工地址大理石嘉士伯大道；工程总面积45000平方米；施工日期自2018年12月25日至2019年12月24日；特别约定详见特别约定批单。《特别约定批单》载明：（1）被保险人在建筑工地发生意外事故导致死亡或残疾，申请赔付金额在1万元以上的，理赔时应提供建筑安全监管部门出具的事故证明。（2）意外医疗保险金赔付，免安监证明。（3）本合同特别约定意外伤残评定标准及赔付比例按照2013年6月8日中国保险行业协议、中国法医学会联合发布的《人身保险伤残评定标准》执行。（4）对未取得对应的特种作业证书进行特种作业操作引起的意外事故，保险公司不承担保险责任。特种作业的相关定义以国家《特种作业人员安全技术培训考核管理办法》为准。《保险计划信息表》载明：意外身故、意外伤残责任：保险金额/使用限额300000元；意外伤害医疗责任：保险金额/使用限额30000元、免赔金额100元、给付比例80%。 《和谐附加建筑施工人员意外伤害团体医疗保险条款》2.1条约定：保险责任在本附加险合同保险期间内且在主险合同有效的前提下，被保险人在建筑、装修施工现场，或指定的施工生活区域内遭受意外伤害事故并在医院或本公司认可的其他医疗机构治疗，本公司就该意外伤害事故发生之日起180日内被保险人所发生的合理的实际医疗费用（见释义6.3），按投保时本公司与投保人约定的免赔额及给付比例予以补偿。释义部分6.3条约定：医疗费用指符合保单签发地社会基本医疗保险支付范围（不包括自费和部分自费项目及药品）规定的医疗费用。包括床位费、手术费、药费、治疗费、护理费、检查检验费、特殊检查治疗费、救护车费。 2019年3月6日，锦鑫瑞公司（甲方）与刘小平（乙方）签订《民工用工合同》一份，约定合同生效日期为2019年3月6日，以乙方完成中梁·大理壹号院一期工程45#楼等二次结构现场植筋工作（任务）为合同终止时间。 2019年7月29日16:56，刘小平因“全身多处外伤伴疼痛、活动受限2小时余”收治入大理市××人民医院，并于2019年8月5日行双桡骨远端骨折切开复位内固定术。2019年8月19日，刘小平出院，出院诊断为：1）双桡骨远端粉碎性骨折；2）下颌裂伤清创术后；3）全身多处皮肤软组织擦挫伤；4）左尺骨茎突、舟状突、月骨、三角骨撕脱骨折；5）左上第一、二前磨牙冠折；6）上中切牙、左上侧切牙、尖牙牙震荡；7）牙龈及颏部软组织挫裂伤。本次住院治疗共计产生医疗费33929.94元。 2020年1月9日，大理市××人民医院司法鉴定所出具《法医临床鉴定意见书》，按照《法医学临床检验规范》ＳＦ／ＺＪＤ0103003-2011及《人身保险伤残评定标准》，鉴定刘小平人身保险伤残等级为十（拾）级二（贰）处。2020年7月13日，乐山市科信司法鉴定中心出具《文证审查意见书》，依照《人身保险伤残评定标准》，将刘小平的保险伤残程度评定为九级伤残。两次鉴定共计产生鉴定费用2000元。 庭审中，原告方陈述，事发当天已向被告报案，被告方认可原告已及时报案，但当时未作勘验，是在原告申请理赔后进行的调查。同时，被告方陈述，对案涉事故属于和谐建筑施工人员团体意外伤害保险的保险责任范围无异议，在假定保险公司应当承担赔付义务的前提下，对原告主张的人身损害赔偿金无异议，但医疗费应当扣除自费药部分，同时乘以赔付比例。 上述事实有原、被告身份信息材料、保险单、特别约定批单、保险计划信息表、保险条款、民工用工合同、出院证明、诊断证明、医疗费发票、法医临床鉴定意见书、文证审查意见书以及原、被告当庭陈述等在卷佐证，以上材料经本院审查，具有证据的合法性、真实性、关联性，本院予以采信。 本院认为，被告和谐保险四川分公司对案涉事故属于和谐建筑施工人员团体意外伤害保险的保险责任范围无异议，本院予以确认。保险公司虽辩称原告方未按照特别约定的要求提供安监证明，但本院认为，安监证明并非证明保险事故性质、原因、损失程度的唯一证据，原告方在案涉事故发生后已及时向保险公司报案，且保险公司对案涉事故属于保险责任范围并无异议，故不得仅以原告方未提交安监证明而拒赔。同时，原告刘小平虽系植筋工人，但并无证据证明其系特种作业人员，应取得特种作业证书，且保险公司提交的证据亦不足以证明刘小平在施工过程中有不符合施工章程规定的情形，故对刘小平因案涉事故所受伤害，保险公司应当按照保险合同的约定承担给付保险金的义务。由于保险公司对假定应当承担赔付义务前提下的原告关于人身损害赔偿金的主张无异议，就此不再赘述。对于医疗费用，根据保险条款的约定，保险公司予以补偿的范围仅为符合保单签发地社会基本医疗保险支付范围（不包括自费和部分自费项目及药品）规定的医疗费用，故原告主张的医疗费用应扣除自费部分，本院酌情确定扣除比例为15%，故保险公司应补偿的医疗费用为22992.36元【（33929.94元×85%-100元）×80%】。至于鉴定费用2000元，因属于查明刘小平伤残程度所支出的必要合理开支，亦应由保险公司负担。 综上，依照《中华人民共和国保险法》第十三条、第十四条、第六十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条规定，判决如下： 一、和谐健康保险股份有限公司四川分公司在本判决生效后五日内给付刘小平意外伤残保险金60000元、补偿医疗费用22992.36元及鉴定费2000元，合计84992.36元。 二、驳回刘小平的其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付延迟履行期间的债务利息。 案件受理费1013元，由刘小平负担63元，和谐健康保险股份有限公司四川分公司负担950元。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于四川省成都市中级人民法院。 本案判决生效后，负有履行义务的当事人应当依法按期履行。逾期未履行的，权利人申请执行后，人民法院依法对相关当事人采取限制高消费、列入失信名单、罚款、拘留等措施，构成犯罪的，依法追究刑事责任。 审判员  方嘉 二〇二〇年十一月十七日 书记员  王雄