广西壮族自治区南宁市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2019）桂01民终7953号 上诉人（原审被告）：苏家霖，男，1969年11月11日出生，汉族，户籍所在地:南宁市，现住广西壮族自治区。 委托诉讼代理人：陈敦建，南宁市伟信法律事务所法律工作者。 被上诉人（原审原告）：广西壮族自治区民族医院，住所地南宁市明秀路**。 法定代表人：农文政,该医院院长。 委托代理人：黄财基，广西广和律师事务所律师。 委托代理人：蒙韬，该医院医务部医患关系协调办公室主任。 上诉人苏家霖因与被上诉人广西壮族自治区民族医院（以下简称民族医院）医疗服务合同纠纷一案，不服广西壮族自治区南宁市西乡塘区人民法院（2018）桂0107民初8556号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年7月26日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。 苏家霖上诉请求：1、撤销一审判决，驳回民族医院的诉讼请求；2、本案一、二诉讼费用由民族医院承担。事实和理由：一、 苏家霖在住院时己经将本人的南宁市医保卡交给了民族医院，用于医疗费报账凭证，依照法律规定，苏家霖所欠的医疗费中，大部分是由民族医院凭苏家霖医保卡直接向南宁市医疗保险机构报帐的。现民族医院一方面向南宁市医保机构报销苏家霖的医药费，另一方面又向苏家霖索要医疗费，将不应由苏家霖全部承担的医药费要求由苏家霖承担，其行为己构成虚假诉讼，应对其诉讼请求予以驳回。二、民族医院向一审法院要求苏家霖支付的费用为402,659.15元（其中医疗费308,158.45元，护理费、生活费94,500.7元），但一审法院判决的则是534,002元（其中医疗费414,301.3元，护理费、生活费119,700.7元），一审判决的金额超过了民族医院的诉讼请求，有违民事诉讼法中“不诉不理”的原则。三、苏家霖在民族医院做手术的治疗期间，出现：脑梗死（脑部大面积死亡），身体右侧（含手脚）偏瘫、左侧手臂偏瘫，不能正常行走，失语等，以致生活不能自理，这些情况都与民族医院治疗期间存在过错有关，根据《侵权责任法》第五十七条规定，以及最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第四条第八项的规定，因民族医院无法就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错进行举证，可以推定民族医院的医疗行为存在过错。综上，根据《侵权责任法》第五十四条、第五十五条规定，民族医院在明知苏家霖有高血压，属于极高危不宜做手术的情况下，没有告知替代医疗方案，以及取得患者及近亲属书面同意，造成苏家霖损害，民族医院依法应当承担赔偿责任。 民族医院辩称，1、一审判决认定事实清楚，适用法律正确， 应当予以维持；2、本案是医疗合同纠纷，苏家霖申请医疗事故鉴定是医疗侵权纠纷，不应在本案中提出。 民族医院向一审法院起诉请求：1、判令苏家霖在本案判决下达之日十五个工作日内搬离民族医院医院，并支付民族医院医疗费用共计534,002元（其中医疗费414,301.3元、护理费、生活费119,700.7元）；2、本案全部诉讼费用由苏家霖承担。 一审法院认定事实：2017年3月30日，苏家霖因肛门肿物突出伴疼痛3天到民族医院处门诊看病，医生建议手术治疗，苏家霖不愿意。2017年4月1日，苏家霖因肛旁左侧肿胀热痛症状加重，为求系统治疗到民族医院处就诊并于当日收入住院，入院记录中既往史注明有多年高血压病史，初步诊断肛周脓肿、高血压病。入院后于2017年4月1日晚20时30分送手术室行肛旁肿物切除术，术前民族医院签署了肛瘘肛周脓肿手术知情同意书和麻醉知情同意书，确认医方已告知其将要进行的手术方式、术中及术后可能发生的并发症和风险，其中肛瘘肛周脓肿手术知情同意书中注明可能发生的风险有麻醉意外、心脑血管意外等，患有高血压等疾病的风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关病情加重或心脑血管意外甚至死亡；麻醉知情同意书中注明麻醉存在但不限于以下风险“与原发病或并存疾病相关：脑出血，脑梗塞，脑水肿；……”。2017年4月2日凌晨2时50分护士查房发现苏家霖出现烦躁、呼之不应状况，经会诊后转入神经内科治疗，转入时诊断急性脑梗死、高血压病、糖尿病、肛旁肿物并感染。至2017年6月29日，经阶段治疗后，苏家霖症状好转，民族医院 第一次为苏家霖办理出院手续，出院诊断为：急性脑梗死、左颈内动脉闭塞、高血压病3级极高危组、2型糖尿病、脂肪肝、肛旁囊肿并感染，出院医嘱继续住院治疗。苏家霖该阶段治疗产生医疗费93,421.95元，至今未向民族医院支付。 苏家霖办理出院手续后未离开民族医院医院。2017年6月30日，苏家霖因医保阶段性结算重新办理入院手续，门诊拟“脑梗死（恢复期）”收住院，苏家霖继续在民族医院处治疗，治疗期间病情稳定。2017年9月26日，苏家霖因住院满三个月办理阶段结账出院，出院诊断为脑梗死（恢复期）、高血压病3级极高危组、2型糖尿病、左颈内动脉闭塞、脂肪肝，出院医嘱继续康复治疗。苏家霖该阶段治疗产生医疗费44,635.77元，至今未向民族医院支付。 苏家霖办理出院手续后未离开民族医院。2017年9月27日，苏家霖因医保阶段性结算重新办理入院手续，门诊拟“脑梗死（恢复期）”收住院，苏家霖继续在民族医院处治疗，治疗期间病情稳定。2017年12月24日，苏家霖因医保阶段结账出院，出院诊断为脑梗死（恢复期）、高血压病3级极高危组、2型糖尿病、左颈内动脉闭塞、脂肪肝，出院医嘱注意休息避免劳累、监测血压血糖、言语训练康复锻炼。苏家霖该阶段治疗产生医疗费41,597.81元，至今未向民族医院支付。 苏家霖办理出院手续后未离开民族医院。2017年12月25日，苏家霖因医保阶段性结算重新办理入院手续，门诊拟“脑梗死（恢复期）”收住院，苏家霖继续在民族医院处治疗，治疗期间病情稳 定。2018年3月24日，苏家霖因医保阶段结账出院，出院诊断为脑梗死（恢复期）、高血压病3级极高危组、2型糖尿病、左颈内动脉闭塞，出院医嘱继续住院治疗。苏家霖该阶段治疗产生医疗费46,386.56元，至今未向民族医院支付。 苏家霖办理出院手续后未离开民族医院。2018年3月25日，苏家霖因医保阶段性结算重新办理入院手续，门诊拟“脑梗死（恢复期）”收住院，苏家霖继续在民族医院处治疗，治疗期间病情稳定。2018年6月21日，苏家霖因医保阶段结账出院，出院诊断为脑梗死后遗症、高血压病3级极高危组、2型糖尿病、左颈内动脉闭塞，出院医嘱继续住院治疗。苏家霖该阶段治疗产生医疗费25,908.16元，至今未向民族医院支付。 之后，苏家霖病情稳定，但仍未离开民族医院，继续在民族医院处以医保阶段结算继续住院治疗，期中2018年6月21日至9月18日产生医疗费81,412.84元、2018年9月19日至12月17日产生医疗费74,047.97元、2018年12月19日至2019年1月7日产生医疗费6,890.24元，以上费用苏家霖至今未向民族医院支付。 苏家霖在民族医院处住院期间，由住院病区护长代表医院向护工支付苏家霖2017年4月24日至2018年11月18日的护工费和生活费共计119,700.7元。 住院期间苏家霖仅支付预交款890元。民族医院经多次向苏家霖催要未果，为此诉至一审法院，并提出如上所请。 一审法院认为，苏家霖因肛旁肿痛到民族医院住院治疗，双 方之间形成了医疗服务合同关系。在诊疗过程中，经院方告知手术方式、术中及术后可能发生的并发症和风险后，苏家霖签字同意进行肛旁肿物切除术，术后苏家霖出现术前已告知可能的并发症脑梗塞，民族医院针对苏家霖的病情进行了救治，现病情基本稳定。至本案开庭前一日，治疗苏家霖产生住院医疗费共计414,301.3元（93,421.95元＋44,635.77元＋41,597.81元＋46,386.56元＋25,908.16元＋81,412.84元＋74,047.97元＋6,890.24元），民族医院为苏家霖支出的护理费、生活费共计119,700.7元，以上费用苏家霖至今一直拖欠，其行为已构成了违约。苏家霖主张因民族医院的诊疗行为存在过错造成其脑梗死的后果，治疗费用应由民族医院负担，但其未就此未主张提交证据予以证实，故对苏家霖的主张不予采信。由于苏家霖病情稳定后一直未实际出院，又一直拖欠民族医院诊疗、护理、生活费高达数十万元，已经严重违约，现民族医院诉请要求苏家霖搬离民族医院医院并支付相应费用合法有据，予以支持。其中苏家霖住院治疗费共计414,301.3元，其在入院时预交890元，可予以抵扣，即其尚需向民族医院支付413,411.3元。 一审法院判决：一、苏家霖自本案判决生效之日起十五日内搬离民族医院；二、苏家霖支付民族医院住院治疗费413,411.3元；三、苏家霖支付民族医院护理费、生活费119,700.7元。一审案件受理费9,140元（民族医院已预交），由苏家霖负担9,125元，由民族医院负担15元。 本院二审期间，双方当事人围绕上诉请求向本院提交了证据。 本院组织当事人进行了证据交换和质证。双方当事人对一审判决查明的事实无异议，本院予以确认。苏家霖认为一审遗漏查明以下事实：一审判决书第4页第6行，并不是在4月2日才发现的，而是在手术中发现急性脑梗死，4月2日凌晨2时50分是再次发现，即遗漏查明在手术中就已发现急性脑梗死；第4页第一段倒数第二行，出院诊断遗漏了目前患者失语，右侧肢体瘫痪，需要长期住院治疗。对此，本院认定如下：1、关于是否在手术中就已经发现急性脑梗死，经审查，民族医院在起诉状中写到“但是术中出现了手术并发症“急性脑梗死”，属于自认，故本院对苏家霖的主张予以支持；2、关于是否遗漏查明出院诊断。经审查，民族医院向一审提交的证据目录1证据二第38页《诊断证明书》载明：意见与建议：患者于2017年4月1日，目前患者失语，右侧肢体瘫痪，需要长期住院治疗。故本院对苏家霖的主张予以支持。对二审中当事人有争议的事实和证据，本院认定如下：关于苏家霖是否拖欠医院的医疗费。苏家霖主张没有拖欠民族医院的医疗费，向本院提交新证据《南宁市社会保险参保缴纳证明（个人专用）》，证明苏家霖已按规定缴纳医保。民族医院质证认为，对该证据的真实性、合法性没有异议，但对关联性有异议，苏家霖在医院所产生的费用要到医院财务部门结清后才能通过医保报销，所以其提交的这份证据与在医院欠费是没有关联的。民族医院提交新证据《南宁市社会医疗保险普通住院费用结算单》，证明从2017年4月1日到2018年12月17日苏家霖个人自付部分为66,018.88元，该部分费用由医院垫付。苏家霖质证认为，对 结算的数字没有异议，认可个人支付部分到2018年12月17日为66,018.88元，但是该部分钱应由民族医院承担。经审查，本院认为，当事人对上述两份证据的真实性均无异议，本院予以确认。综上，本院另查明： 一、苏家霖在2017年4月1日入住民族医院肛肠科，在做肛旁肿物切除术中出现了手术并发症“急性脑梗死”； 二、民族医院2017年4月9日出具《诊断证明书》载明：姓名：苏家霖，性别：男，年龄：47岁，职业：工人，入院时间：2017年4月1日，诊断：1.急性脑梗死；2.左侧颈内动脉闭塞；3.高血压病；4.2型糖尿病；5.肛旁肿物并感染。意见与建议：患者于2017年04月01日，目前患者失语，右侧肢体瘫痪，需要长期住院治疗。 三、苏家霖已到民族医院窗口办理结算医保部分的医疗费，截至2017年4月1日到2018年12月17日苏家霖个人自付部分为66,018.88元，民族医院已拿到医保部分，已报销到2019年9月16日。 四、二审中，民族医院就诉讼请求中医疗费414,301.3元部分变更为：请求苏家霖向民族医院支付2017年4月1日至2018年12月17日其个人自付部分医疗费66,018.88元。 本案的争议焦点为：1、苏家霖是否拖欠民族医院医疗费，拖欠多少元，其中应否包括陪护费；2、一审判决是否存在超过诉讼请求判决；3、苏家霖主张民族医院承担医疗损害赔偿是否属于本案审理范围。 本院认为，一、关于苏家霖是否拖欠民族医院医疗费，拖欠多少元，其中应否包括陪护费。首先，关于苏家霖是否拖欠民族医院医疗费，拖欠多少元，本院认为，苏家霖因肛旁肿痛到民族医院住院治疗，双方之间形成了医疗服务合同关系。在诊疗过程中，经院方告知手术方式、术中及术后可能发生的并发症和风险后，苏家霖签字同意进行肛旁肿物切除术，术后苏家霖出现术前已告知可能的并发症脑梗塞，民族医院针对苏家霖的病情进行了救治，现病情基本稳定。至一审法院开庭前一日，治疗苏家霖产生住院医疗费共计414,301.3元，抵扣其在入院时预交890元，即其尚需向欠民族医院支付413,411.3元。但因二审中苏家霖已到民族医院窗口办理结算医保部分的医疗费，截至2017年4月1日到2018年12月17日苏家霖个人自付部分为66,018.88元，民族医院已拿到医保部分，已报销到2019年9月16日。故截至2017年4月1日到2018年12月17日苏家霖尚欠民族医院医疗费66,018.88元。因民族医院在二审中已变更诉讼请求，故本院对其诉讼请求予以支持。其次，关于苏家霖拖欠民族医院的医疗费是否包括陪护费，民族医院为苏家霖支出的护理费、生活费共计119,700.7元，苏家霖至今一直拖欠，其行为已构成了违约。现民族医院诉请要求苏家霖搬离民族医院并支付相应费用合法有据，予以支持。综上，苏家霖需向民族医院支付医疗费66,018.88元，护理费、生活费共计119,700.7元。 二、关于一审判决是否存在超过诉讼请求判决。苏家霖主张一审判决存在超过诉讼请求判决，违反不告不理原则。民族医院 辩称在一审时已经变更过诉讼请求。经查，民族医院在一审中变更过诉讼请求，一审判决不存在超过诉讼请求判决，因此，对苏家霖的主张，本院不予支持。 三、苏家霖主张民族医院承担医疗损害赔偿是否属于本案审理范围。本案属于医疗服务合同纠纷,苏家霖主张因民族医院的诊疗行为存在过错造成其脑梗死的后果，治疗费用应由民族医院负担，属于医疗损害赔偿纠纷,且其没有提起反诉，故不属于本案审理范围。苏家霖可另行起诉。 综上所述，苏家霖的上诉请求不成立，不予支持。一审判决根据原有证据认定事实清楚，适用法律正确。二审期间民族医院提出新的证据并变更了诉讼请求，本院基于新的事实和变更后的诉讼请求予以改判。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项规定，判决如下： 一、维持广西壮族自治区南宁市西乡塘区人民法院（2018）桂0107民初8556号民事判决第一项、第三项； 二、变更广西壮族自治区南宁市西乡塘区人民法院（2018）桂0107民初8556号民事判决第二项为：苏家霖支付广西壮族自治区民族医院住院治疗费66,018.88元。 上述应付款项，义务人应于本判决书生效之日起十日内履行完毕，逾期则依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。权利人可在本案生效判决书规定的履行期限最后一日起两年内，向一审法院或与一审法院同级的被执行的财产所在地人民法院申请执行。 一审案件受理费9,140元（民族医院已预交），由苏家霖负担9,125元，由民族医院负担15元。民族医院多预交的9,125元由其向一审法院申请退回；二审案件受理费4,014元（苏家霖已预交9,140元），由苏家霖负担，苏家霖多预交的5,126元由其向本院申请退回。 审 判 长 蒋志文 审 判 员 罗建燕 审 判 员 李 帮 二〇二〇年十一月十八日 法官助理 蔡莹莹 书 记 员 杨彩英