河南省汝州市人民法院民 事 判 决 书（2020）豫0482民初6449号原告：申书平，女，1968年11月16日出生，汉族，住河南省汝州市。委托诉讼代理人：陈党辉，河南神鹰律师事务所律师。被告：中国太平洋人寿保险股份有限公司平顶山中心支公司，住所地平顶山市新华区建设路西段中央花园****楼建宏国际，统一社会信用代码91410400735531080F。主要负责人：陈慧娟，该公司经理。委托诉讼代理人：李璞，河南名人律师事务所律师。原告申书平与被告中国太平洋人寿保险股份有限公司平顶山中心支公司（以下简称太平洋寿险平顶山支公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2020年10月10日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告的委托诉讼代理人陈党辉，被告的委托诉讼代理人李璞均到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告申书平立案时向本院提出诉讼请求：1.中国太平洋人寿保险股份有限公司平顶山中心支公司支付保险金63608元；2.中国太平洋人寿保险股份有限公司平顶山支公司承担本案诉讼费用。开庭时变更第一项诉讼请求为：1.中国太平洋人寿保险股份有限公司平顶山中心支公司支付保险金93608元；事实和理由：申书平，女，生于1968年11月16日，汉族，身份证号是被告保险合同410081706881616、410081909699655的被保险人，保险期限分别为2017年6月30日零时起、2019年10月4日零时起至终身止或本合同列明的终止性保险事故发生时止、2020年10月3日24时止，被保险人申书平于2019年12月25日被郑州中泰脑科医院诊断为左侧面及痉挛并住院行开颅颅骨修补术治疗，被告拒不赔付故诉至法院，望判如所诉。被告太平洋寿险平顶山支公司辩称，我方不要新的答辩和举证期限，根据原被告签署的乐享百万保险责任2.4约定原告应当在我们指定医疗机构普通病房接受治疗的对于被保险人合理且必要的医疗费用，以本合同基本保险为限按保险金计算方法计算并给付一般医疗保险金。原告就诊的郑州中泰脑科医院非二级以上（含二级）医院不符合合同的约定,且原告所患××未完全达到合同约定的赔付标准，我公司依据保险条款拒绝赔付。根据当事人的陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：2017年6月30日和2018年8月7日、2018年10月5日、2019年10月3日，原告申书平和中国太平洋人寿保险股份有限公司豫南分公司分别签订了合同号为410081706881616、410081807596283、410081809353086和410081909699655的人身保险合同，原告投保了被告的《金佑人生终身寿险(分红型)A款（2017版）》及××保险A款（2017版）》、××保险（2018版）》和《乐享百万医疗保险（H2018）》，保险期限分别为：2017年6月30日零时起、2018年8月8日零时起、2018年10月6日零时起和2019年10月4日零时起至终身止和2020年10月3日二十四时止。保险合同的主要条款为，《金佑人生终身寿险(分红型)A款（2017版）》保险金额：基本保险金额100000元，××保险A款（2017版）》2.1保险金额（1）本附加险合同的有效保险金额为主险合同的有效保险金额。若发生减保或您与我们约定的其他情形导致有效保险金额变更的，本附加险合同的有效保险金额将相应调整。2.3××保险金(2)若被保险人在本合同生效或最后一次复效(以较迟者为准)之日起180日内因意外伤害以外的原因被确诊初次发生××，××保险金，本合同终止。9.××，××状态或在医院初次接受下列手术。9.1.80开颅手术被保险人因××或意外已实施全麻下的开颅手术，不包括颅骨钻孔术和经鼻蝶窦入颅手术。理赔时必须提供由专科医生出具的诊断书及手术证明。××保险（2018版）》2.1基本保险金额本合同的基本保险金额按份计算，每份为人民币10,000元。若发生本合同约定的情形导致基本保险金额变更的，本合同的基本保险金额将相应调整。2.3××保险金（1)若被保险人因遭受意外伤害被确诊初次发生××（无论一种或多种，下同），或在本合同生效或最后一次复效（以较迟者为准）之日起180日后因意外伤害以外的原因被确诊初次发生××，××保险金，本合同终止。11.××，××状态或在医院初次接受下列手术。11.1.80开颅手术被保险人因××或意外已实施全麻下的开颅手术，不包括颅骨钻孔术和经鼻蝶窦入颅手术。理赔时必须提供由专科医生出具的诊断书及手术证明。《乐享百万医疗保险（H2018）》的基本保险金额100万元，2.4保险责任××保险金（计划一）规定，若被保险人因遭受意外伤容或在××现察期后因意外伤害以外的原因被确诊初次发生××（无论一种或多种，下同），在我们指定医疗机构普通病房接受治疗的，对于被保险人发生的合理且必要的下列医疗费用，我们以本合同基本保险金额的3倍为限，××医疗保险金：（1)住院医疗费用指被保险人因意外伤害或在××观察期后被确诊初次患××经诊断必须住院治疗的，在我们指定医疗机构普通病房住院期间发生的合理且必要的住院医疗费用（指本合同约定的药品费及其他住院医疗费用）。(2)门诊手术医疗费用；(3)特殊门诊费用。保险金计算方法规定，各项保险金责任范围内的医疗费用，按以下公式计算并给付应当给付的保险金(1)对于投保时已参加公费医疗或社会医疗保险的被保险人：申请保险金时已从公费医疗或社会医疗保险获得医疗费用补偿的，应当给付的保险金=(被保险人发生的合理且必要的医疗费用金额总和一被保险人从公费医疗、社会医疗保险取得的医疗费用补偿金额总和-约定的免赔额)x100%。免赔额规定，本合同所指免赔额均指年免赔额，指被保险人在1年保险期间内自行承担，本合同不予赔偿的部分。在保险期间内，一般医疗保险金、××医疗保险金共用同一免赔额，××医疗保险金的免赔额为0。被保险人通过公费医疗和社会医疗保险获得的医疗费用补偿，不可用于抵扣免赔额，但从其他途径已获得的医疗费用补偿可用于抵扣免赔额。除另有约定外，本合同的免赔额为人民币1万元。8.××，××状态或在医院初次接受下列手术。8.1.80开颅手术被保险人因××或意外已实施全麻下的开颅手术，不包括颅骨钻孔术和经鼻蝶窦入颅手术。理赔时必须提供由专科医生出具的诊断书及手术证明。另查明，原告申书平于2019年12月25日被郑州中泰脑科医院诊断为左侧面肌痉挛并住院行开颅颅骨修补术治疗，花去医疗费28045.95元，个人现金支付23608.12元。被告中国太平洋人寿保险股份有限公司平顶山中心支公司在本案中愿意承担中国太平洋人寿保险股份有限公司豫南分公司的一切权利和义务。本院认为，本案争议焦点是被告是否应当支付原告保险金及相应数额。关于原告申书平就诊于郑州中泰脑科医院，被告太平洋寿险平顶山支公司是否应当承担保险责任的问题。根据《中华人民共和国保险法》第十七条的规定：“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未做提示或者明确说明的，该条款不产生效力”。本案中，太平洋寿险平顶山支公司以申书平就诊的郑州中泰脑科医院非二级以上（含二级）医院为由拒赔，辩称其公司在签订合同时已通过人身保险投保提示书方式向投保人作出了明确的提示说明。但该份人身保险投保提示书仍为格式条款，仅通过提示书不足以证实其公司已履行了足以引起投保人注意的提示义务。××保险A款（2017版）》和××保险（2018版）》合同并未对医院进行约定，《乐享百万医疗保险（H2018）》合同虽对医院进行约定，但该合同为电子保单而非纸质合同，由于电子保单以手机操作形式投保，传统投保中本应由保险人向投保人说明的相关格式条款以弹出窗口等形式提出，导致投保人在投保过程中很难注意到此格式条款。签订合同时被告并未向投保人告知“指定医疗机构”都包括哪些医疗机构。而作为一般人，除医院在醒目位置作明显标识提示外，在患病就诊时对于医院的等级资质信息获取渠道是有限的。故中国太平洋人寿保险股份有限公司豫南分公司应承担保险责任。虽然被告辩称原告所患××未完全达到合同约定的赔付标准，但被告并未提供相应证据予以反证。原告申书平于2019年12月25日被郑州中泰脑科医院诊断为左侧面肌痉挛并住院行开颅颅骨修补术治疗，××符合约定的赔付标准，被告中国太平洋人寿保险股份有限公司平顶山中心支公司在本案中愿意承担中国太平洋人寿保险股份有限公司豫南分公司的一切权利和义务。故原告要求被告太平洋寿险平顶山支公司按照合同约定支付保险金93608元（××保险A款（2017版）》××保险金10000元+××保险（2018版）》××保险金60000元+《乐享百万医疗保险（H2018）》××保险金23608元），本院予以支持。综上所述，依照《中华人民共和国合同法》第三十九条、第四十一条、《中华人民共和国保险法》第十七条、第三十条、《最高人民法院关于适用苦干问题的解释(二)》第九条第一款之规定，判决如下：中国太平洋人寿保险股份有限公司平顶山中心支公司于判决生效之日起十日内支付原告申书平保险金93608元。如果未按判决确定的期间履行给付义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付延迟履行期间的债务利息。案件受理费2140元，减半收取1070元，由中国太平洋人寿保险股份有限公司平顶山中心支公司负担。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于河南省平顶山市中级人民法院。审判员  于延坡二〇二〇年十一月二十八日书记员  牛子淇相关法律条文《中华人民共和国合同法》第三十九条采用格式条款订立合同的，提供格式条款的一方应当遵循公平原则确定当事人之间的权利和义务，并采取合理的方式提请对方注意免除或者限制其责任的条款，按照对方的要求对条款予以说明。第四十一条对格式条款的理解发生争议的，应当按照通常理解予以解释。对格式条款有两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释。《中华人民共和国保险法》第十七条订立保险合同、采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或其他的保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明，未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。第三十条采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。《最高人民法院关于适用苦干问题的解释(二)》第九条保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。