南京市鼓楼区人民法院 民 事 判 决 书 （2020）苏0106民初3969号 原告：刘苏琴，女，汉族，1977年1月15日出生，居民身份证号xxxxxxxxxx********，住南京市。 原告：刘敏达，男，汉族，1980年10月1日出生，居民身份证号xxxxxxxxxx********，住南京市。 共同委托诉讼代理人：胡小栋，江苏圣典律师事务所律师。 被告：江苏省人民医院，统一社会信用代码12320000466000838D，住所地南京市。 法定代表人：唐金海。 委托诉讼代理人：张伟，江苏新高的律师事务所律师。 原告刘苏琴、刘敏达与被告江苏省人民医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2020年5月19日受理后，依法适用简易程序，于2020年6月23日、10月27日公开开庭进行了审理。原告刘苏琴及两原告的共同委托诉讼代理人胡小栋、被告江苏省人民医院的委托诉讼代理人张伟到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告向本院提出诉讼请求：判令被告赔偿原告下列损失的80%即865712.8元，包括医疗费71728元、护理费14000元（住院70天×200元/天）、住院伙食补助费2800元（70天×40元/天）、死亡赔偿金944280元（52460元/年×18年，患者62周岁）、丧葬费49334.5元（江苏省2019年度六个月职工平均工资），以及精神损害抚慰金50000元，合计935712.8元。 事实与理由：患者王春梅，系原告刘苏琴、刘敏达之母，62岁。2019年12月20日因“左侧肾上腺占位”到被告江苏省人民医院住院治疗。12月26日转至被告医院泌尿外科继续治疗，被告予以抗凝治疗。12月29日患者突发头晕头痛，血压250/150mmHg, 查头颅CT显示小脑半球大面积出血可能，在行CTA过程中患者血压下降、瞳孔散大，遂转至ICU治疗。2020年2月28日患者经治疗无效死亡，死亡原因为“脑出血、脑疝”。原告认为，被告予抗凝治疗期间，没有严密监测患者凝血功能，直接导致患者脑出血发生，具有过错。被告过错与患者最终死亡具有直接因果关系，应承担相应责任。为维护原告合法权益，故诉至法院，请求判如所请。 被告辩称，患者王春梅于2019年12月20日入住被告医院，后在治疗过程中出现脑出血，转入ICU治疗，经长期ICU抢救，患者病情未见好转，于2020年2月28日临床宣布死亡，死亡原因是脑出血、脑疝。被告在患者的治疗过程中尽到了合理的诊疗义务，无明显过错。 根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下： 原告刘苏琴、刘敏达系患者王春梅的两子女，王春梅的配偶刘须春、父亲王**成、母亲顾学华均已去世。患者王春梅，女，62岁，2019年12月20日因“发现血压升高6年余，左侧肾上腺占位1月余”至江苏省人民医院就诊，收入内分泌科后入院完善相关检查，诊断为“1.皮质醇增多症;2.（左侧）肾上腺肿物；3.下肢静脉血栓形成”，请血管外科会诊，建议低分子肝素1支q12h抗凝治疗，后为进一步行肾上腺占位手术于2019年12月26日转至泌尿外科继续治疗，并予监测血压、抗凝治疗，12月29日上午9:40左右患者无明显诱因下于病床上突发头晕头痛，右侧面部感觉麻木，血压250/150mgHg，予心电监护、佩尔静脉泵注，查头颅CT示小脑半球大面积出血可能，请脑外科会诊建议行头颅CTA检查，排除动脉瘤可能。患者至急诊行头颅CTA检查期间突发血压下降、瞳孔散大、光反射消失。经积极抢救后再次请脑外科会诊示无手术指征，遂转入老年ICU继续治疗。2020年2月28日06:40患者抢救无效死亡。住院期间，患者共支出自负医疗费71728元。 案件审理中，原告申请对被告的诊疗行为是否存在过错，如果有过错，与患者的死亡后果是否存在因果关系及原因力大小进行鉴定。本院委托南京东南司法鉴定中心进行鉴定，该中心于2020年9月16日出具了[2020]医损鉴字第146号鉴定意见书，载明： （一）关于江苏省人民医院诊疗行为的分析 1.根据患者的症状、体征（发现血压升高6年余，1月前因外伤行上腹部CT平扫发现左肾上腺多发占位，查体见满月脸，多血质，少许背部厚，双上肢及双手可见少许散在瘀点瘀斑，双下肢肌肉萎缩，近端明显，血压167/102mmHg）及相关辅助检查（醛固酮测定+血浆肾素活性测定组套：醛固酮（立位）300.7ng/L，肾素活性（立位）2.5ug/L/h；血清脱氢表雄酮：0.8umol/L，皮质醇（080:0）601.0nmol/L;促肾上腺皮质激素（08:00）＜1.0pg/m1），患者皮质醇增多症、左侧肾上腺占位、高血压诊断成立，2019年12月23日超声提示双侧小腿肌间静脉血栓形成，12月25日测D-二聚体1.16↑fmg/L，肝素使用有指征；2.根据注射用低分子量肝素钙（立迈青）使用说明书的相关记载，有出血倾向及凝血机制障碍者，包括胃及十二指肠溃、中风、严重肝肾疾患、严重高血压、视网膜血管性病变者慎用。治疗期间，注意检测血小板计数及抗Xa因子活性。根据病历资料及现场调查，本案中患者系女性、年龄大于60岁、高血压、皮肤见散在瘀点瘀斑，存在肝素使用的相对禁忌，医方未子以高度重视，无书面告知用药风险及可能后果:在肝素使用期间未持续监测出凝血时间、凝血功能及血小板计数等相关指标，存在过错；3.根据长期医嘱单，2019年12月26日17:11医嘱开出“【注射用低分子量肝素钙《立迈青》5000AXaIU1支】HDbid”，12月26日18:01停止;18:01医嘱开出“【注射用低分子量肝素钙《立迈青》5000XaIU1支】HDq12h”,12月29日13:22停止。按常规计算12月26日至29日期间该患者肝素用量不应超过6支，但根据住院医疗费用明细清单，医方开出肝素8支，肝素使用过量，存在过错；4.根据盐酸尼卡地平注射液（佩尔）的使用说明书记载，颅内出血的，估计尚未完全止血的病人;脑中风的急性期颅内压增高病人;对盐酸尼卡地平有过敏史者，存在使用禁忌。本案中2019年12月29日上午9:40左右患者突然出现病情变化、血压升高时，医方在未明确颅内出血的状况时于09:46临时医嘱开出“【盐酸尼卡地平注射液《佩尔》（大）20mg2支】”，不符合用药规范，存在过错；5.患者于2019年12月26日转至泌尿外科治疗，根据长期医嘱单及临时医嘱单，自转科至病情变化前未见降压药使用，在泌尿外科住院期间医方血压管理和治疗不规范，存在过错。 （二）、关于医方过错行为原因力大小的分析 原因力评定的依据应遵循法医学因果关系判定原则，在法医学鉴定实践中，原因力评定尚属于学理性探讨内容，原因力大小的把握存在一定的主观因素。因此，鉴定人对于原因力的评定仅为供审判参考的学术性意见，而非确定审判赔偿程度的法定依据。就本例而言，江苏省人民医院在对患者王春梅的诊疗过程中存在未与患方书面告知肝素使用的风险及可能后果;在肝素使用期间未持读监测出凝血时间、凝血功能及血小板计数等相关指标;肝素使用过量；尼卡地平使用不符合用药规范；泌尿外科住院期间血压管理和治疗不规范的过错，上述过错行为与患者脑出血的发生及最终的死亡存在因果关系，鉴于患者双下肢静脉血栓形成诊断明确，使用肝素有指征，脑出血是肝素使用后可以预见但难以完全避免的并发症，综合分析，建议原因力以同等至主要原因之间为宜 （三）、鉴定意见 江苏省人民医院在对患者王春梅的诊疗行为中存在过错，该过错行为与患者死亡的损害后果存在一定的因果关系，建议原因力以同等至主要原因之间为宜。 经质证，原告对鉴定书指出的被告过错予以认可，但认为鉴定书遗漏了原告在鉴定会现场所指出的其他过错，如：患者在泌尿外科期间医方医嘱三级护理，护理级别过低；医方没有尽到监测患者病情的义务，2019年12月29日患者病情变化后，医方没有第一时间安排开颅手术，延误了治疗的机会，在整个泌尿外科住院期间，该科室都没有邀请血管外科进行会诊；关于本案因果关系及原因力大小，患者确实是形成双下肢静脉血栓，但该病与患者最后死亡没有因果关系，且患者存在使用肝素的多个禁忌症，被告在没有排除禁忌的情况下使用肝素本身就具有风险，如果患者的下肢静脉血栓确需要治疗，也应该是由血管外科进行治疗，而不是由泌尿外科进行治疗，患者使用肝素的指征是不明确的，使用肝素会导致脑出血的风险提高，但是医方还是使用肝素，所以医方针对患者存在双下肢静脉血栓即给予使用肝素的错误行为应是加重医方责任的因素，而不是减轻医方责任的因素。综上，原告认为被告过错应当是患者死亡后果的主要因素，被告应当承担主要责任。被告对鉴定书认定的医方存在的过错及原因力大小没有异议，对原告提出的鉴定书未分析的患方观点，被告认为原告可以申请鉴定人出庭答复或申请重新鉴定，在没有新的补充鉴定意见的情况下，仅是其单方面的观点，未经第三方进行评判，被告不予认可。原告不申请鉴定人出庭，也不申请重新鉴定。 上述事实，有当事人陈述，住院病历、鉴定意见书、医疗费票据等证据证实。 本院认为，患者享有生命健康权，如果医疗机构及其医务人员在对患者诊疗过程中，因过错或未尽到与当时医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，应当承担与其过错行为相适应的赔偿责任；如果医疗机构限于当时的医疗水平难以诊疗而造成患者损害的，依法不承担赔偿责任。本案医疗纠纷经南京东南司法鉴定中心进行鉴定，鉴定程序合法，鉴定所依据的材料客观真实，鉴定人员及外聘专家的专业资格能够保证本案病例的医学判断，本院对该鉴定意见予以采纳。原告对鉴定意见虽有异议，但未能提交证据证明其异议成立，故本院对原告的异议不予采信。根据鉴定意见，被告存在的过错对患者的死亡后果的原因力为同等至主要因素，综合考虑被告存在的过错及患者的病情，本院酌情确定被告对原告的损失承担70%的赔偿责任。 关于原告的损失，根据相应的规定和证据，本院依法认定为医疗费71728元、护理费1200元（住普通病房10天×120元/天、住院伙食补助费2100元（70天×30元/天）、死亡赔偿金944280元（52460元/年×18年）、丧葬费49334.5元，上述费用合计为1068642.5元，被告承担其中70%为748050元。关于精神损害抚慰金，结合被告的过错，本院酌定为50000元。综上，被告应赔偿原告损失798050元。 依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第二十二条、第五十四条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条规定，判决如下： 一、被告江苏省人民医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告刘苏琴、刘敏达各项损失合计798050元； 二、驳回原告刘苏琴、刘敏达的其他诉讼请求。 如果被告未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费5033元减半收到2516.5元、鉴定费11000元（原告已预交），由被告江苏省人民医院负担。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江苏省南京市中级人民法院。 审判员  王素平 二〇二〇年十一月五日 书记员  石 芳