宁夏回族自治区吴忠市中级人民法院民事判决书（2020）宁03民终959号上诉人（原审被告）：中国人民财产保险股份有限公司青铜峡支公司。负责人：施某。委托诉讼代理人：董某，系宁夏辅德律师事务所律师。特别授权代理。被上诉人（原审原告）：青铜峡市长通矿业有限责任公司。法定代表人：李某1。委托诉讼代理人：李某2，初中文化，住宁夏青铜峡市。特别授权代理。委托诉讼代理人：薛某，系宁夏青禾律师事务所律师。特别授权代理。上诉人中国人民财产保险股份有限公司青铜峡支公司（以下简称人财保青铜峡支公司）因与被上诉人青铜峡市长通矿业有限责任公司（以下简称长通公司）责任保险合同纠纷一案，不服宁夏回族自治区青铜峡市人民法院（2020）宁0381民初1596号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年10月13日立案后，依法组成合议庭进行了审理。上诉人人财保青铜峡支公司的委托诉讼代理人董某，被上诉人长通公司的委托诉讼代理人薛某、李某2到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。人财保青铜峡支公司上诉请求：1.请求依法撤销原审判决，发回重审或者查清事实后改判；2.一、二审诉讼费由被上诉人承担。事实与理由：一、死者岳纯系突发潜在性疾病死亡事实清楚，上诉人承担举证不能的责任。根据一审时上诉人提交的相关证据可以证明岳纯为突发潜在性疾病死亡并非意外身亡，且上诉人已经进行了初步的举证，根据谁主张谁举证的规则，被上诉人应当就自己主张承担进一步的证明责任，一审以上诉人作为保险人应具备专业保险知识并据此认定上诉人没有举证证明公司曾要求对岳纯进行尸检、应承担死亡原因不能确定的举证责任不符合举证责任分配规则。二、上诉人不应承担赔偿责任，且已经尽到法律规定的告知说明义务。根据《团体意外伤害保险》的释义，意外伤害当然不包括疾病原因导致的死亡。另外，一审混淆了保险责任条款和保险合同免责条款，保险人并非对所有的保险条款都有提示说明义务，该义务仅针对合同中免除保险人责任的格式条款。最后，双方在订立合同时就团体意外伤害保险的内容和条款向被上诉人进行了说明，被上诉人明确表示知晓并盖章确认，故上诉人对本案不应承担赔偿责任。被上诉人长通公司答辩称，一审案件查明事实清楚，证据确实充分，裁判结果正确，应当依法予以维持。一、本案中岳纯的死亡原因不能确定的举证责任在上诉人，其应当承担举证不能的法律后果。本案中现有的证据无法证实岳纯死亡的确切原因，被保险人岳纯死亡后，投保人第一时间即向上诉人报案，上诉人也派员到场勘查。但其确未尽到调查责任，未对岳纯的尸体进行解剖也未向岳纯家属进行释明，致使岳纯入殓埋葬，死亡原因无法查清。上诉人方作为具有保险理赔义务的一方同时也是具有专业知识和经验，应当就被保险人岳纯的死亡原因查明，继而作出是否理赔的决定，方符合投保人投保该保险之时的真实目的和该保险的应有之意义。故而一审法院认为岳纯死亡原因不能确定的举证责任应当由上诉人承担的裁判理由正确。并没有加重上诉人的举证责任，岳纯死亡的确切原因不能查明系上诉人所致，所以一审法院认定的举证不能的法律后果由上诉人承担是于法有据的。故而，上诉人认为，一审法院错误分配举证责任，加重其举证责任的上诉理由依法不能成立。二、本案中被上诉人一审中举证证实了上诉人方在保险开展业务时并未向被上诉人交付保险合同条款，继而无法进行提示和告知义务。最高人民法院关于审理保险法司法解释（二）的理解与适用中，最高人民法院的观点为，保险人于保险契约缔结之际对保险契约中之免除或限制其责任的条款的提示注意程度，应当以充分合理为判断依据。关于免责条款的提示和说明义务的表现形式，以及立法时深层次的考虑，作为保险人在开展业务中的优势地位，应当对于免责条款向投保人进行提示并说明，如没有免责条款对投保人不发生法律效力。免责条款的说明和提示义务的表现形式最基本的即是交付保险条款文本，如果连保险条款文本都未向被上诉人交付，谈何提示和说明。在本案中上诉人并没有以纸质、电子邮件等其他载体向被上诉人方交付或发送保险条款文本，被上诉人方对保险条款几乎一无所知，免责条款更不知情。所以，一审中人民法院认定上诉人未对免责条款向投保人尽到提示和说明义务有事实和法律依据。上诉人提出的已经尽到了提示和说明义务的上诉理由依法不能成立。三、上诉人在一审中虽然提交了履行告知义务确认书。但履行告知义务书是保险公司为了重复使用而预先拟定，并在订立合同时未与对方协商的条款，该条款本身也属于格式条款，在对该条款进行明确说明之前，该条款本身不具有法律效力。投保人的签字或盖章属于外观证据，要考察投保人声明的具体内容并结合其他证据综合认定，也就是保险法实践中提示和说明义务的实质性判断。一审中被上诉人方向法庭举证证实上诉人方并未交付保险条款文本，并且通过向法庭陈述购买本案涉案保险的过程，可以判定虽然上诉人方有被上诉人加盖印章的免责告知书，但上诉人的保险员让被上诉人盖章都是在保险费缴纳完成上诉人开始承保之后才加盖，其实际并没有向被上诉人方履行说明和告知义务。上诉人以免责告知书作为保险人尽到了提示和说明义务的上诉理由依法不能成立。综上，一审人民法院查明事实清楚，证据认定正确，适用法律正确，裁判结果正确，依法应当予以维持。请二审人民法院依法驳回上诉人的上诉请求，维持原判。一审时长通公司作为原告向一审法院起诉请求：1.要求被告支付被保险人岳纯的保险理赔金80万元；2.本案诉讼费由被告负担。一审法院认定事实：2019年3月8日,原告向被告公司投保团体意外伤害保险(保单号:PEAC201964030000000090），保障项目为：意外身故、残疾给付,每人保险金额80万元,每次意外伤害限额60万元，被保险人数12人,保险期间自2019年3月9日零时起至2020年3月8日二十四时止,保险费为12625.13元。2019年12月6日岳纯受雇于原告公司,2019年12月24日被告将前述被保险人中的朱栓绪删除,增加岳纯为被保险人。责任起止期为2019年12月24日至2020年3月8日。被保险人岳纯被原告安排在沿山公路青铜峡段西侧柳木皋旧厂区看管厂房,2020年1月20日死亡。当晚，原告工作人员拨打120急救电话并报警，同时通知了被告。阿拉善左旗公安局接到报警后，经勘查、勘验和调查，于2020年3月5日出具死亡（推断）证明，初步分析认为岳纯系突发潜在性疾病死亡。青铜峡市人民医院于2020年3月4日出具居民死亡医学证明（推断）书，证实岳纯死亡时间为2020年1月20日。2020年1月21日，岳纯妻子徐兰芳与原告公司负责人李涛达成谅解协议：1、李涛于2020年1月21日给付岳纯妻子徐兰芳死亡补偿费人民币86万元；2、协议签订后岳纯的保险理赔由投保人受益，岳纯的妻子及家人与李涛和长通公司再无任何经济赔偿事宜。后原告支付岳纯的妻子及家人赔偿款86万元。2020年5月21日，原告长通公司（甲方）与（乙方）即岳纯的妻子徐兰芳、儿子岳新福、女儿岳幸梅签订协议：1、乙方将甲方为岳纯在财险公司投缴的人身意外团体保险所应得的理赔款项全部转让给甲方；2、乙方及其近亲属不得再向财险公司以受益人身份提出诉讼或赔偿请求等；3、甲方在受让乙方前述赔偿款后,乙方应当配合甲方向财险公司主张权利，包括提供材料、出庭应诉等，但因此所作出的合理费用由甲方承担；4、甲方向财险公司主张权利，是否取得实际利益或取得利益的多少与乙方无关，且实现权利的费用由甲方自行承担；5、上述协议系双方真实意思表示，没有重大误解、显失公平等情况，双方应当切实履行，如发生争议先协商解决，解决不成可向青铜峡市人民法院提起诉讼；6、本协议一式两份，自双方在本协议上签字起即具有法律效力。2020年3月27日，被告出具拒赔通知书，认为阿拉善左旗公安局出具的岳纯死亡证明系突发潜在性疾病死亡，此案件不属于保险责任，对原告的理赔请求予以拒赔。另查明，被告工作人员为原告办理投保业务时未向原告送达保险条款。一审法院认为，原告长通公司作为投保人与被告人财保青铜峡支公司签订的团体意外伤害保险合同合法有效，双方均应按合同约定履行各自义务。根据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定：“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或口头的形式向投保人作出明确说明；未作提示或明确说明的，该条款不产生效力。”这里所规定的“明确说明”是指保险人在与投保人签订保险合同之前或者签订保险合同之时，对于保险合同中约定的保险条款，除了在保险单上提示投保人注意外，还应当对有关免责条款的概念、内容及其法律后果等，以书面或者口头形式向投保人或者代理人作出解释，以使投保人明了该条款的真实含义和法律后果。本案中，被告主张岳纯系突发潜在性疾病死亡，不属于保险责任范围，但其在出具的保险单上对该条款的内容未作出足以引起投保人注意的提示，且被告未提交证据证明对该免责条款已经尽到了明确充分的说明义务，故该条款对原告不产生法律效力。依据《中华人民共和国保险法》第二十二条关于“保险事故发生后，按照保险合同请求保险人赔偿或者给付保险金时，投保人、被保险人或者受益人应当向保险人提供其所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料”之规定，原告在事故发生后通知了被告，被告已派工作人员进行了调查，原告已尽到了初步的证明义务。而被告作为保险公司，具备专业的保险知识，又作为合同的制作者，对超出普通人证明水平的保险事故原因、性质需承担进一步的举证证明责任。本案中，被保险人岳纯死亡后，原告通知被告后被告派工作人员进行了调查，被告未能举证证明其公司曾要求原告对岳纯进行尸检，岳纯的尸体已进行埋葬，故岳纯死亡原因不能确定的举证不能责任应由被告承担。被告未能举证证明岳纯系因自身疾病导致死亡，故应按照保险合同的约定对原告承担保险金赔偿责任。综上，被告拒赔的辩解理由不成立，原审法院不予采纳。本案中岳纯未指定受益人，故其妻徐兰芳、儿子岳新福、女儿岳幸梅作为岳纯的法定继承人享有保险金请求权。保险事故发生后，原告与保险受益人达成赔偿协议，支付赔偿款86万元，并依据赔偿协议约定取得保险理赔款的请求权，不违反法律规定，故原告有权要求被告支付员工意外身故保险金，其向被告公司要求支付赔偿金,符合法律规定,本院予以支持。保险单载明：每次意外伤害限额60万元，被告对此的辩解理由成立，原审法院予以采纳。原告主张80万元不符合规定，原审法院不予支持。综上，被告人财保青铜峡支公司应按保险合同约定给付原告长通公司因岳纯死亡的身故保险金60万元。依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条、第十七条、第二十二条、第四十二条第一款第一项，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第十三条规定，判决：由被告中国人民财产保险股份有限公司青铜峡支公司于本判决生效后十日内赔偿原告青铜峡市长通矿业有限责任公司保险金60万元。案件受理费11800元，减半收取计5900元，原告青铜峡市长通矿业有限责任公司负担1475元，被告中国人民财产保险股份有限公司青铜峡支公司负担4425元。本院二审期间，上诉人人财保青铜峡支公司与被上诉人长通公司均未提交新的证据。经审查案卷材料，询问双方当事人，对一审认定的案件事实本院予以确认。本院认为，针对双方在二审中的诉辩主张，本案争议的主要焦点问题是，上诉人人财保青铜峡支公司在本案中是否应该承担保险责任。首先，被上诉人长通公司在被保险人岳纯死亡后及时通知了上诉人人财保青铜峡支公司，作为不具备专业保险知识的被上诉人，已经尽到了初步的证明责任。上诉人在接到通知后派工作人员进行了调查，上诉人作为掌握专业保险知识的保险公司，既没有证据证明其已经履行了相应的义务及时对岳纯进行尸检，以查明岳纯的死亡原因是否系突发性潜在疾病死亡，也没有通知上诉人长通公司保全尸体以备尸检，最终导致无法查明被保险人的死亡原因，故上诉人人财保青铜峡支公司应承担举证不能的法律后果。上诉人主张应当将岳纯死亡原因的举证责任分配给被上诉人，则超出了普通人对于保险事故原因、性质等方面的证明水平，对其主张不予支持。其次，根据双方所签订保险合同对意外伤害的解释，“意外伤害是指外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件为直接且单独的原因致使被保险人身体受到的伤害”。该条款是上诉人为重复使用而预先拟定，在订立合同时未就意外伤害的本意进行说明的格式条款，对于格式条款有两种以上解释的，应当做出不利于提供格式条款一方的解释，本案中上诉人并未能举证证明岳纯系因自身疾病导致死亡，根据现有证据不能判断岳纯的真正死亡原因。最后，上诉人主张疾病、猝死等导致的死亡不属于保险人的赔偿范围，本院认为，保险人与投保人在签订保险合同之前或者签订保险合同之时，对于保险合同中约定的保险条款，应当对免责条款的概念、内容及法律后果等以书面或者口头形式向投保人或者代理人做出解释，以使投保人明了该条款的真实含义和法律后果。本案中在保险人出具的保险单中并没有做出足以引起投保人注意的提示，也没有证据证明上诉人已经尽到了明确的告知说明义务，另外，根据一审查明事实，上诉人的工作人员为被上诉人办理投保业务时未向被上诉人送达保险条款，进一步佐证了上诉人未尽到告知说明的义务，故该条款对被上诉人不产生法律效力。上诉人的上诉主张无充分证据证实，不予支持。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费9800元，由上诉人中国人民财产保险股份有限公司青铜峡支公司负担。本判决为终审判决。审判长 李 坤审判员 满丽娟审判员 王祺祺二〇二〇年十一月十六日书记员 彭 丹附：本案相关法律条文《中华人民共和国民事诉讼法》第十四条人民检察院有权对民事诉讼实行法律监督。第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；……