山东省青岛市市南区人民法院 民 事 判 决 书 （2020）鲁0202民初10823号 原告：徐公裕，男，1963年5月19日出生，汉族，住青岛市市**。 原告：徐公民，男，1966年10月9日出生，汉族，住青岛市市**。 原告：徐海红，女，1968年12月20日出生，汉族，住青岛市市**。 三原告共同委托诉讼代理人：陈瑞香，北京市京师（青岛）律师事务所律师。 三原告共同委托诉讼代理人：李良玉，北京市京师（青岛）律师事务所律师。 被告：中国人民解放军海军第九七一医院，住所地青岛市市**闽江路**。 法定代表人：王杨，职务院长。 委托诉讼代理人：孙守武，山东琴岛律师事务所律师。 委托诉讼代理人：毕译丹，山东琴岛律师事务所律师。 原告徐公裕、原告徐公民、原告徐海红与被告中国人民解放军海军第九七一医院（以下简称九七一医院）医疗损害责任纠纷一案，本院于2020年10月16日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告徐公民及原告徐公裕、原告徐公民、原告徐海红的共同委托诉讼代理人李良玉，被告九七一医院的委托诉讼代理人孙守武到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 徐公裕、徐公民、徐海红向本院提出诉讼请求：1．判令九七一医院赔偿护理费、误工费等损失共计10,000元（具体赔偿金额待鉴定后变更）；2．本案诉讼费用由九七一医院承担。诉讼过程中，徐公裕、徐公民、徐海红将第一项诉讼请求变更为判令九七一医院赔偿赔偿误工费4,706元、护理费1,360元、住院伙食补助费750元、交通费1,020元、死亡赔偿金136,210元、丧葬费19,083元、鉴定费15,000元、精神损害抚慰金50,000元，共计228,129元。事实和理由：2014年1月8日，患者徐立光因胸闷、憋气到九七一医院处就诊，九七一医院诊断为冠心病。1月21日九七一医院给予介入治疗，术中出现冠状动脉破裂导致患者死亡。后双方多次就赔偿问题进行协商，但均无果。徐公裕、徐公民、徐海红认为，九七一医院的错误医疗行为造成了患者死亡的严重后果，九七一医院理应承担全部赔偿责任。经北京法源司法科学证据鉴定中心鉴定，九七一医院的医疗行为存在过错，该过错诊疗行为与患者死亡的后果之间存在因果关系，建议过错参与度为次要到同等责任。 九七一医院辩称，徐公裕、徐公民、徐海红主张的责任比例过高，九七一医院同意按照30%的比例进行赔偿；对护理费、住院伙食补助费、死亡赔偿金、丧葬费的计算予以认可；误工费认可按照7天计算；交通费认可按照住院期间每天10元计算，丧葬期间和诉讼期间的交通费不予认可；鉴定费应由双方按照责任比例进行分担；精神损害抚慰金过高。 当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。当事人对案涉证据的真实性均无异议，本院予以确认并在卷佐证。 根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下： 徐立光（1937年2月14日出生）与赵玉彪育有徐公裕、徐公民、徐海红三名子女。赵玉彪于2019年4月5日去世。 2014年1月8日，徐立光因“反复胸痛、胸闷、憋气9年、加重3小时”至九七一医院就诊，入院诊断为冠心病-急性非ST段抬高性心肌梗死、心功能Ⅲ级（killip）、高血压3级（极高危）等，于2014年1月21日行冠状动脉造影、PTCA及支架置入术，术中出现冠脉穿孔后死亡。 经徐公裕、徐公民、徐海红申请，本院依法委托北京法源司法科学证据鉴定中心对九七一医院的诊疗行为是否存在过错，如有过错则与患者的死亡后果之间是否存在因果关系及原因力大小进行鉴定。该鉴定中心于2020年5月26日出具（京）法源司鉴［2019］医鉴字第1013号司法鉴定意见书，鉴定意见为九七一医院在对徐立光的诊疗过程中存在医疗过错，与徐立光死亡后果之间具有一定因果关系；医疗过错原因力程度，从技术鉴定立场分析建议介于次要-同等程度范围。 该司法鉴定意见分析说明部分载明：（一）关于本案患者病情特点。送检病历材料显示，患者冠心病病史多年及反复治疗，本次入院前3天因受凉出现咳嗽、咳痰、流涕、胸闷、憋气逐渐加重，3小时前感胸闷、憋气明显加重，不能平卧，端坐呼吸，伴大汗、心悸，心电图检查提示“ST-T改变”，结合入院后实验室检查结果，其冠心病-急性非ST段抬高性心肌梗死、心衰可以明确。患者本次入院后心脏病情具有药物保守治疗效果尚可，但存在反复发作不稳定的特点；入院冠脉造影检查见右冠、左冠回旋支完全闭塞，左冠对角支高度狭窄（95%），其冠脉三支病变且钙化明显，显示其心脏冠状动脉病情复杂性、特殊性及严重性，具有猝死高风险。此外，患者时年76岁高龄，伴有高血压、糖尿病基础病，故患者心脏病情具有临床干预的必要性，但亦具有较高的治疗风险及治疗效果难以明确的特点。（二）关于医院的诊治问题。1．审查送检病历材料，结合患者病史、临床症状体征及辅助检查等，医院诊断冠心病-急性非ST段抬高性心肌梗死，心功能III级（killip），高血压3级（极高危），2型糖尿病，糖尿病肾病等具有依据，制定的诊疗计划符合患者病情需要及临床规范要求。2．送检病历显示，医院于2014-01-21为患者行冠状动脉造影，显示冠脉三支病变，钙化明显，左冠前降支中段在对角支分叉以远狭窄30%左右，长约20mm，对角支近段狭窄达95%以上，长约20mm，TIMI血流3级，回旋支自近段起及右冠状动脉自近段起完全闭塞，TIMI血流0级，右冠远端血管由前降支发出侧支供血，TIMI血流2级。请示主任及征得患者家属同意，不选择行冠脉搭桥治疗，予行对角支PCI治疗。就本案患者心脏病情特点及合并有糖尿病等基础疾病特点而言，继续药物保守治疗远期效果不予乐观，根据临床指南具有“搭桥”的首选适应证，以达到缓解症状、提高生活质量及延长寿命的受益目的。但需指出的是，本案患者高龄，本身心功能及耐受性差，且具有多年糖尿病、糖尿病肾病史，行“搭桥”手术治疗，亦存在急性心梗、心衰、肾衰等高风险，关于治疗效果及预后，无论临床治疗实践或本次鉴定仍难以预估和评价。手术记录记载“请示主任及征得患者家属同意，不选择行冠脉搭桥治疗”，但复阅送检材料，未见相应沟通记录及家属签字依据，在“术前讨论”、“术前小结”及“心导管造影介入诊疗知情同意书”中均未见“搭桥”手术治疗的相关内容记载。故依据现有送检材料，鉴定认为医院术前书面告知方面存在不足。需指出的是，关于医患双方有无相应口头告知情况，此客观事实部分问题，超出司法鉴定技术评价范畴，需法庭进一步审理确认。3．送检病历材料显示，本案医院最终为患者行PCI介入治疗（即PTCA及支架置入术），具有相对适应证，无绝对禁忌证。术中先送入—2.0×20mm球囊至左冠前降支的对角狭窄处，以10-12ATM加压球囊扩张后，拟送入—3.5×29mm药物洗脱支架至对角支近段狭窄处，但未能通过狭窄处；此后，再次送入—2.5×20mm球囊至狭窄处以12ATM加压球囊扩张后撤出球囊，并送入—3.5×29mm药物洗脱支架至狭窄处，以14ATM加压球囊释放支架，造影显示支架位置满意，TIMI血流3级；但进一步观察见支架膨胀不充分，残余狭窄30%左右情况下，撤出支架球囊，送入—4.0×12mm高压球囊至残余狭窄处以16ATM加压球囊扩张，再次造影发现支架远端有造影剂溢出，血压逐渐下降，考虑冠脉穿孔。以上，术中操作出现冠脉穿孔可以明确，该冠脉穿孔属于可预知但难以完全避免的并发症，且在术前医患双方签署的“心导管造影介入诊疗知情同意书”中“手术潜在风险和对策”部分已明确告知。从专业上分析，该冠脉穿孔与下列因素有关：（1）冠脉对角支本存在严重狭窄和钙化，管壁结构受到病变破坏、管壁弹性丧失，具有发生血管壁破裂的疾病基础；（2）术中出现支架膨胀不全情况时，采用4.0×12mm高压球囊以16ATM进行扩张，对角支难以承受且增加了管壁破裂的危险性，反映术中操作时未能体现谨慎注意的义务，医院的临床操作存在一定不当。4．复阅送检手术及抢救记录，患者术中冠脉穿孔后，医院抢救处理措施基本符合临床规范要求，但效果不良，最终抢救无效死亡。本次鉴定考虑患者高龄，基础疾病复杂，且本身心功能差，冠脉穿孔后耐受性差，病情重，进展快，抢救具有相当的难度。需指出的是，本案患者死亡后未行尸体剖验，不能从病理学层面对其冠脉情况、心肌纤维化程度及最终死因进行准确判断，故提示本次鉴定亦存在一定鉴定局限性。综上所述，被告医院带为患者诊疗过程中，入院诊断具有依据，制定的诊疗计划符合患者病情需要及临床规范要求；患者病情具有行冠脉造影指征，但造影后医院关于不同治疗方案及相应风险与患方沟通告知方面存在不足，对治疗方案选择存在不利影响；医院在对角支PCI治疗术中出现冠脉穿孔，存在支架扩张技术操作不当因素，故医院诊疗行为存在过错，与被鉴定人徐立光死亡存在一定因果关系。但本案患者冠状动脉血管三支病变，其中二支完全闭塞，前降支对角支架植入风险性大；加之患者死亡后未行尸检，对其冠脉血管病情和心肌病变范围、程度及最终死因评价存在一定的局限性。徐公裕、徐公民、徐海红支出鉴定费15,000元。 本院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案中，九七一医院在对患者徐立光的诊疗过程中存在书面告知不足、手术操作不当等过错行为，该过错行为与徐立光的死亡后果之间具有一定因果关系，故九七一医院应承担相应赔偿责任。结合鉴定意见、九七一医院应具有的医疗水平、徐立光原发疾病程度等酌情确认九七一医院承担45%的责任。 九七一医院对护理费、住院伙食补助费、死亡赔偿金、丧葬费的计算予以认可，本院予以确认，支持护理费1,223.34元（76,328元／年÷365天×13天×45%）、住院伙食补助费585元（100元／天×13天×45%）、死亡赔偿金122,589元（54,484元／年×5年×45%）、丧葬费17,174.70元（6,361元／月×6个月×45%）。处理丧事人员的误工费，本院酌情按照3人7天计算，支持1,976.16元（76,328元／年÷365天×7天×3人×45%）。交通费，徐立光就诊期间确需支出交通费，其主张该费用符合法律规定，但未提交票据，本院酌情按照住院期间每天10元支持58.50元（10／天×13天×45%）；处理丧事人员的交通费，当事人亦未提交票据，其主张按照每人每天30元计算亦属合理，本院支持283.50元（30／天×7天×3人×45%）；徐公裕、徐公民、徐海红主张诉讼期间的交通费，未提供票据，且非法定赔偿项目，不予支持。鉴定费15,000元，有鉴定意见书和鉴定费发票佐证，系徐公裕、徐公民、徐海红因涉案纠纷的实际支出，本院予以确认，按照责任比例支持鉴定费6,750元（15,000元×45%）。精神损害抚慰金，九七一医院的过错诊疗行为与徐立光的死亡之间具有因果关系，徐公裕、徐公民、徐海红主张精神损害抚慰金符合法律规定，但数额过高，本院酌情支持30,000元。 综上，九七一医院应赔偿徐公裕、徐公民、徐海红误工费、护理费、住院伙食补助费、交通费、死亡赔偿金、丧葬费、鉴定费及精神损害抚慰金共计180,640.20元。 依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十二条、第五十四条、第五十五条，《最高人民法院关于审理人身损害案件适用法律若干问题的解释》第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十七条、第二十九条规定，判决如下： 一、中国人民解放军海军第九七一医院于本判决生效之日起十日内赔偿徐公裕、徐公民、徐海红误工费、护理费、住院伙食补助费、交通费、死亡赔偿金、丧葬费、鉴定费及精神损害抚慰金共计180,640.20元； 二、驳回徐公裕、徐公民、徐海红的其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费4,722元，减半收取计2,361元，由徐公裕、徐公民、徐海红共同负担491元，由中国人民解放军海军第九七一医院负担1,870元。 如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按照对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于山东省青岛市中级人民法院。 审判员  袁洪娥 二〇二〇年十一月十四日 书记员  刘琤琤 书记员  李锦瑶