江苏省连云港市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）苏07民终2929号上诉人（原审被告）：东海县人民医院，住所地东海县牛山街道富国路**。法定代表人：孙润锋，院长。委托诉讼代理人：徐兴春，江苏恒旭律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：杨春来，男，1963年4月17日出生，汉族，住东海县。被上诉人（原审原告）：杨涛，男，1986年3月1日出生，汉族，住东海县。被上诉人（原审原告）：杨超，男，1989年10月19日出生，汉族，住东海县。被上诉人（原审原告）：陆学英，女，1935年8月29日出生，汉族，住东海县。以上四被上诉人共同委托诉讼代理人：宋康、庞培培，江苏瑞宏律师事务所律师。上诉人东海县人民医院因与被上诉人杨春来、杨涛、杨超、陆学英医疗损害责任纠纷一案，不服东海县人民法院（2018）苏0722民初699号民事判决，向本院提出上诉，本院依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。东海县人民医院上诉请求：撤销一审判决，发回重审或依法改判；本案一、二审诉讼费用由被上诉人承担。事实和理由：1、南京东南司法鉴定中心司法鉴定意见书不能作为认定事实的依据。第一，颜某死亡后未作尸检，无法确定死亡原因。第二，上诉人对颜某的诊断明确、诊疗措施得当，不存在过错。第三，由颜某的诊疗过程可以得知，颜某有基础疾病，2002年在徐州医学院附属医院诊疗时未治愈。颜某从上诉人处转院至连云港市第一人民医院，是为了更好地治疗。但是，被上诉人方将未治愈的颜某接回家中，又送至医疗条件较差的双店中心卫生院诊疗，明显是放弃治疗。由此可见，颜某的死亡是被上诉人方的责任导致。2、一审法院剥夺了上诉人申请重新鉴定的权利，程序违法。3、一审法院认定的赔偿费用部分不合理，赔偿比例过高。第一，颜某的死亡不能归因于上诉人，故死亡赔偿金、精神抚慰金、丧葬费不应得到支持。第二，被上诉人主张的各项损失中包含了颜某为治疗基础疾病发生的必要费用，该部分费用应由被上诉人方自行承担。第三，即使不启动重新鉴定程序，上诉人认为至多按30%的比例确定赔偿数额。杨春来、杨涛、杨超、陆学英辩称，1、尸检不是人民法院依法判决的必经程序，也不是判定颜某死亡原因的唯一根据。2、上诉人的诊疗存在严重过错。3、上诉人申请重新鉴定不符合法定要求。4、上诉人存在主要以上责任。综上，请求二审法院驳回上诉，维持原判。杨春来、杨涛、杨超、陆学英向一审法院起诉请求判令东海县人民医院赔偿其各项费用共计1271498.75元。一审法院认定事实：患者颜某，女，1964年1月27日出生，居民身份证号码。2018年1月13日，患者颜某死亡。2002年3月21日，患者颜某因“双眼视力进行性下降2年”至徐州医学院附属医院就诊，入院后完善各项检查，于3月25日在全麻下行开颅检查肿瘤切除术，术后病理示“（鞍区）脑膜瘤（上皮细胞型）”，术后恢复良好。2017年8月23日，患者颜某因“颅咽管瘤术后伴头痛、视物模糊15年”至东海县人民医院就诊，门诊拟“颅咽管瘤术后复发”收住入院，入院后完善相关检查，于8月26日在全麻下行“鞍区颅咽管瘤切除术”，术后意识不清，共计住院治疗21天。患者颜士彩在东海县人民医院住院共计花费医药费85928.5元，报销金额47123元，经报销个人支付38805.5元。患者颜某于2017年9月12日转入连云港市第一人民医院治疗，10月27日患者出院，共计住院45天，出院诊断为“鞍区肿瘤术后（脑膜瘤）、继发性脑积水、肺部感染”。患者颜某在连云港市第一人民医院治疗共花费医药费132905.11元，报销金额54382.4元，经报销个人支付78522.71元。2017年12月1日，患者颜某到连云港市第一人民医院入院治疗，2017年12月14日出院，共计住院13天，花费医疗费共计10681.11元，报销金额3869.40元，经报销个人支付6811.71元。2017年12月16日至2017年12月29日在东海县双店中心卫生院入院治疗，住院13天，共计花费医疗费5101.68元，报销金额4073.30元，经报销个人支付1028.38元。2018年1月1日至2018年1月13日在东海县双店中心卫生院入院治疗，共计花费医疗费3619.94元，报销金额2479.94元，经报销个人支付1140元,后杨春来等人放弃了该部分医药费。患者颜某治病期间在各医院共计花费门诊费共计1983.9元。治疗期间患者颜某曾在药店购买人血白蛋白，共计花费7870元，并提供了相应的医嘱。再查明，案件审理过程中，杨春来等人向一审法院申请就医方对患者的医疗行为中是否存在过错，医疗行为与损害后果之间是否存在因果关系进行鉴定。一审法院曾委托徐州市医学会进行鉴定，后徐州市医学会因患方对医方提供的病历资料真实性有异议中止医疗损害鉴定。后一审法院委托南京东南司法鉴定中心进行了鉴定，南京东南司法鉴定中心于2020年1月7日作出（2019）苏0722法司鉴委字第156号《南京东南司法鉴定中心司法鉴定意见书》，第四项分析说明内容如下：（二）关于东海县人民医院诊疗行为的分析1、根据2002年3月27日徐州医学院附属医院的病理诊断图文报告、2017年10月27日连云港市第一人民医院出院诊断及2017年11月29日江苏省人民医院的病理会诊咨询报告单，被鉴定人颜某罹患鞍区脑膜瘤明确。2、根据病理资料及现场调查，本次医方记录患者主诉为“颅咽管瘤术后伴头痛、视力模糊15年”，但医方对患者双眼视力情况未详细检查及记录，术前准备不充分，对患者既往病史询问不仔细，了解不充分，未认真收集既往病理资料，将鞍区脑膜瘤误诊为颅咽管瘤，导致患者鞍区占位诊断错误，存在过错。3、因不同肿瘤的术式、术后并发症的风险存在较大差异，且本案中患者既往已行颅内手术，颅内组织结构可能存在局部粘连，根据2017年8月26日手术记录，术中“见鞍上池、颈动脉池、视交叉池广泛粘连，鞍区内一直径约3.0cm的实性类圆形肿块，质地较韧，呈灰白色，向四周生长，包裹双侧视束”，亦证实患者颅内组织结构粘连严重，医方由于诊断错误，且对手术难度评估不到位，对术中肿瘤的切除范围、术后并发症的预判存在不足，导致患者不可逆性视丘下部损伤，出现永久性的尿崩及持续性的电解质紊乱等并发症，以致患者最终死亡，存在过错。4、患者术后出现意识障碍、尿崩症、电解质紊乱，医方未请相关专科会诊，存在过错。（三）关于医方过错行为原因力大小的分析原因力评定的依据应遵循法医学因果关系判定原则，在法医学鉴定事件中，原因力评定尚属于学理性探讨内容，原因力大小的把握存在一定的主观因素。因此，鉴定人对于原因力的评定仅为供审判参考的学术性意见，而非确定审判赔偿程度的法定依据。就本案例而言，东海县人民医院的诊疗行为存在过错，医方对患者鞍区占位诊断错误，对手术难度评估不到位，对术中肿瘤的切除范围、术后并发症的预判存在不足的过错行为与患者颜某死亡的损害后果之间存在一定的因果关系，鉴于患者系鞍区脑膜瘤术后复发且占位较大，二次手术时因术区粘连严重，手术难度大、风险高、预后差，故建议医方过错行为的原因力以次要至同等原因之间为宜。五、鉴定意见：据现有鉴定资料分析认为东海县人民医院的医疗行为存在过错，该过错行为与被鉴定人颜某死亡的损害后果之间存在一定的因果关系，建议其原因力大小以次要至同等原因为宜。杨春来等人为此支出鉴定费1万元。陆学英育有四名女儿。一审法院认为，《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定，“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”同时根据第五十八条的规定，患者有损害，医疗机构违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定，伪造、篡改病历资料，推定医疗机构有过错。本案中，根据杨春来等人主张的情形，不足以认定医院存在隐匿、篡改病历资料的行为。当事人对人民法院委托的鉴定部门作出的鉴定结论有异议申请重新鉴定，提出证据证明存在下列情形之一的，人民法院应予准许：（一）鉴定机构或者鉴定人员不具备相关的鉴定资格的；（二）鉴定程序严重违法的；（三）鉴定结论明显依据不足的；（四）经过质证认定不能作为证据使用的其他情形。东海县人民医院未提交证据证明南京东南司法鉴定中心存在上述应当予以重新鉴定的情形下，要求重新鉴定无事实和法律依据，一审法院不予支持。一审法院根据医院及患者家属双方提交的病历资料，经过质证确认后委托南京东南司法鉴定中心进行医疗损害鉴定，南京东南司法鉴定中心对于医院的诊疗行为是否存在过错及因果关系的分析客观公正，鉴定程序合法，该鉴定意见应当予以采信。患者在诊疗过程中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。颜士彩到东海县人民医院治疗，东海县人民医院本应严格遵照相关医疗规范，以高度负责的精神，对患方进行诊疗，但是东海县人民医院诊疗行为存在过错，该过错行为与患者颜某死亡后果之间存在一定的因果关系，故东海县人民医院应当承担相应的赔偿责任。参考鉴定结论，综合考察患者颜士彩自身的发病因素与东海县人民医院过错因素，衡量两者的比例大小，一审法院酌定由东海县人民医院对患者颜某的损失应承担50%的赔偿责任。关于杨春来等人主张治疗过程中曾以现金方式支付专家费1万元，但未提交相关证据，东海县人民医院亦不予认可，针对该部分费用一审法院不予支持。关于已被社保部分报销医疗费部分是否计入赔偿数额的问题，一审法院认为已经在社保部门获得报销的医药费，不属于患者颜某的实际损失，不应再次在侵权损害赔偿中主张，故一审法院仅支持其医疗费自费部分。患者为治疗疾病购买血红蛋白花费7870元并提供了相应的医嘱，该部分费用一审法院予以支持。综上，患者颜某共计花费医药费135022.2元。关于杨春来等人各项损失计算标准的问题，护理费是指受害人需护理而据实发生的费用，杨春来等人未提供证据证实其实际支出护理费用的前提下，杨春来等人主张护理费的赔偿标准应当按照100元每天计算。关于误工费、护理费、营养费计算期间，以患者颜某入院治疗至死亡之日期间计算，共计144天，杨春来等人主张140天，一审法院予以支持。关于被扶养人生活费，陆学英育有四名女儿，故陆学英被抚养人生活费为33371.25元（26697元/年×1×5年÷4人）故根据查明的事实以及江苏省国民经济和社会发展统计公报的有关数据，按照《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》中规定的标准计算，患者颜某在本次纠纷中造成的损失为：1、医疗费135022.2元；2、误工费19583.12（51056元/年÷365天×140天）；3、护理费14000元（100元/年×140天）；4、营养费4200元（30元/天×140天）；5、住院伙食补助费4200元（105天×40元／天）；6、死亡赔偿金1049203.2元[（23836元＋5636元）×1.78×20年]，其中包含陆学英被抚养人生活费33371.25元；7、精神抚慰金50000元；8、丧葬费43295（全省在岗职工年平均工资86590元÷2）；9、鉴定费10000元，共计1329503.52元。东海县人民医院承担50％赔偿责任，即664751.76元。综上，一审法院依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十四条、第五十八条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十三条、第二十四条、第二十七条，判决：一、东海县人民医院赔偿杨春来、杨涛、杨超、陆学英各项损失共计664751.76元，于判决生效之日起十日内付清；二、驳回杨春来、杨涛、杨超、陆学英的其他诉讼请求。二审中，当事人未提交新证据。经本院审理查明，一审判决认定的基本事实属实，本院予以确认。本院认为，第一，即使未进行尸检，患者近亲属能够通过其他方式举证证明医疗机构符合医疗损害责任构成的，医疗机构仍然要承担医疗损害责任。本案鉴定机构通过对有关病历资料的鉴定，依法可以认定死亡原因以及诊疗过错、因果关系、原因力大小，且东海县人民医院亦未能提交证据证据本案符合重新鉴定的条件。因此，一审法院根据鉴定意见依法判决东海县人民医院承担责任并无不当。第二，根据鉴定意见的分析，患者最终死亡与东海县人民医院的诊疗行为之间存在因果关系，故相应的死亡赔偿金、精神抚慰金、丧葬费应当得到支持。第三，一审法院参考鉴定结论，综合考察患者自身疾病因素与东海县人民医院的过错因素，酌定东海县人民医院承担50%的赔偿责任亦无不当。综上，东海县人民医院的上诉请求依法不能成立，本院不予支持，一审判决应予维持。据此，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项的规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费6457元，由上诉人东海县人民医院负担。本判决为终审判决。审 判 长 刘井鑫审 判 员 张 奇审 判 员 马晓凤二〇二〇年十一月二十五日法官助理 周 岚书 记 员 王方洁法律条文附录《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；（三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；（四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。