四川省峨眉山市人民法院 民 事 判 决 书 （2020）川1181民初399号 原告：伍秀莲，女，生于1966年7月29日，汉族，住四川省峨眉山市。 委托诉讼代理人：周卫东，四川理明律师事务所律师。 被告：四川峨眉山佛光医院有限公司，住所地四川省峨眉山市绥山镇万佛西路**，统一社会信用代码915111813145543646。 法定代表人：杨烛，董事长。 委托诉讼代理人：刘正权，四川齐力律师事务所律师。 委托诉讼代理人：施学莉，女。 原告伍秀莲与被告四川峨眉山佛光医院有限公司医疗损害责任纠纷一案，本院于2020年3月23日立案受理后，依法适用普通程序公开开庭进行了审理。被告的委托诉讼代理人雷敏敏参加2020年4月8日的庭审，后被告解除对雷敏敏的委托。被告的委托诉讼代理人刘正权参加2020年9月11日及10月23日的庭审。原告伍秀莲及其委托诉讼代理人周卫东，被告委托诉讼代理人施学莉到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告伍秀莲向本院提出诉讼请求：1.被告赔偿原告医疗过错造成的各项损失共计人民币10万元（最终赔偿金额待医疗损害司法鉴定结论出具后确定）；2.由被告承担本案诉讼费、鉴定费等相关费用。诉讼中，原告将第1项诉讼请求明确为：判令被告赔偿原告各项损失共计295685.64元（医疗费5728.92元，误工费32597.7元，护理费32597.7元，交通费3000元，住院伙食补助费5460元，营养费5460元，残疾赔偿金216924元，被扶养人生活费10542元，精神抚慰金15000元，鉴定费12929.28元，以上共计328539.6元；按90%的责任承担计算为295685.64元）。事实及理由：原告伍秀莲于2019年11月13日应到被告处急诊检查，被诊断为：宫颈平滑肌瘤，并于当日住院救治，2019年11月14日在被告处实施了全麻醉下行腹腔镜下全子宫切除+双侧输卵管切除+盆腔粘连松解术。手术后，原告于2019年11月19日出院。回家休息期间，原告发现手术后不适，下身（阴道）流液，液体呈淡黄色，遂到被告处再次就诊，被诊断为子宫切除术后“尿瘘”，并于2019年11月30日收入住院，在被告处泌尿科治疗至今。原告认为：被告在对原告的治疗过程中，违反了医疗卫生法律法规及诊疗规范，对原告手术后造成的“尿瘘”应承担全部过错责任，为维护原告的合法权益，遂诉来法院，请求判如所述。 被告四川峨眉山佛光医院有限公司辩称，被告就诊过程中不存在过错，不应当承担赔偿责任。 当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下： 2019年11月13日8:55时许，伍秀莲因发现“宫颈占位7天﹢”，入“峨眉山佛光医院”。既往史：12年前外院行“卵巢囊肿剥除术”，7年前外院行“阑尾切除术”。专科情况：宫颈峡部向右侧宫旁凸出大小约4×3cm肿物，质中，活动度差，颜色粉红色，无触痛，宫颈无摇摆痛，子宫后位，偏大，轻压痛；双侧附件区未扪及明显异常。彩超示：宫颈实性占位，宫颈纳氏囊肿，宫内节育器；2019年11月8日诊刮病检结果示：“宫内”送检宫内膜呈增生期形态改变，个别腺体萎缩。初步诊断：宫颈占位；子宫颈肌瘤？ 入院当日行“术前讨论、术前小结、术前主刀医师查房等术前准备”2019年11月14日在全麻下行“腹腔镜下全子宫切除术+双侧输卵管切除术+盆腔粘连松解术”。腹腔镜下见：部分大网膜与前腹膜呈广泛性粘连，并粘连包裹子宫及右侧附件区。分离粘连，见子宫不规则增大如孕40﹢天，子宫下段近宫颈峡部向浆膜下凸出一大小约5.0×6.0×4.0cm肌瘤，质地硬，表面光滑，边界不清。右侧输卵管粘连包裹右侧卵巢，分离粘连后探查右侧输卵管及卵巢外观未见明显异常，因右侧宫颈段肌瘤并于宫旁组织致密粘连致右侧宫颈旁输尿管走向解剖层次不清。左侧输卵管及卵巢外观未见明显异常。 术中给予：超声刀电凝，电切分离双侧输卵管及卵巢，切除双侧输卵管，切断双侧子宫圆韧带、卵巢固有韧带，打开膀胱腹膜、打开右侧宫颈段肌瘤浆膜，行宫颈段肌瘤剥除术。探查右侧宫颈段肌瘤基地部较宽，剥除困难。双极电刀在右侧子宫旁紧贴宫颈肌瘤电凝右侧子宫动脉、超声刀切断右侧子宫动脉，局部充分电凝止血。钝性分离左侧宫旁组织，充分暴露左侧子宫动脉及输尿管，双极电刀在左侧子宫颈旁避开输尿管紧贴宫颈电凝左侧子宫动脉、超声刀切断左侧子宫动脉，局部充分电凝止血。双极电凝左侧子宫骶主韧带，并切断（同法处理右侧子宫骶主韧带）。单极电钩沿宫颈内口下2cm沿陶瓷举宫杯环形切下子宫体，双极局部电凝残端止血。钳夹宫颈送入阴道，拟从阴道内取出子宫体。关气腹，转阴道手术。术毕剖视见子宫体及肌壁间未见明显异常，子宫宫腔被压闭，宫内膜光滑，未见明显赘生物。右侧子宫下段及宫颈段肌壁间向浆膜下突出壹大小约5.0×6.0×4.0cm肌瘤，断面呈灰白色漩涡样改变，其内见局部囊性改变，内为淡黄色粘稠液体约10ml。手术顺利，术后第4天，腹部切口拆线。术后第5天病理报告示：“双侧侧输卵管”慢性炎，管壁充血，“全切子宫”：（1）慢性宫颈炎，宫颈平滑肌瘤伴玻变；（2）子宫腺肌症；（3）盆腔粘连。共住院6天，于2019年11月19日出院。出院诊断：子宫颈平滑肌瘤；子宫腺肌病；盆腔粘连。 2019年11月30日11:16时许，伍秀莲因“子宫全切术后16天，阴道流液5﹢天”第二次入“峨眉山佛光医院”。2019年12月1日手术记录示：在全麻下行“C臂引导下右侧输尿管探查+膀胱镜检术”。术中见：尿道口未见明显异常，膀胱三角区水肿明显，其中右侧输尿管开口周围膀胱粘膜水肿抬高明显，可寻及双侧输尿管开口，导丝置入右侧输尿管开口后可见少量炎性液体排出。膀胱内未见结石及新生物。C臂下可见导丝进入右侧输尿管，进入右侧输尿管约5厘米导丝迂曲打折。多次调整导丝不能进入右侧输尿管损伤段。留置Fr18三腔硅胶尿管一根，术毕。 2019年12月24日在静脉麻醉下行“腹壁切口二期缝合”。术中见：右下腹壁切口长约12cm皮肤裂开至腹部外斜肌，裂开处皮肤及肤下肉芽生长好，无明显渗出及脓苔。术中给予：清理切口周围少许坏死组织，4#丝线间断全层缝合裂开处皮下组织及皮肤。术毕。 2020年1月9日在局麻下行“右侧输尿管支架取出术”，术中完整取出输尿管支架。术毕。共住院55天出院。出院诊断：右侧输尿管阴道瘘；右输尿管膀胱再植术后切口感染；腹腔镜子宫全切术后；腰椎退变；腰椎间盘突出；右膝关节外侧半月板脱位并损伤。 另查明，患者伍秀莲在被告处诊疗期间个人自付部分医疗费共计5728.92元。诉讼过程中，原告申请就被告的诊疗行为有无过错及医疗过错与损害后果间是否存在的因果关系及原因力进行鉴定。本院依法委托绵阳维益司法鉴定中心进行鉴定，绵阳维益司法鉴定中心于2020年5月25日出具鉴定意见书。绵维司【2020】临鉴字第493号鉴定意见书鉴定意见：1.医方四川峨眉山佛光医院有限公司对伍秀莲的医疗行为存在过错；与伍秀莲的损害结果存在因果关系。2.医方对伍秀莲的损害后果，应承担主要过错责任。3.伍秀莲的伤残等级为：八级。 关于四川峨眉山佛光医院有限公司对伍秀莲的诊疗行为存在过错，与伍秀莲的损害结果存在一定的因果关系。鉴定报告载明理由：1、输尿管阴道瘘概述：输尿管阴道瘘是妇科手术后较为少见的并发症，但可造成病人痛苦和严重后果。多发生在困难、复杂的盆腔手术，术中各种类型的输尿管损伤均可引起尿瘘，如输尿管的结扎、钳夹、热损伤、滋养血管的损伤等等，造成损伤处的输尿管组织水肿变性坏死等，最终形成输尿管阴道瘘。2、伍秀莲第二次入“峨眉山佛光医院”于2019年12月2日，行“右侧输尿管膀胱再植术”证实：首次行“腹腔镜下全子宫切除术+双侧输卵管切除术+盆腔粘连松解术”中，发生的医疗技术过错部位在：右侧输尿管至子宫动脉交汇处，水肿粘连，并有缺损坏死。“再植”术中见：因粘连致密，分离粘连时，渗血明显，于该处游离输尿管，见断端有水肿坏死。3.对输尿管阴道瘘的防范措施：（1）术前充分的风险评估：首先要考虑患者病情有没有特殊性？发生输尿管损伤的风险大不大？比如这个病人是宫颈肌瘤，由于肌瘤特殊位置，术中发生输尿管损伤的几率是增加的，对此，有没有充分认知？（2）充分的评估后，还要有相应的降低风险的预案和措施，目的就是要在手术中想方设法避开或远离输尿管。具体方法有：①把输尿管暴露出来，直视下处理子宫动脉和子宫韧带（这需要对盆腔解剖的熟悉和一定的操作技能）；②还可术前放置输尿管支架便于术中辨认；③当解剖不清楚难以判断输尿管走行时，不宜盲目操作，可以请泌尿科医生上台会诊协助手术。3.对医方医疗行为的评价：（1）患者伍秀莲有手术治疗指征：通过术前超声、术中发现、术后病理，都证实确诊为子宫颈平滑肌瘤。有手术治疗指征，有子宫切除指征。（2）医疗程序上没有问题。医方按照医疗核心制度和诊疗常规，进行了相应的医疗行为，如三级医师查房、术前讨论、术前小结、术前术后医患沟通等等。（3）医疗内涵质量存在一定瑕疵：①对患者病情认识和评估不到位。如上所述，患者子宫肌瘤的位置位于宫颈，是宫颈肌瘤，宫颈肌瘤是特殊位置的肌瘤，手术难度和风险相对增大，输尿管损伤的风险增大，这是非常明确的。术前必须要做到充分评估并要有相应的处理预案。但从院方的病历记录中，无论是查房记录、术前讨论、术前小结，都看不到对这样一个特殊部位子宫肌瘤的手术风险、特别是输尿管损伤风险的认识和评估，也看不到如何避免或减少损伤拟采取措施的描述。②术中处置的经验和能力显得不足。处理宫颈肌瘤，关键点和难点，就是想方设法避开或远离输尿管，办法如前述。但从医方手术记录中看，只描述了“右侧宫颈旁输尿管走向解剖层次不清”，既然输尿管走向解剖层次不清，术中必须采取稳妥措施，不能冒然进行手术处置。该院泌尿外科的“再植术”，是在“子宫全切”术后，粘连更加严重的基础上，仍然分离处理“右侧输尿管”，说明：该院妇产科的医疗行为技术过错所在。 关于四川峨眉山佛光医院有限公司对伍秀莲损害结果的因果关系及参与度。鉴定报告载明理由：1、伍秀莲因患“宫颈肌瘤”，于2019年11月14日接受“腹腔镜下全子宫切除术+双侧输卵管切除术+盆腔粘连松解术”后，约13天后并发“输尿管阴道瘘”。该术后并发症的损害后果，与医方的医疗行为过错有一定直接因果关系。2、“输尿管阴道瘘”，是医方实施“腹腔镜子宫全切术”后发生的手术并发症，医方在诊疗过程中存在认识和经验不足，在具体诊疗操作中上存在一定瑕疵，导致本起医疗行为过错发生，应当承担主要过错责任。3、患者所患疾病为：宫颈肌瘤。宫颈肌瘤是特殊位置的肌瘤，手术的难度和风险都有所增大，特别是输尿管损伤的几率增大，加之患者既往有4﹢年前行“阑尾切除术”，10﹢年前行“卵巢囊肿剥除术”，15﹢天前行“子宫全切术”等下腹部、盆腔手术史。本次妇产科手术发现：部分大网膜与前腹膜呈广泛膜性粘连，并粘连包裹子宫及右侧附件区。因右侧宫颈段肌瘤并与宫旁组织致密粘连致右侧宫颈旁输尿管走向解剖层次不清。右侧宫颈段肌瘤基地部较宽，剥除困难进一步增加了手术的难度和损伤风险。这均是客观存在的事实，故自身疾病的特殊性及复杂性，应承担次要过错责任。 关于伍秀莲损害结果为八级伤残。鉴定报告载明理由：伍秀莲继“腹腔镜下全子宫切除术+双侧输卵管切除术+盆腔粘连松解术”后，约13天后并发输尿管阴道瘘，又第二次入“峨眉山佛光医院”泌尿外科检查治疗。于2019年12月1日接受“C臂引导下右侧输尿管支架植入术”，因手术失败，又于2019年12月2日在全麻下行“右侧输尿管膀胱再植术+右侧输尿管支架植入术”。术中给予：于膀胱右侧角以电刀切开膀胱肌层约2cm……2019年12月24日在静脉麻醉下又行“腹壁切口二期缝合”。于2020年1月9日在局麻下行“右侧输尿管支架取出术”。住院55天治愈出院，出院诊断：右侧输尿管阴道瘘；右输尿管膀胱再植术切口感染；腹腔镜子宫全切术后。目前遗留：腹腔镜手术疤痕二处……输尿管膀胱再植术：由右下腹至耻骨联合斜形手术疤痕长16cm……根据（2016年4月18日）二院三部《人体损伤致残程度分级》5:8:5.1（原文：输尿管损伤行代替术或者改道术后）；及司法部、最高法院组织编写的《人体损伤致残程度分级—适用指南》第六章、第一节、第二条、第二项、第二款（原文：输尿管损伤行改道术后）的规定，应评定为：八级伤残。 被告四川峨眉山佛光医院有限公司申请了鉴定人出庭。在庭审过程中，就被告提出的相关问题，包括鉴定程序、伤残等级引用标准、被告的诊疗过程是否存在过错及原因力等，鉴定人王新利进行了回答。 原告伍秀莲对鉴定意见书三性无异议。 被告四川峨眉山佛光医院有限公司认为，不认可鉴定意见，不具有合法性、真实性和关联性，依法不应该采信作为认定本案事实的依据。鉴定人认为医方医疗内涵质量存在一定瑕疵，从而得出被告医疗行为存在过错且承担主要责任没有相关标准及规定，且将医疗质量分析等同于医疗过错分析，其本身属于认定错误；输尿管膀胱再植术符合“输尿管损伤行改道术”没有依据；鉴定意见未充分考虑当地医疗水平和医方的医疗资质及医疗风险，仅靠主观下结论，不具有科学性、专业性，鉴定意见明显依据不足。被告向本院申请重新鉴定。 再查明：峨眉山市龙池镇桃源村村民委员会出具《证明》，载明该村5组村民王淑芳（身份号码519004193210××××）现有子女伍仕俊（身份号码519004197304××××）、伍秀莲（身份号码519004196607××××）。伍仕俊属于该村建档立卡贫困户，王淑芳由伍仕俊和伍秀莲共同赡养。2010年8月因政府征地拆迁，原告户籍已农转非，现户籍为城镇居民。 本院认为，根据双方的诉、辩主张，本案的争议焦点为：一、被告四川峨眉山佛光医院有限公司的诊疗行为是否存在过错，若存在过错，参与度如何确定；二、如果被告承担过错责任，本案的赔偿金额如何确定。 关于争议焦点一：妇科全子宫切除术切断子宫血管时，因解剖关系临近输尿管，易发生输尿管损伤。且术中采用电凝及电切技术处理子宫血管及韧带，能量器械的电损伤及热辐射也是造成输尿管延迟损伤的重要原因。因此行全子宫切除术时应当以足够的勤勉和高度的注意谨慎行事。鉴定人根据被告手术记录描述了“右侧宫颈旁输尿管走向解剖层次不清”，认为输尿管走向解剖层次不清，术中必须采取稳妥措施。在此种情况下，被告方原本可以采取放置输尿管支架或者请泌尿外科医生手术中会诊等措施降低风险，但实际操作过程中，被告方未采取上述措施，即未尽到与其医疗水平相适应的诊疗义务，存在过错。鉴定意见客观分析了四川峨眉山佛光医院有限公司在接诊伍秀莲过程中存在术前未足够预判术中发生输尿管损伤的风险，手术中未采取降低风险的措施，造成原告伍秀莲“输尿管阴道瘘”的损害结果，由此作出四川峨眉山佛光医院有限公司对伍秀莲的损害之间存在因果关系及原因力的认定，与本案的诊疗记录可以相互印证，具有较强的说服力。被告四川峨眉山佛光医院有限公司所提交的证据，不足以反驳鉴定结论，申请重新鉴定的理由不成立。绵阳维益司法鉴定中心出具的鉴定意见，程序合法，内容客观真实，本院予以采信。依据鉴定意见，结合本案案情，本院酌情确定四川峨眉山佛光医院有限公司过错的主要原因力参与度为60%。 二、关于本案的赔偿金额如何确定的问题。 1.医疗费：23441.82元[5728.92元（原告垫付）+17712.9元（被告垫付）]。医疗机构应当要对其诊疗行为负责，因医疗机构的诊疗存在过错，故原告的医疗费损失本院以总额计算并分担。 2.护理费：原告第一次住院6天，第二次住院55天，共计61天。护理费标准为168.9元/天(居民服务行业44085元/年÷12月÷21.75天)，即护理费为61天×168.9元/天=10302.9元。 3.住院伙食补助费：住院61天×30元/天=1830元。 4.残疾赔偿金：《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十九条的规定，伤残赔偿金根据受害人丧失老动能力程度或者伤残等级，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，按20年计算。患者伍秀莲为城镇居民，其伤残赔偿金按照2019年四川省城镇居民可支配收入36154元×20年×0.3=216924元。 5.精神损害抚慰金：本案中，被告四川峨眉山佛光医院有限公司存在过错。按照过错程度，应该赔偿5400元（9000元×60%）。 6.被扶养费人生活费：原告主张按照受诉法院所在地上一年度农村居民人均消费支出标准计算，符合法律规，本院予以确认，即扶养费为：14056元×5年×0.3÷2=10542元。 7.交通费，本院酌定为1000元。 8.鉴定费及相关费用：本院确定为12929.28元。 关于误工费，原告提供证据不足以证明原告务工的事实及收入情况，对该主张，本院不予支持。综上，根据被告四川峨眉山佛光医院有限公司的参与度确定：被告四川峨眉山佛光医院有限公司承担171582元[23441.82元+10302.9元+1830元+216924元+10542元+1000元+12929.28元)×60%+5400元]。因被告已垫付医疗费17712.9元，故抵扣后被告还应向原告支付153869.1元。另及，被告四川峨眉山佛光医院有限公司申请鉴定机构绵阳维益司法鉴定中心鉴定人王新利出庭，本院对鉴定意见予以采纳，故鉴定人出庭费用2163元由被告四川峨眉山佛光医院有限公司负担。 综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条第一款、第十六条、第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十五条、第二十八条、第三十五条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第九条第（一）项、第十条第一款第一项，《最高人民法院关于适用的解释》第九十条之规定，判决如下： 一、被告四川峨眉山佛光医院有限公司在本判决生效后十日内赔偿原告伍秀莲各项损失共计153869.1元。 二、驳回原告伍秀莲的其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱的义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息，包括迟延履行期间的一般债务利息和加倍部分债务利息。 案件受理费5735元，由被告四川峨眉山佛光医院有限公司负担3377元，原告伍秀莲负担2358元；鉴定人出庭费用2163元，由被告四川峨眉山佛光医院有限公司负担。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于四川省乐山市中级人民法院。 审 判 长  余 娟 人民陪审员  祝建伟 人民陪审员  张吉廷 二〇二〇年十一月十三日 法官 助理  王玉婕 书 记 员  刘 璐