江苏省无锡市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）苏02民终3738号上诉人（原审原告）：宋苗苗，女，1990年10月1日生，汉族，户籍所在地江苏省盱眙县，现住无锡市梁溪区。委托诉讼代理人：陈胜百，江苏恒大天仪律师事务所律师。委托诉讼代理人:马云飞,江苏恒大天仪律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：无锡爱思特整形美容医院有限公司，住所地无锡市解放东路**。法定代表人：胡海波，该公司总经理。委托诉讼代理人：易凤琳，江苏英特东华律师事务所律师。上诉人宋苗苗因与被上诉人无锡爱思特整形美容医院有限公司（以下简称爱思特医院）医疗损害责任纠纷一案，不服无锡市梁溪区人民法院(2019)苏0213民初10308号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年8月26日受理后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。宋苗苗向本院提起上诉请求：1.撤销一审判决，改判支持其一审诉讼请求。2.一、二审诉讼费由爱思特医院承担。事实及理由：1.无锡中诚司法鉴定所的鉴定意见书未能真实、客观、准确、全面地反映其伤情，一审法院对该司法鉴定意见书未作审查即予采纳不合法。鉴定意见存在鉴定时机、检验材料、鉴定规范、测量数值等方面的瑕疵和虚高成分，未能充分说明其在2019年5月28日、29日两天做了两次整形手术且分别采用局麻、全麻等麻醉方式对其眼部是否存在伤害。其视力在2019年5月29日第二次手术之后明显下降，其已感受到视力模糊。爱思特医院作为一家专业整形机构，未按照诊疗规范对手术风险进行评估，在明知其有“弱视”的情况下，未对采用全麻的麻醉方式实施隆鼻手术是否会对其脸部特别是眼睛造成伤害给予注意。根据司法鉴定程序通则之规定，其认为本案应对其伤情启动重新鉴定，以查清伤情，并支持其赔偿请求。2.一审鉴定后，其又前往复旦大学附属眼耳鼻喉科医院就诊，获得了新的病历资料和诊断书，该病例资料和诊断报告均未作为一审鉴定的鉴定依据，因此一审鉴定送检材料无法充分反映其手术就诊经过及医师的意见，导致一审鉴定意见不客观，故其申请对本案进行重新鉴定。3.一审法院采信司法鉴定意见书，认为损害行为与损害结果之间无因果关系，但其于隆鼻术后视力大幅下降并前往多家医疗机构寻求救治是不争的事实，鉴定意见认为其视力下降不排除自身疾病导致明显缺乏依据。即便其患有“视网膜色素变性”疾病，该疾病导致的视力下降也应该是一个缓慢渐进的过程，其于隆鼻术后视力明显下降，不符合视网膜色素变性的特征，因此不能排除爱思特医院实施手术的行为与其视力下降的结果之间存在因果关系。爱思特医院辩称：1.宋苗苗无权要求撤销一审鉴定报告并重新申请鉴定。本案一审中，双方共同委托鉴定机构进行了鉴定，相关鉴定意见在送达双方后，双方均未提出异议。一审庭审中，双方均未申请重新鉴定，该鉴定报告已经发生法律效力，故宋苗苗无权在二审中申请重新鉴定。另外，根据宋苗苗向一审法院所提供的病历资料以及宋苗苗在一审鉴定听证会上的陈述可知，宋苗苗的眼部疾病是属于黄斑变性、双眼视网膜色素变性。另外根据宋苗苗在复旦大学附属眼耳鼻喉科医院的门诊病历记载，诊断结果同样是黄斑区有色素，黄斑变性，这与无锡市第二人民医院的诊断结果也是一致的。2.宋苗苗在上诉状中提到她在爱思特医院手术之后视力急剧下降，这只是宋苗苗的主观陈述，视力变化情况要看病历记载，而不是看个人的主观感受。宋苗苗自幼视力不好，手术之后宋苗苗多次至无锡市第二人民医院就诊，无锡市第二人民医院诊断结果表明宋苗苗在手术前后视力变化不大。重睑术即是双眼皮手术，手术部位在眼皮外框，不涉及眼球，不会对眼球造成伤害，更加不会影响视力。综上，爱思特医院的诊疗行为和宋苗苗的损害之间没有因果关系。宋苗苗向一审法院起诉请求：1.判令爱思特医院赔偿其因医疗事故造成的医疗费用39510.62元，住院伙食补助费2400元(50元/天*48天)、住院期间陪护人员护理费5760元(120元/天*48天)，交通费1293元。残疾赔偿金、精神损害抚慰金、误工费、护理费、营养费等，待其伤残鉴定后予以追加。2.本案的全部诉讼费用由爱思特医院承担。后变更诉讼请求为：1.判令爱思特医院赔偿其医疗费39510.62元（另有鉴定后又产生的医疗费，按照4000元主张）、住院伙食补助费2400元(50元/天*48天)、住院期间陪护人员护理费5760元(120元/天*48天)、交通费1293元。2.本案的全部诉讼费用、鉴定费由爱思特医院承担。事实和理由：2019年5月28日，其在爱思特医院做了重睑术、上睑提肌矫正术。2019年5月29日在爱思特医院进行鼻中隔移植、鼻小柱延长、鼻假体置换、耳软骨鼻尖塑形术。由于爱思特医院存在重大过失过错，手术造成其双眼视力严重下降，严重影响生活。对于诉讼中形成的《司法鉴定意见书》（以下简称《鉴定书》）的真实性、关联性、合法性其没有异议，但是不能排除没有因果关系。爱思特医院有以下过错：第一，对其视力下降没有做诊断，进一步检查、排除，违反医疗技术上高度注意义务，具有医疗疏忽。第二，鉴定意见中记载手术行为与视力下降不能排除与双眼视网膜色素变性有关，但也不能肯定视力下降是由双眼视网膜色素变性所致。第三，鉴定意见中记载“难以认定医方过错与患方视力下降存在因果关系”，但未能明确排除两者之间不存在因果关系。第四，爱思特医院作为一个专业的整形医疗美容机构，对于一般人而言，是一般的过错，对专业机构而言，应属重大过错。爱思特医院一审辩称：宋苗苗确实在其医院住院进行过相关手术，但其在对宋苗苗的手术治疗中，手术严格按照诊疗规程操作，事前进行了充分告知，宋苗苗在入院时向医生陈述有先天性弱视，后来宋苗苗在其他医院就诊中也反映出来宋苗苗的眼睛存在自身疾病，其没有过错，与宋苗苗主张的损害结果之间不存在因果关系，不应当承担赔偿责任。对于《鉴定书》的真实性、关联性、合法性，爱思特医院无异议，请求法院依法驳回宋苗苗诉请。关于医疗费，宋苗苗在庭审中提供的医疗费发票中，2019年6月19日无锡市第二人民医院的2张发票，金额为100.9元（票号为0295588884）、金额为3591.04元（票号为0314038480），这两张发票与眼科没有关系。对其他票据真实性没有异议，但对关联性有异议，还有4000元鉴定之后医疗费，宋苗苗应当提供原件而未提供，其不予认可；如果宋苗苗庭后补充证据，由法院审核。关于住院伙食补助费，其认可20元每天，但是宋苗苗在爱思特医院期间都是免费在医院就餐的。关于住院期间陪护人员护理费，宋苗苗在爱思特医院住院期间，行动是自由的，基本上早上出去，晚上很晚才回来，没有人护理，不需要护理费。对交通费，票据的真实性没有异议，但关联性有异议，与本案无关联性。一审法院认定事实如下：宋苗苗于2019年5月28日入住爱思特医院,诊断为单睑、上睑提肌无力、假体隆鼻术后、歪鼻,于当日行重睑术、上睑提肌矫正术、次日行鼻中隔移植、鼻小柱延长、鼻假体置换、鼻尖塑形。此后，宋苗苗至无锡市第二人民医院就诊，2019年6月5日门诊病历记载初步诊断为“双眼视网膜色素变性？”2019年6月l3日，宋苗苗经眼底造影，无锡市第二人民医院眼底造影报告单显示:右眼视网膜上见广泛斑驳密集细点状高荧光，后期后极部血管弓荧光有渗漏，黄斑部呈弱荧光，左眼类同右眼。造影意见为:双眼视网膜色素变性。6月14日，无锡市第二人民医院门诊病历记载初步诊断为双眼视网膜色素变性；同日，该院CT检查报告单显示：右侧上颌窦、两侧筛窦炎，鼻中隔轻度偏曲，隆鼻术后假体位置基本居中，余鼻骨骨质形态可，骨皮质连续，未见明确骨质异常征象（检查部位鼻骨CT平扫、副鼻窦横断+冠状位CT平扫）。6月24日，无锡市第二人民医院对宋苗苗出具MR检查报告单，载明检查部位磁共振平扫+增强（组合），所见：颅脑MRI未见异常，垂体MRI未见异常，眼眶MRI未见异常。2019年9月23日，宋苗苗诉至法院成讼。诉讼中，经宋苗苗申请并经法院组织双方证据交换以后，委托无锡中诚司法鉴定所对爱思特医院对宋苗苗的诊疗是否存在过错；若有过错，过错行为与宋苗苗的损害后果之间是否存在因果关系及原因力大小进行鉴定。2020年3月20日，该鉴定所出具《鉴定书》，其中分析意见部分载明：患者于2019年5月28日入住医方，自称有“弱视”，拟行整形美容相关手术。……依据美容外科手术的相关规定，弱视是重睑术的手术禁忌症之一，在患者自称有“弱视”的情况下，医方未尽到高度注意义务，术前未对其眼部结构及视觉功能做详细检查以排除手术禁忌，存在过错。根据临床医学相关理论，弱视是视觉发育期内由于异常视觉经验（单眼斜视、屈光参差、高度屈光不正以及形觉剥夺）引起的单眼或双眼最佳矫正视力下降，眼部应无器质××变。本案中，患者术后眼科就诊，并行眼底造影等相关检查，诊断为“双眼视网膜色素变性”，即其眼部存在器质××变，故其“弱视”难以成立。综上所述，患者不存在明确的医方所行手术的禁忌症。现有材料未提及患者术前双眼视力情况，故其术后双眼视力变化程度无法判断。根据医方手术记录，患者手术的范围是眶周软组织，未涉及眼球结构及视觉通路中相关组织，即无医疗行为导致其视力受损的客观依据。根据临床医学相关理论，视网膜色素变性是一组遗传眼病，属于光感受器细胞及色素上皮营养不良性退行××变，临床上以夜盲、进行性视野缩小、色素性视网膜病变和光感受器功能不良为特征，该病有多种遗传方式，可为性连锁隐性遗传、常染色体隐性或显性遗传，也可散发，一般在30岁以前发病，最常见于儿童或青少年期起病，至青春期症状加重，到中年或老年因黄斑受累视力严重障碍而失明。本案患者自幼视力欠佳，符合视网膜色素变性发病年龄及具有遗传性等特征，其“视力下降”不能排除与双眼视网膜色素变性（自身疾病）有关。《鉴定书》中鉴定意见为：爱思特医院对宋苗苗的诊疗行为存在过错，难以认定该过错与宋苗苗所述“视力下降”之间存在因果关系。宋苗苗为此支付鉴定费7000元。2020年5月12日一审庭审时，宋苗苗就医疗费部分增加诉请，金额为4000元，但当庭未提供证据。爱思特医院当庭表示对该部分金额不予认可，同时表示如宋苗苗庭后补充证据由法院审核。庭审后，宋苗苗向法院补充提供了部分证据，并在2020年5月25日表示：1.其补充提供了门诊病历三份及一些票据，新增了1648.76元医疗费，另外，其根据医生的口头医嘱，需要服用胞磷胆碱钠片（单价36.71元每盒，每月需服五盒）、银杏叶提取物片（单价40.047元每盒，每月需服七盒），其已经吃了五个月，合计2333.75元。2.其至上海就诊时，曾找黄牛花了1300元挂了专家号，但没有票据，另要求爱思特医院另赔偿其配眼镜费1710元、交通费1350元。3.其做完双眼皮、隆鼻之后，不仅眼睛出现了问题，鼻子也不灵了、听力也在下降，以前鼻子、耳朵都好好的。对于宋苗苗补充证据时主张的上述费用，法院通知爱思特医院质证后，爱思特医院均不予认可。一审法院认为：当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。宋苗苗主张爱思特医院承担医疗损害责任，应当就爱思特医院在诊疗过程中存在医疗过错行为、过错行为与宋苗苗的损害后果之间存在因果关系承担举证责任。现双方对于诉讼中形成的《鉴定书》真实性、合法性、关联性无异议，法院对《鉴定书》予以采信。按照《鉴定书》中的鉴定意见，虽然爱思特医院存在部分医疗过错，但不能认定该过错行为与宋苗苗主张的视力受损的损害后果之间存在因果关系。据此，宋苗苗要求爱思特医院承担赔偿责任，缺乏事实与法律依据，法院不予支持。据此，关于宋苗苗主张的各项损失，法院不再逐项审查，均不予支持。对于在法庭辩论终结后，宋苗苗就其主张的鉴定后产生的4000元医疗费补充证据时，又提出另要求爱思特医院赔偿其配眼镜费1710元、交通费1350元以及其提到的嗅觉、听觉问题，不在其庭审确认的诉讼请求范围内，爱思特医院也未予认可，本案中不予理涉。关于鉴定费7000元，属于因诉讼产生的费用，不在当事人主张权利范围内，由法院依据举证责任分配、双方胜败诉情况及鉴定发起原因等因素决定具体负担情况。据此，一审法院依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十四条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决：驳回宋苗苗的诉讼请求。一审案件受理费400元（宋苗苗已预交），减半收取计200元，鉴定费7000元，合计7200元，由宋苗苗负担3600元，由爱思特医院负担3600元。二审中，双方当事人对一审查明的事实均无异议，本院对一审查明的事实依法予以确认。二审中，宋苗苗提供盐酸戊乙奎醚注射液药品说明书网页截图一份，其中载明青光眼患者禁用。宋苗苗主张该药物是其在2019年5月29日实施隆鼻术时所使用的麻醉用药，并认为该药物本身具有一定的眼毒性，因此不能排除爱思特医院在该次手术中使用盐酸戊乙奎醚注射液对其实施麻醉与其视力下降之间存在因果关系，故请求法院对爱思特医院使用盐酸戊乙奎醚注射液对其实施麻醉是否会对其眼睛产生影响进行补充鉴定。经质证，爱思特医院认为：盐酸戊乙奎醚注射液是普通的麻醉用药，青光眼患者禁用该药是因为青光眼患者的眼压比较高，且该药品说明书中只是载明青光眼患者禁用，并没有说明会造成眼睛的其他伤害，如果使用该药会造成眼睛的伤害，则该药品说明书中不良反应部分肯定会进行说明，但是在该药品的不良反应当中并未载明药品用量过大会出现的不良反应，也没有载明会对眼睛产生伤害，由此说明该药除了青光眼患者禁用外，其他眼部有疾病的人并不在禁用范围之内，而且这种普通的麻醉药在正常剂量范围之内是不会伤害视力的。宋苗苗的眼疾是先天性的，且已经过无锡市第二人民医院和复旦大学附属眼耳鼻喉科医院的诊断，故该药与宋苗苗所主张的损害后果之间没有因果关系，故其不同意进行补充鉴定。以上事实，有盐酸戊乙奎醚注射液药品说明书网页截图及当事人的陈述在卷佐证。本院认为：人民法院委托鉴定部门作出的鉴定意见,当事人可以提出异议进行反驳,也可以申请重新鉴定,但应当提出合理的理由以及充分的证据,否则鉴定意见应当作为人民法院认定案件事实的重要依据。本案中，应宋苗苗申请，经双方当事人同意，一审法院委托无锡中诚司法鉴定所就爱思特医院对宋苗苗的诊疗行为是否存在过错、过错与损害后果之间有无因果关系及原因力大小进行鉴定。宋苗苗所提供的相关鉴定资料已经过了双方当事人的举证、质证，鉴定依据充分，鉴定人员具备鉴定资质，鉴定程序合法。一审中，双方当事人对于诉讼中所形成的《鉴定书》真实性、合法性、关联性也均无异议，在此情况下，一审法院采信该《鉴定书》并认为宋苗苗的损害后果与爱思特医院的诊疗过错之间难以认定存在因果关系，并无不当。本案二审中，宋苗苗又改口对鉴定意见不予认可，并向本院申请重新鉴定，但其并未提供充分证据证明本案一审鉴定程序存在鉴定人不具备相应鉴定资质、鉴定程序严重违法、鉴定意见明显依据不足等鉴定意见不能作为证据使用的情形，故本院对宋苗苗的重新鉴定申请不予准许。二审中，宋苗苗申请就爱思特医院使用盐酸戊乙奎醚注射液对其实施麻醉与其所主张的视力受损之间是否存在因果关系进行补充鉴定，但所提供的该药品使用说明书网页截图仅是载明青光眼患者禁用，而未载明其他眼部疾病尤其是视网膜色素变性患者禁用，且实施麻醉手术是诊疗行为的一部分，而一审法院已委托鉴定机构对案涉的整个诊疗行为是否存在过错进行了鉴定，鉴定机构也未认定爱思特医院在麻醉剂的使用上存在过错，在此情况下，本院对其该项补充鉴定申请不予准许。按照《鉴定书》中的鉴定意见，虽然爱思特医院存在部分医疗过错，但不能认定该过错行为与宋苗苗主张的视力受损的损害后果之间存在因果关系。在此情况下，宋苗苗要求爱思特医院承担赔偿责任，缺乏事实与法律依据，本院不予支持。综上，宋苗苗的上诉请求不能成立，本院不予支持。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项的规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费400元，由上诉人宋苗苗负担。本判决为终审判决。审判长  王静静审判员  潘晓峰审判员  仓 勇二〇二〇年十一月十八日法官助理唐广征书记员蒋懿