湖北省麻城市人民法院行 政 判 决 书（2020）鄂1181行初56号原告康明，男，1969年7月14日出生，汉族，团风县人，住团风县，委托诉讼代理人张洋，男，湖北鄂东律师事务所律师。被告团风县医疗保障局。住所地团风县团风大道**。统一社会信用代码11421121MB1855377N。法定代表人朱帆，男，任该局局长。出庭负责人张松平，男，任该局副局长。委托诉讼代理人王小平，男，该局法律顾问。被告团风县医疗保障服务中心。住所地团风县团风大道。统一社会信用代码12421121MB1C14237X。法定代表人陈高松，男，任该中心主任。出庭负责人陈高松，男，任该中心主任。委托诉讼代理人王小平，任该局法律顾问。原告康明诉被告团风县医疗保障局、团风县医疗保障服务中心不履行医疗保险待遇职责一案，于2020年10月20日向本院提起行政诉讼。本院于同日立案后，次日依法向被告团风县医疗保障局、被告团风县医疗保障服务中心分别送达了行政起诉状副本及应诉通知书、举证通知书。本院依法组成合议庭，于同年11月20日公开开庭审理了本案。原告康明及其委托诉讼代理人张洋，被告团风县医疗保障局的出庭负责人张松平及委托诉讼代理人王小平，被告团风县医疗保障服务中心的出庭负责人陈高松及委托诉讼代理王小平均到庭参加诉讼。本案现已审理终结。2019年5月12日14时左右，原告康明骑自行车在江北路永康油脂往明珠国际城方向骑行不慎撞到主道与辅道之间的隔离墩受伤昏迷，后被120救护车送往团风县人民医院住院治疗。同年6月7日，病情好转办理出院产生医疗费用35745.20元。原告康明术后因肢体功能障碍，于同年8月15日再次入院进行康复治疗，产生医疗费用3352.40元。同年8月29日办理出院后，原告康明多次向两被告口头申请对其住院期间的医疗保险待遇进行核定和支付，被告均作口头答复不予赔付。原告康明诉称：原告康明系黄冈市住房公积金管理中心团风办事处职工，黄冈市住房公积金管理中心团风办事处依法为原告购买了职工基本医疗保险，团风县医疗保障局在团风县区域内行使医疗保障制度的行政管理职能，由其下设的团风县医疗保障服务中心负责医保经办服务工作。2019年5月12日14时许，原告骑自行车在江北路永康油脂往明珠国际城方向骑行，当骑行至团风县体育中心时因避让慢车道行驶的货车不慎撞到主道与辅道之间的隔离墩受伤昏迷，原告受伤后被送往团风县人民医院住院治疗。2019年6月7日病情好转办理出院，产生医疗费用35745.2元，出院医嘱出院后继续治疗。2019年8月15日，原告因术后肢体功能障碍，再次入院进行康复治疗，产生医疗费用3352.4元，2019年8月29日办理出院。出院后原告多次向两被告申请对原告的医疗保险待遇进行核定和支付，被告均作口头答复不予赔付。另外，原告还需二次手术取出右胫骨骨折处内固定，必然产生后期治疗费用，现为维护当事人的合法权益，诉讼请求⑴依法判令被告履行向原告支付各项医疗保险待遇的职责；⑵由被告承担本案的诉讼费。原告康明向本院提交以下四组证据（均系复印件）：1.①原告身份证②被告组织机构代码信息，拟证明①原告自然人身份主体适格②被告法人身份主体适格；2.①社会保障卡②基本医疗保险缴纳凭证，拟证明原告系黄冈住房公积金管理中心团风办事处职工，按期足额缴纳了基本医疗保险费；3.诊断证明书、出院记录、医疗费票据、费用清单，拟证明原告因意外受伤两次住院，共产生医疗费用39097.6元，另原告还需二次手术，必然产生后期治疗费用；4.团风县城镇职工基本医疗保险住院审批表，拟证明原告多次向两被告申请对原告的医疗保险待遇进行核定和支付，被告均作口头答复不予赔付。被告团风县医疗保障局辩称，原告康明起诉团风县医疗保障局的诉讼主体错误，被答辩人不是本案的适格主体。根据政府改革后相关规定，社会保险事务核算统一划归“团风县医疗保障服务中心”，答辩人只是其行政主管部门，并且“团风县医疗保障服务中心”具备独立核算统一账户的法人事业单位。被告团风县医疗保障局向本院提交了两份法律法规（均系复印件）：1.市人民政府关于印发黄冈市职工基本医疗保险办法的通知第二十三条、第二十四条，拟证明原告不属于职工医保统筹基金支付范围；2.湖北省城镇职工基本医疗保险制度总体规划，拟证明原告的伤害是第三方造成的，不予赔付。被告团风县医疗保障服务中心辩称：1.根据被答辩人诉状，结合团风县人民医院120出车记录记载原告受伤因车祸造成，证实被答辩人受伤系因2019年5月12日发生交通事故，依据《黄冈市职工基本医疗保险办法》第三十二条第二款规定，医疗费用依法应当由第三人负担的，不纳入基本医疗保险基金支付范围。2.依据《黄冈市职工基本医疗保险办法》第二十九条规定参保职工如果发生意外伤害的，要在3个工作日内报告参保地医保经办机构。因参保职工个人原因，造成事实无法认定的，依法不享受基本医保统筹基金支付待遇。被答辩人未按要求在受伤后3个工作日内要求登记，被答辩人不具备或丧失享受医疗保险待遇条件，答辩人有权拒绝支付医疗保险待遇。3.被答辩人诉请的医疗待遇及标准明显不合法，与其用人单位申报及实际参保事项、缴费标准明显不相吻合。综上所述，答辩人诉讼申报程序错误，请求事项及标准不符合法规规定。特请求依法驳回被答辩人的诉讼请求。被告团风县医疗保障服务中心没有证据向本院提交。经庭审质证，原告康明对被告团风县医疗保障局提交两份法律法规的真实性、合法性无异议，但对被告的拟证目的有异议，原告出院记录明确记载了原告是摔伤是单方事故造成的，不是第三方事故造成的。被告团风医疗保障服务中心对被告团风县医疗保障局提交的法律法规无异议。被告团风县医疗保障局和被告团风县医疗保障服务中心对原告康明提交的四组证据的真实性、合法性、关联性及拟证目的均无异议。本院对上述证据认证如下：原告康明提交的四组证据真实、合法且与本案有关联，可以作为认定案件事实的依据，本院依法予以确认。被告团风县医疗保障局提交的两份法律法规的真实性、合法性本院依法予以采信。经审理查明：2019年5月12日14时左右，原告康明骑自行车在江北路永康油脂往明珠国际城方向骑行不慎撞到主道与辅道之间的隔离墩受伤昏迷，后被120救护车送往团风县人民医院住院治疗。同年6月7日，病情好转办理出院产生医疗费用35745.20元。原告康明术后因肢体功能障碍，于同年8月15日再次入院进行康复治疗，产生医疗费用3352.40元。同年8月29日办理出院后，原告康明多次向两被告口头申请对其住院期间的医疗保险待遇进行核定和支付，被告均作口头答复不予赔付。原告诉至麻城市人民法院，诉请要求：⑴依法判令二被告履行向原告支付各项医疗保险待遇的职责；⑵由被告承担本案的诉讼费。另查明：被告团风县医疗保障服务中心将医疗保险业务外包到中国太平洋保险公司。原告康明入院的当天，团风县人民医院通知中国太平洋保险公司的工作人员到医院对康明进行了调查和询问后，得知康明入院的120急救车记录康明有“车祸”二字，即认为康明是第三方交通事故受伤，故拒绝支付康明住院期间的医疗费用。本院认为，医疗保险作为社会保险的重要组成部分，是国家对职工履行的社会责任，也是职工应该享受的基本权利。根据《社会保险法》第二十八条“符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准以及急诊、抢救的医疗费用，按照国家规定从基本医疗保险基金中支付”的规定，本案中，被告团风县医疗保障局系团风县医疗保障服务中心的行政主管部门，具有行政管理职责。被告团风县医疗保障服务中心负有经办职工医疗保险待遇的职责。原告康明的用人单位黄冈市住房公积金管理中心团风办事处已为其缴纳医疗保险费，其受到的伤害系自己骑自行车不慎撞到隔离墩所致，所产生的医疗费用应依照上述法律规定从基本医疗保险基金中支付。故依照《中华人民共和国行政诉讼法》第七十二条的规定，判决如下：1.责令被告团风县医疗保障服务中心于本判决生效之日起三十日内履行核定支付原告康明应享有的医疗保险待遇的职责。2.驳回原告康明的其他诉讼请求。案件受理费50元，由被告团风县医疗保障服务中心负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于湖北省黄冈市中级人民法院。上诉人在提交上诉状时应预交上诉案件上诉费50元，款汇至黄冈市中级人民法院立案庭。上诉人在上诉期满后7日内仍未预交诉讼费用的，按自动撤回上诉处理。审 判 长 占云审 判 员 张涛审 判 员 王静二〇二〇年十一月二十六日法官助理邱丽代书记员 邱丽