江苏省盐城市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2020）苏09民终3824号 上诉人（原审被告）：阳光财产保险股份有限公司南京市江宁支公司，住所地江苏省南京市江宁区胜利路**和建大厦办公楼主楼**临淮街面3间。 负责人：俞华特，该公司总经理。 委托诉讼代理人：荣国清，江苏新中一律师事务所律师。 委托诉讼代理人：王苏庆，江苏新中一律师事务所律师。 被上诉人（原审原告）：钱凤英，女，1951年9月21日生，汉族，居民，住江苏省盐城市亭湖区。 被上诉人（原审原告）：吴开明，男，1975年12月3日生，汉族，居民，住江苏省盐城市亭湖区。 被上诉人（原审原告）：吴亚云，女，1979年9月24日生，汉族，居民，住江苏省盐城市盐都区盐龙街道办事处黄刘村****。 三被上诉人钱凤英、吴开明、吴亚云共同委托诉讼代理人：杨生顺,江苏鼎盛湖律师事务所律师。 三被上诉人钱凤英、吴开明、吴亚云共同委托诉讼代理人:车蔚，江苏鼎盛湖律师事务所律师。 上诉人阳光财产保险股份有限公司南京市江宁支公司（以下简称阳光财险江宁公司）因与被上诉人钱凤英、吴开明、吴亚云意外伤害保险合同纠纷一案，不服江苏省盐城市亭湖区人民法院(2020)苏0902民初2856号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年10月12日受理后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。 阳光财险江宁公司上诉请求：1、撤销一审民事判决，发回重审或者依法改判；2、一审、二审诉讼费用由被上诉人承担。事实与理由：一审法院认定被上诉人的近亲属吴某死亡属于保险责任明显错误。被上诉人在本起事故发生后的次日才向上诉人报案，并未在事故发生后第一时间报案，导致上诉人未能在第一时间查勘事故现场。根据上诉人次日的调查，本案受害人吴某事故发生当日系在亲戚家吃饭后回家途中死亡，故不能排除酒驾情形，而一审法院对此未作调查，属于认定事实不清。一审法院依据接处警记录和死亡医学证明认定受害人是因发生单方交通事故导致脑出血死亡的依据不足。被上诉人应当提供尸检报告以证明死亡的真正原因。如果因自身疾病发作发生单方交通事故死亡，根据保险法的近因原则，受害人的死亡原因仍应认定为自身疾病而非意外事故。上诉人在事故发生的次日告知了被上诉人家人需要对受害人进行尸检，但是被上诉人并未配合，法院将提供死亡原因的举证责任分配给上诉人明显不合理，该举证责任应由被上诉人承担。被上诉人未能举证证明受害人系因意外事故死亡而非自身疾病等原因死亡，应承担不利的后果。酒驾、自身疾病等不属于保险责任，一审法院不应判决我司承担赔偿责任。另外，上诉人要求被上诉人提供医院检查的所有病历资料以辅助证明死亡原因。在听证中，上诉人补充上诉，根据上诉人提供给被上诉人的保险单，交通事故的保险金额为2万元。综上，一审法院认定事实不清，证据不足，请求二审法院依法改判或发回重审。 钱凤英、吴开明、吴亚云答辩称：一、吴某死亡原因为头部多发性损伤，一审中我方提交了死亡证明书，认定吴某跌伤后送医院就诊，损伤至死亡的时间间隔只有2.5个小时。参照交警大队的证明和相关的医学证明足以判断吴某的死亡属于意外伤害。二、死者吴某没有酒驾的情况存在，保险公司如果认为存在酒驾，其应当举证证明，更为重要的是所有的保险单均没有向吴某进行说明相应的免责条款，对被保险人不生效。三、上诉人网站显示的电子保单均明确记载案涉意外身故保险金为10万元，不区分交通事故伤害和其他意外伤害。另外，保险公司提出相关的投保卡，该投保卡保险公司没有将该卡交付给吴某，也没有对相应的免责条款进行说明，即使吴某在该投保材料中签名，也与实际后生成的保单不一致。以后生成的保单为准。更何况吴某根本没有在投保材料中签名，相关的保单材料在一审法院开庭前保险代理公司才将投保的材料交吴开明转交法院。综上，一审法院认定事实清楚，适用法律正确，请求二审法院驳回上诉，维持原判。 钱凤英、吴开明、吴亚云向一审法院起诉请求：1、判决阳光财险江宁公司立即支付保险费20万元。 一审法院认定事实：钱凤英是死者吴某妻子，吴开明是死者的儿子，吴亚云是死者的女儿。吴某的父母已去世多年。 2018年6月3日，吴某向阳光财险江宁公司购买两份“吉庆年年白金卡”意外伤害保险，保费200元，保险卡卡号分别为50×××91(保单号为8508200039891858P及50360315060000016507（8508200039891988P）。“吉庆年年白金卡”载明：保障类别为意外伤害身故、残疾保障责任保险金额10万元（其中交通事故身故、残疾保障责任20000元）。该卡“重要提示”载明：阳光财产保险股份有限公司已向投保人及被保险人充分解释说明有关本次投保的相关保险条款特别是责任免除内容，已就本次投保履行明确说明义务；请投保人及被保险人务必详细阅读本激活卡列明的《职业分类表》和《投保须知》，并在理解且同意遵守的情况下激活本保险卡。保险责任：被保险人在本保险合同保险期间内，遭受意外伤害事故，自意外伤害事故发生之日起180日内，以该次意外伤害事故为直接且单独原因导致身故，保险人按照保险单所载的保险金额给付意外伤害身故保险金。同日，吴某通过手机激活了保险卡并自动生成电子保单。保单载明的保险期间均自2018年6月3日0时起至2019年6月2日23时59分59秒止；保险责任载明“基本部分意外伤害身故保额10万元，可选部分意外伤残保额10万元，意外伤害医疗保额1万元，意外伤害住院津贴5400元”。 阳光财险江宁公司提供的“吉庆年年白金卡”保险单抄单特别约定载明“保障类别为意外伤害身故、残疾保障责任保险金额为10万元（其中交通事故身故、残疾保障责任20000元）”。阳光财产保险股份有限公司个人意外伤害保险条款（2014）版载明：被保险人患有先天性疾病、遗传疾病、猝死、被保险人醉酒或受酒精等影响期间身故的，保险人不承担保险给付责任。 2019年4月19日，盐城市公安局交通巡逻警察支队三大队接处警工作登记表反映，该支队在当日接到110指令后立即出警，到达现场时间为19日20时0分34秒，现场发现一辆电动自行车倒在地上，一男性倒在电动自行车边上，桥栏杆上的撞击痕迹，后伤者吴某被送往医院治疗。 盐城市第一人民医院居民死亡医学证明载明吴某的死亡时间为2019年4月19日10时，死亡原因为“脑疝、蛛血、脑室积血”。 吴某死亡后，家属将死者遗体接到家中，并在次日通知保险公司到场。保险公司工作人员到现场后与死者亲属谈话，询问了事故的经过，并要求死者亲属必须提供交通事故认定书、酒精报告、尸检报告及其他材料申请理赔。此后双方未能就保险理赔协商一致，钱凤英、吴开明、吴亚云遂提起诉讼。 另查明：事故发生后，吴某的近亲属钱凤英、吴开明、吴亚云协商一致，由吴开明代表三人收取保险理赔款项，收款账户开户行为中国农业银行，账号为62×××71。 一审中双方当事人的争议焦点为：1、本案是否属于保险责任；2、本案意外伤害身故保险责任限额是2万元还是10万元。 一审法院认为：当事人应当按照约定全面履行自己的义务。本案双方签订的人身保险合同系双方当事人的真实意思表示，且不违反相关法律禁止性规定，应为合法有效，合同双方均应全面及时履行合同。合同订立后，吴某在保险期间内发生事故，钱凤英、吴开明、吴亚云作为其第一顺序继承人，有权要求阳光财险江宁公司按约赔偿保险金。关于本案的第一个争议焦点，一审法院认为：第一、死者亲属在事故发生的次日即通知阳光财险江宁公司到场，不存在因不及时报案导致保险事故性质、原因、损失无法确定的情形，从公安接处警登记表及死亡医学证明能够反映死者是因发生单方交通事故导致脑部出血死亡；第二、关于阳光财险江宁公司主张要由钱凤英、吴开明、吴亚云方举证证明死者是因意外伤害而非疾病、酒精等原因导致死亡的问题，一审法院认为，钱凤英、吴开明、吴亚云已举证证明存在交通事故意外的情形，而阳光财险江宁公司以免责条款载明的除外情形主张免责，其举证责任在阳光财险江宁公司，而钱凤英、吴开明、吴亚云在事故发生后已及时通知阳光财险江宁公司到场，不能进一步确认阳光财险江宁公司所主张的除外情形的责任应当由阳光财险江宁公司承担；第三、现有证据不能证明阳光财险江宁公司在钱凤英、吴开明、吴亚云购买、激活保险卡过程中已向死者吴某送达了保险条款，并对保险条款中的免责条款履行了明确说明义务。基于以上原因，一审法院认为本案应属于保险责任范围，阳光财险江宁公司应当按约支付保险金。关于本案的第二个争议焦点，一审法院认为，阳光财险江宁公司销售给吴某的保险卡单虽然载明交通事故残疾保障责任限额为2万元，但保险卡单明确载明需激活后保险合同生效，在吴某依据保险卡单提示进行电子保单账号激活后，电子保单所显示的意外伤害残疾保额为10万元，并未特别注明交通事故残疾保障限额为2万元，涉案电子保险单内容为阳光财险江宁公司制作并在内部的网站公布，在本案电子保险单的保险责任内容约定与书面保险卡单的保险责任约定内容存在冲突的情况下，应当以成立在后的电子保单载明的内容为准，即本案意外伤害残疾保险的限额为10万元。综上，钱凤英、吴开明、吴亚云的诉讼请求依法应予支持。据此，依照《中华人民共和国合同法》第六十条第一款、第一百零七条，《中华人民共和国保险法》第十条、第十二条第一款、第十四条、第十七条第一款，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条之规定，一审判决：阳光财险江宁公司应于判决发生法律效力之日起十日内向钱凤英、吴开明、吴亚云支付保险赔偿款20万元。案件受理4300元，减半收取2150元，由阳光财险江宁公司负担。 二审中，被上诉人提供了被保险人吴某的门诊病历及急诊CT诊断报告各一份，诊断：脑疝；左侧颞骨骨折；颅底骨折。上诉人对该证据的真实性没有异议，但认为应提供抢救记录。 本院二审查明事实与一审法院查明事实无异，对一审法院查明事实本院予以确认。 本院认为，案涉人身保险合同不违反法律法规强制性规定，合法有效，对合同双方当事人均有约束力。关于吴某的死亡原因问题。被保险人吴某发生交通事故，其亲属当时并不在现场，次日向上诉人报案，并不存在报案不及时无法对事故原因、性质及损失无法确定的情形。本案虽无吴某的尸检报告，但在事故发生后，吴某在医院抢救的门诊病历、CT检查报告，能够证明吴某因外伤导致脑出血死亡，尸检是为查明死亡原因，但也非唯一途径，现有证据能够证明被保险人吴某系外伤导致死亡，属于保险责任范围。上诉人认为死者存在酒后驾驶电动车的可能，但并无证据证明，且上诉人也无证据证明就免责的内容履行了提示和明确说明义务，故其主张免责的依据不足，本院不予支持。关于上诉人在审理中提出的保险责任限额问题。保险卡虽载明交通事故身故保险责任限额为2万元，但保险卡载明激活本卡后保险合同方能生效，保险卡激活后生成的电子保单所显示的意外伤害身故保险责任限额为10万元，并未特别注明交通事故身故保险限额为2万元，电子保单内容为上诉人制作并对外公示，在保险卡内容与电子保单内容不一致的情况下，应当以成立在后的电子保单载明的保险限额为准，即本案的保险责任限额为10万元。综上，上诉人上诉请求不能成立，本院予以驳回。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费4300元，由上诉人阳光财产保险股份有限公司南京市江宁支公司负担。 本判决为终审判决。 审判长 林 毅 审判员 陈素娟 审判员 胥 霞 二〇二〇年十一月三十日 书记员 邵绘熹