河南省漯河市召陵区人民法院民 事 判 决 书（2020）豫1104民初2864号原告：柴晶晶，女，汉族，1993年11月5日，住漯河市召陵区。委托诉讼代理人：和芳、段素敏，河南汇恒律师事务所律师。被告：中国太平洋人寿保险股份有限公司豫南分公司，住所地：河南省南阳市宛城区汉冶街道办事处净土庵社区居委会张衡路与工农路交叉口办公楼**。负责人：马继伟，该公司总经理。委托诉讼代理人：晁颖浩，河南许慎律师事务所律师。原告柴晶晶诉被告中国太平洋人寿保险股份有限公司豫南分公司（以下简称太平洋豫南分公司）保险合同纠纷一案，本院立案受理后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告柴晶晶的委托诉讼代理人和芳、段素敏和被告太平洋豫南分公司的委托诉讼代理人晁颖浩到庭参加诉讼，本案现已审理终结。原告柴晶晶向本院提出诉讼请求：1、判令被告依照410081908314544号保险合同下NO.12000000119010643683附加险的约定赔付原告保险金200000元；2、判令被告依照410081908314544号保险合同下NO.12000000119010643685附加险的约定支付原告保险金10000元；3、判令被告依照410081908314544号保险合同下NO.12000000119010643684附加险的约定豁免NO.12000000119010643680、NO.12000000119010643684两份保险自2019年8月10日之后的续期保险费，NO.12000000119010643680、NO.12000000119010643684两份保险合同继续有效；4、判令被告依照410081908293496保险合同的约定支付原告保险费89040.3元；5、本案诉讼费由被告承担。事实与理由：2019年8月10日原告在太平洋豫南分公司投保金福人生终身寿险，个人意外伤害保险、幸福无忧意外保障计划A款、××保险、××保险、安心住院费用医疗保险（A款），保险合同号，410081908314544，被保险人亦为原告本人。2019年8月9日原告在太平洋豫南分公司投保乐享百万医疗保险，保险合同号410081908293496，保险期间一年，被保险人为原告本人。2020年2月29日原告因发热入住漯河市中心医院治疗，经初步诊断为贫血（××？MDS?再障？其他？），上呼吸道感染，××（合并纯红再障），后经被告太平洋豫南分公司绿色治疗通道，原告于2020年3月23日入住中国医学科学院血液病医院治疗，经诊断原告患××，纯红细胞再生障碍贫血，肝功能异常，心功能不全，胃肠功能紊乱，电解质代谢紊乱，低白蛋白血症，骨质疏松。治疗期间共花费176174.86元，属于410081908314544号保险合同下NO.12000000119010643683附加险，NO.12000000119010643685附加险及410081908293496保险合同的理赔范围，但是被告太平洋豫南分公司却不予理赔。原告认为，原告与被告订立保险合同后，原告按照合同约定支付了保险费，保险合同合法有效，被告理应按照保险合同的约定履行各项义务，现被告却不予受理，为维护自身合法权益，原告根据《民事诉讼法》第119条的规定诉至贵院，恳请贵院查明事实后支持原告的诉讼请求。被告太平洋豫南分公司辩称：原被告签订的人寿保险合同，系双方当事人真实意思表示，保险合同为射幸合同，商业性合同，保险人是否承保及如何确定保险费，取决于保险人对承保危险的正确评估和判断，而投保人对相关事项的如实告知，是保险人正确确定保险危险并采取控制措施的重要基础。根据《中华人民共和国保险法》第十六条的规定，订立保险合同，保险人就被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对合同解除前发生的保险事故不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。由此可见，如实告知义务是投保人应当履行的一项法定义务，投保人对保险人在投保书上列出的询问事项，均应根据自己知道或者应当知道的情况进行如实告知。经我公司核实，××，在填写人身保险投保书健康告知询问事项的相关选项时，××，因投保人的行为已构成对保险公司的不实告知，本案投保人未尽到如实告知义务，足以影响保险人是否同意承保或据以确定保险费费率，违反了法律及双方保险合同的约定，故被告作为保险人，有权根据双方保险合同的约定及《中华人民共和国保险法》第十六条规定，解除被告与投保人签订的保险合同，对保险合同解除前发生的保险事故不承担赔偿或给付保险金的责任，我公司已于2020年7月7日解除了与投保人签订的保险合同，并将理赔决定通知书送达给了原告，本案保险合同已经解除。当事人围绕诉讼请求提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。根据原、被告双方举证、质证意见及庭审情况，本院认定案件事实如下：2019年8月10日原告在太平洋豫南分公司投保了一份人身保险，双方签订《人身保险合同》一份，保险合同编号为410081908314544，投保人为柴晶晶，被保险人为柴晶晶。该保险合同项下包含六个险种：分别为“金福人生终身寿险”（保险单编号为NO.12000000119010643680），保险期限终身，交费方式按年（20次交清），年交费2562元/年，保险金额210000元；个人意外伤害保险（保险单编号为NO.12000000119010643681），保险期间一年，交费方式一次性，年交费23元，保险金额10000元；幸福无忧意外保障计划A款（保险单编号为NO.12000000119010643682），保险期间一年，交费方式一次性，年交费100元，合计保险金额35000元；××保险（保险单编号为NO.12000000119010643683），保险期间终身止，交费方式按年（20次交清），年交费2340元/年，基本保险金额200000元；××保险（保险单编号为NO.12000000119010643684），保险期限至2038年8月9日24时止，交费方式按年（19次交清），年交费4.42元/年；附加安心住院费用医疗保险（A款）（保险单编号为NO.12000000119010643685），保险期间一年，缴费方式一次性，年交费238元，合计保险金额10000元。××保险（保险单编号为NO.12000000119010643683）保险条款2.2.（1）规定，若被保险人因遭受意外伤害被确诊初次发生本附加险合同约定的××（无论一种或多种，下同）、或在本附加险合同生效或最后一次复效（以较迟者为准）之日起180日后因意外伤害以外的原因被确诊初次发生本附加险合同约定的××，××保险金，本附加险合同终止。该保险条款9.1对××作了规定，其中9.1.1款对恶性肿瘤作了规定。附加安心住院费用医疗保险A款（NO.12000000119010643685）保险条款2.4规定，被保险人遭受意外伤害或自本附加险合同生效之日起90日（90日为××观察期，××观察期）后患××，在我们指定的医院住院治疗，我们对发生的符合保单签发地政府基本医疗保险管理规定范围内合理且必要的住院医疗费用（包括检查费、治疗费、床位费、手术费和其他医疗费用），按85%的比例在各项费用保险金额内分项支付保险金。本附加险合同各项费用的保险金额根据投保时约定的档次确定。无论我们一次或多次给付保险金，累计以约定的该分项保险金额为限，达到分项报销金额时，该项保险金给付责任终止。××保险（保险合同编号NO.12000000119010643684）2.2款规定，若被保险人因遭受意外伤害被确诊初次发生本附加险合同约定的××（无论一种或多种，下同）、或在本附加险合同生效或最后一次复效（以较迟者为准）之日起180日后因意外伤害以外的原因被确诊初次发生本附加险合同约定的××，我们按以下约定豁免保险费，本附加险合同终止：××后的首个保险费约定支付日起，我们每年于保险费约定支付日豁免下列保险合同当期应支付的保险费：①主险合同；②附加在主险合同的保险期间为一年以上（不含一年）的其他附加险合同。被豁免的保险费视为已支付，××的定义第8.1.1条为恶性肿瘤。另查明，2019年8月9日，原告在太平洋豫南分公司还投保了一份人身保险，险种为乐享百万医疗保险（H2018），基本保险金额1000000元，保险期间为一年，自2019年8月9日0时起至2020年8月8日24时止，年交费312元。保险条款第2.4约定，若被保险人遭受意外伤害或在××观察期后因意外伤害以外的原因被确诊初次发生本合同约定的××（无论一种或多种），在保险人指定的医疗机构普通病房接受治疗的，对于被保险人发生的合同约定的合理却必要的医疗费用，在各项保险金责任范围内，对于投保时已参加公费医疗或社会医疗保险的被保险人，应当给付的保险金=（被保险人发生的合理且必要的医疗费用金额总和-被保险人从公费医疗、社会医疗保险取得的医疗费用补偿金额总和-约定的免赔额）100%。保险条款第2.5条约定，在保险期间内，××医疗保险金的免赔额为0。2020年2月29日原告因发热入住漯河市中心医院治疗，××（合并纯红在障），后经被告保险公司绿色治疗通道，原告于2020年3月23日入住中国医学科学院血液病医院治疗，再次诊断原告患××，纯红细胞再生障碍贫血，肝功能异常，心功能不全，胃肠功能紊乱，电解质代谢紊乱，低白蛋白血症，骨质疏松。原告因治疗花费医疗费158614.56元，医保报销87134.56元，个人自费71241.17元，门诊花费768元，××医院住院期间外购药品花费16792.3元。本院认为，原被告2019年8月10日签订《人身保险合同》一份，保险合同单号为410081908314544，投保人为柴晶晶，被保险人为柴晶晶，保险合同从2019年8月10日零时起，保险合同签订以后，原告按照合同约定缴纳了保险费，该保险合同系双方真实意思表示，合法有效，本院予以确认。2020年2月29日原告因发热入住漯河市中心医院治疗，××（合并纯红再障），2020年3月23日经中国医学科学院血液病医院诊断原告患××，纯红细胞再生障碍贫血，肝功能异常，心功能不全，胃肠功能紊乱，电解质代谢紊乱，低白蛋白血症，骨质疏松。后原告于2010年6月6日至2020年7月30日先后多次在漯河市中心医院治疗，××。原告所患××保险（保险单编号NO.12000000119010643683）9.1.1款约定的恶性肿瘤，被告应当按照保险合同的约定给付原告保险金200000元。××保险（保险合同编号NO.12000000119010643684）2.2款规定的约定，被告应当豁免合同主险“金福人生终终身寿险”（保险单编号为NO.12000000119010643680）从2020年8月10日之后的保险费，该项险种继续有效至终身或本合同列明的终止性保险事故发生时止，××保险（保险合同编号NO.12000000119010643684）合同终止。按照附加安心住院费用医疗保险A款（NO.12000000119010643685）保险条款2.4规定，原告的检查费最高限额1000元，床位费最高限额1000元，手术费最高限额5000元，治疗费最高限额1000元，其他住院治疗费用最高限额2000元，原告的检查费、床位费、手术费、治疗费、其他住院医疗费各项花费都超过了各分项保险金额，被告应按照合同约定支付原告保险金10000元。另原告2019年8月9日在太平洋豫南分公司还投保了一份人身保险，险种为乐享百万医疗保险（H2018），投保人为柴晶晶，被保险人未柴晶晶，年交费312元，基本保险金额1000000元，保险期间为一年，自2019年8月9日0时起至2020年8月8日24时止，该保险合同系双方真实意思表示，合法有效，本院予以确认。本案原告2020年2月29日经确诊患××，符合该保险合同项下险种“乐享百万医疗保险（H2018）”第8.1.1约定的××“恶性肿瘤”范畴，故被告应当按照保险合同的约定向原告支付保险金。按照保险条款第2.5条约定，××医疗保险金的免赔额为0，本院支持原告发生的合理且必要的医疗费用以医疗机构票据为准，共计159382.56元，扣除医保费用87134.56元后，被告应当支付给原告的保险金为72248元，原告主张的外购药品合计16792.3元，因未提供医嘱予以证明，本院不予支持。关于被告太平洋豫南分公司辩称的原告在投保时隐所患××，未履行如实告知义务的抗辩理由，首先，《中华人民共和国保险法》第十六条第一款、第二款规定：“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同”，根据原告提供录音证据及保险代理人张俊娥的证言，可以证实原告在投保前尽到了如实告知义务，不存在被告辩称的未如实告知的情形；其次，在保险合同成立后的犹豫期间，因原告担心太平洋豫南分公司后续理赔问题再次告知其曾在医院做过检查，××例提交太平洋保险审查的情况下，××例上看原告并未确诊任何××，仍然愿意承保。根据《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条的规定，因太平洋豫南分公司提交的证据不能证明原告柴晶晶存在隐瞒病情、未履行如实告知义务，且原告柴晶晶对此不予认可，故不存在原告柴晶晶故意或重大过失未履行如实告知义务，而足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的情形，被告太平洋豫南分公司以原告柴晶晶不履行如实告知义务为由解除合同的行为违反法律规定，被告太平洋豫南分公司的抗辩理由不足、证据不充分，故对其辩解意见本院不予采纳。依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条、第十六条第一款、第二款之规定，判决如下：一、被告中国太平洋人寿保险股份有限公司豫南分公司于判决生效后十日内向原告柴晶晶支付保险金合计282248元；二、原告与被告中国太平洋人寿保险股份有限公司豫南分公司签订的保险单号410081908314544保险合同项下编号为NO.12000000119010643680的“金福人生终终身寿险”从2020年8月10日之后的保险费予以豁免，获豁免保险费后该保险合同继续有效；三、驳回原告柴晶晶的其他诉讼请求。如果未按照本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付延迟履行期间的债务利息。案件受理费减半收取2890元，由原告柴晶晶负担125元，由被告中国太平洋人寿保险股份有限公司豫南分公司负担2765元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于河南省漯河市中级人民法院。上诉期满后七日内仍未交纳上诉案件受理费的，按撤回上诉处理。审判员 兰 晶二〇二〇年十一月二十七日书记员 张婧沄