黑龙江省大庆市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2020）黑06民终1755号 上诉人（原审被告）：中国大地财产保险股份有限公司大庆中心支公司，住所地黑龙江省大庆高新区新凤路**大庆服务外包产业园****。 负责人：肖冰，该公司总经理。 委托诉讼代理人：王玉，黑龙江金马律师事务所律师。 被上诉人（原审原告）：张宝财，男，1961年6月21日出生，汉族，无职业，住黑龙江省安达市， 委托诉讼代理人：苏岩岩，黑龙江新元律师事务所律师。 上诉人中国大地财产保险股份有限公司大庆中心支公司（以下简称大地公司）因与被上诉人张宝财保险合同纠纷一案，不服黑龙江省大庆高新技术产业开发区人民法院（2019）黑0691民初3446号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年9月2日立案后，依法组成合议庭进行了审理。上诉人大地公司的委托诉讼代理人王玉、被上诉人张宝财的委托诉讼代理人苏岩岩到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 大地公司上诉请求：1.撤销黑龙江省大庆高新技术产业开发区人民法院（2019）黑0691民初3446号民事判决书第一项，并依法改判；（争议标的50,629.78元)；2.诉讼费由被上诉人承担。事实和理由：1.一审法院认定事实错误，适用法律不当。被上诉人系通过电话销售方式在大地公司处投保《天地关爱百万医疗保险》，该险种属于短期人身保险。在庭审过程中，上诉人将投保电话作为证据提交，并当庭播放投保电话录音内容，被上诉人当庭表示，大地公司电销人员拨打的电话号码182××××8008并非投保人(被保险人）的电话，且与电销人员通话相对方也并非被保险人本人，当庭确认该电销通话相对方为被上诉人之子张雪的朋友李磊。该电销通话时间为2019年8月5日15时36分22秒，案涉保单出单时间为2019年8月5日15时53分59秒，上诉人是根据“投保人”提供的电话号码对“投保人”进行核保，核保时根据“投保人”自述内容确认是否符合承保条件，从而确认是否承保、出具保险单，以此认定通话相对方为投保人。“投保人”所提供的电话号码并非本案的被保险人张宝财，是“投保人”故意隐瞒导致，并非上诉人过错导致。案涉保单的实际投保人为李磊，根据《中华人民共和国保险法》第十二条规定“人身保险的投保人在保险合同订立时，对被保险人应当具有保险利益。………”而本案中李磊对被保险人张宝财不具有任何保险利益，该保险合同应认定为无效合同。2.等待期是对保险责任的约定，不属于责任免除条款。《个人医疗保险条款(B款)》第七条保险责任的约定，“在保险期间内，被保险人自本合同生效之日起经过三十日的等待期后患疾病”，且在条款的释义部分对“等待期”作出解释，并明确说明“在等待期内发生保险事故的，保险人不承担给付保险金的责任”。等待期是被保险人与保险公司基于平等主体之间签订的保险合同约定，鉴于重大疾病在人体中不能马上显现，所以约定“等待期”。设置等待期的目的是为了防止投保人带病投保，降低道德风险，进而维护广大被保险人的权益。该约定并非真正意义上要免除或减轻保险人责任，不属于免责条款范围。我国的基本医疗保障制度中的城镇职工基本医疗保险、新型农村合作医疗、城镇居民基本医疗保险同样有等待期的规定。3.保险公司已经按照法律规定，对免责条款履行提示说明义务，免责条款合法有效。《天地关爱百万医疗保险》“特别约定”栏第六项约定“本保险主险条款适用《个人医疗保险条款(B款)》，该条款第八条责任免除条款中列举式的约定被保险人在首次投保本保险前已有的伤害或疾病属于保险人不承担给付保险金责任的情形。被上诉人在投保时已处于患病状态，属于第八条责任免除的情形。《个人医疗保险条款(B款）》普通条款采用宋体字，责任免除条款均采用加粗宋体字。根据《中华人民共和国保险法解释二》第十一条规定“保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。”因此应认定上诉人已按照法律规定向原告履行了提示、说明义务，免责条款合法有效。4.被上诉人投保时未履行如实告知义务，上诉人不承担赔偿责任电销人员是按照“投保人”预留手机号码进行确认投保，在确认投保信息时明确询问“一年内是否有住院或体检有异常的吗？”回答为“没有”，而事实上，此时原告门诊检查已发现食道异样，并没有履行如实告知义务。《个人医疗保险条款(B款)》第二十条第四款加粗提示了投保人不履行如实告知义务的后果，根据该条约定及《中华人民共和国保险法》第十六条规定，保险人不承担赔偿或给付保险金的责任。保险合同是射幸合同，对将来是否发生保险事故具有不确定性。张宝财明知身体异样，向保险公司投保，且故意预留非本人电话号码，在保险公司确认投保信息时故意隐瞒患病情况，以此免除自身的如实告知义务，其主观恶意明显。此种不诚信行为，违反保险合同法理，因此保险公司不应赔偿。综上，为维护良好保险秩序，遏制恶意投保的不诚信行为，防止保险金的滥用，避免变相鼓励恶意骗保行为，请二审法院查清事实，正确适用法律，依法改判，维护上诉人的合法权益。 张宝财辩称，1.一审法院认定事实清楚，适用法律正确，应予维持，上诉人的上诉理由不能成立。案涉险种的投保人为被上诉人张宝财，并非上诉人所说的案外人李磊，保险合同依法成立并合法有效。首先，从上诉人出具的案涉保险单中可以明确看到，案涉险种的投保人为张宝财，且保险单是上诉人即保险人根据投保人提供的身份信息及投保必须的相关手续，并依照要求缴纳保险费后，上诉人即保险人方予出单，即上诉人作为保险人对于案涉险种的投保人、被保险人、所涉险种等所有相关信息都是明知并认可的，也是基于此才形成的保险合同，因此，案涉险种的投保人是被上诉人张宝财，与案外人李磊无关，李磊只是案涉险种投、承保过程中的一个介绍人和中间人，其当然也不是案涉险种的投保人。其次，被上诉人在投保过程中对于投保人的身份不存在任何过错和隐瞒。被上诉人是经人介绍购买的案涉险种，整个过程中，被上诉人与保险人之间没有任何直接联系，都是通过中间人办理，既没有收到保险人的任何电话，当然也谈不上向保险人提供非本人名下的电话号码，被上诉人只是有投保意愿后，提供了身份证、缴纳了保险费，而后即收到了电子保单，至于中间人是通过什么方式、经何人之手办理以及保险人的回访电话为何打到了案外人李磊处，被上诉人不清楚其中缘由，但是能够确认的是，该电话号码并非被上诉人提供，更不是被上诉人故意隐瞒本人真实电话号码，而故意提供的案外人号码，因此，被上诉人在投保过程中不存在隐瞒身份信息和联系方式的情形，不存在任何过错。相反，本案诉讼过程中，被上诉人与中间人核实预留电话事宜时，中间人表示当时保险人只是要求提供投保人的身份信息并留一个联系电话，至于电话是否必须是投保人本人的并未明确要求，更没有说所留电话是为了与投保人本人进行保前核实之用，所以就留了中间人的电话，而作为承保公司，其在进行承保核实时，需要做的第一件事就应当是核实投保人的身份，即本案通话录音中，上诉人作为保险人应当先行核实通话对方是否是张宝财本人，确认后在进行询问，但是事实却恰恰相反，上诉人的客服人员从头至尾上诉人都没有核实通话对方的身份，更谈不上确认通话对方能否代表张宝财接受询问。基于以上两点，案涉保险合同的投保人为张宝财，上诉人收取保费后保险合同即成立并生效，应当按照合同中约定的保险期间，依法承担保险责任。2.案涉保险合同中“等待期”的约定依法应属于免责条款，上诉人未经提示和明确说明，“等待期”内患病保险人免责条款无效。首先，上诉人提供的保险条款属于格式条款，按照《中华人民共和国合同法》第四十条之规定：“提供格式条款一方免除其责任、加重对方责任、排除对方主要权利的，该条款无效”。本案中，“等待期”内患病保险人责任免除的内容就属于本规定的条款范畴，应为无效条款。其次，案涉险种保险条款中“等待期”的约定应属免除保险人责任的条款。认定免责条款应当从其内容实质判定，而不是从其在保险条款中所处的段落、位置、章节来判定，案涉险种的保险期间为一年，起算时间为2019年8月6日，如果按照上诉人主张的“等待期”90日患病保险人免责，则直接意味着被上诉人在保险期间的前三个月是不享受保险待遇的，这明显减轻、免除了保险人的合同义务和保险责任。因此，从内容实质来看，其依法应属于《中华人民共和国保险法解释二》第九条规定的免除保险人责任的条款，未经提示和明确说明，依法无效。再次，上诉人提出的国家基本医疗保险“等待期”问题，被上诉人认为，基本医疗保险属于政策，对本案也没有参考意义，其与保险公司的商业保险存在本质差别，二者没有可比性，案涉险种属于商业保险，商业保险的保险责任按照法律规定的有效合同约定承担保险责任，不受政策等其他因素影响。3.被上诉人所患食道癌并非投保前已患疾病，上诉人不能以“被保险人在首次投保前已有的伤害或疾病保险人不承担给付保险金责任”条款拒赔。首先，案涉保险合同关系成立于2019年8月6日，保险期间自2019年8月6日零时至2020年8月5日24时，而被上诉人首次确诊为食道癌的时间是在2019年8月9日，即在保险合同成立以后才确诊为癌症，而在之前的检查中并没有关于食道癌的任何记载和确认，即被上诉人投保前并不知道自己已患食道癌，更没有经专业医疗机构确诊为食道癌，不属于上诉人所说的责任免除情形。其次，该免责条款为责任免除条款，未经依法向投保人提示及明确说明，条款无效。上诉人一是没有向被上诉人本人交付保险条款，二是没有就免责条款的内容、含义和法律后果向被上诉人进行提示和明确说明。仅在其对外公示的保险条款中采取加粗字体提示，不能认定为投保时已向被上诉人进行了提示和明确说明。因此，该免责条款依法无效。4.被上诉人并未虚假陈述，上诉人也未向被上诉人本人询问，其主张被上诉人未履行如实告知义务不能成立。如上文所述，被上诉人未接到上诉人任何方式的询问，自然也谈不上未如实告知。上诉人所谓的预留手机号码并非被上诉人提供，也不是被上诉人本人的电话号码，案外人李磊无权代表被上诉人接受询问，无论询问内容是如何答复的，均不能认定为是被上诉人本人的意见。综上，被上诉人为案涉险种的投保人，保险合同已成立并生效，保险条款中的“等待期”条款依法应为免责条款，与投保前易患病保险人免责等条款一样，均应当经过向投保人本人提示和明确提示，方能为有效条款。本案中，上诉人未提供证据证实其已经在投保时向被上诉人交付了保险条款，并就“等待期”等免责条款向被上诉人进行了提示和明确说明，保险人责任依法不能免除。请求二审法院驳回其上诉请求，维持原判。 张宝财向一审法院起诉请求：1.判令被告支付保险理赔款51,756.62元；2.判令本案全部诉讼费用由被告承担。 一审法院认定事实：2019年8月3日，原告到大庆油田总医院就医，初步诊断为食道炎。2019年8月5日，原告签订电子保单，在被告处投保了“天地关爱百万医疗保险”，保险期间自2019年8月6日零时起至2020年8月5日24时止。后原告于2019年8月9日经检查确认患食管恶性肿瘤，先后于2019年8月10日、2019年8月14日两次住院治疗，共支出医疗费89,864.41元,扣除社保报销部分，原告个人支付60,629.78元。另查明，原告在投保后，被告进行电话回访的对象，经核实不是原告本人。一审法院认为，本案系保险合同纠纷。原、被告签订的电子保单系双方真实意思表示，内容合法，不违反法律、行政法规的强制性规定，故本院予以确认。本案中，原告在投保后，住院所花费的医疗费用，被告应当依照保险合同约定予以赔偿，故对原告要求被告赔付50,629.78元医疗费的诉讼请求，予以支持。被告关于原告在等待期内住院治疗，不属于约定的保险责任范围的抗辩意见，因被告对于该条款内容和法律后果的约定没有在双方签订的保险合同中明显体现，同时也没有证据证明被告尽到了明确说明及提示的义务，并且依照法律规定，原告系在保险期间内发生保险事故，保险人依法应当承担保险责任，故依法其赔付责任不能免除；关于被告认为原告未履行如实告知义务的抗辩意见，因双方签订的系电子保单合同，合同签订后，被告电话回访时的回访对象并不是投保人本人，被告没有尽到严格核实被回访人是否为被投保人的义务，存在过错，故该抗辩意见不予采纳；被告关于原告带病投保的抗辩意见，因原告于2019年8月9日被确诊为食道癌，而保险合同的保险期间是自2019年8月6日零时起，且投保前医院诊断为食道炎，故原告并非带病投保。综上，根据《中华人民共和国合同法》第六十条和《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条之规定，判决：一、被告中国大地财产保险股份有限公司大庆中心支公司于本判决生效之日起十日内赔付原告张宝财医疗费50,629.78元；二、驳回原告的其他诉讼请求。案件受理费547元（已减半收取），由被告中国大地财产保险股份有限公司大庆中心支公司负担。 二审期间，大地公司向本院出示如下证据：黑龙江省大庆高新技术产业开发区人民法院（2019）黑0691民初3446民事判决书，（来源中国裁判文书网）。本案一审法院在2019年12月19日作出本案的判决，判决内容与上诉人收到的2019年12月20日作出的判决判项截然相反。被上诉人张宝财质证称，真实性无异议，但该文书并非送达给双方当事人的诉讼文书，且未生效，本案应当以送达的文书为准。因大地公司举示的判决书并未加盖法院印章及“本件与原件核对无异”章，且该判决书亦未向双方当事人送达。本院认为，本案应以向双方当事人送达的文书为准。 二审中，张宝财没有提交新证据。 二审法院认定的事实与一审一致。 本院认为，关于案涉保险合同的效力问题。从大地保险公司出具的《天地关爱百万医疗保险（新保）》明确载明，案涉险种的投保人系张宝财。因保险单是保险人根据投保人的身份信息及投保必须的相关手续，并依照要求缴纳保险费后，保险人方予出单。本案中，大地保险公司作为保险人对于案涉险种的投保人、被保险人、所涉险种等所有相关信息均认可后才形成的保险合同，案外人李磊可能只是案涉险种投、承保过程中的一个介绍人或中间人，其当然不是案涉险种的投保人。且被上诉人张宝财只是有投保意愿后，提供了身份证、缴纳了保险费，而后即收到了电子保单，至于中间人是通过什么方式、经何人之手办理被上诉人也不清楚，因此，被上诉人在投保过程中不存在隐瞒身份信息和联系方式的情形，不存在任何过错。相反，上诉人的客服人员从头至尾都没有核实通话对方的身份，更谈不上确认通话对方能否代表张宝财接受询问。案涉保险合同的投保人为张宝财，上诉人收取保费后保险合同即成立并生效，不存在保险合同无效的情形，上诉人应当按照合同中约定的保险期间，依法承担保险责任。故大地保险公司主张合同无效的上诉理由本院不予支持。关于大地保险公司主张保险人在“等待期”内不应承担保险责任及对保险免责条款履行了提示说明义务的问题。根据相关法律规定，免除保险人责任的条款，未经提示和明确说明，在“等待期”内患病保险人免责条款无效。本案中，大地保险公司没有证据证明其已尽到了明确说明及提示的义务，且上诉人大地保险公司没有向被上诉人张宝财本人交付保险条款，也没有就免责条款的内容、含义和法律后果向被上诉人张宝财进行提示和明确说明，仅在其对外公示的保险条款中采取加粗字体提示，不能认定为投保时已向被上诉人张宝财进行了提示和明确说明。因此，该免责条款依法无效。依照法律规定，被上诉人张宝财系在保险期间内发生保险事故，大地保险公司依法应当承担保险责任，其赔付责任不能免除。故对该上诉理由本院亦不予支持。关于被上诉人张宝财是否履行了如实告知义务的问题。因上诉人大地保险公司所预留手机号码并非被上诉人张宝财提供，也不是被上诉人本人的电话号码，其也未接到上诉人任何方式的询问，自然也谈不上未如实告知。案外人李磊亦无权代表被上诉人接受询问，无论询问内容是如何答复的，均不能认定为是被上诉人本人的意见，也不能认定被上诉人张宝财未履行如实告知义务。故对该上诉理由本院亦不予支持。 综上所述，中国大地财产保险股份有限公司大庆中心支公司的上诉请求不能成立，应予驳回。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费1066元，由上诉人中国大地财产保险股份有限公司大庆中心支公司负担。 本判决为终审判决。 审判长  胡海陆 审判员  赵 楠 审判员  王 宣 二〇二〇年十一月六日 法官助理赵悦 书记员刘颖 附：相关法律条文： 《中华人民共和国民事诉讼法》 第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理： （一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定。