四川省成都市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2020）川01民终15452号 上诉人（原审原告）：赵友国，男，1965年2月12日出生，汉族，住四川省通江县。 委托诉讼代理人：唐伟，四川瀛领禾石律师事务所律师。 被上诉人（原审被告）：成都爱尔眼科医院有限公司，住所地四川省成都市万和路**。 法定代表人：李力，执行董事。 委托诉讼代理人：李璟，四川尚上律师事务所律师。 委托诉讼代理人：祝晓珂，四川弘齐律师事务所律师。 上诉人赵友国因与被上诉人成都爱尔眼科医院有限公司（以下简称爱尔眼科医院）医疗服务合同纠纷一案，不服四川省成都市青羊区人民法院（2018）川0105民初13438号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年9月25日立案受理后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。 赵友国上诉请求：撤销原判，依法改判爱尔眼科医院支付赵友国38074.59元。事实和理由：1．爱尔眼科医院手术操作失误，导致赵友国左眼晶体后囊的损害，不得不为赵友国注入硅油，导致取硅油手术、左眼晶体悬吊术等后续治疗的发生，因此产生的医疗费、交通费以及误工费属客观事实。《中华人民共和国合同法》第一百零七条未规定违约人没有过错可以减轻违约人的赔偿金额，应当承担赵友国的全部损失。2．司法鉴定费用系因爱尔眼科医院的过错及违约行为产生，应由其承担全部鉴定费用。 爱尔眼科医院辩称，一审遗漏了赵友国在入院时眼睛不存在光感，通过爱尔眼科医院的手术治疗才成功保住了眼球的事实。同时，赵友国签署的术前同意书上未约定改变术式需要通知。爱尔眼科医院不存在违约行为。赵友国的上诉请求及理由均不成立，请求依法驳回其上诉请求。 赵友国向一审法院起诉请求：1．判令爱尔眼科医院赔偿赵友国损失费40534.41元；2．判令爱尔眼科医院承担本案的诉讼费、鉴定费。一审庭审中，赵友国将上述第一项诉讼请求变更为“判令爱尔眼科医院赔偿赵友国损失费41350.17元”。 一审法院认定事实：赵友国因“左眼撞伤后疼痛、视力下降1天”于2016年10月29日至2016年11月8日在巴中市中心医院住院；因“左眼外伤后视物不见12天”于2016年11月10日至2016年11月22日在成都中医药大学附属医院住院。 2016年11月22日，赵友国因“左眼被砂轮片击伤后视力下降20＋天”就诊于爱尔眼科医院。入院专科检查：左眼视力光感。眼压左侧13.0mmHg，18.5mmHg。左眼结膜充血水肿，缝线在位。颞侧角膜可见3根角膜缝线在位，轻微皱褶，房闪（+++），下方可见2mm液平面，瞳孔散大约4mm，晶状体浑浊，余后结构窥不清。入院诊断：左眼玻璃体积血，左眼前房积血，左眼特指手术后状态（穿通伤清创缝合术后），左眼外伤性白内障，左眼增殖性玻璃体视网膜病-D2。拟择日行左眼PPV+PHACO术。《玻璃体视网膜手术同意书》载：拟施手术名称：左眼PPV+PHACO术。手术主要目的：挽救眼球。术中及术后可能发生的并发症、手术风险及处理：玻璃体切除术中如晶体混浊或晶体妨碍手术操作，则需联合行晶体摘除术，术中、术后需视条件决定植入人工晶体的时机，植入的人工晶体有发生移位、欠矫或过矫以及后发性白内障的可能；术中可能根据眼内情况改变术式或终止手术；硅油填充者因硅油乳化，或出现其他并发症，（3—6个月）后，需行第二次手术取出硅油，硅油取出后，原有硅油并发症可能不恢复以及视网膜可能再脱离，取硅油后眼内可能仍残留硅油小滴，特别是发生硅油乳化的患者；由于原发病变已造成视网膜光感体（细胞）及视神经的损害，导致术前较难判断视力预后，因此手术后视力可能无改善，甚至下降或完全失明。赵友国在《玻璃体视网膜手术同意书》上签字。 2016年11月23日，赵友国在神经阻滞+静脉麻醉镇痛下行“左眼玻切+晶切+复杂网膜切开复位+玻璃体取样+剥膜+激光+硅油注入术”，术后修正诊断为左眼眼球贯通伤（角膜裂伤清创缝合术后、前房积血、白内障、玻璃体积血、增生性玻璃体视网膜病变）。术中见前房积血，晶体混浊，玻璃体出血，网膜呈漏斗状脱离，颞侧中周部巩膜伤口处网膜嵌顿，网膜下出血并增殖膜形成，玻璃体取样送检，晶体、玻璃体切除，360°网膜切开，剥膜，注入重水，下方网膜周边切除，局部激光，气液交换后，注入硅油。术后见左眼球结膜轻水肿，瞳孔表面可见渗出膜，无晶状体，玻璃体腔硅油填充，眼底见视网膜平伏，网膜前可见片状出血，激光斑可见。11月26日测左眼压6mmHg，11月29日测左眼压4mmHg，12月2日测左眼压8mmHlg。 2016年12月2日，赵友国从爱尔眼科医院出院。出院诊断：左眼玻璃体积血、左眼前房积血、左眼特指手术后状态（穿通伤清创缝合术后）、左眼外伤性白内障、左眼增殖性玻璃体视网膜病-D2。 2017年8月2日，赵友国因“左眼玻切+硅油填充术后8+月”入住成都中医药大学附属医院进行治疗，2017年8月4日行左眼硅油取出术，2017年8月7日，赵友国从成都中医药大学附属医院出院，共计住院5天。 2017年9月18日，赵友国因“左眼玻切术后10+月”入住成都华厦眼科医院治疗，同日，行左眼二期人工晶体悬吊术，2017年9月25日，赵友国从成都华厦眼科医院出院，共计住院7天。 另查明，赵友国2016年11月22日至2016年12月2日在爱尔眼科医院住院期间共支付医疗费17098.91元；2017年8月2日至2017年8月7日在成都中医药大学附属医院住院期间共支付医疗费4324.69元；2017年9月18日至2017年9月25日在成都华厦眼科医院住院期间共支付医疗费9608.42元。 赵友国自爱尔眼科医院出院后，分别在通江县附属医院、四川省人民医院、川大华西医院就诊，共产生门诊费用2903.38元。赵友国到成都就医以及到武汉参加鉴定机构意见陈述会共计花费交通费1769元。因本案申请鉴定，赵友国向湖北崇新司法鉴定中心支付鉴定费15000元。 一审法院认定上述事实，主要采信了当事人身份信息、爱尔眼科医院住院病历、成都中医药大学附属医院住院病案、成都华厦眼科医院住院病案、门诊票据、车票、转账记录、发票及当事人陈述等证据。 一审中，赵友国申请对爱尔眼科医院在诊疗行为中是否尽到了说明义务和取得患方书面同意的义务，是否存在过错，如果存在过错，其过错与赵友国视力障碍的损害后果之间是否存在因果关系及原因力大小进行鉴定。一审法院依法委托湖北崇新司法鉴定中心对上述鉴定事项进行鉴定。2020年6月10日，湖北崇新司法鉴定中心出具崇新司法鉴定中心［2019］医纠鉴字第137号司法鉴定意见书，鉴定认为：根据送检案件材料，结合临床专家分析意见，认为医方在对被鉴定人赵友国诊疗过程中存在告知不充分的过错，该过错与被鉴定人目前损害后果之间不存在因果关系。赵友国对该鉴定结论认可“爱尔眼科医院存在告知不充分的过错”意见，但认为爱尔眼科医院还存在在术中损害晶体后囊的过错。爱尔眼科医院则认为其诊疗行为无过错，且在术前尽到了充分的告知义务。对该鉴定意见的真实性、合法性予以采信，关联性将结合本案情况在后予以综合评判。 一审法院认为，本案争议的焦点为：1.爱尔眼科医院是否存在违约行为；2.爱尔眼科医院是否应当承担违约责任以及承担责任的范围。 （一）关于爱尔眼科医院是否存在违约行为的问题。爱尔眼科医院与赵友国建立合法有效的医疗服务合同关系，双方应按照合同约定履行权利义务。2016年11月22日，双方签字确认的《玻璃体视网膜手术同意书》载明，拟施手术名称为“左眼PPV+PHACO术”，手术主要目的为挽救眼球。2016年11月23日，爱尔眼科医院对赵友国行“左眼玻切+晶切+复杂网膜切开复位+玻璃体取样+剥膜+激光+硅油注入术”。爱尔眼科医院在手术同意书载明的拟施手术名称为“左眼PPV+PHACO术”，实际手术为“左眼玻切+晶切+复杂网膜切开复位+玻璃体取样+剥膜+激光+硅油注入术”，存在改变手术方式的情形。虽术前爱尔眼科医院已经告知赵友国可能改变术式或终止手术，但在真正改变手术时，仍存在向赵友国或其亲属进一步告知并确认的机会，因此，爱尔眼科医院在对赵友国的诊疗过程中改变手术方式，并未告知赵友国及其家属，存在告知不充分的过错。虽手术最终达到了挽救眼球的主要目的，但爱尔眼科医院履行合同义务不符合约定，且改变手术方式未对赵友国及其家属进行充分告知，属于违约行为。 （二）关于违约责任的问题。赵友国要求爱尔眼科医院赔偿其损失41350.17元（爱尔眼科医院改变术式增加的手术相关费用6544.68元+成都中医药大学附属医院住院期间共支付医疗费4324.69元+成都华厦眼科医院住院期间共支付医疗费9608.42元+门诊费用2903.38元+交通费1769元+误工费1200元+鉴定费15000元）。赵友国主张的爱尔眼科医院改变术式增加的手术相关费用为6544.68元，其中包括电凝使用费23.66元、电凝使用费155.8元、复杂视网膜脱离修复术（次）636.3元、晶体切除术（次）680.4元、视网膜激光光凝术338元、25G笛针1524.48元（实际产生的费用为190.56元）、25G电凝1035.04元（实际产生的费用为129.38元）、25G网膜镊1295元（实际产生的费用为259元）、超声乳化专用刀121元、眼科手术用硅油735元。因赵友国使用25G笛针、25G电凝、25G网膜镊实际产生的费用分别为190.56元、129.38元、259元，故赵友国主张的爱尔眼科医院改变术式增加的手术相关费用应为3269.1元。对赵友国主张的爱尔眼科医院改变术式增加的手术相关费用3269.1元、其在成都中医药大学附属医院住院期间共支付的医疗费4324.69元、成都华厦眼科医院住院期间共支付的医疗费9608.42元、自爱尔眼科医院出院后产生的门诊费用2903.38元、交通费1769元，共计21874.59元，结合爱尔眼科医院在履行合同即诊疗过程中的违约程度予以综合认定。对赵友国主张的误工费1200元，因其未提交相应证据予以证明，对此不予支持。对于已产生的鉴定费15000元，酌定为赵友国负担7500元，爱尔眼科医院负担7500元。爱尔眼科医院履行合同义务不符合约定，根据《中华人民共和国合同法》第一百零七条：“当事人一方不履行合同义务或者履行合同义务不符合约定的，应当承担继续履行，采取补救措施或者赔偿损失等违约责任”之规定，爱尔眼科医院应当承担违约责任。本案中，爱尔眼科医院虽然存在改变手术方式未充分告知的过错，但根据湖北崇新司法鉴定中心出具的司法鉴定意见书，认为该过错与赵友国目前损害后果之间不存在因果关系，且双方基于挽救眼球的手术主要目的已经得以实现，故对爱尔眼科医院应承担赔偿赵友国损失的金额酌定为14062元［（21874.59元×0.3）+鉴定费7500元］。 综上所述，赵友国的诉讼请求部分成立，予以部分支持。据此，依照《中华人民共和国合同法》第六十条、第一百零七条及《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第一百四十二条的规定，判决：爱尔眼科医院于判决生效之日起十日内向赵友国支付14062元；驳回赵友国的其他诉讼请求。如未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费813元，由赵友国负担531元，爱尔眼科医院负担282元。 二审中，当事人没有提交新证据。本院经二审查明的事实与一审查明的事实一致；本院对一审查明的事实予以确认。 本院认为，本案二审的争议焦点为赵友国有关损害赔偿的请求是否应予支持。 医疗服务合同法律关系中，双方当事人均应按照合同约定，诚实履行各自义务。具体到本案，医疗机构作为一方当事人提供医疗服务，另一方接受医疗服务并支付相应医疗费用。鉴于鉴定机构出具明确鉴定意见，认为虽术前爱尔眼科医院已书面告知赵友国可能改变术式或终止手术，且手术最终达到了挽救赵友国眼球的主要目的，但在真正改变手术方式时，爱尔眼科医院仍存在向赵友国或其亲属进一步告知并确认的机会，爱尔眼科医院履行合同义务不符合约定，对改变手术方式未进行充分告知，属于违约行为，但该过错与赵友国目前损害后果之间不存在因果关系。据此，医疗机构有关违约行为客观上损害的是赵友国的知情权及手术选择权，未对赵友国造成身体上的不利后果，根据《中华人民共和国合同法》第一百一十三条之规定，损失赔偿额应当相当于因违约所造成的损失，根据现有证据及查明的事实，赵友国因后续治理产生的费用不能认定与医疗机构的前述违约行为具有事实上的因果关系或关联性，赵友国有关损失请求不能成立。但鉴于医疗机构针对一审酌情确定的违约责任及赔偿金额并无异议，二审对此不予审查。 据此，赵友国有关损失请求不具有事实和法律基础，其上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费813元，由上诉人赵友国负担。 本判决为终审判决。 本案判决生效后，负有履行义务的当事人应当依法按期履行。逾期未履行的，权利人申请执行后，人民法院依法对相关当事人采取限制高消费、列入失信名单、罚款、拘留等措施，构成犯罪的，依法追究刑事责任。 审 判 长  邱 寒 审 判 员  邓凌志 审 判 员  陈丽华 二〇二〇年十一月四日 法官助理  折 月 书 记 员  宋 杰