贵州省遵义市播州区人民法院 行 政 判 决 书 （2020）黔0321行初403号 原告罗玉红，女，1968年12月21日出生，汉族，贵州省贵阳市人，住贵阳市云岩区。 委托代理人蔡可青，贵州润澜律师事务所律师，特别授权。 委托代理人钟琼，贵州润澜律师事务所实习律师。 被告遵义市社会保险事业局，住所地：遵义市汇川区广州路遵义市人力资源和社会保障局办公大楼**，统一社会信用代码：125203004303776094。 法定代表人谭再梅，系该局局长。 出庭负责人叶青。 委托代理人黄**宽，特别授权。 原告罗玉红因对被告遵义市社会保险事业局（以下简称遵义市社保局）不履行支付工伤医疗费的法定职责，于2020年8月11日向遵义市中级人民法院提起行政诉讼，遵义市中级人民法院于2020年9月2日裁定本案移交本院审理。本院于2020年10月12日立案后，向被告送达了起诉状副本及应诉通知书。本院依法组成合议庭，于2020年11月10日公开开庭审理了本案。原告罗玉红之委托代理人蔡可青、钟琼、被告遵义市社保局之负责人叶青及其委托代理人黄**宽到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。 原告于2020年7月3日向被告遵义市社保局提出申请，要求给付因工伤产生的一次性工亡补助金、丧葬补助金、医疗费等费用，被告于2020年7月17日核定并给付了一次性工亡补助金、丧葬补助金，但未给付医疗费。 原告罗玉红诉称，原告与梁畅系母子关系，梁畅系贵州茅台酒销售有限公司（以下简称茅台酒销售公司）员工。2019年12月23日，受茅台酒销售公司贵州省区的安排，到遵义仁怀地区开展工作，因乘坐由岳守洋驾驶的贵Ａ×××××号小型轿车在返回贵阳的途中发生交通事故，造成梁畅受伤后经抢救无效死亡。梁畅于2019年12月23日进入遵义医学院附属医院进行救治，经持续住院抢救74天后死亡。为救治梁畅，先后花费医疗费用905813.86元，其中ＩＣＵ住院费用897200.86元，门诊费用8613元等系列费用。遵义市人力资源和社会保障局遵工认字（2020）0400173号《工伤认定决定书》对梁畅受到的事故伤害予以认定为工伤。原告依照法律程序之规定向被告申请支付工伤保险待遇，被告于2020年7月17日作出编号为100000000331653的《贵州省工伤保险一次性工亡待遇核定意见书》，向原告支付一次性工亡补助金847180元以及丧葬补助金36056.4元，但医疗费用905813.86元却迟迟未向原告支付。原告为维护自身合法权益，诉至法院，请求法院依法判令被告一次性向原告支付受害人梁畅的医疗费用905813.86元。 原告为支持其诉讼请求向本院提交了以下证据： 第一组证据：1、原告身份证复印件，2、贵阳市公安局云岩区分局中环派出所出具的证明，证明原告与死者梁畅系直系亲属关系，是本案的适格原告。 第二组证据：医疗费机构发票及费用清单，证明原告为救治梁畅所花费的医疗费用。 第三组证据：1、《工伤认定决定书》，2《道路交通事故认定书》，证明梁畅经认定为工伤，被告应当支付工伤保险待遇。 第四组证据：《贵州省工伤待遇申请表》，证明原告已于2020年7月3日书面申请支付医疗费用。 第五组证据：《贵州省工伤保险一次性工亡待遇核定意见书》，证明被告未支付医疗费用。 被告遵义市社保局辩称，梁畅系茅台酒销售公司员工，于2019年12月23日发生交通事故受伤，遵义市公安交通管理局高速公路交通警察五大队出具《道路交通事故认定书》，梁畅在该次道路交通事故中无责任。梁畅于2020年3月6日医治无效死亡，我局已依法支付了一次性工亡补助金847180元及丧葬补助金36056.4元。我局并未收到原告要求支付梁畅医疗费的相关书面申请。梁畅所受工伤系第三人原因所致，根据《社会保险法》第四十二条的规定，应由实施伤害的第三人支付，在第三人不支付或无法确定第三人的情形下，基金可以先行支付，现我局并未收到第三人支付医疗费的相关依据。根据《社会保险基金先行支付暂行办法》（人社部令第15号）第四条及贵州省人力资源和社会保障厅《贵州省工伤保险业务规程》（黔人社厅通[2014]526号）文件第一百二十九条的规定，梁畅的近亲属应向我局提交《工伤认定书》、《道路交通事故责任认定书》等有关材料，但我局至今未收到有关梁畅的有效的先行支付医疗费的申请。《社会保险法》第四十一条和第四十二条分别对用人单位不支付待遇和第三人不支付工伤医疗费两个方面作了具体规定，《社会保险基金先行支付暂行办法》更详细地从先行支付的适用对象、流程、情形和追偿等行为作了具体规定，极大地保障了职工的工伤保险待遇，体现了人文关怀。但从《工伤保险条例》的立法目的来说，工伤职工不向实施伤害的第三方主张权利，而直接向基金要求先行支付，一方面对参保的用人单位不公，也对基金的安全运行存在一定程度的冲击，且也不符合社会整体公平正义的价值观，实施伤害的第三人或者不愿意支付相关待遇的用人单位没有收到惩处。所以，根据法律规定，向侵权人提出正当的诉请，让侵权人承担相应的法律责任，实现社会保险兜底支付，是社会公平正义、基金平稳运行和受害人权利三者关系平衡的基础，也是先行支付制度真实的立法本意。综上，原告提出由工伤基金支付医疗费于法无据，故请法院依法驳回。 对原告提供的证据，经庭审质证，被告对其真实性无异议，但认为第四组证据系原告经被告解释应先向法院起诉第三人支付，第三人不支付或无力支付后才能申请支付后，原告已自愿撤回对支付医疗费的申请。 根据上述合法有效的证据和当事人当庭无争议陈述，本院确认事实如下：原告罗玉红与梁畅系母子关系。梁畅系茅台酒销售公司的员工。2019年12月23日，梁畅受公司安排，到仁怀开展工作，在乘坐案外人岳守洋驾驶的小轿车返回贵阳途中发生交通事故，2020年3月6日经医院抢救无效死亡。岳守洋负此次事故全部责任，梁畅无责任。经茅台酒销售公司申请，遵义人力资源和社会保障局于2020年4月13日作出遵工认字（2020）0400173号《认定工伤决定书》，认定梁畅受到的事故伤害属于工伤死亡。 2020年7月3日，原告向被告遵义市社保局提出申请，请求被告支付医疗费、一次性工伤补助金、丧葬补助金工伤保险待遇。被告收到原告填写的《贵州省工伤待遇申请表》加盖其公章后，认为医疗费存在第三人支付的情形，又将该申请表退还给原告。原告按照被告要求重新填写支付一次性工伤补助金、丧葬补助金的申请表。2020年7月17日被告向原告支付了一次性工亡补助金847180元和丧葬补助金36056.4元，但未对医疗费予以支付。 另查明，梁畅的医疗费系原告支付，原告承诺案外人岳守洋未向其支付医疗费。 本院认为，根据《中华人民共和国社会保险法》（以下简称《社会保险法》）第八条“社会保险经办机构提供社会保险服务，负责社会保险登记、个人权益记录、社会保险待遇支付等工作”以及《工伤保险条例》第四十六条“经办机构具体承办工伤保险事务，履行下列职责：（五）按照规定核定工伤保险待遇”之规定，被告作为社会保险经办机构具有审核工伤保险待遇支付的法定职责。原告之子梁畅遭受的意外事故已被认定为因工死亡，根据《社会保险法》第三十八条“因工伤发生的下列费用，按照国家规定从工伤保险基金中支付：（一）治疗工伤的医疗费用和康复费用”以及第四十二条“由于第三人的原因造成工伤，第三人不支付工伤医疗费用或者无法确定第三人的，由工伤保险基金先行支付。工伤保险基金先行支付后，有权向第三人追偿”之规定，原告具有向被告申请从工伤保险基金中支付医疗费用的权利。 本案中，被告认为，根据《社会保险基金先行支付暂行办法》第四条之规定，原告未向其提交先行支付的申请、《工伤认定决定书》、《道路交通事故责任认定书》、《民事判决书》和《裁定中止执行书》等资料，原告认为，原告在提交支付一次性工伤补助金、丧葬补助金申请时，同时提交了支付医疗费的申请，被告予以拒绝。故本案争议焦点：一是原告是否向被告提交了请求支付医疗费用的申请，其提交的申请是否属于自愿撤回，二是原告是否可就要求先行支付医疗费提起行政诉讼。 关于焦点一，本院认为，根据《最高人民法院关于适用的解释》第九十三条第一款“原告请求被告履行法定职责或者依法履行支付抚恤金、最低生活保障待遇或者社会保险待遇等给付义务，原告未先向行政机关提出申请的，人民法院裁定驳回起诉”之规定，原告是否向被告提交过请求支付医疗费用的申请，关系到提起本案的条件是否成就。原告在起诉时已提交了《工伤认定决定书》、《道路交通事故认定书》、《贵州省工伤待遇申请表》以及医疗费票据，被告在《贵州省工伤待遇申请表》上加盖了公章，证明被告已收到原告要求支付医疗费的申请。若被告认为原告提出的申请不符合先行支付条件，参照《社会保险基金先行支付暂行办法》第九条“个人或者其近亲属提出先行支付医疗费用、工伤医疗费用或者工伤保险待遇申请，社会保险经办机构经审核不符合先行支付条件的，应当在收到申请后5个工作日内作出不予先行支付的决定，并书面通知申请人”之规定，应作出不予先行支付的决定书并送达原告，而本案中，被告并未作出不予先行支付的决定。至于被告认为经过其工作人员的政策解释，原告已自愿撤回其提交的申请的主张。本院认为，被告并未提供证据证明向原告作了政策解释后，原告已自愿撤回其要求支付医疗费的申请。根据《最高人民法院关于行政诉讼证据若干问题的规定》第四条第二款“在起诉被告不作为的案件中，原告应当提供其在行政程序中曾经提出申请的证据材料。但有下列情形的除外：（二）原告因被告受理申请的登记制度不完备等正当事由不能提供相关证据材料并能够作出合理说明的”以及第六十八条“下列事实法庭可以直接认定：（五）根据日常生活经验法则推定的事实”之规定，结合原告对被告要求重新填写，否则不予支付一次性工伤补助金、丧葬补助金的解释，原告并未撤回支付医疗费申请的诉讼主张，本院认定原告并未撤回其要求支付医疗费的申请，对被告主张原告已自愿撤回支付医疗费申请的诉讼主张，本院不予采纳。 关于焦点二，本院认为，原告之子梁畅已被认定为因工死亡，其用人单位已为其缴纳了工伤保险费，梁畅在抢救期间产生的医疗费属于《社会保险法》第三十八条第（一）项规定的工伤保险基金支付范围。梁畅的死亡虽系案外人岳守洋原因导致，但根据《社会保险法》第四十二条以及《最高人民法院关于审理工伤保险行政案件若干问题的规定》第八条第二款规定的职工因第三人的原因受到伤害，社会保险行政部门已经作出工伤认定，职工或者其近亲属未对第三人提起民事诉讼或者尚未获得民事赔偿，起诉要求社会保险经办机构支付工伤保险待遇的，人民法院应予支持，原告起诉被告要求支付梁畅医疗费符合上述法律和司法解释的规定。被告在无证据证明原告的医疗费已获得赔偿的情况下，理应按照法律规定审核原告提交的相关资料并向原告支付梁畅所花费的医疗费。 综上所述，原告请求被告支付医疗费的理由成立，依照《中华人民共和国行政诉讼法》第七十二条之规定，判决如下： 责令被告遵义市社会保险事业局于本判决生效后六十日内，依照《中华人民共和国社会保险法》第三十八条的规定，向原告罗玉红履行行政核定和行政给付的法定职责。 案件受理费50元，由被告遵义市社会保险事业局负担。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于贵州省遵义市中级人民法院。逾期，本判决则发生法律效力。 审 判 长  马 琳 人民陪审员  王其志 人民陪审员  李作洪 二〇二〇年十一月十日 法官助理韦文舟 书记员蒲珊