安徽省潜山市人民法院 民 事 判 决 书 （2020）皖0824民初3648号 原告：贺武松，男，1962年10月4日出生，汉族，农民，安徽省潜山市。 委托诉讼代理人：张诗瀚，安徽和源律师事务所律师。 被告：中国太平洋人寿保险股份有限公司安庆中心支公司，住所地安徽省安庆市宜秀区独秀大道与祥和路交汇处恒禾东尚小区S3商业楼****，****，**，统一社会信用代码91340800734963092T（1-1）。 负责人：陈翀，该公司总经理。 委托诉讼代理人：张欢欢，该公司员工。 委托诉讼代理人：刘风田，该公司员工。 原告贺武松与被告中国太平洋人寿保险股份有限公司安庆中心支公司保险合同纠纷一案。本院于2020年10月23日立案受理后，依法适用简易程序，于2020年11月19日公开开庭进行了审理。原告贺武松的委托诉讼代理人张诗瀚，被告中国太平洋人寿保险股份有限公司安庆中心支公司的委托诉讼代理人张欢欢、刘风田到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 贺武松向本院提出诉讼请求：1、判令被告给付保险金174478.07元；2、被告承担诉讼费用。事实与理由：原告系潜山县天柱峡谷旅游发展公司的员工，2019年9月22日上午8:50分左右，原告在峡谷公司工作过程中受伤，经医院治疗，2019年11月11日出院，医院诊断为：左胫腓骨开放性骨折。经司法鉴定，原告构成十级伤残。 峡谷公司在被告处投保了团体人身保险，原告系被保险人，因索赔无果，以致成讼。 原告认为，合同应当全面适当履行，被告的行为损害了原告的合法权益。根据相关法律规定，原告诉至法院，请求依法判决。 中国太平洋人寿保险股份有限公司安庆中心支公司辩称，一、涉保险基本情况：2019年5月13日，潜山县天柱峡谷旅游发展有限公司（投保人）为其员工投保附加（2008）团体意外伤害保险、附加（2008）意外伤害团体医疗保险、附加（2008）意外伤害住院补助团体医疗险，保险期间自2019年5月14日零时起至2020年5月13日二十四时止或本合同列明的终止性保险事故发生时止，上述保险合同详细列明了各方的权利义务，是各方的真实意思表示，对各方依法具有约束力。二、被保险人未按照合同约定的伤残鉴定依据进行鉴定，保险人对鉴定结果不予认可，营养费、护理费、误工费不属于保险责任范围，保险人依法依约不应承担理赔责任。保险单明确载明，本保险合同适用由中国保险监督管理委员会发布（保监发【2014】6号）的《人身保险伤残定标准及代码》（JR/T0083-2013），条款不再附该标准文件。被保险人出险后，应当依据该鉴定标准进行伤残等级鉴定，但是从其提供的司法鉴定意见书来看，其伤残鉴定是依据《人体损伤致残程度分级》，依据该标准认定十级伤残，未按照约定的标准鉴定，保险人对该鉴定结果不予认可。被保险人主张的营养费、护理费、误工费、鉴定费、交通费不在保险合同约定的理赔范围内。综上，被保险人的请求没有事实和法律依据，请求法院依法予以驳回。 本案当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对双方经质证无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。对双方有异议的证据本院分析认定如下： 原告提供的证据三：医疗费发票和用药清单，证明原告因受伤治疗支付医疗费39962.27元。被告的质证意见为，对其中三张发票未加盖医院印章的医疗费不予认可。本院认为，庭审中，本院对该三张发票进行了核实，原告当庭就未加盖医院印章进行了合理说明，系门诊挂号费用和检查费用，符合大多数医院门诊一般操作习惯，客观真实，该医疗费用本院予确认。 原告提供的证据四、五：司法鉴定意见书及鉴定费发票，证明原告经司法鉴定构成十级伤残及三期评定时间和后续治疗费用，原告支付鉴定费3000元。被告的质证意见为，原告未按保险合同约定的鉴定标准进行鉴定，保险人对该鉴定结果不予认可。本院认为，该司法鉴定系法院组织双方当事人对鉴定材料进行质证，法院依法委托有鉴定质资的机构和人员所作出的鉴定，客观真实，程序合法，应予认定。至于是否应当按照保险合同约定的标准进行鉴定，本院将在论理部分进行阐述。 原告提供的证据六：交通费发票，证明原告支付交通费500元。被告对该组证据的三性均不认可。本院认为，根据保险合同约定，交通费损失不属于保险合同约定的理赔范围，故该组证据与本案无关联性，本院不作为定案依据。 根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：原告系潜山县天柱峡谷旅游发展公司的员工，2019年9月22日上午8:50分左右，原告在潜山县天柱峡谷旅游发展公司用电锯锯木板过程中，因电锯抖动锯伤左腿。原告受伤后，到潜山市中医院住院治疗，医院诊断为：左胫腓骨开放性骨折。原告于2019年11月11日出院，住院51天，花去医疗费39962.27元。原告伤情、后续治疗费用等经本院委托鉴定，安徽明德司法鉴定所于2020年5月27日出具司法鉴定意见书，原告构成十级伤残，后续治疗费用约9000元。原告支付鉴定费3000元。 另查明，潜山县天柱峡谷旅游发展公司为原告等21名员工在被告处投保了（2008）团体意外伤害保险、附加（2008）意外伤害团体医疗保险、附加（2008）意外伤害住院补助团体医疗险。原告受伤意外事故发生在保险期限内。 双方在（2008）团体意外伤害保险中约定：投保人数：21人；保险金额及保险责任，可选保障（意外伤残保险金）2100000元；特别约定，（2008）团体意外伤害保险：本合同适用由中国保险监督管理委员会发布（保监发【2014】6号）的《人身保险伤残评定标准及代码》（JR/T0083-2013），条款不再附该标准文件；2.3保险责任：只有投保人在投保时选择了可选保障，本公司方承担意外残疾保险金的给付责任。可选保障（意外残疾保险金）：若被保险人遭受意外伤害事故，并因本次意外伤害直接导致被保险人在该意外伤害事故发生之日起180日内发生《人身伤残评定标准（行业标准）》中所列伤残条目，本公司依照该标准规定的评定原则，并按评定结果所对应该标准规定的给付比例乘以该被保险人对应的保险金额给付残疾保险金。投保单记载：个人保额100份，总份数2100份，总保额210万元，原告个人保额为100份（即10万元）。根据《人身保险伤残评定标准》规定，十级伤残对应的保险金给付比例为10%。 双方在附加（2008）意外伤害团体医疗保险中约定：投保人数：21人；保险金额及保险责任，保险金额210000元，保险金给付比例80%，每人每次意外伤害医疗费用免赔额100元；2.4保险责任：若被保险人遭受意外伤害在卫生行政部门认定的二级以上医院接受治疗，本公司对被保险人因该次意外伤害的治疗而发生的符合本附加险合同保单签发地政府基本医疗保险规定范围内合理且必要的医疗费用，按投保时双方约定的免赔额及给付比例予以补偿。在任何情况下，本公司对同一被保险人一次或多次累计给付金额达到被保险人对应的保险金额时，本公司对该被保险人的保险责任即时终止。投保单记载：个人保额10份，总份数210份，总保额21万元，原告个人保额为10份（即1万元）。 双方在附加（2008）意外伤害住院补助团体医疗险中约定：投保人数：21人；保险金额及保险责任，日住院补贴金额50元；2.4保险责任，意外伤害住院补贴保险金：若被保险人遭受意外伤害，并自该次意外伤害发生之日起180日内因该意外伤害在卫生行政部门认定的二级以上医院住院治疗，本公司按其实际住院天数乘以投保时双方约定的日住院补贴金额给付意外伤害住院补贴保险金。投保单记载：个人保额50元/天，总份数105份，原告个人保额为50元/天。 另查明，（2008）团体意外伤害保险中特别约定“（2008）团体意外伤害保险：本合同适用由中国保险监督管理委员会发布（保监发【2014】6号）的《人身保险伤残评定标准及代码》（JR/T0083-2013）”部分未用注重线、字体黑体加粗等合理方式提示，庭审中，被告亦未举证证明对前述内容履行了提示说明义务。 本院认为，依法成立的合同，自成立时生效。当事人应当按照约定全面履行自己的义务。本案中，潜山县天柱峡谷旅游发展公司为原告等21名员工在被告处投保了（2008）团体意外伤害保险、附加（2008）意外伤害团体医疗保险、附加（2008）意外伤害住院补助团体医疗险，原告受伤意外事故发生在保险期限内，被告应当依照保险合同约定给付保金，即意外伤残保险金10000元【10万元(个人保额)×10%（十级伤残对应比例）】、意外伤害医疗费保险金10000元｛【48962.27元-100元（免赔额）】×80%大于10000元（个人保额）｝、意外伤害住院补贴保险金2550元【51天（住院天数）×50元/天】，共计22550元。原告要求被告赔偿其他损失，因保险合同未予约定，于法无据，本院不予支持。被告答辩称，原告未提供身份信息交其核实，不能证明原告系案涉保险合同的被保险人。本院认为，庭审中，法院对原告身份已当庭核实，原告的身份信息与案涉保险合同中被保险人贺武松身份信息一致，应认定原告系案涉保险合同的被保险人。被告答辩认为，原告受伤后，对其伤残鉴定未按照保险合同约定的鉴定标准进行鉴定，对原告的意外伤残保险金应不予理赔。本院认为，原告的伤情鉴定，系司法鉴定机构按照《人体损伤致残程度分级》标准进行鉴定，符合人身伤害鉴定一般通常习惯做法，且该鉴定系人民法院依法委托，程序合法。本案保险合同，系被告单方提供格式条款的保险合同，根据法律规定，采用保险人提供的格式条款的，对于保险合同中免除保险人责任条款，保险人应当在订立合同时履行提示或明确说明义务，未尽提示或明确说明义务的，免责条款不发生法律效力。本案中，被告提供格式条款约定鉴定标准适用中国保险监督管理委员会发布（保监发【2014】6号）的《人身保险伤残评定标准及代码》（JR/T0083-2013），该标准严于《人体损伤致残程度分级》标准，被告通过格式条款不恰当不合理地增加或减损投保人、被保险人合同义务和权利，该条款应属于免责条款范筹，被告应当尽提示说明义务。诉讼中，被告未能向法庭举证证明其就上述条款内容向投保人、被保险人履行了提示或明确说明义务，故该条款不发生法律效力，被告的答辩理由不能成立，应依法依照合同约定承担支付保险金义务。 综上所述，对于原告的诉讼请求，符合法律规定部分，本院予以支持。不符合法律规定部分，依法予以驳回。依照《中华人民共和国合同法》第四十四条、第六十条，《中华人民共和国保险法》第十七条、第二十三条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条的规定，判决如下： 一、被告中国太平洋人寿保险股份有限公司安庆中心支公司于本判决生效后3日内向原告贺武松支付保险金22550元； 二、驳回原告贺武松的其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费3790元，减半收取1895元，鉴定费3000元，合计4895元。由原告贺武松2495元，由被告中国太平洋人寿保险股份有限公司安庆中心支公司负担2400元。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于安徽省安庆市中级人民法院。 审判员  王永忠 二〇二〇年十一月二十三日 书记员  江菲菲 附：本案适用的相关法律条文 《中华人民共和国合同法》 第四十四条依法成立的合同，自成立时生效。 法律、行政法规规定应当办理批准、登记等手续生效的，依照其规定。 第六十条当事人应当按照约定全面履行自己的义务。 当事人应当遵循诚实信用原则，根据合同的性质、目的和交易习惯履行通知、协助、保密等义务。 《中华人民共和国保险法》 第十七条订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。 第二十三条保险人收到被保险人或者受益的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定；情形复杂的，应当在三十日作出核定，但合同另有约定的除外。保险人将核定结果通知被保险人或者受益人；对属于保险责任的，在与被保险人或者受益人达成赔偿或者给付保险金的协议后十日内，履行赔偿或者给付保险金义务。保险合同对赔偿或者给付保险金的期限有约定的，保险人应当按照约定履行赔偿或者给付保险金义务。保险人未及时履行前款规定义务的，除支付保险金外，应当赔偿被保险人或者受益人因此受到的损失。任何单们和个人不得非法干涉保险人履行赔偿或者给付保险金义务，也不得限制被保险人或者受益人取得保险的权利。 《中华人民共和国民事诉讼法》 第六十四条当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。 当事人及其诉讼代理人因客观原因不能自行收集的证据，或者人民法院认为审理案件需要的证据，人民法院应当调查收集。 人民法院应当按照法定程序，全面地、客观地审查核实证据。