云南省昆明市五华区人民法院民 事 判 决 书（2019）云0102民初9816号原告：肖志全，男，汉族，1954年8月24日生，住四川省崇州市。原告：肖红艳，女，汉族，1981年8月3日生，住四川省崇州市。二原告共同委托诉讼代理人：金尚江，云南天外天律师事务所律师，特别授权代理。二原告共同委托诉讼代理人：锐利，云南天外天律师事务所实习律师，一般授权代理。被告：昆明医科大学第二附属医院，住所地昆明市滇缅大道**，统一社会信用代码12530000431207054R。法定代表人：王平，院长。委托诉讼代理人：兰民慧，系被告员工，特别授权代理。委托诉讼代理人：沈智，系被告员工，特别授权代理。原告肖志全、肖红艳与被告昆明医科大学第二附属医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2019年5月30日受理后，依法适用普通程序独任公开开庭进行了审理。原告肖志全、肖红艳及其共同委托诉讼代理人金尚江、锐利，被告昆明医科大学第二附属医院的委托诉讼代理人兰民慧到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告肖志全、肖红艳向本院提出诉讼请求：1.判令被告赔偿原告医疗费、护理费、误工费、住院伙食补助费、营养费、死亡赔偿金、丧葬费、交通费、死亡原因鉴定费等九项的50%为464900.06元，精神损害抚慰金50000元，共计人民币514900.06元；2.判令本案诉讼费、鉴定费由被告承担。事实和理由：原告肖志全系患者王淑群之夫，原告肖红艳系患者王淑群之女。2018年8月27日患者在甘美医院检查发现有“肝恶性肿瘤”，为进一步治疗，于2018年8月30日转至昆明医科大学第二附属医院就诊，门诊以“肝恶性肿瘤”收入院。患者入院完善相关检查后，于2018年9月7日行左半肝切除+胰腺肿块穿刺+胆总管探查术切开取石+肠粘连松解术，术后转SICU治疗，病情平稳后转普通病房继续治疗。2018年10月9日患者血色素下降，腹腔升高到50cm水柱，肝肾功能因高腹压出现异常，急诊行剖腹探查术，腹腔积血清除、肠粘连松解，术后返SICU治疗。2018年10月10日晚患者病情危重，于10月11日凌晨3点55分经抢救无效死亡。综上所述，被告昆明医科大学第二附属医院在为患者王淑群提供诊疗服务的过程中，违反诊疗常规、疏忽大意，未及时采取积极有效的诊疗措施，最终导致患者死亡的损害后果。被告的医疗行为存在明显的医疗过错，并由此造成了严重的损害后果，给原告及其家庭造成了巨大的物质损害及带来了极大的精神痛苦。因此，为维护原告的合法权益，根据相关法律规定，将本案诉至人民法院，请求人民法院依法裁判。被告昆明医科大学第二附属医院（以下简称昆医附二院）书面答辩称：一、我们认为患者死亡的主要原因是疾病所导致的，不属于医疗过错。患者在出现腹胀、腹腔大量积液进行引流发现是腹腔的一个自发性出血，后我们已经进行了相关的治疗，并且也建议患者行手术探查，但是因为家属拒绝签字导致没有办法进行相关的手术，一直到10月9日患者家属才同意进行剖腹探查术。术后很遗憾没有能够挽救患者的生命。对于患者的死亡经过尸检以后，认为是一个原发性的恶性肿瘤，并发肝源性的肿瘤全身转移的基础上，腹腔积血并发症所导致的死亡。死亡原因从鉴定人或者专业的角度来看，都是一个疾病死亡的情况，与医院的医疗行为是没有关系的。二、对于昆明法医院司法鉴定中心出具的的鉴定意见，首先，鉴定人认为在诊疗活动当中的诊断是明确的，我们对此也是确认的。对患者的诊断确实明确，而且我们也在符合医疗的范围内进行了相关的救治。这个病情是一个死亡率极高、生存率极低的一个病情，病情是非常危重的。我们想说明像这样的病人即便竭尽全力也不一定能够治愈出院。第二，对于腹腔积血的一个处理，刚才鉴定人也已经说了，他认为是手术做晚了，那么手术为什么做晚了，这个情况是当时的值班医生多次与患方进行沟通，建议手术探查，但患方拒绝，家属拒绝签字导致没有办法进行手术治疗，过错是不在医院的。第三，鉴定人认为被告存在告知说明义务不足等过错，我们认为和死亡是没有因果关系的，并且按照医疗规范也是进行了告知，不构成导致死亡因果关系的一个过错。综上所述，我们认为患者的死亡主要原因是一个病情的发展导致，不属于医疗过错。对于患者所请求的特别是死亡赔偿金这一块，患者是按照正常的城镇居民人口15年来进行诉请，那么刚才我们在庭审过程当中也问了鉴定人，在手术很顺利的情况下，按照患者这样的情况，正常的存活率最多不超过五年。我们认为原告诉请15年，很显然是一个扩大化的请求，不应该由医院承担扩大的部分。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。对有争议的证据和事实，本院认定如下：一、2018年8月30日，患者王淑群因“上腹部疼痛3天”入住被告处治疗，初步诊断为：1.肝恶性肿瘤；2.胆总管结石；3.肝胰间隙占位；4.肾囊肿；5.糖尿病。患者王淑群于2018年9月7日在被告处行左半肝切除+胰腺包块穿刺+胆道探查+肠粘连松解术，2018年10月5日转SICU继续治疗，患者王淑群于2018年10月9日在被告处行急诊剖腹探查、肠粘连松解术。术后留观SICU，后患者王淑群因呼吸循环衰竭于2018年10月11日诊断临床死亡。死亡诊断：1.肝恶性肿瘤并肝内、腹腔转移；2.左半肝切除术+胰腺包块穿刺+胆道探查+肠粘连松解术术后；3.自发性腹腔出血，腹腔出血介入治疗术后；4.腹腔间隔室综合征、MODS（心、肺、肝、肾）；5.腹腔积血清除+肠粘连松解术后；6.胆道感染、脓毒血症；7.低蛋白血症；8.糖尿病。患者王淑群在被告处住院42天，支出医疗费人民币225750.57元，支出门诊费人民币7123.65元。患者王淑群因购买药品人血蛋白在云南宏源药业有限公司支出药费人民币33540元。二原告因在被告处复印病历支出人民币281.5元。二、2018年10月16日，被鉴定人王淑群家属委托昆明医科大学司法鉴定中心对王淑群的死亡原因进行鉴定，2018年11月10日，昆明医科大学司法鉴定中心作出昆医大司法鉴定中心[2018]（病理）鉴字第277号鉴定意见书，鉴定意见为：被鉴定人王淑群的死亡原因系在原发性肝恶心肿瘤合并肝源性肿瘤全身转移的基础上，因癌性腹腔积血及其并发症死亡。二原告支出鉴定费人民币16000元。三、案件审理过程中，经原告申请，本院依法委托昆明法医院司法鉴定中心对：1.昆明医科大学第二附属医院为王淑群实施的诊疗行为中有无过错；2.若存在过错，其过错与王淑群的死亡之间是否存在因果关系及原因力大小；3.昆明医科大学第二附属医院是否尽到说明义务，取得患者或者患者近亲属书面同意的义务进行司法鉴定。2020年7月15日，昆明法医院司法鉴定中心作出昆明法医院司法鉴定中心[2020]LC鉴字第568号鉴定意见书分析认为：（一）被鉴定人王淑群2018年8月30日因“肝恶性肿瘤”于昆明医科大学第二附属医院住院治疗。医方2018年9月7日为患方行“左半肝切除+胰腺包块穿刺+胆道探查+肠粘连松解术”。术后诊断：1、肝恶性肿瘤（未分化癌伴多发脉管内癌栓）；2、失血性贫血；3、腹胀待查、高腹压综合征4级；4、下尿路感染。患方2018年10月1日出现腹部胀痛、腹腔中等量积液。10月3日因腹胀痛加重、腹腔大量积液，B超引导下行腹腔穿刺引流术，引流液为暗红色。10月5日行急诊介入治疗。行胃左动脉止血药和栓塞治疗及经腹腔动脉和肠系膜上动脉灌注止血药物治疗。考虑“腹腔室间隔综合征，腹腔出血可能”。10月9日行“剖腹探查术、腹腔积血清除术、肠粘连松解术”。10月11日03:20出现呼吸心跳骤停、大动脉搏动消失，给予抢救治疗后临床死亡。尸体解剖提示，死亡原因系在原发性肝恶性肿瘤合并肝源性肿瘤全身转移的基础上，因癌性腹腔积血及其并发症死亡。诊疗过程中，医方诊断明确，肝恶性肿瘤手术指征明确，术后抗炎、止血、抑酸、保肝、营养支持、维持水盐电解质平衡，输血等对症支持治疗及抢救治疗符合医疗原则及规范。（二）被鉴定人王淑群确诊为肝未分化癌伴肝内、腹腔转移。《原发性肝癌诊疗规范》（2017版）记载:原发性肝癌是目前我国第四位的常见恶性肿瘤及第三位的肿瘤致死病因，严重威胁我国人民的生命和健康。第九版全国高等学校教材《病理学》中《肿瘤》章节记载：肿瘤的分化是指肿瘤组织在形态和功能上与正常组织的相似之处；肿瘤的组织形态和功能越是类似某种正常组织，说明其分化程度越高或分化好；与正常组织相似性越小，则分化程度越低或分化差。分化极差，以致无法判断其分化方向的肿瘤称为未分化肿瘤。恶性肿瘤的“级”或“分级”是描述其恶性程度的指标。病理学上，根据恶性肿瘤的分化程度、异型性、核分裂象的数目等对恶性肿瘤进行分级。三级分级法使用较多，I级为高分化，分化良好，恶性程度低；II级为中分化，中度恶性；III级为低分化，恶性程度高。恶性肿瘤分化不成熟，生长迅速，浸润并破坏器官的结构和功能，还可发生转移，对机体的影响严重，治疗效果尚不理想，患者的死亡率高，生存率低。（三）昆明医科大学第二附属医院为王淑群提供的诊疗行为有过错。过错一：医方对患方腹腔间隔室综合征及腹腔内出血处理不及时。第九版全国高等学校教材《外科学》中《腹腔间隔室综合征》记载，正常人腹内压接近大气压，为5～7mmHg。腹内压≥12mmHg为腹腔高压，腹内压≥20mmHg伴有腹腔高压有关的器官功能衰竭为腹腔间隔室综合征。临床表现有病人胸闷气短，呼吸困难，心率加快。腹部膨隆，张力高可伴有腹痛、肠鸣音减弱或消失等，早期即可有高碳酸血症或少尿。后期出现无尿、氮质血症、呼吸功能衰竭及低心排血量综合征。治疗非手术治疗及手术治疗。非手术治疗期间应严密监测，不要错失手术时机。非手术治疗无效，腹内压持续>25mmHg，且威胁生命时，应实施腹腔开放术。送鉴病历资料记载：王淑群2018年9月30日血红蛋白80g/L（115-150g/L），血小板131109/L（125-350109/L）。10月1日下腹部胀，腹腔中等量积液。10月3日腹胀加重、腹腔大量积液，血红蛋白70g/L，血小板120109/L，行腹腔穿刺引流，腹引暗红色，呈血性。10月4日血红蛋白97g/L，血小板62109/L。10月5日行介入手术止血治疗，腹腔压力最高至32cmH2O,考虑腹腔间隔室综合征，腹腔出血可能，血红蛋白65g/L，血小板106109/L，暂无明确的手术指征且手术风险极大且预后较差。10月6日腹内压持续升高达39cmH2O，血红蛋白69g/L，血小板63～81109/L，患者目前暂无出血依据，暂无明确手术指征。10月7日腹内压高达40cmH2O，血红蛋白69g/L，血小板50109/L。10月8日血红蛋白71g/L，血小板24109/L。10月9日腹压达50cmH2O，血红蛋白91g/L，血小板33109/L，行“剖腹探查术、腹腔积血清除术、肠粘连松解术”。术中腹腔内清理积血+出血量6000ml。上述诊疗过程中，患方腹腔内积液、积血进行性增多，腹内压进行性增高，血色素及血小板降低，医方未及时给予手术减压及积血清除手术。过错二：医方说明告知义务不足。2018年9月7日“手术同意书”医方仅告知患方手术治疗方案，未告知其他替代治疗方案。9月19日术后病理诊断肝癌并网膜转移，医方未及时告知患方上述病情，直至10月4日才显示告知上述病情。过错三：医方病历书写不规范，违反《病历书写基本规范》。病历资料中无2018年8月30日至9月7日15:13之间长期医嘱单。9月7日及10月10日手术记录无术者签名，9月7日手术记录记载助手3人，无具体助手名字。（四）王淑群死亡原因为恶性肿瘤合并肝源性肿瘤全身转移的基础上，因癌性腹腔积血及其并发症死亡。王淑群病程中出现腹腔内积液、积血及腹腔间隔综合征。腹腔内高压及腹腔大量出血，引起少尿、肺、肾及腹腔脏灌注不足，导致多器官功能衰竭。昆明医科大学第二附属医院对王淑群的诊疗行为过错一定程度上延误王淑群的腹腔间隔综合征及腹腔内积血手术治疗，使王淑群丧失抢救治疗机会，与其死亡之间有一定因果关系。（五）根据《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第十二条：按照导致患者损害的全部原因、主要原因、同等原因、次要原因、轻微原因或者与患者损害无因果关系，表述诊疗行为或者医疗产品等造成患者损害的原因力大小。全国普通高等教育临床医学专业规划教材《法医学》（2012年01月出版）关于医疗过错行为与损害后果相关度（参与度）判定的相关描述：（1）“医疗行为直接导致不良后果”：该种情形意味着医疗行为对患者的人身损害具有100%原因力。（2）“主要由医疗过错行为导致的不良后果”这种情形意味着医疗过错行为对造成患者人身损害具有60%-90%的原因力。（3）“医疗过错行为与其他原因共同导致”。医疗过错行为与其他原因（如病人的伤情严重、病情复杂、对治疗的反应不佳等）共同导致患者损害的出现，而任何一个因素单独存在时都不会出现这种不良后果。医疗过错对造成患者的人身损害具有50%原因力。（4）“不良后果主要由疾病本身病情危重所决定，医疗过失行为起次要作用”。因医疗过失行为使患者丧失生存机会或者康复机会，可以判定医疗过错行为对造成患者的人身损害具有20%-40%原因力。（5）“医疗行为属诱发因素”：这种情形意味着患者自身疾病或其他原因是造成死亡或者功能障碍的主要因素，而医疗过错行为自身诱发因素或者促发因素，使患者丧失了生存或康复机会，此时医疗过错中不良后果中的原因力为10%-20%。（6）“不良后果与医疗过错行为没有关系”：这意味着作为外因的医疗机构或医务人员的过错行为对于造成受害人的损害没有任何原因力。医疗行为与损害后果相关度可判断为0。（六）王淑群确诊为肝未分化癌伴肝内、腹腔转移，病情危重，病程发展迅速，死亡率高，生存率低，死亡主要为自身疾病所致。昆明医科大学第二附属医院在王淑群的诊疗过程中，肝恶性肿瘤诊断明确，肝脏肿瘤切除手术指征明确，术后行抗炎、止血、保肝、营养支持、维持水盐电解质平衡，输血等对症支持治疗及抢救治疗符合医疗原则及规范。昆明医科大学第二附属医院的诊疗行为过错一定程度上延误王淑群腹腔内积液、积血及腹腔间隔综合征手术治疗，使王淑群丧失抢救治疗机会。综上所述，昆明医科大学第二附属医院为王淑群提供的诊疗行为过错原因力为次要原因力（原因力大小建议为30%左右）。鉴定意见为：（一）昆明医科大学第二附属医院为王淑群实施的诊疗行为有过错。（二）昆明医科大学第二附属医院为王淑群实施的诊疗行为过错与王淑群死亡之间有一定因果关系。（三）昆明医科大学第二附属医院为王淑群实施的诊疗行为过错原因力为次要原因力（原因力大小建议为30%左右）。（四）昆明医科大学第二附属医院说明告知义务不足，手术等相关诊疗行为已经取得患者或者患者近亲属书面同意。二原告支出鉴定费人民币8500元。四、原告肖志全系患者王淑群配偶，原告肖红艳系患者王淑群之女。2018年10月26日，大划镇石桥村村民委员会出具一份“证明”，载明患者王淑群之父王植怀已故，患者王淑群之母刘雪如已故。2018年10月26日，崇州市三江镇古泉村村民委员会出具一份“证明”，载明患者王淑群自2012年3月至今一直随其女肖红艳在云南省昆明市一起生活，情况属实。本院认为，本案的争议焦点在于被告对二原告的损失应否承担相应的民事赔偿责任？如需承担，赔偿义务人应承担的赔偿比例是多少？以及具体赔偿金额的计算问题。一、被告责任承担问题本院认为，医疗活动具有高度专业性，医疗科学属于生命科学领域，具有相当复杂性并同时具有一定的风险性，故对于一起医疗纠纷是否存在医疗过错或构成医疗损害，尚有赖于具有专业知识、经验、技能的专家作出鉴定。本案中，昆明法医院司法鉴定中心组织有关专家综合原、被告的陈述及相关病历材料对本案医疗争议作出了鉴定，在无足以反驳该鉴定结论之证据的情况下，应具有证明力，故本院以此作为本案定责的依据。昆明法医院司法鉴定中心作出的昆明法医院司法鉴定中心[2020]LC鉴字第568号鉴定意见书分析认为：昆明医科大学第二附属医院对王淑群实施的医疗行为存在过错，过错为：过错一：医方对患方腹腔间隔室综合征及腹腔内出血处理不及时。过错二：医方说明告知义务不足。2018年9月7日“手术同意书”医方仅告知患方手术治疗方案，未告知其他替代治疗方案。昆明医科大学第二附属医院对王淑群的诊疗行为过错一定程度上延误王淑群的腹腔间隔综合征及腹腔内积血手术治疗，使王淑群丧失抢救治疗机会，与其死亡之间有一定因果关系。昆明医科大学第二附属医院的诊疗行为过错一定程度上延误王淑群腹腔内积液、积血及腹腔间隔综合征手术治疗，使王淑群丧失抢救治疗机会。综上所述，昆明医科大学第二附属医院为王淑群提供的诊疗行为过错原因力为次要原因力（原因力大小建议为30%左右）。本院认为，根据鉴定中心的鉴定意见，被告昆医附二院的医疗服务行为过错与患者王淑群的死亡之间存在因果关系，故对被告昆医附二院存在的过错之处其应酌情作出赔偿。而原告认为被告昆医附二院对患者王淑群诊疗构成医疗损害并要求被告昆医附二院承担50%赔偿责任的诉讼请求，本院无法全部支持。本院根据被告昆医附二院的过错程度以及患者死亡的实际情况，综合考虑本案案情，确认由被告昆医附二院承担30%的赔偿责任。二、具体赔偿金额的计算问题本案中二原告各项损失依次认定如下：1.医疗费。对二原告主张的发生在被告处且有相应票据予以佐证的合理部分266414.22元（225750.57元+7123.65元+33540元），本院予以支持。对二原告要求被告承担患者在甘美医院产生的医疗费的主张，因上述费用产生于被告为患者治疗前，故对二原告上述主张，本院不予支持。2.病历复印费。对二原告因复印病历产生的费用281.5元，本院予以支持。3.护理费。护理费应当根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定。本案中，患者王淑群在被告处住院42天，确认原告护理期为住院期间42天，对原告的护理费，本院按照每天150元计算42天为6300元。对原告超出法律合理范围的主张，本院不予支持。4.误工费。误工费根据受害人的误工时间和收入状况确定。本案中，二原告主张患者王淑群的误工费4500元，但其并未提交证据证实患者王淑群因住院导致产生了误工损失，故对二原告主张上述误工费，本院不予支持。二原告主张的患者亲属办理丧葬事宜产生的误工费17250元，其亦未提交证据证明实际产生了误工损失，故对二原告主张上述误工费，本院不予支持。5.住院伙食补助费。患者王淑群在被告处住院42天，原告主张按每天100元计算共计4200元，不超出法律规定的范围，本院予以支持。6.营养费。原告主张4500元，因其并未提交相应证据予以证实，故对其主张4500元营养费，本院不予支持。但考虑患者王淑群的损害情况及医疗情况，本院对患者王淑群住院期间的营养费，按照每天50元计算42天为2100元。7.死亡赔偿金。本案中，患者王淑群系1953年2月5日出生，本院结合原告的主张依法认定死亡赔偿金为543570元（36238×15）。8.丧葬费。丧葬费按受诉法院所在地上一年度职工月平均工资标准，以六个月总额计算。二原告主张53257元并不超出法律的规定，本院予以支持。9.交通费。根据法律规定，该费用指受害人及必要的陪护人员因就医或转院治疗实际发生的费用，以及受害人亲属办理丧葬事宜支出的交通费用。二原告未能提交有效的正式交通费发票予以证明，本院结合原告的实际情况，综合考虑本案案情，酌情支持200元。10.鉴定费。对二原告因过错鉴定等支出的鉴定费人民币8500元、死亡原因鉴定的鉴定费人民币16000元，本院予以支持。以上损失共计人民币900822.72元。根据被告昆明医科大学第二附属医院承担责任的比例，确定由被告昆明医科大学第二附属医院赔偿原告人民币270246.82元（900822.72×30％）。原告主张的精神抚慰金，本院根据被告昆明医科大学第二附属医院的过错责任比例、原告所遭受的精神痛苦、综合考虑本案案情酌情支持10000元。据此，本院依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十七条、第二十九条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条及《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第一百一十八条之规定，判决如下：一、由被告昆明医科大学第二附属医院于本判决生效后十日赔偿原告肖志全、肖红艳损失人民币270246.82元。二、由被告昆明医科大学第二附属医院在本判决生效后十日支付原告肖志全、肖红艳精神抚慰金人民币10000元。三、驳回原告肖志全、肖红艳的其他诉讼请求。如果未按照本判决指定的期间履行指定金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付延迟履行期间的债务利息。案件受理费人民币13184元，由原告肖志全、肖红艳负担人民币6008元，由被告昆明医科大学第二附属医院负担人民币7176元。鉴定人出庭费人民币800元由被告昆明医科大学第二附属医院负担如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数或者代表人的人数提出副本，上诉于云南省昆明市中级人民法院。审判员  罗振兴二〇二〇年十一月二日法官助理张海彤书记员杜海丽