四川省成都市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2020）川01民终14255号 上诉人（原审原告）：王渝珍，女，1945年8月15日出生，汉族，住成都市青羊区。 委托诉讼代理人：车忠河，四川文典律师事务所律师。 被上诉人（原审被告）：中国人民解放军成都军区八一骨科医院，住所地成都市青羊区武都路**。 法定代表人：马云，院长。 委托诉讼代理人：张喻，女。 委托诉讼代理人：米仁金，四川天与律师事务所律师。 上诉人王渝珍因与被上诉人中国人民解放军成都军区八一骨科医院（以下简称八一医院）医疗损害责任纠纷一案，不服四川省成都市青羊区人民法院（2018）川0105民初1586号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年9月4日立案受理后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。 王渝珍上诉请求：1．撤销原判，依法改判支持王渝珍一审全部诉讼请求；2．本案一、二审诉讼费用由八一医院承担。事实和理由：八一医院在没有明确确诊的情况下随意进行诊疗行为，加重了王渝珍病情；门诊治疗过程中未提示诊疗风险及告知替代方案，侵犯王渝珍的知情同意权；此后撕毁病历及初始检查报告，重新书写病历资料，上述行为足以证明八一医院的诊疗行为存在过错。王渝珍在八一医院住院手术及之后近两年康复治疗中均未痊愈，随后转至四川大学华西医院、北京积水潭医院治疗，并于2015年在北京积水潭医院进行了反球型人工肩关节置换术进行右肩关节置换及康复治疗。八一医院错误的诊疗行为致使王渝珍九级伤残，身体受到极大的伤害，造成王渝珍形成医疗依赖，增加了生存成本及生存风险，严重影响王渝珍晚年的生活质量，构成医疗损害侵权行为，应当承担全部赔偿责任。 八一医院辩称，一审判决认定事实清楚、适用法律正确，应当予以维持。 王渝珍一审法院起诉请求：1．八一医院赔偿王渝珍损失847745.68元；2．本案诉讼费用由八一医院承担。 一审法院认定事实：2012年6月5日，王渝珍因“右肩伤痛半小时”至八一医院门诊就诊。门诊初诊为“右肩关节脱位，右外科颈及大结节骨折？”，并对王渝珍行手法复位。手法复位后，王渝珍X光检查报告单显示：右侧肩关节脱位合并肱骨外科颈及大结节骨折，肱骨头向内下方移位，手法整复后，肩关节脱位未纠正，外科颈远折端向外上方移位。八一医院告知王渝珍及家属病情，王渝珍及家属选择保守治疗，若保守治疗效果不理想，则选择手术治疗，王渝珍的配偶陈铨章签字确认。当日，王渝珍入院治疗，入院诊断：右肱骨近端骨折（四部分）。同日，王渝珍的女儿陈湘怡签署了《手术同意书》，载明：拟手术名称为右肱骨近端骨折切开复位内固定术、髂骨取骨术、骨移植术；手术中、手术后可能出现的情况交待包括术中损伤邻近血管至肢体血循环障碍甚至肢体坏死等17项。在完成术前各项检查后，2012年6月7日，王渝珍在臂丛神经麻醉下行肱骨近端骨折切开复位内固定术、髂骨取骨植骨术。2012年7月16日，八一医院为王渝珍在臂丛神经阻滞麻醉下行清创缝合术。经多次切口换药、抗感染、抗骨质疏松等治疗后，王渝珍于2012年8月24日出院，出院诊断：1．右肱骨近端骨折（四部分）；2．颈椎病；3．骨质疏松症。出院医嘱：1．出院3月内患肢避免负重及剧烈运动；2．术后满6月、12月来院复查，待骨折愈合后取出内固定物；3．其他用药、锻炼等。王渝珍共计住院80天，产生医疗费40002.73元，其个人支付13642.39元。 2014年4月14日，王渝珍至华西医院住院治疗，入院诊断：右肱骨近端骨折内固定术后肱骨头坏死。2014年4月22日，王渝珍行右肱骨近端内固定取出术。2014年5月9日，王渝珍出院，出院医嘱及建议：1.术后2-3周视切口愈合情况决定拆线，期间换药处理；2.术后1、2、3、6、9月复诊，3月内禁止负重；3．术后全休3月；4．主动行右肩关节功能训练；5．不适随诊。王渝珍共计住院25天，产生医疗费11300.54元，其个人支付5459.88元。 2015年7月29日，王渝珍因“右肩关节骨折后疼痛，活动受限3年”至北京积水潭医院治疗。入院诊断：肱骨头缺血坏死（右），肱骨近端骨折（右，术后）。2015年8月6日，王渝珍在全麻下行反球型人工肩关节置换术。术后进行功能康复锻炼。2015年8月10日，王渝珍出院，出院诊断：肱骨头缺血坏死（右），肱骨近端骨折（右，术后）。出院建议：1.术后3周门诊复查；2.休息1个月；3．不适门诊随诊……5．术后患肢支具保护、功能锻炼。 2015年9月2日，王渝珍至北京积水潭医院复诊并进行术后康复治疗，康复病历记载：康复部位右肩；康复方案康复治疗8【按摩手法治疗（复杂），一对一徒手运动功能训练，肢体功能训练（四部位），康复咨询，康复评定，徒手医疗体操（个人）】；根据医保要求，医保患者每次最多开五次治疗，从手术之日起三个月内产生的康复费用可以医保报销，逾期自费。 另，2012年8月至2019年12月期间，王渝珍先后至八一医院、成都体育学院附属体育医院、华西医院、北京积水潭医院等门诊及康复治疗，共花费门诊及康复医疗费40888.08元。 在一审法院审理过程中，王渝珍申请对八一医院在为王渝珍治疗过程中是否存在过错，如有过错，过错行为与损害结果之间是否存在因果关系及原因力，王渝珍的伤残等级进行鉴定。2019年5月9日，一审法院依法委托复旦大学上海医学院司法鉴定中心对此进行鉴定。2020年6月5日，复旦大学上海医学院司法鉴定中心出具复医［2020］临鉴字第1961号《司法鉴定意见书》。鉴定意见：1．八一医院在被鉴定人王渝珍的诊疗过程中存在过错，与其损害后果之间存在一定的因果关系，建议过错原因力为主要原因（建议参与度60%左右）。2．被鉴定人王渝珍经行右侧人工肩关节置换术后评定为九级伤残。王渝珍支付鉴定费17150元。 审理中，八一医院陈述其已向王渝珍支付255000元，王渝珍认可其收到了八一医院支付的255000元。 上述事实有当事人身份信息、病历及发票、机票、住宿费发票、购药发票、司法鉴定意见书及发票、当事人陈述等证据在案为证。 一审法院认为，根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任”之规定，医疗机构在为患者进行诊疗行为时，造成患者损害的，应当承担相应的赔偿责任。而承担损害赔偿责任需同时满足以下条件：医疗机构的诊疗行为存在过错、患者存在损害后果、医疗机构的过错与患者的损害后果之间存在因果关系。 本案中，根据复旦大学上海医学院司法鉴定中心出具的鉴定意见书，八一医院对王渝珍的诊疗行为存在未及时明确诊断骨折程度并选择合适的治疗方案，在手法复位过程中亦存在不足的过错，以上过错进一步加重了王渝珍原有的骨折损伤并延长病程，对其治疗不良预后（肱骨头坏死等）存在因果关系，故八一医院应当承担相应的赔偿责任。王渝珍提出八一医院应当承担100%的责任，但王渝珍确因摔伤后至八一医院治疗，根据病历及鉴定意见书，八一医院虽在治疗中存在过错与不足，但骨折确系王渝珍摔伤所致，其要求八一医院承担100%责任的主张无事实依据，一审法院不予支持。参照复旦大学上海医学院司法鉴定中心出具的《司法鉴定意见书》，一审法院酌定由八一医院承担60%的赔偿责任。 关于王渝珍的损失，一审法院评判如下：1．医疗费：233161.81元。北京安贞医院的医疗费用，因并非治疗案涉伤情所发生的费用，故不予支持。北京康夫娜公司出具的收据，因无相关病历以及无付款凭证予以佐证，不能证明系治疗案涉伤情产生并已实际支付，故不予支持；2．住院伙食补助费：3510元（30元/天×117天）；3．营养费：一审法院酌定为3510元；4．护理费：14040元（120元／天×117天）。根据最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十一条“护理费根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定。护理人员有收入的，参照误工费的规定计算；护理人员没有收入或者雇佣护工的，参照当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准计算。护理人员原则上为一人，但医疗机构或者鉴定机构有明确意见的，可以参照确定护理人员人数。护理期限应计算至受害人恢复生活自理能力时止。受害人因残疾不能恢复生活自理能力的，可以根据其年龄、健康状况等因素确定合理的护理期限，但最长不超过二十年。受害人定残后的护理，应当根据其护理依赖程度并结合配置残疾辅助器具的情况确定护理级别”之规定，王渝珍主张陈文涛、陈浩、陈湘怡、卫旭辰、陈铨章的陪护费用，但未提交证据证明该5人因护理王渝珍产生了误工费以及误工费的金额，故一审法院按照一般规定支持王渝珍住院期间的护理费；出院后无证据证明其需专人护理，故不予支持；5．残疾赔偿金：43384.8元（36154元/年×6年×20%）。王渝珍于2020年6月5日定残，伤残等级为9级，根据最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十五条“残疾赔偿金根据受害人丧失劳动能力程度或者伤残等级，按受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，自定残之日起按二十年计算。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。”之规定，王渝珍定残之日为74周岁，故应计算6年；6．交通费：8423元（740元＋740元+680元+680元+553元+30元+1000元+酌定4000元）。王渝珍因伤情需到北京积水潭医院手术治疗，根据出院病情证明，建议术后3周门诊复查，王渝珍确于2015年9月2日进行了术后复查并进行了康复治疗，王渝珍、陈铨章于2015年10月17日从北京返回成都，故该次往返北京的交通费用应属本案损失范围。根据北京积水潭医院的病历记载，并无要求王渝珍在该医院进行康复治疗的医嘱，王渝珍亦未提交证据证明其确有必要到北京积水潭医院进行康复治疗，故王渝珍其后至北京积水潭医院进行康复治疗发生的往返交通费用，系其自愿选择，并非必须发生的费用，不应作为本案的损失范围。因交通费系受害人及其必要陪护人员就医或者转院治疗实际发生的费用，而王渝珍未提交证据证明其必须2人陪伴其就医以及至上海鉴定，故一审法院仅支持一名陪伴人员的交通费用，因王渝珍提交的2020年5月31日杭州返回成都的机票系3人的费用，而又未提交具体的明细，故一审法院按照三分之二予以支持；根据王渝珍在八一医院、华西医院就诊情况，以及王渝珍即便不到北京积水潭医院进行康复治疗，在成都也会发生康复治疗，故一审法院另酌定交通费4000元；7．住宿费：19302元。根据最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十三条“住院伙食补助费可以参照当地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准予以确定。受害人确有必要到外地治疗，因客观原因不能住院，受害人本人及其陪护人员实际发生的住宿费和伙食费，其合理部分应予赔偿”之规定，王渝珍在2015年7月29日至2015年8月10日期间在北京积水潭医院住院治疗，该期间王渝珍并未发生住宿费，故对该期间的住宿费不予支持；王渝珍在住院前和出院后复诊，至2015年10月17日返回成都，该期间的住宿费予以支持；王渝珍在其后至北京进行康复治疗发生的住宿费，因未提交证据证明其确有必要到北京治疗，故一审法院不予支持；王渝珍至上海鉴定期间产生的住宿费，因鉴定日期为2020年5月27日，故对王渝珍及其陪伴人员陈文涛在2020年5月26日、2020年5月27日、2020年5月28日的住宿费予以支持；8.残疾辅助器具费：350元；9.鉴定费：17150元；10.王渝珍主张的律师费33000元，于法无据，一审法院不予支持。以上损失共计342831.61元。11.精神损害抚慰金：一审法院酌定为10000元。根据一审法院对责任比例的划分，八一医院应向王渝珍赔偿215698.97元（342831.61元×60%+10000元）。但因八一医院已自愿向王渝珍支付255000元，品迭后，八一医院无需再向王渝珍支付费用。 综上，王渝珍的主张不成立，一审法院不予支持。遂依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十二条、第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条、第二十六条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第一百四十二条的规定判决：驳回王渝珍的诉讼请求。案件受理费4639元，由王渝珍负担。 二审中，王渝珍向本院提交北京积水潭医院《骨密度检查报告》，拟证明八一医院医疗过失造成王渝珍骨质疏松。八一医院质证认为，对该证据真实性无异议，但其中载明“该影像不作为诊断”，不能达到王渝珍证明目的。本院认为，王渝珍提交的上述证据不能到达其主张八一医院承担全部赔偿责任的证明目的，本院不予采信。 本院经二审查明的事实与一审查明的事实一致；本院对一审查明的事实予以确认。 本院认为，根据复旦大学上海医学院司法鉴定中心出具的鉴定意见书，八一医院对王渝珍的诊疗行为存在未及时明确诊断骨折程度并选择合适的治疗方案，在手法复位过程中亦存在不足的过错，以上过错进一步加重了王渝珍原有的骨折损伤并延长病程，对其治疗不良预后（肱骨头坏死等）存在因果关系，故八一医院应当承担相应的赔偿责任。但王渝珍系因摔伤后至八一医院治疗，根据病历及鉴定意见书，八一医院虽在治疗中存在过错与不足，但骨折确系王渝珍摔伤所致，故一审法院参照复旦大学上海医学院司法鉴定中心出具的《司法鉴定意见书》，酌定由八一医院承担60%的赔偿责任并无不当。王渝珍提出八一医院应当承担100%的赔偿责任的上诉主张，无事实依据，本院不予支持。 综上，王渝珍的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费4639元，由王渝珍负担。 本判决为终审判决。 审判长 邱 寒 审判员 陈丽华 审判员 邓凌志 二〇二〇年十一月十三日 书记员 宋 杰