河南省遂平县人民法院民 事 判 决 书（2020）豫1728民初3028号原告张改新，女，1983年2月7日出生，汉族，住河南省遂平县。被告东吴人寿保险股份有限公司河南分公司，住所地：河南省郑州市郑东新区CBD商务外环路西九如路南中科大厦****。负责人：陆其明，该公司总经理。委托诉讼代理人陈晓宏，男，1976年8月29日出生，汉族，住河南省南阳市宛城区。原告张改新与被告东吴人寿保险股份有限公司河南分公司(以下简称东吴人寿保险公司)健康保险合同纠纷一案，本院于2020年10月27日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告张改新到庭参加诉讼，被告东吴人寿保险公司的委托诉讼代理人陈晓宏到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告张改新向本院提出诉讼请求：1.请求法院判令被告在保险责任范围内赔付原告医疗费10000元；2.本案诉讼费由被告承担。事实与理由：2016年8月21日，原告经被告保险销售人员劝说，作为投保人为自己购买了被告公司的《东吴盛朗康健终身重大××保险》保险金额13万元、《东吴附加医疗费用B款保险》保险金额1万元、《东吴附加意外伤害医疗保险》保险金额5000元、《东吴附加意外伤害保险》保险金额5万元，总保费4207元，保险合同编码为：0000232883501888，已缴纳四期保险费，保险生效日期为2016年8月24日。被告公司销售人员告诉投保人，投保后，无论什么时候，××或者意外，保险公司都应该赔付。在被告公司销售人员劝说下，原告将身份证、银行卡复印件交给销售人员；大概半个月后，被告公司销售人员将一份保险合同交给原告，告诉原告投保已经成功，原告只需要保证每年在扣划保费之前银行卡中保留足够的余额，××住院或者发生意外报销医疗费直接找被告即可，并未对保险条款向原告进行解释说明。现如今，原告因××住院治疗花费医疗费一万余元，出院后原告向被告申请在其《东吴附加住院医疗费用B款保险》保险金额范围内理赔，被告却无故找借口不予赔付。综上，原告认为，被告只收取保险费却不承担保险责任的行为严重违反诚实信用原则，严重损害了原告的合法权益，构成严重违约。为维护原告的合法权益，现依据《中华人民共和国保险法》、《中华人民共和国民事诉讼法》等相关法律法规规定，特诉至贵院，恳请判如所请！被告东吴人寿保险公司辩称：1、被告在投保时已充分履行询问、说明、明确说明等各项义务，保险合同中所有条款均应对双方具备约束力。关于保险合同条款的约定，被告已于保险合同签订过程中的保险单及投保单中反复明确向原告进行了说明告知，尤其是责任免除条款，在保险条款中用加粗标黑的足以引起原告注意的方式进行了提示，符合保险法司法解释（二）第二十一条之规定。因此，原告知晓、认可且理解责任免除等保险条款，相关事实在投保单、人身保险提示书、保险合同送达回执中均得到原告确认。2、原告主张被告向其支付保险金10000元的诉求不符合保险合同约定。原告于2020年5月10日因××住院，6月16日向被告提出理赔申请，经被告理赔查勘发现，原告故意隐瞒了2014年5月23日因同样的××住院进行手术治疗的事实；原告在2020年6月16日提出理赔申请涉及的××为“被保险人患未告知的既往症”。根据《东吴附加住院费用医疗保险B款条款》第2.4责任免除中第14条约定“被保险人患未告知的既往症（见7.20）、××（见7.21）、××（见7.22）；”经被告审核认为原告××住院符合保险合同2.4责任免除条款约定的情形，故被告无需承担支付保险金的责任。综上所述，原告的诉讼请求不符合保险合同约定及保险法相关规定，没有法律依据，恳请法院依法裁决驳回原告的诉讼请求。本院经审理认定事实如下：2016年8月23日，原告张改新投保了被告公司的《东吴盛朗康健终身重大××保险》险种，基本保险金额130000元，保险期间终身，交费期间20年，保险费3536元；《东吴附加住院费用医疗保险B款》险种，基本保险金额10000元，保险期间1年，交费期间1年，保险费527元；《东吴附加意外伤害医疗保险》及《东吴附加意外伤害保险》险种，原告交纳以上险种的保险费合计为4207元；该保险合同编号为：0000232883501888；保险合同生效日为2016年8月24日，被保险人为张改新。其中，《东吴附加住院费用医疗保险B款》2.3保险责任中对住院医疗费用保险金的约定为：“保险人对该次住院治疗的已支出的、必须且合理的，且符合被保险人医保所在地基本医疗保险相关规定的时间住院费用（见7.7），扣除被保险人通过基本医疗保险、公费医疗或补充医疗保险取得的补偿后的剩余部分，按90%进行给付。……”；2.4责任免除条款中约定：因下列情形之一，导致被保险人住院医疗费用支出的，保险人不承担给付保险金的责任：“（1）投保人对被保险人的故意杀害、故意伤害；……（14）被保险人患未告知的既往症（见7.20）、××（见7.21）、××（见7.22）；（15）保险单中特别约定保险公司不承担保险责任的××”。原告购买上述保险后，已经连续缴纳保险费4年。2020年5月10日，原告张改新以“LEEP术后6年，××变复发2周余”为主诉入住郑州大学第一附属医院住院治疗，行子宫颈锥形切手术（三级手术），至2020年5月15日出院，花费医疗费13799.84元；其中医保统筹支付3262.58元，个人支付金额10537.26元。2020年6月，原告张改新向被告公司申请理赔，被告公司以原告所患××为既往症为由拒绝理赔。另查明，2014年5月23日，原告张改新以“白带增多伴异味2个月”为主诉入住郑州大学第一附属医院住院治疗，入院诊断：CINII，行宫颈LEEP手术；出院诊断：CINII。上为本案事实。以上事实有当事人陈述，原告提供的郑州大学第一附属医院的诊断证明书、入院记录、手术记录、出院证明书、费用清单、等病历资料及住院收费票据一份，保险合同一份，被告公司提供的投保单、人身保险投保提示书、保险合同回执、《东吴附加住院费用医疗保险B款条款》、张改新20**年5月23日入住郑州大学第一附属医院的入院记录、住院病案首页、诊断证明书、出院记录、出院证明书、住院证及张改新20**年5月10日郑州大学第一附属医院住院证、诊断证明书、出院证明书、出院记录等病历资料在卷为据，业经庭审质证，足以认定。本院认为，原被告双方签订的保险合同系双方当事人的真实意思表示，不违反法律规定，合法有效，双方应当共同遵守和履行。本案原告按保险合同交纳了保费，履行了合同义务，被告理应按保险合同约定履行义务。本案争执的焦点为：1、原告张改新此次患病是否属于保险合同中被告公司免责条款约定的既往症；2、被告是否应当向原告支付住院医疗费用保险金。针对第一个焦点，本院认为，原被告双方签订的合同条款系被告提供的格式条款，并且该格式合同以释义的方式对既往症进行单方界定，进行限缩解释。《中华人民共和国合同法》第四十一条规定“对格式条款的理解发生争议的，应当按照通常理解予以解释。对格式条款有两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释。格式条款和非格式条款不一致的，应当采用非格式条款。”《中华人民共和国保险法》第三十条规定“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释”。具体到本案中，被告公司认为张改新此次患病（2020年5月10日）系既往症，而张改新认为此次××与其2014年所患××所作手术名称不同，不属既往症；根据上述法律规定，本案应作出不利于被告方的解释；且应当以投保人或被保险人对于合同的缔结目的合理期待为出发点对合同进行解释。针对第二个焦点，被告公司辩称已对保险合同及免责条款对张改新进行了明确的提示说明，但张改新不认可被告已作出明确说明及告知义务；现被告未提供充分证据证明在张改新投保时就保险条款的内容特别是免责条款中既往症的内容履行了特别告知义务，对张改新的身体状况尤其是影响投保的相关情况亦未能予以详细、针对性的询问；被告公司未尽到合理审慎的询问义务，故该免责条款对原告张改新不产生效力。被告公司的抗辩理由不能成立，本院不予采纳。综上，本案保险事故符合原被告签订的《东吴附加住院费用医疗保险B款》的约定，符合住院医疗费用保险金的理赔条件。被告东吴人寿保险公司应对本案保险事故承担赔付责任，理应依据保险合同向原告支付住院医疗费用保险金9483.5元(10537.26元×90%)。依据《中华人民共和国合同法》第八条、第四十一条、第四十四条、第六十条第一款，《中华人民共和国保险法》第二条、第十二条、第十四条、第十九条、第三十条之规定，判决如下：限被告东吴人寿保险股份有限公司河南分公司于本判决生效之日起五日内支付原告张改新住院医疗费用保险金9483.5元。案件受理费50元，减半收取25元，由被告东吴人寿保险股份有限公司河南分公司负担。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本及交纳上诉费，上诉于河南省驻马店市中级人民法院。审判员 韩 凌二〇二〇年十一月十三日书记员 刘美珠