江苏省连云港市海州区人民法院民 事 判 决 书（2020）苏0706民初4872号原告：张名环，男，汉族，住连云港市海州区。被告：新华人寿保险股份有限公司连云港中心支公司，住所地连云港市海州区朝阳中路**祥源国际大厦第**。负责人：仲伟华，该支公司总经理。委托诉讼代理人：马钰，男，新华人寿保险股份有限公司江苏分公司职员。委托诉讼代理人：孙可飞，男，新华人寿保险股份有限公司连云港中心支公司职员。原告张名环与被告新华人寿保险股份有限公司连云港中心支公司（以下简称新华保险连云港支公司）健康保险合同纠纷一案，本院于2020年8月25日立案受理后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告张名环、被告新华保险连云港支公司的委托诉讼代理人马钰、孙可飞到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告张名环向本院提出诉讼请求：1.请求依法判决解除被告单方下达的合同解除通知书；2.要求被告赔偿原告医疗费及其他费用共计4万元；3.由被告承担本案诉讼费用。事实和理由：2014年3月份原告在被告处购买了重大疾病保险一份，同时于2018年9月增加重病治疗住院保险200万元，交纳了保险金829.5元。原告于2019年9月在市一院检查患有肺癌，后经上海长海医院确诊为磷型肺癌。同年10月在连云港市第一人民做手术进行切除，前后共花医疗费17万元左右。按原、被告双方签订的保险约定，被告应全部给予报销医保后的医疗费用，但被告却以原告未告知其住院记录拒绝理赔，并于2019年12月27日单方面下达合同解除通知书一份。事实上是原告在购买保险时已如何向被告陈述一切，并提供了相关证据，被告才给予办理保险业务。根据双方约定，被告应该给予赔偿，故诉至法院。被告新华保险连云港支公司辩称，本案原告起诉的险种为康健华贵B医疗险，并非原告举证的康健吉顺定期防癌疾病保险；原告在签订合同时，故意不履行保险法第16条与保险合同中规定的如实告知义务，故被告有理由解除涉案保险合同，并不支付保险金。本案当事人围绕诉讼请求，原告提交了合同一份、批单一份、被告出具的解除合同通知书、谈话笔录、住院记录及发票，被告提交了保全作业申请书及健康告知、原告2005年起至2019年医院就诊、出院记录、理赔访谈记录，本院依法组织当事人进行证据交换和质证。本院经审理认定事实如下：2014年3月27日，原告（投保人、被保险人）在新华人寿保险股份有限公司投保康健吉顺定期防癌疾病保险，受益人张某，受益份额100%，保险合同号886697096908，合同生效日期2014年3月28日，首期保险费交费日期2014年3月14日，保险期间自2014年3月28日零时起至2034年3月27日二十四时止，交费方式年交，每年保险费1299元，交费期间20年，基本保险金额10000元。新华人寿保险股份有限公司康健吉顺定期防癌疾病保险条款载明：一、投保人与保险公司可以协商变更本合同的有关内容，变更合同的，由保险公司在保险单上批注或附贴批单，或由投保人与保险公司订立变更的书面协议。二、1.癌症确诊保险金：被保险人于本合同生效（或合同效力恢复）之日起一年后，由保险公司认可医院的专科医生确诊初次患本合同所指的癌症，保险公司按照本合同基本保险金额的五倍给付癌症确诊保险金，本项保险责任终止。2.癌症住院津贴保险金：被保险人于本合同生效（或合同效力恢复）之日起一年后，由保险公司认可医院的专科医生确诊初次患本合同所指的癌症且因癌症在保险公司认可医院住院治疗的，保险公司按照被保险人确诊患癌之日起的实际住院天数给付癌症住院津贴保险金，癌症住院津贴保险金每天为本合同基本保险金额的1%，每一保单年度内累计给付天数以180天为限。3.癌症手术保险金：被保险人于本合同生效（或合同效力恢复）之日起一年后，由保险公司认可医院的专科医生确诊初次患本合同所指的癌症且因癌症在保险公司认可医院实际实施手术治疗的，保险公司对被保险人实际实施的每一次手术，按本合同基本保险金额给付癌症手术保险金，每一保单年度内癌症手术保险金累计给付次数以二次为限。4.癌症放、化疗保险金：被保险人于本合同生效（或合同效力恢复）之日起一年后，由保险公司认可医院的专科医生确诊初次患本合同所指的癌症且因癌症在保险公司认可医院实际实施放、化疗治疗的，保险公司对被保险人实际实施的放、化疗治疗，按本合同基本保险金额的二倍给付癌症放、化疗保险金，每一保单年度内癌症放、化疗保险金的给付次数以一次为限，保险期间内累计给付次数以十次为限。保单年度指从保单生效日或保单生效对应日零时起至下一年度保单生效对应日零时止为一个保单生效年度。三、被保险人于本合同生效之日起一年后，由保险公司认可医院的专科医生确诊初次患本合同所指的癌症，投保人可免交自被保险人确诊患本合同所指的癌症之日起的续期保险费，本合同继续有效。四、被保险人因下列情形之一，患本合同所指的癌症或发生的癌症治疗行为，保险公司不承担保险责任：1.被保险人在非认可医院发生的癌症治疗行为；2.被保险人在投保合同前已患癌症；3、被保险人主动吸食或注射毒品；4.核爆炸、核辐射或核污染。被保险人因上述第1项情形发生癌症治疗行为，保险公司不承担保险责任，本合同继续有效。五、本条款除身故保险金之外，其他保险金的受益人为被保险人本人。六、投保人故意或因重大过失未履行如实告知义务，足以影响保险公司决定是否同意承保或提高保险费率的，保险公司有权解除本合同。投保人故意不履行告知义务，对于本合同解除前发生的保险事故，保险公司不承担保险责任，并不退还本保险实际缴纳的保险费；投保人因重大过失不履行告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，对于本合同解除前发生的保险事故，保险公司不承担保险责任，但将退还本保险实际缴纳的保险费。保险条款还对认可医院、专科医生、癌症等术语进行了释义。2018年9月26日，批单号为6020180926065533的批单生效，该批单对886697096908号保单作出批注，变更项目：新增附加险，变更内容包括1.险种名称：康健华贵B；2.新增保额（份数）：2000000；3.保险起期2018年9月26日，保险止期2019年9月26日；4.增加保费829.5元，加保后续期交费标准2463元。同日，原告在保全作业申请书健康告知书中，对于是否患有高血压病、动脉硬化、贫血等病症或因上述疾病接受检查或治疗，原告的回答均为否。2005年8月18日，原告因低钾麻痹、继发性甲状腺功能减退症在连云港市第一人民医院住院治疗至2005年8月19日。2009年9月1日，原告因周期性低钾麻痹、糖耐量减低，酒精性肝损害、高脂血症、脂肪肝在连云港市第一人民医院住院治疗至2009年9月6日。2017年11月15日，原告因中医诊断为吐血病、西医诊断为上消化道、中度贫血、高血压、高脂血症在连云港市中医院南京中医药大学附属医院住院治疗至2017年11月26日。2019年9月25日，原告因右肺占位、高血压3级、高脂血症在连云港市第一人民医院住院治疗至2019年9月27日。2019年10月16日，原告经海军军医大学长海医院检测，诊断结果为（右肺下叶前、外、后、基底段开口右下叶背段新生物）鳞状细胞癌。2019年10月22日原告在连云港市第一人民医院入院治疗，于2019年10月28日进行手术，手术名称为胸腔镜下肺组织或病损的切除术，2019年11月4日出院，出院诊断为右下肺鳞癌（T1N1MOⅡA期），原发性高血压，住院总费用66792.23元，自付金额23102.89元。2019年11月27日至2019年12月3日，原告因手术后恶性肿瘤化学治疗在连云港市第一人民医院住院治疗，出院诊断为手术后恶性肿瘤化学治疗，右下肺癌术后（T1N1MOⅡa），原发性高血压，住院总费用12097.73元，自付金额3629.32元。2019年12月27日至2020年1月2日，原告因手术后恶性肿瘤化学治疗在连云港市第一人民医院住院治疗，住院总费用12124.24元，自付金额3637.27元。2019年12月27日，新华人寿保险股份有限公司对原告作理赔访谈记录，保险公司告知原告因原告2017年连云港市中医院住院病史记载高血压、双侧额叶缺血等情况，新增康健华贵B时未告知，保险公司解除康健华贵B保险合同，不退费处理，同时拒赔康健华贵B保险金。同日，新华人寿保险公司向原告送达合同解除通知书，解除保单项下《9581康健华贵B款医疗保险》，该险种终止，该处理决定依据为故意不如实告知。本院认为，原告投保新华人寿保险股份有限公司康健吉顺定期防癌疾病保险及附加险康健华贵B，上述保险合同系双方当事人真实意思表示，且不违反国家法律、行政法规的强制性规定，合法有效。本案中，原告起诉被告新华人寿连云港支公司系新华人寿保险股份有限公司下属支公司，被告新华人寿连云港支公司应诉且答辩并认可订立保险合同的事实，故本院对于被告在本案中的诉讼主体资格予以确认。为订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知，投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。对于附加险康健华贵B，原告投保于2018年9月26日，并在当日填写的保全作业申请书健康告知书中否认存在高血压病，然原告于2017年11月15日在连云港市中医院被诊断为高血压，因此可认定原告对于被告的询问未履行如实告知义务，但是被告未举证证明原告未履行如实告知高血压病史的行为足以影响被告决定是否同意承保或者提高保险费率，故被告的解除保单项下《9581康健华贵B款医疗保险》行为无效。原告于2019年9月在连云港市第一人民医院检测患有肺癌，处于原告投保的康健吉顺定期防癌疾病保险的保险期内，且原告治疗肺癌的连云港市第一人民医院属于保险合同约定的认可医院（二级及以上非营利性医院、二级及以上社保定点医院或保险公司认可的其他医院）范畴，符合赔付保险金的条件，故被告应按约给付保险金。根据保险合同约定，原告投保的康健吉顺定期防癌疾病保险癌症住院津贴保险金每天100元，每一保单年度180天为限；癌症手术保险金每次手术为10000元，每一保单年度二次为限；癌症放、化疗保险金每次20000元，每一保单年度一次为限。2019年3月28日零时至2020年3月28日零时为原告的一个保单年度，在该期间内，根据原告提供的住院治疗记录，原告住院累计31天，手术一次，放、化疗二次，故该保单年度被告应给付的保险金金额为33100元（100元×31天+10000元+20000元）。综上所述，依照《中华人民共和国合同法》第六十条、第九十六条、《中华人民共和国保险法》第二条、第十四条、第十五条、第十六条、第二十三条第一款、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第六条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决如下：一、被告新华人寿保险股份有限公司连云港中心支公司于2019年12月27日向原告张名环发出的《合同解除通知书》无效；二、被告新华人寿保险股份有限公司连云港中心支公司于本判决生效之日起十日内给付原告张名环保险金33100元；三、驳回原告张名环的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行上述金钱给付义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费800元（原告已预交），由原告张名环负担138元，被告新华人寿保险股份有限公司连云港中心支公司负担662元，被告负担部分于给付上述款项时一并给付原告。如不服本判决，可在收到判决书之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提交副本，上诉于江苏省连云港市中级人民法院。同时应向江苏省连云港市中级人民法院预交上诉案件受理费（根据中华人民共和国国务院《诉讼费用交纳办法》规定，按照上诉请求金额计算）。户名：江苏省连云港市中级人民法院，开户行：连云港市农行苍梧支行，账号：62×××64（汇款后将汇款凭证交本院随卷移送）。审判员  秦立刚二〇二〇年十一月十八日书记员  李 红法律条文及上诉须知附录一、法律条文（一）《中华人民共和国合同法》第六十条当事人应当按照约定全面履行自己的义务。当事人应当遵循诚实信用原则，根据合同的性质、目的和交易习惯履行通知、协助、保密等义务。第九十六条当事人一方依照本法第九十三条第二款、第九十四条的规定主张解除合同的，应当通知对方。合同自通知到达对方时解除。对方有异议的，可以请求人民法院或者仲裁机构确认解除合同的效力。法律、行政法规规定解除合同应当办理批准、登记等手续的，依照其规定。（二）《中华人民共和国保险法》第二条本法所称保险，是指投保人根据合同约定，向保险人支付保险费，保险人对于合同约定的可能发生的事故因其发生所造成的财产损失承担赔偿保险金责任，或者当被保险人死亡、伤残、疾病或者达到合同约定的年龄、期限等条件时承担给付保险金责任的商业保险行为。第十四条保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。第十五条除本法另有规定或者保险合同另有约定外，保险合同成立后，投保人可以解除合同，保险人不得解除合同。第十六条订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但应当退还保险费。保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。保险事故是指保险合同约定的保险责任范围内的事故。第二十三条第一款保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定；情形复杂的，应当在三十日内作出核定，但合同另有约定的除外。保险人应当将核定结果通知被保险人或者受益人；对属于保险责任的，在与被保险人或者受益人达成赔偿或者给付保险金的协议后十日内，履行赔偿或者给付保险金义务。保险合同对赔偿或者给付保险金的期限有约定的，保险人应当按照约定履行赔偿或者给付保险金义务。（三）《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第六条投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。当事人对询问范围及内容有争议的，保险人负举证责任。保险人以投保人违反了对投保单询问表中所列概括性条款的如实告知义务为由请求解除合同的，人民法院不予支持。但该概括性条款有具体内容的除外。（二）《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条当事人对自己提供的主张，有责任提供证据。当事人及其诉讼代理人因客观原因不能自行收集的证据，或者人民法院认为审理案件需要的证据，人民法院应当调查收集。人民法院应当按照法定程序，全面地、客观地审查核实证据。第二百五十三条被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行给付金钱义务的，应当加倍支付迟延履行期间的债务利息。被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行其他义务的，应当支付迟延履行金。二、上诉须知根据有关法律、法规、司法解释的规定，现将有关上诉事宜告知如下：当事人享有《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十七条、国务院《诉讼费用交纳办法》第二十二条、第四十八条规定的上诉及相关权利、义务。上诉人上诉时未交纳上诉费的，应自递交上诉状之日起七日内交纳上诉案件受理费，同时将缴费凭证提交本院。逾期未交纳或未将交纳凭证提交本院，亦未提出司法救助申请或者申请司法救助未获批准的，本院将依照最高人民法院《关于适用的通知》第二条的规定，报连云港市中级人民法院裁定按自动撤回上诉处理。本上诉须知与《催交上诉费通知》具有同等法律效力。三、案款缴纳账号开户银行：中国建设银行连云港海宁西路分理处开户名称：连云港市海州区人民法院开户账号：32×××99-014191