河北省南皮县人民法院 民 事 判 决 书 （2019）冀0927民初1727号 原告：朱玉芬，女，1959年9月12日出生，汉族，农民，住南皮县。 法定代理人：柴立新，系原告丈夫。 委托诉讼代理人：宫经亮，河北经航律师事务所律师。 委托诉讼代理人：宫业星，河北仁谦律师事务所律师。 被告：南皮县人民医院，住所地南皮县南皮镇将军中路16号。 法定代表人：刘玲，院长。 委托诉讼代理人：刘锐，河北通和律师事务所律师。 委托诉讼代理人：王志亮。 被告：中国人民财产股份有限公司南皮支公司，住所地南皮县西环路。 法定代表人：朱云，该公司经理。 委托诉讼代理人：马玉达，河北傲宇律师事务所律师。 原告朱玉芬与被告南皮县人民医院（以下简称南皮县医院）、中国人民财产保险股份有限公司南皮支公司（以下简称人保财险南皮支公司）医疗损害责任纠纷一案，本院于2019年9月2日立案后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告法定代理人柴立新、委托诉讼代理人宫经亮、宫业星、被告南皮县医院委托诉讼代理人刘锐、王志亮、被告人保财险南皮支公司委托诉讼代理人马玉达到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 朱玉芬向本院提出诉讼请求：1.判令被告赔偿原告各项损失10000元（以鉴定为准）；2.诉讼费由被告承担。诉讼过程中，原告变更诉讼请求为1332161元。事实和理由：原告意外 —2— 摔伤头部，入南皮县医院救治，经检查以颅脑损伤收住院，经保守治疗无效后医院为原告实施手术。由于被告的诊疗过错导致原告病情加重，给原告造成巨大的经济损失和精神损害。原告多次与被告协商未果，故具状起诉，请依法支持原告的全部诉讼请求。 南皮县医院辩称，原告方增加的请求应依法缴纳诉讼费，否则本案不应予以审理；原告在治疗期间我院诊疗行为完全符合法律规定和诊疗常规，病历有效，原告应对我院过错承担举证责任；我院在人保财险南皮支公司投有医疗责任保险，如判我院承担责任，保险公司应按照保险条款规定在20万元限额内承担保险责任。 人保财险南皮支公司辩称，我方承保医疗责任保险，被保险人为南皮县医院，该保险约定每人责任限额20万元，包含法律费用每次2万元，精神损害每人6万元，每次事故免赔率为10%，总保险金额为100万元，但该保单约定保障项目、保险金额842118.71元，法律费用累计限额10万元；我方需要核实该已赔付限额及总限额，在剩余限额内按每人每次限额和事故责任赔偿；我方不承担诉讼费、鉴定费。 本院经审理认定事实如下：2018年9月4日，原告因病到被告南皮县人民医院住院治疗，入院诊断为：1、重型内开放性颅脑损伤1）.右额叶脑挫裂伤2）.右侧硬膜下血肿3）.创伤性蛛网膜下腔出血4）.枕骨骨折5）.颅底骨折6）.头皮血肿；2、应激性溃疡。原告共住院145天，出院诊断为：重型内开放性颅脑损伤，右额叶脑挫裂伤，右侧硬膜下血肿，创伤性蛛网膜下腔出血，枕骨骨折，颅底骨折，头皮血肿，右侧脑梗死，应激性溃疡，左侧3、4、5肋骨骨折，双侧胸腔积液。经双方协商、本院委托，沧州科技事务司法鉴定中心2019年8月16日出具沧科司鉴[2019]医临字第603号司法鉴定意见书，鉴定意见为“1、被鉴定人朱玉芬的损伤，评定为二级伤残；2、被鉴定人朱玉芬营养期限145日，护理期限至评残前一日，住院期间的护理人数为2人，余1人护理；3、被鉴定人朱玉芬的护理依赖程度评定为完全护理依赖；4、被鉴定人朱玉芬的后续治疗费用建议为33000-35000元或以实际发生费用为准”，原 —3— 告为此花去鉴定费3300元。被告南皮县医院在被告人保财险南皮支公司投保医疗责任保险（2011版）一份，保险金额为100万元，每人责任限额20万元。 庭审中，原告方提交了住院病案、诊断证明书、手术记录、出院记录、柴立新、柴然的误工证明、劳动合同、营业执照复印件、工资表、医疗费、鉴定费、辅助器具费票据，要求被告赔偿医疗费、住院伙食补助费、营养费、残疾赔偿金、误工费、护理费、精神抚慰金、交通费、鉴定费、残疾辅助器具费、后续护理费、后续治疗费共计1332161元。 关于南皮县医院对原告的诊疗行为是否可以推定存在医疗过错，原告认为南皮县医院的病历存在虚假并提出如下质疑：1、2018年9月15日5:15肖主任查房诊断为脑梗死、脑疝形成并进行手术，但从手术患者交接记录单中可以看出术前交接记录为2018年9月15日5:35，术后交接记录为2018年9月15日5:10，前后顺序颠倒；2018年9月13日手术患者交接记录单记载手术前交接时间为2018年9月13日13:20，手术后交接记录时间为2018年9月15日8:20，说明交接记录单没有客观记录手术情况，病历不能如实反映手术情况；2、2018年9月15日15:42病床记录写的是术后6小时复查头颅CT，但片子的时间是15：06，是术后7个小时，不是6个小时，时间整整差了1个小时，但记录上时间提前了一个小时，没有客观记录诊疗过程，有推卸责任之嫌；3、2018年9月15日16:50病程记录患者复查头颅CT而实际情况是没有看到这张CT片子，这个时间也没有实际复查，可见病程记录存在不实之处；4、2018年9月16日8:48病程记录结合患者复查头颅CT，但这一天没有做这个CT，没有这个记录，医务人员是凭空想象作出诊断；5、2018年9月15日手术交接记录前患者是昏睡状态，而重症护理记录中记载患者9月13日17:30今天下午患者全麻手术于17:30回病房，患者全麻未清醒，一直到9月15日第二次手术原告一直是昏睡状态，但手术患者交接单记载术后为清醒状态，两个记载不一致，没有真实的记录状态；6、出院记录中记录原告右上肢、下肢活动无障碍，与病人实际情况严重不符，病人右上肢鉴定为肌力3级，右下肢弯曲不能伸 —4— 直，病历记载不符合实际情况，该出院病历没有家属签字，说明出院病历记载是医务人员虚假记录。 原告认为南皮县医院还存在如下问题：1、误诊问题，初步诊断和出院诊断中记载原告是重型内开放颅脑损伤，而病情知情同意书中告知家属患者为重型闭合性颅脑损伤，这不是同一种病情，也不应该是同一种治疗方案，医院存在病情告知和诊断不符现象；初步诊断和出院诊断中都有颅底骨折，胸腹部左侧肋骨3、4、5骨折，但病情告知书中没有告知患者有颅底骨折，对胸腹部记载未见明显实质性脏器损伤，可见医务人员没有履行充分客观告知义务，或者故意隐瞒病情。2、误治和延误治疗问题，由于病历记载出现重型内开放性颅脑损伤和闭合性颅脑损伤，不同诊断说明医务人员存在误诊误治嫌疑，胸腹部左侧肋骨3、4、5骨折后从9月14日的CT片子中才发现，住院时就应该查出来，9月4日已经做过胸部CT，之前没有做出胸部骨折属于误治；2018年9月13日12:17病程记录中肖主任查房紧急检查头颅CT和胸部CT，原告没有看到这个CT片子，医院做的手术是在没有实际做检查的情况下匆忙做出的治疗，时间与原告入院时间间隔9天，当时就有手术指征，但是没有手术，属于延误治疗。3、2018年9月13日患者一方签署的挫裂伤清创、右额极切除、去骨瓣减压手术同意书中记载手术内容与实际做的手术不一致，记载了三项做了一项，只做了挫裂伤清创，造成原告病情恶化，致使间隔一天后做了二次手术。4、2018年9月15日4：10重症监护人员监护不到位，致使患者出现重大病情，重症护理记录单记载4:10之前一个小时没有任何记录护理情况，致使患者出现脑水肿和瞳孔扩大病情加重未及时发现。5、9月15日手术患者交接记录单记载患者5:35进入手术室，5:10返回病房，时间存在颠倒问题，重症记录单记载6:10进入手术，8:15返回病房，9月15日4:10才发现原告病情危重到6:10才进入手术室，时间长达两个小时，明显延误治疗，错过最佳治疗时间。6、根据患者手术指征，不管患者GCS评分如何，如果急EDH超过30ML，颞部血肿超过20ML，血肿厚度超过2CM，中线移位超过0.5CM，出现以上情况均需手术治疗，结合县医院病程记录，2018年9月4日18:25 —5— 病程记录第四项记载查体BP179/108，属于昏睡状态，刺痛无睁眼，胡言乱语，查体欠合作，头颅无畸形，血肿已超过2CM等情况，CT中线移位0.5CM，记载暂无手术指征，患者应该及时做手术，不应该等9天以后，属于误诊误治。7、原告的病情属于输液过度造成，根据百度查询重型颅脑损伤输液容量一般不宜超过1500毫升，防止脑水肿的发展，但重症护理单记载2018年9月13日17:30-2018年9月14日0:00共计输液量1700毫升到2018年9月14日0:00-2018年9月14日7:30共计输液量1250毫升，十四个小时共输液量2950毫升，到2018年9月14日19:30十二个小时内输液量达到2400毫升，到2018年9月14日23:00又输了950毫升，到2018年9月15日19:30十二个小时输液量是2050毫升，由此可见患者出现脑水肿就是输液过量造成。 南皮县医院对以上质疑作出如下解释：时间差错问题是笔误，病人出入手术室时间点还可以以病程记录及手术记录时间点为准，这不是导致病人病情变化的根本原因；病历书写规范和医疗事故处理条例等行政法规中有明确规定，急症患者病历书写可在处理完毕后6小时之内补记，医疗行为在患者多次出现危及生命的状态时，挽救生命是医院最紧要的任务，治疗行为才是医护人员最应重视的问题，而不是刻板的纠缠一些笔误或不影响治疗的时间差等问题；9月15日14:25开具头颅CT检查，检查中间有过程，9月15日“16:50”的CT片子有（经查被告提交的临时医嘱记录单和CT底片，2018年9月15日共有两次头颅CT，医嘱时间为04:15和14:25，CT底片时间为04时29分18秒和15时06分07秒，）；原告说的结合CT就是结合9月15日的那个CT；患者病情不稳定出现意识有波动（一会儿清醒，一会儿昏睡）属于正常情况；出院记录记载的什么情况病人就是什么情况。 对原告提出的问题南皮县医院做如下解释：胸部CT未发现骨折是因为肋骨线性骨折早期CT不能作出诊断，入院诊断与出院诊断不符是因为病情逐渐发生变化；重型闭合性颅脑损伤与重型内开放型颅脑损伤是一样的，是医学用语的区别，表述不同；9月13日患者手术中有变化因术中情况紧急未做告知，术 —6— 后对患方进行了告知且术后当时情况稳定；术前有头颅CT检查，不存在无CT片而进行手术，当时医院CT片已全部打印，CT数量在医嘱中均有体现，9月13日9:17有CT检查的医嘱，肯定有这个CT片子；关于手术指征问题，原告说血肿3x5是指头皮血肿，不是颅内血肿，这不能作为手术指征；手术方案的改变在手术记录中有详细的说明与分析为什么手术方式会发生变化；重症记录单4:10之前病人情况稳定，病人发生病情变化就是在4:10，时间颠倒属于笔误，应当以手术记录和病程记录为准；输液过量的问题不存在，病人病情不同、体质不同，同时存在应用脱水剂的情况下患者输液量应根据具体情况调整；关于9天后才做手术，病人病情入院后经过治疗一度好转于9月13日12:17病情发生变化后实施手术治疗；输液中用脱水剂有记载，对调整幅度没有统一标准，根据具体情况确定。 人保财险南皮支公司认为，原告的观点并非专业人员和专业机构对医院行为的鉴定结论，不足以证实医院在诊疗行为中存在过错；其余同医院意见。 南皮县医院申请对其诊疗行为是否存在医疗过错、（如果有过错）该过错对原告损害后果的原因力比例进行司法鉴定，并提交了住院病案、病程记录、手术同意书、告知书、护理记录（包括：出、入院记录，手术记录，33张CT胶片、CT报告单、彩色多普勒超声检查报告单，长期医嘱记录单，临时医嘱记录单，血糖监测记录单，术前小结，麻醉记录，麻醉同意书，麻醉计划单，手术风险评估表，手术安全核查表，手术护理记录单，手术器械物品核对记录，合格证，手术患者交接记录单，会诊记录，住院病人诊疗计划书，住院医患协议书，病情知情同意书，深静脉置管术知情同意书，输血治疗同意书，挫裂伤清创、右额极切除、去骨瓣减压术知情同意书，右颞顶骨去骨瓣减压手术知情同意书，气管切开术知情同意书，使用自费药和高值医用耗材告知同意书，输血申请单，心电图报告单，病历图文分析系统报告单，检验报告单，用血发血单，体温单、重症护理记录单）。原告方对上述鉴定资料的真实性提出异议，认为病历记载与实际诊疗不相符。由于原告方对病历资 —7— 料的真实性提出质疑，不同意作为鉴定依据使用，致使北京法源司法科学证据鉴定中心无法就本院委托的鉴定事项进行鉴定，于2020年10月20日以（京）法源司鉴【2020】医鉴字第115号《终止鉴定告知书》函告本院终止鉴定。 本院认为，人有无妄之灾，医有不治之症，原告因重型颅脑损伤入院，属于危重患者，南皮县医院未能使原告康复如初并非一定存在过错。《最高人民法院关于适用的解释》第九十一条第（一）项规定：“主张法律关系存在的当事人，应当对产生该法律关系的基本事实承担举证证明责任”。医疗侵权纠纷适用一般过错责任原则，《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条规定的推定医疗机构有过错的情形包括“隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料”、“伪造、篡改或者销毁病历资料”，原告方引用该法条主张被告南皮县医院对原告治疗过程中存在过错，应当证明被告南皮县医院存在上述情形。原告方在诉讼过程中提出的各种质疑和问题，有的属于不懂医学术语（例如重型内开放颅脑损伤和重型闭合性颅脑损伤），有的属于妄加猜测（例如原告提及的2018年9月15日16:50病程记录中有复查头颅CT而实际未见到这张CT片子，应当是医生在当日16时50分复查此前拍的CT照片而非要求原告在16:50去拍CT照片，不能据此断定南皮县医院隐匿或者拒绝提供病历资料），被告南皮县医院提供了全套病历资料并对有关质疑和问题作出了合理解释，其中个别记录中时间的颠倒（相关医护人员工作严重不负责任，导致此类错误发生，本院对此予以指出）亦可通过其他记录中记载的时间参照纠正，不足以据此断定南皮县医院篡改病历资料（篡改病历资料是指用作伪的手段改动病历记录）。原告未提交充分证据证明被告南皮县医院存在隐匿、伪造、篡改或者销毁病历资料的情形，其对病历资料真实性提出质疑导致不能对南皮县医院的诊疗行为是否存在过错以及原因力比例等事项进行司法鉴定，应当承担举证不能的法律后果，其要求被告方赔偿各项经济损失理据不足，本院不予支持。依照《中华人民共和国民法总则》第一百七十六条，《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、第五十六条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款 —8— 之规定，判决如下： 驳回原告朱玉芬的诉讼请求。 案件受理费16790元，由原告负担。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，通过扫描下方二维码自行网上上诉立案及进行网上诉讼操作，或者向河北省沧州市中级人民法院递交上诉状，并按对方当事人或者代表人的人数向本院提出副本（需附上诉费缴费凭据），上诉于河北省沧州市中级人民法院。 审 判 长  邢家德 人民陪审员  白金良 人民陪审员  张红荣 二〇二〇年十一月三十日 书 记 员  刘梦雅