四川省绵阳市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2020）川07民终1928号 上诉人（原审被告）：阳光人寿保险股份有限公司，住所地：海南省三亚市迎宾路360-1号三亚阳光金融广场16号 法定代表人：李科，该公司总裁。 委托诉讼代理人：桂晓龙，四川泰和泰律师事务所律师。 被上诉人（原审原告）：岳某1，男，2005年10月22日出生，汉族，住四川省绵阳高新区。 法定代理人：况某，女，1977年7月7日出生，汉族，住四川省绵阳高新区。系岳某1之母。 法定代理人：岳某2，男，1980年6月25日，汉族，住四川省绵阳市涪城区。系岳某1之父。 委托诉讼代理人：黄法森，北京盈科（绵阳）律师事务所律师。 原审原告岳某1诉原审被告阳光人寿保险股份有限公司人身保险合同纠纷一案，已由四川省绵阳市高新技术产业开发区人民法院作出（2019）川0792民初852号民事判决。原审被告阳光人寿保险股份有限公司不服四川省绵阳市高新技术产业开发区人民法院作出的（2019）川0792民初852号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年06月23日立案后，依法组成合议庭，开庭进行了审理。上诉人阳光人寿保险股份有限公司的委托诉讼代理人桂晓龙、被上诉人的委托诉讼代理人黄法森到庭参加诉讼，本案现已审理完毕。 阳光人寿保险股份有限公司上诉请求：1.依法撤销绵阳高新技术产业开发区人民法院（2019）川0792民初852号判决；2.依法改判驳回被上诉人的全部诉讼请求；3.一、二审诉讼费用由被上诉人承担。事实和理由：一、一审法院认定阳光人寿保险股份有限公司在岳某1投保时未尽到提示、说明义务，阳光人寿保险股份有限公司不能以被保险人投保前存在左颈部包块病但未如实告知为由解除合同并拒赔，此系认定事实不清、适用法律错误。二、岳某1于2018年7月21日因“左侧颈部及锁骨上区淋巴结肿大”就诊，于2019年1月因相同部位相同疾病就诊，其后确诊为“霍其金淋巴瘤”，2018年7月21日距离保险合同生效尚在180日等待期内，符合阳光人寿保险股份有限公司不承担保险责任条款的约定。三、阳光人寿保险股份有限公司已申请司法鉴定，但由于岳某1拒绝配合导致鉴定无法进行，根据最高人民法院关于适用《中华人民共和国民事诉讼法》的解释第九十条、《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第三十一条的规定，岳某1应承担举证不利后果。 岳某1辩称：一、根据《中华人民共和国保险法》第十六条第四款得规定：“投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。”和第五款的规定：“投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但应当退还保险费。”显然，电子化生成的健康信息告知栏不能反映原告系故意或重大过失未履行如实告知义务，上诉人阳光人寿保险股份有限公司也无其他证据证明原告存在故意或重大过失未履行如实告知义务的情形。故上诉人的本项上诉理由不能成立。二、根据《中华人民共和国保险法》第十七条、《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十一条的规定，保险人应当向投保人对所涉免责条款尽提示和明确说明两项义务，且明确说明应当以常人能够理解的解释说明作出。但上诉人阳光人寿保险股份有限公司并未提供任何证据证明其针对“阳光人寿附加臻逸重大疾病保险”第2.3条对投保人履行了上述提示和说明义务，所提供的回访音频也没有关于对该2.3条款的提示和说明内容。故“阳光人寿附加臻逸重大疾病保险”第2.3条对被保险人不产生效力，上诉人阳光人寿保险股份有限公司不能依此条款免除保险责任，其该项上诉请求同样不能成立。三、本此鉴定由被告单方申请提出，我方无配合义务，我国法律更无相关强制性规定。根据“谁主张、谁举证”的举证原则，被上诉人岳某1不是对本此次鉴定负有举证责任的当事人，即不是举证责任适用的适格主体。同时，被上诉人亦无需预交鉴定费用或提供相关材料。故，本案无需鉴定、上诉人的鉴定请求并非本案待证事项。上诉人阳光人寿保险股份有限公司的该项上诉理由不能成立。 岳某1向一审法院起诉请求：1.令被告阳光人寿保险股份有限公司支付原告保险金额共计230054.06元（其中重大疾病基本保险金20万元，截止起诉之日已在绵阳市中心医院、四川大学华西第二医院产生的住院费30054.06元）；2.本案诉讼费由被告承担。 一审法院经审理认定事实如下：2018年2月9日，原告岳某1的法定代理人岳某2在被告处缴款投保了《阳光人寿臻逸两全保险》、《阳光人寿附加臻逸重大疾病保险》、《阳光人寿附加住院费用医疗保险Ａ款》，保单载明生效日为2018年2月10日。2018年2月13日，岳某2在被告处缴款投保了《阳光人寿融合医疗保险Ｃ款》，保单载明生效日期为2018年2月15日，以上保险的被保险人为原告岳某1。2018年2月12日，岳某2在以上两次投保的《电子投保申请确认书》中书写“本人已阅读保险条款、产品说明书和投保提示书，了解本产品的特点和保单利益的不确定性”并签名，在《人身保险投保提示书》落款处签了名。《阳光人寿附加臻逸重大疾病保险》保单载明基本保险金额为20万元，该险种的保险条款第2.3条约定：“自本附加合同生效（或最后复效）之日起180天内，被保险人发生下列情形之一的：（一）本附加合同约定的‘轻症重疾’或‘重大疾病’；（二）因导致‘轻症重疾’或‘重大疾病’的相关疾病就诊，我们不承担保险责任，本附加合同效力终止，主合同效力同时终止，我们将无息退还您所交纳的主合同与本附加合同的保险费。”该险种保险条款第2.3.2条约定：“若被保险人经我们认可的医院专科医生确诊首次患本附加合同约定的重大疾病（无论一种或多种），我们按照确诊时本附加合同基本保险金额给付重大疾病保险金，本附加合同效力终止。”保单还载明了其他事项。此后，被告于2019年2月11日和2019年2月15日分两笔通过银行扣款方式收取了被告2019年度的上述险种保费。 2018年7月21日，原告岳某1因左颈部包块到绵阳市中心医院行彩超检查。2019年1月26日，因左颈部有包块原告在绵阳市中心医院住院部住院治疗8天，于2019年2月2日出院，出院诊断为：“左颈部包块待诊：霍奇金氏淋巴瘤？”原告产生了治疗费用9574.14元，其中自费6231.88元。 2019年2月26日，原告岳某1左颈部包块经四川大学华西医院出具《院外会诊病理报告》确诊为“经典型霍奇金淋巴瘤（混合细胞型），并自2月28日在四川大学华西第二医院住院治疗15天，出院诊断为“经典霍奇金淋巴瘤（混合细胞型）”ⅡＢ期中危组。”产生的治疗费用29252.87，其中原告自费23822.18元。后原告向被告阳光人寿保险股份有限公司提出医疗费理赔申请，2019年3月19日，被告阳光人寿保险股份有限公司作出赔案号为8060000005343198的《理赔决定通知书》，以被保险人投保前存在左颈部包块病史，但未如实告知为由对被保险人岳某1的本次申请作出拒付、解约的决定。原告对该理赔决定不服，诉至原审法院。上述事实有岳某1、阳光人寿保险股份有限公司所提供的证据在卷佐证。 一审法院认为岳某1、阳光人寿保险股份有限公司之间签订的《阳光人寿臻逸两全保险》、《阳光人寿附加臻逸重大疾病保险》、《阳光人寿附加住院费用医疗保险Ａ款》和《阳光人寿融合医疗保险Ｃ款》等四份保险合同，系双方真实意思表示，且不违反法律法规的强制性规定，合同合法有效。 案件的争议焦点在于：一、阳光人寿保险股份有限公司能否以被保险人投保前存在左颈部包块病史但未如实告知为由解除合同并拒赔；二、《阳光人寿附加臻逸重大疾病保险》第2.3条约定的“等待期”内因导致“轻症重疾”或“重大疾病”的相关疾病就诊免除保险责任的效力以及被告能否据此以原告2018年7月21日因左颈部包块到绵阳市中心医院就诊免除保险责任。 一审法院认为：一、阳光人寿保险股份有限公司提供的医疗记录信息为对着电脑屏幕拍摄的照片之打印件，对其真实性无法核实，亦无其他病历档案资料相印证；同时保险合同中的“健康信息告知”栏（问答表）系由被告单位业务员引导机选生成，通过打“√”的形式回答问题，且只能选择“是”与“否”，是完全格式化的电子文本，阳光人寿保险股份有限公司没有证据证明对投保人进行了详细说明和询问。因此，电子化生成的“健康信息告知”栏内容不能反映原告有故意或重大过失未履行如实告知义务，阳光人寿保险股份有限公司也无其他证据证明原告有该情形。故阳光人寿保险股份有限公司以被保险人投保前存在左颈部包块病史，未履行如实告知义务为由解除合同并拒赔的辩解理由，一审法院不予支持。二、《阳光人寿附加臻逸重大疾病保险》第2.3条条款属于被告提供的格式性免责条款。依据《中华人民共和国保险法》第十七条“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十一条“保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的，人民法院应当认定保险人履行了保险法第十七条第二款得明确说明义务。”第十二条：“通过网络、电话等方式订立的保险合同，保险人以网页、音频、视频等形式对免除保险人责任条款予以提示和明确说明的，人民法院可以认定其履行了提示和说明义务。”根据上述规定，保险人阳光人寿保险股份有限公司应向投保人对所涉免责条款尽提示和明确说明两项义务，且明确说明应当以常人能够理解的解释说明作出。但阳光人寿保险股份有限公司并未提供任何证据证明其针对《阳光人寿附加臻逸重大疾病保险》第2.3条对投保人履行了上述条款的提示和明确说明义务，所提供的回访音频也没有关于对该2.3条款的提示和明确说明内容。因此《阳光人寿附加臻逸重大疾病保险》第2.3条对被保险人岳某1不产生效力，阳光人寿保险股份有限公司不能以此条款免除保证责任。阳光人寿保险股份有限公司虽提出对被保险人岳某12018年7月21日在绵阳市中心医院就诊记录与2019年2月确诊霍奇金淋巴癌的关联性进行鉴定，鉴定机构以被保险人岳某1不配合鉴定为由退回鉴定，岳某1也不因此承担举证不能的法律后果。 综上所述，依照《中华人民共和国合同法》第四十一条，《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条第二款、第三十条之规定，一审法院判决：阳光人寿保险股份有限公司在本判决生效后二十日内支付岳某1保险金230054.06元；案件受理费4750元，减半收取计2375元，由阳光人寿保险股份有限公司负担。 二审中，双方当事人确认，按照合同约定，医疗费报销金额为16849.38元。2019年1月26日绵阳中心医院的《病程记录》载明：入院前6个月+，发现左颈部一“胡豆”大小包块，发病后彩超检查提示：颈部淋巴结炎；患儿回家后观察约1周后，再次在我院门诊就诊，并在超声下行颈部淋巴结活检术，病检提示：条索状增生淋巴组织，建议免疫组化染色鉴别，患儿其后未做其他检查或其他任何治疗。对于该记录载明重新做活检的情况，保险公司未能在医院提取到相关依据，该部分表述无法证实。保险公司仍然申请对岳柏忠2018年7月21日在绵阳市中心医院就诊记录与2019年2月确诊霍齐金淋巴瘤的关联性进行司法鉴定。岳柏忠一方认为无鉴定必要。 本院认为：本案二审的争议焦点主要有以下二点：一、上诉人阳光人寿保险股份有限公司在岳某1投保时是否尽到提示、明确说明义务，上诉人可否以被保险人投保前存在左颈部包块病史但未如实告知为由解除合同并拒绝理赔；二、阳光人寿保险股份有限公司已于一审申请司法鉴定，由于被上诉人岳某1拒绝配合导致鉴定被退回，被上诉人岳某1是否应当承担举证不利后果。 从二审查明事实看，本案中“轻症重疾”指的是“相当于AnnArbor分期方案I期程度的何杰金氏病”，即本案岳柏忠所患疾病。双方争议的是“导致轻症重疾中相关疾病”该如何认定，即2018年7月21日岳柏忠因“左颈部包块”治疗，能否被认定为“相关疾病”。分析如下：首先，岳柏忠被确诊为“霍其金淋巴瘤”是2019年2月，此时已经超过合同约定的180天等待期；其次，2018年7月21日，岳柏忠到中心医院就诊，被诊断为“颈部淋巴结炎”，该病与淋巴结瘤的临床表现都是淋巴结肿大，因为当时没有做病理切片，现在已经无法判断该肿块仅仅是炎症反应还是肿瘤物，再行鉴定也因缺乏科学依据而难以得出令人信服的结论，这也是本院驳回保险公司再次鉴定申请的原因；第三，健康信息栏中关于“其他包块和肿块”的投保说明是在2018年2月购买保险时填写，现无证据证明投保时包块已经存在，投保人有故意隐瞒病史的情形；第四，保险条款中“导致轻病重疾的相关疾病”约定过于宽泛，也不确定，从电话回访记录看，保险公司没有采取合理的方式提示这条对投保人重大利害关系的条款，也没有对该条款予以明确说明。保险公司作为提供格式条款的一方未履行提示或者说明义务，致使对方没有注意或者理解与其有重大利害关系的条款的，其不能以此免责。鉴于双方对医疗费用重新进行了核算，本院予以确认。综上，上诉人的上诉请求部分应当支持。依照《中华人民共和国保险法》第十七条、《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十一条、第十二条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项、《最高人民法院关于适用的解释》第三百三十四条之规定，判决如下： 一、撤销四川省绵阳市高新技术产业开发区人民法院作出（2019）川0792民初852号民事判决； 二、阳光人寿保险股份有限公司在本判决生效后二十日内支付岳某1保险金216849.38元。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 一审案件诉讼费2375元，由阳光人寿股份有限公司负担2220元，岳柏忠承担155元；二审案件诉讼费4750元，由阳光人寿股份有限公司负担4460元，岳柏忠承担290元。 本判决为终审判决。 审判长  李川华 审判员  张 兵 审判员  肖玉生 二〇二〇年十一月十六日 书记员  龚泾羽