辽宁省沈阳市皇姑区人民法院民 事 判 决 书（2019）辽0105民初7557号原告：薛世珍，女，汉族，1959年7月2日出生，住沈阳市皇姑区。原告：李月东，男，汉族，1985年2月18日出生，住沈阳市皇姑区。二原告委托诉讼代理人：葛越姣，系北京德恒（沈阳）律师事务所律师。被告：中国医科大学附属第四医院，统一社会信用代码122100007256905553，住所地沈阳市皇姑区崇山东路**。法定代表人：刘金钢，系该院院长。委托诉讼代理人：宋磊，系该院工作人员。委托诉讼代理人：姜曼，系北京隆安（沈阳）律师事务所律师。孔祥梅、薛世珍、李月东与中国医科大学附属第四医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2019年6月12日立案。诉讼过程中，孔祥梅去世，其法定继承人李军、李闯及李红放弃参加本案诉讼。2020年10月23日，本院依法适用普通程序对本案进行了公开开庭审理。原告薛世珍、李月东及其委托诉讼代理人葛越姣，被告中国医科大学附属第四医院委托诉讼代理人宋磊、姜曼均到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告向本院提出诉讼请求：判令被告向原告赔偿医疗费158962.62元、伙食补助费1900元、护理费4761.9元、营养费5000元、死亡赔偿金746840元、精神损失费50000元、鉴定费15000元、丧葬费37632元、奔丧期间误工费3603.6元、交通费2000元、复印费90.8元，以上损失除精神损失费外，其他按照同等责任进行计算，共计537895.46元。事实与理由：2019年3月3日，患者李勇因一天前无明显诱因出现恶心，呕血等症状，前往被告医院入院治疗。2019年3月11日，李勇在被告医院行“腹腔镜根治性远端胃大部分切除术”，术后将患者送至病房进行观察。被告医院给予患者李勇以插管排液，但未对李勇病情进行密切观察检测，导致引流管排液不及时，进而引发李勇体内多发感染、高烧不退的情况。被告医院未针对性治疗高烧的病因，也没有对于李勇体内手术缝合处进行复检，导致李勇于2019年3月21日突发血压降低，意识模糊，随后转入ICU病房。因被告未及时发现李勇感染病症、未及时对其进行抢救，导致李勇于2019年3月22日死亡。李勇的死亡结果与被告医院术中及术后的诊疗行为有直接因果关系，被告医院应承担赔偿责任。被告中国医科大学附属第四医院辩称：本案已经过北京法源司法鉴定中心鉴定，鉴定意见认为被告应对患者的死亡后果承担同等责任，同时在鉴定分析意见中也明确认定，因患者去世后未行尸检，无法明确患者脏器感染或病变情况、手术治疗情况以及是否存在其他可能致死因素，因此对被告的诊疗行为评价上存在不利影响。而关于患者未行尸检的原因，是因为患者去世后患者家属表示明确拒绝，故被告认为未行尸检的责任并非在于被告方，鉴定意见以此为由在判断因果关系原因力大小上明显加重了被告的责任，请求法院根据上述事实对被告所应承担的责任作出调整。关于原告主张的各项赔偿项目，请法院依据原告提供的证据，对于符合法律规定的项目作出合理认定。本案当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院依法组织了质证。根据当事人的陈述及经审查确认的证据，本院认定事实如下：2019年3月3日，患者李勇因无明显诱因出现恶心，呕血等症状，进入被告中国医科大学附属第四医院住院治疗，被初步诊断为消化道出血，住院病案“既往史”记载，李勇有糖尿病病史10年及脑血栓病病史10年。后李勇被诊断为胃癌，于2019年3月11日行“腹腔镜根治性远端胃大部分切除术”。2019年3月22日，李勇于住院期间去世，住院病案记载死亡原因为“胆汁漏”。根据原告申请，本院依法委托北京法源司法科学证据鉴定中心对患者李勇在被告医院就诊期间，被告的诊疗行为是否存在过错、与李勇死亡后果是否存在因果关系及原因力程度进行司法鉴定。2020年9月18日，北京法源司法科学证据鉴定中心出具（京）法源司鉴定[2019]医鉴字第622号《司法鉴定意见书》，分析认为：1.患者李勇符合胃癌根治术后发生十二指肠残端瘘，继发感染进行性加重形成感染中毒性休克、浓度败血症导致死亡特点。由于李勇死亡后未进行尸体剖验，无法从法医病理学角度明确：（1）肺、腹腔及腹腔脏器等诸脏器感染或病变情况；（2）术中残端缝合及吻合口吻合效果等手术质量情况；（3）是否存在其他可以导致患者死亡或具有辅助因素的损伤或病变情况等。因此在对医院诊疗行为评价上具有不利影响。2.本案具有行“远端胃癌根治术、胃空肠Roux-in-Y吻合术”适应证。医院与患方签署《手术同意书》，告知拟行手术方式为“腹腔镜下胃癌根治术”及术中、术后可能的并发症和手术风险，患者方具有手术治疗意愿。但病历不能体现医院就常规开腹手术进行相应告知，故医院存在替代治疗方案告知不充分。但两种术式均存在风险，难以界定孰优孰劣，需充分向患者详细告知供其选择。3.本案手术过程符合一般流程。术后出现十二指肠残端瘘与患者感染进行性加重，最终导致死亡存在关联。有医院专著指出十二指肠残端瘘发生率平均约1.8%，死亡率达18%-40%，是胃大部切除术后严重并发症之一，临床需引起高度重视。结合患者术后影像学改变，其十二指肠残端瘘的发生与手术操作存在相关性，但由于患者死亡后未进行尸体剖验，对于手术治疗的评价存在局限性。4.2019年3月13日检查结果提示患者发生肠瘘，肠液进入腹腔，引起感染病情加重高度可能性。2019年3月15日，被告根据检查结果考虑患者为胆汁漏，此时可确证发生十二指肠残端瘘。医学专著指出，一旦确诊十二指肠残端瘘即应立即手术，发生时间大于48小时的，术中尽量关闭十二指肠残端，清除腹腔内胆汁、肠液和脓液等，给予十二指肠残端内及周围引流，并给予胃肠减压、营养支持、足量抗生素应用等治疗。病历记载显示，医院未考虑积极手术干预，不符合规范要求：抗感染治疗方面，医院在用药方面，存在术后早期积极调整不足；血糖控制方面，患者患有糖尿病10年，手术后患者血糖控制持续不理想，呈反复波动状态，多为明显高于参考值范畴，最后高达29.7mmol/L。患者血糖监测结果表明医院在血糖控制上存在不足。持续血糖明显升高对于伤口愈合及感染病情的控制具有不利影响。鉴定机构基于以上分析，认为被告对李勇的诊疗行为存在术前替代治疗方案告知不足、术后病情观察及处置不足的过错，其过错医疗行为与李勇死亡结果之间存在因果关系。鉴定机构对于因果关系原因力程度认为：评定本案因果关系原因力程度需考虑如下因素：（1）患者病情具有手术干预适应证；（2）十二指肠端瘘是根治性胃大部切除术常见严重并发症之一，临床具有可预见性，但难以绝对避免，其发生后临床积极干预可降低严重不良结果发生风险；（3）患者发生十二指肠残端瘘后，病情进展迅速，临床有效处置具有困难性和复杂性；（4）医方的过错行为；（5）患者自身糖尿病病情的不利影响；（6）未尸检因素对鉴定评价的不利影响等。鉴定机构基于以上分析，建议被告医疗过错与李勇死亡结果的原因力程度为同等。原告支付鉴定费用15000元。另查，李勇生于1960年1月10日，其父亲李景元先其去世，其母孔祥梅于2019年7月31日去世。原告薛世珍为李勇配偶、李月东为李勇之子。再查，李勇于被告医院住院治疗19天，其中一级护理18天，二级护理1天，共计发生住院医疗费152744.42元，其中由李勇个人支付64438.25元，余款由医疗保险基金支付。李勇另支付门诊医疗费1304.04元及药费240元。本院认为，本案为医疗损害责任纠纷。根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条的规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”《中华人民共和国侵权责任法》第十八条规定：“被侵权人死亡的，其近亲属有权请求侵权人承担侵权责任。被侵权人为单位，该单位分立、合并的，承继权利的单位有权请求侵权人承担侵权责任。”经鉴定，被告在对李勇的诊疗过程中，存在替代治疗方案告知不足、术后病情观察及处置不足的过错，其过错医疗行为与李勇死亡结果存在因果关系。故薛世珍、李勇有权作为原告请求被告承担侵权责任。又因鉴定机构认为，被告的医疗过错对李勇死亡结果的因果关系原因力程度为同等，故本院据此认定被告应对薛世珍和李月东主张的各项合理损失承担50%的民事赔偿责任。关于原告提出医疗费的主张，李勇治疗期间共计实际支出医疗费65982.29元（64438.25元+1304.04元+240元），应由被告承担32991.15元。关于原告提出护理费的主张，李勇住院期间一级护理18天、二级护理1天，本院参照2019年辽宁省居民服务业在岗职工平均工资标准计算，李勇住院期间护理费总计5342.8元（144.4元×37天），应由被告赔偿2671.4元。关于原告提出交通费的主张，李勇住院期间需二人陪护，本院根据以上护理情况，考虑被告赔偿责任的比例，酌定被告赔偿护理人员交通费500元。关于原告提出住院伙食补助的主张，李勇住院治疗19天，以沈阳市一般国家机关工作人员出差伙食补助标准计算，住院期间伙食补助费共计1900元，应由被告赔偿950元。关于原告提出营养费的主张，李勇住院期间以“禁食水”为主，考虑被告赔偿责任的比例，本院酌情由被告赔偿1000元。关于原告提出死亡赔偿金的主张，李勇死亡时未满60周岁，本院根据2019年辽宁省城镇居民年人均可支配收入37342元计算20年，考虑被告赔偿责任的比例，认定被告赔偿373420元。关于原告提出精神损害抚慰金的主张，符合法律规定，数额合理，本院予以支持。关于原告提出丧葬费的主张，本院根据2018年度辽宁省在岗职工月平均工资标准，以六个月总额计算，共计34546.5元，考虑被告赔偿责任的比例，应由其赔偿17273.25元。关于原告提出办理丧葬事宜误工损失的主张，本院参照2019年辽宁省居民服务业在岗职工平均工资标准计算，酌定办理丧葬事宜误工期间为7日、合理人数为2人，考虑被告赔偿责任比例，认定被告应赔偿1010.8元。关于原告提出鉴定费、复印费的主张，本院考虑被告赔偿责任比例，酌定被告应赔偿鉴定费7500元、复印费45.4元。综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第十八条、第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十八条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十七条、第二十九条及《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决如下：一、被告中国医科大学附属第四医院于本判决生效后十日内赔偿原告薛世珍、李月东医疗费32991.15元；二、被告中国医科大学附属第四医院于本判决生效后十日内赔偿原告薛世珍、李月东护理费2671.4元；三、被告中国医科大学附属第四医院于本判决生效后十日内赔偿原告薛世珍、李月东交通费500元；四、被告中国医科大学附属第四医院于本判决生效后十日内赔偿原告薛世珍、李月东住院伙食补助费950元；五、被告中国医科大学附属第四医院于本判决生效后十日内赔偿原告薛世珍、李月东营养费1000元；六、被告中国医科大学附属第四医院于本判决生效后十日内赔偿原告薛世珍、李月东死亡赔偿金373420元；七、被告中国医科大学附属第四医院于本判决生效后十日内赔偿原告薛世珍、李月东精神损害抚慰金50000元；八、被告中国医科大学附属第四医院于本判决生效后十日内赔偿原告薛世珍、李月东丧葬费17273.25元；九、被告中国医科大学附属第四医院于本判决生效后十日内赔偿原告薛世珍、李月东办理丧葬事宜误工费1010.8人；十、被告中国医科大学附属第四医院于本判决生效后十日内赔偿原告薛世珍、李月东鉴定费7500元；十一、被告中国医科大学附属第四医院于本判决生效后十日内赔偿原告薛世珍、李月东复印费45.4元；如被告未按上述期间履行金钱给付义务，应根据《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。十二、驳回原告薛世珍、李月东其他诉讼请求。案件受理费3189元（原告预交），由被告承担3000元，由原告承担189元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于辽宁省沈阳市中级人民法院。审 判 长  王 静审 判 员  李沿泽人民陪审员  班美荣二〇二〇年十一月九日法官助理闫猛书记员孙月