河南省濮阳市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）豫09民终2619号上诉人（原审被告）：中国人寿财产保险股份有限公司濮阳市中心支公司，住所地濮阳市华龙区京开大道与开德路交叉口西北角**。负责人：陈献彬，该公司经理。委托诉讼代理人：翟铭铭，该公司员工。被上诉人（原审原告）梁志磊，男，1987年5月2日出生，汉族，住濮阳市南乐县。委托诉讼代理人：赵瑞平，濮阳市经济技术开发区中信法律服务所法律工作者。上诉人中国人寿财产保险股份有限公司濮阳市中心支公司（以下简称人寿财险）因与被上诉人梁志磊人身保险合同纠纷一案，不服濮阳市华龙区人民法院（以下简称一审法院）（2020）豫0902民初6728号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年11月9日立案后，依法组成合议庭，开庭进行了审理。上诉人人寿财险的委托诉讼代理人翟铭铭、被上诉人梁志磊委托诉讼代理人赵瑞平到庭参加诉讼。本案现已审理终结。人寿财险上诉请求：1.依法撤销原审判决第一项，改判人寿财险减少赔付被上诉人梁志磊62,651.1元。2.上诉费由梁志磊负担。事实和理由：1.一审法院认定医疗费赔偿金额错误，应予以改判。事故车辆豫Ｊ×××**在浙商财产保险股份有限公司郑州中心支公司投保有机动车车上人员保险，保险限额为20万元，梁志磊前往理赔，其核损清单显示，理赔项目为医疗费，医疗费共计232,553.48元，其定损金额201,000元（包含对方无责车辆交强险无责限额部分应承担金额）。另梁志磊提交郑大二附院诊疗费2,500元，未理赔医疗费金额共计34,053.48元。根据保险合同约定，对于已从社会医疗保险、公费医疗或者任何第三方（包括任何商业医疗保险）获得的相关医疗费用补偿的，保险人仅对扣除已获得补偿后的剩余医疗费用，按照合同约定免赔200元后，按照80％的比例进行给付，即赔偿梁志磊27,082.78元。2.一审法院计算残疾赔偿金标准错误，应予以改判。依据《中国人寿财产保险股份有限公司机动车驾乘人员团体意外伤害保险条款》第五条（二）伤残保险责任的约定：……保险人按该标准所列伤残程度对应的保险金给付比例乘以本保险合同载明的身故、伤残保险金额给付伤残保险金。本案豫Ｊ×××**号车在人寿财险投保有机动车驾乘人员团体意外伤害保险，其中每座意外身故、伤残保险限额为50万。梁志磊经鉴定构成九级伤残，残疾赔偿金应按照保险金额50万元乘以伤残系数20％计算为10万元。一审法院计算残疾赔偿金标准错误，应予以改判。3.鉴定费、鉴定检查费不属于保险责任，人寿财险不应承担。因人寿财险承保险种为意外险，保险合同明确约定仅医疗费、身故、伤残赔偿金两项属于人寿财险保险责任，对于法院判决人寿财险承担鉴定费、鉴定检查费应予以改判。综上，一审判决认定事实不清，适用法律错误，望二审法院查明事实，依法改判。梁志磊辩称，1.一审法院认定医疗费赔偿金额不存在错误。梁志磊在医疗过程中，花费医疗费20多万元，伤势严重，医疗费、误工费、护理费各项赔偿款总额早已超出20万元，这种情况下，淅商财产保险有限公司在限额为20万元车上人员保险内对人寿财险的损失予以赔偿，在梁志磊主张该案赔偿时，已将20万元扣除，并未重复主张，但人寿财险片面理解为赔偿的20万元全部为医疗费，属认定错误。2.一审法院计算残疾赔偿金标准正确。在投保人投保和一审开庭时，人寿财险均未向投保人和法院提交保险条款，也未提交投保人签字的证明已收到保险条款的证明，故人寿财险的保险条款对于投保人不发生效力，一审法院按照其保单约定，按法律标准计算伤残赔偿金正确。3.鉴定费、鉴定检查费是梁志磊鉴定伤残时所支付的费用，是为了双方查清损失大小支付的合理性费用，根据保险法第64条规定，人寿财险应依法承担。综上，一审法院认定事实清楚，适用法律正确，人寿财险的上诉理由不能成立，应驳回上诉，维持原判。梁志磊向一审法院起诉请求：1.判令人寿财险赔偿梁志磊医疗费、误工费、残疾赔偿金、护理费、营养费、住院伙食补助费、交通费，合计516,997.32元，扣除车上人员责任险已经赔付的20万元剩余316,997.32元由人寿财险赔付。2.由人寿财险承担本案的诉讼费用。一审法院认定事实：2019年5月，南乐县瑞丰运输有限公司为豫Ｊ×××**号车辆在人寿财险处投保了机动车驾乘人员意外伤害保险，每人保险金额500,000元，总保额1,500,000元）、附加意外伤害医疗费用保险（每人保险金额50,000元，总保额150,000元）。保险期间自2019年5月17日起至2020年5月16日止。保险单特别约定：涉及医疗费用案件依照承保地医保用药范围内扣除人民币200元免赔后，在保险金额范围内，按80％比例给付医疗保险金。机动车驾乘人员意外伤害保险保险责任包括：残疾保险责任，在保险期间内，被保险人遭受意外伤害事故，并自事故发生之日起180日内因该次事故造成《人身保险伤残评定标准及代码》（中国保险监督管理委员会发布（2014）6号，以下简称《评定标准及代码》所列残疾程度之一的，保险人按《评定标准及代码》所列伤残程度对应的保险金给付比例乘以本保险合同上所载的身故、伤残保险金额给付伤残保险金。如第180日治疗仍未结束，按当日的身体情况进行伤残鉴定，并据此给付残疾保险金。另查明，2019年7月7日4时许，梁志磊驾驶豫Ｊ×××**、豫JC9**沿S213线公路由北向南行驶至西华县××××路段与焦云强驾驶的豫豫Ｇ×××**豫豫GBD**辆相撞，造成梁志磊、焦云强受伤，两车受损的交通事故。经华西县公安局交通警察大队作出事故认定书，梁志磊负事故全部责任。又查明，事故发生后，梁志磊前往华西西安人民医院住院治疗2天，支出医疗费2,682.96元，后转院至郑州大学第二附属医院住院治疗56天，支出出诊费2,500元、医疗费208,736.44元。梁志磊向浙商财产保险股份有限公司申请理赔各项损失，该公司在车上人员责任险范围内赔偿梁志磊保险金20万元。后梁志磊申请对其伤残程度进行鉴定，一审法院委托新乡医学院司法鉴定中心进行鉴定，2020年5月13日，作出豫新乡医学院司鉴中心（2020）临鉴字第321号司法鉴定意见书，鉴定意见为梁志磊腹部损伤致肝部分切除评为九级伤残，至胆囊切除评为九级伤残。梁志磊支出检查费430元、鉴定费2,500元。上述事实，有当事人陈述、身份证复印件、驾驶证复印件、行驶证复印件、保险单据、道路交通事故认定书、鉴定意见书等证据在案证实。一审法院认为，本案系人身保险合同纠纷。南乐县瑞丰运输有限公司为豫Ｊ豫Ｊ×××**辆在人寿财险处投保了机动车驾乘人员意外伤害保险，系双方真实意思表示，内容不违反、法律法规的强制性规定，应为有效合同。本案中，梁志磊因交通事故发生损害应当认定属于保险合同约定的意外伤害范围，予以确认。对于梁志磊要求人寿财险赔偿残疾保险金的请求，梁志磊的伤情已经经鉴定机构认定为两处九级伤残，人寿财险所称按照合同约定的《评定标准及代码》所列伤残程度，并按照该标准对应的伤残等级的给付比例乘以保险金额给付伤残保险金，一审法院认为，该约定虽然为保险合同中的保险责任，但在梁志磊持有的投保单中仅显示意外伤害伤残保险金额为500,000元每人，对于按照保险金额并乘以伤残对应的比例进行赔偿并未在投保单上明确，约定如此赔偿的条款应当视为免除保险人责任的条款，该条款属于被告提供的格式条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。人寿财险并未提供证据证明已经将保险条款送达投保人。梁志磊的伤残赔偿金应当按照2019年度河南省城镇居民人均可支配收入34,200.97元／年的标准，计算20年，按照原告的伤残等级比例即20％，根据梁志磊的诉请计算为136,813.88元。原告支出的鉴定费2,500元及检查费430元，系为了查明伤残等级程度而支出的必要合理费用，应由人寿财险负担。上述损失在保险合同约定的50万元保险金额之内，人寿财险应予赔偿梁志磊。根据附加意外伤害医疗保险合同约定，梁志磊已经从社会医疗保险、公费医疗或任何第三方（包括任何商业医疗保险）获得相关医疗费用补偿的，保险人仅对扣除已获得补偿后的剩余医疗费用，按照合同约定承担给付保险金责任。梁志磊支出医疗费213,919.4元中的151,219.4元、护理费、误工费等损失的已经由承保车上人员责任险的保险公司在保险限额20万元内全额赔付梁志磊，剩余医疗费62,700元应当由本案人寿财险在医疗保险金保险限额内免赔200元，按照80％比例赔付梁志磊即50,000元。梁志磊要求人寿财险赔偿住院伙食补助费、营养费、交通费、护理费、误工费，精神抚慰金、被扶养人生活费，在订立保险合同中双方对此并未进行约定，因此梁志磊要求人寿财险赔偿该部分费用于法无据，法院不予支持。综上，人寿财险应当赔偿梁志磊保险金共计189,733.88元（136,813.88元＋2,500元＋430元＋50,000元=189,733.88元）。综上，根据《中华人民共和国保险法》第十条、第十一条、第十二条、第十三条、第十四条、第十七条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十五条、最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）第九条、第十一条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，判决如下：一、人寿财险于判决生效后10日内赔付梁志磊保险金189,733.88元；二、驳回梁志磊的其他诉讼请求。一审案件受理费3,018元，由人寿财险负担1,854元，梁志磊负担1,164元。本院二审期间，人寿财险提交了浙商财险人伤费用核损清单一份，证明梁志磊一共花费医疗费用232,553.48元，梁志磊已在浙商财险理赔医疗费201,000元，未理赔金额是31,553.48元，梁志磊另有检查费2,500元，共计未理赔金额为34,053.48元。梁志磊质证意见：对该证据的真实性有异议，对浙商保险赔偿20万元没有异议，人寿财险提交的核损单没有保险公司的盖章和梁志磊的签字，不能证明浙商保险赔偿的20万元内只包括医疗费,车上人员险包括医疗费、误工费、护理费、营养费、住院伙食补助费、被扶养人生活费等项目，被上诉人总赔偿金额达到516,997.32元。对浙商核损医疗费总金额没有异议。本院经审查认为，梁志磊对浙商保险赔偿20万元没有异议，结合南乐县瑞丰运输有限公司确实在浙商财产保险股份有限公司投保的事实，应当认定该该证据的证明效力。本院对一审查明的相关事实予以确认。本院认为，本案争议的焦点是：一、机动车驾乘人员团体意外伤害保险条款第五条第二项伤残保险金按照伤残程度进行比例赔付是否为免责条款，是否有效；二、一审判决认定的赔付医疗费数额是否正确；三、上诉人是否应当承担鉴定费、鉴定检查费。一、关于机动车驾乘人员团体意外伤害保险条款第五条第二项伤残保险金按照伤残程度进行比例赔付是否为免责条款，是否有效的问题。《中华人民共和国保险法》第十一条第一款规定“订立保险合同，应当协商一致，遵循公平原则确定各方的权利和义务。”根据该条规定，保险合同的订立应兼顾投保人与保险人的利益，合理分担各方的权利义务。保险的功能在于各个不同的投保人通过向保险人自愿支付保险费，在发生特定风险需要补偿时得到经济上的补偿，从而分散并消化风险。对免除保险人责任的条款的判定，应遵守保险合同的公平原则。《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定：“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未做提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”《保险法解释（二）》第九条规定：“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的‘免除保险人责任的条款’。”根据《保险费解释（二）》第九条的规定给你，《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定的保险合同中“免除或者减轻保险人责任”的条款属于免除保险人责任的条款。免除保险人责任条款中的“比例赔付或者给付”应当是指保险公司不按实际损失的全额承担赔偿责任，而是按照实际损失乘以保险金额与保险价值的比例承担赔偿责任，属于在确定的损失范围内减免保险人责任的情形。而《评定标准及代码》是国务院保险监督管理机构将给付保险金的标准与被保险人的伤残程度相对应而设定并明令要求业内各保险公司在商业保险中采用的人身伤残保险金给付标准。前述约定系关于保险人保险范围和赔付标准的约定，并未在人寿保险公司承担保险责任的范围内减轻或排除其应当承担的风险与损失，不属于《保险法解释（二）》第九条规定的“比例赔付或者给付”，不应当认定为免除保险人责任的条款。因此不适用《中华人民共和国保险法》第十七条第二款之规定。本案中，一审法院委托新乡医学院司法鉴定中心作出鉴定意见：参照《人体损伤致残程度分级》第5.9.4.1条（肝部分切除术后）、第5.9.4.8条（胆囊切除术后）之规定，梁志磊腹部损伤致肝部分切除评定为九级伤残，致胆囊切除评定为九级伤残。梁志超伤情根据《中国人寿财产保险股份有限公司机动车驾乘人员团体意外伤害保险条款》第五条第二款之规定，保险事故发生后，保险人应当按照《评定标准及代码》所列伤残程度对应的保险金给付比例乘以本保险合同上所载的身故、伤残保险金额给付伤残保险金。梁志磊腹部肝部分切除根据《评定标准及代码》对应的是八级伤残。因此，一审法院认定的136,813.88元没有超过人寿财险应当赔付的残疾赔偿金数额。二、关于一审判决认定的赔付医疗费数额是否正确的问题。根据附加意外伤害医疗保险合同约定，每人保险金额为5万元。梁志磊已经从社会医疗保险、公费医疗或任何第三方获得相关医疗费用补偿的，保险人仅对扣除已获得补偿后的剩余医疗费用，按照合同约定承担给付保险金责任。梁志磊在浙商财产保险股份有限公司理赔时，该公司为梁志磊核定的医疗费数额为232,553.48元，但理赔的范围不仅仅只是医疗费，还包括误工费、护理费、营养费、住院伙食补助费、被抚养人生活费等项目，考虑到梁志磊住院治疗58天的事实，各项费用之和远超该公司的保险限额20万元，因此不能认为该公司已经赔偿梁志磊20万元即是医疗费用，故一审判决人寿财险在医疗保险金5万元的限额内承担责任并无不当。三、关于人寿财险是否应当承担鉴定费、鉴定检查费的问题。依据《中华人民共和国保险法》第六十四条的规定“保险人、被保险人为查明和确定保险事故的性质、原因和保险标的的损失程度所支付的必要的、合理的费用，由保险人承担。”因此，本案鉴定费2500元和鉴定检查费430元属于合理的费用，应由人寿财险承担。综上所述，中国人寿财产保险股份有限公司濮阳市中心支公司的上诉请求不能成立，应予驳回。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费1,367.00元，由中国人寿财产保险股份有限公司濮阳市中心支公司负担。本判决为终审判决。审判长 郭循利审判员李光胜审判员张慧勇二〇二〇年十一月二十八日法官助理井睿书记员管婷婷