黑龙江省哈尔滨市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）黑01民终6981号上诉人（原审被告）：新华人寿保险股份有限公司哈尔滨中心支公司，住所地哈尔滨市道里区安隆街****部分**整层。负责人：田晓民，该公司总经理。委托诉讼代理人：杨明，黑龙江龙信达律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：刘洋洋，女，1988年8月9日出生，汉族，无业，住哈尔滨市木兰县。委托诉讼代理人：李玉春，木兰县东兴法律服务所法律工作者。上诉人新华人寿保险股份有限公司哈尔滨中心支公司（以下简称新华保险公司）因与被上诉人刘洋洋保险合同纠纷一案，不服黑龙江省木兰县人民法院（2020）黑0127民初82号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年11月3日受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。上诉人新华保险公司委托诉讼代理人杨明，被上诉人刘洋洋的委托诉讼代理人李玉春到庭参加诉讼。本案现已审理终结。新华保险公司上诉请求：撤销原判，驳回刘洋洋的诉讼请求。事实和理由：刘洋洋在投保时未履行如实告知义务，新华保险公司行使解除权。案涉保险合同是刘洋洋以其父亲名义为自己投保，但投保时刘洋洋已经怀孕4个月，但在投保时未履行告知义务，导致新华保险公司在不知情的情况下为其承保了不符合投保条件的保险。刘洋洋辩称：原审判决认定事实清楚，应维持原判。刘洋洋向一审法院起诉请求：要求新华保险公司履行保险合同，理赔医疗费95635.17元。一审法院认定事实：2018年7月17日，刘洋洋的父亲案外人刘士宝投保了“多倍保障重大疾病保险”，“康健华贵B款医疗保险”，附加住院无忧医疗保险，附加投保人豁免保费A款定期寿险，保险合同号分别为：887765035083，保险人为新华保险公司，被保险人为刘洋洋。保障内容：详见保险合同第二款。保险期间为：被保险人终身，并在保险单上载明。保险期间自本合同生效日的零时开始。案外人刘士宝已于2018年7月17日交纳保费3986.14元。2018年9月27日，刘洋洋经山东大学齐鲁医院诊断为：急性胰腺炎等，住院号为：18120600，治疗20天，共花医疗费95635.17元。刘洋洋出院后，于2018年12月11日向新华保险公司提出理赔申请书。新华保险公司于2019年1月9日作出赔案号为90014425239号《理赔决定通知书》：不予给付医疗保险金。2018年7月24日，案外人刘士宝在新华保险公司的业务员董某某提供的格式《健康告知确认书》上签名，该确认书并未在醒目的位置说明未如实告知健康情况的后果。新华保险公司拒约理赔后，该公司的业务员曾用微信与刘洋洋的母亲案外人刘丽萍聊天要求继续缴纳保险合同内其他两项保险费。一审法院认为，人身保险合同是以人的寿命和身体为保险标的的保险合同，根据其所保障的风险不同，又可将其分为人寿保险合同、意外伤害保险合同和健康保险合同等类型。健康保险合同又称疾病保险合同，它是以被保险人的患病、分娩及因此而引起的残废或者死亡为保险标的，当被保险人遭受前述疾病方面的保险事故时由保险人向被保险人或受益人给付保险金的保险合同。刘洋洋与新华保险公司所签订的多倍保障重大疾病保险，康健华贵B款医疗保险，附加住院无忧医疗保险，附加投保人豁免保费A款定期寿险保险合同均合法有效，双方应遵守最大诚信原则，严格履行合同所约定的义务。上述合同由保险条款、投保单、保险单、健康问卷以及投保人与保险人认可的、与保险合同有关的其它书面协议组成，是保险公司一方事先拟制的格式合同。《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定：“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”根据上述法律规定，采用保险人提供的格式条款订立的保险合同中，“责任免除”、“除外责任”及其他有关免赔率、免赔额等部分或者全部免除保险人责任的条款，一般应当认定为“免除保险人责任的条款”，保险人应向投保人尽提示和明确说明义务。最高人民法院《关于适用＜中华人民共和国保险法＞若干问题的解释（二）》第十一条规定：“保险合同订立时，保险人在投保单或保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款的提示义务。保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的，人民法院应当认定保险人履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务”。所谓“明确说明”，是指保险人在与投保人签订保险合同之前或者签订保险合同之时，对于保险合同中所约定的有关保险人责任免除条款，应当在保险单上或者其他保险凭证上对有关免责条款作出能够引起投保人注意的提示，并且应当对有关免责条款的内容、保险术语及其他相关专门语句的含义、适用等事项，以书面或者口头形式向投保人或其代理人作出解释，以使投保人明了该条款的真实含义和法律后果。这种解释不属于合同条款或合同内容，而是合同中免责条款生效的法定条件，即只有保险人向投保人履行了免责条款的明确说明义务，免责条款才产生效力，否则，免责条款不产生效力。即便免责条款本身有了明确、清晰和完整的表述，也不能视为是保险人履行了明确说明的义务。保险人仅仅通过加黑印刷或者口头提醒等方式提示投保人注意免责条款，而不做进一步的解释和说明，并非明确说明。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十三条规定“保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。”因此，保险公司作为保险人对免责条款向投保人履行提示及说明免责条款义务是保险合同责任免除条款生效的必备要件。本案中，新华保险公司业务员未对有关免责条款的内容、保险术语及其他相关专门语句的含义、适用等事项，以书面或者口头形式向案外人刘士宝作出解释。故此，新华保险公司作为保险人对免责条款未向投保人刘士宝履行提示及说明免责条款义务，该责任免除条款不产生效力。综上所述，刘洋洋要求新华保险公司给付保险金的诉讼请求成立，予以支持。新华保险公司的抗辩理由不成立，不予支持。判决：新华保险公司于判决生效之日起十日内给付刘洋保险金95635.17元。案件受理费2191元，由新华保险公司负担。于判决生效之日起十日内交纳。二审审理期间，双方当事人未向本院提交证据。本院对一审法院查明的案件事实予以确认。本院认为：《中华人民共和国保险法》第十六条第五款规定：“投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但应当退还保险费。”对于投保人的如实告知义务采纳的是询问告知主义，只有保险人询问的内容，投保人才需告知，即只有保险人询问的内容才是投保人应当告知的重要事项。投保人虽然知道相关事实且知道其为重要事项，但在回答过程中可能因各方面原因未向保险人准确告知，则构成因重大过失未如实告知。本案中，因新华保险公司未能举示在投保过程中保险人员与刘洋洋的问答记录，其举示的《健康告知确认书》中，要求刘洋洋对选项选择是或否并确认，不能全面的反映双方之间询问、回答的情况，且亦不能引起投保人的高度注意，故刘洋洋在投保过程中，应系重大过失未履行对其怀孕事项的如实告知义务。2018年9月27日，刘洋洋系因急性胰腺炎住院治疗，新华保险公司未能举示证据证明刘洋洋的怀孕事项是引发急性胰腺炎的重要疾病诱因，即刘洋洋患急性胰腺炎是否是因其怀孕导致的事实。对此，新华保险公司应承担举证不能的法律后果。2019年1月9日，新华保险公司在《理赔决定通知书》中表示解除解除附加住院无忧医疗保险及健康华贵B款医疗保险，本案保险事故是发生在2019年1月9日之前，根据上述法律规定，刘洋洋因重大过失未履行如实告知义务，且新华保险公司未能举示证据证明刘洋洋的怀孕是引发其患急性胰腺炎的重要疾病诱因的事实，本院对新华保险公司的上诉主张，不予支持。原审判决结论，并无不当，本院予以维持。综上，原审判决认定事实清楚，适用法律正确。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费2191元，由新华保险公司负担。本判决为终审判决。审判长  杨大为审判员  王振宇审判员  陈 明（）二〇二〇年十一月二十八日书记员  那 爽