四川省成都市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2020）川01民终506号 上诉人（原审被告）：彭州市人民医院，住所地四川省彭州市致和镇南三环路二段**。 法定代表人：王有良，院长。 委托诉讼代理人：李丽山，重庆华问律师事务所律师。 委托诉讼代理人：杨定洁，重庆泰源律师事务所律师。 被上诉人（原审原告）：包远航，男，1999年7月12日出生，汉族，住四川省彭州市。 委托诉讼代理人：王伟凡，四川聚仁德律师事务所律师。 委托诉讼代理人：涂敏，四川聚仁德律师事务所律师。 被上诉人（原审原告）：罗敏，女，1979年3月2日出生，汉族，住四川省彭州市。 委托诉讼代理人：王伟凡，四川聚仁德律师事务所律师。 委托诉讼代理人：涂敏，四川聚仁德律师事务所律师。 上诉人彭州市人民医院因与被上诉人包远航、罗敏医疗损害责任纠纷一案，不服四川省彭州市人民法院（2018）川0182民初2392号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年1月7日立案受理后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。 彭州市人民医院上诉请求：1．撤销原判，发回重审或改判驳回包远航、罗敏一审全部诉讼请求；2．一、二审案件受理费由包远航、罗敏负担，由其直接向人民法院交纳。事实与理由：1．包达庆死亡系其疾病自身发展的后果而非彭州市人民医院检查不到位、诊断不明确所致。医疗过错的认定应以医院是否存在治疗不符合规范、不及时等进行认定，而非仅以死亡结果倒推。现行诊治规范未对医学检查的具体时间进行限制，具体检查时限应结合病人病情及身体状况确定。包达庆术后第一天身体状况极差，彭州市人民医院结合家属口头请求未在2018年3月8日强制进行心脏彩超、胸部CT及腹部增强CT检查不为诊疗规范所禁止。鉴定意见未明确论述彭州市人民医院存在过错适用的标准、规范及方法的具体名称和内容，法院应结合病历进行分析而非过度依赖鉴定意见。2．尸体解剖需在死亡后48小时或冷冻条件下7日内进行。包达庆死亡后，家属未立即对其死因提出异议，而是自行联系车辆将尸体运出医院，后虽在2018年3月11日下午通过非正常渠道进行了病历保存，但仍未对死因提出异议。在此期间，彭州市人民医院对尸体是否采取符合规范的冷冻措施并不知情。2018年3月12日，家属首次到彭州市人民医院沟通时，医院已明确告知，如对包达庆死亡原因有异议，需进行进一步尸检及冷冻保存等事宜，死者家属当即表示知情并告知已联系尸检机构，却于当日将尸体火化。因尸体不在彭州市人民医院可控范围内，医院对尸检是否进行不具主导权，拒绝和拖延尸检的是包远航、罗敏而非彭州市人民医院。根据《中华人民共和国侵权责任法》中关于推定医疗机构过错的法律规定及《医疗纠纷预防和处理条例》第二十六条规定，应由包远航、罗敏承担举证不能的后果。3．包达庆生前系农村居民，包远航、罗敏提交的证明系孤证，且提交的租赁合同没有租金履行证据相印证。包达庆生病入院情况中其第一家就诊医院为其户口所在地敖平镇卫生院，亦证明其居住在户籍所在地。4．本案系医疗纠纷而非医疗事故，应适用《医疗纠纷预防和处理条例》第二十六条第一款而非《医疗事故处理条例》第十八条第三款。5．一审未查明包达庆的第一顺位法定继承人，遗漏其父母作为必要共同诉讼人，程序违法，应依法发回重审或改判。 包远航、罗敏辩称，1．一审法院委托司法的鉴定机构及鉴定人员均具有法定资质，鉴定程序符合法律规定，鉴定结论应予采信。2．彭州市人民医院未履行告知义务。包达庆死亡后，亲属即与医院产生纠纷，且于2018年3月11日封存了病历，表明医患双方对患者死因已存在争议。按照相关法律规定，彭州市人民医院应当正确履行告知义务。彭州市人民医院称包远航、罗敏知道寻求司法途径需具备的条件，并不意味着医疗机构可以免除告知义务。3．一审查明事实可以认定包达庆生前居住在城镇并以城镇收入为其主要生活来源达一年以上，相关赔偿标准应按照城镇标准计算。4．包远航、罗敏提交了亲属关系证明，一审未遗漏必要的诉讼参加人。一审认定事实清楚，适用法律正确，请求驳回上诉，维持原判。 包远航、罗敏向一审法院起诉请求：判令包达庆死亡产生的损失医疗费8864.97元、护理费530元、交通费1000元、死亡赔偿金664320元、住院伙食补助费150元、丧葬费32358.5元、鉴定费8000元，由彭州市人民医院承担50%即357611.74元，并承担精神损害抚慰金50000元，上述合计407611.74元，由彭州市人民医院赔偿给包远航、罗敏。 一审法院认定事实：罗敏系包达庆之妻，包远航系包达庆之子。2018年3月7日5时许，包达庆因“胸痛8＋小时”于彭州市人民医院心血管内科住院治疗。2018年3月9日3时，包达庆突然出现意识丧失、呼之不应，心电监护呈一直线，彭州市人民医院立即予以抢救。包达庆于2018年3月9日4时29分经抢救无效死亡。包达庆死亡后，罗敏、包远航认为彭州市人民医院的诊疗行为对包达庆的死亡具有过错，故起诉至一审法院。诉讼中，罗敏、包远航申请对彭州市人民医院的诊疗行为是否具有过错、与包达庆的死亡是否具有因果关系以及过错参与度进行鉴定，一审法院委托了成都蓉城司法鉴定中心进行鉴定。2019年7月31日，成都蓉城司法鉴定中心作出司法鉴定意见书，载明：1．彭州市人民医院对包达庆的医疗行为存在一定过错；2．由于无被鉴定人尸体检验记录报告，故无法明确彭州市人民医院的过错与被鉴定人的损害之间的因果关系及参与度。 另查明：1．包达庆于1976年9月7日出生，系农村居民，生前在建筑工地从事工程承包工作；2．包达庆在彭州市人民医院住院治疗期间，共产生医疗费8864.97元，包远航、罗敏报销了4084.79元，实际支付医疗费用4780.18元；3.2018年3月11日下午4时37分，双方对包达庆的住院病历进行了封存；4．包达庆的尸体于2018年3月12日火化；5．彭州市人民医院于2019年7月12日在一审法院组织的证据交换中陈述，包达庆死亡后，其家属于2018年3月12日上午9时17分到医院进行了投诉。2018年3月14日、3月15日，彭州市人民医院首次告知包达庆亲属，需对包达庆的尸体进行尸检以明确死因。 一审法院认定上述事实，主要采信了当事人身份信息、鉴定费发票、医疗费发票、司法鉴定意见书、火化证、死亡证明书、杨伟及王泽军证人证言、劳务派遣许可证、工地承包证明、借支表、考勤表、封存病历及当事人陈述等证据。 一审法院认为，成都蓉城司法鉴定中心已就彭州市人民医院对包达庆的诊疗行为是否具有过错作出鉴定意见，彭州市人民医院在提出相关鉴别诊断依据并开具相关检查医嘱后未能及时落实相关检查，对明确诊断有一定影响，存在一定过错。根据成都蓉城司法鉴定中心的鉴定意见，彭州市人民医院对包达庆的医疗行为存在一定过错。关于彭州市人民医院辩称未及时落实相关检查系因患者家属以患者精神状况欠佳为由未予配合，故彭州市人民医院没有过错的意见。本案中，包达庆病情危急，可能导致严重并发症，随时有发生猝死的风险。彭州市人民医院明知包达庆的病情危急不可拖延，更应给予高度的谨慎和注意，在提出相关鉴别诊断依据并开具相关检查医嘱后，及时与患者或其家属沟通并落实相关检查，而非以患者家属因患者精神状况欠佳不予配合为由而不予落实相关检查。彭州市人民医院并未提供证据证明在其已与患者沟通的情况下，患者仍拒不配合的事实，对此应承担举证不能的法律后果。彭州市人民医院未尽到与其医疗水平及可预见范围相适应的注意义务，其诊疗行为具有过错。彭州市人民医院的辩称意见不能成立，故不予采纳。 关于彭州市人民医院对包达庆死亡产生的损失是否应承担赔偿责任的问题。因双方在包达庆死亡后并未进行尸检，无法明确彭州市人民医院的过错与包达庆死亡之间的因果关系及参与度，应由拒绝或拖延尸检一方承担相应责任。本案中，彭州市人民医院作为院方，相比患方而言，更应当清楚尸检对于查明死者死因的重要性，以及对于医疗事故鉴定或医疗过错鉴定的重要性，也应当清楚若未及时告知死者亲属需保存尸体进行尸检，死者家属很有可能将尸体火化而导致不能进行尸检，继而无法查明其医疗行为与患者死亡之间是否具有因果关系。因此彭州市人民医院应当恪尽告知义务，在死者亲属存有异议的第一时间及时告知家属进行尸检。包达庆于2018年3月9日4时29分死亡，于2018年3月12日被火化。在包远航、罗敏对包达庆的尸体进行火化前，双方于2018年3月11日封存了病历，说明包远航、罗敏此时已经对包达庆的死亡产生异议。但彭州市人民医院在双方封存病历时未及时告知死者亲属尸检的事项，具有过错。关于彭州市人民医院辩称包远航、罗敏在未与医患办工作人员联系的情况下，通过非正常程序进行病历封存，导致双方的医患纠纷无法通过正规程序解决，应由包远航、罗敏承担不利后果的意见。不论包远航、罗敏封存病历时其医患办工作人员是否在场，病历系由患者家属与医院相关部门共同封存，至于封存病历的部门是否应通知医患办，系医院内部管理制度问题，不能归责于包远航、罗敏。故彭州市人民医院的辩称意见不能成立，不予采纳。且根据彭州市人民医院的自述，包达庆亲属曾于2018年3月12日上午9时17分到医院正式投诉，但彭州市人民医院此时仍未告知包达庆亲属进行尸检的事项。彭州市人民医院虽于2018年3月14日、15日告知包远航、罗敏需进行尸检以查明包达庆死因，但因包达庆的尸体在告知前已经火化。彭州市人民医院未及时、正确履行告知义务，导致包达庆尸体被火化而无法尸检，进而无法明确彭州市人民医院的过错与包达庆死亡之间的因果关系及参与度。根据《医疗事故处理条例》第十八条第三款的规定，彭州市人民医院应当对包达庆死亡产生的损失承担相应的赔偿责任。本案中，罗敏、包远航主张彭州市人民医院承担50%的赔偿责任，系自由处分权利的行为，一审法院予以准许。 关于罗敏、包远航的损失。根据《中华人民共和国侵权责任法》第十六条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条确定的赔偿项目和标准，结合罗敏、包远航所举出的证据，对罗敏、包远航的损失分别确认如下：医疗费经报销后的损失，有住院费用结算票据为证，为4780.18元；鉴定费，有鉴定费票据为证，为8000元；关于罗敏、包远航主张的护理费530元。包达庆共住院3天，根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十一条的规定，参照当地护工的劳务报酬标准每天80元计算，包远航、罗敏的该项损失为240元（80元/天×3天），罗敏、包远航主张的过高部分，不予支持；关于罗敏、包远航主张的住院伙食补助费150元，根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十三条的规定，参照一般机关工作人员出差补助每天30元计算，包远航、罗敏的该项损失为90元（30元/天×3天），罗敏、包远航主张的该项请求的过高部分，不予支持；关于罗敏、包远航主张的死亡赔偿金664320元。包达庆虽为农村居民，但其生前在建筑工地从事工程承包工作，其生活主要来源于城镇务工收入，其死亡赔偿金应按城镇标准计算。根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十九条的规定，参照四川省2018年度全省城镇居民人均可支配收入33216元计算，罗敏、包远航主张的死亡赔偿金为664320元（33216元×20年）；关于罗敏、包远航主张的丧葬费32358.5元。根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十七条的规定，参照四川省上一年度职工月平均工资标准计算，罗敏、包远航主张的丧葬费应为32358.5元（64717元÷12×6）；关于罗敏、包远航主张的交通费1000元。罗敏、包远航办理丧葬事宜，必然开支一定的交通费用，根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十二条的规定，酌情认定罗敏、包远航的交通费为1000元；关于罗敏、包远航主张的精神损害抚慰金50000元。因包达庆死亡给包远航、罗敏造成了精神痛苦，根据《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条第二款、第十条、第十一条的规定，对罗敏、包远航要求赔偿精神损害抚慰金的主张，结合本案双方的过错，对被侵权人造成的损害后果，及当地的生活水平，确定罗敏、包远航的精神损害抚慰金为20000元。 综上，罗敏、包远航的各项损失除精神损害抚慰金外共计710788.68元，由彭州市人民医院赔偿50%，即355394.34元。加上精神损害抚慰金20000元，彭州市人民医院共应赔偿375394.34元。据此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条第一款、第五十四条，《医疗事故处理条例》第十八条第三款，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十七条、第二十九条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条第二款、第十条、第十一条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条的规定，判决：一、彭州市人民医院于判决生效之日起五日内向罗敏、包远航赔偿375394.34元：二、驳回罗敏、包远航的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费7414.16元，由罗敏、包远航负担483.25元，由彭州市人民医院负担6930.91元（此款罗敏、包远航已垫交，彭州市人民医院在支付赔偿款时一并给付罗敏、包远航）。 本院二审期间，当事人围绕上诉请求依法提交证据，本院组织各方当事人进行了质证。（一）彭州市人民医院向本院提交以下证据：1．彭州市人民医院工作人员与罗敏就包达庆死因进行沟通的监控视频；2．殡仪馆关于死者火化相关事宜的回复，拟证明彭州市人民医院已履行其告知义务。包远航、罗敏质证认为，上述证据在一审时可以取得，但彭州市人民医院在一审时并未提交，其在二审时提交不符合法律关于新证据的规定。对证据1的真实性、合法性无异议，但不能证明彭州市人民医院尽到了告知义务，医院仅询问包远航、罗敏对尸检的条件是否清楚，并未对尸检的作用及不做尸检的后果进行解释，也未要求二人签订关于是否进行尸检的书面材料。证据2的真实性、合法性和关联性无异议，但该证据的内容仅表明包达庆在殡仪馆火化，答复中也没有包达庆火化的具体时间，包远航、罗敏从未否认过包达庆在殡仪馆火化的事实。（二）包远航、罗敏向本院提交火化证、居民死亡户籍注销证明，拟证明死者包达庆的父母均已去世。彭州市人民医院对上述证据的真实性、合法性、关联性均无异议，但田桂（贵）英的姓名中有一个字存在差别。 对上述证据，本院认定如下：1．监控视频，各方对真实性、合法性无异议，待证事实与本案具有关联性，本院予以采信。2．殡仪馆关于死者火化相关事宜的回复，各方对真实性、合法性、关联性无异议，本院予以确认，本院将结合在案证据及案件查明的其余事实，对证明力综合认定。3．火化证、居民死亡户籍注销证明，各方对真实性、合法性、关联性无异议，本院予以采信。 1．根据上述监控视频，另查明：2018年3月12日上午，双方进行沟通，死者亲属：“这样，反正这一阶段呢是这样的，反正也请你们尽快，现在我们哥呢是在殡仪馆，我们肯定要等到你们给我们一个答复，如果我们家属决定这个答复……其实这是一个博弈的过程，在双方能够达成共识的情况下我们就把这个事情了断。如果在我们家属接受不到的情况下，我们还是要走司法途径，走尸检这块。”医方：“既然你知道尸检，尸检的条件你清楚嘛？”死者亲属：“这个我清楚的。”医方：“冰冻条件下要求在一个星期以内。”死者亲属：“这个我清楚。”医方：“这个清楚就好，我们也担心如果不清楚，我们又没跟你说，一会儿时间又过了，那既然你清楚，这就是最好的。任何合法途径，我们肯定会积极配合，保证双方合法权益。你放心，我们会尽快嘛，我们不耽误你们任何的时间，最迟基本后天约你们沟通。”2．根据一审存卷监控录像，另查明：2018年3月14日，双方进行沟通，医方：“鉴定前一般情况下针对死亡的需要明确死因，所以需要进行尸检，才能最终明确。包括你们现在说的主动脉夹层也好，或者我们说的心肌炎也好，这个最终要明确，只要做一个尸检，就一清二楚。那么你们现在既然病人尸体保存到的，医院目前的意见，建议双方通过尸检明确死因，明确以后就很清楚了，免得我们一直争……”3．根据火化证、居民死亡户籍注销证明等，另查明：包茂富系包达庆之父，已于2013年死亡；田桂英系包达庆之母，已于2012年死亡。 本院经二审查明的其他事实与一审查明的事实一致，本院对一审查明的事实予以确认。 本院认为，程序上，查明包达庆父母已死亡，本案二原告系死者配偶及子女，根据《中华人民共和国继承法》第十条规定，一审审理程序合法，未遗漏必要共同诉讼当事人。实体争议部分，评述如下： 一、诊疗行为过错。包达庆因“胸痛8＋小时”，于2018年3月7日进入彭州市人民医院心血管内科住院治疗，经初步明确诊断，确定病情危重，彭州市人民医院有关诊疗行为经成都蓉城司法鉴定中心鉴定认为符合诊疗规范，但未能及时落实有关检查对明确诊断有一定影响，存在过错。该院主张未落实检查医嘱系包达庆及家属自身原因所致，但未提交证据证明，同时，该院亦不能证明原鉴定程序存在《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第四十条有关严重违反程序或鉴定结论明显依据不足等其他不能作为证据使用的情形，故一审法院采信该鉴定意见并无不当，本院予以确认。 二、尸检告知义务履行。《医疗纠纷预防和处理条例》第二十三条明确规定，医疗机构在患者死亡且发生医疗纠纷时，负有尸检告知义务。《医疗纠纷预防和处理条例》作为行政法规，对医疗机构具有法律约束力。据此，虽然尸体解剖的决定权在患方，但医疗机构作为医学知识和医学技术的优势一方，在其充分知悉尸检重要性及不当拒绝法律后果的情况下，有义务对患者家属及时告知尸检目的、条件及拒绝后果，如医疗机构尽到告知义务，死者亲属系在其知情权、选择权得到保护的情况下明确放弃或拒绝尸检，由此所致的不利后果，应由患方家属自行承担。本案中，包达庆于2018年3月9日死亡，并由家属运离医院，于殡仪馆冷冻。3月11日，医患双方对死者病历进行封存，应当认定医疗机构至此已明确知晓家属对死亡原因存在异议，根据《医疗纠纷预防和处理条例》第二十六条之规定，患者死亡，医患双方对死因有异议的，应当在48小时内进行尸检；具备尸体冷冻条件的，可以延长至7日。经审查，患者家属在3月12日与院方工作人员协商解决争议时，虽主动告知院方有尸检意愿，但视频反映，患者家属有关尸检表述概括粗略，院方亦未对进行尸检条件、程序以及法律后果等实质性内容进行进一步释明，此后，该院虽于2018年3月14日向死者亲属明确履行尸检告知义务，但当日尸体已火化，客观上，尸检已无法进行。纵观双方就患者死因发生争议后的沟通情况，彭州市人民医院未及时对尸检事项及法律后果向死者亲属尽到充分、明确的告知义务，致患者家属知情权及选择权受损，且因此难以查明包达庆死因与医疗行为是否存在因果关系及过错参与度，应对此承担相应的民事责任。 三、损害赔偿标准。虽然死者包达庆的户籍地系农村地区，但包远航、罗敏提交的四川恒瑞建筑劳务有限公司营业执照、劳务派遣许可证、工地承包证明、借支表、考勤表等证据，与杨伟、王泽军的庭审证人证言相互印证，能够证明其生前在建筑工地从事工程承包工作的事实，因其主要生活来源已脱离农业生产，一审据此适用城镇标准计算各项损失费用并无不当。 综上所述，上诉人彭州市人民医院的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费7414.6元，由上诉人彭州市人民医院负担。 本判决为终审判决。 本案判决生效后，负有履行义务的当事人应当依法按期履行。逾期未履行的，权利人申请执行后，人民法院依法对相关当事人采取限制高消费、列入失信名单、罚款、拘留等措施，构成犯罪的，依法追究刑事责任。 审 判 长  邱 寒 审 判 员  邓凌志 审 判 员  陈丽华 二〇二〇年十一月十二日 法官助理  折 月 书 记 员  宋 杰