吉林省榆树市人民法院民 事 判 决 书（2020）吉0182民初3501号原告：张洪博，男，1996年9月21日出生，汉族，农民，现住榆树市。委托诉讼代理人：袁满明，吉林满园律师事务所律师。被告：阳光财产保险股份有限公司长春中心支公司。（以下简称保险公司）。住所地：长春市绿园区景阳大路中海凯旋门****。负责人：高航，系该公司经理。委托诉讼代理人：褚长远，吉林正基律师事务所律师。原告张洪博与被告保险公司人身保险合同纠纷一案，本院于2020年7月9日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告张洪博及委托诉讼代理人袁满明、被告保险公司委托诉讼代理人褚长远到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告张洪博向本院提出诉讼请求：1、要求被告保险公司理赔原告已支付的伤者邓丽杰医药费20000.00元，伤残赔偿金54992.00元（20年×13748.00×20%），住院，住院津贴1500元，鉴定费1500.00元，合计77992.00元。2、诉讼费、代理费由被告承担。事实和理由：2019年11月7日，原告驾驶×××客车，沿京哈高速由南向北行驶至1024公里100陶家屯时，由于操作不当车辆驶入沟内。致使乘员邓丽杰受伤致残，经过治疗后好转出院。原告除支付了邓丽杰的医药费外还按照相关规定对邓丽杰进行了赔偿，原告肇事车辆在被告保险公司处投交有乘员意外伤害保险，事故在保险期内。故此原告为要求理赔诉至法院，请法院裁决。保险公司辩称：1、根据《阳光保险股份有限公司驾驶人员团体意外伤害保险条款》（2017版）第五条（二）可选择部分意外伤害残疾保险责任约定“保险人按照该《标准》所列给付比例乘以保险单所载的保险金额给付残疾保障金。”伤者为九级伤残，按照20%比例计算，即本案残疾保障金限额为：20万×20%=4万，故保险公司应在4万元限额内赔偿原告伤残赔偿金。2、对于原告起诉的伤者住院津贴费用：根据条款特别约定，免赔住院天数为3天。对于原告诉请的伤者医疗费：医疗费限额2万元，免赔额为100元，给付的比例为90%。3、鉴定费、诉讼费、代理费等非本保单约定的赔付范围，根据保险合同，我公司不赔付。本院经审理认定事实如下：原告系×××客车的车主，原告的车辆在被告处投保了机动车商业保险，保险合同同时投保了驾乘无忧旗舰版（适用于七座家庭自用汽车、非营运客车）产品，保单号为1275527002019000663，保费合计为280.00元，按照《驾乘人员团体意外伤害保险条款（2018版）》《假日无忧团体综合意外伤害保险条款（2016版）》、《附加团体意外伤害医疗保险条款（2010版）》、《附加团体意外伤害住院津贴保险条款（2010版）》仅承担本保险单载明的机动车辆中驾驶员或乘客自进入车厢时起至离开车厢时止的整个车辆行驶期间所遭受的意外伤害事故产生的保险责任。保险责任包括意外伤害身故、残疾保险金额非全民节日为20.00万元/座，全民节日为40.00万元/座，意外伤害医疗保险金额为2.00万元/座，意外伤害住院津贴保险金额为1.80万元/座。其中意外伤害医疗免赔额为100元，赔付比例90%，意外伤害住院津贴日给付金额为100.00元/天/座，免赔住院天数为3天，最高累计给付180天。18岁以下未成年人的意外伤害身故保险金额以保险监管本门的相关规定为限。本产品仅适用于七座家庭自用汽车、非营运客车，全民节假日指全体公民放假的节日包括新年、春节、清明节、劳动节、端午节、中秋节、国庆节的当日及与之连续放假的周六周日和调休日（具体以国务院公布的放假方案为准）。《假日无忧团体综合意外伤害保险条款（2016版）》第五条（二）（2）残疾保险责任在保险期间内，被保险人遭受意外伤害事故，并自该事故发生之日起180日内该事故为直接且单独原因造成《人身保险伤残评定标准及代码》（JR/T0083-2013），简称“《标准》”所列残疾之一的，保险人按照该《标准》所列给付比例乘以保险单所载的保险金额给付残疾保险金，如第180日治疗仍为结束的，按第180日当日的身体情况进行伤残鉴定，并据此给付残疾保险金。2、可选部分意外伤害医疗保险责任在保险期间内，被保险人遭受意外伤害事故，并因该事故在中华人民共和国卫生信行政部门批准的二级以上（含二级）医院进行治疗，对其自事故发生之日起180日内实际支出的，符合保险单签发地的社会医疗保险（指城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗保险、公务员医疗补助、城乡医疗补助等非商业性质保险，下同）药品目录、诊疗项目目录以及服务设施范围和支付标准的必需的医疗费用（以下简称“医疗费用”）保险人按如下规则计算并给付保险金。1）若医疗费用小于或等于免赔额，则保险金等于零。2）若医疗费用大于免赔额：（1）若被保险人未从其它保险计划或任何其他途径取得医疗费用补偿，那么，保险金﹦（医疗费用－免赔额）×赔付比例。保险期间自2019年4月16日0时起至2020年4月15日24时止。2019年11月7日，原告驾驶×××号客车，沿京哈高速由南向北行驶至1024公里100陶家屯时，由于操作不当车辆驶入沟内，造成车辆损坏、乘员邓丽杰受伤致残的交通事故。此事故经公主岭市交警大队作出认定，认定当事人张洪博负全部责任，当事人邓丽杰无责任。乘员邓丽杰在吉林大学第一医院住院6天，支付医疗费52526.56元，在榆树市仁爱医院住院9天，支付医疗费3423.70元。以上医疗费合计55950.26元。2020年3月13日邓丽杰委托吉林佳昌司法鉴定中心对伤残等级进行司法鉴定，鉴定意见为被鉴定人邓丽杰脊柱损伤达九级伤残。支付鉴定费1500.00元。原告张洪博支付了邓丽杰的医药费55950.00元和其他赔偿款60000.00元。本次事故发生在保险期限内，原告要求被告保险公司按照保险合同理赔诉至本院。上述事实，有道路交通事故认定书、机动车商业保险保险单、投保单、诊断病例、住院病人费用汇总清单、医药费票据、吉林佳昌司法鉴定中心鉴定书、鉴定费票据、汇款凭证、榆树市红星乡石羊村村委会证明、《阳光保险股份有限公司驾驶人员团体意外伤害保险条款》、原被告陈述等在案佐证，可以作为认定本案事实的依据。本院认为，原告与被告之间的保险合同关系是双方当事人的真实意思表示，合法有效，双方应根据合同约定及相应的法律规定行使权利并履行义务。原告作为投保人和被保险人，其所投保的肇事车辆在保险期内发生交通事故，致使保险车辆上的乘员遭受人身损伤，原告在此起事故中承担全部责任，并已履行赔偿义务，被告保险公司应对原告赔偿的损失承担理赔责任。本案中乘员邓丽杰的医药费是55950.26元（52526.56元＋3423.70元），根据合同约定赔偿限额为20000.00元，意外伤害医疗免赔额为100元，赔付比例90%，保险公司应给付原告医药费理赔款50265.00元（55950－100﹦55850×90%﹦50265），本案合同约定医药费赔偿限额为20000.00元，故被告保险公司医药费理赔款为20000.00元，超出部分不予赔付；意外伤害住院津贴保险金额为1.80万元/座，意外伤害住院津贴日给付金额为100.00元/天/座，免赔住院天数为3天，最高累计给付180天,本案中邓丽杰共计住院15天，保险公司应给付原告住院津贴1200.00元（15－3﹦12×100﹦1200）；被告保险公司主张：“伤残赔偿金按照20%比例计算，即本案残疾保障金限额为20万×20%﹦4万，保险公司应在40000.00元限额内赔偿原告残疾保障金。”根据《中华人民共和国保险法》第十七条：“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明，未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”；最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）第九条：“保险人提供的格式文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付或者减轻保险人责任的条款可以认定为保险法第十七条第二款规定的：“免除保险人责任条款”。第十一条：“保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。保险人对保险合同中有关免除保险人责任的条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的，人民法院应当认定保险人履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务”。第十二条：“通过网络、电话等方式订立的保险合同、保险人以网页、音频、视频等形式对免除保险人责任条款予以提示和明确说明的，人民法院可以认定其履行了提示和说明义务”。第十三条：“保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。投保人对保险人履行了符合本解释第十一条第二款要求的明确说明义务在相关文书上签字、盖章或者以其他形式予以确认的，应当认定保险人履行了该项义务，但另有证据证明保险人未履行明确说明义务的除外”。纵观本案该比例赔付条款系免除保险人责任的条款，并未在保险单中载明，只是在《阳光保险股份有限公司驾驶人员团体意外伤害保险条款》第五条（二）残疾保险责任：“在保险期限内，被保险人遭受意外伤害事故，以该事故为直接且单独原因造成《人身保险伤残评定标准及代码》（PR/T0083-2013,简称《标准》）所列残疾之一的，保险人按该《标准》所列给付比例乘以保险单所载的保险金额给付残疾保险金”。该《标准》及对应赔付比例并未在保险条款中列明，也没有附表等予以标注，无法使投保人明了保险条款约定的《标准》及赔付比例，投保人虽然在《机动车综合商业保险免责事项说明书》上签字，但保险公司没有证据证明对赔付比例作出提示或者明确说明并对其内容及其法律后果以口头或书面形式向投保人作出了常人能够理解的解释说明，故该条款不产生效力，保险公司的抗辩理由不能予以支持，保险公司应对伤残赔偿金54992.00元承担理赔责任。鉴定费是为了查清案件事实，确定损失的数额，属于必要的、合理的费用，应予以保护。被告保险公司对司法鉴定意见存在异议，认为该鉴定意见系原告单方委托、鉴定材料未经质证并提出重新鉴定申请，要求对乘客邓丽杰受伤至残重新予以鉴定。《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第四十条规定：“当事人申请重新鉴定，存在下列情形之一的，人民法院应当准许：（一）鉴定人不具备相应资格的；（二）鉴定程序严重违法的；（三）鉴定意见明显依据不足的；（四）鉴定意见不能作为证据使用的其他情形。第四十一条规定：“一方当事人自行委托有关部门作出的鉴定结论，另一方当事人有证据足以反驳并申请重新鉴定的，人民法院应予准许。”被告提出鉴定申请，但未提交足以推翻鉴定结论的相应证据，对于当事人诉前单方委托的鉴定意见应否采信，应从鉴定机构是否具备资质、鉴定程序是否合法、鉴定意见依据是否充分等方面予以考量。本案中，无论从鉴定资质、程序、依据及最终意见等方面均未见违法之处。故本案中不存在合法的可以重新启动鉴定程序的情形。因此，保险公司提出的重新启动鉴定程序的主张不予支持。综上，依照《中华人民共和国合同法》第六十条、第一百零七条，《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条、第十七条、第五十七条、第六十四条，最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）第九条、第十一条、第十二条、第十三条，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第四十条、第四十一条之规定，判决如下：被告阳光财产保险股份有限公司长春中心支公司于判决生效后立即给付原告张洪博理赔款医药费20000.00元，伤残赔偿金54992.00元，住院，住院津贴1200元，鉴定费1500.00元。合计77692.00元。案件受理费875.00元由被告保险公司承担，给付期同上。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于吉林省长春市中级人民法院。审判员  杨春风二〇二〇年十一月三日书记员  陈紫宁