河南省新郑市人民法院民 事 判 决 书（2020）豫0184民初7563号原告：王根阳，男，1949年8月20日出生，汉族，住河南省新郑市。原告：弓雪风，女，1963年4月20日出生，汉族，住河南省禹州市。委托诉讼代理人：郭春丽，河南林泽律师事务所律师。委托诉讼代理人：董艳丽，河南林泽律师事务所律师。被告：中原农业保险股份有限公司，住所地郑州市郑东新区商务外环路**海联大厦****，统一社会信用代码9141000034160905XJ。法定代表人：毕治军，董事长。委托诉讼代理人：刘翔鹤，系公司员工。原告王根阳、弓雪风诉被告中原农业保险股份有限公司（以下简称“中原农业保险公司”）人身保险合同纠纷一案，本院于2020年10月9日立案后，依法适用小额诉讼程序公开开庭进行了审理。原告王根阳、弓雪风的委托诉讼代理人郭春丽、董艳丽，被告中原农业保险公司的委托诉讼代理人刘翔鹤到庭参加诉讼，本案现已审理终结。原告王根阳、弓雪风向本院提出诉讼请求，请求依法判令：（以原告变更后的诉讼请求为准）1、被告支付原告王根阳保险金58000元；2、被告支付原告弓雪风保险金77319.48元；3、本案诉讼费用由被告承担。事实与理由：2018年新郑市扶贫办为二原告在被告处投保团体人身意外伤害险，保险期间自2018年12月14日零时至2019年12月13日二十四时止。2019年7月7日06时20分，王根阳驾驶的普通摩托车在郑新1**道由南向北行驶至郑新1**省道南场村路口，与案外人潘全平驾驶车牌号为豫Ｅ×××**重型半挂牵引车-豫Ｅ×××**重型普通半挂车发生交通事故，造成两车不同程度损坏和王根阳及乘车人弓雪风受伤的交通事故，新郑市公安局交通巡逻警察大队对此事故调查后认定，潘全平负全部责任，王根阳无责任、弓雪风无责任。本次事故发生在保险期间内，保险公司应当承担赔偿责任。为维护原告的合法权益，特起诉至法院。被告中原农业保险公司辩称，1、原告所属新郑市扶贫办在被告处购买特殊人群团体人身意外伤害保险和附加意外医疗保险，被告可以在保险责任内承担赔偿责任，但应当遵循保险条款的相关规定。2、新郑市扶贫开发工作领导小组已在投保单上加盖公章，应当认定被告履行了提示和明确说明的义务，本次赔偿应当按照条款内容标准赔付。3、被告与新郑市扶贫开发工作领导小组签订的《新郑市精准扶贫保险合作协议》第八条明确约定“如年度扶贫专项资金，扣除赔款及运营费用（即扶贫专项资金—赔款—运营费用＞0）有结余，则结余部分滚动用于下年度保费；如年度扶贫专项资金在扣除赔款及运营费用后无结余，则被告一切责任终止，在保险责任中止期间，如发生理赔报案，由新郑市扶贫开发工作领导小组居中协调相关事宜，并在补足资金缺口后再启动。”事故发生时年度扶贫专项资金已无结余，且被告后续未续保该项业务，赔偿责任终止，原告损失被告不予承担。4、诉讼费等间接损失被告不应承担。本院认定事实如下：刘秀云家庭系农村低保贫困户，户主为刘秀云，家庭人数为3人，家庭成员有刘秀云及其儿子王根阳、儿媳弓雪风。新郑市农村农业工作委员会在被告中原农业保险公司处投保团体人身意外伤害保险。团体人身意外伤害保险单载明：投保人新郑市农村农业工作委员会，投保人数2996人，被保险人单位人数2996人。投保险种包含主险团体人身意外伤害保险，每人保险金额100000元，投保人数2996人，其中包括本案二原告，保险费405358.80元；附加险附加意外伤害医疗保险，每人保险金额30000元，投保人数2996人，其中包括本案二原告，保险费269160.64元；附加险附加意外伤害住院津贴保险，每人保险金额18000元，投保人数2996人，其中包括本案原告，保险费59920元。上述保险，总保险金额443408000元，保险费合计734439.44元，保险期间自2018年12月14日零时起至2019年12月13日二十四时止。2019年07月07日06时20分,潘全平驾驶豫Ｅ×××**号重型半挂牵引车—豫Ｅ×××**重型普通半挂车,沿郑新1**省道由南向北行驶至郑新1**省道南场村路口,与王根阳驾驶的普通摩托车相撞,造成两车不同程度损坏和王根阳、弓雪风受伤的交通事故。新郑市公安局交通巡逻警察大队对本次事故调查后作出第410184420190009141号道路交通事故认定书，认定潘全平负全部责任，王根阳无责任，弓雪风无责任。事故发生后，王根阳、弓雪风被送往新郑市第二人民医院住院治疗，王根阳被诊断为：左侧尺桡骨粉碎性骨折,左侧腓骨开放粉碎性骨折并缺损,左侧5.6.7.8.9.10肋骨骨折,胸8.9椎体左侧横突骨折,左侧股外侧肌断裂,左侧腓骨长短肌腱断裂，左侧跟腱断裂，左侧胫后神经及腓肠神经断裂,左侧胫后动脉及腓动脉断裂，全身多处皮肤擦伤,全身多处软组织损伤,胸部闭合伤,外伤性头痛,左小腿皮肤撕脱等，住院时间为2019年7月7日—2020年4月15日（283天）。2019年8月6日王根阳已支付医疗费105531.41元。弓雪风被诊断为：左侧锁骨骨折,左侧肩锁关节半脱位,右侧锁骨骨折,胸部闭合伤,左侧1.2.3.4.5.6.7.8.9.12肋骨骨折,右侧3.4.5.6.7.8.9.12肋骨骨折,腰3.4椎体骨折,腰3左侧横突骨折,胸骨体骨折,外伤性头痛,左膝关节皮肤撕脱伤,全身多处皮肤擦伤,全身多处软组织损伤等，住院时间为2019年7月7日—2020年4月15日（283天），2019年8月6日弓雪风已支付医疗费29319.4元。本院于2020年6月1日立案受理王根阳、弓雪风诉中国人民财产保险股份有限公司安阳市分公司、安阳捷安达物流有限公司及被告潘全平机动车交通事故责任纠纷一案[（2020）豫0184民初2168号]，该判决判令：一、中国人民财产保险股份有限公司安阳市分公司应在机动车交通事故责任强制保险和机动车第三者责任保险的赔偿限额范围内赔偿王根阳各项损失共计192982.23元，于本判决生效后十日内一次付清；二、中国人民财产保险股份有限公司安阳市分公司应在机动车交通事故责任强制保险和机动车第三者责任保险的赔偿限额范围内赔偿弓雪风各项损失共计209207.36元，于本判决生效后十日内一次付清等等。其中王根阳花去的医疗费105531.41元、弓雪风花去的医疗费29319.48元包含判项内容中，中国人民财产保险股份有限公司安阳市分公司均已履行完毕。另查明，1、王根阳驾驶二轮摩托车发生交通事故时，无有效驾驶证及行驶证。2、中原农业保险股份有限公司《团体意外伤害保险条款》第七条约定“被保险人在下列期间遭受意外伤害导致身故、伤残的，保险人也不承担给付保险金责任：……（四）被保险人酒后驾驶机动车、无有效驾驶证驾驶或驾驶无有效行驶证的机动车期间；……”4、中原农业保险股份有限公司《团体意外伤害保险条款》附件《人身保险伤残评定标准》中说明：本标准对功能和残疾进行了分类和分级，将人身保险伤残程度划分为一至十级，最重为第一级，最轻为第十级。与人身保险伤残程度等级相对应的保险金给付比例分为十档，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%。该标准第4.4胸廓的结构损伤中明确胸部损伤导致大于等于12根肋骨骨折为8级伤残；胸部损伤导致大于等于4根肋骨骨折为10级伤残。4、2018年新郑市扶贫开发工作领导小组与中原农业保险股份有限公司签订《新郑市精准扶贫保险合作协议》，就新郑市贫困人口专项保险合作事宜进行约定。以上事实，有双方当事人陈述、团体人身意外伤害保险单、贫困户保险告知单、新郑市贫困人口健康保障证、交通事故认定书、王根阳住院病案、出院证、诊断证明、医疗费发票，弓雪风住院病案、出院证、诊断证明、医疗费发票，中原农业保险股份有限公司团体意外伤害保险条款，新郑市精准扶贫保险合作协议等证据予以证实。本院认为，人身保险合同是以人的寿命和身体为保险标的的保险合同，人身保险合同的投保人在保险合同订立时，对保险标的应当具有保险利益。依法成立的合同，受法律保护，对当事人具有法律约束力。本案新郑市农村农业工作委员会与被告中原农业保险公司签订《团体意外伤害保险合同》并缴纳了保险费，为包含原告王根阳、弓雪风在内的贫困户分别投保团体意外伤害保险、附加意外伤害医疗保险、附加意外伤害住院津贴保险，该保险合同系双方的真实意思表示，且内容不违反法律、行政法规的强制性规定，应为有效合同，双方当事人应当按照合同约定全面履行自己的义务。在合同约定的保险期间，王根阳、弓雪风因交通事故意外受伤符合保险合同中约定的给付保险金的情形，被告应当按照该约定对二原告履行支付保险金承担保险责任的义务。原告王根阳请求中原农业保险公司支付意外伤残保险金、意外伤害住院津贴等保险金，于法有据，本院予以支持。（一）意外伤残保险金：王根阳因交通事故意外伤害致7根肋骨骨折，原告依据《人身保险伤残评定标准》第4.4条按照十级伤残的标准请求意外伤残保险金按10%计算即10000元，不违反法律规定，本院予以照准；（二）意外伤害住院津贴：王根阳因交通事故意外伤害住院共计283天，附加意外伤害住院津贴保险单位保额18000元（100元/天），王根阳主张意外伤害住院津贴18000元，符合约定，本院予以支持。以上费用共计28000元，应由被告中原农业保险公司支付。根据《新郑市精准扶贫保险合作协议》“承保方案”载明“住院医疗费用是指在国家医疗规定范围内，扣除基本医保、××医保、特困人员补充医疗保险、民政救助等其他国家政策性补偿后的个人负担部分进行赔付”，在[（2020）豫0184民初2168号]民事案件中王根阳就本次事故所花去的医疗费105531.41元，已由中国人民财产保险股份有限公司安阳市分公司支付完毕，故本案中原告要求意外医疗保险金的诉讼请求本院不予支持。原告弓雪风请求中原农业保险公司支付意外伤残保险金、意外伤害住院津贴等保险金，于法有据，本院予以支持。（一）意外伤残保险金：弓雪风因交通事故意外伤害致17根肋骨骨折，原告依据《人身保险伤残评定标准》第4.4条按照八级伤残的标准请求意外伤残保险金按30%计算即30000元，不违反法律规定，本院予以照准；（二）意外伤害住院津贴：弓雪风因交通事故意外伤害住院共计283天，附加意外伤害住院津贴保险单位保额18000元（100元/天），弓雪风主张意外伤害住院津贴18000元，符合约定，本院予以支持。以上费用共计48000元，应由被告中原农业保险公司支付。根据《新郑市精准扶贫保险合作协议》“承保方案”载明“住院医疗费用是指在国家医疗规定范围内，扣除基本医保、××医保、特困人员补充医疗保险、民政救助等其他国家政策性补偿后的个人负担部分进行赔付”，在[（2020）豫0184民初2168号]民事案件中弓雪风就本次事故所花去的医疗费29319.48元，已由中国人民财产保险股份有限公司安阳市分公司支付完毕，故本案中原告要求意外医疗保险金的诉讼请求本院不予支持。被告辩称，事故发生时年度扶贫专项资金已无结余，且被告后续未续保该项业务，被告不应承担赔偿责任。本院认为新郑市扶贫开发工作领导小组与中原农业保险公司签订的《新郑市精准扶贫保险合作协议》，仅是就新郑市贫困人口专项保险合作事宜进行约定，而非最终的保险合同，且被告辩称年度扶贫专项资金无结余即不承担赔偿责任与保险法的立法目的相悖，故被告的上述辩称意见本院不予支持。另被告提交的证据不足以证明其将保险合同中免除保险人责任的条款明确告知了投保人，亦不能证明被告已尽到提示和明确说明义务，故被告所称的保险免责条款对原告不产生法律效力。综上，依照《中华人民共和国保险法》第十七条第二款，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决如下：一、被告中原农业保险股份有限公司应于本判决生效后十日内支付原告王根阳保险金28000元；二、被告中原农业保险股份有限公司应于本判决生效后十日内支付原告弓雪风保险金48000元；三、驳回原告王根阳、弓雪风其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费3006元，减半收取计1503元，由原告王根阳、弓雪风负担659元，由被告中原农业保险股份有限公司负担844元。本判决为终审判决。审判员  徐亚磊二〇二〇年十一月二十五日书记员  张 豪