山东省德州市中级人民法院民 事 判 决 书(2020)鲁14民终3277号上诉人（原审被告）：中国人寿保险股份有限公司山东省分公司，住所地：山东省济南市历下区经十路**。法定代表人：魏成和，该公司总经理。委托诉讼代理人：李正祎，北京市京师（德州）律师事务所律师。委托诉讼代理人：周立国，北京市京师（德州）律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：张建华，男，1964年10月29日出生，汉族，住山东省宁津县。委托诉讼代理人：陈连勇，山东德宁路通律师事务所律师。上诉人中国人寿保险股份有限公司山东省分公司因与被上诉人张建华保险合同纠纷一案，不服山东省宁津县人民法院（2020）鲁1422民初422号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年9月15日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。中国人寿保险股份有限公司山东省分公司上诉请求：1.依法撤销（2020）鲁1422民初422号民事判决，并改判上诉人不承担给付医疗费责任；2.本案一、二审诉讼费用全部由被上诉人承担。事实和理由：一、被上诉人未履行如实告知义务，不符合保险合同及保险条款的赔偿条件，不应赔付。2018年6月30日，投保人张猛向上诉人投保国寿如E康悦百万医疗保险(C款)，指定被上诉人为被保险人。《电子投保单(个人短险)》告知事项部分，上诉人处业务员向其询问是否曾经患过或正患下列任一疾病，被上诉人均回答“否”。针对以上情况，被上诉人及投保人均在《电子投保确认单》处签字确认。经上诉人处业务员核实后发现：1、被上诉人曾因“脑梗死”于2018年4月7日在宁津县人民医院住院治疗(据其向上诉人处投保相隔2个月23天)，出院诊断为：脑梗死、2型糖尿病、双侧上额窦、双侧筛窦炎、右侧外耳道炎、右侧中耳炎。2、被上诉人曾因“糖尿病、高血压”于2016年9月8日在宁津县人民医院住院治疗(据其向上诉人处投保相隔1年10个月)，出院诊断为：2型糖尿病、糖尿病周围神经病变、高血压病1级(很高危)。根据《保险法》第十六条规定、《最高人民法院关于适用《保险法》若干问题的解释(二)》第五条规定、《国寿如E康悦百万医疗保险(C款)利益条款》第六条责任免除部分第九款，被上诉人因故意未履行如实告知义务，其行为足以影响上诉人决定是否同意承保，根据法律以及保险条款的规定，被上诉人的情况属于上诉人的责任免除部分，不应赔付。二、上诉人对责任免除的条款已履行了提示和明确说明的义务，一审法院认定事实错误，依法应予改判。一审判决本院认为部分“原告提供投保人张猛与本单保险合同实际经办人员夏辉的通话录音一份，证明被告保险公司没有尽到提示说明义务；本案合同签订形式为电子投保确认单，且无证据佐证保险公司业务员已对该免责条款作出了口头解释说明”系事实认定错误。业务员对投保人及被保险人针对保险合同中的免责条款进行了口头解释，投保人及被保险人无异议后在《电子投保确认单》中签字确认，其签字的行为应视为对保险合同免责条款的理解与知悉。三、上诉人已于法定期限内向被上诉人邮寄送达《解除保险合同通知书》，不能仅以EMS快递单上未标注送达文件的名称而据此认定上诉人未在法定期限内行使解除权。即便被上诉人否认收到《解除保险合同通知书》，但《拒绝给付保险金通知书》亦载明“合同终止”的内容，其应知悉保险合同解除的结果。一审法院在认定事实错误的前提下，错误的适用《保险法》及司法解释的相关规定进而认定上诉人未在法定期限内行使合同解除权，有失偏颇。张建华辩称，原审认定事实清楚，适用法律正确。上诉人的上诉没有事实及法律依据。请求驳回上诉，维持原判。张建华向一审法院起诉请求：1.请求判令被告支付医疗费理赔款665351.35元；2.诉讼费用全部由被告承担。一审法院认定事实：1.投保人张猛于2018年6月30日签订了险种为“国寿如E康悦百万医疗保险（C款）”，医疗保险限额为6050000元，保险费1228元，被保险人为张建华；2.张建华因患疾病，2019年5、6月份连续在宁津县人民医院、山东省千佛山医院进行治疗，病例及医疗费用单据和居民医疗保险统筹结算费用清单显示，总计支付医疗费用金额为1607375.15元整，医疗保险报销后原告自行承担医疗费用金额为665351.35元；3.张建华曾于2018年4月7日因脑梗死在宁津县人民医院住院治疗，出院诊断为：脑梗死、2型糖尿病、双侧上额窦、双侧筛窦炎、右侧外耳道炎、右侧中耳炎；张建华曾因“糖尿病、高血压”于2016年9月8日在宁津县人民医院住院治疗，出院诊断为：2型糖尿病、糖尿病周围神经病变、高血压病1级（很高危）；4.事故发生后，张建华于2019年11月11日向被告中国人寿保险山东分公司提出理赔申请，中国人寿保险山东分公司发出拒绝给付保险金通知书；5.原告签订《电子投保确认单》中销售人员名字为陈切栋，但实际该业务的办理人为中国人寿保险山东分公司工作人员夏辉。一审法院认为，张建华与中国人寿保险山东分公司签订的保险合同系双方当事人的真实意思表示，内容不违反我国法律、行政法规的强制性规定，依法成立并有效，各方均应按照合同约定履行各自的合同义务。本案主要争议焦点实质为一、中国人寿保险山东分公司是否已对免责条款尽到提示说明义务；二、中国人寿保险山东分公司是否已在法定时效能行使了合同解除权？关于免责条款提示说明义务问题。《中华人民共和国保险法》第十七条规定：“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”保险人对其是否履行了明确说明义务负举证责任。本案张建华系“国寿如E康悦百万医疗保险（C款）的被保险人。患有脑梗塞、高血压、糖尿病系入“国寿如E康悦百万医疗保险（C款）明确禁止的疾病，对该免责条款保险公司应尽到必要的提示义务，原告提供投保人张猛与本单保险合同实际经办人员夏辉的通话录音一份，证明被告保险公司没有尽到提示说明义务；本案合同签订形式为电子投保确认单，且无证据佐证保险公司业务员已对该免责条款作出了口头解释说明。另外根据《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十二条规定“通过网络、电话等方式订立的保险合同，保险人以网页、音频、视频等形式对免除保险人责任条款予以提示和明确说明的，人民法院可以认定其履行了提示和明确说明义务。”适用该条前提为，投保人确实接收到了网页、音频、视频等形式存在免除保险人责任条款的信息，本案中，中国人寿保险山东分公司就以上述形式向投保人送达并尽到了免责条款的提示说明义务也未举证证明，综上可以认定，中国人寿山东分公司未对免责条款向张建华履行提示说明义务，因此该免责条款对本案张建华不产生效力，保险公司据此拒绝赔付原告保险费的理由不能成立。关于合同解除权行使问题。根据《中华人民共和国保险法》第十六条第三款规定“前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。”《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第八条规定“保险人未行使合同解除权，直接以存在保险法第十六条第四款、第五款规定的情形为由拒绝赔偿的，人民法院不予支持。”本案中，被告中国人寿保险山东分公司于2019年11月11日接收到理赔申请时已经知道存在解除事由，但被告提供证据不能证明其在法定期限内已与张建华解除保险合同，被告未在法定期限内主张解除权，因此原告在保险期限内发生保险事故，且原告主张的数额未超出保险限额，故中国人寿保险股份有限公司山东省分公司应按照合同约定在保险金额内对原告予以赔偿。综上，依照《中华人民共和国保险法》第十六条、第十七条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第八条、第十二条规定，判决：被告中国人寿保险股份有限公司山东省分公司于本判决生效之日起十日内给付原告张建华医疗费等665351.35元。二审中，当事人未提交新的证据。二审查明的事实与一审一致，予以确认。本院认为，依据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十一条:“保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。”保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的，人民法院应当认定保险人履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务。”《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十二条规定“通过网络、电话等方式订立的保险合同，保险人以网页、音频、视频等形式对免除保险人责任条款予以提示和明确说明的，人民法院可以认定其履行了提示和明确说明义务。”以上司法解释规定了保险公司的两项义务，一是保险公司的提示义务，二是保险公司的解释说明义务。本案中，投保人对于哪些疾病能够投保能够赔偿、哪些疾病不能投保不能赔偿并不清楚，这就需要保险公司实际经办人员进行提示及解释说明，张建华向法庭提交的投保人张猛与涉案保险合同实际经办人夏辉的通话录音，能够证明中国人寿保险股份有限公司山东省分公司保险员夏辉未对投保人尽到提示和解释说明义务。保险公司也没有提交充分的证据证明其在签订保险合同时，对投保的条件、免责条款的概念、内容及其法律后果向投保人进行了常人能够理解的解释说明。同时保险公司也未向法庭提交充足的证据证明投保人接收到了网页、音频、视频等免除保险人责任的信息，因此中国人寿保险股份有限公司山东省分公司未尽到提示和解释说明义务。中国人寿保险股份有限公司山东省分公司应当承担保险赔偿责任。综上所述，中国人寿保险股份有限公司山东省分公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费10454元，由上诉人中国人寿保险股份有限公司山东省分公司负担。本判决为终审判决。审判长  高振平审判员  魏 涛审判员  赵立英二〇二〇年十一月二十八日法官助理李悦书记员施冬梅