文书内容重庆市忠县人民法院民 事 判 决 书（2020）渝0233民初3771号原告：田艳玲，女，1970年2月16日出生，汉族，住重庆市忠县。委托诉讼代理人：李洲、王双圣，重庆劲立律师事务所律师，系特别授权。被告：中国人民健康保险股份有限公司深圳分公司，营业场所深圳市南山区粤海街道科技南八路12号超多维科技大厦13楼A单元，统一社会信用代码91440300781368528U。法定代表人：王彤，系该公司总经理。委托诉讼代理人：亚圣君、张明广，广东瑞霆律师事务所律师，系特别授权。原告田艳玲与被告中国人民健康保险股份有限公司深圳分公司（以下简称：中国人民健康保险公司）合同纠纷一案，本院于2020年9月11日立案后，依法适用简易程序公开开庭进行了审理。原告田艳玲的委托诉讼代理人李洲、被告中国人民健康保险股份有限公司深圳分公司的委托诉讼代理人张明广到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告田艳玲向本院提出诉讼请求：1.判令被告继续履行《好医保.长期住院医疗保险合同》；2.判令被告赔偿原告保险金50,685元；3.本案诉讼费由被告承担。事实和理由：2018年10月20日，陶建平作为投保人在支付宝平台上投保了“好医保.长期住院医疗”险种，被保险人为本案原告田艳玲，期限为一年。保险合同到期后，2019年10月20日，陶建平作为投保人又在支付宝平台上投保了“好医保.长期住院医疗”险种，被保险人仍然为本案原告田艳玲，并交纳了保险费776元。2020年5月23日，原告因为腰椎间盘突出症在重庆医科大学附属第一医院住院治疗，住院11天，共计产生医疗费75000.29元，医保统筹支付了24135.29元，原告自己支付了医疗费50685元。2020年6月25日，原告向被告进行了报案理赔，但被告却以违反健康告知解除《好医保.长期住院医疗保险合同》，本次理赔不予赔付。原告认为，被告并未向原告询问过健康情况，其未告知与已经发生的保险事故之间没有关联，亦未对保险事故发生造成严重影响。涉案事故属于保险责任，被告应承担保险赔偿责任，但被告以各种理由拒绝赔偿，为维护原告的合法权益，特诉至法院，望判如所请。被告中国人民健康保险公司辩称，一、保险人与被保险人在被告处的投保情况。陶建平系本案的投保人，田艳玲系被保险人，陶建平于2018年10月20日在支付宝上投保了被告公司的“好医保.长期住院医疗”健康金福悠享保个人医疗保险（2018款）保险产品，电子保单号为20181020086736E，保险期间为2018年10月21日至2019年10月20日，保险责任为一般医疗保险金、重大疾病医疗保险金及质子重离子医疗保险金，其中一般医疗保险金和重大疾病医疗保险金总额为400万元，免赔额为1万元。保险合同到期后，投保人陶建平仍然以田艳玲为被保险人，续保了该项产品，保险期间为2019年10月21日至2020年10月20日；二、投保人违反如实告知义务，足以影响被告决定是否承保或提高保费，被告有权解除合同，并对合同解除前发生的保险事故不承担给付保险金的责任。根据被保险人提交的重庆医科大学附属第一医院诊疗材料，其中入院记录中既往史一栏载明，被保险人自述其存在“既往乙肝病毒携带者病史20年，近20年未行正规治疗”，且在后续的手术记录、出院记录中的诊断结果中均有“乙肝病毒携带者”情形，由此可见，投保人与被保险人对被保险人系“乙肝病毒携带者”的事实是清楚明白的。根据中国人民健康保险股份有限公司《健康金福悠享保个人医疗保险（2018款）》第6.1条规定：“本公司就投保人和被保险人的有关情况提出询问，投保人应当如实告知。如果投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响本公司决定是否同意承保或者提高保险费率的，本公司有权解除合同。如果投保人故意不履行如实告知义务，对于本合同解除前发生的保险事故，本公司不承担给付保险金的责任，并不退还保险费。如果投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，对于本合同解除前发生的保险事故，本公司不承担给付保险金的责任，但应当退还保险费”以及《健康告知》“2.被保险人正在或曾经患有下列疾病或者症状：（1）……肝炎（乙肝病毒携带者），肝硬化……投保人已确认被保险人无健康告知所诉情况。如果有任何未如实告知，本公司有权解除合同，对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或给付保险金的责任。”相关规定，投保人与被投保人属于未履行如实告知义务。因此，根据上述事实及保险条款的约定，被保险人未在投保前履行如实告知义务，本公司依法解除保险合同并对本合同解除前发生的保险事故拒绝承担给付保险金责任的处理是合法合约的；三、本保险公司对合同第6.1条及《健康告知》第2条已经尽到提示和说明义务，被告对此项内容应是清楚明白的。好医保.长期医疗为互联网保险产品，由投保人在网上自助投保。根据保险的最大诚信原则，相比传统的线下投保过程由人工进行核保和要求投保人如实告知，互联网线上投保要求投保人自行认真阅读《保险条款》《健康告知》及《投保须知》的内容，并确认不存在《健康告知》列举的情形以保证符合投保条件。根据《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十二条”通过网络、电话等方式订立的保险合同，保险人以网页、音频、视频等形式对免除保险人责任条款予以提示和明确说明的，人民法院可以认定其履行了提示和明确说明义务。”，本案中，投保人通过网络方式投保了本公司名下的保险，按照保险人的网页设计，按顺序阅读相关内容，上滑页面即可看到“我要投保”“产品特色”“理赔说明”和“投保提示”，投保人点击前述的“我要投保”后，出现“同意并继续”按钮予以确认，该页面有用蓝色标注的《投保须知》《保险条款》《健康告知》及《服务协议》，点开投保须知可以看到用黑色加粗字体标注的如实告知情形，点击选择“保险条款”会出现完整的保险条款，其中包含6.1条关于如实告知义务的约定，点击选择健康告知会出现保险人健康询问的具体内容，其中已经明确包含了“肝炎（乙肝病毒携带者）”。原告确认需要投保本产品后，将进入具体投保的第一步，点击“我要投保”，将进入“投保信息确认”页面，这里再次提示说明《付款授权》《投保须知》《保险条款》《健康告知》《服务协议》，并且要求投保人阅读同意后方可继续投保。完成投保信息确认后，进入第二步“健康信息确认”，强制要求投保人确认是否存在保险人所询问的疾病事项，如果投保人选择“有部分问题”，将会进入智能评估核保环节，将会根据被保险人存在的具体疾病进行审核，保险公司由此作出将告知疾病作为除外责任或者直接不能通过核保的承保决定，且在投保完成后生成的电子保单中会有告知记录及相应的核保结论。这一过程等同于本保险公司对被保险人的身体健康情况提出询问并进行核保，投保人应当如实告知，但是本案所涉电子保单并没有关于“肝炎（乙肝病毒携带者）”告知记录及相应的核保结论，投保人实属未履行如实告知义务。综上，原告诉求于法无据，请求法院驳回其全部诉讼请求。本院经审理认定事实如下：原告田艳玲与案外人陶建平系夫妻关系，2018年10月20日，陶建平作为投保人，田艳玲作为被保险人，在支付宝上投保了被告中国人民健康保险公司的“好医保.长期医疗”健康金福悠享保个人医疗保险（2018款）保险产品，电子保单号为20181020086736E，保险期间为2018年10月21日00时至2019年10月20日24时，保险责任为一般医疗保险金、重大疾病医疗保险金及质子重离子医疗保险金，其中一般医疗保险金和重大疾病医疗保险金总额为400万元。保险合同到期后，投保人陶建平仍然以田艳玲为被保险人，续保了该项产品，保险期间为2019年10月21日至2020年10月20日。健康告知：1.就医行为：被保险人过去2年因病住院、手术或连续服药30天以上；2.被保险人正在或曾经患有下列疾病或症状：（1）……肝炎（肝炎病毒携带者）……投保人已确认被保险人无健康告知所述情况。如果有任何未如实告知，被告有权解除合同，对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任。健康金福悠享保个人医疗保险（2018款）2.5.3条一般医疗保险责任载明：在本合同保险期间内，被保险人因意外伤害或者等待期满后因意外伤害之外的其它原因，在本公司认可的医院接受治疗的，本公司承担给付住院医疗费用保险金、特殊门诊医疗费用保险金、门诊手术医疗费用保险金、重大疾病住院前后门急诊医疗费用保险金的保险责任。其中，2.5.3.（4）条载明：……在本合同保险期间内，重大疾病医疗保险责任的给付以本合同约定的重大疾病医疗保险责任年度累计给付限额为限，累计给付的重大疾病医疗保险责任保险金达到本合同约定的重大疾病医疗保险责任年度累计给付限额时，本公司对该被保险人的重大疾病医疗保险责任终止。2.6条载明：因下列情形之一引起的保险事故，本公司不承担给付保险金的责任：……（3）被保险人在首次或非连续投保时未如实告知的既往症及在本合同首次或非连续投保保单签发日前24个月内已经存在的疾病……。6.1条载明：如果投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响本公司决定是否同意承保或者提高保险费率的，本公司有权解除合同。2020年5月23日15时33分，原告田艳玲因腰椎间盘突出症在重庆医科大学附属第一医院住院治疗，住院11天，医疗费共计花费75,000.29元，除统筹支付24,315.29元外，原告自行支付了50,685元。入院时诊断1、腰椎间盘突出症；2、腰椎椎管狭窄症；3、乙肝病毒携带者。出院诊断1、腰椎间盘突出症（L4-5）；2、腰椎椎管狭窄症（L4-5）；3、乙肝病毒携带者；4、胆囊息肉样病变；5、胸12-腰2椎体许莫氏结节。在入院记录的既往史一栏显示原告田艳玲有既往乙肝病毒携带病史20年，近20年未行正规治疗。2020年7月16日，原告田艳玲向被告中国人民健康保险公司提起理赔申请，被告中国人民健康保险公司于当日向原告田艳玲出具《理赔决定通知书》拒绝了原告田艳玲的理赔申请，该通知书显示“……经公司审核确认，抱歉，您此次就诊病历示既往乙肝病毒携带者病史20年，违反健康告知第2条，本公司将解除20191021039442E、20181020086736E号合同并退回全额保费，本次理赔不予赔付。”本院认为，根据《中华人民共和国合同法》第三十九条“采用格式条款订立合同的，提供格式条款的一方应当遵循公平原则确定当事人之间的权利和义务，并采取合理的方式提请对方注意免除或者限制其责任的条款，按照对方的要求，对该条款予以说明。格式条款是当事人为了重复使用而预先拟定，并在订立合同时未与对方协商的条款。”之规定，《健康金福悠享保个人医疗保险（2018款）条款》系格式条款，原、被告用该格式条款订立合同，被告中国人民健康保险公司作为提供格式条款的一方，应当充分履行其提示说明义务，庭审中，被告中国人民健康保险公司为证明其尽到了提示说明义务，向本院提交了2019年版“好医保.长期医疗”险种的网上操作流程的打印件。原告对此表示不认可，原告表示被告的该项保险产品的操作流程每年都不一样，不能证明陶建平在2018年在网上操作购买该产品时，被告对其进行了询问，也不能证明陶建平在当时做出了否定回答，且被告应当保存陶建平在网上投保的相关资料，但被告未举示相关资料，应当承担举证不能的法律后果。本院认为，根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第十四条“电子数据包括下列信息、电子文件：（一）网页、博客、微博客等网络平台发布的信息；（二）手机短信、电子邮件、即时通信、通讯群组等网络应用服务的通信信息；（三）用户注册信息、身份认证信息、电子交易记录、通信记录、登录日志等信息；（四）文档、图片、音频、视频、数字证书、计算机程序等电子文件；（五）其他以数字化形式存储、处理、传输的能够证明案件事实的信息。”及第十五条“当事人以视听资料作为证据的，应当提供存储该视听资料的原始载体。当事人以电子数据作为证据的，应当提供原件。电子数据的制作者制作的与原件一致的副本，或者直接来源于电子数据的打印件或其他可以显示、识别的输出介质，视为电子数据的原件。”之规定，被告中国人民健康保险公司未向本院提交2019年版“好医保.长期医疗”险种网上操作流程的原件，本院无法核实其真实性，被告中国人民健康保险公司无法证明其在陶建平投保时尽到了提示说明义务，也不能证明陶建平在进行网上操作时作出了否定回答，且被告中国人民健康保险公司也未提供陶建平投保时在网上所填的相关资料，因此，被告中国人民健康保险公司应当承担举证不能的法律后果，被告中国人民健康保险公司以陶建平投保时未尽如实告知义务为由而解除合同的理由不成立，双方签订的“好医保.长期医疗”保险合同继续有效。原告在保险期间内因腰椎间盘突出症住院治疗，而不是因为乙肝病住院治疗，中国人民健康保险公司应当按合同约定给付保险金。对于原告要求判决被告继续履行《好医保.长期住院医疗保险合同》的诉讼请求，本院认为，陶建平为原告投保的期限为2018年10月21日至2019年10月20日，后续保期限为2019年10月21日至2020年10月20日，现保险期间已过，故，对于原告的该项诉讼请求，本院不予支持。关于免赔问题。被告中国人民健康保险公司辩称对原告的医疗费金额无异议，但应当根据合同约定免赔1万元。原告主张该项条款属于免责条款，被告中国人民健康保险公司未尽到提示说明义务。本院认为，根据《健康金福悠享保个人医疗保险（2018款）条款》第2.5.2条约定的“免赔额由投保人与本公司在订立本合同时协商确定，并在本合同中载明。本合同中的免赔额，是指在本合同保险期间内，约定应由被保险人自行承担，本公司不予赔付的部分。被保险人从其他途径已获得的医疗费用补偿可用于抵扣免赔额，但通过社会医疗保险和公费医疗保险获得的补偿，不可用于抵扣免赔额”看，免赔额系投保人与被告中国人民健康保险公司协商达成，且电子保险单中保险责任一栏载明“一般医疗保险金＋重大疾病医疗保险金保险金额4,000,000.00元免赔额10,000.00元质子重离子医疗保险金保险金额1,000,000.00元”，被告中国人民健康保险公司在庭审中陈述，免赔与否系投保人在网上操作时自行勾选，即与原告达成了免赔协议，结合合同约定及电子保单内容，本院对于被告关于免赔的辩称意见予以支持。原告在保险期间内因腰椎间盘突出症住院治疗，除医保统筹支付外，原告自行花费了50,685元医疗费，扣除免赔额1万元，被告中国人民健康保险公司应当支付原告40,685元保险金。综上，依照《中华人民共和国合同法》第三十九条、第六十条，《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第十四条、第十五条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决如下：一、被告中国人民健康保险股份有限公司深圳分公司于本判决生效后十日内向原告田艳玲给付医疗费保险金40,685元；二、驳回原告田艳玲的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1067.13元，减半收取533.56元，由原告田艳玲负担25元，被告中国人民健康保险股份有限公司深圳分公司负担508.56元。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于重庆市第二中级人民法院。审 判 员 王啟芳二〇二〇年十一月三日法官助理 昌金艳书 记 员 刘 芹