文书内容重庆市沙坪坝区人民法院民 事 判 决 书(2019)渝0106民初18293号原告：叶佳泉，男，1965年10月19日出生，汉族，户籍地重庆市渝**，现住重庆市北碚区。委托诉讼代理人：任华章，重庆缙云律师事务所律师。被告：中国人民解放军陆军军医大学第一附属医院，住所地重庆市沙坪坝区高滩岩正街**，组织机构代码73981486-2。法定代表人：周来新，中国人民解放军陆军军医大学第一附属医院院长。委托诉讼代理人：余静波，重庆钧儒律师事务所律师。委托诉讼代理人：余方曦，北京市中伦文德（重庆）律师事务所律师。原告叶佳泉与被告中国人民解放军陆军军医大学第一附属医院（以下简称重庆西南医院）医疗损害责任纠纷一案，本院于2019年7月24日立案后，依法适用简易程序公开开庭进行了审理。原告叶佳泉及其委托诉讼代理人任华章，被告重庆西南医院的委托诉讼代理人余静波到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告叶佳泉向本院提出诉讼请求：1.判令被告重庆西南医院赔偿原告各项损失共计1193049.49元（包含医疗费176213.49元、误工费86890元、护理费10880元、交通费2000元、住宿2000元、住院伙食补助费3250元、营养费3000元、精神损害抚慰金6000元、提前退休6年8个月的收入减少损失760000元、住院及治疗期间家属陪护的误工损失6000元、残疾赔偿金151756元、被扶养人生活费51570元、鉴定费9680元等）；2.本案诉讼费由被告承担。事实和理由：原告因身体不适于2013年4月18日到被告重庆西南医院处就诊，经诊断为结肠息肉。原告在被告处住院治疗期间，因被告实施的手术造成原告肠穿孔并导致后续的造瘘手术、关闭肠瘘手术、肠粘连手术等多次手术以及肠梗阻时常复发。截至2018年7月24日，原告共花费医疗费20余万元。原告多次找到被告协商赔偿事宜，但均未果。原告认为，被告的诊疗行为给原告身心造成巨大伤害，被告应当承担赔偿责任。故为维护原告的合法权益，原告特向法院提起诉讼，请求法院判如所请。被告重庆西南医院辩称，原告因“发现结肠息肉10月，间断便血4月”于2013年4月18日入住被告消化内科，初步诊断为“结肠息肉”，并于4月19日行“结肠镜下结肠息肉切除术”，手术顺利。术后次日即4月20日7时许，原告解少许黄色稀便后感左侧腹部疼痛难忍，经急查CT及普通外科会诊考虑乙状结肠穿孔，遂行“腹腔镜腹腔探查术、开腹乙状结肠造瘘术”，术中见“乙状结肠中段后壁肠管可见一处穿孔、约2cm大小”，术后原告病情逐渐好转。原告于5月11日出院，医嘱建议“6月后复查，行乙状结肠造瘘还纳术”。2013年10月30日，原告因“乙状结肠造瘘术6月，要求关瘘”再次入院，经完善相关检查后，于11月5日行“乙状结肠造瘘还纳术”，手术过程顺利，术后恢复良好，并于11月27日出院。2014年11月24日，原告因“发现2处腹壁切口下可复性包块10月余”第三次入院，初步诊断为“腹壁切口疝，”于11月28日行“腹腔镜腹壁切口疝无张力修补术”，手术顺利，恢复良好，并于12月5日出院。被告认为，本例诊疗符合常规，无明确医疗不当或过错，结肠镜下结肠息肉切除术后出现“结肠穿孔”及乙状结肠造瘘还纳术后10月余出现“腹壁切口疝”等后果，属现有医学条件下可以预料但难以避免或克服的手术并发症，原告推定被告存在过错证据不足，要求被告承担赔偿责任缺乏事实和法律依据，请求法院驳回原告的诉讼请求。原告在被告处治疗期间尚欠被告医疗费58542.81元，应视为被告先行垫付的费用，要求在被告承担责任的情形下纳入本案一并处理。原告于2014年12月5日从被告处出院，原告起诉已超过诉讼时效，请求法院驳回原告诉讼请求。本院经查明认定事实如下，2013年4月18日，原告叶佳泉因“2012年6月在重庆西南医院体检时做结肠镜检查提示：结肠息肉（距肛门30m见1.0cm大小长蒂息肉）”、“2012年12月起出现间断便血，糊状大便表面带少许鲜红色血液或便后肛门滴血”而前往被告重庆西南医院门诊治疗，门诊以“结肠息肉"收入院。入院时体格检查显示“发育正常，营养良好，匀称体型，步入病房，自动体位，神志清楚，精神好，……查体合作。……腹部平坦，左右对称，腹壁静脉无扩张，腹部软，无压痛，肝肋缘下未扪及，脾肋缘下未扪及，肝脾区无叩痛，全腹未触及包块，肾区无叩击痛，腹部移动性浊音阴性，膀胱区无压痛，肠鸣音正常，3-5次/分，腹部未闻及明显血管杂音，肛门及外生殖器未查。……”。4月18日，原告叶佳泉签署《内镜下消化道息肉切除/EMR/ESD知情同意书》。4月19日查房记录记载：“甘油三脂升高，考虑高血脂症，与高脂饮食有关，嘱低脂饮食。根据2012年6月重庆西南医院结肠镜检查结果提示结肠息肉（距肛门30m见1.0cm大小长蒂息肉），疾病诊断明确，现除外禁忌症，拟定今日上午行结肠镜下结肠息肉切除术，术前告知患者及家属，术中、术后可能消化道出血、消化道穿孔可能，患者及家属表示理解。”4月19日11时09分结肠镜下结肠息肉切除术操作记录记载：“今日上午在胃肠镜室行结肠镜下治疗，肠道准备欠佳，影响观察，进镜至肝曲，粪便堵塞管腔。退镜至35cm见一直径约0.6cm扁平息肉，予以EMR切除；至30cm见一直径约1.0cm带蒂息肉，予以钛夹3枚封闭根部后电凝切除。切除物送检。手术顺利，患者无特殊不适，术后安返病房，予常规禁食水，止血、补液等对症治疗。”4月19日16时54分病程记录记载：“患者诉术后至今肛门排气畅，腹胀减轻，无腹痛。查体：精神好，腹平软，无压痛。告知患者术中曾予以上钛夹3枚，嘱卧床，少活动，密切观察，警惕钛夹提前脱落，消化道出血可能或肠穿孔发生。现禁食水，密切观察。”病理报告载明“病理诊断为：（结肠）增生性息肉”。4月20日8时病程记录记载：“患者于今晨约7时许解黄色少许稀便，随即感左侧腹部疼痛明显。查体：神志清楚，精神差，表情痛苦，呼吸平稳。……腹饱满，腹部肌紧张，左侧腹部压痛伴有反跳痛，肝浊音界存在，肠鸣音2-3次/分。……有腹膜炎表现，高度警惕肠道穿孔，立即行腹部立卧位片检查。”9时28分病程记录记载：“患者仍感腹痛明显，以左侧腹部为主。9时10分的腹部立卧位片提示:胸12椎体左侧、卧位片腰2椎体左侧见一椭圆形稍高密度影，考虑体外异物，考虑系钛夹。未提示膈下游离气体，但现腹部查体肝浊音界消失，仍需警惕肠道穿孔，告知患者及家属相关情况。急查血常规、C反应蛋白及血清降钙素原，行全腹部CT检查及复查腹部立卧位片。”11时11分病程记录记载：“全腹部CT提示：1、右肾囊肿；2、左半结肠术后改变，肠管周围炎性渗出，少量积气，穿孔待排。考虑消化道穿孔成立，急请普外科会诊。”11时40分普外科会诊记录记载：“会诊意见：患者行结肠镜下结肠息肉切除术，术后出现腹痛。查体:腹肌紧张，板状腹，压痛。CT提示:1、右肾囊肿；2、左半结肠术后改变，肠管周围炎性渗出，少量积气，穿孔待排。……普外科印象：乙状结肠穿孔。建议：急诊行腹腔镜探查+乙状结肠造瘘术。”当日，原告叶佳泉转入被告重庆西南医院普通外科。13时57分查房记录记载:“……查体：体温39.4度。……目前诊断为：1、急性腹膜炎；2、乙状结肠穿孔；3、结肠息肉内镜切除术后明确，有手术指征、无明显禁忌症，积极完善术前准备，急诊手术治疗。”4月20日，原告叶佳泉及其配偶签署《病情告知书》、《麻醉药品、第一类精神药品使用知情同意书》、《机械通气知情同意书》、《病危通知书》、《穿刺置管知情同意书》、《输血/血液制品知情/治疗同意书》、《腹腔镜探查结肠穿孔修补或造瘘术手术知情同意书》、《麻醉知情同意书》等，于当日下午在全麻下行腹腔镜腹腔探查术＋开腹乙状结肠造瘘术，术中腹腔镜探查见“腹膜、乙状结肠系膜充血、水肿，腹、盆腔可见含有大便的脓性渗液约200ml；乙状结肠中段后壁肠管可见一处穿孔、约2cm大小，穿孔周围肠壁及系膜水肿明显”，遂改行“开腹乙状结肠造瘘术”，切除部分穿孔处肠管，行乙状结肠近端在左下腹壁造瘘，缝合满意后贴上肛门造瘘袋。术中循环不稳定，血压最低80/61mmHg，由麻黄碱维持血压。术后因病情危重，转重症医学科继续监护治疗，入科后立即接呼吸机辅助呼吸，持续生命体征监测，予以抗感染、抑酸、抑制炎性介质、改善微循环等对症、支持治疗。4月21日查房记录记载：“8时35分：患者神志昏睡，诉伤口轻微疼痛。……查体：腹饱满，腹软，腹部压痛、反跳痛，无发热，腹部敷料包扎完好，造瘘口颜色红润，盆腔引流管引流通畅，引出淡血性液体，双下肢无明显水肿。复查血常规……。9时15分脱呼吸机，无气促及呼吸困难……11时30分拔出气管插管，无呼吸困难。”4月22日，原告叶佳泉生命体征相对平稳，由重症医学科转回普外科病房，继续行静脉补液、抗炎、止血、抑酸及营养支持等治疗。5月11日，原告叶佳泉出院，出院诊断“1、乙状结肠穿孔；2、急性弥漫性腹膜炎；3、结肠息肉”，出院医嘱“1、康复指导：休息一月，避免重体力劳动；清淡饮食，禁辛辣食物，院外切口继续换药，乙状结肠造瘘口护理；2、6月后复查，行乙状结肠造瘘还纳术；3、不适随诊”。上述住院治疗期间产生医疗费共计63693.11元，其中原告叶佳泉个人医保账户支付5073.20元，被告重庆西南医院垫付23752.87元，剩余部分已通过医保报销。2013年10月30日，原告叶佳泉因“乙状结肠造瘘术6月，要求关瘘”再次前往被告重庆西南医院治疗。入院时体格检查显示“发育正常，营养良好，匀称体型，步入病房，自动体位，神志清楚，精神好……查体合作。……腹部周围见Trocar孔瘢痕，左下腹可见乙状结肠造瘘口（单腔），外形及肠粘膜颜色正常，排便通畅；腹软，无压痛及反跳痛，肠鸣音正常。双侧腰部对称，双侧腰部可见肾穿刺造瘘口疤痕……”入院诊断“乙状结肠造瘘术后关瘘”。术前多名医师先后查房，认为原告叶佳泉诊断明确，有手术指征，未见绝对手术禁忌症。11月4日，原告叶佳泉及其配偶签署《穿刺置管知情同意书》、《乙状结肠造瘘口关瘘还纳术手术知情同意书》、《麻醉知情同意书》、《麻醉药品、第一类精神药品使用知情同意书》等。11月5日，原告叶佳泉在全麻下行“乙状结肠造瘘还纳术”，荷包缝合原造痿口，沿原有下腹切口进腹，探查腹腔盆腔见少量渗出液，腹膜无结节，结肠造婆口下方肠管轻度粘连，遂松解粘连，理顺肠管，沿乙状结肠闭合口游离远端肠管，游离造瘘口直至腹腔，于距造瘘口2cm处切断结肠，切开远端乙状结肠距闭合口，将远端乙状结肠与近端乙状结肠行结肠端侧吻合(近端为端、远端为侧)，观察肠管血供良好，肠管无张力，无活动性出血，置粗长血浆引流管于盆腔，由右侧腹壁引出，间断逐层关闭原造瘘口，切除原手术瘢痕后逐层关闭腹部切口，手术顺利。术后给以抗感染、补液、补充电解质、营养支持等对症治疗。术后原告叶佳泉切口出现脂肪液化且生长较慢，加强局部换药，原告病情逐渐好转，切口愈合良好。11月24日病程记录记载：“饮食可，大小便正常”。11月27日，原告叶佳泉出院，出院记录记载“肠胃功能已恢复，开始进食，进食后无腹痛腹胀，无恶心呕吐，肛门已解大便，切口Ⅱ/甲愈合”，出院诊断“乙状结肠造瘘术后”，出院医嘱“1、出院切口2天换药，10天后视切口情况适时拆线；2、康复指导：注意休息，适当加强饮食营养，少食多餐，注意保护切口；3、门诊随访，不适及时就诊”。上述住院治疗期间产生医疗费共计66343.20元，其中被告重庆西南医院垫付34789.94元，剩余部分已通过医保报销。2014年11月24日，原告叶佳泉因“发现2处腹部切口下可复性包块10月余”第三次前往被告重庆西南医院住院治疗。入院体格检查显示:“发育正常，营养良好，匀称体型，步入病房，自动体位，神志清楚，精神好，……查体合作。……腹部平，腹部正中见长约17cm手术瘢痕，皮肤愈合好，站立时该处可见一10×10cm大小包块，左中腹可见长约5cm手术瘢痕，皮肤愈合良好，站立时该处可见一5×5cm大小包块，手术瘢痕，软，无明显压痛，腹部左右对称，腹壁静脉无扩张，腹部软无压痛，……全腹未触及包块，腹部移动性浊音阴性，肠鸣音正常，腹部未闻及明显血管杂音。肛门指诊：肛门外观正常，距肛缘7cm内直肠粘膜光滑，未扪及包块，无触痛，指套退出无血染。”入院诊断“腹壁切口疝”。术前多名医师先后查房，认为原告叶佳泉诊断明确，手术指征明确，无绝对手术禁忌。11月27日，原告叶佳泉及其配偶签署《腹腔镜腹壁切口疝修补术知情同意书》、《麻醉知情同意书》、《输血/血液制品知情/治疗同意书》、《穿刺置管知情同意书》、《麻醉药品、第一类精神药品使用知情同意书》等。11月28日，原告叶佳泉在全麻下行腹腔镜腹壁切口疝无张力修补术、肠粘连松解术，腹腔镜进腹见“腹壁切口下方腹膜、回肠存在广泛粘连，肠管无扩张。原腹部正中切口下、原造瘘口切口下方，共见腹壁缺损4处，测量范围约15cm×10cm。用超声刀、电凝钩、电凝剪等，将腹膜与小肠粘连分离，检查小肠肠壁无破损，无扭曲成角，取20cm×30cmProceed防粘连补片，……将补片固定于腹壁缺损处。”术后予以一级护理、心电监护、雾化祛痰、止血、对症支持治疗。12月5日，原告叶佳泉出院，出院诊断“腹壁切口疝”，出院时情况记载“神志清，精神可，睡可，诉腹胀，未诉特殊不适；查体：生命体征平稳，心肺未见明显异常，腹平，软，术区压痛，无反跳痛，术区敷料干，无渗血、渗液”，出院医嘱“1、合理饮食，少食多餐；2、3月内用腹带收紧腹部，避免剧烈运动及重体力劳动；3、不适随诊”。上述住院治疗期间产生医疗费共计74187.02元，其中原告叶佳泉支付16853.09元，其个人医保账户支付12897.17元，剩余部分已通过医保报销。2016年12月26日，原告叶佳泉因“腹痛腹胀不适10+小时”收入重庆市第九人民医院，入院诊断“肠梗阻待查：粘连性肠梗阻？”。入院后，原告叶佳泉拒绝行查血、彩超等相关检查，自行解出大便，拒绝留置胃管及结肠水疗，拒绝进一步诊治并要求出院，于当日22时与其妻子自行离院，出院医嘱“门诊密切随访，继续治疗”。上述治疗期间产生医疗费128.70元，由原告叶佳泉支付。2019年7月24日，原告叶佳泉因“体检发现结肠息肉2+月”收入四川省人民医院。入院后完善相关检查无绝对手术禁忌症，原告叶佳泉于2019年7月24日行结肠息肉摘除（EMR）、创面组织夹夹闭术。术后予以抗感染、补液、止血等治疗，于2019年7月25日出院。出院诊断“1、结肠息肉：结肠息肉摘除（EMR）、创面组织夹夹闭术；2、慢性非萎缩性胃炎（非活动性？）；3、脂肪肝；4、肝功能异常”，出院医嘱“1、清淡饮食，避免进食粗糙、辛辣刺激性食物、重体力劳动，因患者脂肪肝建议控制体重；2、消化内科门诊随访，一年后复查肠镜；3、出院后如有不适及时就诊；4、出院带药”。另查明，原告叶佳泉系城镇居民，重庆市北碚区税务局退休人员。原告叶佳泉生育一子即叶书霖（2001年10月26日出生）。审理中，根据原告申请，本院委托双方共同确定的重庆市獒鉴司法鉴定所对“重庆西南医院的诊疗行为是否存在过错；诊疗行为给叶佳泉造成的损害后果（伤残等级和后续治疗）；如有过错，该过错与损害后果之间的因果关系以及参与度”进行鉴定。重庆市獒鉴司法鉴定所于2020年1月14日作出司法鉴定意见书，载明“五、分析说明：(一)结合专家组意见我所认为：1、叶佳泉于2013年4月18日、2013年10月30日及2014年11月24日三次入重庆西南医院，诊治过程如病历所载，医患双方无争议。2、医方对叶佳泉“结肠息肉”的诊断明确，具备手术指征；术前检查，无手术禁忌；术前有治疗方式及替代方案选择、有术后并发症各种可能性风险告知，有“叶佳泉”签名；手术方式选择正确，术后病理分期明确，以上行为符合医疗常规。3、相关文献指出:结肠镜肠腔内息肉切除术有一定比例患者可能发生肠壁穿孔。虽然肠穿孔是最严重的并发症，但只要坚持谨慎、规范操作，仍可降低其发生率。同时在操作中若发现肠壁有涉及肌层及更加深层的缺损，及时放置止血夹抵御明显穿孔或即将穿孔，可避免腹膜炎等严重后果。但基于目前结肠镜肠腔内息肉切除技术的整体水平，及患者自身病情的特殊性（多枚息肉、带蒂息肉较大），使穿孔几率增加。故而患者之后发生的迟发性肠穿孔、化脓性腹膜炎、腹壁感染，以及目前遗留的肠粘连、腹壁疝等系多种因素共同作用的结果，患者目前肠瘘已愈，无肠梗阻及消化吸收功能障碍症状。4、重庆西南医院存在以下过错：1)违反相关行业规范。2013年4月19日对叶佳泉施行结肠镜肠腔内手术时，发现“肠道准备差，影响观察，进镜至肝曲，粪便堵塞管腔”，仍进行了2处结肠内息肉切除，不符合结肠镜肠腔内手术操作的基本要求，该操作使肠穿孔后腹腔污染、感染扩大的几率增加。但污染切口术后发生感染，目前医疗技术难以为避免，属正常术后并发症。2)违反相关操作常规。在处理第二个息肉时“至30cm处见直径1.0cm带蒂息肉，予以钛夹3枚封闭根部后电凝切除”，先予钛夹封闭带蒂息肉根部再行电凝切除的操作，极易因电灼伤或热传导，对肠壁造成难以把控的意外损伤，从而造成穿孔。综上所述，重庆西南医院对叶佳泉的诊疗行为存在“违反相关行业规范，违反相关操作常规”的过错，符合重庆市司法鉴定协会印发的《重庆市医疗损害司法鉴定指引（试行）》的通知第二十一条第（二）项“有过错、主要因素：指医疗行为存在过错，损害后果主要由医疗行为造成，但存在患方自身因素”。（二）参照两院三部联合发布《人体损伤致残程度分级》标准5.9.4腹部损伤之6)“肠部分切除术后”之规定，叶佳泉乙状结肠部分切除，已达九级伤残。（三）叶佳泉目前遗留肠粘连及站立时左下腹切口疝，不能排除因肠粘连及左下腹壁包块凸起而发生肠梗阻的可能，一旦发生肠梗阻以实际产生费用计算。”，遂作出鉴定意见：“1、重庆西南医院对叶佳泉的诊疗行为存在“违反相关行业规范，违反相关操作常规”的过错、符合重庆市司法鉴定协会印发的《重庆市医疗损害司法鉴定指引（试行）》的通知第二十一条第（二）项“有过错、主要因素：指医疗行为存在过错，损害后果主要由医疗行为造成，但存在患方自身因素”。2、叶佳泉乙状结肠部分切除，已达九级伤残；3、叶佳泉续医费：若发生肠梗阻，以实际产生医疗费用计算”。上述鉴定产生鉴定费9680元，由原告叶佳泉预付。庭审质证时，原告叶佳泉认可该鉴定意见。被告重庆西南医院提出异议，认为：1、被告施行的结肠镜下结肠息肉切除所用内镜均为注水内镜，可通过注水冲洗，将患者结肠内残留的非固体粪便冲洗干净；通过2013年4月19日叶佳泉的结肠镜下手术图片资料，显示叶佳泉肠道内残留大便为液态，其结肠清洁度评分为LC3分、TC3分、RC1分，手术过程中采用注水冲洗后叶佳泉肠道内残留的粪便被充分清理干净，RC清洁度达到3分，术前结肠清洁度共计9分，手术部位肠道干净，完全达到进行内镜手术的肠道清洁需求，不可能增加感染、扩大感染。2、目前无任何文献报道或指南规定在内镜下切除结肠长蒂息肉时不能先使用钛夹封闭息肉蒂根部在进行电凝切除，相反有许多文献报道，对于较大的带蒂息肉先使用钛夹封闭息肉蒂根部再进行电凝切除，可在一定程度上避免出血、穿孔的发生，且被告使用的钛夹顶端为塑料绝缘材料，不会增加导电及导热性；叶佳泉的结肠息肉为长蒂息肉，封闭息肉蒂根部后，电凝圈套器离钛夹有较长的安全距离（约0.4cm），电圈并不能接触到钛夹，不可能对肠壁造成意外损伤，采集的手术部位术后图片显示手术部位并未出现肠壁穿孔损伤，钛夹封闭其根部后损伤范围更小，叶佳泉出现术后迟发性穿孔属于小概率事件，临床上极难预防。针对被告重庆西南医院提出的上述异议，重庆市獒鉴司法鉴定所于2020年10月19日作出书面回复，主要为：1、根据《中国消化内镜诊疗相关肠道准备指南》的要求，内镜医师应在结肠镜操作时评估患者的肠道准备质量，医疗机构应定期监测肠道准备合格率。该规定强调高质量的肠道准备（不仅是结肠内临时注水冲洗），与保证内镜诊断准确性和结肠病变治疗的质量密切相关。该《指南》并指出，若内镜检查中发现患者肠道准备不充分，应积极评估，并采取补救措施或改期进行内镜检查。内镜医师理应知晓，内镜手术中“手术野的注水冲洗”也许能暂时满足术区观察和操作的基本需求，但是准备不充分的结肠上段和小肠内由于肠蠕动的持续进行，仍旧不断会有粪渣下移至手术区域。具有普通医学常识的人都应该知晓在严重污染的环境下进行手术操作会导致的后果，一旦肠穿孔会起到的炎症病变促进作用。叶佳泉最终发生化脓性腹膜炎、腹壁感染与此次肠道准备不充分有不可分割的关系。2、叶佳泉手术中使用的“奥林巴斯HX-610-135”型钛夹，此夹仅在释放前有塑料管套封闭，释放后其左右夹体和夹体头部则是完全裸露的金属材质。叶佳泉在术中从不同方向被同时“上了3颗”钛夹，通过纤维光导影像传输进行间接观察，进行由器械远距离操控的电切割，内镜医师应当正确评估此类复杂状况下会发生的不可预测的情况。虽然有文献介绍“先用钛夹钳夹根部，再用高频电凝切割息肉”的方法，但临床医生在面对不同情况、不同疾病处置时应具体问题具体处理。叶佳泉本次内镜术后发生结肠穿孔是客观存在的事实。内镜术后发生迟发性术区肠穿孔的原因已经有较多文献进行过分析和讨论。庭审时，原告叶佳泉另举示其在被告重庆西南医院于2014年2月27日、2014年2月28日、2015年5月12日以及2019年4月23日的医疗费票据和2张麻醉保险单票据，据此主张门诊医疗费和麻醉保险费；举示2013年职工休假情况表、北碚区国家税务局出具的误工证明（载明原告2013年连续病假188天，扣发工资及津补贴奖金共计86890元），据此主张误工费86890元；举示收条4张，据此主张原告在住院期间聘请护工所支付的护理费10880元；主张其因身体原因提前退休6年8个月的收入减少损失，按照每月9500元的标准主张760000元；主张其住院及治疗期间家属陪护的误工损失6000元；主张其子叶书霖从2015年至2019年叶书霖年满18周岁期间4年的被扶养人生活费51570元。原告举示2017年至2019年的录音以及电子邮件，拟证明其于2013年4月在被告处行结肠镜结肠息肉手术后一直在治疗，且一直向被告信访办主张权利，本案未超过诉讼时效。因双方争议较大，调解未果。本院所确认的上述事实,有双方当事人的陈述，原告叶佳泉提供的病历资料、医疗费票据、基本医疗保险个人住院费用结算表、病人费用清单、保险票据、户口簿、出生医学证明、单位证明、职工休假情况表、收条、录音及电子邮件，被告重庆西南医院提供的病历资料，欠费说明、基本医疗保险个人住院费用结算，本院委托鉴定机构出具的鉴定意见、书面回复等证据证明。这些证据的真实性、合法性、关联性已经当庭质证和本院审查，可以作为认定本案事实的依据。本院认为，本案系医疗损害责任纠纷案件。因医疗损害责任纠纷案件涉及到医疗领域高度专业性的医学知识和丰富的临床实践探索经验，对医疗机构的诊疗行为是否存在过错、诊疗行为与损害后果之间是否存在因果关系以及原因力大小，一般难以通过普通的生活经验知识去判断，人民法院在审理医疗损害责任纠纷时必须借助于专门的鉴定机构通过医疗损害鉴定确认等作为判断基础，并对全部证据进行综合分析后加以确定。根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第四条的规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任；患者据此主张医疗机构承担赔偿责任的，应当提交到该医疗机构就诊、受到损害的证据；患者无法提交医疗机构及其医务人员有过错、诊疗行为与损害之间有因果关系的证据，依法提出医疗损害鉴定申请的，人民法院应予准许。即对诊疗损害责任案件采用一般过错责任原则，实行的是“谁主张、谁举证”的举证原则，原告主张损害赔偿责任，应当对诊疗行为是否存在过错、损害后果以及因果关系承担举证证明责任；但基于医疗活动的高度专业性和患者举证能力不足的实际情况，原告可以通过申请司法鉴定来缓和其举证责任。本案中，根据原告叶佳泉申请，本院委托重庆市獒鉴司法鉴定所就被告重庆西南医院的诊疗行为是否存在过错、诊疗行为与损害后果之间是否存在因果关系以及原因力大小进行鉴定。重庆市獒鉴司法鉴定所作出鉴定意见，认为：1、重庆西南医院对叶佳泉“结肠息肉”的诊断明确，具备手术指征；术前检查，无手术禁忌；术前有治疗方式及替代方案选择、有术后并发症各种可能性风险告知，有“叶佳泉”签名；手术方式选择正确，术后病理分析明确，以上行为符合医疗常规。污染切口术后发生感染，目前医疗技术难以为避免，属正常术后并发症。2、结肠镜肠腔内息肉切除术有一定比例患者可能发生肠壁穿孔。基于目前结肠镜肠腔内息肉切除技术的整体水平，及患者自身病情的特殊性（多枚息肉、带蒂息肉较大），使穿孔几率增加。患者之后发生的迟发性肠穿孔、化脓性腹膜炎、腹壁感染，以及目前遗留的肠粘连、腹壁疝等系多种因素共同作用的结果，患者目前肠瘘已愈，无肠梗阻及消化吸收功能障碍症状。3、重庆西南医院对叶佳泉的诊疗行为存在“违反相关行业规范（即发现患者‘肠道准备差，影响观察，进镜至肝曲，粪便堵塞管腔’，仍进行2处结肠内息肉切除，不符合结肠镜肠腔内手术操作的基本要求，该操作使肠穿孔后腹腔污染、感染扩大的几率增加），违反相关操作常规（即在处理第二个息肉时，先予钛夹封闭带蒂息肉根部再行电凝切除的操作，极易因电灼伤或热传导，对肠壁造成难以把控的意外损伤，从而造成穿孔）”的过错，且损害后果主要由医疗行为造成，但存在患方自身因素。上述鉴定意见经庭审质证，无证据证明存在鉴定人不具备相应资格、鉴定程序严重违法、鉴定意见明显依据不足或者鉴定意见不能作为证据使用的其他情形，故本院予以采信。综上，本院综合确定被告重庆西南医院对原告叶佳泉因此次诊疗行为所产生的损失承担70%的赔偿责任。至于赔偿的范围及标准，应根据受诉地法院执行标准和《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》的规定计算。关于医疗费，根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。原告在被告重庆西南医院三次治疗所实际支付的医疗费34823.46元以及被告重庆西南医院为原告垫付的医疗费58542.81元，共计93366.27元，属于原告损失，本院予以确认。关于原告于2016年12月26日在重庆市第九人民医院产生的医疗费128.70元，根据病历记载原告系因“腹痛腹胀不适10+小时”入院，入院诊断虽记载“肠梗阻待查：粘连性肠梗阻？”，但入院后原告拒绝检查及进一步诊治，自行解出大便后自行离院，因原告未举证证明上述治疗期间产生的医疗费与本案被告重庆西南医院的诊疗过错之间具有关联性，故本院不予支持。关于原告举示其在被告重庆西南医院于2014年2月27日、2014年2月28日、2015年5月12日以及2019年4月23日的医疗费票据，因原告未举示病历和诊断证明等相关证据证明上述医疗费系治疗何种疾病产生，亦未举证证明与本案被告重庆西南医院的诊疗过错之间具有关联性，故本院不予支持。关于原告举示的麻醉保险单票据，系原告为其自身购买麻醉安全意外伤害保险所支付的保险费，不属于医疗费损失，故本院不予支持。综上，医疗费共计93366.27元。关于住院伙食补助费，可以参照当地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准予以确定。原告按照50元/天的标准主张其在被告重庆西南医院三次住院共62天的住院伙食补助费共计3100元，并无不当，本院予以支持。关于原告于2016年12月26日在重庆市第九人民医院住院1天，以及原告于2019年7月24日在四川省人民医院行结肠息肉摘除+创面组织夹夹闭术住院2天期间的住院伙食补助费，因原告未举示证据证明上述治疗与本案被告重庆西南医院的诊疗过错之间具有关联性，故本院不予支持。综上，住院伙食补助费共计3100元。关于护理费，根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定；护理人员有收入的，参照误工费的规定计算。原告举示收条4张以主张原告在住院期间聘请护工所支付的护理费10880元，因上述收条无法确认真实性，本院不予采信；本院按照120元/天的标准计算原告在被告重庆西南医院三次住院共计62天的护理费，故护理费共计7440元。关于原告主张其住院及治疗期间家属陪护的误工损失，属于护理费项目，因原告未举证证明原告需两人护理，故本院不再重复支持。关于误工费，误工费根据受害人的误工时间和收入状况确定。误工时间应当根据受害人接受治疗的医疗机构出具的证明确定，根据病历资料，原告在被告重庆西南医院三次住院共62天，第一次住院的出院医嘱载明休息一月，故误工时间共计92天；原告主张根据其2013年职工休假情况表以及北碚区国家税务局出具的误工证明主张188天的误工费，因未举证证明具有关联性，本院不予支持。关于误工费的计算，受害人有固定收入的，误工费按照实际减少的收入计算，因原告举示的2013年职工休假情况表、北碚区国家税务局出具的误工证明载明原告2013年连续病假188天所扣发的工资及津补贴奖金共计86890元，故本院参照该标准计算误工费为42520.64元（即86890元÷188天×92天）。关于残疾赔偿金，原告系城镇居民，应根据其丧失劳动能力程度或者伤残等级，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入标准，自定残之日起按二十年计算。根据鉴定意见，原告属九级伤残，故其残疾赔偿金应当按照重庆市上一年度城镇居民人均可支配收入37939元的标准计算20年为151756元（即37939×0.2×20）。关于被扶养人生活费。被扶养人是指受害人依法应当承担扶养义务的未成年人或者丧失劳动能力又无其他生活来源的成年近亲属。本案原告之子叶书霖在原告定残之日即2020年1月14日已成年，不属于被扶养人，故原告主张其子从2015年至2019年4年的被扶养人生活费，本院不予支持。关于交通费，根据原告及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用计算，交通费应当以正式票据为凭。因原告未举示交通费票据，本院结合原告的就医地点、时间、次数酌情确定为800元。关于精神损害抚慰金，根据原告的伤残程度以及被告的过错，本院酌情确定为4000元。关于鉴定费，原告在审理中支付的医疗过错鉴定鉴定费9680元，由被告重庆西南医院负担。关于住宿费，受害人确有必要到外地治疗，因客观原因不能住院，受害人本人及其陪护人员实际发生的住宿费的合理部分，可以支持。因原告未举证证明存在上述情况，故对住宿费，本院不予支持。关于营养费，根据受害人伤残情况参照医疗机构的意见确定。因原告未举证证明需加强营养，故对营养费，本院不予支持。关于原告主张提前退休6年8个月的收入减少损失，系原告对自身身体状况所作出的决定，并非被告重庆西南医院的诊疗过错导致的直接损失，与被告重庆西南医院的诊疗过错无直接因果关系，故本院不予支持。被告重庆西南医院已垫付的医疗费58542.81元，在被告应当承担的赔偿范围内予以扣减。关于本案诉讼时效，根据《中华人民共和国民法总则》第一百九十五条规定,有下列情形之一的,诉讼时效中断,从中断、有关程序终结时起,诉讼时效期间重新计算:(一)权利人向义务人提出履行请求;(二)义务人同意履行义务;(三)权利人提起诉讼或者申请仲裁;(四)与提起诉讼或者申请仲裁具有同等效力的其他情形。根据上述法律规定,原告举示的录音、电子邮件并结合原告陈述，可确认原告自2013年4月在被告处行结肠镜结肠息肉切除术后至2014年12月在被告处治疗且之后一直向被告主张权利的事实，诉讼时效中断，故本案未超过诉讼时效。据此，本院依照《中华人民共和国侵权责任法》第十五条、第十六条、第二十二条、第五十四条，《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条、第二十八条，《中华人民共和国民法总则》第一百九十五条之规定，判决如下：一、原告叶佳泉产生的医疗费93366.27元、住院伙食补助费3100元、护理费7440元、误工费42520.64元、残疾赔偿金151756元、交通费800元，以上合计298982.91元，其中70%即209288.04元由被告中国人民解放军陆军军医大学第一附属医院赔偿，扣除被告已垫付的58542.81元，被告中国人民解放军陆军军医大学第一附属医院尚应赔偿原告叶佳泉150745.23元，此款限被告于本判决发生法律效力之日起五日内支付原告；二、精神损害抚慰金4000元由被告中国人民解放军陆军军医大学第一附属医院赔偿，此款限于本判决发生法律效力之日起五日内向原告叶佳泉支付。三、驳回原告叶佳泉的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费6366元，减半收取3183元（原告已预交），由原告叶佳泉负担2770元，由被告中国人民解放军陆军军医大学第一附属医院负担413元。鉴定费9680元（原告已预交），由被告中国人民解放军陆军军医大学第一附属医院负担。限被告中国人民解放军陆军军医大学第一附属医院于本判决发生法律效力之日起五日内迳付原告叶佳泉10093元。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数或者代表人的人数提出副本，上诉于重庆市第一中级人民法院。审判员 何 昕二〇二〇年十一月十九日书记员 许江涛