广东省深圳市中级人民法院民 事 判 决 书（2019）粤03民终30039号上诉人（原审原告）：魏鉴群，男，1958年1月29日出生，汉族，身份证住址广东省五华县。上诉人（原审原告）：魏连香，女，1958年11月26日出生，汉族，身份证住址广东省五华县。上诉人（原审原告）：陈珊珊，女，1984年10月9日出生，汉族，身份证住址广东省深圳市龙岗区）017栋028Ｃ房。上诉人（原审原告）：魏某，男，2013年1月5日出生，汉族，身份证住址广东省深圳市龙岗区）017栋028Ｃ房。上述四上诉人共同委托诉讼代理人：干志峰，广东凯行律师事务所律师。上述四上诉人共同委托诉讼代理人：宋斌富，广东凯行律师事务所律师。上诉人（原审被告）：深圳市康宁医院，住所地广东省深圳市罗湖区翠竹街道**。法定代表人：刘铁榜，该院院长。委托诉讼代理人：范秀玲，广东广和律师事务所律师。委托诉讼代理人：陈睿，广东广和律师事务所律师。上诉人魏鉴群、魏连香、陈珊珊、魏某因与上诉人深圳市康宁医院生命权、健康权、身体权纠纷一案，不服广东省深圳市罗湖区人民法院（2018）粤0303民初9456号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年11月5日立案后，依法组成合议庭进行了审理，本案现已审理终结。魏鉴群、魏连香、陈珊珊、魏某上诉请求：1.撤销原审判决第一项，改判深圳市康宁医院向魏鉴群、魏连香、陈珊珊、魏某赔偿各项费用共计1092742.49元；2.由深圳市康宁医院承担本案诉讼费、鉴定费。主要事实及理由：一、本案患者魏胜锡2017年11月24日至2017年12月25日在深圳市康宁医院处住院期间管床医生为郭鹏燕。经查明，郭鹏燕为医师规范化培训的学员，并未取得医师执业证，不具备精神科执业医师资格。二、深圳市康宁医院未能尽到医疗机构的审慎义务，其承担50%的赔偿责任完全合理合法。深圳市康宁医院在郭鹏燕休假的10多天内仍然以郭鹏燕的名义为患者做各种评估、治疗，这两个星期的病历都是伪造的，正是因为深圳市康宁医院医生不负责任，对一个自杀倾向严重的患者未能准确评估、及时治疗，导致其最终自杀身亡，应当承担与其行为相对应的过错责任。三、深圳市康宁医院错误的诊疗方案、诊疗措施才导致了患者损害的后果，上诉人花费的医疗费，本身就不是正常、合理的诊疗费用，理当由其承担相应的部分。深圳市康宁医院上诉请求：1.撤销原审判决，改判驳回魏鉴群、魏连香、陈珊珊、魏某的全部诉讼请求；2.由魏鉴群、魏连香、陈珊珊、魏某承担本案一、二审诉讼费。主要事实及理由：一、魏胜锡离院自杀死亡与深圳市康宁医院之间不具备因果关系。深圳市康宁医院作为医疗机构并不具有看管并限制患者人身自由及外出活动的权利，也不具有强制性要求患者家属留陪的权利，深圳市康宁医院不负有对患者的人身监管义务，不具备强制要求患者家属留陪的权利。深圳市康宁医院已明确告知魏胜锡及家属“住院期间若非诊疗需要，患者不得离院外出”，但魏胜锡本人仍然坚持离院外出并自愿承担一切责任和风险。另，一审法院依职权委托南方医科大学法医司法鉴定中心等七家鉴定机构进行鉴定，上述鉴定机构均无一例外退鉴，也间接说明本案并非深圳市康宁医院医疗行为所导致患者“缢死”。二、深圳市康宁医院不存在“伪造、篡改或者销毁病历资料”的行为，病历中医生签名存在的瑕疵不能简单地等同于医务人员存在“伪造、篡改”病历的行为。深圳市康宁医院二审答辩称，一、郭鹏燕医师已取得国家卫生行政管理部门及深圳市卫生行政管理部门颁发的《执业医师资格证》，其具备精神科医师执业资格。二、我方已尽审慎义务，患者在住院期间自行离院外出，应视为主动提出医疗服务中止请求。魏鉴群、魏连香、陈珊珊、魏某二审答辩称，同其上诉意见。魏鉴群、魏连香、陈珊珊、魏某向原审法院起诉请求：1.被告向原告赔偿各项费用暂计956554.04元（详见赔偿清单），最终赔偿金额待司法鉴定后确定；2.本案诉讼费、鉴定费由被告承担。在第三次庭审中，原告变更第1项诉讼请求如下：被告赔偿原告各项费用合计1092742.49元（包括医疗费19253.98元，住院伙食补助费3000元、死亡赔偿金1150880元、丧葬费86233元、被扶养人生活费716118元、交通费5000元、住宿费5000元，以上合计1985484.98元，按照50%责任系数计算，医方应承担992742.49元，精神损害抚慰金100000元，赔偿总额合计1092742.49元）。原审法院查明，一、2017年11月24日，患者魏胜锡因“渐起心情差、动力下降3月余”等主诉原因到被告临床心理科进行住院治疗，入院初步诊断为：重度抑郁发作，不伴××性症状，对患者自杀自伤风险评估为中等风险。患者魏胜锡及其家属签署了一系列关于患者住院、陪护、护理风险、离院外出、离院责任等医学告知文书，患者魏胜锡及其家属清楚知晓患者可能存在自杀、擅自离院等风险，陪护人应承担对患者的24小时监护，如因患者离院或陪护人的疏忽导致患者自杀自伤等后果均由患者承担。二、患者入院后，被告对患者进行了治疗及风险评估。对患者进行治疗的医师、护师为住院医师郭鹏燕、上级医师杨颖佳、主管护师李伍妹。郭鹏燕医师、杨颖佳医师均持有执业医师证。其中郭鹏燕医师于2017年12月1日至2017年12月17日休假。但在患者12月1日至12月17日的病历中，《长期医嘱单》《临时医嘱单》《病程记录》《深圳市康宁医院行为矫正治疗记录单》《深圳市康宁医院抗××药物治疗检测记录单》《临床疗效总评量表（ＣＧＩ）》《副反应症状量表（ＴＥＳＳ）》《汉密尔顿抑郁量表（ＨＡＭＤ）》《汉密尔顿焦虑量表（ＨＡＭＡ）》均有郭鹏燕医师的签字；在评估日期为2017年12月8日《深圳市康宁医院住院患者风险评估表》中，对患者肇事肇祸危险评估、自杀自伤风险评估、擅自离院风险评估均为0分，评定员处亦有郭鹏燕医师的签字。被告主张郭鹏燕医师休假期间，患者由同病房医师临时代管，由代管医师使用郭鹏燕医师的电子签名。三、原告陈述自2017年12月17日起即未对患者进行陪护。在患者的病历中，《护理记录单》上载明2017年12月22日，病情观察及护理为“其家属没有留院陪护”；《临床心理科住院患者动向表》载明2017年12月25日，患者的陪护情况为“Ｎ”。四、原告主张被告于2017年12月17日告知患者家属不需要陪护患者，并申请了患者的住院医师郭鹏燕、上级医师杨颖佳、主管护师李伍妹作为证人出庭作证，但以上证人均不认可原告的主张。五、2017年12月25日中午12:30，患者签署离院外出告知书后要求离院外出会友，登记的外出时间段为12月25日12:30至12月26日上午9:00。当日下午17:40左右，被告护士接患者妻子来电称“找不到患者了、打电话也没有人接”，护士多次电话尝试联系患者，但一直占线未打通；当日晚上21:30左右患者家属在被告地下车库停车场患者自己的车后排座位上发现患者，医生赶到现场后检查发现患者已死亡；21:40左右警察到现场勘查，认定患者系缢死。六、患者于2017年11月24日至2017年12月25日住院治疗期间共花费医疗费19253.98元。七、本案审理过程中，原告向原审法院申请医疗损害司法鉴定，鉴定被告对患者魏胜锡的诊疗行为是否存在过错，是否违反法律、行政法规、规章以及有关诊疗规范；被告的医疗过错行为与患者魏胜锡的死亡的损害后果是否存在因果关系，医疗过错行为在损害后果产生过程中的原因力大小。原审法院依法委托广东中一司法鉴定所、广东省医学会、中山大学法医鉴定中心、广东华生司法鉴定中心、司法鉴定科学研究院、广东精卫法医××司法鉴定所、南方医科大学司法鉴定中心等七家鉴定机构进行鉴定，但均被上述鉴定机构以“无精神疾病资质”“根据现有材料难以做出明确的鉴定结论”“无相关专家”“未开展医疗损害鉴定业务”“超出现有鉴定技术能力范畴”等理由予以退件不予受理。原告于2019年7月18日向原审法院申请委托湖北同济法医学司法鉴定中心进行鉴定，但该鉴定机构并不在广东法院司法委托专业机构名册中，被告亦不同意委托该鉴定机构进行鉴定。八、患者魏胜锡的身份证住址为广东省深圳市龙岗区）017栋028Ｃ房，身份证号码为4414241984********。原告魏鉴群为患者魏胜锡父亲，原告魏连香为患者母亲，原告陈珊珊为患者妻子，原告魏某为患者及原告陈珊珊的儿子。原告魏鉴群、魏连香户籍所在地的五华县崇文村民委员会、五华县横陂镇人民政府、五华县民政局出具了《无生活来源证明》，载明原告魏鉴群、魏连香已达到国家法定退休年龄，主要依靠子女抚养，无其他生活来源。五华县横陂镇崇文村民委员会、五华县公安局横陂派出所出具了《亲属关系证明》，载明原告魏鉴群、魏连香生育有长子魏胜锡、次子魏胜明、女儿魏翠云。原审法院认为，本案为医疗损害责任纠纷。根据法律规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案中，关于被告的诊疗行为是否存在过错以及过错行为在损害后果的原因力大小问题，原审法院在审理过程中已委托七家鉴定机构予以鉴定，但鉴定机构均不予受理。原告申请委托湖北同济法医学司法鉴定中心进行鉴定，但该鉴定机构并不在广东法院司法委托专业机构名册中，被告亦不同意委托该鉴定机构进行鉴定，根据最高人民法院《人民法院对外委托司法鉴定管理规定》第十条第二款的规定，诉讼双方当事人协商不一致的，由人民法院司法鉴定机构在列入名册的、符合鉴定要求的鉴定人中，选择受委托人鉴定，据此，原审法院对原告申请委托湖北同济法医学司法鉴定中心进行鉴定的主张不予准许。被告对患者魏胜锡的诊疗行为是否存在过错，原审法院作如下认定：首先，患者魏胜锡入院后，被告对患者进行了治疗，包括物理治疗、药物治疗、医学检查等。在诊疗的过程中，负责患者的住院医师郭鹏燕因故休假17天，但在这17天中，病历上仍存在有大量的郭鹏燕医师的电子签名，尤其在评估日期为2017年12月8日《深圳市康宁医院住院患者风险评估表》中，对患者的自杀自伤风险评估为0分，评定员处亦有郭鹏燕医师的电子签名。被告的解释是：因郭鹏燕医师休假匆忙，仅进行口头交接班，由代管医生使用郭鹏燕医师的电子签名，但是，代管医生具体是何人，是否具有执业医师资格，对患者的诊疗行为是否符合规范，对患者的自杀自伤风险评估是否正确，患者家属及法庭均无法从被告提交的病历等证据材料中获知。根据法律规定，患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：……（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。原审法院认为，被告提交的病历存在不实记录，根据上述规定，应推定被告的诊疗行为存在过错。其次，虽然患者及其家属在入院时均签署了陪护知情告知书，清楚知晓患者应24小时陪护，但被告在诊疗过程中亦应当及时发现、提醒患者应有专人陪护，不应当仅以入院时的告知书免除被告在时长为一个月的诊疗过程中的提醒告知义务。被告抗辩在《长期医嘱单》中有住院期间均应“留陪人”的医嘱，但该《长期医嘱单》的起止时间为2017年11月24日至2017年12月25日，开嘱医师为郭鹏燕，但郭鹏燕医师在上述期间存在休假的情况，故原审法院对被告的《长期医嘱单》不予采信。被告在2017年12月22日、12月25日的病情观察过程中，均发现了患者没有家属陪护的情况，但被告并未通知患者家属应24小时对患者进行陪护，原审法院据此认定被告存在过错。综合以上，原审法院认为，被告对患者的诊疗行为存在过错。对于被告的过错行为与患者魏胜锡死亡的损害后果是否存在因果关系的问题，原审法院认为，首先，魏胜锡作为重度抑郁症患者到被告处住院治疗，被告对患者的诊疗包括了对患者自杀自伤风险的评估，说明被告清楚知晓患者的重度抑郁症有可能导致其自杀自伤的风险；其次，被告对患者自杀自伤风险的评估定为0分的评估表存在不实记录，可能导致对患者自杀自伤风险的错误判断；再次，对于入院时评估为有自杀自伤中等风险的患者，被告在发现其没有家属陪护后，并没有通知其家属予以陪护，导致了患者脱离陪护后自杀的后果；综上，原审法院认定被告的过错行为与患者魏胜锡死亡的损害后果存在因果关系，考虑到患者及其家属在患者死亡的损害后果中亦存在过错，原审法院酌定被告应对患者死亡的损害后果承担15%的责任。对原告主张的损害赔偿，原审法院认定如下：1.医疗费、住院伙食补助费：原告主张的该两项费用系患者在损害结果发生前所产生的治疗费、伙食费，并非原告因患者的死亡结果所造成的损失，原审法院不予支持。2.死亡赔偿金：患者为深圳城镇户籍，去世时33周岁，原告主张死亡赔偿金按2018年深圳地区城镇居民人均可支配收入57544元／年计算20年，有事实及法律依据，原审法院予以支持，据此计得死亡赔偿金为1150880元。3.丧葬费：原告主张按2018年深圳地区国有单位在岗职工平均工资172466元／年计算六个月，有事实及法律依据，原审法院予以支持，据此计得丧葬费为86233元。4.被扶养人生活费：2018年深圳地区城镇居民人均消费性支出为40535元／年，患者魏胜锡为城镇户籍，其被扶养人有三位：父亲魏鉴群、母亲魏连香，在魏胜锡去世时均为59周岁，无生活来源，由子女三人抚养；儿子魏某，在魏胜锡去世时为4周岁，由父母两人抚养。据此计得以上被扶养人生活费为729630元（40535元／年×14年＋40535元／年×6年×2人÷3人）（前14年因三人的年赔偿总额超过了上一年度城镇居民人均消费性支出额40535元／年，故按40535元／年计算），原告主张716118元未超出原审法院核算的标准，且年赔偿总额累计未超过上一年度城镇居民人均消费性支出额，故原审法院予以支持。5.交通费、住宿费：原告主张办理丧葬事宜支出交通费5000元、住宿费5000元，考虑到原告处理丧事的时间、人员及繁杂程度，原审法院予以支持。6.精神损害抚慰金：原告主张100000元，因患者已去世，原审法院对原告的主张予以支持。综上，计得原告的损害赔偿额为2063231元，被告应承担15%的责任，即被告应赔偿原告309484.65元，对原告主张的过高部分，原审法院不予支持。依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十六条、第五十四条、第五十八条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第二十二条、第二十七条、第二十八条、第二十九条、第三十五条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、第一百四十二条之规定，判决：一、被告深圳市康宁医院应自判决生效之日起十日内赔偿原告魏鉴群、魏连香、陈珊珊、魏某309484.65元；二、驳回原告魏鉴群、魏连香、陈珊珊、魏某的其他诉讼请求。案件受理费5964元，由被告深圳市康宁医院负担1664元，由原告魏鉴群、魏连香、陈珊珊、魏某负担4300元。上述费用原告魏鉴群、魏连香、陈珊珊、魏某已预付，被告深圳市康宁医院应在判决生效之日起十日内迳付原告魏鉴群、魏连香、陈珊珊、魏某。本院经审理查明的事实与原审一致。本院认为，深圳市康宁医院明知患者患重度抑郁，对患者自杀自伤风险评估为中等风险，且在发现没有患者家属监护的情形下未予提醒患者家属应当24小时监护，对于患者在家属不知情的情况下离院后自杀存在过错。而患者家属明知应当对患者进行24小时监护却未尽24小时监护义务，相较于深圳市康宁医院的提醒义务，其应尽义务的责任更大，其要求深圳市康宁医院承担50%的责任与其本身应尽24小时监护义务的责任不对等。原审法院判决深圳市康宁医院承担15%的责任符合客观事实，本院予以确认。上诉人深圳市康宁医院、魏鉴群、魏连香、陈珊珊、魏某的上诉意见均不充分，本院均不予支持。原审法院认定事实清楚，适用法律正确，本院予以维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下:驳回上诉，维持原判。二审案件受理费11928元，由上诉人魏鉴群、魏连香、陈珊珊、魏某负担5964元，深圳市康宁医院负担5964元。本判决为终审判决。审判长 李 飞审判员 袁劲秋审判员 吴 志二〇二〇年十一月二日书记员 魏思禹附相关法条：《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；（三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；（四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。