河南省濮阳市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）豫09民终2452号上诉人(原审原告)：刘朝印，男，1962年10月28日出生，汉族，住濮阳县。委托诉讼代理人：杨桂保，河南金谋律师事务所律师。被上诉人(原审被告)：中国太平洋人寿保险股份有限公司豫北分公司，住所地新乡市人民东路**城管大厦综合楼。负责人：尚铁生，该公司总经理。委托诉讼代理人：姚永现，男，该公司职工。上诉人刘朝印因与被上诉人中国太平洋人寿保险股份有限公司豫北分公司(以下简称太平洋寿险)人身保险合同纠纷一案,不服河南省濮阳县人民法院(以下简称一审法院)（2020）豫0928民初4301号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年10月23日立案后，依法组成合议庭，开庭进行了审理。上诉人刘朝印及其委托诉讼代理人杨桂保,被上诉人太平洋寿险委托诉讼代理人姚永现到庭参加诉讼。本案现已审理终结。刘朝印上诉请求：1.请求二审法院依法改判一审法院（2020）豫0928民初4301号民事判决,不服金额为30,547.99元;2.一审和二审诉讼费由太平洋寿险承担。事实和理由：2013年，刘朝印向太平洋寿险交付了88元,购买了综合意外伤害保障计划(B款)保障88保险,保险合同期间自2013年11月8日至2014年11月7日,以后保险合同自动续期，保费从刘朝印特定银行卡自动扣缴。太平洋寿险向刘朝印交付了保险合同条款,在保险合同第34页有“人身保险残疾程度与保险金给付比例表”,该表中伤残等级有七个,给付比例分别为:100%、75%、50%、30%、20%、10%。该规定仅仅为7个等级34条目,将大量的伤残排除在外,属于明显的霸王条款,因太平洋寿险未尽到提示说明义务,对刘朝印不生效。太平洋寿险既未向刘朝印交付免责条款,也未向刘朝印尽到提示说明义务,一审法院以该表中10%的比例认定太平洋寿险的责任属于适用法律错误。太平洋寿险辩称，一审法院认定事实清楚、适用法律正确。1.双方是人身保险合同关系，刘朝印意外受伤，是其在工作中造成的，并不是太平洋寿险造成其身体损伤，不是人身侵权责任，双方应按照所签订的人身保险合同约定进行保险金的赔偿。2.刘朝印在投保时已在投保单上亲笔签名并抄写了风险提示语句，并在收到保险合同后在客户权益保障确认书中暨保险合同回执上签名，确认了其本人收到了保险合同书。保险合同条款约定意外伤害残疾支付比例是保险条款保障责任的一部分，非责任免除条款。请法庭查明事实，驳回刘朝印的上诉请求。刘朝印向一审法院起诉请求：1、请求依法判令太平洋寿险支付保险金35,547.79元；2、本案诉讼费由太平洋寿险承担。一审法院认定事实：2013年11月7日，刘朝印在太平洋寿险处投保了金佑人生终身寿险（分红型）、××保险、综合意外害保障计划（B款）保障88保险，保单号：210081303201422。其中综合意外伤害保障计划（B款）保障88为一年期短期险，一次性交纳保险费88元，保险金额为：意外伤害医疗（适用《附加个人意外伤害医疗保险》条款）RMB3，000元，意外伤害身故、残疾（适用《个人人身意外伤害保险（99）》条款）RMB50，000元，刘朝印签订了自动续保特约，并按续保特约续保至第6期，第6期保险费88元刘朝印于2018年12月19日交纳，第6期综合意外伤害保障计划（B款）保障88保险期间自2018年11月8日零时起至2019年11月7日二十四时止。2013年11月7日，刘朝印在人身保险投保提示书上签名，投保提示书第三条：请您详细了解保险合同的条款内容。请您不要将保险产品的广告、公告、招贴画等宣传材料视同为保险合同，应当要求销售人员向您提供相关保险产品的条款。请您认真阅读条款内容，重点关注保险责任、责任免除、投保人及被保险人权利义务、免赔额或免赔率的计算、申请赔偿的手续、退保相关约定、费用扣除、产品期限等内容。您若对条款内容有疑问，您可以要求销售人员进行解读。当日，刘朝印在个人人身保险投保单上投保人处签名，并声明：本人已阅读保险条款、产品说明书和投保提示书，了解本产品的特点和保单利益不确定性。2013年11月28日，刘朝印在客户权益保障确认书暨保险合同回执上签名，确认书暨回执载明：为了维护您的合法权益，请您在投保时详细阅读产品条款，若投保万能寿险、投资连接保险、分红保险，则请您在投保时也详细阅读产品说明书，并明确以下事项：我司保险代理人已向您就责任免除条款等事项予以明确说明。回执内容：本人于今日收到贵公司送达的保险合同及保险费发票，投保单号为：210081303201422，对应的保险单号为210081303201422。经核对，保险合同及保险费发票各项内容无误。你司保险代理人已就保险条款及各项权益作了认真详实的说明，本人已详细阅读了保险条款，并充分了解以上事项，愿意享有保险合同规定的各项权利同时履行合同规定的义务。投保单上所有内容属实，并经本人亲笔签名同意。刘朝印在投保人签名处签名确认。2019年7月19日刘朝印在濮阳市××区荣域天鹅堡小区工地上意外摔伤，受伤后太平洋寿险送至濮阳市油田总医院住院治疗。刘朝印以提供劳务者受害责任纠纷向一审法院提起诉讼,一审法院委托濮阳龙乡法医临床司法鉴定所对刘朝印伤残等级进行鉴定，该鉴定所依据《人体损伤致残程度分级》作出鉴定结论，刘朝印左腕关节功能丧失40％，左腕部损伤目前构成十级伤残。2019年10月10日，刘朝印向太平洋寿险提出人身保险理赔申请，太平洋寿险于2019年10月11日支付刘朝印意外伤害医疗费用1，624.08元。2013年第1期中国太平洋人寿保险股份有限公司个人人身意外伤害保险（99）条款约定：2.4保险责任，残疾保险金，若被保险人因意外伤害所致残疾，我们按保险单所载保险金额及该项身体残疾所对应的给付比例给付残疾保险金。7.3给付比例指中国保险监督管理委员会《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》中规定的保险金给付比例。2018年第6期保险单特别约定本合同适用由中国保险监督管理委员发布（保监发［2014］6号）的《人身保险伤残评定标准及代码》（JR／T0083-2013），条款中不再附该标准全文。条款约定：2.4保险责任，残疾保险金，若被保险人遭受意外伤害，并自意外伤害发生之日起180日内以该次意外伤害为直接原因导致伤残，且属于《人身保险伤残评定标准（行业标准）》（中保协发［2013］88号，详见附录）中所列的伤残条，我们依照该标准规定的评定原则进行评定，并按评定结果所对应该标准规定的给付比例乘以保险金额给付残疾保险金。2013年6月4日，中国保险监督管理委员会发布《关于人身保险伤残程度与保险金给付比例有关事项的通知》（保监发（2013）46号）文件，该文件第六条规定：“本通知自下发之日起执行，中国保监会《关于继续使用﹤人身保险伤残程度与保险金给付比例表﹥的通知》（保监发（1999）237号）同时废止。”2013年11月19日，中国保险行业协会、中国法医学会联合发布《人身保险伤残评定标准（行业标准）》（中保协发（2013）88号。2014年1月17日，中国保险监督管理委员会发布了《关于发布﹤人身保险伤残评定标准及代码﹥行业标准的通知》（保监发（2014）6号），发布了《人身保险伤残评定标准及代码》。人身保险伤残评定标准载明：“本标准对功能和残疾进行了分类和分级，将人身保险伤残程度划分为一至十级，最重为第一级，最轻为第十级。与人身保险伤残程度等级相对应的保险金给付比例分为十档，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100％，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10％，每级相差10％”。一审法院认为，刘朝印与太平洋寿险签订的综合意外伤害保障计划（B款）保障88保险合同系双方当事人真实意思表示，不违反法律、行政法规的强制性规定，合法有效，双方均应按约履行各自义务。该险种虽为一年期短期险，但刘朝印已按续保特约续保至第6期，刘朝印在工地上意外受伤，发生在续保第6期的保险期间内，属于保险责任范围，太平洋寿险应当赔偿。太平洋寿险变更保险责任条款内容，是中国保险监督管理委员会为进一步规范人身保险合同对伤残程度与保险金给付比例的约定，更好的保护投保人和被保险人利益，将旧标准废除，制定了新标准的情况下，根据中国保险监督管理委员会的通知变更的，未损害刘朝印的利益，不影响刘朝印与太平洋寿险签订的保险合同的效力。关于按照《人身保险伤残评定标准》规定的给付比例乘以保险金额给付残疾保险金是否为免责条款的问题。结合该条款所使用的词句、具体内容、所在章节及免责条款的概念等综合分析，该条款不应属于免除保险人责任的条款，而应为保险责任条款。首先，该条款位于案涉保险条款的“保险责任”部分，且明确约定了“在保险期间内，被保险人遭受意外伤害事故，并自事故发生之日起180日内因该事故造成本保险合同所附《人身保险伤残评定标准（行业标准）》所列伤残之一的，保险人按该表所列给付比例乘以意外伤害保险金额给付伤残保险金”，因此，该条款系对保险公司在何种情况下承担伤残保险责任以及如何承担保险责任的具体约定，且该条款并不涉及免除保险人本应承担保险责任的内容；故不宜将确定保险人责任范围的条款视为免除保险人责任的条款；其次，《人身保险伤残评定标准》是国务院保险监督管理机构明令要求保险公司在商业保险中采用的人身伤残保险金给付标准，具有普遍适用性，涉案条款引用该标准约定按伤残等级对应的比例给付残疾保险金是保险行业通用做法，并非在特定个案中免除或减轻保险人责任。再次，根据《人身保险伤残评定标准（行业标准）》的规定，人身保险伤残程度分为一至十级，保险金给付比例分为100％至10％，即基于伤残程度的轻重确定保险金的给付比例，该保险金给付规定体现了保险损失补偿原则和公平原则，亦未产生限制或损害被保险人权益的情形。因此，上述意外伤残保险金按比例给付条款不属于《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。故保险事故发生后，应按照《人身保险伤残评定标准》对应的伤残等级进行理赔，但刘朝印已在其他案件中对其损伤程度申请鉴定，法院委托有关鉴定机构依据《人体损伤致残程度分级》作出鉴定结论，刘朝印左腕关节功能丧失40％，左腕部损伤目前构成十级伤残。根据《人身保险伤残评定标准（行业标准）》第7.3条和《人身保险伤残评定标准及代码》第4.7.3条，一上肢三大关节中，因骨折累及关节面导致一个关节部分丧失，构成10级伤残。刘朝印左腕关节功能丧失40％。按照《人身保险伤残评定标准》能够认定刘朝印左腕部损伤构成10级伤残。如果再要求当事人再按照《人身保险伤残评定标准》对刘朝印的损伤程度进行鉴定，势必增加诉讼成本，浪费审判资源和鉴定资源，影响审判效率，据此，一审法院酌定按照《人身保险伤残评定标准》对应10级伤残标准对刘朝印进行理赔，太平洋寿险应赔付刘朝印保险金50，000元×10％=5，000元。刘朝印按照2019年河南省统计局农村人均纯收入15，163.75元计算20年，加上被抚养人生活费11，545.99元，要求太平洋寿险支付保险金的诉求，没有依据，不予支持。意外伤害医疗保险金太平洋寿险已赔付刘朝印，刘朝印对意外伤害医疗保险金的诉求不予支持。综上，太平洋寿险应赔付刘朝印保险金5，000元，驳回刘朝印的其他诉讼请求。该案经调解无效，故依照《中华人民共和国合同法》第六十条，《中华人民共和国保险法》第二条、第十条、第十三条、第十四条之规定，判决如下：一、太平洋寿险中国太平洋人寿保险股份有限公司豫北分公司支付刘朝印保险金5，000元，限判决生效后十日内履行完毕；二、驳回刘朝印的其他诉讼请求。如果太平洋寿险未按判决指定的履行期间履行给付金钱义务，应按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，应当加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费减半收取328元，由太平洋寿险承担46元，刘朝印承担282元。本院二审期间，当事人均未提交新证据。本院对一审查明的相关事实予以确认。本院认为，本案争议的焦点是：保险合同当中约定的人身保险残疾程度与保险金给付比例是否是保险公司免责条款，保险公司是否应当履行说明义务，该保险条款是否有效，一审法院按照保险金比例判决给付保险金是否有法律依据。一、《中华人民共和国保险法》第十一条第一款规定“订立保险合同，应当协商一致，遵循公平原则确定各方的权利和义务。”根据该条规定，保险合同的订立应兼顾投保人与保险人的利益，合理分担各方的权利义务。保险的功能在于各个不同的投保人通过向保险人自愿支付保险费，在发生特定风险需要补偿时得到经济上的补偿，从而分散并消化风险。对免除保险人责任的条款的判定，应遵守保险合同的公平原则。《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定，对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未做提示或者明确说明的，该条款不产生效力。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条规定，保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。但这里的免除保险人责任条款中的“比例赔付或者给付”应当是指保险公司不按照实际损失的全额承担赔偿责任，而是按照实际损失乘以保险金额与保险价值的比例承担赔偿责任，属于在确定的损失范围内减免保险人责任的情形。本案中，刘朝印与太平洋寿险于2013年签订的个人人身意外伤害保险合同中约定“若被保险人因意外伤害所致伤残，我们按保险单所载保险金额及该项身体残疾所对应的给付比例给付残疾保险金。”后附《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》（以下简称《给付比例表》）是合同的一部分。该约定将被保险人伤残程度的重与轻和保险人给付保险金的多与少相对应，是兼顾被保险人利益的同时合理分担各方权利义务的约定。《给付比例表》为国务院保险监督管理机构将给付保险金的标准与被保险人的伤残程度相对应而设定并明令要求业内各保险公司在商业保险中采用的人身伤残保险金给付标准。人身意外伤害保险合同中，关于被保险人因意外伤害造成不同程度的伤残，由保险人进行不同额度赔付的约定，即为保险合同公平原则的体现。案涉刘朝印意外伤害保险合同关于保险人按照《给付比例表》给付保险金的约定，并未在太平洋寿险承担保险责任的范围内减轻或排除其应当承担的风险与损失，不属于《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条规定的"比例赔付或者给付"，不应当认定为免除保险人责任的条款。因此不适用《中华人民共和国保险法》第十七条第二款之规定。2013年11月7日，刘朝印在个人人身保险投保单上投保人处签名，并声明：本人已阅读保险条款、产品说明书和投保提示书，了解本产品的特点和保单利益不确定性。太平洋人寿已经向刘朝印送达了该保险合同的全部内容。二、关于太平洋寿险应当赔付刘朝印保险金的标准及数额问题。本案中，刘朝印在保险合同生效期内，因意外事故遭受人身伤害，太平洋寿险应当按照该合同的约定承担保险责任并给付保险金。刘朝印左腕部伤，鉴定机构根据《人体损伤致残程度分级》做出鉴定意见，刘朝印左腕关节功能丧失40%，已经构成十级伤残。而刘朝印伤情对应《人身保险伤残评定标准》第7.3条和《人身保险伤残评定标准及代码》第4.7.3条，能够认定刘朝印左腕部损伤构成十级伤残。虽然刘朝印与太平洋寿险签订的《给付比例表》中未明确规定十级伤残对应的赔付标准，但在刘朝印因意外伤害导致残疾的情况下，不能因《给付比例表》中无相应的赔付标准而免除太平洋寿险的赔偿责任，因这与案涉意外人身保险合同的目的不符。太平洋寿险应当同意按照2014年1月17日中国保险监督管理委员会发布的《人身保险伤残评定标准及代码》规定对应的残疾等级比例赔付保险金。该人身保险伤残评定标准载明：“本标准对功能和残疾进行了分类和分级，将人身保险伤残程度划分为一至十级，最重为第一级，最轻为第十级。与人身保险伤残程度等级相对应的保险金给付比例分为十档，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100％，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10％，每级相差10％”。因刘朝印之伤情对应第十级残疾程度，故太平洋寿险按照案涉人身意外保险合同保险金额10%的比例赔付刘朝印保险金5000元并无不当。综上所述，刘朝印的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费564.0元，由刘朝印负担。本判决为终审判决。审判长 苏章臣审判员李光胜审判员张慧勇二〇二〇年十一月十三日法官助理井睿书记员管婷婷