福建省漳州市芗城区人民法院 民 事 判 决 书 （2020）闽0602民初6356号 原告：谢闵文，男，1979年1月25日出生，汉族，住贵州省威宁彝族回族苗族自治县。 委托诉讼代理人：高超央，福建信海律师事务所律师。 被告：中国人民财产保险股份有限公司漳州市分公司，住所地漳州市胜利东路金保大厦，统一社会信用代码913506008565052419。 负责人：许捷宏，经理。 委托诉讼代理人：马甜，系公司员工。 原告谢闵文与被告中国人民财产保险股份有限公司漳州市分公司意外伤害保险合同纠纷一案，本院于2020年7月14日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告谢闵文的委托诉讼代理人高超央、被告中国人民财产保险股份有限公司漳州市分公司（简称“中保财险漳州市分公司”）的委托诉讼代理人马甜到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告谢闵文向本院提出诉讼请求：一、判令被告立即赔偿支付原告保险金193799.96元(两份保险意外医疗费用补偿保险金175799.96元和住院津贴18000元。其中关于伤残部分的保险金待鉴定出来后进行变更诉讼请求)。二、判令被告承担本案的全部诉讼费用。变更诉讼请求为：一、判令被告立即赔偿支付原告保险金1993799.96元(两份保险意外医疗费用补偿保险金179161.45元、两份住院津贴18000元，两份意外伤害事故、伤残保险金180万元)；二、判令被告承担本案的鉴定费1000元；三、判令被告承担本案的全部诉讼费用。事实和理由：2019年4月11日和2019年5月22日原告作为被保险人在被告处投保团体意外险，投保单号分别为PEAC201935060000000514和PEAC201935060000000917，约定：1.保险期限分别为2019年4月11日0时至2020年4月10日24时和2019年5月22日0时至2020年5月21日24时；2.保险责任均为：意外伤害身故、伤残保险金900000元、意外伤害医疗保险金90000元、意外伤害住院津贴保险金为9000元；3.被保险人因意外伤害在医院治疗的，保险公司按住院定额给付津贴50元乘以实际住院日数给付住院津贴保险金。2019年11月20日13时许，因在东山县蔚蓝海工地1号楼安装电梯，需从三到四楼拉线，在走楼梯时碰到槽钢摔倒，导致其颈部受伤后被送入医院进行治疗(从2019年11月20日至2020年5月27日合计189天)共花费医疗费为174406.31元。事后，原告多次找被告工作人员要求办理保险理赔手续，但被告都以各种理由为难。据此，原告为维护自身合法权益，依法提起诉讼，恳请支持原告的诉讼请求。 被告中国人民财产保险股份有限公司漳州市分公司辩称，一、原告主张的2019年5月22日作为投保人投保保单PEAC201935060000000917的《团体意外伤害保险》及《附加意外伤害医疗保险》并不属实。经查，被告承保的保单为PEAC201935060000000197的《团体意外伤害保险》及《附加意外伤害医疗保险》、《附加意外伤害住院津贴保险》的投保人为漳州市西奥电梯有限公司，保险期间为2019年5月22日零时至2020年5月21日二十四时止，被保险人共47人，但原告并非保险合同的被保险人之一，原告对上述保险合同不具有保险利益。二、2019年4月9日，投保人漳州市西奥电梯有限公司在被告处投保的PEAC201935060000000514的《团体意外伤害保险》及《附加意外伤害医疗保险》、《附加意外伤害住院津贴保险》，保险期间为2019年4月11日零时至2020年4月10日二十四时止，被保险人共74人，原告为被保险人之一。被告在投保人投保时已向投保人提供了投保单及投保险种所适用的条款，且投保人在投保单中以加粗加黑的字体在投保人声明处盖章确认，被告已经向投保人送达保险单及投保险种适用的条款，各保险条款的约定并没有违反法律、法规的强制险、禁止性、效力性规定，因此，本案所涉保险条款特别免责条款依法具有法律效力，应作为本案的定案依据。《团体意外伤害保险》中关于意外身故、残疾给付，约定每人保险金额为90万元，根据《团体意外伤害保险》条款第2.1.2关于残疾保险责任的约定为：“在保险期间内被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起180日内因该意外伤害造成本保险合同所附《人身保险伤残评定标准》，保险人按《评定标准》所对应伤残等级给付比例乘以保险金额给付残疾赔偿金…。”原告经鉴定为四级伤残，所以对应的伤残等级的给付比例为70%，根据保险合同及保险条款的约定，被告应承担保险责任为63万元。《附加意外伤害医疗保险》约定，意外医疗费费用补偿每人保险金额9万元，每次事故门、急诊限额500元，每次事故免赔额100元，给付比例80%,根据《附加意外伤害医疗保险条款》第2.1保险责任第（1）款的约定：对于被保险人在每次意外伤害中所指出的必要且合理的，符合本保险合同签发地政府颁布的基本医疗保险报销范围内的医疗费用，保险人在扣除社会基本医疗保险或任何第三方（包括任何商业医疗保险）已结补偿或给付部分以及本附件保险合同约定的免赔额后，对其余金额按本附加保险合同的约定的给付比例和门、急诊限额给付意外医疗保险金。免赔额、赔付比例、门、急诊限额由投标人、保险人双方约定，并在保险单中载明。原告因事故产生的医疗费总额为175799.96元，其中门诊医疗费用为3516.41元，已经超过门诊医疗费的赔偿限额，因此，被告应承担的门诊医疗费用为500元；原告的住院医疗费总额为172283.6元，其中超过基本医疗保险范围的医疗费用26095.3元，不属于被告的保险责任范围，应予以扣除，即原告住院医疗费按上述约定计算为116950.64元（172283.6-26095.3）*80%，已经超过保险金额9万元，被告仅按9万元予以赔偿。《附加意外伤害住院津贴保险》约定：意外住院津贴，每人保险金额9000元，每人每日津贴给付标准为50元，每次免赔日数3天，每次最高给付津贴日数60日，总给付日数180日。根据《附加意外伤害住院津贴保险（B款）条款》第2.1关于保险责任的约定，被保险人因同一原因多次住院，前次住院与后次住院日期间隔未达九十天的，则视为同一次住院。原告因本次事故于2019年11月20日至2日在东山县医院住院治疗，2019年11月1日至2020年5月27日在第九o九医院住院治疗，累计住院治疗189天，期间没有间隔，已经超过每次最高给付津贴日数60天，因此，被告应承担的附加意外伤害住院津贴保险金应为60日*50元/日=3000元 本院经审理认定事实如下：1、2019年11月20日，原告从高处摔下后受伤被送往东山县医院住院治疗，2019年11月21日转院至中国人民解放军联勤保障部队第九O九医院住院治疗，先后住院5次，最后一次出院诊断:1.颈部脊髓损伤（C3,ASIAD级）；2.颈3-4椎间融合内固定术后；3.神经源性膀胱；4.神经源性直肠。 2、原告谢闵文向本院申请对其伤残等级进行鉴定。2020年8月25日，福建闽南司法鉴定所作出闽南司鉴[2020]临鉴字第1137号《司法鉴定意见书》，鉴定意见：1、被鉴定人谢闵文的损伤评定为四级伤残。 3、原告谢闵文在被告处投保PEA20193506000000054的《团体意外伤害保险》及《附加意外伤害医疗保险》、《附加意外伤害住院津贴保险》，保险期间自2019年4月11日零时至2020年4月10日二十四时止。保险内容（摘要）：意外身故、残疾给付，每人保险金额900000元；意外医疗费用补偿，每人保险金额90000元，每次事故门、急诊限额500元，每次事故免赔额100元，给付比例80%;意外住院津贴，每人保险金额9000元，每人每日津贴给付标准50元，每次免赔日数3天，每次最高给付津贴日数60日，总给付日数180日。投保人声明处有漳州市西奥电梯有限公司盖章：保险人所提供的投保单已附投保险种所适用的条款，保险人已向本人详细介绍了条款，尤其是对其中免除保险人责任的条款（包括但不限于责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款），以及本保险合同中付费约定和特别约定的内容向本人作出了明确说明，本人已充分理解并接受上述内容，同意以此为订立保险合同的依据。 上述事实，有原、被告庭审陈述及原告提供的疾病诊断证明书、出院小结、医疗费发票、收费清单、鉴定意见书、鉴定费发票、团体意外伤害保险保险单等予以证实，可以作为认定事实的依据。 本案的争议焦点一是原告是否为投保单号PEAC201935060000000917上的被保险人，被告是否应负赔偿责任。原告主张其是PEAC201935060000000917的被保险人，被告应承担赔偿责任，其提供保险信息显示PEAC201935060000000917的被保险人为谢*文，保险期间2019年5月22日至2020年5月21日，保单状态为脱保；被告主张原告投保期间是在事故发生后，其提供保单批单上面显示谢闵文责任起期2020年4月11日至2020年5月21日；原告主张被告应承担PEAC201935060000000917保险单的保险责任，但在被告提供保险批单显示原告系事故发生后才投保的后，原告未进一步提供相关证据证明其发生事故时确实在PEAC201935060000000917保险单保险期限内，故原告主张被告应承担PEAC201935060000000917保险单的保险责任，缺乏证据佐证，不予支持。 本案争议焦点二是PEA20193506000000054保险单的赔偿数额。原告主张PEA20193506000000054保险单中被告应赔偿原告残疾保险金90万元、医疗费90000元、住院津贴9000元；被告主张PEA20193506000000054保险单中应赔偿原告残疾保险金63万元、医疗费90000元、意外伤害住院津贴3000元；原、被告对PEA20193506000000054保险单中赔偿原告医疗费90000元的数额没有异议，本院予以确认。住院津贴部分，根据保险合同约定“每人保险金额9000元，每人每日津贴给付标准为50元，每次免赔日数3天，每次最高给付津贴日数60日，总给付日数180天”，据此，原告因本次事故住院最高给付津贴日数为60日，故被告应向原告支付的住院津贴保险金应为3000元（60日×50元/日）。残疾保险金部分，被告主张其在投保单上的声明处已尽到告知义务，原告提供的《中国人民财产保险股份有限公司团体意外伤害保险条款》2.1.2残疾保险责任约定：在保险期间内被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起180日内因该意外伤害造成本保险合同所附《人身保险伤残评定标准》（中国保险行业协会发布的人身保险伤残程度评定与保险金给付比例标准），所列伤残程度之一的，保险人按《评定标准》所对应伤残等级的给付比例乘以保险金额给付残疾保险金。《人身保险伤残评定标准》规定人身保险伤残程度的评定等级以及保险金给付比例，人身保险伤残程度分为一至十级，保险金给付比例为100%至10%。本院认为，被保险人伤残程度的重与轻和保险人给付保险金的多与少相对应，是兼顾被保险人利益的同时合理分担各方权利义务的约定。《人身保险伤残评定标准》是国务院保险监督管理机构将给付保险金的标准与被保险人的伤残程度相对应而设定并要求业内各保险公司在商业保险中采用的人身伤残保险金给付标准。保险人提供的人身意外伤害保险合同在保险责任条款中约定“被保险人发生意外伤害保险事故导致身体残疾的，保险人按《评定标准》所对应伤残等级的给付比例乘以保险金额给付残疾保险金”，该保险条款系关于保险人保险范围和赔付标准的约定，不属于《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条所规定的“免除或者减轻保险人责任”的比例赔付条款。据此，原告伤残等级被评定为四级，对应的赔付比例为70%，则被告应向原告支付残疾保险金63万元（90万元×70%）。 综上，原告的诉讼请求，部分合法有据，应予支持，对超过部分，应予驳回。关于鉴定费用1000元，保险合同未约定予以赔偿，应由原告自行承担。依照《中华人民共和国保险法》第十一条、第十七条；《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十一条规定，判决如下： 一、被告中国人民财产保险股份有限公司漳州市分公司应于本判决发生法律效力后十日内赔偿原告谢闵文残疾赔偿金630000元、医疗费90000元、住院津贴3000元。 二、驳回原告谢闵文的其他诉讼请求。 如果被告未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费22753.2元，减半收取11376.6元，由被告中国人民财产保险股份有限公司漳州市分公司负担4124元、原告谢闵文负担7252.6元。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于福建省漳州市中级人民法院。 审 判 员 许雅燕 二〇二〇年十一月十一日 法官助理 方艺璇 书 记 员 冯惠霞 书 记 员 林 芳 附主要法律条文： 《中华人民共和国保险法》 第十一条订立保险合同，应当协商一致，遵循公平原则确定各方的权利和义务。 除法律、行政法规规定必须保险的外，保险合同自愿订立。 第十七条订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。 对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。 《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》 第十一条保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条规定的提示义务。 保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的，人民法院应当认定保险人履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务。 执行申请提示： 《中华人民共和国民事诉讼法》 第二百三十九条申请执行的期间为二年。申请执行时效的中止、中断，适用法律有关诉讼时效中止、中断的规定。 前款规定的期间，从法律文书规定履行期间的最后一日起计算；法律文书规定分期履行的，从规定的每次履行期间的最后一日起计算；法律文书未规定履行期间的，从法律文书生效之日起计算。 第二百五十三条被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行给付金钱义务的，应当加倍支付迟延履行期间的债务利息。被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行其他义务的，应当支付迟延履行金。