安徽省六安市中级人民法院 民 事 判 决 书 (2020)皖15民终3139号 上诉人(一审原告):深圳市医疗保险基金管理中心，住所地广东省深圳市福田区福田街道彩田南路海天大厦**，统一社会信用代码12440300MB2D099249。 法定代表人:黄飞，该中心主任。 委托诉讼代理人：陈扬，广东中全律师事务所律师。 被上诉人（一审被告）:樊玉良,男,1977年10月8日生,汉族,住安徽省霍邱县。 委托诉讼代理人：韩冰洁，安徽霍达律师事务所律师。 上诉人深圳市医疗保险基金管理中心因与被上诉人樊玉良追偿权纠纷一案，不服安徽省霍邱县人民法院(2020)皖1522民初4635号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年11月5日立案受理后，依法组成合议庭公开不开庭进行了审理。本案现已审理终结。 深圳市医疗保险基金管理中心上诉请求：1.依法撤销原判；2.依法改判，判令被上诉人偿还上诉人已先行支付朱明恩的医疗费36708.1元；3.本案一、二审诉讼费用由被上诉人承担。事实与理由：原判回避和遗漏本案重大关键事实，上诉人向参保人朱明恩依法先行支付医疗费36708.1元，具有事实和法律依据。《中华人民共和国社会保险法》第三十条第二款规定：“医疗费用依法应当由当事人负担，当事人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。”原判违背《中华人民共和国社会保险法》的法律规定及立法本意，为参保人以及养老保险经办机构设定了法律之外的前置程序，提高了先行支付以及追偿的门槛。原判并未实现法律效果和社会效果的相统一。 樊玉良辩称，根据《社会保险基金先行支付暂行办法》第二条规定，只有在侵权责任人无法确定、无力承担或者拒绝支付医疗费用的情况下，才能由社会保险基金先行支付。而本起治安案件发生后，朱明恩既未要求樊玉良承担医疗费用，也没有向法院提起人身损害赔偿诉讼，而是率先要求上诉人先行支付医疗费用，上诉人在没有明确被上诉人承担何种责任的情况下草率对朱明恩的医疗费用先行支付，其应当自行承担医保基金流失的责任。根据上诉人一审提供的医疗基金支付医疗费用报销单，其中费用为33722.62元的费用保险单实报金额是9810.41元，该报销单明确显示是L5棘突骨不连，全身多处软组织损伤，脑震荡，鼻部假体修复术后。根据上诉人提供的安徽省医疗费用收费票据，基金支付金额等于总金额减去床位费减去自费减去起付线乘以70%，再加上床位费再乘以70%，报销的方式是这样的，并不是上诉人所讲的已经剔除了不应由樊玉良承担金额，上诉人并未将外伤与自身疾病区分开来。 深圳市医疗保险基金管理中心向一审法院提起诉讼请求：1、被告偿还原告已先行支付朱明恩的医疗费36708.10元。2、被告承担本案诉讼费用。 一审法院认定事实：2018年4月29日9时许，樊玉良与朱明恩因建房宅基地上泥土堆放纠纷发生口角，樊玉良朝朱明恩头部击打，朱明恩倒地受伤。当日，朱明恩入住霍邱县中医院治疗，2018年5月1日出院，西医诊断为脑震荡，多处损伤。出院当日朱明恩入住霍邱县第二人民医院治疗，6月23日出院，入院诊断为鼻挫伤，脑震荡，全身多处软组织损伤。出院诊断为鼻挫伤，L5棘突骨质不连，脑震荡，全身多处软组织损伤。7月3日朱明恩入住安徽中医药大学第二附属医院，9月29日出院，出入院诊断为L5棘突骨质不连，全身多处软组织损伤，脑震荡，鼻部假体修复术后。2019年3月27日朱明恩入住深圳市中医院，4月3日出院，出入院西医诊断为脑震荡后综合症，全身多处软组织损伤，腰5棘突骨不连，鼻部假体修复术后。7月5日再次入住深圳市中医院，7月17日出院，出入院诊断为脑震荡后综合症。此后多次到深圳市中医院门诊治疗。朱明恩伤情后经安徽省霍邱县公安司法鉴定中心法医学人体损伤程度鉴定书（霍邱）公（司）鉴（临床）字（2018）3-056鉴定意见为：伤者朱明恩头面部所受损伤程度评定为轻微伤。六安市公安司法鉴定中心（六）公（司）鉴字（2018）228号鉴定文书综合分析认为，其骨质不连续与本次外伤无因果关系。被鉴定人朱明恩损伤程度为轻微伤。2018年8月24日，霍邱县公安局给予樊玉良行政拘留八日并处罚500元的处罚。对朱明恩不予行政处罚。后朱明恩向还深圳市医疗保险基金管理中心申请先行支付医疗费用，深圳市医疗保险基金管理中心为此先行支付医疗费36708.1元，支付后于2020年8月17日提起诉讼。 一审法院认为，深圳市医疗保险基金管理中心行使追偿权是以樊玉良向朱明恩承担赔偿责任为基础。本案中，樊玉良向朱明恩承担赔偿责任的数额因双方责任未做划分而不明确。深圳市医疗保险基金管理中心在此情形下向朱明恩先行支付医疗费36708.10元，后又向樊玉良全部追偿，缺乏事实及法律依据，故对深圳市医疗保险基金管理中心该诉求不予支持。一审法院依照《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决：驳回原告深圳市医疗保险基金管理中心的诉讼请求。案件受理费718元减半收取359元，由原告深圳市医疗保险基金管理中心负担。 二审中，樊玉良提供证据一份，即村委会证明，证明樊玉良在治安案件发生后愿意积极承担赔偿责任，但是未达成调解的责任不在樊玉良。 深圳市医疗保险基金管理中心质证认为，不予认可，该份证据已经超过举证期限不属于新证据范畴，此类证据本应在一审诉讼时提供，但在二审才予以提供，不属于新证据。该份证据虽从字面上反映有相应调解情况，但是客观上自朱明恩遭受暴力伤害后至今未获任何医疗费赔付，这是客观事实。 本院认证意见，该份证据与一审中提供的村委会证明存在冲突，应结合全案证据予以认定。 深圳市医疗保险基金管理中心未提供新证据，双方对一审证据的质证意见基本同一审。 二审查明案件事实与一审认定的一致，本院予以确认。 本院认为，本案二审争议焦点是原判驳回上诉人深圳市医疗保险基金管理中心的诉讼请求是否适当。 朱明恩因与樊玉良发生争执，被樊玉良打伤，朱明恩伤后进行多次治疗，共产生医疗费11万余元，但其中有部分医疗费并非治疗外伤所产生。深圳市医疗保险基金管理中心应朱明恩的申请，按照《社会保险基金先行支付暂行办法》的规定对其医疗费经审核后先行支付36708.1元，因本案有侵权第三人，故按照《中华人民共和国社会保险法》的相关规定，深圳市医疗保险基金管理中心先行支付后，具有向侵权第三人追偿的权利。深圳市医疗保险基金管理中心认为该先行支付的费用均应当由侵权第三人偿还，但其没有提供证据证明该先行支付的36708.1元中是否全部是用于治疗外伤所产生的医疗费，从其报销的医疗费票据中明显可以看出，有部分是朱明恩用于治疗自身疾病所产生的费用。同时，本案是因打架所导致的损害结果，对与侵权人的责任是否需要划分和如何划分，因被侵权人朱明恩非本案的当事人，故在本案中不宜直接划分双方的侵权责任大小，原判驳回深圳市医疗保险基金管理中心的诉讼请求，无明显不当。 综上所述，上诉人深圳市医疗保险基金管理中心的上诉理由不能成立，不予支持。一审判决认定事实清楚，判决处理适当，予以维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项的规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费718元，由深圳市医疗保险基金管理中心负担。 本判决为终审判决。 审判长  赵应军 审判员  王 芸 审判员  马 龙 二〇二〇年十一月二十五日 书记员  郝先春 附：法律条文 《中华人民共和国民事诉讼法》 第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理： （一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定； （二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更； （三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判； （四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。