四川省南充市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2020）川13民终2721号 上诉人（原审被告）：南充市顺庆区人民医院，住所地：南充市顺庆区仪凤街**。 法定代表人：李代颖，院长。 委托诉讼代理人：刘春勇，男，1985年2月15日出生，汉族。 委托诉讼代理人：罗永鸿，南充市顺庆区中城法律服务所法律工作者。 被上诉人（原审原告）：司小俭，女，1990年7月19日出生，汉族，住四川省营山县。 委托诉讼代理人：张英，北京市惠诚（成都）律师事务所律师。 委托诉讼代理人：柳位禄，北京市惠诚（成都）律师事务所律师。 上诉人南充市顺庆区人民医院（以下简称顺庆医院）因与被上诉人司小俭医疗损害责任纠纷一案，不服四川省南充市顺庆区人民法院（2019）川1302民初4643号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭审理了本案。本案现已审理终结。 顺庆医院上诉请求：一、撤销一审判决，驳回被上诉人的诉讼请求；二、本案一、二审诉讼费用由被上诉人承担。事实与理由：一、一审判决未尊重客观事实，上诉人在医疗过程中无过错，依法不应当承担民事赔偿责任。1．上诉人对被上诉人的诊断是明确的，处理也是恰当的。2．上诉人果断对被上诉人的子宫予以次全切是为了挽救上诉人的生命，不应当承担医疗损害赔偿责任。3．一审判决根据四川华大司法鉴定所2019年2月28日作出的华大司鉴所［2018］临鉴字第2450号《四川华大司法鉴定所法医临床学鉴定意见书》，认定上诉人的医疗行为存在过错，但该鉴定意见书存在多处矛盾和不科学的地方。4．上诉人向一审法院申请重新鉴定，未得到批准。二、一审法院依据四川华大司法鉴定所的鉴定结论作出的判决是错误的，肯请二审法院予以撤销。四川华大司法鉴定所作出［2018］临鉴字第2450号《四川华大司法鉴定所法医临床学鉴定意见书》的鉴定人均无妇产科学执业医师资格和相应的执业经验。三、一审法院根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》等判决上诉人对被上诉人承担赔偿责任是错误的。被上诉人是因为生孩子到医院的，无论其子宫是否被次全切，都会产生医疗费，都会存在误工费、护理费、住院伙食补助费、交通费等，不应由上诉人承担。被上诉人（户籍在农村）未提供其怀孕分娩前一直在城市生活和工作的证据，故其赔偿按城镇居民标准计算是错误的。综上，恳请二审法院撤销一审判决，驳回被上诉人对上诉人的诉讼请求。 司小俭辩称：一、上诉人认为其在对被上诉人的诊疗过程中不存在医疗过错的上诉理由不成立。1．上诉人在对被上诉人的诊疗过程中有没有过错，属于专业问题，应当由专业的鉴定机构进行评定。虽然南充市医学会的医疗事故鉴定意见认为上诉人的医疗行为不构成医疗事故，但是其仍认定了上诉人在诊疗过程中存在过错，只是其过错不构成医疗事故而已，而四川华大司法鉴定所的鉴定意见及鉴定人出庭接受质询时详细地指出了上诉人保宫治疗不当、结扎子宫动脉未按规范执行等诸多医疗过错。2．上诉人提供的病历存在不真实、不符合客观事实的情形，对此，被上诉人在顺庆区卫计局申请了鉴定，但由于上诉人不配合，而不能进行。上诉人不仅存在过错，而且应依照《侵权责任法》第58条的规定推定其承担全部责任。二、四川华大司法鉴定所进行的鉴定程序合法，鉴定意见客观、科学，一审法院采信符合法律规定。三、一审法院对赔偿费用的认定正确，上诉人的上诉理由不成立。四、上诉人提供给人民法院和被上诉人的费用清单均无使用欣母沛、米索前列腺醇的记载，该事实可以证明上诉人书写的手术记录记载的使用了欣母沛、米索前列腺醇的事实不具有真实性。虽然上诉人在一审庭审过程中认为被上诉人欠费，但是欠费不是上诉人不计费的理由。五、鉴定人使用的是“国字头”的“十二五”国家级规划教材来作为评判依据。综上，应当驳回上诉人的上诉请求，维持原判。 司小俭向一审法院起诉请求：1．判令顺庆医院赔偿司小俭残疾赔偿金、被扶养人生活费、精神损害抚慰金、医疗费、护理费、住院伙食补助费、营养费、交通费、误工费、鉴定费等合计685,897.25元；2．判令顺庆医院承担与司小俭的子宫切除有关的后续治疗费；3．本案诉讼费由顺庆医院承担。庭审中，司小俭变更第一项诉讼请求赔偿金额为686,797.25元。 一审法院认定事实：2014年12月22日，司小俭因“停经8＋月，剖宫产再孕，要求手术终止妊娠”于顺庆医院住院诊治，入院诊断：G6P138周宫内孕单活胎待产；剖宫产再孕。因剖宫产再孕及司小俭及家属要求，决定手术终止妊娠。2014年12月24日17：25分，行子宫下段剖宫产术，在取出一男活婴，及胎盘娩出后，出现子宫收缩乏力、产后出血等紧急情况，经子宫按摩、缩宫素促进宫缩、宫腔纱布填塞、子宫背带缝合。子宫动脉结扎等处理后宫缩仍差，子宫继续出血导致子宫被切除（子宫次全切）。于2014年12月31日出院，共计花费住院费用4,996.45元。司小俭认为顺庆医院的诊疗行为存在严重过错，遂产生纠纷。2015年3月2日，顺庆区卫生局委托南充市医学会对司小俭与顺庆医院医疗事故争议组织技术鉴定。2015年4月16日，南充市医学会作出南充医鉴［2015］04号《医疗事故技术鉴定书》，鉴定结论为：不构成医疗事故。随后，司小俭不服，申请再次鉴定。2015年6月2日，四川省医学会医疗事故技术鉴定工作办公室向南充市顺庆区卫生局回函，称：受贵局委托，四川省医学会医疗事故技术鉴定工作办公室依法对司小俭与南充市顺庆医院的医疗事故争议组织医疗事故鉴定。经审查，患方在《司小俭医疗事故鉴定陈述书》中明确提出“医方提供的病例是不真实，不能够作为鉴定材料”。为保证鉴定的公平公正以及鉴定的顺利进行，请贵局进一步明确鉴定材料，了解医疗事实。现中止鉴定本案，若三个月内中止原因未消除，贵局未来函恢复鉴定程序，本案自动终结鉴定。 2017年4月28日，南充市顺庆区卫生和计划生育局向司小俭出具《告知书》，主要内容为，因司小俭要求处罚顺庆医院在其医疗过程中可能存在的病历造假行为，由于该局不具有确认病历真伪的法定职责和法定技术手段，故需组织医患双方对病历的真实性和完整性进行司法鉴定。由于顺庆医院提出只接受法院质证前提下的鉴定，故建议司小俭向法院提起诉讼。2017年5月25日，司小俭以顺庆医院的诊疗行为存在过错为由，提起医疗损害责任纠纷诉讼，后司小俭于2017年12月1日撤回起诉，于2019年7月2日再次提起本案诉讼。2018年3月13日，司小俭、顺庆医院协商一致，一审法院委托四川华大司法鉴定所对：1．顺庆医院在对司小俭的诊疗过程中是否存在过错及过错参与度进行鉴定；2．对司小俭的伤残等级、误工期限、护理期限、营养期限、后续治疗费用等进行鉴定。2019年2月28日，该所作出华大司鉴所［2018］临鉴字第2450号《鉴定意见书》，鉴定意见为：1．顺庆医院在对司小俭的诊疗过程中，存在止血力度不够，产后出血量预估过大，子宫切除指征不足的过错，对其子宫切除的后果具有重要作用，应负同等责任，建议参与度为50%。2．司小俭子宫次全切除术属七级伤残。3．司小俭子宫次全切后，是否存在激素替代治疗以维护其相关功能，建议以临床实际发生为准。4．司小俭子宫次全切除术后误工期限为90日，护理期限为60日，营养期限为60日。 另查明，司小俭父亲司绪明，1962年1月29日出生，现年58岁。司小俭母亲鲜华清，1967年4月24日出生，现年52岁。其父母户籍地为四川省营山县明德乡明渠村，其生育情况，司小俭未向法庭出示相关证据予以证明。其母亲鲜华清租住在南充市顺庆区××路××号××队××宿舍内，其服务于南充市环境卫生管理处。司小俭与其丈夫邓旭共生育两个子女。女儿邓煜桦，出生于2009年11月3日，在南充市××学校××；儿子邓皓轩，出生于2014年12月24日，就读南充市顺庆区xx幼儿园。 司小俭提交的房屋租赁合同显示，司小俭租赁位于南充市顺庆区××路××花园××栋××单元房屋居住使用，租赁时间为2013年3月1日至2023年3月1日。司小俭提供的2019年6月5日的加盖有“南充市顺庆区乐洋酒业”的《证明》一份，载明主要内容为：司小俭系乐洋酒业员工，在销售部负责潆溪市场及促销，已工作两年。司小俭提交的农业银行卡交易明细清单显示其从2019年1月开始每月领取工资3500元及促销款。 再查明，2013年四川城镇全部单位就业人员的平均工资41,795.00元。2018年四川省城镇居民人均可支配收入为33,216元，城镇居民人均消费性支出23,484元，农村居民人均可支配收入13,331元，农村居民人民消费性支出12,723元。2018年四川省城镇全部单位就业人员平均工资64,717元。 一审法院认为，双方当事人对司小俭于2014年12月22日至2014年12月31日在顺庆医院住院治疗和案涉华大司鉴所［2018］临鉴字第2450号法医临床学鉴定意见书（以下简称法医鉴定意见）系经双方协商，一审法院委托四川华大司法鉴定所出具的事实没有异议。本案争议的焦点：一是顺庆医院对司小俭的诊疗行为是否存在过错，该过错与司小俭的子宫次全切除是否具有因果关系及其责任该如何承担；二是司小俭请求赔偿的项目及金额该如何确定。一、关于顺庆医院对司小俭的诊疗行为是否存在过错，该过错与司小俭的子宫次全切除是否具有因果关系及其责任该如何承担的问题。顺庆医院提交了由南充市顺庆区卫生局委托南充市医学会出具的南充医鉴［2015］04号《医疗事故技术鉴定书》，欲证明自己的诊疗行为无过错，不承担赔偿责任。一审法院认为，该医疗事故鉴定书是卫生行政部门按照《医疗事故处理条例》的规定，依职权委托医学会进行的鉴定意见，是卫生行政部门处理医患纠纷的依据，案涉医疗事故鉴定书结论是不构成医疗事故，但不构成医疗事故并不能证明顺庆医院没有过错，同时鉴定书第6页载明，医院在处理过程中存在一些不足：一是术中输血不及时，二是手术人员配备不足，故顺庆医院依此抗辩其诊疗行为无过错的理由不成立，不予采信。由于卫生行政部门调解失败，司小俭选择向人民法院提起医疗损害责任之诉，按照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任”的规定，司小俭应就医疗机构的过失、诊疗行为与损害之间的因果关系负举证责任，该证据涉及医学专业性较强，应当由专业的鉴定机构进行鉴定。案涉法医鉴定意见，系一审法院委托的具有法医临床鉴定资质，并经双方当事人协商选择的鉴定机构出具，鉴定程序合法；庭审时，鉴定人接受了质询并作出了合理解释；双方当事人虽对该法医鉴定意见都持有一定的异议，但均未申请重新鉴定或提供相反的法医鉴定意见予以反驳，在无相反证据推翻的情况下，对该鉴定意见予以采信。该法医鉴定意见载明，司小俭产后宫缩乏力、产后出血，进而致子宫次全切与司小俭本身系瘢痕子宫、多次人流史以及医院止血力度不够多种因素所致，医患双方负同等责任。因此，顺庆医院的医疗行为具有一定的过错，该过错与司小俭的子宫次全切存在一定的因果关系，应当承担50%的赔偿责任。至于司小俭认为顺庆医院涉嫌病历篡改或造假的问题。病历书写是否真实，只能参照原卫生部颁发的卫医政发〔2010〕11号《病历书写基本规范》的规定，病历书写是否有篡改，应当提交专业的鉴定意见予以证明，同时，《病历书写基本规范》第二十二条规定，抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。参照此规定，患者在住院期间和出院后不同时间点封存的病历页数与病历书写是否按规定及时完成有关，病历复印件页数也与单面复印还是双面复印有关，对司小俭的此主张不予支持。二、关于司小俭请求赔偿的项目及金额该如何确定的问题。依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》（以下简称损害赔偿解释）第十七条之规定，司小俭请求顺庆医院赔偿医疗费、误工费、护理费、残疾赔偿金等损失的请求，应予保护，对于司小俭主张的赔偿费用认定如下：1．医疗费4,996.45元。2．误工费，法医鉴定意见确认司小俭的误工期限为90日，司小俭于2014年12月31日出院，但司小俭既没有提供证据证明自己入院前的工资收入情况，也没有提供证据证明出院后90日的工资收入实际减少的情况，从司小俭提供的农业银行账户交易明细看，司小俭从法医鉴定意见出具之日（2019年2月）至2019年10月，司小俭有工资收入，并不存在误工，但考虑司小俭出院后确实需要一定的时间才能恢复健康，遂认定其出院后的误工时间为90日，按照《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十条的规定，参照2013年四川城镇全部单位就业人员的平均工资41,795.00元标准，确定司小俭的误工费为10,305.90元（41,795元/年÷365天/年×90天）。3．交通费1,500.00元。4．住院伙食补助费270.00元。5．营养费1,800.00元。6．护理费6,870.60元。7．残疾赔偿金265,728.00元。8．精神损害抚慰金20,000.00元。9．被扶养人生活费98,257.06元。10．鉴定费13,100.00元。11．续医费，司小俭主张与子宫切除有关的后续治疗费由顺庆医院方承当，由于司小俭未提供证据证明必然产生续医费以及具体金额，故不予支持。综上，司小俭的损失共计422,828.01元，顺庆医院承担50%的赔偿责任，计211,414.01元。据此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条之规定，判决：一、顺庆医院于判决生效之日起十五日内向司小俭赔偿各项损失211,414.01元；二、驳回司小俭的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费10,659.00元，由司小俭负担5,329.5元，顺庆医院负担5,329.5元。 二审中，顺庆医院书面申请对其是否存在医疗过错进行重新鉴定，司小俭明确表示不同意重新鉴定。 二审查明的事实与一审一致。 本院认为，根据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十八条“第二审人民法院应当对上诉请求的有关事实和适用法律进行审查。”之规定，本案二审围绕顺庆医院的上诉请求进行审理。 根据双方当事人的上诉、答辩意见，本案二审的争议焦点为：1．顺庆医院在对司小俭的诊疗行为中是否存在过错？2．一审判决认定的司小俭的医疗费、误工费、残疾赔偿金等是否符合法律规定？ 关于争议焦点一。首先，顺庆医院自己提交的由南充市顺庆区卫生局委托南充市医学会就案涉医患纠纷出具的南充医鉴［2015］04号《医疗事故技术鉴定书》所载明的结论虽是不构成医疗事故，但该鉴定书第6页也载明了顺庆医院在诊疗过程中存在一些不足：一是术中输血不及时，二是手术人员配备不足。其次，就顺庆医院在对司小俭的诊疗行为中是否存在过错的专业性问题委托四川华大司法鉴定所进行司法鉴定，系在本案一审过程中，由顺庆医院、司小俭协商一致，并经一审法院委托四川华大司法鉴定所进行的。对该专业性问题进行鉴定的3名鉴定人均具有法医临床鉴定资格。第三，四川华大司法鉴定所作出的华大司鉴所［2018］临鉴字第2450号《鉴定意见书》载明的鉴定意见为：1．顺庆医院在对司小俭的诊疗过程中，存在止血力度不够，产后出血量预估过大，子宫切除指征不足的过错……对顺庆医院提出的疑义，鉴定人在接到一审法院的通知后出庭接受了法庭及双方当事人的质询。随后，四川华大司法鉴定所又以书面回复的方式对相关问题作出了进一步回应、解答。如前所述，根据本案现有证据，能够认定顺庆医院在对司小俭的诊疗行为中存在过错。顺庆医院提出的异议及提供的证据不能证明四川华大司法鉴定所的3名鉴定人无鉴定资格，也不能推翻四川华大司法鉴定所作出的顺庆医院在对司小俭的诊疗过程中“存在止血力度不够，产后出血量预估过大，子宫切除指征不足的过错”的鉴定意见及南充市医学会关于顺庆医院在诊疗过程中存在“输血不及时”和“手术人员配备不足”的认定。顺庆医院提出的重新鉴定申请，缺乏相应的事实和法律依据，本院不予准许。 关于争议焦点二。第一，根据审理查明的事实，顺庆医院为司小俭行正常剖宫产术的医疗费用与顺庆医院的侵权行为导致的相关费用混合在了一起。在顺庆医院未举证证明司小俭主张的4,996.45元医疗费用中有多少属于其为司小俭行正常剖宫产术产生的医疗费和顺庆医院提出司小俭欠费又未提供相应的费用清单的情况下，一审法院将司小俭主张的4,996.45元认定为司小俭的损失并无不当，本院予以维持。第二，四川华大司法鉴定所出具的华大司鉴所［2018］临鉴字第2450号《鉴定意见书》载明：司小俭子宫次全切除术后误工期限为90日，护理期限为60日，营养期限为60日。对该鉴定意见，顺庆医院并未申请重新鉴定。一审法院据此认定司小俭子宫次全切除术后的误工费、护理费、营养费符合法律规定，本院予以维持。第三，司小俭在一审中提交的证据能够证明其在案涉纠纷发生前长期居住在城镇、收入来源于城镇，故一审判决适用城镇居民人均可支配收入标准计算宋大孝的残疾赔偿金，并无不当，本院予以维持。同时，在司法实践中，对于残疾赔偿金的计算，应当根据案件的实际情况，结合受害人的住所地、经常居住地、收入来源情况等因素，确定适用城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入的标准。顺庆医院认为农村户籍的受害人需同时满足收入来源于城镇，且长期生活、居住在城镇两个条件，人民法院才能适用城镇居民人均可支配收入标准计算该受害人的残疾赔偿金，显系对相关司法文件精神领会有误。 综上所述，原判决认定事实清楚、适用法律正确。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费10,659元，由上诉人南充市顺庆区人民医院负担。 本判决为终审判决。 审判长 程 鹰 审判员 唐晓兰 审判员 苟 豪 二〇二〇年十一月十三日 书记员 王海川