四川省宜宾市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2020）川15民终2389号 上诉人（原审被告）：中国平安财产保险股份有限公司宜宾中心支公司，住所地四川省宜宾市翠屏区翠柏大道东段******，天柏组团A1-4-05地块浩誉•江语城小区14幢3层102号附2号。 法定代表人：阮洪涛，总经理。 委托诉讼代理人：杨红妹，女，公司员工。 被上诉人（原审原告）：杨阳红，女，1985年7月出生，汉族，住四川省宜宾市翠屏区。 委托诉讼代理人：谢吉兰，四川戎州律师事务所律师。 被上诉人（原审被告）：姚吉，男，1994年1月出生，汉族，住四川省高县。 被上诉人（原审被告）：周素琼，女，1996年8月出生，汉族，住四川省宜宾市翠屏区。 上诉人中国平安财产保险股份有限公司宜宾中心支公司（以下简称中国平安保险宜宾支公司）因与被上诉人杨阳红、姚吉、周素琼机动车交通事故责任纠纷一案，不服四川省宜宾市翠屏区人民法院(2020)川1502民初1670号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年11月13日立案后，依法组成合议庭对本案进行了审理，本案现已审理终结。 中国平安保险宜宾支公司向本院上诉请求：1.依法改判中国平安保险宜宾支公司赔偿杨阳红32467.22元；2.案件受理费由杨阳红、姚吉、周素琼负担。事实和理由：1.医疗费用中的辅助器具和伤者丈夫刷卡的费用不予认可，应当扣除1285.6元；2.项目分担费用计算错误，住院伙食补助费用不应当纳入交强险范围；3.对于医疗费用，需扣除非医保用药部分。 杨阳红辩称，虽然刷了其老公的医保卡购药，但与杨阳红有关联性；保险合同中并未约定扣除15%非医保用药。一审判决正确，请求驳回上诉，维持原判。 姚吉未作答辩。 周素琼未作答辩。 杨阳红向一审法院起诉请求：一、判令中国平安保险宜宾支公司、姚吉、周素琼赔偿杨阳红因本次交通事故的损失共计70026.29元（其中：医疗费17433.49元、误工费27586元、护理费10240元、住院伙食补助费5120元、后续医疗费4500元、鉴定费1800元、交通费2546.80元、车辆维修费800元）；二、本案诉讼费用由中国平安保险宜宾支公司、姚吉、周素琼负担。 一审法院确认各方无争议的要素事实：1.事故发生的事实、事故认定及责任划分（杨阳红承担次要责任，姚吉承担主要责任）；2.肇事车辆（川ＱＶ××××）情况（事发时驾驶员为姚吉，车主为周素琼，出险时购买保险为交强险122000元，商业150万元且购买不计免赔，承保公司为中国平安保险宜宾支公司）；3.对四川求实司法鉴定所出具的司法鉴定意见书鉴定意见第一项各方无异议。 一审法院对各方存有争议的要素，认定如下： 赔偿清单中的第1项医疗费17433.49元，因杨阳红提供相关票据支持，经核实无误，故予以支持。 赔偿清单中的第2项误工费27586元，因杨阳红系个体户，从事营业员职务工作，按照四川省上年度批发和零售业私营单位平均工资标准39157元/年计算，根据杨阳红的住院和医嘱情况，其实际误工天数为94天，故支持误工费为39157元/年÷365天×94天=10084元。 赔偿清单中的第3项护理费10240元，按宜宾地区120元每天的标准，住院64天，故支持为7680元。 赔偿清单中的第4项住院伙食补助费5120元，因其住院实际天数为64天，按照住院伙食补助费30元/天标准，故支持住院伙食补助费为1920元。 赔偿清单中的第5项后续医疗费4500元，因一审法院采纳第二次鉴定意见，第二次鉴定意见无后续医疗费，故不予支持。 赔偿清单中的第6项鉴定费（第一次鉴定费）1800元，因第一次鉴定意见被第二次鉴定意见完全否定，一审法院采纳的是第二次鉴定意见，故对第一次鉴定费1800元不予支持。 赔偿清单中的第7项交通费2546.8元，因杨阳红提供的票据均为其住院期间的票据，对其提供票据，不予采纳。故对该项酌定支持为200元。 赔偿清单中的第8项车辆维修费800元，因杨阳红未提供相关票据予以佐证，故支持车辆维修费680元。 综上，杨阳红因此次交通事故产生的损失共计37997.49元（医疗费17433.49元、误工费10084元、护理费7680元、住院伙食补助费1920元、交通费200元、车辆维修费680元），因姚吉承担本次交通事故的主要责任，杨阳红承担次要责任，双方的责任比例依法确定为8:2。因医疗费在交强险中超出了7433.49元，中国平安保险宜宾支公司在交强险范围内应赔偿杨阳红本次交通事故损失共计30564元，中国平安保险宜宾支公司在商业险中支付杨阳红医疗费损失5946.79元，故中国平安保险宜宾支公司在保险范围内共计赔付杨阳红本次交通事故损失共计36510.79元（交强险范围内赔偿30564元+商业险范围内赔偿5946.79元）。 依照《中华人民共和国侵权责任法》第四十八条、《中华人民共和国道路交通安全法》第七十六条、《最高人民法院关于适用的解释》第九十条之规定，判决：中国平安财产保险股份有限公司宜宾中心支公司于判决生效之日起十日内赔付杨阳红因交通事故产生的各项损失共计36510.79元。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，则依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1550元，减半收取计775元，由姚吉负担404元，杨阳红负担371元。第二次鉴定费3840元由杨阳红负担。 二审中，当事人没有提交新证据，本院对一审查明且各方当事人在二审中均无异议的要素事实予以确认。 本院结合各方当事人的二审诉辩主张和证据，对本案的争议要素评析如下： 关于是否应当支持医疗费用中的辅助器具和伤者丈夫刷卡的费用的问题。经本院审查，因杨阳红系椎体骨折，配备轮椅和坐便器符合其客观情况。审查伤者丈夫医保卡划卡清单，每笔费用金额较为零星，且发生在初次鉴定意见作出之前，符合杨阳红伤后未痊愈需要部分外用药使用的情况，因此一审法院审查后支持该部分费用并无不当，中国平安保险宜宾支公司的该点上诉理由不能成立，本院不予支持。 关于住院伙食补助费用是否应当纳入交强险范围的问题。本院认为，依照《机动车交通事故责任强制保险条款》第八条第三款“医疗费用赔偿限额和无责任医疗费用赔偿限额项下负责赔偿医药费、诊疗费、住院费、住院伙食补助费，必要的、合理的后续治疗费、整容费、营养费”的规定，一审法院将住院伙食补助费在死亡伤残限额下进行计算错误，医疗费的赔偿限额为10000元，因此住院伙食补助费中有384元（1920元×20%）不应由中国平安保险宜宾支公司承担。中国平安保险宜宾支公司的该点上诉理由成立，本院予以支持。 关于是否应当扣除非医保费用问题。保险公司赔偿的医疗费可以根据保险合同之约定扣除非医保费用部分，该约定亦称为医保标准条款。保险合同中的医保标准条款虽非无效条款，但符合免责条款的特征。对于免责条款的认定，应从实质上进行把握，免责条款并不仅限于在保险条款中以“责任免除”或“免责条款”名义出现的条款，还包括散落于各章节的部分或全部免除保险责任的条款。只要是保险合同中载明的保险人不负责赔偿或者给付保险金责任的条款，本质上均系免责条款。因此，医保标准条款从其文义及作用来看，对保险公司在赔偿限额内的责任进行了限定，即保险公司对国家基本医疗保险标准以外的医疗费用不予赔付，该条款应当属于减轻保险公司赔偿责任的责任免除条款。既然属于责任免除条款，则根据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”的规定，保险人未对医保标准条款履行提示及明确说明义务的，该条款不产生法律效力。就本案而言，中国平安保险宜宾支公司未能提供证据证明对案涉保险合同中不予赔付非医保费用的条款已向投保人履行提示和明确说明义务，根据《最高人民法院关于适用的解释》第九十条“当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果”之规定，中国平安保险宜宾支公司应当承担举证不能的不利后果，本院对其扣除非医保费用的上诉主张，不予支持。 综上所述，中国平安保险宜宾支公司的上诉请求部分成立。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项规定，判决如下： 一、撤销四川省宜宾市翠屏区人民法院（2020）川1502民初1670号民事判决； 二、中国平安财产保险股份有限公司宜宾中心支公司于本判决生效之日起十日内赔付杨阳红因本次交通事故产生的各项损失共计36126.79元； 三、驳回杨阳红的其他诉讼请求。 如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 一审案件受理费1550元，减半收取为775元，由姚吉负担400元，杨阳红负担375元，一审鉴定费3840元由杨阳红负担。二审案件受理费50元，由中国平安财产保险股份有限公司宜宾中心支公司负担45元，由杨阳红负担5元。一审案件受理费杨阳红已预交，一审鉴定费、二审案件受理费中国平安财产保险股份有限公司宜宾中心支公司已预交，各方表示同意败诉方直接向其支付，因此品迭后由杨阳红径行支付中国平安财产保险股份有限公司宜宾中心支公司3445元，由姚吉径行支付中国平安财产保险股份有限公司宜宾中心支公司400元。 本判决为终审判决。 审 判 长  李 荷 审 判 员  张力骁 审 判 员  翟旭玫 二〇二〇年十一月十八日 法官助理  匡小玲 书 记 员  李 雪