湖南省郴州市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2020）湘10民终2111号 上诉人（原审原告）：蒋某。 上诉人（原审原告）：陈某。 法定代理人：蒋某（陈某母亲）。 以上二上诉人共同委托诉讼代理人：许根，湖南奋斗者律师事务所律师。 以上二上诉人共同委托诉讼代理人：谭震，湖南奋斗者律师事务所律师。 上诉人（原审被告）：郴州市第四人民医院，住所地湖南省郴州市桔井路**。 法定代表人：吴耀军，该院院长。 委托诉讼代理人：邓修高，男。 委托诉讼代理人：罗超，湖南民协律师事务所律师。 上诉人蒋某、陈某，上诉人郴州市第四人民医院因医疗损害责任纠纷一案，均不服湖南省郴州市苏仙区人民法院（2019）湘1003民初2818号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年9月1日立案后，依法组成合议庭，经过阅卷和通知各方当事人到庭接受询问调查后，不开庭进行了审理。本案现已审理终结。 蒋某、陈某上诉请求：1.撤销一审判决；2.改判郴州市第四人民医院承担蒋某、陈某的全部损失；3.本案一、二审诉讼费由郴州市第四人民医院承担。事实与理由：1.郴州市第四人民医院应承担本案鉴定不能的全部法律后果，一审判决该医院对鉴定不能仅承担部分责任不公正。首先，陈秋忠的病历分为两部分，即2019年4月2日至4月11日在肾内科的住院病历和2019年4月12日、16日的门诊病历。郴州市医学会对鉴定不予受理的原因为住院病历资料不全。郴州市第四人民医院是陈秋忠病历的持有者、制作者、保管者，在进行医疗损害司法鉴定过程中，有义务提交完整的病历资料，故郴州市第四人民医院应对陈秋忠病历不全及医疗损害鉴定不能承担全部责任，同时，郴州市第四人民医院在庭审中否认后又认可陈秋忠病历真实性的行为，具有故意阻碍诉讼进程的嫌疑。2.根据《医疗纠纷预防和处理条例》第二十三条规定，郴州市第四人民医院作为专业的医疗机构，在本案双方当事人因患者死亡原因及过错责任承担问题发生纠纷后，未告知死者家属有关尸检的规定，导致本案无法进行死亡原因鉴定，郴州市第四人民医院应承担死亡原因鉴定不能的不利后果。3.郴州市第四人民医院在2020年3月25日的庭审中，自认该院门诊未让患者及其家属签署血液透析知情同意书，即该院未尽到《中华人民共和国侵权责任法》第五十五条规定的告知义务，同时，陈秋忠病历中也未载明替代医疗方案的告知情况，侵犯了患者的知情选择权。4.结合抢救过程的视频资料和一审庭审调查情况可知，在陈秋忠出现意识障碍、血压为0的情况后，郴州市第四人民医院的四名医护人员并未进行相应的抢救措施，延误了陈秋忠的抢救时机。综上，请求支持上诉请求。 郴州市第四人民医院辩称：1.陈秋忠病历不全是由蒋某、陈某造成的，应由蒋某、陈某承担医疗损害司法鉴定不能的不利后果。2.郴州市第四人民医院是否提示要尸检不是划分过错的依据。是否对陈秋忠进行尸检的决定权归于蒋某、陈某，即蒋某、陈某应对未进行尸检承担全部责任。3.郴州市第四人民医院已经履行了法定的告知义务，只是告知书被蒋某、陈某抢走了。 郴州市第四人民医院上诉请求：1.撤销一审判决，改判郴州市第四人民医院不承担赔偿责任；2.本案一、二审诉讼费由蒋某、陈某承担。事实与理由：1.陈秋忠的死亡是其自身疾病导致的，与医院的医疗行为无关。根据侵权责任法的规定，医疗机构及医务人员若在医疗过程中存在过错，医疗机构才对患者的损害承担赔偿责任。蒋某、陈某没有证据证明郴州市第四人民医院及该院医务人员在本案医疗过错中有过错，郴州市第四人民医院不承担赔偿责任。2.一审判决认定陈秋忠家属在陈秋忠死亡当日从医院带走部分病历原件，但未查明带走哪些病历原件。根据《医疗事故处理条例》的规定，发生医疗事故争议的，病历资料的封存时，医患双方均应在场。陈秋忠死亡当日，郴州市第四人民医院是准备在蒋某、陈某在场情况下，将陈秋忠病历进行封存的，但蒋某、陈某却趁机将部分病历抢走，导致鉴定机构不受理鉴定申请。若蒋某、陈某不将病历抢走，鉴定机构是可以根据病历资料鉴定郴州市第四人民医院不存在医疗过错的，故蒋某、陈某应对本案鉴定不能承担全部责任。郴州市第四人民医院在本案中不存在过错，不应当承担赔偿责任。而且，一审判决已查明蒋某、陈某抢走了部分病历原件，该部分病历中就包含了血液透析治疗风险告知书，一审判决放任蒋某、陈某的前述违法行为，却将病历中没有血液透析治疗风险告知书的责任错误的归于郴州市第四人民医院。3.本案中，没有证据证明郴州市第四人民医院及医务人员在医疗过程中存在过错，则一审判决适用《中华人民共和国侵权责任法》及《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》的相关规定进行判决，属适用法律错误。综上，请求支持上诉请求。 蒋某、陈某辩称：1.蒋某、陈某已举证证明郴州市第四人民医院存在医疗过错。根据陈秋忠的病情，陈秋忠最为适宜的治疗方式为腹膜透析，而非血液透析。郴州市第四人民医院对陈秋忠进行的医疗方案错误，违背了医疗原则，未尽到高度谨慎注意义务。同时，郴州市第四人民医院未及时对陈秋忠进行心肺复苏，且急救措施单一，导致陈秋忠错过抢救时机。其次，郴州市第四人民医院未告知陈秋忠及家属血液透析的风险，也未让陈秋忠及家属签署血液透析风险知情同意书，且该医院在一审庭审中自认了门诊未签署血液透析风险知情通知书的事实。根据《病历书写规范与管理规定》的规定，病案除了提供患者医疗和教学使用外，任何人不得借出病案科。陈秋忠于2019年4月2、3、6、8、9、16日在郴州市第四人民医院进行血液透析，但病历中均未见血液透析风险知情通知书，因此也不存在将该通知书单独借出的说法。因此，郴州市第四人民医院未履行法定的告知义务。郴州市第四人民医院未告知陈秋忠及其家属治疗方案及替代方案，亦未告知陈秋忠家属病历复印、封存及尸检的有关规定，侵犯了患者的知情选择权。郴州市第四人民医院在为陈秋忠进行血液透析时，认为陈秋忠病重，但未下发病重告知书，也未配备心电监护仪。2.郴州市第四人民医院主张其医疗行为没有过错，则应提供陈秋忠的病历资料，进行医疗损害司法鉴定。现蒋某、陈某已经将其持有的病历资料复印件全部提交给法院，已经完成举证责任，但郴州市第四人民医院持有部分病历资料，蒋某、陈某两次要求复印未果，在法院要求该医院提交后仍未提交，故本案医疗损害司法鉴定不能的法律后果应由郴州市第四人民医院承担。郴州市第四人民医院的不提交病历资料的行为，符合《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条规定的“隐匿或拒绝提供与纠纷有关的病历资料”情形，依法应推定郴州市第四人民医院存在医疗过错。郴州第四人民医院在庭审过程中，否认后又认可病历资料真实性的行为，涉嫌故意阻碍诉讼进程。3.如前所述，在本案双方当事人因陈秋忠死亡原因及过错责任承担问题产生纠纷时，郴州市第四人民医院未依法向蒋某、陈某履行尸检告知义务，导致未对陈秋忠死亡原因进行鉴定，从而无法对医疗过错进行鉴定，故郴州市第四人民医院应承担鉴定不能的不利后果。 蒋某、陈某向一审法院起诉请求：1.判令郴州市第四人民医院赔偿各项损失200000元；2.本案诉讼费由郴州市第四人民医院承担。诉讼中，蒋某、陈某变更第一项诉讼请求为：“判令郴州市第四人民医院赔偿各项损失986514元”。 一审法院认定事实：2019年4月1日，陈秋忠至郴州市第四人民医院就诊并住院，诊断为：2型糖尿病、糖尿病肾病5期、肾性贫血、糖尿病视网膜病变、冠心病、高血压病、双侧颈动脉内中膜增厚伴多发斑块形成、双下肢动脉内中膜增厚伴多发斑块形成、肺部感染、双侧胸腔积液。2019年4月2日至9日期间，陈秋忠5次进行血液透析治疗。2019年4月9日陈秋忠进行了动静脉内瘘人工血管转位吻合术。陈秋忠于2019年4月11日出院。出院后，陈秋忠先后于2019年4月12日、2019年4月16日至郴州市第四人民医院进行血液透析治疗，在4月16日的治疗过程中，陈秋忠出现意识丧失、呼吸改变，经抢救无效死亡。同日，陈秋忠家属从医院带走部分病历原件。 病历抢救记录记载：……15:40分上机，上机前稍感气促……患者于15:46分突发意识丧失……立即心肺复苏，持续的心外按压……。事发时的监控视频显示：15:37分起，陆续有多位医护人员在陈秋忠病床旁，15:43分，开始对陈秋忠实施外心脏按压。 诉讼中，双方就郴州市第四人民医院是否告知血液透析治疗风险等问题产生争议。一审法院委托郴州市医学会进行医疗过错司法鉴定，郴州市医学会以部分住院病历资料缺失及真实性不认可，无法组织鉴定为由不予受理。 陈秋忠生前与蒋某（陈秋忠之妻）、陈某（陈秋忠之子）居住在湖南省郴州市××道××号××山庄二期5栋703。陈禄祥（陈秋忠之父）于2019年11月17日去世。 一审法院认为，本案系医疗损害责任纠纷。本案的争议焦点为：一、郴州市第四人民医院应否承担赔偿责任；二、蒋某、陈某的损失如何确定。 关于争议焦点一。本案中，陈秋忠在血液透析治疗中死亡，因医疗行为具有高度专业性，本案医疗行为是否存在过错，应当由专业鉴定予以判断，而本案因病历瑕疵未能鉴定，致使本案关于医疗过错及因果关系的案件事实不能查明。蒋某、陈某根据病历及医学资料等证据主张本案诊疗方案存在过错系其主观推断，依据不足，故不予支持。但郴州市第四人民医院在争议产生时未按规定封存、复印病历，其提供的监控视频亦不能观察到陈秋忠家属系以抢夺方式获取病历，致事后双方对病历完整性产生争议，故郴州市第四人民医院对鉴定不能具有一定过错。同时，郴州市第四人民医院主张血液透析治疗风险告知书缺失系因陈秋忠家属原因所致，但未能举证证实该主张，应承担举证不利的后果，故不能认定其已履行血液透析治疗风险的告知义务。此外，病历对抢救情况的记载，与监控视频不一致，该记载不真实，不能反映当时抢救的实际情况。因此，对于陈秋忠死亡造成的损失，一审法院酌定由郴州市第四人民医院承担30%的责任，蒋某、陈某自行承担70%的责任。 关于争议焦点二。蒋某、陈某的损失，一审法院确认如下：1.误工费：酌定为1091.56元（39842元／年÷365天×5天×2人）；2.交通费500元；3.死亡赔偿金：蒋某、陈某主张733960元，不违反法律规定，予以支持；4.丧葬费33000元，双方均认可，予以支持；5.被扶养人生活费26924元（26924元／年×2年÷2人）；6.精神抚慰金50000元。以上损失共计845475.56元。根据一审法院对当事人责任比例的划分，郴州市第四人民医院应承担253642.67元（845475.56元×30%）的赔偿责任。 一审法院依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第三款，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条规定，判决：“一、被告郴州市第四人民医院于本判决生效之日起三十日内赔偿原告蒋某、陈某各项损失253642.67元；二、驳回原告蒋某、陈某的其他诉讼请求。如未按本判决指定的期限履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费13665元，减半收取6832.5元，由原告蒋某、陈某负担1756.7元，经原告蒋某、陈某申请，该款本院已予以免交，由被告郴州市第四人民医院负担5075.8元。” 二审中，当事人没有提交新证据。 本院对一审查明的事实予以确认。 本院认为，本案系医疗损害责任纠纷，二审争议焦点为郴州市第四人民医院对陈秋忠的死亡是否应承担赔偿责任，如承担，责任比例如何划分。《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第四条规定：“患者依据侵权责任法第五十四条规定主张医疗机构承担赔偿责任的，应当提交到该医疗机构就诊、受到损害的证据。患者无法提交医疗机构及其医务人员有过错、诊疗行为与损害之间具有因果关系的证据，依法提出医疗损害鉴定申请的，人民法院应予准许。医疗机构主张不承担责任的，应当就侵权责任法第六十条第一款规定情形等抗辩事由承担举证证明责任。”第五条规定：“患者依据侵权责任法第五十五条规定主张医疗机构承担赔偿责任的，应当按照前条第一款规定提交证据。实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医疗机构应当承担说明义务并取得患者或者患者近亲属书面同意，但属于侵权责任法第五十六条规定情形的除外。医疗机构提交患者或者患者近亲属书面同意证据的，人民法院可以认定医疗机构尽到说明义务，但患者有相反证据足以反驳的除外。”第十六条规定：“对医疗机构及其医务人员的过错，应当依据法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范进行认定，可以综合考虑患者病情的紧急程度、患者个体差异、当地的医疗水平、医疗机构与医务人员资质等因素。”本案中，陈秋忠患2型糖尿病、糖尿病肾病5期，在郴州市第四人民医院血液透析治疗过程中死亡。因医疗行为具有高度专业性，医疗行为是否存在过错以及陈秋忠的死亡原因，均应当由专业鉴定予以判断，而本案因病历瑕疵未能作医疗过错鉴定，且未对陈秋忠进行尸检，致使本案无法查明郴州市第四人民医院的医疗行为与陈秋忠的死亡之间的因果关系及原因力大小。郴州市第四人民医院在争议产生时未按规定封存、复印病历，其提供的监控视频亦不能观察到陈秋忠家属系以抢夺方式获取病历，致事后双方对病历完整性产生争议，对鉴定不能具有一定过错。郴州市第四人民医院上诉认为病历中血液透析治疗风险的告知书缺失系因陈秋忠家属原因所致，缺乏证据证明，故不能认定其已履行血液透析治疗风险的告知义务，亦存在一定的过错。且郴州市第四人民医院病历对陈秋忠抢救情况的记载，与监控视频不一致，该记载不真实，不能反映当时抢救的实际情况。同时考虑陈秋忠自身患有2型糖尿病、糖尿病肾病5期、冠心病支架植入术后、高血压病等多种疾病的情况，对于陈秋忠死亡造成的损失，一审法院酌定由郴州市第四人民医院承担30%的责任，蒋某、陈某自行承担70%的责任，并无不当，本院予以维持。 综上所述，蒋某、陈某，郴州市第四人民医院的上诉请求均不能成立，应予驳回。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费10208元，由上诉人蒋某、陈某负担5104元，经蒋某、陈某申请，本院已予免交；上诉人郴州市第四人民医院负担5104元。 本判决为终审判决。 审 判 长 谢末钢 审 判 员 廖 军 审 判 员 雷金梅 二〇二〇年十一月十六日 法官助理 黄晓宇 书 记 员 陈 峰 附相关法律条文： 《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理： （一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定； （二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更； （三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判； （四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。 原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。