河南省濮阳市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）豫09民终2674号上诉人：刘诗胜，男，1958年9月18日生，汉族，住濮阳县。委托诉讼代理人：孙晓蕊，濮阳市经济技术开发区弘法法律服务所法律工作者。被上诉人：阳光财产保险股份有限公司濮阳中心支公司，住所地濮阳市中原西路路北。负责人：张士亮，该公司总经理。委托诉讼代理人：宋阳锋，河南航塔律师事务所律师。上诉人刘诗胜因与被上诉人阳光财产保险股份有限公司濮阳中心支公司（以下简称阳光财险）人身保险合同纠纷一案，不服濮阳市华龙区人民法院（以下简称一审法院）（2020）豫0902民初6606号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年11月12日立案后，依法组成合议庭，开庭进行了审理。上诉人刘诗胜委托诉讼代理人孙晓蕊，被上诉人阳光财险委托诉讼代理人宋阳锋到庭参加诉讼。本案现已审理终结。刘诗胜上诉请求：1.依法撤销一审法院（2020）豫0902民初6606号民事判决，改判阳光财险赔偿刘诗胜77,089．01元；2.本案诉讼费由阳光财险承担。事实和理由：一审法院认定事实不清。根据一审中刘诗胜向法庭提交的医疗费票据和保险凭证显然能够证实刘诗胜住院期间实际花去医疗费计款100,624.06元，濮阳县社会合作医疗保险中心实际报销补助金额为28,135.05元。100624.06元-28,135.05元=72,489.01元，一审法院认定刘诗胜个人支付医疗费64,627.17元没有事实依据，一审法院判决认定医疗费等59,227.17元，少判了17,861.84元，显然认定事实错误。二、一审法院适用法律错误。根据一审中刘诗胜提交的保险单显示，一般医疗保险金免赔额是1万元，恶性肿瘤医疗保险金无免赔额，结合刘诗胜住院病历，显示刘诗胜住院期间为治疗恶性肿瘤花费，因此一审法院判决在刘诗胜支出的恶性肿瘤医疗花费中扣除1万元免赔额，没有任何事实及法律依据，显然适用法律错误。阳光财险辩称，1.根据刘诗胜于濮阳市人民医院(住院时间自2020年3月9日至2020年3月20日)医疗费票据显示个人支付金额为7,841.68元，根据刘诗胜于濮阳市人民医院(住院时间自2020年4月1日至2020年4月9日)医疗费票据显示个人支付金额为3,717.68元，根据刘诗胜于郑州大学第一附属医院(住院时间自2020年4月14日至2020年5月11日)医疗费票据显示个人支付金额为5,306,781元，7,841.68元+3,717.68元+53,067.81元＝64,627.17元。2.涉案投保系电子投保，就保险条款的免责条款及其他条款阳光财险已经尽到明确告知义务，各条款内容对投保人产生效力，故保险条款已生效。根据爱健康个人中高端医疗保险条款(2017版)第六条保险责任(二)恶性肿瘤医疗保险金在保险期间内，刘诗胜在等待期后经医院初次确诊罹患恶性肿瘤，并在医院接受治疗的，保险人首先按照第六条第(一)款的约定给付一般医疗保险金，当保险人累计给付金额达到一般医疗保险金的保险金额后，保险人再对下述两类费用中未能以一般医疗保险金受偿的部分，按照本合同的约定承担给付恶性肿瘤医疗保险金的责任。结合刘诗胜的花费未超过一般医疗保险金的保险金额，故应按照保险条款约定扣除1万元免赔额，因此一审法院适用法律正确。应驳回刘诗胜上诉请求。刘诗胜向一审法院起诉请求：判令阳光财险赔偿刘诗胜医疗费100,624.06元、住院津贴4,600元，共计105,224.06元，并由阳光财险承担本案诉讼费。一审法院认定事实：2019年9月，刘忠杰在阳光财险处为刘诗胜投保爱健康个人中高端医疗保险，保险责任包括一般医疗保险金（保险金额100万元，免赔额10,000元）、恶性肿瘤医疗保险金（保险金额100万元）、恶性肿瘤住院津贴保险金（保险金18,000元，每日100元）。保险期间自2019年9月5日至2020年9月4日止。保单特别约定部分显示：一般医疗保险金免赔为1万元，赔付比例为100％，补偿原则和赔付标准，若被保险人以参加社会医疗保险身份投保，但未以参加社会医疗保险身份就诊并结算的，则保险人按照应赔付金额的60％进行赔付。恶性肿瘤住院津贴保险金，免赔天数为0，保险期间内累计给付最高天数为180天。另查明，2019年3月9日，刘诗胜以无明显诱因出现上腹痛入住濮阳市人民医院，经诊断为降结肠恶性肿瘤、间质性肺炎、结肠息肉。后陆续在濮阳市人民医院及郑州大学第一附属医院继续治疗，共计住院46天，支出住院费用合计100,624.06元，经医保报销28,135.05元，个人支付64,627.17元。后刘诗胜向阳光财险申请理赔被拒，双方形成纠纷。上述事实，有当事人陈述、诊断证明、住院病历、保险单及保险条款等证据在案证实。一审法院认为，本案系人身保险合同纠纷。刘诗胜在阳光财险处投保医疗保险，阳光财险签发了保险单，保险合同成立且有效，对双方均具有约束力。刘诗胜在保险期间所患结肠恶性肿瘤入住濮阳市人民医院、郑州大学第二附属医院住院治疗，经医保统筹支付后，刘诗胜自行负担的医疗费为64,627.17元，有刘诗胜提供的住院病历、医疗费发票及报销凭证证实，予以确认。阳光财险辩称，刘诗胜存在既往病史未如实告知因而拒绝赔付，但并未提供任何证据或者证据的线索证明刘诗胜在投保前存在××，故对其辩解意见不予采纳。对于阳光财险是否应当全额赔付医疗费的问题，一审法院认为，保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务的协议。刘诗胜所持有的保险单特别约定阳光财险承担的保险责任为补偿原则，即在刘诗胜从其他途径获得医疗费赔付后仍有不足部分由阳光财险进行补偿的约定，且约定了补偿的免赔额，保险单在刘诗胜处留存，内容属于双方签订保险合同的明确约定，阳光财险应当按照合同约定扣除免赔额1万元后，赔付刘诗胜医疗保险金54,627.17元，按照每日100元的标准赔付住院津贴保险金4,600元。综上，根据《中华人民共和国保险法》第十条、第十一条、第十二条、第十三条、第十四条、第十七条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，判决：一、阳光财产保险股份有限公司濮阳中心支公司后十日内支付刘诗胜保险金59,227.17元。二、驳回刘诗胜的其他诉讼请求。本案受理费1,202元（仍需补缴1,155元），由阳光财险负担676元，刘诗胜负担526元。本院二审期间，刘诗胜围绕上诉请求依法提交了濮阳县社会医疗保险中心报销证明一份，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人二审争议的事实，本院认定如下：刘诗胜住院总费用100,624.06元，医保统筹支付28,135.05元，2020年4月14日在郑州大学第一附属医院住院结算时大额报销7,861.84元，个人实际支付医疗费64,627.17元（100,624.06元-28,135.05元-7,861.84元）。爱健康个人中高端医疗保险条款(2017版)第六条保险责任(二)恶性肿瘤医疗保险金约定：在保险期间内，被保险人在等待期后经医院初次确诊罹患恶性肿瘤，并在医院接受治疗的，保险人首先按照第六条第(一)款的约定给付一般医疗保险金，当保险人累计给付金额达到一般医疗保险金的保险金额后，保险人再对下述两类费用中未能以一般医疗保险金受偿的部分，按照本合同的约定承担给付恶性肿瘤医疗保险金的责任。投保人为刘忠杰，被保险人为刘诗胜的《爱健康个人中高端医疗保险电子保单》中特别约定第3条约定一般医疗保证金免赔额为1万元，赔付比例为100%；第7条约定：恶性肿瘤医疗保险金无免赔额，赔付比例为100%。本院认为，本案争议的焦点是刘诗胜个人支付的医疗费64,627.17元是全额赔付，还是应当扣除免赔额1万元，对于已经大额报销的医疗费7,861.84元是否还应赔付。本院二审已经查明刘诗胜在郑州大学第一附属医院住院结算时大额报销7,861.84元，加上其医保统筹支付28,135.05元，一审认定的其个人支付住院费用数额为64,627.17元正确，故对其中已经报销的7,861.84元医疗费不应再由阳光财险赔付。刘诗胜在保险期间患结肠恶性肿瘤，对于其支付的医疗费是否应当免赔问题，本院认为根据阳光财险保险条款第六条第（二）项约定，初次确诊罹患恶性肿瘤，并在医院接受治疗的，保险人首先按照第六条第(一)款的约定给付一般医疗保险金，即应当先扣除1万元的免除额。而根据刘诗胜《爱健康个人中高端医疗保险电子保单》中特别约定第七条约定，恶性肿瘤医疗保险金无免赔数额，保险条款内容存在争议，根据《中华人民共和国保险法》第三十条规定，采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。刘诗胜在保险期间患结肠恶性肿瘤住院治疗，保险公司应按照特别约定中恶性肿瘤医疗保险金无免赔额的约定进行赔付，刘诗胜主张不应扣除10,000元免赔数额的请求，本院予以支持。综上所述，刘诗胜的上诉请求部分成立，予以支持。依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十一条、第十二条、第十三条、第十四条、第十七条、第三十条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定、第一百七十条第一款第（二）项规定，判决如下：一、撤销濮阳市华龙区人民法院（2020）豫0902民初6606号民事判决；二、被上诉人阳光财产保险股份有限公司濮阳中心支公司于本判决生效后15内支付上诉人刘诗胜保险金69,227.17元。三、驳回上诉人刘诗胜的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费1,202元，由刘诗胜负担120元，由阳光财险负担1,082元；二审案件受理费1,728元，由刘诗胜负担173元，由阳光财产保险股份有限公司濮阳中心支公司负担1,555元。本判决为终审判决。审判长 郭循利审判员李光胜审判员苏章臣二〇二〇年十一月二十七日法官助理井睿书记员管婷婷