广东省高级人民法院民 事 裁 定 书（2020）粤民申6595号再审申请人（一审原告、二审上诉人）：陈宗胜，男，1976年1月30日出生，汉族，住广东省大埔县。委托诉讼代理人：陈汉原，广东泰扬律师事务所律师。再审申请人（一审原告、二审上诉人）：张祖嫦，女，1971年11月24日出生，汉族，住广东省罗定市。委托诉讼代理人：陈汉原，广东泰扬律师事务所律师。被申请人（一审被告、二审被上诉人）：深圳市龙岗区第二人民医院，住所地广东省深圳市龙岗区布吉街道吉华路**。法定代表人：林源泉，院长。委托诉讼代理人：何小平。委托诉讼代理人：王凯武，广东深湾律师事务所律师。再审申请人陈宗胜、张祖嫦因与被申请人深圳市龙岗区第二人民医院（以下简称龙岗二院）医疗损害责任纠纷一案，不服广东省深圳市中级人民法院（2019）粤03民终13618号民事判决，向本院申请再审。本院依法组成合议庭进行了审查，现已审查终结。陈宗胜、张祖嫦申请再审称：（一）鉴定意见依据不足，一、二审法院据此作出判决错误。1.鉴定意见认定龙岗二院2017年4月1日晚10时就确诊患者为心肌炎并予对症治疗，依据不足。22时《病危通知单》记录有“心肌炎？”，22时30分《会诊记录单》记录有“重症心肌炎不排除”，22时40分《会诊记录单》才确诊“心肌炎”。根据3份《检验报告单》，22时19分才接收检验标本，22时58分才出检验结果，22时不可能根据22时58分《检验报告》确诊“心肌炎”。22时45分患儿在输液过程中“吐粉红色泡沫，双眼上翻口吐沫”，不久即死亡。龙岗二院一直未按心肌炎对患儿进行治疗，过错明显。2.鉴定意见认定龙岗二院在22时45分对患儿的输液量为255毫升，依据不足。《急诊留观记录》《急诊抢救单（一）》记录21时35分输入氯化钠500毫升，《急诊抢救单（二）》记录22时输入氯化钠250毫升、利多卡因12毫升（100毫克），多巴胺5毫升（120毫克）；22时05分输入氯化钠250毫升、磷酸肌酸钠1克。《门诊费用清单》对此可予印证。根据上述记录，21时35分至22时，第1瓶500毫升氯化钠已注射完毕，否则不可能有后续输液。至22时45分，输液量已超过700毫升，鉴定意见认为“不可能完全输入”没有证据证明。3.对于有心源性休克的患儿，应控制输液。但龙岗二院的医嘱为“st!”即快速用药，鉴定意见却认为“控制性输液行为表明医生也有所意识”，丧失客观公正性。（二）证明龙岗二院诊疗适当，无过错的证据不足。1.心肌炎可以通过皮体外循环支持、人工心脏获救。但因龙岗二院没有及时确诊，且用药不当，快速大量补液，加重患儿病情，导致患儿惨死。2.龙岗二院更改病历。22时58分《检验报告单》才提示心肌酶极高，但22时40分《会诊记录》接诊医生已知道该结果，不合理。22时45分患儿已出现“全身抽搐，颜面口唇重度紫绀，吐粉红色泡沫，双眼上翻”，至死未确诊“心肌炎”。（三）一、二审法院未准许重新鉴定申请，适用法律错误，审理程序不当。本案只进行一次鉴定，鉴定意见是孤证。鉴定意见只是民事诉讼证据的一种，不具有当然的证明力和优先采信的地位，不应“以鉴代审”。在鉴定意见具有上述明显错误的情况下，一、二审法院未按《司法鉴定程序通则》等规定启动重新鉴定程序错误。综上，请求再审本案。龙岗二院提交意见称：（一）鉴定意见依据充分，与客观情况相符。1.对心肌炎患者的诊断，可以根据病史、体征、心电图等作出初步的临床诊断，并及时给予对症支持治疗。没有必要，也不可能等到患者的病理诊断结果确诊之后才开始抢救患者。2.本案根据患儿心电图符合心肌炎特征、患儿家长代述的病史和症状、急诊体查有全身缺血缺氧表现，在排除其他病因后，接诊医生已作出心源性休克、心肌炎的急诊临床诊断。后期的检验报告只是为确诊作进一步辅助检查的结果报告。3.因本案患儿属于紧急抢救对象，检验科在检验设备上查看到结果生成后即告知急诊科。会诊医生在听取急诊科当值医生的病情介绍后（即当天22时40分）已知道患儿血清检查结果，22时46分是出纸质报告的时间。龙岗二院不存在篡改病历的情况。（二）关于本案患儿输液量的问题。1.本案患儿入院后第1个1小时：氯化钠输液速度为每分钟40滴，1小时输液量96毫升；氯化钠加多巴胺输液速度为每分钟20滴，1小时输液量48毫升；氯化钠加磷酸肌酸钠输液速度为每分钟40滴，1小时输液量96毫升；利多卡因注射液5毫升。以上合计240毫升，在心源性休克患者1小时输液总量的合适范围内。2.“st”是立即执行医嘱的意思，并非陈宗胜、张祖嫦理解的快速用药。（三）本案患儿病情危重，龙岗二院急诊科的诊治抢救措施符合急诊规范和流程。本案患儿是因病毒性心肌炎并累及传导组织房室结、希氏束而导致急性心功能障碍而死亡，与龙岗二院的治疗行为不存在因果关系。（四）陈宗胜、张祖嫦申请重新鉴定缺乏依据。龙岗二院不存在伪造病历等情形。综上，请求驳回陈宗胜、张祖嫦的再审申请。本院经审查认为，本案审查焦点是对南方医科大学司法鉴定中心出具的鉴定意见，一、二审判决予以采纳有无不当。陈宗胜、张祖嫦以检验报告的打印时间为22时58分为由，主张龙岗二院在该时间之前不可能确诊本案患儿为心肌炎并予对症治疗，龙岗二院伪造、篡改病历时间；鉴定意见认定龙岗二院诊断及时正确，依据不足。但在抢救本案患儿的过程中，龙岗二院内部采取检验科先向急诊科汇报异常指征，再打印纸质报告的做法，是医疗机构在抢救生命垂危的患者等紧急情况下实施的合理措施。陈宗胜、张祖嫦主张龙岗二院伪造、篡改病历，依据不充分；鉴定意见以病历为据,并结合医学知识、诊疗规范作出，并无不当。从《南方医科大学司法鉴定中心医疗损害鉴定意见书》在“资料摘要”“分析说明”部分所作的描述和分析，及《答复函》对陈宗胜、张祖嫦所提异议的解释说明来看，鉴定意见系依据本案初诊病历关于症状及病史、体格检查、心电图检查结果、诊断和医嘱用药的记录，认定龙岗二院在接诊后根据本案患儿的临床特征，即作出了心肌炎的初步判断并依急诊规范，按心肌炎开始给予对症治疗。后续会诊、化验的完成，只是为进一步明确心肌炎诊断提供更多的依据和支持。鉴定意见认定“医方自患者入院至死亡均一直有心肌炎的诊断”“并依此诊断思路开展相应检查和处理”，不存在“明显依据不足”的情形。陈宗胜、张祖嫦还主张，鉴定意见认定“患者入院后1小时内静脉输液总量约255毫升”依据不足。经查《南方医科大学司法鉴定中心医疗损害鉴定意见书》及《答复函》中关于“补液量”的分析说明，鉴定意见系根据医嘱要求执行的限制滴数及临床最常用的输液器容量，计得“注入到患者体内的实际输入量”。且根据医学常识，医嘱中的“st”系“立即”之意。陈宗胜、张祖嫦将医嘱开具的液体用量直接相加，并将医嘱中的“st”误解为“快速用药”，以否定鉴定意见推算的1小时实际补液量，理由不成立。鉴定意见认定龙岗二院对本案患儿采取了“控制性输液行为”，补液治疗措施不存在过错，亦不存在“明显依据不足”的情形。综上，南方医科大学司法鉴定中心出具的鉴定意见不存在《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二十七条规定的“鉴定意见明显依据不足”等情形。对陈宗胜、张祖嫦提出的重新鉴定申请，一、二审法院未予准许，并无不当。本案患儿猝然病故令人痛心，但陈宗胜、张祖嫦并无充分证据证明龙岗二院的诊疗行为存在过错，诊疗行为与本案患儿死亡后果之间存在因果关系。一、二审判决经综合审查判断全案证据，对鉴定意见予以采纳，对陈宗胜、张祖嫦主张龙岗二院承担医疗损害赔偿责任的诉讼请求未予支持，并无不当。陈宗胜、张祖嫦的再审申请不属于《中华人民共和国民事诉讼法》第二百条规定的再审事由。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百零四条第一款，《最高人民法院关于适用的解释》第三百九十五条第二款规定，裁定如下：驳回陈宗胜、张祖嫦的再审申请。审判长  赖尚斌审判员  谭 甄审判员  何曲伟二〇二〇年十一月十一日法官助理陈捷书记员陈欣