江西省赣州市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）赣07民终4308号上诉人（原审被告）：中国人民财产保险股份有限公司信丰支公司，住所地：江西省赣州市信丰县嘉定镇。负责人：肖承华，该公司经理。委托诉讼代理人：胡绍林，江西同圆律师事务所律师，特别授权代理。被上诉人（原审原告）：信丰县捷顺物流有限公司，住所地：江西省赣州市信丰县嘉定镇。法定代表人：钟聪文，该公司经理。委托诉讼代理人：张小丽，江西灵韵律师事务所律师，特别授权代理。上诉人中国人民财产保险股份有限公司信丰支公司（以下简称财保公司）因与被上诉人信丰县捷顺物流有限公司（以下简称物流公司）人身保险合同纠纷一案，不服江西省信丰县人民法院（2020）赣0722民初1653号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年11月3日立案后，依法组成合议庭进行了审理。上诉人财保公司委托诉讼代理人胡绍林、被上诉人物流公司委托诉讼代理人张小丽参加了本院二审组织的询问调解。本案现已审理终结。财保公司上诉请求：1.撤销一审判决第一项，改判财保公司支付物流公司保险金28181.18元；2.本案一、二审诉讼费依法由物流公司承担。事实和理由如下：1.一审法院对医疗费项目作扩大解释，内容与法律规定相违背。应当予以纠正，并将不属于医疗费范畴的费用7229.86元从赔偿金中核减。一审法院认定“护理费、伙食费、营养费、交通费、医疗器具费，应计入医疗费范围之内”，这属于对法律条文的扩大解释，但是该解释显然于法无据。首先，根据法律的文义解释，医疗费应当是受害人因伤病治疗发生的针对伤情的医疗费用，医疗费用会有医院出具的费用清单相对应；其次，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条规定：“医疗费根据医疗机构出具的医疗费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断等相关证据确定”。同时该法第十七条规定:“受害人遭受人身损害，因就医疗支出的各项费用以及因误工减少的收入，包括医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费，赔偿义务人应当予以赔偿。受害人因伤致残的，因其增加生活上需要所支出的必要费用以及因丧失劳动能力导致的收入损失，包括残疾赔偿金、残疾辅助器具费、被扶养人生活费、以及因康复护理、继续治疗实际发生的必要的康复费、护理费、后续治疗费，赔偿义务人也应当予以赔偿。”由此可以明确，医疗费、护理费、伙食费、营养费、残疾辅助器具费属于法律明文规定的不同赔偿项目，并且物流公司主张的轮椅费用属于残疾辅助器具费而非医疗器具费。一审法院将护理费、伙食费、营养费、交通费、医疗器具费计入医疗费范围之内显然认定错误，与法律规定相违背，依法应当予以纠正。2.本案医疗费应当先由车上人员险范围内赔偿，不足部分再由财保公司根据差额补偿原则进行赔付。物流公司提交的第二组证据中的保单特别约定条款中第4款约定：“如本车同时投保了车上人员责任险，一旦乘车人员发生保险责任范围内的医疗费用，将采取差额补偿原则进行赔付。”保险合同内容是双方自愿签订并遵照履行的依据，且不违反法律规定，双方均受约束。现物流公司并未提交证据证明涉案车辆赣Ｂ×××**未投保车上人员责任险，一审法院亦未查清该部分案件事实，本案医疗费范围应当赔偿费用尚不能确定，还应根据查明的案件事实予以认定。3.本案残疾赔偿金金额认定错误，应当按照赔偿系数4%予以认定。根据财保公司提交的《中国人民财产保险股份有限公司雇主责任险保险条款（1999）版》（含伤残赔偿比例表）规定，发生保险事故的残疾赔偿金的赔付应当根据伤残比例认定保险赔偿金。并且一审中财保公司已经提交《保险单据签收单》证明已经履行对保险条款的提示及告知义务。本案受害人的伤残等级为九级伤残，对应的赔偿比例为4%，故本案的伤残赔偿金的保险金赔付金额为135276元×4%=5411.04元。综上所述，一审法院根据保险条款认定本案仅须赔偿医疗费与残疾赔偿金，但对赔偿项目对应的赔偿金认定错误，故请二审法院查清案件事实，依法改判。物流公司辩称，一审法院依据综合雇主责任险条款，已剔除不予赔偿的误工费、住宿费，并充分阐述了财保公司应向物流公司赔偿21万余元的理由，但物流公司认为依据保险单记载内容足以明确，物流公司向财保公司投保的是司乘人员雇主责任保险，财保公司应承担雇员在保险期间内发生保险事故造成的全部损失（包含误工费、住宿费）。虽然物流公司为节约诉讼成本未提起上诉，但仍请求二审法院依法查明上述事实，作出维持原判，驳回上诉的判决。物流公司向一审法院起诉请求：1.依法判令被告在保险限额内赔偿原告各项损失合计人民币305542.14元；2.本案诉讼费用由被告承担。一审法院认定事实：2018年5月24日，原告物流公司的员工王斯山驾驶赣Ａ×××**货车在江西九二盐业有限责任公司装载货物时，不慎从车厢掖倒落地受伤。当天下午王斯山被送往会昌县人民医院住院治疗9天，花费医疗费62875.07元，除开医保报销，实际支付26592.6元。2018年6月2日王斯山转入信丰县人民医院住院治疗9天，花费医疗费19078.1元，除开医保报销，实际支付6156.31元。2018年6月10日王斯山因身体不适转入赣州市人民医院,住院39天，花费医疗费39085.81元，除开医保报销，实际支付17329.02元。2018年6月22日，王斯山购买了轮椅，花费了580元。2018年9月12日王斯山入住信丰县人民医院治疗37天，花费医疗费31873.99元，除开医保报销，实际支付11861.24元。2019年1月2日王斯山入住赣州市人民医院南昌大学附属赣州医院治疗8天，花费医疗费7555.93元。期间王斯山于各医院门诊就诊共花去2695.04元。2019年11月12日，原告委托信丰信用法医学司法鉴定所对王斯山伤残等级及误工期、护理期、营养期进行司法鉴定，经该所鉴定为：1、王斯山因工作外伤致颅脑损伤，损伤评定为九级伤残；2、王斯山误工期评定为二百七十天，护理期评定为一百二十天，营养期评定为一百二十天。事故发生后，2020年1月17日，原告与王斯山签订了《赔偿协议书》，双方约定原告支付王斯山住院期间的所有医疗费、误工费、护理费等共计210790.14元，并另行一次性支付王斯山264000元。签订协议当日，原告向其支付了138600元。经核实王斯山为城镇户口。2018年1月9日原告物流公司在被告财保公司处投保了雇主责任险，保险额为1760000元，被保险人2人，其中每人医疗限额为8万元，伤残限额为80万元。另投保单上特别注明：1、本保险条款名称为《雇主责任保险条款》，不包括误工津贴；2.营业货主雇员只有在驾驶或乘坐本特别约定指定的车辆过程中或为了维护车辆继续运行的临时停车过程中，如加油、加水、故障处理、换胎、装卸货物等情形而遭受意外伤害，本公司才按条款规定承担赔偿责任。车辆信息为赣Ｂ×××**货车。事故发生后，原告工作人员向被告公司报了案，被告亦派工作人员到达事故现场进行调查。2020年7月3日，原告物流公司以被告财保公司拒付保险赔偿款为由，向一审法院起诉。一审法院认为，原告物流公司向被告财保公司投保了雇主责任险，并依约缴纳保险费，被告向原告出具了保险单，双方保险合同关系成立并生效。被告应按照合同约定向原告赔偿因雇员在从事雇佣活动中受伤所造成的合理损失。本案中原告物流公司与王斯山是否存在雇佣关系问题，事故发生后被告公司派人出了险，江西九二盐业有限责任公司也出具了相关证明以及王斯山住院时的自述，足以证明其双方系雇佣关系及王斯山系在从事雇佣活动中受伤的事实。综上，被告必须在雇主责任险的限额内向原告进行赔偿。根据雇主保险条款规定，被告只要对王斯山的医疗费和残疾赔偿金进行赔偿。关于王斯山的医疗费，根据一审法院查明，除开医保报销的费用，自付的费用为72770.14元。关于原告要求被告赔偿护理费、伙食费、营养费、交通费、医疗器具费，虽然在合同约定了不予赔偿，但该条款属于格式条款，被告应该尽提示和告知义务，但被告并未向法庭举证证实履行了该义务，该条款对原告不发生法律效力，因此该费用应计入医疗费范围内，但以上总的赔偿金额不得超过8万元。关于原告要求赔偿的残疾赔偿金金额，原告为证明其伤残等级为九级，向一审法院提供了信丰信用法医学司法鉴定所出具的鉴定意见书，庭审中，被告对此虽然提出了异议，但并未提出重新鉴定，一审法院对该鉴定机关的鉴定意见予以采纳，认定王斯山的伤残等级为九级，残疾赔偿金为135276元。关于原告要求被告赔偿误工费、住宿费，不在合同约定的范围内，一审法院不予支持。综上，一审法院根据相关法律规定，对原告因王斯山受伤造成的损失认定为：1、医疗费：72770.14元；2、护理费：12000元（100元/天×120天）元；3、营养费：3600元（30元/天×120天）；4、住院伙食补助费2760元（30元/天×92天）；5、交通费3000元；7、残疾赔偿金135276元（33819元/年×20年×20%）；8、轮椅费580元，以上合计人民币229986.14元，该款由被告在医疗限额内赔偿原告8万元，在伤残限额内赔偿原告135276元。综上，一审法院依据《中华人民共和国保险法》第十条、第十一条、第十七条、第六十六条之规定，作出判决：一、被告中国人民财产保险股份有限公司信丰支公司于本判决生效之日起十日内支付原告信丰县捷顺物流有限公司保险金人民币215276元；二、驳回原告信丰县捷顺物流有限公司的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费5884元，减半收取2942元，由被告中国人民财产保险股份有限公司信丰支公司负担2256元，原告信丰县捷顺物流有限公司负担686元。二审中，财保公司向本院提交以下证据：证据一、机动车保险报案记录（代抄单）1页，证明目的：1.本案涉案车辆赣Ｂ×××**事故发生时投保了车上人员责任险，每座50000元限额，承保单位为中国人民财产保险股份有限公司韶关市浈江支公司；2.本案事故应当在车上人员责任险限额中优先赔偿。证据二、中国人民财产股份有限公司雇主责任保险条款伤残赔偿比例表1页，证明目的：本案受害人伤残等级为九级伤残，其赔偿系数为4%。物流公司质证认为：对证据一的真实性、合法性不予质证，对关联性有异议。物流公司是否投保座位险以及投保座位险的保险责任限额与本案不具有关联性，财保公司提出需要扣除车上人员座位险赔付后再理赔，没有事实及法律依据。签订保险合同时财保公司没有对相关免除责任条款向物流公司予以说明提示，依据法律规定，该免责条款对物流公司不产生法律效力；对证据二，签订保险合同时财保公司没有对相关免除责任条款向物流公司予以说明提示，依据法律规定，该免责条款对物流公司不产生法律效力。本院认为，财保公司提交的证据一能够证明涉案车辆投保了车上人员责任险，但不能以此证明本案事故应当在车上人员责任险限额内优先赔偿，具体理由见“本院认为”部分；财保公司提交的证据二系其在一审已提交的雇主责任保险条款（1999版）的附件，不属于新的证据，也不能以此达到其证明目的，具体理由见“本院认为”部分。本院对一审查明的事实予以确认。本院认为，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条第一款规定，保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。《中华人民共和国保险法》第十七条规定，订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。本案中，案涉保险合同中有关保险人不承担陪护费、伙食费、营养费、交通费、残疾用具费用以及如本车同时投保了车上人员责任险，一旦乘车人员发生保险责任范围内的医疗费用，经采取差额补偿原则进行赔付，还有伤残赔偿系数等约定系免除或者减轻保险人责任的条款，属于免责条款。财保公司应当就上述保险免责条款、相关概念释义、内容及法律后果等，以书面或者口头形式向投保人作出解释，使其明了该条款的真实含义和法律后果。现财保公司不能提供证据证明其履行了明确说明义务，甚至没有提供证据证明其将相关保险条款送达给了物流公司，因此，上述保险免责条款对物流公司不发生法律效力。财保公司主张本案医疗费不应包括护理费等费用，且该医疗费应当由车上人员险范围内赔偿，不足部分再由其根据差额补偿原则进行赔付以及本案残疾赔偿金应当按照赔偿系数4%予以认定等上诉请求，于法无据，本院不予支持。一审判决财保公司在医疗限额内赔偿物流公司8万元，在伤残限额内赔偿物流公司135276元，并无不当，本院予以支持。综上所述，上诉人财保公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费4042元，由上诉人中国人民财产保险股份有限公司信丰支公司负担。本判决为终审判决。审 判 长  王 艳审 判 员  任 琰审 判 员  陈珏琦二〇二〇年十一月二十七日代理书记员  谭珊珊