四川省雅安市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2020）川18民终873号 上诉人（原审被告）：中国太平洋人寿保险股份有限公司雅安中心支公司，营业场所：四川省雅安市雨城区雅州大道470号9楼。 负责人：温志刚，系公司总经理。 委托诉讼代理人：龙全蓉，女，生于1975年10月8日，汉族，住四川省雅安市雨城区，系公司员工。 委托诉讼代理人：卿运和，四川金民山律师事务所律师。 被上诉人：何芳，女，1974年1月8日出生，汉族，住四川省雅安市雨城区。 委托诉讼代理人：余志平。 上诉人中国太平洋人寿保险股份有限公司雅安中心支公司（以下简称：太平洋人寿雅安公司）与被上诉人何芳意外伤害保险合同纠纷一案，不服四川省雅安市雨城区人民法院(2020)川1802民初1257号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年11月11日立案受理后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。 太平洋人寿雅安公司上诉请求：一、撤销一审判决，改判驳回何芳的全部诉讼请求；二、一、二审案件受理费由何芳承担。事实和理由：一审认定事实错误，适用法律错误。一、本案保单在购买时为网上投保，投保人只能在查看相应的条款后才能投保，保险人已经尽到告知义务。二、一审法院错误将保险责任条款认定为免责条款。 何芳辩称，免责条款，保险人没有尽到相应的提示告知和说明义务，对何芳不生效；一审认定事实清楚，适用法律正确，请求二审驳回上诉维持原判。 何芳向一审法院起诉请求：1.判令太平洋人寿雅安公司支付意外伤害保险金68,000元；2.诉讼费由太平洋人寿雅安公司负担。 一审法院审理查明：2019年3月5日，何芳通过微信微店在太平洋人寿雅安公司投保了“吉祥年年A”意外伤害保险一份。保险合同的组成部分有《中国太平洋人寿保险股份有限公司安全宝小额意外伤害保险条款》《中国太平洋人寿保险股份有限公司附加小额意外伤害医疗费用医疗保险条款》。保险合同载明：被保险人何芳，保险期间自2019年3月6日零时至2020年3月5日二十四时止。特别约定：1.意外身故及残疾保额一类职业60,000元、二类职业40,000元、三类职业25,000元、四类职业10,000元、特案和拒保类职业5,000元。2.意外医疗保额一类职业8,000元、二类职业4,000元、三类职业2,000元、四类职业1,000元、特案和拒保类职业500元。注意事项：本公司就免责条款进行了详细解释和明确说明，请仔细阅读。残疾评定标准以合同所附《人身保险伤残评定标准（行业标准）》（中保协发〔2013〕88号）中所列的伤残条目进行评定，并按评定结果所对应该标准规定的给付比例（伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%）乘以该被保险人对应的保险金额给付意外残疾保障金。若被保险人从其所参加的基本医疗保险、其他保险计划或从任何其他途径取得医疗费用补偿或赔偿，给付保险金以扣除上述所得医疗费用补偿或赔偿后的剩余医疗费用中符合保单签发地政府基本医疗保险管理规定的费用金额为限…… 2019年5月14日16时30分许，杨超杰驾驶川ＴＡ××××号轻型仓栅式货车，由雨城区市区方向往雨城区多营镇方向行驶，行驶至318国道雨域区多营镇（江源饭店）2640Ｍ时，因乘客张丽开车门时，与同向行驶由何芳驾驶的无号牌超标电动自行车发生碰撞，造成何芳受伤及两车受损的交通事故。此次交通事故经雅安市公安局交警支队特勤大队第511802120190000069号道路交通事故认定书认定何芳不承担此次事故责任，杨超杰承担事故全部责任。案发后，何芳被送往雅安市人民医院治疗47天，于2019年7月1日好转出院，产生医疗费40407.16元。2019年9月26日，何芳的伤残情况经四川元鼎司法鉴定所川元鼎［2019］临鉴字第247号司法鉴定意见书评定为拾级伤残。何芳遂依据保险合同起诉来院要求太平洋人寿雅安公司支付意外伤害保险金68000元。 另查明，何芳系城镇居民。 一审法院认为，依法成立的合同，受法律保护。在保险期间内，何芳发生人身意外伤害的情形符合保险合同所约定的太平洋人寿雅安公司应当承担保险责任的范围。本案的争议焦点为：保单中关于已从其它途径获赔的医疗费应当予以扣除、鉴定标准适用《人身保险伤残评定标准（行业标准）》以及残疾赔偿金计算方法的约定对何芳是否发生法律效力。保单中关于已从其它途径获赔的医疗费、鉴定标准适用行业标准以及残疾赔偿金计算方法的约定，虽未列在“责任免除”章节，但其除外约定的作用在于减轻、限制其对于保险责任的承担，其实质仍然属于“责任免除”条款，根据《中华人民共和国保险法》第十七条规定“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”，《中国太平洋人寿保险股份有限公司安全宝小额意外伤害保险条款》《中国太平洋人寿保险股份有限公司附加小额意外伤害医疗费用医疗保险条款》《人身保险伤残评定标准（行业标准）》等条款，太平洋人寿雅安公司应当向何芳履行提示和说明义务，且必须到达足以使投保人引起注意的程度。保险人提示和说明义务属于主动义务，并不是应投保人要求才产生的被动义务。保险人针对免除责任条款以文字、字体、符号等方式作出特别标识后，还应当主动就免责条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明。太平洋人寿雅安公司在本案中仅凭投保单引用黑体加粗字、投保人勾选“我已阅读相关条款”等主张已经履行提示和说明义务，但仍未达到《中华人民共和国保险法》及《最高人民法院关于适用若干问题的解释(二)》对保险公司履行明确说明义务的要求，故涉案保险合同中医疗费、鉴定标准以及残疾赔偿金计算方法的约定对何芳不产生法律效力。 关于太平洋人寿雅安公司的重新鉴定申请，四川元鼎司法鉴定所作为具备鉴定资格的鉴定机构，根据最高人民法院、最高人民检察院、公安部、国家安全部、司法部联合发布自2017年1月1日起施行的《人体损伤致残分级》鉴定标准对何芳的伤残等级评定为十级，并不存在《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第四十条规定的四类人民法院应予准许重新鉴定的情形。故，对太平洋人寿雅安公司申请重新评定伤残等级的申请，一审法院不予准许。 一审法院对何芳应当获得的保险利益核定如下：1.关于意外身故及残疾保额，太平洋人寿雅安公司认可何芳的意外身故及残疾保额为60,000元，何芳的残疾赔偿金66,432元（33,216元/年×20年×10％），超过合同约定意外身故及残疾保额60,000元的限额，故太平洋人寿雅安公司应赔付意外伤害残疾保险金60,000元；2.关于意外医疗保险金，何芳产生住院医疗费40,407.16元，太平洋人寿雅安公司辩称何芳提交的医疗费用发票系存根联不认可医疗费发票的真实性，一审法院认为该票据加盖有雅安市人民医院收费章足以证实何芳此次住院产生的医疗费用金额，故对医疗费40,407.16元予以采信。何芳此次住院产生的医疗费超过合同约定意外医疗保险金8,000元的限额，故太平洋人寿雅安公司应赔付意外医疗保险金8,000元;合计68,000元。 综上，一审法院依照《中华人民共和国合同法》第八条、第六十条第一款，《中华人民共和国保险法》第十七条、第四十六条，最高人民法院《关于适用若干问题的解释（二）》第九条第一款、第十三条第一款，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第三十七条、第四十条，《最高人民法院关于适用的解释》第九十条第一款之规定，判决：中国太平洋人寿保险股份有限公司雅安中心支公司于本判决发生法律效力之日起十五日内赔偿何芳残疾赔偿金60,000元，医疗费8,000元，合计68,000元。案件受理费减半收取计750元，由中国太平洋人寿保险股份有限公司雅安中心支公司负担；该款何芳已垫付，中国太平洋人寿保险股份有限公司在本判决执行时一并支付给何芳。 二审中，双方当事人均未提交新的证据材料。 二审审理查明的事实与一审查明的事实一致，本院予以确认。 二审另查明，本案中太平洋人寿雅安公司在本案中所提交电子投保操作截屏及录像并非案涉保险投保人所操作，操作时间为何芳提起诉讼之后。 本院认为,太平洋人寿雅安公司提供的案涉格式保险合同条款中按比例赔付的条款，依照《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的‘免除保险人责任的条款’。”，属于免除保险人责任的条款。 依照《中华人民共和国保险法》第十七条“订立合同，采用保险人提供的格式条款，保险人应当向投保人说明合同内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”以及《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十三条“保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。”的规定，太平洋人寿雅安公司应当对其履行了相应提示和说明义务承担举证证明责任。本案中太平洋人寿雅安公司所提交电子投保操作流程截屏及录像均非案涉保险投保人的操作过程，操作时间也并非与投保时是同一时期，而是本案诉讼发生之后，不能证明其向投保人进行了出示或者交付相关保险条款，并且对相应免责条款的内容向投保人作出明确提示和说明。综上，本案当中太平洋人寿雅安公司所提交的证据不能证明其对案涉保险当中相应免责条款履行了相应的提示和说明义务，应承担举证不能的不利后果，该部分保险条款对何芳不发生法律效力。太平洋人寿雅安公司的上诉主张不能成立。 综上所述，中国太平洋人寿保险股份有限公司雅安中心支公司的上诉请求不能成立，应予驳回。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费1500元，由中国太平洋人寿保险股份有限公司雅安中心支公司负担。 本判决为终审判决。 审 判 长  汤 玉 审 判 员  简克红 审 判 员  邓 飞 二〇二〇年十一月二十四日 法官助理  杨蒙珲 书 记 员  王文艺