四川省南充市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2020）川13民终2728号 上诉人（原审原告）：刘志平，男，1964年5月18日出生，汉族，住四川省南充市高坪区。 委托诉讼代理人：周通良，蓬安县相如镇青龙街社区居民委员会推荐。 被上诉人（原审被告）：蓬安县济民医院。住所地：四川省蓬安县相如镇建设南路**。 法定代表人：曾红，院长。 委托诉讼代理人：徐梦，四川果城律师事务所律师。 上诉人刘志平因与被上诉人蓬安县济民医院（以下简称济民医院）医疗损害责任纠纷一案，不服四川省蓬安县人民法院（2019）川1323民初2217号民事判决，向本院提出上诉，本院依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。 刘志平上诉请求：1、撤销一审判决；2、判令济民医院出示2009年至2019年患者刘志平在济民医院的住院病历；并依法赔偿损失659737.5元；3、判决济民医院出示：“要求刘志平转院治疗和律师函”的送达通知书面证据。4、一审、二审立案费由济民医院承担。 事实和理由：一、2006年6月18日，刘志平接受蓬安监狱的指派，为蓬安县黎家店砖厂维修房顶，在劳动中刘志平从房顶5米高处坠地受重伤。2009年3月11日，蓬安监狱委托南充通正司法鉴定中心作出了(2009)370号鉴定书评定刘志平为壹级伤残，该鉴定还载明在刘志平身上骶尾部仍有11×8厘米皮肤褥疮一个10×7.5厘米创面，深达2.5厘米。创面红润，少量渗出。对刘志平在2007年2月2日住蓬安县人民医院病历记载：刘志平身体上骶尾部和左足根Ⅲ已形成的两个褥疮未作认定。鉴定书对刘志平身体背部仍只留有一个褥疮的事实作了鉴定记载，鉴定书体现了事实求是。一审中，把未经司法鉴定的2007年2月2日病历当成证据举证，庭审中刘志平不认可这份病历，凡是2009年370号鉴定书未鉴定的病历，是没有证明力的。 二、刘志平提供的照片显示“左足根Ⅲ的壹个褥疮已痊愈；背部一个，肛门右边一个，右腿部一个，共三个褥疮明显可见。”照片交法院后既不认定，也不否定。 三、2019年12月24日第一次庭审，济民医院请了五证人在庭上作证，他们在护理中，目睹了患者四年间的痛苦折磨，目睹护士们怕脏、怕臭不给刘志平翻身的场面，法庭记录在案。刘志平举出了37份住院证据，向济民医院交纳治疗费199466.00元，这些都证明刘志平的直接损失。从2009年至2010年，蓬安监狱出具了刘志平在济民医院住院期间的治疗费用由监狱全报销的证据，济民医院负责人彭德位提供书证，证明患者2009年-2012年在济民医院治了褥疮。 四、济民医院承认病历保管人损毁病历的事实。按照《侵权责任法》第五十八条第二条规定，拒绝提供与纠纷有关的病历推定济民医院有过错，现刘志平在医院治疗中造成的重大损失，济民医院拒不提供病历，并当庭承认“没有病历”，却推向刘志平“没有因果关系证据”。请问，没有病历，哪来的因果关系证据? 基于上列证据：实是求事的司法鉴定、众多人的庭审质证、济民医院的当庭承认、医院负责人的书面证明等等，法院在明知济民医院没有病历，医疗损害事实严重的情形下，作出驳回刘志平诉讼请求，滥用自由载量权，请求二审法院依据《侵权责任法》第58条之规定核实改判。 济民医院辩称：一、刘志平所形成的褥疮与被上诉人的治疗无关，两者之间不存在因果关系，济民医院不应承担赔偿责任，理由如下：1、刘志平在2009年9月在被上诉人处接受治疗之前，骶骨尾部已形成11×8厘米的褥疮，在2009年3月11日南充通正司法鉴定中心作出的南通司鉴中心(2009)临鉴字第370号鉴定意见书第二页(二)法医临床学检查中有明确记载。该褥疮最早记录是在2007年2月2日至2007年2月15日，刘志平第二次入住蓬安县人民医院时便有记载(蓬安县人民医院的住院病历、入院证、出院记录中均有记载),从刘志平骶骨尾部褥疮的形成的时间上可以看出，该损害结果与被上诉人无关。2、褥疮是高位截瘫病人常见的并发症，现有医疗技术对褥疮的形成无法起到预防和全部治愈的可能，导致褥疮发生的原因主要为压力因素、护理不当、营养不良、皮肤耐受力差四个方面。而刘志平褥疮的形成主要是因为压力因素和护理不当所造成。压力因素主要体现在刘志平因高位截瘫久卧在床或久坐轮椅，身体局部皮肤遭受持续性的压力、剪切力和摩擦力，导致皮肤血液循环受阻，皮肤得不到营养供给而坏死；另一因素是从2006年受伤后无家人照看，仅仅依靠聘请护理人员照顾其生活起居，负责日常护理工作，可能是因护理人员未能按照白天需每隔1-2小时翻身一次，夜间最长不超过3小时的标准为刘志平翻身的，护理不到位所造成。刘志平称2009年至2012年入住被上诉人医院治疗期间，因被上诉人医疗护理行为具有过错而造成褥疮的说法明显不当，因为被上诉人为上诉人提供的医疗仅仅是对上诉人病情的治疗，不包含刘志平住院期间的日常、起居护理，在2010年6月17日蓬安县监狱、贾素平与被上诉人签订的《医疗服务合同》中明确约定，蓬安县监狱雇请贾素平为刘志平进行全天日常、起居护理，护理工资由蓬安县监狱支付，被上诉人仅仅负责对被上诉人的病情治疗工作。由此可以证明，护理工作不属于被上诉人为刘志平提供的医疗服务范围，更不会存在医疗护理具有过错的可能。3、因2012年7月刘志平与蓬安县监狱协商伤残赔偿时，蓬安县监狱已从被上诉人处将2009年至2012期间刘志平的住院病历调取查阅至今未能归还被上诉人，故被上诉人未能在一审时提供，但是被上诉人未能提供住院病历与刘志平形成褥疮之间不存在任何因果关系，因为刘志平在上诉状中提到的除早已形成的骶骨尾部褥疮和已经痊愈的左足跟Ⅲ处的褥疮外，背部、肛门右边、右腿部各一个褥疮不是在被上诉人医院治疗时形成。在被上诉人一审提交的2012年7月17日的病情证明书上记载的只有骶骨尾部3×4厘米一处褥疮2012年8月至2019年期间刘志平住院期间的部分病历中也只有骶骨尾部褥疮的记载，加上刘志平在二审中提供的2012年至2019年期间的部分住院收据中也仅有治疗骶骨尾部褥疮的“特大换药”项目收据，以及在刘志平向一审法院提起诉讼之前，从未向被上诉人提出要求关于褥疮的损害赔偿均可充分证明，其余三处的褥疮并非在被上诉人处治疗期间产生。截止二审庭审结束，上诉人也未举证证明其余三处褥疮形成的时间、以及系被上诉人的治疗过程造成褥疮产生的证据，上诉人应承担举证不能的法律后果，相反从刘志平2012年出院时，骶骨尾部褥疮的感染面积从11×8厘米缩小至3×4厘米的治疗效果可以证明，被上诉人尽职尽责对刘志平进行治疗，已完全履行治疗工作，不存在任何过错。 二、刘志平诉请赔偿65余万元损失无证据证明，其余上诉请求无事实和法律依据，不应得到支持。1、刘志平主张的消毒、清洗褥疮的费用共计659737.5元不属于刘志平的损失，2012年7月26日在刘志平与蓬安县监狱、南充市高坪区××镇××签订的《刘志平回归社会后补偿安置协议》中有明确的约定，蓬安县监狱向刘志平支付残疾赔偿金、后续治疗费等赔偿金共计88万元，其褥疮的后续治疗费用已全部包含在赔偿金额中，刘志平又已形成褥疮的损害后果向被上诉人主张损失赔偿，明显是想以同一损害结果，重复主张赔偿，望二审法院予以查明。2、刘志平提出的第二项“判令被上诉人出示2009年至2019年患者刘志平的住院病历”、第三项“判令济民医院出示要求刘志平转院治疗律师函的送达通知书面证据”因超出一审的诉讼请求和一审法院判决，系新的诉讼请求，不属于二审法院审理范畴，应予驳回。 综上所述，本案为医疗损害责任纠纷，上诉人的褥疮损害后果不是被上诉人所造成，上诉人未能提交关于医疗损害后果是否存在、被上诉人是否具有过错、医疗损害后果与被上诉人的行为是否具有因果关系方面的证据证明其主张，其上诉请求不符合法律规定，应当予以驳回。 刘志平向一审法院起诉请求：1、请求判决济民医院赔偿各项损失659737.5元；2、请求出具司法建议降低济民医院的执业资质；3、案件受理费由济民医院全部承担。 一审法院认定事实：刘志平在蓬安监狱服刑期间于2006年6月18日被安排到蓬安县黎家店砖厂维修屋顶，维修过程中从高处坠地受伤。伤后被送至蓬安县人民医院住院治疗，出院诊断为：第5颈椎爆裂骨折伴高位截瘫，2006年8月3日出院。2007年2月2日，刘志平再次到蓬安县人民医院住院治疗，入院诊断为：1、颈椎骨折伴高位截瘫术后；2、骶骨尾部、左足根Ⅲ°褥疮；……。2007年2月15日出院，出院诊断为：1、颈椎骨折伴高位截瘫术后；2、骶骨尾部、左足根Ⅲ°褥疮；……。 2009年3月11日，南充通正司法鉴定中心对刘志平的伤残等级作出鉴定意见，结论为一级伤残。该鉴定意见书还记载：骶尾部11×8厘米皮肤褥疮，10×7.5厘米创面，最深达2.5厘米，创面红润、少量渗出。 2009年9月开始，刘志平在济民医院住院治疗。2010年3月至4月，济民医院先后给蓬安县监狱、刘志平去函，并给蓬安监狱发出了律师函，提出因医院技术条件有限、条件较差，要求刘志平转院治疗。后经各方协商，济民医院与蓬安监狱、贾素平签订了《医疗服务合同》，约定济民医院继续收治刘志平，医疗费用由蓬安监狱负担，蓬安监狱雇请贾素平对刘志平进行全天日常生活、起居护理。2012年7月17日，刘志平办理了出院手续，病情证明书载明“患者因颈椎骨折致高位截瘫伴褥疮感染3年入院，入院诊断为：1、C5椎体骨折术后，2、高位截瘫，3、褥疮伴感染。通过住院康复锻炼……现患者病情好转，骶尾部褥疮约3×4㎝，患者今日出院。”。 此后至刘志平起诉前，刘志平陆续多次在济民医院住院治疗。诉讼过程中，济民医院未能提供2009年至2012年期间的住院病历，仅提供了2012年7月17日的病情证明书。2012年8月至2019年9月期间，济民医院仅提供了部分时段刘志平的住院病历。其中2013年8月14日至2013年8月27日的住院病历入院情况记载“骶尾部一褥疮已溃烂”。2016年10月5日至2016年10月14日住院病历入院情况记载“骶尾部可见压疮，并伴有渗液”。2016年12月12日至2016年12月24日住房院病历入院情况记载“骶尾部可见大小15×10CM左右压疮，可见明显溃烂并伴有渗液”。2019年3月16日至2019年3月26日住院病历入院情况记载“骶尾部可见多处大小不等皮肤破溃，最大约9×10CM，深度约3CM，有渗出液，少量脓性分泌物”。其余住院病历均无关于褥疮位置的记载。 现刘志平骶骨尾部、左足根、臀部三处遗留褥疮。 一审法院认为，本案为医疗损害责任纠纷案件，济民医院承担侵权责任应当同时具备行为、过错、损害事实及因果关系四个必备构成要件。本案中，刘志平于2009年9月至2012年7月期间在济民医院住院治疗，济民医院对刘志平实施了诊疗行为，但不能提供刘志平在上述期间的住院病历，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条第二项：“患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料。”规定，推定济民医院具有过错，现刘志平身上也有三处褥疮，具有损害事实，但本案中无证据表明刘志平形成的褥疮与济民医院的诊疗行为之间具有因果关系。 首先，刘志平受伤后在济民医院住院治疗之前，曾先后两次在蓬安县人民医院住院治疗。根据第一次在蓬安县人民医院住院治疗病历，刘志平在入院和出院时均无褥疮形成的记载。第二次在蓬安县人民医院住院治疗时入院诊断记载“骶骨尾部、左足根Ⅲ°褥疮”，出院诊断亦记载“骶骨尾部、左足根Ⅲ°褥疮”，由此可见刘志平在第二次入住蓬安县人民医院之前其骶骨尾部和左足根已形成两个褥疮。这两个褥疮的形成与济民医院的医疗行为完全不具有因果关系。 第二，关于刘志平臀部褥疮的形成与济民医院的医疗行为的因果关系问题，2009年至2012年期间，刘志平连续在济民医院住院。2012年至今刘志平多次在济民医院住院，每年住院次数大约五六次，每次住院约几天至十余天不等，非住院期间则在家休养。因此济民医院臀部褥疮的形成时间可能性包括在济民医院住院期间及在家休养期间。根据谁主张认举证的原则，刘志平应当提供证据证明其褥疮形成是在济民医院住院期间，否则应承担不利后果。现刘志平仅能证明刘志平臀部褥疮已形成，无证据证明其褥疮形成是在济民医院住院期间。 第三、根据刘志平起诉的事实和理由，刘志平主张2009年至2012年在济民医院住院期间形成了褥疮，济民医院虽不能提供上述住院期间的病历，但提供了出院时的病情证明书，其上并无关于刘志平臀部褥疮形成的记载。且刘志平随后在济民医院住院期间，除2019年3月16日至2019年3月26日住院病历入院情况记载“骶尾部可见多处大小不等皮肤破溃，最大约9×10CM，深度约3CM，有渗出液，少量脓性分泌物”的内容可能涉及刘志平臀部褥疮外，其他均没关于刘志平臀部褥疮的记载。而褥疮形成的主要原因包括：1、局部组织持续受压；2、潮湿对皮肤的刺激；3、全身营养不良。而预防褥疮要做到勤观察、勤翻身、勤按摩、勤擦洗、勤整理、勤更换、勤交班、营养好，避免局部组织长期受压，避免潮湿刺激，避免摩擦力和剪切力，促进血液循环，增进营养的摄入。刘志平伤后至今虽在蓬安县人民医院和济民医院住院时间较长，但更多的时间系在家休养，结合刘志平高位截瘫长期静卧的事实，从高度概然性角度分析，其褥疮的形成更大可能性为在家静养期间未能很好地采取预防褥疮形成的措施而造成。 综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”规定，现刘志平能提供证据证明济民医院具有诊疗行为及过错，刘志平褥疮形成也属实，但不能提供证据证明其褥疮系济民医院的诊疗行为造成，其损害事实与刘志平的诊疗行为之间无因果关系，对刘志平的诉讼请求，因证据不足，依法不予支持。 综上，经一审法院审判委员会讨论决定，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、第五十八条第二项规定，判决： 驳回刘志平的诉讼请求。案件受理费3,949元，由刘志平负担。 二审查明的事实与一审一致。 本院认为：《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定，患者在诊疗过程中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担损害赔偿责任。医疗机构是否承担责任，仍需以其实施了侵权行为、损害后果的发生、侵权行为与损害结果之间存在因果关系、具有过错为责任成立的前提要件。虽《侵权责任法》第五十八条规定，医疗机构如果具有隐匿、拒绝提供与纠纷有关的病历资料，伪造篡改或者销毁病历资料的情节，可以直接推定医疗机构具有过错，但是该条规定仍只是满足侵权责任成立的要件之一，即主观过错，如不满足其他侵权责任构成要件，仍不能根据医疗机构具有过错就直接认定医疗机构承担侵权责任。本案中，济民医院未能提供刘志平2009年至2012年期间的住院病历，仅提供了2012年7月17日的病情证明书。2012年8月至2019年9月期间，济民医院仅提供了部分时段刘志平的住院病历。根据我国法律规定不能以医疗机构未提供住院病历就直接判定医疗机构承担民事侵权赔偿责任，对刘志平认为医疗机构未提供住院病历从而直接要求承担相应的民事侵权责任，不符合我国法律对侵权责任的构成要件的规定，本院不予支持。 本案中济民医院是否存在违反诊疗规范的医疗行为是判断责任承担的重点。根据刘志平起诉的事实和理由，刘志平主张2009年至2012年在济民医院住院期间形成了褥疮。而褥疮形成的主要原因包括：1、局部组织持续受压；2、潮湿对皮肤的刺激；3、全身营养不良。而预防褥疮要做到勤观察、勤翻身、勤按摩、勤擦洗、勤整理、勤更换、勤交班、营养好，避免局部组织长期受压，避免潮湿刺激，避免摩擦力和剪切力，促进血液循环，增进营养的摄入。刘志平2006年6月受伤，高位截瘫，久卧在床或久坐轮椅，极易引发褥疮，在入住济民医院治疗之前即已有褥疮，在2007年2月蓬安县人民医院住院入院诊断、出院诊断及2009年南充通正司法鉴定中心(2009)临鉴字第370号鉴定意见书中均记载有褥疮。褥疮的形成主要是因为压力因素和护理不当所造成。而一般病人住院期间的日常、起居护理并不是由医院负责，在2010年6月17日蓬安县监狱、贾素平与济民医院签订的《医疗服务合同》中明确约定，蓬安县监狱雇请贾素平为刘志平进行全天日常、起居护理，护理工资由蓬安县监狱支付，刘志平住院期间的日常、起居护理不属济民医院的服务范围。2009年至2012年期间，刘志平连续在济民医院住院。2012年至今刘志平多次在济民医院住院，每年住院次数大约五六次，每次住院约几天至十余天不等，大部分时间在家休养。褥疮不是短期形成的，可能发生在济民医院住院期间及在家休养期间。刘志平仅能证明其褥疮已形成，无证据证明其褥疮形成是在济民医院住院期间、济民医院存在违反诊疗规范的医疗行为。根据谁主张谁举证的原则，刘志平应承担不利后果。 综上，一审法院认定事实清楚，适用法律正确，本院予以维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项“第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；”之规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 上诉案件受理费3949元，由上诉人刘志平负担。 本判决为终审判决。 审判长 朱 伟 审判员 罗晓翠 审判员 肖 逍 二〇二〇年十一月六日 书记员 陈洋佳