四川省成都市青羊区人民法院 民 事 判 决 书 （2020）川0105民初12899号 原告：杨小明，男，1973年2月19日出生，汉族，住成都市青羊区。 委托诉讼代理人：陶颖，四川瀛领禾石律师事务所律师。 委托诉讼代理人：米莎，四川瀛领禾石律师事务所律师。 被告：中国人民健康保险股份有限公司深圳分公司，住所地：深圳市南山区粤海街道科技南八路**超多维科技大厦****。 负责人：王彤，职务：总经理。 委托诉讼代理人：韩昱汀，女，1988年10月20日出生，汉族，住广东省深圳市南山区，系公司员工。 委托诉讼代理人：吴友胜，男，1964年12月16日出生，汉族，住广东省深圳市南山区，系公司员工。 原告杨小明与被告中国人民健康保险股份有限公司深圳分公司（以下简称人民健康保险公司）保险纠纷一案，本院于2020年10月1日受理后，根据《全国人民代表大会常务委员会关于授权最高人民法院在部分地区开展民事诉讼程序繁简分流改革试点工作的决定》，适用小额诉讼程序，公开开庭进行了审理。原告杨小明的委托代理人陶颖、米莎、被告人民健康保险公司的委托代理人韩昱汀、吴友胜到庭参加诉讼，本案现已审理终结。 杨小明向本院提出诉讼请求：1.人民健康保险公司向杨小明理赔2020年5月8日至2020年5月22日产生的医疗费12777.88元；2.确认人民健康保险公司解除《健康金福悠享保个人医疗险（2018款）》、《质子重离子医疗保险》通知无效，并继续履行上述保险合同；3.人民健康保险公司承担全部诉讼费用。事实及理由：杨小明通过支付宝蚂蚁保险平台于2019年2月11日在人民健康保险公司处投保了好医保·长期医疗，并于2020年2月11日成功续保，具体投保险种为《健康金福悠享保个人医疗险（2018款）》、《质子重离子医疗保险》，保单号20190210046××××、20200211039××××，保险期间2020年2月11日00时至2021年2月10日24时。杨小明于2020年4月17日因非小细胞肺癌在四川大学华西医院住院治疗，出院后向人民健康保险公司申请理赔，人民健康保险公司于2020年5月10日支付了理赔款。后杨小明按照医生要求做了免疫组化及基因检测，产生费用12777.88元。杨小明医疗检测完成后向人民健康保险公司申请理赔，但人民健康保险公司以杨小明2016年2月25日曾诊断结肠、直肠肛门和肛管良性肿瘤，违反健康告知第2条拒绝理赔，并要求解除保险合同。杨小明与人民健康保险公司多次协商未果，为维护其合法权益，特起诉来院。 人民健康保险公司辩称，杨小明在投保前已明确诊断患有肿瘤，不符合投保条件，也未履行如实告知义务，根据保险合同约定，其有权作出解除保险合同并拒赔的决定；另杨小明就诊的医院为成都上锦南府医院，该医院为民办医院，根据保险合同约定，其认可的医院应为依法设立的国家卫生部医院等级分类中的二级或二级以上公立医院；故请求法院驳回杨小明的全部诉讼请求。 经审理查明，保单号码20190210046××××的人民健康保险公司电子保险单载明，投保人杨小明、被保险人杨小明，保险期间2020年2月11日00时至2021年2月10日24时，保险计划为好医保·长期医疗，适用条款为健康金福悠享保个人医疗保险（2018款）、质子重离子医疗保险金，保险责任为一般医疗保险金＋重大疾病医疗保险金；保险金额4000000元、免赔额10000元，质子重离子医疗保险金保险金额1000000元。健康告知载明“1.就医行为：被保险人过去2年因病住院、手术或连续服药30天以上。2.被保险人正在或曾经患有下列疾病或症状：（1）肿瘤、瘫痪、××，甲乙类法定××；……投保人已确认被保险人吴健康告知所述情况。如果有任何未如实告知，本公司有权解除合同，对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任”。上述内容中，“投保人已确认…...不承担赔偿或者给付保险金的责任。”字体为加黑加粗。 《健康金福悠享保个人医疗保险（2018款）条款》第2.1条保险期间为1年，第2.2.2条保证续保期间载明，若投保人首次投保本保险，自首次投保本保险的合同生效日起，每6年为一个保证续保期间；第2.5.3条一般医疗保险责任载明，在保险期间内，被保险人因意外伤害或等待期满后因意外伤害之外的其它原因，在公司认可的医院接受治疗的，公司承担的保险责任为：住院医疗费用保险金（经公司认可的医院专科医生诊断必须住院治疗的，住院期间所发生的合理且必须的住院医疗费用）、特殊门诊医疗费用保险金（特殊门诊包括门诊恶性肿瘤治疗）、门诊术后医疗费用保险金、住院前后门急诊医疗费用保险金（在住院前7天和出院后30天内，因与该次住院相同原因接受门急诊治疗所发生的合理且必须的门急诊医疗费用）。第2.5.4条重大疾病医疗保险责任载明，在保险期内，被保险人因意外伤害或等待期满后因意外伤害之外的其它原因，经公司认可的医院专科医生确诊初次发生本合同约定重大疾病，在公司认可的医院接受治疗的，公司先按一般医疗保险责任的约定给付一般医疗费用保险责任保险金，当公司累计给付医疗费用保险金达到合同约定的一般医疗保险责任年度累计给付限额后，公司承担的保险责任为：重大疾病住院医疗费用保险金、重大疾病特殊门诊医疗费用保险金（特殊门诊包括门诊恶性肿瘤治疗）、重大疾病门诊术后医疗费用保险金、重大疾病住院前后门急诊医疗费用保险金（在住院前7天和出院后30天内，因与该次住院相同原因接受门急诊治疗所发生的合理且必须的门急诊医疗费用）。第2.6条责任免除载明，因被保险人在首次或非连续投保时未如实告知的既往症及在本合同首次或连续投保保单签发日前24个月内已经存在的疾病引起的保险事故，公司不承担给付保险金的责任。第7.4条本公司认可的医院指依法设立的国家卫生部医院等级分类中的二级或二级以上公立医院（不含医院的特需门诊/病房和国际医疗部），但不包括疗养院、护理员、康复中心、戒酒或戒毒中心、精神心理治疗中心以及无相应医护人员或设备的二级或三级医院的联合医院或联合病房。第7.13条载明重大疾病包括恶性肿瘤。 《质子重离子医疗保险条款》第2.3.2条质子重离子医疗保险金载明，在本合同保险期间内，被保险人在等待期满后经公司认可的医院专科医生确诊初次发生本合同约定的恶性肿瘤，在公司认可的特定医疗机构接受质子重离子治疗的，治疗期间所发生的的质子重离子医疗费用。第2.4条免除责任载明，因被保险人在投保时未如实告知的既往症及在本合同首次或非续保保单签发日前24个月内已经存在的疾病引起的保险事故，公司不承担给付保险金的责任。 成都上锦南府医院、四川大学华西医院上锦医院住院病案载明：病案号IP0000261915、登记号SJ0001840347，姓名杨小明，入院时间2020年4月17日10时，出院时间2020年4月27日09时，门（急）诊诊断肺肿物，病理诊断为非小细胞癌，病理号SF2000735，手术及操作日期为2020年4月24日，手术及操作名称为VATS左肺上叶楔形切除术+淋巴结清扫+胸膜粘连烙断术。 杨小明于2020年4月27日向人民健康保险公司申请理赔并上传相应材料。人民健康保险公司于2020年5月9日审核通过杨小明的理赔申请，于2020年5月10日向杨小明进行理赔，理赔金额24203.21元。 No2005001195四川省医疗卫生单位医疗门诊票据载明：姓名杨小明，治疗费97元，收费单位成都高新区永安社区卫生服务中心，日期2020年5月8日。No2005023077四川省医疗卫生单位医疗门诊票据载明：姓名杨小明，卫生材料9.4元、治疗费11.2元，合计20.6元，收费单位成都高新区桂溪社区卫生服务中心，日期2020年5月11日。No200503808四川省医疗卫生单位医疗门诊票据载明：姓名杨小明，卫生材料10.1元，治疗费19.2元，共计29.3元，收费单位成都高新区桂溪社区卫生服务中心，日期2020年5月15日。四川省医疗卫生单位医疗门诊票据（条形码3202861151）载明：姓名杨小明，检查费3040元，收费单位成都上锦南府医院，日期2020年5月9日。四川省医疗卫生单位医疗门诊票据（条形码3202383216）载明：姓名杨小明，西药费8元、检查费260元、化验费100元、治疗费5元、其他1.09元，共计374.09元，收费单位成都上锦南府医院，日期2020年5月13日。四川省医疗卫生单位医疗门诊票据（条形码3202384307）载明：姓名杨小明，西药费366.59元，收费单位成都上锦南府医院，日期2020年5月14日。四川省医疗卫生单位医疗门诊票据（条形码3202394826）载明：姓名杨小明，检查费4400元、其他4320元，共计8720元，收费单位成都上锦南府医院，日期2020年5月20日。四川省医疗卫生单位医疗门诊票据（条形码3300457127）载明：姓名杨小明，放射费120元、其他10.3元，共计130.3元，收费单位四川大学华西医院，日期2020年5月22日。 另查明，成都上锦南府医院（四川大学华西医院上锦院区）住院病案载明：病案号IP0000098060、登记号SJ0001840347，姓名杨小明，入院时间2016年2月25日10时，出院时间2016年3月7日10时，门（急）诊诊断为糖尿病，出院诊断中主要诊断为空腹血糖受损（疾病编码R73.002）、其他诊断为结肠微小管状腺瘤（疾病编码K63.501）、前列腺增生症（疾病编码N4001）。 2017年8月9日姓名为杨小明的四川省医疗卫生单位统一门诊票据查询证明载明，检查费369.50；西药费38.94；治疗费6.00，合计414.40，该单据上加盖四川大学华西医院门诊财务证明章。 2017年8月10日，四川大学华西医院出具的结肠镜检查诊疗报告单载明：姓名杨小明，检查类型结肠镜检查，内镜诊断为直肠及结肠未见异常、内痔。 庭审中，1.杨小明主张，其根据医生医嘱于2020年5月20日进行NGS基因检测、于2020年5月22日进行数字化X光胸部正侧位摄影，由此产生的医疗费用是在保险期间因治疗、检测其疾病而产生的，人民健康保险公司应按照合同约定进行理赔。人民健康保险公司对该医疗费用的真实性予以认可，但辩称杨小明在投保前已诊断患有肿瘤，不符合投保条件且未履行如实告知义务，其不应承担保险责任且有权解除保险合同。 2.人民健康保险公司辩称，根据《病理学》人民卫生出版社第9版教材中的第六章第三节肿瘤的命名与分类“腺上皮的良性肿瘤，称为腺瘤”的内容，杨小明于2016年2月25日诊断出的结肠微小管状腺瘤系肿瘤，但杨小明在履行健康告知时未如实告知其曾经患有肿瘤的情况。对此，杨小明认为上述命名与分类仅系学术观点，且人民健康保险公司并未就健康告知中的肿瘤定义作出补充说明。 3.杨小明陈述，其认为健康告知中的肿瘤应理解为恶性肿瘤；其虽于2016年2月25日诊断出结肠微小管状腺瘤，但从出院记录和医嘱等方面，医生并未要求就该病症进行后续检查治疗，该腺瘤就是息肉；加之其于2017年8月10日结肠镜检查内镜诊断为直肠及结肠未见异常，该腺瘤已自行消除，故在投保时认为无健康告知所述情况。 本院认为，案涉保险合同系当事人真实意思表示，且未违反法律、行政法规强制性规定，合法有效。（一）本案中，杨小明于2016年3月7日的出院诊断为结肠微小管状腺瘤，人民健康保险公司抗辩主张该腺瘤为肿瘤，属于投保时应履行的健康告知义务，但杨小明未履行如实告知义务，且若其知晓杨小明曾患有肿瘤，将不予通过投保审核，根据保险合同约定，其有权解除保险合同并予以拒赔。对此，本院认为，杨小明于2016年诊断患有结肠微小管状腺瘤，医生未就该病症作特别医嘱；于2017年诊断直肠及结肠未见异常，故杨小明于2020年投保时有理由认为其曾患有结肠微小管状腺瘤的情况，不属于健康告知中过去2年的就医行为和患有肿瘤的情形；且在保险条款中第7条名词释义中，10页左右的名词解释未就“结肠微小管状腺瘤”进行专属解释。人民健康保险公司提交的关于腺瘤的命名仅系一方学术观点，既非合同约定，也非医学诊断认定。故人民健康保险公司作为格式条款提供方，在未提交相应证据证明其在杨小明投保时就健康告知中的“肿瘤”已进行补充说明和履行了保险机构相应告知义务的情况下，本院对其该项抗辩主张不予采纳。（二）本案中，杨小明于2020年4月17日在成都上锦南府医院入院治疗，并于2020年4月27日出院后提交理赔申请。人民健康保险公司经审核后，于2020年5月10日赔付完成。人民健康保险公司上述理赔行为，视为对杨小明就诊的成都上锦南府医院的认可。故人民健康保险公司以成都上锦南府医院系民办医院，不属于保险合同约定的国家卫生部医院等级分类中的二级或二级以上公立医院为由拒赔的抗辩主张，本院不予采纳。人民健康保险应继续履行《健康金福悠享保个人医疗保险（2018款）》、《质子重离子医疗保险》。（三）杨小明提交相应票据，主张人民健康保险公司应向其支付理赔款12777.88元。对此，本院认为，杨小明提交的2020年5月8日、2020年5月11日、2020年5月15日的门诊票据，收费单位分别为成都高新区永安社区卫生服务中心、成都高新区桂溪社区卫生服务中心，不属于保险合同约定的保险公司认可的就诊医院，故对于该部分医疗费用146.9元（即97元+20.6元+29.3元），本院不予支持。至于剩余部分的医疗费用12630.98元，有成都上锦南府医院出具的4张门诊票据及四川大学华西医院出具的明确医疗费用130.3元票据为证，共计医疗费用12630.98元（3040元+374.09元+8720元+366.59元+130.3元），本院予以认可。故人民健康保险公司应向杨小明支付2020年5月8日至2020年5月22日所产生的医疗费用12630.98元。（四）至于杨小明主张确认人民健康保险公司解除《健康金福悠享保个人医疗险（2018款）》保险合同、质子重离子医疗保险合同通知无效的诉讼请求，由于杨小明并未向法庭提交上述解除通知，故本院不予支持。 综上，依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第三十条，《中华人民共和国合同法》第六十条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第一百四十二条之规定，判决如下： 一、中国人民健康保险股份有限公司深圳分公司继续履行《健康金福悠享保个人医疗保险（2018款）》（保单号20190210046××××）、《质子重离子医疗保险》（保单号20200211039××××）； 二、中国人民健康保险股份有限公司深圳分公司于本判决生效之日起十日内，向杨小明理赔医疗费用12630.98元； 三、驳回杨小明其他诉讼请求。 如未按本判决指定的期间履行金钱给付义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费119元，减半收取59.5元，由中国人民健康保险股份有限公司深圳分公司负担。 本判决为终审判决。 本案判决生效后，负有履行义务的当事人应当依法按期履行。逾期未履行的，权利人申请执行后，人民法院依法对相关当事人采取限制高消费、列入失信名单、罚款、拘留等措施，构成犯罪的，依法追究刑事责任。 审判员  周力娜 二〇二〇年十一月二十四日 书记员  雷 莉