广东省广州市天河区人民法院民 事 判 决 书（2020）粤0106民初26258号原告：赵丹，女，1994年8月26日出生，汉族，住四川省苍溪县。原告：黄宗杰，男，1992年4月3日出生，汉族，住址同上。两原告的共同委托诉讼代理人：舒璋，广东五菱律师事务所律师。两原告的共同委托诉讼代理人：李磊,广东五菱律师事务所律师。被告：广州市妇女儿童医疗中心，住所地广东省广州市。法定代表人：韦建瑞，院长。委托诉讼代理人：李立凯，广东凯立盛律师事务所律师。委托诉讼代理人：温哲，系该医疗中心医师。原告赵丹、黄宗杰与被告广州市妇女儿童医疗中心医疗损害责任纠纷一案，本院立案后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告赵丹、黄宗杰及其共同委托诉讼代理人舒璋、李磊，被告广州市妇女儿童医疗中心的委托诉讼代理人李立凯、温哲到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告赵丹、黄宗杰向本院提出诉讼请求：1.被告向两原告支付赔偿款共计1173421.41元（包括死亡赔偿金962360元、丧葬费63799.9元、精神抚慰金10万元、死因鉴定费12349.51元、医疗纠纷鉴定费14162元、处理丧葬事宜人员交通费5000元、处理丧葬事宜人员住宿费9000元、处理丧葬事宜人员误工费6750元）；2.本案诉讼费由被告负担。事实和理由：2018年11月20日，患者黄某就诊于广州市妇女儿童医疗中心肝胆外科。2018年11月22日全麻下行“肝血管造影＋肝穿刺活检术”，术后经积极抢救无效于2018年11月22日23：40宣告临床死亡。2019年1月7日黄某经中山大学法医鉴定中心鉴定意见书认定为在肝血管造影及肝穿刺活检术后并发血气胸及腹腔内出血致急性呼吸循环功能障碍而死亡。经过分析病历资料，本案病历资料存在不真实、不合法、不准确等情况，且重要病历记载内容相互矛盾。医疗机构在诊疗过程中存在违规行为。本案涉及的肝活检穿刺式介入术存在禁忌症，死者黄某年仅2岁1个月，且多次查血小板低，凝血功能差。因此医疗机构没有充分考虑死者黄某身体状况就盲目进行手术，且手术中三次取出肝脏组织，造成死者黄某身体无法承受的损害，医疗行为与黄某死亡的损害结果存在法律上的因果关系。医疗机构施行手术、特殊治疗没有充分说明告知，且没有取得患者家属书面同意，未履行术前谈话、签章程序而施予手术。因此医疗机构疏于履行法定充分说明告知义务严重侵犯了患者及其家属的知情权和选择权，医疗机构的违规行为与患者死亡的损害后果之间存在因果关系。手术记录显示，2018年11月22日黄某全麻下行“肝血管造影＋肝穿刺活检术”但家属一直只知情肝血管造影检查项目，在住院期间，家属一直不知情有肝穿刺活检术项目，医生并未告知家属有肝穿刺活检术项目。直至黄某死亡后的第二天拿到医院病历资料后家属才知道2018年11月22日黄某做了该两个检查手术项目。医疗机构施行手术适应症、操作方法及时机掌握不当，麻醉前对病情评估不足影响手术效果，因此医疗机构疏于履行法定注意义务，造成误诊、误治及操作不当，医疗机构行为与患者死亡的损害后果之间存在法律上的因果关系。被告广州市妇女儿童医疗中心答辩称：不同意原告的全部诉请，鉴定意见引用的有些学术专注还是鉴定依据并不是全面引用，而是断章取义，意味着加重医方的责任。被告提供了有关学术资料，医方对患儿的穿刺检查完全是符合当今医疗技术水准，且是前沿性水准。本案患儿的最终死亡是由于原发病及并发症因素导致的。经审理查明：两原告是夫妻关系。患者黄某（于2016年9月30日出生）是两原告的儿子,于2018年11月20日在被告处住院治疗，被告2018年11月20日《入院记录》载明：入院诊断：门静脉海绵样变、脾功能亢进；诊疗计划：完善检查：肝肾功、凝血、血型、腹部及血管B超、血管造影等检查、根据情况决定是否进一步手术治疗。2018年11月22日，被告对黄某行全麻下行“肝血管造影十肝穿刺活检术”，手术记录记载：气管插管全麻后，常规双侧腹股沟区消毒、铺无菌巾，……肝脏穿刺活检术后5分钟，患儿血氧心率血压开始急速下降，无法维持，心率低至30次/分，有创血压50/15mmHg，血氧94%，见气道导管有血性分泌物涌出,立即开始CPR。抢救记录记载：患儿22:50再次出现心率由120下降至70次/分，血氧饱和度下降至80%，血压不能维持，马上予胸外心脏按压，静注万分之一肾上腺素，白蛋白扩容，持续心肺复苏，但自主心率一直未恢复……持续胸外按压下，血压显示53/26mmHg左右，监护显示未见明显心电活动，听诊无心音，双侧瞳孔散大固定，对光反射消失，肛门括约肌松弛，于2018年11月22日23时40分宣告临床死亡。中山大学法医鉴定中心对黄某的死亡原因进行鉴定后，出具《司法鉴定意见书》，鉴定意见：黄某符合在肝血管造影及肝穿刺活检术后并发血气胸及腹腔内出血致急性呼吸循环功能障碍而死亡。本院接受两原告的申请，经摇珠委托了广东中一司法鉴定中心就被告对患者黄某实施的医疗行为是否构成医疗事故、医疗过错与黄某的损害后果之间是否存在因果关系及原因力大小、过错参与度进行鉴定，两原告为此支付鉴定费14162元。2020年5月18日，广东中一司法鉴定中心出具《司法鉴定意见书》，认为：被告在对黄某诊疗过程中存在过错与不足：1.医方肝穿刺活检适应症把握不严格，黄某就诊前无明显症状及体征，无明显生长发育迟缓，故肝穿刺活检无明确适应症；2.医方在肝穿刺活检术中操作不当，至黄某出现血气胸及腹腔内出血；3.医方对肝穿刺活检术后并发症的抢救措施欠妥当，在黄某反复血压下降且输血效果不佳的情况下，可以考虑开腹止血手术治疗；4.关于肝穿刺活检术，医方对患方术前告知及沟通欠详细，未详细告知黄某家属肝穿刺活检术的风险（病程中无任何记录）。黄某存在先天性门静脉海绵样变，合并门脉高压，属于基础疾病。医方的过错与黄某死亡的不良后果存在主要因果关系，其责任参与度为61%-90%。经质证，被告对上述鉴定意见提出异议，认为：1.为明确Rex手术的可行性，术前行肝穿刺活检是非常有必要的，否则，Rex手术将具有一定的盲目性和不确定性，而且，在不能完全排除肝硬化的情况下是不适合任何手术治疗；2.患儿自身状况不良，如门静脉高压、脾亢、血小板低下，存在出血后难止血情形；此外，患儿肝脏小，肝穿刺活检难度高，周围脏器（肺、腹腔等）损伤并出血风险高，医方术前已告之患儿父亲肝脏穿刺活检存在的风险并签署同意书，并已做好备血准备；3.患儿术后发生并发症，己按诊疗常规给予患儿积极抢救。患儿因门静脉高压，脾亢，血小板低下，存在出血后难止血情形。术前己详细告之患儿父亲“行门静脉造影+肝脏穿刺活检术”内容并签名。广东中一司法鉴定中心对此作出《复函》，函称：1.目前国内无明确的指南和专家共识要求术前必须行肝穿刺活检，术者对患儿实施肝穿刺活检依据的仅仅是国外相关研究论文的推荐，在术者提供的病历资料中，未发现患儿有任何肝硬化或肝纤维化的表现……肝组织穿刺活检并非实施手术时必须要完成的检查；2.从病历资料中可见，虽然在手术知情同意书中有肝穿刺活检以及其家属签字的记录，但是，在术前病程记录中，无任何关于需要行肝穿刺活检的讨论与记录，其工作不仅缺乏严谨性，更容易让人认为是随意而为；3.黄某的尸检结果显示，腹腔内有积血260ml，门静脉异位（肝右叶上缘入肝），右侧胸腔积血，死者的血压、心率下降是出现在肝脏穿刺活检术后5分钟，综合分析，患儿死亡的原因是因为出血性休克，查阅医方的手术记录，医方实施肝脏穿刺活检时，虽然有超声引导，但是，未见有发现肝血管变异的描述以及规避肝血管损伤出血的操作记录；4.对于失血性休克的治疗。在进行及时的输血、输液及辅以血管活性药和相关的支持治疗后，其病情仍然不能缓解时，针对出血原因采取及时、有效的止血治疗，是失血性休克抢救成功的关键，是全球共识。综上，本中心维持原鉴定意见。经被告申请，本院通知鉴定人到庭接受询问，被告为此支付鉴定人出庭费7000元。就两原告主张的各项损失问题。一、关于死亡赔偿金及丧葬费，两原告主张适用城镇标准，为此提交《营业执照》（载明原告黄宗杰系东莞市大岭山顺杰家电维修部的经营者，注册日期为2016年3月18日）、《租房合同》（载明原告黄宗杰向案外人王肖英承租东莞市大岭山镇振华路201号房屋四层楼用于经营）及原告黄宗杰名下中国建设银行交易明细清单。二、关于处理丧葬事宜人员交通费，两原告称其未能提供票据。三、关于处理丧葬事宜人员住宿费，两原告主张按450元/天的标准计算2人共10天的住宿费9000元。四、关于处理丧葬事宜人员误工费，两原告主张其与黄某的爷爷共三人处理丧葬事宜共15天，后明确本案仅主张两原告的误工费，两原告均属无固定收入人员，按150元/天计算误工费。五、关于死因鉴定费12349.51元及医疗过错鉴定费14162元，两原告提交了相应票据为证。本院认为：关于医疗过错和承责比例的问题。在医患双方之间分配医疗损害责任比例，应综合考虑医方过错及患者原发病自身的医疗风险因素,合理衡量上述因素与医疗损害后果之间的原因力大小关系。本案委托广东中一司法鉴定所对涉案医疗行为进行鉴定，鉴定意见及复函对被告的医疗行为在医学上的专业问题也已作了必要的分析和说明，足以为本案判断医方是否构成医疗过错及因果关系是否成立和原因力大小等问题提供依据，本院对此予以采信。结合鉴定机构关于被告责任参与度为61%-90%的建议，本院认定被告对黄某的死亡结果承担80%责任。关于两原告主张的各项赔偿项目：1.死亡赔偿金及丧葬费：两原告已提交营业执照等，对本案适用城镇标准进行了举证，本院予以采纳。故两原告主张按2019年全省城镇居民人均可支配收入48118元/年的标准计算死亡赔偿金及按2019年全省国有单位在岗职工年平均工资127600元/年的标准计算丧葬费，符合法律规定，按此计算死亡赔偿金为962360元（48118元/年×20年）、丧葬费为63799.9元（127600元/年÷12个月×6个月）；2.精神损害抚慰金：两原告主张100000元符合司法实践标准，本院予以采纳；3.关于处理丧葬事宜交通费，两原告并未提交相应凭证，结合本案实际情况，本院酌情支持500元；4.关于处理丧葬事宜的住宿费，该住宿费应根据住宿费发票据实计算，且不得超出国家一般工作人员出差标准，本案中，两原告并未提交住宿费发票等凭证，其主张直接适用广州地区关于住宿费的标准即450元/天，缺乏依据，但考虑到本案确实存在两原告需要在广州住宿的情况，本院酌定处理丧葬事宜时间为7天，住宿费为2000元；5.关于处理丧葬事宜的误工费，两原告提交营业执照等，证明其属无固定收入人员，其主张误工费按150元/天并未超出法律规定范围，本院予以采纳，如前所述，本院酌定处理丧葬事宜时间为7天，按此计算两原告误工费为2100元（150元/天×7天×2人）；6.关于死因鉴定费12349.51元及医疗过错鉴定费14162元，两原告提交了相应票据，本院予以确认。综上，以上损失合计1157271.41元，被告应向两原告支付925817.13元（1157271.41元×80%）。至于被告主张其支付的鉴定人出庭费问题。根据《诉讼费用缴纳办法》第六条的规定，证人、鉴定人、翻译等人员的出庭费用应属于诉讼费性质，故应对双方如何分担进行处理，按前述认定的责任比例，本院认定鉴定人出庭费用由两原告负担1400元（7000元×20%），鉴于该鉴定人出庭费用已由被告直接向鉴定机构，故在本案赔偿款中予以扣减，扣减后，被告应向原告支付的赔偿款应为924417.13元（925817.13元－1400元）。综上所述，本院依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第二十七条、第二十九条之规定，判决如下：一、被告广州市妇女儿童医疗中心于本判决发生法律效力之日起十日内向原告赵丹、黄宗杰赔偿924417.13元；二、驳回原告赵丹、黄宗杰的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务,应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定,加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案收费15361元，由原告赵丹、黄宗杰负担3072元、由被告广州市妇女儿童医疗中心负担12289元。如不服本判决，可在本判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于广东省广州市中级人民法院。审 判 长  廖雅婧人民陪审员  吴敏坚人民陪审员  张珠云二〇二〇年十一月十八日书 记 员  黄 娟廖嘉欣