河南省安阳市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）豫05民终5156号上诉人（原审被告）：恒安标准人寿保险有限公司河南分公司，住所地：郑州市金水区经三路北段**院**楼金印现代城**902B-907/1502-1508。负责人：刘剑，职务：总经理委托诉讼代理人：邓志鹏，河南文丰律师事务所律师。委托诉讼代理人：亢攀英，河南文丰律师事务所实习律师。被上诉人（原审原告）：吴书见，男，1963年12月13日生，汉族，住滑县。被上诉人（原审原告）：吴振月，女，1991年10月21日生，汉族，住滑县。二被上诉人共同委托诉讼代理人：刘仕红，河南金太阳律师事务所律师。原审第三人：河南同源保险销售服务有限公司，，住所地：郑州市金水区经三路**绿洲商务**法定代表人：刘张太。上诉人恒安标准人寿保险有限公司河南分公司因与被上诉人吴书见、吴振月、原审第三人河南同源保险销售服务有限公司人身保险合同纠纷一案，不服河南省滑县人民法院（2020）豫0526民初5143号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年10月26日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。恒安标准人寿保险有限公司河南分公司上诉请求：撤销一审判决，改判驳回被上诉人的诉讼请求。诉讼费由被上诉人承担。事实与理由：上诉人仅对免除保险人责任的条款，负有明确提示说明的义务。不论是保险合同第8页1.6的【如实告知义务】、第41页的投保申请书中【投保须知】和【健康状况××，均足够引起投保人的注意。上诉人在一审中提交的保单册、投保确认书、保单回执和录音回访等材料，可以证明上诉人对投保人尽到了提示说明义务。投保人的如实告知义务是其法定义务，投保人履行如实告知义务不以保险人是否进行明确详细询问为前提。在《投保申请书》的健康询问中，上诉人对被保险人是否存在短暂性脑缺血的病史进行了询问。投保时的体检不能免除投保人的如实告知义务。涉案保险合同中，上诉人履行了提示说明义务，被上诉人未履行如实告知义务，隐瞒既往病史，上诉人依约依法均有权解除保险合同且不予理赔。吴书见、吴振月辩称，整个保险册对于提示说明义务的内容和免责内容均没有进行标注、提示，且保险册是在该保险合同生效后三日才交给被上诉人。根据保险法规定，“明确说明”是指保险人在与投保人签订保险合同之前或者签订保险合同之时说明，而上诉人的电话回访在保险合同生效第四天，不能证明上诉人尽到提示说明义务。投保人的告知义务限于保险人的询问范围和内容。被上诉人吴书见不曾患短暂性脑缺血，如果患有，会留有痕迹，在体检时会被发现。吴书见的体检结果没有任何异常，再次说明吴书见没有患过短暂性脑缺血。请求驳回上诉，维持原判。河南同源保险销售服务有限公司未到庭，未答辩。吴书见、吴振月向一审法院起诉请求：：1.依法判决被告给付原告吴书见××保险金5万元及利息；2.被告豁免原告吴书见恒安标准臻爱健康终身重大疾病保险合同中第二年度（含第二年度）以后各期的保费并继续履行合同；3.被告支付原告吴书见垫付的检查费678.5元；4.被告返还扣划原告吴振月第二年度保费8，295元；5.涉诉费用被告负担。一审法院认定事实：原告吴振月与第三人河南同源保险销售服务有限公司员工张红晓于2018年9月30日签订保险合同，为其父原告吴书见在被告恒安标准人寿保险有××保险、××保险（C款）的人寿保险，该保险合同共58页。保险单编号为8-10-20146969，保险期间为被保险人终身，保险费交费频率是年缴，主险合同保险费每年7051元，××（C款）保险费为1244元，交费期限均为15年，保单生效日是2018年10月11日。保险合同载明：“……代理网点：河南同源保险销售服务有限公司……保障利益：××保险（C款）（基本/初始）保险金额￥50,000.00……”“恒安标准臻爱健康终身重大疾病保险条款……2.2四、××保险费豁免……或者自本合同生效日次日零时起（在本合同履行中有复效情形的，自每一次复效日次日零时起）满180日后（不含第180日）因意外伤害以外的原因，初次罹患并被我们指定或认可的医院的专科医生确诊为本条款第6条中‘××’术语项下的一项或多项××，我们豁免本合同以后各期应交保险费，豁免的保险费视为您已交纳的保险费，××保险费豁免责任终止。……6、××】……三、轻微脑中风指实际发生了脑血管的突发病变并出现神经系统功能障碍表现，头颅断层扫描（CT）、核磁共振（MRI）等影像学检查证实存在××灶，确诊为脑出血、脑栓塞或脑梗塞，在确诊180天后未遗留神经系统功能障碍或后遗的神经系统功能障碍程度未达到重大疾病‘脑中风后遗症’的给付标准。××保险（C款）条款……2.2一、……或者自本附加合同生效日次日零时起（在本附加合同履行中有复效情形的，自每一次复效日次日零时起）满180日后（不含第180日）因意外伤害以外的原因，初次罹患并被我们指定或认可的医院的专科医生确诊为本附加条款第6条中‘××’术语项下的一项或多项××，××保险金，本附加合同终止。××】……三、轻微脑中风……确诊为脑出血、脑栓塞或脑梗塞，在确诊180天后未遗留神经系统功能障碍或后遗的神经系统功能障碍程度未达到重大疾病‘脑中风后遗症’的给付标准。……”涉案保险合同第8页1.6项“明确说明与如实告知”中，整段内容中，只有“保险事故，我们不承担给付保险金”加粗，其他均为正常字体；第41-44页《恒安标准人寿保险有限公司电子投保申请书》（多元行销渠道专用）（以下简称《电子投保申请书》）内容涵盖投保人资料、投保事项、银行信息、健康状况××，“投保须知”与“健康状况××，其中“健康状况”单第9项涵盖13类100余种疾病；第46页原告未抄录“本人已阅读保险条款、产品说明书和投保提示书，了解本产品的特点和保单利益的不确定性”，只在投保人与被保险人签名处签名；第48页“陪检人声明”显示：原告吴书见曾在第三人河南同源保险销售服务有限公司员工栗禾勤陪同下到滑县人民医院进行过体检，完成恒安标准人寿保险有限公司要求的体检项目；第52-53页《人身保险投保提示书》内容均为正常字体。涉案保险合同订立后，被告恒安标准人寿保险有限公司河南分公司工作人员对原告吴振月进行了电话回访：“……工作人员：条款、投保提示等相关资料你在购买时认真阅读并理解了吗？吴振月：理解了。……工作人员：请问你对这份保险提供的保障和不承担的责任你都知道吗？吴振月：知道。……”另查明，原告吴书见2019年5月1日至2019年5月10日因脑梗塞等疾病在河南省滑县中医医院住院治疗，出院后原告吴书见发现其病符合涉案主险合同中2.2四、××保险费豁免和附加险合同中2.2一、××保险金的约定，遂按要求提供材料到被告恒安标准人寿保险有限公司河南分公司申请理赔。为提供理赔材料，原告吴书见于2019年11月19日到滑县人民医院进行核磁复查，共花费678.50元。被告恒安标准人寿保险有限公司河南分公司于2019年11月15日委托贵州高澜保险公估有限公司对原告吴书见医保、医院记录进行调查，2019年12月18日作出对原告吴书见报案号为19017382索赔申请解约、拒赔的《理赔决定通知书》，2019年12月19日将《理赔决定通知书》向原告吴书见进行邮寄。被告恒安标准人寿保险有限公司河南分公司于2019年10月11日从原告吴振月中国农业银行银行卡账户扣划第二年度保费8，295元。一审法院认为，本案系人身保险合同纠纷。原告吴振月与第三人河南同源保险销售服务有限公司员工张红晓于2018年9月30日签订保险合同，为其父原告吴书见在被告恒安标准人寿保险有限公司河南分公司处投保。该合同系双方真实意思表示，亦无违反法律强制性或禁止性规定之情形，合法有效，保险合同关系成立，双方均应恪守履行。本案的关键争议焦点为被告恒安标准人寿保险有限公司河南分公司抗辩原告吴振月、吴书见未履行如实告知义务是否成立。被告辩称已尽到提示和明确说明义务，但原告投保时故意隐瞒疾病，未如实告知，故被告拒赔且解约不退费。根据《中华人民共和国保险法》第十七条“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”的规定，保险人应对涉案合同免责条款内容以书面或口头形式向投保人进行明确说明。而涉案保险合同中免除保险人责任的条款如第8页1.6项“明确说明与如实告知”整段内容中只有“保险事故，我们不承担给付保险金”加粗，其他为正常字体；第41-44页《电子投保申请书》中“投保须知”与“健康状况××，且“健康状况”第9项涵盖多达13类100余种疾病；第46页原告未抄录“本人已阅读保险条款、产品说明书和投保提示书，了解本产品的特点和保单利益的不确定性”，只在投保人与被保险人签名处签名；第52-53页《人身保险投保提示书》内容均为正常字体。被告未对涉案保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或其他明显标志作出提示。电话回访中工作人员的询问：“条款、投保提示等相关资料你在购买时认真阅读并理解了吗？”“请问你对这份保险提供的保障和不承担的责任你都知道吗”等问题均为概括性询问，不能证明被告在订立合同时对被保险人的身体健康状况××，故原告不负告知义务。被告提供的证据不足以证明其针对涉案合同中免责条款的内容及法律后果向投保人及被保险人尽到常人能够理解的明确说明义务，故涉案合同中的免责条款不产生效力。另被告提供的新农合报销记录未加盖相应单位公章，且该报销记录账户是家庭账户，该账户吴书见为户主，不能证明原告吴书见本人曾患短暂性脑出血。且原告吴书见曾在投保时到滑县人民医院进行过体检，体检后被确认符合投保条件。综上所述，不足以认定原告吴书见、吴振月存在故意或重大过失未如实告知，且被告作为专业的保险机构，对被保险人应尽到必要的审查，而不能仅依靠被保险人的陈述来确定情况。故被告恒安标准人寿保险有限公司河南分公司的抗辩理由证据不足，不予采信。关于原告要求被告给付原告吴书见××保险金5万元及利息的诉讼请求，涉案保险合同于2018年10月11日生效，原告吴书见2019年5月1日因脑梗塞住院治疗，××保险（C款）条款中规定的××“轻微脑中风”，且发生在涉案保险合同生效180日后，××保险（C款）2.2第一项条款的约定，××，××保险金，涉案附加合同终止。故关于原告要求被告给付原告吴书见××保险金5万元的诉讼请求，事实清楚，于法有据，予以支持。至于利息，根据《中华人民共和国保险法》第二十三条第二款之规定：“保险人未及时履行前款规定义务的，除支付保险金外，应当赔偿被保险人或者受益人因此受到的损失。”故原告主张的利息，于法有据，可自起诉之日即2020年7月14日起按照全国银行间同业拆借中心公布的贷款市场报价利率计算至实际履行完毕之日止。根据附加险合同约定，被告支付原告××保险金及利息，××保险（C款）合同终止。关于原告要求被告返还扣划原告吴振月第二年度的保费8，295元，豁免原告吴书见恒安标准臻爱健康终身重大疾病保险合同中第二年度（含第二年度）以后各期保费并继续履行合同的诉讼请求。原告吴书见所患××类型，根该主险合同2.2第四项“××保险费豁免”的规定：“……或者自本合同生效日次日零时起……满180日后（不含第180日）因意外伤害以外的原因，初次罹患并被我们指定或认可的医院的专科医生确诊为本条款第6条中‘××’术语项下的一项或多项××，我们豁免本合同以后各期应交保险费，豁免的保险费视为您已交纳的保险费，××保险费豁免责任终止。”结合附加险合同条款规定，××保险金后附加险合同终止，因此该条款中所述的“豁免本合同以后各期应交保险费”，××保险的保费。另依据涉案主险合同与附加险合同中轻微脑中风“在确诊180天后未遗留神经系统功能障碍或后遗的神经系统功能障碍程度未达到重大疾病‘脑中风后遗症’的给付标准”的规定，需要根据原告吴书见确诊脑梗塞180天后是××，原告吴书见确诊脑梗塞的日期为2019年5月1日，被告扣划原告吴振月第二年度保费的日期为2019年10月11日，被告扣划第二年度保费时，原告吴书见在其疾病是××180天的等待期内，原告尚不能发起理赔申请，被告尚不知原告患有××，应属于正常扣划第二年度保费。关于原告要求被告返还扣划原告吴振月第二年度的保费8，295元的诉讼请求，缺乏法律依据，不予支持。关于原告要求被告豁免原告吴书见恒安标准臻爱健康终身重大疾病保险合同中第二年度（不含第二年度）以后各期保费并继续履行合同的诉讼请求，事实清楚，于法有据，予以支持。关于原告要求被告支付吴书见垫付的检查费674元的诉讼请求，因原告2019年11月19日到滑县人民医院做核磁检查，××中“轻微脑中风”，从而向被告提供理赔材料，涉案保险合同没有关于赔付因申请理赔产生检查费用的约定，故原告的该项诉请，缺乏合理依据，不予支持。依据《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条、第二十三条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第六条、第九条、第十一条、第十三条之规定，判决：一、被告恒安标准人寿保险有限公司河南分公司于本判决生效后十日内支付原告吴书见、吴振月××保险金50000元及利息（自起诉之日即2020年7月14日起按照全国银行间同业拆借中心公布的贷款市场报价利率计算至实际履行完毕之日止），××保险（C款）附加保险合同终止；二、被告恒安标准人寿保险有限公司河南分公司豁免原告吴书见、吴振月恒安标准臻爱健康终身重大疾病保险合同第二年度（不含第二年度）以后各期保费并继续履行恒安标准臻爱健康终身重大疾病保险合同。三、驳回原告吴振月、吴书见的其他诉讼请求。本院经审理查明的事实与一审法院查明的事实一致。本院认为，上诉人提供的新农合报销记录账户户主虽然为吴书见，但该账户系家庭账户，仅凭该证据不能证明吴书见本人曾患短暂性脑缺血。且吴书见曾在投保时到滑县人民医院进行过体检，体检后被确认符合投保条件。上诉人主张被上诉人隐瞒既往病史，未尽到如实告知义务，故应解除保险合同且不予理赔的上诉理由不能成立，本院不予采信。综上，恒安标准人寿保险有限公司河南分公司上诉理由不成立，不予支持。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，程序合法，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费1050元，由上诉人恒安标准人寿保险有限公司河南分公司负担。本判决为终审判决。审判长  闫学海审判员  张利平审判员  彭立辉二〇二〇年十一月十九日书记员  王甜甜