广东省深圳市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）粤03民终9201号上诉人（原审被告）：深圳雪象医院，住所地：深圳市龙岗区坂田街道雪岗路**。法定代表人：李金圆。被上诉人（原审原告）：李某，女，汉族，1981年10月20日出生，住安徽省蒙城县。被上诉人（原审原告）：袁树德，男，汉族，1949年10月1日出生，住安徽省蒙城县。被上诉人（原审原告）：袁本龙，男，汉族，2002年8月15日出生，住安徽省蒙城县。被上诉人（原审原告）：袁某，女，汉族，2006年1月29日出生，住安徽省蒙城县。法定代理人：李某（袁某之母）。上诉人深圳雪象医院与被上诉人李某、袁树德、袁本龙、袁某医疗损害责任纠纷一案，不服深圳市龙岗区人民法院（2019）粤0307民初9081号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年3月31日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。深圳雪象医院上诉请求：撤销原判第一项，发回重审或依法改判。事实与理由：一、患者袁某某在上诉人外科门诊就诊时隐瞒了其病史，其真实情况为2017.11.17凌晨3时许酒后驾驶摩托车在路边撞伤右腹部，患者隐瞒真实情况的主诉直接影响到上诉人对受伤史的了解，影响对受伤机制的分析，从而直接影响到诊疗方案制定和实施。二、术中外院专家参与指导手术，该专家是注册在上诉人处的教授，当天来院会诊另一病人，期间参与指导手术；术前已将患者病情危重程度、手术必要性、手术方式及术中术后可能出现的意外情况、并发症告知家属李某，取得家属理解，同意手术并签字。三、患者袁某某病历在患者抢救无效死亡后，因家属方情绪激动，当场冲击、暴力抢夺病历导致病历缺失严重，其中规范整理前相关病历记录、护理记录均被患者家属方抢夺，导致患者袁某某病历材料无法进行整理和补充。四、2017.11.17.13:55患者袁某某术后安返抢救室积极给予监测生命体征，输血、补液、胃肠减压引流、胸腹腔闭式引流，抗休克治疗。23:35患者意识恢复，持续抗休克治疗，患者袁某某生命体征渐趋平稳。2019.11.18.06:00，患者袁某某突发心跳呼吸骤停，上诉人给以积极抢救，终因患者自身病情危重，宣布临床死亡。上诉人在患者袁某某术后诊疗符合创伤失血性抗休克治疗规范。五、综合病历，患者袁某某胸腹损伤部位的手术记录与中山医科大学法医尸检鉴定结果相符合。患者袁某某符合因闭合性胸腹联合损伤致创伤失血性休克、多器官功能衰竭死亡，自身伤情的复杂性、严重性是导致其死亡的重要原因。患者袁某某在诊疗期间，病情诊断明确，有明确手术指征，上诉人选择的手术方式符合疾病诊疗规范，术前上诉人充分履行了相关病情告知义务和风险告知义务，在取得患者及家属的同意后及时、谨慎手术，术后及时、有效进行抗休克治疗。患者袁某某术后突发心跳呼吸骤停后上诉人及时组织抢救，经90分钟抢救无效后，宣布临床死亡。上诉人诊疗行为符合疾病诊疗规范，与患者袁某某的死亡后果之间存在一定的因果关系，但其隐瞒病史，自身伤情的复杂性、严重性是导致其死亡的最主要原因。综上，申请二审法院重新鉴定。李某、袁树德、袁本龙、袁某未提交答辩意见。李某、袁树德、袁本龙、袁某向一审法院起诉请求：被告赔偿原告各项损失共计1500174.1元。一审法院认定事实：2017年11月17日凌晨4时许，患者袁某某因“胸腹部撞伤致胸腹痛”入住被告处治疗，经行相关检查后，入院诊断：失血性休克，胸腹部损伤，右侧血胸，腹内脏器损伤。经家属签字同意，予急诊腹部探查术，探查中见中等量血性液，腹膜充血严重等，改中转行右上腹经腹直肌切口开腹，见右膈肌破裂、肝臁状系膜挫裂伤，回盲部回肠破裂，横结肌浆肌层撕裂等多发损伤，予缝合修补等处理。术后送返抢救室监护治疗。2017年11月18日6时许，患者突发呼吸、心脏骤停，予抢救至8时50分，心电监护呈一直线，宣告临床死亡。2018年2月1日，中山大学法医鉴定中心出具《司法鉴定意见书》，鉴定意见：袁某某符合因闭合性胸腹联合损伤（多发性肋骨骨折、肺挫伤、膈肌破裂、肝破裂、肠破裂等）致创伤失血性休克、多器官功能衰竭而死亡。本案在审理过程中，一审法院委托广东正诚法医临床司法鉴定所对“被告的医疗行为是否有过错，医疗行为与患者的损害结果有无因果关系及过错程度”进行鉴定。2019年7月30日，广东正诚法医临床司法鉴定所作出《司法鉴定意见书》，分析说明：被告在对患者袁某某的诊疗过程中存在病史了解不充分，观察、记录不详细、全面，对伤情变化、发展预见不足，未尽诊疗注意义务；对伤情的整体把握和危重性预判不足以及术后观察、处置不力，术后拔出气管插管、撤除呼吸机的指征和撤机反应评估依据不足，未能严格、及时、规范执行医嘱；履行告知义务不充分等多处过错。上述过错行为与患者袁某某的死亡后果之间存在一定的因果关系，是导致其死亡的另一方面重要因素。依据因果关系判定原则，参照《广东省高级人民法院关于人民法院委托医疗损害鉴定若干问题的意见（试行）》第十七条第三款的规定，原因力大小为同等因素的过错参与度为41%-60%。鉴定意见：被告在患者袁某某的诊疗过程中存在过错，过错行为与患者死亡的损害后果之间存在因果关系，原因力大小为同等因素，过错参与度为41%-60%。被告对该鉴定意见书提出如下异议：1、患者在我院外科门诊就诊时未完全陈述其病史，其真实情况为2017年11月17日凌晨3时许酒后驾驶摩托车在路边撞伤右腹部。因患者未完全陈述病史直接影响到我院对受伤机制的分析，从而直接影响到诊疗方案制定和实施。2、术中外院专家参与指导手术实际情况。该专家是注册在我院的教授，当天来院会诊另一病人，期间参与指导手术，术前已将患者病情危重程度、手术必要性、手术方式及术中术后可能出现的意外情况、并发症告知患者家属李某，取得家属理解，同意手术并签字（见手术知情同意书）。3、患者病历在患者死亡后因家属情绪激动，当场冲击、暴力抢夺病历导致病历缺失严重，其中规范整理前相关病历记录、护理记录均被患者家属抢夺，导致患者病历材料无法进行整理和补充，发生未见患者拔出气管插管、撤除呼吸机的指征和撤机反应评估，撤机后的病情变化和血气分析等相关记录的情况。4、关于患者后续诊疗计划或是否转上一级医院继续治疗未予充分告知的问题。我方认为患者术后生命体征渐趋平稳，之后突发心脏呼吸骤停，我院积极抢救，终因患者自身病情危重宣布临床死亡。5、我院诊疗行为符合疾病诊疗规范，与患者的死亡后果之间不存在因果关系，患者自身伤情的复杂性、严重性是导致其死亡的最主要因素。综上，申请重新进行医疗损害司法鉴定。广东正诚法医临床司法鉴定所就上述异议出具1份《复函》，表示：1、对于患者未完全陈述病史致其对受伤史的不了解，影响了对受伤机制的分析，从而直接影响诊疗方案的制定和实施的异议。医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗等活动获得有关资料进行归纳、分析、整理的活动记录形成病历，病史采集的规范性和诊疗行为的合理性则通过病历来体现。送鉴材料中的门诊病历未见患者呼吸、脉搏、血压、体温等生命体征以及是否有休克征象的记录，直至收住院患者已出现休克症状。医方接诊后对患者病史的了解不充分，观察、记录不详细，对伤情变化、发展预见不足，未尽诊疗注意义务，存在过错。2、对于术中聘请外院专家参与指导手术和变更手术方式的异议。医方术前对患者伤情了解不充分，对伤情的整体把握和危重性预判不足，致使在术中聘请外院专家参与指导手术，且变更手术方式亦未见与家属沟通处理，未尽到预见和告知义务，存在过错。3、对于手写内容记录、相关病历记录或护理记录因患方家属抢夺，导致无法整理和补充的异议。我所在陈述会上对手写内容部分询问医方意见，称不清楚、不知情。因该部分未见医嘱的开具人、核对人及执行人，且未见予患者拔出气管插管、撤除呼吸机的指征和撤机反应评估，撤机后的病情变化和血气分析等相关记录，至我所做出鉴定意见前，没有收到医方关于医嘱记录不全、病历缺失等情况的合理说明。我所以委托方提供的全部鉴定材料为基础，依据医学基本知识、临床诊疗指南等对其诊疗行为进行评价并无不当。4、对于患者后续诊疗计划或是否转上一级医院继续治疗告知问题的异议。患者术后病情危重，医方予监护治疗，现有材料未见医方明确告知针对患者的诊疗计划以及是否需转医院进一步诊疗的说明，告知义务存在不足。5、对于诊疗行为符合疾病诊疗规范，与患者死亡后果不存在因果关系以及过错程度的异议。患者因闭合性胸腹联合损伤致创伤失血性休克、多器官功能衰竭而死亡，鉴定意见没有否定患者自身伤情的复杂性和严重性的事实，而医方对患者伤情的整体把握和危重性预判不足，以及术后观察、处置不力，术后拔出气管插管、撤除呼吸机的指征和撤机反应评估依据不足，未能严格、及时、规范执行医嘱等多处过错，与患者的死亡后果之间也存在因果关系。患者的病情变化发展与医方的诊疗行为干预，在患者死亡后果中，二者影响因素相当，故依据因果关系判定原则，参照《广东省高级人民法院关于人民法院委托医疗损害鉴定若干问题的意见（试行）》的规定，作出原因力大小为同等因素的过错参与度为41%-60%的鉴定意见无不当之处。受害人概况：袁某某，男，汉族，1980年5月5日出生。医疗费：2900元。有医疗费票据为证，对原告此项诉讼请求予以支持。住院护理费：216.25元。袁某某共住院1天，原告未提交充分有效证据证明护理人员的月平均工资，酌情按照一审法庭辩论终结时上一统计年度广东省国有同行业（居民服务业）在岗职工年平均工资78931元的标准，认定护理费应为78931元/年÷365天×1天＝216.25元。原告主张护理费400元过高，予以调整。丧葬费：24374.5元。按照一审法庭辩论终结时的上一统计年度深圳市职工月平均工资标准，以六个月总额计算，应为172466元/年÷2＝86233元。原告主张丧葬费24374.5元，予以确认。处理事故人员交通费：2000元。原告方处理本案事故必然产生交通费，其主张处理事故人员交通费2000元合理，对原告此项诉讼请求予以支持。处理事故人员误工费：2000元。原告方处理本案事故必然产生误工费，其主张处理事故人员误工费2000元合理，对原告此项诉讼请求予以支持。精神损害抚慰金：10万元。案件给原告方的精神造成损害，根据被告的过错程度等实际情况，酌定精神损害抚慰金为10万元，对原告此项诉讼请求予以支持。死亡赔偿金（含被抚养人生活费）：1249538元。（1）死亡赔偿金：973900元。死者袁某某系农村户籍人员，但原告方提交的深圳市龙岗区某街道社区工作站出具的居住证明能证明袁某某在深圳居住满1年，应按城镇标准计算该项赔偿。按照一审法庭辩论终结时的上一统计年度广东省深圳市城镇居民人均可支配收入57544元／年的标准，以20年计算，死亡赔偿金为57544元／年×20年＝1150880元。原告主张该项费用为973900元，予以确认。（2）被抚养人生活费：275638元。袁某某父亲袁树德（1949年10月1日出生），需抚养12年，抚养人为包括袁某某在内的5名子女；袁某某儿子袁本龙（2002年8月15日出生）、女儿袁某（2006年1月29日出生），分别需抚养3年、7年，抚养人为袁某某及其妻子李某，参照一审法庭辩论终结时的上一统计年度广东省深圳市城镇居民人均年消费性支出40535元／年的标准计算（被抚养人有数人的，年赔偿总额累计不超过上一年度城镇居民人均消费性支出额），被抚养人生活费应为：40535元／年×3年＋40535元／年×4年÷2人＋40535元／年×9年÷5人＝275638元。原告主张该项费用394599.6元过高，予以调整。事故发生后，被告向原告支付了2万元，另外还垫付了殡仪馆费用1万元。一审法院认为，本案属于医疗损害责任纠纷案件，袁某某作为患者在被告实施的诊疗活动中受到损害，被告具有过错，依法应当承担赔偿责任。广东正诚法医临床司法鉴定所作出的《司法鉴定意见书》鉴定程序合法，鉴定结论客观公正，应予以采信。针对被告关于鉴定意见书的异议，该鉴定所亦已复函作出了合理答复，故被告申请重新鉴定的理据不足，不予采纳。根据鉴定意见书，被告在对袁某某的诊疗过程中存在过错，被告存在的过错与袁某某死亡的损害后果之间有因果关系，属同等因素，过错比例为41-60％，故酌情确定被告应对损害承担50%的赔偿责任。原告因本案损失总额为1381028.75元，被告应承担50％即690514.38元。扣除已支付的3万元，被告实际还应向原告支付赔偿款660514.38元。综上，依照《中华人民共和国民法通则》第一百一十九条，《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条，最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十七条、第二十八条、第二十九条、第三十一条、第三十五条以及《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决：一、被告深圳雪象医院限于判决生效之日起三日内，支付原告李某、袁树德、袁本龙、袁某赔偿款660514.38元；二、驳回原告李某、袁树德、袁本龙、袁某的其他诉讼请求。案件受理费18301.56元（原告申请缓交），由原告负担9301.56元，被告负担9000元。医疗损害鉴定费16316元（原告已预交）、死因鉴定费13920元（被告已预交）合计30326元，由原、被告各负担15163元（经抵扣后，被告还应支付原告鉴定费1243元）。二审中，当事人未提交新证据。本院对一审查明的事实予以确认。本院认为，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》（2019年修正）第四十条第一款规定，当事人申请重新鉴定，存在下列情形之一的，人民法院应当准许：（一）鉴定人不具备相应资格的；（二）鉴定程序严重违法的；（三）鉴定意见明显依据不足的；（四）鉴定意见不能作为证据使用的其他情形。本案中，广东正诚法医临床司法鉴定所受原审法院委托进行鉴定，该鉴定所及鉴定人员具备相应资格，鉴定程序合法，上诉人在上诉状中所列理由已在一审提出，鉴定机构已回函作出详细而充分的解释、说明，上诉人未举出新的充分理由否定司法鉴定意见，其上诉理由不足以让本院得出“鉴定意见明显依据不足”或“鉴定意见不能作为证据使用”的结论。综上，上诉人未能举出充分证据证明本案符合上述司法解释规定的重新鉴定条件，对于其重新鉴定申请，本院不予准许。广东正诚法医临床司法鉴定所的鉴定意见应作为本案定案依据，原审法院按照鉴定意见判令上诉人承担50%的赔偿责任，依据充分。综上所述，上诉人的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费9000元，由上诉人深圳雪象医院负担。本判决为终审判决。审判长  曾瑞香审判员  李 飞审判员  吴 志二〇二〇年十一月十七日书记员  何明辉附相关法条：《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；（三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；（四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。