四川省筠连县人民法院 民 事 判 决 书 (2020)川1527民初1962号 原告：胡世艳，女，1961年2月21日出生，汉族，住四川省筠连县。 委托诉讼代理人：李家明，筠连县维新镇法律服务所法律工作者，特别授权代理。 被告：中国人寿保险股份有限公司四川省分公司，住所地：成都市高新区天府大道北段****，统一社会信用代码：91510000901861983L。 负责人：张红路，总经理。 委托诉讼代理人：平义萍,该公司员工，女，特别授权代理。 委托诉讼代理人：陈瑶，四川戎州律师事务所律师，一般授权代理。 原告胡世艳与被告中国人寿保险股份有限公司四川省分公司(以下简称人寿保险四川分公司)意外伤害保险合同纠纷一案，本院于2020年10月21日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告胡世艳的委托诉讼代理人李家明、被告人寿保险四川分公司的委托诉讼代理人平义萍、陈瑶到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告胡世艳向本院提出诉讼请求：1.判决被告支付保险赔款27434.5元（国寿如Ｅ康悦百万医疗保险）；2.案件受理费由被告负担。事实和理由：2019年4月15日，原告在被告保险公司投保国寿如Ｅ康悦百万医疗保险。保险期限自2019年4月26日零时至2020年4月25日止。2019年7月18日，原告在筠连乘坐赵启顺的私家车（川ＱＬ××××）发生交通事故。事故发生后，原告被送往筠连县人民医院，经筠连县人民医院诊断为：第一尾椎线性骨折……筠连县人民医院住院67天后出院。后在宜宾二医院治疗。共计产生医疗费49602.19元，被告保险公司已赔付22164.72元，还应当赔付27434.5元。原告保险事故是交通事故，不属于基本医疗保险报销范畴，被告保险公司在结算时按60%比例结算，明显不合理。被告应当全额赔付。为维护原告合法权益，遂向人民法院起诉。 被告人寿保险四川分公司辩称，1.本案所涉保险是国寿如E康悦百万医疗保险，保险条款中约定赔付为100%,但是有基本医疗保险和其他社会保险的，未进行医疗报销的，按费用的60%赔付。因本案系原告电子投保，且原告在电子投保的投保人签字处签字确认，原、被告就保险条款的所有内容达成一致意见，原告仔细阅读了保险的全部条款，知悉保险内容的全部条款;2.被告按保险合同的约定对原告进行了理赔，并支付了全部赔付费用，总共赔付了22164.72元;3.本案中原告儿子系被告公司员工，原告是在其儿子处购买保险，是在其儿子工号上投保，故原告知悉保险全部内容，对保险条款中的免责条款被告尽到了告知义务。 当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行证据交换和质证，对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。 本院经审理认定事实如下：2019年4月15日，原告胡世艳在被告人寿保险四川分公司购买投保单号为1133511010802××××国寿如Ｅ康悦百万医疗保险。该保险单载明“国寿如Ｅ康悦百万医疗保险（Ａ款），保险金额2050000.00元，投保人及被保险人均为胡世艳，保险费合计1507.00元，保险期间自2019年4月26日起至2020年4月25日止。”2019年7月18日，原告在筠连乘坐赵启顺驾驶的川ＱＬ××××号小型汽车发生交通事故。事故发生后，原告被送往筠连县人民医院住院治疗，诊断为：第一尾椎线性骨折、全身多处皮肤软组织挫擦伤、右肩关节疼痛原因待查等，在筠连县人民医院治疗67天后出院，用去医疗费12407.27元。2019年11月26日，原告因右肩疼痛无明显好转、伴随活动障碍，被送往宜宾市××人民医院住院治疗，诊断为：右肩关节肩袖断裂、右肩关节撞击综合征等，在宜宾市××人民医院治疗12天后出院，用去医疗费32506.31元。2019年11月26日至2020年1月4日，原告在筠连县人民医院进行右肩关节肩袖断裂术后康复医学科常规护理，二级护理、关节粘连活动理疗等，用去医疗费3629.61元。三次住院共计花费医疗费48543.19元。2020年4月20日，第三人赵启顺与原告签订交通事故一次性调解处理协议书，协议约定第三人赵启顺赔偿原告医疗费用1602元。2020年7月7日，被告人寿保险四川分公司依照国寿长久呵护意外伤害费用补偿医疗保险保险合同赔付原告8000元，同日，被告人寿保险四川分公司依照国寿附加农村小额意外费用补偿团体医疗保险保险合同赔付原告2000元。同日，被告人寿保险四川分公司依据原告的申请及有关资料对原告进行医疗保险赔付，发票金额48453.19元-第三方报销11602元（含第三人赵启顺赔偿原告医疗费用1602元）＝核定金额36941.19元，36941.19元按责任约定赔付22164.72元。该22164.72元被告已赔付原告。 本院认为，原告胡世艳、被告人寿保险四川分公司签订保险合同系双方真实意思表示，不违反法律规定，合法有效。原告胡世艳发生了保险事故，被告人寿保险四川分公司应按保险合同的约定，在保险限额内向原告胡世艳进行赔付。本案主要有三个争议焦点：一、《国寿如E康悦百万医疗保险（A款）》利益条款第五条第二款约定“本合同约定的医疗费用给付比例为100%；如果被保险人以有社会基本医疗保险身份投保，但未以社会基本医疗保险身份就诊或结算的，给付比例为60%。”该条第四款约定”医疗费用保险金计算方法：医疗费用保险金=（每次发生的属于本合同责任范围的医疗必须且合理的医疗费用—从当地公费医疗、社会基本医疗保险及其他途径已获得的医疗费用补偿—年免赔额扣除保险期间内本公司累计已免赔金额后的余额）×给付比例。”是否为免除保险人责任的条款；二、以上约定被告人寿保险四川分公司是否应承担明确的说明、告知义务；三、原告胡世艳从第三方获得的11602元是否应该扣减。 关于争议的焦点一，依照《中华人民共和国保险法》第十七条“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”和《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条第一款“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的‘免除保险人责任的条款’。”规定，《国寿如E康悦百万医疗保险（A款）》的保险责任第五条第二款约定：“如果被保险人以有社会基本医疗保险身份投保，但未以社会基本医疗保险身份就诊或结算的，给付比例为60%。”第五条第四款约定“医疗费用保险金=（每次发生的属于本合同责任范围的医疗必须且合理的医疗费用—从当地公费医疗、社会基本医疗保险及其他途径已获得的医疗费用补偿—年免赔额扣除保险期间内本公司累计已免赔金额后的余额）乘以给付比例。”该条款系免除或者减轻保险人责任的条款，属于免责条款。 关于争议焦点二，被告人寿保险四川分公司提供的免责条款中“如果被保险人以有社会基本医疗保险身份投保，但未以社会基本医疗保险身份就诊或结算的，给付比例为60%。”条款加黑,但该条第四款约定“医疗费用保险金计算方法：医疗费用保险金=（每次发生的属于本合同责任范围的医疗必须且合理的医疗费用—从当地公费医疗、社会基本医疗保险及其他途径已获得的医疗费用补偿—年免赔额扣除保险期间内本公司累计已免赔金额后的余额）×给付比例。”没有加黑加粗，与其他条款并无不同，不足以引起投保人的注意，该条款对原告进行部分告知义务,且原告因交通事故受伤三次住院治疗,本案中原告因交通事故受伤不属于原告自身导致，不属于基本医疗保险赔付范围，故该条款对原告不产生法律约束力。 关于争议的焦点三，原告胡世艳从第三方获得的11602元是否应该扣减。人寿保险四川分公司提供的免责条款对对原告胡世艳不产生法律约束力，故被告辩称原告从第三方获得医疗费用补偿应当扣减，有基本医疗保险和其他社会保险的，未进行医疗报销的，按扣件减的费用的60%赔付的辩称意见，本院不予采纳。人的健康是无价的，不能和有价值的财产损失填补原则相混淆，人身保险合同是一种给付性质的保险合同，法律上没有禁止双重赔偿的规定，只要发生合同约定的事故或达到合同约定的期限，保险人都要给付保险金，而无论被保险人是否有损失或者已从其他途径得到补偿。本案胡世艳提供的筠连县人民医院、宜宾市××人民医院的病历复印件及住院费用结算票据，反映原告胡世艳住院治疗的过程以及产生的费用，且主张的医疗费用48543.19元，在其保险金额内，应当得到支持。因此本案被告人寿保险四川分公司应当赔付原告胡世艳医疗保险金48543.19元，扣减被告人寿保险四川分公司已支付22164.72元，被告人寿保险四川分公司应当赔付原告胡世艳医疗保险金26378.47元。 综上所述，对原告胡世艳要求被告人寿保险四川分公司支付保险金27432.5元的诉讼请求，本院支持被告向原告支付保险金26378.47元。依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条、《中华人民共和国社会保险法》第三十条、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条、《最高人民法院关于适用的解释》第九十条规定，判决如下： 被告中国人寿保险股份有限公司四川省分公司于本判决生效之日起十日内支付原告胡世艳医疗保险金26378.47元。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费486元，减半收取计243元，由被告中国人寿保险股份有限公司四川省分公司负担。此款已由原告胡世艳预交，本判决生效之日起十日内由被告中国人寿保险股份有限公司四川省分公司径行支付原告胡世艳。 如不服本判决,可以在判决书送达之日起十五日内,向本院递交上诉状,并按对方当事人或者代表人的人数提出副本,上诉于四川省宜宾市中级人民法院。 本案判决生效后，负有履行义务的当事人须依法按期履行，逾期未履行的，应向本院报告财产状况，并不得有高消费及非生活和工作必须的消费行为。本条款即为执行通知，违反本条规定的，本案申请执行后，人民法院可依法对相关当事人采取列入失信名单、罚款、拘留等措施，构成犯罪的，依法追究刑事责任。 本案判决生效后，一方当事人未按判决书所确定的内容履行义务的，另一方当事人申请执行的期限为两年。 审判员  付泽勋 二〇二〇年十一月二十六日 书记员  田 超 附：本判决适用的相关法律依据 《中华人民共和国保险法》 第十四条保险合同成立后，投保人按照约定交付保险 费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。 第十七条订立保险合同，采用保险人提供的格式条款 的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应 当向投保人说明合同的内容。 对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同 时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投 保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投 保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生 效力。 《中华人民共和国社会保险法》 第三十条下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围： （一）应当从工伤保险基金中支付的； （二）应当由第三人负担的； （三）应当由公共卫生负担的； （四）在境外就医的。 医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。 《最高人民法院关于适用若干问 题的解释（二）》 第九条保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、 免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责 任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保 险人责任的条款”。 《最高人民法院关于适用的 解释》 第九十条当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或 者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明， 但法律另有规定的除外。 在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明 其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后 果。