云南省红河哈尼族彝族自治州中级人民法院民 事 判 决 书（2020）云25民终1603号上诉人（原审被告）：河口瑶族自治县人民医院。住所地：河口县槟榔路**。法定代表人：罗开开，系该院院长。委托诉讼代理人：兰民惠，云南云之南律师事务所律师。代理权限为特别授权。委托诉讼代理人：张玲华，女，1969年1月19日生，彝族，住河口县。代理权限为特别授权。上诉人（原审被告）：红河州第一人民医院。住所地：蒙自市上海路延长线。法定代表人：杨双赋，系该院院长。委托诉讼代理人：刘雯雯，云南云誉（开远）律师事务所律师。代理权限为特别授权。委托诉讼代理人：霍松，男，1967年9月30日生，汉族，住蒙自市。代理权限为特别授权。上诉人（原审被告）：昆明市第三人民医院。住所地：昆明市官渡区吴井路**。法定代表人：杜映荣，系该院院长。委托诉讼代理人：李祖祥，云南恒矩律师事务所律师。代理权限为特别授权。委托诉讼代理人：施承宏，男，1989年5月22日生，汉族，住昆明市盘龙区。代理权限为特别授权。被上诉人（原审原告）：李财明，男，1968年10月3日生，瑶族，住蒙自市。被上诉人（原审原告）：付金平，女，1970年9月13日生，汉族，住蒙自市。二被上诉人的委托诉讼代理人：秦权，云南亚尊律师事务所律师。代理权限为特别授权。二被上诉人的委托诉讼代理人：刘梅，云南亚尊律师事务所律师。代理权限为特别授权。上诉人河口瑶族自治县人民医院、红河州第一人民医院、昆明市第三人民医院因与被上诉人李财明、付金平医疗损害责任纠纷一案，不服云南省蒙自市人民法院（2019）云2503民初3731号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年10月12日立案后，依法组成合议庭，开庭进行了审理。上诉人河口瑶族自治县人民医院的委托诉讼代理人兰民惠、张玲华，红河州第一人民医院的委托诉讼代理人刘雯雯、霍松，昆明市第三人民医院的委托诉讼代理人李祖祥、施承宏，被上诉人李财明、付金平及其委托诉讼代理人秦权、刘梅到庭参加诉讼。本案现已审理终结。河口瑶族自治县人民医院上诉请求：撤销原判，依法改判或发回重审；一、二审诉讼费由被上诉人承担。主要事实和理由：一、一审判决事实认定不清，证据不足，适用法律错误。1、一审法院未对司法鉴定意见书进行严格审查，导致认定事实错误，一审认为三被告的医疗行为存在过错，是导致患者死亡的主要原因，并共同赔偿达90%的赔偿责任不公正，不客观。一审法院认为上诉人为患者李玥的医疗行为存在过错并承担主要责任的依据是司法鉴定意见书，而鉴定人未出庭进行质证，法院曲解鉴定结论。且依照《医疗事故处理条例》的规定，应当进行尸解，本案未行尸解，无法判断死亡后果与医疗行为间的因果关系，而且被上诉人已处理遗体表明其拒绝行尸解，故未行尸检的责任在被上诉人。2、作为专业的医疗机构我们明确认可司法鉴定书中认为未及时停药或药物调整的过错，但认为该过错与患者死亡并无因果关系。患者李玥符合××建档免费治疗条件，上诉人的医疗行为是按照目前最新版的《中国结核病预防控制工作技术规范（2020版）》进行，在治疗方案2ＨＲＺＳ／4ＨＲ中的药物与实际发药登记中2ＨＲＺＳ不存在错误，使用全国结核病防治规划中规定的化疗方案；该药物导致的药物性肝损伤属于药物本身的副作用，也不属于医疗过错，对药物可能会导致药物性肝损伤进行充分告知，被上诉人李财明作为李玥父亲签定《结核病控制免费治疗协议书》和《河口县人民医院抗结核治疗知情同意书》并了解药物可能会导致药物性肝损伤的情况后才进行的治疗，整个治疗符合《内科学》第八版和《中国结核病预防控制工作技术规范（2020版）》中××化学治疗原则，符合诊疗规范,上诉人的医务人员给予李玥进行是完全符合医疗原则的，所用药物、剂量、方法均符合医疗原则。鉴定人认为存在未及时复查肝功能发现“肝损伤”存在过错，认为应该停药或药物调整的时间应为4月29日。当时的客观情况是医院还在排查，需要进一步检查化验等资料才可能确诊，而患者却已转院导致治疗中断，无法继续，对此上诉人确定患者李玥确实因药物导致药物性肝损伤，但可以确定的是药物性肝损伤是药物的副作用导致的，不属于医院过错，同时也可以通过治疗好转的，患者当时的情况是在可以治疗的范围内的；对上诉人未及时复查肝功能发现“肝损伤”存在过错上诉人认可，同时表明作为县级医院，与省级医院的医疗技术水平确实存在着差异，这种差异导致在疾病处理在一定程度上不到位，也愿意就此承担一定赔偿责任，承担患者在红河州第一人民医院的治疗费用。作为医疗机构可以负责任的讲该过错既未导致患者“肝衰竭”，也与患者死亡并无因果关系。3、鉴定书分析意见中明确李玥的肝损伤在治疗后已逐步好转，并未危及生命，是可以通过治疗好转的，上诉人的医疗行为确实与患者死亡并无因果关系。司法鉴定认为上诉人有一定过错，上诉人愿意就此责任范围内承担责任，承担在红河州第一人民医院住院治疗期间的全部医疗费用的赔偿责任已涵盖了所有过错范围，一审法院认为该过错导致患者死亡并要求上诉人承担死亡的赔偿主要责任，显然是不恰当的，承担扩大部分的赔偿责任，显失公平。二、一审法院在费用计算中出现错误及重复计算的情况，特别是对精神抚慰金的支持出现错误，请求二审法院予以纠正。综上，请求二审法院支持上诉人的上诉请求。红河州第一人民医院上诉请求：撤销原判，驳回被上诉人针对上诉人的诉讼请求；一、二审诉讼费用由各方依法承担。主要事实和理由：一、本案因未能进行尸检，导致责任不清，应当由不同意或者拖延尸检的一方承担责任。上诉人认为，查明本案患者李玥没有尸检的原因，是处理本案的重要事实依据，一审法院没有查明患者未能尸检的过错方，此部分事实认定不清。根据昆明医科大学司法鉴定中心《司法鉴定意见书》的结论，不能确定患者李玥的死亡与上诉人医疗过错之间，是否存在因果关系以及参与度。不能确认因果关系和参与度，是因为没有进行尸检。根据《医疗事故处理条例》的规定，不同意或者拖延尸检，超过规定时间，影响对死因判定的，由不同意或者拖延的一方承担责任。上诉人在没有尸检这一事实上，不存在任何过错，就不应当承担任何赔偿责任。二、一审法院认定上诉人承担40%的责任，缺乏事实和法律依据。患者李玥在上诉人处治疗期间，上诉人诊断准确、用药及时，没有误诊、漏诊的情况，有效地控制了病情，符合诊疗规范。上诉人根据被上诉人李财明、付金平的要求，在诊疗过程中调整用药，在调整用药后给予监测，并根据监测结果重新调整用药方案，符合诊疗规范。三、患者李玥在上诉人处办理出院时，并没有达到肝衰竭。其可能的治疗时机，也不是在上诉人诊疗期间，一审法院判定上诉人承担40%的责任，缺乏事实依据。综上，上诉人承担赔偿的前提，不仅仅是存在医疗过错就能够成立，还需要医疗过错和患者李玥的死亡损害后果之间存在因果关系。但根据鉴定意见，仅仅只能证实上诉人存在一定的医疗过错或者医疗过失，请求二审法院依法支持上诉人的上诉请求。昆明市第三人民医院上诉请求：撤销原判第三项，改判上诉人就患者在上诉人处产生的医疗费、住院伙食补助费、住宿费费用，以及死亡赔偿金、丧葬费、交通费、办理丧葬事宜的误工费、鉴定费及精神抚慰金等各项经济损失在5%的比列范围内承担赔偿责任；一、二审诉讼费用由被上诉人承担。主要事实和理由:一、一审判决上诉人应承担赔偿金额及比例，认定事实不清，适用法律错误。患者李玥转院至上诉人处时，病情已经危重。患者在2019年5月18日、19日、20日、21日、22日分别出现了深度昏迷，病情极为危重，上诉人第一时间就将患者转诊至ICU进行抢救，采取血浆置换、人工肝（6次）、人血蛋白输注等治疗措施，并请院内会诊，申请外院神经内科、肝脏移植科专家会诊，竭尽全力进行抢救。上诉人给予患者进行了及时、全面、系统的诊治及抢救。对此，司法鉴定意见也明确认可，仅仅就患者的知情权方面提出不同意见。河口瑶族自治县人民医院、红河州第一人民医院注重对患者结核病的治疗，未充分关注药物导致肝损伤的问题，患者肝损伤持续加重，病情恶化，患者转院到上诉人处后，上诉人针对患者肝衰竭进行保肝对症治疗，是对前首两家医院治疗行为进行纠正性的治疗。因此，患者在上诉人处产生的医疗费、住院伙食补助费、住宿费、交通费等各项经济损失，与前首医院的诊疗行为存在因果关系，理应由前首医院按照相应的过错比列来共同承担损失。一审判决按照昆明医科大学司法鉴定中心的《司法鉴定意见书》，认定原审被告河口县人民医院承担40%的责任，红河州第一人民医院承担40%责任，上诉人承担10%的责任，被上诉人一方承担10%责任的同时，对患者在上诉人处产生的医疗费、住院伙食补助费、住宿费、交通费费用等损失，又判决上诉人承担90%的比列，明显违背侵权责任法关于医疗损害责任过错规则、因果关系等基本原则，导致上诉人实体权益严重受损，二审法院应当予以纠正。二、上诉人已经尽到告知义务，并未侵犯被上诉人的知情权，即便上诉人没有尽到告知义务，也只是侵犯了患者家属的知情权问题，与患者死亡的损害后果没有因果关系，也没有增加患者经济负担。一审判决上诉人承担10%比例，依据不充分，承担比例过重，上诉人认为调减为5%以内，较为合理。综上，一审判决上诉人承担赔偿比例及金额部分，认定事实不清,法律适用错误，一审判决未依法裁判，造成同案不同判的现象，导致上诉人实体权益严重受损。请求二审法院改判支持上诉人的上诉请求。李财明、付金平辩称：一、三被答辩人分别的医疗过错行为与李玥的死亡之间是否存有因果关系？1、本案已经有明确的证据证实李玥的死亡与三被答辩人实施的医疗行为有因果关系。三被答辩人均认为《司法鉴定意见书》中未鉴定出是否有因果关系，故三被答辩人与李玥的死亡之间就不存在因果关系。答辩人认为，民事诉讼不能以鉴代审，鉴定意见仅是一个意见，是给法庭提供参考、认定法律事实的一个依据和基础，不是民事诉讼活动中唯一的裁判证据。本案中，李玥从最初在被答辩人河口瑶族自治县人民医院治疗，后转院到被答辩人红河州第一人民医院再转院至被答辩人昆明市人民医院的整个治疗过程具有连续性，中途没有中断、康复出院等情形，然而就是因为这个治疗过程的连续性导致了李玥死亡的严重后果，所以李玥的死亡与三被答辩人实施的医疗行为之间是否有直接因果关系就显而易见了。2、根据《侵权责任法》、《关于民事诉讼证据的若干规定》等规定，本案因果关系的举证责任在三被答辩人，针对上诉状中提到的《医疗事故处理条例》等的相关规定，条例明确指出“医患双方当事人不能确定死因或者对死因有异议的”才需要进行尸检。本案中李玥是因××引发的肝功能衰竭而导致死亡的原因三被答辩人自始至终均未提出异议，既然医患双方对于患者的死因均无争议，就不能将《医疗事故处理条例》等的相关规定套用在本案中。同时，本案尸检未能进行的责任并不在于答辩人一方，李玥死亡后，答辩人到医院对李玥的整个治疗过程进行了病历封存，在答辩人封存病例时三被答辩人就应当知道答辩人封存病例的目的，但三答辩人均未告知答辩人应当进行尸检的要求，甚至在本案的整个审理过程中，从收到答辩人的起诉状到如今二审的庭审，三被答辩人均未提出进行尸检的要求。甚至在答辩人一开始封存病例时还尚有进行尸检的可能性，是三被答辩人主动放弃了申请尸检的权利，因此尸检不能应当是三被答辩人的责任。3、民事诉讼对于事实认定、证据采纳秉持高度概然性标准，对于李玥的死因及三被答辩人的诊疗行为没有争议的情况下，李玥在接受治疗的过程中也未出现治疗中断情形，故李玥的死亡与三被答辩人的诊疗行为之间可以高度概然存在因果关系。二、三被答辩人的诊疗过程是否存在过错？《司法鉴定意见书》在一审庭审时已经当庭质证，三被答辩人对于鉴定意见三性均未提出异议，也未要求相关的证人、鉴定人出庭作证。对于一份经过质证没有提出异议且没有相反的证据推翻的情况下的证据，依法应当作为裁判的依据。三、三被答辩人对答辩人的赔偿请求应当如何划分责任比例？1、虽然答辩人未提起上诉，但答辩人对于自身应当承担10%的责任比例是不予认可的，然而痛失亲人的过程答辩人不愿再去回忆。基于李玥自身体质的原因，所以答辩人对于一审法院判决承担10%的责任比例就不再过多争执，也不再占用宝贵的司法资源。2、关于三被答辩人应当承担多大的责任比例，这是三被答辩人在诊疗过程中过错参与度的问题，对于答辩人而言，这是三被答辩人内部责任的划分问题，应当由三被答辩人各自举证证实自己应当承担多少的责任比例。现三被答辩人无法举证证实各自的过错参与度，故答辩人请求三被答辩人承担连带的赔偿责任，因为连带责任的基础就是在共同侵权行为人的责任比例或者参与度无法明确时对于受害人应当承担连带赔偿责任。四、本案中李玥死亡已经属于人身损害后果中最严重的后果，且李玥死亡时仅有17周岁，两名答辩人年纪加起来已经超过了100岁，对于中年失独的答辩人来说，女儿是无法挽回的，只能从物质方面对答辩人进行最大程度的弥补，因此，8万元的精神损害抚慰金，合法也合情合理。综上，恳请二审法院驳回三被答辩人的上诉请求，维持原判。李财明、付金平向一审法院起诉请求：1.判令三被告连带赔偿两原告各项费用共计2035574.52元；2、由三被告共同承担本案诉讼费用。一审中，原告李财明、付金平变更诉讼请求第1项为：判令三被告连带赔偿两原告各项费用共计924010.14元。具体赔偿项目及金额为：医疗费65705.57元（河口医院医疗费236.86元、红河州医院医疗费7946.95元、昆明三医院医疗费57521.76元）、护理费9117.47元、住院伙食补助费1900元、交通费10000元、食宿费2090元、丧葬费104077元、办理丧葬事宜误工费2186.60元、死亡赔偿金669760元、精神损害抚慰金100000元、鉴定费13112元，共计924010.14元。一审法院认定事实：李玥系原告李财明与付金平的独生子女，2019年3月26日，李玥在河口县人民医院ＣＴ检查，诊断意见为：右肺上浸润型××征象。3月27日，河口县人民医院对李玥的病情诊断为：右肺继发性××。同日登记为结核病患者，建立××患者病案记录，并与原告李财明签订《结核病控制免费治疗协议》，该协议约定：“院方的义务为：1.免费提供国家规定的抗结核药物，化疗方案为初治方案，即ＦＤＣ-2ＨＲＺＥ／4ＨＲ（ＦＤＣ抗结核药品固定剂量复合制剂、2共二个月、Ｈ异烟肼、Ｒ利福平、Ｚ吡嗪酰胺、Ｅ乙胺丁醇、4共四个月、Ｈ异烟肼、Ｒ利福平）。2.如果使用链霉素，则提供强化期配套的一次性注射器和注射用水。3.经治医生应向患者讲清病情、服药方法、药物不良反应及应对方法。患者的义务为：1.按照医生规定的日期到当地疾病预防控制中心／定点医院取药。2.按照医生规定的日期到当地疾病预防控制中心／定点医院送痰标本进行复查。3.接受指定的督导员进行督导服药。4.未经当地疾病预防控制中心／定点医院医生同意，不得自行中断治疗和改变用药方法。……”确定李玥治疗管理方式：强化期督导。剂量：180片、一次3片、一日1次、睡前服。同日，原告李财明领取上述药品，预约下次随访日期为2019年5月27日。原告李财明在《河口县人民医院抗结核治疗知情同意书》上签名，该知情同意书中载明：“抗结核药物可能出现的不良反应：1.消化道反应：如厌食、恶心、呕吐、上腹部不适、腹泻、便秘等。2.肝脏损害：常见者为一过性转氨酶升高，严重者可出现黄疸、肝衰竭。3.变态反应：如发热、多形性皮疹、过敏性休克。……医生将在临床工作中观察药物副作用，需要患者随诊，结合患者病情调整治疗，提请患者及受托人注意：医生有责任告知患者和受托人在充分了解此项检查（治疗）的名称、方法、目的、必要性和风险性，患者和（或）受托人对以上检查（治疗的）的名称、方法、目的、必要性和风险性的前提下，有权决定是否接受此项检查（治疗）。患者和（或）受托人对以上检查（治疗的）的名称、方法、目的、必要性和风险性是否知情：知情。是否同意上述检查（治疗）：同意。患者和（或）受托人签字：李财明。与患者的关系：父女关系。”李玥按医院要求进行服药至2019年4月29日，因全身皮疹、发热、扁桃体发炎，到河口医院门诊就诊至2019年5月1日，临床诊断为急性化脓扁桃体炎、过敏性皮炎，予以盐酸克林霉素氯化钠注射液、葡萄糖注射液、维生素Ｃ注射液、维生素Ｂ6注射液、氯化钠注射液、西咪替丁注射液、葡萄糖酸钙注射液、吲哚美辛栓（消炎痛）0.10ｇ一次性直肠给药治疗。李玥在河口医院支出门诊治疗费用为236.86元。李玥于2019年5月2日09：10到红河州医院感染科住院治疗，入院诊断：1.继发性××；2.过敏性皮疹。诊疗意见：1.完善血尿粪常规、生化、痰检、血液学传染指标、血沉、自免肝抗体、心电图、腹部及心脏Ｂ超、胸部ＣＴ等检查，进一步明确病情。2.给予抗结核（异烟肼＋乙胺丁醇＋吡嗪酰胺）、抗过敏（西替利嗪）、止咳（复方甘草片）、保肝（还原型谷胱甘肽）及对症支持治疗，根据病情调整治疗。3.嘱患者注意休息，避免受凉，饮食补充营养，家属24小时陪护。4.请上级医师指导下一步诊治。2019年5月3日09：15首次查房后，诊断：“1.继发性××；2.药物性××；3.过敏性皮疹；4.急性扁桃体炎。已予停，予“异烟肼＋阿米卡星”抗结核抗感染治疗。患者院外使用克林霉素后出现全身皮疹，予停药抗过敏治疗后皮疹有部分消退，故考虑全身皮疹与克林霉素有关，继续抗过敏（西替利嗪）、保肝（还原型谷胱甘肽、复方甘草酸苷）及对症支持治疗，同时继续予甲强龙抗炎治疗，继续监测体温、皮疹及肝功能情况。”5月8日10：45查房后认为：患者病情好转，今日复查血常规＋ＣＲＰ（Ｃ反应蛋白）、肝肾功能、电解质等指标，若肝功能好，可加用抗结核药物治疗。2019年5月9日10：45病程记载：患者肝功能较前明显好转，结合患者肝功能恢复良好，一般情况可，患者肝损伤考虑与“利福平”有关，故加用“乙胺丁醇＋吡嗪酰胺”抗结核治疗。因患者ＰＣＴ（血小板）下降不明显，结合有××，目前有发热，仍有扁桃体肿大，故予“左氧氟沙星”抗感染治疗。2019年5月11日10：50查房记录记载：今晨08：55查房，患者昨晚发中度热，全身散在淡红色皮疹前有轻微消退……。患者仍有发热、皮疹，皮肤巩膜可见轻度黄染，今急查血常规＋ＣＲＰ、肝肾功能、电解质、降钙素原、白介素6，了解感染及肝功能情况。继续监测体温、皮疹、皮肤巩膜黄染变化情况。17：00病程记录：……患者肝功能提示转氨酶、胆红素、总胆汁酸再次升高，结合有反复发热、皮疹，故考虑结核药物引起，患者有“肝衰竭”风险，予停“乙胺丁醇＋吡嗪酰胺、异烟肼”治疗，同时予“甲强龙”抗炎治疗。继续抗过敏、护肝退黄及对症支持治疗。2019年5月12日因李玥经治疗后仍有反复出现发热全身皮疹，考虑药物热及过敏，复查转氨酶胆红素总胆汁酸升高明显，有“肝衰竭”风险，与原告沟通后，原告要求出院转上级医院进一步就诊，出院诊断为：1.继发性××；2.药物性××；3.过敏性皮疹；4.电解质代谢紊乱。李玥在红河州医院住院治疗10天，支付医疗费用共计7946.95元，2019年5月13日，李玥入住昆明三医院，初步诊断：1.药物性肝损害；2.继发性××、（浸润型）右上涂未初治；3.药物过敏反应。诊疗计划：1.按结核科一级护理。2.予完善痰细菌学、痰涂片、血常规、血生化、结核抗体及其他相关检查。3.予保肝、化痰、对症、支持治疗。4.请上级医师指导诊治。5月14日李玥出现烦躁、嗜睡，意识障碍，考虑急性药物性肝衰竭并肝性脑病可能，予保肝、抑酸、降血氨、脑保护治疗，予输注血浆治疗。5月15日李玥神志转清，给血浆置换治疗。原告李财明、付金平于5月13日、14日签署《昆明市第三人民医院授权委托书》，载明：李玥于2019年5月13日因病住院。在住院期间，有关病情的告知心脏诊断治疗过程中需要签署的一切知情同意书，郑重委托由李财明、付金平作为代理人，代理行使住院期间的知情同意权利，并履行相应的签字手续，全权代表李玥签字。5月16日李玥神志不清，烦躁不安，胡言乱语，不能回答问题，不能配合查体，行“经口气管插管术”，人工肝治疗，后多次行“血浆置换术”等治疗，并于2019年5月16日11时00分发出《昆明市第三人民医院病危（重）通知书》。5月18日、19日被告昆明三医院两次组织多学科综合诊疗会诊，5月20日起李玥深昏迷，诊断：1.急性药物性肝衰竭；2.肝性脑病Ⅳ期；3.颅内高压并脑疝形成；4.肺部感染并2型呼吸衰竭、气管插管术后；5.缺血缺氧性脑病；6.脓毒性休克；7.凝血功能障碍；8.继发性××（浸润型）、右上涂（-）、培养（＋）、初治；9.药物过敏反应（克林霉素）；10.细胞免疫缺陷；11.急性胃粘膜病变；12.低血糖；13.肠菌群失调；14.高乳酸血症；15.低蛋白血症；16中度贫血；17.电解质代谢紊乱（低钾、低磷、高钠、高氯血症）；18.混合性酸碱平衡失调；19.急性心律失常；20.血小板减少症；21.营养不良。5月22日李玥病情极度危重，深昏迷状态，生命体征极差，可能随时死亡。被告昆明三医院于5月21日11时02分-12时02分再次进行会诊，5月21日19时40分再次发出《昆明市第三人民医院病危（重）通知书》，原告明白病情及预后，于2019年5月22日0时10分签署放弃医学治疗告知书及自动出院告知书，愿承担外出风险，并办理手续自动出院。李玥同日死亡并运回河口县，于5月23日进行安葬。李玥在昆明第三人民医院住院治疗9天，支付医疗费用57521.76元。2019年6月21日，河口县卫生健康局、李财明与红河州第一人民医院、李财明与昆明市第三人民医院共同委托昆明医科大学司法鉴定中心，对患者李玥的诊疗过程中，三被告是否存在过错，如有过错，过错与死亡后果有无因果关系，参与度是多少进行司法鉴定。2019年9月3日，昆明医科大学司法鉴定中心作出昆医大司法鉴定中心[2019]（临床）鉴字第LCYL40号《司法鉴定意见书》，根据送检文审资料结果结合专家会鉴综合分析认为：“1.河口县人民医院在对李玥的治疗过程中存在抗痨化疗后出现不良反应时未进行相应的化验检查明确诊断、也未进行停药或药物的调整等处理，不符合医疗规范、存在过错。在次日及第三日未进行及时的（肝损伤）肝功能检测，再次错过及时进行停药或药物调整，使李玥丧失了可能的治疗时机，加重了损害后果。2.红河州第一人民医院在李玥肝功能指标未达到正常范围时就给抗痨化疗“给盐酸乙胺丁醇、吡嗪酰胺”治疗，使李玥的肝损伤未得到及时修复，加重了肝功能损伤的损害后果，存在过错。3.昆明市第三人民医院在李玥入住时检查已达肝衰竭标准，但医方未及时告知患方病情的严重性及危害，存在医患沟通不到位的过错。4.由于患方未进行尸体解剖、无法确定李玥的确切死亡原因，故无法确定三医方分别的过错与死亡之间有无因果关系及过错参与度。鉴定意见为：1.医方河口县人民医院在对李玥的诊疗过程中存在过错。2.医方红河州第一人民医院在对李玥的诊疗过程中存在过错。3.昆明市第三人民医院在对李玥的诊疗过程中存在过错。4.由于患方未进行尸体解剖、无法确定李玥的死亡原因，故无法确定三医方分别的过错与死亡之间有无因果关系及过错参与度。”原告支付鉴定费用13112元。原告于2019年9月22日19时18分乘坐火车从蒙自到昆明医科大学司法鉴定中心，次日（9月23日）15时25分乘坐火车返回蒙自，车票价为单程74元/人，二人往返产生交通费296元，住宿费330元。2019年6月19日，原告李财明收到蒙自市卫生健康局《医疗纠纷处理告知书》。因李玥已于2019年5月23日进行了安葬，故对李玥的尸体进行进一步检验已无条件。另查明，李玥在住院治疗期间，原告付金平、付茶芬对其进行护理。付金平系河口县住房和城乡建设局职工，月工资收入为7212元，付茶芬系河口县卫生健康局职工、付金平之妹，月工资7184元。李玥从河口医院转院到红河州医院，再转院到昆明三医院的过程中，均系原告李财明自行驾驶车辆往返。一审法院认为，《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的,由医疗机构承担赔偿责任。”第五十五条规定“医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。”第五十七条规定“医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。”本案中，一、关于三被告在对李玥进行诊疗的过程中是否存在过错的问题。原告之女李玥2019年3月27日因浸润型××到被告河口县医院、红河州医院、昆明三医院就诊，双方形成了医患关系，现虽然李玥是在昆明三医院办理出院手续后死亡，但从本案审理查明的情况看，李玥在昆明三医院出院时已处于死亡状态。经河口县卫生健康局、李财明与红河州第一人民医院、李财明与昆明市第三人民医院共同委托昆明医科大学司法鉴定中心，对患者李玥的诊疗过程中，三被告是否存在过错，如有过错，过错与死亡后果有无因果关系，参与度是多少进行司法鉴定。在昆明医科大学司法鉴定中心作出昆医大司法鉴定中心［2019］（临床）鉴字第ＬＣＹＬ40号《司法鉴定意见书》中对明确表述：“根据送检文审资料结果结合专家会鉴综合分析认为：1.河口县人民医院在对李玥的治疗过程中存在抗痨化疗后出现不良反应时未进行相应的化验检查明确诊断、也未进行停药或药物的调整等处理，不符合医疗规范、存在过错。在次日及第三日未进行及时的（肝损伤）肝功能检测，再次错过及时进行停药或药物调整，使李玥丧失了可能的治疗时机，加重了损害后果。2.红河州第一人民医院在李玥肝功能指标未达到正常范围时就给抗痨化疗“给盐酸乙胺丁醇、吡嗪酰胺”治疗，使李玥的肝损伤未得到及时修复，加重了肝功能损伤的损害后果，存在过错。3.昆明市第三人民医院在李玥入住时检查已达肝衰竭标准，但医方未及时告知患方病情的严重性及危害，存在医患沟通不到位的过错。”并作出鉴定意见：“1.医方河口县人民医院在对李玥的诊疗过程中存在过错。2.医方红河州第一人民医院在对李玥的诊疗过程中存在过错。3.昆明市第三人民医院在对李玥的诊疗过程中存在过错。”故被告河口医院、红河州医院、昆明三医院对李玥的诊疗过程中均存在过错。二、关于三被告对李玥的死亡应当承担的责任问题。李玥因浸润型××到被告河口县医院接受诊疗，河口医院虽按照国家免费治疗结核病的相关程序对李玥进行了诊治，原告李财明也签署了《抗结核治疗行情同意书》，但在自2019年3月27日-5月1日期间，对李玥接受抗痨化疗后出现不良反应时未进行相应的化验检查明确诊断、也未进行停药或药物的调整等处理，是导致李玥肝损害的直接原因；被告红河州医院在对李玥进行治疗过程中，虽对李玥进行了保肝治疗，且各项指标有所好转，但在李玥肝功能各项指标未达正常范围时就给抗痨化疗“给盐酸乙胺丁醇、吡嗪酰胺”治疗，使李玥的肝损伤在未得到及时修复的情况下，加重了肝功能损伤的损害后果，至2019年5月13日李玥到被告昆明三医院入院检查时，已出现肝衰竭标准；被告昆明三医院在李玥入院时已达到肝衰竭标准，但未及时将李玥病情的严重性告知原告，而是到5月16日才与原告沟通李玥的相关病情及风险。故在整个治疗过程中，被告河口医院是造成李玥肝损伤的起因，红河州医院加重了李玥肝功能的损伤，昆明三医院经治疗对抢救无效，而李玥自身因浸润型××到医院接受治疗，因自身对药物的严重不良反应也是导致最终在治疗过程中死亡的原因之一，虽然昆明医科大学司法鉴定中心因李玥未进行尸体解剖、无法确定李玥的死亡原因，无法确定三医方分别的过错与死亡之间有无因果关系及过错参与度，但《司法鉴定意见书》中以及三被告一再强调治疗过程中李玥的肝损害情形，且李玥的死亡是客观存在的事实，故本院结合三被告对李玥治疗的过程，酌情对三被告及李玥自身身体存在疾病的角度进行责任划分：被告河口医院承担40%的责任，红河州医院承担40%的责任，被告昆明三医院承担10%责任，李玥自身承担10%的责任。三、关于原告经济损失的问题。《中华人民共和国侵权责任法》第十六条规定“侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。”第十八条规定“被侵权人死亡的，其近亲属有权请求侵权人承担侵权责任。被侵权人为单位，该单位分立、合并的，承继权利的单位有权请求侵权人承担侵权责任。被侵权人死亡的，支付被侵权人医疗费、丧葬费等合理费用的人有权请求侵权人赔偿费用，但侵权人已支付该费用的除外。”（一）原告诉讼请求中合理的部分为：医疗费65705.57元（河口医院医疗费236.86元、红河州医院医疗费7946.95元、昆明三医院医疗费57521.76元）、住院伙食补助费1900元、死亡赔偿金669760元、丧葬费52038.50元、鉴定费13112元。（二）原告诉讼请求中不合理的部分：1.护理费。根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十一条第一、二款“护理费根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定。护理人员有收入的，参照误工费的规定计算；护理人员没有收入或者雇佣护工的，参照当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准计算。护理人员原则上为一人，但医疗机构或者鉴定机构有明确意见的，可以参照确定护理人员人数。”的规定，原告要求赔偿护理费符合法律规定，但其按两人19天计算与事实不符，因李玥在昆明三医院住院的9天期间均在ＩＣＵ病房，不存在需要家属进行护理的事实，故本院按付金平一人护理计算10天（即在红河州医院住院天数）即7212元÷30天×10天＝2404元予以支持；2.交通费。根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十二条“交通费根据受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用计算。交通费应当以正式票据为凭；有关凭据应当与就医地点、时间、人数、次数相符合。”的规定，结合本案实际，本院酌情以从河口-蒙自双程自驾500元费用、蒙自-昆明双程自驾需1200元计算，加上9月22日原告从蒙自到昆明医科大学司法鉴定中心2人往返乘坐火车费用296元，共计1996元予以支持；3.住宿费。《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十三条第二款规定“受害人确有必要到外地治疗，因客观原因不能住院，受害人本人及其陪护人员实际发生的住宿费和伙食费，其合理部分应予赔偿。”李玥在昆明三医院住院治疗期间，虽系在ＩＣＵ病房进行治疗，但李玥在住院治疗期间尚未成年，且院方亦需要随时与患者家属进行沟通，原告作为李玥的父母，在李玥住院期间进行陪护而产生相应住宿费亦属合理，其要求按110元×19天＝2090元计算，是包含在红河州医院住院的10天和在昆明三医院住院9天，但原告家庭住址系蒙自市，在红河州医院住院期间不应当产生住宿费用，故本院按原告在昆明三医院住院9天按每天110元计算即110×9天＝990元，加上9月22日原告到昆明医科大学司法鉴定中心领取《司法鉴定意见书》产生的330元住宿费用。共计1320元予以支持；4.办理丧葬事宜的误工费。《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第三款规定“受害人死亡的，赔偿义务人除应当根据抢救治疗情况赔偿本条第一款规定的相关费用外，还应当赔偿丧葬费、被扶养人生活费、死亡补偿费以及受害人亲属办理丧葬事宜支出的交通费、住宿费和误工损失等其他合理费用。”故原告要求赔偿办理丧葬事宜误工费的请求符合法律规定，但请求按李财明、付金平、付茶芬三人误工费计算，因李财明系退休人员，不存在误工损失，故本院按付金平、付茶芬2人3天计算，即付金平：7212元÷30天×3天＝721.2元、付茶芬：7184元÷30天×3天＝714.80元，共计1436元予以支持；5.精神抚慰金。根据《中华人民共和国侵权责任法》第二十二条的规定“侵害他人人身权益，造成他人严重精神损害的，被侵权人可以请求精神损害赔偿。”本案中，原告李财明在2019年已年满50周岁，付金平已年满48周岁，李玥为两原告的独生女，死亡时仅17周岁，李玥的死亡对两原告精神打击巨大，原告要求赔偿精神损害抚慰金的请求，符合法律规定，但要求赔偿100000元过高，结合本地区实际，本院酌情按80000元予以支持。综上，本院确定本案原告的经济损失为：医疗费65705.57元（河口医院医疗费236.86元、红河州医院医疗费7946.95元、昆明三医院医疗费57521.76元）、住院伙食补助费1900元、护理费2404元、死亡赔偿金669760元、丧葬费52038.50元、交通费1996元、住宿费1320元、办理丧葬事宜的误工费1436元、鉴定费13112元、精神抚慰金80000元，共计889672.07元。四、关于原、被告对本案原告的经济损失如何承担赔偿责任的问题。1.医疗费用65705.57元（河口医院医疗费236.86元、红河州医院医疗费7946.95元、昆明三医院医疗费57521.76元）。原告在三被告处支付的医疗费用，按原告承担10%后，由三被告各自赔偿给原告，即河口医院：236.86元×90%＝213.17元；红河州医院：7946.95×90%＝7152.26元；昆明三医院：57521.76元×90%＝51769.58元。2.住院伙食补助费1900元。在红河州医院、昆明三医院住院期间，按原告承担10%后，由二被告赔偿给原告，即：红河州医院住院10天：100元×10天×90%＝900元，昆明三医院住院9天：100元×9天×90%＝810元。3.护理费2404元。仅在红河州医院产生，按原告承担10%后由红河州医院承担赔偿责任，即：2404元×90%＝2163.60元。4.住宿费1320元。仅在昆明三医院治疗期间产生，按原告承担10%后，由昆明三医院承担赔偿责任，即1320元×90%＝1188元。5.死亡赔偿金669760元、丧葬费52038.50元、交通费1996元、办理丧葬事宜的误工费1436元、鉴定费13112元、精神抚慰金80000元，共计818342.50元，按原告承担10%即81834.25元，河口医院承担40%即327337元，红河州医院承担40%即327337元，昆明三医院承担10%即81834.25元。综上，河口医院应当赔偿原告的总金额为：213.17元＋327337元＝327550.17元；红河州医院应当赔偿原告的总金额为：7152.26元＋900元＋2163.60元＋327337元＝337552.86元；昆明三医院应当赔偿原告的总金额为：51769.58元＋810元＋1188元＋81834.25元＝135601.83元。综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第十八条、第二十二条、第五十四条、五十五条、第五十七条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第三款、第二十一条、第二十二条、第二十三条第二款之规定，判决：一、由被告河口瑶族自治县人民医院于判决生效后十日内一次性赔偿原告李财明、付金平各项经济损失327550.17元。二、由被告红河州第一人民医院于判决生效后十日内一次性赔偿原告李财明、付金平各项经济损失337552.86元。三、由被告昆明市第三人民医院于判决生效后十日内一次性赔偿原告李财明、付金平各项经济损失135601.83元。案件受理费13040元，减半收取计6520元，由原告李财明、付金平负担870元，被告河口瑶族自治县人民医院负担2310元，被告红河州第一人民医院负担2380元，被告昆明市第三人民医院960元。二审中，各方当事人均未提交新证据。经征询各方当事人对一审法院认定事实的意见，上诉人河口县人民医院对一审法院认定事实无异议，但认为原判漏认了两个事实：1、患者死亡与医疗过错之间是否有因果关系；2、患者死亡没有进行尸检的原因。上诉人红河州第一人民医院对一审法院认定事实无异议，但认为原判认定事实有矛盾之处，即认定李玥入住昆明市第三人民医院时初步诊断为药物性肝损害，考虑肝衰竭可能，鉴定意见明确入院时已经达到肝衰竭标准。上诉人昆明市第三人民医院对一审法院认定的事实无异议，认为原判漏认的事实与河口县医院意见一致。被上诉人李财明、付金平对一审法院认定事实无异议，但认为原判遗漏两个事实：1、遗漏5月8日病情有好转的原因是5月4日至8日期间停用了“乙胺丁醇、吡嗪酰胺”抗××药物，5月9日红河州医院又加用该药物，导致病情恶化。2、5月22日签署放弃治疗告知书等相关材料时，李玥已经死亡，为方便将遗体带回河口，只是通过机器维持心跳。本案二审经审理查明的事实与一审法院查明的事实相同。本院认为：第一、上诉人河口县人民医院、红河州第一人民医院、昆明市第三人民医院对李玥的诊疗过程中的过错问题。昆明医科大学司法鉴定中心作出的《司法鉴定意见书》载明：根据送检文审资料结果结合专家会鉴综合分析认为：1.河口县人民医院在对李玥的治疗过程中存在抗痨化疗后出现不良反应时未进行相应的化验检查明确诊断、也未进行停药或药物的调整等处理，不符合医疗规范、存在过错。在次日及第三日未进行及时的（肝损伤）肝功能检测，再次错过及时进行停药或药物调整，使李玥丧失了可能的治疗时机，加重了损害后果。2.红河州第一人民医院在李玥肝功能指标未达到正常范围时就给抗痨化疗“给盐酸乙胺丁醇、吡嗪酰胺”治疗，使李玥的肝损伤未得到及时修复，加重了肝功能损伤的损害后果，存在过错。3.昆明市第三人民医院在李玥入住时检查已达肝衰竭标准，但医方未及时告知患方病情的严重性及危害，存在医患沟通不到位的过错。司法鉴定意见是：1.医方河口县人民医院在对李玥的诊疗过程中存在过错。2.医方红河州第一人民医院在对李玥的诊疗过程中存在过错。3.昆明市第三人民医院在对李玥的诊疗过程中存在过错。”因此，上诉人河口县人民医院、红河州第一人民医院、昆明市第三人民医院均应对在李玥的诊疗过程中存在的过错承担赔偿责任。第二、关于各方当事人应承担责任比例。被上诉人之女李玥在上诉人河口县人民医院接受诊疗过程中，河口县人民医院虽按照国家免费治疗结核病的相关程序对李玥进行了诊治，被上诉人李财明也签署了《抗结核治疗行情同意书》，但在自2019年3月27日至5月1日期间，对李玥接受抗痨化疗后出现不良反应时未进行相应的化验检查明确诊断、也未进行停药或药物的调整等处理，是导致李玥肝损害的直接原因；上诉人红河州第一人民医院在对李玥进行治疗过程中，虽对李玥进行了保肝治疗，且各项指标有所好转，但在李玥肝功能各项指标未达正常范围时就给抗痨化疗“给盐酸乙胺丁醇、吡嗪酰胺”治疗，使李玥的肝损伤在未得到及时修复的情况下，加重了肝功能损伤的损害后果，至2019年5月13日李玥到昆明市第三人民医院入院检查时，已出现肝衰竭标准；上诉人昆明市第三人民医院在李玥入院时已达到肝衰竭标准，但未及时将李玥病情的严重性及危害告知被上诉人，而是到5月16日才与被上诉人沟通李玥的相关病情及风险。故在整个治疗过程中，河口县人民医院是造成李玥肝损伤的起因，红河州第一人民医院加重了李玥肝功能的损伤，昆明市第三人民医院经治疗对抢救无效，而李玥自身因浸润型××到医院接受治疗，因自身对药物的严重不良反应也是导致最终在治疗过程中死亡的原因之一。虽然昆明医科大学司法鉴定中心因李玥未进行尸体解剖、无法确定李玥的死亡原因，无法确定三上诉人分别的过错与死亡之间有无因果关系及过错参与度，但《司法鉴定意见书》已经明确三上诉人在治疗过程中存在的具体过错，二审结合司法鉴定意见以及李玥自身身体存在疾病的因素，认为一审划分河口县人民医院与红河州第一人民医院均担责任比例不当，二审依过错程度轻重予以调整。综合考虑确定本案责任划分：河口县人民医院承担45%的责任，红河州第一人民医院承担35%的责任，昆明市第三人民医院承担10%责任，李玥自身身体原因承担10%的责任。第三、关于本案的经济损失及赔偿金额。一审法院确定本案被上诉人的经济损失为：医疗费65705.57元（河口医院医疗费236.86元、红河州医院医疗费7946.95元、昆明三医院医疗费57521.76元）、住院伙食补助费1900元、护理费2404元、死亡赔偿金669760元、丧葬费52038.50元、交通费1996元、住宿费1320元、办理丧葬事宜的误工费1436元、鉴定费13112元、精神抚慰金80000元，共计889672.07元。除上诉人河口县人民医院提出精神抚慰金80000元过高外，本案当事人对一审法院确定的各项经济损失均无异议。本案中，李玥为被上诉人的独生女儿，死亡时仅17周岁，李玥的死亡确实给被上诉人造成了巨大的精神打击。但一审法院酌情支持精神抚慰金80000元过高。二审法院根据本地区实施的精神抚慰金赔偿标准，调整为30000元，由三上诉人各承担10000元。因此，本院确定本案其他经济损失为：医疗费65705.57元（河口医院医疗费236.86元、红河州医院医疗费7946.95元、昆明三医院医疗费57521.76元）、住院伙食补助费1900元、护理费2404元、死亡赔偿金669760元、丧葬费52038.50元、交通费1996元、住宿费1320元、办理丧葬事宜的误工费1436元、鉴定费13112元，共计809672.07元。故各方当事人应承担的赔偿金额为：河口瑶族自治县人民医院承担45%即364352.43元及精神抚慰金10000元，合计374352.43元，红河州第一人民医院承担35%即283385.22元及精神抚慰金10000元，合计293385.22元，昆明市第三人民医院承担10%即80967.21元及精神抚慰金10000元，合计90967.21元，其余损失由李财明、付金平自担。综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第十八条、第二十二条、第五十四条、五十五条、第五十七条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第三款、第二十一条、第二十二条、第二十三条第二款、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项规定，判决如下：一、撤销云南省蒙自市人民法院（2019）云2503民初3731号民事判决；二、由河口瑶族自治县人民医院于判决生效后十日内一次性赔偿李财明、付金平各项经济损失374352.43元。三、由红河州第一人民医院于判决生效后十日内一次性赔偿李财明、付金平各项经济损失293385.22元。四、由昆明市第三人民医院于判决生效后十日内一次性赔偿李财明、付金平各项经济损失90967.21元。五、驳回李财明、付金平的其他诉讼请求。一审案件受理费13040元，减半收取计6520元，由李财明、付金平负担1166元，河口瑶族自治县人民医院负担2642元，红河州第一人民医院负担2070元，昆明市第三人民医院负担642元。二审案件受理费13040元，由李财明、付金平负担2332元，河口瑶族自治县人民医院负担5284元，红河州第一人民医院负担4140元，昆明市第三人民医院负担1284元。如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本判决为终审判决。审判长 魏 伟审判员 何玉琼审判员 陆 斌二〇二〇年十一月十一日书记员 张 飞