贵州省遵义市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）黔03民终5076号上诉人（原审被告）：遵义市播州区洪关乡小坝场村堰心村卫生室，住所地贵州省遵义市播州区洪关乡小坝场村。法定代表人：李启宽。上诉人（原审被告）：李启宽，男，1956年2月23日出生，汉族，贵州省遵义市人，住贵州省遵义市播州区。二上诉人共同委托诉讼代理人：徐中权，汇川区高桥法律服务所法律工作者。被上诉人（原审原告）：杨发英，女，1968年11月8日出生，汉族，贵州省遵义市人，住贵州省遵义市播州区。被上诉人（原审原告）：孙中露，女，1992年11月23日出生，汉族，贵州省遵义市人，住贵州省遵义市播州区。被上诉人（原审原告）：孙丹丹，女，1994年8月6日出生，汉族，贵州省遵义市人，住贵州省遵义市播州区。被上诉人（原审原告）：孙吉，男，2000年10月11日出生，汉族，贵州省遵义市人，住贵州省遵义市播州区。四被上诉人共同委托诉讼代理人：周天将，贵州贵友律师事务所律师。上诉人遵义市播州区洪关乡小坝场村堰心村卫生室（以下简称小坝场村卫生室）、李启宽与被上诉人杨发英、孙中露、孙丹丹、孙吉医疗损害责任纠纷一案，不服贵州省遵义市播州区人民法院（2019）黔0321民初4986号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年8月25日立案受理后，依法组成合议庭进行了审理，本案现已审理终结。小坝场村卫生室、李启宽上诉请求：1.请求撤销原判，依法改判或发回重审;2.本案一审、二审诉讼费由杨发英等人承担。事实和理由：根据上诉人提交的处方笺的记载，上诉人进行了头孢曲松钠的皮试，且自鉴定会上，上诉人陈述皮试的配药过程，准确无误。同时，根据头孢曲松钠的说明书，不需要皮试，只需要询问有误过敏史，上诉人已经记载相关事项。尸检时因尸体本身冷藏，部分表象已经无法探明，加之皮试为阴性，不可见“针眼”符合事实。头孢曲松钠属于洪关××××给乡村卫生室的必备药物，我不存在医疗过失。患者是因为疾病缠身，体质发生改变，皮试为阴性，体质改变导致药物过敏，抢救无效死亡，属于体质特殊改变而发生的医疗意外。根据西南政法大学司法鉴定中心作出的《司法鉴定意见书》，上诉人的过错是导致孙光进死亡的轻微责任，一审判决上诉人承担30%的责任，无法律依据。杨发英、孙中露、孙丹丹、孙吉辩称，李启宽未举证证明其在用药前已经进行皮试，其卫生室无权开展静脉输注活动，无权提供静脉给药服务，且患者过敏后，李启宽客观上无条件采取有效抢救措施，也没有积极采取相应的抢救措施。因此，患者死亡与其违规开展诊疗活动、抢救措施不力等存在直接的因果关系。请求驳回其上诉。杨发英、孙中露、孙丹丹、孙吉向一审法院起诉请求：1.判决小坝场村卫生室、李启宽赔偿因孙光进死亡产生的死亡赔偿金、被扶养人生活费、丧葬费等费用604295.2元；2.本案诉讼费由小坝场村卫生室、李启宽承担。一审法院认定事实：2018年6月14日11时左右,患者孙光进因头疼、咳嗽及鼻塞等，前往小坝场村卫生室李启宽处治疗。经询问病情、了解病史后，其被诊断为下呼吸道感染。李启宽给孙光进开具处方笺予以头孢曲松钠抗菌消炎、利巴韦林抗病毒、维生素C补充能量，并用头孢曲松钠1g加0.9%氯化钠盐水250ml为其静脉滴注。在输入药品约8ml左右，孙光进出现了心慌、胸闷、恶心等不适。李启宽见状后，考虑到药物过敏，立即停止了输液。之后，孙光进出现休克症状，李启宽电话联系了医疗急救中心，并对孙光进采取了肾上腺素注射、地塞米松注射、胸外按压进行救治。因孙光进的症状并未减轻，孙光进亲属经人通知后，开车赶往了卫生室将其送往急救中心救治。在送往途中，因遇到急救中心救护车，孙光进随即被转到救护车上。在救护车上，孙光进已颜面青紫、已无自主呼吸、无动脉波动心跳等，医护人员见状后采取了通畅呼吸道、心肺复苏、胸外按压以及静脉输入药物等抢救措施，经抢救30分钟后，孙光进于13时35分宣布死亡。2018年6月15日，经遵义市播州区卫生和计划生育局委托，遵义医学院附属医院对孙光进进行了病理学尸体解剖鉴定，鉴定结论为：死者孙光进考虑为静脉输注药物后发生过敏反应，致药源性喉头水肿，导致急性呼吸衰竭而亡。死者出现的支气管慢性炎、心肌肥大、脾中央动脉硬化等病理改变考虑为自身基础性疾病，并非致死原因。2018年10月19日，遵义市医学会作出《医疗事故技术鉴定书》，鉴定分析认为：1.根据患者症状，医方考虑下呼吸道感染，作头孢曲松钠皮试阴性后给予该药静滴治疗无原则性错误；2.输液过程中患者出现不适，医方考虑过敏反应，立即停止头孢曲松钠，给予肾上腺素、地塞米松处理，并拨打医疗急救中心电话，尽到了与当地医疗水平相应的诊疗义务；3.本案例虽然药物皮试提示“阴性”，但注射用头孢曲松钠皮试结果缺乏循证依据，目前对皮试“阴性”仍发生过敏的报道很多。根据临床表现及尸检结果患者系药物过敏反应引起喉头水肿导致窒息死亡，属因体质特殊而发生的医疗意外；4.医方存在对所用药物的药理、毒理知识缺乏充分认识，对有可能发生的不良反应预估不足，受客观条件的制约抢救措施不力。鉴定结论为：本病例医疗争议医方存在上述第4点问题，但村卫生室乡村医生不具备处置该突发事件的能力，故不属于医疗事故。结论作出后，杨发英等人表示不服，遂提出了再次鉴定申请。2019年4月16日，贵州省医学会作出《医疗事故技术鉴定书》，鉴定分析认为：1.患者因“头疼、咳嗽、哮喘1天、心慌1小时”就诊，医方在无确切感染依据的情况下使用抗生素头孢曲松钠不符合抗生素使用指征；2.头孢曲松钠皮试不规范，无确切证据证明医方有皮试和抢救用药过程；3.当患者出现严重过敏反应后的抢救措施不力。鉴定结论为：医方的医疗过失行为与患者的死亡存在直接的因果关系，本病例属于一级甲等医疗事故，医方承担主要责任。结论作出后，杨发英等人遂向一审法院提起了诉讼。本案在审理过程中，小坝场村卫生室、李启宽向一审法院申请对其诊疗行为是否有过错、其过错与孙光进死亡的损害后果是否有因果关系及责任比例进行司法鉴定。一审法院准许后，双方共同选定鉴定人为西南政法大学司法鉴定中心，一审法院依法进行了委托。2020年3月10日，西南政法大学司法鉴定中心作出《司法鉴定意见书》分析认为：（一）医方医疗行为评估：1.患者因“头疼、咳嗽、哮喘、鼻塞、流涕”就诊，既往有糖尿病、支气管哮喘病史，诊断考虑“下感”有一定依据，医方尽早积极予以抗病毒、抗感染等对症治疗有依据，治疗措施合理；2.医方使用头孢曲松钠抗感染，使用前已进行药物过敏皮试，在皮试提示“阴性”的前提下予以头孢曲松钠1g静脉滴注，用法用量符合规范；3.患者病情发生变化及抢救措施实施情况无相应医疗文书记录，导致无法了解患者病情变化的具体临床表现、进展速度等情况，亦无法判断医方是否采取紧急、有效的抢救措施，存在缺陷；4.医方属最基层医疗机构，无抢救供氧设备等，在此条件下注射头孢类抗生素，存在缺陷。（二）因果关系及疾病参与度分析：1.患者因头孢类药物所致“过敏性休克”诊断明确，直接死亡原因系“喉头水肿、呼吸衰竭”；2.过敏性休克是由于一般对人体无害的特异性过敏原作用于过敏病人，导致全身性速发型变态反应。此类型病情紧急，来势凶猛，预后较差，如不紧急处理，常导致死亡。引起过敏性休克的病因或诱因变化多端，以药物与生物制品常见。3.中国药典2000年版《临床用药须知》中明确规定：使用青霉素类药物之前要进行皮试，过敏者禁用，并无头孢类药物要进行皮试的规定。目前一些医院为安全起见，都采取了在使用头孢类注射剂前做皮试的做法。但由于导致药物过敏反应不仅仅是药物本身的问题，即使皮肤过敏试验“阴性”也不能确保万无一失。过敏反应的发生与患者自身的过敏性体质密切相关，与机体的致敏状态、病理状态以及合并用药等诸多因素有关。本例在皮试阴性的情况下静脉应用，极短的时间内即出现严重的过敏反应，临床少见，其来势凶猛，对基层医疗机构救治存在难度；4.本例医方在不具备紧急情况下的抢救条件，对患者静脉应用头孢类抗生素，增加了风险和抢救难度，与患者死亡存在一定关联。鉴定结论为：小坝场村卫生室对孙光进的诊疗行为存在过错，其过错是导致孙光进死亡的轻微原因，患者因素是导致其死亡的主要原因。一审另查明，患者孙光进，1968年5月10日出生，系杨发英之夫，孙中露、孙丹丹、孙吉之父。因孙光进死亡，杨发英等人花去医疗费699元、尸检费10000元、两次鉴定费6000元。孙丹丹系在校大学生，因孙光进死亡以及参加鉴定听证会，其从湖南就读大学三次往返遵义产生交通费2474元。孙光进死亡后，李启宽向原告支付了30000元。2020年1月15日，遵义市播州区综合行政执法局认为：小坝场村卫生室发生一级甲等医疗事故，医方承担主要责任。卫生室未经县级卫生行政部门核准，使用抗菌药物开展静脉输注活动，违反《抗菌药物临床应用管理办法》规定。李启宽使用乡村医生基本用药目录以外的处方药品，违反《乡村医生从业管理条例》规定。作出了（2019）播综执02字第54号行政处罚决定书，决定：吊销小坝场村卫生室的《医疗机构执业许可证》、吊销李启宽的《乡村医生执业证书》。一审法院认为：本案系医疗损害责任纠纷，根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条之规定，杨发英等人要求小坝场村卫生室、李启宽进行赔偿，关键在于小坝场村卫生室、李启宽是否存在诊疗过错、其诊疗行为与患者损害结果之间是否存在因果关系及责任比例问题。本案患者孙光进死亡后，就本案的关键问题先后进行了两次医疗事故技术鉴定和一次司法鉴定，形成了三份鉴定书。该三份鉴定书都是法定的鉴定机构按相关规定、相应程序作出，它们之间各自独立，三者的差别只是鉴定机构的不同而已。该三份鉴定作出的专业问题分析，均能供一审法院参考。对遵义市医学会分析认为的第2点“输液过程中患者出现不适，医方考虑过敏反应，立即停止头孢曲松钠，给予肾上腺素、地塞米松处理，并拨打医疗急救中心电话，尽到了与当地医疗水平相应的诊疗义务”，符合洪关派出所的出警记录以及李启宽、在场人孙泽娅在派出所询问笔录中陈述的抢救过程，一审法院对该意见予以采信。对贵州省医学会分析认为的第3点“当患者出现严重过敏反应后的抢救措施不力”，根据国家卫生计生委等5部门颁布的《村卫生室管理办法（试行）》第三十四条，村卫生室提供静脉给药服务，必须配备常用的抢救药品、设备及供氧设施之规定，本案小坝场村卫生室确无抢救设备、供氧设施，故一审法院对该意见予以采信。对贵州省医学会分析认为的第2点“无确切证据证明医方有皮试过程”，因小坝场村卫生室、李启宽仅有处方笺上文字载明患者皮试“阴性”，但李启宽在派出所陈述患者作皮试是右手与庭审陈述作皮试为左手相矛盾，加之患者尸检未显现有皮试针眼，故一审法院对该意见予以采信。对西南政法大学司法鉴定中心分析认为的第（一）“医方医疗行为评估：1.患者因“头疼、咳嗽、哮喘、鼻塞、流涕”就诊，诊断考虑“下感”有一定依据，医方尽早积极予以抗病毒、抗感染等对症治疗有依据，治疗措施合理；3.静脉滴注过程中，患者病情发生变化及抢救措施实施情况，医方无相应医疗文书记录，导致无法了解患者病情变化的具体临床表现、进展速度等情况，亦无法判断医方是否采取紧急、有效的抢救措施，存在缺陷；4.医方属最基层医疗机构，无抢救供养等设备，在此条件下注射头孢类抗生素，存在缺陷”，上述意见符合患者病情与小坝场村卫生室的医疗条件，本案小坝场村卫生室、李启宽确未提交任何患者病情发生变化及抢救措施实施情况的医疗文书记录，故一审法院对上述意见予以采信。对于分析认为的（二）“因果关系及疾病参与度分析：1.患者因头孢类药物所致“过敏性休克”诊断明确，直接死亡原因系“喉头水肿、呼吸衰竭”；2.过敏性休克是由于一般对人体无害的特异性过敏原作用于过敏病人，导致全身性速发型变态反应。此类型病情紧急，来势凶猛，预后较差，如不紧急处理，常导致死亡。引起过敏性休克的病因或诱因变化多端，以药物与生物制品常见。3.中国药典2000年版《临床用药须知》中明确规定：使用青霉素类药物之前要进行皮试，过敏者禁用，并无头孢类药物要进行皮试的规定。目前一些医院为安全起见，都采取了在使用头孢类注射剂前做皮试的做法。但由于导致药物过敏反应不仅仅是药物本身的问题，即使皮肤过敏试验阴性也不能确保万无一失。过敏反应的发生与患者自身的过敏性体质密切相关，与机体的致敏状态、病理状态以及合并用药等诸多因素有关。本例出现迅速严重的过敏反应，临床少见，对基层医疗机构救治存在难度；4.本例医方在不具备紧急情况下的抢救条件，对患者静脉应用头孢类抗生素，增加了风险和抢救难度，与患者死亡存在一定关联”的意见，符合本案孙光进的尸检报告内容、符合其发生过敏反应的表现以及相关规定与实际情况，一审法院予以采信。对于三份鉴定书中的其他各项分析，部分分析与上述已采信的意见相互印证，一审法院予以认可。其余部分分析的前提是患者已做头孢曲松钠皮试并提示“阴性”，或者与实际诊疗过程不合（如贵州省医学会的无确切证据证明医方有抢救用药的过程），故一审法院不予采信。通过对三份鉴定书的分析，根据《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第十六条规定，结合已查明的事实，一审法院认为：1.患者孙光进自身过敏性特殊体质是导致其死亡的主要原因。2.小坝场村卫生室未经县级卫生行政部门核准，使用抗菌药物开展静脉输注活动；没有为安全起见，在注射头孢曲松钠之前作皮试；在患者出现过敏反应后，未能采取紧急有效的抢救措施。以上三点存在过错，是导致孙光进死亡的次要原因。据此，一审法院确定小坝场村卫生室对孙光进的死亡承担30%的民事赔偿责任。同时，本案小坝场村卫生室由李启宽个人负责，相关医疗行为也是其本人行为，其对于损害结果具有过错。小坝场村卫生室无财产独立承担民事责任，而李启宽在卫生室的经营活动中，享受了国家财政给予的各种补助等利益，故其作为受益人应当与小坝场村卫生室共同承担责任。庭审中，杨发英等人称李启宽注射头孢曲松钠未作皮试，是导致孙光进死亡的主要原因。但实践中医院为安全起见，采取了在使用头孢类注射剂前做皮试的做法，但法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范并未规定注射头孢曲松钠必需作皮试。同时需注意的是，本案头孢曲松钠过敏并非必然导致患者“过敏性休克”致“喉头水肿、呼吸衰竭”而亡，头孢曲松钠过敏不良反应大都为皮疹、发热、恶心、头晕等。引起过敏性休克的病因或诱因变化多端，与患者自身的过敏性体质密切相关。据此，一审法院对该意见不予采纳。根据《中华人民共和国侵权责任法》第十六条之规定，杨发英等人主张的各项损失，一审法院予以支持。具体金额确认如下：①医疗费原告主张699元，有发票佐证，一审法院予以确认。②尸检费原告主张10000元，有发票佐证，一审法院予以确认。③鉴定费，杨发英等人提交了收据一张、发票一张，小坝场村卫生室、李启宽不持异议，经一审法院审查为6000元。④交通费，孙丹丹因父亲孙光进死亡及参加鉴定听证会，从湖南就读大学三次往返遵义产生交通费2474元，属于合理开支，有发票佐证，一审法院予以支持。⑤丧葬费按照一审法院所在地上一年度职工月平均工资标准，以六个月总额计算为31462元（62924元/年×0.5）。⑥死亡赔偿金按照贵州省上一年度城镇居民人均可支配收入标准计算为631840元（31592元/年×20年）。⑦被扶养人生活费按照贵州省上一年度城镇常住居民人均消费支出保准计算，孙光进三子孙吉在其死亡时已满17周岁，抚养年限1年。扣除其妻子应当承担的部分，此项费用为10394元（20788元/年×1年÷2）。以上费用合计692869元，小坝村卫生室、李启宽共同赔偿30%为207860.7元。同时，因小坝场村卫生室、李启宽医疗行为存在过错造成患者死亡，对杨发英等人造成了精神打击，结合过错程度、当地生活水平等因素，一审法院酌情确定精神损害抚慰金为10000元。据此，小坝村卫生室、李启宽应赔偿杨发英等人损失共计217860.7元，扣除已经支付的30000元，还应赔偿187860.7元。综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第五十四条，《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第十六条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第一条、第十七条、第十八条、第十九条、第二十二条、第二十七条、第二十八条、第二十九条、第三十五条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第一条、第十条，《最高人民法院关于适用的解释》第九十条之规定，判决：由遵义市播州区洪关乡小坝场村堰心村卫生室、李启宽赔偿杨发英、孙中露、孙丹丹、孙吉损失187860.70元，限于本判决发生法律效力后十日内付清。案件受理费减半收取1661元，保全费3000元，合计4661元，由杨发英、孙中露、孙丹丹、孙吉负担3262.7元，遵义市播州区洪关乡小坝场村堰心村卫生室、李启宽负担1398.3元。本院二审期间，双方未提交新证据。本院对一审查明的事实予以确认。本院认为，本案系医疗损害责任纠纷。由于医学的专业性、复杂性，诊疗行为有无过错及其与患者损害后果有无因果关系、原因力大小等需要通过鉴定程序来解决。也就是说，无论是遵义医学院附属医院出具的《遵义医学院附属医院病理学尸体解剖鉴定报告书》、贵州省医学会出具的《医疗事故技术鉴定书》还是西南政法大学司法鉴定中心出具的《司法鉴定意见书》等都是本案分清责任的重要依据。关于小坝村卫生室、李启宽上诉认为其不存在医疗过失，不应对孙光进的死亡承担30%责任的问题。首先，从西南政法大学司法鉴定中心作出的《司法鉴定意见书》的分析部分内容可知，患者自身因素是导致其死亡的主要原因，而对于小坝场村卫生室的过错，其认为该卫生室无相关抢救设施、不具备紧急情况下的抢救条件即对死者使用头孢类抗生素等。经一审法院去函询问，西南政法大学司法鉴定中心出具《说明》，回复：“3.村卫生室是否有静脉输注活动的资格，属于行政部门的认定范畴不属于本鉴定机构认定的范畴。4.目前无依据显示医方未作皮试，所以不涉及医方未作皮试的责任划分问题。”由此说明，西南政法大学司法鉴定中心未对小坝场村卫生室可能存在的其他过错进行责任划分。其次，二审中，小坝场村卫生室承认其无权开展静脉输注活动。根据《抗菌药物临床应用管理办法》第二十九条第二款“村卫生室、诊所和社区卫生服务站使用抗菌药物开展静脉输注活动，应当经县级卫生行政部门核准”之规定，小坝场村卫生室明知其无权使用抗菌药物开展静脉输注活动，仍给死者注射头孢曲松钠，违反了医疗机构和医务人员在自己的有关业务活动中应当掌握、遵循的相关规定，小坝场村卫生室应对死者的死亡后果承担相应责任。最后，西南政法大学司法鉴定中心作出的《司法鉴定意见书》分析说明部分明确载明“中国药典2000年版《临床用药须知》中明确规定：使用青霉素类药物之前要进行皮试，过敏者禁用，并无头孢类药物要进行皮试的规定。目前一些医院为安全起见，都采取了在使用头孢类注射剂前做皮试的做法。”也就是说，医学界对于使用头孢类注射剂一般会进行皮试，以尽量保证患者安全。虽然李启宽提交的处方笺上载明“头曲皮试（-）”，其陈述系在死者右手手腕处进行皮试，但遵义医学院附属医院出具的《遵义医学院附属医院病理学尸体解剖鉴定报告书》上记载，“左手背见针眼两枚，左手虎口处及右臀部各见针眼一枚”，并无右手手腕处针眼记载。其在二审调查时陈述，尸体经过冷冻，可能会出现收缩的状态，但并未提交其他证据予以证明其进行皮试。因此，一审认定李启宽未对死者进行皮试，并无不当。其未进行皮试，未尽到医生使用药物尤其是可能导致患者过敏药物的谨慎义务，亦应对死者的死亡承担相应责任。据此，一审根据西南政法大学司法鉴定中心作出的《司法鉴定意见书》等鉴定意见书以及相关的诊疗规范，综合考虑死者孙光进病情的迅速发展情况及其自身身体情况以及小坝场村卫生室的前述三点过错、小坝场村卫生室的医疗水平等，确定小坝场村卫生室对孙光进的死亡承担30%责任，较为适宜，本院予以确认。对于小坝村卫生室、李启宽关于其不存在医疗过失，不应对孙光进的死亡承担30%责任的上诉主张，不予支持。综上所述，遵义市播州区洪关乡小坝场村堰心村卫生室、李启宽的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费1239元，由遵义市播州区洪关乡小坝场村堰心村卫生室、李启宽负担。本判决为终审判决。审判长  蔡一雷审判员  李玉振审判员  唐 妍二〇二〇年十一月十一日法官助理陶晓梅书记员黎雪梅