河北省保定市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2020）冀06民终5202号 上诉人（原审被告）：保定市第三中心医院，住所地河北省保定市百花东路瑞雪巷**，统一社会信用代码121306007554769557。 法定代表人：赵峰，该医院院长。 委托诉讼代理人：郭英民，河北辅仁律师事务所律师。 被上诉人（原审原告）：白占良，男，汉族，1968年7月15日出生，住河北省保定市望都县。 被上诉人（原审原告）：白聪聪，男，汉族，1992年6月29日出生，住河北省保定市望都县。 被上诉人（原审原告）：白凤姣，女，汉族，1989年9月9日出生，住河北省保定市望都县。 三被上诉人共同委托诉讼代理人：张小波、马肖萌，河北世纪方舟律师事务所律师。 上诉人保定市第三中心医院（以下简称第三中心医院）因与被上诉人白占良、白聪聪、白凤姣医疗损害责任纠纷一案，不服河北省保定市竞秀区人民法院（2019）冀0602民初151号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年10月22日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。 保定市第三中心医院上诉请求：1.依法撤销河北省保定市竞秀区人民法院（2019）冀0602民初151号民事判决；2.依法发回重审或改判上诉人不承担医疗过错赔偿责任；3.一、二审诉讼费用由被上诉人承担。事实和理由：第一、一审法院将“法源司鉴（2019）医鉴字第156号司法鉴定意见书”认定为有效证据并采信意见书的意见不妥；第二、一审法院判定上诉人承担50%赔偿责任依据不足。 白占良、白聪聪、白凤姣答辩称，第一、一审法院将北京法源司法科学证据中心出具的（京）法源司鉴（2019）医鉴字第156号司法鉴定意见书作为鉴定意见认定为有效证据，并据此认定被上诉人的责任并无不妥；第二、一审法院应以司法鉴定意见书作出同等原因力大小为基础，综合考虑上诉人的过错、给患者造成死亡的严重损害后果及患者去世时年纪尚轻等因素认定上诉人承担主要责任（即70%的赔偿责任）。 白凤姣、白聪聪、白占良向一审法院起诉请求：1.请求依法判令被告赔偿原告死亡赔偿金、丧葬费等各项损失557,360.03元；2.诉讼费由被告承担。 一审法院认定事实：三原告系患者胡杏仙直系亲属。胡杏仙患有溃疡性结肠炎7年左右，2015年在二五二医院接受“全结肠切除术”，术后大便频数，出现肛瘘，2017年在望都县县医院行肛瘘切开术，术后伤口未愈合，排便不能控制，为进一步诊治，于2018年7月11日前往被告第三中心医院就诊，经诊断为1、溃疡性结肠炎全结肠切除术后，2、肛瘘，3、肛门失禁，2018年7月16日，被告为胡性仙进行小肠造瘘术，术后患者出现休克症状，2018年7月18日，胡杏仙转院至保定市中心医院，入院诊断为“1、感染性休克2、代谢性酸中毒3、右下腹小肠双腔造瘘术后4、结肠切除术后5、肛瘘切开术后”，保定市中心医院为患者在全麻下实施肠粘连松解、小肠部分切除、脓肿清除、小肠造瘘术，2018年7月19日，胡杏仙因感染性休克死亡。诉讼过程中，本院根据原告申请，组织对第三中心医院对患者胡杏仙的诊疗行为是否存在医疗过错，与患者的损害后果之间是否存在因果关系及原因力大小进行司法鉴定。2019年8月26日，北京法源司法科学证据鉴定中心（以下简称“鉴定机构”）出具司法鉴定意见书，认为：“1、患者的复杂性肛瘘病情，具有接受医学治疗的指征。对此，是否先施行小肠造瘘术，目前缺乏相关的临床医疗指南或专家共识。鉴定认为，一方面患者肛瘘病情1年来迁延不愈，先行造瘘术对减轻局部炎症有益，对提供肛瘘后续治疗效果有益；另一方面小肠造瘘术不是肛瘘病情的必须的治疗方案，造瘘术也存在手术风险和并发症，结合本案患者患有溃疡性结肠炎，并全结肠切除术后，其腹腔粘连在术前可以预见。因此在治疗方案沟通和告知方面，医院应向患方说明是否小肠造瘘术的利弊，尊重患方的知情权和选择权。送检病历中未见相应的告知或医患沟通书面记录，医患双方对此是否有口头交流，属于客观事实认定范畴。”，“2、感染是围术期风险之一，医院术前应参照《抗菌药物临床应用指导原则》给予抗感染治疗，必要时应考虑行分泌物细菌培养＋药敏试验，对指导术后抗感染治疗有医学价值。医院术前给予患者头孢替唑钠静滴，符合术前抗菌药物临床应用原则。肛瘘脓性分泌物的细菌培养+药敏试验不属于术前必须检查项目，但若考虑完善该项检查，更能体现医院对患者围术期风险的充分预见、防范义务。就单纯小肠造瘘术而言，不属于手术难度较大范畴，但患者溃疡性结肠炎病史和全结肠切除术手术史，可预见腹腔粘连较重情况。因此，是否进行术前讨论，对患者术中可能出现的问题进行讨论，取决于临床医师的经验和认识。医院未实施术前讨论，尚未违反医学规范。从预见和注意义务而言，术前充分讨论和制定应对措施预案，有益于有效处理术中问题，减少手术时间，减轻围术期风险。”，“3、审查手术记录，术中探查反映患者腹盆腔粘连范围较广，程度较重，与其既往疾病、手术史有关，提示手术操作的难度增加，围术期风险增加,手术时间延长，手术操作范围扩大，手术感染风险增加。对于患方争议的医院是否存在违反无菌操作问题，尚需结合卫生行政部门是否认定医院感染管理存在问题，以及是否同时期出现多例相似感染病历，经法庭举证质证综合审理裁定。患者全结肠切除术后，长期大便频数，术前检查示贫血、血浆白蛋白指标稍低，也增加围术期感染风险；医院术前对患者病情的围术期风险评估不足、术前准备不足，对术后病情分析、诊治产生不利影响。”，“4、因循环、呼吸病情变化也是围术期风险，故肛肠普外科邀请心内科、呼吸科会诊协助诊治，符合医院工作制度要求。但在要求外院ICU主任会诊之前，医院一直未能考虑到感染性休克病情。感染性休克的病理生理变化比较复杂，治疗也比较困难。医院给予患者积极补液、输人血白蛋白、备血等符合医学原则。对于补充血容量应严密监测出入量情况，应下达记出入量医嘱，病历中缺乏患者出入量的记录。患者二氧化碳结合力、血气分析均提示代谢性酸中毒，医院在09：24医嘱才给予乳酸钠林格注射液，未见给予5%碳酸氢钠注射液，效果不理想。从病程记录中反映，该超声报告示腹腔低回声团未能引起临床关注。需说明的是，患者病情变化后的腹部体征不明显，转入外院后体察也无典型腹膜刺激征体征，对临床判断患者病情产生一定不利影响。”，“本案鉴定人认为该案件因果关系原因力程度评定需要考虑因素有：（1）患者复杂性肛瘘具有医学治疗指征，先施行小肠造瘘术不属于违反医学规范情况，就患者个体情况而言也有治疗价值；（2）患者既往溃疡性结肠炎、全结肠切除术后，其个体体质因素相对增加围术期风险；（3）医疗过错；（4）医疗水准；（5）缺乏尸检因素；（6）告知不是单纯技术鉴定评价问题；（7）尚需法庭进一步审理的相关问题。基于以上因素的分析，本次鉴定认为：医院医疗过错与患者死亡结果的因果关系原因力程度，从技术鉴定立场分析建议为同等因果关系范围。请法庭在本次技术鉴定评价基础上，结合审理情况综合确定民事过错程度和民事赔偿程度。”，鉴定机构鉴定意见为：“保定市第三中心医院对患者胡杏仙的诊疗行为存在医疗过错，与患者胡杏仙死亡结果具有一定因果关系，从技术鉴定立场分析建议为同等因果关系范围。请法庭在本次技术鉴定评价基础上，结合审理情况综合确定民事过错程度和民事赔偿程度。”原告支付鉴定费15,000元。被告第三中心医院对司法鉴定意见书持有异议，对此鉴定机构答复称，“医疗损害责任纠纷中，医院民事过错程度是法庭结合各项民事诉讼相关证据综合审理确定，我中心已对本案司法鉴定技术层面评定的原因力程度给予了明确的鉴定意见。”，“医院在诊疗过程中存在医疗过错，在患者死亡的损害后果中，需考虑多种因素影响，包括患者自身疾病特点、个体体质因素、医疗过错因素、医疗水准因素、缺乏尸检因素、需法庭在法律层面进一步判定相关问题的因素等。”，“本案患者的损害后果是死亡结果，该损害后果系多因一果，鉴定意见书对此已明确阐述。”，另，被告提交2018年7月份手术切口感染目标性监测汇总表，证明在患者手术期间，被告手术室符合无菌要求。另查明，2018年7月11日至18日，患者在第三中心医院住院7天，花费医药费15740.49元，其中医保报销7461.11元，个人自费8279.38元；2018年7月18日-19日，患者在保定市中心医院治疗1天，花费医药费25858.51元，其中医保报销10169.90元，个人自费15688.61元，原告方实际支付两个医院合计医药费23967.99元。一审法院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，应当承担相应的赔偿责任。本案中，被告第三中心医院存在术前对患者病情围术期风险的评估、准备不充分，对肛瘘病情施行小肠造瘘术的书面告知不足，术后对患者病情变化的分析、诊疗不及时、不充分的行为，有鉴定机构出具的鉴定意见为据，应当认定被告存在一定过错。北京法源司法科学证据鉴定中心从技术鉴定立场分析为同等因果关系范畴，一审法院综合鉴定机构对患者病情特点和医院医疗行为的分析及患者胡杏仙的个人体质因素增加了手术风险、因原告方原因导致鉴定没有尸检依据、被告手术室符合无菌要求的事实，认为被告的医疗过错行为是造成患者死亡结果的次要因素。鉴于被告行为给患者及原告方造成不可挽回的后果，被告方承担50%的赔偿责任为宜。关于原告方主张的赔偿项目，一审法院认定如下：原告自费医药费23967.99元；患者住院共八天产生护理费计923.07元（参照河北省2019年度居民服务和其他服务业年平均工资标准42,115元/年÷365天×8天）；住院伙食补助费双方均同意按100元每天计算，共8天，计800元；丧葬费计37,887.5元（参照河北省2019年度职工月平均工资标准75,775元/年÷12个月×6个月=37,887.5元）；患者为农村户口，原告提交购房合同、居住证明、物业费、电梯费等票据证明患者去世前一直在城镇居住，应被告申请，本院前往被告居住社区及物业公司调取患者居住信息，查实至患者去世，原告方房屋交付时间不满一年，故不能认定患者经常居住地为城镇，仍应按农村居民计算死亡赔偿金计307,460元（参照河北省2019年度农村居民人均可支配收入标准15,373元/年×20年）；原告主张产生交通费3,000元，提供票据594.9元，本院酌定支持原告交通费用800元；原告主张营养费400元，患者病历资料无增强营养医嘱，本院不予支持；鉴定费15,000元；以上各项合计386,838.56元。被告需承担金额为193,419.28元（386,838.56元×0.5）。患者死亡，给其家属造成痛苦，精神抚慰金本院酌情确定为20,000元。综上，被告保定市第三中心医院应赔偿原告白占良、白聪聪、白凤姣213,419.28元。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、《中华人民共和国侵权责任法》第十五条、第二十四条、第五十四条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十七条、第二十九条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条之规定，如下：一、被告保定市第三中心医院于本判决生效后十日内赔偿原告白占良、白聪聪、白凤姣医疗费、护理费、交通费、住院伙食补助费、丧葬费、死亡赔偿金、司法鉴定费、精神损害抚慰金等共计213,419.28元；二、驳回原告白占良、白聪聪、白凤姣的其他诉讼请求。案件受理费4687元，由原告白占良、白聪聪、白凤姣负担2343.5元，被告保定市第三中心医院负担2343.5元。 本院二审期间，当事人没有提交新证据。本院对一审法院审理查明的事实予以确认。 本院认为，一审法院根据当事人申请，在组织双方对鉴定检材进行质证、共同选取鉴定机构后，依法委托鉴定机构进行鉴定，程序符合法律规定。北京法源司法科学证据中心作出的（京）法源司鉴（2019）医鉴字第156号司法鉴定意见书，鉴定意见明确，符合法院委托的鉴定事项，一审法院予以采信并无不当。上诉人主张不应采信该鉴定意见理据并不充分。一审法院综合鉴定机构对患者病情特点、医院医疗行为分析、患者胡杏仙的个人体质因素等，认定医疗过错行为是造成患者死亡结果的次要因素。同时结合上诉人行为给患者及被上诉人方造成不可挽回的后果，确定上诉人方承担50%的赔偿责任，该责任比例认定有事实及法律依据，并无不妥。 综上所述，保定市第三中心医院的上诉请求不能成立，一审判决认定事实清楚，适用法律正确。本院依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费9374元由上诉人保定市第三中心医院负担。 本判决为终审判决。 审 判 长  李 莉 审 判 员  郑 东 审 判 员  陈 萌 二〇二〇年十一月十七日 法官助理  郭字真 书 记 员  孟瑞超