吉林省白山市中级人民法院   民事判决书   （2020）吉06民终699号   上诉人(一审被告)：中国太平洋财产保险股份有限公司白山中心支公司。住所：白山市浑江大街**。   负责人：张照福，该公司经理。   委托诉讼代理人：袁海淼，男，1991年12月11日生，汉族，该公司员工。   被上诉人（一审原告）：董正谦，男，1957年7月6日生，汉族，无职业，住，住白山市/div>   被上诉人(一审被告)：白山市星泰矿山机械制造有限公司。住。住所：白山市浑江区浑江大街**/div>   法定代表人：张宝鼎，该公司经理。   委托诉讼代理人：张前程，男，1978年4月24日生，汉族，该公司员工。   上诉人中国太平洋财产保险股份有限公司白山中心支公司（以下简称保险公司）因与被上诉人董正谦、白山市星泰矿山机械制造有限公司（以下简称星泰公司）提供劳务者受害责任纠纷一案，不服吉林省白山市浑江区人民法院（2020）吉0602民初999号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年10月10日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。   保险公司上诉请求：撤销白山市浑江区人民法院作出的（2020）吉0602民初999号民事判决，依法改判驳回被上诉人董正谦的诉讼请求；本案二审诉讼费用由被上诉人承担。事实和理由：原审法院认定事实不清，应当依法改判驳回被上诉人董正谦的诉讼请求。2018年7月17日，星泰公司在上诉人处为董正谦等29人投保了团体人身意外伤害保险，其中人身意外伤害保险，额度为每人50万元，附加意外伤害医疗保险，额度为每人5万元。2019年4月14日，董正谦在吊装过程中，因半吨重的铁板脱落，将其脚部压伤。事故发生后，上诉人已按照保险合同条款约定向董正谦支付了医疗费。原审法院作出的判决中，判决上诉人向董正谦支付住院伙食补助费、护理费、误工费合计17305.7元。按照保险合同及保险条款约定，上诉人仅在被保险人出现身故或伤残的情形才承担保险责任，其余情形上诉人仅承担赔偿医疗费的保险责任，其中并不包括住院伙食补助费、护理费、误工费等，在投保时，上诉人已将承担保险责任的情形及保险条款内容明确告知了投保人白山市星泰矿山机械制造有限公司，投保人已知悉并表示同意。本案中，上诉人已按照保险合同条款约定，已向董正谦支付了医疗费，其主张的住院伙食补助费、护理费、误工费并不在上诉人的承保范围之内，且董正谦的伤情也并未构成伤残，因此对其主张的住院伙食补助费、护理费、误工费不应当承担赔偿责任。根据《中华人民共和国合同法》第六十条“当事人应当按照约定全面履行自己的义务”之规定，上诉人与被上诉人签订的保险合同是建立在公平公正的基础上，系各方当事人的真实意思表示，签订后，各方当事人应当遵循诚实信用原则，根据合同的性质、目的和交易习惯履行通知、协助、保密等义务。因此，按照合同及条款约定，上诉人在赔偿医疗费后，对董正谦主张的住院伙食补助费、护理费、误工费不应当由上诉人承担赔偿责任，应当驳回董正谦的诉讼请求。请求二审法院查清案件事实后依法改判，支持上诉人的上诉请求。   董正谦辩称，对一审判决没有意见。   星泰公司辩称，依据《中华人民共和国保险法》第17条、第19条、《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第11条及《中华人民共和国侵权责任法》第16条的相关规定，保险公司的上诉请求及陈述的事实理由依法不能支持，请求二审法院驳回上诉，维持原判。   董正谦向一审法院起诉请求：对董正谦所受伤情进行伤残等级鉴定，依据鉴定结论由一审被告支付伤残赔偿金、精神损害抚慰金；判令星泰公司、保险公司赔偿董正谦伙食补助费4000元、护理费6477.2元、误工费11335.1元、交通费20元，共计21832.3元；由星泰公司、保险公司承担本案诉讼费用。   一审法院认定事实：董正谦系星泰公司职工，退休后星泰公司雇佣董正谦继续在星泰公司工作。2019年4月14日，董正谦在吊装过程中，因半吨重的铁板脱落，将董正谦脚部压伤，董正谦被送入白山市中心医院住院治疗，住院4，住院40天为开放性特指趾骨骨折，二级护理40天，出院诊断医嘱休息一个月。董正谦住院期间，保险公司在董正谦住院期间为其垫付了医药费用。2018年7月17日，星泰公司在保险公司投保了包括董正谦在内的28人团体人身意外伤害保险，其中人身意外伤害保险，额度为每人50万元，附加意外伤害医疗保险，额度为每人5万元。保险期间自2018年7月19日零时起至2019年7月18日零时止。董正谦受伤的时间在该保险期间内。案件审理过程中，董正谦向原审法院提出鉴定申请，要求对董正谦此次受伤进行伤残等级鉴定。现吉林佳昌司法鉴定中心以董正谦拒绝到我中心进行相关检验及缴纳司法鉴定费用为由，作出吉林佳昌司法鉴定中心函：依据《司法鉴定程序通则》的有关规定，退回此案。   一审法院认为，董正谦系星泰公司职工，退休后星泰公司雇佣董正谦继续在星泰公司工作，双方之间的雇佣关系成立，同时为包括董正谦在内的28人投保团体人身意外伤害保险，董正谦已经接受，是各方当事人真实意思表示，该保险合同合法有效。在劳务期间，董正谦在吊装过程中，因半吨重的铁板脱落，将董正谦脚部压伤，星泰公司应当对董正谦的伤害损失承担全部赔偿责任。因星泰公司已经为董正谦向保险公司投保了人身意外伤害保险并附加意外伤害医疗保险，星泰公司的赔偿义务，应当由保险公司按照约定和法律规定进行承担。对董正谦诉请的交通费20元，因其未提供交通费票据，原审法院不予支持。保险公司主张董正谦受伤时在保险期限内，我方针对董正谦医疗费已经进行赔付完毕，董正谦诉求中的伙食补助费、护理费、误工费、交通费不在我公司赔付范围内。因其未能提供相关证据予以证明，故其主张，原审法院不予采纳。董正谦应当获得赔偿的项目和金额如下：伙食补助费4000元（100元×40天），护理费6477.2元（40天×161.93元／每天），误工费6828.5元（70天×97.55元／每天），共计17305.7元。故保险公司应在保险限额内赔偿董正谦各项经济损失17305.7元。依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第三十五条、《中华人民共和国保险法》第六十六条、最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条及《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条的规定，判决：一、中国太平洋财产保险股份有限公司白山中心支公司于判决生效之日起十日内赔偿董正谦各项经济损失17305.7元；二、驳回董正谦的其他诉讼请求。案件受理费346元，减半收取173元，由白山市星泰矿山机械制造有限公司承担116元，由董正谦承担57元。   本院二审期间，各方当事人均未提交新的证据。本院二审查明的事实与一审法院查明的事实一致。   本院认为，星泰公司在保险公司为员工28人投保了团体意外伤害保险及附加意外伤害医疗保险，董正谦在该公司被保险人名单中，其与保险公司间形成保险合同关系，在保险期间内出现保险合同约定的意外伤害，保险公司即应承担保险理赔义务。根据《中华人民共和国保险法》第十九条，《最高人民法院关于适用保险法若干问题的解释（二）》第九条规定，保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。本案中，保险公司在团体意外伤害保险合同中约定，每人人身伤亡责任限额为50万元，但在其投保单所附团体人身意外伤害（2013版）条款中仅对身故和残疾保险责任作出约定，且按比例赔付；对受到伤害但不构成残疾的情形未约定如何赔付，该约定均属减轻保险人责任的条款。保险公司未提供证据证明其向投保人提供了保险条款并对相应条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明，因该条款有减轻保险人责任的内容，且当事人对该内容存在争议，依据《中华人民共和国保险法》第十七条关于“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”的规定，该条款对董正谦不产生效力。保险公司应当在团体意外伤害保险限额50万元及附加意外伤害医疗保险条款5万元限额内赔偿董正谦的损失。董正谦主张的各项损失均属法律规定的赔偿项目，一审法院在保险赔偿限额内对其主张的相关损失予以支持并无不当，本院予以确认。   综上，保险公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项的规定，判决如下：   驳回上诉，维持原判。   二审案件受理费人民币346元，由上诉人中国太平洋财产保险股份有限公司白山中心支公司负担。   本判决为终审判决。   审判长 綦家通   审判员 朱济生   审判员 林 梅     二〇二〇年十一月二十日   法官助理 何姗姗   书记员 李卓卓