甘肃省瓜州县人民法院民事判决书（2020）甘0922民初1364号原告:鲍某。委托诉讼代理人：李某，甘肃永奋律师事务所律师，执业证号:16209201110265765。被告：中国人寿保险股份有限公司瓜州县支公司，统一社会信用代码：916209227396074256。代表人：刘某，系总经理。委托诉讼代理人：张某，男，生于1976年4月18日，中国人寿保险股份有限公司瓜州县支公司副总经理，住瓜州县渊泉镇中国人寿保险股份有限公司瓜州县支公司家属楼****，身份证号：×××。委托诉讼代理人：卢某，男，汉族，生于1977年9月13日，中国人寿保险股份有限公司瓜州县支公司职工，住瓜州县渊泉镇县府街社区**楼**，身份证号：×××。原告鲍某与被告中国人寿保险股份有限公司瓜州县支公司（以下简称人寿保险瓜州支公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2020年8月18日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告鲍某及其委托诉讼代理人李某，被告人寿保险瓜州支公司的委托诉讼代理人张某、卢某到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告鲍某向本院提出诉讼请求：1、请求人民法院依法判决被告支付原告保险理赔款7458.32元；2、请求人民法院依法判决被告承担本案诉讼费。事实及理由:2013年9月25日，原告每年在被告瓜州县支公司投保《国寿长久呵护住院费用补偿医疗保险》及《国寿绿舟意外伤害保险》各一份，保险金额均为1万元。被告瓜州县支公司以甘肃省分公司的名义签发了保险合同。2019年5月1日，在保险期内，原告发生意外受伤，经住院治疗后，向被告瓜州县支公司申请理赔，但是被告未支付理赔款。原告对此不服，为维护原告的合法权益，现依据《中华人民共和国民事诉讼法》第119条的规定向人民法院提起诉讼，请予以支持。被告人寿保险瓜州支公司辩称，原告于2019年5月21日因无证驾驶农用四轮车导致翻车使自己受伤，分别在瓜州县人民医院、解放军940医院治疗，住院，住院花费40871元，门诊花费1944.66元。我公司按照原告所投保的国寿人身意外伤害险吉祥卡规定，分别按照门诊、住院、住院、住院日额津贴进行了理赔金额符合中国社保保险范围内以及我们条款规定的报销方式和比例，住院，住院费用理赔金额6985、门诊费用理赔金额1149.51元，原告受伤后按照实际天数进行了住院日额津贴补助330元，合计8464.81元，通过转账转给了鲍某工行卡号为×××的银行卡。原告在住院期间用药及检查等治疗方式有医保报销范围之外的部分，我公司在理赔的时候要求按照规定进行了剔除，剔除金额为7090.67元，原告通过医保救助在中国人民保险公司社保报销18954.49元、大病救助保险7472.18元，我公司按照条款剔除社保报销和大病救助金额后，按照如下方式予以给付。门诊按照剔除不合理费用后按照80%予以报销，原告住院11天，我们每天有30元的护理补助。综上所述，原告的花费我们已经按照相关条款进行了理赔，请求法院驳回原告的诉讼请求。原告诉讼的7458.32元为国家社保范围之外的自费项目，不符合我公司的报销范围，请求法庭驳回原告的诉讼请求。我们是按照意外伤害理赔的，住院，住院费用补偿医疗保险没有理赔主张的7472.18元为国家社保范围之外的自费项目，不符合我公司的报销范围。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了举证和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。对当事人有异议的证据，本院认定如下：1.原告提交保险合同原件2份，拟证实住院险的附加险瑞鑫长期意外伤害保险并没有约定自费项目不报销，也没有约定先由吉祥险报销，再由住院险报销。被告对该证据真实性、合法性、关联性均无异议，但认为保险条款中约定医疗实际支出符合当地公费医疗、社会医疗保险支付范围的医疗费用，该条款的意思就是自费费用不予以理赔。经审查，被告对该份证据的真实性、合法性不持异议，本院对其真实性予以确认；本院认为其中国寿附加瑞鑫长期意外伤害保险（附加险标识：2013-622100-757-300002867-4），保险金额为20000元，该险系身故险，并非医疗险。2.被告提交国寿附加绿舟意外费用补偿医疗保险条款（吉祥卡）打印件5页一份，拟证明保险公司对原告报销的金额、范围符合社会基本医疗报销范围的规定；鲍某住院期间门诊发票复印件两张、住院、住院发票复印件两张是瓜州县人民医院、解放军940医院，拟证明原告受伤以后的花费和项目及金额；甘肃省城乡居民医疗住院补偿凭证复印件两张、人保财险城乡居民大病医疗保险补偿表复印件一份；瓜州县人民医院原告住院清单明细复印件一份、940医院住院费用清单复印件一份，后经法庭要求被告又向法庭补充提交吉祥卡电子保险凭证打印件一张；证明原告在上述两家医院住院期间所花费的情况，同时证明其所用药物的类别。经质证，原告提出国寿附加绿舟意外费用补偿医疗保险与自己所举合同不一致，真实性有异议，经审查，国寿附加绿舟意外费用补偿医疗保险条款与原告所举合同不是同一险种，原告所举合同是国寿附加瑞鑫长期意外伤害保险，该保险是在被保险人意外身故后理赔；而被告所举的是国寿附加绿舟意外费用补偿医疗保险，该保险是在被保险人意外受伤后医疗费用补偿，且该保险与被告补充提交的吉祥卡电子保险凭证打印件一致，这两份证据均是有利于原告的，该合同与吉祥卡电子保险凭证可以印证原告鲍某购买了国寿附加绿舟意外费用补偿医疗保险、国寿附加绿舟意外住院定额给付医疗保险，因此可以采纳。原告对被告提交其他证据的真实性无异议，但是对其证明目的有异议，经审查，原告对其余证据的真实性、合法性不持异议，本院仅对真实性予以确认。根据当事人庭审陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：2013年8月18日，原告鲍某丈夫申学兵作为投保人与被告人寿保险瓜州支公司签订了保险合同（投保单号1132621000158024），原告鲍某为被保险人，购买了主险为国寿瑞鑫两全保险（分红型）（2013）主险保单号：2013-622100-500-01511928-7，附加险为国寿附加瑞鑫提前给付重大疾病保险和国寿附加瑞鑫长期意外伤害保险（附加险标识：2013-622100-757-300002867-4），意外伤害保险金额为20000元，保险期间53年，该保险主要理赔身故。2013年9月25日，原告鲍某丈夫申学兵作为投保人与被告人寿保险瓜州支公司签订了保险合同（投保单号：1168621400077389），原告鲍某为被保险人，购买了国寿长久呵护住院费用补偿医疗保险（保单号：2013-622100-682-01513941-3），保险金额为10000元。另附加保险约定：“若因意外伤害住院，住院，住院医疗保险金给付的免赔额为0元比例为90%；若因疾病住院，住院，住院医疗保险金给付的免赔额为0元比例为90%。”2018年11月8日，原告鲍某在被告人寿保险瓜州支公司处投保了国寿绿舟意外伤害保险（2013）版，另有两份附加险：国寿附加绿舟意外费用补偿医疗保险、国寿附加绿舟意外住院定额给付医疗保险，其中绿舟意外费用补偿医疗保险保险金额为10000元，若被保险人未参加社保，意外医疗费用补偿免赔100元，赔付比例90%；若被保险人已参加社保，意外医疗费用补偿免赔0元，赔付比例95%。绿舟意外住院定额给付医疗保险保险按照每天30元给付，保险金额为5400元。另查明：2019年5月21日，原告鲍某因交通事故导致自己受伤，分别在瓜州县人民医院、解放军940医院门诊及住院治疗，其中门诊花费1944.66元、住院、住院花费40871元，共计花费42816.05元。其中合作医疗报销18954.49元、大病救助保险报销7472.18元，下剩16389.38元。后被告人寿保险瓜州支公司依据国寿附加绿舟意外费用补偿医疗保险、国寿附加绿舟意外住院定额给付医疗保险分别按照门诊、住院、住院、住院日额津贴进行了理赔住院费用理赔了6985.3元、门诊费用理赔了1149.51元、住院、住院日额津贴补助330元理赔了8464.81元，通过转账转给了鲍某工行卡号为×××的银行卡。被告人寿保险瓜州支公司对原告门诊、住院、住院医保报销范围之外的部分费用进行了剔除认为被告人寿瓜州支公司应当全额理赔，现诉至本院，请求处理。本院认为，根据《中华人民共和国保险法》第十二条的规定，人身保险是以人的寿命和身体作为保险标的的保险。保险利益是指投保人或者被保险人对保险标的具有的法律上承认的利益。原告鲍某作为被保险人，对其丈夫申学兵作为投保人与被告人寿保险瓜州支公司签订的保险合同享有获得赔偿金的保险利益。原告丈夫作为投保人与被告签订的相关保险合同系双方当事人真实意思表示，内容不违反法律、行政法规的禁止性规定，属有效合同，双方应当按照合同约定履行义务。因双方当事人对原告意外受伤属于保险责任范围、保险事故发生在保险期间、受伤情况及治疗过程的事实均无异议，本院予以确认。本案争议焦点为被告以被保险人门诊检查、住院、住院治疗的部分费用超出基本医疗保险范围为由拒绝给付保险金是否应予支持div>首先，根据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”同时根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十二条规定“通过网络、电话等方式订立的保险合同，保险人以网页、音频、视频等形式对免除保险人责任条款予以提示和明确说明的，人民法院可以认定其履行了提示和明确说明义务。”本案中，涉案保险产品系原告通过互联网电子投保，保险公司并未提供证据证明就住院医疗费用须符合基本医疗保险报销范围的保险条款，以网页、音频、视频等或足以引起投保人注意的文字、字体、符号或“特别约定”、“重要提示”等形式进行了提示，亦未提供证据证明保险公司履行了相关明确说明义务，因此应认定为被告未履行保险法第十七条第二款规定的提示和明确说明义务，故被告提供的保险合同条款中对住院医疗费用需符合基本医疗保险报销范围的约定对投保人不产生效力。其次，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第十九条规定“保险合同约定按照基本医疗保险的标准核定医疗费用，保险人以被保险人的医疗支出超出基本医疗保险范围为由拒绝给付保险金的，人民法院不予支持；保险人有证据证明被保险人支出的费用超过基本医疗保险同类医疗费用标准，要求对超出部分拒绝给付保险金的，人民法院应予支持。”本案中被告主张被保险人支出的门诊检查、住院、住院治疗的部分费用超过基本医疗保险保险报销范围供证据证明,亦未能举证证明该费用超过基本医保范围同类医疗费用标准,应由其承担举证不能的不利后果，其扣减金额缺乏依据,不予支持。本案中原告鲍某门诊花费1944.66元、住院、住院花费40871元，合计42816.05元。现在已由合作医疗报销18954.49元、大病救助保险报销7472.18元，下剩16389.38元，其中10000元应当按照95%给付，给付金额为9500元；下剩6389.38元应当按照90%予以给付，给付金额为5750.44元，合计应当给付15250.44元。现被告人寿保险瓜州支公司就住院费用已理赔6985.3元、门诊费用已理赔1149.51元，扣除后还应理赔7115.63元，住院，住院日额津贴补助330元已由被告人寿保险瓜州支公司理赔告应当向原告给付7115.63元，原告主张的7472.18元有误，本院予以纠正。综上所述，根据保险单约定的免赔额和给付比例,被告人寿保险瓜州支公司应当给付原告鲍某7115.63元。被告主张拒付保险金缺乏依据，本院不予采纳。依照《中华人民共和国保险法》第十二条、第十七条、第二十三条、第二十六条,《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释(三)》第十九条之规定，判决如下：被告中国人寿保险股份有限公司瓜州县支公司支付原告鲍某保险金7115.63元，限于本判决生效后十五日内履行。案件受理费25元（已减半收取），由被告中国人寿保险股份有限公司瓜州县支公司承担。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于甘肃省酒泉市中级人民法院。审判员 肖海二〇二〇年十一月十六日书记员 刘鑫本判决书发生法律效力后，义务方在履行期限内拒不履行义务的，权利方应在二年内向本院申请执行，逾期申请的视为放弃执行。