宁夏回族自治区银川市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2020）宁01民终3858号 上诉人（原审原告）：张某，住宁夏回族自治区青铜峡市。 上诉人（原审原告）：沙某1，住宁夏回族自治区青铜峡市。 上诉人（原审原告）：沙某2，住宁夏回族自治区青铜峡市。 上诉人（原审原告）：沙某3，住宁夏回族自治区青铜峡市。 上诉人（原审原告）：沙某4，住宁夏回族自治区银川市。 上述上诉人共同委托诉讼代理人：祁某，宁夏国信嘉华律师事务所律师。 被上诉人（原审被告）：宁夏医科大学总医院。 法定代表人：金某。 委托诉讼代理人：刘某，宁夏合天律师事务所律师。 委托诉讼代理人：马某，宁夏合天律师事务所律师。 上诉人张某、沙某1、沙某2、沙某3、沙某4因与被上诉人宁夏医科大学总医院医疗损害责任纠纷一案，不服宁夏回族自治区银川市兴庆区人民法院（2020）宁0104民初4072号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年9月15日立案后，依据《全国人民代表大会常务委员会关于授权最高人民法院在部分地区开展民事诉讼程序繁简分流改革试点工作的决定》，于2020年11月13日适用普通程序由审判员独任开庭进行了审理。上诉人张某、沙某1、沙某2、沙某3、沙某4的委托诉讼代理人祁某、被上诉人宁夏医科大学总医院的委托诉讼代理人刘某、马某到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 张某、沙某1、沙某2、沙某3、沙某4上诉请求：1.依法改判并支持上诉人原审中的诉讼请求；2.一、二审诉讼费由被上诉人承担。事实与理由:一、原审认定被告在诊疗过程中存在诸多不足之处，其医疗过错的客观实事是显而易见的。二、原审认为司法鉴定意见书及补充意见符合客观实际，但过错参与度的评定明显过低，判决有失公允。医疗损害的过错参与度评定，根据《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第十二条规定：“鉴定意见可以按照导致患者损害的全部原因、主要原因、同等原因、次要原因、轻微原因或者与患者损害无因果关系，表述诊疗行为或者医疗产品等造成患者损害的原因力大小”。而本次鉴定意见给出的是次要责任，责任幅度应在49%-21%范围内，轻微责任在20%以下。次要责任范围虽宽泛，但也要求法院在认定过程中要结合患方的诉求及客观损害后果，又要结合医方诊疗过错和司法鉴定意见后综合判断。上诉人认为司法鉴定意见已经降低了因果关系原因力的程度，而人民法院在评定时又再次降低了责任比例。上诉人认为如此认定是对鉴定意见和客观事实的严重背离，更严重损害了患者的合法权益，对逝去的患者不公，判罚明显失衡。三、原审对被上诉人没有提供患者在ICU期间的护理记录未予认定。上诉人在诉前鉴定过程中，北京华夏物证鉴定中心要求被上诉人补充患者沙全山在ICU期间的护理记录，但第二次质证时被上诉人以护理记录无法导出未予提供，上诉人认为鉴定机构要求补充的重要病历资料是对出具客观鉴定意见的重要参考，手术科室是肝胆外科，术后护理监护是ICU科室，鉴定机构要对整个诊疗过程进行评判，才能出具客观公正的鉴定意见。正因于此，上诉人提出认为被上诉人的行为已经违反了《侵权责任法》第五十八条第二项隐匿或拒绝提供与纠纷有关的病历资料，应推定医疗机构有过错，为此在质证笔录中已明确记录。四、本次诊疗过程注定是一次痛苦的人生经历。医疗过程是多学科相互协同，共同努力挽救生命的过程，患者沙全山从入院时在肝胆外科，按照医嘱全力配合主治医生的诊疗过程，信任国家公办医疗机构的权威性和专业性，把自己的生命完全托付给了医生，但谁曾想通过整个治疗过程以及司法鉴定对医疗机构不足之处的评判有这么多的问题。综上，请求依法改判被上诉人承担与客观事实相符的过错责任。 宁夏医科大学总医院答辩称，一、原审法院认定事实相对客观，判决结果公正。首先，本案患者主因“进行性腹胀加重2周，发现黄疸1周”入院，入院前在外院检查诊断为：1、胰头占位性病变，考虑胰头癌可能性大；2、梗阻性胆管扩张；3、双肾囊肿。被上诉人对患者予以相关检查后诊断：胰头癌。患者有明确的手术指征。被上诉人考虑患者年龄功能损害等多种疾病，手术创伤巨大，花费多，术后并发症较多，若行手术风险较大。被上诉人将患者上述病情及手术风险详细向患者家属交待，患者家属表示，同意手术治疗并愿意承担手术风险。通过以上事实能够看出，患者所患疾病唯一可能治愈的方法为手术切除病灶，而姑息治疗只能延缓病情进展速度。其次，对于“术前告知不充分”的意见，在2018年8月15日的病程记录中已有明确记录，将请患者家属商议。在2018年8月18日再次将患者病情、手术方案、手术风险等详细告知患者家属，家属要求手术治疗，并签字。第三、对于“术前准备不充分”的说法，被上诉人认为是不公允的。第四、针对意见书中的“对术中失血、失血性休克诊疗欠及时规范”的说法被上诉人并不认可。第五、对于意见书中的因果关系评定中所说“患者如采取姑息或其他治疗而不行胰十二指肠切除手术，一般情况下数天内尚无生命危险”的说法被上诉人同样不认同，此说法完全违背了医疗活动的目的性及其特殊性。最后，本案患者死亡后未行尸检，具体死因不明，该鉴定机构在无客观死亡原因的情况下进行的鉴定均属于主观臆断，依据明显不足。综上，鉴定机构在鉴定过程中，违反鉴定的客观性原则，存在以死亡结果推断之前的的诊疗行为存在过错的情形。二、上诉人的上诉请求不符合法律规定，人民法院应当依法驳回其诉请，维持原判。 张某、沙某1、沙某2、沙某3、沙某4向一审法院起诉请求：1.请求被告赔偿因医疗行为过错致沙全山死亡所造成的医疗费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、丧葬费、死亡赔偿金、鉴定费、精神抚慰金等各项经济损失共计176744.97元（医疗费13291.04元、护理费1749.6元、交通费1000元、住宿费400元、住院伙食补助费800元、鉴定费18000元、丧葬费40972.5元、死亡赔偿金223266.4元，按照责任比例49%计算为146744.97元；精神抚慰金30000元）；2.由被告承担本案产生的诉讼费用。 一审法院认定事实，沙全山于2018年8月13日就诊于被告处，主要诊断：1.胰头癌？2.支气管哮喘。入院后，被告为患者沙全山行腹部CT示：1.胰头占位性病变，考虑胰头癌可能性大；2.梗阻性胆管扩展；3.双肾囊肿。2018年8月19日，被告为患者沙全山在全麻下行“胰十二指肠切除术”，术中见肝十二指肠韧带淋巴结肿大，肠系膜上静脉侧壁肿瘤侵犯，术中出血约800ml，术后患者转入ICU加强治疗。2018年8月19日夜间至8月20日凌晨，患者沙全山出现血压不稳定，被告为其复查血气示患者严重代谢性酸中毒，腹部引流液为多量血性液体，腹部膨隆。2018年8月20日晨9时，被告为患者沙全山行剖腹探查术，腹腔积血清理止血治疗，术中出血约1000ml，复查血气示严重代谢性酸中毒。术后患者沙全山转入ICU加强治疗，转入时患者麻醉未醒,神志呈昏迷，光反应消失，凝血功能异常，处于持续抢救过程中，循环极度不稳定。被告考虑与胰十二指肠切除术后腹腔出血及肝功能异常有关，联系肝胆外科不予以手术处理，积极申请血制品补充，患者沙全山氧和逐渐恶化，考虑并发严重呼吸综合症。2018年8月21日凌晨4时37分，患者沙全山心率逐渐降低，查看双侧瞳孔无对光反应，被告立即予胸外心脏按压，持续予以抢救。被告向患者家属交代病情，家属主动要求出院。患者沙全山出院诊断：1.失血性休克；2.感染性休克3.腹腔感染，肺部感染；4.急性呼吸窘迫综合征急性肾损伤；5.急性肾损伤；6.胰头癌、胰十二指肠切除术后；7.腹腔出血；8.支气管哮喘；9.多器官功能障碍综合征（循环、肾脏、肝脏、代谢、凝血等）。患者沙全山于2018年8月21日在家中死亡。患者沙全山在被告处共住院8天，支付医疗费13291.04元。原告认为被告的诊疗行为存在过错，应承担赔偿责任，故诉至法院。 另查明，患者沙全山出生于1944年11月26日。原告张某系沙全山妻子，二人育有四子女，分别为本案原告。本案在审理过程中，一审法院经原告申请在诉前依法委托北京华夏物证鉴定中心对宁夏医科大学总医院对沙全山生前实施的诊疗行为有无过错及诊疗行为与死亡后果是否具有因果关系及原因力大小进行鉴定。该鉴定机构于2019年8月28日作出华夏物鉴中心[2019]医鉴字第570号司法鉴定意见书。鉴定意见为：被鉴定人沙全山入院前仅发病2周，主要表现为梗阻性黄疸、肝功能损害，一般状况尚好，无重要脏器功能不全。虽高龄、胰腺癌，如采取姑息或其他治疗而不行胰十二指肠切除手术治疗，一般情况下数天内尚无生命危险。而行胰十二指肠切除治疗，术后2天死亡。故分析宁夏医科大学总医院为被鉴定人沙全山生前实施的诊疗行为存在医疗过错，过失诊疗行为与其死亡后果的发生具有因果关系，过错参与度为次要因素。原告认为该司法鉴定意见真实客观的还原了患者在被告医院就诊的整个治疗过程，被告的诊疗行为通过鉴定中心对于治疗过程分析说明给予了评价。被告的手术治疗的适应症不充分，未进行充分的评估；存在术前告知不充分，以及术前准备不充分，对于术后的出血治疗不及时规范。综上，鉴定意见已经肯定了被告方在治疗过程中存在过错，原告认为被告的过错较大。被告对该鉴定意见提出异议：1.被告不认同鉴定意见书中“手术适应症不充分确定”的说法，患者沙全山术前胰腺CT提示胰头低密度占位，周围可见肿大淋巴结，病灶与血管境界清楚，胸片未见肺部的转移，术前检查提示患者沙全山心脏功能良好，既往虽有哮喘病史，但入院查体未见哮喘发作的情况，术前化验结果示患者沙全山凝血功能良好，术前梗阻性黄疸、肝功能异常系胰腺癌梗阻引起，如病因未解除，以上功能无法恢复正常，据以上，可见患者手术适应症明确，无手术禁忌症，可行十二指肠切除术；2.对于鉴定意见书中“术前告知不充分”的意见，被告认为其术前已经完全履行了告知义务，在2018年8月15日的病程记录中已有明确记录，将患者手术治疗的危险因素以及保守治疗的优缺点告知患者家属，并请患者家属商议，在2018年8月18日再次将患者病情、手术方案、手术风险等详细告知患者家属，家属要求手术治疗并签字，在数天的商议中，患者家属已对以上情况详细了解最后选择签字同意手术治疗，可见患者家属是完全了解病情及相关情况的；3.被告认为鉴定意见书中“术前准备不充分”的意见并不公允，患者沙全山入院后，被告即予保肝等治疗，并积极完成术前准备，患者黄疸，按照指南意见中术前通过胆道引流缓解梗阻性黄疸，在改善患者肝功能、降低围手术期并发症发生率及死亡率方面，其有效性及必要性存在争议，且患者无发热及胆道感染等表现，无需减黄，患者虽有哮喘病史，但术前并无持续状态或发作情况，无特殊治疗的必要；4.被告不认可鉴定意见书中“对术中失血、失血性休克诊疗欠及时规范”的说法，意见书中提到，术中失血800ml是造成患者休克的主要原因，被告认为胰十二指肠切除术切除范围较大，淋巴结清扫范围较大，800ml的出血在可预估的范围内，术中麻醉记录血压平稳，患者出现休克的所有程序及措施均在医疗常规中进行，被告所做的措施是积极的、及时的；5.被告不认同鉴定意见书中因果关系评定中“患者如采取姑息或其他治疗而不行胰十二指肠切除手术治疗，一般情况下数天内尚无生命危险”的说法，此说法完全违背了医疗活动的目的性及其特殊性，患者沙全山系肿瘤患者，且有明确的手术适应症，无手术禁忌，手术治疗是有效的治疗手段，且在此患者的治疗过程中，被告所有工作均按照医疗常规及程序进行，无违反医疗常规的行为，患者术后出现的并发症属于意外情况。北京华夏物证鉴定中心针对被告的异议予以回复如下：1.关于手术适应症的问题，审查术前讨论记录，患者沙全山手术前是否存在“病灶不可切除”的情形，病历中没有记载，审查送检病历等鉴定材料，患者沙全山既往有“哮喘史多年”，但具体患病时长、病情程度、诊疗情况，病历中未有记载，本次发病伴“胸闷、气短、乏力”，其病因术前未见诊断与鉴别诊断，是否存在胸腔淋巴结转移，术前未见分析，术前虽请呼吸科会诊，但会诊医师未见到病人，未实际实施会诊，无会诊结果，患者沙全山术前肺功能状态、是否耐受手术，病历中未有记载，术前腹部CT示脾肿大，患者沙全山是否存在脾功能亢进，术前未见分析诊断，术前肝功能检验提示明显肝细胞损伤，其损伤原因、是否适合手术，术前未见分析，术前未见进行胰腺癌分期，未见病灶与周围血管、器官剖析关系描述，病灶可切除性未见评估，故认定本案手术适应症不充分依据充分；2.鉴定人认定相关医师告知不充分，而非未告知，根据疑难病例讨论记录记载，本案术前进行了疑难病例讨论，说明本案属于疑难病例，但手术同意书为固定的格式条款，并未就本案具体病情有针对性的风险及程度，单独明示告知，风险告知流于形式，未能真正使患方认识到手术风险的巨大，对患方决策产生实质性的影响，故认定相关医师履行告知义务不完善充分理由充分；3.根据术前病历记载，患者沙全山术前存在肝功能损伤，术中术后极容易出血，术中记录出血800ml-1000ml，术中血压下降至80-90/50-60mmHg，达休克水平，根据上述情况分析认为术中失血较多，发生失血性休克，但血压下降原因系全麻因素还是失血性休克，病历中未见分析记录，未明确原因，亦未提出失血性休克诊断，直至次日第二次手术前方诊断失血性休克，术后约9小时余，出现严重的凝血功能障碍，参照相关临床诊疗指南及理论，北京华夏物证鉴定中心分析认定相关医师履行执业谨慎注意义务不充分，“术中失血、失血性休克诊疗欠及时、规范”依据充分。北京华夏物证鉴定中心认为出具的鉴定意见书是符合客观事实的，鉴定医方过错参与度为次要因素也是恰当的。本案鉴定程序合法，被告对该鉴定意见书不认可，但未提交证据反驳该鉴定意见书，法院对该鉴定意见书予以认定。原告因鉴定支付鉴定费用18000元，住宿费418元、交通费1093元。 一审法院认为，专门鉴定机构对医疗机构在诊疗过程中存在的过错鉴定，在医疗损害赔偿纠纷案件中具有重要的证明作用。通过鉴定意见及审查病历材料可知，患者沙全山已年逾古稀，且存在肺脏疾病、肝脏损伤等，在全麻下手术切除治疗，风险极高，被告在对患者沙全山未进行高龄老年患者病情综合评估，未就各种治疗手段方案进行比较鉴别分析，在手术适应症不充分确定的情形下选择实施手术治疗方案不谨慎，术中失血、失血性休克诊疗欠及时、规范。被告对患者及其家属的术前告知不充分，影响了患者及家属行使知情同意权作出正当合理的判断。考虑到患者沙全山所患胰头癌恶性程度较高，结合被告在诊疗过程中存在的过错及患者自身病情发展现状，参照鉴定机构出具的鉴定意见，法院酌情认定被告的过错参与度为25%较宜。 关于原告主张的各项费用，患者沙全山因在被告处治疗支付医疗费13291.04元，法院予以确认；原告主张的护理费，原告未举证护理人员收入情况，结合本地区护工从事同等级别护理的劳务报酬按照120元/日计算，据此确认护理费为960元（120元/日×8日）；原告主张的住院伙食补助费800元，不违反法律规定，法院予以确认；患者沙全山死亡时73岁，法院确定其死亡赔偿金为223266.4元，符合法律规定，法院予以确认；原告主张的丧葬费40972.5元（81945元/年×6个月），不违反法律规定，法院予以确认；原告主张的鉴定费18000元及前往北京华夏物证鉴定中心支出的交通费1000元、住宿费400元，系因诉讼产生，且有发票原件为据，法院予以确认。根据被告医疗行为的过错参与度，其应当赔偿原告各项损失共计为74672.49元[（医疗费13291.04元+护理费960元+住院伙食补助费800元+死亡赔偿金223266.4元+丧葬费40972.5元+鉴定费18000元+交通费1000元+住宿费400元）×25%]。被告对患者沙全山的治疗确存在一定过错且致患者死亡，给原告造成了一定的精神痛苦，法院酌情支持原告精神损害抚慰金为5000元。 综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十五条、第十六条、第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条第二十七条、第二十八条、第三十五条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第一条、第十条，《最高人民法院关于适用的解释》第九十条规定，判决：被告宁夏医科大学总医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告张某、沙某1、沙某2、沙某3、沙某4各项损失共计74672.49元，精神损害抚慰金5000元。案件受理费592元，由原告张某、沙某1、沙某2、沙某3、沙某4负担306元，由被告宁夏医科大学总医院负担286元。 本院二审期间，上诉人、被上诉人均未提交证据。 二审查明的事实与一审法院认定事实一致，本院对一审法院认定的事实予以确认。 本院认为，本案系医疗损害责任纠纷，争议的焦点为被上诉人宁夏医科大学总医院医疗过错参与度的认定。本案中，根据一审法院依法委托北京华夏物证鉴定中心所出具的司法鉴定意见及审查病历材料可知，患者沙全山已年逾古稀，且存在肺脏疾病、肝脏损伤等，在全麻下手术切除治疗，风险极高，被上诉人宁夏医科大学总医院在对患者沙全山未进行高龄老年患者病情综合评估，未就各种治疗手段方案进行比较鉴别分析，在手术适应症不充分确定的情形下选择实施手术治疗方案不谨慎，术中失血、失血性休克诊疗欠及时、规范；被上诉人对患者及其家属的术前风险告知不充分，影响了患者及家属行使知情同意权作出正当合理的判断。据此北京华夏物证鉴定中心鉴定意见：宁夏医科大学总医院为被鉴定人沙全山生前实施的诊疗行为存在医疗过错；过错诊疗行为与其死亡后果的发生具有因果关系；过错参与度为次要因素。一审法院参照本案具体案情、参照鉴定意见参与度为次要因素等依据，酌情认定被上诉人宁夏医科大学总医院的过错参与度为25%，一审法院对参与度的认定并无不当。综上，上诉人张某、沙某1、沙某2、沙某3、沙某4的上诉理由，二审应不予采信，其上诉请求不能成立，应予驳回；一审法院认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判； 二审案件受理费1184元，由上诉人张某、沙某1、沙某2、沙某3、沙某4负担。 本判决为终审判决。 审判员  陈勇军 二〇二〇年十一月十七日 书记员  马 娟 附：本案适用的相关法律条文 《中华人民共和国民事诉讼法》 第十四条人民检察院有权对民事诉讼实行法律监督。 第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理： （一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定； ……。 第一百七十五条第二审人民法院的判决、裁定，是终审的判决、裁定。