陕西省榆林市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）陕08民终4104号上诉人（原审被告）：中国太平洋人寿保险股份有限公司榆林中心支公司，住所地：陕西省榆林市榆阳区长城路与西一路东北角榆阳镇永乐西村**综合办公楼即翰庭大厦****。负责人：刘飞，该公司经理。委托诉讼代理人：白小军，男，该公司员工。被上诉人（原审原告）：陈生华，男，汉族，陕西省榆林市榆阳区人，现住榆林市榆阳区。委托诉讼代理人：窦涛涛，陕西长谦律师事务所律师。上诉人中国太平洋人寿保险股份有限公司榆林中心支公司（以下简太平洋人寿保险公司）因与被上诉人陈生华保险纠纷一案，不服陕西省榆林市榆阳区人民法院（2020）陕0802民初498号民事判决，向本院提起上诉。本院立案受理后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理完毕。太平洋人寿保险公司上诉请求：1、撤销陕西省榆林市榆阳区人民法院（2020）陕0802民初498号民事判决，改判上诉人不承担赔偿责任；2、本案诉讼费由被上诉人承担。事实与理由：1、榆阳区人民法院（2019）陕0802民初1951号民事判决载明，经陕西榆林高科司法鉴定所鉴定，被上诉人髋关节活动功能部分丧失，构成九级伤残。依据《个人人身保险》约定，被保险人因意外伤害所致残疾，保险人按保险单所载意外伤害保险金额、被保险人事故发生时的职业类别及该项身体残疾所对应的比例给付残疾保险金。一审法院未依据《个人人身保险》约定进行判决，违反了保险法的相关规定。2、被上诉人在一审中未提交医疗费票据，一审法院判决上诉人赔偿5000元医疗费无依据。陈生华辩称，答辩人要求上诉人给付保险金的依据是答辩人在上述人处投保的小康之家之岁岁登高终身寿险的附加险种人身意外伤害险，该保险合同仅对答辩人若发生意外伤害的赔偿上限进行了约定。上诉人的伤残等级系经合法程序进行鉴定的，上诉人的主张严重损害了答辩人的权益，上诉人未就该条款向答辩人进行解释说明。而且，人身意外伤害险有别于财产保险，不适用于补偿原则。陈生华向一审法院起诉请求：1、判令太平洋人寿保险公司在其承保限额内向陈生华赔偿意外伤害住院补贴2500元，意外伤害医疗金5000元，意外伤害残疾金10万元，共计107500元；2、太平洋人寿保险公司承担本案诉讼费用。一审法院认定事实：2008年10月6日，陈生华在太平洋人寿保险公司投保了个人人身保险。约定：主险为小康之家·岁岁登高终身寿险（分红型），综合意外伤害保障计划·保障168，其中意外伤害身故、残疾给付100000元，意外伤害医疗费用5000元，意外伤害住院医疗补贴100元/天×25天，保险期间自2008年10月7日起至终身。2018年11月8日18时40分许，郭利强驾驶晋****07/晋****2挂重型半挂车沿榆乌路由西向东行驶至18KM+600m处时，与前方同向行驶的李新建驾驶的无牌拖拉机发生碰撞，造成李新建、陈生华受伤，双方车辆受损的交通事故。交警部门作出的道路交通事故认定书，认定郭利强承担此次事故的全部责任，李新建、陈生华无责任。陈生华随即被送院救治，诊断为左股骨粗隆下骨折、左腓骨颈骨折等，住院25天，支出医疗费37578.35元。该院在审理上述交通事故责任案件中，经榆林市中级人民法院司法鉴定室委托陕西高科法医司法鉴定所鉴定，陈生华因交通事故致左股骨粗隆间粉碎性骨折、行内固定手术治疗，现左髋关节活动功能部分丧失，评定为九级伤残。该院于2019年6月25日作出（2019）陕0802民初1951号民事判决书，判决由事故责任车辆的保险公司向陈生华赔偿各项损失223656.35元，并已履行完毕。之后，陈生华向太平洋人寿保险公司提出涉案人身保险理赔未果，遂向该院提起诉讼，并提出上述诉讼请求。一审法院认为，双方当事人签订的《个人人身保险保险单》，体现了双方当事人的真实意思表示，合同主体形式合法，内容不违反国家法律、行政法规的效力性强制性规定，合法有效。陈生华依约向太平洋人寿保险公司履行了交纳保险费的义务，陈生华在保险期间发生了意外伤害保险事故，太平洋人寿保险公司应当按照合同约定在责任限额内予以理赔。太平洋人寿保险公司不履行义务已构成违约，应承担继续赔偿的违约责任。根据最高人民法院《关于适用的解释》第九十条：“当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。”的规定，太平洋人寿保险公司抗辩陈生华的诉讼请求应予驳回之理由，因太平洋人寿保险公司提供的证据不足以证明其抗辩理由成立，该院不予采纳。陈生华在保险期间因交通事故住院治疗25天，支出医疗费37578.35元，评定为九级伤残，产生伤残赔偿金133276元。陈生华要求太平洋人寿保险公司赔偿意外伤害住院医疗补贴2500元、意外伤害医疗费用5000元、意外伤害残疾10万元，共计107500元的请求，经审查，有必要的事实和法律依据，且未超出承保限额范围，该院予以支持。综上，依照《中华人民共和国合同法》第八条、第六十条第一款、第一百零七条，《中华人民共和国保险法》第二十三条第一款、第四十六条，最高人民法院《关于适用的解释》第九十条之规定，判决：本判决生效后十日内，中国太平洋人寿保险股份有限公司榆林中心支公司向陈生华赔偿意外伤害残疾100000元、意外伤害医疗费用5000元、意外伤害住院医疗补贴2500元，合计107500元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1220元，由中国太平洋人寿保险股份有限公司榆林中心支公司负担。二审中，双方当事人均未提交新证据。本院二审查明的事实与一审查明的一致，对一审查明的事实予以确认。本院认为，被上诉人在上诉人处投保个人人身保险，其中综合意外伤害保障计划·保障168约定，意外伤害身故、残疾给付100000元，意外伤害医疗费用5000元，意外伤害住院医疗补贴100元/天×25天，保险期间自2008年10月7日起至终身。根据被上诉人在一审提交的已经发生法律效力的榆阳区人民法院（2019）陕0802民初1951号民事判决，被上诉人在保险期间发生的交通事故中受伤，住院治疗25天，支出医疗费37578.35元，评定为九级伤残，产生伤残赔偿金133276元，上诉人理应按照综合意外伤害保障计划·保障168约定向陈生华赔偿意外伤害住院医疗补贴2500元、意外伤害医疗费用5000元、意外伤害残疾10万元。上诉人称根据保险合同约定，被保险人因意外伤害所致残疾，保险人按保险单所载意外伤害保险金额、被保险人事故发生时的职业类别及该项身体残疾所对应的比例给付残疾保险金。该条款明显减轻了保险人的保险责任，根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的‘免除保险人责任的条款’。”和《中华人民共和国保险法》第十七条“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”之规定，保险人（即上诉人）如对前述免责条款尽到提示说明义务，该条款才产生效力。本案中，上诉人在一审中提交的证据不足以证明其在投保时已对保险条款的内容履行了说明义务并对免除保险人责任的条款作出了常人能够理解的说明。故该免责条款不产生效力。综上，太平洋人寿保险公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费2450元，由中国太平洋人寿保险股份有限公司榆林中心支公司负担。本判决为终审判决。审判长  任红艳审判员  魏 霞审判员  韩连梅二〇二〇年十一月二十六日书记员  延尚真