山东省聊城市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2020）鲁15民终3704号 上诉人（原审被告）：天安人寿保险股份有限公司聊城中心支公司，住所地：聊城市昌润路北段路东张秀山综合楼。 负责人：张连滨，总经理。 委托诉讼代理人：张丽君，女，1996年4月7日出生，汉族，该公司风控专员，住。 委托诉讼代理人：李玉光，山东浩搏律师事务所律师。 被上诉人（原审被告）：张丽霞，女，1976年8月24日出生，汉族，农民，住莘县。 委托诉讼代理人:杨振，山东鲁朋律师事务所律师。 上诉人天安人寿保险股份有限公司聊城中心支公司（以下简称天安保险公司）因与被上诉人张丽霞人寿保险合同纠纷一案，不服山东省聊城市东昌府区人民法院（2020）鲁1502民初6491号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年10月15日立案后，依法组成合议庭审理了本案。上诉人天安保险公司的委托诉讼代理人张丽君、李玉光，被上诉人张丽霞的委托诉讼代理人杨振到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 天安保险公司上诉请求：1、依法撤销(2020)鲁1502民初6491号民事判决，发回重审或予以改判。2、一、二审诉讼费用由被上诉人承担。事实和理由：原审判决认定事实不清，适用法律不当，判决错误。一、被上诉人故意隐瞒投保前病史，没有尽到“如实告知”义务。根据原审法院查明的事实被上诉人2011年6月4日在聊城市人民医院住院治疗，根据其病历入院记录中的病史记载，被上诉人在淄博市中心医院进行颅脑MRI检查，显示结果为“右后交通动脉瘤可疑”，其入院诊断为：右后交通动脉瘤、右动眼神经麻痹。这样的病情已经是比较严重的病情，如果被上诉人将该病例资料显示的病情在投保时如实告知，足以影响上诉人是否同意承保。但是被上诉人在投保时上诉人所做的关于上诉人身体健康方面的问卷上，对上诉人所问问题一概是“否定”回答，具有明显的隐瞒故意，违法了法律规定的“如实告知”义务，且其隐瞒情况足以影响到上诉人是否做出承保决定。因此原审判决认为被上诉人在2011年6月因右动眼神经麻痹等住院治疗被诊断为甲状腺功能低下，因而2018年被上诉人投保时不能认定为带病投保是错误的。二、上诉人作为保险人，因为投保人违反了法定和约定的义务，享有解除合同且不予理赔的法定权利。最高人民法院《关于适用中华人民共和国保险法若干问题的解释二》第5条规定：保险合同订立时，投保人明知的与保险标的或者被保险人有关的情况，属于保险法第16条第一款规定的投保人“应当如实告知”的内容。本案中，双方订立合同时，被上诉人对曾经住院治疗的事实是明知和清楚的，但是在投保时对询问事项却没有据实填写，明显具有隐瞒的故意。《保险法》第16条第二款规定：投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。最高人民法院《关于适用中华人民共和国保险法若干问题的解释二》第9条第二款规定：保险人因投保人、被保险人违反法定或者约定义务，享有解除合同权利的条款，不属于保险法第二十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。在被上诉人签名的投保材料中，被上诉人也确认如有不实告知，上诉人有权解除合同并不承担保险责任。因此，上诉人因为被上诉人违反了法定和约定的“如实告知”的义务，解除了双方之间的合同，不承担给付保险金的责任并不退还保险费，是行使法定权利的体现。 张丽霞答辩称，一、答辩人2011年6月4日在聊城市人民法院住院治疗系右动眼神麻痹住院治疗，初步诊断显示为右后交通动脉瘤可疑、右动眼神麻痹。其后住院过程中，进行颅脑DSA检查，显示右侧颈内动脉后交通段稍增粗，左侧椎动脉迂回，余未见明显动脉瘤或玄关畸形等病变，排除了肿瘤病变。而且答辩人住院期间也仅仅是治疗麻痹，答辩人从未就甲状腺问题就诊治疗，不存在隐瞒病史情形。二、根据《保险法》第十七条，订立保险合同采用保险人提供的格式条款，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。本案中答辩人投保时并不清楚自己近十年前因动眼神麻痹住院影响投保，上诉人也无证据证明前述病因影响投保并向答辩人释明，因此答辩人不存在故意或重大过失，上诉人要求解除合同无法律依据。综上所述，上诉人的上诉理由不成立，请依法驳回上诉，维持原判，以维护答辩人的合法权益。 张丽霞向一审法院起诉请求：1、判令被告天安保险公司赔付原告保险金100000元；2、判令保单号为00157667840908088、00155750570808088的保险合同继续履行;3、判令被告天安保险公司支付原告医疗费3507.6元。 一审法院认定事实：2018年10月25日，原告在被告处投保天安人寿健康源（悦享）终身重大疾病保险，保单号00155750570808088，被保险人为原告，基本保险金额100000元，保险期间终身，交费期间20年。2018年11月27日原告在被告处投保天安人寿健康易享医疗保险，保单号00157667840908088，被保险人为原告，医疗基本保险金额为1000000元，保险期间1年，交费期间1年。天安人寿健康源（悦享）终身重大疾病保险条款2.3.4条载明本合同所指的重大疾病分为六组，每组重大疾病保险金的给付次数以一次为限，给付后该组重大疾病的保险责任终止；本合同重大疾病保险金的累计给付次数以六次为限，当累计给付达到六次时，本合同终止。天安人寿健康易享医疗保险条款第2.3.2条载明在本合同保险期间内，被保险人因意外伤害或于本合同等待期后发生疾病并因该疾病在保险人认可医院接受治疗的，保险人对下列1-4类费用，扣除约定的免赔额后，按约定的赔付比例给付一般医疗保险金：1.住院医疗费用；2.特殊门诊医疗费用；3.门诊手术医疗费用；4.住院前后门急诊费用。第2.3.3条在本合同保险期间内，被保险人因意外伤害或于本合同等待期后初次发生本合同所指的重大疾病并因该疾病在保险人认可医院接受治疗的，保险人首先按照本条款第2.3.2条的约定给付一般医疗保险金，当保险人累计给付金额达到一般医疗基本保险金额后，保险人再对下列1-4类费用，按约定的赔付比例给付重大疾病医疗保险金：1.重大疾病住院医疗费用;2.重大疾病特殊门诊医疗费用;3.重大疾病门诊手术医疗费用;4.重大疾病住院前后门急诊费用。第2.3.4条若被保险人已通过基本医疗保险、公费医疗获得医疗费用补偿，则约定的赔付比例为100%。第2.3.5条被保险人因意外伤害或于本合同等待期后初次发生本合同所指的重大疾病并因该疾病在保险人认可医院接受治疗所发生的符合合同约定的医疗费用，保险人在给付医疗保险金时，无年度免赔额。2011年6月4日原告在聊城市人民医院住院治疗，入院诊断为右后交通动脉瘤、右动眼神经麻痹，并进行脑血管造影术，出院诊断甲状腺功能低下、右动眼神经麻痹。2019年10月29日原告在中国人民解放军总医院住院治疗，入耳鼻咽喉科，经诊断为甲状腺结节、甲状舌管囊肿，病理标本检查报告单显示病理诊断（右叶）甲状腺微小乳头状癌等，原告支出理疗费用19256.56元，报销后现未理赔部分为3507.6元。后原告向被告提出理赔申请，2020年4月16日被告以投保前病史故意不如实告知为由出具不予给付通知书。被告提交了人身保险投保提示书、个人业务投保单等，投保人签名处有原告签字。上述事实有保险合同、不予给付通知书、住院病历、诊断证明、医疗费单据、人身保险投保提示书、个人业务投保单、保险单送达确认书、理赔访谈笔录及当事人陈述等在卷予以证实。 一审法院认为，原被告签订的保险合同系双方当事人的真实意思表示，内容并不违反法律法规的禁止性规定，该保险合同的效力应予以确认。原告按约定交纳了保险费，发生保险事故后，被告应按照保险合同的约定给付保险金。原告在2011年6月因右动眼神经麻痹等住院治疗被诊断为甲状腺功能低下，在2018年原告投保时不能认定为带病投保，原告张丽霞因病于2019年10月在中国人民解放军总医院初次诊断为甲状腺微小乳头状癌，属于保险合同约定的重大疾病保险理赔范围，故被告应当按合同约定履行赔付义务，原告要求被告继续履行合同、赔付医疗费及保险金的主张，本院应予支持。被告辩称合同已经解除并拒绝承担赔付责任的理由于法无据，本院不予支持。根据《中华人民共和国合同法》第八条，《中华人民共和国保险法》第十四条之规定判决如下：一、原告张丽霞与天安人寿保险股份有限公司签订的00157667840908088、00155750570808088号保险合同继续履行；二、限被告天安人寿保险股份有限公司聊城中心支公司于本判决生效后十日内赔付原告张丽霞保险金100000元；三、限被告天安人寿保险股份有限公司聊城中心支公司于本判决生效后十日内赔付原告张丽霞医疗费3507.6元。案件受理费1185元，由被告承担。 二审中，上诉人提交被上诉人在泛华联兴山东公司聊城支公司（系保险中介代理机构，销售上诉人公司保险业务）在职登记表一份，拟证明被上诉人投保时身份系保险中介代理机构工作人员，对保险中应进行如实告知义务是明知的，被上诉人填写涉案保险合同相关内容时隐瞒重要事实，未尽到如实告知义务，我方享有合同解除权并不予理赔的法定权利。 被上诉人质证认为：对上诉人的证明目的有异议，即便被上诉人系泛华联兴山东公司聊城支公司业务员，也不能由此推论本案所涉保险上诉人就相关注意事项向我方进行明确告知，每份保险均是上诉人方产品，保险单中约定的注意事项系上诉人方的告知义务，不能因被上诉人身份而加重对于保险理赔的责任。 本院二审查明的其他事实同一审审理查明。 本院认为，本案争议焦点问题为：被上诉人是否尽到如实告知义务，被上诉人在一审中提起的诉讼请求是否应予支持。 一审查明被上诉人于2018年在上诉人处投保涉案重大疾病保险和医疗保险，2019年因病被初次诊断为涉案保险合同约定的重大疾病。一审认定该保险合同是当事人真实意思的表示，上诉人应当依照保险合同约定履行保险金赔付义务，并继续履行相关保险合同，并无不当。上诉人主张被上诉人2011年被诊断为甲状腺功能低下，在2018年投保时属故意隐瞒病史，违反了保险合同约定的如实告知义务，但并未提交充分证据予以证明。因此，上诉人天安人寿保险股份有限公司聊城中心支公司的上诉理由不能成立，应予驳回。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。根据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费2370元，由上诉人天安人寿保险股份有限公司聊城中心支公司承担。 本判决为终审判决。 审判长  周凤魁 审判员  陈家勇 审判员  刘 颖 二〇二〇年十一月十七日 法官助理董慧 书记员石瑞宁