河南省舞钢市人民法院民 事 判 决 书（2020）豫0481民初2660号原告：候凤娥，女，1960年9月16出生，汉族，住河南省舞钢市。委托诉讼代理人：李国红，河南广宏律师事务所律师。被告：中国人民人寿保险股份有限公司河南省分公司，住所地郑州市郑东新区九如东路与商务外环交叉口中国人保大厦。统一社会信用代码91410000670057639F。负责人：白峰，总经理。委托诉讼代理人：李朝斌，河南舒展律师事务所律师。原告候凤娥与被告中国人民人寿保险股份有限公司河南省分公司（以下简称“人民人寿公司”）保险纠纷一案，本院于2020年10月23日受理后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告候凤娥及其委托诉讼代理人李国红，被告人民人寿公司的委托诉讼代理人李朝斌到庭参加诉讼。本案现已审理终结。候凤娥向本院提出诉讼请求：要求被告赔偿医疗保险金9445.89元并继续履行合同。事实和理由：2020年2月13日，原告作为被保险人，由投保人与被告签订人身保险合同并生效，约定保险期间为1年，保险责任为承担一般医疗保险金和恶性肿瘤医疗保险金，但原告合同上的签字不是原告所签。2020年7月21日，原告到郑州大学第一附属医院检查出双眼白内障，并做了手术，共花费医疗费用19445.89元，在此之前原告并不知道自己患有白内障。后原告根据保险合同要求被告支付一般医疗保险金，被告以原告在投保前已患有××等为由拒赔。为维护原告合法权益，特提起诉讼。人民人寿公司辩称：1.原告之女付蕊蕊在投保时隐瞒真相，故意不如实告知候凤娥早就患有××，根据保险法规定，我公司享有法定合同解除权，拒付保险金于法有据。退一步讲，即使我公司支付保险金，依据合同约定，也应扣除原告已报销部分和一万元的免赔额，仅需赔7000元即可。2.原告只是被保险人，是否在保险合同上亲自签名，不影响保险合同的效力，更不能否定答辩人的法定解除权。综上，请求驳回原告的诉讼请求。当事人围绕诉讼提交了证据，候凤娥提交的证据如下：第一组证据，1、保险单一份，证明原告投有××发生在保险期内。2.拒赔通知书一份，证明在保险期限内被告拒不理赔保险金。3.核保通知函一份，证明保险公司违法和投保人解除保险合同。第二组证据，诊断证明、出院证明、病历，证明原告在保险期内入院治疗的基本情况。第三组证据，医疗票据一份，证明原告住院治疗花费的19445.89应该依法赔偿。第四组证据：郑大一附院的门诊病历。人民人寿公司质证意见为：1、对原告出示证据的真实性合法性无异议，对数额有异议，本案原告依法报销了2112.93元，个人支付17332.96元，按合同约定，应扣除一万元免赔额才是原告应主张的赔付额。2、本案投保人和被保险人是母女关系，且是医务工作人员，原告住院以前患白内障10余年，视力0.15-0.25，投保人和被保险人应该明知原告患有××，但投保时故意隐瞒病情，故意不如实告知，被告享有合同的解除权。3、就本案被告仅仅是拒赔了原告的保险理赔请求，并没有解除合同，本案百万医疗合同仍然有效，虽然被告享有合同解除权，但并没有解除合同。4、本案医疗费用过高，属于过度治疗，通常经过报销后个人负担不超过2000元，××，县级医院完全能够治疗，被告到省人民医院治疗费用过高，从医保报销的数额，完全可以看出大部分属于医保不能报销的部分。5.对证据四应以住院病历为准。人民人寿公司提交的证据如下：证据1、原告候凤娥的电子保险单一份，证明：1.原告和投保人付蕊蕊系母女关系，家庭住址一样，共同居住，付蕊蕊是舞钢市武功卫生院医务人员，对原告患××明知；2.投保人付蕊蕊在被告业务员询问时，对其母亲患病一事故意隐瞒，××告知事项均回答“否”。证据2、人保寿险关爱百万医疗保险条款，证明：依照保险条款第2.6条第17项免责条款规定，××、症状或其复发”，原告在投保前就已经患白内障，投保人没有如实告知，被告依约定免责。证据3、××的介绍，证明：××，是长期慢性发展的，只有在视力低于0.3时才可以做手术治疗。候凤娥质证意见为：对证据1母女关系无异议，但不能证明被告说的问题，因为在投保前原告并没有患白内障，也没有证据证明原告患白内障，而且付蕊蕊只是护士。证据二，回答是与否都是业务员所操作，并且签字也不是候凤娥本人签的，是业务员为了揽业务而操作的，关于免责条款告知，候凤娥本人不识字，糊里糊涂。证据3介绍的情况不符合客观事实，一是在病历中显示的“眼昏花十余年”不是确诊表述，不能证明原告投保前患有白内障，二是病历是医院所写，不能明确反映是原告本人陈述，因为病历在医生电脑中，可能有进行复制他人病情操作。2020年7月8日在眼科门诊检查右眼0.3，左眼0.5。对候凤娥及人民人寿公司提供的有效证据，本院予以确认，并在卷佐证。根据当事人的陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：2020年2月13日，付蕊蕊作为投保人为其母亲候凤娥在人民人寿公司购买了一份人保寿险关爱百万医疗保险，约定保险期间1年，年底保险金给付限额分为一般医疗保险金和恶性肿瘤医疗保险金，其中一般医疗保险金赔偿限额为200万元，年免赔额为1万元，为此支出保险费1332元。2020年7月21日，经郑州大学第一附属医院诊断，候凤娥患有白内障，在此住院治疗3天（自2020年7月21日至2020年7月24日），医疗费用共计19445.89元，扣除医保统筹支付2112.93元，候凤娥自行负担医疗费17332.96元。庭审中，候凤娥称其在2020年7月21日前虽视力模糊，但从未就诊，不知道自己患有白内障，其仅在2020年7月21日才确诊为白内障。人民人寿公司未提供证据证明候凤娥在保险合同生效前即患有白内障。在本案诉讼过程中，因人民人寿公司未要求解除合同，故候凤娥自愿放弃要求继续履行合同的诉讼请求。本院认为，依法成立的合同，对当事人具有法律约束力。本案中，候凤娥与人民人寿公司之间的保险合同关系成立，双方均应按照合同约定履行自己的义务。候凤娥在保险期间确诊白内障，人民人寿公司对因此产生的医疗费应当按照合同约定承担理赔义务。候凤娥因白内障住院治疗支出医疗费17332.96元，扣除保险合同约定的10000元免赔额，下余费用7332.96元，人民人寿公司应当理赔。关于人民人寿公司辩称的投保人在投保时故意隐瞒候凤娥患有眼疾的事实，保险公司有权拒付保险金，经查，在投保时候凤娥尚未确诊患有白内障，故不能认定投保人存在故意或重大过失未履行如实告知义务的情形，因此对该项辩称本院不予采信。依照《中华人民共和国合同法》第八条、第六十条、第一百零七条，《中华人民共和国保险法》第十四条、第十六条、第二十三条第一款，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决如下：中国人民人寿保险股份有限公司河南省分公司于本判决生效之日起十五日内支付候凤娥保险金7332.96元；驳回候凤娥的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期限履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费减半收取25元，由候凤娥负担6元，由中国人民人寿保险股份有限公司河南省分公司负担19元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于河南省平顶山市中级人民法院。审判员 黄 璜二〇二〇年十一月二十八日书记员 张文锐附法律条文：一、《中华人民共和国合同法》第八条依法成立的合同，对当事人具有法律约束力。当事人应当按照约定履行自己的义务，不得擅自变更或者解除合同。依法成立的合同，受法律保护。第六十条当事人应当按照约定全面履行自己的义务。当事人应当遵循诚实信用原则，根据合同的性质、目的和交易习惯履行通知、协助、保密等义务。第一百零七条当事人一方不履行合同义务或者履行合同义务不符合约定的，应当承担继续履行、采取补救措施或者赔偿损失等违约责任。二、《中华人民共和国保险法》第十四条保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。第十六条订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但应当退还保险费。保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。保险事故是指保险合同约定的保险责任范围内的事故。第二十三条第一款保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定；情形复杂的，应当在三十日内作出核定，但合同另有约定的除外。保险人应当将核定结果通知被保险人或者受益人；对属于保险责任的，在与被保险人或者受益人达成赔偿或者给付保险金的协议后十日内，履行赔偿或者给付保险金义务。保险合同对赔偿或者给付保险金的期限有约定的，保险人应当按照约定履行赔偿或者给付保险金义务。三、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。当事人及其诉讼代理人因客观原因不能自行收集的证据，或者人民法院认为审理案件需要的证据，人民法院应当调查收集。人民法院应当按照法定程序，全面地、客观地审查核实证据。