北京市西城区人民法院民 事 判 决 书（2020）京0102民初20804号原告：叶萍，女，1962年1月30日出生，汉族，住北京市丰台区。委托诉讼代理人：王旭升（叶萍之夫），住北京市丰台区。委托诉讼代理人：马景辉，北京市中银律师事务所律师。被告：北京市健宫医院有限公司，住所地北京市西城区儒福里**。法定代表人：成立兵，院长。委托诉讼代理人：李莹，女，该医院职员。委托诉讼代理人：王卫青，北京市华卫律师事务所律师。原告叶萍与被告北京市健宫医院有限公司（以下简称健宫医院）医疗损害责任纠纷一案，本院立案后，根据《全国人民代表大会常务委员会关于授权最高人民法院在部分地区开展民事诉讼程序繁简分流改革试点工作的决定》，依法适用普通程序，由审判员独任审理，公开开庭进行了审理。马景辉、王旭升、李莹、王卫青到庭参加诉讼。本案现已审理终结。叶萍向本院提出诉讼请求：判决健宫医院赔偿叶萍医疗费95248.86元、住院伙食补助费8850元（59天×150元/天）、营养费18571.05元、护理费639692元（①2016年4月17日至2016年12月28日255天×200元/天+2016年4月20日至2016年5月27日护工护理41天7320元+家属王旭升因护理叶萍产生的误工损失2016年4月17日至2020年9月9日1606天×362元/天）、交通费597元、残疾赔偿金590792元（73849元/年×20年×20%×2）、精神损害抚慰金100000元、鉴定费16950元、病历复印费200元，以上各项诉讼请求要求被告按照百分之五十比例予以赔偿。事实和理由：原告于2016年4月17日入院北京市健宫医院，由该院医生游联副主任医师给予诊疗，诊断为：“胆囊结石”，告诉原告做手术。游医生同时又告诉说：“给原告做微创小手术，很简单，指腹部说打3-4个眼采用腹腔镜手术，手术时间短，出血少，很安全，并且说自己做胆囊摘除术非常有把握，很有经验。无论是技术还是医院设备及条件都很好，由其本人游联医生亲自给原告做手术”。2016年4月19日下午被告医院的游联医生等人给原告实施手术，在手术中将原告的胆管弄断造成损伤，形成胆漏。胆道及右肝已丧失功能（已萎缩）A级严重损伤。已由协和医院、佑安医院、301医院专家一致诊断：“胆漏、胆道损伤、右肝丧失功能（已萎缩）A级损伤，必须做右肝摘除大手术”。原告与被告2016年8月8日在北京市医疗调解委员会签订“调解协议书。当时被告完全隐瞒了“弄断胆管、胆漏、胆道损伤、右肝丧失功能（已萎缩）A级损伤”。原告在不知情的情况下签订“调解协议书一医调字第T8767号”。原告签完该调解协议书后出现持续发热，化验检查各项指标异常，并在北京佑安医院住院治疗，又在协和医院诊疗。才知道“胆管断了、胆漏、胆道损伤、右肝丧失功能（已萎缩）A级损伤”。北京市西城区人民法院民事判决书（2020）京0102民初9682号撤销调解协议书（医调字第T8767号）。由于被告的医疗行为存在严重过错给原告造成重大伤害。原告本是快乐幸福和谐家庭生活，突然发生巨大变故，原告及家人都生活在痛苦之中。全家人每天都是痛苦、无奈！原告及家属已找被告要求解决治疗“胆管断了、胆漏、胆道损伤、右肝丧失功能（已萎缩）A级损伤”严重问题。被告明确表示治不了了，建议到301医院或佑安医院、协和医院治疗。原告无奈，请求人民法院依法裁决被告给予赔偿。健宫医院辩称：叶萍所述在健宫医院就医情况属实。此前相关诉讼中已经就诊疗过错情况进行过司法鉴定，健宫医院认可该鉴定意见。针对叶萍的具体诉讼请求，健宫医院认为：医疗费只认可在健宫医院发生的部分，其他医疗费不认可。住院伙食补助费认可100元/天，住院天数以病历记载为准。营养费不认可。护理费只认可实际发生的票据记载费用。交通费不认可。残疾赔偿金认可。精神损害抚慰金不认可，请求法院酌定。鉴定费以发票为准。复印费不认可。健宫医院认为上述费用应按照40%的责任比例进行赔偿。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。对有争议的证据和事实，本院认定如下：根据相关病历记载，1.北京市健宫医院叶萍住院病历记载诊疗摘要(住院日期:2016-04-17-2016-05-31,病案号:00145277)入院情况:患者叶萍,女,主因“反复发作性右上腹隐痛不适1个月”于2016-04-17入院。患者近1个月来无明显诱因反复出现右上腹疼痛不适,呈阵发性隐痛,无放射痛。于2016-03-21就诊北京博爱医院,查腹部彩超提示:胆囊结石,脂肪肝。当时未予进一步治疗。上述症状持续存在,患者今日为行手术治疗来我院,门诊以“胆囊结石伴胆囊炎”收入院。既往史:曾于2009年行腰椎间盘手术。专科体检:右上腹深压痛,无反跳痛,双肾区无叩击痛。初步诊断:胆囊多发结石,慢性胆囊炎,脂肪肝,腰椎间盘术后。2016-04-18主任医师查房:指示患者胆囊结石伴胆囊炎诊断明确,术前检查无手术禁忌症,安排明日上午在手术室全麻下行腹腔镜胆囊切除术。2016-04-19手术记录:探查见胆囊呈慢性炎症状态,约6×3×3cm大小,张力略高。胆囊体部至胆囊颈部被大网膜覆盖。凝断胆囊动脉。沿胆囊体两次游离胆囊浆膜层后,自胆囊颈向胆囊底方向剥离胆囊床,至胆囊壶腹部时三角区突发出血,量大、呈喷射状,吸引器无法吸引出血,迅速置入纱布压迫出血区,但仍有活动性出血,止血效果不满意,迅速决定中转开腹。见胆囊三角区有一喷射状出血血管,为胆囊后动脉,起自肝右动脉。钳夹胆囊后动脉,4号线双重结扎。继续电刀剥离胆囊床至完整切除胆囊.再次探查胆囊床,未见明显出血。术区无活动性出血和漏胆。于肝下缘放置引流管经右侧腹部引出并固定。术中出血总量约1200m1,切除胆囊。标本肉眼所见:胆囊约6×3×3cm大小,壁不厚,张力略高。剪开胆囊见多枚直径约1.0cm结石,术后交家属过目后送病理。2016-04-19-19:00术后病程记录:术后患者麻醉插管状态转入ICU进一步监护治疗。2016-04-19-21:49抢救记录:患者T36°C,P99次/分,R22次1分,血压150/80mmHg,血氧饱和度82%,随带经口气管插管,麻醉未醒,给予呼吸机辅助呼吸,随带胃管,随带右侧锁骨下深静脉置管12cm。双肺听诊,右肺呼吸音略低。留置腹腔引流管引流通畅,四肢末梢凉,双下肢无水肿。病人氧合偏低,胸片提示右侧气胸,患者烦躁,请普外科会诊看病人给予对症处理后病情稳定。患者脱机拔管,神志清楚,言语流利于2016-04-20转回普外科继续治疗。转科时诊断:胆囊炎术后,胆囊多发结石,肝功能异常,贫血,右侧气胸等。转科目的及注意事项:继续专科诊治,监测腹部体征;监测胸片变化等。2016-04-20病程记录:双肺听诊,右肺呼吸音略低。留置腹腔引流管一根,引流通畅。复查床旁胸片提示右侧气胸。患者右侧气胸经胸腔穿刺引流无缓解,请胸外科会诊行胸腔闭式引流术,置入引流管,外接闭式引流瓶,引流管引出大量气体,水柱波动良好。胸腔闭式引流置管顺利。2016-04-21病程记录:双肺听诊,右肺呼吸音略低,胸腔闭式引流管在位固定好,水柱随患者呼吸波动良好,嘱患者咳嗽,无气体排出。肝下腹腔引流管在位固定好,引流通畅,引流约290ml酱油色引流液。复查床旁胸片:右侧气胸,右肺被压缩约50%。指示:患者腹腔引流液含胆汁,提示存在胆瘘情况,分析原因可能为存在毛细胆管瘘或胆囊管Hem-o-lock夹脱落,目前肝下腹腔引流管引流通畅,无腹膜刺激征,观察患者腹腔引流情况,嘱患者呼吸功能锻炼促进肺复张。2016-04-22病程记录:肝下腹腔引流管在位固定好,引流通畅,引流约216m1酱油色引流液。患者病情平稳,可停心电监护,嘱咳嗽后无气体排出,可夹闭胸腔闭式引流管后复查胸片,如无气胸可拔除胸腔闭式引流管。2016-04-23病程记录:肝下腹腔引流管在位固定好,引流通畅,引流约190ml酱油色引流液。复查胸片:右侧气胸闭式引流术后复查,与2016-04-20片比较右肺较前膨胀,右肺外带疑似少许气带影,右下肺透亮度稍低,两肺纹理紊乱模糊,两肺门影模糊。指示:患者右肺复张良好,复查胸片后拔除胸腔闭式引流管,继续抗感染、保肝、抑酸治疗。2016-04-24病程记录:患者未诉胸憋、气短,胸腔闭式引流管夹闭状态。肝下腹腔引流管在位固定好,引流通畅,引流约150ml酱油色引流液。复查胸片:右肺膨胀良好,胸膜腔气体影消失,肺纹理增强。指示:拔除胸腔闭式引流管,继续保留腹腔引流管,观察胆瘘情况。2016-05-03病程记录:肝下腹腔引流管在位固定好,引流通畅,引流约290m1酱油色引流液。患者血象正常,肝功能异常,口服保肝药物效果不佳,改复方甘草酸苷静点,观察患者腹腔引流情况。2016-05-14病程记录:肝下腹腔引流管在位固定好,引流通畅,引流约290ml酱油色引流液。2016-05-16病程记录:腹平软,无压痛及反跳痛。肝下腹腔引流管在位固定好,引流通畅,引流约6m1引流液。2016-05-17病程记录:肝下腹腔引流管在位固定好,引流通畅,引流约2m1引流液。复查彩超示:胆囊窝可见透声差的无回声区,范围约4.2×2.0cm。肝周、肝肾间隙及腹腔均未见明显游离液体回声。胆囊窝积液可能性大。查房指示:考虑瘘口自行闭合可能性大。2016-05-19病程记录:肝下腹腔引流管在位固定好,引流通畅,引流约0ml引流液。查房指示:患者5天腹腔无明显引流液。考虑瘘口自行闭合,给予拔除引流管2cm固定。2016-05-21病程记录:肝下腹腔引流管在位固定好,引流通畅,引流约0m1引流液。复查腹部彩超:胆囊窝可见透声差的无回声区,范围约3.7x1.9cm,内可见分隔。肝周、肝肾间隙及腹腔均未见明显游离液体回声。指示:继续退出引流管2cm,观察患者腹部症状。2016-05-23病程记录:肝下腹腔引流管在位固定好,引流通畅,引流约0ml引流液。予以再次退出引流管2cm。2016-05-25病程记录:复查腹部彩超:胆囊切除术后,胆囊窝可见透声差的无回声区,范围约4.4x2.1cm。肝周、肝肾间隙及腹腔均未见明显游离液体回声。拔除腹腔引流管,过程顺利,患者无腹痛不适。2016-05-30病程记录:查体:皮肤、巩膜无黄染,腹平软,无压痛及反跳痛,腹部切口愈合良好。复查胸片未见明显异常。患者于2016-05-31出院。出院诊断:胆囊多发结石、慢性胆囊炎、胆囊切除术后胆瘘、胆源性胰腺炎、右侧气胸、肝功能异常、脂肪肝、腰椎间盘术后、返流性食管炎。2.患者主因“发现右肝萎缩1月余”于2016-12-13-2016-12-28入首都医科大学附属北京佑安医院,医院在完善术前评估后建议患者现临床观察,如果胆管炎反复发作再考虑手术治疗。3.2017-01-05北京协和医院门诊病历记载:LC术后8月、胆道损伤(右)、右肝A损伤。Rx:黄疸、发烧时再做进一步处理。4.2018-12-15首都医科大学附属北京佑安医院检验报告单摘要丙氨酸氨基转移酶(ALT)74.6UL(参考区间7-40)天门冬氨酸氨基转移酶(AST)50.3U/L(参考区间13-35)总胆红素8.7umoVL(参考区间5-21)直接胆红素3.6umoVL(参考区间叶萍出院后与健宫医院发生医疗纠纷，经双方共同申请，北京市医疗纠纷人民调解委员会主持调解，叶萍与健宫医院于2016年8月10日签订调解协议书，载明：患者叶萍因“反复发作性右上腹隐痛不适1个月”2016年4月17日入住北京市健宫医院有限公司，诊断胆囊多发结石、慢性胆囊炎、脂肪肝。19日患者行“腹腔镜下胆囊切除术”，术中胆囊后动脉出血并切除胆囊。由此引发医疗纠纷，并申请调解。经调解，双方自愿达成如下协议：一、本协议签字后十五日内，健宫医院一次性赔偿叶萍医疗费、住院伙食补助费、护理费、营养费及处理本次纠纷发生的各项费用等共计人民币12975元。二、本协议签字后生效，叶萍与健宫医院医疗纠纷终结，双方不再追究对方责任，不得以任何理由、任何方式向对方提出任何要求，不得实施有损对方声誉的行为。如因该协议内容而给他人造成损害的，双方自愿承担相应的民事责任和其他法律责任。在上述调解协议签订后，健宫医院按照调解协议约定实际支付叶萍12975元。叶萍曾以合同纠纷为由将健宫医院诉至本院，主张在签署上述调解协议书时，健宫医院隐瞒了其在实施手术过程中给叶萍造成重大伤害的事实。使叶萍在违背真实意思的情况下签署了调解协议书，严重的侵害叶萍的合法权益，请求法院判决撤销上述调解协议书。在该案件诉讼中，本院应叶萍申请，依法委托北京中衡司法鉴定所就“健宫医院对叶萍诊疗行为是否存在过错，如存在过错，则过错诊疗行为与叶萍相关损害后果之间有无因果关系及其原因力大小;伤残等级；护理期限”等事项进行司法鉴定。2019年5月5日，该鉴定所出具《司法鉴定意见书》，鉴定意见为：1.健宫医院在对叶萍的诊疗过程中存在医疗过错，与叶萍右肝管损伤胆瘘、肝右叶萎缩损害后果具有一定的因果关系；医疗过错与损害后果之间的原因力程度建议为同等程度范围。2.叶萍肝右叶萎缩评定为九级伤残；右肝管损伤术后评定为九级伤残。3.叶萍综合评定护理期至2016年12月28日出院止。在该案庭审中，叶萍、健宫医院均表示认可上述司法鉴定意见，本院对上述鉴定意见予以采信，并据此于2020年2月26日作出（2020）京0102民初9682号民事判决书，判决撤销叶萍与北京市健宫医院有限公司签订的上述调解协议书。该案一审宣判后，双方均未提出上诉，现该民事判决已经生效。在上述调解协议被撤销后，叶萍未将上述12975元返还健宫医院。本案诉讼中，叶萍、健宫医院再次针对上述司法鉴定意见发表了质证意见。叶萍认为:在此前医疗过错司法鉴定听证会时法医说健宫医院没有对患者进行术前的基本检查，属于严重违规，鉴定意见对健宫医院诊疗行为过错的评价我方没有异议，但是鉴定意见认定同等因果关系程度没有依据，叶萍没有过错，不应承担责任，所以不认可鉴定意见关于同等原因力的认定。健宫医院认可上述鉴定意见。本院审查认为，上述司法鉴定意见在此前相关诉讼中依法形成，双方当事人在此前诉讼中亦明确表示认可该鉴定意见，本院亦采信了该鉴定意见并作出相关民事判决，现该判决已经发生法律效力，叶萍虽然在本案中对该鉴定意见持有异但是未能提交充分证据证明上述鉴定意见存在不能证据使用的法定情形，故本院对叶萍相关异议主张不予采纳。上述鉴定意见书就健宫医院相关诊疗行为是否存在过错、诊疗行为与叶萍损害后果之间的因果关系等做出如下分析说明：关于叶萍的各项损失，本院结合在案证据认定如下：1.医疗费：医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的，应当承担相应的举证责任。本案中，健宫医院对叶萍主张的部分医疗费与本案的关联性持有异议，经本院释明，叶萍、健宫医院均不申请医疗费关联性相关司法鉴定，故本院仅能通过审查叶萍提交的相关病历材料及医疗费票据等记载的用药、检查等诊疗内容判断相关医疗费与本案的关联性。根据鉴定意见，叶萍损害后果包括肝右叶萎缩、右肝管及血管损伤、气胸等，本院难以确认叶萍主张的部分医疗费（如：骨痛贴膏、金莲花颗粒、铝镁加、硫酸氢氯吡格雷片、甲钴胺分散片、天麻壮骨丸等）与本案的关联性；部分票据无对应病历，难以判断与本案的关联性。叶萍自行购买冬虫夏草、灵芝孢子粉胶囊费用（发票金额38000元）较高，无对应病历及医嘱，本院难以确认关联性、必要性及合理性。综上，综合考虑叶萍与本案相关的损害后果、长期接受治疗的实际情况，本院结合其提交的医疗费票据记载经医保结算后其个人实际支付医疗费金额（8539.45元），按照95%比例酌定医疗费为8112.48元。2.住院伙食补助费：住院伙食补助费可以参照当地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准予以确定。本案中，根据病历记载叶萍实际住院天数合计59天，按照国家相关出差伙食补助标准（100元/天），住院伙食补助费应当为5900元。3.营养费：叶萍出示的购买食品发票不能证明全部确系其必要、合理营养费支出。经本院询问，叶萍、健宫医院均不申请营养期相关司法鉴定。综合考虑叶萍损害后果，参照《人身损害误工期、护理期、营养期评定规范》相关规定及相关物价水平，本院酌定营养费为12750元。4.护理费：护理费根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定。护理人员有收入的，参照误工费的规定计算；护理人员没有收入或者雇佣护工的，参照当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准计算。护理人员原则上为一人，但医疗机构或者鉴定机构有明确意见的，可以参照确定护理人员人数。本案中，叶萍主张护理期限至本案庭审时（2020年9月9日），但是上述鉴定意见确定的叶萍护理期自2016年4月17日至2016年12月28日合计255天；经本院释明，叶萍不申请护理依赖相关司法鉴定；现无证据证明叶萍确需二人护理；叶萍主张其亲属护理导致误工损失但未提供充分证据证明相关损失实际发生且根据叶萍伤残等级其主张的护理费标准（362元/天）明显过高；综上，本院结合叶萍实际支出护理费情况（7320元/41天）、鉴定意见确定的合理护理期限及相关物价水平酌定护理费为7320元+（255-41）×200元/天=50120元。5.交通费：考虑叶萍长期、多次就医的事实及相关物价水平，叶萍主张的交通费数额并未过高，本院予以确认。6.叶萍身体构成两处九级伤残，根据相关规定，残疾赔偿金综合平赔偿系数应当为25%；叶萍定残时年龄未满60周岁、户籍性质为非农业，故残疾赔偿金应当为73849元/年×20年×25%=369245元。7.叶萍支付此前诉讼中鉴定费16950元、病历复印费200元。本院认为：根据法律规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案中，根据上述鉴定意见及其他案情可以确认健宫医院在对叶萍的诊疗过程中存在一定过错，过错诊疗行为与叶萍相关损害后果之间存在同等程度的因果关系；综合考虑整体案情，本院酌定健宫医院按照50%比例赔偿叶萍相关合理损失。叶萍各项合理损失同上述查明认定意见。综合考虑叶萍伤残等级、健宫医院诊疗过错等因素，本院酌定精神损害抚慰金为30000元。在上述调解协议被撤销后，叶萍未返还健宫医院的款项12975元，本案一并予以处理。综上所述，依据《中华人民共和国侵权责任法》第六条第一款、第十六条、第二十二条、第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条、第九十三条之规定，判决如下：一、本判决生效之日起十日内，被告北京市健宫医院有限公司赔偿原告叶萍医疗费4056.24元、住院伙食补助费2950元、营养费6375元、护理费25060元、交通费298.50元、残疾赔偿金184622.50元、精神损害抚慰金30000元、鉴定费8475元、病历复印费100元，以上合计261937.24元，扣除原告叶萍应返还被告北京市健宫医院有限公司12975元，被告北京市健宫医院有限公司还需实际支付原告叶萍248962.24元。二、驳回原告叶萍的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费11155元，由叶萍负担7379元（已交纳），由北京市健宫医院有限公司负担3776元（于本判决生效之日起十日内交纳）。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，交纳上诉案件受理费，上诉于北京市第二中级人民法院。如在上诉期满七日内仍未交纳上诉案件受理费的，按照撤回上诉处理。审 判 员 马维洪二〇二〇年十一月十二日法官助理 任 杰书 记 员 戴 琪