河北省沧州市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2020）冀09民终5981号 上诉人（原审被告）：中国人民财产保险股份有限公司沧州市分公司，住所地河北省沧州市运河区北环中路运河桥西。 负责人：王可，总经理。 委托诉讼代理人：芦丽娟，河北傲宇律师事务所律师。 被上诉人（原审原告）：吴桂兰，女，1963年6月8日出生，汉族，住河北省沧州市青县。 被上诉人（原审原告）：吴桂荣，女，1965年3月15日出生，汉族，住河北省沧州市青县。 被上诉人（原审原告）：吴桂敏，女，1968年10月24日出生，汉族，住河北省沧州市青县。 被上诉人（原审原告）：吴桂杰，女，1970年11月28日出生，汉族，住河北省沧州市青县。 被上诉人（原审原告）：吴桂茹，女，汉族，1973年12月6日出生，汉族，住河北省沧州市青县。 被上诉人（原审原告）：吴京龙，男，1978年10月26日出生，汉族，住河北省沧州市青县。 以上被上诉人共同委托诉讼代理人：于德深，河北瑞方律师事务所律师。 上诉人中国人民财产保险股份有限公司沧州市分公司因与被上诉人吴桂兰、吴桂荣、吴桂敏、吴桂杰、吴桂茹、吴京龙人身保险合同纠纷一案，不服河北省青县人民法院（2020）冀0922民初1039号民事判决，向本院提起上诉。本 2 院于2020年10月30日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。 中国人民财产保险股份有限公司沧州市分公司上诉请求：1.撤销原审判决，依法改判或发回重审，上诉金额66359.4元；2.一审、二审诉讼费用由被上诉人承担。事实与理由：一审法院认定事实不清，适用法律错误。一、一审法院认定事实不清。1.根据保险合同约定，身故保险责任的赔付条件为在保险期间内被保险人遭受意外伤害，并自意外伤害发生之日起180日内因该意外伤害身故的，保险人按照保险金额给付身故保险金。一审中被上诉人提交的证据不能证实死亡与摔伤之间存在因果关系。从病历的出院记录中可以看出，被保险人出院时身体状态良好、稳定，反应正常，活动自如，从其出院到死亡长达4个多月时间，其死亡不可能是由于摔伤造成的，该病例也不能证实死亡和摔伤之间存在因果关系，根据合同约定，申请给付身故保险金的应提供公安部门或者司法部门、二级或者二级以上医院或者保险人认可的医疗机构出具的被保险人死亡证明或者验尸报告，但被上诉人并未提交任何医疗机构或者法院委托的鉴定机构出具的摔伤和死亡之间存在因果关系的死亡证明或者验尸报告，法院不能凭主观臆断得出两者之间存在因果关系的结论。村委会无权出具死亡原因证明。首先，村委会并非司法部门、正规医疗机构或者鉴定机构，其无权出具死亡原因证明。其次，一审中村委会出具的仅为家庭关系证明，并非意外身故证明，一审中并未提供该证据，即使出具证明，该证明的内容也为被保险人亲属叙述，其三性均不能认可，也不具有法律效力。综上，一审法院在被上诉人提交的证据明显不足的情况下，主观臆断的推定死亡和摔伤之间存在因果关系，属于认定事实不清。2.根据保险单显示，医疗费用按照90%比例赔付，每次事故免赔100元，一审法院只扣除了免赔额，但并未按照比例赔付。病历取证费不属于医疗费，不应予以赔付。二、一审法院适用法律错误。根据《民诉法》第 3 六十四条第一款的规定，在本案中应由被上诉人承担证实死亡和摔伤之间存在因果关系的举证责任，一审中被上诉人提交的证据并不能达到证明目的，应由其承担举证不能的不利后果。在被保险人死亡后，被上诉人方将尸体自行火化处理，导致被保险人的死亡原因无法确定，根据保险法第二十一条规定：“投保人、被保险人或者受益人知道保险事故发生后，应当及时通知保险人。故意或者因重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，保险人对无法确定的部分，不承担赔偿或者给付保险金的责任，所以上诉人对身故赔偿金不承担赔偿责任。三、诉讼费等程序性费用不属于保险责任范围，我公司不予承担。综上，一审判决认定事实不清，适用法律错误，请贵院依法维护上诉人的合法权益。 吴桂兰、吴桂荣、吴桂敏、吴桂杰、吴桂茹、吴京龙辩称，一、吴忠振的死亡与摔伤之间存在因果关系，具有高度盖然性。首先，吴忠振出院时仍卧床不起，并未完全治愈。吴忠振出院诊断中：神志清楚、反应正常，四肢肌力肌张力正常，活动自如，仅指吴忠振在卧床时四肢能够自主活动，并非指其能向正常人一样下地“行动自如”。而上诉人断章取义的认为被上诉人状态良好、稳定，反应正常，活动自如，只截取其中个别词组片面的认为吴忠振各项指标状态良好，这与病历中患者的出院医嘱“加强护理、加强营养，定期复查，不适随诊，必要时于当地医院继续治疗”记载内容严重不一致，根据上述记载可以确定，吴忠振由于摔伤所导致的病情并未完全治愈，而是需要随时就医治疗的，由此也可知吴忠振的伤情并未完全恢复。其次，吴忠振死亡与意外事故具有因果关系存在高度盖然性。吴忠振于2019年11月1日因不慎摔倒至头部外伤，入沧州市中心医疗治疗，入院诊断为“头部外伤，大脑挫裂伤，创伤性蛛网膜下脑出血”，出院诊断为“头部外伤，双侧额叶挫裂伤，右侧颞顶部硬膜下膜血肿，创伤性蛛网膜下腔出血，左侧额顶闻硬膜下积液，双 4 肺感染”，出院医嘱“加强护理、加强营养，定期复查，不适随诊，必要时于当地医院继续治疗”，吴忠振于2020年4月11日死亡，意外事故至死亡时间隔共计162日，依据民事证据规则中盖然性占优标准，即民事诉讼中负有举证责任一方只需将其主张的“真”证明到具有一定的可信度即可，而不是一定要达到”必然”的状态，吴忠振的死亡与意外事故之间具有因果关系存在高度盖然性。二、吴忠振的死亡在保险承保期间内，保险公司应当给付保险金。第一，吴忠振死亡于意外事故发生后180日内，保险公司应承担身故保险责任。吴忠振于2019年11月1日发生保险事故，于2020年4月11日死亡，根据人保公司《中老年人意外伤害保险条款》2.1.1条的约定在保险期间内被保险人遭受意外伤害，并自意外伤害发生之日起180日内因该意外伤害身故的，保险人按保险金额给付身故保险金。吴忠振死亡与保险事故发生相差162天，保险合同之所以约定的180日的意外身故期间，就是为了避免单纯考虑因果关系，导致的无论何时死亡均与保险事故具有因果关系的情况，给实践中保险事故与死亡之间的因果关系一个明确的界限，如在180日内一般就认定具有因果关系，当然有证据证明不具有因果关系的除外。因此从合同的条款及吴忠振死亡的时间来看，保险公司负有给付保险金的义务。第二，保险人即使不承担身故保险责任，也应承担残疾保险责任。本案中吴忠振因意外摔倒致“头部外伤，双侧额叶挫裂伤，右侧颞顶部硬膜下膜血肿，创伤性蛛网膜下腔出血，左侧额顶闻硬膜下积液，双肺感染”的事实非常明确，其出院时已瘫痪在床，穿衣、移动、行动、如厕、进食、洗澡均需要护理人员全程辅助，已经丧失了基本日常生活活动能力，根据《人身保险伤残评定标准（行业标准）》应定性为一级伤残，因此即使保险公司认为死亡与事故之间因果关系不能排除合理怀疑，但因保险事故致一级伤残的保险赔偿金应当支付，而一级伤残赔偿又与身故保险金数额一致，故保险人应当全额支付保险赔偿款。第三，意外医疗费用应 5 由保险公司承担。吴忠振在投保时投保了附加意外伤害医疗保险，而双方对于保险事故的发生及医疗费用没有任何异议，根据保险合同约定，因保险事故产生的医疗费用应当由保险公司承担，并且我方的扣除医保已经报销的部分，根据《保险法司法解释二》第九条的规定，保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”在本案中保险人并未对该条款的内容已向投保人作出明确的说明，提供任何的证据，因此该条款不应当产生效力，保险公司应当将剩佘6459.4元全额予以赔付。第四，保险人未履行保险勘察、核定义务，系其自身过错误，应承担全额赔偿责任。被保险人吴忠振意外受伤后当日，其女儿吴桂敏已向保险人报案，但保险人并未至现场进行任何查勘，也未至医院勘验吴忠振受伤情况，导致本次保险事故伤残及死亡原因无法确定，应当承担因其过错导致的责任，根据《保险法》第二十三条、第二十四条、第二十五条之规定，保险人未履行相应的核定义务，其应当承担赔偿责任。三、根据《保险法司法解释二》的规定，保险公司也应当按比例予以赔付保险金。根据《保险法司法解释二》第25条的规定，被保险人的损失系由承保事故或者非承保事故、免责事由造成难以确定的，当事人请求保险人给付保险金的，人民法院可以按照相应比例予以支持。虽然吴忠振并非死亡于医院，但其死亡与保险事明显故具有一定的因果关系，即使保险公司认为存在其他原因死亡的可能，也只是其怀疑，并无证据支持，在双方对事故成因无法确定时，人民法院也可以根据该规定按照相应比例予以支持。综上，一审法院认定事实清楚，适用法律正确，请求二审法院予以维持。 吴桂兰、吴桂荣、吴桂敏、吴桂杰、吴桂茹、吴京龙向一审法院起诉请求：1.请求判令被告赔偿原告保险理赔款66459.4元；2.本案诉讼费用由被告承担。 6 一审法院认定事实：2019年1月，原告吴桂兰、吴桂荣、吴桂敏、吴桂杰、吴桂茹、吴京龙的近亲属吴忠振在被告中国人民财产保险股份有限公司沧州市分公司投保了中老年人意外伤害保险一份，保险期限自2019年1月4日00时起至2020年1月3日24时止，保障项目：意外身故、残疾给付，每人保险金额60000元，适用中老年人意外伤害保险条款；2.意外医疗费用补偿（给付比例90%每次事故门、急诊限额500元，每次事故免赔额100元），每人保险金额30000元，适用附加意外伤害医疗保险条款。保险受益人为法定受益人。《中国人民财产保险股份有限公司中老年人意外伤害保险条款》第2.1.1规定：身故保险责任在保险期间内被保险人遭受意外伤害，并自意外伤害发生之日起180日内因该意外伤害身故的，保险人按保险金额给付身故保险金，对该被保险人的保险责任终止……。2019年11月1日，原告吴桂兰、吴桂荣、吴桂敏、吴桂杰、吴桂茹、吴京龙近亲属吴忠振因摔伤到青县中医医院进行检查，后于当日入沧州市中心医院住院治疗，经诊断为：头部外伤、双侧额叶挫裂伤、右侧颞顶部硬膜下血肿、创伤性蛛网膜下腔出血、左侧额顶部硬膜下积液、双肺感染。吴忠振在沧州市中心医院住院治疗24天后于2019年11月25日出院，出院记录中记载：患者入院后诊断为1.头部外伤、2.多发大脑挫裂伤、3.创伤性蛛网膜下腔出血，给予降血压，营养神经，化痰，抑酸等对症治疗，2019年11月3日转出监护室，经治疗好转，今日出院。出院医嘱：加强护理，加强营养，定期复查，不适随诊，必要时于当地医院继续治疗。吴忠振因此次治疗花费门诊费用278.4元；住院治疗费用扣除医疗保险报销部分，自付6181元；两项合计6459.4元。吴忠振出院后一直在家休养，于2020年4月11日死亡，其死亡时间距其摔伤住院治疗未超过180天。同时查明，吴忠振系1936年2月6日出生，其配偶、父母均已身故，吴忠振共生育子女六人，长女吴桂兰、二女吴桂英、三女吴桂敏、四女吴桂杰、五女吴桂茹、长子吴京龙。 7 一审法院认为，吴忠振在被告中国人民财产保险股份有限公司沧州市分公司投保了中老年人意外伤害保险，双方应当按照保险合同约定履行相应权利义务。六原告的近亲属吴忠振作为该人身保险合同的被保险人，因意外摔伤出院后在家休养期间死亡，且摔伤住院至其死亡未超过180天，符合保险条款中领取身故保险金的条件，六原告作为吴忠振的法定第一顺序的继承人，有权就吴忠振的身故保险金及医疗费损失向被告主张权利。故六原告主张被告给付身故保险金6万元，提供了住院病历、诊断证明、身故证明、火化证等证据证明了吴忠振因摔伤住院治疗并死亡的事实，事实清楚，证据充分，对六原告的主张一审法院予以支持；六原告另主张被告赔偿医疗费保险金6459.4元，计算方式为原告医疗费扣除社会医疗保险报销14657.98元，自付6459.4元，因数额未超过医疗保险限额300000元且门诊治疗费用亦未超过500元限额，给付比例未超过90%，其主张应予支持，但根据保险单的约定应扣除100元的免赔额，故被告应向六原告赔偿的医疗费保险金应为6359.4元。被告主张吴忠振的死亡不属于意外摔伤导致，被告不应承担赔偿责任，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款规定：当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。被告未提供证据证明其主张，应承担举证不能的法律后果，故对被告的主张，一审法院不予采纳。经调解无效，故依据《中华人民共和国保险法》第二条、第十四条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释(三)》第九条第二款第一项，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，判决如下：被告中国人民财产保险股份有限公司沧州市分公司于本判决生效之日起五日内赔偿原告吴桂兰、吴桂荣、吴桂敏、吴桂杰、吴桂茹、吴京龙保险金66359.4元（意外身故保险金60000元，医疗费保险金6359.4元）。负有金钱给付义务的当事人如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规 8 定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费减半收取计730元，由被告中国人民财产保险股份有限公司沧州市分公司承担。 二审庭询中，到庭当事人围绕上诉请求进行陈述。其中，被上诉人称曾于2019年11月1日向上诉人报险，但是上诉人并没有安排人员到现场及医院进行任何的查勘工作，也没有对保险申请进行任何的核定，根据保险法第二十四条的规定，上诉人应承担赔偿责任。上诉人对报险的事实予以认可，但称其无法进行勘验工作，与被上诉人主张身故赔偿金无关联性，即使有勘验当时被上诉人亲属并未死亡，也无法得知其后会死亡的事实。 本院二审查明的其他案件基本事实与一审相一致。 本院认为，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（三）》第二十五条规定：“被保险人的损失系由承保事故或者非承保事故、免责事由造成难以确定，当事人请求保险人给付保险金的，人民法院可以按照相应比例予以支持”。经审核被上诉人本案提供的吴忠振住院病案、村委会证明及殡仪馆证明等证据，并运用逻辑推理和日常经验法则加以分析、判断，本院确信吴忠振的死亡与摔伤事故具有一定的因果关系。同时，吴忠振2019年11月25日出院，2020年4月11日死亡，间隔时间较长，且其出生于1936年2月6日，年事较高，且吴忠振死亡后并未有相关死因的检测报告，其死亡不能完全排除年龄等非保险责任范围内的原因。故此，本院认为本案吴忠振的死亡属由承保事故即摔伤或非承保事故即年龄因素等造成难以确定的情形，根据上述规定，本院确定上诉人对被上诉人主张的身故保险金按50%的比例予以赔付。另，一审法院认为医疗费的给付比例未超过90%，并无不妥，本院不持异议。综上，本院依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项规定，判决如下： 一、撤销河北省青县人民法院（2020）冀0922民初1039 9 号民事判决； 二、上诉人中国人民财产保险股份有限公司沧州市分公司于本判决生效之日起五日内赔偿被上诉人吴桂兰、吴桂荣、吴桂敏、吴桂杰、吴桂茹、吴京龙保险金36359.4元（意外身故保险金30000元、医疗费保险金6359.4元）； 三、驳回被上诉人吴桂兰、吴桂荣、吴桂敏、吴桂杰、吴桂茹、吴京龙本案其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行金钱给付义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 一审案件受理费730元（已减半收取），由上诉人中国人民财产保险股份有限公司沧州市分公司负担399元，被上诉人吴桂兰、吴桂荣、吴桂敏、吴桂杰、吴桂茹、吴京龙负担331元；二审案件受理费1459元，由上诉人中国人民财产保险股份有限公司沧州市分公司负担798元，被上诉人吴桂兰、吴桂荣、吴桂敏、吴桂杰、吴桂茹、吴京龙负担661元。 本判决为终审判决。 审 判 长 常秀良 审 判 员 李 霞 审 判 员 付 毅 二〇二〇年十一月十二日 法官助理 尹 昊 书 记 员 李志敏