河南省南阳市宛城区人民法院民 事 判 决 书（2020）豫1302民初5064号原告：李宗华，女，汉族，1980年8月15日出生，住河南省南阳市卧龙区。委托代理人：刘永军，河南盛春律师事务所律师，执业证号：14113200910884458。委托代理人靳成磊，河南宛东律师事务所律师，执业证号：1411320121036578。被告：中国人民财产保险股份有限公司南阳市宛城支公司统一社会信用代码:914113001765205281住所地：南阳市伏牛路23号主要负责人:刘锋，任公司经理。委托代理人：孙国祥，河南鼎新律师事务所律师，执业证号：14113199410340011。原告李宗华诉被告中国人民财产保险股份有限公司南阳市宛城支公司（以下简称“人保财险宛城支公司”）人身保险合同纠纷一案，原告于2020年9月2日向本院提起诉讼，同日，本院予以受理，依照简易程序，向当事人送达应诉、举证通知、开庭传票后，于2020年10月19日和2020年10月23日分别公开开庭进行了审理，原告李宗华及其委托代理人刘永军、靳成，被告人保财险宛城支公司的委托代理人孙国祥到庭参加诉讼，本案现已审理终结。原告李宗华诉称：2019年1月11日，原告在被告处投保了“人人安康”百万医疗保险,保险期间为2019年1月11日至2020年1月11日，保障内容为:一般医疗费用补偿限额100万，恶性肿瘤医疗费用补偿限额100万。2019年9月16日，原告因左肺下叶结节在河南省人民医院住院治疗，并被确诊为左肺腺癌，于2019年9月27日行腔镜下左下肺癌根治术+胸膜黏连烙断，于2019年10月2日出院。随后，原告又4次在河南省人民医院住院化疗，5次住院共计产生医疗费用157124.62元。原告将医疗费发票、住院病历提交给被告理赔时，被告拒赔。原告在之前诊断过左肺下叶结节，左肾错构瘤是个问号，但是与本案无关。原告当时是委托侄媳妇张某替原告投保的，当时，原告只向张某提交了身份证复印件，原告就没有直接接触过被告工作人员，没有在合同上前签名，后来，张某只把保险单交给了原告，没有保险条款。关于投保前××情况，被告方没有人问，原告也就没有说。原告认为，原告在投保前所患××为左肾错构瘤，××种。被告未履行任何调查询问了解义务，而投保人并不具有主动地告知义务，只有在被告履行了询问的前提下，如果投保人故意或重大过失隐瞒事实，才能作为被告免除保险责任的理由。被告在原告投保时并没有将合同条款、免责条款包括健康询问情况如实提示给原告，对原告不产生法律约束力。被告承保的保险合同属于限额内赔偿费用，包括在该期间确诊的行为，及后续产生的医疗费用，如果被告所述仅在保险期间内医疗费用进行赔付是不符合公平原则的，应当对后续产生的费用责任费用予以赔付。保险合同对恶性肿瘤没有约定免赔率，不应当扣除免赔率。被告提供的合同唯一职工医保报销的按60%承担责任，属于是格式条款，没有对原告进行解释，属于无效条款，因被告的拒赔行为已经无效，依法不能作为本案的参考依据，现原告请求：一、判令被告按照保险单记载的保险限额范围内支付原告保险理赔款157124.62元。二、本案的诉讼费由被告承担。原告李宗华出示证据为：第一组，原告李宗华的身份证复印件、户口本复印件、被告的企业信息登记表，以证明原被告双方的诉讼主体资格详细信息。第二组，1、2019年1月7日，原告与张某的微信聊天记录。2、“人人安康”百万医疗保险保险单。3、拒赔通知书，以证明1、原被告双方于2019年1月12日依法建立保险合同关系。2、投保经过：原告的外甥媳妇张某，认识被告公司的一位保险推销员叫刘尚珍于2019年1月份向原告推销被告公司的“人人安康”百万医疗保险业务。原告遂通过微信将身份证复印件发给侄媳妇张某，张某又转交给被告公司的保险推销员刘尚珍。张某于2019年1月7日将被告保险推销员刘尚珍的答复截图发给原告，并告知保险单估计到下周三（2019年1月9日）出来。2019年1月11日，张某告知保险单已经出来，原被告双方依法建立保险合同关系。第三组，保险赔偿赔付协议书。证明：1、被告认可与原告建立保险合同关系，2、被告认可应当支付原告保险合同约定的医疗费，3、由于被告需要向省公司申报，××”否认不应当承担保险赔偿责任，导致本案纠纷的产生，4、该协议书明确约定如上级领导不同意赔付，协议无效，甲方可以根据保某约定以诉讼方式解决这个争议，因此该协议书是不能作为本案解决争议的证据。第四组，1、2019年9月16日—2019年10月2日河南省人民医院的医疗费发票、住院病历、诊断证明，2、2019年11月7日—2019年11月12日河南省人民医院的医疗费发票、住院病历、诊断证明，3、2019年12月6日—2019年12月10日河南省人民医院的医疗费发票、住院病历、诊断证明，4、2020年1月7日—2020年1月11日河南省人民医院的医疗费发票、住院病历、诊断证明，5、2O20年3月28日—2020年4月1日河南省人民医院的医疗费发票、出院证、诊断证明，以证明1、原告在保险单约定的保险期间内，××，被告依法应当承担保险责任。2、原告于2019年9月16日因“左肺下叶结节”在河南省人民医院住院治疗，并被确诊为“左肺腺癌”，于9月27日行腔镜下左下肺癌根治术＋胸膜影连烙断，于2019年10月2日出院。随后，原告又4次在河南省人民医院住院化疗，5次住院共计产生医疗费用157124.62元。第五组，证人张某到庭作证称，证人系原告的外甥媳妇，原告是证人小姨。2018年12月底，原告李宗华当时想买人人安康的保险，证人刚好认识被告的业务员刘尚珍，原告就将原告的身份证通过微信发给证人，由证人转发给刘尚珍。保险费是证人垫付的，是证人转给刘尚珍的，刘尚珍给证人保某，证人将保某给原告的时候，原告才将保险费给证人的。后来因为系统原因，保某一直没有出，一直到2019年元月保某出来后，刘尚珍直接将保某送到证人的店中。在此期间，刘尚珍没与证人说任何的事情，证人也没有签任何的字、任何的合同。在替原告办理保险之前证人知道原告有××，不知道原告住院的事情，没去医院看过原告。在2018年至2019年期间，证人用前述方式为其近亲属李宗风、李宗红、李娜、李宗华、李宗珍都办理过“人人安康”保险，本人都没有到场，这中间，证人未收取任何回扣或提成等好处费。被告人保财险宛城支公司辩称：原告李宗华在被告处投保“人人安康”医疗保险，保险期间为2019年1月11日至2020年1月11日情况属实。原告出险以后，已经与被告达成了保险赔偿协议，原告的索赔申请书上面明确显示的医疗费是129570.84，该协议外的3万余元不属于保险协议期间的费用，且129570.84元中医保报销了48408.15元，应予扣减，因为该部分社保上已经赔偿了，如果被告再赔偿，原告就属于重复请求赔偿，被保险人属于不当利益的获取。另外，原告在郑州肿瘤医院住院的真实性已经确定，显然是原告检查发现该部位有结节，回来就买了一个保险，再之后就出现了癌症，所以，被告主张原告隐瞒病情购买保险是有这个可能性的。如果确实隐瞒了病情，就属于免责条款免赔范围，张某为其购买保险，当然也知道这个保险的相关规定，了解保险的相关情况。原告带病投保肯定是属于责任免除，尽管原告说没有人告知，但是原告委托的人去签的字，只要是原告委托的人去给原告办理投保，签了投保某，原告对保险条款清楚了，所以，免责条款对原告有效。至今，被告没有向原告行使保险合同解除权。关于电子签名到底是谁签的，被告要向刘尚珍询问相关情况，请法院对本案依法进行裁判。被告人保财险宛城支公司出示证据为：一、出险通知书、意外健康保险索赔申请书、保险赔款赔付协议书各一份。二、“人人安康”百万医疗保险保险单（抄件）、保险条款、电子签名。证明：原告已经阅读过保险条款，被告已经尽到了说明和提示义务，原告并进行了签名，属于免责。三、2018年11月9日至2018年11月23日，李宗华在河南省肿瘤医院的住院病历一套。证明：原告因左肾错构瘤住院治疗，住院期间发现右肺下叶结节，经过网上咨询肿瘤专家，右肺下叶结节就是肿瘤的初期。××，××，属于免责。审理期间，本院调查刘尚珍陈述：我是人保财险宛城支公司的工作人员，在该单位办理保险业务，从2018年开始，就由张某帮我介绍一些机动车保险业务，关于“人人安康”保险，经张某介绍，我为张某的亲属办的有李宗红、李宗华、李娜，张某没有介绍他亲属之外的人。李宗华的这份“人人安康”保险是我办理的，当时是张某通过微信将李宗华的身份证复印件发给我，我在单位用我自己的手机办理的，李宗华的电子签名也是我写上去的，没有填写李宗华的健康问卷调查，因为张某不在场。保险费是张某转给我的。保某出来后，我就把保某交给了张某，没有保险条款。我没有见过原告。原被告出示的证据，经对方质证，本院认证如下：原告共出示五组证据，被告对其中的第一组、第三组、第四组证据的真实性无异议，本院予以采信；被告对其中的第二组证据提出该微信聊天记录与本案争议事实无关联性的异议，鉴于该微信聊天记录所证明的张某在为原告办理该案争议的保险合同期间的行为，由张某到庭作证予以证明，被告无相关相反证据予以反驳，且相关事实也与被告的工作人员刘尚珍的相关陈述能够相互关联，故本院对该证据予以采信；被告对其中的第五组的张某证言证据提出不能确认其真实性的质证意见，鉴于被告对该证人证言未提出相关反驳其真实性的证据，且该证言人的证言内容也与本院调查被告的工作人员刘尚珍的相关陈述相符，故本院对该证据予以采信。被告共出示三组证据，原告对其中的第一组、第三组证据和第二组证据中的“人人安康”百万医疗保险保险单（抄件）的真实性无异议，本院予以采信；原告对其中的第二组证据中保险条款和电子签名行为提出没有见到保险条款、没有实际进行电子签名的异议，鉴于该异议与原告出示的证人张某的证言和本院调查的刘尚珍的相关证言相符，均证明原告未进行电子签名，未收到相关合同条款的情形，故该两份证据不能证明原被告争议的相关事实，本院对该两份证据中签名行为后果和相关免责条款送达均不予采信。本院调查的刘尚珍的证言，经原被告质证，原告无异议，被告提出不知情的质证意见，鉴于该证人证言能够与原被告出示的其他相关有效证据相互关联，且被告也未出示能够反驳该证言真实性的相关证据，故本院对该证人证言予以采信。通过原被告的诉辩，证据证明，本院确认事实如下：2018年11月9日，原告李宗华患病入河南省肿瘤医院住院治疗至2018年11月23日出院。其中2018年11月12日的CT影像诊断报告印象为：1、左肾外生性肿块，错构瘤？，建议结合临床及活检。2、肝右叶散在低密度影，部分考虑囊肿，部分性质待定，请结合临床。3、左肺下叶结节，性质待定，建议结合临床。4、CTA示：左肾外生性肿块由左肾动脉分支供血。住院病历显示的初步诊断为左肾肿瘤，于2018年11月14日在该医院进行“腹腔镜下左肾部分切除术加肾周粘连松解术”手术，该医院于2018年11月20日所做的病理诊断：（左肾部分）免疫组化提示：血管平滑肌脂肪瘤。2018年11月23日的出院诊断为：左肾血管平滑肌脂肪瘤。张某系原告的外甥媳妇，刘尚珍系被告人保财险宛城支公司办理保险业务的工作人员。2018年期间，张某多次介绍他人经刘尚珍在被告处投保机动车保险业务，同时，张某也经刘尚珍为其近亲属中的李宗风、李宗红、李娜、李宗珍及李宗华在被告处投保了相应“人人安康”百万医疗保险。其中，就李宗华投保“人人安康”百万医疗保险的过程为：2018年12月底，原告李宗华将其身份证通过微信发给张某，由张某转发给刘尚珍，刘尚珍在本单位用自己的手机以代为李宗华签名等行为，完成了相关合同的签订过程，收取张某转付的李宗华的相关保险费458元后，仅将保某号为：PWBK201941130208Z00006的保某（抄件）交付给张某，再由张某将该保某交付给原告。在前述刘尚珍为李宗华办理该保险合同期间，刘尚珍并未联系原告，原告和张某也不在场，刘尚珍也未向原告或张某进行书面的健康状况××，未向原告或张某交付该保某对应的保险合同条款。该保险单约定的被保险人李宗华，保障内容为：《人人安康医疗保险条款》：一般医疗费用补偿，每人保险金额100万元，等待期30日，给付比例百分之百，免赔额1万元。恶性肿瘤医疗费用补偿，每人保险金额100万元，等待期30日，给付比例百分之百。保险期间自2019年1月12日至2020年1月11日，保险费458元，特别约定：被保险人以参加社会医疗保险身份投保，但未以参加社会医疗保险身份就诊并结算的，保险金给付比例为60%。合同签订日期为2019年1月11日。承保机构为人保财险宛城支公司。2019年9月16日，原告李宗华入河南省人民医院住院治疗××，诊断为左肺腺癌，于2019年9月27日行腔镜下左下肺癌根治术+胸膜黏连烙断，于2019年10月2日出院，该期间的医疗费总额为90279.92元，该费用中的医保统筹支付26076.16元，原告支付64203.76元。2019年11月7日，原告李宗华入河南省人民医院住院治疗××，诊断为左肺腺癌术后，于2019年11月12日出院，该期间的医疗费总额为23895.22元，该费用中医保统筹支付13696.41元，原告支付10198.81元。2019年12月6日，原告李宗华入河南省人民医院住院治疗××，诊断为左肺腺癌术后化疗，于2019年12月10日出院，该期间的医疗费总额为15935.70元，该费用中的医保统筹支付8635.58元，原告支付6760.12元。2020年1月7日，原告李宗华入河南省人民医院住院治疗××，诊断为左肺腺癌术后化疗，于2020年1月11日出院，该期间的医疗费总额为13665.60元，该费用中的医保统筹支付7564.84元，原告支付6100.76元。2020年3月28日，原告李宗华入河南省人民医院住院治疗××，诊断为左肺腺癌术后第四次化疗，于2020年4月1日出院，该期间的医疗费总额为13888.18元，该费用中的医保统筹支付7160.61元，原告支付6727.57元。2019年12月23日，原告向被告提出《意外健康保险索赔申请书》，并与被告签订《保险赔偿款赔付协议书》，该协议约定了赔付办法和数额后，明确约定：“如上级领导不同意赔付，该协议自动无效。甲方可以根据保某约定以诉讼方式解决争议；”2020年1月9日，被告向原告送达《拒赔通知书》，拒绝向原告赔偿。审理期间，被告出示《人人安康医疗保险条款》，其中的第2.1.1.1条款中的住院医疗费用第二款约定：“保险期间届满被保险人仍在住院治疗的，保险人承担给付保险金的期限可自保险期间届满次日起延长至出院之日止，但最长以30日为限。”其中的第2.2.1条的责任免除条款中“被保险人因下列原因而支出医疗费用的，保险人不承担给付保险金责任”的第（5）项约定：“在获得被保险资格前所患既往症（释义见8.26）及保险单中特别的约定的除外××”其中的第3.2条的如实告知义务条款约定：“投保人应如实填写投保某并回答保险人提出的询问，履行如实告知义务。”其中的第8.26条的既往症条款约定：“指在被保险人获得被保险资格之前，××或症状。包括但不限于以下情况：一、被保险人获得被保险资格前，医生已有明确诊断，长期治疗未间断；二、被保险人获得被保资格前，医生已有明确诊断，治疗后症状未完全消失，有间断用药情况；三、被保险人获得被保资格前发生，未经医生诊断和治疗，但症状已经显现，足以促使一般普通谨慎人引起注意并寻求诊断、治疗或护理的症状。投保人在投保时告知保险人，经保险人审核同意并在保险单中单独载明不属于既往××或症状，不属于本保险合同约定的既往症。”本院认为：原被告对该保险合同的成立无争议，本院予以确认，该合同内容不违反法律、法规的强制性规定，该合同有效。原被告对《人人安康医疗保险条款》的拘束力争议，本院评述如下:原告在投保前的2018年11月9日入河南省肿瘤医院住院治疗，出院诊断为左肾血管平滑肌脂肪瘤，而原告主张被告承保的××系原告于2019年9月16日经河南省人民医院住院治疗的左肺腺癌，××的性质和部位均不相同；原告在投保前的2018年11月9日入河南省肿瘤医院住院治疗左肾血管平滑肌脂肪瘤期间，在2018年11月12日的CT影像诊断报告印象为：1、左肾外生性肿块，错构瘤？建议结合临床及活检。2、肝右叶散在低密度影，部分考虑囊肿，部分性质待定，请结合临床。3、左肺下叶结节，性质待定，建议结合临床。4、CTA示：左肾外生性肿块由左肾动脉分支供血。该报告的第三项“左肺下叶结节”虽与被告承保期间治疗的左肺腺癌在部位上相关联，但该“左肺下叶结节”影像提示并未在该医院最终确诊其性质和临床症状。通过比对原告的上述两类××，不能证明被告提出的原告在已知道其患××后向被告投保该性质××的主张成立。原被告成立的人身保险，依据《中华人民共和国保险法》第十六条第一款规定：“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知”，而本案中，被告的工作人员并未直接约见被保险人，也无证据证明其工作人员在办理该保险合同期间向原告的委托办理投保的张某进行询问，故被告主张原告应承担未如实告知的责任不能成立。《中华人民共和国保险法》第十七条规定：“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保某应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保某、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”，而本案中，被告的工作人员是使用自己的手机，代替原告完成合同订立过程及签名行为，期间，既未约见原告，又未向原告或原告的委托办理投保的张某交付《人人安康医疗保险条款》，且无证据证明其工作人员在办理该保险合同期间向原告的委托办理投保的张某就合同免责条款进行了提示、说明，故被告主张的《人人安康医疗保险条款》中的免责条款对原告不产生效力。被告未在2020年1月9日作出《拒赔通知书》前后向原告行使合同解除权，其拒赔行为，依据《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第八条：“保险人未行使合同解除权，直接以存在保险法第十六条第四款、第五款规定的情形为由拒绝赔偿的，人民法院不予支持。但当事人就拒绝赔偿事宜及保险合同存续另行达成一致的情况除外。”的规定，本院亦不予支持。就原告请求的保险金范围，要依据该保险单中的特别约定：“被保险人以参加社会医疗保险身份投保，但未以参加社会医疗保险身份就诊并结算的，保险金给付比例为60%。”的条款，结合原告住院的医疗费，扣减医保统筹已支付部分后，就原告支付的部分，可由被告承担；被告主张按《人人安康医疗保险条款》约定的第2.1.1.1条款中的：“保险期间届满被保险人仍在住院治疗的，保险人承担给付保险金的期限可自保险期间届满次日起延长至出院之日止，但最长以30日为限。”的约定，不应支付保险合同外的2020年3月28日的该笔费用，鉴于该合同系一定期间内按一定限额的保险事故赔偿约定，该第2.1.1.1条款并非对被告的免责条款，该条款对原被告具有拘束力，故本院对原告请求的该笔医疗费用及其后发生的医疗费用不予支持。综上，被告拒绝向原告履行赔付保险金责任的行为，不符合相关法律规定，本院不予采纳，原告请求被告向其承担保险责任，所出示的证据证明了保险事故的发生和保险合同依据，本院予以支持，其计算数额，按本院前述意见，应核算原告前四次住院的费用，扣减医保统筹已支付的部分后，由被告向原告赔偿原告实际支付的87263.45元。原告的其他请求，本院不予支持。综上所述，依据《中华人民共和国保险法》第十四条、第十六条、第十七条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第五条、第六条、第八条的规定，判决如下：一、本判决生效之日起十日内，被告中国人民财产保险股份有限公司南阳市宛城支公司向原告李宗华支付保险金87263.45元。如果被告未按判决书指定期间履行给付金钱义务的，依据《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，应当加倍支付迟延履行期间的债务利息。二、驳回原告李宗华的其他诉讼请求。案件受理费1721元（已按减半计算），由被告中国人民财产保险股份有限公司南阳市宛城支公司负担其中的991元，由原告李宗华负担其中的730元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状,并按对方当事人的人数提出副本，上诉于河南省南阳市中级人民法院。审判员  叶俊凡二〇二〇年十一月四日书记员  先 坡