山东省烟台市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）鲁06民终5833号上诉人（原审被告）：阳光人寿保险股份有限公司山东分公司，住所地山东省济南市历下区黑虎泉北路**解放阁商务中心**。负责人：崔永林，总经理。委托诉讼代理人：孙超，男，该公司工作人员。被上诉人（原审原告）：韩紫娟，女，1984年1月20日出生，汉族，住山东省莱州市。委托诉讼代理人：原石花，莱州朱桥法律服务所法律工作者。上诉人阳光人寿保险股份有限公司山东分公司（以下简称阳光人寿保险公司）因与被上诉人韩紫娟人身保险合同纠纷一案，不服山东省莱州市人民法院（2020）鲁0683民初1151号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年9月24日立案后，依法组成合议庭，不开庭进行了审理。本案现已审理终结。阳光人寿保险公司上诉请求：一、撤销一审判决，在查明事实的基础上依法改判或发回重审；二、本案一、二审费用全部由韩紫娟承担。事实和理由：一审判决认定事实严重错误。一、本案所涉保险单生效日为2018年8月15日，自2018年8月15日至2019年2月5日为该保险合同等待期。根据《阳光人寿臻欣重大疾病保险条款》第2.3保险责任一项中，载明“在本合同有效期内，我们承担如下保险责任：本保险合同生效(或最后复效)之日起180日内，被保险人发生下列情形之一的：(一)本合同约定的“轻症重疾”(详见本条款3.2)、“重大疾病”(详见本条款3.4)或身故；(二)因导致本合同约定的“轻症重疾”、“重大疾病”的相关疾病就诊，我们不承担保险责任，本合同效力终止，我们将无息退还您所交纳的保险费”之约定，韩紫娟一旦在观察期内(合同生效后180日内)发生上述情形，阳光人寿保险公司不予承担保险责任，保险合同效力自动终止；对该约定阳光人寿保险公司已在条款中进行加粗并显著标记。二、2019年5月7日，韩紫娟经烟台毓璜顶医院检查被诊断为“甲状腺恶性肿瘤”。根据《阳光人寿臻欣重大疾病保险条款》第3条第3.2及所列30种“轻重疾病”及3.4所列的80种“重大疾病”的范围，本次就诊属于重大疾病。三、经阳光人寿保险公司调查核实，2018年12月28日，韩紫娟在莱州市人民医院做彩超检查后，被诊断为“甲状腺多发结节，考虑TI-RADS3类”。TI-RADS是甲状腺彩超检查过程中对甲状腺结节进行分级描述的一种诊断术语，TI-RADS3首先考虑是占位××变，也就是可以确认属于肿瘤，至于是恶性还是良性，需要做进一步的检查，比如做细针穿刺，明确诊断，与条款约定的甲状腺恶性肿瘤存在关联性。也就是说，在等待期内，韩紫娟已经发生了与重大疾病(甲状腺恶性肿瘤)相关的“甲状腺多发性结节，考虑TI-RADS3类”的就诊。根据保险合同约定，不属于保险合同约定的理赔范围。阳光人寿保险公司按合同约定退还保险费、终止保险合同事实法律依据充分。一审法院仅以该相关疾病不属于重大疾病为由作出不公的判定，显然属于事实认定错误。综上，一审判决认定事实错误，适用法律不当，恳请二审法院依法查明事实，纠正一审错误判决。韩紫娟向一审法院起诉请求：要求阳光人寿保险公司给付保险金20万元，并承担本案诉讼费。一审法院认定事实：韩紫娟围绕其诉讼请求，提交了保险合同、保险单复印件、2019年5月7日-12日其在烟台毓璜顶医院住院病历和确诊证明（2019年5月27日）复印件、理赔决定通知书等证据。一审法院组织当事人进行了质证：双方对上述证据没有异议。阳光人寿保险公司向一审法院提交了电子投保单、签收回执、调查报告（含韩紫娟的彩超报告单和阳光人寿保险公司询问韩紫娟的笔录）等证据。韩紫娟对上述证据的真实性没有异议，认可阳光人寿保险公司提交的证据中的韩紫娟个人信息以及保险险种内容，后又认可证据上“韩紫娟”的签字是其本人所签。一审法院对上述证据予以确认，对本案具有证明力，并据以认定以下事实：2018年8月14日，韩紫娟与阳光人寿保险公司签订人身保险合同，韩紫娟在阳光人寿保险公司投保了《阳光人寿臻欣终身重大疾病保险》《阳光人寿附加住院费用医疗保险A款》等保险，并交纳了保费5686元。《阳光人寿臻欣终身重大疾病保险》的保险期间终身，交费期间20年。阳光人寿臻欣终身重大疾病保险等保险的基本保险金额为20万元。保险合同约定的重大疾病范围中包括了恶性肿瘤。2019年5月7日，韩紫娟因身体不适在烟台毓璜顶医院住院治疗，出院诊断为：甲状腺恶性肿瘤。后韩紫娟向阳光人寿保险公司申请理赔，阳光人寿保险公司仅根据保险合同约定的阳光人寿附加住院费用医疗保险A款保险给付了韩紫娟的医疗费用，对案涉保险金拒绝理赔，并解除了与韩紫娟的案涉保险合同，退还了韩紫娟保费5231元。韩紫娟在2018年12月28日在莱州市人民医院做彩超，检查为：甲状腺多发结节，考虑TI-RADS3类。双方的争议：一、韩紫娟主张，韩紫娟的该病情符合保险合同约定的重大疾病范围，阳光人寿保险公司应按照约定给付韩紫娟保险金20万元。阳光人寿保险公司称韩紫娟在2018年8月14日投保，但在2018年12月28日已经检查出甲状腺多发性结节，上述两个时间差不足180天；且2018年12月28日检查的甲状腺多发性结节与2019年5月份韩紫娟检查出的甲状腺癌这个有关系，所以不赔付。二、阳光人寿保险公司称与韩紫娟的案涉合同自2019年7月4日退还韩紫娟投保费时自动解除。是在符合保险合同约定的条件后自动解除的，也没有韩紫娟同意手续。保费也是根据保险条款自动退回韩紫娟账户。韩紫娟称不知道合同何时解除的，没接到过通知。保费是退回在韩紫娟账户。合同的解除和保费退还没有和阳光人寿保险公司协商过。一审法院认为，韩紫娟和阳光人寿保险公司的保险合同已经成立且属有效合同。在保险期间，韩紫娟发生事故，阳光人寿保险公司应当按照合同约定对发生符合保险合同约定的保险事故承担保险责任。韩紫娟在2019年5月7日住院确诊为甲状腺恶性肿瘤，符合合同约定的重大疾病情形，阳光人寿保险公司应当给付保险金。阳光人寿保险公司称韩紫娟在2018年12月28日已检查出甲状腺多发性结节，与投保时间差不足180天，且2018年12月28日检查的甲状腺多发性结节与2019年5月份韩紫娟检查出的甲状腺癌有关系，故不予赔付。一审法院认为，虽然韩紫娟在2018年12月28日检查出“甲状腺多发结节，考虑TI-RADS3类”，但该疾病并非双方合同约定的病情之一，故阳光人寿保险公司的辩解不能成立。阳光人寿保险公司所称的已解除合同，但其理由不成立，不符合法律规定以及合同的约定，故阳光人寿保险公司解除合同不成立。因此，阳光人寿保险公司应给付韩紫娟的保险理赔金应当扣除已给付韩紫娟的款项5231元。综上，一审法院依照《中华人民共和国合同法》第六十条第一款、《中华人民共和国保险法》第十七条第二款、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释(二)》第十一条规定判决：阳光人寿保险公司给付韩紫娟重大疾病保险金人民币194769元，限判决生效后十日内付清。如果赔偿义务人未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费4300元，减半收取计2150元，由韩紫娟负担56元，阳光人寿保险公司负担2094元，此款韩紫娟已交纳一审法院，限阳光人寿保险公司于判决生效后十日内将应负担的诉讼费直接给付韩紫娟。如主动履行判决确定的义务，款项可汇至一审法院。一审法院开户银行：中国建设银行莱州支行，户名：莱州市人民法院，账号：37×××06。二审中，当事人没有提交新证据。二审审理查明的事实与一审认定事实一致。本院认为，2018年8月14日韩紫娟在阳光人寿保险公司投保《阳光人寿臻欣终身重大疾病保险》，等待期为保险合同生效（或者最后复效）之日起180日内。本案中，韩紫娟首次被确诊为甲状腺恶性肿瘤的时间为2019年5月7日，已经过了180天的合同等待期。一审法院判令阳光人寿保险公司向韩紫娟给付保险金并无不当，本院予以支持。阳光人寿保险公司主张韩紫娟2018年12月28日在莱州市人民医院检查的甲状腺多发结节（考虑TI-RADS3类）属于与重大疾病相关疾病，其不应承担保险责任，依据不足，本院依法不予支持。综上所述，阳光人寿保险公司上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费4300元，由阳光人寿保险股份有限公司山东分公司负担。本判决为终审判决。审判长 李 安审判员 刘 腾审判员 陈 勇二〇二〇年十一月二十七日书记员 孙晓雯