上海市第一中级人民法院民 事 判 决 书（2020）沪01民终9146号上诉人（原审原告）：周晓丹，女，1956年7月30日出生，汉族，住上海市闵行区。委托诉讼代理人：卢意光，上海市联合律师事务所律师。委托诉讼代理人：于伟勇，上海市联合律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：上海市闵行区中心医院，住所地上海市闵行区莘松路**。法定代表人：任宁，执行院长。委托诉讼代理人：陈忠德，男，上海市闵行区中心医院员工。委托诉讼代理人：程德山，男，上海市闵行区中心医院员工。上诉人周晓丹因与被上诉人上海市闵行区中心医院（以下简称闵行中心医院）医疗损害责任纠纷一案，不服上海市闵行区人民法院（2020）沪0112民初7840号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年8月21日立案后，依法组成合议庭对本案进行了审理。本案现已审理终结。周晓丹上诉请求：撤销原审判决，依法改判支持上诉人原审诉讼请求。事实和理由：患者入院初期被上诉人的氧疗措施不当，高流量氧疗加重了患者的病情，被上诉人未记录患者24小时出入液量，未注意维持出入液量平衡，被上诉人的诊疗行为违反诊疗原则和规范，存在过错，鉴定意见对上诉人主张的医方过错没有明确回应，所作结论依据不足。被上诉人闵行中心医院辩称，上诉人主张的医方过错在鉴定专家会上已明确提出并经过讨论，最终结论为被上诉人在诊疗过程中不存在违反相关医疗规定的过错。原审判决正确，要求驳回上诉，维持原判。周晓丹向一审法院起诉请求：判令闵行中心医院赔偿周晓丹医疗费4,652.07元、住院伙食补助费180元、护理费1,537.22元、交通费300元、丧葬费23,378.5元、死亡赔偿金68,730元、律师费1万元、精神损害抚慰金5万元。一审法院认定事实：患者庄某20余年前出现咳嗽、咳痰、咳中带鲜红血，外院诊断支气管扩张。2011年2月20日患者因咳嗽、咳痰伴痰血3天至闵行中心医院处急诊。2011年2月21日，因间断咯血20余年，加重3天入住闵行中心医院。查血压100/20mmHg，心率96次/分，心音低远，桶状胸，两下肺可及少量湿啰音。入院诊断：支气管扩张伴感染、咯血、II型呼吸衰竭、慢性阻塞性肺气肿，冠心病、心功能III级，电解质紊乱，陈旧性肺结核，左肾结石。予吸氧3-5L/分，可乐必妥、氨甲环酸、立止血、阿莫维酸钾等治疗。2月22日，患者咳嗽、气促，咳白色粘痰，心率128次/分，SO275%，血气提示PH7.27，PaO244mmHg,PaCO282mmHg，SO272%。家属拒绝化痰、吸痰、无创呼吸机等措施，继续可拉明、纳洛酮、平喘治疗。17时05分患者明显气急、心悸，氧饱和度84%，再次建议无创呼吸机辅助通气，家属同意。2月23日患者咳嗽、有痰不易咳出，静息状态下无明显气促。血压105/60mmHg，心率95次/分，血氧饱和度90%，两肺呼吸音减弱，两肺底散在干湿啰音，家属拒绝无创呼吸机辅助通气。2月24日5:30患者出现浅表呼吸，呈叹气样。心率65次/分。血压75/55mmHg，氧饱和度45%。神志不清，口唇肢体发绀，对光反射迟钝，双肺呼吸音弱，双肺大量散在湿啰音。予开放气道、吸痰，吸出大量黄脓痰，给予高流量10L/分吸氧，可拉明、纳洛酮兴奋呼吸中枢，多巴胺升压等治疗，简易呼吸机辅助通气。6时30分患者氧饱和度92%，心率132次/分，血压115/70mmHg，双肺呼吸音低，双肺散在湿啰音，继续对症治疗。6时45分家属来院，告知病情，表拒绝吸痰等治疗，同时拒绝卡拉明等药物使用。其后患者血压110/75mmHg，氧饱和度60%，心率145次/分。同日患者家属拒绝使用化痰、呼吸机、抗生素、抽血化验等治疗措施。20时40分患者氧饱和度60%。21时氧饱和度70%。2月25日4时48分家属同意应用无创呼吸机辅助通气。5时05分患者不能耐受无创呼吸机通气，予停用。氧饱和度60%，心率50次/分，呼吸8次/分。予肾上腺素、阿托品、卡拉明等治疗。8时50分患者血压77/36mmHg，予多巴胺升压，患者家属拒绝。11时05分患者神志欠清，心率100次/分，氧饱和度91%，血压63/38mmHg，与家属沟通后予多巴胺升压治疗。21时15分患者全身抽搐，持续15秒，家属表示停止一切补液等治疗。2月26日2时18分患者出现呼吸停止血压测不出，氧饱和度测不出，予药物抢救无效，2时41分宣告临床死亡。死亡原因：支气管扩张伴感染、II型呼吸衰竭、冠心病、心功能不全。本起病例，周晓丹曾于2012年9月20日申请上海市徐汇区医学会鉴定，该医学会出具鉴定意见为：1.本例不属于对患者人身的医疗损害。2.上海市闵行区中心医院在医疗活动中不存在医疗过错，与患者最终死亡的状况不存在因果关系。周晓丹对上述鉴定不服，在本案中申请至上海市医学会进行鉴定。上海市医学会经鉴定，分析认为：1.患者高龄，慢性支气管扩张20余年。2011年2月20日因间断咯血20余年，加重3天就诊医方。CT提示两肺支气管扩张伴继发感染，两肺上叶陈旧性结核。查白蛋白26g/L，血气PH7.36，PaO264Hg，PaCO256mmHg，SO291%，血钠128mmol/L，氯89mmol/L等。存在慢性支气管扩张、肺部感染、心肺功能不全、呼吸衰竭、低蛋白血症、电解质紊乱等，医方给予吸氧、止血、平喘、抗感染、兴奋呼吸等综合治疗，符合诊疗常规。2.在诊治过程中，患者家属多次拒绝医方建议的吸痰、呼吸机辅助通气、气管插管、抗感染等多种治疗措施。医方在患者痰液阻塞，氧饱和度下降（45%)时给予吸痰处理，无不当，吸痰后氧饱和度上升(92%)。在患者家属拒绝呼吸机辅助通气的情况下，患者氧饱和度下降，医方给予吸氧治疗无不当。3.患者就诊医方时体重30公斤左右，白蛋白低下严重营养不良，基础疾病危重，死亡时为其自身疾病所致。鉴定意见：本例不属于对患者人身的医疗损害。本次鉴定，周晓丹支出鉴定费3,500元。患者庄某与配偶周某3育有子女周某4、周晓丹、周某2。案外人周某1自称为庄某之子，周晓丹对此予以确认。庄某的父母及其配偶周某3均先于其死亡。一审诉讼中，周某4、周某2、周某1共同出具声明，明确放弃其在本案中的所有权利。一审法院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。因医疗活动具有高度专业性，医疗科学属于生命科学领域，具有相当复杂性并同时具有一定的风险性，故对于一起医疗纠纷是否存在医疗过错，医院的医疗行为与患者的损害后果之间是否存在因果关系，尚有赖于具有专业知识、经验、技能的专家作出鉴定。本案中，本起医疗争议分别经上海市徐汇区医学会、上海市医学会组织专家鉴定，作出了鉴定书，两次鉴定结论一致，均认为不属于对患者人身的医疗损害，予以采纳。综上，闵行中心医院的医疗活动与患者庄某的死亡结果无因果关系。故周晓丹的各项主张，无事实依据，不予支持。判决：驳回周晓丹的全部诉讼请求。案件受理费1,737.78元、鉴定费3,500元，合计5,237.78元，由周晓丹负担。二审中，上诉人周晓丹向本院递交《临床诊疗指南-急诊医学分册》及《临床诊疗指南-呼吸病医学分册》节选，证明Ⅱ型呼吸衰竭患者不能采用高浓度吸氧，而需采用控制性氧疗，氧流量应控制在2L/min；需注意出入液量平衡，减轻肺水肿，严格控制输入液量的负平衡。被上诉人闵行中心医院认为，该患者为Ⅱ型呼吸衰竭患者、高龄，入院即告知病危，诊疗指南确实提及控制性氧疗，但明确适用于血氧饱和度90以上，患者未达到该饱和度，该种情况需优先提高患者的血氧饱和度；记录24小时出入液量不是必须实行的措施，被上诉人诊疗过程中已经考虑到该情况，患者进食情况很差，故控制出入液量为负500毫升。本院经审理查明，原审对本案事实认定属实。本院认为，本案的争议焦点在于被上诉人在患者庄某的诊疗过程中是否存在过错。本案医疗争议经过两次医疗损害鉴定，医学鉴定机构接受鉴定的方式及鉴定过程符合相关规定，出具的鉴定意见参照了患者的住院病案、检查报告单及影像片，就被上诉人的诊治行为进行分析说明，对于吸氧治疗亦有分析评价，鉴定意见均为不属于对患者人身的医疗损害，该鉴定意见具有证明效力，原审采纳该鉴定意见并据此做出裁判，并无不当，本院予以照准。综上所述，上诉人的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费人民币1,737.78元，由上诉人周晓丹负担。本判决为终审判决。审判长  孙春蓉审判员  王韶婧审判员  岑佳欣二〇二〇年十一月十七日书记员  孙凯茜附：相关法律条文《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；……