湖南省长沙市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）湘01民终11447号上诉人（原审被告）：浏阳市中医医院。法定代表人：邱晓年，书记。委托诉讼代理人：周大来，湖南众议律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：李祥顺（曾用名李祥圣）。委托诉讼代理人：贝月连，系被上诉人妻子。委托诉讼代理人：张秋华，湖南声威律师事务所律师。上诉人浏阳市中医医院因与被上诉人李祥顺医疗损害责任纠纷一案，不服湖南省浏阳市人民法院（2019）湘0181民初8423号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。浏阳市中医医院不服一审判决，上诉请求：撤销一审判决第一项、第二项，查明事实后予以改判。事实与理由：（一）一审医疗费用认定不清。一审法院认定的医疗费中，漏列了李祥顺2013年3月25日-2014年7月11日在上诉人医院住院459天的医疗费、2014年8月7日-2014年12月10日在上诉人医院住院125天的医疗费、2014年12月29日-2015年5月9日在上诉人医院住院131天的医疗费，依据上诉人的统计，在此期间上诉人已经为之承担了十多万元的医疗费用，而一审法院对医疗费依据填补原则仅认定155565.26元错误，应当予以纠正。（二）一审法院对于误工费、护理费、营养费的裁量显失公平。本案在一审诉讼中，李祥顺申请对医疗过错、因果关系、伤残等级、误工时间、护理时间、营养及后期康复治疗费进行司法鉴定。经浏阳市人民法院委托，湖南迪安司法鉴定中心于2020年4月15日出具湘迪安司鉴中心［2019］临鉴字第Y-35号司法鉴定意见书，鉴定意见为：1、浏阳市中医医院对李祥顺的诊疗过程中存在过错，其过错与李祥顺术后长期骨折不愈合，右股骨头坏死并最终行人工髋关节置换之间存在因果关系，建议医方医疗过错参与度为次要原因力；2、被鉴定人外伤构成壹个玖级伤残、贰个拾级伤残，其误工期为贰拾肆个月，护理期为贰拾肆个月，营养期为贰拾肆个月，后续需取出内固定费用约需两万元或按实际发生金额计算。李祥顺对该鉴定意见中的次要原因力及误工期、护理期提出异议，湖南迪安司法鉴定中心复函称根据规范，误工期护理期、营养期原则上不超过24个月，本案损伤后实际恢复时间确较长，法院可根据具体情况进行裁量。上诉人认为，本案之所以住院时间如此之长，是李祥顺故意扩大损失所致，在治疗期间，李祥顺以内固定钢板断裂为由，故意在上诉人住院长达715天，既不是积极到上级医院治疗，也不采取其他方式，反正纠缠上诉方医院，由此造成如此长时间的治疗和恢复。所以，该扩大的损失应当由李祥顺自行承担。湖南迪安司法鉴定中心是专业鉴定机构，其鉴定意见是按照国家标准进行处分。一审法院对于“误工期为贰拾肆个月，护理期为贰拾肆个月，营养期为贰拾肆个月”不予认定，且李祥顺在异议中也没有对“营养期为贰拾肆个月”提出异议，一审法院认定误工时间为3041天、护理期为2037天、营养期为2037天显失公平。依据《人身损害误工期、护理期、营养期评定规范》“3.1目的：本标准为人身损害误工期、护理期和营养期的评定提供依据。3.2评定原则：人身损害误工期、护理期和营养期的确定应以原发性损伤及后果为依据，包括损伤当时的伤情、损伤后的并发症和后遗症等，并结合治疗方法及效果，全面分析个体的年龄、体质等因素，进行综合评定；A．6误工期、护理期、营养期原则上不超过24个月。”的规定，本案应当按照鉴定意见确定误工期为贰拾肆个月、护理期为贰拾肆个月、营养期为贰拾肆个月，而不应当自行裁量，一审法院的如此判定完全缺乏证据支持，应当予以纠正。被上诉人李祥顺辩称：（一）一审判决认定医疗费事实清楚，证据充分。上诉人上诉称一审法院漏列了李祥顺的医疗费不是事实，李祥顺于2011年12月5日因摔伤在上诉人处住院治疗期间，上诉人为李祥顺所值内固定手术后，因左股骨干内固定钢板弯曲变形，右股骨干内固定钢板终端断裂，导致李祥顺左股骨干重新做了三次手术（2012年5月8日、2012年12月21日、2014年12月16日）后骨折才愈合，右股骨干重新做了二次手术（2012年12月17日、2014年7月28日）后骨折才愈合，上诉人在李祥顺出现钢板弯曲和钢板终端断裂重做手术承诺此后李祥顺所有的医疗费均由上诉人承担，不要李祥顺承担。事实上上诉人也是这样做的，李祥顺自2013年3月25日在上诉人处进行康复的费用除医保报销费用外，其余费用均是上诉人自愿承担的（即上诉人上诉状第一点列明的费用），没有要求李祥顺承担；同时在本案进入诉讼程序后，上诉人从始至终没有提出要求李祥顺承担，也没有提交任何已承担医疗费用的票据给一审法院，且在2020年5月28日一审庭审中，一审审判长询问了“浏阳市中医院（上诉人）康复费用是否计算”，李祥顺代理人答复：我们没有主张的系中医院愿意承担的，不要我们支付。上诉人代理人答复：无异议。前述事实充分证实上诉人对李祥顺在其医院进行康复的医疗费用是自愿承担的。因此，一审判决没有漏列李祥顺的医疗费用，上诉人的上诉理由不能成立。（二）一审判决认定李祥顺的误工、护理、营养等费用是公平公正的。第一、上诉人认为李祥顺故意扩大损失的理由不能成立。李祥顺在上诉人医院于2011年12月7日行上下肢内固定手术后，因左股骨干内固定弯曲捆绑纠正失败后于2012年5月8日在上诉人医院进行了一次内固定重置手术也失败了，在右股骨干内固定钢板终端断裂后于2012年12月17日重新行双下肢外固定手术，在双下肢行外固定手术后，经照片李祥顺双下肢股骨干骨折一直不愈合，在此情况下，上诉人不查找原因，一味要求李祥顺在其医院进行康复治疗，也从未提出过要李祥顺转上级医院治疗。直至2014年5月，李祥顺家属见李祥顺手术后二年多时间一直躺在病床上不见好转，在无奈之下，在网上查找到北京积水潭、301等医院是骨科权威医院，在征得上诉人医院医生的同意后，于2014年5月李祥顺家属带了李祥顺及病历资料前往北京积水潭、301等医院进行问诊，北京积水潭医院医生查看病历及X片后告诉李祥顺及家属，如不重新进行手术，永远也站不起来。李祥顺家属将此情况告知了上诉人医院后，上诉人才建议李祥顺转北京积水潭医院进行治疗，并在李祥顺前往北京积水潭医院治疗期间也一直派救护车接送至长沙火车南站，在北京积水潭医院重新手术后，李祥顺双下肢骨折才愈合，但因耽误的时间过久，已造成李祥顺双下肢骨折畸形愈合落下终身残疾，并造成李祥顺右股骨头坏死以致重新更换人工髋关节，前述事实证实李祥顺在上诉人医院治疗和康复时间过久是上诉人过错导致的，李祥顺及其家属只能被动接受，没有任何过错。事情发生后，李祥顺及其家属鉴于上诉人医生及医务科领导诚恳的态度一直克制情绪和忍受着内心巨大的伤痛，本着和平解决事情的态度依法解决本案的纷争，但因上诉人执意要走诉讼途径解决，李祥顺才依法提起诉讼。第二、一审判决认定上诉人的误工期、护理期、营养期有事实和法律依据。1、根据李祥顺提供的病历资料证实李祥顺的误工、护理及营养期已大大超过了24个月，湖南迪安司法鉴定中心在李祥顺对鉴定意见提出异议后，在复函中称根据规范，误工期、护理期、营养期原则上不超过24个月，但本案因损伤后实际恢复期确实较长，法院可根据具体情况进行裁量，由此证实湖南迪安司法鉴定中心在复函中对原鉴定意见中误工期、护理期和营养期为24个月的鉴定意见进行了修正，并明确可以根据具体情况进行裁量确定。因此，一审判决根据李祥顺提供的病历资料确定李祥顺实际的误工期、护理期和营养期有充足的事实依据。2、根据最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十条的规定，误工时间根据受害人接受治疗的医疗机构出具的证明确定。受害人因伤致残持续误工的，误工时间可以计算至定残日前一天）。本案中定残日期是2020年4月15日，那么误工日期可计算至2020年4月14日。依前述规定，一审判决按照司法鉴定复函的规定和实际的误工期、护理期和营养期及法律规定确认李祥顺的误工期、护理期、营养期限和损失费用有事实依据和法律依据。李祥顺向一审法院起诉请求：1、判令浏阳市中医医院赔偿李祥顺医疗费158005.5元(浏阳市中医医院已支付28660元，还需支付129345.5元)、住院伙食费53380元、住宿费20426元、交通费33162.4元，住院护理费（北京积水潭住院雇请的特护费）6410元，合计242723.9元；2，判令浏阳市中医医院赔偿李祥顺误工费、护理费、营养费、后期康复治疗费、残疾赔偿金及精神抚慰金等暂定为400000元（最终金额待司法鉴定结论确定）；3、本案诉讼费用概由浏阳市中医医院承担。一审法院认定事实：2011年12月5日，李祥顺从6楼摔伤，被送至浏阳市中医医院，入院诊断为：1、创伤性休克；2、双侧股骨干骨折（开放性）；3、双侧髌骨骨折；4、右股骨颈骨折；5、左侧胫骨平台并左侧腓骨骨头骨折；6、右胫骨下段骨折（开放性）；7、左后踝、左胫骨远端骨折？8、左第1肋骨，右侧第2、3、4肋骨骨折？于2011年12月7日在全麻下行右股骨颈骨折、右胫骨骨折切开复位内固定术；左股骨干骨折切开复位内固定并自体骼骨、同种异体骨植骨术；右胫骨结节骨牵引术；于2011年12月17日在腰麻下行右股骨干骨折并自体骼骨植骨术；于2011年12月28日出院，住院治疗23天（第一次手术），出院诊断为：1、创伤性休克；2、双侧股骨干骨折（开放性）；3、双侧髌骨骨折；4、右股骨颈骨折；5、左侧胫骨平台并左侧腓骨骨头骨折；6、右胫骨下段骨折（开放性）；7、左后踝、左胫骨远端骨折；8、右侧第2、3、4肋骨骨折。2012年2月9日，李祥顺复查X片时发现左侧股骨干内固定钢板弯曲变形，夹板捆绑固定；2012年3月17日复查时，左侧股骨干内固定钢板弯曲变形未纠正。2012年5月8日，李祥顺因“左股骨干粉碎性骨折内固定术后5月”入住浏阳市中医医院处。2012年5月10日，行左股骨干骨折内固定术后内固定移位原内固定物取出及骨折复位内固定术+自体植骨术，2012年5月24日出院，住院治疗16天，花费医疗费18666.59元，其中医保统筹支付8068.22元，个人支付10598.37元，出院医嘱要求卧床休息为主。2012年9月22日，李祥顺因“反复便后肛内肿物脱出伴便血1月余”步行入住浏阳市中医医院，在腰麻下行PPH术（痔疮手术），2012年10月1日出院，住院治疗9天，花费医疗费8206.16元，其中医保统筹支付5765.92元，个人支付2440.24元。2012年12月17日，李祥顺复查X片见右股骨干骨折内固定术后骨折再发并内置物断裂，左股骨干骨折内固定并植骨术后骨折延迟愈合，右股骨颈骨折内固定术后骨折延迟愈合，在浏阳市中医医院处行双侧股骨干骨折原内固定物取出并外固定支架固定术，2013年1月30日出院，住院治疗44天，花费医疗费38599.54元+8656.39，其中医保统筹支付8548.99元+5693.63元，个人支付30051.45元+2962.76元。2013年3月25日，李祥顺因“双股骨干骨折延迟愈合外固定支架术后3月余”，入浏阳市中医医院治疗，2014年6月29日出院，住院治疗459天。专家建议转北京治疗。2014年6月30日，李祥顺至北京积水潭医院治疗，2014年7月11日出院，住院治疗11天，花费医疗费10104.76元，其中医保统筹支付5991.52元，个人支付4113.24元。2014年7月24日，李祥顺至北京积水潭医院治疗，期间行右股骨干扩创、切开复位、外固定架固定术，2014年8月5日出院，住院治疗12天，花费医疗费50776.71元，其中医保统筹支付13857.15元，大病互助基金支付8432.3元，个人支付28487.26元，出院建议全休1月。2014年8月7日，李祥顺因“右股骨干骨折不愈合外固定支架术后10天”，转入浏阳市中医医院治疗，2014年12月10日出院，住院治疗125天。2014年12月16日，李祥顺至北京积水潭医院治疗，期间行左股骨干死骨切除、切开复位、外固定架固定术，2014年12月26日出院，住院治疗10天，出院建议全休1月，花费医疗费57812.56元，其中医保统筹支付3403.18元，大病互助基金支付36734.42元，个人支付17674.96元。2014年12月29日，李祥顺因“左股骨干骨折不愈合外固定支架术后1周”，转入浏阳市中医医院治疗，2015年5月9日出院，住院治疗131天。2016年6月23日，李祥顺至北京积水潭医院治疗，期间行右股骨外固定架取出术，2016年6月28日出院，住院治疗5天，花费医疗费4568.51元，其中医保统筹支付2142.96元，个人支付2425.55元。2016年11月1日，李祥顺至北京积水潭医院治疗，期间行左股骨外固定架取出术，2016年11月4日出院，住院治疗3天，花费医疗费3902.91元，其中医保统筹支付2454.22元，个人支付1448.69元。2018年7月9日，李祥顺因“股骨头缺血性坏死（右）”至北京积水潭医院治疗，期间行人工全髋关节置换术（右），2018年7月16日出院，住院治疗7天，花费医疗费93212.05元，其中医保统筹支付44027.11元，个人支付49184.94元。另花费检查、复查门诊等医疗费8618.04元。以上共计住院治疗823天（第一次治疗系原发伤情引发，不予计算；痔疮手术无证据证明存在因果关系，不予计算），个人支付医疗费155565.26元（根据损失填补原则，计算个人支付部分）。诉讼中，李祥顺申请对医疗过错、因果关系、伤残等级、误工时间、护理时间、营养及后期康复治疗费进行司法鉴定。经一审法院委托，湖南迪安司法鉴定中心于2020年4月15日出具湘迪安司鉴中心[2019]临鉴字第Y-35号司法鉴定意见书，鉴定意见为：1、浏阳市中医医院对李祥顺的诊疗过程中存在过错，其过错与李祥顺术后长期骨折不愈合，右股骨头坏死并最终行人工髋关节置换之间存在因果关系，建议医方医疗过错参与度为次要原因力；2、被鉴定人外伤构成壹个玖级伤残、贰个拾级伤残，其误工期为贰拾肆个月，护理期为贰拾肆个月，营养期为贰拾肆个月，后续需取出内固定费用约需两万元或按实际发生金额计算。李祥顺对该鉴定意见中的次要原因力及误工期、护理期提出异议，湖南迪安司法鉴定中心复函称根据规范，误工期、护理期、营养期原则上不超过24个月，本案损伤后实际恢复时间确较长，法院可根据具体情况进行裁量。李祥顺物质损失中与浏阳市中医医院医疗事故相关联的有：1、医疗费155565.26元（根据损失填补原则，计算个人支付部分）；2、误工费566265.6元（5568元/月÷30天×3051天，自浏阳市中医医院手术时即2011年12月7日开始计算至定残日前一天即2020年4月14日共计3041天，李祥顺主张10000元/月，依据不足，按居民服务、修理和其他服务业标准计算）；3、护理费378067.2元（5568元/月÷30天×2037天，考虑到外固定支架固定术护理的必要性及支架固定术前后的医疗情况，酌定从2012年12月17日计算至2018年7月16日，特护费不再支持）；4、住院伙食补助费49380元（823天×60元/天）；5、基本残疾赔偿金207178.4元｛39842元/年×20年×[（11-9）×10%+3%+3%]｝，6、李祥顺主张交通费33162.4元，支持33089.4元；7、考虑异地治疗的需要，酌定住宿费15000元（李祥顺主张23426元，但提交的发票有不规范之处）；8、酌定营养费71295元（35元/天×2037天；9、后期医疗费20000元；10、鉴定费11700元；损失合计1507540.86元。事情发生后，浏阳市中医医院向李祥顺支付了28660元。一审法院认为，李祥顺因伤到浏阳市中医医院住院治疗，双方形成医患关系。患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。湖南迪安司法鉴定中心出具的湘迪安司鉴中心[2019]临鉴字第Y-35号司法鉴定意见书认定：“浏阳市中医医院对李祥顺的诊疗过程中存在过错，其过错与李祥顺术后长期骨折不愈合，右股骨头坏死并最终行人工髋关节置换之间存在因果关系，建议医方医疗过错参与度为次要原因力”，因医疗过错及伤残等级的认定具有高度的专业性，需要专业分析及鉴定，湖南迪安司法鉴定中心的司法鉴定意见，具有较强的证明力，一审法院予以采信。综合考虑原发病（伤）对伤情的影响，浏阳市中医医院应承担李祥顺物质损失30%的赔偿责任，即赔偿李祥顺452262.26元（1507540.86元×30%），扣除支付的28660元，尚需支付423602.26元，其余损失由李祥顺自负。李祥顺因浏阳市中医医院医疗事故致残，其精神遭受严重损害，李祥顺要求浏阳市中医医院赔偿精神抚慰金的诉讼请求，一审法院予以支持，根据浏阳市中医医院的过错程度及李祥顺的伤情，一审法院确定精神抚慰金为5000元。李祥顺在上述范围内的诉讼请求，一审法院予以支持，超出部分不予支持。综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第二十二条、第五十四条之规定，判决：一、限浏阳市中医医院于本判决生效之日起3日内赔偿李祥顺医疗费、误工费、护理费、住院伙食补助费、基本残疾赔偿金、交通费、住宿费、营养费、后期医疗费、鉴定费损失共计423602.26元；二、限浏阳市中医医院于本判决生效之日起3日内赔偿李祥顺精神抚慰金5000元；三、驳回李祥顺的其余诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费3000元，由浏阳市中医医院负担900元，由李祥顺负担2100元。本案二审中，上诉人浏阳市中医医院提交如下证据：费用账单，拟证明李祥顺在上诉人医院里面住院459天，除了已经报销的费用以外，上诉人还承担了54,987.18元费用。被上诉人李祥顺质证称：证据不属于新的证据，浏阳市中医医院在一审的时候没有提交该证据，且该费用浏阳市中医医院已明确不要求李祥顺承担。本院对上诉人浏阳市中医医院提交的证据的真实性予以认定，但上述证据并无医疗费发票等予以佐证，本院对其证明目的不予认可。本院查明的事实与一审法院查明的事实一致。本院认为，本案的争议焦点是李祥顺因本案纠纷产生的损失及浏阳市中医医院应承担的赔偿责任。第一、李祥顺是否故意扩大损失。上诉人浏阳市中医医院主张护理费、误工费、营养费认定期限过长，且系李祥顺故意扩大损失所致。依据查明的事实，李祥顺2011年12月5日因摔伤入浏阳市中医医院治疗，后于2011年12月7日、2012年5月10日、2012年12月、2014年7月等先后在浏阳市中医医院、北京积水潭医院多次住院手术及康复治疗。李祥顺的治疗经过均有病历资料、医疗费用发票等予以证明，且李祥顺治疗期限长均与其在浏阳市中医医院前后手术中出现的内固定钢板弯曲变形、内置物断裂等相关。浏阳市中医医院主张李祥顺故意延长治疗期限以扩大损失，无事实依据，本院不予支持。第二、误工费、营养费、护理费的认定。误工费、营养费、护理费的认定与误工期、营养期、护理期密切相关。本案中，由于浏阳市中医医院诊疗存在过错，导致李祥顺多次手术及长时间康复治疗，误工期、营养期、护理期远超24个月。一审法院结合李祥顺伤情及实际治疗过程，参照湖南迪安司法鉴定中心的复函意见，据实认定较长期限的误工期、护理期、营养期及相应费用，处理并无不当。第三、医疗费的认定。上诉人浏阳市中医医院上诉主张为李祥顺实际垫付10多万元医疗费用，应予按比例扣减。一审庭审中，经法庭询问，李祥顺称其未主张的在浏阳市中医医院治疗的部分医疗费用系浏阳市中医医院自愿承担的，浏阳市中医医院对此表示无异议。另，浏阳市中医医院亦未提交医疗费发票等证据证明其实际为李祥顺垫付的医疗费用金额。上诉人浏阳市中医医院主张一审法院遗漏了其为李祥顺垫付的医疗费用，无事实依据，本院不予支持。综上所述，一审判决认定事实清楚，适用法律正确。上诉人浏阳市中医医院的上诉理由，不能成立。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费3000元，由浏阳市中医医院负担。本判决为终审判决。审判长  刘应江审判员  常晓华审判员  高 进二〇二〇年十一月二十五日书记员  刘 培附相关法律条文：《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；（三）原判决认定基本事实不清，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；（四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。