呼和浩特铁路运输中级法院   民事判决书   （2020）内71民终38号   上诉人（原审被告）：中国平安人寿保险股份有限公司内蒙古分公司。   负责人：刘平，该公司总经理。   委托诉讼代理人：赵鑫，该公司工作人员。   被上诉人（原审原告）：王建刚，男，1967年7月10日出生，汉族，住内蒙古自治区乌海市。   委托诉讼代理人：娄加玥，北京市盈科（呼和浩特）律师事务所律师。   原审被告：中国平安人寿保险股份有限公司。   法定代表人：丁新民，该公司董事长。   委托诉讼代理人：孙建新，该公司工作人员。   上诉人中国平安人寿保险股份有限公司内蒙古分公司（以下简称平安人寿内分公司）因与被上诉人王建刚及原审被告中国平安人寿保险股份有限公司（以下简称平安人寿）人身保险合同纠纷一案，不服呼和浩特铁路运输法院（2020）内7102民初20号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年8月17日立案后，依法组成合议庭，开庭进行了审理。上诉人平安人寿内分公司的委托诉讼代理人赵鑫，被上诉人王建刚的委托诉讼代理人娄加玥，原审被告平安人寿的委托诉讼代理人孙建新到庭参加诉讼。本案现已审理终结。   平安人寿内分公司上诉请求：1.撤销呼和浩特铁路运输法院(2020)内7102民初20号民事判决,驳回王建刚的诉讼请求；2.本案一、二审诉讼费用由王建刚承担。事实与理由：（一）一审法院认定事实错误。王建刚作为被保险人在订立保险合同时，未对其过去三年内健康体检结果异常和具有30年吸烟历史进行告知，而以上两项未告知事项足以证明王建刚未履行如实告知义务,且具有主观过错。（二）一审法院适用法律错误。1.保险适用填平规则,即投保人经受何种程度的损失,也只能获得该种程度的补偿,任何人不能通过保险获益。案涉保险合同中也约定了补偿原则,即受益人已获得赔付的部分,平安人寿内分公司不再承担保险责任。本案中,首都医科大学附属北京安贞医院（以下简称安贞医院）开具的费用清单中明确王建刚在手术中花费手术费1599元。按照保险合同约定,平安人寿内分公司即使赔付,也不应超过1599元,而一审法院判决平安人寿内分公司承担4500元,违反了填平规则及保险合同约定的补偿原则,属于法律适用错误。2.原审判决认定平安人寿内分公司不能从费用清单中指出符合手术费用释义的各项目费用数额，存在法律适用错误。《中国人民共和国民事诉讼法》（以下简称《民事诉讼法》）第六十五条规定：“当事人对自己提出的主张应当及时提供证据”。王建刚主张保险合同中的手术费用应当包括手术费、治疗费、材料费,该项主张的举证责任应当由王建刚承担。一审法院将该举证责任分配至平安人寿内分公司,违反了“谁主张、谁举证”的民事举证责任分配规则,且违反了《民事诉讼法》第八条的规定。综上所述，一审法院认定事实错误，适用法律错误，应当依法撤销原判，驳回王建刚的诉讼请求。   王建刚辩称，（一）一审法院认定事实清楚，王建刚并不存在未履行如实告知义务的情形，平安人寿内分公司无权行使合同解除权。由乌海市蒙中医院出具的王建刚的体检报告初次打印日期为2019年9月20日。王月风为王建刚投保的时间为2018年6月28日，王建刚在投保时并不能预测到自己体检存在异常，况且存在异常的指数仅为“维生素c异常”，该项指数并不构成足以影响平安人寿内分公司决定是否同意承保或者提高保险费率的重要事实。关于王建刚具有吸烟史影响平安人寿内分公司是否同意承保的决定，需要平安人寿内分公司举证证明，否则应当由其承担举证不能的后果。平安人寿内分公司没有任何证据证明王建刚在投保前即存在未如实告知患有疾病史的情形，肆意滥用合同解除权，恶意逃避自己的合同义务。（二）一审法院适用法律正确，平安人寿内分公司应当赔付王建刚各项保险理赔款。根据《中华人民共和国保险法》（以下简称《保险法》）第十四条规定，保险合同成立后，投保人按照约定支付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。王建刚已经履行支付保险费责任，保险合同明确约定被保险人因疾病或意外伤害而住院进行非器官移植手术治疗，保险人按照被保险人每次手术在约定范围内实际支出的合理且必要的手术费用的80%给付保险金，每次手术给付保险金每份限额为1500元。王月风为王建刚购买三份上述附加险，王建刚应获得保险金4500元。关于手术费用，应按照普通民众的通常理解，应为自手术准备开始至手术完全结束所产生的一切费用，并非平安人寿内分公司认为的仅指“手术费”项目费用。综上，一审法院认定事实清楚，适用法律正确，请二审法院依法维持一审判决。   原审被告辩称，一审法院认定事实不清，适用法律错误。王建刚于2015年体检过程中已经检查出身体异常，且其本人有30年的吸烟史，以上情况在2018年6月投保时均未如实告知，违反《保险法》第十六条规定，平安人寿有权解除合同，不应承担保险责任。关于手术费用应当以医院出具的正规发票及费用清单分类为准，而非任何个人主观理解。   一审法院认定事实：2018年6月28日，平安人寿承保了以王建刚为被保险人的平安鑫盛终身寿险（分红型，2017），并签发人身保险合同。该险种附加长险鑫盛提前给付重大疾病保险（以下简称重疾险），保险期间终身，基本保险金额70000元；同时，附加一年期短险，包括保险金额10000元的意外伤害保险、保险金额10000元的意外伤害医疗保险、三份健享人生住院费用医疗保险（以下简称住院医疗费用险），其中住院医疗费用险含给付限额3000元的基本部分、给付限额1500元的非器官移植手术费用及给付限额10000元的器官移植手术费用。2019年5月25日，王建刚在乌海市人民医院住院治疗12天，诊断为急性广泛前壁心肌梗死、心功能I级（killip）、冠状动脉粥样硬化性心脏病，产生医疗费用23398.85元。该费用由社会基本医疗保险统筹基金支付19261.42元，王建刚个人支付4137.43元。同年6月10日，王建刚在安贞医院住院治疗11天，诊断为不稳定型心绞痛，并于14日实施冠状动脉旁路移植术，产生医疗费用148279.83元。其后，该费用由社会基本医疗保险统筹基金报销91760.32元，大病补充报销4488.98元，王建刚个人承担52030.53元。出院后，王建刚就其在安贞医院住院治疗向平安人寿内分公司申请保险理赔。平安人寿内分公司于9月20日以“被保险人投保前存在疾病病史，而投保人在投保时未如实告知，严重影响本公司的承保决定”为由，按照《中华人民共和国保险法》第十六条，作出解除保险合同、通融退还保险费人民币6597.70元且歉难给付保险金的理赔决定。次日，投保人李月风收到平安人寿内分公司向其邮寄的理赔决定通知书。同年12月17日，王建刚就案涉保险理赔纠纷向该院递交起诉状，将平安人寿、平安人寿内分公司诉至该院。另查明，王建刚系乌海市环通运输有限责任公司工作人员。2015年6月，该公司组织职工在乌海市蒙中医院进行体检。王建刚于当月26日进行了体检，乌海市蒙中医院于当月29日出具体检报告，体检结论：1、电轴右偏；2、双肺纹理增强；3、甘油三酯偏高；4、单核细胞数目偏高；5、平均血红蛋白含量偏高；6、尿胆原：+1；7、全血粘度1（1／S）偏高；8、血红蛋白偏高。上述事实有王建刚、平安人寿及平安人寿内分公司当庭提举并经质证的书证予以证实，该院依法确认并在卷佐证。一审法院认为，王建刚的配偶以其为被保险人向平安人寿投保平安鑫盛终身寿险（分红型，2017）并缴纳保费，平安人寿承保并签发人身保险合同，是双方当事人的真实意思表示，不违反法律及行政法规的强制性规定，保险合同合法有效。合同全部约定内容及保险条款，对双方当事人产生同等拘束力。该案争议焦点一，王建刚对平安人寿内分公司作出的解除保险合同的决定向人民法院起诉，是否已超出异议期间。依据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国合同法〉若干问题的解释（二）》第二十四条之规定，当事人对合同解除有异议且没有约定异议期间，在解除合同通知到达之日起三个月以后才向人民法院起诉的，人民法院不予支持。该案中，平安人寿内分公司于2019年9月20日作出解除保险合同的决定，投保人于21日收到解除保险合同的通知，故王建刚于同年12月17日向该院提起保险金请求权之诉，并没有超过三个月的异议期间。基于此，平安人寿内分公司认为王建刚提起的诉讼已超过三个月除斥期间的答辩意见，该院不予支持。该案争议焦点二，投保人、被保险人在订立保险合同时是否履行如实告知义务。依据《保险法》第十六条第一款之规定，订立保险合同时投保人应当就保险人的询问履行如实告知义务。该案中，王建刚于2015年6月26日经所在单位组织体检，体检机构于29日作出体检结论并在体检报告中记载王建刚有长期大量吸烟史。2018年6月27日，王建刚配偶向平安人寿提出投保申请，投保人、被保险人在投保单健康告知事项第二项“是否目前或曾经吸烟”、第三项“是否目前或曾经饮酒”、第五项“过去三年是否曾有医学检查（包括健康体检）结果异常”处均勾选“否”，并在“投保人声明”处签名确认在投保书中的健康告知内容均属真实。现平安人寿、平安人寿内分公司以投保人在投保时就投保单健康告知事项第二项、第三项、第五项未如实履行告知义务为由，解除保险合同并拒绝承担保险责任。该院认为，保险法设立投保人的告知义务，不仅要求投保人、被保险人本着最大善意在保险合同订立时将所知悉的一切与保险标的有关的重要事实如实告知保险人，也要求保险人本着对价平衡原则以是否影响评估风险为限善意对待投保人、被保险人未如实告知的内容。经法庭调查，既无证据或事实证实王建刚对近三年前的体检报告未告知，具有不告知的主观过错，平安人寿、平安人寿内分公司也未证实未如实告知的体检结论及吸烟史对理性保险人作出风险评估起到决定性影响或与王建刚罹患不稳定型心绞痛并接受冠状动脉旁路移植手术存在因果关系。据此，王建刚主张投保人、被保险人在订立保险合同时未履行如实告知义务的答辩意见，该院不予支持。该案争议焦点三，王建刚主张的保险金计算方法是否符合保险合同的约定。依据保险合同约定，王建刚因患不稳定型心绞痛，住院接受冠状动脉旁路移植手术治疗，其病情符合保险合同中重疾险条款第1.1条保险责任约定的第2类第8项冠状动脉搭桥术（或称冠状动脉旁路移植术）的重大疾病，平安人寿应当依照保险合同的约定在保险责任范围内给付保险金。针对重疾险，根据重疾险条款第1.1条保险责任中对重大疾病保险金的约定，被保险人经医院确诊初次发生“重大疾病”，保险人按照附加险合同基本保险金额给付重大疾病保险金。该案中，王建刚所患重大疾病经安贞医院确诊，且保险单载明重疾险基本保险金额为70000元，故平安人寿应当支付重疾险保险金70000元。针对住院医疗费用险，根据住院医疗费用险条款第2.2条保险责任约定，该附加险的保险责任分为基本部分和可选部分。首先，基本部分为住院费用保险金，被保险人因疾病经医院诊断必须住院治疗，保险人按照被保险人每次住院在约定范围（同签发保险单分支机构所在地社会医疗保险规定的赔付范围）内实际支出的合理且必要的医疗费用的80%给付保险金，每次住院给付保险金的限额为3000元。经法庭调查，平安人寿、平安人寿内分公司认可王建刚个人承担的医疗费用   52030.53元，符合基本部分被保险人每次住院医疗费用的约定范围，因该费用的80%已超出三份保险每份给付限额3000元，故平安人寿应当给付基本部分保险金9000元（3000元×3份）。其次，可选部分中与该案具有关联性的为非器官移植手术费用保险金，被保险人因疾病而住院进行非器官移植手术治疗，保险人按照被保险人每次手术在约定范围（同签发保险单分支机构所在地社会医疗保险规定的赔付范围）内实际支出的合理且必要的手术费用的80%给付保险金，每次手术给付保险金的限额为1500元。该案中，王建刚认为，依据费用清单第3-6页的费用明细及医保结算单，符合保险合同约定的手术费用应包括王建刚个人承担的手术费1599元、治疗费3045元、材料费10547.25元；平安人寿、平安人寿内分公司认为，医保结算单已明确王建刚个人承担的手术费为1599元，则仅该费用符合合同约定，且费用清单第3-6页的费用明细中，标明“无自付”的费用应为医保承担费用，并非王建刚个人承担。该院认为，依据住院医疗费用险条款第7.18条的释明，手术费用指当地卫生行政部门规定的手术项目及费用，包括手术费、麻醉费、手术监测费、手术辅助费、术中用约费、手术设备费。经法庭调查，平安人寿、平安人寿内分公司称除手术费1599元、手术设备费60元外其他费用均未列明，因该辩解与王建刚手术当日即14日的临时医嘱不符，不予采纳。根据《保险法》第三十条之规定，采用保险人提供的格式条款订立保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。该案中，平安人寿虽在保险合同中对“手术费用”作出了专业解释，但在法庭调查中，既未进一步明晰手术费用中各项目的含义，也不能从费用清单中指出符合手术费用释义的各项目费用数额，故该院对手术费用的释义作出有利于被保险人的解释，即王建刚个人承担的手术费1599元、治疗费3045元、材料费   10547.25元，符合可选部分被保险人进行非器官移植手术治疗费用的约定范围，因该费用的80%已超出三份保险每份给付限额1500元，故平安人寿应当给付可选部分非器官移植手术保险金4500元（1500元×3份）。综上所述，王建刚请求平安人寿、平安人寿内分公司支付重疾险保险金70000元、住院费用保险金9000元、非器官移植手术费用保险金4500元，合计83500元的诉讼请求，该院予以支持。平安人寿内分公司作为平安人寿依法设立并取得营业执照的分支机构，收取保费、拒绝赔偿，以行为代替缔约人平安人寿履行了案涉保险合同，故其依法应当承担保险金的给付义务。综上，依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第二十三条之规定，判决：一、中国平安人寿保险股份有限公司内蒙古分公司于判决生效之日起十日内给付王建刚保险金83500元；二、驳回王建刚的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1888元，由中国平安人寿保险股份有限公司内蒙古分公司负担。   二审中，当事人没有提交新证据。二审经审理查明的事实与一审法院认定的事实基本一致，本院应予确认。   本院认为，王月风以王建刚为被保险人与平安人寿订立保险合同，是双方当事人的真实意思表示，不违反法律及行政法规的强制性规定，合法有效，双方均应按照约定履行各自义务。本案的争议焦点为：（一）平安人寿内分公司以投保人未尽到如实告知义务主张其不承担赔偿责任是否有事实和法律依据；（二）案涉合同约定的手术费用范围如何认定。   关于争议焦点一，《保险法》第十六条第二款、第三款规定，投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。本案中，平安人寿内分公司主张王建刚在投保时，未如实填写健康告知询问事项，隐瞒其三年内体检结果异常以及具有吸烟历史的事实，且具有主观过错，系未履行如实告知义务，保险公司有权解除保险合同并不承担保险责任。本院认为，2015年6月26日王建刚经所在单位组织在乌海市蒙中医院进行体检，虽然体检结论显示部分指标偏高，但平安人寿内分公司未提供证据证实王建刚偏高的指标及具有30年吸烟史与其确诊患有不稳定型心绞痛、实施冠状动脉旁路移植术之间存在必然的因果关系，亦未提供证据证实王建刚未如实告知的事项已达到足以影响其决定是否承保或提高保险费率的程度，故平安人寿内分公司主张解除保险合同并不承担保险责任，于法无据，本院不予支持。   关于争议焦点二，《保险法》第三十条规定，采用保险人提供的格式条款订立保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。本案中，《平安附加健享人生住院费用医疗保险（A）合同》条款2.2保险责任中“可选部分”的“非器官移植手术费用保险金”明确约定被保险人因疾病或意外伤害而住院进行非器官移植手术治疗，保险人按照被保险人每次手术在约定范围内实际支出的合理且必要的手术费用的80%给付保险金，每次手术给付保险金每份限额为1500元。虽该合同第7.18条以列举的形式释明，手术费用指当地卫生行政部门规定的手术项目及费用，包括手术费、麻醉费、手术监测费、手术辅助费、术中用药费、手术设备费，但并未就各项目涵盖的具体内容作进一步明确，一审法院按照有利于被保险人的原则将王建刚个人承担的手术费、治疗费、材料费认定为实施冠状动脉旁路移植术中实际支出费用属于合理且必要的手术费用并无不当，本院予以支持。   综上所述，平安人寿内分公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：   驳回上诉，维持原判。   二审案件受理费1888元，由中国平安人寿保险股份有限公司内蒙古分公司负担。   本判决为终审判决。   审判长 魏桂花   审判员 董晓燕   审判员 李 辉   二○二○年十一月二日   法官助理 刘凤云   书记员 鲁 鹏   法律链接：   《中华人民共和国民事诉讼法》   第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：   （一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定。