广东省东莞市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）粤19民终7761号上诉人（原审被告）：东莞市虎门镇北栅医院，住所地：广东省东莞市**********省道旁。法定代表人：陈某1。委托诉讼代理人：黄茂库，广东聚才律师事务所律师。委托诉讼代理人：李静华，广东聚才律师事务所辅助人员。上诉人（原审被告）：东莞市*****医院，住所地：广东省东莞市***********，统一社会信用代码为124************210。法定代表人：郭某1。委托诉讼代理人：罗正兵，广东华文律师事务所律师。委托诉讼代理人：任凭，广东华文律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：贺传俊，男，1976年10月29日出生，汉族，住河南省邓州市************，公民身份号码为412************312。委托诉讼代理人：吴勇，广东星辰律师事务所律师。上诉人东莞市虎门镇北栅医院（以下简称北栅医院）、上诉人东莞市*****医院（以下简称滨海湾医院）因与被上诉人贺传俊医疗损害责任纠纷一案，不服广东省东莞市第二人民法院（2018）粤1972民初4888号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。贺传俊向原审法院起诉请求：1.北栅医院、滨海湾医院向贺传俊赔偿医疗费1190074.9元、住院伙食补助费19300元、误工费393612.31元、护理费109206.98元、残疾赔偿金588924元、交通费50000元、精神损害抚慰金70000元、营养费92400元、被扶养人生活费434568.75元、住宿费72000元，合计3020086.94元；2.北栅医院、滨海湾医院承担本案的诉讼费及鉴定费。原审法院判决：一、限北栅医院于判决发生法律效力之日起十日内向贺传俊赔偿损失677113.36元；二、限滨海湾医院于判决发生法律效力之日起十日内向贺传俊赔偿损失677113.36元；三、驳回贺传俊的其他诉讼请求。本案一审受理费30960.7元，由贺传俊负担17078.7元，贺传俊以其经济困难向原审法院申请免交并获准许；北栅医院负担6941元，北栅医院应负担诉讼费待判决发生法律效力后五日内迳付至原审法院；滨海湾医院负担6941元，滨海湾医院应负担诉讼费待判决发生法律效力后五日内迳付至原审法院。鉴定费16240元、鉴定费4746元、鉴定人员出庭费3200元，合计24186元，由贺传俊负担4197元，北栅医院负担9994.5元，滨海湾医院负担9994.5元。北栅医院上诉请求：1.撤销一审判决第一项，查清事实后依法改判；2.本案一审、二审诉讼费由贺传俊承担。主要事实与理由：一、原审法院认定的基本事实不清，没有具体区分损伤、原有伤与贺传俊伤残之间的因果关系，且贺传俊伤残等级的两处九级伤残应评定为十级伤残，请求法院委托进行重新鉴定予以明确。1.伤残鉴定没有分析说明原有刀伤与伤残之间的因果关系。广东医科大学司法鉴定中心作出的广医司鉴中心[2017]临鉴字第128号司法鉴定意见书及广医司鉴中心[2017]函自第44号《关于贺传俊司法鉴定案件的补充说明》，均未分析、说明贺传俊原有刀伤与残疾后果之间的因果关系。根据《人体损伤致残程度分级》第4.3条之规定，当损伤与原有伤、病共存时，应按照实际残情鉴定致残程度等级，同时应分析、说明损伤与残疾后果之间的因果关系。本案中，贺传俊的横结肠破裂、胃裂伤均为刀刺伤所致，属于原有伤。根据《人体损伤致残程度分级》第5.10.4.3)之规定，此原有伤经修补术后即能评定为十级伤残，即不管北栅医院有无医疗过错，贺传俊的伤残等级都能至少构成十级伤残两处。2.伤残鉴定评定两处九级伤残的依据有误。一审庭审过程中，北栅医院申请了鉴定人出庭，广东康怡司法鉴定中心的鉴定人在回答北栅医院发问时，明确贺传俊实施的是胃、肠修补术，而非“胃、肠修切除术”。广东医科大学司法鉴定中心的鉴定人虽出庭，但对北栅医院发问的多个关键问题均以“这属于病历问题”为由拒绝回答。据此，贺传俊评定为两处九级伤残的依据不足，请求法院允许重新鉴定。二、原审法院认定的医疗费用有误。1.贺传俊提交的有病历资料佐证的医疗费发票共1098547.9元，外购药共84546.8元，共计1183094.7元。并非原审法院认定的1190074.9元。贺传俊在“中国人民解放军医疗”的门诊及住院医疗费发票和在宝安区福永人民医院的门诊发票均无病历佐证，不能证明是治疗与本案相关的病情，不应计算在本案应赔付的医疗费中。一审判决对此未予剔除，应予重新核定，予以改判。2.此外，《最高人民法院医疗损害责任司法解释理解与适用》第231页载明，鉴定意见给出的责任比例并不直接适用于患者所提的赔偿项目和赔偿数目。……审慎判断区分患者应合理支付的医药费和过失医疗行为所造成的损害后果，确定医疗过失行为给患者造成的损害部分，由医疗机构依法进行赔偿。贺传俊在北栅医院处进行的急诊胃肠修补术是当时应当采取的正确治疗措施，在北栅医院处的医药费属于应合理支付的医药费，将其全部计入贺传俊的费用损失，不符合立法、司法解释的原意。三、原审法院认定北栅医院承担40%的责任比例过高。北栅医院作为一家未定级的村办医疗机构，接诊由120送院的北栅医院开展紧急救治，已第一时间尽到人道救治义务。在此过程中由于医疗水平所限，导致损害发生。但北栅医院涉案的有关医护人员已尽力抢救，并非故意不修补贺传俊的胃部损伤。在贺传俊出现病情加重的情况后，也及时按规定将其转送至上级医院。请求二审法院考虑北栅医院诊疗水平，酌定北栅医院按21%-30%的责任比例承担赔偿责任。滨海湾医院上诉请求：1.判令在一审判决第二项诉讼请求基础上少赔付400000元。2.本案所有诉讼费由贺传俊、北栅医院承担。主要事实与理由：一、关于本案各侵权行为导致损害后果的界定问题。本案中，案外人梁跃伟实施的故意伤害贺传俊的侵权行为所造成的损害后果，与北栅医院实施的医疗侵权行为所造成的损害后果，以及与滨海湾医院实施的医疗侵权行为所造成的损害后果，并非“同一损害”。从整案病历资料分析，首先是案外人梁跃伟实施的刀刺伤故意伤害行为，直接造成了贺传俊“胃及结肠全层破裂”的A损害后果，其次是北栅医院因其在诊疗过程中遗漏胃裂口未修补，造成贺传俊因“胃及结肠全层破裂”的并发症——“弥漫性腹腔炎加速加重”的B损害后果，而滨海湾医院又因其在诊疗过程中修补胃裂口未达预期效果及后续的多次手术弥补的B+损害后果。因此从上述事实来看，首先是案外人梁跃伟实施侵权行为造成A损害后果，然后是北栅医院在A损害后果的基础上，实施侵权行为扩大或增加到B损害后果，最后是滨海湾医院又在案外人梁跃伟A损害后果和北栅医院B损害后果的基础上，实施侵权行为将损害后果扩大或增加到B+损害后果。具体而言，与滨海湾医院侵权行为有关的损害后果的量化赔偿项目如下：1.医疗费。贺传俊在北栅医院发生的8979.95元医疗费，系案外人梁跃伟A损害后果必然发生的医疗费用，即使认定该期间费用与北栅医院的医疗侵权行为存在因果关系，也是属于北栅医院B损害后果的医疗费赔偿项目，该医疗费与滨海湾医院的医疗行为没有任何关联，依法不应当由滨海医院承担。贺传俊在滨海湾医院第一次胃裂口修补手术的医疗费用，与滨海湾医院的侵权行为没有因果关系，该期间的医疗费系梁跃伟刀刺伤行为造成A损害后果的必然发生的赔偿项目，即使北栅医院因遗漏胃裂口未修补而扩大或增加了部分医疗费损失，滨海湾医院为其治疗梁跃伟的刀刺伤及帮助北栅医院修补北栅医院的胃裂口，无论滨海湾的医疗行为是否存在过错，都是必然要发生的医疗费用损失，因此滨海湾医院实施的第一次胃裂口修补手术发生的费用，不应当计入滨海湾医院应赔偿的损害后果范围内。扣减上述医疗费用后，剩余的医疗费属于梁跃伟、北栅医院和滨海湾医院三人分别实施侵权行为造成同一损害，依法在抵扣贺传俊自己的打架斗殴挑衅过错责任外，按照合理的责任比例予以分摊。2.住院伙食费。贺传俊因梁跃伟的刀刺伤入院治疗比如造成住院医疗的损失，根据人身损害医疗期的鉴定标准，首先要扣除梁跃伟刀刺伤导致的住院伙食补助费90日×100元/天=9000元，然后在扣除北栅医院住院导致的住院伙食补助费2日×100元/天=200元，剩余部分住院伙食费属于梁跃伟、北栅医院和滨海湾医院三人分别实施侵权行为造成同一损害，依法在抵扣贺传俊自己的打架斗殴挑衅过错责任外，按照合理的责任比例予以分摊。3.误工费。首先根据鉴定结论，贺传俊的误工期应以531日为准，根据《人身损害误工期、护理期、营养期评定规范》（GA/T1193-2014）8.6.1腹部空腔脏器修补术误工期为60至90日，梁跃伟的刀刺伤导致贺传俊需要肠胃修补术，即使没有任何医疗事故或医疗过错损害参与，至少也需要90日的误工期才能康复，因此应扣除90日的误工期，剩余531-90日=441日误工期。其次，参照2018年广东省城镇私营单位就业人员年收入计算误工费，则441日误工期的误工费属于梁跃伟、北栅医院和滨海湾医院三人分别实施侵权行为造成同一损害，依法在抵扣贺传俊自己的打架斗殴挑衅过错责任外，按照合理的责任比例予以分摊。4.护理费。首先根据鉴定结论，护理期为374日，根据《人身损害误工期、护理期、营养期评定规范》（GA/T1193-2014）8.6.1腹部空腔脏器修补术护理期为30至60日，梁跃伟的刀刺伤导致贺传俊需要肠胃修补术，即使没有任何医疗事故或医疗过错损害参与，至少也需要60日的护理期，因此应扣除60日的误工期，为374-60日=314日，按照每日100元计算，由此计算出来的护理费属于梁跃伟、北栅医院和滨海湾医院三人分别实施侵权行为造成同一损害，依法在抵扣贺传俊自己的打架斗殴挑衅过错责任外，按照合理的责任比例予以分摊。5.营养费。三处九级、一处十级，其中肠部分切除导致的九级和胃部分切除导致的九级伤残与滨海湾医院无关，因此对于的营养费也应当与滨海湾医院无关。6.交通费。根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十二条的规定，本案中，贺传俊没有提交正式票据予以举证，依法不应支持其交通费。7.住宿费。贺传俊在本案中没有提供住宿费用的票据予以佐证，一审判决认为护理人员产生的住宿费并非本案的赔偿项目，一审判决已经支持护理人员的护理费，护理人员已经以护理费的名义获取的收入，其应当有自己的住处居住，根本不需要发生住宿费。因此，原审法院对于没有任何住宿费票据证明的情况表，酌定支付护理人员的住宿费没有法律依据和事实基础。8.残疾赔偿金。本案应扣除肠部分切除术后九级伤残和胃修补术后造成的九级伤残损害后果对应的残疾赔偿金，剩余的残疾赔偿金属于梁跃伟、北栅医院和滨海湾医院三人分别实施侵权行为造成同一损害，依法在抵扣贺传俊自己的打架斗殴挑衅过错责任外，按照合理的责任比例予以分摊。二、关于本案各侵权行为过错比例的界定问题。本案系典型的三个侵权行为分别结合造成的多因一果案件，经过界定和厘清出三个侵权行为造成的“同一损害”后，分析各侵权行为与同一损害之间的因果关系及紧密程度。首先，本案系案外人梁跃伟因打架斗殴刀刺伤贺传俊致胃及结肠全层破裂，该严重外伤即使经过治疗，仍然有可能导致弥漫性腹腔炎等并发症，因此案外人梁跃伟刀刺伤行为与最后的同一损害存在必然的因果关系，其次，贺传俊因主动挑衅约架案外人梁跃伟，对诱发本次损害有直接的因果关系，应认定存在一定过错，应减轻其他侵权人的赔偿责任。第三、北栅医院因遗漏胃裂口未修补，致使弥漫性腹腔炎这一并发症发生概率加大、加速并加重，应承担一定责任。第四、滨海湾医院在为北栅医院因修补遗漏的胃裂口时，贺传俊腹腔炎已经存在和发生了，根据临床医学常识，患者胃肠破裂达24小时以上，严重弥漫性腹膜炎情况下行破裂口处理本来就是极容易引起伤口不愈合再次发生瘘，把术后极易发生的并发症的责任大部分由医院承担是极不公平的，滨海湾区医院在患者的再次手术中已经起到谨慎的注意义务（把结肠造瘘），按照诊疗常规进行处理，但仍发生瘘口不愈合，不应该承担责任，手术中按照操作规范用一种术式治疗失败了，不能就说医生的过于大意的过失。综上，即使滨海湾医院穷尽到高度的注意义务，也很难防止贺传俊不发生腹腔炎，因此即使滨海湾医院存在一定过错，但该过错也与贺传俊并发弥漫性腹腔炎的因果关系不太大。充其量按20%承担赔偿责任即可符合公平公正原则。综上所述，滨海湾医院认为一审判决在界定滨海湾医院诊疗行为所造成的损害后果范围存在错误，滨海湾医院不应该对案外人梁跃伟、北栅医院造成的损害后果承担赔偿责任；此外，贺传俊在遭受刀刺伤导致胃及结肠全层破裂的严重损伤后，在北栅医院遗漏胃裂口未修补已达24小时以上的情况下，贺传俊转院到滨海湾医院行胃裂口修补手术时，贺传俊已经发生并存在严重的弥漫性腹腔炎等并发症，在此种条件和情况下，无论滨海湾医院如何高度谨慎处理贺传俊的胃裂口修补手术，在严重弥漫性腹膜炎情况下行破裂口处理本来就是极容易引起伤口不愈合再次发生瘘，并继而导致其他并发症，因此，原审法院在本案中分配侵权人赔偿责任时，无视贺传俊刀刺伤导致胃及结肠全层破裂的严重外伤，以及北栅医院遗留胃裂口修补达24小时以上并已经引发贺传俊弥漫性腹腔炎的情况下，对滨海湾医院的胃裂口修补诊疗行为未达预期之后果，苛以承担40%的赔偿责任的裁判观点，明显违反了临床医学科学和公平公正的基本司法规则，非常不利于医学科学的发展，依法应当予以纠正。滨海湾医院上诉补充：根据广东康怡司法鉴定中心的鉴定结果可知，滨海湾医院、北栅医院与贺传俊之间的损害后果是在鉴定损害结果之前，鉴定后的损害后果是否与滨海湾医院、北栅医院有关联应具体分析。贺传俊答辩称：1.贺传俊没有主动约架斗殴，不存在主观过错，而且及时就医。2.广东康怡司法鉴定中心的鉴定结论，一审期间北栅医院、滨海湾医院已申请了鉴定人出庭作证，鉴定人已阐述了其作出鉴定的理由，不存在鉴定不公的责任，而且广东康怡司法鉴定中心已经清楚贺传俊刀伤的情况而作出鉴定结果，结果为刀伤占大约20%的责任，并非北栅医院、滨海湾医院所述无考虑刀伤的责任。另外，刀伤的治疗按照鉴定人的陈述，后续贺传俊不会产生昂贵的治疗费以及长达一年的治疗，导致现在严重的伤残情况。如果根据北栅医院、滨海湾医院的观点，贺传俊在刀伤治疗后的情况，所有的承担后果都是北栅医院、滨海湾医院导致的，贺传俊完全可以向北栅医院、滨海湾医院主张损失。3.2019年12月18日，广东康怡司法鉴定中心复函了原审法院称贺传俊目前的损害左侧第七第八第九第十及软肋骨部分缺失，所以广东医科大学作出的伤残鉴定是合理合法的，也与北栅医院、滨海湾医院的医疗过错存在因果关系。4.贺传俊认为北栅医院的主任医师违反了职业医师法，没有注册在医院就行医，其过错责任应超过40%，甚至承担赔偿贺传俊的100%责任。5.对于滨海湾医院的责任，贺传俊完全尊重鉴定意见和法院的认定。二审期间，各方均未向本院提交新的证据。经二审审理，对原审法院查明的事实，本院予以确认。本院认为，本案为医疗损害责任纠纷。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十八条规定，本院对北栅医院、滨海湾医院上诉请求的有关事实和法律适用进行审查。围绕北栅医院和滨海湾医院的上诉，本院分析如下：首先，关于两家医院的责任比例。本案是贺传俊被案外人刺伤，由北栅医院和滨海湾医院先后救治。北栅医院和滨海湾医院对自身在救治过程中存在医疗过错并无异议，上诉均主张要区分刺伤、医疗过错造成损害后果来认定各自责任。原审法院为此委托了有资质的鉴定机构对北栅医院和滨海湾医院的医疗过错对贺传伟的损害参与度进行了鉴定。鉴定机构在鉴定过程中依法查阅了相关的鉴定材料，鉴定程序合法，鉴定结果认定北栅医院和滨海湾医院对贺传俊的损害后果有一定的因果关系，参与度为21—40%。鉴定机构在鉴定过程中已考虑了贺传伟所受伤害是刺伤以及医疗过错所导致的后果，原审法院参考鉴定机构的意见，酌情认定北栅医院和滨海湾医院就贺传伟的损失各承担40%的责任并无不当。其次，关于伤残鉴定问题。北栅医院并未提供证据推翻鉴定机构所作出的鉴定结论，原审法院采纳鉴定结论认定贺传伟的伤残等级并无不当。再次，关于各项损失数额。北栅医院主张贺传伟在中国人民解放军医疗的门诊和住院费用、在深圳市宝安区福永医院的医疗费没有病例佐证，应予以剔除。贺传伟提交的发票显示的就诊日期在其诊疗期间，原审法院认定上述费用为案涉医疗费并无不当。原审法院认定的其他各项损失数额正确，本院予以确认。滨海湾医院主张每项损失剔除刺伤以及北栅医院的医疗过错导致的损伤来计算，依据不足，且在认定过错参与度时已对此进行了考量，本院对滨海湾医院的上述主张不予采信。综上所述，上诉人北栅医院、滨海湾医院的上诉理由均缺乏依据，本院均予以驳回。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，本院予以维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十九条第一款、第一百七十条第一款第（一）项及第一百七十五条的规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。本案二审案件受理费北栅医院上诉部分为10571元，由东莞市虎门镇北栅医院负担；滨海湾医院上诉部分为7300元，由东莞市*****医院负担（均已预交）。本判决为终审判决。审判长  姚勇刚审判员  陈美苑审判员  黄宇齐二〇二〇年十一月六日书记员  梁善华黄志维