河南省信阳市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）豫15民终4953号上诉人（原审被告）：中国人民财产保险股份有限公司信阳市分公司，住所地信阳市京深路北段。负责人：赵春阳，公司经理。委托诉讼代理人：方立勇，河南高普律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：潢川县中医院，住所地河南省潢川县旱湖路**。法定代表人：高兴明，该院院长。委托诉讼代理人：王俊，该院副院长。委托诉讼代理人：纪然，河南众卓律师事务所律师。上诉人中国人民财产保险股份有限公司信阳市分公司因与被上诉人潢川县中医院保险纠纷一案，不服河南省潢川县人民法院（2020）豫1526民初4049号民事判决，向本院提出上诉。本院于2020年11月17日立案后，依法组成合议庭，经过阅卷、询问当事人，对本案进行了审理。本案现已审理终结。中国人民财产保险股份有限公司信阳市分公司上诉请求：1、撤销河南省潢川县人民法院（2020）豫1526民初4049号民事判决，依法改判驳回被上诉人的诉讼请求或者将本案发回重审；2、一、二审诉讼费用由被上诉人潢川县中医院承担。事实和理由：上诉人与被上诉人保险合同纠纷一案，一审法院认定合同有效，根据《中国人民财产保险股份有限公司医疗责任保险条款》第二十四条约定：被保险人向保险人请求赔偿时，应提交下列单证材料：（二）有关责任人的资格和执业证明、医疗机构与责任人的劳动关系证明；（三）患者完整的病历资料；（六）事故情况说明、赔偿项目清单；（七）经法院、仲裁机构或卫生行政部门依法判决、裁决、裁定或调解的，应当提供判决、裁定文件或调解书。投保人、被保险人未履行欠款约定的单证提供义务，导致保险人无法核实损失情况的，保险人对无法核实部分不承担赔偿责任。本案中，被上诉人将《中国人民财产保险股份有限公司医疗责任保险条款》作为证据提交，足以说明上诉人已尽到提示义务，上诉人无法提供劳动关系证明、完整的病历资料及其它单证，导致上诉人无法核实损失情况，因此上诉人在本案中不应当承担赔偿责任。综上所述，一审判决严重侵害了上诉人的合法权益，请求二审法院查明案情后，依法纠正一审错误判决。潢川县中医院辩称：一、上诉人的上诉事实和理由均不能成立。1、上诉人上诉称根据双方保险合同的约定，答辩人应提交有关责任人的资格和职业证明，与单位的劳动关系证明，一审中无法提供劳动关系证明。该说法不是事实，答辩人早在2018年第一次在上诉人为63名医务人员投保医疗责任险时，上诉人就安排下设潢川县支公司对上述医务人员逐一进行了执业资质与单位存在用工编制和劳动关系的核实和认证。本案责任人袁东伟系国家注册的临床外科专业执业医师，是向上诉人报备投保的医务人员之一。一审时答辩人当庭提交了袁东伟的医师执业证书复印件。不存在未提交或无法提供劳动关系证明的情形。2、上诉人上诉称答辩人未出具患者完整的病历资料也不属实。本案是一起简单的门诊外科手术，答辩人在一审提交的十组证据中，有袁东伟医师接诊时手写的门诊病历首页及手术记录单，符合双方的约定。完整的病历资料不能机械地理解为医生必须书写多少页多少字数的病历记载。3、根据双方签订的《医疗责任保险合同》第二十二条约定，被保险人有义务向保险人提供其所能提供的资料和协助。一审中，答辩人提交了事故的情况说明报告、上级卫生行政部门负责人紧急处理医疗纠纷的报告、患者书面索赔65.8万元的申请，潢川县人民调解委员会调解协议书等大量的证据，充分翔实，向患者支付的16.3万元赔偿金，有付款凭证和收条佐证，不存在“导致上诉人无法核实损失情况”情形。二、本案医疗纠纷，答辩人通过卫生行政主管部门出面协调，并在患者居住地隆古乡人民政府和村委会的主持配合下，医患双方共同申请隆古乡人民调解委员会调解并达成赔偿协议，使本案医疗纠纷得到妥善解决。申请人民调解属法定医疗纠纷解决途径之一，一审认定合法有效，完全正确。三、《医疗纠纷预防和处理条例》第七条规定，国家建立完善医疗风险分担机制，发挥保险机制在医疗纠纷处理中的第三方赔付和医疗风险社会化分担的作用，鼓励医疗机构参加医疗责任保险，鼓励患者参加医疗意外保险。上诉人成立于1949年，作为与共和国同龄的资深保险公司，更应当重合同、于信用，来改变国人对保险业诚信不足、××的负面形象。答辩人向上诉人交纳了高额保费，本案医疗纠纷又发生在上诉人承保期间，上诉人本应依法和按约定在保险范围和医疗责任每人责任限额20万以内履行赔付义务。但上诉人收到答辩人的书面赔偿申请后，既不给付赔偿金，也不出具拒赔通知书并说明理由，其行为违反了保险法的相关规定和合同约定，应承担违约责任。一审认定事实清楚，采信证据客观，判决理由充分，适用法律正确，判决结果公正，应当予以维持。上诉人的上诉事实和理由均不能成立，请求二审法院驳回上诉，维持原判。潢川县中医院向一审法院起诉请求：1、依法判令被告按照医疗责任保险合同约定给付原告赔偿保险金163000元；2、被告承担本案诉讼费用。一审法院认定事实：2019年3月29日，原告潢川县中医院作为投保人与被告中国人民财产保险股份有限公司信阳市分公司签订《医疗责任保险》，保险期间为2019年3月30日零时至2020年3月29日24时，保障项目：医疗责任，保险金额￥1000000.00元，累计责任限额￥1000000.00元，每次事故责任限额￥200000.00元，医疗责任每人责任限额200000.00元，每次事故免赔率5.00%，每次事故免赔额￥10000.00元，法律费用每次事故责任限额￥20000.00元，法律费用累计责任限额￥20000.00元。特别约定：1、保险人将依据《中华人民共和国侵权责任法》规定对应赔偿项目和标准进行审核；2、本保险只承保具有医生执业资格证的医务人员，投保人应如实提供投保医务人员名单，发生医疗责任事故时，如医务人员名单与本保险单所附医务人员名单不符，保险人不承担赔偿责任；3、发生医疗责任事故时，××人手术次数与实际不符，保险公司将按比例赔付。2019年4月21日，患者易恩强（男，31岁，住潢川县）在原告潢川县中医院行包皮环切术，手术者为原告潢川县中医院执业医师袁东伟。术后十余天，患者易恩强自述切口疼痛等为由要求原告潢川县中医院给予经济赔偿，并到外地医院自行诊疗。2019年6月27日，原告潢川县中医院与患者易恩强签署协议书，由原告潢川县中医院补偿患者易恩强3000元。易恩强收款后仍要求医院继续履行赔偿责任，并于2019年8月2日，××医院评定，易恩强为三级精神残疾（精神分裂症）。此后，就患者易恩强的手术过程，潢川县卫健委向信阳市医学会医疗事故技术鉴定工作办公室申请了医疗事故技术鉴定，但缺少相关材料，2020年1月14日该办公室中止了该医疗事故技术鉴定。2020年4月28日，在潢川县人民调解委员会主持下，易恩强及家属与原告潢川县中医院达成人民调解协议书，协议约定原告潢川县中医院一次性赔偿患者易恩强医疗费、误工费、交通费、住宿费、后期治疗费、精神抚慰金等合计人民币163000元（3000元已先行支付），该款已全部支付完毕。2020年7月1日，原告潢川县中医院书面向被告人民财险公司申请医疗责任事故理赔，被告中国人民财产保险股份有限公司信阳市分公司至今未予理赔，现原告潢川县中医院诉讼至该院。庭审中，原告潢川县中医院自述，在对患者易恩强实施包皮环切术时未与患者签署手术知情同意书。上述事实，有当事人陈述、保险单、保险合同、住院病历、人民调解协议、笔录等在卷为证。一审法院认为，依法成立的合同合法有效，合同当事人应当严格按合同约定，履行合同义务，享有合同权利。本案中原告潢川县中医院与被告人民财险公司签订医疗责任保险合同，投保人依约定支付了保险费，被告出具了保险单，该保险合同合法有效。在该合同约定保险事故发生后，作为保险人的被告人民财险公司应当按照合同约定履行理赔义务。本案中原告潢川县中医院执业医生，在未履行签订手术知情同意书的情形下对患者实施手术，不符合手术流程要求，存在过错，术后患者对手术效果不满意，申请了赔偿，并在潢川县人民调解委员会的调解下达成人民调解协议，该调解协议是对此次医患双方医疗事故纠纷的终局性处理结果，合法有效，其赔偿金额当属原、被告之间保险合同的理赔范围，且未超过双方保险合同约定的每次事故责任限额、医疗责任每人责任限额和每次事故免赔率，被告人民财险公司应当按约定履行理赔责任，向原告支付保险金154850元（163000元×95%)。依照《中华人民共和国保险法》第十条，《中华人民共和国合同法》第八条、第六十条，《最高人民法院关于适用的解释》第九十条的规定，判决：一、限被告中国人民财产保险股份有限公司信阳市分公司于本判决生效后十日内向原告潢川县中医院支付保险金154850元；二、驳回原告的其他诉讼请求。案件受理费3560元，减半收取1780元，由被告中国人民财产保险股份有限公司信阳市分公司负担。本院二审期间，潢川县中医院提交了河南省事业单位工作人员正常晋升薪级工资审批表以及加盖有中国人民财产保险股份有限公司信阳市分公司承保业务专用章的潢川县中医院临床医护技人员名单，拟证明袁东伟系潢川县中医院在编执业医师，属于医疗责任险承保的医务人员。中国人民财产保险股份有限公司信阳市分公司质证称没有异议。经审核，潢川县中医院提交的审批表及医护技人员名单，能够与其一审提交的证据相印证形成证据链，予以采信。二审经审理查明的事实与一审法院认定的事实一致。本院认为，当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明。当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。经查，原审及本案二审期间，潢川县中医院已按约定提交了保险单、责任人袁东伟的医师资格证、河南省事业单位工作人员正常晋升薪级工资审批表、门诊病历首页、手术记录单、患者易恩强的索赔申请、情况说明、潢川县卫生健康委员会对该医疗纠纷的处理意见、人民调解协议书、赔偿款支付凭证等证据，上述证据相互印证形成证据链，足以达到高度盖然性的证明要求，且潢川县中医院先行赔付患者的赔偿款金额亦未超出保险责任限额，故一审判决中国人民财产保险股份有限公司信阳市分公司赔付保险金并无不当。中国人民财产保险股份有限公司信阳市分公司上诉虽称“潢川县中医院未按约定提供劳动关系证明、完整的病历资料及其它单证，导致其无法核实损失情况，其不应承担赔偿责任”，但未提交任何证据证明无法核实部分的损失金额，且中国人民财产保险股份有限公司信阳市分公司所依据的医疗责任险保险条款系格式条款，根据《中华人民共和国保险法》第三十条“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释”规定，在其未进一步举证证明已就医疗责任险保险条款第二十四条中“劳动关系证明、完整的病历资料及其他单证”具体内容以及“经法院、仲裁机构或卫生行政部门依法判决、裁决、裁定或调解的，应当提供判决、裁定文件或调解书”是否包括人民调解委员会根据申请作出的人民调解协议书进行明确解释的情况下，应当作出对其不利的解释，故对中国人民财产保险股份有限公司信阳市分公司的上诉理由不予支持。综上所述，中国人民财产保险股份有限公司信阳市分公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费3560元，由上诉人中国人民财产保险股份有限公司信阳市分公司负担。本判决为终审判决。审判长  买戈良审判员  付 巍审判员  周振力二〇二〇年十一月三十日法官助理熊莉萍书记员邱成喆