四川省宜宾市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2020）川15民终2355号 上诉人（原审被告）：中国太平洋财产保险股份有限公司高县支公司。住所地：四川省高县文江镇交通路陇子巷**。 负责人：杨晓蕾，经理。 委托诉讼代理人：陈德建，四川契合律师事务所律师。 被上诉人（原审原告）：官中秀，女，1962年出生，汉族，住四川省高县。 委托诉讼代理人：李强，四川丰宜律师事务所律师。 被上诉人（原审被告）：罗世勇，男，1974年出生，汉族，住四川省珙县。 被上诉人（原审被告）：朱泽宾，男，1971年出生，汉族，住四川省宜宾市翠屏区。 被上诉人（原审被告）：珙县建鑫运输有限公司。住所地：四川省珙县巡场镇。住所地：四川省珙县巡场镇河西小区****style="margin: 0.5pt 0cm; line-height: 25pt; text-indent: 30pt; font-family: 宋体; font-size: 15pt;"> 法定代表人：陈军，经理。 上诉人中国太平洋财产保险股份有限公司高县支公司（以下简称太平洋财保高县支公司）因与被上诉人官中秀、罗世勇、朱泽宾、珙县建鑫运输有限公司机动车交通事故责任纠纷一案，不服四川省高县人民法院（2020）川1525民初1122号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年11月10日立案后，依法组成合议庭对本案进行了审理，现已审理终结。 太平洋财保高县支公司向本院上诉请求：1.撤销四川省高县人民法院（2020）川1525民初1122号民事判决，改判不予赔偿医疗费17096.75元；2.一、二审案件受理费由官中秀、罗世勇、朱泽宾、珙县建鑫运输有限公司负担。事实和理由：官中秀在宜宾蜀南医院住院期间医疗费82299.5元，依据保险合同约定及四川省高级人民法院指导意见，应扣除15%自费药，官中秀在本次事故中负次要责任，太平洋财保高县支公司支付医疗费58693.2元后，已就医疗费部分赔付完毕。即便保险公司需要承担自费药部分，结合事故责任认定，在保险公司垫付的医疗费中扣除10000元后，剩余48693.2元医疗费官中秀应承担20%次要责任，即9738.64元，一审未将该部分医疗费扣除。 官中秀辩称，1.太平洋财保高县支公司在一审中未提供证据证明，在保险合同签订时向投保人送达相关保险条款，也未提供证据证明其尽到了提示和明确说明义务，应承担不利法律后果；2.一审法院对医疗费的计算是否恰当、是否有笔误，请二审法院依法核定。请求依法判决。 罗世勇、朱泽宾、珙县建鑫运输有限公司未作答辩。 官中秀向一审法院起诉请求：1.判令太平洋财保高县支公司内赔偿各项损失120000元；2.判令朱泽宾、珙县建鑫运输有限公司赔偿各项损失66071元，由太平洋财保高县支公司在商业三者险限额内直接赔付；3.案件受理费由太平洋财保高县支公司、罗世勇、朱泽宾、珙县建鑫运输有限公司负担。 一审法院认定事实如下：2020年3月2日6时55分，罗世勇驾驶川Ｑ××号重型半挂牵引车牵引川Ｑ××号重型平板自卸半挂车，与横过道路的行人官中秀发生碰撞，造成官中秀受伤的交通事故。经高县公安局交通管理大队认定：罗世勇承担主要责任，官中秀承担次要责任。官中秀受伤后在宜宾蜀南医院住院治疗91天，产生医疗费82299.5元，其中官中秀支付14460元，珙县建鑫运输有限公司支付6631元，太平洋财保高县支公司支付58693.2元。宜宾蜀南医院出院医嘱载明：1.保护下伤肢功能锻炼；2.定期复查伤肢Ｘ线至骨折愈合，骨折未完全愈合之前禁止负重或剧烈活动；3.2年后根据Ｘ线情况二期取除各内固定物；4.出院后专科诊治牙损伤及其其他疾病。官中秀住院期间，珙县建鑫运输有限公司委托罗世勇给付其现金3000元，为其垫付2020年3月3日至2020年3月17日的护理费2250元。本案诉讼过程中，官中秀申请对其伤残等级、后续医疗费、护理依赖程度进行鉴定，四川求实司法鉴定所鉴定意见：官中秀因交通事故受伤的致残程度为十级，后续医疗费约需68500元，官中秀目前未达到护理依赖程度评定范围。官中秀住院期间及出院后在宜宾市第二人民医院产生检查费用2636.75元。 官中秀自2019年12月起，在宜宾市查氏食品有限责任公司从事包装工作。本次交通事故发生后，宜宾市查氏食品有限责任公司未再向其发放工资。官中秀之母何钦珍出生于1931年10月16日，何钦珍共生育六个子女，现有四个子女健在。 朱泽宾系川Ｑ××号重型半挂牵引车及川Ｑ××号重型平板自卸半挂车的实际所有人，并挂靠在珙县建鑫运输有限公司运输经营。罗世勇系珙县建鑫运输有限公司雇请的驾驶员，本次事故发生于罗世勇履行职务期间。川Ｑ××号重型半挂牵引车投保了交强险和保险限额为1000000元的商业三者险及其不计免赔率等险种，保险期间自2019年12月20日至2020年12月20日。 一审法院认为，公民的生命健康权受法律保护。公民由于过错侵害他人人身、财产权利的，应当依法承担民事责任。罗世勇在本次事故中承担主要责任，应当根据其过错程度对官中秀因本次事故产生的合法损失承担赔偿责任。珙县建鑫运输有限公司系罗世勇雇主，其雇员在履行职务过错中造成的损失，应由其承担赔偿责任。根据法律规定以及保险合同约定，官中秀的损失，应首先由太平洋财保高县支公司在川Ｑ××号车交强险责任限额内承担赔偿责任，超出部分，在商业三者险限额内承担80%。关于本案的赔偿项目及计算标准：官中秀主张的医疗费17096.75元、后续医疗费68500元、残疾赔偿金72308元、精神抚慰金5000元、住院伙食补助费2730元、被扶养人生活费1757元，符合法律及司法解释规定，予以支持。官中秀虽未提交护理人员及其收入证明，但结合其住院病历、年龄、伤情，其主张120元／天计算护理费符合客观实际，珙县建鑫运输有限公司已垫付的2020年3月3日至2020年3月17日的护理费2250元应予扣减，官中秀主张的护理费仅应计算76天。本次事故发生时官中秀虽已达到法定退休年龄，但其提交了受伤前实际从事劳动且因本次事故导致收入减少的证明，其主张误工费，予以支持。但其仅提供了受伤前三个月的收入证明，不能作为计算误工费的依据，结合官中秀的年龄以及审判实践，对其主张的误工费酌情按120元／天计算91天。官中秀主张交通费1000元，但未提交足额有效票据予以证明，酌情支持500元。综上，官中秀的损失总额为187931.75元。珙县建鑫运输有限公司已支付官中秀3000元，包含在上述损失总额中，应从其应当承担的赔偿总额中予以扣减。为减少诉累，珙县建鑫运输有限公司垫付的护理费、医疗费等11881元，由太平洋财保高县支公司直接向其支付。太平洋财保高县支公司提出医疗费扣减15%自费药费用，但未提交相应证据证明保险合同中相关约定，故不予采纳。依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条第一款、第十五条第一款第（六）项、第十六条、第二十二条,《中华人民共和国道路交通安全法》第七十六条第一款，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十四条，《最高人民法院关于审理道路交通事故损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十四条第一款、第十六条、第二十五条第一款第二款，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条的规定，判决：一、太平洋财保高县支公司在川Ｑ××号车交强险和商业三者险限额内赔偿官中秀因交通事故产生的损失156201.56元；二、太平洋财保高县支公司在川Ｑ××号车交强险和商业三者险限额内支付珙县建鑫运输有限公司垫付款11881元。上列一、二项，限期于判决生效之日起十日内履行清结。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费2011元，由官中秀负担180元，由太平洋财保高县支公司负担1831元；鉴定费2860元，由太平洋财保高县支公司负担。 二审中，当事人均未提交新证据。本院经审理查明的事实与一审判决认定的事实一致，本院予以确认。 本院认为，综合各方诉辩主张，归纳本案争议焦点为：一、医疗费中是否应当扣除非医保费用；二、保险人承担医疗费部分的金额认定是否正确。 关于争议焦点一，保险公司赔偿的医疗费可以根据保险合同之约定扣除非医保费用部分，该约定亦称为医保标准条款。保险合同中的医保标准条款虽非无效条款，但符合免责条款的特征，从其文义及作用来看，对保险公司在赔偿限额内的责任进行了限定，即保险公司对超出国家基本医疗保险同类医疗费用标准以外的费用部分不予赔付，该条款应当属于限制保险公司赔偿责任的责任免除条款。既然属于责任免除条款，则根据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款关于“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”的规定，保险人未对医保标准条款履行提示或者明确说明义务的，该条款不产生法律效力。就本案而言，太平洋财保高县支公司未能提供证据证明对案涉保险合同中的医保标准条款已向投保人履行提示和明确说明义务，其应当承担举证不能的不利后果，该医保标准条款不具有法律效力，本院对其扣除非医保费用的上诉主张，不予支持。 关于争议焦点二，交强险医疗费用赔偿限额项下负责赔偿医药费、诊疗费、住院费、住院伙食补助费，必要的、合理的后续治疗费等费用。死亡伤残赔偿限额项下负责赔偿残疾赔偿金、被扶养人生活费、护理费、交通费、误工费、精神损害抚慰金等费用。太平洋财保高县支公司对死亡伤残赔偿限额项下的各笔费用均无异议，总计为99605元（残疾赔偿金72308元、被扶养人生活费1757元、精神抚慰金5000元、护理费9120元、误工费10920元、交通费500元），未超过交强险死亡伤残赔偿限额110000元，故应予全额赔付，一审判决认定太平洋财保高县支公司赔付官中秀损失总计156201.56元，扣减死亡伤残赔偿项99605元，其余56596.56元为太平洋财保高县支公司在其责任份额内扣减侵权人、保险人垫付费用后实际理赔的医疗费金额。因本案存在主次责任之分，一审判决对于损失的计算方式确有不妥，鉴于各方当事人对官中秀住院期间产生的医疗费82299.5元不持异议，本院核实的医疗费用赔付金额应为58608.8元【（82299.5+2636.75+68500+2730-10000）元×80%-（6631+58693.2+3000）元+10000元】，显然，一审判决对于医疗费用的认定金额实则少于官中秀应当获得的赔偿金额，但鉴于官中秀未提起上诉，且一审判决亦不违反法律禁止性规定，未损害国家利益、社会公共利益、他人合法权益，故本院对医疗费不予调整。 综上所述，太平洋财保高县支公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费227元，由中国太平洋财产保险股份有限公司高县支公司负担。 本判决为终审判决。 审 判 长 王付兵 审 判 员 陈 曦 审 判 员 张力骁 二〇二〇年十一月二十六日 法官助理 李利常 书 记 员 黄明慧