江苏省宿迁市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）苏13民终3158号上诉人（原审被告）：沭阳县人民医院，住所地江苏省沭阳县。法定代表人：周业庭,该医院院长。委托诉讼代理人：薛洁，该医院医生。委托诉讼代理人：王树林，江苏梦溪律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：严二飞，男，1988年1月23日出生，住江苏省沭阳县。被上诉人（原审原告）：庄玉芹，女，1984年1月23日生，河南省淮阳县人，住江苏省沭阳县。二被上诉人共同委托诉讼代理人：徐海波，江苏瀛扬律师事务所律师。二被上诉人共同委托诉讼代理人：朱满，江苏瀛扬律师事务所律师。上诉人沭阳县人民医院因与被上诉人严二飞、庄玉芹医疗损害责任纠纷一案，不服江苏省沭阳县人民法院（2019）苏1322民初9349号民事判决，向本院提出上诉。本院于2020年9月1日立案受理后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。上诉人沭阳县人民医院的上诉请求为：判令撤销原判，依法改判沭阳县人民医院承担次要责任或轻微责任；2.本案一、二审诉讼费由被上诉人承担。事实和理由：一、徐州医学会徐州医损鉴001号医疗损害鉴定书不能作为认定事实的依据。1.依据鉴定报告分析说明：专家组推断患儿的死亡原因是急性喉炎，喉梗阻致电解质紊乱（酸中毒、低钾血症）、呼吸衰竭。据此仅从字面上理解，患儿死亡的根本（主要）原因在于急性喉炎、喉梗阻，电解质紊乱只是急性喉炎、喉梗阻导致的表象，故患儿自身疾病严重是其死亡的主要原因，而结论却是沭阳县人民医院承担主要责任，显然鉴定报告前后矛盾。2.依据国家卫健委“十三五”规划教材《儿科学》第9版：“针对低钾血症，补钾常以静脉输入，但情况允许，口服缓慢补钾更安全。应积极治疗原发病，控制钾的进一步丢失。静脉补钾时应精确计算补充的速度与浓度，因细胞对钾的恢复速率有一定的限制，即使在严重低钾病人快速补钾也有潜在危险，包括引起致死性心律失常”。该患儿来院就诊时，能够自主吸食（详见病程记录），沭阳县人民医院为了避免静脉快速补钾可能发生致死性心律失常的潜在危险，依据医学规范对其实施口服补钾没有违反医疗规范。鉴定报告分析认为医方未及时静脉补钾，补充碱性液等有效的治疗维持电解质平衡没有医学依据。3.患儿当时不属于临床上的危急状况。从病程记录看，患儿的病情发展迅猛，在特定临床状况下，没有时间再去做气管插管辅助通气、复查血钾及血气分析等检查，鉴定书分析认为应及时进行气管插管辅助通气、复查血钾及血气分析反而是违反医疗规范的。4.即使沭阳县人民医院在对患儿补钾方面存在缺陷，也不应当承担主要责任。二、原审程序违法。原审中沭阳县人民医院提供的证据能够证明沭阳县人民医院不应该承担主要责任，徐州医学会鉴定报告鉴定结论依据不足，符合重新鉴定的条件，原审中已书面提出重新鉴定申请，但原审不准许重新鉴定，程序违法。被上诉人严二飞、庄玉芹辩称，上诉人沭阳县人民医院的上诉理由不能成立。双方之间的医疗损害责任纠纷案件，经被上诉人申请，沭阳县人民法院委托徐州市医学会进行司法鉴定，该鉴定程序合法，鉴定机构、鉴定人员具有鉴定资格，鉴定专家没有违反回避的规定，且用于鉴定的病案资料均是双方质证同意作为鉴定依据的材料，双方均出席了鉴定会议，充分阐述了各自的观点，原审法院应当采纳徐州市医学会的鉴定意见。一审中，原审法院没有准许上诉人提出的重新鉴定申请，是因为经过审查上诉人提出的证据不能证明其主张，所以，一审法院并未违反程序规定。上诉人主张沭阳县人民医院承担次要责任或轻微责任的观点不能成立。严二飞、庄玉芹向一审法院提出的诉讼请求为：判令沭阳县人民医院赔偿严二飞、庄玉芹因严某死亡产生的损失医疗费3608.2元、住院伙食补助费36元、护理费800元、交通费2000元、死亡赔偿金1049203.2元、丧葬费39870.5元、办理丧葬事宜人员误工、交通费5000元、鉴定费10000元、精神损害抚慰金100000元，以上1210517.9元。一审法院认定的事实：2017年12月26日15时23分，患儿严某因“发热、咳嗽3天、声嘶、气喘2天，加重半天”入住沭阳县人民医院，门诊拟重症××、急性喉炎收住入院。入院查体后诊断：重症××、急性喉炎、喉梗阻。入院后沭阳县人民医院告知家长患儿病情危重，病程中随时可能喉梗阻加重出现呼吸困难、昏迷、抽搐、心跳呼吸骤停需气管切开呼吸机辅助呼吸，及炎症蔓延可引起××、败血症、中毒性脑病等情况，注意观察病情变化。给予心电脉氧监护、测生命体征、吸氧，予抗感染、止咳化痰、减轻气道反应性等对症支持治疗。18时52分查生化全套。21时55分患儿哭闹给予安抚，并予甲强龙10mg、肾上腺素雾化吸入。22时44分，患儿突然面色苍白，口周青紫，呼吸呈抽泣样，呼之不应，立即给予清理呼吸道，汇报医生，给予胸外心脏按压。22时50分患儿面色及口唇青紫转稍红润，呼吸费力，呈抽泣样。22时52分告知家长患儿烦躁后突然出现面色苍白，心率及脉氧下降，后出现抽泣样呼吸，需气管插管机械通气治疗，机械通气有引起插管损伤、喉头水肿、感染、气胸等，且插管过程中可能出现心跳呼吸骤停，危及生命。22时53分耳鼻喉科会诊建议：麻醉科会诊、必要时予插管、胸部CT检查。23时05分，患儿面色苍白，口周青紫，呼吸费力，呈抽泣样，协助医生行气管插管给予呼吸机机械通气。23时13分患儿反应差，四肢松软，呼吸呈抽泣样，继续给予呼吸机机械通气。23时35分给予吸痰，23时50分患儿突然出现呼吸心跳骤停，予胸外心脏按压、气囊加压给氧、肾上腺素、地塞米松、阿托品等抢救，2017年12月27日2时08分抢救无效宣布死亡。严二飞、庄玉芹支出医疗费3608.2元。一审法院另查明：严某出生于2017年1月5日，严二飞、庄玉芹系严某父母。2019年江苏省城镇居民人均可支配收入为51056元，2019年江苏省全省居民人均可支配收入中的工资性收入为23836元，经营性净收入为5636元。2019年全省平均负担系数为1.78。本案在审理过程中，经严二飞、庄玉芹申请，一审法院依法委托徐州市医学会进行司法鉴定，鉴定事项：沭阳县人民医院对严某的医疗行为是否存在过错；严奥天的死亡与沭阳县人民医院的医疗行为是否存在因果关系及原因力大小。徐州市医学会于2020年5月20日作出徐州医损鉴[2020]医损001号司法鉴定意见书。该司法鉴定意见书认定医疗行为存在以下过错：根据2017年12月26日18时52分生化全套，提示患儿存在严重酸碱平衡失调、内环境紊乱，医方未及时静脉补钾、补充碱性液等有效的治疗，亦未及时进行气管插管辅助通气，仅给予口服氯化钾、鼻导管吸氧，且未及时复查血钾及血气分析等检查，未对患儿病情进一步评估调整为更有效的治疗方案。因果关系分析：1.患儿死亡后未行尸体解剖检验，具体死亡原因不明，专家组根据现有鉴定材料分析认为患儿的死亡原因符合急性喉炎、喉梗阻致电解质紊乱（酸中毒、低钾血症）、呼吸衰竭。2.小儿急性喉炎好发于6个月－3岁的儿童，临床表现与成人有不同，原因是小儿喉部黏膜下组织较疏松，炎症时容易发生肿胀，小儿的喉腔和声门又较小，因此小儿急性喉炎时容易发生喉梗阻，引起呼吸困难。小儿咳嗽力量不强，下呼吸道和喉部的分泌物不易咳出，因此小儿急性喉炎病情常比成人重，如诊断治疗不及时，会危及生命。故一旦诊断为小急性喉炎应立即采取有效措施解除患儿呼吸困难。对小儿急性喉炎、急性喉阻塞患儿，应及时给予足量抗生素控制感染，用糖皮质激素减轻和消除喉黏膜的肿胀。如果病情不能短时间内改善需尽早行气管插管或气管切开机械通气，解除呼吸困难，以免造成窒息、呼吸衰竭、心力衰竭，同时注意补充液体，维持水电解质平衡，使患儿安静，避免哭闹，减少体力消耗，减轻呼吸困难。根据2017年12月26日18时52分生化全套，提示患儿严重酸碱平衡失调，内环境紊乱，医方未及时静脉补钾、补充碱性液等有效的治疗维持水电解质平衡，亦未及时进行气管插管辅助通气，仅给予口服氯化钾、鼻导管吸氧，且未及时复查血钾及血气分析等检查，未对患儿病情进一步评估调整为更有效的治疗方案，与患儿死亡有一定因果关系。3.小儿急性、喉梗阻病情变化迅速，死亡率较高。该患儿入院时已声嘶、气喘2天，加重半天，检查提示患儿严重酸碱平衡失调，内环境紊乱，病情较重,患儿死亡与其自身疾病严重亦有一定因果关系。专家意见：患儿严某死亡与医方的医疗过错行为有一定的因果关系，其原因力大小为主要因素。严二飞、庄玉芹为此支出鉴定费10000元。严二飞、庄玉芹对鉴定结论表示认可。沭阳县人民医院质证意见：依据报告患儿未经尸检，死因不明，专家组仅仅根据相关病历资料推定患儿的死因，而推断的主要依据是患儿存在急性喉炎、喉梗阻，导致电解质紊乱，那么患儿的死亡根本原因属于患儿自身疾病即急性喉炎、喉梗阻，并非在沭阳县人民医院治疗过程中所出现的电解质紊乱。沭阳县人民医院对该患儿实施口服补钾并不违反规范。治疗过程中拟复查相关指标，但因患儿疾病进展快，故来不及复查相关指标。鉴定书中认定应当静脉补钾或气管切开，只有在三度喉梗阻才适用，该患儿当时的情况属于二度，所以该鉴定书明显依据不足，申请重新鉴定。一审法院认为：公民的生命健康权受法律保护。患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。严二飞、庄玉芹、沭阳县人民医院对严某因“发热、咳嗽3天、声嘶、气喘2天，加重半天”在沭阳县人民医院处就诊过程中死亡的事实均无异议。经一审法院委托司法鉴定，徐州市医学会作出司法鉴定意见书，认为沭阳县人民医院的医疗行为存在以下过错：根据2017年12月26日18时52分生化全套，提示患儿存在严重酸碱平衡失调、内环境紊乱，医方未及时静脉补钾、补充碱性液等有效的治疗，亦未及时进行气管插管辅助通气，仅给予口服氯化钾、鼻导管吸氧，且未及时复查血钾及血气分析等检查，未对患儿病情进一步评估调整为更有效的治疗方案，上述过错与严某的死亡之间存在一定的因果关系，其原因力大小为主要因素，患儿死亡与其自身疾病严重亦有一定因果关系。司法鉴定意见书系一审法院委托徐州市医学会经法定程序作出，严二飞、庄玉芹对鉴定结论无异议，沭阳县人民医院对鉴定结论不认可，认为其对严某的死亡不存在过错，但其提供的证据不足以证明其主张，故一审法院对其主张不予支持，对其申请重新鉴定不予准许，对鉴定结论依法予以采信。综合沭阳县人民医院过错和对严某死亡的原因力大小分析，一审法院酌定沭阳县人民医院对严某死亡产生的损失承担80%赔偿责任。严二飞、庄玉芹因严某死亡产生的损失，一审法院依照法律规定的项目、标准予以确定为：医疗费3608.2元、住院伙食补助费18元、护理费139.88元、交通费200元、死亡赔偿金1049203.2元、丧葬费39870.5元、办理丧葬事宜人员误工、交通费1500元，以上1094539.78元，由沭阳县人民医院赔偿80%计875631.82元。严二飞、庄玉芹要求赔偿精神损害抚慰金100000元，因沭阳县人民医院的诊疗行为存在过错，造成严二飞、庄玉芹之子严某死亡的严重损害后果，客观上对严二飞、庄玉芹的精神造成损害，一审法院酌定精神损害抚慰金的数额为40000元。综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十二条、第五十四条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条之规定，判决：一、沭阳县人民医院于判决生效之日起十日内赔偿严二飞、庄玉芹因严某死亡产生的损失915631.82元；二、驳回严二飞、庄玉芹的其他诉讼请求。案件受理费6452元，鉴定费10000元，合计16452元（严二飞、庄玉芹已预交），由严二飞、庄玉芹负担1474元，由沭阳县人民医院负担14978元。二审中，当事人双方均未提供新的证据。二审查明的事实与一审法院认定的事实一致，本院对此予以确认。本案二审争议焦点为：1.徐州市医学会作出的徐州医损鉴001号医疗损害鉴定书是否能够作为本案认定事实的依据；2.一审程序是否违法。关于第1争议焦点。上诉人提供“国家卫健委“十三五”规划教材《儿科学》第9版”主张其实施口服补钾没有违反医疗规范。本院认为，该《儿科学》的观点明确对低钾血症，通常以静脉输入补钾。在患儿严某急需补钾情况下，沭阳县人民医院未及时静脉补钾。故上诉人沭阳县人民医院的该上诉理由不能成立。对沭阳县人民医院主张其当时没有时间再去做气管插管辅助通气。经查，沭阳县人民医院病历记载：患儿严奥天于2017年12月26日15时23分入住沭阳县人民医院，2017年12月27日2时08分死亡，上诉人沭阳县人民医院当时有充足时间做气管插管辅助通气手术，故上诉人该上诉理由亦不能成立。徐州市医学会作出的徐州医损鉴001号医疗损害鉴定书，鉴定程序合法，鉴定机构、鉴定人员均具有鉴定资格，该鉴定书能够作为本案认定事实的依据。关于第二争议焦点。本院认为，根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第四十条规定，符合下列条件，人民法院应当准许重新鉴定：（一）鉴定人不具备相应资格的；（二）鉴定程序严重违法的；（三）鉴定意见明显依据不足的；（四）鉴定意见不能作为证据使用的其他情形。而本案并不具有《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第四十条规定的情形，不符合重新鉴定的条件，一审法院不准许沭阳县人民医院申请重新鉴定并无不当，故上诉人沭阳县人民医院的该上诉理由不能成立，本院不予支持。综上所述，上诉人沭阳县人民医院的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费6452元，由上诉人沭阳县人民医院负担。本判决为终审判决。审判长  孙芳远审判员  庄业富审判员  徐金鸽二〇二〇年十一月四日书记员  冯 邻