湖南省长沙市芙蓉区人民法院民 事 判 决 书（2020）湘0102民初3335号原告：罗道栋，男，汉族，1977年11月19日出生，住湖南省凤凰县。委托诉讼代理人：刘景阳，湖南首选律师事务所律师。委托诉讼代理人：刘开桂，湖南首选律师事务所律师。被告：中国人寿保险股份有限公司湖南省分公司，住所地长沙市芙蓉区韶山路**中国人寿大厦。负责人：刘霞，总经理。委托诉讼代理人：谭显友，湖南人和人（怀化）律师事务所。原告罗道栋与被告中国人寿保险股份有限公司湖南省分公司（以下简称人寿保险湖南分公司）保险合同纠纷一案，于2019年10月17日向本院提起诉讼，本院于2019年10月25日作出（2019）湘0102民初16288号民事裁定，以被告主体资格不适格为由裁定驳回原告起诉，原告不服上诉，湖南省长沙市中级人民法院于2020年3月4日作出（2020）湘01民终1668号民事裁定，裁定撤销本院（2019）湘0102民初16288号民事裁定，指令本院立案审理。本院于2020年4月17日立案后，依法适用简易程序，于2020年7月23日公开开庭进行了审理。原告罗道栋的委托诉讼代理人刘景阳、刘开桂，被告人寿保险湖南分公司的委托诉讼代理人谭显友到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。罗道栋向本院提出诉讼请求：1、判令人寿保险湖南分公司向罗道栋支付医疗保险理赔金884516.87元；2、判令本案诉讼费用由人寿保险湖南分公司承担。事实与理由：罗道栋曾在人寿保险湖南分公司为家人购买保险时结识其销售姚月英，姚月英多次动员罗道栋在人寿保险湖南分公司处购买保险。2017年，姚月英在明知罗道栋免疫低经常感冒在当地医院治疗的情况下，仍动员罗道栋购买保险，并声称无须进行体检。2017年5月2日，罗道栋购买了保险金额为600000元的国寿康悦医疗保险（A款），保险合同期满日为2018年5月2日。2017年5月4日，购买了保险金额分别为300000元的国寿祥瑞终身寿险及附加险、国寿附加祥瑞提前给付重大疾病保险、国寿附加终身疾病保险（尊享版），保险期间为终身。上述保险合同上的所有信息填写和购买保险合同的所有流程均由姚月英代为操作办理，罗道栋未查看保险合同的内容，仅在合同上签字并按要求缴纳保险费用。2017年10月起，罗道栋在保险合同期间内因病住院治疗8次，共支付医疗费1270449.96元，剔除社保部分外，剩余医疗费用884516.87元。2019年6月24日，罗道栋依约向人寿保险湖南分公司申请保险理赔，人寿保险湖南分公司以罗道栋带病投保、隐瞒投保前因患病住院事实、未履行如实告知义务等理由拒绝赔付，同时向罗道栋发出解除保险合同通知书。原、被告签订的保险合同合法有效，人寿保险湖南分公司在发出解除上述两份保险合同通知时，保险合同成立已超过两年，人寿保险湖南分公司拒赔理由无事实和法律依据，应承担保险责任。人寿保险湖南分公司辩称，一、原告故意不履行如实告知义务，本公司有权解除保险合同并不承担保险责任。1.原告在投保“国寿康悦本公司提供的两份保险合同是罗道栋本人签名，合同中所有的免责条款都是黑体、加粗，且原告的保险员也履行了询问义务，系罗道栋在投保时做了虚假陈述，故意隐瞒多年患病的客观事实，不履行告知义务，答辩人有权解除保险合同，并不承担保险责任；2.罗道栋所患疾病是先天性支气管扩张属于先天性疾病，属于保险合同中约定的保险人免责范围，故被答辩人无需承担保险责任；3.保险合同属于射幸合同，保险合同的射幸性质是由保险事故的发生具有偶然性的特点决定的，即保险人承保的危险或保险合同约定的给付保险金的条件发生与否，均未不确认。本案中，罗道栋常年肺部患有疾病，且经常住院治疗，特别是在投保前两年内都有住院记录，其于2016年8月份确证为呼吸道衰竭为治愈，该情况表明罗道栋购买保险后住院时确定的，理赔也是确定的，丧失了保险合同的射幸性，因此本案中答辩人无需承担保险责任。4.即使答辩人需承担保险责任，罗道栋主张的保险金额与事实不符，应当以有效医药费票据为准，根据《国寿祥瑞终身寿险利益条款》第四条约定“国寿附加祥提前给付重大疾病保险合同发生保险事故，则国寿祥瑞终身寿险基本保险金额为零”，即国寿祥瑞终身寿险与国寿附加祥瑞提前给付重大疾病保险二者不能同时适用；5、罗道栋在药店购买药品不属于保险合同约定的医疗费用，根据保险合同约定“住院费是因疾病在二级以上（含二级）医院或本公司认可的其他医疗机构住院治疗的，对于被保险人每次住院自住院之日起实际发生并支付的医疗必需且合理的本合同约定的住院费用”，因此该购药费用不属于住院治疗的医疗费用。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：一、投保情况2017年5月2日，罗道栋向人寿保险湖南分公司投保国寿康悦医疗保险（Ａ款），人寿保险湖南分公司签发了保险单，该保险单载明：保险费561元、保险金额600000元、保险期限自2017年5月3日至2018年5月2日、保险责任为国寿康悦医疗保险（Ａ款）（有医保）责任。中国人寿保险股份有限公司国寿康悦医疗保险（Ａ款）利益条款第四条保险责任的内容为：（1）住院医疗费用保险金，被保险人遭受意外伤害或在本合同生效六十日（按本合同约定续保的，不受六十日的限制）后因疾病在二级以上（含二级）医院（不含特需、国际医疗部、外宾病房、干部病房、ＡＩＰ病房）或本公司认可的其他医疗机构住院治疗的，对于被保险人每次住院自住院之日起实际发生的并支付的医疗必需且合理的本合同约定的住院费用，本公司按照本合同医疗保险金计算方法的约定给付住院医疗费用保险金。本合同约定的住院费用，指被保险人在住院期间实际发生的药品费（指根据医生处方使用的具有国家药品监督管理部门核发的药品批准文号或者进口药品注册证书、医药产品注册证书的国产或进口药品，包括西药、中成药和草药，但不包括主要起营养滋补作用的单方、复方中药等）、住院手术费、床位费、膳食费和其他费用；（2）特殊门诊医疗费用保险金，被保险人在遭受意外伤害或在本合同生效六十日后因疾病在二级以上（含）二级医院（不含特需和国际医疗部）或本公司认可的其他医疗机构以门诊方式接受恶性肿瘤放射治疗、恶性肿瘤静脉注射化学治疗、血液透析、腹膜透析或肾移植术后抗排异治疗的，对其每次门诊实际发生并支付的医疗必需且合理的本合同约定的特殊门诊治疗费用，本公司按照合同医疗保险金计算方法的约定给付特殊门诊医疗费用保险金。第五条保险金额、免赔额、给付比例和医疗保险金计算方法的内容：1、保险金额，（1）保单年度内医疗费用保险金额，每一保单年度内，本合同的保单年度内医疗费是指本公司在保险期间内累计给付的医疗保险金之和的上限，当被保险人住院治疗跨二个保单年度时，该次医疗费用保险金计入被保险人开始住院日所在的保单年度。保单年度内医疗保险金额为600000元，保单年度内特殊门诊医疗费用保险金额为200000元；（2）合同有效期内医疗费用保险金额，是指本公司在本合同以及各续保合同保险期内累计给付的医疗保险金之和的上限，金额为3000000元；2、给付比例，本合同约定的医疗费的给付比例为100%，如被保险人以有社会基本医疗保险身份投保，但未以社会基本医疗保险身份就诊或结算的，给付比例为60%；3、免赔额，本合同约定的年度免赔金额为10000元；4、医疗保险金的计算方法，在本合同保险期内，本公司对被保险人每次发生的属于本合同保险责任范围内的医疗必需且合理的医疗费用给付医疗保险金的计算方法为：医疗保险金＝（保险期间内累计必需且合理的医疗费用-从当地公费医疗、社会基本医疗保险及其他途径累计已获得的医疗费用补偿-免赔额-保险期间内本公司累计已给付的医疗保险金）×给付比例。第六条责任免除，因下列情形之一，导致被保险人接受住院治疗或特殊门诊的，本公司不承担给付保险金的责任，涉及本案有关的内容：（1）保险单中特别约定本公司不承担保险责任的事项；……（9）本合同生效时未如实告知的现患疾病或既往症等；……（14）被保险的遗传性疾病、先天性畸形、变形或染色体异常。该保险合同的电子投保单上所载明的投保人告知事项内容为:（1）是否曾经患过或正患有恶性肿瘤、心肌梗塞、恶性淋巴癌、白血病、脑出血、脑梗塞、肾功能衰竭、高血下、糖尿病、××、肾炎、冠心病任一疾病；（2）是否接受过器官移植、肾透析、冠状动脉搭桥手术、冠状动脉支架植入术任一项手术或治疗；（3）是否曾经患有听力障碍、视力障碍、语言障碍、咀嚼障碍、智力障碍、脊柱残缺、胸廓畸形、四肢残缺、手、足、指残缺任一项身体残障；（4）是否最近5年发生过理赔；（5）目前是否已参加或正在申请中的其它保险公司包含身故保险责任的身故保险。2017年5月4日，罗道栋向人寿保险湖南分公司又投保了国寿祥瑞终身寿险、国寿附加祥瑞提前给付重大疾病保险、国寿附加终身疾病保险（尊享版），首期保费为12600元；投保范围，凡出生28周岁以上、60周岁以下，身体健康这均可作为被保险人，由本人或对具有保险利益的人作为投保人向公司投保本保险；1、国寿祥瑞终身寿险的免责条款，投保人对被保险人故意杀害或故意伤害；被保险人故意犯罪或抗拒依法采取的刑事强制措施等；2、国寿附加祥瑞提前给付重大疾病，（1）保险不再保障范围内的有原位癌、相当于Ｂｉｎｅｔ分期方案Ａ期程度的慢性淋巴细胞白血病、相当于ＡｎｎＡｒｂｏｒ分期方案Ｉ期程度的何杰金氏病、皮肤癌（不包括恶性黑色素瘤及已发生转移的皮肤癌）、感染××毒或患××期间所患恶习肿瘤等；（2）责任免除部分，遗传性疾病（不包括严重肾髓××和肝豆状核变性（Ｗｉｌｓｏｎ病））、先天性畸形、变形或染色体异常；其中遗传性疾病指生殖细胞或受精卵的遗传物质（染色体和基因）发生突变或畸变所引起的疾病，通常具有由亲代传至后代的垂直传递的特征；先天性畸形、变形或染色体异常指被保险人出生时就具有的畸形、变形或染色体异常。先天性畸形、变形和染色体异常依照世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》；被保险人服用、吸食或注射毒品等。3、国寿附加终身疾病保险（尊享版），（1）不在保障范围内的有严重大动脉炎，所有先天性心脏疾病直接或间接引起的肺动脉高压、由性接触传染的疾病等三十种；（2）责任免除部分共8条，投保人对被保险人的故意杀害、故意伤害；遗传性疾病（不包括脊髓小脑变形症、中度肌营养不良症）、先天性畸形（不包括艾森门格综合征）、变形或染色体异常；其中遗传性疾病指生殖细胞或受精卵的遗传物质（染色体和基因）发生突变或畸变所引起的疾病，通常具有由亲代传至后代的垂直传递的特征；先天性畸形、变形或染色体异常指被保险人出生时就具有的畸形、变形或染色体异常。先天性畸形、变形和染色体异常依照世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》；核爆炸、核辐射或核污染等。4、该保险合同电子投保单上病史询问是否高血压、先天性疾病、哮喘、支气管扩张等、过去五年内是否因疾病或受伤住院或手术。罗道栋均表示否，并没有如实告知。二、住院治疗情况：1、投保涉案保险前：从2015年7月31日至2016年8月1日止，罗道栋因支气管哮喘等疾病多次在新晃县中医院住院治疗。2、投保涉案保险后：（1）2017年10月17日，罗道栋入住新晃县中医院治疗，入院诊断为：支气管哮喘急性发作，支气管扩张，腰椎间盘突出。于2017年11月12日出院，出院诊断为：支气管哮喘急性发作，支气管扩张，腰椎间盘突出。罗道栋花费医疗费10732.33元，其中新晃县医疗保险报销6995.63元，自费3733.63元；（2）2017年11月13日再次入住新晃县中医院治疗，入院诊断为：支气管扩张并感染，支气管哮喘，腰椎间盘突出症。于2017年12月1日出院。花费医药费12072.31元，扣除医疗保险报销金额外，个人缴费金额2488元；（3）2017年12月5日，罗道栋因病情加重再次入住新晃县中医院，入院诊断为：支气管扩张并感染，支气管哮喘，腰椎间盘突出症，出院医嘱为建议转上级医院住院治疗、随诊。于2017年12月10日出院。花费医药费1740.28元，其中新晃县医疗保险报销1182.11元，自费558.17元；（4）2017年12月14日，罗道栋入住中南大学湘雅二医院，于2017年12月30日出院。出院诊断为：支气管扩张并感染2型呼吸衰竭、慢性阻塞性肺疾病急性加重期D组肺功能4级、低蛋白血症、腰椎间盘突出症。罗道栋花费医药费34747.68元，其中新晃县医疗保险报销16580.63元，自费18167.05元；（5）2018年3月5日，罗道栋入住新晃县中医院，入院诊断为慢性阻塞性肺疾病急性加重期、肺心病等。于2018年3月5日出院。花费医药费15025.08元，其中新晃县医疗保险报销9632.57元，自费5392.51元；（6）2018年3月5日，罗道栋入住湖南医药学院附一医院，入院诊断为支气管扩张并感染、慢性阻塞性肺疾病急性加重等，于2018年3月29日出院。罗道栋花费医药费76779.1元，其中医疗保险报销41042.61元，自费32736.49元；（7）2018年3月30日，罗道栋入住无锡市人民医院，入院诊断为先天性支气管扩张、慢性阻塞性肺病伴有急性加重、肺部感染等，于2018年7月6日出院。罗道栋花费医疗费692896.21元，此期间，罗道栋遵医嘱向无锡市康达药店购药共计395294.5元，两项共计1088190.71元，未享受医疗保除报销；（8）2018年8月17日，罗道栋再次入住无锡市人民医院，于2018年8月29日出院。出院诊断为双肺移植术后、支气管感染、肝功能不全、高脂血症。罗道栋花费医药费31162.47元，未享受医疗保险报销。三、理赔情况：2019年6月24日，罗道栋向中国人寿保险股份有限公司提交资料申请理赔。2019年7月19日，中国人寿保险股份有限公司怀化分司向罗道栋邮寄了《拒绝给付保险金通知书》和《解除保险合同通知书》，关于国寿康悦医疗保险（A款）保险合同，通知书的内容为：此次住院属于带病投保，本公司不承担保险责任，自2019年7月19日起解除保险合同，对于合同解除前发生的保险事故，不承担给付保险金的责任。关于国寿祥瑞终身寿险、国寿附加祥瑞提前给付重大疾病保险、国寿附加终身疾病（尊享版）险保险合同，通知书的内容为：本次事故不属于合同约定的范围，公司不承担本次事故的保险责任，根据保险合同及相关法律规定，解除合同，终止其效力，并将退还所交保费8670元，自2019年7月19日起解除保险合同，对于合同解除前发生的保险事故，不承担给付保险金的责任。本案争议焦点为，一、原告投保时是否履行了如实告知的义务；二、原告所患疾病是否属于责任免除范围；三、原告的合理医疗费用如何确定；四、被告如何支付保险金。一、关于原告投保时是否履行了如实告知的义务的问题，《中华人民共和国保险法》第十六条：订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或因重大过失未履行欠款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承担或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同，发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第六条：投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。当事人对询问范围及内容有争议的，保险人负举证责任。保险人以投保人违反的对投保单询问表中所列概括性条款的如实告知义务为由请求解除合同的，人民法院不予支持。但该概括性条款有具体内容的除外。本院认为，原告所患疾病主要为先天性支气管扩张，对于《国寿康悦医疗保险（A款）利益条款》保险合同，根据该合同的电子投保单询问列表罗道栋需告知的疾病范围并未包括其所患支气管扩张病史，罗道栋无告知支气管扩张病史的义务，根据上述法律和司法解释的规定，罗道栋履行了如实告知的义务，人寿保险湖南分公司无权解除《国寿康悦医疗保险（A款）利益条款》保险合同，应当承担赔偿或者给付保险金的责任。对于罗道栋投保的国寿祥瑞终身寿险、国寿附加祥瑞提前给付重大疾病保险、国寿附加终身疾病保险（尊享版）保险合同，该合同中人寿保险湖南分公司以投保单形式对被保险人是否患有支气管扩张、过去五年内是否因疾病或受伤住院等等事项进行了询问，罗道栋均在该栏填写否，并未如实告知其患病情况。根据上述法律规定，人寿保险湖南分公司有权解除该合同，对原告要求按该合同约定支付保险金的请求不予支持。二、关于罗道栋所患疾病是否属于责任免除范围，人寿保险湖南分公司辩称罗道栋所患疾病属于国寿康悦医疗保险合同第六条十四项约定的先天性畸形，属于免赔范围。经查，世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》第十七章先天性畸形、变色和染色体异常，其中关于呼吸系统先天性畸形的仅有气管和支气管先天性畸形等，并未包括罗道栋所患的先天性支气管扩张。人寿保险湖南分公司也未向本院提供相关证据证明支气管先天性畸形包含先天性支气管扩张，其应当承担举证不能的不利后果，对人寿保险湖南分公司的该抗辩意见，本院不予采信。三、关于罗道栋的合理医疗费用如何确定的问题，人寿保险湖南分公司对罗道栋先后八次住院及住院费发票的真实性未提异议，本院对罗道栋支出医疗费用1270449.96元的真实性予以认可。具体分析认定如下：1、原告自2017年10月17日至2018年3月29日，在新晃中医院、中南大学湘雅二医院、湖南医药学院附一医院六次住院的治疗费用共151096.78元予以认定；2、罗道栋在2018年3月30日-7月6日在无锡市人民医院的住院治疗费692896.21元，虽然此次住院到2018年7月6日，超过了合同期限，但根据《国寿康悦医疗保险（A款）利益条款》第五条第一款（一）项的约定，该部分住院治疗费应当认定为合理医疗费；3、对于无锡市康达药店购药费395294.5元，《国寿康悦医疗保险（A款）利益条款》第四条的约定：本合同约定的住院费用，指被保险人在住院期间实际发生的药品费用、住院手术费、床位费、膳食费和其他费用之和。该条款十四条释义对药品费进行了明确，载明药品费是指根据医生处方使用的具有国家药品监督管理部门核发的药品批准文号或者进口药品注册证书、医药产品注册证书的国产或进口药品，包括西药、中药、和中草药。罗道栋所购药品均系其在住院期间医生出具的《长期医嘱》和《临时医嘱》所载明的药品，且无锡市康达药店系无锡市第一人民医院主管的全民所有制企业，故该药品费属于上述医疗费规定的范围内，可以认定为合理医疗费；4、对于2018年8月17日-8月29日无锡市人民医院的住院治疗费31162.47元，因未发生在合同有效期内，不应认定为合理医疗费。四、关于医疗保险金金额如何确定的问题根据《国寿康悦医疗保险（A款）利益条款》第五条第二、三、四款的约定，计算每次住院医疗保险金时，需计算免赔额10000元，原告在新晃中医院的四次住院治疗，核减社会保险报销的部分外，其支付的治疗费用均未超过免赔额10000元，被告无需支付医疗保险金；湘雅二医院的治疗费用18167.05元（已核减社会保险报销），核减免赔额10000元后，被告此次应支付医疗保险金为8167.05元；湖南医药学院附一医院的治疗费用32756.49元（已核减社会保险报销），核减免赔额10000元后，被告此次应支付医疗保险金22756.49元；无锡市人民医院的治疗费用1088190.71元，因未享受社会保险，支付比例应按60％计算，计算式为（1088190.71元-10000元）×60％＝646914.42元，因在合同保险期间内，每一次住院治疗医疗保险金的最高额为600000元，故此次被告应支付医疗保险金600000元。以上三项合计，被告应向原告支付医疗保险金630923.54元。综上所述，涉案保险合同均系双方当事人的真实意思表示，合同内容不违反法律、行政法规的强制性规定，合法有效，对双方当事人均有约束力。现原告按合同约定履行了支付保费的义务，被告理应按照合同履行支付保险金的义务。依照《中华人民共和国合同法》第八条、《中华人民共和国保险法》第十四条、第十六条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第六条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条的规定,判决如下:一、限被告中国人寿保险股份有限公司湖南省分公司于本判决生效之日起十日内向原告罗道栋支付医疗保险金630923.54元；二、驳回原告罗道栋的其他诉讼请求。案件受理费12645元，减半收取计6322.5元，由原告罗道栋负担1322.5元，由被告中国人寿保险股份有限公司湖南省分公司负担5000元。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按照对方当事人的人数提出副本，上诉于湖南省长沙市中级人民法院。审判员  龚俊林二〇二〇年十一月二十六日法官助理杜丽云书记员刘晓芳附：本案适用法律条文《中华人民共和国保险法》第十四条保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。第十六条订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但应当退还保险费。保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。保险事故是指保险合同约定的保险责任范围内的事故。最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）第六条投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。当事人对询问范围及内容有争议的，保险人负举证责任。保险人以投保人违反了对投保单询问表中所列概括性条款的如实告知义务为由请求解除合同的，人民法院不予支持。但该概括性条款有具体内容的除外。《中华人民共和国合同法》第八条依法成立的合同，对当事人具有法律约束力。当事人应当按照约定履行自己的义务，不得擅自变更或者解除合同。依法成立的合同，受法律保护。《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。当事人及其诉讼代理人因客观原因不能自行收集的证据，或者人民法院认为审理案件需要的证据，人民法院应当调查收集。人民法院应当按照法定程序，全面地、客观地审查核实证据。第一百四十四条被告经传票传唤，无正当理由拒不到庭的，或者未经法庭许可中途退庭的，可以缺席判决。