广东省东莞市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）粤19民终5824号上诉人（原审原告）：李少清，女，1966年8月14日出生，汉族，住广东省廉江市************，公民身份号码为440************922。委托诉讼代理人：林孝祥，广东国晖（江门）律师事务所律师。委托诉讼代理人：刘欣欣，广东国晖（江门）律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：复星联合健康保险股份有限公司。住所地：广东省广州市南沙区************************（仅限办公用途）。法定代表人：曾明光，该公司总裁。委托诉讼代理人：李涵，广东南方福瑞德律师事务所律师。委托诉讼代理人：李敏，广东南方福瑞德律师事务所律师。上诉人李少清因与被上诉人复星联合健康保险股份有限公司（以下简称复星保险公司）人身保险合同纠纷一案，不服广东省东莞市第三人民法院（2020）粤1973民初1751号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。李少清上诉请求：1.撤销（2020）粤1973民初1751号民事判决，并依法改判支持李少清的诉讼请求，即复星保险公司向李少清支付保险金200000元；2.本案诉讼费由复星保险公司承担。事实和理由：一审认定事实不清，适用法律错误，李少清不存在故意不履行如实告知义务，复星保险公司应向李少清支付保险金200000元。一、2016年和2017年的体检报告提示李少清身体状况存在异常情况，但一审将检查报告中“阳性结果和异常情况的部分”分割开，并未结合到检查报告中的“专家建议与指导”。“专家建议与指导”中对李少清的各项异常情况说明，认为李少清存在的情况是正常、良性的，所检查的项目目前未有明确的临床意义，不需要进行干预。二、健康检查的检查项目都是有参考区间的，医生是根据体内的指标有无达到参考区间进而判断是否存在身体异常的情况，而有时一些小行为可能会导致指标数的不稳定，导致测出的结果出现偏差。而常人认为的“身体异常”是明确感知到身体的变化，出现状况需要就医。虽检查报告中提示李少清身体状况存在异常情况，但检查报告中专家的建议则认为正常、良性的，且李少清在日常生活中能正常活动并无出现不适的状态，因此，李少清认为不存在异常情况是符合常理的。三、复星保险公司在《个人健康告知书》中健康告知的提问6“是否曾患有下列疾病而接受医师诊治或用药”，李少清是对所有情况勾选“否”。健康检查报告所提供的是身体指标系数是否达到标准，而非一份医生开具的明确的、具有临床意义的疾病诊断证明书。李少清从未感觉到身体不适，亦从未就复星保险公司所列举的情况进行就医和用药。故李少清认为不曾患有所列举的疾病而接受医师诊治或用药并无不妥。四、根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第六条第一款规定，李少清已根据复星保险公司的问题如实回答，不存在故意不履行如实告知义务。五、复星保险公司已连续多年为李少清及其女儿所在公司职员及职员家属承保，李少清每年的体检结果都由单位提供给复星保险公司用于承保与否的材料，且李少清体检结果只是某些数据异常，并非复星保险公司所述的某些确诊疾病，李少清作为一个非专业医学人士，在没有正式医院的疾病证明书确诊前，自然是相信自己没有复星保险公司所述的自身疾病。且复星保险公司拒赔是认为李少清罹患的重大疾病是投保前疾病，事实上，投保前李少清没有患有本案中的白血病疾病，更没有复星保险公司提供的保险合同中的重大疾病，复星保险公司拒赔缺乏事实与法律依据。六、根据《中华人民共和国保险法》第十六条第三款规定，若复星保险公司认为李少清故意不履行如实告知义务，应在规定期限内书面通知李少清解除保险合同。一审以复星保险公司出具《不予赔付通知书》视为解除合同错误，《不予赔付通知书》并未说明李少清故意不履行如实告知义务，亦未明确表示解除合同，且复星保险公司至今没有与李少清解除保险合同。复星保险公司辩称：一、李少清投保前存在隐瞒病情，未履行如实告知义务的事实。（一）保险合同明确约定投保人、被保险人就保险人的有关情况提出询问，投保人应当如实告知。李少清在投保时，投保手续是其女儿梁彩玉代办，并代为填写《个人健康告知书》，对“最近一年是否进行过常规健康体检（普通体检、X线、心电图、B超、肝肾功、血液检查等）？有无异常？”，勾选“否”；对所有症状均勾选“否”。上述告知书中被保险人声明第二条明确约定：“本健康告知书是保险公司同意是否承保的重要证明文件，所填写的各项内容，均属真实，是保险合同的一个组成部分。如有虚假不实或隐瞒，你公司有权按照《保险法》的规定解除合同并确定是否承担保险责任。”（二）2016年3月5日、2017年4月10日、2018年9月21日的体检报告均提示李少清身体状况存在多项异常情况，2018年9月26日，李少清在东莞市清溪医院住院时主诉存在贫血、黑便。李少清在2018年8月27日投保时明知其自身存在多种异常情况，且体检报告中对于李少清存在的血液疾病，医生均建议进一步明确诊断，而非李少清主张的情况正常、良性，更不能因在日常生活中未出现不适症状就在投保接受复星保险公司询问时故意隐瞒存在的疾病。二、李少清未如实告知的内容足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率，复星保险公司依法有权解除合同。李少清多次体检是其女儿梁彩玉所在公司组织的，投保手续亦是梁彩玉代办，没有理由不知道其母亲的患病情况，但却在《个人健康告知书》中否认李少清一年内进行过常规健康检查且存在血液病等多种异常疾病，梁彩玉作为委托代理人投保时未如实告知李少清存在多项重大疾病，且与血液疾病有关，李少清应承担未如实告知义务的法律后果。根据《中华人民共和国保险法》第十六条的规定，复星保险公司有权单方解除保险合同。三、复星保险公司解除与李少清的保险合同合法有据，无需支付保险金。李少清未举证证明其曾向复星保险公司告知所隐瞒情况，复星保险公司已及时通过发出不予赔付通知书的方式解除合同，行使合同解除权未超过法定时限。因案涉合同为团体保险合同，不能因李少清未如实告知而解除整单保险合同，不予赔付通知书已明确解除保险合同并拒赔保险金的意思表示。李少清向一审法院起诉请求：1.复星保险公司向李少清支付保险金200000元；2.本案诉讼费由复星保险公司承担。一审法院认定事实：2018年华硕电脑（上海）有限公司（以下简称华硕公司）为其员工和员工家属投保了复星联合团体重大疾病保险。李少清的女儿梁彩玉是华硕公司的员工，李少清是复星联合团体重大疾病保险保障计划四（家属计划4）的被保险人，保险期间是2018年9月1日至2019年8月31日，保险金额为200000元。复星联合团体重大疾病保险条款，保险责任约定：被保险人在保险期间内因意外首次发病，或在本合同等待期（合同生效30天内）后因非意外的原因首次发病，并在本公司指定或认可的医疗机构由专科医生确诊为本合同所列的一种或多种重大疾病，本公司按保险单上载明的该被保险人的保险金额给付重大疾病保险金。重大疾病定义条款中恶性肿瘤属于重大疾病。李少清在投保时，投保手续是由其女儿梁彩玉代办，并代为填写了《个人健康告知书》，对最近一年是否进行过常规健康检查（普通体检、X线、心电图、B超、肝肾功、血液检查等）？有无异常，勾选“否”；对所有症状均勾选“否”；落款日期为2018年8月27日。上述告知书中被保险人声明第二条明确：“本健康告知书是保险公司同意是否承保的重要证明文件，所填写的各项内容，均属真实，是保险合同的一个组成部分。如有虚假不实或隐瞒，你公司有权按照《保险法》的规定解除合同并确定是否承担保险责任。”2018年9月21日，华硕公司组织员工家属到广州爱康国宾健康检查中心进行健康体检。同年9月底，李少清拿到健康检查报告时发现“专家建议与指导”一栏写着“血白细胞增多，建议结合临床参考，一周后复查”。2018年9月26日李少清入东莞市清溪医院住院检查，并于2018年10月4日出院，共住院8天。但在清溪医院住院检查期间，未检查到李少清患有T大颗粒细胞白血病的异常。2018年11月9日李少清入广东省人民医院检查，后经广东省人民医院确诊为T大颗粒细胞白血病，并于2018年11月16日出院。确诊患病后，李少清在接受治疗时向复星保险公司申请给付保险金，但复星保险公司于2018年12月以“本次罹患重大疾病为投保前疾病，责任除外”为由，拒绝给付保险金，并出具了不予赔付通知书。另查，李少清在2016年3月5日的体检报告中，提示其身体状况存在异常情况的有：子宫肌瘤、子宫颈纳氏囊肿、卵巢囊肿、贫血、血白细胞减少、血小板增多等。2017年4月10日的体检报告中，提示其身体状况存在异常情况的有：子宫肌瘤、肝囊肿、中度贫血、低血压、血小板增多等。2018年9月21日的体检报告中，提示其身体状况存在异常情况的有：子宫肌瘤、贫血、血小板增多、低血压、肝囊肿等。以上事实，有李少清提供的保险单、团体保险被保险人清单、复星联合团体重大疾病保险条款、健康体检报告、东莞市清溪医院入院记录、出院小结、检查报告单、广东省人民医院诊断报告书、补充报告书、疾病诊断证明书、不予赔付通知书，复星保险公司提供的保险合同、《个人健康告知书》及电子邮件，及一审庭审笔录予以佐证。一审法院认为，本案的争议焦点是李少清在投保时是否履行了如实告知义务，复星保险公司是否有权以李少清没有如实履行告知义务为由解除保险合同，并拒赔保险金。首先，李少清在投保时，投保手续是由其女儿梁彩玉代办，并代为填写了《个人健康告知书》，结合其保险也是由其女儿单位投保的情况，应当认定李少清的女儿梁彩玉是李少清投保时的授权委托代理人，梁彩玉签订《个人健康告知书》的法律后果应当由李少清承担。其次，从李少清提供的2016年至2018年的健康体检报告可知，李少清存在多项重大疾病，且与血液疾病有关，但是李少清故意没有告知复星保险公司，李少清未告知复星保险公司的疾病情况，已经足以影响复星保险公司是否同意承保，根据《中华人民共和国保险法》第十六条的规定，复星保险公司有权以此为由解除与李少清的保险合同关系，并拒绝赔偿合同解除前发生的保险事故的保险金。再次，复星保险公司在不予赔付通知书中以李少清“本次罹患重大疾病为投保前疾病，责任除外”为由，拒绝给付保险金，已明确含有李少清隐瞒投保前的重大疾病情况，不履行如实告知义务，而解除保险合同并拒赔保险金的意思表示，视为复星保险公司在出具不予赔付通知书时已经行使了合同解除权。李少清主张复星保险公司行使合同解除权已经超过了法定30天的除斥期间，但是李少清没有举证证明复星保险公司是何时知道李少清未履行如实告知义务的，故一审法院只能认定复星保险公司是在出具不予赔付通知书时才知道李少清没有履行如实告知义务的解除事由的，复星保险公司行使合同解除权没有超过30天的法定期限，复星保险公司行使合同解除权，并拒绝赔付保险金，合法有理，也有助于社会诚信建设，一审法院对李少清的诉讼请求不予支持。综上所述，依据《中华人民共和国保险法》第十六条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第一百四十二条的规定，判决如下：驳回李少清的全部诉讼请求。一审案件受理费2150元，由李少清负担。李少清二审期间向本院提交检验报告单及病历资料，复星保险公司质证认为：1.确认检验报告单的真实性、合法性、关联性，该报告单存在多项异常，李少清2016年3月5日、2017年4月10日的体检报告中亦存在前述异常，但其投保时故意隐瞒异常情况，保单生效30日后却前往医院确诊重大疾病并申请理赔，故意不履行如实告知义务。2.确认广州医科大学附属口腔医院专科病历的真实性、合法性，不确认关联性，病历记载的是戴假牙后的注意问题，不涉及其他内科疾病。3.确认东莞市清溪医院病历的真实性、合法性、关联性，但对证明内容不予认可，李少清2018年8月初发生腹部胀痛，不适一月，2018年8月27日提交健康告知书时症状已存在半月以上，其拖延一个月才就医的腹痛症状明显属于“慢性腹痛”，符合健康告知书第五条的告知条件，足以证明李少清存在不实告知的事实；李少清投保后就医的血液检验报告再次显示多项血液异常，医生明确要求血液科会诊，与其2016年、2017年、2018年的体检报告中存在的大部分血液异常及医生建议一致，但其均未及时到血液科进一步诊治，应承担怠于诊治责任，亦证明其未如实告知；病历第六点载明血液科会诊，李少清未能提交血液科会诊意见，应承担举证不能的不利责任。复星保险公司未向本院提交新证据。一审查明的事实属实，本院依法予以确认。本院认为，本案系人身保险合同纠纷，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十八条的规定，本院对上诉人上诉请求的有关事实和法律适用进行审查。根据上诉人的上诉意见，本案的争议焦点是：李少清在投保时是否履行了如实告知义务，复星保险公司应否向李少清赔付保险金。对此，本院分析如下：《中华人民共和国保险法》第十六条第一款规定“订立保险合同,保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的,投保人应当如实告知。”本案中，第一，《个人健康告知书》的填报时间是2018年8月27日，其中第2项为“最近一年内是否进行过常规健康检查（普通体检、X线、心电图、B超、肝肾功、血液检查等）？有无异常？”关于对该项中“最近一年内”的理解，复星保险公司主张是指填报年度的上一年度即2017年，李少清则认为是指填报之日往前推一年，即2017年8月27日至2018年8月27日期间。本院认为，复星保险公司确认《个人健康告知书》是其通过电子邮件的形式向投保人发送的，没有进行说明和文字解读，在双方对条文理解产生分歧的情况下，应作出对投保人一方有利的理解，且李少清的主张也更符合通常文意理解，故本院采纳李少清的主张，认定《个人健康告知书》第2项所指的“最近一年内”为2017年8月27日至2018年8月27日期间。李少清提交的体检报告显示，其填写《个人健康告知书》前最近一次体检日期是2017年4月10日，不在最近一年内，故李少清在《个人健康告知书》第2项勾选“否”并无隐瞒。第二，《个人健康告知书》第5项为“目前有无下列症状：……黑便……”，李少清提交的东莞市清溪医院入院记录显示，其于2018年9月12日曾到该院门诊就诊自述近期有黑便，不能推定其于2018年8月27日填写《个人健康告知书》时已有该症状，故李少清在《个人健康告知书》第5项勾选“否”并无隐瞒。第三，《个人健康告知书》第6项为“是否曾患有下列疾病而接受医师诊治或用药？（1）癌症或肿瘤、肿块、囊肿或息肉？……（7）各种原因造成的贫血、血友病、白血病、淋巴瘤、过敏性紫癜、浆细胞病等血液系统疾病？……”。首先，从该项的表述看，是询问被保险人是否患有所列疾病而接受治疗或用药。现有证据显示李少清最早一次去医院就诊是2018年9月12日，在填报《个人健康告知书》之后，故没有证据证明李少清在填报《个人健康告知书》之前被诊断患有所列疾病而接受治疗或用药，李少清在《个人健康告知书》第6点第（1）（7）项选勾“否”并无隐瞒。其次，在填报《个人健康告知书》之前的2016年3月5日、2017年4月10日两次体检中，提示李少清有贫血等异常情况，但李少清直到2018年9月12日才去医院就诊，可见其在就诊之前并不知道体检报告显示的指标不正常代表其患有严重疾病的可能情况,且李少清作为非医学专业人士，也不可能根据体检指标不正常就能明确知道自己患有与血液有关的疾病，由此可以印证李少清在填报《个人健康告知书》时并没有向复星保险公司隐瞒其患有与血液有关疾病的故意。最后，现有证据显示，李少清是在填报《个人健康告知书》后去医院就诊，并于2018年11月9日入广东省人民医院检查时才被确诊为T大颗粒细胞白血病，此时距填报《个人健康告知书》的时间已有两个多月，复星保险公司未能举证证明双方订立合同前李少清已持有医院此种明确的疾病诊断记录。第四，案涉保险是李少清女儿所在公司为其职员及职员家属投保的团体险，且该公司在向复星保险公司投保期间每年均为其职员及职员家属进行健康体检，因此，复星保险公司对李少清的体检状况应当是清楚的，李少清明知自己患病而想通过购买保险获得保险金赔付的可能性很小。综上,李少清不存在故意不履行如实告知义务，一审对此认定有误，本院予以纠正。由于李少清不存在故意不履行如实告知义务,李少清在保险期间发生保险合同中约定的重大疾病,复星保险公司应当根据合同约定向李少清支付相应的保险金。故李少清诉请复星保险公司支付重大疾病险保险金200000元,于法有据,本院予以支持。综上所述，上诉人李少清的上诉请求成立，一审判决认定事实错误，处理结果不当，本院予以纠正。依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第十六条第一款、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项之规定，判决如下：一、撤销广东省东莞市第三人民法院(2020)粤1973民初1751号民事判决;二、复星联合健康保险股份有限公司于本判决发生法律效力之日起十日内向李少清给付保险金200000元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务,应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定,加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费2150元，由复星联合健康保险股份有限公司负担。二审案件受理费4300元，由复星联合健康保险股份有限公司负担并直接支付给李少清，李少清向本院预交的二审案件受理费不再退回。本判决为终审判决。审判长  邓潮辉审判员  尹河清审判员  林 静二〇二〇年十一月九日书记员  李慧英黎志均