辽宁省葫芦岛市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）辽14民终2554号上诉人（原审被告）：葫芦岛市中心医院，住所地葫芦岛市连山区连山大街**。法定代表人：刘志伟，该医院院长。委托诉讼代理人:胡卫国，北京汉卓律师事务所葫芦岛分所律师。委托诉讼代理人:赵尉辰，男，1990年9月21日出生，汉族，该医院职工，现住葫芦岛市连山区。上诉人（原审原告）：于品诚，男，1973年2月18日生，满族，现住葫芦岛市连山区。委托诉讼代理人:刘伟，辽宁华英律师事务所律师。上诉人于品诚因与上诉人葫芦岛市中心医院医疗损害责任纠纷一案，不服葫芦岛市连山区人民法院(2019)辽1402民初2167号民事判决，向本院提起上诉，本院于2020年11月2日立案受理后，依法组成合议庭审理了此案，本案现已审理终结。葫芦岛市中心医院向本院提出上诉请求：1、撤销一审判决，依法改判。2、由被上诉人承担一切诉讼费用。事实与理由：1、一审判决以司法鉴定意见推定上诉人存在过错，属于认定事实和适用法律错误。2、判决上诉人承担30%责任明显过高。一审判决在没有因果关系和原因力大小相关证据以及已经查明患者杨素馨身为高龄病危患者，入院确诊身患疾病11种的情况下，依然判决对患者死亡承担30%赔偿责任，显失公平。综上，请求二审法院支持上诉人的请求。于品诚的答辩意见同上诉意见。于品诚向本院提出上诉请求：1、撤销葫芦岛市连山区人民法院(2019)辽1402民初2167号民事判决。2、依法改判葫芦岛市中心医院赔偿上诉人经济损失228,730.30元，精神损失10万元。3、判决被上诉人承担司法鉴定费2万元。4、判决被上诉人承担诉讼费用。事实与理由:一、一审法院认定事实有误适用法律不当。一审法院未认定值班医生郭倩脱岗，替班医生梁晓东是规培医生没有处方权，且严重不负责任，对于患者病情发生发展没有采取积极排查诊治等措施，在没有排查病因的情况下胡乱用药，导致患者病情更加严重，早7点值班医生回来后也没有采取措施抢救方案，导致患者急性脑血管病死亡。被上诉人这一重大过错是导致患者死亡的直接因果关系，一审法院对这一事实未予认定是错误的。二、适用法律不当。1、患者杨素馨住院期间的医疗费、急诊的抢救费应由被上诉人承担。2、司法鉴定费应由被上诉人承担。大连理工大学司法鉴定中心是法院委托的鉴定机构，申请人预交鉴定费2万元，鉴定机构给出具的发票单位为大连理工盖乐普司法鉴定研究院，一审法院对该发票未予认可是错误的。上诉人依据法院的委托到鉴定机构鉴定交费，对鉴定机构开具的发票自己没有选择权，被上诉人对发票提出异议后，上诉人电话询问鉴定机构，鉴定机构的答复是大连理工大学司法鉴定中心是大连理工盖乐普司法鉴定研究院的下设机构，大连理工大学司法鉴定中心没有独立财务，统一使用大连理工盖乐普司法鉴定研究院的发票。3、根据《侵权责任法》第54条规定，患者在诊疗中受到损害，医疗机构及医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。《侵权责任法》第58条规定，患者有损害，有下列行为之一的，推定医疗机构有过错。(三)伪造、篡改或则销毁病志资料。根据上述法律规定，被上诉人应承担全部责任，一审法院判决被上诉人承担30%的责任适用法律不当。病人有病入院治疗但病不至死，同时因病人已年过80岁，因此上诉人要求的赔偿金额已经是国家规定的最低限度。一审法院认为本案不能做因果关系鉴定是由双方造成的，一审法院的这一观点是错误的。没有尸检不影响对医院赔偿责任的认定，尸检不是司法鉴定的必须具备的，没有尸检，病历资料真实、齐全完全可以做司法鉴定。但是病历不真实是绝对不能做鉴定的。本案不能完成司法鉴定是由被上诉人的病历不真实造成的，上诉人没有过错，被上诉人应承担全部责任。葫芦岛市中心医院答辩称，鉴定费票据与鉴定机构名称不符，不应支持。其他答辩意见同上诉意见。于品诚向一审法院提出诉讼请求：1.要求被告赔偿患者死亡的全部损失，死亡赔偿金200000.00元、丧葬费60000.00元、医药费2000.00元、护理费500.00元、精神损害赔偿金50000.00元；2.起诉费及其他费用由被告方承担。一审法院审理查明的事实，于品诚母亲杨素馨（1935年11月5日出生）于2017年10月21日入住被告葫芦岛市中心医院三部呼吸心内科，入院诊断：冠心病、不稳定型心绞痛、陈旧性心肌梗死、新功能六级、心率失常、心房颤动、胆囊结石伴有急性胆囊炎、原发性高血压3级（很高危）、2型糖尿病、糖尿性肾病、泌尿系统感染。10月29日晚10时左右，杨素馨病情加重，当晚实际治疗医生为梁晓东，但被告住院病案的临时医嘱记录单中记载医生为郭倩。10月30日早晨7、8时左右，家属将杨素馨从被告三部转到一部急诊，9时许杨素馨死亡。葫芦岛市中心医院出具了《居民死亡医学证明（推断）书》载明死亡原因：心力衰竭。于品诚诉至一审法院后，在原一审时提出对被告的住院病历真伪、被告医疗行为过错及损害结果原因进行鉴定，葫芦岛市中级人民法院选定北京法源司法科学证据鉴定中心进行鉴定，北京法源司法科学证据鉴定中心于2018年12月11日向葫芦岛市中级人民法院出具（京）法源司鉴[2018]文鉴字第553号（序）《不予受理通知书》称?该案鉴定困难，超出我中心能力，于2018年12月25日向一审法院出具（京）法源司鉴[2018]医鉴字第981号《关于不予受理杨素馨医疗纠纷鉴定的函》称，医患主要争议焦点之一是病历真实性及医务人员资质问题，不属于我中心法医学鉴定评价范畴；现有材料未见尸检报告，患者确切死因无法明确，在评价医疗诊疗行为上存在客观困难性，超出我中心技术评价能力范畴，根据《司法鉴定程序通则》之相关规定，本案鉴定委托不予受理。在重审过程中，经葫芦岛市中级人民法院选定先后委托辽宁正大司法鉴定中心、沈阳佳实司法鉴定所对被告的诊疗行为有无过错，诊疗行为与杨素馨的死亡是否存在因果关系及原因力大小进行鉴定。2019年8月19日辽宁正大司法鉴定中心向葫芦岛市中级人民法院出具辽正[2019]（法）临函字第46号《不予受理告知书》称，因被鉴定人杨素馨已死亡，以上委托鉴定事项超出本鉴定中心鉴定业务范围；沈阳佳实司法鉴定所于2019年9月12日向本院出具《不予受理通知书》称，我们认为未提供抢救记录等与死亡有关的病历材料、未提供尸检报告，鉴定材料不完整、不充分，……经研究决定不予受理，于同年10月14日出具《不予受理通知书》称，审查2019年10月10日补送的鉴定材料，判定被鉴定人家属认为病历及心电图系‘虚假、伪造’，因其病历材料的真伪存在争议，无法作为鉴定材料使用，且杨素馨无尸检报告，其具体的死亡原因我所不能认定，……经研究决定不予受理。后经葫芦岛市中级人民法院选定大连理工大学司法鉴定中心，对被告医疗单位病历（电子病历）真伪进行鉴定。大连理工大学司法鉴定中心于2019年12月12日作出《司法鉴定意见书》分析：杨素馨电子病历中存在书写不规范的内容，存在过后补记以及首次提交后再次修改的文件，存在患者杨素馨2017年10月30日死亡之后还有患者病情好转等查房的记录，鉴定意见为：?在此电子病历中存在过后补记以及首次提交后再次修改的文件，存在修改现象，此电子病例不具有真实性。原告提交了预交鉴定费发票，金额20000.00元，出具单位大连市理工盖乐普司法鉴定技术研究院。大连理工大学司法鉴定中心《司法鉴定许可证》载明的业务范围为：微量无证鉴定、声像资料鉴定、痕迹物证鉴定（限交通事故痕迹鉴定）。被告对该鉴定中心的资质以及原告提交的发票提出异议，认为本案为电子数据鉴定，而大连理工大学司法鉴定中心不具备相关资质，发票出具机构不是本案的鉴定中心。针对资质问题大连理工大学司法鉴定中心书面答复称?我机构行政许可范围是声像资料，包括电子数据。2020年6月8日，辽宁省司法厅?关于大连理工大学司法鉴定中心鉴定意见书的咨询复函为：声像资料鉴定业务范围包括电子数据鉴定。在法院向被告释明权利后，被告于2020年7月6日书面表示?不申请患者杨素馨的病志修改内容进行恢复鉴定。另查明，原告母亲杨素馨去世后，其子女于品杰、于品清、于品良、于品三均自愿放弃诉讼权利及实体权利，由于品诚一人诉讼并处理。于品诚要求被告赔偿的损失有：其母亲杨素馨在被告医院诊疗时发生的医疗费3537.30元、护理费1426.50元、住院伙食补助费1000.00元、营养费1000.00元、复印费26.00元、死亡赔偿金186710.00元、交通费484.00元、丧葬费34546.50元，鉴定费20000.00元，精神抚慰金100000.00元。一审法院认为，民事权益受到侵害的，被侵权人有权请求侵权人承担侵权责任。侵害他人造成死亡的，应当赔偿丧葬费、死亡赔偿金和处理死亡事务交通费等。被侵权人死亡的，其近亲属有权请求侵权人承担侵权责任。患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案系医疗损害责任纠纷，双方当事人对被告为患者实施了诊疗行为以及患者死亡的事实均无异议，结合医疗损害侵权责任构成的四要件，本案的争议焦点为被告的诊疗行为是否存在过错以及过错与损害结果之间的因果关系。一、关于被告的诊疗行为是否存在过错。首先，医疗机构及其医务人员应当按照规定填写医嘱单、检查报告、护理记录等相关病历资料，确保患者基本信息及其医疗记录的真实性、一致性、连续性、完整性。本案中大连理工大学司法鉴定中心鉴定意见为?在此电子病历中存在过后补记以及首次提交后再次修改的文件，存在修改现象，此电子病例不具有真实性，被告认为声像鉴定不包括电子数据鉴定，对大连理工大学司法鉴定中心的资质提出异议，但对曾修改过杨素馨病历、以及在杨素馨死亡后仍持续进行病历记录的客观事实予以承认，同时辽宁省司法厅?声像资料鉴定业务范围包括电子数据鉴定的复函及司法部2020年6月23日印发的《声像资料司法鉴定执业分类规定》均明确声像资料司法鉴定包括录音鉴定、图像鉴定以及电子数据鉴定，据此，一审法院对大连理工大学司法鉴定中心关于本案病历存在修改的鉴定意见予以采信。其次，被告不申请对案涉病志修改内容进行恢复鉴定，应视为对相关权利的放弃，综上，按照《侵权责任法》相关规定，伪造、篡改或者销毁病历资料，患者有损害的，推定医疗机构即被告存在过错。二、被告的过错与杨素馨死亡之间的因果关系。关于医疗损害责任纠纷中过错行为与损害后果之间因果关系及原因力大小等判定属医疗专门性问题，应当由鉴定机构进行鉴定。本案亦多次委托多家机构就该问题进行鉴定，但均不予受理，原因有二：1.无法提供真实完整的病历资料；2.未提供尸检材料。因此，虽推定本案被告在对杨素馨的诊疗行为存在过错，但无法确定其过错与杨素馨死亡之间的因果关系以及原因力的大小，造成无法鉴定的原因既有被告对病历多次修改、书写不当等，导致现存病历无法作为鉴定依据，也因原告未能进行尸检或者保留尸体，造成客观上的举证不能。原告母亲杨素馨在就诊时已是81岁高龄老人，入院诊断为：冠心病、不稳定型心绞痛、陈旧性心肌梗死、新功能六级、心率失常、心房颤动、胆囊结石伴有急性胆囊炎、原发性高血压3级（很高危）、2型糖尿病、糖尿性肾病、泌尿系统感染共11种疾病，而死亡原因为心力衰竭。结合死亡证明推断的死亡原因与杨素馨基础性疾病存在极大关联性、以及杨素馨入院时的诊断情况一审法院酌定被告承担30%的责任。于品诚主张的其母亲治疗期间的医疗费、护理费、住院伙食补助费、营养费、复印费，因其母亲已实际就医，该费用均为医治杨素馨而发生，故对其该部分请求不予支持。原告的合理损失有：死亡赔偿金186710.00元、丧葬费34546.50元、处理死亡事务交通费484.00元，以上合计221740.50元，予以支持。原告主张的鉴定费，因其提交的鉴定费收据非法院委托的鉴定机构出具，故一审法院不予采信，关于该费用原告可待取得相关证据后另行主张权利。关于精神抚慰金，因被告诊疗行为的过错，特别是在杨素馨去世后仍然记录对杨素馨查房记录等，对杨素馨子女精神上造成了严重伤害，被告应当对其进行精神损害赔偿，一审法院酌定精神抚慰金10000.00元。综上依据《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十八条、第二十二条、第三十四条、第五十八条、《最高人民法院关于适用的解释》第九十条之规定，判决如下：一、被告葫芦岛市中心医院于本判决生效后十日内赔偿原告于品诚各项损失221740.50元的30%，即66522.15元。二、被告葫芦岛市中心医院于本判决生效后十日内给付原告于品诚精神抚慰金10000.00元。三、驳回原告于品诚其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行金钱给付义务，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付延迟履行期间的债务利息。案件受理费2244.00元（原告已预交），由原告于品诚承担1479.00元，由被告葫芦岛市中心医院承担765.00元。本院经审理查明，关于涉案鉴定费用，大连理工大学对此出具说明：2016年大连理工大学出具一份《关于保证司法鉴定中心独立性的通知》，设立司法鉴定技术研究院，用于司法鉴定中心的财务结算。自2016年，我机构的鉴定费用均在研究院结算，所以本案司法鉴定委托的收费按照通知在研究院结算。二审期间，当事人没有提交新的证据，本院经审理查明的其他事实同一审法院查明的事实一致。本院认为，本案的争议焦点问题有两个：一是葫芦岛市中心医院应否对涉案的经济损失承担赔偿责任；二是如若承担赔偿责任，赔偿的数额如何确定。首先，关于第一个焦点问题。承担侵权责任的前提是存在过错、有损害事实的发生、医疗行为与损害后果有因果关系。《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条规定，伪造、篡改或者销毁病历资料的，推定医疗机构有过错。本案中，经鉴定，葫芦岛市中心医院对杨素馨的电子病历存在过后补记以及首次提交后再次修改的现象，且葫芦岛市中心医院也自认曾修改过杨素馨病历，在杨素馨死亡后仍持续进行病历记录这一事实。依照上述规定，可以推定葫芦岛市中心医院存在过错。关于医疗行为与损害后果之间因果关系的认定及原因力大小的认定，法院曾多次委托多家鉴定机构就此问题进行鉴定，因葫芦岛市中心医院对病历多次修改、书写不当等，导致现存病历无法作为鉴定依据，加之于品诚未能进行尸检或者保留尸体，造成客观上的举证不能。综合上述情况，确定葫芦岛市中心医院对涉案经济损失应承担赔偿责任。关于第二个焦点问题。一审法院结合死亡证明推断的死亡原因与杨素馨基础性疾病存在极大关联性及杨素馨入院时的诊断情况，酌定葫芦岛中心医院承担30%的赔偿责任妥当。关于于品诚主张的其母亲治疗期间发生的医疗费等相关费用应计入涉案经济损失中的问题，因此费用均为杨素馨治疗基础性疾病所需，与本案无关，故一审法院不予支持上述费用并无不当。此外，鉴定费用的收取，鉴定机构已经作出合理说明。基于此，涉案鉴定费用，应由双方当事人分担,具体分担的数额为:于品诚承担14,000.00(20,000.00X70%)元，葫芦岛市中心医院承担6000.00(20,000.00X30%)元。综上，对葫芦岛市中心医院提出的上诉请求不予支持。对于品诚提出的部分上诉请求予以支持。一审对鉴定费用未予认定不当，应予纠正。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（二）项之规定，判决如下：一、维持葫芦岛市连山区人民法院(2019)辽1402民初2167号民事判决第一、二、三项。二、增加一项：鉴定费20,000.00元,由于品诚承担14,000.00元，由葫芦岛市中心医院承担6,000.00元。如果未按本判决指定的期间履行金钱给付义务，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付延迟履行期间的债务利息。二审案件受理费2,244.00元，由于品诚承担1,080.00元，葫芦岛市中心医院承担1,164.00元。本判决为终审判决。审判长  康永杰审判员  郭逸群审判员  刘亚伟二〇二〇年十一月三十日书记员  岳欣彤本判决书援引的相关法律条款:《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条：“第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；（三）原判决认定事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；（四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。