江西省南昌市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2020）赣01民终2972号 上诉人（原审被告）：中国人民财产保险股份有限公司南昌市湾里支公司，住所地：江西省南昌市湾里区翠岩路。 负责人：罗杰，该公司经理。 委托诉讼代理人：周佐亮，江西锦成律师事务所律师。 被上诉人（原审原告）：朱宁娟，女，1959年11月14日出生，汉族，住江西省南昌市西湖区。 被上诉人（原审原告）：柳森，男，1981年11月24日出生，汉族，住江西省南昌市西湖区，现住江西省南昌市西湖区。 被上诉人（原审原告）：李凤兰，女，1930年10月14日出生，汉族，住江西省南昌市西湖区，现住江西省南昌市西湖区。 上述三被上诉人的共同委托诉讼代理人：余奕，江西策源律师事务所律师。 上诉人中国人民财产保险股份有限公司南昌市湾里支公司（以下简称人保湾里支公司）因与被上诉人朱宁娟、柳森、李凤兰意外伤害保险合同纠纷一案，不服江西省南昌市湾里区人民法院（2020）赣0105民初397号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年11月11日立案后，依法组成合议庭，因当事人未提出新的事实，对本案进行不开庭审理。本案现已审理终结。 人保湾里支公司上诉请求：1.撤销（2020）赣0105民初397号民事判决，依法改判上诉人无需向被上诉人朱宁娟、柳森、李凤兰支付保险赔偿金人民币171632.22元；2.一审和二审诉讼费由被上诉人朱宁娟、柳森、李凤兰承担。事实和理由：（一）一审判决错误理解《中国人民财产保险股份有限公司环球游境外旅行意外伤害保险条款（2009版）》保险责任与除外责任的概念及内涵，导致举证责任分配不当，从而造成判决结果严重错误，请二审法院依法改正。1.根据《中国人民财产保险股份有限公司环球游境外旅行意外伤害保险条款（2009版）》2.1条和第8.4条之规定，该险种的保险责任是在保险期间内被保险人在境外旅行期间遭受意外伤害，并因该意外伤害导致身故或残疾的，保险人依照下列约定给付保险金，且给付各项保险金之和不超过该被保险人的保险金额。被上诉人朱宁娟、柳森、李凤兰作为一审原告，依据《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条和《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条之规定，依法应当举证证明受害人柳江峰的死亡属于意外伤害保险的保险责任，否则应该承担举证不能的责任。但是，在本案一审审理过程中以及被上诉人朱宁娟、柳森、李凤兰起诉江西省中国旅行有限公司违反安全保障义务一案［一审案号：（2019）赣0102民初8993号］中，除了被上诉人朱宁娟、柳森、李凤兰的陈述之外，并没有任何的证据证实受害人柳江峰是因为意外致死。具体理由如下：（1）厦门大学附属中山医院的门诊病历和门诊收费专用收据反映，受害人柳江峰仅在该院进行了急诊抢救治疗，并且主诉“突发心跳呼吸停止20分钟”，现病史“患者20分钟前时被家人发现意识不清，呼之不应，呼120发现患者已无自主呼吸自主心率，其他具体不详。”从中可以看出，受害人柳江峰是突发心跳停止，并没有受到来自外来的伤害。而被上诉人朱宁娟、柳森、李凤兰提供的厦门大学附属心血病医院（厦门市心脏中心）的病历患者及家属陈述虽然反映了中年男性摔倒后送120，但是该份病历材料为手写病历，没有记载患者的姓名、科别、床号、门诊号、出生日期，也没有相关的门诊收费票据予以证实，因此，不足以证明受害人柳江峰存在摔倒的事实。（2）被上诉人朱宁娟在一审庭审过程中陈述事发时有监控摄像头、也曾向事发地公安派出所有报案，但是在法庭给延期举证的情况下，其仍不能提供事故发生的任何证据材料，应该承担举证不能的责任。一审法院以时隔较久、且非被上诉人自己报案为由免除了被上诉人的举证责任实属错误。时隔较久并非无法举证的理由，公安机关对于档案的管理不可能一年之内就销毁，而非被上诉人自己报案并不代表被上诉人不能够将与自己有利害关系的报案记录调取。被上诉人庭审期间信誓旦旦的陈述有证据材料，但在延期举证之后仍然不能够提供相关证据，只能说明意外之说不能成立。相反，《法医学词典》对于猝死的名词解释为：“外表似乎健康的人因内在的病变而发生急速的、意外的死亡。”《协和医学词典》对猝死的解释则是：“猝死，非暴利、突然的病理性死亡。”，可见，猝死系因病死亡。根据现有的证据更能够证明受害人柳江峰系因为自身疾病导致的死亡。受害人柳江峰存在高血压、脑溢血等既往病史，并且经治医院对厦门大学附属中山医院出具的《居民死亡医学证明（推断）书》也确定其死亡原因为心源性猝死。根据民事诉讼证据高度盖然性原则，受害人柳江峰应属于猝死。因此，在被上诉人朱宁娟、柳森、李凤兰未能举证受害人柳江峰系因意外致死的情况下，由此而产生的证据不利的后果应该由被上诉人朱宁娟、柳森、李凤兰承担，即本案不属于上诉人环球游境外旅行意外伤害保险条款（2009版）的保险责任。2.除外责任亦称“责任免除”，是保单规定的保险人不负赔偿责任的灾害事故及其损失范围。本案当中，只有先行确定是否属于上诉人的保险责任，才能依据保险条款确定是否属于责任免除情形，在被上诉人朱宁娟、柳森、李凤兰未能举证本案属于保险责任的情况下，根本不存在适用除外责任条款的情形，故一审法院以上诉人没有举证尽到提示及告知义务，免责条款无效而判决上诉人败诉，实属本末倒置。（二）一审判决以上诉人为保险专业机构有责任、有义务指导被保险人家属对受害人柳江峰进行尸检，进而认定上诉人没有证据证明受害人柳江峰的死亡意外伤害所致，应承担举证不利的后果，该认定明显属于强人所难。根据被上诉人陈述本次事故发生时间为2019年4月15日，受害人柳江峰火化时间为2019年4月17日，在受害人火化之前，无论系被上诉人朱宁娟、柳森、李凤兰还是投保人江西省中国旅行社有限公司均未向上诉人进行保险报案，上诉人并不知晓事情的发生。因被保险人和投保人不属于通知义务而导致的不利后果，不应该由上诉人承担。相反，根据《中华人民共和国保险法》第二十一条规定，投保人、被保险人或者受益人知道保险事故发生后，应当及时通知保险人。故意或者因重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，保险人对无法确定的部分，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但保险人通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生的除外。本案受害人柳江峰死亡后，并未进行死亡原因的鉴定，且对于受害人柳江峰突然死亡的原因除了被上诉人朱宁娟、柳森、李凤兰的自述外，也未提供其他充分的证据予以证明。由于被上诉人朱宁娟、柳森、李凤兰及投保人对于事故的发生未能及时通知保险人所造成的不利后果，依法应由被上诉人朱宁娟、柳森、李凤兰自行承担。综上所述，一审判决错误分配举证责任，导致判决结果严重损害上诉人的合法权益，为此望二审法院支持其上诉请求。 朱宁娟、柳森、李凤兰辩称，（一）“猝死”是否属于“意外伤害”，即是否属于保险合同的承保范围。一般认为，“猝死”，包括病理性和非病理性两个方面。导致猝死的原因，可能是疾病，也可能是非疾病，不能将猝死简单等同于疾病死亡。保险合同虽然“猝死”进行释义，对“意外伤害”进行了释义，而非病理性的“猝死”并没有排斥在保险合同所释义的“意外伤害”的内涵和外延之外。保险条款中“意外伤害”的释义存在瑕疵，对非病理性猝死是否属于意外伤害未作出界定。保险合同属于格式合同，当保险合同出现两种不同的解释时，应作出不利于格式合同提供方的解释。本案中，受害人的死亡虽经医院推断为猝死，但猝死仅是一种死亡的表现形式，而非真正的死亡原因。没有证据证明猝死的诱因系疾病引发，也可能系精神、心理因素、冷热刺激、过度疲劳、暴饮暴食等因素。上诉人认为被保险人猝死系自身疾病引起，不属于意外伤害的理由不成立。（二）关于猝死原因的举证责任承担的分配问题。根据保险法规定，被保险人家属、保险人、受益人对被保险人猝死的死因均负有相应的证明责任。保险事故发生后，被上诉人已经及时通知了旅游公司，当地地导及时通知了保险公司，对被保险人不存在潜在疾病，完成了自己的初步证明义务。保险公司则应对受害人猝死是否系疾病所致，承担相应的证明责任，在得知保险事故发生之日至遗体火化时止，保险公司并未向被保险人家属主张对保险人进行尸体检验，保险公司由于自身原因，不能举出相反证据证明其所主张的两被保险人的死亡系疾病所致，故保险公司应承担相应的不利后果，并承担全部的保险金赔付责任。（三）中国保监会于2004年5月14日下发的《关于印发人身保险条款存在问题示例的通知》第二十四条载明：对“意外伤害”的释义为“指遭受外来的、非本意的、突然（突发）的、非疾病的使身体受到伤害的客观条件，未将被保险人因“非病理性猝死”包括在内，而除外责任也不包括该项内容。被保险人发生非病理性猝死后，保险公司往往拒赔，从而引发纠纷。”根据该项通知内容表明，非病理性的猝死应当包含在意外伤害死亡的范畴内，本案被保险人因碰撞倒地死亡，居民死亡医学证明书推断死亡原因为猝死，无其他疾病，系其摔倒后意识丧失，抢救无效后死亡。根据厦门最初的医疗门诊比例手写也写明了但是最初的陈述系因摔倒后有120急救车送往医院。到达医院以及呼吸、心跳停止20分钟。综上本案属于保险责任范围，请求二审法院驳回上诉人的上诉请求。 朱宁娟、柳森、李凤兰向一审法院起诉请求：1.请求依法判决人保湾里支公司在保险责任范围内承担责任，支付意外身故赔偿金额270000元、医疗费1632.22元，合计271632.22元；2.本案诉讼费由人保湾里支公司承担。 一审法院认定的事实：柳江锋系李凤兰之子、朱宁娟之夫、柳森之父。2019年4月1日，朱宁娟与案外人江西省中国旅行社有限公司（下称江西中旅）签订《团队出境旅游合同》。合同约定旅行者朱宁娟等2人（即朱宁娟及其丈夫柳江锋）于2019年4月10日至2019年4月16日期间参加案外人江西中旅组织的港澳珠游轮七日游。江西中旅为柳江锋在旅行期间（也即保险期间：2019年4月10日00时至2019年4月16日24时）向人保湾里支公司投保了环球旅游境外旅行意外伤害保险，人保湾里支公司向柳江锋出具了《环球境外旅行意外伤害保险个人保险单》（保单号：PEAJ20193601E050E05389）。该保险单约定：门诊及住院医疗费用补偿每人保险金额人民币50000元；身故、残疾给付每人保险金额人民币270000元。同年4月14日，朱宁娟及其丈夫柳江锋2人乘坐游轮从澳门回程厦门港，次日早晨7时许抵达厦门港出海关过程中，因人群拥挤等因素，导致柳江锋头部着地摔倒受伤。经当地120急救车送往厦门大学附属中山医院急救，门诊诊断在到达医院前已停止呼吸和心跳20分钟。医院组织大抢救中经体格检查，确定为深昏迷、双侧瞳孔散大固定、对光消失、无自主呼吸、无自主心律。对此，厦门大学附属中山医院出具《居民死亡医学证明（推断）书》，确定：死亡原因为心源性猝死。并注明死于救治机构以外的死亡原因系死后推断。 另查明，柳江锋事发后在厦门大学附属中山医院共计支出门诊费人民币943.62元，急救费人民币688.60元，合计支出人民币1632.22元。柳江锋事发前的既往病史有：高血压、脑溢血。死者柳江锋与朱宁娟夫妻育有独生子柳森、其母为李凤兰，其父柳春芳已于1982年去世。人保湾里支公司对朱宁娟、柳森、李凤兰的原告主体资格不持异议。 还查明，2019年10月30日，南昌市东湖区人民法院就其受理的朱宁娟诉案外人江西中旅、人保湾里支公司违反安全保障义务责任纠纷进行了庭审。因人保湾里支公司抗辩其与朱宁娟为保险合同关系，与安全保障义务责任属不同法律关系，朱宁娟为此在该案中撤销了对人保湾里支公司的诉讼。该案经南昌市东湖区人民法院主持调解，三原告与案外人江西中旅自愿达成由江西中旅赔偿朱宁娟、柳森、李凤兰人民币135800元的调解协议。东湖法院为此向朱宁娟、柳森、李凤兰及案外人发送了（2019）赣0102民初8993号民事调解书。 再查明，《中国人民财产股份有限公司环球游境外旅行意外伤害保险条款（2009版）》第2.2责任负除条款中规定：被保险人因下列原因而导致身故或残疾的，保险人不承担给付保险金责任（8）疾病：包括但不限于猝死等。在释义部分，对“意外伤害”确定为：指以外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件为直接且单独的原因致使身体受到的伤害；同时对“猝死”释义为：外表看似健康的人由于潜在的疾病或功能障碍所引起的突然的意外的死亡。 一审法院庭审时，针对朱宁娟称在事发后，曾经向事发地公安派出所报警及事发地有监控摄像头等情况，征询其是否需要申请调取上述有关证据。朱宁娟等为此申请本案延后审理，待其到事发地的厦门市落实、调取这些证据。因时隔较久，且当时报警人也非朱宁娟自己等因素，朱宁娟等未调取到这些证据；同时庭审中，就保险合同中免责条款的告知问题，一审法院责令人保湾里支公司可就此补充有关证据，人保湾里支公司未提交。 一审法院认为，依法成立的合同，对当事人具有法律约束力。被保险人柳江锋与人保湾里支公司形成的《环球游境外旅行意外伤害保险个人保险单》，系双方真实意思表示，未违反法律、行政法规的禁止性规定，依法应受法律保护。 本案的争议焦点在于柳江锋“心源性猝死”是否属于意外伤害死亡，即是否属于保险合同的承保范围。环球旅游境外旅行意外伤害保险条款约定，被保险人猝死，属于非意外伤害，保险人不承担赔偿责任。但实际上，从医学角度分析，“猝死”包括病理性和非病理性两种形态，其原因可能基于疾病，也可能是由于非疾病包括精神、心理、冷热刺激、过度疲劳等引发。而保险条款对“意外伤害”的释义，并未将非病理性“猝死”排出。本案中，柳江锋的死亡医学证明（推断）书记载的是“心源性猝死”，除此之外，人保湾里支公司并无其他证据支撑被保险人柳江锋的死亡直接原因是其原有的基础疾病。因此，一审法院结合保险条款、案件事实及保护被保险人合法权益，综合考量确定柳江锋的死亡属突然而非本意的，也即不能排除柳江锋死因与意外有关。同时，《中华人民共和国保险法》第十七条规定：订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作出提示或明确说明的，该条款不产生效力。而人保湾里支公司未举证证明其明确告知或解释过“猝死”不属于理赔范围。另外，需要强调的是，人保湾里支公司作为保险专业机构，有责任、也有义务指导被保险人家属对死者进行尸检，以确定被保险人的死亡是否属于意外伤害。因此，应认定人保湾里支公司无充分证据证明柳江锋的死亡系非意外伤害所致，其应承担相应的不利后果。有鉴于柳江锋事发前确实存在的高血压、脑溢血等基础性疾病，同时，朱宁娟就其陈述的柳江锋事发过程也未提供有效证据证实。为此，一审法院结合案件审理过程中，多次主持和沟通双方协商中朱宁娟等的意愿及朱宁娟通过其他途径已经得到的相关赔偿的情况，酌情确定由人保湾里支公司在保险范围内赔偿朱宁娟等意外身故金人民币170000元、急诊及医疗费人民币1632.22元。 综上所述，依照《中华人民共和国合同法》第八条、第一百二十五条，《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条、第三十条、第四十二条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，判决如下：中国人民财产保险股份有限公司南昌市湾里支公司向朱宁娟、柳森、李凤兰支付保险赔偿金人民币171632.22元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。因本案适用简易程序审理，案件受理费减半收取为人民币2687.24元，由被告中国人民财产保险股份有限公司南昌市湾里支公司负担。 本院二审期间，双方方当事人未提交证据。本院二审查明的事实与一审认定事实一致，对此，本院予以确认。 本院认为，本案二审的争议焦点为：1.被保险人死亡是否为保险合同约定的意外伤害造成的；2.双方当事人对被保险人的死亡原因的举证责任该如何分配；3.人保湾里支公司是否以及应如何承担保险责任。 厦门大学附属中山医院出具的《居民死亡医学证明（推断）书》载明柳江锋死亡原因为心源性猝死，死亡地点为其他场所，同时也注明“死于救治机构以外的死亡原因系死后推断”，故该《居民死亡医学证明（推断）书》载明的死亡原因心源性猝死是死后推断的死亡原因。从因果关系上讲，猝死仅是死者的一种临床表现形式，而非真正的死亡原因，因没有做尸检，无法证明柳江锋死亡的真正原因是否为疾病引发，亦无法排除意外致死以及双重作用的可能。故在死亡原因属于被保险人自身疾病或者意外伤害难以确定的情况下，应适用保险法上的近因原则，现朱宁娟等受益人未将保险事故及时直接通知保险公司，导致人保湾里支公司失去了对被保险人身体状况或死亡原因进行举证的能力，故在被保险人柳江锋由外因致死的方面事实，应由朱宁娟等受益人承担一定的举证责任。根据朱宁娟在一审提交的厦门大学附属心血管病医院病历续页的记载和朱宁娟的陈述，本院认为被保险人柳江锋存在摔倒的事实具有很大的可能性，在无法确定柳江锋真正死亡原因的情形下，宜认定双重原因共同导致柳江锋的死亡。《中国人民财产股份有限公司环球游境外旅行意外伤害保险条款（2009版）》8.4意外伤害的释义中，将意外伤害解释为“以外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件为直接且单独的原因致使身体受到的伤害”，此处将“单独的原因”造成的伤害才认定为意外伤害，属于免除己方部分责任的格式条款，应在应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作出提示或明确说明的，该条款不产生效力，但人保湾里支公司未举证证明其明确告知或解释过“单独的原因”造成的伤害才认定为意外伤害，故该“单独的原因”语句应为无效条款，多个原因造成保险事故，其中有承保风险又有非承保风险的，保险人应按承保风险占事故原因的比例或程度承担保险责任，本案中柳江锋摔倒这一原因事实属于人保湾里支公司的承保风险范围，但朱宁娟等受益人在保险事故发生后未及时直接通知保险人导致真正死因不能确定也存在一定过错，故一审法院结合双方当事人的实际情况酌情确定由人保湾里支公司在保险范围内赔偿朱宁娟、柳森、李凤兰意外身故金人民币170000元、急诊及医疗费人民币1632.22元并无不当。 综上所述，人保湾里支公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实虽有瑕疵，判决结果并无不当。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项及《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第三百三十四条之规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费3732.64元，由中国人民财产保险股份有限公司南昌市湾里支公司负担。 本判决为终审判决。 审 判 长 周治国 审 判 员 魏日华 审 判 员 胡 伟 二〇二〇年十一月二十四日 法官助理 罗展新 书 记 员 胡亚涛