太原市小店区人民法院民事判决书（2020）晋0105民初4873号原告：田娜，女，1981年8月2日出生，汉族，无固定职业，住太原市。委托诉讼代理人：李海，山西杏梅律师事务所律师。被告：太原市太航医院，住所地太原市。法定代表人：郭志昌，院长。委托诉讼代理人：马文敏，男，太原市太航医院院长助理兼医务科主任。委托诉讼代理人：孙建军，山西华炬律师事务所律师。被告：山西白求恩医院，住所地山西省太原市。法定代表人：吴华，院长。委托诉讼代理人：李俊平，山西周斌律师事务所律师。原告田娜与被告太原市太航医院、山西白求恩医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2020年7月14日立案受理后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告及其委托诉讼代理人李海，被告太原市太航医院的委托诉讼代理人马文敏、孙建军，山西白求恩医院的委托诉讼代理人李俊平到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告田娜向法院提出诉讼请求：1.请求判令二被告共同赔偿原告各项损失共计223855.58元，其中医疗费41167.2元，交通费4804.52元，鉴定住宿费和伙食费1000元，住院伙食补助费17800元，营养费23800元，护理费30446.36元，误工费70822.2元，精神抚慰金10000元，鉴定费24000元，复印费15.3元，上述合计223855.58元。2.本案诉讼费用由二被告承担。事实和理由：原告于2019年09月23日因宫内妊娠40周就诊于太原市太航医院，在该院妇产科顺产一女婴，当时产后有出血，到了9月24日就再未出血，2019年9月26日从太航医院出院，出院诊断宫内妊娠40周分娩，巨大儿，产后出血。2019年10月04日凌晨03：30左右原告在家中突然出现阴道大出血，由120救护车送往太原市太航医院妇产科，太航医院大夫当时就说需要清宫，但是彩超结果发现是子宫动静脉瘘，大夫又说不能清宫了，以免引发大出血，原告在太原市太航医院对症治疗4天后未见好转，于2019年10月08下午转入山西白求恩医院治疗。原告入住山西白求恩医院后,医院告知原告需要介入治疗，2019月10月09日医方给原告进行了介入治疗，10月10日即手术的第二天患者就出现下肢憋胀，经双下肢血管超声检查，发现原告双下肢肌间静脉血栓，这时山西白求恩医院的主治医师才告知原告介入前二聚体偏高达1939ng/ml，远远高于正常值9倍之多。自此后医方开始给原告进行抗血栓治疗。医院于2019年11月29日给原告办理了出院手续。太航医院在给原告分娩过程中未将患者胎盘处理干净，导致产妇10天出现大出血，并造成子宫动静脉瘘的后果。山西白求恩医院在给原告做介入治疗之前二聚体值高于正常值的9倍之多而没有告诉患者，且未给患者使用任何预防血栓的药物；医方10月9日晚上给患者做介入手术治疗，21点45分患者从治疗室出来，医方告患者24小时拆除加压器，患者当天一晚上不能睡觉，浑身疼痛，到了第二天早上两条小腿疼痛，但医方未予重视，直到晚上患者下肢憋胀特别难受，在21点45分应该拆除加压器时间，患者家属多次催促，没有任何医生和护士过来拆除，而且护士还很不耐烦，直到晚上23点医方才给患者去掉了加压器；医方病历书写的患者主诉和现病史与患者的真实情况不符，病历记载患者主诉为产后15天，间断阴道流血11天，患者自述11天前于睡眠中自觉阴道流血，该情况与患者实际情况明显不符，事实是患者10月8日入院，10月4日半夜凌晨3点半突然大出血，并非病历记载的11天前(有太航医院门诊病历为证)；患者入院后10月9日术前彩色超声报告显示患者双侧髂静脉及双下肢深静脉未见异常，但是由于医方的错误治疗、手术不当、未尽告知和谨慎义务最终导致患者下肢肌间静脉血栓形成(双侧)；原告去被告处治疗宫腔残留，但是医方却滥用介入治疗,最终导致双下肢静脉血栓，不管最终是否有无血栓，因为医方的错误致使患者有过血栓，患者就得继续长时间的抗凝治疗。综上所述，二被告的错误治疗，致使患者受到了不应该的治疗和折磨，并给患者造成了巨大的经济损失，给患者带来了了巨大的精神伤害。患者产后本应在家休养，但因医方错误致使患者长时间待在医院，不能正常休息，好好休息更无从谈起，致使患者产后身体无法恢复，身体疼痛，经常半夜失眠，出现神经衰弱问题。目前患者双下肢仍然憋胀并且疼痛。由于被告的过错造成血栓的形成可能会导致患者后期复发，并引起由血栓产生的并发症如脑梗、心梗、肺梗等致命性疾病。现原告诉至贵院，请求查明事实，依法裁判。被告太原市太航医院辩称，原告在起诉状中陈述部分事实与实际事实不符，原告认定我院的过错责任系其主观推断，缺乏依据，原告应就其主张提供有说服力的证据加以证明，实际上被告在原告的生育、门诊诊治过程中的诊疗行为不存在过错，且在2019年10月4日至2019年10月8日的治疗行为与原告之后的损害结果发生没有必然的因果关系，我院不应承担原告主张的赔偿责任。其一，2019年9月23日，原告在我院生育时有出血，但到了9月24日再未出血，后于2019年9月26日出院。出院记录也显示原告并无出血情况。10月4日原告因出血就治于我院，我院经彩超检查发现是动静脉瘘，当时医生建议原告采取相应治疗措施，但原告并未接受诊疗建议，并于2019年10月8日转至山西白求恩医院治疗。原告的出血原因仍不明确，原告陈述是生育时胎盘处理不净所致实属主观推断，缺乏依据，且没有举证证明。产后出血病因有子宫收缩乏力、胎盘因素、软产道裂伤、凝血功能障碍。一般来说子宫收缩乏力为广泛性子宫出血，可考虑行子宫介入手术，而胎盘残留，属子宫局部出血，应选清宫术。山西白求恩医院在入院及做介入治疗之前未作病因方面的检查，目前也不再具备查究原因的客观条件，从山西白求恩医院的治疗选择上来推断出血的原因应为子宫收缩乏力。出血原因不明就无法认定我院在原告生育时存在治疗过错行为。其二，我院在对原告进行门诊治疗期间，经彩超确定动静脉瘘后建议原告进行相关治疗，但原告并未采纳而是选择转院，我院已经尽到诊疗义务，原告的观察诊疗行为与之后可能存在的医疗损失没有必然联系，我院不应承担门诊及之后其他医院可能存在侵权导致损失的赔偿责任。其三，在医学上恶露和阴道出血有明显区别，但鉴定报告却混为一谈，其结论无法令人信服，我院对鉴定报告的最终结论提出客观性、合法性质疑。鉴定意见书认定我院未尽注意义务，其陈述前后矛盾，法庭不应采信。关于本案中我院应承担的责任范围和比例问题。我院不应承担责任，即使以鉴定意见书的意见为准，我院的赔偿范围应当限定在本院有过错的治疗以及之后合理的治疗范围之内的。之后其他医院治疗中存在扩大损失的赔偿责任的，则应由之后的医疗机构承担相应损失。原告本应该于2019年11月29日依据医方建议出院的，其不寻求合法途径解决纠纷，而是因医疗纠纷占床，不办理出院手续，结算相关费用，之后的损失是原告造成的，住院费用和误工费等应由原告承担。鉴定结论认为我院需承担次要责任，考虑到我院在原告生育治疗时并无确定的可被证明的过错，以及门诊治疗对之后其他医院治疗的影响微乎其微，我院责任比例不应超过20%。关于原告提出的赔偿项目，医疗费应当提供全部合理费用票据，部分支付截图无法查明治疗情况，不应支持，占床期间的住院治疗不应支付相应费用。交通费，应根据提供的票据与治疗时间吻合部分，根据实际情况计算；伙食补助费，合理期间支持，占床期间不支持，鉴定期间的于法无据；营养费，计算时间太长，不合理期间应当核减；护理费，应提供护理人员有效证明，明确合理护理时间，依法计算；误工费，原告应证明其收入状况，明确合理误工时间；精神抚慰金，原告主张数额缺乏证据支持，没有计算依据，不予认可；鉴定费及鉴定期间的交通费、餐饮、住宿费，应由原告自行承担，退票费等更应自行承担，还有代理人的住宿交通费，于法无据，复印费更不应支持。综上，我院在原告生育治疗中并无过错，在门诊治疗中也尽到与本级医疗机构相符的医疗水平，我院的治疗行为与原告之后损害结果的发生没有必然的因果关系，医院不应承担原告主张的赔偿责任。鉴定结论前后矛盾，不应采信，请求法院依法判决。被告山西白求恩医院辩称，关于血浆D-二聚体问题，这是反映患者凝血状态的一项指标，所有孕产妇都处于生理性高凝状态，孕产妇指标均高于正常人群，且患者入院前经历过出血、应激等状态，原告入院时该值确实升高。我院已告知其血栓相关风险，在其入院时被我院评估为中危风险，在介入治疗前已特别注意对患者进行双下肢静脉超声检查，明确排除血栓存在。2019年11月1日，原告自诉其有血栓家族史，我院重新评估为极高危风险。患者血浆D-二聚体升高但是并未达到危急值，我院没有告知一项检测数据，不违反诊疗规范，也不影响告知效果。关于子宫动静脉瘘的诊疗，原告入院前后超声检查都提示子宫动静脉瘘，该疾病出血特定呈“开关式”，即突发突止，介入栓塞是保留子宫的最有效保守治疗方法。我院及时实施介入手续，原告及家属签署病情及手术知情同意书，该手术是为了避免突发大出血的急诊手术，若等血浆D-二聚体降至正常再手术，势必将原告置于严重出血风险状态，与诊疗常规不符。关于介入手术问题，不用抗凝药物，是因为原告入院时就面临严重出血风险，如使用该药物，会加重出血风险。原告所诉介入手术后当晚浑身疼痛、无法入睡，系因介入手术后常规需对一侧肢体实施制动，患者本身活动受限，且介入手术后盆腔子宫区域处于缺血状态，患者诉疼痛、不能入睡系该手术后患者共性问题。原告所诉介入手术次日晨出现双小腿疼痛，但当日病程记录中详尽描述患者生命体征、阴道出血、下肢胀痛等相关症状，并未发现有明显异常。关于延迟拆除制动装置，该装置是避免出血的措施，拆除早晚对发生血栓没有明显因果关系。关于主诉与病史不符问题，主诉是依据原告陈述记录。关于宫腔残留的诊断治疗，子宫动静脉瘘才是导致患者大出血的根本原因，二者并存亦合乎日常临床工作实践。介入手术存在风险和并发症，术前医生已交待患者和家属相关的手术风险，包括可能会引起血栓，现有医学水平无法完全避免。为此我们积极配合会诊，给予及时规范治疗，直至血栓痊愈，并未造成不良后果。综上，我院诊断正确，治疗无误，原告诉称无事实与法律依据。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。本院经审理认定事实如下：2019年9月23日至2019年9月26日，田娜因生产入住太原市太航医院，出院诊断为产后出血，妊娠40周分娩，巨大儿，住院期间共花费3824.23元。2019年10月8日，田娜主诉“产后15天，间断阴道流血11天”急诊入山西白求恩医院住院治疗，初步诊断为“宫腔残留？；产褥期”，2019年10月9日行选择性血管造影术及子宫动脉栓塞术，术毕遵医嘱右下肢制动24小时。2019年10月11日，田娜诉双侧小腿憋胀、疼痛，下肢静脉彩超显示其双小腿数支肌间静脉血栓形成。山西白求恩医院对其予以抗凝治疗后，于2019年11月29日嘱其出院。出院诊断为下肢肌间静脉血栓形成、子宫动静脉瘘、宫腔残留、贫血（轻度）。出院医嘱为：1.注意休息，加强营养；2.继续予抗凝治疗，如有胸憋、气紧、小腿憋胀、疼痛等不适，血管外科就诊；3.定期监测血常规，凝血功能；4.妇产科门诊行宫颈病变及盆底筛查；5.如有发热、腹痛、阴道流血多等，随时就诊。但田娜并未办理出院结算手续。后山西白求恩医院将田娜诉至本院，要求田娜支付医疗欠费9984.67元，本院于2020年4月30日作出（2020）晋0105民初1328号民事判决书，认定田娜未按医嘱办理出院手续，占用床位至2020年3月31日，判令田娜支付山西白求恩医院欠付医疗款4154.67元、曲肝素钙的费用550元及占用床位费4920元。该判决现已生效。本院在审理过程中，经原告申请本院委托重庆市法医学会司法鉴定所对二被告为原告的诊疗过程中是否存在医疗过错，及过错与患者目前的损害后果之间是否存在因果关系及原因力大小进行鉴定。2020年4月1日，重庆市法医学会司法鉴定所出具渝法医所[2020]临床G鉴字第69号司法鉴定意见书（以下简称69号鉴定意见书）及渝法医所[2020]临床G鉴字第87号司法鉴定意见书（以下简称87号鉴定意见书）。69号鉴定意见书的鉴定意见为：1.太原市太航医院在对田娜的医疗行为中存在过错；2.其过错行为是致患者损害后果的次要原因。87号鉴定意见书的鉴定意见为：1.山西白求恩医院在对田娜的医疗行为中存在过错；2.其过错行为与患者自身疾病为同等原因致患者的损害后果。2020年8月31日，本院向重庆市法医学会司法鉴定所发函，要求将医院的医疗过错和患者自身疾病纳入整体，明确三者之间的原因力大小。重庆市法医学会司法鉴定所于2020年9月10日函复我院：“完整的医疗过程是：患者自身疾病+太原市太航医院的医疗过错行为+山西白求恩医院的医疗过错行为，由这3个原因造成了患者的损害后果。故：山西白求恩医院为同等原因+太原市太航医院为次要原因+患者自身疾病为轻微原因共同组成”。在庭审中，山西白求恩医院以87号鉴定意见书明显依据不足为由，向本院提交重新鉴定申请。为了证明其损失，田娜向本院提交了以下证据：1.山西省医疗住院收费票据复印件一张，证明其在太原市太航医院住院期间花费医疗费3824.23元。太原市太航医院对该证据真实性予以认可，但表示票面仅有总额，没有个人支付金额，可能田娜已经报销了。山西白求恩医院对该证据真实性不认可。该证据虽系票据存根联的复印件，因其出具者兼原件持有者太原市太航医院认可其真实性，本院对其真实性予以认定。2.本院作出的（2020）晋0105民初1328号民事判决书，证明田娜在山西白求恩医院处花费医疗费34624.67元。太原市太航医院和山西白求恩医院对该证据均认可。但山西白求恩医院只认可其中的医疗费29704.67元，对于田娜多主张的4920元床位费不认可。该判决系本院出具的公文书证，本院予以采纳。3.太原市太航医院门诊支出费用明细，证明田娜在太原市太航医院花费门诊治疗费用1561.3元，太原市太航医院及山西白求恩医院对此证据的真实性均予以认可，本院予以采纳。4.山西省煤炭中心医院门诊票据2张，要证明产生门诊费用397元。太原市太航医院对此证据的真实性予以认可。山西白求恩医院对该证据的关联性不予认可。该票据上显示的费用主要为诊查费、彩超报告费用，发生的时间为2020年3月31日，与（2020）晋0105民初1328号民事判决书认定的田娜结束占床的时间一致，且与其所诉医疗损害相关，故本院对该证据予以采纳。5.山西省人民医院转账记录及超声报告单，要证明田娜在山西省人民医院门诊支出525元。太原市太航医院和山西省白求恩医院对该证据的关联性不予认可。该组证据中，转账记录显示创建时间为2020年3月29日的10：59，报告日期为2020年3月31日的14：37，日期不一致且没有门诊病历相印证，对改组证据本院不予采纳。6.交易明细截图打印件两张，要证明田娜于2020年4月11日在河北医科大学第一医院就医，产生医疗费235元。在庭审中，田娜提交河北医科大学第一医院B超检查单电子照片进行佐证。太原市太航医院及山西省白求恩医院对改组证据的真实性、关联性均不予认可。因交易明细截图打印件并非正规医疗票据，且无门诊病历相印证，对该证据本院不予采纳。7.交易数据明细截图打印件一份，要证明2020年4月11日田娜和丈夫去河北就医，发生往返动车费用286元。太原市太航医院对该证据真实性不予认可，山西省白求恩医院对该证据的真实性、合法性、关联性均不予认可。因该证据系电子证据的打印件，且只能证明资金流向，无法证明资金的用途，本院对该证据不予采纳。8.航空运输电子客票行程单五张、退票费票据一张、网约车和出租车电子截图，证明田娜因鉴定产生交通费合计1518.52元。对航空运输电子客票行程单太原市太航医院和山西白求恩医院均予以认可，本院予以采纳。对退票费票据，山西白求恩医院认可，太原市太航医院对真实性认可，关联性不认可。因田娜并未对退票费产生的原因及必要性进行说明，无法判断该证据的关联性，对该证据本院不予采纳。对网约车和出租车电子截图，太原市太航医院和山西白求恩医院对该证据真实性均不予认可。该证据系电子证据打印件，虽然原告并未提交原始载体进行核实，但其显示的行程与航空运输电子客票行程单显示的时间相符，各行程间也可以相互印证，与其他证据形成证据链条，本院予以采纳。9.住宿费发票两张，证明田娜因鉴定发生住宿费用620元。太原市太航医院和山西白求恩医院对该证据均认可，本院予以采纳。10.鉴定费票据，证明田娜交纳鉴定费24000元。太原市太航医院和山西白求恩医院对该证据均认可，本院予以采纳。11.门诊收费票据，要证明产生病历复印费用15.3元。太原市太航医院和山西白求恩医院对该证据均认可，本院予以采纳。11.三期评定规范复印件，证明原告主张的三期依据，太原市太航医院对该证据的真实性不予认可，山西省白求恩医院对该证据的关联性不予认可。因该证据系书籍节选内容的复印件，对其真实性本院不予认可。本院认为，《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定：患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案的争议焦点为：1.二被告的诊疗行为是否存在过错，田娜的损害后果与二被告的诊疗行为之间是否存在因果关系；2.原告主张的各项赔偿费用是否应当得到支持。关于焦点一，经鉴定，太原市太航医院与山西白求恩医院在对田娜的医疗行为中均存在过错；原因力构成方面，山西白求恩医院为同等原因，太原市太航医院为次要原因，患者自身疾病为轻微原因。在庭审中，山西白求恩医院以87号鉴定意见书明显依据不足为由，向本院提交重新鉴定申请。因重新鉴定申请未在本院指定的期限内提出，且不存在应当准许重新鉴定的法定情形，本院当庭驳回山西白求恩医院的重新鉴定申请。对上述鉴定意见本院予以采纳。太原市太航医院与山西白求恩医院在对田娜的诊疗活动中存在过错，二被告的诊疗行为对田娜的损害后果存在因果关系。关于焦点二，二被告应当赔偿田娜因其医疗过错造成的哪些损失。田娜的损失具体包括：1.医疗费方面，太原市太航医院住院费3824.23元，山西白求恩医院住院费29704.67元，太原市太航医院门诊费用1561.3元，山西省煤炭中心医院门诊费用397元，以上共计35487.2元，均有票据、明细或判决书支持，本院予以确认。太原市太航医院对在其院产生的住院费田娜可能已经报销的抗辩意见，仅为推测，缺乏证据支持，本院不予采纳。田娜要求赔偿2019年11月29日至2020年3月31日的床位费4920元的主张，本院（2020）晋0105民初1328号民事判决书认为“医疗机构在对患者提供医疗服务后，基于其专业判断认为患者的病情已得到控制，无须再住院治疗，决定予以患者出院并嘱患者门诊随访治疗，患者应予配合”，田娜不按医嘱办理出院结算手续，继续占用床位的行为具有可责难性，故对该项主张本院不予支持。2.治疗期间的交通费方面，因田娜并未提交有证明力的证据予以证明，结合其住院治疗及门诊诊疗均在太原市内的情况，本院酌定为500元。3.与鉴定相关的费用方面，鉴定费24000元、住宿费620元、往返机票费1290元，鉴定发生的市内交通费108.52元。此外，田娜还主张鉴定期间的伙食费380元，考虑到在外地鉴定期间确实会增加就餐成本，本院酌定支持200元。共计26218.52元。4.住院伙食补助费方面，田娜在太原市太航医院住院3天，在山西白求恩医院住院52天（自2019年10月8日至2019年11月29日），参照当地国家机关一般工作人员出差伙食补助费每日100元的标准，计算原告的住院伙食补助费为5500元。田娜主张的2019年11月29日至2020年3月31日期间的住院伙食补助费，因在此期间其并未接受实质性的检查和治疗，该项主张缺乏事实和法律依据，本院不予支持。5.营养费、护理费和误工费方面，田娜主张参照《人身损害误工期、护理期、营养期评定规范》的10.9四肢主要血管损伤确定营养期、护理期和误工期。因下肢肌间静脉血栓并不属于四肢主要血管损伤的情形，对田娜的该项主张本院不予支持。本院结合田娜因医疗过错受损的具体情况，及损害发生在生产后不久的事实，酌定支持田娜的营养期为60日，护理期为60日，误工期为90日。因田娜并未提交证据证明其近三年的平均收入状况、护理人员的收入状况，本院参照《山西省高级人民法院关于人身损害赔偿标准的办案指引》确定的标准计算，营养费以50元/日的标准计算60日为3000元，护理费以120元/日的标准计算60日为7200元，误工费以80元/日的标准计算90日为7200元，共计17400元。山西白求恩医院关于田娜无业，不应支持其误工费的答辩意见，于法无据，本院不予采纳。6.精神抚慰金方面，田娜并未提供证据证明其损伤构成伤残，但考虑到医疗损害发生于其生产后不久，势必给其造成一定的精神压力。本院酌情支持精神抚慰金3500元。7.复印费15.3元，有票据为证，本院予以支持。以上田娜因案涉医疗损害造成的损失共计88621.02元。关于损失的承担，根据原因力的构成，山西白求恩医院为同等原因，太原市太航医院为次要原因，患者自身疾病为轻微原因。根据本案的具体诊疗过程，本院确定三者对损害后果的参与度分别为：田娜自身疾病为10%，太原市太航医院的医疗过错为40%，山西白求恩医院的医疗过错为50%。并据此认定太原市太航医院应赔偿田娜医疗过错造成的损失35448.41元（88621.02元×40%），山西白求恩医院应赔偿田娜医疗过错造成的损失44310.51元（88621.02元×50%）。太原市太航医院提出的其赔偿范围应限于该院治疗行为中存在的过错，对于其他医院造成的损失扩大部分不承担赔偿责任的抗辩意见，因鉴定机构对原因力出具的鉴定意见是将二被告的诊疗行为与田娜的自身疾病纳入一个完整的体系进行考量得出的结论，该项答辩意见缺乏事实和法律依据，本院不予采纳。综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，判决如下：一、被告太原市太航医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告田娜因医疗过错造成的损失35448.41元；二、被告山西白求恩医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告田娜因医疗过错造成的损失44310.51元；三、驳回原告田娜的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费减半收取809元（原告已预交4658元），由原告田娜负担521元，被告太原市太航医院负担144元，被告山西白求恩医院负担144元，剩余3849元退还原告田娜。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数或者代表人的人数提出副本，上诉于太原市中级人民法院。审 判 员 樊小凤 二〇二〇年十一月六日法官助理 谢 琦书 记 员 韩婷婷