河北省安平县人民法院 民 事 判 决 书 （2020）冀1125民初1007号 原告：刘某1，女，2018年1月17日出生，汉族，住址：河北省衡水市安平县红旗东街祥安巷****。现住安平县。 法定代理人：刘某2，男，1978年2月17日出生，汉族，住址：河北省衡水市安平县红旗东街祥安巷****。现住安平县。系原告父亲。 委托诉讼代理人：王琼， 河北明宇律师事务所律师。 委托诉讼代理人：李小二，河北明宇律师事务所律师。 被 告 ： 新 华 人 寿 保 险 股 份 有 限 公 司 河 北 分 公 司 ， 地 址 ： 石 家 庄 市 长安区东大街 5 号开元金融中心 写字楼 13 层 A -E 、 25 层。 负责人：郑晓涛。 委 托 诉 讼 代 理 人 ： 李 占 勐 ， 男 ， 1988 年 2 月 3 日 出 生 ， 汉 族 ， 住 址：河北省衡水市桃城区大庙一区 1 号 。该公司员工。 委托诉讼代理人：袁姗姗，河北凌坤律师事务所律师。 原告刘某1与被告新华人寿保险股份有限公司河北分公司（以下简称人寿公司）健康保险合同纠纷一案，本院于2020年6月12日立案后，依法适用普通程序，于2020年8月18日 —2— 公开开庭进行了审理。原告刘某1的法定代理人刘某2及委托诉讼代理人王琼、李小二到庭参加诉讼。被告人寿公司委托诉讼代理人李占勐、袁姗姗到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 刘某1向本院提出诉讼请求：一、判令被告给付原告保险金共计450000元；二、诉讼费用由被告负担。事实与理由：2018年，原告母亲石素伟在被告处投保，双方签订编号为887690428908的《保险合同》，被保险人为原告。保险险种包含健康无忧青少年重大疾病保险（Ｃ1款）、住院费用医疗保险（2007），附加投保人豁免保费Ａ款定期寿险。合同生效日期为2018年3月2日，合同生效后，投保人按期交纳相应年限的保险费用。2020年2月26日，原告因发热在河北医科大学第二医院住院治疗，诊断为急性淋巴细胞白血病（中危）。原告出院后，向被告申请理赔，被告于2020年5月7日以故意不如实告知为由作出拒赔决定、解除合同通知。根据《最高人民法院关于适用若干问题的解释》第21条第2款规定，因人身保险合同纠纷提起的诉讼，可以由被保险人住所地人民法院管辖。原告作为被保险人住所地在安平县。现因被告拒赔，损害了原告的合法权益，原告特诉至法院，请求依法判令被告履行合同赔付义务，维护原告的合法权益。 人寿公司在庭审中辩称：原告的诉讼请求没有事实根据及法律依据，请求法院依法驳回原告的诉讼请求。原告2018年1月17日出生，2018年1月20日即出生后3天，因病在安平县人民医院住院治疗，诊断为新生儿低血症、新生儿缺氧缺血性 —3— 脑病、新生儿高胆红素血症、心肌损害。2018年3月1日，原告在被告处投保健康无忧C款青少年重疾险，也就是在原告因病入院治疗后仅1个月，原告就在被告处投保，且未向被告告知原告曾患病治疗的事实，根本上影响被告对保单审核的意思表示。根据原告签署的电子投保书的投保告知中第6项，被告明确询问“出生时是否有产伤、窒息、缺氧，或其他异常情况？”原告的回答为否，第10项“在过去两年内，您是否接受过X光、超声、CT、核磁、心电图、内窥镜、病理检查、血液、尿液检查且检查结果异常？”原告答“否”。但是根据原告2018年1月20日在安平县人民医院的病例，原告故意未向被告如实陈述，导致被告作出错误的承保意思表示，根据《保险法》第十六条规定，投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。故被告依法对原告的理赔申请作出拒绝理赔通知，有法可依。请求法院依法驳回原告诉讼请求。 当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。对有争议的证据和事实，本院认定如下：原告提交的证据为：证据一、刘某2身份证复印件一份，户口信息页复印件两页；证据二、人寿公司公司保险合同编号为887690428908保险单一份、缴费凭证打印件一张；证据三、河北医科大学第二医院住院病历和诊断证明各一份；证据四、医 —4— 疗费发票五张；证据五、理赔决定通知书复印件、合同解除通知书复印件各一份。原告申请证人称杏云的证人证言。对原告提交的证据一至证据五，由于被告对其真实性无异议，本院对其真实性予以认定。对证人称杏云的证人证言，由于证人称杏云与原告有利害关系，且被告对其证言不予认可，故本院对程杏云的证言不能认定。被告提交的证据为：证据一、原告2018年1月20日在安平县人民医院治疗的病例一份；证据二、原告签字确认的电子投保书、电子投保申请确认书、保单签收回执各一份；证据三、个人保险基本条款、个人投保提示书各一份；证据四、回访录音一份；证据五、原告父亲刘某2的投保单一份，回访录音一份；证据六、个人业务保险营销员委托合同一份。被告提交的证据一、证据二、由于原告对其真实性无异议，本院对其真实性予以认定。对被告提交的证据三中“个人投保基本条款”，与本案没有关联性，本案不予涉及；对证据三中的“个人投保提示书”,由于原告法定代理人（投保人）签名确认，对其真实性予以认定。对被告提交的证据四，虽然原告不予认可，但没有提交相反证据反驳，经本院审查，对该证据的真实性予以认定。对被告提交的证据五、证据六，与本案没有关联性，本案不予涉及。通过以上有效证据及庭审调查查明：2018年3月1日，原、被告签订保险合同一份，该合同约定“投保人：石素伟，被保险人：刘某1，附加投保人豁免保费Ａ款定期寿险被保险人：石素伟，身故保险受益人：石素伟健康无忧青少年重大疾病保险（Ｃ1款）保险金额200000 —5— 元，住院费用医疗保险10000元，合同生效日期：2018年3月2日……，保费：2648.08元”。该合同第五条保险责任第2项，重大疾病保险金约定“……被保险人于本合同生效之日起180日后，由本公司认可医院的医生确诊初次发生本合同所指的重大疾病，本公司按基本保险金额给付重大疾病保险金，本合同终止……”。该合同第五条保险责任第4项，特定严重疾病保险金约定“……被保险人于本合同生效之日起180日后，由本公司认可医院的专科医生确诊初次发生本合同所指的特定严重疾病，本公司按本条第2款规定给付重大疾病保险金的同时，按基本保险金额的20%给付特定严重疾病保险金，本合同终止……”。该合同第五条保险责任第5项青少年特定疾病保险金约定“……被保险人于本合同生效之日起180日后且于被保险人30周岁保单生效对应日之前，由本公司认可医院的专科医生确诊初次发生本合同所指的青少年特定疾病，本公司按基本保险金额给付青少年特定疾病保险金，本项保险责任终止，本合同继续有效……”。该合同第十八条释义“本合同所指的重大疾病：恶性肿瘤：指恶性细胞不受控制的进行性增长，浸润和破坏周围正常组织，可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其它部位的疾病。经病理学检查结果明确诊断，临床诊断属于世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）的恶性肿瘤范畴。”；“本合同所指的特定严重疾病……白血病：指符合本合同所指的重大疾病中第1项恶性肿瘤定义标准，因造血干细胞或祖细胞突变引起的造血系统恶性 —6— 肿瘤，必须经血涂片和骨髓象检查确诊，属于世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）C90至C95范畴的恶性肿瘤”；“本合同所指的青少年特定疾病……1.白血病：具体详见合同所指的特定严重疾病中第4项白血病定义。……”。原告于2020年2月26日至2020年4月7日住院治疗，花去医疗费37850.09元；原告提交的诊断证明书中诊断印象：急性淋巴细胞白血病（中危）上呼吸道感染支气管炎化疗后骨髓抑制期骨髓抑制期血流感染。原告于2018年1月20日至2018年1月22日住院治疗，出院诊断写明“新生儿低血糖症，新生儿缺氧缺血性脑病新生儿高胆红素血症心肌损害”。被告提交的电子投保申请确认书中原告母亲即投保人对“本人已阅读保险条款、产品说明书和投保提示书，了解本产品的特点和保单利益的不确定性”签名确认。原告母亲即投保人在“保险单签收回执”及人身保险投保提示书中签名确认。被告对原告母亲进行了电话回访，并对电话回访录音。 本院认为:原、被告签订的保险合同合法有效，依法应予认定。原、被告双方应按照保险合同约定履行，原告按照合同约定履行了交付保险费的义务，被告理应按照合同约定在原告出现合同约定的保险事项时履行理赔义务。现原告因白血病生病住院。原告虽然在保险条款、产品说明书和投保提示书、人身保险投保提示书中、了解本产品的特点和保单利益的不确定性上签名确认，但被告现有证据不能证明其对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明。之后的电话回访也 —7— 仅概括询问投保信息，对被保险人应告知的健康告知事项也未进行询问，不能认定被告尽到了明确说明义务，故被告辩称不予准许。原告病情经医院诊断为：急性淋巴细胞白血病，庭下原告方认为在网上（国际重大疾病编码查询）可以查到，从《国际重大疾病编码查询》网上查到：急性淋巴细胞白血病符合ICD-10中c91.0，即原、被告签订的《保险合同》中重大疾病范畴。故原告要求由被告赔偿其重大疾病保险金200000元的请求应予准许。原告住院费用37850.09元，已经超过保险金10000元，故原告要求由被告赔偿住院费用医疗保险中保险费10000元应予准许。原告要求被告赔偿特定严重疾病保险金及青少年特定疾病保险金的请求，因原告在《保险合同》中约定的险种为“健康无忧青少年重大疾病保险c1款”，保额为200000元，没有约定严重疾病及青少年特定疾病险种，且原告现有证据不能证明原告病情符合原、被告签订的《保险合同》中“特定严重疾病”及“青少年特定疾病”，范畴。故原告要求由被告赔偿特定严重疾病保险金及青少年特定疾病保险金的请求不予准许。故被告应给付原告保险赔偿款共计210000元。 综上所述，被告给付原告保险赔偿款共计210000元。依照《中华人民共和国保险法》第二条、第十七条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十一条、第十三条的规定，经本院审判委员会研究，判决如下： 一、被告新华人寿保险股份有限公司河北分公司于本判决生效之日起五日内赔偿原告刘某1保险赔偿款共计210000元。 —8— 二、驳回原告其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费8050元，由原告负担4347元，由被告负担3703元。 如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于河北省衡水市中级人民法院。 审 判 长  冯香暖 人民陪审员  可素勉 人民陪审员  曹玉峰 二〇二〇年十一月六日 书 记 员  任环环