江苏省宿迁市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）苏13民终2854号上诉人（原审原告）：徐二平，女，1983年12月9日出生，住江苏省宿迁市泗阳县。委托诉讼代理人：吴倩倩，江苏广陆律师事务所律师。委托诉讼代理人：张茂其，江苏广陆律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：泗阳康达医院，住所地江苏省宿迁市泗阳县众兴镇长春中路。法定代表人：金鳞，该公司董事长。委托诉讼代理人：刘忠，该公司员工。上诉人徐二平因与被上诉人泗阳某医院（以下简称康某医院）医疗损害责任纠纷一案，不服江苏省泗阳县人民法院（2020）苏1323民初327号民事判决，向本院提起上诉。本院立案受理后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。徐二平上诉请求：1.请求撤销一审判决，改判支持徐二平一审诉讼请求或将本案发回重审；2.本案一审、二审诉讼费用由康某医院承担。事实和理由：一、一审法院认定事实存在错误，康某医院存在诊疗行为过错。1.徐二平2018年8月在康某医院确诊怀孕，在泗阳县妇幼保健院建档后转入康某医院产检，期间一直遵医嘱进行各项产检，2019年3月17日产检显示尿蛋白双十，血压升高，康某医院并没有告知徐二平任何可能产生的后果，没有让徐二平住院观察冶疗，徐二平当时腿脚浮肿身体不适，还曾询问康某医院可否提前生产，康某医院明确告知，不需要提前，告知徐二平回家。2.徐二平当时在康某医院产检，检查结果已经明显对徐二平身体不利，且徐二平已经明确告知自己身体不适，院方医护人员却没有对徐二平进行进一步检查，确定身体不适具体原因后进行针对性的治疗，必要时要进行住院治疗，防止危害母儿健康，预防意外情况的发生，但康某医院没有采取任何诊疗措施。3月24日早上5点多，徐二平身体突然不适发生意外，被急救到康某医院进行抢救，经抢救剖宫产下一名男婴。后因情况危及生命，又转院至淮安第一人民医院救治，现已经出院，但是身体出现多方面的后遗症。3.徐二平认为由于康某医院医务人员违反诊疗常规，在检查结果存在危及生命可能的时候，没有釆取必要的诊疗措施，从而直接导致徐二平身体受到损害的后果并间接导致徐二平目前喉咙肺部反复并发症的状况，以及身体出现的多方面不适。二、一审法院认定事实存在错误，判决书中的“因徐二平拒交鉴定费，并要求终止鉴定”不是事实。事实是本案病历资料不具备鉴定条件，鉴定机构不接受被伪造的病历资料作为鉴定依据，所以鉴定机构不会接受该类鉴定。在一审庭审中，因双方手中持有的病例资料不同，徐二平多次与一审法院沟通，说明病历资料存在伪造的事实，一审法院却径直移送医学会鉴定。后徐二平又与医学会鉴定人员沟通，说明病历资料存在伪造的事实，医学会也同意徐二平的观点，认为此种情况下，双方的病历资料不同，不具备鉴定条件，如非要鉴定将无法保证鉴定结果客观公正。三、一审法院违反法定程序，影响案件正确判决。2019年4月下旬，徐二平亲属前往康某医院调取病历资料，以便起诉使用。康某医院向徐二平出具的病历共有12张纸，但康某医院一审庭审当庭向法院提供的病历资料共计78张,两者相差56张。经徐二平核实，康某医院给付徐二平的病历资料中与康某医院向一审法院提供的病历资料不一样的地方如下：1.徐二平持有的住院病案首页上没有任何人签字，包括主治医师、住院医师、质控医师、质控护士、质控日期，但康某医院提供的该住院病案首页中签名却是完善的，且加注的日期是2019年3月24日。2.徐二平持有出院记录，但康某医院出具的78张病历资料却没有出院记录，且提供的出院记录上没有签收人、主治医师、医师的签名。3.在康某医院提交的病历资料最后两页，也就是康某医院约束带使用须知、入院须知下方的朱某字样，经与徐二平亲属核实，并非徐二平亲属所签。从2010年3月1日《病历书写基本规范》的实施，对医疗机构的病历书写行为制定了基本标准，保护患者权益，以提高病历质量，保障医疗质量和安全，防止医患双方发生误解、争执。本案双方持有的不同病历资料，康某医院显然违背了病历书写基本规范的要求，按照病历书写基本规范第十七条，入院记录是指患者入院后，由医师通过问诊、查某、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。入院记录应当于患者人院后24小时内完成；24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成。而本案中康某医院向徐二平出具病历资料的时间是2019年4月下旬，出具给徐二平的病历资料上没有任何签字，但康某医院当庭出具的病历资料上书写的病历资料时间却是2019年3月24日当天，显然该日期及签名是康某医院后添加的。在实践中如何判定病历是否被涂改、伪造，主要看以下几个方面：（1）看患者签名是否真实。法律规定患者具有知情权和选择权，因此患者在接受手术治疗、特殊检查治疗等诊断治疗时都会签字确认。故在检查病历资料时，对患者的签名一定仔细检查，必要时，也可以申请进行笔迹鉴定。（2）看病历的形成时间。若是医疗机构弄虚作假、涂改、伪造病历，则与原始病历会形成时间差，纸张颜色、笔记新鲜程度等都有不同，通过纸张、墨水痕迹进行对比，以及病历形成时的状态，基本可以做出初步判断，在产生怀疑时，可以通过文书鉴定来明确。（3）看医护人员的签字是否真实。在医疗损害纠纷中，很多情况下，医护人员的签名都是由他人代签或者医护人员相互代签。此时，可以通过查阅全部病历资料中签名的前后顺序进行对比，从而发现可疑点，也可以通过笔迹鉴定来明确。（4）若之前患方复印了部分病历资料的，可以将两部分病历资料进行对比，从两份资料的签名、记录内容、排版等细节地方发现可疑点，从而确定病历是否被伪造、涂改。结合上述标准，很显然康某医院存在伪造病历的违法行为。康某医院不仅应该承担伪造病历的行政责任，更应该承担相应的民事责任。患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错:（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。根据最高人民法院《关于民事诉讼证据规则若干规定》第四条第一款第八项的规定“因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。有关法律对侵权诉讼的举证责任有特殊规定的，从其规定。”而病历资料是证明上述事由的关键性证据，其控制权往往在医疗机构，因此在医疗机构提供不出应由其保存的相应病历资料的时候，由其承担举证不能的责任或者直接推定其存在过错，事实上是殊途同归的。综上，结合本案一审法院将伪造的病历资料移送鉴定，由于鉴定机构不接受被伪造的病历资料作为鉴定依据，所以鉴定机构不会接受该类鉴定。因病历资料被康某医院修改伪造，一审法院应直接推定康某医院存在过错，由康某医院对本次医疗纠纷承担全部赔偿责任。被上诉人康某医院二审辩称：徐二平于2018年8月3日在康某医院检查早孕，于2018年9月1日第一次在产检建卡，产检提示贫血，孕期血压正常，2019年3月17日，再次在康某医院产检，提示孕周是37周+6天，胎心144次每分，患者无头晕眼花等症状，肝肾及心电图检查均正常，产检结果为未见异常，分级为黄色，患者于3月23日出现头疼不适，晚间加重，五点半左右出现意识不清，两分钟后缓解，家人拨打120送至康某医院，建议终止妊娠，汇报医务科、卫健局备案，于六点四十分剖宫产手术，该妇在康某医院检查期间除贫血外均未见异常，尿常规、肝肾均正常，产检结果为未见异常，指导意见为补铁治疗，加强营养。该产妇不需要住院治疗，信息与江苏省孕产妇保健信息一致。康某医院在指导意见中告知该妇不适随诊，该患者出现头痛不适，未及时就诊，导致病情加重，未按康某医院指导意见处理，患者病情加重后康某医院采取有效措施，保证母婴安全。综上，康某医院在诊疗过程中按常规进行产检并进行指导，患者出现不适后未按医嘱就诊，患者病情加重，康某医院及时进行一系列措施，保证母婴生命安全，康某医院在诊疗过程中尽到了告知义务，及时救治，符合诊疗规范，不存在医疗过错。综上，请求驳回上诉，维持原判。徐二平向一审法院起诉请求：1.徐二平医疗费94611.61元、误工费15707元（住院23天＋出院后的90天×139元）、护理费15707元、精神抚慰金20000元，合计146025.61元，要求康某医院承担70%责任，即由康某医院赔偿徐二平102217.5元；2.诉讼费用由康某医院负担。一审经审理查明：2018年8月3日，徐二平在康某医院进行血检，显示怀孕。2018年9月1日，徐二平建立江苏省孕产妇保健手册，定期至泗阳某医院进行孕前检查。2019年3月17日，徐二平在康某医院产检，显示胎心率144次/分钟，血压125/76mmHg，予以血液检查、尿液检查、肝肾功能、彩超及心电图检查，产检结果未见异常，指导意见为：补铁治疗、加强营养、自数胎动、不适随诊。2019年3月24日，徐二平因身体不适至康某医院住院治疗，入院诊断：抽搐待查：子痫？毛血管意外？癫痫？G8P1孕38+5周待产LOA高龄产妇胎儿窘迫疤痕子宫妊娠合并中度贫血低蛋白血症。康某医院行“子宫下段剖宫产术+盆腔黏连松解术+子宫捆绑术+子宫动脉上行支结扎术”。徐二平当天出院，出院诊断：DIC抽搐待查：子痫？脑血管意外？癫痫？G8P1孕38+5周待产LOA高龄产妇疤痕子宫宫缩乏力失血性休克产后出血妊娠合并中度贫血低蛋白血症新生儿轻度窒息。2019年3月24日，徐二平立即转入淮安市第一人民医院住院治疗，入院诊断：产后大出血、失血性休克、重度子痫、弥散性血管内凝血。2019年4月10日，徐二平出院，出院诊断：产后大出血、失血性休克、重度子痫、弥散性血管内凝血、肺水肿、心功能不全、××。庭审过程中，徐二平申请对康某医院对徐二平的诊疗行为是否存在医疗过错，康某医院的诊疗行为与徐二平的身体损害是否存在因果关系，如诊疗行为有过错或有因果关系，参与度大小进行鉴定，一审法院依法委托宿迁市医学会进行鉴定。宿迁市医学会于2020年5月19日作出宿迁医损鉴【2020】002号关于终止组织医疗损害鉴定的函，载明：贵院于2020年3月30日向宿迁市医学会医鉴办移交的关于对徐二平与康某医院的医疗损害鉴定委托书，因徐二平拒交鉴定费，并要求终止鉴定。故我会决定终止组织该例医疗损害鉴定。一审法院认为，《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。构成医疗损害责任应具备以下要件：1.主体是医疗机构及其医务人员；2.患者发生了人身损害事实；3.医患双方之间存在医疗行为；4.医疗机构主观上存在过错；5.医疗机构或医务人员过错支配下的行为与患者的人身损害之间存在因果关系。就本案而言，徐二平主张康某医院对其的诊疗行为存在过错，徐二平应对自己的主张承担相应的举证责任，徐二平在庭审过程中申请对康某医院的诊疗行为是否存在过错进行鉴定，后拒交鉴定费，要求终止鉴定，徐二平应承担举证不能的不利后果。另外，徐二平主张2019年3月17日产检显示尿蛋白2+，血压125/176mmHg，康某医院没有告知可能存在的危险，也没有采取必要诊疗措施。从徐二平提供的江苏省孕产妇保健手册上看，2019年3月17日的产检血压结果为125/76mmHg，与徐二平主张不符。综上，一审法院对徐二平要求康某医院承担赔偿责任的请求不予支持。依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条规定，遂判决：驳回徐二平的诉讼请求。案件受理费900元，减半收取计450元，由徐二平负担。二审中，双方当事人均未提供新的证据。关于一审查明事实，康某医院无异议，徐二平对“因徐二平拒交鉴定费，并要求终止鉴定。故我会决定终止组织该例医疗损害鉴定”有异议。对双方当事人均无异议的一审事实认定，二审予以确认。本案二审争议焦点为：徐二平主张康某医院诊疗行为存在过错及应由康某医院承担赔偿责任应否支持。本院认为，《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案中，徐二平主张康某医院诊疗行为存在过错，康某医院予以否认，为此徐二平申请鉴定康某医院的诊疗行为是否存在过错，后因徐二平拒交鉴定费及要求终止鉴定导致鉴定被退回，故徐二平无证据证明康某医院诊疗行为存在过错，徐二平应对此承担不利后果，徐二平主张康某医院诊疗行为存在过错不能成立。因无证据证明康某医院及其医务人员存在过错，故徐二平主张康某医院承担赔偿责任没有依据，本院亦不予支持。徐二平上诉称康某医院提供鉴定的病历资料存在伪造、篡改，对此康某医院不予认可。因徐二平主张的病历资料存在伪造、篡改，理由为徐二平持有的病历资料没有任何医务人员签字，仅12张纸，且无加注日期，而康某医院提供的病历资料有医务人员签字，为78张，加注日期2019年3月24日，另外约束带使用须知、入院须知上“朱某”签名不是朱某本人书写。对此本院认为，病历资料的正常修改与篡改、伪造是不同的，因此医务人员在诊疗活动中对病历资料不是绝对不能修改，医务人员可以根据《病历书写基本规范》对病历资料进行修改。徐二平主张的病历资料问题就其本身并不能得出康某医院伪造、篡改病历资料的事实，且徐二平关于主张的“朱某”签名不是朱某本人书写并未提供证据证明，故徐二平主张康某医院提供的病历资料存在篡改、伪造缺乏证据支持，本院对徐二平该上诉主张不予支持。徐二平还上诉称因其与康某医院提供的病历资料不同，本案的病历资料不具备鉴定条件，鉴定机构不接收被伪造的病历资料作为鉴定依据，所以鉴定机构不会接受该类鉴定。因宿迁市医学会医疗损害鉴定已经向一审法院作出《医疗损害鉴定受理通知书》，故徐二平主张鉴定机构不会接受该类鉴定与事实不符，本院对徐二平该上诉主张不予支持。徐二平二审提出2019年3月17日产检显示尿蛋白2+，血压125/176mmHg，康某医院没有告知可能存在的危险，也没有采取必要诊疗措施。因从徐二平提供的江苏省孕产妇保健手册上看，2019年3月17日的产检血压结果为125/76mmHg，故该事实与徐二平主张不符。综上所述，上诉人徐二平的上诉理由不能成立，其上诉请求应予驳回。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费900元，由上诉人徐二平负担。本判决为终审判决。审判长  黄亚非审判员  覃卫东审判员  庄云扉二〇二〇年十一月九日书记员  沈飞耀