四川省广元市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2020）川08民终1197号 上诉人（原审被告）:中国人民财产保险股份有限公司旺苍支公司，住所地四川省广元市旺苍县东河镇西凤巷，统一社会信用代码91510821905965085N。 负责人：杨常莲，经理。 委托诉讼代理人：柳光明，该公司理赔部经理。 委托诉讼代理人：冯梓航，该公司职工。 被上诉人（原审原告）：李克，男，1967年1月23日出生，汉族，住四川省广元市旺苍县。 委托诉讼代理人：陈从学，四川苍龙律师事务所律师。 上诉人中国人民财产保险股份有限公司旺苍支公司因与被上诉人李克人身保险合同纠纷一案，不服四川省广元市旺苍县人民法院（2020）川0821民初509号民事判决向本院提起上诉。本院于2020年10月19日立案受理后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。 中国人民财产保险股份有限公司旺苍支公司上诉请求：撤销一审判决，改判上诉人不承担保险赔偿责任；本案上诉费用由被上诉人承担。理由：一、被上诉人李克在等待期内已罹患恶性肿瘤，且在等待期内已寻求专业医疗机构治疗，上诉人不应当承担保险赔付义务。二、案涉保险条款第2.2.2条第二项并未加重投保人责任，不属于无效格式条款。 李克答辩称，一审判决正确，适用法律准确，请求驳回上诉，维持原判。 李克向一审法院提出诉讼请求：1、被告按保险合同约定支付原告医疗费等合计136,996.08元；2、被告承担本案的诉讼费用。 一审法院认定的案件事实：2018年8月27日，原告李克因左耳耳鸣听力下降10多天就诊于旺苍县人民医院，同年9月14日初步诊断为中耳炎，淋巴结增大。2018年9月10日，原告李克在被告中国人民财产保险股份有限公司旺苍支公司东河营销部处购买《“人人安康”百万医疗保险》保险单，保单号：PWBK201851080000000832，投保人、被保险人为原告李克，保障内容：1、一般医疗费用补偿，保险金额1000000元，等待期30日。2、恶性肿瘤医疗费用补偿，保险金额1000000元，等待期30日，给付比例100%。保险期间：共12个月，自2018年9月11日起至2019年9月10日二十四时止。保险费：1060元。原告李克当日支付保险费。该保险合同条款第2.1.2条约定，“恶性肿瘤医疗保险责任，在保险期间内，被保险人自获得被保资格之日起经过本保险合同约定的等待期后首次发病并被专科医生确诊为恶性肿瘤，……，保险人……给付保险金。”；第2.1.2.1条约定：“恶性肿瘤住院医疗费用，被保险人因恶性肿瘤接受符合本保险合同约定的住院治疗时，发生的必需且合理的恶性肿瘤住院医疗费用，包括床位费、膳食费、护理费、重症监护室床位费、诊疗费、检查检验费、治疗费、药品费、手术费、救护车使用费。”2018年10月4日，原告李克就诊于四川大学华西医院，诊断为鼻咽部占位，10月30日，诊断为鼻咽部非霍奇金淋巴瘤。同日，原告李克在旺苍县人民医院办理双向转诊（转出）单，转入上级医院。11月14日，原告李克入住四川大学华西医院头颈肿瘤科医疗单元，11月19日出院，主要诊断：弥漫大B细胞淋巴瘤（IIA期，GCB，DEL，IPI=1）。2018年11月至2019年5月，原告李克六次在四川大学华西医院住院，共计花费33471.90元，扣减基本医疗保险报销费用后，个人支付合计24990.15元；在成都市第二人民医院、四川大学华西医院、国药集团西南有限公司花费药品费113728.86元，扣减基本医疗保险报销费用后，个人支付合计46531.06元；在四川大学华西医院门诊支付检查费用合计23474.87元。原告李克共计支付医疗费用136996.08元。 另查明，2018年11月15日，原告李克向被告中国人民财产保险股份有限公司旺苍支公司报案。2020年3月23日，被告中国人民财产保险股份有限公司旺苍支公司向原告李克出具保险拒赔通知书，认为：1、被保险人获得被保资格前，医生已有明确诊断，治疗后症状未完全消失，有间断用药情况；2、被保险人获得被保资格前，未经医生诊断和治疗，但症状已经显现足以促使一般普通谨慎人士引起注意并寻求诊断、治疗或护理的病症。 一审法院认为，原告李克与被告中国人民财产保险股份有限公司旺苍支公司之间的保险合同系双方当事人的真实意思表示,未违反法律、行政法规的强制性规定,应为合法有效。保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。本案所涉《中国人民财产保险股份有限公司人人安康医疗保险条款》2.1.2条约定，被告中国人民财产保险股份有限公司旺苍支公司承担恶性肿瘤医疗保险责任的前提是“在保险期间内，被保险人自获得被保资格之日起，经过本保险合同约定的等待期后，首次发病并被专科医生确诊为恶性肿瘤”，合同约定的等待期是2018年9月11日至2018年10月10日，原告李克的确诊时间是2018年10月30日，因此保险事故发生时已过等待期。被告中国人民财产保险股份有限公司旺苍支公司辩称原告李克在在获得被告资格前隐瞒病情，带病投保，一审法院认为，原告李克的确诊时间是2018年10月30日，其在投保时并未诊断为患有恶性肿瘤，因此不属于隐瞒病情，带病投保的情况。被告以原告李克在等待期内已经发病为由，主张适用案涉保险条款2.2.2条免于赔付，但其未举证证明原告李克所患的中耳炎、淋巴结增大系鼻咽部非霍奇金淋巴瘤本身或者导致鼻咽部非霍奇金淋巴瘤的相关疾病,并且虽然存在鼻咽部占位，根据保险合同的约定“等待期内被保险人已经发生的疾病、症状或病理改变……”作为免责条款，等待期内已经发生的疾病保险人不承担给付保险金责任符合常理，但是作为一般人对疾病的认识有限，不能区分癌症的症状、病理改变与其他疾病的症状、病理改变，把癌症的症状、病理改变作为免责的条件，其范围较大，视为约定不明确；同时该保险条款约定等待期内发生的症状、病理改变且延续到等待期以后诊断或治疗的医疗费均不承担给付保险金责任，明显加重了投保人的责任，该条款2.2.2第二项中关于“等待期内被保险人已经发生的症状或病理改变且延续到等待期以后进行的任何诊断或治疗所发生的医疗费用，保险人不承担给付保险金责任。”应当无效。故一审法院依据四川大学华西医院的诊断信息确认原告李克发生鼻咽部非霍奇金淋巴瘤的日期为2018年10月30日,该日期已超过等待期,被告主张免赔没有事实和法律依据,一审法院不予认可。原告李克被确诊患有恶性肿瘤,该事故属于被告中国人民财产保险股份有限公司旺苍支公司的保险责任范围,原告请求被告中国人民财产保险股份有限公司旺苍支公司给付保险金,一审法院予以支持。 综上,依照《中华人民共和国保险法》第十一条、第十四条、第十九条，最高人民法院《关于适用中华人民共和国保险法若干问题的解释(二)》第十七条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定,判决:被告中国人民财产保险股份有限公司旺苍支公司在本判决发生法律效力之日起十日内给付原告李克理赔款136,996.08元。 二审期间，双方当事人均未提交新证据。 二审查明的案件事实与一审法院认定的案件事实一致，本院予以确认。 本院认为，根据《中华人民共和国保险法》第十六条的规定，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。 被上诉人在上诉人处投保《“人人安康”百万医疗保险》，保障内容为一般医疗费用和恶性肿瘤医疗费。上诉人本应在被上诉人投保前除要求被上诉人如实告知身体相关情况外，还应就被上诉人身体相关状况即是否存在有免除赔偿或不予承保情形作必要的检查，但现有证据不能证明上诉人尽到了此责任，仅在被上诉人申请理赔时，上诉人才以“被保险人获得被保资格前，医生已有明确诊断，治疗后症状未完全消失，有间断用药情况”等理由向被上诉人发出《拒赔通知书》，且从被上诉人报案的2018年11月15日到上诉人作出拒赔通知的2020年3月23日，时间长达一年半，上诉人并未及时向被上诉人或从其他渠道了解被上诉人的发病情况以决定是否解除合同或作出拒赔通知，而是在保险期满后才迟迟通知拒赔，根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释》（二）第八条“保险人未行使合同解除权，直接以存在保险法第十六条第四款、第五款规定的情形为由拒绝赔偿的，人民法院不予支持……”的规定，上诉人的上诉理由不成立。 综上所述，上诉人的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费3040元，由上诉人中国人民财产保险股份有限公司旺苍支公司负担。 本判决为终审判决。 审判长  夏茂中 审判员  吕 晶 审判员  徐小雁 二〇二〇年十一月十三日 书记员  黄 琴