四川省宜宾市中级人民法院 民 事 判 决 书 (2020)川15民终2392号 上诉人（原审被告）：中国人民财产保险股份有限公司珙县支公司，住所地四川省珙县巡场镇河西。 主要负责人：罗世彬，经理。 委托诉讼代理人：张雪，四川酒都律师事务所律师。 被上诉人（原审原告）：向艺岚，女，2001年4月出生，汉族，住四川省宜宾市南溪区。 被上诉人（原审被告）：杜伟财，男，1967年4月出生，汉族，住四川省宜宾市南溪区。 委托诉讼代理人：代钢，四川竹海律师事务所律师。 委托诉讼代理人：张利萍，四川竹海律师事务所律师。 被上诉人（原审被告）：珙县鑫友运输有限公司，住所地四川省珙县巡场镇金龙村二社。 法定代表人：黄大勇，执行董事兼总经理。 委托诉讼代理人：洪贵书，男，系该公司员工。 被上诉人（原审被告）：杜作君，男，1979年6月出生，汉族，住四川省宜宾市南溪区。 上诉人中国人民财产保险股份有限公司珙县支公司（以下简称人保珙县支公司）因与被上诉人向艺岚、杜伟财、珙县鑫友运输有限公司、杜作君机动车交通事故责任纠纷一案，不服四川省宜宾市南溪区人民法院(2020)川1503民初1060号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年11月13日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。 人保珙县支公司上诉请求：1.撤销一审判决，改判医疗费扣除15%自费，不支持后续医疗费、护理依赖费。2.本案一、二审诉讼费、鉴定费由向艺岚、杜伟财、珙县鑫友运输有限公司、杜作君承担。事实和理由：一审判决认定事实不清，适用法律错误。1.人保珙县支公司已提供加盖珙县鑫友运输有限公司公章的投保单，证明尽到了提示和明确说明义务，只在基本医疗费范围承担赔偿责任，对于自费部分应该进行扣减。2.鉴定人违反鉴定规则，鉴定结论明显错误，鉴定意见书不应采信。 向艺岚辩称，人保珙县支公司并未提供证据证明尽到了提示和明确说明义务，不应扣减自费药，鉴定意见结论客观公正，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，请求驳回人保珙县支公司的上诉。 杜伟财、珙县鑫友运输有限公司辩称，保险公司未尽提示和明确说明义务，请求驳回人保珙县支公司上诉。 杜作君未予答辩。 向艺岚一审诉讼请求：1、判令杜伟财、珙县鑫友运输有限公司、杜作君赔偿向艺岚医疗费63416.11元（已扣除保险公司垫付10000元）、住院伙食补助费1590元、护理费6360元、误工费36000元、后续医疗费20000元、伤残赔偿金144616元、精神损害抚慰金10000元、鉴定费5200元、财产损失4533元、交通费1000元，按责任划分承担后，杜伟财、珙县鑫友运输有限公司、杜作君应赔偿共计220429元；2、判令人保珙县支公司在保险限额内直接支付向艺岚上述保险赔偿金，其中精神损害抚慰金在交强险限额内优先支付；3、本案的诉讼费由杜伟财、珙县鑫友运输有限公司、杜作君、人保珙县支公司承担。庭审中，向艺岚增加一项诉讼请求，请求判令杜伟财、珙县鑫友运输有限公司、杜作君、人保珙县支公司赔偿向艺岚护理依赖费21900元，总金额变更为233569元。 一审法院认定事实：2019年10月14日5时许，向艺岚驾驶川ＱＤ485**超标电动自行车，由宜宾市南溪区龙源路西往东方向行驶至龙源路西段（南山一品二期）路段时，与停靠在同向右侧路边非机动车道上的杜伟财驾驶的川Ｑ×××××／川Ｑ×××××重型仓栅式半挂车相撞，造成向艺岚受伤，车辆损坏的交通事故。本次事故经宜宾市公安局南溪区分局交通管理大队作出第511522120190000152号《道路交通事故认定书》认定：向艺岚承担该事故同等责任；杜伟财承担该事故同等责任。 向艺岚受伤后，被送至宜宾市南溪区中医医院住院治疗1天，医生诊断为：1、双侧额叶脑挫裂伤；2、蛛网膜下腔出血；3、多发面颅骨骨折；4、多处挫伤；5、其他器官损伤待排；6、外伤性癫痫。产生医疗费4448.17元。后转入宜宾市第二人民医院住院治疗18天，于2019年11月1日出院，产生医疗费61560.67元。2019年11月2日转入宜宾南山医院住院治疗34天，产生医疗费7139.27元。共计产生医疗费73148.11元（其中人保珙县支公司垫付了9900元）。 向艺岚的户籍登记为四川省宜宾市南溪区。宜宾市南溪区罗龙街道兴隆社区居民委员会出具《证明》，证明向艺岚一家人因工作原因从2018年9月30日至2021年9月30日租住在宜宾市南溪区，房主是刘中英。2019年11月4日宜宾凯达包装印务有限公司出具《工作证明》、《收入证明》，证明向艺岚系其公司质检组员工，月收入5500元。 经向艺岚申请，一审法院委托，2020年6月15日，西南医科大学司法鉴定中心对向艺岚的伤残等级、后续医疗费、护理依赖程度及护理时限出具《司法鉴定意见书》，其鉴定意见为：1、被鉴定人向艺岚系脑外伤所致精神障碍，脑器质性轻度智能减退，颅脑损伤遗留的精神智能障碍评定为九级伤残。2、被鉴定人向艺岚评定为部分护理依赖；部分护理依赖程度的护理时限暂评定为壹年，必要时可视恢复情况再行评定。3、被鉴定人向艺岚后续治疗费为人民币贰万元整或按照实际产生的合理费用为准。为此产生鉴定费5200元。 另查明，杜伟财驾驶的川Ｑ×××××／川Ｑ×××××重型仓栅式半挂车登记在鑫友运输有限公司名下，鑫友运输有限公司在人保珙县支公司投保了交强险、商业险（三者险1500000元，含不计免赔），本次事故发生在保险有效期限内。肇事车辆实际经营权及所有权属杜伟财，杜伟财将该车挂靠在鑫友运输有限公司名下经营，肇事时杜伟财无货运从业资格证书。 一审法院认为，行为人因过错侵害他人民事权益，应当承担侵权责任。本次交通事故经交通管理部门认定由杜伟财承担事故同等责任、向艺岚承担事故同等责任，该事故认定程序合法，且与本案具有关联性，当事人均无异议，一审法院依法予以采信。杜伟财承担本次事故同等责任，其系该车辆实际经营权及所有权人，依法应由杜伟财承担相应的赔偿责任。鑫友运输有限公司为本案肇事车辆在人保珙县支公司投保了交强险、商业险，事故发生于保险有效期限内，人保珙县支公司应当在保险范围内承担保险赔付责任。向艺岚户籍登记虽为农村居民，但其提供的证据能够证明其主要收入来源于城镇并居住在城镇，故一审法院依法参照受诉法院所在地城镇居民标准计算其残疾赔偿金。因向艺岚不能举证证明最近三年的平均收入状况，故一审法院参照受诉法院所在地相同或者相近行业按100元/天计算其误工费。人保珙县支公司辩称扣减15%的非医保费用，因无证据证实，一审法院不予采信。人保珙县支公司辩称向艺岚九级伤残不存在护理依赖、续医费不是必然产生，因其未申请相关鉴定专业人员出庭接受质询，故其提供的证据不足以推翻鉴定机构的鉴定意见，一审法院依法不予采信。向艺岚出院后的医疗费应当计入后续医疗费。向艺岚提供的财产损失证据缺乏与本案的关联性，一审法院依法不予支持。杜伟财在事故发生时无货运从业资格证书，但杜伟财具有公安机关核发的驾驶证，其驾驶行为并未被公安机关认定为不法，且保险条款中约定：“驾驶出租机动车或者营运性机动车无交通管理部门核发的许可证书或者其他必备证书，保险人不负责赔偿”系保险公司提供的格式条款，从该条款的字面意义理解，并不能知晓所指的许可证书是否指代“货物运输从业资格证”或者其他种类的具体证书。保险公司未对其具体种类、详细内容向投保人进行明示，仅进行概括性的陈述，会使投保人难于准确预测其应承担的风险，从而加重了投保人、被保险人的责任，亦未让投保人引起应有的注意，故应当作出对提供格式条款一方不利的解释，人保珙县支公司以杜伟财没有从业资格证为由，主张在商业三者险中不承担保险理赔责任的理由不成立。鉴定费系向艺岚查明损失产生的必要费用，应由人保珙县支公司承担。 向艺岚的损失，一审法院确认如下：1.医疗费73148.11元+20000元（续医费）=93148.11元；2.住院伙食补助费1590元（住院天数53天×30元/天）；3.护理费（含后续护理费）23300元（住院53天×100元/天+360天×100元/天×50%）；4.误工费24000元（计算至评残前一日，向艺岚起诉240天×100元/天）；5.残疾赔偿金144616元（36154元/年×20年×0.2）；6.精神损害抚慰金10000元；7.交通费600元（酌情认定），以上各项损失合计297254.11元，其中：第1-2项的94738.11元系医疗费用赔偿限额范围内的损失，应当由人保珙县支公司在交强险范围赔偿10000元，对超出交强险的84738.11元，因系机动车与非机动车之间的事故，故由人保珙县支公司在商业险中承担60%即50842.87元，剩余部分由向艺岚自行承担；第3-7项费用202516元系伤残赔偿限额范围内的损失，应由人保珙县支公司在交强险范围赔偿110000元，对超出交强险的92516元，由人保珙县支公司承担60%即55509.60元，剩余部分由向艺岚自行承担。为减少诉累，对人保珙县支公司为向艺岚垫付的医疗费9900元，一审法院在本案中一并予以处理，在赔偿款中予以抵扣。综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第四十八条、第四十九条，《中华人民共和国道路交通安全法》第七十六条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十五条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、第一百四十四条规定，判决如下：一、被告中国人民财产保险股份有限公司珙县支公司在本判决生效后十日内赔偿原告向艺岚的医疗费、住院伙食补助费、护理费、误工费、残疾赔偿金、精神损害抚慰金、交通费合计216452.47元；二、驳回原告向艺岚的其他诉讼请求。案件受理费4606元，减半收取计2303元（原告已预付），由原告向艺岚负担1103元，被告杜伟财负担1200元，鉴定费5200元（原告已支付），由被告中国人民财产保险股份有限公司珙县支公司负担，上述费用由被告杜伟财、被告中国人民财产保险股份有限公司珙县支公司直接支付给原告向艺岚。如未按本判决指定期间履行金钱给付义务的，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 二审中，当事人未提交新证据。本院对一审查明的事实予以确认。 本院认为，本案主要的争议焦点为：一、非医保用药费用是否应予扣除15%。二、后续治疗费用、护理依赖费用是否应予支持。 针对本案的争议焦点一，即非医保用药费用是否应予扣除15%的问题。保险公司赔偿的医疗费可以根据保险合同之约定扣除非医保费用部分，该约定亦称为医保标准条款。从其文义及作用来看，对保险公司在赔偿限额内的责任进行了限定，即保险公司对国家基本医疗保险标准以外的医疗费用不予赔付，该条款应当属于限制保险公司赔偿责任的责任免除条款。依照《中华人民共和国保险法》第十七条第二款关于“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”的规定，保险人未对医保标准条款履行提示或者明确说明义务的，该条款不产生法律效力。 关于免责条款的提示义务如何履行，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十一条第一款规定：“保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。” 人保珙县支公司上诉称，在投保单上投保人在投保人声明栏签章，证明保险人尽到了提示和明确说明义务，该投保单投保人声明栏已经载明：“保险人已向本人详细介绍并提供了投保险种所适用的条款，并对其中的免除保险人责任的条款等向投保人作了明确说明，结合一审卷在卷的商业险保险条款第三章责任免除部分第四十二条第五款明确了，超出《道路交通事故受伤人员临床诊疗指南》和国家基本医疗保险同类医疗费用标准的费用部分，保险人不负责赔偿，并对以上条款内容进行了加黑加粗。亦即保险人提供的证据能证明就非医保用药费用的扣除等减轻保险人责任的条款向投保人尽到了提示和明确说明义务，但保险人并未提供相应的证据证明向艺岚因本次事故所产生的医疗费用中，非医保自费药部分的费用金额，故在扣除交强险10000元医疗费用后，酌情确定扣除比例为5%。即50842.87元×5%=2542.14元。 依照《最高人民法院关于审理道路交通事故损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第三条:“以挂靠形式从事道路运输经营活动的机动车发生交通事故造成损害，属于该机动车一方责任，当事人请求由挂靠人和被挂靠人承担连带责任的，人民法院应予支持。”的规定，前述扣除的非医保用药费用2542.14元，由车辆所有人杜伟财与鑫友运输有限公司承担连带清偿责任。 针对本案的争议焦点二，即后续治疗费用、护理依赖费用是否应予支持的问题。关于后续治疗费是否支持的问题。本案鉴定结论系具有鉴定资质的专业鉴定机构及具有专业鉴定资格的鉴定人员，通过综合分析得出的鉴定结论，具有专业性和合理性，能够作为本案定案依据。《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第二款规定，受害人因伤致残的，其因增加生活上需要所支出的必要费用以及丧失劳动能力导致的收入损失，包括残疾赔偿金、残疾辅助器具费、被扶养人生活费，以及因康复护理、继续治疗实际发生的康复费、护理费、后续治疗费，赔偿义务人也应当予以赔偿。向艺岚经鉴定后续治疗费需20000元。故一审判决支持向艺岚后续治疗费正确。关于护理费是否应予支持的问题。《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十一条规定，护理期限应计算至受害人恢复生活自理能力时止。受害人因残疾不能恢复生活自理能力的，可以根据其年龄、健康状况等因素确定合理的护理期限，但最长不超过二十年。受害人定残后的护理，应当根据其护理依赖程度并结合配制残疾辅助器具的情况确定护理级别。本案向艺岚定残时仅19周岁，经鉴定机构鉴定，需部分护理依赖，一审判决依据向艺岚定残后的伤残等级、鉴定意见，确认其护理依赖期限为1年及护理费用计算并无不当。 综上所述，中国人民财产保险股份有限公司宜宾市分公司的上诉请求部分成立。依照《中华人民共和国保险法》第十七条第二款、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项规定，判决如下： 一、撤销四川省宜宾市南溪区人民法院2020川15**民初1060号民事判决； 二、中国人民财产保险股份有限公司珙县支公司在本判决生效后十日内赔偿向艺岚的医疗费、住院伙食补助费、护理费、误工费、残疾赔偿金、精神损害抚慰金、交通费合计213910.33元； 三、杜伟财在本判决生效后十日内赔偿向艺岚赔偿非医保费用2542.14元； 四、珙县鑫友运输有限公司对前述第三项费用承担连带清偿责任； 五、驳回向艺岚的其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 一审案件受理费4606元，减半收取计2303元，由向艺岚负担1103元，杜伟财负担1200元，鉴定费5200元，由中国人民财产保险股份有限公司珙县支公司负担；二审案件受理费535元，由中国人民财产保险股份有限公司珙县支公司负担。一审案件受理费向艺岚已预交，二审案件受理费中国人民财产保险股份有限公司珙县支公司已预交，各方当事人同意败诉方直接向其支付，因此品迭后由杜伟财、中国人民财产保险股份有限公司珙县支公司将应由其负担的部分径行支付向艺岚。 本判决为终审判决。 审 判 长 王付兵 审 判 员 张力骁 审 判 员 陈 曦 二〇二〇年十一月十八日 法官助理 黄相中 书 记 员 黄明慧