湖北省浠水县人民法院民 事 判 决 书（2020）鄂1125民初3389号原告：湖北雄陶陶瓷有限公司，住所地：浠水县兰溪镇鲇鱼尾村，统一社会信用代码9142112556273716XJ。法定代表人：黎忠添。委托诉讼代理人：袁志刚，湖北雄陶陶瓷有限公司行政部长，代理权限：一般代理。委托诉讼代理人：张远平，湖北众之声律师事务所律师，代理权限：代为承认、放弃、变更诉讼请求，参加调解、和解、决定调解内容和方案，代为提起上诉、反诉、代领义务款、代为申请执行，代领诉讼费退费，代收法律文书等。被告：长江财产保险股份有限公司湖北分公司黄冈中心支公司，住所地：黄州区中环路**武汉留学生创业园黄冈分园第**。统一社会信用代码914211000661366216。负责人：熊国炎。委托诉讼代理人：梁丹，长江财产保险股份有限公司湖北分公司员工，代理权限：代为承认、放弃、变更诉讼请求，代为参加庭审、陈述案件事实、发表答辩、质证、辩论意见，代为提交鉴定申请，签收与案件有关的法律文书。委托诉讼代理人：王金科，湖北德铭律师事务所律师，代理权限：代为承认、放弃、变更诉讼请求，代为参加庭审、陈述案件事实、发表答辩、质证、辩论意见，代为提交鉴定申请，签收与案件有关的法律文书。原告湖北雄陶陶瓷有限公司（以下简称雄陶公司）与被告长江财产保险股份有限公司湖北分公司黄冈中心支公司（以下简称长江财保公司）保险合同纠纷一案，本院于2020年11月6日立案后，依法适用简易程序公开开庭进行了审理。长江财保公司委托诉讼代理人袁志刚、张远平、被告长江财保公司委托诉讼代理人梁丹、王金科到庭参加诉讼。本案现已审理终结。雄陶公司向本院提出诉讼请求：一、判令被告立即支付保险赔偿款50万元；二、由被告承担本案件诉讼费用。事实与理由：2019年3月18日，原被告签订保险合同一份，险种为雇主责任险，死亡伤残每人每次赔偿限额为50万元，原告公司职工汪某在其雇主责任保险人员清单之列。2019年9月5日，原告公司职工汪某在下班途中发生交通事故死亡，该事故经交警部门认定，汪某负事故的同等责任。事后，其亲属向人社部门提出工伤认定申请，经人社部门调查认定属工伤；就工伤保险待遇问题在人社部门和法院的处理下，原告公司赔偿汪某亲属52万元并已支付；支付后原告公司向被告公司提出理赔申请，被告公司拒赔。现为保护原告方的合法权益，依据我国法律规定，特向贵院提起诉讼，请贵院依法公正处理。长江财保公司辩称，1、对原告所主张的在我公司所购买的保险无异议，但依据投保单的特别约定，每人每次事故免赔额100元或者免赔率20%，两者以高者为准；2、本案原告投保以后答辩人向其出具了保险单，且已经交付了雇主责任保险条款，对保险合同中免除保险人责任的条款，被告在保险条款中通过对相应的条款以加粗的形式进行了提示，并向原告进行了明确的说明和解释，原告投保时在投保单的尾部、投保人签章处已盖章予以确认，因此保险合同及其中的责任免除条款合法有效，对双方具有约束力；3、本案原告主张的事故发生后没有向我公司报案，同时原告于2020年4月4日向我公司出具了一份说明，明确说明前期我公司所承包的保单项下无未决赔案，现原告就其诉称的事实向我公司主张权利明显属于虚假索赔，我公司对本案原告所主张事实的真实性有异议；4、即使本案事故最终被核实确认，因本案原告雇员汪从云未取得机动车驾驶证而驾驶机动车，属于上述保险条款列明的免责情形，因此答辩人在本案中不承担赔付责任，请求法院依法驳回原告方的诉讼请求。本院根据双方当事人的举证、质证情况，结合法庭调查，确认本案事实如下：2019年3月18日，雄陶公司在长江财保公司投保雇主责任险，投保单载明，被保险人和投保人均为雄陶公司，保险期间自2019年3月19日至2020年3月18日；雇员总人数为600人，雇员工种为一线员工，有保险人员清单；每人死亡伤残赔偿限额为50万元，每人医疗费用赔偿限额为5万元，免赔约定：1.对每次事故医疗费用绝对免赔额为100元或损失金额的20%，两者以高者为准。附加险：附加境内公出及上下班途附加条每次事故每人赔偿限额50万元，附加境内公出及上下班途中附加条医疗费用每次事故每人赔偿限额为5万元；特别约定：意外医疗每次事故绝对免赔额为人民币为100元或损失金额的20%，两者以高者为准。明示告知：1本保险合同由保险单，保险条款、声明、批注及与本合同有关的投保单、投保清单、变更申请、相关报告书及书面约定共同构成；……。同时查明，长江财保公司于2019年2月23日向雄陶公司发出雇主责任险承保方案中特别约定，意外医疗每人每次事故免赔100元后按80%赔偿，其中第三章，附加境内公出及上下班途中附加条款约定，本保险条款为雇主责任保险（主险）的附加批单，若主险条款与本附加险条款互有冲突，以本附加批单为准。本附加批单未尽事宜，以主险条款为准。经投保人与保险人协商一致，对于被保险人的雇员在境内，不包括我国香港、澳门和台湾地区，因工外出期间由于工作原因遭受意外事故及上下班途中遭受意外事故而导致被保险人依法应承担的经济赔偿责任，保险人按照主险条款规定负责赔偿。本附加险所指上下班途中遭受意外事故是指被保险人雇员在上下班的规定时间和必经路线上，发生无本人责任或者非本人主要责任的道路交通机动车事故。另查明，2019年9月5日，原告公司职工汪某（雇主责任保险人员清单内人员）下班途中无证驾驶无号牌两轮摩托车，在浠水县××××大道与陈涛驾驶的鄂Ｊ×××**轻型自卸货车相撞，发生致汪某受伤，送医后死亡的交通事故，交警部门于2019年9月18日对该起事故作出《道路交通事故认定书》，认定汪某、陈涛负事故的同等责任。事后，汪某亲属向人社部门提出工伤认定申请，经人社部门调查认定属工伤；就工伤保险待遇问题在人社部门和法院进行调解，并进行了司法确认。后原告向汪某亲属赔偿52万元并已支付；支付后原告向被告提出雇主责任险理赔申请，被告公司拒赔，双方发生争议，原告诉至本院提出如上诉请。本院认为，本案主要争议焦点为：案涉保险合同中的特别约定条款的性质和效力问题。特别约定条款是投保人与保险人通过个别协商方式订立的非格式条款，体现了双方当事人的共同意思表示，其效力高于格式条款，两者并存时，应优先适用特别约定。本案中，被告向原告发出的《保险方案》第三章约定：“本附加险所指上下班途中遭受意外事故是指，被保险人雇员在上下班的规定时间和必经路线上，发生无本人责任或者非本人主要责任的道路交通机动车事故，若主险条款与本附加险条款互有冲突，以本附加批单为准”，已明确约定发生上下班途中事故适用附加险批单内容，批单内容免责事由为雇员发生交通事故时被保险人雇员负主要责任以上档次事故责任，本案被保险人系负事故同等责任，故不在免赔范围之内，被告应依约定赔偿。另外，保险法及合同法已明确规定，对格式合同条款理解存在争议，依法应当作出对格式合同制定人不利的解释，故本案亦应不适用主险免责条款。关于被告主张适用“每人每次事故免赔额100元或者免赔率20%，两者以高者为准”约定的辩解意见，因该约定是主险项下约定，附加险项下另有特别约定：“意外医疗每次事故绝对免赔额为人民币为100元或损失金额的20%，两者以高者为准”，只约定了意外医疗要计算免赔额，未约定其他情况计算免赔额。案涉事故系附加险项下事故，应适用附加险项下的特别约定，原告未主张意外医疗赔偿，故不应计算免赔额。案涉事故已经公安、人社及司法部门作出处理，有法律文书证实，具有真实性，故本院对被告的相关辩解意见不予采纳。原告依据保险合同附加保险主张保险赔偿，案涉事故符合保险合同约定的保险范围且在保险期间内，原告支付的赔偿已超出保险限额，故被告应按附加险约定的50万元限额予以赔偿。综上，根据《中华人民共和国保险法》第十七条和第三十条，《中华人民共和国合同法》第三十九条、第四十一条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释》第九条第一款、第十四条第（一）项的规定，判决如下：被告长江财产保险股份有限公司湖北分公司黄冈中心支公司于本判决生效之日起十日内向原告湖北雄陶陶瓷有限公司支付保险金50万元。如果未按判决书指定的期间履行给付金钱义务，应当依据《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费4400元（已减半收取），由被告长江财产保险股份有限公司湖北分公司黄冈中心支公司承担限于本判决生效之日起十日内给付原告湖北雄陶陶瓷有限公司。如不服本判决，可在本判决书送达之日起十五日内向本院提交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于湖北省黄冈市中级人民法院。审判员  李登宇二〇二〇年十一月三十日书记员  陈启勇