广东省江门市蓬江区人民法院民 事 判 决 书（2020）粤0703民初10280号原告：张尚欢，男，汉族，1977年10月20日出生，住广西凤山县***********，公民身份号码452************815。委托诉讼代理人：梁务贞，广东祥兴律师事务所律师。被告：阳光财产保险股份有限公司江门中心支公司，住所地江门市蓬江区*************自编3号、5楼503。负责人：陈东岳。委托诉讼代理人：陈永宗，广东华南律师事务所律师。委托诉讼代理人：林靖，广东华南律师事务所实习律师。第三人：李辉强，男，汉族，1974年5月23日出生，住广西陆川县************，公民身份号码452************497。原告张尚欢诉被告阳光财产保险股份有限公司江门中心支公司、第三人李辉强人身保险合同纠纷一案，本院于2020年8月27日立案受理后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理，原告的委托诉讼代理人梁务贞，被告的委托诉讼代理人陈永宗、林靖到庭参加诉讼，第三人经本院合法传唤，无正当理由拒不到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告向本院提出诉讼请求：1.判令被告向原告赔偿医疗保险金34773.9元（其中医疗费33973.9元、住院伙食补助费800元）；2、判令被告承担本案全部诉讼费。事实和理由：2019年8月1日，原告在被告处投保了一份个人医疗保险，保单号为：108********19002697，当天已缴足保费598元，保险期间是2019年8月2日至2020年8月1日。其中，该份保单约定的一般医疗保险责任的保额是300万元，重大疾病医疗保险责任的保额是300万元。2020年5月4日，原告身体不适到新会区双水中心卫生院就诊，当天病情加剧，到江门市新会区人民医院治疗。入院诊断为急性前壁ST段抬高型心肌梗死、高血压。当天行急诊PCI手术，术中显示冠心病三支病变、前降支急性闭塞、回旋支次全闭塞、右冠慢性闭塞，经球囊扩张术后，于LAD植入支架1个对症支持治疗。住院8天，原告于2020年5月12日出院。2020年5月6日，原告向被告报案关于就诊原因和地点。出院后当天即2020年5月12日，原告根据被告的指引递交申请理赔书以及相关资料。2020年7月15日，被告向原告出具理赔告知书，拒绝理赔，拒赔原因是原告在投保前一年内曾服用过医生开具的调节血脂的胶囊。原告的确在投保前的几个月（2019年4月15日）曾看过一次门诊，当时门诊医生开了药，说问题不大，原告就没有在意。之后也没有再看过门诊或住院就诊、服药、体检，直到发生此次急性心肌梗死。急性心肌梗死是中国保监会规定的重疾险中必保的疾病之一，属于重疾的范畴。涉案保险合同成立，原告发生的急性心肌梗死，属于重大疾病医疗保险责任的重疾赔付范围。合同约定对被保险人治疗重大疾病的相关医疗费用年免赔额为0。投保时，原告有购买新型农村合作医疗保险，属于有社会保险的人员。第一，纵观被告向原告出具的2页保险合同单，书面上从来没有记载关于“健康告知”、免责声明的条款。第二，投保前，被告方的保险业务员没有要求原告体检甚至没有对原告进行过任何的健康咨询。第三、被告方的保险业务员也没有向原告口头告知、解释过任何关于免除保险人责任的条款。第四、该份保险合同是被告方的业务员采集了原告的身份信息之后代为购买，原告从来没有在某一网络平台或者其他渠道了解到任何的健康告知、投保须知、免责条款的信息。第五，保险合同上甚至没有原告的签章。我国法律规定投保人的告知义务仅限保险人询问的范围与内容，即投保人的告知义务属于有限告知。投保前，被告方的业务员从来没有对原告采用口头或书面进行过健康咨询。发生保险事故时，却以原告隐瞒或告知不实为由，拒绝承担给付保险金的责任。原告认为被告拒赔的行为侵害了原告的合法权益。根据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定：“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”，及《最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）》：“第六条，投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。当事人对询问范围及内容有争议的，保险人负举证责任；第十三条第一款规定，保险人对其履行了明确说明义务负举证责任”。《广东省高级人民法院关于审理保险合同纠纷案件若干问题的指导意见》：“第四条，对于不属于投保人知道或应当知道的情况，保险人以投保人未履行如实告知义务为由主张解除合同或免除责任的，人民法院不予支持；第六条，保险法第十六条第二款规定的投保人违反如实告知义务而未告知保险人的事实，应当是足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的重要事实，保险人对此应负举证责任。保险法第十六条第五款规定的投保人因重大过失未履行如实告知义务的，未履行告知义务的有关事项与保险事故没有直接因果关系，保险人以投保人未尽如实告知义务为由拒绝承担保险责任的，人民法院不予支持。第七条：保险合同订立或效力恢复时，投保人、被保险人的如实告知义务应以保险人书面（包括投保单、风险调查问卷或其它书面形式）询问为限。”。结合本案，被告如果主张免除责任，被告首先要证明其曾向原告询问过健康情况并且曾告知原告关于保险合同的免责条款，才有推定原告故意或者重大过失未履行如实告知义务的基础，并且还须满足“足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率”的条件。人体的健康状况是动态的，并非静止。退一步来讲，原告在投保之前即使曾经胆固醇偏高，看过一次门诊，吃过一次调节血脂的药，也是有很大机会恢复正常的。退一万步来说，胆固醇比参考值偏高一点的症状不必然导致急性心肌梗死的事故发生，两者之间并没有必然的直接关联。况且被告也没有证据显示原告曾经的一次胆固醇偏高与保险事故之间存在因果关系。被告作为保险人在订立保险合同时完全有能力审查原告即被保险人的身体状况以及既往病史，以决定其是否承保以及保险费率。订立合同前最起码保险人要对被保险人进行健康咨询，但本案中被告明显未尽审查义务，也没有尽到对原告进行合同的免责条款的说明、告知、提示的义务。综上，被告应向原告支付医疗保险金34773.9元（其中医疗费33973.9元、住院伙食补助费100元/天×8天=800元），并承担本案的诉讼费。原告因此起诉。原告向本院提交证据如下：《个人医疗费用保险条款保险单》，《门诊处方明细表》，《B型超声检查报告单》，《DR检查报告单》，《检验报告单》，《心电图检查报告单》，《证明书》，《病情危（重）通知书》，《广东省医疗收费票据》，《门诊费用明细清单》，《住院病人费用明细清单》，《出院小结》，《疾病证明书》，《冠状动脉介入治疗报告单》，《门（急）诊病历》，《意外伤害保险和短期健康保险理赔申请书》，《理赔告知书》。被告答辩称，一、保险情况:张尚欢向答辩人投保了《个人医疗费用保险》。保险金额:一般医疗保险责任300万元;重大疾病医疗保险责任300万元。保险期限为2019年8月2日起至2020年8月1日止。二、案涉保险合同的实际投保人是案外人李辉强。该合同订立时，李辉强对被保险人张尚欢不具有保险利益，该保险合同无效。首先，案涉保险合同属于人身保险，根据保险单特别约定清单第1条第(2)点约定，被保险人可为投保人本人或投保人有保险利益的父母(不包括岳父母、公公婆婆)、配偶、子女。以及案涉条款第三条的约定，本合同的投保人应为具有完全民事行为能力的被保险人本人或对被保险人有保险利益的其他人。但据了解，案涉保险合同实为李辉强批量购买的，实际的投保人是李辉强，但李辉强的身份不符合上述特别约定中约定的投保人身份。其次，根据《中华人民共和国保险法》第三十一条规定，投保人对下列人员具有保险利益:(一)本人;(二)配偶、子女、父母;(三)前项以外与投保人有抚养、赡养或者扶养关系的家庭其他成员、近亲属;(四)与投保人有劳动关系的劳动者。除前款规定外，被保险人同意投保人为其订立合同的，视为投保人对被保险人具有保险利益。订立合同时，投保人对被保险人不具有保险利益的，合同无效。案涉保险合同系李辉强向答辩人发出投保邀约且所有投保手续均是李辉强办理的。但李辉强不符合法律规定的投保人身份，对被保险人张尚欢不具有保险利益，因此该保险合同无效。三、退一万步来说，即使案涉保险合同有效，我方已向投保人(被保险人)提供了案涉《个人医疗费用保险条款》并已履行了法定的对保险条款特别是免责条款的提示说明义务。案涉的《个人医疗费用保险条款》合法有效。实际投保人李辉强在投保时，没有如实告知被保险人张尚欢身体健康状况，违反了保险条款的约定，原告的损失不应由答辩人承担保险责任。理由如下:1.实际投保人李辉强购买该保险时，系通过手机电子投保的方式在我公司投保。投保操作流程和信息均系李辉强完成。通过投保操作流程可以反映出，投保人、被保险人必须通过实名认证并上传身份证信息才能进入投保程序。期间有查阅并同意《偿付能力及风险综合评级结果披露告知书》、《短期健康保险产品投保提示书》《阳光财产保险职业类别表》和个人医疗费用保险条款、投保人签名等环节和内容。通过发送投保链接给投保人签名确认后才能进入缴费环节进行支付保险费。2.依据《保险法》第16条的规定以及个人医疗费用保险条款第二十条关于如实告知约定:订立保险合同，投保人应如实填写投保单并回答保险人提出的询问，履行如实告知义务。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除本合同。投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担给付保险金的责任，并不退还保险费。投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担给付保险金的责任，但应当退还保险费。就此保险事故，答辩人委托北京华泰保险公估有限公司，调查原告的既往就医记录、体检记录等信息，得知2019年4月15日，原告曾由于“胸闷3月”到江门市新会区第二人民医院门诊就诊，检验结果提示原告血脂偏高，并且服用医生开具的“瑞舒伐他汀钙胶囊”降低血脂。原告的血脂数值，已超出案涉险种健康告知中“第2条(c)血脂偏高”约定的数值，不满足该险种的投保要求。原告方在投保案涉险种时，未向答辩人如实告知其身体状况，违反了条款约定。3.《个人医疗费用保险条款》第二十条免责条款已用加黑加粗字体标注。而且在李辉强通过手机进行电子投保时，已查阅并确认保险条教、回答了被保险人健康/职业状况的相关问题等，可以认定答辩人已履行了提示义务。4.原告签署了一份反保险欺诈声明，承诺其投保案涉保险时，过去1年内未发现健康检查异常(如血液等)。原告承诺上述情况时，其已清楚知悉投保前1年，其自身已患有血脂高，因此其承诺不真实。综上，原告投保时，原告过去一年曾发现健康检查异常，血脂数值不满足该险种的投保要求，但没有如实告知被保险人(投保人)身体健康状况，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率，亦违反了案涉条款第二十条约定。因此，原告的主张不应由答辩人承担保险责任，请法院依法作出公正的裁决。法律依据:1.《最高人民法院关于适用2.《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释(二)》第11条:保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。3.《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释(二)》第12条:通过网络、电话等方式订立的保险合同，保险人以网页、音频、视频等形式对免除保险人责任条款予以提示和明确说明的，人民法院可以认定其履行了提示和明确说明义务。三、原告仅提交了三张医疗费发票，合计33514.4元。原告主张的没有发票的部分医疗费，答辩人不予确认。四、原告主张的项目不属于保险责任范围，本案诉讼费用不应由答辩人承担。被告向本院提交证据如下：电子投保流程截图，《个人医疗费用保险条款保险单》，快递单，《个人医疗费用保险条款》，《公估调查报告》，《反保险欺诈声明》。第三人无答辩，也没有向本院提交证据。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。综合原告、被告陈述的事实及举证，本院查明：李辉强是张尚欢的老板。2019年8月1日，被告的业务人员上门推销保险，经张尚欢同意，李辉强代为办理购买保险手续，其中“个人医疗费用保险条款”险种的保险责任为“重大疾病医疗保险责任”，保险金额300万元。保险单并约定重大疾病医疗保险责任赔付比例为100%。双方当事人在庭审中确认，保险单及保险条款约定了保险责任范围包括了“伙食补助费”项目，但该项目没有载明金额，双方确认住院伙食补助费的标准为100元/日。庭审中，被告代理人称不清楚是被告上门办理还是由投保人到被告处投保，也不清楚涉案保险费是POS机支付还是其他方式支付。2020年5月4日，张尚欢被送到江门市新会区人民医院治疗，诊断为急性前壁ST段抬高型心肌梗死、冠心病、高脂血症等。经治疗后，张尚欢于2020年5月12日出院，入院住院共8天，产生有收费票据的医疗费33514.4元。另查明，按照被告提交的投保流程截图，影响被告承保决定的因素包括血脂偏高，但第2条(d)规定满足该情形下为例外事项，仍可进行投保：“血脂偏高：甘油三脂＜2mmol/L且总胆固醇＜5.17mmol/L且低密度脂蛋白＜2.6mmol/L”。据保险公估公司调查，张尚欢曾于2019年4月15日到新会区第二人民医院就诊。该次门诊主诉“胸闷3月”，临床诊断：胸闷。检查结果没有提及甘油三脂项目，总胆固醇为8.6↑，检查结果没有提及低密度脂蛋白。公估报告中也没有随附检验单。原告出院后向被告索赔，被告认为张尚欢投保时未如实告知投保时的病情，因此拒赔。被告在《理赔告知书》首页载明的“血脂偏高”为第2条的(c)，第二页援引时也称为“健康告知中第2条(c)”，与其提供的投保流程截图不一致，截图为第2条（d）。。本院认为：张尚欢、李辉强之间存在工作关系，张尚欢同意由李辉强代办购买保险手续，李辉强具有保险利益。张尚欢与被告之间建立的保险合同关系，被告经审核后签发了保险单，应确认双方当事人之间的保险关系合法有效，受法律保护。本案争议焦点在于投保时张尚欢是否存在不如实告知的情形。公估报告没有随附检验单，无法单凭该报告认定张尚欢于2019年4月15日的检查结果。此外，公估报告陈述的检查结果没有提及甘油三脂及低密度脂蛋白项目，无法判定是否不符合“血脂偏高：甘油三脂＜2mmol/L且总胆固醇＜5.17mmol/L且低密度脂蛋白＜2.6mmol/L”的除外情形，也即张尚欢投保时，应认定其没有违反如实告知的投保义务。再者，被告提交的投保流程截图显示“血脂偏高”为第2条（d），其答辩及提交证据之《理赔告知书》却均显示为第2条（c），说明被告的告知系统存在不确定性，本院不予认定张尚欢投保时违反了如实告知义务。张尚欢因ST段抬高型心肌梗死等疾病入院治疗8日，产生的医疗费33514.4元有医院收费票据证实，本院予以认定。张尚欢述称还产生了医疗费459.5元，因其未能提交收费票据证实，本院不予认定。住院期间，按每日100元的标准计算伙食补助费，为800元。以上合计被告应当赔偿保险金34314.4元给张尚欢。依照《中华人民共和国保险法》第二十三条和《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、第一百三十四条第一款、第一百四十四条之规定，判决如下：一、被告阳光财产保险股份有限公司江门中心支公司应于本判决发生法律效力之日起十日内赔付原告张尚欢保险金34314.4元；二、驳回原告张尚欢其他的诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费670元，由原告张尚欢负担10元，由被告阳光财产保险股份有限公司江门中心支公司负担660元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于广东省江门市中级人民法院，并在递交上诉状之日起七日内预交上诉受理费。如不上诉，义务人拒不在判决书规定期限内履行义务的，权利人可在判决书发生法律效力后，上述履行期限届满的次日起二年内向本院申请执行。审 判 长  肖 剑人民陪审员  刘应洪人民陪审员  黄雪婷二〇二〇年十一月二十三日法官 助理  梁沛杰书 记 员  张晓莹