安徽省合肥市中级人民法院 民 事 判 决 书 (2020)皖01民终8807号 上诉人(原审被告)：长丰县朱巷中心卫生院，住所地安徽省长丰县朱巷镇沛河路**，统一社会信用代码12340121485088265M。 法定代表人：耿广江，院长。 委托诉讼代理人：黄奎，安徽进行时律师事务所律师。 被上诉人（原审原告）：樊大丽，女，1987年2月10日生，汉族，住安徽省长丰县。 被上诉人（原审原告）：许云，男，1987年10月25日生，汉族，住安徽省巢湖市。 上述两上诉人共同委托诉讼代理人：葛勇，安徽金的律师事务所律师。 上述两上诉人共同委托诉讼代理人：樊传宋，安徽金的律师事务所律师。 上诉人长丰县朱巷中心卫生院（以下简称朱巷卫生院）因与被上诉人樊大丽、许云医疗损害责任纠纷一案，不服安徽省长丰县人民法院（2020）皖0121民初1151号民事判决，向本院提起上诉，本院依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。 朱巷卫生院上诉请求：撤销一审判决，依法改判朱巷卫生院赔偿樊大丽与许云各项损失177974.78元。事实和理由：一、安徽龙图司法鉴定中心的鉴定意见不客观、不真实，朱巷卫生院申请重新鉴定应当准许。第一，新生儿死亡后没有做尸检，死亡原因不清楚。一审中鉴定机构给出的新生儿死亡原因是符合肩难产致新生儿窒息死亡。该死亡原因是鉴定机构的推断，没有相关的检验资料作为依据。第二，鉴定机构以新生儿生产后的实际体重与医方估计体重相差较大，认定医方过错不客观。根据诊疗规范，胎儿体重应根据产妇的宫高、腹围、身高、体重等因素进行推断。根据病历记载，朱巷卫生院根据上述因素推断出了胎儿的体重，推断方法符合诊疗规范。鉴定机构根据新生儿的体重来认定医方推断错误，没有考虑到产妇的共同差异因素，这种推断不符合诊疗常规。第三，鉴定机构认为病历未记载清理气道方式，亦未予气管插管，抢救措施不够完善，存在过错。这种认定不科学，应当不予采信。根据病历记载新生儿出生后，医方予以保温、清理气道、面罩正压给氧、有效胸外按压、肾上腺素静脉注射等抢救措施。病历书写规范没有要去必须记载清理气道方式。朱巷卫生院是乡镇卫生院，医院没有设立新生儿科，鉴定机构要求气管插管超出了朱巷卫生院的诊疗水平。朱巷卫生院已经尽到了与自己诊疗水平相应的诊疗义务。朱巷卫生院已经在一审中申请进行重新鉴定。一审法院没有准许，请求二审法院予以准予。二、鉴定意见认定朱巷卫生院的过错参与度为60-80%，明显过高，朱巷卫生院的过错参与度不超过20%。鉴定意见认为朱巷卫生院的过错有三点：一是胎儿体重估计与实际相差较大；二是未进行告知；三是抢救措施不够完善。前二点过错发生在新生儿出生之前，此时新生儿尚未出生，不具备民事权利主体资格。前二点过错侵犯的是产妇的民事权利，没有侵犯新生儿的权利。新生儿发生肩难产时，朱巷卫生院依法采取了正确的助娩方法，新生儿出生后有生命体征，获得了抢救的机会。相对来说新生儿分娩后有生命体征，比胎儿直接胎死腹中来说，胎死腹中的损害后果更为严重。如果要求分娩后有生命体征的承担比胎死腹中更重的责任，过错与损害后果明显不相适应。 樊大丽与许云辩称，一、安徽龙图司法鉴定中心系本案双方当事人共同指定，一审法院依法委托，该专业鉴定中心依据专业知识、参考专家会诊意见出具的《司法鉴定意见书》，鉴定程序合法，内容分析客观、科学，结论依据充分且权威，朱巷卫生院在并无实质性事由的情况下，一再质疑该鉴定意见，于法有悖。二、胎儿体重的准确性预测对选择合适的分娩方式非常重要，并未超出朱巷卫生院正常的诊疗水平。超声测量胎儿体重是现代常用重要技术手段，但朱巷卫生院无任何材料显示检查了樊大丽之子的头围、腹围等，当头围大于腹围时，提示胎儿巨大及发生难产的可能性增加加。朱巷卫生院仅依据樊大丽本人宫高、腹围、身高、体重来预估胎儿体重，并考虑到母体腹壁紧张、宫缩有无、羊水量等影响，导致预估胎儿7.8斤，实际9.6斤，偏差较大。朱巷卫生院未能预见巨大儿经阴道分娩发生难产的风险，也无任何材料显示告知了樊大丽、许云难产风险和提供剖腹产分娩方式供选择，朱巷卫生院存在明显过错。三、樊大丽、许云之子因难产被强行娩出时已无自主呼吸，心率低于60次/分，出生后应行气管插管及胎粪吸引管吸引胎粪，给予正压通气，朱巷卫生院出具的病历材料中并无详细的抢救措施记载，是朱巷卫生院之前一系列过错的延续，与其自身医院级别并无关系，事发时参与抢救人员不到位不及时，故其存在的抢救过错也非常明显。四、关于樊大丽、许云之子的因肩难产引起严重窒息死亡死亡的原因明确、客观，朱巷卫生院是自认的，2020年2月9日朱巷卫生院出具的“新生儿窒息抢救记录”等病历材料中已明确载明。五、本案专业鉴定意见认为朱巷卫生院承担主要责任，一审法院作出相应的判决是正确的。朱巷卫生院的侵权行为发生在本案整个诊疗过程中，其割裂看樊大丽与许云之子出生前后民事主体状态、损害后果及因果关系，完全的逻辑混乱、结论荒谬。 樊大丽与许云向一审法院起诉请求：判令朱巷卫生院赔偿樊大丽与许云因医疗损害所造成的交通费2000元，医疗费、死亡赔偿金、精神损害抚慰金等赔偿金额待医疗损害因果关系及参与度进行鉴定后再行主张，本案诉讼费由朱巷卫生院承担。后变更诉讼请求为：判令朱巷卫生院赔偿樊大丽与许云死亡赔偿金、丧葬费、精神损害抚慰金、交通费、护理费等共计730940.72元，其他诉请不变。 一审法院认定事实：2020年2月9日4时27分，樊大丽因孕38+2周阴道流液2小时，入住朱巷卫生院待产。入院诊断：孕38+2周G3P1ROA、胎膜早破、羊水Ⅱ污染。经入院体检查明：T：36.5℃，P:76次/分，R：22次/分，BP：120/82mmHg，神清，精神好，面色如常等，宫高：32cm，腹围：101cm，胎位ROA，胎心：150次/分，宫缩：中，持续35秒，间隔3-4分钟，宫口开4+cm，先露：头，位置：-3cm，胎膜：已破羊水黄绿色，估计羊水量600ml。骨盆外测量：髂棘间经：25cm，髂嵴间经：27cm，骶耻外径：19cm，坐骨节间经：9cm，估计胎儿大小约3900克等。2020年2月9日7时35分樊大丽平产分娩一男婴，外观未见异常，体重4800克。因新生儿巨大儿出生时肩难产窒息死亡，双方发生纠纷。本案审理中，樊大丽与许云申请对朱巷卫生院诊疗行为是否存在过错、因果关系及参与度等专门性问题进行鉴定，经双方协商一致，确定鉴定机构为安徽龙图司法鉴定中心。2020年6月18日该中心作出鉴定意见分析认为：（一）关于损害后果。根据樊大丽2月9日B超等客观检查，未见樊大丽之子产前存在明显生命体征异常，2月9日7:15分樊大丽之子胎头娩出后出现肩难产，过程中胎儿头部颜色呈现紫色，7:35分胎儿娩出，出生后新生儿心率60次/分，皮肤颜色苍白，喉反射消失，无自主呼吸，无肌张力，1分钟、5分钟APgar评分均为1分，后经抢救无效死亡。根据目前资料，樊大丽之子死亡后果明确，符合肩难产致新生儿窒息死亡。（二）关于诊疗过错。在产科临床上，胎儿体重与分娩方式的选择、分娩并发症的发生、新生儿伤残及死亡率等有直接关系。巨大儿经阴道分娩，在产道、产力、胎位均正常的情况下，可仅因胎儿巨大出现头盆不称而发生分娩困难，如肩难产等。故胎儿体重的准确预测对选择合适的分娩方式和取得良好的围产结局十分必要，产前尽可能准确地估计胎儿体重对产科临床工作具有重要意义。目前常用的预测胎儿体重的方法为临床测量和超声测量。临床根据宫高和腹围估计新生儿出生体重的公式很多，常用公式有“宫高×腹围±200g”，但是由于会受到母体胖瘦、腹壁紧张、宫缩有无、羊水量等的影响，上述公式预测的准确性大多数不是很高。因此目前常结合超声测量等方法进行估算，常需测量双顶径、头围、腹围、股骨长度等多项参数。产妇樊大丽2020年2月9日入院时产科查体身高152cm，体重65.5kg，体重指数为28.3，结合其入院时血糖5.9mmo1/L，胎儿较大的可能性增加；入院彩超检查见“双顶径94mm，股骨长73mm”，未见胎儿头围、腹围等其他参数记载，当腹围＞头围时，提示胎儿巨大及发生难产的可能性增加。院方入院时预估胎儿大小为3900g，新生儿实际体重4800g，系巨大儿，医方对胎儿体重估计与实际体重相差较多，未能充分预见本例巨大儿经阴道分娩发生肩难产的风险，未能向患者及家属进行告知，亦未提供剖腹产的分娩方式给家属选择，存在过错。樊大丽之子发生肩难产后，院方使用McRobers法、右侧会阴侧切、耻骨联合上加压法等协助胎儿娩出，助娩方法未见明显过错。新生儿出生后心率60次/分，皮肤颜色苍白，喉反射消失，无自主呼吸，无肌张力，羊水黄绿色。对于无活力、无自主呼吸、心率低于60次/分的新生儿，出生后应行气管插管及胎粪吸引管吸引胎粪，给予正压通气。新生儿出生后，院方予以保温、清理气道、面罩正压给氧、有效胸外按压、肾上腺素脐静脉注射等抢救措施，但未具体记载清理气道方式，亦未予气管插管，抢救措施不够完善，存在过错。（三）诊疗过错与损害后果之间因果关系及参与度分析。樊大丽之子出生体重达4800g，胎儿体重巨大，肩难产的发生率较高，且因胎儿体重巨大，发生肩难产后解除的难度亦较大，系其自身不利因素，与新生儿窒息死亡存在一定的因果关系。但朱巷卫生院对樊大丽的诊疗过程中存在如下过错：对胎儿体重的估计与实际相差较多，经阴道分娩可能出现的风险没有予以高度重视，未尽告知义务，对危险后果未尽到充分预见及回避义务；对新生儿抢救措施存在缺陷。综合考虑，院方的上述诊疗过错与樊大丽之子的死亡后果之间存在因果关系，诊疗过错系主要原因，参与度拟为60%-80%。综上，鉴定意见为：朱巷卫生院对樊大丽及其子诊疗过程中存在过错，与樊大丽之子的死亡后果之间存在因果关系，系主要原因，参与度拟为60%-80%。樊大丽与许云支出鉴定费9380元。另查明，2020年2月19日樊大丽出院，出院医嘱：休息150天，复查等。许云与樊大丽系夫妻关系。 一审法院认为，公民的生命健康权受法律保护。公民、法人由于过错侵害他人人身权利的，应当承担民事责任。本案中，樊大丽入朱巷卫生院待产，因院方未能充分预见胎儿巨大儿经阴道分娩发生肩难产的风险，未能向患者及其家属进行告知，亦未提供剖腹产的分娩方式给家属选择及对新生儿抢救措施不够完善，导致樊大丽与许云之子因肩难产窒息死亡，朱巷卫生院对此存在过错。该过错与樊大丽、许云之子的死亡后果存在因果关系，且系主要原因。安徽龙图司法鉴定中心对上述专门性问题进行鉴定，系一审法院依双方协商确定鉴定机构依法委托，该中心出具的《司法鉴定意见书》，鉴定程序合法，内容分析客观，结论依据充分，可以作为本案定案依据。朱巷卫生院对鉴定意见提出的异议不能成立，对其重新鉴定申请本院不予准许。依照查明的事实和依法确认效力的证据，一审法院对樊大丽与许云损失认定如下：死亡赔偿金750800元、丧葬费39518.5元、住院伙食补助费500元、护理费1355.4元（135.54元×10天）、交通费酌定800元、精神损害抚慰金50000元，合计842973.9元。该损失由朱巷卫生院赔偿684379.12元（死亡赔偿金750800元、丧葬费39518.5元、住院伙食补助费500元、护理费1355.4元、交通费800元，合计792973.9元×80%＋精神损害抚慰金50000元）。鉴定费9380元应由朱巷卫生院承担，该款樊大丽与许云已垫付，由朱巷卫生院予以返还。合计赔偿樊大丽与许云69×××××.12元。樊大丽、许云与朱巷卫生院的其他主张和辩解，无事实和法律依据，该院不予支持。 依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十七条、第二十九条、《最高人民法院关于审理确定民事侵权精神赔偿责任若干问题的解释》第八条、第十条、《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第十五条、《最高人民法院关于适用的解释》第九十条规定，判决：一、长丰县朱巷中心卫生院于判决生效之日起十日内赔偿樊大丽、许云69×××××.12元；二、驳回樊大丽、许云的其他诉讼请求。案件受理费3955元，减半收取计1977.5元，由樊大丽、许云负担100.5元，长丰县朱巷中心卫生院负担1877元。 双方当事人二审期间未提交新的证据。 经对一审中当事人提交的证据材料及诉辩意见的综合审查，本院对一审查明的事实予以确认。 本院认为，关于朱巷卫生院在对樊大丽生产的过种中是否存在诊疗过错，以及过错行为与樊大丽之子的死亡后果之间因果关系参与程度，业经一审法院委托相应的鉴定机构作出鉴定意见，该鉴定意见程序合法。朱巷卫生院主张鉴定意见认定的死亡原因错误，但朱巷卫生院的病历中已明确记载胎儿为肩难产窒息死亡，如其对胎儿死亡原因有异议，则其在对胎儿尸体处理前可进行死因鉴定，但其在樊大丽、许云的委托下直接对胎儿尸体进行了处理，说明其对诊断的死亡原因没有异议，现其主张胎儿死亡原因不明，明显不能成立。根据产妇樊大丽入院时产检测量数据，显示胎儿较大的可能性增加，而根据宫高和腹围估计新生儿的准确性大多数不是很高，朱巷卫生院应当结合中超声测量等方法进行估算。朱巷卫生院在胎儿可能为巨大儿、难产风险较大的情况下，并未引起足够重视，采用更加准确的方式估算新生儿的重量，致使在新生儿体重预估上存在重大偏差，以及在胎儿抢救上未予气管插管，抢救搭救措施不够完善。安徽龙图司法鉴定中心根据医学诊疗常规，认为朱巷卫生院在对胎儿分娩过程中所采取的诊疗行为存在明显过错，依据充分，朱巷卫生院未能提供充分的反驳证据推翻鉴定意见所作的上述认定，该鉴定意见结论正确，应予采信。朱巷卫生院的诊疗过错诊疗行为系造成樊大丽之子分娩后死亡的主要原因，鉴定意见确定因果关系参与度为60%-80%，一审法院据此确定朱巷卫生院对樊大丽之子分娩后死亡后果承担80%的赔偿责任适当。 综上所述，朱巷卫生院的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实基本清楚，判决结果并无不当，应予维持。据此，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 本案二审案件受理费2879元，由上诉人长丰县朱巷中心卫生院负担。 本判决为终审判决。 审判长  王养俊 审判员  于海波 审判员  栾 蕾 二〇二〇年十一月十三日 书记员  彭瑜琳 附：本案所适用的法律条文 《中华人民共和国民事诉讼法》 第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理： （一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定； ……