安徽省太湖县人民法院 民 事 判 决 书 （2020）皖0825民初2655号 原告：王润平，男，1970年10月6日出生，汉族，住安徽省太湖县。 原告：王小平，男，1973年9月23日出生，汉族，住安徽省太湖县。 原告：王泼，男，1985年2月21日出生，汉族，住安徽省太湖县。 上述三原告共同委托诉讼代理人：曹江苗，安徽精龙律师事务所律师。 被告：中国人寿保险股份有限公司太湖支公司，住所地安徽省太湖县新城法华路**。统一社会信用代码91340825154021138F（1-1）。 负责人：王燕，该支公司经理。 委托诉讼代理人：李敬瑞，安徽律信律师事务所律师。 原告王润平、王小平、王泼与被告中国人寿保险股份有限公司太湖支公司（以下简称“太湖寿险公司”）保险纠纷一案，本院于2020年9月17日立案受理后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理，原告王润平、王小平、王泼的委托诉讼代理人曹江苗、被告太湖寿险公司委托诉讼代理人李敬瑞到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 王润平、王小平、王泼向本院提出诉讼请求：判决太湖寿险公司支付保险金21000元。事实和理由：王润平、王小平、王泼系王某某之子。2017年11月1日，王某某在太湖寿险公司投保了《国寿小额团体意外伤害保险（2013版）、国寿附加小额意外费用补偿团体医疗保险》一份。2018年10月3日，王某某在洗澡间意外摔倒，被送往太湖县人民医院抢救治疗，诊断为脑出血等。2018年10月4日，王某某被送至安徽医科大学附属安庆医院进行手术治疗，后至太湖县中医院住院治疗，于2018年12月31日死亡，死亡原因为脑出血术后。依据保险条款的约定，太湖寿险公司应当向王润平、王小平、王泼赔付保险金21000元，但遭拒赔。为此，王润平、王小平、王泼提起诉讼。 太湖寿险公司辩称，1、王某某向本公司投保了《国寿小额团体意外伤害保险（2013版）、国寿附加小额意外费用补偿团体医疗保险》属实；2、投保人发生保险事故后，未及时通知保险人；3、投保人及被保险人或者受益人均未向保险人提出书面理赔申请，也未提交理赔材料；4、投保人属于带病投保，其摔倒与死亡之间无直接因果关系，不属于保险合同第五条保险责任条款约定的保险人承担保险责任的范围，请求驳回王润平、王小平、王泼的诉讼请求。 本院经审理认定事实如下：王某某系王润平、王小平、王泼的父亲。2017年11月1日，王某某在太湖寿险公司投保了一份《国寿小额团体意外伤害保险（2013版）》及附加小额意外费用补偿团体医疗保险，交纳保费50元，被保险人为王某某，其中意外伤害保险保险金额为15000元，附加小额意外费用补偿团体医疗保险保险金额为6000元，保险期间自2017年11月1日零时起至2018年10月31日二十四时止，受益人为法定继承人。太湖寿险公司提供的《国寿小额团体意外伤害保险（2013版）》保险条款第五条规定：被保险人遭受意外伤害，并自该伤害发生之日起一百八十日内因该意外伤害导致身故的，保险公司按被保险人的保险金额扣除已给付伤残保险金后的余额给付身故保险金，本合同对被保险人的责任终止。第十二条规定：投保人、被保险人或受益人知道保险事故发生后，应及时通知保险公司。若因故意或因重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失难以确定的，保险公司对无法确定的部分，不承担给付保险金的责任。意外伤害是指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件直接致使身体受到的伤害。 2018年10月3日，王某某被家人发现摔倒在洗澡间内意识障碍而送往太湖县人民医院抢救，被诊断为：脑出血、高血压病等。次日，王某某转院至安庆市立医院，行右颞开颅内血肿清除术。2018年10月27日出院后转至太湖县中医院继续治疗。先后产生医疗费110218.96元，其中王某某个人支付21377.46元。王某某于2018年12月31日死亡，死亡医学证明书载明其死亡原因为：脑出血术后。 另查明，王某某法定第一顺序继承人为王润平、王小平、王泼。 上述事实，有到庭当事人陈述、王润平、王小平、王泼的身份证复印件、太湖县寺前镇桥冲村村委会证明、保险单、保险条款、太湖县人民医院门诊病历、入出院记录、安庆市立医院出院记录、诊断证明书、医疗费发票、死亡医学证明书、火化证明等书证在卷佐证，上述证据已经本院开庭审理质证和审查，本院予以采信。 本院认为，案涉保险合同依法成立,对合同当事人均具有法律约束力。本案争议的焦点为：王某某脑出血术后死亡是否属于保险合同约定的保险事故，太湖寿险公司应否承担保险赔偿责任。根据太湖县人民医院病历资料，王某某送医前在家中卫生间摔倒致意识障碍，太湖寿险公司无其他反驳证据推翻这一事实，应当认定王某某送医并被确诊脑出血前发生了摔倒的意外事件。王某某脑出血后在安庆市立医院实施了右颞开颅内血肿清除术，最终因脑出血术后死亡。王某某死亡与其意外摔倒是否有因果关系以及关系大小，现有证据无法证实。虽然保险条款约定：“投保人、被保险人或受益人知道保险事故发生后，应及时通知保险公司。若因故意或因重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失难以确定的，保险公司对无法确定的部分，不承担给付保险金的责任”，但太湖寿险公司未提供证据证明该条款已交付投保人，并就此免责内容向投保人进行了提示及明确说明，因此，该免责条款对投保人不产生法律效力。本案被保险人脑出血以及术后死亡的后果是因意外摔倒还是自身疾病导致的，根据现有证据，本院难以确定，依照《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第二十五条“被保险人的损失系由承保事故或者非承保事故、免责事由造成难以确定，当事人请求保险人给付保险金的，人民法院可以按照相应比例予以支持。”太湖寿险公司应承担部分赔偿责任，结合本案具体情况，以50%为宜。本案保险金未指定明确的受益人，依照《中华人民共和国保险法》第四十二条的相关规定，王润平、王小平、王泼作为王某某遗产第一顺序继承人，有权主张本案保险金，故对王润平、王小平、王泼主张太湖寿险公司赔偿保险金10500元（21000元×50%=10500元），予以支持，超出部分，不予支持。根据《中华人民共和国合同法》第八条，《中华人民共和国保险法》第十条第一款、第十四条、第四十二条第一款第一项，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第二十五条规定，判决如下： 一、被告中国人寿保险股份有限公司太湖支公司于本判决生效后十日内赔偿原告王润平、王小平、王泼保险金10500元； 二、驳回原告王润平、王小平、王泼的其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费326元，减半收取163元，由原告王润平、王小平、王泼负担82元，被告中国人民财产保险股份有限公司安庆市分公司负担81元。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于安徽省安庆市中级人民法院。 审判员  程明芳 二〇二〇年十一月十二日 书记员  张 瑜 附：相关法律条文 《中华人民共和国合同法》 第八条依法成立的合同，对当事人具有法律约束力。当事人应当按照约定履行自己的义务，不得擅自变更或者解除合同。 依法成立的合同，受法律保护。 《中华人民共和国保险法》 第十条第一款保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。 第十四条保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。 第四十二条被保险人死亡后，有下列情形之一的，保险金作为被保险人的遗产，由保险人依照《中华人民共和国继承法》的规定履行给付保险金的义务： （一）没有指定受益人，或者受益人指定不明无法确定的； 《中华人民共和国民事诉讼法》 第六十四条第一款当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。 《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》 第二十五条被保险人的损失系由承保事故或者非承保事故、免责事由造成难以确定，当事人请求保险人给付保险金的，人民法院可以按照相应比例予以支持。