湖南省长沙市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）湘01民终6626号上诉人（原审原告）：罗安琦，女，1993年1月21日出生，汉族，住湖南省长沙市芙蓉区。上诉人（原审原告）：王志英，女，1937年8月12日出生，汉族，住湖南省宜章县。罗安琦、王志英的共同委托诉讼代理人：刘小可，湖南弘一律师事务所律师。上诉人（原审被告）：湖南省人民医院，住所地湖南省长沙市解放西路**。法定代表人：李小松，系该院院长。委托诉讼代理人：何迎健，湖南金顺达律师事务所律师。委托诉讼代理人：凌文涛，男，1968年2月23日出生，汉族，住湖南省长沙市雨花区。上诉人罗安琦、王志英与上诉人湖南省人民医院（以下简称省人民医院）生命权、健康权、身体权纠纷一案，不服湖南省长沙市芙蓉区人民法院（以下简称一审法院）作出的（2019）湘0102民初17773号民事判决，向本院提起上诉。本院立案受理后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。罗安琦、王志英上诉请求：1、撤销一审民事判决，改判省人民医院赔偿罗安琦、王志英871874元（死亡赔偿金733960元，被扶养人生活费25064元，护理费3000元，交通费2000元，住院期间伙食补助费1200元，丧葬费36650元，家属处理丧葬后事相关费用20000元，精神损害抚慰金50000元）；2、判令省人民医院承担本案一、二审全部诉讼费。事实和理由：一、省人民医院未履行血液透析过程中的护理、护送义务，导致死者罗某摔倒，省人民医院应承担该过程的全部责任，一审判决以死者系医生，就断定其必然存在过失明显错误。本案中，死者罗某于省人民医院处做血液净化手术，并缴纳医疗服务费用，省人民医院应当为死者提供安全的医疗服务。一审法院在“审理查明的事实”部分已查明血液透析的正规操作规程。根据《血液净化标准操作规程（2010版）》的规定，血液透析治疗结束，医院应嘱患者平卧10-20分钟，查看生命体征，交待注意事项，并送患者离开血液净化中心。因此，省人民医院在死者做完血液透析手术后，应当承担后续护理义务，并在患者生命体征正常的情况下护送其离开血液净化中心。而根据罗安琦、王志英提交的视频证据来看，死者罗某从透析区下机完成手术到其走到透析室外仅为43秒，省人民医院在该时间段内根本无法采取上述护理措施，其对死者的术后安全管理存在巨大管理过失。因此，省人民医院理应对死者后续摔倒的安全责任问题承担全部责任。一审法院在上述事实已经确认的情况下，其判决却罔顾证据及事实，仅以死者生前系省人民医院处的职工，具有较高的医学水平为由，就贸然认为双方均存在一定过失。但实际上，死者罗某在血液透析手术过程中，一直与其他患者一样正常就医，从未因自己医生的身份，而存有拒不配合护理等将自己陷入危险境地的情形。而且，罗某本人虽系省人民医院处病理科主任，但其与血液净化中心本身并无业务交集。因此，死者本身仅仅是作为一名再普通不过的患者前去就医，并不能因其身份特殊就承担法律之外的责任。由此可见，死者罗某始终配合省人民医院治疗，但省人民医院未按照规程承担法定义务，其应对死者的摔倒并死亡承担全部责任。一审判决罗某存有过失，明显与事实不符，于法无据。二、一审判决适用法律错误，省人民医院未能完成过错责任的举证责任，一审判决省人民医院承担24％的过错责任明显过轻。根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第四条第（八）款的规定：“因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。”因此，省人民医院应就本案医疗行为与损害结果的因果关系，及医疗过错责任承担举证责任。一审法院在“判决的理由与结果部分”中已确认，死者罗某的摔倒及最后导致其死亡的脑疝，与省人民医院未及时提供术后护理等医疗行为措施有因果关系。但省人民医院对于其医疗过错责任却一直未举证证明，而一审法院在省人民医院未完成举证责任的前提下，仅仅判决省人民医院承担24％的过错责任。该判决结果明显违反了法律规定，有违法律公正。三、死者罗某的器官移植寿命与其个人寿命并无必然联系，罗某正常就医可与常人无异。一审判决借此降低省人民医院过错责任明显有误。一审判决在“判决的理由与结果”中根据省人民医院2019年6月10日《全院大会讨论记录》记载，死者罗某器官移植术后15年，器官移植平均使用寿命13.5年。但13.5年是移植器官的使用寿命，不是人的寿命。罗某本身系肾功能不全而就医，这类病人本身存活几率很高，即使不做器官移植，仅仅靠血液透析都可以生存10年、20年、甚至30年。而且，罗某已先后与中南大学湘雅二医院、湘雅三医院签订了中国人体器官移植等待预约生命名单，将参与中国人体器官分配与共享计算机系统（COTRS）的器官匹配。移植后将重获新生。可见，罗某生前并非病入膏肓，已经濒死。正是因为省人民医院的重大过失，最终导致了罗某死亡的严重后果，省人民医院理应承担全部责任。一审判决错误判断了罗某的身体情况，错误降低了省人民医院的过错责任，该判决结果明显错误。四、一审判决未判决省人民医院承担护理费、交通费等费用明显错误。罗某在摔倒后并未直接死亡，而是被送入ICU住院。之后罗安琦、王志英多次接到省人民医院电话，要求为患者购买毛巾、脸盆、纸巾、消毒棉片、纸尿裤等，并且要求护送血小板标本到血液中心进行配型。该过程中形成了交通费，护理费等费用。上述费用系因死者摔倒而产生的其他新费用。一审法院错误认定上述费用一概定义为生前住院费用，明显与事实不符。另外，鉴于罗某已经死亡，罗安琦、王志英作为家属处理丧事已不可避免，因此该费用也应当被支持。五、一审法院酌定省人民医院过错24%（40%*60%）,罗安琦、王志英认为一审法院对此没有阐述清楚。罗安琦、王志英认为计算方式明显错误，应当是（40%*50%+60%*50%），否明总责任将不会是百分之百。综上，请求二审法院支持罗安琦、王志英的上诉请求。省人民医院辩称：一、罗安琦、王志英的上诉没有事实和法律依据。在一审庭审调查中，罗安琦、王志英自己向法院陈述省人民医院医疗行为没有过错，而在其上诉状中提到的某个观点都是省人民医院医疗行为。一审法院主审法官就案由选择和医疗损害鉴定作了释明，罗安琦、王志英拒绝做医疗损害过错鉴定，并选择该案的案由是医疗服务合同纠纷。一审法院依据合同法122条和侵权责任法16、26、54条的规定判决省人民医院承担责任明显与本案的事实相矛盾。一审法院结合法官的生活经验判断，其实质是侵权责任法第58条规定的推定过错。然而推定过错只有三种法定情形，才能推断医疗机构承担赔偿责任。综上，罗安琦、王志英陈述的事实错误，一审法院适用法律不当。二审法院应当依法撤销一审判决，改判驳回罗安琦、王志英全部诉讼请求或发回重审。省人民医院上诉请求：撤销一审判民事决，改判驳回罗安琦、王志英的全部诉讼请求。事实与理由：2019年6月4日，省人民医院职工罗某(病理科主任)转入省人民医院天心阁院区住院治疗。6月8日下午，罗某透析完后返回病房时到达护土站时突发疾病摔倒。急诊CT提示：右侧慢性硬膜下血肿、右侧急性硬膜下血、脑疝形成，并有脑干损伤，大脑组织膨胀。罗某医治无效死亡。在一审法庭调查的过程中，罗安琦、王志英及其代理人都认为省人民医院的医疗行为没有过错，认为在护理中没有按照流程操作存在过错。在一审调查的过程中法官释明是选择医疗损害责任纠纷，还是医疗服务合同纠纷，罗安琦、王志英及其代理人都选择为医疗服务合同纠纷。一审法院继续依据《中华人民共和国侵权责任法》释明其是否申请医疗过错责任鉴定，罗安琦、王志英以及代理人都放弃医疗过错鉴定。而一审法院认为：“省人民医院基于同为本院职工的信任，因医护人员疏忽而在较短时间内并未按要求采取符合服务质量要求的术后护理措施，其行为既违反了医疗服务合同的法定义务也构成侵权，双方均存在过错”。这一认定既没有事实依据也没有法律依据。首先，省人民医院向一审法院提供了证据证明对患者罗某的治疗符合医疗规则，没有违反医疗操作规程，对其护理符合常规。其次，罗某在血透室自行乘电梯回的病房，回到肾内二科护士站的时候还与护士有交流（视频证据显示），做完透析后，病历资料显示医院完成了所有透析病人的系列检查，没有任何遗漏项。最后，罗某摔倒是其自身突发疾病，是意外事件，医疗机构没有任何过错。在罗某住院后，省人民医院的护理工作人员打电话（电话记录）告诉其家属需要陪护，家属没有遵从医嘱。罗某自行做血透，护理人员是否必须陪同，没有规定，病历资料显示护理为二级护理，省人民医院严格按照护理标准提供了服务，没有违反任何法律规定。一审法院适用《中华人民共和国合同法》第122条认定省人民医院违约，但查明的事实省人民医院没有违约行为存在。一审法院适用《中华人民共和国侵权责任法》第16、26、54条，查明的事实中也没有一份证据能证明省人民医院存在过错。那么一审法院认定省人民医院存在过错就是推定出来的。根据《中华人民共和国侵权责任法》第58条对推定过错的规定，省人民医院的医疗行为没有推定过错的法定情形。综上，一审法院认定事实错误，适用法律不当，请求二审法院依法驳回罗安琦、王志英的全部诉讼请求。罗安琦、王志英辩称：一、省人民医院对患者罗某的治疗并不符合医疗原则，违反医疗操作规程，在罗某进行血透期间，省人民医院并没有按规定对罗某进行身体体征的检查。且省人民医院未按照一级护理的要求对于罗某进行照看。根据省人民医院在其上诉状中罗某当时还与其医院护士有交流，可见罗某并非省人民医院所说是因为突发疾病而导致受伤死亡。根据病历资料及视频资料可以显示，罗某入院前患有高血钾症，而在省人民医院的出院诊断证明中，罗某被诊断为创伤性脑疝，可见罗某的创伤性脑疝完完全全是因省人民医院医疗及护理过错所导致。二、罗某在省人民医院处系病理科医生，其工作业务与血透没有任何关系。罗某在省人民医院处就医也并未因为是医生的身份就存在放任或拒不配合省人民医院的治疗。省人民医院认为罗某是其本院医生职工，因其身份对于本次纠纷就应当付相应的过失责任这一观点，我方认为没有任何逻辑及法律关系。三、省人民医院对于罗某采用的护理等级为一级护理，而非省人民医院在上诉状中所称的二级护理。省人民医院在提供一级护理时应当每小时要安排护理人员对罗某提供身体体征检查及相关护理工作，但罗某在血透过程完成之后，并没有享受到省人民医院的一级护理，最终导致罗某在省人民医院摔倒，因此，省人民医院应当承担罗某受伤的全部责任。罗安琦、王志英向一审法院起诉请求：1、省人民医院赔偿罗安琦、王志英871874元（死亡赔偿金733960元、被扶养人生活费25064元、护理费3000元、交通费2000元、住院期间伙食补助费1200元、丧葬费36650元、家属处理丧葬后事相关费用20000元、精神损害抚慰金50000元）；2、省人民医院承担本案诉讼费。一审法院认定事实：据省人民医院病历，死者罗某因发现“肌酐升高15年余，双下肢浮肿10月，乏力纳差3天”入住省人民医院。入院前，曾于2004年7月在中山大学附二医院行“肾移植术”。入院诊断为：1、慢性肾功能不全、尿毒症期、肾移植术后、动静脉内萎状态、肾性贫血；2、高钾血症；3、高血压病3级很高危；4、冠状动脉粥样硬化性心脏病、缺血性心肌病、心功能ＩＩＩ级；5、慢性丙型病毒性××。死者罗某在省人民医院住院期间接受血液透析治疗，自行返回途中，突发晕厥倒地，后经抢救无效宣告临床死亡。省人民医院2019年6月10日《全院大会讨论记录》中肝脏外二科（移植组）王永刚副主任医师陈述：死者罗某器官移植术后15年，而器官移植平均使用寿命13.5年。省人民医院关于罗某的死亡讨论记录中记载死亡原因为脑疝。神经内科赵志鸿副主任医师在讨论中陈述：患者意识障碍后突然倒地，发病快，晕厥，一次性全脑缺血，但很快恢复，该患者晕厥倒地后且头部受伤导致醒不过来。该患者晕厥原因目前无明确证据，但考虑心源性的可能性大。另，吴艳红副主任医师在讨论中陈述：是先硬膜下出血并脑疝形成后摔倒，还是摔倒后再新发急性硬膜下出血并脑疝形成，也无法明确具体发病过程。省人民医院贴出的血液净化中心人员出入流程中体现：进入接诊区，由接诊医生接诊，称体重，医生确定治疗方案和参数，分配至床单位，责任护士根据医嘱逐个上机开始透析治疗；下机后各病友在接诊区称体重后告知接诊医生登记后有序离室，家属陪护请在陪人等候区接病友离开病区。关于是否对死者罗某透析治疗后采取了相应护理措施，省人民医院主张其已经采取了相应的护理措施。而罗安琦、王志英提供了视频证据，并主张40余秒尚无法采取相应的护理措施。据《血液净化标准操作规程（2010版）》，透析治疗前患者应签署知情同意书，评估指标包括症状、体征、肾功能等；回血下机的基本方法包括：治疗结束嘱患者平卧10-20分钟，生命体征平稳，穿刺部位无出血，听诊内萎杂音良好；术后向患者交待注意事项，送患者离开血净中心等。死者罗某2019年6月8日的血液净化治疗记录单中记载下机时间为17：25分。罗安琦、王志英主张，罗某从透析区走到透析室外耗费时间为43秒，为17：30：45至17：31：14，并提交了视频证据。另查明，罗某生前是省人民医院病理科的主任。罗某在省人民医院住院期间，尚有医药费用85653.42元未结算。省人民医院在庭审中主张应在赔偿款中抵扣尚欠的医药费用，并主张住院伙食补助费和护理费，是治疗疾病本身就要花费的，不能计算为损失，交通费缺乏相应凭证，家属处理丧葬事宜的花费缺乏相应证据。该医院对于其他项目损失金额的计算无异议，即死亡赔偿金733960元，被抚养人生活费25064元，丧葬费36650元。经口头释明后，罗安琦、王志英、湖南省人民医院均不申请医疗损害鉴定。一审法院认为：根据省人民医院的诊断记录，结合生活经验判断，器官移植手术及并发症并非罗某死亡的全部原因，摔倒与脑疝的形成或加剧死亡过程存在一定的因果关系。血液透析结束前，需要签署知情同意书等；术后，需要采取测量体重、估计透析效果、嘱患者平卧10-20分钟等护理措施。省人民医院主张其已经采取了相应的护理措施，罗安琦、王志英根据视频证据主张40余秒尚无法采取相应的护理措施。该医院提交的证据尚无法证明其主张，罗安琦、王志英提交了视频证据等，已完成其初步举证义务，而该医院未提交进一步的证据。结合死者生前系省人民医院的职工，具有较高的医学水平，本案中宜认定省人民医院基于同为医院职工的信任，因医护人员疏忽而在较短的时间内并未按要求采取符合服务质量要求的术后护理措施，其行为既违反了医疗服务合同的法定义务也构成侵权，双方均存在一定的过失。死者生前原本就在住院，省人民医院关于护理费、交通费、住院期间伙食补助费不应由其承担的主张予以采信。家属处理丧葬事宜的费用，未提交相应证据，相应诉讼请求不予支持。本案中，与晕厥摔倒相关的损失为：死亡赔偿金733960元、被抚养人生活费25064元、丧葬费36650元，精神损害抚慰金50000元，合计845674元。住院期间尚欠费用85653.42元。鉴于缺乏司法鉴定证据，综合死亡原因、血液透析的术后护理等案情，一审法院酌情认定省人民医院的过错程度为24％（40％＊60％），其应赔偿损失的金额酌情计算为223518.58元[（845674＋85653.42）＊24％]，抵销尚欠医疗费用，该医院还需要赔偿137865.16元。据此，依照《中华人民共和国合同法》第一百二十二条，《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十六条、第五十四条，根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条之规定，一审法院判决：一、湖南省人民医院于本判决生效之日起十日内向罗安琦、王志英赔偿死亡赔偿金、被抚养人生活费、丧葬费、精神损害抚慰金等合计137865.16元；二、驳回罗安琦、王志英的其他诉讼请求。本案案件受理费4659元，适用简易程序减半收取2329.5元，由罗安琦、王志英负担1000元，湖南省人民医院负担1329.5元。本院二审期间，罗安琦、王志英向本院提交如下证据：证据一、城镇职工住院结算单，拟证明罗某入院时系高钾血症，出院则被诊断为创伤性脑疝，罗学医在就医期间因省人民医院医疗存在过失，导致其受伤。证据二、殡仪馆收费凭证，拟证明罗某死亡后丧葬费6000元。省人民医院质证称：对城镇职工住院结算单的真实性、合法性无异议，但对它的关联性有异议。本案中，罗某突发疾病倒地摔伤这样一个事实是没有争议的，因此，入院期间的疾病诊断与出院时的疾病诊断肯定不一样。该结算单无法达到罗安琦、王志英的证明目的。对收费凭据的真实性、合法性、关联性均有异议。该凭据并非发票，其次，一审法院已认定丧葬费，故该证据不能达到其证明目的。省人民医院向本院提交如下证据：2019年6月8日16:34至17:31血透室视频，拟证明罗某在病床上休息十钟以上，实际下机时间为17:16。透析过程很顺利，监护也是到位的。罗安琦、王志英质证称：对该证据的证明目的有异议。1、省人民医院陈述治疗结束时间为17:16，我方认为与正常的医学逻辑、普通人的认知是不同。患者直至17:25之前才完成封管。因此，17:25之前所有的过程均属于省人民医院应需负责的医疗服务过程。从视频可以看出，患者罗某直至17:26治疗才结束，省人民医院才完成其所有的医疗服务行为。2、罗某17:31走出视频，此过程离治疗结束不超过10分钟。3、根据血液净化标准操作规程的规定，血透患者治疗结束后，患者应平卧10-20分钟。而明显患者罗某在封管完成后，既没有平卧，也没有休息10-20分钟。此期间，省人民医院并无医护人员提醒帮助患者。4、根据血液净化治疗记录单。省人民医院最后一次量血压的时间为16：25。视频中，患者罗某离开血液净化中心这一段时间，省人民医院并未对患者罗某进行相关的生命体征测量，违反了血液净化标准操作规程的规定。本院认证如下：对罗安琦、王志英提交的证据一的真实性、合法性予以认定，对关联性和证明目的不予认定。对罗安琦、王志英提交的证据二的真实性予以采信，但该费用应包括在丧葬费中，不再单独认定，故对该证据不予采信。对省人民医院提交的视频予以采信。本院二审查明：一、2019年6月5日凌晨，罗某入住省人民医院肾内三科（马王堆病区）。2019年6月5日0点，省人民医院向罗某的妻子送达《病重/危告知书》。该告知书载明:“虽经医护人员积极救治，但目前患者病情危重，并且病情有可能进一步恶化，随时会出现以下一种或多种危及患者生命的并发症：1、肺性脑病，严重心律失常、心功能衰竭、心肌梗死、高血压危象。2、上消化道出血导致出血性休克，脑出血、脑梗死、脑疝。……”二、2019年6月5日16时，因省人民医院马王堆病区无丙型××血透机，联系省人民医院天心阁病区后，罗某转往省人民医院天心阁病区肾内二科进行治疗。省人民医院肾内二科接收记录载明：“诊断：1、移植肾后失功，慢性肾功能不全，ＣＫＤ5期，肾性贫血，肾性高血压。2、冠心病，缺血性心肌病，心功能Ⅲ级。3、慢性肾小球肾炎。4、病毒性××丙型。5、右颈部临时导管置管术后。6、左前臂动静脉内瘘术后。转入后诊疗计划：（1）肾内科护理常规，一级护理，低盐低脂优质蛋白饮食，陪人陪伴，测ＢＰＰＲ，告病重。……”2019年6月5日，省人民医院肾内二科医生向罗某送达《危重、疑难病性告知书》。该告知书载明：“一、危险性1、严重感染：成人呼吸窘迫综合症，败血症，感染性休克；2、严重出血：颅内出血、内脏大出血、失血性休克；3、严重心力衰竭、严重水电解质酸碱失衡。二、可能出现的并发症：成人呼吸窘迫综合症、败血症、感染性休克、颅内出血、内脏大出血、失血性休克、电解质紊乱、酸碱失衡。三、可能的预后：1、出现以上危险将危及生命；2、治疗后病情好转。”罗某在该告知书“病人家属”处签字。三、2019年6月8日13:25，罗某开始上机进行透析治疗。17:16:20透析治疗结束，开始回血。17:19:50关闭血透机。17:25:13封管结束。17:26罗某起身坐在床边。17:30:42省人民医院血液净化中心的护士将罗某的血液净化治疗记录单交给罗某，由罗某出血液净化中心时交由门口接诊处的医生进行评估。17:30:50罗某起身离开血液净化中心。2019年6月8日的血液净化治疗记录单中“透析后情况”项下载明了血透时间4小时，实际超滤总量3L，透析后体重42.6kg，体重下降3.2kg，体温37℃,脉搏91次/分，呼吸19次/分、血压139/80mmHg,脉心律齐，并注明治疗小结顺利。透析后情况中记载的“体温、脉搏、呼吸、血压”数据与血透过程中16:25记载的数据一致。四、省人民医院血液净化中心人员出入流程载明：“3、病人出入高峰时段管理：1）早晨7:30-8:00开始进入接诊区，由接诊区医生接诊，称体重，医生确定治疗方案和参数，分配至床单位，责任护士根据医嘱逐个上机开始透析治疗。2）中午13:00-13:30开始进入接诊区，由接诊区医生接诊，称体重，医生确定治疗方案和参数，分配至床单位，责任护士根据医嘱逐个上机开始透析治疗。3）下机后各病友在接诊区称体重后告知接诊医生登记后有序离室，家属陪护请在陪人等候区接病友离开病区。……”五、《血液透析专科护理操作指南》（2014版）第四章“操作流程”第三部分“血液透析基本操作”第（五）项“回血（密闭式）”中载明：“1、治疗结束，透析机器提示回血，护士确认治疗完成。……注意事项：……拔针后，评估内瘘正常，交代注意事项后，病人方可离开透析室。……”本院二审查明的其他事实与一审法院查明的事实一致。本院认为，本案二审的争议焦点为：1、省人民医院是否存在违反医疗服务合同的行为；2、省人民医院在本案中应否承担责任；3、赔偿金额的认定问题。关于省人民医院是否存在违反医疗服务合同的行为。本院认为，根据卫生部印发的《综合医院分级护理指导原则（试行）》第九条：“具备以下情况之一的患者，可以确定为一级护理：（一）病情趋向稳定的重症患者；（二）手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；（三）生活完全不能自理且病情不稳定的患者；（四）生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。”和第十四条：“对一级护理患者的护理包括以下要点：（一）每小时巡视患者，观察患者病情变化；（二）根据患者病情，测量生命体征；（三）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；（四）根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；（五）提供护理相关的健康指导。”之规定，对于一级护理的患者，医方应当注意观察患者病情变化，正确实施治疗、正确实施基础护理和专科护理、实施安全措施。本案中，罗某从省人民医院马王堆院区转入该院天心阁院区时，该院肾内二科主治医生的诊疗计划明确载明,罗某需一级护理，陪人陪伴，但其并未告知罗某其需要陪护或者通知其家属进行陪护或安排人员陪护。在罗某住院期间，省人民医院对于一级护理患者罗学医未尽谨慎义务，未能及时通知其家属陪护，亦未能在无家属陪护时安排人员护送或陪同其至血液净化中心进行治疗，应认为省人民医院对罗某的护理存在违反医疗服务合同的行为。关于省人民医院血液净化中心是否存在护理过失的问题。根据《血液透析专科护理操作指南》（2014版）中操作流程可知血液透析的结束时间点应为机器提示透析结束。后续患者回血、拔针、封管，评估内瘘正常均系治疗后的护理流程。本案中，罗安琦、王志英认为省人民医院违反护理流程系其认为《血液净化标准操作规程（2010版）》“治疗结束嘱患者平卧10～20分钟”中的治疗结束为整个回血、封管等护理流程全部结束，而省人民医院主张的治疗结束时间为血液透析机提示治疗结束，从而双方对于患者的休息时间起算点存在争议。本院认为，《血液透析专科护理操作指南》（2014版）系依据《血液净化标准操作规程（2010版）》的原则，参照国内外同行相关技术标准而制订，血液透析专科护理人员均按照该指南进行操作，因此，应以该操作指南中载明的治疗结束时间点来起算休息时间。根据省人民医院提供的视频，罗某在血透治疗结束后，护士为其完成回血、拔针、封管等护理流程用时约10分钟，封管结束至罗某离开血液净化中心约6分钟。亦即，省人民医院罗某在血透治疗法结束后已保证其约15分钟的休息时间。关于罗安琦、王志英认为省人民医院血液净化中心未护送罗某出血液净化中心的问题，本院认为，根据省人民医院血液净化中心人员出入流程可知，患者从血液透析室出来后应由陪人接，而非由护理人员护送。加之，从血液透析室至陪人等候区距离较近，在医疗资源紧缺的情况下，护士未护送罗某从血液透析室至陪人等候区不应认定其违反护理义务。关于罗安琦、王志英认为省人民医院血液净化中心未对罗某血液透析后的身体状况进行评估的问题，本院认为，结合罗某离开血液透析区至出血液净化中心仅用时43秒、身体评估所需时间以及血液透析治疗单上治疗后情况记载数据与血透中第四次测量的数据雷同等因素，在省人民医院未能提供其他证据证明其在43秒时间内对罗某的身体状况进行评估的情况下，本院采信罗安琦、王志英关于省人民医院未能对罗某身体状况进行评估的主张，认定省人民医院存在违反医疗服务合同的行为。关于省人民医院在本案中应否承担责任的问题。本院认为，虽然省人民医院对于罗某治疗过程中存在违反医疗服务合同的行为，但是省人民医院的护理过失与罗某在血液透析后摔倒之间是否有因果关系，应以罗某的摔倒原因为判断依据。本案中，罗安琦、王志英不同意作医疗损害鉴定，因此，罗某系先硬膜下出血并脑疝形成后摔倒，还是摔倒后再新发急性硬膜下出血并脑疝形成无法查明。也即，省人民医院的护理过失与罗某的摔倒之间是否具有因果关系无法查明。鉴于罗某入院时病情危重，且病情有可能进一步恶化，随时会出现脑疝等多种危及患者生命的并发症，在无法排除罗某摔倒系自身疾病引起的情况下，不宜以省人民医院存在护理过失而由省人民医院承担全部责任。加之，罗某至省人民医院住院治疗时，省人民医院已向其家属送达《病重/危告知书》，罗某对其自身病情亦知情，然在无陪人陪伴的情况下，罗某仍自行至血液净化中心治疗，对自身的安全注意义务亦有不足。综合衡量省人民医院的护理情况、罗某的病情等因素，本院认为一审法院酌情由省人民医院承担24%的责任，并无不当，本院予以确认。关于罗安琦、王志英上诉称根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第四条第（八）款的规定医疗过错举证责任在于省人民医院，省人民医院未完成举证责任，一审法院判决省人民医院承担24%的责任明显过轻的意见，本院认为，最高人民法院已于2019年10月14日发布修改《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》的决定，《关于民事诉讼证据的若干规定》的第四条已经删除。加之，根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任”之规定，医疗行为与损害后果之间存在因果关系的举证责任一般为患方。本案不存在由医方承担举证责任的法定情形，因此，罗安琦、王志英主张由省人民医院就因果关系承担举证责任于法无据，本院不予采信。关于赔偿金额的认定问题。本院认为，关于护理费和交通费，罗某系因病住院治疗，其必然会产生护理费用，家属亦会产生交通费用。在现有证据无法证明罗某晕厥摔倒与省人民医院未尽医疗服务合同法定义务之间具有因果关系的情形下，一审法院对该两项费用未予支持并无不当。关于亲属处理丧事事宜的费用，因罗安琦、王志英并未提交证据，故一审法院未予支持并无不当，本院予以确认。综上，罗安琦、王志英和省人民医院的上诉理由均不能成立，应不予支持。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费4659元，由罗安琦、王志英负担2329.5元，湖南省人民医院负担2329.5元。本判决为终审判决。审判长  罗柏寒审判员  刘应江审判员  高 进二〇二〇年十一月六日法官助理周丽花书记员柴清附相关法律条文：《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；（三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；（四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。