江西省赣州市中级人民法院行 政 判 决 书（2020）赣07行终534号上诉人（原审原告）：刘蓓，女，1976年2月25日生，汉族，住上海市普陀区。委托代理人：赖斌，江西明理律师事务所律师。委托代理人：杨晓玉，江西明理律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：赣州市社会保险事业管理局，住所地：江西省赣州市章贡区兴国路**。法定代表人：刘东平，局长。上诉人刘蓓因社会保障行政给付一案，不服江西省于都县人民法院（2020）赣0731行初168号行政判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭，对本案进行了审理，现已审理终结。原审判决查明，原告于2016年7月6日起入职赣州越秀百货股份有限公司。2018年1月10日时许，袁柳林驾驶小型客车碰撞到了行人刘蓓，经交警认定袁柳林承担事故的全部责任，刘蓓不负事故责任。原告受伤后被送入医院进行治疗，花费医疗费共计83,156.96元，袁柳林支付医疗费9万元。后刘蓓就机动车交通事故赔偿向法院提起诉讼。2019年1月29日，刘蓓、袁柳林、中国人寿财产保险股份有限公司赣州市中心支公司三方达成《交通事故赔偿协议》，协议约定了“袁柳林支付刘蓓赔偿款12万元（含已支付的9万元）；中国人寿财产保险股份有限公司赣州市中心支公司支付刘蓓赔偿款118,000元；医疗费由刘蓓通过工伤处理”等内容。上述两项款项已经支付到位，刘蓓向法院撤回了起诉。2018年3月21日经赣州市人力资源和社会保障局认定为工伤。2019年10月16日，赣州市劳动人事争议仲裁委员会作出赣市劳人仲字【2019】第205号仲裁调解书确认赣州越秀百货股份有限公司一次性支付申请人伤残就业补助金37,000元，该款项已经支付到位。2020年1月20日，原告向被告提出要求从工伤保险基金中先行支付医疗费的申请。经审查后，被告告知原告应提供人民法院出具的民事判决书等材料和由社会保险行政部门提供的第三人不予支付的证明材料，原告未能补充提交上述材料，同时被告认为现有材料已充分证明肇事司机袁柳林在事故发生后已向原告刘蓓支付了医疗费用人民币9万元，故认为原告不符合从工伤保险基金中先行支付医疗费的条件。原审法院认为，国家建立包括基本医疗保险、工伤保险等社会保险制度，目的在于保障公民在年老、疾病、工伤、失业、生育等情况下依法从国家和社会获得物质帮助，社会保险是带有公益性质的特殊保险。本案所涉的社会保险基金先行支付制度目的是在受害人不能从侵权人处及时获得赔偿的情况下，给予受害人基本物质帮助，而非减少侵权人应承担的民事责任，更不是支持受伤职工从中受益。因此，社会保险基金向受害人先行支付医疗费后，有权向侵权人追偿。侵权人与受害人就赔偿自行达成协议，如果其内容不利于社会保险基金行使追偿权，影响社会保险基金提供社会保障能力的，属恶意串通损害国家、集体或者第三人利益的行为。《中华人民共和国社会保险法》第四十二条规定，由于第三人的原因造成工伤，第三人不支付工伤医疗费用或者无法确定第三人的，由工伤保险基金先行支付。工伤保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。《最高人民法院关于审理工伤保险行政案件若干问题的规定》第八条第三款规定，职工因第三人的原因导致工伤，社会保险经办机构以职工或者其近亲属已经对第三人提起民事诉讼为由，拒绝支付工伤保险待遇的，人民法院不予支持，但第三人已经支付的医疗费用除外。《社会保险基金先行支付暂行办法》第二条规定，参加基本医疗保险的职工或者居民由于第三人的侵权行为造成伤病的，其医疗费用应当由第三人按照确定的责任大小依法承担。超过第三人责任部分的医疗费用，由基本医疗保险基金按照国家规定支付。前款规定中应当由第三人支付的医疗费用，第三人不支付或者无法确定第三人的，在医疗费用结算时，个人可以向参保地社会保险经办机构书面申请基本医疗保险基金先行支付，并告知造成其伤病的原因和第三人不支付医疗费用或者无法确定第三人的情况。第四条规定，个人由于第三人的侵权行为造成伤病被认定为工伤，第三人不支付工伤医疗费用或者无法确定第三人的，个人或者其近亲属可以向社会保险经办机构书面申请工伤保险基金先行支付，并告知第三人不支付或者无法确定第三人的情况。第十一条规定，个人已经从第三人或者用人单位处获得医疗费用、工伤医疗费用或者工伤保险待遇的，应当主动将先行支付金额中应当由第三人承担的部分或者工伤保险基金先行支付的工伤保险待遇退还给基本医疗保险基金或者工伤保险基金，社会保险经办机构不再向第三人或者用人单位追偿。个人拒不退还的，社会保险经办机构可以从以后支付的相关待遇中扣减其应当退还的数额，或者向人民法院提起诉讼。第十二条规定，社会保险经办机构按照本办法第三条规定先行支付医疗费用或者按照第五条第一项、第二项规定先行支付工伤医疗费用后，有关部门确定了第三人责任的，应当要求第三人按照确定的责任大小依法偿还先行支付数额中的相应部分。第三人逾期不偿还的，社会保险经办机构应当依法向人民法院提起诉讼。本案中，被告已经向法庭提交证据证明侵权人袁柳林已经支付了医疗费9万元，原告再次申请要求从工伤保险基金中先行支付医疗费不符合上述法律法规的规定及立法精神。原告主张袁柳林支付的9万元不属于医疗费，但未提供证据予以证明，应承担举证不能的法律后果。在侵权人袁柳林已经支付医疗费的情况下，原告与侵权人及保险公司三方约定医疗费通过工伤处理要求从工伤保险基金中先行支付，该约定不利于工伤保险基金行使追偿权，影响了社会保险基金提供社会保障的能力，损害了国家、集体的利益。综上，原告的诉求没有事实和法律依据，法院不予支持。依照《中华人民共和国行政诉讼法》第六十九条之规定，判决如下：驳回原告刘蓓的诉讼请求。案件受理费50元，由原告刘蓓负担。上诉人刘蓓向本院提起上诉，要求：1.撤销江西省于都县人民法院作出的（2020）赣0731行初168号行政判决书，改判：（1）确认被上诉人赣州市社会保险事业管理局拒绝向上诉人支付工伤保险待遇行为违法；（2）判令被上诉人赣州市社会保险事业管理局立即向上诉人刘蓓支付工伤保险待遇（医疗费）83,156.96元；2.一审、二审案件受理费由被上诉人承担。主要事实与理由：一、第三人袁柳林垫付的9万元系赔偿上诉人因交通事故造成的其他损失，并非涉案医疗费。第三人袁柳林已购买保险，上诉人因交通事故造成的损失依法应当由保险公司在保险范围内赔付，本案上诉人因交通事故造成的全部损失，第三人袁柳林购买的保险能够足额赔付，因此在交通事故赔偿案件中，第三人袁柳林对上诉人的赔偿责任已转移至保险公司，因此第三人袁柳林事故发生后支出的9万元为垫付款项，并非涉案医疗费。二、上诉人刘蓓因工伤（交通事故）产生的医疗费并未得到赔偿，原审判决认为第三人袁柳林已向上诉人支付医疗费9万元，上诉人刘蓓再次申请要求从工伤保险基金中先行支付医疗费系认定事实错误。三、上诉人刘蓓与第三人袁柳林、中国人寿财产保险股份有限公司赣州中心支公司签订的《交通事故赔偿协议》合法有效，该协议未减少第三人袁柳林、中国人寿财产保险股份有限公司赣州中心支公司承担涉案医疗费的赔偿责任，也未剥夺被上诉人的追偿权，原审法院认为该协议不利于工伤保险基金行使追偿权认定事实错误。本院经审理查明的事实与一审判决认定的事实一致，本院予以确认。上述事实，有原审法院随卷移送的证据可以证实。本院认为，《中华人民共和国社会保险法》第四十二条规定，由于第三人的原因造成工伤，第三人不支付工伤医疗费用或者无法确定第三人的，由工伤保险基金先行支付。工伤保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。《最高人民法院关于审理工伤保险行政案件若干问题的规定》第八条第三款规定，职工因第三人的原因导致工伤，社会保险经办机构以职工或者其近亲属已经对第三人提起民事诉讼为由，拒绝支付工伤保险待遇的，人民法院不予支持，但第三人已经支付的医疗费用除外。上述规定可知，法律禁止当事人就事故医疗费用主张双份的赔偿请求权。本案中，一审中被上诉人已向法庭提交证据证明侵权人袁柳林已经支付了医疗费9万元，在调解环节另赔偿上诉人3万元，就残疾赔偿金、医疗费外其他费用共计11.8万元，另一方面来讲，侵权人袁柳林就上诉人83,156.96元的医疗费用先行支付9万元也属于情理之中。其后双方签订的交通事故赔偿协议中虽约定医疗费通过工伤处理要求从工伤保险基金中先行支付，但该约定明显不利于工伤保险基金行使追偿权，影响了社会保险基金提供社会保障的能力，损害了国家、集体的利益，与上述法律、司法解释规定的精神相违背，况且上诉人主张袁柳林支付的9万元不属于医疗费，但未提供证据予以证明。在被上诉人工作人员对袁柳林制作的谈话笔录中，袁柳林也认可其支付的9万元为医疗费。综上，上诉人要求被上诉人从社会保险基金中先行支付9万元医疗费的请求应不予支持。《中华人民共和国行政诉讼法》第八十六条之规定，人民法院对上诉案件，应当组成合议庭，开庭审理。经过阅卷、调查和询问当事人，对没有提出新的事实、证据或者理由，合议庭认为不需要开庭审理的，也可以不开庭审理。综上，原审判决认定事实清楚，适用法律正确，本院依法予以维持。依照《中华人民共和国行政诉讼法》第八十九条第一款第（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费50元，由上诉人刘蓓负担。本判决为终审判决。审判长  周洋发审判员  刘定丰审判员  陈煜龙二〇二〇年十一月二十六日法官助理王豪书记员黄婷