四川省广安市广安区人民法院 民 事 判 决 书 (2020)川1602民初5370号 原告：胡润祥，女，汉族，生于1969年8月11日，住四川省广安市前锋区。 委托诉讼代理人：黄荣全，广安市广安区天赐法律服务所法律工作者，特别授权。 被告：中国人民财产保险股份有限公司广安市分公司，住所地四川省广安市广安区万盛东路**。统一社会信用代码：91511600709135121L 负责人：李华，副总经理。 委托诉讼代理人：周庆，男，汉族，生于1986年10月14日，住四川省广安市广安区，特别授权。 委托诉讼代理人：汪崇光，四川亚美律师事务所律师，一般授权。 原告胡润祥与被告中国人民财产股份有限公司广安市分公司（以下简称“人民财险公司”）人身保险合同纠纷一案，本院于2020年10月15日受理后，依法适用简易程序，由审判员龙彦羽独任审理，于2020年11月2日进行了公开开庭审理，原告胡润祥的委托诉讼代理人黄荣全、被告人民财险公司的委托诉讼代理人周庆、汪崇光到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。 原告胡润祥向本院提出诉讼请求：1、继续履行“人人安康”百万医疗保险合同；2、请求判令被告向原告支付保险金50281.7元；2、本案诉讼费由被告承担。事实与理由：2020年2月9日原告向被告交纳保险费898元，保险期间2020年10时零时起至2021年2月9日24时，保障内容恶性肿瘤费用补偿，原告于2020年5月18日中午进食凉菜后出现腹痛等不适症状，5月25日症状加重，26日到东莞市人民医院诊治并住院5天，诊断为肿瘤××变，2020年6月8至12日，原告转入重庆医科大学附属第一医院住院4天，诊断为结肠癌伴肝转移、腹腔转移，不全性肠梗阻，节育器留置，前后在西南医院、金山医院，广安市人民医院医治，被告拒绝理赔，遂提起诉讼。 被告人民财险公司辩称：原告在购买保险时按照保险要求仔细阅读了保险条款，填写健康问卷，并愿意接受以保险条款约定基础向保险公司投保，同意保险公司按照本保险合同约定承担保险责任，原告作为本保单项下的被保险人，不是保险合同的投保人，无权主张合同继续履行，保险公司的赔偿责任要依照保单载明的保险金额、免赔额、保险条款等具体约定进行认定。因投保人唐银波在没有充分了解被保险人胡润祥的健康状况下，未对被保险人的既往病症进行如实告知，存在重在过失行为，即使法院最终认定原告主张的医疗费属于保险赔付范围，也应扣险免赔额10000元后剩余部分按100%的比例计算赔偿。原告主张的医疗费是其治疗自身既往病症产生的医疗费用，不属于保险合同约定的赔付范围。 审理查明：2020年2月9日，原告的亲戚唐某作为投保人，原告胡润祥为被保险人，在被告处购买了“人人安康”百万医疗保险，其保险期限自2020年2月10日零时起至2021年2月9日二十四时止，保险内容为恶性肿瘤医疗费用补偿，每人保险金额2000000元，等待期30日，给付比例100%。一般医疗费用补偿，每人保险金额2000000元，等待期30日，给付比例100%，免赔额10000元。投保人胡润祥通过被告的手机ＡＰＰ进行购买操作，投保时被告的手机客户端向投保人弹出了健康问卷，问卷内容为投保人应对被保险人的充分了解的基础上履行如下告知义务，若被保险人健康状况与下述告知内容不符，本保险有权不同意承保。若发生保险事故，本保险人不承担给付保险金责任。其中第5条为被保险人过去1年内未曾存在下列症状：反复头痛、晕厥、胸痛、气急、紫绀，持续反复发热、抽搐，不明原因皮下出血点、咯血，反复呕吐、进食梗噎感或吞咽困难、腹痛，浮肿、黄疸（新生儿黄疸已治愈的除外）、便血（单纯因痔疮原因除外）、血尿、蛋白尿、肿块、消瘦（不明原因6个月内体重减轻5公斤以上），在告知书尾部对于上述条件，被保险人的健康状况是否完全符合。投保人唐银波在手机ＡＰＰ选择完全符合后进入保险购买页面购买了案涉保险。2020年5月26日，原告到东莞市人民医院进行门诊检查，产生门诊医疗费147.2元，2020年5月27日进行住院治疗至2020年6月1日出院，病历记载入院情况为“患者反复腹痛半年，加重1天，出院诊断为不全性肠梗阻……肝区占位性质待定：肿瘤××变可能性大……该次住院花去住院医疗费11425.52元，社保报销6724.87元，原告自费4700.05元。2020年6月2日，原告在重庆西南医疗就诊，诊断结果为结肠肿瘤伴肝转移；急性肠梗阻，产生门诊医疗费1276.4元。2020年6月8日至2020年6月12日，原告在重庆医科大学附属第一医院入院，因腹痛伴呕吐20＋天，入院诊断为结肠癌伴肝转移、腹腔转移；2、不全性肠梗阻；3、宫内节育器留置。于2020年6月11日进行化疗。该次入院产生住院医疗费32594.3元，社保报销16167.46元，原告自费16426.84元。2020年6月28日，原告又在重庆医科大学附属第一医院入院进行治疗，产生门诊医疗费3043.9元。2020年7月6日至2020年7月9日，原告在重庆医科大学附属第一医院金山医院住院3天，产生住院医疗费9640.46元，社保报销3503.61元，原告自费6136.85元。2020年6月21日至2020年7月27日，原告在广安市人民医院产生门诊医疗费254.66元。2020年8月17日至2020年8月19日，原告在重庆医科大学附属第一医院金山医院住院2天，产生住院医疗费9261.31元，社保报销3302.01元，原告自费5969.35元，以及门诊医疗费584.4元。2020年9月3日，原告在广安市人民医院产生门诊医疗费125.62元。2020年9月15日至2020年9月16日，原告在重庆医科大学附属第一医院金山医院住院2天，产生住院医疗费11151.57元，社保报销4255.05元，原告自费6135.43元。 同时查明：2020年7月20日，被告向原告的丈夫黄昌明作了调查询问笔录，其中黄昌明回答原告以前没有专门做过体检，两年前因肠胃不舒服做过一次胃镜，检查结果是慢性胃炎，投保之前原告没有住过院，投保是姨侄儿唐银波买的保险，不知晓《健康问询表》的内容，投保时唐银波作为投保人投的保，投保时我们把胡润祥的健康状况均如实告诉了唐银波，在购买本产品前胡润祥身体好好的，没有什么状况，她的腹痛是5月24日早上吃了凉菜开始的，又吐又疼，然后才到的东莞的医院，在半年前也有轻微症状（腹痛的症状），具体是年后1月30日有腹痛的症状，在之前偶尔腹痛，主要在练驾校时表现得比较明显。2020年8月30日，被告向原告发出保险理赔告知书，内容为：“被保险人胡润祥于2020年5月27日因“反复腹疼半年，加重1天”入院治疗，后被确认为结肠腺癌，经调查，被保险人腹痛的症状在投保本保险之前已有，作为一般普通人士应引起注意并寻求诊断、治疗或护理，属于既往症，根据《中国人民财产保险股份有限公司人人安康医疗保险条款》2.2-2.2.1责任免除的规定，被保险人因腹疼到医疗治疗被诊断为结肠腺癌所产生的医疗费用属于人人安康医疗保险责任免除范围。同时投保人在没有充分了解被保险的健康状况下，进行网上投保，未对被保险人过去1年内腹疼症状进行如实告知，根据投保须知投保人对被保险人的健康状况充分了解的基础上履行如实告知的义务，与告知内容不符，保险人不承担给付保险金的义务，综上，本公司对胡润祥被诊为结肠腺癌产生的医疗费拒绝赔付。同时，由于投保人未对被保险人1年内曾存在的腹疼症状进行如失告知，存在过失行为，影响保险人承保。我公司决定对保单号PWBK20205116FB00000003解除保险合同。请投保人唐银波于2020年8月20日前持有效证件办理合同解除事宜，如未按期前来办理，我公司有权单方解除本保险合同。 上述事实，有身份证复印件、营业执照、法定代表人证明、《保险理赔告知书》、保单、保险条款、住院病历、医疗费发票、诊断证明、出院证明、费用清单、询问调查笔录、原被告双方的陈述等证据予以证实。 本院认为：公民的合法权益应当受到法律保护。对于原告是否违反了如实告知的义务，病历记载“患者反复腹痛半年”，投保前被告向原告进行了“人人安康”百万医疗保险健康问卷，问卷内容为投保人应对被保险人的充分了解的基础上履行如下告知义务，其中第5条为被保险人过去1年内未曾存在下列症状：反复头痛、晕厥、胸痛、气急、紫绀，持续反复发热、抽搐，不明原因皮下出血点、咯血，反复呕吐、进食梗噎感或吞咽困难、腹痛，浮肿、黄疸（新生儿黄疸已治愈的除外）、便血（单纯因痔疮原因除外）、血尿、蛋白尿、肿块、消瘦（不明原因6个月内体重减轻5公斤以上）。从字面意思来看，被告提供的告知书的描述“反复头痛、晕厥、胸痛、气急、紫绀，”前述为顿号，后面为逗号，可以理解反复头痛、晕厥、胸痛、气急、紫绀的病征单独或同时出现为一组状况，而逗号之后“持续反复发热、抽搐，不明原因皮下出血点、咯血，”前述为顿号，后面为逗号，罗列了上述病征，也可以理解为是病症单独或同时出现为一组状况，逗号之后“反复呕吐、进食梗噎感或吞咽困难、腹痛”，也可以理解为是病症单独或同时出现为一组状况，上述文义可以理解为反复呕吐、进食梗噎感或吞咽困难、腹痛是伴随同时出现的，而不一定是单独出现腹痛这一症状就有告知的义务。被告方提供的调查问卷关于症状的描述是存在理解上的分歧的。同时，原告在入院检查前半年存在腹痛的情况，原告作为不具备专业医学知识的普通民众，显然对单纯的腹痛没有引起警觉和重视，生活中腹痛也属于比较常见的状况，感冒、受凉、肠胃不适或者宫内节育器等等都可能引起腹痛，普通民众一般不会出现腹痛立即就医，显然原告也不认为出现单纯的腹痛就应尽到告知义务。而该份告调查问卷，以统一制作的格式条款形式出现，被告也未对原告作出详尽的解释使之明确“反复呕吐、进食梗噎感或吞咽困难、腹痛”多种症状是伴随同时出现即尽告知义务，还是单纯的出现任一症状均要尽到告知义务。故保险公司作为格式条款的提供一方，在原被告双方对“反复呕吐、进食梗噎感或吞咽困难、腹痛”的真实含义有不同的解释的，应当作出有利于被保险人的解释，故被告辩称原告未尽到如实告知的理由不能成立。综上所述，被告单独出现的腹痛症状，作为一般普通人士没有引起警觉并寻求诊断，与常理并不相悖，原告的病症也并不属于既往病症，故被告拒赔的理由不能成立，被告应当按照合同约定履行并支付保险金。根据保险合同的约定一般医疗费用补偿，每人保险金额2000000元，等待期30日，给付比例100%，免赔额10000元，原告在确诊为结肠腺癌前产生医疗费用（2020年6月1日前）共计4847.25元，为一般医疗费用，扣除免赔额10000元，被告不予赔付。根据合同约定恶性肿瘤医疗费用补偿，每人保险金额2000000元，等待期30日，给付比例100%。原告在确诊为结肠腺癌（2020年6月2日后）产生医疗费用，扣除社保报销后，原告自费支付39974.45元，被告应当向原告予以支付。故原告请求被告继续履行“人人安康”百万医疗保险合同并支付医疗费用未予报销部分39974.45元，本院予以支持。至于原告请求的住院伙食补助费、护理费不属于保险合同约定的医疗费用赔付范围，本院不予支持。 据此，依照《中华人民共和国合同法》第六十条、《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决如下： 一、被告中国人民财产保险股份有限公司广安市分公司于本判决书生效后十五日内向原告胡润祥支付医疗费用39974.45元； 二、驳回原告胡润祥的其他诉讼请求。 本案受理费600元，减半收取300元，由原告胡润祥负担50元，由被告中国人民财产保险股份有限公司广安市分公司负担250元，向广安市广安区人民法院交纳。 上述债务，义务人应于本判决生效后十五日内履行完毕，逾期则应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息，权利人可在本生效判决规定的履行期限最后一日起二年内向本院申请执行。 如不服本判决，可在本判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出上诉状副本，上诉于四川省广安市中级人民法院。同时依法预交上诉案件诉讼费，逾期未预交又不提出缓交申请的，依法按自动撤回上诉处理。 本案判决生效后，负有履行义务的当事人应当依法按期履行。逾期未履行的，权利人申请执行后，人民法院依法对相关当事人采取限制高消费、列入失信名单、罚款、拘留等措施，构成犯罪的，依法追究刑事责任。 审判员  龙彦羽 二〇二〇年十一月十六日 书记员  吴 凡