河南省宜阳县人民法院民 事 判 决 书（2020）豫0327民初2001号原告：苏翠平，女，汉族，1970年1月25日出生，住河南省宜阳县。系赵尽江之妻。原告：冯雪知，女，汉族，1938年8月21日出生，住河南省宜阳县。系赵尽江之母。原告：赵健，男，汉族，1996年2月2日出生，住河南省宜阳县。系赵尽江之子。三原告共同委托诉讼代理人：许现伟，河南大进律师事务所律师。特别授权代理，即代为承认、放弃、变更诉讼请求，进行调解、和解，代签、代收法律文书等。三原告共同委托诉讼代理人：孙兆义，河南大进律师事务所律师。特别授权代理，即代为承认、放弃、变更诉讼请求，进行调解、和解，代签、代收法律文书等。被告：农银人寿保险股份有限公司河南分公司。住所地，河南自贸试验区郑州片区（郑东）商鼎路北、和光街G号楼10层。统一社会信用代码，914101006700781228。负责人：刘从俊。委托诉讼代理人：赵春檠，该公司员工。一般代理。委托诉讼代理人：张仁杰，该公司员工。特别授权代理，即代为承认、放弃、变更诉讼请求，进行调解、和解，代签、代收法律文书等。原告苏翠平、冯雪知、赵健与被告农银人寿保险股份有限公司河南分公司（以下简称“农银人寿公司”）人身保险合同纠纷一案，本院于2020年8月11日立案后，依法由本院审判员梁高峰适用简易程序公开开庭进行了审理。原告苏翠平，原告苏翠平、冯雪知、赵健共同委托诉讼代理人许现伟、孙兆义，被告农银人寿公司委托诉讼代理人赵春檠、张仁杰，到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告苏翠平、冯雪知、赵健向本院提出诉讼请求：1.判令被告赔付原告农银爱自由两全保险金200000元；2.本案诉讼费等均由被告负担。事实与理由：2015年1月20日，原告苏翠平之夫赵尽江在被告农银人寿公司代理银行网点“农行洛阳宜阳支行营业部”推销人员推销下投保了农银爱自由两全保险，年保险费1920元，保险期限30年，交费期间10年，保险合同成立、生效日期为2015年1月21日。被保险人已经交费5年。2019年12月9日，被保险人赵尽江因意外摔倒被宜阳县第二人民医院120接诊，被宜阳县第二人民医院诊断为脑出血等，该院建议转院治疗。后经河科大第一附属医院救治，于2019年12月11日死亡。被保险人赵尽江遗体已于2019年12月13日火化。原告苏翠平于2019年12月11日在整理被保险人赵尽江遗物时发现了其生前所投保被告农银人寿公司的农银爱自由两全保险一份，随委托前来探望的单位负责保险工作的同事向被告农银人寿公司报案(险)。后来在原告苏翠平向农银人寿公司提出理赔后，被告于2020年3月16日向原告下发了《理赔决定通知书》。可万万没有想到的是，被告农银人寿公司并没有按照保险合同第2条一般意外身故保险金条款“自本主险合同生效日起，若被保险人遭受意外伤害(见10.6条),并且自意外伤害发生之日起180日内因该意外伤害直接导致身故，我们将按基本保险金额的2倍给付一般意外身故保险金，本主险合同终止”理赔。而是仅仅退还了几年来所缴纳的保险费。被保险人的意外伤害死亡对原告来讲无疑是飞来横祸，给原告造成了无与伦比的精神痛苦和物质损失。原告苏翠平刚刚中年，丧夫之痛根本无法承受！被保险人上有80多老母，世间又出现一起白发人送黑发人，被保险人儿子面对父亲的突然离去痛不欲生。被保险人正值中年，是社会的栋梁，家庭的脊梁。现在，不管被告理赔多少都不能挽回被保险人的生命。原告作为被保险人的受益人提起诉讼，请人民法院体恤原告的痛苦，早日支持原告的诉讼请求。被告农银人寿公司辩称：一、原告提交的理赔资料不能达到证明被保险人赵尽江属意外伤害死亡的标准。二、根据保险条款对“意外伤害”的释义可知，意外伤害是客观事件，需具备外来的、突发的、非本意的、××的等四个特点。三、本案事故发生后，受益人未及时通知答辩人。根据《保险法》第21条的规定，及时通知是受益人的法定义务。未及时通知应当依照法律规定承担相应的后果。四、本案中，根据被保险人的病历，××身故保险金标准进行理赔，给付身故保险金全部保费的110%,合计金额10560元，已转账至原告苏翠平的银行账户上。综上所述，原告的诉讼请求没有事实和法律依据，请求法院驳回原告的诉讼请求。本院经审理认定如下事实：2015年1月20日，原告苏翠平的丈夫赵尽江在被告农银人寿公司投保农银爱自由两全保险（保险合同号201541030020010418），年保险费1920元，保险期限30年，交费期间10年，基本保额100000元，被保险人、生存保险金均为赵尽江，身故保险金受益人法定。《农银爱自由两全保险条款》载明：自本主险合同生效日起，若被保险人因疾病身故，将按所支付的全部保险费的110%与现金价值的较大者给付疾病身故保险金，本主险合同终止。自本主险合同生效日起，若被保险人遭受意外伤害,并且自意外伤害发生之日起180日内因该意外伤害直接导致身故，将按基本保险金额的2倍给付一般意外身故保险金，本主险合同终止。在知道保险事故发生后10日内通知被告。意外伤害指遭受外来的、突发的、非本意的、××的客观事件受到的伤害，猝死不属于意外伤害。赵尽江投保后，按照约定每年向被告交纳保险费。2019年12月9日下午6时许，赵尽江在宜阳县北城区府琛花园小区门口被人发现摔倒在地。赵尽江被送至宜阳县第二人民医院抢救，宜阳县第二人民医院出具的《诊断证明》症状栏载明“意外摔倒5分钟”为主项入院；诊断栏载明:1.脑出血；2.××。因病情危重，赵尽江被转入河南科技大学第一附属医院，经诊断为：1、脑干出血，脑疝；2、××。赵尽江在河南科技大学第一附属医院的住院病历影像检查报告载明“右侧眼眶内侧壁局部凹陷”。2019年12月10日赵尽江又转院至宜阳县中医院，经诊断为：1.脑干出血；2.××Ⅲ级，极高危；3.心肌损伤；4.窦性心动过速。赵尽江于2019年12月11日死亡，尸体于2019年12月13日火化。赵尽江死亡当天，原告苏翠平委托赵某报案，赵某将赵尽江死亡的事实告诉了农银人寿公司洛阳中心支公司负责保险销售的客户经理朱雅红，当时赵尽江家人没有同朱雅红联系，也没有通过客服电话进行报案，朱雅红也未与赵尽江家人联系。2020年3月16日，原告苏翠平向被告农银人寿公司申请理赔。当天，被告农银人寿公司向原告苏翠平支付保险金10560元，并向原告苏翠平发出了《理赔决定通知书》，该通知书载明：按照201541030020010418农银爱自由两全保险计算疾病身故保险金￥10560元，保单结算金额10560元。本院认为，赵尽江向被告农银人寿公司投保农银爱自由两全保险，双方之间系保险合同关系，该合同依法成立，合法有效。赵尽江是否为意外死亡系双方争议的焦点。赵尽江在宜阳县第二人民医院的诊断证明、河南科技大学第一附属医院的住院病历、宜阳县中医院的住院病历均显示赵尽江的主要症状为“脑干出血”，宜阳县中医院出具的《居民死亡医学证明（推断）书》显示赵尽江死亡原因为“心脏骤停，脑干出血”。故赵尽江死亡的直接原因为脑干出血。被告农银人寿公司辩称本案原告提交的理赔资料不能达到证明赵尽江属意外死亡的标准。原告苏翠平庭审中不承认赵尽江患有××；××”，但病历中的高血压症状为赵尽江入院以后的症状，不能证明赵尽江在入院前就患有严重高血压；赵尽江在河南科技大学第一附属医院的住院病历还显示“既往史：××史1年余，间断口服降压药物治疗”，但病历中并没有认定赵尽江系因自身患有高血压引起脑干出血。故没有证据证明赵尽江因患有严重高血压引起脑干出血。关于赵尽江在2019年12月9日被送入医院之前是否存在摔倒的情况。证人刘某称其在散步时看到赵尽江被东西绊到摔倒，证人李某称见到赵尽江时其已经摔倒在地，宜阳县第二人民医院的诊断证明载明赵尽江系“意外摔倒5分钟”为主项入院，宜阳县第二人民医院系赵尽江被人发现后送入的第一家医院，在紧急情况下记录在当时的情况可信度较高，该诊断证明载明内容同刘某、李某的证言相互印证，证明了赵尽江存在摔倒在地的情形。同时赵尽江在河南科技大学第一附属医院的影像检查报告载明其右侧眼眶内侧壁局部凹陷，进一步印证了赵尽江存在摔倒的情形。故对赵尽江在被人送入医院之前存在摔倒的事实本院予以认定。赵尽江脑干出血由什么原因引起，依据原、被告所提交证据均无法证明。赵尽江死亡原因为脑干出血，××引起，同时还存在赵尽江摔倒的外部因素，故赵尽江的死亡符合意外身故，符合赵尽江所投保“农银爱自由两全保险”中意外死亡的情形。被告农银人寿公司辩称事故发生后原告未及时向其通知。证人赵某出庭作证，称其将赵尽江死亡的情况告知了被告农银人寿公司的朱雅红，原告提交了赵某同朱雅红微信交流的截图，该截图显示有“赵尽江”的名字，时间和赵尽江死亡时间一致，中国农业银行股份有限公司宜阳县支行出具证明称赵某系该行退休人员，负责职工保险业务，故对赵某的证言本院予以采信。被告农银人寿公司承认朱雅红系客服经理（负责保险销售），赵某将赵尽江死亡的事实告知了朱雅红，应认定赵尽江死亡的情况在2019年12月11日已经通知了被告农银人寿公司，符合保险条款中事故发生后10日内进行通知的约定。被告农银人寿公司辩称原告未及时履行通知义务与事实不符，本院不予采信。综上，被保险人赵尽江在保险期间意外身故，原告苏翠平、冯雪知、赵健作为受益人要求被告农银人寿公司按照保险合同约定以意外伤害死亡的标准赔偿200000元，理由正当，本院予以支持。因被告农银人寿公司已经按疾病身故保险金标准赔偿原告苏翠平10560元，200000元赔偿款中应减去10560元，故被告农银人寿公司应再赔偿原告苏翠平、冯雪知、赵健189440元。依照《中华人民共和国合同法》第六十条、《中华人民共和国保险法》第十三条、第十四条、第二十一条、第二十二条、第二十三条之规定，判决如下：一、限被告农银人寿保险股份有限公司河南分公司于本判决生效之日起十日内赔偿原告苏翠平、冯雪知、赵健189440元。二、驳回原告苏翠平、冯雪知、赵健的其他诉讼请求。如不按本判决指定的期限履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费减半收取2150元，由被告农银人寿保险股份有限公司河南分公司负担2037元，原告苏翠平、冯雪知、赵健共同负担113元。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数或者代表人的人数提出副本，上诉于河南省洛阳市中级人民法院。审判员  梁高峰二〇二〇年十一月五日书记员  马田田附本文书所引用法律条文:《中华人民共和国合同法》第六十条当事人应当按照约定全面履行自己的义务。当事人应当遵循诚实信用原则，根据合同的性质、目的和交易习惯履行通知、协助、保密等义务。《中华人民共和国保险法》第十三条投保人提出保险要求，经保险人同意承保，保险合同成立。保险人应当及时向投保人签发保险单或者其他保险凭证。保险单或者其他保险凭证应当载明当事人双方约定的合同内容。当事人也可以约定采用其他书面形式载明合同内容。依法成立的保险合同，自成立时生效。投保人和保险人可以对合同的效力约定附条件或者附期限。第十四条保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。第二十一条投保人、被保险人或者受益人知道保险事故发生后，应当及时通知保险人。故意或者因重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，保险人对无法确定的部分，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但保险人通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生的除外。第二十二条保险事故发生后，按照保险合同请求保险人赔偿或者给付保险金时，投保人、被保险人或者受益人应当向保险人提供其所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料。保险人按照合同的约定，认为有关的证明和资料不完整的，应当及时一次性通知投保人、被保险人或者受益人补充提供。第二十三条保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定；情形复杂的，应当在三十日内作出核定，但合同另有约定的除外。保险人应当将核定结果通知被保险人或者受益人；对属于保险责任的，在与被保险人或者受益人达成赔偿或者给付保险金的协议后十日内，履行赔偿或者给付保险金义务。保险合同对赔偿或者给付保险金的期限有约定的，保险人应当按照约定履行赔偿或者给付保险金义务。保险人未及时履行前款规定义务的，除支付保险金外，应当赔偿被保险人或者受益人因此受到的损失。任何单位和个人不得非法干预保险人履行赔偿或者给付保险金的义务，也不得限制被保险人或者受益人取得保险金的权利。