陕西省安康市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2020）陕09民终1149号 上诉人（一审原告）：李昌新，女，1988年12月25日出生，汉族，住陕西省岚皋县。 上诉人（一审原告）：方定洪，男，1958年9月18日出生，汉族，住陕西省岚皋县。 共同委托诉讼代理人：王西洋，陕西贤业律师事务所律师。 共同委托诉讼代理人：刘华，陕西贤业律师事务所律师。 被上诉人（一审被告）：中国人民财产保险股份有限公司安康市分公司。住所安康市。 负责人：张龙清，公司经理。 委托诉讼代理人：唐荣生，陕西政源律师事务所律师。 委托诉讼代理人：屈明杰，陕西政源律师事务所律师。 上诉人李昌新、方定洪因与被上诉人中国人民财产保险股份有限公司安康市分公司(以下简称“人保财险公司”)意外伤害保险合同纠纷一案，不服陕西省安康市汉滨区人民法院（2020）陕0902民初522号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年10月28日立案后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。上诉人李昌新、方定洪的委托诉讼代理人王西洋，被上诉人人保财险公司的委托诉讼代理人唐荣生均到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。 李昌新、方定洪上诉请求：1.依法撤销陕西省安康市汉滨区人民法院（2020）陕0902民初522号民事判决，改判由人保财险公司向方定洪再支付保险赔偿金319959.70元。2.本案一、二审诉讼费由人保财险公司负担。事实与理由：一、一审判决关于保险理赔的赔偿标准问题适用法律错误。1.本案事故发生后，人保财险公司已经按照城镇标准，向方定洪赔付了应赔数额的30%，即115146.79元，其理赔行为表明保险理赔是统一适用城镇标准计算。2.《陕西省道路交通事故损害赔偿项目计算标准（试行）》和《陕西省道路交通事故主要情形损害赔偿责任比例（试行）》明确了陕西伤残赔偿金的计算办法，取消了农村与城镇适用标准的差别。二、一审判决对实际损失数额的认定有误。方定洪经鉴定为七级伤残，人保财险公司应当按照实际损失数33319元×20年×赔付系数40%=266552元，该数额小于合同约定的保险金额，人保财险公司应当如数赔偿，或者按照合同约定的保险金额80万元的40%赔偿32万元。一审法院认为保险合同没有约定误工费等费用而驳回方定洪的诉请没有法律依据。三、诉讼产生的实际费用应当赔偿。由于人保财险公司理赔不当使方定洪不得不诉讼而产生的律师代理费是方定洪的实际损失之一，人保财险公司应当承担赔偿责任。本案的律师费符合《陕西省律师服务收费标准》和《安康市律师服务收费指导意见》，有委托合同和收款的事实依据。根据《最高人民法院关于进一步推进案件繁简分流优化司法资源配置的若干意见》，律师费人保财险公司应予赔偿。庭审中，李昌新、方定洪主张应当按照保险合同中约定的项目进行赔偿，即医疗费64380.74元、住院津贴12000元、伤残赔偿金为800000元×40%计算为320000元，上述总计396878.3元减去已支付的115146.79元，还应赔偿281731.51元。请求将赔偿金支付给李昌新。 人保财险公司辩称，1.本案一审判决正确，方定洪、李昌新均系农村居民，一审中也未提交证据证明应当适用城镇标准，一审法院适用农村标准计算正确。2.本案不是交通事故，按照道路交通事故标准认定没有依据。3.双方在合同中并未约定律师费，因此，一审不予支持该项费用正确。综上，请求驳回上诉，维持原判。 李昌新、方定洪向一审法院起诉请求：1.由人保财险公司再赔付保险赔偿金319959.70元(其中医疗费80575.93元、住院伙食补助费4500元、误工费46228.56元、营养费2250元、伤残赔偿金266552元、后期治疗费25000元、精神抚慰金10000元,共计435106.49元,除去已付115146.79元,应再赔付319959.70元。2.人保财险公司承担方定洪支付的律师费20000元。3.诉讼费由人保财险公司承担。 一审法院认定事实：2018年7月16日，李昌新为方定洪在人保财险公司处购买意外伤害保险，保障内容为：按照《意外伤害保险条款》保障项目：意外身故、残疾给付，每人保险金额800000元；2.按照《附加意外伤害医疗保险条款（2009）版》保障项目：意外医疗费用补偿，每人保险金额160000元，每次事故免赔额100元，给付比例80%；3.按照《附加意外伤害住院津贴保险条款（2009）版》保障项目：意外住院津贴，每人保险金额72000元，每日津贴给付标准400元，每次免赔日数3天，每次最高给付津贴日数30日，总给付日数180日。保险期间自2018年7月17日零时起至2019年7月16日24时至。保费一次性交清。保险合同争议解决方式为诉讼。特别约定为：1.本保单适用于《中国人民财产保险股份有限公司意外伤害保险职业分类表》中1-4类职业人群，如被保险人出险时为5类或以上职业，则其保险金额为保险单载明的保险金额乘以出险时职业类别对应的保险金额系数（对应的保险金额系数：5类职业为0.4；6类职业为0.3），职业为6类以上（不含6类）的，则不在本保单保险责任范围内，保险人不承担给付保险金责任；2.被保险人不满10周岁的，死亡赔偿金额不超过200000元，被保险人已满10周岁但未满18周岁的，死亡赔偿金额不超过500000元，具体内容以中国保监会关于未成年人死亡赔偿金额的有关规定为准。特别约定为加黑字体。 2018年8月30日，方定洪在岚皋县XX镇拆除旧房时从院坝外石坎上摔下致伤，被诊断为：1.颈3椎体棘突骨折;2.颈2-4椎体平面脊髓损伤;3.颈3/4-5/6Z椎间盘突出(中央型);4.胸5、6椎体棘突骨折;5.胸11椎体压缩性骨折拌脊髓损伤;6.右侧股骨头及髖关节陈旧性改变。方定洪在安康市中心医院住院治疗75天，共花医疗费80575.93元。方定洪的伤情经其自行委托经陕西安康秦巴司法鉴定所进行鉴定，陕西安康秦巴司法鉴定所出具按照（2019）临鉴字第XX号司法鉴定意见书评定方定洪的伤残程度为七级。人保财险公司已支付了保险赔偿金115146.79元。 一审法院认为，李昌新为方定洪在人保财险公司投保意外伤害保险，并交纳了保险费，其内容不违反相关法律规定，且已实际履行，应为有效合同。双方均应按合同约定履行各自的义务，李昌新已按合同约定向人保财险公司交纳了保险费，其在保险期内发生意外伤害事故，人保财险公司应按保险合同约定进行理赔。方定洪为被保险人，人保财险公司应将理赔款向方定洪支付。人保财险公司辩称方定洪应属于职业分类表“楼宇拆除工人（无需用炸药）”6类且其已向李昌新履行了保险法规定的告知义务，人保财险公司虽然在保险单的特别约定中用加粗的字体载明了1-6类职业类别理赔时对应的保险金额系数，但本案仅有一页保险单，人保财险公司并未在保险单后附职业分类表，人保财险公司的委托诉讼代理人陈述该单业务的经办员即岚皋县支公司潘红张已经离职投保资料无法查找，不主张进行过提示或告知，人保财险公司应按保险合同的约定按照其他工作人员的类别全额进行理赔。李昌新、方定洪主张按照城镇标准进行赔偿，人保财险公司在理赔过程中虽按照城镇标准计算并支付部分赔偿金，但其委托诉讼代理人当庭表示应当按照农村标准进行计算，因李昌新、方定洪未提交应按城镇标准计算的相关证据，故应按照农村标准计算赔偿标准。方定洪共支付医疗费80575.93元,按照保险合同约定每次事故免赔100元，给付比例80%，即医疗费部分人保财险公司应付金额为64380.74元;伤残赔偿金52024元;李昌新、方定洪还要求人保财险公司支付误工、伙食补助费、营养费，因合同中没有对此进行约定，故对该请求不能予以支持，但保单中载明“每人保险金额72000元，每日津贴给付标准400元，每次免赔日数3天，每次最高给付津贴日数30日，总给付日数180日”，应按照约定进行计赔，方定洪住院75天，按照最高30天进行计算，每天400元，住院津贴为12000元。以上共计128404.74元。继续治疗费因未发生不能予以支持，本案为合同纠纷对精神抚慰金不能予以支持。李昌新、方定洪还要求人保财险公司支付律师代理费因无约定不能予以支持。人保财险公司已按6类职业支付了保险赔偿金115146.79元，应再行赔付保险金13257.95元。现依据《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条、第十六条、第十七条、《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第六条、第九条、第十一条之规定，判决：一、由人保财险公司向方定洪支付保险赔偿金13257.95元。限判决生效后十日内履行完毕。二、驳回方定洪的其他诉讼请求。三、驳回李昌新的起诉。如果未按判决指定期间履行给付金钱义务的，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费6399元，由方定洪承担6000元，人保财险公司承担399元。 二审中，当事人提交了新的证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。方定洪、李昌新提交证据如下：1.房屋租赁协议，拟证明方定洪在2016年2月签订合同后租住在岚皋县城。2.雇佣合同、工资表、工资结算单，拟证明方定洪为陕西兴科房建集团建筑工程有限公司的员工，在岚皋XX镇从事旧宅基地腾退工作，日工资为170元。3.人保财险公司意外伤害保险条款，拟证明李昌新为方定洪购买的保险为定额保险，不分农村和城镇标准。人保财险公司质证认为房屋租赁合同和雇佣合同均不能达到其证明目的，工资表并未加盖公章。保险条款真实，但伤残赔偿金应当按照实际损失进行赔偿。本院经审查认为房屋租赁协议、雇佣合同、工资表、结算单均与本案无关联性，故不予采信。意外伤害保险条款真实且与本案相关，应予采信。 经二审查明的事实与一审认定的事实一致。另查明：人保财险公司意外伤害保险条款约定：2.1.2残疾保险责任在保险期间内被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起180日内因该意外伤害造成本保险合同所附《评定标准》所列伤残程度之一的，保险人按《评定标准》所对应伤残等级的给付比例乘以保险金额给付残疾保险金。 本院认为，综合李昌新、方定洪的上诉意见及人保财险公司的答辩意见，本案的争议焦点为：1.人保财险公司另行赔偿保险金的数额应当如何认定？2.人保财险公司是否应当支付律师费20000元。 一、人保财险公司另行赔偿保险金的数额应当如何认定？ 李昌新与人保财险公司签订保险合同，系双方真实意思表示，该合同无效力瑕疵且已实际履行，合同有效。被保险人方定洪在保险期间内意外受伤，属于保险事故，人保财险公司应当依照合同约定赔偿。人保财险公司对应予赔偿保险金并无异议，仅是与李昌新、方定洪对赔偿的数额产生争议。二审庭审中，人保财险公司认可一审判决认定的数额，李昌新、方定洪认为应当按照保险合同约定计算再赔偿281731.51元。经查，从本案保单来看，保障内容包含三项，一为按照《意外伤害保险条款》计算的残疾给付保险金；二为按照《附加意外伤害医疗保险条款（2009版）》计算的意外医疗费用补偿；三为按照《附加意外伤害住院津贴保险条款（2009版）》计算的意外住院津贴。本案双方均对一审认定的医疗费用64380.74元和住院津贴12000元无异议，仅对残疾给付保险金存在争议。从保单来看，该笔费用应以《意外伤害保险条款》为依据，而《意外伤害保险条款》在2.1.2中约定了残疾保险责任的计算依据为按照伤残等级的给付比例乘以保险金额给付残疾保险金。即方定洪因伤致七级伤残，按照该约定方式计算其应当获得的残疾保险金为800000元×40%=320000元。故李昌新、方定洪的上诉理由成立，应予支持。人保财险公司的意见与保险条款的约定不符，故不予支持。综合上述三项，应予赔偿的总金额应当为64380.74元+320000元+120000元=396380.74元，减去已经支付的115146.79元后再应支付的金额为281233.95元。李昌新、方定洪主张再赔偿281731.51元，其计算错误部分不予支持。 本案李昌新为投保人，亦为受益人，方定洪为被保险人，李昌新、方定洪在二审期间明确保险金应当赔付给受益人李昌新，因《中华人民共和国保险法》第三十九条规定：投保人指定受益人时须经被保险人同意。投保人为与其有劳动关系的劳动者投保人身保险，不得指定被保险人及其近亲属以外的人为受益人。本案方定洪为李昌新的雇员，李昌新在为方定洪投保之时指定李昌新为受益人违反了上述法律规定，故根据上述法律规定该保险的受益人只能是方定洪和其近亲属，因此，本案的保险金应当支付给方定洪。 二、人保财险公司是否应当支付律师费20000元。 李昌新、方定洪认为律师费属于因人保财险公司理赔不当使得方定洪不得不诉讼而产生的实际损失，人保财险公司应当承担赔偿责任。因双方在投保之时并未约定人保财险公司应当支付该笔费用，李昌新、方定洪的该项请求既无合同依据，亦无相应的法律依据，故对该上诉请求不予支持。 综上所述，李昌新、方定洪的上诉请求部分成立，应予支持。依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条、第十六条、第十七条、第三十九条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第六条、第九条、第十一条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（二）项、第一百七十五条之规定，判决如下： 一、撤销陕西省安康市汉滨区人民法院（2020）陕0902民初522号民事判决； 二、由中国人民财产保险股份有限公司安康市分公司于本判决生效后十五日内向方定洪支付保险赔偿金281233.95元； 三、驳回李昌新、方定洪的其他诉讼请求。 如果未按本判决指定期间履行给付金钱义务的，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 一审案件受理费6399元，二审案件受理费6399元，共计12798元，由中国人民财产保险股份有限公司安康市分公司负担11036元，由李昌新、方定洪支付1762元。由中国人民财产保险股份有限公司安康市分公司直接支付李昌新、方定洪11036元。 本判决为终审判决。 审判长  程及海 审判员  王 佳 审判员  刘慧琴 二〇二〇年十一月二十五日 书记员  马晓敏