山东省新泰市人民法院 民 事 判 决 书 (2020)鲁0982民初4867号 原告：郭洪盼，男，汉族，1958年1月16日生，住新泰市。 委托诉讼代理人：刘海霞，山东杞都律师事务所律师。 被告：中国人民健康保险股份有限公司山东分公司。 住所地：济南市经十路****。 统一社会信用代码：91370100788461741A。 负责人：陈勇，总经理。 委托诉讼代理人：王树亭，山东文瀚律师事务所律师。 原告郭洪盼与被告中国人民健康保险股份有限公司山东分公司人身保险合同纠纷一案，本院受理后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告郭洪盼的委托诉讼代理人刘海霞，被告中国人民健康保险股份有限公司山东分公司的委托诉讼代理人王树亭到庭参加了诉讼，本案现已审理终结。 郭洪盼向本院提出诉讼请求：1、请求人民法院判令被告支付原告理赔金147690.08元，包括：一、医疗费58516.71元（44713.95+13802.76）二、伤残赔偿金84658元（42329元*20年*10%=84568元）三、住院日额保险金、住院日额保险金2435*115.97元/天=2435.37元）四、鉴定费2080元，诉讼过程中，原告变更医疗费为20481.16元。2、诉讼费由被告承担。事实和理由：原告于2018年3月24日在被告处投保人身意外伤害险一份，保单号：00390702000001，保险期间自2018年3月26日0时起至2019年3月25日24时止，并约定意外伤残640万、意外伤害医疗费40万、住院守护费72、住院守护费72000元5日原告发生保险事故，因赔偿问题协商未果，为此诉至贵院请求依法处理。 中国人民健康保险股份有限公司山东分公司辩称，同意在双方保险合同约定的赔偿项目及标准下赔偿。 根据当事人陈述和审查确认的证据，本院认定事实如下：2018年3月24日，新泰市越洋路桥工程有限公司（投保人）为包括本案原告（被保险人）在内的8人向被告投保，双方订立保单号为00390702000001的保险合同，保险责任为1、险种名称：福佑相伴人身意外团体意外伤害保险，保障名称：意外身故+意外伤残，保险金额6400000元；2、险种名称：守护专家意外医疗（推广版）团体医疗保险，保障名称：意外伤害医疗保险金（约定计划），保险金额：400000元；3、险种名称：守护专家住院定额团体医疗保险，保障名称：一般住院保险，保险金额：72000元。保险期间自2018年3月26日零时至2019年3月25日二十四时止。 上述保单特别约定：（3）规定：“1601守护专家住院定额团体医疗保险，仅承担因意外事故导致的一般住院日额保险金责任，不承担条款约定的其他保险责任，每次事故无免赔，全年最高给付天数以180天为限。”声明：本保险通过E家保险网络平台购买，被保险人职业分类及所购保险产品以（××）公布的《中国人民健康保险股份有限公司行业及职业分类表（2014年版）》、中国人民健康保险股份有限公司相关保险产品条款为准。 2018年7月5日，原告发生保险事故入住新汶矿业集团有限责任公司中心医院治疗14天，主要诊断为右侧三踝骨折，其它诊断为右侧腓骨下段骨折、左内踝皮肤擦伤。原告支付医疗费44713.95元。 2019年3月6日，原告再次入住上述医院治疗，于2019年3月7日在腰硬联合麻醉下行右侧三踝骨折术后内固定物取出术。该次入院共住院7天，支付医疗费13802.76元。对该次住院，被告认为，原告的第二次治疗发生在事故发生之日起180天之外，根据双方合同的约定不应支付，且约定的医疗保险最高金额为50000元。 2019年9月19日，泰安鲁新司法鉴定所做出泰安鲁新司法鉴定所（2019）临鉴字第308号鉴定意见书，鉴定意见为：被鉴定人郭洪盼系外伤，其右踝关节功能丧失，评定为十级伤残；建议护理期为60日，住院期间二人护，住院期间二人护理；建议误工期为240日。原告支付鉴定费2080元。被告质证认为，真实性、合法性、关联性及原告的证明目的均有异议，该鉴定是原告个人委托，并且适用的标准为人体损害致残程度分级，而不是双方合同所约定的人身保险伤残评定标准。 庭审中，被告提交证据1、保险e超市投保流程截图，拟证实在保险e超市平台上的投保过程中，投保人可以清晰的看到保险条款。2、《福佑相伴人身意外团体意外伤害保险条款》，拟证实团体中个人保险金额为800000元。意外伤残保险金=保险金额*伤残等级对应的给付比例。3、《守护专家意外医疗（推广版）团体医疗保险条款》，拟证实团体中个人最高保险金额为50000元。4、《守护专家住院定额团体医疗保险条款》，拟证实一般住院保险的计算方式为：（实际住院天数-3）*日保险金。日保险金的计算方式为：72000÷8÷180=50元/天。原告实际住院14天。即住院保险金为：11*50天=550元。5、理赔给付明细表，拟证实被告已向原告支付保险金（医疗费）：37310.61+724.94=38035.55元。 原告对上述证据质证认为，证据1真实性及证明目的均有异议，该投保流程只有被告是熟悉的，对投保人及被保险人并不清楚该投保过程更没有看到保险条款。证据2、3、4均有异议，原告并不清楚以上条款的约定及计算方式。证据5原告认可收到的38035.55元，但从证据中可以看出被告扣除了大部分费用没有赔付，原告要求医疗费58516.71元，扣除被告已支付的38035.55元，要求被告支付剩余部分。 《福佑相伴人身意外团体意外伤害保险条款》2.3保险责任中意外伤残保险金规定：“被保险人因遭受意外伤害事故，并自事故发生之日起180天内因该次意外伤害事故直接造成本合同所附中国保险行业协会与中国法医学会联合发布的《人身保险伤残评定标准（行业标准）》（中保协发【2013】88号，具体见附录）所列伤残程度之一的，本公司按下列公式计算并给付意外伤残保险金；意外伤残保险金=保险金额*伤残等级对应的给付比例。”附录：《人身保险伤残评定标准》（行业标准）说明：“与人身保险伤残程度等级相对应的保险金给付比例分为十档，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%。” 《守护专家意外医疗（推广版）团体医疗保险条款》1.2.2意外伤害医疗保险金规定：“被保险人因遭受意外伤害事故，在本公司认可的医院门急诊或普通病房住院进行治疗，对每次意外伤害事故发生之日起180天内产生的合理且必需的急救车费及符合投保所在地社会基本医疗保险支付范围的、合理且必需的医疗费用（包括床位费用、药品费用、护理费用、诊疗费用、治疗费用、检查化验费用、手术费用），本公司在约定的费用限额内，扣除约定的免赔额后，按约定的比例给付意外伤害医疗保险金。” 《守护专家住院定额团体医疗保险条款》1.2.2基本部分，一般住院日额保险金规定：“被保险人因意外伤害或疾病经本公司认可的医院诊断必须住院治疗，本公司从被保险人每次入院本公司认可的医院第四天开始给付一般住院日额保险金。即：一般住院日额保险金给付天数=实际住院天数-3天。” 2019年，山东省城镇居民人均可支配收入42329元。 本院认为，新泰市越洋路桥工程有限公司为包括原告在内的8名被保险人在被告处投保团体人身意外伤害保险，被告出具保单，双方保险合同关系依法成立，并合法有效，当事人均应按合同约定及法律规定全面履行各自的义务。 1、关于《福佑相伴人身意外团体意外伤害保险条款》2.3保险责任中意外伤残保险金条款、《守护专家意外医疗（推广版）团体医疗保险条款》1.2.2意外伤害医疗保险金条款、《守护专家住院定额团体医疗保险条款》1.2.2基本部分，一般住院日额保险金条款性质认定的问题。 《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条规定：“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。本案中，《福佑相伴人身意外团体意外伤害保险条款》2.3保险责任中意外伤残保险金条款涉及赔付比例。《守护专家意外医疗（推广版）团体医疗保险条款》1.2.2意外伤害医疗保险金条款涉及赔付比例及免赔额。《守护专家住院定额团体医疗保险条款》1.2.2基本部分，一般住院日额保险金条款涉及免赔额。依据上述法律规定，可以认定上述三款保险条款的赔付比例及免赔额的条款，属于免除保险人责任条款。 《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定：“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”。本案中，投保人购买的是互联网电子团体保险，尽管形式不同于传统方式的商业保险，但保险人仍应当在保险凭证上，对免责条款这一重要事项予以提示并进行说明。同时，团体保险与个人保险存在不同，根据诚实信用原则的要求，民事主体应在民事活动中维持双方利益的平衡，保险人作为保险条款的拟定人，应维持的是其与被保险人之间的利益平衡，要求保险人向被保险人履行说明义务，正是这种利益平衡的具体体现，在涉案团体人身意外伤害保险中，保险人应负有向被保险人履行明确说明的义务。被告并未提交证据证实将涉案合同条款等交付给原告，且仅仅在电子保单下方声明：“本保险通过E家保险网络平台购买，被保险人职业分类及所购保险产品以（××）公布的《中国人民健康保险股份有限公司行业及职业分类表（2014年版）》、中国人民健康保险股份有限公司相关保险产品条款为准。”等字样，被告亦未举证证实其已履行了明确说明义务的事实，不能认定其履行了提示和明确说明义务，故依据上述法律规定，涉案的上述条款不产生效力。 2、关于原告请求的伤残赔偿金问题。被告主张原告伤残应适用《人身保险伤残评定标准》（行业标准）。根据上述分析，该“标准”对原告不产生法律效力，故对被告的此项主张，本院不予支持。本案中，原告已自行委托对其伤残进行了鉴定，被告虽有异议，但并未提交足以反驳该鉴定意见的证据，原告郭洪盼要求按照最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》的有关规定，计算支付意外伤害保险金并无不当。按照最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十五条的规定，“残疾赔偿金根据受害人丧失劳动能力或者伤残等级，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，自定残之日起按二十年计算。”原告郭洪盼主张的伤残赔偿金84658元符合该规定，而且该数额不超过本案保险合同应理赔的范围，对该请求本院予以支持。 3、关于原告请求的医疗费问题。被告对原告在事故发生后180天之外的第二次住院治疗费用13802.76元有异议，且被告在已支付原告医疗费中扣除了投保所在地社会基本医疗保险支付范围外的数额。由于“限定180天内及符合投保所在地社会基本医疗保险支付范围的”约定，其实质是免除责任条款，该条款对原告不产生法律效力。故被告应支付原告的医疗费为11964.45元（50000元-38035.55元），超出部分，本院不予支持。 4、关于原告请求的住院日额保险金2435.37元的问题。双方约定的“一般住院日额保险金给付天数=实际住院天数-3天”条款涉及免赔额，该条款对原告不产生法律效力，且涉案保单特别约定（3）规定，……每次事故无免赔，全年最高给付天数以180天为限。故被告应支付原告的此项保险金为1050元（50元/天*21天）。超出部分，本院不予支持。 5、关于原告请求的鉴定费问题。该费用是原告为查明自己损失程度所支付的必要的、合理的费用，被告应予支付。 综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条第二款、第十九条、第六十四条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条、第十三条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决如下： 一、被告中国人民健康保险股份有限公司山东分公司于本判决生效之日起十日内支付原告郭洪盼医疗费11964.45元、伤残赔偿金84658元、住院日额保险金1050元、鉴定费2080元，共计99752.45元； 二、驳回原告郭洪盼其它诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费3212元，减半收取计1606元，由原告郭洪盼负担459元，由被告中国人民健康保险股份有限公司山东分公司负担1147元。 如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按照对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于山东省泰安市中级人民法院。 本判决生效后（当事人提起上诉的，以上诉法院生效判决为准），负有履行义务的当事人应当按期履行生效法律文书确定的义务，并不得有转移、隐匿、毁损财产及高消费等妨害或逃避执行的行为。本条款即为执行通知，本案执行立案后，人民法院可依法对被执行人的财产采取执行措施，对相关当事人采取纳入失信被执行人名单、限制消费、罚款、拘留等强制措施，构成犯罪的，依法追究刑事责任。 审判员  马永军 二〇二〇年十一月三日 书记员  邢慧丽