铁岭市银州区人民法院 民 事 判 决 书 （2020）辽1202民初2126号 原告：辽宁临君物业管理有限公司。住所地：铁岭市银州区汇工街中段。 法定代表人：刘红利，系该公司总经理。 委托代理人：刘宁，男，1983年4月15日出生，汉族，系该公司经理，户籍地昌图县，现住址铁岭市凡河新城区。 委托代理人：李敏，系辽宁守衡律师事务所律师。 二委托代理人代理权限：代为立案，代为参加诉讼活动，提出回避申请，收集提供证据，进行辩论，请求调解，承认，放弃，变更诉讼请求，代收法律文书，和解。 被告：大家财产保险有限责任公司辽宁分公司。住所地：辽宁省沈阳市沈河区北站路 负责人：王志，系该公司总经理。 委托代理人：沙桂艳，系该公司员工。 委托代理人：高杨，系辽宁华峰律师事务所律师。 二委托代理人代理权限：参加诉讼，代为放弃，变更诉讼请求，代为和解，代收法律文书。 原告辽宁临君物业管理有限公司（以下简称临君物业公司）与被告大家财产保险有限责任公司辽宁分公司（以下简称大家财险公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2020年10月15日立案受理后，依法适用简易程序，在本院公开开庭进行审理。原告临君物业公司的委托代理人刘宁、李敏，被告大家财险公司的委托代理人高杨到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告临君物业公司诉称：2020年2月27日，原告经被告驻铁岭的工作人员推销，在被告处投保了雇主责任保险，并在被告驻铁岭的销售处签订了保险单，双方约定：承保期间为2020年2月27日至2021年2月26日。保险限额为死亡伤残赔偿限额为50万元；医疗费用每人限额为5万元。原告按约定交纳了保险费。2020年7月30日，原告雇员马忠林在工作中突然晕倒经医务人员抢救无效当场死亡。原告及时将上述情况告之被告，被告指派处理本次保险事故的工作人员均表示，本次事故可以理赔，赔偿金额为30万元。原告按照被告工作人员的指示与马忠林家属达成调解协议，原告向马忠林的家属支付了25万元的赔偿款。原告向被告提出理赔申请，但被告一直拖延理赔。在原告的再三追问下，被告答复原告称因马忠林的死亡不属于理赔范围从而拒绝作出赔偿。马忠林的死亡不属于理赔范围从而拒绝作出赔偿。原告认为，原、被告之间已经形成合法的保险合同关系。雇员马忠林在工作期间猝死，被告应当按照约定及时履行理赔的义务。但其直接否认和推卸自身应承担的保险人理赔义务，严重损害原告合法权益，且毫无诚信可言。为维护原告的合法权益，故诉至贵院，1、请求依法判令被告立即向原告支付垫付的保险理赔款25万元；2、本案的诉讼费由被告承担。 被告大家财险公司辩称：由于本案中的死者是自身的疾病导致的，符合该雇主责任险第五条的约定，其自身患有的疾病死亡，不属于保险合同约定的赔付条件，因此拒绝赔偿。保险合同是成立的，原告投保的险种为雇主责任保险，其他在质证时发表意见。 对原告举示证据的审核及认定： 1、雇主责任险保险单一份、保险费发票一张、被保险人参保单一份（证明2020年2月27日原告在被告处投保了雇主责任保险，承保期间为2020年2月27日至2021年2月26日，保险限额是死亡伤残限额为50万元，医疗限额每人5万元，保险单特别约定第六条突然疾病猝死或者疾病48小时内经抢救无效死亡每人赔偿限额为30万元，保险发票证明原告按照约定交纳保险费用，保险人参保单证明被保险人马忠林是此参保的员工）； 被告对真实性没有异议，对证明目的提出异议，认为保险单是整个保险部分组成之一，保险条款是该份合同的组成部分，根据合同第五条第六项已经明确约定了在工作时间和岗位被保险人的员工，因投保时已患有的疾病或者分娩、流产或者48小时抢救无效死亡，本保险不承担赔偿责任，依据保险条款的约定该保险事故不承担赔偿责任。 本院认为，该组证据客观真实，且与本案有关联性，予以采信。 3、公安机关出具的死亡证明信复印件一份（证明原告的员工马忠林于2020年7月30日死亡的事实）。 被告对证据的真实性没有异议，但是对于死亡原因的定性提出异议，认为事故发生后经调查核实死者在事发当日正常工作，工作过程中无任何外力打击突然晕倒，同时生前情绪正常，没有自杀的倾向。本被告在医院调取的记录显示死者从2011年至2020年6月7日先后住院七次，均诊断有严重的冠心病、糖尿病、脑梗死等，2020年6月7日仅为去世前的一个月，再结合其本身已经60多岁的高龄，其死亡是多种疾病导致，而非意外造成。因此该死亡证明的结论不客观不真实。 本院对该份证据予以采信。 3、原告员工刘影与被告员工肖波的微信聊天截图（证明原告员工马忠林在发生事故后原告及时告知了被告，被告说可以理赔，赔偿金额为30万元）； 被告对证据的真实性不予认可，即使是聊天记录是属实的，赔付也并不是一个员工口头承诺，而是需要上报公司，有无拒赔、免赔情形。原告的证据只能证明被告积极理赔，但却不是可以进行赔偿。 本院对该组的真实性予以确认。 4、补偿协议书一份、收条一张、马忠林、高宝琴、马俊、马丹身份证复印件各一张（证明原告按照被告工作人员的指示与马忠林的家属达成了补偿协议，原告已经向马忠林家属支付25万元的赔偿款，这25万元不超过被告员工指示的30万元，在合理范围内）； 被告对证据的真实性不予认可，即使是属实的也只能证明双方对补偿事实达成一致，结合原告提交的证据，并不能证明原告实际履行了赔偿义务，应该提供其支付25万元的打款凭证。 本院对该证据的真实性予以确认。 5、被告拒赔通知书（证明原告向被告提出申请，被告以马忠林死亡系自身原因为由拒赔）； 被告没有异议，本院予以采信。 对被告举示证据的审核及认定： 1、投保单一份、基本信息登记表、特别约定（证明均有原告的公章予以认可，保险公司已经对雇主条款的免责、减轻保险责任条款履行说明义务，其免责任条款已经发生法律效力，在投保人声明一栏中已经明确了免赔款，同时被告已经向原告方进行了声明）； 原告对证据的真实性没有异议，但是合同盖章都是在被告工作人员的指示下完成的，其中投保单及以信息登记表，原告的盖章处明显有被告工作人员笔划的痕迹，是投保的流程，投保人的声明并没有说明原告已经收到保险条款，事实上原告也没有收到保险条款，既然在没有收到保险条款的情况下，保险公司主张对免责条款及免赔事由等现原告进行了解释说明是有违反常理的。如被告已经进到解释说明义务，应提供办公场所有录音、录像予以佐证。事实上原告的工作人员办理保险时仅花了不到半小时，没有任何工作人员进行解释说明。 本院对该组证据予以采信。 2、被告调取的死者马忠林铁岭中心医院住院记录（证明死者马忠林从2011年5月至2020年6月7日住院13次，同时在2017年至2018年住院的病志中均记载无明显诱因走路不稳、言语不清，检查为脑梗死、急性梗死，在事故发生之后该死者的家属拒绝对死者进行尸检，原告应该承担不能进行尸检的后果）； 原告对证据的真实性提出异议，认为原告对马忠林是否有患有疾病不知情，被告在承保时也没有要求提供参保员工的体检报告，如果马忠林患病属实，也不能构成拒赔的理由，保险公司的免责条款不发生法律效力，没有送达给被告，该组证明不能证明马忠林投保时确诊有该病，只能证明其患过病。 本院对该组证据的真实性予以确认。 经当事人陈述，举证、质证和本院审查认证确认如下法律事实：2020年2月19日，原告临君物业公司为含马忠林在内的149名员工向被告大家财险公司记名投保雇主责任险，原告交纳保险费56620元，被告向原告出具《雇主责任保险投保单》，保险单号为2121104032020000002，保险期间自2020年2月27日起至2021年2月26日止，特别约定突发疾病猝死或者疾病在48小时之内经抢救无效死亡每人赔偿限额30万，原告临君物业公司为本保险合同的投保人及被保险人。关于免责条款，保险合同第五条第六款约定，在工作时间和工作岗位，被保险人的员工因投保时已患有的疾病发作或分娩、流产导致死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，保险人不负赔偿。关于赔偿处理，第二十五条约定，被保险人的员工因保险责任范围内的事故遭受损害，被保险人未向该员工赔偿的，保险人不负责向保险人赔偿保险金。2020年7月30日，原告员工马忠林在从事室外保洁工作时晕倒，经120到现场后确认已经死亡。被告大家财险公司以马忠林既往病史患有脑梗病、冠心病、心肌梗死可以诱发突发疾病造成死亡，事故原因系自身已确诊的疾病导致死亡为由，拒绝赔偿。 另查明，原告临君物业公司与死者马忠林的法定继承人妻子高宝琴，长女马丹，次女马俊达成补偿协议书，约定原告同意对马忠林死亡承担补偿责任，给付包括丧葬费、一次性工亡补助金、抚恤金等全部损失共计250000元。 本院认为，原告临君物业公司与被告大家财险公司签订的雇主责任险保险合同，系双方真实意思表示，且未违反法律法规的禁止和强制性规定，应为合法有效。关于保险合同免责条款是否发生法律效力的争议焦点，依据《中华人民共和国保险法》第十七条的规定，订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。被告应就已经将免责条款内容向投保人尽到提示和说明义务负有举证责任，被告仅以投保单加盖原告公章为由进行抗辩，但投保单载明的投保人声明内容亦是被告制作的格式条款，被告又无其他证据进一步证明已将保险条款内容向投保人送达并将其中的免责条款以书面或口头的形式向投保人进行了提示和明确说明，故应认定被告未履行提示和说明义务，该免责条款不发生法律效力。另外，被告向原告送达的特别约定条款，系保险合同的组成部分，第六项明确约定“突发疾病猝死或者疾病在48小时之内经抢救无效死亡每人赔偿限额30万”，该特别约定并未将免责情形列明，在被告未就免责条款尽到提示说明的前提下，容易误导投保人对保险合同理赔范围做出错误的认识和判断，有悖于保险合同的最大诚信原则。关于被告提出的马忠林系因既往病史导致死亡的答辩意见一节，因被告不能举证证明死者马忠林的死亡与既往病史存在直接的因果关系，故对该节答辩意见不予采纳。马忠林在从事雇佣工作过程中死亡，因未进行尸检，死因无法查明，但经被告核实，马忠林在工作过程中未受到外力打击，无自杀倾向，具备突发疾病死亡的高度可能性，属于被告应承担的保险责任范围，原告临君物业公司作为雇主已经在合理范围内对死者法定继承人进行补偿，补偿项目及数额符合法律规定，且未超过约定的保险金限额，依据保险合同约定，被告应以实际支出的补偿数额为限向原告进行赔偿。综上所述，原告的诉讼请求，于法有据，予以支持。依照《中华人民共和国保险法》第十七条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，判决如下： 被告大家财产保险有限责任公司辽宁分公司于本判决生效之日起十日内赔偿辽宁临君物业管理有限公司保险金250000元；如逾期履行，按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定执行。 案件受理费5050元（原告预交），减半收取2525元，由被告大家财产保险有限责任公司辽宁分公司负担。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于辽宁省铁岭市中级人民法院。 上诉人在递交上诉状次日起七日内交纳上诉费5050元，逾期交纳，按撤回上诉处理。 审判员 刘 微 二〇二〇年十一月十日 书记员 樊珈彤