河南省濮阳市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）豫09民终2394号上诉人（原审被告）：中国太平洋财产保险股份有限公司河南分公司，住所地河南自贸试验区郑州片区（郑东）农业南路******。负责人：刘敏，该公司总经理。委托诉讼代理人：樊成科，男，该公司员工。被上诉人（原审原告）：翟静蕊，女，1987年10月16日出生，汉族，住河南省濮阳市华龙区。委托诉讼代理人：张东东，河南长庚律师事务所律师。上诉人中国太平洋财产保险股份有限公司河南分公司（以下简称太平洋财险河南分公司）因与被上诉人翟静蕊人身保险合同纠纷一案，不服濮阳市华龙区人民法院（以下简称一审法院）（2020）豫0902民初1995号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年10月20日立案受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。上诉人太平洋财险河南分公司委托诉讼代理人樊成科，被上诉人翟静蕊委托诉讼代理人张东东到庭参加了诉讼，本案现已审理终结。太平洋财险河南分公司上诉请求：撤销一审判决，改判驳回翟静蕊诉讼请求。事实及理由：翟静蕊于投保前在濮阳市人民医院被诊断为幽门口溃疡，且该症状一直未缓解，按照保单约定，××及典型症状，不属于保险责任。且该款保险为网上销售，在购买页面有健康状况××，且点击过后会跳转至“健康告知”页面，只有通过“健康告知”的项目选择才可以进行下一步信息录入，且在支付之前，翟静蕊只有仔细阅读《客户告知书》、《保险条款》，并选择“我已仔细阅读并同意”后，才可以支付保费，故能够证明保险公司已尽到询问义务。翟静蕊答辩称，保险公司陈述的购买涉案保险险种的操作程序无相关证据证明，且不能证明已尽到提示解释义务，故一审认定事实清楚，应当维持原判。翟静蕊向一审法院起诉请求：判决太平洋财险河南分公司赔偿翟静蕊保险金77065.16元，并负担本案诉讼费用。一审法院认定事实：2018年10月8日，翟静蕊以自己为被保险人在太平洋财险河南分公司投保中高端住院医疗保险，保险期间为2018年10月10日至2019年10月10日。保险单显示该保险：保障内容为住院医疗（免赔额为10000元，100%给付），保险金额为100万元。中高端住院医疗保险保险责任中包括:住院医疗费用保险金，指被保险人经中华人民共和国境内二级(含)以上医院或本合同约定的其他医院诊断必须住院治疗的保险人对被保险人住院期间发生的合理且必需的医疗费用，在扣除约定的免额后，按照约定的给付比例进行给付。住院医疗费用包括床位费、膳食费、护理费、重症监护室床位费、诊疗费、检查检验费、治疗费、药品费、手术费等。补偿原则和给付标准，本合同适用医疗费用补偿原则。若被保险人已从其他途径(包括社会医疗保险、公费医疗、工作单位、任何第三方、保险人在内的任何商业保险机构等)，获得医疗费用补偿，则保险人仅对被保险人实际发生的医疗费用扣除其应获得的医疗费用补偿后的余额按照本合同的约定进行给付。社保卡个人账户部分支出视为个人支付，不属于已获得的医疗费用补偿。合同约定的责任免除第十一条十三款约定：被保险人在投保前罹患的、××，被保险人在投保时未如实告知的既往××以及在本合同签发日前24个月内已经存在的××或症状。导致被保险人住院治疗的，保险人不承担给付保险金的责任。另查明，2019年3月5日至2019年3月9日，翟静蕊入住河南省人民医院住院治疗，诊断为胃窦神经内分泌肿瘤。2019年3月12日，在该院行“3D腹腔镜远端胃部分切除术”。翟静蕊在该院花费住院费64263.59元，居民城乡医保27607.93元，××报销3083.01元，个人自付33572.65元。2019年4月8日至2019年4月12日，继续在该院进行术后治疗，支出医疗费5194.29元，其中医保报销部分1850.61元，××报销1641.7元，个人负担1701.98元。2019年6月24日至2019年6月25日，在该院进行术后治疗，支出医疗费7607.28元，其中医保报销部分2973.82元，××报销2309.59元，个人负担2323.87元。上述三次住院费用共计77065.16元，濮阳市社会医疗保险处报销32432.36元，××保险报销7034.3元，翟静蕊自负部分为37598.5元。又查明，后翟静蕊向太平洋财险河南分公司申请理赔，2019年9月4日，太平洋财险河南分公司以翟静蕊投保前患有“幽门口溃疡”，投保时未告知，解除了和翟静蕊签订的保险合同，并对合同解除前发生的保险事故不承担给付保险金的责任。翟静蕊不予认可，认为投保前曾有胃部不适，××，××投保事实。一审法院认为，本案系人身保险合同纠纷。翟静蕊以自己为被保险人在太平洋财险河南分公司投保了中高端住院医疗保险，系双方真实意思表示，内容不违反法律、法规的强制性规定，应为有效合同。双方均应当按照合同约定履行各自义务。翟静蕊作为被保险人在太平洋财险河南分公司投保后，因胃窦神经内分泌肿瘤住院治疗，总计支出医疗费77065.16元，经各项医保报销金额为39466.66元，剩余费用37598.5元原告负担的事实，有原告提供的病历及医疗费发票为证，予以确认。双方争议的焦点为“翟静蕊所患××是否为投保前罹患的、××，而翟静蕊在投保时未如实告知上述××或症状，属于隐瞒投保”，根据《中华人民共和国保险法》第十六条的规定，订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险责任，并不退还保险费。本案中，太平洋财险河南分公司并未提供证据证明就被保险人的有关情况进行询问，因而认为翟静蕊并未如实告知身体××或者症状的意见不予采纳。此外，翟静蕊称对于合同中约定免责条款太平洋财险河南分公司并未尽到明确告知义务，太平洋财险河南分公司对此不予认可。根据《中华人民共和国保险法》第十七条的规定，对于格式条款一方提供的格式合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单上足以引起投保人注意的提示，并对条款的内容以书面和口头的形式向投保人作出明确说明；未作提示或者说明的，该条款不产生效力。且太平洋财险河南分公司作为保险人应当对履行了明确说明义务负举证责任。而本案中翟静蕊否认太平洋财险河南分公司尽到了该项义务，太平洋财险河南分公司亦未提供证据予以证明其履行了上述义务，因此该免责条款对翟静蕊不生效。太平洋财险河南分公司应当按照合同约定赔付翟静蕊住院期间医疗费用，根据双方签订的保险合同，翟静蕊住院期间医疗费，扣除经医保中心报销费用，在翟静蕊持有的保险单上明确表明年免赔额为10000元，100%给付，因此太平洋财险河南分公司免予赔付10000元，剩余27598.5元应当属于被告赔付范围。综上，根据《中华人民共和国保险法》第十六条、第十七条，最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）第十二条、第十三条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，一审判决：一、中国太平洋财产保险股份有限公司河南分公司于本判决生效后10日内赔偿翟静蕊保险金27598.5元；二、驳回翟静蕊的其他诉讼请求。如未按本判决指定的期间履行金钱给付义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费1727元，由太平洋财险河南分公司承担500元，翟静蕊负担1227元。二审中，当事人均未提交新证据，本院对一审查明事实予以确认。本院认为，本案系人身保险合同。太平洋财险河南分公司上诉称翟静蕊患有“幽门口溃疡”，投保时未告知，按照保险合同约定，××及典型症状，不属于保险责任，不应承担保险责任。但未能提供有效证据证明投保时如何进行询问、询问的详细内容以及对涉案免责条款如何履行的明确说明义务，故其上诉请求不予支持。综上所述，太平洋财险河南分公司上诉请求不能成立，应予以驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费503元，由中国太平洋财产保险股份有限公司河南分公司负担。本判决为终审判决。审判长  苏章臣审判员  张慧勇审判员  李光胜二〇二〇年十一月十六日书记员  高嘉潞