天津市第三中级人民法院民 事 判 决 书（2020）津03民终4011号上诉人（原审被告）：中国大地财产保险股份有限公司天津市滨海支公司，住所地天津开发区广场东路**滨海金融街**。主要负责人：张旭，总经理。委托诉讼代理人：路娟，天津津瑞律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：马塾义，男，1956年6月1日出生，汉族，住天津市东丽区。被上诉人（原审原告）：马春艳，女，1983年3月7日出生，汉族，住天津市东丽区。上诉人中国大地财产保险股份有限公司天津市滨海支公司（以下简称大地保险滨海支公司）因与被上诉人马塾义、马春艳人身保险合同纠纷一案，不服天津市东丽区人民法院（2020）津0110民初596号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年9月23日立案后，依法组成合议庭，经过阅卷、询问当事人，依据法律规定，不开庭进行了审理。本案现已审理终结。大地保险滨海支公司上诉请求：1．撤销一审判决发回重审，或依法改判驳回二被上诉人的全部诉讼请求；2．本案一、二审诉讼费由二被上诉人承担。事实及理由：保险合同条款已作出足以引起投保人注意的提示，二被上诉人提交的证据无法证明陈婷芳所患疾病为合同约定的恶性肿瘤，上诉人不应支付保险金。一审法院认定事实不清，适用法律错误，请求二审法院依法支持上诉人的上诉请求。马春艳辩称，不同意上诉人的上诉请求，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，请求二审法院依法驳回上诉人上诉请求，维持原判。马塾义未到庭应诉，亦未提交书面答辩意见。马塾义、马春艳一审诉讼请求：1．判令大地保险滨海支公司给付马塾义、马春艳保险理赔款1万元；2．诉讼费由大地保险滨海支公司承担。一审法院认定事实：陈婷芳系天津市东丽区新立街务本二村村民。2018年5月18日，天津市东丽区新立街道务本二村村民委员会作为投保人为包括陈婷芳在内的279人在大地保险滨海支公司投保了大地团体员工保障计划保险。保险单中载明的条款名称为：大地团体意外伤害保险条款，保险责任为意外伤害；大地团体重大疾病保险条款，保险责任为重大疾病；中国大地保险附加团体意外伤害医疗保险条款，保险责任为意外医疗。每人保费为100元。保险期间自2018年5月17日至2019年5月16日。特别约定中载明：女性团体疾病中被保险人年龄在16-60岁内初患原发性妇科癌保额2万元，初患原发性乳腺癌保额3万元，其余重大疾病责任保额均为1万元。团体重大疾病保险条款第五条载明：在保险期间内，被保险人遭受意外伤害或者在为期六十日的等待期届满后患疾病，经保险人指定或者认可的医疗机构的专科医生确诊为首次患本合同保障的重大疾病中列明的任意一种或者多种疾病的或者接受本合同保障的重大疾病中列明的任意一项或者多项手术的，保险人按本合同载明的该被保险人的重大疾病保险金额给付重大疾病保险金，同时本合同约定的对该被保险人的保险责任终止。前款所称本合同保障的重大疾病包括：（一）恶性肿瘤（二）急性心肌梗塞（三）……。第八条载明：每一被保险人的重大疾病保险金额由投保人与保险人约定，并于本合同中载明。第十一条载明：保险人同意承保的，应当及时向投保人签发保险单或者其他保险凭证。第十七条载明：投保人、被保险人或者保险金申请人知道保险事故发生后，应当及时通知保险人，故意或者因重大过失未及时予以通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，保险人对无法确定的部分，不承担给付保险金的责任，但保险人通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生的不在此限。第十九条载明：保险金申请人向保险人申请给付保险金时，应当提交下列证明和资料。保险金申请人未能提供有关证明和资料，导致保险人无法核实保险事故的性质、原因、损失程度的，保险人对无法核实部分不承担给付保险金的责任。1．……；2．……；3．……；4．保险人指定或者认可的医疗机构出具的附有病理检查、血液检验及其他科学方法检验报告的疾病诊断证明书；5．投保人、被保险人或者受益人所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的其他证明和资料。第二十条载明：被保险人遭受保险事故的，保险人有权对投保人、被保险人、受益人和有关医疗机构等进行调查和检查，投保人、被保险人、受益人等应当予以充分配合。释义中载明：恶性肿瘤指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散，浸润和破坏周围正常组织，可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其他部位的疾病。经病理学检查结果明确诊断，临床诊断属于世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》的恶性肿瘤范畴。2018年11月25日，陈婷芳入天津市东丽区中医医院住院治病。当日的CT诊断报告单载明，印象：右肺门增大，中叶支气管阻塞伴肺不张，多考虑恶性病变，建议支气管镜或进一步检查；右肺门及纵隔多发肿大淋巴结影，局部与血管分解不清，转移性病变？考虑双肺炎性病变，右肺上叶为著，建议治疗后复查；双肺间质性改变等。2018年12月4日的CT诊断报告单载明，印象：考虑右肺中心型肺癌伴中叶阻塞性肺不张？建议支气管镜检查。考虑右肺炎性改变，以上叶为著，建议治疗后复查。双肺间质性改变，右肺类似结节样影。右肺门及纵隔多发肿大淋巴结影，局部与血管分界不清，考虑转移性病变？2019年1月5日，在病情并不平稳的情况下，陈婷芳主动要求出院。出院记录中载明的西医诊断为：肺占位性病变等。医嘱中载明：建议患者至上级专科医院进一步治疗。但陈婷芳出院不久，即于2019年1月14日死亡。2019年1月22日，天津市东丽区中医医院出具诊断证明书，载明：姓名陈婷芳印象：肺癌、肺炎、泌尿道感染、电解质紊乱、低钠低氯血症。处理意见：患者于2018年11月25日至2019年1月5日于我院住院治疗。另查，陈婷芳死亡后的现有第一顺序法定继承人为其夫马塾义、其女马春艳。因马塾义、马春艳向大地保险滨海支公司索赔保险金未果，本案成讼。一审法院认为，保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费后，保险人应按照约定的时间开始承担保险责任。本案中，作为投保人的天津市东丽区新立街道务本二村村民委员会与大地保险滨海支公司签订的大地团体员工保障计划保险合同依法成立，应受到法律保护。如被保险人于保险期间患有合同中约定的重大疾病，大地保险滨海支公司应依照合同的约定承担赔偿保险金的责任。虽然马塾义、马春艳未能提交大地保险滨海公司所认可的有关陈婷芳的病理检查、血液检验及其他科学方法检验报告的疾病诊断证明书，但马塾义、马春艳提交了与确认保险事故有关的相关医疗机构出具的诊疗材料，且其中的诊断证明书中明确载明陈婷芳患肺癌。大地保险滨海支公司不认可陈婷芳患有癌症，尽管陈婷芳于出院几日后即死亡，现已不再具有采用病理检查、血液检验及采用其他科学方法进行检验的条件，但按照保险条款第二十条的约定，大地保险滨海支公司仍有权至天津市东丽区中医医院进行调查。现大地保险滨海支公司既未否认天津市东丽区中医医院并非其认可的医疗机构，也未提供反驳证据来推翻天津市东丽区中医医院出具的诊断证明书，故一审法院确认陈婷芳患有肺癌。陈婷芳于保险期间身患癌症，属保险合同中重大疾病保险责任范围，马塾义、马春艳作为保险金申请人要求大地保险滨海支公司给付保险金1万元，有事实根据及法律依据，一审法院予以支持。案涉保险合同中，作为团体保险的投保人与被保险人并非相同主体，大地保险滨海支公司未曾给付过被保险人保险单及保险条款，亦未曾就保险条款等内容向被保险人进行过说明及提示，在被保险人已经死亡，再行采用病理检查、血液检验等方法来确定陈婷芳是否患有癌症已成为不可能的情况下，大地保险滨海支公司要求马塾义、马春艳向其提供完全符合保险条款中约定的相关材料，有失公允，故一审法院对大地保险滨海支公司提出的抗辩主张不予采信。综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第二十二条、第四十二条第一款规定，判决如下：“被告中国大地财产保险股份有限公司天津市滨海支公司于本判决生效之日起十日内给付原告马塾义、马春艳保险金1万元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费减半收取25元，由被告中国大地财产保险股份有限公司天津市滨海支公司负担”。本院二审期间，双方当事人均未提交新证据。本院查明的事实与一审判决认定的事实一致，本院对一审查明的事实予以确认。本院认为，当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明。上诉人提供的保险合同系格式条款合同，其未提交证据证明承保时向投保人出具了保险合同并就保险条款进行了解释说明，二被上诉人提交的医院治疗材料及诊断证明可证明被保险人陈婷芳所患疾病为肺癌，上诉人应支付相应保险金。上诉人不予赔付保险金的请求，理据不足，本院不予支持。综上，上诉人大地保险滨海支公司的上诉请求不能成立，应予驳回。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十九条第一款、第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费50元，由上诉人中国大地财产保险股份有限公司天津市滨海支公司负担。本判决为终审判决。审判长 田 雷审判员 李 浩审判员 王同顺二〇二〇年十一月二十三日书记员 朱欣宇