浙江省温州市鹿城区人民法院民 事 判 决 书（2020）浙0302民初8620号原告：姚苗苗，女，1984年11月10日出生，汉族，住温州市鹿城区。委托诉讼代理人：周文峰，浙江六和（温州）律师事务所律师。被告：华夏人寿保险股份有限公司温州中心支公司，住所地：温州市鹿城区工会大厦****。主要负责人：周当，该支公司总经理。委托诉讼代理人：章剑飞，女，该公司员工。委托诉讼代理人：王倩倩，女，该公司员工。第三人：黄建君，男，1984年9月19日出生，汉族，住温州市鹿城区。原告姚苗苗与被告华夏人寿保险股份有限公司温州中心支公司（以下简称华夏人寿保险公司）及第三人黄建君人身保险合同纠纷一案，本院于2020年9月23日立案受理后，依法适用简易程序，于同年11月4日公开开庭进行了审理。原告姚苗苗及其委托诉讼代理人周文峰，被告华夏人寿保险公司的委托诉讼代理人章剑飞和王倩倩，第三人黄建君到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告向本院提出诉讼请求：判令被告继续履行《华夏医保通(普惠版)医疗保险》保险合同、《华夏附加住院费用补偿医疗保险(2014)》保险合同、《华夏附加质子重离子医疗保险》保险合同。事实与理由：2018年10月8日，原告姚苗苗作为投保人，第三人黄建君作为被保险人，在被告华夏人寿保险公司处投保了华夏常青树(多倍版)重大疾病保险，以及附加华夏医保通(普惠版)医疗保险、康平意外伤害保险、华夏附加质子重离子医疗保险、华夏附加住院费用补偿医疗保险(2014)、意外伤害医疗保险、华夏附加意外住院津贴医疗保险。同年10月21日，保险合同编号为8808115510423188的《个人保险合同》及附加险合同生效。2019年8月8日，浙江省肿瘤医院诊断第三人患有甲状腺恶性肿瘤，第三人在该医院进行住院治疗。同年9月18日，被告作出理赔决定通知书，决定赔付第三人保险金1639647.9元，豁免保费累计79116元，并以第三人未全部如实告知既往疾病史为由，解除《华夏医保通(普惠版)医疗保险》、《华夏附加住院费用补偿医疗保险(2014)》、《华夏附加质子重离子医疗保险》等三份保险合同。原告认为，原告不存在隐瞒疾病史的情形，且第三人每年及在投保之前都进行体检。第三人曾患有的扁桃体炎、胃肠炎、颈椎病等疾病不影响被告作出是否同意承保的决定。被告作出解除合同的决定缺乏事实和法律依据，严重伤害了原告及第三人的合法权益。被告辩称，1.被告在原告投保时已尽询问义务，涉案医疗险合同因原告及第三人在投保时故意未如实告知致使解除。根据原告提供的《个人保险合同》中的人身保险投保单、个人情况告知书可知，被告已就第三人的既往病史进行询问，原告及第三人在投保时均已确认签字，但原告及第三人只告知部分疾病，未告知疾病严重影响被告承保，第三人在投保前多次在温州市中西医结合医院就诊，其所患纤维瘤病、乏力、肠胃炎、头痛等均为涉案合同拒保疾病，其未告知，因此理赔时被告因原告前述未如实告知事实解除涉案医疗险合同。2.被告解除合同的行为符合《个人保险合同》和相关法律规定。根据被告提供的回访录音可知，原告已明确知晓未如实告知将会影响保险合同效力并承认已进行全部告知。另保险合同回执亦明确了投保人已知晓保险合同内容及权利义务等，且其本人已进行签字确认。被告已尽自身询问义务，因原告在投保时故意未如实告知，如其告知投保前第三人所患以上疾病，被告在投保时必然不同意承保涉案合同，涉案保险合同将不会成立。根据《中华人民共和国保险法》第十六条的规定和《个人保险合同》的约定，因投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。鉴于原告未如实告知事实明确，被告已通知解除保险合同。3.根据原告提供的理赔决定通知书可知，被告已正常赔付华夏常青树(多倍版)重大疾病保险项下的保险金15万元，且豁免其后续保费79116元。诉争保险合同均为短期医疗险合同，保险期间均为一年，被告在原告未如实告知可解除合同且不予赔付的前提下，鉴于人道主义关怀，已通融付给第三人华夏医保通(普惠版)医疗保险项下保险金8964.79元，华夏附加住院费用补偿医疗保险(2014)项下保险金5000元，共计13964.79元。综上所述，请求驳回原告的诉讼请求。第三人对原告陈述的事实与理由无异议。本院经审理认定如下事实：原告姚苗苗与第三人黄建君系夫妻关系。2018年10月8日，原告作为投保人，第三人作为被保险人，在与被告的业务员沟通后，在被告处投保了主险华夏常青树(多倍版)重大疾病保险，附加险华夏医保通(普惠版)医疗保险、康平意外伤害保险、华夏附加质子重离子医疗保险、华夏附加住院费用补偿医疗保险(2014)、意外伤害医疗保险、华夏附加意外住院津贴医疗保险，并签订编号为8808115510423188的电子版《个人保险合同》。其中，主险的保险期限为终身，附加险的保险期限均为一年。《个人保险合同》包含上述六份保险的保险条款，诉争三份保险的主要保险条款如下：华夏医保通(普惠版)医疗保险。2.2保险责任：在本合同有效期间内，我们按照以下约定承担保险责任：一般医疗保险金、重大疾病医疗保险金；2.6条保险期间及续保：本合同的保险期间为1年，自本合同生效日零时起算。您为被保险人续保合同时，续保合同的保险期间为新的保险期间，有效期为1年，自本合同期满次日零时起算。每个保险期间届满时，您提出续保申请并按续保时对应的保险费率交纳保险费后，续保合同生效，我们不因被保险人的健康状况或历史理赔情况而拒绝您的续保申请。若续保时本产品已停止销售，则我们不再接受续保；6.2条如实告知：我们就您和被保险人的有关情况提出询问的，您应当如实告知。若您故意或重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响我们决定是否同意承保或提高保险费率的，我们有权解除本合同。若您故意不履行如实告知义务，对于本合同解除前发生的保险事故，我们不承担给付保险金的责任，并不退还保险费。若您因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，对于本合同解除前发生的保险事故，我们不承担给付保险金的责任，但应当退还保险费。我们在合同订立时已经知道您未如实告知的情况的，我们不得解除合同，发生保险事故的，我们承担给付保险金的责任。附加质子重离子医疗保险。2.2保险责任：在本附加合同有效期内，我们按照以下约定承担保险责任：质子重离子医疗保险金，一、若被保险人在等待期后经本公司认可的医院确诊初次患本附加合同所列的恶性肿瘤，在本公司认可的特定医疗机构接受质子重离子治疗的，我们对于被保险人实际支出的合理且必要的质子重离子医疗费按约定的给付比例给付质子重离子医疗保险金…；2.6条保险期间及续保：本附加合同的保险期间为1年，自本合同生效日零时起算。本附加合同保险期间届满前，您可以提出续保申请，经我们审核同意并按续保时对应的保费率收取保险费后，续保合同成立。续保合同的保险期间为新的保险期间，有效期为1年，自本附加合同期满次日零时起算。每次续保，均以此类推。若续保时本产品已停止销售，则我们不再接受续保;6.2条如实告知条款的内容同华夏医保通(普惠版)医疗保险。附加住院费用补偿医疗保险(2014)。2.2保险责任：在本附加合同有效期内，我们按照以下约定承担保险责任：一、若被保险人因意外伤害，或自本附加合同生效之日起90日后（续保者自续保之日起）因疾病经医疗机构诊断必须住院治疗的，对于被保险人在同一次住院期间实际支出的合理且必要的住院医疗费用，我们将按以下约定给付住院医疗保险金…；2.4条保险期间和续保条款载明：本附加合同的保险期间为1年，自本合同生效日零时起算。您为被保险人续保合同时，续保合同的保险期间为新的保险期间，有效期为1年，自本合同期满次日零时起算。本附加合同保险期间届满前，您可以提出续保申请，经我们审核同意并按续保时对应的保费率收取保险费后，续保合同成立。新续保合同的保险期间为新的保险期间，有效期为1年，自本合同期满次日零时起算。每次续保，均以此类推。自您投保本附加合同的生效日起，每5年为一保证续保期间，若于保证续保期间内每一保险期间届满时，被保险人年满65周岁的，我们不再续保本附加合同。每个保证续保期间内，我们不因被保险人的健康状况或历史理赔情况而拒绝您的续保申请。每一保证续保期间届满时，经我们审核不同意续保的，本附加合同自保证续保期间届满时终止，我们会以书面形式通知您;6.2条如实告知条款的内容同华夏医保通(普惠版)医疗保险。原告及第三人进行投保时，在被告提供的个人情况告知书上填写资料。个人情况告知书罗列了16个问题，其中问题4“您最近两年内是否有过头晕、头痛、胸闷、咯血、腹痛、尿血、便血、消瘦、乏力、长期发热、不明原因皮下出血等不适，是否曾有过身体检查结果异常”；问题5“您最近两年内是否有过门诊诊疗？是否接受过药物治疗？或被医师建议需身体检查或治疗”；问题7“您是否患有或被怀疑患有癌症、肿瘤、包块或肿物、××机或ＨＩＶ阳性？是否接受过器官移植”。针对问题4，第三人作答“是”，针对问题5和问题7，第三人均作答“否”。同时，个人情况告知书下方说明栏载明“上述问题中如有任何答案为“是”，请注明序号并具体说明，有疾病史提供相关病历资料、检查报告”。原告及第三人在说明栏中针对问题4填写了“轻度脂肪肝、胆囊息肉、血脂偏高”。此外，原告及第三人在个人情况告知书中还声明“本人已知晓投保人应履行如实告知义务，所有告知事项以书面告知为准，如投保人未履行如实告知义务，足以影响贵公司核保结论的，贵公司有权依法解除保险合同，并依法不承担给付保险金的责任”。《个人保险合同》签订后，原告缴纳了保险费并向被告提交了其当年2月份的体检报告供审查。体检报告显示，第三人患有轻度脂肪肝、胆囊息肉等症状。同年10月20日，被告决定为原告提供保险服务并向原告及第三人送达核保决定通知，核保决定通知载明华夏医保通(普惠版)医疗保险和华夏附加住院费用补偿医疗保险(2014)因第三人患有“胆囊息肉”而作了“除外胆囊疾病所致的保险责任”的结论，其余四项保险的结论均为“标本通过”。此后，被告通过电话方式向原告回访，原告表示已阅读合同条款和投保提示书并了解本产品的保险责任和除外责任。此后，被告向原告及第三人送达纸质版《个人保险合同》。2019年8月8日，第三人在浙江省肿瘤医院被诊断患有甲状腺恶性肿瘤，并在该医院住院治疗。随即，原告向被告提出理赔申请。同年9月18日，被告作出理赔决定通知书，通知书载明的理赔核定情况如下：1.按《华夏常青树(多倍版)重大疾病保险》条款约定给付重大疾病保险金15万元，豁免应交的续期保险费共计79116元；2.解除《险华夏医保通(普惠版)医疗保险》保险合同并通融给付住院费用保险金8964.79元，保险责任终止；3.解除《华夏附加住院费用补偿医疗保险(2014)》保险合同并通融给付住院费用保险金5000元；4.解除《华夏附加质子重离子医疗保险》保险合同。该保单合计给付163964.79元，豁免保费累计79116元。经审核，被保险人投保前存在疾病病史，投保时未全部如实告知，严重影响了本公司的承保决定，按照《中华人民共和国保险法》第十六条做出上述决定。原告及第三人对被告的上述决定有异议，遂提起本案诉讼。另查明，第三人于2012年至2018年10月8日（投保前），在温州市中西医结合医院有过多次门诊记录，分别为：2012年5月16日被诊断为扁桃体炎，并进行药物治疗；2013年7月26日被诊断为扁桃体炎，并进行静脉点滴注射治疗；2013年7月28日被诊断为呼吸道感染，并进行静脉点滴注射及药物治疗；2013年9月12日被诊断为呼吸道感染，并进行静脉点滴注射治疗；2013年9月15日被诊断为咳嗽、肺部感染，并进行静脉点滴注射及药物治疗；2013年11月14日被诊断为腱鞘炎，并进行骨膜封闭术及相应药物治疗；2015年5月14日被诊断为上呼吸道感染，并进行静脉点滴注射及药物治疗；2015年8月25日被诊断为纤维瘤病，原告到院外治疗（割除瘤块）；2016年3月19日被诊断为乏力，并进行US（肝胆脾）检查；2018年3月23日被诊断为颈椎病，并进行X片检查及相应药物治疗；2018年4月16日被诊断为血管神经性头痛，并进行CT（头颅）检查及相应药物治疗；2018年6月18日被诊断为肠胃炎，并进多项化验、静脉点滴注射及药物治疗。以上事实由原告提供的《个人保险合同》、诊断证明书、理赔决定通知书、体检报告等证据，被告提供的保险合同回执、回访录音及文字整理资料、投保前既往病史等证据，以及各方当事人的陈述在卷佐证。双方的争议焦点为：原告及第三人在投保时是否已履行如实告知义务，其未告知的病史，是否足以影响被告承保《华夏医保通(普惠版)医疗保险》、《华夏附加住院费用补偿医疗保险(2014)》、《华夏附加质子重离子医疗保险》，即被告解除该诉争三份保险合同是否有依据。本院认为，原告及第三人在投保时，填写了个人情况告知书，其中针对问题4“您最近两年内是否有过头晕、头痛…等不适”的回答为“是”，虽然第三人在下方说明栏中未就上述病症作进一步的陈述，但告知了自己患有“轻度脂肪肝、胆囊息肉、血脂偏高”，被告作为保险人，对此未提出更正或其他要求，说明问题4针对的不仅仅是已罗列的病症，更是意在询问被保险人除了头晕、头痛等常见病症外，是否还有其余自身病症。第三人在问题4处回答“是”，并在说明栏中填写其余相对较重的病症，可以视为已经履行了该项告知义务，即使未穷尽，也系作为专业保险机构的被告一方原因造成。关于问题5“您最近两年内是否有过门诊诊疗？是否接受过药物治疗？或被医师建议需身体检查或治疗”，原告及第三人的作答为“否”，但根据就诊记录，投保前两年内，第三人在温州市中西医结合医院有过三次门诊记录并且进行了药物治疗、身体检查等。因此，原告及第三人针对问题5，并未履行如实告知义务。关于问题7“您是否患有或被怀疑患有癌症、肿瘤、包块或肿物、××机或ＨＩＶ阳性？是否接受过器官移植”，原告及第三人的作答同样为“否”，但根据就诊记录，第三人在2015年8月25日门诊时被诊断为纤维瘤病，第三人自述该病为小症状，已花200元在院外割除。且不论第三人所患纤维瘤病具体病情是否严重、是否已经治愈，该病症起码属于常人所能认知的包块或肿物范畴，且不属于常见病症，第三人应作告知说明，其未披露告知，显然不当。而且，根据保险常识，医疗险以及住院险等险种属于短期保险，是对被保险人在保险期间内发生的一般医疗及重大疾病医疗的赔付，投保条件严苛，被保险人是否如实告知身体状况及既往病史对保险人核保有较大影响。本案中，原告及第三人在投保时未尽到如实告知义务，足以影响被告决定是否同意承保《华夏医保通（普惠版）医疗保险》、《华夏附加住院费用补偿医疗保险（2014）》及提高该两险种的保险费率。根据合同约定，被告有权解除合同。因此，原告要求被告继续履行上述两份合同，本院不予支持。关于《华夏附加质子重离子医疗保险》，从保险条款可知，该险种为被保险人确诊患合同所列恶性肿瘤后，在被告认可的特定医疗机构接受质子重离子治疗，被告对被保险人实际支出的合理且必要的质子重离子医疗费按约定给付医疗保险金。因此，该保险是附着于主险夏常青树（多倍版）重大疾病保险的附加险种。原告及第三人未如实告知的上述病史，并不会对被告是否作出承保该险种产生影响。且被告对主险作出理赔的行为，也印证了原告及第三人的告知行为并未对被告承保《华夏附加质子重离子医疗保险》造成影响，被告解除该附加险缺乏依据。但是，第三人并未因该项质子重离子治疗实际产生医疗费用，且不存在合同到期自动续约的约定，继续履行该合同已无必要，故原告的该部分请求，本院亦不予支持。综上，依照《中华人民共和国合同法》第六十条、第九十三条第二款，《中华人民共和国保险法》第十六条的规定，判决如下：驳回原告姚苗苗的诉讼请求。案件受理费50元，减半收取25元，由原告姚苗苗负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于浙江省温州市中级人民法院。审判员 胡 斌二〇二〇年十一月二十六日书记员 朱艳月