安徽省六安市中级人民法院 行 政 判 决 书 （2020）皖15行终79号 上诉人（一审被告）舒城县医疗保险管理中心，住所地安徽省舒城县城关镇三里河路中段，统一社会信用代码12341425MB1435321W。 法定代表人陶庭扣，该中心主任。 出庭负责人朱士宏，该中心副主任。 委托代理人魏安俊，该中心工作人员。 委托代理人宋银汉，安徽龙鼎律师事务所律师。 被上诉人（一审原告）魏安贤，女。 委托代理人盛齐一，男，系被上诉人之夫。 委托代理人陈成，安徽朱**兵律师事务所律师。 上诉人舒城县医疗保险管理中心（以下简称医保中心）因与魏安贤不履行法定职责一案，不服安徽省舒城县人民法院（2020）皖1523行初33号行政判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭，于2020年10月27日公开开庭审理了本案。上诉人医保中心副主任朱士宏及委托代理人魏安俊、宋银汉，被上诉人魏安贤的委托代理人盛齐一、陈成到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 一审法院审理查明，原告魏安贤系舒城县中医院退休职工，参加了城镇职工医疗保险。2016年5月8日，原告乘坐其子的车辆去桐城市看病返回途中发生交通事故，致其右侧肱骨干、颈多发骨折；右侧髂骨及髋臼多发骨折伴髋关节脱位等。入住安徽医科大学第一附属医院治疗，期间行“右肱骨骨折切开复位内固定术”和“骨盆骨折切开复位内固定术”，2016年6月22日出院，治疗结果显示“治愈”。2016年11月3日，原告因“右继发性单侧髋关节病、高血压病、糖尿病”入住安徽医科大学第一附属医院治疗，X线显示：右髋关节骨折术后改变，右股骨头脱位。住院期间行“右股骨头闭合复位多钉固定加支具外固定术”。2016年11月9日出院，出院建议：3周后取出右髋部克氏针，卧床休息3个月，一个月门诊复查，建议转上级医院继续治疗等。原告出院当日转入上海中医药大学附属龙华医院继续治疗，入院诊断进行中西医诊断，中医诊断为：骨折病、气滞血淤症；西医诊断为：右髋臼骨折术后，右髋习惯性脱位，右肱骨骨折术后，高血压病2级很高危，2型糖尿病，银屑病。入院后完善相关检查，2016年11月10日，进行特殊检查及重要会诊，骨盆平扫CT：右侧髋臼、右侧股骨头骨折内固定术后改变，右侧股骨头无菌性坏死可能，骨盆退行性改变，骨质疏松。2016年12月1日右髋关节CT：右髋骨、坐骨骨折内固定术后，右髋关节脱位，股骨头创伤性缺血滑丝，左髋退变，骨质疏松。2016年12月10日全麻下行右全髋关节置换术，术后予以抗感染治疗，2017年1月17日出院。原告2016年11月3日至2016年11月9日在安徽医科大学第一附属医院住院期间的医疗费用经该院医保结算窗口于出院当日予以报销结算。原告2016年11月9日至2017年1月17日在上海中医药大学附属龙华医院的医疗费用为126031.84元。原告出院后向被告医保中心申请报销该费用，被告于2018年7月5日作出回复，认为原告申请的医疗费用系2016年5月因车祸致伤的后续治疗费用，不属于医保支付范围，不予报销。为此，原告提起诉讼，舒城县人民法院于2018年11月19日作出（2018）皖1523行初32号行政判决，判决：被告舒城县医疗保险管理中心在法定期限内依法履行向原告魏安贤支付医疗保险费用的法定职责。判决生效后，被告未履行，原告申请法院执行，在执行中，医保中心于2019年3月6日作出舒医保函字（2019）7号，复核确认:1.治疗“高血压、糖尿病”直接相关费用2029.1元，按照医保目录核定1734.3元，应纳入医保支付范围；2.髋关节置换手术及材料等相关费用86328元，按照医保目录核定62369.85元，不应纳入医保支付范围；3.不易分清手术及高血压、糖尿病有无直接的相关治疗费用37674.74元，按照医保目录核定的34437.06元，可以纳入医保支付范围。合计应支付[(1734.3+34437.06)-800]×82%=29004.52元，被告履行了29004.52元的义务，后魏安贤向舒城县人民法院提出执行异议，舒城县人民法院于2019年12月25日作出（2019）皖1523执异93号执行裁定书，裁定：驳回魏安贤的异议请求。魏安贤不服，向六安市中级人民法院申请复议，六安市中级人民法院于2020年6月1日作出（2020）皖15执复19号执行裁定书，认为魏安贤认为医保中心核定的医保统筹资金支付有误的请求，超出了执行程序审查的范围，可以通过其他法律途径另行主张权利救济，裁定：驳回复议申请人魏安贤的复议申请，维持安徽省舒城县人民法院（2019）皖1523执异93号执行裁定书。原告魏安贤于2020年7月9日向舒城县人民法院对被告医保中心提起行政诉讼，要求被告医保中心支付其髋关节及材料费等相关医疗保险费用，按医保目录核定应为62369.85元。 一审法院认为，被告医保中心是本辖区内医疗保险经办机构，是本案适格的诉讼主体。 本案原告魏安贤认为被告医保中心不履行法定职责引发的行政诉讼，舒城县人民法院于2018年11月19日作出（2018）皖1523行初32号行政判决书，判决：被告舒城县医疗保险管理中心在法定期限内依法履行向原告魏安贤支付医疗保险费用的法定职责。判决生效后，经舒城县人民法院执行，医保中心支付魏安贤29004.52元，案件执行结案；魏安贤提出执行异议请求被驳回；魏安贤向六安市中级人民法院提出复议申请，六安市中级人民法院认为（2018）皖1523行初32号行政判决书是要求医保中心依法履行行为义务，而非履行金钱给付义务，医保中心实际履行了行为义务，至于魏安贤认为医保中心核定的医保统筹基金支付数额有误的请求，超出执行程序审查的范围，驳回魏安贤的复议申请，维持（2019）皖1523执异93号执行裁定书。由于原告的诉请在前期诉讼中没有得到完全解决，且执行程序已经终结，现原告是根据医保中心回复函，魏安贤的髋关节置换手术及材料等相关费用86328元，按照医保目录核定62369.85元，履行给付义务。原告要求被告履行的给付金钱的义务具体、明确，被告应依法予以核准履行给付金钱的义务。被告辩称原告本次诉讼系重复诉讼，因前次诉讼系原告要求被告履行行为义务，本次诉讼系原告要求被告履行给付金钱义务，故被告的辩解不能成立。被告辩称此费用系第三人侵权造成伤害所致，无证据予以佐证，一审法院不予采信。依照《中华人民共和国行政诉讼法》第七十二条的规定，判决被告舒城县医疗保险管理中心于本判决生效之日起十五日内对原告魏安贤治疗的髋关节置换手术及材料等费用86328元，按照医保目录核定应支付的数额，依法履行给付金钱的义务。案件受理费50元，由被告舒城县医疗保险管理中心负担。 医保中心上诉称，一、被上诉人本次起诉构成重复起诉，依法应当驳回起诉；二、前次诉讼已经执行终结，上诉人也依法履行了给予被上诉人医疗费用报销的法定职责，支付了29004.52元；三、前后两次诉讼，争议焦点并非上诉人是否应对被上诉人作出履行报销的职责，而是被上诉人在上海中医药大学附属龙华医院住院花费的医疗费126031.84元是否属于医保支付范围；四、一审法院的判决有审判职能代替行政职能之嫌。综上，一审法院认定事实不清，适用法律错误，请二审依法撤销一审判决，改判驳回被上诉人魏安贤的上诉请求。 被上诉人魏安贤答辩称：一、本案不属于重复起诉。上诉人通过单位公函排除判决书确定的义务的行为，已经是新的不履行法定职责行为，与前诉的不履行法定职责行为不是同一个行政行为。二、一审法院查明的被上诉人要求履行医保报销义务的诉请没有得到完全解决符合实际情况。综上，一审判决正确，请二审法院依法予以维持。 上诉人医保中心在二审中提交证据如下：一、单位负责人身份证明及身份证复印件；证明：上诉人主体适格。二、魏安贤在安徽医科大学第一附属医院三次治疗的病案材料；魏安贤在上海中医大学附属龙华医院的出院小结；《魏安贤四次住院治疗情况分析》；证明：1、魏安贤车祸后四次住院治疗，而非一审法院认定的三次；2、魏安贤四次住院治疗时间连贯，治疗部位一致，能够证明第四次治疗是第一次车祸伤的后续治疗；3、第三次住院治疗的出院建议并没有建议魏安贤转上级医院继续治疗。三、魏安贤在安徽医科大学第一附属医院第三次住院治疗的出院记录（魏安贤在(2018）皖1523行初32号案中提交的证据)；证明：结合证据二证明此份出院记录为虚假证据，病案材料中的出院记录并没有建议魏安贤转上级医院继续治疗，此份证据误导了一审法官的判断。四、舒城县基本医疗保险外伤人员情况登记表。证明：结合证据二，证明被上诉人在医院自述为梯子上跌倒和跌落，而其在医保中心陈述为夜间翻身下床跌倒，两次陈述明显不符，存在虚假陈述。综上，可以证明一审在被上诉人提供虚假证据的误导下，存在事实认定错误。结合四次住院医疗情况，可以分析得出，第四次治疗为车祸致伤的后续治疗，为他方责任。 被上诉人魏安贤对上述证据质证意见如下：对一，三性无异议。对二，三性无异议但对证明目的有异议，在提供的第一次住院病案材料中，入院时间是2016年5月8日的材料，该治疗入院病情显示是小汽车交通事故损伤。在上诉人提交的证据中该次住院、出院记录，治疗结果也显示治愈，并有主治医师和住院医生的签字。8月24日入院病情记载的是在椅子上跌倒后跌落，与被上诉人在两次庭审一审中陈述的一致，不存在虚假陈述。被上诉人的第三次治疗确经安徽大学第一附属医院在出院后建议转上级医院，并就此咨询了上诉人。被上诉人转院后向上诉人办理了相关手续，被上诉人批准了转诊。上诉人第四次治疗是连贯的，是因为8月份摔伤入院所致。对于四次住院分析三性均有异议，属于上诉人单方面陈述。对证四，真实性无异议，对证明目的有异议。其受伤情况与叙述不同可能是医院登记问题。 被上诉人魏安贤在二审中提交证据如下：一、安徽医科大学第一附属医院出院记录。该出院记录建议到上级医院继续治疗且有医院盖章。二、舒城县城镇职工医疗保险转院（诊）申报审批表，证明：被上诉人转院是由上诉人批准审核的。其摔伤后的治疗费用与在龙华医院的治疗费用由一致性。 上诉人医保中心对上述证据质证意见如下：对一，三性有异议，与安医大出具的病案的出院记录相比较，此份出院记录没有主治医师和住院医生的签字确认，与病案的记载不相符，对真实性不予认可。对二，真实性无异议，属于医保内转院的必要手续，对是否能报销不起作用。意外伤害的报销要核实是否属于他方责任，再确定是否报销。 本院对双方二审所举证据认证如下：上诉人所举证据一及被上诉人所举证据二，双方对其真实性均无异议，本院予以认定；上诉人所举证据二中的病案材料虽与被上诉人所举证据一就被上诉人是否应转院治疗存在差异，但结合被上诉人提交的舒城县城镇职工医疗保险转院（诊）申报审批表，不足以证明第四次治疗是第一次车祸伤的后续治疗。同时，本院对双方一审中提交的证据进行了审查，认为一审法院对案件事实和证据的审查认定正确，予以确认。 本院认为，本案的争议焦点为：一、一审原告魏安贤的起诉是否属于重复起诉；二、若不属于重复起诉，一审原告的诉讼请求是否有事实和法律依据。 一、一审原告魏安贤的起诉不构成重复起诉。《最高人民法院关于适用的解释》第一百零六条规定：“当事人就已经提起诉讼的事项在诉讼过程中或者裁判生效后再次起诉，同时具有下列情形的，构成重复起诉：（一）后诉与前诉的当事人相同；（二）后诉与前诉的诉讼标的相同；（三）后诉与前诉的诉讼请求相同，或者后诉的诉讼请求被前诉裁判所包含。”一审原告魏安贤以医保中心对其医疗费用126031.84元未按照医保目录核定报销而提起前诉。医保中心因司法的介入而作出履职行为即对其医疗费用126031.84元中的39703.84元按照医保目录核定并支付。魏安贤提起本次诉讼是认为医保中心核定的医保统筹资金支付有误，未将其余下部分的医疗费用86328元按照医保目录核定报销。综合上述分析，魏安贤提起前诉是因医保中心未履行法定职责，而提起本次诉讼是其认为医保中心履行法定职责行为不当。魏安贤两次诉讼虽同为起诉医保中心不履行法定职责，但不履行法定职责的内容指向不同，故后诉与前诉的诉讼请求不同，本案不构成重复起诉。 二、一审原告魏安贤的起诉有事实和法律依据。魏安贤诉请的医疗费用86328元是否应当由医保中心核定报销的争议焦点在于此费用是否属于其车祸的后续治疗费用。魏安贤于2016年5月8日、2016年8月24日、2016年11月3日、2016年11月9日共四次入院治疗，第一次入院治疗因车祸，出院记录显示治愈。魏安贤第二次入院治疗时，自述因自己跌倒致伤，后又在安徽医科大学第一附属医院进行第三次治疗。在第三次治疗过程中，魏安贤转院至上海中医药大学附属龙华医院进行了第四次治疗。魏安贤此次转院治疗由医保中心予以审批。第二次、第三次治疗时的费用已经报销，第四次治疗是第三次治疗的延续。现上诉人称第四次治疗系因第一次车祸致伤的后续治疗，未能提交充分证据予以证明，且其提出此项主张也仅是依病案材料作出的分析推断，本院难以支持。 综上，上诉人的上诉理由不能成立，依法应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，依法应予维持。依照《中华人民共和国行政诉讼法》第八十九条第一款第（一）项之规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费50元，由上诉人舒城县医疗保险管理中心承担。 本判决为终审判决。 审判长  张笑琳 审判员  颜 凯 审判员  刘莹洁 二〇二〇年十一月三日 法官助理崔世敏 书记员张祺 附：相关法律条文 《中华人民共和国行政诉讼法》 第八十九条人民法院审理上诉案件，按照下列情形，分别处理： （一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律、法规正确的，判决或者裁定驳回上诉，维持原判决、裁定； （二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律、法规错误的，依法改判、撤销或者变更； （三）原判决认定基本事实不清、证据不足的，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判； （四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。 原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。 人民法院审理上诉案件，需要改变原审判决的，应当同时对被诉行政行为作出判决。