河南省周口市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）豫16民终4205号上诉人：中国大地财产保险股份有限公司郑州中心支公司，住所地郑州市金水区金水路**浦发国际金融中心****。法定代表人：吴国华，总经理。委托诉讼代理人：庞德振，河南洪旭律师事务所律师。被上诉人：晋国建，男，回族，1961年10月1日生，住西华县。委托诉讼代理人：刘风雨，河南众望律师事务所律师。上诉人中国大地财产保险股份有限公司郑州中心支公司(以下简称:大地财险郑州公司)与晋国建人身保险合同纠纷一案，不服西华县人民法院（2020）豫1622民初1599号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。上诉人大地财险郑州公司的委托诉讼代理人庞德振、被上诉人晋国建的委托诉讼代理人刘风雨到庭参加诉讼。本案现已审理终结。大地财险郑州公司上诉请求：一:依法改判大地财险郑州公司不赔偿晋国建238920.07元。二:一审诉讼费及上诉费由晋国建承担。事实与理由:一:一审法院未对晋国建的诉讼请求是否属于承保范围进行审查。因为晋国建的诉讼请求不属于我公司承保范围内，一审法院判令大地财险郑州公司承担赔偿责任,有失公正。根据合同约定大地财险郑州公司是保障继发性癌症的治疗,原位癌并不在保障范围之内,而晋国建经河南省肿瘤医院诊断为:原发左肺腺癌。晋国建所患××并不在大地财险郑州公司所承保的责任范围之内,故大地财险郑州公司应依法不承担赔偿责任。二:一审法院未对解除合同的效力进行审查,一审法院仅仅以晋国建未告知患有原发左肺腺癌,进而认定大地财险郑州公司以晋国建在投保时未如实告知而拒赔、解除合同的理由不成立,这一认定明显错误。根据《投保单》健康告知第二条:最近一年内的常规健康检查(普通体检、X线、心电图、B超、肝肾功、血液检查等)中是否发现身体状况异常,过去两年内是否住院或被要求进一步检查、手术或住院治疗(不包括剖腹产/顺产/鼻炎/急性肠胃炎/肺炎/上呼吸道感染住院)?第三条第一款:过去或现在是否患有恶性肿瘤(包括癌症)、肿块、囊肿、息肉?健康告知并非是要求原告在投保当时告知是否患有癌症，而是要求原告对自己身体健康状况的一××为癌症在确诊之前都会有一些异常的反应,这些因素直接影响到大地财险郑州公司是否愿意承保。在第一次开庭及大地财险郑州公司对晋国建的回访记录中晋国建均否认投保前在西华县人民医院的治疗和在河南省人民医院的检查,在大地财险郑州公司申请调查令之后,晋国建在第二次开庭时承认以下事实:“在2017年初曾因咽喉部息肉在西华县人民医院作切除手术，手术后出现失声状况,经治疗几个月效果不明显,这个时候怀疑是否有肺结核,根据西华县人民医院的建议,到周口市第五人民医院进行检查,随后又到河南省人民医院检查”。晋国建明知自己患有健康告知中“息肉”的病情且进行过手术治疗,并且效果不明显，被建议进一步检查，原告已经明显违反了健康街告知二、三的内容。并且晋国建已被诊断:“怀疑肺结核”的情况下进行投保，具有非常明显的欺诈故意。我公司已根据《保险法》第16条、《保险法司法解释二》第九条第二款和投保单投保提示中第3条与晋国建解除保险合同关系,依据法律规定和约定大地财险郑州公司对合同解除前发生的保险事故,不承担赔偿或者给付保险金的责任,并不退还保险费。并且根据《保险法司法解释二》第九条第二款之规定:保险人因投保人、被保险人违法法定或者约定义务,享有解除合同权利的条款,不属于保险法第17条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。故大地财险郑州公司与晋国建解除保险合同不承担保险责任并非是免责条款,应依法不承担赔偿责任。晋国建辩称，第一、大地财险郑州公司把本案涉及的晋国建所患原发左肺腺癌，晋国建癌症病灶已经发骨转移，所以是保险人应该承担保险责任的范围。第二点，根据保险法第17条的规定，保险人在投保人投保前或者投保过程中应当就保险的范围，保险的性质，免责条款作出明确的说明。本案当中一审已经查明，本案涉及的保险合同是保险代理人代签。保险人在投保中并未向被保险人亲自询问，所以其不存在有意隐瞒病情的情况。第三，根据保险法的规定，被保险人如实告知的义务限于保险人询问的范围。本案当中投保前和签订保险合同时，保险公司并未向被保险人进行询问，以所谓隐瞒病情投保这一情况作为拒保的理由不成立。综上所述，大地财险郑州公司的上诉理由不应当支持。应当维持一审判决。晋国建向一审法院起诉请求：1、判令大地财险郑州公司给付晋国建保险金250000元；2、诉讼费由大地财险郑州公司承担。一审法院认定事实：2017年8月23日，晋国建委托他人在大地财险郑州公司投保“大地个人综合健康保险”，保险期限自2017年8月24日零时起至2018年8月23日二十四时止。大地财险郑州公司于2017年8月23日收取晋国建保险费959元后，为晋国建出具了保险费发票及保险单。保险单显示：1、一般医疗保险责任，保额100万元；2、恶性肿瘤医疗保险责任，保额100万元；3、公共交通意外伤害-飞机保险责任，保额50万元；4、公共交通意外伤害-火车（地铁（地铁）保险责任，保额5万元；5、公共交通意外伤害-轮船保险责任，保额5万元；6、公共交通意外伤害-汽车保险责任，保额5万元。大地财险郑州公司的投保单上需要填写的内容均是晋国建委托的人所填写，“晋国建”的签名也是受托人代签。大地财险郑州公司只给了受托人保险单，没有给投保单。2017年10月19日至2017年11月27日，晋国建在河南省肿瘤医院住院治疗38天，花医疗费69004.43元，个人自费60289.36元，诊断为：原发左肺腺癌并双肺、骨转移，Ⅳ期（ALK＋）。2017年12月11日至2017年12月18日，晋国建在河南省肿瘤医院住院治疗8天，花医疗费120742.55元，个人自费111994.85元，诊断为：原发左肺腺癌并双肺、骨转移，Ⅳ期（ALK＋）。2018年1月22日至2018年1月23日，原告在河南省肿瘤医院住院治疗1天，花医疗费2869.60元，个人自费2869.60元，诊断为：原发左肺腺癌并双肺、骨转移，Ⅳ期（ALK＋）。2018年2月26日至2018年2月28日，晋国建在河南省肿瘤医院住院治疗2天，花医疗费3396.95元，个人自费1700.72元，诊断为：原发左肺腺癌并双肺、骨转移，Ⅳ期（ALK＋）。2018年4月3日至2018年4月4日，晋国建在河南省肿瘤医院住院治疗1天，花医疗费2973.49元，个人自费1520.04元，诊断为：原发左肺腺癌并双肺、骨转移，Ⅳ期（ALK＋）。2018年4月27日至2018年4月28日，晋国建在河南省肿瘤医院住院治疗1天，花医疗费3084.45元，个人自费1560.14元，诊断为：原发左肺腺癌并双肺、骨转移，Ⅳ期（ALK＋）。2018年6月7日至2018年6月8日，晋国建在河南省肿瘤医院住院治疗1天，花医疗费2618.75元，个人自费1386.02元，诊断为：原发左肺腺癌并双肺、骨转移，Ⅳ期（ALK＋）。2018年7月9日至2018年7月10日，晋国建在河南省肿瘤医院住院治疗1天，花医疗费2552.82元，个人自费1367.32元，诊断为：原发左肺腺癌并双肺、骨转移，Ⅳ期（ALK＋）。2018年8月7日至2018年8月8日，晋国建在河南省肿瘤医院住院治疗1天，花医疗费2552.67元，个人自费1369.21元，诊断为：原发左肺腺癌并双肺、骨转移，Ⅳ期（ALK＋）。2018年9月6日至2018年9月7日,晋国建在河南省肿瘤医院住院治疗1天，花医疗费2552.67元，个人自费1362.81元，诊断为：原发左肺腺癌并双肺、骨转移，Ⅳ期（ALK＋）。以上十次治疗，晋国建共住院55天，自费医疗费185420.07元。2017年11月11日晋国建自购克唑替尼胶囊（赛可瑞）花费53500元。晋国建持病历和医疗费发票向大地财险郑州公司理赔时，2019年7月25日大地财险郑州公司向晋国建发出拒赔通知书，拒绝赔付。理由××投保时如实告知，不属于保险责任赔偿范围。另查明，晋国建于2017年8月23日在河南省人民医院进行食道造影和胸部CT检查，食道造影诊断意见为：会厌功能紊乱，请结合临床及其它检查；胸部CT检查诊断意见为：1、左肺下叶结节并双肺弥漫分布微小结节、左侧叶间裂小结节，考虑结核可能性大，请结合实验室检查；2、纵膈、左肺门及双侧锁骨上窝多发肿大淋巴结；3、双侧胸膜局部增厚；4、主动脉及冠状动脉钙化；5、肝右叶钙化灶；2017年8月25日至2017年8月29日，原告晋国建在周口市第五人民医院住院治疗，出院诊断：1、肺部结节（性质待定）；2、左侧声带麻痹；3、多发淋巴结肿大；4、慢性胃炎；5、双侧胸膜增厚；6、T6-T8骨质破坏。一审法院认为，2017年8月23日晋国建委托他人向大地财险郑州公司投保“大地个人综合健康保险”，大地财险郑州公司让受托人填写“天地关爱保障计划投保单”，并接收了受托人交纳的保费，出具了保险费发票，双方的保险合同成立并生效，大地财险郑州公司应当按照合同约定承担保险责任。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第六条规定，投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。当事人对询问范围和内容有争议的，保险人负举证责任。本案投保人在投保单“健康告知”栏内填写的相关内容均是如实填写，因“健康告知”要求投保人填写的是“目前”、“最近一年”、“过去或现在”的被保险人的患病情况，而原告晋国建在投保时及投保前的一年内确实未检查出患有原发左肺腺癌并双肺、骨转移，Ⅳ期（ALK＋）疾病××初检查出患病的时间是2017年10月19日，距保险合同成立时间相隔近两个月，所以，大地××投保时如实告知为由拒绝赔偿原告医疗费的理由不成立，对大地财险郑州公司的辩称法院不予采纳。晋国建所患疾病××险责任恶性肿瘤医疗保险的承保范围，大地财险郑州公司应当承担保险责任。大地财险郑州公司应承担的保险责任为晋国建在住院治疗期间所花医疗费的自费部分医疗费，自费医疗费185420.07元。关于晋国建自购药花费53500元是否应当赔偿问题。因晋国建自购药物克唑替尼胶囊（赛可瑞）是治疗其所患疾病××须药物，同时，该药物也是晋国建住院治疗医院医生处方所开药物，所以，该费用应予赔偿。关于晋国建请求的护理费6875元是否应当赔偿问题。晋国建投保的“天地关爱保障计划保险说明”第一条第二项规定，恶性肿瘤医疗（适用《大地个人医疗保险条款》），恶性肿瘤住院医疗费用包括床位费、膳食费、护理费、重症监护床位费、诊疗费、检查检验费、治疗费、药品费、手术费。因晋国建提供的医疗费发票中已包含护理费，所以，晋国建再另行请求护理费不符合保险条款的约定，法院不予支持。依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十二条、第十四条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第六条规定，判决：一、大地财险郑州公司于判决生效之日起十日内赔偿晋国建住院期间的自费医疗费、自购药费共计238920.07元；二、驳回晋国建的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费5050元，晋国建负担166元，大地财险郑州公司负担4884元。本院二审期间，当事人均未提交新证据。本院对一审查明的相关事实予以确认。本院认为，保险公司作为专业的保险机构，理应比投保人更清楚法律法规，在明知签订保险合同应当由投保人或被保险人亲自签署保险合同的前提下，仅收取投保人保费，并未让投保人或被保险人在投保单上签字，更未证明向投保人尽到了明确说明义务，也未在投保前对被保险人本人进行健康询问，现以被保险人未如实告知为由解除合同，显然违背了保险的最大诚信原则,在合同的缔结过程中存在重大过错;晋国建所患疾病××险责任恶性肿瘤医疗保险的承保范围，晋国建在保险犹豫期内虽未确诊为癌症,但在保险犹豫期已经发病,如让大地财险郑州公司承担全部保险责任亦有失公平;故本院酌定大地财险郑州公司承担晋国建医疗费和药费的60%,晋国建自己承担40%。综上，大地财险郑州公司的上诉请求部分成立，本院予以支持。依照《中华人民共和国合同法》第三十九条、第四十二条、第一百二十条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项规定，判决如下：一、中国大地财产保险股份有限公司郑州中心支公司于收到本判决书之日起十日内赔偿晋国建住院期间的自费医疗费、自购药费共计143352.04元；二、驳回晋国建的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费5050元，二审案件受理费4884元，由中国大地财产保险股份有限公司郑州中心支公司负担。本判决为终审判决。审判长 宋诗永审判员朱雪华审判员吕文静二〇二〇年十一月四日法官助理申亮亮书记员吴静