山东省烟台市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）鲁06民终5831号上诉人（原审被告）：华夏人寿保险股份有限公司烟台中心支公司，住所地烟台市芝罘区南大街**国贸大厦第**半层**整层。负责人：张某，经理。委托诉讼代理人：张广礼，女，该公司工作人员。被上诉人（原审原告）：唐某，男，1975年2月3日出生，汉族，住莱阳市。委托诉讼代理人：姜朋里，莱阳团旺法律服务所法律工作者。上诉人华夏人寿保险股份有限公司烟台中心支公司（以下简称华夏人寿烟台支公司）因与被上诉人唐某保险合同纠纷一案，不服山东省莱阳市人民法院（2020）鲁0682民初263号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年9月24日立案后，依法组成合议庭，不开庭进行了审理。本案现已审理终结。华夏人寿烟台支公司上诉请求：1、撤销一审判决，发回重审或改判华夏人寿烟台支公司承担理赔金金额为9113.08元；2、本案一审、二审诉讼费由唐某承担。事实和理由：一审判决事实认定不清，适用法律错误。一、青岛九鼎医学鉴定中心出具的鉴定书在鉴定程序、鉴定过程、分析说明上均存在重大问题。第一，该鉴定书系唐某单方委托，鉴定结论不具有客观性；第二，从鉴定意见书所列日期，唐某2020年2月3日委托鉴定，鉴定中心2月4日受理，2月5日现场鉴定，2月6日出具报告。然而由于疫情影响，按照司法厅的要求，全省鉴定机构2020年2月24日复工，且唐某居住地莱阳就有司法鉴定中心，其舍近求远，在疫情期间专门前往外地，与鉴定人员、法医共5人聚集，次日即得出报告，显然不符合常理，真实性严重存疑。第三，唐某所委托的鉴定人员仅是根据既往病案影像资料数了一下骨折两处以上即得出十级结论，对愈合是否畸形以及畸形情况只字未提，也未作任何相关检查。因此，该鉴定书根本得不出唐某构成十级伤残的结论。第四，涉案保险条款约定意外伤害所导致残疾项目评定依据为《人身保险伤残评定标准》，但本案鉴定书依据的是《人体损伤致残程度分级》标准，故该份证据材料亦不能证明其合同出险。投保人主张伤残赔偿金应当就其是否存在合同约定的伤残情形承担举证责任，唐某提交的报告无法证明其系合同伤残出险，应承担举证不能的后果。一审法院将该份可能涉嫌刑事诈骗犯罪的材料作为认定案件关键事实的唯一证据予以采纳，并依据一张手写的普通收据判令华夏人寿烟台支公司承担鉴定费，事实认定和法律适用均有误。二、一审判决华夏人寿烟台支公司支付唐某包括医疗费10000元、伤残赔偿金84658元、鉴定费2000元的保险金有误。(一)关于伤残赔偿金额。即使依据《人体损伤致残程度分级》唐某确实构成了伤残十级，但该分级标准规定的是“人体损伤程度分级的原则、方法、内容和等级划分”，并未规定损伤赔偿计算方式。一审法院判决依据2019年山东省城镇居民人均可支配收入42329元/年的标准支付伤残赔偿错误。首先，华夏人寿烟台支公司与唐某之间是人身保险合同关系，并非侵权关系，根据人身损害赔偿相关律法规，华夏人寿烟台支公司不是该次事故的赔偿义务人。双方之间系合同法律关系，应根据保险合同条款承担责任。本案保险合同约定的伤残理赔金额应为合同约定的伤残保险金额10万元*残情对应等级系数10%，即1万元。其次，道路交通事故是指车辆在道路上的行驶途中因过错或者意外造成的人身伤亡或者财产损失的事件。唐某下车时不慎摔倒，即车辆在停止状态。故其仅是一般意外而非交通事故，不能适用交通事故人身损害赔偿标准。同时该标准是依据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》制定，赔偿义务人也应当是侵权人或加害人，而非人身保险合同保险人。再次，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十五条规定：“残疾赔偿金根据受害人丧失劳动能力程度或者伤残等级，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准……”，莱阳市2019年居民人均可支配收入为26511元，而非唐某主张的42329。而且唐某主张一直从事交通运输行业，要求按照国有经济同行业年平均工资交通运输业计算没有法律依据。(二)关于鉴定费2000元。唐某提交的鉴定费单据为手写普通收据，不是正式发票，其亦没有银行对公转账回单证明等其他证据加以证实，缺乏真实性，结合鉴定报告本身存在重大问题，唐某要求保险公司承担鉴定费没有事实、合同及法律依据。(三)关于医疗费1万元。根据保险条款及唐某提供的病案、费用单据，医疗保险金应为8413.08元。其一，一审法院举证责任分配错误。唐某于事故发生半年后在烟台毓璜顶医院的检查报告及发生费用578元，应由唐某举证证明系因骨盆骨折而进行的后续检查，其无法证明该费用的发生与本次事故相关，保险公司不应承担责任。其二，华夏人寿烟台支公司提供的证明材料能够证明已就“扣除伤害发生之日起180天外的医疗费用和社保自费用项目后按90%承担”等免责条款向投保人履行提示和说明义务。3、华夏人寿烟台支公司提供的烟台社会保障局涉案问题社保查询页及保险条款均能证明，华夏人寿烟台支公司不应当承担社保规定自费项目。三、关于是否构成伤残以及伤残等级评定标准的选择问题。华夏人寿烟台支公司提供的保险合同条款中对骨盆部结构损伤构成残疾的标准进行了明确约定，唐某骨盆骨折造成的损伤并未构成合同约定的伤残。如果唐某对此持不同意见，双方可以共同委托鉴定机构根据合同标准进行鉴定。保险合同中约定的《人身保险伤残评定标准》是保险行业主管部门中国保监会和全国金融标准化技术委员会共同执行，并审核通过，要求所有保险公司遵照执行的标准。合同中约定适用该标准并不属于减轻或者免除保险人责任的免责条款，而且在投保过程中，保险人已经明确告投保人知残情评定及残疾保险金给付依据《人身保险伤残评定标准》(行业标准)。因此，本案应当按照《人身保险伤残评定标准》进行伤残鉴定。综上，请求二审法院依法予以改判或将本案发回重审。唐某辩称，一、关于鉴定标准的问题。1、根据《山东省高级人民法院关于印发审理保险合同纠纷案件若干问题意见（试行）》第十九条规定，人身意外伤害保险合同附有《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》且保险人履行了提示和明确说明义务，保险人主张以该表作为计算和支付残疾保险金依据的，人民法院应予支持。涉案《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》属于明确告知条款，不明确告知不生效。2、保险合同约定评定标准的评定人为保险公司，属于保险人自赔自鉴行为，有失公正，不符合《中华人民共和国保险法》第十九条的规定。3、上述标准不适用于诉讼情形。4、目前鉴定机构均未收到司法部下发的《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》，该标准不能作为鉴定依据。二、关于唐某单方委托鉴定的问题。本案鉴定机构是具有鉴定资质的机构，其鉴定结果具有法律效力，保险公司未能说出重新鉴定的理由，不应予以支持。三、关于伤残补助金、药费和鉴定费的问题。本案适用《人体损伤致残程度分级》标准进行鉴定，理应按照该标准进行赔偿。同时，保险公司未就免责条款和减轻赔付责任条款尽到提示和明确说明义务，应当全额赔偿。综上，请求二审法院查明事实，依法驳回华夏人寿烟台支公司上诉请求。唐某向一审法院起诉请求：1、判令华夏人寿烟台支公司理赔唐某各项损失110700元；2、诉讼费用由华夏人寿烟台支公司承担。庭审中唐某将诉讼费用变更为97358元。一审法院认定事实：2019年5月17日赵建华在华夏人寿烟台支公司处投保康平意外伤害保险、附加意外伤害医疗保险、华夏附加意外住院津贴医疗保险，保险金额分别为100000元、10000元、100元/天，保险期间自2019年5月18日起至2020年5月18日止，被保险人为唐某唐某，保单特别约定附加意外医疗免赔额为0元，给付比例90%；康平意外伤害保险条款2.1条约定，“若被保险人发生意外伤害，且自该意外伤害发生之日起180日内（含第180日）因该意外伤害导致本合同所附《人身保险残疾评定标准》（见附件）所列伤残项目，我们依照该标准规定的评定原则对伤残项目进行评定，并按评定结果所对应标准规定的给付比例乘以本合同载明的意外伤害保险金额给付意外伤残保险金……”；附加意外伤害医疗保险条款2.1条约定，“若被保险人发生意外伤害，且自该意外伤害发生之日起180日内（含第180日）因该意外伤害在医疗机构进行治疗，我们对被保险人在治疗期间实际支出的合理医疗费用超过免赔额的部分按约定的给付比例给付意外伤害医疗保险金……”，2.2条约定，“因下列情形之一导致被保险人发生医疗费用支出的，我们不承担给付保险金的责任，本附加合同继续有效：……十三、当地社会医疗保险或其他公费医疗管理部门规定的自费项目和药品”。2019年5月30日至2019年6月6日唐某在烟台市莱阳中心医院住院治疗7天，病历上载明损伤的外部原因为下车时摔倒，主要诊断为骨盆骨折，住院期间支出医疗费10492.67元；2019年12月14日唐某在烟台毓璜顶医院进行肌电图与诱发电位检查，支出诊疗费用578元。唐某单方委托青岛九鼎医学司法鉴定中心参照《人体损伤致残程度分级》等进行鉴定，唐某构成十级伤残、误工时间150日、护理时间60日，治疗期间用药无不合理用药，鉴定费2000元。本案双方当事人争议的焦点问题为：唐某的伤残鉴定应按照什么标准进行？华夏人寿烟台支公司对唐某单方委托的鉴定报告不认可，申请法院委托鉴定机构按照保险条款约定的《人身保险伤残评定标准》对唐某的伤残进行鉴定。唐某主张本案是网上投保，唐某不知道保险条款，华夏人寿烟台支公司没有尽到提示和明确说明义务，免责条款不生效，不同意按照保险合同中的《人身保险残疾评定标准》进行鉴定，应按照《人体损伤致残程度分级》所列标准对唐某伤残进行鉴定。一审法院认定如下：保险条款中约定的鉴定标准减轻了保险公司的责任，应认定为“免除保险人责任的条款”，本案保险是通过网络投保，从华夏人寿烟台支公司提交的保险投保过程可以看出，保险条款及免责条款只是可以阅读的状态，而不是设置必读状态，因此不能视为履行了免责条款的提示和明确说明义务，故该鉴定标准对唐某不产生法律效力，华夏人寿烟台支公司辩称按照保险条款约定的《人身保险伤残评定标准》对唐某的伤残进行重新鉴定，理由不当，一审法院不予采纳，对其重新鉴定申请，法院不予委托，对唐某主张的鉴定标准一审法院依法予以支持。一审法院认为，唐某作为被保险人在华夏人寿烟台支公司处投保人身保险，事实清楚，保险期间内唐某因意外受伤，唐某要求华夏人寿烟台支公司理赔，理由正当，一审法院予以支持。唐某要求华夏人寿烟台支公司支付伤残赔偿金84658元（2019年山东省城镇居民人居可支配收入42329元/年*20年*10%），理由正当，一审法院予以支持。华夏人寿烟台支公司辩称唐某未构成合同约定的伤残情形，伤残保险金给付金额为0元，因华夏人寿烟台支公司无证据证实其主张，故对华夏人寿烟台支公司该辩解意见，一审法院不予采纳。唐某要求华夏人寿烟台支公司在保险限额内支付医疗费10000元、住院津贴700元，理由正当，一审法院予以支持。华夏人寿烟台支公司辩称唐某医疗费应扣除烟台社会医疗保险规定的自费项目，因华夏人寿烟台支公司无证据证实唐某的医疗费存在不合理用药，故对华夏人寿烟台支公司该辩解意见，一审法院不予采纳。华夏人寿烟台支公司辩称唐某的医疗费应剔除意外伤害发生之日起180日以外的医疗费和烟台社会医疗保险规定的自费项目再乘以给付比例90%，因附加意外伤害医疗保险条款2.1条中关于“180日内”和给付比例的约定属于免除保险人责任的条款，华夏人寿烟台支公司无证据证实将免责条款向投保人履行了提示和明确说明义务，该条款对唐某不产生法律效力，故对华夏人寿烟台支公司该辩解意见，一审法院不予采纳。华夏人寿烟台支公司辩称唐某在烟台毓璜顶医院的检查报告无法证明与意外事故有关，在此医院产生的医疗费用也无法证明属于意外伤害医疗保险应赔付的范围，唐某因骨盆骨折住院治疗，后到烟台毓璜顶医院对双下肢进行肌电图与诱发电位检查，华夏人寿烟台支公司无证据证明唐某在烟台毓璜顶医院的检查与唐某此次受伤无关联，故对华夏人寿烟台支公司该辩解意见，一审法院不予采纳。唐某要求华夏人寿烟台支公司支付鉴定费2000元，理由正当，一审法院予以支持。华夏人寿烟台支公司辩称鉴定费单据是手写的，不是正规发票，鉴定费不应由华夏人寿烟台支公司承担，理由不当，一审法院不予采纳。综上，华夏人寿烟台支公司应支付唐某的保险金包括医疗费10000元、伤残赔偿金84658元、住院津贴700元、鉴定费2000元，共计97358元。一审法院依据《中华人民共和国合同法》第六十条，《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条及相关民事法律之规定判决：华夏人寿烟台支公司于判决生效之日起十日内支付唐某保险金97358元。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费1257元，唐某负担140元，华夏人寿烟台支公司负担1117元。二审中，华夏人寿烟台支公司提交莱阳市人民政府官方网站公告的2019莱阳市国民经济和社会发展统计网页截图一份，证明即便以一审法院认定的侵权审理本案，也应依据莱阳市全市居民人均可支配收入26511元的标准计算伤残赔偿金。唐某对该证据的真实性无异议，但称该标准不适用于人身损害赔偿，本案按照山东省城镇居民人均可支配收入标准计算并无不当。另，华夏人寿烟台支公司二审中明确表示，本次诉讼仅主张超过180天的费用和社保自费药不予承担，对于与本次伤害无关的医疗费用其不主张扣除。二审审理查明的其他事实与一审认定事实一致。本院认为，本案双方当事人争议的焦点问题在于：一、涉案保险合同中按照伤残等级比例赔付保险金约定的条款性质及效力；二、青岛九鼎医学司法鉴定中心出具的司法鉴定意见书认定的伤残等级是否恰当，本案应否重新鉴定；三、一审法院认定的华夏人寿烟台支公司应向唐某支付的伤残赔偿金标准及数额是否恰当；四、华夏人寿烟台支公司应否向唐某支付鉴定费；五、华夏人寿烟台支公司应向唐某支付的医药费具体数额。一、关于涉案保险合同中按照伤残等级比例赔付保险金约定的条款性质及效力问题。本院认为，涉案保险合同中按照伤残等级比例赔付保险金的约定系关于保险人保险范围和赔付标准的约定，并未在保险人承担保险责任的范围内减轻或者排除其应当承担的风险和赔偿责任，不属于免除保险人责任的条款，该条款应属有效。一审法院对此认定不当，本院予以纠正。二、关于青岛九鼎医学司法鉴定中心出具的司法鉴定意见书认定的伤残等级是否恰当，本案应否重新鉴定的问题。虽然保险合同中约定评定伤残等级适用标准为《人身保险伤残评定标准》，但华夏人寿烟台支公司未提交证据证明已向投保人或者被保险人出示了该条款，亦未能证明保险条款中列示了《人身保险伤残评定标准》的内容，故青岛九鼎医学司法鉴定中心依据《人体损伤致残程度分级》这一国家标准对唐某的伤残程度进行评定，并无不当。本案中，华夏人寿烟台支公司亦未提交证据证明青岛九鼎医学司法鉴定中心在鉴定程序、鉴定人员、鉴定资质等方面存在问题，故对其重新鉴定的申请，本院依法不予准许。三、关于一审法院认定的华夏人寿烟台支公司应向唐某支付的伤残赔偿金标准及数额是否恰当的问题。华夏人寿烟台支公司主张应根据保险合同约定按照伤残等级比例赔付保险金，但其未提交证据证明已向投保人或被保险人出示了该条款，应承担举证不能的法律后果。根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十五条规定：“残疾赔偿金根据受害人丧失劳动能力程度或者伤残等级，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，自定残之日起按二十年计算。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算”，一审法院按照2019年山东省城镇居民人居可支配收入标准计算伤残赔偿金于法有据，本院予以支持。四、关于华夏人寿烟台支公司应否向唐某支付鉴定费的问题。鉴定费系事故发生后为确定被保险人伤残程度而支出的合理必要费用，一审法院判令华夏人寿烟台支公司承担并无不当，本院予以确认。五、关于华夏人寿烟台支公司应向唐某支付的医药费具体数额问题。华夏人寿烟台支公司主张应按90%比例给付医疗费且意外事故发生180天之外的医疗费用不属于保险责任范围，因涉案保险合同中“免赔额为0元，给付比例90%”以及“180日内”的约定属于免除保险人责任的免责条款，华夏人寿烟台支公司未提交证据证明已就免责条款履行了提示和明确说明义务，本院对其主张不予采信。关于华夏人寿烟台支公司主张的社保自费项目不属于保险责任范围的问题，一审法院论述充分，本院不再赘述。本案中一审法院认定的华夏人寿烟台支公司应向唐某支付的医药费数额正确，本院予以支持。综上所述，华夏人寿烟台支公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决结果正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费2234元，由华夏人寿保险股份有限公司烟台中心支公司负担。本判决为终审判决。审判长  王守远审判员  杨 霞审判员  李 安二〇二〇年十一月十八日书记员  孙晓雯