河南省郑州市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）豫01民终14744号上诉人(原审被告)：中国平安人寿保险股份有限公司河南分公司，住所地河南自贸试验郑州片区（郑东）创业路****楼**。代表人：孙财汇。委托诉讼代理人：董康，该公司员工。委托诉讼代理人：徐帅举，该公司员工。被上诉人(原审原告)：任丽丽，女,1991年9月11日出生,汉族,住郑州市金水区。委托诉讼代理人：张颖飞，上海市协力（郑州）律师事务所律师。原审被告：中国平安人寿保险股份有限公司，，住所地深圳市福田区益田路**平安金融中心**法定代表人：丁新民。委托诉讼代理人：董康，该公司员工。委托诉讼代理人：徐帅举，该公司员工。上诉人中国平安人寿保险股份有限公司河南分公司（以下简称“平安人寿河南分公司”）因与被上诉人任丽丽，原审被告中国平安人寿保险股份有限公司（以下简称“平安人寿”）人身保险合同纠纷一案，不服河南省郑州高新技术产业开发区人民法院（2020）豫0191民初10675号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年11月2日立案后，依法适用独任制，公开开庭进行了审理。上诉人平安人寿河南分公司委托诉讼代理人董康，被上诉人任丽丽委托诉讼代理人张颖飞，原审被告平安人寿委托诉讼代理人董康到庭参加诉讼。本案现已审理终结。平安人寿河南分公司上诉请求：1、请求依法改判驳回任丽丽的诉讼请求2、本案一审、二审诉讼费用由任丽丽承担。事实与理由:本案基本事实:任丽丽在平安人寿保险公司处投保主险平安福,附加长期意外保险(保额150000元),意外医疗保险。被保险人因交通事故受伤,委托鉴定机构按照《人体损伤致残程度分级》,构成十级伤残,公司按照合同约定的保险责任,按照十级伤残赔付保险金150元。任丽丽起诉至法院,要求按照保额15000元赔付保险金，一审法院认定平安人寿保险公司就免责条款未尽到明确说明义务,判决我公司赔付保险金135000元(15000-15000)。我方认为本案争议焦点为:1、一审法院认定的哪些条款是免责条款,以及一审法院认定的“免责条款”是免责条款还是合同基本条款；2、“免责条款”无效后,保险责任如何确定；3、平安人寿保险公司是否应当承担给付意外医疗保险金30000元的保险责任。一、保险责任是保险法第二条规定的,本法所称保险,是指投保人根据合同约定,向保险人支付保险费,保险人对于合同约定的可能发生的事故因其发生所造成的财产损失承担赔偿保险金责任,或者当被保险人死亡、伤残、××或者达到合同约定的年龄、期限等条件时承担给付保险金责任的商业保险行为从本法条提炼出与本案相关的保险责任是指,当被保险人伤残达到合同约定的条件时承担给付保险金的责任。责任免除的前提是以保险人需要承担保险责任为前提,只有先确定保险人承担责任的范围,才能在该范围内确定免除责任的部分。不能直接将确定保险人责任范围的条款视为免责条款。二、保险责任条款系保险合同的基本条款,不属于免责条款,一审法院认定事实不清。保险合同约定了保险责任，“保险责任意外伤残保险金被保险人因遭受意外伤害,并自意外伤害发生之日起180天内造成《人身保险伤残评定标准》所列伤残之一者,我们按相应的保险金给付比例乘以基本保险金额给付“意外伤残保险金”。该条款是对保险人承保危险及保险金计算方式的约定,是保险合同的核心、必要条款,也是保险人根据风险依大数法则厘定保险费的基础。五机关发布《人体损伤致残程度分级》,××致残等级》（以下简称“劳标”）,对于不同伤残等级对应相应的支付比例也都有类似规定。保险合同中约定按照伤残等级给付意外伤残保险金按照伤残等级,比例支付保险金,是民事活动中公平原则的体现，并不存在免除或减轻平安人寿保险公司保险责任。三、任丽丽清楚了解保险责任及保险合同条款,双方应当按照保险合同履行权利和义务。《平安附加长期意外伤害保险》对保险责任通过加粗加黑加阴影的方式进行提示；任丽丽在人身保险投保书、投保提示书多次签字确认平安人寿保险公司及其代理人已提供本人所投保产品条款,对条款进行了说明尤其是免除保险人责任条款、合同解除条款进行了明确说明,并对产品条款及产品说明书已认真阅读、理解并同意遵守,并在电话回访时表示已阅读保险条款,了解保险责任及免责条款。三、一审法院将合同基本条款认定为免责条款并认定该条款不产生效力,判决结果缺乏合同依据和法律依据。保险责任条款是合同基本条款,现一审法院将合同基本条款认定为不产生效力,那么一审法院判决结果也就丧失了合同依据,一审法院判决的金额缺乏事实依据和法律依据。根据涉案保险合同约定的保险责任分为两项：“意外身故保险金”和“意外伤残保险金”。一审法院认为意外伤残保险金条款无效,按照意外身故保险金责任中约定的赔偿标准(即按照保额给付保险金),判决平安人寿保险公司承担被保险人身故的保险责任,违反公平原则,也缺乏合同依据和法律依据。四、平安人寿保险公司不应当承担给付意外医疗保险金30000元。一审法院在“本院认为”事项中,认为平安人寿保险公司应当赔偿义务医疗保险金30000元,属于认定错误。一审法院未在判决事项中判决,属于判决结果正确,请求二审法院纠正一审法院错误的认定,同时维持判决结果。意外医疗保险是费用补偿性保险(健康保险管理办法第五条),用以补偿被保险人因遭受意外伤害支出的住院费用,保险合同也约定了补偿原则。本案中任丽丽遭受意外伤害住院花费均有侵权行为人进行赔偿,任丽丽没有支付任何医疗费用,也就没有医疗费用损失,平安人寿保险公司也不应当承担赔偿医疗费责任。综上所述,一审法院仅以法律规定的未对免责条款尽到提示和说明义务判决。平安人寿保险公司承担保险责任。但本案中并不涉及免责条款,仅是对确定保险责任范围条款发生争议,争议条款属于合同的基本条款。一审法院将合同基本条款认定为免责条款,认定无效之后,仅凭主观臆断判决平安人寿保险公司承担保险责任,没有合同依据审法院认定事实不清,适用法律错误,请求一审法院查明事实后依法改判驳回任丽丽的诉讼请求。任丽丽辩称：一审法院认定事实清楚，适用法律正确，依法应当驳回平安人寿河南分公司的上诉请求，依法维持原判。平安人寿述称：同意平安人寿河南分公司的意见。任丽丽向一审法院起诉请求：1、判令平安人寿河南分公司与平安人寿向任丽丽支付意外伤残保险金135000元，意外伤害医疗保险金30000元；2、本案诉讼费用由平安人寿河南分公司与平安人寿承担。一审法院认定事实：1、河南省郑州市金水区人民法院已生效文书（2019）豫0105民初13934号民事判决书载明，2017年11月25日，任丽丽因交通事故受伤住院治疗，2017年11月26日至2017年12月16日在郑州市骨科医院进行住院治疗，花费医疗费47411.12元，后因该事故，原告继续治疗产生医疗费19265.25元；任丽丽左膝关节功能障碍的伤残等级为十级。2、2016年8月18日，任丽丽在平安人寿河南分公司处投保主险：平安福（1118）；附加长险：平安福重疾15（1146），长期意外13（1120）、保额150000元，豁免C加强版（1148）；附加一年期短险：健享人生A（521），住院日额07（516），意外医疗A（527）、保额30000元；保险合同于2016年8月18日生效，保险期间为保险合同生效之日起至被保险人年满70周岁的保单周年日零时止，事故发生在保险期间。3、平安人寿河南分公司已按《长期意外13条款》赔偿任丽丽15000元。一审法院认为：依法成立的保险合同自成立时生效。原告因交通事故意外受伤，事故发生在保险期间，根据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款：对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。平安人寿河南分公司未尽到提示说明义务，且平安人寿河南分公司已赔偿原告意外伤残保险金15000元，故平安人寿河南分公司应当赔偿原告意外医疗保险金30000元和意外伤残保险金135000元（150000元-15000元）。综上，依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条第二款、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决：平安人寿河南分公司于本判决生效之日起十日内赔偿任丽丽165000元。案件受理费3600元，减半收取1800元，由平安人寿河南分公司负担。本院二审期间，当事人均未提交新证据。本院经审理查明与一审查明的事实一致。本院认为，任丽丽与平安人寿河南分公司签订的保险合同不违反法律、行政法规的强制性规定，合法有效，各方均应按合同约定履行相应义务。任丽丽依约缴纳保险费用，平安人寿河南分公司亦应履行保险人的义务。任丽丽因交通事故意外受伤，该事故发生在保险期内，平安人寿河南分公司需对任丽丽需承担保险责任。根据各方当事人的诉辩主张，本案争议的焦点在于平安人寿河南分公司是否应足额支付15万元保险金以及平安人寿河南分公司是否应支付医疗保险金。关于平安人寿河南分公司是否应足额支付15万元保险金的问题。根据《最高人民法院关于若干问题的解释》第九条“……比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款所规定的免除保险人责任的条款”，案涉保险合同中《人身保险伤残评定标准》及伤残保险金计算方式等条款所做定义和解释具有免除赔偿等功能，属于比例赔付，符合关于免除保险人责任的条款的认定。结合《保险法》第十七条第二款“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者说明的该条款不产生效力”，因此平安人寿河南分公司应当向任丽丽尽到充分提示和明确说明的义务。根据本案现有的证据材料，平安人寿河南分公司并未对任丽丽做充分提示和明确说明义务的，因此该免除保险人责任的条款对任丽丽不产生效力，故平安人寿河南分公司应按照案涉保险合同约定向任丽丽足额支付150000元保险金，平安人寿河南分公司已支付15000元保险金，按照案涉合同约定仍需支付135000元，因此一审法院判决平安人寿河南分公司向任丽丽支付135000元保险金，本院予以认可。关于平安人寿河南分公司是否应当支付医疗保险金的问题。根据案涉《平安附加意外伤害医疗保险（A）条款》第2.2条“若被保险人已从其他途径（包括社会医疗保险、公费医疗、工作单位、本公司在内的任何商业保险机构等）取得补偿，我们在保险金额的限额内对剩余部分按本附加险合同的约定承担做相应的保险责任。”，本案中任丽丽取得的医疗赔偿来源于肇事方，而非案涉保险合同所约定的途径，故本案不适用补偿原则条款，因此一审法院判决平安人寿河南分公司按合同约定向任丽丽支付30000元医疗保险金并无不当。综上所述，中国平安人寿保险股份有限公司河南分公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费3000.00元，由中国平安人寿保险股份有限公司河南分公司负担。本判决为终审判决。审判员 成 锴二〇二〇年十一月十三日书记员 程金豹