广东省广州市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）粤01民终20368号上诉人（原审原告）：刘俊斌，男，汉族，1987年10月8日出生，住湖南省桃江县。委托诉讼代理人：唐迈男，系刘俊斌母亲。委托诉讼代理人：浦洁，广东启源律师事务所律师，系广州市法律援助处指派。被上诉人（原审被告）：广州市天河区人民医院，地址广州市天河区东圃大马路**。法定代表人：曾维钦，院长。委托诉讼代理人：汪培土，系医院职员。委托诉讼代理人：林晓军，广东永航律师事务所律师。上诉人刘俊斌因与被上诉人广州市天河区人民医院（以下简称天河医院）医疗纠纷一案，不服广东省广州市天河区人民法院（2019）粤0106民初16776号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年10月10日立案受理后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。刘俊斌上诉请求：1.撤销一审判决；2.改判支付刘俊斌医疗费34791.14元、误工费495000元、伙食补助费1700元、营养费49500元、交通费1886元、护理费99000元、精神损害抚慰金150000元；3.判令天河医院支付刘俊斌医鉴办医疗事故鉴定费5000元、后续医疗费、生活补助费；4.判令天河医院承担本案鉴定费及一二审诉讼费用。事实和理由：一审法院无视天河医院存在重大医疗过失的事实，适用法律错误，应当改判。一、一审判决无视医疗事故鉴定报告陈述天河医院存在医疗过失的事实，仅依据不是医疗事故鉴定结论作出驳回刘俊斌全部诉讼请求的判决，无法让人信服。1.2016年5月16日医疗事故技术鉴定书（广东医鉴【2016】022号）认为，“医方使用膦甲酸钠治疗扁平疣超出了该药物说明书的使用范围”，导致了“患者出现血肌酐、尿酸一过性升高，为该药物的一过性不良反应，患者用膦甲酸钠后出现头晕，胸闷，腹胀等表现亦属药物的不良反应”；2015年12月25日医疗事故技术鉴定书（广州医鉴【2015】071号）认为，天河医院“存在医疗缺陷；患者应用膦甲酸钠抗病毒治疗时出现血肌酐尿酸升高属于该药物的不良反应”。上述事实均已认定天河医院存在医疗过失，一审判决天河医院无须承担任何责任，明显违法。2.天河医院明知刘俊斌仅是扁平疣如此轻症，却使用膦甲酸钠如此毒性巨大药物，且使用前未告知刘俊斌药物的毒性，快速静滴又加大毒性在体内积聚，滥用药物，导致刘俊斌身体免疫系统被毁坏，天河医院存在重大过失。3.刘俊斌身体一直健康，医疗事件前没用过医保就诊。在2015年7月26日注射膦甲酸钠后，身体免疫力急剧下降，至今未能完全恢复，因肾功能等脏器严重损害无法正常工作和生活。二、一审判决缺乏人文关怀，放任医疗机构的过错。天河医院的重大过失，不仅摧毁刘俊斌身体，精神也被打击得一蹶不振，无法正常工作生活。三、一审时刘俊斌申请免交诉讼费，一审却判决刘俊斌承担诉讼费。刘俊斌因身体原因无法正常工作，目前仅靠低保收入生活，还在继续治疗中，故恳请法院判决天河医院承担一二审诉讼费及鉴定费。四、扁平疣一般是药物治疗和冷冻治疗，不需要全身治疗，天河医院滥用膦甲酸钠，存在过错。五、天河医院没有任何诊断就认定为扁平疣，也没有后续检测肝功能的问题，忽视刘俊斌的用药不适。2015年7月30日，天河医院在刘俊斌本人没到场就诊的情况下，按以前的药方让家属取药。六、本案是用药错误的范畴，不能以简单的不良反应认定天河医院没有过错。天河医院答辩称，不同意刘俊斌的上诉请求，请予以驳回。1.该案经过广州市医学会和广东省医药会鉴定，两份鉴定书均认定天河医院使用膦甲酸钠后出现头晕等表现属于药物不良反应，其之后出现的心电图、鼻咽喉镜、胃镜等检查结果异常与膦甲酸钠的使用及其不良反应无关，故天河医院的医疗与刘俊斌的损害后果无因果关系。2.天河医院对刘俊斌的扁平疣诊断正确，天河医院使用膦甲酸钠的用法用量符合规范，用药仅5次，刘俊斌出现的血肌酐、尿酸一过性升高，为该药物的一过性不良反应，天河医院不存在滥用药物。3.天河医院不配合一审要求的医疗损害鉴定，其应承担相应的后果。4.刘俊斌在其他医院治疗无效后才到天河医院治病。刘俊斌当时称很痒需要打针，打针三天，效果很好，所以刘俊斌要求再开三天的药，护士在发现不良反应后立即停止对刘俊斌的用药。刘俊斌向一审法院起诉请求：判令天河医院赔偿刘俊斌：医疗费81000元，误工费495000元，伙食补助费1700元，营养费49500元，交通费8000元，护理费99000元，精神损害抚慰金150000元，医鉴办医疗事故鉴定费5000元，并由天河医院承担：后续医疗费、生活补助费，本案鉴定费及全部诉讼费用。一审法院认定事实：刘俊斌于2015年7月26日因皮肤痒前往天河医院处诊疗，诊疗后自认为出现异状，遂反复前往包括天河医院在内的各家医院进行诊疗，后认为治疗效果不佳，双方产生纠纷。2015年12月25日，受广州市天河区卫生局的委托，广州市医学会作出了广州医鉴【2015】071号医疗事故鉴定书，认定本案不构成医疗事故。2016年5月16日，广东省医学会作出了广东医鉴【2016】022号医疗事故鉴定书，认定“医方的医疗不足行为与患儿的损害后果无因果关系……本医案不构成医疗事故”。一审法院认为：刘俊斌的病情与天河医院的医疗行为之间没有因果关系这一事实，已经有多份医疗事故鉴定书予以认定，一审法院予以确认。刘俊斌主张称鉴定程序有未签名等瑕疵，但该未签名的材料是“确认专家无须回避”的材料，其瑕疵对鉴定结果的权威性没有任何影响，刘俊斌的主张一审法院不予采纳。因此，鉴于刘俊斌的病情与天河医院的诊疗行为之间无因果关系，刘俊斌的诉请一审法院全部不予支持。除此之外，一审法院希望告诫刘俊斌，我国各行各业，包括经办法官本人在内，都有无数尿酸、血压、心跳和肌酐偏高，甚至饱受痛风症状困扰的中国人民，奋战在各行各业的第一线，为建设社会主义的新中国贡献着自己的一份力量。刘俊斌现32岁，正是年富力强，为社会和家庭作贡献的最好时机。除了行使自己的诉讼权利以外，一审法院希望刘俊斌能走出家门，认真工作，经常运动，健康**活，（从医学上讲，运动和饮水是降低尿酸的良方）不仅为国家，也为自己的父母家人，走出人生的新篇章。综上，对于刘俊斌的诉请，一审法院予以驳回。依照《中华人民共和国民法总则》第一百五十五条、第一百五十七条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条第一款，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条的规定，判决如下：驳回刘俊斌的诉讼请求。本案受理费4550元，由刘俊斌负担。本院二审期间，刘俊斌提交了以下证据：1.中山医院住院出院记录，拟证明刘俊斌有胸膜损伤、高血压等疾病；2.中山三院心电图检查单，拟证明刘俊斌心脏损伤未痊愈；3.中山三院门诊收费票据及明细单，拟证明刘俊斌至现在还在治疗中；4.广州健民药业药品发票，拟证明刘俊斌至现在还在治疗中；5.中山医院结核菌培养检验报告单，拟证明刘俊斌不是结核性胸膜炎而是胸膜损伤；6.广东省结核病控制中心检验报告，拟证明刘俊斌无结核病；7.专家扁平疣治疗方案，拟证明扁平疣治疗不应静脉注射；8.桃江县桃花江镇桃花路社区居民委员会2019年8月5日出具的《证明》、桃江县医疗保障事务中心、刘俊斌医保医疗卡、桃江县中医医院2020年4月17日出具的《证明》、桃江县人民医院医务科2020年4月16日出具的《证明》、桃江县桃花江中心医院2020年4月17日出具的《证明》，拟证明刘俊斌既往身体健康。天河医院质证称，对证据1-7的真实性确认，关联性不确认。刘俊斌提交材料证明的疾病与本案适用膦甲酸钠没有因果关系，证据中的用药是用于高血压，与天河医院的用药无关。事发至今已五年，天河医院不清楚刘俊斌的情况，上述疾病可能与刘俊斌自身疾病有关。证据1-7是一审庭审后发生的医疗费，不应在本案中处理。对证据8真实性没有意见，关联性有意见，不能说没有去相关部门就诊就说明身体健康，结合刘俊斌一审提交的证据1可知，刘俊斌有高血压等疾病。天河医院在本案二审期间并未提交新的证据。刘俊斌在二审期间提交《司法鉴定申请书》，申请进行医疗过错司法鉴定。本院经审理查明，一审判决查明事实属实。本院认为，根据双方诉辩意见，本案二审争议焦点为天河医院是否需承担赔偿责任。本案为医疗损害责任纠纷，按照侵权责任构成要件，在医疗损害责任纠纷中认定医疗机构是否需承担赔偿责任，需满足医疗机构存在过错，患者遭受损失，以及医疗机构的行为与患者的损失之间存在因果关系。关于天河医院是否存在过错的问题，就涉案的医疗行为，广州市医学会和广东省医学会分别进行了医疗事故鉴定，根据该两份医疗事故鉴定书的分析意见，天河医院在对刘俊斌的诊疗过程中存在知情告知的不足，即天河医院对刘俊斌扁平疣使用磷甲酸钠，虽然从药理分析可以使用，但仍然属于超药物说明书用药。天河医院没有充分告知刘俊斌可能出现的副作用以及相关的处理方法，因此天河医院对刘俊斌存在告知不足，可以认定天河医院存在过错。虽然天河医院存在告知不足，但认定天河医院是否需承担赔偿责任，还需考量天河医院的不足与刘俊斌的损害结果是否存在因果关系。认定医疗机构违反告知义务与患者的损害结果之间是否存在因果关系需从以下两方面进行评判。首先，医方未履行告知义务是否使患者对自己的病情产生错误的认识，对诊疗措施作出了错误的判断，因此在客观上造成了患者延误病情的治疗而遭受人身、财产上的损失。其次，此种义务的违反是否会在通常情况下必然会引起损害结果的发生。本案中，天河医院的用药并非属于禁忌用药，针对扁平疣使用磷甲酸钠在药理上存在使用的可行性，也有相关文献报道证实有效性，天河医院告知的不足不足以导致刘俊斌的扁平疣治疗造成延误，且天河医院使用磷甲酸钠用药量少，用法规范，刘俊斌出现的血肌酐、尿酸一过性升高，为药物的一过性不良反应，其之后出现的心电图、鼻咽喉镜、胃镜、头颅MRI等检查结果异常与磷甲酸钠的使用及其不良反应无关。对此，在《医疗事故技术鉴定书》（广东医鉴【2016】022号）中已经进行了充分分析，即天河医院的医疗不足行为与刘俊斌的损害结果之间并无因果关系，即刘俊斌所主张的损害结果与磷甲酸钠的使用及其不良反应无关。关于刘俊斌提出的医疗过错鉴定申请的问题，一审法院已经委托了广东华生司法鉴定中心、汕头大学司法鉴定中心进行医疗过错鉴定，广东华生司法鉴定中心以缺乏刘俊斌2015年7月26日至今的病历，鉴定材料尚不完备为由，终止鉴定。汕头大学司法鉴定中心以缺乏刘俊斌涉案医疗行为之前的相关心、肝、肾等器的检查结果为由，终止鉴定。本案中，刘俊斌也主张不能提供之前的病历材料。而广州市医学会、广东省医学会出具的两份医疗事故鉴定书对天河医院的诊疗行为已经进行了充分分析和论述，因此，在一审已经委托司法过错鉴定，但由于缺乏相关材料未能鉴定，刘俊斌在二审也不能补充完整病历材料的情形下，相关的医疗事故鉴定已经对涉案的医疗行为进行了充分分析，根据本案现有证据，足以对天河医院的行为进行评判，因此，根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第一百二十一条第一款“当事人申请鉴定，可以在举证期限届满前提出。申请鉴定的事项与待证事实无关联，或者对证明待证事实无意义的，人民法院不予准许”，对刘俊斌在二审提出的医疗过错鉴定申请不予采纳。综上，由于天河医院的不足与刘俊斌的损害结果之间缺乏因果关系，因此本院对刘俊斌关于天河医院承担赔偿责任的主张不予采纳。一审法院根据双方当事人的诉辩、提交的证据对本案事实进行了认定，并在此基础上依法作出一审判决，合法合理，且理由阐述充分，本院予以确认。综上所述，一审认定事实清楚，判决并无不当，本院予以维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费4550元，由上诉人刘俊斌负担（本院予以免交）。本判决为终审判决。审判长 印 强审判员 杨玉芬审判员 刘 敏二〇二〇年十一月二十日书记员 庄武衡陈培铮