贵州省毕节市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）黔05民终5911号上诉人（原审被告）：金沙县人民医院，住所地金沙县鼓场街道紫金路**，统一社会信用代码：125224244298405204。法定代表人：赵勇，该院院长。委托诉讼代理人（特别授权）：刘宏，男，金沙县城东法律服务所法律工作者。委托诉讼代理人（特别授权）：陈静，女，贵州山一（金沙）律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：杨某1，女，2014年6月6日出生，汉族，贵州省金沙县人，住贵州省遵义市播州区。法定代理人：杨某2，男，1996年3月26日出生，汉族，贵州省金沙县人，住贵州省遵义市播州区。系杨某1父亲。法定代理人：徐某，女，1995年9月20日出生，汉族，贵州省仁怀市人，住贵州省遵义市播州区。系杨某1母亲。委托诉讼代理人（特别授权）：曾凡美，女，1968年4月16日出生，汉族，贵州省习水县人，住贵州省遵义市播州区。系杨某1祖母。委托诉讼代理人：娄义柳，贵州于道律师事务所律师。上诉人金沙县人民医院因与被上诉人杨某1医疗损害责任纠纷一案，不服贵州省金沙县人民法院（2019）黔0523民初1167号民事判决，向本院提起上诉。本院立案受理后，依法组成合议庭进行了审理，现已审理终结。金沙县人民医院上诉请求本院依法撤销原审判决，发回原审法院重审或查明事实后依法改判:驳回被上诉人杨某1的一审诉讼请求。事实及理由:1、原审法院判决认定护理费的计算错误。根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第21条规定,受害人定残后的护理,应当根据其护理依赖程度并结合配置残疾辅助器具的情况确定护理级别,被上诉人杨某1诉请单方按其自行委托的鉴定机构结论进行计算,上诉人不认可。原审法院以上诉人承担80%的责任明显错误,按主次责任划分,上诉人只能承担60%的责任。被上诉人其护理费的护理人数、护理期限、护理级别计算结果明显均不符合法律规定。2、原审判决认定的后续治疗费用计算错误,违法程序法规定。根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第19条规定,医疗费根据医疗机构出具的医疗费、住院费等收据凭证,结合病历和诊断证明等相关证据确定。医疗费的赔偿数额,按照一审法庭辩论终结前实际产生的数额确定。器官功能恢复训练所必须的康复费、适当的整容费以及其他后续治疗费,赔偿权利人可以待实际发生后另行起诉。根据贵州省金沙县人民法院（2016）黔0523民初2239号《民事判决书》认定事实,其被上诉人之后续治疗费用应当以不超过两年计算为宜,被上诉人之后续治疗费用计算不符合法律规定。3、被上诉人起诉赔偿住院期间的营养费、伙食补助费、住宿费、交通费、鉴定费等费用均应该按照《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》之规定,以实际产生费用凭有关正式有效票据与就医地点、时间、人数、次数、住院天数相符合民事诉讼证据合法性、关联性、真实性合理计算。原审法院仅以被上诉人单方提供的不客观连带关系的票据计算明显不符合法律规定。4、原审法院判决认定其一次性尿裤等排便排尿护理及用品费用、防褥疮床垫费用的判决确认明显错误,因被上诉人尚未达到医疗终结,临床医疗情况有可变性,应当以实际产生费用凭有效票据结合临床治疗情况计算,本案被上诉人杨某1以遵义医学院附属医院司法医学鉴定中心遵医司鉴（2019）临鉴字第3623号《司法鉴定意见书》、贵州通鉴司法鉴定所贵通鉴司鉴（2019）临鉴字第388号《司法鉴定意见书》两份司法鉴定意见书的结论作为计算赔偿依据缺乏法律根据,该两份司法鉴定意见书系被上诉人自行委托鉴定,上诉人根本不予认可。且其鉴定结论均不符合客观实际,杨某1的康复治疗从2014年6月6日起至今通过长达6年的康复治疗,其病情待定,目前尚未达医疗终结。该两份鉴定结论从杨某1的医疗康复临床治疗情况的可变性来看,其鉴定意见杨某1目前情况癫痫控制再行康复治疗每年需后续治疗费用,仅仅是预算估价。杨某1的医疗康复护理人数、护理期限、后期护理用品等鉴定均不符合鉴定客观实际,不符合证据规则的三性原则,根据司法实践应以临床治疗情况待实际产生费用为准。根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第28条之规定:一方当事人自行委托有关部门作出的鉴定结论,另一方当事人有证据足以反驳回并申请重新鉴定的,人民法院应予准许。由此,上诉人金沙县人民医院一审依法申请重新鉴定符合法律规定,一审法院不予采纳上诉人申请重新鉴定严重程序违法。请求二审法院查明事实后依法驳原审原告杨某1的诉讼请求。由此,原审法院查明案件事实不清,严重缺乏事实依据,程序违法,实为判决结果错误。原审法院判决实为单方偏袒被上诉人主张行为,必将导致判决结果不公正。综上所述:原审认定事实不清,证据不足,程序违法,适用法律不当,必将导致判决结果错误。为了维护上诉人金沙县人民医院合法权益,根据我国《民事诉讼法》之规定,依法提起上诉,恳请二审法院依法公正判决,实现上诉人如前上诉请求目的。根据公安部2014年11月26日发布的人身损害护理期、营养期评定规范的规定，误工期、护理期原则上不超过24个月。原审中，一审法院所依据的鉴定结论，鉴定原告护理期远超24个月，符合民事诉讼法中对鉴定结论不服，一方当事人单方委托，另一方当事人不服的，一审法院未准许重新鉴定，恳请二审法院准许我方重新鉴定的申请。根据最高院关于审理医疗损害纠纷案件的解释，鉴定意见应经当事人质证，且鉴定报告违反公安部原则定论24个月，被上诉人委托鉴定后，从未通知该鉴定机构进行质证，该鉴定意见系开庭当日才知晓，鉴定程序错误，基于此，恳请二审法院支持上诉人申请重新鉴定的要求。杨某1答辩意见：原审认定事实清楚，适用法律正确，上诉人的上诉理由不能成立，请求二审法院依法驳回上诉，维持原判。一、护理费的计算是符合法律规定的。被上诉人依法鉴定的需要护理人护理的期限是2017年至其年满18周岁，计算时参照2018年贵州省居民服务业平均工资计算的。二、原审法院对医疗费及后续治疗费一并判决予以赔偿符合法律规定。最高院关于审理人身损害司法解释第十九条规定，根据医疗证明或者鉴定结论确定必然发生的费用可以就已经发生的医疗费一并赔偿。每年需后续治疗费是108000元，后续费用是每天都要发生的。为了减少诉累节约审判资源，一审法院一并判决并无不当。三、一审法院对伙食费、交通费、鉴定费等的判决也是符合法律规定的。住院伙食费是按照每天100元进行计算。住宿费、交通费、鉴定费等是实际发生的合理开支，应当予以支持。四、上诉人称一次性尿裤等排尿护理及用品应以实际产生费用计算完全脱离实际。被上诉人大小便失禁，经过鉴定机构依法得出了科学结论，且随时随地正在发生，判决是合理的。五、两份鉴定意见书是合法有效的，一审法院对上诉人要求重新鉴定的请求不予支持也是符合法律规定的。根据最高院关于民事诉讼的证据规定，本案中两份鉴定意见书都不存在违反规定的情况存在。上诉人也未提交任何不符合鉴定的申请材料，不应当得到支持。显然，上诉人要求重新鉴定的申请无事实依据和证据支撑，不应当得到法律支持。上诉人称关于责任比例的承担问题，认为其承担80%责任过高，应该承担60%责任。一审认定上诉人承担80%的责任，是早有生效判决文书印证的，不应当得到支持。综上，我方认为，根据侵权责任法及民事诉讼法的规定，上诉人主张改判和发回重是的理由，均因证据不足，理由不成立，不应当得到支持，请求二审法院依法驳回上诉人的上诉请求，维持原判。另外，人民法院办理案件是根据国家法律和司法解释，不应当按照公安部的规章来进行，该规章在本案中不具有效力。原审原告杨某1向原审法院提出诉讼请求：一、判决被告赔偿原告护理费、后续治疗费用、一次性尿裤等排便排尿护理及用品费用、防褥疮床垫费用、住院期间的营养费、伙食补助费、住宿费用、交通费、矫形器具费用、鉴定费等合计3136801.49元。二、本案诉讼费用由被告负担。原审法院查明：2014年6月5日10时57分原告母亲徐某到被告金沙县人民医院做产前检查后入院待产。产程开始时间为2014年6月5日11时30分至6月6日3时20分原告杨某1出生，总产程为15小时55分。产妇徐某在分娩过程中，胎心音呈进行性减慢，被告金沙县人民医院未及时结束分娩，导致胎儿宫内窒息加重，胎儿出生时存在重度窒息等现象。原告杨某1当即被转院到遵义市妇幼保健院抢救治疗。出院诊断为：1.新生儿窒息（重度）；2.新生儿肺炎；3.新生儿脑损伤；4.肝损害；5.呼吸衰竭；6.心肌损害；7.颅内出血；8.产瘤。6月8日遵义市妇幼保健院建议转院诊治，当日原告杨某1从遵义市妇幼保健院转入遵义医学院附属医院住院治疗14天，于2014年6月22日出院，出院诊断为：1.新生儿窒息（重度）；2.新生儿肺炎并呼吸衰竭；3.新生儿缺氧缺血性脑病（重度）；4.帽状腱膜下血肿；5.新生儿缺氧缺血性心肌损害；6.新生儿贫血。2014年7月9日原告杨某1再次入院遵义医学院附属医院进行缺氧缺血性脑病恢复，住院治疗7天，于2014年7月16日出院，出院诊断为:1.缺氧缺血性脑病恢复期；2.脑萎缩。2014年9月24日毕节市医学会作出毕节医鉴［2014］42号医疗事故技术鉴定书，认定本病例属于三级丙等医疗事故，医方承担主要责任。对原告杨某1的医疗护理建议为：行康复功能训练治疗。医患双方对该鉴定结论不服，提出再次鉴定申请。金沙县卫生和食品监督管理局委托贵州省医学会进行医疗事故技术鉴定，该会于2014年11月26日作出贵州医鉴［2014］102号医疗事故技术鉴定书，认定本病例属于二级乙等医疗事故，医方承担主要责任。对原告杨某1的医疗护理建议为：正规康复治疗。2014年12月14日，原告杨某1被送到中国人民解放军第四五八医院住院治疗16天，于2014年12月30日出院，出院诊断为：缺氧缺血性脑病，恢复期。2015年4月16日原告杨某1再次被送到北京市大兴区京军医院住院治疗6天，于2015年4月22日出院，出院诊断为：脑性瘫痪。2017年4月7日重庆市弘正司法鉴定所作出渝弘正（2017）医（临）鉴字第22号司法鉴定意见书，鉴定意见为:1.智能重度低下，日常生活完全不能自理，伤残程度为一级；遗留癫痫，药物不能完全控制，伤残程度为六级。2.后期需长期系统抗癫痫药物治疗，医药费约为300-500元／月；大小便失禁，后期需给予一次性尿裤等排便排尿护理及用品，医疗费约为1000-2000元／月；后期可行脑功能营养、系统康复治疗、肢体康复训练，医疗费约为1000-2000元／月。后期治疗原则上不超过2年，可视临床医疗情况再次评定。3.护理期限为评残前一日。4.需要完全护理依赖（时限建议暂为2年，2年后视临床医疗情况再行评定，护理人数建议1人）。5.可配置防褥疮床垫，防褥疮床垫1400元／个，2年／换。原告杨某1对该鉴定意见第3、4、5项有异议，申请要求鉴定人予以说明或通知鉴定人出庭作证，2017年6月9日重庆市弘正司法鉴定所作出《重庆市弘正司法鉴定所关于对杨某1鉴定异议的说明》。2019年12月20日遵义医学院附属医院司法医学鉴定中心作出遵医司鉴（2019）临鉴字第3623号司法鉴定意见书，评估意见为：杨某1目前情况每年需后续治疗费用约108000元。2020年3月8日贵州通鉴司法鉴定所作出贵通鉴司鉴［2019］临鉴字第388号司法鉴定意见书，鉴定结论为:1.被鉴定人杨某1需要完全护理依赖。2.被鉴定人杨某1的护理人数建议为2人。3.被鉴定人杨某1护理期限考虑为自2017年7月11日至年满18岁，其18周岁之后护理情况应根据实际情况再次评定。4.被鉴定人杨某1目前情况每年需后续治疗费用约108000元，其18周岁之后应根据实际情况再次评定。5.目前被鉴定人杨某1大小便失禁，后期需要给予一次性尿裤等排便排尿护理及用品，其后续费用约为1000-2000元／月，其18周岁之后应根据实际情况再次评定。6.被鉴定人杨某1可配置防褥疮床垫，防褥疮床垫3000元／个,3年／换，其18周岁之后应根据实际情况再次评定。原告曾于2015年6月24日向原审法院提起诉讼，原审法院作出（2015）黔金民初字第1151号民事判决书，判定原告杨某1医疗费、护理费、交通费、营养费、住院伙食补助费各项损失为178605.28元，被告金沙县人民医院承担80%的赔偿责任为142884.22元。2016年8月16日，原告再次向原审法院提起诉讼，原审法院作出（2016）黔0523民初2239号民事判决书，判定原告杨某1医疗费、护理费、交通费、营养费、住院伙食补助费、残疾赔偿金、精神抚慰金、鉴定费、后期系统抗癫痫药物治疗费、一次性尿裤等排便排尿护理及用品费、防褥疮床垫费等各项损失855228.82元，被告金沙县人民医院承担80%的赔偿责任为684183.05元。被告金沙县人民医院不服该判决，向毕节市中级人民法院提起诉讼，毕节中院作出（2017）黔05民终3731号民事判决，驳回上诉，维持原判。上述判决被告金沙县人民医院已履行完毕。原审法院认为，被告金沙县人民医院对原告杨某1遭受的医疗损害事实不持异议，原审法院予以认定。首先，关于被告金沙县人民医院对遵医司鉴（2019）临鉴字第3623号司法鉴定意见书和贵通鉴司鉴［2019］临鉴字第388号司法鉴定意见书申请重新鉴定的问题，依据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第四十一条：“对当事人就专门性问题自行委托有关机构或者人员出具的意见，另一方当事人有证据或者理由足以反驳并申请鉴定的，人民法院应予准许。”的规定，本案中，一是我国现行法律并没有禁止当事人自行委托鉴定；二是经审查，以上两份鉴定意见书作出的主体鉴定机构及其鉴定人员具有相应的鉴定资质，且鉴定结论没有明显缺陷。鉴定所依据的证据材料是真实可靠的，鉴定意见与案件其他证据也不存在矛盾；三是被告金沙县人民医院未举证或者有理由足以反驳该鉴定结论。故被告金沙县人民医院的重新鉴定申请，原审法院不予准许。该鉴定结论可以作为本案裁判的参考依据。其次，依据《中华人民共和国侵权责任法》第十六条：“侵害他人造成人身伤害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因务工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。”和《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条规定：“受害人遭受人身损害，因就医治疗支出的各项费用以及因误工减少的收入，包括医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费，赔偿义务人应当予以赔偿。受害人因伤致残的，其因增加生活上需要所支出的必要费用以及因丧失劳动能力导致的收入损失，包括残疾赔偿金、残疾辅助器具费、被扶养人生活费，以及因康复护理、继续治疗买际发生的必要的康复费、护理费、后续治疗费，赔偿义务人也应当予以赔偿。受害人死亡的，赔偿义务人除应当根据抢救治疗情况赔偿本条第一款规定的相关费用外，还应当赔偿丧葬费、被扶养人生活费、死亡补偿费以及受害人亲属办理丧葬事宜支出的交通费、住宿费和误工损失等其他合理费用。”的规定，本案中，原告杨某1因被告金沙县人民医院的医疗过错行为遭受人身损害，其有权要求被告金沙县人民医院赔偿合理的医疗费、交通费、鉴定费、护理费、后续治疗费、一次性尿裤等排便排尿护理用品费、防褥疮床垫费等损失。原告杨某1的各项损失为：（1）护理费。依据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十一条：“护理费根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定。护理人员有收入的，参照误工费的规定计算；护理人员没有收入或者雇佣护工的，参照当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准计算。护理人员原则上为一人，但医疗机构或者鉴定机构有明确意见的，可以参照确定护理人员人数。护理期限应计算至受害人恢复生活自理能力时止。受害人因残疾不能恢复生活自理能力的，可以根据其年龄、健康状况等因素确定合理的护理期限，但最长不超过二十年。受害人定残后的护理，应当根据其护理依赖程度并结合配制残疾辅助器具的情况确定护理级别。”的规定，本案中，原告杨某12017年4月7日经重庆市弘正司法鉴定所作出渝弘正（2017）医（临）鉴字第22号司法鉴定意见书明确鉴定：需要完全护理依赖（时限建议暂为2年，2年后视临床医疗情况再行评定，护理人数建议1人），2020年3月8日经贵州通鉴司法鉴定所作出贵通鉴司鉴［2019］临鉴字第388号司法鉴定意见书，鉴定结论载明:1.原告杨某1需要完全护理依赖。2.原告杨某1的护理人数建议为2人。3.原告杨某1护理期限考虑为2017年7月11日至年满18岁，其18周岁之后护理情况应根据实际情况再次评定。结合原告杨某1完全不能自理需要全方面护理的客观身体状况，加上其继发性癫痫随时可能发作，需要时刻精心护理，不可能一个人24小时不间断的护理，需要轮换休息，故鉴定机构的建议护理人数为2人，护理期限考虑为自2017年7月11日至年满18岁是合理的，原审法院予以认定。原告杨某12014年6月6日出生，自2017年7月12日到其年满18周岁的2032年6月5日为14年零10个月24天。参照2018年贵州省居民服务、修理和其他服务业年平均工资43654元标准，原告杨某1的护理费计算为：［43654元×14年＋（43654元÷12月×10月）＋（43654元÷365天×24天）］×2＝1300809.40元，原告主张1299812.8元，原审法院予以认定。至于原告诉请被告支付其2017年7月11日前425天1人的护理费44533.01元的问题，首先贵通鉴司鉴［2019］临鉴字第388号司法鉴定意见书鉴定结论明确建议护理期自2017年7月11日到原告年满18周岁，其次是重庆市弘正司法鉴定所作出渝弘正（2017）医（临）鉴字第22号司法鉴定意见书明确鉴定：护理期限为评残前一日。需要完全护理依赖（时限建议暂为2年，2年后视临床医疗情况再行评定，护理人数建议1人），即计算至2017年4月6日（原告杨某1系2017年4月7日评残）两年,且原告在（2016）黔0523民初2239号案中明确主张2015年9月19日至2017年7月11日护理天数共662天，系其自主处分民事权利的行为，原审法院已予判定，并已履行完毕。故原告的该主张，无事实法律依据，原审法院不予支持。（2）医疗费。依据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条第二款：“医疗费的赔偿数额，按照一审法庭辩论终结前产生的数额确定。器官功能恢复训练所必要的康复费、适当的整容费以及其他后续治疗费，赔偿权利人可以待实际发生后另行起诉，但根据医疗证明或者鉴定结论确定必然发生的费用，可以与已经发生的医疗费一并予以赔偿。”的规定，①后续治疗费。原告杨某1经遵义医学院附属医院司法医学鉴定中心于2019年12月20作出遵医司鉴（2019）临鉴字第3623号司法鉴定意见书，评估意见为：杨某1目前情况每年需后续治疗费用约108000元，再于2020年3月8日经贵州通鉴司法鉴定所作出贵通鉴司鉴［2019］临鉴字第388号司法鉴定意见书，鉴定结论为:被鉴定人杨某1目前情况每年需后续治疗费用约108000元，其18周岁之后应根据实际情况再次评定。鉴于原告杨某1的身体状况，考虑到需要进行的治疗措施、药物治疗及随诊检查等具体情况，同时也为了不增加当事人诉累，鉴定机构评估的每年需后续治疗费用约108000元，原审法院予以认定。鉴定书明确“目前情况”，且后续治疗费应理解为将要产生还未产生的费用，或在一审法庭辩论终结前尚未实际产生的费用，而贵州通鉴司法鉴定所最终对原告杨某1作出后续治疗费鉴定的时间为2020年3月8日，从2020年3月9日起计算至原告年满18周岁的2032年6月5日共12年零2个月26天，计算为108000元×12年＋（108000元÷12月×2月）＋（108000元÷365天×26天）＝1321693.14元。②对于原告杨某1从2017年7月12日至2020年3月8日期间的医药费应凭原告杨某1实际产生的医疗费计算较为公平合理。此期间原告杨某1共住院治疗833天，所产生医疗费凭原告提供的正规医疗费发票计算为156043.38元，减除医保报销的72235.90元，尚余83807.48元，故原告主张医疗费79197.22元，原审法院予以支持；原告杨某1住院期的生活补助费参照省内出差伙食补助100元／天标准，计算为833×100元＝83300元，于法有据，原审法院予以支持；至于原告杨某1住院期间的营养费的主张，因大部分出院医嘱均为“宜保暖，避风寒，适度功能锻炼”，2018年7月27日的出院医嘱为“清淡饮食，多食水果、蔬菜”，没有加强营养的的医嘱，贵州通鉴司法鉴定所作出的鉴定意见书也没有需要营养的鉴定意见，无事实依据，原审法院不予支持。以上费用合计1484190.36元，原告主张1607868.49元，超出部分原审法院不予支持。（三）一次性尿裤等排便排尿护理及用品费用。参照“目前被鉴定人杨某1大小便失禁，后期需要给予一次性尿裤等排便排尿护理及用品，其后续费用约为1000-2000元／月”的鉴定意见，结合原告客观身体情况，故原审法院认为从作出鉴定之次日2020年3月9日起计算至原告年满18周岁的2032年6月5日共12年零2个月26天较为合理，每月原告杨某1的后续费用原审法院酌定1500元，计算为12年×12月×1500元＋1500元×2月＋（1500元÷30天×26天）＝220300元，原告主张362266.67元，超出部分原审法院不予支持。（四）防褥疮床垫费用。参照“被鉴定人杨某1可配置防褥疮床垫，防褥疮床垫3000元／个,3年／换，其18周岁之后应根据实际情况再次评定。”的鉴定意见，结合原告一直卧床的客观情况，原告主张的防褥疮床垫费用从2020年3月9日起计算至原告年满18周岁的2032年6月5日共12年零3个月较为合理，计算为：12年÷3年×3000元＋（3000元÷36月×3月）＝12250元，原告主张14887.67元，超出部分原审法院不予支持。（五）康复辅助具费。原告主张矫正鞋3000元、轮椅费用980元、康复训练座椅费用780元、康复平衡球及垫子480元、康复电动训练床1800元，合计7040元，有发票为依据，结合原告康复训练的实际需要，原审法院予以认定。（六）至于原告主张的从2017年7月12日开始至年满18周岁住院期间的营养费120590.14元，及该期间的住院伙食补助费401967.12元的问题，一是营养费没有医院医嘱或者鉴定机构鉴定意见；二是住院伙食补助费需要实际住院，前述原审法院已支持原告2020年3月8日之前住院833天的伙食补助费用；三是原告该主张所依据的也并不是鉴定意见书的鉴定结论；四是原告诉请并获支持的每年后续治疗费108000元应该包括必要的治疗康复费用、医药费及必要的功能训练费用等在内，故原告的该主张，无事实法律依据，原审法院不予支持。（七）交通费。根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十二条：“交通费根据受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用计算。交通费应当以正式票据为凭；有关凭据应当与就医地点、时间、人数、次数相符合。”的规定，据原告提供的正规交通费发票计算飞机票3580元、火车票1171元、客车票1254元，合计6005元，有相关病历印证，且与本案有关联性，原审法院予以认定。原告主张的有票据的交通费9676元中的其余票据均系定额票据，并非正规交通费发票，原审法院不予支持。至于原告主张的2018年以后至原告年满18周岁的交通费，没有实际产生，且原告主张至18周岁的后续治疗费用，原告的该诉请无事实依据，原审法院不予支持。（八）住宿费。凭原告提交的住宿费发票计算为4349元，该费用与本案有关联性，原审法院予以支持。（九）鉴定费。鉴定费发票金额为3600元，另为鉴定支出的专家会诊费2000元，有鉴定机构的收据为据，该5600元费用均系原告实际产生的损失，原审法院予以支持。以上（一）至（九）项费用合计3039547.16元。涉案医疗事故经贵州省医学会鉴定属于二级乙等医疗事故，被告金沙县人民医院承担主要责任，原审法院作出的（2015）黔金民初字第1151号民事判决及（2016）黔0523民初2239号民事判决均确认被告金沙县人民医院对原告杨某1的各项损失承担80%的赔偿责任，结合同案同一裁判标准的司法原则，故原审法院确定被告金沙县人民医院承担80%的赔偿责任，即3039547.16元×80%＝2431637.73元。综上所述，原告杨某1的诉讼请求部分合法，部分不合法，其合法部分原审法院予以支持，不合法部分子以驳回。为此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律苦千问题的解释》第十七条，第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三亲、第二十四条、第二十六条，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第四十一条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款及《最高人民法院关于适用的解释》第九十条之规定，判决如下：一、被告金沙县人民医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告杨某1护理费、医疗费、一次性尿裤等排便排尿护理及用品费、防褥疮床垫费、康复辅助具费、交通费、住宿费、鉴定费等损失合计2431637.73元。二、驳回原告杨某1的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费31900元，减半收取计15950元，由被告金沙县人民医院负担12365元，原告杨某1负担3585元。杨某1二审向本院提交24张照片及Ｕ盘动态图，证明杨某1的康复过程及杨某1受到的痛苦。金沙县人民医院质证意见：我方对康复治疗的过程无异议。本院审查认为，该证据虽然真实性双方均认可，但与本案的处理无关系，本院不作为本案的定案依据。本院审查认为，杨某1提交的照片及Ｕ盘动态图与本案处理无关联，本院不作为本案定案依据。经二审审查，一审查明的事实属实，本院予以确认。二审诉讼中，贵州通鉴司法鉴定所鉴定人员刘从勇到庭接受了金沙县人民医院的质询，杨某1为鉴定人员刘从勇出庭支付了出庭费用1300元。对金沙县人民医院提出的根据公安部2014年11月26日发布的人身损害护理规定，原则护理期不超过24个月，鉴定机构鉴定到满18周岁是否与公安部的规定相悖问题，刘从勇的回答：公安部的规定是针对一般伤害，因杨某1脑损伤的情况属于脑瘫，脑细胞坏死不可医，需要终身护理，与其他损伤是不一样的。贵州通鉴司法鉴定所另作出《关于杨某1完全护理依赖时间的说明》：一、目前，被鉴定人杨某1日常生活自理能力项目评分共计5分，日常生活完全不能自理，根据《人身损害护理依赖程度评定》（ＧＢ／Ｔ31147-2014）ＴＸ5.2.2.3条之规定，结合被鉴定人杨某1日常生活自理能力项目评分情况，自身不能完成日常生活自理，需要完全护理依赖，故护理依赖程度评定为完全护理依赖；二、杨某1因继发性癫痫随时可发作，易发生意外，本人又不能求救或自救。另24小时不可能一人不间断护理等，需要轮换护理，故护理人数为2人。三、根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十一条“护理期限应计算至受害人恢复生活自理能力时止，可以根据其年龄、健康状况等因素确定合理的护理期限，但最长不超过二十年”的规定，本所根据该条司法解释，结合杨某1未成年人的生理特点等实际情况，故把本次鉴定护理时间确定为2017年7月11日至杨某1成年即年满18周岁时止，18周岁后再视具体情况另行评估。本案二审当事人争议焦点：一、如何确认金沙县人民医院的赔偿责任比例；二、金沙县人民医院申请重新鉴定的依据和理由是否充分，应否准许；三、如何确认护理费、后续治疗费等各项费用。关于争议焦点一：本院认为，本案医疗损害已经贵州省医学会于2014年11月26日作出贵州医鉴［2014］号医疗事故技术鉴定书，认定本病例属于二级乙等医疗事故，医方承担主要责任。原审法院依据该鉴定书，确认金沙县人民医院对杨某1的损害承担80%的赔偿责任并无不当，金沙县人民医院上诉主张只应承担60%的责任缺乏充分的依据和理由，本院予采信。关于焦点二：本院认为，对金沙县人民医院申请重新委托鉴定问题，原审法院对不予准许金沙县人民医院的申请已作了充分的阐释，鉴定人员刘从勇也出庭对关于护理事宜的鉴定依据及理由作出了说明，金沙县人民医院没有充分的依据及理由足以反驳，故金沙县人民医院申请重新委托鉴定的理由不充分，不应准许。关于焦点三：本院认为，1、对金沙县人民医院提出的护理人数、护理期限、护理级别原审法院计算不当问题。原审法院参照贵州通鉴司法鉴定所作出的鉴定意见“1.杨某1需要完全护理依赖。2.杨某1的护理人数建议为2人。3.杨某1护理期限考虑为2017年7月11日至年满18岁，其18周岁之后护理情况应根据实际情况再次评定”作出的护理人数、护理期限、护理级别及护理费认定符合《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十一条“护理费根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定。护理人员有收入的，参照误工费的规定计算；护理人员没有收入或者雇佣护工的，参照当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准计算。护理人员原则上为一人，但医疗机构或者鉴定机构有明确意见的，可以参照确定护理人员人数。护理期限应计算至受害人恢复生活自理能力时止。受害人因残疾不能恢复生活自理能力的，可以根据其年龄、健康状况等因素确定合理的护理期限，但最长不超过二十年。受害人定残后的护理，应当根据其护理依赖程度并结合配制残疾辅助器具的情况确定护理级别”规定，并无不当，金沙县人民医院对此提出的上诉本院不予支持。2、对金沙县人民医院提出的原审判决认定的后续治疗费用计算错误问题。因贵州通览司法鉴定所的鉴定意见为杨某1目前情况每年需后续治疗费约108000元，其18周岁之后应根据实际情况再次评定，按该鉴定意见杨某1在18周岁之前每年的治疗费是明确的。原审判决参照该鉴定意见确认杨某1医疗费并不违背《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条第二款“医疗费的赔偿数额，按照一审法庭辩论终结前产生的数额确定。器官功能恢复训练所必要的康复费、适当的整容费以及其他后续治疗费，赔偿权利人可以待实际发生后另行起诉，但根据医疗证明或者鉴定结论确定必然发生的费用，可以与已经发生的医疗费一并予以赔偿”规定，金沙县人民医院上诉称对医疗费赔偿权利人可以待实际发生后另行起诉及后续治疗费用应不超过两年计算为宜，因本案鉴定结论是明确的，后续医疗费用是确定发生的，原审判决并无不当之处，金沙县人民医院的上诉本院不予采信。3、对金沙县人民医院提出的杨某1起诉住院期间的营养费、伙食补助费、住宿费、交通费、鉴定费用等问题。经审查，原审法院并未判决营养费、伙食补助费，对住宿费、交通费、鉴定费用，均以杨某1提供的相关票据为据，并与杨某1的治疗相关，原审判决依据充分，金沙县人民医院对此提出的异议不成立。4、对金沙县人民医院提出的原审法院认定一次性尿裤等排便排尿护理及用品费用、防褥疮床垫费用明显错误问题。经审查，原审对该几项费用的认定，均以鉴定机构的鉴定意见为据，金沙县人民医院对该鉴定意见未提供足够的反驳依据，故原审对此作出的判决并无不当。综上所述，金沙县人民医院的上诉请求缺乏充分的事实依据和法律依据，本院不予支持。原审判决认定事实清楚，适用法律正确，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审鉴定人员出庭费用1300元由杨某1的法定监护人杨某2、徐某负担，二审案件受理费31900元由金沙县人民医院负担。本判决为终审判决。审判长  徐洪审判员  张雄审判员  殷勇二〇二〇年十一月十二日书记员  刘佳