广西壮族自治区玉林市玉州区人民法院 民 事 判 决 书 （2019）桂0902民初4418号 原告：林秀惠，女，1928年12月25日出生，汉族，住广西北流市。 原告：卢进凤，女，1962年2月8日出生，汉族，住广西北流市。 原告：蒲梅丽，女，1981年12月19日出生，汉族，住广西北流市。 原告：蒲志明，男，1985年5月25日出生，汉族，住广西北流市。 原告：蒲开胜，男，1989年6月6日出生，汉族，住广西北流市。 原告：蒲妹燕，女，1990年8月7日出生，汉族，住广西北流市。 六原告共同委托诉讼代理人：黄国昌，广西顺通律师事务所律师。 被告：玉林市第一人民医院，住所地：玉林市教育中路**。统一社会信用代码：12450900499338093R。 法定代表人：刘明，院长。 委托诉讼代理人：谢小龙，男，1961年3月29日出生，汉族，住南宁市青秀区。 委托诉讼代理人：李平，男，1962年1月8日出生，汉族，住广西玉林市区教育中路**，公民身份号码：，系该院职工。 原告林秀惠、卢进凤、蒲梅丽、蒲志明、蒲开胜、蒲妹燕与被告玉林市第一人民医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2019年10月14日立案受理后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告的委托诉讼代理人黄国昌与被告的委托诉讼代理人谢小龙、李平到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告向本院提出诉讼请求：1、判令被告赔偿医疗费、死亡赔偿金、丧葬费、参加处理丧葬亲属误工费、被抚养人（母亲林秀惠）生活费、交通费、精神损害抚慰金合计865064.86元给原告；2．判令被告承担本案的诉讼费、保全费和鉴定费。事实与理由：2019年7月30日下午3时31分左右，受害人蒲大枢自主到被告处办理就诊住院手续，并进入了被告指定病房。16时20分左右，主治医生黄焕云前来病房向受害人蒲大枢询问病史，蒲大枢对答如流。16时30分左右，蒲大枢觉得胸部有点心闷，医生给蒲大枢吃一颗硝酸甘油，蒲大枢对医生说感觉不对劲。17时左右，医生给蒲大枢吃五颗西药并开始打点滴，大概10分钟左右，蒲大枢突然觉得更加不对劲，开始坐立不安，不断叫喊：“这些药水打不得，很难受，就想死！就想死！”，蒲大枢的妻子卢进凤急忙到医生办公室叫喊医生，医生说：“打点滴是用于通心脏血管的，你说不打就不打咧！”接着，大女儿蒲梅丽又去叫一次医生过去看看，但医生始终不到现场救治，而是用对讲机叫护士停止打点滴，在此期间护士抽了两次血。17时05分左右，蒲梅丽回到病床前见到父亲大力呕吐，但就是呕不出来。17时30分左右，医生叫护士给蒲大枢屁股打了一支尿酸止呕针，继续输液，此时，小瓶水已经滴完，大瓶已滴完1/3，蒲大枢继续叫喊：“很难受，就想死！就想死！”并开始大口喘气。妻子卢进凤、大女儿蒲梅丽又急忙去叫医生，但医生始终不到场检查救治。18时32分左右，在家属反复强烈要求下，被告方开始组织现场抢救，并故意把所有家属全部支走。19时27分左右，蒲大枢的心脏停止跳动。之后，被告方要求家属补签了三份同意书。 鉴于上述事实，被告在治疗过程中存在严重过错，而且是全错，应当承担本次事故的全部责任。理由如下：第一，在点滴用药和五颗西药中存在问题，其中，尼可地尔对特定病人是国家严禁用药，但主治医生竟然使用于禁用人体，在家属向被告质询过程，被告始终不正面回答或答非所问。第二，严重质疑本次事故的主治医生黄焕云的执业资质，在整个救治过程中，其行为怠慢，治疗经验欠缺，急救措施不力，无可作为。比如，病历中记载“前区胸闷”并未指明那个地方前区，可见主治医生做事极不严谨。 第三，当病人病情变化时，受害人家属多次通知医生进ICU急会诊协助抢救，但始终未进入ICU，也没有证据显示本科室上级医生指导抢救，若上级医生已在现场参与抢救，为什么病历中没有体现？第四，在整个诊治过程中，被告的治疗行为极不规范，疑点重重：一是受害人入院后没有见到急查心电图、心肌酶等检查，若有急查心电图的话，为何2019年7月30日急查心电图到2019年7月31日才给家属检查报告？二是若该急心电图是本科室医生采集，当时看到该心电图表现是否报告上级医生？是否准备行急诊介入？三是若安排急诊介入治疗了，为何病人在15时55分已办结入院住院手续，直到18时55分病人出现病情恶化，期间相隔3个小时，为何未能行介入治疗？凡此种种，蒲大枢的死与被告的不作为和不规范操作有不可推卸的责任。第五，在整个现场抢救过程中，受害人本是有知情权的，但医生故意把家属全部支走，抢救过程在病历中并没有详实的抢救措施、用药等。为此，按照过错归责原则，被告应当赔偿原告各项经济损失：865064.86元，其中：1、医疗费用：2200元。2、死亡赔偿金：32436元/年（2019年人均可支配收入）×20年=648720元，3、丧葬费用：6129元/月（2019年职工月平均工资）×6月=36774元。4、参加处理丧葬亲属误工费用：56742元/年（2019年建筑业在岗职工年平均工资）+365天×5人×3天=2331.86元。5、被抚养人（母亲林秀惠）生活费用：10617元/年（2019年农村居民人均消费支出）×5年=53085元；6、交通费用：酌情1000元。7、精神损害抚慰金：城市居民人均消费支出20159元/年×6年=120954元。 被告辩称，一、原告的证据不能证明林秀惠、蒲梅丽、蒲妺燕、蒲志明、蒲开胜五原告与本案患者浦大枢有何法律上的关系。原告提交的北流市扶新镇隆安村民委员会的证明并非法定的户籍证明和被继承人与法定继承人的亲属关系的证明文件，不能证明五原告与本案患者浦大枢有何法律上的关系。五原告依法不具有本案合法的原告主体资格，依法应当驳回五原告对被告的全部诉讼请求。二、被告为患者蒲大枢采取的各项诊疗抢救措施及时正确，符合医疗技术规范、常规。患者的死亡与被告的医疗行为没有因果关系。1、患者蒲大枢，男，60岁4个月，2019年6月10日到被告医院心血管内科门诊就诊时的主要临床表现是劳力性胸闷，持续数分钟，休息可缓解；冠脉CTA提示冠脉狭窄。被告诊断患者冠状动脉粥样硬化性心脏病并给予阿司匹林肠溶片（进口）、替格瑞洛片、阿托伐他汀钙片口服进行冠心病二级预防药物治疗并建议其住院治疗及时正确，符合医疗技术规范、常规。患者及其近亲属存在多次不配合多家医疗机构进行符合诊疗规范的诊疗的行为。2、2019年7月30日15时55分患者因“反复胸闷、气紧5月余，加重2天”门诊步行入院住入被告医院心血管内科。患者年届60岁5个多月，既往有吸烟史40余年，原发性高血压病病史5年余，有甲亢、高脂血症、高尿酸血症病史，现有继发性甲减。2019年7月30日入院时的主要临床表现为反复胸闷、气紧5月余，加重2天；被告在患者入院时诊断其冠心病急性冠脉综合征、高血压病2级极高危险组、高脂血症、继发性甲状腺机能减退并采取多种措施为其进行心电监测、指脉氧监测、血压监测、完善相关检查严密观察、査明病情和为其进行氧疗抗血小板聚集、调脂稳定斑块、抑制心室重构、减慢心室率、营养心肌、改善循环、抑酸护胃、对症支持等治疗及时正确，符合医疗技术规范、常规。3、患者入院后在多种措施积极治疗和抢救的情况下病情短时迅速进行性恶化，被告一直依照患者病情的具体情况调整和完善相关的诊疗抢救措施及时正确，符合医疗原则，尽到了合理的诊疗义务。患者家属在患者抢救的关键时刻并在明确告知继续留院治疗的必要性自动出院或者转院可能存在的多种风险的情况下坚持签字自动出院导致被告无法为患者采取进一步的诊疗抢救措施。病人7月30日15时55分入院，主任医师查看病人后指出：患者现反复出现胸闷、气紧情况，病情加重建议行冠脉造影检查，必要时行主动脉内球囊反搏治疗，视冠脉情况行冠脉介入治疗，但患者病情危重，手术风险极高：患者心功能不全予以加强利尿、抗心衰、对症支持等治疗。18时55分患者突然出现抽搐、神志不清、呼之不应，心电监护示心率减慢至50次/分，血压下降至60/38mnHg，无自主呼吸：立即予胸外心脏按压，静注肾上腺素、纠酸、升压等处理，并予气管插管、呼吸气囊控制呼吸，请ICU急会诊协助诊治。积极抢救至21时50分，心电监测显示心率35次/分，血压62/34mnHg，无自主呼吸。将病情风险及预后告知患者配偶及其女儿、女婿，均表示理解，了解病情风险，经家属内部讨论后，要求出院，经反复告知目前出院的风险，患者家属仍坚持要求出院，经请示主任医师后，予签字办理自动出院。后于2019年7月30日在《自动出院或转院告知书》上签字“要求出院”。于22时00分离院。出院时查体：深昏迷，无自主呼吸，心率34次/分，血压64/32m，指脉氧60％。出院诊断：1、急性ST段抬高型前间壁心肌梗塞。2、冠状动脉粥样硬化性心脏病（1）（ki1lp分级）心功能Ⅲ级。3、高脂血症。4高血压病2级（极高危组）。5、继发性甲状腺功能减退症。出院医嘱：继续院外治疗。4、患者的死亡与患者年届60岁5个多月，既往有吸烟史40余年，有原发性高血压病病史5年余并有甲亢、高脂血症、高尿酸血症、继发性甲减等多种病史；患者及其近亲属在患者本次入院前一个多月明确诊断冠心病且胸闷、气紧反复发作药物治疗效果不佳的情况下多次不配合多家医疗机构进行符合诊疗规范的诊疗的行为，多次不同意进行冠脉造影检查和住院治疗，致使其冠心病恶化成急性冠脉综合征且在入院后多种措施积极治疗和抢救的情况下病情短时迅速进行性恶化以及其家属在抢救的关键时刻要求自动出院等因素有关，与被告的医疗行为没有因果关系。三、2019年7月30日22时本案患者系自动出院，出院时并未死亡。原告起诉状所谓当天“19时27分左右，大枢的心脏停止跳动”与事实不符。原告提交的注销日期为2019年09月18日的《死亡户口注销单》不能证明患者是2019年07月30日因各种疾病死亡的。原告在患者死亡后没有对其进行尸检导致本案的关键证据丧失并导致患者死亡的具体原因无法从病理学上查明，依法应由原告自行承担举证不能的不利后果。四、原告起诉状所谓“被告在治疗过程中存在严重过错，而且是全错，应当承担本次事故的全部责任”等纯属主观臆断，既无事实根据又无医学科学依据。五、原告的各项诉讼请求既无事实根据又无法律依据。1、医疗费系治疗患者自身原发病产生的费用，依法应由原告自行承担。2、患者蒲大枢及六原告均为广西北流市扶新镇隆安村卫****农村居民。原告提交的卢进凤单独所有的北流市房权证北流镇字第××号房屋所有权证书不能证明患者及六原告为城镇居民。原告提交的百色北流商会的证明系白条书写且无人签名，不具证据真实性、合法性、关联性的特征。原告没有提交患者及六原告在城镇居住的居住证、纳税票据、工资卡等证据，没有提交其主要收入来源在城镇的证据。原告按城镇居民人均可支配收入标准计算死亡赔偿金、建筑业在岗职工年平均工资标准计算参加处理丧葬亲属5人×3天误工费用、城市居民人均消费支出标准×6年计算精神损害抚慰金无事实和法律依据。3、原告没有提交交通费损失及其与本案关系的证据，诉请该费用无事实和法律依据。4、原告在诉请丧葬费的同时诉请参加处理丧葬亲属误工费用属于重复的诉讼请求，依法不应支持。5、原告在诉请死亡赔偿金的同时诉请精神抚慰金属于重复的诉讼请求，依法不应支持。6、原告的证据不能证明林秀惠丧失劳动能力又无其他生活来源，诉请其被抚养人生活费用无事实和法律依据。7、原告对本案负有举证责任，诉讼费、保全费、鉴定费依法应由原告自行承担。原告要求被告承担本案的诉讼费、保全费、鉴定费没有事实和法律依据。另补充一点，原告说患者入院时一切正常，这是不合理的，只有病人才会住院。原告说被告伪造、篡改医疗记录是原告一面之词，没有事实和法律依据，基于上述事实和理由，并根据《侵权责任法》第六十条第一款的规定，请求人民法院判决驳回原告的各项诉讼请求，并判决其承担本案的全部诉讼费用，以维护被告的合法权益。 当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对各方当事人均无异议的证据本院予以确认并在卷佐证。对有争议的证据和事实，本院认定如下： 经质证，被告对原告提供的证据1《六原告身份证复印件》的真实性没有异议，对证据3《证明复印件》有异议，认为均不能证明原告和死者蒲大枢之间的直接关系，无法证明原告的主体资格适格，而且这种证明的开具不严格，没有证据的法律效力。对证据4《医疗住院收费票据复印件》的真实性没有异议，但是证据显示是2131.01元，不是原告主张的2200元。对证据5《24小时内入、出院记录复印件》、6《临时医嘱记录单复印件》、7《长期医嘱记录单复印件》真实性没有异议，但是不能证明被告医院存在医疗行为的过错。对证据9《心电图报告信息复印件》的真实性没有异议，但是不能证明原告的主张，所有心电图都是由护士或医生打印，然后上传到心电图室，上传时自动生产报告，而是第二天对报告的复核，不存在伪造和篡改的行为。对证据10《死亡户口注销单复印件》的真实性没有异议，对证明内容有异议，不能证明原告的主张，注销日期是9月18日，注销的是7月30日的内容，是根据原告事后口头陈述出具的注销单，没有注明死亡原因和时间等等，不能证明原告的主张也不能证明被告存在过错。对证据12《房屋所有权证书复印件》的真实性由法院认定，但是不认可证明内容，上面写的很清楚，共有情况是卢进凤单独所有，不属于夫妻共有财产，不能证明原告要证明的事项。对证据13《存款查询情况通知书复印件》、14《银行流水账单复印件、社会保险记录单》、15《租房合同复印件》、16《证明复印件》、17《社会保障卡复印件》的真实性由法院认定，但是不认可证明内容，都不能证明死者蒲大枢是城镇居民的情况。对证据18《禁忌复印件》不认可，名称、出处都没有，是原告单方制作，也不属于证据，也不能证明原告主张的证明内容。对被告有异议的上述证据，本院认为，结合证据1、3、11、12能证明原告的主体资格适格。证据5、6、7、8、9能证明死者蒲大枢在被告处治疗的事实，但不能直接证明被告存在过错。证据13、14、15、16、17，只能证明死者蒲大枢的财产状况。 经质证，原告对被告提交的证据1《患者蒲大枢2019年7月30日在被告医院的住院病历》第1、2页有异议，认为不能作为鉴定或认定案件事实的依据。第2页蒲大枢死后，被告为了规避责任，故意夸大了患者死亡的因素。比如说里面提到入院情况危急，与证据53、54、55页百色医院的结论相违背，当时说的情况是轻微。缺乏关联性，因为被告是强势方，病历都是被告单方提供，也没有任何人签字确认。证据3、4页的真实性合法性有异议，死者在律师建议下去复印资料，8天内被告有充足时间篡改病历，被告没有死者入院到死亡期间的具体医疗记录，没有死者输液的余液的记录。17点10分到18点32分足足一个多小时主治医师都没有到病房进行救治。第35页体温单里面记录了当时死体离开医院的状态，所以被告提供的记录都是为了规避责任的虚假记录。对证据5-7页的有异议，里面没有任何签名，存在虚假成分，故意夸大死亡原因。故意把静脉点滴过程和用药只字不提，昧着良心说家属和病人不配合，足足一个多小时都不采取措施。家属反复要求抢救的时候，医生没有抢救也没有任何急救方案。院方根本没有弄心电图，而且三个病危通知书是离院时补签的。死者死亡时，被告动员死者家属尽快拉走尸体，怕被领导或者其他人知道就无法拉走了，与被告陈述的事实完全不符。证据8页真实性、合法性有异议，不能作为定案依据，被告单方制作没有任何人签字，原告去要求复印的时候都没有提供，直到法院查封证据才提供。对证据14-16页的真实性和合法性有异议，不能作为定案依据，尽管该通知上面有蒲梅丽本人签名，但不是其真实意思表示，因为这三份证据都是在家属离院前被告要求补签的。病危通知书都是在征求家属同意情况下才施救，当时病危时刻并没有医生在场，事后也没有负责人意见的书面证据，被告存在程序上的违法。证据17页的真实性和合法性有异议，不能作为定案依据。19点27分时，蒲大枢的心跳非常微弱，医生动员尽快将人拉走，但是家属要求继续抢救，与被告的陈述完全相反，一直拖到22点，被告提供的体温单里面已经确认蒲大枢没有体温，按照条例，医院有义务告知被告家属是否验尸以查明原因，但是被告没有尽到该义务，为了掩盖死因，规避责任。对证据18、19页没有异议，但该检查根本没有进行。证据21-24页的真实、合法性有异议，不能作为定案依据，事实上被告没有做心电图，证据也没有显示是蒲大枢的心电图，也不知道是哪个人的心电图，没有医师确认。原告和法院要求提供证据的时候，当时并没有提供，属于程序违法。对证据26、27页有异议，不能作为定案依据，蒲大枢并没有做心电图。因为没有做心电图，但是被告说做了，是为了规避责任。对证据28-30页有异议，不能作为定案依据，7月30日完成的记录，但是原告和法院去查封的时候都没有提供，这是为了应诉的需要才制作的，也没有任何领导的确认。对证据35页没有异议，但是22时21分蒲大枢已经没有生命体征，属于尸体，医生动员家属拉走是为了规避责任。证据36-40真实性和合法性有异议，该证据由被告单方提供，作为患者不知情，随意性和主观性非常大，而且是打印的，没有任何人签字，而且原告去要求复印的时候，被告都没有提供，而且里面没有对静脉输液和用药的详细记载，就是因为这个关键情况是蒲大枢病危的关键，是为了规避责任而伪造、篡改。证据47、48真实性和合法性有异议，17点08分到18点40分有记载，但是18点41分到22点21分前都没有详细记录，在有详细记载期间就是蒲大枢出现病危的情况，但是医院没有对蒲大枢做出救治，另外病历也有明显的伪造、篡改的情况，将关键情况的详细情况隐去。直到22点21分都没有ICU等急救措施，印证了证据5-8页中存在伪造和篡改的情况。里面所有的过程都应该客观真实，体现整个医疗急救的连贯性，但是现在中间一整段都没有了，特别是急救前后都没有看到输液、用药记录，不规范。对证据2、3中的51-56页真实性、合法性有异议，从前面所有的证据来看，整个诊疗过程中都体现了被告伪造、篡改、隐匿病历的痕迹，不能排除黄焕云医师的责任。对原告有异议的上述证据，本院认为，对证据1的病历记录，只能证明被告对死者蒲大枢诊治的过程，该诊治过程是否违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定，应结合全案证据综合认定。对证据2，只能证明死者蒲大枢就医的过程。对证据3，只能证明医师黄焕云的执业资质。 根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下： 2019年7月30日15时36分死者蒲大枢经门诊诊断为冠状动脉粥样硬化性心脏病入住原告心血管内科住院进行治疗，死者蒲大枢在治疗过程中主要由医师黄焕云诊治。根据被告提供打印的护理记录单显示：蒲大枢入院后于当天16时30分开始治疗，在滴液过程中于18时05分即出现恶心、反胃的情况并报告医生，18时20分护士按医嘱肌肉注射用药，18时55分蒲大枢突然出现抽抽搐、神志不清、呼之不应，心电监护示心率减慢至50次/分，血压下降至60/38mnHg，无自主呼吸，22时22分遵医嘱办理出院。24小时内入出院记录中入院出院均诊断为：1.急性ST段抬高型前间壁心肌梗塞。2.冠状动脉粥样硬化性心脏病（1）（ki1lp分级）心功能Ⅲ级。3.高脂血症。4.高血压病2级（极高危组）。5.继发性甲状腺功能减退症。出院情况为（出院时查体）：深昏迷，无自主呼吸，心率34次/分，血压64/32m，指脉氧60％。自动出院或转院告知书系由蒲梅丽签名同意。因本次治疗，蒲大枢共用去医药费2131.01元。 另查明，原告林秀惠系蒲大枢母亲，卢进凤系蒲大枢妻子，蒲梅丽、蒲志明、蒲开胜、蒲妹燕系蒲大枢的子女。 还查明，黄焕云于2018年10月19日取得医师资格证书，2018年12月18日取得医师执业证书，其医师执业证书尚未登记有执业地点、执业类别、执业范围，即尚未进行医师执业注册登记。其于2017年8月1日至2020年8月31日在原告处规培医师规范化培训基地进行培训，现尚未取得住院医师规范化培训合格证书。 此外，为查明蒲大枢的死亡是否和被告医疗行为有因果关系，本院根据被告的申请，依法委托西南政法大学司法鉴定中心、复旦大学上海医学院司法鉴定中心、司法鉴定科学研究院、湖北同济法医学司法鉴定中心、昆明医科大学司法鉴定中心等多家鉴定机构进行鉴定，但均以超出鉴定能力等各种原因不予受理。 本院认为，本案的争议焦点为：蒲大枢的死亡与被告的医疗行为是否有因果关系。 关于蒲大枢的死亡与被告的医疗行为是否有因果关系的问题。本院认为，《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任”。因此医疗机构只有存在过错的情形下才承担赔偿责任。《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款规定：“当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。”本案中，原告虽主张被告在医疗过程中存在过错的事实，但其不能提供证据证实，在本院委托多家司法鉴定机构对蒲大枢的死亡是否和被告的医疗行为有因果关系进行鉴定，而各司法鉴定均以超出鉴定能力等各种原因不予受理的情况下，不能直接认定被告在医疗过程中存在过错。 对原告主张被告单位的医生黄焕云没有取得执业资格的问题。本院认为，《中华人民共和国执业医师法》第十三条规定“国家实行医师执业注册制度。取得医师资格的，可以向所在地县级以上人民政府卫生行政部门申请注册。”第十四条第一款规定“医师经注册后，可以在医疗、预防、保健机构中按照注册的执业地点、执业类别、执业范围执业，从事相应的医疗、预防、保健业务。”第二款规定：“未经医师注册取得执业证书，不得从事医师执业活动”。虽然黄焕云在原告处对蒲大枢进行诊疗期间尚处于规培医师规范化培训期间，但其已取得医师执业证书，具备医生执业的资格。《卫生部关于住院医师规范化培训期间医师执业注册有关问题的批复》第四条规定“规范化培训期间，学员可以按照取得的医师资格类别，根据培训计划在培训基地不同科室及基层医疗卫生机构轮转，其执业地点和执业范围不受限制。临床、口腔、中医类别的执业医师具有处方权。”据此，黄焕云在对蒲大枢的诊疗过程中具有处方权，能够从事医师执业活动。 综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决如下: 驳回原告林秀惠、卢进凤、蒲梅丽、蒲志明、蒲开胜、蒲妹燕的诉讼请求。 本案受理费12450元，由原告林秀惠、卢进凤、蒲梅丽、蒲志明、蒲开胜、蒲妹燕负担。 如不服本判决，可以在本判决书送达之日起十五天内向本院或玉林市中级人民法院递交上诉状，并按对方当事人的人数或者代表人的人数提出副本，上诉于玉林市中级人民法院。 审 判 长  黄健才 人民陪审员  宁耀均 人民陪审员  罗海贞 二〇二〇年十一月十八日 法官 助理  牟健敏 书 记 员  伍正宏