辽宁省瓦房店市人民法院 民 事 判 决 书 （2020）辽0281民初6110号 原告：吴晓清，女，1964年09月11日出生,满族，住瓦房店市。 身份证号码:2105221964×××××××× 委托诉讼代理人：孟令川,男,1990年1月12日出生,满族,住桓仁满族自治县（系原告儿子）。 委托诉讼代理人:刘珊珊,女,1992年3月6日出生,汉族,住吉林省九台市(系原告儿媳)。 被告:中国平安人寿股份有限公司大连分公司,住所地大连市中山区人民路**。 负责人:胡滨，系该公司经理。 统一社会信用代码:，9121020074×××××××× 委托诉讼代理人:杨立春,男,1976年02月3日出生,汉族，系该公司员工，住大连市沙河口区。 原告吴XX与被告中国平安人寿股份有限公司大连分公司（以下至判决主文前简称“平安人寿”）人身保险合同纠纷一案，本院于2020年10月9日立案后，本案依法适用简易程序公开开庭进行审理，原、被告的委托诉讼代理人到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告吴XX向本院提出诉讼请求：1、请求被告赔偿已经产生的化疗费17,168.41元,靶向治疗14,025元,其他医疗检查费541.70元;共计31,735，11元，并继续履行保险合同职责。2、诉讼费用被告承担。 事实与理由：2019年1月20日,我在中国平安人寿保险公司大连分公司复州城办事处购买医疗保险《e生保》保险。保险合同编号为:P070900××××××××,保险等待期为30天,2020年1月20日进行第二年投保并完成缴费。 2020年3月份在大连医科大附属第二医院诊断为乳腺癌,并在当月进行手术治疗。2020年4月份出院并到保险公司提交理赔材料进行理赔。 中国平安人寿保险公司大连分公司处理结果:1、终止我的医疗保险合同:2、通融给付一般医疗保险费和恶性肿瘤津贴保险费共18,516.59元。 终止理由为我在进行投保时为带有冠心病投保,后续化疗费和靶向治疗费等医疗费用不给予报销。中国平安保险公司给出的证据是:我在2019年4月6日晚(保险生效两个月后),因食物中毒到瓦房店第二医院救治,2019年4月7日中午出院,出院结论为急性胃肠炎、11度脱水、冠心病。由于花费较少未到保险公司进行报案处理。其中入院情况描述中有一句话:既往冠心病史1年余。 但是并不是诊断出来的,是通过医生询问得出的,当时我是因急性食物中毒而住院,身体虚弱,神志不清晰,本次发现恶性肿瘤在大连医科大治疗的病例上入院记录写着为否认有冠心病病史,所以我认为不能作为证据证明我在投保之前有冠心病的既往病史。 我认为中国平安人寿保险公司大连分公司处理结果不合理首先我没有带病投保,诊断出冠心病是2019年购买保险生效后查出的结果,在购买保险之前没有任何心脏问题,也进行了如实告知,所以请求人民法院判决中国平安人寿保险公司大连分公司给予支付产生的医疗费用,继续履行医疗保险合同。 被告平安人寿辩称：不同意原告的诉讼请求。被告对于双方在2019年1月签订的e生保保险合司没有异议,涉案合同编号应为:P075500××××××××,同时被告对于原告在2020年3月因乳腺癌住院以及4月向被告提出理赔事实没有异议。被告在2020年4月22日依法作出理赔通知书，据被告调查,原告投保前存在冠心病既往病史，原告投保时没有告知，因此，被告依据保险法16条规定,依法解除了该保险合同。赔付了18,516元给原告。被告认为,原告诉讼请求没有合同及法律依据,因此请求予以驳回。 当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，对双方提供的证据本院予以确认。根据当事人庭审陈述及认定的证据，本院认定事实如下： 原告于2019年1月20日与被告平安人寿签订《人身保险合同》，合同编号为:P0755000168446,投保主险为平安e生保医疗保险，保险费金额为1,217元，保险期间为一年，原告在第一次保险到期后于2020年1月21日再次向被告缴纳保费1，323元。保险合同约定保障内容有一般医疗保险金，包括住院医疗费、指定门诊医疗费等，保险限额为200万元；恶性肿瘤医疗保险金，包括恶性肿瘤住院医疗费用、恶性肿瘤住院门诊医疗费用等、恶性肿瘤住院前后门急诊费用，保险限额为200万元；年免赔额1万；恶性肿瘤津贴保险金1万。 2019年4月6日原告因腹痛、腹泻、呕吐就医瓦房店市第二医院，住院病志中记载主要诊断为急性胃肠炎，其他诊断‖脱水、冠心病。2020年3月20日在大连医科大学附属二院诊断为乳腺癌。2020年4月出院后在被告处理赔，被告做出终止医疗保险合同，并给付原告一般医疗保险费和恶性肿瘤津贴保险费共18,516.59元。 原告在被告拒绝理赔后因病继续住院就诊，除医疗报销外另花费化疗费17,168.41元，靶向治疗14,025元，门诊检查费541.7元。 本院认为：依法成立的合同受法律保护。本案中原告与被告签订的平安e生保医疗保险合同系双方真实意思表示且不违反法律强制性规定应属合法有效。被告以原告投保前存在冠心病既往病史，原告投保时未如实告知解除合同于法无据理由如下：建立保险制度的目的是为了应付各类特定事故的发生，只有发生这种特定事故的危险，才有必要建立补偿损失的保险制度。因此，危险的存在，是构成保险的第一要件。而保险制度中的危险必须具备以下几个要素：第一，危险具有或然性，即存在某种危险因素，可能发生危险，不可能发生或肯定要发生的危险，不构成保险危险，判断标准有二，其一是在做出判断的时间上，以保险关系成立时为标准，其二，在做出判断的主体上，应依一般人凭其知识经验所作的判断为标准；第二，危险发生的时间不确定；第三，危险所导致的后果不能确定；第四，危险的发生对被保险人来说，必须是非有意的。我国现行《保险法》第十六条规定，订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。由此可见，保险人有权解除合同的前提必须具备以下几个条件：第一，投保人有未如实告知的事实；第二，投保人未告知的事实必须足以影响保险人决定是否同意承保或提高保险费率；第三，投保人在主观上有故意或重大过失而未履行如实告知事实的义务。由此，本院结合本案查明的事实，作如下分析认定：首先，需要原告履行告知义务的内容，主要是指投保人需向保险人陈述与保险事故有关的危险和危险的程度。假如保险事故已经发生或必然会发生，那么，这种保险事故就不具备可保性，将影响保险人是否承保；假如保险事故发生危险的可能性大，将影响的是保险人是否提高费率。在本案中，被告主要认为原告未将投保前2019年在瓦房店市第二医院住院病志中记载原告患有冠心病的事实告之被告。对此，本院认为，被告在签订合同时未对原告进行体检、未详细逐一询问原告的事实，对保险条款未能详尽向原告履行告知义务。虽然原告2019年住院病志中记载冠心病，而从原告就诊记录来看，原告并没有在该次住院后就冠心病建议进行就诊，可见原告对于自己身体状况凭主观判断是良好的，并没有意识到存在异常。由此本院认为，本案的事实和证据不足以推定原告在投保时存在故意或重大过失不告知的情形。《保险法》第十七条规定,订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明;未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。本案中被告提交的证据,不足以证明其向原告就保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明,故被告解除原、被告之间的《人身保险合同》不符合法定或约定条件，不发生合同解除的效力，原、被告应继续按照《人身保险合同》的约定享有权利、履行义务。在审理过程中认定原告所患乳腺癌属于双方签订人身保险合同理赔范围，由此本院认定被告应当按照约定向原告支付双方签订《人身保险合同》项下化疗费17168.41元,靶向治疗14025元,其他医疗检查费541.70元。综上依照《中华人民共和国保险法》第十三条、第十四条、第十六条，第十七条，《最高人民法院关于适用﹤中华人民共和国民事诉讼法﹥的解释》第九十条的规定,判决如下: 一、确认原告吴晓清与被告中国平安人寿保险股份有限公司大连分公司签订的合同编号为：P07550××××××××《人身保险合同》有效，双方继续履行保险合同约定的权利义务； 二、被告中国平安人寿保险股份有限公司大连分公司于本判决书生效之日起十日内支付原告吴XX疗费化疗费17168.41元,靶向治疗费14025元,其他医疗检查费541.70元，共计31735.11元。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务,应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费减半收取297元，由被告中国平安人寿保险股份有限公司大连分公司负担。 如不服本判决，可在裁定书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于辽宁省大连市中级人民法院。 审判员  王德和 二〇二〇年十一月五日 书记员  张小艳