江苏省苏州市中级人民法院民 事 判 决 书(2020)苏05民终7656号上诉人（原审被告）：苏州永鼎医院有限公司，住所地江苏省苏州市吴江区松陵镇高新路**。法定代表人：莫林弟。被上诉人（原审原告）：郭永筛，男，1948年11月20日出生，汉族，住江苏省阜宁县。被上诉人（原审原告）：朱国珍，女，1954年8月6日出生，汉族，住江苏省阜宁县。被上诉人（原审原告）：赵文娟，女，1979年4月16日出生，汉族，住江苏省苏州市吴江区。被上诉人（原审原告）：赵某1，女，2002年10月23日出生，汉族，住江苏省苏州市吴江区。委托诉讼代理人：陈晔，江苏尚维律师事务所律师。委托诉讼代理人：杨雅雅，江苏尚维律师事务所律师。上诉人苏州永鼎医院有限公司（以下简称苏州永鼎医院）因与被上诉人郭永筛、朱国珍、赵文娟、赵某1医疗损害责任纠纷一案，不服苏州市吴江区人民法院（2020）苏0509民初3255号民事判决，向本院提起上诉。本院立案受理后，依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。上诉人苏州永鼎医院上诉请求：1、请求二审法院依法改判，支持上诉人的全部诉讼请求或者发回重审。2、本案诉讼费由被上诉人承担。事实和理由：1、本案一审阶段，上诉人提出其中4张医疗费是患者发病后在门诊及急诊的支出，该类医疗费等不予认可。理由为该费是患者本身的必须支出、并非发生于住院后，更与上诉人在住院期间的医疗行为毫无关联。从两次“医疗损害鉴定书”的意见也可以看出，上诉人在门诊及急诊的行为根本不存在任何错误。2、关于上诉人应承担的比率问题。一审法院未充分考虑医疗行为的特殊性以及存在错误的属性，简单、草率的作出一审判决，对上诉人实属不公，也必将对医疗行业的整体产生不良的影响和后果，不利于医疗行业的健康发展。一审法院对于“医疗损害鉴定书”中上诉人存在的错误未进一步查明真实原因，比如“入院病史采集不完整”这一描述，在医疗行为中，医疗文书的书写均是根据患方自身的陈述而记录，门急诊的接诊与住院的接诊是由不同医生完成，不同的医生根据患方在不同的时间作出的陈述予以记录并不存在过错，该记录的不同完全是由于患方的陈述不同以及不同时间、不同医生的接诊所致。“医疗损害鉴定书”对患者的疾病分别使用了“该病发展迅速、发生快、且抢救治疗难度大”及“无论采用哪种分类方法，其均属于极其严重的情形，临床死亡率本身高，即便早期明确诊断，手术本身也及其困难”等描述，换而言之，明确诊断、也无法改变其最终的死亡结果。一审法院在未对上述“医疗损害鉴定书”中所记载的内容分析的基础上、也未对医疗纠纷本身具备的特殊性加以考虑的前提下，简单的依据“医疗损害鉴定书”的结论文字、完全超出了“次要责任”本该有的责任比率，作出了上诉人承担“35%”责任的错误判决。综上所述，一审法院以任意的自由裁量权，在未对上诉人存在的错误性质加以分析的基础上，作出了明显超出本应承担正确比率的错误判决书。该判决书在事实认定和法律适用上的重大错误，必将对日后类似医疗损害责任纠纷案件起到极其恶劣的仿效作用，也更将恶化医患矛盾、激化社会问题。故上诉人依法向贵院提起上诉，望判如所请。被上诉人郭永筛、朱国珍、赵文娟、赵某1辩称，原审法院认定事实清楚，适用法律正确，服从原审判决。原审原告郭永筛、朱国珍、赵文娟、赵某1向一审法院起诉请求：1、请求法院判令原审被告给付原审原告医疗费、丧葬费、死亡赔偿金、精神抚慰金、亲属办理丧葬事宜的误工费、交通费、住宿费共计457671.95元；2、本案诉讼费由原审被告承担。一审法院认定事实：2018年10月30日凌晨03:51郭立海因“突发心悸、胸闷30分钟”至苏州永鼎医院门诊就诊，05:34患者出现上腹部不适，隐痛阵发加重，向后背放射，06:13患者因“上腹痛3小时”转住院，初步诊断：腹痛原因待查：胆囊炎？胰腺炎？消化道溃烂？18:40患者突发呼吸心跳骤停，后经抢救无效于当日22:00左右死亡。2018年10月31日经苏州大学司法鉴定中心解剖检验，郭立海符合主动脉夹层破裂致急性失血性休克死亡。苏州永鼎医院支出鉴定费15000元。另查明：郭立海的父亲为郭永筛，母亲为朱国珍。郭立海的配偶为赵文娟，两人共生育一女赵某1。以上事实，由四原审原告提交的门诊病历、居民死亡医学证明（推断）书、常住人口登记卡、证明、户口摘抄、尸检报告及当事人的当庭陈述等证据证明。诉讼中，经原审原告方申请，一审法院委托苏州大学司法鉴定中心对“苏州永鼎医院的诊疗行为是否有过错；如存在过错，判定过错行为与患者郭立海死亡之间的因果关系；如有因果关系，判定原因力大小”进行鉴定。苏州大学司法鉴定中心出具的《司法鉴定书》中分析说明载明：经审查送检材料，医方根据患者主诉“上腹部不适，隐痛阵发性加重，向后背放散”，查体上腹压痛，予收入消化内科，主要考虑患者为“胆囊炎、结石？”等腹部疾病可能，不违反一般诊疗常断，也进行了心脏方面的排查，查肌红蛋白、肌钙蛋白正常，心电图未见明显缺血性改变，因D-二聚体4.29mg/L，警惕心肌梗赛、动脉栓塞可能，再次复查心电图、腹部血管B超、心肌酶正常，乙方诊疗行为尽到了相应的注意义务。对于本例中急诊入院患者，收住院后排除了胆囊炎、胆囊结石时，医方在不能明确诊断，患者病情(上腹疼痛）得不到有效缓解的情况下，应予以高度重视，应进一步查明原因，除消化类、心脏疾病外，应扩大诊断思路，医方鉴别诊断不充分，对于患者“突发心悸、胸闷”的就诊主诉及“病程中血压的变化”等重视不够，辅助检查不完善，没有行胸部CT,CTA、心超等检查，没有考虑到主动脉夹层破裂的可能，对该病的认识不足，以至于患者病情进一步进展，未及时得到处理或转上级院，使患者丧失了获得有效治疗的机会，存在过错。主动脉夹层破裂，在临床上因症状不典型、基层医师对该病的认识不足等因素，存在较高的误诊率，而且该病发展迅速、发生快，且抢救治疗难度大。本例中患者疼痛部位以上腹部痛为主，无“突然出现心前区撕裂样剧痛”等典型症状，加之就诊前有饮酒及服用头孢药物史，容易漏诊，且医方为二级医院，对该类疾病的认识水平有限，早期诊断存在难度，患者死亡后果主要系其自身疾病发生发。综上所述，本次鉴定分析认为苏州永鼎医院对患者郭立海的诊疗行为存在过错，该过错行为与患者死亡后果之间存在一定的因果关系，建议为次要因素较为合适。苏州永鼎医院支出鉴定费10800元。原审原告方对苏州大学司法鉴定中心作出的医疗损害鉴定书不服，申请重新鉴定，原审被告永鼎医院同意再次进行鉴定，且认可以第二鉴定结论为准。一审法院再次委托南通三院司法鉴定所对“苏州永鼎医院对郭立海的诊疗行为是否有过错；如存在过错，判定过错行为与患者郭立海死亡之间的因果关系；如有因果关系，判定原因力大小”进行鉴定。南通三院司法鉴定所出具的《司法鉴定意见书》中分析说明载明：（1）2018年10月30日凌晨03:51,郭立海因突发心悸、胸闷30分钟门诊就诊，病前曾饮酒后服用头袍，出现心悸、胸闷。PE：神志清，BP150/l00mmHg,心肺听诊无特殊，HR101次／分，BCGST-T改变。诊断：双硫仑反应。03:51至医方就诊，医方诊断为双硫仑反应具有合理，并进行一系列常规检查，上述处理符合规范；(2）患者05:34主诉上腹部不适，隐痛阵发加重，向后背放射，查体上腹部压痛，行CT检查示胆囊管结石可疑，初步考虑胆囊管结石可疑收住消化内科，其不违反一般诊疗常规；同时入院后多次行血常规、淀粉酶测定、腹部B超等检查，进一步排查腹痛病因，上述处理符合规范。(3）入院后因不能明确诊断，医方进行了心脏方面的排查，查肌红蛋白、肌钙蛋白正常，心电图未见明显缺血性气变，因D-二聚体4.29mg/L，警惕心肌梗塞、动脉栓塞可能，再次复查心电图、腹部血管B超、心肌酶谱正常，医方诊疗行为尽到了相应义务。(4）患者出现血压、脉氧、心率测不出，颈动搏动消失，呼吸停止、神志不靖，呼之不应等休克情况下，医方立即予以心电监护、心肺复苏、升压、扩容等抢救措施，医方尽到相应的抢救义务。(5）关于患方提出补液使得血容量增多，血管壁压力升高，加速了主动脉夹层破裂的风险和后果问题。根据委托方提供的病历材料，医方在对患者进行补液的成分为普通的抗炎等，未发现使用扩血管的液体。医方存在以下过错：(1）患者最初因“胸闷、心悸”至医方门诊就诊，后出现上腹部疼痛以剑突下及右上腹为主收住入院，而入院记录中记载“患者3小时前无明显诱因下出现腹痛’以剑突下及右上腹为主……无胸闷气促，无胸痛心悸”，与最初门诊病历记载不一致。(2）患者出现上腹部持续性疼痛，收住入院排除了胆囊炎、胆囊结石等腹部疾病后，医方在不能明确诊断，患者上腹部疼痛仍不能得到有效缓解的情况下，应予以高度重视，进一步扩大诊断思路查明原因。同时医方没有将患者最初“突发心悸、胸闷”主诉、后期上腹部持续疼痛以及病程中患者血压的变化等相结合，导致辅助检查不够完善，未行主动脉造影、CTA、超声心电图检查等，对主动脉夹层破裂的认识不足、对此疾病漏诊，导致患者病情进一步进展，而未及时得到处理，错过了患者有效治疗的时机，该行为存在过错。综上，由于医方对主动脉夹层的认识不足、入院病史采集不完整、入院后检查不全面，导致患者主动脉夹层被漏诊，失去了可能获得的有效治疗机会进而因主动脉夹层破裂失血性休克死亡，医方的过错与患者死亡后果之间存在因果关系。虽然患者最终的死亡与医方的过错有关，但也与下列因素有关：(1）患者临床症状不典型，诊断具有一定的难度。主动脉夹层患者一般有高血压病史，典型临床表现为心前区撕裂样疼痛并向后背放射，根据主动脉夹层发生部位不同症状会有所不同。本案中患者起病以胸闷、心悸为主，不是胸痛，后续疼痛位置在腹部剑突下，结合病史及听证会调查，患者病程中没有出现心前区撕裂样剧痛等典型症状，故其症状不典型增加了临床诊断的难度，加之患者发病前有饮酒及服药史，医方又是二级医院，更增加了诊断的难度。(2）患者病程短，病情发展迅速。本案中患者2018年10月30日凌晨03:51就诊至当日下午6点40分病情加重，整个病程不到15个小时，期间生命体征基本平稳，病情加重后突发呼吸心跳骤停，总体分析，病程时间较短，病情发展迅速，就诊过程中留给临床医师对疾病进行诊断和鉴别诊断的时间有限。(3）患者病情本身严重，治疗难度极大。根据尸体解剖结果，患者主动脉夹层累及主动脉根部、升主动脉、主动脉弓及胸主动脉，主动脉根部主动脉瓣上方见3.7cm破裂口；无论采用哪种分类方法，其均属于极其严重的情形，临床死亡率本身高，即使能早期明确诊断，手术本身也及其困难。综上分析，患者死亡后果主要原因系自身疾病发生发展所致，医方的过错对其死亡具有一定的关系，建议医方的过错为次要因素。该鉴定费由原审原告方支付。以上事实，由苏州大学司法鉴定中心出具的《医疗损害鉴定书》、南通三院司法鉴定所出具的《司法鉴定意见书》予以佐证。一审法院认为，对于原审原告方的损失范围，一审法院依据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》规定的项目、范围和标准，核准如下：1、医疗费。原审原告主张郭立海门诊和住院期间产生总的医疗费为4615.07元，原审被告方承担其中的40%即1846.03元，扣除原审原告方尚拖欠的医疗费764.50元，现主张医疗费1081.53元，为此提交医药费发票原件4张。原审被告对4张医疗费票据的真实性没有异议，认为该4张票据产生的时间是在患者住院之前，也就是门诊和急诊所支出的费用，这些项目均和医院的过错无关联。原审被告主张住院费票据和费用清单一份，主张郭立海住院期间尚欠医疗费764.50元，在本案中一并处理，原审原告对总金额和欠付的医疗费无异议。一审法院认为，经审核原原审被告提交的票据，系郭立海2018年10月30日病发后前往原审被告苏州永鼎医院诊疗产生的所有医疗费，均与本案有关，故一审法院认定医疗费为4615.07元2、丧葬费。原审原告主张丧葬费39133.5元（78267/2），原审被告请求法院认定。一审法院认为，原审原告主张在合理范围内，一审法院认定丧葬费为39133.5元。3、死亡赔偿金。原审原告主张死亡赔偿金1049203.20元，（23836+5636）*1.78*20。原审被告请求法院认定，一审法院认为，根据《江苏省高级人民法院开展人身损害赔偿标准城乡统一试点工作实施方案》，我院系试点法院，残疾赔偿金计算标准为根据上一年度江苏省居民人均可支配收入中工资性收入与经营净收入之和乘以全身平均负担系数的标准，按照受害人丧失劳动能力程度或伤残等级，自定残之日起计算二十年。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。综上，死亡赔偿金为1049203.20元［（23836+5636）元/年*1.8*20年］4、精神损害抚慰金。原审原告主张50000元，原审被告请求法院认定。一审法院认为，精神损害抚慰金应根据受害人的受损害程度、侵权人的过错责任等因素确定。本案事故造成了郭立海死亡，苏州永鼎医院对郭立海死亡负次要责任，一审法院认定精神损害抚慰金为17500元（50000*0.35）。5、死者家属办理丧葬事宜误工费、住宿费、交通费。原审原告主张5000元，没有证据提交。原审被告认可3人7天合计2100元。一审法院认为，根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第三款之规定，受害人死亡的，赔偿义务人应当赔偿受害人亲属办理丧葬事宜支出的交通费、误工费等其他合理费用。结合上一年度苏州市在岗职工平均工资标准及本案的实际情况，一审法院酌情认定死者家属办理丧葬事宜误工费、交通费、住宿费2500元。据上，四原审原告因郭立海死亡所造成的损失为：医疗费4615.07元、丧葬费39133.50元、死亡赔偿金1049203.20元、死者家属办理丧葬事宜误工费及交通费和住宿费2500元，以上合计1095451.77元。另精神损害抚慰金17500元。一审法院认为：公民享有生命健康权，患者郭立海至原审被告处就诊，双方由此建立了医疗服务法律关系。医疗损害赔偿责任的承担，是以医疗过失、过失与损害后果之间存在因果关系为基本条件。本案中，两次鉴定结论均明确苏州永鼎医院存在诊疗过错，但患者死亡后果主要原因系自身疾病发生发展所致，医方的过错对其死亡具有一定的关系，建议医方的过错为次要因素。据此，一审法院酌定由原审被告苏州永鼎医院对四原审原告损失承担35%的赔偿责任，即383408.12元（1095451.77*0.35）。因一审法院在确定精神损害抚慰金金额时已考虑到原审被告苏州永鼎医院的过错程度，故精神损害抚慰金17500元应由原审被告苏州永鼎医院全额赔偿给四原审原告。综上，原审被告永鼎医院应赔偿四原审原告医疗费、死亡赔偿金等各项损失合计400908.12元（383408.12+17500），扣除四原审原告尚欠原审被告的医疗费764.50元。原审被告苏州永鼎医院还需赔偿原审原告400143.62元（400908.12-764.50）。原审被告苏州永鼎医院主张支出的鉴定费合计25800元在本案中一并处理，为避免诉累，一审法院在本案中一并处理，鉴于原审原告承担了第二次医疗损害责任纠纷的鉴定费，结合原审原告的胜诉比例，一审法院酌情认定原审被告预支的鉴定费中由原审原告承担3000元。据上，原审被告苏州永鼎医院还需赔偿原审原告397143.62元（400143.62-3000）。综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一款和第三款、第十八条、第十九条、第二十七条、第二十九条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条、第十条的规定，判决如下：苏州永鼎医院有限公司应赔偿郭永筛、朱国珍、赵文娟、赵某1医疗费、丧葬费、死亡赔偿金、精神损害抚慰金等各项损失397143.62元，于本判决生效十日内履行完毕。如果原审被告苏州永鼎医院有限公司未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费减半收取1194元，由原审原告郭永筛、朱国珍、赵文娟、赵某1负担158元，由原审被告苏州永鼎医院有限公司负担1036元，原审被告苏州永鼎医院有限公司应负担的诉讼费用于本判决生效后十日内直接给付原审原告郭永筛、朱国珍、赵文娟、赵某1。四原审原告已预交的诉讼费用一审法院不再退回。二审中，当事人没有提交新证据。本院二审查明的事实与原审查明的事实一致。本院认为，当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方的请求所依据的事实有责任提供依据加以证明。没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。本案中，两次鉴定结论均明确苏州永鼎医院存在诊疗过错，但患者死亡后果主要原因系自身疾病发生发展所致，医方的过错对其死亡具有一定的关系，建议医方的过错为次要因素。据此，一审法院酌定由苏州永鼎医院对四原审原告损失承担35%的赔偿责任，并无不当。另外，原审原被告提交的医疗费票据，系郭立海2018年10月30日发病后前往苏州永鼎医院诊疗产生的所有医疗费，均与本案有关，故一审法院认定医疗费为4615.07元，并无不当。综上所述，上诉人苏州永鼎医院有限公司的上诉请求不能成立，应予以驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。据此，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费2388元，由上诉人苏州永鼎医院有限公司负担。本判决为终审判决。审判长 姜 彦审判员 黄文杰审判员 张珍芳二〇二〇年十一月十六日书记员 汤莹莹