重庆市第一中级人民法院民 事 判 决 书（2020）渝01民终7032号上诉人（原审原告）：陈厚辉，男，1971年5月6日出生，汉族，住重庆市万盛区。被上诉人（原审被告）：重庆北大阳光医院有限公司，住所地重庆市江**建新北路**，统一社会信用代码91500105062883996J。法定代表人：林开伦，董事长。委托诉讼代理人：刘昱伶，重庆炜林律师事务所律师。委托诉讼代理人：陈启明，重庆炜林律师事务所律师。上诉人陈厚辉因与被上诉人重庆北大阳光医院有限公司（以下简称北大阳光医院）医疗服务合同纠纷一案，不服重庆市江北区人民法院（2020）渝0105民初1352号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年9月22日立案后，依法组成合议庭对本案进行了审理。上诉人陈厚辉、被上诉人北大阳光医院的委托诉讼代理人刘昱伶到庭参加二审询问。本案现已审理终结。陈厚辉上诉请求：1.撤销一审判决，改判支持上诉人一审的诉讼请求；2.上诉费由被上诉人承担。事实及理由：2019年4月20日至2019年6月30日期间，上诉人因为肾结石三次到北大阳光医院住院治疗，双方建立了医疗服务合同关系，但上诉人2019年7月10日到重庆市万盛经开区博爱医院进行检查，结果载明“另见多个较大长径约0.9CM增强光斑。”上诉人认为，北大阳光医院对上诉人进行的三次治疗均未达到相应的治疗效果，其不当治疗（瑕疵）给上诉人带来了身体上痛苦和经济损失，违反了医疗服务合同的约定。且北大阳光医院作了违法宣传，其宣传做了治愈的承诺，应当赔偿上诉人的相应损失。北大阳光医院辩称，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，请求驳回上诉，维持原判。事实和理由：1.双方医疗服务合同建立时间应为每次入院诊疗时起，每次出院时止，院前任何网络上的沟通行为不应进入双方的医疗服务合同中；2.我院从未向上诉人作出过一次碎石干净的承诺；3.我院在术前都进行了风险告知，且上诉人及其家属都签字同意了等。陈厚辉向一审法院起诉请求：请求判决北大阳光医院赔偿我误工费5100元（17天×300元/天）、交通费600元（200元/次×3次）、护理费1000元（200元/天×5天）、退还三次住院费用20600元，合计27300元。一审法院认定事实：2019年4月20日，陈厚辉因“反复右侧腰腹部疼痛8月，复发10天”进入北大阳光医院住院治疗。在完善相关检查后，于2019年4月23日在全麻下行纤维输尿管肾镜下右肾结石碎石取石术+右侧输尿管狭窄内扩张术+右侧输尿管支架管植入术。术前，北大阳光医院与陈厚辉之间进行了术前医患沟通，并告知了风险：麻醉意外、有可能出现术中输尿管损伤、术后大出血、术后感染、结石复发等并发症或术中发现其他疾病。同时，在知情同意书中亦告知了陈厚辉风险：术中结石无法全部取尽而有残留，可能还需行再次取石，药物排石或体外冲击波碎石治疗。在2019年4月20日陈厚辉的超声医学影像报告但显示：双肾形态、大小正常，包膜光滑，皮髓质界限清楚，右肾集合系统见较大深径约1.5cm夜性分离暗区，另见多个强光斑，较大一枚位于肾盂出口位置，长径约1.7cm。出院时医嘱为坚持体外排石，术后1月返院拔除右侧输尿管支架管。2019年5月23日，陈厚辉因“右肾结石术后血尿1月伴腰疼”入院，于2019年5月28日出院。2019年5月23日陈厚辉的超声医学影像报告单显示，右肾大小形态正常，窦区见多处强回声，其中一处位于下盏，范围约21×8mm。术前，北大阳光医院同样与陈厚辉之间进行了术前医患沟通，陈厚辉签署了知情同意书。此次出院时医嘱仍为坚持体外排石，术后1月返院拨出右侧输尿管支架管。2019年6月27日，陈厚辉再次因“右肾结石术后血尿1月伴腰疼”入院，于2019年6月28日行“输尿管镜下右侧输尿管支架管取出术”，于2019年6月29日出院。2019年6月27日陈厚辉在北大阳光医院的超声医学影像保单显示窦区见多枚强回声，其中一枚直接约7mm，后方伴声影。陈厚辉第一次在北大阳光医院住院治疗产生医疗费12909.79元，其中陈厚辉支付6234.58元，医保统筹支付6671.92元，医院垫付78.50元。陈厚辉第二次在北大阳光医院住院产生医疗费11959.78元，其中陈厚辉支付5791.33元，医保统筹支付6168.45元。陈厚辉第三次在北大阳光医院住院治疗产生医疗费2312.42元，其中陈厚辉支付1353.16元，医保统筹支付959.26元。2019年7月10日陈厚辉在重庆市万盛经济技术开发区博爱医院的超声医学影像报告单显示：右肾集合系统见较大深径约0.8cm液暗带回声，另见多个较大长径约0.9cm增强光斑，诊断意见为右肾结石。陈厚辉与百度搜索网页中“北大阳光医院”进行了对话，陈厚辉“体外碎石有没有做？多少钱，能做干净吗？”，北大阳光医院“我们是结石病专科医院”、“专业看结石的”、“肯定可以做体外碎石”，陈厚辉“有肾结石。2公分大”，北大阳光医院“什么时候检查的？检查报告还在吗？”，陈厚辉“能做干净吗？”，北大阳光医院“可以的”、“你的微信多少我加你”、“你可以吧报告发给我我看看你的情况”、“我的微信×××”，陈厚辉“多少钱呢”，北大阳光医院“预约碎石400元”，陈厚辉“要是排不出来，或是排不干净又怎么办呢”，北大阳光医院“你方便接电话”、“你方便接电话吗？”。一审法院认为，医疗服务合同，是指医疗机构与患者之间就明确相互权利义务关系的合同产生的纠纷。医疗行为面对的是极其复杂的个体的生命和健康，医学科学有太多的未知领域，这一特性决定了医疗服务合同中一般只强调医疗方式、手段的合法性和规范性，而不能强调结果的确认性。本案中，陈厚辉在北大阳光医院就医三次属实，双方之间形成了医疗服务合同关系。现陈厚辉以北大阳光医院的诊疗行为未达到预期效果存在违约为由，要求北大阳光医院退还医疗费用并赔偿相应的损失。陈厚辉因“右侧腰腹部疼痛8月、复发10天”进入北大阳光医院治疗，经超声显示诊断为右肾多发性结石致右肾积水。于是北大阳光医院与陈厚辉之间进行了术前医患沟通，并取得了手术知情同意书，告知了“碎石无法全部取尽而有残留”的医疗风险。之后，北大阳光医院对陈厚辉进行了相应的碎石手术治疗。此次手术1个月后，陈厚辉右肾内仍残留有结石，于是继续进行“右侧输尿管支架管取出术”和“右肾结石碎石取石术”。虽然北大阳光医院针对肾结石这一疾病对陈厚辉进行了三次手术，但碎石无法全部取尽而有残留属于医疗风险，从现有证据无法得出系北大阳光医院的诊疗行为所致。北大阳光医院在术前对陈厚辉进行的超声检查是为了明确病因并对症治疗，不属于扩大治疗。陈厚辉举示的网页聊天记录仅仅为双方之间就医前的沟通。每次手术前北大阳光医院都告知了陈厚辉相关的医疗风险，并取得了陈厚辉的知情同意，因此，无证据显示北大阳光医院对陈厚辉作出了可以一次碎石成功的承诺。陈厚辉自愿选择了激光碎石的治疗方法，从医学的复杂性与不特定性讲，其应当清楚肾结石无法完全取出而有残留的医疗风险。医学不能仅仅强调结果的确定性，故不能因为一次疾病进行了多次治疗就认定医院的诊疗行为未达到预期的效果。综上，北大阳光医院在履行医疗服务合同过程中没有违反合同的约定，不存在违约行为，陈厚辉的诉讼请求无事实和法律依据，应当予以驳回。依照《中华人民共和国合同法》第一百零七条和《最高人民法院关于适用的解释》第九十条之规定，判决如下：驳回陈厚辉的全部诉讼请求。案件受理费482.50元，减半收取计241.25元，由陈厚辉负担。二审中，当事人没有提交新证据。本院对一审查明的事实予以确认。本院认为，本案的争议焦点为北大阳光医院是否违反了医疗服务合同的约定，是否应当承担违约责任。现评析如下：首先，北大阳光医院在每次治疗时都与陈厚辉进行了术前医患沟通，取得了手术知情同意书，并明确告知“碎石无法全部取尽而有残留”的医疗风险；其次，陈厚辉并未举示证据证明北大阳光医院在治疗过程中存在错误诊疗、违反医疗服务合同的行为，应当承担举证不能的法律后果；再次，虽然陈厚辉举示了网页聊天记录，但该记录仅为就医前的沟通，该沟通并未承诺能够一次性碎石成功，且北大阳光医院在实际诊疗过程中亦未承诺能够一次性碎石成功；最后，从医学的复杂性、患者自身身体状况等因素，存在肾结石无法完全取出而有残留的医疗风险，不能仅因一次疾病进行了多次治疗而未达到预期效果就认定医院存在违约行为。因此，虽然陈厚辉在北大阳光医院进行了三次治疗未达到其预期效果，但该结果并非北大阳光医院违反医疗服务合同导致的，故北大阳光医院不应承担违约责任。综上所述，陈厚辉的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费482.50元，由陈厚辉负担。本判决为终审判决。审 判 长 张欲晓审 判 员 李盛刚审 判 员 唐 松二〇二〇年十一月四日法官助理 刘学亮书 记 员 曾 静