北京市第二中级人民法院民 事 判 决 书(2020)京02民终11086号上诉人（原审被告）：首都医科大学附属北京天坛医院，住所地北京市丰台区南四环西路**。法定代表人：王拥军，院长。委托诉讼代理人：郭文红，女，首都医科大学附属北京天坛医院干部。委托诉讼代理人：王凯戎，北京律理律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：郭怀真，女，1968年7月29日出生，汉族，住山东省莘县。被上诉人（原审原告）：张海先，女，1951年6月19日出生，汉族，无业，住山东省莘县大安街西首鲁雁城市。被上诉人（原审原告）：葛喜行，男，1950年2月12日出生，汉族，无业，住山东省莘县大安街西首鲁雁城市。被上诉人（原审原告）：葛广乐，男，1993年2月28日出生，汉族，中建八局一公司专业工程师，住山东省济南市历城区。上列四被上诉人之共同委托诉讼代理人：孙大庆，山东卫宣律师事务所律师。上列四被上诉人之共同委托诉讼代理人：田启美，山东卫宣律师事务所律师。上诉人首都医科大学附属北京天坛医院因与被上诉人郭怀真、张海先、葛喜行、葛广乐医疗损害责任纠纷一案，不服北京市东城区人民法院(2019)京0101民初377号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年11月20日立案后，依法组成合议庭，公开开庭对本案进行了审理。上诉人首都医科大学附属北京天坛医院之委托诉讼代理人郭文红、王凯戎，被上诉人郭怀真、张海先、葛喜行、葛广乐之共同委托诉讼代理人孙大庆、田启美到庭参加诉讼。本案现已审理终结。首都医科大学附属北京天坛医院（下称天坛医院）上诉请求：撤销一审判决，依法改判驳回葛广乐、葛喜行、张海先、郭怀真的诉讼请求。事实和理由：葛序光因“复发垂体瘤，癫痫术后”于2017年12月25日入住我院，2017年12月27日行内镜经鼻蝶入路鞍区病变切除术，术后出现并发症病情危重，2018年1月13日家属要求出院回当地医院治疗，据称于途中死亡。我院对患者葛序光的诊疗护理行为符合医学原则和诊疗护理规范常规，没有过错，患者死于院外，且没有尸解、死因不明。鉴定结论认为我院开出腰椎穿刺、脑脊液培养医嘱但未执行存在过错，医嘱未能执行是因为患者出现精神症状，不配合进行。另外，我院使用的抗生素已覆盖所有常见病菌，鉴定机构也认可本例患者为多重耐药菌感染，常规的抗生素滴鼻能预防的作用实际上微乎其微。故鉴定意见认定我院承担轻微责任依据不足，法院依据鉴定意见判决我院承担责任不妥。综上，请求二审法院依法改判，支持我院的上诉请求。郭怀真、张海先、葛喜行、葛广乐辩称，不同意天坛医院的上诉请求。首先，本案鉴定系法院委托，鉴定机构及鉴定人资质齐全，鉴定程序符合法律规定，天坛医院没有提供充足的证据推翻鉴定结论。另，天坛医院虽然不认可鉴定结论，但没有提出重新鉴定，故本案鉴定意见书合法有效，可以作为定案依据。其次，虽然患者没有尸解，但鉴定机构在双方认可的前提下根据病例推断患者系术后继发颅内感染致脑出血死亡，并据此作出鉴定并无不当。患者术后第二天就高热，应当立即进行确诊，但天坛医院缺少操作记录和化验报告，显然进行了隐藏，其目的就是掩盖天坛医院没有及时诊断脑脊液漏的过错。综上，天坛医院的上诉请求没有事实和法律依据，请求二审法院驳回上诉，维持原判。郭怀真、张海先、葛喜行、葛广乐向一审法院起诉请求：1.要求天坛医院赔偿郭怀真、张海先、葛喜行、葛广乐死亡赔偿金443094元，被扶养人生活费125166元，丧葬费22476元，医疗费13000元，住院伙食补助费855元，营养费570元，护理费2280元，误工费1153元，处理丧葬事宜的误工费900元，交通费1500元，住宿费343元，精神损害抚慰金60000元；2.案件受理费及鉴定费由天坛医院承担。一审法院认定事实如下：葛广乐系葛序光之子；郭怀真系葛序光之妻；葛喜行系葛序光之父；张海先系葛序光之母。2017年12月25日，患者葛序光因脑垂体瘤术后复发半月前往天坛医院就诊，并收入院手术治疗。同年12月27日，患者行经鼻蝶入路鞍区病变切除术。2018年1月4日，患者出现脑脊液鼻漏并于当日急诊行脑脊液鼻漏修补术，术后维持常规治疗策略并维持抗生素治疗，术后予腰大池引流，术后患者脑脊液培养未肺炎克雷伯菌，多重耐药。同年1月10日，患者癫痫发作，头颅CT示颅内蛛网膜下腔出血，后逐渐减弱，维持抗生素治疗及其他对症治疗策略，后因患者血氧下降于同年1月11日行经口气管插管。同年1月12日，患者病情加重，CT示颅内出血增多，神志深昏迷，双瞳对光反应消失，无自主呼吸，呼吸机辅助通气。同年1月13日凌晨抢救一次，后家属经过讨论，要求自动出院回当地。当日，患者于回家途中死亡。上述治疗期间，葛序光共住院19日，支出医疗费43835.32元。审理中，经郭怀真、张海先、葛喜行、葛广乐申请，法院委托中天司法鉴定中心进行医疗过错鉴定。鉴定事项是：天坛医院对葛序光的诊疗行为是否存在过错，该过错与葛序光的损害后果是否存在因果关系及原因力大小。郭怀真、张海先、葛喜行、葛广乐支出鉴定费15000元。2019年12月12日，该鉴定所出具中天司鉴中心【2019】临鉴字14号鉴定意见书。该意见书主要内容如下：五、分析说明1、本例患者为院外死亡，未行尸体解剖，病理死亡原因不明确，据患者病情及其预后情况，推测患者葛序光死亡原因为垂体术后继发颅内感染致脑出血死亡。2.垂体瘤是颅内常见良性肿瘤，针对垂体瘤的临床治疗，多以手术干预为主，其中在鼻内镜引导下经鼻蝶窦入路行垂体瘤切除术最主要的治疗方法，其不仅有手术视野清晰、微创的特点，同时还具有手术时间短、术后恢复快等诸多特点。据患者主诉、病史、临床表现及辅助检查结果，患者垂体瘤诊断明确，具备手术指征，医方术前检查完善，无手术禁忌症，手术方式选择合理，术中操作规范。3.医方术前针对患者病情、术前诊断、治疗方式、替代治疗方式、手术风险及并发症等进行了书面告知，告知充分，患方签字同意手术。4.脑脊液漏为垂体瘤手术难以避免的并发症。患者1月3日、4日出现鼻腔漏液，1月4日腰穿显示低颅压，头颅CT示颅内积气，医方考虑脑脊液鼻漏，并于1月4日行手术治疗，术中证实脑脊液漏，遂行修补术，术后鼻漏治愈。医方关于脑脊液漏诊断及处理及时得当，不违反诊疗常规。5.据现有医嘱、病程记录、护理记录、除剪鼻毛外，未见医方其他术前护理鼻腔准备记录，视为过错，此外，目前临床实践中已不常规术前口服抗生素。6.医方12月29日开出腰椎穿刺、脑脊液培养医嘱，但是未见知情同意书、腰穿记录及检验报告单，考虑本次医嘱未予执行，存在过错。7.颅内感染是垂体瘤手术难以避免的并发症，除手术自身外，术后脑脊液漏、术后应用激素也是垂体瘤术后颅内感染的风险因素，其中术后脑脊液漏并发颅内感染的机会最大。预防性应用抗生素是防止垂体瘤术后并发颅内感染的保护性因素。颅内感染早期依赖经验性用药，后根据药敏结果调整治疗方案。本例，医方术中给予常规消毒、术后静点头孢类抗生素。患者术后第二天体温升高，医方考虑感染可能，积极给予经验用药（万古霉素+美罗培南），医方于1月3日、4日、5日多次腰穿并置管，行脑脊液常规、培养及药敏试验检查，1月9日结果回报肺炎克雷伯菌多重耐药菌感染，没有敏感药物，遂请感染科会诊，增加了头孢类抗生素。针对颅内感染的诊治，医方上述诊疗行为不违反诊疗原则。8.据脑脊液培养结果，患者为多重耐药菌感染，无有效抗生素，感染难以控制，同时影像学证实感染继发颅内出血，患者病情进一步加重，预后凶险。综上，鉴定意见为：本例未行尸体解剖，病理死亡原因不明。患者院外死亡，据现有材料推测，患者葛序光为垂体瘤术继发颅内感染致脑出血死亡。天坛医院在对患者的诊疗行为中存在一定过错，考虑该过错与其死亡有一定因果关系，建议原因力大小轻微。天坛医院对上述鉴定意见不予认可，但未提出书面质询或鉴定人出庭申请。郭怀真、张海先、葛喜行、葛广乐对上述鉴定意见不予认可，认为责任认定过低，并申请书面质询。鉴定机构回函称：1.本例所患疾病为垂体瘤，行鼻内镜引导下经鼻蝶窦入路行垂体瘤切除术。据中华医学会编著《临床技术操作规范-神经外侧分册》及《中国垂体腺瘤外科治疗专家共识》在术前准备中均无口服抗生素，故实践中口服抗生素的做法已经被纠正，不再常规使用。2.因其颅内感染的因素是复杂的，对颅内感染的预防措施也是多种的，术前抗生素滴鼻是预防颅内感染的方法之一，但其作用有限且相对。本例患者为多重耐药菌感染，没有敏感药物，常规的抗生素滴鼻能预防的作用实际上微乎其微。此外，除手术自身外，术后脑脊液漏、术后应用激素也是垂体瘤术后颅内感染的独立风险因素。术后脑脊液漏并发颅内感染的机会最大。本例，医方术中给予常规消毒、术后静点头孢类抗生素，这些措施均是预防颅内感染的方法，而术前抗生素滴鼻仅仅是环节之一。综上，本例术前未采用抗生素滴鼻与患者颅内耐药菌感染发生关系程度较轻，综合考虑评定为轻微因果关系。3.脑脊液鼻漏为垂体瘤手术难以避免的并发症。患者术后出现脑脊液鼻漏，医方进行修补术，术后鼻漏治愈，该诊断与处理及时得当，不违反诊疗常规。4.关于药敏试验多久应该出结果没有明确规定。5.患者术后第二天体温升高，医方考虑感染可能，积极给予经验用药，并嘱密切观察，尽到了注意义务。6.《中国垂体腺瘤外科治疗专家共识》中指出，切除肿瘤后采用可靠方法进行鞍底重建。故医方为防止脑脊液漏采用人工硬脑膜重建鞍底不违反诊疗常规。7.医方不存在手术延误的情形。8.医疗风险客观存在，关于脑脊液漏，术前医方有告知，患方知情并同意手术，术中为防止脑脊液漏已经采用人工硬脑膜重建鞍底，术后出现脑脊液漏后及时处置并治愈，医方已经尽到了相应的诊疗义务。综上，坚持原鉴定意见。庭审中，郭怀真、张海先、葛喜行、葛广乐根据鉴定报告分析说明第六项“医方12月29日开出腰椎穿刺、脑脊液培养医嘱，但是未见知情同意书、腰穿记录及检验报告单，考虑本次医嘱未予执行，存在过错”，推断出天坛医院隐匿知情同意书、腰穿记录及检验报告单，申请重新鉴定。对此，天坛医院解释称根据患者当时的状况，医生下达了腰穿的医嘱，护士首先会对该医嘱进行执行记录，然后开始执行腰穿，期间因患者出现躁动，无法配合，若强行腰穿，会对患者产生不良影响，故医方根据血常规的结果应用了最高级别的抗生素，故腰穿的医嘱并未实际执行，亦无隐匿知情同意书、腰穿记录及检验报告单的情况，此非医方过错。因郭怀真、张海先、葛喜行、葛广乐无证据证明天坛医院存在隐匿病历材料的事实，故法院对郭怀真、张海先、葛喜行、葛广乐重新鉴定申请未予准许。另查，葛序光系农业户籍。关于医疗费，郭怀真、张海先、葛喜行、葛广乐按照43835.32元的数额进行主张，并提交医疗费收据复印件及《城乡居民大病保险个人结算单》，以证明葛序光在中国人民财产保险股份有限公司聊城市分公司投保有城乡居民大病商业保险，此次治疗，郭怀真、张海先、葛喜行、葛广乐通过城镇职工基本医疗保险实时结算后自付43835.32元，后向保险公司商业保险理赔了9656.49元。天坛医院对其证明目的不予认可，认为经过商业保险理赔后不应重复主张。关于死亡赔偿金，郭怀真、张海先、葛喜行、葛广乐主张葛序光生前的主要收入来源地在城镇，应按照城镇标准进行计算，并提交如下证据：1.葛序光与莘县针织总厂签订的《劳动合同书》，载明合同期限为五年，自1995年1月1日至1999年12月31日。2.莘县针织总厂人事科于2018年9月7日出具的说明，以证明葛序光为该单位的下岗职工。3.租房合同，以证明葛序光于2012年1月一直在城镇居住。4.莘县佳农农业科技有限公司工商信息及该公司出具的证明，以证明葛序光在2010年至2017年期间在上述公司的菜市场负责蔬菜瓜果代收代卖业务，但未签订劳动合同。5.小静蔬菜行营业执照及陈小静银行流水（2017年3月1日至12月1日），以证明在葛序光从事蔬菜瓜果代收代卖业务期间，陈小静系其固定客户之一，长期有商业往来。天坛医院对上述证据的证明目的不予认可，认为葛序光系农业户籍，应按农村标准计算死亡赔偿金。关于被扶养人生活费，郭怀真、张海先、葛喜行、葛广乐提交山东莘县燕店镇葛楼村村民委员会出具的关系证明，以证明葛序光系葛喜行与张海先之子，二人育有三子，分别为葛序光、葛序强、葛序东，二人无劳动能力，需人赡养。葛序光与郭怀真育有一子，为葛广乐。天坛医院对上述证据的真实性认可，但认为郭怀真、张海先、葛喜行、葛广乐有土地，属于有经济来源，不应支持被扶养人生活费。关于交通费，郭怀真、张海先、葛喜行、葛广乐提交火车票及出租车发票，郭怀真、张海先、葛喜行、葛广乐称系因鉴定产生的律师差旅费。天坛医院对该证据的关联性不予认可。关于住宿费，郭怀真、张海先、葛喜行、葛广乐提交增值税发票一张，并称系因鉴定产生的律师住宿费。天坛医院对该证据的关联性不予认可。关于营养费，郭怀真、张海先、葛喜行、葛广乐主张患者在住院期间加强营养，但未提交相关证据。天坛医院对此不予认可，认为患者在住院期间系通过注射肠内营养液加强营养，无需其他特殊营养，该费用均在医疗费中。一审法院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。当事人可以就查明事实的专门性问题向人民法院申请鉴定。人民法院委托鉴定部门做出的鉴定意见，当事人没有足以反驳的相反证据和理由的，可以认定其证明力。本案中，鉴定意见认为，天坛医院对葛序光的诊疗过程中存在医疗过错，该过错与葛序光的损害后果之间存在因果关系，原因力大小为轻微。郭怀真、张海先、葛喜行、葛广乐、天坛医院对该鉴定意见不予认可，但无证据予以反驳，故法院对中天司鉴中心【2019】临鉴字14号鉴定意见书的证明效力予以确认。法院依据鉴定意见及鉴定专家书面回函，酌定天坛医院的责任比例为8％。关于医疗费，依据郭怀真、张海先、葛喜行、葛广乐提交的医疗费发票，法院核定金额为43835.32元。商业保险系其本人额外缴纳的保险，天坛医院仍应按照医疗费票面金额进行赔偿，其以经商业保险理赔无需重复赔偿的抗辩意见，无法律依据，法院不予采信。关于死亡赔偿金，葛序光虽系农业户籍，但结合其提交的证据可以证明葛序光生前的主要收入来源地在城镇，郭怀真、张海先、葛喜行、葛广乐按照2019年北京市城镇居民人均可支配收入为标准进行主张，于法有据，法院予以支持。关于被扶养人生活费，葛序光之父母年纪较大，且丧失了劳动能力，均需人扶养，故该项诉讼请求于法有据，法院予以支持，具体数额法院依法确定，并一并计入死亡赔偿金。关于丧葬费，葛序光因病死亡，故该项诉讼请求于法有据，郭怀真、张海先、葛喜行、葛广乐主张数额过高，具体数额法院依法确定为50802元。关于住院伙食补助费，葛序光住院19日，郭怀真、张海先、葛喜行、葛广乐主张数额过高，法院依据相关标准确定数额为1900元（19日*100元/日）。关于营养费，郭怀真、张海先、葛喜行、葛广乐未提交相关证据予以佐证，考虑葛序光在医院治疗期间只能通过注射肠内营养液加强营养，而无法补充其他特殊营养，该项诉讼请求于法无据，法院不予支持。关于护理费，郭怀真、张海先、葛喜行、葛广乐未提交相关证据予以佐证，考虑葛序光的病情在住院期间无法自理生活，需人护理，故具体数额法院酌情确定为3800元（19日*200元/日）。关于误工费，葛序光生前负责蔬果批发，但并未提交银行流水证明其收入及误工情况，考虑其因病住院无法工作的事实，具体数额法院酌情确定为2850元（19日*150元/日）。关于住宿费、交通费，此为郭怀真、张海先、葛喜行、葛广乐之委托诉讼代理人在诉讼期间因鉴定产生的费用，与就诊无关，该项诉讼请求于法无据，法院不予支持。关于亲属处理丧葬事宜产生的误工费，郭怀真、张海先、葛喜行、葛广乐未提交相关证据予以佐证，该项诉讼请求于法无据，法院不予支持。以上各项，由天坛医院按照8%的责任比例予以赔偿。关于精神损害抚慰金，患者因病死亡，对郭怀真、张海先、葛喜行、葛广乐的心理上造成极大痛苦，该项诉讼请求于法有据，法院予以支持，法院结合天坛医院的过错，酌情确定数额为10000元。综上所述，一审法院于2020年5月判决：一、首都医科大学附属北京天坛医院于判决生效后十五日内赔偿葛广乐、郭怀真、葛喜行、张海先医疗费3506.83元，住院伙食补助费152元，护理费304元，死亡赔偿金（含被扶养人生活费）151536.16元，丧葬费4064.16元，误工费228元，精神损害抚慰金10000元；二、驳回葛广乐、郭怀真、葛喜行、张海先的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本院查明的事实与一审基本一致。本院认为，《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。患者葛序光虽然死亡原因未进行尸检，但患者出院时病情不稳定，脑出血持续、神志昏迷、瞳孔对光消失，不能自主呼吸，并不具备出院或转院的条件，患者家属基于风俗的考虑自愿办理了出院手续，患者出院当日归家途中死亡，因患者的死亡除天坛医院的医疗行为外并无其他因素介入，鉴定机构推测患者葛序光死亡原因为垂体术后继发颅内感染致脑出血死亡并无不妥，故本院对天坛医院对于患者死亡原因上诉所提出的异议不予采纳。关于天坛医院虽开出了腰椎穿刺的医嘱但未执行的问题，天坛医院诊疗过程中已经考虑患者颅内感染，积极给予用药，并不存在延误，故未执行腰椎穿刺对患者最终的损害后果不存在因果关系，对于天坛医院上诉所称其诊疗行为中未执行腰椎穿刺不存在过错的意见，本院予以采纳。根据《临床技术操作规范-神经外侧分册》对于经碟窦入路垂体腺体切除术的术前准备，术前三天抗生素溶液滴鼻、漱口，术前一天剪鼻毛。据天坛医院的现有医嘱、病程记录、护理记录、除剪鼻毛外，未见天坛医院其他术前护理鼻腔准备记录，故本院认定天坛医院的护理过程存在过错；因术前未采用抗生素滴鼻与患者发生颅内耐药菌感染发生关系程度较轻，原审法院认定天坛医院对损害后果承担轻微责任并无不当，本院予以维持。综上所述，天坛医院的上诉请求不能成立，本院予以驳回；一审判决正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费3696元，由首都医科大学附属北京天坛医院负担（已交纳）。本判决为终审判决。审 判 长  邹 治审 判 员  王军华审 判 员  刘慧慧二〇二〇年十一月二十七日法官助理  黄 骏书 记 员  张晓鸥