新疆维吾尔自治区乌鲁木齐市天山区人民法院 民 事 判 决 书 （2020）新0102民初5587号 原告：李某1，男，2013年7月17日出生，住乌鲁木齐市水磨沟区。 法定代理人：李某2（系原告父亲），男，1975年12月23日出生，住乌鲁木齐市水磨沟区。 委托诉讼代理人：芦中东，新疆渭疆律师事务所律师。 委托诉讼代理人：朱黔，新疆渭疆律师事务所律师。 被告：新疆维吾尔自治区人民医院，住所地乌鲁木齐市天山区天池路**。 法定代表人：于爱平，新疆维吾尔自治区人民医院院长。 委托诉讼代理人：王鹏，男，1965年1月22日出生。 委托诉讼代理人：范茹君黛，新疆百丰恒瑞律师事务所律师。 被告：乌鲁木齐市第一人民医院（儿童医院），，住所地乌鲁木齐市天山区健康路** 法定代表人：宋瑛，乌鲁木齐市第一人民医院（儿童医院）院长。 委托诉讼代理人：唐春莲，新疆资本律师事务所律师。 委托诉讼代理人：罗斌，男，1973年8月6日出生。 乌鲁木齐市第一人民医院（儿童医院）骨科医生。 原告李某1与被告新疆维吾尔自治区人民医院（以下简称自治区人民医院）、被告乌鲁木齐市第一人民医院（儿童医院）（以下简称儿童医院）医疗损害责任纠纷一案，本院于2020年6月11日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告李某1的法定代理人李某2、委托诉讼代理人芦中东、朱黔与被告自治区人民医院的委托诉讼代理人王鹏、范茹君黛，被告儿童医院的委托诉讼代理人唐春莲、罗斌到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告李某1向本院提出诉讼请求：1．请求法院依法判令二被告赔偿原告医疗费155,310.17元、护理费29,842.95元、营养费3,680元、住院伙食补助费8,520元、精神抚慰金100,000元、交通费33,411元、住宿费11,700元、律师代理费20,000元、病例复印费120元、后续治疗费20,000元、残疾赔偿金196,584元、鉴定费5800元，合计583968.12元。2、判令两被告承担本案的诉讼费、邮寄送达费等费用。 事实与理由：2016年5月27日原告出现体温升高、精神萎靡等症状，原告父亲将原告送往被告儿童医院诊治，被告儿童医生诊断后由于无法查出病因，建议原告去被告自治区人民医院皮肤科检查。次日，原告在被告自治区人民医院皮肤科治疗，被告自治区人民医院直接给原告注射封闭和外用药治疗。之后原告病情未好转，再次去儿童医院治疗，治疗中原告病情恶化紧急抢救，三个月内经历两次病危、六次手术才脱离危险。后，原告在被告儿童医院复查，发现左前臂伤情确实与两被告的误诊有关，被告的过错行为给原告经济和精神均造成严重损害，故向贵院提起诉讼，望法院作出公正判决，维护原告的合法权益。 被告自治区人民医院辩称，患者于2016年5月28日来我院皮肤科就诊，左侧上肢出现斑块，肿胀疼痛比较明显，考虑为虫咬皮炎，为防止肿块变硬为患者注射封闭减轻综合毒素，缓解肿胀，同时加上外用药，治疗很及时也很到位。整个治疗过程中没有违法和违规行为，患者后期出现问题，没有复诊，诊疗行为与发病、发展及最终结局没有因果关系，乌鲁木齐市医学会和鉴定中心鉴定均予以确认，因此希望法庭驳回原告的诉讼请求。 被告儿童医院辩称，2016年5月27日患儿因为发热、左前臂肿胀来我院，5月28日下午再次来我院，突然发热最高40.2摄氏度，出现惊厥发作，送PICU治疗并向其父母下发了病危通知书。由于当时我院仅是二甲医院，在治疗过程中存在经验不足，但对原告我方一直积极救治，多次会诊还联系了复旦大学的教授，期间也曾建议患儿父母转院但因其他医院不收又回到我院。现原告要求我院承担70%的诉讼请求过高，希望法院酌情考虑，公平裁判。另，被告自治区人民医院诊疗行为明显有过错，也应该承担过错责任。 庭审中，当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了质证，对事实及证据认定如下： 2016年5月27日，原告李某1以“发热半天”为主诉，前往被告儿童医院急诊科就诊，门诊病历载明：“左侧前臂可见一红肿区”约1.5×1.5cm大小。 2016年5月28日上午，原告持续发热，前往被告自治区人民医院皮肤科检查。门诊病历记录：体格检查：左侧上肢片状肿胀性红斑，疼痛。复诊诊断：虫咬皮炎。处置：马来酸氯苯那敏片/口服，皮损内注射，盐酸利多卡因注射液/局麻，，地塞米松磷酸钠注射液/皮内注射复方多粘菌素B软膏/外用，卤米松乳膏-J/外用，依沙吖啶散/外用。原告共计支付医药费216.18元。 2016年5月28日下午，患者以“发热，伴左臂肿胀1天，惊厥一次”主诉入住儿童医院小儿ICU，入院诊断：1、左臂肿胀原因待查；皮肤软组织感染骨髓炎骨折2、惊厥原因待查颅内感染中毒性脑病给予报病危，抗感染、维持循环、营养心脑神经、补液等对症处理。因左前臂肿胀明显加重，5月29日行“左前臂切开减压引流术＋筋膜间区脓肿引流术”，术后加强抗感、营养支持治疗。5月30日出具医疗证明书：“急性坏死性筋膜炎；骨筋膜室综合症；脓毒症；脓毒性休克；中毒性脑病；低钠血症；低钙血症；低蛋白血症”。经院内外多科会诊后，分别于6月8日行“左前臂大范围脓肿探查扩创＋尺骨骨髓炎病灶清除术”、6月17日行“左前臂创面脓肿清创+尺骨骨髓炎开创钻孔引流+VSD敷料负压引流术”、6月24日行“左前臂创面二次清创+尺骨病灶清除+VSD敷料负压引流术”、6月30日行“左前臂清创探查+部分缝合+VSD敷料负压引流术”、7月5日行“左前臂创面癜痕松解整形+全层缝合术”，术后继续抗炎、营养支持、补液等对症治疗。2016年7月21日原告出院，出院诊断：1、左前臂广泛性化脓性感染；2、急性坏死性筋膜炎；3、尺骨急性化脓性骨髓炎；4、左前臂肌肉间隙感染；5、脓毒症；6、脓毒性休克；7、中毒性脑病；8、低钠血症；9、低钙血症；10、低蛋白血症；11、继发性免疫功能低下；12、支气管肺炎胸腔积液；13、小儿中度贫血。此次住院治疗费用总额为108,783.19元，其中统筹支付71,558.20，原告自负37,224.99元。中国平安人寿保险股份有限公司新疆分公司理赔16,564.07元。另原告于2016年5月31日支出远程会诊服务费1,500元。 2016年6月3日，原告在新疆医科大学第一附属医院支出诊查费、西药费、材料费700.5元； 2016年6月20日，原告购买辅助器具支出9,700元； 2016年6月20日，原告在北京积水潭医院支出特需门诊诊疗费500元；2016年7月26日，原告在首都儿科研究所附属儿童医院支出挂号费及药费760.66元；2017年2月21日，原告在北京积水潭医院支出检查费及卫生材料费109.04元；2018年5月21日，原告在首都医科大学附属北京儿童医院支出检查费及特需医事服务费800元。 2018年7月24日至8月3日，原告因“左尺骨缺损”入住新疆医科大学第六附属医院住院治疗10天，住院期间行左尺骨近端截骨环形外固定架固定延长术。住院治疗费用总额为19,725.8元，其中统筹支付8,086.74元，原告自负11,638.34元。 2018年9月25日至9月29日，原告因“左尺骨缺损骨搬移术后”入住新疆医科大学第六附属医院住院4天。住院治疗费用总额为5,884.35元，其中统筹支付2,825.51元，原告自负3,058．84元。 2019年1月14日至1月18日，原告因“左尺骨延长术后”入住新疆医科大学第六附属医院住院治疗4天。原告支付住院治疗费用总额为4,583.21元。 2019年8月22日，原告支出病历复印费45.50元。2018年12月12日，乌鲁木齐市天山区人民法院委托乌鲁木齐医学会对李某1与乌鲁木齐市第一人民医院、新疆维吾尔自治区人民医院医案进行医疗事故技术鉴定。乌鲁木齐市医学会出具乌鲁木齐医鉴（2018）85号医疗事故技术鉴定书。鉴定结论为：本病例中乌鲁木齐市第一人民医院属于三级丙等医疗事故，医方承担主要责任。新疆维吾尔自治区人民医院不属于医疗事故。对李某1的医疗护理医学建议：继续骨延长治疗，正确康复训练。鉴定书中分析意见为：（一）患者2016年5月28日入住乌鲁木齐市第一人民医院，入院后症状、体征及各项辅助检查均支持左尺骨急性血源性骨髓炎诊断，但至2016年6月8日医方才确定此诊断。（二)首次手术有手术适应症，术前履行了相关的告知义务，但首次手术方案选择不合理(仅行组织切开减压，未对左尺骨进行钻孔减压)违反了左尺骨急性血源性骨髓炎的诊疗常规。（三）医方的违规事实与患者接受多次手术有因果关系。（四）患儿年幼、病情进展快、感染重，导致免疫抑制，与手术方式的选择及预后有一定的相关性，患儿目前的状况与疾病的特点及严重度也有一定的关联性。（五）新疆维吾尔自治区人民医院在诊疗过程中，无违法违规事实，但存在相关检查不足（如：血常规未查）。但该不足与患儿目前情况无因果关系。 2019年5月20日，乌鲁木齐市天山区人民法院委托新疆衡诚司法鉴定中心就新疆维吾尔自治区人民医院在对李某1的诊疗行为中是否存在医疗过错及过错参与度进行评定。新疆衡诚司法鉴定中心出具（2019）法医临字第432号鉴定意见书，鉴定意见为：新疆维吾尔自治区人民医院在对被鉴定人李某1的诊疗过程中，存在临床查不全面的不足之处。医方的诊疗行为与其疾病发生、发展与最终结局之间病因及时间上均无明确的因果关系。鉴定报告对自治区人民医院诊疗经过综合分析后说明如下：1、患方未能提供2016年5月27日儿童医院的初次就诊门诊病历，就诊时患儿有无发热，及血常规检查，结果均不能反映。2、患儿2016年5月28日经儿童医院入院诊断治疗，出院诊断为：左前臂广泛性化脓性感染，急性坏死性筋膜炎，尺骨急性化脓性骨髓炎，左前臂肌肉间隙感染，脓毒症，脓毒性休克，中毒性脑病，低钠血症，低钙血症，低蛋白血症，继发性免疫功能低下，支气管肺炎胸腔积液，小儿中度贫血。分析认为，左侧尺骨急性化脓性骨髓炎属主要病症。3、2016年5月28日患儿在自治区人民医院皮肤病科门诊诊治，门诊诊断为虫咬皮炎，门诊给予封闭及口服外用药物涂抹处置。审核其门诊诊疗过程认为当时接诊时，未给予患儿测量体温及血常规检测，存在门诊检查不全面的不足之处，但与其左侧尺骨急性化脓性骨髓炎疾病发生、发展与最终结局之间因病因及时间上均无明确的因果关系。原告为此支出鉴定费5,800元。 原告对该鉴定意见提出复议，并补充提交2016年5月27日儿童医院的初次就诊门诊病历。衡诚司法鉴定中心就此答复认为：自治区人民医院皮肤科以蚊虫叮咬为初诊，在患儿患处注射封闭针，其注射方式为皮内注射，外加抗菌消炎药物涂抹(复方多粘素B软膏：用于预防皮肤割伤、擦伤、烧烫伤、手术伤口等皮肤创面的细菌感染和临时解除疼痛和不适)，未违反诊疗常规。该院在接诊时，未测体温，未行血常规检验存在门诊检查不全面的不足之处，但与其左侧尺骨急性化脓性骨髓炎疾病发生、发展与最终结局之间从病因及时间上均无明确的因果关系。我中心出具该结论并无不妥。 因对新疆衡诚司法鉴定中心鉴定结论持异议，庭审中经原告申请，专家辅助人李疆出庭对自治区人民医院诊疗行为发表意见称：第一，自治区人民医院在整个诊疗过程中体外检查过于简单，没有必要的辅助检查，只有查体左上肢肿胀，没有体温检查和有关张力的阐述；第二，肤诊诊断为虫咬皮炎过于轻率，没有进行详细询问；第三，相关资料记载对虫咬伤有封闭注射方法，但是外科学等教材上并没有关于虫咬伤注射封闭的治疗方法，都是内服或者外服药物；并且患儿治疗时不到2岁，对1岁11个月的孩子进行局部封闭治疗，应该考虑孩子的体表面积和整个组织间隙等，在医嘱单上，没有详细的说明封闭针注射的毫升和刻度，如果按照医嘱是5毫升都打进去，势必造成骨质间隙肿胀，还有估值间隙压力增高，从医学基底上可以导致组织局部缺血，从而导致组织的破坏，组织坏死后毒素入血，会造成一系列感染的症状。导致后续的一些诊断是随着病情的发生发展出现的并发症。第四，病例书写不规范，未告知患者如果病情恶化随时来复诊。因没有尽到危险注意义务，导致后期造成了一系列的问题。综上，自治区人民医院的诊疗行为与患者后期病情发展是具有因果关系的，是辅助因素，患儿病情本身存在，但由于诊疗加速了后期的疾病加重的进程，存在间接关系。 本院认为，《中华人民共和国侵权责任法》规定，“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任”。“医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任”。本案中，患者李某1以“发热及左前臂出现红肿”为主诉分别在二被告处门诊及住院治疗，双方均没有异议。现双方的争议主要在于原告李某1目前伤情后果与被告的诊疗行为是否存在因果关系及被告诊疗行为的过错参与度。就双方的争议，本院认为，首先，乌鲁木齐市医学会出具的鉴定意见，本病例中乌鲁木齐市第一人民医院属于三级丙等医疗事故，医方承担主要责任。综合其分析意见，患者李某1于2016年5月28日入住儿童医院，入院后症状、体征及各项辅助检查均支持左尺骨急性血源性骨髓炎诊断，但至2016年6月8日医方才确定此诊断；虽然首次手术有手术适应症，术前履行了相关的告知义务，但首次手术方案选择不合理(仅行组织切开减压，未对左尺骨进行钻孔减压)，违反了左尺骨急性血源性骨髓炎的诊疗常规；医方的违规事实与患者接受多次手术有因果关系。对上述鉴定意见及分析本院予以确认。其次，本案例中虽然被告自治区人民医院诊疗行为经鉴定未构成医疗事故，目前亦无直接证据证实医方的诊疗行为与其疾病发生、发展与最终结局之间病因及时间上有明确的因果关系，但自治区人民医院作为三甲医院，理应知道儿童疾病的不确定及复杂和高风险性，原告在被告自治区人民医院门诊治疗时未满2周岁，当日有发热症状，而院方未给予患儿进行必要全面临床诊查，并且在激素治疗过程中亦未对未满2周岁患儿剂量做具体医嘱，未尽与其医疗水平相一致的诊疗义务。故，应当对原告承担赔偿责任。同时我们也应当认识到，儿科疾病诊断难度大，而医学本身所存在的复杂性和高风险性也决定了手术效果存在不确定性，且患儿年幼、病情进展快、感染重，导致免疫抑制，与手术方式的选择及预后有一定的相关性，与患儿目前的状况与自身体质因素、疾病的特点及严重度也有一定的关联性。故结合鉴定机构的鉴定意见及专家辅助人意见，本院认为，由被告儿童医院承担60%的赔偿责任、被告自治区人民医院承担15%的赔偿责任更为公平。具体赔偿数额按照《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件若干问题的解释》的相关规定予以计算。医疗费，考虑原告伤情的特殊、复杂性，对原告提供的在被告儿童医院、被告自治区人民医院、新疆医科大学第六附属医院、北京积水潭医院、首都儿科研究所附属儿童医院治疗支出门诊检查治疗费、住院费、医疗辅助器具费用共计70,791.76（216.18+37,224,99+1,500+700.5+9,700+500+760.66+109.04+800+11,638.34+3,058.84+4,583.21），本院予以确认。原告主张医疗费用中包含社保支付部分，不属于原告实际损失，本院不予支持。原告主张的医院门诊预交收据1,507元、销货凭证240.6元、李有爱医保卡在新疆广善堂支出的300元不能证明与原告治疗疾病有关联性，本院不予认可。原告自行购买的医疗保险赔付部分属于受益人所有，不应减轻过错方赔偿责任。被告儿童医院认为应当扣减保险理赔费用的辩称意见，本院不予采纳。被告儿童医院应当对上述费用中扣除在被告自治区人民医院门诊费用后承担60%,即42,345.35元【（70,791.76-216.18）×60%】，被告自治区人民医院对上述费用承担15%，即10,618.76元（70,791.76×15%）。护理费，原告尚属幼儿，住院期间应当需要一人护理，原告按照2018年在岗职工平均工资标准计算符合法律规定。原告先后住院共计72天，诉讼请求中主张天数有误，本院予以调整。原告按照每天2人主张护理费没有医嘱证明，本院不予认可，故，护理费本院确认为15,131.64元（76,709÷365×72）。由被告儿童医院承担60%，即9,078.98元（15,131.64×60%）。被告自治区人民医院承担15%，即2,269.75元（15,131.64×15%）。营养费，综合考虑原告尚属幼儿，病情较为严重，病情客观上需要加强营养等因素，其主张营养费3,680元并无不当，本院予以确认。由被告儿童医院承担60%，即2,208元（3,680×60%）。被告自治区人民医院承担15%，即552元（3,680×15%）。住院伙食补助费，原告先后住院共计72天，原告主张住院伙食补助费8,520元未超出法律规定，本院予以确认。由被告儿童医院承担60%，即5,112元（8520×60%）。被告自治区人民医院承担15%，即1,278元（8520×15%）。交通费及住宿费，综合考虑原告伤情疑难、复杂，对原告前往北京就诊的相关费用本院予以确认，结合原告就诊次数、提交的交通费票据，本院酌定认定在北京就诊期间交通费15,000元、住宿费4,000元.原告方提供到各地求医交通票据（包括北京、济南、杭州、高密等地）共计3,3411元，住宿费票据（包括长沙、青岛等地）897.01元因其未能提供该部分费用与被告的诊疗行为之间存在因果关系，故其主张该费用的证据不足，本院不予确认。交通费由被告儿童医院承担60%，即9,000元（15,000×60%）。被告自治区人民医院承担15%，即2,250元（15,000×15%）。住宿费由被告儿童医院承担60%，即2,400元（4,000×60%）。被告自治区人民医院承担15%，即600元（4,000×15%）。病例复印费，系原告在本次诉讼中产生的合理费用，原告提供票据45.5元，本院予以支持。由被告儿童医院承担60%的责任，即27.30元（45.5×60%）。被告自治区人民医院承担15%，即6.83元（45.5×15%）。后续治疗费，原告伤情确需后续治疗，但其主张20,000元尚未实际发生，本案中不予支持。待实际发生后，原告可另行主张。残疾赔偿金，原告按照医疗事故等级主张八级伤残依据不足，且原告未在法院指定期限内提交鉴定申请。另，原告尚属身体发育阶段，治疗并未终结，后期病情发展不能预估，原告方在庭审中亦明确表示需继续治疗，故对原告在本案中主张的残疾赔偿金、精神抚慰金，本院不予支持。律师代理费，原告主张律师费没有相关依据，本院不予支持。鉴定费属于诉讼费的范畴，本院在诉讼费中一并处理。综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第五十四条、第五十七条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十六条之规定，判决如下： 一、乌鲁木齐市第一人民医院赔偿原告李某1医疗费42,345.35元【（70,791.76-216.18）×60%】。被告新疆维吾尔自治区人民医院赔偿原告李某1医疗费10,618.76元（70,791.76×15%）； 二、乌鲁木齐市第一人民医院赔偿原告李某1护理费9,078.98元（15,131.64×60%）。被告新疆维吾尔自治区人民医院赔偿原告李某1护理费2,269.75元（15,131.64×15%）； 三、乌鲁木齐市第一人民医院赔偿原告李某1营养费2,208元（3,680×60%）。被告新疆维吾尔自治区人民医院赔偿原告李某1营养费552元（3,680×15%）； 四、乌鲁木齐市第一人民医院赔偿原告李某1住院伙食补助费5,112元（8,520×60%）。被告新疆维吾尔自治区人民医院赔偿原告李某1住院伙食补助费1,278元（8,520×15%）； 五、乌鲁木齐市第一人民医院赔偿原告李某1交通费9,000元（15,000×60%）。被告新疆维吾尔自治区人民医院赔偿原告李某1交通费2,250元（15,000×15%）； 六、乌鲁木齐市第一人民医院赔偿原告李某1住宿费2,400元（4,000×60%）。被告新疆维吾尔自治区人民医院赔偿原告李某1住宿费600元（4,000×15%）； 七、乌鲁木齐市第一人民医院赔偿原告李某1病例复印费27.30元（45.5×60%）。被告新疆维吾尔自治区人民医院赔偿原告李某1病历复印费6.83元（45.5×15%）； 八、驳回原告李某1其他诉讼请求。 本案原告诉讼请求标的金额583,968.12元，给付金额87,746.97元，占诉讼标的金额的15%，应收案件受理费4,819.84元（原告已预交4,993.03元），由原告李某1负担85%，即4,096.86元；由被告乌鲁木齐市第一人民医院负担12%，即578.38元；由被告新疆维吾尔自治区人民医院负担3%，即144.6元。剩余案件受理费173.19元由本院退还给原告李某1。鉴定费5,800元（原告已预交），由原告李某1负担85%，即4,930元，由被告新疆维吾尔自治区人民医院负担15%，即870元。 以上应付款项，被告乌鲁木齐市第一人民医院、新疆维吾尔自治区人民医院应于本判决生效后十日内一次性支付原告李某1，如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人人数提交副本，上诉于新疆维吾尔自治区乌鲁木齐市中级人民法院。 审判员  于克勤 二〇二〇年十一月九日 书记员  王 娟