河北省保定市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2020）冀06民终5194号 上诉人（原审被告）：中国人民财产保险股份有限公司高碑店支公司白沟营销服务部，营业场所河北省保定市白沟新城白沟镇友谊路91号，统一社会信用代码91130611794188606D。 负责人：王健,该公司经理。 委托诉讼代理人：樊寒晖，河北陈丽萍律师事务所律师。 被上诉人（原审原告）：简东田，男，1963年12月17日出生，汉族，住河北省保定市高碑店市。 委托诉讼代理人：马建冬，高碑店市旭阳法律服务所法律工作者。 上诉人中国人民财产保险股份有限公司高碑店支公司白沟营销服务部（以下简称人保公司）因与被上诉人简东田人身保险合同纠纷一案，不服河北省高碑店人民法院(2020)冀0684民初519号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年10月22日立案后，依法组成合议庭，进行了审理。上诉人人保公司的委托诉讼代理人樊寒晖、被上诉人简东田的委托诉讼代理人马建冬到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 人保公司上诉请求：1.一审法院认定案件事实不清，适用法律错误，请求二审法院查明事实后依法改判或发还重审；2.本案诉讼费用由简东田承担。事实和理由：1.简东田存在带病投保或者等待期发病的可能，根据保险法及保险合同的约定，人保公司不应承担赔偿责任。简东田于2019年6月13日入院检查接受治疗，被医院诊断为纵脯肿物、胸壁脂肪瘤。但是根据简东田提交的住院病历中可以清楚显示,其本人在半年前体检时已发现上纵脯肿物。因此,简东田在入院半年以前经过体检便已经知道其已存在相关疾病。简东田在人保公司处投保时间为2018年12月11日，从住院时间2019年6月13日回推半年，其首次知晓身患此疾的时间正为投保的时间节点前后。简东田明显存在带病投保或者在投保后30日的等待期内发病的可能。假如简东田于投保前便已知晓体检结果，知道自己身患疾病，根据《保险法》第十六条的规定，简东田因未履行如实告知义务,人保公司将享有保险合同解除权，在合同解除前发生的保险事故，人保公司不承担保险赔偿责任。假如简东田于投保后30日内的等待期内知道自己体检结果，知道自身患病。根据保险合同的约定，人保公司将不承担赔偿责任。在一审庭审中，人保公司提交的证据足以证实已履行法律义务，保险条款具有法律效力。2.因客观原因人保公司无法自行调取简东田的体检报告，在一审中,人保公司以书面形式向一审法院申请调取或调查简东田的体检报告，但一审法院未予采纳，并以人保公司未提交证据为由支持了简东田全部诉讼请求有违法律规定，致使案件事实未能查清，存在明显错误。简东田提交的证据可以清楚显示简东田在投保时前后便已知晓身患疾病。因此,体检报告的作出时间应作为本案审理的焦点，决定着人保公司是否享有保险合同解除权以及是否应当承担保险赔偿责任，法院应当依职权对该事实进行审查。因社会上体检结构纷繁众多,人保公司无法自行调取相关证据，在一审举证期内人保公司以书面方式申请一审法院调查核实简东田的体检报告，从而查明案件事实，但一审法院未予采纳。根据《民事诉讼法司法解释》第一百一十二条的规定，书证在对方当事人控制之下的，承担举证证明责任的当事人可以在举证期限届满前书面申请人民法院责令对方当事人提交。申请理由成立的，人民法院应当责令对方当事人提交，因提交书证所产生的费用，由申请人负担。对方当事人无正当理由拒不提交的，人民法院可以认定申请人所主张的书证内容为真实。在一审庭审中，法庭虽针对该体检报告对简东田进行了询问,但简东田却对该事实不置可否,庭下也未按法庭要求提交相关书证。因此,在未查明本案重要事实的情况下，一审判决认定简东田未能举证，判决人保公司承担全部赔偿责任显然缺乏依据，损害了人保公司的合法权益。3.一审判决以未有医疗机构确诊从而对简东田如实告知义务给予免除缺乏事实和法律规定，并以此作为人保公司承担赔偿责任的依据存在错误。《人人安康百万医疗保险投保信息与健康问卷签字确认页》中健康问卷中第二条载明，被保险人过去一年内未发现健康检查结果异常(包括但不限于血液、超声、影响、内镜病理检查)。因此，在事实上人保公司在对简东田询问时要求的是简东田告知其是否知晓健康是否存在异常，并不要求简东田告知是否就诊。显然假如简东田投保前便已经知晓体检结果，便已经知道了身体出现异常，在面对人保公司询问时未能告知相关情况，有违保险法最大诚信原则。另外，从法律上讲，保险法及司法解释均未要求医疗机构确诊作为投保人履行如实告知义务的先决条件。一审判决在说理部分显然对简东田的如实告知义务进行了限缩，有违法律规定，判决人保公司承担保险赔偿责任明显缺乏依据。 简东田辩称，一审法院认定事实清楚，适用法律正确，请求驳回上诉。 简东田向一审法院起诉请求：1.判令被告理赔给原告保险理赔款22355.76元；判令诉讼费由被告承担。 一审法院认定事实：2018年12月10日，案外人聂摄为简东田在人保公投保“人人安康”百万医疗保险，保险金额为100万元，等待期30日，给付比例为100%，免赔额1万元。保险期间自2018年12月11日零时起至2019年12月10日二十四时止。另查明，简东田于2019年6月13日至2019年6月29日在保定市第一中心医院住院治疗，该院出具诊断证明，诊断为：1、胸腺囊肿；2、胸壁脂肪瘤；3、皮内型色素痣；4、动脉粥样硬化；简东田住院治疗花费36033.22元，后经城乡居民医疗保险报销13677.46元，自费金额为22355.76元。后因诉讼双方未能就保险理赔问题达成一致，故起诉。上述事实有“人人安康”百万医疗保险保险单、“人人安康”百万医疗保险投保信息与健康问卷签字确认页、“人人安康”医疗保险条款、保定市第一中心医院住院病历、费用清单、诊断证明书、河北省医疗住院收费票据、河北省城乡居民医疗保障费用结算单及庭审笔录在卷证实。 一审法院认为，诉讼双方签订的保险合同系双方真实意思表示，合法有效，且庭审中人保公司亦认可与简东田之间的保险合同关系，故双方应严格遵守履行合同义务。被保险人即简东田因病住院治疗，在保险期间发生了保险事故，人保公司应按保险合同的约定承担保险赔偿责任。庭审中人保公司虽主张简东田存在带病投保的嫌疑，在简东田的病历中已载明在住院治疗的半年前简东田就发现该项疾病，认为简东田未能向其如实履行说明义务，不应承担理赔责任；简东田提交的住院病历中记载为“发现隔肿物，考虑囊肿可能”，但未有医疗机构予以确诊，且人保公司未提交证实简东田存在带病投保情况的相关证据，故不予采信。人保公司应在扣除免赔额10000元的基础上予以赔偿。综上，人保公司应赔付简东田保险理赔款的总额应为12355.76元。依照《中华人民共和国合同法》第六十条、《中华人民共和国保险法》第二十三条之规定，判决：“被告中国人民财产保险股份有限公司高碑店支公司白沟营销服务部于本判决生效后七日内向原告简东田支付保险理赔款12355.76元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费358元，由被告中国人民财产保险股份有限公司高碑店支公司白沟营销服务部承担109元，由原告简东田承担249元。” 二审中，当事人没有提交新证据。对当事人二审争议的事实，本院认定如下：简东田2019年6月13日病历记录显示：“患者半年前体检时发现前上纵膈肿物，直径约2.7×1.7cm…。”对一审法院查明的其他查明的事实予以确认。 本院认为，诉讼双方之间的保险合同系双方当事人的真实意思表示，且不违反法律和行政法规的规定，合法有效。合同签订后，双方应按照合同约定享有权利、承担义务。在本案中，人保公司拒赔的理由是根据简东田病历记录中“患者半年前体检时发现前上纵膈肿物…。”的记载，推定简东田存在带病投保或者等待期发病的可能，认为简东田未履行如实告知义务，其主张根据双方约定和《中华人民共和国保险法》第十六条的规定不应理赔。最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释(二)》第八条规定“保险人未行使合同解除权，直接以存在保险法第十六条第四款、第五款规定的情形为由拒绝赔偿的，人民法院不予支持。但当事人就拒绝赔偿事宜及保险合同存续另行达成一致的情况除外。”依据该司法解释人保公司主张简东田未履行如实告知义务，应在法定期间内行使合同解除权。人保公司在诉讼中既未提交证据证实在法定期间内行使了合同解除权，亦未证实与简东田就案涉合同存续另行达成一致，其仅以简东田未履行如实告知义务为由拒绝赔偿不符合上述法律规定。故此，对人保公司关于不应对简东田进行理赔的主张，本院不予支持。 综上所述，人保公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费358元，由上诉人中国人民财产保险股份有限公司高碑店支公司白沟营销服务部负担。 本判决为终审判决。 审 判 长  白 月 审 判 员  郑金梁 审 判 员  陈 宁 二〇二〇年十一月十八日 法官助理  佟锡尧 书 记 员  王 宣