安徽省宿州市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2019）皖13民终3260号 上诉人（原审原告）：胡远民，男，1959年6月12日出生，汉族，住安徽省宿州市埇桥区。 委托诉讼代理人：段佑祥，安徽三联律师事务所律师。 委托诉讼代理人：华云山，安徽三联律师事务所律师。 被上诉人（原审被告）：中国人民财产保险股份有限公司安徽省分公司，住所地安徽省合肥市滨湖新区南京路**中国人保财险华东中心西院**，统一社会信用代码91340000848944447G。 负责人：董晓朗，该公司经理。 委托诉讼代理人：张开凡，国浩律师（合肥）事务所律师。 上诉人胡远民因与被上诉人中国人民财产保险股份有限公司安徽省分公司（以下简称人保安徽省分公司）保险合同纠纷一案，不服安徽省宿州市埇桥区人民法院（2019）皖1302民初5548号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年11月18日立案后，依法组成合议庭，经当事人同意，不开庭进行了审理。本案现已审理终结。 胡远民上诉请求:1、撤销原判，依法改判;2、胡远民不承担本案一审、二审诉讼费。事实与理由：保险合同条款约定，急性心肌梗塞第三项“心肌酶或肌钙蛋白有诊断意义的升高，或呈符合急性心肌梗塞的动态性变化”、第四项“发病90天后经检查证实左心室功能降低，如左心室射血分数低于50%”。原审庭审中，吴远民提交了出院记录检验报告单，能够证明吴远民患有冠心病，急性冠脉综合症（前壁心肌梗死）等重大疾病，2019年1月14日宿州市立医院检查结果肌酸激酶（心肌酶的一种）是188高于参考值，市立医院随后对胡远民进行手术治疗。以上证据足以证明胡远民符合保险合同条款约定的理赔条件，一审法院认定胡远民仅符合合同约定的急性心肌梗塞的1、2两项不符合理赔条件，判决驳回胡远民的诉讼请求，属认定事实错误。 人保安徽省分公司辩称：一审认定事实清楚，适用法律正确，程序合法，应驳回上诉，维持原判。胡远民投保是重疾险，是低保高赔的险种，胡远民作为被保险人，应提供符合保险合同中对应的理赔条件，胡远民没有证据证明符合理赔条件，一审判决驳回胡远民的诉请正确。 胡远民向一审法院提出诉讼请求：1、判令人保安徽省分公司支付胡远民保险金25万元；2、人保安徽省分公司承担诉讼费用。 一审法院认定事实：2018年4月18日，中国农业银行股份有限公司安徽省分行（甲方）、人保安徽省分公司（乙方）、江泰保险经纪股份有限公司合肥分公司（丙方）签订一份重大疾病保险协议。甲方系投保人，为其省分行本部及所属各级机关在职员工、内退人员在乙方处投保重大疾病保险，丙方是保险经纪人，为甲方提供保险经纪服务。协议约定：保险期间为2018年4月19日0时起至2019年4月18日24时止。保险险种：重大疾病保险。保险金额25万元。保险责任：被保险人经医院确诊初次发生重大疾病的，乙方按其保险金额给付重大疾病保险金，对该被保险人保险责任终止。重大疾病病种包括2、急性心肌梗塞：指因冠状动脉阻塞导致的相应区域供血不足造成部分心肌坏死。须满足下列至少三项条件：1、典型临床表现，例如急性胸痛等；2、新近的心电图改变提示急性心肌梗塞；3、心肌酶或肌钙蛋白有诊断意义的升高，或呈符合急性心肌梗塞的动态性变化；4、发病90天后，经检查证实左心室功能降低，如左心室射血分数低于50%。合同签订后，胡远民于2019年1月14日因病住院，经安徽省宿州市立医院诊断患有冠心病急性冠脉综合征（前壁心肌梗死），高甘油三酯血症、糖耐量异常疾病。胡远民认为自己的疾病符合合同约定的重大疾病中的急性心肌梗塞的1、2、3三项条件，因人保安徽省分公司不予理赔，诉至法院。胡远民系中国农业银行股份有限公司宿州分行正式员工。 一审法院认为，胡远民所在的单位作为投保人与人保安徽省分公司签订的保险合同系双方的真实意思表示，且不违反法律、行政法规的强制性规定，应为有效合同。胡远民认为自己的疾病符合合同约定的重疾中的急性心肌梗塞的1、2、3三项，要求人保安徽省分公司依照合同约定赔偿重大疾病保险金250000元，人保安徽省分公司辩称胡远民的疾病仅符合合同约定的急性心肌梗塞的1、2两项，故不应理赔。从胡远民提供的医院检验报告单显示肌酸激酶（心肌酶的一种）是188，虽然高于参考值的26-174这个范围，但结合其出院记录、心电图报告及检验报告单不足以证明胡远民所患疾病达到心肌酶诊断意义的升高。故对人保安徽省分公司的辩解意见，予以采信。人保安徽省分公司在庭审时辩称合同约定投保人与保险人发生争议，应向合肥仲裁委员会申请仲裁，根据《中华人共和国仲裁法》第二十六条规定：当事人达成仲裁协议，一方向人民法院起诉未声明有仲裁协议，人民法院受理后，另一方在首次开庭前提交仲裁协议的，人民法院应当驳回起诉，但仲裁协议无效的除外；另一方在首次开庭前未对人民法院受理该案提出异议的，视为放弃仲裁协议，人民法院应当继续审理。人保安徽省分公司在庭审中提出，故对人保安徽省分公司的辩解意见，不予采信。依照《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条之规定，判决：驳回胡远民的诉讼请求。案件受理费5050元，减半收取2525元，由胡远民承担。 二审中，胡远民提供如下证据，证据一安徽省立医院出院记录一份，证明其在宿州市立医院进一步治疗，发病后心室功能降低。证据二胡远民投保农银人寿保险股份有限公司安徽省分公司保险合同一份以及理赔单一份，证明胡远民同样投保了重疾险，农银人寿保险公司安徽分公司已经理赔。 人保安徽省分公司质证意见为：证据一是2019年1月24日一审判决时就有，证据二是2019年6月，两份证据一审未提供，不属于新证据。证据一出院记录真实性无法判断，需要向就诊医院核实，即便是真实的也达不到其证明目的，并不能证明胡远民达到了与约定的理赔条件，虽然有左室心舒张功能降低，但其不符合第三项，三个月后作出鉴定如果还是左室心功能降低是可以理赔的，胡远民提供的证据不能证明其符合理赔条件。证据二理赔材料不能证明也符合人保安徽省分公司理赔条件，每个公司约定的理赔条件是不一样的。本院认证意见为：证据一是胡远民发病时所做的检查，不能证明发病后三个月心室功能降低，达不到其证明目的，本院不予确认。证据二农银人寿保险公司安徽分公司只是与胡远民协商理赔了部分款，并没有以胡远民符合理赔条件完全理赔，不能证明胡远民所患疾病符合理赔条件，对该证据不予认定。一审认定事实正确，本院予以确认。 本院认为，胡远民所在的单位作为投保人与人保安徽省分公司签订重大疾病保险协议系双方的真实意思表示，且不违反法律，应为有效合同。根据合同约定，重大疾病病种包括2、急性心肌梗塞：指因冠状动脉阻塞导致的相应区域供血不足造成部分心肌坏死。须满足下列至少三项条件：1、典型临床表现，例如急性胸痛等；2、新近的心电图改变提示急性心肌梗塞；3、心肌酶或肌钙蛋白有诊断意义的升高，或呈符合急性心肌梗塞的动态性变化；4、发病90天后，经检查证实左心室功能降低，如左心室射血分数低于50%。胡远民提供证据能够证明其所患疾病符合前两项条件，但其提供的证据不足以证明其所患疾病符合3、4项条件的任何一种，因此其要求人保安徽省分公司理赔不应得到支持，一审判决驳回胡远民的诉讼请求并无不当。胡远民的上诉请求不能成立，本院不予支持。 综上所述，胡远民的上诉请求不能成立，应予驳回。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条一款第一项的规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费5050元，由上诉人胡远民负担。 本判决为终审判决。 审判长  周亚丽 审判员  姚 强 审判员  朱珊珊 二〇二〇年十一月二十六日 法官助理崔玉凤 书记员王思嫚 附：适用法律条款 《中华人民共和国民事诉讼法》 第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理： （一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定； （二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更； （三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判； （四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。 原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。