河南省商丘市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）豫14民终4837号上诉人（原审被告）：中国人寿财产保险股份有限公司商丘市中心支公司。住所地：河南省商丘市睢阳区南京路与睢阳大道交叉口。代表人：刘二豪，该公司负责人。委托诉讼代理人：高继秀，河南豫龙律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：李广全，男，1972年03月12日出生，汉族，住河南省夏邑县。委托诉讼代理人：刘法军，河南言华律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：河南宗源建设工程有限公司。住河南省夏邑县。法定代表人：宗金奎，该公司经理。委托诉讼代理人：王东礼，该公司员工。上诉人中国人寿财产保险股份有限公司商丘市中心支公司（以下简称人寿财险商丘支公司）因与被上诉人李广全、河南宗源建设工程有限公司（以下简称宗源建设公司）提供劳务者受害责任一案，不服河南省夏邑县人民法院（2020）豫1426民初885号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年10月28日立案受理后，依法组成合议庭公开开庭进行了审理。上诉人人寿财险商丘支公司的委托诉讼代理人高继秀，被上诉人李广全及其委托诉讼代理人刘法军，被上诉人宗源建设公司的委托诉讼代理人王东礼到庭参加诉讼。本案现已审理终结。人寿财险商丘支公司上诉请求：撤销一审判决第一项，依法改判人寿财险商丘支公司按保险合同约定承担医疗费144元，不承担残疾赔偿金和后续治疗费，本案一、二审诉讼费用由李广全或者宗源建设公司承担。事实和理由：《建筑施工人员团体意外保险单》特别约定条款明确约定：被保险人所支出的必要的、合理的，符合当地主管部门可报销的医疗费用扣除100元免赔额后，按80％比例给付医疗保险金。该特别约定有投保人宗源建设公司加盖公章，人寿财险商丘支公司已对该特别条款尽到了充分告知义务，故应承担医疗费144元。商丘栗诚法医临床司法鉴定所依据《人体损伤致残程度分级》标准对李广全的的伤残等级进行鉴定依据明显错误，鉴定依据应为保险合同约定的《人身保险伤残评定标准》（中保协法〔2013〕88号）。因此，对于案涉鉴定意见书不应采信，更不应按城镇标准进行赔偿。本案对于李广全的伤情应按照《人身保险伤残评定标准》进行评定，并按照该标准所列伤残程度对应的保险金给付比例乘以保险合同载明的保险金额给付伤残赔偿金。李广全在一审中没有提供第一次住院的医疗费为2853.65元的发票，对于该笔费用人寿财险商丘支公司不应承担。李广全答辩称：一审判决人寿财险商丘支公司承担医疗费用3133.65元，没有超出60000元的保险限额，合法正确。人寿财险商丘支公司所主张的扣除100元免赔额按80％比例支付的特别约定条款系单方制定的格式合同条款，条款仅加盖有宗源建设公司的印章，没有公司法定代表人或经办人签字，不能证明尽到了明确告知义务。本案为提供劳务者受害责任纠纷，对于李广全的伤情进行鉴定应适用《人体损伤致残程度分级》标准，人寿财险商丘支公司主张适用《人身保险伤残评定标准》没有依据，也没有向投保人和受益人尽到明确说明和告知义务。李广全在城市内买房居住，全家常年在城市生活和工作，其在工地施工工资每天为280-300元。因此，一审按照城镇标准计算李广全的损失合法适当。李广全由于医疗费发票丢失不能提供，一审中提交了加盖有医院印章的医疗费证明，能够证明李广全花费2853.65元的事实。李广全主张的医疗费系必然的合理花费，应全部由人寿财险商丘支公司承担。宗源建设公司同意李广全的答辩意见。李广全向一审法院起诉请求：依法判决宗源建设公司、人寿财险商丘支公司赔偿李广全医疗费、住院伙食补助费、营养费、误工费、护理费、残疾赔偿金、精神损害抚慰金、被扶养人生活费、鉴定费、交通费等92000元（详见赔偿清单），并承担本案诉讼费用。一审法院认定事实：李广全系宗源建设公司的施工工人。2019年9月28日，李广全在宗源建设公司承建的位于夏邑县××××大道北段西侧“广厦帝景苑”工地施工时，右手拇指被电锯锯伤。事故发生后，李广全被送往夏邑圣源医院治疗。经诊断，右手拇指骨折（粉碎性）。李广全在该医院住院至2019年10月6日出院，支付医疗费2853.65元。李广全出院后，于2020年6月24日在商丘市第三人民医院做DR检查，影象所见：右手第1指骨骨折，李广全支付检查费280元。李广全向宗源建设公司要求赔偿未果，引发纠纷。另查明，宗源建设公司为包括李广全在内的“广厦帝景苑”建筑施工工人，在人寿财险商丘支公司投保了建筑工程团体人身意外伤害保险、附加意外伤害医疗保险。其中，主险建筑工程团体人身意外伤害保险每人保额600000元，附加险附加意外伤害医疗保险每人保额60000元。保险期间自2019年5月3日零时起，至2021年4月30日24时止。诉讼中，李广全申请对其伤残等级、误工期、护理期、营养期进行鉴定。经一审法院委托，2020年8月6日，商丘栗城法医临床司法鉴定所出具商栗城司鉴所［2020］临鉴字第33号司法鉴定意见书。鉴定意见为：被鉴定人李广全在工地干活时损伤右手拇指致手功能丧失分值15分。参照《人体损伤致残程度分级》第5.10.6.19条之规定，评定伤残等级为十级。关于李广全休息期、营养期、护理期的参考意见为：休息期为60天，营养期为30天，护理期为30天。一审法院认为，根据《中华人民共和国侵权责任法》第三十五条规定，“个人之间形成劳务关系，提供劳务一方因劳务造成他人损害的，由接受劳务一方承担侵权责任。提供劳务一方因劳务自己受到损害的，根据双方各自的过错承担相应的责任。”本案中，李广全作为宗源建设公司的雇员，在从事劳务过程中，不慎被电锯锯伤右手拇指事实清楚，应予以确认。宗源建设公司作为雇主，应当对李广全的损害后果承担赔偿责任。宗源建设公司作为投保人与人寿财险商丘支公司签订的建筑工程团体人身意外伤害保险合同是双方真实意思表示，为有效合同。投保人投保的目的是在保险事故发生后转嫁、降低自己的风险，以保障受害人在遭受意外伤害后能得到及时的医疗救护及事后赔偿。依据保险合同约定的内容，李广全为被保险人要求人寿财险商丘支公司承担保险责任，主体适格。人寿财险商丘支公司应在医疗费60000元、意外伤害保险金600000元限额内对李广全予以赔偿。关于残疾赔偿金的计算方法，人寿财险商丘支公司未对保险条款中的免责部分，尽到明确说明和告知义务，李广全请求按人身损害赔偿标准计算残疾赔偿金，符合法律规定，应予以支持。庭后李广全提交了居委会证明及有关票据。能够证明李广全在城镇居住、生活，收入来源于城镇的事实，对残疾赔偿金，按城镇标准计算。李广全作为从事木工作业的成年人，在提供劳务时，应当知晓作业过程中应注意的事项，由于其疏忽大意，没有尽到安全注意义务，造成自身损害，应自行承担一部分责任。一审法院根据李广全及宗源建设公司在本次事故中的过错程度，并结合本案事实，酌定宗源建设公司承担本次事故70％赔偿责任，李广全自行承担30％的责任。结合李广全提交的赔偿清单，一审法院对李广全的赔偿项目和数额确定为：1、医疗费（包括检查费）3133.65元；2、误工费每天按121元，计算60天，为7260元（121元/天×60天）；３、护理费每天按125元，计算30天，为3750元（125元/天×30天）；4、营养费600元（20元/天×30天）；5、住院伙食补助费400元（50元/天×8天）；6、残疾赔偿金，按照2019年度河南省城镇居民人均可支配收入34200.97元计算20年，伤残赔偿系数10%，计算为68401.94元（34200.97元/年×20年×10%）；7、鉴定费1300元；8、交通费160元。对李广全的以上赔偿数额，由人寿财险商丘支公司在建筑工程团体意外伤害保险伤残赔偿限额内赔偿68401.94元；在附加意外伤害医疗保险限额内赔偿李广全医疗费3133.65元，合计71535.59元。下剩误工费、护理费、营养费、住院伙食补助费、鉴定费、交通费合计13470元（7260＋3750＋600＋400＋1300＋160），根据双方过错责任大小，由宗源建设公司承担70%为9429元；精神损害抚慰金本院酌定为3500元，合计12929元。其余由李广全承担。依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第二十二条、第二十六条、第三十五条，《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条及《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第一百四十四条规定，判决：一、被告中国人寿财产保险股份有限公司商丘市中心支公司于判决生效之日起十日内，在建筑工程团体人身意外伤害保险限额内赔偿原告李广全伤残赔偿金68401.94元，在附加意外伤害医疗保险限额内赔偿原告医疗费3133.65元，合计71535.59元；二、被告河南宗源建设工程有限公司于判决生效之日起十日内赔偿原告李广全误工费、护理费、营养费、住院伙食补助费、鉴定费、交通费等12929元；三、驳回原告李广全的其他诉讼请求。如果未按该判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟廷履行期间的债务利息。案件受理费2100元，由被告河南宗源建设工程有限公司150元，被告中国人寿财产保险股份有限公司商丘市中心支公司负担1600元，原告李广全负担350元。本案二审审理中，双方当事人均未提交新证据。本院经审理查明的事实与一审法院认定的事实基本相同,另查明:李广全于2020年11月4日出具声明书,同意人寿财险商丘支公司主张的医疗费扣除100元免赔额后按照80％的比例支付的意见,对医疗费超出的部分予以放弃。本院认为，本案争议的焦点为：一审判决人寿财险商丘支公司赔偿李广全医疗费3313.65元和残疾赔偿金68401.94元是否适当。一审中李广全提交了夏邑圣源医院盖章的医疗费单据，结合其住院病历、长期医嘱单等证据，能够证明李广全支出医疗费2853.65元。案涉保险单显示特别约定：被保险人所支出的必要的、合理的，符合当地主管部门规定的可报销的医疗费用扣除100元免赔额后，按80％比例给付医疗保险金。该约定不违反法律、法规规定，且李广全同意人寿财险商丘支公司该主张，一审判决人寿财险商丘支公司承担李广全全部医疗费3313.65元不当，本院予以纠正。根据保险合同的双方当事人约定，人寿财险商丘支公司应承担的李广全医疗费数额为：（3313.65元-100元）×80％=2570.92元。商丘栗城法医临床司法鉴定所接受一审法院委托，对李广全的伤情进行鉴定，并出具了商栗城司鉴所［2020］临鉴字第33号司法鉴定意见书，认为李广全的伤残等级为十级。本次鉴定程序合法，所适用《人体损伤致残程度分级》作为鉴定依据并无不当，一审采信案涉司法鉴定意见书认定李广全构成十级伤残并无不当。一审中李广全提交了房屋买卖协议、居委会证明等证据，能够证明其在城镇生活，收入来源于城镇的事实。一审按城镇标准进行赔偿亦无不当。人寿财险商丘支公司主张按照《人身保险伤残评定标准》中所列的伤残程度对应的保险金给付比例乘以保险金额给付伤残赔偿金，因人寿财险商丘支公司未提供证据证明对保险条款中的免责部分尽到明确说明和告知义务，故其该项主张不能成立，一审判决人寿财险商丘支公司赔偿李广全残疾赔偿金68401.94元并无不当。李广全的赔偿项目和数额确定为：1、医疗费2570.92元；2、误工费7260元；３、护理费3750元；4、营养费600元；5、住院伙食补助费400元；6、残疾赔偿金68401.94元；7、鉴定费1300元；8、交通费160元；共计84442.86元。对李广全的以上赔偿数额，由人寿财险商丘支公司在建筑工程团体意外伤害保险伤残赔偿限额内赔偿68401.94元；在附加意外伤害医疗保险限额内赔偿李广全医疗费2570.92元，合计70972.86元。下剩医疗费、误工费、护理费、营养费、住院伙食补助费、鉴定费、交通费合计14212.73元（742.73+7260＋3750＋600＋400＋1300＋160），根据双方过错责任大小，由宗源建设公司承担70%为9948.91元，精神损害抚慰金为3500元，合计13448.91元。综上，一审判决结果不当,本院予以纠正。人寿财险商丘支公司的部分上诉请求及理由成立，对于成立部分本院予以支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项规定，判决如下：一、维持河南省夏邑县人民法院（2020）豫1426民初885号民事判决第三项，即“驳回原告李广全的其他诉讼请求”；二、变更河南省夏邑县人民法院（2020）豫1426民初885号民事判决第一项为：被告中国人寿财产保险股份有限公司商丘市中心支公司于本判决生效之日起十日内，在建筑工程团体人身意外伤害保险限额内赔偿原告李广全伤残赔偿金68401.94元，在附加意外伤害医疗保险限额内赔偿原告医疗费2570.92元，合计70972.86元；三、变更河南省夏邑县人民法院（2020）豫1426民初885号民事判决第二项为：被告河南宗源建设工程有限公司于本判决生效之日起十日内赔偿原告李广全误工费、护理费、营养费、住院伙食补助费、鉴定费、交通费等13448.91元。一、二审案件受理费共计4200元，由上诉人中国人寿财产保险股份有限公司商丘市中心支公司负担3650元，由被上诉人河南宗源建设工程有限公司负担200元，由被上诉人李广全负担350元。本判决为终审判决。审判长  代恭伟审判员  高纪平审判员  宁传正二〇二〇年十一月二十九日法官助理王颖书记员辛鲁冰