河南省平顶山市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）豫04民终2870号上诉人(原审原告)：毛社霞，女，汉族，1968年12月12日出生，住河南省汝州市。委托诉讼代理人：张占令，男，汉族，1967年12月16日出生，住河南省汝州市。系毛社霞丈夫。委托诉讼代理人：刘其法，河南有尚律师事务所律师。被上诉人(原审被告)：中国太平洋人寿保险股份有限公司豫南分公司。住所地：河南省南阳市宛城区汉冶街道办事处净土庵社区居委会张衡路与工农路交叉口办公楼**。统一社会信用代码：91411300735520314X。主要负责人：马继伟，系该分公司总经理。委托诉讼代理人：刘少川，男，系该分公司员工。上诉人毛社霞因与被上诉人中国太平洋人寿保险股份有限公司豫南分公司（以下简称太平洋寿险豫南分公司）人身保险合同纠纷一案，不服河南省汝州市人民法院（2020）豫0482民初2844号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年9月10日立案后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。上诉人毛社霞的委托诉讼代理人刘其法，被上诉人太平洋寿险豫南分公司的委托诉讼代理人刘少川到庭参加诉讼。本案现已审理终结。毛社霞上诉请求：1、依法撤销河南省汝州市人民法院(2020)豫0482民初2844号民事判决，改判太平洋寿险豫南分公司支付毛社霞保险金20000元;2、一、二审诉讼费由太平洋寿险豫南分公司承担。主要事实和理由：一审法院认定事实错误，应依法改判。2020年3月9日毛社霞在汝州市第一人民医院照顾其住院的母亲时，感觉严重头疼、行走不稳、乏力，即到该院急诊科救治。当日颅脑CT影像检查出腔隙性脑梗塞，因病情严重,即入院治疗，次日(3月10日)办理了入院手续，入院诊断:脑梗死、××。毛社霞经治疗，于2020年3月18日出院,出院诊断:脑梗死、××。2020年4月20日,汝州市第一人民医院复查，诊断证明显示:经治疗现已治愈，复查CT显示正常,建议坚持服药预防复发。保险合同10.1.3约定,轻微脑中风“指实际发生了脑血管的突发病变出现神经系统功能障碍表现，头颅断层扫描(CT)、核磁共振（MRI）等影像学检查证实存在××灶，确诊为脑出血、脑栓塞或脑梗塞，在确诊180天后未遗留神经系统功能障碍或后遗的神经系统功能障碍程度未到达重大××‘脑中风后遗症’的给付标准”。该条规定的很明确，××发经CT、MRI等检查确诊为脑出血、脑栓塞或脑梗塞，180天内治愈或未完全治愈但达不到“脑中风后遗症”的程度，应支付保险金2万元;如果达到“脑中风后遗症”的程度，××支付保险金10万元。被保险人毛社霞CT诊断为脑梗塞，入院后也是按脑梗塞对症治疗，后治愈，CT复查正常，完全符合上述合同约定。太平洋寿险豫南分公司2020年4月10日、6月17日的两次复查是在毛社霞治愈后进行的，不能由此推定毛社霞病发时没有得过脑梗塞的结论。因此，一审法院认定“毛社霞尚不能证明其达到了头颅断层扫描(CT)、核磁共振(MRI)等影像学检查证实存在××灶”的病情，显与事实不符。故请求依法改判，维护毛社霞的合法权益。太平洋寿险豫南分公司辩称：一审法院认定事实清楚，适用法律正确，请求驳回上诉，维持原判。毛社霞向一审法院起诉请求：1、依法判令太平洋寿险豫南分公司支付毛社霞保险金20000元；2、本案诉讼费由太平洋寿险豫南分公司承担。一审法院认定事实：2016年2月23日和2018年2月28日,太平洋寿险豫南分公司、毛社霞双方分别签订了人身险保险合同《金佑人生终身寿险(分红型)A款(2014版)》、××保险A款(2014版)》和《金佑人生终身寿险(分红型)A款(2017版)》、××保险A款(2017版)》,投保人为毛社霞的丈夫张占令,被保险人均是毛社霞。保险合同的保险项目包括金佑人生终身寿险(分红型)A款(2014版)基本保险金额50000元及附加金佑人生提前给付重大××保险A款(2014版)和金佑人生终身寿险(分红型)A款(2017版)基本保险金额50000元及附加金佑人生提前给付重大××保险A款(2017版)。其中以上附加险条款约定，2.1保险金额：本附加险合同的有效保险金额为主险合同的有效保险金额。2.3××提前给付保险金：若被保险人在本附加险合同生效或最后一次复效(以较迟者为准)之日起180日后因意外伤害以外的原因,××,按附加险合同有效保险金额的20%给付××提前给付保险金予重大××保险金受益人。10.1.3轻微脑中风，指实际发生了脑血管的突发病变出现神经系统功能障碍表现,头颅断层扫描(CT)、核磁共振(MRI)等影像学检查证实存在××灶,确诊为脑出血、脑栓塞或脑梗塞,在确诊180天后未遗留神经系统功能障碍或后遗的神经系统功能障碍程度未达到重大××“脑中风后遗症”的给付标准。一审法院另查明,2020年3月10日毛社霞因脑梗塞在汝州市第一人民医院住院治疗8天;2020年4月10日毛社霞在太平洋寿险豫南分公司工作人员的陪同下在汝州市第一人民医院所作的颅脑CT影像提示:颅内未见异常;2020年6月17日毛社霞在太平洋寿险豫南分公司工作人员的陪同下在汝州市第一人民医院所作的头颅MRI影像诊断:脑MR平扫未见明显异常。一审法院认为，双方保险合同依法成立并生效，均应当按照保险合同条款所约定的内容主张权利、履行义务。本案中毛社霞在发生住院情况后，保险公司依据保险合同条款3.2（3）“如有必要，我们有权对被保险人进行复检”的约定，要求毛社霞进行头部检查复查，但其两次复查结果均显示未见异常。按照保险合同10.1.3轻微脑中风“指实际发生了脑血管的突发病变出现神经系统功能障碍表现，头颅断层扫描（CT）、核磁共振（MRI）等影像学检查证实存在××灶”的约定，被保险人申请理赔给付，应当提出符合“轻微脑中风”的相关证据材料，但毛社霞尚不能证明其达到了“头颅断层扫描（CT）、核磁共振（MRI）等影像学检查证实存在××灶”的××情形，故毛社霞要求太平洋寿险豫南分公司支付保险金20000元的请求，理由及证据不足，一审法院不予支持。综上所述，一审法院依照《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、《中华人民共和国合同法》第六十条第一款、《中华人民共和国保险法》第二十二条、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条之规定，判决：驳回毛社霞的诉讼请求。一审案件受理费300元，减半收取150元，由毛社霞负担。二审中，双方当事人均未提交新证据。本院经审理查明：1、毛社霞提供的2020年3月9日汝州市第一人民医院的医学影像检查报告单显示，经光子CT检查，毛社霞颅脑影像提示为“腔隙性脑梗塞”；提供的2020年3月18日汝州市第一人民医院的诊断证明书显示，毛社霞“头部CT：脑梗死，初步诊断：××、脑梗死”；提供的2020年3月18日汝州市第一人民医院的出院证显示，毛社霞“出院诊断：××、脑梗死”；提供的2020年4月20日汝州市第一人民医院的诊断证明书显示，毛社霞“头部CT：脑梗死。经治疗现已治愈，复查CT显示正常。”2、涉案人身保险合同，其中2016年2月23日的合同，投保人为张占令，被保险人为毛社霞，保险金额50000元；2018年2月28日的合同，投保人及被保险人均为毛社霞，基本保险金额50000元。二审查明的其他事实与一审一致。本院认为，本案系人身保险合同纠纷。根据毛社霞的上诉及太平洋寿险豫南分公司的答辩，并征得双方当事人同意，本院归纳本案二审的争议焦点为：太平洋寿险豫南分公司应否对毛社霞承担保险赔偿责任。××保险条款约定，××10.1.3轻微脑中风：“指实际发生了脑血管的突发病变出现神经系统功能障碍表现，头颅断层扫描（CT）、核磁共振（MRI）等影像学检查证实存在××灶，确诊为脑出血、脑栓塞或脑梗塞，在确诊180天后未遗留神经系统功能障碍或后遗的神经系统功能障碍程度未达到重大××‘脑中风后遗症’的给付标准。”本案毛社霞所患××，经影像学检查显示为“腔隙性脑梗塞”，并被医疗机构确诊为“脑梗死”。毛社霞所患××的检查方式及确诊，均符合以上保险合同约定的轻微脑中风赔偿条件，属于涉案保险合同的保险责任。2020年4月10日、6月17日对毛社霞的复检结果，不足以否定2020年3月10日毛社霞因患脑梗塞住院治疗的事实。故太平洋寿险豫南分公司应当按照保险合同的约定，以有效保险金额的20%给付被保险人毛社霞保险金20000元（50000元×20%×2）。一审法院以毛社霞出院后的两次复查“均显示未见异常”为由，××尚不能证明已达到保险合同约定的赔付条件，并判决驳回毛社霞的诉讼请求，认定事实及处理有误，应予纠正。综上所述，毛社霞的上诉请求成立，本院予以支持。依照《中华人民共和国合同法》第六十条第一款、第一百零七条，《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项规定，判决如下：一、撤销河南省汝州市人民法院（2020）豫0482民初2844号民事判决；二、中国太平洋人寿保险股份有限公司豫南分公司于本判决生效之日起十日内向毛社霞支付保险金20000元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费300元减半收取150元，二审案件受理费300元，均由中国太平洋人寿保险股份有限公司豫南分公司负担。本判决为终审判决。审判长 王会军审判员翟建生审判员赵红燕二〇二〇年十一月三十日法官助理张素芳书记员龚世奇