云南省富源县人民法院 民 事 判 决 书 (2020)云0325民初3845号 原告：杨瑞清，男，1976年12月2日出生，哈尼族，云南省红河哈尼族彝族自治州红河县。 委托诉讼代理人：段加红，云南政阔律师事务所律师。 被告：中国平安财产保险股份有限公司富源支公司（下简称“平安财保富源支公司”），统一社会信用代码91530325748268955N，营业场所：云南省曲靖市富源县胜境大道祥云花园小区2栋一楼4-7房屋。 负责人：黄**兵。 委托诉讼代理人：胡先文，云南黄涛律师事务所律师。 原告杨瑞清与被告平安财保富源支公司保险合同纠纷一案，本院于2020年10月30日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告杨瑞清委托诉讼代理人段加红、被告平安财保富源支公司委托诉讼代理人胡先文到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告杨瑞清向本院提出诉讼请求：1.请求依法判令被告立即向原告支付伤残保险金240000元；2.本案诉讼费由被告承担。事实及理由：2018年12月26日，原告在被告处为车牌号码为云Ａ×××××的车辆购买保险时，同时在被告处购买了平安驾驶人意外伤害保险（Ａ款）、平安驾乘人员意外伤害保险，保险期限为2019年1月1日至2019年12月31日止。2019年8月11日9时30分，原告杨瑞清驾驶云Ａ×××××号小型普通客车，行驶至曲靖市富源县XX米（富村镇老水管站大门口路段）处时，与杨稳飞驾驶的贵Ｅ×××××号轻型仓栅式货车相撞，造成两车受损，原告受伤的道路交通事故。原告受伤后被紧急送往曲靖市人民医院住院治疗，被诊断为右侧颞叶及基地节出血术后、第3，4脑室继发性脑室出血、颅内感染等。原告的损伤致残程度经昆明医科大学第一附属医院司法鉴定中心鉴定为三级伤残。本次交通事故经富源县公安局交通警察大队道路交通事故认定书第530325120190000069号认定，原告承担此事故的全部责任，杨稳飞不承担此事故责任。原告损伤致残程度评定出来后，原告及其家人与被告协商保险赔偿事宜，被告却以各种理由拒绝按原告所购买的保险进行赔偿，被告向原告表示只愿意向其赔偿24万元的50%，即12万元。原告认为被告连最起码的契约精神都没有，在原告发生事故后，不是根据其保险的保险金来对其赔偿，而是找各种理由来拒赔、少赔，缺乏作为企业的责任心，给公众传达出一种被保险公司欺骗购买保险的印象。基于被告不履约的行为，在多次协商无果的情况下，为维护自身合法权益，原告只有诉至法院，状如所请。 被告平安财保富源支公司辩称，对交通事故发生的事实及投保情况没有意见，根据原告提交的病历记载了原告患有高血压三级（高危）并且颅内出血与交通事故之间的因果关系无法确认，根据保险法司法解释（三）第二十五条规定，结果是由承保事故和非承保事故引发无法确定的，可以根据比例确定保险公司在保险限额内的赔偿金额，因此保险公司主张按照保额的50%承担有法律依据。为查明本案事实，保险公司申请对原告自身疾病高血压三级（及高危）与交通事故导致的三级伤残是否具有因果关系以及参与度大小进行鉴定。 原告为支持其诉讼主张，向本庭提交了：1.身份证复印件1份，欲证明其身份情况；2.道路事故认定书原件1份，欲证明其因此次交通事故受伤并住院治疗的情况；3.曲靖市人民医院病历材料原件1组，欲证明其因交通事故导致受伤在曲靖市人民医院住院治疗20天的事实情况；4.昆明医科大司法鉴定意见书原件1份，欲证明其因此次交通事故受伤依法鉴定为三级伤残的事实；5.《个人意外伤害和短期健康险通用保单》复印件1份，欲证明其所驾驶车辆向被告投保了平安驾驶人意外伤害保险Ａ款、平安驾乘人员意外伤害保险两份保险，意外伤害伤残保额共计30万元，其发生交通事故在责任保险期内的事实。被告质证认为，认可证据1、2三性及证明目的，对证据3三性无异议，病案记载伤者有高血压3级（极高危），其无法确认高血压与本次事故是否存在因果关系，对证据4三性及三级伤残的鉴定结论无异议，同时该鉴定意见书记载原告在交通事故后行颅内手术，单凭该鉴定意见无法认定原告的三级伤残系由交通事故独立引发，对证据5三性及证明目的无异议，该保单同时证明其已就合同免责条款部分向投保人进行了说明，投保人也确认收到该条款并了解相应的保险条款内容及后果。 被告为支持其诉讼主张，向本庭提交了：1.保单抄件复印件1份，欲证明其承保情况以及涉案保额为30万元的事实；2.《平安驾乘人员意外伤害保险条款》复印件1份，欲证明案涉保险的权利义务。原告质证认为，证据1三性无异议，不予认可证据2，其从未收到过该条款，该条款上也没有加粗等足以引起注意的内容。 对上述证据，本院认证如下：来源合法、内容客观真实且与本案有关联性，均予采信。 综合举、质、认证并结合庭审情况，本院确认下列法律事实： 2018年12月26日，原告向被告投保平安驾驶人意外伤害保险（A款）及平安驾乘人员意外伤害保险，保险限额前者为200000元，后者为100000元，合计300000元，保险期间为2019年1月1日00时00分00秒至2019年12月31日2时00分00秒止。原告缴纳了保费364元，被告向原告出具了《个人意外伤害和短期健康险通用保单》，保单中载明“投保人声明：投保人确认已收到本产品所有条款，且本公司已向投保人详细介绍了条款的内容，特别就保险条款中免除保险人责任的条款内容和特别约定内容作出明确说明，投保人对免除保险人责任的条款的概念、内容及其法律后果，均因保险人的明确说明已完全理解，并同意投保”，前述载明内容中“特别就保险条款中免除保险人责任的条款内容和特别约定内容作出明确说明，投保人对免除保险人责任的条款的概念、内容及其法律后果”的内容字体为加黑提示。经查，被告未以纸质形式向原告交付《平安驾乘人员意外伤害保险条款》，也未通过电子数据等其它方式向原告送达该条款（被告虽当庭提出其向原告推荐使用了平安好车主APP，原告可通过平安好车主APP查看相应的保险条款内容。该事实辩解意见因其无法向法庭提供已向投保人推荐使用了该APP的相关证据且投保人对此予以否认，对该事实辩解意见本院不予采纳，对该事实本院不予确认）。 2019年8月11日9时30分，原告杨瑞清驾驶云Ａ×××××号小型普通客车行驶至曲靖市富源县XX米（富村镇老水管站大门口路段）处时，与案外人杨稳飞驾驶的贵Ｅ×××××号轻型仓栅式货车相撞，造成两车受损，原告受伤的道路交通事故。经富源县公安局交通警察大队第530325120190000069号《道路交通事故认定书》认定，本次交通事故原告杨瑞清承担全部责任，案外人杨稳飞不承担责任。原告受伤后当日即被送往曲靖市人民医院治疗，共住院20天，出院伤情诊断为右侧颞叶及基地节出血术后、第3及第4脑室继发性脑室出血、颅内感染、高血压病3级（极高危）等。2020年8月18日，原告的损伤致残程度经昆明医科大学第一附属医院司法鉴定中心鉴定为“于2019年8月11日因脑出血，行开颅术后遗留左侧肢体偏瘫（左上肢肌力1级，左下肢肌力3级），评定为三级伤残”。 另查明，被告提交的《平安驾乘人员意外伤害保险条款》第五条中约定了以下内容：在保险期间内，被保险人因乘坐或驾驶保险单中载明的机动车车辆，在行驶过程中或为维护车辆运行（包括加油、加水、故障修理、换胎）的临时停放过程中遭受意外伤害事故，导致身故、伤残或医疗费用支出的，保险人应依照约定给付保险金；第六至八条责任免除条款中，并未约定高血压病属于保险人不支付保险金的责任免除情形；第二十八条释义部分约定了以下内容：意外伤害是指以外来的、突发的、非本意的和非疾病的客观事件为直接且单独的原因致使身体受到的伤害。 本院认为，根据庭审查明的事实，原、被告之间订立的保险合同关系，真实合法有效，应予保护。在原告因交通事故遭受意外伤害出险后，保险合同约定的保险责任即刻产生，被告依约应承担保险金的给付义务，被告未依约及时给付保险金，已构成违约，依法应承担违约责任，应依约向投保人给付保险金240000元（《人身保险伤残评定标准》规定人身保险伤残程度分为一至十级，保险金给付比例分为100％至10％，受害人涉案伤残等级为三级，则其因获赔保险金数额为保险限额300000元乘以级别系数80%），故，原告要求被告支付保险金240000元的诉求，于法于约有据，本院予以支持。对于被告提出的因原告患有高血压3级（极高危）及颅内出血，与交通事故之间的因果关系无法确认，根据保险法司法解释（三）第二十五条规定，结果是由承保事故和非承保事故引发无法确定的，可以根据比例确定保险公司的保险赔偿金额，因此保险公司只应按照保额300000元的50%承担保险金给付义务的辩解理由，本院不予采纳，理由为： 首先，投保人杨瑞清因本次交通事故遭受损害，该意外事故系引发保险赔偿责任启动的最近最直接的原因，保险人应依约支付保险金。同时，保险法解释（三）第二十五条规定“被保险人的损失系由承保事故或者非承保事故、免责事由造成难以确定，当事人请求保险人给付保险金的，人民法院可以按照相应比例予以支持”，本案中，被保险人杨瑞清经司法鉴定为三级伤残，该残疾评定的基础系脑出血开颅术后遗留左侧肢体偏瘫，评定基础非高血压疾病，故涉案交通事故导致的三级伤残各项损失系由保险条款约定的交通意外事故造成，客观且确定，不存在需按比例支持的适用情形，也因此，被告当庭提出的因果关系鉴定申请，本院认为并无必要。另外，涉案《平安驾乘人员意外伤害保险条款》第五条、第二十八条对保险事故开启的原因即意外伤害的含义进行了约定，即是指以外来的、突发的、非本意的和非疾病的客观事件为直接且单独的原因致使身体受到的伤害。该约定内容中非疾病的客观事件排除了本案高血压病开启保险责任的可能，但如上所述，涉案保险事故启动的近因系交通意外事故，且残疾评定基础为事故导致的脑出血开颅术后遗留左侧肢体偏瘫，非高血压病，故本案亦不存在疾病为直接原因（也即近因）独立开启保险责任的情形。 其次，根据庭审查明的事实，涉案《平安驾乘人员意外伤害保险条款》责任免除情形中并未约定高压病属于保险人不支付保险金的免除情形，保险人以被保险人患高血压病主张部分免责，缺乏事实依据。退而言之，即便保险条款的免责情形中包含高血压病，该条款也不生效，保险人仍然需承担保险金的给付义务，因为投保人向法庭提交的《个人意外伤害和短期健康险通用保单》虽记载有“投保人声明：投保人确认已收到本产品所有条款，且本公司已向投保人详细介绍了条款的内容，特别就保险条款中免除保险人责任的条款内容和特别约定内容作出明确说明，投保人对免除保险人责任的条款的概念、内容及其法律后果，均因保险人的明确说明已完全理解，并同意投保”，且前述载明内容中“特别就保险条款中免除保险人责任的条款内容和特别约定内容作出明确说明，投保人对免除保险人责任的条款的概念、内容及其法律后果”的内容字体为加黑提示，但依据本院查明的事实，被保险人并未收到保险人以纸质或者其它方式交付的保险条款，保险人也未能举证证明曾向原告交付了保险条款且原告确认签收，故，即便保险条款中包含了高血压病免责情形，亦应认定被告未对原告尽到《中华人民共和国保险法》第十七条及《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十一条规定的提示及明确说明义务，免责条款不会发生法律效力，仍应对保险人承担保险金的给付义务。 综上，被告保险公司作为保险人，在交通意外事故开启了保险责任之后，其拒绝履行保险合同约定的保险金给付义务，有违诚信，应及时履行保险金给付义务，原告诉求于约于法均有据，应予支持，被告辩解，缺乏事实和法律依据，不予采纳。本案庭后本院组织双方调解，差距较大，调解未果。为此，依据《中华人民共和国保险法》第二条、第五条、第十条、第二十三条之规定，判决如下： 被告中国平安财产保险股份有限公司富源支公司限于本判决生效后三日内支付原告杨瑞清保险金240000元。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费4900元，减半收取计2450元，由被告中国平安财产保险股份有限公司富源支公司负担。 如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按照对方当事人的人数提出副本，上诉于云南省曲靖市中级人民法院。 审判员  刘光金 二〇二〇年十一月二十四日 书记员  李 婷