广东省广州市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）粤01民终22708号上诉人（原审原告）：黄敏珊，女，1987年12月9日出生，汉族，身份证住址广州市海珠区。委托诉讼代理人：吴江川，广东德寰律师事务所律师。委托诉讼代理人：何智文，广东德寰律师事务所律师。上诉人（原审被告）：百年人寿保险股份有限公司。住所地辽宁省大连市沙河口区体坛路**诺德大厦**。法定代表人：何**生，董事长。委托诉讼代理人：崔庆宁，广州金鹏律师事务所律师。委托诉讼代理人：吴星宇，广州金鹏律师事务所律师。原审被告：百年人寿保险股份有限公司广东分公司。住所地广州市越。住所地广州市越秀区东风中路**东照大厦第****（自编号：**）05-10号单元。负责人：张力群，总经理。委托诉讼代理人：崔庆宁，广州金鹏律师事务所律师。委托诉讼代理人：吴星宇，广州金鹏律师事务所律师。上诉人黄敏珊、百年人寿保险股份有限公司（以下简称百年公司）与原审被告百年人寿保险股份有限公司广东分公司（以下简称百年公司广东分公司）人身保险合同纠纷一案，上诉人黄敏珊、百年公司不服广州市越秀区人民法院（2020）粤0104民初25693号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年10月30日立案受理后，根据《全国人民代表大会常务委员会关于授权最高人民法院在部分地区开展民事诉讼程序繁简分流改革试点工作的决定》，依法适用第二审程序，由审判员白小云独任审理，于2020年11月19日公开开庭审理了本案。上诉人黄敏珊委托诉讼代理人吴江川、何智文，上诉人百年公司、原审被告百年公司广东分公司共同委托诉讼代理人崔庆宁到庭参加诉讼。本案现已审理终结。黄敏珊上诉请求：1.依法改判百年公司及其广东分公司向黄敏珊承担附加险100000元的赔偿责任；2.依法改判百年公司向黄敏珊承担利息损失暂计1000元（按全国银行间同业拆借中心公布的贷款市场报价利率自2019年7月3日起计算至实际付清之日止的利息，以上利息现暂计为1000元）；3.驳回百年公司全部诉讼请求；4.改判百年公司承担一、二审诉讼费用。事实和理由：一、黄敏珊所患甲状腺癌系必然从原位癌发展而来，当然属于百年公司所承保的附加险的理赔条件，百年公司应当向黄敏珊承担赔偿责任。黄敏珊于2017年10月24日向百年公司投保百年康惠保重大疾病保险及百年附加康惠保特定疾病保险。2019年4月28日，黄敏珊入住广州医科大学附属第二医院被诊断为(峡部及右侧甲状腺)乳头状癌，癌组织浸润甲状腺旁脂肪组织。同时，百年公司附加险保单载明其承保的范围包括原位癌，而根据附加险保单对原位癌的定义：指恶性细胞局限于上皮内，尚未穿破基底膜浸润周围正常组织的癌细胞新生物。另，基于黄敏珊的病理诊断报告载明其癌细胞已经浸润周围组织，此种病症必然是未浸润的甲状腺原位癌发展而来，也就是说黄敏珊此前必定发生过原位癌。然而一审法院认为黄敏珊“未能提供证据证明属于百年附加康惠保特定疾病保险原位癌情形”，但是根据《最高人民法院关于修改的决定》第十条的规定，很明显黄敏珊的情形属于根据已知的事实和日常生活经验发展可以推定出的事实。二、根据《中华人民共和国民法典》第七十四条之规定，百年公司及其广东分公司应当就黄敏珊主张的全部赔偿承担连带责任。三、黄敏珊向百年公司主张的利息应当得到法院支持。百年公司的拒赔行为给作为被保险人的黄敏珊造成了利息上的损失，因此一审法院认定的百年公司无需承担利息属于错误认定，应予以纠正。综上所述，一审判决认定的事实部分有误，请求二审法院支持黄敏珊的上诉请求。百年公司上诉请求：1.撤销一审判决第二项；2.维持一审判决第一项和第三项；3.驳回黄敏珊的全部诉讼请求；4.黄敏珊承担一审、二审诉讼费用。事实和理由：一、百年公司和黄敏珊关于等待期的约定符合法律规定，合法有效，不属于免除保险人责任的条款。第一，保险条款中关于等待期约定的内容进行了加粗加黑，并标注为阴影，已经作出足以引起投保人的注意的提示，并通过网页向黄敏珊进行了明确说明。第二，保险条款是已向保险监管机构审批备案，符合保险监管法律法规的，不存在侵害消费者合法权益的情形。等待期的约定是保险行业惯例为了防范道德风险。第三，百年公司己在投保时向黄敏珊作出了常人能够理解的明确说明，且事后在投保完成后回访时，黄敏珊亦确认了解包含等待期约定在内的保险条款和保险责任等。第四，在《人身保险投保提示书》和《投保须知》中，百年公司已经作出了相应的提醒。二、黄敏珊在等待期内发现甲状腺结节，且与手术中确诊的甲状腺结节为同一结节，属于在等待期内发生的症状或病理改变，且延续至等待期后确诊的情形，故百年公司无需给付保险金。广州医科大学附属第二医院于2018年1月24日出具的体检报告小结为：“甲状腺结节，性质待定。”从上述体检结果看，医生已建议进行甲状腺功能检查并进行专科诊治，黄敏珊的甲状腺的病情比较严重。另据黄敏珊的手术记录，可见本次手术与前述体检报告的右侧结节和峡部结节属于同一部位，同一结节。根据等待期约定，本案的等待期为2017年10月24日至2018年4月22日，而黄敏珊本次确诊的甲状腺癌的症状或病理改变发生在等待期内，故百年公司有权终止合同，并退还保费。另外黄敏珊的出院记录记载入院原因为“患者因体检发现右侧颈前肿物1年余”，即黄敏珊发现肿物的时间为2018年4月28日前，与上述广州医科大学附属第二医院的体检报告时间吻合。但是在广州医科大学附属第二医院给出“（3）若为触诊首次发现的甲状腺结节者，还应进一步行甲状腺彩超、甲状腺功能等检查协助诊断；（4）请结合临床，到普通外科诊治，定期复查甲状腺彩超和甲状腺功能（甲功五项）等项目”体检建议后，黄敏珊并没有及时就医诊治，而非要等到一年后（等待期后）才去入院治疗，可见黄敏珊存在故意延至等待期后进行治疗的，其行为严重违反了保险法规定的诚实信用原则。三、一审法院在本案处理中适用保险法十六条是错误的。百年公司作出终止合同的依据是黄敏珊在等待期内发现甲状腺结节，且延续至等待期后确诊甲状腺，并非因为黄敏珊在投保前未尽到如实告知的义务。四、百年公司已经向黄敏珊退还保费2040元，一审法院没有进行抵扣是错误的。百年公司在理赔阶段已经向黄敏珊退还保费2040元，黄敏珊也没有异议。退一步讲，即便百年公司需给付保险金，也应当在给付保险金的金额内予以扣除，一审法院对此没有处理，属于判决错误。综上，百年公司已经尽到了应有的提示义务和明确说明义务，且上述条款表述清楚、内容明确，百年公司的理赔决定是正确的。黄敏珊二审辩称：一、等待期约定属于免除其责任的条款。在百年公司的保险条款中并没有明确载明等待期内发生结节尤其是甲状腺结节，其不予承担保险责任。对人身保险赔偿纠纷，银保监局多次对相应的保险机构进行通报处罚等处理。一审中，百年公司没有提供电话录音的原始载体，黄敏珊对该份证据的真实性不予认可，黄敏珊仅确认百年公司有向他打过电话也讲过提到过保险合同中有所谓的保险责任和责任免除类的条款，但对于具体的条款内容，尤其是责任免除条款相应的内容，百年公司没有进行相应的解释并说明。二、黄敏珊所患的疾病是在等待期以后才确诊的，同时也符合双方保险合同所约定的理赔条件，百年公司应当予以理赔。至于百年公司认为黄敏珊存在故意延至等待期后再治疗，没有提供相应的证据予以证明，应当承担举证不能的后果。三、一审法院适用法律正确。四、关于已退的保险费，系百年公司为了不承担保险责任向黄敏珊进行的退费，保险法并无相应规定要求一审法院予以扣减。同时，在一审中，黄敏珊认可附加险的保险费保险合同终止后保险费不予退回，同理，既然百年公司解除了保险合同，该解除行为是出于拒赔的目的，该费用不应予以扣除。百年公司二审辩称：黄敏珊的上诉请求没有事实和法律依据，应当驳回。第一，关于附加险10万元，根据附加险条款7.1.1条，极早期的恶心肿瘤或恶××变，是指经组织病理学检查被明确诊断为下列恶××变且接受相应治疗，因此该条明确了：1.要有病理学检查；2.要有临床诊断；3.要有接受相应治疗，并非黄敏珊所述的恶性肿瘤都是由原位癌发展来的，黄敏珊的主张没有合同依据和事实依据。第二，关于连带责任，涉案保险是由百年公司承保，而百年公司广东分公司只是承办公司，并非保险合同相对人，因此本案保险合同的权利义务应当由百年公司承担。第三，黄敏珊主张的利息没有合同约定，百年公司对本案核赔过程中不存在时效延迟，无须承担相应的利息。百年公司广东分公司述称：与百年公司意见一致。黄敏珊于2020年6月11日向一审法院起诉请求：百年公司、百年公司广东分公司连带向黄敏珊支付保险金合计200000元及利息（按全国银行间同业拆借中心公布的贷款市场报价利率自2019年7月3日起计算至实际付清之日止的利息）。一审法院经审理查明：2017年10月24日，黄敏珊作为投保人和被保险人、百年公司作为保险人签订保险合同号码为7440101900308566《保险单》一份，载明保险合同生效日为2017年10月24日，生存保险金受益人为黄敏珊，保险项目为百年康惠保重大疾病保险，基本保额100000元，保险期间终身，交费期间20年，交费频次年交，保险费1020元；保险项目为百年附加康惠保特定疾病保险，基本保额100000元，保险期间终身，交费期间20年，交费频次年交，保险费240元。黄敏珊向百年公司交纳了二期保险费，分别为2040元和480元。上述《百年康惠保重大疾病保险条款》1.1.1等待期约定：本合同生效日……起180日为等待期，等待期内被保险人已经发生的疾病、症状或病理改变且延续到等待期以后，经百年人寿认可的医院确诊初次患上一种或多种本合同所约定的重大疾病；7.2.1恶性肿瘤作了约定，包括原位癌疾病不在保障范围内。上述《百年附加康惠保特定疾病保险条款》1.1.1等待期约定内容同上；7.1.1（1）极早期的恶性肿瘤或恶××变包括原位癌等。双方确认上述《百年康惠保重大疾病保险条款》的保险等待期为2017年10月24日至2018年4月22日。黄敏珊在2018年1月24日在广州医科大学附属第二医院进行体检的报告中显示黄敏珊具有甲状腺结节的情况，性质待定（结节内未见钙化）。黄敏珊在2019年4月29日在上述医院进行检查，据该医院作出的《组织学病理诊断报告单》病理诊断为1.（峡部及右侧甲状腺）乳头状癌。癌细胞浸润甲状腺旁脂肪组织；2.（左侧甲状腺）送检甲状腺组织未见癌。据此，黄敏珊向百年公司、百年公司广东分公司主张理赔，百年公司广东分公司于2019年7月3日向黄敏珊发出《理赔结案通知书》，理赔结论为拒付解约，并向黄敏珊退费2040元。因双方协商未果，黄敏珊遂于2020年6月11日诉至本院。一审法院认为：本案中，双方当事人对于2017年10月24日《百年康惠保重大疾病保险》、《百年附加康惠保特定疾病保险》投保事实以及被保险人即黄敏珊于2019年4月29日被确诊患“甲状腺乳头状癌”，癌组织浸润甲状腺旁脂肪组织的事实部分没有争议，一审法院予以认定，百年公司作为合同相对方应对黄敏珊承担相关的法律责任。现主要争议焦点在于黄敏珊的该症状并非保险条款重大疾病范围且属于病理改变延续到等待期以后的免责情形。首先，虽黄敏珊相关的体检报告中提及黄敏珊存在甲状腺结节的情况，但甲状腺结节系一般性疾病并不能推断黄敏珊在投保时必然预见今后将患甲状腺恶性肿瘤；而百年公司亦未就若患有结节则不予承保、不予理赔的后果向黄敏珊作明确的说明和告知，故百年公司据此不足以证明黄敏珊故意不履行或因重大过失未履行如实告知义务；且本案投保方式系通过网上投保且有一定承保年限，百年公司既未对黄敏珊进行当面了解，也未对其身体情况进行审核，在黄敏珊出现重大疾病后，才以黄敏珊不符合保险责任条款及存在免责情形为由拒绝赔付，亦有失理据，故黄敏珊主张百年公司理赔百年康惠保重大疾病保险金100000元符合法律规定和双方合同约定，一审法院予以支持。另因黄敏珊未能提供证据证明属于百年附加康惠保特定疾病保险原位癌的情形，一审法院对黄敏珊主张理赔百年附加康惠保特定疾病保险金100000元的请求不予支持。鉴于黄敏珊同意终止与百年公司的保险合同关系，一审法院予以照准。综合本案实情，双方亦有为此积极处理，且该款项是否需要支付双方存在争议，并非故意拖延，故一审法院对黄敏珊的利息主张不予支持。综上所述，一审法院依照《中华人民共和国保险法》第四条、第五条、第十六条、第二十三条以及《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款的规定，于2020年8月11日作出判决如下：一、终止黄敏珊与百年公司于2017年10月24日签订的《百年康惠保重大疾病保险》《百年附加康惠保特定疾病保险》合同关系。二、百年公司在本判决发生法律效力之日起十日内，一次性向黄敏珊赔付百年康惠保重大疾病保险金100000元。三、驳回黄敏珊的其他诉讼请求。本案件受理费减半收取2158元，由黄敏珊负担1079元，百年公司负担1079元。二审中，各方当事人未提交新证据。本院经二审审查，确认一审法院查明的其他基本事实。二审另查明，百年附加康惠保特定疾病保险条款第7.1.1约定原位癌属于特定疾病范围，同时约定原位癌是指恶性细胞局限于上皮内尚未穿破基底膜浸润周围正常组织的癌细胞新生物，原位癌必须经过固定活组织的组织病理学检查明确诊断，被保险人必须已经接受了针对原位癌病灶的积极治疗。本院认为：结合当事人的诉辨意见，本案二审争议焦点为：一、百年公司能否以关于等待期的免责条款为由主张免赔；二、百年公司已退的保险费应当在保险金中予以扣减；三、黄敏珊能否以原位癌为由主张百年公司承担附加险的保险责任；四、黄敏珊主张利息损失的理由是否成立；五、百年公司广东分公司是否应当承担连带赔偿责任。关于争议焦点一。根据黄敏珊的体检报告显示，黄敏珊在等待期内所患有的是甲状腺结节，本案中黄敏珊主张索赔的保险事故是“甲状腺乳头状癌”，甲状腺癌并非甲状腺结节所必然导致的结果，现有证据不足以证实黄敏珊体检时患有的甲状腺结节与最终确诊的“甲状腺乳头状癌”之间的因果关系，且无证据证实黄敏珊存在故意延迟就医的情形，故本案不属于等待期免责条款的免赔范围。因此，一审判决判令百年公司向黄敏珊赔付百年康惠保重大疾病保险金100000元，并无不当，本院予以确认。关于争议焦点二。根据本案所涉保险条款约定，在百年公司不承担保险责任、合同效力终止的情况下，百年公司需退回保险费，如上所述，百年公司需要向黄敏珊赔付保险金，则保险费无需退回。现百年公司已经向黄敏珊退回保险费，而百年公司承担保险责任本应以投保人已支付保险费为前提，为避免当事人诉累，百年公司主张将已退保险费在应付保险金中予以抵扣合理，本院予以采纳。抵扣后，百年公司应向黄敏珊赔付保险金97960元（100000元-2040元）。关于争议焦点三。附加险的保险条款中虽约定原位癌属于特定疾病范围，但同时约定原位癌必须经过固定活组织的组织病理学检查明确诊断，且被保险人必须已经接受了针对原位癌病灶的积极治疗。本案中，黄敏珊被确诊的是“甲状腺乳头状癌”，属于恶性肿瘤，黄敏珊主张“甲状腺乳头状癌”是由原位癌发展而来，但并无相应的医学诊断依据，且无证据证实黄敏珊曾接受过针对原位癌病灶的积极治疗，故黄敏珊的病情不符合保险条款中有关原位癌的赔付条件，故黄敏珊以原位癌为由主张百年公司承担附加险的保险责任理由不成立。一审判决驳回黄敏珊有关附加险的诉请并无不当，本院予以维持。关于争议焦点四。在黄敏珊申请理赔后，百年公司已作出相应的理赔处理，无证据证实百年公司存在故意拖延理赔的情形，且保险合同条款未约定百年公司需要支付利息，故黄敏珊主张百年公司支付利息损失缺乏约定及法定依据，一审判决驳回其该部分诉请并无不当，本院予以维持。关于争议焦点五。从黄敏珊提交的《保险单》显示，保单的签发机构为百年公司，且加盖的印章为百年公司的保险合同专用章，故保险合同的相对方为百年公司。黄敏珊主张百年公司广东分公司承担连带责任理据不足，本院不予支持，一审判决处理并无不当，本院予以维持。综上所述，百年公司、黄敏珊的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，处理并无不当。百年公司在一审中未主张抵扣保险费，故本院在保险金将已退保险费予以抵扣，并非一审处理不当导致。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项的规定，判决如下：一、维持广州市越秀区人民法院（2020）粤0104民初25693号民事判决第一项、第三项；二、变更广州市越秀区人民法院（2020）粤0104民初25693号民事判决第二项为：百年人寿保险股份有限公司在本判决发生法律效力之日起十日内，一次性向黄敏珊赔付百年康惠保重大疾病保险金97960元。一审案件受理费减半收取2158元，由黄敏珊负担1079年，百年人寿保险股份有限公司负担1079元。二审案件受理费4620元，由黄敏珊负担2320元，百年人寿保险股份有限公司负担2300元。本判决为终审判决。审判员  白小云二〇二〇年十一月二十七日法官助理熊盈颖林臻灏