陕西省西安市中级人民法院 民  事  判  决  书 （2020）陕01民终10932号 上诉人（原审被告）：中国平安人寿保险股份有限公司陕西分公司，住所地西安市高新区。负责人：孙财汇，系该分公司总经理。委托诉讼代理人：袁成润，上海市XX城（西安）律师事务所律师。委托诉讼代理人：刘思思，上海市XX城（西安）律师事务所实习律师。被上诉人（原审原告）：陈查艳，女，1982年8月20日出生，汉族，农民，住西安市鄠邑区。委托诉讼代理人：严忠飞，西安市鄠邑区余下法律服务所法律工作者。上诉人中国平安人寿保险股份有限公司陕西分公司（以下简称平安寿险公司）与被上诉人陈查艳保险合同纠纷一案，不服西安市鄠邑区人民法院（2019）陕0118民初5486号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年7月30日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。平安寿险公司上诉请求：1.撤销西安市鄠邑区人民法院（2019）陕0118民初5486号民事判决，并依法驳回陈查艳的全部诉讼请求；2.陈查艳承担本案一、二审诉讼费。事实和理由：一、一审认定事实错误，其在签订保险合同时，已对陈查艳的健康状况进行了询问。其在尽到合理审慎义务后，陈查艳未履行如实告知义务具有过错。经其工作人员走访了解，陈查艳在投保前患有胃炎、肌阵挛、埃尔托小肠炎、贫血等疾病，曾在户县石井卫生院、西安市鄠邑区人民医院就诊。陈查艳故意不履行如实告知义务，直接影响其对陈查艳人身保险的风险评估，足以影响其是否承包以及提高保险费率的决定，依照《中华人民共和国保险法》第十六条之规定，其不应当承担保险责任。二、保险合同基于其射幸特征，本就具有格式性。案涉保险合同是双方真实意思表示，其中对“重大疾病释义”部分、“慢性肝功能衰竭失代偿期”进行了明确的解释，是指以慢性肝脏疾病导致肝功能衰竭，需满足下列全部条件：1.持续性黄疸；2.腹水；3.肝性脑病；4.充血性脾肿大伴脾功能亢进或食管胃底静脉曲张。本案中，陈查艳在2020年4月28日诊断证明书中所载明的疾病显然不符合保险合同约定的理赔范围。案涉保险合同对于该重大疾病的定义与中国保险行业协会制定的《重大疾病保险的疾病定义使用规范》中规定的疾病名称和定义一致。此外，即便陈查艳符合重大疾病理赔条件，根据案涉保险合同约定的内容，其给付保险金后附加险合同终止。一审法院判定其与陈查艳签订的保险合同继续履行属于事实认定错误。陈查艳辩称，原审判决事实清楚，适用法律正确，应予以维持。陈查艳向一审法院起诉请求：1.平安寿险公司向其支付平安附加平安福（2018）提前给付重大疾病保险金130000元；2.其与平安寿险公司签订的保险合同（合同号为PXXXXXXXXXXX9193）继续履行；3.本案诉讼费由寿险公司承担。一审法院认定事实：2018年4月28日，陈查艳与平安寿险公司保险代理人韩金签订人身保险投保书及投保提示书。并于当天签订平安寿险公司人身保险合同一份，保险合同号码为PXXXXXXXXXXX9193，合同生效日为2018年5月1日，投保人及被保险人均为陈查艳，保险项目为：一、投保主险为平安福18（1239），保险期间为终身，交费年限30年，基本保险金额150000元，保险费2130元。二、附加长险包括：1、长期意外13（1120），保险期间35年。交费年限30年，基本保险金额150000元，保险费570元；2、平安福重疾18（1240），保险期间为终身，交费年限30年，基本保险金额130000元，保险费1612元；3、豁免C16（1185），保险期间为终身，交费年限29年，保险费92.96元；4、轻症豁免C（1248），保险期间为终身，交费年限29年，保险费390.84元。三、附加一年期短险：1、住院日额07（516），10份保险费共计260元；2、意外医疗B（528），保险金额20000元，保险费160元。首期保险费合计5215.8元，陈查艳于合同签订后向平安寿险公司交纳。2019年5月20日，经平安寿险公司短信催收后，陈查艳交纳第二期保险费5566.8元。双方所签《平安附加平安福（2018）提前给付重大疾病保险条款》相关约定如下：1、等待期条款约定：从本附加险合同生效（或最后复效）之日起90日内，被保险人首次发病并经医院确诊为本附加险合同约定的“特定轻度重疾”或“重大疾病”，我们不承担保险责任，退还本附加险合同的现金价值，本附加险合同终止。这90日的时间称为等待期，被保险人因意外伤害发生上述情形的，无等待期。2、重大疾病保险金条款约定：被保险人等待期后经医院确诊初次发生本附加险合同约定的重大疾病，我们按照本附加险合同基本保险金额给付重大疾病保险金，本附加险合同终止。3、我们所保障的重大疾病条款约定：我们提供保障的重大疾病1共有80种，包括与恶性肿瘤相关的疾病、与心脏或脑血管相关的疾病、与器官功能严重受损相关的疾病、与神经系统相关的疾病、其他重大疾病等五个类别的重大疾病。其中第3类与器官功能严重受损相关的疾病第17条为重大器官移植术或造血干细胞移植术，第19条为慢性肝功能衰竭失代偿期（P46）。4、重大疾病释义条款规定：19条慢性肝功能衰竭失代偿期指因慢性肝脏疾病导致肝功能衰竭，须满足下列全部条件：（1）持续性黄疸；（2）腹水；（3）肝性脑病；（4）充血性脾肿大伴脾功能亢进或食管胃底静脉曲张。2019年5月，陈查艳因病先后在西安惠安医院、陕西省森工医院住院治疗。2019年6月14日至6月25日，陈查艳在第四军医大学西京医院门诊检查并住院治疗，诊断为：脾功能亢进、肝硬化失代偿期。陈查艳共向平安寿险公司申请三起理赔，平安寿险公司赔付在西安惠安医院住院费用300.62元，在陕西省森工医院住院费用1956.19元。经其公司工作人员走访了解，陈查艳在投保前患有胃炎、肌阵挛、埃尔托小肠炎、贫血等疾病，曾在户县石井镇卫生院、西安市鄠邑区人民医院就诊。因陈查艳故意不履行如实告知义务，平安寿险公司出具“理赔决定通知书”，并向陈查艳送达，单方解除其与陈查艳之间的保险合同关系，其作出上述理赔决定的理由是，投保人在投保时未如实告知其投保前存在疾病病史，严重影响了平安寿险公司承保决定。对此，陈查艳认为其在投保的时候，保险代理人对资料已经进行了审核确认，并未提示不如实告知的后果。陈查艳在村医疗站就诊的情况，平安寿险公司在投保的时候就能查到，不应该作为陈查艳发生保险事故后拒赔的依据。2020年4月18日至4月28日，陈查艳在西安交通大学第二附属医院住院治疗，出院诊断为：1.失血性休克，卵巢黄体破裂，腹腔积血，重度贫血，2.肝硬化（失代偿期），脾功能亢进，血小板减少，白细胞减少，低蛋白血症，腹水，心包积液，胸腔积液。一审法院认为，投保人提出保险要求，经保险人同意承保，保险合同成立。依法成立的保险合同，自成立时生效，投保人和保险人可以对合同的效力约定附条件或者附期限。保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费。保险人按照约定的时间开始承担保险责任。订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。本案中，陈查艳提出保险要求后，平安寿险公司保险代理人与陈查艳签署了《人身保险投保书》、《人身保险投保提示书》，平安寿险公司在对陈查艳身体情况进行充分了解的基础上，与陈查艳签订了人身保险合同，该合同系双方真实意思表示，且不违反相关法律规定，应为有效。合同签订后，陈查艳依法交付了保险费5215.8元，2019年5月20日，经平安寿险公司短信催收，陈查艳交纳第二期保险费5566.8元。陈查艳已经完全履行合同义务，平安寿险公司亦应按照合同约定履行自己的义务。《保险合同》有关平安附加平安福（2018）提前给付重大疾病保险条款（P43）规定被保险人等待期后经医院确诊初次发生附加险合同约定的重大疾病，应按照附加险合同基本保险金额给付重大疾病保险金，该附加险合同终止。其中重大疾病条款第3类与器官功能严重受损相关的疾病第19条为慢性肝功能衰竭失代偿期。慢性肝功能衰竭失代偿期指因慢性肝脏疾病导致肝功能衰竭，须满足下列全部条件：（1）持续性黄疸；（2）腹水；（3）肝性脑病；（4）充血性脾肿大伴脾功能亢进或食管胃底静脉曲张。陈查艳先后在第四军医大学西京医院、西安交通大学第二附属医院就诊，平安寿险公司称其所患疾病不符合双方保险合同约定给付保险金的条件，但平安寿险公司所依据的合同条款系由其单方提供的格式条款，该条款亦不符合公众对肝硬化失代偿期的一般认知。按照法律规定，免除保险人依法应承担义务的格式条款无效，故陈查艳起诉要求判令平安寿险公司向其支付重大疾病保险金130000元，双方所签保险合同继续履行，于法有据，予以支持。平安寿险公司辩称陈查艳未履行如实告知义务，陈查艳在与其签订保险合同时，对健康告知中04、05、08项勾选“否”。事发后，经其公司工作人员走访了解，陈查艳在投保前患有胃炎、肌阵挛、埃尔托小肠炎、贫血等疾病，曾在户县石井卫生院、西安市鄠邑区人民医院就诊。陈查艳故意不履行如实告知义务，直接影响了其公司对陈查艳的人身保险的风险评估，影响其公司是否承保以及提高保险费率的决定。平安寿险公司认为陈查艳的行为违反了《保险法》的相关规定，故其出具“理赔决定通知书”，解除其与陈查艳之间的保险合同关系。按照法律规定，投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明，未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。本案双方于2018年4月签订保险合同，期间陈查艳两次交付保险费，平安寿险公司未提出任何异议，且订立合同时，双方所签《人身保险投保书》、《人身保险投保提示书》、《人身保险合同》均为平安寿险公司提供的格式合同。平安寿险公司提交的证据不能证明陈查艳故意或者因重大过失未履行如实告知义务，且足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率。亦不能证明其对保险合同中免除保险人责任的条款，在订立合同时在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出了足以引起投保人注意的提示说明。故对平安寿险公司此辩称意见，不予采信。依照《中华人民共和国保险法》第十三条、第十四条、第十六条、第十七条、第十九条之规定，判决：一、中国平安人寿保险股份有限公司陕西分公司于判决生效后十日内给付陈查艳重大疾病保险金130000元；二、陈查艳与中国平安人寿保险股份有限公司陕西分公司所签人身保险合同继续履行。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费3000元，由中国平安人寿保险股份有限公司陕西分公司负担。本院经审理查明，原审查明的基本事实属实，本院依法予以确认。二审中，平安寿险公司提交回访通话录音作为新的证据，拟证明其与陈查艳签订保险合同后进行回访调查，足以证明其履行了提示说明义务。陈查艳对该录音的真实性和证明目的均不予认可。经本院依法释明后，平安寿险公司未在法定期限内提交书面鉴定申请，本院对该通话录音依法不予采信。陈查艳提交诊断证明一份和住院病历一份作为新的证据，拟证明其所患疾病是重大疾病。平安寿险公司对该证据的真实性认可，对证明目的不予认可。另查明，《平安附加平安福（2018）提前给付重大疾病保险条款》第1条第1.1款保险责任部分约定：“我们给付重大疾病保险金后，本附加险合同终止，主险合同基本保险金额按本附加险合同的基本保险金额等额减少；主险合同约定的各项保险责任及保险单上载明的现金价值按减少后的基本保险金额确定。当主险合同基本保险金额减少至零时，主险合同终止。重大疾病保险金给付以一次为限”。本院认为，最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）第七条规定：“保险人在保险合同成立后知道或者应当知道投保人未履行如实告知义务，仍然收取保险费，又依照保险法第十六条第二款的规定主张解除合同的，人民法院不予支持。”本案中，平安寿险公司认可对陈查艳的询问事项均系其代理人在手机上进行操作选择，因此不能确定询问事项的勾选完全系陈查艳的意思表示。并且，平安寿险公司提供陈查艳参加门诊消费记录亦无法证明平安寿险公司取得该记录的时间。在案涉保险合同签订后，平安寿险公司对陈查艳进行了两次赔付，赔付前理应对陈查艳是否如实告知进行必要调查。故平安寿险公司先后向陈查艳进行两次赔付的行为表明，其对陈查艳此前所患疾病是明知且认可的。平安寿险公司在保险合同成立后又分两次分别收取陈查艳保险费，根据前述规定，平安寿险公司解除合同的通知对陈查艳不发生法律效力。《平安附加平安福（2018）提前给付重大疾病保险条款》系平安寿险公司单方制作的格式条款，该条款中“重大疾病释义”第3类与器官功能严重受损相关的疾病第19条为慢性肝功能衰竭失代偿期，须满足的全部条件不符合公众对慢性肝功能衰竭失代偿期的一般认知。按照法律规定，免除保险人依法应承担义务的格式条款无效。现陈查艳先后被第四军医大学西京医院、西安交通大学第二附属医院诊断为肝硬化失代偿期、腹水、食管胃底静脉曲张等疾病并伴有头晕等症状，确属重大疾病。故一审法院判决平安寿险公司向陈查艳赔付重大疾病保险金130000元，并无不当。案涉《保险单》载明，陈查艳投保主险平安福18（1239）的基本保险金额为150000元，附加长险平安福重疾18（1240）的基本保险金额为130000元。根据《平安附加平安福（2018）提前给付重大疾病保险条款》第1条第1.1款的约定，平安寿险公司按照附加险合同基本保险金额给付重大疾病保险金后，当主险合同基本保险金额等额减少至零时，主险合同终止。在平安寿险公司应向陈查艳给付重疾附加险保险金130000元后，主险合同基本保险金额并未减少至零，主险合同并不因重疾附加险合同的终止而当然终止。故原审法院判决案涉保险合同继续履行，并无不当。综上所述，平安寿险公司的上诉请求不能成立，应予驳回，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。一审案件受理费3000元，由中国平安人寿保险股份有限公司陕西分公司负担。二审案件受理费2900元，由中国平安人寿保险股份有限公司陕西分公司负担。本判决为终审判决。  审 判 长  张      熠审  判  员    臧  振  华审  判  员    侯  林  泉 二○二○年十一月二十四日 书 记 员   张  钰  洁 1