陕西省西安市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）陕01民终14264号上诉人（原审被告）：中国人民财产保险股份有限公司西安市分公司，住所地西安市东木头市**。负责人：桂文东，该公司总经理。委托诉讼代理人：叶竞，陕西大秦律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：吴随亚，女，1972年7月20日出生，汉族，住西安市未央区。委托诉讼代理人：尹伟望，陕西培爱律师事务所律师。上诉人中国人民财产保险股份有限公司西安市分公司（以下简称：人保西安分公司）因与被上诉人吴随亚保险合同纠纷一案，不服西安市碑林区人民法院（2019）陕0103民初15997号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年10月22日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。人保西安分公司上诉请求：1、对杜某的医疗费金额重新认定，按照认定结果对一审判决予以改判；2、判令吴随亚承担本案诉讼费。事实与理由：一、本案系保险合同纠纷，对于非医保用药的处理应当依照合同约定，根据交强险条款第七条以及商业险条款第二十六条的约定，其理赔的医疗费不包含超出《道路交通事故受伤人员临床诊疗指南》和国家基本医疗保险同类医疗费用，故一审判决在认定医疗费时未扣减非医保费用显然不当。二、杜某存在自身疾病，与该疾病有关的诊疗费用不应纳入其赔偿范围。因杜某的自身疾病并非交通事故造成，不应由吴随亚赔偿，吴随亚将该部分费用赔付给杜某，属于吴随亚自身扩大损失，不应由保险公司理赔。综上，一审判决对于医疗费的认定存在错误，应予纠正。吴随亚辩称，一、本案系保险合同纠纷，但在保险合同签订时人保西安分公司并未就免责条款向其予以明确说明，不应对其产生约束力。二、杜某的自身疾病只有腰椎间盘突出，但杜某在住院期间治疗腰椎间盘突出的费用与其他费用是无法区分的，人保西安分公司要求剔除该部分治疗费用，应该承担举证责任。并且治疗杜某自身疾病的花费也是因为交通事故导致，与交通事故有因果关系，人保西安分公司应予赔偿。综上，应驳回人保西安分公司的上诉，维持一审判决。吴随亚向一审法院起诉请求：1、判令人保西安分公司向其支付保险金54560.28元（其中其向杜某支付的住院治疗检查费41600.28元，护理费、住院伙食补助费及营养费12960元）；2、本案诉讼费由人保西安分公司承担。一审法院认定事实：2018年2月13日11时40分许，吴随亚驾驶陕Ａ×××**号小型普通客车由北向南行驶至泾阳县王桥镇南大街中段时，将行人杜某左脚碾压，导致杜某摔倒受伤，造成交通事故。泾阳县公安局交通警察大队于2018年3月5日出具泾公交认字【2018】第024号《道路交通事故认定书》，认定吴随亚负该起事故的全部责任，杜某不负该起事故责任。事故发生后，杜某随即被送往礼泉永康医院住院治疗，诊断为：闭合性颅脑损伤、腔隙性脑梗塞、左膝骨性关节炎，花费医疗费811.6元。同日应家属要求，杜某转至延安大学咸阳医院住院治疗，诊断为：中型颅脑损伤、枕部左侧急性硬模下血肿、双侧侧脑室旁多发脑梗死、颈3-4、4-5、5-6、6-7椎间盘突出等。2018年3月12日，杜某从延安大学咸阳医院出院，实际住院27天，花费医疗费40788.68元，出院医嘱为：嘱1月后复查头颅CT、耳鸣于耳鼻喉科随诊、颈椎间盘突出于骨科随诊、下床活动时注意安全，避免摔伤，如有不适，随时就诊。2018年8月10日，在泾阳县道路交通事故人民调解委员会主持下，吴随亚与案外人杜某达成了《交通事故损害赔偿调解书》：第一，杜某在发生事故后住院期间全部医疗费用均由吴随亚承担（以医院票据为准）；第二，吴随亚同意在杜某出院后一次性赔偿杜某护理费、住院伙食补助费、营养费等费用共计2万元整（对方收钱出具收据）。该协议吴随亚已履行完毕。另查明，吴随亚于2017年7月29日在人保西安分公司投保机动车交通事故责任强制险（死亡伤残赔偿限额110000元，医疗费用赔偿限额10000元，财产损失赔偿限额2000元）及机动车第三者责任险（责任限额500000元，购有不计免赔），上述事故发生在上述保险期间内。一审法院认为，当事人应当按照约定全面履行自己的义务。吴随亚已向人保西安分公司履行了支付全额保费的义务，发生保险事故后，吴随亚已向受害人支付了赔偿金，人保西安分公司亦应按照合同约定及法律规定向吴随亚支付保险金。对于人保西安分公司辩称的第三人杜某在医院治疗过程中诊治了非事故伤情及自身性疾病，非事故伤情的诊治费用不应由人保西安分公司承担的意见，因发生事故进行各项身体检查乃医院进行诊断的正常程序，对此法院不予采信。故具体赔付项目如下：1、医疗费：41600.28元，以吴随亚提交的相关票据为准，礼泉永康医院医疗费811.6元及延安大学咸阳医院医疗费40788.68元均属合理支出，本院予以认可；2、住院伙食补助费：2160元，住院27天，每日80元，法院予以认可；3、护理费：6000元，营养费：1800元，根据公安部人身损害误工期护理期营养期评定规范“4.7闭合型颅脑损伤【SO6】—4.7.2中型：护理30-60日，营养30-60日”，考虑到受害人杜某76岁高龄以及住院27天的实际情况，对于吴随亚主张以60日计算护理费和营养费予以认可；吴随亚主张按每日150元计算护理费又未提供有效证据予以证明，法院按照市场标准每日100元酌情予以支持，营养费每天30元符合实际予以认可；以上合计51560.28元。参照机动车交通事故责任纠纷的赔偿原则，由人保西安分公司在交强险限额内先行赔付，不足部分在商业第三者责任险限额内赔付。综上，依照《中华人民共和国合同法》第六十条，《中华人民共和国保险法》第十四条、第六十五条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十九条、第二十一条、第二十三条第一款、第二十四条之规定，原审遂判决：一、中国人民财产保险股份有限公司西安市分公司于本判决生效后十日内在交强险限额内支付吴随亚保险赔偿金16000元；二、中国人民财产保险股份有限公司西安市分公司于本判决生效后十日内在机动车第三者责任险限额内支付吴随亚保险赔偿金35560.28元；三、驳回吴随亚的其余诉讼请求。如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1191元，由人保西安分公司中国人民财产保险股份有限公司西安市分公司负担1000元，吴随亚负担191元（此款吴随亚已预交，人保西安分公司中国人民财产保险股份有限公司西安市分公司于本判决生效后十日内支付吴随亚）。本院二审期间，当事人没有提交新证据。本院对一审判决查明的事实予以确认。本院认为，二审争议的焦点为：人保西安分公司上诉要求在其理赔的医疗费中扣除非医保用药以及伤者治疗自身疾病的费用是否成立。一、关于是否应扣除非医保用药费用的问题。虽然人保西安分公司依据交强险保险条款第七条以及商业险保险条款第二十六条的约定，认为其对“超出《道路交通事故受伤人员临床诊疗指南》和国家基本医疗保险同类医疗费用标准的费用部分”不负赔偿责任，但上述保险条款均系保险公司提供的格式条款。《保险法》第十七条规定：“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”；《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十三条规定：“保险人对其履行了明确说明义务负举证责任”。而人保西安分公司在本案中并未提供充分证据证明其向吴随亚送达了上述保险条款，并将免责事项向吴随亚履行了提示和明确说明义务，故该免责条款对被保险人吴随亚依法不发生效力。据此，人保西安分公司依据免责条款上诉要求扣除非医保用药费用，于法无据，本院不予采纳。二、关于是否应扣除伤者治疗自身疾病费用的问题。伤者杜某系因交通事故受伤，侵权人吴随亚负事故全部责任，杜某住院所产生的医疗费与涉案交通事故存在直接必然的因果关系，结合杜某的年龄和伤情，医院对其进行的检查和治疗符合医疗程序，人保西安分公司并未提供能够证明涉案医疗费不合理的充分证据，并且人保西安分公司亦未对杜某自身疾病及具体花费情况予以明确说明和举证，故其上诉要求扣除伤者治疗自身疾病的费用，既缺乏事实和法律依据，亦缺乏证据支持，本院依法不予认定。综上所述，人保西安分公司的上诉请求不能成立，本院不予支持；一审判决应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费1191元，中国人民财产保险股份有限公司西安市分公司已预交，由中国人民财产保险股份有限公司西安市分公司负担。本判决为终审判决。审判长  赵海峰审判员  唐居文审判员  王慧芳二〇二〇年十一月二十三日书记员  闫 琼