河南省漯河市郾城区人民法院民 事 判 决 书（2020）豫1103民初3406号原告：李振怀，男，汉族，1979年2月2日出生，住河南省商水县。委托诉讼代理人：宋伟强，河南银海律师事务所律师。被告：中国太平洋人寿保险股份有限公司漯河中心支公司，住所地，河南省漯河市郾城区邙山路**，统一社会信用代码914111007355130770。负责人：陈慧娟，该公司总经理。被告：中国太平洋人寿保险股份有限公司豫南分公司，，住所地，河南省南阳市人民北路与张衡路交叉口南阳市农行高新支行综合楼东配楼统一社会信用代码91411300735520314X。负责人：马继伟，该公司总经理。二被告共同委托诉讼代理人：晁颖浩，河南许慎律师事务所律师。原告李振怀与被告中国太平洋人寿保险股份有限公司漯河中心支公司（以下简称太平洋人寿漯河支公司）、中国太平洋人寿保险股份有限公司豫南分公司（以下简称太平洋人寿豫南分公司）保险纠纷一案，本院于2020年8月13日立案后，依法适用简易程序，于2020年10月28日公开开庭进行了审理。原告李振怀及其委托诉讼代理人宋伟强、二被告太平洋人寿漯河支公司和太平洋人寿豫南分公司的共同委托诉讼代理人晁颖浩均到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告李振怀向本院提出诉讼请求：1、被告赔偿原告住院医疗保险金23895.71元；2、被告赔偿原告××保险金20000元，并豁免后期应交保费；3、本案诉讼费由被告承担。事实与理由：2019年1月4日，原告作为被保险人在被告保险公司投保金诺人生重大××保险（2018版）保险，基本保险金额为100000元，保险期间自2019年1月5日零时起至终身止，原告按时交纳了保险费；2019年1月4日，原告作为被保险人在被告处投保乐享百万医疗保险（H2018），基本保费金额1000000元，保险期间自2019年1月5日零时起至2020年1月4日二十四时止，原告按时交纳了保险费。在保险期间内，原告因身体不适，在首都医科大学附属北京天坛医院住院治疗，××，原告出院后多次找到被告申请理赔，被告无正当理由迟迟不予赔付，被告的行为严重侵犯了原告的合法权益，为维护原告合法权益，诉至法院。太平洋人寿漯河支公司辩称：太平洋人寿漯河支公司不是本案适格的被告，本案的保险合同是太平洋人寿豫南分公司与原告签订的，具体办理投保手续是在漯河办理的，最终如果需要承担保险责任应当由太平洋人寿豫南分公司承担，太平洋人寿漯河支公司在本案中不享受任何权利，也不应当承担任何义务。太平洋人寿豫南分公司辩称：原、被告签订的保险合同，系双方当事人真实意思表示，保险合同为射倖合同、商业性合同，保险人是否承保及如何确定保险费，取决于保险人对承保危险的正确评估和判断，而投保人对相关事项的如实告知，是保险人正确确定保险危险并采取控制措施的重要基础。根据保险法第十六条规定，如实告知义务是投保人应当履行的一项法定义务，投保人对保险人在投保书上列出的询问事项，均应根据自己知道或应当知道的情况进行如实告知，经我公司核实，××，在填写人身保险投保书健康告知询问事项的相关选项时，××，因此投保人的行为已构成对保险合同的不实告知。本案投保人未尽到如实告知义务，足以影响保险人是否同意承保或据以确定保险费率，违反了法律及双方合同的约定，故被告作为保险人，有权根据双方保险合同的约定及保险法规定，解除被告与投保人签订的保险合同，并对保险合同解除前发生的保险事故不承担赔偿或给付保险金的责任，我公司已解除了与投保人签订的保险合同，并将理赔决定通知书送达给原告，本案保险合同已经解除。综上所述，原告要求支付保险金并豁免保险费无任何事实和法律依据，请求法院驳回原告的诉讼请求。当事人围绕事实及诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。根据双方当事人举证质证及当庭陈述，本院确认如下事实：2019年1月5日，原告李振怀的妻子王秋光作为投保人，为被保险人李振怀在被告太平洋人寿豫南分公司投保了××保险（2018版）”、“祥宁幸福保意外伤害保障计划”、“乐享百万医疗保险H2018”，其中，××保险（2018版）”的保险期间为自2019年1月5日零时起至终身止，每期保险费3850元，基本保险金额100000元，按年20次交清；“乐享百万医疗保险H2018”的保险期间为自2019年1月5日零时起至2020年1月4日二十四时止，每期保险费541元，基本保险金额1000000元，一次性交费。××保险（2018版）”保险条款约定：2.3（××额外给付保险金）若被保险人因遭受重大意外伤害被确诊初次发生本××，或在本合同生效或最后一次复效（以较迟者为准）之日起180日后因意外伤害以外的原因被确诊初次发生本××，××，我们按本合同基本保险金的20%给付××额外给付保险金予重大××保险金受益人。（保险费豁免）自被保险人被确诊初次发生本××后的首个保险费约定支付日起，我们每年于保险费约定支付日豁免本合同当期应支付的保险费，直至本合同终止。被豁免的保险费视为已支付。12.1（××的定义）本合同所保障的××，××状态或在医院初次接受下列手术：12.1.1（××变）指经组织病理学检查被明确诊断为××变，并且接受了相应的治疗。（1）原位癌；（2）相当于Binet分期方案A期程度的慢性淋巴细胞白血病；（3）相当于AnnArbot分期方案Ⅰ期程度的何杰金氏病；（4）皮肤癌（不包括恶性黑色素瘤及已发生转移的皮肤癌）；（5）TNM分期为T1NoMo期或更轻分期的前列腺癌。“乐享百万医疗保险H2018”保险条款约定：2.4（一般医疗保险金）若被保险人遭受外伤害或自本合同生效之日起30日(30日为××观察期续保无××观察期，下同)后因意外伤害以外的原因患××，在我们指定医疗机构普通病房（不包括特需病房、国际部病房、外宾病房、VIP病房、干部病房，下同)接受治疗的，对于被保险人发生的合理且必要的下列医疗费用，我们以本合同基本保险金额为限，按下述“保险金计算方法”计算并给付一般医疗保险金：（1））住院医疗费用指被保险人因意外伤害或在××观察期后患××经诊断必须住院治疗的，在我们指定医疗机构普通病房住院期间发生的合理且必要的住院医疗费用(指本合同约定的药品费及其他住院医疗费用)。2019年4月23日至2019年5月7日，原告李振怀因病在首都医科大学附属北京天坛医院住院治疗，，住院期间行后正中入路椎管内肿瘤切除术出院诊断为：1、××变；2、神经鞘瘤；3、高血压。原告李振怀共支出医疗费29621.06元，经商水县城乡居民医疗保险报补5725.35元，自费金额为23895.71元。庭审中，原告李振怀明确主张：医疗费23895.71元应当由被告按照“乐享百万医疗保险H2018”的保险条款进行理赔；××保险金20000元应当由被告按照××保险（2018版）”的保险条款2.3约定的××额外给付保险金和12.1.1约定的××变进行理赔。原告李振怀曾于2017年10月14日因面神经麻痹在漯河市第二人民医院住院治疗，当时病情被诊断为颈动脉粥样硬化，二被告主张原告及投保人在投保时未进行如实告知，并提交2019年9月28日出具的理赔决定通知书，显示案涉保险合同已解除，但经本院询问，二被告称该理赔决定通知书如何送达没有材料显示，原告亦主张未收悉。本院认为，原告李振怀的妻子王秋光以原告李振怀为被保险人，在保险人即被告太平洋人寿豫南分公司投保××保险（2018版）”、“祥宁幸福保意外伤害保障计划”、“乐享百万医疗保险H2018”，是双方在平等自愿的基础上真实意思的表示，符合法律规定，属有效合同，双方应按照该合同约定行使权力，履行义务。被告太平洋人寿漯河支公司并非案涉保险合同当事人，不应承担保险责任。对于原告主张的医疗费，原告在住院期间共计支出医疗费29621.06元，经医保补偿5725.35元，自费金额为23895.71元，符合“乐享百万医疗保险H2018”保险条款约定之2.4的一般医疗保险金给付条件，应当由被告太平洋人寿豫南分公司予以理赔。被告辩称原告投保时未如实告知，案涉保险合同已经解除，对此，本院认为，原告曾经所患××与本次保险事故无关，原告本次理赔所患××的延续，原告投保时未告知此项××是否达到了足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的程度并无证据印证，且被告主张案涉保险合同已经解除但并未提交送达解除合同通知的相应证据，故本院对被告该项辩称不予采信。因此，原告主张被告太平洋人寿豫南分公司给付医疗费23895.71元具有事实及法律依据，本院予以支持。对于原告主张的××保险金，原告主张神经鞘瘤属于××，对此，本院认为，××保险（2018版）”保险条款12.1和12.1.1以列举方式约定了5种××变，而原告所患××变，也不在条款列举的5种××种类之内，故原告主张被告太平洋人寿豫南分公司应当按照保险条款2.3和12.1.1之约定给付××保险金20000元没有事实及法律依据，本院不予支持。综上所述，依据《中华人民共和国合同法》第六十条、第一百零七条、《中华人民共和国保险法》第十三条、第十四条、第十六条、《最高人民法院关于适用的解释》第九十条之规定，判决如下：一、被告中国太平洋人寿保险股份有限公司豫南分公司于本判决生效后10日内给付原告李振怀医疗费23895.71元。二、驳回原告李振怀的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案诉讼费减半收取450元，由被告中国太平洋人寿保险股份有限公司豫南分公司负担245元，由原告李振怀负担205元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人或诉讼代表人的人数提交副本，上诉于河南省漯河市中级人民法院。审判员  陈质彬二〇二〇年十一月二日书记员  张 敏