广西壮族自治区田林县人民法院 民 事 判 决 书 （2019）桂1029民初722号 原告：李宗微，男，1984年3月20日出生，汉族，住广西田林县。 原告：龙彩群，女，1987年7月30日出生，汉族，住广西田林县。 委托代理人：赵德胜，广西中名律师事务所律师。 委托代理人：吴小祥，广西中名律师事务所律师。 被告：田林县人民医院。住所地：广西田林县乐里镇新昌片**。 法定代表人：李杰，该医院院长。 委托代理人：韦怡光，该医院副院长。 委托代理人：谢小龙，该医院医学法律顾问。 原告李宗微、龙彩群与被告田林县人民医院医疗损害责任纠纷一案，本院在2019年7月5日立案受理后，依法组成由审判员覃立革担任审判长，人民陪审员黄秀莲、岑秀星参加的合议庭，于2020年5月29日公开开庭进行了审理，书记员李广英担任法庭记录。原告李宗微、龙彩群及其委托代理人赵德胜、吴小祥，被告田林县人民医院的委托代理人韦怡光、谢小龙到庭参加诉讼。本案因司法鉴定等事宜办理了延长审限手续。本案现已审理终结。 原告向本院提出诉讼请求：一、判令被告赔偿原告损失751114.76元（其中：丧葬费根据《医疗事故处理条例》计算为41654元/年÷12个月/年×6个月＝20827元；死亡赔偿金根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》计算为30502元/年×20年＝610040元；亲属办理丧事支出的交通费、住宿费、误工费等合理费用，根据《医疗事故处理条例》的规定为10000元；医药费根据门诊费票据为153.76元；精神损害抚慰金根据《医疗事故处理条例》计算为18349元/年×6年＝110094元）；二、由被告承担全部诉讼费用。事实和理由：2019年5月5日下午，原告的家人李炅庭因高烧到被告处就诊，经被告的韦昆成医师诊断为急性上呼吸道感染，李炅庭经打针治疗后回家疗养。2019年5月6日晚20时许，李炅庭高烧复发，家人将其送到田林县中医院治疗，经简单治疗后用“120”车护送，于当晚21时42分转到被告的急诊科就诊。此时，李炅庭出现高热抽搐、浅昏迷状态，属重症患儿。当时诊断：1.主要诊断为中枢性呼吸衰竭；2.其他诊断为（1）中枢性循环衰竭，（2）脑干脑炎？（3）肺出血。21时51分办理入院手续，进行住院治疗。住院后，住院部安排杨德全医师及数名护士进行诊疗，整个过程都在抽血，并无其他治疗措施。杨德全医师一边打电话咨询一边诊疗，23时40分左右才又有一名叫蔡瑛的女医师到达，其简单观察患儿的病情后，就建议转百色的医院治疗，并叫护士给患儿注射了一针药剂。23时45分，患儿出现停止呼吸症状，在场的蔡瑛、杨德全医师相继离开，只留下护士进行抢救，原告见此情景又到住院部办公室找医师，要求将患儿转入“ICU”抢救，在家属的一再要求下，医院才将患儿转入“ICU”进行抢救，5月7日凌晨3时4分经抢救无效死亡。死亡诊断：1.中枢性呼吸循环衰竭；2.抽搐查因：脑干脑炎？3.肺出血；4.惊厥持续状态。3时51分，医院向原告下达死亡通知书，7时原告将李炅庭尸体送医院太平间存放，太平间工作人员告知可以自行拉回处理，所以原告将尸体拉回老家进行土葬。纵观被告整个诊疗过程：一、李炅庭入院时已经被判定为重症患儿，并写了疾病告知书，根据首程记录描写的症状、体征，主要诊断为呼吸衰竭，根据中国人卫版第8版《内科学》上记录，对呼吸衰竭的判断是动脉血气分析，通过动脉血气分析，半个小时之内便可出判断呼吸衰竭的类型，从而进行正确的救治。但是从患儿入院到呼吸心跳停止两个多小时，医院查找病因一直是抽血化验，并没有进行动脉血气分析，严重违反了医学操作规程，一直无法查明呼吸衰竭的类型从而查明病因，因此延误了病情，导致呼吸循环衰竭而死亡。二、病情告知书、首程记录，在患儿入院到呼吸心跳停止这段时间，原告一直未见李兆京医师在诊治现场，请问李兆京医师为什么是病情告知书的谈话医师和病程首程记录的医师，未参与现场诊治的情况下，是怎么判断患儿病情？当班医师杨德全参与患儿诊治，一直是通过电话咨询操作，请问，未参与现场诊治的情况下，通过电话咨询怎么判断患儿病情而进行操作？患儿从入院到呼吸心跳停止，才有一名叫蔡瑛的女医师到现场，蔡瑛医师到场后5分钟左右，患儿已呼吸心跳停止。很显然此时已错过了最佳的诊疗机会，造成病情进展判断错误，没有及时正确的救治，导致患儿呼吸循环衰竭死亡。三、患儿入院病情危重，儿科医师没有请重症医学的医师会诊，延误病情，没有及时正确救治，导致患儿呼吸循环衰竭死亡。四、事后原告才发现杨德全医师没有医师执业资质，只是一名助理医师。《中华人民共和国执业医师法》第三十条规定“执业助理医师应当在执业医师的指导下，在医疗、预防、保健机构中按照其执业类别执业。”医院在明知杨德全医师只是助理医师，在没有执业医师的指导下不能单独接诊的情况下仍违规安排其单独接诊，这就不难明白，为何其一边诊疗一边电话咨询，李兆京医师不在场但病历资料却署上其名字了。是医院为了推卸责任，利用其保管病历资料之便，篡改病历，并补上级医师李兆京签名，虚构上级医师指导事实。正是医院这种严重不负责任，公然违反法律法规的行为，才造成医院对患儿疾病的严重程度及凶险性估计不足、处置不当，延误诊断，造成患儿死亡。五、事后原告到医院调取监控视频，想了解整个诊疗过程，医院只是提供患儿入院时及死亡后的监控视频，原告提出要诊疗过程视频，被告以视频已被覆盖、不存在为由不予提供。众所周知，视频覆盖也是覆盖最后面的视频，而目前两头视频都在，只有中间的视频没有，显然是被告害怕视频还原其诊疗过程中的违法违规行为而人为删除。综上所述，由于被告的医务人员违反诊疗常规，严重失职，延误了宝贵的治疗时间，从而直接导致患儿死亡的结果，原告认为被告应当承担过错责任。根据相关法律规定，特提起诉讼，请求人民法院支持原告的诉讼请求，为不幸的原告及其家属做主，讨回公道。 原告提供的证据有（原告的证据均为复印件）： 1.李宗微的户口簿复印件1份，用以证明原告主体资格； 2.李宗微的租房合同复印件1份、小孩入园入学证明4份（其中关于李炅庭就读的证明原件2份，一份手写、另一份打字，内容相同；关于李浩、李佳佳的就读证明复印件各1份），用以证明李炅庭从2015年出生到2019年一直随父母在田林县城居住生活，可比照城镇居民标准计算赔偿金； 3.接诊记录及病历30页（其中的《田林县人民医院门诊检验检查指引单》是原件，其余是复印件），用以证明李炅庭在被告处就诊因被告过错造成伤亡的事实； 4.门诊收费票据、医院预交款收据各1份，用以证明诊疗费用情况； 5.监控视频截图照片3张，用以证明被告故意删除诊疗过程视频毁灭证据的事实； 6.中国人卫版第八版《内科学》第十五章材料复印件6页，用以证明被告对呼吸衰竭诊疗未使用动脉血气分析，违反医疗操作规程； 7.被告的重症监护科医疗设备招标、中标公告材料复印件8页，用以证明被告有动脉血气分析仪； 8.被告的重症监护科宣传栏照片复印件1张、淘豆网下载的《医院重症监护病房（ICU）基本标准（试行）》复印件8页，用以证明被告有动脉血气分析仪； 9.李炅庭5月5日在被告处就诊病历复印件5页，用以证明李炅庭的病为急性上呼吸道感染。 被告辩称，一、被告为患儿李炅庭采取的各项诊疗抢救措施及时正确，符合医疗技术常规，患儿的死亡与被告的医疗行为没有因果关系。（一）李炅庭于2019年5月5日约16时30分门诊就诊时，主要临床表现为：发热1天伴呕吐胃内容物2次，体温38.7℃，咽部充血，两肺呼吸音粗；血常规白细胞数18.03*10^9/L明显升高且以中立性细胞升高为主，中立性细胞百分比高达84.20%、绝对值高达15.18*10^9/L；血清补体C4和血清淀粉样蛋白A测定升高。被告诊断患儿急性上呼吸道感染，为其完善相关辅助检查和给予氨咖黄敏口服液口服，5%葡萄糖注射液100ml、热毒宁注射液10ml静脉输液，10%葡萄糖注射液100ml、浓氯化钠注射液4ml、维生素C注射液0.5静脉输液，0.9%氯化钠注射液100ml、注射用头孢曲松钠1.2g皮试阴性后静脉输液，安乃近注射液0.1g肌肉注射，为其进行抗感染、清热解毒、降温、补液、对症支持治疗及时正确，符合医疗技术常规。（二）2019年5月6日21时51分，患儿住入被告医院儿科时的主要临床表现是：发热3天伴抽搐1次。患儿于入院3天前无明显诱因下出现发热，具体体温不详，发热无规律，无咳嗽、咳痰，无气喘、紫绀，无呕吐、腹泻等，病后曾在被告门诊输液治疗1天，入院当天下午19时许出现抽搐1次，表现为双眼凝视，四肢抽动，肌张力高，面色口唇紫绀，口吐白沫，神志浅昏迷，家属急送田林县中医院诊治，使用复方氨基比林、、地塞米松磷酸钠注射液肌肉注射抽搐症状未见好转，为明确诊治于21时42分由120接入被告急诊科，21时51分由家属抱入儿科。病后持续浅昏迷，精神差，无大小便失禁。入院时查体：T39℃，P198次/min，R40次/min，BP78/41mmHg，体重16Kg；意识模糊，精神差，反应较差，呼之能应，面色苍白，两眼翻白，全身皮肤粘膜无黄染，无出血点、皮疹，全身浅表淋巴结未触及肿大，头颅五官未见异常，双瞳孔等圆等大，对光反射正常，鼻翼无煽动，口唇轻度紫绀，牙关紧闭，颈静脉无怒张，无吸凹征，双肺呼吸音粗，闻及大量湿啰音，HR198/分，律齐，各辨膜听诊区未闻及病理性杂音；四肢冰冷，肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。5月6日21时51分入院时，患儿明确存在高热、抽搐、浅昏迷、精神差、反应较差、口唇轻度紫绀、牙关紧闭、双肺呼吸音粗、双肺闻及大量湿性啰音、心动过速、四肢冰冷。被告诊断患儿热性惊厥、脑炎？心力衰竭？并采取多种措施为其完善相关检查、心电监护、指脉氧监测，严密观察、监测监护病情，为其进行中心吸氧、吸痰护理畅通呼吸道，，地西泮静脉注射镇静补液、甘露醇降颅压等抢救治疗，及时正确，符合医疗技术常规。入院后依照患儿病情的具体情况及时调整和完善相关诊疗抢救措施符合医疗原则，尽到了合理的诊疗义务。虽经积极救治，但患儿病情未见明显好转，一直呈浅昏迷状，病情危重，23时45分患儿出现心跳呼吸骤停，立即予胸外心脏按压、气管插管面罩正压通气、呼吸机辅助呼吸、间断5分钟予1/10000肾上腺素4.8ml静脉注射、碳酸氢钠纠酸、纳洛酮兴奋呼吸等抢救；间断吸痰吸出粉红色泡沫痰约10ml，考虑肺出血，予维生素K1止血，持续胸外按压、呼吸机辅助通气等多种措施积极抢救，患儿一直未恢复自主呼吸及心跳。5月7日00时15分转入ICU继续胸外心脏按压、呼吸机辅助呼吸等抢救，5月7日03时04分患儿一直无自主呼吸及心跳，行床边心电图为死亡心电图，宣布患儿死亡。5月7日00时46分患儿检查结果回报：血常规：WBC计数37.44*10^L↑↑、中性粒细胞绝对值NEUT#24.30*10^9/L↑、淋巴细胞绝对值LYMPH#11.12*10^9/L↑、单核细胞绝对值MONO#1.75*10^9/L↑、超敏CRP：HsCRP1.13mg/L↑明显异常升高；肝功能全套：谷草/谷丙AST/A4.58↑、碱性磷酸酶ALP186U/L↑、腺苷脱氨酶ADA27U/L↑、单胺氧化酶MAO45U/L↑、盐藻糖苷酶AFU45U/L↑升高；肾功能八项：肌酐GREA128.30umol/L↑、尿酸UA573.8umol/L↑、胱抑素CYSC2.30mg/L↑、β2-M13.10mg/L升高↑，CO212.2mmol/L↓、Ccr30.61ml/min·↓降低，电解质七项：K6.33mmol/L↑、P4.85mmol/L↑、Mg1.65mmol/L↑升高，Na132.4mmol/L↓、CL91.0mmol/L↓、Zn7.70umol/L↓降低；心肌酶五项：AST119U/L↑、LDH615U/L↑、HBDH465U/L↑、CK1782U/L↑↑、CK-MB127U/L↑↑明显升高；免疫五项、G-6-PD、××支原体lgM测定、结核抗体检测未见明显异常。5月7日13时52分患儿血清抗EV71lgM肠道病毒EV71抗体检验报告：检验结果1.5926S/CO、定性结果阳性。（三）患儿死亡的直接原因是EV71病毒感染引起手足口病合并病毒性脑干脑炎、神经源性肺水肿，导致脑功能衰竭和中枢性呼吸循环功能衰竭。其手足口病具有起病隐匿，临床表现不典型，恶化、死亡突然，病情凶险，进展迅猛的特点，属于现有医疗技术条件下无法预料、无法防范、无法避免的不良后果，与患儿自身病情和体质的特殊性有关，与被告的医疗行为没有因果关系。医学文献报道：手足口病的危重病例主要由EV71感染引起；重症病例可并发脑炎、脑脊髓炎、肺水肿和循环衰竭等；一旦发生脑干脑炎病死率明显增加，且目前尚缺乏有效治疗手段；EV71引起的手足口病神经系统并发症多见，病情重，进展迅速，病死率高，致死原因主要为脑干脑炎及神经源性肺水肿。神经源性肺水肿起病急，治疗困难，病死率高（60%∽100%）。（四）患儿死亡后，经患儿父亲李宗微于2019年5月7日03时51分签字的《死亡通知书》，明确书面告知了患儿的死亡时间、死亡诊断，并告知如对患者死因有异议，为明确死因，建议家属同意对死者在死亡48小时内进行尸检，告知被告医院不具备尸体冻存条件，尸检时间不可以延长至7日。同时告知尸检可以在下列具备资质的机构进行：1.卫生行政部门批准设置具有独立病理解剖能力病理科的医疗机构；2.设有具备独立病理解剖能力的病理学教研室或法医学教研室的医学院校，或设有医学专业并具有独立病理解剖能力的病理学教研室或法医教研室的高等普通院校；3.医患双方可共同选择经过国家司法行政部门批准的司法鉴定机构。但经上述告知后，原告在患儿死亡后没有对其进行尸检，导致本案关键证据丧失并导致患儿死亡的具体原因无法从病理学上查明，依法应由原告自行承担举证不能的不利后果。二、原告起诉状的各项指控纯属主观臆断，既无事实根据又无医学科学依据。三、原告的各项诉讼请求无事实和法律依据。（一）两位原告均为农村居民，其户口簿住址是田林县，职业为务农。其提供的《房屋租赁合同》不具有真实性、合法性、关联性，租赁期限等内容相互矛盾。所提供的小孩就读证明也不具有证据真实性、合法性、关联性的特征。原告没有提供两位原告及李炅庭在城镇居住的居住证及租金、水电费票据等有效证据，也没有提交其主要收入来源的证据。原告的证据不足以证明两位原告及李炅庭经常居住地和主要收入来源地均为城镇，其要求按城镇居民标准计算赔偿金没有事实和法律依据。（二）本案不属于医疗事故，并且《医疗事故处理条例》中“医疗事故的赔偿”部分的规定（包括该条例第四十六至五十二条）已失效。原告按照该条例计算丧葬费和亲属办理丧事支出的交通费、住宿费、误工费等费用，以及精神损害抚慰金，没有事实和法律依据。原告在计算丧葬费的同时，又把亲属办理丧事的交通费、住宿费、误工费等费用，在计算死亡赔偿金的同时又计算精神损害抚慰金，属于重复请求。综上所述，请求人民法院依法驳回原告的诉讼请求。 被告提供的证据有： 1.2019年5月5日患儿李炅庭在被告门诊病历资料复印件6页（与原告的9号证据相同，原告的9号证据少《注射室皮试登记本》），用以证明被告为患儿采取的各项诊疗抢救措施及时正确，符合医疗技术常规，患儿的死亡与被告的医疗行为没有因果关系； 2.2019年5月6日至5月7日患儿李炅庭在被告处住院病历资料复印件共30页，用以证明被告为患儿采取的各项诊疗抢救措施及时正确，符合医疗技术常规，患儿的死亡与被告的医疗行为没有因果关系，被告在患儿死亡后向其父亲明确告知患儿死亡时间、死亡诊断、具备尸检资格的机构并建议对死者在死亡48小时内进行尸检； 3.李炅庭病案封存袋封面复印件1张，用以证明李炅庭在被告处的病历资料已由诉讼双方在县卫健局医政股参与下封存； 4.李炅庭在被告处的抗EV71IgN肠道病毒EV71抗体、G6PD、血培养检验报告单复印件3页，证明目的与1号证据相同； 5.李炅庭在被告处进行抗EV71IgN肠道病毒EV71抗体等项目检验的剩余血清标本照片复印件1张，证明目的与1号证据相同； 6.参考医学文献复印件7页，证明目的与1号证据相同。 经质证，被告对原告的证据提出以下质证意见：对1号证据无异议；对2号证据的三性不予认可；对3号证据的真实性无异议，认为只能证明被告采取的抢救措施是正确的；对4号证据的真实性无异议，但认为原告只是交了押金，具体医疗费不清楚；5号证据不能达到原告的证明目的；6、7、8号证据与本案无关联，不知道是哪一个出版社、哪一年的，不能达到原告的证明目的；对9号证据无异议。原告对被告的证据提出以下质证意见：1号证据不能证明急性上呼吸道感染与患儿的死亡有因果关系；对2号证据，认为不做鉴定，被告是存在过错；对3号证据无异议；对4、5、6号证据不认可，认为没有任何证据证明手足口病是导致死亡的原因，根据原告提交的证据，只有进行血气分析才能认定死亡原因。 经审查，本院对本案证据分析认证如下：一、原告的证据中：1号证据即户口簿属实，可证明两位原告及李炅庭的基本情况及两位原告的诉讼主体资格。2号证据中，《房屋租赁合同书》是复印件，无原件核对，亦无房租费收据或者转账凭证等有效证据佐证，其真实性不能确定，不具有证明效力；关于李炅庭在田林县世纪之星幼儿园就读的两份证明，只盖有该幼儿园印章，没有该幼儿园的负责人及制作证明材料的人员签名或盖章，取证程序不合法，亦无缴纳学杂费的有效凭据佐证，故对其证明效力本院不予认定；关于李浩、李佳佳在校就读的证明是复印件，没有原件核对，真实性不能确定，且无学校负责人及相关人员签名或盖章，取证程序不合法，不具有证明效力。3号证据即接诊记录及病历，与被告提供的2号证据相同，其来源真实，应作为认定案件事实的依据。4号证据即门诊收费票据、医院预交款收据属实，可证明原告支出和预交诊疗费用情况。5号证据即3张监控视频截图照片，都是病房外过道、走廊的画面，第一张显示时间为2019年5月6日22时02分18秒、、地点为门诊**显示人员有两个人，但无法辨识是谁（而此时患儿已转入住院部，已不在门诊1楼），第二张显示时间为2019年5月6日22时04分23秒、、地点亦为门诊**画面中无人员，第三张显示时间为2019年5月7日01时21分03秒、、地点为住院部**画面中有一个模糊的人影，可见第一、第二张视频截图与第三张视频截图不是同一监控摄像头所拍摄，在没有其他有效证据佐证的情况下，不能凭着一个监控摄像头的前部分视频和另一个监控摄像头的后部分视频来认定是人为删除中间部分的视频，故本院对该三张监控视频截图照片的证明效力不予认定。6号证据是相关医学文献材料，仅作为参考材料。7号、8号证据属实，可证明被告有气血分析仪设备。9号证据即李炅庭2019年5月5日在被告门诊治疗的病历复印件，与被告提供的1号证据相同，属实，应作为认定案件事实的依据。二、被告的证据中：1号、2号证据即相关病案材料，与原告的3号、9号证据相同，属实，应作为认定案件事实的依据。3号证据即病案封存袋封面，原告无异议，对其证明效力本院予以认定。4号、5号证据即关于EV71抗体等项目检验报告单、剩余血清标本照片属实，可作为认定案件事实的依据。6号证据是相关医疗文献材料，仅作为参考材料。 经审理，本院认定以下事实： 两位原告是夫妻关系，都是田林县的村民。李炅庭是两位原告的次子，于2015年9月25日出生。两位原告及李炅庭的户籍都是在田林县。 2019年5月5日，李炅庭出现发热、呕吐症状，家属带其到被告处门诊治疗，被告根据其当天发热、呕吐症状及检查结果（体温38.7℃，咽部充血，两肺呼吸音粗；血常规白细胞数18.03*10^9/L明显升高且以中立性细胞升高为主，中立性细胞百分比高达84.20%、绝对值高达15.18*10^9/L；血清补体C4和血清淀粉样蛋白A测定升高），诊断为急性上呼吸道感染，给予氨咖黄敏口服液口服，5%葡萄糖注射液100ml、热毒宁注射液10ml静脉输液，10%葡萄糖注射液100ml、浓氯化钠注射液4ml、维生素C注射液0.5静脉输液，0.9%氯化钠注射液100ml、注射用头孢曲松钠1.2g皮试阴性后静脉输液，安乃近注射液0.1g肌肉注射，为其进行抗感染、清热解毒、降温、补液等对症支持治疗。 2019年5月6日下午19时许，李炅庭又出现高烧、抽搐等症状，家属急送田林县中医院诊治，该医院使用复方氨基比林、、地塞米松磷酸钠注射液肌肉注射未见好转，于当日21时42分由120救护车接入被告急诊科就诊，21时51分办理了儿科住院手续。入院时查体情况为：T39℃，P198次/min，R40次/min，BP78/41mmHg，体重16Kg；意识模糊，精神差，反应较差，呼之能应，面色苍白，两眼翻白，全身皮肤粘膜无黄染，无出血点、皮疹，全身浅表淋巴结未触及肿大，头颅五官未见异常，双瞳孔等圆等大，对光反射正常，鼻翼无煽动，口唇轻度紫绀，牙关紧闭，颈静脉无怒张，无吸凹征，双肺呼吸音粗，闻及大量湿啰音，HR198/分，律齐，各辨膜听诊区未闻及病理性杂音；四肢冰冷，肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。患儿明确存在高热、抽搐、浅昏迷、精神差、反应较差、口唇轻度紫绀、牙关紧闭、双肺呼吸音粗、双肺闻及大量湿性啰音、心动过速、四肢冰冷。被告初步诊断为“1.患儿热性惊厥2.脑炎？3.心力衰竭？”，并进行相关检查，给予心电监护、指脉氧监测，严密观察、监测监护病情，为其进行中心吸氧、吸痰护理畅通呼吸道，，地西泮静脉注射镇静补液、甘露醇降颅压等抢救治疗。但患儿病情未见好转，一直呈浅昏迷状，病情危重。23时45分患儿出现心跳呼吸骤停，立即予胸外心脏按压、气管插管面罩正压通气、呼吸机辅助呼吸、间断5分钟予1/10000肾上腺素4.8ml静脉注射、碳酸氢钠纠酸、纳洛酮兴奋呼吸等抢救；间断吸痰吸出粉红色泡沫痰约10ml，考虑肺出血，予维生素K1止血，持续胸外按压、呼吸机辅助通气等多种措施进行抢救，但直至5月7日00时15分，患儿一直未恢复自主呼吸及心跳。诊断为“1.惊厥持续状态？2.抽搐原因：脑干脑炎？3.肺出血4.中枢性呼吸衰竭5.中枢性循环衰竭”。后经患儿家属要求，于5月7日01时05分转入ICU病房（被告的ICU病房有血气分析仪），继续进行胸外心脏按压、呼吸机辅助呼吸等抢救。但患儿还是于5月7日03时04分不幸死亡。患儿尸体于5月7日上午被送到被告的太平间，当日中午约12时之后，原告方将患儿尸体运回大麻窝老家进行土葬。原告已向被告支付救护车门诊费153.76元、预交住院费1000元。在庭审中，原告称患儿尸体被送到到太平间后，医院叫原告方出钱后由医院自己拿尸体去处理，也是医院帮忙安排人处理尸体。被告对此不予认可。对于原告方是否同意进行尸检的问题，被告称当时原告方不同意做尸检，原告则称当时原告方是同意做尸检的，但医院没有说叫原告方做尸检，只是叫家属签个字而已。 在患儿转入儿科住院后，被告方是由助理医师杨德全对患儿接诊救治，杨德全助理医师一边救治一边与执业医师李兆京电话联系汇报病情和咨询，期间执业医师蔡瑛亦到场参与救治，在转入ICU病房前，李兆京医师到场后一直参与救治。2019年5月7日下午，在县卫健局工作人员、被告工作人员及原告亲戚在场的情况下，对病案进行了封存。患儿转入儿科之后的病案材料中，除了一份《病情告知书》中写李兆京为谈话医师、韦昆成为上级医师，一份《入住重症监护病房（ICU）知情同意书》、一份《重症监护室治疗同意书》、两份《病危病重通知书》中写黄志向为医师或医护人员之外，其余材料中均写李兆京为医师。患儿死亡后，也是由李兆京医师与患儿亲属李宗微谈话并送达《死亡通知书》。该《死亡通知书》中载明：一、死亡诊断为“1.中枢性呼吸循环衰竭？2.抽搐查因：脑干脑炎？3.肺出血4.惊厥持续状态”；二、建议：1.为了促进医学发展，建议亲属同意对患者在其死亡48小时内进行尸检；2.根据《医疗事故处理条例》的相关规定，如果亲属对患者死因有异议，为明确死因，建议亲属同意对患者在其死亡48小时内进行尸检；3.告知被告医院不具备尸体冻存条件，尸检时间不可以延长至7日；4.告知“尸检可以在下列具备资格的机构进行：（1）卫生行政部门批准设置具有独立病理解剖能力病理科的医疗机构；（2）设有具备独立病理解剖能力的病理教研室或法医学教研室的医学院校，或设有医学专业的并具有独立病理解剖能力的病理学教研室或法医教研室的高等普通学校；（3）医患双方可共同选择经过国家司法行政部门批准的司法鉴定机构。”三、告知亲属可以委托法医病理人员参加尸检，也可以委派代表观察尸检过程，如亲属拒绝或拖延尸检，超过规定时间，影响死因判断的，将由亲属承担相应责任；四、告知患者尸体可以在被告的太平间存放不超过两周，如果逾期不处理，被告将按相关规定处理，并由亲属支付相关费用。该《死亡通知书》中没有关于原告方是否同意进行尸检的内容。 在救治过程中，被告对患儿进行相关检查检验，其中：2019年5月7日00时46分患儿检查结果回报：血常规：WBC计数37.44*10^L↑↑、中性粒细胞绝对值NEUT#24.30*10^9/L↑、淋巴细胞绝对值LYMPH#11.12*10^9/L↑、单核细胞绝对值MONO#1.75*10^9/L↑、超敏CRP：HsCRP1.13mg/L↑明显异常升高；肝功能全套：谷草/谷丙AST/A4.58↑、碱性磷酸酶ALP186U/L↑、腺苷脱氨酶ADA27U/L↑、单胺氧化酶MAO45U/L↑、盐藻糖苷酶AFU45U/L↑升高；肾功能八项：肌酐GREA128.30umol/L↑、尿酸UA573.8umol/L↑、胱抑素CYSC2.30mg/L↑、β2-M13.10mg/L升高↑，CO212.2mmol/L↓、Ccr30.61ml/min·↓降低，电解质七项：K6.33mmol/L↑、P4.85mmol/L↑、Mg1.65mmol/L↑升高，Na132.4mmol/L↓、CL91.0mmol/L↓、Zn7.70umol/L↓降低；心肌酶五项：AST119U/L↑、LDH615U/L↑、HBDH465U/L↑、CK1782U/L↑↑、CK-MB127U/L↑↑明显升高；免疫五项、G-6-PD、××支原体lgM测定、结核抗体检测未见明显异常。2019年5月7日13时52分患儿血清抗EV71lgM肠道病毒EV71抗体检验报告：检验结果1.5926S/CO、定性结果阳性。 在本案审理过程中，被告于2019年7月23日向本院申请进行医疗损害责任鉴定（即：1.患儿的死亡与被告的医疗行为有无因果关系；2.被告对患儿采取的各项诊疗抢救措施有无过错、如有过错则责任程度是多少。）原告同意进行鉴定。后经双方确定：先委托柳州市金鼎司法鉴定所进行鉴定，如果该司法鉴定所不能进行鉴定，再委托广西正廉司法鉴定中心进行鉴定。但经本院联系，该司法鉴定所、该司法鉴定中心以及广西金桂司法鉴定中心等鉴定机构，都表示因没有进行尸体解剖、没有尸检报告，无法进行相关鉴定。后再经过联系，柳州市明桂司法鉴定中心表示可以进行鉴定，但也表示由于没有尸检故无法做死亡原因的鉴定。原告同意委托柳州市明桂司法鉴定中心进行鉴定，但被告不同意。由此无法进行相关司法鉴定。在庭审中，本院建议将病案材料送百色市医学会专家审查，后由百色市医学会提出参考意见，原告表示同意，被告表示可能不可行，但也表示由本院决定。后经本院与百色市医学会联系，百色市医学会建议由被告提交医疗事故技术鉴定申请后，再委托百色市医学会进行鉴定。被告以本案属于民事诉讼，不属于行政调查处理案件、不应进行医疗事故技术鉴定为由，不同意提出医疗事故技术鉴定申请。 本院认为，本案的争议焦点有：一、被告在诊治李炅庭过程中是否存在医疗过错行为，若存在医疗过错行为则该行为与李炅庭的死亡有无因果关系，若有因果关系则被告应承担的责任比例如何确定；2、原告主张的各项损失及金额有无事实和法律依据。 关于焦点一，本案属于医疗损害责任纠纷，依据《中华人民共和国侵权责任法》，侵权损害赔偿案件中，侵权人承担赔偿责任必须具备三个要件：一是必须有过错；二是要有侵害他人民事权益的损害后果；三是过错行为和损害后果之间存在因果关系。《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定“患者在治疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”据此，原告应当对以下事实承担相应的举证责任：1.被告的诊疗行为存在过错，或者被告及其医务人员存在《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条规定的推定医疗机构有过错的情形[即：（一）违反法律、行政法规以及其他有关治疗规范的规定；（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；（三）伪造、篡改或者销毁病历资料]；2.被告的诊疗行为与患儿的死亡之间存在因果关系。而被告应当对存在《中华人民共和国侵权责任法》第六十条规定的医疗机构不承担责任的法定情形。首先，原告认为被告安排助理医师杨德全单独接诊，违反《中华人民共和国执业医师法》第三十条第一款“执业助理医师应当在执业医师的指导下，在医疗、预防、保健机构中按照其执业类型执业”的规定。本案患儿转入儿科后，确实是由助理医师杨德全接诊救治，杨德全一边救治一边与医师李兆京医师电话联系汇报病情和咨询亦属实，应是李兆京通过电话对杨德全进行指导。而法律并未明确规定执业医师对助理医师的指导应采取何种方式，若认定该电话指导不属于执业医师对助理医师的指导则缺乏法律依据，故不能认定杨德全是在没有执业医师的指导下的情况下单独执业。其次，原告主张被告故意删除诊疗过程的监控视频、毁灭证据，但原告所提供的证据不足以证明这一主张，这一主张不能成立。第三，关于病案材料以李兆京为医师的问题，虽然开始时李兆京医师没有到场，但如前所述，李兆京医师是通过电话方式指导杨德全助理医师救治，且之后李兆京医师也是到场参与救治，在此情况下，由李兆京医师写相关病案材料、相关病案材料中写李兆京为医师，并不违反相关规定。而且，病案材料中关于救治措施、药物使用及相关检查检验等实质性内容属实。故不应认定构成伪造、篡改或者销毁病历资料的情形。只是所有病案材料中没有出现助理医师杨德全的姓名应属欠缺。第四，鉴于医疗科学属于生命科学领域，医疗活动具有高度专业性，具有复杂性、未知性、特异性、风险性，对医疗机构的诊疗行为是否违反医疗技术规程、是否存在过错、医疗行为过错与患者受到损害之间是否存在因果关系等，尚有赖于具有专业知识、经验、技能的专家作出鉴定。被告在诊治李炅庭过程中，是否必须进行动脉血气分析、没有进行动脉血气分析是否违反医疗技术规程，是否有必要请重症医学的医师进行会诊、没有请重症医学的医师进行会诊是否违反医疗技术规程，没有进行动脉血气分析、没有请重症医学医师进行会诊、助理医师杨德全在李兆京医师电话指导下进行诊治、诊疗过程中是否处置不当、救治是否正确，以及这些情形是否延误病情、与患儿死亡有无因果关系等，均未能进行相关鉴定，故无法定论。第五，纵观本案鉴定事宜，原选定和备选的鉴定机构都表示由于没有进行尸检、没有尸检报告而无法进行鉴定。后联系到柳州市明桂司法鉴定中心，虽然存在原告同意委托该鉴定中心进行鉴定、被告不同意委托该鉴定中心进行鉴定的情形，但是该鉴定中心也表示由于没有尸检故无法做死亡原因的鉴定。而死亡原因不明则无法判断被告的诊疗行为与患儿死亡之间有无因果关系，亦不能辨明“过错行为和损害后果之间存在因果关系”这一侵权人承担赔偿责任的要件是否成就。而本案是医疗损害责任纠纷，不是医疗事故纠纷，被告不同意提出医疗事故技术鉴定申请情有可原。因此，对于不能进行相关鉴定的原因，应是没有进行尸检。鉴于对尸体的处分权归于死者家属，是否进行尸检取决于死者家属。现虽无原告是否同意尸检的直接证据，但被告在送达死亡通知书时已明确告知尸检的相关事宜，包括进行尸检的事由、限期、可以进行尸检的机构等等，应视为被告已尽到说明义务。但原告却在患儿死亡后当天就将患儿尸体运回老家处理。原告关于患儿尸体被送到太平间后，医院太平间工作人员告知可以自行拉回处理、叫原告方出钱后由医院自己拿尸体去处理、也是医院帮忙安排人处理尸体的主张，没有证据证明，该主张不能成立。由此可见，原告实际上并不同意进行尸检，并将尸体运回家处理。因此，无法进行尸检、不能辨明死因的责任不能归于被告，而应由原告自行承担。第六，虽然患儿血清抗EV71lgM肠道病毒EV71抗体检验报告定性结果阳性，但不足以证明患儿死亡的直接原因是EV71病毒感染引起手足口病、与患儿自身病情和体质的特殊性有关、与被告的医疗行为没有因果关系的事实。综合上述，本案未能通过相关鉴定而以确凿证据判断被告在治疗过程中是否有过错及过错与患儿死亡之间有无因果关系，但亦无确凿证据证明被告在治疗过程中无过错及过错与治疗患儿死亡之间有无因果关系，故不能认定被告完全无过错，亦不能完全排除被告的诊疗行为与患儿死亡之间的因果关系，故考虑本案举证责任大小等因素，应酌情确定由被告承担20%的赔偿责任。 关于焦点二，本案不是医疗事故纠纷，原告根据《医疗事故处理条例》计算丧葬费、精神损害抚慰金及亲属办理丧事支出的交通费、住宿费、误工费没有依据。本院根据《中华人民共和国侵权责任法》、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》的相关规定，参照2019年《广西壮族自治区道路交通事故损害赔偿计算标准》确定各项损失如下：一、丧葬费：6129元/月×6个月＝36774元，现原告仅主张20827元，本院予以照准。二、关于死亡赔偿金，本案不属于《广西壮族自治区高级人民法院关于开展人身损害赔偿标准城乡统一试点工作的通知》规定的适用案件范围，两位原告及死者李炅庭的户籍、家庭住址均在农村，现无确凿证据证明李炅庭在死亡前已在城镇居住生活满一年以上并且主要收入来源于城镇，故原告根据城镇居民的标准计算死亡赔偿金没有事实和法律依据。本案应根据农村居民的标准计算死亡赔偿金应为：12435元/年×20年＝248700元。三、亲属办理丧事支出的交通费、住宿费、误工费中，交通费、住宿费无证据证明确实有相关支出，本院不予支持；误工费虽无证据证明，但亲属参加办理丧事确实误工，本院酌情确定误工费为2000元；四、医药费153.76元，有门诊费票据证实，本院予以认定；五、精神损害抚慰金酌情确定为30000元。以上丧葬费20827元、死亡赔偿金248700元、误工费2000元、医药费153.76元、精神损害抚慰金30000元，共计301680.76元，由被告赔偿20%为60336.15元。 综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十二条、第五十四条、第五十八条、第六十条，《中华人民共和国执业医师法》第三十条第一款，《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条、第二十七条、第二十九条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条的规定，判决如下： 一、被告田林县人民医院赔偿原告李宗微、龙彩群损失60336.15元； 二、驳回原告李宗微、龙彩群的其他诉讼请求。 上述应付款项，义务人应在本判决生效之日起十五日内履行完毕。逾期不履行的，应依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费11311元，由原告李宗微、龙彩群负担9311元，由被告田林县人民医院负担2000元。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于广西壮族自治区百色市中级人民法院。 审 判 长  覃立革 人民陪审员  黄秀莲 人民陪审员  岑秀星 二〇二〇年十一月二十日 书 记 员  李广英