浙江省金华市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2020）浙07民终4039号 上诉人（原审被告）：中国平安人寿保险股份有限公司，住所地广东省深圳市福田区益田路**平安金融中心**。 法定代表人：丁新民，董事长。 委托诉讼代理人：周甲笑，系公司员工。 委托诉讼代理人：卢海霞，系公司员工。 被上诉人（原审原告）：刘笑芳，女，1977年8月17日出生，汉族，户籍地浙江省义乌市。 委托诉讼代理人：陈华尧，浙江浩伦律师事务所律师。 上诉人中国平安人寿保险股份有限公司（以下简称平安人寿保险公司）因与被上诉人刘笑芳人身保险合同纠纷一案，不服浙江省义乌市人民法院（2020）浙0782民初1743号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年10月9日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。 平安人寿保险公司上诉请求：1、撤销一审判决，驳回刘笑芳的诉讼请求；2、由刘笑芳承担案件的诉讼费。事实与理由：一、一审法院对事实认定错误。首先，（1）根据《中华人民共和国保险法》第5条【诚实信用原则】保险活动当事人行使权利、履行义务应当遵循诚实信用原则；第16条【如实告知义务】订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。刘笑芳作为涉案保险的销售人员，也是保单的投保人，与一般的投保人一样，负有法定的告知义务，应当如实告知其投保前的疾病情况。（2）刘笑芳购买涉案保险的投保流程与一般的投保人相同，故不存在一审法院认为的“加重其作为投保人时的义务”。也没有任何证据显示刘笑芳在投保过程中的告知义务与其他投保人存在差异。（3）刘笑芳于2016年10月17日及21日在义乌美年大健康体检发现有双侧乳腺增生、右侧乳腺结节、宫颈囊肿、甲状腺结节、HPV为阳性等多项健康指标异常，但在投保时，其故意隐瞒健康问题，未如实告知保险公司。2019年，刘笑芳投保主险为福上福，附加福上福重疾及附加豁免B19等保险产品。在投保过程中，平安人寿保险公司在投保书中询问：“您过去三年内是否曾有医学检查（包括健康体检）结果异常”、“您是否目前患有或过去曾经患过下列疾病或手术史，其中G项：内分泌、血液系统疾病，例如：糖尿病、痛风、甲状腺或甲状旁腺疾病；Ⅰ项：以上未提及的肿瘤：包括：肉瘤、癌、良性肿瘤、息肉、囊肿”、“您是否曾有阴道异常流血、畸胎瘤、葡萄胎、盆腔炎或其他任何乳房、子宫、卵巢的疾病”，刘笑芳对以上询问的回答均为“否”。平安人寿保险公司对投保人的健康询问事项是具体的，并非笼统的概括性询问，在投保书中所涉及的询问事项有18个大项，涉及21个健康子项目。如果投保人在健康告知中填“是”，可以在说明栏中进行详细说明，刘笑芳作为代理人在明知的情况下，依然作了虚假告知，而一审法院错误认定保险公司属于概括性询问。（4）2019年9月9日，公司调查人员向刘笑芳了解其治疗经过及投保前身体状况，明确问道：“平时是否有定期体检”，刘笑芳答：“2016年底有在义乌美年大健康体检，2014年左右有在邵逸夫体检，近两年没有做过体检，2016年和2014年体检是乳腺检查都是正常的，没有发现异常。”该证据材料可以直接证明刘笑芳故意隐瞒的事实。其次，刘笑芳投保前查出患有双侧乳腺增生、右侧乳腺结节、宫颈囊肿、甲状腺结节、HPV为阳性等多项疾病，但一审法院回避了上述疾病情况，选择性地以双侧乳腺增生、甲状腺结节来认定本次未告知的事项对保险事故发生的影响，属于避重就轻的错误认定。第一，“乳腺小叶增生”是乳腺增生性疾病中最为常见的一种非肿瘤、非炎症性的增生性病变，乳腺小叶增生病又称囊性乳腺病，肿块常为多发性，可局限于一侧乳房或弥散于两侧乳房。乳腺结节是一种症状，常见于乳腺增生及乳腺肿瘤性疾病，包括乳腺良性肿瘤以及乳腺恶性肿瘤。刘笑芳投保前已查出患有双侧乳腺小叶增生、乳腺结节，后续也发展成为恶性肿瘤。第二，刘笑芳所患的是“左侧乳腺恶性肿瘤”。从医学常识看，乳腺恶性肿瘤不是突然发生的，存在一个发病过程，从乳腺增生产生出乳腺结节等症状，再到乳腺肿瘤；而左侧乳房和右侧乳房共同组成一个器官，并不是两个器官，所以刘笑芳投保前患有双侧乳腺增生、右侧乳腺结节对于本次保险事故的发生有严重的影响，存在相关性。而一审法院只简单地认为“双侧乳腺小叶增生在成年妇女群体中大量存在”为由先否定了其属于医学疾病的客观事实。根据保险公司核保规则，刘笑芳投保前已有双侧乳腺增生、右侧乳腺结节（一侧或双侧有乳腺结节的），保险公司对重疾险、医疗险相应的保险责任作除外约定（也就是不保），而一审法院直接否定了保险行业的商业规则。该认定既违背了医学常识，又违背保险行业的商业规则，故属于认定错误。第三，刘笑芳既可以通过销售保单赚取佣金，又可以通过隐瞒病情获得保险金，损害了公平正义的核心价值。刘笑芳作为涉案保险的业务人员，接受保险公司专门的业务培训，涉案保险的投保流程都是刘笑芳自己完成的。二、一审法院认定事实错误，基于此错误事实，其适用法律错误。 刘笑芳辩称：一、不存在刘笑芳未如实告知的情形。《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第六条规定：投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。当事人对询问范围及内容有争议的，保险人负举证责任。保险人以投保人违反了对投保单询问表中所列概括性条款的如实告知义务为由请求解除合同的，人民法院不予支持。但该概括性条款有具体内容的除外。《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定：对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。《中华人民共和国保险法》第十九条、《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条、第十一条等法律条款的立法目的和司法实践可以看出，我国法律对如实告知义务的适用是作了很多限制的，立法目的在于防止保险合同关系中处于强势地位的保险人滥用该条款，损害投保人、被保险人的利益。本案中，首先，刘笑芳虽在2016年进行过体检，但被告知无需进行治疗，况且投保时距上一次体检已过三年，刘笑芳本人未有不适，以一个正常人的认知来看，是健康的；另外，乳腺增生、结节、甲状腺结节这些只是症状，并不属于疾病的范畴，平安人寿保险公司若对此有不同意见，应该在刘笑芳投保前予以释明，并进行举证，否则无权解除合同。其次，平安人寿保险公司在保单的询问事项中的部分条款采用了概括性的表述是事实，例如第5条、第8条、第11条等，且询问句中用的是疾病，平安人寿保险公司也没有对这些事项进行说明，现在以此为由解除合同没有法律依据。清楚明确地了解投保人、被保险人的健康状况本就是法律对保险人的要求，并未加重保险人的责任。再次，刘笑芳投保前的几项健康异常指标，与左侧乳腺恶性肿瘤均无医学上必然的因果关系。二、平安人寿保险公司并未禁止保险代理人给自己投保，也未针对这类情况的投保流程作特别规定，则刘笑芳给自己投保就应与其他投保人的权利和义务一致。平安人寿保险公司所谓的业务培训，培训的是怎么扩展业务拉人头，审核的是业绩，就投保流程告知事项和询问清单中的事项并没有任何培训。三、保险合同的双方是不平等的，投保人和被保险人作为规则的接受者，其性别不同、年龄不同、文化水平不同、认知和理解能力不同，保险人作为规则的制定者，应该在投保流程上设计更合理、内部审核上更严格、核保规则更人性化，而不应为了自身利益，不仅在询问事项上采用取巧的概括式询问，还在投保流程的制度设计上有所放任，更在完全有能力避免类似争议的情况下毫不作为。综上，请求驳回上诉，维持原判。 刘笑芳向一审法院起诉请求：1、判令平安人寿保险公司支付《平安附加福上福提前给付重大疾病保险》理赔款人民币20万元；2、判令平安人寿保险公司继续履行编号为P120000015220269、P120000015439150的人身保险合同，并按《豁免C19》、《豁免B19》中1.1保险责任条款的约定豁免原告自重大疾病确诊之日起保险期间内剩余的各期保险费。 一审法院认定事实：2016年10月17日刘笑芳在义乌美年大健康进行常规体检，体检报告显示有甲状腺结节、右侧乳腺结节、双侧乳腺增生等多项健康指标异常。2016年10月21日义乌美年大健康体检报告显示其HPV为阳性。2018年1月20日在义乌中医医院门诊进行甲状腺功能全套检查，临床诊断为甲状腺结节，但各项检验项目数据在正常范围内。2018年12月刘笑芳通过平安人寿保险公司的培训与考核，成为平安人寿保险公司的保险业务代理人。双方于2018年12月12日签订了《保险代理合同书》，平安人寿保险公司委托刘笑芳对外代理承揽人身保险业务。2019年2月19日，双方签订了编号为P120000015220269的人身保险合同一份，约定由刘笑芳作为投保人和被保险人向平安人寿保险公司投保《福上福重疾》及《豁免C19》等一系列险种，保险期限为终身，《福上福重疾》的保额为20万元。2019年4月28日，双方又签订了编号为P120000015439150的人身保险合同一份，约定由刘笑芳作为投保人、朱睿作为被保险人，向平安人寿保险公司投保《少儿福上福》及《豁免B19》等一系列险种，其中《豁免B19》的保险期限为终身，被保险人为刘笑芳。两份保单所涉电子投保单上的项目“过去三年内医学体检是否有异常？”、“是否患有甲状腺或甲状旁腺疾病”、“是否有…葡萄胎、盆腔炎或其他任何乳房、子宫、卵巢的疾病？”，刘笑芳均选“否”。以上两份保单，均由刘笑芳自己为代理人进行投保。2019年8月18日，刘笑芳健康体检中发现左侧乳腺结节伴钙化。2019年8月26日，因身体不适刘笑芳前往浙江大学医学院附属第一医院检查。2019年9月2日，经该院病理诊断后确诊为左乳腺恶性肿瘤。现已进行手术，并在后续治疗中。刘笑芳向平安人寿保险公司提出理赔申请后，平安人寿保险公司于2019年9月27日出具理赔决定通知书，以“被保险人投保前存在异常健康状况，严重影响了本公司的承保决定”为由，按照《中华人民共和国保险法》第十六条决定解除相关保险合同、不退还保险费、不赔付保险金。 一审法院认为，《中华人民共和国保险法》第十六条第二款规定“投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同”；第五款规定“投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但应当退还保险费”。本案中，一、代理人给本人投保并不违反保险公司的业务要求，平安人寿保险公司未举证证明对刘笑芳等人的保险代理培训内容，刘笑芳作为一般保险业务代理人并不了解保险公司的内部审核规定、条件等，因此代理人给本人投保与一般投保人的如实告知义务，应是相同的。不能因为刘笑芳是保险业务代理人，而加重其作为投保人时的义务。二、刘笑芳具有的“双侧乳腺小叶增生”，在成年妇女群体中大量存在，能否被定义为“疾病”存在不同观点。平安人寿保险公司在询问告知条款中没有单独列举“乳腺增生”等内容，除了“甲状腺或甲状旁腺疾病”的询问，其他相关询问均属于概括性条款询问。刘笑芳在投保后被确诊为左乳腺恶性肿瘤，符合双方约定的保险金支付条件，平安人寿保险公司不能以刘笑芳投保前有“双侧乳腺小叶增生”而拒绝支付保险金。三、平安人寿保险公司没有证据证明未告知事项与刘笑芳所患的“左侧乳腺恶性肿瘤”存在因果关系，亦未能证明刘笑芳在未告知事项上存在“故意不履行告知义务”。即使未如实告知“甲状腺或甲状旁腺疾病”，也属于“投保人因重大过失未履行如实告知义务”，平安人寿保险公司虽能据此解除本案所涉保险合同，但是未能证明该“未如实告知”对本次保险事故（左侧乳腺恶性肿瘤）的发生有严重影响，不能对合同解除前发生的保险事故拒付保险金。综上，刘笑芳存在重大过失未如实履行“甲状腺或甲状旁腺疾病”的告知义务，平安人寿保险公司可以据此解除保险合同，但该未告知与本次保险事故（左侧乳腺恶性肿瘤）不存在因果关系，因此对于合同解除前发生的保险事故（左侧乳腺恶性肿瘤）仍需要给付保险金20万元。另外，刘笑芳、平安人寿保险公司均认可如果需要赔付保险金，则之前的相关保险费不退还。刘笑芳诉请的合理部分，予以支持。平安人寿保险公司的辩解于法无据，不予采信。依照《中华人民共和国保险法》第五条、第十六条、第十七条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决：一、平安人寿保险公司于判决生效后十日内支付刘笑芳保险金20万元；二、驳回刘笑芳的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务的，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费4300元，由平安人寿保险公司负担。 二审中，双方当事人均未提交新证据。 本院对一审法院认定的事实予以确认。 本院认为，本案二审争议焦点在于：平安人寿保险公司主张对刘笑芳发生的保险事故拒赔能否成立。《中华人民共和国保险法》第十六条规定：“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同……”。《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第六条规定：“投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。当事人对询问范围及内容有争议的，保险人负举证责任。保险人以投保人违反了对投保单询问表中所列概括性条款的如实告知义务为由请求解除合同的，人民法院不予支持。但该概括性条款有具体内容的除外”。由此可知，投保人告知范围限于投保人保险人询问的范围和内容，在判定保险人是否享有解除权时应重点考察投保人的该未告知是否足以影响保险人的相关保险决定。本案中，首先，刘笑芳系在2016年10月份参加体检，本案投保时间发生在2019年2月份，历时约两年四个月，期间，刘笑芳对于体检提示的情况并无采取医疗手段的记录，由此可知，刘笑芳对体检结果认知上并非明知为异常。其次，平安人寿保险公司在关于乳房健康告知事项的询问上表述为“其他任何乳房的疾病”，这明显是属于概括性条款，平安人寿保险公司并未就刘笑芳是否有小叶增生、乳腺结节等情况进行明确询问。而小叶增生以及乳腺结节系大部分成年女性存在的普遍现象，且从刘笑芳发现小叶增生以及乳腺结节后的情况来看，其也认为不属于疾病，亦不可能将此告知给平安人寿保险公司。再次，刘笑芳在体检时通过乳腺超声查出“双侧乳腺小叶增生及右侧乳腺结节”，后刘笑芳确诊为左乳腺恶性肿瘤，根据医学病症上“多因一果”的不确定性，无法确定刘笑芳的左乳腺恶性肿瘤系双侧乳腺小叶增生或右侧乳腺结节直接导致，平安人寿保险公司亦未举证证明上述情况的存在足以影响其相关保险决定。第四，即使刘笑芳在甲状腺疾病方面存在重大过失未履行如实告知义务，但刘笑芳发生的系左乳房恶性肿瘤保险事故，该未告知内容与保险事故发生不应认定为“有严重影响”。综上分析，一审判决认定平安人寿保险公司应对刘笑芳发生的保险事故给付保险金，并无不当。平安人寿保险公司的上诉主张缺乏事实与法律依据，应予驳回。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费4300元，由上诉人中国平安人寿保险股份有限公司负担。 本判决为终审判决。 审 判 长  楼 俊 审 判 员  胡 照 审 判 员  周俊梅 二〇二〇年十一月二十七日 代书记员  徐锴欣