黑龙江省鸡西市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）黑03民终652号上诉人（一审原告）：高云喜，男，1964年12月7日出生，汉族，农民，住黑龙江省虎林市。委托诉讼代理人：林更新，虎林市东风法律服务所法律工作者。被上诉人（一审被告）：新华人寿保险股份有限公司德州中心支公司，住所地山东省德州市解放路以西、东方红路以北、三八路以南。负责人：刘汉明，职务：总经理。委托诉讼代理人：孙凯英，黑龙江立江律师事务所律师。上诉人高云喜因与被上诉人新华人寿保险股份有限公司德州中心支公司（以下简称保险公司）意外伤害保险合同纠纷一案，不服虎林市人民法院（2019）黑0381民初2942号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年6月17日立案后，依法组成合议庭，开庭进行了审理。上诉人高云喜的委托诉讼代理人林更新、被上诉人保险公司的委托诉讼代理人孙凯英到庭参加诉讼，本案现已审理终结。高云喜上诉请求：1.撤销虎林市人民法院（2019）黑0382民初2942号民事判决；2.改判保险公司向高云喜赔付意外伤害残疾保险金40万元，意外伤害团体医疗保险金26495.47元，意外伤害住院津贴780元，合计427275.47元;3．诉讼费用由保险公司承担。事实与理由：1、一审判决对高云喜出险时工种认定有误。一审判决认定高云喜在发生保险事故时从事的是四类职业，没有依据。高云喜平时在施工队食堂做饭，来人检查时做车辆和人员的迎接、引导工作。2017年8月4日，案外人潘玉亭通过中介公司山东华劳人力资源有限公司（以下简称华劳公司）向保险公司为高云喜投保，高云喜及潘玉亭没有得到任何关于职业类别的说明以及文件资料。高云喜无论是从事食堂工作还是工地引导员工作，职业类别都属于二级，不存在从事四类职业的问题。（2020）一审法院对保险合同条款的效力认定有误。保险公司称在华平团体意外伤害保险条款第5.3条约定“被保险人变更职业类别时，应于10日内书面通知保险公司，被保险人变更其职业类别未按规定通知保险公司的，如发生保险事故，本公司按下列规定办理：1.按本公司职业分类，被保险人的危险程度增加的，本公司按该被保险人对应的实付保险费与应付保险费的比例给付保险金。”在保险条款中附表一为“新华人寿保险股份有限公司残疾程度与给付比例表”，附表二为“新华人寿保险股份有限公司烧烫伤残疾程度与给付比例表”，并没有职业分类表，致使投保人根本不了解职业或工种分类不明了自己职业与工种分类的对应关系。这条减轻保险人责任的条款，保险单或其他保险凭证上未明确说明，依据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款、《最高人民法院关于适用若干问题的解释(二)》第九条，该条款不发生法律效力，并且该条款的内容无法理解，应付保险费无法确定比例。（2020）一审法院认定赔付比例所依据的证据未经质证，不应作为定案依据。保险公司辩称，一审判决事实清楚，证据确实充分，适用法律正确，程序合法。上诉人的上诉请求不能成立，上诉人在上诉状中所述事实部分虚假。高云喜是在虎林市××北粮库打水泥地面时，被铲车将其左腿压伤，有高云喜本人的理赔谈话记录、高云喜的索赔申请书、用工单位同江市凯峰建筑劳务有限公司出具的事故经过证明证实。从投保人华劳公司投保的人员清单看，高云喜投保时的职业类别是二类，交的保费标准也是二类，但高云喜从事的职业类别为四类的混凝土工，危险系数明细增加，保费却没有增加。保险单附页上保险计划A18元/份是因为合作义务量较大,给与了优惠,但赔付比例计算结果不变。本案投保人是华劳公司，投保前已告知华劳公司职业类别事项，同时在投保单上以黑体字注明相关内容，投保人也盖章确认，被上诉人已履行了告知义务。高云喜向一审法院提出诉讼请求：1.要求被告赔偿原告意外伤残保险金40万元，意外伤害团体医疗保险金26495.47元，意外伤害住院津贴780元。2.被告承担诉讼费用。一审法院认定事实：2017年8月4日，原告通过中介公司华劳公司向保险公司投保了华平团体意外伤害保险，附加华丰B款意外伤害团体医疗保险，附加华裕意外住院津贴团体医疗保险，保险合同号为887578889023,序号8740即为原告，职业类别为二类，保险费率为61。保险期为一个月，即2017年8月1日零时至2017年8月31日24时止。保险责任为意外伤害保险金额80万元，意外伤害团体医疗保险金额20万元，赔付比例为80%，免赔额为100元，意外住院津贴保险金额33600元。其中，华平团体意外伤害保险条款第2、3条第一款约定，意外伤害残疾保险金计算公式为该被保险人的保险金额×伤残程度等级相对应的给付比例。该条款第5.3条约定“被保险人变更职业类别时，应于10日内书面通知保险公司，被保险人变更其职业类别未按规定通知保险公司的，如发生保险事故，本公司按下列规定办理：1.按本公司职业分类，被保险人的危险程度增加的，本公司按该被保险人对应的实付保险费与应付保险费的比例给付保险金。附加华平意外伤害团体医疗保险条款第2.3条约定，每次意外伤害医疗保险金计算公式为（每次意外伤害医疗费用-每次意外伤害免赔额）×赔付比例，第2.4条第项约定取暖费、社会基本医疗保险管理机构规定不予支付费用的药品、检查项目、治疗项目、手术项目及其他项目保险公司不承担保险责任。附加华裕意外住院津贴团体医疗保险条款第2.3条第一款约定意外伤害住院津贴保险金计算公式为每份日津贴额×份数×住院天数，每份日津贴额为10元。2017年8月23日15时许，原告在黑龙江省虎林市××北粮库为施工队工作时，因处于铲车盲区内，铲车司机在作业时挤伤原告左小腿，造成左小腿毁损伤。原告于2017年8月24日入哈尔滨医科大学附属第一医院住院治疗，做了左膝下20厘米截肢手术，至2017年11月10日出院，共住院78天，支出医疗费75614.45元。原告申请理赔后，被告于2018年7月按附加华丰B款意外伤害团体医疗保险支付原告医疗保险金33916.09元。现原告要求：1、被告按保险金额80万元的50%赔付原告40万元意外伤害残疾保险金。2、按华丰B款意外伤害团体医疗保险赔付60411.56元，减去被告已支付的33916.09元，被告尚应赔付26495.47元。3、按附加华裕意外住院津贴团体医疗保险2.3.1条款的规定，赔付原告住院津贴保险金每日10元x住院78天=780元。以上三项合计427275.47元。因双方协商解决未果，原告提起诉讼。一审法院认为，原告向被告投保华平-华丰-华裕保险，被告同意承保，保险合同成立，其内容不违反有关法律、行政法规的规定，应认定为有效，双方均应按照合同约定履行。原告在保险期内因意外受到伤害，被告应按照约定承担保险责任。原告投保时按照二类职业交纳保险费，发生保险事故时，原告从事的是四类职业，经法医鉴定原告此次受伤构成六级伤残，被告应当按照保险条款约定承担保险责任，即800000元×50%×（61÷121）=201652.89元。关于医疗保险金，因被告提供的保险条款中未明示职业类别变更的计算方法，故应按照保险条款约定给付医疗保险金，即（75614.45元-100元）×80%=60411.56元，扣除被告已给付的33916.09元，尚欠26495.47元仍未给付。对于超出基本医疗保险范围的医疗支出，由于原告未提供证据证实，本院不予采信。原告主张按每日10元给付住院津贴保险金，未超出保险条款约定，应予支持。综上，依照《中华人民共和国保险法》第十条、十一条、第十三条、第十四条、第二十三条、《最高人民法院关于适用若干问题的解释（三）》第十九条的规定判决：被告新华人寿保险股份有限公司德州中心支公司于本判决生效后十日内给付原告高云喜意外伤害残疾保险金201652.89元、意外伤害医疗保险金26495.47元、意外伤害住院津贴保险780元，合计228928.36元。二审期间，当事人围绕上诉请求依法提交了证据，本院依法组织当事人进行了证据交换和质证，高云喜申请证人张某、潘某出庭证实，高云喜是工地的炊事员和检查车辆的引导员，在勘察线路时右腿受伤。另提交同江市凯峰建筑劳务有限公司（以下简称凯峰公司）出具的高云喜事故经过证明，证实高云喜平时在工地做饭，来人检查的时候作为车辆引导员。保险公司提交了高云喜索赔申请书及凯峰公司出具的证明。证实高云喜是在打地面时被铲车压到左腿，高云喜的职业不是做饭。因证人证言与高云喜的索赔申请书内容矛盾，凯峰公司的证明前后不一致，故对高云喜的证明目的不予确认。二审查明的事实与一审认定的事实一致。本院认为，高云喜主张其案涉工地做饭，因勘察检查车辆路线而受伤，对此没有提供充分有效的证据证实,且高云喜的索赔申请书及理赔谈话记录载明的内容矛盾，对其该项主张，本院不予采信。本案中保险合同的投保人是华劳公司，没有证据证明保险公司就职业类别等条款未向投保人作出提示或明确说明，故高云喜关于保险合同相关条款无效的主张，无事实依据，本院不予支持。关于一审法院认定赔付比例，在保险合同中已经明确约定，且一审中当事人未将费率表作为证据使用，一审法院未组织当事人质证并无不当。综上所述，高云喜的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费7710元，由上诉人高云喜负担。本判决为终审判决。审判长  刘兆宇审判员  武建明审判员  周雪松二〇二〇年十一月二十六日书记员  赵婧珺