江苏省泰州医药高新技术产业开发区人民法院 民 事 判 决 书 （2019）苏1291民初2516号 原告：杨**，男，1979年10月13日出生，汉族，住江苏省泰州市高港区。 原告：杨敏，女，1977年6月27日出生，汉族，住江苏省泰州市高港区。 两原告共同委托诉讼代理人：梁旭，广东国晖（坪山）律师事务所律师。 两原告共同委托诉讼代理人：陆晓琳，广东国晖（坪山）律师事务所实习律师。 被告：泰州市人民医院，住所地泰州市医药高新区太湖路**。 法定代表人：朱莉。 委托诉讼代理人：王景阳，江苏运泰律师事务所律师。 委托诉讼代理人：张荣，该医院法制办主任。 原告杨**、杨敏与被告泰州市人民医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2019年10月30日立案后，依法适用普通程序公开开庭进行了审理。原告杨**、杨敏共同委托诉讼代理人梁旭、陆晓琳、被告泰州市人民医院的委托诉讼代理人王景阳、张荣到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告杨**、杨敏向本院提出诉讼请求：1、被告赔偿原告因医疗损害所造成的损失及精神损害抚慰金，暂计1069964.8元，包括医疗费89215.03元、护理费600元、误工费827.27元、丧葬费赔偿金27080.5元、死亡赔偿金755200元、其他损失与支出暂计47000元及精神损害抚慰金150042元；2、被告承担本案诉讼费用、律师费及其他全部后续鉴定费用。事实和理由：原告的父亲，即患者杨冬才于2019年8月26日12时因右粉碎性胫骨干骨折伴腓骨骨折急救入泰州市人民医院治疗，8月29日13时35分行右胫腓骨外踝骨折切开复位内固定术，后病情变化经抢救无效于8月31日23时33分死亡。原、被告经协商共同委托南京医科大学司法鉴定所对患者的死因进行了鉴定，结果为：“符合右胫腓骨骨折内固定术后，肺动脉血栓栓塞致呼吸功能衰竭死亡”。一、被告的诊疗行为存在重大过失甚至故意，存在伪造、篡改病历的违规行为，且隐瞒手术风险，侵犯患者及其近亲属的知情同意权，应承担全部医疗损害责任。1、被告的诊疗行为存在重大过失。①入院后应持续抗凝而未持续。②抗凝治疗后应评估治疗效果而未评估。③未排除手术禁忌症冒险手术。④手术后应持续抗凝而未持续。2、被告违规伪造、篡改病历，隐瞒手术风险，侵犯患者及其近亲属的知情同意权。①被告伪造病历：8月29日上午病历记录显示患者拒绝调整血糖，实际患者手术当日早晨并未拒绝降血糖，且患者家属十分配合，立即去药房购买了秀霖笔。8月31日上午郭曙光主任医师并未参与查房，会诊后十一点多才抵达病房，而当天9时36分的病历记录却出现了郭曙光主任医师的查房记录及医嘱内容。②被告篡改病历：患者死亡后，原告及家属曾向被告讨要说法，被告医患处态度较好且承诺两天后给予答复。两天后原告如约而至，被告医患处却态度大变，拒绝承担任何责任，甚至报警将原告一行人等驱逐出门。在现有病历记录中，《住院病历续页》P3：2019/8/2815：41“……郭曙光主任医师查房示：继续予扩血管、抗凝、消肿等对症处理，……”实际8月28日并未进行任何抗凝治疗；《住院病历续页》P7：2019/8/309：38“……患者右粉碎性胫腓骨骨折术后，今日换药，继续予止痛、消肿、抗凝等对症处理，……”实际8月30日也未开具任何抗凝血药物。③被告隐瞒手术风险：术前沟通时，被告的医师从未向患者及其近亲属提及患者当前的血液高凝状态、静脉血栓栓塞高危风险，也未如《住院病历续页》P4：2019/8/2815：51“向家属交代病情：在围手术期及住院期间存在……深静脉血栓……等可能，……”记录所示告知手术可能造成深静脉血栓这一事实。此举在病历记录不实的基础上，侵害了患者及其近亲属的知情同意权。综上，被告应对本次医疗损害负全责。 被告泰州市人民医院辩称，被告在本案诊疗过程中并不存在过错，因此不应当承担赔偿责任。另外原告主张的诉讼请求中有些项目费用过高，精神抚慰金江苏范围内最高5万元，考虑到本案是交通事故造成的外伤，因此精神抚慰金被告认为只能在3万元左右确定较为适宜。原告向法院主张律师费包括律师交通费，在本案中没有依据，请求法院不予采纳。关于2019年8月31日9时36分郭曙光主任医师查房记录，这个时间并不是郭曙光本人查房，因为8月31日是星期六，科室的高年资副主任医师、陆奇峰副主任医师代为查房，而患者是郭曙光主任的病人，所以当时笔误写成了是郭曙光主任查房。关于郭曙光的签字，8月31日十一二点的时候，郭曙光是来到病房的，根据病历书写规范的要求，这个签字是下午补签上去的，也是对陆奇峰查房的认可。关于抗凝药物的使用，在患者8月26日入院以及手术之间都是规范使用抗凝药物，患者入院后手术的前后等围手术期时间段接受了持续规范的抗凝治疗，符合临床诊疗的要求，可能原告方对医嘱单存在误解。 本院经审理认定事实如下：2019年8月26日，杨冬才（以下简称患者）因“外伤致右小腿肿痛畸形、活动受限3小时”至被告处住院治疗。查体：全身多处散在皮肤软组织挫伤，脊柱生理弯曲存在，无明显侧弯畸形，腰背部压痛、叩击痛，活动稍受限；骨盆挤压分离征阴性；右膝部及小腿肿胀、畸形，压痛、叩击痛，右膝、右踝活动受限，右足趾屈伸活动可，足背动脉搏动较对侧减弱，足踝感觉稍麻木。右肩压痛，活动稍受限，其余肢体及关节活动自如，无畸形及压痛。X线检查：左侧多发肋骨骨折，陈旧性？L4椎体不稳，T12椎体轻度压缩楔形变；右侧胫腓骨粉碎性骨折；右膝及左侧胫腓骨未见明显骨折及脱位征象；胸椎楔形变；右股骨颈缩短，股骨颈骨折？患者入院完善术前检查，排除手术禁忌后于2019年8月29日全麻下行右胫腓骨外踝骨折切开复位内固定术，术后予消肿、抗凝补液等对症治疗；2019年8月30日夜里患者出现烦躁不安、四肢湿冷等不适，血压偏低，急查腹部B超示：肝脏，胆囊，脾脏未见明显占位，结合临床，随诊。右下肢血管B超示：右下肢动静脉血流通畅；右下肢动脉硬化斑块形成。头颅及腹部CT示：左侧基底节区及侧脑室旁软化灶形成；老年脑；片示副鼻窦少许炎症；右肾囊肿可能，双侧肾周脂肪间隙模糊；左侧肾上腺稍粗；腹腔部分肠管积气；双侧胸腔积液。予补液、升压、输血及血浆等对症治疗后，症状稍好转。2019年8月31日清晨再次出现烦躁不安、四肢湿冷、胸闷不适、尿量减少、末梢氧饱难测得，请心内科、呼吸科、肾内科、ICU等急会诊，患者病情危重。2019年8月31日中午转入ICU，2019年8月31日15：00患者出现心脏骤停，立即给予大抢救、气管插管接呼吸机辅助通气、肾上腺素静脉推注、胸外按压，患者心跳恢复。后继续给予持续心电监护、气管插管接呼吸机辅助呼吸、抗休克、输血纠酸、抗感染等对症支持治疗。当日22:32患者再次心跳骤停，立即给予持续胸外按压、肾上腺素静脉推注、碳酸氢钠250mL静滴等抢救，效果不佳，23：33患者仍未恢复自主心跳，患者抢救无效死亡，被告认为患者死亡原因为右侧胫腓骨骨折，肺栓塞。 2019年9月3日，原被告共同委托南京医科大学司法鉴定所对杨冬才死亡原因进行鉴定。2019年10月22日，南京医科大学司法鉴定所出具南医大司鉴所[2019]病鉴字第96号司法鉴定意见书，鉴定意见为：杨冬才符合右胫腓骨骨折内固定术后，肺动脉血栓栓塞致呼吸功能衰竭死亡。 以上事实有司法鉴定意见书、病历资料及当事人陈述等在卷证实，本院予以确认。 审理过程中，原告申请对医疗行为有无过错、患者的死亡与医疗行为的因果关系及原因力大小进行鉴定，本院委托常州医学会进行医疗损害鉴定，常州医学会于2020年6月3日以患方对医方病历资料的真实性有异议且不配合鉴定为由退回该例医疗损害鉴定。原告陈述系要求被告提供电子病历输入记录而被告拒不提供，故原告才未同意进行鉴定。被告辩称其已经提交了完整的病案资料，符合相关鉴定要求，被告无需提交电子病历输入记录，电子病历操作输入记录是一些代码，不能反映原告所要说明的修改、篡改病历的内容。 本院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。原告要求被告赔偿损失，应当举证证明被告在诊疗活动中有过错或推定过错。患者及其近亲属有权查阅、复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、医疗费用以及国务院卫生主管部门规定的其他属于病历的全部资料。住院病历内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查(特殊治疗)同意书、病危(重)通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。原告要求被告提供电子病历输入记录，该输入记录不属于与纠纷有关的病历资料，故被告未提供电子病历输入记录，不属于隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料之情形，原告提供的证据亦不足以证明其主张被告存在伪造、篡改病历资料的事实。常州医学会于2020年6月3日以患方对医方病历资料的真实性有异议且不配合鉴定为由退回该例医疗损害鉴定。原告未能举证证明病历资料存在伪造、篡改之情形，本案无法鉴定的法律后果应由原告承担。 综上所述，原告现有证据不足以证明被告在诊疗活动中有过错或推定过错，故对原告的诉讼请求不予支持。依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第五十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条之规定，判决如下： 驳回原告杨**、杨敏的诉讼请求。 案件受理费5750元，由原告杨**、杨敏共同负担（已交纳）。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提交副本，上诉于江苏省泰州市中级人民法院。同时根据《诉讼费用缴纳办法》的有关规定，向该院预交上诉费。 审 判 长  杨 丽 人民陪审员  王少平 人民陪审员  王 磊 二〇二〇年十一月五日 书 记 员  卢 俊 附：相关法律条文 《中华人民共和国侵权责任法》 第六条行为人因过错侵害他人民事权益，应当承担侵权责任。 根据法律规定推定行为人有过错，行为人不能证明自己没有过错的，应当承担侵权责任。 第五十四条患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。 《中华人民共和国民事诉讼法》 第六十四条当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。 当事人及其诉讼代理人因客观原因不能自行收集的证据，或者人民法院认为审理案件需要的证据，人民法院应当调查收集。 人民法院应当按照法定程序，全面地、客观地审查核实证据。 《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》 第九十条当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。 在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。