四川省宜宾市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2020）川15民终2350号 上诉人（原审被告）：中国人民财产保险股份有限公司成都市分公司。住所地：四川省成都市武侯区老马路**。 法定代表人：谢川峰，总经理。 委托诉讼代理人：张雪，四川酒都律师事务所律师。 被上诉人（原审原告）：袁英，女，1985年出生，汉族，住四川省高县。 委托诉讼代理人：周开毅，四川忠仁律师事务所律师。 被上诉人（原审被告）：范晓洁，女，1998年出生，汉族，住四川省高县。 原审被告：中国人民财产保险股份有限公司宜宾市分公司。住所地：四川省宜宾市叙州区南岸长江大道中段**。 法定代表人：马秉雨，经理。 上诉人中国人民财产保险股份有限公司成都市分公司（以下简称中国人保成都分公司）因与被上诉人袁英、范晓洁、原审被告中国人民财产保险股份有限公司宜宾市分公司（以下简称中国人保宜宾分公司）机动车交通事故责任纠纷一案，不服四川省高县人民法院（2020）川1525民初1040号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年11月10日立案后，依法组成合议庭对本案进行了审理，现已审理终结。 中国人保成都分公司向本院上诉请求：1.撤销四川省高县人民法院（2020）川1525民初1040号民事判决，改判不予赔付袁英宜宾市第二人民医院医疗费，且被扶养人生活费按47134元计算；2.本案诉讼费由袁英、范晓洁负担。事实和理由：1.被扶养人生活费应当与伤者伤情结合，袁英为十级伤残，有多个被扶养人，每一年的被扶养人生活费标准不应超过2536.7元（25367元／年×10%）；2.范晓洁垫付的宜宾市第二人民医院医疗费已经自行向中国人保成都分公司索赔，保险公司已及时履行，其提出不认可扣减自费部分，明显违反诚实信用原则。 袁英辩称，保险公司上诉理由不成立，其对被扶养人生活费计算有误，请求依法判决。 范晓洁辩称，一审判决对医疗费部分认定正确，请求依法判决。 中国人保宜宾分公司未作陈述。 袁英向一审法院起诉请求：1.判令范晓洁、中国人保宜宾分公司、中国人保成都分公司赔偿误工费、护理费、住院伙食补助费、残疾赔偿金等共计190432.25元；2.本案诉讼费用由范晓洁、中国人保宜宾分公司、中国人保成都分公司负担。 一审法院认定事实如下：2019年9月28日上午8时许，范晓洁驾驶川Ｑ××号小型轿车，将行人袁英挤压在路边墙壁上，造成袁英受伤的交通事故，经高县公安局交通管理大队认定，范晓洁在此次事故中承担全部责任，袁英在此事故中不承担责任。川Ｑ××号小型轿车在中国人保宜宾分公司投保了交强险，在中国人保成都分公司投保了限额为100万元的第三者责任险和不计免赔。事故发生后，袁英随即被送往宜宾市第二人民医院住院治疗19天，产生医疗费36189.03元。袁英在宜宾市第二人民医院治疗好转后，转入高县人民医院继续住院治疗，住院治疗116天后出院，产生医疗费33893.52元。上述费用，中国人保宜宾分公司垫付10000元，袁英自行支付10000元，剩余均由范晓洁垫付。在垫付医疗费后，中国人保成都分公司对范晓洁在宜宾第二人民医院垫付的医疗费进行了理赔，赔付金额为22614.5元。袁英出院后申请就其伤残等级进行诉前鉴定，经协商，委托四川求实司法鉴定所对伤残等级及后续医疗费进行鉴定，鉴定意见书评定袁英的伤残等级为十级，目前无必然发生的后续医疗费。袁英支付鉴定费2600元。 另查明，袁英虽系农村户籍，但其一直在罗场镇中心卫生院工作，在2019年9月28日受伤后至出院期间，其工作单位每月都向其发放工资745元，另外还发放了绩效，9月绩效为252.7元,10月、11月绩效为1310.7元，12月绩效为1510.7元，2020年1月绩效为1310.7元。袁英与丈夫黄秀平于2008年1月2日生育一子黄伟洪，2009年6月18日生育一女黄麒霖。袁英父亲袁常春，生于1960年5月11日，其母亲彭坤莲，生于1965年3月23日，两人均居住在农村、务农，生育袁英与袁定洪两个子女。 一审法院认为，本案的争议焦点：1.住院期间产生医疗费是否应当扣除15%自费药；2.残疾赔偿金计算标准；3.误工费；4.袁英父母的被扶养人生活费是否应得到支持。 1.关于住院期间医疗费是否应当扣除15%自费药的问题。本案中，中国人保成都分公司要求在赔付中扣除非医保用药，该条款明显减轻了保险人负担，依照相关规定，该条款在范晓洁投保时，中国人保成都分公司应当尽到提示说明义务，方对投保人产生效力，而中国人保成都分公司未举证证明其尽到提示说明义务，应承担举证不能的责任，故其要求扣除非医保用药费用的意见，不予采纳。 2.关于残疾赔偿金计算标准的问题。袁英提交了银行流水明细、劳动合同等证据证明其在罗场中心卫生院工作，其收入来源于城镇，故其残疾赔偿金应当按照城镇标准计算。 3.关于是否产生误工费的问题。袁英提交的银行卡明细显示，其在受伤后，每月均收到高县罗场中心卫生院发放的工资及绩效，袁英并未因本次交通事故减少收入，故其要求支付误工费的请求，不予支持。 4.关于袁英父母的被扶养人生活费是否产生的问题。袁英父母居住在农村，无固定经济收入来源，且在其定残之日，袁常春已年满60周岁，彭坤连已年满55周岁，根据《四川省高级人民法院关于机动车交通事故责任纠纷案件审理指南》的规定，符合被扶养人生活费给付标准，故对袁英主张其父母的被扶养人生活费，予以支持。 综上，袁英因交通事故导致的各项损失确认如下：1.医疗费70082.55元；2.住院伙食补助费4050元（30元／天×135天）；⒊护理费16200元（120元／天×135天）；⒋残疾赔偿金72308元（36154元／年×20年×10%）；5.精神损害抚慰金5000元；6.被扶养人生活费69759.25元（袁常春25367元／年×20年×10%÷2＝25367元、彭坤连25367元／年×20年×10%÷2＝25367元、黄伟洪25367元／年×7年×10%÷2＝8878.45元、黄麒霖25367元／年×8年×10%÷2＝10146.8元）；7.鉴定费2600元；8.交通费800元。以上合计240799.8元。上述金额，由中国人保宜宾分公司在交强险赔偿限额内承担120000元，因已垫付10000元医疗费，还应赔偿110000元。剩余120799.8元，由中国人保成都分公司在商业第三者责任险限额内赔偿，其中，包含范晓洁垫付的医疗费50082.55元，扣减已赔偿给范晓洁的22614.5元，还应给付范晓洁27468.05元，另外70717.25元，由中国人保成都分公司直接赔偿给袁英。据此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十五条第一款第六项、第十六条、第二十二条、第四十八条，《最高人民法院关于审理道路交通事故损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十五条、第十六条、第二十五条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十五条、第二十八条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十四条的规定，判决：一、中国人保宜宾分公司在川Ｑ××号车投保的交强险赔偿限额内赔偿袁英110000元；二、中国人保成都分公司在Ｑ1593Ｚ号车投保的商业第三者责任险限额内赔偿袁英70717.25元；三、中国人保成都分公司支付范晓洁垫付的医疗费27468.05元；四、驳回袁英的其他诉讼请求。上述第一、二、三项限期于判决生效之日起十日内履行清结。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，则依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费2064元，由范晓洁负担。该款袁英已预交，由范晓洁于判决生效后直接给付袁英。 二审中，当事人未提交新证据。本院经审理查明的事实与一审判决认定的事实一致，本院予以确认。 本院认为，综合各方诉辩主张，归纳本案争议焦点为：一、被扶养人生活费年赔偿总额是否超过法定上限；二、医疗费中的非医保费用是否应由中国人保成都分公司承担。 关于争议焦点一，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十八条第二款规定，被扶养人有数人的，被扶养人生活费年赔偿总额累计不超过上一年度城镇居民人均消费性支出额或者农村居民人均年生活消费支出额。本案中，袁英有四个被扶养人，被扶养人生活费年赔偿总额并未超过上一年度城镇居民人均消费性支出额25367元，法律未规定该上限额度需要酌量伤残赔偿系数，故一审判决对于被扶养人生活费的认定，于法不悖。 关于争议焦点二，保险公司赔偿的医疗费可以根据保险合同之约定扣除非医保费用部分，该约定亦称为医保标准条款。保险合同中的医保标准条款虽非无效条款，但符合免责条款的特征，从其文义及作用来看，对保险公司在赔偿限额内的责任进行了限定，即保险公司对超出国家基本医疗保险同类医疗费用标准以外的费用部分不予赔付，该条款应当属于限制保险公司赔偿责任的责任免除条款。既然属于责任免除条款，则根据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款关于“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”的规定，保险人未对医保标准条款履行提示或者明确说明义务的，该条款不产生法律效力。就本案而言，中国人保成都分公司未能提供证据证明对案涉保险合同中的医保标准条款已向投保人履行提示和明确说明义务，其应当承担举证不能的不利后果，该医保标准条款不具有法律效力，故袁英的医疗费中非医保部分应由中国人保成都分公司理赔。中国人保成都分公司亦未能提供证据证明存在以下事实，即在向范晓洁理赔已垫付部分的医疗费用时，已明确告知范晓洁对于非医保费用不予赔付且征得范晓洁同意。有鉴于此，范晓洁未明确表示放弃该部分权利，其收取中国人保成都分公司赔付部分医疗费用的行为，不能径行推定范晓洁自愿承担非医保费用，故中国人保成都分公司的该项上诉请求，本院不予支持。 综上所述，中国人保成都分公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费365元，由中国人民财产保险股份有限公司成都市分公司负担。 本判决为终审判决。 审 判 长 王付兵 审 判 员 陈 曦 审 判 员 张力骁 二〇二〇年十一月十八日 法官助理 李利常 书 记 员 黄明慧