上海金融法院民 事 判 决 书（2020）沪74民终1047号上诉人(原审原告)：谢美胜，男，1962年11月8日出生，汉族，户籍地安徽省宁国市。委托诉讼代理人：黄洪海。被上诉人(原审被告)：中国人民健康保险股份有限公司上海分公司，住所地上海市黄浦区。负责人：王光毅，总经理。委托诉讼代理人：毕超，北京盈科(上海)律师事务所律师。上诉人谢美胜因与被上诉人中国人民健康保险股份有限公司上海分公司(以下简称人保公司)意外伤害保险合同纠纷一案，不服上海市黄浦区人民法院(2019)沪0101民初25567号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年11月10日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。谢美胜上诉请求：依法撤销上海市黄浦区人民法院(2019)沪0101民初25567号民事判决，改判支持谢美胜原审全部诉讼请求。事实和理由：原审法院认定事实和适用法律错误。本案所涉保险条款、保单等合同资料均是以网页、数据电文形式呈现，保险公司未举证证明在网络承保过程中已经对其自行制作的保险条款以音频、视频、网页等形式履行了对投保人的提示阅读和明确说明义务。保险法第十七条第二款已明确规定，对免除责任条款未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。原审法院在人保公司未举证证明已尽到明确说明义务的情况下，以“免除责任人的条款”并非当然认定为免责条款，以及按伤残等级赔付伤残保险金符合保险损失补偿原则等为由，仍判决人保公司按比例赔付，实属错误。人保公司辩称，不同意谢美胜的上诉请求。一审认定事实和适用法律正确，请求二审驳回上诉，维持原判。谢美胜向一审法院起诉请求：1.判令人保公司支付谢美胜意外伤害保险金人民币(以下币种同)564,750元，其中伤残赔偿金500,000元、医疗保险金50,000元、住院津贴14,750元；2.本案诉讼费用由人保公司承担。一审法院认定事实：2017年12月5日，谢美胜通过业务员购买了5份e安健10+1综合服务卡，并在业务员的帮助下通过网络激活。谢美胜确认业务员身份系中国人寿保险(集团)公司宁国市支公司员工。该卡由上海心影网络有限公司发行，并赠送由中国人民健康保险股份有限公司承保的保险。卡面金额100元。卡面标注：“保险项目为意外身故、伤残10万元，意外医疗1万元(100元免赔，100%赔付)；意外住院津贴50元/天；本卡每人限购5张，具体服务内容以条款为准。”同时在使用说明中约定，“本卡仅限持卡人激活使用，具体救援责任和赠送保险内容以对应条款为准。”根据中国人民健康保险股份有限公司签发的涉案电子保险单(电子保单号XXXXXXXXXXXXXXX)显示，投保人及被保险人均为谢美胜，保险期间自2017年12月15日起至2018年12月14日，意外伤害保险金100,000元、意外伤害医疗保险金10,000元、意外住院保险金50/天，适用条款为《惠心无忧综合意外伤害保险条款》(以下简称《惠心无忧保险条款》)。保险费由上海心影网络有限公司支付。此外，该电子保险单上投保人、被保险人声明部分记载“保险人已对保险合同的条款内容履行了说明义务，并对免责条款履行了明确说明义务，本人已仔细阅知、明确知晓客户保障内容，理解保险条款，尤其是责任免除、医疗保险的给付原则等条款内容的含义，并予同意。”特别约定中规定“2.本保险意外伤害医疗保险每次保险事故免赔额100元，赔付比例为100%；意外住院津贴每次最高以90天为限，全年最高累计以180天为限；3.保险公司承保人群职业类别为1-4类人员，详见《中国人民健康保险股份有限公司行业及职业分类表(2014)版》(以下简称《行业及职业分类表》)。”综合服务卡的使用说明中载明了激活流程，即登陆http：//j.ejchina.cn-输入卡号和密码-填写信息-信息确认-激活成功。根据激活查询网络平台显示，激活页面上设置了注意事项共9条，在勾选本人接受以上申明后，方可进行下一步的操作，进行确认激活。注意事项第2条写明，本人已了解该产品的详细内容，已阅读并且同意接受此产品的救援服务内容及赠送保险条款。第3条写明，本人已下载约定中国人民健康保险职业类别表，已明确累计赠送的保险只适应中国人民健康1-4类职业。2018年6月3日，谢美胜在维修房屋时不慎从高处坠落，并送至宁国市人民医院治疗，被诊断为失血性休克、骨折等症状，于2018年6月19日出院。出院当天转入皖南医学院弋矶山医院继续治疗，于2018年7月8日出院。同日再次转入宁国市人民医院住院治疗，于2018年7月29日出院。期间共住院59日，产生医药费213,980.35元。2019年1月7日，安徽宣正司法鉴定中心出具司法鉴定意见书，认定谢美胜因此次意外事故导致伤残等级评定为三个九级，一个十级。一审法院认为，谢美胜通过购买e安健10+1综合服务卡获赠人保公司承保的《惠心无忧综合意外伤害保险》险种，并通过网络将电子保险单激活，双方之间成立保险合同关系。本案的主要争议焦点为：一、人保公司能否以谢美胜事发时职业不符合保险合同约定为由，拒绝承担保险赔偿责任；二、伤残赔偿金的计算标准；三、医疗费及住院津贴的金额确定。第一，人保公司是否应当承担保险赔偿责任。人保公司认为涉案保险已明确释明适用职业限1-4类职业，谢美胜在投保时选择的职业是00105农业生产人员，长短工，符合投保条件。但根据谢美胜提交证据中村民委员会的证明显示谢美胜“长期从事建筑行业”，且宁国市人民医院出院记录中写明“患者因高处5m坠落2h入住”，故可以认定事发时谢美胜系建筑业工人，且在较高处作业，因此应属于《行业及职业分类表》中规定的第5类职业。因谢美胜变更职业工种，人保公司不负赔偿责任。对此，一审法院认为，因涉案保险关于职业的限制属于免除保险人责任的条款，根据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定，对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。涉案保险卡载明需由本人亲自激活，审理中，谢美胜确认系委托案外人代为激活，其相应法律责任应由谢美胜自行承担。故而谢美胜已对电子保险单及激活流程中载明内容予以确认。尽管电子保险单约定了承保人群职业类别为1-4类人员，并在激活流程中予以提示，但《行业及职业分类表》系人保公司自行制作，单凭谢美胜自身的文化程度和认知水平难以准确判断其实际职业类别，而人保公司未就职业类别的具体认定方式和划分标准，向谢美胜充分履行解释说明之义务。同时仅凭村民委员会的证明及谢美胜从高处坠落的受伤经过描述，人保公司亦无法证明谢美胜事发时从事职业符合第5类职业“建筑业工人”的定义描述。故对人保公司认为谢美胜不符合职业要求的抗辩理由不予支持，人保公司应当承担保险赔偿责任。第二，伤残赔偿金的计算标准。谢美胜主张涉案伤残等级比例赔付条款系免责条款，人保公司未作提示说明，不能生效，故应按全额赔付伤残保险金。对此，一审法院认为，根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释(二)》第九条第一款的规定，保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。根据该条款的规定，有关比例赔付的条款“可以”认定为免责条款，而非当然认定。是否为免责条款，应当根据“比例赔付”的具体内容结合保险合同的其他约定作区分判断。涉案《惠心无忧保险条款》2.3.1款中，以加黑加粗字体明确约定：“意外伤残保险金=意外伤害保险金额*伤残等级对应的给付比例”，并载明适用《人身保险伤残评定标准及代码》所列伤残程度的规定。该条款将被保险人伤残程度的轻重和保险人给付保险金的金额相对应，既是保险人根据风险厘定保险费的基础，亦是兼顾被保险人利益的同时合理分担各方权利义务的约定。一方面，涉案保险系谢美胜购买e安健10+1综合服务卡时随卡附赠，保险费由上海心影网络有限公司负担，卡面显示购买金额仅为100元。如将前述条款视为免责条款排除适用，将增加人保公司承担的风险与损失，相较谢美胜实际的保费支出，显然有失公平原则；另一方面，按伤残等级比例赔付伤残保险金，亦符合保险行业的实际惯例，该条款并未限制或损害被保险人利益，符合保险损失补偿原则。故不应当认定该伤残等级比例赔付条款为免除或减轻保险人责任的条款。如前所述，谢美胜已激活保险卡，确认阅读、知晓保险条款内容并予同意，该条款在本案中应予适用。《人身保险伤残评定标准及代码》中约定，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%。本案中，谢美胜的伤残等级为三个九级、一个十级，参照保险条款的约定，应认定为八级，故每份伤残保险金应为100,000*30%=30,000元，谢美胜共计购买五份保险，合计为150,000元。第三，医疗费及住院津贴的金额确定。就医疗保险金，人保公司主张其应承担的费用为实际产生的医疗费用扣除自费部分、医保统筹部分以及免赔额后的部分，扣除后，人保公司应承担的医疗保险金应为36,790.05元。对此，一审法院认为，谢美胜为涉案事故支出的医疗费用总金额为213,980.35元，其中农村合作医疗报销金额为111,270元。根据保险条款的约定，该笔报销费用应当从医疗保险金中扣除，对此谢美胜亦无异议。然就人保公司所称自费部分，人保公司并无证据证明其已就自费部分免除赔偿责任向谢美胜尽到提示说明义务，且关于自费部分的定义，人保公司亦无在保险条款中作出明确解释。故对于人保公司免除该部分金额的抗辩主张不予支持。人保公司应赔付的医疗费金额为102,710.35元，扣除500元免赔额，亦已远超医疗保险金赔偿上限，故被告应当向原告赔付医疗保险金50,000元。就意外住院保险金，谢美胜共计住院59天，按50元/天，5份保险金共计14,750元。综上，就涉案保险事故，人保公司赔付明细包括：意外伤害保险金150,000元、意外伤害医疗保险金50,000元、意外住院保险金14,750元，合计214,750元。据此，依照《中华人民共和国保险法》第二条、第十七条第二款，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释(二)》第九条、第十三条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款，《最高人民法院关于适用的解释》第九十条之规定，一审法院判决：一、人保公司应于判决生效之日起十日内支付谢美胜保险理赔金214,750元；二、对谢美胜的其他诉讼请求不予支持。一审案件受理费9,448元，由谢美胜负担5,855元，由人保公司负担3,593元。二审期间，谢美胜和人保公司均未向本院提交新的证据。本院经审理查明，原审认定事实正确，本院依法予以确认。本院另查明，《中国人民健康保险股份有限公司惠心无忧综合意外伤害保险条款》2.3“保险责任”：本合同的保险责任分为基本部分和可选部分。基本部分为意外伤害保险金，可选部分为意外伤害医疗保险金、意外住院津贴保险金和意外重症监护住院津贴保险金。投保人可只投保基本部分，也可在投保基本部分的同时投保可选部分。本合同有效期内，本公司按照约定承担下列保险责任：2.3.1“意外伤害保险金(基本部分)”：意外身故保险金：被保险人因遭受意外伤害事故，并自事故发生之日起180天内因该意外伤害事故直接导致身故的，本公司按本合同约定的意外伤害保险金额给付意外身故保险金。意外伤残保险金：被保险人因遭受意外伤害事故，并自事故发生之日起180天内因该次意外伤害事故直接造成《人身保险伤残评定标准及代码》所列伤残程度之一的，本公司按下列公式计算并给付意外伤残保险金：意外伤残保险金=意外伤害保险金额×伤残等级对应的给付比例…2.4“责任免除”：因下列情形之一引起的保险事故，本公司不承担给付保险金的责任：1)投保人对被保险人的故意杀害、故意伤害；…本院认为，本案二审的争议焦点为，按伤残等级比例赔付意外伤残保险金是否属于免除保险人责任的条款，是否须经保险人履行明确说明义务后才可对被保险人发生法律效力。对此，本院认为，根据《中国人民健康保险股份有限公司惠心无忧综合意外伤害保险条款》第2条中关于保险责任的约定，人保公司承保的保险范围包括基本部分和可选部分，而作为基本部分的意外伤害保险金分为意外身故保险金额和意外伤残保险金两种情形，其中，关于意外伤残保险金部分，条款中明确列明了给付原则以及具体计算方式，即以意外伤害保险金额为限，按伤残等级对应的给付比例予以核定。上述条款属于保险责任条款范畴，其目的在于明确被保险人因合同约定的保险事故导致身故或不同等级伤残情形下，作为保险人的人保公司分别应理赔的保险金额。实践中，无论是侵权法律关系项下的人伤赔偿还是保险法律关系项下，按照当事人所受伤害轻重给予不同程度的赔偿，均属法律应有之义，未损害当事人的合法权益。据此本院认定，本案双方争议的按伤残等级比例赔付意外伤残保险金条款，在性质上不属于保险法以及保险法司法解释所定义的免除或减轻保险人责任的条款，相应地，该条款的生效也不以人保公司是否已明确说明为前提要件。现一审法院已查明，谢美胜委托案外人对案涉保险卡进行了激活，确认阅读、知晓保险条款内容并予以同意，故上述条款对保险合同双方具有约束力，在本案中应予适用。一审法院依据上述保险条款，核定谢美胜共计可获赔伤残保险金15万元，并无不当。谢美胜的上诉主张，缺乏依据，本院不予支持。综上，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第(一)项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费6,550元，由上诉人谢美胜负担。本判决为终审判决。审判长  沈竹莺审判员  童 蕾审判员  张文婷二〇二〇年十一月二十七日书记员  周 楠附：相关法律条文《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；……第一百七十五条第二审人民法院的判决、裁定，是终审的判决、裁定。