广西壮族自治区柳州市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2020）桂02民终1604号 上诉人（原审被告）：黄龙，男，1973年4月15日出生，壮族，住广西壮族自治区柳州市柳**。现住广西壮族自治区柳州市柳**。 被上诉人（原审原告）：柳州市工人医院，住所地广西壮族自治区柳州市柳石路**。统一社会信用代码：124502004985979665。 法定代表人：李兵，院长。 委托诉讼代理人：殷琦，该院投诉管理办公室干事。 委托诉讼代理人：胡立莲，该院医务部职工。 上诉人黄龙因与被上诉人柳州市工人医院（以下简称工人医院）医疗损害责任纠纷一案，不服广西壮族自治区柳州市鱼峰区人民法院(2019)桂0203民初6106号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年3月18日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。 黄龙上诉请求：1.撤销一审判决，依法改判驳回工人医院的诉讼请求；2.判决工人医院返还住院押金2000元；3.本案一审、二审诉讼费由工人医院承担。 事实和理由：一、一审法院罔顾事实证据：1.工人医院未尽告知义务，告知内容不全面、不充分，且让无医师资格证的实习医师进行告知，签署知情同意书的医师签名为实习生，该告知是非法且无效。有病历及监控视频为证。2.工人医院违反诊疗常规、法律法规、职业道德及诚实信用原则，做错手术节段椎间盘，违反手术操作规范，未进行术前病例讨论，没有手术计划，术者带着坏情绪做手术，没有尽到谨慎的注意义务，有手术记录、病历及影像学为证。3.工人医院术后误诊、漏诊、误治，延误治疗3周余。手术造成黄龙L4神经根严重损伤，工人医院没有及时发现并进行及时治疗，术后第三天即强行办理出院。2016年12月15日黄龙办理出院，直到2017年1月5日才办理住院进行诊治，延误诊治3周。4.工人医院未根据黄龙的病情进行合理的治疗，根据黄龙的病情，黄龙没有手术适应症，应予非手术治疗，而工人医院为了追求经济利益，滥用手术治疗方式，并做错手术节段椎间盘，出现重大过失，酿成医疗事故，给黄龙带来严重的身体健康损害、精神痛苦、财产损失和家庭负担。桂林正诚司鉴中心[2018]临鉴字第1118号鉴定意见及(2018)桂0203民初1018号判决书认定，工人医院未根据黄龙的病情提供合理、恰当的医疗服务，所产生的医疗费理应由工人医院自行承担。黄龙因工人医院在诊疗过程中不合理的诊疗行为所造成的损失，应当由工人医院予以赔偿。依据为《中华人民共和国侵权责任法》第三条、第十六条、第五十八条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条，《中华人民共和国合同法》第一百一十二条、第一百二十二条的规定。5.工人医院违反服务合同，造成医疗事故，黄龙第二次住院治疗是工人医院不履行合同义务及履行合同义务不符合约定，工人医院应当承担继续履行、采取补救措施的违约责任，是其违约后采取措施防止损失的扩大，其防止损失扩大而支出的合理费用，由工人医院承担。法律依据为《中华人民共和国合同法》第一百零七条、第一百一十七条。6.（2018)桂0203民初1018号民事判决工人医院赔偿黄龙，是工人医院不履行合同义务及履行合同义务不符合约定，采取补救措施后，黄龙还有其它的损失。法律依据为《中华人民共和国合同法》第一百一十九条。7.工人医院违反《医疗质量管理法》，违反诊疗常规、规范，术前术后工人医院始终未对黄龙进行查房诊疗，医疗质量严重不符合约定，受损害方是黄龙，工人医院应承担违约责任，所以不应当由黄龙付医疗费。8.工人医院没有抗辩的事由，不存在免责的情形。9.工人医院自行制作的费用结算单、费用清单未经双方当事人签字确认，是违法的，不具有法律效力及证明力，黄龙要求工人医院就其真实性提供证据。10.根据(2018)桂0203民初1018号判决，2017年5月15日后工人医院已经终止医疗服务合同，之后就不存在诊查费、护理费、床位费，还有住院期间就没有一般专项护理(会阴抹冼)，违法收费至少3742元[诊查费(231-150)×20+护理费(231-150)×15+床位费(72×10+9×20)+会阴抹洗1×7]。11.手术记录和术后首次病程记录所用的手术材料器械不一致，不知其用何种型号的器械，不同型号的器械材料价格不同，手术材料费用存在虚假或欺诈，这是违法的，不能作为认定事实证据。12.桂林正诚司鉴[2018]临鉴字第1118号鉴定意见未对工人医院没有进行术前讨论、违反医疗质量管理法医疗质量安全核心制度的错误、未对工人医院严重做错手术节段椎间盘的重大医疗事故、违反手术技术操作规范未及时发现严重L4神经根损伤，术后漏诊、误诊、延误治疗，评估不足，未尽谨慎注意义务，未进行积极及时治疗，给黄龙带来身体健康损害、精神痛苦和财产损失等过错进行分析，导致鉴定意见中所建议的过错参与度畸低，是不专业、不全面，罔顾事实依据。（2018)桂0203民初1018号民事判决亦未查清事实真相，认定事实不清，罔顾事实，简单、机械地以该鉴定建议的参与度作出判决，极不公平公正，践踏法律的尊严。二、适用程序错误。工人医院提供的证据不清。(2018)桂0203民初1018号民事判决书认定事实不清，所以一审适用简易程序错误。工人医院违反医疗卫生管理法律、法规、诊疗护理规范、常规，不根据黄龙的病情予以合理的诊疗，存在过错，违反医疗服务合同，一审法院对黄龙所述事实的证据不予采信，而对工人医院违法无据的事实理由予以认定，是错误的。 工人医院辩称，黄龙在工人医院诊疗，双方存在医疗服务合同关系，黄龙应支付所发生的医疗费。黄龙2016年12月12日至12月15日共产生医疗费20303.29元，扣除1000元押金，黄龙尚欠医疗费19303.29元，2017年1月5日至2017年8月24日共产生医疗费61746.20元，扣除押金1000元，尚欠医疗费60746.20元，两次住院共欠医疗费80049.49元，根据（2018)桂0203民初1018号生效判决书确认50%的过错参与度，黄龙应向工人医院支付医疗费40024.75元。 工人医院向一审法院起诉请求：1.判决黄龙偿还医疗费80049.49元；2.判决本案诉讼费由黄龙承担。 一审法院查明事实：2016年12月12日，黄龙因“腰痛伴右下肢麻痛2月余”到工人医院住院治疗，支付了住院押金1000元，黄龙于2016年12月15日出院，共住院3天，产生医疗费20303.29元，尚欠19303.29元未支付。2017年1月5日，黄龙因“右下肢疼痛麻木乏力3周”再次到工人医院住院治疗，支付了住院押金1000元，黄龙于2017年8月24日出院，共住院231天，产生医疗费61746.20元，尚欠60746.20元未支付。黄龙认为工人医院的诊疗行为存在过错，造成其身体损伤，遂于2018年3月20日诉至该院，要求工人医院赔偿误工费、护理费、住院伙食补助费、营养费、交通费等费用合计112391元。在该案审理过程中，黄龙于2018年4月17日向该院提出司法鉴定的申请，该院依法定程序委托桂林市正诚司法鉴定中心进行鉴定，桂林市正诚司法鉴定中心于2018年4月28日作出桂林正诚司鉴定中心[2018]临鉴字第1118号《桂林正诚司鉴定中心司法鉴定意见书》，鉴定意见为：（一）柳州市工人医院在黄龙的诊疗行为中存在治疗方式选择不当的过错，该过错与黄龙神经损伤的后果存在因果关系，建议过错参与度为50.0%。（二）黄龙伤残程度不构成《人体损伤致残程度分级》所规定的伤残等级。该院于2019年6月20日作出（2018）桂0203民初1018号民事判决书，判决工人医院赔偿黄龙误工费、护理费、住院伙食补助费、营养费、交通费、护膝护具费等共计人民币30142.63元，工人医院依照该生效判决履行了赔偿义务后，黄龙并未支付工人医院尚欠的医疗费，双方因医疗费的支付问题无法协商一致，故工人医院诉至该院，并提出前述请求。 一审法院认为，黄龙因患病到工人医院住院治疗，工人医院为黄龙提供了医疗服务，双方之间形成医疗服务合同关系。对于黄龙辩称工人医院对黄龙诊疗不当造成黄龙损伤，故黄龙不需要支付医疗费的意见，由于工人医院、黄龙的医疗损害责任纠纷此前已经该院处理，作出的（2018）桂0203民初1018号民事判决已生效，且工人医院已履行赔偿义务，故该院对黄龙的意见不予采纳。由于工人医院与黄龙之间形成医疗服务合同关系，工人医院作为医疗机构应当全面履行合同义务对黄龙进行诊疗，黄龙作为患者应当向工人医院支付诊疗过程中产生的合同价款即医疗费。工人医院所举证据足以证实工人医院履行合同义务的情形及产生相应合同价款即医疗费的事实，该院对此予以确认。又因（2018）桂0203民初1018号生效判决已证实工人医院在履行医疗服务合同过程中存在过错，即存在违约情形，那么黄龙应向工人医院支付的合同价款即医疗费应参照工人医院的过错程度相应予以减少，因此，根据（2018）桂0203民初1018号生效判决所确认的过错比例，黄龙应向工人医院支付2016年12月12日至2016年12月15日的医疗费9651.65元（19303.29元×50%），2017年1月5日至2017年8月24日的医疗费30373.10元（60746.20元×50%），合计40024.75元，对于工人医院诉请超过的部分，该院不予支持。 一审法院依照《中华人民共和国合同法》第六十条、第一百零七条、第一百零九条、第一百一十一条之规定，一审法院判决：一、黄龙应于本判决生效之日起十日内向工人医院支付医疗费合计40024.75元；二、驳回工人医院的其他诉讼请求。一审案件受理费1801元（工人医院已预交），减半收取900.5元，由工人医院负担450.25元，黄龙负担450.25元，多预交的一审案件受理费由一审法院予以清退。 本院二审期间，针对双方主要争议的医疗费用是否应当由工人医院收取的问题，本院依职权向柳州市医疗保障事业管理中心调查取证，柳州市医疗保障事业管理中心于2020年9月18日向本院出具了《关于协助柳州市中级人民法院计算参保人医保可支付金额的复函》，经质证后工人医院补充提交证据1.柳州市医疗保障事业管理中心于2020年10月19日出具的《关于〈柳州市工人医院关于患者黄龙医疗费用是否医保支付的请示〉的回复》及证据2.柳州市工人医院住院费用明细清单；黄龙二审没有提交新证据。本院组织当事人进行了证据交换和质证。本院对证据认定如下：本院依职权调取的《关于协助柳州市中级人民法院计算参保人医保可支付金额的复函》及工人医院提交的证据1，均为柳州市医疗保障事业管理中心出具的书函，双方当事人对上述证据的真实性及效力性无异议，本院予以确认。《关于协助柳州市中级人民法院计算参保人医保可支付金额的复函》为柳州市医疗保障事业管理中心以假设黄龙住院费用可用医保方式结算的前提下核算出的住院总费用中医保可支付金额，但该中心之后向工人医院出具的《关于〈柳州市工人医院关于患者黄龙医疗费用是否医保支付的请示〉的回复》中已明确“根据已生效的广西壮族自治区柳州市鱼峰区人民法院（2018）桂0203民初1018号民事判决书，工人医院在对黄龙的诊疗过程中存在过错，黄龙在工人医院住院产生的医疗费属于因医疗事故发生的医疗费，根据《广西壮族自治区人力资源和社会保障厅关于规范广西基本医疗保险支付范围管理有关问题的通知》（桂人社发[2017]13号）第二条基本医疗保险医疗服务项目支付范围管理规定，医疗事故发生的医疗费用不属于基本医疗保险支付范围，黄龙在工人医院住院产生的医疗费不属于基本医疗保险支付范围，不能用医保方式结算。”，据此，柳州市医疗保障事业管理中心已经以回复请示的形式确认了本案争议的医疗费用不属于基本医疗保险支付范围，即已正式否定了给本院的复函中提出的假设前提，故本院依法采信《关于〈柳州市工人医院关于患者黄龙医疗费用是否医保支付的请示〉的回复》作为本案的定案依据。至于黄龙在工人医院住院期间所产生的医疗费应如何承担，系本案的争议焦点，本院在下文详细论述。关于证据2，黄龙主张因证据2记载的床号与其实际住院的床号不符，且2017年5月15日以后工人医院要求其出院，2017年2月15日以后不应产生医疗费，故对该证据不予认可。对此，本院经审查，虽然工人医院住院费用明细清单上记载的床号与黄龙出院、入院记录上记载的床号不一致，但姓名及住院号是一致的，应认定工人医院提交的清单系黄龙在工人医院两次住院的费用明细清单；其次，黄龙在广西壮族自治区柳州市鱼峰区人民法院（2018）桂0203民初1018号案件中，主张其第二次在工人医院住院的时间为2017年1月5日至2017年8月24日，而本案中其又主张2017年5月15日已出院，该日之后不应产生医疗费，其主张自相矛盾，故本院对其抗辩主张不予采信。综上分析，黄龙虽不认可工人医院二审补充提交的住院费用明细清单，但经本院二审释明，其对医疗费的合理性和关联性不申请鉴定，亦未能提供反驳证据证明该费用清单不真实，故本院对该证据予以采信，并据此确认黄龙在工人医院两次住院共产生医疗费82049.49元。黄龙对一审法院查明的医疗费数额及住院天数有异议，根据上述分析，一审法院对黄龙的两次医疗费数额及住院天数的认定并无不当，故其提出的异议不能成立。 综上，一审查明事实属实，本院予以确认。 综合双方当事人的诉辩意见，本案的争议焦点为：黄龙主张不应向工人医院支付医疗费有无事实和法律依据。 本院认为，黄龙因患病到工人医院两次住院治疗，工人医院作为医疗机构为黄龙提供了诊疗服务，双方之间形成医疗服务合同关系，由于双方之间此前对两次住院医疗行为存在医疗损害责任纠纷，且该案诉讼中并未涉及黄龙两次住院治疗期间的相关医疗费用，故工人医院在上述纠纷审理终结后依法提起本案诉讼，以医疗服务合同关系主张黄龙应当向其支付两次住院治疗期间的相关费用，事实及法律依据充分，符合法律规定。二审中，柳州市医疗保障事业管理中心已经以回复请示的形式确认“医疗事故发生的医疗费用不属于基本医疗保险支付范围，黄龙在工人医院住院产生的医疗费不属于基本医疗保险支付范围，不能用医保方式结算”，故本案争议的两次住院费用均应全部由存在医疗服务合同关系的双方当事人按照责任比例承担。柳州市鱼峰区人民法院作出的（2018）桂0203民初1018号民事判决为审理本案双方当事人之间医疗损害责任纠纷的生效判决，该判决确认工人医院在履行医疗服务合同过程中存在过错，过错参与度为50%，双方均未提起上诉，即视为均认可该判决确认的责任比例，根据已生效判决产生的既判力的法律后果，一审法院确认黄龙及工人医院均应依照前述生效判决确定的过错比例负担本案争议的两次住院治疗费用，事实清楚，证据充分，本院予以确认。根据该责任比例，黄龙应向工人医院支付医疗费41024.75元（82049.49元×50%），扣减黄龙先后两次各先行支付住院押金1000元（合计2000元），黄龙还需向工人医院支付医疗费为39024.75元（41024.75元-2000元）。一审法院按照先行抵扣住院押金再按照责任比例计算医疗费用的分担，计算方式存在错误，导致计算数额有误，本院予以纠正。 综上所述，黄龙的上诉请求不能成立，本院予以驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，但计算上有失误，本院依法予以纠正。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项规定，判决如下： 一、变更广西壮族自治区柳州市鱼峰区人民法院（2019）桂0203民初6106号民事判决第一项为：黄龙应于本判决生效之日起十日内向柳州市工人医院支付医疗费合计39024.75元； 二、维持一审判决第二项即驳回柳州市工人医院的其他诉讼请求； 三、驳回黄龙的上诉请求。 上述义务，义务人应在本判决生效之日起十日内履行完毕。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。权利人可依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百三十九条规定，在本判决规定的履行期限最后一日起二年内，向第一审人民法院或者与第一审人民法院同级的被执行的财产所在地人民法院申请执行。 一审案件受理费1801元（柳州市工人医院已预交），减半收取900.5元，由柳州市工人医院负担450.25元，黄龙负担450.25元；二审案件受理费801元（黄龙已预交），由黄龙负担。 本判决为终审判决。 审 判 长 吴媚媚 审 判 员 赵 旭 审 判 员 王 维 二〇二〇年十一月二十三日 法官助理 李 颍 代书记员 赵俊婷