湖南省常德市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）湘07民终1797号上诉人（原审原告）：向佐权，男，1969年5月25日出生，土家族，住湖南省石门县。委托诉讼代理人：程兰英，湖南天思律师事务所律师。上诉人（原审被告）：石门县人民医院，住所地湖南省石门县楚江镇渫阳路**。法定代表人：唐志远，石门县人民医院院长。委托诉讼代理人：孙飙，男，石门县人民医院法务。委托诉讼代理人：邓智军，湖南楚江律师事务所律师。上诉人向佐权、石门县人民医院医疗损害责任纠纷一案，不服湖南省石门县人民法院（2019）湘0726民初2467号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年9月1日立案后，依法组成合议庭进行审理。本案现已审理终结。向佐权上诉请求：维持一审判决第一项，撤销第二项，判令石门县人民医院赔偿其终身护理费36000元。并由石门县人民医院承担本案一、二审诉讼费。事实和理由：向佐权自2018年11月10日因病致左侧上、下肢均肌力降低，左侧肢体偏瘫，至今近两年仍未恢复，需长期住养老院由他人照顾。向佐权之子与石门县天门养老服务中心签订的《入住托养合同书》明确约定护理费为1500元/月，上述事实及证据足以证明向佐权因残疾不能恢复生活自理能力，终身需护理依赖，一审法院驳回向佐权护理费诉请不当。石门县人民医院辩称，其已对向佐权履行救治义务，石门县人民医院在判断向佐权没有生命危险的情形下，建议向佐权到医院接受进一步检查，向佐权拒绝配合，其前妻、儿子、兄长亦拒绝配合，医务人员将医疗建议及后果告知向佐权及其前妻、现场警察后返回医院，其处理行为符合诊疗规范。向佐权出现左侧肢体偏瘫的后果是本身疾病所导致，与石门县人民医院没有因果关系。湖南师范大学司法鉴定中心出具的司法鉴定意见书不能作为有效证据采信。该份鉴定意见认定石门县人民医院救治上存在过错不当，《院前急救管理办法》第23条规定，转送患者入院治疗，要兼顾患者意愿，但本案中向佐权拒绝到医院进行诊疗，湖南师范大学司法鉴定中心依据该条规定，推断医疗机构有过错不当。石门县人民医院上诉请求：撤销一审判决，改判其不承担赔偿责任，本案诉讼费由向佐权承担。事实和理由：一审法院认定事实错误，适用法律错误。向佐权出现左侧肢体偏瘫的后果是本身疾病所导致。向佐权本人在清醒状态下拒绝到院治疗，其亲属亦不配合医疗机构治疗，延误并加剧病情。根据侵权责任法第六十条的规定，医疗机构不应承担赔偿责任。湖南师范大学司法鉴定中心出具的司法鉴定意见书认定事实与澧县人民法院作出的行政判决书认定事实不一致，且该份鉴定意见引用依据有误，一审法院未准予对该份鉴定意见重新鉴定错误。医务人员现场处理符合法律、法规及诊疗规范。且向佐权与石门县人民医院并未形成医疗服务合同关系。向佐权辩称，石门县人民医院称向佐权不配合治疗没有事实依据，向佐权并未不配合治疗，其兄长及儿子无法到达现场，请现场人员做决定。鉴定意见程序合法、该鉴定意见考虑向佐权自身疾病原因及现场客观等因素，才在医务人员存在过错的情形下评定石门县人民医院负轻微责任。向佐权向一审法院起诉请求：1.判令石门县人民医院赔偿因医疗过错致向佐权损失195667.5元；2.诉讼费、鉴定费由石门县人民医院承担。一审法院认定事实：2018年11月10日11时29分，楚江派出所接到110报警称，石门县综合批发城罗群理发店里有人闹事，要求民警处理。值班民警易伟健接警后带领辅警夏代辉立即赶到事发地点。经现场调查：系向佐权前妻与向佐权因经济纠纷发生了争吵。出警民警了解情况后，给向佐权做思想工作，建议二人通过法律途径解决经济纠纷。至当日12时22分，向佐权突然倒地，现场民警立即拨打了石门县人民医院的120急救电话。当日12时30分左右，石门县人民医院120急救人员到达事发现场对向佐权进行了检查和询问，经生命体征、瞳孔等检查，判断向佐权没有生命危险。石门县人民医院急救人员考虑到现场难以对向佐权的病情进行完整的评估和全面检查，建议其亲属陪同向佐权到医院接受进一步检查。向佐权拒绝配合，其前妻罗圣琼也拒绝陪同，随联系向佐权的哥哥向佐富，其明确表示拒绝来现场，拒绝做决定向佐权是否去医院，联系向佐权在外求学的儿子，其同样拒绝做决定，故石门县人民医院到达现场的医务人员于当日12时38分离开。向佐权的哥哥向佐富在当日下午3点半至4点之间来到了罗群理发店，但仍未将向佐权送往医院治疗。直到当日18时13分，向佐权才被送往石门县中医医院入院治疗，经诊断为脑梗死（急性期）。自2018年11月10日起至2019年7月2日止，向佐权一直在石门县中医医院住院治疗233天，期间，向佐权分别于2019年2月23日、2019年4月27日两次办理出院手续，又在当天办理入院手续。向佐权第一次住院医疗费共计35074.61元，经医保报销，其自付部分为3507.46元；向佐权第二次住院医疗费共计14266.73元，经医保报销，其自付部分为1426.67元；向佐权第三次住院医疗费共计12752.92元，经医保报销，其自付部分为1275.29元。在2019年7月3日，因向佐权的病情需要，其姐姐向左贵（向佐桂）在石门县中医医院购买轮椅车一辆，花费1158元。为完成鉴定专家要求的检查项目，向佐权在常德市第一人民医院支出门诊检查费678.39元；在石门县中医医院支出门诊检查费553.5元。本案诉讼过程中，向佐权申请对石门县人民医院“120”出诊医务人员对向佐权的医疗行为是否有过错，若有过错，该过错与向佐权的损害后果是否存在因果关系及其过错参与度、向佐权的伤残等级进行了鉴定。在一审法院主持下，双方依法选取湖南师范大学司法鉴定中心对向佐权委托鉴定事项进行了鉴定，该鉴定中心出具《司法鉴定意见书》，鉴定意见为：1.石门县人民医院“120”出诊医务人员在对向佐权的医疗行为中存在过错，该过错与向佐权目前的损害后果存在因果关系，建议参与度为轻微原因力；2.向佐权因急性脑梗塞造成的损害后果构成柒级伤残。向佐权作为申请人支付了8900元鉴定费。另查明，向佐权已移民至石门县二都街道牌楼社区多年，该社区已经划为城镇地区。事故发生后，向佐权住院期间由其兄弟姐妹护理。向佐权的被扶养人为其母亲盛端珍（1930年4月29日出生），母亲盛端珍共生育有六个孩子，分别是向佐政、向佐富、向佐权、向左菊、向佐桂、向佐芳六人。一审法院认为，一、关于向佐权的损失核定问题，1.主张医疗费7315.42元，经核算，向佐权共花费医疗费7441.31元，向佐权主张医疗费损失7315.42元未超出其实际支出，予以认定；2.主张住院伙食补助费23300元（233天×100元/天），符合法律规定，予以认定；3.主张营养费11650元（233天×50元/天），未超法律标准，予以认定；4.主张误工费101816.7元（73300元/年÷365天×507天），误工时间计算至定残日前一天为504天，对于误工标准，因向佐权并未提交任何证据证明其工作行业及收入情况，故其误工费标准可参照上年度湖南省城镇非私营单位在岗职工年平均工资73300元/年计算，故向佐权的误工损失应认定为101214元（73300元/年÷365天×504天）；5.主张住院期间及评残前护理费76050元（507天×150元/天），护理期计算至定残的前一天为504天，对于护理标准150元/天，虽未举证证明护理人收入，但该标准未超当地同等级别护理的劳务报酬标准，故其护理费损失应认定为75600元（504元×150元/天）；6.主张被扶养人生活费10769.5元，因盛端珍共生育有六个孩子，故向佐权的被扶养人生活费损失应认定为8974.67元（26924元/年×5年×40%÷6）；7.主张残疾赔偿金318736元（39842元/年×20年×40%），有事实与法律依据，予以认定；8.精神损害抚慰金20000元，因向佐权伤情构成七级伤残，予以认定；9.残疾辅助器具费1200元，因向佐权提交的票据显示轮椅车的价值为1158元，故残疾辅助器具费损失应认定为1158元；10.交通费3000元，向佐权虽未提交正规的交通费票据予以证明，但因向佐权住院时间长，且因鉴定需要往返长沙和常德，故对向佐权交通费损失3000元，本院酌情予以支持；11.鉴定费8900元，有正规的鉴定费发票为证，予以认定；12.主张出院后终身护理费360000元，向佐权虽因病致七级伤残，但其并未提交鉴定意见证明其需要终身护理，该损失不予认定，向佐权可以另行主张。以上，向佐权因本次事故所受损失为579848.09元。二、关于石门县人民医院应否对向佐权的损失承担赔偿责任问题。向佐权病发后，石门县人民医院的120急救人员及时到达现场，采取了一定的急救检查措施。但据湖南师范大学司法鉴定中心鉴定，到场急救人员检查不全面，未检查口舌和肢体肌力，对向佐权病情判断不严谨、不准确，接诊过程中未按《院前急救管理办法》接受病人，在对向佐权的医疗行为存在过错，建议参与度为轻微原因力，故石门县人民医院应对向佐权的损失承担相应赔偿责任。关于责任比例，鉴于向佐权在“120”急救人员接诊时不配合进一步治疗，且其近亲属拒绝决定是否去医院治疗，直至向佐权发病近6小时后才将其送入石门县中医医院治疗，延误了最佳治疗时机，综合案情及鉴定意见，一审法院酌定石门县人民医院承担10%的赔偿责任，即石门县人民医院应依法赔偿向佐权因本次事故所受损失57984.8元。综上所述，一审法院遂判决：一、石门县人民医院赔偿原告向佐权各项经济损失（不含护理依赖费）57984.8元，于本判决生效之日起十五日内付清；二、驳回向佐权的其他诉讼请求。以上款项直接汇入本院货款账户（开户行：中国建设银行股份有限公司石门支行，户名：石门县人民法院，账号：×××20）。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1050元，由向佐权负担739元，石门县人民医院负担311元。本院二审期间，当事人围绕上诉请求依法提交了证据材料。向佐权向本院提交常德市司法鉴定中心（2020）临鉴字第566号司法鉴定意见书一份，拟证明向佐权左侧肢体偏瘫，符合部分护理依赖的事实。本院组织当事人进行了证据交换和质证。本院认为，该份证据真实、合法，能够证明向佐权护理依赖程度的事实，本院予以采信。经二审审理查明，常德市司法鉴定中心出具的鉴定意见书载明“目前向佐权遗有语言功能障碍，左侧肢体偏瘫……日常生活自理能力受限”，并最终作出“向佐权急性脑梗塞致左侧肢体偏瘫，符合部分护理依赖”的鉴定意见。本院二审查明的其他事实与一审法院查明事实一致。本院认为，本案争议焦点为：一、石门县人民医院应否就向佐权的损失承担赔偿责任；二、向佐权终身护理费应否支持。关于焦点一。医疗损害赔偿责任的承担,是以医疗过失以及过失与损害后果之间存在因果关系为基本条件。由于医疗诊断行为,具有相当复杂性和专业性,对该行为是否适当的判断,除依照一般常理及当事人提供的证据材料以外,还需由相关专业鉴定部门做出公正鉴定。向佐权、石门县人民医院共同选取湖南师范大学司法鉴定中心作为鉴定机构,该鉴定机构出具的鉴定意见是本案审理的重要证据材料之一。湖南师范大学司法鉴定中心出具的鉴定意见认定“120”急救人员“……但检查不到位,未检查口舌,未检查肢体肌力,且未见相关记录,与被鉴定人交流不佳,仅进行生命体征、瞳孔等检查并认为病人没有生命危险的判断是不严谨、不准确的，有违急救医疗常规，院方存在过错”。石门县人民医院并未提交证据推翻上述认定事实，亦未提交证据证明鉴定人员、鉴定机构不具备相应资质的情形。故，一审法院采信该份鉴定意见且未准许石门县人民医院重新鉴定的申请并无不当。鉴于石门县人民医院存在上述过错，可能会使向佐权及其亲属就向佐权病情的危重性作出错误判断。一审法院最终认定石门县人民医院在医疗活动中存在过错,且与患者向佐权的人身损害结果存在一定的因果关系,并判令石门县人民医院对于向佐权的损害结果承担10%的赔偿责任,并无不当。关于焦点二。常德市司法鉴定中心出具的鉴定意见书能够证明向佐权目前日常生活自理能力受限,其护理依赖程度达到部分护理依赖的事实。根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十一条第三款“护理期限应计算至受害人恢复生活自理能力时止。受害人因残疾不能恢复生活自理能力的，可以根据其年龄、健康状况等因素确定合理的护理期限，但最长不超过二十年”的规定，向佐权终身护理费应予支持。向佐权请求按1500元/月的标准计算终身护理费,并未超出当地护工从事同等级别护理的劳动报酬标准,结合其实际年龄、健康状况,本院按二十年期限认定向佐权护理费。则向佐权的相关损失应增加360000元（1500元/月×12月×20年）,石门县人民医院应增加相应赔偿额36000元(360000元×10%),石门县人民医院共计赔偿向佐权因本次事故所受损失93984.8元(57984.8元+36000元)。综上所述，石门县人民医院的上诉请求不能成立，应予驳回；向佐权的上诉请求成立，予以支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十九条第一款、第一百七十条第一款第二项规定，判决如下：一、撤销湖南省石门县人民法院（2019）湘0726民初2467号民事判决；二、石门县人民医院赔偿向佐权各项经济损失93984.8元，于本判决生效之日起十五日内付清；三、驳回向佐权的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费1050元，由向佐权负担546元，石门县人民医院负担504元；二审案件受理费1050元，由向佐权负担546元，石门县人民医院负担504元。本判决为终审判决。审判长  于前军审判员  蒋晓玲审判员  涂江波二〇二〇年十一月三十日法官助理戚盛书记员陈颖附相关法条：《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十九条第二审人民法院对上诉案件，应当组成合议庭，开庭审理。经过阅卷、调查和询问当事人，对没有提出新的事实、证据或者理由，合议庭认为不需要开庭审理的，可以不开庭审理。第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；