四川省宜宾市中级人民法院 民 事 判 决 书 (2020)川15民终2272号 上诉人（原审被告）：中国平安人寿保险股份有限公司宜宾中心支公司，住所地四川省宜宾市翠屏区翠柏大道东段******。 主要负责人：章燕，总经理。 委托诉讼代理人：官万敏，男，中国平安人寿保险股份有限公司四川分公司员工。 委托诉讼代理人：董华威，男，中国平安人寿保险股份有限公司四川分公司员工。 被上诉人（原审原告）：罗文勤，男，1972年2月出生，汉族，住四川省珙县。 委托诉讼代理人：魏文祥，珙县巡场法律服务所法律工作者。 上诉人中国平安人寿保险股份有限公司宜宾中心支公司（以下简称平安人寿宜宾支公司）因与被上诉人罗文勤保险纠纷一案，不服四川省珙县人民法院(2020)川1526民初1098号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年10月29日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。 平安人寿宜宾支公司上诉请求：1.撤销一审判决，发回重审或者改判驳回罗文勤的诉讼请求；2.本案一、二审诉讼费全部由罗文勤承担。事实和理由：1.一审法院认定事实不清，遗漏了罗文勤在接受新契约回访时确认了解保险合同条款尤其是保险责任、责任免除的相关内容这一重要事实，从而错误认定保险公司未尽提示和明确说明义务。2.一审判决将《人身保险伤残评定标准》以及“按照伤残等级系数给付意外残疾保险金”均认定为免责条款错误。《人身保险伤残评定标准》是一项国家标准、行业标准，其效力与《人体损伤致残程度分级》效力等级相同，非格式条款，保险公司并无“明确说明”的法定义务，“按照伤残等级系数给付意外残疾保险金”系保险责任条款，已被社会公众和司法实践认可。 罗文勤辩称，《人身保险伤残评定标准》以及“按照伤残等级系数给付意外残疾保险金”缩小了保险责任承担范围，系限责、免责条款，需要保险人尽到提示和明确说明义务，一审判决并未遗漏“新契约回访录音”这一证据，而是认定该证据不能证明平安人寿宜宾支公司尽到了提示和明确说明义务，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，请求驳回平安人寿宜宾支公司上诉。 罗文勤一审诉讼请求：1.请求人民法院依法判决平安人寿宜宾支公司支付罗文勤意外残疾保险金80000元，住院补偿费用9700元（97天×10元/天×10份），共计89700元；2.本案诉讼费由平安人寿宜宾支公司承担。 一审法院认定事实：罗文勤，男，1972年2月27日出生。2019年3月26日，罗文勤在平安人寿宜宾支公司投保了“平安福泽安康两全保险”，合同生效日期为2019年3月27日，其中附加长险中含“长期意外19险”，保险期间至70岁，基本保险金额为80000元；附加一年期短险含“住院日额07险”，份数为10份，保险期间为1年，日额保险金为每份每日10元。2019年5月18日，2019年5月18日，田国银驾驶川Ｑ×××××号小型轿车沿珙筠路从底洞镇盐井村方向往孝儿镇方向行驶，10时20分，当车行驶至珙筠路××300Ｍ处，与对向行驶的罗文勤驾驶的川Ｑ×××××号普通二轮摩托车发生碰撞，造成罗文勤受伤、两车受损的交通事故。罗文勤受伤后先后在珙县川洲中西医结合医院、宜宾市第二人民医院、珙县巡场发科骨科医院住院治疗97天。2019年9月20日，经四川鑫正司法鉴定所鉴定，罗文勤的伤残等级为八级。四川省珙县人民法院作出的（2020）川1526民初47号民事判决书及四川省宜宾市中级人民法院作出的（2020）川15民终814号民事判决书均对此次交通事故的基本事实予以确认。 一审法院认为，本案的争议焦点为：一、平安人寿宜宾支公司是否已尽到向投保人履行提示和明确说明义务的问题；二、罗文勤的伤残等级鉴定意见是否予以采信；三、按照伤残等级系数给付意外伤残保险金的条款是否属于免责条款。 关于争议焦点一，平安人寿宜宾支公司是否已尽到向投保人履行提示和明确说明义务的问题。经一审法院审查，平安人寿宜宾支公司提交的证据不能同时满足以下五个条件：（一）网页主动弹出保险格式条款对话框，完整展示条款内容，并采用特殊字体、符号、醒目颜色对免责条款进行特别提示；（二）已设置强制停留阅读程序，保证投保人在合理时间内强制性阅读合同条款；（三）通过音频、视频、flash、人工在线服务、人工电话服务等多种形式对保险合同中专业化、技术化、复杂化条款及免除保险人责任条款进行普通人能够理解的解释说明；（四）投保流程有专门的“投保人声明”设置，投保人明确确认其已理解合同内容特别是免责条款内容并自愿投保；（五）投保流程中有关于客户身份识别的设置，如人脸识别、电子签名、短信验证等。因平安人寿宜宾支公司未提供罗文勤投保时的“投保流程”，说明平安人寿宜宾支公司未在罗文勤投保时尽到提示和明确说明义务。 关于争议焦点二，罗文勤的伤残等级鉴定意见是否予以采信。《人体损伤致残程度分级》属于多部门联合发布的标准，而《人身保险伤残评定标准》属于行业标准，《人体损伤致残程度分级》的中立性、客观性优于《人身保险伤残评定标准》。《人身保险伤残评定标准》所列伤残部位及伤残情形范围有限，同样的伤残部位，存在依据《人体损伤致残伤程度分级》鉴定为伤残，而依据《人身保险伤残评定标准》却因无对应的伤残部位鉴定为非伤残的情形。故保险合同中约定依据《人身保险伤残评定标准》进行鉴定实质是缩小了保险人责任承担范围，属于免责条款。若保险公司未对该条款尽到提示和明确说明义务，该条款对被保险人不产生效力。本案中，平安人寿宜宾支公司未在罗文勤投保时尽到提示和明确说明义务，故该条款属于免责条款，对罗文勤不产生效力。罗文勤提交的四川鑫正司法鉴定所按《人体损伤致残程度分级》标准出具的鉴定意见可以作为本案的定案依据，一审法院依法予以采信。 关于争议焦点三，按照伤残等级系数给付意外伤残保险金的条款是否属于免责条款。对于免责条款的认定，应从实质上进行把握，免责条款并不仅限于在保险条款中以“责任免除”或“免责条款”名义出现的条款，还包括散落于各章节的部分或全部免除保险责任的条款。只要是保险合同中载明的保险人不负责赔偿或者给付保险金责任的条款，本质上均系免责条款。因此，依照伤残比例进行赔付的条款，从其文义及作用来看，对保险公司在赔偿限额内的责任进行了限定，该条款应当属于减轻保险人赔偿责任的责任免除条款。本案中，平安人寿宜宾支公司提供的证据不能证明保险人在罗文勤投保时尽到了提示和明确说明义务，故不能对罗文勤产生效力。 为此，依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条、第十七条，最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法若干问题的解释（二）》第九条第一款规定，判决如下：被告中国平安人寿保险股份有限公司宜宾中心支公司于本判决生效之日起十日内给付原告罗文勤保险金89700元【80000元＋9700元（97天×10元/天×10份）】。如果未按本判决指定的期间履行给付义务，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，应当加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1021元，由被告中国平安人寿保险股份有限公司宜宾中心支公司承担。 二审中，当事人未提交新证据。本院对一审查明的事实予以确认。 本院认为，本案主要的争议焦点为：一、一审法院是否存在遗漏对新契约回访材料予以处理的情形；二、《人身保险伤残评定标准》标准属于限责免责条款还是保险责任条款，若属于限责免责条款，保险人是否向投保人尽到了提示和明确说明义务；三、《人体损伤致残程度分级》标准能否作为鉴定罗文勤伤残等级的标准和依据。 针对本案的争议焦点一，即一审法院是否存在遗漏对新契约回访材料予以处理的情形。结合在卷证据和一审庭审笔录，一审庭审中，主审法官组织双方的质证过程中，对保险人提交的新契约回访录音材料，投保人罗文勤发表了质证意见，且在卷证据中已随卷移送。故不存在遗漏对该部分证据材料未予组织质证的问题。对该部分证据材料能否达到保险人的证明目的，一审事实查明过程中系结合到案证据、举证、质证和认证过程予以综合认定。结合网络投保过程中关于提示和明确说明义务的标准综合认定案涉保险投保过程中保险人并未尽到提示和明确说明义务。故平安人寿宜宾支公司关于一审法院对新契约回访材料未予处理的上诉理由本院不予支持。 针对本案的争议焦点二，即《人身保险伤残评定标准》标准属于限责免责条款还是保险责任条款，若属于限责免责条款，保险人是否向投保人尽到了提示和明确说明义务的问题。结合一、二审查明投保过程来看，案涉《人身保险伤残评定标准》所涉比例赔付条款应属减轻保险人责任的免责条款，保险人未向投保人尽到提示和明确说明义务，对投保人不发生法律效力，理由如下： 一是从条款性质来看，依照《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条第一款“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的‘免除保险人责任的条款’”之规定，对条款性质的认定要根据条款本身是否具有减轻保险人责任的性质，并不局限于条款本身出现在合同的章节位置。根据《中华人民共和国保险法》第十七条、《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条规定，责任比例条款属于免除保险人责任条款，保险人应向投保人作出提示和明确说明。 二是从保险人明确说明和提示义务的判断标准看，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十一条采取了形式判断的标准。由于保险业务的专业性以及保险合同条款的复杂性，仅依据“形式判断”标准并不足以确定保险人是否切实履行了明确说明义务，在判断保险人的提示和明确说明义务过程中，不可避免地对投保人的合同条文理解程度予以评判，即实际上既包含了形式判断，也包含了实质判断的过程。在形式方面，主要考虑：（1）保险人是否以醒目方式提示投保人阅读免责条款。实践中保险人会以加大、加黑的字体或采用不同颜色印制免责条款部分，以及提醒投保人在确认对保险合同条款理解无误后再在投保人声明栏签字。（2）投保人的确认。对于保险人完成了以上两方面的举证责任的案件，但投保人能证明在订约过程中保险人存在对免责条款未说明或不实说明的，可以认定保险人未尽明确说明义务。案涉险种系通过网络投保方式办理，在平安人寿宜宾支公司提供的投保流程中并未设定投保人声明栏，亦未提供投保人签字确认的页面。故《人身保险伤残评定标准》所涉比例赔付条款未向投保人尽到了提示和明确说明义务。相应的条款对投保人不发生法律效力。 针对本案的争议焦点三，即《人体损伤致残程度分级》标准能否作为鉴定罗文勤伤残等级的标准和依据的问题。确定罗文勤在本案中伤残等级的标准的顺序应为，首先依照保险合同约定的标准，但本案中罗文勤系网络投保，鉴于伤残标准系限责条款，保险人没有充分证据证明其对投保人尽到提示和明确说明义务，故应视为合同并未约定相应标准；商业保险行业存在行业标准《人身保险伤残评定标准》、六部委共同出台的《人体损伤致残程度分级》标准，相比较而言，《人体损伤致残程度分级》系国家就商业保险领域人体损伤致残确定伤残等级的国家标准，本案中，在无法确定合同约定标准的情形下，按照《人体损伤致残程度分级》确定伤残等级符合法律规定和有利于投保人利益。一审法院采信在交通事故侵权中依法鉴定的《人体损伤致残程度分级》标准，确定罗文勤伤残等级并无不当。 综上所述，上诉人中国平安人寿保险股份有限公司宜宾中心支公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费2043元由中国平安人寿保险股份有限公司宜宾中心支公司负担。 本判决为终审判决。 审 判 长 王付兵 审 判 员 张力骁 审 判 员 陈 曦 二〇二〇年十一月四日 法官助理 黄相中 书 记 员 邱 洁