广东省东莞市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）粤19民终9949号上诉人（原审被告）：中国人民财产保险股份有限公司东莞市分公司，住所地：东莞市东城区*******人保大厦，统一社会信用代码：914***********565X。负责人：杨松柏。委托诉讼代理人：陈捷乐，广东尚智和律师事务所律师。委托诉讼代理人：汪沙，广东尚智和律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：东莞市*林绿化工程有限公司,住所地：东莞市********黄旗新村前一巷前一号，统一社会信用代码：914***********964J。法定代表人：刘某1。委托诉讼代理人：叶蕾，女，汉族，1990年6月20日出生，住址：广东省东莞市莞城区沙头遗跡**，公民身份号码：441************322，系该公司法务。上诉人中国人民财产保险股份有限公司东莞市分公司与被上诉人东莞市*林绿化工程有限公司（以下简称园林绿化公司）人身保险合同纠纷一案，不服广东省东莞市第一人民法院（2020）粤1971民初16423号民事判决，向本院提起上诉。本院立案后，依法组成合议庭对案件进行了审理。本案现已审理终结。园林绿化公司向原审法院提出诉讼请求：一、判令中国人民财产保险股份有限公司东莞市*****园林绿化公司雇主责任险人身伤亡理赔金500000元，医药费用理赔金25792.7元。以上合计人民币525792.7元。二、本案诉讼费由中国人民财产保险股份有限公司东莞市***承担。原审法院依照《中华人民共和国合同法》第一百零七条，《中华人民共和国保险法》第十七条、第十九条，《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十一条、第十七条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条，《最高人民法院关于适用的解释》第九十条、第一百零八条之规定，判决如下：一、中国人民财产保险股份有限公司东莞市分公司应于判决发生法律效力之日起五日内向东莞市*林绿化工程有限公司支付雇主责任险人身伤亡保险金500000元、医疗费25692.7元。二、驳回东莞市*林绿化工程有限公司的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中国人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费4528.97元，由中国人民财产保险股份有限公司东莞市分公司负担。原审判决认定的事实和理由详见东莞市第一人民法院（2020）粤1971民初16423号民事判决。中国人民财产保险股份有限公司东莞市分公司不服原审判决，向本院上诉请求：一、撤销（2020）粤1971民初16423号民事判决号，改判驳回被上诉人对上诉人的诉讼请求；二、一、二审诉讼费用由被上诉人承担。事实与理由：一、被上诉人未能提供证据证明死者温衫彩在事故发生时在从事被上诉人的工作，应承担举证不能的不利后果。《入院记录》的现病史陈述者为患者家属，询问笔录的被询问人为死者的丈夫及女儿，两份证据为同一人陈述，其对事故发生经过的陈述必然基本一致。任何劳动者都清楚因工负伤或者死亡能获取赔偿，而死者的家属是直接受益人，是否预见本案纠纷的发生并不影响其作出有利于其本人的陈述。死者丈夫答“没有”。事实上，被上诉人提交的东莞市万江医院于2019年10月27日出具的《入院记录》中“初步诊断”及“最后诊断”处均诊断死者患有“先天性心脏病”，作为死者丈夫，不可能对其不知晓，其向民警陈述死者没有疾病属于刻意隐瞒，也没有证据证明事发时死者丈夫确实与死者在一起，该询问笔录缺乏证明力。二、被上诉人知道保险事故发生后，未及时通知上诉人，对保险事故的性质、原因、损失程度难以确定，上诉人不承担赔偿或者给付保险金的责任。根据《中华人民共和国保险法》第二十一条的规定：“投保人、被保险人或者受益人知道保险事故发生后，应当及时通知保险人。故意或者因重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，保险人对无法确定的部分，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但保险人通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生的除外。”被上诉人称事故发生在2019年10月27日，死者送至东莞市万江医院进行治疗，并于2019年10月28日死亡，2019年10月29日进行火化，被上诉人于2019年11月8日向上诉人报案，原审民事判决书第8页中已经载明，被上诉人庭审中承认事故发生后片区组长有了解事情的经过并去医院看望，由于工作失误没有及时向上诉人报案。现因被上诉人知悉后因重大过失未及时告知上诉人，导致上诉人无法确定保险事故的性质、原因等，也无法通过法医鉴定对尸体的死因进行鉴定，上述法条中规定的免赔属于上诉人的法定权利，无需履行提示及说明义务，上诉人不承担给付保险金的责任。三、根据上诉人提交的《雇主责任保险（1999办）保险单》“备注”栏第2项）约定，保险事故发生后，被上诉人需要在事故发生之日起5天内通知上诉人，对未及时通知而导致上诉人无法对事故原因进行合理查勘的，保险人不承担赔偿责任。由上诉人盖章确认的《中国人民财产保险股份有限公司雇主责任保险条款（1999版）》第二十条第（二）项明确约定：“…故意或者因重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度难以确定的，保险人对无法确定的部分不承担赔偿责任…”，上述条款均已加黑加粗作出明显提示。上诉人向原审法院提交的由被上诉人盖章确认的《雇主责任保险投保单》“投保人声明”一栏，被上诉人已明确声明上诉人已详细介绍保险条款内容，并对其中免除保险人责任的条款，以及本保险合同中付费约定和特别约定的内容向其作出明确说明，被上诉人充分了解该内容并同意投保。根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十一条“保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的，人民法院应当认定保险人履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务”及第十三条第二款“投保人对保险人履行了符合本解释第十一条第二款要求的明确说明义务在相关文书上签字、盖章或者以其他形式予以确认的，应当认定保险人履行了该项义务。但另有证据证明保险人未履行明确说明义务的除外”的规定，上诉人已对免责条款履行了提示和说明义务，因被上诉人未及时通知导致上诉人无法进行合理查勘，无法确定保险事故的性质、原因等，上诉人不承担给付保险金的责任，根据《中华人民共和国保险法》第二十一条的规定，上诉人亦依法享有免赔的法定权利。四、被上诉人迟延通知上诉人，导致无法确认先天性心脏病是否是导致其死亡的原因，上诉人不承担给付保险金的责任。《居民死亡医学诊断（推断）书》的主要作用在于证明死者已经死亡的客观事实，记载的主要疾病诊断只是依据医院治疗情况所给出死亡原因的一般性推断，此种推断只是临床推断，并非严格意义上的死因分析，法医学鉴定是通过对尸体的解剖对死者的死亡原因进行详细和客观的医学分析，特重型颅脑外伤只是事故发生时死者的受伤情况，医疗机构并未排除先天性心脏病是引起呼吸循环衰竭的原因，更未断定外伤是导致死者呼吸循环衰竭的唯一原因，因被上诉人延迟通知上诉人导致现在无法进行法医学鉴定，不能确定死者的先天性心脏病是否是导致其死亡的原因，上诉人不承担给付保险金的责任。五、被上诉人未能提供证据证明其向死者家属赔付的费用有事实和法律依据。被上诉人提交的材料中只显示其向死者家属赔付的总金额，并没有列明每项赔偿项目的具体金额和计算方式，被上诉人主张的损失不符合双方约定保险责任的范围，其与死者家属自行协商赔付金额的行为严重损害上诉人的利益。对原审法院查明的事实本院予以确认。本院认为，本案系人身保险合同纠纷，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十八条的规定，本院应当对中国人民财产保险股份有限公司东莞市分公司上诉请求的有关事实和适用法律进行审查。根据当事人在二审中的上诉和答辩意见，本案争议焦点:中国人民财产保险股份有限公司东莞市*******林绿化公司承担保险赔偿责任。第一，东莞市万江医院的《入院记录》与派出所的询问笔录记载的内容能够确认死者是在工作时间从事园林绿化公司业务工作时发生事故的，该两份记录具有较强的证明力，两者之间形成的证据链已经达到民事诉讼高度盖然性的证明要求，中国人民财产保险股份有限公司东莞市分公司主张该两份记录缺乏证明力，但其并未提供充分的证据予以推翻，故本院不予采纳。第二，医院的《疾病诊断证明》诊断结果为特重型颅脑外伤、先天性心脏病、子宫脱垂、双手烧伤后遗症四项，而死亡诊断中只有特重型颅脑外伤一项，并不包括先天性心脏病，《居民死亡医学证明（推断）书》亦明确直接死亡原因为呼吸循环衰竭，是由特重型颅脑外伤引起的脑疝导致。法医鉴定并非死亡鉴定的必经程序，中国人民财产保险股份有限公司东莞市分公司认为死者患有的先天性心脏病也是呼吸循环衰竭的原因，没有事实依据。第三，中国人民财产保险股份有限公司东莞市分公司***林绿化公司在事故发生后没有及时通知，导致其对保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定，对死者本身患有先天性心脏病是否导致其死亡的原因无法确定的，其不承担给付保险金的责任。按照前述第一、二点的叙述可知，死者是在工作时间从事园林绿化公司业务工作时发生事故导致死亡的，死亡原因是特重型颅脑外伤引起的脑疝导致，并非先天性心脏病，中国人民财产保险股份有限公司东莞市分公司**林绿化公司没有及时通知其查勘为由主张免除赔偿责任的理由过于牵强，与事实相悖。第四，园林绿化公司与死者温衬彩家属达成的调解协议有（2019）粤1971民特2191号民事裁定书予以确认并已支付完毕，案涉赔偿金额合计995000元（其中包含：医疗费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、营养费、丧葬费、被抚养人生活费、死亡赔偿金、精神损害抚慰金、办理丧葬事宜产生的交通费、住宿费、误工费），中国人民财产保险股份有限公司东莞市分公司***林绿化公司向死者家属赔付的费用没有列明每项赔偿项目的具体金额和计算方式，不符合双方约定保险责任的范围，该主张没有事实与法律依据，本院不予支持。综上所述，上诉人中国人民财产保险股份有限公司东莞市分公司的上诉理由缺乏事实和法律依据，对其上诉请求，本院予以驳回。原审判决认定事实清楚，适用法律正确，本院予以维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项的规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。本案二审案件受理费9056.93元，中国人民财产保险股份有限公司东莞市分公司已预交9056.93元，由中国人民财产保险股份有限公司东莞市分公司负担9056.93元。本判决为终审判决。审判长  刘冬虹审判员  王九龙审判员  李达明二〇二〇年十一月二十日书记员  吴健敏