湖南省湘西土家族苗族自治州中级人民法院民 事 判 决 书（2020）湘31民终1379号上诉人（原审被告）：京东安联财产保险有限公司。住所地：广东省广州市。法定代表人：徐春俊，该公司总经理。委托诉讼代理人：彭进峣，广东永航律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：陈斌，男，土家族，现住湖南省凤凰县。委托诉讼代理人：傅俊成，男，土家族，住湖南省凤凰县，陈斌系其姑父。上诉人京东安联财产保险有限公司(以下简称“京东安联公司”)因与被上诉人陈斌人身保险合同纠纷一案，不服湖南省凤凰县人民法院（2020）湘3123民初805号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年11月16日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。京东安联公司上诉请求：1.撤销一审判决，驳回被上诉人的诉讼请求；2.判令本案一、二审诉讼费由被上诉人承担。事实和理由：1.一审判决错误认定案涉保险合同免责条款效力；2.一审判决错误定性被保险人五米高空作业；3.一审判决错误计算伤残赔偿金；4.一审程序有问题，被上诉人的委托诉讼代理人不属于近亲属，委托不合法。被上诉人陈斌辩称，一审认定事实清楚，证据确实充分，适用法律正确，请求维持原判。陈斌向一审法院起诉请求：1.判令被告赔付原告疾病医疗保险金2万元；2.判令被告赔付原告意外医疗保险金2万元；3.判令被告赔付原告伤残保险金20万元；4.判令被告赔付原告伤残鉴定费800元；5.判令被告赔付原告病历复印费用76元；6.判令被告赔偿原告未及时支付保险金所产生的损失（以240876元为基数，自2020年4月5日起按年利率6%计算至全部赔付之日止）;7.本案诉讼费由被告承担。一审法院认定事实：一、2019年12月15日，原告陈斌的妻子付四花以陈斌为被保险人投保了安联住福保保障计划二，保单301-1-593-19-0000663696-00，保费390元/年，保单有效期自2019年12月16日至2020年12月15日，保障利益：意外身故及伤残20万元、疾病住院医疗2万元、意外医疗2万元、疫苗接种身故10万元。二、涉案保险合同之《个人人身意外伤害保险条款（2016版）》第2条“保险责任”约定：在保险期间内，被保险人遭受意外伤害事故，并自该事故发生之日起180日内因该事故造成本保险合同所附《人身伤残评定标准（行业标准）》所列伤残之一的，保险人按该表所列给付比例乘以意外伤害保险金额给付伤残保险金。第3条“责任免除”第20项约定：被保险人从事采矿业、地下作业、山洞作业、水上作业、5米以上高处作业的职业活动期间造成被保险人任何损失的，保险人不承担给付保险金责任。另外涉案保险单还载明：任何脊椎疾病治疗产生的医疗费用不适用“疾病住院医疗”保障。三、2020年2月5日原告因颈椎间盘突出到凤凰县人民医院住院治疗，2020年2月10日出院，共计5天，花费4600.33元。2020年2月26日，原告在布置钢管搭架过程中，不慎摔伤，被送往医院。经过湘西州人民医院检查诊断1、腰2椎体爆裂性骨折伴椎管狭窄；2、L3/L4椎体压缩性骨折；3、腰2双侧横突骨折；4、创伤性休克；5、骨盆骨折（左骸骨骨折、左侧趾骨上下支及坐骨支骨折、骸骨粉碎性骨折）；6、左跟骨、距骨、舟骨及骸骨粉碎性骨折并脱位；7、左肘恐怖三联征；8、左三角骨、大多角骨、月骨撕脱骨折；9、双下肺挫伤；10、右跟骨粉碎性骨折；11、中度贫血。2020年4月15日出院，入院治疗49天，共花费医疗费120931.94元。四、1、原告到湘西州擎天司法鉴定中心进行了伤残鉴定，鉴定意见为八级伤残；2、原告陈斌居住于凤凰县城三王阁社区。现原告因与被告协商理赔未果而起诉。一审法院认为，投保人已依约履行了交纳保险费的义务，保险事故发生后，被告应当按照保险合同的约定履行支付保险赔偿金的义务。本案的争议焦点有以下几点：一、关于原告陈斌搭建钢棚是否属于责任免除条款中从事5米以上高处作业的职业活动的问题。原告虽施工高度在5米以上，但并不属于采矿业、地下作业等通常意义上的高风险作业，没有扩大自身的风险，简单的因施工高度在5米以上而将其认定为高风险作业有违公平原则，也与设立该保险条款的初衷不符。另外被告也未提交证据证实原告以从事搭建钢棚为职业，故被告抗辩称原告搭建钢棚属于免责条款中的从事5米以上高处作业的职业活动的抗辩理由，该院不予采纳，被告应承担赔付原告意外医疗保险金2万元的义务。二、关于疾病医疗保险金的问题。根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的‘免除保险人责任的条款’”。本案中，涉案保险合同载明：任何脊椎疾病治疗产生的医疗费用不适用“疾病住院医疗”保障。该条款实质上减轻了被告京东安联公司的保险责任，应当认定为“免除保险人责任的条款”。依据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”的规定。该条款被告并未以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志进行标注，且被告也未提交证据证实其已就该条款的概念、法律效果向原告作出解释，该免责条款对被保险人不产生效力。现原告因颈椎间盘突出到凤凰县人民医院住院治疗支出4600.33元医疗费，故该院对原告诉请的疾病医疗保险金在4600.33元的范围内予以支持。三、关于意外伤残保险金赔付标准的问题。被告抗辩称应依据《人身保险伤残评定标准（行业标准）》所列给付比例乘以意外伤残保险金额给付意外伤残保险金，而国家统一的《人体损伤致残程度分级》已于2017年施行，保险标准不能对抗国家标准，涉案保险事故发生在国家标准实施后，故应以《人体损伤致残程度分级》作为人体损伤残疾评定标准，现湘西州擎天司法鉴定中心对原告的伤情进行了伤残鉴定，鉴定意见为八级伤残，伤残赔偿金为239052元（39842元×20×30%），故原告要求被告赔付意外伤残保险金20万元的请求，该院予以支持。四、关于伤残鉴定费、病历复印费用、未及时支付保险金所产生的损失的问题。伤残鉴定费系原告主张诉讼权利的合理支出，该院对原告要求被告承担鉴定费的诉请予以支持。原告要求被告支付病历复印费用及未及时支付保险金所产生的损失的诉请，不符合法律规定，该院不予支持。综上所述，该院对原告的部分诉求依法予以支持。依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条规定。判决：一、被告京东安联财产保险有限公司于本判决生效后15日内支付原告陈斌疾病医疗保险金4600.33元；二、被告京东安联财产保险有限公司于本判决生效后15日内支付原告陈斌意外医疗保险金2万元；三、被告京东安联财产保险有限公司于本判决生效后15日内支付原告陈斌意外伤残保险金20万元；四、被告京东安联财产保险有限公司于本判决生效后15日内支付原告陈斌伤残鉴定费800元；五、驳回原告陈斌的其他诉讼请求。案件受理费4912元，依法减半收取2456元，由被告京东安联财产保险有限公司负担。二审中，当事人均未向本院提交新的证据。本院经审理查明的案件事实与一审认定的事实一致，本院予以确认。本院认为，本案争议焦点为：一、被上诉人的委托诉讼代理是否合法；二、上诉人主张的保险合同条款是否有效；三、原审确认的上诉人保险金支付责任是否依据充分。争议焦点一。《中华人民共和国民事诉讼法》第五十八条规定：“当事人、法定代理人可以委托一至二人作为诉讼代理人。下列人员可以被委托为诉讼代理人：（一）律师、基层法律服务工作者；（二）当事人的近亲属或者工作人员；（三）当事人所在社区、单位以及有关社会团体推荐的公民。”以及《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第八十五条规定：“根据民事诉讼法第五十八条第二款第二项规定，与当事人有夫妻、直系血亲、三代以内旁系血亲、近姻亲关系以及其他有抚养、赡养关系的亲属，可以当事人近亲属的名义作为诉讼代理人。”本案中，被上诉人系傅俊成的姑父，双方为近姻亲关系。据此，傅俊成可以被上诉人近亲属的名义作为诉讼代理人。争议焦点二。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条规定：“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的‘免除保险人责任的条款’。保险人因投保人、被保险人违反法定或者约定义务，享有解除合同权利的条款，不属于保险法第十七条第二款规定的‘免除保险人责任的条款’。”以及《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定：“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”本案中，上诉人主张案涉保险合同存在采用《人身保险伤残评定标准（行业标准）》确定伤残等级并给付对应比例的伤残保险金、对被保险人从事5米以上高处作业的职业活动期间所受损失免赔、对被保险人因任何脊椎疾病治疗产生的医疗费用免赔的合同条款，并以前述保险合同条款反驳被上诉人提出的支付保险金的诉讼请求。前述保险合同条款均属于免除保险人责任的条款，上诉人对于订立合同时就前述免责条款已作出足以引起投保人注意提示且向投保人作出明确说明的事实，缺乏充分证据予以证明。据此，前述保险合同免责条款不产生效力。争议焦点三。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条规定：“当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。”本案中，一审依据被上诉人提交的医疗费发票、鉴定机构参照《人体损伤致残程度分级》作出的鉴定意见等证据，按法定标准计算被上诉人的相关损失，据此确认上诉人的保险金支付责任，并无不当。综上所述，京东安联公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项的规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费4912元，由上诉人京东安联财产保险有限公司负担。本判决为终审判决。审判长  陈春亮审判员  龙少松审判员  李 伟二〇二〇年十一月二十七日书记员  张清香附法律条文如下：《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；......