河南省漯河市郾城区人民法院民 事 判 决 书（2020）豫1103民初4646号原告：殷玉文，女，汉族，1968年11月16日出生，住漯河市召陵区。委托诉讼代理人：何超，河南信博律师事务所律师。被告：中国太平洋人寿保险股份有限公司漯河中心支公司，住所地：漯河市郾城区邙山路**，统一社会信用代码：914111007355130770。法定代表人：陈慧娟，系该公司总经理。委托诉讼代理人：晁颖浩，河南许慎律师事务所律师。原告殷玉文诉被告中国太平洋人寿保险股份有限公司漯河中心支公司（以下简称太平洋公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2020年9月24日受理后，依法由审判员张昊适用简易程序公开开庭进行了审理，原告殷玉文的委托诉讼代理人何超，被告太平洋公司的委托诉讼代理人晁颖浩均到庭参加了诉讼，本案现已审理终结。原告殷玉文向本院提出诉讼请求：1、被告给付原告特定疾病保险金16511.71元；2、本案诉讼费用由被告承担。事实与理由：2014年12月22日，投保人陈朝丽、被保险人殷玉文与被告太平洋公司签订了《人身保险合同》，分别购买了被告太平洋公司的金佑人生终身寿险（分红型）Ｂ款（2014版）和××保险Ｂ款（2014版）。金佑人生终身寿险（分红型）Ｂ款（2014版）和××保险Ｂ款（2014版）的基本保险金额均为61800元，有效保险金额均为82558.54元（基本保险金额＋累积红利保险金额20758.54元），保险期间自2015年1月1日零时起至终身止，其中金佑人生终身寿险（分红型）Ｂ款（2014版）的保险费为每年2952.00元，交费期间为15年；××保险Ｂ款（2014版）的保险费为每年996元，交费期间为15年。合同签订后，投保人陈朝丽与被保险人殷玉文当即向被告太平洋公司交纳案涉《人身保险合同》的首期保险费且至今一直按期交纳，现案涉《人身保险合同》已经成立并且生效。2019年5月26日，原告因身体不适前往漯河市中心医院治疗，经漯河市中心医院诊断为“特发性突聋、脑缺血灶”，原告住院治疗15天后治愈出院。原告所患××属于轻微脑中风，××的赔付条件，原告多次到被告处申请保险理赔，但被告均以不属于保险理赔范围为由拒绝赔付。原告认为，原告与被告签订《人身保险合同》，双方之间形成人身保险关系，原告一直按照约定按期交纳保险费，合同期内发生合同约定的赔付情形时，被告作为保险人应按照约定及法律规定向原告承担赔偿责任。为维护原告的合法权益，特具状起诉，请依法判决。被告太平洋公司答辩称：答辩人与被答辩人签订的保险合同，系双方当事人真实的意思表示，保险合同为射幸合同，商业性合同。保险人是否承保及如何确定保险费取决于保险人对承保危险的正确评估和判断，而投保人对相关事项的如实告知是保险人正确确定保险危险并采取控制措施的重要基础。《中华人民共和国保险法》第十六条规定：“保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对合同解除前发生的保险事故不承担赔偿或者给付保险金责任，并不退还保险费。由此可见，如实告知义务是投保人应当履行的一项法定义务，投保人对保险人在投保书上列出的询问事项，均应根据自己知道或者应当知道的情况进行如实告知。经我公司核实，××，在填写人身保险投保书健康告知询问事项的相关选项时，××。因此投保人的行为已经构成对保险公司的不如实告知。本案投保人未尽到如实告知义务，足以影响到保险人是否同意承保或据以确定保险费率，违反了法律及双方保险合同的约定。2、××保险条款10.1.3轻微脑中风是指实际发生了脑血管的突发病变出现神经系统功能障碍表现，头颅断层扫描（ＣＴ）、核磁共振（ＭＲＩ）等影响学检查证实存在××灶，确诊为脑出血、脑栓塞或脑梗塞，在确诊180天后未遗留神经系统功能障碍或后遗的神经系统功能障碍程度未达到重大疾病“脑中风后遗症”的给付标准。结合被答辩人提供的住院病历，被答辩人仅诊断为脑缺血灶，并不是保险条款所约定的明确诊断为脑出血、脑栓塞或脑梗塞，因此被答辩人依据特定疾病保险条款10.1.3要求支付特定疾病保险金并无任何依据。综上所述，被答辩人带病投保的行为违反了如实告知的义务，也违背了诚实信用原则，××范畴，起诉要求答辩人支付保险金的请求没有任何合同和法律依据，请求法院依法驳回原告的诉讼请求。当事人围绕诉讼请求提交了证据，本院予以确认并在卷佐证。根据原、被告提交的证据及庭审情况，本院确认本案事实如下：2014年12月22日，投保人陈朝丽与保险人太平洋公司签订了合同编号为210081444490628号的《人身保险合同》一份，投保人陈朝丽购买了被告太平洋公司的金佑人生终身寿险（分红型）Ｂ款（2014版）和××保险Ｂ款（2014版）两份保险险种，该两份保险险种的保险期间均系自2015年1月1日零时起至终身止或合同列明的终止性保险事故发生时止，本案原告殷玉文系该《人身保险合同》的被保险人。金佑人生终身寿险（分红型）Ｂ款（2014版）保险金额为10300.00元／份×6.000份＝61800.00元，保险条款第2.1条约定：保险金额，本合同的有效保险金额包括基本保险金额与累积红利保险金额。……（２）本合同的基本保险金额按份计算，每份为人民币10300元。××保险Ｂ款（2014版）第2.1条约定：保险金额，本附加险合同的有效保险金额为主险合同的有效保险金额。……。第2.3条约定：××提前给付保险金，（１）若被保险人因遭受意外伤害××（无论一种或多种，下同），或在本附加险合同生效或最后一次复效（以较迟者为准）之日起180日后因意外伤害以外的原因，××，我们按本附加险合同有效保险金额的20％给付特定疾病提前给付保险金予重大疾病保险金受益人，……，保险费豁免，××后首个保险费约定支付日起，我们每年于保险费约定支付日豁免主险合同及本附加险合同当期应支付的保险费，直至本附加险合同终止。被豁免的保险费视为已支付。第10.1条约定：××，××状态或在医院初次接受下列手术。第10.1.3条约定：轻微脑中风，指实际发生了脑血管的突发病变出现神经系统功能障碍表现，头颅断层扫描（ＣＴ）、核磁共振（ＭＲＩ）等影像学检查证实存在××灶，确诊为脑出血、脑栓塞或脑梗塞，在确诊180天后未遗留神经系统功能障碍或后遗的神经系统功能障碍程度未达到重大疾病“脑中风后遗症”的给付标准。2019年5月26日，原告殷玉文以“左耳突发听力下降、耳鸣四天”为主诉入住漯河市中心医院治疗，入院时被诊断为特发性突聋、高血压，出院诊断为特发性突聋（治愈）、高血压（好转）、脑缺血灶（好转），漯河市中心医院于2019年5月26日出具的ＭＲ影像诊断报告为：“印象：双侧额叶皮质下白质少许缺血灶。”至2019年6月10日出院，原告殷玉文共住院治疗15天。后原告殷玉文向被告太平洋公司申请理赔，被告太平洋公司于2020年1月1日作出《理赔决定通知书》，以“不属于条款约定的赔付情形”为由拒绝了原告殷玉文的理赔申请，原告殷玉文遂以此为由起诉至本院，形成本次诉讼。本院认为，《中华人民共和国保险法》第二十二条规定：“保险事故发生后，按照保险合同请求保险人赔偿或者给付保险金时，投保人、被保险人或者受益人应当向保险人提供其所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料。”该规定将索赔方证明保险事故的举证责任限定为，提供与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料，并且以其所能提供为限，也即索赔人的举证责任是初步的举证责任，是依照其自身条件提供其客观上所能提供的证明和资料即完成了举证责任。本案中，原告殷玉文已经提交了其患有“脑缺血灶”的住院病历、诊断结果为“双侧额叶皮质下白质少许缺血灶”的ＭＲ影像诊断报告以及互联网上关于“脑缺血灶属于脑梗塞的一种类型”的医生科普回答等资料，已初步完成了本案的举证责任。被告太平洋公司作为专业从事保险行业的保险公司和案涉保险合同格式条款的提供者，其应当对“脑缺血灶不属于脑梗塞”的主张承担举证责任，否则应当承担举证不能的法律后果。因累积红利保险金额与保险公司的经营状况存在密切关联，原告殷玉文也未提交证据证明累积红利保险金额的具体数额，故被告太平洋公司应当按照保险合同的约定，按照基本保险金额的百分之二十向原告殷玉文支付“特定疾病提前给付保险金”12360元（61800元×20％＝12360元），因案涉保险合同第2.3条约定：保险费豁免，××后首个保险费约定支付日起，我们每年于保险费约定支付日豁免主险合同及本附加险合同当期应支付的保险费，直至本附加险合同终止。被豁免的保险费视为已支付。故原告殷玉文主张每年于保险费约定支付日豁免主险合同及附加险合同当期应支付的保险费，直至本附加险合同终止的诉请有事实依据，本院予以支持。综上，根据《中华人民共和国民法总则》第三条、第六条，《中华人民共和国合同法》第四十四条、第六十条，《中华人民共和国保险法》第十四条、第二十二条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条的规定，判决如下：一、被告中国太平洋人寿保险股份有限公司漯河中心支公司于本判决生效之日起十日内向原告殷玉文支付保险金12360元；二、豁免原告殷玉文合同编号为210081444490628号《人身保险合同》项下后期的保险费直至附加险合同终止之日止；三、驳回原告殷玉文的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费减半收取110元，由被告中国太平洋人寿保险股份有限公司漯河中心支公司承担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数或诉讼代表人的人数提交副本，上诉于漯河市中级人民法院。审判员 张 昊二〇二〇年十一月十八日书记员 刘超营