浙江省天台县人民法院 民 事 判 决 书 （2020）浙1023民初2911号 原告：许某1，女，2016年9月18日出生，汉族，住浙江省天台县。 法定代理人：许某2，男，1988年12月11日出生，汉族，住浙江省杭州市下城区。 法定代理人：陈某，女，1989年2月18日出生，汉族，住浙江省天台县。 委托诉讼代理人：金琛琛，北京惠诚（杭州）律师事务所律师。 被告：天台县人民医院，住所地浙江省天台县始丰街道康宁中路**。 法定代表人：陈昕昳。 委托诉讼代理人：吴美绒，女，系单位职工。 原告许某1与被告天台县人民医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2020年9月4日立案后，依法适用简易程序于2020年9月29日公开开庭进行了审理。原告法定代理人许某2、陈某、委托诉讼代理人金琛琛，被告委托诉讼代理人吴美绒到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告许某1向本院提出诉讼请求：1.判决被告赔偿原告医疗费、护理费、交通费、伙食费、住宿费等费用合计208583.73元。审理过程中，原告变更诉讼请求为：要求被告赔偿原告医疗费、护理费、交通费、伙食费、住宿费等费用合计239623.43元。事实和理由：原告母亲陈某为保证原告健康，在天台县妇幼保健院建立孕产妇档案，并定期至被告处进行各项检查，至2016年9月12日最后一次ｂ超检查，均显示胎儿健康，但该次ｂ超显示胎儿脐动脉ｓ／ｄ＝3.2（正常值为1.7-3，一般不超过3），脐带绕颈2周，已出现严重顺产不利因素。2016年9月17日5时，原告母亲因阴道流液后住院待产，滴催产素催生，但一直未见宫缩，鉴于2016年9月12日的检查，家属多次要求被告医生进行剖宫产，均被拒绝。直至2016年9月18日9时50分许，原告母亲入产房，然医生一直未来指导如何生产，10时20分许，陪护家属见胎头露出，多次呼唤医生前来接生，医生均不予理会，10时30分许胎儿胎心急剧下降至82次／分，医生只说侧睡，仍然未采取任何措施，直至10时50分许才勉强分娩原告。从胎儿露出开始将近30分钟，被告方都任由原告母亲自己生产，并在生产过程中已明显出现异常监护结果的情况下未及时进行接生，最终导致胎儿颅内出血，缺氧缺血性脑病。当日下午15时许，原告在病房出现呼吸减弱，全身发紫等现象，家属通知被告方护士查看，护士仅是抱去观察，未做任何详细检查，之后多次出现上述情况，被告方仍未作出准确诊断和检查，直至称难以救治让转上级医院，又因原告家属未带现金为由，耽误近两小时才派救护车将原告送至上级医院救治，严重延误原告的最佳治疗时机，致使原告病情进一步加重。由于被告的过错，导致原告已经天台县人民医院、浙江省台州医院、浙江大学医学院附属儿童医院、浙江康复医院多次治疗，已造成的损失包括：医疗费135539.29元（其中门诊费4003.8元、住院费131535.49元）、护理费470日＊197元／日＝92590元、伙食费470日＊30元／日＝14100元、住宿费3000元、交通费10000元、鉴定费8400元、营养费3000元，各项费用合计299529.29元，另残疾赔偿金、精神损失费、待鉴定后重新起诉要求赔偿。鉴于被告方的过错，原告要求其承担所有损失的80%责任，即239623.43元。本次事件经台州市医学会进行鉴定，于2018年11月15日出具一份《医疗事故技术鉴定书》，原告方虽对鉴定结果不认同，但鉴定书中也认为被告未作全面评估，未作补充诊断，存在欠谨慎情况。综上所述，被告方违反医疗卫生管理法规，对已明显出现的特殊病情及特定风险未向患者履行如实告知义务，侵犯知情权，构成明显过错，拒绝家属实施剖宫产的正当合理要求，对产妇病例不熟悉，错误判断分娩时间，导致原告脑部遭受挤压，在出现先兆病情时又未及时采取救治措施，进一步导致原告病情恶化，且在事后拒绝提供相关病例，欲掩盖自己过错的情况。第二次鉴定结果认为原告的脑梗死与被告的医疗行为没有认定存在因果关系，但结果还是说的很严谨，表述的是就目前的资料无法体现因果关系，但是因为被告没有提供详实的医疗记录，被告方也是存在过错，所以因果关系也应当是其自己责任，要承担损害赔偿责任。要求法院查明事实，维护原告合法权益，支持原告的诉讼请求。 被告天台县人民医院辩称，一、被告医疗行为符合诊疗规范。1.产妇胎膜早破，宫缩乏力，予以催产素加强宫缩，符合催产素使用适应症，剂量合理；2.在整个助产过程中，本院助产士及医师根据产妇情况己尽到必要的关注，两次胎心短暂下降符合产程中胎心正常变化，处理规范；3.新生儿因各种原因出现短暂面色青紫且能立即恢复，属临床常见现象，无需特殊处理，预后良好。在该新生儿出现第二次青紫后，医院立即联系儿科会诊检查，未发现明显异常（心跳、肺部呼吸均正常）嘱予以继续观察。再次出现后立即急会诊并进一步头颅检查，己考虑颅内病变可能（根据产程顺利，产伤排除，无宫内窘迫），故新生儿抢救过程亦符合一般诊疗思路及规范。4.台州医鉴［2016］0064号中明确：“天台县人民医院在对产妇陈某的分娩过程中，入院诊断明确，产时及产后处理符合规范，新生儿诊治符合常规。”绍文司鉴中心［2019］医鉴字第45号第五部分第（一）项明确：“上述诊疗行为基本符合医疗规范”。二、患儿的损害后果与被告的医疗行为无因果关系。1.新生儿出现大面积脑梗塞，目前确切的病因尚不清楚，根据文献报道及记载，新生儿出现脑梗塞主要有下列原因：围产期窒息、血栓栓塞、宫内感染、遗传因素、母亲糖尿病、胎盘功能不良、新生儿颅内血管畸形、凝血功能异常等产妇、胎儿原因。2.台州市医学会鉴定专家分析认为：根据ＣＴ及ＭＲＩ影像学表现，提示脑梗死发生在宫内〔估计发生在分娩前半个多月〕，故系其自身原因，非生产过程导致。3.台州市医学会对本案例的鉴定结论为“天台县人民医院在对孕产妇陈某的分娩过程中，入院诊断明确，产时及产后处理符合规范，新生儿诊治符合常规。患儿目前损害后果与本次分娩无关。”4.绍兴文理学院司法鉴定中心认为“没有证据证明医方的医疗行为与许某1脑梗死之间存在因果关系”。综上所述，被告认为，产妇在产前检查、分娩期间，医务人员按医学操作规范进行工作，整个过程符合诊疗常规，被告的医疗行为虽有瑕疵，但与患儿脑梗死之间不存在因果关系，该患儿目前的不良后果由胎儿宫内陈旧性脑梗死引起，与分娩无关，被告不应承担任何赔偿责任，要求驳回原告的所有诉讼请求。 经审理，本院查明事实如下：2016年9月17日，原告母亲陈某因“停经39＋5周，阴道流液1.5小时”至被告天台县人民医院待产，院方予以催产素引产。陈某2016年9月12日产检时Ｂ超检查显示：脐带绕颈2周，颈动脉Ｓ／Ｄ＝3.2。被告未告知产妇可能存在的风险及注意事项，亦未在9月17日入院待产时予以复查，入院诊断中无该项诊断。陈某于2016年9月18日10时50分自娩一女婴（即原告许某1），原告出生后因“面唇青紫4小时”于2016年9月18日19时55分入住天台县人民医院治疗，ＣＴ报告显示原告许某1两侧额叶见片状低密度灶，边界模糊，后纵裂池、小脑幕片条状密度增高，右额颞顶叶大片密度降低，提示右额颞顶叶大面积脑梗。当天转至台州医院，诊断为“新生儿颅内出血；新生儿脑病；新生儿感染；房间隔缺损；动脉导管未闭；脑血管畸形”，经治疗好转后于2016年9月27日出院，后多次在浙江大学医学院附属儿童医院、浙江康复医院等医院康复治疗。2018年11月7日，天台县卫计局委托台州市医学会对原告母亲陈某与天台县人民医院医疗事故争议做医疗事故技术鉴定。2018年11月15日，台州市医学会出具台州医鉴［2016］0064号医疗事故技术鉴定书，分析认为：2016年9月12日超声提示脐带绕颈两周，入院时病史已作记录，医方未做全面评估，未做补充诊断，属于欠谨慎；新生儿脑梗死的病因尚不清楚，通常认为多与源自颅内血管或颅外血管、心脏或是胎盘的血栓栓塞有关。围生期对母亲和婴儿来说都是一段特殊的脑梗死危险期，可能与这段时期凝血机制的活化相关。该患儿无宫内窘迫及产伤史，故可以排除因宫内窘迫、产伤所致的脑损伤。另根据天台县人民医院ＣＴ及台州医院ＭＲＡ影像学表现，已显示为慢性脑缺血改变，提示脑梗死发生在宫内，确切时间难以判断（估计发生在分娩前半个多月）。鉴定结论为“天台县人民医院在对孕妇陈某的分娩过程中，入院诊断明确，产时及产后处理符合规范，新生儿诊治符合常规。故患儿目前损害后果与本次分娩无关。本病例不属于医疗事故。” 经当事人申请，本院于2019年10月12日依法委托绍兴文理学院司法鉴定中心对“天台县人民医院在对孕产妇陈某及原告许某1的诊治过程中是否存在医疗过错，被告方的医疗行为与原告脑梗塞、蛛网膜下腔出血是否存在因果关系；原告许某1的护理期限、营养期限”进行司法鉴定。2020年3月16日，绍兴文理学院司法鉴定中心出具绍文司鉴中心［2019］医鉴字第45号司法鉴定意见书，分析认为：（一）被告的过错有：1.2016年9月12日，陈海清产检时Ｂ超检查提示：脐带绕颈2周，脐动脉Ｓ／Ｄ＝3.2。被告既未告知产妇可能存在的风险及注意事项，亦未在9月17日入院待产时予以复查，入院诊断中亦无该项诊断，存在不足。2.2016年9月18日10时7分、10时30分，胎心分别降至102次／分、82次／分，被告未予特殊处理，亦未在病程记录中分析原因。被告在听证会上陈述“二次胎心下降均在1分钟内（20余秒内）马上恢复”，因未提供当时胎心监护记录，鉴定人难以明确当时的处理是否恰当。综上，被告在诊疗过程中，未完全履行注意义务和告知义务，存在过错。（二）根据送检病历及影像学资料，许某1新生儿脑梗塞的诊断成立，具体原因不明。根据2016年9月18日ＣＴ形态学改变，脑梗塞以宫内形成的可能性较大。本例产妇产前脐带绕颈2周，脐动脉Ｓ／Ｄ偏高（3.2），存在胎儿血供障碍的风险。如果确实如被告陈述“2016年9月18日10时7分、10时30分二次胎心下降均在1分钟内（20余秒内）马上恢复”，则被告在产妇分娩及新生儿的处理方面基本符合规定。即根据现有送检材料，没有证据证明被告的医疗行为与许某1脑梗死之间存在因果关系。鉴定结论为：“1.天台县人民医院在对产妇陈海清的诊疗过程中存在医疗过错行为；就现有鉴定材料，没有证据证明天台县人民医院的医疗行为与被鉴定人许某1脑梗死之间存在因果关系。2.不予评定被鉴定人许某1的护理期限和营养期限。” 另查明，原告在天台县人民医院住院治疗2天，花费1079.31元；在台州医院住院9天，花费8532.03元，在浙江康复医院住院459天，花费121924.15元；在浙江大学医学院附属儿童医院门诊支出4003.8元。原告方支出鉴定费共8400元（2500+5900=8400）。 以上事实，有原告许某1提交的孕产妇保健册及检查单、天台县人民医院诊疗凭证（含病历、费用清单）、台州医院治疗凭证（含出院记录、检查报告单、费用清单、费用发票）、浙江大学医学院附属儿童医院治疗凭证（含病历、诊断报告、费用发票）、浙江康复医疗治疗凭证（含出院记录、情况说明、费用清单、费用发票）、医疗事故技术鉴定书、鉴定费发票、交通费发票、司法鉴定意见书，被告天台县人民医院提交的病历、医疗事故鉴定书、司法鉴定意见书以及到庭当事人的当庭陈述予以证实。 本院认为，当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方所依据的事实有责任提供证据加以证明。在作出裁判前，未能提供证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。本案系医疗损害责任纠纷，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。被告对原告母亲陈某的诊疗过程中未完全履行注意义务和告知义务，存在医疗过错行为，但只有被告的医疗行为系造成原告脑梗死等症状的原因，医疗机关方能承担赔偿责任。根据绍兴文理学院司法鉴定中心出具的绍文司鉴中心［2019］医鉴字第45号司法鉴定意见书的结论“就现有鉴定材料，没有证据证明被告的医疗行为与原告许某1脑梗死之间存在因果关系”。鉴于绍兴文理学院司法鉴定中心出具的鉴定意见无法认定被告的诊疗行为与原告的损害结果具有关联性，且原告未提供其他证据证明被告的诊疗行为与其损害结果具有关联性，故原告应当承担相应的举证不能的不利后果，对于原告许某1要求被告承担侵权责任的诉讼请求，不予支持。原告认为被告没有提供详实的医疗记录，应对因果关系承担责任，但就现有证据，并无证据证明被告存在隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料的情形，故对原告的上述主张，本院不予支持。 综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、第五十五条、第五十八条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款的规定，判决如下： 驳回原告许某1的诉讼请求。 本案受理费减半收取2450元，由原告许某1负担。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人人数或者代表人人数提出副本，上诉于台州市中级人民法院。 审判员  潘优优 二〇二〇年十一月二十五日 书记员  王雅芸