山东省德州市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）鲁14民终3384号上诉人（原审原告）：杨俊，女，1969年2月21日出生，汉族，住临邑县。委托诉讼代理人：巩振福，男，汉族，1932年5月6日出生，住临邑县。被上诉人（原审被告）：中国人寿财产保险股份有限公司临邑县支公司，住所地临邑县城区东岳路**。法定代表人：武军，总经理。委托诉讼代理人：宫景顺，临邑维民法律服务所法律工作者。上诉人杨俊因与被上诉人中国人寿财产保险股份有限公司临邑县支公司保险合同纠纷一案，不服山东省临邑县人民法院（2020）鲁1424民初1914号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年10月5日立案后，依法组成合议庭，对本案进行了审理。本案现已审理终结。杨俊上诉请求：一审认定事实不清，适用法律不当。2016年4月13日和2016年7月28日上诉人分别由被上诉人处购买人寿保险，1、国寿长久呵护意外伤害费补助及2、国寿如意随行两全保险各一份，即时交清保费签订电子保险合同，保险合同成立。2019年3月6日上诉人在县城东岳路摆地推卖鱼，被肇事人胡帅所驾驶鲁Ｍ×××**号小客车相撞，致上诉人肱骨骨折，住院治疗27天，支付医疗费5.5万元，经交警机关现场查验，认定肇事人负事故全部责任，上诉人无责任。交通事故赔偿，经诉讼判决结案上诉人就人身伤害向被上诉人申请理赔时遭被上诉人拒赔，上诉人为维护公民合法保险利益，向临邑县人民法院提起民事诉讼，请求判令被告依法赔付保险金。上诉人共在被上诉人处购买两份人寿保险产品，一份国寿如意随行及国寿长久呵护险，两份保险均包含意外伤害医疗险。被上诉人以交通事故侵害人已经全部赔付为由，拒绝赔付意外险医疗费部分，被上诉人的拒赔行为和理由明显有悖《保险法》第四十六条强制性规定，以其拟制的保险合同条款对抗专门法《保险法》规定的：“保险人因第三者的行为而发生死亡、伤残或者疾病等保险事故的，保险人向被保险人或者受益人给付保险金后，不享有向第三者追偿的权利。但被保险人或者受益人仍有权向第三者请求赔偿。”根据《保险法》上述条款规定，被上诉人所拟制的格式条款符合《保险法》第十九条规定的：“免除保险人依法应承担的义务；加重投保人被保险人责任的；排除投保人被保险人或者受益人依法享有的权利的。被上诉人的拒赔行为已明显违反了《保险法》第十九条及第四十六条的强制性规定。严重的损害了上诉人的可得保险利益。应当予以纠正，对此一审法院置若罔闻，反而支持被上诉人的违法行为。”综上一审法院对保险合同无效条款的认知是极其错误的，支持无效合同条款对抗专门法强制性规定，错误的适用《保险法》第十四条、第二十三条与本案毫无关联的法条属适用法律不当，对此，请求上级法院严审慎察，依法撤销一审判决，予以改判或者发回重审。中国人寿保险股份有限公司临邑县支公司辩称，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持，本案上诉人在2019年3月6日发生交通事故后，其医疗费用已经根据（2019）鲁1424民初2765号判决书已获得全部赔偿，根据保险条款的约定，我司经过计算，应支付上诉人给付上诉人医疗保险费1080元，计算正确，根据商业合同的相对性，我司根据上诉人在我司投保的案涉两份保险合同，做出上述计算是正确的，上诉人所述适用法律错误，本案中，上诉人杨俊具有双重身份，既是案涉保险合同的投保人，又是保险合同的销售人员，作为销售人员，其担负着对于免责条款向投保人做提示说明的义务，其应当对保险条款中免责条款知晓且明白其意义，鉴于上诉人的双重身份，应当视为保险公司已经对上诉人进行了提示和说明义务，该条款具有效力，双方当事人应受该条款约束，杨俊的医疗费用已经由其他渠道获得赔偿。根据保险条款我司不应再付赔偿责任。杨俊向一审法院起诉请求：1.请求判令被告赔付原告人身意外伤害保险40000元；2.被告承担本案诉讼费用。一审法院认定事实：原告杨俊系被告中国人寿保险股份有限公司临邑县支公司的保险销售人员，原告杨俊于2016年4月13日从中国人寿保险股份有限公司临邑县支公司投保国寿附加如意随行意外伤害住院定额给付医疗保险。保险单记载：销售人员姓名：杨俊。保险金额20000元，交费期间为10年，保险期间为定期30年。交费方式年交。《中国人寿保险股份有限公司国寿附加如意随行意外伤害住院定额给付医疗保险利益条款》第五条保险责任，约定：在本附加合同保险期内，本公司承担以下保险责任：被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起一百八十日内日因该意外伤害导致被保险人在二级以上（含二级）医院或本公司认可的其他医疗机构住院治疗的，按附加合同基本医疗保险金额的2‰乘以实际住院天数给付意外伤害住院保险金。原告杨俊于2016年7月28日从中国人寿保险股份有限公司临邑县支公司投保国寿长久呵护意外伤害费用补偿医疗保险。保险单记载：销售人员姓名杨俊。保险金额20000元；交费期间为1年，保险期间为1年，交费方式为年交。《中国人寿保险股份有限公司国寿长久呵护意外伤害费用补偿医疗保险利益条款》第四条保险责任约定：在本合同保险期间内，被保险人遭受意外伤害，并因该意外在二级以上（含二级）医院或者本公司认可的其他医疗机构诊疗，对被保险人自意外伤害发生之日起九十日内所发生并实际支出的，符合当地基本医疗保险支付范围的门（急）诊和住院医疗费用，本公司按如下规定给付医疗保险金：一、门（急）诊医疗费用。本公司在扣除当地基本医疗保险、公费医疗、城乡居民大病保险，其他费用补偿型医疗保险和其他途径已经补偿或给付的部分以及本合同约定的免赔额后对其金额按本合同约定给付比例给付，但每一保单年度内门（急）诊医疗保险金给付限额为合同约定保险金额的百分之二十……二、住院医疗费用。本公司在扣除当地基本医疗保险、公费医疗、城乡居民大病保险，其他费用补偿型医疗保险和其他途径已经补偿或给付的部分以及本合同约定的免赔额后，对其余额按本合同约定给付比例给付，但每一保单年度内住院医疗保险金给付限额为合同约定保险金额的百分之八十。另查明，2019年3月6日，案外人胡帅驾驶鲁Ｎ×××**号小型普通客车与原告杨俊发生事故，杨俊受伤。德州市公安局交通警察支队临邑大队认定，胡帅负事故全部责任。杨俊受伤后在临邑县人民医院住院27天，支付医疗费54495.94元。并先后在山东大学齐鲁医院、临邑县人民医院、中国水利水电第十三工程局医院支付门诊费7096.24元。原告杨俊以机动车交通事故责任为由向本院提起诉讼，临邑县人民法院于2020年1月20日作出（2019）鲁1424民初2765号民事判决书，判决安盛天平财产保险股份有限公司德州中心支公司在交强险范围内赔偿原告医疗费10000元，胡帅赔偿原告医疗费51592元，共计61592元。以上事实由原告提交的判决书、被告提交的电子投保确认单、电子投保单、保险利益条款以及当事人的陈述予以证明。一审法院认为，原告杨俊与被告中国人寿保险股份有限公司临邑县支公司之间的保险合同依法成立，合法有效，在保险合同约定的保险期间内发生保险事故后，保险公司应当按照约定支付赔偿金。对于原告主张的国寿附加如意随行意外伤害住院定额给付医疗保险，根据保险条款约定，应按照保险金额的2‰乘以实际住院天数给付意外伤害住院保险金，即20000元×2‰×27天=1080元。对于原告主张的国寿长久呵护意外伤害费用补偿医疗保险，根据保险条款第四条的约定，住院医疗费用在扣除其他途径已经补偿的，对其余额按本合同约定给付比例给付。被告答辩称，对于杨俊主张的医疗费用已经根据（2019）号鲁14**民初2765号民事判决书获得全部赔偿，根据保险条款的约定，保险公司不再承担赔偿责任。原告主张对于保险条款的以上免责条款保险公司没有尽到提示说明义务，该条款不产生效力。本院认为，保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，应当认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”，保险人未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。法律对保险合同免责条款的效力进行限制，主要是为了矫正保险公司与投保人之间因信息不对等而造成的缔约能力差异，从而保障投保人的利益。本案中，原告杨俊具有双重身份，除了投保人以外，她还是涉案保险合同的销售人员，作为销售人员，其担负着对免责条款向投保人作提示与说明的义务，其应当对保险条款中免责条款知晓且明白其意义，这是其作为保险销售人员应当具备的基本从业素质。且在保险利益条款中免责条款已经在合同文本中加粗显示，因此，应当视为保险公司已经对杨俊履行了提示与说明义务。该条款具有效力，双方当事人应受条款约束，杨俊的医疗费用已经由其他渠道获得赔偿，根据保险条款，被告不再负有赔偿责任。综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第二十三条之规定，判决：一、被告中国人寿保险股份有限公司临邑县支公司于本判决生效之日起十日内赔偿原告杨俊住院定额给付医疗保险金1080元；二、驳回原告杨俊的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱的义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费400元，由被告中国人寿保险股份有限公司临邑县支公司负担25元，由原告杨俊负担375元。本院二审期间，当事人没有提交新证据。本院对一审查明的事实予以确认。本院认为，杨俊与中国人寿保险股份有限公司临邑县支公司之间的保险合同依法成立，合法有效，在保险合同约定的保险期间内发生保险事故后，保险公司应当按照约定支付赔偿金。杨俊主张的国寿长久呵护意外伤害费用补偿医疗保险，根据保险条款第四条的约定，住院医疗费用在扣除其他途径已经补偿的，对其余额按本合同约定比例给付。中国人寿保险股份有限公司临邑县支公司辩称，对于杨俊主张的医疗费用已经根据（2019）号鲁14**民初2765号民事判决书获得全部赔偿，根据保险条款的约定，保险公司不再承担赔偿责任。本院认为，杨俊主张对于保险条款的以上免责条款保险公司没有尽到提示说明义务，该条款不产生效力。保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，应当认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”，保险人未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。杨俊在本案中具有双重身份，除了投保人以外，她还是涉案保险合同的销售人员，作为销售人员，其担负着对免责条款向投保人作提示与说明的义务，其应当对保险条款中免责条款知晓且明白其意义，这是其作为保险销售人员应当具备的基本从业素质。且在保险利益条款中免责条款已经在合同文本中加粗显示，因此，应当视为保险公司已经对杨俊履行了提示与说明义务。该条款具有效力，双方当事人应受条款约束，杨俊的医疗费用已经由其他渠道获得赔偿，根据保险条款，中国人寿保险股份有限公司临邑县支公司不再负有赔偿责任。综上所述，杨俊的上诉理由不能成立，应予驳回；原审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费50元，由上诉人杨俊负担。本判决为终审判决。审判长  高振平审判员  赵立英审判员  魏 涛二〇二〇年十一月二十一日法官助理杨科书记员李凡洁