辽宁省葫芦岛市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）辽14民终2151号上诉人（原审被告）：中国人民人寿保险股份有限公司葫芦岛中心支公司，住所地葫芦岛市连山区民安街**。负责人：王晓斌，该公司总经理。委托诉讼代理人：黄子松，男，1985年5月21日生，汉族，该公司职员，现住葫芦岛市连山区。委托诉讼代理人：张一明，辽宁恒生律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：李哲，男，1971年8月3日生，汉族农民，现住建昌县。委托诉讼代理人：李明星，辽宁明澈律师事务所律师。上诉人中国人民人寿保险股份有限公司葫芦岛中心支公司（以下简称中国人寿葫芦岛支公司）因与被上诉人李哲人身保险合同纠纷一案，不服建昌县人民法院（2020）辽1422民初139号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年9月1日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。中国人寿葫芦岛支公司上诉请求：撤销原判，依法改判或发回重审。事实与理由：原审判决存在认定事实不清与适用法律错误。一、原审判决认定“因原告未到现场签订合同，被告方未对保险合同中免除保险人责任、投保单告知事项等向投保人做出明确说明和提示”，该描述认定事实不清。1、中国人寿葫芦岛支公司在理赔环节向李哲进行电话回访，询问李哲业务人员商文阁是否在投保时对其进行了询问，李哲已经明确回答“询问了”。李哲是否亲笔签名与是否接受了询问是两个不同的问题，询问可以通过多种途径进行，电话、微信等等，从回访录音证据上可以体现出保险公司确实在投保环节对李哲进行了询问。同时，李哲声称没有向中国人寿葫芦岛支公司告知既往病史的原因是“不知道自己被确诊为什么病”。2、因投保人未能如实告知既往病史，保险人享有的单方解除权是法定权利，不是合同约定的权利，故中国人寿葫芦岛支公司享有并行使该权利不因该内容是否告知李哲而发生改变。二、原审判决认定“原告所患疾病符合保险条款中定义的重大疾病，其所患疾病在保险条款约定的重大疾病范围之内，进而原告所患疾病符合保险条款约定的理赔标准”。该认定存在认定事实不清的问题。1、保险条款中约定的重疾心肌梗塞的理赔标准清晰明确，李哲所患疾病情形并不完全符合重大疾病7.18第2款急性心肌梗塞的理赔标准。2、保险条款中疾病的定义与描述属于医学专业用语，应首先尊重专业的解释，而不是全部概括的按照普通人的理解进行解释，也不是完全按照有利于被保险人的方式进行解释。否则将导致保险责任范围无限扩大严重损害保险公司的合法利益的后果。李哲辩称，李哲虽未在合同中签字确认，但是其已经向中国人寿葫芦岛支公司交纳保险费用，保险合同依法成立并生效。保险公司并未向李哲履行相关的提示说明义务，而李哲所患疾病属于保险合同理赔范围，因此一审认定事实清楚，适用法律正确，请求维持原判。李哲向一审法院起诉请求：一、请求法院判令中国人寿葫芦岛支公司给付保险金110000元；二、诉讼费由中国人寿葫芦岛支公司承担。一审法院认定的事实：2019年4月23日，李哲在中国人寿葫芦岛支公司处投保了一份《人保寿险无忧人生重大疾病保险》。签订合同时，李哲并未到场，只是将保险费交给中国人寿葫芦岛支公司处的业务人员。在该保险合同中，投保人、被保险人签名处及方格划勾均不是李哲本人签字、划勾。而是中国人寿葫芦岛支公司处的工作人员所签。该合同保险期间为终身，交费期间为20年，(基本)保险金额为110000元，年交保险费5357元。该合同生效日为2019年4月24日零时零分。该合同保险条款第2.4款重大疾病保险金中约定“被保险人因遭受意外或自本合同生效(或最后复效)之日起180日后因意外伤害以外的原因，初次被确诊患有本合同约定的重大疾病(一种或多种)，我们按基本保险金额给付重大疾病保险金，本合同终止。”同时，条款7.18明确约定了重大疾病的定义和范围。条款7.18中的第2项“急性心肌梗塞”的定义为：“指因冠状动脉阻塞导致的相应区域供血不足造成部分心肌坏死。须满足下列至少三项条件：(1)、典型临床表现，例如急性胸痛等；(2)、新近的心电图改变提示急性心肌梗塞；(3)、心肌酶或肌钙蛋白有诊断意义的升高，或呈符合急性心肌梗塞的动态性变化；(4)、发病90天后，经检查证实左心室功能降低，如左心室射血分数低于50%。”在李哲投保前及投保过程中，因李哲未到现场签订合同，中国人寿葫芦岛支公司方未对保险合同中免除保险人责任、投保单告知事项等向投保人作出明确说明和提示。2019年11月9日，李哲因出现心前区疼痛症状到建昌县中医院住院治疗9天，诊断为：1、急性心肌梗死；2、2型糖尿病；3、高脂血症。李哲出院后向中国人寿葫芦岛支公司申请理赔，中国人寿葫芦岛支公司拒绝理赔，理赔结论：解除合同，不退还保险费，其理由称：“投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。”故李哲诉至法院，提出上述诉讼请求。一审法院认为，2019年4月23日，中国人寿葫芦岛支公司出具的《人保寿险无忧人生重大疾病保险》，虽没有李哲方签字或盖章，但李哲已经实际缴纳了保险费，该保险合同依法成立并发生法律效力。双方当事人应当按照合同的约定正确行使权利。全面履行自己的义务。本案中，双方争议的焦点为李哲是否如实回答中国人寿葫芦岛支公司的询问及李哲所患疾病是否为保险条款中载明的重大疾病。首先因合同签订时，李哲并未到场，根本谈不上回答中国人寿葫芦岛支公司方询问以及如实告知的问题。虽然中国人寿葫芦岛支公司在庭审中提供了回访录音，但均不能改变合同签订过程中中国人寿葫芦岛支公司未询问李哲相关问题以及未履行法定的明确说明义务这一事实。因此对于中国人寿葫芦岛支公司方的“投保时中国人寿葫芦岛支公司进行询问、李哲没有如实回答，中国人寿葫芦岛支公司享有保险合同的单方解除权，且不承担保险责任”的辩解意见，不予采纳。另根据李哲的病志记载及诊断结果来看，李哲此次患病诊断结果为：“急性心肌梗死”，李哲的疾病符合保险条款中定义的重大疾病，其所患疾病在保险条款约定的重大疾病范围之内，进而李哲所患疾病符合保险条款中约定的理赔标准，中国人寿葫芦岛支公司应承担保险责任。依照《中华人民共和国合同法》第八条、第四十四条、第六十条，第一百零七条，《中华人民共和国保险法》第五条、第十条、第十二条、第十三条、第十六条、第十七条、第二十二条、第二十三条及相关民事法律之规定，判决：中国人民人寿保险股份有限公司葫芦岛中心支公司于本判决生效后10日内按(基本)保险金额给付李哲重大疾病保险金110000元。案件受理费2500元，由中国人民人寿保险股份有限公司葫芦岛中心支公司负担。本院二审期间，当事人未提交新证据。本院二审查明事实与一审查明的事实一致。本院认为，李哲与中国人寿葫芦岛支公司之间的保险合同成立，且合法有效，双方应当按照保险合同的约定全面履行各自的义务。李哲按约履行了交付保险费的义务，且李哲发生重大疾病是在保险合同约定的保险期间内，故李哲向中国人寿葫芦岛支公司申请重大疾病保险理赔符合保险合同约定，中国人寿葫芦岛支公司应当按照保险单约定的保险金额履行理赔义务。中国人寿葫芦岛支公司上诉认为李哲隐瞒自身病情，未如实告知，保险公司享有法定解除权。对此，《最高人民法院关于适用若干问题的解释(二)》第六条第一款规定，投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。当事人对询问范围及内容有争议的，保险人负举证责任。本案中，李哲并未在投保单、免责条款说明书上签字，中国人寿葫芦岛支公司提供的理赔时的回访电话录音，不能作为其在保险合同签订时就李哲是否患有糖尿病等向李哲明确询问的证据，中国人寿葫芦岛支公司不能证明李哲对此存在故意或过失，故中国人寿葫芦岛支公司并不享有解除合同的权利。另，中国人寿葫芦岛支公司认为李哲所患疾病为“急性冠脉综合征”而非保险合同中约定的“急性心肌梗塞”，不属于保险理赔范围。但李哲的主治医生张旭出具的证言可以证明“急性冠脉综合征”包括“急性心肌梗塞”，故李哲所患疾病属于保险理赔范围，保险公司应当履行理赔义务。综上，原审判决认定事实清楚，适用法律正确，上诉人中国人寿葫芦岛支公司的上诉理由不能成立。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费2500元，由中国人民人寿保险股份有限公司葫芦岛中心支公司负担。本判决为终审判决。审判长 赵洪梅审判员王嘉莉审判员 吴   玉   刚二〇二〇年十一月十六日书记员 王       宁本判决书援引相关法律条款：《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款（一）项：“原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；”