广东省佛山市三水区人民法院 民 事 判 决 书 （2018）粤0607民初2032号 原告：徐某3，男，汉族，1984年8月5日出生，住湖北省蕲春县。 原告：杨道明，男，汉族，1958年1月8日出生，住广东省肇庆市高新开发区。 原告：李小妹，女，汉族，1960年6月16日出生，住广东省肇庆市高新开发区。 原告：徐某1，男，汉族，2009年5月14日出生，住广东省肇庆市高新开发区。 法定代理人:徐某3，系徐某1的父亲。 原告：徐某2，男，汉族，2018年1月17日出生，住广东省肇庆市高新开发区。 法定代理人：徐某3，系徐某2的父亲。 五原告共同的委托诉讼代理人：刘浩明，广东连越律师事务所律师。 五原告共同的委托诉讼代理人：罗太亮，广东合邦律师事务所律师。 被告：肇庆高新区人民医院，住所地广东省肇庆市高新技术产业开发区建设路，统一社会信用代码124412004564905898。 法定代表人：胡铭，该院院长。 委托诉讼代理人：曾芳芳，广东邦达律师事务所律师。 委托诉讼代理人：周继华，广东邦达律师事务所律师。 被告：佛山市三水区人民医院，住所地广东省佛山市三水区西南街道广海大道**，统一社会信用代码12440607456093372Y。 法定代表人:徐志明，该院院长。 委托诉讼代理人：朱秀恩，广东三环汇华律师事务所律师。 委托诉讼代理人：周纯良，女，该院员工。 原告徐某3、杨道明、李小妹、徐某1、徐某2诉被告肇庆高新区人民医院（以下简称肇庆高新区医院）、佛山市三水区人民医院（以下简称三水人民医院）医疗损害责任纠纷一案。本院于2018年4月10日立案后，依法适用简易程序分别于2018年6月8日、2020年8月17日公开开庭进行了审理。原告徐某3及五原告的委托诉讼代理人刘浩明、罗太亮，被告肇庆高新区医院的委托诉讼代理人周继华，被告三水人民医院的委托诉讼代理人朱秀恩到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 五原告提出诉讼请求：1.判令被告肇庆高新区医院和被告三水人民医院连带赔偿五原告丧葬费41433元，死亡赔偿金753686元、医疗费9597.27元、交通费2000元、误工费634.98元、护理费400元、住院期间伙食补助费200元、被抚养人生活费400586.2元、死因鉴定费12240元和精神损害抚慰金100000元，合计1320777.45元；2.判令两被告负担本案诉讼费用。事实与理由：2018年1月16日10时44分，孕妇杨某（以下简称死者）因停经40＋3周、下腹胀3天、见红半天入院被告肇庆高新区医院，次日10时46分经阴顺娩一活男婴（即原告徐某2），但肇庆高新区医院没有采取恰当的治疗措施，包括但不限于助产措施及用药不当诱发子宫破裂，且未及时发现死者产后大出血的原因及确切部位，导致止血手术不当且用棉纱简单填塞充当抢救，后在错失救治时机之时转至被告三水人民医院抢救。被告三水人民医院不认真查找死者休克的真正原因，沿着被告肇庆高新区医院的错误止血方法，没有认真探查出血部位且继续用棉纱简单填塞充当抢救，最终导致死者抢救无效于2018年1月17日17时46分因失血性休克死亡。后经暨南大学司法鉴定中心鉴定为分娩过程中子宫破裂致失血性休克死亡。原告认为，死者是一位经产妇且一胎自然顺产，二胎继续采取自然分娩不存在产道狭窄导致出现子宫娩出婴儿受阻的因素，子宫破裂的机率极低（据相关医学文献在发展中国家如我国的发生率为0.1%-0.55%），在被告肇庆高新区医院采取了缩宫素且不能证明相关助产措施恰当的情况下，应该是肇庆高新区医院的治疗行为诱发死者子宫破裂。退一步来说，即使是死者自身原因导致子宫破裂，作为有高级职称的刘雪连副主任医师也没有认真探查清楚出血部位及伤口真实情况，简单缝合后没有再次认真探查；死者情况进一步恶化后请科主任黄伟玲副主任医师参与抢救，也没有认真核实出血部位情况，麻痹大意，甚至用棉纱简单填塞充当抢救，完全不符合医疗常规。在没有真正止血的情况下，输血不能解决出血问题，且输血本身也有不符合诊疗规范之处。被告三水人民医院作为三甲医院，收治危、急、重症病人应有自己独立的判断和处理措施，但其没有质疑肇庆高新区医院的止血是否恰当，极端不负责，用棉纱简单填塞充当抢救，最终导致可以抢救成功的生命变为死亡，两被告应对死者的死亡负全部责任。死者年富力强之际死于非命，留下两个幼儿，特别是第二个孩子还是需要母乳喂养的婴儿，无论从精神上或是经济上对五原告均是沉重的打击，非经济赔偿能弥补，故原告起诉请求判令如前。 在诉讼中，原告杨道明、李小妹向本院出具《关于杨某医疗案被抚养人抚养费的说明》，确认杨道明和李少妹退休后有退休金，不具备主张被扶养人生活费的条件，故五原告只要求支付徐某1和徐某2的被扶养人生活费，不要求支付杨道明和李小妹的被扶养人生活费。原告变更诉讼请求为：1.判令两被告共同赔偿原告丧葬费63800元、死亡赔偿金976360元、医疗费9597.27元、交通费2000元、误工费977.78元、护理费400元、住院期间伙食补助费200元、被抚养人生活费481936元、死因鉴定费12240元和精神抚慰金100000元，合计1647511.05元；2.本案诉讼费和司法鉴定费由两被告负担。 被告肇庆高新区医院辩称，肇庆高新区医院对杨某的诊疗措施没有违反诊疗常规和规范，没有医疗过错，不构成侵权责任。 一、诊疗经过。杨某入院时检查为T36.4℃，P85次/分，R20次/分，BP131/84mmHg；不规则弱宫缩，宫高33CM，腹围92CM，胎方位LOA，已衔接，胎心音140bpm……。入院诊断为1.羊水过少?；2.脐带绕颈一周？；3.甲状腺功能减退；4.地中海贫血；5.孕2产1，孕40+3周，LOA单胎先兆临产。诊疗情况为入院后予产妇胎监、吸氧等待产处理。2018年1月16日胎监反应可。次日凌晨4时自然破膜，羊水清，量约100ml，查宫口1指，S-3，宫缩持续20-25秒，间歇6分钟，胎心音140次/分；8时临产，8时40分应孕妇要求行了无痛分娩，持硬外麻醉、持续胎心监护及心电监护；10时宫口开全，胎心音正常，胎监反应可，10时10分因协调性宫缩乏力，予复方氯化钠500ml+2.5u缩宫素静滴加强宫缩；于10时46分经阴顺娩一活男婴，羊水III度，阿氏评分4-8-10，体重3400g，新生儿因轻度窒息转儿科治疗；新生儿娩出后即予产妇缩宫素注射液20单位肌注助宫缩治疗，于10时51分胎盘娩出，检查胎盘、胎膜完整，助产士检查，诉阴道流血稍多，出血约600ml，医生查看产妇血压90/57mmHg，神志清醒，予羟乙基淀粉40氯化钠注射液500ml双管补液，米索前列醇0.6mg舌下含服对症治疗，检查子宫收缩好，仍有较多阴道流血，即洗手上台检查软产道，发现宫颈裂伤有活动性出血，予宫颈裂伤缝合术，缝合过程发现宫颈3点处裂伤至穹窿部，手术难度大，予上宫颈钳止血，呼叫刘雪连副主任医师到场指导，刘主任洗手上台缝合宫颈（详见宫颈裂伤缝合术记录)。术后仍持续有阴道流血，查血压71/32mmHg，心率103次/分，嘱加快补液，上止血合剂，同时予安列克250ug宫颈注射加强宫缩治疗。急查血常规、凝血常规和D二聚体，即呼叫科主任医师来参与抢救，查看血压80/46mmhg，呼吸28次/分，血氧99%，心率128次/分，病人精神疲倦，淡漠，面色苍白，子宫轮廊清，质地中等，持续有阴道流血，为暗红色，未见有明显凝血块。黄主任马上指示予5%G.S250ml+多巴胺20mg静滴升压，并联系血站备同型悬浮红细胞6单位、血浆1000ml、冷沉定10单位，同时边纱条填塞宫腔边向家属交代病情，考虑失血性休克、DIC?、羊水栓塞?，建议转上级医院。填塞完宫腔后仍有持续少量阴道流血，再予安列克250ug宫颈注、立止血1单位静注、K110mg肌注，腹部沙袋加压包扎。产妇在三管补液、升压药维持下于12时40分由产房过床转出，12时49分离院转三水人民医院。其后，杨某于2018年1月17日经三水人民医院抢救无效死亡；暨南大学司法鉴定中心于2018年3月9日出具尸检分析认为杨某符合分娩过程中子宫破裂致失血性休克死亡。 二、原告对于事实经过的陈述、死者损害后果与诊疗之间原因力的推断过于片面，缺乏事实和法律依据。（一）关于对没有对杨某采取恰当的治疗措施的回应。1.杨某自然临产，而且产程进展顺利，从规律宫缩到宫口开全，第一产程只有6小时，完全符合二胎的产程进展，完全不需要施行干预治疗措施。2.产妇宫口开全后宫缩变稀变弱，10时10分宫缩间隔7-8分钟，持续20秒，予2.5单位缩宫素加入复方氯化钠500ml静滴，从每分钟8滴开始视宫缩情况调整，至10时45分，滴速为每分钟16滴，宫缩25-35秒/4-5分钟，这种低强度的宫缩不可能引起子宫强直性收缩导致子宫破裂，故肇庆高新区医院催产素使用的诊疗规范。而且当时杨某宫口已开全，宫颈已退缩，不存在催产素使用不当导致宫颈裂伤情形。助产士上台接生，没有使用粗暴手段，更没有使用加腹压接生。而产妇已35岁，属于高龄产妇，肌体组织弹性差，受压后极易出现水肿，失去弹性，故肇庆高新区医院认为，导致产妇宫颈严重裂伤与其年龄有关。（二）对于未及时发现产妇产后大出血的原因及确切部位，导致止血不当且用棉纱简单填塞充当抢救的回应。1.产妇因产后大出血，经排查产后大出血的常见原因后，肇庆高新区医院当时考虑最大的原因是软产道裂伤，并积极采取缝合术。比较特殊而且罕见的是产妇宫颈裂伤比较深，据暨南大学司法鉴定中心尸检《司法鉴定意见书》的检验结果显示“……宫颈口3点处见子宫壁破裂，裂口向子宫体延伸，长8cm，子宫浆膜及阔韧带扩张，无破裂，裂口处见纱布填塞，并见裂口周围组织出血，出血范围9cm×7cm”，也说明产妇属于不完全性子宫破裂。常规的阴道检查手段很难发现子宫腔里面的裂伤情况，特别是子宫腔内的情况，肉眼无法发现，只能通过伸手进宫腔探查，而因为子宫的收缩作用，使得子宫内壁凹凸不平，很难探查到子宫的裂口，特别是未穿破浆膜层的不完全性子宫破裂。而患者也没有腹腔内出血如剧烈腹痛、板状腹等典型内出血症状，增加了诊断难度。2.肇庆高新区医院不认同用棉纱简单填塞充当抢救的说法。当时产妇的血压已经在80/46mmhg，出现失血性休克，病情危重，且病因不明，不能也不允许做更多的检查和治疗，为减少出血而使用宫腔填塞，是为了争取多一些成功抢救和转运的机会。宫腔填塞也是目前治疗子宫出血的一个有效手段之一，其中纱条填塞就是基层医院使用最多的治疗手段。 三、杨某在分娩期间发生不完全性子宫破裂属自身突发疾病，并非肇庆高新区医院的诊疗行为造成，在医学临床上难以预料，难以避免。 被告三水人民医院辩称，三水人民医院对杨某的医疗行为符合诊疗常规和规范，不存在医疗过错；杨某的死亡与三水人民医院的医疗行为不存在因果关系，原告的诉请缺乏事实和法律依据，请求法院予以驳回。 一、诊疗经过。杨某于2018年1月17日13时16分因“产后阴道大量出血2+小时”由外院急救车转送至三水人民医院急诊科。入院查体:P137次/分，R10次/分，BP73/56mmhg(多巴胺维持），SPO284%，呈浅昏迷，全身极度苍白，……按压子宫可见大量血性液从阴道流出，四肢肢端极度苍白，皮肤冰冷，考虑为失血性休克，产后大出血。三水人民医院立即予以绿色通道快速配血输血，行右侧锁骨下静脉穿刺置管术，给予吸氧及监测生命体征。13时21分产科医生到达急诊科进行会诊，产科医生查看产妇后立即在急诊床边行阴道纱块填塞止血并向上级医师汇报情况，产科科室主任了解产妇病情后指示继续目前抢救，因当时产妇生命体征不平稳，暂无手术条件，先积极予以输血抗休克治疗，待生命体征趋平稳如仍有阴道出血不止，再请全院会诊共同制定下一步治疗方案。在对产妇积极治疗过程中，13时47分产妇突发心跳骤停，三水人民医院立即予心肺复苏及肾上腺素针强心及加快补液、快速成分输血等抢救治疗。抢救过程中共输入红细胞悬液12U、血小板9U、冷沉淀20U。经抢救产妇一直未恢复自主呼吸、心跳，于当日17时46分宣布临床死亡。 二、产妇的死亡结果是由其到达三水人民医院时的危重病情所决定的，与三水人民医院的医疗行为之间不存在因果关系。如前所述，患者到三水人民医院时病情危重，不能耐受手术，只能先采取阴道纱块填塞止血、气管插管机械通气、快速配血输血抗休克等抢救措施。产妇在当日13时16分到达三水人民医院，并在当日13时47分突发心跳骤停，即在入院后仅31分钟即发生心跳骤停。即便三水人民医院在产妇入院后即枉顾产妇不具备手术条件的现状，强行进行剖腹探查手术，在这31分钟内也无法完成会诊、术前准备、麻醉、手术止血等一系列必要的医疗处置，故产妇死亡与三水人民医院的医疗行为之间不存在因果关系。 当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证，对于证据证明的事实本院予以认定。在诉讼过程中，本院依五原告申请，委托中山大学法医鉴定中心（以下简称中大鉴定中心）对肇庆高新区医院及三水人民医院对杨某的医疗行为是否存在医疗过错；如有过错，其医疗过错与杨某的死亡是否存在因果关系；如存在因果关系，其医疗错过对杨某死亡的参与度为多少进行司法鉴定。中大鉴定中心出具穗司鉴204401000200101199《司法鉴定意见书》、穗司鉴204401000200101201《司法鉴定意见书》及中大法鉴【2020】函字第1247号《答复函》。经审查，以上鉴定意见和答复函均是原件，中大鉴定中心及鉴定人员具备相应的鉴定资格，鉴定程序合法，鉴定结论依据充分；两被告对鉴定意见的真实性、合法性无异议，但对鉴定意见提出了一定质疑，中大鉴定中心亦作出了答复，进行了合理的解释，故本院对两份《司法鉴定意见书》和《答复函》予以认定，采信中大鉴定中心作出的鉴定意见。 根据以上认证，结合当事人的陈述，本院确认以下事实： 2018年1月16日10时44分杨某因停经40+3周，下腹胀3天，见红半天进入被告肇庆高新区医院接受治疗，并于1月17日10时46分经阴顺娩一活男婴，于10时51分胎盘娩出。其后，发现阴道流血稍多，遂进行宫颈裂伤缝合术，术中发现宫颈3点处裂伤至穹窿部，遂进行抢救，考虑失血性休克等问题，并于12时49分离院转往三水人民医院。当日13时16分到达三水人民医院，三水人民医院实施抢救，至17时46分宣布死亡，死亡原因为失血性休克。 原告委托暨南大学司法鉴定中心对杨某的死亡原因进行鉴定，暨南大学司法鉴定中心于2018年3月9日出具穗司鉴18010610100005号《司法鉴定意见书》，鉴定意见为杨某符合分娩过程中子宫破裂致失血性休克死亡。原告为此支出鉴定费12240元。 针对两被告对杨某的医疗行为是否存在医疗过错，如有过错，其医疗过错与杨某的死亡是否存在因果关系，如存在因果关系，其医疗错过对杨某死亡的参与度的问题，中大鉴定中心出具鉴定意见为：肇庆高新区医院对杨某的诊疗行为存在过错，其医疗过错行为与杨某死亡后果之间存在因果关系，原因力大小为主要因素，过错参与度拟为75%左右（供委托单位参考）；三水人民医院的医疗行为与杨某死亡后果之间无因果关系，过错参与度为0（供委托单位参考）。五原告为此支出鉴定费28400元。 杨某在肇庆高新区医院治疗抢救支出医费3549.96元，其中自费部分为310.74元；在被告三水人民医院治疗抢救支出医疗费10666.7元，其中个人支付部分为6047.31元。 杨某与徐某3是夫妻关系，生育了徐某1、徐某2。杨某的父母分别是杨道明和李少妹。杨某生前户籍所在地广东省肇庆市高新开发区沙沥居委会经2018年的国家统计局公布城乡分类确定为城镇。至杨某死亡时，徐某1年满8周岁，徐某2年满0周岁。杨道明、李少妹不主张被扶养人生活费。 本院认为，本案是医疗损害责任纠纷。《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条之规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。双方当事人的争议焦点主要为：一、两被告是否存在过错；如有过错，与杨某的死亡是否存在因果关系；二、五原告损失数额的确定问题。 对于第一个争议问题，杨某在肇庆高新区医院进行分娩，分娩过程中因子宫破裂致失血，经肇庆高新区医院抢救后，转至三水人民医院抢救，抢救无效因子宫破裂致失血性休克死亡。经司法鉴定，肇庆高新区医院在诊疗过程中存在过错，其在杨某第二产程刚开始不久便予以缩宫素加强宫缩欠妥，不排除杨某软产道裂伤与过强的宫缩有关；其后，又对杨某产后出血量评估严重不足，未能及时发现出血原因，对其出血性休克抢救措施不当，且在抢救条件不足的情况下未及时转诊，未及时告知接诊医院杨某病情，导致上级医院未能充分做好抢救准备。肇庆高新区医院的上述诊疗行为，与杨某的死亡存在直接因果关系，是导致杨某死亡的主要原因。同时，考虑到肇庆高新区医院为二级医院，杨某存在甲减、地、地贫等自身疾病以及医学科学本身尚存在一定的局限性疗行为的高风险性和不可预测性等因数，确定由肇庆高新区医院对杨某的死亡承担主要责任，对因杨某的死亡造成的损失承担75%的赔偿责任为宜，五原告诉请肇庆高新区医院承担90%的赔偿责任过高，过高部分本院不予支持。 对于三水人民医院的诊疗行为是否存在过错以及与杨某的死亡是否存在因果关系的问题，经司法鉴定，三水人民医院接诊杨某后仅在急诊抢救，未有推入手术室做好手术准备；接到转运电话未能在杨某到院前详细了解病情，提前做好抢救准备，诊疗行为存在瑕疵，但鉴于杨某到达三水人民医院时已处于休克中晚期，在31分钟后突发心跳骤停，病情进展快；结合其子宫破裂，即便到院第一时间缝合止血，亦存在病情难以逆转和奇高的死亡概率。故虽然三水人民医院的接诊过程存有瑕疵之处，但杨某的死亡系其疾病发展所致，与三水人民医院的诊疗行为无因果关系，五原告诉请三水人民医院对杨某的死亡承担赔偿责任，缺乏事实和法律依据，本院不予支持。 对于五原告损失数额的确定问题，本院根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》的相关规定，结合本案的实际情况，对原告诉请的赔偿项目及金额认定如下： 1.丧葬费，按照上一年度广东省国有单位在岗职工年平均工资（一般地区）127600元/年计算6个月，丧葬费数额为63800元，原告主张合理，本院予以支持。 2.死亡赔偿金（含被扶养人生活费），死者杨某死亡时年满34周岁，户籍所在地为广东省肇庆市高新开发区沙沥居委会经国家统计局公布城乡分类确定为城镇，死亡赔偿金应按照上一年度广东省城镇居民人均可支配收入（一般地区）48118元／年的标准计算，为962360元（48118元／年×20年）。徐某1、徐某2由杨某和徐某3共同抚养，杨某、徐某1、徐某2均为城镇居民，应按2019年广东省城镇居民人均生活消费支出（一般地区）34424元／年计算被扶养人生活费。杨道明和李少妹不主张被扶养人生活费。根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十八条第二款规定“被扶养人有数人的，年赔偿总额累计不超过上一年城镇人均消费性支出额或者农村居民人均年生活消费支出额”，即年赔偿总额累计不得超过34424元。经核算，徐某1需扶养10年，被扶养人生活费为172120元；徐某2需扶养18年，被扶养人生活费为309816元，即合共481936元。以上合共1444296元，原告主张过高，过高部分本院不予支持。 3.医疗费，根据原告提供的广东省医疗收费票据及生育保险待遇核定表，报销结算单可确认原告在肇庆高新区医院支出医疗费个人支付部分共计310.74元，在三水人民医院支出的医疗费个人支付部分共计6047.31元，合共6358.05元，原告主张过高，过高部分本院不予支持。 4.交通费，杨某在抢救过程中从肇庆高新区医院转院到三水人民医院，情况危急，其近亲属随院进行处理，发生一定的交通费合理；杨某死亡后，家属为处理丧葬事宜发生一定的交通费用也实属需要，原告主张2000元，数额合理，本院予以支持。 5.误工费，在杨某抢救过程中，其近亲属在医院跟随处理各种事宜；杨某死亡后，家属为处理丧葬事宜亦产生一定的误工，原告主张误工天数2天，误工费977.78元，合理，本院予以支持。 6.护理费，杨某在分娩过程中发生大出血，全程由医院进行急救抢救，不发生陪人护理情形，原告主张护理费，缺乏事实依据，本院不予支持。 7.住院期间伙食补助费，杨某入院待产不属于本案损害赔偿范围，其在医院抢救一天，应按住院1天计算，故住院伙食补助费应为100元，原告主张过高，过高部分本院不予支持。 8.死因鉴定费，五原告支出死因鉴定费12240元。 9.精神损害抚慰金，本次事件致杨某死亡，杨某死亡时年仅34岁，正值壮年，遗留下年迈父母和年幼子女，给五原告带来巨大的精神痛苦，且被告肇庆高新区医院确存在医疗过错，现原告主张精神损害抚慰金100000元，合理，本院予以支持。 经核算，因杨某死亡导致五原告的具体损失1529771.83元（63800元+1444296元+6358.05元+2000元+977.78元+100元+12240元），被告肇庆高新区医院应当赔偿其中的75%，即1147328.87元，并赔偿五原告精神损害抚慰金100000元，即合共1247328.87元。 综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十条、第二十二条、第二十三条、第二十七条、第二十八条、第二十九条、第三十条、第三十五条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第一条、第三条、第十条、第十一条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条，《最高人民法院关于适用的解释》第九十条之规定，判决如下： 一、被告肇庆高新区人民医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告徐某3、杨道明、李小妹、徐某1、徐某2合共1247328.87元； 二、驳回原告徐某3、杨道明、李小妹、徐某1、徐某2的其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费减半收取计9814元，司法鉴定费28400元，合共38214元，由原告徐某3、杨道明、李小妹、徐某1、徐某2共同负担7714元，由被告肇庆高新区人民医院负担30500元。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人人数提交副本，上诉于广东省佛山市中级人民法院。 审判员 禤 君 二〇二〇年十一月十三日 书记员 劳凯欣