四川省宜宾市中级人民法院 民 事 判 决 书 (2020)川15民终2460号 上诉人（原审被告）：中国人民财产保险股份有限公司重庆市江北支公司，住所地重庆市江**建新北路六支路**附**。 主要负责人：张伟，总经理。 委托诉讼代理人：张雪，四川酒都律师事务所律师。 被上诉人（原审原告）：王云章，男，1973年12月出生，汉族，住四川省宜宾市翠屏区。 委托诉讼代理人：杨明，四川戎州律师事务所律师。 上诉人中国人民财产保险股份有限公司重庆市江北支公司（以下简称中国人保重庆市江北支公司）因与被上诉人王云章意外伤害保险合同纠纷一案，不服四川省宜宾市翠屏区人民法院(2020)川1502民初4622号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年11月20日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。 中国人保重庆市江北支公司上诉请求：1.撤销一审判决，依法改判中国人保重庆市江北支公司支付王云章意外身故、残疾保险金10000元；2.本案诉讼费由王云章承担。事实和理由：1.《人身保险伤残评定标准》由国家主管部分制定、颁布，并未免除或减轻中国人保重庆市江北支公司给付保险金的责任，不应视为免责条款，本案合同约定保险人按照《人身保险伤残评定标准》给付保险金的约定，也不应视为免除保险人责任条款中的“比例赔付条款”。2.根据《中华人民共和国保险法》第十八条第四款“保险金额是指保险人承担赔偿或者给付保险金责任的最高限额”的规定可知，并非只要发生保险事故，无论保险事故的性质大小、投保人或被保险人伤情轻重，保险人均应当按照保险合同约定的保险金额全额赔付给保险人。本案合同中约定不同的伤残等级对应不同的赔付比例并据此计算伤残保险金，并非减轻或免除了中国人保重庆市江北支公司作为保险人应当承担的保险责任，而是兼顾了投保人和保险人利益，合理分担各方的权利义务。3.王云章提供的与劳务公司赔偿协议中，明确载明王云章住院产生的医疗费由劳务公司支付，王云章在未提交证据证明由其实际支付医疗费的情况下，要求中国人保重庆市江北支公司支付医疗保险金无事实依据。 王云章辩称，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，请求驳回中国人保重庆市江北支公司上诉。 王云章一审诉讼请求：1.请求人民法院判决中国人保重庆市江北支公司支付王云章意外伤害保险金100000元，医疗费用10000元，住院津贴1350元，合计：111350元；2.本案诉讼费用由中国人保重庆市江北支公司承担。 一审法院认定事实：对王云章、中国人保重庆市江北支公司双方无争议的投保情况（网上投保、保险险种及限额、保险期间、被保险人）、事故情况（意外跌落致伤）、鉴定情况（十级伤残）、住院津贴1350元等诉称事实，一审法院依法予以确认。 另查明，保险条款约定：1.在保险期间内被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起180日内因该意外伤害造成本保险合同所附《人身保险伤残评定标准》（简称《评定标准》）所列伤残程度之一的，保险人按《评定标准》所对应伤残等级的给付比例乘以保险金额给付残疾保险金。2.对于被保险人在每次意外伤害中所支持的必要且合理的，符合本保险合同签发地政府颁布的基本医疗保险报销范围的医疗费用，保险人在扣除社会基本医疗保险或任何第三方已经补偿或给付部分以及本附加保险合同约定的免赔额后，对其余额按本附加保险合同约定的给付比例和门、急诊限额给付意外医疗保险金。免赔额、赔付比例和门、急诊限额由投保人、保险人双方约定，并在保险单中载明。 一审法院认为，王云章向中国人保重庆市江北支公司投保意外伤害保险（意外身故、残疾给付保险金额100000元，意外医疗费用补偿保险金额10000元，意外住院津贴1500元）并缴纳保险费，双方保险合同关系成立，王云章在保险期间发生保险承保范围内的事故，中国人保重庆市江北支公司应按合同约定履行理赔义务。本案争议的焦点为1.比例赔付条款是否发生法律效力；2.是否应赔付医疗保险金。具体分析如下： 针对焦点1比例赔付条款、免赔额条款是否发生法律效力。一是从比例赔付条款及免赔额条款的性质来看，比例赔付条款及免赔额条款均是指保险人与被保险人按一定比例共同分担损失进行赔付的方式，在性质上属于免除责任条款，在形式上属于保险人单方制作的格式条款。根据《中华人民共和国保险法》第十七条、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释(二)》第九条规定，比例赔付条款及免赔额条款属于免除保险人责任条款，保险人应向投保人作出提示和明确说明。 二是从本案的投保过程来看，案涉保险险种系线上投保。网络投保过程中，中国人保重庆市江北支公司未提交证据证明同时满足以下五个条件：1.网页主动弹出保险格式条款对话框，完整展示条款内容，并采用特殊字体、符号、醒目颜色对免责条款进行特别提示；2.已设置强制停留阅读程序，保证投保人在合理时间内强制性阅读合同条款；3.通过音频、视频、flash、人工在线服务、人工电话服务等多种形式对保险合同中专业化、技术化、复杂化条款及免除保险人责任条款进行普通人能够理解的解释说明；4.投保流程有专门的“投保人声明”设置，投保人明确确认其已理解合同内容特别是免责条款内容并自愿投保；5.投保流程中有关于客户身份识别的设置，如人脸识别、电子签名、短信验证等。因此中国人保重庆市江北支公司不能证明已在网络投保中就免责条款尽到了明确说明和提示义务，免除保险人责任的部分对投保人不产生效力。 三是从举证责任分配来看，依照《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释(二)》第十三条第一款“保险人对其履行了明确说明义务负举证责任”的规定，中国人保重庆市江北支公司未提供证据证明在投保人投保时对免责条款尽到明确说明义务，应承担举证不能的法律后果。 综上，案涉比例赔付条款及免赔额条款系减轻保险人责任的保险条款，中国人保重庆市江北支公司未尽到提示和明确告知的义务，对投保人不发生法律效力。 针对焦点2是否应赔付医疗费。一审法院认为，法律并未禁止医疗费进行双重赔偿。保险合同实行谁购买谁受益，赔付后也未加重保险公司的负担。从《中华人民共和国保险法》第四十六条的规定可以得出针对医疗费，受害人可以得到双重赔偿，且保险公司不具有追偿权。王云章购买的意外伤害保险为人身保险，人身保险一般不适用补偿原则。即使本案的意外医疗适用补偿原则，根据《最高人民法院关于适用若干问题的解释（三）》第十八条的规定：“保险人给付费用补偿型的医疗费用保险金时，主张扣减被保险人从公费医疗或者社会医疗保险取得的赔偿金额的，应当证明该保险产品在厘定医疗费用保险费率时已经将公费医疗或者社会医疗保险部分相应扣除，并按照扣减后的标准收取保险费。”。同理，中国人保重庆市江北支公司辩称“王云章已从劳务公司处获得足额的医疗费赔付，中国人保重庆市江北支公司不应承担赔偿”，应提供证据证明已将王云章从别处得到赔付的医疗部分对应的保险费用在投保时已予以扣除，其并未提供相应证据且切实收取了该部分的保费，故应承担举证不能的法律后果。故王云章就医疗费可以得到双重赔偿。 综上，对王云章诉请的意外伤残保险金100000元，因王云章构成十级伤残中国人保重庆市江北支公司予以认可，故一审法院予以采信，另因比例赔付条款不发生法律效力，故中国人保重庆市江北支公司提出的按保险条款约定的比例赔付的辩称意见，一审法院不予采纳，对王云章的该诉请依法予以支持。 对王云章诉请的医疗保险金10000元，因医疗费可以得到双重赔偿，故对中国人保重庆市江北支公司辩称王云章的医疗费已获他人赔付，中国人保重庆市江北支公司对医疗费不承担赔付责任的理由，一审法院不予采纳。对王云章诉请的意外医疗保险金10000元，因王云章实际产生的医疗费已超出10000元，故对王云章的该诉请，一审法院依法予以支持。 对王云章诉请的住院津贴1350元，因符合保险合同约定且中国人保重庆市江北支公司予以认可，故一审法院依法予以支持。 综上，中国人保重庆市江北支公司应向王云章赔付保险金共计111350元。 依照《中华人民共和国保险法》第十三条、第十七条、第三十一条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条第一款、第十一条、第十三条第一款，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条规定，判决如下：中国人民财产保险股份有限公司重庆市江北支公司于本判决生效之日起十日内赔付王云章保险金111350元。如果上述义务人未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2527元，减半收取计1263.5元，由中国人民财产保险股份有限公司重庆市江北支公司负担。 二审中，当事人未提交新证据。本院对一审查明的事实予以确认。 本院认为，本案主要的争议焦点为：一、《人身保险伤残评定标准》属于限责免责条款还是保险责任条款，若属于限责免责条款，保险人是否向投保人尽到了提示和明确说明义务；二、第三方已赔付的医疗费用是否应当赔偿。 针对本案的争议焦点一，即《人身保险伤残评定标准》标准属于限责免责条款还是保险责任条款，若属于限责免责条款，保险人是否向投保人尽到了提示和明确说明义务的问题。结合一、二审查明投保过程来看，案涉《人身保险伤残评定标准》所涉比例赔付条款应属减轻保险人责任的免责条款，保险人未向投保人尽到提示和明确说明义务，未对投保人发生法律效力，理由如下： 一是从条款性质来看，依照《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条第一款“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的‘免除保险人责任的条款’”之规定，对条款性质的认定要根据条款本身是否具有减轻保险人责任的性质，并不局限于条款本身出现在合同的章节位置。根据《中华人民共和国保险法》第十七条、《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条规定，责任比例条款属于免除保险人责任条款，保险人应向投保人作出提示和明确说明。 二是从保险人明确说明和提示义务的判断标准看，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十一条采取了形式判断的标准。由于保险业务的专业性以及保险合同条款的复杂性，仅依据“形式判断”标准并不足以确定保险人是否切实履行了明确说明义务，在判断保险人的提示和明确说明义务过程中，不可避免地对投保人的合同条文理解程度予以评判，即实际上既包含了形式判断，也包含了实质判断的过程。在形式方面，主要考虑：（1）保险人是否以醒目方式提示投保人阅读免责条款。实践中保险人会以加大、加黑的字体或采用不同颜色印制免责条款部分，以及提醒投保人在确认对保险合同条款理解无误后再在投保人声明栏签字。（2）投保人的确认。对于保险人完成了以上两方面的举证责任的案件，但投保人能证明在订约过程中保险人存在对免责条款未说明或不实说明的，可以认定保险人未尽明确说明义务。案涉险种系通过网络投保方式办理，在中国人保重庆市江北支公司提供的投保流程中并未设定投保人声明栏，亦未提供投保人签字确认的页面。故《人身保险伤残评定标准》所涉比例赔付条款未向投保人尽到了提示和明确说明义务。故相应的条款对投保人不发生法律效力。 针对本案的争议焦点二，即第三方已赔付的医疗费用是否应当赔偿的问题。人身保险应区别于财产保险，不适用损害补偿原则。依照《中华人民共和国保险法》第四十六条规定：“被保险人因第三者的行为而发生死亡、伤残或疾病等保险事故的，保险人向被保险人或者受益人给付保险金后，不享有向第三者追偿的权利，但被保险人或受益人仍有权向第三者请求赔偿。”王云章的医疗费用虽然从第三者得到足额赔付，但该赔偿是依据王云章与侵权人之间产生的侵权法律关系而获得的侵权赔偿，王云章要求保险公司赔偿是依据双方签订的保险合同产生的合同法律关系。 综上所述，上诉人中国人民财产保险股份有限公司重庆市江北支公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费2300元由中国人民财产保险股份有限公司重庆市江北支公司负担。 本判决为终审判决。 审 判 长 王付兵 审 判 员 张力骁 审 判 员 翟旭玫 二〇二〇年十一月二十五日 法官助理 黄相中 书 记 员 黄明慧