辽宁省大连市中级人民法院民 事 判 决 书（2019）辽02民终9251号上诉人（原审被告）：大连大学附属中山医院，住所地大连市中山区解放街**。法定代表人：王若禹，该院院长。委托诉讼代理人：周敬斌，男，系该院医生。委托诉讼代理人：邹杨，辽宁先河律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：曹善玲，女，1956年9月28日出生，汉族，系大连市公共交通集团有限公司退休职员，住大连市中山区。委托诉讼代理人：修明贺，北京市京师律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：战金娟，女，1983年8月18日出生，汉族，系北京市中国科学院教师，住北京市海淀区。委托诉讼代理人：曹善玲（战金娟母亲），女，1956年9月28日出生，汉族，系大连市公共交通集团有限公司退休职员，住大连市中山区。委托诉讼代理人：修明贺，北京市京师律师事务所律师。上诉人大连大学附属中山医院因与被上诉人战金娟、曹善玲医疗损害责任纠纷一案，不服大连市中山区人民法院（2018）辽0202民初2038号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年11月5日立案后，依法组成合议庭公开开庭进行了审理。上诉人大连大学附属中山医院的委托诉讼代理人周敬斌、邹杨、被上诉人曹善玲及委托诉讼代理人修明贺到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。大连大学附属中山医院上诉请求：1.撤销大连市中山区人民法院（2018)辽0202民初2038号民事判决，依法改判上诉人不承担责任。2.判令由被上诉人承担本案一审、二审诉讼费用。事实与理由：一审法院判决认定基本事实不清，适用法律错误。一、上诉人对本案患者战京榜的诊疗行为没有医疗过错，与该患者的死亡没有因果关系。本案患者（战京榜）于2012年3月14日因头部反复摔伤3天，突发意识不清2小时入院。诊断为：1、脑疝，2、双侧额叶脑挫裂伤，3、急性硬膜下血肿（额颞顶枕，左侧），4、外伤性蛛网膜下腔出血，5、后枕部头皮裂伤。当时该患者(战京榜)属于濒死状态(此类患者预后极差，死亡率高达57%-68%)，病情十分危重，治疗过程十分复杂，上诉人对该患者进行了全力救治，对该患者的手术和一切治疗方案均严格按照医疗规范、国家用药目录以及指南合理应用，并对家属进行了充分告知。经过上诉人医院医生的全力积极救治，成功的将该患者从濒死状态挽救过来，并于2012年5月21日出院。出院时上诉人医嘱建议该患者一个月后来上诉人医院复诊，再根据情况制定下一步治疗方案。但该患者出院1年多从未复诊，也未进行系统的治疗，最终该患者在出院近一年半后在家中死亡。所以，该患者的死亡是由于患者本身疾病及其自行延误治疗所致，而不是上诉人诊疗行为所致。上诉人对本案患者的诊疗行为，诊断明确，告知充分，手术过程符合常规，不存在医疗过错，上诉人的诊疗行为与该患者的死亡没有因果关系。二、由于被上诉人没有提供判定本案患者（战京榜）死亡原因的关键证据“大连市急救中心的急救病历和急救记录”，只提供了一份有涂改的而且未加盖公章的《居民死亡医学证明书》，从而导致战京榜的真正死亡原因无法确定，并因此导致鉴定机构不予受理鉴定委托，所以，鉴定机构不予受理鉴定委托的责任应由被上诉人承担。关于本案鉴定，一共进行过三次。第一次是在北京天平司法鉴定中心，当时已经开过听证会，而且该鉴定机构已经明确表示可以鉴定，但被上诉人强行要求撤回鉴定，才导致鉴定不能进行。第二次北京法源司法鉴定中心提出的退鉴理由，主要原因是鉴定机构认为被上诉人陈述了大量客观事实争议，提交书面陈述材料中也指出病历存在大量不真实等问题，以及医疗器械合格性等争议，认为被上诉人提出的争议问题超出鉴定机构技术鉴定评价范畴，其次才是上诉人病历存在瑕疵。上诉人病历的瑕疵与本案患者的治疗及死亡没有因果关系，而且鉴定中需要上诉人补充的材料，上诉人是可以提供原始的、客观的电子存档材料，这不应该是妨碍鉴定的理由。第三次上海润家生物医药科技有限公司司法鉴定所提出的退鉴理由是：医患双方对《居民死亡医学证明书》中致死的主要诊断（即死亡原因）经质证未达成一致认可的意见，鉴定人难以依据现有鉴定材料对医疗行为与患者死亡的损害后果之间的因果关系进行评价，属鉴定材料不补充、不完整，不予受理鉴定委托。上海润家生物医药科技有限公司司法鉴定所不予受理鉴定委托的原因在于被上诉人而不在于上诉人。综上，鉴定机构不予受理鉴定委托的责任应由被上诉人承担，一审法院将鉴定机构不予受理鉴定委托的责任认定由上诉人承担，认定事实不清，证据不足。三、一审法院不予调查取证本案关键证据，导致鉴定机构不予受理鉴定委托，从而导致无法查清本案患者真正死因，程序违法，并导致本案基本事实认定错误。四、被上诉人拒绝进行尸检，从而影响了本案患者（战京榜）死亡原因的判定，其责任应该由被上诉人承担。本案患者于2012年3月14日入上诉人医院，2012年5月21日出院。出院后，被上诉人曾于2013年5月到中山区法院起诉上诉人，要求上诉人承担赔偿责任。该案在法院两次开庭审理后，被上诉人又自行撤诉。2013年10月23日，本案患者在家中死亡。被上诉人作为患者直系亲属，如果对患者死亡的原因有异议，应当通过尸检来明确该患者的死亡原因，而且在患者死亡前，被上诉人就与上诉人产生了纠纷，并开庭数次。被上诉人完全可以预见到不进行尸检会影响该患者死因的判定，但被上诉人却拒绝进行尸检，从而影响了该患者死亡原因的判定，其责任应该由被上诉人承担。五、被上诉人在庭审中明确提出，本案患者的死亡原因是脑干梗塞后遗症，而该患者在上诉人医院根本没有脑干梗塞这一病症。这充分证明本案患者的死亡跟上诉人医院的治疗没有因果关系。一审在没有事实和证据的情况下认定上诉人对本案患者的死亡承担70%的巨额赔偿责任，认定事实不清，证据明显不足。被上诉人在最后一次庭审中明确提出：本案患者的死亡原因是脑干梗塞后遗症，并且出示了大连市新华医院的住院病历给予佐证。而该患者在上诉人医院治疗时，并未有脑干梗塞这一病症，而且该患者由上诉人医院转入到大连新华医院时也未有脑干梗塞这一病症，另外，该患者在大连新华医院做康复治疗的期间，做了数次的头CT，均未提示其存在脑干梗塞。该患者的脑干梗塞诊断是在新华医院住院一个多月后，临近出院的时候新华医院才给予的诊断，这说明脑干梗塞并不是在上诉人医院发生的，而是在大连新华医院发生的。所以导致患者死亡的原因脑干梗塞后遗症并不是在上诉人医院发生的。这充分证明了本案患者的死亡与上诉人医院没有关系。六、一审法院判决上诉人承担本案患者死亡赔偿金等巨额赔偿与事实不符，于法无据。本案患者（战京榜)并非在上诉人医院住院期间死亡，而是在出院近一年半后在家中死亡。患者(战京榜)出院时上诉人医嘱建议该患者一个月后来上诉人医院复诊，再根据情况制定下一步治疗方案。但该患者出院1年多从未复诊；另外，在被上诉人提供的有涂改且被一审法院违法认定的该患者的《居民死亡医学证明书》上也清清楚楚写明："1直接死亡原因：脑干梗塞后遗症。2引起的脑干梗塞的原因：高血压3级极高危，3促进死亡，但与死亡无关的其他重要情况：颅脑损伤。"而脑干梗塞不是发生在上诉人医院，颅脑损伤则是患者自行在家中摔伤，该患者《居民死亡医学证明书》上引起死亡的原因没有一条是由上诉人造成的，一审法院判决上诉人承担本案患者死亡赔偿金等巨额赔偿，把患者死亡的原因及后果强加给上诉人，与事实不符，于法无据。战金娟、曹善玲辩称，不同意上诉人的上诉请求。一、上诉人的医疗行为存在明显的医疗过错，与患者的死亡有因果关系，应该承担侵权责任。（一）医方未重视骨瓣减压及硬膜下血肿清除术术后发生颅内感染的预防，导致患者术后发生颅内感染，加重患者脑损伤脑积水最终导致患者死亡。（二）医方未能重视患者的异常表现，没有及时完善相关检查，明确诊断颅内感染，延误患者的治疗造成患者脑损伤加重等一系列损害。（三）医方在患者出现典型的感染表现后，没有重视对颅内感染针对性的治疗。（四）医方没有及时诊断低钠血症，低钠状况纠正效果差，造成患者低钠血症，进一步加重脑水肿，造成脑损伤及最终死亡。（五）医方在患者病情发生变化后，没有重视血气的监测，造成患者发生呼吸衰竭，进一步加重患者的脑损伤。（六）医方在患者脑脊液条件允许的情况下，未能及时进行VP分流解决脑积水问题，造成患者损害。（七）医方在出现意识改变、语言不清时，没有及时完善影像学检查，没有及时诊断，造成患者脑损伤进一步加重。（八）医方对颅内压监测不利，影响颅内压的调节，导致脑损伤加重，影响大脑恢复最终导致患者死亡。（九）医方没有履行有创操作前的告知义务，侵害了患者的知情权。（十）医方病历书写不规范，存在医疗过错。（十一）3月29日至4月8日ICU期间，部分化验检查报告缺失，势必会影响到治疗，造成患者的损害。（十二）医方对患者的护理不到位，ICU转出后，医方并没有重视对液体出入量的记录，患者脑损伤出入量影响到脑水肿恢复及颅内压的调整，但是医方没有重视出入量的记录和调整。（十三）4月23日患者病情存在变化，但医方并没有记载病程记录，足见对患者病情变化的不重视，救治的不积极。综上，医方的过错医疗行为非常明显，是导致患者死亡后果的直接原因，理应承担侵权责任。二、由于医方的原因，导致两次鉴定均不能顺利进行，医方应对此承担责任。三、本案医方在对患者的治疗过程中存在明显过错，导致患者死亡后果的发生，且因医方的原因导致两次鉴定不能顺利进行，在此种情况下，一审法院酌定医方按照70%的责任比例承担责任，与事实相符。四、尸检应该是在患者死因难以明确的情况下进行，本案中患者的死因已由《居民死亡医学证明》予以明确，大连市急救中心出具的死亡原因为脑干梗塞后遗症依据充分、准确恰当。上诉人不认可大连市急救中心出具的死亡证明真实性，导致鉴定不能，应承担对此而产生的不利后果。综上，一审法院认定事实清楚，适用法律正确，请求驳回上诉人的上诉请求。战金娟、曹善玲向一审法院起诉请求：一、判令被告赔偿原告以下损失：1.医疗费59591.16元，2.残疾辅助器具费4918元；3.交通费6228元；4.营养费35340元（2012年3月14日入院至2013年10月23日患者死亡，共计589×60元/天；5.住院伙食费12100元（2012年3月14日至2012年5月21日在中山医院住院；2013年5月21日至2013年7月13日在新华医院住院，住院共计121天×100元/天）；6.护理费235600元（2012年3月14日入院至2013年10月23日患者死亡，共589天，每日2人护理，每日200元/天）；7.误工费88232.2元（患者月工资4494元÷30天×589天）；8.复印费1451.5元；9.丧葬费40126.5元（2017年大连市城镇非私营单位就业人员平均工资80253元×0.5年）；10.死亡赔偿金871000元（2018年大连市城镇居民人均可支配收入43550元×20年）；11.精神损害抚慰金100000元；共计1454587.36元；二、判令被告承担本案诉讼费用；三、判令被告承担本案鉴定费用（辽宁学苑司法鉴定笔迹鉴定8690元）。四、判令被告承担原告律师费用10万元。一审法院认定事实：2012年3月14日，患者战金榜以头部外伤为主诉入被告处治疗。入院后行查体、头CT检查，初步诊断为：1.脑疝；2.双侧额叶脑挫裂伤；3.急性硬膜下血肿；4.外伤性蛛网膜下腔出血；5.后枕部头皮裂伤，当日进行“左侧额颞顶去骨瓣减压，急性硬膜下血肿清除术+头皮裂伤清创缝合术”。术中失血约800ml，生命体征平稳。术后转入SICU治疗，3月16日，转入神经外科，给予抗感染、营养神经、保肝、化痰、吸氧监护、腰椎穿刺等治疗。3月31日，患者意识变差，呈嗜睡状态，复查头CT示左侧硬膜下积液增多，脑室明显受压，中线偏移约1cm，行穿刺及皮下引流治疗。4月2日，发生误吸，血氧饱和度下降，意识障碍加重，呈昏迷状态，转入ICU抢救治疗，转入后给予气管插管呼吸机辅助呼吸。4月3日，撤除呼吸机。4月9日，转入普通病房。5月21日，出院转至大连大学附属新华医院（以下简称“新华医院”）。5月22日，确诊为：1.重度颅脑损伤术后、左额颞顶部颅骨缺如、脑积水；2.继发性癫痫；3.高血压病3级。5月23日，补充诊断低钠血症，5月30日，补充诊断肺内感染、尿路感染，7月4日，补充诊断脑干梗塞，给予高压氧治疗，7月12日出院。2013年10月23日，大连市急救中心出具居民死亡医学证明书，载明战京榜于2013年10月23日于家中死亡，直接导致死亡的疾病为脑干梗塞后遗症。诉讼中,原告向一审法院提出司法鉴定申请,请求对被告的医疗行为是否存在过错及如存在过错与战京榜死亡间的因果关系和责任程度进行鉴定。一审法院通过大连市中级人民法院司法技术处先后委托北京法源司法鉴定中心、上海润家生物医药科技有限公司司法鉴定所进行鉴定，北京法源司法鉴定中心因原告陈述大量客观事实争议，指出病历存在大量不真实等问题，以及医疗机械合格性等争议且被告医院住院病志中存在难以用专业技术予以解释的记载，例如2012年3月17日、3月18日、3月27日、3月28日记载“颅内压为12mmH2O”，以及现有病历复印件中未见2012年3月29日至4月7日期间的检验报告单等原因不予受理鉴定委托，上海润家生物医药科技有限公司司法鉴定所因医患双方对战京榜《居民死亡医学证明书》中致死的主要诊断（即死亡原因）未达成一致认可的意见，鉴定人亦无法依据现有鉴定材料对医疗行为与患者死亡的损害后果之间的因果关系进行评价的原因，不予受理鉴定委托。另查，患者战金榜于1957年3月12日出生，原告曹善玲系其妻子，原告战金娟系其女儿。一审法院认为，公民的生命健康权受法律保护。患者在诊疗活动中受到损害,医疗机构及其医务人员有过错的,由医疗机构承担赔偿责任。关于被告在诊疗活动过程中是否存在过错一节，基于医疗技术的复杂性、医疗活动的专业性等特性,医疗纠纷中医疗单位有无过错以及医疗行为与损害后果之间有无因果关系均需借助专业、权威的机构进行鉴定。本案中,已先后委托北京法源司法鉴定中心、上海润家生物医药科技有限公司司法鉴定所进行鉴定，两家鉴定机构均不予受理鉴定委托。被告对两次鉴定不能顺利进行负有一定的责任，理由是：一、北京法源司法鉴定中心指出被告病例中存在的难以解释的记载，虽被告辩称为笔误，书写存在瑕疵，但3月18日撤除颅内压监测仪后，被告病历中仍存在颅内压监测记录，与常理不符；二、在庭审过程中经双方查看封存的病历原件中确实缺失2012年3月29日至4月7日期间的检验报告单，被告虽提供了其数据库中调档的报告单，但该记录系被告于近期从其内部系统中调取，仍无法排除合理性的怀疑。三、被告对大连市急救中心出具的居民死亡医学证明书中确认的死因不认可，但其未提交相反证据证明其主张。综上，被告作为医疗机构,有义务出具真实、全面、准确的病历材料,以全面、准确、客观的反映患者诊疗的全过程。现由于被告出具的病历存在上述问题,导致鉴定机构因病历存在争议、病历内容难以解释、缺失而不接受鉴定委托。综合考虑患者与医疗机构的举证能力以及对该证据的掌握、控制状况,被告对此应负有举证责任。被告现未能提供充分的证据证明其主张，故被告对此具有一定的过错。其诊疗行为中存在的过错与原告的损害后果之间存在一定的因果关系，综合考虑被告的责任程度和本案的实际情况,一审法院认为被告应承担70%的责任为宜。关于原告主张的复印费、鉴定费及律师费，非本案必须支出的相关费用，不予支持。关于原告主张被告赔偿的项目和数额,具体认定如下:1、关于医疗费,患者在被告住院期间支付医疗费51119.25元，在新华医院住院期间支付医疗费5460.27元，原告提供了相应的住院病历、收费票据,且均与本次医疗行为有关,予以支持；患者出院后发生的医院门诊费、药费，为统筹支付，原告作为主体要求被告赔偿，并不适格，故不予支持；原告购买护理器具花费4918元,并提供了相应的收费票据,且与治疗其伤情有关,系属合理,予以支持。结合被告所应承担责任比例,故被告应赔偿原告医疗费(含护理器具)43048元(61497.52元×70%)。2、关于住院伙食补助费，战京榜共计住院121天,原告主张住院伙食补助费12100元(100元/天×121天),符合现行标准,予以支持。被告应向原告支付住院伙食补助费8470元(12100元×70%)。3、关于营养费，根据战京榜的病情、年龄等情况,其在住院期间应适当增加营养,故支持患者在住院期间的营养费7260元(121天×60元/天)。被告应承担营养费5082元(7260元×70%)。4、关于护理费,战京榜自2012年3月14日至2013年10月23日期间,生活无法自理,需要人员护理,现没有证据证明需要2人护理,考虑患者的身体状况和护理市场的薪资标准,酌定支持1人护理费,每日标准为120元,故护理费应为70680元(120元×589天),被告应承担护理费49476元(70680元×70%)。5、关于误工费,原告提供的大连公交客运集团的工资证明，证明战京榜的误工损失,经计算,原告主张的88232.2元（患者月工资4494元÷30天×589天）,符合法律规定，予以支持。故被告应承担误工费61763元(88232.2×70%)。6、关于交通费,原告主张交通费6228元,综合考虑战京榜的住院期间、病情等情况,酌定被告承担交通费2000元。7、关于死亡赔偿金,战京榜系大连城镇户口,未满60岁,大连市2018年度城镇居民人均可支配收入为43550元,故原告主张死亡赔偿金871000元(43550元/年×20年),系属合理,予以支持。被告应承担死亡赔偿金609700元(871000元×70%)。8、关于丧葬费,按照2018年度大连市职工月平均工资的标准,以6个月总额计算,原告主张40126.5元,系属合理,予以支持。被告应承担丧葬费28089元(40126.5元×70%)。9、关于精神损害抚慰金,综合考虑本案的实际情况,酌定被告承担精神损害抚慰金70000元(100000元×70%)。依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第五十四条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十七条、第二十九条、《最高人民法院关于民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第七条、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条之规定，判决：一、被告大连大学附属中山医院赔偿原告曹善玲、战金娟医疗费43048元;二、被告大连大学附属中山医院赔偿原告曹善玲、战金娟住院伙食补助费8470元；三、被告大连大学附属中山医院赔偿原告曹善玲、战金娟营养费5082元;四、被告大连大学附属中山医院赔偿原告曹善玲、战金娟护理费49476元;五、被告大连大学附属中山医院赔偿原告曹善玲、战金娟误工费61763元;六、被告大连大学附属中山医院赔偿原告曹善玲、战金娟交通费2000元;七、被告大连大学附属中山医院赔偿原告曹善玲、战金娟死亡赔偿金609700元;八、被告大连大学附属中山医院赔偿原告曹善玲、战金娟丧葬费28089元;九、被告大连大学附属中山医院赔偿原告曹善玲、战金娟精神损害抚慰金70000元。上述一至九项被告应偿付原告之款项，于本判决发生法律效力之日起十日内付清；如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。十、驳回原告的其他诉讼请求。案件受理费11910元，由二原告共同负担3573元，由被告负担8337元。本院二审期间，被上诉人向本院提交了《大连市急救中心院前急救病历》和大连市急救中心出具的《居民死亡医学证明书》，经当事人双方质证，上诉人与被上诉人对《大连市急救中心院前急救病历》和《居民死亡医学证明书》的真实性，均无异议，予以确认。二审中，上诉人对被上诉人一审期间提供的工资证明提出异议，本院依法让被上诉人补充提交了战京榜生前工作单位大连公交客运集团有限公司汽车一分公司出具的《工资明细》，该工资明细记载，2012年4月起有病假工资，2012年11月起无病假工资，恢复岗位工资，并有内退差额，直至2013年10月。上诉人质证后认为，对《工资明细》出具单位的真实性无异议，对其证明的问题有异议。被上诉人没有提供战京榜与大连公交客运集团有限公司汽车一分公司存在劳动关系的原始证据，无法证明二者之间存在劳动关系。仅凭该《工资明细》不能证明被上诉人关于误工费的主张。经审查，本院对该《工资明细》的真实性、合法性、关联性予以确认。二审中，当事人双方均提交医疗损害鉴定申请。本院根据当事人的申请依法先后委托了北京中衡司法鉴定所、南京医科大学司法鉴定所、北京中正司法鉴定所进行医疗行为过错、因果关系及原因力大小、说明义务等项目司法鉴定。北京中衡司法鉴定所审查后因案件疑难复杂，需要聘请相关临床专家，经多方联系，临床专业专家数量未能满足鉴定需求，根据《司法鉴定程序通则》第十五条第（五）项的规定，决定不予受理。南京医科大学司法鉴定所经审查送检材料，因本案涉及临床科室较多，属疑难复杂，已超出其鉴定能力，根据《司法鉴定程序通则》第十五条第（五）项的规定，决定不予受理。北京中正司法鉴定所于2020年8月3日作出中正司法鉴定所【2020】临鉴字第1138号《北京中正司法鉴定所司法鉴定意见书》（以下简称鉴定意见书），鉴定意见：（一）大连大学附属中山医院在对被鉴定人战京榜的诊疗过程中存在以下医疗过错行为：1.病历书写不规范；2.说明不充分；3.对患者颅内感染的预见不足，预防不足，检查、处理不及时；4.对患者的病情变化重视不足，未及时转入ICU进行严密监护病情，导致患者误吸，进一步加重病情；5.皮下引流管引流量增多的情况下，医方拔出引流管不合时宜；6.4月23日突然状态欠佳、意识淡漠，医方未及时查找病因，也未见给予相应的处理，存在不足；7.对患者的病情重视不足，诊断不完善，未及时对患者新发的病情进行分析、处理。（二）医方上述医疗过错行为中的第1项与被鉴定人战京榜的损害后果之间不存在因果关系；医方上述医疗过错行为中的第2项、第3项、第4项、第5项与被鉴定人战京榜的损害后果之间存在一定的因果关系，建议医方占同等原因。最终的参与度尚需委托方结合本案其他证据材料进一步确定。（三）大连大学附属中山医院尽到了说明义务，取得了患者或亲属的同意，但说明不充分。当事人双方对上述《鉴定意见书》均提出书面异议。北京中正司法鉴定所分别作出中正司法鉴定所【2020】鉴字170-1号《关于对战京榜鉴定案件的说明》（以下简称170-1号说明）、中正司法鉴定所【2020】鉴字170-2号《关于对战京榜鉴定案件的说明》（以下简称170-2号说明）。170-1号说明中答复3.关于第6、7项过错与被鉴定人损害后果之间是否存在因果关系的问题。鉴定意见书中医方医疗过错行为中的第1项与被鉴定人的损害后果之间是不存在因果关系的，第6、7项中，医方对患者病情处理的不足会影响患者的预后，因此除第1项其余医疗过错行为与被鉴定人的损害后果之间均存在因果关系，在鉴定意见书中没有写应为书写遗漏所致，由此对委托方造成的影响请见谅。170-2号说明中答复6.关于脑干梗死的问题。脑干梗塞确实是外院出院时诊断的，但继发性癫痫、脑积水，医方也没有进行及时诊断，因此并不影响结论。上诉人对《鉴定意见书》质证后认为，鉴定意见书没有依据上诉人对患者战金榜的治疗事实和医疗常规而做出。《鉴定意见书》认为上诉人与战金榜的损害后果之间存在一定的因果关系，并建议上诉人占同等原因，没有事实和法律依据。被上诉人对《鉴定意见书》质证后认为，《鉴定意见书》认定上诉人的医疗过错不全面，认定上诉人医疗过错的参与度偏低。《鉴定意见书》认为病历书写不规范与战金榜的损害后果之间不存在因果关系，上诉人尽到了说明告知义务，取得了患者或亲属的同意，但说明不充分，违背客观事实。本院对《鉴定意见书》审查后认为，该鉴定意见存在不足之处，不足以全部采信。其一，鉴定意见对被鉴定人脑干梗死的形成及诊断时间分析不一致，影响鉴定意见的正确性。鉴定意见对诊疗行为评价关于诊疗过程分析（8）中认为：患者从医方出院当天即到外院治疗，外院诊断脑干梗死、脑积水、继发性癫痫等，不可能是出院后形成的，但在医方病历中并未对上述诊断进行诊断及处理的讨论分析等，视为医方对患者的病情重视不足，诊断不完善，未及时对患者新发的病情进行分析、处理。而北京中正司法鉴定所在170-2号说明6.关于脑干梗死的问题中又答复：脑干梗塞确实是外院出院时诊断的，但继发性癫痫、脑积水，医方也没有进行及时诊断，因此并不影响结论。其二，鉴定意见对死亡原因的分析，前后矛盾，让人难以信服。鉴定意见对被鉴定人死亡原因分析认为，最终因脑干梗死诱发呼吸循环衰竭死亡的可能性大，但后来又答复，脑干梗塞确实是外院出院时诊断的，但继发性癫痫、脑积水，医方也没有进行及时诊断，因此并不影响结论。其三，鉴定意见中关于医疗过错行为与患者损害后果之间的因果关系分析不严谨，影响鉴定意见的可采性。《鉴定意见书》中列明七项医疗过错行为，鉴定意见认为，其中第（1）项与被鉴定人的损害后果之间不存在因果关系；第（2）、（3）、（4）、（5）项与被鉴定人的损害后果之间存在一定的因果关系。而后，北京中正司法鉴定所在对被上诉人提出异议的170-1号说明中答复认为，第6、7项中，医方对患者病情处理的不足会影响患者的预后，因此除第1项其余医疗过错行为与被鉴定人的损害后果之间均存在因果关系，在鉴定意见书中没有写应为书写遗漏所致。因果关系系医疗损害责任案件鉴定的主要项目，《鉴定意见书》中“五、分析说明”和“六、鉴定意见”这两部分关于因果关系的分析，均未分析第6、7项是否存在因果关系，而仅凭170-1号说明，解释为应为书写遗漏所致，该解释令人难以信服，影响鉴定意见的可采性。本院认定的事实与一审查明的基本事实一致。本院认为，本案二审的主要争议焦点是上诉人的医疗过错行为与患者战京榜的死亡后果之间是否存在因果关系及原因力的参与度。首先，根据《大连市急救中心院前急救病历》、大连市急救中心出具的《居民死亡医学证明书》及《鉴定意见书》中“关于被鉴定人的死亡原因的分析”一节，可以确定直接导致战京榜死亡的疾病为脑干梗塞后遗症。而依据已查明的事实，脑干梗塞的诊断是2012年7月4日在大连大学附属新华医院出院前补充诊断的，并非在上诉人处诊断的。其次，从战京榜发病及整个治疗过程看，战京榜于2012年3月13日在家中不慎摔伤头部。2012年3月14日至上诉人处住院，急诊行开颅血肿清除及去骨瓣减压术。入院诊断：1.脑疝2.双侧额叶脑挫裂伤3.急性硬膜下血肿4.外伤蛛网膜下腔出血5.后枕部头皮裂伤。战京榜入住上诉人处之前、之后还曾就医于医大二院及新华医院，即使在上诉人处还涉及急诊、神经外科等多个科室。2012年5月21日于上诉人处出院。2013年7月12日于新华医院出院。后于2013年10月23日于家中死亡。从发病和整个治疗过程能够说明，患者战金榜重度脑外伤、脑疝引起脑组织受伤过于严重，治疗过程复杂，涉及临床科室较多。上诉人入院诊断明确，对患者给予去骨瓣减压、血肿清除术，符合诊疗规范。但手术难以完全排除外伤造成的整个大脑组织的损伤，因此术后极易出现并发症，且治疗困难，并不是都可以预防的。再次，战京榜于2013年10月23日在家中死亡，并非在上诉人处治疗期间死亡，且未进行尸体解剖。综合上述分析，鉴定意见建议上诉人占同等原因，本院不予采纳。但鉴于《鉴定意见书》认为上诉人的医疗过错行为中的第2、3、4、5项与战京榜的死亡后果之间存在一定的因果关系，同时综合考虑患者病情的危重紧急程度、患者的就医过程等因素，本院认为上诉人的诊疗行为与导致患者死亡的后果之间的原因力为轻微原因。据此，本院酌定上诉人应承担20%的赔偿责任为宜。具体认定如下:1.关于医疗费。患者战京榜在上诉人住院期间支付医疗费51119.25元，在新华医院住院期间支付医疗费5460.27元，购买护理器具花费4918元,提供了相应的住院病历、收费票据,且与本次医疗行为有关,予以支持。上诉人应赔偿医疗费(含护理器具费)12299.50元(61497.52元×20%)。2.关于住院伙食补助费。战京榜共计住院121天,被上诉人主张住院伙食补助费12100元(100元/天×121天),符合现行标准,予以支持。上诉人应赔偿住院伙食补助费2420元(12100元×20%)。3.关于营养费。根据战京榜的病情、年龄等情况,住院期间应适当增加营养,故支持住院期间的营养费7260元(121天×60元/天)。上诉人应赔偿营养费1452元(7260元×20%)。4.关于护理费。战京榜自2012年3月14日至2013年10月23日期间,生活无法自理,需要人员护理,现没有证据证明需要2人护理,考虑患者的身体状况和护理市场的薪资标准,酌定支持1人护理费,每日标准为120元,故护理费应为70680元(120元×589天),上诉人应赔偿护理费14136元(70680元×20%)。5.关于误工费。被上诉人补充提交了战京榜生前工作单位大连公交客运集团有限公司汽车一分公司出具的《工资明细》，根据该工资明细记载，2012年4月起有病假工资，2012年11月起无病假工资，恢复岗位工资，并有内退差额，直至2013年10月。据此可以认定，战京榜因自身疾病，其有病假工资，2012年11月起恢复岗位工资，并有内退差额，说明其有工资收入。即使其有实际减少的收入，系因自身疾病造成，与上诉人的诊疗行为无关。故对被上诉人主张的误工费损失，不予支持。6.关于交通费。原审综合考虑战京榜的住院期间、病情等情况,酌定上诉人承担交通费2000元，本院予以确认。7.关于死亡赔偿金。原审依据大连市2018年度城镇居民人均可支配收入43550元标准计算死亡赔偿金871000元(43550元/年×20年),系属合理,予以支持。上诉人应赔偿死亡赔偿金174200元(871000元×20%)。8.关于丧葬费。原审按照2018年度大连市职工月平均工资的标准,以6个月总额计算正确,被上诉人主张40126.5元,系属合理,予以支持。上诉人应赔偿丧葬费8025.3元(40126.5元×20%)。9.关于精神损害抚慰金。综合考虑本案的实际情况,酌定上诉人赔偿精神损害抚慰金10000元。综上，上诉人应赔偿被上诉人合计损失224532.8元。综上所述，大连大学附属中山医院的上诉请求部分成立。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项规定，判决如下：一、撤销大连市中山区人民法院（2018）辽0202民初2038号民事判决；二、大连大学附属中山医院于本判决发生法律效力之日起十日内赔偿曹善玲、战金娟合计损失224532.8元；三、驳回曹善玲、战金娟的其他诉讼请求和大连大学附属中山医院的其他上诉请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费11910元，由曹善玲、战金娟负担9528元，由大连大学附属中山医院负担2382元。二审案件受理费12576元，由大连大学附属中山医院负担2515.2元，由曹善玲、战金娟负担10060.8元。鉴定费15000元，由曹善玲、战金娟负担12000元，由大连大学附属中山医院负担3000元。本判决为终审判决。审判长  隋广洲审判员  阎 妍审判员  于长江二〇二〇年十一月二十七日书记员  张美健