江西省景德镇市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）赣02民终850号上诉人（原审被告）：中国人民财产保险股份有限公司宜春市分公司，住所地：江西省宜春市袁州区袁山中路**，统一社会信用代码：91360900492000671P。负责人：傅俊，系该公司经理。委托诉讼代理人：赵兵，江西建成律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：张秀龙，女，1971年10月29日出生，汉族，住江西省乐平市。委托诉讼代理人：章春霞，上海天眷律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：程超群，男，1982年11月22日出生，汉族，住江西省。被上诉人（原审被告）：江西瑞州汽运集团天健汽运有限公司，住，住所地：江西省高安市荷岭镇农贸市场内一社会信用代码：91360983MA35M0613P。法定代表人：敖涛，系该公司总经理。以上两被上诉人共同委托诉讼代理人：程允荒，江西全意律师事务所律师。上诉人中国人民财产保险股份有限公司宜春市分公司（以下简称人保财险宜春公司）因与张秀龙、程超群、江西瑞州汽运集团天健汽运有限公司（以下简称天健汽运公司）机动车交通事故责任纠纷一案，不服乐平市人民法院（2020）赣0281民初2314号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年11月16日立案受理，并依法组成合议庭进行审理。人保财险宜春公司委托诉讼代理人赵兵，张秀龙的委托诉讼代理人章春霞，程超群及天健汽运公司的共同委托诉讼代理人程允荒参与了诉讼。本案现已审理终结。人保财险宜春公司向本院上诉请求：撤销原审判决，改判上诉人在交强险和商业险中承担350552.17元，一审判决多承担了34833.72元；上诉费用由被上诉人承担。上诉理由：一、本案一审判决不予准许鉴定违反相关司法实践，也不符合法律规定。合同权利义务的履行是受法律保护的合法行为，任何单位、个人不得干涉，而本案涉及商业保险合同中上诉人合同权利的使用和合同义务的履行，那么上诉人就必须严格按照保险双方签订的合同及条款履行权利义务，且上诉人在庭审中提交了相关保险条款、投保单、投保人声明、保单签收单等予以证明已明确说明免除保险人责任条款的内容及法律后果，因此该合同合法有效。上诉人认为被上诉人张秀龙的医疗费用中含有非医保及非关联性用药，因此在法院规定的举证期限内便提出了鉴定申请，要求对被上诉人张秀龙的医疗费用按国家基本医疗标准进行鉴定，而一审判决不予准许鉴定实际上客观剥夺了上诉人的诉讼权利，另外通常根据各地法院的司法实践，对于该种鉴定，法院一般予以准许，因此对于一审判决不予支持上诉人的鉴定申请，上诉人认为违反了相关司法实践以及相关法律规定。根据以往此类鉴定结论，一般非医保等费用扣除的比例在20%左右，即16211.4元。二、被保险车辆上的驾驶员程超群在驾驶过程中，存在超载行为，根据保险合同约定，应增加10%的免赔率。程超群所驾驶的赣Ｃ×××**车的核定载质量为15420ＫＧ，上诉人在庭审后调查发现程超群在事故发生时的地磅单显示其事故发生时的载质量为30870ＫＧ。这明显违反《中华人民共和国道路交通安全法》第四十八条第一款“机动车载物应当符合核定的载质量，严禁超载；载物的长、宽、高不得违反装载要求，不得遗洒、飘散载运物”之规定。根据《机动车第三者责任保险条款》第二十七条之规定：保险人在依据本保险合同约定计算赔款的基础上，在保险单载明的责任限额内，按下列免赔率免赔：……（二）违反安全装载规定的，增加免赔率10%……。因此，上诉人在商业险中增加10%的免赔率。综上所述，请求二审法院在查明事实的基础上依法改判。张秀龙答辩称，上诉人一审时提交的相关材料并不能达到其已经就格式条款尽到了阐释说明及提示义务。扣除非医保用药属于减轻保险人责任加重投保人及被保险人义务的格式条款，根据保险法第十七条规定，格式条款应当作出足以引起注意的提示并对内容以书面或口头形式向投保人作出明确说明，未作提示及明确说明的，该条款不发生效力。且根据银保监会发布的《关于加强机动车辆商业险保险条款费率管理的通知》第二部分关于商业车险条款拟定及执行的要求第（三）条规定“保险公司应当在投保单首页最显著位置，用红色四号以上字体增加足以引起投保人注意的提示，并采用通俗易懂的方式，对该条款内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明。保险公司应当提示投保人在投保单责任免除特别提示下手书：经保险人明确说明，本人已了解责任免除条款的内容并签名”。因此根据以上法律规定及银保监会的通知，如果保险公司要证明其已经尽到阐释说明及提示义务，首先投保单上的免责格式条款应当采用四号以上红色加粗字体；其次对投保人就格式条款进行阐释说明，如对投保人采取的是书面说明的话，应该向法庭提交有投保人签字的通俗易懂的格式条款解释说明书，如果对格式条款采取的是口头说明的话，应当提交相关的录音录像；最后投保单责任免除特别提示下有投保人的手书和签名。以上三个要件均具备方可以证明上诉人已经尽到了阐释说明及提示义务，否则该保险条款无效。其次本次事故中，被上诉人受伤严重被送往医院治疗，医院因手术和抢救的需要，使用基本的医疗药品不能或不足以抢救病人于危难之中，就可能适用非医保用药，否则就会延误治疗，况且其系被动接受治疗，其与车主无从选择治疗方案及用药，那么此时的非医保用药，保险公司还依据合同约定来适用，让车主或者受害人自行承担此部分非医保用药，显然对车主及受害人不公平。其治疗费用具有合理性及必要性。一审法院不支持被答辩人申请鉴定以及扣除非医保用药合法合理。关于车辆超载，增加10%的免赔率，该条款同属于减轻保险人责任加重投保人义务的格式条款，其未能提供已经就该免责条款对投保人尽到明确的阐释说明及提示义务，不应当支持。且赣Ｃ×××**号车辆投保的系附不计免赔的商业三者险，该附加的不计免赔是交纳了相应的保费的，投保人投保不计免赔险的目的是防止出现了由于约定的免赔情形造成第三者受伤时需要自己承担部分赔偿责任时，由自己承担赔偿责任的部分可以全部由保险人承担。现上诉人又以车辆违反装载规定为由主张其享有10％免赔率的主张有违权利义务对等原则。综上，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，请求二审法院依法驳回。程超群及天健汽运公司答辩称，非医保用药不属于司法鉴定范围，一审判决正确。10%免赔率属于格式条款，上诉人未尽到对投保人的详尽说明义务，该条款无效。请求驳回上诉，维持原判。张秀龙向一审法院提出诉讼请求：1．判令被告共同赔偿原告损失共计368312.39元，精神损害抚慰金在交强险限额内优先赔偿；2．判令被告承担本案诉讼费用。一审法院经审理认定事实如下：2020年3月12日13时20分左右，被告程超群驾驶赣Ｃ×××**重型自卸货车在306省道由鄱阳往乐平方向行驶，行驶至省道306线198公里乐平市地段与相对方向原告张秀龙驾驶搭乘彭凤英三轮电动车左转弯时发生碰撞，造成两车受损、张秀龙、彭凤英受伤的道路交通事故。事故发生后，原告被送往乐平第二医院治疗，支出医疗费用504.04元，同日转往江西嘉佑曙光骨科医院住院治疗，支出救护车费2200元，支出医疗费64955.35元，住院21天，出院医嘱：1．建议患者继续住院治疗；2．继续给予促进伤口愈合、营养神经等治疗；3．出院带药，云南白药胶囊，5ｇ口服每日3次；4．保持伤口干燥，隔日换药1次；5．左拇、中指指端部分皮肤色泽黑、甲床见黑色痂壳未脱落，仍需继续观察，仍有进一步坏死可能，仍有再次手术可能；6．定期复查腰椎Ｘ线，观察骨折愈合情况；7．不适随诊。出院后，原告遵医嘱转往乐平第二医院住院治疗，支出救护车费2200元，支出医疗费11197.59元，住院29天，出院医嘱：1．出院带药：无；2．康复指导，继续换药，注意休息，全休3个月；3.饮食指导：软食，避免辛辣刺激食物；4．随访及随诊，有情况随诊。2020年4月14日，乐平市公安局交警大队作出道路交通事故责任认定书认定，原告张秀龙和被告程超群负本次道路交通事故同等责任。2020年6月20日，原告委托对残疾辅助器具安装及更换年限费用进行评估鉴定，经德林义肢矫形康复器材（武汉）有限公司江西分公司评估鉴定，残疾辅助器具安装及更换年限费用总金额为311280元，支出评估鉴定费3000元。2020年6月22日，经江西南莲法医学司法鉴定所鉴定，原告因本次交通事故构成五级伤残，后续诊疗费用3000元，评定误工期为180日、护理期为90日、营养期为90日（均自受伤之日起计算），支出鉴定费3100元。本案审理过程中，被告人保财险宜春公司提出抗辩，认为应当扣除非医保用药费用，并向该院提出书面鉴定申请，申请对原告的医疗费用按国家基本医疗标准进行鉴定。庭审同时查明，1．原告受伤治疗过程中，被告程超群垫付医疗费30000元，被告人保财险宜春公司垫付医疗费10000元。2．被告程超群驾驶的赣Ｃ×××**重型自卸货车在人保财险宜春公司投保了交强险和第三者责任保险，第三者责任保险的保险金额为100万元且不计免赔，事故发生时被告程超群持有效驾驶证，赣Ｃ×××**重型自卸货车行驶证及保险均在有效期内；3.赣Ｃ×××**重型自卸货车登记在被告天健汽运公司名下，被告程超群系被告天健汽运公司员工，被告程超群驾驶车辆系履行公司职务行为。4．原告张秀龙，女，汉族，1971年10月29日出生，事故发生时原告张秀龙与丈夫朱金根生育的儿子朱冬华、朱传智尚未成年，朱冬华2004年11月10日出生，朱传智2006年1月12日出生，均居住江西省乐平市。5．张秀龙共有兄弟姐妹5人，兄弟姐妹五人尚有母亲吴赛娥需要抚养，其母亲吴赛娥，1938年8月13日出生，汉族，居住于江西省上饶市。一审法院认为，公民的生命权、身体权、健康权等合法权益应当受到法律的保障。原告张秀龙因交通事故受到伤害，此次交通事故，经乐平市公安局交警大队作出交通事故责任认定书认定，原告张秀龙和被告程超群承担该起交通事故的同等责任，被告程超群系被告天健汽运公司员工，其驾驶赣Ｃ×××**重型自卸货车系履行公司职务行为，因此，被告天健汽运公司对本次道路交通事故中程超群应承担的责任范围内依法赔偿。被告程超群驾驶的赣Ｃ×××**重型自卸货车在被告人保财险宜春公司投保了交强险和第三者责任保险，保险公司应在保险范围内承担替代赔偿责任。被告人保财险宜春公司提出抗辩，要求扣除非医保用药费用，并向该院提出书面鉴定申请，申请对原告的医疗费用按国家基本医疗标准进行鉴定。原告因交通事故受伤，如何用药应当根据受伤情况和治疗需要而定，保险公司要求扣除非医保用药费用的条款起到了免除、减少保险人赔偿责任的效果，保险公司提交的保险签收单上虽有投保人手写“保险人已明确说明免除保险人责任条款的内容及法律后果”，但仍不足以证明其向投保人对相关条款进行了明确的提示或说明，该条款对投保人不产生法律效力，对保险公司的该项抗辩，该院不予采纳，故对其申请的对原告的医疗费用按国家基本医疗标准进行鉴定的申请，该院依法不予准许。针对原告的各项具体诉讼请求及被告的答辩，该院依据事实并结合相关法律规定，对原告的损失分析认定如下：医疗费81056.98元，有医疗费发票、出院记录、费用清单等证据证实，该院予以认定；住院伙食补助费50天×80元＝4000元，营养费50天×50元＝2500元，护理费50天×140元＝7000元，伙食补助费、营养费、护理费均依据住院天数认定；误工费（50天＋90天）×126元＝17640元，误工费依据原告伤情、住院天数、出院医嘱等综合认定；伤残赔偿金（15796元×20年×60%）＋［（12497×5年÷5人）×60%］＋［（12497×6年÷2人）×60%］＝219544.8元；后续治疗费3000元；残疾辅助器具费311280元；精神抚慰金酌情认定24000元；交通费酌情认定750元；住宿费和财产损失原告未提供相关票据，该院不予认可，以上合计670771.78元。综上所述，根据《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第二十六条、第四十八条，《中华人民共和国保险法》第十七条、第六十五条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条、第十三条，《中华人民共和国道路交通安全法》第七十六条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第九条、第十七条、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条、第二十六条、第二十八条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第一条、第九条、第十条之规定，判决：一、被告中国人民财产保险股份有限公司宜春市分公司在交强险保额内赔偿原告张秀龙因交通事故造成的损失120000元。二、被告中国人民财产保险股份有限公司宜春市分公司在第三者责任险保额内赔偿原告因交通事故造成的损失275385.89元。三、被告中国人民财产保险股份有限公司宜春市分公司合计赔偿原告张秀龙395385.89元，因被告中国人民财产保险股份有限公司宜春市分公司事故发生后垫付医疗费10000元，被告中国人民财产保险股份有限公司宜春市分公司实际还应支付赔偿款385385.89元，限判决生效后十日内付清。因被告程超群事故发生后垫付医疗费30000元，上述赔偿款原告张秀龙实际领取355385.89元，被告程超群领取30000元。四、驳回原告张秀龙的他其诉讼请求。如果未按本判决指定的期限履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费6824元，减半收取3412元，鉴定费6100元，合计9512元，由被告程超群、被告江西瑞州汽运集团天健汽运有限公司负担4756元，由原告张秀龙负担4756元。二审期间，上诉人人保财险宜春公司向本院提交案涉车辆过磅单、行驶证、驾驶证复印件，以证明肇事车辆存在严重超载行为，与事故认定的事实相符。张秀龙质证称，对其三性均有异议，非原件。程超群及天健汽运公司质证称，非原件，没有关联性，三性均有异议。本院认为，上诉人未提交原件核对，且该证据形成于一审之前，不属于新证据，对该证据不予采纳。本院经审理查明的事实与一审查明事实一致。关于非医保费用免赔的问题，本院认为，保险合同中约定非医保用药免赔属于格式条款，减轻了保险人的赔偿责任，加重了投保人的赔偿责任，属于免责条款范畴。保险人对于免责条款应当履行提示及明确说明义务。首先保险公司对保险合同中免除自身责任的条款，应当处以不同于一般条款的加黑或加粗或涂色或其他明显标志，足以引起投保人及其代理人注意，但免责条款在合同文本之外单列的除外；其次投保人及其代理人应当在相关免责条款页面签字，或免责条款装订成册为一个不可分割的整体，且投保人及其代理人在其中相应险种的免责提示页面签字，或在投保时保险公司已明确告知保险合同存在免责条款，或在投保后事故发生前保险公司明确告知合同存在免责条款且投保人及其代理人表示接受；再次通过网络、电话等方式订立的保险合同，保险公司应当以网页、音频、视频等形式对免责条款予以提示和明确说明。以上同时满足的，才可认定保险公司履行了提示和明确说明义务。本案中，人保财险宜春公司提交的《机动车综合商业保险条款》中存在多个险种，其虽然将每个险种的免责内容加黑，并让投保人在签收单上签下知悉免责内容的声明，但投保人并未在相应险种的免责提示页面签字，也无证据证明保险公司对免责内容尽到说明义务。此外，免责条款中“超出……国家基本医疗保险同类医疗费用标准的费用部分”的理解存在歧义，对其有多种解释，既可理解为保险人对非医保用药不予理赔；也可理解为保险人对非医保用药按照医保内同等疗效的用药进行理赔，即对非医保用药只赔偿同等疗效医保内用药价格；还可理解为在同等疗效的非医保用药的价格和医保内用药相差不大时可认定为合理用药予以理赔。在对格式条款的理解产生歧义时，应当按照对保险人最不利的解释进行理解，即非医保用药应当予以理赔。基本医疗保险属于社会福利，而商业保险以盈利为目的，其收费远高于基本医疗保险，若保险人仍按国家基本医疗保险标准理赔，则明显减轻其理赔责任，对被保险人不公。且《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条对于保险人应当予以赔偿的医疗费也并未区分医保用药和非医保用药。医保用药目录的修订具有滞后性，在一定程度上无法跟上医疗水平的发展，受害者在治疗时对药物的使用缺乏自主选择权，仅以药物不属于医保范围内为由拒赔的行为不具有合理性。综上，上诉人人保财险宜春公司关于非医保用药费用不予理赔的诉求不成立，一审法院在此基础上不同意其对非医保用药的鉴定并无不当。关于车辆超载应当有10%免赔率的问题，上诉人人保财险宜春公司主张在保险条款中规定了超载实行10%绝对免赔率，而天健汽运公司主张其购买了不计免赔险。本院认为，虽然《机动车综合商业保险条款》“机动车第三者责任保险”中规定了“违反安全装载规定的，实行10%的绝对免赔率”，“不计免赔险”中规定因违反安全装载规定而增加的不予赔偿，但该免责内容超出了普通消费者对“不计免赔险”的理解范畴，属于减轻保险人的责任，保险人应当就该条款的内容对投保人进行明确的说明提示，仅以字体加黑无法达到其尽到了提示说明义务的证明目的，该条款对投保人不产生法律效力。对上诉人人保财险宜春公司的该项诉讼，本院不予支持。综上，上诉人人保财险宜春公司的上诉请求不成立，应予驳回。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。本案二审案件受理费671元，由中国人民财产保险股份有限公司宜春市分公司负担。本判决为终审判决。审判长  吴海平审判员  胡志勇审判员  王慧莲二〇二〇年十一月三十日法官助理汪越书记员巢钰婷