安徽省宣城市中级人民法院 民 事 判 决 书 (2020)皖18民终1725号 上诉人（原审原告）：郑勇，男，1981年2月2日出生，汉族，住湖南省湘阴县。 委托诉讼代理人：崔武君，宣城市宣州区孙埠法律服务所法律工作者。 被上诉人（原审被告）：中国太平洋人寿保险股份有限公司宣城中心支公司，住所地安徽省宣城市宣州区梅溪路锦润商业中心**********。 主要负责人：万宏，该公司总经理。 委托诉讼代理人：周敏，女，该公司员工。 委托诉讼代理人：陈辉，北京大成（合肥）律师事务所律师。 上诉人郑勇因与被上诉人中国太平洋人寿保险股份有限公司宣城中心支公司（以下简称太平洋寿险宣城中心支公司）人身保险合同纠纷一案，不服安徽省宣城市宣州区人民法院（2020）皖1802民初80号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年10月20日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。 郑勇上诉请求：撤销一审判决，改判支持其原审诉讼请求。事实与理由：1.原审判决认定太平洋寿险宣城中心支公司就免除和限制保险赔偿责任作了详细解释和明确说明与事实不符，保险公司除提供格式化的《人身保险合同》外并未提供其他任何证据佐证。2.鉴定机构参照《人体损伤致残程度分级》对郑勇作伤残评定,其鉴定结果应受法律保护。郑勇作为案涉保险被保险人，鉴定机构参照最高人民法院、最高人民检察院、公安部、国家安全部、司法部《人体损伤致残程度分级》标准作伤残评定符合法律规定。因《人体损伤致残程度分级》要求司法鉴定机构和司法鉴定人员进行人体损伤致残程度鉴定统一适用该标准。且该标准级别高于中保协发[2013]88号《人身保险伤残评定标准(行业标准)》。《人体损伤致残程度分级》标准是最高人民法院指令地方各级人民法院审判业务的司法文件,该文件具有国家强制性,原审法院应规范适用。3.案涉保险由太平洋寿险宣城中心支公司泛聘的业务员上门送保,业务员称意外伤害保险与工伤保险出险是一样赔付无任何差别，原审诉讼中太平洋寿险宣城中心支公司又答辩称误工费、护理费、营养费、交通费、鉴定费、精神损害抚慰金等均不属于保险责任范围，显然属欺诈行为，该答辩主张不应得到支持。 太平洋寿险宣城中心支公司辩称，1.其对案涉保险的相关条款已尽到提示和明确说明义务，一审法院对该事实认定正确。首先其在相关保险条款（包括鉴定条款、保险责任）处加黑加粗并作特别标注，达到足以引起投保人注意的程度，已尽到法律规定的提示义务；其次对有关保险条款的概念、内容及其法律后果等，以书面形式向投保人作出解释，使投保人明了该条款的真实含义和法律后果，尽到法律规定的明确说明义务。投保人业已在投保单（第六部分）等相关文件盖章，充分认可并自愿接受了该保险合同条款（包括鉴定条款），特别是对涉及鉴定标准的特别约定内容，投保人在合同相关条款以盖章方式予以确认，应认定太平洋寿险宣城中心支公司已就相关免责事项履行了法定说明和告知义务。2.一审法院将《人身保险伤残评定标准》作为评定伤残等级的标准，符合保险合同的约定。3.根据保险合同的约定，太平洋寿险宣城中心支公司应理赔的项目为残疾保险金、医疗保险金和住院补贴。其应当赔偿郑勇医疗保险金17099.98元、住院补贴1400元，一审法院对此事实认定正确。综上，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，请求驳回上诉、维持原判。 郑勇向一审法院起诉请求：判令太平洋寿险宣城中心支公司支付其因意外伤害所引起的医疗费、误工费等共计损失费123235.08元[其中医疗费21474.98元、误工费10844.10元（90天×120.49元/天）、护理费10800元（90天×120元/天）、营养费6000元（60天×100元/天）、住院伙食补助费1400元（14天×100元/天）、交通费500元、鉴定费1430元（770元+660元）、残疾赔偿金68786元（34393元/年×20年×10%）、精神损害抚慰金2000元]。 一审法院认定事实：2018年3月16日，宣城远奎木业有限公司（以下简称远奎公司）向太平洋寿险宣城中心支公司提交了《团体人身保险投保单》，远奎公司为其公司在册职工43人在太平洋寿险宣城中心支公司处购买（2008）团体意外伤害保险、附加（2008）意外伤害团体医疗保险、附加（2008）意外伤害住院补贴团体医疗保险，保费合计55280元，保险期限自2018年3月15日至2019年3月14日止，住院补贴团体医疗补贴保险金为100元／人／天，投保单载明：“第六部分投保团体声明与授权1、本团体向你公司申请投保上述保险，你公司业务人员已提供投保险种的格式条款，并按照“投保须知”中的要求对投保事项和保险条款的所有内容（特别是免除和限制你公司保险责任的条款）作详细解释和明确说明。本团体对上述内容均已了解并同意遵守……。远奎公司法定代表人王某签字，并加盖公司公章”。中国太平洋人寿保险股份有限公司（2008）团体意外伤害保险条款2.3可选保障（意外残疾保险金），若被保险人遭受意外伤害事故，并因本次意外伤害直接导致被保险人在该意外伤害事故发生之日起180日内发生《人身保险伤残评定标准（行业标准）》（中保协发［2013］88号，详见附录）中所列的伤残条目，本公司依照该标准规定的评定原则进行评定，并按评定结果所对应该标准规定的给付比例乘以该被保险人对应的保险金额给付残疾保险金。中国太平洋人寿保险股份有限公司（2008）意外伤害团体医疗保险条款中对于保险金额、免赔额和给付比例均表明在投保时约定，并在保单上载明，对于保险责任，在本附加险合同保险期间内，且在主合同和本附加险合同均有效的前提下，若被保险人遭受意外伤害在卫生行政部门认定的二级以上医院接受治疗，本公司对被保险人因该次意外伤害的治疗而发生的符合本附加险合同保单签发地政府基本医疗保险管理规定范围内合理且必要的医疗费用，按投保时双方约定的免赔额及给付比例予以补偿。中国太平洋人寿保险股份有限公司（2008）意外伤害住院补贴团体医疗保险条款约定若被保险人遭受意外伤害在卫生行政部门认定的二级以上医院接受治疗，本公司按其实际住院天数乘以投保时双方约定的日住院补贴金额给付意外伤害住院补贴保险金。 2018年3月15日，太平洋寿险宣城中心支公司出具了保险单。（2008）团体意外伤害保险保单载明：保险责任为基本保障（意外身故保险金）及可选保障（意外残疾保险金），特别约定（2008）团体意外伤害保险：本合同适用由中国保险监督管理委员会发布（保监发[2014]6号）的《人身保险伤残评定标准及代码》（JR/T0083-2013，……。附加（2008）意外伤害团体医疗保险单载明：保险金给付比例80%，每人每次意外伤害团体医疗费用免赔额100元。附加（2008）意外伤害住院补贴团体医疗保险保单载明：保险金额及保险责任日住院补贴金额详见条款。 2018年5月8日，经远奎公司与太平洋寿险宣城中心支公司协商，将郑勇变更为前述保险合同中的被保险人。2018年6月17日，郑勇在车间工作期间发生事故，导致其左环指近节毁损离断伤、左拇指陈旧性缺损。同日，郑勇至宣城市骨科医院住院治疗，于2018年7月1日出院，医疗费21474.98元。2019年3月6日，远奎公司委托安徽宣正司法鉴定中心对郑勇的“三期”及伤残等级进行鉴定，经评定，郑勇误工期为90日、护理期为90日，营养期为60日，郑勇的伤残等级为十级。该鉴定意见系依据《人体损伤致残程度分级》作出。郑勇共计支出鉴定费1430元。 一审诉讼中，一审法院依太平洋寿险宣城中心支公司申请，委托南京东南司法鉴定中心参照《人身保险伤残评定标准》对郑勇的伤残进行重新鉴定。2020年6月15日，南京东南司法鉴定中心出具东南司鉴中心[2020]临鉴字第672号鉴定意见书，认定郑勇的损伤未构成人身保险伤残等级。太平洋寿险宣城中心支公司支付鉴定费2100元。 一审法院认为，远奎公司与太平洋寿险宣城中心支公司签订的保险合同是双方的真实意思表示，不违反法律、行政法规强制性规定，合法有效。本案的争议焦点有两个：1.太平洋寿险宣城中心支公司应赔偿郑勇的项目包含哪些？2.郑勇的伤残等级是否应按照《人身保险伤残评定标准》确定。对第1个争议焦点，远奎公司投保的系（2008）团体意外伤害保险、附加（2008）意外伤害团体医疗保险、附加（2008）意外伤害住院补贴团体医疗保险，根据保险合同约定，太平洋寿险宣城中心支公司应理赔的项目为残疾保险金、医疗保险金和住院补贴，郑勇要求赔偿的误工费、护理费、营养费、住院伙食补助费、交通费、精神损害抚慰金不属于理赔项目，郑勇要求赔偿，没有事实及法律依据，不应支持。郑勇住院治疗共花费医疗费21474.98元，依据中国太平洋人寿保险股份有限公司（2008）意外伤害团体医疗保险条款，太平洋寿险宣城中心支公司应赔偿郑勇医疗保险金17099.98元[（21474.98元-100元）×80%]，郑勇住院14天，依据中国太平洋人寿保险股份有限公司（2008）意外伤害住院补贴团体医疗险，太平洋寿险宣城中心支公司应赔偿郑勇住院补贴金1400元（100元/天×14天）。郑勇自行委托鉴定的鉴定依据不符合双方约定，鉴定结论未被采信，该鉴定费1430元由其自行负担。太平洋寿险宣城中心支公司申请重新鉴定预付的鉴定费2100元系为查明保险事故损失支出的必要费用，由其自行承担。 对于第2个争议焦点，首先，按《人身保险伤残评定标准》评定的伤残等级确定给付比例乘以保险金额给付被保险人相应保险金,是将被保险人伤残程度的轻与重和保险人给付保险金的少与多相对应,并非免除保险人责任的“比例赔付或给付”条款；其次,该标准是国务院保险监督管理机构将给付保险金的标准与被保险人的伤残程度相对应而设定，并明令要求业内各保险公司在商业保险中采用的人身伤残保险金给付标准,其标准不同于《人身损伤致残程度分级》等其他伤残等级标准；再次，双方在保险合同中明确约定了将《人身保险伤残评定标准》作为评定伤残等级的标准,体现了投保人与保险人的合意。本案中，应按照《人身保险伤残评定标准》对应的伤残等级对郑勇进行理赔，郑勇的伤情并不构成符合保险范围的任意等级伤残,故对郑勇要求给付意外残疾赔偿金的诉讼请求,依法应予驳回。综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第二条、第十条、第十四条、第六十四条之规定，判决：一、中国太平洋人寿保险股份有限公司宣城中心支公司于判决生效后十日内给付郑勇医疗保险金、住院补贴金合计18499.98元；二、驳回郑勇的其他诉讼请求。赔偿义务人如果未按期履行金钱给付义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费已减半收取1383元，由郑勇负担1100元，中国太平洋人寿保险股份有限公司宣城中心支公司负担283元。 二审中，郑勇申请证人王某出庭作证，王某陈述，案涉保险系经太平洋寿险宣城中心支公司的业务员推荐而投保，该业务员系其朋友，投保时该业务员未对保险赔付条款进行详细说明；投保单上加盖的公司印章系其公司印章。 郑勇以上述证言拟证明:案涉保险系太平洋寿险宣城中心支公司业务员上门送保，并声称意外伤害保险与工伤保险出险同样赔付，没有任何差别，太平洋寿险宣城中心支公司未对保险赔付内容及金额等条款尽到说明和解释义务。 太平洋寿险宣城中心支公司质证意见：对证明目的有异议，该证言证明太平洋寿险宣城中心支公司已经以书面形式尽到提示与明确说明义务，且郑勇明知发生保险事故时应当按照约定的标准进行伤残评定，根据评定等级确定保险金。 本院审查认为：证人王某系案涉保险投保人远奎公司的法定代表人，郑勇系该公司员工，其与郑勇存在利害关系，故对其证言不予采信。 经对原审证据的审查认证，结合当事人陈述，本院对原审查明的事实予以确认。 本院认为，一、本案中，远奎公司作为投保人以包括郑勇在内的员工为被保险人与太平洋寿险宣城中心支公司签订案涉保险合同的事实客观存在，远奎公司在投保单第六部分投保团体声明与授权处由法人王某签字并加盖公司印章，案涉保险合同系双方真实意思表示，合法有效。太平洋寿险宣城中心支公司已向远奎公司交付书面保险合同（包括保险单、保险条款和投保单），保险合同对案涉保险包含的险种、赔付项目等均作出了明确约定，其中在意外伤害保险条款及保险单中均明确约定以《人身保险伤残评定标准》作为被保险人的伤残评定标准，现郑勇称其原审中在鉴定机构参照《人体损伤致残程度分级》所作的伤残评定结果应受法律保护的上诉意见，既与事实不符，也违反合同意思自治原则，不予支持。 二、案涉保险合同含三个险种，分别是团体意外伤害保险、附加意外伤害团体医疗保险、附加意外伤害住院补贴团体医疗保险，根据保险合同约定，太平洋寿险宣城中心支公司承担的赔付项目仅为残疾保险金、医疗保险金和住院补贴。因郑勇的伤情根据《人身保险伤残评定标准》未被鉴定构成伤残，原审判决太平洋寿险宣城中心支公司赔付郑勇医疗保险金、住院补贴金并无不当。现郑勇上诉称案涉保险由太平洋寿险宣城中心支公司泛聘的业务员上门送保,业务员称意外伤害保险与工伤保险出险一样赔付无任何差别，太平洋寿险宣城中心支公司原审答辩意见不应支持的上诉意见，因其既未能提供有效证据证实，也与事实不符，亦不予支持。 综上，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。据此，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费2766元，由郑勇负担。 本判决为终审判决。 审判长  杨学军 审判员  赵 萍 审判员  王 瑶 二〇二〇年十一月十九日 法官助理姚玉卓 书记员沈晔 附：相关法律条文 《中华人民共和国民事诉讼法》 第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理： （一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定； ……