四川省宜宾市中级人民法院 民 事 判 决 书 (2020)川15民终2314号 上诉人（原审被告）：中国人民财产保险股份有限公司宜宾市分公司，住所地四川省宜宾市南岸长江大道中段。 主要负责人：王彦，总经理。 委托诉讼代理人：王雨涵，四川戎州律师事务所律师。 委托诉讼代理人：童梅，四川戎州律师事务所律师。 被上诉人（原审原告）：盛鸿君，男，1972年8月出生，汉族，住四川省宜宾市翠屏区。 委托诉讼代理人：代钢，四川竹海律师事务所律师。 委托诉讼代理人：张利萍，四川竹海律师事务所律师。 被上诉人（原审被告）：谢方琼，女，1983年2月出生，汉族，住四川省宜宾市翠屏区。 被上诉人（原审被告）：农建，男，1978年4月出生，汉族，住云南省文山壮族苗族自治州富宁县。 上诉人中国人民财产保险股份有限公司宜宾市分公司（以下简称人民财保宜宾分公司）因与被上诉人谢方琼、盛鸿君、农建机动车交通事故责任纠纷一案，不服四川省宜宾市翠屏区人民法院(2020)川1502民初3195号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年11月6日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。 人民财保宜宾分公司上诉请求：1.撤销一审判决，依法按照15%的比例扣除盛鸿君医疗费中的非医保用药部分；2.本案二审诉讼费由谢方琼、盛鸿君、农建承担。事实和理由：人民财保宜宾分公司在签订保险合同时已尽到了提示和明确说明义务，根据川Ｑ×××××号车辆被保险人谢方琼与人民财保宜宾分公司签订的《机动车交通事故责任强制保险条款》的约定以及《四川省高级人民法院机动车交通事故责任纠纷案件审理指南》，本案盛鸿君的医疗费应当扣除相应的非医保费用部分。 盛鸿君辩称，人民财保宜宾分公司在一审中并未向法院提交双方签字的投保单以及保险合同条款，请求驳回人民财保宜宾分公司的上诉，维持一审判决。 谢方琼、农建辩称，请求驳回人民财保宜宾分公司上诉。 盛鸿君一审诉讼请求：一、判令人民财保宜宾分公司、谢方琼、农建赔偿盛鸿君因本次交通事故的损失共171955.63元（其中：医疗费32095.13元、住院伙食补助费1500元、护理费13320元、误工费37947元、残疾赔偿金72308元、被抚养人生活费2935.5元、精神损害抚慰金5000元、续医费2000元、鉴定费1800元、交通费800元、摩托车维修费2250元。）；二、本案诉讼费用由人民财保宜宾分公司、谢方琼、农建承担。 一审法院认定当事人无争议的要素为：1.事故发生的事实、事故认定及责任划分【农建承担本次事故的主要责任，盛鸿君承担次要责任】；2.肇事车辆情况（川Ｑ×××××小型客车驾驶员为农建，车主为谢方琼，双方系夫妻关系，出险时购买保险为交强险122000元，商业险100万元且购买不计免赔，交强险、商业险承保公司均为人民财保宜宾分公司）；3.人民财保宜宾分公司垫付了9900元，谢方琼垫付了8000元；4.四川中证法医学司法鉴定所出具的司法鉴定意见书的鉴定意见为：（1）被鉴定人盛鸿君评定为十级伤残；（2）后续医疗费约为2000元。5.赔偿清单精神损害抚慰金5000元、续医费2000元、摩托车维修费2250元无异议。 对当事人存在争议的要素，一审法院审理认为，上述赔偿清单中的第1项医疗费32095.12元。因盛鸿君提供了宜宾中康骨科医院的住院费发票予以佐证。故一审法院对盛鸿君的该项诉请依法予以支持。 上述赔偿清单中的第2项住院伙食补助费1500元。因盛鸿君实际住院50天，一审法院按照30/天的标准予以支持。故一审法院对盛鸿君的该项诉请依法予以支持。 上述赔偿清单中的第3项护理费7500元。因盛鸿君实际住院50天，一审法院按照宜宾地区120元/天的标准予以支持。故一审法院对盛鸿君的该项诉请依法予以核准支持为6000元（50天×120元/天）。 上述赔偿清单中的第4项误工费37947元（139元／天×273天）。因盛鸿君提供了考勤记录表、翠屏区金坪镇人民政府秀才村民委员会出具的证明及证人蒋某的证言足以证明盛鸿君在本次交通事故发生之前系在工地工作，但盛鸿君并未提供其收入情况的证据。一审法院按照宜宾地区120元／天，盛鸿君主张的误工天数在规定的计算时间内。故一审法院依法予以核准支持为32760元（120元／天×273天）。 上述赔偿清单中的第5项残疾赔偿金72308元。因盛鸿君系城镇务工人员且构成十级伤残，一审法院按照上一年度城镇居民人均可支配收入33216元/年为基数予以计算，其定残之日时未满60周岁，故应计算20年。故一审法院对盛鸿君的该项主张依法予以核准支持为66432元（33216元/年×20年×10%伤残系数）。 上述赔偿清单中的第6项被抚养人生活费2935.5元。因盛鸿君的母亲肖芳群（1940年11月16日出生）共生育抚养四名子女。故一审法院对盛鸿君的该项诉请依法予以支持。 上述赔偿清单中的第7项交通费800元。因盛鸿君未提供相关票据予以佐证，但考虑到盛鸿君在本次道路交通事故的处理过程中会产生一定的交通费，故一审法院酌情支持为400元。 综上，盛鸿君因此次交通事故损失共计151372.62元（医疗费32095.12元、住院伙食补助费1500元、护理费6000元、误工费32760元、残疾赔偿金66432元、被抚养人生活费2935.5元、交通费400元、精神损害抚慰金5000元、续医费2000元、摩托车维修费2250元）。因农建承担本次事故的主要责任，盛鸿君承担次要责任，双方驾驶的均为机动车，故一审法院对双方的责任比例确定为7:3。又因川Ｑ×××××小型客车驾驶员为农建，车主为谢方琼，双方系夫妻关系，出险时购买保险为交强险122000元，商业险100万元且购买不计免赔，交强险、商业险承保公司均为人民财保宜宾分公司。故由人民财保宜宾分公司在交强险赔付限额内赔付盛鸿君104100元（122000元交强险赔付限额－人民财保宜宾分公司垫付费用9900元－8000元谢方琼垫付款）。又因盛鸿君的损失超出了交强险赔付限额，故人民财保宜宾分公司在商业险范围内赔付盛鸿君20560.8元【（151372.62元－122000元交强险赔付限额）×70%】。综上所述，人民财保宜宾分公司在承保范围内共需赔付盛鸿君124660.8元（104100元＋20560.8元）。为积极鼓励侵权方垫付受害方的损失，一审法院同意一并处理谢方琼在本次交通事故中的垫付款8000元，故人民财保宜宾分公司在承保范围内支付谢方琼的垫付款8000元。 依照《中华人民共和国侵权责任法》第四十八条，《中华人民共和国道路交通安全法》第七十六条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十五条、第二十八条，《最高人民法院关于适用的解释》第九十条规定，判决如下：一、被告中国人民财产保险股份有限公司宜宾市分公司于本判决生效之日起十日内赔付原告盛鸿君因交通事故产生的各项损失共计124660.8元；二、被告中国人民财产保险股份有限公司宜宾市分公司于本判决生效之日起十日内赔付被告谢方琼在本次交通事故中的垫付款8000元；三、驳回原告的其他诉讼请求。如果上述被告未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，则依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延期间的债务利息。案件受理费3739元，减半收取计1869.5元，由被告农建承担1355元，原告盛鸿君承担514.5元；鉴定费1800元，由被告农建承担。 二审中，当事人未提交新证据。本院对一审查明的事实予以确认。 本院认为，本案主要的争议焦点为：商业险三者险中非医保用药费用是否应予扣除。保险公司赔偿的医疗费可以根据保险合同之约定扣除非医保费用部分，该约定亦称为医保标准条款。保险合同中的医保标准条款虽非无效条款，但符合免责条款的特征。对于免责条款的认定，应从实质上进行把握，免责条款并不仅限于在保险条款中以“责任免除”或“免责条款”名义出现的条款，还包括散落于各章节的部分或全部免除保险责任的条款。只要是保险合同中载明的保险人不负责赔偿或者给付保险金责任的条款，本质上均系免责条款。因此，医保标准条款虽设置于保险合同的“理赔处理”章节，并没有放置于“除外或免责条款”章节中，但从其文义及作用来看，对保险公司在赔偿限额内的责任进行了限定，即保险公司对国家基本医疗保险标准以外的医疗费用不予赔付，该条款应当属于限制保险公司赔偿责任的责任免除条款。依照《中华人民共和国保险法》第十七条第二款关于“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”的规定，保险人未对医保标准条款履行提示或者明确说明义务的，该条款不产生法律效力。 关于免责条款的提示义务如何履行，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十一条第一款规定：“保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。” 人民财保宜宾分公司并未提供证据证明就非医保用药费用的扣除等减轻保险人责任的条款向投保人尽到了提示和明确说明义务故关于扣除非医保用药费用的上诉理由，本院不予支持。 另关于保险人认为在交强险中亦应扣除相应的非医保用药费用的问题，因交强险属于国家强制保险，理赔的原则为无责赔付。在卷证据中并无关于交强险中存在关于非医保用药费用扣除的约定，即便存在，该部分约定因违反国家强制法律规定而应属无效。 综上所述，中国人民财产保险股份有限公司宜宾市分公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费50元，由中国人民财产保险股份有限公司宜宾市分公司负担。 本判决为终审判决。 审 判 长 王付兵 审 判 员 张力骁 审 判 员 陈 曦 二〇二〇年十一月十一日 法官助理 黄相中 书 记 员 李 雪