安徽省六安市中级人民法院 民 事 判 决 书 (2020)皖15民终2864号 上诉人(一审被告):中国人民人寿保险股份有限公司霍邱县支公司，住安徽省霍邱县城关镇双湖西路，统一社会信用代码913415000570409641A。 负责人：陈福娴，该公司总经理。 委托诉讼代理人：张梅，该公司综合部工作人员。 委托诉讼代理人：万超，安徽江淮律师事务所律师。 被上诉人（一审原告）：田至梅，女，1968年1月20日出生，汉族，住安徽省霍邱县。 被上诉人（一审原告）:王信善，男，1985年7月7日出生，汉族，住安徽省霍邱县。 被上诉人（一审原告）:王兴良，男，1987年3月11日出生，汉族，住安徽省霍邱县。 以上三被上诉人共同委托诉讼诉讼代理人：田大明，安徽兴隆律师事务所律师。 上诉人中国人民人寿保险股份有限公司霍邱县支公司（以下简称人保霍邱支公司）因与被上诉人田至梅、王信善、王兴良意外伤害保险合同纠纷一案，不服安徽省霍邱县人民法院(2020)皖1522民初4725号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年10月22日立案受理后，依法组成合议庭公开不开庭进行了审理。本案现已审理终结。 人保霍邱支公司上诉请求：1.撤销原判，改判驳回被上诉人的诉讼请求；2.本案全部诉讼费用由被上诉人承担。事实与理由：被上诉人提供的证据达不到认定王建友系摔倒受伤而死亡的高度盖然性标准，被保险人因病导致摔倒死亡的可能性很大。根据保险法司法解释三第二十五条规定，判决保险公司按比例支付赔偿更能体现公平正义。 田至梅、王信善、王兴良辩称，一审法院认定事实和适用法律正确。一、王建友符合意外摔倒致死的高度盖然性。本案一审中答辩人提供的双砖井村委会《证明》，证实被保险人王建友因意外摔倒后导致死亡；霍邱县第一人民医院出具的《死亡通知书》，王建有死亡原因系跌倒后呼吸心跳骤停；120急救中心记录的田灿（王善信之妻）求助电话受理及录音，田灿报120要求派救护车，其公公王建友摔跤了，摔到了头部，要去一院（第一人民医院）；另外，被答辩人一审提供的120走访录音，据发生事故当天出勤的医生陈述，没有看到明显的外伤（可以排除暴力伤害致死），也不是中毒，如果是摔倒脑子了也有可能导致心脏骤停。结合，上述一系列证据，本案被保险人王建有具有意外摔倒致死的高度盖然性。二、本案不应适用《中华人民共和国保险法》第二十五条的规定。该规定适用是当既有保险责任范围内的原因，又有其他原因和免责事由这种多种原因并存，无法确定起主导作用或支配作用的原因的情况下，确定保险金的给付时按照原因对事故发生原因力的比例判赔。而本案，答辩人提供的一系列证据，均能够证明被保险人是意外摔倒致死。即本案只有一种原因，并不存在多种原因，被答辩人上诉状提到的病因也是猜测，无任何证据。 田至梅、王信善、王兴良向一审法院提起诉讼请求：1、判令被告给付意外身故保险金40万元；2、本案诉讼费用由被告承担。 一审法院认定事实：对于当事人双方没有争议的事实，予以确认（无具体事实认定）。本案中双方有争议的事实和证据是被保险人王建友是否为摔倒致死。田至梅、王信善、王兴良为此向法庭提交的证据为：1、双砖井村民委员会出具的《证明》，内容是王建友于2020年6月8日上午八点半左右因意外摔倒后导致死亡；2、霍邱县第一人民医院出具的《死亡通知书》，王建友死亡原因记载为“跌倒后呼吸心跳骤停”；3、120急救中心记录的田灿(王善信之妻)求助电话受理及录音，受理记录记载的主诉是“摔倒”，通话内容是田灿向120急救中心打电话，要求派救护车，称自家公公(王建友)刚才摔了一跤，摔到了头部，要去一院。人保霍邱支公司向法庭提交相关证据是与120急救医生的通话录音，主要内容是随车医生到原告家中时，检查王建友已无心跳，没看到外伤，听死者家人说是摔倒，死亡具体原因未做尸检没办法说，但不是中毒，如果摔到脑子也有可能导致心跳骤停。因此，在王建友摔倒后第一时间，其家人即向120急救中心打电话求助，并向急救中心陈述王建友摔到了头部，后急救医生到现场后看到王建友是躺在地上，王的家人在后面托着他，王建友摔倒时的在场人田至梅与田灿均当庭陈述王建友是摔倒后脑着地并见血。依生活常理，普通人在遇到急需就医而呼叫120时，会如实陈述基本情况以方便诊断，120的受理记录内容一般均真实可信。本案中上述一系列证据与陈述能相互印证，王建友摔倒后头部着地高度可信。由于无证据证明王建友死于其他疾病且排除中毒，同时第一人民医院记载的死因是“跌倒后呼吸心跳骤停”，综上分析可以认为王建友的死亡结果与摔倒之间具有法律上因果关系，田至梅、王信善、王兴良所举证据足以达到王建友是摔倒致死的“高度盖然性”证明标准，对该事实予以认定。 一审法院认为，本案中田至梅、王信善、王兴良与人保霍邱支公司对保险合同的成立、生效均无异议，保险合同合法有效。主险保险合同中约定了因意外伤害(死亡)属于保险理赔范围，合同中第7.2条对“意外伤害”的释义是：“指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件直接致使身体受到的伤害”，这表明意外伤害(死亡)是一种现象与结果，而非原因。本案中被保险人王建友摔倒是一个意外事件，王建友摔倒后头部着地并最终导致死亡，符合合同释义中“意外伤害”的构成要件，且发生在保险期内，故保险公司应承担理赔责任。关于保险理赔款金额，其中《人寿险百万身价惠民两全保险》基本保险金额为15万元，合同第2.3条约定：“被保险人因遭受意外伤害(见7.2)，并且自意外伤害发生之日起180日内因该意外伤害导致身故或全残，我们按基本保险金额的2倍给付意外身故或全残保险金，本合同终止”，故田至梅、王信善、王兴良诉请的该30万元保险理赔款，予以支持。关于附加险《人保寿险附加百万身价惠民意外伤害保险》，基本保险金额是5万元，合同第2.3条保险责任明确约定是投保人自驾车意外身故或全残及公共交通工具意外身故或全残时，保险公司才进行赔付，由于王建友系摔倒死亡，不符合附加险的理赔条件，田至梅、王信善、王兴良该部分诉请不予支持。综上所述，由于在保险合同中被保险人王建友未指定受益人，按法律规定受益人为其法定继承人，田至梅、王信善、王兴良作为王建友的第一顺序法定继承人，向人保霍邱支公司主张保险理赔款，理由正当。关于理赔金额，由于在诉讼之前保险公司已理赔14301元，故尚应理赔的金额为300000元-14301元=285699元。一审法院依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第四十二条、《中华人民共和国继承法》第十条之规定，判决：一、被告中国人民人寿保险股份有限公司霍邱支公司于本判决生效后五日内给付原告田至梅、王信善、王兴良保险理赔款285699元；二、驳回原告田至梅、王信善、王兴良其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费7300元，减半收取计3650元，由中国人寿保险股份有限公司霍邱支公司负担2973元，田至梅、王信善、王兴良负担677元。 二审中，双方均未提供新证据，对一审证据的质证意见基本同一审。 二审查明案件事实与一审认定的一致，本院予以确认。 二审另查明：2017年1月17日，王建友在人保霍邱支公司购买了保险，险种包括《人寿险百万身价惠民两全保险》和《人保寿险附加百万身价惠民意外伤害保险》，保险金额分别是15万和5万元。其中《人寿险百万身价惠民两全保险》基本保险金额为15万元，合同第2.3条约定：“被保险人因遭受意外伤害(见7.2)，并且自意外伤害发生之日起180日内因该意外伤害导致身故或全残，我们按基本保险金额的2倍给付意外身故或全残保险金，本合同终止”。2020年6月8日上午，王建友在家意外跌倒，后呼吸和心跳停止，经抢救无效死亡。霍邱县第一人民医院向王建友家属出具死亡通知书记载，王建友系跌倒后呼吸心跳骤停，经抢救无效死亡。当天中午,王建友家属电话联系人保霍邱支公司人员，人保霍邱支公司未安排人员到场查验王建友身故情况。事故发生后，王建友亲属(其妻田至梅、子王信善、王兴良)向人保霍邱支公司报险要求理赔，人保霍邱支公司认为王建友非意外身故拒不支付保险金。 本院认为，本案二审争议焦点是原判上诉人人保霍邱支公司承担30万元保险赔偿是否适当。 王建友死亡是因在家摔倒所致，其自身有无疾病不清楚，有无能够导致其摔倒后快速死亡的疾病也不清楚，但其投保的《人寿险百万身价惠民两全保险》的免责条款中，并不包含意外摔倒因疾病而死亡的免责情形。王建友事发前有意外摔倒的事实存在，上诉人人保霍邱支公司接到王建友家属的报案后，应当安排工作人员到现场勘查事故原因，但其没有安排，现又以王建友死亡原因不明为由拒绝理赔，不应支持，原判上诉人人保霍邱支公司按保险合同约定承担30万元保险赔偿，并无不当。 综上所述，上诉人人保霍邱支公司的上诉理由不能成立，不予支持。一审判决认定事实清楚，判决处理适当，予以维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项的规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费5586元，由中国人民人寿保险股份有限公司霍邱支公司负担。 本判决为终审判决。 审判长  赵应军 审判员  王 芸 审判员  马 龙 二〇二〇年十一月六日 书记员  郝先春 附：法律条文 《中华人民共和国民事诉讼法》 第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理： （一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定； （二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更； （三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判； （四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。