安徽省铜陵市中级人民法院 民 事 判 决 书 (2020)皖07民终977号 上诉人（原审被告）：国元农业保险股份有限公司铜陵中心支公司，住所地安徽省铜陵市北京西路**花园新村******。 负责人：汪妍，该支公司总经理。 委托诉讼代理人：朱飞，安徽华律律师事务所律师。 委托诉讼代理人：章同强，安徽华律律师事务所律师。 被上诉人（原审原告）：吴洪姣，男，1968年9月17日出生，汉族，住安徽省铜陵市枞阳县。 被上诉人（原审原告）：高青香，女，1971年2月2日出生，汉族，住安徽省铜陵市枞阳县。 两被上诉人的委托诉讼代理人：李国英,江苏法德东恒律师事务所律师。 两被上诉人的委托诉讼代理人：徐丽,江苏法德东恒律师事务所律师。 上诉人国元农业保险股份有限公司铜陵中心支公司（以下简称国元保险公司）因与被上诉人吴洪姣、高青香意外伤害保险合同纠纷一案，不服安徽省铜陵市铜官区人民法院(2020)皖0705民初3651号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年10月27日立案后，依法组成合议庭，于2020年11月13日公开开庭审理了本案，上诉人国元保险公司的委托诉讼代理人朱飞，被上诉人吴洪姣、高青香的委托诉讼代理人李国英、徐丽到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。 国元保险公司上诉请求：1.请求撤销一审判决；2.依法判决驳回吴洪姣、高青香一审全部诉讼请求；3.一、二审诉讼费用由吴洪姣、高青香承担。事实和理由：1.铜陵市民政局（现具体投保人是铜陵市应急管理局）与国元保险公司签订的《铜陵市2018-2020年民生保险服务协议》及《居民安居人生意外伤害保险保险单》。国元保险公司从发生事故报案受理到核赔支付，都需按照与铜陵市民政局签订的服务协议约定办理。2.吴洪姣、高青香的亲属被保险人吴高升死亡，无法确定为意外死亡。3.投保人铜陵市应急管理局在其网站宣传政策中明确规定了人身意外伤害保险事故的定性依据为公安相关职能部门经调查意外事实清楚、定性明确并出具的意外事故证明，并以公示方式将相关事项向全体被保险人及亲属公示。现吴洪姣、高青香并不能提供吴高升意外死亡证明这一关键材料。4.根据《最高人民法院关于统一法律适用加强类案检索的指导意见（试行）》的规定，铜陵市铜官区人民法院（2015）铜官民二初字第01374号、（2016）皖0705民初2235号、（2017）皖0705民初5526号、（2018）皖0705民初3989号判决、贵院（2016）皖07民终270号判决等均可以作为本案判决依据。特别是（2015）铜官民二初字第01374号判决和（2016）皖07民终270号判决，与本案极其类似。两级法院均判决认定，保险受益人未能提供理赔必需的单证材料（公安部门出具的意外事故定性证明），国元保险公司不予受理符合保险合同约定。综上，请求二审法院撤销一审判决、支持国元保险公司上诉主张。 吴洪姣、高青香二审答辩称：1.案涉保险虽是民生保险工程，但从保险种类来分应属商业保险。根据一审中被上诉人提交的《铜陵市民生保险工程实施方案》第五条运作模式：“政府主导，群众参与，承保保险公司依据保险法和有关协议，采取商业化运作，保险费交付承保公司，赔款资金由承保保险公司承担。”2.被保险人吴高升系溺水死亡，符合案涉保险合同理赔范围。被保险人吴高升因意外溺水死亡被他人发现后报警，公安机关经侦查排除了他杀可能，并经法医鉴定，被保险人系溺水死亡。故事发地合肥市公安局包河分局派出所作出《情况说明》，该说明已清楚的记载了被保险人死亡现场的相关情况，后经该派出所调查未发现被侵害迹象，排除了他杀之可能。且国元保险公司在一审庭审中也明确称根据当时情况，事发地派出所是不可能根据现场情况出具是否“意外”或“自杀”等情形的事故定性证明。3.国元保险公司如认为被保险人系自杀而非意外，根据《最高人民法院关于适用＜中华人民共和国保险法＞若干问题的解释（三）》第二十一条之规定，应承担举证责任。4.国元保险公司系案涉保险合同赔付主体。现根据保险合同，合同主体的甲、乙方是铜陵市民政局和国元保险公司，保险合同亦约定赔款资金由承保保险公司承担。在发生符合本案保险合同的事故后，根据合同相对性原理，国元保险公司理应承担该保险义务。 吴洪姣、高青香向一审法院提出诉讼请求：1.判令国元保险公司立即受理保险理赔申请，并向吴洪姣、高青香赔付被保险人吴高升因意外溺水死亡所应获得的保险金额6万元及损失（以6万元为基数，从2020年6月18日起全国银行间同业拆借中心公布的贷款市场报价利率计算至实际赔付之日止）2.案件诉讼费由国元保险公司承担。 原审查明，2019年8月31日,吴高升落水后,被他人发现漂浮在合肥市包河区交口,北100米处河面。合肥市公安局包河分局望湖派出所接警后立即赶往现场调查,并电话通知原告前往辨认,经确认系吴高升本人。后派出所经调查认定,从其身体状况也未发现被侵害迹象,排除他杀可能,后尸体经法医鉴定,吴高升因溺水身亡。 另查明：2018年7月31日，铜陵市民政局（甲方）与国元保险公司（乙方）之间签订了《铜陵市2018-2020年民生保险服务协议》，该协议约定：一、保险范围：具体投保险种为：因自然灾害、火灾及爆炸、空中运行物坠落、交通肇事逃逸事故（无法确认责任人的事故）、意外溺水伤亡事故、见义勇为行为造成的人身意外伤害保险。......铜陵市民政局作为投保人，代表铜陵市户籍居民办理民生保险投保手续。2019年5月22日，国元保险公司办理的《居民安居人生意外伤害保险保险单》：保险项目：......意外溺水伤亡，分项保险金额：19万元/人，按特殊年龄段保额附表3,10-18周岁，身故保险金受益人：法定，保额6万元，保险期间：自2019年6月1日零时起至2020年5月31日二十四时止。吴洪姣系吴高升父亲,高青香系吴高升母亲。作为上述保险受益人提出索赔，2020年6月17日，国元保险公司出具《答复函》，告知提供的索赔材料缺少事发地派出所出具的意外事故定性证明，故暂不予受理。 原审法院认为，依法成立的合同受法律保护。人身保险合同是以人的寿命和身体为保险标的的保险。根据《铜陵市民生保险工程实施方案》的精神，铜陵市民政局作为投保人为铜陵市户籍居民在国元保险公司办理民生保险，并与其签订了《铜陵市2018-2020年民生保险服务协议》及《居民安居人生意外伤害保险保险单》，该协议及《居民安居人生意外伤害保险保险单》约定的投保险种包含意外溺水伤亡。被保险人吴高升的死亡，公安部门认定为排除他杀可能，因溺水身亡；对是否属于意外溺水伤亡，未给出明确意见。对此，被保险人吴高升的伤亡，不能排除意外溺水伤亡的可能，根据司法解释，被保险人的损失系由承保事故或者非承保事故、免责事由造成难以确定，当事人请求保险人给付保险金的，人民法院可以按照相应比例予以支持。依照《中华人民共和国合同法》第八条第二款、第六十条第一款，《中华人民共和国保险法》第十条、第十一条、第十二条、第十三条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第二十五条之规定，判决：一、国元农业保险股份有限公司铜陵中心支公司在判决生效后十日内支付吴洪姣、高青香保险金30000元；二、驳回吴洪姣、高青香的其他诉讼请求。案件受理费1300元，减半收取计650元，由吴洪姣、高青香负担325元，国元农业保险股份有限公司铜陵中心支公司负担325元。 本院二审期间，双方当事人均无新的证据提交。对于一审查明事实，双方当事人均无异议，本院予以确认。 同时，根据法院裁判类案检索要求，本院已生效判决上诉人康根节、马尔琴与被上诉人国元保险公司人身保险合同纠纷案二审判决【（2016）皖07民终270号】查明事实有，“2014年5月28号《铜陵日报》A5版对民生保险创新救助模式（附：民生保险理赔流程、理赔单证清单）进行公示，……2015年7月31日铜陵市民政局答复铜官山区人民法院称：2014年5月28号《铜陵日报》上公示的内容，属于铜陵市民生保险工程，其中‘意外事故保险’理赔单证中第一项‘公安部门出具的事故性质定性报告’的具体要求就是，公安机关出具的事故性质必须是意外的定性报告”。 本院认为，本案系保险合同纠纷。2018年7月31日，铜陵市民政局作为甲方、投保人（代表）与乙方保险人国元保险公司签订《铜陵市2018-2020年民生保险服务协议》，该协议约定的保险范围包括意外溺水伤亡事故等6种事实或行为造成的人身意外伤害。该协议附件二“民生保险索赔须知”中，关于意外溺水伤亡的规定为：1.事发地派出所出具的意外事故定性证明等内容。2019年4月24日铜陵市应急管理局网页中，关于民生保险政策宣传内容亦有“人身意外伤害保险事故的定性依据为公安相关职能部门经调查意外事实清楚、定性明确并出具的意外事故证明”。根据以上内容，可以认定案涉《铜陵市2018-2020年民生保险服务协议》，虽以商业化模式运作，但其不同于普通商业保险，而实系铜陵市政府为健全和完善防灾减灾体系、创建灾害救助新模式，而与国元保险公司签订的政策性保险合同，是一项政府民生工程。在协议中关于保险范围、理赔条件的规定或约定，对于合同双方及所有被保险人均具有约束力。 本案中，关于被保险人吴高升的死亡原因，公安机关出具的“情况说明”现仅能确认系“生前溺水身亡”，而未能提供“意外事故证明”。故国元保险公司据此告知吴洪姣、高青香因提供的索赔材料中缺少“事发地派出所出具的意外事故定性证明”，故“暂不予受理”，并无不当。吴洪姣、高青香起诉要求国元保险公司给付保险金的诉讼请求，本院依法不予支持。 综上所述，国元保险公司的上诉意见成立，本院予以采纳。一审判决认定事实清楚、但适用法律不当，应当予以纠正。依据《中华人民共和国合同法》第六十条、第一百二十五条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项规定，判决如下： 一、撤销安徽省铜陵市铜官区人民法院（2020）皖0705民初3651号民事判决； 二、驳回被上诉人吴洪姣、高青香的一审诉讼请求。 一审案件受理费1300元，由被上诉人吴洪姣、高青香承担；二审案件受理费550元，由被上诉人吴洪姣、高青香承担。 本判决为终审判决。 审判长  李运华 审判员  张庄女 审判员  姚爱玉 二〇二〇年十一月二十六日 书记员  李海燕 附本案所适用的法律条文： 《中华人民共和国合同法》 第六十条当事人应当按照约定全面履行自己的义务。 当事人应当遵循诚实信用原则，根据合同的性质、目的和交易习惯履行通知、协助、保密等义务。 第一百二十五条当事人对合同条款的理解有争议的，应当按照合同所使用的词句、合同的有关条款、合同的目的、交易习惯以及诚实信用原则，确定该条款的真实意思。…… 《中华人民共和国民事诉讼法》 第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理： （一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定； （二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；……