四川省宜宾市中级人民法院 民 事 判 决 书 (2020)川15民终2341号 上诉人（原审被告）：中国人民财产保险股份有限公司杭州市分公司，住所地浙江省杭州市下城区体育场路********。 主要负责人：朱俞震，总经理。 委托诉讼代理人：张敏，四川酒都律师事务所律师。 被上诉人（原审原告）：杨联平，男，1968年12月出生，汉族，住四川省宜宾市叙州区。 委托诉讼代理人：孟翠，四川川宜律师事务所律师。 上诉人中国人民财产保险股份有限公司杭州市分公司因与被上诉人杨联平意外伤害保险合同纠纷一案，不服四川省宜宾市叙州区人民法院(2020)川1521民初4700号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年11月10日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。 中国人民财产保险股份有限公司杭州市分公司上诉请求：1.撤销一审判决意外伤害保险金部分，改判驳回杨联平意外伤害保险金200000元的诉讼请求；2.案件受理费由杨联平承担。事实和理由：一审判决认定事实不清，适用法律错误。1.《人身保险伤残评定标准》系保险条款中“残疾保险责任”约定的评残标准，并不属于免责条款。2.本案鉴定意见应该采纳一审法院委托四川中证法医学司法鉴定所依照《人身保险伤残评定标准》作出的川中证鉴[2020]临鉴字第233号《司法鉴定意见书》，宜宾新兴司法鉴定中心作出的宜新司鉴中心[2020]临鉴字第188号《法医学鉴定意见书》不应作为定案依据。3.按照伤残等级比例赔付不属于免责条款，且中国人民财产保险股份有限公司杭州市分公司已通过网页形式对保险条款包括其中的责任免除部分进行了提示和明确说明。 杨联平辩称，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，请求驳回中国人民财产保险股份有限公司杭州市分公司上诉。 杨联平一审诉讼请求：1.请求判令中国人民财产保险股份有限公司杭州市分公司支付杨联平意外伤害保险金200000元、意外医疗费用补偿6105.25元、意外住院津贴1600元，共计207705.25元；2.本案诉讼费用由中国人民财产保险股份有限公司杭州市分公司承担。 一审法院认定事实：2019年3月20日，杨联平通过网络投保方式在中国人民财产保险股份有限公司杭州市分公司处投保了意外伤害保险。保障项目：意外身故、残疾给付，每人保险金额200000元，适用意外伤害保险条款；意外医疗费补偿（给付比例100%，每次事故免赔100元），每人保险金额20000元；意外住院津贴（每次免赔日数3天，每次最高给付津贴日数90日，每份每日津贴给付标准100元，总给付日数180日），每人保险金额18000元。保险期间自2019年3月23日至2020年3月22日。保险费170元。《中国人民财产保险股份有限公司意外伤害保险条款》2.1.2残疾保险责任：“在保险期间内被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起180日内因该意外伤害造成本合同所附《人身保险伤残评定标准》所列伤残程度之一的，保险人按《评定标准》所对应伤残等级的给付比例乘以保险金额给付残疾保险金。2020年1月16日，杨联平在修鱼塘过程中被石头砸伤致左手食指近节开放性粉碎性骨折。杨联平于当日到宜宾市叙州区人民医院住院治疗16天后出院，支付医疗费6104.25元。2020年3月24日，经杨联平委托，宜宾新兴司法鉴定中心对杨联平的伤残等级按《人体损伤致残程度分级》标准进行鉴定，鉴定意见为杨联平的伤残属于十级伤残。诉前，经中国人民财产保险股份有限公司杭州市分公司申请，一审法院委托，四川中证法医学鉴定所于2020年5月12日对杨联平的伤残等级按照《人身保险伤残评定标准及代码》进行鉴定，鉴定意见为杨联平不构成伤残。 一审法院认为，杨联平在中国人民财产保险股份有限公司杭州市分公司处投保了意外伤害保险的事实存在，该保险合同是当事人的真实意思表示，合同成立并生效。本案争议的焦点：一、伤残等级鉴定适用何种标准；二、按照伤残等级比例赔付是否属于免责条款，中国人民财产保险股份有限公司杭州市分公司是否尽到了提示告知义务；三、意外医疗费用补偿是否应免赔100元，意外住院津贴是否应扣减3天后计算。 一、杨联平的伤残鉴定适用何种标准。《人身损伤致残程度分级》系由最高人民法院、最高人民检察院、公安部、国家安全部、司法部联合发布，于2017年1月1日起开始施行，明确了司法鉴定机构和司法鉴定人进行人体损伤致残程度鉴定应统一适用该标准，相较于由中国保险行业协会、中国法医学会联合发布的《人身保险伤残评定标准》，《人身损伤致残程度分级》显然更具有权威性和公信力。结合本案，一方面，相较于四川中证法医学鉴定所对杨联平的伤残等级按照《人身保险伤残评定标准》进行的鉴定，宜宾新兴司法鉴定中心对杨联平的伤残等级按《人体损伤致残程度分级》标准进行鉴定，其结果更具有合理性及权威性。另一方面，杨联平、中国人民财产保险股份有限公司杭州市分公司建立保险合同关系后，中国人民财产保险股份有限公司杭州市分公司制定的保险条款中约定按照《人身保险伤残评定标准》，无证据证明已尽到提示告知义务杨联平（具体理由在焦点二中详述）。因此，一审法院依法采信宜宾新兴司法鉴定中心出具的鉴定意见书，杨联平的伤残等级为十级。 二、按照伤残等级比例赔付是否属于免责条款，中国人民财产保险股份有限公司杭州市分公司是否尽到了提示告知义务。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释(二)》第九条第一款规定：保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条规定的“免除保险人责任的条款”。本案中国人民财产保险股份有限公司杭州市分公司关于比例赔付的条款显然减轻了中国人民财产保险股份有限公司杭州市分公司的义务，系免责条款，须尽到说明、告知义务，否则该条款不产生效力。本案中杨联平、中国人民财产保险股份有限公司杭州市分公司对杨联平系通过网络投保无异议。中国人民财产保险股份有限公司杭州市分公司未提交证据证明同时满足以下五个条件：1.网页主动弹出保险格式条款对话框，完整展示条款内容，并采用特殊字体、符号、醒目颜色对免责条款进行特别提示；2.已设置强制停留阅读程序，保证投保人在合理时间内强制性阅读合同条款；3.通过音频、视频、flash、人工在线服务、人工电话服务等多种形式对保险合同中专业化、技术化、复杂化条款及免除保险人责任条款进行普通人能够理解的解释说明；4.投保流程有专门的“投保人声明”设置，投保人明确确认其已理解合同内容特别是免责条款内容并自愿投保；5.投保流程中有关于客户身份识别的设置，如人脸识别、电子签名、短信验证等。因此中国人民财产保险股份有限公司杭州市分公司不能证明已在网络投保中就免责条款尽到了明确说明和提示义务，免除保险人责任的部分对投保人不产生效力。 三、意外医疗费用补偿是否应免赔100元，意外住院津贴是否应扣减3天后计算。根据保单信息，杨联平投保的意外医疗费用补偿、意外住院津贴，在保单的保障项目中就已经明确给付比例100%，每次事故免赔100元，意外住院津贴每次免赔日数3天，每次最高给付津贴日数90日，每份每日津贴给付标准100元，总给付日数180日。故杨联平主张的意外医疗费用补偿应当免赔100元后获赔金额为6004.25元，意外住院津贴为100元/天×13天=1300元。 综上，对于杨联平的合理诉讼请求，一审法院予以支持。依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条,《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条第一款、第十三条和《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条规定，判决如下：被告中国人民财产保险股份有限公司杭州市分公司于本判决生效后十日内赔偿原告杨联平残疾保险金200000元、意外医疗费用补偿6004.25元、意外住院津贴1300元，合计207304.25元。如果被告未按上述判决指定的履行期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费4416元，减半收取计2208元，由被告中国人民财产保险股份有限公司杭州市分公司负担。 二审中，当事人未提交新证据。本院对一审查明的事实予以确认。 本院认为，本案主要的争议焦点为：一、《人身保险伤残评定标准》标准属于限责免责条款还是保险责任条款，若属于限责免责条款，保险人是否向投保人尽到了提示和明确说明义务；二、《人体损伤致残程度分级》标准能否作为确定杨联平伤残等级的标准和依据。 针对本案的争议焦点一，即《人身保险伤残评定标准》标准属于限责免责条款还是保险责任条款，若属于限责免责条款，保险人是否向投保人尽到了提示和明确说明义务的问题。结合一、二审查明投保过程来看，案涉《人身保险伤残评定标准》所涉比例赔付条款应属减轻保险人责任的免责条款，保险人未向投保人尽到提示和明确说明义务，对投保人发生法律效力，理由如下： 一是从条款性质来看，依照《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条第一款“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的‘免除保险人责任的条款’”之规定，对条款性质的认定要根据条款本身是否具有减轻保险人责任的性质，并不局限于条款本身出现在合同的章节位置。根据《中华人民共和国保险法》第十七条、《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条规定，责任比例条款属于免除保险人责任条款，保险人应向投保人作出提示和明确说明。 二是从保险人明确说明和提示义务的判断标准看，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十一条采取了形式判断的标准。由于保险业务的专业性以及保险合同条款的复杂性，仅依据“形式判断”标准并不足以确定保险人是否切实履行了明确说明义务，在判断保险人的提示和明确说明义务过程中，不可避免地对投保人的合同条文理解程度予以评判，即实际上既包含了形式判断，也包含了实质判断的过程。在形式方面，主要考虑：（1）保险人是否以醒目方式提示投保人阅读免责条款。实践中保险人会以加大、加黑的字体或采用不同颜色印制免责条款部分，以及提醒投保人在确认对保险合同条款理解无误后再在投保人声明栏签字。（2）投保人的确认。对于保险人完成了以上两方面的举证责任的案件，但投保人能证明在订约过程中保险人存在对免责条款未说明或不实说明的，可以认定保险人未尽明确说明义务。案涉险种系通过网络投保方式办理，在中国人民财产保险股份有限公司杭州市分公司提供的投保流程中并未设定投保人声明栏，亦未提供投保人签字确认的页面。故《人身保险伤残评定标准》所涉比例赔付条款未向投保人尽到了提示和明确说明义务。故相应的条款对投保人不发生法律效力。 针对本案的争议焦点二，即《人体损伤致残程度分级》标准能否作为确定杨联平伤残等级的标准和依据的问题。确定杨联平在本案中伤残等级的标准的顺序应为，首先依照保险合同约定的标准，但本案中杨联平系网络投保，鉴于伤残标准系限责条款，保险人没有充分证据证明其对投保人尽到提示和明确说明义务，故应视为合同并未约定相应标准；商业保险行业存在行业标准《人身保险伤残评定标准》、六部委共同出台的《人体损伤致残程度分级》标准，相比较而言，《人体损伤致残程度分级》系国家就商业保险领域人体损伤致残确定伤残等级的国家标准，本案中，在无法确定合同约定标准的情形下，按照《人体损伤致残程度分级》确定伤残等级符合法律规定和有利于投保人利益。一审法院采信依据杨联平依据《人体损伤致残程度分级》的鉴定意见，并无不当。 另对中国人民财产保险股份有限公司杭州市分公司上诉称在诉前鉴定中，一审法院同意保险人依照《人身保险伤残评定标准》重新鉴定，在鉴定意见为不构成伤残等级的情形下，又不采信该份鉴定意见的问题，因诉前鉴定中并未对案件中保险条款的性质和对投保人是否发生法律效力进行实质性的审查，在鉴定意见出来后，案件实体审理中，根据保险合同约定和条款的性质进行实体审理后进而确定是适用国家标准还是合同约定的行业标准，一审法院经审查后认定条款性质为限责免责条款，且未对投保人尽到提示和明确说明义务的前提下，采信国家标准并无不当。 综上所述，上诉人中国人民财产保险股份有限公司杭州市分公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费4300元由中国人民财产保险股份有限公司杭州市分公司负担。 本判决为终审判决。 审 判 长 王付兵 审 判 员 陈 曦 审 判 员 张力骁 二〇二〇年十一月十三日 法官助理 黄相中 书 记 员 李 雪