北京市第二中级人民法院民 事 判 决 书（2020）京02民终11200号上诉人（原审被告）：新华人寿保险股份有限公司北京分公司，住所地北京市东城区东四十条****。负责人：孙保收，总经理。委托诉讼代理人：徐森，北京德和衡（福州）律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：左某1，男，2012年11月29日出生，汉族，住山东省明县。法定代理人：刘某（左某1之母），女，1978年4月27日出生，汉族，住山东省明县。法定代理人：左某2（左某1之父），男，1975年8月30日出生，汉族，住山东省明县。委托诉讼代理人：张甲利，北京即明律师事务所律师。上诉人新华人寿保险股份有限公司北京分公司（以下简称新华保险北京市分公司）因与被上诉人左某1人身保险合同纠纷一案，不服北京市东城区人民法院（2020）京0101民初7059号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年11月20日立案后，依法组成合议庭审理了本案。本案现已审理终结。新华保险北京市分公司上诉请求：撤销原判，发回重审或依法改判驳回左某1的全部诉讼请求，本案诉讼费由左某1承担。事实和理由：保险合同的订立是根据双方当事人的合意，符合双方真实意思表示。关于重大疾病一项，应该按照列举的方式进行约定或进行概念性约定，属于双方合同自由。双方就重大疾病的含义进行了明确的列举式的约定，人民法院应当确定其效力。被上诉人所患疾病是否应当认定为先天性畸形、变形或染色体异常属于医学问题，且双方在合同中已经明确确定了判断标准，除非有更权威的医学评判，否则不应该否定双方约定，即按照《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）来判断。一审法院援引《中华人民共和国保险法》第三十条属于适用法律错误，本案双方约定了先天性疾病的定义，不存在“两种以上解释”，也不存在“通常理解”。保险法司法解释（二）第十七条的规定也与判决结果没有关联，该条意在人民法院在何种情况下应当确认保险公司的解释，而一审法院却在引用词条文后否定了保险公司的解释，不符合原文本意。根据上述法律规定，保险合同对先天性畸形、变形或染色体异常的解释符合医学领域的专业意义，应获得人民法院的支持。左某1辩称，同意一审判决，不同意新华保险北京市分公司的上诉意见。左某1向一审法院起诉请求：1.要求新华保险北京市分公司支付保险金20万元；2.诉讼费由新华保险北京市分公司负担。一审法院认定事实：2016年6月22日，刘某作为投保人为左某1在新华保险北京市分公司处投保健康无忧青少年重大疾病保险（C款），疾病保险金额为20万元，保险期间自2016年6月23日零时起止被保险人终身。保险费2680元，交付方式为年交，交付期间20年。保险条款约定在本合同有效期内，新华保险北京市分公司承担下列保险责任：……2.3.2重大疾病保险金第3款约定：被保险人于本合同生效（或合同效力恢复）之日起180日后，由本公司认可医院的专科以上确诊初次发生本合同所指的重大疾病（无论一种或多种），本公司按基本保险金额给付重大疾病保险金，本合同终止。2.4.1条轻症疾病、重大疾病保险责任免除约定：被保险人因下列1-8项情形之一发生本合同所指的轻症疾病或本合同所指的重大疾病的，本公司不承担保险责任：……7.遗传性疾病，先天性畸形、变形或染色体异常。……6.13先天性畸形、变形或染色体异常：指被保险人出生时就具有的畸形、变形或染色体异常。先天性畸形、变形和染色体异常依照世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）确定。2019年11月11日，左某1因进行性头痛6小时，意识障碍半小时余在北京大学国际医院入院治疗，入院诊断：1.脑动静脉畸形；2.脑出血；3.脑疝；4.肺水肿？左某1于2019年11月11日、2019年11月27日、2019年12月19日行脑室穿刺术、气管切开术、右侧脑室-腹腔分流术，手术级别分别为一级、二级、三级。2020年1月14日，北京大学国际医院出具出院诊断证明书载明：出院诊断为：1.脑动静脉畸形；2.脑出血；3.脑室分流术后；4.硬模下积液；5.脑积水；6.低蛋白血症。出院医嘱：1.简易出院后结合患者病情，动态复查头部CT，不排除分流管堵塞可能；颅内脑动静脉畸形再次出血，严重时危及生命等。2.患者家属自行联系外院，行后续康复专科治疗，基金对症动态治疗。3.如有不适，及时动态治疗。另查，新华保险北京市分公司于2019年12月13日作出理赔决定通知书，依据保险条款第2.4.7条关于先天性畸形及释义的规定，属于合同约定的责任免除项，不予给付重疾保险金。再查，由人民卫生出版社出版的《疾病和有关健康问题的国际统计分类第十次修订本》将脑动静脉畸形编入先天性畸形、变形和染色体异常的章节。庭审中，新华保险北京市分公司陈述，针对左某1的疾病，新华保险北京市分公司员工曾前往医院询问主治医生，但是主治医生呈回避状态，认为没有看过胚胎状态，不知道是不是有先天性疾病，对于应查看胚胎诊疗记录来确认是否存在先天性畸形，新华保险北京市分公司不予认可。一审法院认为，左某1、新华保险北京市分公司之间订立的保险合同系双方当事人之间真实意思表示，不违反法律法规的强制性规定，合法有效。本案的争议焦点在于左某1所患疾病是否符合保险合同载明的保险责任。首先，保险条款对于重大疾病的范围仅为列举式的说明，并无概念性解释。针对重大疾病的理解应是严重影响患者生命健康和生活的重大疾病的统称。是否属于重大疾病应当以通行的医学标准并结合其对患者的健康、生活影响程度确定。虽然保险条款未将脑动静脉畸形、脑出血、脑室分流术、硬模下积液、脑积水、低蛋白血症作为重大疾病进行列举。但结合左某1所患疾病及出院诊断证明书，颅内脑动静脉畸形再次出血，严重时会危及生命。上述疾病已对左某1的生活造成重大影响，甚至危及生命的维持，应当认定左某1所患疾病符合重大疾病的标准。其次，新华保险北京市分公司虽主张左某1所患疾中的脑动静脉畸形属于《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）中的先天性畸形疾病，应当属于保险公司的免赔范围。根据保险条款关于先天性畸形、变形或染色体异常的说明：是指被保险人出生时就具有的畸形、变形或染色体异常。先天性畸形、变形和染色体异常依照世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）确定。本案中，新华保险北京市分公司并未举证证明被保险人在出生时即诊断具有畸形、变形或染色体异常的情形。新华保险北京市分公司亦认可在向主治医师询问时，主治医师亦无法确认疾病是否属于先天性。虽然《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）将脑动静脉畸形编入先天性畸形、变形和染色体异常的章节，但法院认为，对于疾病的判断应当符合通行的医学诊断标准，并考虑到医学技术条件发展的趋势。新华保险北京市分公司为保险条款格式合同的提供方，根据《中华人民共和国保险法》第三十条的规定：“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。”《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十七条：“保险人在其提供的保险合同格式条款中对非保险术语所作的解释符合专业意义，或者虽不符合专业意义，但有利于投保人、被保险人或者受益人的，人民法院应予认可。”故法院认定左某1所患疾病不符合保险条款中关于先天性畸形、变形或染色体异常的情形。综上，左某1的诉讼请求，具有事实依据，法院予以支持。一审法院依照《中华人民共和国保险法》第二条、第十三条、第十四条、第三十条；《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款；《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十七条之规定，判决：新华人寿保险股份有限公司北京分公司于判决生效后十日内支付左某1保险金20万元。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。二审中，双方未提交新证据。本院查明的事实与一审无异。本院认为：本案上诉争议焦点为左某1所患疾病是否属于保险合同约定的责任免除项。新华保险北京市分公司主张左某1所患脑动静脉畸形符合保险条款第2.4.7条关于先天性畸形的约定，属于责任免除项，故不同意给付重疾保险金。对此，本院认为，尽管《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）将脑动静脉畸形编入先天性畸形、变形和染色体异常的章节，但根据涉案保险条款关于先天性畸形、变形或染色体异常的说明，是指被保险人出生时就具有的畸形、变形或染色体异常，新华保险北京市分公司并未提供证据证明被保险人在出生时即被诊断具有畸形、变形或染色体异常的情形，医疗机构亦未确认该疾病属于先天性。故一审法院根据《中华人民共和国保险法》第三十条、《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十七条之规定，对争议保险条款作出对被保险人有利的理解，并无不当。新华保险北京市分公司上诉所提异议，本院不予支持。综上所述，新华保险北京市分公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费4300元，由新华人寿保险股份有限公司北京分公司负担（已交纳）。本判决为终审判决。审 判 长  许 英审 判 员  朱 印审 判 员  施 忆二〇二〇年十一月三十日法官助理  周 珍书 记 员  吕可心