湖南省汉寿县人民法院民 事 判 决 书（2020）湘0722民初1321号原告：牟九妹，男，1966年1月12日出生，汉族，住湖南省汉寿县。委托诉讼代理人：殷铁刚，汉寿县顺通法律服务所法律工作者。委托诉讼代理人：史进，汉寿县顺通法律服务所法律工作者。被告：中国太平洋人寿保险股份有限公司，住所地上海市黄浦区中山南路**。法定代表人：潘艳红，该公司总经理。委托诉讼代理人：石林，男。委托诉讼代理人：罗志伟，男。原告牟九妹与被告中国太平洋人寿保险股份有限公司（以下简称太平洋保险公司）意外伤害保险合同纠纷一案，本院于2020年5月19日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。后因案情较为复杂，本院依法裁定适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告牟九妹的委托诉讼代理人殷铁刚、被告太平洋保险公司的委托诉讼代理人石林、罗志伟到庭参加诉讼。本案现已审理终结。牟九妹向本院提出诉讼请求：判令太平洋保险公司支付牟九妹伤残赔偿金30000元、意外住院津贴650元、意外医疗费用10000元、司法鉴定费880元，合计41480元。事实和理由：牟九妹是汉寿县弘亿食品有限公司（以下简称弘亿公司）员工。2019年1月9日，弘亿公司为100人在太平洋保险公司处投保团体人身保险单。每人意外身故或伤残赔偿金为100000元、意外住院津贴为每天50元、意外医疗费用10000元。2019年12月14日，牟九妹骑摩托车不慎摔倒，当即被送往汉寿县太子庙中心医院住院治疗一天后，转去常德市第一人民医院进行手术治疗。经手术治疗12天后出院。2020年4月10日，经常德市凯信司法鉴定所鉴定构成八级伤残。根据保险单约定牟九妹受伤致残，太平洋保险公司依法应对牟九妹进行赔偿。太平洋保险公司辩称，1.牟九妹驾驶摩托车出险，属于保险合同中保险责任免除的范畴；2.太平洋保险公司将法律、行政法规的禁止性规定作为保险责任免除，已经履行了明确的说明和合理的提示义务；3.对于涉案保险合同，太平洋保险公司只需在履行合理的提示义务情形下，仍然尽到了法律规定的明确说明义务，免责条款真实有效；4.太平洋保险公司完全履行了法律规定的明确说明提示义务，牟九妹的诉讼请求缺乏法律依据，请求法院驳回牟九妹的诉讼请求。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对于当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。对有争议的证据和事实，本院认定如下：牟九妹提交的被保险人替换变更批单，弘亿公司出具的证明及该公司的工资表能证实牟九妹系2019年7月15日之后被替换成为该团体人身保险的被保险人，且保费由牟九妹个人支付；而太平洋保险公司提交的由弘亿公司出具申明的时间是2019年1月3日，太平洋保险公司提交的《中国太平洋人寿保险股份有限公司（2008）团体意外伤害保险条款》、《中国太平洋人寿保险股份有限公司附加（2008）意外伤害团体医疗保险条款》、《中国太平洋人寿保险股份有限公司附加（2008）意外伤害住院补贴团体医疗保险条款》，不能证实太平洋保险公司已经对2019年7月15日之后被替换成为该份团体人身保险的被保险人履行了对免责条款提示、说明义务。综上，对太平洋保险公司提交的该组证据的证明目的不予采信，对牟九妹提交的上述证据予以采信。根据当事人的陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：2019年1月9日，弘亿公司在太平洋保险公司处投保团体人身保险单，保险险种有1.（2008）团体意外伤害保险，意外残疾保险金额100000元；2.附加（2008）意外伤害团体医疗保险，保险金额为10000元，免赔额300元/次，赔付比例80%；3.附加（2008）意外伤害住院补贴团体医疗保险，保险金额9000元，津贴额50元，津贴天数限制180天，被保险人人数100人。弘亿公司在投保团体声明与授权、团体人身保险特别事项告知书上签名、盖章，并于2019年1月3日出具声明：“本次方案已告知所有被保险人，并经被保险人同意且通过，同意向保险公司投保本次方案。”2019年7月15日，牟九妹支付了保费100元，被替换成为该份团体人身保险的被保险人。2019年12月14日早上7时许，牟九妹骑摩托车去弘亿公司上班，在岩嘴火车道口天桥上不慎摔倒，当即被送往汉寿县太子庙中心医院住院治疗1天，后转去常德市第一人民医院住院治疗12天，花费医疗费53235.7元。2020年4月10日，经常德市凯信司法鉴定所鉴定构成八级伤残。本院认为，本案双方当事人的争议焦点一是涉案保险合同的投保人是否为弘亿公司。弘亿公司与太平洋保险公司于2019年1月9日签订的团体人身保险单，系双方当事人的真实意思表示，且不违反法律、行政法规的强制性规定，保险合同合法有效。2019年7月15日，牟九妹支付了保费100元，被替换成为该份团体人身保险的被保险人，被保险人变更导致保险合同的重要内容发生变化后，太平洋保险公司未就保险合同中的免责条款再向投保人进行告知说明。此时，涉案保险单列明的投保人虽为弘亿公司，但弘亿公司未实际支付保额投保，而是用牟九妹代替其他被保险人的方式，代为办理投保有关手续事宜，故应认定实际投保人为牟九妹，本案保险合同的相对人为牟九妹与太平洋保险公司。争议焦点二是太平洋保险公司是否应对牟九妹的损失进行赔偿。庭审中，太平洋保险公司辩称，牟九妹没有有效的摩托车驾驶证驾驶摩托车发生交通事故受伤致残，属于保险合同中保险责任免除的范畴，太平洋保险公司将法律、行政法规的禁止性规定作为保险责任免除，已经履行了明确的说明和合理的提示义务，不应承担赔偿责任。上述关于免除保险人保险责任的条款，均系太平洋保险公司预先拟定并以固定格式列出，属于格式条款，依照《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定,“对保险合同中免除保险人责任的条款,保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示,并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明;未作提示或者明确说明的,该条款不产生效力。”但牟九妹被替换成为该份团体人身保险的被保险人后，太平洋保险公司也未提供其他证据证明其已经通过书面或口头形式向牟九妹履行了提示和明确说明，使牟九妹明白免责条款的真实含义和法律后果，故该免责条款未生效，对太平洋保险公司的该项答辩意见不予采纳。二是赔偿金额如何计算。本案中，牟九妹骑摩托车摔伤造成个人人身意外伤害，构成八级伤残，根据保险合同的约定，牟九妹的伤残等级给付比例30%，太平洋保险公司应赔偿牟九妹残疾保险金30000元（100000×30%）。关于医疗保险金，医疗免赔额为300元，赔付比例为80%，太平洋保险公司应赔偿牟九妹医疗保险金7760元[（10000-300）×80%]。关于住院补贴，牟九妹因治疗住院13天，津贴额50元，太平洋保险公司应赔偿牟九妹住院补贴650元（13×50）。关于鉴定费，牟九妹骑摩托车摔伤造成残疾，司法鉴定费系其维护自己权利的合理开支，故对牟九妹要求太平洋保险公司赔偿司法鉴定费880元的诉讼请求，予以支持。据此，对牟九妹要求太平洋保险公司赔偿其残疾保险金、医疗保险金、住院补贴、司法鉴定费共计39290元的诉讼请求，予以支持，对超出部分的诉讼请求，不予支持。综上所述，依照《中华人民共和国合同法》第八条、第六十条第一款，《中华人民共和国保险法》第十三条、第十四条、第十七条第二款，《中华人民共和国民事诉讼法》第十三条第二款规定，判决如下：一、中国太平洋人寿保险股份有限公司于本判决生效之日起10日内赔偿牟九妹残疾保险金、医疗保险金、住院补贴、司法鉴定费共计39290元；二、驳回牟九妹的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费837元，由中国太平洋人寿保险股份有限公司于负担793元，牟九妹负担44元。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于湖南省常德市中级人民法院。审 判 长  颜克新人民陪审员  伍朝辉人民陪审员  刘付勇二〇二〇年十一月十三日法官助理张帆书记员周巍为附1：本案适用的法律条文《中华人民共和国合同法》第八条依法成立的合同，对当事人具有法律约束力。当事人应当按照约定履行自己的义务，不得擅自变更或者解除合同。依法成立的合同，受法律保护。第六十条当事人应当按照约定全面履行自己的义务。当事人应当遵循诚实信用原则，根据合同的性质、目的和交易习惯履行通知、协助、保密等义务。《中华人民共和国保险法》第十三条投保人提出保险要求，经保险人同意承保，保险合同成立。保险人应当及时向投保人签发保险单或者其他保险凭证。保险单或者其他保险凭证应当载明当事人双方约定的合同内容。当事人也可以约定采用其他书面形式载明合同内容。依法成立的保险合同，自成立时生效。投保人和保险人可以对合同的效力约定附条件或者附期限。第十四条保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。第十七条订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十条保险人将法律、行政法规中的禁止性规定情形作为保险合同免责条款的免责事由，保险人对该条款作出提示后，投保人、被保险人或者受益人以保险人未履行明确说明义务为由主张该条款不生效的，人民法院不予支持。第十一条保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的，人民法院应当认定保险人履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务。《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。当事人及其诉讼代理人因客观原因不能自行收集的证据，或者人民法院认为审理案件需要的证据，人民法院应当调查收集。人民法院应当按照法定程序，全面地、客观地审查核实证据。