陕西省定边县人民法院民 事 判 决 书 （2020）陕0825民初6379号 原告：王某某，女，1976年8月16日出生，汉族，住定边县，身份证号：612XXXXXXXXXXXXXXX某某委托诉讼代理人：杨瑞香，系定边县法律援助中心援助律师，特别代理。被告：中国太平洋人寿保险股份有限公司榆林中心支公司。法定代表人：刘飞，系该公司总经理。住所地：榆林市XX路XX大厦XX楼。委托诉讼代理人：白小军，男，1979年8月2日出生，汉族，住榆林市榆阳区，系该公司职工，身份证号：612XXXXXXXXXXXXXXX原告王某某与被告中国太平洋人寿保险股份有限公司榆林中心支公司（以下简称太平洋保险公司）保险合同纠纷一案，本院于2020年9月22日受理后，依法由审判员闫学峰适用简易程序于2020年10月27日公开开庭进行了审理。原告王某某委托诉讼代理人杨瑞香、被告太平洋保险公司委托诉讼代理人白小军到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告王某某向本院提出以下诉讼请求：1、依法判令被告按照意外身故赔偿原告剩余保险金89466.4元；2、依法判令被告承担本案诉讼费用。事实与理由：2014年9月23日，投保人钟某某（已故）在被告中国太平洋人寿保险股份有限公司榆林中心支公司投保安行宝两全保险，被保险人为钟某某，受益人为原告王某某，合同生效日期为2014年9月23日，保险期间为2014年9月23日零时至2044年9月22日24时止，保险金额为100000元。合同生效后，原告一直按时缴费。2020年8月20日，被保险人钟某某在定边县XX镇XX区XX号楼XX单元XX楼身故。事发后，原告向被告申请理赔，被告按照身故赔付原告10533.6元。原告认为，投保人钟某某高空坠楼身故属意外身故，被告按身故进行理赔明显不当，为维护合法权益，原告诉至法院。原告王某某向法庭提交以下证据：证据1原告王某某的身份证、户籍证明各一份，证明原告主体资格适格。证据2中国太平洋人寿保险股份有限公司人身保险合同一份（含保单），证明钟某某于2014年9月23日在中国太平洋人寿保险股份有限公司榆林中心支公司投保“安行宝两全保险”，被保险人为钟某某，受益人为原告，保险期间为2014年9月23日零时至2044年9月22日24时止，同时证明钟某某与被告中国太平洋保险公司订立的保险合同成立并生效，投保人钟某某依约缴纳保费。证据3居民医学死亡证明一份、公安派出所接处警登记表一份、定边县公安局南关派出所情况说明一份、定边县石洞沟乡赵墩村民委员会证明一份，证明上述保险合同中被保险人钟某某于2020年8月20日意外坠楼身亡，死亡时，年龄为44岁，意外发生在有效保险期间内，应当启动人身保险合同第2.3条中“意外身故”保险金的理赔情形，被告应按照合同基本保险金额（10万元）向原告进行赔付，被告适用2.3“身故”保险金条款按照已支付保险费的105%向原告赔付身故保险金属于适用理赔条款错误，应予纠正。证据4定边县水资源工作站证明一份（后附干部职工签到册），证明被保险人钟某某事发前一直正常上班。证据5领款通知书，证明被告于2020年9月16日以被保险人钟某某身故向原告赔付身故保险金10533.6元。被告太平洋保险公司辩称，投保情况属实，但根据保险条款约定意外身故，若被保险人遭受意外伤害，并至该意外伤害发生之日起180日内以该次意外伤害为直接原因导致身故或全残，被告给付意外身故保险金，在合同中，第10.7条意外伤害是指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件直接致使身体受到的伤害，投保人的此次出险情况明显不符合合同约定的意外身故情形，故被告不应承担89466.4元的赔偿责任。被告太平洋保险公司向法庭提交以下证据。证据1安行宝保险条款，证明双方签订了保险合同，约定了保险责任范围。证据2病历资料两支，证明被保险人钟某某身故前因抑郁症住院治疗的事实。证据3理赔领款通知书一份，证明按照合同约定，被告已经履行了金钱给付义务。本院依职权向定边县公安局南关派出所调取钟某某死亡案件相关材料一份，向定边精神病专科医院调取钟某某住院病历及诊断证明等相关材料一份。经庭审质证：被告对原告所举证据1无异议；对证据2真实性无异议，该保单不仅能证明保险合同成立，而且还能证明钟某某按照保险合同约定持续缴费6年，同时证明钟某某了解保险合同约定的保险责任；对证据3真实性无异议，对证明目的有异议，仅能证明钟某某的死亡情况，并不能证明死亡属于人身保险合同约定赔付条件；对证据4真实性无异议，该签到表并不完整，签到日期截止日期是2020年6月30日止，并无钟某某因抑郁症住院结束日期至钟某某出险日期期间的签到，也从侧面证实钟某某因抑郁症至出事前的异常情况；对证据5真实性无异议，正好证明了被告按照合同约定进行了相应的赔付。原告对被告所举证据1无异议；对证据2真实性有异议，因无法确定真实性，故对证明目的也有异议；对证据3真实性无异议，对证明目的有异议，正好证明被告赔偿所依据的条款错误。原告对本院依职权在定边县公安局南关派出所调取钟某某死亡案件相关材料真实性无异议，能够证明钟某某的死亡原因系高空坠落，排除他杀，无法确定坠落情况，只有坠落结果，而高空坠落在排除他杀的情况下，显然属于意外，因此钟某某系意外身故，这恰好符合保险合同中关于意外理赔保险金的情形，也就是说被告按照一般身故理赔属于适用条款错误，应当按照意外身故向原告进行理赔；对于被保险人钟某某在定边精神病专科医院的病历及诊断证明真实性无异议，但只能证明被保险人在生前有过治疗这类疾病的经历，与本次被保险人钟某某的高空坠落致死没有必然的直接的因果关系，仅为治疗疾病的病史证明。被告对本院依职权在定边县公安局南关派出所调取钟某某死亡案件相关材料真实性无异议，该材料中蔡战磊询问笔录中，明确记载蔡战磊主要负责新建房地产物业及门卫的管理工作，询问笔录第二页中有记载“出来一名男子......窗户纱网层有踩踏痕迹”，第三页中记载钟某某不是兴源C区的住户，说明钟某某高空坠落原因排除意外情形；对定边精神病专科医院的病历真实性无异议，能证明钟某某在出事前因抑郁症两次住院情况属实，结合两组证据可以推定钟某某的高空坠落不符合合同约定的意外身故情形。本院对原、被告所举证据作如下认定：原告所举证据1、2，被告无异议，本院予以确认；对证据3系被保险人钟某某死亡后，医院、公安机关、村委会针对被保险人的死亡进行的说明，本院对真实性予以确认；对证据4系被保险人生前所在单位出具的证明及被保险人生前工作时上、下班签到的原始记录，故本院予以确认；对证据5系被保险人钟某某身故后，被告向原告理赔了10533.6元的原始记录，本院予以确认。被告所举证据1保险条款，原告无异议，本院予以确认；对证据2被保险人病历两份，与本院依职权在定边精神病专科医院调取的被保险人病历一致，本院予以确认；对证据3理赔领款通知书，原告对真实性无异议，能够证明被告已向原告理赔10533.6元。本院依职权在定边县公安局南关派出所调取被保险人钟某某死亡案件相关材料，系被保险人钟某某死亡后，公安机关在办理案件过程中形成的原始记录，本院予以确认；本院依职权在定边精神病专科医院调取被保险人钟某某生前在该院就医时的诊断证明及住院病历，本院予以确认。本院根据当事人的陈述、举证、质证及本院认证，查明以下事实，2014年9月23日，被保险人钟某某（已故）在被告中国太平洋人寿保险股份有限公司榆林中心支公司投保安行宝两全保险，被保险人为钟某某，受益人为原告王某某，合同生效日期为2014年9月23日，保险期间为2014年9月23日零时起至2044年9月22日24时止，基本保险金额为100000元，每年保险费为1672元。按年十次交清。合同生效后，原告一直按时缴费。2020年8月20日，被保险人钟某某在定边县XX镇XX区XX号楼XX单元XX楼身故。事故发生后，原告向被告申请理赔意外身故保险金，被告认为被保险人钟某某的死亡不属于意外身故，向原告理赔了10533.6元身故保险金。原告认为被保险人钟某某高空坠楼身故属意外身故，被告应向原告理赔保险金100000元，除已付10533.6元，还应向原告理赔89466.4元，为此双方发生争议，原告诉至本院，请求依法判决。本院认为，依法成立并有效的合同受法律合同。被保险人钟某某在被告太平洋保险公司投保了安行宝两全保险，并签订了人身保险合同，该合同合法有效，投保人（被保险人）钟某某、受益人、保险人应按照约定全面履行合同内容。保险单中指定受益人为原告王某某，故原告王某某具有本案的诉讼主体资格。本案的争议焦点是被保险人钟某某的死亡是否属意外伤害死亡，但原、被告所举证据均不能直接证明被保险人钟某某属意外死亡或不属于意外死亡。本案在审理过程中，原告已提供被保险人突然死亡且死亡与被保险人主观意志无关的初步证据，其行为意义上的举证责任已经完成。本案为人身意外伤害保险合同，保险合同中将意外伤害界定为：外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到的伤害的客观事件，这一界定是对意外伤害做出的概括性的解释，保险条款中没有也不可能将所有意外伤害的情形一一列举，而保险条款的“责任免除”规定的不保事项非常明确列举了投保人、受益人的故意杀害、伤害，被保险人犯罪，被保险人自杀、自伤、醉酒、吸毒，疾病等情形，因此本案原告就被保险人死亡这一保险事故发生与被保险人主关意志无关等进行初步举证，而无须证明究竟是哪一种意外情形，被告辩称不承担理赔责任，应由其提交被保险人的死亡属于人身保险合同免责范围的相关证据，而本案被告并未就被保险人死亡属于责任免除事由中的一种进行举证，故被告应当承担理赔责任。原、被告双方约定基本保险金100000元，被告已向原告理赔保险金10533.6元，还应向原告理赔保险金89466.4元。据此，依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条，《最高人民法院关于适用中华人民共和国保险法>若干问题的解释（三）》第二十一条之规定，判决如下：由被告中国太平洋人寿保险股份有限公司榆林中心支公司于本判决生效后五日内向原告王某某赔偿保险金89466.4元。如果未按判决指定的期间履行金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1015元，由被告中国太平洋人寿保险股份有限公司榆林中心支公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于陕西省榆林市中级人民法院。  审  判  员   闫学峰                                   二〇二〇年十一月十八日 书  记  员   李姮雨 1