江苏省南京市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）苏01民终8194号上诉人（原审原告）：徐州顺泰钢结构工程有限公司，住所地江苏省徐州市丰县师寨镇建设办院内。法定代表人：谢心化，该公司总经理。委托诉讼代理人：李文伟，江苏百川通律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：大家财产保险有限责任公司江苏分公司，住所地江苏省南京市鼓楼区中山北路**益来国际广场**。负责人：魏炜，该分公司副总经理。委托诉讼代理人：李东航，男，该公司员工。上诉人徐州顺泰钢结构工程有限公司（以下简称顺泰公司）因与被上诉人大家财产保险有限责任公司江苏分公司（以下简称大家江苏分公司）财产保险合同纠纷一案，不服江苏省南京市鼓楼区人民法院(2020)苏0106民初2282号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年9月8日立案受理后，根据《全国人民代表大会常务委员会关于授权最高人民法院在部分地区开展民事诉讼程序繁简分流改革试点工作的决定》，依法适用普通程序，审理了本案。本案现已审理终结。顺泰公司上诉请求：撤销一审判决，依法查明事实后改判或发回重审。事实和理由：1.根据《工伤保险条例》第三十七条，职工因工致残被鉴定为七级至十级伤残的，享受以下待遇：从工伤保险基金按伤残等级支付一次性伤残补助金，标准为：七级伤残为13个月的本人工资……。而靖江市人社局一次性支付伤残补助金时按照的是泰州市工伤保险管理办法（泰政规【2016】1号）第六十四条，本办法所称本人工资，按以下口径执行：（一）发生工伤时本人工资，是指工伤职工因工作遭受事故伤害或者被诊断、鉴定为职业病前12个月平均月缴费工资。因为缴费工资与实发工资存在较大差额，故实际处理工伤事故时，很多工伤职工要求企业按照本人工资补足伤残补助金，用人单位为了减少工伤纠纷等而去弥补政策原因导致的职工工伤赔偿受损部分。顺泰公司之所以在一次性伤残补助金基础上另行多赔付，也是基于工伤职工的要求及其伤情，根据雇主责任险的赔付标准协商的金额。顺泰公司认为其赔付符合法律及保险合同的要求。2.本案中雇主责任险保险是商业性保险，其保险对象是：雇主对其雇佣人员在受雇期间从事业务时，因发生意外或因职业病而造成人身意外伤残或死亡时承担的经济补偿责任。属于自愿保险范畴，其具体实施是以保险合同和按保险条款办理。而工伤保险是国家社会保证体系中的一个最基本组成部分，主要体现了无责任补偿原则。不论责任在谁身上，受伤者都会得到法律规定的经济补偿。顺泰公司购买雇主责任险不仅是为了弥补工伤保险的不足，还考虑到降低工伤申报率、减少工伤纠纷、增加员工福利等原因，可以通过与保险公司进行约定，对于员工的死亡、残疾补助可获工伤保险、雇主责任保险的双重补偿，也就是说雇主责任保险的赔偿不受工伤保险是否赔偿的影响。本案大家江苏分公司在保险合同中明确约定，伤残赔偿金和死亡赔偿金无需扣除其他保险已经赔付的部分，也就是说工伤保险基金赔付的金额可以不计算到雇主责任险关于伤残赔偿金中，且根据约定受伤职工七级赔付的最高金额为24万元，一审法院将适用工伤保险条例的工伤保险与适用《保险法》及保险条款的商业保险（雇主责任险）混为一个保险，认为工伤保险赔付的部分雇主责任险可以拒赔。该认定不妥当。雇主责任险中根据保险合同的约定职工的伤残为伤残赔偿金方式支付，赔付标准也是按照合同约定赔偿，这个伤残赔偿金项目并不是顺泰公司设立的赔偿项目，而是保险合同中双方的约定。顺泰公司根据约定赔偿的金额没有超过标准，大家江苏分公司应当支付顺泰公司相应款项。被上诉人大家江苏分公司辩称：案涉保险属于财产保险范畴，赔偿范围是以用人单位的法定赔偿责任为限，与人身保险的赔付原则不一样。在工伤保险项下，本案的受害者陶军平已经从工伤保险基金（由靖江市人社局支付），得到了一次性伤残补助金和一次性医疗补助金。一次性伤残补助金大概是41600元左右，一次性医疗补助金大概是60000元左右。实际应由顺泰公司承担法定赔偿责任的部分只有一次性就业伤残补助金，以及提供留薪期间的工资。至于陶军平所发生的治疗费用，根据涉案保险条款第46条第3项的约定，医疗费用是按照实际发生的费用减去每次事故每人医疗费的免赔额进行赔偿。赔偿项目明确约定为挂靠费、治疗费、手术费、床位费，检查费及非自费药费部分。停工留薪期间的工资，大家江苏分公司原来是按照320天、每天100元来计算的。一审法院认为应当按照356天扣除5天之后进行计算，并以此计算出停工留薪期间工资36000元，大家江苏分公司未此并未提出上诉，予以认可。所以大家江苏分公司认为一审判决应予维持，请求二审法院驳回上诉人顺泰公司的上诉。顺泰公司向一审法院起诉请求：判令大家江苏分公司赔付顺泰公司保险金58000元及利息（以58000元为基数，自2020年4月8日起至实际给付之日止，按照全国银行间同业拆借中心公布的贷款市场报价利率标准计算），并承担本案诉讼费用。一审法院认定事实：2016年8月17日，顺泰公司向安邦江苏分公司投保雇主责任保险一份，被保险人为顺泰公司，保险期限自2016年8月18日零时起至2017年8月17日二十四小时止，投保雇员人数189人（包括陶军平），死亡、伤残赔偿限额每人60万元，保费160650元。该保险特别约定：发生保险事故时，如果被保险人的损失在有相同保障的其他保险项下也能获得赔偿，则本保险人按照本保险合同的责任限额与其他保险合同及本合同的责任限额总和的比例承担赔偿责任。伤残赔偿金和死亡赔偿金无需扣除其他保险已经赔付的部分。伤残比例按照国家工伤赔偿比例执行，以劳动部门工伤认定为依据，按照工伤十级评残，工伤残疾赔付：参照国家工伤保险标准《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级分级》（GB/T16180-2006）执行。一级100%、二级90%、三级80%、四级70%、五级60%、六级50%、七级40%、八级30%、九级20%、十级10%。误工费为每人每天100元。该险种保险条款第二十六条规定：经保险人认可的医疗机构证明，暂时丧失劳动能力超过五天（不包括五天）的，在超过五天的治疗期间，每人每天按当地政府公布的最低生活标准赔偿误工补助，以医疗期满及确定伤残程度先发生者为限，最长不超过1年。2017年1月4日，陶军平在江苏新时代造船有限公司场地上工作时，从高空坠落受伤，经靖江市人民医院治疗，被诊断为右侧额颞顶部急性硬膜下血肿，右侧额颞叶脑挫伤出血，创伤性蛛网膜下腔出血，左侧颞顶部头皮血肿，右侧尺骨鹰嘴骨折，右肘创伤性关节炎，寰枢椎半脱位。2017年2月28日，靖江市人力资源和社会保障局作出靖人社工认字[2017]第155号《工伤认定决定书》，认定顺泰公司职工陶军平于2017年1月4日受到的事故伤害为工伤。2018年6月13日，泰州市劳动能力鉴定委员会作出泰靖劳鉴工初[2018]497号《泰州市劳动能力鉴定结论通知书》，认定陶军平劳动能力障碍程度为柒级。2018年9月3日，经靖江市人民调解委员会主持调解，陶军平与顺泰公司达成调解协议，确认陶军平的一次性伤残补助金及一次性医疗补助金由靖江市人社局支付，顺泰公司仅配合陶军平办理手续。陶军平的一次性就业补助金、停工留薪期工资、护理费等各项费用合计人民币13万元，由顺泰公司支付。上述款项在本协议签订之前已由顺泰公司垫付或直接支付陶军平34766元，尚需支付陶军平95234元。本协议签订后5个工作日内，顺泰公司向陶军平先支付4万元，余款55234元，在陶军平配合顺泰公司办理好意外保险领取完毕后5个工作日内支付。双方确认陶军平从工伤发生之日起至本协议签订之日止一直离厂未进入厂区工作，同时确认双方签署协议后顺泰公司与陶军平劳动关系终止。2018年9月5日，顺泰公司向陶军平汇款4万元；2019年8月22日，顺泰公司通过吉正军账户向陶军平汇款55234元。2019年9月5日，安邦江苏分公司向顺泰公司汇款72000元。另查明，2019年11月25日，中国银行保险监督管理委员会批复同意大家财产保险有限责任公司受让以安邦财产保险股份有限公司名义签署的截至业务转让基准日的非理财类保单和2020年1月31日之后到期的理财类保单以及相关的资产、负债。大家财产保险有限责任公司于2019年11月29日就其受让安邦财产保险股份有限公司部分保险业务发出公告。受让范围包括截至2019年12月31日以安邦财产保险股份有限公司名义签署的非理财类保单。顺泰公司知悉以上公告并同意大家江苏分公司作为本案被告参加诉讼。一审庭审中，大家江苏分公司陈述安邦江苏分公司在向顺泰公司赔付72000元之前，与顺泰公司协商确认陶军平停工留薪期为325天，扣除免赔5天，按照100元每天的标准，停工留薪期工资为32000元，但就此未提供证据证明。顺泰公司予以否认，认为其未与安邦江苏分公司就停工留薪期达成一致意见，坚持认为陶军平停工留薪期为365天，扣除免赔5天，停工留薪期工资应为36000元。另外，顺泰公司认为其赔付陶军平的130000元构成为：一次性就业补助金45000元、伤残赔偿金50000元、停工留薪期工资36000元，双方最终确认赔偿款为130000元。一审法院认为，顺泰公司与安邦江苏分公司之间的保险合同关系依法成立，合法有效，双方当事人应按约定及法律规定享受权利、履行义务。大家财产保险有限责任公司已受让截至2019年12月31日以安邦财产保险股份有限公司名义签署的非理财类保单，故顺泰公司与安邦江苏分公司签署的保险合同继续约束顺泰公司与大家江苏分公司。雇主责任保险是指以被保险人对第三者依法应负的赔偿责任为保险标的的保险。案涉险种系雇主责任险，该保险中保险人的责任为在保险期间内，被保险人的员工因从事与保险单载明的被保险人所经营的业务相关的工作导致伤残或死亡，依照法律规定应当由被保险人承担的经济赔偿责任，由保险人依据保险合同的约定负责赔偿。根据工伤保险条例规定，陶军平停工留薪期的工资、一次性伤残就业补助金，应当由用人单位即顺泰公司支付，顺泰公司主张的50000元伤残赔偿金并非法定赔偿项目，一审法院不予确认。据此，本案中，大家江苏分公司应赔偿顺泰公司一次性伤残就业补助金、停工留薪期工资。根据泰州市工伤赔偿相关标准，陶军平的七级伤残应赔付的一次性伤残就业补助金为40000元。关于停工留薪期工资，一审法院认为，顺泰公司就陶军平的停工留薪期限未提供医疗机构的相关证明，大家江苏分公司也未就其与顺泰公司对停工留薪期限协商一致提供相关证据，一审法院参考陶平军的病情、伤残等级等情况，认为陶军平停工留薪期为一年相对合理，故对顺泰公司主张的停工留薪期工资36000元予以确认。综上大家江苏分公司应赔付顺泰公司一次性伤残就业补助金40000元、停工留薪期工资36000元，共计76000元。安邦江苏分公司已于2019年9月5日向顺泰公司支付保险金72000元，故大家江苏分公司还需再行支付顺泰公司4000元。顺泰公司在调解协议中确认向陶军平赔付130000元，系顺泰公司自我处分行为，对其主张的超过法律规定的项目和数额，依法不予保护。故对顺泰公司主张的超过4000元的保险金部分，一审法院不予支持。顺泰公司主张利息损失，无法律依据，一审法院不予支持。综上所述，一审法院依照《中华人民共和国保险法》第十三条、第六十五条第四款，《工伤保险条例》第三十三条、第三十七条，《中华人民共和国民事诉讼法》第三十九条第二款之规定，作出判决：一、大家财产保险有限责任公司江苏分公司于判决生效之日起十日内支付徐州顺泰钢结构工程有限公司保险金4000元；二、驳回徐州顺泰钢结构工程有限公司的其他诉讼请求。一审案件受理费2900元，因适用简易程序减半收取1450元，由徐州顺泰钢结构工程有限公司负担1406元，大家财产保险有限责任公司江苏分公司负担44元。二审中，双方当事人均未提交新证据。本院经审理查明，一审法院查明事实属实，双方当事人均无异议，本院依法予以确认。结合双方当事人的诉辩意见，本院归纳本案二审争议焦点为：大家江苏分公司应支付的保险金数额如何认定。本院认为，案涉保险系责任保险,保险标的是被保险人可能依法向第三人承担的民事赔偿责任。责任保险属于财产保险,损失补偿原则是其基本原则之一,即保险赔偿限于弥补被保险人遭受的实际损失。而该损失系基于被保险人依照法律规定,应当向第三人承担的民事赔偿责任。即大家江苏分公司应承担的经济赔偿责任取决于顺泰公司所应依法承担的法定民事赔偿责任范围。关于顺泰公司应当承担的法定民事赔偿责任范围的问题，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十二条规定，依法应当参加工伤保险统筹的用人单位的劳动者,因工伤事故遭受人身损害,劳动者或者其近亲属向人民法院起诉请求用人单位承担民事赔偿责任的,告知其按《工伤保险条例》的规定处理。该规定表明,依法应当参加工伤保险统筹的劳动者应当按照《工伤保险条例》规定的赔偿金额和赔偿范围来主张权利。《中华人民共和国社会保险法》第三十八条规定,因工伤发生的下列费用,按照国家规定从工伤保险基金中支付：(一)治疗工伤的医疗费用和康复费用;(二)住院伙食补助费;(三)到统筹地区以外就医的交通食宿费;(四)安装配置伤残辅助器具所需费用;(五)生活不能自理的,经劳动能力鉴定委员会确认的生活护理费;(六)一次性伤残补助金和一至四级伤残职工按月领取的伤残津贴;(七)终止或者解除劳动合同时,应当享受的一次性医疗补助金;(八)因工死亡的,其遗属领取的丧葬补助金、供养亲属抚恤金和因工死亡补助金;(九)劳动能力鉴定费；第三十九条规定,因工伤发生的下列费用,按照国家规定由用人单位支付:(一)治疗工伤期间的工资福利;(二)五级、六级伤残职工按月领取的伤残津贴;(三)终止或者解除劳动合同时,应当享受的一次性伤残就业补助金。国务院《工伤保险条例》第三十七条亦规定，职工因工致残被鉴定为七级至十级伤残的，享受以下待遇：（一）从工伤保险基金按伤残等级支付一次性伤残补助金……（二）劳动、聘用合同期满终止，或者职工本人提出解除劳动、聘用合同的，由工伤保险基金支付一次性工伤医疗补助金，由用人单位支付一次性伤残就业补助金。本案中，陶军平作为顺泰公司员工已经参加了工伤保险，其在因工受伤致残后，理应获得相应的法定赔偿。其中，一次性伤残补助金及一次性医疗补助金由已经经由当地工伤保险基金支出并经靖江市人社局实际支付。顺泰公司作为用人单位，对其已经参加工伤保险的员工的法定的民事赔偿责任范围为陶军平停工留薪期的工资、一次性伤残就业补助金。就该两项赔偿责任数额的认定，本院认为，根据泰州市工伤赔偿相关标准，陶军平的七级伤残应赔付的一次性伤残就业补助金为40000元。至于其停工留薪期工资36000元，大家江苏分公司与顺泰公司均无异议，本院亦予确认，故上述两项赔偿责任合计76000元。顺泰公司在调解协议中确认向陶军平赔付130000元，超出其法定赔偿责任范围76000元之外的54000元系顺泰公司自我处分行为。顺泰公司主张的超过法律规定的项目和数额，并不属于大家江苏分公司应承担的经济赔偿责任范围，本院不予支持。需要指出的是，我国保险市场繁荣，保险产品种类丰富，不同保险产品所保障的风险类型多种多样。鉴于此，保险公司在投保人投保时，应当本着最大诚信原则，向投保人推荐适合的保险类型，并就保险标的及保险责任范围向投保人进行充分说明，尤其应当明确讲明责任保险与人身保险的差异，以便于投保人根据自身需求选择最为合适的保险产品，以求在成本、收益、风险之间寻得“最优解”。就本案及与本案类似的情况下，企业在已经参加工伤保险的情况下再投保雇主责任险，那么在职工构成工伤并从工伤保险基金获得相应赔偿后，保险公司承担的支付保险金的责任范围也会相应限缩。如保险公司并未就相关保险产品的保险责任范围对投保人进行详细说明或就投保人是否已经参加工伤保险进行细致了解，显然将导致理赔结果与投保人的预期存在差距。故保险公司亦应以此为戒，加强对保险从业人员的培训，全面、认真、善意的履行其应承担的义务。综上，顺泰公司的上诉请求缺乏事实和法律依据，应予驳回。一审法院认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费1150元，由徐州顺泰钢结构工程有限公司负担。本判决为终审判决。审判员 吴 焱二〇二〇年十一月十七日书记员 王嘉玉