江苏省南京市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）苏01民终7645号上诉人（原审被告）：江苏省人民医院，住所地江苏省南京市广州路**。法定代表人：唐金海，该医院院长。委托诉讼代理人：陶正贤，男，该医院医生。委托诉讼代理人：张伟，江苏新高的律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：邱子政，男，1931年1月7日出生，汉族，住江苏省镇江市润州区。被上诉人（原审原告）：陶洁，女，1933年5月18日出生，汉族，住江苏省镇江市润州区。被上诉人（原审原告）：王敏，女，1962年12月6日出生，汉族，住江苏省镇江市润州区。上列三被上诉人共同的委托诉讼代理人：龚拥军，江苏圣典律师事务所律师。上列三被上诉人共同的委托诉讼代理人：陈佳贝，江苏圣典律师事务所实习律师。上诉人江苏省人民医院因与被上诉人邱子政、陶洁、王敏医疗损害责任纠纷一案，不服南京市鼓楼区人民法院（2019）苏0106民初5802号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年8月21日立案后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。上诉人江苏省人民医院的委托诉讼代理人陶正贤、张伟，被上诉人邱子政、陶洁、王敏共同的委托诉讼代理人龚拥军、陈佳贝到庭参加诉讼。本案现已审理终结。江苏省人民医院上诉请求：1.撤销一审判决第一项，改判江苏省人民医院不承担赔偿责任；2.本案诉讼费用由邱子政、陶洁、王敏承担。事实和理由：一审法院仅以江苏省医学会(2019)099号鉴定意见书作为核心裁判依据不当。1.鉴定结果考虑后腹膜血肿导致失血性休克无客观证据，患者手术时间约6小时，在手术前4小时左右血压均平稳，若股动脉穿刺导致后腹膜血肿，在前面数小时的手术过程中和持续肝素化的情况下，应有持续性的出血和血压的持续性下降，而在本案患者身上没有表现，因此不支持后腹膜血肿的推测性诊断。退一步讲，即便出现后腹膜血肿，直接的处理方式也是和本例处理方法一样，大量补液、扩容、升压等处理，既往江苏省人民医院出现个多例类似并发症，经上述处理无一例出现生命危险。2.患者术中出现少量心包渗漏，如鉴定分析中所述，属难于完全避免的手术并发症，且术者对此进行了及时、规范的处理，并没有因此导致不可逆的后果。3.患者因“间歇性胸闷一年，晕厥一次”入院，既往有心肌梗死病史，本次入院造影显示右冠状动脉完全闭塞，前降支50%狭窄，回旋支50%-80%狭窄，在患者返回病房后生命体征平稳，直至发生室速、室颤，持续胸外按压约1小时才成功心肺复苏。结合病史和患者病情，江苏省人民医院认为导致患者死亡的直接原因是恶性玩固性室性心律失常，而这与患者冠心病、心肌梗死的基本病情相关，患者入院前有晕厥，可能就是恶性心律失常导致，如此患者后续不出现恶性玩固性室性心律失常，按照补液扩容等处理，不可能出现死亡结果。江苏省医学会(2019)099号鉴定意见书未能充分考虑患者的基础病情和致死原因，一味的以回顾性的方式来反推江苏省人民医院存在过错，无法令人信服。综上所述，江苏省人民医院认为患者本身疾病（冠心病、陈旧性心肌梗死)是导致最终恶性心律失常和死亡的主要原因，医疗并发症可能为一些次要不利因素，而非直接主要原因。而并发症系临床医学无法避免的风险，江苏省人民医院已在术前尽到了详尽的告知和提示义务，在并发症发生后也给予了积极的处置，江苏省人民医院的行为未违反现行的法律法规。患者出现不利的损害后果是疾病本身的严重性和并发症的复杂性共同所致，一审法院仅以江苏省医学会(2019)099号鉴定意见书作为核心裁判依据，而忽略江苏省人民医院的抗辩意见，判决医院承担50%的赔偿责任，有违医学规律，加重了江苏省人民医院作为公益性医院的民事责任。请求二审法院依法改判，支持江苏省人民医院的上诉请求。邱子政、陶洁、王敏辩称，江苏省人民医院的上诉理由不能成立。1.江苏省人民医院的上诉是基于其主观的推测，没有提出新的证据来否定江苏省医学会的医疗损害鉴定意见书。2.江苏省人民医院的上诉理由本身也不成立。医疗损害鉴定意见书对于本次纠纷的原因，已经做了很详细的分析。患者存在着失血性休克，江苏省人民医院把焦点聚集在后腹膜血肿，其实没有意义，导致患者损害后果的最根本原因是失血性休克，这是导致患者最后昏迷、死亡的根本原因。后腹膜血肿系鉴定专家根据临床经验作出的推断，本案患者没有尸检，所以鉴定专家都是依据临床经验以及临床常见可能发生的情况作出的推断，不能说鉴定是基于专家的推断，就认为鉴定是错误或者鉴定结论不成立。事实上，医疗损害鉴定意见书是根据病历记录的事实以及专家临床的经验，最终得出的鉴定结论。鉴定结论认为江苏省人民医院存在过错，依据是在手术过程中，患者输入了大量的液体和血浆以及红细胞，输液量达4500毫升，但患者还是出现失血性休克，因此肯定存在出血的问题，对此鉴定意见明确不是心包出血，在此情况下，江苏省人民医院没有去考虑在什么地方出血，也没有进行检查和采取正确的措施，因此具有过错。江苏省人民医院将患者死亡发生归结到恶性心律失常是错误的。江苏省人民医院没有提出新的证据来推翻鉴定报告，所以其上诉理由不能成立。邱子政、陶洁、王敏向一审法院起诉请求：判令江苏省人民医院赔偿邱子政、陶洁、王敏医药费306828.32元、死亡赔偿金1049203.20元、丧葬费36342元、亲属处理丧葬事宜费用5000元、精神抚慰金50000元，合计1447373.52元的50%即723686.76元；并承担本案鉴定费10000元及诉讼费用。一审法院认定事实：邱子政、陶洁系邱力的父母，王敏系邱力的妻子。邱力因间歇性胸痛1年，晕厥一次于2018年11月12日入住江苏省人民医院心血管内科病房，入院诊断：冠心病，不稳定性心绞痛，心功能I级。2018年11月15日下午，医生为邱力在局麻下行冠状动脉造影术，返回病房后邱力于16日下午出现意识丧失，江苏省人民医院下了病危通知书，诊断为心源性休克、心跳呼吸骤停、冠心病。其后，邱力持续昏迷，神经内科示脑水肿、缺血缺氧性脑病，当日转入CCU。邱力深昏迷，2018年11月17日被判断为临床脑死亡，救治无望于2018年11月26日出院，当日病故。一审中，邱子政、陶洁、王敏申请医疗损害鉴定，江苏省医学会作出[2019]099号鉴定意见书：认定邱力因“间歇性胸痛1年，晕厥一次”于2018年11月12日入住江苏省人民医院，冠脉CT示右冠慢性闭塞病变，冠脉造影示右冠慢性闭塞，前降支50%狭窄，回旋支近段狭窄50%,钝缘支狭窄80%，介入治疗指征明确，根据三支主要血管的严重程度，结合既往无内科介入治疗史，不具备“冠脉旁路移植”手术指征。冠脉慢性闭塞病变合并严重钙化介入手术难度大，时间长，医方在术前履行了相关风险告知。手术医师具备开展此类手术资质，术中发生冠脉穿孔属难以完全避免的手术并发症。在出现渗漏发生心包填塞后，术者予带膜支架封堵穿孔部分，同时行心包穿刺抽取渗液。针对患者术中出现的低血压，应用升压药物、补化血制品和输液处理，以上医疗行为符合诊疗规范。但患者在大量补液（4500ml）,补充血制品（红悬400ml、血浆400ml）,应用升压药的情况下，血压仍维持在较低水平，返回病房时BP95/78mmHg，同时有气促、烦躁、心率增快、四肢湿冷等低血容量性休克表现。15日22:05血常规：血红蛋白95g/L↓,16日4:45血常规：血红蛋白84g/L↓较术前13日6:09血常规检查血红蛋白147g/L有显著下降。说明患者术中持续发生失血，仅用心包穿刺引流量（两次有记载的分别350ml和70ml,且进行了自体血回输）以及股动脉穿刺处血肿可能的失血量不能合理解释。专家分析引起低血容量性休克的主要原因最大可能为股动脉穿刺后腹膜后血肿形成。腹膜后血肿系股动脉穿刺操作过程中的并发症，血液经穿刺受损的股动脉壁上延至腹膜后，由于存在介入术患者需应用抗凝和抗血小板药物，腹膜后无法压迫止血等客观原因，如果医方没有及时发现并有效处置，患者易发生低血容量性休克，甚至死亡。本病例术中发生冠脉穿孔出现心包填塞引起了医方的高度关注，给予了积极处理，但与此同时却忽视了对另一并发症的处置，反映出医方对介入手术相关并发症的风险和预判不够。医方在邱力低血容量性休克发生后，没有能积极全面查找原因，防止损害进一步发展，与最终邱力死亡有因果关系，原因力建议为同等原因。一审法院认为，医疗机构在对患者诊疗过程中，医、患双方的合法权利均受法律保护。患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案中，邱子政、陶洁、王敏主张江苏省人民医院存在医疗过错，应当承担举证证明责任。由于涉及医学专门性问题，邱子政、陶洁、王敏申请对此进行鉴定，一审法院依法委托江苏省医学会进行了鉴定，其出具的鉴定意见书程序合法，有事实依据，予以采纳。江苏省人民医院虽对该鉴定书有异议，但未能提交证据证明其主张，故对其主张，不予采信。一审法院采信鉴定意见书的意见，认定江苏省人民医院的医疗过错与患者死亡之间存在因果关系，原因力为同等原因，结合本案的实际情况，确定江苏省人民医院对患者的死亡承担50%的赔偿责任。关于邱子政、陶洁、王敏主张的各项损失，认定如下：双方一致确认医药费306828.32元、死亡赔偿金1049203.2元、丧葬费36342元、精神损害抚慰金50000元，依法予以确认。关于亲属处理丧葬事宜费用5000元，江苏省人民医院认可2250元，法院酌情患者去世后其妻子、子女、父母等亲属办理丧葬事宜，由此产生的交通费、住宿费等合理费用，考虑上述费用产生的必要性以及合理性，确定为3000元。上述费用合计1445373.52元，50%的比例应为722686.76元。江苏省人民医院应向邱子政、陶洁、王敏赔偿各项损失722686.76元。依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第二十一条、第二十二条、第二十七条、第二十九条、最高人民法院《关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条规定，一审法院判决：一、江苏省人民医院于判决生效之日起十日内一次性赔偿邱子政、陶洁、王敏722686.76元；二、驳回邱子政、陶洁、王敏的其他诉讼请求。二审中，当事人均未提出新证据。经二审查明，一审法院查明的事实属实，本院予以确认。上述事实，有户籍证明、医疗费票据、病历资料、住院病历、医疗损害鉴定意见书、庭审笔录以及当事人陈述等证据证实。本案二审的争议焦点为：江苏省医学会的医疗损害鉴定意见应否采信以及江苏省人民医院的责任比例问题。本院认为，医疗行为具有极强的专业性,医疗机构及其医务人员对其诊疗行为是否存在过错及其过错与损害后果之间是否存在因果关系,应当由专门的鉴定机构予以鉴定。鉴定机构出具的司法鉴定意见书是人民法院审理此类纠纷的重要证据。人民法院委托鉴定部门作出的鉴定结论,当事人没有足以反驳的相反证据和理由的,可以认定其证明力。本案中，根据邱子政、陶洁、王敏的申请，一审法院在组织当事人对鉴定材料进行质证后，依法委托江苏省医学会对江苏省人民医院的诊疗行为等进行鉴定，程序合法。江苏省人民医院以鉴定意见分析是腹膜后血肿导致失血性休克无客观依据，患者本身疾病（冠心病、陈旧性心肌梗死）是最终导致恶性心律失常和死亡的主要原因为由，认为一审法院仅以案涉医疗损害鉴定意见作为裁判依据不当。经查，案涉医疗损害鉴定意见之所以认定引起低血容量性休克的主要原因最大可能为股动脉穿刺后腹膜后血肿形成，是因为患者的病程记录显示：“患者在大量补液（4500ml）,补充血制品（红悬400ml、血浆400ml）,应用升压药的情况下，血压仍维持在较低水平，返回病房时BP95/78mmHg，同时有气促、烦躁、心率增快、四肢湿冷等低血容量性休克表现。15日22:05血常规：血红蛋白95g/L↓,16日4:45血常规：血红蛋白84g/L↓较术前13日6:09血常规检查血红蛋白147g/L有显著下降。说明患者术中持续发生失血，仅用心包穿刺引流量（两次有记载的分别350ml和70ml,且进行了自体血回输）以及股动脉穿刺处血肿可能的失血量不能合理解释。”据此，相较于江苏省人民医院认为患者本身疾病（冠心病、陈旧性心肌梗死）是最终导致恶性心律失常和死亡的主要原因的主张，案涉医疗损害鉴定意见书得出的分析说明过程客观详尽，依据明确。江苏省人民医院并未提出相应依据支持其主张，亦无足以反驳案涉医疗损害鉴定意见的相反证据。一审法院采信该医疗损害鉴定意见作为本案判决依据并无不当。鉴于案涉医疗损害鉴定意见书已明确江苏省人民医院在诊治过程中存在过错，医疗过错行为与患者死亡有因果关系，原因力建议为同等原因。从保护受害人和规范医疗机构医疗行为的角度考虑,一审法院判决江苏省人民医院承担50%赔偿责任亦无不当。综上所述，江苏省人民医院的上诉请求不能成立，应予驳回。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下:驳回上诉，维持原判。二审案件受理费4018元，由上诉人江苏省人民医院负担。本判决为终审判决。审判长  栗娟审判员  朱莺审判员  沈廉二〇二〇年十一月十九日书记员  魏璇