山东省德州市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）鲁14民终3888号上诉人（原审被告）：中国太平洋人寿保险股份有限公司德州中心支公司，住所地山东省德州市经济开发区三八东路中建华府小区**楼。负责人：刘志华，总经理。委托诉讼代理人：李正祎，北京市京师（德州）律师事务所。被上诉人（原审原告）：张长俊，男，1964年9月23日出生，汉族，住山东省宁津县。委托诉讼代理人：宋志远，宁津宁泰法律服务所法律工作者。上诉人中国太平洋人寿保险股份有限公司德州中心支公司（以下简称人寿保险德州公司）因与被上诉人张长俊人身保险合同纠纷一案，不服山东省宁津县人民法院（2020）鲁1422民初1536号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年11月10日立案后，依法组成合议庭审理了本案。本案现已审理终结。人寿保险德州公司上诉请求：1.依法撤销一审判决，并改判人寿保险德州公司不向张长俊给付重大疾病保险金人民币4万元、保险分红7098元；2.本案一、二审诉讼费用由张长俊承担。事实与理由：1.一审认定事实错误，适用法律错误，张长俊2015年6月23日所患脑梗死属于轻症，并非重大疾病，不符合保险合同的解除事由。2013年1月3日，张长俊在人寿保险德州公司投保《金佑人生终身寿险(分红型)》及《附加金佑人生提前给付重大疾病保险》。2015年6月23日，张长俊患脑梗死入院救治，随后向人寿保险德州公司申请理赔。其所患病症符合《附加金佑人生提前给付重大疾病保险》中特定疾病提前给付的情形，即张长俊此时所患脑梗死属于轻症，不是重大疾病。2015年5月20日，张长俊投保《金佑人生终身寿险(分红型)A款(2014版)》及《附加金佑人生提前给付重大疾病保险A款(2014版)》。《附加金佑人生提前给付重大疾病保险A款(2014版)》2.3保险责任，重大疾病保险金约定:若被保险人在本附加合同生效之日起180日内因意外伤害之外的原因被确诊初次发生本附加险合同约定的重大疾病，我们按已支付的保险费的金额给付重大疾病保险金。特定疾病提前给付保险金处并未有此约定。只有被保险人在观察期180日内患有重大疾病时，才存在解除保险合同的事由，轻症则没有。张长俊于2015年6月23日所患脑梗死，属于轻症，不符合其于2015年5月20日投保的《附加金佑人生提前给付重大疾病保险A款(2014版)》约定的解除条件，也就是说即便人寿保险德州公司知道张长俊患有脑梗死，也不能解除《附加金佑人生提前给付重大疾病保险A款(2014版)》保险合同，因为不是重大疾病，不符合解除条件。一审认为人寿保险德州公司对张长俊2015年6月23日患脑梗死已经在2013年保险中理赔，应当认定是其明知张长俊患有重大疾病，根据《附加金佑人生提前给付重大疾病保险A款(2014版)》2.3(2)约定，显然人寿保险德州公司没有在法定期限内行驶合同解除权，且合同一直履行至张长俊再次犯重大疾病。根据《保险法》第十六条第三款的规定，上诉人的辩解不能成立，应当予以驳回。显然，一审认定事实错误，适用法律错误，一审没有认清张先俊所患脑梗死属于轻症，而非重大疾病，不符合《附加金佑人生提前给付重大疾病保险A款(2014版)》约定的解除条件，此时人寿保险德州公司没有解除权。2.张长俊2020年5月2日患脑梗死属于轻症，不符合保险合同约定的给付保险金的情形，一审判决支付重大疾病保险金是错误的。《附加金佑人生提前给付重大疾病保险A款(2014版)》2.3保险责任，特定疾病提前给付保险金约定:若被保险人在本附加险合同生效之日起180日后因意外伤害意外的原因，被确诊初次发生本附加险合同约定的特定疾病，我们按本附加险合同有效保险金额的20%给付特定疾病提前给付保险金予重大疾病保险金受益人。2015年6月23日，张长俊患脑梗死入院救治，随后获得理赔，该次患病属于轻症，不是重大疾病。2020年5月2日，张长俊患脑梗死(小动脉闭塞性)入院救治，随后向人寿保险德州公司申请理赔。该次患病属于轻症，不是重大疾病。《附加金佑人生提前给付重大疾病保险A款(2014版)》10.1.3处已明确约定。张长俊两次患有脑梗死轻症，即属于保险合同约定的特定疾病约定的范围。其不属于保险合同约定的初次患病，故，不应向其赔付保险金。综上，一审认定事实错误，适用法律错误，判定人寿保险德州公司承担赔偿保险金及保险分红的责任，损害人寿保险德州公司的合法权益。张长俊的一审诉讼请求证据不足，于法无据，请求二审法院依法撤销一审判决，改判支持上诉请求。张长俊辩称，1.一审认定事实清楚，适用法律正确。人寿保险德州公司有明显过错、且未迟到合同条款如实告知义务，应承担给付保险金的义务。张长俊在2013年1月3日与人寿保险德州公司签订了保险合同[险种名称为：中国太平洋人寿保险股份有限公司金佑人生终身寿险（分红型）条款及中国太平洋人寿保险股份有限公司附加金佑人生提前给付重大疾病保险条款]，2015年6月23日患脑梗死住院，后人寿保险德州公司在2016年1月28日赔偿张长俊43612.22元。张长俊在2015年5月20日与人寿保险德州公司签订了保险合同[险种名称为：中国太平洋人寿保险股份有限公司金佑人生终身寿险（分红型）A款（2014）版及中国太平洋人寿保险股份有限公司附加金佑人生提前给付重大疾病保险A款（2014）版]，至2015年6月23日第一次患病相隔34天。张长俊第二次投保在前，第一次患病在后，首先排除带病投保。2020年5月3日张长俊第二次患脑梗死（小动脉闭塞性）住院，后向人寿保险德州公司申请理赔，后者以“影像资料有异议2015年6月因脑梗死住院，为金佑人生2014观察期内出险，不承担轻度脑中风保险责任。”张长俊认为拒赔理由不符合附加金佑人生提前给付重大疾病保险A款（2014）版第2.3条第一条规定。人寿保险德州公司在张长俊二次投保后180日复核期内并未与张长俊终止或解除合同，一直同意张长俊连续投保至2020年6月4日，因此，人寿保险德州公司对未与张长俊终止或解除保险合同的后果承担责任。人寿保险德州公司未尽到如实告知义务，比如：如果再次患有上次理赔时的疾病（脑梗死）是免赔的，张长俊不会连续投保至2020年6月4日。故，人寿保险德州公司在本案中具有明显过错，应赔偿张长俊保险金40000元（200000×20%）。2.人寿保险德州公司应赔偿张长俊分红金7098元。依照金佑人生终身寿险（分红型）A款第4.1条规定，张长俊按照人寿保险德州公司微信分红通知，自2015年5月20日至2019年5月20日主张分红金数额为7098元是正确的。综上，一审认定事实清楚，适用法律正确，程序合法，人寿保险德州公司的上诉理由不成立，请求二审法院查明事实，依法驳回上诉，维持原判。张长俊向一审法院起诉请求：1.依法判令人寿保险德州公司赔偿张长俊保险金计40000元及保险分红金7098元（自2015年5月20日起至2019年5月20日），合计47098元；2.涉及本案的诉讼费由人寿保险德州公司承担。一审法院认定事实：张长俊于2013年1月3日在中国太平洋人寿保险股份有限公司德州中心支公司投保了金佑人生终身寿险（分红型）及附加金佑人生提前给付重大疾病保险，张长俊于2015年6月23日患脑梗死入院救治，中国太平洋人寿保险股份有限公司德州中心支公司于2016年1月28日对张长俊进行了赔付。2015年5月20日张长俊在中国太平洋人寿保险股份有限公司德州中心支公司投保了金佑人生终身寿险（分红型）A款（2014版）及附加金佑人生提前给付重大疾病保险A款(2014版)，并缴费至2020年6月11日。张长俊于2020年5月2日患脑梗死(小动脉闭塞性)入院治疗。按合同约定张长俊重大疾病保险金应为最高额200000元的20%即40000元，保险分红为7098元。一审法院认为，张长俊与人寿保险德州公司签订人身保险合同，是双方真实意思表示，且已履行五年之久，该保险合同成立，一审法院予以确认。张长俊要求人寿保险德州公司按合同条款赔付保险金及保险分红，符合合同约定，且不违反法律规定，应当予以支持。人寿保险德州公司认为附加金佑人生提前给付重大疾病保险A款2014版条款2.3部分保险责任规定，无论是重大疾病保险还是特定疾病提前给付保险金均约定理赔范围为初次发生本附加险合同约定的特定疾病，综上原告两次患有同一种疾病不符合保险条款约定的理赔条件，应当驳回张长俊的起诉。一审法院认为人寿保险德州公司对张长俊2015年6月23日患脑梗死已经在2013年保险中理赔，应当认定是其明知张长俊患有重大疾病，根据人寿保险德州公司附加金佑人生提前给付重大疾病保险A款2014版条款2.3（2）约定“若被保险人在本附加险合同生效或最后一次复效（以较迟者为准）之日起180日内因意外伤害以外的原因被确诊初次发生本附加险合同约定的重大疾病，我们按已支付的保险费的金额给付重大疾病保险金，主险合同与本附加合同终止。主险合同的基本保险金额降为零。”显然人寿保险德州公司没有在法定期限内行使合同终止权，且合同一直履行至张长俊再次犯重大疾病。根据《中华人民共和国保险法》第十六条第三款“前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任”规定，人寿保险德州公司的辩解不能成立，应当予以驳回。综上，依照《中华人民共和国保险法》第十六条第三款规定，判决：被告中国太平洋人寿保险股份有限公司德州中心支公司于本判决生效后十日内给付原告张长俊重大疾病保险金40000元、保险分红金7098元，合计47098元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民法通则》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费978元，减半收取489元由被告中国太平洋人寿保险股份有限公司德州中心支公司负担。二审期间，人寿保险德州公司提交客户电子签名书面材料，证明就第二次患同类型轻症不赔向张长俊进行了告知，尽到了提示说明义务。张长俊质证认为：即使张长俊签字属实，也不能证明保险公司对争议条款尽到了如实告知义务，张长俊第二次投保在前，保险公司完全可以告知，如果告知，张长俊不会继续投保到2020年。因该份证据是复印件，且内容不全，不能确定是否是涉案合同中张长俊的签名，并且张长俊对签名真实性未予确认，故，本院对该证据的真实性不予确认。二审查明：涉案个人人身保险保险单显示：保险单号为100081502172918，投保人为张长俊，险种名称及款式为附加金佑人生提前给付重大疾病保险A款（2014版），保险期间为2015年5月20日零时起至终身止等。张长俊2013年投保的个人人身保险保险单显示：保险单号为100081300072211，投保人为张长俊，险种名称及款式为金佑人生终身寿险（分红型），保险期间为自2013年1月3日零时起至终身止或本合同列明的终止性保险事故发生时止等。张长俊第一次患脑梗死理赔时，人寿保险德州公司出具的理赔领款通知书（赔案号：JINI63000001520）载明：保单号为100081300072211，合计给付金额43612.22元。二审查明的其他事实与一审查明事实一致。本院认为，本案双方争议的焦点问题为：上诉人人寿保险德州公司关于改判其不向被上诉人张长俊给付重大病症保险金4万元，保险分红7098元的上诉请求是否成立。人寿保险德州公司二审中主张张长俊第二次患病不符合涉案《附加金佑人生提前给付重大疾病保险A款（2014版）》保险条款2.3保险责任部分中特定疾病提前给付保险金部分第一条约定，即：“若被保险人因遭受意外伤害被确诊初次发生本附加险合同约定的特定疾病（无论一种或多种），或在本附加险合同生效或最后一次复效（以较迟者为准）之日起180日后因意外伤害以外的原因，被确诊初次发生本附加险合同约定的特定疾病，我们按本附加险合同有效保险金额的20%给付特定疾病提前给付保险金予重大疾病保险金受益人，若本附加险合同有效保险金额的20%超过人民币100000元，则仅给付人民币100000元。本附加险合同特定疾病提前给付保险金给付仅限一次，给付后，本附加险合同继续有效，但该项责任终止，本附加险合同和主险合同的有效保险金额同比例下降。”根据赔案号JINI63000001520的理赔领款通知书载明的保险单号100081300072211可以得出，张长俊2015年6月23日患脑梗死已经在2013年其投保的保险中理赔，2015年5月20日张长俊投保涉案保险（保单号为100081502172918）并缴费至2020年6月11日，张长俊于2020年5月2日患脑梗死(小动脉闭塞性)入院治疗，在保险期间内。张长俊第一次患脑梗死并未在涉案保险合同内理赔，其于2020年5月2日再次患脑梗死要求人寿保险德州公司赔偿系在涉案保险合同保险期间内初次要求赔付，符合上述条款中保险人应予承担保险责任的规定，人寿保险德州公司应予赔付。同时，涉案保险合同责任免除情形中并未有再次患同类型特定疾病或其他特定疾病，保险人免除保险责任的约定；就再次患同类型疾病不予以承担保险责任，上述合同条款并未加粗或以其他字体、符号等明显标志作出提示，人寿保险德州公司也未提交有效证据证明已向张长俊尽到明确具体的提示和说明义务，故，本院认为人寿保险德州公司以上述保险条款为由不予理赔的主张，不能成立。综上所述，人寿保险德州公司的上诉请求不能成立，本院不予支持；一审判决结果正确，本院予以维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费977元，由上诉人中国太平洋人寿保险股份有限公司德州中心支公司负担。本判决为终审判决。审判长  杨贵孚审判员  郑卫华审判员  王善文二〇二〇年十一月二十七日法官助理孔祥龙书记员李迎祥