江苏省泰州医药高新技术产业开发区人民法院行 政 判 决 书（2020）苏1291行初141号原告刘领方，性别××年××月××日生，××族。委托代理人（特别授权）赵飞，××族，住泰兴市，系原告之子。被告泰兴市医疗保障局，住所地泰兴市大庆中路**。法定代表人申卫明，局长。参与诉讼负责人周国锋，副局长。委托代理人（特别授权）张艺馨，江苏律园律师事务所律师。委托代理人（特别授权）尹然，被告工作人员。原告刘领方诉被告泰兴市医疗保障局（以下简称泰兴市医保局）行政给付一案，于2020年5月14日向本院提起诉讼。本院于2020年5月19日立案后，于次日向被告送达了起诉状副本及应诉通知书。本院依法组成合议庭于2020年8月19日公开开庭审理了本案，原告刘领方的委托代理人赵飞，被告泰兴市医保局参与诉讼负责人周国锋、委托代理人张艺馨、尹然到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告刘领方诉称，原告自2019年5月13日出院后多次到被告处咨询医疗费用报销事宜，被告声称交通事故导致的费用一律不予报销，原告至靖江、姜堰、高港等地医保局咨询并至泰州市医保局投诉后被告才为原告报销相关费用，当时因肇事方拒赔，被告按照道路交通事故认定书确定的事故责任按照30%的比例为原告报销了部分医疗费用。后经交警部门主持调解，原告与肇事方达成调解协议，肇事方大约按照50%的比例赔偿了原告损失，交警部门同时出具调解说明，原告于2020年4月17日再次至被告处要求按照肇事方实际赔偿后剩余的医疗费金额进行报销，遭到被告拒绝，其理由是认为肇事方应当按照交通事故责任认定书确定的主要责任按70%比例进行赔偿，其实际仅赔偿50%系原告主动放弃所致。原告认为被告处理行为于法无据，从最初不予报销到后期不按照肇事方实际赔偿金额的剩余金额报销等均属于典型的行政不作为，与《中华人民共和国社会保险法》第三十条和《中华人民共和国道路交通安全法》中有关交通事故处理途径的规定相违背，在交警部门已经出具调解情况说明的情况下，被告应当依法为原告报销剩余的医疗费，请求法院判令被告按照交通事故最终调解结果的比例为原告报销医疗费差额14975元、赔偿原告因被告不作为而造成的经济损失3000元，由被告承担本案诉讼费用。原告刘领方为证明其主张，向本院提交以下证据：1.2019年7月30日被告作出的泰兴市城乡居民医疗保险费用报销单；2.原告在泰兴市中医院住院及门诊医疗费发票14张；3.泰兴市公安局交通警察大队作出的编号为第321283120190000127号道路交通事故认定书（以下简称事故认定书）；4.泰兴市公安局交通警察大队分界中队于2020年3月27日出具的关于交通事故的赔偿说明；5.原告制作的损失清单；6.原告名下医疗保障卡复印件。被告对原告证据5不予认可外，对其他证据的真实性未提出异议。被告泰兴市医保局辩称，被告已经完全且适当履行职责，程序及实体合法。原告因交通事故受伤至泰兴市中医院入院治疗，因原告受伤存在第三方责任，依据《中华人民共和国社会保险法》（以下简称《社会保险法》）第三十条第二款之规定，应当由第三人负担的医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围，因医院系统无法识别按照原告所需承担的责任比例直接划扣报销医疗费用，因此存在第三方责任的交通事故造成的意外伤害，一般由参保人先行垫付医疗费用，后凭发票和事故认定书至被告窗口进行报销，原告于2019年5月13日至被告处咨询，但因事故认定书尚未出具，被告向原告告知办理报销所需要携带的材料。2019年5月30日，原告至被告窗口填写泰兴市基本医疗保险意外伤害申请表，载明事故发生经过系与第三人驾驶的电动三轮车发生交通事故，被告提供原告的申请表上亦载明参保人意外伤害由于第三人侵权责任造成时超过第三人责任部分的医疗费用方可纳入基本医疗保险基金支付范围。原告提交的事故认定书中责任比例为原告承担次要责任，第三人承担主要责任，根据泰人社发[2018]372号《关于明确基本医疗保险参保人意外伤害住院医疗费用报销有关问题的通知》第二条第二款之规定，如司法等部门出具的责任分担书，未明确具体标准，负主要责任的承担70%的赔偿责任，负次要责任的承担30%赔偿责任，因此原告承担的30%医疗费用可纳入基本医疗保险基金支付范围，被告于2019年7月30日依法为原告办理了医疗费用报销事宜。原告要求按照交通事故调解结果的比例报销医疗费用无事实和法律依据，依据《中华人民共和国社会保险法》第三十条以及泰医保发[2020]19号《关于进一步明确全市基本医疗保险基金先行支付有关问题的通知》第四条第三款之规定，参保人员与第三人在协议中约定第三人承担的医疗费用数额低于第三人应当承担数额的，视同为参保人员放弃追究。原告与第三人达成调解协议是其自主意思表示，并非法律规定的医保报销依据，其作为完全民事行为能力人放弃追究第三人部分责任应当承担由此带来的法律后果。被告作为行政机关，已经完全且适当履行职责，请求法院依法驳回原告的诉讼请求。被告泰兴市医保局为证明行政行为合法性，向本院提交了以下证据：1.泰兴市中医院出院记录、泰兴市第二人民医院入院记录、泰兴市基本医疗保险意外伤害申请表，证明原告自述交通事故成因系与第三人发生碰撞，因此存在第三方责任；2.事故认定书，出具时间为2019年5月17日，证明原告于2019年5月13日至被告窗口时仅是咨询，并未按照要求提供报销材料，同时证明被告于2019年7月30日已经按照事故认定书确定的责任比例为原告报销医疗费用；3.泰人社发[2018]372号《关于明确基本医疗保险参保人意外伤害住院医疗费用报销有关问题的通知》，其中第二条第二款明确规定司法等部门未明确具体比例时的标准；4.泰州市医疗保险管理中心医疗费用受理凭证、泰兴市城市居民医疗保险费用报销单，证明被告已经依法为原告办理了医疗费用报销；5.泰州市中级人民法院、泰州市人力资源和社会保障局关于社会保险先行支付的会议纪要、泰医保发（2020）19号《关于进一步明确全市基本医疗保险基金先行支付有关问题的通知》，证明原告于第三人协议中约定第三人承担的医疗费用数额低于第三人应当承担的数额，视同为参保人员放弃追究，医疗保险将不予支付。原告对被告证据真实性未提出异议。本院对上述证据认证如下：原、被告提交的证据材料符合《最高人民法院关于行政诉讼证据若干问题的规定》中关于证据形式的要求，真实、合法，与本案存在关联性，本院予以确认。通过对当事人的当庭陈述及举证、质证情况的综合分析，本院确认如下事实：2019年4月4日12时55分左右，袁建年饮酒后驾驶电动三轮车由南向北行驶至横刁线泰兴市古溪镇刁网村八桥二组古龙桥南侧交叉路口左拐弯时，与由西向东驾驶人力三轮车的原告刘领方发生交通事故，致刘领方受伤、两车受损。2019年5月17日，泰兴市公安局交通警察大队作出事故认定书，认定袁建年负事故的主要责任、刘领方负事故的次要责任。原告受伤后被送至泰兴市第二人民医院，花去门诊检查费用755.59元、住院医疗费426.51元；同日，原告转院至泰兴市中医院，住院治疗至2019年5月13日出院，诊断为胫腓骨骨折、软组织损伤、肋骨骨折，花去医疗费74776.21元。2019年6月5日、7月17日、8月26日、9月4日，原告分别至泰兴市中医院门诊治疗，分花去医疗费用6.59元、1921.4元、104元、576.71元。2019年6月27日，原告委托其子赵飞至被告处申请报销医疗费用，向被告提交申请材料15张，其中住院发票1张、门诊发票3张，金额分别为74776.1元、473.59元、282元。2019年7月30日，被告审核后认定原告在泰兴市第二人民医院门诊、住院医疗费和泰兴市中医院住院期间医疗费总额为75958.2元，结合原告提交的按照30%的比例为原告报销医疗费用22787.46元。2020年3月27日，泰兴市公安局交通警察大队分界中队出具关于交通事故的赔偿说明，其内容为：“2019年4月4日袁建年与刘领方交通事故，经双方协商，达成协议如下：一、本次事故刘领方预计产生总费用211798元（包含已产生和预计产生的费用）并附清单一份（不包含二次手术费用）；二、袁建年在刘领方治疗期限共支付45000元；三、袁建年本次协调再支付65000元，合计110000元；四、本协议所涉及的赔偿是一次性终结赔偿，今后刘领方不得以任何理由向袁建年主张任何权利，袁建年不再负有任何赔偿责任”。据被告庭审中述称，原告之子于2020年5月再次至被告处，要求按照其与案外人达成调解协议的比例报销医疗费用，同时补充泰兴市中医院门诊发票四份，被告以调解协议不是医保报销依据、新提交门诊发票不属于住院前24小时门诊费用为由拒绝原告申请，原告于2020年5月19日诉来本院。本院认为，《社会保险法》第八条规定：“社会保险经办机构提供社会保险服务，负责社会保险登记、个人权益记录、社会保险待遇支付等工作”。被告泰兴市医保局作为泰兴市人民政府确定的社会保险经办机构，主要承担医疗、工伤、生育保险基金的征缴、结付和预决算等管理服务工作，故为原告审核医疗保险并支付是泰兴市医保局的法定职责。《社会保险法》第三十条规定：“下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围：（一）应当从工伤保险基金中支付的；（二）应当由第三人负担的；（三）应当由公共卫生负担的；（四）在境外就医的。医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿”。《社会保险基金先行支付暂行办法》第二条规定：“参加基本医疗保险的职工或者居民（以下简称个人）由于第三人的侵权行为造成伤病的，其医疗费用应当由第三人按照确定的责任大小依法承担。超过第三人责任部分的医疗费用，由基本医疗保险基金按照国家规定支付。前款规定中应当由第三人支付的医疗费用，第三人不支付或者无法确定第三人的，在医疗费用结算时，个人可以向参保地社会保险经办机构书面申请基本医疗保险基金先行支付，并告知造成其伤病的原因和第三人不支付医疗费用或者无法确定第三人的情况。”本案中，原告作为基本医疗保险参保人，其因交通事故受伤产生医疗费用应当由案外人袁建年按照确定的责任大小依法承担，超过袁建年责任部分的医疗费用，由被告泰兴市医保局从基本医疗保险基金中按照国家规定向原告支付。现被告按照上述规定结合泰州市人力资源和社会保障局发布的泰人社发（2018）487号《关于明确基本医疗保险门诊抢救费和住院前门诊费报销办法的通知》，对原告在泰兴市第二人民医院门诊费用、住院费用及原告在泰兴市中医院的住院费用总额75958.2元按照超过第三人责任部分的比例以30%为原告报销医疗费用22787.46元，该处理行为于法有据。原告主张被告应当按照其与案外人袁建年协调处理结果案外人承担责任比例作为医疗费报销比例，该主张没有法律依据，且原告为了获得赔偿通过调解方式对案外人放弃部分权利的做法客观上亦剥夺了被告向案外人追偿权；现从原告列举的损失清单看出，该清单列举的损失存在多项不客观或尚未实际发生的损失，其客观损失金额不能得到确认时，案外人承担责任比例已无法确定，以调解结果作为第三人赔偿责任比例亦不具有可操作性。因被告对原告医疗费用报销事宜所作处理行为符合法律规定，原告要求被告赔偿损失的诉讼请求本院亦不予支持。据此，依照《中华人民共和国行政诉讼法》第六十九条规定，判决如下：驳回原告刘领方的诉讼请求。案件受理费50元，由原告刘领方负担（原告已预交）。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江苏省泰州市中级人民法院。审 判 长  杨鑫森人民陪审员  陈 伟人民陪审员  顾 欣二〇二〇年十一月十日法官 助理  肖云璐书 记 员  杨 洁附法律条文：《中华人民共和国行政诉讼法》第六十九条行政行为证据确凿，适用法律、法规正确，符合法定程序的，或者原告申请被告履行法定职责或者给付义务理由不成立的，人民法院判决驳回原告的诉讼请求。