山东省东明县人民法院 民 事 判 决 书 (2020)鲁1728民初395号 原告：曹会敏，住河南省鄢陵县。 原告：麻某1，住河南省鄢陵县。 原告：麻某2，住河南省鄢陵县。 原告：麻某3，住河南省鄢陵县。 原告：麻吉林，住河南省鄢陵县。 原告：蒋风先，住河南省鄢陵县。 上列六原告共同委托诉讼代理人：张卫云，北京华泰（郑州）律师事务所律师。 上列六原告共同委托诉讼代理人：周海良，北京华泰（郑州）律师事务所律师。 被告：东明县人民医院，住所地：东明县。 法定代表人：黄腾，系该医院理事长。 委托诉讼代理人：王明建，山东兴东律师事务所律师。 委托诉讼代理人：乔增海，系该医院职工。 原告曹会敏、原告麻某1、原告麻某2、原告麻某3、原告麻吉林、原告蒋风先与被告东明县人民医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2020年3月4日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告曹会敏、原告麻某1、原告麻某2、原告麻某3、原告麻吉林、原告蒋风先的共同委托诉讼代理人张卫云、周海良及被告东明县人民医院的委托诉讼代理人王明建、乔增海到庭参加了诉讼。原告曹会敏、原告麻某1、原告麻某2、原告麻某3、原告麻吉林、原告蒋风先及被告东明县人民医院的法定代表人黄腾经合法传唤未到庭。本案现已审理终结。 曹会敏、麻某1、麻某2、麻某3、麻吉林、蒋风先向本院提出诉讼请求：1.判令被告赔偿原告医疗费、死亡赔偿金、丧葬费、被抚养人生活费、交通费、住宿费、精神抚慰金等各项损失451412.5元；2.鉴定费10000元、检查费5000元由被告承担；3.诉讼费由被告承担。事实和理由：2018年6月6日22时，原告曹会敏丈夫麻某4因背部疼痛到被告东明县人民医院就诊，6月6日23时27分经检查，初步诊断为动脉夹层，心肌梗死，急性胆囊炎、急性肺栓塞，并将病情告知病人。至6月7日凌晨1时，被告东明县人民医院也没有及时对麻某4进行手术治疗。拒绝治疗或检查申请书显示，患者亲属签名处麻某4的签字系其同事吴汉吉代签。6月7日5时30分，被告东明县人民医院下达病危通知书，由吴汉吉签字，经抢救无效，于7日6时宣布麻某4死亡。被告东明县人民医院工作人员在实施诊疗过程中违反医疗常规，没有给麻某4上心电监护室和进行吸氧，血压也未检测，麻某4入院后，心肌坏死标志物未进行检查（抽血检查），血栓六项未进行检查，未对麻某4进行核磁共振检查，也未对其心脏进行彩超检查，麻某4胸骨第3、4肋处骨折也并未检查出来，延误了病情，使麻某4未得到及时救治。不仅如此，被告东明县人民医院在明知麻某4病情很严重的情况下，不但没有及时给予救治，反而仅让病人服用芬必得止痛药，降压药也没有及时给麻某4服用，病房中无任何救治设备放置,未及时对麻某4进行进一步检查或做出转院处理,也未及时通知原告陪护,亦未及时将麻某4病情严重的情况告知原告(即下发病危通知书),使麻某4的病情不能得到及时确诊,病情恶化致使麻某4死亡。从以上情形不难看出，被告东明县人民医院工作人员实施诊疗行为有过错，未尽到应尽的医疗和护理义务，严重违反医疗常规，对麻某4未给予及时救治和护理，是导致麻某4死亡的最直接原因。被告东明县人民医院工作人员实施的诊疗行为明显有过错，对病情疏忽，与麻某4死亡之间因果关系明显，且被告东明县人民医院未及时对麻某4做转院处理，没有尽到说明义务，也是导致麻某4最终死亡的原因。此外，被告东明县人民医院拒绝治疗或检查申请书明确注明不是患者本人签名者必须先签注授权委托书，由委托书上患者指定的亲属签名，而此份申请书病人的签名则是麻某4的同事吴汉吉代签，且没有授权委托书，东明县人民医院同样存在过错，吴汉吉代签的时间等内容都不属实。另外，被告东明县人民医院在麻某4死亡后，存在手写和电脑病历不一致的情况。对被告的此做法，使原告有理由相信被告有推脱医责的嫌疑。鉴于以上事实，原告向东明县卫生和计划生育局申请医疗事故技术鉴定，经委托，山东省千佛山医院对麻某4尸体进行解剖，并于2018年8月10日出具尸检报告。原告认为，在初步诊断麻某4病情危急的情况下，未进一步治疗，足以可见被告工作人员对其病情疏忽，存在严重过错。综上所述，被告东明县人民医院工作人员严重不负责任，违反医疗诊治护理常规，抢救不力，未及时做出转院处理，并且未履行告知义务，造成麻某4病情恶化，最后猝死，因果关系明显。依据《中华人民共和国侵权责任法》及《中华人民共和国民事诉讼法》等法律规定，被告东明县人民医院应承担医疗过错造成麻某4死亡的事故责任，并赔偿给原告等人造成的损失，请求法院依法判如所请。 东明县人民医院辩称,一、原告亲属(麻某4)的死亡是其不配合东明县人民医院进行相关的诊疗活动所致，从原告所主张的医疗费中明显可以看出，仅仅花费医疗费75元，根据《中华人民共和国侵权责任法》第六十条规定，东明县人民医院不应当承担赔偿责任；二、江西求实司法鉴定中心出具的司法鉴定意见书不能作为审理本案的有效证据使用，因为其检材不完整不充分，违反了《司法鉴定程序通则》第十五条的规定，程序不合法，系无效证据。江西求实司法鉴定中心出具的司法鉴定书分析说明中明确记载现因缺乏门诊病历资料，对于门诊期间患者是否存在拒绝进一步的检查及治疗情况不详，因急诊门诊病历由患方保存，在鉴定中患方没有提供，其原因不排除患方故意或恶意隐藏急诊门诊病历的嫌疑。然而急诊门诊是患者就诊过程中的最重要的阶段，根据《司法鉴定程序通则》第二章第十五条的规定，司法鉴定机构不得受理，其鉴定意见东明县人民医院不予认可。急诊门诊病历相关内容表明自从患者进入东明县人民医院进行初步检查和处理后，患者就开始拒绝进一步检查、治疗及转上级医院，也就是说2018年6月6日23时27分之前值班医护人员已经把建议患者进一步检查、治疗转上级医院明确告知了麻某4本人，根据《中华人民共和国侵权责任法》第七章第六十条规定，患者及近亲属不配合医疗机构进行符合诊疗规范的诊疗，医疗机构不承担赔偿责任。然而，江西求实司法鉴定所在急诊门诊病历缺失不能全面反映患者在医院诊治全过程的情况下，断章取义、以偏概全，对这样的鉴定意见东明县人民医院不予认可。 本院经审理查明事实如下：2018年6月6日,曹会敏、麻某1、麻某2、麻某3、麻吉林、蒋风先亲属麻某4(系曹会敏之夫，麻某1、麻某2、麻某3之父，麻吉林、蒋风先之子)因“胸部不适（突发背部疼痛）30min”，急拨“120”于2018-06-0621:53至东明县人民医院急诊科就诊，急诊予胸部CT及心电图辅助检查，考虑胸背部疼痛原因待查，于23:27收入急诊留观处理。体检：左上肢Bp:188/102mmHg;右上肢Bp:155/82mmHg，神志清，精神差，痛苦貌，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在，颈软，心肺听诊无明显异常；背部叩击痛，腹软，无压痛、反跳痛，神经系统查体未见明显异常；心电图未见明显缺血性改变；胸部CT可见主动脉弓略增宽。东明县人民医院对麻某4病情初步诊断为：胸背部疼痛原因待查，主动脉夹层？心肌梗死？消化道穿孔？急性胆囊炎？急性肺栓塞？麻某4拒绝进一步检查或转上级医院进一步诊疗，应其要求，东明县人民医院给予止痛药物（芬必得）口服治疗。麻某4于次日（2018年6月7日）05:30突发心跳骤停，东明县人民医院给予胸外心脏按压，球囊通气辅助呼吸及付肾反复静推等抢救措施后，麻某4于06:00心电图仍呈直线，被宣布死亡。期间，麻某4在东明县人民医院花费诊疗费75元。 麻某4死因经山东省千佛山医院行尸体剖验，病理诊断为主动脉夹层动脉瘤（自主动脉起始部延伸至胸主动脉、腹主动脉及右髂总动脉）；主动脉根部检查动脉瘤破裂，致心包填塞。曹会敏、麻某1、麻某2、麻某3、麻吉林、蒋风先花费病理检查费5000元。 经曹会敏、麻某1、麻某2、麻某3、麻吉林、蒋风先申请，本院委托，江西求实司法鉴定中心于2020年9月7日针对东明县人民医院是否存在医疗过错及医疗过错与麻某4死亡结果是否存在因果关系和过错参与度作出了编号为赣求实[2020]医鉴字第06169号《法医学鉴定意见书》。该鉴定意见书分析说明为：“(一)对医方诊疗行为的分析：被鉴定人麻某42018-06-06因“胸部不适30min”拨打“120”急救电话，东明县人民医院急救站点出车接诊，06-0621:35急救车到达现场查体见患者意识、皮肤、瞳孔正常，测血压:左侧183/101mmHg、右侧155/87mmHg，拟诊断胸部不适原因待查，病情急，于21:53送入东明县人民医院急诊科救治。急诊科接诊后急查心电图，提示为窦性心律，未见明显缺血性改变，心电图单中记载患者血压:左侧188/102mmHg、右侧155/82mmHg，后又于22:13行胸部CT平扫见:主动脉弓略增宽，余未见其他特殊处理。现因缺乏门诊病历资料，对于门诊期间患者是否存在拒绝进一步的检查及治疗情况不详，故医方门诊处理存在不当之处依据不足。06-0623:27患者被收入急诊留观处理，根据现有的心电图及胸部CT辅助检查，并结合患者病史，医方初步诊断为:胸背部疼痛原因待查:主动脉夹层？心肌梗死？消化道穿孔？急性胆囊炎？急性肺栓塞？因患者要求服用止痛药物治疗，医方予以芬必得口服治疗，余未见其他降压、心电监护等处理。根据委托方提供的资料，患者同事于06-0701时签署拒绝进行主动脉彩超、心梗三项、D-2聚体及转上级医院的相关告知书，但并未见拒绝其他诊疗行为干预的意愿表述，且患者入院时神志清楚，由他人代签拒绝治疗或检查申请书前未签署授权委托书。患者入院时即血压明显升高，医方即已怀疑主动脉夹层可能，却未密切监测生命体征变化并积极予以控制血压处理，直至06-0705:30患者突发心跳骤停，患者被收入留观至心跳骤停期间病情变化情况不详、监测处理不到位，存在过错。医方在检查结果有限情况下虽难以进一步明确病因，但疑诊为主动脉夹层、心肌梗死、急性肺栓塞等均为高风险疾病，而医方对该类疾病严重性评估不足，未及早下达病重病危通知书，经听证会调查，所提供的病危病重通知单为患者死亡后其同事补签，医方未尽到充分的告知义务，存在过错。(二)诊疗行为与死亡后果关系的分析：主动脉夹层动脉瘤是心血管疾病的灾难性危重急症，如不及时处理一周内死亡率高达60％-70％，本病系主动脉内的血液经内膜撕裂口流入囊样变性的中层，形成夹层血肿，随血流压力的驱动，逐渐在主动脉中层内扩展，是主动脉中层的解离过程。本病临床特点为急性起病，突发剧烈疼痛(疼痛多在前胸、背部、腹部)、高血压、休克和血肿压迫症状等。影响急性主动脉夹层自然病程和预后的主要因素有病变的分型、病变范围和程度有无并发症及血流动力学变化，患者死亡的主要原因是主动脉破裂、急性心包填塞、急性心肌梗死、腹腔脏器缺血等。主动脉CTA及MRA均有较高的诊断价值，其敏感性与特异性可达98％左右。本病起病凶险，死亡率极高因此要求及早诊断，及早治疗，对任何可疑或诊为主动脉夹层患者，即应住院予以监护治疗，治疗目的是减轻心肌收缩力、减慢左室收缩速度和外周动脉压。根据尸检所见:主动脉夹层动脉瘤(自主动脉起始部延伸至胸主动脉、腹主动脉及右髂总动脉)，主动脉根部夹层动脉瘤破裂，致心包填塞。该疾病属于心血管内科灾难性危重急症，病情凶险、治疗难度大，死亡率高且患者到院就诊后依从性差，拒绝进一步行客观检查及转上级医院，对其疾病诊治可产生不利影响，患者死亡结局主要与其自身因素有关。但医方在将患者收入急诊留观后对其病情监测处理不到位，病情严重性评估不足，未及早下达病重病危通知书告知病情，且患者入院时神志清楚，由他人代签拒绝治疗或检查申请书前未签署授权委托书，医方存在过错，过错与患者死亡后果存在一定的因果关系，拟定过错参与度为20％-30％。”鉴定意见为：“东明县人民医院在为患者麻某4提供的诊疗行为中存在过错，过错与患者死亡后果存在一定的因果关系，拟定过错参与度为20％-30％。”为做此鉴定，曹会敏、麻某1、麻某2、麻某3、麻吉林、蒋风先花费鉴定费10000元。 2020年9月21日,东明县人民医院对江西求实司法鉴定中心作出的上述《法医学鉴定意见书》提出了书面异议,认为本次鉴定因缺乏急诊门诊病历而不完整、不充分，鉴定机构不应受理，且急诊门诊病历相关内容明确表明自患者（麻某4）进入东明县人民医院进行初期检查和处理后，就开始拒绝进一步检查或转上级医院，鉴定机构在急诊门诊病历缺失，不能全面反映患者在东明县人民医院诊治全过程的情况下，缺乏对患者急诊期间的重要信息，系断章取义所得的鉴定意见。2020年9月28日，针对东明县人民医院的上述异议，江西求实司法鉴定中心向本院出具了回复函，作出如下回复：1.关于患者麻某4至医方就诊期间门诊病历资料的问题：患者麻某4于2018-06-0621:53由“120”急救车送入东明县人民医院急诊科救治，急诊予测血压、心电图及胸部CT检查，当晚23:27被收入急诊留观处理,因缺乏门诊病历资料,患者门诊期间是否存在拒绝进一步检查及治疗情况不详,故根据现有资料分析认为医方在该时间段为患者提供的诊疗行为无过错之处。2.关于患者拒绝检查及转上级医院问题：本中心意见书已经明确说明，患者到院就诊后依从性差，拒绝进一步行相关客观检查及转上级医院，对其疾病诊治可能产生不利影响，医疗过错参与度亦是在此基础之上所作出的。 曹会敏、麻某1、麻某2、麻某3、麻吉林、蒋风先对“东明县人民医院拒绝治疗或检查申请书”中患者（麻某4）同事（吴汉吉）签字时间提出异议，认为系在麻某4死亡后补签的，东明县人民医院此处亦存在过错，并举证了吴汉吉的出庭证言。东明县人民医院对吴汉吉该部分证言的真实性提出异议，并辩称签字时间是据实填写。 麻某4死亡时有被抚养人：长女麻某1、次女麻某2、儿子麻某3、父亲麻吉林、母亲蒋风先。麻吉林、蒋风先尚有赡养义务人：麻向阳（麻某4同胞哥哥）。 山东省2019年度在岗职工年平均工资为84089元，城镇居民年人均可支配收入为42329元，城镇居民年人均消费性支出为26731元。 本院认为，本案的争议焦点是：1.东明县人民医院为麻某4诊疗过程中是否存在过错，如存在，过错程度多少，民事赔偿责任比例如何划分；2.曹会敏、麻某1、麻某2、麻某3、麻吉林、蒋风先因其亲属麻某4死亡遭受损失的范围及数额如何认定。 围绕争议焦点1.本院认为，曹会敏、麻某1、麻某2、麻某3、麻吉林、蒋风先亲属麻某4因“胸部不适（突发背部疼痛）30min”，急拨“120”于2018-06-0621:53至东明县人民医院急诊科就诊，急诊予胸部CT及心电图辅助检查，考虑胸背部疼痛原因待查，于23:27收入急诊留观处理。东明县人民医院对麻某4病情初步诊断为：胸背部疼痛原因待查，主动脉夹层？心肌梗死？消化道穿孔？急性胆囊炎？急性肺栓塞？并给予止痛药物（芬必得）口服治疗。麻某4于次日（2018年6月7日）05:30突发心跳骤停，东明县人民医院给予胸外心脏按压，球囊通气辅助呼吸及付肾反复静推等抢救措施无效后死亡。山东省千佛山医院尸检报告可明确，麻某4因主动脉根部夹层动脉瘤破裂致心包填塞而死亡。综上,原被告已建立和存在医患治疗的权利义务关系。作为医疗机构的东明县人民医院，对患者麻某4诊疗过程中，应尽到符合其相应专业要求的技能，并负有提供安全服务等基本责任和义务。麻某4因主动脉根部夹层动脉瘤破裂致心包填塞而死亡，本院结合原被告双方举证的麻某4病历资料等证据及双方相关庭审陈述，并结合江西求实司法鉴定中心赣求实[2020]医鉴字第06169号《法医学鉴定意见书》，认为，东明县人民医院对麻某4病情初步诊断后，即疑诊为主动脉夹层、心肌梗死、急性肺栓塞等高风险疾病，麻某4入院时即血压明显升高、背部疼痛，应其要求给予芬必得口服治疗，而未见其他降压、心电监护等处理，对麻某4被收入留观至心跳骤停期间病情变化情况不详、监测处理不到位，东明县人民医院存在过错。同时，东明县人民医院对麻某4疑诊病情的严重性评估不足，未及早下达病重病危通知书，所提供的病危病重通知单为患者麻某4死亡后其同事吴汉吉补签，东明县人民医院未尽到充分的告知义务，亦存在过错。麻某4因主动脉根部夹层动脉瘤破裂致心包填塞而死亡，该疾病属于心血管内科灾难性危重急症，病情凶险、治疗难度大，死亡率高,且麻某4到院就诊后依从性差，拒绝进一步行客观检查及转上级医院，对其疾病诊治可产生不利影响，麻某4死亡结局主要与其自身因素有关,但东明县人民医院存在的上述过错在一定程度上延误了麻某4动脉夹层病情的及时诊断和治疗，其过错与患者麻某4死亡后果存在一定的因果关系。故，东明县人民医院应依法承担相应的过错赔偿责任。考虑到东明县人民医院的过错行为非麻某4死亡的唯一、主要原因，本院综合本案案情后，结合江西求实司法鉴定中心的司法鉴定意见，确定东明县人民医院的过错行为对损害结果（麻某4死亡）的原因力为25%，较为适宜，即由东明县人民医院承担25%的民事赔偿责任。曹会敏、麻某1、麻某2、麻某3、麻吉林、蒋风先主张“东明县人民医院拒绝治疗或检查申请书”中患者（麻某4）同事（吴汉吉）签字时间系在麻某4死亡后补签的，东明县人民医院此处亦存在过错，并举证了吴汉吉的出庭证言，鉴于东明县人民医院对吴汉吉该部分证言的真实性提出异议，本院对吴汉吉该部分证言不予采信，并认定该材料签字时间系据实填写。同时，江西求实司法鉴定中心已就东明县人民医院针对鉴定意见提出的异议给予了书面回复，本院认为本次鉴定程序合法，鉴定结果客观真实，东明县人民医院辩称的不应采用该司法鉴定意见的理由不能成立，本院对其抗辩意见不予采纳。 围绕争议焦点2.本院认为，麻某4在东明县人民医院诊疗期间花费诊疗费75元，东明县人民医院无异议，本院予以确认；原告在麻某4死后，为确定麻某4死因及东明县人民医院是否存在医疗过错及原因力大小，而花费病理检查费5000元、鉴定费10000元，东明县人民医院无异议，本院予以确认；麻某4的丧葬费按我省2019年度在岗职工年平均工资84089元的1/2计算为42044.5元；麻某4死亡时有被抚养人：长女麻某1、次女麻某2、儿子麻某3、父亲麻吉林、母亲蒋风先，麻吉林、蒋风先尚有赡养义务人：麻向阳（麻某4同胞哥哥），故麻某4的死亡赔偿金数额为1149041.27元，即：42329元/年×20年+26731元/年×8.5年+26731元/年×5.63年÷2。因麻某4死亡确给各原告造成了极大的心理痛苦,原告主张精神损害抚慰金的请求本院予以支持,但原告主张100000元数额过高,本院依法应予调整,酌情认定20000元为宜。原告主张住宿费、交通费合计2000元，因其未举证，本院不予支持。故曹会敏、麻某1、麻某2、麻某3、麻吉林、蒋风先因其亲属麻某4死亡遭受损失的范围及数额为：1.医疗费75元；2.病理检查费5000元；3.鉴定费：10000元；4.丧葬费：42044.5元；5.死亡赔偿金：1149041.27元；6.精神损害抚慰金:20000元，以上合计：1226160.77元。 综上，对曹会敏、麻某1、麻某2、麻某3、麻吉林、蒋风先遭受的上述损失1226160.77元，由东明县人民医院依法赔偿321540.19元（1206160.77元×25%+20000元）。依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、第五十七条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第一条、第十七条、第十八条、第十九条、第二十七条、第二十八条、第二十九条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第一百三十四条规定，判决如下： 一、被告东明县人民医院赔偿原告曹会敏、原告麻某1、原告麻某2、原告麻某3、原告麻吉林、原告蒋风先医疗费、病理检查费、鉴定费、丧葬费、死亡赔偿金、精神损害抚慰金合计321540.19元，于本判决书生效后七日内履行完毕； 二、驳回原告曹会敏、原告麻某1、原告麻某2、原告麻某3、原告麻吉林、原告蒋风先的其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费4148元，由被告东明县人民医院承担1037元，由原告曹会敏、原告麻某1、原告麻某2、原告麻某3、原告麻吉林、原告蒋风先承担3111元。 如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内。 向本院递交上诉状，并按对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于山东省菏泽市中级人民法院。 审判员  赵相旗 二〇二〇年十一月五日 书记员  李雪萌