湖北省荆门市东宝区人民法院 民 事 判 决 书 （2020）鄂0802民初2038号 原告：刘迎春，女，1971年2月5日出生，汉族，住荆门市东宝区中天街**，公民身份号码4208021971********。 委托诉讼代理人（特别授权）：王军，荆门市掇刀区团林法律服务所法律工作者。 委托诉讼代理人（一般代理）：王小娟，荆门市掇刀区团林法律服务所法律工作者。 被告：新华人寿保险股份有限公司荆门中心支公司，住所地：荆门市东宝区白云大道**（现代花园**），统一社会信用代码91420800760667457X。 负责人：段志玲，经理。 委托诉讼代理人（一般代理）：刘莉莉，男，1982年11月12日出生，汉族，系新华人寿保险股份有限公司荆门中心支公司员工，，住荆门市东宝区象山一路**公民身份号码4208031982********。 委托诉讼代理人（一般代理）：刘军，湖北新天律师事务所律师。 原告刘迎春与被告新华人寿保险股份有限公司荆门中心支公司（以下简称新华保险荆门中心支公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2020年5月6日立案后，于2020年6月11日作出（2020）鄂0802民初522号民事判决。后刘迎春对该判决不服，向荆门市中级人民法院提起上诉。2020年9月25日，荆门市中级人民法院作出（2020）鄂08民终791号民事裁定，撤销原判，发回重审。本院于2020年10月19日立案后，依法适用普通程序公开开庭进行审理。原告刘迎春及其委托诉讼代理人王军、王小娟、被告新华保险荆门中心支公司的委托诉讼代理人刘莉莉、刘军到庭参加诉讼。经合议庭评议，本案现已审理终结。 原告刘迎春向本院提出诉讼请求：1、判令被告赔付原告重大疾病保险金150000元及住院费7854.45元；2、判令被告支付律师代理费10000元。事实和理由：2018年9月30日，原告刘迎春在被告新华保险荆门中心支公司投保了《多倍保障重大疾病》，并交纳了保费5925元。2019年5月28日，原告在荆门市第一人民医院确诊为左侧甲状腺乳头状癌，支付医疗费7854.45元。2019年6月，原告向被告提出理赔申请。2019年7月15日，被告对原告下达了《理赔决定通知书》，内容为原告故意不履行如实告知义务，保险人对合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。2019年8月1日，经荆门市保险纠纷人民调解委员会对原、被告保险理赔纠纷组织调解，未达成一致意见，终止调解。依照双方订立的保险合同，被告应当履行赔付义务。 被告新华保险荆门中心支公司辩称：1、原告诉请与事实不符，于法无据，被告不应承担赔偿责任；2、原告作为保险代理人，受过专业培训，知晓如实告知义务；3、微信记录中已经提到，如有异议可以全额退还保险金，原告明确答复不退保；4、关于银行卡划扣，是在征得原告同意的情况下获取；5、在多次询问中，原告明确答复只做了体检，没有住院，但是从原告病历中可以看出，其并未如实告知曾患妇科疾病的相关事实；6、原告诉请要求赔偿重大疾病保险金15万元，与保险合同约定不符，赔付保额应为5万元。 双方当事人围绕各自的诉辩意见向本院提交证据，本院依法组织双方当事人进行了证据交换和质证，现作如下认定：对原告提交的A1居民身份证、A2企业信息、A3保险合同、A4荆门市第一人民医院住院病历、A5湖北省医疗单位住院收费票据、A6理赔决定通知书、A8湖北增值税普通发票、委托代理合同、A9委托调解情况复函和被告提交的B1被告营业执照、B2中的个人业务保险营销员委托合同、原告接受佣金的银行开卡信息、支付佣金电子转账回单、B4索赔申请书（2019年7月9日）、理赔决定通知书及邮寄单（2019年7月15日）、荆门市第二人民医院住院病历首页及出院记录（2015年7月1日）、荆门市第一人民医院住院病历首页、住院志及出院记录（2016年5月3日）、荆门市第一人民医院住院病历首页及出院记录、手术记录（2016年10月10日）、荆门市第一人民医院病历首页及出院记录（2017年3月13日）、荆门市第二人民医院住院病历首页及入院记录、出院记录（2017年6月8日）、荆门市第一人民医院病历首页、手术记录、出院记录及出院诊断证明（2019年5月28日）、理赔访谈电话通话录音（2019年7月11日）、B5新单回访电话通话录音（2018年10月9日）、B6原告丈夫许志新电子投保书、保险单查询信息，双方当事人对上述证据的真实性均无异议，本院对其内容予以采信；对原告提交的证据A7微信聊天记录，被告对其真实性未提出异议，仅认为记录不完整，但未能提交证据予以反驳或推翻，其异议理由没有事实依据，本院不予支持，对该聊天记录予以采信；对证据A10原告代理人对案外人张红菊做的调查笔录、A11原告在东方百货掇刀购物广场考勤打卡表，内容相互印证，可以证明原告于2018年8月21日至8月24日期间在东方百货掇刀购物广场上班，本院予以采信；对被告提交的证据B2中的培训学习签到表、培训课程、合影档案，鉴于原告于2018年8月21日至8月24日期间在东方百货掇刀购物广场上班，其时间与被告培训时间相互冲突，且被告未能就培训学习签到表中“刘迎春”签名的真实性提交证据予以明确，亦无法确定合影档案中的“刘迎春”是否为原告本人，且未在其承诺的期限内申请笔迹鉴定，故对上述证据，本院不予采信；证据B3系电子投保书、公司声明、保险单签收回执、电子投保申请确认书、人身保险投保提示书，结合庭审中当事人的陈述，可以证明涉案电子投保书系被告业务员自行填制，事后由蔡红艳将确认书交由原告补签，故本院对该组证据的真实性予以采信，对其证明目的在本院认为部分阐述；对证据B7中的被告公司核保业务手册和原告核保结论截图，系被告单方行为规范和据此作出的结论，是否符合法律规定和合同约定尚不能确定，被告应否理赔的问题仍需在查明案件事实的前提下进行判断，故对该证据的证明目的本院不予采信；对证据B7中的案外人核保结论截图、核保特约通知书、核保延期通知书，与本案不具有关联性，本院不予采信；证据B8系多倍保障重大疾病保险条款，被告据此辩称重大疾病保险单次以基本保额为限，累计最多可赔付三次，限额为该项重大疾病保险基本保额三倍为限，但该条款中并未提及次数限制，且与原告关于赔付金额的理解不一致，鉴于该条款系被告提供的格式条款，在双方当事人对其理解存在争议时，依据《中华人民共和国合同法》第四十一条关于“对格式条款的理解发生争议的，应当按照通常理解予以解释。对格式条款有两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释。格式条款和非格式条款不一致的，应当采用非格式条款”的规定，对于理赔数额的计算方式应当按照原告理解予以赔付，对该证据的真实性本院予以采信，但对其证明目的不予采信；证据B9系朱黎忠亲笔书写证明，属证人证言，因朱黎忠未出庭作证，该证明不符合证人证言的形式要求，其证明内容没有其他证据予以佐证，本院不予采信；证据B10系蔡红艳证人证言，蔡红艳当庭陈述其并未按照电子投保书投保告知中的十七项逐一询问，且电子投保书系其代原告录入，电子投保书中亦不需要原告本人签名，故其证人证言不足以证明被告对原告履行了告知义务，对其证明目的本院不予采信。 根据当事人的陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下： 刘迎春、张红菊系东方百货掇刀购物广场员工，张红菊同时是新华保险荆门中心支公司业务员。2018年8月，刘迎春在为其丈夫许志新购买保险时，经张红菊介绍，成为新华保险荆门中心支公司的一名业务员，并以业务员身份为许志新投保了多倍保障重大疾病保险，从中提取部分佣金。许志新投保时未到新华保险荆门中心支公司处接受询问，对其电子投保书投保告知项下的17项内容，新华保险荆门中心支公司业务员蔡红艳只是例行性询问过刘迎春和许志新有无生病住院过，投保告知项下的内容均系由蔡红艳代为填写。 2018年9月27日，蔡红艳向刘迎春推荐投保多倍保障重大疾病保险。晚上19时18分，蔡红艳在没有打通刘迎春电话的情况下，未按照流程就投保告知项下的17项内容逐一向刘迎春询问，即代刘迎春在系统中录入电子投保书信息（刘迎春既是投保人也是被保险人），该电子投保书为打印件，刘迎春未在其中签名。当晚，新华保险荆门中心支公司内勤朱黎忠通过微信联系刘迎春，告知“如果真得不想保我可以把你保单到前台一撤，钱还是会退到你卡里的！抱歉，我误以为你已经同意买5万多倍保就让蔡录了！其实是个好产品明天系统拥堵可能来不及了！所以打你几个电话打不通就录了！是我没领会刘经理的意思！实在不好意思”、“如果不想要多倍保产品，我来帮你办好把钱退你卡里”。19时28分，刘迎春回复“已经买了没必要在去退了”。2018年9月30日，新华人寿保险股份有限公司在刘迎春指定账户划扣了保险费5925元，并制作保单，投保险种包括保险金额为多倍保障重大疾病保险、康健华贵B款医疗保险、附加住院无忧医疗保险，基本保险金额/保险金额分别为50000元、2000000元、10000元。 2020年10月8日，蔡红艳将电子投保申请确认书、人身保险投保提示书、保险单签收回执带到张红菊在东方百货掇刀购物广场的柜台找刘迎春补签名，刘迎春补签后在日期处分别落款“2018年9月29日”、“2018年9月29日”、“2018年10月8日”。2018年10月9日，新华保险电话回访中心对刘迎春进行了新单回访，询问投保书及投保提示书是否刘迎春亲笔签名，刘迎春对此作肯定回答。 2019年5月28日，刘迎春因左侧甲状腺乳头状癌（pT1aNOMOⅠ期）、右侧及峡部甲状腺不典型增生、双侧桥本甲状腺炎在荆门市第一人民医院住院治疗12天，发生医疗费22711.97元，其中刘迎春个人支付7854.45元（包括丙类药物费用3993.8元，乙类药物费用3860.5元）。 2019年7月9日，刘迎春向新华保险荆门中心支公司提交索赔申请书。2019年7月11日，新华保险荆门中心支公司理赔调查人员通过电话与刘迎春联系，以刘迎春隐瞒病情为由告知解除合同。新华保险荆门中心支公司于2019年7月15日作出理赔决定通知书，结论为“不予给付医疗保险金”，依据是“故意不如实告知”。后发生本案纠纷，经荆门市保险纠纷人民调解委员会调解，双方当事人争议较大，终止调解。刘迎春因提起诉讼，支付律师代理费10000元。 另查明，刘迎春分别于2015年7月1日因病毒感染在荆门市第二人民医院住院治疗5天，于2016年5月3日因左侧乳房肿块在荆门市第一人民医院住院治疗9天，于2016年10月10日因卵巢巧克力囊肿在荆门市第一人民医院住院治疗6天，于2017年3月13日因宫颈息肉、子宫内膜炎在荆门市第一人民医院住院治疗1天，于2017年6月8日因十二指肠球部溃疡并出血在荆门市第一人民医院住院治疗4天。 还查明，电子投保书投保告知中，第9问为“您的父母、兄弟、姐妹是否患有恶性肿瘤、癌症、白血病、冠心病、心肌病、糖尿病、中风（脑出血、脑梗塞）、任何遗传性疾病”；第11问为“您是否有或曾经患有与乳房或子宫、宫颈、卵巢、输卵管等女性生殖器官有关的疾病”；第15问为“在过去的5年内，您是否因上述告知情况以外的疾病住院治疗，或被医生建议住院治疗，或因疾病连续服药超过1个月”；第16问为“在过去2年内，您是否接受过X光，超声，CT，核磁，心电图，内窥镜，病理检查，血液，尿液检查，及其他特殊检查且结果异常”。 电子投保确认书第三项约定：“请您确认：您及保险人在投保书中的所有陈述和告知均完整、真实、准确，已知悉各项投保资料如非本人亲笔签名，将对本保险合同效力产生影响；您在电子投保书中填写投保人、被保险人及身故保险金受益人信息、投保现在信息均正确无误，健康、财务及其他告知内容属实，与本次投保申请有关的问答、体检报告书及体检结论的各项陈述均准确无误；如您有未如实告知的情形，本公司有权依法解除保险合同”。 再查明，新华人寿保险股份有限公司多倍保障重大疾病保险条款第2.3.1条约定：“在本合同保险期间内，本公司对《疾病分组与给付限额表》中单一组别内所有疾病（包括该组别中的轻症疾病和重大疾病，下同）累计给付的疾病保险金（包括轻症疾病保险金和重大疾病保险金之和，下同）以该组别对应的单一组别给付限额为限；本公司对单一组别内所有疾病累计给付的疾病保险金达到该组别对应的单一组别给付限额时，本公司对该组别内的各项疾病不再承担给付疾病保险金责任。单一组别给付限额是指在本合同保险期间内，本公司按照本合同疾病保险金给付规定，对某一组别内所有疾病（包括该组别中的轻症疾病和重大疾病）累计给付的疾病保险金（包括轻症疾病保险金和重大疾病保险金之和）的上限，各组别对于的单一组别给付限额具体见《疾病分组与给付限额表》”，“若该项重大疾病确诊初次发生日期在被保险人85周岁保单生效对应日之前，本公司按基本保险金额与该项重大疾病所属组别对应的单一组别给付限额的余额二者之较小者，给付重大疾病保险金”，“被保险人于本合同生效（或合同效力恢复）之日起90日内因意外伤害原因，或于本合同生效（或合同效力恢复）之日起90日后，由本公司认可医院的专科医生确诊初次发生本合同所指的重大疾病（无论一项或多项），本公司按下列规定给付重大保险金，且应符合本合同疾病保险金单一组别给付限额和累计给付限额的规定：1.若该项重大疾病确诊初次发生日期在被保险人85周岁保单生效对应日之前，本公司按基本保险金额与该项重大疾病所属组别对应的单一组别给付限额的余额二者之较小者，给付重大疾病保险金”；第5.1条约定：“订立本合同时，本公司会向您说明本合同的条款内容。对本合同中免除本公司责任的条款，本公司在订立合同时将在投保单、保险单上作出足以引起您注意的提示，并对该条款的内容以书面或口头形式向您作出明确说明，未作提示或明确说明的，该免除本公司责任条款不产生效力。本公司会就您和被保险人的有关情况提出书面询问，您应当如实告知。您故意或因重大过失未履行如实告知义务，足以影响本公司决定是否同意承保或提高保险费率的，本公司有权解除本合同。您故意不履行如实告知义务，对于本合同解除前发生的保险事故，本公司不承担保险责任，并不退还本保险实际交纳的保险费。您因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，对于本合同解除前发生的保险事故，本公司不承担保险责任，但将退还本保险实际交纳的保险费。本公司在合同订立时已经知道您未如实告知的情况的，本公司不得解除合同；发生保险事故的，本公司承担给付保险金的责任”；第5.2条约定：“前条规定的合同解除权，自本公司知道有解除事由之日起，超过30日不行使而消灭。自本合同成立之日起超过二年的，本公司不得解除本合同；发生保险事故的，本公司承担给付保险金的责任”。《疾病分组与给付限额表》中载明，第一组癌症（重大疾病为恶性肿瘤，轻症疾病包括极早期恶性肿瘤或恶性病变和侵蚀性葡萄胎）的单一组别给付限额为300%基本保险金额。 新华人寿保险股份有限公司附加住院无忧医疗保险利益条款第六条约定：“如被保险人投保时已参加公费医疗或基本医疗保险，对于被保险人每次住院实际发生并支付的符合当地基本医疗保险基金支付范围的医疗必需且合理的住院医疗费用，本公司在扣除当地公费医疗、基本医疗保险和其他途径已经补偿或给付的部分后，按照100%的比例给付住院医疗费用保险金”。 本院认为，本案争议焦点为：1、本案保险合同是否解除；2、被告新华保险荆门中心支公司应否履行赔付义务，如应履行，其赔付金额如何确定。 （一）关于保险合同是否解除。 《中华人民共和国保险法》（以下简称保险法）第十六条第一、二款规定：“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。” 据上述规定，保险人有权解除合同的实质要件为：（1）投保时，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问；（2）投保人故意或者因重大过失未如实告知被询问事项的情况；（3）投保人未如实告知的情况，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率。 1、原告刘迎春投保时是否未如实告知，故意隐瞒。 经查明，原告的电子投保书系被告新华保险荆门中心支公司业务员蔡红艳。对于电子投保书后投保告知项下的17项问答内容，蔡红艳在网上填写时未逐一向原告询问，而是蔡红艳在刘迎春丈夫许志新在被告处投保时，只是例行性询问过刘迎春和其丈夫许志新有无生病住院过。而且，许志新投保时未到被告处接受询问，其电子投保书投保告知项下的17项内容，也由蔡红艳代为办理。 本院认为，电子投保书所包含的投保告知下的17项问答内容，属保险人就保险标的或被保险人有关情况提出的书面询问，特别是其中第九项、第十一项至第十七项核心内容直接关系到保险人就免责事项是否对投保人尽到提示说明义务，保险人必须在逐一如实询问，投保人应逐一如实回答后方为告知。但证据表明刘迎春未亲自填写投保书，也未在投保书上签名，且被告陈述电子投保书根本不需投保人签字确认。被告在事后新单回访通话及理赔访谈通话中也未就投保告知内容向刘迎春询问或核实，仅询问投保书及投保提示书是否刘迎春亲笔签名，刘迎春对此作肯定回答。嗣后，代理人蔡红艳于2018年10月8日向刘迎春送达电子投保申请确认书、人身保险提示书及签收回执时，也未单独向其出示电子投保书，该三份文书也并无投保告之内容，仅概括要求投保人确认在投保书中的所有陈述和告知完整真实准确。此外，被告还辩称依据电子投保确认书第三项约定“请您确认：您及保险人在投保书中的所有陈述和告知均完整、真实、准确，已知悉各项投保资料如非本人亲笔签名，将对本保险合同效力产生影响；您在电子投保书中填写投保人、被保险人及身故保险金受益人信息、投保现在信息均正确无误，健康、财务及其他告知内容属实，与本次投保申请有关的问答、体检报告书及体检结论的各项陈述均准确无误；如您有未如实告知的情形，本公司有权依法解除保险合同”，告知了原告如有未如实告知情形，其有权依法解除合同，但该第三条载明投保人已知悉投保书各项投保资料如非本人亲笔签名，将对本保险合同产生影响，而事实上电子投保书根本未通知原告填写签名。因此，被告未在原告投保时向其询问或核实电子投保书载明的投保告知内容。 2、原告是否在被告公司入职接受培训，对如实告知义务比常人更明知。 庭审中，原告否认新人培训学习签到表、新人培训学员合规经营学习签到表、委托合同上“刘迎春”签名均系其本人书写，经本院释明，被告也未申请鉴定，合影照片后排右起第一位是否为原告，经原告辨认其否认为本人，本案证人即原告保险代理人蔡红艳经辨认亦无法肯定为刘迎春，故现有证据不能证明原告在被告公司入职，且已参加实际培训，原告作为保险公司业务员，更熟悉投保流程和具体要求，具有比常人更明知的如实告知义务。 3、被告是否做出了解除保险合同的意思表示。 本案中，被告公司的理赔调查人员在电话中明确告知原告，其总公司对刘迎春索赔申请的结论是拒付保险金、解除合同且不退还保费。嗣后，在邮寄给原告的书面通知中，以其故意不如实告知为由，以《中华人民共和国保险法》第十六条第四款为依据，通知不予给付医疗保险金。尽管该通知的理赔结论中并未明确解除合同且不退还保费，但结合此前的通话内容、通知中的依据及理由，可以判断被告作出了解除合同的意思表示。 4、合同订立时被告是否知道原告病史。 据保险法第十六条第六款，保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，保险人不得解除合同。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第七条规定，保险人在保险合同成立后知道或者应当知道投保人未履行如实告知义务，仍然收取保险费，又依照保险法第十六条第二款的规定主张解除合同的，人民法院不予支持。 经查明，原告投保是由其保险代理人蔡红艳所代填，在原告签字确认前，保费已扣缴。投保时，蔡红艳不清楚原告此前的病史，据此，也不能反推被告不清楚原告病史，但已扣缴保费而应解除保险合同。 综上，被告提出原告已入职参加了培训，对以自己名义作为业务发展保险业务所导致的法律后果比常人应更明知，且其投保时未尽到明确告知义务的抗辩理由，本院不予支持。 由于原告投保时，被告未就保险标的或被保险人有关情况向刘迎春提出询问或核实，原告也就不存在故意或因重大过失未如实告知被询问事项的情况，故本案被告虽然作出了解除合同意思表示，但解除合同实质条件不成就。即使解除合同的第一、二项要件成立，但原告投保前在医院住院5次曾患疾病与本次保险事故所涉疾病也不为同一疾病，投保前曾患疾病也并不必然导致拒赔，被告是否同意承保还是提交保险费率，其仍就未如实告知内容对保险事故发生构成重大影响负有证明责任，但其未提供任何证据，其提交的证据4也是原告2019年7月9日提出索赔申请后其才作出的理赔决定。因此，涉案保险合同并未解除。 （二）关于被告应否履行赔付责任的问题。 《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第八条规定，“保险人未行使合同解除权，直接以存在保险法第十六条第四款、第五款规定的情形为由拒绝赔偿的，人民法院不予支持；但当事人就拒绝赔偿事宜及保险合同存续另行达成一致的情况除外”。从本条规定文义理解拒绝赔付的前提应是先解除合同，被告在合同未解除的情况下，无权拒绝赔付。 关于重大疾病保险金。根据原、被告签订的多倍保障重大疾病保险条款中第2.3.1条关于原告所涉重大疾病保险金的赔付约定，被告应按基本保险金额50000元与原告在该项重大疾病所属组别对应的单一组别给付限额的余额150000元二者之较小者给付重大疾病保险金，故被告应在多倍保障重大疾病保险中给付原告保险金50000元。 关于医疗费7854.45元。被告根据附加住院无忧医疗保险利益条款第六条关于“如被保险人投保时已参加公费医疗或基本医疗保险，对于被保险人每次住院实际发生并支付的符合当地基本医疗保险基金支付范围的医疗必需且合理的住院医疗费用，本公司在扣除当地公费医疗、基本医疗保险和其他途径已经补偿或给付的部分后，按照100%的比例给付住院医疗费用保险金”的约定，抗辩原告个人支付的7854.45元医疗费中，应扣减丙类药物费用3993.8元和乙类药物费用的5%（3860.65元×5%），没有事实依据或合同约定，本院不予支持，故被告应赔付原告医疗费7854.45元。 关于律师代理费。因原告未能举证证明保险合同中存在关于律师代理费的约定，且该项费用不是本次纠纷必须发生的合理、必要费用，故本院亦不予支持。 综上，依照《中华人民共和国合同法》第六十条、第一百零九条，《中华人民共和国保险费》第十六条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第八条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，判决如下： 一、被告新华人寿保险股份有限公司荆门中心支公司于本判决生效之日起十日内支付原告保险金57854.45元； 二、驳回原告刘迎春的其他诉讼请求。 如果未按本判决书指定的期间履行金钱给付义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费3657元，由原告刘迎春负担2397元，被告新华人寿保险股份有限公司荆门中心支公司负担1260元。 如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按照对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于湖北省荆门市中级人民法院。 审 判 长  邵国平 人民陪审员  樊泽兰 人民陪审员  赵 勇 二〇二〇年十一月三十日 法官助理李利娟 书记员蒋梦妮