四川省内江市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）川10民终720号上诉人（原审被告）：中国人民人寿保险股份有限公司四川省分公司，住所地四川省成都市成华区。负责人：刘志辉，总经理。委托诉讼代理人：麦春芳，四川路石律师事务所律师。委托诉讼代理人：胡序言，四川路石律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：周思琪，女，1994年2月23日出生，汉族，住四川省内江市市中区。委托诉讼代理人：孙仙强，四川管仲律师事务所律师。上诉人中国人民人寿保险股份有限公司四川省分公司（以下简称人民人寿保险四川分公司）因与被上诉人周思琪健康保险合同纠纷一案，不服四川省内江市市中区人民法院(2020)川1002民初1184号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年8月19日立案后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。上诉人人民人寿保险四川分公司的委托诉讼代理人麦春芳、被上诉人周思琪的委托诉讼代理人孙仙强到庭参加诉讼。本案现已审理终结。人民人寿保险四川分公司上诉请求：1.撤销一审判决，改判驳回周思琪的全部诉讼请求；2.一审、二审诉讼费由周思琪承担。事实和理由：1.周思琪在投保时未履行如实告知义务，人民人寿保险四川分公司有权解除保险合同。在投保时，人民人寿保险四川分公司曾针对周思琪的健康状况向其提出询问，询问内容包括是否曾患有或被告知有肿块、结节、肿物症状、或因肿块、结节、肿物症状接受治疗，是否曾患有或接受治疗过甲状腺结节疾病。周思琪的回答均为“否”。而事实上，周思琪曾于2016年12月20日在内江市**人民医院进行了甲状腺彩超检查，检查结果为“右侧叶内可见一大小约5.0*5.1mm的低回声结节，边界尚清，彩色血流显像：结节内探及点线状血流信号”。周思琪明知上述情况却在投保询问时未如实告知，其行为严重违反了如实告知义务，人民人寿保险四川分公司有限解除保险合同且不承担保险责任。周思琪提供的2018年的体检报告中没有甲状腺及甲状腺彩超的检查，体检中心也未对周思琪的甲状腺进行检查，该体检报告不能作为认定周思琪是否履行如实告知义务的依据。2.在合同有效的前提下，周思琪的此次事故不属于约定的保险责任范围，人民人寿保险四川分公司也无需支付保险金。保险合同条款明确约定，只有当被保险人因遭受意外伤害或自本合同生效（或最后复效）之日起180日后因意外伤害以外的原因，初次被确诊患有本合同约定的重大疾病，人民人寿保险四川分公司才支付重大疾病保险金。本案中，周思琪此次诊断为甲状腺乳头状癌的结节在2016年就已经存在。周思琪于2019年在**大学第一附属医院的诊断与2016年的诊断结论基本一致。因此，周思琪系投保前已经患有甲状腺结节，并非合同生效后初次患有，不属于约定的保险责任范围。周思琪辩称，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，请求驳回人民人寿保险四川分公司的上诉请求，维持原判。在周思琪的2018年体检报告中外科检查项目列明周思琪的体检包含了甲状腺的体检，其体检结果是无异常。周思琪不存在故意不履行告知义务的行为。人民人寿保险四川分公司没有提供证据证明周思琪故意不履行告知义务。现有证据证明周思琪初次确诊是在2019年，体检报告只是作为健康身体检查，不能作为诊断报告或确诊报告。周思琪是经过一系列的检查才确诊的。因此，周思琪符合保险理赔的情形。周思琪向一审法院提出诉讼请求：1.判决人民人寿保险四川分公司赔付周思琪重大疾病保险金500000元；2.判决人民人寿保险四川分公司承担本案诉讼费。一审法院认定事实：2019年1月1日，周思琪在人民人寿保险四川分公司处投保了（基本）保险金额为500000元，保险期间为终身的“无忧人生重大疾病保险”。在《人保寿险无忧人生重大疾病保险条款》的“重大疾病保险金部分”载明“被保险人因遭受意外伤害或自本合同生效（或最后复效）之日起180日后因意外伤害以外的原因，初次被确诊患有本合同约定的重大疾病（一种或多种），我们按基本保险金额给付重大疾病保险金”。投保时，人民人寿保险四川分公司向周思琪询问“a.是否曾患有或被告知有下列症状、或因下列症状接受治疗：……肿块、结节、肿物……”“是否曾患有或接受治疗过下列疾病：……甲状腺机能亢进或减退、甲状腺结节……”，周思琪皆回答“否”。投保后，周思琪按期缴纳保险费用。同年7月2日，周思琪到**大学第一附属医院就诊，7月3日经该院甲状腺穿刺细胞学提示：甲状腺右侧叶中份结节，甲状腺乳头状癌；穿刺病理学提示：甲状腺右侧叶中份结节，考虑乳头状癌。同年8月12日，周思琪再次到西南医院就诊作进一步诊断和治疗，8月14日被确诊为患有甲状腺右叶乳头状癌。甲状腺右叶乳头状癌属于保险合同所列的重大疾病“恶性肿瘤”范畴。周思琪出院后向人民人寿保险四川分公司申请理赔。人民人寿保险四川分公司经周思琪授权，委托第三方调查，查明2016年12月20日，周思琪在内江市**人民医院进行甲状腺彩超检查，检查结果为“右侧叶内可见一大小5.0*5.1mm的低回声结节，边界尚清，彩色血流显像：结节内探及点线状血流信号。”人民人寿保险四川分公司于同年11月29日作出《理赔完成通知书》，理赔结论“解除合同，不退还保险费，本公司解除合同，不退还保险费，解除保险合同原因为：根据保险法第十六条规定：投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费”，并将通知书送达给了周思琪。另查明，2018年12月11日，周思琪到****体检医院有限公司进行入职体检，体检结果为“甲状腺未见异常”。一审法院认为，双方签订的保险合同是双方当事人的真实意思表示，合法有效，双方应按约履行各自的义务。本案中，周思琪于2016年通过甲状腺彩超检查检测出其患有甲状腺结节是事实，但周思琪于2018年的体检报告显示“甲状腺未见异常”。周思琪作为一个医学知识相对缺乏的普通人，信任专业机构出具的体检报告，认为自己的甲状腺已经没有异常是合乎常理的。因此，周思琪在投保时对于人民人寿保险四川分公司询问其是否曾患有甲状腺结节的提问问题，基于对该体检报告的信任而回答“否”是符合正常人的注意义务的，周思琪不存在故意隐瞒病情的情况，不符合保险法第十六条规定的“投保人故意不履行如实告知义务的”情形。本次保险事故发生在保险期间，依照《中华人民共和国保险法》第十四条的规定，人民人寿保险四川分公司应按照约定履行承担保险责任的义务。周思琪于2019年8月14日初次被确诊患有甲状腺右叶乳头状癌，根据其投保的“无忧人生重大疾病保险”的保险责任的约定，被保险人初次被确诊患有合同约定的重大疾病，保险公司应按照基本保险金额500000元给付重大疾病保险金。周思琪请求人民人寿保险四川分公司按合同约定支付保险金的诉讼请求合法有据，一审法院予以支持。人民人寿保险四川分公司以周思琪故意不履行如实告知义务而拒赔的理由不成立，一审法院不予支持；人民人寿保险四川分公司认为周思琪此次甲状腺右叶乳头状癌系投保前已经患有的甲状腺结节所致，并非是合同生效后初次患有，不属于保险责任范围，其无需支付保险金的辩称理由因未提供证据予以证明，一审法院不予支持。综上所述，周思琪请求人民人寿保险四川分公司支付保险金500000元的诉讼请求合法有据，一审法院予以支持；人民人寿保险四川分公司的辩称意见不能成立，一审法院不予支持。依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第三十一条，《最高人民法院关于适用的解释》第九十条规定，判决：中国人民人寿保险股份有限公司四川省分公司于本判决生效之日起二十日内支付周思琪保险金500000元。如未按本判决指定的期间履行上述给付金钱义务,应依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费8800元，减半收取4400元，由中国人民人寿保险股份有限公司四川省分公司负担。二审中，当事人没有提交新证据。二审查明：在投保单、保险条款中均明确载明了投保人有如实告知有关情况的义务，如因投保人故意或重大过失未如实告知，保险人有权解除保险合同，并对合同解除前发生的保险事故不承担保险责任的特别约定。周思琪在人民人寿保险四川分公司对其进行电话回访时回答收到了保险单，对保险单中的内容，特别是保险责任、责任免除的内容表示了解。周思琪向人民人寿保险四川分公司支付了保险费8300元。内江市**人民医院出具的周思琪的超声检查报告显示检查日期为2016年12月20日，打印日期为2019年11月20日。人民人寿保险四川分公司就周思琪的理赔于2019年11月29日作出理赔完成通知书，载明理赔结论为解除合同，不退还保险费。周思琪收到了该理赔完成通知书。二审查明的其余事实与一审认定事实一致，本院依法予以确认。本院认为，本案的争议焦点为：1.周思琪在投保案涉保险时是否履行了如实告知义务；2.人民人寿保险四川分公司是否有权解除保险合同，不承担给付保险金责任，并不退还保险费。健康保险合同纠纷是指当事人之间因健康保险合同的成立、履行等发生的各种纠纷。周思琪与人民人寿保险四川分公司经协商一致签订《人保寿险无忧人生重大疾病保险合同》，系双方真实意思表示，不违反法律行政法规的强制性规定，合法有效，双方均应按合同约定履行各自义务。周思琪在投保后因确诊患有甲状腺右叶乳头状癌，请求人民人寿保险四川分公司支付保险金；人民人寿保险四川分公司则以周思琪故意不履行如实告知义务而拒绝理赔。本院经审查，从本案所涉投保单、保险条款、电话回访记录等证据显示，周思琪在投保案涉保险时，人民人寿保险四川分公司已明确要求并提示其对所询问的事项如实告知，否则人民人寿保险四川分公司有权解除保险合同，并对合同解除前发生的保险事故不承担保险责任。人民人寿保险四川分公司在上述文件中亦多次提示周思琪认真阅读及了解保险合同条款内容，并提示重点关注保险责任、责任免除、投保人及被保险人权利和义务等条款内容，周思琪在上述文件上签名予以确认并在人民人寿保险四川分公司电话回访时予以再次确认了解保险单的内容，应视为其已知悉并确认上述内容。周思琪虽主张在2018年的体检报告中显示其甲状腺未见异常，不存在不履行如实告知义务，但周思琪于2016年12月20日在内江市**人民医院进行过甲状腺彩超检查且检查结果显示为“结节”，该检查结果表明周思琪甲状腺曾患有结节。周思琪在人民人寿保险四川分公司询问其曾经是否患有结节、是否曾患有或接受治疗过甲状腺结节等疾病的情形下，没有将其进行过甲状腺彩超检查及相关检查结果如实告知。上述未如实告知的事项足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率，且是与保险项目有关的重要事项，对此后保险事故的发生具有严重影响，根据《中华人民共和国保险法》第十六条第一款“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知”及第二款“投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同”之规定，人民人寿保险四川分公司作为保险人有权解除案涉保险合同。人民人寿保险四川分公司在2019年11月20日知晓周思琪曾经在2016年时检查显示有甲状腺结节的情形后，于2019年11月29日向周思琪出具了理赔通知书，通知解除双方的保险合同。人民人寿保险四川分公司已经行使了合同解除权，对保险合同解除前发生的保险事故不应承担给付保险金的责任。因周思琪2018年12月11日的体检报告中显示其甲状腺未见异常，周思琪在2019年1月1日投保案涉保险时有足够理由认为自身甲状腺已无异常，故周思琪对人民人寿保险四川分公司询问其曾经是否患有甲状腺结节等问题时，没有如实回答不应认定为故意未履行如实告知义务，而应认定存在重大过失。根据《中华人民共和国保险法》第十六条第五款“投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但应当退还保险费”之规定，人民人寿保险四川分公司不承担向周思琪给付保险金的责任，但应当退还周思琪已经支付的保险费8300元。综上所述，上诉人人民人寿保险四川分公司的上诉请求成立，予以支持。一审判决认定事实部分错误，应予纠正。依照《中华人民共和国保险法》第十六条第一款、第二款、第五款、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项规定，判决如下：一、撤销四川省内江市市中区人民法院（2020）川1002民初1184号民事判决；二、中国人民人寿保险股份有限公司四川省分公司于本判决生效之日起十日内退还周思琪支付的保险费8300元。三、驳回周思琪的诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费4400元，二审案件受8800元，共计13200元，由被上诉人周思琪负担。本判决为终审判决。审 判 长 何中明审 判 员 马晋川审 判 员 夏 飞二〇二〇年十一月十一日法官助理 夏 源书 记 员 尹姝婷