广东省广州市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）粤01民终21286号上诉人（原审原告）：文六军，男，1978年7月5日出生，汉族，住湖南省祁阳县。委托诉讼代理人：刘健，北京市盈科（广州）律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：广州市番禺区中心医院（广州市番禺区人民医院、广州市番禺区心血管疾病研究所），住所地广东省广州市番禺区桥南街福愉东路**。法定代表人：苏波，院长。委托诉讼代理人：周辉，广东经纶律师事务所律师。上诉人文六军因与被上诉人广州市番禺区中心医院（广州市番禺区人民医院、广州市番禺区心血管疾病研究所）（以下简称番禺中心医院）医疗损害责任纠纷一案，不服广东省广州市番禺区人民法院（2019）粤0113民初7612号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年10月26日立案受理后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。文六军上诉请求：1.撤销一审判决；2.改判番禺中心医院赔偿文六军各项损失488306.54元；3.一、二审诉讼费用由番禺中心医院承担。事实和理由：一审期间，经文六军申请，一审法院委托司法鉴定科学研究院进行医疗损害鉴定。司法鉴定科学研究院于2018年6月20日出具《司法鉴定意见书》，鉴定意见认为番禺中心医院在对文六军的诊疗过程中存在过错，与其右股骨颈骨折程度加重之间存在因果关系，系主要责任，参与度拟为60%-80%。分析文六军在进行医损害鉴定之前的就诊病历，2016年7月21日，南方医科大学南方医院门诊病历记载文六军此时已存在“股骨头坏死”，因此，《司法鉴定意见书》所述“右股骨颈骨折程度加重”的损害后果即为股骨头坏死（或包括股骨头坏死）。一审法院在医疗损害鉴定后又委托鉴定机构进行伤病关系鉴定，实属错误。一审法院在认定番禺中心医院的赔偿责任时，将伤病关系参与度（40%)与医疗过错参与度（70%)相乘，更为不妥，认定的赔偿责任畸低，对文六军显失公平。请二审法院支持文六军的上诉请求。番禺中心医院答辩称，不同意文六军的上诉请求。文六军向一审法院起诉请求：1.番禺中心医院赔偿731085.86元（医疗费17911.66元、误工费17.4万元、护理费54750元、交通费20000元、住院伙食补助费6800元、营养费20000元、残疾赔偿金252396元、残疾辅助器具费2000元、被扶养人生活费117772.2元、精神损害抚慰金50000元、鉴定费15456元）；2.番禺中心医院负担诉讼费。一审法院认定事实：1.文六军就诊情况：A.番禺中心医院2016-6-14门诊病历：主诉：跌倒致右髋外伤1天。病史：患者1天前不慎跌倒后致右髋外伤，右下肢外展外旋畸形。既往高位截瘫（T3、T4），平素乳头下方感觉减退，活动受限。查体：双下肢感觉减退，下肢痉挛，右下肢外展外旋。诊断：1.右髋骨折？2.高位截瘫。B.番禺中心医院2016-6-16门诊病历：主诉：跌倒致右髋外伤3天。病史：患者1天前不慎跌倒后致右髋外伤，右下肢外展外旋畸形。既往高位截瘫（T3、T4），平素乳头下方感觉减退，活动受限。查体：双下肢感觉减退，下肢痉挛，右下肢外展外旋。诊断：1.右髋骨折？2.高位截瘫（原有的）。C.番禺中心医院2016-6-17门诊病历：主诉：跌倒致右髋外伤4天。病史：患者4天前不慎跌倒后致右髋外伤，右下肢外展外旋畸形。既往高位截瘫（T3、T4），平素乳头下方感觉减退，活动受限。查体：双下肢感觉减退，下肢痉挛，右下肢轻度外展外旋。诊断：1.右股骨头颈部微骨折；2.高位截瘫（原有的）；3.右髋部软组织挫伤。D.番禺中心医院2016-7-5出院记录（住院号：500172）记载：患者文六军7天前自身不小心跌倒致右大腿疼痛，并于当晚出现发热，以低热为主，发热7天余于2016年6月21日入院。辅助检查：6-14门诊查骨盆平片未见异常，6-16CT：右侧股骨头颈交界微骨折，予抗感染，止痛后症状未好转。入院后完善相关检查，予抗感染、护肝、退黄等对症治疗后，6月24日改用恩替卡韦抗病毒治疗。现患者一般情况可，办理出院。出院情况:患者小便未能控制，仍左下肢未能活动。左下肢肌力IV级，右下肢肌力0级。出院诊断：1.感染性发热：××支原体感染副流感病毒细菌感染；2.慢性乙型××；3.药物性肌损害；4.高位截瘫；5.颈椎不稳；6.胸3、4椎体压缩性骨折并后突畸形；7.腰椎退行性变；8.椎间盘后突出；9.右股骨头颈微骨折；10.前列腺增大。E.番禺中心医院2016-7-6门诊病历：主诉：跌倒致右髋外伤10天。病史：患者4天前不慎跌倒后致右髋外伤，右下肢外展外旋畸形。既往高位截瘫（T3、T4），平素乳头下方感觉减退，活动受限。查体：双下肢感觉减退，下肢痉挛，右下肢轻度外展外旋。诊断：1.右股骨头颈部微骨折；2.高位截瘫（原有的）；3.右髋部软组织挫伤。F.南方医科大学南方医院2016-7-21门诊病历：主诉：摔伤致右髋部畸形、肿胀、疼痛1个月。病史：高位截瘫20年。查体：外院DR示右股骨颈骨折。诊断：右股骨颈陈旧性骨折股骨头坏死。G.广州中医药大学第一附属医院2016-8-31出院记录（住院号：443698）记载：患者右髋部疼痛，不能活动于2016年7月22日入院。右下肢外展外旋畸形，左下肢内收内旋畸形，不能活动，双下肢感觉减退，双下肢稍痉挛，小便偶失禁。查体：骨盆向左倾斜，右髋活动受限，右侧腹股沟中点处压痛（+），右侧大粗隆叩击痛（+），4字征（+），右下肢外展外旋畸形，肌力I级，左下肢内收内旋畸形，肌力0级，左下肢肌肉稍萎缩，双下肢远端肢体感觉较差。外院DR示：右股骨头颈部微骨折。入院后完善相关检查，进行康复训练，予中药外敷、理疗及指导功能锻炼处理，患者右髋功能稍好转，予办理出院。出院情况：右髋活动受限，右下肢外展外旋畸形，肌力I级，左下肢内收内旋畸形，肌力0级，左下肢肌肉稍萎缩，双下肢远端肢体感觉较差。出院诊断：1.股骨颈骨折（右侧）；2.陈旧性胸椎骨折（T3、T4压缩性骨折）；3.脊髓损伤。H.南方医科大学南方医院2019-2-28出院记录（住院号：1029054）记载：患者因摔伤后右髋关节活动受限伴疼痛2年余于2019年2月21日入院。查体：轮椅入院，可拄拐行走，双下肢不等长，下肢较对侧短缩约5cm，双下肢肌肉萎缩，右足背远端可见一1.5cm*1.5cm圆形创面，已结痂。乳头以下平面痛、触觉减退。右足趾、踝、髋关节活动肌力4级，右膝关节活动肌力3-4级，左足趾、踝、膝、髋关节活动肌力0-1级，双下肢肌张力增高，左膝关节僵硬，主动活动能力障碍。双下肢感觉减退、双侧足趾、踝、髋及膝关节运动觉及位置觉减退。入院后完善相关检查，2019-2-22X线片1.右股骨颈陈旧骨折，折远端向外上移位。2.右股骨头形态改变，考虑右股骨头无菌性坏死可能。3.耻骨联合重叠区致密影，考虑前列腺钙化灶。肝病中心会诊：慢性××；脊柱骨科会诊：患者胸3、4椎骨折术后后凸畸形。患者主要不适为右髋关节活动乏力，影响日常生活，且骨折时间长，移位较大，X线见骨质较疏松，手术风险高，患者及家属决定暂不行手术治疗。出院诊断：1.股骨颈骨折（右侧股骨颈陈旧性骨折）；2.股骨头坏死，创伤后（右侧）；3.胸椎骨折（胸3、4椎体骨折术后）；4.胸3、4椎骨折术后后凸畸形；5.脊髓损伤后遗症；6.慢性××；7.低蛋白血症；8.前列腺钙化灶（前列腺多发钙化灶）；9.脾大；10.右足背皮损。I.番禺中心医院2016-6-16CT片：（影像号：04020809）示：右侧股骨头颈交界区前部微骨折。J.番禺中心医院2016-6-24MR片：（影像号：2022337）示：T3、T4椎体陈旧性压缩性骨折并后突畸形，T3、T4椎体平面脊髓前缘受压；C3/4-C4/5椎间盘变性并轻度向后突出；L4/5椎间盘轻度向后突出。K.南方医科大学南方医院2016-7-21（影像号：X16180180）示：右股骨颈折端；骨折远端向外上稍移位，断端周围见多发骨碎片影及高密度骨痂影；周围软组织肿胀。2.2019年11月28日，广东恒鑫司法鉴定所作出粤恒[2019]临鉴字第291号《法医临床司法鉴定意见书》，鉴定意见：文六军右股骨颈骨折在八级伤残（股骨头坏死）的损害后果中，参与度为21%-40%，并作如下分析说明：（一）关于医方的医疗行为及患者主要治疗经过（证据摘要）：⑴番禺中心医院2016-6-14门诊病历记载：“患者于2016年6月13日不慎跌倒后致右髋部损伤，右下肢外展外旋畸形。既往高位截瘫（T3、T4），平素乳头下方感觉减退，活动受限”。“诊断：1.右髋骨折？2.高位截瘫。伤后4天检查诊断为：右股骨头颈部微骨折；2.高位截瘫（原有的）；3.右髋部软组织挫伤”。⑵南方医科大学南方医院2016-7-2门诊病历记载：“主诉：摔伤致右髋部畸形、肿胀、疼痛1个月。病史：高位截瘫20年”。“诊断：右股骨颈陈旧性骨折股骨头坏死”。⑶广州中医药大学第一附属医院2016-8-31出院情况“右髋活动受限，右下肢外展外旋畸形，肌力I级，左下肢内收内旋畸形，肌力0级，左下肢肌肉稍萎缩，双下肢远端肢体感觉较差”。出院诊断“1.右侧股骨颈骨折；2.陈旧性胸椎骨折（T3、T4压缩性骨折）；3.脊髓损伤”。⑷南方医科大学南方医院2019-2-28出院诊断“1.股骨颈骨折（右侧股骨颈陈旧性骨折）；2.股骨头坏死，创伤后（右侧）；3.胸椎骨折（胸3、4椎体骨折术后）；4.胸3、4椎骨折术后后凸畸形；5.脊髓损伤后遗症”。综上资料查明：文六军既往有T3、T4椎体骨折、脊髓损伤、后遗高位截瘫的诊断与本次右侧股骨颈骨折、股骨头坏死的诊断依据成立。（二）关于医方的医疗行为事实及损害后果：⑴关于股骨颈骨折的产生原因及分类：股骨颈骨折多数发生在中、老年人、与骨质疏松导致的骨质量下降有关。多数情况下是在走路滑倒时，身体扭转倒地，间接暴力导致股骨颈骨折。股骨颈骨折按骨折线部位可分为3类：①股骨头下骨折：即骨折线位于股骨头下，因股骨头仅有小凹动脉很少量的血液供应，致使股骨头严重缺血，故发生股骨头缺血坏死的几率大。②股骨颈骨折：骨折线位于股骨颈中部，股骨头亦有明显供血不足，易发生股骨头缺血坏死，或骨折不愈合。③股骨颈基底骨折：骨折线位于股骨颈与大、小转子间连线处，由于有旋股内、外侧动脉分支吻合成的动脉环提供血液循环，对骨折部位血液供应的干扰小，一般骨折容易愈合。(2)医方医疗行为事实：①医方2016-6-14门诊病历：“诊断：1.右髋骨折？2.高位截瘫”。“处理：骨盆正位（双侧髋关节正位），完善检查”。②2016-6-16门诊病历：“处理：髋关节螺旋CT平扫+三维，完善检查，复诊骨专科”。③2016-6-17门诊病历：“诊断：1.右股骨头颈部微骨折；2.高位截瘫（原有的）；3.右髋部软组织挫伤”。“处理：建议卧床休息，保持康复锻炼”。④2016-7-5出院记录：“辅助检查：6-14门诊查骨盆平片未见异常，6-16CT：右侧股骨头颈交界微骨折，予抗感染，止痛后症状未好转。入院后完善相关检查，予抗感染、护肝、退黄等对症治疗后，6月24日改用恩替卡韦抗病毒治疗。现患者一般情况可，办理出院”。⑤2016-7-6门诊病历：“诊断：1.右股骨头颈部微骨折；2.高位截瘫（原有的）；3.右髋部软组织挫伤”。“处理：煎膏调配，建议卧床休息，保持康复锻炼”。(3)医方医疗行为损害后果：番禺区中心医院诊断为股骨头下型骨折，南方医院诊断为股骨颈骨折，不管是股骨头下型骨折还是股骨颈骨折，此两类骨折根据解剖部位及股骨头血液供应的特点，易发生股骨头坏死。临床专家报道其坏死率在25%-30%。（三）关于医疗过错及因果关系、参与度(1)股骨颈骨折应早期确诊、早期进行合理的治疗，如果是早期误诊、漏诊、或治疗方法不当，导致股骨头坏死的几率就会更高。除上述因素外，人是一个有机整体，局部损伤（股骨颈骨折）会影响到全身，整个机体的健康状况好坏及饮食、营养等也会影响到局部疾病的转归。(2)文六军本次受伤前有高位截瘫，表现为双下肢肌肉萎缩、肌力差，双下肢活动功能障碍；所以不排除个体的特殊性与多样性。(3)结合上述实际情况，综合分析认为：文六军右股骨颈骨折在八级（股骨头坏死）伤残的后果中，自身股骨颈骨折起次要作用，参照粤鉴协[2018]31号4.5伤病关系分析处理原则第（4）款规定参与度为21%-40%。文六军右股骨颈骨折在八级伤残（股骨头坏死）的损害后果中，参与度为21%-40%。3.广东恒鑫司法鉴定所作出的《法医临床司法鉴定意见书》（粤恒[2019]临鉴字第291号）可作为认定案件事实的依据。理由是：（1）广东恒鑫司法鉴定所具备相关鉴定资质，鉴定程序合法，鉴定结论依据充足，对涉案诊疗行为的医学专门性问题已作必要充分的分析和说明。（2）文六军及番禺中心医院均对《法医临床司法鉴定意见书》真实性、合法性、关联性予以确认。综上，《法医临床司法鉴定意见书》可作为认定案件事实的依据。4.文六军因本案纠纷于2017年7月18日曾起诉番禺中心医院，案号（2017）粤0113民初5940号，在该案审理过程中，文六军向一审法院申请就番禺中心医院在对文六军的诊疗过程中是否存在过错，如有过错，与其损害后果之间是否存在因果关系及参与度进行法医学鉴定。2018年4月26日，一审法院委托司法鉴定科学研究院进行鉴定。该研究院于2018年6月20日出具《司法鉴定科学研究院司法鉴定意见书》（司鉴院[2018]临鉴字第1374号），鉴定意见为番禺中心医院在对文六军的诊疗过程中存在过错，与其右股骨颈骨折程度加重之间存在因果关系，系主要原因，参与度拟为60%-80%。此后，文六军向一审法院申请就其损害后果进行伤残等级鉴定。2018年8月28日，一审法院委托广东华生司法鉴定中心按照《人体损伤致残程度分级》标准评定文六军的伤残程度。该中心于2018年9月6日出具《司法鉴定意见书》（粤华生司鉴中心[2018]临鉴字第1073号），鉴定意见为文六军的右髋股骨颈骨折如行右髋关节假体置换术，评定为九级伤残，如未行右髋关节假体置换术，则评定为八级伤残。一审庭审中，文六军主张其目前尚未进行髋关节置换手术。5.《司法鉴定科学研究院司法鉴定意见书》（司鉴院[2018]临鉴字第1374号）、广东华生司法鉴定中心《司法鉴定意见书》（粤华生司鉴中心[2018]临鉴字第1073号）可作为认定案件事实的依据。理由是：（1）司法鉴定科学研究院以及广东华生司法鉴定中心均具备相关鉴定资质，鉴定程序合法，鉴定结论依据充足，对涉案诊疗行为的医学专门性问题已作必要充分的分析和说明。（2）文六军及番禺中心医院均对鉴定报告的真实性、合法性、关联性无异议。6.文六军（1978年7月5日出生），系居民家庭户口，被扶养人有女儿文钰馨（2012年9月12日出生）、儿子文宇翔（2014年8月6日出生），由文六军和配偶张芳云共同扶养，有户口本、湖南省祁阳县浯溪街道办事处沿江路社区《亲属关系证明》佐证。文六军的母亲于金桃（1948年1月15日出生），由文六军、文红艳、文雪高，文满元四名子女共同扶养，文六军的父亲文元友于1986年5月25日死亡。7.文六军提供的广州市社会保险基金管理中心缴费历史明细、个人参保证明、个人医疗保险缴费历史汇总表可证实文六军自2010年至2019年均由广州景纹塑料包装制品有限公司缴纳社会保险。一审法院认为：《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定，“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”本案中，番禺中心医院的诊疗过错主要是在文六军跌倒致右髋外伤，右股骨颈轻微骨折后，未针对文六军右股骨颈骨折采取积极的治疗措施，而是建议保持康复锻炼，在未有效制动的情况下保持进行康复锻炼，使原来移位不明显的骨折发生明显移位，加重其原发性损伤（右股骨颈骨折）的程度。文六军受伤前有高位截瘫，番禺中心医院鉴于此未行内固定手术治疗，但也未针对骨折积极予行保守治疗，存在过错，但因文六军个体的特殊性，在治疗康复期难以完全避免骨折进一步移位的不良后果。综合考虑文六军的年龄、疾病严重程度及患者的健康状况、个体差异和医疗行为自身的风险、不确定性，参照司法鉴定科学研究院出具的《司法鉴定科学研究院司法鉴定意见书》（司鉴院[2018]临鉴字第1374号）及《法医临床司法鉴定意见书》（粤恒[2019]临鉴字第291号），一审法院认定文六军右股骨颈骨折在八级（股骨头坏死）伤残的后果中，自身股骨颈骨折起次要作用，参与度为40%；番禺中心医院在对文六军的诊疗过程中存在过错，与其右股骨颈骨折程度加重之间存在因果关系，系主要原因，参与度为70%。结合各自的过错程度及原因力的大小，番禺中心医院对文六军因本次诊疗行为遭受的损害应承担28%（40%×70%）的赔偿责任；其余72%的损失由文六军自行承担。根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》及参照《广东省2019年度人身损害赔偿计算标准》规定，一审法院确认文六军因番禺中心医院的诊疗过错行为遭受的损失如下：1.医疗费：47512.42元（其中医保基金支付29600.76元、个人缴费17911.66元）。有医疗费发票、住院及门诊病历资料、CT检查报告书、放射检查报告单、疾病证明书、诊断证明书、出院记录佐证，一审法院予以确认。其中，文六军于2016年6月21日至2016年7月5日期间在番禺中心医院感染疾病科治疗并支付医疗费6821.9元，依据病历记载：“患者7天前自身不小心跌倒致右大腿疼痛，并于当晚出现发热，以低热为主，今最高39度，热型不规则……出院诊断为感染性发热等”可知，文六军感染性发热不排除外伤因素，番禺中心医院主张文六军在感染疾病科治疗其他疾病产生的费用6821.9元应予剔除，无事实依据，一审法院不予支持。另，文六军因不慎跌倒后致右髋部损伤，在番禺中心医院治疗期间，因医疗过错导致原来移位不明显的骨折发生明显移位，加重其原发性损伤（右股骨颈骨折）的程度，诊疗行为与损害后果之间具有关联性，不能割裂，且在进行伤病关系鉴定、医疗过错鉴定时已经考虑相关比例因素。番禺中心医院主张文六军于2016年7月6日前产生的医疗费属于治疗原发外伤的费用，应予剔除，一审法院不予支持。2.误工费：78000元。文六军提供广州景纹塑料包装制品有限公司出具的误工证明、广州市社会保险基金管理中心缴费历史明细、个人参保证明、个人医疗保险缴费历史汇总表，可证明其事发前的月收入为6500元，文六军于2016年6月21日至2016年7月5日住院14天，于2016年7月22日至2016年8月31日住院40天，于2019年2月21日至2019年2月28日住院7天，累计住院61天，参照《人身损害受伤人员误工损失日评定准则》（GA/T521-2004）中“股骨颈骨折”的误工日为270日至365日，一审法院酌情支持误工12个月的损失，文六军的误工损失为6500元/月×12个月=78000元。3.护理费：9150元。文六军住院61天，护理费为150元/天×61天=9150元。文六军主张计算一年的护理费，无事实依据，一审法院不予支持。4.交通费：2000元。文六军就医治疗必然发生交通费，番禺中心医院确认文六军发生的交通费，但文六军主张金额过高，一审法院酌情支持2000元。5.住院伙食补助费：6100元。文六军住院61天，住院伙食补助费为100元/天×61天=6100元。6.营养费：1000元。文六军因伤致残，加强营养必要合理，一审法院酌情支持1000元。文六军主张的营养费过高，一审法院依法予以调整。7.残疾赔偿金：252396元。文六军因伤至八级伤残，酌定赔偿责任系数30%，属居民家庭户口，在城镇居住满一年且有固定收入，故按一审法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入42066元/年计算的残疾赔偿金为42066元/年×20年×30%=252396元。8.残疾辅助器具费：2000元。文六军购买轮椅支出2000元，有相应发票证实，一审法院予以确认。9.被扶养人生活费：134268.75元。文六军系居民家庭户口，在城镇居住满一年且有固定收入，文六军女儿文钰馨至定残日（2018年9月6日）年满5岁11个月，由文六军及其配偶张芳云两人抚养，被扶养人生活费按城镇居民人均年消费支出标准计算12年1个月（至18周岁），为28875元/年÷12年/月×145个月×30%÷2＝52335.94元；儿子文宇翔至定残日（2018年9月6日）年满4岁1个月，由文六军及其配偶张芳云两人抚养，被扶养人生活费按城镇居民人均年消费支出标准计算13年11个月（至18周岁），为28875元/年÷12年/月×167个月×30%÷2＝60276.56元；母亲于金桃至定残日（2018年9月6日）年满70周岁，由文六军、文红艳、文雪高，文满元四名子女共同扶养，被扶养人生活费按城镇居民人均年消费支出标准计算10年，为28875元/年×10年×30%÷4＝21656.25元；其年赔偿总额累计未超过上一年度城镇居民人均消费性支出，故被扶养人生活费应为134268.75元。10.精神损害抚慰金：8400元。文六军因伤致八级伤残，主张精神损害抚慰金有事实和法律依据，但主张的金额过高，一审法院依法予以调整。11.鉴定费：20158元。其中医疗过错鉴定费13500元、伤残等级鉴定费1956元、伤病关系鉴定费用4702元（由番禺中心医院预付）。文六军上述11项损失共计560985.17元，其中精神损害抚慰金8400元由番禺中心医院赔偿；除精神损害抚慰金外的其余损失为552585.17元，由番禺中心医院承担28%的赔偿责任，即154723.85元，番禺中心医院已垫付司法鉴定费4702元应予扣减，综上，番禺中心医院应赔偿158421.85元给文六军，其余损失由文六军自行负担。如医保基金支付了部分医疗费，文六军获得医疗费赔偿后，应当将由番禺中心医院负担的由医保基金支付的医疗费退回医保经办机构。综上所述，番禺中心医院应赔偿医疗费、误工费、护理费、交通费、住院伙食补助费、营养费、残疾赔偿金、残疾辅助器具费、被扶养人生活费、精神损害抚慰金、鉴定费共计158421.85元给文六军；驳回文六军的其他诉讼请求。依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十四条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条第一款、第二十四条、第二十五条、第二十六条、第二十八条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款规定，判决如下：一、广州市番禺区中心医院（广州市番禺区人民医院、广州市番禺区心血管疾病研究所）于本判决发生法律效力之日起七日内赔偿医疗费、误工费、护理费、交通费、住院伙食补助费、营养费、残疾赔偿金、残疾辅助器具费、被扶养人生活费、精神损害抚慰金、鉴定费共计158421.85元给文六军；二、驳回文六军的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费11111元，由文六军负担8703元，广州市番禺区中心医院（广州市番禺区人民医院、广州市番禺区心血管疾病研究所）负担2408元。本院二审期间,文六军申请广东华生司法鉴定中心副主任法医师刘艳伟作为有专门知识的人出庭。刘艳伟陈述如下：文六军摔伤导致的后果有三个因素：1.伤情本身；2.医疗有无错，3.文六军本人体质。文六军的伤情有两个特点：其是一到二型的骨折，该骨折容易愈合；该骨折是头下骨折，容易发生股骨头坏死。医疗行为的介入有三种：一是正确的医疗行为，病人痊愈；二是不正确的医疗行为，病情加重；三是不正确的医疗行为，病情继续进展。司法鉴定科学研究院出具的鉴定报告把文六军的损害后果定义为骨折加重，表述不准确，应该是骨不连及股骨头坏死，理由为：不管是临床学，还是法医学，都没有骨折加重的术语。摔伤是2016年，鉴定是2018年4月26日，时间远超8个月，医学对骨不连的定义是骨折后8个月，文六军摔伤到鉴定是骨不连及股骨头坏死，而不是骨折程度加重。对恒鑫司法鉴定所出具的报告，文六军不治疗很大可能性会发生股骨头坏死，医疗的介入要降低该可能性，没有必要做伤情鉴定，且该报告的结论表述不正确，与司法鉴定科学研究院的鉴定结果不相符。对于参与度，影响文六军的最终结局有三方面因素，不愈合的医学是骨折间的距离太大，固定不好会产生骨折延迟愈合和不愈合，文六军第一天骨折时影像不明显，医院没有对其固定，发生骨折移位，会发生不愈合，良好的固定是愈合的关键。文六军原有高位截瘫，与正常人的下肢愈合有差距，其后果是八级或九级伤残。损害后果是骨不连及股骨头坏死八级或九级伤残。由于医方关键因素的丧失，医方应承担主要责任。由于文六军存在高位截瘫，主责的区间在平均线偏下。文六军对此称，该意见论述充分，一审法院对番禺中心医院责任比例认定不合理，司法鉴定所作的鉴定报告包括文六军已经存在骨不连及股骨头坏死，没有必要再进行伤病关系鉴定，恒鑫所的鉴定报告没有异议。番禺中心医院对此称，该专家证人具有利害关系，司法部鉴定报告因果关系准确。文六军的损害结果是多种原因造成的，医疗行为只是对骨折加重的介入因素。一审法院对参与度的认定没有错误。番禺中心医院在二审期间未提出新的证据。本院经审理查明，一审判决查明事实属实。本院认为，根据双方诉辩意见，本案二审争议焦点为番禺中心医院过错参与度的认定，精神损害抚慰金的认定和鉴定费用的承担。关于番禺中心医院过错参与度的认定，涉及到广东恒鑫司法鉴定所所作的《司法鉴定意见书》是否应采纳的问题。首先，从程序上分析，广东恒鑫司法鉴定所及鉴定人员具有相关的鉴定资格，委托程序和鉴定程序并未违反法律规定，因此一审法院委托广东恒鑫司法鉴定所对涉案事项进行鉴定，程序合法。其次，从必要性上分析，广东恒鑫司法鉴定所对文六军因摔伤及医疗过错行为致右股颈骨骨折构成八级伤残，其外伤在上述损害后果中所占原因力比例进行伤病关系鉴定。根据《人体损伤致残程度分级》第4.3条“伤病关系处理”规定，当损伤与原有伤、病共存时，应分析损伤与残疾结果之间的因果关系。根据损伤在残疾后果中的作用力大小确定因果关系的不同形式。文六军在本案中的损伤结果是未行右髋关节假体置换术的情形下，评定为八级伤残。文六军因为股骨头坏死导致八级伤残，而股骨头坏死包含有医疗行为是否恰当、伤情特点和病人个体体质等综合因素介入，文六军因为在本次受伤之前已经有高位截瘫，因此，文六军属于损伤与原有伤病共存，广东恒鑫司法鉴定所对损伤与残疾后果之间的因果关系进行鉴定具有必要性。再次，关于专业性的问题。对于股骨颈骨骨折，如未能在早期采取合理的治疗或治疗方法不当，导致股骨头坏死的几率会增高。但人体是一个有机整体，股骨颈骨折会影响全身，整个机体的健康状况好坏以及饮食、营养等会影响局部疾病转归，文六军之前有高位截瘫，双下肢肌肉萎缩、活动功能存在障碍，因此，其个人因素也是导致八级伤残损害后果的原因之一。本案文六军八级伤残的损伤后果存在多因一果的关系，一审法院在司法鉴定科学研究院司法鉴定意见的基础上，考虑到文六军的伤病关系，酌情认定番禺中心医院承担28%的赔偿责任，并无不当，本院予以确认。文六军在二审申请专门知识的人出庭陈述的意见，并不能推翻广东恒鑫司法鉴定所作出的司法鉴定意见书的认定，本院对此不予采纳。据此，一审法院对精神损害抚慰金以及鉴定费用的认定并无不当，本院亦予维持。一审法院根据双方当事人的诉辩、提交的证据对本案事实进行了认定，并在此基础上依法作出一审判决，合法合理，且理由阐述充分，本院予以确认。综上所述，文六军的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费2149元,由文六军负担。本判决为终审判决。审判长 印 强审判员 杨玉芬审判员 刘 敏二〇二〇年十一月十八日书记员 庄武衡陈培铮