北京市第一中级人民法院民 事 判 决 书（2020）京01民终7438号上诉人（原审被告）：安心财产保险有限责任公司，住所地北京市延庆区东外大街****。法定代表人：韩刚，董事长。委托诉讼代理人：陈行法，北京市天元律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：张雪，女，1976年1月12日出生，汉族，住贵州省习水县。上诉人安心财产保险有限责任公司（以下简称安心保险公司）因与被上诉人张雪人身保险合同纠纷一案，不服北京市昌平区人民法院（2020）京0114民初9193号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年10月22日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。安心保险公司上诉请求：撤销一审判决第一项，改判驳回张雪的全部诉讼请求。事实和理由：安心保险公司认为一审判决书第5页第一自然段第7至第15行认定错误，请求二审法院依法予以纠正，依法驳回张雪的全部诉讼请求。一、住院治疗和留观治疗属于医学领域中性质不同的诊疗方式。1.住院治疗是指患者经医生明确诊断为需要住院治疗后，由患者在医院办理正式入院手续并入住医院进行治疗的行为。2.“住院”在本案保险条款第29条明确的定义：“住院指被保险人因疾病或意外伤害而入住医院的正式办理入院手续，不包括入住门诊观察室、家庭病床、其他挂床住院及不合理的住院”。3.住院治疗至少需要满足以下三点要素：患者的病因和病情已经确诊；医生认为患者应当留住医院进行治疗；患者根据医嘱办理正式的住院手续和出院手续。4.留观治疗是指患者具有以下几点情形之一，需要留住医院进行观察并进行辅助治疗的行为：暂时不能确诊，需要等待确诊的；不符合住院治疗病症，但病情有潜在进展危险的；病情需要留院候床住院的；复合或多发外伤的患者，已经进行清创缝合，暂无其他手术指征需要观察治疗的。5.要界定是否属于住院治疗，主要看患者的病症和病因是否已被明确诊断需要住院治疗，以及是否在医院办理了正式的住院手续、实际住院并办理出院手续。二、本案中，张雪的诊疗行为为入住门诊观察治疗，不属于住院治疗。1.本案中，张雪的病症因暂时不能确诊，北京大学国际医院急诊中心只是让张雪进行门诊观察治疗；2.本案中，张雪观察治疗的病区为北京大学国际医院的急诊留观病区，并未入住医院的正式病房进行住院治疗；3.本案中，张雪的病症一直到其急诊观察治疗结束，仍未得到确诊，但因其症状消退，已无需住院治疗。三、张雪的留观治疗不属于本案保险赔偿范围，安心保险公司有权拒绝赔偿。根据本案保险条款第6条约定，本案中，张雪的病症一直未得到医院的明确诊断，只能采取留观治疗的方式，在观察治疗期间，因其病症消退，最终未进行住院治疗，并不属于保险条款约定给付住院医疗保险金的范围，因此，安心保险公司根据保险条款有权拒赔。张雪辩称，不同意安心保险公司上诉请求，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。张雪向一审法院起诉请求：1.安心保险公司立即向张雪赔付医疗费52745.07元；2.诉讼费由安心保险公司承担。一审法院认定事实：投保人张雪通过水滴平台在安心保险公司处投保水滴百万医疗险2019，并按约定支付了保险费。上述保险的被保险人及受益人为张雪，保险期间自2019年8月29日00时00分00秒起至2020年8月28日23时59分59秒止，保障内容包括一般医疗保险金（住院医疗保险金、特殊门诊医疗保险金、住院前后门急诊医疗保险金），重大疾病医疗保险金，境内异地就医转诊交通费保险金，院外靶向药费用保险金（中国大陆地区），免赔额（重大疾病0免赔；其他病种及意外年度累计免赔额1万元），赔付比例（中国大陆地区医院范围内医疗费用报销100%），其中一般医疗保险金为300万元。特别约定2.免赔额：本保险免赔额为1万元（重大疾病0免赔），社保个人账户支付的金额可计入免赔额，但社保统筹或公费医疗报销部分不能计入免赔额，各项合计最高给付上限不超过年付总保额。一审庭审中，张雪提交北京大学国际医院出具的《出观诊断证明书》及《出观记录》，显示：科室为急诊中心，病区为急诊留观，入观日期为2019年12月18日，出观日期为2019年12月28日，留观天数为10天，出观去向为返家。入观情况：患者张雪，因“人流术后12天，停止排便9天，腹痛伴寒战7天”于2019年12月18日收住我科。…术后6天出现恶心，呕吐胃内容物。术后9天就诊昌平区医院，查血常规未见明显异常。…出观诊断：1.腹痛待查；2.严重感染；3.禁食水；4.腹腔感染；5.肺炎；6.低蛋白血症；7.电解质紊乱；8.人流术后（术后12天）；9.贫血；10.凝血功能异常；11.便秘；12.胃肠功能紊乱；13.肠道菌群失调；14.高热；15.肺气肿；16.胸水；17.巨细胞病毒感染。张雪提交了2019年12月17日至2020年1月8日的14张门诊收费票据：12月17日昌平区医院检查费等872.2元，12月17日北京大学国际医院医事服务费70元、化验费等2214.41元、213.63元，12月18日治疗费、西药费等23.4元、19.16元、15.6元、137.91元、70元、624.31元、970.95元、393.5元、19.55元，2020年1月8日住院期间花费47100.45元，医疗费共计52745.07元。之后，张雪向安心保险公司申请理赔。2020年1月13日，安心保险公司向张雪出具《理赔决定通知书》，表示经审核，本次事故属于一般门急诊，不属于保险责任范围，因而对张雪的索赔申请不承担给付保险金的责任。一审庭审中，安心保险公司进行投保演示，张雪在投保时必须点击投保须知及我要投保并清楚内容之后才能投保。张雪必须勾选已经阅读相关条款才能投保。安心保险公司个人住院综合医疗保险条款具体如下：第六条，在保险期间，本保险合同的保险责任包括一般医疗保险金等。在保险期间，被保险人因遭受意外伤害事故或在等待期间后罹患疾病，经医院专科医生诊断必须接受治疗的，保险人依照下列约定给付保险金：1.住院医疗保险金。被保险人因疾病或意外伤害经医院专科医生诊断必须住院治疗，对其住院期间实际支出的合理且必要的住院医疗费用，保险人在扣除本保险合同中约定的免赔额后，在保险金额范围内，按照约定医院范围及对应的给付比例、最高给付日数给付住院医疗保险金。在保险期间，保险人仅对被保险人累计住院一百八十日内发生的住院医疗费用承担保险责任……4.住院前后门急诊医疗保险金。被保险人发生本条第1点“住院医疗保险金”项下的保险事故经医院专科医生诊断必须住院治疗，对其在该次住院前七日内（含住院当日）以及出院后三十日内（含出院当日）进行治疗发生的合理且必要的门急诊医疗费用（不包括本条第2点“特殊门诊医疗保险金”项下的特殊门诊医疗费用），保险人在扣除约定的免赔额后，在保险金额范围内，按照约定医院范围及对应的给付比例给付住院前后门急诊医疗保险金。第七条第二款，对于以上各项保险责任，相应的免赔额均由投保人与保险人在订立本保险合同时协商确定，并在本合同中载明。本合同中所指免赔额均为年免赔额，指在本合同保险期间内，应由被保险人自行承担，本合同不予赔付的部分。被保人通过社会医疗保险和公费医疗保险获得的补偿，不可用于抵扣免赔额，但从其他途径已获得的医疗费用补偿可用于抵扣免赔额。第九条，因下列情形之一，造成被保险人支出本保险合同约定的医疗费用的，保险人不承担给付保险金的责任：…（十一）不孕不育治疗、人工受精、怀孕、分娩（含难产）、流产、堕胎、节育（含绝育）、产前产后检查以及由以上原因引起的并发症；…。第二十九条，本保险合同具有特定含义的名词，其定义如下：【住院】指被保险人因疾病或意外伤害而入住医院的正式病房进行治疗，并正式办理入出院手续，不包括入住门诊观察室、家庭病床、其他挂床住院及不合理的住院。一审庭审中，安心保险公司在该院指定期间未申请对张雪本次住院治疗与流产之间的因果关系进行鉴定。上述事实，有当事人当庭陈述及保险条款、电子保单、诊断证明书、病历、医疗票据、费用清单、理赔决定通知书等证据在案佐证。一审法院认为，张雪与安心保险公司订立的医疗保险合同，系双方当事人真实的意思表示，不违反法律、行政法规的强制性规定，应为合法有效。本案中，双方当事人的争议焦点有二：一是安心保险公司是否应向张雪承担保险赔偿责任；二是若安心保险公司应承担保险责任则其应向张雪支付的保险金额。关于争议焦点一，首先，张雪的治疗发生在保险合同的有效期内，关于安心保险公司提到张雪属于流产及引发的并发症，构成保险合同中约定保险人不给付保险金的情形，该院认为根据北京大学国际医院的出观诊断及病历，并不能证明张雪的病情是由于人流手术导致的，安心保险公司逾期未申请对上述因果关系进行鉴定，且未提交其他证据予以证明，因此该院对安心保险公司的上述答辩意见不予采信。其次，对于安心保险公司提出张雪本次治疗属于一般门急诊，不构成住院，不属于保险责任范围的答辩意见，该院认为根据张雪提交的病历等证据可以看出张雪事实上已经在北京大学国际医院急诊中心进行长期的住院治疗行为，不属于保险条款第二十九条【住院】条款约定的“门诊观察室、家庭病床、其他挂床住院及不合理的住院”情形，故对于安心保险公司的上述答辩意见，该院不予采信。张雪主张的案涉治疗，属于安心保险公司承保的水滴百万医疗险范围，安心保险公司应向张雪承担保险责任。关于争议焦点二，根据保险条款及保险单可知，对于张雪的住院治疗，安心保险公司应向其支付一般医疗保险金及住院前后门急诊医疗保险金，张雪提交的门诊收费票据包括上述两种保险金下应支付的医疗费用，金额为52745.07元，另根据保险单中免赔额约定“重大疾病0免赔；其他病种及意外年度累计免赔额1万元”，在医疗费52745.07元中应扣除免赔额1万元，故对于张雪主张的医疗费52745.07元的诉讼请求，对于其中42745.07元的部分，该院予以支持，超出部分依法驳回。综上，依照《中华人民共和国保险法》第二十三条，《最高人民法院关于适用的解释》第九十条之规定，判决如下：一、安心保险公司于判决生效之日起七日内支付张雪保险金42745.07元；二、驳回张雪的其他诉讼请求。二审诉讼期间，双方均未向本院提交证据。本院在二审审理期间查明：张雪在北京大学国际医院治疗期间的医嘱单记载：张雪于2019年12月18日入住急诊重症监护病房，护理级别为特级护理。本院经审理查明的其他事实与一审法院认定事实一致。上述事实有双方当事人二审诉讼期间的陈述在案佐证。本院认为，一审法院关于双方成立医疗保险合同关系并生效的认定正确，本院予以确认。本案二审争议焦点为张雪治疗期间发生的诊疗费用是否属于保险条款约定给付住院医疗保险金的范围。对此，本院认为，首先，根据张雪提交的病历以及其在治疗期间入住急诊重症监护病房、护理级别为特级护理等事实均可以看出，张雪在北京大学国际医院急诊中心接受长达10天的治疗行为不同于门诊观察室接受的治疗，不符合保险条款第二十九条【住院】条款约定的“门诊观察室、家庭病床、其他挂床住院及不合理的住院”例外情形；其次，结合北京市人力资源和社会保障局印发《北京市城乡居民基本医疗保险办法实施细则》第二十九条规定，“参保人员急诊留观发生的符合基本医疗保险支付范围的相关医疗费用，按照住院医疗费用报销规定执行。”参照该条精神，张雪在急诊留观发生的费用可以按照住院医疗费用保险。本案中，张雪购买的保险保障内容包括一般医疗保险金（住院医疗保险金、特殊门诊医疗保险金、住院前后门急诊医疗保险金）。故安心保险公司上诉理由无事实和法律依据，一审法院判决认定安心保险公司承担保险责任并无不当。综上所述，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费869元，由安心财产保险有限责任公司负担（已交纳）。本判决为终审判决。审 判 长  常 洁审 判 员  阴 虹审 判 员  秦顾萍二〇二〇年十一月十九日法官助理  陈 焱书 记 员  朱 平