河南省周口市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）豫16民终4650号上诉人（原审被告）：大家人寿保险股份有限公司河南分公司。地址：河南省郑州市金水区农业路****楼****。负责人：焦娜，该公司副总经理。委托诉讼代理人：裴修锋、李兰兰该公司员工。被上诉人(原审原告)：张乾英，女，1966年3月3日出生，汉族，住河南省周口市鹿邑县。委托诉讼代理人：何昕芮，河南卓源律师事务所律师。上诉人大家人寿保险股份有限公司河南分公司因与被上诉人张乾英人身保险合同纠纷一案，河南省鹿邑县人民法院（2020）豫1628民初3316号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年11月5日立案后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。上诉人大家人寿保险股份有限公司河南分公司（以下简称大家人寿保险河南公司）的委托诉讼代理人裴修锋、李兰兰，被上诉人张乾英的委托诉讼代理人何昕芮到庭参加诉讼。本案现已审理终结。大家人寿保险河南公司上诉请求：1.撤销原审判决，依法改判驳回张乾英的诉讼请求;2.一二审诉讼费由张乾英承担。事实和理由：原审判决认定事实错误,被保险人并不符合合同约定的赔付条件。理由如下:1.根据保险合同条款所约定的重症急性心肌梗塞,须满足下列至少三项条件:(1)典型临床表现，例如急性胸痛等;(2)新近的心电图改变提示急性心肌梗塞;（3)心肌酶或肌钙蛋白有诊断意义的升高,或呈符合急性心肌梗塞的动态性变化;(4)发病90天后,经检查证实左心室功能降低的,如左心室射血分数低于50%。其中,本次拒付时张乾英所递交给保险公司的理赔病历资料中,鹿邑县人民医院病历入院记录中可以明确张乾英出现了胸痛症状，满足第(1)项条件。2019年12月1日心电图报告中明确记载为“正常心电图”,心电图没有改变提示急性心肌梗塞,不满足第(2)项条件。2019年12月1日血液检查报告单中,心肌酶谱五项中仅有一项指标羟丁酸脱氢酶略微偏高,其他四项指标均在正常范围内,不具有诊断意义的升高,不满足第(3)项条件。客户申请理赔的所有××90天后，经检查证实左心室功能降低”的诊断,不满足第(4)项条件。综上,张乾英未达到条款约定赔付标准。2.该公司向张乾英发送的理赔拒赔通知书日期为2020年7月7日;张乾英因知晓其向公司递交的理赔申请资料不足以证明其所患××达到保险合同条款约定的保险责任,故再次补充了2020年7月20日心电图、2020年7月15日血液检查报告单,该两项证据资料均为张乾英在收到公司拒赔通知后补充的，不能够证明其在该公司申请理赔时的身体状况。3.张乾英一审时提供的2020年7月20日心电图显示中度ST压低，不能明确为急性心梗心电图。2020年7月15日血液检查报告单显示诊断结果为“急性心肌梗塞?”,即急性心肌梗塞待查,并未明确诊断为急性心肌梗塞。4.该公司对张乾英一审时提供的2020年7月15日血液检查报告单、2020年7月20日心电图两项证据的真实性存在异议,张乾英所提供的两份新证据,并非一份完整的病历,无法证明其治疗就医的真实情况，无法证明抽血人及心电图检查人的真实身份为张乾英。5.根据该公司调查结果显示,张乾英投保前因支气管扩张合并感染未如实告知,影响费率,需要加费,若7日内未前往该公司柜面办理加费事项，该公司将予以解约。建议张乾英在规定时间内完成公司核保加费事项。6.该公司认为理赔审核是基于张乾英申请时的情况判断是否达到赔付标准,若张乾英有最新检查结果,可以重新提起理赔申请,而非对此前审核结果的变更。且根据张乾英向法院提交的资料,与××付标准仍有差距,需要进一步补充资料后方可判断是否符合赔付标准。张乾英辩称，一审民事判决书认定事实清楚，适用法律正确。大家人寿保险河南公司的上诉理由，缺乏事实与法律依据。张乾英在大家人寿保险河南公司处购买安××险并已按照合同支付保险费,在××大家人寿保险河南公司应按照合同约定给付保险费。张乾英治疗期间的诊断证明、病历等证据,均已证明,张乾英所患疾××“急性心肌梗塞”,大家人寿保险河南公司的关于张乾英不符合理赔条件的论述均与事实不符。首先大家人寿保险河南公司作为格式合同提供方,在合同签署前应将合同中关于保险责任向张乾英进行详细说明,而对于不具备医学知识的张乾英来说,即××行解释也无法完全理解,更何况大家人寿保险河南公司在签署合同前,并未对合同条款进行解释。张乾英的临床表现、心电图以及2020年7月15日血清检查单结果已符合合同约定的条件,大家人寿保险河南公司所称2019年12月1日血液检查中仅有一项心肌酶数值升高,不具有诊断意义的升高,是在提高合同条件,加重张乾英的责任。根据《合同法》第四十一条之规定,对格式条款的理解发生争议的,应当按照通常理解予以解释。对格式条款有两种以上解释的,应当作出不利于提供格式条款一方的解释。故××件的达成双方解释不一致的,先应按照通常理解予以解释,再按照不利于大家人寿保险河南公司一方进行解释。综上，一审认定事实清楚,适用法律正确,大家人寿保险河南公司的上诉请求不应被支持。张乾英向一审法院起诉请求：判决大家人寿保险河南公司按照保险合同赔付张乾英重疾保险金50000元；双方之间的保险合同终止，诉讼费用大家人寿保险河南公司承担。一审法院认定事实：2019年7月25日,张乾英在安邦人寿保险股份有限××险,保险期间终身,交费年期20年基本保险金额50000元,保险合同生效日期为2019年7月26日。安××险约定,重××险金:若被保险人因意外伤害,或在等待期结束后因意外伤害以外的原因经医院确诊罹患本主险合同所约定的重××本××险金,本主险合同终止。重××类包括急性心肌梗塞。急性心肌梗塞:是指因冠状动脉阻塞导致的相应区域供血不足造成部分心肌坏死。需满足下列至少三项条件:典型临床表现,例如急性胸痛等;新近的心电图改变提示急性心肌梗塞;心肌酶或肌钙蛋白有诊断意义的升高,或呈符合急性心肌梗塞的动态性变化;发病90天后,经检查证实左室功能降低的,如左心室射血分数低于50%。2019年9月18日,安邦人寿保险股份有限公司河南分公司变更名称为大家人寿保险股份有限公司河南分公司。2019年12月1日,张乾英因胸痛,胸闷前往鹿邑县人民医院治疗,入院心电图:窦性心电图,T波异常。被诊断为急性心肌梗死,随后住院治疗。2020年7月15日检验报告显示肌钙蛋白,肌红蛋白,心肌酶明显增高,数值异常。之后,张乾英向大家人寿保险河南公司申请理赔,大家人寿保险河南公司以不构成赔偿条件拒赔。一审法院认为,张乾英在大家人寿保险河南公司处投安××险,双方形成保险合同关系,均应当按照合同约定行使权利、履行义务。本案中,张乾英所患疾××医院诊断为急性心肌梗死,典型临床表现,急性胸痛等;新近的心电图改变提示急性心肌梗塞;心肌酶或肌钙蛋白有诊断意义的升高,符××条件。大家人寿保险河南公司应当按照保险合同约定给付张乾英重××险金50000元。依照《中华人民共和国保险法》第十三条、第二十三条规定，判决如下：大家人寿保险股份有限公司河南分公司赔付张乾英重××险金50000元，判决生效之日起十日内履行完毕。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费减半收取计525元，由大家人寿保险股份有限公司河南分公司负担。二审中，当事人未提交新证据。本院对一审查明的相关事实予以确认。本院认为，本案焦点：大家人寿保险河南公司是否应对张乾英所患疾××担保险赔付责任。张乾英在大家人寿保险河南公司投保重××险，张乾英患疾××院，诊断证明显示为急性心肌梗死，且因此病住院进行了治疗。张乾英后续检查结果也均符合急性心肌梗死疾××状，大家人寿保险河南公司并未提供证据反驳张乾英提交证据的真实性，大家人寿保险河南公司上诉以张乾英向其公司理赔时的资料不构成急性心肌梗塞拒绝本案赔偿的理由不能成立，本院不予支持。综上所述，大家人寿保险股份有限公司河南分公司上诉人请求不能成立，应予驳回。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费1050元，由大家人寿保险股份有限公司河南分公司负担。本判决为终审判决。审判长  沈华秋审判员  智卫东审判员  曹春萍二〇二〇年十一月二十日法官助理何琼琼书记员周坚