河北省内邱县人民法院 民 事 判 决 书 （2020）冀0523民初957号 原告：王志栋，男，1965年12月23日出生，汉族，农民，初中文化，住内丘县。 委托诉讼代理人：马园园，河北君合欣律师事务所律师。 委托诉讼代理人：刘尧，河北君合欣律师事务所律师。 被告：中国人民健康保险股份有限公司，住所地：北京市西城区太平桥大街丰汇园**楼南翼**，统一社会信用代码：91110000710933307T。 法定代表人：缪建民，该公司董事长。 被告：中国人民健康保险股份有限公司深圳分公司，住所地，住所地：深圳市南山区粤海街道科技南八路**超多维科技大厦****会信用代码：91440300781368528U。 负责人：王彤，该公司总经理。 二被告共同委托诉讼代理人：陈淑婷，公司员工。 原告王志栋与被告中国人民健康保险股份有限公司（以下 —2— 简称健康公司）、中国人民健康保险股份有限公司深圳分公司（以下简称健康公司深圳分公司）保险纠纷一案，本院于2020年8月26日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理,原告王志栋及其委托诉讼代理人马园园、刘尧，被告中国人民健康保险股份有限公司及中国人民健康保险股份有限公司深圳分公司的共同委托诉讼代理人陈淑婷到庭参加诉讼，本案现已审理终结。 原告王志栋请求法院：1、判令被告履行与原告之间的保险合同；2、判令被告向原告支付保险金61240.54元；3、本案的诉讼费用由被告承担。事实与理由：2018年12月4日，原告王志栋通过支付宝蚂蚁保险平台在被告健康公司投保了“好医保·长期医疗”，保险期间为一年，签单机构为被告健康公司深圳分公司。合同约定，保险责任为一般医疗保险金＋重大疾病医疗保险金保额为400万，免赔额为1万；质子重离子医疗保险金保额为100万。原告按照被告的要求提供了相应的材料，被告审核通过后原告交纳了保费，保险合同生效。2019年12月3日合同到期后，原告与被告健康公司签订了保险合同，保险期间为2019年12月14日至2020年12月13日。 2020年3月21日。原告突发疾病去邢台市第三医院就诊，入院治疗6天。后因病情原因转至河北医科大学第一医院治疗，住院治疗21天。诊断为：1、急性脑血管病、急性脑梗塞；2.右侧大脑中动脉重度狭窄、左侧大脑前动脉起始段中度 —3— 狭窄、左侧颈内动脉眼段轻度狭窄，两次住院扣除医保报销和中国平安人寿保险股份有限公司已经理赔的部分，原告个人共花费医疗费61240.54元。原告按照保险合同约定要求被告理赔时，被告以原告不符合投保条件为由拒赔。并称要向原告退还保费，解除保险合同。原告认为，原、被告之间保险合同合法有效，原告因病住院治疗花费医疗费的情况符合被告理赔的范围，被告依法依约应当支付原告相应的保险金。被告现在以原告不符合投保条件为由拒绝理赔，并要求解除保险合同，严重侵害了原告的合法权益。故原告特向贵院提起诉讼，望判如所请。 被告健康公司、被告健康公司深圳分公司辩称： 一、投保情况:被保险人王志栋，投保人保健康悠享保个人医疗保险，涉案保单号20181213059756E，一般医疗＋重大医疗保险金额400万，涉案保险期间为2019年12月14日00时至2020年12月13日24时。 二、被告方作为保险人在投保过程中已明确健康告知的询问内容。1.首先，健康告知询问是强制阅读过程，投保人无法跳过。对于健康医疗保险，对于保险标的即被保险人的身体状况是最为关键的内容，决定保险人是否同意承保。本案所涉合同系网络订立的保险合同，在具体的网页投保程序中，一旦确认需要投保本产品，将即刻进入健康告知页面，页面上明确列有保险人要求告知的内容，其中健康告知询问第二条“被保险 —4— 人目前或过往有下列疾病或症状:2级或以上高血压（收缩压大于160mmHg，舒张压大于10mmHg）、心脏疾病”作为必经的强制询问流程，无法跳过，非经投保人确认，无法继续投保。2.其次，健康告知询问还设有“智能核保”，可以进一步细分确认投保人能否投保。投保人自觉选择健康告知询问页面上的“有部分问题”选项，进入智能核保，不论是选择心脏疾病或2级以上高血压是直接告知不符合投保条件的。3.最后，如果在投保过程中，未对保险人进行任何健康告知，在形成的保险单上会有“投保人已确认被保险人无健康告知所述情况。如果有任何未如实告知，本公司有权解除合同，对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任”加黑加粗的提示说明。 三、投保人未如实告知的事实情况明确。 根据被告调查发现，原告在2012年5月30日至2012年6月3日于邢台医专第一附属医院住院治疗，被诊断为:冠状动脉粥样硬化性心脏病、心绞痛、心功能二级、高血压病3级（极高危）、胃炎、返流性食管炎、支气管炎。对照健康告知的询问，完全符合“心脏疾病”和“2级或以上高血压”的标准。 四、原告现患有的脑部血管疾病与原病情是相关联的。 从原告原来的病史情况所看，患有心肌梗塞（血管狭隘、堵塞）、心绞痛、高血压3级，均是常见的诱发脑部血管疾病的重要病因。故原告在未如实告知的情况下，以关联病症向被告 —5— 申请赔付，被告解约拒付是合理、合法的。 因此，综上所述，根据《保险法》第十六条:“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。”不论投保人系故意或过失，其确已违反健康告知的义务，我司依法不承担保险金给付责任，请求法庭立足于事实，正确适用法律，公平公正驳回原告诉请。 原告为证明自己的主张，提供以下证据： 证据1、理赔给付明细表两份（2019.11.8、2019.12.7）、电子保险单（2019.12.14至2020.12.13），证明原告首次在被告处投保“好医保•长期医疗”的时间为2018年12月14日，保险期间一年，期满后，原告又续保至2020年12月13日。并且，在首次投保期间，原告分别因高血压、胆总管结石住院治疗两次，被告依据保险条款进行了理赔，两次理赔金额共计9770.17元，因保险责任约定免赔额10000元，故实际赔付金额为0元。在此期间被告从未主张原告违反健康告知义务、不符合投保条件而拒赔和解除保险合同，因此，首次投保到期后，原告续保至2020年12月13日。原、被之间的签订的保险合同合法有效，被告依法应当承担本次事故保险赔付责任,合同解除权已经因被告不行使而消灭； 证据2、河北省人民医院住院病历一份、邢台市第三医院住院病历一份，证明原告于2019.11.8日因失眠、高血压等症在河北省人民医院住院治疗18天；于2019.12.7日因胆总管结 —6— 石、胆囊结石在邢台市第三医院住院治疗5天的事实，与证据一相互印证； 证据3、邢台市第三医院诊断证明书一份、住院病历一份、医疗费票据3张及费用清单3张，证明2020年3月21日原告因病在邢台市第三医院住院治疗5天，共计花费11722.39元，其中医保统筹支付5101.24元，个人自付6621.15元； 证据4、河北医科大学第一医院诊断证明书一份、住院病历一份、医疗费票据6张及费用清单5张，证明原告转院至河北医科大学第一医院住院治疗21天，共计花费100157.86元，其中医保统筹支付40040.15元，个人自付60117.71元； 证据5、中国平安人寿保险股份有限公司邢台中心支公司理赔决定书，证明中国平安人寿保险股份有限公司邢台中心支公司因本次住院花费向原告理赔5499.32元； 证据6、投保流程操作视频两份，证明被告设置的投保流程十分简便，投保人只要按照提示操作便可进入下一步，短短几十秒的时间即可完成投保行为。如果投保人没有完成支付而退出，再次进入时便直接进入付款页面，无法再查看健康告知等页面内容。可见，被告作为保险人和格式条款提供方在投保过程中对格式条款内容、概念、法律后果等没有尽到充分、合理的提示、说明、解释义务，故原告不存在故意或者重大过失违反健康告知义务的行为，被告拒赔理由不能成立； 证据7、理赔决定通知书(2020.6.27)）证明2020年6月 —7— 27日，被告书面通知原告称，原告违反健康告知相关条款，被告将解除合同并退回保费，本次理赔不予赔付。根据《保险法》第十六条规定，保险人的合同解除权，应当在知道解除事由之日起三十日内行使，否则解除权消灭。故，即便被告享有合同解除权，最晚也应当在2020年7月27日之前行使，但被告至今没有书面通知原告解除保险合同，也没有退还保费，解除权已经消灭，被告应当继续履行合同，按照合同约定对本次保险事故进行理赔。 二被告的质证意见为： 对证据1两份明细表的真实性无异议，对其关联性不予认可，从两份赔付明细表中并不能确认被告当时已经能够知道对原告具有解约事由，从而证明被告已经丧失了解约权； 对证据2真实性无异议，但对其证明内容的关联性及合法性不予认可，原告首次投保是在2018.11.13，而2019.11.8及2019.12.7的住院病历，该病历虽然有显示高血压病二级但这是在投保后显示的病历情况，并不是投保之前的患病情况，被告不可能将投保之后的患病情况视为投保前的患病情况作为解约事由，这是不符合合同订立时投保人的如实告知义务，所以原告以此主张被告此时已经知道原告有解约事由也是不符合合同订立时这一时间规定； 对证据3、4、5，证明原告的病情无异议，对治疗费用有异议，针对所有发票费用，其中发票尾号702（2020.3.20）门 —8— 诊应当扣除统筹14元，对发票尾号701，未经社保结算，按合同约定只承担60%的赔付，对发票0078515总金额11449.39元，扣除统筹5087.24元及第三方赔付339.49，第三方赔付抵扣免赔额229.83元，剩余5792.83元，发票尾号678扣除统筹金额及第三方赔付剩余54174.35元，其中发票尾号515、678仅复印件； 对证据6，其录制视频的三性不予认可，首先原告方确实是在本产品的投保页面进行操作录制，但并没有完整地将操作流程录制下来，而是有选择地进行录制，从原告的录制也可以看出，不管原告怎么选择，健康告知页面是不可以跳过的，符合被告所说的强制流程，并且健康告知也确实设有有部分问题的智能核保，并不存在原告所说的没有尽到提示说明义务的情况； 对证据7的真实性无异议，对证明内容的合法性及关联性有异议，被告如果是线下理赔会发出通知书，通知书上也明确了解除合同、退回保费，已经履行了法律要求的通知义务，其次被告在6.30已经退回相应保费1019元，被告并没有丧失解约权，另如果原告有向我方申请线上理赔，我方还会通过支付宝推送相关的解约通知。 被告提供如下证据： 证据1、邢台医专第一附属医院住院病历，证明原告在投保前已患有冠状动脉粥样硬化性心脏病、心绞痛、心功能二 —9— 级、高血压病3及（极高危）、胃炎、反流性食管炎、支气管炎； 证据2、投保流程截图，证明被告的投保流程，健康告知询问为必经流程，内容清晰明确，包含有2级或以上高血压、心脏疾病的询问； 证据3、电子保险单，证明电子投保单由投保过程形成：1、真实投保情况；2、证实原告投保时已确认没有健康告知所述情况，对照其身体情况，没有对被告如实告知；3、证实健康告知内容有明确列举询问“2级或以上高血压、心脏疾病”。 原告的质证意见为： 对证据1、住院病历（2012.5.30）真实性无异议，证明目的有异议。首先，2012年5月30日，原告确实因胸闷就诊于邢台医专第一附属医院，住院4天。当时诊断为冠状动脉粥样硬化性心脏病、高血压3级等症，但原告住院4天即康复出院，至今八年多的时间从未出现心脏病的相关症状，不排除当时存在误诊的情况；且病历显示原告血压为高压144mmHg,低压103mmHg，未达到保单合同中2级或者以上高血压的标准。《保险合同》健康告知部分注释内容中明确说明“意外住院在5天以内且已痊愈，并无后遗症或者器官缺损，仍可投保本产品。”因此，原告符合投保条件。其次，该证据发生在2012.5.30，而在2019年11月8日、2019年12月7日被告对原告两次住院花费进行了理赔，其中2019年11月8日的住院病历显示原 —10— 告当时患有高血压等症，但被告并未对此提出异议，主张原告不符合投保条件，说明被告认可双方之间的保险合同合法有效，并且从合同解除权的时间来看，被告于当时应该已经明知原告患有高血压，如果不符合投保条件，应当拒绝原告续保，或书面通知原告解除保险合同，但被告直至本次保险事故发生才提出异议，主张解除合同，根据保险法第十六条的规定，被告主张解除此次保险合同，已超出30日的除斥期间，其解除权已消灭。再次，被告作为保险人，在订立保险合同时对投保人是否符合投保条件有审查义务，即便订立合同时没有充分审查，在第一次发生保险事故时也应当进行审查，但被告并未提任何异议，而是两次进行了正常理赔，这也足以说明被告认可双方之间的保险合同合法有效，所以原告在首次投保到期后又进行续保。 对证据2、投保流程截图真实性无异议，证明目的有异议。首先，从整个投保流程来看，投保人只需完成四步操作即可，即：点击“我要投保”→“同意并继续”→“确认无以上问题”→“立即付款”即可。并且该证据1-9页显示的操作流程中对《投保须知》、《保险条款》、《服务协议》的内容，并未设置必读程序，甚至连提醒阅读的程序都没有；证据第10-14页显示的内容原告从未见过,也不是投保的必经程序。其次，从页面布局设计来看，《投保须知》、《保险条款》、《服务协议》、《健康告知》的字体字号在整个页面中明显小于其他内容所使 —11— 用的字号，极易被忽略。再次，《健康告知》页面虽然是必经流程，但是对于阅读时间没有强制性设置，对于健康告知的多项内容没有逐一进行核实确认的程序设置，并且该页面下方的两个选项中“同意并继续”使用的是区别于整个页面的、非常显眼的蓝色背景模块，而“有部分问题”选项则与整体页面颜色一致。这种设计，极易让人们直接点击“同意并继续”而忽略“有部分问题”。而被告所述的“智能核保”程序，是选择“有部分问题”后才出现的页面，可见“智能核保”程序并不是投保必经程序。因此，按照被告所述，原告的健康情况不符合健康告知的某些内容，原告也不存在故意或者重大过失违反告知义务，而事由于被告投保流程的设计不足以让大多数人充分阅读、理解健康告知的内容及相应的法律后果造成的。 对证据3、电子保单、保险条款真实性无异议。但是在投保过程中，被告没有对健康告知内容及其他投保条件向原告尽到充分的提示、说明、解释义务。保险合同专业性很强，涉及专业性术语较多，且本案又是网络投保方式，被告应当在设置投保流程时应当尽可能的让投保人充分了解保险合同条款的概念、内容及其法律后果。但被告设置的投保流程十分简单，根本不足以让投保人充分了解保险合同的内容。《保险法》第十六条规定：“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问，投保人应当如实告知。”而被告自始没有做好相关问题的询问工作，如何要求投保人履行如实告知义务。 —12— 因此，被告主张原告没有履行如实告知义务的主张不能成立。 被告又补充证据： 证据1、2018.11.5-11.29原告在河北省眼科医院的住院病历一份，证明原告当时因右眼视网膜静脉堵塞住院24天，该情况本身也没有如实告知健康告知询问的第一条“被保险人过去两年因病住院”； 证据2、退保记录一份，证明我方在2020.6.30已经退还保险金额； 证据3、原告2019.12.20及2019.12.31向我方申请理赔的两份病历材料，证明从该两份病历材料看，被告不能够得知原告在2018.11.13投保前就已经患有高血压病二级的解约事由。 原告对补充证据的质证意见为： 对补充证据1真实性无异议，首先从该证据显示的原告病情来看，当时的患病与本次患病没有关联性，不存在因果关系，其次，从被告健康告知的内容来看，被保险人过去两年内因病住院即不符合投保条件的约定明显有失常理，如果按照该约定履行那么符合投保条件的人极少，再次，从健康告知页面设置来看，对于健康告知内容中，被告仅对甲状腺结节等症状使用了区别于其他文字的字体颜色，其他内容并没有明确提示投保人注意，且该页面最下方确认无以上问题的模块设计也是明显区别于其他文字字体、颜色的蓝色模块，有意引导投保人 —13— 进行点击“进入下一步”，因此被告以此理由拒赔对原告明显不公平； 对补充证据2真实性无异议，该证据中河北省人民医院的诊断证明中明确记载了原告患有高血压病二级（高危），被告对该次住院进行了正常理赔，说明被告对原告患有高血压是明知且认可符合理赔条件的，如有异议当时就应拒赔并解除保险合同，但由于当时花费较少没有超出合同约定的免赔额，被告没有对此提出异议并允许原告继续续保，而在此次保险事故发生后提出原告不符合投保条件而拒赔并解除保险合同将对原告产生无法估量的损失，从民法公平正义诚实信用的原则出发，被告的此种行为也不应得到认可； 对补充证据3真实性无异议，经核实原告确实收到了退还的保险费，但此时被告已经丧失合同解除权，即便退还保费也不能发生解除合同的效力。 原、被告双方经过举证、质证，各方对对方所举证据的真实性无异议，只是对证明目的有异议。本院对上述证据的真实性亦予以确认。 经审理查明，2018年12月4日，王志栋通过支付宝蚂蚁保险平台在健康公司投保了“好医保·长期医疗”，保险期间为一年，签单机构为健康公司深圳分公司。合同约定：保险责任为一般医疗保险金+重大疾病医疗保险金保额为400万，免赔额为1万；质子重离子医疗保险金保额为100万。原告按照被告 —14— 的要求提供了相应的材料，被告审核通过后原告交纳了保费，保险合同生效。原告分别于2019年11月8日、2019年12月7日两次住院，被告依据保险条款进行了理赔，两次理赔金额共计9770.17元，因保险责任约定免赔额10000元，故实际赔付金额为0元。 2019年12月13日合同到期后，原告与被告健康公司签订了保险合同，保险期间为2019年12月14日至2020年12月13日。 2020年3月21日。原告突发疾病去邢台市第三医院就诊，入院治疗6天。后因病情原因转至河北医科大学第一医院治疗，住院治疗21天。诊断为：1、急性脑血管病、急性脑梗塞；2.右侧大脑中动脉重度狭窄、左侧大脑前动脉起始段中度狭窄、左侧颈内动脉眼段轻度狭窄，两次住院共花费医疗费111880.25元，其中医保统筹45141.39元，平安人寿理赔5499.32元，原告自费61239.54元。原告要求被告理赔时，被告以原告不符合投保条件为由于2020年6月27日出具理赔决定通知书，不予赔付，要求解除20181213059756E、20191214044108E号保险合同并退还了原告保费2018元。原告于2020年8月26日诉至法院，要求被告继续履行保险合同，支付保险金61240.54元,原告方当庭变更诉求为61239.54元。 本院认为，本案的争议焦点为：一、被告方是否在投保过程中已明确告知询问内容；二、投保人是否如实告知事实情 —15— 况；三、原告的诉讼请求能否得到支持。 一、被告方是否在投保过程中已明确告知询问内容 本案系采用格式条款订立的保险合同，保险合同专业性较强，涉及专业术语较多，保险人有义务向投保人予以明确说明，对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明。从程序上看，投保流程极其简单，《投保须知》、《保险条款》、《服务协议》不是必读内容，《健康告知》页面虽然是必经程序，但也没有设置强制阅读时间或者对各项健康告知事项逐一向投保人进行询问核实，因此不能保证投保人充分阅读健康告知的内容。从健康告知的页面设计来看，“同意并继续”的设计在整个页面最显眼夺目，没有前述强制性程序的设置，大多数人极易直接点击“同意并继续”进入下一步操作。并且“智能核保”程序，也是在投保人选择“有部分问题”后才能进入的程序，并不是投保的必经程序。故被告没有在投保过程中明确告知询问内容。 二、投保人是否如实告知事实情况 原告的首次投保时间为2018年12月14日，并且首次投保期间原告两次住院，被告均按照保险条款进行了理赔。被告对原告的理赔申请进行合理、必要的审查是其权利和义务，而在前两次理赔时，原告的病历中明确显示患有高血压二级，但被 —16— 告未提出原告违反健康告知义务，并进行了理赔，因此首次投保到期后，原告又续保至2020年12月13日。说明原告没有存在不如实告知的情况。 三、原告的诉讼请求能否得到支持 上述可以看到，被告没有尽到明确告知询问内容，原告也如实告知了事实情况，并向被告支付了保险费，被告应承担给付原告保险金的行为。原告住院自费61239.54元，被告应予给付。根据原、被告签订的保险合同，免赔额为10000元，原告之前两次理赔额共计9770.17元，剩余229.83元应予扣除，因此被告应赔付原告保险金61009.71元。 综上所述，依据《中华人民共和国保险法》第二条、第五条、第十七条的规定，判决如下： 一、被告中国人民健康保险股份有限公司、中国人民健康保险股份有限公司深圳分公司继续履行与原告王志栋之间的保险合同； 二、被告中国人民健康保险股份有限公司、中国人民健康保险股份有限公司深圳分公司自本判决生效之日起十日内向原告王志栋支付保险金61009.71元； 三、原告王志栋自本判决生效之日起十日内向被告中国人民健康保险股份有限公司深圳分公司支付保险费2018元。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支 —17— 付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费1331元，减半收取665.5元，由被告中国人民健康保险股份有限公司、中国人民健康保险股份有限公司深圳分公司负担（汇入内邱县人民法院在中国农业银行股份有限公司内丘县支行的账户，账号为：50×××19）。 如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于河北省邢台市中级人民法院。 审判员  牛金叶 二〇二〇年十一月十日 书记员  高世昌 —18— 附：有关法律条文 《中华人民共和国保险法》 第二条本法所称的保险，是指投保人根据合同约定，向保险人支付保险费，保险人对于合同约定的可能发生的事故因其发生所造成的财产损失承担赔偿保险金责任，或者当被保险人死亡、伤残、疾病或者达到合同约定的年龄、期限等条件时承担给付保险金责任的商业保险行为。 第五条保险活动当事人行使权利、履行义务应当遵循诚实信用原则。 第十七条订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。 对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。 —19— 《中华人民共和国民事诉讼法》 第二百五十三条被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行给付金钱义务的，应当加倍支付迟延履行期间的债务利息。被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行其他义务的，应当支付迟延履行金。