山东省青岛市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2020）鲁02民终10323号 上诉人（原审原告）：杜某1，女，2013年6月14日出生，汉族，住青岛市黄岛区。 法定代理人：杜某2（系杜某1父亲），住青岛市黄岛区。 法定代理人：李某（系杜某1母亲），住青岛市黄岛区。 委托诉讼代理人：王洪武，青岛黄岛大珠山法律服务所法律工作者。 被上诉人（原审被告）：新华人寿保险股份有限公司青岛分公司，住所地青岛市崂山区海尔路****楼。 主要负责人:董昭阳，总经理。 委托诉讼代理人：景尚鸿，山东琴岛律师事务所律师。 委托诉讼代理人：闵凡东，山东琴岛律师事务所律师。 上诉人杜某1因与被上诉人新华人寿保险股份有限公司青岛分公司（以下简称新华人寿公司）人寿保险合同纠纷一案，不服青岛市黄岛区人民法院（2019）鲁0211民初19171号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年9月1日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。 杜某1上诉请求：1.撤销一审判决,发回重审或改判新华人寿公司支付申请人保险金I0020元;2.一审、二审诉讼费由新华人寿公司承担。事实和理由：新华人寿公司主张杜某1就医医院不是合同指定医院,这属于保险免赔事项。且指定医院没有在合同中体现,也没有向杜某1明确告知,需登录公司网页查询或咨询全国客户电话,故新华人寿公司未尽到明确说明义务。2.保险合同中有关指定医院范围的释义违反了公平原则。青岛新世纪妇儿医院系专门向妇女和儿童提供中高端服务的医院并具备资质,杜某1生病后就近就医是最优选择。新华人寿公司以杜某1未选择二级及二级以上的公立医院就诊为由拒绝赔偿保险金,违反了公平原则。3.杜某1于2019年7月12日向新华人寿公司申请理赔,新华人寿公司没有及时核定并出具理赔意见,在杜某1提起诉讼后又以就诊医院非合同指定医院为由拒绝支付保险金,违反了法律规定。 新华人寿公司辩称：杜某1的上诉请求不能成立，应驳回上诉，维持原判。1.新华人寿公司已经尽到了说明提示义务，一审中已经提交投保人以签字及电话回访形式的确认。2.杜某1与新华人寿公司是平等民事主体，双方应依约遵守自愿签订的保险合同。即使订立合同时显失公平，具有撤销权的当事人自知道或者应当知道撤销事由之日起一年内行使撤销权。3.新华人寿公司已经按照理赔程序处理并及时回复，没有违反法律及保险合同的规定。4.杜某1依据保险合同提起诉讼，但其提交的证据不能证明符合合同规定的赔付条件，应承担举证不能的责任。 杜某1向一审法院起诉请求：1.判令新华人寿公司支付杜某1保险金10020元；2.新华人寿公司承担诉讼费用。 一审法院查明事实：2014年6月9日，投保人杜某2为杜某1在新华人寿公司处投保健康福星增额（2014）重大疾病保险，保费缴纳期限为20年，保险期限自2014年6月13日零时至被保险人终身，附加住院费用医疗保险、附加（2014）A款意外伤害医疗保险。 保险合同2.3条约定：被保险人于本合同生效之日起60日后发生疾病并因该疾病在本公司认可医院（详见释义）住院（详见释义）治疗所发生的合理医疗费用（详见释义），本公司按下列规定给付保险金：1.住院床位费保险金（每日给付限额为20元，每次住院最长给付天数为180天）；2.住院杂项费及手术保险金：（2）如被保险人不是以城镇职工基本医疗保险参保人员身份住院病接受治疗，被保险人每次住院所发生的的杂项费及手术费，本公司对其超过500元的部分，按附表中（二）栏中所规定的比例计算并给付住院杂项费及手术费保险金。杂项费及手术费指：一般护理费、医药费、治疗费、诊疗费、检查费、化验费、放射费、麻醉费、输血费、输氧费、材料费、手术费。保险合同释义6.4认可医院：指二级及以上非盈利性医院、二级及以上社保定点医院或本公司认可的其他医院，具体可登陆本公司主页（××）查询或咨询本公司全国客户服务电话95××7。投保人杜某2在投保单中签名确认：本人已阅读保险条款，产品说明书和投保提示书，了解本产品的特点和保单利益的不确定性。 杜某1于2019年7月8日入住青岛新世纪妇儿医院，入院诊断为慢性扁桃体炎，其他诊断为腺样体肥大，住院1天，行扁桃体切除术，花费医疗费23000元。杜某1向新华人寿公司提出理赔申请，杜某1称理赔材料2019年7月份已经递交给新华人寿公司业务员，新华人寿公司认可杜某1申请了理赔，但对于材料接收时间认为是2019年9月份，但未提供证据证明向杜某1出具了拒赔通知。新华人寿公司提交了认可医院名单，杜某1入住医院不在名单内。 一审法院认为，投保人杜某2系杜某1的法定监护人，其为杜某1在新华人寿公司投保健康福星增额（2014）重大疾病保险及附加保险，不违反法律法规的强制性规定，依法成立且生效。杜某1因扁桃体炎入住医院并行切除手术，出院后及时递交了理赔申请，新华人寿公司收到理赔申请后，未能提供证据证明对于杜某1的理赔及时进行核定并出具理赔意见，根据《中华人民共和国保险法》第二十三条之规定，保险人应当及时核定，情形复杂的应当在三十日内做出核定。投保时，投保人声明已经阅读保险条款，且保险人尽到了提示和解释说明义务，杜某1入住的医院非保险合同约定的住院范围，新华人寿公司以此拒赔，有事实和法律依据。因此，对于杜某1的诉讼请求，一审法院不予支持。新华人寿公司辩称杜某1所患疾病非重大疾病，不属于保险理赔范围之辩解，一审法院不予采纳。 一审法院依照《中华人民共和国保险法》第二条、第十条、第十四条、第十七条、第二十三条、《最高人民法院关于适用若干问题的解释（三）》第二十条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决：驳回杜某1对新华人寿公司的诉讼请求。案件受理费51元，减半收取25.5元，由杜某1负担。 二审中，当事人均未提交新证据。 二审查明，投保人杜某2签字确认的个人业务投保书载明：1.贵公司己向本人提供保险条款，说明保险合同内容，特别提示并明确说明了免除保险人责任的条款；2.本人已认真阅读并理解保险责任、责任免除、犹豫期、合同生效、合同解除、未成年人身故保险金限额、保险事故通知等保险条款的各项内容，以及投资连结保险、分红保险、万能保险等新型产品的产品说明书。二审查明的其他事实与一审一致。 本院认为，本案争议的焦点问题是：新华人寿公司应否向杜某1支付保险金。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第二十条规定：“保险人以被保险人未在保险合同约定的医疗服务机构接受治疗为由拒绝给付保险金的，人民法院应予支持，但被保险人因情况紧急必须立即就医的除外。”本案所涉保险合同系投保人与保险人自愿签订的，亦不违反法律、行政法规的效力性强制规定，合法有效，双方均应依约遵守。保险合同约定，被保险人因疾病在认可医院住院治疗所发生的合理医疗费用，新华人寿公司将依约给付保险金，保险合同还对“认可医院”做出解释。个人业务投保书载明新华人寿公司已对保险责任、责任免除尽到了说明提示义务，故保险合同中“指定医院”条款具有法律效力。杜某1因病入住青岛新世纪妇儿医院，该医院不是保险合同约定的认可医院，且杜某1所患扁桃体炎不足以认定为情况紧急必须立即就医，故新华人寿公司主张其不应支付保险金，有事实和法律依据，本院予以支持。 综上，杜某1的上诉请求不能成立，应予驳回。一审判决认定事实清楚，处理结果正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第二十条规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费51元，由杜某1负担。 本判决为终审判决。 审判长  陈晓静 审判员  李 蕾 审判员  林伟光 二〇二〇年十一月十七日 法官助理 张雅彬 书记员韩平 书记员张恬