陕西省商洛市中级人民法院 民 事 判 决 书 (2020)陕10民终552号 上诉人(原审被告)：商洛市中心医院。 住所地：陕西省商洛市商州区。 法定代表人：朋双成，该院院长。 委托诉讼代理人：彭小建，男，该院职工。 委托诉讼代理人：李博，陕西弘达律师事务所律师。 被上诉人(原审原告)：武春芳，女，汉族，住陕西省山阳县。 被上诉人(原审原告)：王成，男，汉族，住陕西省山阳县。 被上诉人(原审原告)：王力，男，汉族，住陕西省山阳县。 被上诉人(原审原告)：王奎，男，汉族，住陕西省山阳县。 被上诉人(原审原告)：王兵，男，汉族，住陕西省山阳县。 被上诉人(原审原告)：王武，男，汉族，住陕西省山阳县。 被上诉人(原审原告)：王兰，女，汉族，住陕西省山阳县。 七被上诉人共同委托诉讼代理人：张萍，北京市博儒(西安)律师事务所律师。 原审被告：山阳县人民医院。住所地：陕西省山阳县十里铺大道。 法定代表人：刘忠良，该院院长。 上诉人商洛市中心医院因与被上诉人武春芳、王兰、王兵、王力、王奎、王成、王武及原审被告山阳县人民医院医疗损害责任纠纷一案，不服商洛市商州区人民法院(2019)陕1002民初1597号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年10月20日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。 商洛市中心医院上诉请求：1、撤销一审判决第一项，改判由上诉人在合理损失10%以内予以赔偿；2、诉讼费由被上诉人负担。事实和理由：一、上诉人对患者治疗积极、及时、规范，得知怀疑主动脉夹层后便积极评估病情，积极安排检查，而患者家属未遵医生建议转院，上诉人本不应承担责任。患者以“因摔伤后头痛、头晕2天”之代诉于2019年4月9日15：19由上诉人急诊科会诊收住入院。诊断为1.颅脑损伤、脑干及枕叶出血、脑室出血、蛛网膜下腔出血、脑挫裂伤；2.肺挫伤、右侧肋骨骨折；3.肺炎、胸腔积液；4.右侧肩胛喙突基底部线状骨折；5.右侧桡骨远端骨折。患者头部病情尤为凶险、危重。脑干出血、枕叶出血不稳定，出血增多压迫脑干随时有生命危险，且蛛网膜下腔出血及脑室出血不排除脑血管病-颅内动脉瘤可能，颅内动脉瘤喻为颅内不定时炸弹，随时有破裂大出血危及生命可能。患者由山阳县医院转入上诉人急诊科，是在当地复查头颅CT证实颅内出血增多，脑干出血，意识加深而转入的。入住上诉人神经外科后，对患者的诊治正确、及时、有效，按照颅内损伤、脑干出血、脑室出血、枕叶出血、蛛网膜下腔出血等疾病诊治规范进行救治。治疗原则首先进行重症监护、吸氧、心电监测、监测生命体征，给予止血、控制血压、镇静、止痛等处理稳定生命体征，控制脑干、脑室等出血。及时评估病情，确保患者生命体征平稳、安全的前提下尽早行脑血管造影排除脑血管病-颅内动脉瘤。之后才通过患者儿子手机内的检查报告得知患者主动脉夹层并胸主动脉壁内血肿？立即评估病情，根据当时病情及生命体征不允许急诊搬动外出检查，考虑将DSA检查作为首选检查，继续给予药物对症治疗。经全面评估病情，于当日下午行CTA确诊为1.延髓旁左侧结节状高密度影，建议CTA进一步检查除外动脉瘤可能；2.蛛网膜下腔出血；3.主动脉弓夹层(StandfordB)，伴局部壁间血肿形成。当患者主动脉弓夹层（StandfordB型）诊断明确后，主治医生多次、反复与患者家属沟通、告知主动脉夹层动脉瘤及颅内动脉瘤两者疾病凶险，随时有生命危险，且上诉人目前对于主动脉夹层动脉瘤无救治有效手段，建议转西京医院进一步治疗，家属多次商议后拒绝转院，要求上诉人继续抢救治疗，遂于住院治疗医患沟通记录单签字。上诉人遂按照主动脉夹层动脉瘤初步治疗原则进行治疗。上诉人在完全履行了救治和风险告知义务，在确诊主动脉夹层动脉瘤到患者死亡大约6个小时，有足够时间转院进一步治疗，但患者家属未遵医生建议转院，上诉人不应承担责任。二、患者死亡原因不明，鉴定意见直接认定为主动脉夹层致循环呼吸衰竭死亡不妥。患者主动脉弓夹层（StandfordB型）可能是个慢性形成的一种疾病，与本次外伤可能性不大。国内多中心研究表明，高血压、Marfan综合征、吸烟、饮酒、主动脉瓣二叶畸形、动脉粥样硬化等是国人发病的主要原因。结合患者入院时的血压，考虑患者主动脉夹层与长期高血压（患者既往未监测血压）、冠状动脉硬化有关，可以认为患者主动脉夹层动脉瘤相对稳定。故患者死亡原因可能与主动脉夹层破裂、颅内动脉瘤破裂、脑干水中反应加重、脑干出血增多等有关。因患者死亡后未做尸检，故不能证明死亡原因是主动脉夹层破裂所致。主动脉夹层动脉瘤破裂导致死亡只是一种猜测。患者死亡原因不明，鉴定意见直接认定为主动脉夹层致循环呼吸衰竭死亡不妥。三、即使按鉴定意见，上诉人最多承担10%以内的责任，一审判决上诉人承担赔偿比例过高，请予以改判。患者有主动脉夹层，容易破裂，导致大出血、心功能不全及心跳骤停，随时有生命危险。即使按照鉴定意见，上诉人作为医方的过错原因力为轻微原因，轻微原因力的责任一般为10%以内。因此，即使按照鉴定意见，上诉人最多承担10%以内的责任。 武春芳、王兰、王兵、王力、王奎、王成、王武辩称，一、上诉人对患者王某某的诊疗行为存在过错，应当承担赔偿责任。依据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第四条规定，患者无法提交医疗机构及医务人员有过错、诊疗行为与损害之间具有因果关系的证据，依法提出医疗损害鉴定申请的，法院应予准许。被上诉人为证明上诉人存在医疗过错及该过错与损害结果之间的因果关系，申请医疗过错鉴定，鉴定机构接受人民法院的委托所作的鉴定意见客观、公正，鉴定程序合法，可以作为法院定案的依据，一审法院依据该鉴定意见判决上诉人承担责任并无不当。二、鉴定意见依据上诉人病案记载的主动脉夹层破裂致循环衰竭导致死亡认定死亡原因并无不当。上诉人提交的住院病案中的病程记录、死亡记录、死亡病例讨论记录关于死亡原因的分析和记载均为主动脉夹层破裂致循环衰竭。在一审法院组织的鉴定材料质证以及听证会上上诉人均明确表示同意以其提交的鉴定材料进行鉴定，鉴定机构据此作出鉴定意见，上诉人却对死亡原因不予认可，有违诚实信用原则。另外，即使患者的死亡可能存在其他原因，依据《医疗质量安全核心制度要点》第九条规定，上诉人在医疗纠纷发生后未询问被上诉人是否尸检便为患者办理出院手续，导致本案不具备尸检条件，上诉人应承担相关责任。三、一审法院依据鉴定意见认定的医方过错原因力为轻微原因-次要原因判决上诉人承担20%的责任并无不妥。依据省法院《陕西省道路交通事故损害赔偿项目计算标准(试行)》和《陕西省道路交通事故主要情形损害赔偿责任比例（试行）》的规定，次要责任的损害赔偿责任比例为40%，结合鉴定意见，上诉人应承担的赔偿责任比例为10%-40%，一审判决上诉人承担20%的责任比例并无不当。 山阳县人民医院未到庭，也未提交书面意见。 武春芳、王成、王力、王奎、王兵、王武、王兰向一审法院起诉请求：1、判决被告按照50％的过错参与度赔偿原告各项损失280560．58元(其中医疗费10325．66元、丧葬费33716．5元、死亡赔偿金433147元、被抚养人生活费43932元，以上合计521121.16元，精神损害抚慰金20000元)。2、判决本案诉讼费由被告承担。审理中变更诉讼请求1为：判决被告商洛市中心医院按照40％的过错参与度赔偿原告各项损失295128元。 一审法院认定事实：2019年4月7日晚8时40分，王某某夜间走路不慎摔伤后被送往山阳县人民医院救治，初步诊断为多处骨折、颅脑损伤、皮肤及软组织损伤等。4月9日，通过检查提示为主动脉夹层并胸主动脉壁内血肿？当天，转院到被告商洛市中心医院急诊科进行了救治，2019年4月10日晚10时5分，王某某因主动脉破裂经抢救无效死亡。王某某在被告商洛市中心医院住院期间产生医疗费10325.66元已付清。王某某继承人有其妻子武春芳、5个儿子(王成、王力、王奎、王兵、王武)和1个女儿（王兰）均已成年。王某某居住于山阳县XX街道办事处XX社区，该社区成立于2015年。原告起诉后，申请司法鉴定，陕西中金司法鉴定中心于2020年7月1日出具鉴定意见书，鉴定意见为：1、山阳县人民医院在对患者王某某的诊疗行为中存在不足，但与患者王某某的死亡无因果关系；2、商洛市中心医院在对患者王某某的治疗过程中存在过错，医方的过错与王某某死亡存在一定的因果关系，医方的过错原因力为轻微原因-次要原因。原告支付鉴定费13244元。 一审法院认为，合法的民事权益受法律保护。患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案经鉴定机构鉴定，得出结论：商洛市中心医院在对患者王某某的治疗过程中存在过错，医方的过错与王某某死亡存在一定的因果关系，医方的过错原因力为轻微原因-次要原因。原告合理损失，应由被告商洛市中心医院按鉴定结论承担相应赔偿责任，一审法院参照鉴定意见酌定由被告商洛市中心医院承担20%的赔偿责任。原告损失确定为：1、医疗费：原告的证据证明王某某的医疗费为10325.66元，被告商洛市中心医院也认可，故医疗费确定为10325.66元。2、死亡赔偿金：因王某某居住山阳县XX街道办事处XX社区，去世时年满68周岁，故按照陕西省XX镇居民人均可支配收入36098元计算12年，死亡赔偿金是433176元；被扶养人生活费：王某某的配偶武春芳在王某某死亡时已满66周岁，故武春芳是王某某的被扶养人；因王某某与配偶武春芳生育6个子女现均已成年，按照陕西省XX镇居民人均消费性支出23514元计算14年，再负担七分之一，被扶养人生活费为47028元；根据法律规定被扶养人生活费计入死亡赔偿金，死亡赔偿金共计为480204元。3、丧葬费：原告要求丧葬费39180.5元，被告商洛市中心医院也认可，故丧葬费确定为39180.5元。4、精神损害抚慰金：根据当地生活水平等因素，酌情确定为20000元。5、鉴定费：根据鉴定费票据，确定为13244元。原告的损失共计为562954.16元，由被告商洛市中心医院赔偿20%即112590.83元。本院根据司法鉴定意见，对原告要求赔偿40%的主张，不予采纳。根据司法鉴定意见，被告山阳县人民医院在本案中无过错，故不承担赔偿责任。对于被告商洛市中心医院辩称的“患者家属未遵医生建议转院，本院不应承担责任”的意见，因根据鉴定意见被告商洛市中心医院存在告知不全、对患者病情的凶险程度认识不足的过错，故对被告商洛市中心医院不应承担责任的意见，不予采纳。依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第五十四条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十七条、第二十八条、第二十九条的规定，判决：一、原告武春芳、王成、王力、王奎、王兵、王武、王兰的损失医疗费10325.66元、死亡赔偿金480204元、丧葬费39180.5元、精神损害抚慰金20000元、鉴定费13244元，共计562954.16元，由被告商洛市中心医院赔偿112590.83元。限判决生效之日起10日内付清。二、驳回原告武春芳、王成、王力、王奎、王兵、王武、王兰的其他诉讼请求。 本院二审期间，当事人未提交新证据。 对一审查明的事实二审予以确认。 本院认为，根据诉辩各方的观点，本案二审中涉及的争议焦点有两点： (一)陕西中金司法鉴定中心陕中金司鉴中心[2020]临鉴字第753号司法鉴定意见书能否作为本案的定案依据。 本案一审中，商洛市中心医院认为鉴定意见中推断患者因主动脉夹层动脉瘤死亡的分析无依据，对鉴定意见有异议，但其没有申请重新鉴定。一审结合病案死亡记录中记载“死亡原因：主动脉夹层破裂致循环衰竭”，采信该鉴定意见并无不当。二审中，商洛市中心医院上诉主张鉴定意见认定医方存在告知不全的过错及直接认定为主动脉夹层致循环呼吸衰竭死亡不妥。首先，作出该鉴定意见书的鉴定机构、鉴定人员具备相关的鉴定资格，鉴定程序不存在违法的情形。其次，依据商洛市中心医院病案资料的记载，鉴定意见认定医方存在告知不全的过错并无明显不当。再次，商洛市中心医院病案死亡记录记载“死亡原因：主动脉夹层破裂致循环衰竭”，鉴定意见据此认定患者因主动脉夹层致循环呼吸衰竭死亡，鉴于本案已不具备对患者死亡原因进行鉴定的条件，鉴定意见的该认定并无不妥。综上，该司法鉴定意见书可作为本案定案依据，商洛市中心医院与此相关的上诉理由不能成立，本院不予支持。 (二)一审判决认定商洛市中心医院承担本案20%的民事赔偿责任是否适当。 《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第十二条规定，“鉴定意见可以按照导致患者损害的全部原因、主要原因、同等原因、次要原因、轻微原因或者与患者损害无因果关系，表述诊疗行为或者医疗产品等造成患者损害的原因力大小。”商洛市中心医院上诉主张即使按鉴定意见，其是轻微原因中的次要责任，最多承担10%以内的责任。依据本案鉴定意见，商洛市中心医院在对患者王某某的治疗过程中存在过错，医方的过错与王某某死亡存在一定的因果关系，医方的过错原因力为轻微原因-次要原因，该鉴定意见中医方的过错原因力并非上诉人商洛市中心医院主张的轻微原因的次要责任，结合该表述的文义应解释为轻微原因至次要原因。一审据此判决商洛市中心医院承担20%的民事赔偿责任并无不当，商洛市中心医院该上诉理由不能成立，本院不予支持。 综上所述，商洛市中心医院的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费1207元，由上诉人商洛市中心医院负担。 本判决为终审判决。 审 判 长 林小平 审 判 员 叶 军 审 判 员 王金新 二〇二〇年十一月十二日 法官助理 梁石锋 书 记 员 王文双