山东省青岛市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2020）鲁02民终12293号 上诉人（原审被告）：田杰，男，1991年8月19日出生，汉族，住青岛市黄岛区。 委托诉讼代理人：王洪武，青岛西海岸理务关法律服务所法律工作者。 被上诉人（原审原告）：侯金彩，男，1952年12月17日出生，汉族，住青岛市黄岛区。 委托诉讼代理人：侯方荣，男，1979年1月4日出生，汉族，系侯金彩之子,住青岛市黄岛区。 被上诉人（原审被告）：华安财产保险股份有限公司青岛分公司，住所地青岛市市**南京路**中天恒商务大厦**。 法定代表人：孙家明，经理。 委托诉讼代理人：徐纬坤，女，1993年10月5日出生，汉族，系该公司职工，住青岛市市**。 上诉人田杰因与被上诉人侯金彩、被上诉人华安财产保险股份有限公司青岛分公司机动车交通事故责任纠纷一案，不服山东省青岛市黄岛区人民法院（2020）鲁0211民初13642号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年11月2日立案后，依法组成合议庭进行了公开开庭审理。上诉人田杰委托诉讼代理人王洪武、被上诉人侯金彩委托诉讼代理人侯方荣、被上诉人华安财产保险股份有限公司青岛分公司委托诉讼代理人徐纬坤到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 田杰上诉请求：一、撤销山东省青岛市黄岛区人民法院(2020)鲁0211民初13642号民事判决，发回重审或改判侯金彩的自费药由华安财产保险股份有限公司青岛分公司承担，返还田杰垫付款20000元。二、上诉费由被上诉人承担。事实与理由：一审法院以“侯金彩产生27138.17元自费药”为由，判决自费药由田杰承担17138.17元，仅返还田杰垫付款2861.83元。一、本案侯金彩自费药数额系保险公司单方核算提交的，侯金彩因该次交通事故花费医疗费116072.92元，保险公司核算的自费药为27138.17元（自费比例高达23.28%），明显过高，极大损害了上诉人的权益。根据保险法的规定，凡是保险公司免除一方或者限制一方责任的条款，必须向投保人详细说明该条款的法律责任和后果，否则该条款无效。在投保的过程中保险公司仅对免责条款加深并没有证据证明其对免责条款进行了详细说明，上诉人对自费药内容、免赔事项毫不知情，对该免赔事项有争议。依据保险合同的解释原则来看，当保险人和被保险人就合同条款解释发生争议时候，法院应作出有利于被保险人的解释，上诉人与被上诉人之间的保险合同合法有效，事故发生在保险期内，双方均应按照合同行使自己的权利，履行自己的义务。二、国家基本医疗保险是为补偿劳动者因疾病造成经济损失而建立的一项具有福利性的社会保险制度，旨在通过用人单位和个人缴费建立医疗保险基金，参保人员发生医疗费用后，由医疗机构给与一定的经济补偿。上诉人在保险公司投保的商业险费用远高于国家基本医疗保险范围，上诉人在投保时对该保险的利益期待也远高于国家医疗保险。如果剔除自费药或者自费药比例严重过高，导致保险公司收取高额商业保险费却按照国家基本医疗保险标准理赔，不仅违反权利、义务相一致的原则，也有悖诚信，限制投保人的权利，减轻保险公司的赔偿责任，加重了上诉人的赔偿义务。 侯金彩辩称，同意一审判决意见。一审法院认定事实清楚，适用法律正确，请求二审法院依法予以维持。 华安财产保险股份有限公司青岛分公司辩称，一审经一审法院通知后，上诉人田杰依旧未到庭，视为放弃答辩权利。一审法院依据华安财产保险股份有限公司青岛分公司提交的自费药明细认定上诉人承担金额无误。因此，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，请求二审法院维持原判。 侯金彩向法院提出诉讼请求：1.请求法院依法判令被告赔偿原告各项损失共计243240.12元。2.本案的诉讼费由被告负担。事实和理由：2019年10月18日18时许，田杰驾驶鲁Ｂ×××××号轿车沿田家窑村内由东向南行驶时与侯金彩步行在南北路上相撞，致侯金彩受伤。该事故经交警大队认定田杰负事故全部责任，鲁Ｂ×××××号轿车在华安财保公司投保交强险及商业险，事故发生在保险期限内。侯金彩主张各项损失如下：医疗费116072.92元、住院伙食补助费及营养费13200元【100元/天×（42+90）天】、护理费18000元（100元/天×90天×2人）、误工费19800元（3300元/月÷30天×180天）、伤残赔偿金70829.2元（54484元/年×13年×10%）、精神抚慰金1000元、鉴定费1300元、交通费1500元、膝关节支具338元、轮椅（拐杖、坐便器）1200元，合计243240.12元。 田杰未到庭参加诉讼，亦未提交答辩状。 当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，法院组织当事人进行了质证。对双方无异议的事实，法院认定如下： 2019年10月18日18时许，田杰驾驶鲁Ｂ×××××号轿车沿田家窑村内东西路由东向南行驶时与侯金彩步行在南北路上相撞，致侯金彩受伤。2019年10月26日，经青岛市公安局黄岛分局交通警察大队出具事故认定书，认定田杰负事故全部责任。 B19MH2号轿车在华安财保公司青岛分公司处投保交强险和第三者责任保险（保额100万元且投保不计免赔特约险），事故发生在保险期限内。田杰的准驾车型为C1。B19MH2号轿车登记所有人系田杰。事故发生后，侯金彩被送入中国人民解放军海军第九七一医院住院治疗，诊断为创伤性足多发骨折脱位（左）、创伤性胫骨平台骨折（左）等，2019年11月12日出院，住院24天；2019年12月16日，侯金彩在中国人民解放军海军第九七一医院第二次住院，诊断为足背外伤后皮肤坏死伴感染（左）、足多发骨折术后（左）、胫骨平台骨折（左），2019年12月31日出院，住院15天；2020年1月16日，侯金彩在中国人民解放军海军第九七一医院第三次住院，诊断为足外伤术后皮肤缺损伴感染（左）、足外伤术后内固定装置取出（左），2020年1月23日出院，住院7天。住院费用及门诊费用合计116072.92元。 2020年4月23日，经侯金彩申请，法院委托潍坊盛泰司法鉴定所对侯金彩的伤残等级进行鉴定,2020年5月25日，潍坊盛泰司法鉴定所出具司法鉴定意见书，鉴定意见为：被鉴定人侯金彩之伤构成十级伤残，为此侯金彩支付鉴定费1300元。 在庭审过程中，侯金彩自认事故发生后田杰为其垫付医疗费20000元，华安财保公司垫付医疗费10000元。 华安财保公司青岛分公司提交自费药审查明细，称侯金彩主张的医疗费中包含自费药27138.17元，对此侯金彩无异议。 针对双方有争议的证据及事实，法院认定如下： 侯金彩主张其在事故发生时在青岛金誉佳纺织机械有限公司从事门卫及保洁工作，每月固定薪资3300元，并提交青岛金誉佳纺织机械有限公司的营业执照复印件、法定代表人身份证明、青岛金誉佳纺织机械有限公司出具的工作证明及停发工资证明、劳动协议及2019年5月至2019年10月工资表。华安财保公司质证称侯金彩已达到退休年龄，其提交的劳动协议、证明、工资明细均无工作人员及财务人员签字且与我司前期住院查勘不一致。侯金彩主张其在青岛金誉佳纺织机械有限公司从事门卫及保洁工作，并提交了相应的证据予以证明，故对侯金彩的上述主张及提交的证据予以认可。 结合上述证据,对侯金彩主张的各项经济损失法院认定如下： 1.医疗费116072.92元（含自费药27138.17元），由其提交的住院病案、医疗费发票、自费药审查明细等证据用以证明。 2.住院伙食补助费认定为4600元（100元/天×46天），对其主张的过高部分不予支持。 3.护理费因原告未提交护理人员身份信息及护理人员因护理收入减少的证据，故酌情认定为9000元（100元/天×90天），对其主张的过高部分不予支持。 4.误工费根据原告的伤情，酌情认定为16500元（110元/天×150天），对其主张的过高部分不予支持。 5.伤残赔偿金认定为70829.2元【（54484元/年×13年×10%）】。 6.交通费酌情认定为500元，对其主张的过高部分不予支持。 7.精神抚慰金1000元。 8.鉴定费1300元。 9.关于侯金彩主张的膝关节器具、轮椅、拐杖、坐便器等共计1538元，系其因本次交通事故导致活动受限支出的费用，法院予以支持。 综上，侯金彩主张的各项经济损失法院认定为221340.12元。 一审法院认为:田杰驾车与侯金彩发生交通事故，事故致侯金彩受伤，经青岛市公安局黄岛区分局交通警察大队认定，田杰负事故全部责任。经法院审查，该责任认定并无不当，法院予以确认。鲁Ｂ×××××号轿车在华安财保公司青岛分公司处投保交强险和第三者责任保险（保额100万元且投保不计免赔特约险），事故发生在保险期限内。根据相关法律规定，机动车发生交通事故造成人身伤亡、财产损失的，由保险公司在交强险限额内予以赔偿；不足部分由保险公司在商业三者险范围内按照合同约定赔偿；仍有不足的，依照道路交通安全法和侵权责任法的相关规定由侵权人予以赔偿。 综上，侯金彩主张的各项经济损失法院确认为221340.12元，对该损失华安财保公司青岛分公司应在交强险限额内赔偿110667.2元（包含自费药10000元及精神抚慰金1000元），在商业险范围内赔偿93534.75元，因华安财保公司已垫付10000元，故华安财保公司青岛分公司应在交强险及商业险范围内赔偿侯金彩因本次交通事故产生的损失194201.95元；田杰赔偿侯金彩因本次交通事故产生的经济损失17138.17元（自费药27138.17元-10000元），因田杰已垫付20000元，故侯金彩应返还田杰2861.83元，该款可由华安财报公司青岛分公司在理赔款中直接支付给田杰。综上，华安财保公司青岛分公司支付给侯金彩赔偿款191340.12元，支付给田杰2861.83元。田杰经法院传票传唤，无正当理由未到庭应诉，视为放弃答辩和质证权利，应承担不利后果。据此判决：一、华安财产保险股份有限公司青岛分公司于判决生效后十日内在交强险及商业险范围内赔偿侯金彩因本次交通事故造成的各项经济损失191340.12元。该款付至开户行青岛农商银行王台支行，户名侯金彩，卡号902090340016202322891。二、华安财产保险股份有限公司青岛分公司于判决生效后十日内支付给田杰2861.83元。三、驳回侯金彩的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费减半收取2474元，由华安财产保险股份有限公司青岛分公司负担2000元，由侯金彩负担474元。 经审理查明，二审查明的事实与一审查明的事实一致。 二审中本院向上诉人田杰与被上诉人华安财产保险股份有限公司青岛分公司释明于庭后三个工作日内提交商业险保险合同的投保单和保险单，以证明被上诉人华安财产保险股份有限公司青岛分公司就“非医保用药不予赔偿”条款履行了提示和说明义务。如逾期未提交，由举证责任一方承担败诉后果。但上诉人田杰与被上诉人华安财产保险股份有限公司青岛分公司均未有提交。 本案经本院主持调解，双方分歧较大，调解未果。 本院认为，本案系机动车交通事故责任纠纷。本案当事人争议的焦点是：一审法院认定侯金彩产生的27138.17元自费药由上诉人田杰承担是否于法有据。 对于机动车商业第三者责任险保险条款中“超出《道路交通事故受伤人员临床诊疗指南》和国家基本医疗保险同类医疗费用标准的费用部分”保险公司不负赔偿责任条款，一般称之为“非医保用药不予赔偿”条款。关于该条款的效力，“非医保用药不予赔偿”条款应属于免责条款。根据《保险法司法解释二》第九条规定，保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第17条第2款规定的“免除保险人责任的条款”。该条款也是双方在免责条款项下的明确约定，根据保监会下发的机动车综合商业保险示范条款（2014版）格式合同，也将此条款列在责任免除条款项下。如果保险人对该条款在投保单、保险单作出足以引起投保人注意的提示，并做明确说明的，保险公司对非医保用药不予理赔。具体到本案，本案一、二审中被上诉人华安财产保险股份有限公司青岛分公司均未有举证证明其就“非医保用药不予赔偿”向上诉人田杰进行了提示和明确说明。被上诉人华安财产保险股份有限公司青岛分公司应承担举证不能的法律后果，涉案自费药27138.17元扣除在交强险赔偿的10000元后剩余17138.17元应由被上诉人华安财产保险股份有限公司青岛分公司承担。 综上，被上诉人侯金彩主张的各项经济损失为221340.12元，对该损失被上诉人华安财产保险股份有限公司青岛分公司应在交强险限额内赔偿110667.2元（包含自费药10000元及精神抚慰金1000元），在商业险范围内赔偿110672.92元，因被上诉人华安财产保险股份有限公司青岛分公司已垫付10000元，故被上诉人华安财产保险股份有限公司青岛分公司应在交强险及商业险范围内赔偿侯金彩因本次交通事故产生的损失共计211340.12元；由于田杰已垫付侯金彩20000元，故侯金彩应返还田杰20000元。综上，被上诉人华安财产保险股份有限公司青岛分公司支付给被上诉人侯金彩赔偿款211340.12元，侯金彩应返还田杰20000元。 综上所述，上诉人田杰的上诉请求成立，应予支持。一审判决认定事实清楚，但适用法律不当，应予改判。依照《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释(二)》第九条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项、第一百七十五条规定，判决如下： 一、撤销山东省青岛市黄岛区人民法院（2020）鲁0211民初13642号民事判决； 二、被上诉人华安财产保险股份有限公司青岛分公司于本判决生效后十日内在交强险及商业险范围内赔偿侯金彩因本次交通事故造成的各项经济损失211340.12元。该款付至开户行青岛农商银行王台支行，户名侯金彩，卡号xx； 三、被上诉人侯金彩于本判决生效后十日内返还给上诉人田杰20000元。 四、驳回被上诉人侯金彩的其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 一审案件受理费减半收取2474元，由被上诉人华安财产保险股份有限公司青岛分公司负担2150元，由被上诉人侯金彩负担324元。 二审案件受理费300元，由被上诉人华安财产保险股份有限公司青岛分公司负担。 本判决为终审判决。 审判长  张立宁 审判员  魏 文 审判员  毕 威 二〇二〇年十一月二十日 法官助理 常兵 书记员王璇 书记员肖梦琦