辽宁省开原市人民法院民 事 判 决 书（2020）辽1282民初2221号原告：陈立玲，男，1956年12月16日出生，满族，现住开原市铁**。委托诉讼代理人：周志哲，系辽宁十安律师事务所律师。委托诉讼代理人：陈燕，女，1979年9月2日出生，满族，现住址开原市铁**，系原告女儿。被告：安心财产保险有限责任公司，地址北京市延庆区东外大街****，统一社会信用代码91110229MA002UYU1Q。负责人：韩刚，系该公司董事长。委托诉讼代理人：王静心，系该公司法律顾问。原告陈立玲与被告安心财产保险有限责任公司（以下简称安心财险公司）机动车交通事故责任纠纷一案，本院于2020年7月29日立案，依法适用普通程序，于2020年8月31日公开开庭进行了审理。原告陈立玲的委托诉讼代理人周志哲、陈燕及被告的委托诉讼代理人王静心到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告陈立玲向本院提出诉讼请求：原告：1、判令被告赔偿原告保险金90万元，住院生活津贴2.7万元；2、判令被告赔偿原告精神抚慰金5万元；3、诉讼费及鉴定费用由被告承担。事实和理由：原告曾在2018年与被告签订了人身意外伤害保险合同。在2018年至2019年保险期内原告于2019年2月发生交通事故，在2019年11月原告对交通事故所造成的伤害经铁岭中天法医鉴定所鉴定为：右手和左踝关节两处八级伤残。在2019年12月20日，被告保险公司无理要求原告重新鉴定，并且鉴定过程中也没有为原告提供保护。致使原告去鉴定途中，在华展时代小区4号楼7号车库前摔倒受伤，发生独立新的保险事件。原告摔伤被送去辽宁省铁岭中心医院和开原市中心医院住院，被告按保险合同约定支付了原告此次摔伤的医疗费。同时也支付原告上次交通事故时的两处八级的伤残的保险金。原告多次要求被告给开委托鉴定书，但被告不给开。后原告要求对此次摔伤事故委托铁岭诚证法医司法鉴定所鉴定，鉴定意见为：被鉴定人陈立玲因意外摔伤脑出血所致左上、下肢瘫痪、肌力0级，构成2级伤残。鉴定后原告多次找被告要求支付保险金，但被告以此次摔伤需重新鉴定为由不支付保险金。原告认为造成此次摔伤，是因被告未按保险合同约定及时支付保险金并要求原告重新鉴定伤残途中造成的摔伤，所以被告除了支付此次摔伤事故的保险金外还应当支付原告因此摔伤的精神抚慰金，故诉至贵院请求法院保护原告的合法权益。被告安心财险公司辩称：原告属于意外伤害，原告在我司投保意外伤害险没有异议。我司认为原告伤残鉴定违反法定程序，原告伤残鉴定应当由人民法院摇号产生鉴定机构，按照保险合同约定适用保险业人身保险伤残评定标准鉴定，而该鉴定是由原告自行委托鉴定机构，按道路交通事故伤残等级做的伤残鉴定，不符合法律规定，也不符合合同约定，所以我司要求法院对原告的伤残重新鉴定；按照保险合同约定，原告住院津贴最多补偿60天，每天50元；保险合同没有赔偿精神抚慰金约定，我们只约定了三项赔偿，第一项是医疗费，第二项是住院津贴，第三项是伤残赔偿金，除此之外都不属于赔偿责任；原告同样因为人身意外伤害，在我司获得一个七级伤残的赔偿，是40万元，我司认为原告最多获得一级伤残赔偿100万元，而原告现在要求按二级伤残赔偿90万元，加上原告先得40万元已经远远超过一级伤残应当获得的赔偿金；所以我司认为本案的原告伤残赔偿金最多获得60万元。另外，根据原告提供病志显示原告有脑委缩，与本次伤残鉴定的参与度需要司法鉴定。原告陈立玲围绕诉讼请求向本院提交以下证据：1、人身意外伤害保险电子保险单一份，旨在证明原、被告间存在保险合同关系，合同中约定伤残保险金100万元，住院生活津贴2.7万元，保险合同期限为2019年4月17日至2020年4月16日；2、兴东社区居民委员会出具证明一份，旨在证明意外发生的事实，原件已提交给保险公司；3、被告保险公司客服的短信赔付截图三张，旨在证明报案时间及受理的事实，以及被告受理后仅支付34635.33元医疗费保险金；4、铁岭市中心医院及开原市中心医院住院病历，旨在证明两次住院共计50天，并对受伤部位进行对症治疗；5、铁岭诚证法医司法鉴定所司法鉴定意见书及鉴定费收据一份，旨在证明原告伤情构成二级伤残，鉴定费1200元。被告安心财险公司未向本院提供证据。庭审中，对原告提交的证据1，经质证，被告表示对真实性没有异议，住院生活津贴2.7万元是保险限额，必需按照原告住院天数来进行计算，本保险单还应当结合相当保险条款来认定保险赔偿事项。关于伤残赔偿金，每一级赔偿10万元，远高于正常人身伤害赔偿标准6万元，而实际已经包含了精神抚慰金，合同中特别约定第4条，每次住院津贴最多补偿60天，每张保单限180天。对原告提交的证据2、3，经质证，被告表示无异议。对原告提交的证据4，经质证，被告表示无异议，原告住院50天，住院期间津贴按50天来计算，每天是50元，共计2500元。对原告提交的证据5，经质证，被告表示真实性没有异议，但委托单位应由法院来委托鉴定，所以我司要求委托鉴定，原告鉴定机构不是我公司允许的，我司并没有同意该机构鉴定。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：原告陈立玲在2018年、2019年年间在被告安心财险公司为自己投保了一年期人身意外伤害保险。2019年的人身意外保险是在2019年3月18日投保的，保险期限自2019年4月17日0时0分0秒至2020年4月16日23时59分59秒止，合同中约定保障内容为意外伤害身故、伤残100万元、意外伤害医疗费用5万元、交通工具意外伤害30万元、住院生活津贴2.7万元，特别约定每次住院津贴最多补偿60天，每张保单限180天。原告陈立玲于2019年12月20日在其居住的华展时代小区4号楼7号车库门前摔倒，发生人身意外伤害事故，并向被告安心财险公司报案。原告陈立玲先后到铁岭市中心医院住院治疗27天、开原市中心医院住院治疗23天，共计50天。经辽宁省廉明律师事务所向铁岭诚证法医司法鉴定所委托对原告陈立玲的伤情进行伤残等级鉴定，鉴定费用1080元，鉴定结论为被鉴定人陈立玲因意外摔伤脑出血所致左上、下肢瘫、肌力0级，构成2级伤残。被告安心财险公司已于2020年6月1日向原告陈立玲理赔意外伤害医疗费用34635.33元，其余的意外伤残保险金、住院生活津贴、精神抚慰金的理赔数额与鉴定过程及结果双方均存在争议，故原告诉至法院。本院认为，原告陈立玲在被告安心财险公司投保的人身意外伤害保险是其真实意思表示，被告安心财险公司予以盖章确认，该保险合同成立并生效。原告陈立玲的意外摔伤发生在保险期限内，被告安心财险公司应当按照保险合同约定予以理赔。被告安心财险公司人身意外伤害保险条款第五条第二项中约定，保险人按《人身保险伤残评定标准及代码》所列伤残程度对应的保险金给付比例乘以本保险合同载明的保险金额，承担伤残保险金给付责任。《人身保险伤残评定标准及代码》规定伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，伤残程度十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%。原告陈立玲为2级伤残，故应赔付原告意外伤残保险金90万元（意外伤害伤残限额100万元*90%），故对原告向被告主张意外伤残保险金90万元的诉讼请求本院予以支持。关于伤残精神抚慰金的认定，因保险合同中未约定相应条款，本院对原告该项诉讼请求不予支持。关于住院生活津贴的认定，保险合同中约定限额2.7万元，每次住院最多补偿60天，每张保单限180天，据此推算每天的补偿标准为150元/天，本案原告住院共计50天，住院生活津贴项的合理理赔数额应为7500元。被告安心财险公司提出原告陈立玲2019年的人身意外伤害保险为2018年的续保，两年意外伤残保险金限额共计100万元，上一年度已经理赔40万元，本案应当理赔60万元，本院认为，根据保险合同中的约定，未明确说明保障内容为几年期内限额，2019年合同中也未明确约定此合同为2018年合同的续保，故被告安心财险公司的该项主张本院不予支持。关于原告陈立玲2级伤残结论的效力认定，被告安心财险公司人身意外伤害保险条款第二十三条第二项约定意外伤残保险金的申请应当提交二级以上或保险人认可的医疗机构或司法鉴定机构出具的伤残鉴定诊断书，本案中原告陈立玲经辽宁省廉明律师事务所委托铁岭诚证法医司法鉴定所进行伤残等级鉴定，合乎保险合同的约定，并且该鉴定所具有相应伤残等级鉴定的资质，本院认为该鉴定结论有效，不予重新鉴定。被告安心财险公司提出对原告陈立玲前一次交通事故导致的损伤以及自身疾病与此次摔伤的损伤参与程度提出异议，铁岭诚证法医司法鉴定所针对这一问题出具了相关情况说明，其表示原告陈立玲虽在2019年2月21日因交通事故致左小腿复合伤、左小腿皮肤及软组织大面积挫伤、腓骨多段骨折，定位八级伤残，但脑神经当时并无损伤，脑部运动神经支配上下肢肌力神经正常。鉴定时原告拄扶双拐入检查室，说明四肢肌力5级，评定八级伤残是根据关节功能丧失和瘢痕面积所致，并无肌力下降而评定伤残，与本次鉴定二级伤残无因果关系，不存在伤病关系参与度情况。本次鉴定的基础病是摔倒后脑出血压迫运动区致运动区所支配相应神经受压导致上下肢肌力0级所评定伤残和2019年受伤的疾病无因果关系。而自身原来存在的脑梗、高血压及糖尿病，并没有达到严重程度致其出现脑部症状而引起肢体瘫痪，否则也不能外出走动而被车撞致八级伤残。本院认为，铁岭诚证法医司法鉴定所已经做出合理解释，鉴定结果与前一次交通事故导致的损伤以及原告自身疾病并无关联，本院对被告提出的重新鉴定申请不予支持。关于鉴定费用1080元一节，保险合同中未约定理赔此项费用，故原告的该项诉讼请求不予支持。综上，依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十一条、第十四条、《中华人民共和国合同法》第六条、第八条、第四十四条、第五十二条、第六十条之规定，判决如下：一、被告安心财产保险有限责任公司于本判决发生法律效力之日起十日内理赔原告陈立玲意外伤残保险金90万元及住院生活津贴7500元。二、驳回原告陈立玲的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费13300.00元，由被告安心财产保险有限责任公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数或代表人的人数提出副本，上诉于辽宁省铁岭市中级人民法院。审 判 长 张 亮人民陪审员 张 红人民陪审员 张英华二〇二〇年十一月十九日书 记 员 沈佳男