河南省周口市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）豫16民终4614号上诉人（原审被告）：太平人寿保险有限公司河南分公司。统一社会信用代码914100007507372558。住所地：河南自贸试验区郑州片区（郑东）金水东路**楷林商务中心********。负责人：董义堂，该公司总经理。委托诉讼代理人：肖爱丽，该公司员工。委托诉讼代理人：李可玲，河南瀛宋律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：王永，男，1988年6月17日出生，汉族，住太康县。委托诉讼代理人：李潇，河南英协律师事务所律师。上诉人太平人寿保险有限公司河南分公司（以下简称太平保险河南公司）因与被上诉人王永人寿保险合同纠纷一案，不服太康县人民法院（2020）豫1627民初4151号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年11月4日立案后，依法组成合议庭，开庭进行了审理。上诉人太平保险河南公司委托诉讼代理人李可玲、肖爱丽，被上诉人王永委托诉讼代理人李潇到庭参加诉讼。本案现已审理终结。太平保险河南公司上诉请求：1．依法撤销太康县人民法院（2020）豫1627民初4151号民事判决，并改判驳回被上诉人的一审诉讼请求。2．本案一、二审案件受理费用均由被上诉人承担。事实和理由：一、一审认定事实错误，被上诉人不履行如实告知义务的事实十分清楚。1、本案保险合同的生效时间是2019年6月24日，在投保时，被上诉人对上诉人的所有健康询问，均进行了否定性的告知。然而一审已经查明：2018年8月1日，被上诉人为应聘太平财产保险柘城支公司的需要，曾进行过健康体检，且体检报告明确显示被上诉人存在体重过重、血红蛋白偏高、肝功能异常等情形。因此，被上诉人在投保前即存在明显影响上诉人是否同意承保的健康问题，且没有向上诉人如实告知的事实十分清楚。2、虽然被上诉人2018年8月进行体检是为了应聘太平财产保险柘城支公司，体检报告的原件现存放于该公司，但体检报告作为被上诉人的个人资料，显然只能是由被上诉人本人从体检机构领取并向其所应聘的公司提供。在此过程中，被上诉人对体检报告的内容无疑应当是十分清楚的。一审以体检报告原件目前不在被上诉人处为由，认定上诉人对于被上诉人是否知情体检报告内容举证不充分，不能证明被上诉人未履行如实告知义务，明显人为加重了上诉人的举证义务，倒置了双方当事人的举证责任。其所谓“目前不持有原件，则自始对体检报告内容一无所知”的逻辑更是明显有悖常理。上诉人已经提交了被上诉人投保前的体检报告，证明被上诉人在投保前存在影响承保的健康问题，又提交了被上诉人投保时的健康告知内容，证明其没有将体检报告存在的健康问题告知上诉人。在此情形下，上诉人对于被上诉人未履行如实告知义务的举证责任已经完成。对于被上诉人是否知道其自己的体检报告内容，根本不属于上诉人的举证范围。而被上诉人主张对自己的体检报告内容毫不知情，无疑应当由被上诉人提供充分的相反证据予以证明。因此，一审基于举证责任分配的错误，对被上诉人未履行如实告知义务的事实不予认定，属于明显的认定事实错误，依法应予纠正。二、上诉人解除保险合同并拒赔符合法律规定。1、根据《中华人民共和国保险法》第十六条的规定，在投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的情况下，保险人有权解除合同。并且保险人对于合同解除前发生的保险事故不承担赔偿或者给付保险金的责任。同时，本案保险合同各条款也均有同样的约定。因此，鉴于被上诉人未履行如实告知义务的事实十分清楚，上诉人解除合同并拒赔完全符合法律规定与合同约定。一审基于错误的事实认定，判决继续履行合同并由上诉人承担给付保险金的责任明显不当，依法应予纠正。2、一审已经查明，本案太平真爱健康医疗保险（包括计划1和计划5）和太平超e保2019医疗保险是一年期的保险，合同期满日前由上诉人根据被保险人的健康状况、工种状况进行审核，并根据审核结果决定是否同意续保。因被上诉人已经患有甲状腺癌，即使不考虑其未履行如实告知义务导致合同解除的情形，对于上述险种，上诉人也不会同意被上诉人续保。上诉人收取被上诉人2020年的保险费是因被上诉人当时尚未申请理赔，上诉人不知其已经患病所导致。故即使仅按照被上诉人的目前状况，太平真爱健康医疗保险（包括计划1和计划5）和太平超e保2019医疗保险也不应再继续履行，一审判决继续履行包括所有险种在内的整个合同，明显十分错误。综上所述，因被上诉人故意不履行如实告知义务，上诉人解除保险合同符合法律规定，且对解除合同前发生的事故不应承担任何保险责任。一审认定事实和适用法律均有错误，依法应予纠正。为此，特依据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十四条的规定提起上诉，请求依法撤销一审错误判决，并改判驳回被上诉人的一审诉讼请求，以维护上诉人的合法权益，维护法律的尊严。王永辩称，一审认定事实清楚，证据确实充分，适用法律正确，判决结果适当，上诉人上诉无事实依据、法律依据，应驳回上诉，维持原判。王永向一审法院起诉请求：1、依法判令太平保险河南公司赔偿其各项损失共计239,284.5元。2、依法判令太平保险河南公司继续履行编号为007215640384008的保险合同；3、诉讼费用由太平保险河南公司承担。一审法院认定事实：2019年6月23日王永在太平保险河南公司处投××病保险，基本保险金额20万元，交付期限20年，每年交纳保费8,140元，双方约定交付保险费日为合同期间的每年6月24日。保险期间从2019年6月24日0时开始计算。王永同时投保有太平真爱健康2019年医疗保险计划1和计划5、太平超e保2019医疗保险，保险期间均为1年，该三份保险在保险合同期满日前太平保险河南公司根据被保险人的健康状况、职业工种状况进行审核，并根据审核结果做出是否同意续保本合同的决定。如果同意被保险人续保，且未收到被保险人停止续保的申请，保险公司将自动办理相关续保手续。××保险太平财险河南公司承担的保险责任为：在本合同保险期间内且本合同有效，被告按照下列约定承担给付相应保险金的责任。一、××保险金，（一）、××保险金，1、被保险人因意外伤害事故或等待期后因意外事故以外的原因导致被保险人经医院初次确诊患上一种或多种本合同第三十三条所定义的××，××保险金，且以一次为限。××保险金后，本合同的现金价值降为零，××确诊日后的首个保险费约定支付日至交费期满之间本合同剩余的各期保险费，××确诊日之前所欠的保险费及利息。××确诊之日起，××保险金的责任。其中合同第二十四条约定，王永因故意不履行如实告知义务，对于本合同解除前发生的保险事故，太平保险河南公司不承担给付保险金的责任，并不退还保险费。××包括100种，其中有恶性肿瘤等。太平真爱健康2019年医疗保险计划1和计划5双方约定基本保险金额为计划1住院费用疾病医疗保险金5,000元，计划5住院津贴保险金50元。保险责任为：一、住院费用医疗保险金，如果被保险人因意外伤害事故或等待期后因疾病经医院诊断必须住院治疗，对被保险人每次住院实际发生的住院医疗费用按以下约定给付住院费用医疗保险金。如果被保险人在申请住院医疗保险金之前已经通过公费医疗、社会医疗保险或其他医疗保险取得医疗费用的补偿，保险公司对被保险人实际发生的住院医疗费用扣除取得的补偿后剩余部分按90%给付。在同一保单年度内累计所承担的住院费用医疗保险金给付责任，最高以本项责任的基本保险金额为限。二、住院津贴保险金，如果被保险人因意外伤害事故或等待期后因疾病经医院诊断必须住院治疗，保险公司对被保险人在保险期间内的每次住院按以下方式给付住院津贴保险金，住院津贴保险金=（实际住院天数-3）×本项责任的基本保险金额。在同一保单年度内，如果被保险人因同一原因间歇性入住医院，前次出院和后次入院日期间隔未达90日，则按同一住院原因给付。同一住院原因给付最高以90日为限。另王永在太平保险河南公司投保的太平超e保2019医疗保险，保险金额为：本合同所提供的保障对应的一般医疗年限额、××医疗年限额、××住院津贴日额在本合同保险利益表上载明，××住院津贴年限额=180日×××住院津贴日额。本合同的保险金额等于一般医疗年限额、××医疗年限额、××住院津贴年限额三者之和。保险责任：在本合同保险期间内且本合同有效，保险公司对被保险人因意外伤害事故或等待期后因疾病在本合同指定医院内发生的符合通常惯例且医学必须的医疗费用，按照下列约定承担给付相应保险金的责任。一、一般医疗保险金，住院医疗费用，被保险人因意外伤害事故或等待期后因疾病经医院诊断必须住院治疗，保险公司对被保险人每次实际发生的住院医疗费用按约定的给付方式给付一般医疗保险金。住院医疗费用具体包括床位费、医生诊疗费、治疗费、手术费、药品费、检查化验费、护理费、膳食费、救护车费。在同一保单年度内，本合同的累计免赔额以本合同保险利益表上载明的一般医疗年免赔额为限。年免赔额是指一个保单年度内对应的免赔额，即被保险人自行承担，本合同不予赔偿的部分。在社会医疗保险或公费医疗报销部分，不能记入年免赔额，在其它商业保险已报销部分以及个人自负部分，只要符合本合同给付条件的，均可以记入年免赔额。二、××医疗保险金，××住院治疗费用，如果被保险人因意外伤害事故或等待期后因意外伤害事故以外的原因经医院由专科医生初次确诊患上一种或多种本合同第二十六条所定义的××，经医院诊断必须住院治疗，××医疗保险金。××住院医疗费用具体包括床位费、医生诊疗费、治疗费、手术费、药品费、检查化验费、护理费、膳食费、救护车费。被保险人因罹患一种或多种本合同第二十六条所定义的××接受医院治疗的，保险公司首先按照第一项的约定给付一般医疗保险金。当累计给付金额达到一般医疗保险金年限额后，××医疗保险金的责任。三、××住院津贴日额。如果被保险人投保是有社会医疗保险或公费医疗，但没有通过社会医疗保险或公费医疗费用补偿，保险公司按符合条款约定的医疗费用扣除取得的补偿和免赔额后的剩余部分按60%的给付比例进行给付。保险利益表：一般医疗年免赔额为1万元，一般医疗年限额、××医疗年限额均为200万元。有社会医疗保险或公费医疗但未先行给付，给付比例为60%；在其他情况下，给付比例为100%。××住院津贴日额300元。另查明王永于2020年6月10日入住河南省肿瘤医院，诊断为甲状腺（双侧叶）乳头状癌，浸及周围软组织，经治疗于2020年6月22日出院，共计花去医疗费43,842.02元，城乡基本医疗补偿17,306元，××保险补偿280.52元，王永个人支付26,255.5元。2020年6月24日太平保险河南公司又扣除王永保险费8,979元。2018年8月王永预应聘太平财产保险柘城支公司，太平财产保险柘城支公司要求进行健康体检，王永到柘城县中医院体检中心进行体检，体检后太平财产保险柘城支公司通知王永上班，现太平保险河南公司提交王永的体检报告复印件以证明王永知道自己体重过重、血红蛋白偏高、肝功能异常，在投保时没有如实告知，进行拒赔，并在王永理赔时通知王永解除合同。太平保险河南公司认为原件在太平财产保险柘城支公司存放。上述事实有病历、保险单、银行流水等在卷佐证。一审法院认为，根据《中华人民共和国保险法》规定，订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。保险公司享有的合同解除权是投保人故意或者因重大过失未履行如实告知义务。本案的争议焦点主要是王永在投保时是否知道自己的血红蛋白偏高、肝功能异常，是否存在投保时不如实告知的情形？太平保险河南公司认为王永不如实告知的依据是王永的体检报告，因王永的体检报告是王永入职时的体检，原件不在王永处，王永的血红蛋白偏高、肝功能异常均是血液的检查结果，后来王永又顺利入职太平财险柘城公司，对王永是否知情，太平保险河南公司所举证据不充分，不能证明王永故意或者重大过失未履行如实告知义务。故对太平保险河南公司认为王永不如实履行告知义务，法院不予采信，太平保险河南公司主张的保险合同解除，不予采纳。太平保险河南公司应依据双方签订的保险合同约定义务全面履行自己的义务，及向王永支付保险金。现王永2020年6月10日被河南省肿瘤医院确诊为××，依据保险合同的约定，太平保险河南公司应向王永支付××保险的保险金20万元并同时豁免2020年6月10日以后至交付期满之间的各期保险费。故太平保险河南公司已经扣除王永的保险费8,979元，应退还8,140元，剩余费用为太平真爱健康2019年医疗保险计划1和计划5，太平超e保2019医疗保险的费用，不予退还。王永要求的个人支付医疗费用26,255.5元及住院津贴费用4,050元，依据双方签订的太平真爱健康2019年医疗保险计划1和计划5、太平超e保2019医疗保险的保险合同，太平保险河南公司应支付医疗费用21,255.5元及住院津贴费用4,050元。王永其他所诉无据，法院不予支持。依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十五条、第十六条、第二十三条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条规定，判决：一、王永与太平人寿保险有限公司河南分公司继续履行合同编号为007215640384008的保险合同。二、太平人寿保险有限公司河南分公司退还王永××保险费用8,140元。三、太平人寿保险有限公司河南分公司支付给王永保险金225,305.5元。四、驳回王永其他的诉讼请求。上述判决二、三项于判决生效之日起10日支付完毕。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2,445元，由太平人寿保险有限公司河南分公司负担。二审期间，当事人未提交证据，本院对一审查明的事实予以确认。本院认为，本案争议焦点为：一、王永有无履行如实告知义务及太平保险河南公司应否承担保险责任。二、应否继续履行涉案保险合同。第一个焦点，关于王永有无履行如实告知义务及太平保险河南公司应否承担保险责任问题。首先，2018年8月王永应聘太平财产保险柘城支公司，按要求在柘城县中医院体检中心进行体检，体检报告显示：体重过重、血红蛋白偏高、肝功能异常。体检后太平财产保险柘城支公司通知王永上班，本次体检系该公司组织的入职体检，没有证据证明体检报告交付给过王永本人。且太平保险河南公司认为体检报告原件在太平财产保险柘城支公司存放。其次，体检报告显示的症状未经医院确诊。王永如果知道患病情况，按常理会及时就诊，但直到2020年6月10日入住河南省肿瘤医院，方诊断为甲状腺（双侧叶）乳头状癌，在此期间，未有到医院的就诊记录。由此可见，王永对其体检结果并不知晓，没有证据证明王永投保时未履行如实告知义务。王永在保险合同期间患有××，依据保险合同的约定，太平保险河南公司应承担保险责任。第二个焦点，关于应否继续履行涉案保险合同问题。太平保险河南公司2020年6月24日扣除王永保险费8,979元，已用实际行为同意其续保。王永要求继续履行合同编号为007215640384008的保险合同理由正当，一审法院予以支持并无不当。综上所述，太平保险河南公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费4,890元，由太平人寿保险有限公司河南分公司负担。本判决为终审判决。审判长  智卫东审判员  沈华秋审判员  曹春萍二〇二〇年十一月十七日法官助理何琼琼书记员刘鑫永