浙江省绍兴市越城区人民法院民 事 判 决 书（2020）浙0602民初7897号原告：俞建樵，男，1966年5月7日出生，汉族，户籍的上海市静安区，现住绍兴市越城区。被告:中国平安人寿保险股份有限公司绍兴中心支公司，住所地绍兴市越城区梅龙湖路**财智大厦******财智大厦**。法定代表人：唐守林。委托诉讼代理人：华承承，男，系公司员工。委托诉讼代理人：骆菲勤，女，系公司员工。原告俞建樵与被告中国平安人寿保险股份有限公司绍兴中心支公司（以下简称平安人寿保险公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2020年9月17日立案受理后，依法适用简易程序，于2020年11月12日公开开庭进行了审理。原告俞建樵，被告平安人寿保险公司的委托代理人华承承、骆菲勤到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告俞建樵向本院提出诉讼请求：1、判令被告支付理赔款7903.6元；2、本案诉讼费由被告承担。事实与理由：原告2008年10月3日投保了被告所承保的平安智盈人生终身寿险（万能型），2020年7月31日原告因白内障住院共产生医疗费11252.44元，扣除自费项目104元，应理赔11148.44元。现被告方只理赔了3244.84元，尚欠7903.6元。原告认为被告应按人身保险合同来进行理赔，因协商不成，原告为维护自身合法权益，遂诉至法院。被告平安人寿保险公司辩称：原告2008年10月2日投保《智盈人生》，附加《健享人生A》住院医疗保险3份含可选。《健享人生A》合同对住院费用保险金/非器官移植手术费/门诊费的赔付范围及计算方式，补偿原则等作了明确约定。案涉保险合同依法成立并生效，对双方均具有约束力。2020年5月28日、6月17日、7月23日、8月12日，原告在复旦大学附属眼耳鼻喉科医院门诊；7月28日，原告在越城区人民医院进行新冠病毒核酸及抗体检测；7月30日-8月3日在复旦大学附属眼耳鼻喉科医院住院治疗。9月1日原告向被告申请理赔，9月4日被告向原告给付保险金共计3244.84元。被告根据合同条款约定，结合原告产生的医疗费，已完成保险金理算和给付。原告要求被告再支付7903.6元的诉讼请求没有法律、合同及事实依据，请求驳回原告的诉讼请求。经审理查明：2008年10月2日，原告俞建樵在被告中国平安人寿保险股份有限公司绍兴中心支公司投保了平安智盈人生终身寿险（万能型），同时投保了附加智盈重疾终身寿险及附加一年期短险（附加意外08、意外医疗08、住院日额07、健享人生A）。根据双方签订的平安附加健享人生住院费用医疗保险(A)条款第1.3条约定，保险对象为不享有社会医疗保险（本附加险合同所称的社会医疗保险指目前国内城镇居民按照国家有关规定参加的社会医疗保险，不包括农村合作医疗保险）。第2.2条约定，被保险人因疾病或意外伤害经医院诊断必须住院治疗，保险公司按照被保险人每次住院在约定范围（同签发保单分支机构所在地社会医疗保险规定的赔付范围）内实际支出的合理且必要的手术费用的80%给付保险金，每次住院给付保险金的限额见附表。被保险人因疾病或意外伤害而住院进行非器官移植手术治疗，保险公司按照被保险人每次手术在约定范围（同签发保单分支机构所在地社会医疗保险规定的赔付范围）内实际支出的合理且必要的手术费用的80%给付保险金，每次手术给付保险金的限额见附表。若被保险人已从其他途径（包括社会医疗保险机构、公费医疗、农村合作医疗保险、工作单位、本公司在内的任何商业保险机构等）取得补偿，保险公司在各项保险金的给付限额内根据本附加险合同中各项费用的约定范围，给付被保险人获得补偿后的各项费用的余额，且给付的各项费用的余额均不超过本附加险合同约定范围内各项费用的80%。第7.6条约定，医疗费用包括床位费、药费、治疗费、护理费、检查检验费、特殊检查治疗费、救护车费、门诊费各项费用。第7.14条约定，每次住院期间前后各30天内因与该住院相同原因而产生的门诊费用。附表中载明，医疗费用给付限额为3000元（其中门诊费不得超过300元），非器官移植手术费用1500元，器官移植手术费用10000元。原告可享的医疗保险利益为住院费用保险金限额9000元（其中门诊费不超过900元）、非器官移植手术费用限额4500元、器官移植手术费用限额30000元。人身保险投保提示载明：如您购买的产品为健康保险，则需另外注意：医疗保险按照保险金的给付性质分为定额给付型医疗保险和费用补偿性医疗保险。费用补偿性医疗保险是指，根据被保险人实际发生的医疗费支出，按照约定的标准确定保险金数额的医疗保险。费用补偿性医疗保险的给付金额不会超过被保险人实际发生的医疗费用金额。在选择费用补偿性医疗保险产品时，请注意被保险人是否拥有公费医疗、社会医疗保险，因为该类产品在保险条款、费率以及赔付金额等方面予以区别对待。医疗保险附加特别说明载明：对于当地正在执行的社会基本医疗保险（含公费）管理部门规定的资费检查、治疗项目和自费药品，保险公司不负给付保险金责任。医疗费用保险金适用于补偿原则，补偿原则是指若被保险/其他被保险人已从其他途径（包括社会医疗保险、农村合作医疗保险、工作单位、本公司在内的任何商业保险机构等）取得补偿，保险公司在各项保险金的限额内仅对剩余部分承担保险责任。如果投保人投保了平安附加住院费用医疗保险（A）或者平安附加住院费用医疗保险（B），被保险人/其他被保险人享有社会医疗保险或公费医疗保障的情况发生变化时，投保人需要及时转换险种，转换生效日为下一个保单周年日。原告在被告的人身保险投保书、人身保险投保提示、医疗保险附加特别说明上签字。另查明，2020年7月30日至8月3日，原告因白内障在复旦大学附属眼耳鼻喉科医院住院治疗，共支付医疗费8367.73元（其中统筹基金支付2228.04元，个人支付6139.69元）。2020年5月28日至2020年8月12日期间，原告因白内障共支出门诊费用2683.71元，其中2020年5月28日，门诊支付2407.69元；2020年8月12日，门诊支付276.02元。2020年7月28日，因新冠病毒核酸及抗体检测，门诊支付201元。2020年9月1日，原告向被告进行理赔。2020年9月3日，被告出具理赔决定通知书，理赔结果如下：给付住院日额保险金50元；给付非器官移植手术费2342.44元；给付住院费用保险金852.4元，共计3244.84元。原告已收到上述全部理赔款项。同时查明，原告投保上述保险时无社会医疗保险，但本次疾病发生时，已在绍兴市越城区参加了职工医疗险。2018年8月6日，原告曾就本案所涉人身保险合同的理赔纠纷向本院起诉。以上事实由原告提交的人身保险合同1份、保险单1份、病历资料及医疗费发票1组，被告提交的平安附加健享人生住院费用医疗保险（A）合同复印件1份、人身保险投保书1份、人身保险投保提示1份、医疗保险附加特别说明1份、越城区基本医疗保险住院费用结算单1份、越城区基本医疗保险门诊费用结算单1份、理赔决定通知书1份、（2018）浙0602民初7936号民事判决书1份及当事人庭审陈述予以证实。本院认为，原告俞建樵在被告平安人寿保险公司投保人身保险及被保险人俞建樵因病支出医疗费的事实清楚，且原告在人身保险投保书、人身保险投保提示、医疗保险附加特别说明中签名，故被告应当根据合同条款的约定向原告赔付保险金。本案争议焦点为被告平安人寿保险公司支付给原告的保险费是否应扣除原告已从社保报销的费用。根据双方签订的平安附加健享人生住院费用医疗保险(A)条款的约定，若被保险人已从其他途径（包括社会医疗保险机构、公费医疗、农村合作医疗保险、工作单位、本公司在内的任何商业保险机构等）取得补偿，保险公司在各项保险金的给付限额内根据本附加险合同中各项费用的约定范围，给付被保险人获得补偿后的各项费用的余额；同时医疗保险附加特别说明中也已经载明：医疗费用保险金适用于补偿原则，补偿原则是指若被保险/其他被保险人已从其他途径（包括社会医疗保险、农村合作医疗保险、工作单位、本公司在内的任何商业保险机构等）取得补偿，保险公司在各项保险金的限额内仅对剩余部分承担保险责任。本案中，原告享有社会医疗保险的情况发生了变化，已通过社会医疗保险报销了部分医疗费用，但由于其未及时转换险种，故仍应适用约定的补偿原则，被告平安人寿保险公司仅需在各项保险金的限额内对剩余部分承担保险责任。原告认为保险条款属于格式条款且其并未仔细阅读保险人身保险合同中的相关内容，保险公司亦未就此对其明确告知。对此本院认为，《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定，对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十一条规定，保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。本案中，在原告签名确认的人身保险投保提示中，保险公司已就健康保险采用加大字号、黑体加粗的方式，进行了补充提示；在原告签名确认的医疗保险附加特别说明中，其签名上方，保险公司亦采用加大字号、黑体加粗的方式，对该特别说明进行了提示；上述行为应当认定被告保险公司就医疗费用保险适用于补偿原则履行了提示义务。同时因原告已于2018年8月就案涉的人身保险合同进行过诉讼，诉讼过程中，相关保险条款、投保提示及医疗保险附加特别说明均已进行过庭审质证，原告理应知晓相关内容。因此，对于原告称其不清楚相关条款内容的主张，本院不予采纳。关于保险金赔付的具体数额。根据保险条款约定，被告应理赔原告每次住院期间前后各30天内因与该住院相同原因而产生的门诊费用。原告在2020年5月28日支付的门诊费用虽与住院相关，但该费用并不产生于住院前30日内，故原告主张的上述门诊费用不符合保险条款的约定，不属于理赔范围。2020年7月28日，原告因新冠病毒核酸及抗体检测而支出的门诊费用，亦不属于理赔范围。经本院核算，被告支付给原告的保险金，符合保险条款的约定。综上，被告已按合同条款的约定足额向原告支付保险金，故原告主张要求被告再赔付7903.6元，缺乏事实和法律依据，本院不予支持。依照《中华人民共和国合同法》第八条，《中华人民共和国保险法》第十七条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十一条之规定，判决如下：驳回原告俞建樵的诉讼请求。案件受理费减半收取25元，原告俞建樵负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于浙江省绍兴市中级人民法院。审判员  王珏二〇二〇年十一月二十七日书记员  柴静本案引用的法律条文《中华人民共和国合同法》第八条依法成立的合同，对当事人具有法律约束力。当事人应当按照约定履行自己的义务，不得擅自变更或者解除合同。依法成立的合同，受法律保护。《中华人民共和国保险法》第十七条订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十一条保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的，人民法院应当认定保险人履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务。