江苏省南京市中级人民法院民 事 判 决 书(2020)苏01民终5964号上诉人（原审原告）：朱洋美，女，1975年4月13日出生，汉族，住南京市高淳区。被上诉人（原审被告）：南京市高淳人民医院，住所地南京市高淳区淳溪街道淳中路**、高淳区经济开发区茅山路**。法定代表人：王东明，该医院院长。委托诉讼代理人：徐众华，男，该医院医生。委托诉讼代理人：李为民，江苏秋林律师事务所律师。上诉人朱洋美因与被上诉人南京市高淳人民医院（以下简称高淳医院）医疗损害责任纠纷一案，不服南京市高淳区人民法院（2018）苏0118民初5578号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年7月9日立案后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。上诉人朱洋美，被上诉人高淳医院的委托诉讼代理人徐众华、李为民到庭参加诉讼。本案现已审理终结。朱洋美上诉请求：撤销一审判决，依法改判或发回重审支持上诉人的一审诉讼请求。事实与理由：1.一审法院开庭之前发信息是组成合议庭审理，但是开庭时只有法官和书记员，没有合议庭；2.医院病历造假，其门诊病历被医生撕了重写，其一直没有主诉过咳嗽，病历写发烧咳嗽是错误的；3.医生玩忽职守，给其挂的药水出错，在其血浆化验单钾明显偏低继续加大剂量静滴，导致其出现狂噪、幻觉、意识不清、精神错乱，跳楼酿成悲剧。4.医院没有安装防护措施，导致其跳楼。综上，请求二审法院支持其上诉请求。高淳医院辩称，1.一审法院是独任审理的，没有组成合议庭；2.一审法院认定事实清楚，适用法律正确。请求二审法院驳回上诉，维持原判。朱洋美一审诉讼请求：要求高淳医院赔偿部分医药费120000元。一审法院认定事实：2016年4月16日，朱洋美因身体不适前往高淳医院门诊就诊，门诊查血常规示：N%74.7%，RBC5.33×10^12/L，HB107g/L，PLT99×10^9L；全胸片示：右肺感染，建议CT检查；心电图示：窦性规则心律，正常心电图。门诊病历记录朱洋美体温39.2℃。次日09:44，朱洋美入住高淳医院呼吸科治疗，病房在高淳医院住院部三楼，入院记录载明朱洋美发热伴咳嗽4天，入院时体温38.7℃，右肺听诊呼吸音粗，可闻及少许湿性罗音，左肺听诊未闻及明显干湿性罗音。高淳医院予以头孢硫脒、0.9%氯化钠注射液、复方氯化钠注射液等静滴，盐酸氨溴索静推，以及物流降温处理。高淳医院呼吸科2016年4月17日非手术科室护理记录单记载：朱洋美13：50体温升高至40.8℃，予对乙酰氨基酚栓0.3g肛塞、冰袋腋下降温、林格组液静滴；14:30复测体温40.5℃；15：43复测体温；15：45自行拔除输液针头后跳楼。朱洋美坠楼受伤后，高淳医院对其进行抢救并转入ICU科救治，入ICU科诊断为：1.右侧肺炎；2.高处坠落伤：气胸、纵膈气肿、骨盆骨折、腹膜后血肿、右侧胫腓骨骨折；3.消化道异物；4.失血性休克。当晚22:50，高淳医院对朱洋美予以行床边胃镜检查，术中见咽部及胃内分别见一段温度计，予以异物钳取出。2017年4月21日，朱洋美转入南京鼓楼医院治疗，入院诊断为：1.右下肢血管损伤：右下肢缺血坏死；2.双侧液气胸、纵膈气肿；3.双肺挫伤；4.骨盆多发骨折；5.腹膜后血肿；6.胰腺挫伤；7.右肾挫伤；8.多处软组织损伤；9.T12椎体骨折。当日行“右下肢骨折外固定支架+血管探查+切开减压VSD术”，2016年4月27日，朱洋美在南京鼓楼医院行“右下肢清创+VSD引流术”。2016年4月29日，朱洋美转回高淳医院骨科继续治疗，入院诊断为：1.右下肢后动脉、腓动脉损伤：右足缺血坏死；2.右踝plion骨折；3.右胫腓骨骨折外固定支架术后；4.骨盆多发骨折：骶椎椎管骨折块占位；5.T12椎体骨折；6.双侧液气胸、双肺挫伤；7.肺部感染；8.胰腺挫伤；9.右肾挫伤；10.肝功能不全；11.左髌骨粉碎性骨折；12.左跟骨粉碎性骨折；13.左内踝骨折；14.左足第1远节趾骨、第5近节趾骨及第2-5跖骨头部骨折。2016年5月6日行“右小腿扩创+VSD术”，2016年5月11日行“左髌骨、左内踝及左跟骨骨折切开复位内固定术”。高淳医院骨科2016年5月19日手术科室护理记录单记载“遵医嘱停VSD引流管，右下肢敷料干燥”，2016年5月20日病情记录载明“昨日已拆除VSD负压吸引”。2016年5月21日，朱洋美前往南京军区京总医院进一步治疗，于2016年5月31日行“右胫骨开放性骨折感染病灶消除＋ＶＳＤ吸负减压术”，2016年6月3日行“右股骨下段截肢术”，术后给予抗感染、改善微循环、伤口换药等治疗，2016年6月16日，朱洋美出院。此后，朱洋美数次至高淳医院治疗。朱洋美在南京军区京总医院出院后，认为高淳医院的诊疗及监护存在过错，向南京市高淳区卫生和计划生育局投诉，该局委托南京医学会进行了鉴定，南京医学会于2016年8月22日作出医疗事故技术鉴定书，鉴定结论为不构成医疗事故。一审审理中根据朱洋美提供的医疗住院收费票据、住院病人费用清单、病人费用大项统计表、医疗门诊收费票据计算，朱洋美在高淳医院、南京鼓楼医院、南京军区京总医院治疗期间自付医药费合计116572.36元，另支付护理服务费780元。在本案审理过程中，朱洋美陈述其2016年4月16日在高淳医院门诊测量体温为38.5℃，住院后将门诊病历交给高淳医院，高淳医院将原来的门诊病历撕毁后重新书写了2016年4月16日门诊病历内容，将其体温写为39.2℃；其入院前并不咳嗽，也从未说过咳嗽，但高淳医院的病历却书写发热伴咳嗽4天，因此高淳医院存在病历造假。高淳医院对此予以否认。审理中朱洋美认为其2016年4月17日住入高淳医院呼吸科后，由于高淳医院用药不当，致其体温未降反升，产生幻觉，在高烧没有意识的情况下误吞体温表，从三楼病房的窗户跳下坠地受伤；且其在南京鼓楼医院转回高淳医院骨科继续治疗时，由于高淳医院对其伤口清洗不及时，没有在5-7天更换引流装置，直到13天才更换，由于高淳医院的过错行为造成其截肢的损害后果，申请对高淳医院的该两次诊疗行为进行司法鉴定，对于高淳医院对其跳楼造成外伤的诊疗行为不进行鉴定。经一审法院释明，朱洋美申请对高淳医院的诊疗行为是否存在过错以及该过错行为与损害后果之间是否存在因果关系，以及原因力大小进行鉴定。朱洋美对于高淳医院提供的其在高淳医院呼吸科、ICU科、骨科住院期间的住院病历，认为存在虚假书写，不同意作为鉴定的检材，并且对于高淳医院提供的影像学片也不同意作为鉴定的检材。江苏省医学会接受一审法院委托，于2019年12月26日作出医疗损害鉴定意见书，分析认为：1.患者因“发热伴咳嗽4天”于2016年4月17日入住医方。入院查体体温示38.7℃，右肺听诊呼吸音粗，血常规示中性粒细胞偏高，胸片检查示右肺感染，医方入院诊断“右侧肺炎”可行，不存在诊断错误等情况。2.根据患者入院时的病情，医方予以抗感染、化痰等对症治疗，符合医疗常规；医方使用0.9%氯化钠注射液符合用药常规，鉴于患者未出现高渗性脱水致高钠血症等表现，故无证据佐证医方用药过多致高钠血症。此外，患者入院后体温升高至40.8℃，医方予以物理降温、药物降温等对症治疗，符合规范。3.医方在患者坠楼后将其转入ICU抢救治疗，待患者生命体征平稳后予以转院。其中，患者坠楼致全身多发损伤，包括右胫腓骨开放性粉碎性骨折伴血管损伤、骨盆多发骨折、左下肢多发骨折等，伤势严重，医方所采取的诊疗措施符合救治原则。患者出现右下肢血管损伤等症状后，医方在对症处理且患者病情好转的基础上建议转上级医疗机构，符合转诊的要求，患者自外院转回医方，VSD装置放置13天未违反医疗原则。患者目前状况系患者坠楼引起的右下肢开放性骨折、血管损伤发展演变的结果，现有鉴定资料未见医方在接诊患者期间的诊疗行为存在过错，亦未发现医方的诊疗行为与患者坠楼事件之间存在关联性。鉴定意见为：根据现有鉴定资料（截止2019年12月26日移送），无证据表明高淳医院在接诊患者朱洋美期间的诊疗行为中存在过错。一审法院认为，当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。朱洋美要求高淳医院承担赔偿责任，应当对于高淳医院的诊疗行为存在过错、该过错与损害后果之间存在因果关系等侵权责任构成要件承担举证责任。朱洋美认为高淳医院存在撕毁、伪造病历行为，高淳医院不予认可，除朱洋美单方陈述外，其未提供充分证据予以证明，一审法院不予采纳。根据朱洋美的申请，一审法院委托江苏省医学会进行了医疗损害鉴定，鉴定意见为根据现有鉴定资料，无证据表明高淳医院在接诊朱洋美期间的诊疗行为中存在过错。江苏省医学会作为具备鉴定资质的鉴定机构，鉴定程序合法，一审法院对其出具的医疗损害鉴定意见书的证据效力予以采信。因此，根据本案现有证据，不能认定高淳医院的诊疗行为存在过错，故朱洋美主张高淳医院的诊疗行为存在过错，要求高淳医院承担赔偿责任，证据不足，一审法院不予支持。对于朱洋美提出高淳医院护理不当，病房没有安装任何安全防护装置，窗户没有安装挡栏设施，对其损害应负一定责任的意见。一审法院认为，朱洋美并非因精神类疾病至高淳医院住院治疗，高淳医院所采取的护理措施，目的是对朱洋美的生命体征进行观测，对其病情进行积极合理治疗，不能认为应当安排人员对其不间断进行看护，且其坠楼具有突发性和不可预测性，已超出高淳医院作为善意管理人应达到的注意范围。朱洋美作为完全民事行为能力人，具备相应的辨别和控制能力，应当知道在三楼病房内翻越窗户跳下所产生的后果，其坠楼系个人积极行为所致，与高淳医院的病房设施之间没有必然的因果关系，应由朱洋美自行承担相应后果。综上，朱洋美要求高淳医院承担赔偿责任，缺乏事实和法律依据，一审法院不予支持。一审法院判决：驳回朱洋美的诉讼请求。一审案件受理费1000元，减半收取500元，由朱洋美负担（案件受理费一审法院予以缓交，朱洋美于本判决发生法律效力之日起10日内向一审法院交纳）。二审中，本院依职权前往高淳医院朱洋美曾住院病房进行实地勘察。经查看，未发现高淳医院住院病房设置存在违反住院病房安全规范之处。经审查，一审法院认定的事实属实，本院予以确认。以上事实，有朱洋美提供的门诊病历、南京鼓楼医院外科入院记录和出院记录、高淳医院出院记录、医疗住院收费票据、住院病人费用清单、病人费用大项统计表、医疗门诊收费票据门诊病历、出院记录、医疗费票据，高淳医院提供的朱洋美在该院呼吸科、ICU科、骨科住院期间的住院病历、南京医学会作出的医疗事故技术鉴定书、影像学片，法院委托江苏省医学会作出医疗损害鉴定意见书，法院勘查笔录以及当事人陈述等证据予以证实。本案二审争议焦点为：高淳医院是否存在诊疗过错，是否存在违反安全保障义务之处，是否应对朱洋美的损害承担赔偿责任。本院认为，朱洋美请求高淳医院承担赔偿责任的依据在于，高淳医院存在病历造假、输错药水等诊疗过错导致其出现狂噪、幻觉、意识不清、精神错乱等症状，高淳医院安全保障义务存在过错，未能有效防范其跳楼。关于高淳医院是否存在诊疗过错，根据南京医学会出具的《医疗事故鉴定书》以及江苏省医学会出具的《医疗损害鉴定意见书》，高淳医院没有违反诊疗规范、常规的过失行为，不存在诊断错误，医院使用0.9%氯化钠注射液符合用药常规，患者入院后体温升高至40.8℃，医方予以物理降温、药物降温等对症治疗，符合规范。高淳医院不构成医疗事故，没有证据表明高淳医院在接诊朱洋美期间的诊疗行为中存在过错。有鉴于此，朱洋美提出高淳医院医生病历造假、输错药水，未能提供证据予以证明。关于高淳医院安全保障义务是否存在过错，经本院实地勘查，未见高淳医院住院病房安全防护方面存在不合规范之处，朱洋美认为高淳医院病房没有安装安全防护装置对其损害应承担一定责任缺乏依据。综上，现有证据不能证明高淳医院对朱洋美的诊疗护理行为以及安全保障义务方面存在过错，朱洋美主张高淳医院对其损害承担赔偿责任缺乏依据，本院不予支持。关于朱洋美上诉提出一审法院审理程序的问题，经查阅一审卷宗，一审法院案件移送表、开庭传票、开庭笔录等材料均载明一审由审判员张小帆独任审理本案，朱洋美上诉提出一审法院合议庭变独任与事实不符，本院亦不予支持。综上所述，朱洋美上诉请求不能成立，应予驳回。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费1000元，由朱洋美负担。本判决为终审判决。审判长 洪 霞审判员 钱发洪审判员 王剑飞二○二○年十一月三日书记员 张可欣