广东省深圳市罗湖区人民法院民 事 判 决 书（2020）粤0303民初34294号原告：睢宁湘通船舶工程有限公司，住所地睢宁县邱集镇王林工业园区**，统一社会信用代码9132032433120450XY。法定代表人：杨辉立，总经理。委托诉讼代理人：谢晓林，北京市炜衡（深圳）律师事务所律师，执业证号：14403201911079593。委托诉讼代理人：谢谨泽，北京市炜衡（深圳）律师事务所律师，执业证号：14403200310970758。被告：中国人民财产保险股份有限公司深圳市分公司，住，住所地深圳市罗湖区罗芳路**南方大厦**2-10/**/**1-4/**一社会信用代码91440300892305861T。负责人：李振平，总经理。委托诉讼代理人：潘翠芳，广东深天成律师事务所律师，执业证号：14403201711432859。委托诉讼代理人：廖圣俊，广东深天成律师事务所律师，执业证号：14403199510123314。上述原告与被告责任保险合同纠纷一案，本院于2020年8月7日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告的委托诉讼代理人谢晓林，被告的委托诉讼代理人潘翠芳到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告向本院提出诉讼请求：1.被告立即向原告支付保险金584,847.8元;2.被告立即向原告支付其垫付的交通费、住宿费等经济损失14363元;3.被告向原告支付逾期付款损失22,208.21元(按2020年4月20日全国银行间同业拆借中心公布的1年期贷款市场报价利率3.85%计算，再加成50%的罚息，从2019年9月20日暂计至2020年5月20日止）；4.本案案件受理费由被告承担。被告辩称：一、根据《雇主责任险》第四条的约定，保险人的赔偿条件为：1.被保险人在受雇过程中（包括上下班途中），从事与本保险单所载明的被保险人的业务工作而遭受意外；2.患与业务有关的国家规定的职业性疾病，所致伤、残或者死亡。现周一君在工作过程中突发疾病死亡，而非遭受意外。原告提供的死亡医学证明书中，周一君的死亡原因为初步诊断为猝死，根据公安部颁布的《猝死尸体检验》（ＧＡ／Ｔ170-1997）规定“猝死是指一个貌似健康的人，由于潜在疾病或机能障碍，发生突然的，出人意外的死亡”，即猝死发生的客观原因是潜在的疾病或机能障碍造成的死亡。故仅凭“猝死”是无法判断是因意外还是职业病还是自身疾病导致的死亡，具体的死亡原因需要经过尸检才能进一步判断。根据我方提交的深圳市中安保险公估有限责任公司出具的《调查报告》中，调查人员向原告明确告知需对周一君的遗体进行尸检，以便确定具体的死亡原因进而判断是否属于保险责任，同时向原告告知若没有进行尸检导致死亡原因查不清楚产生的不利后果。但原告最终并未进行尸检以确定周一君具体的死亡原因，导致周一君具体的死亡是否属于保险责任无法确定，所以现有证据无法证明周一君死亡系保险合同约定的保险责任。根据谁主张，谁举证的原则，原告须对周一君的死亡事件属于保险合同约定的保险责任负举证责任，故被告不承担赔偿责任。二、假设本案属于保险责任，周一君死亡原因猝死，也属于保险条款约定的责任免除情形，同时答辩人已对免责条款进行了提示说明，故答辩人也不承担赔偿责任。根据《雇主责任险1999版》责任免除（二），被保险人所聘用员工由于职业病以外的疾病、××、分娩、流产以及因这些疾病而施行内外科治疗手术所致的伤残或死亡，周一君的死亡原因为“猝死”，故本次事故属于责任免除范围，我方不承担赔偿责任。另外根据答辩人提交的投保单可知，原告在投保单上已盖章并确认答辩人已就相关责任免除条款以及特别约定向其履行了明确说明，并确认其已充分理解并接受上述内容，同意以此作为订立保险合同的依据，故免责条款合法有效。请法院核查认定，并慎重考虑，依法驳回原告的诉讼请求。案件相关事实一、投保情况2019年7月26日，原告为其员工向被告投保雇主责任险，双方订立了合同，约定保险责任期限自2019年7月29日零时起至2020年7月28日二十四时止，每人伤残、伤亡赔偿限额80万元，每人医疗费4万元。2019年8月，被告向原告出具了一份《非车险全打保单批单》（批单号码:ＥＺＦＧ201944030000003607），约定将参保员工的人数由129人调整为114人，其中包括原告的员工周一君（身份证号：4129221968********）。投保单载明被告已向原告提供了《雇主责任保险条款（1999版）》，并明确告知了免责条款等事项，原告已充分理解并接受。《雇主责任保险条款（1999版）》第四条载明：凡被保险人所聘用的员工，于本保险期限内在受雇过程中从事被保险人的业务工作而遭受意外或患与业务有关的国家规定的职业病，所致伤、残或死亡，对被保险人根据劳动合同和中国的法律法规，须承担的医疗费及经济赔偿责任，保险人依据本保险单的规定在约定的赔偿限额内予以赔付。二、案涉事故及赔偿情况2019年8月19日，原告员工周一君在深圳市南山区蛇口深圳市友联船厂裕山轮甲板面突然倒地死亡。深圳市南山区公安局司法鉴定中心于2019年8月27日出具的《居民死亡医学证明（推断）书》载明死亡原因为“猝死”。原告陈述，2019年8月21日，其与周一君的家属在人民调解委员会达成《调解协议书》，由原告赔偿142万元，包括工伤保险和人道主义补偿金，并共支付了包括医疗费在内的584847.8元。2019年9月12日，深圳市人力资源和社会保障局作出深人社工认决字[2019]第050001005号《深圳市工伤认定书》，认定周一君死亡情形为工伤。2019年12月19日，深圳市社会保险基金管理局核定向受害人家属支付了842315.83元的工伤保险待遇。三、被告的理赔情况被告委托深圳市中安保险公估有限责任公司对案涉事故进行调查。2019年9月9日，该司出具《调查被告》，载明：1.在涉案事故发生后，2019年8月21日，调查员致电事故报案人姜晶（原告认可姜晶是其员工，负责处理周一君死亡事故），姜晶称周一君在2019年8月19日20时许在裕山轮甲板上工作时触碰到电线死亡，110和120工作人员都到达现场，120急救医生宣告周一君死亡，具体原因要等法医鉴定结果才能确定；2019年8月22日，调查员前往深圳市蛇口友联船厂原告的办公室了解情况，姜晶再次讲述了事故发生的经过（与之前的一致），调查员遂告知姜晶，如周一君确系触电死亡，必须提供死者的死因鉴定报告及工伤认定，未能提供上述材料或人保公司核实到系突发疾病死亡的，将拒赔。2.2019年8月22日，调查员看到了事故发生后的一段视频，未发现周一君倒地处有电线，且施救工人没有躲避漏电电线的任何动作；8月23日，调查员向南山区公安分局蛇口派出所了解事故情况，派出所的处警记录显示2019年8月19日20时许接到案涉事故报警记录，称工人在甲板上工作时突然倒地死亡，并未提及任何“触电”字眼。3.2019年8月23日，调查员前往深圳市南山区蛇口人民医院120急救中心了解情况，出诊记录显示医生到达事故现场时周一君已无生命体征，疑似猝死。该医生介绍称猝死有很多种原因导致，具体原因只有法院尸检后才能确定。4.2019年8月30日，调查员再次致电姜晶，明确告知经走访周一君并非触电死亡。经耐心沟通，姜晶承认周一君是猝死，并提供死亡证明。等家属处理完后事会配合保险公司，相关赔偿问题待家属回深圳再确定。调查员告知猝死是免责条款，如原告不撤案，保险公司会拒赔。2020年3月13日，被告向原告出具《理赔意见函》（编号:2020[64])，以本次事故中原告员工周一君的死亡原因为“猝死”，属于免责事由范围为由作出拒赔决定。裁判结果本院认为，本案是责任保险合同纠纷。原被告双方订立的保险合同（含投保单、保险单、保险条款及批单）合法有效，双方均应按约定履行。根据保险条款第四条的约定，保险责任的承担需满足以下条件：1.事故发生者是被保险人的员工；2.事故发生在保险期间内；3.在工作时间、工作地点；4.因工作原因遭受意外或患与业务有关的国家规定的职业性疾病而致伤残、死亡。双方对前3点均无异议，本案的争议焦点是周一君的死亡（猝死）是否属于保险责任，本院分析如下：1.保险条款中未对“意外”进行明确，但从文义理解来看，应是外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件。周一君的死亡证明是公安机关出具的，故被告适用我国公安部颁布的《猝死尸体的检验》（GA/T170-1997）来抗辩是符合法律规定的。该规定4.1条“猝死是指一个貌似健康的人，由于患有潜在的疾病或机能障碍，发生突然的，出人意外的非暴力死亡（自然死亡）”。根据该条内容，可知猝死应是由于自身疾病或机能障碍。故周一君的死亡原因不是意外。2.如上所述，猝死是由于自身疾病或机能障碍所致，而保险条款约定的是对与业务有关的职业性疾病所导致的伤残、死亡才赔偿，并非对所有疾病都赔偿，原告未举证周一君的猝死是由职业性疾病所导致。工伤条款和案涉保险条款并不相同，周一君被认定为工伤并不能当然认为属于案涉保险的保险事故。3.被告委托的调查公司的调查员已告知原告的工作人员需提供死因鉴定，原告辩称调查员仅告知是在触电死亡的情况下才需提供。经查，原告的工作人员起初两次称周一君触电身亡，在此情形下，调查员才告知如触电死亡需提供死因鉴定，故并不能理解为只有在触电死亡时才需提供，况且调查员还强调如保险公司查到是突发疾病死亡的将拒赔。原告称最初报险时说是触电只是对现场的估计，但原告报警时却并未提及“触电”，且公安机关已于2019年8月27日出具死亡证明，与原告之前所称的死因并不相同，但原告并未主动告知，8月30日在调查员再次调查并声明已从公安机关和医院了解到不是触电时，还要经耐心沟通原告的工作人员才出示死亡证明。综合原告的上述表现，原告在报险初期有故意隐瞒真实情况的可能，说明原告对于猝死拒赔有一定的了解。综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第十七条、第二十二条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、第一百四十二条之规定，判决如下：驳回原告睢宁湘通船舶工程有限公司的诉讼请求。案件受理费5007元，由原告承担。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于广东省深圳市中级人民法院。审判员  耿哲娇二〇二〇年十一月五日书记员  申志敏