大石桥市人民法院民 事 判 决 书（2020）辽0882民初4319号原告：王某，女，汉族，1993年5月2日出生，住辽宁省大石桥市。原告：孙某某，男，汉族，1990年2月20日出生，住辽宁省大石桥市。原告：王某某，男，汉族，1966年4月17日出生，住辽宁省大石桥市。原告：郭某某，女，汉族，1971年4月7日出生，住辽宁省大石桥市。委托诉讼代理人：赵某，大石桥市某法律服务所法律工作者。被告：中国某财产保险股份有限公司某支公司，住所地营口市。负责人：于某，总经理。委托诉讼代理人：王某某，公司员工。委托诉讼代理人：封某，公司员工。原告王某、孙某某、王某某、郭某某与被告中国某财产保险股份有限公司某支公司保险纠纷一案，本院于2020年8月13日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。四原告委托诉讼代理人赵某、被告中国某财产保险股份有限公司某支公司委托诉讼代理人王某某、封某到庭参加诉讼，本案现已审理终结。原告王某、孙某某、王某某、郭某某向本院提起诉讼请求：1、要求被告赔偿四原告理赔款合计人民币101,093.64元。2、案件受理费由被告负担。事实和理由：四原告系亲属关系。第一原告在被告处投保机动车驾乘人员团体意外伤害险（每人50,000元）及意外伤害医疗费用附加险（每人5,000元）。2019年11月8日，原告王某驾驶辽Ｈ×××**号轿车，承载其他三原告行驶至大石桥市南外环路天宝煤业门前路段，与案外人孟某驾驶的辽Ｈ×××**号轿车及案外人李某驾驶的辽Ｈ×××**号轿车发生碰撞，致四原告受伤及车辆损毁。经大石桥市交通警察大队认定，王某负本次事故全责，孟某、李某、郭某某、王某某、孙某某无责。事故发生后，四原告到大石桥市陆合医院住院治疗，治疗完毕后分别向涉案的三家保险公司申请理赔，两台无责车辆承保公司已在其交强险无责限额内全部理赔完毕，但被告一直拒不支付赔款，故诉至法院要求被告支付四原告理赔款。中国某财产保险股份有限公司某支公司辩称，一、原告在我公司投保了机动车驾乘人员团体意外保险，保险金额5万元，附加意外伤害医疗费用保险B条款5,000元。此外，在合同中特别约定：1、本产品所指机动车仅限于非营运车辆；2、投保人应如实告知核定载客人数，本产品核定载客人数限制在3-8人；3、每人在各险种项下可获得的赔偿金额上限以本合同载明的“每座保险金额”为准；4、被保险人所支出的必要合理的、符合当地社会医疗保险主管部门规定可报销的医疗费用，保险人扣除人民币100元免赔额后，在保险金额范围内，按80%比例给付医疗保险金。二、对于医疗费，根据《意外伤害医疗费用保险条款》第二条第（一）款中规定，“对被保险人所支出的必要、合理的且属于当地社会医疗保险报销范围的医疗费用，保险人每次扣除本保险合同中约定的免赔金额后，在保险金额范围内，按保险合同双方约定的给付比例给付医疗保险金”。并在合同特别约定中约定第4条“被保险人所支出的必要合理的、符合当地社会医疗保险主管部门规定可报销的医疗费用，保险人扣除人民币100元免赔额后，在保险金额范围内，按80%比例给付医疗保险金”。三、对于伤残赔偿金，根据《机动车驾驶人员意外伤害保险条款》第三条第二款“被保险人因遭受意外伤害事故，并自事故发生之日起180日内因同一原因造成本保险合同所附《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》所列残疾程度之一者，保险人按该表所列给付比例乘以保险金额给付残疾保险金。如治疗仍未结束的，按第180日的身体情况进行残疾鉴定，并据此给付残疾保险金。四、对于误工费、护理费、交通费等，原告投保的主险机动车驾乘人员团体意外伤害保险的保险责任为身故、伤残；附加险意外伤害医疗费用保险的保险责任为医疗费用。因此对于误工费、护理费、交通费等不属于保险责任，我公司不承担赔偿责任。五、诉讼费等间接损失不属于保险责任，我公司不予承担。六、其他待质证时发表意见。综上所述，答辩人请求法院依法保护答辩人的合法权益。原告为证明其主张，向本院提交如下证据：1．辽Ｈ×××**号车辆行驶证以及4原告的身份证复印件及户口本复印件，证明原告的主体资格及驾车的合法性。2．大石桥市公安局交通管理大队的事故认定书，证明事故发生的经过及各当事人承担的责任比例。3．机动车乘驾人员团体意外伤害保险，保单抄件，证明原告王某在被告处投保团体意外伤害保险。4．人保、太平洋保险的赔款确认书、赔款计算书，证明两辆无责车辆承保公司已在交强险无责限额内赔偿完毕。5．原告王某医疗费发票、费用清单、诊断、病案、户口复印件，证明事故发生后，王某住院治疗所花销及病情的记载。6．原告王某某户口复印件、医疗费发票、诊断、费用清单、病案，证明事故发生后，王某某住院治疗所花销及病情的记载。7．原告孙某某费用清单、病案，诊断、发票，证明事故发生后，孙某某住院治疗所花销及病情的记载。8．原告郭某某费用清单、病案，诊断、发票及护理人的身份证复印件、户口复印件、职业证明等护理人材料，证明事故发生后，郭某某住院治疗所花销及病情的记载。经质证，对于证据1，被告认为原告需提供原件核实真实性。被告对于证据2事故认定书没有异议。对于证据3，保险抄件真实性没有异议，抄件中已写明我公司主险保险责任为身故、伤残，限额5万元；附加险为医疗费，限额5,000元。故对于原告所要的误工费、护理费、交通费不属于我公司保险责任。对证据4，从2份无责车辆理赔计算书中确认的理赔金额与原告赔偿明细中的损失确认金额不一致，也未明确无责费用24,000元赔偿给4原告中的责任份额有多少。交强险的责任赔偿应按照4原告的共计损失金额按照交强险无责限额内占比对原告进行赔偿。对证据5，被告认为，依据原告王某某所举证的证据材料，没有残疾赔偿金的证据，因此我公司无法承担伤残费用，如原告想索赔伤残赔偿金应依据人身伤残保险评定标准鉴定后我公司依据保险合同约定十级伤残按保额的10%比例5,000元对原告的残疾赔偿金予以赔偿，原告诉请的除医疗费、残疾赔偿金属于我公司承保范围，其余损失均不在保险责任范围内，我公司不承担赔偿责任。对证据6，被告认为，原告诉请的医疗费，我公司在扣除医保外用药后减100按80%赔偿，其余损失均不在我公司承保范围内。对于医疗费我公司申请7天质证期扣除原告所产生的非医疗用药。对证据7，被告认为，原告诉请的医疗费，我公司在扣除医保外用药后减100按80%赔偿，其余损失均不在我公司承保范围内。对于医疗费我公司申请7天质证期扣除原告所产生的非医疗用药。对证据8，原告诉请的医疗费，我公司在扣除医保外用药后减100按80%赔偿，其余损失均不在我公司承保范围内。对于医疗费我公司申请7天质证期扣除原告所产生的非医疗用药。被告中国某财产保险股份有限公司某支公司向本院提交如下证据：1．驾乘人员团体意外险保险抄件一份，证明原告在我公司投保团体意外险主险身故、伤残、保险限额为5万元，附加险意外伤害、医疗费用保险，保险限额每人5,000元，特别约定中明确医疗费用报销是依据当地社会医疗保险主管部门规定可报销的医疗费用，保险人扣除人民币100元免赔后在保险金额内按80%比例给付医疗保险金。2．驾乘人员意外伤害保险1份，证明保险责任只有身故和伤残，同时在合同中明确约定伤残鉴定依据人身保险伤害评定标准。3．人身保险伤残评定标准，证明观点，证明人身伤残程度分为1-10级，保险金给付比例为100%-10%，依据驾乘人员保险条款及参照人身伤害保险赔责任条款及人身保险伤残评定标准，伤残赔偿时，是依据保额乘以伤残对应赔偿比例确认伤残赔偿金。4．意外伤害附加医疗保险条款，证明保险责任及特别约定内容均为医疗费在赔偿时应参照当时医保标准扣除100元后按照80%比例赔偿，以上保险条款及伤残评定标准均为中国人保监协会下发。经质证，对证据1，原告认为，对抄件的真实性没有异议，对证明观点有异议，原告所投保的险种主险为机动车驾乘人员团体意外伤害保险，原告在投保时，保险人即本案被告并未告知保险责任仅负责身故和伤残，对保险险种名称的认知应为意外伤害所造成的损失，因被告未尽到保险责任的告知义务，故该责任的限定应不予认可。另外在特别约定中，仅对医疗保险金约定扣除100元免赔后按80%比例赔偿，4原告的医疗费用已经远超限额5,000元，即使扣除100元后按照80%赔付，依然超过限额。原告提供的抄件与其公司提供给原告的抄件有所不同，并没有其所称的特别声明字样。所以被告主张的已对原告有告知内容并不成立，而且原告提供的抄件是由被告公司出具并盖章的，具有合法性，其称因没有打全造成的原因后果不应由原告承担。对于被告的第2、3、4证据，原告认为，对于被告提供的2、3、4证据均为保险条款投保时被告并未向原告出示相关条款，也未尽到说明义务，若被告向原告对条款所记载的内容以及赔偿计算方式进行告知，如此低的保险赔付原告不可能进行投保，而且被告所提出的各项赔偿方式、理算方式，以及所提供的人伤伤残鉴定标准均为其内部员工操作文件，即使有保监会下发，也是针对保险行业内部人员的规范，原告对此并不知晓，所以对于被告所提出的条款以及伤残评定标准不予认可。本院经审查认为，原告并未提供双方保险合同原件，证明保险条款内容及赔偿方式告知。鉴于原告仅提供保险单抄件且特别约定载明“扣除100元免赔额后，在保险金额范围内，按80%比例给付医疗保险金”，本院对保险单抄件中特别约定的内容予以支持。本院经审理查明认定事实如下：原告王某与孙某某系夫妻关系、原告王某某与郭某某系夫妻关系。王某系王某某与郭某某的女儿。2019年11月8日17时15分左右，王某驾驶辽Ｈ×××**号“海马”牌小型轿车沿大石桥市南外环路由西向东行驶至天宝煤业门前路段时，驶入行进方向路面左侧与孟某驾驶的辽Ｈ×××**号“东风”牌重型厢式货车相撞后又与由西向东李某驾驶的辽Ｈ×××**号“别克”牌小型轿车相撞，造成车辆损坏及原告王某、郭某某、王某某、孙某某、李艳荣受伤，形成一起道路交通事故。该事故经大石桥市公安局交通管理大队大公交认字［2019］第286号交通事故责任认定书认定：“王某负本起交通事故全部责任，孟某、李某、李艳荣、郭某某、王某某、孙某某无责任。”事故发生后，王某、孙某某、王某某、郭某某均被送入大石桥陆合医院救治。原告王某实际住院38天，产生医药费23,282.5元。经诊断王某左膝及左小腿皮肤脱套伤、胸腹部外伤、左股骨颈骨折。长期医嘱单记录二级护理，术后医嘱：重症监护、ICU护理、禁食水。出院医嘱，1、功能锻炼。2、定期复查，加强营养。3、病情变化随诊。原告孙某某实际住院14天，花医药费5,707.8元，经诊断，髋关节脱位。长期医嘱单医嘱：“Ⅱ级护理”。出院医嘱“1、对症治疗。2、休息一周。3、病情变化随诊。”原告王某某实际住院38天，花医药费34,088.80元。经诊断原告王某某左股骨头骨折，左髋关节脱位。长期医嘱：“Ⅱ级护理，普通饮食”住院期间王某某实施人工全髋关节置换术手术。出院医嘱：“1、功能锻炼，对症治疗；2、定期复查，加强营养；3、病情变化随诊”。原告郭某某实际住院38天，花医药费33,851.10元。经诊断郭某某“1、右髋臼骨折；2、右股骨干骨折；3、头面部外伤；4、唇部皮裂伤。”长期医嘱单医嘱：“Ⅱ级护理，禁水食。术后医嘱，禁食水6小时后改普食。”出院医嘱“1、功能锻炼，对症治疗；2、定期复查（每月），加强营养；3、病情变化随诊。”另查，辽Ｈ×××**号车辆在被告中国人寿财产保险股份有限公司大石桥市支公司处投保，主险：机动车驾乘人员团体意外伤害保险每人50,000元，附加险：意外伤害保险附加意外伤害医疗费用保险每人5,000元。保险单特别约定：1、本产品所指机动车仅限于非营运车辆；2、投保人应如实告知核定载客人数，本产品核定载客人数限制在3-8人；3、每人在各险种项下可获得的赔偿金额上限以“每座保险金额”为准；4、被保险人人所支出的必要合理的、符合当地社会医疗保险主管部门规定可报销的医疗费用，保险人扣除人民币100元免赔后，在保险金额范围内，按80%比例给付医疗保险金。再查，无责车辆辽Ｈ×××**号在中国人民财产保险股份有限公司大石桥支公司投保交强险，四原告的经济损失金额已超出交强险理赔限额（原告王某某的伤残等级按9级计算），中国人民财产保险股份有限公司大石桥支公司在交强险分项限额内已赔偿原告王某某12,000元；无责车辆辽Ｈ×××**号在太平财产保险有限公司营口中心支公司投保交强险，太平财产保险有限公司营口中心支公司在交强险分项限额内赔偿原告王某某12,000元。本院认为，此起交通事故是由于原告王某违反《中华人民共和国道路交通安全法》的有关规定所致，王某应负本起事故的全部责任。原、被告对事故处理机关的责任认定均无异议，本院对该责任认定书予以采信。原告的诉请与法有据，合理部分应予支持。关于原告王某的经济损失：1、医药费23,282.5元。2、住院伙食补助费，按50元/日计算38日，合计1,900元。3、营养费，按50元/日计算38日，合计1,900元。4、护理费，原告要求按144.4元/日计算38日，合计5,487.2元，本院予以支持。5、误工费，由于原告未提供工资证明，原告要求按144.4元每日计算误工费本院不予支持。本院酌定按全体居民人均可支配收入81.37元/日计算38日，合计3,092.06元。6、交通费根据住院天数本院酌定按380元计算。以上1-6项合计36,041.76元。关于原告孙某某的经济损失：1、医药费5,707.8元。2、住院伙食补助费：50元/日计算14日，合计700元。3、护理费，原告要求按144.4元/日计算14日，合计2,021.6元，本院予以支持。4、误工费，由于原告未提供工资证明，原告要求按144.4元每日计算，本院不予支持。本院酌定按全体居民人均可支配收入81.37元/日计算21日（出院后休息7日），合计1,708.77元。5、交通费根据住院天数本院酌定按140元计算。以上1-5项合计10,278.17元。关于王某某的经济损失：1、医药费34,088.80元。2、住院伙食补助费：50元/日计算38日，合计1,900元。3、营养费50元/日计算38日，合计1,900元。4、护理费原告要求按144.4元/日计算38日，合计5,487.2元。本院予以支持。5、误工费由于原告未提供工资证明，原告要求按144.4元每日计算误工费本院不予支持。本院酌定按全体居民人均可支配收入81.37元/日计算38日，合计3,092.06元。6、关于王某某的伤残赔偿金，原被告双方均未申请鉴定。王某某1966年4月17日出生，不满60岁，住院期间王某某实施人工全髋关节置换术手术，且中国人民财产保险股份有限公司机动车保险赔款/费用计算书中载明“残疾赔偿金118,804元”，而此次诉讼中原告仅主张按十级计算伤残赔偿金29,701元＊20年＊0.1=59,402元，本院对此主张予以支持。7、精神损害抚慰金8,000元，原告诉请在商业险中赔偿本院不予支持。8、交通费根据住院天数本院酌定按380元计算。以上1-8项合计：114,250.06元。关于郭某某的经济损失：1、医药费：33,851.1元。2、住院伙食补助按50元/日计算38日，合计1,900元。3、营养费按50元/日计算38日，合计1,900元。4、护理费原告主张按212.58元计算，鉴于无法证明护理人实际减少的收入，本院对此不予支持，本院酌定按144.4元/日计算38日，合计5,487.2元。5、误工费由于原告未提供工作证明，原告要求按144.4元每日计算本院不予支持。本院酌定按全体居民人均可支配收入81.37元/日计算38日，合计3,092.06元。6、交通费根据住院天数本院酌定按380元计算。以上1-6项合计：46,610.36元。无责保险公司中国人民财产保险股份有限公司大石桥支公司和太平财产保险有限公司营口中心支公司已经在交强险（无责任）限额项下各赔偿原告王某某医药费1,000元，死亡伤残赔偿金11,000元。综上，为保护当事人的合法权益，维护正常的社会交通秩序。依照《中华人民共和国合同法》第八条，《中华人民共和国保险法》第二条、第十八条、第六十六条，《中华人民共和国道路交通安全法》第七十六条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条之规定，判决如下：被告中国某财产保险股份有限公司某支公司于本判决发生法律效力后十日内赔偿原告王某经济损失13,959.26元、孙某某经济损失8,870.37元、王某某经济损失55,000元、郭某某经济损失13,959.26元。（详见赔偿明细表）如未按上述期限履行还款义务，则按《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2,322元，减半收取1,161元，由被告中国某财产保险股份有限公司某支公司承担1,047元，四原告承担114元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于辽宁省营口市中级人民法院。审判员  姜晓晶二〇二〇年十一月九日书记员  李玉洁