黑龙江省牡丹江市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）黑10民终1065号上诉人（原审被告）：中国平安财产保险股份有限公司黑龙江分公司，住所地黑龙江省哈尔滨市南岗区。负责人：黎明，该公司总经理。委托诉讼代理人：李海臣，北京德和衡（哈尔滨）律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：林口县妇幼保健院，住所地林口县卫生和计划生育局。法定代表人：朱法军，该院院长。委托诉讼代理人：于忠明，黑龙江林川律师事务所律师。上诉人中国平安财产保险股份有限公司黑龙江分公司（以下简称平安保险公司）因与被上诉人林口县妇幼保健院（以下简称保健院）责任保险合同纠纷一案，不服黑龙江省林口县人民法院（2020）黑1025民初466号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年10月15日立案后，依法组成合议庭，采取阅卷、调查和询问当事人的方式审理了本案。本案现已审理终结。平安保险公司上诉请求：1．依法撤销一审判决，改判上诉人不承担赔付保险金责任；2．二审诉讼费由被上诉人保健院承担。事实和理由：一审判决对于案涉《平安医疗责任保险合同》的保险责任成立条件事实认定不清，依法应当改判。首先，保健院在平安保险公司投保的是平安医疗责任保险，在投保时已确认收到保险条款，且平安保险公司已经就条款内容进行了详细解释说明，尤其是其中的责任免除条款。因此，平安保险公司履行了保险法规定的提示及说明义务，保险条款合法有效。其次，根据《平安医疗责任保险条款》第三条保险责任的约定，平安保险公司在本案中按照合同约定承担赔偿责任的前提条件，必须同时满足以下要求：1．事故发生在保险期间之内；2．医疗机构存在过错，造成患者损害；3．患者在保险期限内首次向医院提出损害赔偿请求；4．依法律规定，医疗机构应当承担的经济赔偿责任。而本案中，事故虽然发生在保险期限之内，但案涉患者解玉芹首次向保健院提出损害赔偿请求的时间并未在保险期限内。因此，本案不符合保险条款约定的保险公司承担赔偿责任的成立条件。综上所述，一审判决认定事实不清，证据不足，侵犯了平安保险公司的合法权益。请二审法院依法查明事实，支持平安保险公司的上诉请求。被上诉人保健院辩称，一、一审认定事实清楚，依据《保险法》第二十六条规定，案涉保险诉讼时效期间为二年。本案系在保险责任期间内发生的诊疗行为，在2018年经司法鉴定确认后，经一审、二审法院判决，保健院承担医疗损害赔偿责任。生效判决确定案涉医疗行为发生于保险责任期间内，故一审认定保健院主张权利未超诉讼时效期间，事实清楚，应予维持。二、平安保险公司所主张的追溯期的约定实则是合同免除条款，依据《保险法》第十七条及《最高人民法院审理保险合同纠纷案件适用法律的若干解释》第九条规定，免责条款保险人未履行提示义务，免责条款无效。请二审法院依法查明事实，驳回上诉，维持原判。保健院向一审法院起诉请求：1．要求被告履行保险合同，给付医疗损害赔偿金126757.5元，案件受理费4185.16元；2．本案诉讼费用由被告承担。一审法院认定事实：原告林口县妇幼保健院与被告中国平安财产保险股份有限公司黑龙江分公司于2016年9月13日签订了“平安医疗责任保险合同”，保险单号：11955031900271606806，林口县妇幼保健院按照约定向被告中国平安财产保险股份有限公司黑龙江分公司交纳保险费68500元，并向被告中国平安财产保险股份有限公司黑龙江分公司提交了《林口县妇幼保健院参保人员名册》，所投保机构实际全部医务人员人数33人，医疗人员投保人数33人，保险期间：共12个月，自2016年9月15日上午0时起，至2017年9月14日下午24时止。累计赔偿限额：人民币肆拾万元整（RMB400000.00），每次事故赔偿限额：人民币贰拾万元整（RMB200000.00），每人赔偿限额人民币贰拾万元整（RMB200000.00），免赔说明：1．每次事故绝对免赔额为2000元人民币或损失金额的10%，两者以高者为准。其中平安医疗责任险付加精神赔偿责任保险条款，每次事故赔偿限额RMB20000元……，该保险条款第二十三条裁明：1．保险公司对在追溯期内被保险人已经知道存在的相关索赔或知道存在可能引起相关索赔的事故不负责赔偿。2．本保单执行平安财险（备－责任）［2010］主40号－平安医疗责任保险条款。3．扩展外聘专家责任条款，外聘专家1名。4．每次事故损失金额壹万元（不含）以下的赔案可以三方（患者、医疗机构、保险公司）协商处理，如有一方不同意需经人民法院调解或判决；5．每次事故损失金额壹万元（含）以上的须按国家规定的鉴定程序处理，并提交鉴定意见报告或医学会鉴定意见报告。案外人解玉芹因妇科疾病到林口县妇幼保健院就医治疗。妇幼保健院于2016年12月23日，以诊断为子宫内膜不典型增生下发了住院通知书。经过妇幼保健院治疗后，解玉芹出现尿失禁现象。解玉芹于2018年7月13日到黑龙江省医院住院治疗，诊断为膀胱阴道瘘、泌尿系感染。2018年7月13日经牡丹江市医患纠纷人民调解委员会委托进行了司法鉴定，2018年8月30日经黑龙江省医院司法鉴定中心司法鉴定意见书，黑龙江省医院司法鉴定中心［2018］临鉴字第324号，鉴定意见：1．解玉芹的子宫全切术后阴道膀胱瘘出现尿失禁与院方手术有关，参与度75%。需行膀胱阴道瘘修补术，评定为十级残。2．误工期限为60日。3．护理期限为30日，1人护理。4．营养期限为60日。解玉芹于2018年10月22日将林口县妇幼保健院诉至该院，该院（2018）黑1025民初1425号民事判决书，判决如下：一、被告林口县妇幼保健院赔偿原告解玉芹各项损失合计142432.50元，此款于本判决生效后十日内给付；二、驳回原告其他诉讼请求。案件受理费3545元，减半收取计1772.50元，由被告林口县妇幼保健院负担。由于林口县妇幼保健院不服判决，提出上诉，牡丹江市中级人民法院（2019）黑10民终1009号民事判决书，判决如下：一、撤销林口县人民作出（2018）黑1025民初1425号民事判决；二、林口县妇幼保健院赔偿解玉芹各项损失合计126757.5元，此款于本判决生效后十日内给付；三、驳回解玉芹其他诉讼请求。一审案件受理费3545元，减半收取计1772.50元，由林口县妇幼保健院负担1382.55元，解玉芹负担389.95元。二审案件受理费3149元，由林口县妇幼保健院负担2802.61元，解玉芹负担346.39元。同时查明，2018年6月20日，原告方通过电话向被告方报案称：2016年12月27日，患者解玉芹在原告处做的手术，现在病人出现了尿失禁，要做鉴定。林口县妇幼保健院于2019年11月5日已将赔偿款支付给解玉芹。林口县妇幼保健院于2019年11月中旬向本案被告中国平安财产保险股份有限公司黑龙江分公司送达了保险理赔申请书，未果，故起诉。以上为本案基本事实。一审法院认为，原告林口县妇幼保健院向被告中国平安财产保险股份有限公司黑龙江分公司投保了医疗责任保险，被告经审查同意承保并签发保险单，该责任保险合同依法成立并生效，双方均应谨守合同义务，诚信履约。本案的争议焦点为：原告所享有的案涉保险金请求权之诉讼时效期间是否已经超过？《中华人民共和国保险法》第二十六条规定：“人寿保险以外的其他保险的被保险人或者受益人，向保险人请求赔偿或者给付保险金的诉讼时效期间为二年，自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算。”本案中，案涉保险系医疗责任保险，非属人寿保险，故原告林口县妇幼保健院作为被保险人向作为保险人的被告中国平安财产保险股份有限公司黑龙江分公司请求赔偿保险金的诉讼时效期间为二年，自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算。案涉患者解玉芹在原告林口县妇幼保健院住院诊治期间，手术后出现了尿失禁现象，2018年8月30日，经鉴定，解玉芹子宫全切除术后阴道膀胱出现尿失禁与作为被保险人的原告林口县妇幼保健院手术有关，过错参与度75%。2019年10月11日，经黑龙江省牡丹江市中级人民法院（2019）黑10民终1009号民事判决书，判决后，原告林口县妇幼保健院向患者解玉芹支付了赔偿款。则原告因解玉芹案应承担的民事赔偿责任在此时得以首次明确，按照案涉保险条款之约定，此时即构成案涉保险事故，案涉纠纷之诉讼时效期间应自此时开始计算。即从2019年10月11日起至2020年6月11日原告提起本案诉讼之时，未超过二年的诉讼时效期间，退一步讲，即使从鉴定结论之日即2018年8月30日至原告提起本案诉讼之日，也未超过二年的诉讼时效期间。被告的抗辩主张因无事实和法律依据，不予支持。本案中，原告林口县妇幼保健院按约支付了保险费，履行了合同义务。在合同约定的保险期间及承保区域范围内，被保险人即林口县妇幼保健院的投保医务人员在诊疗活动中的过错原因，导致解玉芹身体受到伤害，经法院判决，由被保险人林口县妇幼保健院一次性赔付了患者解玉芹各项损失合计126757.5元（误工费57000元、医疗费2029.50元、二次手术费用18750元、残疾赔偿金41169元、交通费319元、营养费2250元、护理费2240元、精神抚慰金3000元）。根据《平安医疗责任保险条款》第六条，保险事故发生后，被保险人因保险事故而被提起仲裁或者诉讼的，对应由被保险人支付的仲裁或诉讼费用以及事先经保险人书面同意支付的其它必要的合理的费用（以下简称法律费用），保险人按照本保险合同约定也负责赔偿的约定，原告因诉讼而应承担的原一审二审诉讼费共计4185.16元亦应由被告赔偿。被告中国平安财产保险股份有限公司黑龙江分公司未按与原告林口县妇幼保健院所签订的《医疗责任保险》合同约定赔付原告保险金，属违约行为，应承担本案违约责任。因此，现原告林口县妇幼保健院要求被告中国平安财产保险股份有限公司黑龙江分公司按照保险合同约定赔付其保险金的诉求，符合合同约定和法律规定，予以支持，但对原告林口县妇幼保健院主张的保险金，按约应扣减免赔偿13094.27元；综上，依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第六十五条、第六十六条和《中华人民共和国合同法》第六十条第一款、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决：被告中国平安财产保险股份有限公司黑龙江分公司于本判决生效后十日内在原告林口县妇幼保健院所投保的《医疗责任保险单》的赔偿范围及责任限额内赔付原告林口县妇幼保健院保险金（含法律费用）共计人民币117848.39元。案件受理费2919元，减半收取1459.5元由被告中国平安财产保险股份有限公司黑龙江分公司负担1328.48元，由原告林口县妇幼保健院负担131.02元。二审中，当事人没有提交新证据，对一审法院认定的事实均无异议。根据法庭调查及本院对一审证据的认证意见，二审采纳一审法院认定的证据，并认定一审法院查明的事实。本院认为，本案的争议焦点为，本案是否属于保险公司应予承担赔偿责任的医疗损害。关于平安保险公司以患者首次索赔时间不在保险期间内为由拒绝赔偿能否成立的问题。众所周知，医疗事故纠纷或者医疗过错损害赔偿纠纷等医疗责任纠纷一般具有专业性、隐蔽性和周期长等特点。在医疗责任纠纷中，出现损害后果后，是否存在医疗过错，往往需要经过比较漫长的交涉、认定或者鉴定等过程，才能最终得到确认，患者一般很难在短期内取得证据证明医疗机构是否存在医疗过错行为。只有对医疗责任最终确认后，患者才能知道自己的权利受到了侵害，才有理由提出具体的索赔请求，要求医疗机构依法赔偿。相对于一年的保险期间来说，确认是否存在医疗过错行为这一漫长过程很容易导致患者向医院索赔时已超过保险期间。就本案来说，患者尿失禁是其自身原因导致还是因医疗过失行为导致，即经过了治疗及鉴定确认的过程。医疗责任保险合同如果将患者的权利规定为医疗机构的义务，则不能体现权利义务相一致的合同原则，更损害了医疗机构依法应取得保险利益的主要权利。《中华人民共和国合同法》第三十九条第一款、第四十条、《中华人民共和国保险法》第十九条规定，“采用格式条款订立合同的，提供格式条款的一方应当遵循公平原则确定当事人之间的权利和义务，并采取合理的方式提请对方注意免除或者限制其责任的条款，按照对方的要求，对该条款予以说明”，“格式条款具有本法第五十二条和第五十三条规定情形的，或者提供格式条款一方免除其责任、加重对方责任、排除对方主要权利的，该条款无效”，“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同中的下列条款无效：（一）免除保险人依法应承担的义务或者加重投保人、被保险人责任的；（二）排除投保人、被保险人或者受益人依法享有的权利的”。《平安医疗责任保险条款》作为案涉保险合同的重要组成部分，系平安保险公司提供的格式条款。其中第三条的内容为，“在保险期间或保险合同载明的追溯期内，被保险人在从事与其资格相符的诊疗活动时，因过错造成患者损害，由患者或其代理人在保险期间内首次向被保险人提出损害赔偿请求，依照中华人民共和国法律（不包括港澳台地区法律）应由被保险人承担的经济赔偿责任，保险人按照本保险合同约定负责赔偿”。该保险条款在将赔偿责任确定为保险责任的同时，附加了“由患者或其代理人在保险期间内首次向被保险人提出损害赔偿请求”的条件。因患者或者其代理人并非保险合同的相对人，且其何时索赔并非医院所能预测或控制，故该项附加条件通过对医院行使权利进行限制，客观上免除了平安保险公司的保险责任，加重了被保险人保健院的义务，排除了被保险人保健院的主要权利，显然违反了公平原则，属违反法律、法规效力性强制性规定的条款，应属无效条款。双方签订的保险合同中的其他内容，不违反法律、法规的强制性规定，应属有效合同，双方当事人理应按照合同约定全面履行义务。故平安保险公司主张患者首次索赔时间不在保险期间内的上诉理由不能成立，本院不予支持。综上所述，平安保险公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费2657元，由上诉人中国平安财产保险股份有限公司黑龙江分公司负担。本判决为终审判决。审 判 长  王 欢审 判 员  于 尧审 判 员  卢文丽二〇二〇年十一月十一日法官助理  刘杰奇书 记 员  沙向前附相关法律条款：《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；（三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；（四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。