江苏省南京市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）苏01民终7895号上诉人（原审被告）：靖江市人民医院，住所地江苏省靖江市中洲东路**。法定代表人：高峰，该医院院长。委托诉讼代理人：徐振清，江苏缪坤玉律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：印金国，男，1969年9月1日出生，汉族，住江苏省靖江市。被上诉人（原审原告）：印煜，男，1995年2月26日出生，汉族，住江苏省靖江市。被上诉人（原审原告）：高爱军，男，1944年4月23日出生，汉族，住江苏省靖江市。上列三被上诉人的共同委托诉讼代理人：宋宇，江苏锦隆律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：中国人民解放军东部战区总医院，，住所地江苏省南京市中山东路**法定代表人：苏皖，该院院长。委托诉讼代理人：庄晓新，江苏龙蟠律师事务所律师。上诉人靖江市人民医院因与被上诉人印金国、印煜、高爱军、中国人民解放军东部战区总医院（以下简称东部战区医院）医疗损害责任纠纷一案，不服南京市玄武区人民法院（2019）苏0102民初8978号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年8月28日立案受理后，依法组成合议庭进行了审理，本案现已审理终结。靖江市人民医院上诉请求：1.撤销江苏省南京市玄武区人民法院（2019)苏0102民初8978号民事判决书，或者查清事实后改判不将死亡赔偿金计入赔偿总额、上诉人的责任比例应为20%；2.上诉费等必要费用由被上诉人承担。事实和理由：1.患者高美芬在上诉人处治疗后又至东部战区医院治疗属实，但其在上诉人处治疗时病理切片中未检测到肿瘤指标，其所患癌症是其自身体质引起的，而且其本身疾病为低分化卵巢癌，五年生存率为零，所以按死亡标准要求上诉人进行赔偿显属不当；2.患者的最终死亡与医院的诊疗行为没有必要的因果关系；3.即便按次要因素进行赔偿，结合患者自身的因素各项损失也应以20%的比例进行赔偿为宜；4.案件受理费、鉴定费等也应按过错比例承担，而本案案件受理费、鉴定费由上诉人全额承担显属不当。综上，上诉人认为患者因自身疾病原因死亡，并不是因上诉人的诊疗行为死亡，因此由上诉人按40%承担赔偿责任、并全额承担案件受理费、鉴定费，裁量太重。请求二审法院查清事实依法改判。被上诉人印金国、印煜、高爱军辩称，1.上诉人的医疗过错行为与高美芬的损害后果、死亡后果有因果关系，这一事实已由鉴定结论予以确认，上诉人割裂损害后果和死亡后果错误，上诉人的医疗过错行为延误了高美芬的最佳治疗时机，极大地加速了其死亡。同时，上诉人认可高美芬的死亡原因并愿意按照鉴定意见承担高美芬的后续赔偿责任，因此一审法院按照死亡标准判决上诉人承担相应赔偿责任并无不当；2.高美芬发生癌细胞种植性扩散的严重后果，完全是由于上诉人对患者病情的复杂性和严重性预估不足，且在病历分析中存在漏取检材的情况下导致的，鉴定机构认定上诉人的过错属于次要因素，一审法院按照40%的比例要求上诉人承担赔偿责任是合理的；3.上诉人要求按照案件受理费和鉴定费按照过错比例承担的主张，没有法律依据。一审法院根据本案具体情况判决由上诉人承担上述费用，也属合理。请求二审法院驳回上诉、维持原判。被上诉人东部战区医院辩称，东部战区医院已经在现有医疗水平下尽到了合理诊疗义务，故对本案不应承担赔偿责任。印金国、印煜、高爱军向一审法院起诉请求：1.靖江市人民医院按40%比例赔偿印金国、印煜、高爱军医疗费、住院伙食补助费、营养费、护理费、误工费、死亡赔偿金、丧葬费、鉴定费、亲属处理丧葬事宜的交通费、误工费等各项损失共计535856.56元，以及精神损害抚慰金100000元；2.东部战区医院按5%比例承担上述责任，共计赔偿71932.07元。一审法院认定事实：印金国系死者高美芬的配偶，二人育有一子印煜。患者父亲为高爱军。患者母亲范桂珍于2009年去世。2019年2月18日，患者高美芬因“左下腹隐痛不适一月余”入住靖江市人民医院妇科，临床诊断为“左侧附件囊肿”。2月20日，该院在患者全麻下行“腹腔镜下左侧附件切除术”治疗，术后病理诊断提示卵巢宫内膜样囊肿、输卵管慢性炎。术后半月余，发现腹腔镜刀口处触及包块，医方予以金黄散外敷。2月25日，据病案记载，患者术后恢复佳，医方嘱予出院。2019年4月28日，患者因“卵巢囊肿术后2月，发现手术切口肿块1月余”入住东部战区医院。4月30日，该院经相关检查后行“经腹腹壁包块切除术+部分大网膜切除术”治疗，术后病理提示转移性上皮性恶性肿瘤，结合免疫组化标记结果考虑低分化腺癌。5月8日，该院行腹壁切口破损修补术。5月16日始，患者接受化疗。据病案记载，患者恢复好，化疗副反应轻，经请示上级医师准予出院。5月19日，患者从该院出院，出院诊断为卵巢低分化腺癌IVB期，腹壁切口疝。2020年1月7日，患者高美芬死亡。本案审理中，南京市玄武区人民法院依法委托南京金陵司法鉴定所就靖江市人民医院、东部战区医院在治疗过程中有无过错、与患者高美芬死亡后果有无因果关系及原因力大小等事项进行鉴定。2019年12月24日，南京金陵司法鉴定所出具金陵司法鉴定所[2019]医损鉴字第186号司法鉴定意见书。该司法鉴定意见书分析如下：一、靖江市人民医院方面。医方入院诊断“左侧附件囊肿”正确，入院后完善相关检查，行手术治疗具有指征，选择“腹腔镜下左侧附件切除术”可行。医方的过错在于，对患者左侧附件囊肿性质可能为恶性预估不足，患者发生腹盆腔及腹壁切口多发种植转移与医方的手术操作有一定关系，医方在病理检材中存在漏取情况；二、东部战区医院方面。医方诊断正确，给予手术存在相应指征，术前详细告知了患者病情及相关风险，对术后并发症处理及时、处置得当，诊疗行为未违反医疗规范、常规。鉴定意见为：靖江市人民医院对患者的诊疗行为存在过错，其过错与患者损害后果之间存在因果关系，原因力为次要因素。东部战区医院的诊疗行为无过错。患者高美芬的误工期限、护理期限、营养期限分别评定为300日、300日、240日，建议后续治疗费以实际发生为准。对于上述鉴定意见，双方均无异议。但正如上文所交代，上述鉴定意见发出后不久，患者于2020年1月7日15时52分左右病故。1月8日，患者三法定继承人至法院要求作为原告参与诉讼，并申请就患者死亡原因、死亡后果与靖江市人民医院、东部战区医院的诊疗行为之间是否存在因果关系等事项再行鉴定。同日，患者儿子印煜在靖江市人民医院出具的《尸检告知书》上签字、捺印表明无需尸检。1月9日，患者儿子印煜与靖江市人民医院共同达成一致意见——双方对患者死因均无异议，后续相关责任赔偿，由法院根据前述鉴定意见酌情依法处理。本案的争议焦点是，就患者高美芬的医疗损害后果，靖江市人民医院、东部战区医院是否有责？如果有责，靖江市人民医院、东部战区医院对于患者之医疗损害后果应承担多大的责任比例？以及，患者高美芬的死亡能否计入本次医疗损害后果？印金国、印煜、高爱军称，在本案鉴定时，患者没有发生死亡的后果，但其身患癌症，死亡是可以预见的必然后果，该死亡原因与靖江市人民医院的诊疗行为有必然的联系，因此，靖江市人民医院应当承担患者高美芬死亡而产生的各种损失。此外，患者在东部战区医院被诊断为卵巢低分化腺癌IVB期，同时伴有腹壁切口疝，随后接受了手术，但因东部战区医院术后护理不当，导致患者腹壁疝加重，致使不得不进行腹壁疝的专门治疗手术，延误了患者的化疗时间。虽然鉴定意见没有认定东部战区医院在治疗过程中存在过错，但是印金国、印煜、高爱军认为其存在一定的诊疗过失，因此要承担百分之五的赔偿责任。靖江市人民医院称，鉴于高美芬是卵巢低分化腺癌，属于恶性肿瘤，是由其自身原因导致，死亡率很高，靖江市人民医院做初次手术的时候，也是根据切片进行的手术，切片中并没有检测到有恶性肿瘤的情况，靖江市人民医院诊疗符合规范，但鉴于高美芬的特殊情况，靖江市人民认为应按百分之二十承担赔偿责任。此外，对于癌症患者治疗的情况标准也是按照五年的生存率进行评判的，高美芬本身系恶性肿瘤的患者，其死亡是属于不可避免的情况，与靖江市人民的诊疗行为没有因果关系。而且这种癌症，死亡率很高，靖江市人民不能够按照死亡标准来赔偿，而应按照鉴定意见进行赔偿。东部战区医院称，印金国、印煜、高爱军对其主张的事实应当提供相应的证据，例如护理不当，印金国、印煜、高爱军认为东部战区医院对患者护理不当，存在过失，应当承担举证责任。但印金国、印煜、高爱军未提供相应的证据。即印金国、印煜、高爱军的主张没有事实和法律依据，应予驳回。根据法律规定，法院组织双方当事人调解，但双方就赔偿比例未达成一致意见，致调解无效。一审法院认为，公民享有生命健康权，医患双方的合法权利均受法律保护。患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。首先，东部战区医院在本案中应否承担责任？印金国、印煜、高爱军认为东部战区医院存在术后护理不当的过错，这一过错导致患者腹壁疝加重，致使不得不进行腹壁疝的专门治疗手术，延误了患者的化疗时间。然而，印金国、印煜、高爱军并无相应证据证明上述事实之存在。此外，根据鉴定意见反馈的结果来看，东部战区医院已经在现有医疗水平下尽到了合理诊疗的义务，因此，东部战区医院不宜承担本案中的赔偿责任。其次，结合医学鉴定意见可知，靖江市人民医院的过错在于，在患者左侧附件囊肿生长迅速、肿块性质极有可能为恶性的情况下，该医院未能高度警惕，对病情的复杂性和严重性预估不足，加之该医院在病理分析活动中存在漏取检材的情况，两相结合，导致医院的判断存在错误，也一定程度上延误了更有针对性、更有力的治疗措施的开展。同时，由于手术操作的欠缺，客观上对患者发生腹盆腔及腹壁切口多发种植转移产生了一定的影响，这在一定程度上影响了患者病情发展的进程。因此，靖江市人民医院的答辩意见“高美芬本身系恶性肿瘤的患者，其死亡是属于不可避免的情况”的谬误在于，就患者死亡结果而言，尽管患者自身因素是主因，但这并不意味着隔绝了医方在诊疗过程中的过错责任，那种将患者损害后果与患者死亡后果分裂开来的看法显然是错误的。但同时，也应该认识到，造成患者死亡结果的主要因素仍然是患者自身因素，尤其是患者所罹患疾病确系恶性程度较高的卵巢肿瘤，且事实也证明，在患者尚未接受靖江市人民医院的治疗时，患病部位已经出现生长迅速的迹象，因此，尽管靖江市人民医院的诊疗行为存在一定的过错，但也不宜要求其承担与其过错水平不相适应的责任。据此，法院认定靖江市人民医院对患者死亡后果承担40%的赔偿责任。关于印金国、印煜、高爱军主张的损失，结合双方举证、质证情况，法院查明并认定如下：1.关于医疗费，印金国、印煜、高爱军主张53641.01元，证据为医疗费发票45张、出院记录7份，靖江市人民医院、东部战区医院无异议。法院予以认定。2.关于住院伙食补助费，印金国、印煜、高爱军主张5600元（50元/天×112天），证据为出院记录。靖江市人民医院、东部战区医院质称，伙食补助标准应为30元/天，靖江市人民医院还提出，住院天数应为76天。经法院核算，患者共住院111天，其中在靖江市人民医院48天，在东部战区医院63天，结合患者病程，以及南京市与靖江市城市性质和生活消费水平，法院酌定印金国、印煜、高爱军此项损失为4440元（40元/天×111天）。3.关于营养费，印金国、印煜、高爱军主张12000元（50元/天×240天），营养期240天，每天50元，证据为鉴定意见书。靖江市人民医院、东部战区医院质称，天数认可，标准过高。结合患者病程，法院认定印金国、印煜、高爱军此项损失为7200元（30元/天×240天）。4.关于护理费，印金国、印煜、高爱军主张36000元（120元/天×300天），证据为鉴定意见书。靖江市人民医院、东部战区医院质称，天数认可，标准过高。由于缺乏相应票据，法院结合患者病程，认定印金国、印煜、高爱军此项损失为30000元（100元/天×300天）。5.关于误工费，印金国、印煜、高爱军主张112582.19元（136975元/年×365天/年×300天）。理由是高美芬生前是在中国人寿保险股份有限公司靖江分公司担任个险部业务主任，因其收入不固定，印金国、印煜、高爱军申请按照江苏省城镇非私营单位分行业就业人员年平均工资标准计算，按照金融行业年平均工资136975元计算。证据为单位收入证明、鉴定意见书。东部战区医院质称，天数认可，不应该按照金融行业标准，因为保险公司营销员每个月也是有相应公司发放的，应该按照实际发放的工资、银行流水来认定误工费。靖江市人民医院质称，收入证明不符合形式要件，故不予认可。法院认为，首先，根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十条第三款之规定，受害人有固定收入的，误工费按照实际减少的收入计算。受害人无固定收入的，按照其最近三年的平均收入计算；受害人不能举证证明其最近三年的平均收入状况的，可以参照受诉法院所在地相同或者相近行业上一年度职工的平均工资计算。本案中，患者生前系保险营销员，其佣金收入主要与其办理的业务量有关，具有不确定性，因而，患者并非有固定收入者。同时，印金国、印煜、高爱军的举证只能体现患者在2018年度一个年度的收入为102772.41元，并无连续三年收入流水，因此，就印金国、印煜、高爱军提供的现有证据而言，本案中无法根据患者最近三年的平均收入来计算误工损失。因此，本案中应参照受诉法院所在地相同或者相近行业上一年度职工的平均工资来计算印金国、印煜、高爱军的上述损失；其次，根据我省2019年统计年鉴，在分细行业城镇非私营单位就业人员平均工资一项上，金融业大类的平均工资为136975元，然而，就金融业内部各细分行业之间，差异明显，其中，保险业的年平均工资为69635元，因此，在有明显更精确的细分行业标准的情况下，印金国、印煜、高爱军主张按金融业大类平均工资来计算此项损失显然不合理。综上，印金国、印煜、高爱军的此项损失认定为57234.25元（69635元/年×365天/年×300天）。6.关于死亡赔偿金，印金国、印煜、高爱军主张1049203.2元，计算方法为（23836元+5636元）×1.78×20年，证据为死亡医学证明书和死亡殡葬证。靖江市人民医院、东部战区医院医院质称，死亡证明与本案没有关联性，死亡赔偿金不应该进行赔付，患者的死亡系自身疾病导致，与医方的诊疗行为并没有因果关系。法院认为，患者之死亡结果应归入本次医疗损害纠纷，前文已有论述，在此不再细表。本案中，患者高美芬系1969年出生，不满60周岁，故印金国、印煜、高爱军上述主张符合法律、司法解释规定，法院予以认可。7.关于丧葬费，印金国、印煜、高爱军主张43295元（86590元/2），证据为死亡医学证明书和死亡殡葬证。靖江市人民医院、东部战区医院质称，与本案没有关联性。印金国、印煜、高爱军此项主张合理，于法有据，法院予以认可。8.关于交通费，印金国、印煜、高爱军主张3000元，是患者亲属陪同患者来南京治疗产生的交通费，没有交通费发票。靖江市人民医院、东部战区医院质称，不认可，与本案没有关联性，且印金国、印煜、高爱军未提供相应的证据证明交通费实际产生。法院认为，根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十二条之规定，交通费根据受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用计算。交通费应当以正式票据为凭；有关凭据应当与就医地点、时间、人数、次数相符合。本案中，患者确需往返南京、靖江两地治疗，亦需必要陪护人员，因此，印金国、印煜、高爱军的此项损失主张合情合理。然而，对于具体发生数额，印金国、印煜、高爱军未能提供正式票据，故法院结合相关病程，酌定印金国、印煜、高爱军此项损失为1000元。9.关于亲属处理丧葬事宜的误工损失，印金国、印煜、高爱军主张3000元，主要为死者儿子和其他亲属的误工费用，没有证据。靖江市人民医院、东部战区医院不予认可。法院认为，根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第三款之规定，受害人死亡的，赔偿义务人除应当根据抢救治疗情况赔偿本条第一款规定的相关费用外，还应当赔偿丧葬费、被抚养人生活费、死亡补偿费以及受害人亲属办理丧葬事宜支出的交通费、住宿费和误工损失等其他合理费用。由此可见，印金国、印煜、高爱军上述主张合理。但由于印金国、印煜、高爱军未能提供证据，故法院酌定印金国、印煜、高爱军此项损失为1500元。以上各项损失共计1247513.46元。按照靖江市人民医院对印金国、印煜、高爱军损失承担40%的赔偿比例，靖江市人民医院应赔偿印金国、印煜、高爱军损失499005元。东部战区医院不承担赔偿责任。另外，关于印金国、印煜、高爱军的精神损害抚慰金，印金国、印煜、高爱军主张100000元。法院认为，精神损害的赔偿数额需结合侵权人的过错程度、侵权行为所造成的后果等因素确定。本案中，仅靖江市人民医院的诊疗行为存在过错，且该过错并非造成患者死亡之主要因素，据此，法院酌定靖江市人民医院赔偿印金国、印煜、高爱军精神损害抚慰金20000元。一审法院依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、《最高人民法院》第十七条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十七条、第二十九条、第三十一条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条、《最高人民法院关于适用的解释》第九十条之规定，判决：一、靖江市人民医院于判决生效之日起十日内赔偿印金国、印煜、高爱军519005元。二、驳回印金国、印煜、高爱军对中国人民解放军东部战区总医院的诉讼请求。二审中，当事人未提交新证据。本院经审理查明，一审中被上诉人提交的由上诉人出具的死亡医学证明书载明，高美芬死亡原因为卵巢癌术后。一审法院认定的其他事实属实，本院予以确认。上述事实有出院记录、医疗费发票、司法鉴定意见书、收入证明、死亡医学证明书、死亡殡葬证及当事人陈述等证据予以证实。本院认为，本案二审争议焦点为：1.死亡赔偿金应否计入总损失范围。2.一审判决确定的责任比例是否适当。关于争议焦点一，即死亡赔偿金应否纳入总损失范围。根据靖江市人民医院出具的死亡医学证明书及情况说明表明，靖江市人民医院认可高美芬死亡原因为卵巢癌术后且同意后续相关赔偿由法院按照金陵司法鉴定所的鉴定意见处理。金陵司法鉴定所的鉴定意见为“靖江市人民医院方面的过错在于，对患者左侧附件囊肿性质可能为恶性预估不足，患者发生腹盆腔及腹壁切口多发种植转移与医方的手术操作有一定关系，医方在病理检材中存在漏取情况。靖江市人民医院对患者的诊疗行为存在过错，其过错与患者损害后果之间存在因果关系，原因力为次要因素。东部战区医院的诊疗行为无过错。”据此，靖江市人民医院的过错行为影响了高美芬病情发展的进程，侵害了高美芬对延续自身健康和提高生存可能性的期待利益，也在一定程度上降低了高美芬生存的可能性，一审法院将死亡赔偿金纳入赔偿范围并无不当，本院依法予以确认。关于争议焦点二，即一审认定的责任比例是否适当。根据金陵司法鉴定所的鉴定结论，靖江市人民医院对患者的诊疗行为存在过错，其过错与患者损害后果之间存在因果关系，原因力为次要因素。一审根据靖江市人民医院的过错程度，认定由其对患者死亡后果承担40%的赔偿责任亦无不当，本院依法予以确认。综上所述，靖江市人民医院的上诉请求不能成立，依法应予驳回；一审法院认定事实清楚，适用法律正确，本院予以维持。一审案件受理费计收有误，本院依法予以调整。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。一审案件受理费3938元，由靖江市人民医院负担2995元，印金国、印煜、高爱军负担943元，鉴定费21320元由靖江市人民医院负担；二审案件受理费1697元，由上诉人靖江市人民医院负担。本判决为终审判决。审判长 崔 民审判员 冯婧雅审判员 胡庆东二〇二〇年十一月十八日书记员 查菲菲