营口市鲅鱼圈区人民法院民 事 判 决 书（2020）辽0804民初4797号原告：马秀虹，女，1975年4月7日出生，汉族，黑龙江省齐齐哈尔市人，无业，现住营口市鲅鱼圈区。委托诉讼代理人：衣福臣，辽宁名崛律师事务所律师。被告：幸福人寿保险股份有限公司辽宁省分公司，住所地沈阳市浑**营盘北街**901-903-907。负责人：孙颜军，公司经理。委托诉讼代理人：张瀚，公司员工。原告马秀虹与被告幸福人寿保险股份有限公司辽宁省分公司保险合同纠纷一案，本院立案受理后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理，原告马秀虹的委托诉讼代理人衣福臣，被告幸福人寿保险股份有限公司辽宁省分公司的委托诉讼代理人张瀚到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告马秀虹向本院提出诉讼请求：1.请求判令被告向原告支付保险金10万元及利息（从2017年12月8日至2019年8月19日止按中国人民银行同期同类贷款利率计算，从2019年8月20日起至实际给付之日止按同期全国银行间同业拆借中心公布的贷款市场报价利率标准计算。）；2.请求判令被告承担本案诉讼费用。事实与理由：2017年5月20日，张俊友作为投保人向被告保险公司购买了一份人身保险，并签订了《人身保险合同》。被保险人为马秀虹，同时也是受益人。保险金额为10万元。2017年5月20日支付了保险费。险种为：幸福人生终身重大疾病保险。2017年11月29日经营口开发区中心医院确诊为左乳癌。出院后，原告向被告保险公司申请保险理赔，但被告一直未给付。因此，原告依法向贵法院起诉，请求支持原告的诉讼请求。被告幸福人寿保险股份有限公司辽宁省分公司辩称，1.我公司按照《保险法》规定及与原告签订的《人身保险合同》约定，依法做出解除保险合同、退还保险费的决定。事实及理由如下：2017年5月20日，原告其丈夫张俊友在我公司为其投保了《幸福人寿终身重大疾病保险》。原告于2018年1月4日到我公司提交《保险金给付申请书》申请理赔，我公司在收到相关理赔材料后，立即开展了理赔调查工作。经过调查发现，原告提供给我公司的就诊记录中的首次就诊时间为2017年11月23日，就诊地点为营口经济技术开发区中心医院；而原告实际上发现其左胸出现1.75cm*l.81cm*l.16cm直径大于1.5cm的肿块的医疗确认时间为2017年10月11日，相关医疗超声影像拍摄于华君医院。此款保险产品的生效日期是实际投保日期的180天后，即自原告投保日之后一天2017年5月21日起算，本合同应于2017年11月17日零时正式生效，观察期整180天。保险合同条款中“2.3保险责任（1)重大疾病保险金”中明确约定：“若被保险人于本主险合同生效日或最后复效日（以较迟者为准）起180日内（含第180日），发生下列情形之一的：①确诊患本条款附录所定义的重大疾病，②因与重大疾病相关的疾病就诊，我们不承担保险责任，无息退还本主险合同已交保险费，本主险合同效力终止。”同时合同中注释6对本条款中的“发病”做了如下解释：发病：指被保险人出现本主险合同所界定疾病的前兆或异常的身体状况，或巳经显现足以使一般人士引起注意并寻求诊断、治疗或护理的病症，但不包括本主险合同生效或恢复效力前的任何疾病或症状。原告2017年10月11日的医学影像中现实的肿块大小足以引起注意，同时，影像报告单中也明确给出“建议进一步检查”的诊断意见。因此，可以判断，被保险人出现症状的时间，即2017年10月11日，在本保险合同生效日2017年11月17日之前，根据合同约定，本合同效力终止，我公司不应该承担保险责任，遂按时履行退还保险费流程。2.原告存在故意隐瞒就医事实的行为，事实及理由如下：在2018年1月4日原告申请理赔后，我公司在理赔调查过程中对投保人与被保险人即原告其丈夫和原告本人进行了访谈。原告及其丈夫均表示，首次发现其左胸有异样的时间为2017年11月22日，是到营口经济技术开发区中心医院就诊的前一天。夫妻二人均未提及2017年10月11日到华君医院进行超声检查的情况。而后续调查发现该影像后，发现二人隐瞒了就医事实。《保险法》第二十一条规定：投保人、被保险人或者受益人知道保险事故发生后，应当及时通知保险人。故意或者因重大过失未及时通知。致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，保险人对无法确定的部分，不承担赔偿或者给付保险金的责任。《保险法》第二十二条规定：保险事故发生后，按照保险合同请求保险人赔偿或者给付保险金，投保人、被保险人或者受益人应当向保险人提供其所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料。根据上述法律规定可以看出，原告及其丈夫，即本保险合同的被保险人与投保人，未尽到对我公司的通知义务与协助义务，我公司做出的终止保险合同、返还保费的行为，是合理合法的，完全遵循《保险法》规定及双方《人身保险合同》约定。综上，我公司不应承担保险责任，请求人民法院依法驳回原告的诉讼请求。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人均无异议的证据，本院予以确认，并在卷佐证。当事人有异议的证据如下：1.被告提供的幸福人生终身重大疾病保险条款一份，证明我们在保险合同的注释六发病里面明确约定了发病不仅仅指确诊，而且是包括了已经显现，足以使一般人士引起注意并寻求诊断治疗或者护理的病症。原告在2017年10月11日做的超声检查。他肿块的大小已经足以引起注意。原告质证为本保险条款和我在保险公司投保时的保险条款不一致。首先第一点是保险责任是2.2条，他这个里头保险条款是2.3条。而且重大疾病保险也写的内容也不一致，我投保时的保险条款是发病并经医院确诊。而他提供的保险条款是180日后发病被医生和专科医院首次确诊，首次患病，他们的此条款是不一致的。本院对该证据不予采信，理由是与原告在被告投保时提供的保险条款不一致，应当以原告提供的为准（虽意思大概相同但略有差异）。2.被告提供的马秀虹、张俊友访谈笔录各一份，证明在马秀红的访谈笔录中明确他是说2017年11月20日，她老公也就是张俊友发现的，它有这个肿块，然后在张俊友的访谈笔录中是说到营口经济开发区中心医院就诊的前一天晚上，也就是11月22日发现这么一个病情，而实际上他们应该早就知道在2017年10月11日就已经出现了相关的症状。因此证明原告向被告隐瞒了他的病情事实，没有做到协助被告人理赔调查的义务。原告质证为对访谈笔录的真实性没有异议。该访谈笔录恰恰证明了投保人和被保险人是积极配合保险理赔的，陈述事实。对于2017年11月22日发现肿块和检查出肿块。对于妇女来说一般的都有乳腺增生，而且11月23日的超声波报告也并没有说明是患有癌症。只是发现肿块，多半回声，建议检查。这都属于正常的医疗程序。二、马秀虹并没有怠于行使治疗。一个月后发现继续疼发现有问题，进行了积极的治疗。并且在2017年12月8日经医院确诊为恶性肿瘤，而并不是根据保险责任的2.2条第一项重大疾病的约定。被保险人首次发病并经医院确诊才能在180天内才拒赔，2017年10月11日的超声波检查，并不是确认报告。本院对该证据真实性予以采信，理由为访谈笔录确系原告工作人员对原告及丈夫进行了询问。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：投保人张俊友与原告系夫妻关系。2017年5月20张俊友与被告签订《人身保险合同》，投保人为张俊友，被保险人为原告，险种名称为幸福人生终身重大疾病保险，保险期间为终身，交费期间为20年，基本保险金额为100000元，首期保费为2859元。合同签订当日，张俊友向被告支付首期保险费用。2017年5月21日保险合同生效。原告提供一份《幸福人寿保险股份有限公司幸福人生终身重大疾病保险条款》，第2.2条保险责任约定：在本主险合同有效期内，我们承担以下保险责任：1.重大疾病保险金。自本主险合同生效日或最后复效日（以较迟者为准）起180天后.被保险人首次发病并经医院确诊首次患一项或多项本条款附件所定义的重大疾病（但因遭受意外伤害事故导致的不受此180天限制），我们按本主险合同的基本保险金额给付重大疾病保险金，本主险合同效力终止。自本主险合同生效日或最后复效日（以较迟者为准）起180天内（含第180天），被保险人发生下列情形之一的：①重大疾病（名称和定义详见本条款附件），②因导致重大疾病的相关疾病就诊，我们不承担保险责任，无息返还本主合同已交保险费，本主险合同效力终止（但因遭受意外伤害事故导致上述两项情形之一的除外）。该保险条款对发病进行了解释，发病是指被保险人出现本主险合同所界定疾病的前兆或异常的身体状况，或已经显现足以使一般人士引起注意并寻求诊断、治疗或护理的病症，但不包括本主险合同生效或恢复效力前的任何疾病或症状。2017年10月11日原告马秀虹到营口经济技术开发区同济医院检查，该医院超声医学影像报告单列明检查部位为乳腺，超声所见：右侧乳腺腺体层较厚处约0.9cm，左侧乳腺腺体层较厚处约1.0cm，左乳外上象限见多处低回声区，较大范围约1.75*1.81*1.16cm,形态欠规则，边界尚清，内部回声欠均，内部见血流信号，可检测出动脉频谱。该诊断意见为：左乳多发低回声肿物（建议进一步检查）。2017年11月23日原告到营口经济技术开发区中心医院（营口市第六人民医院）进行彩色超声检查，检查部位为双侧乳腺，双腋下淋巴结常规，超声所见：双乳各层析清晰，导管未见扩张，左乳外上象限1-2点距乳头约0.7cm处见大小约1.72*2.1*1.2cn低回声结节，界清，形态不规则，内部回声欠均匀，内可见少许点带样强回声，CDFI：内课件点条样血流信号，RI：0.68。左乳外象限3-4点位置周边可见条状血流信号。左乳外下象限5点位置距乳头约1.8cm处见大小约0.4*0.24cm低回声结节，界清，内部回声均匀。右乳腺体层内未见明显占位××变。双侧腋下扫查未见明显异常肿大淋巴结。并住院治疗14天，于2017年12月7日出院，在当日该医院做出医学诊断证明书，诊断为：1.左乳腺癌；2.双肺结节待查；3.肝内血管瘤。2018年1月4日，原告向被告提出申请要求给付保险金。在正式提出赔偿保险金之前，被告对原告及其丈夫张俊友做了访谈笔录，二人均称是2017年11月22日发现得病的。后被告到华君医院将原告于2017年10月11日的超声医学报告单调出，通知原告拒付保险金。本院认为，投保人张俊友与被告保险公司签订的保险合同，是双方当事人的真实意思表示，其内容不违反法律或行政法规的强制性规定，合法有效，本院予以确认。双方应诚信履行合同约定的权利和义务。在本案中，张俊友为被保险人马秀虹在被告保险公司处投保了《幸福人生终身重大疾病保险》并按照约定向被告缴纳了保费，双方签订的保险合同于2017年5月21日生效。根据保险条款约定，自主保险合同生效日或最后复效日（以较迟者为准）起180天内（含第180天），被保险人因导致重大疾病的相关疾病就诊，被告保险公司不承担保险责任，无息返还本主合同已交保险费。马秀虹在2017年10月11日到营口经济技术开发区同济医院检查诊断意见为左乳多发低回声肿物（建议进一步检查），2017年12月7日原告经营口经济技术开发区中心医院诊断为左乳腺癌。原告于2017年10月11日的检查诊断意见即属于被告确诊为左乳腺癌的相关疾病就诊，故依据该条款被告保险公司无需向原告承担保险责任，故原告要求被告保险公司给付保险金的诉讼请求无事实及法律依据，本院不予支持。综上，依照《中华人民共和国合同法》第六条、依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条、《最高人民法院关于适用的解释》第九十条之规定，判决如下：驳回原告马秀虹的诉讼请求。案件受理费2300元，由原告马秀虹承担。如不服本判决，可在判决书送达之日起15日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于辽宁省营口市中级人民法院。审判员  霍建军二〇二〇年十一月四日法官助理路鑫书记员王丽梅附相关法条：《中华人民共和国合同法》第六条【诚实信用原则】当事人行使权利、履行义务应当遵循诚实信用原则。《中华人民共和国保险法》第十条：保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。投保人是指与保险人订立保险合同，并按照合同约定负有支付保险费义务的人。保险人是指与投保人订立保险合同，并按照合同约定承担赔偿或者给付保险金责任的保险公司。第十四条：保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。《最高人民法院关于适用的解释》。第九十条当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利的后果。