湖南省永州市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）湘11民终2465号上诉人（原审被告）：中国平安财产保险股份有限公司湖南分公司，住所地长沙市开福区芙蓉中路一段**华创国际广场**栋**。负责人：孙朝，该公司总经理。委托诉讼代理人：吴燕妮，北京浩天信和（长沙）律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：唐丽华，女，1990年1月19日出生，汉族，住湖南省永州市冷水滩区。被上诉人（原审原告）：邓旭平，男，1990年1月29日出生，汉族，住湖南省永州市冷水滩区。两被上诉人共同委托诉讼代理人：唐崇云，冷水滩区信德法律服务所法律工作者（特别授权）。上诉人中国平安财产保险股份有限公司湖南分公司因与被上诉人唐丽华、邓旭平保险合同纠纷一案，不服湖南省永州市冷水滩区人民法院作出的（2020）湘1103民初2140号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年9月3日立案后，依法组成合议庭审理了本案。因本案事实清楚，本院通过阅卷、询问等方式，不开庭进行了审理。上诉人中国平安财产保险股份有限公司湖南分公司的委托诉讼代理人吴燕妮，被上诉人邓旭平及两被被上诉人共同委托的诉讼代理人唐崇云到庭接受询问。本案现已审理终结。上诉人中国平安财产保险股份有限公司湖南分公司上诉请求：一、撤销湖南省永州市冷水滩区人民法院（2020）湘1103民初2140号民事判决；二、改判上诉人不承担保险责任，驳回两被上诉人的诉讼请求；三、本案一、二审诉讼费由两被上诉人承担。事实及理由:一、一审法院强行判令邓沐宸为被保险人，系事实认定不清，适用法律错误；二、被上诉人提供的《诊断证明书》及居民医学死亡证明书均未确定交通事故与邓沐宸死亡之间具有因果关系，一审法院自行认定邓沐宸之死与案涉交通事故具有因果关系，系事实认定不清；三、一审法院认定“因被保险人分娩造成被保险人身故的，保险人不承担保险责任”为格式条款、无效条款，系法律适用错误；四、一审将特别约定直接认定为格式条款及免责条款，系法律适用错误。被上诉人辩称，一、邓沐宸属于被保险人范畴，邓沐宸死亡与交通事故有因果关系；二、保险合同中的免责条款无效；三、一审认定事实清楚，适用法律正确，请求二审法院依法予以维持。唐丽华、邓旭平向一审法院起诉请求：1.请求判决被告向原告支付邓沐宸因意外伤害的医疗保险金15,692.85元及住院津贴100元；2.请求判决被告向原告支付邓沐宸因意外伤害身故保险金人民币500,000元；3.被告承担全部案件受理费。一审法院认定事实：2019年3月21日，原告邓旭平为湘ＭＡ××**小型普通客车在被告平安保险湖南分公司处投保购买平安附加意外伤害住院津贴保险、平安驾乘人员意外伤害保险，保险期限为2019年5月1日0时0分0秒起至2020年4月30日24时0分0秒止，其中意外住院津贴每人／份保额18000元，意外伤害身故和残疾每人／份保额500000元，意外伤害医疗每人／份保额70000元。2019年10月31日15时40分许，原告邓旭平驾驶（并搭乘邓银斌、孕妇唐丽华）车牌号为湘ＭＡ××**的小型普通客车从牛角坝镇沿冷普公路往冷水滩城区方向行驶，途经永州市冷水滩区××镇××路段超车时，与对向车道张贵元驾驶车牌号为湘Ｍ1××**的中型自卸货车发生碰撞，后又与同向后方由刘双洪驾驶的湘ＭＳ××**小型轿车发生刮碰，造成邓旭平、邓银斌、孕妇唐丽华、张贵元受伤，车辆受损的交通事故。永州市公安局交通警察支队凤凰园大队作出第xxxxxxxxxxxxxx号道路交通事故认定书，认定该事故由邓旭平承担主要责任，张贵元承担次要责任，刘双洪、邓银斌、唐丽华不承担责任。2019年10月31日18时56分，原告唐丽华因车祸后胎盘早剥于永州市中医医院剖宫产一活男婴，该男婴取名邓沐宸，邓沐宸娩出后重度窒息，复苏后立即转入市三医院新生儿科。2019年11月1日11时15分，邓沐宸因呼吸循环衰竭死亡。原告邓旭平、唐丽华向被告平安保险湖南分公司申请理赔，被告平安保险湖南分公司于2019年12月26日出具意外险及健康险拒赔通知书，认为邓沐宸2019年10月31日因事故在保单号1201084390064977××××下不属于保险责任，决定不予给付保险金，酿成本案纠纷。另查明，邓沐宸在永州市中医医院治疗花费医疗费230.85元，在永州市第三人民医院治疗花费医疗费15462元。一审法院认为：本案系保险合同纠纷，本案争议焦点为：1.邓沐宸是否属于被保险人范畴；2.若邓沐宸属于被保险人，理赔金额为多少。1.原告邓旭平与被告平安保险湖南分公司自愿订立中国平安财产保险股份有限公司平安全车驾乘险（白金版）保险合同，合同内容真实合法，属有效合同，双方均应全面履行。被告抗辩称，事故发生时，邓沐宸尚未出生，属于胎儿，不属于保险合同约定的被保险人范畴。根据《中华人民共和国民法总则》第十三条“自然人从出生时起到死亡时止，具有民事权利能力，依法享有民事权利，承担民事义务。”规定，本案中，原告唐丽华因车祸导致胎盘早剥，产下邓沐宸，邓沐宸出生时为活体，具有民事权利能力。邓沐宸因本次交通事故早产，这导致其出生后出现重度窒息等危险症状，后因呼吸循环衰竭而去世，邓沐宸之死与本次交通事故具有因果关系。邓沐宸虽然在事故发生车辆相撞时为胎儿，但本次交通事故所发生的结果并不仅指车辆发生碰撞的时刻，早产亦属于交通事故发生的结果，系交通事故后果的范畴，且其出生后为活体，故邓沐宸属于被保险人范畴。因此，对于被告平安保险湖南分公司的抗辩，一审法院依法不予采纳。2.原告邓旭平与被告平安保险湖南分公司签订的保险合同中对平安驾乘人员意外伤害保险中意外伤害身故和残疾的保额为500000元。被告平安保险湖南分公司抗辩称，依据保险条款第六条规定，被保险人妊娠、流产、分娩、疾病、药物过敏、中暑、猝死造成的被保险人身故、伤残或医疗费支出，保险人不承担给付保险金责任。根据《中华人民共和国保险法》第十九条“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同中的下列条款无效：（一）免除保险人依法应承担的义务或者加重投保人、被保险人责任的；（二）排除投保人、被保险人或者受益人依法享有的权利的。”规定，该条款属于采用保险人提供的格式条款订立的免除保险人依法应承担义务的条款，属于无效条款。对于被告的抗辩，一审法院依法不予采纳。被告平安保险湖南分公司还抗辩称，保险合同中的特别约定被保险人不满10周岁的，其意外伤害身故保险金额不得超过人民币20万元，该约定系严格遵守《中华人民共和国保险法》第三十三条、《关于父母为其未成年子女投保以死亡为给付保险金条件人身保险有关问题的通知》第一条规定。本案中，原告投保的系平安全车驾乘险，被保险人系湘ＭＡ××**车辆上的驾乘人员，被保险人具有一定的不特定性，不属于父母为其未成年子女投保以死亡为给付保险金条件的人身保险的情形。根据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”第十九条《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条第一款“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”规定，首先，该特别约定属于格式条款，且系减轻保险人责任，保险人应当作出足以引起投保人注意的提示，并以书面或口头形式向投保人作出明确说明。现该保险合同上的特别约定并未有足以引起注意的提示，被告平安保险湖南分公司也未提供证据证明其向原告邓旭平以书面或口头形式作出明确说明。其次，该条款属于采用保险人提供的格式条款订立的免除保险人依法应承担义务的条款，属于无效条款。故对于被告平安保险湖南分公司的抗辩，一审法院依法不予支持。因此，对于原告主张要求被告支付邓沐宸因意外伤害的医疗保险金15692.85元、住院津贴100元及因意外伤害身故保险金人民币500000元的诉讼请求，一审法院依法予以支持。综上，依据《中华人民共和国民法总则》第十三条、第十五条，《中华人民共和国保险法》第二条、第十一条、第十七条、第十九条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条之规定，判决：一、被告中国平安财产保险股份有限公司湖南分公司于本判决生效之日起十日内向原告唐丽华、邓旭平支付平安附加意外伤害住院津贴保险金额100元；二、被告中国平安财产保险股份有限公司湖南分公司于本判决生效之日起十日内向原告唐丽华、邓旭平支付平安驾乘人员意外伤害保险金额515692.85元（其中意外伤害身故保险金金额为500000元，意外伤害医疗保险金金额为15692.85元）。案件受理费8958元，减半收取4479元，由被告中国平安财产保险股份有限公司湖南分公司负担。二审期间，当事人没有提交新证据。本院二审对一审法院认定的事实予以确认。本院认为，本案二审争议焦点为：一、邓沐宸是否具备被保险人资格；二、邓沐宸死亡与案涉交通事故是否存在因果关系。关于邓沐宸是否具备被保险人资格。《中华人民共和国民法总则》第十三条规定：“自然人从出生时起到死亡时止，具有民事权利能力，依法享有民事权利，承担民事义务。”邓沐宸出生后具有生命体征，应依法享有民事权利，其具备被保险人资格。关于邓沐宸死亡是否与案涉交通事故有因果关系，2019年10月31日15时40分许案涉交通事故发生，2019年10月31日18时56分，唐丽华因车祸后胎盘早剥于永州市中医医院剖宫产下活男婴邓沐宸，其娩出时尚不满32周，娩出后重度窒息，于2019年11月1日11时15分因呼吸循环衰竭死亡。按照一般医学常识，32周出生的婴儿尚未足月，本案唐丽华在事故发生后入院治疗，腹中胎儿因此未足月即娩出，此时婴儿的身体器官尚未发育完全，故本院认为邓沐宸死亡与案涉交通事故有因果关系。上诉人称二者之间不存在因果关系，该主张没有事实依据，本院不予支持。综上所述，上诉人中国平安财产保险股份有限公司湖南分公司的上诉请求不能成立，一审认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。本案二审案件受理费8958元，由上诉人中国平安财产保险股份有限公司湖南分公司负担。本判决为终审判决。审判长  王兰青审判员  陈久余审判员  宋争文二〇二〇年十一月二十三日法官助理唐玉萍书记员鲁艳雨附相关法律条文：《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；（三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；（四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。