陕西省定边县人民法院民 事 判 决 书 （2020）陕0825民初5585号 原告冯建华，女，汉族，1969年1月13日出生，现住定边县定边镇南大街兴源南区10-1-602室，农民。身份证号612726196901132727委托代理人崔占华，系陕西金赞律师事务所律师。被告中国太平洋人寿保险股份有限公司榆林中心支公司。住所地：榆林市榆阳区长城路与西一路东北角榆阳镇永乐西村2#综合办公楼及翰庭大厦七楼、五楼。负责人刘飞，系该公司总经理。委托代理人白小军，系该公司员工。原告冯建华诉被告中国太平洋人寿保险股份有限公司榆林中心支公司保险合同纠纷一案，本院于2020年8月24日受理后，依法由审判员刘建海适用简易程序于2020年10月21日公开开庭进行了审理。原告冯建华及其委托代理人崔占华、被告委托代理人白小军到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告诉称，原告丈夫邹柏伸生前系延长油田定边采油厂采油工。2014年1月邹柏伸持有效身份证件在被告处购买了《个人人身意外伤害保险》，具体险种为“祥宁幸福意外伤害保障计划”保险，保险期间为一年一保，邹柏伸连续投保。2019年1月又续保，保险期间从2019年1月16日零时起至2020年1月15日24时止。2019年11月16日邹柏伸从定边采油厂姬塬采油队郭崾先采油站的5462井出发到姬塬镇购买生活用品，下午返回5462井场，途径二塬子一处崖畔时，不慎从崖畔摔下致成重伤，后经抢救无效死亡。事发后，原告与被告就保险赔偿问题进行协商，但被告给出的结论是邹柏伸投保身份与实际不符拒绝赔偿。原告认为，邹柏伸持有效身份证件购买保险，这也是被告要求提供的有效证件。邹柏伸发生意外后，被告又借口邹柏伸是采油工人，变更了身份未及时申报。此种说法原告无法认可，邹柏伸购买保险时被告工作人员只要求提供身份证件即行办理，邹柏伸投保前和发生意外时身份并没有发生任何变化，邹柏伸就是邹柏伸，就是个采油厂的农民工，他的身份是不可能改变的，他的身份证件也不会因此而变换。被告拒绝赔偿显属推卸责任，违背合同约定，被告的违约致原告的合法权益受到侵害。原告在交涉无果的情况下，只好依法提起诉讼，请求依法判决被告赔付原告丈夫死亡意外伤害保险金100000元，并由被告承担本案诉讼费用。原告向法庭提交以下证据：一、中国太平洋人寿保险股份有限公司榆林中心支公司个人人身保险单1张、中国太平洋人寿保险股份有限公司榆林中心支公司保险费专用收款凭证1张。证明2014年1月16日原告丈夫邹柏伸在被告处购买了祥宁幸福保险意外伤害保障计划险，包含意外伤害医疗、意外伤害身故、残疾等，保险金额100000元，保险单明确注明除港、澳、台地区外适用中华人民共和国所有公民。保险费专用收款凭证可以证明从2014年开始邹柏伸联连续6年投保，到2020年1月16日共投保了六期保险，所举证据是第六期保险单，有效期至2020年1月16日。第六期险种包含三种，其中包含金佑人身终身寿险分红型、附加金佑人身提前给付重大疾病保险、祥宁幸福保意外伤害保障计划险，每年保险费是6760元。同时证明事故发生在保险期间内。二、邹柏伸的身份证复印件1张、冯建华身份证复印件1张、户口本1本。证明投保人邹柏伸与原告冯建华系夫妻关系，是本案的权利当事人。三、榆林市人力资源和社会保障局出具的工伤认定决定书一份（榆人社伤险决字[2019]1940号）、居民死亡医学证明（推断）书及居民死亡殡葬证1张。证明2019年11月16日邹柏伸在姬塬镇二塬子一处崖畔不慎从崖畔摔下致成重伤，经抢救无效死亡，邹柏伸是因为意外死亡。被告辩称，邹柏伸，男，1970年11月8日出生，榆林市定边县人。2014年1月16日在被告处投保金佑人生终身寿险，保额103000元，同时投保祥宁幸福保意外伤害保险，保额100000元，保险期间自2014年1月16日起至2020年1月15日止。原告请求被告支付保险金100000元，根据被告与邹柏伸签订的《祥宁幸福保意外伤害保障计划》6.其他需要关注的事项6.3职业或工种的确定与变更，被告按照事先公布的职业分类表确定被保险人的职业分类，可以通过被告公司网站、服务热线或服务场所工作人员查询到此表。在合同约定的保险责任有效期内，若被保险人变更其职业或工种，投保人或被保险人应于职业或工种变更之日起10日内以书面形式通知被告。被保险人变更后的职业或者工种，依照被告的职业分类其危险程度增加而未依前款约定通知被告而发生保险事故的，被告按其原收保险费与应收保险费的比例计算并给付保险金。被保险人变更后的职业或者工种，依照被告的职业分类其危险程度降低而未依前款约定通知被告而发生保险事故的，被告按保险事故发生当时保险单所载保险金额给付保险金。邹柏伸投保时填写的职业为农民，（该事实情况有投保单证实），被告公司按照农民这一职业类别对应的费率承保并收取保费。邹柏伸发生事故时，其职业为油井看护工，职业的变更并未按照合同约定变更之日起10日内以书面形式通知被告。其发生事故时所从事的职业，属于三类职业，属于保险合同约定的拒保类职业，故被告依照合同约定作出的理赔决定合理、合法，应受法律保护。综上所述，被告认为原告的诉请于法无据，恳请法院在查明事实的基础上，驳回原告的诉讼请求，维护被告的合法权益。被告向法庭提交以下证据： 一、综合意外伤害保险条款。证明双方签订保险合同的内容，双方约定的保险责任范围，该条款在被告公司网站及网页对外公开平台均可查询。二、理赔领款通知书。证明被告已按照合同约定给付了金佑人身意外身故保险金及意外身故关爱金，给付金额为112123.49元，由原告领取。三、理赔决定通知书。证明被告已经将剩余保费8.82元退还至原告账户，因邹柏伸出险时属于拒保类，不在承保范围，依据合同约定向原告退还剩余保险金并邮寄送达。四、电子投保确认书。证明邹柏伸本人签字确认并抄录风险提示语，内容为：本人已阅读保险条款，产品说明书和投保提示书，了解本产品的特点和保单收益的不确定性。说明了解保险合同条款。五、赔偿协议1份。证明邹柏伸的职业为油井采油工。六、职业类别表。证明邹柏伸属于三类职业，且该职业类别表在被告公司网站及柜面均可查询。经庭审质证，被告对原告所举的第一组证据真实性及证明目的均无异议。对第二组证据真实性无异议，对证明目的有异议，原告未提供结婚证，无法证明是法定夫妻关系。对第三组证据中的工伤认定决定书真实性无异议，该证据恰好证明邹柏伸职业为采油工人；对居民死亡医学证明（推断）书及居民死亡殡葬证无异议，能证实邹柏伸死亡的事实。原告对被告所举的第一组证据真实性无异议，对证明目的有异议，因为该条款是被告单方制定，也不是国家的法律或规章，非双方约定，对原告不具有约束力。对第二组证据真实性无异议，但这是被告自行制作的单据，不能作为证据；对证明目的也有异议，因为原告没有领取这笔款项，这是另外一笔保险项目，与本案没有关系。对第三组证据不予认可，因为证据形式不符合规定，是复印件，原告未曾见过；对证明目的有异议，是被告单方制作，不能作为拒赔的理由和证据，退还的保险金8.82元原告也未收到过，恰巧证明在死亡前收取，死亡后退还，证明保险关系的存在，否则退还的是200元不是8.82元。对第四组证据因为是复印件，不符合证据形式要件，对真实性不予认可，对证明目的也有异议，该证据与本案没有关联性。对第五组证据的真实性无异议，对证明目的有异议，邹柏伸是采油工不假，但是与职业划分类别不相符，职业划分类别是在保险合同之外被告方单方制定，不具有国家法定职业分类的公认，对社会及当事人没有任何约束力。对第六组证据真实性无异议，对证明目的有异议，这是被告自行划分的职业分类，不是公认条款也不是国家法定分类，对社会及当事人没有任何约束力。同时被告在职业分类中邹柏伸是钻油工人，而邹柏伸实际是采油工，不是一个性质。本院对原、被告提交的证据作如下认定，原告所举的三组证据均客观存在，且被告对证据的真实性均无异议，故对证据的真实性予以确认。被告所举的第一、四、五、六组证据均客观存在，且原告对证据的真实性无异议，故对证据的真实性予以确认。被告所举的第二、三组证据，系被告单方出具，不能证明原告已领取相关款项的事实，故对证明目的不予确认。本院根据当事人的陈述、举证、质证及认证查明以下事实，邹柏伸（已故）系原告冯建华的丈夫。2014年1月16日，邹柏伸在被告处为其本人投保了金佑人生终身寿险（分红型）Ｂ款（2014版）、附加金佑人生提前给付重大疾病保险Ｂ款（2014版），保险金额为103000元，保险期间为终身，交费年限为15年，交费方式为年交。邹柏伸同时还投保了祥宁幸福保意外伤害保障计划，意外伤害医疗保险金额为4000元、意外伤害身故、残疾保险金额为100000元，保险期间为一年。之后邹柏伸连续投保六年，保险期间自2014年1月16日零时起至2020年1月15日二十四时止，保险合同约定的身故受益人为配偶冯建华，受益比例为100%。2019年11月16日，邹柏伸从定边采油厂姬塬采油队郭崾先采油站5462井场到姬塬镇采购生活用品，下午步行返回井场时，途径二塬子村附近，不慎从废弃旧窑洞上坠落，后经抢救无效死亡。事发后，原告向被告申请保险理赔，被告以邹柏伸发生事故时所从事的职业与投保时的职业不符为由，拒绝理赔。原告因此诉至本院。另查明，邹柏伸投保时在个人人身保险投保单上填写的职业（工种）为农民。邹柏伸死亡时其职业为延长油田股份有限公司定边采油厂工人。本院认为，邹柏伸生前为其本人在被告处投保了险种为“祥宁幸福保意外伤害保障计划”的个人人身保险，并按约交纳了保险费，双方形成了合法有效的保险合同关系，该保险合同受法律保护。被保险人邹柏伸因意外导致身故，被告应当按照保险合同约定承担保险责任。原告作为保险合同约定的身故受益人，其要求被告给付意外伤害身故保险金的诉请，有事实和法律依据，本院予以支持。被告抗辩邹柏伸发生事故时的职业与其投保时的职业不符，其发生事故时所从事的职业类别属于保险合同约定的拒保类职业，故不承担给付保险金的责任。从原、被告提交的保险单、投保单来看，均未载明投保人在保险期内变更职业需通知保险人，以及哪些职业不属于该保险承保范围，被告也无证据证明双方在签订保险合同时已就保险条款中关于职业类别变更后保险人可能拒保的情形向原告作了充分解释和说明。依据《保险法》第十七条第二款的规定“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未做提示或明确说明的，该条款不产生效力。”故被告的抗辩理由不能成立，本院不予采信。据此，本院依照《中华人民共和国保险法》第十三条、第十四条、第十七条之规定，判决如下：由被告中国太平洋人寿保险股份有限公司榆林中心支公司于判决生效之日起五日内向原告冯建华给付邹柏伸投保的祥宁幸福保意外伤害保障计划约定的意外伤害身故保险金100000元。如未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1150元，由被告中国太平洋人寿保险股份有限公司榆林中心支公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于陕西省榆林市中级人民法院。                            审 判 员  刘建海                          二〇二〇年十一月二十三日                            书  记  员    白 瑞   1