广东省广州市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）粤01民终21071号上诉人（原审原告）：廖丽芬，女，汉族，住广东省河源市源城区。监护人：曾某，男，汉族，系廖丽芬的儿子。委托诉讼代理人：卢小琴，广东法制盛邦律师事务所律师。委托诉讼代理人：陈色伟，广东法制盛邦律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：暨南大学附属第一医院（广州华侨医院），住所地广东省广州市黄埔大道**。法定代表人：徐安定，职务院长。委托诉讼代理人：林晓军，广东永航律师事务所律师。委托诉讼代理人：李进义，男，汉族，该院员工。上诉人廖丽芬与被上诉人暨南大学附属第一医院（广州华侨医院）（以下简称华侨医院）因医疗损害责任纠纷一案，不服广东省广州市天河区人民法院（2020）粤0106民初976号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。廖丽芬上诉请求：1.撤销一审判决，改判华侨医院赔偿廖丽芬医疗费、交通费、护理费、残疾赔偿金、住院伙食补助费、被扶养人生活费、残疾器具费、营养费、精神损害抚慰金共计812658.87元；2.华侨医院承担一、二审诉讼费。事实和理由：一、华侨医院未尽谨慎的注意义务，存在严重诊疗过错，是导致廖丽芬成为植物人的直接原因，且湖南省湘雅司法鉴定中心司法鉴定意见书已经认定华侨医院存在过错，与廖丽芬缺血缺氧性脑病存在因果关系，参与度为主要原因方，故华侨医院应承担90%以上的赔偿责任。廖丽芬及家属无任何过错，积极配合治疗，不应承担责任。2018年12月29日之后的医疗费，华侨医院卡住医保报销，导致廖丽芬多承担医疗费。二、2018年9月25日至12月29日的医疗费已经医保报销397031.97元，个人自负115669.8元，华侨医院代为支付的医疗费为115669.8元，并非397031.97元，一审判决按397031.97元的20%比例由廖丽芬承担不合法不合理。三、一审判决交通费明显过低。廖丽芬的丈夫、女儿在深圳工作生活，儿子在广州花都居住，探望廖丽芬必然产生交通费，按照《广东省道路交通事故损害赔偿项目计算标准（试行）》市内交通费30元/天×住院天数，异地按发票计算，廖丽芬已将交通费发票提交给一审法院，一审法院认定交通费7155元过低。四、一审判决精神损害抚慰金偏低。五、一审判决营养费10000元过低，应按30元/天计算569天，合计17070元。华侨医院答辩称，服从一审判决。廖丽芬向一审法院提出诉讼请求：一、华侨医院支付1.医疗费25000元；2.交通费24225元；3.护理费4800元；4.残疾赔偿金841320元；5.住院伙食补助费56900元；6.被扶养人生活费24062.5元；7.精神损害抚慰金100000元；8.残疾器具费7116.84元；9.营养费25000元；以上合计1108424元。二、华侨医院每年12月15日前按实际发生支付廖丽芬医护费和护理费、残疾辅助器具费、营养费、交通费、住院伙食补助费。三、华侨医院承担本案诉讼费和鉴定费。华侨医院在一审中辩称：一、请求驳回廖丽芬对华侨医院不合理的诉讼请求，华侨医院承担的责任比例不应超过65%；二、案件受理费、鉴定费华侨医院按不超过65%的责任比例承担。华侨医院对廖丽芬的诊疗基本符合常规、规范。湖南省湘雅司法鉴定中心的鉴定结论并未充分考虑医学的风险性和局限性，所作出的结论加重了华侨医院理应承担的赔偿责任，根据公平原则和考虑医学的局限性及风险性华侨医院应承担的责任比例不应超过65%。1.廖丽芬甲状腺术后出血量大且迅猛，压迫双侧颈总动脉导致脑急性缺血，压迫气管是危及生命的直接原因。2.廖丽芬的甲亢疾病，造成其心、脑供血长期处于临界状态，是预后不良的基础原因。3.华侨医院对廖丽芬的病情变化发现、治疗和抢救及时，抢救措施符合规范。医学是一门经验性学科，存在相当大的局限性和风险性，鉴此，请法庭进一步明确责任划分时能予以充分考虑医学之局限性和风险性，华侨医院理应承担的责任比例不应超过65%。廖丽芬的医疗费目前没有实际结算，请求在医疗费剔除医保部分后，自付部分按照责任比例承担，目前还在医疗过程中，费用尚费结算。具体到廖丽芬新的诉讼请求：1.医疗费，华侨医院对计算标准有异议，本案至今实际上没有实际结算，还产生了80多万元的医疗费，25000元押金没有看到原件，请求法庭予以处理，同时考虑到本案中廖丽芬是城镇居民，应该有相应的医保，请求法院剔除医保部分后按照自付部分判决。2.交通费，对于有实际交通票据的真实性没有异议，可以作为标准，除了实际交通费外，还另外提出按照每天30元计算，华侨医院认为没有法律依据，也并没有提供相应的票据，所以不同意每天30元的计算。3.护理费，对于4800元真实性予以确认。4.残疾赔偿金、住院伙食补助费，对其计算标准没有异议。5.被扶养人生活费，有异议，华侨医院没有看到被抚养人的实际生活及证明情况。6.关于营养费，有异议，没有相应营养费票据。7.其他都可以作为计算标准。一审法院经审理查明：2018年9月25日，廖丽芬因甲状腺功能亢进症10年入华侨医院处诊治，诊断为甲状腺毒症伴有毒性多结节性甲状腺肿。2018年9月28日，廖丽芬行甲状腺双叶近全切除、峡部锥状叶切除、双侧喉返神经探查术，术后出现颈部伤口出血、呼吸困难、予行探查止血术，经持续治疗患者意识状态无改善，持续昏迷状。根据病历记录，廖丽芬具体治疗情况如下：入院日期：2018年9月25日。出院日期：2018年12月29日。主诉：甲状腺功能亢进症10年。查体：气管尚居中，左叶甲状腺Ⅱ度肿大，右叶甲状腺Ⅲ度肿大，右叶可触及一大小1.5×1.2cm肿物，质韧，与周围边界尚清。甲状腺听诊未闻及杂音，甲状腺双叶未扪及异常。双手平举试验（一），腱反射正常。治疗经过：入院后于2018年9月28日行甲状腺双叶近全切除、峡部锥状叶切除、双侧喉返神经探查术，术后伤口出血，予行甲状腺术后伤口出血探查止血术。术后转ICU病区，予气管插管接呼吸机辅助通气，冰帽降温脑保护，高级生命支持，当晚头颅CT检查：左侧额叶低密度影，考虑软化灶并局部脑组织萎缩。经过治疗生命体征平稳，但意识状态无改善。9月28日12：00-15：35分在气管插管全麻下行甲状腺双叶近全切除、峡部、锥状叶切除、双侧喉返神经探查术，病理为结节性甲状腺肿，15:45分送复苏室，医嘱术后应当特别注意观察事项：颈部有无肿胀、呼吸情况和其他生命体征，以及麻醉副反应。16:11分廖丽芬神志清醒，自主呼吸恢复，血氧饱和度99%，血压120/73mmHg，心率62次/分，引流瓶见10ml血液，予以拔除气管导管；16:24分出现紫绀；16:27分颈部迅速肿大，紫绀加重，呼吸心跳骤停，予心肺复苏，16:33分行血肿切开减压，切开见黑色血块涌出，清除血块与血液200ml，后见一束红色血液喷出；16:36分再次予气管插管成功，呼吸机辅助通气；16:39分恢复心跳，双侧瞳孔对等大4mm，对光反射稍迟钝。16:45分在全麻插管（使用内窥镜）下分行甲状腺术后伤口出血探查止血术，见颈前肌肉前方间隙、甲状腺窝均有较多血凝块，清除颈部积血300ml，术后送ICU监护。术后特别观察事项：密切监测生命体征等各项指标，注意颈部情况及引流管引流量，注意有无低血钙出现。9月29日复查头颅CT大致同前，未见新发病灶。9月30日脑电图示：普遍慢波，考虑缺血缺氧性损害。10月2日甲状腺功能示FT3、FT4低下，TSH正常，甲状腺功能低下，予优甲乐治疗，血钙低于正常值，考虑甲状旁腺功能低下，予鼻饲罗盖全、静脉补葡萄糖酸钙等补钙处理。10月5日头颅MR示：1.双侧基底节半球皮质弥散受限，结合病史考虑缺血缺氧性脑损伤；2.左侧额叶软化并胶质增生、局部脑组织萎缩；3.左侧大脑中动脉起始部及左侧大脑前动脉A1段局部狭窄，左侧大脑中动脉明显较对侧细小并显影浅淡；4.鞍上池下疝，部分性空泡蝶鞍；双侧乳突炎；5.颈椎轻度退行性变并椎间盘变性；6.C5/6、6/7椎间盘轻度突出。10月5日头颅MR：1.双侧大脑半球皮质弥散受限，结合病史考虑缺血缺氧性脑损伤；2.左侧额叶软化灶并胶质增生、局部脑组织萎缩；3.左侧大脑中动脉起始部及左侧大脑前动脉A1段局部狭窄，左侧大脑中动脉明显较对侧细小并显影浅淡；4.鞍上池下疝，部分性空泡蝶鞍；双侧乳突炎……。仍行高血氧及康复理疗。于2018年11月2日行气管切开术。出院情况：患者昏迷，自动睁眼，无意识，无法语言交流及指令动作，体温无发热，生命征平稳，留置气管切开套管，气道痰不多。出院诊断：1.缺氧缺血性脑病；2.甲状腺毒症伴有毒性多结节性甲状腺肿；3.甲状腺近全切除术后；4.甲状腺术后伤口出血；5.左侧额叶陈旧性脑梗死；6.大脑动脉狭窄；7.肺部感染；8.心律失常。2018年12月29日出院。出院情况：昏迷，自动睁眼，无意识，无法语言交流及指令动作，体温无发热、生命体征平稳、留置气管切开套管，气道痰不多。出院医嘱：继续住院治疗。廖丽芬向一审法院申请对本案进行医疗损害鉴定，一审法院依法委托湖南省湘雅司法鉴定中心鉴定对华侨医院对廖丽芬的诊疗过程进行医疗损害鉴定，包括诊疗过程华侨医院的诊疗行为是否存在过错、过错参与度、过错与损害后果是否存在因果关系。廖丽芬支出了医疗损害鉴定费6530元。该鉴定中心于2019年7月29日出具湘雅司鉴中心[2019]临鉴字第Y52号《司法鉴定意见书》，记载以下内容：关于医疗过错及因果关系、参与度。16时11分廖丽芬神志清醒后，复苏室护士观察其自主呼吸恢复，SP0299%，BP120/73mmHg，心率62次/分，伤口敷料无渗血，引流瓶见少量血液（10ml左右），予以拔除气管导管，给予面罩给氧，无明显过错。甲状腺术后早期出血，常因甲状腺血管结扎后松脱或广泛渗血所致。对早期出血病人应先解除呼吸困难，病情危重者应就地抢救，利用气管切开包打开创口取出血块，直达气管，必要时行气管穿刺或切开，以保持呼吸道通畅。如果时间许可，立即送手术室止血清创，并据恢复情况决定是否做气管切开术。预防措施主要考虑术中操作仔细，止血彻底、丝线的粗细由结扎血管的口径而定。结合本案送检病历资料中抢救记录记载（16时33分耳鼻喉科医师成功行血肿切开减压，清除血肿后见一束红色血液喷出），华侨医院在为廖丽芬行甲状腺双叶近全切除、峡部锥状切除、双侧喉返神经探查术中，止血不可靠，存在过错；廖丽芬甲状腺术后在复苏室清醒后13分钟开始出现缺氧表现，清醒后16分钟发现颈部迅速肿大，面罩加压给氧困难，医方处置颈部血肿时间在清醒后22分钟，气管插管成功在清醒后27分钟。在上述过程中，华侨医院在观察到廖丽芬颈部血肿压迫后，未及时解除气道压迫以恢复通气，存在过错。鉴定意见为：华侨医院在对廖丽芬的诊疗过程中，术中止血不可靠，术后出现颈部血肿后清除血肿不及时，存在过错，上述过错与廖丽芬缺血缺氧性脑病存在因果关系，参与度为主要原因力。对于湖南省湘雅司法鉴定中心《司法鉴定意见书》，廖丽芬、华侨医院质证意见如下：廖丽芬：真实性、合法性、关联性没有异议，廖丽芬认为华侨医院应该承担全部责任；华侨医院：真实性、合法性没有异议，关联性，华侨医院认为鉴定书当时并没有充分考虑医学的风险性和局限性、所作出的结论加重了华侨医院的责任。廖丽芬向一审法院申请对本案进行伤残情况鉴定，一审法院依法委托南方医科大学司法鉴定中心进行。2019年11月27日，南方医科大学司法鉴定中心出具南方医大司法鉴定中心[2019]临鉴定字第1688号《司法鉴定意见书》鉴定意见为1.廖丽芬缺血缺氧性脑病致持续昏迷状态的伤残程度为一级。2.目前廖丽芬属完全护理依赖。3.建议结案时给予廖丽芬后续康复治疗费用为两年内，每月3000元。廖丽芬为此支付鉴定费4172元。对于南方医科大学司法鉴定中心《司法鉴定意见书》，廖丽芬、华侨医院质证意见如下：廖丽芬：真实性、合法性、关联性没有异议，但认为后续治疗费跟廖丽芬的实际治疗费差距很大，廖丽芬现在每天的治疗费1400元/左右，每月40000多元，按照鉴定的标准差距太大；华侨医院：真实性、合法性没有异议，关联性，关于后续康复治疗费每月3000元，华侨医院有异议，因为每月3000元是否包括自费、医保部分没有写得特别清楚。廖丽芬陈述的每天费用都是1400元，应该没有这么多，时间应该以最近二个月的费用为准。一审法院另查，廖丽芬母亲李兰娇，1941年11月5日出生，至廖丽芬定残之日年满78周岁；佛山市南海区社会保险基金管理局在2019年5月12日出具《不予受理告知书》，载明因李兰娇从未在本统筹区参保基本养老保险。根据廖丽芬提交的广东省河源市源城区公证处于2006年11月5日出具的《继承权公证书》得出：李兰娇与廖捷步（已去世），生育包括廖丽芬在内的子女共六人。一审法院认为，公民的生命健康权受法律保护。本案争议焦点在于：一、华侨医院的过错和责任比例；二、具体损失的认定。关于焦点一。根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定：患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案中，湖南省湘雅司法鉴定中心出具的《司法鉴定意见书》，是该鉴定机构依法定程序组织医患双方听证，并通过对医患双方提交的证据材料进行专业分析形成的意见，华侨医院虽对该鉴定意见书部分不予认可，但未提出足够的证据予以反驳，故一审法院对该《司法鉴定意见书》予以采纳。根据一审法院查明的事实及上述鉴定意见可知，华侨医院在对廖丽芬的诊疗过程中，术中止血不可靠，术后出现颈部血肿后清除血肿不及时，存在过错，上述过错与廖丽芬缺血缺氧性脑病存在因果关系，参与度为主要原因力，故华侨医院应当承担相应的赔偿责任。最后，考虑华侨医院予以拔除气管导管，给予面罩给氧，无明显过错；廖丽芬自身病情发展，此也是导致损害后果的主要因素。综上，综合考虑廖丽芬病情以及华侨医院过错程度、性质、原因力的大小，一审法院认定华侨医院对廖丽芬承担80%的赔偿责任。关于焦点二。结合廖丽芬主张的各项赔偿项目，廖丽芬举证、华侨医院质证以及一审法院查明认定综述如下：1.医疗费：廖丽芬主张25000元为其自付，之后产生的医疗费未支付。华侨医院一审庭后经核算后，于2020年5月18日书面回复法庭：廖丽芬2018年9月25日至2018年12月29日共发生的医疗费总金额为397031.97元；廖丽芬2018年12月29日至2020年4月28日共发生的医疗费总金额为830594.48元；由于廖丽芬住院时间较长，金额较大，且廖丽芬户籍所在地河源市医保政策与广州市不相同，无法核实廖丽芬上述医疗费部分可报销数额。廖丽芬对医疗费总金额的真实性、合法性无异议。一审法院认定廖丽芬的医疗费截至2020年4月28日为1227626.45元（397031.97元+830594.48元），廖丽芬仅需承担其中的20%即245525.29元，廖丽芬已自付25000元，其余均由华侨医院承担。关于华侨医院答辩的医保问题，因医保报销数额不确定，即使报销后，对应的医疗保险服务管理局亦可予以追偿，故一审法院对华侨医院的答辩不予采信。2.交通费：结合廖丽芬票据，即实际支出情况，一审法院支持7155元。3.护理费:廖丽芬主张4800元，华侨医院无异议，一审法院予以支持。4.残疾赔偿金：廖丽芬主张841320元，华侨医院无异议，结合廖丽芬伤残等级情况，一审法院予以支持。5.住院伙食补助费：廖丽芬主张56900元，华侨医院无异议，结合廖丽芬住院情况，一审法院予以支持。6.被扶养人生活费：廖丽芬母亲至廖丽芬定残之日年满78周岁，由廖丽芬在内的子女6人扶养，计算5年为24062.5元（28875元/年×5年÷6）。7.精神损害抚慰金：考虑廖丽芬的伤情及华侨医院的过错程度，一审法院酌情支持80000元。8.残疾器具费：廖丽芬主张7116.84元，华侨医院无异议，一审法院予以支持。9.营养费：一审法院酌情支持10000元。10.关于后续治疗费问题：因廖丽芬、华侨医院均对南方医科大学司法鉴定中心《司法鉴定意见书》中关于后续治疗费的鉴定意见不予认可，考虑到廖丽芬病情的发展，该费用可待实际发生后，廖丽芬另行主张，故一审法院暂不调处。11.其他应当说明的情况：华侨医院于2020年5月18日书面回复法庭：廖丽芬的医疗费每日清单中显示的护理费属于医疗护理费用，不是生活护理费用；华侨医院自2019年1月19日起专门聘请广东哲茂物业管理有限公司的生活助理负责廖丽芬的生活护理工作，按照180元/天计算，截止至2020年4月28日共466天，已经实际支付83880元，且已经预付生活护理费至2020年7月11日。广州哲茂物业管理有限公司出具证明，证明上述情况属实。廖丽芬对广州哲茂物业管理有限公司出具证明的真实性、合法性有异议，同意按100元/天计算。因华侨医院并未安排护工针对廖丽芬一个人服务，而是整个科室所有病人。一审法院采信廖丽芬的主张，按照100元/天计算生活护理费用，从2019年1月19日至2020年4月28日，共466天，合计46600元，廖丽芬需自行承担其中20%即9320元。上述除医疗费、精神损害抚慰金以外廖丽芬的损失共计951354.34元（7155元＋4800元＋841320元＋56900元＋24062.5元＋7116.84元＋10000元），由华侨医院向廖丽芬赔偿其中的80%即761083.47元（951354.34元×80%），加上精神损害抚慰金80000元，华侨医院应向廖丽芬赔偿共计841083.47元。因医疗费并未发生实际结算，廖丽芬需要自行承担的医疗费为245525.29元，廖丽芬已自付25000元。一审法院认定廖丽芬需要自行承担的生活护理费9320元，华侨医院已足额支付。为避免诉累，一审法院予以冲抵，核算最后华侨医院应向廖丽芬赔偿共计611238.18元（841083.47元-245525.29元+25000元-9320元）。综上所述，一审法院依照《中华人民共和国侵权责任法》第二条、第十六条、第二十二条、第五十四条、第五十七条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条、第二十六条、第二十八条、第三十五条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，作出如下判决：一、暨南大学附属第一医院（广州华侨医院）自判决发生法律效力之日起五日内赔偿廖丽芬各项费用合计611238.18元；二、驳回廖丽芬的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案一审受理费14770元，由廖丽芬负担4860元，暨南大学附属第一医院（广州华侨医院）负担9910元。伤残等级鉴定费4172元，医疗损害鉴定费6530元，均由暨南大学附属第一医院（广州华侨医院）负担。二审中，廖丽芬提交了《河源市社会保险基金管理局医疗保险报销明细（城居）》，用以证实其涉及医疗费的社保保险情况。华侨医院认为该证据超过举证期限，且廖丽芬另有一笔80多万元的医疗费也没有结算。本院二审查明的其他事实与一审查明的一致。本院认为，根据医患双方的诉辩意见，本案主要争议焦点为医疗损害责任比例的认定和损害数额的确定问题。关于医疗损害责任比例的认定。首先，本案一审委托湖南省湘雅司法鉴定中心进行的医疗损害鉴定程序合法，现有鉴定意见对涉案诊疗行为在医学上的专业问题也已作了必要的分析和说明，足以为本案判断医方是否构成医疗过错及因果关系是否成立和原因力大小等问题提供依据。一审法院结合本案事实及上述鉴定意见，认定华侨医院在对廖丽芬的诊疗过程中，存在术中止血不可靠，术后出现颈部血肿后清除血肿不及时等过错，且上述过错与廖丽芬缺血缺氧性脑病存在因果关系，参与度为主要原因力，再结合廖丽芬自身病情发展也是导致涉案损害后果的因素之一，一审法院最终认定华侨医院对廖丽芬承担80%的赔偿责任，基本符合本案案情，本院予以确认。其次，一般认为，医疗损害的参与度认定中，“主要原因”对应的参与度比例为“61%-90%”，“全部原因”对应的参与度比例为“91%-100%”。而本案中，一审法院根据鉴定意见确定的参与度“主要原因力”，认定华侨医院的承责比例为80%并无不当，亦充分保护了廖丽芬的合法权益。廖丽芬主张华侨医院的承责比例为90%以上，不符合“主要原因力”的对应参与度比例。故此，综上述，本院对一审法院认定华侨医院的承责比例予以支持，二审不再调整。关于损失数额的确定。华侨医院未对一审认定的各项损失数额提出异议，而廖丽芬对一审认定的部分损失数额提出其诉讼主张，本院具体分析如下：（一）医疗费。廖丽芬对一审认定的医疗费总额无异议，但认为2018年9月25日至2018年12月29日期间的医疗费华侨医院已经进行了医保报销，华侨医院实际垫付的费用为报销后的数额，故应以报销后的数额确定双方各自应承担的医疗费。但医疗费经过医疗保险报销后，医患双方与医疗保险机构产生了新的法律关系，报销部分既不能由医疗机构免责，亦不能全部计入患方的损失数额中，而应就已经报销的数额，按照确定的责任比例，由医疗保险机构追回。如医疗保险机构未进入涉案诉讼，人民法院则不宜直接进行处理。本案中，一审法院按照实际发生的医疗费用进行计算，并无不当，至于涉及医疗保险的部分，双方可与医疗保险机构沟通后，另循法律途径予以解决。（二）交通费。交通费原则上应当以正式票据为凭，且有关凭据应当与就医地点、时间、人数、次数相符合。一审法院结合廖丽芬提供的票据情况，支持该项费用为7155元，并无不当，廖丽芬主张超出该数额的其他交通费用，却未能提供相应的证据予以证实，本院不予支持。（三）精神抚慰金、营养费。一审法院结合廖丽芬的诊疗和本案双方承责比例等情况，酌定上述两项费用分别为80000元和10000元，合理合法，本院予以确认。故此，据上述，再结合本案应抵扣的费用数额，华侨医院应向廖丽芬支付各项损失共计611238.18元。综上所述，一审认定事实清楚，适用法律正确，判决并无不当，本院予以维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。本案二审案件受理费1107元，由上诉人廖丽芬负担。本判决为终审判决。审判长 乔 营审判员 黄小迪审判员 李 婷二〇二〇年十一月二十三日书记员 姚 菲冯晓雯彭泽鑫