山东省德州市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）鲁14民终3798号上诉人（原审被告）：中国平安人寿保险股份有限公司德州中心支公司，住所地：山东省德州市经济技术开发区三八东路北侧，杏园路西侧**。负责人：赵立刚，经理。委托诉讼代理人：刘有伟，山东康桥律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：王春喜，女，1963年12月26日出生，汉族，住山东省禹城市。委托诉讼代理人：贾言双，东营市东营正大法律服务所法律工作者。上诉人中国平安人寿保险股份有限公司德州中心支公司因与被上诉人王春喜人身保险合同纠纷一案，不服山东省禹城市人民法院（2020）鲁1482民初1258号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年11月5日立案后，依法组成合议庭审理了本案。本案现已审理终结。中国平安人寿保险股份有限公司德州中心支公司上诉请求：一、撤销一审判决，改判被上诉人承担53939.67元保险金；二、本案一、二审诉讼费用由被上诉人承担。事实和理由：一、比例赔付条款为保险责任条款，且已经提示和明确说明合法有效，一审认定无效没有依据。即使涉案条款为免责条款，上诉人也尽到了提示和明确说明义务，条款合法有效。一审庭审中上诉人提交了公证书一份，证明涉案投保过程，一审法院已经认定该证据的真实性。二、被上诉人提交的证据2德州市基本医疗保险非自然疾病住院审批表和中国人民解放军总医院住院申请单均是复印件，上诉人不认可，一审法院也没有核对原件，该证据应认定无效。证据6禹城市基本医疗保险处出具证明一份，该证明没有单位负责人或经办人签字，不符合民诉法关于单位证明的形式要件，不应认定有效。三、一审关于护理费、住院伙食补助费、救护车费等数额认定存在错误。王春喜辩称，一审认定事实清楚，适用法律正确，判决公正合法，二审应维持原判，驳回上诉人的上诉请求。一、上诉人与被上诉人签订的人身保险合同属于格式合同，其内容与上诉人的代理人向被上诉人宣传承诺的条款不一致。《人身保险合同》中的比例赔偿条款，不符合保险法第十七条第二款的规定，属无效条款。二、被上诉人一审提交证据2与住院费发票等证据相互印证，能够证明住院费用，全部由被上诉人自理。证据6禹城市基本医疗保险处出具的证明，被上诉人从禹城市政务办公大厅开具的，应认定为有效证据。王春喜向一审法院起诉请求：一、判令被告赔偿原告医疗费92413.85元;二、判令被告支付原告后续治疗费16000元；三、本案诉讼费由被告承担。一审法院认定事实：2019年6月4日原告在被告的禹城营业室投保了平安e生保医疗保险，合同约定：原告缴纳保费1217元，保险期间为一年，基本保险金额200万元，年免赔额1万元，被告给付比例100%。2019年12月16日，原告在骑自行车上班途中，由于雪天路滑，摔倒受伤。先后到北京德尔康尼骨科医院、中国人民解放军总医院住院治疗7天。经诊断为：左胫腓骨远端骨折，左腓骨远端骨折。原告投保时享有社会医疗保险，禹城市基本医疗保险处对原告的医疗费用不予报销。被告主张按照合同约定应当扣除免赔额10000元后，剩余部分按60%进行赔付，还应扣除其投保前患病导致本次的费用。庭审中，原告自愿放弃诉讼请求第二项，且双方均认可以下数额：原告医疗费100035.7元、护理费700元（100元×7天）、住院伙食补助费350元(50元×7天)、救护车费用等513.8元，共101599.5元。原告主张扣除10000元免赔数后，由被告赔偿91599.5元。经一审法院主持调解，双方无法达成一致意见。以上事实有原、被告双方的陈述、经庭审质证的证据、庭审笔录、询问笔录等在卷佐证。一审法院认为，本案的争议焦点为：被告主张按60%的比例赔付是否正确及被告应赔偿的具体数额。原告王春喜与被告平安人寿德州支公司订立了人身保险合同，该合同不违反法律法规的强制性规定，合法有效，双方均应按照保险合同的约定履行各自的义务。被告投保的人身保险合同附表：“平安e生保医疗保险计划表”最后一行约定“如投保时被保险人有社会医疗保险，但就诊时被保险人未使用社会医疗保险，则该给付比例为60%”,该约定从通常大多数人的理解角度看,系限制了保险人的赔偿范围,故该约定条款属于免除保险人责任的条款,保险人依法应向投保人予以提示或作出明确说明。按照《中华人民共和国保险法》第十七条：“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”这里的“明确说明”,是指保险人在与投保人签订保险合同之前或签订保险合同之时,对于保险合同中所约定的免责条款,除了在保险单上提示投保人注意外,还应当对有关免责条款的概念、内容及法律后果等,以书面或口头形式向投保人或其代理人作出解释,以使投保人明了该条款的真实含义和法律后果。虽然原告在投保书上签字,但是投保书中的“投保单位声明及授权”载明的内容仅仅提示了投保人应当注意的内容,不能替代保险公司应当主动履行的解释和说明义务。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条：“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。被告并未举证证明其已履行了提示和明确的说明义务,该条款对原告不产生法律效力。根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条：“当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果”。被告就己方主张，未能提交充分证据加以证明，故对其按60%比例赔付的主张，依法不予采信。庭审过程中原、被告就原告的医疗费、护理费、住院伙食补助费、救护车费用等共101599.5元均无异议。在扣除10000元免赔数额后，原告请求被告支付保险金91599.5元，理由正当，一审法院依法予以支持。判决：被告中国平安人寿保险股份有限公司德州中心支公司在本判决生效后十日内给付原告王春喜保险金91599.5元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2468元，减半收取1234元，由原告王春喜承担192元，被告中国平安人寿保险股份有限公司德州中心支公司负担1042元。本院二审期间，被上诉人王春喜提交上诉人“平安e生保百万医疗保险”宣传材料一份，证明上诉人在签订人身保险合同前对被上诉人投保的险种承诺材料中明确宣扬此险种优势，以便吸引投保人投保，保险人在投保人出险后违背其当初的承诺，拒不给予投保人保险补偿，保险人的承诺与保险合同明显不同。上诉人质证称，对该证据的真实性不予认可，上面没有公章也没有签字，仅是一张A4打印纸，任何人都可以制作，另外根据保险法的规定只有省级保险公司才可以制作广告宣传，因此不会出现本案中这种宣传单，对其证明目的不予认可，请求法院不予采纳。本院对证据认定如下：该证据上无相关人员签名，对其真实性无法查明，本院不予采纳。本院对一审查明的其他事实予以确认。本院认为，本案当事人争议的焦点问题是：一审判决判令上诉人支付保险金91599.5元是否正确。本案保险合同条款中保险金计算方法（5）“给付比例”约定“如投保时被保险人有社会医疗保险，但就诊时被保险人未使用社会医疗保险，则该给付比例为60%；在其他情况下，该给付比例为100%”。根据该约定，被保险人享有社会医疗保险且可以使用该保险报销相关费用的前提下，保险人的保险责任相应减轻。本案中，王春喜住院治疗时未能使用医疗保险，结合禹城市基本医疗保险处出具的证明及工作人员韩奇的陈述，王春喜因本次摔伤产生的医疗费用在基本医疗保险不予报销。因此，上诉人主张按照60%比例给付保险金无事实及法律依据，一审判令上诉人按100%比例给付保险金并无不当。关于护理费、住院伙食补助费以及救护车费用，虽然王春喜未提交相关票据，但其受伤住院期间护理人员费用、伙食费是必然产生的费用，一审法院酌情予以支持并无不当，且上述费用对应于保险合同中住院医疗费用项下的护理费、膳食费和救护车使用费，上诉人应当予以赔付。综上所述，中国平安人寿保险股份有限公司德州中心支公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费742元，由上诉人中国平安人寿保险股份有限公司德州中心支公司负担。本判决为终审判决。审判长  郭依静审判员  李玉鹏审判员  王飞雁二〇二〇年十一月二十五日法官助理巩书辉书记员李汶颖