河南省周口市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）豫16民终4729号上诉人（原审被告）：中国人寿保险股份有限公司河南省分公司。住所地：郑州市花园路**。负责人：朱海涛，公司总经理。委托诉讼代理人：刘健，河南众望律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：胥建超，男，汉族，1974年4月19日出生，住商水县老城区。委托诉讼代理人：顾心亮，男，汉族，1991年10月21日出生，河南省商水县。上诉人中国人寿保险股份有限公司河南省分公司（以下简称人寿保险河南省分公司）因与被上诉人胥建超保险合同纠纷一案，不服商水县人民法院（2020）豫1623民初4166号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年11月9日立案后，依法组成合议庭，开庭进行了审理。上诉人人寿保险河南省分公司委托诉讼代理人刘健，被上诉人胥建超及其委托诉讼代理人顾心亮到庭参加诉讼。本案现已审理终结。人寿保险河南省分公司上诉请求：1、撤销商水县人民法院（2020）豫1623民初4166号民事判决，驳回被上诉人诉讼请求。2、一、二审诉讼费用由被上诉人胥建超承担。事实和理由：一、一审法院判决认定事实错误，被上诉人胥建超的××病情较轻，××”的约定，上诉人不应就本案所诉××给付保险金。第一、被上诉人所患××没有严重依赖胰岛素。被上诉人提供的保险合同××条款中第三十六明确约定：××指由于胰岛素分泌绝对不足引起的慢性血糖升高，经血胰岛素测定、血C肽测定或尿C肽测定结果证实，且已经持续性的依赖外源性胰岛素维持180天以上；须至少满足下列一个条件：1、××变；2、须植入心脏起搏器治疗心脏病；3、因坏疽需切除至少一个脚趾。而被上诉人胥建超在周口人康皮肤病医院住院诊断为××、2型××，住院治疗10天，但根据临时医嘱中并没有依赖打胰岛素来治疗××；被上诉人所患××、左眼黄斑水肿、右眼玻璃体积血，住院治疗10天期间也没有依赖打胰岛素来治疗××。所以根据被上诉人所诊断的××不符合保险合同××条款中第三十六条款约定的××的××情形。第二、被上诉人在一审中提供的病例中并没有依靠胰岛素治疗××，××严重程度，不符合保险合同约定的理赔条件。二、一审法院判决适用法律错误，××条款中第三十六约定条款结合被上诉人提供用药来审查被上诉人是否有××的情形。第一、××条款中第三十六明确约定：××指由于胰岛素分泌绝对不足引起的慢性血糖升高，经血胰岛素测定、血C肽测定或尿C肽测定结果证实，且已经持续性的依赖外源性胰岛素维持180天以上；须至少满足下列一个条件：1、××变；2、须植入心脏起搏器治疗心脏病；3、因坏疽需切除至少一个脚趾。该保险合同条款明确约定“已经持续性的依赖外源性胰岛素维持180天以上”字词约定明确不存在两种以上解释，而被上诉人的住院材料中显示并没有每天使用胰岛素来治疗××。所以，本案不适用“格式条款两种以上解释的应采用有利于被保险人的解释”这一规定。第二、《中华人民共和国合同法》第八条规定：依法成立的合同，对当事人具有法律约束力。当事人应当按照约定履行自己的义务，不得擅自变更或者解除合同。《中华人民共和国保险法》第十条公司：保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。投保人是指与保险人订立保险合同，并按照合同约定负有支付保险费义务的人。保险人是指与投保人订立保险合同，并按照合同约定承担赔偿或者给付保险金责任的保险公司。一审法院不应超出保险合同约定条款的内容随意解释、××的范围，并将被上诉人所患××。综上，一审中被上诉人提供的医院病例材料中关于××病情与其提供的保险合同××条款中第三十六约定的××××情形不符合，××的用药记录，一审法院判决明显违反法律规定和保险合同的约定，明显不公正、不合理，请求二审法院撤销一审法院判决，驳回被上诉人诉讼请求。胥建超辩称，原审认定事实清楚，适用法律正确，判决结果正确，上诉人的上诉理由不能成立，请求二审法院驳回上诉，维持原判。事实与理由：一、一审认定事实正确，适用法律正确。1、答辩人在一审庭审中明确本案为保险合同纠纷，应适用《合同法》、《保险法》及相关司法解释。根据《保险法》第十四条“保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。本案中，投保人已经如约缴纳了足额保费，上诉人应承担保险责任”。2、《保险法》第十七条“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”、《保险法司法解释二》第十三条“保险人对其履行了明确说明义务负举证责任”，上诉人称本案所涉病情不符合保险责任，但是根据答辩人提交的病例及保险单来看，保险人应当承担保险责任。3、《保险法》第三十条“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释”、《合同法》第四十一条“对格式条款的理解发生争议的，应当按照通常理解予以解释。对格式条款有两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释。格式条款和非格式条款不一致的，应当采用非格式条款”，本案中答辩人的病情已经符合了保险单中约定的××。以通常理解来说，答辩人作为××理学知识的自然人，根据保险单的内容以普通人的看法来说，××，保险公司就应该赔偿。即使上诉人有另外一种解释，人民法院也应当作出有利于受益人的解释。4、保险合同属于射幸合同，对上诉人而言，他所赔付的保险金可能远远大于其所收取的保险费，但也可能只收取保险费而不承担支付保险金的责任，并且保险法的基本原则之一是最大诚信原则，在上诉人没有对投保人尽到应尽义务的前提下，还主张拒赔、免赔，显然不符合保险法的原则。况且《保险法司法解释二》的出台其中一个目的就是为了规范保险公司的理赔行为，尽可能解决与人民群众利益相关的问题，实现司法为民。胥建超向一审法院起诉请求：1．依法判令人寿保险河南省分公司按照保险合同约定给付××保险金10万元；2．诉讼费由人寿保险河南省分公司负担。一审法院认定事实：2017年11月13日，胥建超与人寿保险河南省分公司签订了国寿附加祥瑞提前给付××保险合同，胥建超为被保险人，保险金额为10万元，保险期间为终身，合同生效日期为2017年11月14日，交费方式为年交，交费日期为每年的11月14日，交费期满日为2037年11月13日，每年保费为1,260元，合同签订后，胥建超于2017年11月、2018年11月、2019年11月15日交纳了2017年、2018年、2019年的保险费。上述保险合同约定：××，××、××状态或手术，共计五十种，××，××。××的名称及定义如下：三十六、××指由于胰岛素分泌绝对不足引起的慢性血糖升高，经血胰岛素测定、血C肽测定或尿C肽测定结果证实，且已经持续性的依赖外源性胰岛素维持180天以上；须至少满足下列一个条件：1．××变”。2019年1月4日，胥建超入住周口人康皮肤病医院治疗，2019年1月14日出院，病情诊断为2型××，出院医嘱：1、××饮食；2、继续胰岛素及口服药应用；3、定期门诊复查。2020年5月14日，胥建超入住郑州大学第一附属医院治疗，2020年5月24日出院，出院诊断：1．××；2．左眼黄斑水肿；3．右眼玻璃体血，出院医嘱：1．按时按嘱用药；2．戒烟酒、低盐低脂饮食；3．休息2周，避免剧烈运动；4．定期复查；5．不适随诊。后胥建超认为，××，××保险金10万元，而人寿保险河南省分公司认为，胥建超的××不符合国寿附加祥瑞提前给付××保险合同中约定的××，××保险金10万元，胥建超诉至法院，引起纠纷发生。一审法院认为，合同成立后，双方当事人均应按照合同的约定履行合同义务。本案中，××保险合同，系双方当事人真实意思表示，内容符合法律规定，胥建超已经按照合同的约定向人寿保险河南省分公司交纳了保险费，双方的保险合同关系成立，该保险合同于2017年11月14日生效，胥建超患病时在有效保险期内。关于胥建超所患××是否属于人寿保险河南省分公司理赔的范围，法院评析如下：本案系格式合同之诉，作为格式合同，《合同法》第三十九条规定：采用格式条款订立合同时，提供格式条款的一方应当遵循公平原则确定当事人之间的权利义务，并采取合理的方式提请对方注意免除或限制其责任的条款，按照对方的要求对该条款予以说明。《保险法》第三十条规定：“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释”。××中“第三十六、××指由于胰岛素分泌绝对不足引起的慢性血糖升高，经血胰岛素测定、血C肽测定或尿C肽测定结果证实，且已经持续性的依赖外源性胰岛素维持180天以上；须至少满足下列一个条件：1．××变”，人寿保险河南省分公司认为胥建超所患××，双方产生了分歧，依据保险法的上述规定，法院应作出有利于胥建超的解释，故法院认为胥建超所患××，××。故人寿保险河南省分公司拒赔理由不成立，胥建超所患××属于双方之间签订的保险合同赔偿的范围，对胥建超要求人寿保险河南省分公司按照保险合同约定给付保险金10万元的诉讼请求，法院予以支持。综上所述，依照《中华人民共和国合同法》第三十九条、第四十四条、第六十条，《中华人民共和国保险法》第十七条、第十八条、第三十条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决：中国人寿保险股份有限公司河南省分公司于判决生效之日起3日内按照保险合同的约定给付胥建超××保险金10万元。如未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费减半收取1,150元（胥建超已预交，可在执行时一并处理），由中国人寿保险股份有限公司河南省分公司负担。二审期间，当事人未提交证据，本院对一审查明的事实予以确认。本院认为，本案争议焦点为：胥建超所患××及人寿保险河南省分公司应否承担保险理赔责任。××第三十六条约定：××指由于胰岛素分泌绝对不足引起的慢性血糖升高，经血胰岛素测定、血C肽测定或尿C肽测定结果证实，且已经持续性的依赖外源性胰岛素维持180天以上；须至少满足下列一个条件：1．××变”。2019年1月4日，胥建超在周口人康皮肤病医院治疗，病情诊断为：2型××，出院医嘱：1、××饮食；2、继续胰岛素及口服药应用。2020年5月14日，胥建超在郑州大学第一附属医院治疗，出院诊断：1．××。胥建超认为××条件。人寿保险河南省分公司认为胥建超所患××。涉案保险合同系人寿保险河南省分公司提供的格式条款，一审法院依据《保险法》第三十条规定，认定胥建超所患××，××并无不当。胥建超在保险合同约定期间患病，人寿保险河南省分公司按合同约定应承担保险理赔责任。综上所述，人寿保险河南省分公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费2,300元，由中国人寿保险股份有限公司河南省分公司负担。本判决为终审判决。审判长  智卫东审判员  沈华秋审判员  曹春萍二〇二〇年十一月二十三日法官助理何琼琼书记员刘鑫永