北京市第二中级人民法院民 事 判 决 书（2020）京02民终10051号上诉人（原审原告）：李峰，男，1955年10月25日出生，汉族，原北京无线电厂退休职工，住北京市海淀区。委托诉讼代理人：朱彩红，北京市律通律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：北京积水潭医院，住所地北京市西城区新街口东街**。法定代表人：刘晓光，院长。被上诉人（原审被告）：荣艳波，男，1984年1月30日出生，汉族，北京积水潭医院医生，住北京市西城区。上列二被上诉人之共同委托诉讼代理人：郑健，北京市华卫律师事务所律师。上诉人李峰因与被上诉人北京积水潭医院（以下简称积水潭医院）、荣艳波医疗损害责任纠纷一案，不服北京市西城区人民法院（2020）京0102民初8939号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年11月4日立案后，依法组成合议庭开庭对本案进行了审理。上诉人李峰及其委托诉讼代理人朱彩红，被上诉人积水潭医院、荣艳波之共同委托诉讼代理人郑健到庭参加诉讼。本案现已审理终结。李峰上诉请求：撤销一审判决，请求二审法院对本案重新审理，请求做司法鉴定和病历真实度质证，返还一审诉讼费。事实和理由：1.我不认可一审判决所说2次伤残鉴定我都拒绝。伪造的病历不能作为医疗事故鉴定使用，鉴定机构与法院沟通说我拒绝鉴定与事实不符。后一审法院告诉我只能做伤残鉴定，不能做司法鉴定和病历真实度质证，我认为欠妥。我拒绝是因为我于2020年1月15日收到卫健委关于荣艳波涂改手术同意书的回复。2.我不认可一审判决将病历关键之处的造假行为认定为事实。其他医院的X光片能看到我的食指关节错位，大拇指未见缺损，能看到大拇指处的划伤口，积水潭医院没有证据证明我的大拇指短缺，因此其存在病历造假的行为。3.我不认可一审判决关于“医疗纠纷案件立案前鉴定制度”的表述，法院接收我的起诉状应当给我凭据。4.病历不仅仅是签字造假，在手术前我要求写明患者拒绝植皮等，这些表述是后加的，既然卫健委调查是荣艳波涂改手术同意书，就需要做司法鉴定和病历真实度质证。5.一审判决认为是我自己固执己见丧失了司法救助的机会，我认为是错误的。6.一审法院最初欲把该案按医疗事故处理，后又按医疗损害纠纷处理，我前后提交多份起诉状，一审法院却按我首份诉状内容审查、收费、判决，不妥，我修改起诉状后的内容，一审法院未处理。积水潭医院先给我麻醉后让我看知情同意书不符合程序，我不同意植皮却给我行植皮手术，给我造成损害。积水潭医院、荣艳波辩称，同意一审判决，不同意李峰的上诉请求。一审判决主要是2部分内容，一是认定了我院承担全部责任，北京市西城区卫生和计划生育监督所（以下简称西城卫生监督所）作出了一个处罚，一审法院依据西城卫生监督所的调查结果推定我院承担全部责任，对此我院没有提起上诉；二是关于李峰的损害后果，因一审过程中没有相关证据，一审作出了驳回的判决。我院认为一审法院为李峰保留了诉权，所以我院认为一审判决比较合理。李峰向一审法院起诉请求：1.判决积水潭医院、荣艳波犯有医疗事故罪；2.判决认定积水潭医院、荣艳波违法，包括违反执业医师法、侵权责任法等法律，捏造事实，涂改伪造病历，不按法规程序进行，存在越级手术；3.判决积水潭医院、荣艳波赔偿我左手食指拇指伤残赔偿金约200多万元。一审法院认定事实：根据积水潭医院提供的李峰的住院病历记载，2017年8月4日，李峰因“外伤后左手拇指示指疼痛流血活动受限约4小时”至积水潭医院就诊，入院诊断为“手外伤（左拇指指端缺损末节骨折）、指骨开放性骨折（左示指中节指骨）”，于当日行“开放性骨折清创术、指骨钢针内固定术、筋膜皮瓣移植术”，手术记录第一页手术医师栏记载为“荣艳波”，手术记录第二页右下角手术医师签名“王树锋”。2017年8月5日李峰出院，出院诊断为“手外伤（左拇指指端缺损末节骨折）、指骨开放性骨折（左示指中节指骨）”。出院医嘱：全休1月等。2017年10月19日，李峰向西城卫生监督所进行投诉，主张积水潭医院存在病历造假情况。2018年1月2日，西城卫生监督所向李峰出具《关于对“北京积水潭医院病历造假的投诉”调查情况的回复》，载明：“……现场对该单位进行调查核实，情况如下：北京积水潭医院住院病历（病案号：643476，患者姓名：李峰）上王树锋的签字全部由他人代签，不是由本人签字签署。其中该病历中手术记录第2页的手术医师签字显示为王树锋，该处签名既不是王树锋本人签署的，也不是王树锋授意他人代为签署的，故认定该行为系伪造病历。卫生监督员已于2017年12月18日对此违法行为给与行政处罚。”2018年6月22日，李峰向一审法院提交起诉状，一审法院向李峰告知法院“医疗纠纷案件立案前鉴定制度”，李峰于当日在法院告知书上签字确认同意法案适用立案前鉴定制度。一审法院多次组织双方到庭谈话，围绕司法鉴定委托事宜开展工作。后应李峰请求，一审法院于2020年2月17日停止适用立案前鉴定制度并对本案予以立案。在立案前鉴定及立案后诉讼中，李峰多次向一审法院书面申请对积水潭医院的医疗过错进行司法鉴定，一审法院多次向李峰释明：医疗过错司法鉴定的主要鉴定依据为相关病历材料，本案中现有证据可以证明积水潭医院相关住院病历存在伪造术者等情况，因此无法确认该住院病历的真实性，故本案医疗过错司法鉴定缺乏必要的鉴定依据，法院可以依据相关法律规定对本案医疗过错问题进行审查认定；李峰可以就其主张的伤残等损害后果方面申请相关司法鉴定。李峰曾两次书面申请对其伤残等级、“三期”及后续治疗费进行司法鉴定，一审法院先后依法委托北京中正司法鉴定所、北京龙晟交通事故司法鉴定所对上述申请事项进行司法鉴定，但上述两家鉴定机构分别向法院出具退案函，退案理由分别为“……与被鉴定人李峰联系，被鉴定人李峰表示拒绝鉴定”“我所多次通知被鉴定人到我所查体后，被鉴定人拒不配合”。庭审中，一审法院再次向李峰释明医疗过错司法鉴定需以相关病历作为鉴定依据，但是本案住院病历不具备真实性，故无法进行医疗过错司法鉴定，李峰称“我认为医疗过错无法做，伤残也不能做。”李峰当庭再次向法院提交医疗过错司法鉴定申请。李峰在其几次向一审法院提交的“医疗过错司法鉴定申请书”中将臧宏伟、王树峰、张春林列为被申请人。一审法院认为：根据法律规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。本案中，根据相关行政机关出具的处理意见及其他在案证据，可以认定积水潭医院相关住院病历中存在伪造手术术者签名等违法行为，该等伪造病历行为情节严重，足以导致法院无法确认相关住院病历整体真实性，李峰亦不认可相关住院病历的真实性，因此积水潭医院的诊疗过错情况无法通过司法鉴定程序予以查明，法院依照上述法律规定可以推定积水潭医院对李峰的相关损害的发生存在过错，积水潭医院依法应当对李峰相关合理损失承担全部赔偿责任。按照上述法律规定，即便医务人员在诊疗活动中存在过错导致患者损害，其相应的民事赔偿责任亦应当由医疗机构承担，故李峰对荣艳波的起诉不符合法律规定，应予以驳回。同理，李峰在其相关书面申请中将其他相关医务人员列为本案当事人（被申请人）的意见不符合上述法律规定，法院不予采纳。关于李峰在本案中提出的诉讼请求：其一，关于要求追究积水潭医院刑事责任的诉讼请求，不属于民事案件受案范围，本案不予处理。其二，关于请求确认积水潭医院违法（包括违反执业医师法、侵权责任法等法律，捏造事实，涂改、伪造病历，不按法规程序进行诊疗，越级实施手术）的诉讼请求，实质上均属于李峰的案件事实主张，并非具体明确、具有可执行性的民事诉讼请求，且法院已经依法认定了积水潭医院在本案中承担全部过错责任，故对李峰该项请求本案不再予以处理。其三，法院多次向李峰释明本案需进行损害后果相关司法鉴定，李峰亦两次提出损害后果相关司法鉴定申请，法院两次依法委托相关鉴定机构开展相关司法鉴定工作，但是李峰均拒绝配合相关司法鉴定导致鉴定机构退案。因此，法院根据现有证据无法确定李峰手部损伤的具体伤残（等级）情况，无法核定残疾赔偿金具体数额，李峰在本案中主张约200万元残疾赔偿金，缺乏伤残鉴定等必要依据，本案不予支持。另需指出，根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第三十一条第二款规定，对需要鉴定的待证事实负有举证责任的当事人，在人民法院指定期间内无正当理由不提出鉴定申请或者不预交鉴定费用，或者拒不提供相关材料，致使待证事实无法查明的，应当承担举证不能的法律后果。本案因李峰拒不配合伤残等相关司法鉴定导致相关损害后果无法予以确定，李峰依法应当承担相应不利的法律后果，但是鉴于本案中积水潭医院存在重大过错，法院不忍见李峰因固执己见导致其重大民事权利丧失司法救济的机会，李峰可在本案确定积水潭医院侵权责任的民事判决生效后，另行主张其合理损失。据此，一审法院判决：驳回李峰的诉讼请求。二审审理中，积水潭医院对一审判决认定的事实并无异议。李峰虽对一审判决引述的积水潭医院提供的病历的相关内容提出异议，认为病历系伪造的，主张术前积水潭医院并未向其告知具体手术内容、描述的其伤情与实际并不相符、手术医师并非签字医师等，但认可其于2018年8月4日摔伤致左手拇指损伤，在外院处理伤口后，因X光片显示左手拇指处有错位，于当日至积水潭医院急诊就诊，后被收入该院接受手术治疗，拇指当时没有缺损，其也不同意做皮瓣移植术，等等，病历是20天后积水潭医院伪造的；李峰还主张其并未签字同意进入立案前鉴定程序，但认可一审法院曾就鉴定的问题组织双方当事人进行过谈话。本院认为，李峰提出的关于病历的异议，仅是针对一审判决引述的积水潭医院提供的病历的部分内容；李峰自认的就诊及住院治疗时间、接受手术名称等与该病历相符，由此可以得出双方发生医疗服务关系的时间及内容与一审判决所载基本一致；且一审判决无论在认定事实部分还是裁判论理部分均对积水潭医院提供的病历材料的真实性持否定意见，并据此直接推定积水潭医院对李峰的损害后果承担全部赔偿责任，已经表明了一审判决对于病历真伪的立场。李峰提出的其并未同意进入立案前鉴定程序、一审法院收取诉状等材料未给其开收据等问题，经查阅一审卷宗可见《医疗纠纷案件立案前鉴定制度告知书》落款当事人签字处有手写“李峰”签名，而李峰并未就其不同意进入立案前鉴定程序提供相反证据，本院有理由相信该签名系其本人所签；且一审法院收取李峰诉讼材料是否给其开具收据不属于二审审查范围。基于以上分析，本院对于一审判决已经认定的事实予以确认。另，李峰提交3份证据，分别为：北京市西城区卫生和计划生育委员会于2018年11月6日作出的《关于对北京积水潭医院的调查情况的回复》、西城卫生监督所于2020年1月15日作出的《关于李峰先生于2019年12月2日反映的5点诉求的回复》、北京市公安局西城分局于2018年12月29日作出的京公西治不立字（2018）000010号《不予立案通知书》及北京市公安局西城分局新街口派出所于2018年12月6日作出的京公西（新）受案字（2018）000217号《受案回执》。积水潭医院认可上述证据的真实性，但认为公安机关并未认定双方纠纷中存在犯罪事实，且上述证据均与本案无关。积水潭医院对一审法院根据相关行政机关对其伪造病历的认定及处罚，推定其在本案医疗损害责任纠纷中应承担全部赔偿责任并无异议。本院再次向李峰释明司法鉴定的概念及一审判决对病历问题及因果关系作出的认定，并告知其尚需证明具体的损害后果，法院才能就其主张的各项损失是否合理作出判断，从而确定积水潭医院应当承担的赔偿金额，但其坚持认为需先做司法鉴定以查清积水潭医院具体诊疗过程。就李峰上诉提出的一审法院错误确定其诉讼请求一节，本院查阅了一审卷宗，2020年8月5日最后一次开庭笔录显示，李峰明确的诉讼请求如下：1.判决积水潭医院、荣艳波犯有医疗事故罪；2.判决认定积水潭医院、荣艳波违法，包括违反执业医师法、侵权责任法等法律，捏造事实，涂改伪造病历，不按法规程序进行，存在越级手术；3.判决积水潭医院、荣艳波赔偿我左手食指拇指伤残赔偿金约200多万元，即本案一审判决书载明的其诉讼请求。本院认为，李峰坚持认为本案应按照医疗事故认定，其应当就此向相关行政机构申请；其认为本案涉及刑事犯罪，应认定为医疗事故罪，因其曾向公安机关反映，相关机构已作出认定，认为不存在犯罪情形，其要求本院中止本案审理或移送相关机构按刑事犯罪处理，显无依据，本院无法支持。本案案由系医疗损害责任纠纷，属于侵权类民事纠纷。关于侵权责任的认定，无论是三要件说还是四要件说，因此，要判定医疗机构承担侵权责任，均需同时考量医疗机构是否为患者实施了不当的诊疗行为，该诊疗行与患者发生的损害后果之间是否存在因果关系，及患方具体的损害后果。本案中的因果关系问题，因积水潭医院存在病历造假的问题，已被相关行政机构认定并作出了处罚，根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条规定，应推定积水潭医院存在过错，且因病历造假，导致无法以该病历作为检材进行司法鉴定以明确积水潭医院的诊疗行为与李峰目前损害后果之间的因果关系，积水潭医院应对此承担不利的后果。一审法院推定积水潭医院对李峰目前的损害后果承担全部赔偿责任，是适当的。同时，基于上述认定，显然已无需也无法就积水潭医院的诊疗行为与李峰的损害后果之间是否存在因果关系及原因力大小再进行司法鉴定了，本院对李峰要求进行过错及病历真伪鉴定的申请，不予准许。关于损害后果，需要由患者就其存在具体的损害后果承担举证责任。一审法院已向李峰就相关问题进行了充分的释明，最终李峰不同意直接就其损害后果（是否构成残疾及具体残疾等级）进行司法鉴定，以至于一审法院无法确定其具体损失，对此其应自行承担不利的后果。一审法院在现有证据情况下，判决驳回其全部诉讼请求，并无不当。李峰上诉要求退还一审诉讼费，因诉讼费的分担与当事人的诉讼请求是否得到支持是紧密联系的，李峰的一审诉讼请求被驳回，按照相关规范规定，其理应承担全部诉讼费，故本院对其此项要求，实难支持。关于李峰上诉提出的一审法院错误地确定其诉讼请求一节，经本院审查，并不存在。关于李峰起诉要求荣艳波承担赔偿责任的问题。因《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有在过错的，由医疗机构承担赔偿责任。荣艳波作为积水潭医院医护人员，即便在诊疗活动中存在过错导致李峰发生损害，相应的民事赔偿责任亦应当由积水潭医院承担。故一审法院认定李峰对荣艳波的起诉，不符合法律规定，应予以驳回，是正确的。综上所述，李峰的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费22800元，由李峰负担（于本判决生效之日起7日内交纳）。本判决为终审判决。审判长 白 松审判员 刁久豹审判员 王军华二〇二〇年十一月十九日书记员 刘 荧书记员 韩 铮