江苏省徐州市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）苏03民终5288号上诉人（原审原告)：苑仁磊，男，1988年7月16日出生，汉族，住沛县。委托诉讼代理人：吕尊花(系苑仁磊之母)女，1967年11月11日出生，汉族，住沛县。委托诉讼代理人：王基清，江苏沛翔律师事务所律师。被上诉人（原审被告)：张光望，男，1986年8月28日出生，汉族，住沛县。委托诉讼代理人：朱诗靓，江苏大风歌律师事务所律师。被上诉人（原审第三人）：沛县医疗保险基金管理中心，住所地沛县新城区汉邦路**。法定代表人：郭峰，该管理中心主任。委托诉讼代理人：吕延振，该管理中心工作人员。委托诉讼代理人：孙海军，江苏金维律师事务所律师。上诉人苑仁磊因与被上诉人张光望、沛县医疗保险基金管理中心（以下简称沛县医保中心）侵权责任纠纷一案，不服江苏省沛县人民法院（2020）苏0322民初393号民事判决，向本院提起上诉。本院立案后，依法组成合议庭公开审理了本案。上诉人苑仁磊的委托诉讼代理人吕尊花、王基清，被上诉人张光望及其委托诉讼代理人朱诗靓、沛县医保中心的委托诉讼代理人吕延振到庭参加诉讼。本案现已审理终结。苑仁磊上诉请求：撤销一审判决，依法改判支持苑仁磊诉请或发回重审，诉讼费由张光望负担。事实和理由：1.一审法院认定张光望在苑仁磊家中维修电脑过程中，为苑仁磊治疗的事实，与客观实际不相符。事实上，苑仁磊仅系通过维修电脑，与张光望熟悉，张光望给苑仁磊的名片中载明，其业务范围系上门提供静脉输液服务。2.苑仁磊对自身损害没有过错，不应当承担任何责任，一审法院判定苑仁磊承担责任，于法无据。3.苑仁磊参保了城乡居民医保，应当享受医疗保险待遇，其报销了部分医疗费用，并无不当。即使沛县医保中心认为，苑仁磊报销的医疗费应由实际侵权人承担，完全可以另案诉讼行使追偿权，而不应判定苑仁磊负责返还。4.一审法院确定的误工期、护理期及护理费标准，明显低于苑仁磊的实际损失。张光望辩称，1.苑仁磊明知张光望没有行医资格，却多次电话联系张光望，让张光望为其静脉输液。上述事实，一审中苑仁磊与其母亲均予以了确认。苑仁磊作为完全民事行为能力人，理应对自身的疾病和行为具备正确的认知和判定，苑仁磊让张光望给其输液，而不选择正规医疗机构就诊，其应对自身损害承担主要责任。2.苑仁磊隐瞒其实际受损事实，欺骗沛县医保中心报销了部分医疗费用。因此，沛县医保中心理应向苑仁磊进行追偿。沛县医保中心辩称，医保基金垫付的医疗费用，应由苑仁磊与张光望共同负责返还。苑仁磊向一审法院起诉请求：1.依法判令张光望赔偿医药费56562.26元、住院伙食补助费1450元（50元/天×29天）、营养费5000元（50元/天×100天）、护理费8000元（80元/天×100天）、交通费2000元、误工费47200元，以上费用合计120212.26元；2.苑仁磊保留评残赔偿的诉权；3.诉讼费用由张光望负担。一审庭审前，沛县医保中心申请以第三人身份参加该案诉讼，并向一审法院提出诉讼请求：1.申请作为有独立请求权的第三人参加本案诉讼；2.请求依法判令张光望偿还沛县医保中心统筹支付的医疗费30051.82元；3.诉讼费用由张光望负担。一审法院认定事实：2018年8月16日，张光望在苑仁磊家中进行电脑维修过程中，对苑仁磊扭伤予以吊水治疗。连续吊水至8月21日，苑仁磊出现尿红、腹痛症状，当日入住徐州医科大学附属医院住院治疗，于2018年9月17日出院，共住院27天。出院诊断为：急性肾衰竭、间质性肾炎。出院医嘱为：注意休息，饮食，避免劳累，受凉，肾毒性药物。继续口服药物治疗，定期周二、五肾内科随诊。2018年10月15日，苑仁磊再次入住徐州医科大学附属医院住院治疗，于10月17日出院，共住院2天。出院诊断为：急性肾衰竭。出院医嘱为：注意休息，饮食，避免劳累，受凉，肾毒性药物。继续口服药物治疗，定期周二、五肾内科随诊。苑仁磊住院期间由家人护理。张光望无行医资格。一审庭审中，张光望自认给苑仁磊挂水治疗后就离开苑仁磊处，针头由苑仁磊自行取出。一审法院（2019）苏0322民初2269号案件中，因为苑仁磊方对鉴定材料有异议，一审法院启动鉴定程序后，鉴定机构无法根据现有材料出具相关的鉴定结论。本案件审理过程中，经一审法院法律释明，苑仁磊坚持认为张光望提供的处方系后补的，鉴定程序无法启动。张光望经一审法院法律释明后，不申请启动鉴定程序，认为应由苑仁磊启动鉴定。苑仁磊通过新型农村合作医疗报销医疗费用共计30051.82元。张光望共支付苑仁磊20000元（微信支付17000元，2018年8月21日向徐州医科大学附属医院账户支付3000元）。一审法院认为，一、关于本案案由的问题。《医疗机构管理条例实施细则》第八十八条规定:“所谓诊疗活动，是指通过各种检查，使用药物、器械及手术等方法，对疾病作出判断和消除疾病、缓解病情、减轻痛苦、改善功能、延长生命、帮助患者恢复健康的活动”，该条规定所约束的主体为医疗机构，本案中，张光望并无行医资格，故不受上述规定的调整，因此本案不属于医疗损害责任纠纷，而属于侵权责任纠纷。二、关于张光望是否应当承担赔偿责任的问题。作为一般侵权纠纷案件，行为人因过错侵害他人民事权益，应当承担侵权责任。张光望并无行医资格，未取得医生执业资格的人擅自从事医疗活动即构成非法行医。无证行医意味着行医者达不到准入的最低医疗知识和技术水平，或虽能达到准入的最低医疗知识和技术水平，但缺乏相应的医疗设施、设备等硬件条件，从而不能保障患者得到科学的，正确的、及时的、有效的治疗。故可以将无证行医行为视为是一种对患者的身体、生命和健康具有相当危险的行为。在本案中，张光望无证行医的行为应作为一种过错的事实认定，即张光望明知自己没有行医资格而行医，不能保障行医安全，可能给苑仁磊造成新的人身损害，但放任这种结果发生，张光望存在间接故意的过错。同时，法律规定被侵权人对损害的发生也有过错的，可以减轻侵权人的责任。本案中，苑仁磊作为完全民事行为能力人，其在脚扭伤后未前往正规医疗机构进行诊治，明知张光望无行医资格，却接受张光望的诊治，其对自身损害的发生亦存在过错，应适当减轻张光望的责任，综合本案案情，酌定张光望对苑仁磊的损失承担70%的赔偿责任，剩余30%损失由苑仁磊自行承担。三、关于沛县医保中心垫付医疗费的问题。本案中，通过现有证据可知，苑仁磊通过新型农村合作医疗报销的部分医疗费用系因本案侵权纠纷产生的实际支出，该实际支出的费用应由张光望根据过错承担。苑仁磊在得到的赔偿款中返还沛县医保中心。四、关于苑仁磊各项损失数额的确定问题。苑仁磊系农村居民，实际住院29天（2018年8月21日-2018年9月17日、2018年10月15日-2018年10月17日），结合苑仁磊的伤情，酌定苑仁磊的营养天数、护理天数、误工天数分别为60日、60日、180日，对于苑仁磊的损失，确认如下:1.医疗费56597.76元（有徐州医科大学附属医院出具的医疗费票据予以证实）、住院伙食补助费1450元（29天×50元/天）、营养费2580元（43元/天×60天）、护理费4800元（80元/天×60天）、误工费11182.2元（22675元/天/365天×180天）、交通费500元，以上费用共计77109.96元。综上，遂判决：一、张光望于判决生效之日起十日内赔偿苑仁磊33976.97元；二、苑仁磊于判决生效后十日内返还第三人沛县医保中心30051.82元；三、驳回苑仁磊的其他诉讼请求。二审中，当事人未提交新证据。本院对原审查明的事实予以确认。另查明，苑仁磊于2018年10月8日在原沛县卫生和计划生育委员会对其所作的询问笔录中，明确确认其因脚扭伤，故电话联系张光望去其家中诊治，其亦知悉张光望无医师执业证书。本院认为，一、关于一审确定的责任比例是否适当的问题。本案中，苑仁磊在接受张光望诊治期间，即出现尿红、腹痛等临床症状，后经徐州医科大学附属医院诊断为：急性肾衰竭、间质性肾炎。本案虽未能启动鉴定程序，但鉴于苑仁磊出现上述临床症状至医疗机构就诊与接受张光望诊治之间相隔时间较短，而张光望亦未能提供证据证明苑仁磊接受其诊治后，系因其他原因遭致伤害或苑仁磊存在既往病史。因此，结合苑仁磊诊疗经过、医疗机构病案资料，以及张光望尚未依法取得执业医师资格，并经医师注册取得执业证书，即擅自从事医疗诊疗活动等事实，可以推定苑仁磊的损害后果系张光望诊治行为所致，张光望应承担侵权赔偿责任。同时，苑仁磊漠视自身生命健康安全，明知张光望不具备医师执业资质，选择其进行疾病诊治，理应合理预见存在的潜在安全隐患，但苑仁磊仍选择将自己置于危险的医疗环境之中，其对损害结果的发生也有一定过错。综上所述，一审法院根据当事人的过错程度及案情实际，依法酌定张光望对苑仁磊的损失承担70%的赔偿责任，苑仁磊对其自身损失自行承担30%的责任，并无不当，本院依法予以确认。二、关于一审法院确定的误工期、护理期及护理费标准是否适当的问题。《最高人民法院〈关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释〉》第二十条规定：“误工费根据受害人的误工时间和收入状况确定……”第二十一条规定：“护理费根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定。护理人员有收入的，参照误工费的规定计算；护理人员没有收入或者雇佣护工的，参照当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准计算。……”具体到本案，徐州医科大学附属医院于两次出院记录里，出院情况均记载：好转，出院医嘱均记载：注意休息，饮食，避免劳累，受凉，肾毒性药物；继续口服药物治疗；定期肾内科随诊。据此，一审法院结合医疗机构诊疗情况、苑仁磊住院时间、定期随诊及参与护理人员等实际，依法酌定苑仁磊护理期、误工期分别为60日、180日，并参照当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准确定苑仁磊的护理费标准为80元/天，符合案情实际。三、关于医保基金垫付的医疗费用应如何分担的问题。城乡居民医疗保险不同于一般商业保险，其系由政府组织引导，城乡居民个人缴费和财政补助相结合，缴费和待遇水平相对等的医疗保险制度，属于政策性保险范畴。因城乡居民医疗保险事关社会公共利益，侵权人和受害人都不能从中获取额外的利益。具体到本案，苑仁磊的损害后果系因张光望的侵权行为所致，所产生的医疗费用不应纳入基本医疗保险基金支付范围，苑仁磊至医疗机构就诊时，未向医疗机构如实披露其是因第三人的侵权行为造成伤病的事实，并于医疗费用结算时向医疗保险基金申请垫付了30051.82元医疗费。据此，根据《中华人民共和国社会保险法》第三十条关于“下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围：（一）应当从工伤保险基金中支付的；（二）应当由第三人负担的；（三）应当由公共卫生负担的；（四）在境外就医的。医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。”的相关规定，本案医保基金垫付的不应纳入基本医疗保险基金支付范围的医疗费用，应由张光望、苑仁磊根据各自过错责任比例予以分担。经核算，张光望应负担21036.27元（30051.82元×70%）、苑仁磊应负担9015.55元（30051.82元×30%）。综上所述，苑仁磊的损失应为47058.14元（77109.96元-30051.82元），张光望应支付赔偿款项为12940.70元（47058.14元×70%-张光望已支付的20000元）。综上，苑仁磊的上诉请求部分成立，应予支持。医保基金垫付的医疗费用及苑仁磊损失数额，一审法院核算不当，本院依法予以纠正。依照《中华人民共和国社会保险法》第三十条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项规定，判决如下：一、撤销江苏省沛县人民法院（2020）苏0322民初393号民事判决；二、张光望于本判决生效之日起十日内赔偿苑仁磊12940.70元；三、苑仁磊于本判决生效后十日内返还沛县医疗保险基金管理中心9015.55元；四、张光望于本判决生效后十日内返还沛县医疗保险基金管理中心21036.27元；五、驳回苑仁磊的其他诉讼请求。如果义务人未按本判决书指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费1001元，由苑仁磊负担283元，由张光望负担718元。沛县医疗保险基金管理中心与苑仁磊、张光望追偿权纠纷一案的案件受理费400元，由张光望负担。二审案件受理费540元，由苑仁磊负担162元，由张光望负担378元（于本判决生效后七日内交至本院，逾期未交纳的，本院将依法强制执行）。本判决为终审判决。审 判 长 沈慧娟审 判 员 赵东平审 判 员 周东海二〇二〇年十一月二十三日法官助理 嵇海勇书 记 员 杨荔媛