河南省郑州市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）豫01民终14459号上诉人（原审被告）：中华联合财产保险股份有限公司郑州航空港经济综合实验区中心支公司。负责人：程东伍，该公司经理。委托诉讼代理人：吴玉博，河南闻禹律师事务所律师。委托诉讼代理人：李卓，河南闻禹律师事务所实习律师。被上诉人（原审原告）：刘建军，男，1964年11月27日出生，汉族。委托诉讼代理人：徐明明，河南扬善律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：浙江中成建工集团有限公司。法定代表人：高建兴，该公司总经理。委托诉讼代理人：付小林，河南奉献律师事务所律师。上诉人中华联合财产保险股份有限公司郑州航空港经济综合实验区中心支公司（以下简称保险公司）因与被上诉人刘建军、浙江中成建工集团有限公司（以下简称浙江中成公司）提供劳务者受害责任纠纷一案，不服河南省郑州市管城回族区人民法院（2020）豫0104民初4039号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年10月28日立案后，根据《全国人民代表大会常务委员会关于授权最高人民法院在部分地区开展民事诉讼程序繁简分流改革试点工作的决定》，依法适用第二审程序，由审判员独任审理，于2020年11月2日公开开庭审理了本案。上诉人保险公司的委托诉讼代理人吴玉博，被上诉人刘建军的委托诉讼代理人徐明明，被上诉人浙江中成公司的委托诉讼代理人付小林到庭参加诉讼。本案现已审理终结。保险公司上诉请求：依法撤销一审判决第二项、第三项，驳回刘建军对保险公司的诉讼请求或者将本案发回重审；一审、二审诉讼费均由刘建军、浙江中成公司承担。事实和理由：一、我司承担保险责任的前提是被上诉人是符合保险合同约定的被保险人并发生意外。一审法院以存在雇佣关系为由判令上诉人承担保险责任认定事实不清，适用法律错误。根据浙江中成公司投保的建筑工程施工人员团体意外伤害保险B型2014版保险合同第二条的约定：“被保险人应为在建筑安装工程施工现场从事管理和作业并与施工单位建立劳动关系的人员”。刘建军与浙江中成公司之间是否存在劳动关系，被上诉人并未举证证明，我司不承担保险责任。雇佣关系与劳动关系不能等同，即使本案中刘建军确在浙江中成公司的工地施工，也不能当然判令上诉人承担保险责任。二、即使上诉人需要承担保险责任，应在意外医疗保险责任范围内承担。被上诉人提交的保险单显示保险责任分为意外伤害和意外医疗两项，限额分别是100000元和24000元。建筑工程施工人员团体意外伤害保险B型2014版保险条款约定，意外伤害含身故保险责任和残疾保险责任，残疾保险责任的赔付以导致残疾为前提。而刘建军伤情达不到伤残等级。因此，对于意外伤害保险责任按照保险合同约定不应由我司承担。刘建军辩称，其于2019年6月17日早上才到浙江中成公司承建的工地上班，刚工作几个小时便受伤，未及与公司签订劳动合同和入职手续。且根据建筑行业的工作性质，工地招用的人员多为临时性、流动性大的农民工。李明军系浙江中成公司员工，非包工头，刘建军的雇主是浙江中成公司。刘建军在为浙江中成公司工作时受伤是事实。根据保险单的保险险种名称及内容可知该保险承保的是源升金锣湾广场（C区）工程中所有施工人员的人身意外伤害，保险单中并未特别约定承保的是与浙江中成公司建立劳动关系施工人员的人身意外伤害。保险单特别约定第1条所列的适用条款上诉人并未随保单一并交付浙江中成公司，因此该条款中免除保险公司责任的相应条款应认定无效。保险单特别约定第3条约定的条款系保险公司提供免除其自身责任排除浙江中成公司权利的格式条款亦应认定无效。根据刘建军提供的120急诊病历所记载的救治时间、地点、工作地可知刘建军确系在源升金锣湾广场（C区）施工中受伤，一审法院依据保险条款约定的承保额度，判决保险公司赔偿刘建军损失32167元并无错误。浙江中成公司辩称，一审查明事实清楚，适用法律正确。浙江中成公司已经为刘建军等工地施工人员在上诉人处投保了建筑工程施工人员团体意外伤害保险。上诉人以刘建军不是浙江中成公司劳动关系人员为由不承担保险责任是推卸责任。劳动关系包括劳务关系、雇佣关系，并非单一理解的只有签订劳动合同才具有劳动关系，且浙江中成公司在上诉人处购买此份团体险时上诉人并未指明这里的赔付对象是只有签订劳动合同关系的人员。上诉人以格式性的条款与机械理解劳动关系拒付保险金是明显不对的。上诉人以刘建军伤情不构成伤残等级为由对意外伤害部分不赔付是不成立的。上诉人称其保险条款中意外伤害部分为身故保险责任和残疾保险责任，浙江中成公司在与上诉人购买团体险中根本不知道有这个条款约定，上诉人也没有给浙江中成公司说过保险内容及赔付的内容。刘建军向一审法院起诉请求：浙江中成公司、保险公司赔付刘建军医药费、误工费、护理费、营养费、住院伙食补助费、伤残赔偿金、精神损失费、交通费等暂定20000元，其它费用待鉴定后追加；本案诉讼费由浙江中成公司、保险公司承担。2020年9月4日申请变更诉讼请求为：浙江中成公司、保险公司赔付医药费、误工费、护理费、营养费、住院伙食补助费、交通费、鉴定费共计61459.6元；本案诉讼费由浙江中成公司、保险公司承担。一审法院认定事实：浙江中成公司承建位于郑州市管城回族区航海路北、郑新公路东的源升金锣湾广场（C区）工程，刘建军于2019年6月17日到该工地做木工，当日早上刘建军自负一楼到地面上去拿工具时，沿混凝土钢筋网板墙攀爬时摔落受伤。随即被送往郑州仁济医院住院治疗，入院诊断为：1．右距骨骨折合并脱位2．右踝关节囊及韧带损伤3．右踝部血管神经肌腱损伤；出院诊断同入院诊断。出院医嘱：1．继续行右下肢康复治疗2．注意保暖，继续行右下肢功能锻炼，防止因锻炼不当引起的骨折愈合不佳，畸形愈合，肌肉、肌腱再次损伤等不良后果3．合理饮食，院外继续抗疤痕治疗，防止疤痕挛缩引起的功能障碍加重4．院外继续口服促进骨质愈合、神经修复，活血消肿类药物5．近期右下肢禁止过度负重，防止发生其他意外损伤6、4周复诊，康复指导，必要时行X线复查，若遇不适及时就医。刘建军于2019年9月21日出院，住院96天，花费医疗费94644.01元。浙江中成公司为刘建军垫付医疗费91833元。案件审理过程中，刘建军申请对其伤残等级、误工期、护理期、营养期进行法医学鉴定，该院依法委托河南同一司法鉴定中心对刘建军申请进行鉴定。2020年8月24日，该中心出具鉴定意见为：1．刘建军伤情达不到伤残等级。2．刘建军出院后无需特殊护理及营养，损伤后误工期8个月。刘建军为此花费鉴定费1300元、检查费424元。浙江中成公司曾为源升金锣湾广场（C区）在保险公司投保有建筑工程施工人员团体意外伤害保险B型（2014版）保险，被保险人为300人，意外伤害每人保额10万元，意外医疗每人保额24000元，保险期间自2018年12月1日至2020年8月22日。一审法院认为，公民的生命健康权受法律保护。根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十一条“雇员在从事雇佣活动中遭受人身损害，雇主应当承担赔偿责任”，本案中，刘建军在浙江中成公司所属工地干活，其与浙江中成公司之间形成雇佣关系。浙江中成公司作为雇主，在安排刘建军工作过程中，未尽到足够的安全教育及采取必要的防护措施，对造成刘建军受伤，应承担主要的责任，以90％为宜。刘建军工作中未尽到安全注意义务，存在一定的过错，应自行承担一定的责任，以10％为宜。因刘建军伤情经鉴定不构成伤残，浙江中成公司应承担鉴定费600元及检查费424元。刘建军的损失分别为：1．医疗费：94644.01元；2．误工费：按刘建军主张的上一年度河南省建筑业从业人员平均工资标准计算，53163元／12个月×8个月=35442元；3．护理费：按刘建军主张的上一年度河南省居民服务业和其他服务业职工平均工资标准计算，45677元／365天×96天=12013.6元；4．营养费：20元／天×96天=1920元；5．交通费：20元／天×96天=1920元；6．住院伙食补助费：50元／天×96天=4800元。以上合计150739.61元。浙江中成公司为包括刘建军在内的工地施工人员购买有团体意外伤害保险，案发在保险有效期内，保险公司应当在保险范围内承担相应赔偿责任。保险公司辩称其不应承担赔偿责任及保险存在分项限额，但未提交证据证明，该院不予采信，保险公司应当赔偿刘建军损失124000元。鉴于浙江中成公司已垫付的91833元，该垫付费用应由保险公司承担，扣减该费用后剩余32167元应由保险公司向刘建军赔付。除保险公司承担部分外的剩余26739.61元由刘建军及浙江中成公司按比例分担，刘建军自行承担2674元（26739.61元×10％），浙江中成公司承担24065.6元（26739.61元×90％）。综上所述，依照《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二条、第十一条、第十七条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条规定，该院判决：一、浙江中成建工集团有限公司于判决生效之日起十日内赔偿刘建军损失24065.6元；二、中华联合财产保险股份有限公司郑州航空港经济综合试验区中心支公司于判决生效之日起十日内赔偿刘建军损失32167元；三、中华联合财产保险股份有限公司郑州航空港经济综合试验区中心支公司于判决生效之日起十日内返还浙江中成建工集团有限公司垫付的91833元；四、驳回刘建军的其他诉讼请求。如未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1337元、减半收取计669元，及鉴定费1024元，由浙江中成建工集团有限公司负担。本院二审期间，上诉人提交建筑工程施工人员团体意外伤害保险B型条款（2014版）；建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险附加意外伤害医疗保险条款。证明浙江中成公司投保的团体意外险的被保险人应为在建筑安装工程施工现场从事管理和作业并与施工单位建立劳动关系的人员；残疾保险责任赔付以遭受意外伤害导致残疾为前提；意外伤害与意外医疗保险责任依据不同条款分别适用。刘建军对证据的真实性及证明目的均有异议。首先，上诉人提交的证据在一审中并未出示，不属于新证据，不应予以采信。其次，上诉人所提交的两个条款的内容，在投保人投保时，保险公司并未将两个条款内容告知投保人，也未将两条款纸质文件交予投保人。因此，上诉人无法证明其所提交的两个条款的内容系投保时所适用的两个条款，相应的内容及其适用规定，投保人均不知情，也未向投保人进行明示。该两条款并不能作为保险单中保险人免除其自身赔付责任的适用依据。浙江中成公司对上诉人提交的证据的真实性、合法性、关联性和证明目的均有异议。上诉人提交的保险条款均为保险公司内部制定，且上诉人在与浙江中成公司签订保险合同时并没有出示过该份证据，没有明确告诉浙江中成公司该保险条款的具体内容。所以，保险公司应当承担全部的保险赔偿责任。其他质证意见同刘建军的质证意见。本院经审理查明的事实与一审判决认定的事实一致。本院认为，当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。本案中，浙江中成公司为郑州市管城回族区航海路北、郑新公路东源升金锣湾广场（C区）施工在保险公司投保有建筑工程施工人员团体意外伤害保险，被保险人为300人，意外伤害每人保额10万元，意外医疗每人保额24000元，保险期间自2018年12月1日至2020年8月22日。刘建军于2019年6月17日在上述工地工作中不慎摔伤，该事故发生在保险期间内，依照保险合同的约定保险公司应当在保险限额范围内予以赔偿。保险公司于一审中未向法院提交《建筑工程施工人员团体意外伤害保险B型（2014版）》保险条款，二审中保险公司虽向本院出示该保险条款，但没有证据证明其于投保人投保时将上述保险条款交与投保人并就其中免除保险公司责任、加重投保人责任、排除投保人主要权利的格式条款进行了提示和明确说明，其关于不应承担保险责任的上诉主张，本院不予支持。综上所述，中华联合财产保险股份有限公司郑州航空港经济综合实验区中心支公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费1337元，由上诉人中华联合财产保险股份有限公司郑州航空港经济综合实验区中心支公司负担。本判决为终审判决。审判员  谢颂琳二〇二〇年十一月四日书记员  王 研