辽宁省葫芦岛市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）辽14民终2433号上诉人（原审被告）：平安养老保险股份有限公司。住所地：中国（上海）自由贸易试验区陆家嘴环路******。法定代表人：甘为民，该公司董事长。委托诉讼代理人：张岩，女，1965年8月27日出生，汉族，该公司职员，住辽宁省沈阳市大**。委托诉讼代理人：武晓斌，女，1981年6月20日出生，汉族，该公司职员，住辽宁省沈阳市铁**。被上诉人（原审原告）：叶桂云，女，1957年4月25日出生，满族，农民，住辽宁省绥中县。被上诉人（原审原告）：史绍远，男，1952年3月22日出生，汉族，农民，住辽宁省绥中县。被上诉人（原审原告）：史东涵，女，2004年12月4日出生，满族，学生，住辽宁省绥中县。法定代理人：叶桂云（史东涵奶奶），女，1957年4月25日出生，满族，农民，住辽宁省绥中县。三被上诉人共同委托诉讼代理人：杨瑞怀，葫芦岛市龙港区实鑫法律服务所法律工作者。上诉人平安养老保险股份有限公司（以下简称平安保险公司）因与被上诉人叶桂云、史绍远、史东涵人身保险合同纠纷一案，不服绥中县人民法院（2020）辽1421民初990号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年10月13日立案后，依法组成合议庭，开庭进行了审理。上诉人平安保险公司的委托诉讼代理人武晓斌、被上诉人叶桂云、史绍远、史东涵的共同委托诉讼代理人杨瑞怀到庭参加诉讼。本案现已审理终结。平安保险公司上诉请求：依法撤销（2020）辽1421民初990号民事判决，并依法改判或发回重审；诉讼费用由叶桂云、史绍远、史东涵承担。事实和理由：一、一审判决认定平安保险公司未履行告知义务，免责条款不产生效力，要求平安保险公司给付重大疾病保险金，属适用法律错误，混淆了保险合同中各主体的权责，混淆了提示说明的履行对象。《中华人民共和国保险法》第十七条规定保险人是向投保人提示说明，即提示说明的履行对象是投保人，即合同签订人，本案保险合同的投保人是史明波，史明波生前从未就约定内容、提示说明履行向平安保险公司提出过异议，叶桂云、史绍远、史东涵在保险合同中的身份为受益人，不是合同签订人，不是法定提示说明履行对象，无权质疑议定内容，无权质疑提示说明的履行。二、一审判决认定重大疾病条件系免责条款，属认定事实错误，重大疾病条件应为设定保险责任的条款，平安保险公司不应承担过重的提示说明责任。免责条款的逻辑前提是已构成保险责任后再予以免除，但本案保险合同签订前，史明波或叶桂云、史绍远、史东涵不享有获得理赔的法定或约定权利，平安保险公司也不对其承担任何责任，合同约定病情至少90天规律透析或肾脏移植手术后，史明波或叶桂云、史绍远、史东涵才享有要求保险理赔的权利，故至少90天规律透析或肾脏移植手术是保险责任、理赔权利的具体内容，不是免责条款，对此不应要求平安保险公司按免责条款的程度进行提示说明。三、保险合同中重大疾病条件的约定应为有效。结合平安保险公司举证的保险合同投保生效流程、投保人已交纳保费、保险合同已成立生效的事实，依据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释(二)》第十一条，足以认定平安保险公司已对保险合同的重要内容进行了提示说明，投保人认可告知及约定内容。重大疾病条件为病情至少90天规律透析或肾脏移植手术，属于保险合同签订人之间达成的合意，且未违反合同无效的法律法规，该约定应为有效。四、史明波病情不符合重大疾病条件，不属于保险责任，叶桂云、史绍远、史东涵关于重大疾病保险金诉求不应支持。史明波生前未进行90天规律透析，也未进行肾脏移植手术，其病情未达到重大程度，未达到保险合同约定的重大疾病条件，不属于保险责任范围，叶桂云、史绍远、史东涵诉求没有合同及法律依据，不应支持。综上，一审判决认定事实、适用法律均存在明显错误，要求平安保险公司承担超出约定范围的责任，损害了平安保险公司的合法权益。叶桂云、史绍远、史东涵辩称，一、一审认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。二、《中华人民共和国保险法》第二十七条规定的免责条款提示和明确说明义务是保险人的法定义务，一旦违反则免责条款无效。三、案涉保险合同的保险责任中对于重大疾病，平安保险公司并未有具体解释，而在重大疾病释义条款中将“（六）、终末期肾病（或称慢性肾功能衰竭尿毒症期）”列为重大疾病范畴，但该释义条款将做肾脏移植手术及透析治疗达到90天作为限制条款，将未做肾脏移植手术及透析治疗未达到90天的情况排除在保险责任之外，是对终末期肾病（或称慢性肾功能衰竭尿毒症期）常人所理解范围的缩小，对免责范围的扩大，其实质上是免责条款。平安保险公司提供的条款中关于终末期肾病释义条款字号、颜色、字形及是否加粗与其他条款均无区别，能够说明平安保险公司对该免责条款未履行明确提示义务，平安保险公司也没有提供其已履行明确说明义务的有效证据，因此，该免责条款应当无效，平安保险公司应当给付保险金。叶桂云、史东涵向一审法院起诉请求：请求法院判决平安保险公司履行保险合同义务，给付叶桂云、史绍远、史东涵保险金200,000.00元；平安保险公司承担诉讼费。一审法院认定事实：史绍远、叶桂云系史明波父母，史东涵系史明波女儿。2019年1月17日，史明波通过网络在平安保险公司处投保重大疾病人身保险，被保险人为史明波，身故受益人法定，保险期间为2019年1月17日至2020年1月17日，保险金额为200,000.00元，史明波交纳保险费1,824.00元。合同条款约定，被保险人（等待期30天不包括）经医院确诊初次发生重大疾病的，本公司承担给付保险金的责任。重大疾病范围包括（六）、终末期肾病（或称慢性肾功能衰竭尿毒症期），指双肾功能慢性不可逆性衰竭，达到尿毒症期，经诊断后已经进行了至少90天的规律性透析治疗或实施了肾脏移植手术。2019年2月17日，史明波在锦州医科大学附属第一医院经诊断患急性肝衰竭、肾衰竭、低钾血症、低钠血症、低氯血症、低蛋白血症，在锦州医科大学附属第一医院住院治疗10天，住院期间肾功能经用药及透析治疗后好转，建议继续治疗。2019年3月1日，史明波在绥中县医院住院治疗，住院18天，诊断为慢加亚急性肝衰竭、肝硬化、肾衰竭，住院期间进行血液透析治疗，病情重，建议史明波到上一级医院治疗。史明波出院后在绥中县医院继续进行透析治疗，于2019年4月3日因肝硬化去世。史明波去世前，向平安保险公司提交相关资料和证明，请求平安保险公司按重大疾病保险合同给付200,000.00元保险金，平安保险公司于2019年4月22日，作出拒赔通知书，认定史明波投保前已罹患周围神经病、高血压三级、高尿酸血症、肝损害；史明波身故前的身体状况未达到保险合同约定的重大疾病给付条件（肝衰竭未满足如下全部条件：持续性黄疸、腹水、肝性脑病、充血性脾肿大伴脾功能亢进或食管胃底静脉曲张；肾衰竭经诊断后未进行至少90天的规律透析或实施肾脏移植手术）。一审法院认为，本案的争议焦点是：叶桂云、史绍远、史东涵的诉求是否符合保险理赔条件。投保人史明波于2019年1月17日投保重大疾病保险，并交付保费1,824.00元，史明波与平安保险签订的《保险合同》自2019年1月17日成立并生效。保险合同等待期（犹豫期）30天，史明波于2019年2月17日即合同等待期第30天首次被医院诊断患急性肝衰竭、肾衰竭，史明波的诊断系重大疾病保险合同约定的理赔范围。史明波于2019年4月3日因肝硬化去世，属于保险事故，平安保险公司应承担给付保险金责任。对于平安保险公司辩解，史明波的治疗未达合同约定的至少90天的规律性透析治疗或实施了肾脏移植手术，故拒赔，平安保险公司拒赔理由系合同中订立免责条款内容，依照《中华人民共和国保险法》第十七条第二款：“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作出提示或明确说明的，该条款不发生效力”的规定。平安保险公司对免责条款应当履行明确说明义务，现平安保险公司未提供证据证明已履行了明确告知义务，因此，双方当事人在《保险合同》中约定的免责条款不产生效力，对平安保险公司的辩解不予采纳。叶桂云、史东涵、史绍远作为史明波的第一顺序法定继承人，有资格作为原告进行诉讼，有权向平安保险公司主张保险金。根据《中华人民共和国保险法》第五条、第十四条、第十七条第二款、第二十三条之规定，判决：平安养老保险股份有限公司给付叶桂云、史东涵、史绍远保险金200,000.00元。以上款项限被告于判决生效之日起二十日内付款至如下账号：户名：绥中县人民法院执行款专户，账号：64×××95，开户行：葫芦岛农村商业银行股份有限公司绥中马路湾支行，行号：314227100020。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付延迟履行期间的债务利息。案件受理费4,300.00元，由被告平安养老保险股份有限公司承担。二审中，当事人没有提交新证据。对当事人二审争议的事实，本院认定如下：一审认定事实和证据采信正确。本院认为，本案的争议焦点为史明波是否因未进行90天规律性透析或肾脏移植手术而符合保险拒赔条件。关于“经诊断后已经进行了至少90天的规律性透析治疗或实施了肾脏移植手术”这一保险规定，抛开是否属于格式条款不论，仅就条款内容本身来说，应当属于对疾病严重状态的限定，保险公司可以拒赔一部分不满足90天或者说达不到严重状态的投保权利人。而在本案中，史明波于2019年2月17日、2019年3月1日先后被锦州医科大学附属第一医院和绥中县医院诊断患有肝衰竭、肾衰竭等疾病，且住院期间持续进行透析治疗，根据史明波的病情，可以认定史明波所患的终末期肾病符合保险合同中约定的需要长期进行规律性透析的条件限定，达到了需要进行90天透析治疗的严重程度。史明波之所以透析治疗未达到90天，不是因为不需要持续进行规律性透析治疗或者说没有达到严重程度，而是因为在透析治疗期间出现史明波因病死亡这一特殊事件，该事件阻断了本可以达到的连续透析90天的条件成就。综上分析，根据史明波患病的诊断及治疗情况，同时考虑本案出现的特殊情形，史明波身患的终末期肾病已经到了重大疾病的严重程度，应符合保险合同中重疾险保险事故的理赔条件。故平安保险公司关于其不应承担保险责任的上诉理由不能成立。综上所述，平安保险公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费4,300.00元，由平安养老保险股份有限公司负担。本判决为终审判决。审判长  唐铁刚审判员  侯秀菲审判员  葛 飞二〇二〇年十一月二十七日法官助理刘祺书记员史佳鑫本判决书援引的相关法律条款《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定……