河南省郑州市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）豫01民终15374号上诉人(原审被告)：恒大人寿保险有限公司河南分公司。负责人：周卫国，总经理。委托代理人：孙建州，河南国银律师事务所律师。委托代理人：管歌，河南国银律师事务所律师。被上诉人(原审原告):梁馨钰,女,汉族,2018年12月3日出生。法定代理人：郝沙沙,系梁馨钰的母亲。委托代理人：李和义,系村民委员会推荐人员。上诉人恒大人寿保险有限公司河南分公司（以下简称恒大人寿）因与被上诉人梁馨钰人身保险合同纠纷一案，不服河南省郑州市金水区人民法院（2020）豫0105民初19440号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年11月17日立案后，依法独任进行了审理。上诉人恒大人寿的委托代理人孙建州，被上诉人梁馨钰的委托代理人李和义到庭参加诉讼。本案现已审理终结。恒大人寿上诉请求：1、撤销郑州市金水区人民法院(2020)豫0105民初19440号民事判决书,发回重审或依法改判驳回梁馨钰的全部诉讼请求;2、本案一、二审诉讼费由梁馨钰承担。事实与理由:一、梁馨钰系于2019年8月31日被诊断为××,一审判决未予查明梁馨钰的确诊时间,竟将梁馨钰出院时间认定为确诊时间,显属认定事实错误。2019年8月24日,梁馨钰被送到河南省儿童医院门诊就诊并住院治疗。《入院记录》载明,梁馨钰在入院3日前即已出现××相关症状或体征,并先后在当地门诊、当地医院检查治疗;初步诊断:××、呼吸道感染。2019年8月27日,河南省儿童医院出具《河南省儿童医院免疫分型报告单》载明:骨髓中约有24.8%的骨髓系来源异常细胞,××,请医生结合临床表现等综合判断。2019年8月28日,河南省儿童医院为梁馨钰做骨髓分析检查,并出具《骨髓分析检查报告单》。2019年8月31日,河南省儿童医院作出《诊断证明书》,载明:临床诊断为:1、××;2、呼吸道感染。处理意见为:××,系血液系统恶性肿瘤,需住院治疗。上述《入院记录》、《诊断证明书》以及相关检查报告单等证据,足以证明梁馨钰系于2019年8月31日被诊断为××。一审判决未予查明梁馨钰的确诊时间,径直将梁馨钰办理出院的时间认定为确诊时间,显然属于认定事实错误。二、梁馨钰于“观察期”内已确诊患有××,恒大人寿已经依照保险合同约定向投保人退还已交保险费,保险合同效力终止,恒大人寿不应再行承担保险责任。一审判决判令恒大人寿向梁馨钰给付保险金346780元，并继续履行案涉保险合同,系适用法律错误。投保人郝沙沙于2019年6月2日向恒大人寿投保“恒大万年青终身大疾病保险”,保险合同约定“观察期”为90日(含第90日),即自2019年6月3日起至2019年8月31日止。梁馨钰于2019年8月24日被送到河南省儿童医院门诊就诊并住院治疗,××。入院3日前,梁馨钰即已出现××相关症状或体征,并先后在当地门诊、当地医院检查治疗。入院后,根据相关检查结果以及临床表现,河南省儿童医院于2019年8月31日作出《诊断证明书》,确诊梁馨钰为××。××保险条款》第3.2条约定,全额退还投保人已交保险费3220元,案涉保险合同效力终止,恒大人寿不应向梁馨钰承担重大疾病保险责任。一审判决判令恒大人寿向梁馨钰给付保险金346780元,××保险、××保险(2017版),系适用法律错误。综上所述,一审判决认定事实不清,适用法律错误,判决结果显失公允,恳请贵院查明事实,判如所请。梁馨钰辩称，一、恒大人寿格式条款10.7.1条：恶性肿瘤条款约定，××理学检查结果明确诊断，”病历显示：骨髓分析检查报告单报告日期为2019年9月23日××免疫分型，送检日期为2019年9月20日，报告日期为2019年9月2××白血病基因筛查检测报告单，送检日期为2019/08/28，报告日期为2019/09/12根据合同条款约定和××“经病理学检查结果明确诊××人的病理学检查报告日期是2019年9月12日和2019年9月2××白血病的确诊时间应该依据2019年9月24日出院诊断为准。也证明梁馨钰主张以出院诊断为确诊日期符合合同条款约定和常识。梁馨钰的疾病确诊超过了恒大人寿所谓的90日观察期。一审法院认定“2019年9月1××白血病基因筛查检查报告单显示：梁馨钰送检标本中检××白血病相关的基因突变。2019年9月24日××白血病、呼吸道感染、败血症、腹泻等。”并认定“梁馨钰被××白血病时已超过90日，恒大人寿应当按照合同约定进行理赔。”的认定事实清楚，适用法律正确。二、恒大人寿在条款10.5条对“初次发生”的解××的疾病，本公司不承担给付保险金的责任。”换××的疾病，本公司承担给付保险金的责任。”双方都不能否认的事××大疾病；恒大人寿在合同订立时没有按照《健康保险管理办法》第27条的规定书面说明保险合同内容和免除保险人责任的条款、等待期条款等并经投保人签字确认，恒大人寿格式条款里的免除保险人责任的条款和等待期条款依法不能产生效力。恒大人寿在其合同条款里承诺：“2.1明确说明一、订立本合同时，本公司应当向您明确说明本合同的内容。二、对保险条款中免除本公司责任的条款，本公司在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起您注意的提示，并对该条款的内容以书面或口头形式向您作出明确说明，未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”恒大人寿依据的合同生效之日起不生效的等待期条款属于免除保险人责任的条款；恒大人寿在合同订立时没有依法投保单附条款让投保人见到保险条款，也没有按照《健康保险管理办法》第27条的规定书面说明保险合同内容和免除保险人责任的条款、等待期条款等并经投保人签字确认，恒大人寿格式条款里的免除保险人责任的条款和等待期条款依法不能产生效力。该条款还和恒大人寿承诺的“合同生效日”及“本合同有效期间内”相矛盾。综上所述，恒大人寿的上诉理由认定事实错误且没有法律依据。原判决认定事实清楚，适用法律正确，恳请贵院依法驳回恒大人寿的上诉，维持原判。梁馨钰向一审法院起诉请求：1、恒大人寿承担保险责任，赔偿梁馨钰重大疾病保险金346780元，保险合同继续有效；2、诉讼费由恒大人寿负担。一审法院认定事实如下：2019年6月2日，梁馨钰法定代理人郝沙沙向恒大人寿提交个人保险投保单。恒大人寿出具《保险单》一份，载明：保险单生效日期为2019年6月3日，投保人郝沙沙，被保险人梁××大疾病保险（保险金额35万元、终××大疾病保险（2017版）（保险金额3220元、终身）、恒大附加恒久安心住院医疗保险（保险金额1万元、一年期），首期保险费为4221.4××大疾病保险条款》3.2保险责任重大疾病保险金约定:在本合同有效期间内,我们按照以下约定承担保险责任××大疾病保险金:(一)从本合同生效日起90日内(含第90日)或者最后复效日起90日内(含第90日),若被保险人初次发生(见释义10.5)并经医院(见释义10.6)确诊患本合同所界定的100种重大疾病(见释义10.7)(无论一种或多种),本公司将无息全额退还已交的保险费,本合同终止。从本合同生效日起90日后或最后复效日起90日后,若被保险人初次发生并经医院确诊患本合同所界定的100种重大疾病(无论一种或多××大疾病险金,本项保险责任终止。同时,本合同现金价值降低为零。10.5初次××定疾病相关的症状或体征,而该症状或体征已足以引起一般人士注意并去医院寻求医疗××的疾病。梁馨钰提交的住院病历显示：2019年8月24日入院，住院门诊诊断为贫血、血小板减少××白血病？2019年8月27日，免疫分型报告单显示：梁馨钰骨髓中约有24.8％的髓系来源异常××白血病。2019年9月1××白血病基因筛查检测报告单显示：梁馨钰送检标本中检××白血病相关的基因突变。2019年9月24日××白血病、呼吸道感染、败血症、腹泻等。2020年6月2日，恒大人寿出具《理赔决定通知书》一份，主要载明：被保险人梁馨钰在2019年8月24日出险事件，根据保险合同及相关法律规定，给付情况如下：1、保单号648606000015356668下恒大附加恒久安心住院医疗保险，赔付金额10000元。2、保单号6486060000153566××大疾病××患疾病为观察期出现，根据保险合同规定，退还该险种所交保费3220元。本次赔付后648606000015356668号保险合同的效力终止。同日，恒大人寿向郝沙沙转账13220元，恒大人寿称，该13220元包含1万元的住院医疗保险金和退还已缴保费3220元。一审法院认为，涉案保险合同系双方当事人真实意思表示，内容不违反法律、行政法规的强制性规定，合法有效，双方均应按照合同约定行使权利、履行××定疾病相关的症状或体征，而该症状或体征已足以引起一般人士注意并去医院寻求医疗××的疾病的。根据梁馨钰提交的病历，梁馨钰在入院后经过检查，最终于2019年9月24日被××白血病。恒大人寿与梁馨钰均认可涉案保险合同于2020年6月3日生效，梁馨钰被××白血病时已超过90日，恒大人寿应当按照合同约定进行理赔。恒大人寿的答辩意见，证据不足，一审法院不予××大疾病险保险金额35万元，梁馨钰在扣除已收到的理赔款3220××大疾病保险金346780元，合法、有据，一审法院予以支持。根据合同的约定，恒大人寿在保险合同有效期内还将承担第××大疾病保险金等义务，故梁馨××大疾病××大疫病保险继续履行，一审法院予以支持。梁馨钰购买的恒大附加恒久安心住院医疗保险为一年期保险，恒大人寿已理赔且已到期，该保险险种合同终止。综上，依照《中华人民共和国合同法》第六十条，《中华人民共和国保险法》第十四条、第十五条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，该院判决：一、恒大人寿保险有限公司河南分公司于判决生效后十日内支付梁馨钰保险金346780元；二、648606000015356668号保险××大疾病××大疾病保险（2017版）继续履行；三、驳回梁馨钰的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费减半收取3251元，由恒大人寿保险有限公司河南分公司负担。本院二审期间，双方当事人均未提交新的证据。本院经审理查明的事实同一审法院审理查明的事实一致。本院认为，本案双方争议的焦点在于梁馨钰××白血病的时间是否已超过双方签订的保险合同中约定的90日“观察期”。一审法院根据梁馨钰提交的病历，认定梁馨钰在入院后经过检查，最终于2019年9月24日被××白血病。梁馨钰被××白血病时已超过90日“观察期”，恒大人寿应当按照合同约定进行理赔。恒大人寿的上诉主张，没有事实和法律依据，本院不予支持。综上所述，恒大人寿保险有限公司河南分公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费6502.00元，由恒大人寿保险有限公司河南分公司负担。本判决为终审判决。审判员  王胜利二〇二〇年十一月二十日书记员  黄秋菊