湖北省孝感市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）鄂09民终1046号上诉人（原审被告）：富德生命人寿保险股份有限公司孝感中心支公司。住所地：孝感市槐荫大道西段路**。负责人：吕嘉，该公司总经理。委托诉讼代理人：陈珊丽，北京德和衡（武汉）律师事务所律师。代理权限：代为承认、变更、放弃诉讼请求，进行和解或调解，代为签收法律文书及办理退费等。被上诉人（原审原告）：陈翠兰，女，1973年11月18日出生，汉族，现住孝昌县。委托诉讼代理人：张华堂，湖北正堂律师事务所律师。代理权限：代为承认、放弃诉讼请求，调解，代收法律文书等。上诉人富德生命人寿保险服务有限公司孝感中心支公司（以下简称富德人寿公司）因与被上诉人陈翠兰意外伤害保险合同纠纷一案，不服湖北省孝昌县人民法院（2019）鄂0921民初2159号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年8月25日立案受理后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。富德人寿公司上诉请求:1.请求撤销湖北省孝感市孝昌县人民法院(2019)鄂0921民初2159号民事判决书，依法改判。明确诉讼请求为：改判富德人寿向陈翠兰支付保险金36450元；2.富德人寿公司不承担诉讼费和鉴定费，本案一、二审诉讼费、鉴定费由陈翠兰承担。事实与理由:一审判决认定事实不清，适用法律错误。一、一审判决将保险责任中按伤残程度给付保险金的条款，认定为免责条款是错误的，是对相关法律规定中关于免责条款的滥用，该条款并非免责条款。1.本案保险合同九，保险责任残疾保险责任中载明:“若被保险人遭受意外伤害事故，并自该意外伤害发生之日起180日内因该意外伤害事故导致《人身保险伤残评定标准(行业标准)》中所列残之一者，本公司将以本合同的意外身故保险金额为基数按附录所示伤残程度等级对应给付比例给付意外伤残保险金，被保险人因意外伤害事故造成身体结构或者身体功能伤残的，应在治疗结束后，由司法鉴定机构或其他有伤残程度鉴定资质的医疗鉴定机构对其伤残程度进行鉴定”，该约定将被保险人伤残程度的重与轻和保险人给付保险金的多与少相对应，是兼顾被保险人利益的同时合理分担各方权利义务的约定。《人身保险残疾程度评定标准》为国务院监督管理机构将给付保险金的标准与被保险人的伤残程度相对应而设定并明令要求业内各保险公司在商业保险中采用的人身伤残保险金给付标准。《中华人民共和国保险法》第十一条规定“订立保险合同，应当协商一致，遵循公平原则确定各方的权利和义务。”根据该条规定，保险合同的订立应兼顾投保人与保险人的利益，合理分担各方的权利义务。人身意外伤害保险合同中，关于被保险人因意外伤害造成不同程度的伤残，由保险人进行不同伤残程度赔付的约定，即为保险合同公平原则的体现。因此，保险公司在合同中约定按照伤残等级进行相应赔付既符合监管要求，也与公平原则、保险的补偿原则相适应。2.一审判决适用《最高人民法院关于适用若干问题的解释(二)》第十二条规定，通过网络、电话等方式订立的保险合同，保险人以网页、音频、视频等形式对免除保险人责任条款予以提示和明确说明的，人民法院可以认定其履行了提示和明确说明义务。2.另外，在投保人购买的《生命商务至尊卡》保险卡中通过黑体字加粗等方式对于保险条款特别是免责条款进行了多次提示。如载有“为了保障您的权益，请详细阅读本保险卡内容，尤其是保障范围、责任免除、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或减轻保险人责任的条款等内容,并按照投保流程要求投保本卡”内容，提示投保人详细阅读服务手册内容，并特别提示“尤其是。责任免除。”，多次提示投保人认真阅看条款。因此一审判决认定保险人对免责条款未尽提示和明确说明义务，认定事实不清，适用法律错误。三、陈翠兰因其本人不慎意外受伤，富德人寿公司对此没有过错，因此不承担鉴定费和诉讼费。富德人寿公司在法定期限内提交书面重新鉴定申请，要求依据人身保险合同约定的《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》重新鉴定，但二次鉴定中，仍未按照合同约定的标准进行鉴定。因此二次鉴定的费用也不应由富德人寿公司承担。按照本案保险责任的约定，原告此次意外受伤可以理赔意外伤残保险金、意外医疗费用补偿保险金、意外住院每日补贴保险金。一审判决在已有鉴定结果(八级、九级)的基础上，却判决保险公司按意外身故的标准保额10万来赔付意外伤残保险部分，罔顾事实，如均照此例，所有的保险事故中身故和十级伤残同等赔付，公平何在?陈翠兰辩称:一、富德人寿公司的《保险卡》(本)中的按“伤残程度给付比例”给付保险金的格式条款，依法认定为免责条款是正确的。理由:富德人寿公司的《保险卡》的第8页(注:卡本中没有页码，陈翠兰为了便于查看方便而编的页数码)中的“残疾级别给付比例”表中规定一级伤残赔偿100%的保险金10万元，十级伤残赔偿10%的保险金1万元，陈翠兰构成八级和九级伤残的赔偿系数为33%，只能赔偿3.3万元，而且要按富德人寿公司的什么标准评残，这种规定，除非死亡和一级伤残，受益人几乎不能实现保险赔偿。完全符合保险法解释二第九条中的“。比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为免除保险人责任的条款”的规定。富德人寿公司上诉认为此案不适用该第九条，明显有悖法律，上诉理由不能成立。二、富德人寿公司在办理保险时，没有向投保人说明免责条款及其内容，根据我国《中华人民共和国保险法》第十七条的规定，这种按比例赔付的免责条款未产生效力。富德人寿公司的业务员左桂霞到陈翠兰所在的洁美家政公司推销保险业务时，只介绍了交200元保险费就可以理赔10万元的意外残疾赔偿金和5000元的意外医疗费以及每日50元的住院补贴保险金。洁美家政公司的胡付华经理即交了800元人民币为公司含陈翠兰在内的四名员工购买了此保险，胡付华将陈翠兰在内的四人的身份证复印件交给了左桂霞，左桂霞给了四本分别在尾页注明了被保险人姓名和生效日期的综合《保险卡》(见小本本)。富德人寿公司没有履行明确说明义务表现在以下方面。1.左桂霞没有告诉免责条款和比例赔付的内容，富德人寿公司在一审时也没有举证证明已经尽到了明确说明义务;2.这种32开的小本本的字体比蚂蚁还小，几乎看不了其中的内容。3.富德人寿公司称已经经过“激活”程序，证明已经进行了明确说明的上诉理由不能成立。陈翠兰等根本没听说要什么“激活”，只是拿了一本《保险卡》就算已经购买了此险。就是“激活”，也是业务员的自己操作，没有经过陈翠兰的知晓，陈翠兰是做保洁体力劳动者，根本没玩也不会玩电脑等，没有操作，也没有看到业务员操作，富德人寿公司也没有举证操作激活的过程与陈翠兰有什么因果关系，因此，富德人寿公司的业务员是否有什么“激活”程序，完全不能证明已经尽到了对免责条款的明确说明义务。是否激活不能等同于已经尽到说明义务。三、陈翠兰已构成残疾的事实依法客观存在，原判决采用司法鉴定结论的裁判正确。陈翠兰通过两次司法鉴定构成伤残，而且是富德人寿公司申请的重新鉴定和是富德人寿公司选择的鉴定机构，但又对重新鉴定提出异议，其异议不能成立。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十七条规定了“保险人在其提供的保险合同格式条款中对非保险术语所作的解释符合专业意义或者虽然不符合专业意义，但有利于投保人，被保险人或者受益人的，人民法院应予认可”。“伤残”并非保险术语，那么就应当采用社会公众普通向解释和鉴定标准，富德人寿公司的上诉观点有悖法理，不能采信。综上所述，由于富德人寿公司的《残疾给付比例》的免责条款没有产生效力，就不能依据一级至十级的比例赔付,只要被保险人构成意外“伤残”，无论多少残疾级别，都是按约定的残疾赔偿金10万元进行赔付。更何况陈翠兰已构成八级和九级伤残，赔偿指数33，其伤残损本来就失达到了227403元(34455元/年×20年×33%=227403元)，因约定的保险金是10万元，只能判赔10万元。因此，原判决认定事实清楚，适用法律正确，请求二审法院依法驳回上诉，维持原判决。陈翠兰一审诉讼请求：1.判令富德人寿公司支付保险赔偿金壹拾万零陆仟伍佰元整（106500.00元）；2.判令富德人寿公司承担本案诉讼费。一审法院认定事实如下：陈翠兰系孝昌县洁美家政公司的雇员。2017年11月4日，孝昌县洁美家政公司在富德人寿公司业务人员左桂霞的介绍推荐下交纳保费200元，购买保险卡号E********生命商务至尊保险，被保险人为陈翠兰，保险期限自2017年11月12日至2018年11月11日，保险卡载明：“七、保险利益介绍保险责任意外伤残保额10万元，意外医疗费用补偿保额5000元，意外住院每日补贴保险金50元/日；九、保险责任……意外伤残保险金给付。若被保险人遭受意外伤害事故，并自该意外伤害事故发生之日起一百八十日内（含第一百八十日）因该意外伤害事故导致《人身保险伤残评定标准（行业标准）》中所列伤残之一者，本公司将以本合同的意外身故保险金额为基数按附录一所示伤残程度等级对应给付比例给付意外伤残保险金，被保险人因意外伤害事故造成身体结构或者身体功能伤残的，应在治疗结束后，由司法鉴定机构或其他有伤残程度鉴定资质的医疗鉴定机构对其伤残程度进行鉴定……”。2018年9月23日，孝昌县洁美家政公司电话陈翠兰到南大桥李家小湾李友华家做保洁时从二楼楼梯上滚下受伤，送到孝昌县第一人民医院急救5小时，即转入武汉华中科技大学同济医学附属医院住院治疗22天，于2018年10月15日转回孝昌县第一人民医院继续治疗7天后出院（2018年10月22日），用去医疗费20万余元。庭审中，富德人寿公司对陈翠兰委托孝昌信威法医司法鉴定所按照《人身损伤致残程度分级》评定陈翠兰伤残程度提出异议，认为应当按照《人身保险伤残评定标准》作出，并向一审法院递交申请，请求对陈翠兰的伤残程度予以重新鉴定。根据富德人寿公司的申请，依法委托孝感明镜法医司法鉴定所评定陈翠兰因本次事故造成的伤残等级，明镜司法鉴定所依照《人身损伤致残程度分级》鉴定陈翠兰损伤分别构成八级、九级伤残，综合评定伤残赔偿指数为33%。富德人寿公司支付此次鉴定费。经质证，陈翠兰对该鉴定无异议；富德人寿公司对该鉴定意见书的真实性无异议，对鉴定意见书的关联性和证明目的有异议，认为没有按照合同约定《人身保险伤残评定标准》的标准评残。一审法院认为，陈翠兰在富德人寿公司处投保的团体富德生命人寿保险是双方真实意思表示，不违反法律法规的强制性规定，合法有效。陈翠兰意外受伤发生在保险期限内，富德人寿公司应按照保险合同的约定给予陈翠兰赔偿。争议焦点为：富德生命人寿生命商务至尊卡意外伤害保险中保险金给付比例条款是否有效。富德人寿公司是采取网络格式条款方式与陈翠兰订立保险合同，对其提供给陈翠兰富德生命人寿生命商务至尊卡中第九部分保险责任内容，没有对该内容加黑、加大字体及其它醒目提示，也未有陈翠兰签名，且其单方制作的保险条款中关于“责任免除”一条中并未将给付比例条款列入其中。根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条第一款“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的‘免除保险人责任的条款’。”的规定，富德人寿公司的比例赔付条款，应当认定为免责条款。《中华人民共和国保险法》第十七条“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”。富德人寿公司并未提供证据证明在陈翠兰投保过程中将保险合同的免责条款、保险金给付比例条款对陈翠兰履行了提示及明确说明义务。该保险金给付比例条款作为格式条款、免责条款，减轻了保险人的责任，富德人寿公司未举证证明其将该条款对陈翠兰尽到了明确说明义务，该免责条款对陈翠兰不生效。故对富德人寿公司抗辩陈翠兰的损失应按照《人身保险伤残评定标准》伤残程度对应给付比例予以赔偿的辩解，未予采信。根据《中华人民共和国保险法》第二条“本法所称保险，是指投保人根据合同约定，向保险人支付保险费，保险人对于合同约定的可能发生的事故因其发生所造成的财产损失承担赔偿保险金责任，或者当被保险人死亡、伤残、疾病或者达到合同约定的年龄、期限等条件时承担给付保险金责任的商业保险行为。”第十四条“保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。”的规定，对陈翠兰要求按保险合同约定支付意外伤害保险金额100,000元、意外医疗保险5,000元，一审法院予以支持。陈翠兰要求富德人寿公司支付意外住院每日补贴保险金50元，合同明确约定50元/天,陈翠兰住院医疗29天，一审法院支持1,450元（50×29）。《中华人民共和国保险法》第六十四条规定，保险人、被保险人为查明和确定保险事故的原因、性质和保险标的损失程度所支付的必要的、合理的费用，由保险人承担。孝感明镜法医司法鉴定所出具的鉴定意见书系根据富德人寿公司申请进行重新鉴定形成，该鉴定机构的选择和鉴定程序合法，故对富德人寿公司辩称该鉴定意见书与本案无关联不应当承担本次重新鉴定的费用的主张，未予采信。富德人寿公司在本案中败诉，根据《诉讼费用交纳办法》的规定，理应负担本案的案件受理费。据此，根据《中华人民共和国保险法》第二条、第十四条、第十七条、第六十四条和《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条第一款之规定，判决：富德人寿公司于判决生效之日起十日内支付陈翠兰保险金106450元。如未按照判决指定的期间履行金钱给付义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2430元，减半收取计1215元，由富德人寿公司负担。本院二审期间，双方当事人均未向本院提交新的证据。经审理查明，一审查明的事实属实，本院依法予以确认。本院认为，意外伤害保险合同是以被保险人遭受意外伤害及由此致残或死亡为保险标的的人身保险合同，本案系因陈翠兰因意外伤残向富德人寿主张保险金产生的纠纷，应当定性为意外伤害保险合同纠纷。一审定性准确，本院依法予以确认。根据《最高人民法院关于适用的解释》第三百二十三条的规定，本案二审针对上诉人的上诉请求进行审理。本案二审争议焦点：一、案涉意外伤残保险金比例赔付条款是否属于免责条款？二、如意外伤残保险金比例赔付属于免责条款，保险人是否尽到提示和说明义务？三、富德人寿公司是否应承担本案一、二审诉讼费和鉴定费？关于焦点问题一，本院认为，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条第一款规定：保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为《保险法》第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。根据富德人寿公司向陈翠兰提供的保险卡，该保险卡文本第七条保险卡利益介绍中以红色背景醒目的载明：意外伤残保额人民币100000元。按照保险卡利益介绍，意外伤残保险金为100000元，而本案中按照伤残等级进行比例赔付，保险人只需赔付100000元保险金的33%，即33000元，明显减轻了保险人的赔偿责任。综上所述，案涉伤残等级比例赔付的条款应属《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条第一款规定的免除保险人责任的条款。富德人寿主张“案涉伤残等级比例赔付条款不属于免责条款”的上诉理由不成立，依法不予支持。关于焦点问题二，1.案涉保险卡文本对于保险利益中的意外伤残保额为人民币100000元进行了醒目提示，然在第九条保险责任条款中有关意外伤残保险金给付中的“按附录一所示伤残程度等级对应给付比例给付意外伤残保险金”的条款未进行任何特殊提示。故对于富德人寿公司主张“在保险卡中通过黑体字加粗等方式对于保险条款特别是免责条款进行了多次提示”的上诉理由不予支持。2.本案保险卡需进行网上激活方能生效，但该激活流程只需提供投保人和被保险人身份信息即可实施，因陈翠兰所在的洁美家政公司在购买保险时向保险公司业务员提供了陈翠兰本人的身份证件信息，且陈翠兰陈述其本人未操作过激活流程，故并不能确定投保人或者被保险人知晓网上激活流程及其具体内容，尤其是案涉伤残等级比例赔付条款。富德人寿公司未能举证证明其对案涉伤残等级比例赔付条款履行了法定的提示和说明义务，依法应当承担举证不能的不利后果，故一审认定该免责条款对陈翠兰不产生效力符合法律规定，本院予以确认。富德人寿公司主张已对该免责条款进行提示和说明的上诉理由，依法不予支持。3.案涉伤残等级比例赔付条款对陈翠兰不发生约束力，富德人寿公司应当按照保险合同约定向陈翠兰支付意外伤残保险金100000元、意外医疗保险金5000元、住院补贴保险金1450元。陈翠兰一审诉讼请求为判令富德人寿公司支付保险赔偿金106500元，一审支持了各项保险金共计106450元，对陈翠兰的诉讼请求未予以全部支持。故一审遗漏了“驳回陈翠兰的其他诉讼请求”，应予纠正。关于焦点问题三，根据《诉讼费用交纳办法》第二十九条规定，诉讼费用由败诉方负担，胜诉方自愿承担的除外。富德人寿公司要求陈翠兰承担本案一、二审诉讼费的上诉理由不成立，本院不予支持。富德人寿公司申请对陈翠兰因本次事故造成的伤残等级进行重新鉴定从而交纳鉴定费用，关于上述鉴定费用的承担，一审认定准确，本院依法予以确认。综上所述，富德人寿公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。经合议庭评议，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：一、维持湖北省孝昌县人民法院（2019）鄂0921民初2159号民事判决；二、驳回陈翠兰的其他诉讼请求。二审案件受理费1215元，由上诉人富德生命人寿保险股份有限公司孝感中心支公司负担。本判决为终审判决。审判长  石仁礼审判员  胡 红审判员  张杨玉二〇二〇年十一月十三日书记员  陈 旭