辽宁省鞍山市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）辽03民终3881号上诉人（原审被告）：中国人寿保险股份有限公司岫岩满族自治县支公司。住所地：岫岩满族自治县岫岩镇二街道长兴街**楼。负责人：何召旭，系该公司经理。委托诉讼代理人：常栩，系辽宁盈持律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：高金苹，女，1970年1月28日出生，满族，住辽宁省鞍山市岫岩满族自治县石灰窑镇汤池村东何家堡子组**。委托诉讼代理人：王雪，系辽宁朱广金律师事务所律师。上诉人中国人寿保险股份有限公司岫岩满族自治县支公司（以下简称人寿岫岩公司）因与被上诉人高金苹保险合同纠纷一案，不服岫岩满族自治县人民法院（2020）辽0323民初1459号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年11月4日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。人寿岫岩公司上诉请求：1、请求依法撤销岫岩满族自治县人民法院（2020）辽0323民初1459号民事判决，依法改判驳回高金苹的诉讼请求，人寿岫岩公司不承担向高金苹支付保险金30844.11元；2、由人寿岫岩公司承担一、二审的诉讼费用。上诉理由：一审判决认定事实不清，适用法律错误。一、本案的事实经过2019年8月14日，高金苹在人寿岫岩公司处投保《国寿如E康悦百万医疗保险(A款)》一份。保险期间为1年，自2019年8月15日至2020年8月14日；保费为847元；基本保额为2050000元(其中一般医疗费用年限额为1000000元，恶性肿瘤医疗费用年限额为1000000元，恶性肿瘤住院定额给付年限额为50000元)；年免赔额为10000元。并对投保的范围、保险责任、给付比例、医疗费用保险金计算方法、责任免除、保险金申请等内容做出了明确的约定，高金苹对上述合同约定予以确认签字。2020年1月9日，高金苹因左髋关节痛疼到海城市正骨医院进行查体，未经治疗回家休养。2020年3月20日，高金苹因左侧髋关节痛疼再次到海城市正骨医院进行诊治。经海城市正骨医院诊断为先天性髋臼发育不良；在损伤、中毒的外部因素中诊断为：下肢(包括骨盆带)的其他先天性畸形，海城市正骨医院对高金苹实施了左侧髋关节人工关节置换术。2020年5月，高金苹向人寿岫岩公司申请理赔，因高金苹医治的疾病系属先天性畸形，不属于保险合同约定的理赔责任范围。因此，人寿岫岩公司于2020年5月13日作出不予受理通知书。二、高金苹投保的保险合同合法有效，高金苹因先天性髋白畸形导致住院治疗及手术治疗，属于保险合同责任免除条款约定，人寿岫岩公司不应向其理赔保险金。首先，高金苹在一审审理过程中向法院提交的海城市正骨医院的病例中记载：入院确定诊断：左侧髋关节发育不良CroweⅡ型；出院西医诊断：先天性髋臼发育不良；损伤、中毒的外部因素：下肢(包括骨盆带)的其他先天性畸形。手术记录记载：术前诊断：左侧髋臼发育不良；术中诊断：左侧髋臼发育不良；手术方式：左人工全髋关节置换术。以上事实均能证明，高金苹因患有先天性髋臼发育不良(即先天性髋关节畸形)到海城市正骨医院接受治疗，并对该先天畸形的左侧髋关节采取人工置换术的方式进行治疗，其所支出的医疗费用是用于医治先天性髋关节畸形。根据《保险合同》第六条“因下列情形之一，导致被保险人接受住院治疗、特殊门诊治疗、住院前后门(急)诊治疗或门诊手术治疗的，本公司不承担给付保险金的责任：…十五、被保险人的遗传性疾病、先天性畸形、变形或染色体异常；…”的约定。高金苹医治的是先天性髋关节畸形的疾病，因此而支出的医疗费用人寿岫岩公司不应向其支付。一审法院认定高金苹此次治疗的疾病不属于先天性疾病，属认定事实不清。其次，本案高金苹投保的《国寿如E康悦百万医疗保险(A款)》类别为个险，该保险合同条款经保险代理人向高金苹口头说明后，其本人在了解并理解全部合同内容的情况下予以签字确认。且在本案诉争的保险合同中，人寿岫岩公司已将责任免除条款的字体作出加粗加黑的足以引起投保人注意的标注，对该条款已作出提示。一审法院依据《保险法》第十七条第二款之规定。以人寿岫岩公司对责免除条款未作释明，认定该条款未生效，属认定事实不清，适用法律错误。综上所述，一审法院认定事实不清，适用法律错误。请求二审法院依法撤销原判决，并依法改判。高金苹辩称，请求驳回上诉，维持一审判决。理由：高金苹系因左侧髋关节骨性关节炎进行住院治疗，并做了左人工全髋关节置换术，其该疾病非先天性疾病，符合保险理赔范围，因此人寿岫岩公司应该对高金苹产生的相关费用进行理赔。人寿岫岩公司提出的先天性疾病不予理赔系保险合同第六条免除责任条款的规定，针对该免责条款，人寿岫岩公司并没有对高金苹进行提示及明确说明，故该免责条款对高金苹不发生效力。高金苹向一审法院起诉请求：请求依法判令人寿岫岩公司向高金苹支付30844.11元保险金，并承担诉讼费用。一审法院认定事实，高金苹于2019年8月14日在人寿岫岩公司中国人寿岫岩公司投保了国寿如E康悦百万医疗保险(A款)，保险期间为1年(即2019年8月15日至2020年8月14日)，保险费为847元，双方签订了保险合同，对投保范围、保险期间和续保、保险责任、保险金额、年免赔额、给付比例、医疗费用保险金计算方法、责任免除、保险费、保险费率调整、交费宽限期、及时告知、保险金申请所需证明和资料、合同终止等各项内容做了约定，并由人寿岫岩公司单位出具格式合同范本，由高金苹签字，人寿岫岩公司单位的上级公司中国人寿保险股份有限公司辽宁省分公司加盖保险合同专用章。高金苹按约缴纳了保险费。其中：该合同第四条保险责任：双方保险责任分为一般医疗费用保险金、恶性肿瘤医疗费用保险金、恶性肿瘤住院定额给付医疗保险金。第五条保险金额、年免赔额、给付比例和医疗费用保险金计算方法：保险金额等于一般医疗费用年限额、恶性肿瘤医疗费用年限额与恶性肿瘤住院定额给付年限额之和，最高额为2050000元。年免赔额为10000元。给付比例为医疗费用给付100%，如果被保险人以有社会基本医疗保险身份投保，但未以社会基本医疗保险身份就诊或者结算的，给付比例为60%。医疗费用保险金计算方法为医疗费用保险金=(每次发生的属于本合同保险责任范围的医疗必需且合理的医疗费用-从当地公费医疗、社会基本医疗保险及其他途径已获得的医疗费用补偿-年免赔额扣除保险期间内本金累计已免赔金额后的余额)给付比例。第六条责任免除：因下列情形之一，导致被保险人接受住院治疗、特殊门诊治疗、住院前后门(急)诊治疗或门诊手术治疗的，本公司不承担给付保险金的责任。该条中的第十六项：被保险人的遗传性疾病、先天性畸形、变形或染色体异常。高金苹于2020年3月30日因左侧髋关节骨性关节炎入住海城市正骨医院进行治疗，共住院16天，花医疗费为60847.9元，通过农村合作医疗报销20003.79元。出院后，高金苹根据在人寿岫岩公司处投保的国寿如E康悦百万医疗保险(A款)合同的约定，扣除农村合作医疗报销金额20003.79元，扣除免赔额10000元，向人寿岫岩公司处申请理赔30844.11元。人寿岫岩公司以高金苹疾病系先天性疾病，不属于合同确定的责任范围为由，于2020年5月13日作出不予受理通知书，通知高金苹索赔申请不予受理。故高金苹诉至法院，要求人寿岫岩公司给付保险金30844.11元，并承担诉讼费用。一审法院认为，依法成立的合同，自成立时生效。当事人应当按照约定全面履行各自的义务。本案中，高金苹、人寿岫岩公司间自愿签订的保险合同系双方真实意思表示，符合法律规定，该合同依法成立，合法有效。高金苹、人寿岫岩公司应按照合同约定履行各自的权利义务。高金苹因左侧髋关节骨性关节炎、左侧髋关节发育不良CroweⅡ型入住海城市正骨医院进行治疗，并进行左人工全髋关节置换术，花医疗费60847.9元，其情况属于该保险合同第四条保险责任中的“一般医疗费用保险金”条款，依照该合同第五条的规定，高金苹已以社会基本医疗保险身份就诊和结算，并通过农村合作医疗途径报销20003.79元，故人寿岫岩公司应该在扣除年免赔额10000元和已报销金额20003.79元后，在保险限额范围内按照100%的赔付比例给付高金苹保险理赔金30844.11元，高金苹的诉讼请求符合双方合同约定和法律规定，该院予以支持。关于人寿岫岩公司辩称高金苹的疾病系先天性疾病而不在理赔范围内一节，该院认为，从高金苹提供的住院病案首页中仅有一项记载“经西医诊断先天性髋臼发育不良(右)，疾病编码Q65.802”，在之后的入院、治疗过程、出院等均未有“先天性”字样，且在入院确定诊断结论中也明确高金苹的疾病为“中医诊断为左侧髋关节骨蚀症、肝肾亏虚”、“西医诊断为左侧髋关节骨性关节炎、左侧髋关节发育不良CroweⅡ型”，并实施左人工全髋关节置换术，出院诊断同入院诊断，结合这些证据，该院认为高金苹此次治疗的疾病非先天性疾病，人寿岫岩公司主张高金苹系先天性疾病证据不足，该院不予采信。另该院认为，人寿岫岩公司所提出的先天性疾病不予理赔系该保险合同第六条免除责任条款所规定，依照《中华人民共和国保险法》第十七条二款“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明，未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”之规定，诉讼中人寿岫岩公司并未提供证据证明其对免除责任条款已向高金苹作了释明，故该免责条款对高金苹亦不产生效力。综上所述，依照《中华人民共和国合同法》第六十条、第一百零七条，《中华人民共和国保险法》第二条、第十七条、第二十三条，《最高人民法院关于适用的解释》第九十条之规定，判决：中国人寿保险股份有限公司岫岩满族自治县支公司于判决生效后十日内给付高金苹保险赔偿金30844.11元。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费285元(减半收取)，由中国人寿保险股份有限公司岫岩满族自治县支公司负担。二审期间各方当事人未提供新证据。本院对一审法院查明的事实予以确认。本院认为，本案争议的焦点是高金苹住院实施手术是否系先天性畸形，是否属于理赔范围。住院病案首页中仅有一项记载“经西医诊断先天性髋臼发育不良(右)，疾病编码Q65.802”，在之后的入院、治疗过程、出院等均未有“先天性”字样，且在入院确定诊断结论中也明确高金苹的疾病为“中医诊断为左侧髋关节骨蚀症、肝肾亏虚”、“西医诊断为左侧髋关节骨性关节炎、左侧髋关节发育不良CroweⅡ型”，并实施左人工全髋关节置换术，出院诊断同入院诊断，根据以上证据，无法认定高金苹此次治疗的疾病为先天性畸形疾病，人寿岫岩公司主张高金苹系先天性疾病证据不足，故高金苹因此次疾病住院的医疗费30844.11元属于保险理赔范围。关于人寿岫岩公司上诉提出的免责条款生效一节。保险合同第六条责任免除条款约定被保险人的遗传性疾病、先天性疾病、变形或染色体异常，保险公司不承担给付保险金的责任。在电子投保单声明与授权一项记载“本人已阅读保险条款，产品说明书和投保提示书，了解本产品的特点和利益的不确定性”，高金苹在投保人和被保险人处签字。从上述记载看，该投保单声明与授权并不能证明人寿岫岩公司已就保险合同中的包括上述免责条款在内的免责条款向高金苹进行明确说明。根据《中华人民共和国保险法》第十七条二款的规定，以及《最高人民法院关于适用的解释》第九十条：“当事人对自己提出的诉讼请求，所依据的事实或者反驳和对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。”的规定，人寿岫岩公司未能提供证据证明其已对责任免除条款向投保人高金苹做了说明，故该保险合同的责任免除条款对高金苹不发生法律效力。上诉人人寿岫岩公司的此点上诉理由，本院不予支持。综上所述，上诉人中国人寿保险股份有限公司岫岩满族自治县支公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费571元，由中国人寿保险股份有限公司岫岩满族自治县支公司负担。本判决为终审判决。审判长  闫相夷审判员  戴艳丽审判员  马 宁二〇二〇年十一月二十三日法官助理单琬甜书记员王佳策