安徽省安庆市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2020）皖08民终2291号 上诉人（原审被告）:中国大地财产保险股份有限公司安庆中心支公司，住所地安徽省安庆市开发区来榜路**永芳实业**（刘纪工业园对面）。 负责人：高蔚，该支公司总经理。 被上诉人（原审原告）:戴先香，女，1970年10月9日出生，汉族，住安徽省安庆市宜秀区。 委托诉讼代理人：曹书明，安庆市宜秀区大桥法律服务所法律工作者。 上诉人中国大地财产保险股份有限公司安庆中心支公司（以下简称安庆大地保险公司）因与被上诉人戴先香意外伤害保险合同纠纷一案，不服安徽省安庆市宜秀区人民法院（2020）皖0811民初2101号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年10月9日立案受理后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。 安庆大地保险公司上诉请求：1、撤销一审判决或发回重审；2、一、二审诉讼费用由被上诉人承担。事实和理由：一、一审法院认定上诉人未将保险条款交付被上诉人错误。一审中，被上诉人举出的保险单中保险人声明栏中载明的：“请仔细阅读保险条款及特别约定条款，理解条款及特别约定对保险责任免除的描述，保险人以此为准承担保险责任。”内容看，被上诉人已收到保险条款，是在了解保险条款内容的情况下投保的，上诉人已经尽到了向被上诉人提示和明确说明义务。二、一审判决上诉人承担意外伤残金6万元依据的标准和计算方式错误，不符合双方合同的约定。依据合同的约定，意外伤残金应依据《人身保险伤残评定标准》进行鉴定，对应保险金给付比例分为十档，即便被上诉人达到了十级伤残，意外伤残金也应为6000元。三、伤者医药费应在机动车交通事故责任险中由中国人民财产保险股份有限公司安庆分公司（以下简称安庆人保公司）赔付，一审判令上诉人重复赔偿不当。意外伤害住院补贴赔付金额应为480元。上诉人请求对被上诉人的伤情重新进行司法鉴定。 戴先香未向本院提交答辩意见。 戴先香向一审法院提出诉讼请求：1、被告赔偿原告保险金69600元；2、本案诉讼费用由被告负担。 一审法院认定事实：2019年5月22日17时，江超驾驶车牌号为皖Ｈ×××××号小型客车，沿杨安路行驶至杨桥镇邮政局门前路段掉头时，与原告骑行的两轮电动车发生碰撞，造成原告受伤的交通事故。原告于当日被送往安庆市第一人民医院龙山院区接受治疗，被诊断为左肩袖损伤、右足第五趾进节趾骨骨折、多次挫伤，住院27天。原告经司法鉴定评定为十级伤残，误工期120日、护理期60日、营养期60日。经安庆市公安局交通警察支队三大队处理认定，江超负本起事故全部责任。原告于2018年8月16日在被告处投保了意外伤害保险，保险责任为意外伤害6万元、意外住院补贴3600元、意外医疗6000元，保险期间自2018年8月16日零时起至2019年8月15日二十四时止，保险费100元。 一审法院认为，原告在被告处投保意外伤害保险，支付了保险费，被告为其出具了意外伤害保险单，原、被告意外伤害保险合同成立并生效。原告在保险期间内因交通事故受伤，系意外伤害，被告应依照保险合同的约定向原告支付保险金。为进一步规范人体损伤致残程度的鉴定，最高人民法院、最高人民检察院、公安部、国家安全部、司法部发布《人体损伤致残程度分级》，自2017年1月1日起施行。本案中，被告在该标准施行后未将《人体损伤致残程度分级》纳入保险合同的格式条款，仍采用《人身保险伤残评定标准（行业标准）》违反了诚实信用原则。原告的伤残等级在诉讼过程中依据《人体损伤致残程度分级》进行了司法鉴定，若再次鉴定，仍应统一适用该标准，系重复鉴定，因此本案无再次鉴定必要，对被告提出的以《人身保险伤残评定标准（行业标准）》对原告的伤残重新鉴定的意见，不予采纳。原告伤残等级应以安徽泓伸司法鉴定所司法鉴定意见书为准。案涉的《大地个人意外伤害保险条款》中关于免赔额、赔付比例等减轻保险公司责任的相关条款属于格式条款，保险人应当向投保人作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明，未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。本案中，被告未提交证据证明其在与原告签订保险合同时已向原告尽到了明确提示和说明义务，故对被告关于原告保险金计算错误的辩解，不予采信。原告因意外受伤构成十级伤残，支付医疗费12178.15元，残疾赔偿金为75080元（37540元×20年×10%），保险合同约定保险责任为意外伤害6万元、意外住院补贴3600元、意外医疗6000元，原告主张的保险金69600元未超过保单总额，予以支持。综上所述，依照《中华人民共和国合同法》第六十条第一款、《中华人民共和国保险法》第十三条、第十四条、第十七条、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条、第十一条、第十三条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条规定，判决：被告中国大地财产保险股份有限公司安庆中心支公司于判决生效后七日内赔偿原告戴先香保险金69600元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1540元，减半收取770元，由被告中国大地财产保险股份有限公司安庆中心支公司负担。 本院二审期间，戴先香向本院提交了《承诺书》、安庆人保公司《情况说明》、安庆人保公司理赔付款明细，以证明其医药费在另案安庆人保公司理赔中并未得到全额赔偿。安庆大地保险公司对上述证据均无异议，且认可在戴先香另案机动车交通事故责任纠纷一案中，戴先香的6000元医疗费未得到赔偿，故对戴先香举出的上述证据予以认定。 一审法院查明的事实属实，本院予以确认。 本院二审另查明：在安庆市宜秀区人民法院（2020）皖0811民初1011号案判决后，在安庆人保公司理赔时，戴先香在安庆市宜秀区人民法院判决105216.95元赔偿额的基础上放弃1万元赔偿要求，最终获得95216.95元赔偿。 本院认为，本案二审争议焦点为：1、对案涉免责条款，安庆大地保险公司向戴先香是否尽到了提示和明确说明义务，是否发生效力的问题；2、赔偿金额的问题。 关于争议焦点一。安庆大地保险公司上诉称，其已向被上诉人提交了案涉保险条款，并对免责条款尽到了提示和明确说明义务，免责条款产生法律效力。但对该主张，上诉人并未提交有效证据证明。上诉人一审提交的《大地个人意外伤害保险》保险单中虽载有保险人声明的相关内容，但保险人声明为上诉人单方所出具，其中并未有被上诉人的签章予以确认，并不能证明上诉人已向被上诉人提交了保险条款，更不能证明上诉人对免责条款尽到提示和明确说明义务。安庆大地保险公司该节上诉理由不成立，本院不予支持。 关于争议焦点二。安庆大地保险公司上诉称，依据保险条款和保险单的约定，意外伤害保险金应按伤残情况比例赔付，意外伤害住院补贴应计算3天的免赔额。对此，本院认为，《中华人民共和国保险法》解释（二）第九条规定：保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款。”在上诉人无证据证明其对免责条款尽到提示和明确说明义务的情况下，该免责条款对被上诉人不产生效力。据此，一审法院依据保险单的约定判决上诉人赔偿并无不当。安庆大地保险公司还上诉称，应依据其提交的《人身保险伤残评定标准（行业标准）》对被上诉人的伤情进行鉴定。对此，最高人民法院、最高人民检察院、公安部、国家安全部、司法部发布的《人体损伤致残程度分级》已于2017年1月1日起施行，安徽泓伸司法鉴定所依据该《人体损伤致残程度分级》进行司法鉴定并无不当，对上诉人的重新进行司法鉴定的申请，本院不予准许。安庆大地保险公司还上诉称，被上诉人医药费在另案机动车交通事故责任纠纷中，安庆人保公司进行了赔付，被上诉人不应再向其主张。对此，本院认为，从被上诉人向本院提交的证据看，被上诉人在安庆市宜秀区人民法院（2020）皖0811民初1011号案中，最终并未得到全额赔偿，且在本院二审中，上诉人亦认可被上诉人向其主张的6000元医疗费在上述案件并未得到赔偿。安庆大地公司该节上诉主张亦不成立，本院不予支持。 综上所述，安庆大地公司的上诉理由均不成立，本院不予支持。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，本院予以维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费1540元，由上诉人中国大地财产保险股份有限公司安庆中心支公司负担。 本判决为终审判决。 审判长  杨再松 审判员  查世庆 审判员  陈澜竞 二〇二〇年十一月十六日 法官助理章长春 书记员毕雅茹