河南省淅川县人民法院民 事 判 决 书（2020）豫1326民初2588号原告：马付成，男，汉族，生于1981年11月3日，住淅川县。原告：王冬良，女，汉族，生于1983年6月15日，住址同上。委托诉讼代理人：张先才，淅川县法律援助中心工作人员，特别授权。委托诉讼代理人：马全杰，男，汉族，生于1955年6月28日，系原告马付成父亲，特别授权。被告：中国太平洋人寿保险股份有限公司豫南分公司，住所地南阳市宛城区汉冶街道办事处净土庵社区张衡路与工农路交叉口办公楼**。法定代表人：马继伟，系该公司总经理。委托诉讼代理人：张培果，河南昊宏律师事务所律师，特别授权。原告王冬良、马付成诉被告中国太平洋人寿保险股份有限公司豫南分公司（以下简称保险公司）人身保险合同纠纷一案，本院受理后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告王冬良、马付成的委托诉讼代理人张先才、马全杰，被告保险公司的委托诉讼代理人张培果均到庭参加了诉讼，本案现已审理终结。原告王冬良、马付成向本院提出诉讼请求：1、依法判令被告向原告支付××保险金313500元。2、本案的诉讼费由被告承担。事实与理由：原告王冬良系被保险人马文冉的母亲。2016年6月18日，经被告公司业务员候志林推荐介绍，原告在被告处为××保险，保险单号为210081604310890，投保人为原告王冬良，被保险人为马文冉，保险期间自2016年6月19日零时起至2046年6月18日二十四时止。每期保险费为少儿超能宝为3520元人民币，××险为980元人民币，投保份数为5份，2018年减少为3份，保险金额为每份100000元人民币。2019年2月3日，××被送往河南省邓州市人民医院进行救治，入院诊断和门（急）诊诊断抽搐状态，出院诊断主要为发热性惊厥，××造成被保险人生活无法自理。原告持马文冉相关病历和诊断证明书找到被告要求理赔。被告通知让被保险人于2019年10月22日（经过180天治疗观察后）到南阳市第一人民医院（门诊大楼19诊室）办理有关鉴定手续，原告同被保险人工作人员在被告约定的时间到约定的地点办理鉴定相关事项时遭被告故意刁难鉴定未成。2019年10月26日夜，被保险人马文冉脑膜炎复发高烧抽搐离世，后经原告多次与被告协商理赔未果。故诉至法院。被告保险公司辩称：1、保险合同是双方自愿签订，保险合同条款对双方均有约束；2、保险公司对保险合同条款进行了详细明确的说明；3、原告此次所诉××不符合保险合同约定的理赔范围，保险公司不承担给付保险金的责任，针对被保险人死亡的这一事实，保险公司愿意按照保险合同条款约定，按照被保险人身故进行理赔。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织了当事人进行了质证，对当事人无异议的证据《人身保险合同》、诊断证明书、住院病历、个人人身保险投保单以及个人人身保险产品投保提示书、保险条款，本院予以确认并在卷佐证。对有争议的证据和事实，本院将结合案情综合予以认定。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：王冬良、马付成是马文冉的父母。2016年6月18日，王冬良作为投保人，马文冉为被保险人（保险合同误写为马立冉，但身份证号码一致，已进行变更）在被告保险公司投保了少儿超能宝两全保险5份、××保险5份，投保单号为210081604310890。保险期间自2016年6月19日零时起至2046年6月18日二十四时止或本合同列明的终止性保险事故发生时止，交费方式为按年交（10次交清），每期保险费少儿超能宝两全险3520元，××险980元，合计4500元。××保险基本保险金额为100000元×5份=500000元。2017年8月，王冬良申请减保，退保2份，保险公司进行退保，变更后每期保费2700元。投保人王冬良已按时缴纳了少儿超能宝两全保险和××保险4期保险费。少儿超能宝两全保险合同（又称主险合同）第2.2条第3款：“若被保险人身故或全残，我们按以下两项中金额较大者给付身故保险金或全残保险金，本合同终止：你根据本合同及附加少儿超能宝合同约定已支付的保险费之和；被保险人身故或确定全残时本合同及附加少儿超能宝合同保险单的现金价值之和。”第9.6条：“附加少儿超能宝合同终止时，本合同同时终止；××保险金的，除附加少儿超能宝合同另有约定外，我们不退还本合同保险单的现金价值或保险费。……”。××保险第2.1条：“本附加险合同的基本保险金额按份计算，每份为人民币100000元。”第2.3条：“在本附加险合同保险期间内，且主险合同和本附加险合同均有效的前提下，我们按以下约定承担保险责任：若被保险人因遭受××（无论一种或多种，下同），或在本附加险合同生效或最后一次复效（以最迟者为准）之日起180日后因意外伤害意外的原因被确诊初次发生本附加险合同约定的××，××保险金，主险合同及本附加险合同同时终止。××保险金=基本保险金额+您根据主险合同及本附加险合同约定已支付的保险费之和。若被保险人在本附加险合同生效或最后一次复效（以较迟者为准）之日起180日内因意外伤害以外的原因被确诊初次发生本附加险合同约定的××，××保险金，主险合同及本附加险合同同时终止。××，××符合主险合同约定的全残保险金给付条件，我们仅给付其中一项保险金。在任何情况下，主险合同约定的“满期保险金”、××保险金”中，任意两项或数项不可兼得，即若我们给付其中任何一项保险金，则其他保险金不再给付。……”3.3条：“我们在收到保险金给付或保险费豁免申请书及合同约定的证明资料后，将在5个工作日内作出核定；情形复杂的，在30日内作出核定。对属于保险责任的，我们在与受益人达成给付保险金或保险费豁免的协议后10日内，履行给付保险金或保险费豁免义务。我们未及时履行前款规定的义务的，除支付保险金外，应当赔偿受益人因此受到的损失。前述‘损失’是指根据中国人民银行公布的同时期的人民币活期存款基准利率计算的利息损失。”5.2条第1款：“若被保险人身故或全残，我们按主险合同约定给付身故保险金或全残保险金，主险合同与本附加合同同时终止的，除主险合同另有约定外，我们不退还本附加险合同保险单的现金价值或保险费。”第7.1条：××，××状态或在医院初次接收下列手术：××中第7.1.15瘫痪为指因疾病或意外伤害导致两肢或两肢以上肢体机能永久完全丧失。肢体机能永久完全丧失，××确诊180天后或意外伤害发生180天后，每肢三大关节中的两大关节仍然完全僵硬，或不能随意识活动。《人身保险合同》还对其他事项作了规定。2019年2月3日，马文冉因抽搐在邓州市人民医院住院治疗，经诊断为发热性惊厥，呼吸道感染，脑积水。在申请保险公司理赔时，因马文冉瘫痪，根据保险公司的要求，2019年10月22日，马文冉到南阳市第一人民医院鉴定，经陪同鉴定的保险公司工作人员证实当时孩子无法站立，医生认为不需要鉴定。2019年10月26日，马文冉死亡。本院认为：保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。订立保险合同，当事人应当协商一致，遵循公平原则确定各方的权利和义务，行使权利、履行义务应当遵循诚实守信原则。本案中，投保人王冬良为其儿子马文冉在被告保险公司投保有《少儿超能宝两全保险》、××保险》，系双方当事人的真实意思表示，亦不违反法律的强制性规定，应为有效合同。双方均应按合同约定履行自己的义务。××的定义，××。××状态中瘫痪一项的定义，瘫痪指肌体机能完全丧失180天后两大关节仍然完全僵硬。首先，被告虽就保险条款对原告进行了明确说明义务，××的定义为格式条款，按照合同法和保险法规定，对格式条款发生争议的，应作出不利于提供格式条款一方的解释。其次，马文冉根据被告的要求进行鉴定，保险公司工作人员证实医生检查时孩子无法站立，医生认为不需要鉴定，本院作有利于被保险人的解释，××状态，××。××保险中第2.3条约定，××保险金=基本保险金额+根据主险合同及本附加险合同约定已支付的保险费之和。原告主张保险金313500元，本院予以支持。因保险受益人为王冬良，故保险金应支付给王冬良。综上，依照《中华人民共和国合同法》第三十九条、第四十一条、第六十条，《中华人民共和国保险法》第五条、第十四条、第十七条、第三十条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决如下：一、被告中国太平洋人寿保险股份有限公司豫南分公司于本判决生效后十日内支付原告王冬良××保险金313500元；二、驳回二原告王冬良、马付成的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务的，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费6002元，减半收取3001元，由被告中国太平洋人寿保险股份有限公司豫南分公司负担。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于河南省南阳市中级人民法院。审判员  谢蕊娜二〇二〇年十一月六日书记员  王 苗