江苏省南通市中级人民法院民 事 判 决 书(2020)苏06民终2517号上诉人（原审原告）:薛某，男，1958年11月7日生，××族，住海安市城东镇。委托诉讼代理人：康成然，江苏紫石律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：都邦财产保险股份有限公司江苏分公司，住所地南京市建邺区江东中路**中泰国际广场****。负责人：任牛，副总经理。委托诉讼代理人：张威，男，都邦财产保险股份有限公司南通中心支公司职员。上诉人薛某因与被上诉人都邦财产保险股份有限公司江苏分公司（以下简称都邦财险江苏公司）人身保险合同纠纷一案，不服海安市人民法院（2019）苏0621民初7662号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年8月3日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。薛某上诉请求：发回重审或改判都邦财险江苏公司向本人支付保险金12万元。事实和理由：1、一审判决认定保险条款已送达投保人南通鼎发钢材切割有限公司（以下简称鼎发公司）错误。鼎发公司法定代表人投保时，只收到电子保单，该法定代表人已年近六十，不懂网址意思，更不懂上网查询，也不清楚还有什么条款。2、一审判决以本人按照《人身保险伤残评定标准（行业标准）》作出的鉴定结论提起诉讼，即认定本人知道应适用该标准，主张前后矛盾错误。事实上，本人治疗终结后，鼎发公司找了保险经办人吉某，其让鼎发公司随便委托一家有鉴定资格的鉴定机构鉴定，有构成残疾的报告即可理赔，本人才于2019年8月23日，以当时雇员受害赔偿通常适用的《人体损伤致残程度分级》标准，由海安市人民医院司法鉴定所做出人损九级鉴定。后吉某代表都邦财险江苏公司接收了鉴定报告和理赔材料，并转交给都邦财险江苏公司理赔部门.该部门告知吉某并通过微信向吉某转发了《人身保险伤残评定标准（行业标准）》,吉某再转发给鼎发公司.此时，鼎发公司才首次知道该标准，都邦财险江苏公司提供的微信聊天记录也能证明这一事实。2019年10月21日，本人又根据吉某的吩咐，第二次委托南通市第一人民医院司法鉴定所鉴定为伤残八级。因此，本人依据《人身保险伤残评定标准（行业标准）》起诉，只是顺从都邦财险江苏公司的指示，并非鼎发公司在保险合同订立时就明知适用该标准，也非本人就知道适用该标准。3、适用何种标准涉及免除或者减轻责任等与对方有重大利害关系的条款，都邦财险江苏公司作为格式合同条款的提供者，不但没有履行其应当采取的合理方式说明，还在向鼎发公司送达的保单中对该标准只字未提，并为欺骗投保人，故意不向鼎发公司送交纸质条款。虽然电子保单注明可上网查询保险条款，但鼎发公司经办人年龄较大，不懂上网，相关条款不发生法律效力。4、鼎发公司投保目的是当员工身体受伤害时，能通过投保从保险公司获得理赔。而按小肠切除要么七级伤残，要么不致残的标准，明显无法实现投保人投保的目的，投保人如知道这样的标准，根本不会投保，故相关条款应为无效。5、本案应当按通常人理解的致残标准进行评定和理赔，一审判决与法相悖。通常人在工作中受伤害，属于雇员损害，应适用《人体损伤致残程度分级》标准。都邦财险江苏公司辩称，请求维持一审判决。薛某向一审法院起诉请求：请求判令都邦财险江苏公司向其支付伤残保险金12万元。一审法院认定事实：2017年6月22日，案外人鼎发公司与薛某签订一份劳动合同书，主要约定薛某同意根据鼎发公司的工作需要从事杂工（车间）岗位工作，合同期限为2017年6月22日至2018年12月30日。2017年9月29日，鼎发公司作为投保人为包含薛某在内的37人向都邦财险江苏公司投保保险。在都邦财险江苏公司出具的《都邦财产保险股份有限公司电子保单》中记载：保险单号为20701××××××××88，投保险种为团体意外伤害员工保障计划，被保险人数为37人，保险期限自2017年10月14日0时起至2018年10月13日0时止，保险费合计11100元，保额为40万元/人；为保障您自身的权益，请确保您已经仔细阅读保险合同条款并理解其内容，尤其是责任免除事项，保险条款可通过登录都邦财产保险股份有限公司网站www.dbic.com.cin查阅，亦可通过客服电话9****询问保险合同各项规定。2018年8月22日下午3点30分左右，薛某在鼎发公司内帮助调运钢板时，不慎撞到腹部，送至海安市人民医院就诊，经该院检查诊断，薛某小肠离断，肠系膜撕裂，后腹膜撕裂，弥漫性腹膜炎，并于当日入住该院治疗，2018年9月11日出院。出院后，薛某于2019年8月22日通过江苏兆润律师事务所向海安市人民医院司法鉴定所提出委托鉴定，该鉴定所依据两院三部《人体损伤致残程度分级》标准出具鉴定意见：被鉴定人薛某小肠离断切除的伤残程度评定为九级残疾。2019年10月21日，薛某依据JR/T0083-2013《人身保险伤残评定标准（行业标准）》再次通过江苏紫石律师事务所向南通市第一人民医院司法鉴定所提出委托鉴定，该鉴定所于2019年10月23日出具鉴定意见认为：根据病理报告，术中切除被鉴定人部分小肠，且小肠功能比结肠更重要，比照行业标准第5.2条（腹部损伤导致结肠部分切除）之规定，构成保险8级伤残。投保人鼎发公司主张，其案涉保险系向都邦财险江苏公司的业务员吉某购买，理赔手续也是通过吉某办理，前述两次鉴定也是按照吉某的要求办理，吉某承诺只要构成伤残保险公司就会进行赔付，吉某本人对于依据何种标准进行鉴定也不清楚。其还通过吉某购买了其他公司的保险。都邦财险江苏公司否认吉某是其公司员工，表示吉某可能是保险代理公司的人员，由其在网上投保的，薛某的理赔手续确实是由吉某与公司员工联系办理。都邦财险江苏公司还提供其公司负责理赔的员工与吉某的聊天记录一份，主要内容为，询问吉某是否收到其公司于2019年11月4日发送的薛某伤残鉴定委托书，吉某表示收到了；询问后来是到哪个鉴定机构去咨询的，吉某表示南通市第一人民医院评残8级，南通大学附属医院拒绝评残。本案审理过程中，都邦财险江苏公司向一审法院提出司法鉴定申请，要求按照JR/T0083-2013《人身保险伤残评定标准（行业标准）》进行重新鉴定。考虑到吉某曾反映南通大学附属医院拒绝评残而南通市第一人民医院却作出伤残8级的鉴定结论，且依据为小肠功能比结肠更重要，又经对照前述行业标准找不到确定为伤残的依据，故为慎重起见，一审法院依据都邦财险江苏公司申请经摇号依法委托南通三院司法鉴定所按照JR/T0083-2013《人身保险伤残评定标准（行业标准）》对薛某的伤情进行鉴定。2020年3月26日，南通三院司法鉴定所出具了司法鉴定意见书，鉴定意见为：根据术后病理显示，薛某被切除的小肠分为两段，长度分别为5cm、45cm，而人类小肠盘曲与腹腔内，全长约4-6米，据此推断，薛某小肠切除部分远远不足小肠全长的50%，根据JR/T0083-2013《人身保险伤残评定标准（行业标准）》第4.5.2肠的结构损伤部分，7级（腹部损伤导致小肠切除大于等于50%）之规定，薛某小肠部分切除没有达到条款中小肠损伤构残的起点要求（即不构成伤残）。一审法院认为：案外人鼎发公司于2017年9月29日以薛某等人为被保险人与都邦财险江苏公司订立的保险合同系双方当事人真实意思表示，且鼎发公司已依约支付保险费用，都邦财险江苏公司亦签发保险单等保险凭证，上述保险合同不违反法律、行政法规的强制性规定，依法成立并生效，双方应当按照保险合同约定履行各自义务。案涉保险条款约定需以《人身保险伤残评定标准（行业标准）》作为判断是否构成残疾、残疾等级的依据，根据南通三院司法鉴定所根据该标准作出的鉴定意见，薛某不构成伤残，故都邦财险江苏公司不予赔付，符合合同及法律规定。薛某以按照《人身保险伤残评定标准（行业标准）》作出的鉴定结论提起诉讼，一审法院亦依据了该标准委托鉴定，在所依据的鉴定结论被推翻之后，又认为都邦财险江苏公司没有送达保险条款、不应当按照该标准鉴定，其主张前后矛盾，一审法院不予支持。判决：驳回薛某的诉讼请求。案件受理费2700元，鉴定费1300元，合计4000元，由薛某负担，案件受理费已缴纳，鉴定费1300元于判决发生法律效力后十日内缴至一审法院（开户名：海安市人民法院；开户行：中国建设银行海安支行营业部；银行账号：32×××16，并注明本案案号）。二审中，当事人围绕上诉请求依法提交了证据。本院组织当事人进行了证据交换和质证。薛某申请证人吉某出庭作证，证明吉某作为案涉保险的经办人，其在鼎发公司投保时没有履行相关说明义务，反而作为误导性解释。吉某陈述，其系保险公司业务员，在当地一个团队里做业务，案涉保险系其经办，保险条款已交付鼎发公司，但没有交付证据。后又陈述案涉保险由其向鼎发公司推销，鼎发公司将工人名单、营业执照、开户资料等材料通过微信方式发给其，其再发给团队领导，团队领导再发给都邦财险江苏公司核保，确认保费，鼎发公司支付保费后，都邦财险江苏公司出具电子保单，之后都邦财险江苏公司将纸质保单邮寄给团队后，其送给了鼎发公司，但不确定是否将保险条款送给鼎发公司。吉某同时陈述，全国各家医疗机构的评残标准一样，评残标准系保险公司提供的，其只是中间人，都是直接与都邦财险江苏公司售后服务理赔部联系的，其对人身保险伤残评定标准（行业标准）的条款内容并不熟知，对该标准与人体损伤致残程度分级标准不能区分，只知道国家有统一标准。薛某质证认为，吉某本人对相关保险条款都不清楚，也不懂得说明义务。且鼎发公司确实没有收到保险条款，只收到保单。投保时吉某称只要发生工伤就会赔偿。都邦财险江苏公司质证认为，吉某的回答模糊不清，不能作为本案的判决依据。本院认证认为，对吉某的证言与本案的关联性，本院将综合予以认定。本院经审理，对一审法院认定的案件基本事实予以确认。经双方当事人确认，本案二审争议焦点为：都邦财险江苏公司对薛某的伤情是否应当承担保险理赔责任。本院认为，薛某对鼎发公司收到案涉保险电子保单纸质版本的事实不持异议。该电子保单备注栏载明，保险条款可通过登录都邦财产保险股份有限公司网站www.dbic.com.cin查阅，因此，即使都邦财险江苏公司没有向鼎发公司交付保险条款纸质版本，鼎发公司也应当可以查阅到保险条款电子版本。案涉保险条款第五条第（二）项意外伤残保险责任部分明确约定，被保险人在本合同保险期间内遭受意外伤害事故，且自该事故发生之日起一百八十日内（含一百八十日），因该事故造成本合同所附《人身保险伤残评定标准及代码》所列伤残项目，保险人按评定结果所对应《人身保险伤残评定标准及代码》规定的给付比例乘以本合同载明的保险金额给付伤残保险金。该保险条款后面附有《人身保险伤残评定标准（行业标准）》。因此，薛某主张鼎发公司不清楚《人身保险伤残评定标准（行业标准）》没有依据。且《人身保险伤残评定标准（行业标准）》及按该标准评定结果给付保险金的条款不属于《中华人民共和国保险法》第十七条规定免除保险人责任的条款，都邦财险江苏公司亦无需对该评定标准履行提示或明确说明义务。本案中，薛某依据其单方委托的南通市第一人民医院司法鉴定所出具的鉴定意见提起本案诉讼。都邦财险江苏公司对南通市第一人民医院司法鉴定所的鉴定意见有异议，向一审法院申请司法鉴定。一审法院依法委托南通三院司法鉴定所对薛某的人身保险伤残程度进行了司法鉴定，一审法院采信司法鉴定意见作为定案依据并无不当。综上所述，薛某的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费2700元，由上诉人薛某负担。本判决为终审判决。审判长  刘丽云审判员  张 敏审判员  王作杰二〇二〇年十一月二日书记员  杨 茜