四川省雅安市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2020）川18民终887号 上诉人（原审被告）：中国平安财产保险股份有限公司南充中心支公司，营业场所：四川省南充市顺庆区锦程路69号南充总商会大厦1幢3059、1063、1065、1067铺部分。 负责人：赵劲栋，该支公司总经理。 委托诉讼代理人：李佐洪，四川天责律师事务所律师。 被上诉人（原审原告）：王汝明，男，1966年11月26日出生，汉族，住四川省雅安市雨城区。 委托诉讼代理人：蔡武，雅安市雨城区雨城法律服务所法律工作者。 上诉人中国平安财产保险股份有限公司南充中心支公司（以下简称：平安南充支公司）因与被上诉人王汝明意外伤害保险合同纠纷一案，不服四川省雅安市雨城区人民法院（2020）川1802民初1445号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年11月5日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。 平安南充支公司上诉请求：1.请求撤销原审判决，并改判平安南充支公司减少赔偿款36825.22元；事实和理由：原审判决平安南充支公司向王汝明支付平安驾乘意外伤害保险保险金54190.26元，此款未品迭平安南充支公司已向投保人顺运公司支付的36825.22元，王汝明受伤后在医院治疗的医疗费均由实际车主李波垫付，李波也向平安南充支公司提供支付此费用的凭证，所以此款应从判决款中扣除。 王汝明辩称，原审判决认定事实清楚，适用法律正确，请求二审法院依法驳回上诉，维持原判。 王汝明向一法院起诉请求：1.判令平安南充支公司支付保险金人民币107473.58元；2.本案案件受理费由平安南充支公司负担。审理过程中，王汝明变更第一项诉讼请求金额为90440.24元。 一审法院认定事实：2019年3月20日，南充市顺运运业有限公司（以下简称顺运公司）为登记在其名下的川Ｒ×××××号车辆在平安南充支公司投保平安驾乘意外伤害保险。保单号为12636583900649296029，保险金额为意外伤害身故和残疾保险金额500000元、意外伤害医疗保险金额50000元。保险期限自2019年3月26日起至2020年3月25日止。平安南充支公司收取了保险费并出具了保险单。顺运公司在团体投保单中投保人告知声明书投保单位签章栏处加盖了公司印章。声明内容包括：“我单位已就保险事宜与全部被保险人进行了宣导和沟通，凡参与该保险的全部被保险人均了解保障内容且同意由我单位统一办理投保事宜。本投保人确认已收到了《平安驾乘意外伤害保险保险条款》，且贵公司已向本投保人详细介绍了条款的内容，特别就保险条款中免除保险人责任的条款内容和手写或打印版的特别约定内容、产品说明书、投保须知作出明确说明，本投保人对免除保险人责任的条款的概念、内容及法律后果，均因保险人的明确说明已完全理解，并同意投保”。 保险条款中保险责任部分载明（摘要）：1、在保险期间内，被保险人因乘坐或驾驶保险单中载明的机动车辆，在行驶过程中或为维护车辆继续运行（包括加油、加水、故障修理、换胎）的临时停放过程中遭受意外伤害事故，并自该事故发生之日起180日内因该事故造成《人身保险伤残评定标准及代码》（简称《伤残评定标准》）所列伤残之一的，保险人按该表所列给付比例乘以意外伤害保险金额给付伤残保险金。2、保险人就被保险人自事故发生之日起180日内实际支出的按照当地社会医疗保险主管部门规定可报销的、必要的、合理的医疗费用超过人民币100元的部分，给付医疗保险金。 2019年7月18日16时许，王汝明驾驶川Ｒ×××××号重型自卸货车，在天全县沙场处临时停车后，在开门下车过程中不慎摔下受伤。王汝明在事发当日被送往雅安市中医医院住院治疗，后于2019年9月23日出院，又于2019年10月11日入院，于2019年10月28日出院，共计产生医疗费42273.58元。 2019年12月17日，四川元鼎司法鉴定所作出川元鼎司鉴2019临鉴字第345号《司法鉴定意见书》，鉴定意见为：王汝明伤后患的“右胫骨远端粉碎性骨折；右内踝骨折”等，经住院手术治疗后的伤残程度，评定为人身保险拾级伤残。 平安南充支公司于2020年5月21日作出《理赔通知书》载明（摘要）：“被保险人王汝明，保单号12636583900649296029，事故日期2019年7月18日。本次理赔信息明细，意外伤害医疗赔付金额36825.22元、意外伤害身故和残疾赔付金额50000元”。平安南充支公司已于2020年5月27日，向王汝明支付案涉保险金32634.96元。 一审法院认为，投保人顺运公司为川Ｒ×××××号车辆在平安南充支公司投保有平安驾乘意外伤害保险，平安南充支公司收取了保险费并出具了保险单，本案意外伤害保险合同合法有效，双方均应按照合同约定行使权利、履行义务。本案争议的焦点在于，王汝明因本案事故受伤造成的医疗费及伤残是否属于平安南充支公司的保险理赔责任范围？赔偿金应当如何计算？对此，分析、评述如下： 根据保险条款中保险责任部分载明的有关内容可知：在保险期间内，被保险人因乘坐或驾驶保险单中载明的机动车辆，在行驶过程中或为维护车辆继续运行（包括加油、加水、故障修理、换胎）的临时停放过程中遭受意外伤害事故属于保险事故。双方就王汝明在事故发生时下车的目的是否是为维护车辆继续运行存在争议。平安南充支公司主张王汝明下车是为了解便，事故并非发生在为维护车辆继续运行（包括加油、加水、故障修理、换胎）的临时停放过程中。对此，本院认为，根据《中华人民共和国保险法》第三十条的规定，对合同条款有两种以上解释的，应当作出有利于被保险人的解释。另结合平安南充支公司在故事发生后，作出理赔通知书，并已向王汝明部分履行了保险金给付义务的行为，应认定本案事故属于案涉保险事故，王汝明因本案事故受伤造成医疗费及伤残属于平安南充支公司方的保险理赔责任范围。根据保险合同条款约定的计算方式，王汝明应当获得的保险金包括，意外伤害医疗保险金36825.22元、意外伤害残疾保险金50000元，共计86825.22元。扣除平安南充支公司已支付的保险金32634.96元，尚应向王汝明支付保险金54190.26元。王汝明还主张有后续治疗费用，但未提交证据证明属于自事故发生之日起180日内实际支出的按照当地社会医疗保险主管部门规定可报销的、必要的、合理的医疗费用，应自行承担相应的不利后果。另外，王汝明关于保险条款中保险责任部分载明的伤残保险金计算方式和将医疗费保险范围限定为自事故发生之日起180日内实际支出的按照当地社会医疗保险主管部门规定可报销的、必要的、合理的医疗费用超过人民币100元的部分，实质是限制和减轻保险公司责任的责任免除条款，且平安南充支公司未就此尽到提示说明义务的事实主张与一审法院查明的事实不符，不予采纳。 综上，依照《中华人民共和国合同法》第八条、第六十条一款、第一百零七条，《中华人民共和国保险法》第十四条、第三十条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、第一百四十二条，《最高人民法院关于适用的解释》第九十条规定，判决：平安南充支公司于本判决发生法律效力之日起十日内，向王汝明支付平安驾乘意外伤害保险保险金54190.26元。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费减半收取计1031元，由平安南充支公司负担577元，由王汝明负担454元。 二审期间，平安南充支公司提交如下证据：案涉事故中交通事故的赔付资料，拟证明案涉36000多元医疗费赔付是本案中的赔付，与交通事故保险处理无关。本案中也不涉及续医费。王汝明质证认为，不属于二审新证据，这属于保险公司内部理赔结算书。 本院经双方当事人质证后认为，上述证据不涉及本案争议医疗费，不具有关联性。 王汝明未提交新的证据。 二审经审理查明的事实与一审查明的事实一致，本院予以确认。 本院认为，双方当事人对于王汝明应获得的保险金包括意外伤害医疗保险金36825.22元、意外伤害残疾保险金50000元，共计86825.22元无异议，本院予以确认。王汝明因本案事故受伤所支付的医疗费属于平安南充支公司方的保险理赔责任范围，平安南充支公司应当支付王汝明医疗费，平安南充支公司将应当支付给王汝明的医疗费支付与其他人，属另一法律关系，本案不作处理。一审处理并无不当，本院予以确认。 综上所述，平安南充支公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审认定事实清楚，适用法律正确，应依法予以维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项的规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费1154元，由中国平安财产保险股份有限公司南充中心支公司负担。 本判决为终审判决。 审 判 长  汤 玉 审 判 员  简克红 审 判 员  邓 飞 二〇一九年××月××日 法官助理  魏 巍 书 记 员  张 瑜