江苏省常州市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）苏04民终3522号上诉人（原审被告）：紫金财产保险股份有限公司溧阳支公司，住所地溧阳市溧城镇南大街**安顺大厦**。负责人：张晖，该公司经理。委托诉讼代理人：王锡峰，江苏通江律师事务所律师。委托诉讼代理人：刘聪，江苏通江律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：苏华建设集团有限公司，住所地溧阳，住所地溧阳市泓口路**>法定代表人：宋小华，该公司董事长。上诉人紫金财产保险股份有限公司溧阳支公司（以下简称紫金保险公司）因与被上诉人苏华建设集团有限公司（以下简称苏华建设）意外伤害保险合同纠纷一案，不服江苏省溧阳市人民法院（2020）苏0481民初2779号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年9月1日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。上诉人紫金保险公司上诉请求：1、撤销一审判决，并依法改判赔偿金额或发回重审；2、一、二审诉讼费用由苏华建设承担。事实和理由：一、医疗费用赔偿金额，应当按照保险协议约定扣除20%的非医保用药。根据苏华建设提供的《苏华建设集团有限公司人身意外伤害保险保险协议》中的第二部分保险内容，其中第二项中的第二点：“免赔：超过100元部分按照80%(社保范围内合理费用）的比例给付意外伤害医疗保险金。”明确约定了医疗费用赔付应当为“社保范围内合理费用”，即应当扣除非医保用药。所以，一审法院认定有误，应当按照保险协议约定扣除20%的非医保用药。二、医疗费保险的赔偿适用补偿原则，不允许双重获利。苏华建设并未提供医疗费票据原件，也不能解释原件具体去向，对于其所提供的张家港澳洋医院杨舍分院补开的医疗费票据的真实性存疑，紫金保险公司不予认可，其既无法证明伤者赵永战治疗所产生的医疗费用，也无法解释说明医疗费票据原件是否另作他用。而保险赔偿的方式很多，苏华建设可能已经通过其他方式，获得赔偿，从而双重获利。一审法院仅以此判决紫金保险公司赔偿该部分医疗费，无法让人信服。被上诉人苏华建设提交书面答辩状称，一、紫金保险公司提出需要扣除20%非医保用药，但其未提供社会医疗保险主管部门规定可报销的、必要的、合理的医疗费用的具体种类、数量和参考标准。二、苏华建设未提供第一次住院医疗票据的原件，是因为工地生活、工作环境复杂而丢失，苏华建设提供了补开的票据能够证明所花费的医疗费用，紫金保险公司并无证据证明苏华建设或赵永战将票据原件通过其他途径报销而获得利益。苏华建设向一审法院提出诉讼请求：1、判令紫金保险公司支付理赔款33727.5元;2、判令紫金保险公司承担本案诉讼费。一审法院认定事实：2017年12月18日，苏华建设与苏州市协力化工设备有限公司签订工程承揽合同，承接在该公司制造、并到张家港宏昌钢板有限公司安装布袋除尘系统工程。2017年12月27日，苏华建设为其单位在该工程施工的工人（包括赵永战在内）向紫金保险公司投保了短期健康保险和意外伤害保险，人身意外伤害保险金额为50万元、意外医疗保险金额为5万元，保险期限自2017年12月27日至2018年8月31日止。根据保险合同约定，苏华建设雇佣工人在上述工程施工过程中受伤，医疗费用100元内绝对免赔，超过100元部分按照80%社保范围内合理费用的比例向苏华建设给付医疗保险金。2018年3月13日，苏华建设工人赵永战在上述工程进行施工时，右足不慎被工字钢砸伤。赵永战受伤后，经张家港澳洋医院杨舍分院、长垣市中医院住院治疗，分别产生医疗费37987.4元和4272.01元。2020年3月1日赵永战与苏华建设签订保险协议一份，载明苏华建设已经为赵永战垫付全部医疗费用，赵永战同意将苏华建设投保的商业险(意外险）的保险权益转让给苏华建设。后苏华建设向紫金保险公司申请理赔遭拒，导致讼争。一审庭审中，苏华建设明确诉讼请求为33727.5元【（37987.4元+4272.01元-100元）*80%】；紫金保险公司则认为：对张家港澳洋医院杨舍分院补开的医疗费票据不予认可，要求提供原始医疗费票据或解释原件的具体去向，因为医疗费保险公司的赔偿是适用补偿原则，不允许双重获利。对于苏华建设提供的保险协议真实性无异议，认可赵永战系被保险人，紫金保险公司保险同意向苏华建设进行赔付，但是具体的赔偿方式为：先扣除20%医保外用药费用，再扣除绝对免赔100元，剩余金额按80%赔偿；苏华建设对紫金保险公司先扣除20%的医保外用药费用的主张不予认可，并称因赵永战受伤后事宜均由工程项目部在负责处理，其治疗材料在工地项目部转移过程中遗失了，无法提供原件，故只能补开发票，苏华建设承诺医疗费票据不会另作他用。一审法院认为，苏华建设作为投保人与紫金保险公司签订的短期健康保险和意外伤害保险合同系双方当事人的真实意思表示，且不违反法律规定，合法有效，应受法律保护。赵永战系苏华建设雇员，是上述保险合同的受益人，本案中，苏华建设为赵永战垫付了全部医疗费，赵永战同意将保险权益转让给苏华建设，该转让行为符合法律规定，应予准许。苏华建设为赵永战垫付了医疗费37987.4元+4272.01元，有苏华建设提供书证予以证实，该院予以认定，苏华建设就赵永战在张家港澳洋医院杨舍分院治疗产生医疗费37987.4元虽未提供原始票据，但苏华建设提供了补开票据、费用清单，并在庭审中承诺初始票据不作他用，且紫金保险公司未能提供证据证明苏华建设或赵永战凭原始票据重复获利，故紫金保险公司对上述医疗费应予理赔。对于紫金保险公司主张20%非医保用药免赔的问题，应由紫金保险公司就赵永战所产生的医药费中不符合保险合同约定即本保险签发地政府社会医疗保险主管部门或其他公费医疗主管部门规定可报销的、必要的、合理的医疗费用的具体种类、数量和参考标准进行有效举证，对此，紫金保险公司未能举证，应承担举证不能的法律后果，故对紫金保险公司的该意见该院不予采信。苏华建设诉请符合保险合同约定及相关法律规定，该院予以支持。一审法院依照《中华人民共和国保险法》第五条、第十条、第十三条、第十四条、最高人民法院《关于适用〈中华人民共和国保险法>若干问题的解释（三）》第十三条之规定，遂判决：紫金保险公司于判决生效之日起十日内向苏华建设支付理赔款33727.5元。如果未按判决指定的期间履行金钱给付义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费322元（已减半收取），由紫金保险公司负担。二审中，当事人均未提交新的证据。一审法院查明的事实属实，本院予以确认。本院认为，根据法律规定，当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明。当事人未能提供证据或者证据不足以证明其主张的，应当承担不利的法律后果。紫金保险公司提出应当按照保险协议约定扣除20%的非医保用药，但其并未提供社会医疗保险主管部门或其他公费医疗主管部门规定可报销、必要的、合理的医疗费用的具体种类、数量和参考标准来证明赵永战花费的医疗费中哪些属于应当扣除的非医保用药，对此应当承担不利的法律后果，对紫金保险公司提出的该项上诉理由，本院不予支持。本案中，苏华建设虽然没有提供其为赵永战垫付医药费的发票原件，但是根据苏华建设的解释，该发票原件系赵永战在工地生活因环境复杂而丢失，符合情理，且苏华建设在一审中补充提交了票据及费用清单，并承诺发票原件不作他用，另外，紫金保险公司亦未提供证据证明苏华建设或赵永战凭该发票原件重复获利，因此，对紫金保险公司提出的苏华建设可能利用医疗费发票原件重复获利的上诉理由，本院不予采信。综上所述，紫金保险公司的上诉请求不能成立，本院不予支持；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费664元，由上诉人紫金保险公司负担。本判决为终审判决。审 判 长  王 星审 判 员  尤建林审 判 员  郑 仪二〇二〇年十一月十九日法官助理  郭 强书 记 员  方 栋