山西省运城市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2020）晋08民终897号 上诉人（原审被告）:平安养老保险股份有限公司山西分公司。住所地：山西省太原市小店区南内环街**（财富大厦**）。 负责人：吕培，该公司总经理。 委托诉讼代理人：马京蓉，山西众志诚律师事务所律师。 上诉人（原审被告）：平安养老股份有限公司运城中心支公司。住所地。住所地：山西省运城市槐东北路槐东文化广场东天泰文化苑******iv> 负责人：段智峰，该公司总经理。 委托诉讼代理人：钱昭，该公司员工。 被上诉人（原审原告）：山西红冠涂料有限公司。住所地：。住所地：运城盐湖工业园区内v> 法定代表人：王红萍，该公司总经理。 委托诉讼代理人：吕军峰、马飞，山西方立律师事务所律师。 上诉人平安养老保险股份有限公司山西分公司（以下简称平安养老保险山西分公司）、平安养老股份有限公司运城中心支公司（以下简称平安养老保险运城支公司）因与被上诉人山西红冠涂料有限公司（以下简称红冠涂料公司）保险合同纠纷一案，不服山西省运城市盐湖区人民法院（2019）晋0802民初6321号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭对本案进行了审理。上诉人平安养老保险股份有限公司山西分公司的委托诉讼代理人马京蓉、上诉人平安养老股份有限公司运城中心支公司的委托诉讼代理人钱昭、被上诉人山西红冠涂料有限公司的委托诉讼代理人吕军峰、马飞到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 平安养老保险山西分公司、平安养老保险运城支公司上诉请求：一、撤销山西省运城市盐湖区人民法院做出的（2O19）晋0802民初6321号民事判决；二、依法驳回被上诉人的诉讼请求；三、依法判令由被上诉人承担本案的一、二审全部诉讼费用。事实与理由：一、一审法院对本案基本事实认定错误。上诉人已明确向投保人说明涉案保险合同的保险责任范围、保险条款、责任免除、特别约定等内容，且投保人向上诉人发送书面回执确认保单收悉无误，上诉人作为保险人已尽到明确告知说明义务。一审法院认定上诉人未对保险责任内容作出明确说明，明显属于认定事实错误。一审庭审中，被上诉人提交了《团体人身保险合同》，根据该保单首页中特别约定载明：意外伤残责任承担《人身保险伤残评定标准》中1-7级保险责任，不承担8-10级保险责任，1-7级给付比例分别为一级1OO％、二级75％、三级50％、四级30％、五级2O％、六级15％、七级10％，住院现金补贴50元／天，意外医疗3万元（扣除100元免赔额后按90％的比例赔付），且该特别约定内容字体已加粗加黑，明显区别于其他内容，足以引起投保人注意。一审判决中查明事实部分对此予以确认，但却认定保险人未尽到告知义务，明显属于前后矛盾。另，上诉人在一审中提交了《回执》，予以证实投保人在签收保单后向保险人交回该《回执》，确认其收悉保单，并声明已知晓保险合同上所列各项内容并确认无误，予以签收，对该事实一审判决查明事实部分亦予以认可，但仍认定上诉人未尽到提示说明义务，一审判决明显属于认定事实错误，导致其适用法律错误。望二审法院予以纠正。二、一审法院适用法律错误。本案案由为人身保险合同纠纷，涉案保险合同中已明确约定伤残评定标准按照《人身保险伤残评定标准》执行，一审法院已查明该事实。但一审判决中却错误的适用《人体损伤致残程度分级》标准作为本案定案依据，且依据审理人身损害赔偿标准计算伤残保险金，明显属于适用法律错误。涉案保险合同为团体人身保险合同，上诉人与投保人之间属于人身保险合同法律关系，因此被保险人遭受意外事故应依据保险合同约定的伤残评定标准执行，但一审法院在查明确认该事实后，却依据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》计算伤残保险金，人身损害赔偿案件中赔偿权利人要求赔偿的权利基础是存在侵权行为，且赔偿义务人是指因自己的侵权行为依法应当承担民事责任的主体。本案中上诉人作为保险公司为投保人提供保险保障服务，按合同约定给付保险金责任，双方建立的保险合同法律关系，何来侵权行为之说，更不存在侵权法律关系，一审法院直接将保险公司作为侵权人，按照人身损害赔偿标准计算残疾赔偿金，要求上诉人承担人身损害的侵权责任，计算依据、适用法律严重错误，导致其判决结果错误。综上，一审法院对本案基本事实认定错误，且适用法律错误，为维护上诉人合法权益，请求二审法院查明本案基本事实，正确适用法律，依法支持上诉人上诉请求。 红冠涂料公司辩称，原审判决认定事实正确，适用法律正确。请依法驳回上诉人的上诉请求，维持原判。一、上诉人对免责条款未履行提示及明确说明义务，原审判决认定事实正确。(一)上诉人提供的格式合同文本中，关于按照《人身保险伤残评定标准》评定并按1-7级比例赔付等内容，明显减轻了上诉人的赔偿标准，并免除了8-10级的赔偿责任，属于法律规定的免责条款。(二)本案的保险合同是通过网络方式订立的，根据法律规定，通过网络方式订立的保险合同，保险人应以网页、音频、视频等形式对免责条款予以提示和明确说明，上诉人在原审中并未提供相关证据。(三)根据相关法律规定，提示、说明义务的时点截止于保险合同订立的当时。本案保险合同订立的时间为2018年4月4日，答辩人确认收到保险合同并签收的时间为2018年4月25日，即保险合同成立时上诉人并未将投保资料交付答辩人。同时，应说明的是，答辩人签收回执的行为并不能免除上诉人履行提示及明确说明的法定义务。因此，原审判决认定上诉人未举证证明对免责条款履行提示及明确说明义务，认定事实正确。二、保险合同约定的伤残评定标准及赔付比例不发生法律效力，原审判决适用《人体损伤致残程度分级》作为鉴定标准，适用法律正确。(一)结合上述理由，保险合同约定的伤残评定标准及赔付比例属于免责条款，上诉人未作提示及明确说明，该条款属于无效条款。（二）保险合同约定按照伤残评定标准以1-7级责任比例进行赔付的内容己被保监会于2013年6月4日予以废除，该约定内容与现行行业标准不一致，违背了相关规定，不具有法律效力。（三）盐湖区司法鉴定中心依据最高人民法院等五部委联合颁布的《人体损伤致残程度分级》（2017年1月1日起实施）进行鉴定，符合法律规定。上诉人主张按照《人身保险伤残评定标准》（行业标准），缺乏普遍适用的法律依据。因此，原审法院适用《人体损伤致残程度分级》作为本案的伤残评定标准，适用法律正确。综上所述，原审判决认定事实正确，适用法律正确，请依法驳回上诉人的上诉请求，维持原判。 红冠涂料公司向一审法院起诉请求：一、判令二被告立即给付原告保险金307806.29元；二、本案诉讼费、鉴定费由被告承担。 一审法院认定事实：2018年3月28日，原告红冠涂料公司为其49名员工在被告平安养老保险运城支公司、被告平安养老保险山西分公司处购买了团体人身保险，其中保险层级为1（内勤）的23人、层级为2（技术人员）的为18人、层级为3（外墙）的为8人，具体承保项目为：盈动力津贴5份、意外医疗6份、盈动力意外30份，原告缴纳保费28184元；2018年4月3日，原告申请增加为包括员工席么明在内的7人入团体人身保险，被告作出保险批单予以准许，其中席么明是以层级2（技术人员）入保，原告补交保费5189.55元。保险金额分别为住院补贴50元/天，最高补贴180天；医疗费3万元；伤残或身故保险金30万元；保险期间自2018年3月28日起至2019年3月27日止。保险单首页特别约定载明伤残评定标准为《人身保险伤残评定标准》，保险公司仅承担1至7级保险责任。合同附件中国保险协会制定的行业标准《人身保险伤残评定标准》首部载明“与人身保险伤残程度等级相对应的保险金给付比例分为十档，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%”。同时查明，2018年6月19日，原告员工席么明在工作期间意外受伤后，被送至运城华康医院住院治疗39天，经诊断为右手撕裂性完全离断，行右前臂中断截肢术。2019年6月21日，经盐湖区劳动争议仲裁委员会调解并作出运盐劳仲案调字（2019）86号调解书，由原告向席么明支付各项工伤待遇合计362917元。2019年7月2日，经盐湖司法鉴定中心评定，席么明右前臂中断截肢术后达六级伤残。原告向席么明支付了各项赔偿金，席么明将其保险金权益转让给原告。原告取得保险权益后向被告提出理赔申请，被告向原告支付了保险金24143.71元（其中医疗费22634.73元、住院补贴1508.98元）。再查明，2018年4月25日，原告红冠涂料公司对保险合同予以签收。 一审法院认为：原、被告签订的《团体人身保险合同》，系双方当事人真实意思表示，未违反法律、行政法规的强制性规定，且原告已按约缴纳了保险费，双方之间成立了合法、有效的保险合同关系。关于原告的诉讼主体资格问题，一审认为，案涉保险合同约定的被保险人为席么明，席么明根据保险合同对被告享有保险金请求权，席么明在获得原告红冠涂料公司的赔偿后，将保险金请求权转让给原告，并未违反法律规定及合同约定，故原告在本案中享有保险金请求权。二被告主张本案的伤残等级认定应按照保险条款中《人身保险伤残评定标准》进行评定，并按合同首页约定的赔付比例进行赔付，一审认为，上述特别约定中关于伤残评定标准及承担1至7级保险责任及比例赔付等内容，属于免除或减轻保险人责任的格式条款，二被告负有提示和明确说明的义务，但二被告并未举证证明其对投保人尽到了提示说明义务，故上述免责事项应属无效条款。同时2016年4月18日，最高人民法院、最高人民检察院、公安部、国家安全部、司法部关于发布《人体损伤致残程度分级》的公告：“为进一步规范人体损伤致残程度鉴定，现公布《人体损伤致残程度分级》，自2017年1月1日起施行。司法鉴定机构和司法鉴定人进行人体损伤致残程度鉴定统一适用《人体损伤致残程度分级》。”同时山西省盐湖司法鉴定中心及其鉴定人员资质合法，采用《人体损伤致残程度分级》标准进行鉴定并无不当，该鉴定意见可以作为本案定案依据。关于二被告的赔偿范围，原告主张伤残保险金应参照山西省2018年城镇居民人均可支配收入计算伤残赔偿金为31035元×20年×50%=310350元，在本案保险合同伤残保险金300000元的保险责任限额内赔付，一审予以支持；关于医疗费及住院津贴部分，被告辩称因席么明是以层级2（技术人员）入保，与其实际从事的职业工种不符，被告主张应按照实缴保费/应交保费之比例赔付，其中住院补贴应赔付1508.98元、医疗费应赔付22634.73元，共计应赔付保险金24143.71元，该款被告已实际赔付完毕，被告的辩称符合双方的合同约定，一审对被告的上述辩称，依法予以支持。综上，依据《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条、第十九条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条、第十一条、第十三条之规定，判决如下：一、被告平安养老保险股份有限公司运城中心支公司、被告平安养老保险股份有限公司山西分公司于本判决生效后十五日内向原告山西红冠涂料有限公司支付保险金300000元；二、驳回原告山西红冠涂料有限公司的其他诉讼请求。如未按判决指定的期限履行金钱给付义务，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费5917元，减半收取2958.5元，由被告平安养老保险股份有限公司运城中心支公司、被告平安养老保险股份有限公司山西分公司负担。 二审中，当事人没有提交新证据。二审查明的事实与一审查明事实一致。 本院认为，保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。保险法第十七条条第二款规定，对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。本案中，二上诉人认为根据团体人身保险保险单中的特别约定，其应当按照《人身保险伤残评定标准》及给付比例承担赔偿责任。因该特别约定按照《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条的规定系免除保险人责任的条款，现二上诉人一审递交的《平安养老保险股份有限公司回执》，本院根据其内容不能认定二上诉人就保险单中的特别约定向投保人尽到了明确说明义务，故该特别约定不产生效力。同时，自2017年1月1日起施行的《人体损伤致残程度分级》，是司法鉴定机构和司法鉴定人员进行人体损伤致残程度鉴定的标准，故一审按照司法鉴定机构的鉴定意见计算伤残赔偿金，并无不当。 综上所述，平安养老保险山西分公司、平安养老保险运城支公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费5917元，由上诉人平安养老保险股份有限公司山西分公司、平安养老股份有限公司运城中心支公司负担。 本判决为终审判决。 审判长  陶佩林 审判员  高军武 审判员  王玉林 二〇二〇年十一月六日 书记员  陈 瑶