浙江省丽水市中级人民法院 行 政 判 决 书 （2020）浙11行终142号 上诉人（原审原告）原告周汉勤，男，1962年11月9日出生，汉族，住浙江省遂昌县，现住遂昌县。 委托代理人罗新文，浙江统业律师事务所律师。 被上诉人（原审被告）遂昌县医疗保障局，住所地遂昌县妙高街道北街******，统一社会信用代码11332527MB1897876J。 法定代表人朱立军，局长。 应诉负责人金忠平，该局副局长。 委托代理人雷春琴。 委托代理人杨岳平，浙江浩平律师事务所律师。 上诉人周汉勤因与被上诉人遂昌县医疗保障局卫生行政管理（卫生）行政裁决一案，不服遂昌县人民法院（2020）浙1123行初8号行政判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。 原审认定，2018年1月2日，原告周汉勤与案外人黄逸发生交通事故，经交警部门认定，原告与黄逸对本次事故负同等责任。2018年1月30日，经遂昌县人力资源和社会保障局出具遂工伤认定〔2018〕025号《认定工伤决定书》认定，周汉勤本次事故为工伤。后原告经丽水市劳动能力鉴定委员会评定构成九级伤残。2020年1月2日，原告周汉勤向该院提起诉讼，要求黄逸、黄蔚萍、中国人民财产保险股份有限公司遂昌支公司支付赔偿款253283.42元，该院于2020年2月14日作出（2020）浙1123民初17号民事判决书，判令被告中国人民财产保险股份有限公司遂昌支公司支付原告周汉勤保险理赔款220000元。后原告向遂昌县社会保险事业服务中心提出工伤保险待遇申请，该中心经审查2020年4月17日作出《关于工伤保险基金暂不予支付的答复》，因原告交通事故所获得赔偿（医疗费、伙食费、残疾赔偿金）总额大于工伤标准总额，因此工伤保险基金暂不支付。原告遂向医保服务中心提出基本医疗保险待遇申请并提交了相关材料，医保服务中心经审查于2020年7月24日作出《关于周汉勤工伤医疗费用说明》，因原告周汉勤本次事故经认定为工伤，其跟此次工伤相关的四笔医疗费用不在基本医疗保险基金支付范围。原告不服，遂提起诉讼。 原审法院经审理认为：被告下属的医保服务中心向原告出具《费用说明》，表示不予支付原告周汉勤跟此次工伤相关的四笔医疗费用保险报销部分，与原告的权利义务存在利害关系。根据《中华人民共和国行政诉讼法》第二条规定，公民、法人或者其他组织认为行政机关和行政机关工作人员的行政行为（包括法律、法规、规章授权的组织作出的行政行为）侵犯其合法权益，有权依照本法向人民法院提起诉讼。医保服务中心作为被告的下属机构，未经法律、法规授权行使行政职能，以其上属主管机关遂昌医保局为被告，并无不当。因此，该《费用说明》应属行政诉讼受案范围。根据《中华人民共和国社会保险法》第三十条第一款第（一）项规定，应当从工伤保险基金中支付的医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围；第三十八条第（一）项规定因工伤发生的治疗工伤的医疗费用和康复费用，按照国家规定从工伤保险基金中支付。法律已明确规定，因工伤发生的治疗工伤的医疗费不属基本医疗保险基金支付范围。原告周汉勤本次事故已认定为工伤，故其请求从基本医疗保险基金中支付该事故产生医疗费的诉请缺乏法律依据，不予支持。综上，依照《中华人民共和国行政诉讼法》第六十九条规定，判决驳回原告周汉勤的诉讼请求；本案案件受理费50元，由原告周汉勤负担。 周汉勤上诉称：一审法院事实认定和法律适用错误。一、本案所争议的是，上诉人因交通事故产生的医疗费中，未获得第三人赔付部分，且工伤保险基金也未支付的部分，该部分医疗费是否应按照基本医疗保险规定予以支付。1、案涉《关于工伤保险基金暂不予支付的答复》表明，因上诉人交通事故所获得赔偿总额大于工伤标准总额，因此工伤保险基金暂不支付。为此，超过第三人责任部分的医疗费用未能在工伤保险基金范围内予以支付。2、《社会保险法》第三十条规定是应当从工伤保险基金中支付的不纳入基本医疗保险基金支付范围，而案涉争议的医疗费已超过第三人责任部分，实际也没有纳入工伤保险基金支付范围，该医疗费最终由上诉人本人承担。在此情况下，上诉人已缴纳基本医疗保险，应根据《中人民共和国社会保险法》第二十八条规定从基本医疗险基金中支付。为此，被上诉人根据《社会保险法》第三十条规定认定案涉争议医疗费不在基本医疗保险基金支付范围错误，该具体行政行为应予撤销。二、适用法律错误。被上诉人所依据的法律为《中华人民共和国社会保险法》第三十条第一款第(一)项、第（二）项的规定，但本案可以确认案涉争议的医疗费，是超过第三人责任部分外的医疗费，应适用《中人民共和国社会保险法》第二十八条和《社会保险基金先行支付暂行办法》(2018修订)第二条之规定。为此，特提起上诉，请求撤销一审行政判决，依法改判支持上诉人的一审诉讼请求，并由被上诉人承担本案诉讼费用。 遂昌县医疗保障局答辩称：一、一审法院将“原告2018年1月2日发生事故认定为工伤，所产生的医疗费是否应纳入基本医疗保险基金支付范围”作为争议的焦点之一正确。1、遂昌县社会保险事业服务中心作出的《关于工伤保险基金暂不予支付的答复》，对于上诉人未能从交通事故责任方获得赔付的医疗费，在程序和实体上均未作出不应当从工伤保险基金中支付的明确答复和认定。且上诉人并未穷尽相应的救济手段。2、《社会保险法》第二十八条与第三十条适用的对象不同。第二十八条适用于不具有工伤情形的参保对象，属于一般规定；而第三十条则明确规定了已经认定工伤的参保对象，其医疗费不纳入基本医疗基金支付范围，属除外规定。根据特别规定优于普通规定的司法原则，在上诉人已被认定为工伤的情形下，本案应适用第三十条的具体规定。二、一审法院适用法律正确。《社会保险基金先行支付暂行办法》属部门规章，系根据《社会保险法》和《工伤保险条例》两个上位法律和行政法规制定。基本医疗保险基金与工伤保险基金均属于社会保险范畴，二者的适用对象、保费筹集、支付程序、药品目录、诊疗项目及医疗服务设施标准等都有完全不同的规定。该规章第二条指向的对象是第三人，且被侵权人未被认定工伤，上诉人以该条规定主张权利，显属认知错误；第三人侵权导致工伤的情形应适用第四条之后的具体规定；况且，本案不属于先行支付的范畴。综上，一审认定事实清楚，适用法律正确，程序合法，上诉人的上诉理由缺乏事实与法律依据，故请求驳回上诉，维持原判。 本院二审查明的事实与原判一致。 本院认为，本案二审主要的争议焦点为上诉人因案涉事故被认定工伤后，所产生的医疗费是否应纳入基本医疗保险基金支付范围。《中华人民共和国社会保险法》第三十条第一款第（一）项规定，应当从工伤保险基金中支付的医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围；第三十八条第（一）项规定因工伤发生的治疗工伤的医疗费用和康复费用，按照国家规定从工伤保险基金中支付；根据上述规定，因工伤发生的治疗工伤的医疗费不属基本医疗保险基金支付范围，本案应排除该法第二十八条的适用。此外，上诉人认为本案应适用《社会保险基金先行支付暂行办法》第二条的规定，本院认为，该条规定的是因第三人侵权且未被认定工伤的医疗费如何支付的内容；该暂行办法第四条、第五条明确规定了因第三人侵权且被认定为工伤的社会保险经办机构如何支付工伤医疗费用的情形，其中第五条第（一）项规定“（一）对于个人所在用人单位已经依法缴纳工伤保险费，且在认定工伤之前基本医疗保险基金有先行支付的，社会保险经办机构应当按照工伤保险有关规定，用工伤保险基金先行支付超出基本医疗保险基金先行支付部分的医疗费用，并向基本医疗保险基金退还先行支付的费用”，从该项规定可以得出的结论是，基本医疗保险基金即使先行支付本案上诉人的案涉医疗费，社会保险经办机构最终也会用工伤保险基金向基本医疗保险基金退还该笔支付的医疗费，故结合上述《中华人民共和国社会保险法》的规定可以确定，上诉人的案涉医疗费应从工伤保险基金中支付，而不应向基本医疗保险基金主张。综上，上诉人的上诉理由不能成立，本院不予支持；一审判决驳回上诉人的诉讼请求并无不当，本院予以维持。依照《中华人民共和国行政诉讼法》第八十九条第一款第（一）项之规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费50元，由上诉人周汉勤负担。 本判决为终审判决。 审 判 长 吴金花 审 判 员 邹一峻 审 判 员 李月群 二〇二〇年十一月十一日 代书记员 鲍 婷 代书记员 续亚洁