山西省运城市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2020）晋08民终1351号 上诉人（原审被告）:中国人民财产保险股份有限公司新绛支公司。住所地：新绛县汾河湾市场北。 负责人：任金萍，该公司经理。 委托诉讼代理人：孙旺哲，山西明煌律师事务所律师。 被上诉人（原审原告）：程福民，男，1974年7月1日出生，汉族，住址山西省新绛县。 委托诉讼代理人：席金堂，山西泰同律师事务所律师。 上诉人中国人民财产保险股份有限公司新绛支公司（以下简称保险公司）因与被上诉人程福民保险合同纠纷一案，不服山西省新绛县人民法院（2019）晋0825民初1816号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭对本案进行了审理。上诉人中国人民财产保险股份有限公司新绛支公司的委托诉讼代理人孙旺哲、被上诉人程福民的委托诉讼代理人席金堂到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 保险公司上诉请求：一、依法撤销（2019）晋0825民初1816号民事判决，改判上诉人不承担赔偿责任；二、本案诉讼费用由被上诉人承担。事实与理由：一、一审法院认定本案属于保险理赔范围，判决保险公司承担赔偿错误。根据被上诉人在上诉人公司处投保的“团体驾乘人员意外伤害险”保单，事故车辆投保适用的是“交通出行人身意外伤害条款A款”，该条款的适用已经在保险单中向投保人做出了声明，同时保险单明确写明了保险承保范围是在驾驶或者乘坐营运货车意外伤害身故、残疾时才可以适用该保险，根据一般字面理解，本保险合同承保的范围应当仅仅局限在驾驶或乘坐车辆行驶的过程中，但保险条款第2.1.5条规定又进一步将被保险人驾驶营运货车或者乘坐他人驾驶的营运货车的范围扩大到了“为维护该车辆继续运行的加油、加水、换胎而临时停放过程遭受伤害”也包括在承保范围内。这个条款很显然是有利于被保险人的条款，一审法院却认定该条款为免除自身责任、限制被保险人利益的无效条款，如果该条款无效，那么保险的承保范围就只能限定在靠驾驶营运货车或者乘坐他人驾驶的营运货车在车辆行驶过程中，这样只会损害被保险人利益。因此，上诉人认为该条款并非限制被保险人利益的格式条款，不应被认定为无效条款，上诉人公司以此条款为由拒绝赔偿合法合理，本案确实不属于上诉人公司的保险理赔范围。二、一审法院仅根据被上诉人单方申请的伤残鉴定报告认定被上诉人构成10级伤残错误。上诉人在一审中已经向一审法院提出，被上诉人依据的鉴定报告系其单方委托鉴定，且该鉴定采用的鉴定方式为SF＼ZJD0103003—2001，而双方签订的交通出行人身意外伤害条款A款约定的鉴定方法为JR＼T0083—2013，从两种鉴定方法的时间来看，鉴定报告采用的鉴定方法系2001年所出，而根据上诉人了解，该种鉴定的鉴定方法早已被2011年出台的SF＼ZJDO103003—2011号鉴定方法取代，本不应该继续适用2001年的版本，该鉴定中心采用已被取代的鉴定方法显然不合理，以此做出的鉴定意见也与客观情况不符，而根据保险条款约定的鉴定方法，被上诉人并不存在任何丧失肢体功能的情形，也就是说被上诉人根本达不到伤残等级，因此，对于其主张的伤残赔偿不应得到支持。三、一审法院计算赔偿方法错误。根据双方签订的“交通出行人身意外伤害保险条款A款”2.2.2，计算赔偿应当按照伤残程度对应的保险金给付比例乘以保险金额给付残疾保险金。该条款属于计算保险赔偿的条款，并不属于免除保险人责任的格式条款。因此，上诉人认为如果法院最终认定属于保险理赔范围，也应当按照保险条款的约定进行赔偿。四、诉讼费、鉴定费不属于保险理赔范围，保险公司不应承担。综上，上诉人不应承担赔偿责任，特提出上诉，望二审法院依法改判。 程福民辩称，一、在投保时保险公司并没有向被保险人提供保险条款，按照保单上字面意思理解只要在车上就应当属于驾乘人员的范围。本案意外发生时，程福民在车上卸货属于车上人员，当然属于驾乘人员。二、关于保险公司所述程福民的伤残鉴定结论，保险公司认为程福民的伤残等级构不成鉴定结论作出的等级，但是因为鉴定时原告方并没有见到过保险条款，不知道依照哪个标准进行鉴定，况且在一审开庭时保险公司也没有对程福民的伤残等级申请重新鉴定，在参照程福民的伤情为左侧胫腓骨开放性骨折应当构成十级伤残，所以一审判决认定程福民的伤残等级为十级是正确的。三、保险公司刚才所述比例赔付不属于免责条款，此观点是错误的。根据保险法解释二第9条，保险人提供的格式文本合同中有关比例赔付的条款，可以认定为保险法规定的免责条款。综上，我方认为保险公司的上诉理由依法不能成立，一审法院认定事实清楚，适用法律正确，应予以维持。 程福民向一审法院起诉请求：一、判令保险公司在交强险、商三险、团体驾乘人员意外伤害保险限额内赔偿原告各项损失230000元；二、诉讼费、鉴定费由保险公司承担。 一审法院认定事实：2019年4月18日，程福民驾驶晋Ｍ×××××号货车在河北省唐山市贝氏钢铁有限公司装载钢管，下午2时左右因车上钢管滑脱，砸中车下装钢管的程福民。因钢管太重无法移动，工人们找来吊车移走压在程福民左腿上的钢管，急送至唐山市第二医院急救。当日下午17时49分许，同行晋Ｍ×××××号货车驾驶员曹克利通过95518客服电话报了险。程福民被唐山市第二医院门诊诊断为“左侧开放性胫腓骨干骨折”，同日收治入院，行“左胫骨开放骨折清创、外固定架固定术”及对症治疗，住院11天，于2019年4月29日出院。次日转至五四一总医院住院，诊断为“右胫腓骨开放性骨折外固定架固定术后、左小腿清创缝合减压术后、左小腿皮肤缺血性坏死、左小腿软组织缺损、张新停软组织感染”等，行“左小腿皮肤坏死病灶清除及VSD负压引流术，左小腿皮瓣转移及游离皮片移植术”等对症治疗，共住院44天，于2019年6月13日出院。共计支付医疗费68027.12元。经程福民自行委托，山西省新绛司法鉴定中心于2019年11月5日作出新绛司鉴中心【2019】临鉴字第196号司法鉴定意见书，鉴定意见为：被鉴定人程福民左下肢损伤十级伤残；外固定取出费估算为5000元人民币；营养期90天，护理期90天，误工期240天。程福民支付鉴定费3500元。程福民持有准驾车型为A2的机动车驾驶证和道路货物运输驾驶员资格证。晋Ｍ×××××号货车登记在新绛县锦海运输有限公司名下，办理了道路货物运输证，向保险公司投保了交强险、商三险、车上人员险、“团体驾乘人员意外伤害保险”（主险“交通出行人身意外伤害保险条款A款”责任限额500000元/人×3人；“附加意外伤害医疗保险条款B款”责任限额50000元/人×3人，每次事故免赔额100元，给付比例80%）等保险，保险期限均为2018年8月14日至2019年8月13日。其中“团体驾乘人员意外伤害保险”投保单载明的被保险人为本保险单所载机动车号牌号码（晋Ｍ×××××）对应车辆的驾驶人员及乘客共3人。保险公司提交的“团体驾乘人员意外伤害保险”主险“交通出行人身意外伤害保险条款A款”第2条“保障内容”载明：“……2.1.5驾驶或乘坐营运货车意外伤害：被保险人驾驶或乘坐他人驾驶的营运货车，在车辆行驶过程中或为维护该车辆继续运行的加油、加水、换胎而临时停放过程中，遭受意外伤害……”。 一审法院认为，晋Ｍ×××××号货车车主向保险公司投保“团体驾乘人员意外伤害保险”是双方当事人的真实意思表示，不违反法律的强制性规定，内容合法有效，双方均应按照合同约定履行各自的义务。晋Ｍ×××××号货车车主投保后依照双方约定，按期缴纳了保险费，保险公司亦应按照合同约定承担保险责任。程福民驾驶晋Ｍ×××××号货车在河北省唐山市贝氏钢铁有限公司装载钢管时因车上钢管滑脱，砸中车下装钢管的程福民，造成程福民受伤致残，事实清楚，双方当事人认可，应予认定。该意外事故造成的伤害是否属于“团体驾乘人员意外伤害保险”的保险责任？首先，“交通出行人身意外伤害保险条款A款”将驾驶或乘坐营运货车意外伤害保障内容范围界定限制在“驾驶或乘坐他人驾驶的营运货车，在车辆行驶过程中或为维护该车辆继续运行的加油、加水、换胎而临时停放过程中”，换言之即为除此而外的情形不予理赔，属于对自身赔付义务的限制，显然是一种免责、限制条款。其次，对于免责、限制责任条款合同提供方应采取合理的方式予以提醒。现保险公司无证据证明签订合同时业务员已就免责、限制条款进行了特别说明，故应当认定保险公司未就保险条款限制性条款对投保人履行了提示、说明和告知的义务。最后，保险合同应当满足被保险人的合理期待。驾驶营运货车时停车装载货物是必经的工作程序，其发生的意外伤害应属于一般人通常理解的交通出行意外伤害。双方签订的“团体驾乘人员意外伤害保险”将装载货物时发生的意外伤害排除在保障范围之外，远小于常人所理解的交通出行人身意外伤害范围，有违被保险人的合理期待。基于上述理由，保险合同中将装载货物时发生的意外伤害排除在保障范围之外的条款对投保人及被保险人不产生效力，程福民作为被保险人装载货物时发生的意外伤害应当属于“团体驾乘人员意外伤害保险”保障范围的保险事故，保险公司应当承担保险责任，其的抗辩意见不予采纳。关于“交通出行人身意外伤害保险条款A款”的保险责任和赔付金额，一、从程福民提交的投保单看，投保该保险后死亡伤残赔付500000元和医疗费50000元，通常意义上理解为：被保险人发生意外伤害后，身故、伤残最高获得赔付500000元和医疗费50000元（每次事故免赔额100元，给付比例80%）；二、保险公司提交的“团体驾乘人员意外伤害保险”主险“交通出行人身意外伤害保险条款A款”所载按照伤残程度对应的保险金给付比例赔偿的内容，属于减轻保险人责任的限制性格式条款，保险公司作为保险人应当依法对保险条款中减轻其责任的限制性格式条款履行说明、告知、提示义务，保险人应对其履行了明确说明、告知、提示义务负举证责任，现保险公司无证据证明其履行了上述义务，故应当认定保险公司未就保险条款及条款中伤残程度按比例赔付等限制性条款对投保人履行了提示、说明和告知的义务；三、投保人所知晓的投保该保险后死亡伤残最高赔付500000元和医疗费50000元与保险公司所述的按照伤残程度对应的保险金给付比例赔付的内容并不一致，对此应当作出不利于格式条款一方的解释。故“交通出行人身意外伤害保险条款A款”所载按照伤残程度对应的保险金给付比例赔偿的内容对被保险人程福民不产生法律效力。至于程福民主张的交强险、商三险赔偿，属于被侵权人向侵权人主张侵权赔偿时保险人履行的替代赔偿责任，与本案保险合同纠纷不属同一法律关系，本案不予处理。涉案保险事故发生在车外，不属车上人员险赔偿范围，程福民所述由车上人员险赔偿的意见不予采纳。根据“团体驾乘人员意外伤害保险”的保险项目和《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》的相关规定，案涉保险事故给程福民造成合理损失认定如下：1、医疗费：68027.12元；2、外固定取出费用5000元；3、残疾赔偿金：程福民城镇居民，45岁计算20年，一处十级伤残赔偿系数10％，参照2018年城镇居民人均可支配收入31035元的统计数据,为31035元／年×20年×10％＝62070元；营养费、住院伙食补助费、误工费、护理费、精神损害抚慰金、交通费不属“团体驾乘人员意外伤害保险”赔偿项目，本案不予计算。上述损失，应由保险公司在晋Ｍ×××××号货车所投“团体驾乘人员意外伤害保险”主险“交通出行人身意外伤害保险条款A款”责任限额内赔付残疾保险金62070元；程福民医疗费68027.12元+外固定取出费用5000元=73027.12元，按给付比例为73027.12元×80%=58421.70元，超过“附加意外伤害医疗保险条款B款”约定的责任限额50000元，减去每次事故免赔额100元，应由保险公司在“附加意外伤害医疗保险条款B款”责任限额内赔付医疗费用49900元，超出责任限额的部分不予赔付。程福民支付的鉴定费3500元，根据《中华人民共和国保险法》第六十四条“保险人、被保险人为查明和确定保险事故的性质、原因和保险标的的损失程度所支付的必要的、合理的费用，由保险人承担”的规定，对与案涉保险合同赔偿项目相关的残疾程度、外固定取出费用鉴定费2500元应由保险公司负担，与案涉保险合同赔偿项目无关的三期鉴定费用1000元应由程福民自负。综上所述，订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。故程福民请求保险公司赔付残疾保险金62070元、医疗费用49900元符合合同约定及法律规定，应予支持，超出部分不予支持。依照《中华人民共和国合同法》第三十九条、第四十一条、《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条、第三十条、第六十四条、第一百一十四条第二款、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十三条、最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条规定，判决如下：一、被告中国人民财产保险股份有限公司新绛支公司在晋Ｍ×××××号货车所投“团体驾乘人员意外伤害保险”主险“交通出行人身意外伤害保险条款A款”责任限额内赔付原告程福民残疾保险金62070元，“附加意外伤害医疗保险条款B款”责任限额内赔付原告程福民医疗费用49900元，赔偿合计111970元，限自本判决发生法律效力之日起30日内履行完毕；二、驳回原告程福民其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费4750元，减半收取2375元，由原告程福民负担1219元，被告中国人民财产保险股份有限公司新绛支公司负担1156元；鉴定费3500元，由原告程福民负担1000元，被告中国人民财产保险股份有限公司新绛支公司负担2500元。合计原告程福民负担2219元，被告中国人民财产保险股份有限公司新绛支公司负担3656元。 二审中，当事人没有提交新证据。经审理查明的事实与一审查明事实一致。 本院认为，依法成立的合同，对当事人具有法律约束力。本案晋Ｍ×××××号货车在上诉人保险公司投保团体驾乘人员意外伤害保险，保险单中的保障内容适用《交通出行人身意外伤害保险条款（A款）》，该保险条款第2.1.5及2.2条约定，被保险人驾驶营运货车或乘坐他人驾驶的营业货车，在车辆行驶过程中或为维护该车辆继续运行的加油、加水、换胎而临时停放过程中，遭受意外伤害，并因该意外伤害导致其残疾的，保险人依照约定给付保险金。根据本案一审查明的事实，晋Ｍ×××××号货车的驾驶人即被上诉人程福民是在车下装钢管的过程中，因车上钢管滑脱致其受伤，不属于上诉人保险公司按照上述保险条款应承担的保险责任。因此，一审判决上诉人保险公司在团体驾乘人员意外伤害保险赔偿限额内承担赔偿责任不当，本院予以纠正。 综上所述，保险公司的上诉请求成立，予以支持。依照《中华人民共和国合同法》第八条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项规定，判决如下： 一、撤销山西省新绛县人民法院（2019）晋0825民初1816号民事判决； 二、驳回被上诉人程福民原审诉讼请求。 一审案件受理费4750元，减半收取2375元，二审案件受理费4750元，共计7125元，由被上诉人程福民负担。 本判决为终审判决。 审判长  陶佩林 审判员  高军武 审判员  王玉林 二〇二〇年十一月六日 书记员  陈 瑶