山东省泰安市中级人民法院 民 事 判 决 书 (2020)鲁09民终3502号 上诉人（原审原告、反诉被告）：樊庆英，女，汉族，1940年2月28日出生，居民，住山东省东平县。 委托诉讼代理人：赵湘奇（系上诉人之三子），男，汉族，1964年9月9日出生，居民，住山东省东平县。 委托诉讼代理人：王海军，山东宸合宸律师事务所律师。 上诉人（原审被告、反诉原告）：东平县人民医院，住所地：东平县东山路**，统一社会信用代码：12370923494360013U。 法定代表人：李征，理事长。 委托诉讼代理人：张瑞萍，东平县东平第二法律服务所法律工作者。 上诉人樊庆英因与上诉人东平县人民医院医疗损害责任纠纷一案，不服东平县人民法院（2019）鲁0923民初5014号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年10月19日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。 樊庆英上诉请求：1.请求撤销一审判决书第一项、第二项、第三项；并依法改判支持上诉人的诉讼请求；2.一、二审诉讼费用由被上诉人承担。事实和理由：一、一审判决认定事实有误，依法应当予以纠正并依法改判。一审判决认定医疗费、护理人数以及后续康复医疗费有误，对东平县人民医院的过错误的责任程序认定有误。二、一审判决适用法律错误，依法应予纠正。一审法院对住院伙食补助费、护理费的标准、精神损害赔偿金认定有误，依法应予纠正。请求二审法院依法支持上诉人的上诉请求。 东平县人民医院针对樊庆英的上诉请求答辩如下：一、一审判决认定答辩人主张的医疗费有事实和法律依据。二、答辩人不服一审法院52%的比例进行赔偿，已经提出上诉。三、山东大舜司法鉴定所的鉴定意见应当做为定案依据。上诉人主张的住院伙食补助费每天100元、精神损害赔偿金5万元无事实和法律依据。请求二审法院驳回上诉人的诉讼请求。 东平县人民医院上诉请求：1.请求撤销一审判决第一项、和二项、第四项，并改判上诉人按50%的比例承担责任。被上诉人按50%的比例承担医疗费、精神损失费为10000元。2.一、二审诉讼费由被上诉人承担。事实和理由：一审判决对上诉人的过错程度认定错误。上诉人认为鉴定意见确定上诉人过错误的的参与度过高，出于照顾上诉人的角度及其它各方面的因素，所以当时未提出重新鉴定申请。二、一审判决适用法律错误，依法应予改判。 樊庆英针对东平县人民医院的上诉请求答辩如下：一审判决认定的责任比例过低，东平县人民医院的主张不成立。樊庆英是一级伤残，常年瘫痪在床，而该结果完全是因为东平县人民医院错误医疗行为所造成的，樊庆英主张13万元的精神损害赔偿是合理的，一审判决的3.5万元的精神损害过低。 樊庆英向一审法院起诉请求：1、请求依法判令被告（反诉原告）赔偿原告（反诉被告）医疗费、护理费、住院伙食补助费、营养费、交通费、住宿费、残疾赔偿金、残疾器具费、后期治疗费、鉴定费等各项费用10，000元变更为：医疗费:125，652.38元(2164.81元+67，326.17元+53，980元+879.40元+1002元）、护理费219，878.86元[948天×(42，329元÷365天)×2人]、长期护理依赖护理费211，645元（42，329元×5年）、住院伙食补助费29，380元（30元×901天+50元×47天)、营养费29，200元(24个月×40元)、辅助器具费300元(气垫床）、交通费6000元、住宿费10，062元、伤残补助费211，645元(42，329元×5年)、鉴定费15，440元、精神损失费130，000元，共计989，203.24元。2、本案诉讼费、法律服务代理费及其他相关费用由被告（反诉原告）承担。 东平县人民医院向一审法院反诉请求：1、判令原告（反诉被告）立即支付拖欠的医疗费550,884.03元及预付款100，000元共计650,884.03元；2、反诉费用由原告（反诉被告）负担。 一审法院认定事实：经审理查明，樊庆英2017年9月19日至2017年9月28日在东平县人民医院处的住院病案（病案号：601104）记载：2017年09月19日樊庆英因头晕15年，加重3天到东平县人民医院治疗。东平县人民医院以“1、高血压病（2级很高危组）2、冠状动脉粥样硬化性心脏病、不稳定性心绞痛3、心律失常、窦性心动过缓、窦性心律不齐4、肺动脉高压5、腔隙性脑梗死（左侧基底节区）（6）支气管炎（7）慢性胃炎”将樊庆英收治入院入院。原告（反诉被告）樊庆英诉15年前劳累后出现头晕，在当地卫生室就诊，以“高血压病”予其药物治疗（具体药名及剂量不清），治疗后病情改善。15年来病情时有反复，曾多次到当地卫生室就诊。于3天前无明显诱因，自感头晕加重，有周围景物旋转感。否认头痛，无肢体活动不灵，有出汗。在当地卫生室治疗（具体不清）效欠佳，遂来我院就诊。东平县人民医院门诊以“高血压病”收入心内科病房。原告（反诉被告）樊庆英自发病以来否认胸闷、胸痛，有反酸。有心动过缓病史15年。否认家族遗传病史及类似疾病史。查体：T：36℃P：44次/分R：11次/分BP：170/90mmHg双肺呼吸音粗，未闻及干、湿性啰音。心率44次/分，心律齐，心音低钝，A2>P2，无额外心音，无杂音。上腹压痛，无反跳痛。辅助检查：心电图：窦性心律不齐，窦性心动过缓。超声心动图：肺动脉高压，三尖瓣中度反流，主动脉瓣退行性变并轻度反流。胸片：支气管感染。脑CT：左侧基底节区腔隙性脑梗死。原告（反诉被告）住院后给其冠心宁、胞二磷胆碱、单唾液酸四己糖神经节苷脂钠治疗。后原告（反诉被告）樊庆英病情反复，曾有腹痛、恶心等消化道症状，曾请普内一科、中医科、神经内二科等科室会诊。2017年9月19日、20日、25日使用单唾液酸四己糖神经节苷脂钠，9月26日输液时出现发热体温达39.2℃，出现寒战、乏力。2017年9月28日因原告（反诉被告）樊庆英的病情进一步恶化，原告（反诉被告）樊庆英转院至山东省立医院就诊，山东省立医院以急性格林巴利综合征、高血压病（1级，高危）将原告（反诉被告）樊庆英收院治疗，后病情较前好转。2017年11月14日后原告（反诉被告）樊庆英又转回被告（反诉原告）东平县人民医院继续治疗。 审理中，原告（反诉被告）樊庆英对被告（反诉原告）东平县人民医院在对其的诊疗行为中是否存在过错和被告（反诉原告）东平县人民医院诊疗行为与樊庆英的损害后果之间是否存在因果关系以及原因力大小以及伤残等级、后续治疗费、护理依赖与护理期限和护理人数、营养期限申请鉴定。经双方当事人共同选择确定，由泰安泽宇法医司法鉴定中心作为本案鉴定机构，2019年12月2日，泰安泽宇法医司法鉴定中心向本院作出了编号为泰泽法司鉴中心[2020]退卷第一号退卷函，表示上述委托鉴定事项超出其业务范围。2019年12月10日，双方当事人重新选择了鉴定机构，由山东大舜司法鉴定所作为本案鉴定机构。2020年3月9日，山东大舜司法鉴定所做出大舜司鉴所[2019]医鉴字第163号司法鉴定意见书，该司法鉴定意见书载明院方在对樊庆英的诊疗过程中，存在对樊庆英就诊时的高血压症状及对发生四肢乏力的病史陈述重视不足，用药过程中没有一句说明书用药的情况，导致樊庆英被诊断为格林巴利综合征的损害后果，院方存在未尽到应尽的注意义务、告知义务和结果回避义务的过错。考虑到樊庆英年龄偏大，既往有基础性疾病，导致自身免疫力降低、增加了格林巴利综合征产生的风险，故东平县人民医院的诊疗过错与樊庆英的损害后果之间存在临界型因果关系，拟起同等作用为宜，参与度为45%-55%，参考均值为50%。大舜司鉴所[2019]临鉴字第163-1号司法鉴定意见书载明，樊庆英目前遗有四肢瘫，鉴定为一级伤残，患格林巴利综合征，后期需行康复治疗，由于康复治疗的方式、过程、效果均存在不确定性，无法预估，相关费用建议以三甲医院证明或实际支出核定，樊庆英的护理依赖程度为完全护理依赖至恢复自理能力时止，最长不超过20年，其住院期间需2人护理，出院后需1人护理，营养期限为24个月，为此原告（反诉被告）樊庆英支付鉴定费15，440元。 当事人围绕诉讼请求提供了证据，一审法院组织当事人进行了质证，对原告（反诉被告）樊庆英提交的2017年9月19日-2017年9月28日在东平县人民医院期间的住院病历、费用清单、收费单据、费用结算单、2017年9月28日-2017年11月14日在山东省立医院住院期间的诊断证明、住院病历、费用清单、收费单据10张、药品单10张、药店发票单8张、药品详单3张、气床垫收据1张、住宿费单据2张、病历复印费、东平街道焦村村民委员会出具的亲属关系证明和护理人员的身份证复印件，被告（反诉原告）东平县人民医院提交的2017年11月1日原、被告双方签订的一份协议书、两份银行转账凭证、原告（反诉被告）樊庆英在被告（反诉原告）东平县人民医院处住院期间的住院病历（客观病历部分）及费用清单各当事人均无异议，本院予以确认并在卷佐证。被告（反诉原告）东平县人民医院对原告（反诉被告）樊庆英主张的医疗费125，652.38元、住院伙食补助费29，380元（30元/天×901天+50元/天×47天）、住院期间护理费219，878.86元(42，329元/年÷365天×948天×2人)、长期护理依赖护理费211，645元（42，329元/年×5年）、辅助器具费300元(气垫床）、伤残补助费211，645元(42，329元/年×5年)、鉴定费15，440元无争议。对双方有争议的证据以及具体损失数额，本院认定如下：1、原告（反诉被告）樊庆英主张交通费6000元，无证据提交，被告（反诉原告）东平县人民医院认可2000元，原告（反诉被告）樊庆英亦同意，因此本院依法对交通费2000元予以确认。2、原告（反诉被告）樊庆英主张营养费29，200元(24个月×40元/天)，被告（反诉原告）东平县人民医院认为原告（反诉被告）樊庆英的主张过高，庭审中，法院询问双方当事人是否同意按照当地住院伙食补助标准30元/天计算，双方当事人均同意，因此营养费共计21，900元（365天/年×2年×30元/天）。3、原告（反诉被告）樊庆英主张住宿费10，062元，提供两张收款单据，没有正式发票，被告（反诉原告)同意按照100元/天的标准向原告（反诉被告）樊庆英支付在山东省立医院住院期间的住宿费，原告（反诉被告）樊庆英亦同意，因此本院依法对住宿费4700元（100元/天×47天）予以确认。4、原告（反诉被告）樊庆英主张精神损害抚慰金130，000元，被告（反诉原告）东平县人民医院认为原告（反诉被告）的该项主张过高，认可精神抚慰金10，000元，经审查，本院认为根据鉴定意见，被告（反诉原告）东平县人民医院在对原告（反诉被告）樊庆英的诊疗行为过程中存在过错，原因力大小为同等导致了其四肢瘫的一级伤残的严重后果，参照被告（反诉原告）东平县人民医院的过错程度大小以及造成的损害后果的严重程度，一审法院酌定精神抚慰金为35，000元。 一审法院认为，公民享有生命健康权，由于过错侵害他人生命健康权的，应依法承担相应的民事责任。患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。根据侵权责任法的相关规定，医疗机构承担医疗损害责任须具备四个要件，即医疗机构的医务人员对患者实施了诊疗行为、患者受到损害、医疗机构及其医务人员的诊疗行为存在过错、医疗机构及其医务人员的过错与患者所受损害之间存在因果关系。本案中，原告（反诉被告）樊庆英要求医疗机构东平县人民医院承担医疗损害责任，双方对于被告（反诉原告）东平县人民医院对原告（反诉被告）樊庆英实施了诊疗行为及原告（反诉被告）樊庆英受到损害没有争议，但就被告（反诉原告）东平县人民医院在原告（反诉被告）樊庆英的诊疗行为中是否存在过错、该过错与原告（反诉被告）樊庆英所受损害之间是否存在因果关系以及原因力大小存在争议。该争议事项经鉴定，鉴定机构认为医疗机构东平县人民医院在对在对樊庆英的诊疗过程中，存在对樊庆英就诊时的高血压症状及对发生四肢乏力的病史陈述重视不足，用药过程中没有一句说明书用药的情况，导致樊庆英被诊断为格林巴利综合征的损害后果，院方存在未尽到应尽的注意义务、告知义务和结果回避义务的过错。考虑到樊庆英年龄偏大，既往有基础性疾病，导致自身免疫力降低、增加了格林巴利综合征产生的风险，故东平县人民医院的诊疗过错与樊庆英的损害后果之间存在临界型因果关系，拟起同等作用为宜，参与度为45%-55%，参考均值为50%。同时经鉴定樊庆英目前遗有四肢瘫，鉴定为一级伤残，患格林巴利综合征，后期需行康复治疗，由于康复治疗的方式、过程、效果均存在不确定性，无法预估，相关费用建议以三甲医院证明或实际支出核定，樊庆英的护理依赖程度为完全护理依赖至恢复自理能力时止，最长不超过20年，其住院期间需2人护理，出院后需1人护理，营养期限为24个月。一审法院根据现有证据及本案实际情况，依法酌定被告（反诉原告）东平县人民医院对原告（反诉被告）樊庆英因其医疗行为存在过错而造成的损失向原告（反诉被告）樊庆英承担52%的赔偿责任。一审法院认定原告（反诉被告）樊庆英的合理损失为：医疗费125，652.38元、住院伙食补助费29，380元（30元/天×901天+50元/天×47天）、住院期间护理费219，878.86元(42，329元/年÷365天×948天×2人)、长期护理依赖护理费211，645元（42，329元/年×5年）、营养费21，900元（365天/年×2年×30元/天）、辅助器具费300元(气垫床）、交通费2000元、住宿费4700元、伤残补助费211，645元(42，329元/年×5年)、鉴定费15，440元、精神损失费35，000元，共计877，541.24元。同时，2020年4月26日，被告（反诉原告）东平县人民医院就本案原告（反诉被告）樊庆英拖欠2017年11月14日至2020年4月25日期间的在其处的住院费用550，884.03元向本院提起反诉。在此期间所产生的费用，按照鉴定机构出具的鉴定机构，一审法院根据现有证据及本案实际情况，依法酌定由原告（反诉被告）樊庆英自行承担48%，由被告（反诉原告）东平县人民医院因其医疗行为存在过错而向原告（反诉被告）樊庆英承担52%。另外，2017年11月1日，原告（反诉被告）樊庆英与被告（反诉原告）东平县人民医院达成协议，因原告（反诉被告）樊庆英转院至山东省立医院治疗，由被告（反诉原告）东平县人民医院向原告（反诉被告）樊庆英出借100，000元用于治疗疾病，双方均同意在本案中一并解决。 综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第二十二条、第五十四条，最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第二条，最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条、第二十六条的规定，判决：一、被告(反诉原告)东平县人民医院于本判决生效之日其十日内赔偿原告（反诉被告）樊庆英各项损失共计480,532.64元[（医疗费125，652.38元+住院伙食补助费29，380元+住院期间护理费219，878.86元+长期护理依赖护理费211，645元+营养费21，900元+辅助器具费300元+交通费2000元+住宿费4700元+伤残补助费211，645元）×52%+鉴定费15，440元+精神损失费35，000元]；二、原告（反诉被告）樊庆英于本判决生效之日其十日内支付拖欠被告(反诉原告)东平县人民医院的住院费用264，424.33元（550，884.03元×48%）、借款100，000元，共计364，424.33元，一项与二项折抵后，被告（反诉原告）东平县人民医院再需向原告（反诉被告）樊庆英支付116，108.31元；三、驳回原告（反诉被告）樊庆英的其他诉讼请求；四、驳回被告（反诉原告）东平县人民医院的其他诉讼请求。上述款项于本判决生效后十日内付清（虚拟账号：62×××69，开户行：中国农业银行股份有限公司东平东原支行）。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本诉案件受理费13，692元，由原告（反诉被告）樊庆英负担6043元，由被告（反诉原告）东平县人民医院负担7649元。反诉案件受理费4654元，由被告（反诉原告）东平县人民医院负担2419元，由原告（反诉被告）樊庆英负担2235元。 本院二审期间，双方当事人未提交新证据，本案经审理查明事实与一审法院查明一致，本院予以确认。 本院认为，公民享有生命健康权，由于过错侵害他人生命健康权的，应依法承担相应的民事责任。患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。根据侵权责任法的相关规定，医疗机构承担医疗损害责任须具备四个要件，即医疗机构的医务人员对患者实施了诊疗行为、患者受到损害、医疗机构及其医务人员的诊疗行为存在过错、医疗机构及其医务人员的过错与患者所受损害之间存在因果关系。本案中，樊庆英要求医疗机构东平县人民医院承担医疗损害责任，双方对于东平县人民医院对樊庆英实施了诊疗行为及樊庆英受到损害没有争议，但就东平县人民医院在樊庆英的诊疗行为中是否存在过错、该过错与樊庆英所受损害之间是否存在因果关系以及原因力大小存在争议。该争议事项经鉴定，鉴定机构认为医疗机构东平县人民医院在对在对樊庆英的诊疗过程中，存在对樊庆英就诊时的高血压症状及对发生四肢乏力的病史陈述重视不足，用药过程中没有一句说明书用药的情况，导致樊庆英被诊断为格林巴利综合征的损害后果，院方存在未尽到应尽的注意义务、告知义务和结果回避义务的过错。考虑到樊庆英年龄偏大，既往有基础性疾病，导致自身免疫力降低、增加了格林巴利综合征产生的风险，故东平县人民医院的诊疗过错与樊庆英的损害后果之间存在临界型因果关系，拟起同等作用为宜，参与度为45%-55%，参考均值为50%。同时经鉴定樊庆英目前遗有四肢瘫，鉴定为一级伤残，患格林巴利综合征，后期需行康复治疗，由于康复治疗的方式、过程、效果均存在不确定性，无法预估，相关费用建议以三甲医院证明或实际支出核定，樊庆英的护理依赖程度为完全护理依赖至恢复自理能力时止，最长不超过20年，其住院期间需2人护理，出院后需1人护理，营养期限为24个月。根据现有证据及本案实际情况，依法酌定东平县人民医院对樊庆英因其医疗行为存在过错而造成的损失向樊庆英承担52%的赔偿责任。樊庆英的合理损失为：医疗费125，652.38元、住院伙食补助费29，380元（30元/天×901天+50元/天×47天）、住院期间护理费219，878.86元(42，329元/年÷365天×948天×2人)、长期护理依赖护理费211，645元（42，329元/年×5年）、营养费21，900元（365天/年×2年×30元/天）、辅助器具费300元(气垫床）、交通费2000元、住宿费4700元、伤残补助费211，645元(42，329元/年×5年)、鉴定费15，440元、精神损失费35，000元，共计877，541.24元。同时，2020年4月26日，东平县人民医院就本案樊庆英拖欠2017年11月14日至2020年4月25日期间的在其处的住院费用550，884.03元向一审法院提起反诉。在此期间所产生的费用，按照鉴定机构出具的鉴定机构，根据现有证据及本案实际情况，依法酌定由樊庆英自行承担48%，由东平县人民医院因其医疗行为存在过错而向樊庆英承担52%。原审判决对此认定，符合法律规定，本院予以维持。上诉人樊庆英的上诉请求，不能成立，应予驳回。上诉人东平县人民医院的上诉请求，不能成立，应予驳回。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费18346元，由上诉人樊庆项负担9173，由上诉人东平县人民医院负担9173元。 本判决为终审判决。 审判长  王安广 审判员  李 健 审判员  刘增凯 二〇二〇年十一月三日 书记员  宋姚瑶