四川省内江市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）川10民终861号上诉人（原审原告）：王英，女，1967年12月5日出生，汉族，住四川省内江市。委托诉讼代理人：李开伦，四川弘筑律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：易安财产保险股份有限公司，住所地：深圳市福田保税区市花路**长富金茂大厦**楼**。法定代表人：李军，该公司董事长。上诉人王英因与被上诉人易安财产保险股份有限公司（以下简称易安财险公司）人身保险合同纠纷一案，不服四川省内江市东兴区人民法院（2020）川1011民初2608号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年10月9日立案后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。上诉人王英的委托诉讼代理人李开伦到庭参加诉讼。被上诉人易安财险公司经本院合法传唤，无正当理由拒不到庭参加诉讼，本院依法缺席审判。本案现已审理终结。王英上诉请求：1.撤销四川省内江市东兴区人民法院（2020）川1011民初2608号民事判决，判令易安财险公司立即支付王英保险金15696.76元；2.判令易安财险公司承担本案一、二审诉讼费用。事实和理由：王英于2019年8月6日向易安财险公司投保成人综合意外保险,被保险人为其本人,合同约定保险有效期为2019年8月7日至2020年8月6日,约定意外医疗费用责任为在社保范围内100%赔付,意外住院津贴为500元每天,无免赔天数,每次事故最高可赔付90天。2019年9月8日王英在下楼时不慎跌倒,导致腰骶部受伤,活动受限,送入内江市中区人民医院诊断为腰骶部软组织挫伤住院治疗至2019年10月7日,住院29天,行血塞通活血治疗好转出院产生医疗费10570.88元,社保范围内剩余1196.76元费用未能报销。易安财险公司应承担15696.76元(500×29+1196.76)的保险责任。王英于2020年1月向易安财险公司提出理赔申请,易安财险公司以各种理由无理拒绝,为维护王英合法权益根据相关法律法规,特向人民法院起诉,现王英不服一审判决,特提出上诉。上诉理由如下：一、王英本次治疗的诊断为腰骶部软组织挫伤,且仅有这一个诊断,就是一个意外诊断，病历描述的病因为行走时摔伤导致临床表现治疗经过均系因意外因素导致的软组织挫伤。二、王英本次治疗中有检查结果为腰椎骨质增生腰5骶1椎间隙变窄,但此仅为检查结果,本次住院并未对此疾病进行治疗,根据医院相关规定,病人入院后需要进行全面的检查,属于合理范围,病历描述本次治疗经过也是仅针对的腰骶部软组织挫伤进行的对症治疗。三、王英住院病历上入院记录的主诉部分列明了本次住院原因为病人下楼时不慎摔伤,导致活动受限被送入院治疗亦证明了病人发生意外属实。四、王英本次申请易安财险公司赔付,仅申请意外住院费用和意外住院津贴赔付,未申请意外残疾和意外身故赔付,故本案不牵涉和适用《个人意外伤害保险条款》。五、王英本次要求赔付意外住院费用和意外住院津贴,应适用《附加意外伤害医疗费用保险条款》和《附加个人意外伤害住院津贴条款》,该两条款和《个人意外伤害保险条款》的保险责任不同,各自独立适用，《个人意外伤害保险条款》保险为被保险人发生意外伤害,达到一定的残疾等级或者意外身故,进行相应残疾金额赔付,而《意外住院费用条款》和《意外住院津贴条款》的保险责任均载明被保险人在保险期内发生意外伤害事故造成住院即进行住院费用和津贴赔付,并未载明需要被保险人因意外需要达到一定残疾等级才能赔付津贴和费用。故一审判决认为王英需要达到一定残疾等级才能赔付意外住院费用和意外住院津贴为错误判决。综上，王英发生意外(病历主诉部分载明)属实,且本次治疗诊断仅为软组织挫伤的诊断,该诊断为意外造成的结果诊断,且完全围绕软组织伤进行的治疗,有一次检查结果为疾病,但未进行该疾病治疗,易安财险公司应当对王英本次治疗的费用和津贴进行赔付。易安财险公司未到庭参加诉讼，也未提交书面意见。王英向一审法院起诉请求：1.判令易安财险公司立即支付王英保险金15696.76元；2.本案诉讼费由易安财险公司承担。一审法院认定事实：王英于2019年8月6日通过网络在易安财险公司投保“成人综合意外险”，并于当日交纳保险费500元，易安财险公司为其出具电子保单，保险期间自2019年8月7日00:00:00起至2020年8月6日23:59:59止，共366天。2019年9月8日，王英以在下楼时不慎跌倒为由，于当日到内江市中医医院住院治疗，共计住院治疗29天，于2019年10月7日出院。事故发生后，王英向易安财险公司提出理赔要求,易安财险公司于2020年1月10日向王英发出理算结果通知书，以被保险人就诊无明显外伤，根据放射报告诊断示：“腰椎骨质增生，腰5/骶1椎间隙变窄，属疾病出险。且中医理疗属于康复治疗”为由，拒绝赔付。一审法院认为，王英在易安财险公司处投保的成人综合意外险，双方形成的保险合同关系合法有效,应受法律保护。但王英无证据能够证明其受伤住院系意外造成，且王英主张的保险金包括附加住院津贴和未予报销部分的医疗费用。而附加的住院津贴保险是依附于个人意外伤害保险的，附加险是依托于主险而不能单独投保和承保的险种。根据（易安财险）（备-普通意外保险）【2016】（主）053号主险中第五条第（二）项“在保险期间，被保险人遭受意外伤害事故，并自该事故发生之日起180日内因该事故造成本保险合同所附《人身保险伤残评定标准与代码》（JR/T0083-2013）(简称《伤残评定标准》所列伤残之一的，保险人按该表所列给付比例乘以意外伤害保险金额给付伤残保险金”以及（易安财险）（备-医疗保险）【2016】（附）016号《易安财险公司附加个人意外伤害住院津贴保险条款》第一条“本附加保险合同须附加于各种意外伤害保险合同（以下简称‘主保险合同’）。主保险合同所附条款、投保单、保险单、保险凭证以及批单等，凡与本附加保险合同相关者，均为本附加保险合同的构成部分。凡涉及本附加保险合同的约定，均应采用书面形式。若主保险合同与本附加保险合同的条款互有冲突，则以本附加保险合同的条款为准。本附加保险合同未尽事宜，以主保险合同的条款规定为准”之规定，在（易安财险）（备-医疗保险）【2016】（附）016号《易安财险公司附加个人意外伤害住院津贴保险条款》中未规定对被保险人所遭受意外伤害事故的受伤程度，但在主险合同即（易安财险）（备-普通意外保险）【2016】（主）053号《易安财险公司个人意外伤害保险条款》第五条中明确规定了理赔范围是易安财险公司保险人遭受意外事故为《人身保险伤残评定标准与代码》（JR/T0083-2013）(简称《伤残评定标准》所列伤残之一的才能给予赔偿。因王英未向法庭提交证据证明其因伤致残或受伤系意外伤害导致。故对王英的诉讼请求，一审法院不予支持。易安财险公司经一审法院合法传唤，无正当理由未到庭参加诉讼，应承担缺席审理的法律后果。一审法院判决：驳回王英的诉讼请求。本院二审期间，王英当庭向本院提交了如下证据：1.内江市东兴区人民政府胜利街道办事处出具的《情况说明》1份，证明王英受伤住院治疗的事实。2.国家卫生健康委员会权威医学科普传播网络平台疾病概况科普文章1份，载明软组织损伤的基本信息、病因、临床表现、治疗等情况，证明王英摔伤属实，并且对摔伤的诊断进行对症治疗，受伤非王英本人故意造成的。本院庭审后，王英的委托诉讼代理人提交了王英的意外事故经过说明、对住院医师刘鸿的询问笔录，证明王英因意外事故受伤住院对症治疗的事实。易安财险公司未到庭未发表质证意见，二审期间也未提供新的证据。对二审期间王英提供的证据，本院认证如下：对《情况说明》，无出具人姓名也未出庭作证，且证明内容系由当事人转述形成，达不到当事人的证明目的，本院不予采信；对国家卫生健康委员会权威医学科普传播网络平台疾病概况科普文章，系网络下载资料，其内容真实性无法核实，且与本案不具有关联性，本院不予采信；对王英庭后提供的《意外事故经过》《询问笔录》，属于逾期提供证据，且不能证明王英因意外事故受伤达到理赔范围，本院不予采信。二审查明的事实与一审法院认定事实一致，本院予以确认。另查明，1.易安财险公司《成人综合意外险单》，投保人：王英，被保险人：王英，保障明细包括“交通工具意外伤害保险（2017版）”、“个人意外伤害保险”两个主保险以及“附加意外伤害医疗费用保险”、“附加个人意外伤害住院津贴保险”、“附加救护车车费保险”三个附加保险。2.易安财险公司《个人意外伤害保险条款》（易安财险）（备-普通意外保险）【2016】（主）053号，第五条：“在保险期间内，被保险人因遭受意外伤害事故导致身残、伤残的，保险人依照下列约定给付保险金。……（二）伤残保险责任在保险期间，被保险人遭受意外伤害事故，并自该事故发生之日起180日内因该事故造成本保险合同所附《人身保险伤残评定标准与代码》（JR/T0083-2013）(简称《伤残评定标准》所列伤残之一的，保险人按该表所列给付比例乘以意外伤害保险金额给付伤残保险金。……”3.易安财险公司《附加意外伤害医疗费用保险条款》（易安财险）（备-医疗保险）【2016】（附）018号，第一条第二款：“本保险合同是附加险合同，须附加于易安财产保险股份有限公司意外伤害类保险合同（以下简称主险合同）。……”第四条：“在保险期间内，被保险人因遭受主险合同意外伤害事故，在二级以上（含二级）医疗机构或保险人指定或认可的医疗机构治疗，保险人承担以下保险金给付责任：……3、本附加险合同适用补偿原则，即被保险人已经从社会基本医疗保险或任何第三方（包括任何商业医疗保险）获得相关医疗费用补偿的，保险人仅对扣除已获得补偿后的剩余医疗费用，按照约定承担给付保险责任。……”4.易安财险公司《附加个人意外伤害住院津贴保险条款》（易安财险）（备-医疗保险）【2016】（附）016号，第一条：“本附加保险合同须附加于各种意外伤害保险合同（以下简称‘保险合同’。……”本院认为，本案二审的争议焦点是：易安财险公司是否应当支付王英保险金15696.76元。经查明，王英通过网络在易安财险公司投保的“成人综合意外险”，其中包括“交通工具意外伤害保险（2017版）”、“个人意外伤害保险”两个主保险以及“附加意外伤害医疗费用保险”、“附加个人意外伤害住院津贴保险”、“附加救护车车费保险”三个附加保险，在三个附加保险合同中均有附加保险合同须附加于主保险合同的相关约定，而主保险合同理赔范围均为被保险人遭受意外伤害身故、伤残，但本案中，王英未举证证明其受伤属于投保的“成人综合意外险”理赔范围。故王英要求易安财险公司按照“附加意外伤害医疗费用保险”、“附加个人意外伤害住院津贴保险”两个附加保险合同支付其未报销医疗费和住院津贴共计15696.76元，缺乏事实和法律依据，一审法院不予支持，是正确的，本院予以维持。综上所述，王英的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，审判程序合法，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十四条、第一百七十条第一款第一项，第一百七十五条之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费192元，由上诉人王英负担。本判决为终审判决。审判长 王 璐审判员 李小勇审判员 娄伟光二〇二〇年十一月二十三日书记员 邹晓蕾书记员 彭 青