辽宁省沈阳市中级人民法院民 事 判 决 书(2020)辽01民终12730号上诉人（原审原告）：高健，男，1973年12月5日出生，汉族，住沈阳市和平区。委托诉讼代理人：张宗正，北京市中银（沈阳）律师事务所律师。上诉人（原审被告）：中国医科大学附属盛京医院，住所地沈阳市和平区三好街**。法定代表人：赵玉虹，中国共产党中国医科大学附属盛京医院委员会书记。委托诉讼代理人：王薇，女，1979年8月28日出生，汉族，该单位工作人员。委托诉讼代理人：李岩，男，1975年12月23日出生，汉族，该单位工作人员。上诉人高健、上诉人中国医科大学附属盛京医院（以下简称盛京医院）因医疗损害责任纠纷一案，不服沈阳市和平区人民法院（2019）辽0102民初18177号民事判决，向本院提起上诉。本院2020年9月27日立案后，依法组成合议庭，对本案进行了审理。本案现已审理终结。盛京医院上诉请求：1、请求撤销一审判决,依法改判。2、请求高健承担本案诉讼费用。事实与理由：一、一审判决盛京医院承担40%责任比例高，请求改判承担30%责任比例。因盛京医院对高健治疗积极，诊疗过程符合诊疗规范，但高健自行选择到北京治疗，其后果为自我选择后的风险。二、一审判决中第一项医疗费，高健2018年1月4日从北京大学第三医院出院之后的费用不应赔偿。因依据2018年9月3日北京明正司法鉴定意见书（京正司鉴[2018]临医鉴字214号）：盛京医院诊疗行为存在过错，与高健腰椎术后感染、内固定物松动存在次要因果关系。其次，病历诊断证明书中记载高健术后恢复良好，没有腰椎术后感染的诊断，高健2017年12月25日至2018年1月4日住院期间，腰椎内固定松动术已治疗结束，腰椎术后感染已痊愈，所以高健2018年1月4日从北京大学第三医院出院后发生的医疗费系高健治疗静脉血栓发生的费用，不应由盛京医院承担。三、一审判决中第七项外地就医费不应由盛京医院承担。该项费用系高健2018年1月4日从北京大学第三医院出院后发生的费用，理由同第二项观点。综上，请求二审法院撤销一审判决，依法改判。高健答辩称：我认为一审应判决盛京医院承担80%的责任。我所有治病均是因为盛京医院手术失败的后果造成的。高健上诉请求：1、请求撤销和平区人民法院作出的（2020）辽0102民初18177号民事判决，依法改判决并支持高健的诉讼请求。2、一、二审诉讼费由盛京医院承担。事实和理由：一审认定事实错误：1、盛京医院私自篡改高健病历，致使司法鉴定结果错误。2、司法鉴定部门避重就轻，造成司法鉴定有出入。3、2020年7月24日由北京明正司法鉴定中心出具的京正司鉴字214-1号司法鉴定意见书有异议，因高健并未亲自去鉴定，不应有鉴定意见书一说。4、一审法院判决给高健的交通费2940.4元和外地就医费用10000元明显较低，高健实际产生的费用是96569万元，故高健请求沈阳市中级人民法院重新审理。另外，两次鉴定费用盛京医院同意自已承担，一审判高健承担60%错误，应该改判。盛京医院答辩称：关于“私自篡改病例”一事，无证据证明。关于鉴定意见，我方接受，并且鉴定程序合法。交通费和外地就医费按一审判决的数额，我方认为应改判到30%的责任。关于鉴定费用盛京医院提出的是垫付，并未说全额承担。高健向一审法院起诉请求:判令盛京医院赔偿医疗费373380.17元（住院扣除医保报销后221515.68元+门诊8183.49元+外地就医产生费用96569元+出院后购药费用47112元）、误工费51984.98元[（106天住院+254天门诊）×（52707元÷365天）]、护理费35523.07元[246×（52707元÷365天）；（住院106天，其中特级护理1天、一级护理38天、二级护理62天、三级护理5天）]、住院伙食补助费10600元（106天×100元）、交通费8353元，共计479841.22元。按盛京医院承担80%责任计算为383872.98元。残疾赔偿金及精神损害赔偿金另行主张。事实和理由：高健2016年9月在盛京医院做腰脱手术，术后腰部感染疼痛、大小便失常、脚趾麻木、阳痿、不能正常行走，手术钢钉松动，神经根源损害，腰部神经损害以及由此形成的血栓损害后果。盛京医院不管不问、推卸责任。一审法院认定事实：2016年9月18日，高健以“腰痛20年余，加重伴右下肢疼痛麻木1月余”为主诉就诊于盛京医院，诊断“腰椎间盘突出症”。2016年9月26日行“腰椎后路椎管及神经根管扩大减压、腰椎间盘切除、椎间融合器植骨融合、椎弓根钉棒系统内固定术”。2016年9月30日出院，住院12天，一级护理4天，二级护理8天。出院医嘱：注意休息、加强营养、康复锻炼、按期复查等。2016年10月24日，高健以“腰椎术后腰痛”在盛京医院住院，进行止痛消炎等治疗，2016年11月8日出院，住院15天，二级护理15天。出院医嘱：卧床休息、按期复查等。2016年12月19日，高健以“腰椎盘突出、腰椎术后”在辽宁中医药大学附属医院住院治疗，2016年12月23日出院，住院4天，二级护理4天。出院医嘱：卧硬板床休息、适度功能锻炼等。2017年1月16日，高健因腰椎术后再次在盛京医院住院，2017年1月22日行“腰椎间盘术后翻修术”，2017年2月4日出院，住院19天，一级护理5天，二级护理14天。出院医嘱：抗凝治疗20日、家属辅助锻炼、防止骨折、按期复查等。2017年4月17日，高健以“腰椎盘突出症”等在辽宁中医药大学附属医院住院治疗，2017年4月29日出院，住院12天，二级护理12天。出院医嘱：避免过度劳累等。2017年5月10日，高健因腰椎盘突出症等再次在盛京医院住院，2017年5月20日出院，住院10天，一级护理1天，二级护理9天。出院医嘱：注意休息等。2017年7月31日，高健因腰椎术后腰痛、内固定松动、马尾损伤等在北京大学第三医院住院，行椎间盘切除、融合器取出等手术，2017年8月24日出院，住院24天，一级护理21天，二级护理3天。出院医嘱：全休3个月、按时服药等。出院带药：弥可保片、泰勒宁等。2017年12月25日，高健因腰椎术后、内固定松动、马尾损伤等再次在北京大学第三医院住院，行椎弓跟钉取出、椎弓跟钉固定等手术，2018年1月4日出院，住院10天，一级护理7天，二级护理3天。出院医嘱：全休3个月、门诊复查、按时服药等。出院带药：弥可保片、西乐葆、根痛平颗粒、华法林钠片、马栗种子提取物片等。此后，2018年期间，高健又至其他医院进行门诊检查、购药治疗。高健提供上述期间的医疗费票据中个人支付部分金额为171597.22元（其中2017年7月31日至2017年8月24日在北京大学第三医院支付56631.05元，费用清单中项目：肠粘连松解术936元、腹壁疝修补术168元、疝形成术131元、抗血栓压力带220元、经皮穿刺下腔静脉滤过器置入1500元，共计2955元。另外，盛京医院主张：2017年8月29日费用70.5元（票据号1628043249）和148.5元（票据号1702037434）为治疗下肢静脉血栓的费用；2017年9月3日费用60元（票据号1703226924）和2017年9月4日584.06元（票据号1710947717）为治疗下肢静脉血栓费用；2017年9月9日费用15.4元为治疗腹内疝费用（票据号1728377408），以上共计878.46元）。外购药发票金额为47106元，腰椎支具1600元。高健提供的医疗费手机支付截图中能够显示为治疗脊柱疾病的金额为1880.32元。高健另提供交通费票据（2019年除外）共计7351元。经高健申请和一审法院委托，由北京明正司法鉴定中心对高健、盛京医院争议的诊疗行为进行鉴定。2018年9月3日作出京正司鉴[2018]临医鉴字第214号鉴定意见书，鉴定意见为：盛京医院对被鉴定人高健的诊疗行为存在医疗过错，与其腰椎术后感染、内固定物松动所致的病程延长、痛苦增加、经济负担加重的损害后果之间存在因果关系，原因力大小建议为次要。分析说明如下：（一）医方诊疗行为是否存在过错。1.2016年9月18日，被鉴定人高健以“腰痛20年余，加重伴右下肢疼痛麻木1月余”为主诉就诊于盛京医院。医方经完善临床体格检查及相关辅助检查后，给予“腰椎间盘突出症”诊断成立，有手术适应证，无绝对禁忌证，选择行“腰椎后路椎管及神经根管扩大减压、腰椎间盘切除、椎间融合器植骨融合、椎弓根钉棒系统内固定术”符合医疗护理技术操作常规和患者当时病情的客观需求。2.依据现有鉴定材料记载，被鉴定人术后出现感染、内固定物松动的临床症状和体征，不论医方在哪一个无菌环节中出现瑕疵，均存在未尽到高度注意义务的过错。3.针对被鉴定人术后感染、内固定物松动的临床症状和体征，医方虽给予了相应的治疗措施，但未予明确诊断，且病历中有模板记载错误的情形，因此存在病历书写不够规范的过错。（二）医方过错与患者损害后果之间的因果关系。被鉴定人高健目前损害后果主要为腰椎术后感染、内固定物松动所致的病程延长，痛苦增加，经济负担加重。鉴定人经讨论、分析认为可能与以下几点存在关联：①患者既往有××病史，本次入院常规检查“××螺旋体抗体及××快速血浆反应素阳性”，自身存在特殊感染的潜在性因素；②患者术前经呼吸科会诊定性为上呼吸道感染，再次入院前两周有感冒发烧症状，故不能完全排除血源性感染的可能；③医方诸多无菌环节中也可能存在瑕疵的可能性。考虑到腰椎术后感染、内固定松动均是可预见的，但不能完全避免的并发症，医方于术前已将手术相关风险向患方进行了告知，并取得了签字及指纹认可。综上所述，鉴定人分析认为：盛京医院对被鉴定人高健的诊疗行为存在医疗过错，与其腰椎术后感染、内固定物松动所致的病程延长、痛苦增加、经济负担加重的损害后果之间存在因果关系，原因力大小建议为次要。盛京医院支付司法鉴定费17000元，主张按责任比例与高健分担。2020年6月16日盛京医院申请对2017年7月31日至2017年8月24日高健在北京大学第三医院就诊期间出现左髂总静脉修补、左侧股静脉血栓等问题与盛京医院过错行为之间的因果关系等问题进行补充鉴定。北京明正司法鉴定中心于2020年7月24日出具京正司鉴（2018）临医鉴字214-1号司法鉴定意见书，意见为：盛京医院对高健的诊疗过错与其2017年8月3日术中左髂总静脉破裂进而修补之间存在轻微因果关系，与腹内疝、肠梗阻、左侧股静脉及左侧髂静脉血栓形成无因果关系。盛京医院支付此次司法鉴定费6000元，主张：依法应按责任比例与高健分担，但出于同情患者及社会担当的角度考虑，同意全额承担此项费用。上述事实，有当事人陈述，病历，医疗费、交通费、鉴定费等票据，司法鉴定意见书等证据在卷为证，经庭审质证及审查，予以确认。一审法院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，应由医疗机构承担赔偿责任。本案中，高健、盛京医院争议的诊疗行为经鉴定，鉴定意见为：盛京医院对被鉴定人高健的诊疗行为存在医疗过错，与其腰椎术后感染、内固定物松动所致的病程延长、痛苦增加、经济负担加重的损害后果之间存在因果关系，原因力大小建议为次要。该鉴定意见，经高健、盛京医院质证，一审法院予以采纳。关于高健主张的盛京医院病历造假、手术植入器材与合格证不符等问题。经对病历原件质证等程序，能够认定病历部分记载错误、字体不同等问题系模板粘贴、字体调整等所导致，属于病历瑕疵，与高健损害后果无关；手术植入器材合格证系病历中错误粘贴其他合格证、重叠粘贴未能完全复印等问题导致，高健所植入器材的合格证型号、数量、厂家等均与病历记载相符。高健亦未提供其他证据能够证明其主张，故对高健以上主张不予支持。综合考虑本案中盛京医院过错情况及患者在诊疗活动中受到的损害，酌定盛京医院对高健损害承担40%的赔偿责任。关于本案中赔偿的具体数额，一审法院对高健主张的损害赔偿请求中合理部分，予以支持。具体如下：一、医疗费。依据高健提供医疗费票据能够证明个人支付医疗费173477.54元、外购药47106元、腰椎支具1600元，共计222183.54元。其中2955元为在北京大学第三医院左髂总静脉破裂修补费用，盛京医院承担轻微责任（20%），应赔偿591元（2955×20%）。治疗静脉血栓、腹内疝、肠梗阻费用878.46元，盛京医院对此无过错，盛京医院不应赔偿，予以扣除。应由盛京医院赔偿共计87931.03元[（222183.54-2955-878.46）×40%）+591元]；二、护理费。依据高健提供的住院病历，住院共计106天，一级护理38天，二级护理68天，故住院期间护理费应按144天计算。另2016年11月8日出院医嘱卧床休息、2016年12月23日出院医嘱卧硬板床休息，故2016年11月8日至2016年12月19日再次入院期间及2016年12月23日至2017年1月16日再次入院期间，按医嘱也应由他人护理，此期间共计65天应按二级护理计算。高健未提供护理人员具体情况或护理费实际支出情况，故按照居民服务业平均工资标准计算，护理费为30180.2元（52707元÷365×209天），由盛京医院赔偿12072.08元（30180.2元×40%）；三、住院伙食补助费。依据高健提供的住院病历，住院为106天，故住院伙食补助费为10600元（100元×106天），由盛京医院赔偿4240元（10600元×40%）；四、交通费。法律规定，交通费应根据受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用计算，有关凭据应当与就医地点、时间、人数、次数相符合。高健提供交通费票据7351元，应由盛京医院赔偿2940.4元（7351元×40%）。高健提供的2019年交通费票据，不能证明系治疗所支出，故不予支持。五、误工费。误工费根据受害人的误工时间和收入状况确定。误工时间根据受害人接受治疗的医疗机构出具的证明确定。高健2016年9月30日出院医嘱注意休息，至2016年10月24日入院，为24天；2016年11月8日出院医嘱卧床休息，至2016年12月19日入院，为41天；2016年12月23日出院医嘱卧硬板床休息，至2017年1月16日入院，为24天；2017年5月20日出院医嘱注意休息，至2017年7月31日住院，为72天；2017年8月24日出院医嘱全休3个月；2018年1月4日出院医嘱全休3个月，上述出院后按医嘱休息时间应计算误工期间，共计341天。另高健住院106天，共计误工447天。因高健未提供相关收入证明，故按照居民服务业工资标准，应为64548.05元（52707元÷365×447），由盛京医院赔偿25819.22元（64548.05元×40%）；六、司法鉴定费。为查清本案事实所发生，司法鉴定费17000元为盛京医院支付，依据相关规定，高健、盛京医院应按责任比例承担，故高健应承担司法鉴定费10200元（17000元×60%），应从盛京医院赔偿款中扣除。七、关于高健主张的其他外地就医费用问题，高健仅提供部分票据，不能提供其所主张费用的全部票据，但从其提供的部分票据来看，确属存在外地就医的事实，故酌定盛京医院赔偿高健外地就医各项费用10000元。关于高健主张的其他费用赔偿，因未提供相关证据，故无法支持。关于盛京医院主张扣除的其他费用，因无法明确区分具体治疗内容，故不予采纳。一审法院依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条，最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条第一款，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条之规定，判决如下：一、中国医科大学附属盛京医院赔偿高健医疗费87931.03元；二、中国医科大学附属盛京医院赔偿高健护理费12072.08元；三、中国医科大学附属盛京医院赔偿高健住院伙食补助费4240元；四、中国医科大学附属盛京医院赔偿高健交通费2940.4元；五、中国医科大学附属盛京医院赔偿高健误工费25819.22元；六、中国医科大学附属盛京医院赔偿高健外地就医费用10000元；七、高健给付中国医科大学附属盛京医院司法鉴定费10200元；八、驳回高健其他诉讼请求。上述一至六项赔偿款共计143002.73元，扣除高健应给付中国医科大学附属盛京医院的司法鉴定费10200元，由中国医科大学附属盛京医院于本判决生效之日起十日内赔偿高健132802.73元。如未按本判决指定的期间履行给付义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付延迟履行期间的债务利息。案件受理费922元（减半收取，高健预交），由中国医科大学附属盛京医院负担582元，高健负担340元。本院二审期间，上诉人高健提交两份证据，证据一、情况反映、诉求查询（从民心网下载的），证明盛京医院承诺主动承担全部医疗鉴定费用。证据二、医疗内固定物合格证复印件二页（一审提交过一页，因打印不全，作为补强证据），证明盛京医院存在篡改病例的事实。盛京医院认为证据一的真实性无法确定，盛京医院主动承担的鉴定费用是指第二次的鉴定费6000元，不是全部的鉴定费用。证据二在一审时提供过，同一审的答辩意见，即第一张没印全，第二张印全了。多出来的四张是粘贴错误，与高健无关。本院对上述证据认定如下：对证据一的真实性无法确认，证据二不属于新证据。本院对一审查明的事实予以确认。本院认为，本案双方当事人在二审中的争议焦点为：1、涉案两个鉴定结论应否采信。一审认定的责任比例是否正确。2、鉴定费是否应由盛京医院全部承担。3、一审对高健交通费、外地就医费用的判决是否妥当。4、盛京医院对高健2018年1月4日以后的相关费用应否承担相应的赔偿责任。关于涉案两个鉴定结论应否采信，一审认定的责任比例是否正确的问题：涉诉鉴定单位系经双方当事人依合法程序选定，并由一审法院依双方当事人申请委托鉴定单位进行相关鉴定，鉴定单位，即北京明正司法鉴定中心具备相应的鉴定资质。北京明正司法鉴定中心接受一审法院委托后，召开了由医患双方参加的医疗纠纷听证会，并对双方提供的病历等文字、数据材料集中审阅、鉴定，该鉴定过程符合相关鉴定程序要求。北京明正司法鉴定中心作出鉴定意见书后，又针对双方提出的异议意见进行了回复，程序合法正当。一审判决对涉诉鉴定意见予以采信，并根据鉴定意见作出责任认定并无不当。现高健没有提供充分有效证据足以反驳该鉴定意见，也没有提供证据证明涉诉鉴定意见存在应当予以重新鉴定的法定情形，故本院对鉴定意见予以采信，同时维持一审判决对双方责任分担的认定。关于高健提出盛京医院私自篡改病历，致使司法鉴定结果错误；高健并未亲自参加第二次鉴定，不应有京正司鉴字214-1号司法鉴定意见书的问题，经本院审查，一审判决对于“私自篡改病历”问题作出的结论符合事实，且鉴定意见中也对相关问题有部分考量。同时，北京明正司法鉴定中心在回复中，亦明确“补充鉴定事项为因果关系及原因力大小鉴定，听证会非必要程序”，从而说明高健未参加第二次鉴定，并不影响鉴定意见的正当性。关于鉴定费是否应由盛京医院全部承担的问题：《医疗事故处理条例》第三十四条规定“医疗事故技术鉴定，可以收取鉴定费用。经鉴定，属于医疗事故的，鉴定费用由医疗机构支付；不属于医疗事故的，鉴定费用由提出医疗事故处理申请的一方支付。……”。本案涉及两次鉴定，即鉴定及补充鉴定，两次鉴定均确认本案医疗纠纷属于医疗事故，故参照上述规定，两次鉴定费（17000元+6000元）均应由盛京医院承担，本院对此予以改判。关于一审对高健交通费、外地就医费用的判决是否妥当的问题:高健提供的2019年交通费票据，不能证明系因治疗涉案事故病症所支出，故不予认定。高健提供有效交通费票据7351元，一审按照责任比例，判决盛京医院赔偿2940.4元（7351元×40%）并无不当。高健就外地就医费用仅提供部分票据，其他费用未提供相关证据，故一审判决酌定赔偿高健外地就医费用10000元较为适当，对此，本院予以维持。关于盛京医院对高健2018年1月4日以后的相关费用应否承担相应赔偿责任的问题：盛京医院没有提供充分有效证据证明一审判决认定的2018年1月4日以后高健的相关费用与其医疗行为后果无关，故盛京医院主张不应赔偿该部分费用的请求依据不足，本院不予支持。综上，盛京医院的上诉请求不成立，应予驳回。高健的上诉请求部分成立，应予以支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（二）项，《医疗事故处理条例》第三十四条规定,判决如下：一、维持沈阳市和平区人民法院（2019）辽0102民初18177号民事判决第一项、第二项、第三项、第四项、第五项、第六项；二、撤销沈阳市和平区人民法院（2019）辽0102民初18177号民事判决第七项、第八项；三、鉴定费共计23000元，由中国医科大学附属盛京医院负担。上述赔偿款共计143002.73元，由中国医科大学附属盛京医院于本判决生效之日起十日内赔偿高健。如未按本判决指定的期间履行给付义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付延迟履行期间的债务利息。四、驳回双方其他诉讼请求。一审案件受理费922元（减半收取，高健预交），由中国医科大学附属盛京医院负担600元，高健负担322元。二审案件受理费3688元，由高健负担844元，由中国医科大学附属盛京医院负担2844元。本判决为终审判决。审判长  朱晓英审判员  王时钰审判员  乔雪梅二〇二〇年十一月四日法官助理汪明书记员袁枫钠本案判决所依据的相关法律《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；《医疗事故处理条例》第三十四条医疗事故技术鉴定，可以收取鉴定费用。经鉴定，属于医疗事故的，鉴定费用由医疗机构支付；不属于医疗事故的，鉴定费用由提出医疗事故处理申请的一方支付。鉴定费用标准由省、自治区、直辖市人民政府价格主管部门会同同级财政部门、卫生行政部门规定。