浙江省嘉兴市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）浙04民终2153号上诉人（原审被告）：阳光财产保险股份有限公司嘉善支公司，营业场所:浙江省嘉善县罗星街道阳光西路385号二楼。统一社会信用代码：913304216784301947。负责人：黄雄福，经理。委托诉讼代理人：李旭捷，男。被上诉人（原审原告）：钱小宝，女，1951年10月15日出生，汉族，住浙江省嘉善县。被上诉人（原审被告）：周一诚，男，1984年2月12日出生，汉族，住浙江省嘉善县。被上诉人（原审被告）：陈晶，女，1983年10月13日出生，汉族，住浙江省嘉善县。上诉人阳光财产保险股份有限公司嘉善支公司（以下简称阳光嘉善公司）因与被上诉人钱小宝、周一诚、陈晶机动车交通事故责任纠纷一案，不服浙江省嘉善县人民法院（2020）浙0421民初1378号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年8月11日立案后，依法组成合议庭进行审理。本案现已审理终结。阳光嘉善公司上诉请求：1.一审判决认定事实不清，证据不足，适用法律错误，请求依法撤销原判，或发回重审；2.二审诉讼费由钱小宝、周一诚、陈晶承担。事实与理由：根据《机动车综合商业保险条款手册》第二十六条第一款第（六）项的约定，超出《道路交通事故受伤人员临床诊疗指南》和国家基本医疗保险同类医疗费用标准的费用部分（以下简称非医保费用），保险人不负赔偿责任。根据保险条款，受害人超出医保用药的费用不用赔偿。保险合同系平等自愿签订，合法有效。非医保用药不需阳光嘉善公司举证证明有相应的医保内疗效相同或者相近的药物。根据保险合同只要是医疗费中超过当地基本医疗保险部分保险人就不予赔偿。阳光嘉善公司将保险单交付给被保险人时已经做了加粗的提示说明，该条款未违反法律、法规强制性规定。周一诚辩称，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，请求二审法院驳回上诉，维持原判。钱小宝、陈晶未作答辩。钱小宝向一审法院起诉请求：1.判令周一诚、陈晶赔偿各项损失共631655.52元。要求阳光嘉善公司在机动车交通事故责任强制保险（以下简称交强险）和机动车第三者责任商业保险（以下简称商业三者险）的范围内先行赔付。其中精神损害抚慰金由阳光嘉善公司在交强险的范围内先行赔付，赔付不足的金额由周一诚、陈晶承担连带赔付责任。2.判令周一诚、陈晶、阳光嘉善公司承担本次的诉讼费用。一审法院认定事实：2018年8月24日7时17分，周一诚驾驶陈晶所有的浙ＦＤ××**牌照的小型轿车在嘉善县××镇××道××号与钱小宝发生碰撞，造成钱小宝受伤的道路交通事故；该事故经嘉善县公安局交通警察大队出具道路交通事故认定书，认定周一诚负事故的全部责任，钱小宝无事故责任；事故发生后，钱小宝经浙江千麦司法鉴定中心嘉兴（新联）所鉴定意见为：“被鉴定人钱小宝因交通事故致腹部损伤，胆囊切除术后，已构成人体损伤十级伤残；致腹部损伤，膈肌破裂修补术后，已构成人体损伤十级伤残；致骨盆多处骨折，行手术治疗，畸形愈合，已构成人体损伤十级伤残；致左踝部损伤，遗留左踝关节功能丧失达50%以上的后遗症，已构成人体损伤十级伤残；本次交通事故系完全作用；鉴定人钱小宝因交通事故致胸腹部、骨盆、左踝部等处损伤，行多次手术治疗，其误工期建议为十个月（包括住院时间），护理期建议为四个月（包括住院时间），营养期建议为四个月”；浙ＦＤ××**牌照的小型轿车行驶证登记所有权人为陈晶，该车在阳光嘉善公司投保了交强险及第三者责任强制保险1000000元（含不计免赔险）；事故发生后周一诚已向钱小宝垫付医疗费242890.66元，阳光嘉善公司已向钱小宝垫付医疗费10000元；一审法院认为，投保交强险及第三者商业险的机动车发生交通事故造成他人损害，先由承保交强险的保险公司在责任限额范围内予以赔偿；超出责任限额部分，根据各方的过错等情况进行承担。本案中，根据交警部门的责任认定，钱小宝无事故责任，周一诚负事故全部责任，故本案钱小宝的合理损失由周一诚承担，阳光嘉善公司作为肇事车辆的交强险及商业三者险的承保单位，应在保险责任范围内向钱小宝承担直接赔偿责任。关于阳光嘉善公司主张拒赔非医保药部分的抗辩，法院认为阳光嘉善公司并未在法定期限内申请非医保药鉴定，也未对非医保药金额举证，此外，国家基本医疗保险虽然限定了药品的使用范围，但涉案的保险合同系商业保险合同，保险人收取的保费金额远高于国家基本医疗保险，投保人对于加入保险的利益期待也远远高于国家基本医疗保险，因此如果按阳光嘉善公司医保外用药不予理赔的主张对争议条款进行解释，就明显降低了阳光嘉善公司的风险，减少了阳光嘉善公司的义务，限制了钱小宝的权利。阳光嘉善公司按照商业保险收取保费，却按照国家基本医疗保险的标准理赔，有违诚信。综上，法院对阳光嘉善公司主张免赔非医保药的请求不予准许。对于钱小宝部分生活用品及无医嘱的发票，阳光嘉善公司有异议，法院认为钱小宝庭后提交了临时医嘱单，且该部分发票虽非医院发票，但所购的生活用品及医疗器械确为钱小宝就医所需，故对该部分发票予以认定；关于误工费。钱小宝虽主张事故发生前在农村菜场卖菜，但其并未就此提交相应证据予以证明，且事故发生时钱小宝已年满65周岁，故对其误工费主张不予支持；关于伤残赔偿金。钱小宝主张以城镇标准赔偿，阳光嘉善公司辩称应当按照农村标准计算。法院认为，钱小宝提供其土地被征用后参保个人社保的证明，现有证据足以认定钱小宝收入主要来源于非农收入，应当按照城镇标准计算伤残赔偿金；阳光嘉善公司虽对此有异议，但并未提交相反证据予以证明，故不予采纳。钱小宝因本次交通事故产生损失如下：1.医疗费。钱小宝主张362253.70元，经审核，上述费用均由相关票据及病历予以证实，予以支持。2.残疾赔偿金。钱小宝主张55574元/年*28%*12年=186728.64元，该请求符合法律规定，予以支持。3.住院伙食补助费。钱小宝主张795元（15元/天×53天），结合病历及住院清单，应予支持。4.营养费。钱小宝主张3600元（30元/天×60天），符合法律规定，予以支持。5.护理费。钱小宝主张17280元（144元/天×120天），基本合理，予以支持。6.交通费。钱小宝主张1500元但仅提供了512元的发票，酌情支持交通费1000元。7.精神损害赔偿金。钱小宝主张的14000元符合法律规定，予以支持。8.鉴定费。诉讼费及鉴定费属于程序性支出，依法确定由交通事故的当事人按责任承担，故鉴定费2600元（钱小宝支付），应当由周一诚承担。上述认定的损失金额合计为588257.34元，由阳光嘉善公司在交强险范围内赔偿120000元（其中医疗费用赔偿限额内赔偿10000元、伤残赔偿限额内赔偿110000元），因交强险不足以赔偿本案全部损失，由阳光嘉善公司在第三者商业险范围内赔偿剩余赔偿款465657.34元，由周一诚承担2600元。因周一诚已向钱小宝垫付242890.66元，故钱小宝应当向周一诚返还其多支付钱小宝的240290.66元；扣除阳光嘉善公司垫付的10000元，故阳光嘉善公司实际尚需支付钱小宝575657.34元。钱小宝诉请的其余部分请求缺乏依据，不予支持。综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第四十八条，《中华人民共和国道路交通安全法》第七十六条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一款、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条，《最高人民法院关于审理道路交通事故损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十六条第一款及《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、第一百四十二条之规定，判决：一、阳光嘉善公司在交强险及商业险限额内赔付钱小宝各项损失共计575657.34元，于判决生效后十日内给付，款汇至“嘉善县人民法院”账户，开户行：中国农业银行股份有限公司嘉善魏塘支行，账号：×××62；二、钱小宝应返还周一诚垫付款240290.66元，于判决生效后十日内给付；三、驳回钱小宝的其他诉讼请求。如果未按判决指定期限履行给付义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费3558元，减半收取1779元，由周一诚负担。二审中，阳光嘉善公司、钱小宝、周一诚、陈晶均未向本院提交新的证据。本院经审理认定的事实与一审法院认定的事实一致。本院认为,本案二审争议焦点为阳光嘉善公司是否可以免赔非医保费用。上诉人一审、二审阶段均不能提供证据证明钱小宝的非医保费用超过其同类医疗费用标准的金额，故对上诉人关于要求在医疗费赔偿数额中扣减钱小宝非医保费用的上诉请求，本院不予采纳。综上，阳光嘉善公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费400元，由上诉人阳光财产保险股份有限公司嘉善支公司负担。本判决为终审判决。审判长 徐 瑾审判员 杨 剑审判员 刘 坤二〇二〇年十一月十一日书记员 黄晓琴书记员 郑伟健8-7-