浙江省象山县人民法院 民 事 判 决 书 （2020）浙0225民初6659号 原告：温素娥，女，1955年12月21日出生，汉族，住象山县。 委托诉讼代理人：杨宇艇，浙江宇邦律师事务所律师。 委托诉讼代理人：陈磊，浙江宇邦律师事务所律师。 被告：郑毅，男，1992年10月26日出生，汉族，住象山县。 被告：中国人寿财产保险股份有限公司象山县支公司。住所地：象山县丹东街道新华路**。统一社会信用代码：91330225684269894T。 代表人：沈时俊。 委托诉讼代理人：戎奇寅，浙江合义观达律师事务所律师。 原告温素娥与被告郑毅、中国人寿财产保险股份有限公司象山县支公司（以下简称为人寿保险公司）机动车交通事故责任纠纷一案，本院于2020年10月9日立案受理并适用简易程序，于2020年10月23日公开开庭进行了审理。原告温素娥及其委托诉讼代理人陈磊，被告陈**，被告人寿保险公司的委托诉讼代理人戎奇寅到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告以遭遇交通事故未得赔付为由，诉请判令：1.判令两被告赔付原告各项损失共计208478元；2.判令两被告对上述费用在交强险和商业三者险内优先赔偿，精神抚慰金在交强险内优先赔付，不足部分由被告郑毅赔付；3.本案诉讼费由二被告负担。 被告人寿保险公司答辩称，被告郑毅驾驶的车辆交强险、商业险100万、不计免赔险投保于本公司无异议。根据商业险保险条例约定，事故发生时被保险车辆的驾驶员在驾驶证暂扣期间发生交通事故，商业险不予赔偿。医药费按照医保进行核定，诉讼费和鉴定费不属于赔偿范围。对原告起诉的各项费用有异议。 被告郑毅答辩称，商业险被告人寿保险公司需要理赔。 本院经审理认定：2019年11月2日17时30分，被告郑毅驾驶浙Ｂ0××××号轿车沿象山县沿海南线自东往西行驶至井水村路口处时，与沿沿海南线自北往南步行在人行横道的行人原告温素娥发生碰撞，造成原告受伤及车辆受损的道路交通事故。事故发生后，原告于次日被送往宁波市医疗中心李惠利医院（兴宁院区）治疗，经诊断为：1.左眼眶骨骨折，2.左眼挫伤，3.左肱骨骨折，4.左肋骨骨折，5.2型糖尿病，住院治疗32天出院，出院时诊断尚有左肺炎症，左侧胸腔少量积液。2020年1月2日，原告因发热伴咳嗽咳痰3天，进入宁波市××医院治疗，入院诊断为：1.甲型流行性感冒伴肺炎，2.2型糖尿病，3.肺大泡，住院治疗9天后，于2020年1月11日出院。2019年12月4日，象山县公安局交通警察大队出具象（公）交认字2019第【3302252019Ｄ03018】号道路交通事故认定书（简易程序）一份，认定被告遇行人正在通过人行横道时未停车让行，负事故全部责任。2020年6月24日，原告向浙江中和司法鉴定中心对其伤情进行鉴定，2020年7月16日，该所出具《司法鉴定意见书》一份，鉴定：原告因交通事故致左肱骨头骨折经对症治疗后，目前遗留左肩关节功能丧失达25%以上（未达50%）的致残程度为十级；原告因交通事故致左耻骨上下支骨折经对症治疗后，目前遗留骨盆畸形愈合的致残程度为十级；原告的误工期限为180日、护理期为90日、营养期为90日，上述期限均包括住院期间。 另查明，肇事车辆浙Ｂ0××××号轿车登记在被告郑毅名下，交强险、商业险含不计免赔均投保于被告人寿保险公司，事故发生时处于保险期间。原、被告签订的保险合同第二十四条第二款第三条约定：无驾驶证、驾驶证被依法扣留、暂扣、吊销、注销期间，发生的交通事故，不论任何原因造成的人身伤亡、财产损失和费用，保险人均不负责赔偿。事故发生时，被告驾驶证处于扣留状态。被告先行垫付的医药费为32457.57元及救护车费1300元。 以上事实，有原、被告提供的道路交通事故认定书、出院记录、门诊病历、医药费发票、鉴定费发票、《司法鉴定意见书》、费用清单、收入证明、投保单、免责事项说明、保险单、交强险保险条款、三者险保险条款以及双方庭审陈述等在卷佐证。 本院认为，根据相关法律规定，机动车发生交通事故造成人身伤亡、财产损失的，由保险公司在交强险范围内予以赔偿；对超出交强险范围的损失，由保险公司在商业险范围内赔偿，余下损失，由事故双方按照各自过错的比例分担责任。被告人寿保险公司抗辩事故发生时被告郑毅处于驾驶证暂扣期间，商业三者险拒赔。根据《中华人民共和国道路交通安全法实施条例》第二十八条规定，机动车驾驶人在机动车驾驶证丢失、损毁、超过有效期或者被依法扣留、暂扣期间以及积分达到12分的，不得驾驶机动车。可见驾驶证暂扣期间驾驶机动车的行为属于行政法规明确禁止的行为。被告郑毅在驾驶证暂扣期间驾驶机动车违反了行政法规中的禁止性规定。根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十条的规定，保险人将法律、行政法规中的禁止性规定情形作为保险合同免责条款的免责事由，保险人对该条款做出提示后，投保人、被保险人或者受益人以保险人未履行明确说明义务为由主张该条款不生效的，人民法院不予支持。因此，保险公司只要对保险合同相应的免责条款做出提示，该条款即有效。本案中，被告人寿保险公司在保险合同中对免责条款已作加黑体处理，且另行让被告郑毅书面明确其已知道相关免责条款及法律后果，应当认定其已经尽到了提示义务，故对被告人寿保险公司提出的商业三者险不赔的抗辩意见，本院予以支持。被告郑毅遇行人正在通过人行横道时未停车让行的，负事故全部责任，故应对余下损失承担100%的赔偿责任。 关于原告主张的损失，根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》，结合原、被告对证据的质证意见进行确定。具体审核如下： 一、医疗费。原告主张12497元，被告人寿保险公司认为宁波市××医院是原告发热所引起的病情，不是本次交通事故引起的，关联性有异议，外购药缺乏医疗机构的处方，对于糖尿病的治疗费用2441.4元需要扣减，2020年其中一张医院的检查，实际上是检查甲状腺、肝胆等，与本次交通事故缺乏关联性。本院认为，原告在宁波市医疗中心李惠利医院（兴宁院区）出院时即已查出有肺炎，而后入院至宁波市××医院也是因甲型流行性感冒伴肺炎等，故本院认为宁波市××医院所发生的住院也是因此次交通事故造成身体机能下降因肺炎未愈而引起；对于糖尿病费用因系原告自身疾病所引起，对因医治该病情而花费的原告自己主张费用2066.1元（已包括甲状腺检查的费用），本院不予认定，但另外2020年1月19日编码为4445531186号医药费发票系检查费用、2019年12月31日编码为0091319327号医药费发票系治疗发热退烧费用、2019年12月31日编码为3391319326号医药费发票系治疗感染消炎之用，均不应予以剔除；原告未提供外购药（脾氨肽口服冻干粉）的医嘱，对该医药费的合理性本院难以认定，故对该费用1485元不予认定，对于消痛贴膏，因此次事故造成身体擦伤等使用该膏药系合理，予以认定。医疗费用中虽有部分系非医保基本用药，但根据《最高人民法院关于适用若干问题的解释（三）》第十九条的规定，“保险合同约定按照基本医疗保险的标准核定医疗费用，保险人以被保险人的医疗支出超出基本医疗保险范围为由拒绝给付保险金的，人民法院不予支持；保险人有证据证明被保险人支出的费用超过基本医疗保险同类医疗费用标准，要求对超出部分拒绝给付保险金的，人民法院应予支持。”“超过基本医疗保险用药范围”不同于“超过基本医疗保险同类医疗费用标准”。对于基本医疗保险范围外的医疗项目支出，保险人应当按照基本医疗保险范围内的同类医疗费用标准赔付，而不是对于超范围之外的费用一律不予赔付，亦不是按一定的比例赔付，根据上述法律规定，应当由保险人对超标准用药承担举证责任，即需要在医保药品名录中找出与自费药功用、疗效相类似的药品，并需对疗效、功用、价格等举证证明。被告人寿保险公司未对此进行举证，故对该抗辩不予支持。经审核，被告郑毅另行垫付的医药费为32457.57元，故医药费为41408.47元。 二、护理费。原告主张13714元（209元／天×41天＋105元／天×49天）。被告人寿保险公司对护理天数无异议，但是需要分出院时间和住院时间，住院按照130元／天计算，出院按照60元／天计算。被告提供陪护单一份，证明其已先行垫付原告在宁波李惠利医院住院期间的护理费，被告人寿保险公司对真实性、合法性、关联性均有异议，原告无异议。本院认为，原告因此次事故受伤需要人护理属实，根据民间惯例，找护工进行护理符合常规，故对该份陪护单予以认定，但原告宁波李惠利医院期间住院天数为32天，而非33天，故宁波李惠利医院住院期间的护理费6400元。参照《司法鉴定意见书》，护理期限为90日。宁波市××医院住院期间的护理标准应按照“宁波市全社会在岗职工平均工资76282元／年”计算，为1881元（76282元／年÷365天×9天）。出院期间的护理，本院酌情考虑为90元／天，为4410元（90元／天×49天）。故护理费为12691元（6400＋4410元＋1881元）。 三、营养费。原告主张9000元，被告人寿保险公司认为900元每月，对期限无异议。本院认为被告抗辩符合法律规定，本院予以采纳，营养费认定为2700元（30元/天×90天）。 四、住院伙食补助费。原告主张9000元，本院认为，原告住院41天，按照100元/天标准计算，应为4100元。 五、交通费。原告主张1000元，被告郑毅抗辩其已经先行垫付救护车费1300元。本院按照原告就诊次数、地、地点进行计算情认定2000元（包括救护车费1300元）。 六、鉴定费。原告因此次事故花费鉴定费1900元，被告人寿保险公司认为根据保险合同约定，此系间接损失，不属于理赔范围。本院认为，鉴定费系原告为鉴定自身伤情所发生的必要费用，对该费用予以认定。 七、残疾赔偿金。原告主张132367元（64886元/年×17年×12%）。被告人寿保险公司认可一个十级伤残，同时计算年限应为16年。本院认为，原告在象山工作受伤，可按照上一年度宁波城镇居民人均可支配收入标准计算，原告在伤残鉴定时为64周岁，故可计算的残疾赔偿金年数为16年，被告人寿保险公司未在指定的期限内对伤残等级申请重新鉴定，也未提供证据证明原告的伤残等级有问题，故对该部分辩论意见不予采纳。故残疾赔偿金为124581.12元（64886元/年×16年×12%）。 八、误工费。原告主张24000元（4000元/月×6个月）。被告人寿保险公司对误工期限无异议，对误工标准有异议，1500元一个月较为合适。本院认为，被告人寿保险公司在事故发生后前往象山渔海水产食品有限公司调查，该公司对原告在其公司上班事实予以认可，再结合该公司出具的证明，本院可推定原告工作属实，但因其未提供工资收入证明，本院酌情认定为2800元/月。故误工费为16800元（2800元/月×6个月）。 九、精神损害抚慰金。原告因此次事故造成两处十级伤残，对其精神造成巨大的伤害，本院酌情认定其精神损害抚慰金为 5000元。 上述费用合计211180.59元。 依照《中华人民共和国合同法》第六十条、《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第四十八条、第四十九条，《中华人民共和国道路交通安全法》第七十六条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第八条、第十七条、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条、《最高人民法院关于审理道路交通事故损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十六条，和《中华人民共和国道路交通安全法实施条例》第二十八条之规定，判决如下： 原告温素娥因本次交通事故造成的损失计医疗费 41408.47元、护理费12691元、营养费2700元、住院伙食补助费4100元、交通费2000元、鉴定费1900元、残疾赔偿金 124581.12元、误工费16800元、精神损害抚慰金5000元，合计211180.59元。由被告中国人寿财产保险股份有限公司象山县支公司在交强险限额内赔付120000元（精神损害抚慰金先行赔付）。余下损失91180.59元，由被告郑毅承担100%的赔偿责任，即被告郑毅赔偿原告温素娥91180.59元，扣除其已经支付的 40357.57元，被告郑毅尚需支付原告温素娥50823.02元； 上述款项均定于本判决生效后十日内付清； 二、驳回原告温素娥的其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条及相关司法解释之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息（加倍部分债务利息=债务人尚未清偿的生效法律文书确定的除一般债务利息之外的金钱债务×日万分之一点七五×迟延履行期间）。 案件受理费4427元，减半收取2213.5元，由原告温素娥负担355.5元，被告郑毅负担1858元。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院提交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于浙江省宁波市中级人民法院。 审 判 员 张文芝 二〇二〇年十一月十八日 代书记员 高宁怡