云南省德宏傣族景颇族自治州中级人民法院民 事 判 决 书（2020）云31民终689号上诉人（原审被告）：中国人民人寿保险股份有限公司梁河县支公司，营业场所：云南省德宏州梁河县遮岛镇南甸路48号1-2楼，统一社会信用代码915331006979716230。负责人：杨健彬。委托诉讼代理人：饶宇，云南海合律师事务所律师，代理权限为特别授权代理。被上诉人（原审原告）：沙洪亮，男，1966年2月8日出生，傣族，住云南省德宏州梁河县。被上诉人（原审原告）：张桂芬，女，1963年5月1日出生，汉族，住云南省德宏州梁河县。共同委托诉讼代理人：周渊锜，云南星震（芒市）律师事务所律师，代理权限为特别授权代理。上诉人中国人民人寿保险股份有限公司梁河县支公司（以下简称人寿保险公司）与被上诉人沙洪亮、张桂芬保险合同纠纷一案，不服梁河县人民法院（2020）云3122民初276号民事判决，向本院提出上诉。本院于2020年10月15日受理后，依法组成合议庭，不开庭进行了审理。本案现已审理终结。上诉人人寿保险公司上诉请求：1.依法撤销云南省梁河县人民法院（2020）云3122民初276号民事判决书，在查清案件事实的基础上改判驳回被上诉人的诉讼请求。2.本案一、二审诉讼费用由被上诉人承担。事实与理由：一、被上诉人的病情不符合理赔条件一审法院认定事实错误，2017年8月1日，被上诉人沙洪亮为被上诉人张桂芬在上诉人中国人民人寿保险股份有限公司梁河县支公司处投保了人保寿险无忧人生重大疾病保险，（基本）保险金额为200,000元，保险费13,520元，合同成立日期是2017年8月1日，生效日期为2017年8月2日。该案涉保险条款2.4条约定“被保险人因遭受意外或自本合同生效(或最后复效）之日起180日后因意外伤害以外的原因，初次被确诊患有本合同约定的轻症疾病（见7.19）（一种或多种），我们按基本保险金额的20%给付轻症疾病保险金，本合同继续有效”。同时案涉保险条款7.19条解释了轻症疾病是指“被保险人经我们认可的医院的专科医生确诊，初次发生符合下列定义的疾病或初次接受符合下列定义的手术”。案涉保险责任范围，上诉人中国人民人寿保险股份有限公司梁河县支公司已向被上诉人即投保人沙洪亮进行详细说明，被上诉人沙洪亮本人也在“投保人申明”处签字认可。早在案涉保险合同成立前，2013年2月2日至同年2月20日，被上诉人张桂芬就已因前交通动脉瘤破裂、蛛网膜下腔出血在德宏州人民医院和昆明医学院第一附属医院确诊并住院治疗。该疾病属于案涉保险合同7.19条中约定的脑垂体瘤、脑囊肿、脑动脉瘤及脑血管瘤疾病，上述事实充分证明了其在2019年底确诊的病情与2013年确诊的病情一致，属于既往病史，并非“初次确诊”，因此张桂芬的病情不符合保险理赔的条件。二、本案案涉保险条款不存在多种解释一审法院适用法律错误，(一）案涉保险合同条款不存在多种解释，一审法院认定案涉疾病属于保险责任范围属适用法律错误。本案中被上诉人沙洪亮及张桂芬无视其投保时认可的保险合同条款，偷换概念主张“经专科医生初次确诊的疾病”中“初次”的起算点是投保后，并故意隐瞒了其患病治疗的事实。但按照通常理解，专科医生针对同一患者所罹患的同一种疾病，前一次疾病对于后一次疾病而言都归于“既往病史”，根本就不存在多次“初次”认定。被上诉人沙洪亮及张桂芬认为购买一份保险，就可以抹去其患病经历，再次“初次”确诊相同疾病，是严重不符合生活常识的，疾病史是由专科医生确认，而非何种合同关系。一审法院适用《中华人民共和国保险法》第三十条规定，认定案涉保险合同条款存在有两种以上解释，并支持被上诉人沙洪亮及张桂芬违反常识的解释，是严重错误的。(二）案涉疾病不属涉案保险合同约定的保险责任范围内的事故，不应适用解除保险合同的相关法律条款。本案中，被上诉人张桂芬据以申请理赔的疾病并非经医院诊断初次发生的轻症疾病，不属涉案保险合同约定的保险责任范围内的事故。《中华人民共和国保险法》第十六条第七款规定：保险事故是指保险合同约定的保险责任范围内的事故。在本案不存在保险事故的前提下一审法院仍适用《中华人民共和国保险法》第十六条第一款、第二款、第三款，判决中国人民人寿保险股份有限公司梁河县支公司支付保险金违反了该条法律规定的适用条件。综上，上诉人认为，一审判决认定事实及适用法律均有错误，恳请人民法院在查明事实后依法裁判。被上诉人沙洪亮、张桂芬辩称，本案案涉保险条款存在多种解释，答辩人符合保险范围，一审法院事实认定无误，法律适用正确。本案涉案保险条款为保险合同第7.19条轻症疾病的内容，该条原文为“指被保险人经过我们认可的医院的专科医生确诊，初次发生符合下列定义的疾病或初次接受符合下列定义的手术”。此条款是合同对答辩人的限制条件，应当在合同生效后才会生效，约束合同生效后的时间，条款中并未注明“初次”是从什么时候开始计算，答辩人理所应当认为是指合同生效后的“初次”。从一审过程中可知，答辩人、答辩人一审代理律师以及一审法院都已然认为此条款存在多种解释，足以证明是被答辩人格式合同语句不严谨，而被答辩人拒不承认，实为狡辩。因此一审法院认定此保险条款存在多种解释没有任何错误，适用《中华人民共和国保险法》第三十条完全正确，依照有利于答辩人的解释，答辩人符合保险范围，符合《中华人民共和国保险法》第十六条第七款之规定。除合同条款出现争议外，被答辩人还声称答辩人未尽到如实告知义务，故意隐瞒患病治疗的事实。但是根据一审可得知，因为涉案条款语句不严谨，导致答辩人出现了另一种理解方式，而且，在合同签订前，被答辩人曾为答辩人安排体检，体检结果为答辩人张桂芬身体健康，同时还加收了保费，在此情况下，足以对答辩人造成误导，认为自己不存在合同限制的病史，而非答辩人有意隐瞒。在答辩人此次病发后，被答辩人在接收到答辩人的理赔申请后当日就调查出了答辩人此前的病史，并拒绝理赔，说明被答辩人完全能轻易地调查出答辩人是否符合理赔条件，而在双方签订保险合同时被答辩人既没有在合同条款中注明条款中“初次”的起算点，也未对答辩人进行全面调查并及时指出答辩人的病史，导致答辩人错误理解了合同内容，实为被答辩人未尽到如实告知义务。此案已超过行使解除权的期限，一审法院事实认定无误，法律适用正确。此保险合同签订于2017年8月1日，至2020年已超过两年，一审法院依《中华人民共和国保险法》第六十一条第三款之规定以及保险合同第6,1条之约定，认定解除权消灭，被答辩人应当进行理赔并无不当，法律适用正确，事实认定无误，无论答辩人是否履行如实告知义务被答辩人都应当进行理赔。被答辩人以有歧义的合同约定指责答辩人违约，但是拒绝履行保险合同6.1条明确约定的义务，甚至于在上状中仅针对一审法院适用《中华人民共和国保险法》第六十一条提出异议，主动避开了对被答辩人方不利的保险合同第6.1条，实为被答辩人避重就轻，不愿意遵守合同约定，想要逃避责任。综上，一审法院事实认定清楚，法律适用正确，被答辩人的上诉请求缺乏事实及法律依据，请求人民法院驳回被答辩人上诉请求，维护答辩人的合法权利。沙洪亮、张桂芬向一审法院起诉请求：1.判令人寿保险公司按照保险合同约定向沙洪亮、张桂芬赔付轻症疾病保险金人民币40,000元；2.本案诉讼费由人寿保险公司承担。一审法院经审理，认定如下事实：2017年8月1日，沙洪亮为张桂芬在人寿保险公司投保了人保寿险无忧人生重大疾病保险，（基本）保险金额为200,000元，保险费13,520元，合同成立日期是2017年8月1日，生效日期为2017年8月2日，该保险条款2.4条约定“被保险人因遭受意外或自本合同生效（或最后复效）之日起180日后因意外伤害以外的原因，初次被确诊患有本合同约定的轻症疾病（见7.19）（一种或多种），我们按基本保险金额的20%给付轻症疾病保险金，本合同继续有效”。7.19条第12项（1）脑垂体瘤；（2）脑囊肿；（3）脑动脉瘤、脑血管瘤。保险条款还就合同成立与生效、权利义务等约定。在人身保险投保单告知事项中对被保险人、投保人进行了健康告知询问，告知事项（一）健康告知及说明第6项C载明“过去5年内是否因疾病或受伤住院手术”一栏沙洪亮、张桂芬作为投保人和被保险人均选择“否”。2019年12月14日至2019年12月27日被保险人张桂芬因前交通动脉瘤破裂出血、蛛网膜下腔出血等住院治疗，此次住院治疗的疾病属于保险条款中7.19条第12项的疾病，即轻症疾病。后沙洪亮、张桂芬向人寿保险公司申请理赔，人寿保险公司于2020年5月14日向沙洪亮、张桂芬出具了不予理赔通知书。另查明，张桂芬于2013年2月2日至同年2月20日因前交通动脉瘤破裂、自发性蛛网膜下腔出血在德宏州人民医院和昆明医学院第一附属医院住院治疗。一审法院认为，沙洪亮、张桂芬与人寿保险公司双方签订的以张桂芬为被保险人的保险合同，系双方真实意思表示，其内容并不违反法律、法规的强制性、禁止性规定，合同合法有效。该合同签订后，双方应当按照约定履行合同义务。根据《中华人民共和国保险法》第三十条规定“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。”本案中，保险条款2.4条约定“被保险人因遭受意外伤害或自本合同生效（或最后复效）之日起180日后因意外伤害以外的原因，初次被确诊患有本合同约定的轻症疾病（见7.19）（一种或多种），我们按基本保险金额的20%给付轻症疾病保险金，本合同继续有效”。双方对“初次被确诊”的理解产生争议，沙洪亮、张桂芬认为“初次被确诊”是投保后的第一次确诊；人寿保险公司认为“初次被确诊”是从出生以后第一次患病并且被正式确诊，张桂芬于2013年2月2日至同年2月20日因前交通动脉瘤破裂、自发性蛛网膜下腔出血在德宏州人民医院和昆明医学院第一附属医院住院治疗过，2019年12月14日至2019年12月27日张桂芬又因前交通动脉瘤破裂出血、蛛网膜下腔出血等住院治疗，不符合初次被确诊的约定，不属于保险合同约定的保险责任。根据前述法律规定，对合同条款存在两种以上解释的，应作出有利于被保险人和受益人的解释，即解释为自本合同生效（或最后复效）之日起180天后的初次。根据《中华人民共和国保险法》第十六条第一款“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知”。第二款“投保人故意或因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或提高保险费率的，保险人有权解除合同”。第三款“前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任”的规定，且保险条款6.1条约定，自本合同成立之日起超过二年的，不得行使解除权，发生保险事故的，保险公司承担给付保险金的责任。本案中，虽然沙洪亮、张桂芬未履行如实告知义务，但保险合同是于2017年8月1日成立，从合同成立到保险事故发生时已超过二年，保险人不得解除合同，发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任，且张桂芬所患疾病符合双方约定的轻症疾病，故人寿保险公司应当按基本保险金额的20%给付沙洪亮、张桂芬轻症疾病保险金人民币40000元［200000元（基本保险金额）×20%］，因此，对沙洪亮、张桂芬的诉讼请求，予以支持。综上所述，依照《中华人民共和国合同法》第八条，《中华人民共和国保险法》第十六条第一款、第二款、第三款、第三十条的规定，判决：由中国人民人寿保险股份有限公司梁河县支公司赔付沙洪亮、张桂芬轻症疾病保险金人民币40000元，限本判决生效后三十日内支付至沙洪亮的云南省农村信用社联合社卡号为62×××79账户内。本院二审期间，双方当事人均无新证据提交。本案二审查明的事实与一审查明的事实基本一致，本院对一审查明的事实予以确认。二审争议的焦点是被上诉人的张桂芬的病情是否符合理赔条件、保险条款是否存在多种解释等。本院认为，本案系保险合同纠纷，双方签订的以张桂芬为被保险人的保险合同，系双方真实意思表示，其内容并不违反法律、法规的强制性、禁止性规定，合同合法有效。根据《中华人民共和国保险法》第十六条第一款“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知”。第二款“投保人故意或因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或提高保险费率的，保险人有权解除合同”。第三款“前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任”的规定，且保险条款6.1条约定，自本合同成立之日起超过二年的，不得行使解除权，发生保险事故的，保险公司承担给付保险金的责任。保险合同于2017年8月1日成立，从合同成立到保险事故发生时已超过二年，保险人不得解除合同，发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任，且张桂芬所患疾病符合双方约定的轻症疾病，故人寿保险公司应当按基本保险金额的20%给付沙洪亮、张桂芬轻症疾病保险金。《中华人民共和国保险法》第三十条规定“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释”。本案中双方对“初次被确诊”的理解产生争议，根据法律规定，对合同条款存在两种以上解释的，应作出有利于被保险人和受益人的解释，即解释为自本合同生效（或最后复效）之日起180天后的初次。综上所述，上诉人人寿保险公司的上诉请求不能成立，应予驳回。一审认定事实清楚，适用法律正确，实体处理并无不当，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十九条第一款、第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费800元，由上诉人中国人民人寿保险股份有限公司梁河县支公司负担。本判决为终审判决。审判长 王 军审判员 王 云审判员 桂云燕二〇二〇年十一月二日书记员 多泽容