天津市第一中级人民法院民 事 判 决 书(2020)津01民终5366号上诉人（原审被告）：中国大地财产保险股份有限公司上海分公司，住所地上海市虹口区吴淞路********。负责人：刘波，总经理。委托诉讼代理人：张是君，天津世宏律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：闫殿山，男，1974年8月24日出生，汉族，住天津市武清区。委托诉讼代理人：李木梓，天津木梓律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：闫红，女，1969年11月8日出生，汉族，住天津市武清区。委托诉讼代理人：李木梓，天津木梓律师事务所律师。上诉人中国大地财产保险股份有限公司上海分公司（以下简称大地财险上海分公司）因与被上诉人闫殿山、闫红保险合同纠纷一案，不服天津市武清区人民法院（2020）津0114民初5135号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年10月26日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。上诉人大地财险上海分公司上诉请求：1.撤销一审判决,依法改判上诉人不承担赔偿医疗费损失46846.15元；2.诉讼费由被上诉人负担。事实和理由：一、一审判决事项不属于保险责任范围，被保险人兰玉惠在天津医科大学总医院住院治疗急性白血病，住院期间入住的是特需病房，根据保险条款约定，特需病房的治疗费用不属于保险责任范围；二、被保险人兰玉惠2019年6月14日至18日期间的医疗费不应予以赔付，被保险人投保的是个人恶性肿瘤医疗保险，确诊前的医疗费用不属于保险责任范围。被上诉人闫殿山、被上诉人闫红共同辩称，不同意上诉人的上诉请求，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，请求驳回上诉，维持原判。被保险人住院期间并没有接受特需门诊治疗；保险条款是基于被保险人无社保或未以有社保身份进行就医或结算的，本案中被保险人有社保，且以有社保身份进行投保的，因此涉案保险条款对被保险人并不适用；确诊前的诊疗行为是确诊恶性肿瘤的必要程序，相关费用应属于保险责任范围。闫殿山、闫红向一审法院起诉请求：1.判令大地财险上海分公司向闫殿山、闫红支付保险理赔金46846.15元；2.诉讼费由大地财险上海分公司承担。一审法院认定事实：闫红、闫殿山系姐弟关系，其母亲系兰玉惠（已故）。2018年11月15日，闫殿山在大地财险上海分公司处投保“大地保险‘守护一生’中老年癌症医疗保障计划（无免赔有社保款）”保险险种，闫殿山为投保人，兰玉惠为被保险人，大地财险上海分公司为承保人，约定大地财险上海分公司承保兰玉惠个人恶性肿瘤医疗费用，保险限额100万元，保险期间自2018年11月15日至2019年11月14日，受益人为法定受益人。合同第四条特别约定中第3项载明“若被保险人未投保城镇居民医疗保险或新型农村合作医疗保险购买本产品的，或有投保城镇居民医疗保险或新型农村合作医疗保险的被保险人未以‘有社保’身份就医并结算的，在等待期后确诊初次患有恶性肿瘤、且在中国大陆境内二级及以上公立医院普通部治疗而发生的合理且必要的个人支付的住院医疗费用、特殊门诊医疗费用、住院前30天及出院后30天内的门急诊医疗费用，保险人对于其中60%的部分给付保险金”。合同形成后，闫殿山依约向大地财险上海分公司缴纳了保险费。2019年6月14日，兰玉惠因发热至天津市武清区人民医院救治，住院治疗4天病情有所好转未确诊病因办理出院转至天津医科大学总医院急诊科治疗后为求进一步诊治办理住院手续，诊断为：急性白血病、凝血功能异常、菌血症、肛周脓肿、肺部感染，住院10天，于2019年7月6日18时突发意识不清、呼之不应症状，外出急查头部CT显示大面积急性脑出血，家属放弃抢救出院。2019年7月7日兰玉惠去世。兰玉惠两次住院花费的医疗费现已通过城镇居民医疗保险报销后返回的医药费单据共计两张，其中天津市武清区人民医院票据一张共计花费6801.81元，医保统筹报销3644.57元，个人支付金额3157.24元；天津医科大学总医院票据一张共计花费85439.54元，医保统筹支付36107.94元、其他医保支付5642.69元、个人支付金额43688.91元。闫殿山向大地财险上海分公司申请理赔时，大地财险上海分公司以兰玉惠在天津医科大学总医院的花费清单中有“特需病房床位费”项目为由拒赔，认为该“特需病房床位费”违反“普通住院部”的约定。一审法院认为，保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。闫殿山与大地财险上海分公司就被保险人兰玉惠的患病医疗费用花费签订人身保险合同，是双方当事人的真实意思表示，内容合法有效，依法予以确认。现被保险人已故，闫殿山、闫红作为兰玉惠的全部法定继承人，有权依据合同约定向大地财险上海分公司主张本案权利。兰玉惠患病去世发生在保险理赔期间，大地财险上海分公司应就癌症花费个人支付部分承担理赔责任。已经报销社保返回闫殿山的两张医疗费单据中个人支付金额总计46846.15元，依法予以确认。庭审中大地财险上海分公司抗辩的“特需病房床位费”的拒赔理由，通过解读双方合同第四条特别约定条款的第3项，此约定的前提条件是未投保城镇居民医疗保险或投保但未以“有社保”身份就医的情况下的适用，本案兰玉惠并不符合该种约定情形，且双方的合同中对“特需病房”未有明确禁止性约定，故对大地财险上海分公司的抗辩意见不予采纳。一审法院依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第四十条之规定，判决：中国大地财产保险股份有限公司上海分公司于判决生效后5日内赔偿闫殿山、闫红医疗费损失46846.15元。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条及相关规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费541元，由中国大地财产保险股份有限公司上海分公司负担。二审中，双方当事人均未提交新证据。本院审理查明的事实与一审法院一致，对一审法院查明的事实本院予以确认。本院认为，本案的争议焦点为闫殿山、闫红诉请的医疗费用是否属于保险责任范围。首先，对于被保险人兰玉惠在天津医科大学总医院住院期间的医疗费用43688.91元应否赔付，大地财险上海分公司认为《个人恶性肿瘤医疗保险条款》约定的保险责任范围为在保险人指定或认可的医疗机构治疗的费用，不包括特需病房的治疗费用，而本案被保险人兰玉惠在天津医科大学总医院的治疗费用清单体现其入住的病房为特需病房，因此该部分费用43688.91元不属于保险责任范围。闫殿山、闫红主张被保险人兰玉惠住院时并未要求入住特需病房，不知医疗费用清单中床位费为何体现为“特需病房”。对此，本院认为，除医疗费用清单中“床位费”处写有“特需病房”字样外，其他地方未体现特需治疗，大地财险上海分公司仅据此主张兰玉惠住院所支出的医疗费用均不属于保险责任范围依据不足，其未能提供证据证明兰玉惠享受“特需病房”的特殊治疗，且支出的医疗费用高出普通病房的医疗费用，因此，对于大地财险上海分公司的该项主张本院不予支持。一审法院引用投保单第四条特别约定第3项内容及双方合同对“特需病房”未有明确禁止性约定来认定大地财险上海分公司应予赔付的理由不当，但结果正确，本院予以维持。其次，对于兰玉惠在天津市武清区人民医院治疗的费用3157.24元应否赔付，大地财险上海分公司认为该部分费用系确诊前的费用，不应予以赔付。本院认为，大地财产上海分公司提供的《个人恶性肿瘤医疗保险条款》中约定住院前后三十天门急诊医疗费用属于保险责任范围，前提条件是与住院治疗有相同原因而接受治疗。本案中，兰玉惠发病后于2019年6月14日至天津市武清区人民医院救治，住院治疗四天因未确诊病因而转至天津医科大学总医院治疗并最终确诊，大地财险上海分公司未提供证据证明不是基于相同原因治疗，因此大地财险上海分公司认为该部分费用不应赔付的理由不能成立，本院不予支持。综上所述，大地财险上海分公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律虽有瑕疵，但裁判结果正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十九条第一款、第一百七十条第一款第一项，《最高人民法院关于适用的解释》第三百三十四条规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费846元，由上诉人中国大地财产保险股份有限公司上海分公司负担。本判决为终审判决。审判长 张 岩审判员 赵永华审判员 刘 文二〇二〇年十一月二十五日法官助理单体玉书记员郝旭尧附：本裁判文书所依据法律规定的具体条文1.《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十九条第一款：第二审人民法院对上诉案件，应当组成合议庭，开庭审理。经过阅卷、调查和询问当事人，对没有提出新的事实、证据或者理由，合议庭认为不需要开庭审理的，可以不开庭审理。……2.《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项：第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；……3.《最高人民法院关于适用的解释》第三百三十四条：原判决、裁定认定事实或者适用法律虽有瑕疵，但裁判结果正确的，第二审人民法院可以在判决、裁定中纠正瑕疵后，依照民事诉讼法第一百七十条第一款第一项规定予以维持。