北京市第一中级人民法院民 事 判 决 书(2020)京01民终3192号上诉人（原审原告）：郝某，女，1996年4月28日出生，汉族，无业，住河北省张家口市赤城县。委托诉讼代理人：闫某（郝某之母），住河北省张家口市赤城县。委托诉讼代理人：邓立臣，北京融尚律师事务所律师。上诉人（原审被告）：北京三博脑科医院有限公司（原名称为首医大三博脑科医院（北京）有限公司），住所地北京市海淀区香山一棵松****楼。法定代表人：张**，院长。委托诉讼代理人：李亚玲，女，北京三博脑科医院医务部职员。委托诉讼代理人：田燕刚，北京市律理律师事务所律师。上诉人郝某与上诉人北京三博脑科医院有限公司（以下简称三博医院）医疗损害责任纠纷一案，均不服北京市海淀区人民法院（2015）海民初字第27275号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年4月2日立案后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。上诉人郝某及其委托诉讼代理人闫某、邓立臣，上诉人三博医院之委托诉讼代理人李亚玲、田燕刚均到庭参加诉讼。本案现已审理终结。郝某上诉请求：撤销一审判决第一项，支持一审诉讼请求。事实和理由：一审提交的医疗费票据金额为190427.31元，护理费金额为864000元，护理费应以每月8000元计算，一审判决金额过低。一审提交的交通费票据金额为49407.5元，郝某及父母长期需要在北京治疗，餐费成本高，应予支持伙食补助费。住宿费是赤城县二中出借给郝某，虽然发票付款方非郝某，但是该款项将来归还赤城县第二中学。后续医疗费、住宿费、交通费、伙食补助费应予支持，一审认定赔偿后续护理费、误工费、营养费赔偿年限错误，应按照郝某主张的50年计算。三博医院不同意郝某的上诉请求和理由，同时提出上诉请求：撤销一审判决，发回重审或改判驳回郝某全部诉讼请求。事实和理由：（2010）海民初字第12696号生效判决不能作为裁判依据，根据北京医学会2013年6月21日作出的《医疗事故技术鉴定书》和北京市海淀区医学会《医疗事故技术鉴定书》，患者损害时系自身疾病原因造成，医疗行为与损害后果的因果关系没有进行确认，一审推定三博医院医疗行为给郝某造成伤害没有任何依据。第二次就诊病历是真实病历，应当作为鉴定材料使用。郝某是否需要护理由医疗机构或鉴定机构的明确意见，护理费应参照当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准计算。一审按照200元每天计算护理费没有依据。郝某没有工作不会产生误工损失，一审判决误工费超出当事人主张数额。郝某已经获得学校的巨额赔偿，应当在赔偿金额中扣除，一审因同一损害后果判决三博医院再次赔偿没有依据。本案同学的责任、学校的管理责任也是造成这一后果的原因，遗漏了其他侵权人，应当追加其他侵权责任人。郝某辩称，不同意三博医院的上诉请求和理由。郝某向一审法院起诉请求：1．请求法院判令三博医院赔偿2010-2018年我的相关损失，包括护理费864000元、营养费98550元、住院伙食补助费492750元、医疗费190427.31元、交通费49407.5元；2．请求法院判令三博医院赔偿2019年1月1日开始后50年发生的费用，包括误工费2190000元、护理费5100000元、住宿费3240000元、交通费200000元，伙食补助费912500元，营养费547500元；3．请求法院判令三博医院赔偿医疗器械费6066元、鉴定费3500元、住宿费571356元、精神抚慰金2000000元、后续治疗费5600000元；4．本案诉讼费由三博医院负担。一审法院认定事实：2009年6月15日、7月5日，郝某先后在三博医院接受颈腰部手术，同年8月10日出院。2010年1月4日，郝某到三博医院复诊，次日在该院接受射频手术。后郝某在法院起诉三博医院，认为该院存在没有告知并征得其同意的情况下，擅自实施射频手术的过错，该过错导致其身体受到伤害，要求该院支付医疗费7602.66元。在该案中，法院先后委托北京市海淀区医学会和北京医学会进行鉴定，结论均为三博医院的医疗行为不构成医疗事故。后法院在审理中查明，三博医院存在篡改病历的事实，并就此推定该院的诊疗行为存在过错，并判决三博医院对于郝某因射频手术所致损害后果应承担全部责任，并判决该院向郝某支付医疗费7602.66元。本案中，法院先后委托中天司法鉴定中心、北京盛唐司法鉴定所对郝某进行伤残等级及三期期限鉴定，并向鉴定机构出具公函：因在上一诉讼中已认定被告方的住院病历存在问题，不能作为鉴定依据，并推定被告对郝某的损害结果承担全部责任。故在本案中被告方关于郝某的住院病历，亦不能作为鉴定的依据。中天司法鉴定中心向法院出具不予受理通知书，理由为：患者主张的伤残评定、三期评定与医疗过错的因果关系不明确，鉴定材料不充分，现有材料不完整，无被告医院病历等。而北京盛唐司法鉴定所则向法院出具终止鉴定告知书：经拆封材料并审查发现，鉴定材料中缺乏受伤当时的初始病历，故鉴定材料不完整，致使相关鉴定无法继续进行。郝某自从三博医院出院后一直在北京治疗，诉讼中，郝某提供其在今年在301医院、301康复中心、陆军总院的病历，以证明其目前的身体状况。其病情诊断包括：脊髓损伤后遗症、颈椎外伤术后和腰椎术后、自主神经功能紊乱等。在2018年9月13日301医院神内科门诊病历，写明的检查结果包括：四肢肌力5级、反射对称等；在当月25日301医院康复中心的门诊病历中写明：行走力弱、不易控制，上坡时无力；并写明“需护理”。郝某在北京治疗期间共支付医疗费175607.93元，交通费42698.5元，轮椅配件费110元，在上一诉讼中，郝某支付了北京医学会的鉴定费3500元。郝某还主张住宿费，但所提供票据的付款单位均为赤城二中，还有一张票据付款单位处填写“个人”。一审法院认为，根据已生效的判决书所认定的事实，三博医院对郝某的病历存在伪造、篡改的情形，并据此推定该院对郝某因射频手术所致损害后果，应承担全部责任。本案中，郝某就其损失提供病历资料、医疗费票据等证据材料。对于郝某所主张的损害后果，是否为三博医院所实施的包括射频手术在内的医疗行为所致，即二者之间是否存在因果关系及关联程度，本应通过鉴定予以确认。但现因三博医院病历的真实性已被否定，导致无法通过鉴定来完成上述判断，故三博医院应承担举证不能的法律后果，即法院认定，郝某所主张的损失与三博医院所实施的包括射频手术在内的医疗行为间存在因果关系，该院应对郝某的损失承担全部赔偿责任。郝某的损失包括郝某在三博医院治疗后所发生的医疗费、护理费、交通费，营养费、轮椅配件费、鉴定费。因此次手术确系给郝某造成了较为严重的损害后果，故对其所主张的精神抚慰金，法院亦予以支持，具体数额由法院判定。对于郝某所主张的今后护理费，法院予以支持。但根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十一条第三款的规定，护理期限应计算至受害人恢复生活自理能力时止，受害人因残疾不能恢复生活自理能力的，可以根据其年龄、健康状况等因素确定合理的护理期限，但最长不超过20年。而郝某所主张的50年的今后护理期已超过该规定，故法院不予支持。因现也无法通过鉴定确定护理期的期限，故对该期限由法院酌定，对于具体年限法院认为应从以下两个方面考虑：1、法院已判决三博医院支付自2010年-2018年的护理费；2、郝某的病历记录，这其中即包括301医院康复中心的“行走力弱、不易控制，上坡时无力，需护理”，也包括301医院神内科的四肢肌力5级、反射对称等。综合上述因素，法院确定今后护理期为2年。因现也无法通过鉴定确定郝某的误工期和营养期，法院将参照今后护理期的年限，确定上述两项期限的年限也分别为2年。郝某还主张治疗期间的住宿费，但因其提供的票据上所写明的付款方均非郝某，故法院对其该项诉请不予支持。对于郝某所主张的后续治疗费及相关损失，其可在实际发生后另案解决。据此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条，第二十二条，第五十四条，第五十八条第（三）项，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十四条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条第一款第（一）、（二）、（三）、（五）、（六）项，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款，《最高人民法院关于适用的解释》第九十条，判决：一、首医大三博脑科医院（北京）有限公司赔偿郝某，医疗费十七万五千六百零七元九角三分，已发生的护理费六十五万七千元，交通费四万二千六百九十八元五角，营养费九万八千五百五十元，轮椅配件费一百一十元，后续护理费十四万六千元，后续误工费二十万零三千二百零八元，后续营养费二万一千九百元，鉴定费三千五百元，精神抚慰金三万元；上述款项合计一百三十七万八千五百七十四元四角三分，本判决生效后七日内履行。二、驳回郝某其它诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。二审中，三博医院提交材料：1.《射频镇痛治疗学》相关章节复印件，证明射频镇痛术不会造成运动神经损伤；2.（2010）海民初字第12696号民事案件询问笔录，证明判决是在不正常的情形下做出的；3.（2010）海民初字第12696号民事案件鉴定询问笔录，证明双方对鉴定材料进行了质证，鉴定结论可以作为证据使用；4.（2010）海民初字第12696号民事案件开庭笔录，证明郝某申请鉴定；5.学校证明，证明应当将学校和涉事学生追加为被告；6.赤城二中的证明，证明郝某已经从学校取得172万余元赔偿，应当在院方赔偿责任中扣减；7.监控视频，郝某在2011年可以不需护理行走，不应支持护理费、误工费和营养费；8.证人赵某写的《关于郝某病历修改的说明》，证明（2010）海民初字第12696号判决对赵克明的陈述理解错误，导致判决依据的主要证据错误，该判决不能作为本案的依据。郝某质证意见为：材料1.真实性、合法性认可，不认可关联性。该证据不能明确证明院方主张的事实，书籍内容不能作为医院手术和诊疗的依据。材料2、材料3、材料4和材料5.真实性、合法性、关联性认可，证明目的不认可。上述内容已经被生效判决书认定的事实所覆盖，材料本身不能单独证明与判决书认定的事实相反或相矛盾的事实。材料6.真实性、合法性、关联性均不予认可。该证据印章模糊，没有相关人员的签字、署名及联系方式，来源的真实性、合法性存在问题。即使印章真实，也不能简单认为是学校的真实意思表示。该证据内容不能证明对方想证明的事实。材料7.真实性、合法性、关联性均不予认可。院方对行走即不赔偿的理论不应被采纳。材料8.证人证言形式上不合法，与已经生效的判决相悖，不认可证明目的。本院认证意见：材料1.《射频镇痛治疗学》相关章节复印件中对于本案具体医疗行为及情形缺乏针对性，不能达到证明目的；材料2、材料3和材料4.（2010）海民初字第12696号民事案件鉴定询问笔录和开庭笔录仅能证明申请鉴定过程，对于最终鉴定结论以及鉴定结论是否可以作为证据使用不具有证明效力；材料5和材料6.学校证明以及赤城二中的证明反映的是郝某事故发生情况以及学校给予钱款情况，是否应追加学校和涉事学生为被告以及学校给予郝某钱款是否应在院方赔偿责任扣减亦属于三博医院上诉理由，本院另行评述。材料7.视频资料不能成为三博医院是否承担法律责任的依据。材料8.此书面证人证言无法否定已生效判决书的效力，本院对其证明目的不予采信。郝某提交如下材料：1.2015年4月301医院病历，证明需要护理；2.2015年3月河北省张家口医学院病历，建议加强营养；3.2013年9月301医院病历复印件，证明需要加强营养；4.301医院2014年4月22日病历，记载配合功能康复，如游泳，证明其支出游泳费用的合理性。5.301医院2015年1月5日、1月14日病历，证明2015年1月14日牙周、龈下治疗系遵医嘱。三博医院质证意见为：病历上均为零星医嘱，特别是护理、营养，不能直接作为确定护理期、营养期的依据，三期鉴定由于郝某一方不配合，即使承担责任，应鉴定后处理，不应依据零星门诊病历作为判决依据。本院对上述材料的认证意见为：1.上述病历与郝某在一审提交的301医院2018年病历相结合，可以说明郝某目前身体情况尚需护理；材料2和材料3.上述医嘱说明郝某伤情需要护理；材料4.医院对郝某进行功能康复给出了具体建议，此项费用支出属于合理范围，本院予以认定。材料5.上述医嘱不足以证明郝某牙齿治疗与其病情的因果关系，此项费用本院不予认定。经审查，首医大三博脑科医院（北京）有限公司于2020年8月7日变更名称为北京三博脑科医院有限公司。此外，一审查明的事实正确，本院予以确认。本院认为，根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条，患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。现生效判决认定三博医院对郝某的病历存在伪造、篡改的情形，故推定该院对郝某的诊疗行为存在过错。三博医院并未提交充分证据推翻生效判决认定的事实，根据一审查明的事实，本案中中天司法鉴定中心出具不予受理通知书、北京盛唐司法鉴定所出具终止鉴定告知书的原因均与院方病历不能作为鉴定鉴材有关联，上述鉴定不能的法律责任应由三博医院承担，一审认定三博医院对郝某的合理损失承担全部赔偿责任并无不当，三博医院要求重新鉴定的理由不能成立。关于医疗费，郝某上诉提出一审核算数额过低，经核对卷宗中票据，郝某实际支出医疗费数额为175293.61元，一审核算数额有误，本院予以更正。其他外购无明细药品发票，因郝某无法提供相对应的医嘱，该项费用不予支持。后续医疗费尚未发生，本院不予支持。治疗牙齿的费用，虽有医嘱，但不足以证明与郝某伤情之间的关联性，本院亦不予支持。关于护理费，郝某的病历记录中载有“行走力弱、不易控制，上坡时无力，需护理”内容，一审法院结合郝某手术时属于未成年人，其后续病情具体情况，一审支持郝某已发生的护理费及2019年、2020年两年的护理费并无不当。就护理费数额，护理人员没有收入或者雇佣护工的，参照当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准计算。护理人员原则上为一人，但医疗机构或者鉴定机构有明确意见的，可以参照确定护理人员人数。护理期限应计算至受害人恢复生活自理能力时止。受害人因残疾不能恢复生活自理能力的，可以根据其年龄、健康状况等因素确定合理的护理期限，但最长不超过二十年。一审法院认定的护理费标准、人数均未违反法律规定。三博医院所提交的郝某行走视频记录，并不能否定郝某需要护理。郝某要求50年的护理费及三博医院不同意支付护理费的上诉请求，本院均不予支持。关于交通费，郝某上诉提出一审核算过低，经核实一审票据，郝某实际支出交通费51594.5元，三博医院虽认可票据核对数额，但认为应仅支持与看病相关的费用。本院认为，郝某自手术后多年、多次在京就医，支出相应交通费具有合理性，其诉讼主张的数额低于核算的票据金额，故对其一审此项主张49407.5元予以支持，一审此项数额核定有误，本院予以纠正。后续交通费尚未发生，本院不予支持。关于后续误工费，由于诉讼中无法通过鉴定的方式确定郝某的误工期，现有证据说明郝某手术后需要护理，考虑到郝某现已成年，由于身体原因已影响劳动能力，依据生效判决，此后果与三博医院的诊疗行为具有因果关系，故一审核定郝某后续误工费具有依据，但根据一审中郝某对后续误工费的主张标准为43800元/年，一审法院核定的2年后续误工费数额超出郝某的诉讼请求，本院予以改判。郝某就此所提诉讼主张，本案不予支持。关于伙食补助费，由于郝某并未住院治疗，此项主张，缺乏事实依据，本院不予支持。关于医疗器械费，一审核定的轮椅配件费数额并无不当。郝某提供的肌肉康复仪收据1260元，可用于术后康复，具有合理性，本院予以支持。康复器票据，付款单位列为赤诚二中，不足以证明系郝某支出，故不予认定。关于功能康复支出的游泳费3080元，如上所述，郝某提供的病历医嘱中有相应记载，本院予以支持。关于营养费，郝某手术时尚属未成年人，且术后多年不间断持续治疗，加之目前无法通过鉴定方式确定营养期，参照郝某提供的2015年3月医嘱，结合具体病情，本院综合认定2017年12月31日之前的营养费具有合理性。郝某未提供2017年12月31日之后仍需加强营养的医嘱，故本案中支持此后营养费缺乏依据，本院对此予以更正。关于精神损害抚慰金，依据已生效的判决书认定的事实，考虑院方的过错程度，以及给郝某造成损害后果的严重程度，一审法院酌情确定的精神损害抚慰金数额并无不当。关于住宿费，因郝某提供的票据上所写明的付款方均非郝某，故法院对其该项诉请不予支持。关于是否追加学校和学生为本案被告，本案为医疗损害责任纠纷，三博医院并未提交有效证据证明因其诊疗行为给郝某造成的损害后果中具有学校和涉事学生的参与因素，三博医院要求追加学校和学生为本案被告，并无依据。就学校给予郝某的钱款，学校出具的证明仅表明学校与郝某一方之间的经济往来，其中证明也表明是郝某一方向校方借款，三博医院要求在本案中予以扣减相应数额，并无法律依据。综上所述，郝某的部分上诉主张成立，予以支持。三博医院的上诉请求不能成立，应予驳回。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第三项规定，判决如下：一、撤销北京市海淀区人民法院（2015）海民初字第27275号民事判决；二、北京三博脑科医院有限公司赔偿郝某医疗费175293.61元，已发生的护理费657000元，交通费49407.5元，已发生的营养费87600元，轮椅配件费110元，医疗器械及功能康复费4340元，后续护理费146000元，后续误工费87600元，鉴定费3500元，精神抚慰金30000元；上述款项合计1240851.11元（本判决生效后七日内履行）；三、驳回郝某其他诉讼请求；四、驳回北京三博脑科医院有限公司其他上诉请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费152130元，由郝某负担143575元（已交纳25元，余款予以免交）；由北京三博脑科医院有限公司负担8555元（本判决生效后七日内交纳）。二审案件受理费162444元，由郝某负担146956元（已交纳50元，余款予以免交），由北京三博脑科医院有限公司负担15488元（已交纳9493元，余款于本判决生效后7日内交纳）。本判决为终审判决。审 判 长  陈 伟审 判 员  张永钢审 判 员  丁少芃二〇二〇年十一月十三日法官助理  陈大林书 记 员  赵倬希