镇江市润州区人民法院民 事 判 决 书（2020）苏1111民初2409号原告：吴素兰，女，1964年1月27日出生，汉族，住镇江市。原告：王天槐，男，1989年4月6日出生，汉族，住镇江市。原告：王明荣，男，1938年1月15日出生，汉族，住句容市。原告：胡明兰，女，1936年9月8日出生，汉族，住句容市。以上四原告共同委托诉讼代理人：李念，上海山田（镇江）律师事务所律师。被告：华夏人寿保险股份有限公司镇江中心支公司，住所地镇江市运河路**南第**、运河路**第**。负责人：严建俊，该公司总经理。委托诉讼代理人：李思梦、江伟奇，该公司员工。原告吴素兰、王天槐、王明荣、胡明兰与被告华夏人寿保险股份有限公司镇江中心支公司保险合同纠纷一案，本院于2020年7月13日立案受理后，依法由审判员沈正涛适用简易程序，公开开庭进行了审理。四原告的委托诉讼代理人李念、被告的委托诉讼代理人李思梦和江伟奇到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告向本院提出的诉讼请求为：1.判令被告支付重大疾病保险金114000元；2、判令被告立即支付补偿医疗保险金74915元。事实和理由，四原告系王福来的第一顺位的法定继承人。原告吴素兰系其配偶，原告王天槐系其子，原告王明荣系其父，原告胡明兰系其母。2017年12月29日，原告吴素兰作为投保人为王福来投保了华夏常青树重大疾病保险（2016）（保险期满日是终身）以及华夏医保通费用补偿医疗保险两种险种。双方签订了保险合同（编号为：8808112532877188），约定合同成立日期为2017年12月29日，合同生效日期为2017年12月30日零时，且明确本合同项下一般医疗保险金年度给付限额每份为人民币100万元，重大疾病医疗保险金年度给付限额每份为人民币100万元，终身给付限额每份为人民币500万元。后原告吴素兰依约足额缴纳了保险费。四原告系上述保险合同的法定受益人。2019年12月06日，王福来因身体不适去徐州医科大学附属医院就诊，被诊断为肝恶性肿瘤，后至江苏省人民医院、镇江市中医院治疗，被诊断为肝恶性肿瘤、空肠恶性肿瘤，经医治无效于2020年4月16日死亡。在王福来被确诊后，原告即向被告申请理赔，但被告以“在订立合同时故意不履行如实告知义务”为由，于2020年1月20日出具了的理赔拒付通知书。原告认为，原告吴素兰与被告签订的保险合同合法有效，原告要求被告赔偿保险金，属于保险合同理赔范畴，现原告为了维护自身合法权益，特向贵院依法提起诉讼，请求判如所请。被告辩称，1.被告明确询问原告健康状况，投保人和被保险人未如实告知；2.原告自2016年1月开始持续性的购买高血压治疗药物，2017年10月26日原告门诊治疗并CT检查，诊断为“肝脏多发血管瘤、肝囊肿、右肾结石、左肾结石、胰头脂肪变性”；投保时投保人故意隐瞒被保险人存在高血压及检查出的病史；故被告无需承担给付保险金的责任，并不退还保险费。经审理查明，原告吴素兰、王天槐、王明荣、胡明兰分别是王福来的妻子、儿子、父亲和母亲，为王福来第一顺位的法定继承人。2017年12月29日，原告吴素兰作为投保人为王福来投保了华夏常青树重大疾病保险（2016）（保险期满日是终身）以及华夏医保通费用补偿医疗保险两个险种。双方签订了保险合同（编号为：8808112532877188），约定合同成立日期为2017年12月29日，合同生效日期为2017年12月30日零时。华夏常青树重大疾病保险人保险金额为114000元。华夏医保通费用补偿医疗保险的保险金约定为：本合同项下一般医疗保险金年度给付限额每份为人民币100万元，重大疾病医疗保险金年度给付限额每份为人民币100万元，终身给付限额每份为人民币500万元。华夏医保通费用补偿医疗保险对免赔约定为：若被保险人已通过社会医疗保险或公费医疗获得医疗补偿，则免赔额为10000元。华夏常青树重大疾病保险（2016）条款第8.3条约定如实告知：（一）我们就您和被保险人的有关情况提出询问，您应当如实告知；（二）若您故意或因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响我们决定是否同意承保或提高保险费率的，我们有权解除合同；（三）若您故意不履行如实告知义务，对于本合同解除前发生的保险事故，我们不承担给付保险金的责任，并不退还保险费；（四）若您因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，对于本合同解除前发生的保险事故，我们不承担给付保险金的责任，但应当退还保险费；（五）我们在合同订立时已经知道你未如实告知的情况的，我们不得解除合同；发生保险事故的，我们承担给付保险金的责任。第8.3条本公司合同解除权的限制，前款约定的合同解除权，自我们知道解除事由之日起，超过30日不行使而消灭，自本合同成立之日起超过2年的，我们不得解除合同；发生保险事故的，我们承担给付保险金的责任。合同签订后，投保人吴素兰依约支付了保险费。2019年12月2日，王福来因右上腹疼痛至医院就诊，CT检查为：肝内多发异常强化灶，肝内多发血管瘤。2019年12月6日住院进行进一步诊查，2019年12月30日出院，出院诊断为：肝恶性肿瘤（腺癌）。此后经多次住院治疗无效，于2020年4月16日死亡。庭审中，原告提供了上述治疗期间所支出的医疗费74915元的证据，被告对其中非医院出具的合计金额为23450元的发票不予认可，且认为应扣除免赔额10000元。王福来被诊断为肝癌后，投保人吴素兰向被告提出保险理赔请求。2020年1月20日，被告出具《理赔拒付通知书》，以投保人订立合同时故意不履行如实告知义务，告知投保人不给付保险金，保险合同效力终止。庭审中，被告提供王福来自2016年至2018年期间多次诊断为高血压的医疗记录、2017年10月26日被诊断为“肝脏多发血管瘤、肝囊肿、右肾结石、左肾结石、胰头脂肪变性”的医疗记录。本院认为，原告吴素兰作为投保人与被告签订的保险合同，合法有效，该保险合同未指定收益人，四原告作为王福来人法定继承人依法享有该保险合同的保险权益。本案争议的焦点为投保人在签订合同时未如实告知被告被保险人患有高血压及“肝脏多发血管瘤、肝囊肿、右肾结石、左肾结石、胰头脂肪变性”，被告是否有权据此解除保险合同。保险法第十六条规定，投保人未履行如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同，但自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。涉案保险合同第8.3条对该法律规定也全文进行了引用。本案保险合同自2017年12月30日生效，被保险人2019年12月6日住院至2019年12月30日出院，诊断为：肝恶性肿瘤（腺癌），病情确认出院时距合同生效日已满二年，原告无为获得保险金而故意在发生保险事故后故意拖延至二年期满情形。故被告于2020年1月20日作出拒赔决定并解除保险合同的行为显然违反了法律和合同的约定。当保险事故发生时，被告依法应履行给付保险金的责任。被告对原告提供的医疗费证据中非医院出具的合计金额为23450元的发票所提异议，因该部分票据无相关医疗病案证明与王福来的治疗所必需，故被告的该抗辩理由，本院予以采纳；被告抗辩应扣除免赔额10000元，该抗辩有保险合同约定为依据，本院予以采纳，即被告应支付该部分保险金为41465元。综上，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条，《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条、第十六条，判决如下：一、被告华夏人寿保险股份有限公司镇江中心支公司于本判决生效后十日内支付原告吴素兰、王天槐、王明荣、胡明兰依据华夏常青树重大疾病保险（2016）约定的保险金114000元；二、被告华夏人寿保险股份有限公司镇江中心支公司于本判决生效后十日内支付原告吴素兰、王天槐、王明荣、胡明兰依据华夏医保通费用补偿医疗保险41465元。案件受理费减半收取为2363元，由原告吴素兰、王天槐、王明荣、胡明兰负担754元，被告华夏人寿保险股份有限公司镇江中心支公司负担1609元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状并按对方当事人人数提交副本，上诉于江苏省镇江市中级人民法院。（附上诉须知）审判员  沈正涛二〇二〇年十一月十一日书记员  蔡丽君