吉林省辉南县人民法院   民事判决书   （2020）吉0523民初609号   原告：潘立国，男，1977年2月13日出生，汉族，住吉林省辉南县。   委托代理人：郭洪斌，辉南县法律援助中心律师。   被告：中国人民财产保险股份有限公司杭州市分公司。   住所地：浙江省杭州市下城区体育场路**。   代表人：朱俞震，总经理。   委托代理人：侯仰景，浙江远行律师事务所律师。   原告潘立国与被告中国人民财产保险股份有限公司杭州市分公司人身保险合同纠纷一案，本院于2020年7月7日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理，原被告委托代理人到庭参加了诉讼，本案现已审理终结。   原告潘立国向本院提出诉讼请求：1.依法判令被告承担保险责任，给付原告医疗费11067.56元及意外伤害住院生活津贴900元、残疾赔偿金60344元，合计72311.56元；2.判令被告承担诉讼费。事实和理由：原告的工作单位辉南县康联安防工程有限公司为原告在被告处投保了团体意外伤害保险，合同约定被告承担的保险责任为医疗费限额为每人5万元、住院生活津贴每天100元、意外身故、伤残给付赔偿金限额为每人50万元，并且约定受益人为法定（应为原告及其法定继承人）。在保险合同生效期间的2019年8月31日上午，原告在工作期间被叉车夹伤右手拇指，伤后到吉林大学第一医院住院治疗9天，好转后出院。原告委托吉林同信司法鉴定所为原告评定了十级伤残，向被告提出理赔后，被告仅给付了17326.48元的医疗费，对原告请求部分不予理赔。原告认为被告应对原告的请求承担理赔责任，现依法起诉。   被告中国人民财产保险股份有限公司杭州市分公司辩称，一、本案是人身保险合同纠纷，保险单及其所载明的保险条款是确定原、被告双方权利义务关系的依据。案涉《团体意外伤害保险单（电子保单）》载明本保险合同适用的中国人民财产保险股份有限公司条款为团体意外伤害保险条款、附加意外伤害医疗保险条款（2009版）和附加意外伤害住院津贴保险条款（2009版）。其中《团体意外伤害保险条款》第2.1.2条规定：“在保险期间内被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起180日内因该意外伤害造成本保险合同所附《人身保险伤残评定标准》（释义见8.4）（简称《评定标准》）所列伤残程度之一的，保险人按《评定标准》所对应伤残等级的给付比例乘以保险金额给付残疾保险金。如第180日治疗仍未结束的，按当日的身体情况进行伤残评定，并据此给付残疾保险金。”该条是对保险责任范围以及保险金计算方式的约定，不属于免除保险人责任的条款。根据该约定，意外残疾保险责任的认定和给付以《人身保险伤残评定标准》为依据，本案经法院委托司法鉴定，原告所受伤害依据《人身保险伤残评定标准》不构成伤残，故答辩人不承担意外残疾保险责任。任何一款保险产品都有其特定的风险保障范围，保险合同通过设置“保险责任”和“责任免除”条款的方式对可保风险予以明确。“保险责任”条款是对保险责任范围进行概括和表述的条款，“责任免除”条款是通过把保险人不承保的情形和事由予以排除的条款，二者结合才能将保险保障范围予以界定。根据《中华人民共和国保险法》第十八条规定，“保险责任”和“责任免除”是保险合同必备内容，商业保险不存在无边界、无限制的保险产品，只有明确了“保险责任”的范围，才能精算和确定该款产品的保险费率。本案《团体意外伤害保险条款》第2.1.2条通过对伤残等级适用标准和保险金计算方法的约定，明确了意外残疾保险责任如何确定，该约定是为了说明责任范围，而不是为了减轻或免除保险人的赔偿责任，因此不属于“免除保险人责任的条款”，不适用《保险法》第十七条第二款关于免责条款明确说明义务的规定，该约定合法有效，应当作为残疾保险责任认定和给付的依据。同理，案涉《附加意外伤害医疗保险条款（2009版）》第2.1条“保险责任”第（1）项规定：“对于被保险人在每次意外伤害中所支出的必要且合理的，符合本保险合同签发地政府颁布的基本医疗保险报销范围的医疗费用，保险人在扣除社会基本医疗保险或任何第三方（包括任何商业医疗保险）已经补偿或给付部分以及本附加保险合同约定的免赔额后，对其余额按本附加保险合同约定的给付比例和门、急诊限额给付意外医疗保险金。”本案对于原告索赔的医疗费用，答辩人根据原告住院费用清单，扣除了基本医疗保险不予报销的11567.56元和保险合同约定的100元免赔额，剩余部分16726.48已支付投保单位，附加意外伤害医疗险项下保险责任已履行完毕。另，答辩人支付的17326.48元赔款中包含住院津贴600元，本案附加意外伤害住院津贴保险项下保险责任也已履行完毕。   二、本案保险合同通过网络投保，答辩人在线履行了对保险条款的提示说明义务，电子保单本身包含保险条款。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十二条规定：“通过网络、电话等方式订立的保险合同，保险人以网页、音频、视频等形式对免除保险人责任条款予以提示和明确说明的，人民法院可以认定其履行了提示和明确说明义务。”案涉团体意外伤害保险系通过“保险师”手机APP销售的网络保险产品，在该产品投保页面，答辩人在“特别告知”项下，对产品适用的保险条款作了明确告知，在“产品条款”项下，对各适用条款进行了列示，对免除保险人责任条款进行了字体加黑显示；在投保流程上，系统要求投保人提交订单前必须点击确认“我已认真阅读《投保须知》《产品条款》并同意上述协议约定”方可缴费完成投保；承保后电子保单发送至投保人预留邮箱，电子保单第3页“保险条款清单”中列举的各条款可以随时在线点击查看。因此，答辩人完全履行了法律要求的对包括免除保险人责任条款在内的保险条款的提示和说明义务。本保险合同的投保人为辉南县康联安防工程有限公司（以下简称康联公司），作为法人机构，其民事法律行为只能通过自然人实施和完成。本合同由自然人孙某代理康联公司投保，孙某通过其在“保险师”平台实名认证账户提交了康联公司的基本信息，上传了康联公司营业执照和所有被保险人身份信息，在线确认“我已认真阅读《投保须知》《产品条款》并同意上述协议约定”，在线完成缴费提交投保。根据《中华人民共和国民法总则》第一百六十二条规定：“代理人在代理权限内，以被代理人名义实施的民事法律行为，对被代理人发生效力”，孙某对保险条款的在线确认应视为投保人康联公司的确认，答辩人将电子保单发送至孙某预留邮箱（297399228@qq.com），应视为送达康联公司，故相关保险条款合法有效。   三、《人体损伤致残程度分级》适用于一般人身损害赔偿案件，不适用商业人身保险合同纠纷案件。案涉保险合同系商业保险合同，应当遵循意思自治、等价有偿原则。保险单明确约定“意外身故、残疾给付”适用《团体意外伤害保险条款》，该条款约定残疾保险责任适用《人身保险伤残评定标准》，不违反法律规定，应从其约定。最高人民法院、最高人民检察院、公安部、国家安全部、司法部联合发布的《人体损伤致残程度分级》并未规定适用于保险业，也未在该标准发布时宣布废止《人身保险伤残评定标准及代码》。《人身保险伤残评定标准》是中国保监会以保监发（2014）6号文发布，全国保险行业统一执行的伤残评定标准，是意外险产品费率厘定的基础，至今仍在全国范围内有效实施。原告主张残疾评定适用《人体损伤致残程度分级》并按人身损害赔偿案件司法解释规定计算残疾保险金，与本案法律关系不符，违反合同约定。如果适用《人体损伤致残程度分级》和人身损害赔偿司法解释，原告为何不主张已经鉴定期限的误工费、护理费、营养费？综上，答辩人就本次事故应当承担的保险责任已履行完毕，原告全部诉讼请求应予驳回。   审理中，原告围绕其诉讼请求向本院提供电子保单（附被保险人明细）一份，被告无异议，本院予以采信。原告同时申请证人李某、孙某出庭作证，原告对证人的出庭证言无异议，被告对证人孙某证明投保时不需要点击确认已经阅读的选项就可以直接缴费的内容有异议，对于其他证明内容无异议，本院对被告无异议的证人出庭证言予以采信。对于被告有异议的内容，证人未尽合理说明，原告亦未提供证据证明，因此本院对此不予采信。   被告针对自己的主张，向本院提供“保险师”人保团体意外险产品页面截图一份，电子保单及保险条款、电子批单一份。原告对“保险师”人保团体意外险产品页面截图有异议，认为该截图并非是原告投保时的页面截图，对被告提供的其他证据的真实性无异议，但认为不能证明在签订合同过程中已经向投保人及代理人完全出示并特别提示。对于被告提供的证据，原告仅对证明目的有异议，因此本院对被告提供的上述证据的真实性予以采信。   通过本院采信的证据及原被告陈述，本院认定事实如下：   原告系辉南县康联安防工程有限公司职员。2019年8月2日，辉南县康联安防工程有限公司法定代表人李某委托中国人民人寿保险公司辉南支公司保险代理人孙某在手机APP软件“保险师”平台上选择被告的“团体意外伤害保险”产品进行投保，孙某按照投保页面的提示进行实名注册认证，并根据提示上传投保人的营业执照、被保险人的身份信息，然后进行在线缴费。缴费成功后，被告将电子保单发送到孙某注册时预留的电子邮箱。孙某将电子保单及被保险人明细打印后交给李某。   在投保的页面上有投保须知、投保详情、理赔流程的链接，另有产品介绍及特别告知的链接，点击后均可以查看，但不点击查看仍然能完成在线缴费。电子保单上有团体意外伤害保险条款、附加意外伤害医疗保险条款、附加意外伤害住院津贴保险条款的链接，点击链接以查看，打印出来的电子保单上只有上述条款的名称。   庭审中，原告主张不需要在线确认“我已认真阅读《投保须知》《产品条款》并同意上述协议约定”就可以完成在线缴费的事实，原告对此未提供证据，本院对原告的上述主张不予确认，本院认定案涉保险合同订立时需要在线确认“我已认真阅读《投保须知》《产品条款》并同意上述协议约定”后方能完成在线缴费。   案涉电子保险单上记载，意外身故残疾给付的每人保险金额为50万元，适用中国人民财产保险股份有限公司团体意外伤害保险条款；意外医疗费用补偿（给付比例100%，每次事故免赔额为100元）每人保险金额为5万元，适用中国人民财产保险股份有限公司附加意外伤害医疗保险条款（2009版）；意外住院津贴（每次免赔日数3天，每次最高给付津贴日数60日，每份每日津贴给付标准100元，总给付日数180日）每人保险金额1.8万元，适用中国人民财产保险股份有限公司附加意外伤害住院津贴保险条款。   中国人民财产保险股份有限公司团体意外伤害保险条款第2.1.2条规定，在保险期间内被保险人遭受意外伤害，并自该意外发生之日起180日内因该意外伤害造成本保险合同所附《人身保险伤残评定标准》（简称评定标准）所列伤残程度之一的，保险人按《评定标准》所对应伤残等级的给付比例乘以保险金额给付残疾保险金……，第8.4条规定，《人身保险伤残评定标准》指中国保险行业协会发布的人身保险伤残评定与保险金给付比例标准，详见《关于印发〈人身保险伤残评定标准〉的通知》。   中国人民财产保险股份有限公司附加意外伤害医疗保险条款（2009版）第2.1条第（1）项规定：对于被保险人在每次意外伤害中所列支出的必要且合理的，符合本保险合同签发地政府颁布的基本医疗保险报销范围的医疗费用，保险人扣除社会基本医疗保险或任何第三方（包括任何商业医疗保险）已经补偿或给付部分以及本附加保险合同约定的免赔额后，对其余额按本附加保险合同约定的给付比例和门、急诊限额给付意外医疗保险金……。   2019年8月31日，原告在工作期间手指被夹伤，伤后在吉林大学第一医院住院9天，共花费医药费28394.04元。被告理赔17326.48元。   原告起诉前，根据原告委托，吉林同信司法鉴定所出具司法鉴定意见书，鉴定结论为依据《人体损伤致残程度分级》标准5.10.6规定，原告构成十级伤残。被告对此有异议，认为属于原告单方委托，并且依据《人体损伤致残程度分级》进行鉴定与案涉保险合同无关。   审理中，根据被告申请，本院委托吉林公正司法鉴定中心根据《人身保险伤残评定标准》对原告是否构成伤残进行鉴定。吉林公正司法鉴定中心出具司法鉴定意见书，结论为原告按照《人身保险伤残评定标准》未构成伤残。原告对此提出异议，认为不应适用《人身保险伤残评定标准》进行鉴定。   对此本院认为，上述鉴定意见结论不同的原因为适用的鉴定标准不同，原被告提出异议的理由均系对鉴定标准有异议，对于鉴定机构依据鉴定标准作出的鉴定结论是否正确并未提出异议，因此，本院对原告提供的吉林同信司法鉴定所司法鉴定意见书以及吉林公正司法鉴定中心司法鉴定意见书予以采信。   本院认为，原告的工作单位辉南县康联安防工程有限公司作为投保人与被告形成的保险合同关系合法有效，原告作为被保险人，在发生依据保险合同约定的意外事故后，有权要求被告按照保险合同的约定给付保险金。   案涉中国人民财产保险股份有限公司团体意外伤害保险条款第2.1.2条约定的是以《人身保险伤残评定标准》作为伤残评定依据。但《人身保险伤残评定标准》中所列的伤残程度并不能涵盖所有的伤残情形，该标准与《人体损伤致残程度分级》相比明显更为严格，被告依照《人身保险伤残评定标准》列明的伤残程度进行赔偿，缩小了被告的赔偿责任范围，实质上属于免除、减轻了被告的责任。   《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条第一款规定：保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。   根据上述规定，案涉中国人民财产保险股份有限公司团体意外伤害保险条款第2.1.2条款应认定为“免除保险人责任的条款”。   案涉保险合同是以电子投保的方式完成，根据本院查明的事实，投保人在投保时，关于产品介绍，特别告知等均以链接的方式显示，投保人只有点击链接才能阅读相关内容，对于投保人未点击链接即可进行下一步并未进行限制。提示义务应由保险人主动积极履行，而不是基于投保人的主动请求才被动产生。因此，被告以链接方式进行特别提示并不符合《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十二条：“通过网络、电话等方式订立的保险合同，保险人以网页、音频、视频等形式对免除保险人责任条款予以提示和明确说明的，人民法院可以认定其履行了提示和明确说明义务。”的规定。   即使被告设置了投保人需要在线确认“我已认真阅读《投保须知》《产品条款》并同意上述协议约定”的模块才能完成在线缴费，但由于被告未对超链接设置强制阅读模式，被告并未完成对免责性条款进行说明、提示的义务。   另外，案涉保险条款是在投保人完成在线缴费后被告通过电子邮件的方式向投保人发送，投保人完成在线缴费视为合同已经成立，因此缴费后交付的条款不是在合同成立时，而是在合同成立后。此种模式亦不符合对保险条款明确说明义务的履行要求。并且被告交付投保人的保险条款仍以链接的方式显示，虽然电子文件格式包括链接模式，但被告作为保险人，对于保险条款的说明义务仅以链接方式显示而未设置强制阅读模式显然没有完成明确说明义务。   《保险法》第十七条第二款规定：对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。   根据上述规定，案涉中国人民财产保险股份有限公司团体意外伤害保险条款第2.1.2条属于无效条款。   根据保险合同约定，在保险期间内被保险人遭受意外伤害，并自该意外发生之日起180日内因该意外伤害造成本保险合同所附《人身保险伤残评定标准》（简称评定标准）所列伤残程度之一的，保险人按《评定标准》所对应伤残等级的给付比例乘以保险金额给付残疾保险金……的条款并未发生法律效力，因此被告应当以最高保险限额为基数，按照原告伤残等级以及所对应的法定赔偿比例承担赔偿责任。双方对最高保险限额均无异议，参照最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》的相关规定，结合本院采信的吉林同信司法鉴定所的鉴定意见，原告的伤残等级指数为10%，被告应赔偿原告残疾赔偿金5万元。   关于原告请求的医疗费问题，案涉《附加意外伤害医疗保险条款（2009版）》第2.1条由于减轻了保险人的责任亦为免责性条款，根据上述分析，该条款亦为无效条款，原告为此请求被告赔偿被告扣除超出基本医疗保险范围的医疗费的诉讼请求予以支持。按被告陈述，被告支付原告17326.48元赔偿款中包含住院津贴600元，据此计算，扣除免赔额100元，被告实际扣除医疗费的数额为11767.56元。由于被告并未举证证明其支付的赔偿款中已经列明赔付的具体项目，因此，原告要求被告给付扣除的医疗费及住院津贴并无不当，但请求的数额应为被告庭审中的自认的扣除数额。   综上所述，本院依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条、第二十三条之规定，判决如下：   被告中国人民财产保险股份有限公司杭州市分公司赔偿原告潘立国医疗费11767.56元及残疾赔偿金50000.00元。上款被告于本判决书发生法律效力后十五日内履行完毕。   如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。   案件受理费804.00元，由被告负担。   如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于吉林省通化市中级人民法院。   审判员 于涛     二〇二〇年十一月十三日   书记员 王玉