文书内容江苏省镇江市中级人民法院民 事 判 决 书（2019）苏11民终4074号上诉人（原审原告）：蔡兰英，女，1950年3月26日出生，汉族，住镇江市。上诉人（原审原告）：张钧，男，1981年2月3日出生，汉族，住镇江市。上述两上诉人共同委托诉讼代理人：王坤，江苏恒强律师事务所律师。上述两上诉人委托诉讼代理人：程群，江苏恒强律师事务所律师。上诉人（原审被告）：江苏大学附属医院，住所地镇江市解放路**。法定代表人：陈德玉，该院院长。委托诉讼代理人：贺健，江苏大唐人律师事务所律师。上诉人蔡兰英、张钧与上诉人江苏大学附属医院医疗损害责任纠纷一案，不服江苏省镇江市京口区人民法院（2019）苏1102民初1860号民事判决，向本院提起上诉。本院立案后，依法组成合议庭审理了本案。本案现已审理终结。蔡兰英、张钧上诉请求：撤销一审判决，改判江苏大学附属医院赔偿其各项损失556170.36元。二审审理过程中，蔡兰英、张钧请求按照《江苏省高级人民法院关于开展人身损害赔偿标准城乡统一试点工作的实施方案》规定的标准将死亡赔偿金的数额变更为477387元。事实和理由：1．一审法院扣除张斌用于治疗高血脂、高血压、动脉硬化等疾病产生的医疗费且对其实际已发生的购买中草药、血透费及辅助治疗药物费用未予支持，无事实和法律依据；2．一审法院认定护理费、交通费标准过低；3．一审法院对其处理丧葬事宜支出的误工费、交通费未予认定；4．本案虽经鉴定为同等过错，但医方在诊疗过程中存在诸多其他过错，应当承担70%的赔偿责任。江苏大学附属医院辩称，1．患者治疗自身疾病的费用应予扣除；2．根据患者的病情，一审法院认定护理费、交通费标准适当；3．患者的死亡与其医院的诊疗行为毫无关系，故不应支持办理丧葬事宜支出的误工费、交通费；4．本案鉴定结论为同等责任，并且包含患者死亡的后果在内，是错误的，不应作为裁判的依据；5．同意按照《江苏省高级人民法院关于开展人身损害赔偿标准城乡统一试点工作的实施方案》规定的标准计算本案相关赔偿费用。江苏大学附属医院上诉请求：1．在查明事实的情况下，改判驳回蔡兰英、张钧的上诉请求；2．本案一、二审诉讼费由蔡兰英、张钧承担。事实和理由：1．本案原二审中，对扬州市医学会作出的医疗损害鉴定，未给其医院充分的时间进行质证；2．扬州市医学会在缺少张斌死亡病历的情况下作出了医疗行为与死亡具有因果关系的认定；3．鉴定意见存在程序违法且不符合医学理论之处，鉴定人在出庭接受质询的过程中亦未能作出合理的解释；4．张斌的死亡与其医院无因果关系，故不应支付死亡赔偿金及丧葬费，同时一审法院认定医疗费、护理费、营养费、住院伙食补助费明显偏高。蔡兰英、张钧辩称，1．在本案原二审审理中，法庭组织双方当事人对扬州市医学会作出的鉴定报告进行了质证，江苏大学附属医院在质证后又提交了书面质证意见，程序合法；2．江苏大学附属医院在原一审审理对其作出不利责任认定的情况下，申请二审法院进行鉴定，申请鉴定的内容包括患者的死亡与其医院的诊疗行为是否存在因果关系，鉴定专家亦已充分注意到患者死亡证明等资料，患方对患者最后一次住院的治疗行为并无争议，故患者的死亡病历，不影响鉴定结论的作出；3．江苏大学附属医院在张斌死亡后未告知患者要进行尸检亦未在鉴定中提交由该院保管的多份病历，应当加重其赔偿责任。蔡兰英、张钧向一审法院起诉请求：江苏大学附属医院赔偿其医疗费、护理费、营养费、住院伙食补助费、死亡赔偿金、精神损害抚慰金、丧葬费及交通费等共计961666元。一审法院认定事实：蔡兰英、张钧为已故患者张斌（男，1949年10月20日生）第一顺序继承人，蔡兰英为其配偶，张钧为该二人之子。2013年12月，张斌曾因脑梗塞至江苏大学附属医院神经内科住院治疗，经治疗好转出院。2014年12月22日，张斌因“发作性双下肢四天，加重一天”到江苏大学附属医院住院治疗，入院诊断：1、发作性下肢无力待查TIA？癫痫？2、高血压病3级（极高危）。2014年12月23日、2015年1月1日生化检查报告单肾功能检查提示肌酐等指标异常。2015年1月6日，局部麻醉下行全脑血管造影检查手术，术中使用碘克沙醇注射液（X－线造影剂）。术后，张斌肾功能指标呈持续上升趋势，于2月2日转肾内科继续接受治疗。经予左颈内静脉置管行血液透析、抗小板聚集、控制血压、营养神经等治疗及完善相关检查，张斌病情好转，于2015年2月17日出院，出院诊断：慢性肾功能不全急性加重、颈内动脉狭窄、脑梗塞、高血压3级（极高危）。2015年2月26日，张斌因觉全身乏力一周，再次到江苏大学附属医院住院治疗，5月13日出院。此后，至2016年12月28日，张斌则连续在江苏大学附属医院肾内科住院进行透析治疗。2017年1月24日，张斌入住江苏大学附属医院呼吸科进行治疗，因病情加重，于同年8月17日救治无效死亡。死亡记录记载死亡原因：重症××、痰液窒息、多脏器功能不全。张斌死后，未进行尸检。2016年7月，张斌以江苏大学附属医院为被告向一审法院提起医疗损害责任纠纷诉讼，因张斌于审理期间死亡，一审法院变更其第一顺序继承人蔡兰英、张钧为共同原告参加诉讼，并于2018年5月8日作出判决。原审判决后，双方当事人均向镇江市中级人民法院提出上诉，在原审二审期间，江苏大学附属医院向镇江市中级人民法院提出司法鉴定申请，对其2014年12月22日至2015年2月2日期间对张斌的诊疗活动是否存在过错，过错与张斌肾脏病和死亡是否存在因果关系，以及原因力大小进行鉴定。镇江市中级人民法院根据该申请，委托了扬州市医学会进行鉴定，该医学会于2019年3月21日出具鉴定意见，认为：1．患者张斌有行全脑血管造影术指征，但同时有高血压3级（极高危）、严重动脉硬化、肾功能不全等基础疾病，医方在术前未充分讨论论证手术的必要性及手术时机及肾内科会诊，存在缺陷。2．患者术前两次肾功能检查提示肌酐等指标异常，属肾功能不全，患者行全脑血管造影术风险明显高于肾功能正常患者的风险。医方应充分考虑相关风险，有针对性地对患者家属就肾功能不全患者行造影术的风险予以特定和充分的告知。医方手术同意书及术前医患沟通记录未见相关告知内容，可确定医方未能充分履行手术知情同意告知义务，存在缺陷。3．患者术后出现血肌酐等肾功能指标持续升高，诊断为慢性肾功能不全急性加重，不能排除与患者肾功能不全合并其他基础疾病的基础上使用造影剂导致肾功能进一步损害存有一定的关联性。4．患者最终死亡，因未尸检，死因不明确。临床考虑为多器官功能衰竭（肾功能不全急性加重进一步致肾功能衰竭）、肺部感染、高血压病3级（极高危）、严重动脉硬化等多种疾病综合作用所致。该医学会综合分析后认为，江苏大学附属医院在诊治患者张斌过程中，存在对手术必要性和手术时机考虑不充分、术前风险告知不充分等缺陷，行全脑血管造影术后出现肾功能损害加重，对患者死亡存在一定过错。患者自身存在基础疾病，亦是造成患者死亡的重要因素，医方的过错行为与患者死亡的原因力大小为同等因素。一审法院认为，患者在诊疗过程中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，医疗机构应当承担赔偿责任。医务人员未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。本案江苏大学附属医院虽以全脑血管造影术的必要性、紧迫性等否认诊疗活动中存在过错、否认造影剂的使用与患者肾脏损伤之间因果关系，但其理据多涉及专业领域观点之争，尚不足以否定扬州医学会司法鉴定意见，是以采信该医学会专家意见，认定江苏大学附属医院在对患者张斌的诊疗活动中存在过错，并参照该意见确定由江苏大学附属医院承担全部损失50%赔偿责任。案涉损失核定如下：1．医疗费：患者张斌自2014年12月22日至其死亡，住院期间个人支付医疗费37452.74元，医疗保险个人账户支付3803.38元，依法予以确认。其于2017年1月24日至8月1日期间在江苏大学附属医院、本市第一人民医院产生的与肾脏疾病相关的门诊费用1006.48元及2017年8月4日急救费用140元，亦予确认。其在京口区人民医院健康路社区卫生服务中心、镇江东吴医院因为治疗高血脂、高血压、动脉硬化等疾病产生的医药费不能确定与江苏大学附属医院诊疗过错存在因果关系，故不予确认。至于蔡兰英、张钧主张的院外购药、门诊透析等费用，无相应票据，亦不予确认。综合前述费用，蔡兰英、张钧可主张之医疗费，确认为42402.60元。2．护理费：关于合理的护理期限蔡兰英、张钧虽未提出鉴定申请，但根据患者张斌受损后身体状况，可以参照患者张斌肾损害事实发生时间点及死亡时间统合计算，即自2015年1月6日计算至2017年8月17日，累计954天。护理费的计算则参考本地护理行业收费情况，酌情按每日100元计，确定为95400元。3．营养费：营养费的计算期限同样参照护理费期限的计算方式，确定为954天，按每日20元计，确定为19080元。4．住院伙食补助费：患者张斌肾功能损伤后住院725天，按每日50元计算，确定为36250元。5．死亡赔偿金：根据张斌的实际年龄，死亡赔偿金按照本地上一年度城镇居民人均可支配收入确定为613600元。（632508.76）6．精神损害抚慰金：基于患者张斌死亡结果的出现，蔡兰英、张钧主张精神损害抚慰金50000元，予以支持。7．丧葬费：根据本地上一年度职工月平均工资，确定为36342元。8．交通费：根据患者张斌实际诊疗情况，酌情确定为200元。9．办理丧葬事宜产生误工费：患者死亡后，如其亲属为办理丧葬事宜造成误工损失确属于合理赔偿范围，但本案中蔡兰英、张钧虽有主张，但未就费用的形成进行合理说明，并提供相应证据予以佐证，故该项主张，证据不足，不予支持。上述损失合计893274.60元。江苏大学附属医院按其过错，应承担该部分损失50%赔偿责任，即应向蔡兰英、张钧支付赔偿金446637.30元。判决：一、江苏大学附属医院于本判决生效后十日内赔偿蔡兰英、张钧医疗费、护理费、营养费、住院伙食补助费、死亡赔偿金、精神损害抚慰金、丧葬费、交通费等合计446637.30元。二、驳回蔡兰英、张钧其他诉讼请求。本院二审期间，江苏大学附属医院向本院提交病案号为:00426915、00437582、00442855、00448451、00452032、00456418、00458596、00465077、00477248、00490517、0050841311病历原件，拟证明扬州市医学会未依据张斌的全部病历作出鉴定结论，其鉴定意见不能采信；蔡兰英、张钧质证认为：同意将上述病历作为鉴定的依据，但上述病历未在原二审中提交的责任应由江苏大学附属医院承担。本院依据江苏大学附属医院的申请，先后委托南京东南司法鉴定中心、南京医科大学司法鉴定所对本案进行医疗损害鉴定，2020年8月7日，南京东南司法鉴定所以“鉴定要求超出本机构技术条件或者鉴定能力”为由，终止鉴定；2020年9月16日，南京医科大学司法鉴定所以“本案患者死亡后未行尸体解剖，无法完成委托鉴定事项”为由，对本案不予受理。本案的争议焦点为：江苏大学附属医院应否对张斌的死亡承担赔偿责任及责任如何分配。本院认为：江苏大学附属医院应对张斌的死亡承担相应的赔偿责任。理由如下：首先，江苏大学附属医院对张斌的医疗行为存在过错。扬州市医学会于2019年3月21日出具的鉴定意见，因缺少张斌死亡及死亡前的部分病历，故不能作为认定江苏大学附属医院的医疗行为与张斌死亡后果之间存在因果关系的依据；但该鉴定意见中关于江苏大学附属医院对张斌施行全脑血管造影术的相关意见系依据医患双方鉴定时提交的病历资料所作出，且江苏大学对此亦未提供充分证据予以推翻，故对该部分鉴定意见，本院予以采纳；鉴定意见载明：1．患者张斌有行全脑血管造影术指征，但同时有高血压3级（极高危）、严重动脉硬化、肾功能不全等基础疾病，医方在术前未充分讨论论证手术的必要性及手术时机及肾内科会诊，存在缺陷。2．患者术前两次肾功能检查提示肌酐等指标异常，属肾功能不全，患者行全脑血管造影术风险明显高于肾功能正常患者的风险。医方应充分考虑相关风险，有针对性地对患者家属就肾功能不全患者行造影术的风险予以特定和充分的告知。医方手术同意书及术前医患沟通记录未见相关告知内容，可确定医方未能充分履行手术知情同意告知义务，存在缺陷。根据上述意见，江苏大学附属医院在对患者实施全脑血管造影术的过程中，存在着术前未充分考虑患者基础疾病、未充分讨论论证手术的必要性和手术时机以及履行手术知情告知义务不充分等过错。第二，现有证据无法排除江苏大学附属医院的医疗行为与张斌的死亡后果之间存在因果关系。根据南京东南司法鉴定中心、南京医科大学司法鉴定所出具的终止鉴定告知书及不予受理通知书，患者张斌的死亡原因，因未能进行尸检而无法确定；而根据双方当事人提交的病历资料等证据，张斌在江苏大学附属医院对其施行全脑血管造影术后出现血肌酐等肾功能指标持续升高的情况，并被诊断为慢性肾功能不全急性加重，因此现有证据不能排除在张斌肾功能不全合并其他基础疾病的基础上，江苏大学附属医院使用造影剂的行为与张斌肾功能的进一步损害存有一定的因果关系，并在张斌多种严重基础疾病综合作用下致其发生死亡后果的可能性。第三，江苏大学附属医院对张斌死亡原因无法确定的后果具有一定过错。根据相关规定，医疗纠纷发生后，不能确定患者死因、责任或者医患双方对死因、责任有异议的，医方应当告知患方可以通过尸检、医疗损害鉴定、医疗事故技术鉴定明确死因、责任。本案中，患方在张斌死亡前即与江苏大学附属医院因案涉医疗行为发生争议，并已诉至法院，且在张斌死亡后，蔡兰英、张钧在诉讼中亦明确主张江苏大学附属医院对张斌的死亡承担赔偿责任，故应当认为患方对患者的死因、责任存有异议。基于医疗行为高度的专业性以及医患双方知识及信息的不对称性等因素，江苏大学附属医院应当告知患方可以通过尸检等方式明确死因及责任；而江苏大学附属医院未提供证据证明其医院已就尸检问题向蔡兰英、张钧履行了告知义务，故应当认为江苏大学附属医院对患者的死亡原因最终无法确定，存在一定的过错。综上，本案患者死亡原因虽无法确定，但现有证据亦无法排除江苏大学附属医院的医疗行为与患者的死亡后果之间存在一定的因果关系，且江苏大学附属医院在患者死亡后未履行告知尸检的义务，对患者死亡原因无法确定亦具有一定过错；结合江苏大学附属医院在对张斌实施医疗行为中存在的其他过错及本案的实际情况，原审法院认为江苏大学附属医院就张斌的死亡后果承担50%的赔偿责任应属适当。鉴于本案并无明确证据证明，患者的死亡系江苏大学附属医院的医疗过错行为所致，且蔡兰英、张钧亦向本院出具书面说明，同意在不减少一审判决数额的情况下，撤回按照《江苏省高级人民法院关于开展人身损害赔偿标准城乡统一试点工作的实施方案》规定的标准增加死亡赔偿金的请求，故本院对一审判决确认的死亡赔偿金数额不再予以变更。至于蔡兰英、张钧主张江苏大学附属医院支付医疗费、办理丧葬事宜产生误工费的请求，因其未提供相应的证据予以证明，一审法院未予支持，亦无不当。综上所述，一审判决根据扬州市医学会出具的鉴定意见，认定江苏大学附属医院的医疗行为与患者死亡之间存在因果关系，并据此确定赔偿责任虽有不当，但裁判结果正确，故对蔡兰英、张钧与江苏大学附属医院的上诉请求不予支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定、《最高人民法院关于适用的解释》第三百三十四条规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费3582元，由江苏大学附属医院负担2634元，由蔡兰英、张钧负担948元。本判决为终审判决。审判长  殷建平审判员  张伍龙审判员  贾黛舒二〇二〇年十一月十六日书记员  蔡文慧