福建省武平县人民法院 民 事 判 决 书 (2020)闽0824民初2472号 原告:蓝某，女，2009年7月25日出生，汉族，学生，住福建省武平县。 法定代理人：石某，男，1977年10月7日出生，汉族，经商，住福建省武平县。 委托诉讼代理人：林红东，龙岩市武平县中信法律服务所法律工作者。 被告：海峡金桥财产保险股份有限公司龙岩分公司，统一社会信用代码91350800MA2YK90Q88，住所地福建省龙岩市新罗区西陂街道花莲路**。 法定代表人：林增彪，总经理。 委托诉讼代理人：陈科文，海峡金桥财产保险股份有限公司龙岩分公司员工。 原告蓝某与被告海峡金桥财产保险股份有限公司龙岩分公司意外伤害保险合同纠纷一案，本院于2020年9月16日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告的委托诉讼代理人林红东，被告的委托诉讼代理人陈科文到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 蓝某向本院提出诉讼请求：1.判令被告海峡金桥财产保险股份有限公司龙岩分公司赔偿原告意外伤害险医疗费6138.73×80%计4910元；2.本案诉讼费由被告承担。事实和理由：2020年1月10日18时05分，钟华清驾驶闽Ｆ×××××二轮摩托车在武平县，与蓝思龙骑的电动车后载原告相碰撞，造成原告受伤的交通事故。事故发生后，原告在武平县医院住院治疗46天，花去医疗费6237.73元。原告在被告公司投保学生、幼儿平安意外伤害保险，《学生、幼儿平安意外伤害保险单》约定：学生、幼儿意外伤害医疗保险条款，免赔款100元，赔付比例80%，保险金额8000元。原告要求被告按《学生、幼儿平安意外伤害保险单》赔偿，被告拒不赔偿。意外伤害保险属于人身保险规定是意外伤害保险收益，人身保险不适用财产保险中的这个损失补偿原则，是违法的规定。免除条款保险法第十八条规定，保险合同中规定有关于保险人责任免除条款的保险人在订立保险合同时，应当向投保人明确说明，未明确说明的，该条款不产生效力。对于条款中没有明确说明免赔的，保险责任保险公司应当赔偿。这个保险条款当中有约定，免除赔偿的条款必须要有明确的进行说明。但是保险公司没有明确的进行说明，也没有证据证明他明确的向投保人说明了这个免责条款。为保护原告的合法权益，根据《保险法》和《民事诉讼法》的有关规定，特向贵院起诉，请依法裁判。 海峡金桥财产保险股份有限公司龙岩分公司辩称，1.原告受伤于2020年1月10日，由钟华清驾驶二轮摩托车闽Ｆ×××××在武平县平川路碰撞导致，原告在该起事故中不负责任，钟华清负事故全部责任。原告受伤的医疗费用应由侵权方钟华清负责赔付；2.原告诉求，如侵权方已足额赔付，被告将无需再赔付。如果由于侵权方原因，原告未得到赔偿部分，被告再按保险责任进行赔付，需原告提供相关理赔材料原件；3.需追加侵权方钟华清，核实具体赔偿情况。 蓝某围绕诉讼请求依法提交了如下证据：1.《学生、幼儿平安意外伤害保险单》一份，证明原告在海峡金桥财产保险股份有限公司龙岩分公司投保学生、幼儿平安意外伤害保险，《学生、幼儿平安意外伤害保险单》约定：学生、幼儿意外伤害医疗保险条款，免赔额100元，赔付比例80%，保险金额8000元。被告质证认为无异议；2.道路交通事故认定书一份，证明2020年1月10日18时05分，钟华清驾驶闽Ｆ×××××二轮摩托车在武平县，与蓝思龙骑的电动车后载原告相碰撞，造成原告受伤的交通事故。本事故经武平县交警大队作出道路交通事故认定书，认定被告钟华清承担本次事故全部责任。被告质证认为无异议；3.武平县医院疾病证明书、门诊病历、出院记录、门诊和住院收费票据2张、住院费用汇总清单各一份，证明原告在武平县医院住院治疗46天，花去武平县医院住院费4948.73元；门诊费用1289元，出院医嘱建议休息治疗3个月，适当加强营养等。被告质证认为真实性无异议。 海峡金桥财产保险股份有限公司龙岩分公司围绕答辩意见依法提交保险条款，第六条约定医疗费适用于补偿原则，如果侵权方已负责赔偿，被告将不再赔偿。原告质证认为真实性无异议，但违反了保险法第九十五条规定，意外伤害保险属于人身保险规定是意外伤害保险收益，人身保险不适用财产保险中的这个损失补偿原则，是违法的规定。免除条款保险法第十八条规定，保险合同中规定有关于保险人责任免除条款的保险人在订立保险合同时，应当向投保人明确说明，未明确说明的，该条款不产生效力。对于条款中没有明确说明免赔的，保险责任保险公司应当赔偿。这个保险条款当中有约定，免除赔偿的条款必须要有明确的进行说明。但是保险公司没有明确的进行说明，也没有证据证明他明确的向投保人说明了这个免责条款。 本院经审查认为，对原、被告提供的上述证据，经对方质证均对其真实性无异议，本院予以认定并在卷佐证。 根据当事人的陈述和经审查确认的上述相关证据，本院经审理认定事实如下：2020年1月10日18时05分，钟华清驾驶闽Ｆ×××××二轮摩托车在武平县，与蓝思龙骑的电动车（后载原告）相撞，造成原告受伤的交通事故。事故发生后，原告在武平县医院住院治疗46天，花去医疗费6237.73元（住院费4948.73元＋门诊费1289元）。经武平县公安局交通警察大队作出的道路交通事故认定，钟华清负事故的全部责任，蓝思龙和原告无责任。原告在被告处投保了学生、幼儿平安意外伤害保险，学生、幼儿意外伤害医疗保险条款约定，意外医疗免赔额100元，赔付比例80%，保险金额8000元；保险期间自2019年9月5日0时起至2020年8月31日24时止。被告提供《学生、幼儿住院医疗保险条款》第五条约定：在保险期间内,被保险人遭受意外伤害或者在本保险合同约定的等待期后（续保者不受等待期的限制）罹患疾病，在中华人民共和国境内（不包括港、澳、台地区）二级（含）以上医院或保险人认可的医疗机构进行住院治疗，保险人按下列（一）－（三）的约定给付保险金。（一）对于被保险人所支出的符合保险责任范围的必要且合理的、符合本附加合同签发地政府颁布的基本医疗保险报销范围的住院医疗费用，保险人在扣除社会医疗保险、公费医疗或任何第三方（包括任何商业医疗保险）已经补偿或给付部分以及本附加合同约定的免赔额后，对其余额按本附加合同约定的给付比例给付保险金。等到其待期、免赔额、给付比例由投保人、保险人双方约定，并在保险单中载明。第六条约定：本附加合同适用补偿原则。被保险人通过任何途径所获得的医疗费用补偿金额总和以其实际支出的医疗费用金额为限。被保险人已经从社会医疗保险、公费医疗或任何第三方（包括任何商业医疗保险）获得相关医疗费用补偿的，保险人仅对扣除已获得保险后的剩余医疗费用，按照合同约定承担给付保险金责任。 本院认为，原告向被告投保的学生、幼儿平安意外伤害保险，不违反法律、法规的强制性规定，应受法律保护。被告应按保险合同约定支付给原告相关保险利益。根据《中华人民共和国保险法》第十七条规定“保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”但被告未提供证据证明其已履行了提示和明确说明义务；本案被告承保的意外伤害医疗保险，其属于费用补偿型医疗保险，保险公司在开展该项业务时，应当根据《健康保险管理办法》的相关规定收取较低的保险费。而对于保险公司是否有遵循上述规定，并是否应当承担相应的理赔责任，《最高人民法院关于适用若干问题的解释(三)》第十八条规定“保险人给付费用补偿型的医疗费保险金时，主张扣减保险人公费医疗或者社会医疗保险取得的赔偿金额的，应当证明该保险产品在厘定医疗费用保险费率时已经将公费医疗或者社会医疗保险部分相应扣除，并按照扣减后的标准收取保险费。”因此，本案中被告应当提供证据证明，其向投保人提供的本案保险产品，是否有在厘定医疗费用保险费率时已经进行了相应的扣减，并按照扣减后的标准收取保险费。但被告并未提供相关证据予以证明。综上，被告以原告因本案事故产生的医疗费应由负事故全部责任的肇事方进行赔偿，被告无须再支付原告意外医疗费用补偿金及追加侵权方钟华清的辩解，本院不予采纳。被告应支付原告意外伤害医疗费为4910.18元[（6237.73元－100元）×80%]。原告主张由被告赔偿意外伤害医疗费4910元合理，本院予以支持。 综上所述，对原告的诉讼请求，本院予以支持。依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释(二)》第十一条、第十三条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释(二)》第十一条、第十三条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释(三)》第十八条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条规定，判决如下： 海峡金桥财产保险股份有限公司龙岩分公司应于本判决生效后十日内赔偿蓝某意外伤害医疗费4910元。 案件受理费50元，减半收取25元，由海峡金桥财产保险股份有限公司龙岩分公司负担。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于福建省龙岩市中级人民法院。 本案生效后（当事人提起上诉的，以上诉法院生效判决为准），负有履行义务的当事人须依法按期履行判决，逾期未履行的，应向本院报告财产状况，并不得有高消费及非生活和工作必需的消费行为。本条款即为执行通知，违反本条规定的，本案申请执行后，人民法院可依法对相关当事人采取列入失信名单、罚款、拘留等措施，构成犯罪的，依法追究刑事责任。 审判员  林福生 二〇二〇年十一月十日 书记员  钟雪平 附注： 主要法律条文 《中华人民共和国保险法》 第十四条保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。 第十七条订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。 对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。 《最高人民法院关于适用若干问题的解释(二)》 第十一条保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。 保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的，人民法院应当认定保险人履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务。 第十三条保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。 投保人对保险人履行了符合本解释第十一条第二款要求的明确说明义务在相关文书上签字、盖章或者以其他形式予以确认的，应当认定保险人履行了该项义务。但另有证据证明保险人未履行明确说明义务的除外。 《最高人民法院关于适用若干问题的解释(三)》 第十八条保险人给付费用补偿型的医疗费用保险金时，主张扣减被保险人从公费医疗或者社会医疗保险取得的赔偿金额的，应当证明该保险产品在厘定医疗费用保险费率时已经将公费医疗或者社会医疗保险部分相应扣除，并按照扣减后的标准收取保险费。 《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》 第九十条当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。 在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。 执行提醒 《中华人民共和国民事诉讼法》第二百三十九条规定，申请执行的期间为二年。申请执行时效的中止、中断，适用法律有关诉讼时效中止、中断的规定。 前款规定的期间，从法律文书规定履行期间的最后一日起计算；法律文书规定分期履行的，从规定的每次履行期间的最后一日起计算；法律文书未规定履行期间的，从法律文书生效之日起计算。 根据法律及相关司法解释的规定，发生法律效力的民事判决、裁定、调解书和其他应当由人民法院执行的法律文书，当事人必须履行。如不履行可能面临下列后果： 1.被执行人在生效法律文书确定的义务未履行完毕之前，限制其乘坐飞机、列车软卧、轮船二等以上舱位等高档交通工具和使用高档通讯工具，以及购房、旅游、对外投资等行为。 2.被执行人具有履行能力而不履行法律文书确定的义务，人民法院应当将其纳入失信被执行人名单，依法对其信用惩戒。 3.诉讼参与人或者其他人拒不履行人民法院已经发生法律效力的判决、裁定的，人民法院可以根据情节轻重予以罚款、拘留；构成犯罪的，依法追究刑事责任。 4.对人民法院的判决、裁定有能力执行而拒不执行，情节严重的，处三年以下有期徒刑、拘役或者罚金；情节特别严重的，处三年以上七年以下有期徒刑，并处罚金。 单位犯前款罪的，对单位判处罚金，并对其直接负责的主管人员和其他直接责任人员，依照前款的规定处罚。