吉林省伊通满族自治县人民法院 民 事 判 决 书 （2020）吉0323民初1152号 原告：朱占江，男，1957年10月11日出生，满族，现住吉林省伊通满族自治县。 委托诉讼代理人：廖峥，吉林金灿律师事务所律师，特别授权。 被告：天安人寿保险股份有限公司四平中心支公司，地址吉林省四平市铁**。 法定代表人：初哲，该公司总经理。 委托诉讼代理人：杜昊洺，天安人寿保险股份有限公司四平中心支公司职员，一般诉讼代理。 委托诉讼代理人：夏洪辉，吉林春乾律师事务所律师，一般诉讼代理。 原告朱占江与被告天安人寿保险股份有限公司四平中心支公司人身保险合同纠纷一案，本院于2020年8月4日立案受理后，依法适用简易程序，分别于2020年8月18日、2020年10月26日进行了开庭审理，原告朱占江的委托诉讼代理人廖峥，被告天安人寿保险股份有限公司四平中心支公司的委托诉讼代理人杜昊洺、委托诉讼代理人夏洪辉到庭参加诉讼，本案现已审理终结。 原告朱占江向本院提出如下诉讼请求：1.判令被告给付原告天安人寿爱守护终身重大疾病保险轻症疾病保险金30000元。事实与理由：2018年7月31日，在被告业务员赵某多次上门劝说的情况下，原告在被告处投保了天安人寿爱守护终身重大疾病保险，并按时交纳了保险费2020年1月21日，原告因意外撞伤后脑，当时出现头晕、恶心等症状。随后，原告妻子张玉珍及时与保险业务员赵某说明了情况2020年1月23日，原告病情加重昏迷，就诊于伊通满族自治县第人民医院并住院治疗，被诊断为慢性硬膜下血肿，及时进行了硬膜下钻孔引流手术治疗。因当时发病较急，且正逢过年放假之际，原告家属与主治医生未能就病情及发病经过做详细的沟通，导致原告家属一直以为原告病情为脑出血，主治医生也未了解到原告于病发前三天有过头部碰撞伤情。2020年1月31日，原告病情稳定出院。住院期间，原告家属也一直和被告方的保险业务员赵某沟通原告情况。随后，原告依据与被告的保险合同，要求被告赔付轻症疾病保险金，但被告以原告病案中未明确病情系意外引发的为由拒赔。 天安人寿保险股份有限公司四平中心支公司辩称，原告的诉请所陈述的伤情不符合保险合同约定，因此被告没有支付保险金的义务，原告的诉请没有事实和法律支持，请求予以驳回，相关费用自行承担。 原告为证明自己的主张向本院提交如下证据： 1.保险合同一份。证明原、被告之间投保事实，合同2.3.1项约定了轻症疾病保险金为合同基本保险金额的30%（首次）、合同6.6.22项将硬膜下血肿手术定为轻症疾病； 2.朱占江住院病案及出院诊断书，证明原告硬膜下血肿行引流手术的事实； 3.证人赵某证言：“我与原告是亲属关系，以前是保险公司业务员。事情发生时我不是保险公司业务员了，因为我与原告之间有亲属关系，18年7月末大约31日左右，我领着主管到原告家进行了投保。19年腊月二十九，原告爱人给我打电话说原告头几天摔了当时没咋地，但现在手脚不好使了，这种情况下送到医院做脑CT，这时候我已经不在保险公司上班了，诊断为脑出血，然后办理的住院，医生说是意外导致的硬膜下血肿，需转脑外科进行手术。”； 4.证人张某证言：“我是保险公司的业务员主管，赵某也是归我管，投保时我是在职，现在依旧在原职位在职。公司伊通营业点是2018年3月份开始筹建的，6月份让原告买保险他没买，7月份签订了保险合同，10月份赵某来找我说客户摔了问能给报不，我说他没投保意外险不给报销。11月又住院了，说因为脑梗，2020年2月1日赵某说原告又住院了，因为脑出血，现在已经出院了，这回能报销不，当时赵某没说是硬膜下血肿，就说出血量很大。我说需要等180天做鉴定，因为客户没保医疗险。等180天之后原告将资料交上来，我们理赔部人员说没写意外造成的硬膜下血肿，然后我去问大夫，大夫说是意外造成的，不是意外的没法造成，当时住院时也不知道有保险的事，就在病历上没写是因为意外造成的，因为时间长没法更改病例。后来原告方说住院时也没人沟通病例怎么写这事。” 经质证，被告天安人寿保险股份有限公司四平中心支公司对证据1、证据2的真实性没有异议，但是在保险合同的6.6.22项下约定的是硬脑膜下血肿手术并且该手术是为清除或引流因意外导致的血肿，必须是因意外才符合合同约定的理赔范围。证据2病案的首页在门诊诊断中记载了原告存在陈旧性脑出血，主要诊断的项目是慢性硬膜下血肿，并且在病案的神经内外科病史中记载病人于入院前三天，无诱因出现头痛不适，从该病例可以看出，原告此次受伤并非是保险合同约定的意外因素导致，因此其相关手术所发生的费用不属于被告的理赔范围。对证据3、证据4被告认为根据对证人出庭作证的直观性要求，两位证人均不是原告受伤以及伤情过程当中亲身经历者，赵某的陈述证明不了原告是因为意外伤害造成的硬膜下血肿，张某的证言背离医生病案记载的内容，与个人交流原告受伤属于意外引起的硬膜下血肿只是一种托词，两位证人的证言不客观不真实，不应予以采信，相关事实应该以保险合同约定的内容、病案记载的内容为准进行认定。 被告为证明自己的主张向本院提交如下证据： 病例一份。证明伊通满族自治县第一医院病例患者是原告朱占江，住院时间2019年11月4日，出院时间2019年11月11日，被诊断为脑梗塞、高血压病2级（高危），此病例在病史中仍记载，三天前无明显诱因出现头晕，在该病例中医学影像诊断报告书中记载：属于脑内多发腔隙性脑梗塞，部分形成脑软化灶，双侧额颞部硬膜下积液，上述内容可以证明原告血肿属于自身疾病造成，与保险合同约定的意外造成无关。 经质证，原告方认为该证据与此次诉讼没有关联性，此外该病例属于复印件，对真实性有异议，但病情与原告相符，该病史中记载与此次疾病原告诉讼的没有任何关系。脑梗与硬膜下血肿属于两种完全不同的疾病，被告以此证明原告血肿为自身疾病造成，没有任何根据。 后经原告方申请专家证人孟某出庭，本院于2020年10月26日进行了二次开庭。 专家证人吉林威望司法鉴定所主任医师孟某证言：“硬膜下血肿绝大多数（70%）是由外伤引起，30%是自身自发的，本案中原告的外伤情况不明显，年龄较大，有脑萎缩病史，故在20多天前有外伤的情况下会造成20多天后硬膜下血肿的出现；如果是自身自发，只有两种情况即肿瘤和血液疾病才能导致，单单是脑萎缩和年龄关系不会导致患者出现硬膜下血肿情况。根据术后医学报告本案原告病情更倾向于外伤导致的。” 被告方认为该证人为原告的就医单位的工作人员，所陈述的证言结合病例证言具有一定的倾向性，并非是中立性的专家证人，无法保证其陈述客观真实；从内容上看，其只是说考虑存在轻微外伤的可能，而且一直陈述无碰撞史的70%以上不能够引起血肿的发生，另一个方面，证人又分析了本案的原告年龄及脑萎缩存在脑膜撕裂活动大的因素，结合病例综合分析，通过证人证言无法得出原告脑膜下血肿充分必要的结论，还存在其自身无诱因导致的并发，因此综合看该证人的结论不客观，不符合实际，不能仅凭推断即进行采信。 本院经审理认为，对于原告方提供的证据1、证据2，被告方对真实性没有异议，本院予以确认两份的证据的真实性；对证明的内容本院将结合全案酌情采纳；证人赵某为原告亲属，其证言证明力相对较弱，证人张某为天安人寿保险股份有限公司四平中心支公司伊通点的业务主管其证言相对客观真实，对两份证人证言本院将结合庭审酌情予以采纳； 对于被告方出示的证据，虽未提供原件，但原告方称证据中显示的病人病情与原告朱占江相符，故对该份证据的真实性本院予以确认，对于想要证明的问题即原告的脑膜下血肿系因自身疾病造成，本院将结合全案证据及庭审过程酌情采纳； 对于专家证人的证言被告方认为专家证人是原告朱占江所就医单位的工作人员，陈述的证言有倾向性，但被告方未能出示专家证人与原告、原告的主治医师之间有任何利害关系及法定的回避情形，专家证人从医学角度阐述硬膜下血肿出现的几种情形相对客观真实，本院予以采信 本院经审理确认事实如下，2020年1月23日，原告朱占江因感到不适就诊于伊通满族自治县第一人民医院并住院治疗,被诊断为慢性硬膜下血肿并进行了硬膜下钻孔引流手术治疗。主治医生在门诊诊断中记载原告存在陈旧性脑出血，主要诊断的项目是慢性硬膜下血肿并且在病案的神经内外科病史中记载病人于入院前三天无诱因出现头痛不适，2020年1月31日，原告病情稳定出院。2018年7月31日，原告朱占江在被告处投保了天安人寿爱守护终身重大疾病保险，并按时交纳了保险费。保险合同2.3.1项约定了轻症疾病保险金为合同基本保险金额的30%（首次），合同6.6.22项将硬膜下血肿手术定为轻症疾病，后因赔付问题双方未达成协议。 本院认为，保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。保险人与投保人订立保险合同，应当按照合同约定承担赔偿或者给付保险金。根据《中华人民共和国保险法》第十七条规定：“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”《中华人民共和国保险法》第三十条规定：“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。”本案中原告朱占江因硬膜下血肿行引流手术，专家证人从专业角度证明本案原告发病诱因排除自身自发，且保险合同6.6.22项下约定的内容在投保人投保时对意外两字并没有加黑说明，保险业务员在与原告朱占江签订保险合同时也未向原告进行解释说明，故被告天安人寿保险股份有限公司四平中心支公司应当就保险合同中约定的赔偿标准[保险合同2.3.1项约定了轻症疾病保险金为合同基本保险金额的30%（首次）]予以赔付给原告朱占江轻症疾病保险金100000元的30%即30000元。 综上，根据《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条、第三十条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第一百三十三条第三款之规定，判决如下： 被告天安人寿保险股份有限公司四平中心支公司于本判决生效后十五日内赔付原告朱占江轻症疾病保险金30000元。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费275元（已减半）由被告天安人寿保险股份有限公司四平中心支公司负担。 如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于四平市中级人民法院。 审判员  周和影 二〇二〇年十一月三日 书记员  宫 萍