湖北省荆门市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）鄂08民终716号上诉人（原审原告）：吴某某，女，1972年12月7日出生，汉族，住荆门市葛洲坝水泥厂**，被上诉人（原审被告）：荆门市第二人民医院，住所地荆门市东宝区象山大道**，统一社会信用代码12420800420707811W。法定代表人：郑小艳，院长。委托诉讼代理人：何诗忆，湖北法之星律师事务所律师。上诉人吴某某与被上诉人荆门市第二人民医院（以下简称荆门二医）医疗损害责任纠纷一案，不服荆门市东宝区人民法院（2020）鄂0802民初256号民事判决，上诉至本院。本院于2020年8月6日立案后，依法组成合议庭，于2020年9月2日对本案公开开庭进行了审理。上诉人吴某某，被上诉人荆门二医的委托诉讼代理人何诗忆到庭参加诉讼。本案现已审理终结。吴某某上诉请求：一、撤销一审判决；二、改判荆门二医将病历中写错的病历内容、病名改正；三、改判荆门二医赔偿吴某某精神损失费5万元；四、改判荆门二医赔偿造成吴某某痴呆后果相关损失20万元。五、一、二审诉讼费由荆门二医负担。事实和理由：吴某某在２０１７年９月１４日被荆门康复医院医生张汉华按伤，因为疼痛，走不动路于９月１５日晚上到荆门二医看急诊，第二天做脖子彩超图，确诊受了伤，后因为来月经不敢吃活血化瘀的药到荆门中医院继续接受治疗，病情加重后到荆门二医住院，由精神内科转到内分泌内科，在住院期间，向医生详细说明受伤的经过，主治医生刘婷治疗无果建议到武汉同济去看病，被武汉同济的教授确诊为痴呆了。作为荆门二医的主治医生，不负责任的在患者的病历上瞎写为治愈，严重影响了吴某某找康复医院要求赔偿的正当维权。一、吴某某九月份到康复医院去做血液检查的时候（被按伤以前），没有甲状腺方面的疾病，各种检测数据符合科学常规，在葛洲坝二公司做财务工作，是一个正常健康聪明的人。理由如下：１、荆门市康复医院医生张汉华亲口承认吴某某被按伤以前是个健康的人。２、吴某某有武汉市医保局的医保卡，医保卡从未有过任何关于甲状腺方面的就诊情况，也从来没有买过甲状腺相关的药，吴某某是健康的。３、半年内荆门市康复医院没有对吴某某进行过任何甲状腺方面的治疗（见病历和三次抽血化验单），康复医院的全身ＣＴ，证明吴某某是健康的。４、被按伤以前荆门一医的颈椎磁共振和荆门康复医院的全身ＣＴ，均证明脖子没长任何东西，吴某某是健康的。５、吴某某在被按以前通过了国家的会计类考试，吴某某有超好的记忆力。２０１５年取得助理会计师，２０１６年通过会计师考试。６、吴某某是葛洲坝集团二公司的职工，在单位从事财务工作，没出过任何差错，身体健康。７、吴某某没有高血压、高血脂、高血糖，没有任何癌症，没买过这方面的药，没报销过，充分说明吴某某身体是健康的，不存在自身免疫力差的问题。８、吴某某被按伤以前没有心理疾病，没有遗传痴呆的家族史。外公２８岁死于抗美援朝的战场，父亲为退伍军人６２岁死于肺癌，剩下的都长寿。二、一审判决书上载明的委托诉讼代理人刘婷没有在法庭两次正式开庭中出现，只在交换证据阶段出现了，一审将她写在民事判决书上，这是不合法的。委托诉讼代理人刘婷在交换证据阶段没有发表任何言论，只是看了武汉同济的病历，荆门二医委托代理律师何诗忆问武汉同济医院诊断结果中的英文是什么意思，她说是痴呆。如果她在法庭上出现，吴某某会问她专业术语。对于吴某某提出的三个问题，１、根据抽血检查，亚急性甲状腺炎查是否有病毒需要查哪一项？荆门二医究竟查了没有？２、病情诊断有什么依据？科学检测无病毒算不算证据？３、刘婷的用药是否对吴某某成了痴呆有影响，根据法律规定需要医方举证。对方的律师是一问三不知。三、一审判决理由没有法律依据，“本院认为”这几个字不代表国家法律，充其量只是代表一审法院认为，仅此而已。法官只是法律的执行者，不是制定者。一审法院认为，当事人对自己提出的诉讼所依据的事实或者反驳对方诉请所依据的事实有责任提供证据。没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。但是上述理由属于子虚乌有，吴某某的诉状写明了因果关系举证图，提供了三张音频光盘，都证明了吴某某身体好好的被康复医院按伤的事实，在荆门二医发现记忆力减退，刘婷亲口承认病历造假，运用《内科学》做了详细的说明，科学检测数据都证明了一切，用药不当，用的不是抗病毒的药，是受伤的药，连药名都写出来相对应了，已经足以说明任何问题了。四、一审法院要求患者举证、解释没有法律依据，这是法官自己认为的解释，不能作为判案的依据，何况吴某某已经用详细的文字证明了医生刘婷有伪造病历、用药不对症的过错，刘婷医生也亲口承认了，荆门二医就应承担赔偿责任。况且根据法律规定，医患纠纷应由医方举证，一审错误分配举证责任。五、刘婷亲口承认伪造病历的，这属于证据里的自证。六、刘婷医生伪造病历，一审法院故意忽略了一个最大的事实，就是刘婷在病历上写上了治愈两个字，而不是好转、越来越差几个字，吴某某认为一审不认定病历中的五项错误均不符合事实，理由如下：１、刘婷承认伪造病历。刘婷在病历上写治愈错误，如果吴某某治愈了，之后到武汉同济医院去看病就不符合逻辑。２、关于第一项错误，有如下理由：（1）吴某某签署的治疗方案知情同意书是在刚刚进院的时候，刘婷拿的是空白的单子让吴某某签字，后面的内容是刘婷医生自己加上去的。对于刘婷医生怎么治疗用什么药，是没有和吴某某商量的，对于用药情况是出院后拿到病历的时候才知情。根据荆门二医的规定，病历也不是出院的时候才能拿到的，要过上十天半月才能拿到。相关检查数据是什么，因为刘婷没有在法庭上出现，也没有做司法鉴定，无从知道，法官和吴某某均无知，法官不能糊涂官判糊涂案。（2）亚急性甲状腺炎的临床表现和体格检查那一段话，一审只是将《内科学》上的亚急性甲状腺炎的表现症状和体格检查手抄了一遍，患者当时表现的症状是走不动路，不发热，不心悸，畏寒怕冷，左耳朵聋了进的院。发热、心悸都没有用药就是最好的证明。（3）一审认定吴某某并不具备专业的医学知识，也未举证证明有其它的专业医疗机构对吴某某的上述病情作出非亚急性甲状腺炎的诊断，吴某某仅单方面否认其患有亚急性甲状腺炎无事实和法律依据也是错误的。吴某某举证证明了荆门二医用的药不是抗病毒的药，是受伤的药。一审不核实，也无法核实，已经举证了，再要求举证没有法律依据。医患纠纷由医方来举证，吴某某在诉状上提出了做司法鉴定，一审没有任何理由拒绝了，不能归责吴某某不能提供。吴某某已经提供了荆门二医的用药有问题，是治疗受伤的药，无需再举证了。３、第二项错误，患者自诉是患者自己的权利、患者自己讲的话，向医生如实反映病情并且获得最佳的治疗是患者的权利，不能由医生瞎写。明明是被医生无缘无故按住脖子，又不是自己得的病，当然要如实反映，医生不会比当事人更清楚事情经过。４、第三、四项错误，荆门二医的两张脖子彩超图详细说明了被按伤出现的伤情，超声提示受伤。一审以吴某某未举证证明其左耳失聪、浅表淋巴结肿大，咽部充血、甲状腺肿大。其次，从医学上讲“甲状腺左侧上叶上极地回声团”并不等同于“甲状腺肿大”“双侧颈部淋巴结可见”仅能说明存在淋巴结节，并不能说明“颈部淋巴结肿大”为由认定病历书写并无不当是错误的。这个出现的病情症状是伤情，做的两张脖子彩超图就是证明了，无需举证。５、第五项错误，拟在二审中提交武汉天仁医院的病历，载明吴某某“颈淋巴结肿大、甲减”，说明２０１７年１１月１日、３日、５日病程记录属于伪造病历，且上面两位医生吴某某也没有见到。七、荆门二医的亚急性甲状腺炎的病情诊断没有任何科学依据，用药和《内科学》的病毒治疗用药对不上，用的是受伤的药，这充分说明吴某某没有患亚急性甲状腺炎。八、荆门二医病历中写为治愈，让吴某某无法找康复医院承担赔偿责任了，这就严重影响了吴某某的正当维权，荆门二医当然要赔偿精神损失费。九、因为医疗行为的特殊性，荆门二医应对刘婷医生没有医疗过错、用药对吴某某的记忆不存在损害承担举证责任。荆门二医伪造病历，有过错，无法举证证明用药对吴某某的记忆力未造成损伤，就要依法承担赔偿责任。十、在一审的诉状中吴某某提出了做司法鉴定，并且提交了申请书，一审拒收申请书，有意偏向荆门二医，属于地方保护主义。希望二审考虑实际情况，本着以人为本的原则，同意做司法鉴定。荆门二医答辩称，一审认定事实清楚，证据充分，程序合法，请求驳回上诉，维持原判。原审原告吴某某向一审提出诉讼请求：1、判令荆门二医将病历中写错的病历内容、病名改正；2、判令荆门二医赔偿吴某某精神损失费5万元；3、判令荆门二医赔偿对吴某某造成记忆力减退后果相关损失20万元。4、本案诉讼费由荆门二医承担。一审对本案事实认定如下：2016年12月1日，吴某某因颈椎病、腰椎间盘突出症状至荆门市康复医院住院治疗，于12月8日出院，出院记录入院情况及诊疗经过中载有：吴某某促甲状腺激素5.43uIU/ml（正常值参考范围0.27-4.2uIU/ml）。2017年3月16日，吴某某因心律失常、颈椎病、腰椎间盘突出、焦虑性神经症到荆门市康复医院治疗，住院12天后于2017年3月28日办理出院手续，入院情况及诊疗经过载有“促甲状腺激素8.33uIU/ml”，出院诊断为“1.心律失常；2.颈椎病；3.腰椎间盘突出；4.焦虑性神经症；5.亚临床甲状腺功能减退症；6.泌尿系疾病：尿路感染”，出院医嘱包括“定期复查甲状腺功能、尿常规；不适随诊”。2017年9月14日，吴某某在荆门市康复医院做完复查后自述以前吃辣感觉脖子不舒服，荆门市康复医院神经内科主任张汉华医生听后，即按住吴某某颈部进行触诊，吴某某陈述其因疼痛难忍而叫停。次日，吴某某短信联系张汉华医生，告知其“脖子这甲状腺火烧火燎地痛”，张汉华医生回复“这跟按没关系。注意咽喉部发炎，该看医生就看医生”。2017年9月24日，吴某某前往荆门二医检查甲状腺+颈部淋巴结，彩色多普勒超声报告单显示，“甲状腺左侧叶上极低回声团，双侧颈部淋巴结可见”。2017年10月24日，吴某某“因颈部疼痛1月”前往荆门二医住院治疗，住院志中现病史部分载：“患者自诉1月前无明显诱因出现颈部疼痛不适，进食及吞咽时尤甚，偶有咳嗽，无畏寒、发热，无咳痰及咽痛，无胸闷、气短及胸痛等不适，于外院口服中药（具体不详）治疗，症状稍缓解。为求进一步诊治，门诊以“亚急性甲状腺炎”收住我科。本次自起病以来，患者精神、食欲、睡眠可，大小便正常，体力体重无减轻”；体格检查中载：“耳：无听力障碍”；专科情况（体检）载：“甲状腺不大，压痛明显”；“初步诊断：亚急性甲状腺炎”。刘婷作为记录医师在住院志上签名，张华作为审阅医师签名。同日，吴某某签署了治疗方案知情同意书，同意书中载明“目前诊断：亚急性甲状腺炎”及相关治疗方案。2017年10月25日，吴某某做了甲状腺八项，其中促甲状腺素值为7.257uIU/ml（参考区值0.55-4.78uIU/ml）。同日，吴某某还做了甲状腺、头颈部淋巴结/包块的彩色多普勒超声检查，结果显示甲状腺双侧叶低回声团、甲状腺左侧叶囊××灶、双侧颈部淋巴结可见。病程记录：“荆门二医刘呈军副主任医师查房记录，目前诊断：亚急性甲状腺炎。”2017年10月26日，病程记录载：“今日查房，患者诉颈部疼痛较前好转。甲状腺八项：抗甲状腺过氧化物酶抗体192.10（U/ml）↑，促甲状腺素7.257uIU/ml↑：提示亚临床甲状腺功能减退症，暂无需治疗，嘱患者定期复查甲状腺功能”。2017年10月29日，病程记录载：“张华副主任医师查房记录，今日查房，患者诉颈部疼痛较前明显好转。张华副主任医师查房后示，现治疗效果可，继续目前的治疗方案”。2017年11月1日病程记录载：“患者诉颈部已无疼痛。精神食欲好，大小便正常。查体：甲状腺不大，无压痛，心肺腹未见明显异常。现治疗效果可，继续目前的治疗，续观”。2017年11月3日病程记录载：“患者诉颈部无疼痛。精神食欲好，大小便正常。现病情平稳，治疗不变”。2017年11月5日病程记录载：“患者诉颈部无疼痛。精神食欲好，大小便正常。查体：甲状腺不大、无压痛。刘呈军副主任医师查房后示，患者病情好转，可予以办理出院”。出院记录载：“出院诊断：1、亚急性甲状腺炎2、亚临床甲状腺功能减退症；出院情况：患者诉颈部无疼痛。精神食欲好，大小便正常。查体：甲状腺不大，无压痛”。2017年11月9日及2017年11月16日，吴某某两次前往武汉同济医院就诊，被诊断为“反应迟钝伴活动下降”。2017年12月16日，吴某某在荆门市第一人民医院神经内科Ⅱ病区办理住院手续，主诉“头昏、腰痛、情绪波动1月”，住院过程中给予吴某某护脑、改善脑循环治疗；抗抑郁治疗、心理治疗；支持对症治疗。2018年1月14日，吴某某病情好转，“一般情况可，未诉特殊不适”，并办理了出院手续。出院诊断为“焦虑状态、记忆力减退”，出院医嘱为“注意休息，适当运动，防止感冒受凉。心情放松，多与他人交流。继续服用口服药，病情变及时随诊”。尔后，吴某某以“荆门市康复医院医生张汉华使劲按伤吴某某脖子，导致吴某某甲状腺长瘤、长结节、神经受损、记忆力减退、痴呆等疾病，并支出医疗费几万元”为由，将荆门市康复医院诉至荆门市东宝区人民法院，该医疗损害责任纠纷经审理，判决认定无证据证明“其亚急性甲状腺炎、甲减、颈淋巴结肿大、反应迟钝、活动力下降、焦虑状态、记忆力减退等病症与荆门市康复医院的诊疗行为之间存在关联性”，荆门市东宝区人民法院作出（2018）鄂0802民初2453号民事判决书，驳回吴某某的全部诉请请求。吴某某不服判决上诉至荆门市中级人民法院，荆门市中级人民法院作出（2019）鄂08民终64号判决，驳回上诉，维持原判。现吴某某以荆门二医所写病历内容、病名有误，诊疗行为致其记忆力减退等为由，诉至法院。本案的争议焦点为：荆门二医的病历是否记载有误，具体为：（1）住院病历首页的入院病情部分第1项写明有亚急性甲状腺炎的入院病情疾病编码是否应由“1”改为“4”，“有”改为“无”；（2）现病史部分所载：“患者自诉1月前无明显诱因出现颈部疼痛不适，进食及吞咽时尤甚，偶有咳嗽，无畏寒、发热，无咳痰及咽痛，无胸闷、气短及胸痛等不适，于外院口服中药（具体不详）治疗，症状稍缓解。为求进一步诊治，门诊以‘亚急性甲状腺炎’收住我科。本次自起病以来，患者精神、食欲、睡眠可，大小便正常，体力体重无减轻”，是否应改为“患者自述一月前被康复医院的医生无任何原因的按伤颈部，进食及吞咽时尤甚，无咳嗽，无咳痰及咽痛，有气短现象，于外院口服中药（具体不详）治疗，本次自起病以来，患者精神不佳、食欲、睡眠可，大小便正常，体力体重无减轻”；（3）住院志中体格检查部分：“耳：无听力障碍”，是否应改为“左耳失聪”；（4）住院志中病史小结之体格情况中“浅表淋巴结无肿大”是否应改为“浅表淋巴结肿大”，“咽部无充血、甲状腺不大”是否应改为“咽部充血、甲状腺肿大”。（5）出院记录中出院情况“患者诉颈部无疼痛。精神食欲好，大小便正常。查体：甲状腺不大，无压痛”应改为“颈部疼痛，精神食欲不佳，四肢乏力，走路无力，甲状腺大且有结节”。一审认为，当事人对自己提出的诉请所依据的事实或者反驳对方诉请所依据的事实有责任提供证据加以证明。没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。对于吴某某主张的病历中第（1）项错误：首先，荆门二医医生系根据吴某某主诉病情、查体以及相关检查数据指标对吴某某病情作出的专业判断，吴某某也签署了治疗方案知情同意书；其次，据《内科学》（主审：陈灏珠钟南山陆再英）载明：亚急性甲状腺炎临床表现为甲状腺区发生明显疼痛，可放射至耳部，吞咽时疼痛加重，可有全身不适、食欲减退、肌肉疼痛、发热、心悸等。体格检查发现甲状腺轻至中度肿大，有时单侧肿大明显，甲状腺质地较硬，显著触痛，少数病人有颈部淋巴结肿大。吴某某就诊时的部分临床表现“咽部疼痛不适，进食及吞咽时尤甚，甲状腺不大、压痛明显”等症状与内科学中所载亚急性甲状腺临床表现较一致；最后，吴某某并不具备专业的医学知识，也未举证证明有其他专业医疗机构对吴某某的上述病情作出非亚急性甲状腺炎的诊断，吴某某仅单方面否认其患有亚急性甲状腺炎无事实和法律依据。综上，一审认为，荆门二医该处病历书写并无不当。对于吴某某主张的病历中第（2）项错误，（2018）鄂0802民初2453号生效判决已明确“吴某某未能举证证明其病情与荆门市康复医院的诊疗行为之间具有因果关系，荆门市康复医院在诊疗行为中不存在过错，吴某某主张荆门市康复医院承担医疗损害责任没有事实和法律依据”，吴某某主张病历应书写为“患者自述一月前被康复医院的医生无任何原因的按伤颈部”，事实与理由均不充分。患者是否存在气短、咳嗽现象以及精神状态等，系医生根据其专业水平及临床经验进行的医学判断，吴某某也未举证证明医生的上述判断有误，故一审认为，荆门二医此处病历书写并无不当。对于吴某某主张的病历中第（3）-（4）项错误，首先，吴某某未举证证明其左耳失聪、浅表淋巴结肿大，咽部充血、甲状腺肿大。其次，从医学上讲，“甲状腺左侧叶上极低回声团”并不等同于“甲状腺肿大”；“双侧颈部淋巴结可见”仅能说明存在淋巴结节，并不能说明“颈部淋巴结肿大”。因此，荆门二医此处病历书写也无不当。对于吴某某主张的病历中第（5）项错误，根据2017年11月1日、3日及5日的病程记录，两位医生均作出“患者诉颈部无疼痛”、“精神食欲好，大小便正常”及“查体：甲状腺不大，无压痛”的表述，且同月9日吴某某至武汉同济医院就诊，该医院的诊断结论为“反应迟钝伴活动下降”，也无证据证明“甲状腺肿大、颈部疼痛”等情况。因此，荆门二医此处病历书写亦无不当。对于吴某某主张荆门二医应赔偿造成其记忆力减退后果相关损失20万元的问题。一审认为，《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定，“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任”。吴某某主张其在荆门二医处就诊后，出现记忆力减退的病症，请求荆门二医承担赔偿责任，其需举证证明荆门二医在诊疗过程中存在过错，且其损害结果与荆门二医的诊疗行为存在因果关系。首先，关于荆门二医的诊疗行为是否有过错。吴某某认为荆门二医医疗人员医术水平差，没有进行病毒用药治疗，实际所使用的药物与《内科学》中亚急性甲状腺炎所载用药不一致；吴某某身体虚弱，处于生理期并存在冒虚汗的情况，荆门二医医疗人员对吴某某用药，导致吴某某记忆力损伤；此外，根据血液检测数据，吴某某所患有的亚临床甲状腺功能减退症并未达到治疗标准；因此，荆门二医的诊疗行为存在过错。一审认为，其一，治疗所使用的药物系医疗人员根据患者的身体状况及病症、病情等实际情况作出的综合判断，而不能单纯照搬一般理论知识进行用药。吴某某也未举证证明荆门二医医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务。其二，根据庭审查明的事实，病历中明确载明“甲状腺八项：抗甲状腺过氧化物酶抗体192.10（U/ml）↑，促甲状腺素7.257uIU/ml↑：提示亚临床甲状腺功能减退症，暂无需治疗，嘱患者定期复查甲状腺功能”，即荆门二医医疗人员并未对吴某某患有的亚临床甲状腺功能减退症进行治疗。故无证据证明荆门二医医护人员的诊疗行为具有过错。其次，关于因果关系。虽然武汉同济医院出具“反应迟钝伴活动下降”诊断结果、荆门市第一人民医院出具“焦虑状态、记忆力减退”的诊断结果，但吴某某并未举证证明该诊断结果与荆门二医医疗人员的诊疗行为具有直接因果关系或相当因果关系，故吴某某应承担举证不能的法律后果。因此，一审对荆门二医抗辩称吴某某此主张无事实和法律依据的抗辩意见予以支持，对吴某某的该项诉请不予支持。对于吴某某主张的精神损失费的诉请。一审认为，其一，吴某某认为荆门二医伪造病历，导致其无法正当维权，给吴某某造成了精神损失。根据庭审查明的事实，荆门二医书写的病历并无不当，上文“一审认为”部分已具体分析阐释，此处不再赘述。其二，吴某某认为荆门二医医护人员对吴某某用药治疗后，武汉同济医院诊断吴某某为痴呆，给吴某某造成精神损害，上文“一审认为”部分对此亦已作出阐释。故吴某某的该项诉请无事实和法律依据，一审对荆门二医的抗辩意见予以采纳，对吴某某的该项诉请不予支持。综上所述，根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决：驳回吴某某的全部诉请请求。案件受理费5050元，减半收取2525元，由吴某某负担。二审中，吴某某补充提交了如下证据：1、武汉天仁医院病历，拟证明其脖子疼痛，甲状腺肿大、走不动路，身体没有治愈，在继续看病，荆门二医在出院病历上写治愈系伪造病历。2、吴某某的相关说明1份，拟证明其没有患亚急性甲状腺炎，荆门二医诊断错误。3、荆门二医的音频资料（在一审中已经提交了视频资料）。此外，吴某某在二审中申请司法鉴定，在二审庭审中，吴某某明确鉴定事项为：一、荆门二医诊断其患亚急性甲状腺炎错误；二、荆门二医用药错误，没有对亚急性甲状腺炎和亚临床甲状腺功能减退症进行治疗。所用的药物痰热清、胸腺肽、兰索拉唑造成吴某某记忆力减退；三、荆门二医伪造病历。荆门二医质证称，对证据一的真实性、关联性、证明目的均有异议，该份病历没有明确诊疗机构的名称，也属于普通门诊病历，是否开具相关药物无法明确，诊断也是在没有做相关检查情况下所做，无法确保真实性。对证据二未发表质证意见。对证据三，认为不是新证据，在一审中已经质证，对合法性与证明目的均有异议。经审核，证据一与吴某某的治疗过程以及时间具有连续性，对该病历的真实性予以采纳。至于是否能证明荆门二医伪造病历涉及本案争议焦点，在判决理由部分详述。证据二为当事人陈述，证明目的涉及本案争议焦点，亦在判决理由部分详述。证据三不属于新证据，且经审核，吴某某与荆门二医医生的对话内容亦不能反映荆门二医医生刘婷自认伪造病历，本院对该证据的证明目的不予采纳。根据一审在卷证据以及双方当事人的陈述，本院对一审查明的事实予以确认。另补充查明：2017年11月9日，吴某某前往武汉天仁中医院就诊，主诉“甲减2月”，初步诊断为“1、甲减；2、颈淋巴结肿大”。辅助检查结果项载明：2017年9月24日B超提示：甲状腺左侧叶上极低回声团，双侧颈部淋巴结可见。10月25日提示左侧叶囊××灶。二审中，本案的争议焦点为：1、荆门二医是否伪造病历；吴某某主张因荆门二医伪造病历，导致其无法正当维权的精神损失费5万元是否成立；2、吴某某主张记忆力减退的相关损失20万元是否成立。关于争议焦点一，二审中，吴某某主张荆门二医伪造病历之处如下：1、2017年１０月２４日的荆门二医首次病程记录中“无明显诱因”有误，其是被康复医院张汉华医生按伤。２、“偶有咳嗽”记载有误，其没有咳嗽的症状，而是走不动路。３、“耳无听力障碍”有误，遗漏了其当时是左耳聋了。４、“症状稍缓解”有误，吴某某的症状没有缓解。５、“患者精神、食欲、睡眠可”有误，吴某某当时精神状态很差。６、初步诊断亚急性甲状腺炎有误，其是受伤，不是亚急性甲状腺炎。７、吴某某不认识张华医生，也没有和张华医生接触过，张华作为吴某某的医师签名有误。８、２０１７年１０月２５日刘呈军副主任医生查房记录有误，吴某某也不认识刘呈军。９、２０１７年１１月１日病程记载“患者已无疼痛，精神食欲好，大小便正常”有误，吴某某当时已经神志不清了。“甲状腺无压痛”有误，医生没有按压吴某某的脖子，得出该结论无依据。１０、２０１７年１１月１日、１１月３日、１１月５日的病程记录和吴某某的真实情况不一样。11、出院情况为治愈有误，与真实情况不符。经审核，对于上述1、2、3、4、5、9、10，本院认为，荆门二医对吴某某的病历记载内容系荆门二医根据吴某某入院后进行体格检查、一系列辅助检查以及医生查房情况作出的，病历亦没有涂改现象，应具有客观真实性。吴某某认为上述病历记载有误，是凭其主观上的感觉认知，从而认为病历记载与其真实情况不符，而吴某某对于其主张的当时真实身体状况亦未提交证据证明，仅凭吴某某单方陈述病历记载与其真实情况不符，不足以证明上述病历存在伪造。对于上述6，吴某某主张荆门二医诊断其患有亚急性甲状腺炎没有任何依据，理由是荆门二医的用药和《内科学》中载明的亚急性甲状腺炎病毒治疗用药对不上，充分说明其没有患亚急性甲状腺炎。荆门二医解释称，是依据患者主诉、现病史、既往史、辅助检查结果综合进行的诊断。具体为，吴某某的既往史显示，其在2017年3月16日到荆门市康复医院治疗甲状腺功能相关的疾病，荆门二医又进行了血细胞分析、尿液分析、血沉、甲状腺八项辅助检查，提示亚临床甲状腺功能减退症，初步诊断为亚急性甲状腺炎。治疗方面以缓解症状为主。本院认为，荆门二医对此解释合理，且荆门二医本身并未对亚临床甲状腺功能减退症进行用药，而是对其进行缓解症状的治疗，吴某某仅以荆门二医的用药和《内科学》中载明的亚急性甲状腺炎病毒治疗用药对不上为由，主张荆门二医诊断其患有亚急性甲状腺炎错误的理由不充分，不足以证明此处病历存在伪造。上述7、8是吴某某系因其不认识病历记录上签名的张华、刘呈军医生，据此推定记载有误。本院认为，患者在住院期间，医护人员对患者的病情观察及诊治随时有可能进行，且根据吴某某的住院病案首页记载，科主任张华、主（副主）任医师刘呈军、主治医师刘婷均有签名，可以表明上述医生均为吴某某的医护人员，故吴某某仅以其不认识病历记录上签名的张华、刘呈军医生，据此推定病历记载有误的主张，理据不足。上述11，经审核住院病案首页，吴某某的出院情况为：亚急性甲状腺炎对应编码为“2”即“好转”，亚临床甲状腺功能减退症对应编码为“9”即“其他”，从内容上看，并未写明“治愈”，吴某某提交的武汉天仁医院病历仅能证明其进一步就医治疗，且武汉天仁医院作出的初步诊断依据来源于吴某某尚在荆门二医住院期间的检验单，且该病历系普通门诊病历，亦不是经过武汉天仁医院经过住院进行系统检查诊疗后得出的诊断结果，故其作出的初步诊断不足以说明吴某某在荆门二医出院时的身体状况。因此，吴某某主张荆门二医在出院病历上载明“治愈”系伪造病历，理据不足。综上，吴某某提交的证据不足以证明荆门二医伪造病历，对其关于荆门二医改正病历的上诉请求，本院不予支持。关于吴某某主张因荆门二医伪造病历，导致其无法向荆门市康复医院正当维权，给其造成精神损害，因荆门二医并无伪造病历的行为，故吴某某关于荆门二医伪造病历并承担精神损害抚慰金5万元的诉请无事实和法律依据，对该项上诉请求，本院不予支持。关于争议焦点二，《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本条规定了医疗损害侵权的归责原则为过错责任原则。根据该条的规定，其责任的构成，需具备四个要件：1、医疗机构及其医务人员的诊疗行为。2、患者在诊疗活动中受到损害，有损害结果。3、医疗机构及其医务人员的诊疗行为与患者的损害结果之间具有因果关系。4、医疗机构及其医务人员具有过错。就本案而言，吴某某已经举证证明荆门二医对其进行了诊疗，其还应举证证明损害后果、诊疗行为与损害后果之间的因果关系以及医疗机构或医疗人员存在过错。损害后果是侵权行为成立的前提条件，只有损害才可能赔偿，没有损害则无赔偿。作为侵权责任法上的损害，应当具有以下特征：（1）损害是侵害合法民事权益所产生的对受害人人身或者财产不利的后果；（2）这种损害后果在法律上具有救济的必要与救济的可能；（3）损害后果应当具有客观性、真实性和确定性。吴某某主张在荆门二医治疗后，导致其记忆力减退、痴呆。本院认为，1、虽然武汉同济医院出具“反应迟钝伴活动下降”的诊断结果，但武汉同济医院门诊病历的诊断依据主要来自患者主诉，且该门诊仅是初步诊断，并不是最终确诊，初诊往往具有一定的不确定性，不能苛求医生在初诊时百分之百准确，如果法院将这种不确定性的诊断作为定案依据，势必违背了法的基本价值。且“反应迟钝伴活动下降”不等同于痴呆，故吴某某以武汉同济医院诊断结果证明其患痴呆理据不足。荆门市第一人民医院虽出具“焦虑状态、记忆力减退”的诊断结果，但焦虑状态、记忆力减退也仅为吴某某出现的一些症状，吴某某在庭审中亦陈述“当时痴呆了，现在有所恢复”。可见反应迟钝、记忆力下降并未达到一定的损害程度（比如确诊患有痴呆、精神疾病等），并非客观性、确定性的损害后果（比如造成伤残、死亡或身患某种确定性的疾病等），不符合侵权责任法损害的特征。因此，仅凭武汉同济医院和荆门市第一人民医院的诊断结果难以认定吴某某主张的记忆力减退、痴呆的损害后果具有客观真实性和确定性，将其认定为侵权责任法上损害后果的理由尚不充分。2、吴某某主张记忆力减退给其造成了20万元的损失，但其并未提交任何证据证明，在二审庭审中也陈述“我不知道怎么计算”，亦应由其承担举证不利的后果。综上，吴某某提交的证据不足以证明其存在损害后果，故对其关于赔偿记忆力减退相关损失20万元的上诉请求不予支持。因吴某某提交的证据不足以证明其存在具体损害后果，侵权责任成立的前提条件尚不具备，已经足以认定荆门二医不构成医疗损害侵权责任，故对诊疗行为与损害后果之间的因果关系以及荆门二医是否存在过错则已无审查之必要。关于吴某某在二审中申请司法鉴定，因医疗损害鉴定应以具有明确的损害后果为前提，前文已述，吴某某主张损害后果不具有客观性和确定性，故对本案进行司法鉴定已无必要。因此，对于吴某某司法鉴定的申请，本院不予准许。综上，一审认定事实清楚，适用法律正确。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费5050元，由吴某某负担。本判决为终审判决。审判长  吴宏琼审判员  李芙蓉审判员  鲁琼丽二〇二〇年十一月二日书记员  刘琼祎