安徽省砀山县人民法院民 事 判 决 书（2020）皖1321民初3311号原告：刘晋峰，男，1984年2月23日出生，汉族，住安徽省宿州市砀山县。委托诉讼代理人：许庆义，安徽序力律师事务所律师。委托诉讼代理人：王响，安徽序力律师事务所律师。被告：中国人民财产保险股份有限公司宿州市分公司,住所地安徽省宿州市埇桥区浍水东路**，统一社会信用代码913413007139239057。负责人：蒋堃，总经理。委托诉讼代理人：黄志强，该公司工作人员。委托诉讼代理人：周通，该公司工作人员。原告刘晋峰与被告中国人民财产保险股份有限公司宿州市分公司（以下简称人保宿州分公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2020年9月2日立案受理后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告刘晋峰的委托诉讼代理人许庆义，被告人保宿州分公司的委托诉讼代理人黄志强、周通到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。刘晋峰向本院提出诉讼请求：1.请法院判令人保宿州分公司支付给刘晋峰医疗费20000元、伤残赔偿金80000元；2.本案的诉讼费用由人保宿州分公司承担。事实与理由：2019年3月19日，刘晋峰在河南柘城未来大道水厂施工过程中，不慎从脚手架摔落，导致胸12椎体压缩性骨折和腹部软组织损伤等病情。事故发生后被送往柘城县人民医院治疗，后转院至砀山县人民医院治疗，期间共花费医疗费60551.88元（前三次，最后一次在砀山县人民医院住院的费用不包含在内），住院天数合计110天。2018年4月8日，刘晋峰在人保宿州分公司投保机动车驾驶人员意外伤害保险，保期为2018年4月9日至2019年4月8日，事故发生在保险期内。综上所述，为维护刘晋峰的合法权益，依据《中华人民共和国民事诉讼法》及相关法律规定，特诉至贵院，请法院查明事实，支持刘晋峰的上述诉讼请求。人保宿州分公司辩称：对刘晋峰在人保宿州分公司投保机动车驾驶人员意外伤害保险的事实予以认可。但刘晋峰的事故发生时，其正从事高空作业，该情形在人保宿州分公司约定条款中属于明确免责情形，且刘晋峰已在投保单中签字确认并认可责任免除条款等相关内容。请法院予以驳回刘晋峰的诉讼请求，人保宿州分公司不承担诉讼费及鉴定费等。本院经审理查明事实如下:2018年4月8日，刘晋峰以自己为被保险人在人保宿州分公司投保了《机动车驾驶人员意外伤害保险》，保险期间为12个月，自2018年4月9日零时起至2019年4月8日二十四时止。保险单载明的保障内容为：意外身故、残疾给付，意外医疗费用补偿，每人保险金额100000元，每次事故门、急诊限额：500元，每次事故免赔额100元，给付比例：80%，保险人给付意外医疗保险金不超过保险金额的20%，保险人累计给付的各项保险金以保险金额为限。案涉投保单上特别约定记载：保险人所提供的投保单已附投保险种所适用的条款，保险人已向本人详细介绍了条款，尤其是对其中免除保险人责任的条款（包括但不限于责任免除条款、免赔额、免赔率……），以及本保险合同中付费约定和特别约定的内容向本人作了明确说明，本人已充分理解并接受上述内容，同意以此作为订立保险合同的依据。上述所填写内容及其他本人所填投保资料为保险合同的重要组成部分，均属事实。刘晋峰在投保单上投保人签字处进行了签名。案涉保险条款约定：由保险人累计给付的医疗费用保险金的责任以保险金额的一定比例为限，该比例在保险单中载明；意外医疗保险责任适用补偿原则。被保险人通过任何途径所获得的医疗费用补偿金额总和以其实际支出的医疗费用金额为限。被保险人已经从社会基本医疗保险或任何第三方（包括任何商业医疗保险）获得相关医疗费用补偿的，保险人仅对扣除已获得补偿后的剩余医疗费用，按照合同约定承担给付保险金责任。残疾保险责任由保险人按《人身保险伤残评定标准》所对应伤残等级的给付比例乘以保险金额给付残疾保险金。《人身保险伤残评定标准》规定：与人身保险伤残程度等级相对应的保险金给付比例分为十档，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%。保险人责任免除情形包括从事石油挖掘……建筑工程、水上作业、高空作业之类的职业活动。2019年3月19日，刘晋峰在河南商丘市柘城县未来大道水厂施工过程中，不慎从脚手架摔落，当天被送往柘城县人民医院住院治疗，入院诊断为：1.胸12椎体压缩性骨折；2.腰1椎体压缩性骨折并椎管狭窄；3.腰1椎体压缩性骨折并不完全截瘫；4.腹部软组织损伤。于2019年4月6日出院，住院18天，医疗费共计29920.15元，其中个人支付金额为23463.04元，医保统筹支付6457.11元。2019年4月8日，刘晋峰在砀山县人民医院住院治疗，入院主要诊断：腰椎间盘突出症，其他诊断：胸腰椎骨折。于2019年5月31日出院，住院53天，医疗费共计17993.79元，其中个人支付金额为5451.5元，医保统筹支付12542.29元。2019年8月6日，刘晋峰在砀山县人民医院住院治疗，入院主要诊断：腰椎间盘突出，其他诊断：胸腰椎骨折术后。于2019年9月14日出院，住院39天，医疗费共计12637.94元，其中个人支付金额为5012.47元，医保统筹支付7625.47元。刘晋峰依据案涉保险合同约定，向人保宿州分公司申请保险赔偿，人保宿州分公司以刘晋峰系在河南未来大道水厂施工中不慎从3.5米高度脚手架上摔落，根据高空作业（国家标准GB3608-93《高空作业分级》规定：“凡在坠落高度基准面2m以上（含2m）有可能坠落的高处进行作业，都称为高处作业”），根据《中国人民财产保险股份有限公司机动车驾驶人员意外伤害保险条款》第2.2责任免除中第2.2.1（24）条款：从事……高空作业之类的职业活动，保险人不承担给付保险金责任的规定，向刘晋峰作出了拒赔通知。诉讼过程中，刘晋峰申请对其伤情进行鉴定，经砀山县人民法院委托安徽恒正司法鉴定所鉴定：被鉴定人刘晋峰因摔伤致腰1椎体压缩性粉碎性骨折，椎管内骨性占位，构成九级伤残。刘晋峰为此支付鉴定费1300元。本院认为，刘晋峰向人保宿州分公司投保机动车驾驶人员意外伤害保险，人保宿州分公司向刘晋峰签发保单，双方的保险合同成立。本案中双方的争议焦点是合同中的免责条款是否对刘晋峰发生效力，刘晋峰从脚手架摔落致伤，保险公司应否承担理赔义务。关于人保宿州分公司主张的免责条款的效力，保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为免除保险人责任的条款。根据法律规定，对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。本案中，刘晋峰与人保宿州分公司订立的机动车驾驶人员意外伤害保险合同，人保宿州分公司对于保险条款中相应责任免除情形仅概括为“高空作业之类的职业活动”，但该免责条款未对高空作业的标准予以具体明确列示，确定高空作业标准所依据的《高空作业分级》也未在合同附件中。刘晋峰作为被保险人在保险期间内发生意外伤害，其向人保宿州分公司申请理赔时，人保宿州分公司在拒赔通知中才向刘晋峰明确说明“凡在坠落高度基准面2米以上（含2m）有可能坠落的高处进行作业，都属于高空作业，根据《中国人民财产保险股份有限公司机动车驾驶人员意外伤害保险条款》第2.2责任免除中第2.2.1（24）条款：从事……高空作业之类的职业活动”属除外责任，人保宿州分公司对上述免责情形未能提供有效证据证明已尽到提示和明确说明的义务，因此该免责条款对刘晋峰不产生效力，刘晋峰对此次事故依法享有保险利益。对人保宿州分公司以该免责条款作为拒赔理由的抗辩意见，本院不予采纳。关于赔偿数额问题，本案中，刘晋峰所提交的三次住院期间总计支出医疗费60551.88元，扣除医保中心报销费用26624.87元，个人支付33927.01元，数额大于20000元意外医疗保险金限额，扣除100元免赔额，人保宿州分公司应赔偿刘晋峰19900元。同时，因刘晋峰伤残等级为九级，根据《中国人民财产保险股份有限公司机动车驾驶人员意外伤害保险条款》第2.1.2残疾保险责任约定：保险人按伤残等级的给付比例乘以保险金额给付残疾保险金。故，人保宿州分公司应支付残疾赔偿金20000元（20%×100000元）。综上，依照《中华人民共和国合同法》第八条、第一百零七条、《中华人民共和国保险法》第二条、第十七条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十三条第一款、《最高人民法院关于适用的解释》第九十条之规定，判决如下：一、中国人民财产保险股份有限公司宿州市分公司于判决生效之日起十五日内支付刘晋峰意外医疗保险金19900元、伤残赔偿金20000元；二、驳回刘晋峰的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1150元，由刘晋峰负担691元，由中国人民财产保险股份有限公司宿州市分公司负担459元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本,上诉于安徽省宿州市中级人民法院。审判员  彭岩二〇二〇年十一月二日法官助理王标书记员刘馨丹附:本案适用的法律条文《中华人民共和国合同法》第八条依法成立的合同，对当事人具有法律约束力。当事人应当按照约定履行自己的义务，不得擅自变更或者解除合同。依法成立的合同，受法律保护。第一百零七条当事人一方不履行合同义务或者履行合同义务不符合约定的，应当承担继续履行、采取补救措施或者赔偿损失等违约责任。《中华人民共和国保险法》第二条本法所称保险，是指投保人根据合同约定，向保险人支付保险费，保险人对于合同约定的可能发生的事故因其发生所造成的财产损失承担赔偿保险金责任，或者当被保险人死亡、伤残、疾病或者达到合同约定的年龄、期限等条件时承担给付保险金责任的商业保险行为。第十七条订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条法庭辩论终结，应当依法作出判决。判决前能够调解的，还可以进行调解，调解不成的，应当及时判决。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十三条第一款保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。《最高人民法院关于适用的解释》第九十条当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。