湖南省岳阳市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）湘06民终2959号上诉人（原审被告）：中国平安财产保险股份有限公司深圳分公司，住所地广东省深圳市福田区香蜜湖街道农林路**深国投广场******。法定代表人：尤程明，总经理。委托诉讼代理人：欧阳屹立，湖南宇能律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：彭艳君，女，1974年9月11日出生，汉族，住湖南省汨罗市。被上诉人（原审原告）：彭锐，女，2001年7月4日出生，汉族，住湖南省汨罗市。被上诉人（原审原告）：范芝媛，女，1947年5月3日出生，汉族，住湖南省汨罗市。三被上诉人共同的委托诉讼代理人：宁显文，湖南惠风律师事务所律师。三被上诉人共同的委托诉讼代理人：纪岳森，湖南惠风律师事务所律师。上诉人中国平安财产保险股份有限公司深圳分公司（以下简称平安财险深圳分公司）因与被上诉人彭艳君、彭锐、范芝媛意外伤害保险合同纠纷一案，不服湖南省汨罗市人民法院（2020）湘0681民初1094号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年8月10日立案后，依法组成合议庭，通过阅卷和调查询问当事人，不开庭进行了审理。本案现已审理终结。平安财险深圳分公司上诉请求：撤销一审判决，将本案发回重审或改判平安财险深圳分公司不承担赔偿责任，并由彭艳君、彭锐、范芝媛承担本案诉讼费用。事实与理由：一审法院认定事实错误，违背双方签订的保险合同范围、目的、宗旨等，作出了错误的判决，损害了平安财险深圳分公司的合法权益。平安财险深圳分公司已举证证明对相关的投保内容进行了法定的告知义务，一审法院以格式条款不产生法律效力为由认定格式条款不产生法律效力错误。案涉保险合同第六条二款明确约定被保险人醉酒期间遭受伤害导致身故、伤残或医疗费用支出的，保险人不承担给付保险金责任；第二十一条要求保险金申请人向保险人申请给付保险金时，保险人有权要求对被保险人进行尸检。被保险人彭建当晚系与他人宵夜喝酒后溺水身亡，为查清事故原因，平安财险深圳分公司向彭艳君、彭锐、范芝媛发出《司法鉴定通知书》要求进行司法鉴定被拒，按合同约定平安财险深圳分公司有权拒绝理赔。彭建醉酒对事故的发生具有主观故意或重大过失，应当由其承担所产生的全部法律责任和后果。彭艳君、彭锐、范芝媛辩称，已提供证据证明彭建系意外溺水死亡，符合保险合同约定的意外伤害致死的情形。平安财险深圳分公司并无证据证明彭建的死亡系醉酒直接导致，不符合免责条款约定。虽平安财险深圳分公司向彭艳君送达了司法鉴定通知书，但其仅是建议委托鉴定机构进行尸检，并未明确告知不尸检就不予理赔。平安财险深圳分公司未提供证据证明将相应的免责格式条款履行了明确说明或告知义务，格式条款无效。一审判决认定事实清楚，证据充分，请求依法驳回上诉，维持原判。彭艳君、彭锐、范芝媛向一审法院起诉请求：判令平安财险深圳分公司赔付彭艳君、彭锐、范芝媛保险金10万元，并由平安财险深圳分公司承担本案诉讼费用。一审法院认定事实：2019年4月24日，彭建在平安财险深圳分公司处投保了一份平安个人一年期综合意外保险（保单号为1052800390066900××××），被保险人为彭建，保险期限自2019年4月24日00时00分00秒起至2020年4月23日00时00分00秒止（北京时间），保险费为175元，险种名称为平安个人意外伤害保险（Ｂ款），其中意外伤害身故和残疾的保额为100000元。2019年10月26日，彭建在洪山桥水域溺水死亡。长沙市公安局治安支队水警大队出具了死亡证明，证明彭建系溺水死亡。2009年11月22日，彭艳君、彭锐、范芝媛向平安财险深圳分公司申请理赔（案件号为90528004100035773445），中国平安财产保险股份有限公司湖南分公司委托深圳市中安保险公估有限责任公司对该案进行调查，深圳市中安保险公估有限责任公司调查之后，建议保险公司将此案拒赔处理。后平安财险深圳分公司根据该调查意见拒绝赔付彭艳君、彭锐、范芝媛保险金，彭艳君、彭锐、范芝媛遂向法院起诉，请求判如所请。一审法院认为，1.彭建与平安财险深圳分公司签订的意外伤害保险合同，系双方真实意思表示，且不违反法律、行政法规的强制性规定，应属合法有效，一审法院予以确认；2.根据案涉保险合同约定，被保险人在醉酒影响期间遭受伤害导致身故、伤残或医疗费用支出的，保险人不承担给付保险金责任，且合同中明确，醉酒是指“血液中的酒精含量大于或者等于80ｍｇ／100ｍｌ”。本案中，彭艳君、彭锐、范芝媛已经提交彭建系意外溺水死亡的证据，而平安财险深圳分公司未能提供证据证明彭建达到合同约定的“醉酒”状态，故根据优势证据规则，被保险人彭建应属意外死亡。至于平安财险深圳分公司提出的因彭艳君不同意进行尸检，故有权拒赔的抗辩理由，虽然尸检是查明彭建死因的最直接、有效的手段,但不是唯一手段，在有初步证据证明彭建为意外死亡的情况下,如仍支持保险公司进行尸检的要求,则赋予了死者家属较苛刻的举证义务，另外，对死者进行尸检,势必对处于悲痛之中的死者家属再次予以沉重打击,有违社会风俗人情。故对平安财险深圳分公司的抗辩意见，一审法院不予支持。平安财险深圳分公司未能对其事实主张提供足够的证据予以证明，依法应承担相应的不利后果；3.上述免责条款的适用前提应为：被保险人醉酒与其身故、伤残之间具有因果关系，而非只要被保险人处于醉酒影响期间，无论是否存在因果关系，保险人均能得以免责。此外，还需考虑醉酒对身故、伤残原因力的大小，即是否醉酒系造成被保险人身故或伤残的主要原因或直接原因，保险人才能得以免责。虽然该条款未对原因力大小问题做出明确界定，但该条款系保险人提供的格式条款，根据《中华人民共和国保险法》第三十条之规定：“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。”故对该条款应当作出有利于被保险人和受益人的解释，即只有当被保险人醉酒成为造成被保险人身故或伤残的主要原因或直接原因时，保险人才能据此免责。本案中，彭建虽有饮酒行为，但其直接、主要死因系溺水，故平安财险深圳分公司不得据此免责。综上所述，彭建溺亡符合保险合同约定的意外保险范围，平安财险深圳分公司应当按照合同的约定进行赔付，故对彭艳君、彭锐、范芝媛要求平安财险深圳分公司赔付保险金100000元的诉讼请求，一审法院予以支持。据此，依照《中华人民共和国合同法》第六十条，《中华人民共和国保险法》第十三条第三款、第十四条、第二十三条、第三十条，《中华人民共和国继承法》第十条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、第二百五十三条,《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条之规定，判决：限平安财险深圳分公司于判决生效后十日内向彭艳君、彭锐、范芝媛支付保险金100000元。如平安财险深圳分公司没有按照判决确定的期限履行金钱给付义务，则应按《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费800元，减半收取为400元，由平安财险深圳分公司负担。本院二审期间，平安财险深圳分公司与彭艳君、彭锐、范芝媛均未提交新证据。本院二审查明的案件事实与一审查明的一致。本院认为，本案争议焦点为：1、平安财险深圳分公司对案涉免责条款是否尽到提示说明义务？被保险人彭建的死亡原因是否属于平安财险深圳分公司免责事由？2、平安财险深圳分公司应否向彭艳君、彭锐、范芝媛支付保险理赔金？平安财险深圳分公司提出彭建系醉酒致死，但其既未能举证证明被保险人彭建发生意外时存在保险合同中定义的醉酒状态，亦未能举证证明彭建的死亡与醉酒有因果关系，平安财险深圳分公司应当承担相应的举证不能的法律后果。彭艳君、彭锐、范芝媛提供的身份信息、保险单、死亡火化证明、保险责任核定通知书等已能证明彭建系意外溺水死亡的事实。至于平安财险深圳分公司提出的彭建醉酒及未进行尸检确定死因属案涉保险合同免责条款事由，保险公司应当免除理赔责任的上诉主张，虽案涉保险合同第七条第二款明确约定醉酒期间遭受伤害导致身故不承担给付保险金责任、第二十一条关于未对事故原因（尸检）鉴定导致无法查明死因不予理赔，但平安财险深圳分公司没有提交证明已向被保险人交付了案涉保险合同，或被保险人及保险金申请人知晓案涉保险合同内容，更没有提交证据证明被保险人彭建投保时平安财险深圳分公司已以书面或者口头形式就格式条款免责作出明确的说明。根据《中华人民共和国保险法》第十七条“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”的规定，平安财险深圳分公司主张的该免责条款不产生效力，不能据此免除保险人的理赔责任。故原判确认平安财险深圳分公司应当按照合同约定向彭艳君、彭锐、范芝媛支付保险理赔金，并无不妥。综上所述，平安财险深圳分公司的上诉主张不能成立，本院不予支持。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费800元,由上诉人中国平安财产保险股份有限公司深圳分公司负担。本判决为终审判决。审判长 邓 怡审判员 黄 昭审判员 周闻丽二〇二〇年十一月十日书记员 夏 琦附相关法条：《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；（三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；（四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。