上海金融法院民 事 判 决 书（2020）沪74民终835号上诉人(原审原告)：上海全安保安服务有限公司，住所地上海市虹口区。法定代表人：顾峻，执行董事。委托诉讼代理人：徐轶，上海道恩律师事务所律师。委托诉讼代理人：潘雪源，上海道恩律师事务所律师。被上诉人(原审被告)：中意财产保险有限公司上海分公司，营业场所中国(上海)自由贸易试验区。负责人：刘贵民，总经理。委托诉讼代理人：于萍，上海星瀚律师事务所律师。上诉人上海全安保安服务有限公司(以下简称“全安公司”)因与被上诉人中意财产保险有限公司上海分公司(以下简称“中意财险上海分公司”)责任保险合同纠纷一案，不服上海市浦东新区人民法院(2019)沪0115民初52680号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年9月8日立案后，依法组成合议庭，对本案进行了审理。本案现已审理终结。全安公司上诉请求：撤销一审判决，依法改判支持全安公司的一审诉讼请求。事实与理由：1.一审判决认定事实不清。全安公司提供了转账凭证、案外人董某出具的收条和全安公司提取备用金的记录，证明全安公司通过转账支付一次性伤残补助金人民币39,024元(以下币种同)，通过现金支付一次性伤残补助金51,494.60元。根据《现金管理暂行条例》第五条规定，单位向员工支付津贴及各种劳保、福利费用以及国家规定的对个人的其他支出时，可以支取备用金。因此，全安公司就向董某支付一次性伤残补助9万元这一事实已经完成了举证义务，形成了完整的证据链条，一审法院认为全安公司未尽到证明责任，属于认定事实不清。2.一审判决适用法律错误。一审法院在确认董某遭受工伤且全安公司已承担部分赔偿责任的情况下，援引《中华人民共和国保险法》(以下简称“《保险法》”)第六十五条第三款的规定，认为全安公司未向董某进行赔偿，与前述认定的事实严重矛盾。而且《保险法》第二十五条规定，保险人自收到赔偿或者给付保险金的请求和有关证明、资料之日起六十日内，对其赔偿或者给付保险金的数额不能确定的，应当根据已有证明和资料可以确定的数额先予支付。据此，一审法院在认定全安公司相关赔付事实的基础上，驳回全安公司的诉讼请求错误。中意财险上海分公司辩称，全安公司主张的一次性伤残补助的相关材料真实性无法证实，主张的住院津贴1,900元和劳动能力鉴定费350元的支付凭证无法提供。因全安公司无法提供证据证明其诉讼请求金额，一审法院依据《保险法》第六十五条第三款规定驳回其诉讼请求正确。故不同意全安公司的上诉请求，请求驳回上诉，维持原判。全安公司一审诉讼请求：判令中意财险上海分公司支付保险金167,374元。一审法院认定事实：2016年11月1日，全安公司、中意财险上海分公司签订雇主责任险合同，被保险人为全安公司，保险期限自2016年11月1日0时起至2017年10月31日24时止。每次事故赔偿限额为20,000,000元。备注载明：1.死亡：45,000元；2.伤残(1)永久丧失全部工作能力45,000元；(2)永久丧失部分工作能力，根据依法作出的劳动能力鉴定结论所确定的伤残等级，参照保单所附的赔偿金额表规定的百分率乘以45,000元；3.暂时丧失工作能力超过5天的，在此期间经医生证明，按每一雇员每人每天100元给予赔付，但最长不超过365天；4.意外医疗费用为每人每次事故20,000元；5.意外住院津贴为每人每天100元，最长不超过180天；6.一次性伤残就业补助金为鉴定5-XXX伤残的，按照当地工伤保险条例规定的赔偿标准支付。雇主责任险条款第四条关于保险责任约定，凡被保险人所雇用的员工，在本保险有效期内，在受雇从事保险单明细表所载明的被保险人的业务有关工作时，因下列情形遭受意外事故而致受伤、死亡或患与业务有关的职业性疾病，所致伤残或死亡，依照法律应由被保险人承担的医药费及经济赔偿责任，保险人按照保险合同的约定负责赔偿：(一)在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害；……。2017年5月27日21时30分许，董某在黄浦区巨鹿路XXX号大同坊现场工作时摔倒致伤，经上海交通大学医学院附属瑞金医院、中国人民解放军四五五医院住院治疗，住院时间为19天，诊断为右侧股骨粗隆间骨折。全安公司提供了为董某垫付医疗费47,364.50元的支付凭证。2017年8月14日，经全安公司申请，上海市虹口区人力资源和社会保障局出具认定工伤决定书，载明：2017年5月27日21时30分许，董某在黄浦区巨鹿路XXX号大同坊现场工作时摔倒致伤，经上海交通大学医学院附属瑞金医院、中国人民解放军四五五医院诊断为右侧股骨粗隆间骨折，属于工伤认定范围，予以认定工伤。2017年10月31日，上海市虹口区劳动能力鉴定委员会出具鉴定结论书，结论为董某因工致残程度九级。董某受伤后，全安公司向董某支付了自2017年7月至2018年1月7个月的停工留薪期工资每月2,300元，计16,100元。2017年12月15日，全安公司通过转账支付董某一次性伤残补助38,505.40元。2018年2月1日，全安公司通过转账支付董某一次性伤残就业补助金39,024元。全安公司并提供了2018年8月9日签名人为董某的收条，内容为，今收到全安公司支付给本人现金51,494.60元。一审另查明，董某与全安公司签有劳动合同，合同期限自2017年5月26日至2020年5月25日；董某担任保安工作；基本工资为2,300元。全安公司并为董某缴纳了社保。2017年12月13日，董某向全安公司递交了辞职申请，辞职原因为健康原因。一审审理中，全安公司确认，住院津贴1,900元及劳动能力鉴定费350元暂时不能提供实际支付凭证；一次性伤残补助金90,000元实际支付，其中38,505.40元系转账支付给董某，余款51,494.60元现金支付给董某，董某出具了收条。因中意财险上海分公司对董某签名的收条不予认可，全安公司亦明确无其他证据证明实际向董某支付了现金，董某不配合到庭陈述，后全安公司申请就董某签名的收条上董某签名的真实性进行鉴定。一审法院委托了司法鉴定科学研究院进行董某签名真实性的鉴定。司法鉴定科学研究院接受委托后，具函回复，无法就鉴定要求出具明确的鉴定意见。一审法院认为，全安公司、中意财险上海分公司之间的保险合同关系受法律保护。全安公司已提供证据证明其员工董某在工作时间和工作场所内因工作原因遭受意外摔倒受伤，全安公司对董某依法承担了医药费和经济赔偿责任，故中意财险上海分公司应当根据法律规定和合同约定予以理赔。就全安公司承担的赔偿责任中，其主张的一次性伤残补助金90,000元支付情况，全安公司明确其中38,505.40元系转账支付给董某，余款51,494.60元系现金支付给董某，董某出具了收条。因中意财险上海分公司对董某签名的收条不予认可，全安公司亦明确无其他证据证明实际向董某支付了现金，董某亦不配合到庭陈述，全安公司就此申请对董某签名的收条上董某签名的真实性进行鉴定。一审法院委托了司法鉴定科学研究院进行董某签名真实性的鉴定。司法鉴定科学研究院接受委托后，具函回复，无法就鉴定要求出具明确的鉴定意见。因全安公司未能证明完全向董某履行了支付赔偿款的责任，根据《保险法》第六十五条第三款的规定，“责任保险的被保险人给第三者造成损害，被保险人未向该第三者赔偿的，保险人不得向被保险人赔偿保险金”，全安公司向中意财险上海分公司主张保险金的条件尚未成就，全安公司可在证明其实际向董某支付完毕赔偿款后，另行向中意财险上海分公司主张。故对全安公司的诉讼请求不予支持。一审法院遂判决：驳回全安公司的诉讼请求。一审案件受理费3,647元，由全安公司负担。本院二审期间，当事人没有提交新证据。本院经审理查明，一审查明的事实清楚、证据充分，本院予以确认。二审审理中，上诉人全安公司明确其一审诉请主张的赔偿项目构成为：医疗费20,000元，住院津贴1,900元，停工留薪期工资16,100元(每月2,300元，支付7个月)，劳动能力鉴定费350元，一次性伤残补助90,000元，一次性就业补助39,024元。被上诉人中意财险上海分公司认为，上述费用均为案涉保单所约定的赔偿范围，对医疗费20,000元、一次性就业补助39,024元无异议，但对住院津贴1,900元、劳动能力鉴定费350元因无相应证据证明全安公司已实际支付故不予认可，对停工留薪期工资应仅赔付5个月即11,500元，对一次性伤残补助中的38,505.40元认可，但对全安公司所主张通过现金支付的51,494.60元不予认可。本院认为，本案二审的争议焦点在于被上诉人中意财险上海分公司是否应向上诉人全安公司承担赔付责任以及赔付金额如何认定。首先，关于赔付责任。本案为雇主责任险纠纷，中意财险上海分公司对董某属于全安公司的员工、案涉保险事故的发生以及全安公司主张的赔偿项目属于保险责任范围等均无异议，但认为全安公司所举证据无法证明其已向董某赔付，故中意财险上海分公司无赔付责任。对此，本院认为，根据《保险法》第六十五条第三款规定，责任保险的保险人向被保险人赔偿保险金，确以被保险人已向遭受损害的第三者赔偿为前提。但这并不能理解为，只要被保险人未向该第三者全额赔偿或未能举证证明其向该第三者全额赔偿，保险人即不承担赔偿保险金的责任。本案中，全安公司就其向董某赔付的情况进行了举证，中意财险上海分公司对其中部分款项已实际赔付亦予以认可，此种情形下，中意财险上海分公司承担赔偿保险金责任的前提已经具备，应向全安公司承担相应的赔付责任。至于全安公司是否已全额赔偿以及举证是否充分，影响的是保险金赔付金额，但不能据此认定中意财险上海分公司完全不承担赔付责任。一审法院依据《保险法》第六十五条第三款认为全安公司主张保险金的条件尚未成就，并驳回全安公司的诉讼请求，有所不当，本院予以纠正。其次，关于赔付金额。因中意财险上海分公司对医疗费20,000元、一次性就业补助39,024元无异议，故本院对全安公司主张的该两项费用予以支持。关于住院津贴1,900元、劳动能力鉴定费350元，全安公司明确其无相应支付凭证，且中意财险上海分公司对此不予认可，故本院对该两项费用不予支持。关于停工留薪期工资，根据案涉保险单明细表第十二条“暂时丧失工作能力超过5天的，在此期间经医生证明，按每一雇员每人每天100元给予赔付，但最长不超过365天”之规定，全安公司认为按医嘱全休六个月以及19天住院时间计算其对董某的赔付限额为19,900元，具有相应的事实和合同依据。中意财险上海分公司认为停工留薪期工资的具体赔付应按照雇主责任险条款第四条以及《上海市工伤保险实施办法》第三十七条规定来确定，对此，本院认为，保险单明细表第十二条相较雇主责任险条款第四条而言属于特别条款，且从该条文义来看，并未明确表明雇主对于雇员的赔付应按照其他约定条款或法定标准赔付但不得超过该条规定限额之含义，故对中意财险上海分公司该意见，本院不予采信。据此，全安公司主张16,100元停工留薪期工资，并未超过保险单明细表第十二条约定的赔付金额，中意财险上海分公司应予赔付。关于一次性伤残补助90,000元，其中38,505.40元，中意财险上海分公司予以认可，本院予以支持；剩余51,494.60元，全安公司所举证据尚无法证明其向董某支付的事实，且中意财险上海分公司不予认可，本院不予支持。综上，对于全安公司主张的医疗费20,000元、一次性就业补助39,024元、停工留薪期工资16,100元、一次性伤残补助38,505.40元，合计113,629.40元，本院予以支持。综上，上诉人全安公司的上诉请求部分成立，予以支持。一审法院适用法律有所不当，应予改判。依照《中华人民共和国保险法》第六十五条第三款、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项规定，判决如下：一、撤销上海市浦东新区人民法院(2019)沪0115民初52680号民事判决；二、被上诉人中意财产保险有限公司上海分公司应于本判决生效之日起十日内支付上诉人上海全安保安服务有限公司保险金人民币113,629.40元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费人民币3,647元，由上诉人上海全安保安服务有限公司负担人民币1,171元，由被上诉人中意财产保险有限公司上海分公司负担人民币2,476元。二审案件受理费人民币3,647元，由上诉人上海全安保安服务有限公司负担人民币1,171元，由被上诉人中意财产保险有限公司上海分公司负担人民币2,476元。本判决为终审判决。审 判 长  崔 婕审 判 员  朱 瑞审 判 员  周 欣二〇二〇年十一月二十日法官助理  王 珊书 记 员  谢呈明附：相关法律条文《中华人民共和国保险法》第六十五条保险人对责任保险的被保险人给第三者造成的损害，可以依照法律的规定或者合同的约定，直接向该第三者赔偿保险金。责任保险的被保险人给第三者造成损害，被保险人对第三者应负的赔偿责任确定的，根据被保险人的请求，保险人应当直接向该第三者赔偿保险金。被保险人怠于请求的，第三者有权就其应获赔偿部分直接向保险人请求赔偿保险金。责任保险的被保险人给第三者造成损害，被保险人未向该第三者赔偿的，保险人不得向被保险人赔偿保险金。责任保险是指以被保险人对第三者依法应负的赔偿责任为保险标的的保险。《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；……