广西壮族自治区南宁市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2020）桂01民终8764号 上诉人（原审原告）：邓某1，男，2016年11月11日出生，回族，住南宁市。 法定代理人：李某1（系邓某1的母亲），女，1988年4月14日出生，汉族，住南宁市。 法定代理人：邓某2（系邓某1的父亲），男，1982年7月24日出生，回族，住南宁市。 委托诉讼代理人：邓克环，男，汉族，1950年8月29日出生，住广西桂林市象山区。 委托诉讼代理人：覃远湘，广西民族律师事务所律师。 被上诉人（原审被告）：广西医科大学第一附属医院，住所址：南宁市双拥路6号。 法定代表人：陈俊强，院长。 委托诉讼代理人：黄燕，广西医科大学第二附属医院产科主任。 委托诉讼代理人：董毛金，广西创和律师事务所律师。 上诉人邓某1因与广西医科大学第一附属医院医疗损害责任纠纷一案，不服广西壮族自治区南宁市青秀区人民法院（2017）桂0103民初15917号民事判决，向本院提起上诉，本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。上诉人邓某1的法定代理人邓某2、委托诉讼代理人邓克环、覃远湘，被上诉人广西医科大学第一附属医院的委托诉讼代理人黄燕、董毛金到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。 上诉人邓某1的上诉请求：撤销一审判决，支持上诉人一审诉讼请求，诉讼费用由被上诉人承担。事实和理由：一、上诉人在一审中提交广西医科大学二附院疾病证明书等重要证据，证明上诉人被确诊为“脑性瘫痪”，该事实认定对判决结果具有重要影响作用，但一审判决并未按照法定程序审核该份证据，亦未在判决书中阐明证据不被采纳的理由，属程序错误，应予以纠正。二、既然原已从“中枢性协调障碍”确诊为“脑性瘫痪”，应当以脑性瘫痪作为鉴定的损害后果，重新鉴定，一审判决即对于病情最终发展确认后果视而不见，不予重新鉴定属于明显错误。中华医学会《临床诊疗指南》对脑性瘫痪进行明确定义，指的是出生前到出生后一个月以内各种原因所致的非进行性脑损伤，主要表现为中枢性运动障碍。可见，鉴定人直接否认这一诊疗标准，做出的鉴定结果当然错误，被上诉人应当有义务就胎检及出生前到出生后一个月内各种原因导致非正常性脑损伤承担责任。多种迹象表明，上诉人就是因为缺氧导致脑损伤，鉴定人以窒息作为缺氧的标准明显缺乏常识。本次鉴定直接越过前面三个鉴定机构选择第四个的桂林正诚鉴定机构严重违反公平正义原则。被上诉人的助产师擅离职守，导致原本存在的胎心监测脱落停止，进而被上诉人没能发现异常导致缺氧。被上诉人未尽到其医疗水平相应的诊疗义务，并造成上诉人脑瘫，存在过错，应当承担赔偿责任。 被上诉人广西医科大学第一附属医院答辩称：我院对患者的诊疗行为不存在过错，患者的损害后果与我院的诊疗行为没有因果关系，我院不应承担本案的赔偿责任，请求二审法院驳回上诉人的上诉请求，维持原审判决。 邓某1向一审法院提出诉讼请求：1.依法判令广西医科大学第一附属医院赔偿医疗费用85799.3元；2.依法判令广西医科大学第一附属医院承担本案的诉讼费用。 一审法院认定事实如下：邓某1的母亲李某1，因“停经10月余，见红伴下腹痛半天”于2016年11月11日入住广西医科大学第一附属医院产科西院病区待产。入院查体：T36.9℃，P88次/分，R20次/分，BP115/74mmHg。神志清楚，入院查体心肺检查未见异常，专科检查：宫高35cm，腹围102cm；骨盆外测量：24-28-18-8.5cm，阴查：宫颈管居中，质软，消失80%，宫口可容一指，胎膜未破，头先露，S-2，胎心音150次/分，胎儿估计3200g。入院诊断：1.孕1产0妊娠40+2周先兆临产；2.头位。按产科护理常规予Ⅱ级护理，建议阴道试产，并告知患方阴道分娩可能出现的风险，患方签署了《阴道分娩知情同意书》和《医患沟通知情同意书》。后李某1予阴道试产，产程中分别有2016年11月11日11：30、13：00、14：00、14：10、14：20、14：30的胎心音监测记录（摘要）。于2016年11月11日14:00宫口开全，产程中给果糖稳定供能，14:31经阴道顺产娩出新生儿，检查胎盘、胎膜娩出完整，脐带未见异常。新生儿阿氏评分1分钟10分，5分钟10分，10分钟10分。查体：外观无畸形，身长53cm，头围32cm，胸围36cm，出生体重3635g，头颅无产瘤及血肿，双眼、双耳、鼻、口腔未见异常，无口周紫绀，皮肤红润，心律120次/分，律齐，心音有力，未闻及杂音，肺部听诊未见异常，腹软，肝脾肋下未及。外生殖器男性，肛门存，四肢肌张力好，原始反射存在。原告出生后予常规护理，并按时接种××疫苗及卡介苗、维生素K1预防颅内出血，监测血糖、黄疸情况等。血气分析：PH（酸碱度）：7.31，PH（校正值）：7.32，PO2氧分压：47.00mmHg,PO2氧分压(校正值)：47.00mmHg，血氧饱和度78%。邓某1生后1天开始出现皮肤黄染，48小时抽血查总胆红素217.70umol/L，诊断新生儿高胆红素血症，已达到医学干预水平，告知患方新生儿胆红素过高可导致新生儿胆红素脑病，脑瘫，智力低下等并发症，建议转新生儿科及时治疗，患儿家属于2016年11月13日签字观察，不转新生儿科治疗。经儿科会诊，2016年11月13日22:10，原告生后50小时皮肤黄染加重，再次验血查胆红素250.50umol/L，较前明显升高，再次与患方沟通，告知该种情形下的并发症后，建议转新生儿科，李某1、邓某2表示理解，签字同意转新生儿科治疗。邓某1遂于2016年11月13日23:46转至儿科病区治疗。查体：T36℃，P120次/分，R36次/分，BP未测。神志清楚，皮肤红润，可见黄染，全身皮肤可见散在红色皮疹，出生时有产道挤压伤，头面部可见瘀紫，右乳头可见一米粒大白点，重度黄疸。头颅血肿：无。血常规：白细胞计数11.17×109/L，红细胞计数4.91×1012/L。肝功能：总胆红素264.90umol/L，直接胆红素10.40umol/L，间接胆红素254.50umol/L，白蛋白37.5g/L,谷氨酰转肽酶116U/L。经予光疗、水化、诱导肝酶等治疗，监测黄疸情况，必要时予白蛋白结合未结合胆红素，注意监测炎症指标。2016年11月16日，复测经皮胆：额109umol/L，胸63umol/L，大腿87umol/L。胆红素水平位于同期40百分位以下，病情好转于当日予出院。出院医嘱：（1）注意加强护理，避免感染，合理喂养，按需哺乳；（2）注意皮肤黄染情况，如黄疸退而复现，请及时就诊；（3）生后3周内到区妇幼行新生儿疾病筛查（G-6-PD已查正常）；（4）如有不适，请随时就诊；（5）出院带药，遵嘱服药：葡萄糖酸钙锌口服溶液，双歧杆菌三联活菌肠溶胶囊，维生素D滴剂（胶囊型）。邓某1出院后，因反应较同龄人差，其家人于2017年9月19日带邓某1就医，诊断为中枢性协调障碍。邓某1认为，上述疾病与广西医科大学第一附属医院未尽到医疗的相关义务有关，遂提起诉讼。 在案件审理过程中，双方均申请司法鉴定。为此，一审法院组织双方就鉴定的事项、送检材料等协商确定有鉴定资格的机构及确定预交鉴定费用。一审法院于2018年3月27日组织双方质证，明确鉴定的事项为：广西医科大学第一附属医院对邓某1的诊疗行为是否符合医疗规范、是否存在过错、过错程度如何、诊疗行为与邓某1的损害后果之间有无因果关系；双方对对方提交的病历材料均无异议，同意送检；并根据双方的协商，依次由中山大学法医鉴定中心，暨南大学司法鉴定中心，湘雅二医院司法鉴定中心，桂林市正诚司法鉴定中心，桂林市正华司法鉴定中心，南方医科大学司法鉴定中心对鉴定事项进行鉴定。在委托鉴定的过程中，中山大学法医鉴定中心于2018年7月4日向本院出具一份《函》，载明其中心因“积压的医疗损害纠纷案件过多，处理人手及技术能力有限，根据司法部令132号《司法鉴定程序通则》第十五条（五）之规定，予以退案处理”。暨南大学司法鉴定中心于2018年8月28日向本院出具一份《答复函》，载明其中心“因贵院不能与本中心签订鉴定协议书，故经研究，决定不予受理本案”。湘雅二医院司法鉴定中心于2018年9月13日出具的《不予受理函》中，载明其中心“因：1.邓某1方认为医方产科记录的新生儿皮肤红润，阿氏评分10分与事实不符；2.邓某1方认为产时检查记录表上12点半之后的胎心音及其他数据的出处无根据，是伪造的；3.本中心无法明确新生儿出现中枢性协调障碍的原因。故根据《司法鉴定程序通则》第十五条规定，不予受理”。此后，桂林市正诚司法鉴定中心于2019年3月22日受理本案，并于2019年5月22日作出桂林正诚司鉴中心[2019]临鉴字第303号《司法鉴定意见书》，内容载明：根据现有经法院送检的材料，综合分析如下：1.根据病历记载，李某1，女，28岁，主诉“停经10余月，见红伴下腹痛1天”于2016年11月11日01:18:00入住广西医科大学第一附属医院产科待产。入院后根据孕史，临床症状，体格检查及辅助检查结果，入院初步诊断为（1）孕1产0妊娠40+2周先兆临产，（2）头位。其诊断明确。入院后按产科护理常规予Ⅱ级护理，普通饮食，左侧卧位；完善相关辅助检查（血常规、血型、出凝血时间，尿常规、心电图，肝功能，××标记物检查、胎心检测，B超）。间断吸氧，监测胎心胎动。阴道试产，必要时剖宫产。其诊疗计划符合规范。2.待产妇在医方的严格监测下于2016年11月11日14:31:04在会阴保护下顺产一成熟活男婴，阿氏评分1分钟10分，5分钟10分，10分钟10分。体重3635g。产后诊断：（1）孕1产1妊娠40+2周阴道分娩；（2）枕左前位。分娩前医方已将阴道分娩可能发生的风险及后果向产妇履行了告知义务（详见阴道分娩知情同意书）。婴儿出生头颅无产瘤及血肿，双眼、双耳、鼻、口腔未见异常，皮肤红润、心率120次/分，律齐，各瓣膜区听诊未闻及杂音。余各项检查均无异常发现。故医方按正常足月新生儿护理、接种疫苗、监测新生儿生命体征符合新生儿诊查规范（详见新生儿日常病程记录）。3.王卫平主编的“十二五”普通高等教育本科国家级规划教材《儿科学》（人民卫生出版社出版发行2013年3月第8版）第119页，关于“新生儿黄疸”的阐述：新生儿黄疸为新生儿期最常见的表现之一。新生儿胆红素代谢特点不同于成人，主要如下：（1）胆红素生成过多；（2）血浆白蛋联结胆红素的能力不足；（3）肝细胞处理胆红素的能力差；（4）肠肝循环。根据上述论述，临床上新生儿黄疸的发生不是目前医疗干预行为能够有效阻止的，新生儿黄疸出现迟早、轻重与个体特殊因素有关。本例患儿出生后1天出现皮肤黄染，出生48小时抽血查胆红素217.70umol/L。结合皮肤重度黄染，诊断新生儿高胆红素血症，并急请专科会诊，于14:41:38建议患儿转新生儿科治疗，但患儿家属签字拒绝转科。直至23:50:53胆红素进一步升高后患儿家属才签字同意转科治疗。医方会诊、建议转科及时，处置恰当，不存在延误治疗，有关新生儿胆红素过高可导致新生儿胆红素脑病、脑瘫、智能（力）低下、新生儿死亡等并发症已向患儿家属履行了告知义务（详见医患沟通知情同意书）。患儿家属签字拒绝转科治疗，其后果应由家属自行承担。转入儿科后，医方根据患儿黄疸程度给予光疗，其诊治、用药、护理规范，不存在过错。4.根据本例孕产妇入院后，产程监测及胎心监测，胎儿阴道娩出时的记录分析：胎儿娩出时为正常新生儿，不存在缺氧状况，产妇李某1的诊疗过程合理，分娩方式选择正确，产程处理规范，监测到位。患儿因黄疸转新生儿科治疗恰当、有效，出院时患儿正常。现有医疗条件对“中枢性协调障碍（新生儿期）”诊断较困难，无法提前预测，患儿所发生的重型黄疸及造成后果不是目前医疗水平能够完全避免其发生、发展的客观事实。因此，患儿目前出现的“中枢性协调障碍”等疾患与医方的诊疗行为无因果关系。鉴定意见：广西医科大学第一附属医院在为邓某1的诊疗过程中不存在过错，邓某1目前出现的“中枢性协调障碍”等疾患与医方的诊疗行为无因果关系。 经组织双方对桂林正诚司鉴中心[2019]临鉴字第303号《司法鉴定意见书》进行质证，邓某1对该鉴定书认定的依据、结果及相关事实均不予认可，并申请鉴定人员出庭接受质询。鉴定人石某在质询中表示：1.邓某1面部的淤紫及全身皮肤可见的红色皮疹不能纳入A氏评分标准，因为A氏评分标准是缺氧的指标；2.胎心听诊与胎心监测两者都是胎心监护的方法，区别不大，只要定时监测即可；3.整个产程中胎心监护一直是持续的，一般情况下如果没有异常不会把全部的胎监图打出来，而且广西医科大学第一附属医院也做出了产时检查记录，本案中不存在胎心监护图缺失的情况；4.邓某1符合病理性黄疸的特征；5.邓某1刚出生至出院期间并没有表现出脑损伤，脑损伤可由多种原因造成，个体的差异导致发育的状况不一致；6.邓某1没有达到缺氧性脑病的诊断标准，邓某1不存在缺氧，依据是《儿科学》第八版的教科书第107页关于新生儿缺血缺氧性脑病的阐述。邓某1认为鉴定人不具备产科或儿科专业，且鉴定书没有明确病因，忽略了广西医科大学第一附属医院应尽的诊疗义务；且鉴定程序违法，应不予采信《司法鉴定意见书》，申请重新鉴定。广西医科大学第一附属医院认为鉴定程序合法，鉴定人到场质询回答准确，鉴定人拥有资质，应采信《司法鉴定意见书》，不应再重新鉴定。 另查明，鉴定人李某2的专业技术职称为主治医师，执业范围为法医临床鉴定（性功能鉴定除外），鉴定人石某的专业技术职称为主检法医，执业范围为法医临床鉴定（性功能鉴定除外），鉴定人钟某专业技术职称为法医师，执业范围为法医临床鉴定（性功能鉴定除外）。邓某1、广西医科大学第一附属医院均提交了部分医学文献，其中对于新生儿窒息的诊断依据，由王卫平主编的《儿科学》中记载：目前我国新生儿窒息的诊断多根据Apgar评分系统，但国内外多数学者认为，单独的Apgar评分不应作为评估低氧或产时窒息以及神经系统预后的唯一指标……因此，美国儿科学会和妇产科学会1996年共同制订了以下窒息诊断标准：①脐动脉血显示严重代谢性或混合性酸中毒，pH5分钟；③新生儿早期有神经系统表现，如惊厥、昏迷或肌张力低下等；④出生早期有多器官功能不全的证据。 一审法院认为，医疗侵权行为属于民事侵权行为的一种，其构成要件包括医疗行为、损害后果、医疗行为与损害后果之间具有相当因果关系、医疗机构存在过错四个要件。在一般情况下，由患方承担四个要件的举证责任。由于本案涉及复杂的医学专业知识，医疗行为的过失及因果关系的认定属于医学领域，具有很强的专业性，由医学专家进行医疗鉴定有利于认定事实、分清责任。本案中，双方均申请了司法鉴定，本院根据双方协商的结果，依次委托鉴定机构，并对双方提交的证据逐份进行质证，确定双方无争议的送检材料。在鉴定的过程中，选定的前三家鉴定机构均以一定的事由不予受理，一审法院依次委托第四家鉴定机构即桂林市正诚司法鉴定中心,该中心具备鉴定资质且在鉴定人名册，三名鉴定人执业范围均是法医临床鉴定，并没有不适合鉴定的情形，鉴定过程规范。结合双方提交的医学文献审核该鉴定书的分析意见，鉴定书从产程的整个经过（包括胎心监测、分娩方式等）、新生儿的娩出、对新生儿的检测及护理、对症治疗等方面均进行了分析，同时也对患儿当前“中枢性协调障碍”与广西医科大学第一附属医院的诊疗行为的因果关系及过错等亦进行了分析，鉴定书内容全面具体，有科学依据。根据最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第七十一条“人民法院委托鉴定部门作出的鉴定结论，当事人没有足以反驳的相反证据和理由的，可以认定其证明力”的规定，邓某1没有证据证明鉴定程序违法、鉴定结论依据不足等情形，故鉴定书符合证据的效力，对该鉴定结论予以采信，邓某1申请重新鉴定不予准许。就知情权方面，广西医科大学第一附属医院在诊疗过程均向患方告知了相关的诊疗手段、诊断结果及相关风险，对治疗过程可能出现的情况进行了评估，并及时与患者家属沟通，说明治疗方案。因此，广西医科大学第一附属医院已履行其说明告知义务，不存在过错。 综上所述，邓某1要求广西医科大学第一附属医院对其损害后果承担全部的损害赔偿责任，证据不足，应承担举证不能的法律后果，广西医科大学第一附属医院也不存在推定过错的情形，故对邓某1的诉请不予支持。依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、第五十五条、第五十七条、第五十八条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，判决：驳回邓某1的诉讼请求。本案受理费1945元，由邓某1负担。 二审期间，上诉人提交了上诉人出生两天即2016年11月13日17：39分的照片及患儿同年12月9日照片，显示上诉人的脸和手是乌紫的，以证明被上诉人包括A氏评分在内的病历与上诉人出生时脸色红润的记载都是虚假的。被上诉人质证认为上诉人所提交的证据不能证明其主张，不予认可。本院认为，产后上诉人11月13日转至儿科病区治疗时，病历上已记载其“出生时有产道挤压伤，头面部可见瘀紫”，上诉人提供产后两天的照片不能证明出生当日的记载不真实，也不足以证明其出生时出现脑部缺氧，故对上述证据不予以采信。 一审查明的事实客观、真实，本院予以确认。 本案焦点问题：本案司法鉴定是否可以作为定案依据，被上诉人对上诉人是否存在诊疗过错，是否应承担赔偿责任。 本院认为：本案的司法鉴定委托程序合法，提供鉴定的材料充分可靠，桂林市正诚司法鉴定中心及鉴定人均具备鉴定资质，鉴定程序、技术和方法符合鉴定的技术操作规范，对上诉人在一审提出的疑问，鉴定人也出庭接受了质询，对鉴定意见进一步进行了阐述和解疑。上诉人称被上诉人的病历书写不规范，未记录“胎心监测每日两次”的执行时间，证明胎心监测脱落，导致未及时发现异常致使其缺氧，但被上诉人二审庭审时对于为何未记录执行时间作出了合理解释，且被上诉人在一审时已经提供了其持续进行胎心监护的相关记录，鉴定人也出庭解释了“胎心听诊与胎心监测两者都是胎心监护的方法，区别不大，只要定时监测即可”，上诉人并没有提交被上诉人没有持续进行监测的证据。最主要的是，鉴定机构经鉴定，认为被上诉人在为上诉人的诊疗过程包括接生过程均不存在过错，邓某1目前出现的“中枢性协调障碍”等疾患与医方的诊疗行为无因果关系，对此鉴定结论上诉人并没有提供充分的反证予以推翻，故一审采信该鉴定意见并无不当。上诉人认为根据中华医学会《临床诊疗指南》对脑性瘫痪的定义，可以推知其脑瘫是由于接生时缺氧所致，但该定义称“脑性瘫痪指的是出生前到出生后一个月以内各种原因所致的非进行性脑损伤”，可见，发生脑性瘫痪的时间有出生前、出生后，且是各种原因所致，并无法推知其脑瘫就是由于接生不规范所致，因此，对其据此推断被上诉人诊疗有过错及要求重新鉴定的上诉意见不予支持。综上，上诉人邓某1的上诉主张不成立，本院不予支持。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，本院予以维持，根据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项的规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费1945元，由上诉人邓某1负担。 本判决为终审判决。 审判长 文 莲 审判员 覃尹柔 审判员 韦 欣 二〇二〇年十一月五日 书记员 王 杰