山西省运城市中级人民法院 民 事 判 决 书 (2020)晋08民终938号 上诉人（原审被告）:中国人寿财产保险股份有限公司稷山县支公司。住所地:稷山县稷峰东街检察院对面。 负责人:李纲，系该公司经理。 委托诉讼代理人:陈蕊，山西勇谋律师事务所律师。 被上诉人（原审原告）:王宁锁，1960年6月26日出生，汉族，住址稷山县。 委托诉讼代理人:刘国东，山西鄂城律师事务所律师。 上诉人中国人寿财产保险股份有限公司稷山县支公司(以下简称人寿财险公司)与被上诉人王宁锁因人身保险合同纠纷一案，不服山西省稷山县人民法院(2019)晋0824民初1193号民事判决向本院提出上诉。本院依法组成合议庭进行了审理。上诉人中国人寿财产保险股份有限公司稷山县支公司的委托诉讼代理人陈蕊、王宁锁的委托诉讼代理人刘国东到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 中国人寿财产保险股份有限公司稷山县支公司上诉请求：撤销稷山县人民法院作出的(2019)晋0824民初1193号民事判决书，改判上诉人给付被上诉人保险金71760元。本案的一审、二审诉讼费由被上诉人承担。事实与理由:原审法院将诉争保险合同约定的保险责任条款，认定为免责条款，且认定该条款无效，系明显的事实认定和法律适用错误。保险责任条款是保险合同的必备条款，是载明保险人赔付义务、被保险人权利内容及其范围界限的条款，一份保险合同缺失保险责任，将会导致整个保险合同不能成立。司法裁判否定保险责任条款的存在及其效力性，确定保险人承担责任便没有了基础和依据。具体到本案而言，被上诉人一审中认可的“保险卡”证明载明的保险责任条款，被一审法院认定为无效，保险公司的责任和义务自然没有了支撑。第二、人身保险保险金的定额给付性是人身保险区别于财产保险的最主要的特征。发生保险事故，人身保险死亡保险金额只取决于保险金额一个因素。伤残保险金额则取决于保险金额与伤残等级两个因素的乘积。它与最高院《人身损害赔偿司法解释》规定:根据人的居住地、年平均收入、年龄、伤残程度计算方式根本不同。本案被上诉人按照《人损解释》计算方式，被上诉人在农村居住、59岁，按农村居民标准计算六级伤残为20922元/年×20年×62%=259432.8元，因保险金额只有12万元，故只请求12万元，原审法院认为言之有理，予以支持。原审法院将人身保险与财产保险混为一谈，根本未搞清人身保险与财产保险在性质及其赔付方式上的主要区别，明显错误。第三、保险责任条款是确定保险人赔付义务的条款，并不是免除保险人责任的条款，将该条款认定为免责条款，不当扩大了保险合同免责条款的适用范围，加重了保险人的责任和义务，系事实认定和法律适用错误。保险责任是发生合同约定的保险事故后，确定保险人赔付义务的范围和依据，是保险商品价值与使用价值的外在体现，是保险商品最主要的“功能和用途”，是每一个选择购买保险的客户首先要特别关注、真正涉及自己切身利益的内容。作为投保人负有高度的谨慎和注意义务，其有责任对于保险产品的保障功能予以充分关注之后再作出是否投保的判断。本案如果把确定保险人给付义务的条款作为免责条款，即“免除保险人责任的条款”，把其归为无效，那么，此保险合同保险人也不必承担保险责任了。“保险责任条款是确定保险人承保范围的条款，只有保险人依据保险责任条款需要承担责任，才可能存在免除保险人责任条款的问题。保险人责任条款是确定免除保险人责任条款的前提，不属于免除保险人责任条款。”具体到本案中，被上诉人在被上诉人处投有三份“安心卡”人身意外伤害保险，每份伤残保险金保额为4万元，而保险条款第五条第二项约定伤残保险金应当按照伤残程度对应的保险金给付比例乘以伤残保险金进行计算，本案中被上诉人的伤残等级为六级，依据保险条款约定六级伤残对应的赔付比例为50%，也即本案中被上诉人伤残保险金应当赔付50%×40000×3=6000元。最后，保险责任与免责条款在保险合同中的地位、司法审查程序及其对当事人的法律义务与后果的规定上明显不同，把保险责任条款认定为免责条款系明显的事实认定和法律适用错误。保险属于商事行为，司法裁判在合同条款效力及其合法性审查与认定中，应当充分尊重行业特点和行业运营规则，遵守法律规定，不能撇开或无视保险责任的具体约定，行使自由裁量权，直接支持投保客户的不当诉求或另行以司法权创立一套理赔方式来干预正常的保险活动。稷山县人民法院的判决认可了保险条款关于医疗费的赔付约定，而同一起案件中对于伤残赔偿金赔付方式却又未按照保险条款的约定判决，缘何判决选择性适用事实?综上，请求二审法院依法改判上诉人只给付被上诉人保险金71760元。 被上诉人王宁锁辩称，上诉人的保险合同未尽提示说明义务，免责条款应为无效条款，一审判决正确，请求驳回上诉，维持原判。根据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款之规定“对保险合同中的免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明;未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”《最高人民法院关于适用若干问题的解释(二)》第九条第一款规定“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款。”本案中涉及的按比例赔付伤残保险金、按照其行业伤残评定标准确定伤残程度，虽写在保险责任条款中，但均系减轻提供格式条款的保险人的赔偿责任，属免责条款，上诉人应向被上诉人进行提示和明确说明义务，否则该条款对被上诉人不产生效力。上诉人不能证明其主动履行了明确说明义务，且保险条款采用极小文字，不足以引起投保人注意，亦未尽到提示义务，故相应的免责条款对上诉人不产生效力，故一审判决正确，应予以维持。 原告王宁锁向一审法院诉讼请求：1、请求依法判令被告立即赔偿原告的医疗费、误工费、护理费、住院伙食补助费、营养费、伤残赔偿金等共计135000元;2、由被告承担本案的诉讼费。 一审法院认定事实：原告在被告处投有三份安心卡人身意外伤害保险c款，其中每份人身意外伤害(身故、伤残)保险金额为40000元，意外伤害医疗费用保险金额为5000元。在投保卡上有加粗字体注明本保险医疗费用免赔额100元，给付比例80%。原告于2018年8月20日从高空坠落受伤入住山西省人民医院治疗，花去医疗费用139889.46元，原告的伤情经山西省永济司法鉴定中心司法鉴定，颅脑损伤构成六级伤残，肋骨骨折十级伤残，腰椎体骨折十级伤残，伤残赔偿金为20922元/年X20年X62%=259432.8元。被告对原告请求赔偿的数额有异议，认为应当依照保险合同中的保险条款约定予以赔偿。 一审法院认为:双方签订的人身保险合同意思表示真实，内容合法有效，双方均应履行各自义务，现原告已交付保险费，被告保险公司理应对原告因其意外受伤造成的损失，在责任限额内予以赔偿，故被告依法应赔偿原告王宁锁每份人身意外伤害伤残赔偿金40000元、医疗费(5000元责任限额-100元免赔额)X80%=3920元，三份共计131760元。关于被告提出的依照保险责任条款约定，伤残赔偿金应按照比列给付，伤残程度应依据《人身保险伤残评定标准》的辩解意见，《中华人民共和国保险法》第十七条第二款之规定“对保险合同中的免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明;未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”《最高人民法院关于适用若干问题的解释(二)》第九条第1款规定“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款。”本案中涉及的按比例赔付伤残保险金、按照其行业伤残评定标准确定伤残程度，虽写在保险责任条款中，但均系减轻提供格式条款的保险人的赔偿责任，属免责条款，被告应向原告进行提示和明确说明义务，否则该条款对原告不产生效力。被告不能证明其主动履行了明确说明义务，且保险条款采用极小文字，不足以引起保障人注意，未尽到提示义务，股相应的免责条款对原告不产生效力，被告的辩解意见不予采信。另，医药费的免赔额以及比例赔付，在保险卡上已有体现，原告也同意投保，因此，应按双方约定赔付。综上所述，被告人寿财险公司应在保险责任限额内给付原告保险金。依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条第二款，《最高人民法院关于适用(中华人民共和国保险法)若干问题的解释(二)》第九条第一款、第十三条第一款之规定，判决:被告中国人寿财产保险股份有限公司稷山县支公司于本判决生效之日起十五日内支付原告王宁锁保险金131760元。 二审中，当使事人没有提交新证据。二审查明的基本事实同一审。 本院认为，《最高人民法院关于适用中华人民共和国保险法若干问题的解释(二)》第九条第一款规定“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款。”一审法院认定案涉保险责任条款约定的伤残赔偿金应按照比列给付为免责条款符合上述规定。《中华人民共和国保险法》第十七条规定“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。 对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明;未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”本案上诉人与被上诉人双方签订的人身保险合同，采用的是由上诉人提供的格式条款，上诉人虽然对该争议条款进行了加粗处理，尽了提示义务，但上诉人无据证实其履行了明确说明义务，一审法院认定该条款无效正确。 综上所述，上诉人上诉请求不能成立，应予驳回；一审法院认定事实清楚，适用法律正确。应予支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费1000元，由中国人寿财产保险股份有限公司稷山县支公司负担。 本判决为终审判决。 审判长 胡 玮 审判员 高军武 审判员 王玉林 二〇二〇年十一月十六日 书记员 陈 瑶