河南省新乡市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）豫07民终4747号上诉人（原审原告）：张建利，男，1969年8月1日出生，汉族，住河南省。委托诉讼代理人：董建辉，新乡市法律援助中心指派律师。上诉人（原审原告）：张啸宇，男，1993年3月11日出生，汉族，住河南省。委托诉讼代理人：张建利，男，1969年8月1日出生，汉族，住河南省。系张啸宇父亲。被上诉人（原审被告）：新乡市第一人民医院，住所地：河南省新乡市一横街**。法定代表人：翟成凯，院长。委托诉讼代理人：苗立明，河南中原法汇律师事务所律师。上诉人张啸宇、张建利因与被上诉人新乡市第一人民医院（以下简称人民医院）医疗损害责任纠纷一案，不服河南省新乡市卫滨区人民法院（2020）豫0703民初892号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。张啸宇、张建利上诉请求：1、依法撤销新乡市卫滨区人民法院（2020）豫0703民初892号民事判决书第一项、第三项予以改判支持全部诉讼请求或发回重审（不服一审判决金额上诉增加金额250,000元）；2、—审、二审诉讼费及鉴定费等费用由被上诉人承担。事实与理由：1、被上诉人新乡市第一人民医院在对孔令霞的诊疗过程中过错明确，综合评定应当承担次要以上责任。首先结合新乡市第一人民医院提交的病历复印件，入院评估记载：“有肺部感染，上消化道出血”，阅读病历材料未见孔令霞存在肺部感染及上消化道出血的证据，结合上诉人一审提交的孔令霞2018年5月6日（入院前半个月）视频，可以说明孔令霞不存在听理解力差的问题，新乡第一人民医院出院评估单记载“意识状态清醒”，××程记录记载患者仍处××昏迷状态，以上足以说明新乡市第一人民医院没有据实记载病情，违反法规及规范的要求。其次北京法源司法鉴定中心鉴定意见书包括两项鉴定意见，第一项鉴定意见根据侵权责任法第54条及最高人民法院关××审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释第四条作出的意见，而第二项鉴定意见则是根据侵权责任法第55条及最高人民法院关××审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释第五条作出的意见，对××诊疗过程中知情同意由法庭审理查明符合法律及司法解释的规定。第一项与第二项鉴定意见系并列关系，被上诉人认为鉴定意见一是在鉴定意见二基础上作出的显然不符合书写常理及逻辑关系。鉴定意见第一项已经明确说明被上诉人应当承担次要责任。被上诉人提交的病历材料无患者及家属签字的知情冋意书，一审过程中未能提交患者及家属签字的知情同意书，可以认定被上诉人未尽到诊疗义务，一审法院判决也确认了该事实，但没有考虑鉴定意见与法律对应关系，属××法律适用错误。结合新乡市第一人民医院为三级甲等医院，诊治医师为高级技术职称，综合应当承担次要以上责任为宜。××司法鉴定所鉴定，鉴定意见：××所致的精神障碍（意识障碍）的诊断标准，丧失了个人对日常事物处理能力”，经卫滨区法院判决为无民事行为能力人，孔令霞系因××入新乡市第一人民医院诊治，入院前意识清晰，出院时及出院后一直处××昏迷状态，结合2019年11月12日孔令霞的视频可以看出孔令霞仍然处××昏迷状态，并且保留有鼻饲管。再结合卫滨区平原镇张固城村委会证明，足以证明孔令霞的病情后果。2、关××医疗费用，根据人身损害司法解释十九条“医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，××历和诊断证明等相关证据确定。”孔令霞在新乡市第一人民医院住院期间为2018年5月20日到6月18日，诊断为脑梗死，××2018年5月22日0点紧急行左侧额顶去骨瓣减压术人工硬脑膜缝合术，出院医嘱：院外治疗。上诉人因认为新乡市第一人民医院存在医疗过错及无力负担巨额医药费用，孔令霞2018年6月18日在新乡第一人民医院出院当日即转入新乡市残联康复医院继续治疗，诊断为：脑梗死，开颅减颅压术后，电解质紊乱，高血压。结合新乡市残联康复医院住院病历2018年6月18日至2018年10月11日一直在该医院住院治疗。上诉人提交了河南省统一的医疗住院收费票据及医保住院费用补偿票据，该项医药费用应当支持。关××外购药物有正规润生堂大药房及胖都来医药发票及销货清单，结合一审提交的新乡市第一人民医院，新乡市残联康复医院长期临时医嘱单明确使用有以上药物，再结合住院费用明细单并没有以上外购药物的费用，可以说明系外购药物，且有住院病历医嘱等互相印证，该项费用应当予以支持。关××王固城村卫生室处方系卫滨区新农合统一处方，××后遗症加盖有公章，所使用的药物血塞通注射液，丹红注射液等药物从常识即可判断用××治疗脑梗后遗症，因此该项费用应当予以支持，关××在新乡市聚福缘医疗器械有限公司及新乡平鑫医疗器械有限公司销售出库单，从内容上看，购买为胃管，导尿管，接尿器（女性），医用敷贴，医用棉签（妇科），再结合新乡市第一人民医院、新乡残联康复医院、河南精神病司法鉴定意见书记载及2018年11月12日视频互相印证，孔令霞有留置导尿管、鼻饲（胃）管，褥疮等事实，以上可以说明该项费用合理，应当予以支持。同时人身损害司法解释规定赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的，应当承担相应的举证责任，根据举证责任分配，被上诉人新乡市第一人民医院应承担举证不能后果。故上诉人主张的医疗费用应当予以全部支持。3、关××误工费用、护理费、住院伙食补助费、营养费用计算时间，孔令霞自2018年5月20日到2018年10月11日一直持续住院治疗，住院期间由张建利及张啸宇护理，××例记载及诊断，仅认定新乡市第一人民医院住院天数计算护理费和误工费等明显错误，孔令霞因脑血管疾病意识障碍，丧失了个人对日常事物处理能力，并且卫滨区人民法院判决为无民事行为能力人，再结合一审出示的2018年11月12日孔令霞视频及北京法源司法鉴定意见书，孔令霞一直处××昏迷状态，没有行为能力，并且保留有胃管及导尿管，因此误工费用及护理费用计算至孔令霞死亡符合客观事实，同时也符合人身损害司法解释规定。4、民事诉讼法规定对××事实清楚、权利义务关系明确、争议不大的简单的民事案件可以适用简易程序，对××本案属××医疗损害责任纠纷，专业性强，且经过鉴定，双方争议较大，案情复杂，明显可以区别交通事故等简单民事案件，适用简易程序审判明显不当。民事诉讼应当遵循诚实信用原则，孔令霞处××昏迷状态，没有诉讼能力，上诉人经过司法鉴定，人民法院判决为无民事行为能力人，由监护人代为起诉，启动诉讼程序符合法律规定，河南平原法医精神病鉴定所鉴定费也应当支持。关××诉讼费承担，根据诉讼费缴纳办法笫二十一条当事人在诉讼中变更诉讼请求数额，案件受理费依照下列规定处理：（二）当事人在法庭调查终结前提出减少诉讼请求数额的，按照减少后的诉讼请求数额计算退还。在法庭调查前上诉人按照531,283元主张，未按照原诉讼请求金额723,797.52元主张，减少了诉讼请求数额，一审法院仍然按原诉讼主张计算诉讼费用明显错误。诉讼费用的承担根据诉讼费缴纳办法第二十九条结合本案当事人经济情况及具体案情由被上诉人全部负担更为适宜。综上所述，一审判决在认定基本事实、证据认定、法律适用等方面存在诸多错误，适用简易程序审判不符合本案实际情况，故请求依法审查认定各项证据，认真考虑各证据衔接及关联关系，依法予以支持上诉人请求。人民医院辩称，其已经尽了合理诊疗义务和如实告知患者家属患者病情，其行为符合诊疗规定。××患者治疗过程的书面证据。××患者数次罹患脑梗死再次住院后，由××服用“肝素”药物导致患者出血量多，不适合溶栓治疗，但仍然存在溶栓机会，其在告知患者家属后，患者家属不同意接受溶栓治疗。虽然没有让家属签署知情同意书，但这一事实，已经记录在患者病历中，因此，人民医院的行为××患者家属意见。上诉人以人民医院未能提供家属签字的知情同意书为由，否认人民医院为患者的谨慎治疗与客观事实和病历记载不符。其次，人民医院虽然认为一审判决人民医院承担部分责任有异议，但是，人民医院愿意以此为契机，进一步提高诊疗服务水平，更好服务患者，故没有提出上诉。一审进行的司法鉴定对本案的诊疗活动已经作出明确结论性意见，上诉人并未对该鉴定意见提出异议或重新鉴定。患者是2018年5月20日住院，到本年度6月18日就出院了，在2020年2月6日患者去世，中间长达两年的时间，因此患者死亡与第一人民医院诊疗活动之间的因果关系并没有证据证明。患者从人民医院出院后又到康复医院治疗，该治疗活动及其后果与人民医院无关。在康复医院治疗的费用，包括购药属××患者的康复治疗范畴，而不是对患者脑梗死的诊疗活动。因此更与人民医院无关。对一审案件适用简易程序没有异议。上诉人称应在次要责任以上认定责任，这个不符合客观事实。一审判决正是考虑了司法鉴定意见以及人民医院没有证据证明与患者家属关××溶栓治疗的沟通证据，才认定人民医院承担30%赔偿责任，并非上诉人所称应当加重人民医院的责任。张建利、张啸宇向一审法院起诉请求：1、依法判令人民医院支付医药费、住院伙食补助费、营养费、误工费、护理费、死亡赔偿金、丧葬费、交通费、住宿费、精神抚慰金共计531,283元；2、诉讼费、鉴定费、打印复印费等其他各项费用由人民医院承担。一审法院认定事实：2018年5月20日20：20，孔令霞身体不适，右手麻木等，随即送至人民医院治疗；入院诊断为：1、左侧大面积脑梗死，2、高血压，3、脑梗死后遗症。5月21日下午5时做MRI（核磁共振），5月22日00：30分医院紧急行“左侧额颞顶去骨瓣减压术、人工硬脑膜缝合术”。2018年6月18日，孔令霞住院29天后出院，出院诊断为：1、左侧大面积脑梗死，2、高血压，3、脑梗死后遗症；出院情况：好转出院；出院医嘱：1、定期复查，2、院外治疗，3、不适随诊。2018年11月22日，××司法鉴定所鉴定孔令霞因患××所致精神障碍（意识障碍），无民事行为能力；2020年2月6日，孔令霞因病死亡。2020年2月10日，经北京法源司法科学证据鉴定中心鉴定，鉴定意见：1、新乡市第一人民医院在对孔令霞的诊疗过程中存在过错，该过错与患者的病情后果具有一定因果关系。因果关系原因力程度，就依据现有病历材料建议为次要程度范畴；2、××患者方拒绝溶栓治疗的客观事实，本次鉴定依据病历材料无法确定，请法庭审理明确，并结合审理结果以本次鉴定技术意见为基础，综合确定医院的民事过错和民事赔偿程度。另查明，张建利系孔令霞之夫，张啸宇系孔令霞之子。一审法院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医护人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。××患者说明病情和医疗措施，需要实施手术、特殊检查、特殊医疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意，不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。本案中，关××溶栓治疗问题，人民医院病历中虽然显示“家属也不同意溶栓治疗”的记载，但无证据证实人民医院就溶栓治疗方案向张建利、张啸宇进行释明，以及针对静脉溶栓治疗的相应医学告知内容记载，未见家属签字以及相应的医患沟通书面材料记载，并取得张建利、张啸宇对不同意溶栓治疗的认可，故人民医院存在过错给张建利、张啸宇造成的损失应承担赔偿责任。根据北京法源司法科学证据鉴定中心的鉴定意见：新乡市第一人民医院在对孔令霞的诊疗过程中存在过错，该过错与患者的病情后果具有一定因果关系。因果关系原因力程度，就依据现有病历材料建议为次要程度范畴。人民医院在对孔令霞诊疗过程中存在过错，原审法院酌定人民医院对孔令霞的医疗责任承担30％的赔偿责任。张建利、张啸宇的损失如下：1、医药费：29,766元；2、误工费：3,723元（2019年河南省居民服务业和其他服务业46,858元／年÷365天×29天×1人）；3、护理费：3,723元（2019年河南省居民服务业和其他服务业46,858元／年÷365天×29天×1人）；4、住院伙食补助费：1,450元（50元∕天×29天）；5、营养费：580元（20元∕天×29天）；6、交通费：2,880元；7、住宿费：214元；8、鉴定费：15,000元。以上共计57,336元。人民医院承担30％的责任为17,200.8元，结合本案实际情况，精神抚慰金酌情赔偿20,000元。张建利、张啸宇的其他诉讼请求，因无证据证实与人民医院的诊疗后果有必然联系，该请求原审法院不予支持。依据《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十四条、第五十五条，《最高人民法院关××审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十八条，《最高人民法院关××确定精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条之规定，一审法院判决：一、新乡市第一人民医院××判决生效之日起十日内赔偿张建利、张啸宇医疗损失共计17,200.8元；二、新乡市第一人民医院××判决生效之日起十日内赔偿张建利、张啸宇精神损害抚慰金20,000元；三、驳回张建利、张啸宇其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费4,556元，鉴定费15,000元，由新乡市第一人民医院承担5,866.8元，张建利、张啸宇承担13,689.2元。本院二审期间，当事人没有提交新证据。本院对一审查明的相关事实予以确认。本院认为，关××一审程序问题。依据《最高人民法院关××适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第二百六十九条规定，当事人就案件适用简易程序提出异议，人民法院经审查，异议成立的，裁定转为普通程序。当事人如对案件适用简易程序有异议，应在一审程序中提出。本案中，上诉人张啸宇、张建利在一审时并未对人民法院适用简易程序提出过异议，在二审中提出一审法院适用简易程序的异议，不符合法律规定，且本院经审查一审法院对本案适用简易程序并无不当，故上诉人张啸宇、张建利主张一审适用简易程序明显不当的上诉理由不能成立，本院不予支持。关××一审诉讼费问题。本院二审期间，一审法院已经依据张啸宇、张建利变更后的诉讼请求数额作出补正裁定，重新确定了诉讼费用的分担，故对张啸宇、张建利的该项上诉理由，本院不予支持。关××责任承担问题。本案经一审法院委托鉴定机构就人民医院的过错程度进行司法鉴定，鉴定机构出具的鉴定意见书载明：因果关系原因力程度，就依据现有病历材料建议为次要程度范畴。因人民医院在诊疗过程中存在过错，一审法院依据鉴定意见书和人民医院的过错程度，酌定人民医院承担30%的赔偿责任并无不当。张啸宇、张建利主张人民医院应当承担次要以上责任，未提供相关证据予以证实，对其该项主张，本院不予支持。关××合理损失如何确定的问题。鉴定意见书关××该案件原因力程度评定需要考虑因素第四项载明：“即使及时静脉溶栓治疗，因患者曾二次发生脑梗塞疾病，××情基础严重，临床治疗效果难以确定，亦存在出血性脑卒中的客观风险性，预后亦不良。”依据上述鉴定意见书关××原因力程度所考虑因素，即使人民医院在诊疗过程中及时静脉溶栓治疗，临床治疗效果也难以确定，故一审法院仅支持孔令霞在人民医院住院期间的损失，未支持张啸宇、张建利所主张的其余损失并无不当。且张啸宇、张建利也未提供充分的证据证实人民医院应当对其主张的其余损失承担赔偿责任，本院对一审认定的张啸宇、张建利的合理损失数额予以认可。综上所述，张啸宇、张建利的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费5,050元，由张啸宇、张建利负担。本判决为终审判决。审判长 孙 峰审判员 高凤娜审判员 张国飞二〇二〇年十一月十八日书记员 章婷婷