江苏省盐城市盐都区人民法院民 事 判 决 书（2020）苏0903民初3869号原告：滨海县界牌镇中心卫生院，住所地在江苏省滨海县界牌镇复兴路**。法定代表人：李立余，该卫生院院长。委托诉讼代理人：刘训伟，江苏强仕律师事务所律师。被告：阳光财产保险股份有限公司盐城中心支公司，住所地在江苏省盐城市盐都区西环路293号香槟花园10号301-307室。法定代表人：张辉，该公司总经理。委托诉讼代理人：陆光明，江苏新中一律师事务所律师。原告滨海县界牌镇中心卫生院（以下简称界牌卫生院）与被告阳光财产保险股份有限公司盐城中心支公司（以下简称阳光保险公司）保险合同纠纷一案，本院于2020年8月17日立案后，依法适用简易程序公开开庭进行了审理。原告界牌卫生院的委托诉讼代理人刘训伟，被告阳光保险公司的委托诉讼代理人陆光明到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告界牌卫生院向本院提出诉讼请求：1、判令被告支付保险理赔款260000元；2、本案诉讼费用由被告承担。事实与理由：原告在被告处投保了医疗责任保险。2020年2月1日下午，周某之子周某某（2007年6月18日生）至就诊，于某医生接诊。周某某既往有哮喘病史，常在村卫生室和县人民医院就诊，经对症治疗处理后有所好转，事发当日，经治疗输液5分钟后，出现呼吸困难症状，后症状未改善，经立即转至界牌镇中心卫生院及滨海县人民医院抢救无效后死亡。2020年2月17日，经各方协调，陆集村卫生室于某医生与死者父母达成调解协议，于某赔偿死亡赔偿金、精神抚慰金等各项损失500000元。2020年3月13日，滨海县医学会对死者周某某的医疗争议出具专家意见书分析书一份，认定构成一级医疗事故，医方负完全责任。后原告依据保险合同向被告申请理赔260000元，2020年4月26日，被告向原告出具理赔通知书一份，明确不予赔偿。综上，为了维护原告的合法权益，请求依法判决。被告阳光保险公司辩称：1、案涉医疗事故并未造成原告损失，事故本身不属于保险责任范围。2、原告与陆集村卫生室属于不同的医疗机构，即便陆集村卫生室作出赔偿，并不代表原告作出的赔偿。3、根据乡村医生聘用合同，案涉病情应当转院而非自身进行诊治，则该医护人员从事了与其资格诊疗条件不符合的疾病诊治，按照保险条款，对医生超出诊疗范围造成的损害后果不承担保险责任。4、医疗责任保险条款（2011版）规定，保险人的赔偿金额以本保险单明细表中列明的医疗责任每人赔偿限额30%为限即60000元（200000元*0.3），再扣减每人赔偿金额的5%或1000元的免赔额，两者以高者为准。综上，请求驳回原告的诉讼请求。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：2018年12月28日，原告作为甲方与陆集居委会村卫生室乡村医生于某作为乙方签订《乡村医生聘任合同书》一份，合同约定：乡村医生实行3年一聘制，经县卫健委资格确认后，由甲方聘用；乙方完成初级卫生保健、公共卫生、预防保健、健康教育等项工作，根据年度绩效考核结果，由甲方按照上级有关规定给予乙方相应的乡村医生补助和报酬；合同有效期为2019年1月1日至2022年12月31日止；合同还对双方的其他权利义务作了约定。2019年4月22日，原告作为投保人在被告处投保医疗责任保险一份，约定：被保险人界牌卫生院，保险期间自2019年4月26日0时起至2020年4月25日24时止，医疗责任保险条款（2011款），累计赔偿限额300000元，每次事故赔偿限额200000元，每次事故每位患者精神损害抚慰金赔偿限额60000元，每次事故绝对免赔额（率）、每人每次事故免赔1000元或损失额的5%、二者以高者为准。原告为陆集居委会村卫生室乡村医生于某投保了该医疗责任保险。2020年2月1日下午13时30分左右，患儿周某某（2007年6月18日生）至就诊，后由于某医生接诊。患儿既往有哮喘病史，常在村卫生室和县人民医院就诊，经对症治疗处理后有所好转，事发当日，经治疗输液5分钟左右，出现呼吸困难症状，后立即予以抢救但症状未改善，立即转至界牌镇中心卫生院、滨海县人民医院，后经抢救无效死亡。2020年2月17日，于某与患儿父母周某、李某签订调解协议，于某一次性赔偿周某、李某死亡赔偿金、丧葬费、精神抚慰金等各项费用500000元。2020年2月28日，周某收到于某全部赔偿款项。2020年3月13日，滨海县医学会出具关于患儿周某某与医疗争议专家意见分析书，认定构成一级医疗事故，医方负完全责任。2020年6月27日，原告出具证明一份，证明：系原告要求于某同患儿父母商谈赔偿事宜并支付赔偿款，待被告支付医疗责任赔偿款项后，再将该理赔款支付给于某。后原告要求被告支付理赔款，被告认为不属于保险责任拒绝赔付。为此，原告诉至法院。另查明，于某到庭表示支付给患儿家属的赔偿款当时原告无钱支付，由其先行垫付。医疗责任保险条款（2011版）第六条规定，下列情形造成的损失、费用和责任，保险人不负责赔偿：（三）被保险人或者其医务人员从事未经国家有关部门许可的诊疗护理工作；第二十八条规定，对于被保险人依法应当承担的精神损害赔偿责任，保险人的赔偿金额以本保险单明细表中列明的医疗责任每人赔偿限额30%为限，并计算在每人赔偿限额内。医疗责任每次的免赔额按每人赔偿金额的5%或1000元扣减，两者以高者为准。本院认为，原告与被告签订的医疗责任保险合同，系双方真实意思表示，不违背国家法律、行政法规的强制性规定，应为合法有效。有效合同受法律保护，合同双方当事人均应按合同约定全面履行各自义务。原告作为村卫生室的管理机构，为其聘用的陆集居委会村卫生室乡村医生于某投保医疗责任保险符合相关规定，被告应当按照合同约定对原告投保的医务人员在诊疗过程中，因执业过失造成患者死亡承担赔偿责任。现有关医务人员由于医疗过失与患者家属发生医疗纠纷，经调解原告已让有关医务人员垫付赔偿款项，医务人员系代原告支付赔偿款，故本案原告享有诉讼主体资格。对被告辩称的有关医务人员超出诊疗范围不应当承担赔偿责任，经查案涉医务人员具有相关执业证书，仅属于对病情严重性预估不足，不属于超出许可进行诊疗，故对被告该辩称，本院不予采信。对被告辩称按照保险条款约定以每人赔偿限额的30%进行赔付的理由，本案中，从保险单及保险条款看，对责任免除条款并未黑体加粗，另在赔偿处理条款中虽对赔偿限额予以黑体加粗，但被告并未举证已向原告履行了明确说明义务，故该条款不产生效力，本院对被告该部分辩称理由不予采信。涉案保险单中注明每次事故绝对免赔额（率）、每人每次事故免赔1000元或损失额的5%、二者以高者为准。该约定属于对保险合同责任的约定，不属于免责条款，且原告对此无异议，故本院对被告的该辩称理由予以采信。综上，原告聘用的医务人员已向死者家属支付赔偿款500000元，现原告按照保险合同向被告主张保险金260000元，扣减绝对免赔额13000元（260000元*5%），本院予以支持247000元。据此，依照《中华人民共和国保险法》第十七条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条、第十三条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第一百四十二条及相关民事政策之规定，判决如下：一、被告阳光财产保险股份有限公司盐城中心支公司于本判决生效后十日内支付原告滨海县界牌镇中心卫生院理赔款247000元。二、驳回原告滨海县界牌镇中心卫生院的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费5200元，减半收取2600元，由被告阳光财产保险股份有限公司盐城中心支公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江苏省盐城市中级人民法院,同时向该院（汇款户名：江苏省盐城市中级人民法院，开户行：中国银行股份有限公司盐城世纪大道支行，账号：52×××89）预交上诉案件受理费。审 判 员 沈丽娟二〇二〇年十一月十日法官助理 朱 蕾书 记 员 闵 敏附录法律条文1.《中华人民共和国保险法》第十七条订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。2.《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。保险人因投保人、被保险人违反法定或者约定义务，享有解除合同权利的条款，不属于保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款。第十三条保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。投保人对保险人履行了符合本解释第十一条第二款要求的明确说明义务在相关文书上签字、盖章或者以其他形式予以确认的，应当认定保险人履行了该项义务。但另有证据证明保险人未履行明确说明义务的除外。3.《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。当事人及其诉讼代理人因客观原因不能自行收集的证据，或者人民法院认为审理案件需要的证据，人民法院应当调查收集。人民法院应当按照法定程序，全面地、客观地审查核实证据。第一百四十二条法庭辩论终结，应当依法作出判决。判决前能够调解的，还可以进行调解，调解不成的，应当及时判决。