北京市第二中级人民法院民 事 判 决 书(2020)京02民终9921号上诉人（原审原告）：李洪海，男，1964年11月11日出生，汉族，北京侨光出租汽车有限公司驾驶员，住北京市大兴区。委托诉讼代理人：李德珍（李洪海之妻），住北京市大兴区。被上诉人（原审被告）：北京市大兴区人民医院，住所地北京市大兴区西大街****。法定代表人：马秀华，院长。委托诉讼代理人：王辉，女，北京市大兴区人民医院职工。委托诉讼代理人：纪磊，北京市华卫律师事务所律师。上诉人李洪海因与被上诉人北京市大兴区人民医院医疗损害责任纠纷一案，不服北京市大兴区人民法院(2018)京0115民初26176号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年11月2日立案后，依法组成合议庭对本案进行了审理。本案现已审理终结。李洪海上诉请求：1.撤销一审判决，依法改判北京市大兴区人民医院（下称大兴医院）赔偿李洪海医疗费5732.69元、误工费27140元、伤残赔偿金31127.31元、司法鉴定费15000元、鉴定人出庭费600元、二次手术费15000元，共计94600元；2.大兴医院承担本案一、二审诉讼费用。事实和理由：一审判决基本事实认定不清。一、患指活动受限的原因是本案应当查清的基本事实，一审未能查清。大兴医院在2017年12月4日的门诊记录中提及“左中指伸肌腱粘连？”该结论只是医方的临床怀疑，并没有相应的核磁、CT等辅助检查证实。中天司法鉴定中心出具的《司法鉴定意见书》认为手指活动受限“考虑属于骨折合并肌腱损伤术后并发症，不除外肌腱粘连可能”，鉴定人也只是怀疑，鉴定意见没有给予解释说明或提供依据。一审期间我指出大兴医院和鉴定人的说法都是怀疑，但没有进一步的证据证明伸肌腱存在粘连，根据谁主张、谁举证的原则，大兴医院应当承担举证不能的后果。二、一审未能查清是否合并存在神经损伤。一审期间我多次强调左手中指无知觉，故应当查清是否存在神经损伤以及导致神经损伤的原因。大兴医院在病历中记载“左手中指青紫肿胀、畸形、活动受限”，没有记载手指的活动、感觉、反射等。根据经验，有两种可能：一是神经检查正常，另一种是没有检查神经情况，遗漏了。鉴定时，我将上述情况如实向鉴定人进行了陈述，但是鉴定意见没有对此进行分析和论证。认定神经损伤的时间和原因是认定大兴医院是否存在过错的重要依据，一审判决未能对此进行调查，导致该重要事实认定不清。三、鉴定意见明显依据不足，结论不真实、不客观、不合理，不应被采纳。《司法鉴定意见书》格式和内容不符合相关规范，未注明鉴定所依据的原理、方法，未提及所依据诊疗规范、指南、专家共识等专业文献。同时，鉴定意见遗漏重要鉴定内容，没有将患指的感觉障碍认定为损害后果之一，没有对大兴医院多处医疗过错作出认定，包括大兴医院术前没有完善辅助检查、没有及时发现并处理患指的畸形、没有发现患指感觉障碍、没有进行病情告知，侵犯了患者的知情权和选择权等。一审中鉴定人曾出庭接受质询，对我的多项质疑均没有给出合理的解释与说明。综上，一审判决基本事实认定不清，大兴医院有医疗过错且过错与损害后果存在直接的因果关系，请二审法院依法重新组织鉴定或根据查清的事实直接改判。大兴医院辩称，同意一审判决，不同意李洪海的上诉请求。首先，李洪海在一审和鉴定中提交的最终病历时间是2017年12月4日，当时我院怀疑肌腱粘连，考虑其功能受限的情况，建议继续治疗，但其未遵照医嘱进行后续检查和治疗，现在的后果与其不遵医嘱有关系；其次，医疗后果的举证责任在李洪海，其没有提供相关就诊信息，鉴定结论完全按照鉴定检材并听取了当事人的陈述，鉴定结论合法有效；再次，我院术前告知了其相关风险；最后，关于神经损伤的问题，李洪海患指的功能障碍是要排除粘连的问题，但要先做粘连的松解，如果还恢复不了，再考虑神经损伤的情况，需要按照步骤来，现在还没有到这个程度。综上，一审判决认定事实清楚，程序合法，鉴定结论合法有效，请求二审法院驳回李洪海的上诉请求，维持原判。李洪海向一审法院起诉请求：1.大兴医院赔偿李洪海医疗费5732.69元、误工费27140元、伤残赔偿金31127.31元、司法鉴定费15000元、司法出庭费600元、二次手术费15000元；2.本案的诉讼费由大兴医院承担。一审法院认定事实如下：2017年7月16日16时30分，李洪海前往大兴医院急诊科就诊，主诉为左手摔伤活动受限1小时余。初步诊断为：左手中指近节骨折、伸肌腱断裂。处置：骨折复位钢针内固定、肌腱修复、石膏外固定。术后，李洪海认为其受伤部位恢复效果比较差，多次复诊后治愈效果并不理想，认为大兴医院存在严重诊治过错的行为，直接导致病情越发严重，至今无法治愈。故诉至法院，申请对大兴医院的医疗行为是否存在过错、过错参与程度、过错与损害结果之间的因果关系进行鉴定，并要求大兴医院承担侵权责任。2019年12月18日，经中天司法鉴定中心鉴定，载明病案摘要为：1.2017年7月16日大兴医院急诊科急诊病历记载：主诉：左手摔伤疼痛活动受限1小时余。查体：左手中指青紫肿胀、畸形、活动受限。X线（外院）：左中指近节指骨骨折。初步诊断：左手中指近节骨折，伸肌腱断裂。处置：1.骨折复位钢针内固定，肌腱修复，石膏外固定。2.0.9%NS250ml+鹿瓜多肽24mgivgtt*31/日，淤血痹1盒/6粒PO3/日。3.三天复查。2.2017年7月16日手术记录：沿中指近节北侧“S”型切口暴露，见伸肌腱断裂，近节指骨近端粉碎性骨折，累及近掌指关节…骨折端复位，顺行以1.2mm克氏针两根交叉固定断端骨折块，术中C形臂拍片检查，见骨折复位对位对线良好…4-0肌腱线缝合伸肌腱。3.2017年7月18日X线检查报告单：左手骨折内固定术后状态，骨折线模糊，断端对位、对线可，内固定物位置可。4.2017年9月19日门诊病历载：术后2月。拍片：骨折线模糊。拔除克氏针。5.2017年12月4日门诊病历载：左中指近节指骨骨折术后5月，伴中指伸指功能范围受限。Imp：左中指近节指骨骨折术后，左中指伸肌腱粘连？处置：功能锻炼，择期行肌腱松解术。分析说明：1.手指骨骨折、指屈伸肌腱损伤属于常见损伤。治疗内容包括骨折复位固定、肌腱缝合及功能锻炼等。本例，据患者李洪海主诉、临床表现及影像学检查结果，大兴医院关于患者左手中指近节骨折，伸肌腱断裂诊断明确，具备手术指征，术中探查证实为伸肌腱断裂，近节指骨近端粉碎性骨折，医方行骨折复位、克氏针固定术及肌腱缝合术符合诊疗常规2、医方术前就术前诊断、手术名称及手术风险及并发症进行了书面告知，并取得患方签字同意。3.2019年7月16日左手X片提示左手中指近节指骨骨折，断端成角、移位。2019年9月18日左手X片证实骨折端对位对线良好、骨折线较前模糊。据上述影像学改变，提示医方骨折复位手术达到了治疗目的。4.任何原因损伤肌腱，甚至肌腱上的针孔，也会发生粘连。肌腱修复后，很难避免与周围组织发生粘连。目前患者主动活动明显受限，被动活动轻度受限，考虑属于骨折合并肌腱术后并发症，不除外肌腱粘连可能性，医方术前就此情况已经履行了相应的告知义务。5.患者拆除克氏针后定期门诊复查，门诊嘱功能锻炼并于2017年12月4日建议行肌腱松解术，上述诊疗行为符合诊疗常规。综上，大兴医院对李洪海的诊疗行为无过错。鉴定结论做出后，李洪海提出异议，并申请鉴定人员出庭质证，认为分析说明第四项实际已经认定了李洪海肌腱粘连与大兴医院的手术行为存在因果关系、大兴医院未尽到告知义务，未提供可选择、替代的方案，存在过错，鉴定中心未就左手中指无知觉事项进行鉴定和分析。同时，李洪海认为其在2019年7月16日、2019年9月18日没有拍过片子，李洪海在2017年7月16日拍过光片，但是内容与鉴定机构描述内容也不一致，要求鉴定机构出示2019年7月16日、2019年9月18日的光片，鉴定机构涉嫌伪造证据、捏造事实，鉴定结果不准确，直接影响到鉴定意见的公正性，要求法院撤销中天司法鉴定中心出具的《司法鉴定意见书》，并要求重新作出鉴定。中天司法鉴定中心指派鉴定人员闫晓宝出庭接受了质询，并认为医院符合诊疗规范，鉴定结论正确。同时鉴定机构对李洪海提出片子日期错误，解释为系不影响鉴定意见原意的瑕疵性问题，鉴定机构重新审阅提交的3张影像学资料的日期分别为：2017年7月16日、2017年7月18日、2017年9月19日。上述日期确实存在笔误，但不影响鉴定结论。补正为：“2017年7月16日左手X片提示左手中指近指节指骨骨折，断端成角、移位。2017年9月19日左手X片证实骨折断端对位对线良好，骨折线较前模糊”。经法院核对，该鉴定报告中第2页载明了“2017年7月16日X线、2017年7月18日X线检查报告单、2017年9月19日拍片”。另查明，李洪海本次诉讼中共支付鉴定费15000元，鉴定人员出庭费用600元。一审法院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。经人民法院委托进行的司法鉴定，当事人没有提供足以反驳的相反证据和理由的，可以认定其证明力。本案诉讼过程中，经法院委托，进行了医疗过错司法鉴定。李洪海提供的证据、提出的理由，均不足以推翻鉴定结论，亦不符合《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二十七条中可以申请重新鉴定的相关规定，故法院结合有关病历资料对本案所作鉴定结论予以确认。对李洪海辩称鉴定机构涉嫌伪造证据一节，经审查，系鉴定机构笔误。根据鉴定结论，大兴医院在对李洪海诊治过程中不存在医疗过错，对李洪海不应承担民事责任。对于李洪海要求大兴医院赔偿其损失的诉讼请求，法院不予支持。李洪海先期预交的鉴定费用，亦应由其自行承担。据此，一审法院于2020年9月判决：驳回李洪海的全部诉讼请求。二审庭审中，李洪海称其于2017年7月16日在北京市大兴区采育镇中心卫生院（下称采育卫生院）首诊时，采育卫生院出具的《影像学检查诊断报告单》仅载明其左手中指骨折，并无肌腱断裂相关内容，主张肌腱断裂系大兴医院手术所致。二审补充查明，2017年7月16日，李洪海签署的《北京大兴区人民医院急诊手术同意书》（下称《手术同意书》）载明：术前诊断：左中指近节指骨骨折、伸肌腱断裂；麻醉方法：局麻；拟行手术：清创、骨折复位、钢针内固定、肌腱修复；术中术后可能出现的意外及并发症：一、麻醉药过敏……七、肌腱粘连、瘢痕挛缩、关节僵硬等原因影响外观功能，需多次手术，术后患肢外观、功能与正常水平仍有较大差距；八、神经修复后功能恢复缓慢，不完全恢复，无恢复；神经损伤缺损需自体神经移植桥接，供区外观功能受影响……签字栏注明：经过经治医生交代病情后患者及家属对术中、术后可能出现的问题表示理解其中含义，接受，经慎重考虑决定自愿同意接受手术治疗，予以签字。李洪海签署“同意手术”并签名。《手术同意书》上术中术后可能出现的意外及并发症一栏中，除第八项、第九项、第十项外，其他项均手写勾选。经询问，大兴医院表示勾选项系结合病人病情，对手术可能出现的并发症进行重点说明，未勾选的未予重点说明。李洪海对此不予认可，称当时经治医生向其说明的是勾选项系可能出现，勾完就让其签字，不签字不给做手术，当时其急着做手术，什么都没看就签字了。李洪海另称第八项可能的后果医院告知其不会发生，但实际手术过程中发生了，主张其左手中指神经受损，认为如神经受损系骨折所致，则大兴医院未能诊断出神经受损并对症治疗；如神经受损系复位钢针导致则大兴医院显然存在医疗过错。大兴医院则主张依据手术记录中“患者在左中指指根部神经阻滞麻醉满意后”的记录可以证明术前李洪海左手中指的神经并未受损，并提交人民卫生出版社出版的《麻醉学》（第3版）予以证实，李洪海对此不予认可，认为有患指疼痛不代表指神经无异常，“麻醉满意”无法证明神经没有损伤。本院查明的其他事实与一审一致。本院认为，依据《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第四条之规定，患者依据侵权责任法第五十四条规定主张医疗机构承担赔偿责任的，应当提交到该医疗机构就诊、受到损害的证据。李洪海上诉称一审未能查清是否存在指神经损伤，李洪海应对其指神经受损害的事实承担举证责任，李洪海目前未提供其指神经已经受损的医学诊断依据，其在司法鉴定申请事项中亦未提及对指神经是否受损的鉴定要求，现仅根据其自身感觉主张左手中指神经受损明显依据不足，故本院对李洪海的该项上诉意见实难采纳。当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。李洪海上诉称其左手中指伸肌腱断裂系大兴医院手术所致，并提供采育卫生院出具的《影像学检查诊断报告单》予以证明，因为《影像学检查诊断报告单》诊断依据为X线检查，但X线检查仅能确诊骨骼和骨面受损，不能确诊肌腱是否受损，肌腱损伤需要查体或结合磁共振检查进行诊断，且大兴医院手术前的急诊初步诊断结果中已有“沿中指近节北侧‘S’型切口暴露，见伸肌腱断裂”的记载，故李洪海所称大兴医院手术中造成其伸肌腱断裂的上诉意见明显依据不足，本院不予采信。《中华人民共和国侵权责任法》第五十五条规定，医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。《手术同意书》列明了术中可能出现的意外及并发症，其中载明“肌腱粘连、关节僵硬等原因影响外观功能，需多次手术，术后患肢外观、功能与正常水平仍有较大差距”，李洪海在签字栏内签署“同意手术”并签名，应视为大兴医院尽到了手术风险的告知义务，故本院对李洪海上诉所称大兴医院侵犯其知情权和选择权的意见不予采纳。《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第四十条规定：“当事人申请重新鉴定，存在下列情形之一的，人民法院应当准许：（一）鉴定人不具备相应资格的；（二）鉴定程序严重违法的；（三）鉴定意见明显依据不足的；（四）鉴定意见不能作为证据使用的其他情形。”李洪海的患指目前主动活动受限，被动活动轻度受限属于术后的并发症，大兴医院门诊建议其行肌腱松解术符合诊疗常规。鉴定意见书虽存在笔误但对鉴定结论不构成实质影响，鉴定意见理由、依据较为充分，制作程序合法，可以被采信。李洪海申请重新鉴定的依据不足，本院不予准予。原审法院根据《司法鉴定意见书》认定大兴医院在对李洪海诊治过程中不存在医疗过错，驳回李洪海要求大兴医院赔偿其损失的诉讼请求，并无不当，本院予以维持。综上所述，李洪海的上诉请求不能成立，本院予以驳回；一审判决正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费2300元，由李洪海负担（已交纳）。本判决为终审判决。审 判 长 王军华审 判 员 白 松审 判 员 刘慧慧二〇二〇年十一月十九日法官助理 黄 骏书 记 员 张晓鸥