山东省泰安市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2020）鲁09民终4325号 上诉人（原审被告）：中国人民财产保险股份有限公司太原市分公司，住所地山西省太原市迎泽大街**省公司综合办公大楼**。 负责人：张驰，总经理。 被上诉人（原审原告）：秦兴文，男，汉族，1972年9月2日出生，住泰安市泰山区。 委托诉讼代理人：刘强，山东民昊律师事务所律师。 被上诉人（原审被告）：山东恒达钢构有限公司，住所地，住所地泰安市岱岳区长城路iv> 法定代表人：张健，总经理。 委托诉讼代理人：李洋，山东圣卓恒律师事务所律师。 上诉人中国人民财产保险股份有限公司太原市分公司（以下简称中保财险太原分公司）因与被上诉人秦兴文、山东恒达钢构有限公司（以下简称恒达公司）意外伤害保险合同纠纷一案，不服山东省泰安市岱岳区人民法院（2020）鲁0911民初2968号民事判决，向本院提起上诉。本院立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。 中保财险太原分公司上诉请求：1.撤销一审判决，请求二审法院判决我方不承担残疾赔偿金300000元；2.诉讼费由被上诉人承担。事实与理由：一审判决我方承担伤残赔偿金缺乏合同和法律依据。首先，一审中代理人提交了保险条款，在条款中明确写明伤情达到七级以上伤残我方才赔付，被上诉人的伤情为九级伤残，未达到我方最低的伤残赔偿标准，且投保人在投保过程中我方也履行了提示说明义务。根据损失恒定和保险法填补损失原则保险人的赔偿是弥补被保险人损害发生前的状态，不应当取得额外利益，结合本案，原告在本案的伤情构成九级伤残，原审法院确定的伤残赔偿金为169316元，赔付其30000万元明显违背了上述原则。 秦兴文向一审法院起诉请求：1.请求人民法院依法判令恒达公司立即向秦兴文交付由其代秦兴文在中保财险太原分公司处投保的意外伤害险保险单；二、请求人民法院依法判令中保财险太原分公司向秦兴文给付保险金10000元（暂定）；三、诉讼费用由中保财险太原分公司、恒达公司负担。案件审理中，秦兴文变更诉讼请求第二项为：请求法院依法判令中保财险太原分公司立即向秦兴文给付保险金352000元。 一审法院认定事实：2018年10月11日，被告恒达公司通过山东四方华邦保险代理有限公司泰安分公司（以下简称华邦保险代理公司）为其员工秦兴文在被告中保财险太原分公司处投保三份意外伤害险（每份保额为100000元）、三份意外医疗险（一份保额为20000元、两份保额各10000元）及三份意外住院津贴险（每份保额为50元/天），保单号为PEAA201814010000123095、PEAA201814010000123352，保险期间为“自2018年10月11日零时起至2019年10月10日二十四时止”。投保人为秦兴文，被保险人为秦兴文，受益人为法定。2018年11月14日15时许，秦兴文在恒达公司工作时被重物砸伤，后被送往山东第一医科大学第二附属医院住院治疗80天（2018年11月14日至2019年2月2日），诊断主要伤情为：双侧胫腓骨粉碎性骨折、右腓总神经损伤、全身多处软组织损伤、全身所处皮肤擦伤等，共花费住院费104928.91元。2019年7月9日，原告秦兴文委托泰安市中医医院司法鉴定所对其伤残等级进行鉴定，该鉴定中心比照《人体损伤致残程度分级》评残标准，于2019年7月26日作出鉴定意见：被鉴定人秦兴文工作时受伤致右侧腓总神经损伤合并右胫骨远端骨折，遗留右踝背屈肌力下降、右踝关节活动受限，目前符合九级伤残。2020年5月6日，原告秦兴文委托泰安市中医医院司法鉴定所对其伤残等级进行鉴定，该鉴定中心比照《人身保险伤残评定标准》（2013版），于2020年5月12日作出鉴定意见：被鉴定人秦兴文因外伤致左胫骨平台粉碎性骨折、右胫骨远端粉碎性骨折，两处骨折线分别累及左膝关节面、右踝关节面，左膝关节和右踝关节活动均受限，评定为九级伤残。原告受伤后，恒达公司曾通过华邦保险代理公司向中保财险太原分公司进行过保险索赔，保险公司以原告伤情所产生的原因无法证实属于保险责任及原告伤残等级并未达到保险合同约定赔偿的最低伤残等级即七级为由拒赔，为此成讼。以上事实由原被告陈述、意外伤害险保险保险单复印件两份、住院病例、费用明细清单、住院收费票据、司法鉴定意见书两份、华邦保险代理公司企业信息、网银电子回单、恒达公司王云峰身份证复印件、王云峰个人微信基本信息、华邦保险代理公司工作人员侯燕红微信基本信息、王云峰与侯燕红微信聊天记录、保险卡、京东快递邮袋等证据在案证实。 根据本案查明事实及双方举证质证情况，一审法院对双方争议的主要焦点问题依法认定如下：一、本案管辖权问题的认定。一审法院受理该案后，依法向两被告送达起诉状、应诉通知书、举证通知书等法律文书，被告中保财险太原分公司于2020年7月17日向一审法院提出管辖权异议，认为根据意外伤害保险合同的约定，因履行本合同发生的争议，由双方协商解决，协商不成由被告所在地人民法院提起诉讼，故本案应移送至山西省太原市迎泽区人民法院审理。一审法院定于2020年8月12日对管辖权异议进行开庭，被告中保财险太原分公司经一审法院传票传唤无正当理由未到庭，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十三条之规定，本案按被告中保财险太原分公司自动撤回管辖权异议处理。通过庭审查明，案涉保险系恒达公司通过保险代理公司为原告投保，原告未自行进行电子投保，被告未向作为投保人的原告交付过保险单、保险条款等任何书面材料，故保险合同中关于管辖权的约定，不能对原告产生约束力。而原告的经常居住地为恒达公司提供的宿舍，该宿舍位于恒达公司西邻，属于泰安市岱岳区辖区，依照《最高人民法院关于适用的解释》第二十一条规定，一审法院作为被保险人住所地所在地法院，依法对本案具有管辖权。二、本案事故是否属于保险责任。一审法院认为，保险责任系保险人依照保险合同对被保险人或者受益人承担的保险金给付责任。本案中，恒达公司通过华邦保险代理公司为其原员工秦兴文投保案涉保险，并通过华邦保险代理公司向中保财险太原分公司交纳保费，秦兴文作为投保人与中保财险太原分公司作为保险人之间的保险合同关系成立。在保险期间内，秦兴文作为被保险人遭受意外伤害，中保财险太原分公司应向其承担给付保险金的责任。庭审中，被告辩称对原告伤残所产生的原因力不认可，认为本案不属于保险责任。一审法院认为，原因力在侵权责任中主要指向过错责任，在合同纠纷中主要指向损害后果比例的分担，而在本案中并不涉及原因力问题。本案所涉保险为意外伤害保险，结合原被告双方当庭陈述及原告住院病历记载的“重物砸伤”，原告伤情所呈现的客观状况属于意外伤害，而保险公司并未提供证据证实存在自伤或者他人故意伤害的情形，故一审法院认为原告的主张符合本案的基本事实，本案应属于保险责任，保险公司应在保险合同约定保额内予以赔付。三、原告住院治疗的合理性及鉴定结论的证明效力。根据原告提交的住院病历、用药清单、两份鉴定意见等，一审法院依法确认原告住院80天，花费住院费104928.91元，伤情构成九级伤残。庭审中，被告辩称原告存在挂床行为，其在2018年11月30日后的治疗活动仅为简单的康复训练等，不应认定为治疗。一审法院认为，被告虽提出异议，但并未提供相应证据予以反驳，且挂床行为在法律意义上并无明确的概念界定，其更多涉及到的是医生在治疗过程中的处方权和治疗权的问题。原告所受伤害很大一部分程度上所显示的是功能性障碍，针对该损伤的治疗方案系医生根据原告伤情加以制定，对原告的康复性训练既属于有效的治疗方式，也属于后期持续性的恢复手段。故一审法院认为，原告住院所进行的治疗、花费，与其遭受的意外伤害事实相符，被告的抗辩不应予以采信。庭审中，被告对鉴定结论的客观性及证明目的提出异议，但并未对其异议提交充分证据予以反驳，其在答辩意见中申请重新鉴定，但并未在本庭预留的期限内提出鉴定申请，故一审法院认为应视为其自行放弃鉴定权利，对其提出的抗辩不予采信。四、原告主张各项赔偿项目的计算依据及计算方式。本案中，恒达公司通过华邦保险代理公司为其员工秦兴文在被告中保财险太原分公司处投保了三份意外伤害险（每份保额为100000元）、三份意外医疗险（一份保额为20000元、两份保额各10000元）及三份意外住院津贴险（每份保额为50元/天）。一审法院认为，意外医疗属于报销补偿型责任，与实际的医疗费用直接相关，应遵循费用补偿原则，故赔付金额不能超出实际花费的医疗费用，案涉三份医疗险的总保额为40000元，原告共花费医疗费104928.91元，故中保财险太原分公司应在意外医疗保险金40000元限额内进行赔付。意外伤残、住院津贴属于给付型保险责任，可以叠加赔付，原告伤情构成九级伤残，残疾赔偿金为42329元/年*20年*20%=169316元，每份意外伤害保险金额为100000元，故中保财险太原分公司应赔付原告意外伤害保险金300000元。原告住院80天，意外住院津贴为80天*50元/天*3=12000元，以上三项共计352000元。五、意外伤害保险条款中的免责条款是否对原告产生效力。庭审中，被告中保财险太原分公司提交保险代抄单及意外伤害保险条款电子版，辩称根据保险单中的特别约定，意外住院津贴保险金前三天免赔，保险人对事故的标的、性质、原因、损失程度难以确定的，保险人对无法确定的部分不承担赔偿或者给付保险金的责任，其他未尽事宜以意外伤害保险条款为准。根据条款约定，人身保险残疾程度与保险金给付比例表中其最低伤残等级为七级，赔付金额为投保总金额10%，也就是300000元的10%，鉴于原告在鉴定报告中鉴定的伤残等级为九级，尚未达到保险理赔最低伤残等级，故无法赔付。一审法院认为，根据《中华人民共和国保险法》第十七条规定，订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条规定，保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。具体到本案，结合原被告举证及庭审查明事实，案涉保险系恒达公司通过保险代理公司为原告投保，原告未自行进行电子投保，被告未向作为投保人的原告交付过保险单、保险条款等任何书面材料，亦未向本庭提交证据以证实其已针对免责事项对原告履行了提示及明确说明义务，故一审法院认为，保险合同中涉及的免责条款等对原告不产生效力。六、原告的其他诉讼请求是否应予支持。对于原告主张恒达公司交付保单的诉求，一审法院认为，该项诉求提出的事实基础系基于被保险人向保险人主张保险理赔款中理赔项目及金额的确定，而在本案审理过程中，恒达公司已将保单复印件交付原告，原告亦据此明确了主张的理赔项目并变更了其所主张的保险金额，故该项诉求的内容，实质上已履行完毕，一审法院依法予以驳回。综上，依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条、第十七条、第十八条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第一百四十三条之规定，判决：一、被告中国人民财产保险股份有限公司太原市分公司在本判决生效之日起十日内向原告秦兴文给付保险理赔金352000元。二、驳回原告秦兴文对被告山东恒达钢构有限公司的诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费6580元，减半收取计3290元，由被告中国人民财产保险股份有限公司太原市分公司负担。 二审中，当事人没有提交新证据。本院对一审查明的事实予以确认。 本院认为，本案的争议焦点是：一、上诉人是否应予理赔；二、一审法院认定的保险理赔数额是否适当。 关于争议焦点一，上诉人主张秦兴文未达七级以上伤残不应赔付。《中华人民共和国保险法》第十七条规定，订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条规定，保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。案涉保险系恒达公司通过保险代理公司为秦兴文投保，秦兴文未自行进行电子投保。上诉人未向作为投保人的秦兴文交付过保险单、保险条款等任何书面材料，亦未向本庭提交证据以证实其已针对免责事项对秦兴文履行了提示及明确说明义务，故保险合同中涉及的免责条款等对秦兴文不产生效力，对上诉人关于秦兴文未达七级以上伤残不应赔付的主张本院不予支持。 关于争议焦点二，意外伤残保险属于给付型保险责任，可以叠加赔付，每份意外伤害保险金额为100000元，故一审法院认定上诉人赔付秦兴文意外伤害保险金300000元并无不当。 综上所述，中国人民财产保险股份有限公司太原市分公司上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费5800元，由上诉人中国人民财产保险股份有限公司太原市分公司负担。 本判决为终审判决。 审判长 阎 鹏 审判员 井 慧 审判员 朱 峰 二〇二〇年十一月十八日 书记员 左文静