安徽省安庆市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2020）皖08民终2295号 上诉人（原审被告）：中国太平洋人寿保险股份有限公司安庆中心支公司,住所地安徽省安庆市开发区湖心北路中宜花苑综合楼**。 负责人：陈翀，该支公司总经理。 委托诉讼代理人：刘风田，该公司员工。 被上诉人（原审原告）：孙某，男，2011年11月22日出生，汉族，住安徽省潜山市。 法定代理人：孙意飞，男，1984年3月14日出生，汉族，住安徽省潜山市，系孙某父亲。 委托诉讼代理人：仰宝峰，安徽上止正律师事务所律师。 委托诉讼代理人：桂庞，安徽上止正律师事务所实习律师。 上诉人中国太平洋人寿保险股份有限公司安庆中心支公司（以下简称太平洋保险安庆中心支公司）因与被上诉人孙某人身保险合同纠纷一案，不服安徽省潜山市人民法院（2020）皖0824民初1778号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年10月9日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。 太平洋保险安庆中心支公司上诉请求：1.撤销一审判决第一项，改判驳回孙某全部诉讼请求；2.一、二审诉讼费由孙某承担。事实和理由：孙某所患疾病不符合保险合同约定重大疾病中严重哮喘的情形，一审判决错误。本公司的保险责任主要是住院医疗费用，且应当按照免赔额以及费用补偿原则核定，孙某提供的证据不足以证明其主张。请求二审依法改判。 孙某未提交答辩意见。 孙某向一审法院起诉，请求判令：1.太平洋保险安庆中心支公司给付孙某重大疾病保险金311160元；2.太平洋保险安庆中心支公司支付孙某重大疾病医疗保险金6791.32元；3.太平洋保险安庆中心支公司对孙某的保险费予以豁免；4.诉讼费由太平洋保险安庆中心支公司负担。 一审法院认定事实：孙意飞为孙某之父。2018年2月26日，孙意飞作为投保人在太平洋保险安庆中心支公司投保少儿超能宝两全保险（2.0版）3份（保险合同生效日期2018年2月27日，保险期间自2018年2月27日零时起至2048年2月26日二十四时止或本合同列明的终止性保险事故发生时止，交费方式为按年10次交清，每期保险费2910元，保险单号110081801417299，被保险人为孙某）、附加少儿超能宝重大疾病保险（2.0版）3份（保险合同生效日期2018年2月27日，保险期间自2018年2月27日零时起至2048年2月26日二十四时止或本合同列明的终止性保险事故发生时止，交费方式为按年10次交清，每期保险费810元，基本保险金额10万元，保险单号110081801417299，被保险人为孙某，重大疾病保险金为基本保险金额＋根据主险合同及本附加险合同约定已付的保险费之和），并签订了人身保险合同。2019年2月11日，孙意飞作为投保人在太平洋保险安庆中心支公司投保乐享百万医疗保险（Ｈ2018）1份（保险合同生效日期2019年2月12日，保险期间自2019年2月12日零时起至2020年2月11日二十四时止或本合同列明的终止性保险事故发生时止，交费方式为按一次性，保险费421元，基本保险金额100万元，保险单号110081901002472，被保险人为孙某,重大疾病医疗保险金的免赔额为0）。2020年2月11日，孙意飞作为投保人再次在太平洋保险安庆中心支公司投保乐享百万医疗保险（Ｈ2018）1份（保险合同生效日期2020年2月12日，保险期间自2020年2月12日零时起至2021年2月11日二十四时止或本合同列明的终止性保险事故发生时止，交费方式为按一次性，保险费421元，基本保险金额100万元，保险单号110081901002472，被保险人为孙某，重大疾病医疗保险金的免赔额为0），并签订了人身保险合同。孙意飞连续3年足额通过银行转账的方式自动交纳上述到期的所有保险费，已付主险和附加险保险费计11160元【（2910元＋810元）╳3年】。《附加少儿超能宝重大疾病保险（2.0版）条款》2.3保险责任.重大疾病保险金（1）项约定：“若被保险人因遭受意外伤害被确诊初次发生本附加合同约定的重疾病（无论一种或多种，下同），或在本附加险合同生效或最后一次效（以较迟者为准）之日起180日后因意外伤害的原因被确诊初发生本附加险合同约定的重大疾病，我们按以下约定的金额给付重大病保险金，主险合同及本附加合同同时终止。重大疾病保险金＝基本保险金额＋根据主险合同及本附加险合同约定已付的保险费之和。”重大疾病保险费豁免项约定：“若投保人因遭受意外伤害被确诊初次发生本附加险合同约定的重大疾病，或在本附加险合同生效或最后一次复效（以较迟者为准）之日起180日后因意外伤害意外的原因被确诊初次发生本附加险合同约定的重大疾病，我们按以下约定豁免主险合同及本附加险合同保险费：自投保人被确诊初次发生本附加险合同约定的重大疾病后的首个保险费约定支付日起，我们每年于保险费约定支付日豁免当期应支付的主险合同及本附加险合同的保险费，直至本附加险合同终止。被豁免的保险费视为已支付。”7.1.36严重哮喘项约定：“被保险人必须在过去两年内曾发生哮喘持续状态，并满足以下标准中的两项或两项以上标准：（1）运动耐受力永久并持续地减少并且轻微的运动能引起气促；（2）长期胸腔过渡膨胀而导致胸腔畸形；（3）在家及在静息状态下需要吸氧；（4）持续的每天服用类固醇药物（至少持续6个月以上）。”2019年6月4日，孙某因突发持续气喘、咳嗽紧急到四川大学华西第二医院进行治疗，并进行肺功能测试及体格检查，经儿科专科诊断为咳嗽变异性哮喘。按照医嘱要求，孙某定期连续到四川大学华西第二医院进行复诊检查，并一直服用舒利迭等激素药物进行治疗。2020年2月28日，四川大学华西第二医院对原告孙某进行复诊并经过呼出气一氧化氮测定等体格检查，出具门诊病情诊断书，诊断及处理意见为：确诊咳嗽变异性哮喘8月，长期吸入舒利迭（吸入激素）治疗，医药半年后于2019年11月29日复查肺功能为轻度阻塞性通气功能障碍，大、小气道气流受阻，肺功能轻度受损；呼气ＮＯ浓度19ｐｈｂ。医嘱不做剧烈运动。上述门诊医疗费一共花费6791.32元。2020年3月始，孙某法定代理人孙意飞多次向太平洋保险安庆中心支公司主张权利，要求按合同支付保险金，但太平洋保险安庆中心支公司以孙某所患疾病不够理赔标准为由不予受理。为方便治疗，孙某目前就读于四川省成都市龙泉驿区大面小学校。该校证明孙某自2019年6月诊断为哮喘以来，未参加体育课及体育大课间等剧烈运动。 一审法院认为：孙意飞与太平洋保险安庆支公司签订的保险合同，是双方当事人真实意思表示，不违反法律、行政法规的强制性规定，合法有效，当事人应当依照保险合同的约定履行。孙某为上述保险合同的被保险人，孙某所患的疾病运动耐受力持久并持续地减少并且轻微的运动能引起气促，持续6个月以上的每天服用类固醇药物，符合保险合同约定的重大疾病中严重哮喘的情形，属于保险责任范围，太平洋保险安庆支公司应当按合同约定履行保险责任。现孙某请求太平洋保险安庆支公司给付重大疾病保险金311160元（100000元╳3＋11160元）及重大疾病医疗保险金6791.32元的诉讼请求，予以支持。孙某要求太平洋保险安庆中心支公司豁免保险费的诉讼请求，不符合合同约定，不予支持。依照《中华人民共和国保险法》第二条、第十条、第三十条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条的规定，判决：一、中国太平洋人寿保险股份有限公司安庆中心支公司于判决生效之日起十日内给付孙某重大疾病保险金311160元、重大疾病医疗保险金6791.32元，共计317951.32元；二、驳回孙某的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费6070元，减半收取3035元，由太平洋保险安庆中心支公司负担。 二审中，双方均未提供新证据。本院对一审法院查明的事实予以确认。 本院认为，本案二审的争议焦点为太平洋保险安庆中心支公司是否应承担保险责任。太平洋保险安庆中心支公司上诉认为，孙某所患疾病不符合保险条款重大疾病中严重哮喘的认定标准。经查，《中国太平洋人寿保险股份有限公司附加少儿超能宝重大疾病保险（2.0版）条款》第7.1.36条及《中国太平洋人寿保险股份有限公司乐享百万医疗保险（Ｈ2018）条款》第8.1.36均约定，严重哮喘的定义为：“被保险人必须在过去两年内曾发生哮喘持续状态，并满足以下标准中的两项或两项以上标准：（1）运动耐受力永久并持续地减少并且轻微的运动能引起气促；（2）长期胸腔过渡膨胀而导致胸腔畸形；（3）在家及在静息状态下需要吸氧；（4）持续的每天服用类固醇药物（至少持续6个月以上）。”本案中，孙某自2019年6月4日起的历次门诊病历所载明的诊断一栏均包括“ＣＶＡ”即变异咳嗽性哮喘，且2020年2月28日四川大学华西第二医院出具的门诊病情诊断书也载明孙某确诊咳嗽变异性哮喘8月，符合保险条款中关于在过去两年内曾发生哮喘持续状态的认定标准。从孙某历次门诊病历、门诊票据（收费项目明细表）及病情诊断书看，孙某依照医嘱长期使用药物舒利迭并支付相应费用，时间从2019年6月4日起显然已经超过半年，符合保险条款中关于持续的每天服用类固醇药物（至少持续6个月以上）的认定标准。四川大学华西第二医院于2020年2月28日出具的门诊病情诊断书载明，孙某在医药半年后于2019年11月29日复查肺功能为轻度阻塞性通气功能障碍，大、小气道气流受阻，肺功能轻度受损，医嘱不做剧烈运动，这与孙某就读的大面小学出具的证明相互印证，尽管病情诊断书与保险条款“运动耐受力永久并持续地减少并且轻微的运动能引起气促”的表述存在一定差异，但孙某因哮喘引起肺功能受损及轻度通气障碍且无法进行剧烈运动系客观事实，一审法院认定符合保险条款关于运动耐受力永久并持续地减少并且轻微的运动能引起气促的标准正确。综上所述，孙某在过去的两年内曾发生哮喘持续状态，且符合保险条款中“运动耐受力永久并持续地减少并且轻微的运动能引起气促”以及“持续的每天服用类固醇药物（至少持续6个月以上）”两项标准，属于保险合同约定的严重哮喘。太平洋保险安庆中心支公司的该节上诉理由，依法不能成立。 太平洋保险安庆中心支公司还上诉认为，其所承担的保险责任主要是住院医疗费用，且应当按照免赔额以及费用补偿原则核定。根据涉案保险条款，“重大疾病保险金=基本保险金额+根据主险合同及本附加险合同约定已付的保险费之和”及“重大疾病医疗保险金的免赔额为0”的约定，太平洋保险安庆中心支公司的该节上诉主张，亦不能成立。 综上，上太平洋保险安庆中心支公司的上诉理由不能成立，应予驳回。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十九条第一款、第一百七十条第一款第一项的规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费6115元，由太平洋保险安庆中心支公司负担。 本判决为终审判决。 审判长 柏 萍 审判员 董华敏 审判员 陈澜竞 二〇二〇年十一月九日 法官助理章长春 书记员刘柯 附法律条文 《中华人民共和国民事诉讼法》 第一百六十九条第二审人民法院对上诉案件，应当组成合议庭，开庭审理。经过阅卷、调查和询问当事人，对没有提出新的事实、证据或者理由，合议庭认为不需要开庭审理的，可以不开庭审理。 第二审人民法院审理上诉案件，可以在本院进行，也可以到案件发生地或者原审人民法院所在地进行。 第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理： （一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定； （二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更； （三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判； （四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。 原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。