北京市第二中级人民法院民 事 判 决 书（2020）京02民终10350号上诉人（原审原告）：王洪春，男，1958年4月23日出生，汉族，无业，住山东省烟台市芝罘区。委托诉讼代理人：马翔燕，北京至普律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：烟台毓璜顶医院，住所地山东省烟台市芝罘区毓璜顶东路**。法定代表人：杨军，院长。委托诉讼代理人：范钦明，男，该医院职员。委托诉讼代理人：姜雪云，女，该医院职员。被上诉人（原审被告）：中国医学科学院阜外医院，，住所地北京市西城区北礼士路**委托诉讼代理人：张鹏，北京市盈科（郑州）律师事务所律师。上诉人王洪春因与被上诉人烟台毓璜顶医院（以下简称毓璜顶医院）、被上诉人中国医学科学院阜外医院（以下简称阜外医院）医疗损害责任纠纷一案，不服北京市西城区人民法院（2020）京0102民初17660号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年11月9日立案受理后，依法组成合议庭，进行了审理。本案现已审理终结。王洪春上诉请求：撤销一审判决，改判支持我的一审全部诉讼请求或将本案发回重审；一、二审诉讼费、鉴定费由毓璜顶医院、阜外医院承担。事实和理由：1.一审法院认定事实错误，毓璜顶医院手术操作不当及二次开胸手术造成了我三级伤残的损害后果。医方开胸探查止血手术记录记载：“胸骨后广泛渗血、心脏切口无出血”，可见术后渗血并非患者凝血异常等自身原因所致，完全是医方手术操作不当，在关闭手术切口时，未再次检查，没有尽到审慎注意义务，与患者后续反复发作，遗留心功能不全、心功能三级的损害后果之间存在因果关系。而医方为补救其在第一次CABG手术中的操作失误，致使患者不得不接受二次开胸探查止血手术，而开胸探查术本身创伤很大，会对患者造成额外的手术损伤，加重了对患者的损害。因此，一审法院关于“其现在遗留的心功能不全，仍属于自身心脏病情相关症状，非医源性损伤加重的残疾”的表述属于事实认定错误。我身体的刀口疤痕处有金属感，无法平躺，这是鉴定时忽略的我的损害后果。2.毓璜顶医院在给我行CABG手术后又进行了多次手术，其中超声引导下心包积液置管引流术（2016年5月27日），心包积液置管引流术及右侧胸腔积液置管引流术（2016年5月29日）、超声引导下左侧胸腔积液置管引流术（2016年5月30日），三次手术记录记载的手术者为姜宏，而事实上姜宏为护理专业，并不具备手术操作、麻醉操作及B超检查的资质，属于超范围执业，一审法院没有审查医务人员的执业资格，未考虑到毓璜顶医院医务人员不按照注册的执业范围类别执业的过错，遗漏过错事项，属于对主要事实未予以认定。毓璜顶医院在我进行造影检查16天后才为我进行搭桥手术，手术前并未评估桥接血管远端血管是否通畅，存在明显不当。毓璜顶医院也没有明确心肌缺血的具体范围，为我手术前没有明确哪里存在心肌缺血，也没有明确近心端血管和远心断血管是否通畅，我的血管没有得到改善，说明毓璜顶医院行此手术没有意义。3.阜外医院在诊疗过程中未请相关科室会诊、未交待替代疗法存在不当，一审法院未予以认定。我既往有CABG手术史，2018年4月3日在阜外医院的冠脉造影也显示我冠脉三支病变，但阜外医院并没有按照诊疗规范请心内科、心外科会诊，对患者病情进行综合评估，而是直接指定治疗方案，知情同意直接选择PCI，没有交代相关的替代疗法，侵犯患者的知情同意选择权，存在过错。4.毓璜顶医院、阜外医院依法应按照责任比例赔偿我因其医疗过错支出的全部费用及残疾赔偿金。毓璜顶医院的过错医疗行为致使我心功能不全，术后反复发作，不得不继续治疗。阜外医院在诊疗过程中未请相关科室会诊、未交待替代疗法存在不当。根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条之规定，无论是因毓璜顶医院手术操作不当致使我疾病反复发作，心功能不全而寻求进一步治疗时在阜外医院支出的费用，还是后续的治疗费用都与毓璜顶医院、阜外医院的过错医疗行为有着不可分割的因果关系，对该部分费用毓璜顶医院、阜外医院应当予以赔偿。毓璜顶医院、阜外医院的医疗行为与我的伤残之间具有因果关系，所以残疾赔偿金应当予以赔偿。毓璜顶医院辩称，不同意王洪春的上诉请求及理由。我院对北京中衡司法鉴定所出具的司法鉴定意见书有异议，一审审理期间我院已经提出了异议，我院仍然坚持异议内容，我院的诊疗行为没有过错，但没有提出上诉。心功能不全是王洪春的原发疾病，根据王洪春急诊入院时的临床表现，符合心功能不全Ⅳ级的表现，诊断为心功能不全。2016年4月19日进行了胸片检查，胸片显示考虑左心功能不全。心功能不全主要是靠临床表现来进行诊断，没有其他专业仪器影像检查心功能不全。心功能不全是王洪春的原发疾病，经过我院的治疗后王洪春出院时心功能有所恢复，恢复到Ⅰ—Ⅱ级，出院时王洪春心肺功能恢复好，出院病历均有记载。而且在阜外医院就诊时CT检查显示血管通畅，说明在我院的治疗是成功的，已改善了心功能不全的症状。而且在阜外医院出院时心功能为Ⅱ级，所以王洪春的心功能不全是原发病引起的，我院不应承担治疗心功能不全的一切费用。阜外医院辩称，同意一审判决。根据鉴定结论，我院的诊疗行为与王洪春的损害后果不存在因果关系，我院不应承担任何赔偿责任。王洪春向一审法院起诉请求：请求判令毓璜顶医院赔偿医疗费106168.20元、住院伙食补助费5886元、残疾赔偿金682100元、残疾辅助器具费99元、误工费45994.60元、护理费34400元、营养费14200元、交通费11664.50元、住宿费9474元、病历复印费等其他费用726元、精神损害抚慰金100000元；请求判令阜外医院赔偿精神损害抚慰金10000元。要求毓璜顶医院、阜外医院依法负担律师费30000元、鉴定费50745元以及后续手术费用100000元。诉讼费由毓璜顶医院、阜外医院负担。一审法院认定事实：王洪春在毓璜顶医院、阜外医院就诊情况，摘录如下:毓璜顶医院住院病案(病案号：1160429)摘抄：入、出院日期：20l6年5月2日至20l6年6月l5日主诉：反复胸闷、憋气2周，加重2小时。现病史：患者于2周前无明显诱因出现胸闷、憋气，不伴胸痛、心悸，伴咳嗽、咳少量白色粘痰，不伴粉红色泡沫痰……不伴双下肢水肿，不伴夜间阵发性呼吸困难，未予诊治，自服“止咳糖浆、阿莫西林”等药物症状无好转，体力逐渐下降，活动后感胸闷、气短，出现夜间阵发性呼吸困难，咳嗽后症状缓解，20l6-4-19于我院门诊就诊，行胸部正侧位片：1考虑左心功能不全，合并肺淤血，不除外伴有少量胸腔积液，建议CT检查。2小时前无明显诱因上症加重，伴呼吸困难、大汗、烦躁、咳嗽，急至我院急诊就诊，测量血压211/150mmHg，急诊以“呼吸困难原因待查"收住院，自发病以来，食欲正常，睡眠欠佳。体格检查：T36.0℃；P92次/分；R22次/分；BP200/140mmHg。初步诊断：1胸闷原因待查、冠心病?2高血压Ⅲ极高危。2016-5-300：25首次病程记录诊疗计划：1内科一级护理，留陪人，测血压，低盐低脂饮食，持续吸氧3升/分，2入院后急诊查血细胞计数、生化系列、肌酐……心脏彩色多普勒，肝胆胰脾双肾彩超等，患者目前诊断不明确，需根据病情完善各项辅助检查协助诊断，3目前应用抗血小板聚集、扩冠、改善循环、利尿等药物进行治疗。2016-5-410：25患者胸闷、憋气较前明显好转……B型脑钠尿肽1724.48pg/ml，心梗三项：超敏肌钙蛋白I103.96pg/ml、肌酸激酶-MB同工酶质量测定6.13ng/ml，考虑与心衰有关，总蛋白64.86g/L、白蛋白38.02g/L，天门冬氨酸氨基转移酶52U/L、丙氨酸氨基转移酶61U/L，转氨酶略高，钾3.22mmol/L，己给予补钾治疗，尿素9.80mmol/L、肌酐126um01/L，肾功能损害，乳酸脱氢酶320U/L，总胆固醇6.10mmol/L、低密度脂蛋白4.30mmol/L、脂蛋白(a)485mg/L、血同型半胱氨酸20.0um01/L，给予调脂治疗，心脏超声：左房室腔扩大伴二尖瓣少量反流；室间隔与左室后壁肥厚，主动脉瓣少量反流；左心功能偏低，EF51％……主任医师查房示：建议患者完善检查后择期行冠状动脉造影术+必要时PCI术，明确患者疾病情况，继续给予抗血小板聚集、扩冠、改善循环、利尿、化痰、控制血压等药物进行治疗，密切观察患者病情变化，及时对症处理。2016-5-419：15于19：35在局部浸润麻醉下行冠脉造影术，手术过程顺利，术中未输血，术后压迫止血、适当饮水促进造影剂排泄，穿刺侧肢体制动，注意右桡动脉搏动。2016-5-508：19患者胸闷、憋气较前明显好转……治疗上继续给予抗血小板聚集、扩冠、改善循环、利尿、化痰、控制血压等药物进行治疗，密切观察患者病情变化，及时对症处理。行冠脉造影示：前降支散在斑块，回旋支远段狭窄99％，右冠状动脉远段完全闭塞。2016-5-2009：30手术记录手术名称：非体外循环下冠状动脉旁路移植术手术经过：……一组取左侧大隐静脉，另一组正中开胸、劈胸骨，游离左侧乳内动脉，然后给肝素1OOmg，应用心表冠脉固定器固定冠脉，将左侧乳内动脉与左前降支6段吻合，7-0线连续缝合，完成左前降支吻合，然后用大隐静脉与后降支行端侧吻合，再用另一大隐静脉与第一钝缘支行端侧吻合，均为7-0线连续缝合，大隐静脉远心端与升主动脉连续缝合，6-0线连续缝合，完成各支桥血管的建立，检查各吻合口及桥血管无漏血后，彻底止血，置纵隔引流管一根，钢丝固定胸骨，关胸缝皮，术后带气管插管返ICU。术后观察患者BP、SPO2、HR及心功能变化，注意水电解质平衡，观察尿量，观察心包纵膈引流液。22：40患者夜间持续心包引流量较多且颜色新鲜，考虑创面持续渗血或小血管破裂出血，通知急诊行开胸手术探查止血术。手术记录2016-5-2100：30手术名称：开胸探查止血术手术经过：经原刀口进胸，剪除胸骨钢丝，牵开胸骨，见纵膈内及心包内有不凝血约200m1，仔细探查见胸骨后广泛渗血，予以缝扎及电灼止血，再次探查心脏各切口无出血，应用1：10的无痛碘冲洗心包腔，彻底清洗，重新置流管，清点器械和敷料无误后，再次钢丝固定胸骨，关胸，间断缝合切口，手术顺利，麻醉满意，术后返ICU病房。术后给予持续心电、血压、血氧饱和度、桡动脉压监测，同时给予强心、止血、抑酸、祛痰、抗感染、补液、纠正酸碱、电解质紊乱等治疗。11：00患者由于凝血异常，输入o型血浆600.0ml、红细胞2u。2016-5-2410：25患者持续鼻导管吸氧下，血氧饱和度浮动在99％左右……床边超声：左房室腔扩大，右房室腔内径正常，室间隔与左室后壁增厚，心包探及无回声区分布，较深处位于左室后壁，深约1.0cm，EF：50％，主任医师查房指示：患者心脏彩超提示积液可能，适当调整引流管压力，引出少量血性液；治疗上继续强心利尿、预防感染、增加心脏收缩力、改善心脏血供等治疗，观察患者BP、SPO2……持续负压引流，必要时再次行彩超检查了解积液量变化，密切观察病情变化及时处理。2016-5-2707：05患者急查心梗三项示：超敏肌钙蛋白I1474.02pg/m1，报危机值，暂给予保心、增加心脏收缩力、改善心脏血供等治疗，动态监测心梗三项。l7：55在局部浸润麻醉下行超声引导下心包积液置管引流术。2016-5-2910：18昨天夜间患者自诉胸闷憋气，心率110次/分左右，氧饱和度92％左右，呼吸频率30次/分，血钾4.6mmol/L，给予拍背促进排痰，咳出灰黑色痰块，给予吗啡5mg皮下注射，速尿20mg静推，患者入眠。今晨患者自诉喘憋症状再次加重，心率l20次/分左右，血氧饱和度93％，神志清，精神较差，尿量2550ml，心包引流50m1，超敏肌钙蛋白I1064.86pg/ml，B型脑钠尿肽533.37pg/ml，血红蛋白108g/L，白细胞总数10.03×109/L，中性粒细胞百分率76.6％，主任医师查房指出：患者现喘憋症状重，心梗指标较前减低，嘱转心外科工CU继续治疗，密切关注患者病情变化，积极对症治疗。13：00在局部浸润麻醉下行右侧胸腔+心包穿刺置管引流术。2016-5-3018：05患者因左侧胸腔积液，于16：45在局麻下行超声引导下左侧胸腔积液置管引流术。2016-6-l09：40主任医师查房记录患者神志清，精神差，持续面罩吸氧，血氧饱和度99％左右……今日拔除左侧心包引流及胸腔引流……继续引流右侧胸腔。2016-6-309：02患者神志清，精神可，持续鼻导管吸氧……考虑手术后心肌损伤有关，动态复查……继续引流胸腔、心包积液。2016-6-908：18患者一般情况可，饮食、睡眠可，大小便通畅，副主任医师查房，患者一般情况可，给予雾化、利尿、营养心肌等对症治疗。2016-6-1409：47患者现病情较平稳，一般情况良好，胸前刀口愈合良好，活动后无胸闷憋气，维持血压在127/80mmHg左右，主任医师查房：患者0PCAB术后心肺功能恢复好，目前基本恢复，可以出院，院外继续服用药物治疗，继续口服波立维、拜阿司匹林防止血管痉挛及血栓形成，口服恬尔心、鲁南欣康等药物扩张冠脉，增加冠脉血流和供氧。2016-6-15出院记录出院诊断：1冠心病、急性冠脉综合征，2高血压Ⅲ极高危。出院情况：患者无心前区疼痛，无活动后胸闷气短，一般情况良好。出院医嘱：注意休息，适当活动，半月后复查，术后早期预防感冒。王洪春在阜外医院诊疗情况（病案号：1131923）摘抄：入、出院日期：2018年4月2日至2018年4月8日主诉：发作性胸闷、憋气4年。现病史：患者4年前开始无明显诱因出现胸闷、憋气，无胸痛及放射痛，无恶心……半年前就诊于我院门诊，行冠脉CT印象：冠脉搭桥术后，共可见两支搭桥血管；一支为左乳内动脉，管腔偏细，显影可；另一支自升主动脉上发出，于中段分为两支，显影良好，管腔通畅；主动脉粥样硬化性改变。入院前规律服用欣康、硝苯地平缓释片等药物，今为进一步治疗门诊以“冠心病”收入我科。体格检查：T36.2℃；P96次/分；R18次/分；P168/106mmHg。初步诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病，劳力+自发型心绞痛，冠状动脉旁路移植术后，高血压病3级(极高危)，高脂血症。2018-4-214：00首次病程记录诊疗计划：1完善胸片、心脏超声、三大常规等检查，2抗血小板聚集、控制心率血压、扩冠、调脂等治疗，3向家属交代病情，可能发生的风险及检查治疗计划，4择期行冠脉造影，必要时行支架置入术。18：51患者诉服消心痛、倍他乐克后头部发热、出汗，恶心欲呕，心律齐，双肺呼吸音清……床旁心电图与前比较无明显ST-T改变，予盐酸甲氧氯普胺注射液10mg肌注，继观。2018-4-319：10患者行冠状动脉造影+PCI术后安返病房，未诉胸闷、胸痛、气短、心悸等特殊不适……右桡动脉穿刺处弹力绷带固定，无渗血……复查心电图较前无明显变化，继续予以心电监测、补液治疗，2小时后复查床旁超声排除心包积液，给予欣维宁泵入强化抗血小板治疗。手术记录：冠脉造影示：LAD远段狭窄90%；LCX远段狭窄100%；om1近段狭窄90%，om2近段狭窄80%；RCA近段狭窄100%，SVG-PDA通畅；于LAD置入BuMA2.5mm×35mm支架1枚，手术顺利。2018-4-407：45今日去除桡动脉穿刺处弹力绷带，穿刺伤口无渗出及血肿……2018-4-608：30患者未诉胸闷、胸痛、气短、心悸等，饮食睡眠可，可平卧休息。2018-4-809：30患者未诉胸闷、胸痛……查体：BPl51/75mmHg，双肺呼吸音清，未闻及干湿性哕音，HR75bpm，律齐，未及明显病理性杂音，腹平软，无压痛，肝脾肋下未及，双下肢无浮肿，动脉穿刺处伤口无渗血及血肿，动脉搏动好，主治医师查房示：患者目前诊断明确，治疗有效，目前患者病情好转，生命体征平稳，今日出院，出院前向患者交代注意事项。2018-4-8出院记录出院医嘱：1注意休息，避免过度劳累，避免感染，注意出入量，低盐低脂饮食，保持干体重，少进液体，保持轻度口渴，不要饱餐，吃饭七成饱，注意尿量，不要有水肿出现，服用利尿、补钾药物期间，注意监测电解质，使钾保持在4.0-5.0mmo1/L之间。2拜阿司匹林0.1日一次，氯吡格雷片75mg日一次，至少服用12个月。3注意血压、心律、心率，半年复查超声心动图、心电图，1个月、3个月、6个月复查血常规、肝肾功能、血糖、血脂、电解质及心肌酶。4建议9-12个月后复查冠状动脉造影，5服用拜阿司匹林、氯吡格雷期间有无各种出血倾向，定期复查血常规，如有异常及时处理；服用降脂药注意复查肝功、肌酶，如有肌痛等症状及时就诊，6坚持服药、门诊随诊，调整用药；病情变化及时就诊，7主动脉瓣中量返流定期复查心脏超声，必要时手术治疗。出院诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病，劳力+自发型心绞痛，冠状动脉旁路移植术后，高血压病3级(极高危)，高脂血症，心脏瓣膜病，主动脉瓣中度关闭不全，心功能Ⅱ级(NYHA分级)。王洪春出示的医疗费部分点算如下：在毓璜顶医院的住院费用共计212952.44元，经当地社保报销后，自付部分为62746.40元。在阜外医院住院费金额为42025.34元。门诊检查和外购药品费用中，在阜外医院手术出院前的费用共计2719.84元。阜外医院出院后购买药品金额为9881.39元。护理费及餐费部分，王洪春出具一份书证，证明在毓璜顶医院住院期间订餐支付5186元餐费，聘请护工支付6720元（每天240元）。护理用品部分，王洪春出具购买“璐瑶海豚按摩棒”的发票，金额为99元。误工费情况，芝罘区高源房产经纪服务部出具证明，王洪春为该公司装修工人，日工资300元，但未提交工资发放记录。交通费部分，王洪春出具往返烟台至北京的高铁车票（王洪春及王辉），金额共计5047元。王洪春另出示前往上海的交通费，系前次诉讼鉴定之需，与本案无关。在烟台当地及北京市内出租车票，金额为1056元。住宿费部分，王洪春在烟台市当地租住公寓支付9060元，在北京就诊期间，支付住宿费2414元。诉讼期间，王洪春申请法医临床鉴定，毓璜顶医院及阜外医院对王洪春诊疗行为是否是构成过错及其过错行为在损害后果中的责任程度进行鉴定，法院委托北京中衡司法鉴定所进行鉴定，2019年6月25日，该鉴定单位作出鉴定意见，其分析说明如下：(一)关于诊疗行为的评价：毓璜顶医院1、被鉴定人王洪春，男，时年58岁，2016年5月2日因：反复胸闷、憋气2周，加重2小时入医方诊治，缘于2周前无明显诱因出现胸闷、憋气，体力逐渐下降，活动后感胸闷、气短，夜间阵发性呼吸困难等，于2016年4月19日于医方门诊行胸部正侧位片，考虑左心功能不全，合并肺淤血，不除外伴有少量胸腔积液；2小时前无明显诱因上述症状加重，伴呼吸困难、大汗、烦躁、咳嗽，来急诊就诊，测量血压211/150mmHg，急诊以“呼吸困难原因待查”住院，入院后查体：T36.0℃；P92次/分；R22次/分；BP200/140mmHg，初步诊断：1胸闷原因待查、冠心病?2高血压Ⅲ极高危。给予完善各项检查及应用抗血小板聚集、扩冠、改善循环、利尿等药物进行治疗，上述诊疗过程符合诊疗常规。2、入院后化验检查，医方考虑心衰所致，行心脏超声示：左房室腔扩大伴二尖瓣少量反流；室间隔与左室后壁肥厚，主动脉瓣少量反流；左心功能偏低，继续给予上述药物治疗。于2016年5月4日在局部浸润麻醉下行冠脉造影术，诊断前降支散在斑块，回旋支远段狭窄99%、右冠状动脉远段完全闭塞，给予药物治疗，胸闷、憋气较前好转，医方上述诊疗过程无过错。3、医方于2016年5月20日9：30为被鉴定人实施了“非体外循环下冠状动脉旁路移植术”，进行了左侧乳内动脉-左前降支6段吻合+大隐静脉-后降支行端侧吻合+大隐静脉-第一钝缘支行端侧吻合+大隐静脉远心端与升主动脉连续缝合，完成各支桥血管的建立，检查各吻合口及桥血管无漏血后，彻底止血，置纵隔引流管一根，钢丝固定胸骨，术后带气管插管返ICU治疗。于22：40发现心包引流量较多呈新鲜血色，考虑创面持续渗血或小血管破裂出血，急诊行开胸探查止血术，术中见：心包内有不凝血约200ml、胸骨后广泛渗血，予以缝扎及电灼止血，探查心脏各切口无出血，彻底清洗，重新置流管，逐层关胸，术后继续生命体征监测和药物治疗，术后肌钙蛋白仍明显升高、心包积液给予多次穿刺置管引流术，被鉴定人病情逐渐好转、血压正常、心肺功能恢复，于2016年6月15日出院。出院医嘱：继续口服波立维、拜阿司匹林防止血管痉挛及血栓形成，恬尔心、鲁南欣康扩张冠脉，适当活动，半月后复查。被鉴定人术后短时间内发生胸骨后广泛渗血，尤其心包内的出血200ml，术后心衰明显加重，不能排除与手术相关性；不利于病情恢复，延迟了被鉴定人住院时间，医方存在过错。阜外医院被鉴定人于2016年4月20日行冠状动脉旁路移植术后仍有发作性胸闷及憋气，活动、休息时均有发作，故来医方就诊，半年前曾在医方门诊行冠脉CT示：可见两支搭桥血管显影良好；2三支冠状动脉多发斑块，左回旋支、右冠状动脉几近闭塞，3升主动脉增宽(41mm)，主动脉管壁明显增厚钙化，入院前规律服用欣康、硝苯地平缓释片等药物，为求进一步治疗于2018年4月2日入住医方，入院后查体：T36.2℃，P96次/分，R18次/分，BP168/106mmHg，诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病，劳力+自发型心绞痛，冠状动脉旁路移植术后，高血压病3级(极高危)，高脂血症。给予完善相关检查及相关药物治疗，无冠状动脉造影禁忌症，经被鉴定人同意，于2018年4月3日行冠状动脉造影+PCI术：三支病变、桥血管通畅，其中LAD(左前降支)远端狭窄90％，给予球囊扩张、支架(一枚)置入，术后无胸闷、胸痛、气短、心悸等发作，血压维持在BPl5l/75mmHg，双肺呼吸音清，HR75bpm，律齐，动脉穿刺处伤口无渗血及血肿，无波动感，于2018年4月8日给予出院，出院进行了详细告知，医方上述诊疗过程符合诊疗规范。(二)关于医疗行为与被鉴定人损害后果的因果关系分析：毓璜顶医院被鉴定人2016年5月2日入医方诊治，医方根据病史临床表现和辅助检查，初步诊断：胸闷原因待查、冠心病、高血压Ⅲ极高危，给予完善各项检查后考虑“心衰"，给予抗血小板聚集、扩冠、改善循环、利尿等药物进行治疗。于2016年5月4日行冠脉造影术，诊断：冠脉三支病变，2016年5月20日行“非体外循环下冠状动脉旁路移植术”，术后心功衰加重，胸腔出血多，循环不稳定，急诊行二次开胸止血手术，术中见胸骨后广泛渗血和心包内有不凝血200ml、给予彻底止血，术后多次行心包穿刺，后病情逐渐好转出院。医方在被鉴定人心衰的情况下行搭桥手术，手术时机选择欠妥；术后大量出血，可能与手术操作有关，医方存在过错，与被鉴定人术后出血的损害后果有一定因果关系。阜外医院被鉴定人行冠状动脉旁路移植术后二年因仍有“发作性胸闷及憋气”入住医方诊治，经行冠脉造影：可见两支搭桥血管显影良好；二支冠状动100％闭塞，右冠状动脉90％闭塞，医方给予球囊扩张后置入支架，医方诊疗行为无过错。被鉴定人所患冠状动脉粥样硬化性心脏病诊断偏晚，发现时已存在三支冠脉严重狭窄，有行冠状动脉旁路移植手术指征；术后手术部位出血是难以完全避免的并发症。被鉴定人术后二年冠脉造影见两只桥血管通畅说明手术是成功的；被鉴定人术后的临床症状与医方诊疗行为无因果关系，为自身疾病性质所致。六、鉴定意见1、烟台毓璜顶医院在对被鉴定人诊疗过程中存在过错，该过错与被鉴定人二次开胸止血手术有同等因果关系。2、中国医学科学院阜外医院在对被鉴定人诊疗过程中无过错，与被鉴定人的损害后果无因果关系。毓璜顶医院对鉴定意见提出异议，主要内容为：不认可鉴定意见书中手术时机选择欠妥的意见。被鉴定人所患疾病为：冠状动脉粥样硬化性心脏病，其病理特点是冠状动脉三支血管严重狭窄及闭塞性病变。由于冠状动脉严重狭窄及闭塞，导致狭窄远端血管供血不足，心肌缺血、缺氧，功能受损，从而导致心衰反复发作。入院完善检查后，已给予被鉴定人抗血小板聚集、扩冠、改善循环、利尿等对症的药物治疗。但该患者纠正心衰唯一行之有效的治疗方法是冠状动脉旁路移植术，改善狭窄远端心肌的血液供应。我院认为该患者手术时机的选择无过错。2、鉴定意见书中写明：被鉴定人所患冠状动脉粥样硬化性心脏病诊断偏晚，发现时已存在三支冠脉严重狭窄，有行冠状动脉旁路移植手术指征；术后手术部位出血是难以完全避免的并发症。被鉴定人术后二年冠状动脉造影见两支桥血管通畅，说明手术是成功的，被鉴定人术后的临床症状与医方诊疗行为无因果关系，为自身疾病性质所致。上述已写明术后手术部位出血是难以完全避免的并发症，但最后结论中又认为我院与被鉴定人二次开胸止血手术有同等因果关系的过错，对此我院认为前后互相矛盾，请予以合理解释。2019年8月5日，该鉴定单位作出回复：l、被鉴定人经药物治疗，心衰症状在好转，该患者经过药物治疗有可能改善心衰。医方在手术之前没有复查相关指标。本鉴定意见并未对手术时机问题给予医方承担责任。2、①术后出血如果不是难以避免的并发症，那么医方承担的责任可为主要责任。②术后发生出血，往往与手术操作有关，医方要承担一定责任。在被鉴定人不存在出血的相关因素情况下，本案给予医方同等因果关系，客观、合理。后王洪春申请进行伤残等级、误工期、营养期、护理期评定等鉴定，北京中衡司法鉴定所未予受理。经告知后，王洪春坚持进行鉴定，法院委托北京中正司法鉴定所进行鉴定。2019年9月24日，该鉴定单位作出鉴定意见：1、被鉴定人王洪春的伤残程度属三级（心功能不全、心功能Ⅲ级）；2、被鉴定人王洪春的残疾辅助器具，费用建议以实际发生为准；3、被鉴定人王洪春的营养期可考虑为60-90日；4、被鉴定人王洪春的护理期为90-120日，护理期间护理人数原则上为1人，有临时医嘱的，可遵临时医嘱适当增加至2人；5、被鉴定人王洪春的误工期为120-210日；6、被鉴定人王洪春目前状况不构成护理依赖程度；7、后续治疗项目需根据治疗效果及病情变化二确定具体的治疗方案。对于北京中正司法鉴定所作出的鉴定意见书的鉴定结论，本院依职权向该鉴定单位进一步发函询问鉴定依据，2020年5月25日，该鉴定单位作出说明“本所以下所作出的伤残等级、误工期、营养期、护理期等委托事项的鉴定仅是依据法院委托项目，以患者目前主张的状态进行评定，不能反映医疗行为与被鉴定人目前状态的因果关系。王洪春主张的鉴定费包括在北京中衡司法鉴定所支付的27000元，在北京中正司法鉴定所支付的10550元。以及本次诉讼前，在山东省烟台市芝罘区人民法院委托司法鉴定研究院进行司法鉴定支付的12900元。诉讼中，对于司法鉴定研究院作出的司鉴中心[2017]临鉴字第3894号鉴定意见书是否作为本案证据提交，王洪春表示不作为证据出示。一审法院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。冠状动脉旁路移植术（俗称搭桥手术）是治疗冠心病的重要方案。可有效增加冠状动脉血液，恢复缺血心肌的血供。王洪春于2016年5月2日因心脏不适症状入住心内科，5月4日行冠状动脉造影，显示左回旋支远端约99%狭窄，右冠近段以远完全闭塞，具有搭桥手术的指证。经鉴定分析并补充质询，法院认为毓璜顶医院针对王洪春入院时症状诊断无误，制定手术方案正确，无明确禁忌症，手术风险在术前按要求进行告知。冠状动脉搭桥手术及术后多次行心包及胸腔置管引流术符合指证。鉴定机构认为术后出现大量出血（心包内出血200ml），不排除与手术操作有关，因此医方存在过错，并明确该损伤发生后再次开胸止血，医方应当承担同等责任。对于该鉴定分析意见，法院予以采纳。鉴定机构亦认为阜外医院针对左乳内动脉行动脉造影并置入支架手术，改善了心功能，术后未发生不良反应，出院后对于定期服药及复查给予明确告知，医疗行为符合规范，因此阜外医院不存在过错的意见法院予以采纳。毓璜顶医院的应当承担的过错范围分析如下：结合影像学检查可知王洪春既往劳力+自发性心绞痛，存在冠状动脉粥样硬化及心脏瓣膜病（主动脉瓣中度关闭不全主动脉粥样硬化性改变），说明王洪春在发生心血管疾病后，就医不够积极，入院时，症状已较为严重，因此行针对治疗，愈后亦不理想。毓璜顶医院虽存在过错，但在发现胸骨广泛出血后给予及时抢救，稳定生命体征。出院记录记载患者无心前区疼痛，无活动后胸闷气短，一般情况好。2018年在阜外医院入院前检查，两支搭桥血管显影：一支为左乳内动脉，管腔偏细，显影可；另一支自升主动脉发出，于中段分为两支，显影良好，管腔通畅。基本可判断其血管通畅，说明毓璜顶医院的手术是有效的。另鉴定意见明确指出“被鉴定人术后的临床症状与医方诊疗行为无因果关系，为自身疾病性质所致”。因此，法院认为毓璜顶医院的责任范围应仅限于因术后出血导致额外支出的医疗成本，而在出院后服药及后续在阜外医院造影及介入手术的成本与在毓璜顶医院手术无关，仍属于自身病情治疗需要。毓璜顶医院在王洪春住院至手术当日（5月2日至5月20日共18天）的前期诊疗行为无过错，不需计入赔偿期限之内。此外，王洪春在毓璜顶医院入院时就诊断为高血压Ⅲ极高危，心功能不全，其现在遗留的心功能不全，仍属于自身心脏病情相关症状，并非医源性损伤加重的残疾，故其主张残疾赔偿金法院不予支持。王洪春要求赔偿医疗费的诉讼请求，其个人在毓璜顶医院住院期间支付的医疗费为62746.40元，结合鉴定确定的责任比例以及医疗费结算明细记载的诊疗收费项目，酌定赔偿金额为30000元。王洪春要求赔偿住院伙食补助费的诉讼请求，符合法律规定，原期限自在5月20日行手术治疗起至6月15日出院，共26日，按每日100元计算。王洪春要求赔偿误工期的诉讼请求，考虑出血对身体技能打击较大，酌定误工期为3个月，每月按4500元计算，超过部分不予支持。王洪春要求赔偿护理费的诉讼请求，酌定为60日，每日护理费按200元计算，超过部分不予支持。王洪春要求赔偿残疾辅助器具费的诉讼请求，不能认为与心功能康复必然有关，法院不予支持。王洪春要求赔偿营养费的诉讼请求，符合王洪春康复需要，酌定按每日50元计算，营养期考虑为60日。王洪春要求赔偿交通费的诉讼请求，考虑王洪春出院后复查的情况，酌定按1000元计算。王洪春要求赔偿住宿费的诉讼请求，该项费用均发生在来京就诊期间，与医方责任无关，故不予支持。王洪春要求赔偿病历复印费的诉讼请求，不符合法律规定，法院不予支持。王洪春要求赔偿精神损害抚慰金的诉讼请求，结合王洪春损伤情况以及医方责任，酌定为15000元。王洪春要求阜外医院赔偿精神损害抚慰金的诉讼请求，缺乏法律依据，法院不予支持。王洪春要求赔偿鉴定费的诉讼请求，北京中衡司法鉴定所鉴定项目的费用，由王洪春与毓璜顶医院共同负担。其他鉴定机构的费用，应由王洪春自行承担。律师代理费不属于法定赔偿项目，由王洪春自行负担。王洪春要求后续治疗费的诉讼请求，无事实和法律依据，法院不予支持。综上，一审法院判决如下：一、判决生效后十五日内，烟台毓璜顶医院赔偿王洪春医疗费30000元、住院伙食补助费1300元、营养费1500元、误工费6750元、护理费6000元、交通费500元、精神损害抚慰金15000元、鉴定费13500元。二、驳回王洪春其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本院二审期间，各方当事人对一审查明的事实均无异议，本院予以确认。庭审中，王洪春提交医生执业注册信息查询截屏一份，欲证明姜宏没有医师资格，该截屏显示查询医师姓名为姜宏，所在医疗机构为青岛大学医学院附属烟台毓璜顶医院，显示内容为未查询到符合条件的执业医生。毓璜顶医院不予认可该证据，称王洪春所作查询中输入的所在医疗机构为“青岛大学医学院附属烟台毓璜顶医院”，并非毓璜顶医院，故对其证明目的不认可。阜外医院对上述证据质证的质证意见同毓璜顶医院。毓璜顶医院另提交姜宏执业医师执业证书复印件一份，欲证明姜宏具有医师资格，并未超范围执业，手术操作符合规范。王洪春对上述证据质证称，真实性认可，对姜宏的医师执业资格认可；但主张手术并非姜宏本人实际操作，而系由案外人孙培礼（音）操作；经法庭询问，王洪春未能就该事实主张提供证据。阜外医院对上述证据的真实性、合法性、关联性、证明目的均认可。鉴于各方当事人对该证据的真实性均无异议，本院对该证据的证明效力予以确认。另，毓璜顶医院提交NYHA百度百科查询网页截屏打印机一份，欲证明判断心功能不全分级主要系根据患者主诉及查体所做的主观性评价。对于心功能不全的评级方法，王洪春称其亦根据网上查询信息获知，同毓璜顶医院提交的查询信息一致。阜外医院对该查询信息表示没有意见。经查，一审审理期间，法院对北京中衡司法鉴定所出具的鉴定意见书组织质证。王洪春认可鉴定结论，但认为应将毓璜顶医院应承担的责任比例上浮至60%；虽然鉴定意见认为阜外医院不应承担赔偿责任，但王洪春认为阜外医院应当赔偿其精神损害抚慰金10000元；并主张鉴定机构没有对伤残等级进行评定。另，王洪春于毓璜顶医院的住院病历显示：2016-05-0410:37术前小结，手术指征：根据病史、查体和辅助检查，1.胸闷原因待查冠心病？2.高血压Ⅲ级极高危的诊断明确，手术为主要治疗手段，需行手术治疗，目前病人心功能评估Ⅱ级，肺功能评估正常，病情评估重。术前检查已完成，无手术和麻醉禁忌，同意局部浸润麻醉手术。本院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。本案中，本案病例经当事人申请，在各方对鉴定检材无异议后，经法院依法委托北京中衡司法鉴定所进行了鉴定，该鉴定程序合法，未发现违反法律法规之处，本院对鉴定意见书的效力予以确认。鉴定意见书出具后，王洪春亦质证认可该鉴定意见，现其上诉提出阜外医院在诊疗过程中未请相关科室会诊，未交待替代疗法，侵害患者知情同意权，存在过错，显与鉴定意见给出的阜外医院对王洪春的诊疗过程不存在过错、与其损害后果无因果关系之结论不符，王洪春亦未能就其主张的会诊及告知的必要性提供相应的证据，本院对其该上诉意见不予采纳。一审法院对王洪春提出的针对阜外医院的赔偿请求未予支持，处理正确。至于毓璜顶医院应承担的赔偿责任一节，王洪春上诉称毓璜顶医院的手术操作不当及二次开胸手术造成其三级伤残的损害后果。关于毓璜顶医院在对王洪春诊疗过程中存在的过错一节，一审法院已经进行了详细阐述，且本院注意到，根据本案在案病历可见，王洪春入住毓璜顶医院前，其影像学检查报告已经提示考虑左心功能不全，入住毓璜顶医院后，术前经评价心功能评估Ⅱ级，出院诊断OPCAB术后心肺功能恢复好；结合2018年4月8日阜外医院的出院记录中关于王洪春心功能Ⅱ级的评定情况，王洪春提供的现有证据无法证明北京中正司法鉴定所于2019年9月24日出具的鉴定意见所给出的心功能Ⅲ级的损害后果系医源性损害加重所致，一审法院认定王洪春遗留的心功能不全仍属于其自身心脏病情相关症状，本院不持异议。王洪春另上诉主张毓璜顶医院医务人员超范围执业一节，根据本院二审事实查明情况可见，该上诉理由亦难成立。一审法院结合鉴定意见，对毓璜顶医院的过错及其应承担的赔偿责任予以认定，对各项赔偿根据本案实际情况予以酌定，未见明显不妥之处，本院予以确认。综上所述，王洪春的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费15614元，由王洪春负担（已交纳）。本判决为终审判决。审判长  刘慧慧审判员  白 松审判员  王军华二〇二〇年十一月十六日书记员  孙春玮