河南省许昌市中级人民法院民 事 判 决 书河南省许昌市中级人民法院民事判决书（2020）豫10民终2613号上诉人(原审被告)：平安养老保险股份有限公司河南分公司。住所地郑州市郑东新区金水东路****楼。负责人党春雄，女，任该分公司总经理。委托代理人：刘现春，男，汉族，1983年5月4日出生，住郑州市金水区，该分公司工作人员。被上诉人（原审原告）：汪喜英，女，汉族，1954年2月15日生，住建安区委托诉讼代理人：王富春，河南金泰律师事务所律师。上诉人平安养老保险股份有限公司河南分公司（以下简称平安养老河南分公司）因与被上诉人汪喜英人身保险合同纠纷一案，不服河南省许昌市建安区人民法院（2020）豫1003民初2374号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年10月20日立案后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。上诉人平安养老保险股份有限公司河南分公司的委托诉讼代理人刘现春，被上诉人汪喜英的委托诉讼代理人王富春到庭参加诉讼。本案现已审理终结。上诉人平安养老保险股份有限公司河南分公司上诉请求：1、撤销许昌市建安区人民法院(2020)豫1003民初2374号民事判决,并依法改判上诉人不承担任何责任。2、一、二审诉讼费由被上诉人承担。事实与理由:一、一审判决上诉人给付意外残疾保险金5000元缺乏事实和证据基础,是错误的。对于意外残疾责任,合同约定的残疾鉴定标准为《人身保险伤残评定标准》,被上诉人提交的伤残鉴定意见书,其鉴定标准不是该标准,故无法认定其是否达到了合同约定的残疾程度及等级,无法审核是否应当给付意外残疾保险金。一审判决采纳该证据,认定被上诉人构成十级伤残,并判决上诉人给付意外残疾保险金,采纳证据、认定事实错误,导致判决错误。二、一审判决计算意外医疗保险金的方法不符合保险合同约定。对于意外医疗保险金,本案合同约定包括:被保险人每次因遭受意外事故并在医院进行治疗的,本公司就其该次意外事故发生之日起180日内发生的、符合当地社会基本医疗保险规定的合理医疗费用,扣除100元的免赔额后,按100%的比例给付意外医疗保险金。本公司在保险责任范围内给付保险金,但若被保险人已从其它途径(包括但不限于社会医疗保险机构、工作单位、本公司在内的任何商业保险机构等)取得补偿或赔偿,本公司在其保险金额的限额内仅承担剩余的且与当地社会医疗保险支付范围相符的合理医疗费用的保险责任。一审判决认在计算意外医疗保险金时,未考虑:1、医疗费用是否在事故发生之日起180日内;2、医疗费用是否符合社保规定;3、未完全扣除已获得赔偿的数额。因此,一审判决计算的数额有误,不符合保险合同约定。被上诉人汪喜英辩称：1、被上诉人因交通事故并经法院委托做出鉴定，构成十级伤残，该鉴定结果客观公正，且其反映的人身伤残评定标准系银保监会等四部门联合发布制定，该标准明确使用人身保险合同，上诉人所称应该按照合同约定标准没有依据。本案所涉保险系电子保卡，被上诉人并未见到上诉人声称的残疾程度认定标准，且该标准为上诉人制作的格式条款，同时和四部门联合制定的标准存在冲突和不一致的地方，被上诉人认为一审判决认定被上诉人伤残情况符合规定。2、被上诉人因交通事故产生医疗费33951.17元且自身负事故的次要责任，虽然交通事故已经判决，但被上诉人获得的医疗费用并不包含自身责任比例范围内的医疗损失，原告自身承担的医疗费用远超过本案保险合同所涉医疗费限额，一审法院认定医疗保险金并无任何不当之处，且根据上诉人上诉状显示，其医疗费保险责任明显属于保险法规定的免责条款。被上诉人汪喜英向一审法院起诉请求：判决被告支付原告意外医疗保险金6000元、意外伤害保险金5万元，共计5.6万元并由被告承担本案的诉讼费用。一审法院认定事实：2018年5月2日，原告在被告处购买了悦享平安卡（电子）保险一份，所获保障为：意外伤害保险金5万元，意外伤害医疗保险金6000元，民航班机意外伤害保险金20万元，火车、轮船意外伤害保险金10万元，汽车意外伤害保险金4万元，意外医疗给付比例免赔100元/次、80%比例给付，特别约定为：保险责任以卡册约定为准，保险期间自2018年5月8日零时至2019年5月7日二十四时。2018年10月26日10时10分许，杨森驾驶豫Ｋ×××**号小型轿车沿107国道自北向南行驶至孙刘赵路口（京深107国道830公里10米）附近时，与自西向东行驶的由原告汪喜英驾驶的三轮电动车相撞，造成两车受损，原告汪喜英受伤的交通事故。2018年11月2日，许昌县公安局交通管理大队作出第411023120180000263号道路交通事故认定书，认定杨森承担该事故的主要责任，原告汪喜英承担该事故的次要责任。另查明，豫Ｋ×××**号小型轿车登记车主为杨森，该车在中国人民财产保险股份有限公司许昌市分公司（以下简称人保许昌分公司）处投保有交强险及商业三责险（限额为50万元且不计免赔），事故发生在保险期间内。2018年10月26日至2019年1月8日，原告汪喜英在许昌市中医院住院治疗74天，共支出医疗费33951.17元。2019年6月10日，许昌诚运法医临床司法鉴定所出具许诚司鉴所［2019］残鉴字第142号司法鉴定意见书【系在（2019）豫1003民初4397号机动车交通事故责任纠纷一案中经原告汪喜英申请，本院委托所作出】，原告汪喜英左肩胛骨骨折（关节盂、肩甲冈）致左肩关节功能部分丧失的伤残等级评定为十级；取出左肩部内固定装置的医疗费用约需陆仟元左右；2019年1月8日出院后的护理期限需15日。原告汪喜英支出鉴定费1900元、鉴定检查费120元。原告汪喜英因该事故还支出车辆维修费1920元。因该涉案交通事故，原告汪喜英曾于2019年9月以机动车交通事故责任纠纷将杨森、人保许昌分公司作为共同被告诉至本院。经审理核定，原告汪喜英的各项损失为：医疗费33951.17元、住院伙食补助费3700元、营养费1480元、后续治疗费6000元、护理费8824.78元、残疾赔偿金22129.18元（13830.74元/年×16年×10%）、精神抚慰金4000元、鉴定费（含鉴定检查费）2020元、交通费1480元、车辆损失费1920元，共计85505.13元。2019年10月23日，本院作出（2019）豫1003民初4397号民事判决书，判决人保许昌分公司于判决生效之日起五日内赔偿原告汪喜英医疗费等各项损失共计78090.9元【其中交强险部分48433.96元（医疗费1万元+护理费8824.78元+残疾赔偿金22129.18元+精神抚慰金4000元+交通费1480元+鉴定费2000元），商业险部分29656.94元】。一审法院认为，保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。人身保险合同是以人的寿命和身体为保险标的的保险合同。投保人提出保险要求，经保险人同意承保，保险合同成立。保险人应当及时向投保人签发保险单或者其他保险凭证。依法成立的保险合同，自成立时生效。保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。保险事故发生后，保险人应当遵循诚实信用原则按照保险合同约定履行给付保险金义务。另，在诉讼过程中，当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提交证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提交证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。本案中，原告与被告所签订的人身意外伤害保险合同系双方真实的意思表示，应为合法有效，双方应当遵循诚实信用原则按照合同约定全面履行自己的义务。现原告汪喜英作为被保险人因涉案交通事故不幸受伤致残，故被告平安养老河南分公司作为保险公司应当在其承保险种的保障限额范围内履行相关赔偿义务。据（2019）豫1003民初4397号民事判决书可知，原告汪喜英应获赔偿的项目包括医疗费33951.17元、残疾赔偿金22129.18元等。由此，原告在本案中所涉赔偿项目具体为：意外医疗保险金6000元（因原告之实际医疗花费金额已远超涉案意外伤害医疗保险金额）、意外伤残赔偿金5000元（根据其整体保障金额与伤残等级比例程度计算），两项共计1.1万元。原告所提诉讼请求中超出上述核定金额之外的部分，一审法院则不予支持。根据《中华人民共和国保险法》第二条、第十条、第十二条、第十三条、第十四条、第三十一条、第四十六条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第六十五条及相关司法解释之规定，判决如下：一、被告平安养老保险股份有限公司河南分公司于本判决生效之日起三日内一次性给付原告汪喜英保险赔偿款1.1万元。二、驳回原告汪喜英的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务的，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1200元、减半收取600元，由原告汪喜英承担562.5元，由被告平安养老保险股份有限公司河南分公司承担37.5元。被告承担部分，暂由原告垫付，待履行时或执行时一并返还。管辖异议申请费100元，由被告平安养老保险股份有限公司河南分公司承担。二审中，各方当事人均未向本院提供新证据。经审理，本院二审查明的事实和证据与一审一致。本院认为，本案各方当事人的争议焦点是：上诉人是否应当向被上诉人汪喜英承担支付意外残疾保险金的责任，一审判决上诉人支付的保险金数额是否正确。涉案保险合同对“意外事故”的解释是指：外来的、突发的、非本意的、××的使身体受到伤害的客观事件。本案被上诉人汪喜英因交通事故受伤且致残，其受到伤害并非其主观因素所致，符合意外伤害事故的特征，故，根据合同约定上诉人应当向被上诉人汪喜英承担支付意外残疾保险金的责任。被上诉人汪喜英意外受伤后，经司法鉴定被上诉人汪喜英的伤情构成十级伤残，上诉人平安养老保险股份有限公司河南分公司虽然对被上诉人汪喜英的伤残等级有异议，但其在一审中并未提出重新鉴定申请，故，一审判决将被上诉人汪喜英的司法鉴定意见作为认定其伤残等级的依据并无不当，根据保险合同的约定，意外残疾保险金按照残疾等级所对应的给付比例乘以意外伤害保险金额5万元计算实际得到的意外保险金，本案中被上诉人汪喜英的伤残等级为十级，对应的给付比例为10%，一审判决按保险合同的约定所计算的上诉人王龚氏的意外残疾保险金并无不当。至于上诉人诉称被上诉人医疗费应当扣除从其他途径得到的补偿或赔偿，但被上诉人的医疗费并没有从交通事故纠纷一案中得到全额赔偿，且被上诉人的后续治疗费6000元等费用并未包括在医疗费中，该后续治疗费6000元应当属于医疗费的范围，一审判决认定上诉人应向被上诉人支付意外医疗保险金6000元并没有加重上诉人的义务，符合合同的约定。综上，上诉人的上诉理由不能成立，本院不予采纳。综上所述，上诉人平安养老保险股份有限公司河南分公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费75元，由上诉人平安养老保险股份有限公司河南分公司负担。本判决为终审判决。审判长  孙根义审判员  李 杰审判员  李艳伟二〇二〇年十一月三日法官助理丁盈盈书记员张标执行催告通知书履行义务人：根据2016年9月25日中共中央办公厅、国务院办公厅印发的《关于加快推进失信被执行人信用监督、警示和惩戒机制建设的意见》，你方应在生效判决指定的期限内主动履行判决确定的义务。如果有财产拒不履行，你将承担如下法律责任：1、增加执行成本。未在指定期间履行的，支付迟延履行金或加倍支付迟延履行期间的债务利息，承担执行费用。如实报告财产，否则罚款，拘留。2、消费行为限制。限制乘坐一等以上动车、高铁、飞机、入住星级宾馆、酒店、旅游度假、上夜总会、高尔夫球场、新建、扩建、装修房屋、出境。3、经商立项限制。限制设立金融类公司、社会组织、发行债券、股票、终止股权行权、从事不动产、国有资产交易、使用国有自然资源、获得政府补贴、政策支持、海关认证、从事药品、食品等行业及房地产、建筑企业资质、授信。4、就业就学限制。限制招录（聘）为公务员或事业单位工作人员、担任国企高管、金融机构高管、事业单位法定代表人、社会组织负责人、党代表、人大代表、政协委员、子女就读高收费私立学校。5、评先受奖限制。不得评为道德模范、获得慈善类奖项，已获得的予以撤销。单位或其领导成员成为失信被执行人的，不得参评文明单位，已取得文明单位的撤销。6、控制资金财产。查封、扣押、冻结、划拨、变价、扣留、提取、拍卖、变卖可供执行的存款、债券、股票、基金、收入及财产。7、追回债权抵债。对你享有到期债权的第三人发履行到期债务通知，追讨你担保、与他人共有、第三人占有的财产。8、拘传拘留罚款。对无正当理由拒不到场的拘传，拒不履行的处十五日以下拘留，个人罚款十万以下，单位罚款五万以上一百万以下。9、刑事自诉追究。申请执行人对拒不执行判决、裁定的被执行人，在公安、检察机关不予追究刑事责任的情况下，可以提起刑事自诉。10、刑事责任承担。有能力而拒不执行法院判决、裁定，情节特别严重的，处三年以上，七年以下有期徒刑，并处罚金。邮编：461000地址：许昌市魏都区前进路与魏文路交叉口