广东省广州市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）粤01民终17982号上诉人（原审原告）：梁桂妹，女，1957年8月8日出生，汉族，住广州市荔湾区。上诉人（原审原告）：杨小力，男，1993年12月21日出生，汉族，住广州市荔湾区。上诉人（原审原告）：杨碧莹，女，1982年4月21日出生，汉族，住广州市荔湾区。上述三上诉人的共同委托诉讼代理人：高锋，系上诉人杨碧莹的丈夫。被上诉人（原审被告）：广州市慈善医院，住所地广州市荔湾区花地涌岸街**。法定代表人：陈达灿，院长。委托诉讼代理人：张立勇，广东经纶律师事务所律师。委托诉讼代理人：符忠，广东经纶律师事务所律师。上诉人梁桂妹、杨小力、杨碧莹因与被上诉人广州市慈善医院医疗损害责任纠纷一案，不服广东省广州市荔湾区人民法院（2019）粤0103民初3314号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年8月20日立案受理后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。梁桂妹、杨小力、杨碧莹上诉请求：一、撤销一审判决，发回重审。二、要求一审法院承担涉案鉴定费用。三、要求一审法院重新委托司法鉴定机构鉴定韩凡非法行医行为。四、要求一审法院核查广东中一司法鉴定所涉嫌违法违规鉴定行为，并公布核查结果、移送相关司法单位查处。五、要求一审法院对给梁桂妹、杨小力、杨碧莹案件受理通知书与案件受理时间存在7个月12天的差距进行说明并提供证明。六、要求一审法院就审理本案时间周期问题，包括【（2018)粤0103民一临2号，2018年7月25日诉讼，2018年8月7日开庭】的时间，进行说明并提供证明，提供延期不告知梁桂妹、杨小力、杨碧莹的法律依据。七、要求就一审是否存在不公或违法违规审判进行调查，并公布调查结果。八、一审、二审费用由广州市慈善医院承担。九、将韩凡涉嫌非法行医的案件线索移交司法机关查处。十、要求查阅和公开一审庭审录像。十一、要求对一审上诉事实与理由、广东中一司法鉴定所违法鉴定核查、一审违法审判提供法律依据、说明相应主张。事实与理由：一审法院违法判决，依法应予撤销、改判或发回重审。一、司法鉴定委托方未按申请人申请鉴定事项对广东中一司法鉴定所明确委托鉴定事项。针对“广州市慈善医院的医疗行为是否存在过错进行鉴定”，广东中一司法鉴定所明确该委托所指“过错”不包含医生违法行医的过错，与《广东省高级人民法院关于人民法院委托医疗损害鉴定若干问题的意见》第十五条第四款规定相矛盾，违背梁桂妹、杨小力、杨碧莹申请鉴定事由。梁桂妹、杨小力、杨碧莹对此提出异议，一审法院未给出明确合法的解答。鉴定事项为医疗行为，病历只是医疗行为记录的载体，医疗行为不仅是病历记载内容，广东中一司法鉴定所只针对病历进行鉴定，未对病历内容中梁桂妹、杨小力、杨碧莹所提韩凡违法行医内容部分进行法律分析和认定，属于违法鉴定。梁桂妹、杨小力、杨碧莹一审曾提交广东中一司法鉴定所违法事实、理由及法律依据，一审法院未给出任何法律依据、未消除此矛盾的情况下违法审判。二、司法鉴定受托方涉嫌违法违规鉴定。广东中一司法鉴定所在司法鉴定过程中，未对院方及韩凡合法行医的身份进行核查，未对院方及韩凡的执业范围是否属于合法执业进行鉴定，鉴定结论“无明显过错”表述不当，未对病历内容是否违法行医的行为进行鉴定，未提及任何对韩凡违法行医期间（17:30至21:48之间）的事项，直接跳至21:40，未提及韩凡行医过程、导致病患血压测不到及静脉无法注射的原因，未对院方任何诊疗行为做出规范分析，也未提供法律依据支撑，鉴定陈述会中不允许梁桂妹、杨小力、杨碧莹陈述，偏执性提问梁桂妹、杨小力、杨碧莹。三、广东中一司法鉴定所出庭质证期间，未提供鉴定事项及法律依据，一审法院采信没有依据。四、一审法院故意包庇违法行医的犯罪行为，隐藏事实真相。缺少韩凡涉嫌编造病历的认定。梁桂妹、杨小力、杨碧莹承认病历内容的真实性，但病历内容的真实性中也包含着韩凡违法行医的真实性。五、判决书第5页“2019年3月28日……鉴定意见书”及专家分析内容，都存在违法违规鉴定的事实。六、判决书第6页“原告对上述鉴定意见……专家出庭作证”扭曲事实。“无履行”的用词与事实“未履行”不符、“出庭作证”的用词与事实“出庭质证”不符、缺少涉嫌违法违规鉴定的阐述。七、判决书第6页“庭审中……无过错”违法。未提及梁桂妹、杨小力、杨碧莹质疑广东中一司法鉴定所未履行鉴定职责且涉嫌违法违规鉴定的事项，未提及双方质证内容，对质证双方焦点问题的认定未提供法律依据。八、判决书第6页“原告为此支付……2475元”未列明该观点的主体、判项无对应内容。九、判决书第6页“原告主张……内容一致”违背事实。既认为光碟内容真实性无异议，又认为不能证明梁桂妹、杨小力、杨碧莹主张，自相矛盾。光碟内容中的录音、录像属于梁桂妹、杨小力、杨碧莹合法取得，一审法院并未说明是否采纳。除光碟内容以外，有多个证据证明韩凡违法行医行为属实，但一审判决未提及。梁桂妹、杨小力、杨碧莹认同医疗行为均有实施，并非认同实施成功且合规合法。5、“原告对被告提供的检验、捡查报告、护理记录单没有异议”违背事实。十、判决书第6页“关于病历的真实性……予以采信”违背事实。病历的真实性与病历内容的真实性不同。内容一致不代表内容合法，采信病历的真实性不代表采信病历内容中的违法行为。十一、判决书第6页“此外，评价被告是否因部分病历的真实性……在民事行为中的评价”属于违法认定事实。鉴定书没有提及任何医疗行为，只片面阐述病患病情变化过程，随即认定医疗行为与死亡没有因果关系，司法鉴定为违法鉴定。病历内容可以证明该医疗行为违法，如先打止痛针再检查肚子痛。一审法院以实施行为主体的用词来掩盖违法医疗行为。梁桂妹、杨小力、杨碧莹在诉讼中主张的是韩范拒绝临床诊察、医治、救治，至患者静脉无法注射，最终导致抢救无效死亡的违法行为。十二、判决书第7页“原告向本院申请……予以采信。”一审法院在明知鉴定事项与委托事项不符的情况下，违法采信鉴定结果。广东中一司法鉴定所明确：“只针对院方过错行为进行鉴定，该过错不包含医生违法行医的行为”与梁桂妹、杨小力、杨碧莹的主张不同，一审法院违法采信鉴定结果。梁桂妹、杨小力、杨碧莹在一审质证后提交了关于广东中一司法鉴定所涉嫌违法鉴定的事实、理由及法律依据，一审法院采纳鉴定结论违法。十三、出庭质证期间，广东中一司法鉴定所明确“仅对病历进行鉴定”，而一审法院却改为“经双方质证的病历材料等”，仅有“病历”何来“等”。十四、判决书第7页“根据鉴定结论……本院不予支持”违背事实。鉴定结论本身就存在违法行为。“医生未全部亲自临床诊治”，应为全部医生未亲自临床诊治。十五、判决书第7页“关于原告主张韩凡医生的行为涉及触犯刑法……原告可另循法律途径解决。”一审法院法律理解及适用错误。1、本案梁桂妹、杨小力、杨碧莹提起的是民事诉讼，主张的是一审法院在审理民事案件中发现有违法犯罪的行为，应移交相关线索和材料至相关司法单位调查处理，一审法院错误解读，提请调查并公布。十六、判决书第7页“综上所述，依照……负担。”一审法院未提供任何依据，缺少鉴定费用的判决。十七、广州市慈善医院后补韩凡执业医师资质“中医”的情况，梁桂妹、杨小力、杨碧莹对韩凡从业“西医”急诊诊疗行为提出合法质疑及证据，一审法院未作认定。十八、法院给梁桂妹、杨小力、杨碧莹案件受理通知书的时间与案件受理时间存在7个月12天的差距，请一审法院依法说明并提供证明。十九、一审审理周期超过法定审理周期，请依法说明并提供证明。二十、因一审法院未依法委托鉴定，导致广东中一司法鉴定所理解司法鉴定事项内容不一致，最终未能完成梁桂妹、杨小力、杨碧莹申请司法鉴定诉求，司法鉴定费用由一审法院承担。二十一、广东中一司法鉴定所违法违规司法鉴定，产生的鉴定费用应由司法鉴定委托方承担。二十二、司法鉴定委托方与受托方未履行司法鉴定责任，应重新鉴定。若二审法院认为不需要鉴定即可判定韩凡违法行医，可不重新鉴定，但第一次司法鉴定费用，必须退还梁桂妹、杨小力、杨碧莹。综上，一审判决认定事实错误，程序违法，适用法律不当，请求二审法院查明事实，纠正一审判决。一审法院涉嫌违法违规审判，请求进行公开调查。广州市慈善医院答辩称，不同意梁桂妹、杨小力、杨碧莹的上诉请求。1.上诉状中所列的被上诉人应该是医疗机构，请法庭依法核实被上诉人的主体。2.梁桂妹、杨小力、杨碧莹的上诉请求除第一项外，其他第二至十一项都不是二审的审理范围，请予以驳回。一审认定事实清楚，请求维持原判。梁桂妹、杨小力、杨碧莹向一审法院起诉请求：一、判令广州市慈善医院支付医疗事故赔偿费用包括医疗费、丧葬费、死亡赔偿金、精神损害抚慰金等共计1539671.96元；二、诉讼费由广州市慈善医院承担。一审法院认定事实：2015年6月4日10时29分，杨瑞南因“一过性晕厥数秒钟”被120送至广州市慈善医院（广东省中医院芳村医院）急诊科。其病历资料记载，初步诊断：西医诊断：昏迷？（备注：晕厥查因）；毛细血管渗漏综合征。13时30分，患者家属提供患者既往于荔湾区妇幼住院资料，诊断“毛细血管渗漏综合征”，患者意识淡漠，BP50/30mmHg，肢冷汗出，无呕吐，解烂便多次。17时，BP78/52mmHg，HR104次/分，SPO293%，R21次/分，神清。1、0.9%N.S500ml、VitC2g：ivdqd；2、反复劝说仍拒绝ICU监护治疗、查胸腹CT。18时01分患者神清，BP77/57mmHg、HR116次/分，SPO296%，Re：复查血常规，急诊生化、血乳酸、心酶4项、肌钙蛋白。18时25分，全血分析：PH7.338、PCO2TC23.4mmHg、PO2TC91.9mmHgRx:面罩低流量给氧。18时35分，患者神清，BP72/57mmHg、HR118次/分Re：佳乐施500mlivdqd、0.9%N-S100mlivdqd、去甲肾上腺素12mgivdqd，泵入，视血压调速，硫酸氢钠注射液60mlivdqd。19时，患者神清，较焦虑，时诉下腹痛，血压70-77/30-57mmHg，HR110-120次/分，患者家属现同意行腹部CT+增强检查。反复向其交代患者病情重，随时有心跳呼吸骤停风险，家属表示知情。20时50分，腹部CT：1、胆囊多发结石，慢性胆囊炎；2、右肾小结石；右肾小囊肿；3、脾脏体积缩小，边缘波浪状；4、前列腺增生、钙化；5、扫及层面多个序列心脏室间隔厚度超过左室后壁，左室心腔狭窄，建议心脏CT进一步检查。Rx：请外科会诊；曲马多针0.1im；外科林展宏医生会诊后，具体会诊意见见会诊记录。21时50分：21时40分，监测示患者血压测不到，仍神清，对答合理，烦躁。冷汗出，皮肤紫绀，尿管固定在位；引出少量浓茶样尿液。PE：神清，外周大动脉不能触及。对答合理，情绪烦躁，皮肤湿冷，紫绀，双瞳孔等大等圆，直径约3mm，光敏。双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音。HR120次/分，律齐。腹软，全腹无明显压痛及反跳痛，双下肢无明显浮肿。Rx：快速血糖7.5mmol/L；佳乐施500mlJDqd×1；0.9%NS500mlJDqd×1；汇报住院总、科主任，请ICU协助抢救；申请床边心脏彩超；0.9%NS20ml、地塞米松10mliv；家属签字，拟行锁骨下深V穿刺术。22时50分：22时40分，行右颈内深V置管术过程中，患者突然出现意识丧失，呼吸停止，心电监测示HR110-130次/分，血压、血氧饱和度测不到。医方立即予以经口气管插管，接呼吸机辅助通气，经抢救，患者自主呼吸有所恢复，呈昏睡至浅昏迷状。23时30分，心脏会诊记录：心脏彩超示：心室壁明显肥厚，以左室壁显著，左室腔明显缩小（考虑肥厚性心肌病），左房稍扩大，三尖瓣少量返流，左心输出量偏少，左室舒张功能减退，减少心包积液。心血管科李松主任会诊后诊断意见：1、心肺复苏术后；2、心源性休克；3、代谢性酸中毒；4、肥厚梗阻性心肌病。处理意见：治疗同贵科；1、心电监护，呼吸机辅助通气；2、钙拮抗剂或倍他受体阻滞剂；3、纠酸、改善微循环等抗休克治疗；4、与家属沟通，患者死亡率高。6月5日0时50分，患者突然出现心率下降，监测示HR0次/分，血压测不到，医方立即予以胸外心脏按压术及药物抢救，抢救至0时58分，患者自主心跳恢复，维持有创呼吸机辅助通气。1时40分患者再次出现心率下降至50次/分，并很快降为0，医方立即抢救，至2时10分，患者心跳始终不能恢复，无自主呼吸，双瞳孔散大固定，心电图呈一直线，宣布临床死亡。同日，公安部门出具居民死亡医学证明（推断）书，认定杨瑞南死亡原因为心源性休克。梁桂妹、杨碧莹、杨小力认为医方即广州市慈善医院对患者的死亡应承担赔偿责任，故成诉。在案件审理过程中，梁桂妹、杨小力、杨碧莹向一审法院提出医疗损害鉴定申请。一审法院于2018年11月27日委托广东中一司法鉴定所对广州市慈善医院医疗行为是否存在过错进行鉴定。2019年3月28日，该鉴定所出具粤中一鉴（2018）临鉴字第7399号鉴定意见书，会鉴专家讨论分析认为：1、患者有反复发作晕厥、血压测不到的病史，本次发病与既往情况类似，发病后持续低血压状态。经心脏彩超及腹部CT检查，证实室内隔、左室壁明显增厚，室间隔厚度明显超过左室壁，左室腔明显减少。综合病史、临床症状、发病经过及辅助检查结果，临床诊断肥厚型心肌病，心源性休克直接相关；2、患者到急诊科后，医方白天值班医生完善了相关检查及明确诊断，患者病情严重，需收住ICU，医方详细向家属交代病情及各项检查的必要性，但家属拒绝并签字为证，医方做了详细记录；夜班医生多次与家属沟通病情，并有2级医师轮流查看病人、陪同专科医师会诊及病人外出检查CT等，对病情变化也积极采取相应的处理，诊疗程序规范，病历记录基本完整，不存在医疗行为不作为或医疗错误等。综上所述，广州市慈善医院在对被鉴定人患者的诊疗过程中医疗行为规范，无明显过错，与患者的死亡后果无因果关系，责任参与度为0%。梁桂妹、杨小力、杨碧莹对上述鉴定意见书的鉴定事项及结论有异议，认为鉴定中心对本次医疗损害鉴定无履行法定鉴定的职责，因此申请鉴定人专家出庭作证。庭审中，鉴定人陈某据病历资料反映，医师并无过错。梁桂妹、杨小力、杨碧莹为此支付鉴定费14980元及鉴定人员出庭费用2475元。另查，杨瑞南生前与梁桂妹育有一女一子，分别为杨碧莹与杨小力。梁桂妹、杨小力、杨碧莹主张事发当晚医生在17:30至21:40期间拒绝临床诊治，为此提供了光碟，广州市慈善医院对真实性无异议，但认为不能证明梁桂妹、杨小力、杨碧莹的主张。梁桂妹、杨小力、杨碧莹确认病历上的医疗行为均有实施，但认为都是护士实施的。梁桂妹、杨小力、杨碧莹对广州市慈善医院提供的检验、检查报告、护理记录单没有异议，该部分内容与病历上记载的内容一致。一审法院认为：关于病历的真实性，梁桂妹、杨小力、杨碧莹不确认病历内容的真实性，但确认病历上的医疗行为均有实施，结合病历其他部分的内容与检验、检查报告、护理记录等内容一致，因此一审法院对病历的真实性予以采信。此外，评价广州市慈善医院是否因部分病历的真实性问题需要承担责任，应判断该问题是否与死者的死亡存在因果关系。在实施了相应医疗行为的情况下，病历记载的实施行为主体是否真实，属于由何行为主体代表广州市慈善医院实施某些具体医疗行为的问题。在无证据证明该医疗行为存在过错的情况下，病历记载的实施行为主体与实际的实施行为主体是否一致，不影响该医疗行为本身在民事行为中的评价。梁桂妹、杨小力、杨碧莹向一审法院申请医疗损害鉴定，该鉴定事项的鉴定内容为医院的医疗行为是否存在过错，其过错与损害结果之间是否存在因果关系。广东中一司法鉴定所具备鉴定资质，经法院委托进行鉴定，鉴定人肖某、温某具备鉴定资格，鉴定材料为经双方质证的病历资料等，来源合法，鉴定程序合法，鉴定意见真实、客观、科学，故一审法院对该鉴定意见书予以采信。根据鉴定结论，医院不存在医疗行为不作为或医疗错误，在医疗行为均有实施的情况下，即使医生未全部亲自临床诊治，其行为与患者的死亡结果也不存在因果关系，故梁桂妹、杨小力、杨碧莹要求广州市慈善医院承担责任没有依据，一审法院不予支持。关于梁桂妹、杨小力、杨碧莹主张韩凡医生的行为涉及触犯刑法，根据《中华人民共和国民事诉讼法》第三条“人民法院受理公民之间、法人之间、其他组织之间以及他们相互之间因财产关系和人身关系提起的民事诉讼，适用本法的规定”，民事案件的受案范围为平等主体间的财产关系和人身关系，本案为民事诉讼，医生个人行为是否涉及刑事犯罪或是违反相关行政法律法规，不属于本案审理的范畴。至于梁桂妹、杨小力、杨碧莹与广东中一司法鉴定所的纠纷，与本案属不同法律关系，梁桂妹、杨小力、杨碧莹可另循法律途径解决。综上所述，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第三条、第六十四条，《最高人民法院关于适用的解释》第九十条的规定，判决如下：驳回梁桂妹、杨碧莹、杨小力的全部诉讼请求。案件受理费18658元，由梁桂妹、杨小力、杨碧莹负担。本院二审期间，梁桂妹、杨小力、杨碧莹提供了以下证据：1.韩凡没有亲自临床、拒绝医治、救治的证据；2.犯罪嫌疑人明知理由及依据；3.门诊病历伪造或编造的证据；4.违法行医相关法律依据；5.韩凡非法行医的证据及法律依据；6.院方涉嫌非法行医的事实、理由、证据及法律依据（包含《广东省卫生计生委信访回复单》粤卫信复〔2015〕185号、《广东省中医药局信访回复单》《医疗纠纷处理告知单》穗卫群〔2015〕重字195号、《广州市卫生和计划生育委员会关于高锋同志所提事项的复查意见》穗卫群〔2015〕重字195号、《关于中止组织医疗事故技术鉴定的函》穗医鉴办字[2016]239号）；7.司法鉴定中心违法违规的事实、理由、证明及法律依据；8.司法鉴定相关法律依据；9.医疗损害鉴定误工费及差旅费赔偿申请。广州市慈善医院质证称：1.梁桂妹、杨小力、杨碧莹的材料1-9均为其单方制作，属于当事人陈述，不属于证据，我方不予质证，且对其陈述内容不予认可。2.关于《广东省卫生计生委信访回复单》《广东省中医药局信访回复单》《医疗纠纷处理告知单》《广州市卫生和计划生育委员会关于高锋同志所提事项的复查意见》《关于中止组织医疗事故技术鉴定的函》，广州市慈善医院对其真实性、合法性、关联性认可。本院二审期间，广州市慈善医院未提出新的证据。本院经审理查明，一审判决查明事实属实。本院认为，根据双方诉辩意见，本案二审争议焦点为广州市慈善医院是否需承担赔偿责任。关于梁桂妹、杨小力、杨碧莹主张涉案医生韩凡非法行医的问题，根据《中华人民共和国执业医师法》第四条第二款规定“县级以上地方人民政府卫生行政部门负责管理本行政区域内的医师工作”和第十四条规定“医师经注册后，可以在医疗、预防、保健机构中按照注册的执业地点、执业类别、执业范围执业，从事相应的医疗、预防、保健业务。未经医师注册取得执业证书，不得从事医师执业活动。”地方人民政府卫生行政部门对执业医师是否违反《中华人民共和国执业医师法》有权进行认定。根据广州市卫生和计划生育委员会作出的《广州市卫生和计划生育委员会关于高锋同志所提事项的复查意见》（穗卫群〔2015〕重字195号）第六条：“六、有关院方是否违反《执业医师法》的问题。经查，广州市慈善医院持有《医疗机构执业许可证》，经治医生王进忠、韩凡、覃小兰持有有效的《医师资格证书》和《医师执业证书》，符合《医疗机构管理条例》和《执业医师法》对机构和执业人员资质管理的要求。如你对该院医务人员的诊疗行为或技术有异议，应当经过医疗事故技术鉴定予以明确”。即根据现有证据，卫生行政部门并未作出涉案医师非法行医的认定，本院对梁桂妹、杨小力、杨碧莹该上诉理由不予采纳。关于梁桂妹、杨小力、杨碧莹主张病历真实性的问题，根据2018年9月18日的一审庭前会议记录记载，梁桂妹、杨小力、杨碧莹和广州市慈善医院均提交了涉案病历材料，双方对对方提交的病历材料的真实性均无异议，本院对涉案病历的真实性予以确认。关于广州市慈善医院的诊疗行为有无过错的问题，依照《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第八条第一款规定“当事人依法申请对医疗损害责任纠纷中的专门性问题进行鉴定的，人民法院应予准许。”由于医学本身的专业性、复杂性，诊疗行为有无过错及其与患者的损害后果之间有无因果关系、原因力的大小等一般需要经过专业的鉴定程序予以解决。本案中，经一审法院委托，广东中一司法鉴定中心对医院有无过错进行了医疗损害鉴定，该鉴定机构听取医患双方陈述，结合临床诊疗规范，对患者就诊过程的病历资料进行全面分析、综合判断，最终形成鉴定意见。鉴定人出庭接受质询，进一步对鉴定意见进行分析说明，其鉴定程序合法，鉴定意见有理有据，应予采纳。根据该鉴定意见，广州市慈善医院在对患者杨瑞南的诊疗过程中医疗行为规范，无明显过错，与患者的死亡后果无因果关系，责任参与度为0%。据此，一审法院认定梁桂妹、杨小力、杨碧莹要求广州市慈善医院承担没有依据，并无不当，本院予以确认。一审法院对病历记载的实施行为主体与实际实施行为主体是否一致及梁桂妹、杨小力、杨碧莹与广东中一司法鉴定中心纠纷解决途径均作出了认定，该认定合理，本院予以确认。一审法院根据双方当事人的诉辩、提交的证据对本案事实进行了认定，并在此基础上依法作出一审判决，合法合理，且理由阐述充分，本院予以确认。综上所述，梁桂妹、杨小力、杨碧莹的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费18658元,由梁桂妹、杨小力、杨碧莹负担。本判决为终审判决。审判长 印 强审判员 杨玉芬审判员 刘 敏二〇二〇年十一月十八日书记员 庄武衡陈培铮