江苏省扬州市江都区人民法院民 事 判 决 书(2020)苏1012民初4999号原告：徐正云，男，1952年1月6日出生，汉族，住扬州市江都区。原告：徐正祥，男，1957年12月14日出生，汉族，住扬州市江都区。原告：徐正海，男，1965年11月25日出生，汉族，住扬州市江都区。原告：徐正香，女，1962年11月9日出生，汉族，住扬州市江都区。共同委托诉讼代理人：田春龙，扬州市江都区兴堡法律服务所法律工作者。被告：中国人寿保险股份有限公司江苏省分公司，住所地南京市中山东路**。负责人：赵国栋，该公司总经理。委托诉讼代理人：钱向华，男，系中国人寿保险股份有限公司江都支公司员工。委托诉讼代理人：何钧，江苏忠信义律师事务所律师。原告徐正云、徐正祥、徐正海、徐正香与被告中国人寿保险股份有限公司江苏省分公司（以下简称保险公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2020年9月24日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告徐正云、徐正祥、徐正海、徐正香的共同委托诉讼代理人田春龙，被告保险公司的委托诉讼代理人钱向华、何钧到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告徐正云、徐正祥、徐正海、徐正香向本院提出诉讼请求：请求判令被告赔付四原告父亲徐安桂的身故保险金15000元。事实和理由：原告徐正云、徐正祥、徐正海、徐正香的父亲徐安桂于2020年5月14日不慎溺水身故。此前，徐安桂所在村组织统一办理伤残团体意外伤害险，徐安桂个人交纳60元参保。徐安桂出事后，保险公司虽派人调查事故发生情况，但至今未予赔付，故四原告诉至法院。被告保险公司辩称，1.本案被保险人徐安桂的身故保险金实际争议金额应为人民币6000元。被保险人徐安桂于2020年4月参保时年满95周岁，年交保险费60元，属组序号为“1”，其国寿夕阳保团体意外伤害保险的保险金额为1500元，保险公司已赔付。国寿附加绿洲伤残团体意外伤害保险（A型）（2013版）的保险金额为15000元，但该条款只承担被保险人伤残所应赔付的保险责任，不承担被保险人意外身故的保险责任。投保时，投保人与保险公司进行特别约定，扩展了保险责任范围，约定方案一80周岁以上人群承担参保人员因遭受交通事故（需交警部门事故认定书）、溺水、火灾、高坠、中毒、雷击、触电、爆炸其中任一种造成意外伤害致身故，保险公司按6000元给付保险金。本案被保险人若能证明因溺水身故，保险公司应赔付金额为7500元（其中1500元已赔付）；2.从四原告提供的接处警工作登记表来看，徐安桂溺水身故仅是原告徐正海的自述，并非派出所调查后所作结论。据被告调查了解，徐安桂实际是因淤泥堵塞呼吸道所致的窒息死亡，不在保险责任范围内。综上所述，被保险人徐安桂意外死亡原因不在被告保险公司的保险责任范围内，请求法院驳回四原告的诉讼请求。本院经审理认定事实如下：原告徐正云、徐正祥、徐正海、徐正香为同胞兄弟姐妹关系。四原告的父亲徐安桂（出生日期为1924年12月9日）于2020年4月在被告保险公司投保团体保险，投保险种包括国寿夕阳保团体意外伤害险（险种1）、国寿附加绿洲伤残团体意外伤害保险（A型）（2013版）（险种2）等六种，年保费共计60元。徐安桂交纳了保费，保单保险期间1年。该团体保险被保险人共计331人，保费金额存在差异，徐安桂在被保险人清单中序号为2号，属组为“1”，险种1保费3元，保险金额1500元，险种2保费4元，保险金额15000元。险种2的保险条款约定被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起一百八十日内因该意外伤害导致身体残疾的，保险公司根据《人身保险伤残评定标准（行业标准）的规定》，按被保险人的保险金额乘以伤残等级所对应的保险金给付比例给付伤残保险金。此外，该险种针对身故情况进行特别约定，扩展了保险责任范围，约定方案一80周岁以上人群承担参保人员因遭受交通事故（需交警部门事故认定书）、溺水、火灾、高坠、中毒、雷击、触电、爆炸其中任一种造成意外伤害致身故，保险公司按6000元给付保险金。2020年5月14日，徐安桂在洋河中被发现身亡，原告徐正海向小纪中心派出所报警，当日警方出警并出具接处警工作登记表，该登记表载明：“2020年5月14日上午9时许，接到群众徐正海报警自称：其父亲徐安桂今日上午外出，后被发现在小纪镇纪西村三洋河段溺水死亡，因老人有意外保险，打电话求助民警进行备案登记，其对死因无异议。”2020年5月15日，被告保险公司向原告徐正祥调查徐安桂死亡原因，原告徐正祥在笔录中陈述徐安桂身体还好，未有过住院或手术；5月14日早6点多钟给徐安桂送早饭发现人不在家，约8点左右发现徐安桂在河沟的淤泥里，邻居将其弄上来时已没有生命体征。2020年5月25日，被告保险公司向原告徐正海邮寄《拒绝给付保险金通知书》，注明被保险人徐安桂的本次事故不属于合同约定的责任范围，保险公司不承担本次事故的保险责任，保险合同继续有效。另查明：被保险人清单中的属组有“1”、“2”、“3”、“4”之分，分别对应团体保险个人凭证特别约定中的“方案一”、“方案二”、“方案三”、“方案四”。上述事实有原告提供的亲属关系证明、团体保险个人凭证、接处警工作登记表、《拒绝给付保险金通知书》，被告提供的团体保险投保单、投保说明、投保申明书、销售人员报告书、被保险人清单、调查笔录及当事人的当庭陈述等予以佐证。本院认为，原告徐正云、徐正祥、徐正海、徐正香的父亲徐安桂在被告处投保团体保险，被告同意承保并收取保险费、出具保险单，双方之间的保险合同成立，且该合同系双方真实意思表示，合同内容不违反法律、行政法规的强制性规定，合法有效，本院予以确认。被保险人徐安桂因意外伤害致身故，根据法律规定保险金可作为被保险人徐安桂的遗产，故四原告作为法定继承人，具有向被告保险公司索赔的资格。现四原告按被保险人生前投保的国寿附加绿洲伤残团体意外伤害保险（A型）（2013版），主张保险金15000元，但该保险金额是针对被保险人遭受意外伤害导致身体残疾，被告保险公司以伤残等级所对应的保险金给付比例给付的伤残保险金。本案中，被保险人徐安桂已身故，不符合该险种致残情况下的赔偿条件，应适用特别约定，即方案一80周岁以上人群承担参保人员因遭受交通事故（需交警部门事故认定书）、溺水、火灾、高坠、中毒、雷击、触电、爆炸其中任一种造成意外伤害致身故，保险公司按6000元给付保险金。对此，被告保险公司辩称徐安桂系因淤泥堵塞呼吸道所致的窒息死亡，不符合特别约定中的八种死亡原因，不应进行理赔；四原告认为河沟曾有水，后为清理淤泥将其堆积，徐安桂在淤泥中溺亡符合合同约定的死亡原因。本院认为河沟中的淤泥因含水量较大，易吸入口鼻，致人溺亡。徐安桂因河沟淤泥致死，一定程度上死因等同溺水，且根据保险法规定，对合同条款有两种以上解释的，作出有利于被保险人和受益人的解释。故对被告的辩称，本院不予采信，被告保险公司应当按照合同约定给付保险金6000元。综上，依照《中华人民共和国民法总则》第三条，《中华人民共和国保险法》第二条、第三十条、第四十二条，《中华人民共和国继承法》第十条之规定，判决如下：一、被告中国人寿保险股份有限公司江苏省分公司于本判决生效之日起十日内赔付原告徐正云、徐正祥、徐正海、徐正香保险金6000元；二、驳回原告徐正云、徐正祥、徐正海、徐正香的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期限履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费减半收取为88元，由原告徐正云、徐正祥、徐正海、徐正香负担63元，被告中国人寿保险股份有限公司江苏省分公司负担25元。被告应负担的部分已由四原告垫付，被告在给付上述款项时一并付给付四原告。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江苏省扬州市中级人民法院。审判员  殷桂宏二〇二〇年十一月六日书记员  朱 丹