天津市静海区人民法院民 事 判 决 书（2020）津0118民初435号原告：天津勤晟金属制品有限公司，住所地天津市静海区双塘镇。法定代表人：梁玉杰，该公司经理。委托诉讼代理人：王世洪，天津朋展律师事务所律师。被告：中国大地财产保险股份有限公司天津市津东支公司，住所地天津市河**。负责人：危玮，该公司经理。委托诉讼代理人：邵海忠，男，该公司职员。原告天津勤晟金属制品有限公司与被告中国大地财产保险股份有限公司天津市津东支公司责任保险合同纠纷一案，本院于2020年1月7日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告天津勤晟金属制品有限公司的委托诉讼代理人王世洪、被告中国大地财产保险股份有限公司天津市津东支公司的委托诉讼代理人邵海忠到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告天津勤晟金属制品有限公司向本院提出诉讼请求：1.判令被告向原告支付保险理赔金119959.4元；2.诉讼费用由被告承担。事实和理由：2017年6月2日，原、被告签订《雇主责任保险合同》一份，保险期限为2017年6月3日0时起至2018年6月2日24时止。合同约定保险项目为每人伤残、死亡赔偿限额600000元，每人医疗费用赔偿限额100000元。被告的保险责任、理赔程序等在被告签发的保单、特别约定及条款中明确载明。2017年7月31日，原告雇员汤永军在工作中致伤，经医疗机构诊断为腰部、骶尾外伤等。天津市静海区人力资源和社会保障局认定其损伤为工伤。天津市静海区劳动能力鉴定委员会鉴定停工留薪期期限为4个月、伤残十级。原告为汤永军垫付医疗费4625.46元。经仲裁裁决，原告给付汤永军工伤赔偿款115886.5元。按照保险合同约定，被告应当支付原告保险金119959.4元。原告为维护自身合法权益，故提起诉讼。被告中国大地财产保险股份有限公司天津市津东支公司辩称，对原、被告之间的雇主责任保险合同关系认可，但对诉请金额有异议。第一、原告主张按照劳动仲裁书的仲裁金额向被告主张保险金，被告不予认可。根据特别约定第10条第1款，赔偿金最高以保单赔偿限额为限。根据第27条关于保险金计算方式的约定，汤永军的伤残等级是十级，所以赔偿限额为600000元乘以10%，即最高的伤残赔偿限额为60000元，超过的部分被告不予赔偿。根据《工伤保险条例》及我市工伤保险相关规定，原告对伤者的赔偿项目包括一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金、一次性工伤就业补助金及误工费四项。一次性伤残补助金是本人工资乘以7个月，一次性工伤医疗补助金为5607元乘以2个月等于11214元，一次性工伤就业补助金为5607元乘以3个月等于16821元。误工费根据特别约定第3条按115天乘以60元计算等于6900元。上述费用若总计超出60000元，应以60000元为限。第二、关于医疗费，被告仅赔偿医保范围内的医疗费用。医疗费用包括急救费、门诊检查、门诊治疗及住院治疗，门诊治疗费用最高限额为人民币3000元。医疗费用报销比例90%，每次事故绝对免赔人民币100元。本院经审理查明事实如下：2017年6月2日，原告天津勤晟金属制品有限公司作为被保险人，与被告中国大地财产保险股份有限公司天津市津东支公司签订保险单号为：ＰＺＦＧ20171201060200××××的《雇主责任险保险单》一份，保险期限自2017年6月3日0时起至2018年6月2日24时止。总保险费为367500元，承保原告聘用员工人数为245人。合同所附人员清单第30位为汤永军，身份证号为：51072319********。合同约定每人伤残、死亡赔偿限额600000元，每人医疗费用赔偿限额100000元。双方在保险合同中特别约定：1、本保险承保被保险人依法对其雇员进行的工伤赔偿项目及赔偿金额，赔偿项目包括：死亡赔偿、伤残赔偿、医疗费赔偿、误工补助赔偿、法律费用赔偿等。3、本保险仅负责赔偿医保范围内的医疗费用。医疗费用包括急救费、门诊检查、门诊治疗及住院治疗，门诊治疗费用最高限额为人民币3000元。医疗费用报销比例90%，每次事故绝对免赔人民币100元。康复性治疗费用和整容性治疗费用不在本保险赔偿范围内。6、关于伤残、死亡案件的保险索赔，被保险人及雇员须取得劳动部门出具的《工伤认定决定书》，对于被保险人雇员无法认定工伤情形的，应依法进行诉讼，保险人按照人民法院最终裁定判决结果进行赔偿；非伤残、非死亡案件被保险人可以不申请工伤认定，以被保险人出具的符合事故实际情况的事故证明为保险索赔依据。7、被保险人的雇员申请残疾赔偿时，必须提供劳动伤残鉴定委员会出具的工伤等级鉴定结论或司法技术鉴定机构出具的工伤伤残等级鉴定结论。8、伤残评定标准按照《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》ＧＢ／Ｔ16180-2014。9、被保险人申请伤残赔偿金时，按照工伤等级鉴定结论，最重为一级，最轻为十级，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%。10、以下情形均为被保险人申请诉讼或仲裁，按照本保险合同中基本保障进行理赔，限额如下：（1）死亡、伤残赔偿金以调解书作为最终结果的需事先经保险人同意，以劳动仲裁裁决书或法院判决书为最终结果的，以裁决书或判决书上的赔偿金额赔付，最高以保单赔偿限额为限，但无论最终结果是何种方式，保单条款中责任免除规定各项保险人均不给予赔付。（3）保险人同意承保误工补助，每天赔付人民币60元，每次事故每人绝对免赔5天，每人每次事故最长赔付为180天，该项限额合并在每人伤残责任限额内赔付。（4）保险人承保被保险人支付受伤雇员住院伙食补助费，保险人按照被保险受伤雇员住院天数进行赔偿，每天赔偿人民币50元，每人每次事故最长赔付180天，非伤残索赔案例保险人不承担赔偿住院伙食补助费。该项限额合并在每人医疗费用责任限额内赔付。（5）保险人承保被保险人支付陪伴费，保险人按照被保险人受伤雇员住院天数进行赔偿，每天赔偿50元，每人每次事故最长赔付180天，该项费用仅限于赔付伤残赔偿案件，该项赔偿仅限于1人陪伴。该项限额合并在每人医疗费用责任限额内赔付。（6）保险人同意赔偿法律费用，每位雇员最高赔偿限额为人民币3000元，法律费用包括：鉴定费、尸检费用、诉讼费及法律咨询服务费用。12、以下情形保险公司负责赔偿：（一）在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害。17、本保险特别约定与雇主责任主条款内容发生冲突时，以本特别约定为准。合同中还对原、被告双方其他的权利义务进行了约定。合同签订后，原告依约交纳了保费。2017年7月31日，原告单位雇员汤永军在工作中致伤，于天津市静海区医院进行门诊治疗，其伤情诊断为腰部、骶尾外伤，骶3椎体骨折，原告为其垫付医药费3625.46元。2017年11月22日，天津市静海区人力资源和社会保障局认定，汤永军在工作中致伤属于工伤情形。同日，经天津市静海区劳动能力鉴定委员会确认，汤永军的停工留薪期为4个月。2018年1月4日，天津市静海区劳动能力鉴定委员会作出津静鉴字（2018）198号劳动能力鉴定结论书，原告雇员汤永军骶3椎体骨折。依据《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》GB/T16180-2014，定为伤残十级。2018年5月29日，汤永军因工伤待遇事宜向天津市静海区劳动人事争议仲裁委员会提起仲裁申请。2018年6月30日，天津市静海区劳动人事争议仲裁委员会作出津静劳人仲裁字[2018]第0541号仲裁裁决书，裁决本案原告一次性支付汤永军一次性伤残补助金55905.5元、一次性工伤医疗补助金11214元、一次性伤残就业补助金16821元、停工留薪期工资31946元，共计115886.5元。后原告将赔偿款115886.5元给付汤永军，汤永军为原告出具收条。以上事实有雇主责任险保险单、劳动合同书、认定工伤决定书、工伤职工停工留薪期确认通知、劳动能力鉴定结论书、员工工资表、税收完税证明、病历记录、诊断证明书、医药费票据、津静劳人仲裁字[2018]第0541号仲裁裁决书、收条、中国农业银行入账通知单及当事人陈述等予以证实。本院认为，原、被告之间签订的《雇主责任险保险单》，系双方真实意思表示，为合法有效合同，本院予以确认。合同订立后，双方应按照合同约定履行各自义务，原告依约交纳了保险费用，其雇员汤永军在保险期间内发生保险事故，被告应当承担保险责任。因被告雇主责任保险条款中没有对伤残赔偿的赔偿项目具体约定，且特别约定中已明确：本保险承保被保险人依法对其雇员进行的工伤赔偿项目及赔偿金额。就本案而言，其赔偿项目应包括：伤残赔偿、医疗费赔偿、误工补助赔偿。关于伤残保险金赔偿的问题，因“特别约定”第10条中明确约定：“被保险人申请诉讼或仲裁，死亡、伤残赔偿金以调解书作为最终结果的需事先经保险人同意，以劳动仲裁裁决书或法院判决书为最终结果的，以裁决书或判决书上的赔偿金额赔付，最高以保单赔偿限额为限。本特别约定与雇主责任条款内容发生冲突时，以特别约定为赔偿依据。”故本案应以该特别约定条款作为赔偿依据。根据《工伤保险条例》第三十七条的规定，职工因工致残被鉴定为七级至十级伤残的，享受以下待遇：（一）从工伤保险基金按伤残等级支付一次性伤残补助金，标准为：七级伤残为13个月的本人工资，八级伤残为11个月的本人工资，九级伤残为9个月的本人工资，十级伤残为7个月的本人工资；（二）劳动、聘用合同期满终止，或者职工本人提出解除劳动、聘用合同的，由工伤保险基金支付一次性工伤医疗补助金、由用人单位支付一次性伤残就业补助金，故原告雇员汤永军残疾相关的赔偿项目应为仲裁裁决书项目中已确定的一次性伤残补助金55905.5元、一次性工伤医疗补助金11214元、一次性伤残就业补助金16821元三项之和，即被告应赔付原告伤残赔偿数额为83940.5元。关于“最高以保单赔偿限额为限”的理解，因被告出具的雇主责任险保险单第6条明细表中已明确每人伤亡责任限额为600000元，故被告保险公司抗辩所称的赔偿限额，无合同和法律依据，本院不予支持。因仲裁裁决书中确定的赔偿项目包括停工留薪期工资（4个月），而对于误工补助赔偿，“特别约定”中有约定，即每天赔付60元，每次事故每人绝对免赔5天，每人每次事故最长赔付为180天，该项限额合并在每人伤残责任限额内赔付，故原告要求被告按照仲裁裁决书中确定的停工留薪期工资数额赔偿误工补助，本院不予支持，对于误工补助，应当依照保险合同的约定进行赔偿，即（120天-5天）×60元/天，为6900元。关于原告主张的医药费，其提交的医药费票据证据，从出票时间、药品项目名称等方面均与汤永军的伤情相吻合，上述证据能够证实确系汤永军治疗产生的必要合理费用，被告虽主张扣除非医保用药，但未提交证据予以佐证，故对其该答辩意见，本院不予采纳。对于原告主张的医药费数额，根据雇主保险合同特别条款的约定，门诊治疗费用最高限额为3000元。根据合同约定的计算方式医疗费用已经超出合同约定的门诊最高限额，故对超出的部分本院不予支持，本案中对于医疗费用本院支持3000元。综上所述，原告请求被告支付保险理赔金119959.4元的诉讼请求，本院支持其中的93840.5元，对超出部分不予支持。依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条，《最高人民法院关于适用的解释》第九十条之规定，判决如下：一、被告中国大地财产保险股份有限公司天津市津东支公司于本判决生效后十日内赔偿原告天津勤晟金属制品有限公司保险金93840.5元；二、驳回原告天津勤晟金属制品有限公司的其他诉讼请求。如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1350元，由原告天津勤晟金属制品有限公司负担294元，由被告中国大地财产保险股份有限公司天津市津东支公司负担1056元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按照对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于天津市第二中级人民法院。审判员 李 祯二〇二〇年十一月二十三日书记员 楚亨通