辽宁省大连市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2020）辽02民终7497号 上诉人（原审被告）：中国平安人寿保险股份有限公司大连分公司，住大连市中山区人民路**，统一社会信用代码：912102007443782682。 负责人：胡滨，公司总经理。 委托诉讼代理人：杨立春，男，公司员工。 上诉人（原审原告）：苑秀芝，女，1962年3月23日出生，汉族，，住瓦房店市 委托诉讼代理人：张立娜（苑秀芝女儿），女，1988年10月22日出生，汉族，，住瓦房店市 上诉人中国平安人寿保险股份有限公司大连分公司因与被上诉人苑秀芝人身保险合同纠纷案，不服辽宁省瓦房店市人民法院（2020）辽0281民初2471号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭对本案进行了审理。本案现已审理终结。 上诉人中国平安人寿保险股份有限公司大连分公司上诉请求：撤销一审判决，判令驳回被上诉人的全部诉讼请求。主要事实与理由：1.被上诉人(投保人)在投保前存在“脑内多发缺血灶”足以影响承保，国内任何一家保险公司对此均为拒保或延保。一审认为询问内容中的“健康检查异常”不能证明包含FLAIR高信号，明显有违常理，属强人所难。上诉人在投保时已对被上诉人进行了明确的健康询问，被上诉人明知存在脑部异常而没有如实告知。未如实告知事项与保险事故是否存在因果关系，不是对抗保险人法定解除权的事由。案涉保险合同已依法解除。《保险法》第16条第2款明确规定：投保人故意或重大过失未履行如实告知义务，足以影响保险人决定承保或提高保费的，保险人有权解除合同。上诉人于2020年3月23日依法行使了解除权，案涉保险合同因此已依法解除。投保人故意未履行如实告知的，未如实告知事项与保险事故无论是否存在因果关系，保险人对解除前发生的事故均不承担保险责任。《保险法》第16条第4款明确规定：投保人故意未履行如实告知义务，保险人对解除前发生的保险事故承担保险责任，并不退还保费。案涉保险合同已于2020年3月23日依法解除，上诉人对于解除后发生的保险事故不承担保险责任。无论是故意还是重大过失，上认人均享有解除权，并且上诉人已依法及时行使了该解除权，案涉保险合同已于2020年3月23日依法解除，合同效力终止，上诉人当然无需再承担保险责任。2.案涉保险合同约定了每年一万元的“年免赔额”和在“公立医院”治疗，一审对此部分事实没有进行认定。案涉保险合同条款第2.1、2.2条均明确约定了“年免赔额”和“给付比例”，其中“保险金计算方法”中明确约定：一次就诊应当给付的保险金额=(被保险人发生的医疗费用的有效金额-年免赔额余额)*给付比例。并在条款“附表”中列明了“年免赔额”和“恶性肿瘤津贴保险金”均为一万元。一审查明认定了给付比例、恶性肿瘤津贴保险金，但却对同一条款中的“年免赔额”没有进行认定。合同2.2条“一般医疗保险金”部分和7.5条明确约定：因病在二级以上公立医院接受治疗的，我们依照约定给付一般医疗保险金。被上诉人多次住院，时间已跨越一年的保险期间。同时，被上诉人有在非公立医院就诊的情况。案涉保险合同生效时间为2019年1月8日，保险期间为一年。即保险期间为2019年1月8日至2020年1月7日。即便是在正常的理赔情况，对于跨越保险年度的医疗费用也应当按每个保险期间分段理算，相应减去各保险期的一万元年免赔额。同时，即便是在正常的理赔情况，对于在非公立的华澳医院的就诊治疗费用也不在案涉保险责任范围之内。 被上诉人主要答辩意见如下：不同意上诉人上诉请求，办理保险时，我们已经明确告知业务员几天前做过检查及体检结果，业务员认为不属于应当如实告知事项，其用被保险人手机进行的投保操作。 苑秀芝向一审法院起诉请求：1.被告赔偿给原告平安e生医疗保险险种的恶性肿瘤津贴保险金金额10,000元；2.被告赔偿给原告平安e生医疗保险险种的住院费用（去除新农合报销部分后）金额33,927.49元，门诊费用1419.71元，合计35,347.20元。3.被告赔偿给原告多次申请赔偿金的车旅费500元；4.被告赔偿给原告苑秀芝精神损害抚慰金30,000元。5.被告赔偿给原告因被告拒赔行为而令原告产生的经济困难和绝望心理，导致治疗时间延长所产生的陪护费、误工费、车旅费2000元。6.被告继续履行平安e生医疗保险赔付的义务，正常收取保险金，对原告苑秀芝今后产生的医疗费用给予合理合法的赔付。合计金额：77,847.2元（柒万柒仟捌佰肆拾柒元贰角），并请求法庭依法判令由被告方承担本案诉讼费。 一审法院经审理查明：原告苑秀芝于2019年1月2日在被告平安保险大连分公司投保了《人身保险合同》，合同号码：P070000016256055，主要约定：合同成立日为2019年1月2日，合同生效日为2019年1月8日。投保人为苑秀芝，被保险人为苑秀芝。主险为平安e生保医疗保险，保险费为1575元，年度保险金给付限额为一般医疗保险金200万元，恶性肿瘤医疗保险金200万元，赔偿项目包括住院医疗费用，门诊治疗费用，，住院前后门诊急诊费用给付比例为100%，恶性肿瘤津贴保险金1万元，保险期间为1年，若投保人在上一保险期间届满后60日内申请重新投保，保险人不会因被保险人在投保后健康状况的变化或保险人承担保险责任的情况而拒绝投保人的投保申请。如投保时被保险人有社会医疗保险，但就诊时被保险人未使用社会医疗保险，则给付比例为60%；在其他情况下，该给付比例为100%。对本主险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时会在投保书、保险单或其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或口头形式向投保人作出明确说明，未作提示或明确说明的，该条款不产生效力。保险人会就投保人和被保险人的有关情况提出询问，投保人应当如实告知。如果投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除本主险合同。如果投保人故意不履行如实告知义务，对于本主险合同解除前发生的保险事故，保险人不承担给付保险金的责任，并不退还保险费。如果投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，对于本主险合同解除前发生的保险事故，投保人不承担给付保险金的责任，但会退还保险费。投保人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，保险人不得解除合同：发生保险事故的，保险人承担给付保险金的责任。原告苑秀芝按约定交纳首期保险费1575元。2020年1月13日被告收取原告2020年保险费1712元。 原告苑秀芝于2020年1月6日在哈尔滨医科大学附属肿瘤医院确诊为左乳癌，于2020年1月7日行左乳区段切除手术和左乳癌改良根治术，1月10日出院，花费医疗费17,395.31元，其中社会医疗保险支付4876.87元，个人支付12,518.44元；后于2020年2月3日在黑龙江**澳医院进行了第二次住院，2月7日出院，花费医疗费5610.59元，其中社会医疗保险支付1328.03元，个人支付4282.56元；于2020年2月25日在瓦房店第三医院进行了第三次住院，2月29日出院，花费医疗费8107.08元，未使用社会医疗保险，个人支付8107.08元；于2020年3月16日在瓦房店第三医院进行了第四次住院，于3月21日出院，花费医疗费5754.05元，其中社会医疗保险支付1617.10元，个人支付4082.95元；于2020年4月6日在瓦房店第三医院进行了第五次住院，4月11日出院，花费医疗费5343.82元，其中社会医疗保险支付2771.43元，个人支付2572.39元；于2020年4月27日在瓦房店第三医院进行了第六次住院，于5月2日出院，花费医疗费4859.25元，其中社会医疗保险支付2495.18元，个人支付2364.07元。原告苑秀芝于2020年1月3日在瓦房店第三医院花费门诊医疗费329元；于2020年2月7日在黑龙江**澳医院花费门诊医疗费1090.71元。原告苑秀芝向被告提交了申请保险金的请求，被告于2020年3月23日以被保险人投保前存在疾病病史，而投保人在投保时未如实告知为由决定解除案涉保险合同，退还己收取的2020年度保险费1712元，拒绝支付保险金。另查，2018年12月24日，原告在瓦房店第三医院做头颅磁共振（MRI）扫描，影像表现双侧额顶叶多发点状FLAIR高信号，其余均正常或未见异常，结论为脑内多发缺血灶。 一审法院认为，原告苑秀芝与被告平安保险大连分公司《人身保险合同》合法有效。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释(二)》第六条规定，投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。当事人对询问范围及内容有争议的，保险人负举证责任。保险人以投保人违反了对投保单询问表中所列概括性条款的如实告知义务为由请求解除合同的，人民法院不予支持。但该概括性条款有具体内容的除外。本案中，被告认为原告在投保时未履行如实告知义务，但未举证证明需原告履行如实告知义务的询问内容中的“健康检查异常”包含“双侧额顶叶多发点状FLAIR高信号”，故原告对于未如实告知不存在故意或者重大过失，且被告未举证证明“双侧额顶叶多发点状FLAIR高信号”与“左乳癌”存在医学上的因果联系，被告拒绝向原告给付保险金的理由不能成立，被告不享有《中华人民共和国保险法》第十六条规定的合同解除权，故其通过通知方式解除合同的行为未发生解除合同的法律效力。案涉合同约定若投保人在上一保险期间届满后60日内申请重新投保，保险人不会因被保险人在投保后健康状况的变化或保险人承担保险责任的情况而拒绝投保人的投保申请。被告已收取原告2020年保险费，原告已经履行合同义务，被告应继续履行保险合同。原告主张被告给付原告平安e生医疗保险险种的恶性肿瘤津贴保险金10,000元，符合合同约定，予以支持；原告主张被告给付原告平安e生医疗保险险种的住院费用（去除新农合报销部分后）金额33,927.49元，门诊费用1419.71元，合计35,347.20元，经审核，其中2020年2月25日至2月29日在瓦房店第三医院住院花费的医疗费8107.08元，未使用社会医疗保险，而案涉合同约定如投保时被保险人有社会医疗保险，但就诊时被保险人未使用社会医疗保险，则给付比例为60%，故被告应按该笔医疗费60%给付保险金4864.25元（8107.08元×60%），被告应给付原告医疗保险金32,104.37元；原告主张被告赔偿给原告多次申请赔偿金的车旅费500元、精神损害抚慰金30,000元、陪护费、误工费、车旅费2000元，因本案为人身保险合同纠纷，原告该主张不属于合同约定范围，故对原告该主张不予支持；原告主张被告继续履行平安e生保医疗保险赔付的义务，正常收取保险金，对原告苑秀芝今后产生的医疗费用给予合理合法的赔付，因原告已按合同履行义务，故对原告该主张予以支持。 一审法院依照《中华人民共和国合同法》第六十条、第九十四条，《中华人民共和国保险法》第十六条、第十七条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释(二)》第六条规定之规定，判决如下：一、原告苑秀芝与被告中国平安人寿保险股份有限公司大连分公司签订的合同号码为P070000016256055《人身保险合同》继续履行；二、被告中国平安人寿保险股份有限公司大连分公司于判决生效后十五日内给付原告苑秀芝恶性肿瘤津贴保险金10,000元；三、被告中国平安人寿保险股份有限公司大连分公司于判决生效后十五日内给付原告苑秀芝医疗保险金32,104.37元；四、驳回原告苑秀芝的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1746元（原告已预交），由原告苑秀芝负担893元，由被告中国平安人寿保险股份有限公司大连分公司负担853元。 二审中双方均未提交新证据。本院经审理，对一审判决认定的事实予以确认。 另补充查明，《电子投保书》第三页告知事项第2条被保险人目前或过往有下列疾病、症状或情况……第3条被保险人过去1年内存在下列症状……第4条被保险人过去1年内存在健康检查结果异常（如血液、超声、影像、内镜、病理检查）……；《人身保险合同》第2.2条保险责任“保险金计算方法：一次就诊应当给付的保险金额=(被保险人发生的医疗费用的有效金额-年免赔额余额)x给付比例；说明（2）被保险人发生的医疗费用的有效金额=被保险人每次就诊发生的合理且必要的属于保险责任范围内的医疗费用-被保险人从社会医疗保险或公费医疗获得的费用补偿。（3）年免赔额指一个保险期间内对应的免赔额，被保险人从工作单位、商业保险等其他途径报销部分以及个人自付部分，均可计入免赔额，但计入金额不超过年免赔额余额。从社会医疗保险或公费医疗报销部分，不能计入免赔额。年免赔余额指一个保险期内免赔额经前次理赔中“被保险人发生的医疗费用的有效金额”抵扣过后剩余的金额。”第7.5条医院“指中华人民共和国境内（港、澳、台地区除外）合法经营的二级以上（含二级）公立医院的普通部”。 本院认为，本案争议焦点为苑秀芝是否违反如实告知义务，上诉人能否据此解除合同，拒绝赔付。 被上诉人未违反如实告知义务。理由如下：第一，《电子投保书》告知事项第2条、第3条详细列明了诸多应如实告知的疾病，被上诉人投保前检查出的“双侧额顶叶多发点状FLAIR高信号”及“脑内多发缺血灶”均不在其列，告知事项第4条列明的检查结果异常、长期服药和住院治疗等情形属于概括性条款，例举情形也不包含被上诉人已查出病症。因此，被上诉人对被询问事项回答“否”并不属于未如实告知。第二，上诉人主张投保书中询问范围包含了被上诉人已查明病症，根据《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第六条“投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。当事人对询问范围及内容有争议的，保险人负举证责任。保险人以投保人违反了对投保单询问表中所列概括性条款的如实告知义务为由请求解除合同的，人民法院不予支持。但该概括性条款有具体内容的除外”的规定，上诉人对此负有举证责任。但上诉人未能提供充分证据证明其主张，应当承担举证不能的法律后果。第三，被上诉人被查出患有前述疾病之后，并未接受进一步治疗，其作为不具备专业医学知识的人，无法得出已经罹患某种疾病的结论，加之投保书询问事项中又未列明该两项病症，不能据此认定被上诉人在投保时未履行如实告知义务。 被上诉人未违反如实告知义务，不符合《中华人民共和国保险法》第十六条所规定的保险人解除合同的情形，且依据案涉人身保险合同关于重新投保的约定，被上诉人于前述保险期间届满后重新投保，虽当时已患病，但根据保险合同“保险人不会因被保险人在投保后健康状况的变化或保险人承担保险责任的情况而拒绝投保人的投保申请”的约定，上诉人接受了被上诉人的重新投保，也已经收取被上诉人2020年保费，案涉两份人身保险合同均合法有效，被上诉人苑秀芝于保险期间内被确诊患有乳腺癌，属于保险事故，符合合同约定的承保条件，上诉人应当按照约定履行赔付义务，一审予以支持并无不当。 关于赔偿数额，根据案涉人身保险合同第2.2条保险责任中保险金计算方法、恶性肿瘤津贴保险金及附表年免赔额1万元、给付比列100%、恶性肿瘤津贴保险金1万元的约定，上诉人主张赔偿金中应当扣减年度免赔额，符合合同约定，应予支持。据此第一个保险期间上诉人应当向被上诉人赔偿的金额为2847.44元（329元+12,518.44元-10,000元）和恶性肿瘤津贴保险金10,000元，第二个保险期间上诉人应向被上诉人赔偿的金额为9257.93元（4282.56元+1090.71元+8107.08元x60%+4082.95元+2572.39元+2364.07元-10,000元）。以上保险金金额合计12,104.37元，一审法院对于保险金数额计算有误，本院予以纠正。 关于私立医院治疗费用保险应否理赔一节，被上诉人苑秀芝于2020年2月3日至2月7日在黑龙江**澳医院治疗期间是新冠××疫情爆发严重期，公立医院因忙于全力救治新冠××不向被上诉人等类似人群提供服务，苑秀芝的治疗却不能因此暂停，故其到私立医院继续治疗是应疫情需要做出的合理变通，且该期间产生的相关费用与其在公立医院治疗期间产生的费用并无明显差异，故对上诉人此项上诉主张不予支持。 综上，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（二）项之规定，判决如下： 一、维持辽宁省瓦房店市人民法院（2020）辽0281民初2471号民事判决第一项、第二项； 二、撤销辽宁省瓦房店市人民法院（2020）辽0281民初2471号民事判决第四项； 三、变更辽宁省瓦房店市人民法院（2020）辽0281民初2471号民事判决书第三项为：中国平安人寿保险股份有限公司大连分公司于本判决生效后十五日内给付苑秀芝医疗保险金12,104.37元； 四、驳回中国平安人寿保险股份有限公司大连分公司其他诉讼请求。 一审案件受理费1746元，由苑秀芝负担893元，由中国平安人寿保险股份有限公司大连分公司负担853元，二审案件受理费1746元，由上诉人中国平安人寿保险股份有限公司大连分公司负担893元，苑秀芝负担853元。 本判决为终审判决。 审判长  王慧莹 审判员  王 歆 审判员  王 迪 二〇二〇年十一月十七日 书记员  任建芳