福建省龙岩市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2020）闽08民终1361号 上诉人（原审被告）：中国人民财产保险股份有限公司龙岩市分公司，住所地龙岩市九一南路**保险大厦，统一社会信用代码91350800857830281Q。 负责人：邓斌，总经理。 委托诉讼代理人：罗鹏、詹萍萍，福建正廉律师事务所律师。 被上诉人（原审原告）：苏龙德，男，1971年12月16日出生，汉族，住漳平市万成**。 委托诉讼代理人：陈秋发、陈钦，福建坤朗律师事务所律师。 被上诉人（原审被告）：陈宝榕，女，1988年2月29日出生，汉族，住漳平市。 被上诉人（原审被告）：黄敏强，男，1989年4月27日出生，汉族，住漳平市。 被上诉人（原审被告）：陈祖权，男，1980年01月08日出生，汉族，住漳平市。 上诉人中国人民财产保险股份有限公司龙岩市分公司（以下简称“人民财保龙岩分公司”）因与被上诉人苏龙德、陈宝榕、黄敏强、陈祖权机动车交通事故责任纠纷一案，不服福建省漳平市人民法院（2020）闽0881民初812号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年9月9日立案后，依法组成合议庭，开庭对案件进行了审理。上诉人“人民财保龙岩分公司”的委托诉讼代理人詹萍萍到庭参加诉讼，被上诉人苏龙德的委托诉讼代理人陈秋发，被上诉人陈宝榕、被上诉人黄敏强到庭参加诉讼，被上诉人陈祖权经本院传票传唤，无正当理由拒不到庭参加诉讼，本院依法予以缺席审理和判决。本案现已审理终结。 人民财保龙岩分公司上诉请求:依法撤销（2020）闽0881民初812号民事判决书中认定的保险公司应对医疗费57529.37元全额赔偿及本案伤残赔偿金为91240元、精神抚慰金为5000元的判决，依法改判：1.医疗费用应当扣除非医保费用（超出《道路交通事故受伤人员临床诊疗指南》和国家基本医疗保险同类医疗费用标准的费用部分）；2.重新鉴定后再行计算伤残赔偿金。3.重新鉴定后再定夺精神抚慰金。3.一、二审诉讼费用由四被上诉人承担。事实与理由：一、一审法院判决人民财保龙岩分公司承担苏龙德的全部医疗费57529.27元缺乏依据。根据人民财保龙岩分公司与陈宝榕签订的《机动车保险/机动车交通事故责任强制保险投保单》投保人声明：保险人已向本人详细介绍并提供了投保险种所适用的条款，并对其中免除保险人责任的条款……向本人作了明确说明。投保人亦亲笔签字确认。充分说明投保人确认收到条款，保险人对投保人的所投保险的条款，特别是免责条款已经尽到必要的提示、说明义务。根据双方签订的《机动车交通事故责任强制保险条款》第19条约定及《机动车第三者责任保险条款》第26条：“下列人身伤亡、财产损失和费用，保险人不责任赔偿：（六）超出《道路交通事故受伤人员临床诊疗指南》和国家基本医疗保险同类医疗费用标准的费用部分的规定。”因此，人民财保龙岩分公司对苏龙德的医疗费用只在上述范围内承担赔偿责任。并且该同一系列案件（2020）闽08闽终205号、（2020）闽08民终217号民事判决对保险公司主张的医疗费中的非医保费用不予承担都予以支持。二、一审法院判决人民财保龙岩分公司承担苏龙德残疾赔偿金91240元是错误的，应依法予以纠正。人民财保龙岩分公司针对苏龙德提交的《福建益科司法鉴定所司法鉴定意见书》，在一审庭审开庭前就提出重新鉴定的申请，但是一审法院没有予以同意是错误的。该鉴定系苏龙德的个人委托，鉴定时没有相关厉害关系人在场，没有看到鉴定书材料中所谓的CT片。根据苏龙德住院的福建省漳平市医院的出院记载说明苏龙德的伤情为21┼1牙槽突骨折、21┼12创伤性III°松动，无法确认苏龙德的牙齿存在牙齿缺失或者折断4枚以上的情形。根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》的规定，二审法院应对依法对苏龙德的伤残等级予以重新鉴定，待重新鉴定后再行计算该伤残赔偿金。三、一审法院在未予以重新鉴定，在苏龙德伤残无法确定的情况下直接作出支持精神抚慰金5000元的判决明显欠妥，应待重新鉴定后再予以定夺该费用。综上，请求判如所诉。 苏龙德答辩称，1.关于保险公司提出的非医保用药负担问题。人民财保龙岩分公司提供的保险合同中虽约定保险公司按照国家基本医疗保险标准赔偿医药费、门诊费，但人民财保龙岩分公司未能提供苏龙德非医保用药属于不合理花费，对于伤者应采取的救治措施及产生的医疗费用，无论是作为伤者的苏龙德，还是作为投保人的陈宝榕，以及作为上诉人的保险公司都没有决定权。同时人民财保龙岩分公司亦未提供涉及本案的非医保用药其他合理可替代用药名称、方案及价格的差额部分，且人民财保龙岩分公司的保险合同属于格式条款，其未能提供证据证明已向陈宝榕说明非医保用药不属于保险理赔范围，故人民财保龙岩分公司的该上诉理由法律依据不足，应不予支持。此外，人民财保龙岩分公司在一审时未申请对本案涉及非医保用药费用进行鉴定，而是在二审时自行委托鉴定，因此其在二审提交的鉴定结论不属于新证据，依法应不予采纳。二、关于本案应否启动重新鉴定问题。福建益科司法鉴定所具有法定资质,其依法定程序作出的鉴定结论并无不当,人民财保龙岩分公司虽提出异议,但其并未提供充分证据足以推翻前述鉴定结论,应不允许启动重新鉴定。三、苏龙德因本案事故受伤致十级伤残必然对其精神造成一定程度的痛苦，原审判决据此确定相应的精神损害抚慰金并无不当。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，依法应予维持。 陈宝榕同意苏龙德的答辩意见。 黄敏强同意苏龙德的答辩意见。 陈祖权未到庭，亦未向本院提供书面答辩。 苏龙德向一审法院提出诉讼请求：判令：1.人民财保龙岩分公司在机动车交通事故责任强制保险责任及商业保险限额范围内赔偿苏龙德的医疗费57529.37元、误工费9960元、护理费2490元、住院伙食补助费960元、营养费8600元、伤残赔偿金91240元、鉴定费1800元、交通费2414元、精神抚慰金5000元，合计179993.37元，不足部分由陈宝榕、黄敏强与陈祖权按事故责任比例赔偿；2.本案的诉讼费用由被告承担。本案在庭审过程中，苏龙德当庭放弃“要求陈祖权按事故责任比例赔偿”的诉讼请求，即将诉讼请求变更为“不足部分由陈宝榕、黄敏强赔偿”。 一审法院认定事实：2019年3月3日14时12分许，黄敏强驾驶闽Ｆ×××××号轻型普通货车，从漳平南高速出口沿高速公路连接线往厚福村方向行驶，至事故路段，黄敏强驾车向左越过中心双实线要驶入通往芦芝的便道时，与沿高速公路连接线由厚福村驶往漳平南高速收费站的由陈祖权驾驶的闽Ｆ×××××号小型轿车发生碰撞，造成陈祖权及其车上乘客苏龙德、林鸿花、陈秋木和闽Ｆ×××××号轻型普通货车车上乘客陈靖涵5人受伤及两车不同程度损坏的交通事故。2019年4月3日漳平市公安局交通警察大队出具了漳公交认字【2019】第0000008号《道路交通事故认定书》，认定黄敏强负事故主要责任，陈祖权负事故次要责任，苏龙德无责任。苏龙德受伤后先在漳平市医院住院治疗16天，支出医疗费10427.82元，出院后苏龙德又分别于2019年4月15日、2019年4月22日、2019年6月14日、2019年12月18日，2019年12月31日、2020年1月7日、2020年1月9日、2020年4月1日、2020年4月10日、2020年4月23日、2020年4月30日、2020年5月9日在厦门医学院附属口腔医院进行植牙，支出医疗费47101.55元。2020年4月30日，经福建益科司法鉴定所鉴定并出具闽益科司鉴（2020）临鉴字第104号《司法鉴定意见书》确定：苏龙德构成十级伤残，误工期为60日，护理期为15日，营养期为30日。 另查明，肇事车辆闽Ｆ×××××号轻型普通货车系陈宝榕所有，陈宝榕与黄敏强系夫妻关系。陈宝榕于2019年3月2日为肇事车辆闽Ｆ×××××号轻型普通货车向人民财保龙岩分公司投保机动车交通事故责任强制保险（死亡伤残赔偿限额110000元、医疗费用赔偿限额10000元、财产损失赔偿限额2000元，保险期间自2019年3月1日11时00分起至2020年3月1日11时00分止）和第三者责任险（责任限额1500000元，保险期间自2019年3月2日0时00分起至2020年3月1日24时00分止），事故发生时尚处于保险期间。事故发生后，陈秋木、陈祖权、林鸿花、苏龙德四人自愿协商，就闽Ｆ×××××号轻型普通货车的交强险赔付金额分配达成以下协议：1、交强险限额内医疗限额10000元由陈秋木享有100%，陈祖权、林鸿花、苏龙德自愿放弃；2、交强险限额内死亡伤残限额110000元部分50%由陈秋木享有，50%由林鸿花享有，陈祖权、苏龙德自愿放弃。因肇事车辆闽Ｆ×××××号车人民财保龙岩分公司在交强险限额已经支付了122000元、商业险1500000元限额内已经支付了1463473.99元，剩余商业险限额为158526.01元。 一审法院认为，公民的人身权益受国家法律保护，侵害公民的身体健康应承担相应的民事赔偿责任。本案系机动车交通事故引起的损害赔偿纠纷，根据交警部门对本起事故的责任认定，黄敏强负事故主要责任，陈祖权负事故次要责任，苏龙德无责任。由于肇事车辆闽Ｆ×××××号轻型普通货车向人民财保龙岩分公司投保了机动车交通事故责任强制险和商业第三者责任险，且事故发生时尚处于保险期间，因此，由该车造成交通事故导致的民事赔偿责任依法应先由人民财保龙岩分公司在交强险和商业第三者责任险限额范围内承担赔偿责任，若有超出限额部分的，再由黄敏强承担70%的赔偿义务。在庭审过程中，苏龙德要求放弃陈祖权按事故责任比例进行赔偿的诉讼请求，属苏龙德自行处分自己的实体权利，且不违反有关法律的规定，予以准许。陈宝榕系闽Ｆ×××××号轻型普通货车车主，但在本起事故中没有过错，无需承担民事赔偿责任。陈秋木、陈祖权、林鸿花、苏龙德签订的《交强险分配协议书》，系各方真实意思表示，不违反法律规定，具有法律效力。本案赔偿的范围和标准依据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》的有关规定及福建省统计局的统计数据计算，确定如下：1.医药费：苏龙德主张57529.37元。①漳平市医院10427.82元；②厦门医学院附属口腔医院47101.55元。人民财保龙岩分公司、陈宝榕、黄敏强均表示苏龙德在漳平住院期间的医疗费用，应按医疗费的20%予以扣减非医保部分。对苏龙德在厦门医学院附属口腔医院治疗种植假牙发生的医疗费用，根据福建省工伤职工辅助器具配置项目和指导价目，结合苏龙德的伤情，不存在必须要种植牙的法律依据，苏龙德的牙齿损伤只能按安装假牙费用一颗420元予以计算，5年换一次，按照平均寿命算到70岁，超出部分不能予以支持，属于苏龙德自行增加的费用。根据最高人民法院《关于适用若干问题的解释（三）》第十九条的规定：“保险合同约定按照基本医疗保险的标准核定医疗费用，保险人以被保险人的医疗支出超出基本医疗保险范围为由拒绝给付保险金的，人民法院不予支持；保险人有证据证明被保险人支出的费用超过基本医疗保险同类医疗费用标准，要求对超出部分拒绝给付保险金的，人民法院应予支持。”人民财保龙岩分公司、陈宝榕、黄敏强并未举证证明苏龙德的医疗支出超出基本医疗保险范围，法院认为苏龙德的主张符合有关法律的规定，予以确认。2.住院伙食补助费：苏龙德主张960元（60元／天×16天）；人民财保龙岩分公司、陈宝榕、黄敏强均表示明显偏高，结合苏龙德的伤情，应按30元／天计算16天为宜；法院认为苏龙德的主张符合有关法律的规定，予以确认。3.营养费:苏龙德主张8600元（57529.37元×15%）；人民财保龙岩分公司、陈宝榕、黄敏强均表示苏龙德诉求营养费没有法律依据，该费用即使存在，最多支持2000元。可酌情按4000元计算。4.护理费：苏龙德主张2490元（166元／天×15天）。人民财保龙岩分公司、陈宝榕、黄敏强均表示苏龙德诉求没有说明住院期间由谁护理，护理费只能按受诉地法院上一年度的护理服务标准140元／天计算15天；苏龙德的主张符合有关法律的规定，予以确认。5.交通费：苏龙德主张2414元。人民财保龙岩分公司、陈宝榕、黄敏强均表示苏龙德提供的交通费票据真实性无法确认，最多只能按实际住院天数一天10元计算16天，超出部分不能予以支持；综合苏龙德的就诊情况（往返厦门12次），对该项主张，予以支持。6.误工费:苏龙德主张9960元（166元／天×60天）。人民财保龙岩分公司、陈宝榕、黄敏强均表示结合苏龙德的伤情，根据中华人民共和国公共安全行业标准ＧＡ／Ｔ1193-2014《人身损害误工期、护理期营养期评定规范》，苏龙德诉求误工期最多为50天，超出部分不能予以支持，按农林牧副渔标准计算。苏龙德的主张符合有关法律的规定，予以确认。7.伤残赔偿金：苏龙德主张91240元（45620元／年×2年）；人民财保龙岩分公司、陈宝榕、黄敏强均表示福建益科司法鉴定所的鉴定并不客观，且人民财保龙岩分公司已申请重新鉴定且应适用农村标准计算；法院认为，人民财保龙岩分公司未提供相应的证据，且理由不充分，对苏龙德要求按照城镇标准进行赔偿的主张予以支持。8.鉴定费：苏龙德主张鉴定费1800元；人民财保龙岩分公司表示保险公司不予承担，该费用理应由实际侵权人承担；陈宝榕、黄敏强未提出异议；陈宝榕、黄敏强未提出异议，且该费用系苏龙德在事故发生后确定人身损害情况必然发生的一个费用，应由侵权人黄敏强按责任承担。9.精神抚慰金：苏龙德主张5000元。人民财保龙岩分公司、陈宝榕、黄敏强均表示苏龙德诉求精神抚慰金应待重新鉴定后予以确认，即使重新鉴定后确实存在伤残也应按过错程度结合当地的生活水平酌情予以支持；应酌情按3000元计算。综上，苏龙德因本次交通事故所产生的损失为医药费57529.37元、住院伙食补助费960元、营养费4000元、护理费2490元、交通费2414元、误工费9960元、残疾赔偿金91240元、鉴定费1800元、精神抚慰金3000元等合计173393.37元；人民财保龙岩分公司应在商业三者险限额内按照70%的责任比赔偿苏龙德（173393.37-1800）×70%＝120115.36元；黄敏强应承担的赔偿金额为1800×70%＝1260元。依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第四十八条，《中华人民共和国道路交通安全法》第七十六条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条，《最高人民法院关于审理道路交通事故损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十六条和《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第二百五十三条规定，判决如下：一、中国人民财产保险股份有限公司龙岩市分公司应于本判决生效之日起十日内在商业三者险限额范围内赔偿苏龙德120115.36元。二、黄敏强应于本判决生效之日起十日内赔偿苏龙德1260元。三、驳回苏龙德的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费3899.8元，减半收取计1950元，由苏龙德负担500元、中国人民财产保险股份有限公司龙岩市分公司负担1450元。 二审中人民财保龙岩分公司向本院提供两组证据:证据一、福建益科司法鉴定所的闽益科（2020）临鉴字第237号司法鉴定意见书一份,拟证明本案苏龙德医疗费中超出《道路交通事故受伤人员临床诊疗指南》和国家基本医疗保险同类医疗费用标准的费用部分的总金额为1278.4元。其医疗费用中不属于国家基本医疗保险范围内的诊疗项目及费用总金额为44019.73元。证据二、（2020）闽08闽终205号、（2020）闽08民终217号民事判决书各一份。证明同一系列案件法院对保险公司主张的医疗费中的非医保费用不予承担予以支持。经过质证，苏龙德认为：1.对该证据的真实性没有异议，但是不属于新证据，人民财保龙岩分公司在一审时未申请对本案涉及非医保用药费用进行鉴定，在二审时自行委托鉴定，不能作为二审新证据。2.苏龙德所花费的非医保费用已实际发生,属于合理费用；3.两个判决书的真实性合法性没有异议，但是和本案没有关系。陈宝榕同意苏龙德的质证意见。黄敏强亦同意苏龙德的质证意见。 本院经审查认为，对证据一，保险公司可以拒绝支付非医保费用的前提是有证据证明被保险人支出的费用超过国家基本医疗保险同类医疗费用标准，而本案鉴定机构提供的鉴定结论[（2020）临鉴字第237号司法鉴定意见书]虽对超出基本医疗保险的费用及不属于国家基本医疗保险范围内的诊疗项目及费用进行了鉴定，但未对可替代性费用及超出部分进行鉴定（而替代性费用的核定一般由保险公司向当地医保中心申请核定），故无法证明人民财保龙岩分公司的主张，对证据一不予采纳。证据二属于裁判文书，亦不属于证据范畴，本院不予采纳。 经审理查明，人民财保龙岩分公司对原审查明认定的事实异议在于:1.一审遗漏对医疗费中非医保部分进行认定。2.一审认定苏龙德构成十级伤残缺乏依据，本案应当启动重新鉴定程序。对原审认定的其余事实没有异议。苏龙德、陈宝榕、黄敏强对原审查明认定的事实没有异议。对人民财保龙岩分公司有异议部分，苏龙德认为：1.人民财保龙岩分公司在一审时未申请对本案涉及非医保用药费用进行鉴定，而是在二审时自行委托鉴定，不能作为二审新证据。2.伤残不存在重新鉴定的问题，一审认定是正确的。陈宝榕、黄敏强对人民财保龙岩分公司有异议部分的意见与苏龙德意见一致。本院经审查认为，人民财保龙岩分公司一审时未对非医保费用有多少提供证据，举证责任亦在保险公司，故一审法院对此未予认定并无不当。关于本案是否应当启动鉴定程序，本院将在本院认为部分予以阐述，故对人民财保龙岩分公司的异议均不予采纳。本院对各方均无异议的事实予以确认。 本院认为，本案各方当事人争议的焦点主要为：一、非医保费用是否在保险公司赔偿范围？二、本案应否启动重新鉴定程序？三、苏龙德主张的精神抚慰金应否支持？对此，本院分析认定如下： 一、关于非医保费用是否在保险公司赔偿范围问题。根据《最高人民法院关于适用若干问题的解释（三）》第十九条“保险合同约定按照基本医疗保险的标准核定医疗费用，保险人以被保险人的医疗支出超出基本医疗保险范围 为由拒绝给付保险金的，人民法院不予支持；保险人有证据证明被保险人支出的费用超过基本医疗保险同类医疗费用标准，要求对超出部分拒绝给付保险金的，人民法院应予支持”的规定，人民财保龙岩分公司可以拒绝支付保险金的前提是有证据证明被保险人支出的费用超过基本医疗保险同类医疗费用标准，而本案鉴定机构提供的鉴定结论仅系对不属于国家基本医疗保险范围内的诊疗项目及费用进行鉴定，未对可替代性费用及超过部分费用进行鉴定，故无法区分何为不合理的非医保费用，故对人民财保龙岩分公司要求扣除非医保费用的上诉理由，本院不予支持。 二、关于本案应否启动重新鉴定程序问题。人民财保龙岩分公司上诉认为福建益科司法鉴定所对苏龙德的伤残鉴定系其个人单方委托，无相关利害关系人在场，无法确定其伤情，但本院经审查认为，福建益科司法鉴定所具有法定资质,其依法定程序作出的鉴定结论并无不当,人民财保龙岩分公司虽提出异议,但其并未提供充分证据足以推翻前述鉴定结论,本案不符合应当启动重新鉴定的法定情形，故一审不允许启动重新鉴定程序并无不当，人民财保龙岩分公司的该上诉理由不能成立。 三、关于苏龙德主张的精神抚慰金应否支持问题。如上分析，福建益科司法鉴定所的鉴定结论并不存在无法作为定案证据的情形，一审法院结合该鉴定结论及各方过错程度、当地生活水平酌定精神损害抚慰金为3000元并无不当。故人民财保龙岩分公司上诉认为应当启动重新鉴定程序后再行确定精神损害抚慰金的上诉理由不能成立。 综上所述，人民财保龙岩分公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费3090.76元，由中国人民财产保险股份有限公司龙岩市分公司负担。一审案件受理费按照一审判决计收。 本判决为终审判决。 本案生效后，负有履行义务的当事人须依法按期履行判决，逾期未履行的，应向执行法院报告财产状况，并不得有高消费及非生活和工作必需的消费行为。本条款即为执行通知，违反本条规定的，本案申请执行后，人民法院可依法对相关当事人采取列入失信名单、罚款、拘留等措施，构成犯罪的，依法追究刑事责任。 审 判 长  吕 敏 审 判 员  谢 勇 审 判 员  陈聪聪 二〇二〇年十一月六日 法官助理  陈 倩 书 记 员  韦 婷 附：主要法律条文 《中华人民共和国民事诉讼法》 第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理： （一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定； ……