常州市金坛区人民法院民 事 判 决 书（2020）苏0413民初1441号原告：周琴，女，1974年12月20日出生，汉族，住江苏省常州市金坛区。委托诉讼代理人：杨卫平，江苏剑群律师事务所律师。被告：安心财产保险有限责任公司，统一社会信用代码91110229MA002UYU1Q，住所地北京市延庆区东外大街****。法定代表人：韩刚，该公司董事长。委托诉讼代理人：杜建国，江苏华庭律师事务所律师。原告周琴与被告安心财产保险有限责任公司（以下简称安心保险公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2020年5月7日立案受理。本案依法适用简易程序于2020年6月17日、7月22日公开开庭进行了审理。因案情复杂，本院依法适用普通程序,组成合议庭于2020年10月29日公开开庭进行了审理。原告周琴及其委托诉讼代理人杨卫平，被告安心保险公司的委托诉讼代理人杜建国三次庭审均到庭参加诉讼。本案现已审理终结。周琴向本院提出诉讼请求：1.判令安心保险公司继续履行合同；2.安心保险公司给付医疗保险金55345.98元；3.本案诉讼费用由安心保险公司承担。事实和理由：周琴于2019年12月17日在安心保险公司投保安心百万医疗险，保险期间从2019年12月17日至2020年12月16日，受益人为周琴，保险内容为一般医疗费保险金保额300万元、重大疾病医疗保险金保额300万元。2020年2月14日，周琴至常州市金坛区人民医院检查，ＣＴ检查结果显示为右肺上叶占位，后又至常州市金坛区中医院检查。2020年2月27日，周琴至南京市人民医院入院治疗，诊断为右上肺腺癌，经手术治疗后出院。周琴要求安心保险公司按照约定给付保险金，但安心保险公司拒绝给付。为维护合法权益，现诉至法院，请求依法公正判决。安心保险公司辩称：周琴通过网络平台在安心保险公司投保个人住院综合保险，保险期间从2019年12月17日至2020年12月16日。周琴报案保险理赔后，安心保险公司经第三方调查发现周琴投保前患有糖尿病，投保时未履行如实告知义务。安心保险公司依法通知周琴解除保险合同，且不给付保险金。另外，即使安心保险公司应当给付保险金，因周琴存在其他商业保险，根据条款约定安心保险公司仅应当承担60%的给付责任。请求驳回周琴的诉讼请求。周琴提交如下证据：第一组证据，安心百万医疗险2019电子保险单、安心保险公司住院综合医疗保险条款（2017版）、安心保险公司（拒绝）理赔决定通知书，证明周琴在安心保险公司投保及安心保险公司拒赔的事实。第二组证据，常州市金坛区通用门诊病历卡、南京市医院住院病案首页、南京第二院入院记录、手术记录、出院记录、ＣＴ检查报告单、医疗费票据14张，证明周琴在保险期间患病治疗，安心保险公司应当给付保险金。第三组证据，南京二院出院小结、南京二院长期医嘱单、疾病诊断书、金坛第二人民医院出院记录、用药清单、病历本、金坛第二人民医院血糖检查、医疗证明，证明周琴未患糖尿病，长期医嘱单中无治疗糖尿病的用药。安心保险公司对上述证据质证意见如下：第一组证据，对安心百万医疗险2019电子保险单的真实性无异议，该保险单适用的条款是安心财产保险个人住院综合医疗保险条款，保险金额为300万元；但该保险项下对应的保险条款不是周琴提交的条款，应当是个人住院综合医疗保险条款；对（拒绝）理赔决定通知书无异议。第二组证据，门诊病历由法庭核实；对门诊发票和住院发票的真实性无异议，但对关联性有异议，案涉保险承保的是住院医疗发生的费用，住院门急诊医疗保险金承保的是住院前7日（含住院当日）及出院后30日的医疗费用，根据周琴住院的时间，2020年2月20日之前的产生的费用及2020年4月19日后产生的费用不予理赔；对其他证据无异议。第三组证据，对病历、医疗费票据无异议，但对血糖检测结果有异议，糖尿病可以通过用药进行控制；对更改内容的出院记录有异议，医院未对更改作出说明，不应采信；对长期医嘱单有异议，不清楚用药的治疗用途，不能达到周琴的证明目的。安心保险公司提交如下证据：第一组证据，个人住院综合医疗保险条款、投保时向投保人进行询问的健康知识与建议告知内容打印件（其中第四条含糖尿病选择“否”时保险公司才能承保）、投保安心保险个人住院综合医疗保险演示视频光盘（只有全部选择“否”时才能承保），证明安心保险公司已经提示如患有糖尿病，安心保险公司不承保；第二组证据，公估报告一份，证明周琴2018年在金坛第二人民医院就诊时就患有糖尿病，且周琴在其他保险公司投保。周琴质证意见如下：对个人住院综合医疗保险条款真实性无异议，但未收到该条款，对关联性和合法性有异议；对询问的健康知识与建议告知内容打印件三性均不予认可；对演示视频光盘三性不予认可，不能证明周琴也按该步骤进行投保。第二组证据，投保时周琴无糖尿病，周琴未在其他保险公司投保。结合双方提交的证据及质证意见，本院认定本案事实如下：周琴在安心保险公司投保安心百万医疗险（保单号6010138070010190000241977），保险期间从2019年12月17日至2020年12月16日，受益人为周琴，保险内容为一般医疗保险金300万元、重大疾病医疗保险金300万元、院外靶向医疗费用保险金300万元。该电子保单特别约定：本保险免赔额1万元；未尽事宜，详见保险条款。2020年2月14日，周琴至常州市金坛区人民医院检查，ＣＴ检查结果显示右肺上叶占位，后又至常州市金坛区中医院检查。2020年2月27日，周琴至南京市人民医院入院治疗，诊断为右上肺腺癌，经手术治疗后于2020年3月20日出院。2020年4月25日，周琴再次至南京市医院住院治疗，并于当天进行胸腔闭式引流术，2020年4月26日出院。周琴支付门诊医疗费和住院医疗费共计65346元。周琴要求安心保险公司按照保险合同约定给付保险金55345.98元（已按电子保单中的免赔约定扣减1万元）。安心保险公司于2020年4月20日向周琴出具理赔决定通知书，该通定书载明：您所提交的索赔申请，经审核，鉴于被保险人既往诊断“糖尿病”，投保时未履行如实告知义务，根据保险法相关规定本公司解除您的保险合同并终止效力，本公司对于您本次索赔申请不承担给付保险金的责任。2020年7月27日，常州市金坛区人民医院在周琴原出院记录（入院时间2018年6月17日，出院时间2018年6月23日）上载明：经复查排除糖尿病诊断，并出具医疗证明。在诉讼过程中，周琴撤回第一项诉讼请求。本案争议焦点：第一，安心保险公司拒绝给付保险金的理由是否成立；第二，如拒绝给付保险金的理由不成立，安心保险公司应当给付保险金的具体数额。关于第一个争议焦点，本院分析如下：第一，安心保险公司主张周琴投保时未如实告知患有糖尿病，否则不会承保，并提供了电子平台投保的演示视频。对此，本院认为，安心保险公司提交的“演示视频”不足以证明周琴也是按照演示步骤进行投保，安心保险公司也未提交周琴投保时曾向安心保险公司承诺其未患糖尿病的相关证据。第二，周琴治疗的疾病为肺腺癌，安心保险公司也未提供证据证明患有糖尿病与肺腺癌是否存在必然的因果关系。综上，安心保险公司以周琴患有糖尿病史解除保险合同、拒绝给付保险金的理由不成立。关于第二个争议焦点，本院分析如下：安心保险公司主张本保险承保是住院期间的费用，住院门急诊医疗保险金承保的是住院前7日（含住院当日）及出院后30日的医疗费用，根据周琴住院的时间，2020年2月20日之前的产生的费用及2020年4月19日后产生的费用不支付保险金，且周琴在其他保险公司投保，应当只能理赔60%。对此，本院认为《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”根据我国保险法的规定，投保人和保险人在签订合同时，应当明确何种情况下免赔，并且保险公司应当就免赔条款向投保人履行提示和明确说明义务。本案中，安心保险公司既未举证证明向周琴送达了相关的条款，也未举证证明就免赔事项向周琴履行了提示和明确说明义务。周琴案涉医疗费均系治疗肺腺癌的必要、合理费用。周琴自认免赔1万元，现主张55345.98元，符合法律规定，应当予以支持。本院认为，保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。保险合同订立后，投保人应当按照合同的约定支付保险费，保险人应当按照合同的约定给付保险金。周琴撤回本案第一项诉讼请求，是对其诉讼权利的处分，符合法律规定，本院予以准予。综上，依照《中华人民共和国合同法》第九十四条，《中华人民共和国保险法》第二十三条第一款，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条之规定，判决如下：安心财产保险有限责任公司于本判决生效之日起十日内向周琴给付保险金55345.98元。如安心财产保险有限责任公司未按本判决指定的期限履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1184元，由安心财产保险有限责任公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起15日内向本院递交上诉状及副本一份，上诉于江苏省常州市中级人民法院，同时向该院预交上诉案件受理费。审 判 长  刘 智人民陪审员  谭菊生人民陪审员  邹金梅二〇二〇年十一月三日书 记 员  魏 静