陕西省商洛市中级人民法院 民 事 判 决 书 (2020)陕10民终419号 上诉人（原审被告）：中华联合财产保险股份有限公司商洛中心支公司，住所地商洛市商州区。 负责人：刘伟，系公司总经理。 委托诉讼代理人：任勇安，系公司职工。 被上诉人（原审原告）：商洛市田野新型农业开发股份有限公司，住所地商洛市。 法定代表人：苏卫国，系公司总经理。 被上诉人（原审原告）：巩抗民，男，1960年4月22日出生，汉族，住商洛市商州区。 委托诉讼代理人：田涛，陕西弘达律师事务所律师。 上诉人中华联合财产保险股份有限公司商洛中心支公司（以下简称商洛中华联财险公司）因与被上诉人商洛市田野新型农业开发股份有限公司（以下简称商洛田野公司）、巩抗民意外伤害保险合同纠纷一案，不服商洛市商州区人民法院(2020)陕1002民初1022号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年8月18日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。 商洛中华联财险公司上诉请求：1、撤销商州区人民法院(2020)陕1002民初1022号民事判决的部分内容，依法予以改判；2、案件受理费由被上诉人承担。事实与理由：1、伤者巩抗民的伤残等级应该按照《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》（GB/T16180-2006）的标准为七级，保险金为30万元乘以10%即30000元，而不是一审判决认定的六级。2、商洛田野公司非本案的适格主体。商洛田野公司是本案的投保人，非被保险人和受益人，按照保险法和保险条款规定，无权参与本次诉讼。3、一审中我公司已向法院提交团体保险声明书、团体人身保险通用投保单，我公司已详细的履行了告知义务，并对免责条款已向投保人进行了解释说明。4、该案在公司投保团体意外伤害保险B型（2014版），保险责任为意外伤害和意外医疗，按照条款规定，我公司只赔付被保险人的医疗费（扣除医保已报销费用，免赔100元后，按照80%赔付）和伤残赔偿金，对于一审判决的精神补偿费、鉴定费、误工费、护理费、伙补费、交通费、住宿费、残疾用具费我公司不予赔付。上诉人对原判金额中的58876.04元不服，请求二审依法改判。 商洛田野公司辩称：上诉人的上诉请求应予驳回。1、上诉人称被上诉人不具有主体资格不能成立。商洛田野公司在上诉人处为包括巩抗民在内的32人投保意外伤害保险，其中意外伤害保险保额30万元，附加意外医疗保险每人保额5万元。保险期限从2017年3月21日至2018年3月20日。保期内巩抗民因公受伤起诉公司，法院判赔后公司已支付50229.66元。被上诉人作为投保人具有原告主体资格，参与案件有利于案件审理，上诉人该理由不能成立。2、上诉人未向被上诉人履行提示和明确说明义务，免责条款对被上诉人不产生法律效力。被上诉人投保时是保险公司的业务员到被上诉人公司联系办理的，保费也是业务员先行垫付，办理好团体意外险后，将发票及保单交被上诉人公司，公司按票将款付给业务员。说明办理保险时被上诉人工作人员不在场，上诉人未履行提示和明确说明义务。上诉人提交的投保单、保险声明书显示的投保人数为35人，与被上诉人公司提供的投保人32人不符，也能证明上诉人就免责条款未履行提示和明确说明义务。 巩抗民辩称：一审法院认定事实清楚，适用法律正确，上诉人的上诉请求应予驳回。1、被上诉人的伤残鉴定是由法院委托，经生效判决确定的，上诉人认为伤残等级为七级无相应依据，不应支持。2、上诉人就保险合同免责条款未尽到提示及明确说明义务，免责条款无效，上诉人认为精神补偿费、鉴定费、误工费、护理费、伙补费、交通费、住宿费、残疾用具费不予赔付，理由不能成立。被上诉人损失已经生效判决确定，保险合同限额可以足额赔付。 原告商洛田野公司、巩抗民向一审法院起诉请求：1、被告支付原告巩抗民意外伤害保险金206301.03元；2、诉讼费由被告承担。庭审中，原告将第一项诉讼请求明确为：被告支付原告巩抗民意外伤害保险金206301.03元，并由被告直接支付原告商洛田野公司50229.66元，剩余部分再支付给原告巩抗民。 一审法院认定事实：2016年9月，原告巩抗民到原告商洛田野公司提供劳务，从事生猪养殖、产房管理、饲养母猪及猪仔、打扫卫生等工作。2017年3月20日，原告商洛田野公司在被告处为包括原告巩抗民在内的32人投保意外伤害保险B型，其中意外伤害保险限额为30万元，意外医疗保险每人保额5万元。保险期限从2017年3月21日至2018年3月20日。团体意外伤害保险B型条款第四条二款约定除另有约定外，残疾保险金的受益人为被保险人本人。第五条约定在本保险合同有效期内，被保险人在中华人民共和国境内遭受意外伤害，保险人依照合同约定承担保险责任。（二）残疾保险责任：被保险人因遭受意外伤害导致残疾的，残疾程度鉴定标准以《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》为准，各残疾程度对应的给付比例以本保险合同所附的《十级残疾程度与保险金给付比例表》或约定的给付比例为准。保险人按照残疾程度对应的给付比例乘以每一被保险人的意外伤害保险金额给付残疾保险金。第九条约定订立保险合同时，采用保险人提供格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明保险合同内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明，未提示或者明确说明的，该条款不产生效力。附表：六级残疾按15%赔付。中华财险附加意外伤害医疗保险条款第三条（一）项约定，保险人对被保险人自该意外伤害发生之日起180日内所支出的按照当地社会基本医疗保险主管部门或者其他公费医疗主管部门规定可以报销的、必要的、合理的医疗费用，在扣除100元免赔额后按80%的比例，或者保险合同约定的免赔额及给付比例，在意外伤害医疗保险金额内给付医疗保险金，具体免赔额、给付比例在保险合同中载明。（三）项约定，本附加险合同为费用补偿型保险合同，适用费用补偿原则。若被保险人已从社会基本医疗保险或公费医疗、任何第三方获得医疗费用补偿的保险人仅对扣除已获得补偿后的合理医疗费用剩余部分，按照本附加险合同约定承担给付保险金责任。第五条被保险人下列损失费用，保险人不承担给付保险金责任：（二）约定营养费、康复费、辅助器具费、整容费、美容费、修复手术费、牙齿整形费、牙齿修复费、镶牙费、护理费、交通费、伙食费、误工费、丧葬费；当日，被告出具团体保险声明书，原告签字盖章认可已经知晓保险责任、责任免除、保险金额、保险费、受益人、解除合同等有关情况告知了有关被保险人。原告出具的保险单（抄单）特别约定第二条，附加意外伤害医疗保险免赔额100元，赔付比例80%，在符合条款规定的范围内，按上述比例赔付，并以每人保险金额为限。2018年2月12日，原告巩抗民在打扫猪舍过程中，眼睛被清除猪粪的耙子把打伤，当即被送往商洛市中心医院治疗，诊断为：1、左眼球破裂伤；2、左眼外伤性前房积血；3、左眼玻璃体积血。住院18天，支付医疗费13038.91元。2018年3月6日入住西安市第四医院治疗，住院6天，支付住院医疗费及门诊费14103.12元。出院后原告在商洛市眼科医院门诊检查支付138元，外购药129元。2019年1月7日，原告巩抗民以提供劳务者受害责任纠纷将原告商洛田野公司起诉至商州法院，2019年5月24日商州法院作出判决，原告商洛田野公司支付原告巩抗民医疗费27409.03元、误工费42600元、护理费1920元、住院伙食补助费720元、营养费480元、残疾赔偿金112130元、交通费88元、住宿费1154元、鉴定费1000元，精神损害抚慰金10000元、残疾辅助器具费8800元，合计206301.03元。原告向被告申请理赔未果，向本院提起民事诉讼。另查明，原告巩抗民在商洛医院支付医疗费13038.91元，在农合疗报销2190.75元，在西安市第四医院支付住院医疗费14091.12元，报销3713.33元。 一审法院认为，原告商洛田野公司作为投保人，为包括原告巩抗民在内的32人，在被告商洛中华联财险公司投保意外伤害保险，原告商洛田野公司与被告商洛中华联财险公司之间形成意外伤害保险合同法律关系。原告巩抗民作为被保险人享有在保险事故发生后获得意外伤害保险金和医疗保险金的权利。按照《中华联合财产保险股份有限公司团体意外伤害保险B型条款（2014版）》（以下简称保险条款）第五条（二）项的规定承担残疾保险责任，原告巩抗民在其诉商洛田野公司提供劳务者受害责任纠纷一案中，鉴定伤残等级为六级，尽管与本合同约定的鉴定标准不太一致，但本案可以参照该伤残等级，按六级对待，六级残疾保险金为30万元乘以15%即45000元；精神损害抚慰金10000元、鉴定费1000元，共计56000元，未超过赔付限额30万元，按56000元确定。按照《中华财险附加意外伤害医疗保险条款》第三条（一）项、（三）项、特别约定第二条规定，医疗保险金按17123.96元确定；按照《中华财险附加意外伤害医疗保险条款》第五条（二）项规定的责任免除条款，被告尽管提供了团体声明书，但不足以证明被告已经尽到提示或明确说明义务，因此，该条款对原告不产生法律效力。误工费42600元、护理费1920元、住院伙食补助费720元、营养费480元、交通费88元、住宿费1154元、残疾辅助器具费8800元，共计55762元，以上两笔合计72885.96，超过5万元，按5万元确定。以上共计106000元，应由被告承担。对于原告商洛田野公司要求被告直接支付50229.66元，因原告巩抗民的权利未得到完全满足，不予支持。依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条、《中华人民共和国合同法》第六十条、第一百零七条之规定，判决：1、被告中华联合财产保险股份有限公司商洛中心支公司支付原告巩抗民残疾保险金56000元，医疗费保险金50000元，共计106000元。限判决书生效之日起10日内付清；2、驳回原告商洛市田野新型农业开发股份有限公司要求被告直接支付50229.66元的诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费4395元减半收取2197.50元，由被告负担。 本案在二审期间，被上诉人商洛田野公司申请法院向上诉人工作人员调查核实案涉保险办理经过。本院于2020年11月6日，对上诉人商洛中华联财险公司办理案涉保险业务的工作人员张某某进行了询问调查。张某某证实，办理该笔保险业务时，未将保险合同免责条款告知被上诉人商洛田野公司，仅送达了合同条款及保单。经本院组织当事人质证，上诉人对该笔录证明内容不予认可。被上诉人对笔录证明内容无异议。本院认为，该份笔录所调查对象是上诉人保险经办人员，其证言能够反映保险办理的实际情况，对于该份谈话笔录，本院予以采信。对一审法院查明的事实本院予以认定。 本院认为，本案争议焦点为：1、被上诉人商洛田野公司是否具备诉讼主体资格；2、上诉人是否未尽提示及明确说明义务，原判关于保险金的计算是否正确。 一、关于被上诉人商洛田野公司是否具备诉讼主体资格问题。本院认为，被上诉人商洛田野公司作为案涉人身保险合同的投保人，是保险合同法律上的主体，对保险标的具有保险利益，其参与本案保险合同纠纷诉讼并无不当，具备诉讼主体资格。对上诉人该项上诉观点，本院不予采纳。 二、关于上诉人是否尽到提示及明确说明义务及原判关于保险金的计算是否正确。本院认为，《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”本案中，尽管上诉人提供了团体保险声明书证明已尽义务，但被上诉人商洛田野公司予以否认，上诉人业务经办人员亦认可在承保时未就保险合同免责条款的免责事由向投保人尽到提示及明确说明义务。故上诉人该项上诉理由本院不予采信，应对此承担相应法律后果；对于保险金的计算。上诉人认为被上诉人巩抗民伤残等级应按《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》标准对应为七级，但并未提供相应事实依据支持，一审参照已生效判决中巩抗民伤残等级鉴定结论，按六级伤残予以认定，并无不当。对于被上诉人巩抗民的其他损失，一审认为本案保险合同免责条款不产生效力，保险公司应在保险限额内承担保险责任，判决亦无不妥，应予维持。 综上所述，上诉人的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项的规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费1271元，由上诉人中华联合财产保险股份有限公司商洛中心支公司负担。 本判决为终审判决。 审 判 长  姚 炜 审 判 员  李 楠 审 判 员  邓昊宇 二〇二〇年十一月十八日 法官助理  李 斌 书 记 员  刘 聪 1