湖南省株洲市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）湘02民终2036号上诉人（原审被告）：华泰财产保险有限公司株洲中心支公司，住所地湖南省株洲市天元区长江北路**湘银大厦**（房号908、909、910）。负责人：吴钧，系该公司总经理。委托诉讼代理人：张荣光，湖南五之律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：董云波，女，1988年2月9日出生，汉族，住湖南省株洲市芦淞区。委托诉讼代理人：伍佳，湖南道亦道律师事务所律师。上诉人华泰财产保险有限公司株洲中心支公司因与被上诉人董云波人身保险合同纠纷一案，不服湖南省株洲市天元区人民法院（2020）湘0211民初1776号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年10月29日受理后，依法组成合议庭进行了审理，本案现已审理终结。华泰财产保险有限公司株洲中心支公司上诉请求：1.撤销原判，改判上诉人按10%的给付比例支付保险理赔款；2.由被上诉人承担一、二审诉讼费。事实和理由：1.原审判决认定“上诉人对电子投保的保险条款内容未履行提示说明义务”系认定事实错误。2.原审判决适用法律错误，按比例赔付属于对保险责任范围的约定，而不是责任免除。董云波辩称：原审认定事实清楚，适用法律正确，请求驳回上诉，维持原判。董云波向原审法院起诉请求：一、判令被告向原告支付保险理赔款87500元（伤残赔偿金80000元、医疗费0.5万元、住院津贴0.25万元）；二、判令被告承担本案的全部诉讼费。原审查明：原告董云波于2018年11月24日通过微信在被告华泰财产保险有限公司株洲中心支公司投保了编号为B0132185180000000102的个人人身意外伤害保险。保险单载明：保险费为128元；保险期限自2018年11月25日至2019年11月25日；人身意外伤害身故/伤残责任项的保险金额为80000元；附加意外伤害医疗费用项的保险金额为5000元；附加意外伤害住院津贴项的标准为50元/日；特别约定：……3、针对意外伤害事故造成的身故、残疾和医疗，保险人根据出现时被保险人所从事或活动对应的职业类别，在保险责任范围内按条款约定计算给付的保险金数额后乘以下表的给付比例给付保险金，详见保险责任约定……；8、本产品仅提供电子保单及电子发票，将发送到您指定的电子邮箱中，电子保单及电子发票与纸质保单发票具有相同的法律效力，不影响您的理赔服务及其他事项……。2019年7月16日，原告在神农湖水上乐园遭遇意外伤害致左胫腓骨下段粉碎性骨折，被送至株洲市中心医院住院治疗21天，花费医疗费43963.62元，并于2019年8月6日出院。同年8月11日，原告因术后伤口感染再次赴株洲市中心医院住院治疗29天，花费医疗费20979.55元，并于2019年9月9日出院。2019年10月31日，原告的伤情经株洲市湘江司法鉴定所鉴定为十级伤残。2020年2月27日，原告就该次意外伤害所致损失将株洲恒翔文化科技有限责任公司、天安财产保险股份有限公司株洲中心支公司诉至原审法院。同年4月17日，该案经调解，三方当事人达成如下调解意见：三方一致确认董云波在该案中的合理损失为18万元，株洲恒翔文化科技有限责任公司已经支付3万元，董云波剩余损失为15万元，株洲恒翔文化科技有限责任公司自愿于2020年4月25日前向董云波指定账户一次性支付赔偿款59441元；天安财产保险股份有限公司株洲中心支公司自愿于2020年5月15日之前向董云波指定账户一次性支付赔偿款90559元；董云波已缴纳的案件受理费2352元，株洲恒翔文化科技有限责任公司自愿全部承担，并于2020年4月25日之前支付完毕；若株洲恒翔文化科技有限责任公司未按上述确定的时间、金额履行支付义务，则株洲市恒翔文化科技有限责任公司需向董云波再另行支付违约金2万元；董云波自愿放弃其他诉讼请求，本案纠纷就此了结。此后，原告依据与被告订立的个人人身意外伤害保险合同就其损失向被告主张理赔未果，遂酿成本案纠纷。另查明：电子投保过程中，被告提供了《保险条款》、《投保人声明》的链接供原告点击，但未主动将上述材料具体内容弹出向原告进行展示，原告勾选“我已阅读”后即可进入下一步。被告于2018年2月24日在保监会备案的华泰财险个人人身意外伤害保险条款载明：在保险期间内，被保险人遭受意外伤害事故，并自事故发生之日起180日内因该事故造成《人身保险伤残评定标准及代码》所列伤残项目，保险人按该标准规定的评定原则对伤残项目进行评定，并按评定结果所对应标准规定的比例乘以保险金额给付意外伤残保险金；若被保险人的损失已从其他途径或其他保险单获得赔偿的保险人可根据有关单位或保险单承保公司出具的相关单证或给付保险金证明，在本附加条款对应的保险金额限额内仅承担被保险人除前述其他赔偿额之外剩余部分的赔偿责任；保险人对每次住院天数超过三天的，从第四天起，按照保险合同中列明的每日意外住院津贴金额与实际住院天数（从第四天起，不包括前三天）的乘积向被保险人给付意外住院津贴，但同一次住院给付天数不超过九十天，在保险期间内累计给付天数不超过一百八十天等等。原审认为，本案系人身保险合同纠纷。本案的争议焦点为：一、被告主张的免除保险人责任的条款是否产生效力；二、原告的诉讼请求是否有事实和法律依据。关于争议焦点一。《中华人民共和国保险法》第十七条规定，订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条、第十一条、第十三条规定，保险人对其抗辩所依据的比例赔付、免赔额等减免责任的条款，需履行主动提示和明确说明义务，否则该条款不产生效力。本案中，原告通过电子渠道在被告处投保了人身意外伤害保险，并因发生保险事故造成损失，向被告索赔。被告辩称其已就合同中的免责条款向原告尽了提示和明确说明义务，故理赔计算方式、额度应适用双方的免责约定。原审法院认为，被告未举证证明已通过其他渠道或形式向原告提供了免责条款的内容并作出明确说明，如被告提交的微店投保过程显示，原告在投保时，点击“我已阅读并同意该保险产品所涉及的《投保须知》、《客户信息收集条款》、《偿付能力信息告知书》、《保险条款》、《华泰保险职业分类表》及《投保人声明》”处左上方的勾选项才能确认投保，但《保险条款》等具体内容需投保人点击对应的链接，基于其阅读请求弹出，在原告未请求的情况下，《保险条款》内容的弹出非确认投保的必要条件，即在通过电子渠道投保时，被告未主动向原告提供保险条款的内容,亦无证据表明本案原告在投保时，已经基于其请求获取保险条款的内容并由保险人对免责部分作出口头或其他形式的明确说明。综上，被告对双方订立的保险合同中的免除保险人责任的条款未尽《中华人民共和国保险法》第十七条规定的义务，该条款不生效。关于争议焦点二。《中华人民共和国保险法》第四十六条规定，被保险人因第三者的行为而发生死亡、伤残或者疾病等保险事故的，保险人向被保险人或者受益人给付保险金后，不享有向第三者追偿的权利，但被保险人或者受益人仍有权向第三者请求赔偿。即被保险人因发生死亡、伤残或者疾病等保险事故所致的损失可同时向第三者主张赔偿并向保险人主张理赔。据此，虽原告因发生保险事故所致的损失已向第三者主张赔偿，其仍有权利向保险人主张理赔，对被告关于原告的医疗费损失已经在另案中得到赔偿，故不应重复主张的辩称意见不予采纳。本案中，原被告订立的《个人人身意外伤害保险合同》约定：人身意外伤害身故/伤残责任项的保险金额为80000元，附加意外伤害医疗费用项的保险金额为5000元，附加意外伤害住院津贴项的标准为50元/日。现原告因涉案保险事故住院治疗50天，合计花费医疗费64943.17元，并致身体十级伤残，故其要求被告支付保险理赔款87500元的诉讼请求，符合合同约定及法律约定，予以支持。综上所述，依据《中华人民共和国合同法》第六十条、第一百零七条，《中华人民共和国保险法》第十七条、第四十六条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条、第十一条、第十二条、第十三条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，原审法院判决：被告华泰财产保险有限公司株洲中心支公司于本判决生效之日起十日内向原告董云波支付保险理赔款87500元。如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1988元，减半收取计994元，由被告华泰财产保险有限公司株洲中心支公司负担。二审中，双方均未提交新证据。本院对原审查明的事实予以确认。本院认为，本案系意外伤害保险合同纠纷，二审争议的焦点是：上诉人华泰财产保险有限公司株洲中心支公司主张按10%的给付比例支付保险理赔款能否成立。《中华人民共和国保险法》第十七条规定，订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。案涉人身意外伤害保险条款系格式条款，从被上诉人通过电子渠道在上诉人处投保的流程看，上诉人无法证明已向被上诉人告知了保险条款中《人身保险伤残评定标准及代码》的具体内容,案涉保险单上亦没有载明需根据伤残评定结果按比例支付伤残保险金的约定。因此，上诉人主张应该根据《人身保险伤残评定标准及代码》规定，按评定的伤残等级对应10%的给付比例支付保险理赔款不能成立，本院不予支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费1769元，由华泰财产保险有限公司株洲中心支公司负担。本判决为终审判决。审判长  祁湘清审判员  彭德华审判员  肖 晶二〇二〇年十一月二十四日书记员  梁 琨