陕西省延安市宝塔区人民法院民事判决书（2019）陕0602民初7611号 原告郭辽，男，汉族，1974年2月25日出生，延长县人，小学文化，无业，现住延安市宝塔区，公民身份号码:61062XXXX40225141X。被告平安养老保险股份有限公司陕西分公司（以下简称平安养老公司）。住所地:西安市XX路XX号XX广场XX座XX楼XX室、XX楼，统一社会信用代码:91610000661178463F。法定李显崴，代表人:，系该公司负责人。委托代理人:刘彩芸，女，1988年6月24日出生，研究生，系该公司职工，现住西安市雁塔区，公民身份号码：61062XXXX806240326。委托代理人:宋清艳，女，1989年3月13日出生，研究生，系该公司职工，现住西安市未央区，公民身份号码：61042XXXX903137626。原告郭辽诉被告平安养老公司保险合同纠纷一案。本院受理后，依法适用简易程序公开开庭进行了审理。原告及被告委托代理人到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告向本院提出如下诉讼请求: 1、依法判令被告平安养老公司在保险范围赔偿原告人身损害医疗费、误工费、护理费、伤残赔偿金等费用共计161330.9元;2、本案诉讼费由被告承担。事实与理由：2018年3月1日，原告经延安至合通信科技有限公司负责人杜小兵联系，受雇该公XX道XX线架设工作。同年10月7日下午3时，原告在南泥湾架设线缆时线杄倾倒将原告压伤，后原告被送往医院，住院治疗25天，花费数万医疗费。后因杜小兵不能及时赔偿原告损失原告诉至法院，法院判决杜小兵賠偿原告医疗等费用共计161330.9元(含杜小兵已付的43000元)。原告诉前曾要求被告在保险范围内承担责任，该公司承诺判决生效后将如约进行賠偿，但判决生效后，被告以各种理由拒不賠付，杜小兵也无力赔偿，原告合法权利无法实现，故成诉。请求贵院依法查明事实，支持原告诉请。被告辩称，一、本案保险合同合法有效，双方均应遵守。2018年4月份，延安至合通信科技有限公司为其雇员投保团体意外险，险种为意外伤害（意外身故、残疾，保额40万元）、意外医疗（保额2万元）、意外住院津贴（50元/天），原告郭辽为被保险人之一。投保人通过网上方式确认其投保险种条款、保额及免责条款，并书面确认保险合同内容与网上投保内容一致无误。被告就合同免责条款已向投保人提示说明，根据最高法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）第十二条规定，保险人通过网页方式提示说明的，法院可以认定保险人履行了提示说明义务。故本案保险合同合法有效，双方均应遵守。二、原告请求被告支付残疾赔偿金的计算依据错误，应当依据合同载明的残疾等级对应比例乘以其保额计算其残疾保险金。本案保险合同中《平安团体意外伤害保险（2013版）条款》第四条载明“被保险人因遭受意外事故，并自事故发生之日起180日内因该事故造成本合同所附《人身保险伤残评定标准》所列伤残项目的，本公司依照该标准规定的评定原则对伤残项目进行评定，并按评定结果所对应该标准规定的给付比例乘以其意外伤害保险金额给付意外伤残保险金。如治疗仍未结束的，按事故发生之日起第180日的身体情况进行伤残鉴定，并据此给付意外伤残保险金。”上述内容被告已加粗加黑向投保人提示说明。被保险人的残疾鉴定标准应为合同载明标准，且需达到该标准规定残疾等级，被告按该标准规定等级对应比例乘以其保额给付保险金。原告诉求残疾赔偿金是基于劳务关系，非保险合同关系，法律依据错误，故应当依据保险合同计算其残疾保险金。三、原告请求意外医疗保险金金额不符合同约定，应当依据合同计算其意外医疗保险金。本案保险合同中《平安附加意外伤害团体医疗保险条款》第四条载明“ 本公司在本附加合同保险责任范围内给付保险金，但若被保险人已从其它途径（包括但不限于社会医疗保险、公费医疗、工作单位、侵权人或侵权责任承担方、本公司在内的任何保险机构）获得补偿，对于与当地社会医疗保险支付范围相符的合理医疗费用，本公司在扣除其他途径已获得的补偿后，对于剩余部分费用根据本附加合同约定在该被保险人的保险金额的限额内按照约定的免赔额和给付比例给付意外医疗保险金。”上述内容被告已加粗加黑明显区别于合同其他内容。本案根据原告方提供的劳务者受害责任纠纷一案民事判决书【（2019）陕0602民初305号】，法院查明原告的医疗费已由杜小兵承担43000元，故被告仅在保额范围依据合同承担剩余医疗费。四、原告主张的误工费、护理费、住院伙食补助费、营养费、鉴定费、交通费、后续治疗费等保险合同之外费用，无法律依据。本案保险合同系团体意外险，非雇主责任险，合同在订立时已明确双方权利义务。合同载明延安至合通信科技有限公司仅为其雇员投保意外伤害、意外医疗、意外住院津贴三险种，无其他险种。原告请求被告支付的误工费、护理费、住院伙食补助费、营养费、鉴定费、交通费、后续治疗费等合同之外费用没有法律依据。综上，原告诉讼请求无事实和法律依据，故请法院驳回原告诉讼请求。经审理查明，2018年3月1日，延安至合通信科技有限公司负责人杜小兵雇佣原告等XX道XX线架设工作。同年4月27日，杜小兵为该公司雇佣人员（包括原告在内）投保了团体意外险，险种为意外伤害（意外身故、残疾，保额40万元）、意外医疗（保额2万元）、意外住院补贴（10元/天x5份）；保期均为一年。保险合同中《平安团体意外伤害保险条款》第四条载明“被保险人因遭受意外事故，并自事故发生之日起180日内因该事故造成本合同所附《人身保险伤残评定标准》所列伤残项目的，本公司依照该标准规定的评定原则对伤残项目进行评定，并按评定结果所对应该标准规定的给付比例乘以其意外伤害保险金额给付意外伤残保险金。如治疗仍未结束的，按事故发生之日起第180日的身体情况进行伤残鉴定，并据此给付意外伤残保险金。”《平安附加意外伤害团体医疗保险条款》第四条载明“ 本公司在本附加合同保险责任范围内给付保险金，但若被保险人已从其它途径（包括但不限于社会医疗保险、公费医疗、工作单位、侵权人或侵权责任承担方、本公司在内的任何保险机构）获得补偿，对于与当地社会医疗保险支付范围相符的合理医疗费用，本公司在扣除其他途径已获得的补偿后，对于剩余部分费用根据本附加合同约定在该被保险人的保险金额的限额内按照约定的免赔额和给付比例给付意外医疗保险金。” 该合同约定的免赔额为100元，给付比例为90%。《附加意外伤害住院现金补贴保险条款》第四条约定，住院现金补贴为住院天数（180日内）乘以10元，原告投保5份计每天50元。2018年10月7日下午3时，原告在南泥湾架设线缆时被倾倒的线杆压伤，后被送往医院住院治疗25天，花费医疗费58582.9元，其中杜小兵支付43000元。2019年元月原告将杜小兵诉至宝塔区法院，鉴定机构根据《人体损伤致残程度分级》鉴定原告受伤构成两处十级伤残。宝塔区法院作出（2019）陕0602民初305号民事判决书，判令杜小兵賠偿原告医疗等费用共计161330.9元(含杜小兵已付的43000元)，该判决已生效。因杜小兵无力支付赔偿款，原告要求被告在保险范围内承担责任，双方协商未果，原告遂起诉。本院受理案件后，经被告申请，本院委托陕西军大法医司法鉴定所依照保险合同约定的《人身保险伤残评定标准》对原告的伤情进行鉴定，结论为原告右侧第1-7肋骨骨折为十级伤残，其余损伤均不构成伤残等级。本院认为，延安至合通信科技有限公司与被告签订的保险合同及附加合同合法有效，对双方具有约束力。原告作为该保险合同的被保险人，在保险期间发生意外伤害，被告理应按照合同约定在保险限额内进行理赔。原告要求被告赔偿医药费、误工费、伤残赔偿金等共计161330.9元。其中医药费58582.9元，杜小兵已支付43000元。根据双方合同约定，意外医疗险的理赔限额为20000元，且应在扣除通过其他途径已获得的补偿后，对于剩余部分费用根据本附加合同约定在该被保险人的保险金额的限额内（20000元）按照约定的免赔额（100元）和给付比例(90%)给付意外医疗保险金。因此被告应当赔付（58582.9-43000-100）x90%=13934.6元。原告主张的伤残赔偿金为62586元。根据保险合同约定，应当依照《人身保险伤残评定标准》对伤残项目进行评定，并按评定结果所对应该标准规定的给付比例乘以其意外伤害保险金额给付意外伤残保险金。原告十级伤残计算为400000x10%=40000元。保险合同约定，住院现金补贴为住院天数（180日内）乘以10元，原告投保5份计每天50元。原告住院25天，计50x25=1250元。关于原告主张的误工费、护理费等，双方保险合同并无约定，故本院不予支持。据此，依照《中华人民共和国合同法》第八条、第一百零七条，《中华人民共和国保险法》第十四条、《最高人民法院关于适用中华人民共和国保险法若干问题的解释》第十一条、第十二条之规定，判决如下：一、被告平安养老保险股份有限公司陕西分公司于判决生效之日起10日内一次性支付原告郭辽医疗费13934.6元、伤残保险金40000元、住院现金补贴1250元，合计55184.6元。二、驳回原告郭辽的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务的，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费3527元，原告已预交，现减半收取，实际由被告负担1763.5元，于本判决款项兑现时一并支付原告。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于延安市中级人民法院。                                                    审  判  员   李 永 刚                                二0二0年十月二十五日                               书  记  员   庞    源  1