湖南省衡阳市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）湘04民终2102号上诉人（原审原告）：唐余生，男，1961年7月29日出生，汉族，住湖南省祁东县。委托诉讼代理人：肖铁桥，祁东县洪城法律服务所法律工作者。被上诉人（原审被告）：祁东县人民医院，住所地湖南省祁东县洪桥街道鼎山东路**。法定代表人：彭平和，该医院院长。上诉人唐余生因与被上诉人祁东县人民医院医疗损害责任纠纷一案，不服湖南省祁东县人民法院（2020）湘0426民初860号民事判决，向本院提起上诉。本院2020年8月26日立案受理后，依法组成合议庭，经过阅卷、调查和询问当事人，经合议庭决定不开庭进行了审理。本案现已审理终结。唐余生上诉请求：撤销一审判决，依法改判。事实和理由：1、一审确定唐余生的后期治疗费标准是参照2014年湖南省湘雅司法鉴定中心作出的6000元/月至8000元/月的司法鉴定意见而认定的，应当根据情势变化的客观事实提高到9000元/月；2、因为前次诉讼仅支持了每月7000元的医疗费，并没有包括前五年(2015年2月1日至2020年2月1日)的后期护理费、住院伙食补助费、营养费、交通费53667.57元，故该53667.57元应由祁东县人民医院赔偿。祁东县人民医院未予答辩。唐余生向一审法院起诉请求：1.判令祁东县人民医院赔偿其因医疗损害造成的后期医疗及护理等费用共计483417.57元（从2020年2月1日之后暂按15年计算后期治疗费1440000元；2015年2月1日起至2020年1月31日止期间住院和透析的护理费149191.9元、住院伙食补助费10750元、营养费6450元、交通费5000元，以上损失合计1611391.9元，由祁东县人民医院承担30%的赔偿责任）；2.本案诉讼费由祁东县人民医院承担。一审法院认定事实：唐余生因双侧腰部疾病，于2013年1月19日在温州瑞安同济医院经治疗检验诊断为左肾多发结石、右肾萎缩，胃黏膜增粗。2013年2月20日14时50分，唐余生入住祁东县人民医院外2科住院治疗，经B超检验显示：左肾多发结石，双肾囊肿，右肾萎缩。同日，祁东县人民医院对唐余生的左肾行体外震波碎石手术，治疗上解痉止痛，抗感染，治疗后病情稳定。同年2月23日，唐余生出院，出院诊断为左肾多发结石，双肾囊肿，右肾萎缩，建议转上级医院继续治疗。唐余生出院后，因病情未好转，又于2013年3月4日至2014年8月27日先后在祁东县第二人民医院、长沙市第一医院、南华大学附属第二医院、祁东县人民医院、长沙市第一医院、衡阳市中心医院、中南大学湘雅医院、祁东县中医医院进行治疗。病情继而转化为慢性肾衰竭（尿毒症期）。唐余生认为祁东县人民医院对其病情估计不足，遂行体外碎石，造成尿路梗阻、感染，诱发形成尿毒症，于是申请作医疗事故技术鉴定。2014年3月10日，衡阳市医学院作出衡医鉴2014-010号鉴定书，鉴定认为，祁东县人民医院对唐余生入院后的碎石安排不当，唐余生的肾功能障碍在碎石治疗前就已经存在，结合其他检查资料，可以认定唐余生入院前有慢性肾衰竭，碎石术后形成尿毒症。2014年7月4日，唐余生申请对医疗过错责任、唐余生的伤残程度、后期医疗费、误工日及护理日进行鉴定，湖南省湘雅司法鉴定中心于同年12月31日作出湘雅司鉴中心[2015]临鉴字第32司法鉴定意见书，鉴定意见为：祁东县人民医院在对唐余生的诊疗过程中，未尽到高度注意义务，使用体外震波碎石治疗可加重唐余生原有的肾脏功能不全，存在过错，该过错与唐余生肾脏功能不全加重有因果关系，建议医疗过错程度为轻微责任；唐余生构成1级伤残，后期医疗费为6000-8000元/月，后期住院期间需1人护理，休息至评残日前一日。唐余生于2014年4月25日向一审法院提起诉讼，该院于2015年7月20日就该案作出（2014）祁民一初字第397号民事判决，认定唐余生入住祁东县人民医院时存在右肾萎缩、左肾多发性结石，在患者肾功能不全时，应当慎用，祁东县人民医院未对唐余生作更进一步的检查，就对唐余生行体外震波碎石手术，安排不当，在对唐余生的诊疗上存在过错，该过错与唐余生肾功能不全加重有因果关系，但唐余生肾功能不全加重转化为慢性肾衰竭（尿毒症期），主要是由其自身慢性肾脏疾病发展造成的，因此，祁东县人民医院的医疗过错程度为轻微的，对唐余生由此造成的损害应承担次要责任，并判决祁东县人民医院赔偿唐余生因祁东县人民医院的医疗过错遭受人身损害各项损失851690元(包括2013年2月20日至2015年2月1日止的医药费为137889元、残疾赔偿金167440元、住院期间伙食补助费6300元、护理费20495元、误工费42386元、交通费5000元、鉴定费8400元、营养费3780元、精神抚慰金40000元，以及至2020年2月1日前5年按7000元/月的后期医疗费420000元)的30%计255507元。判决同时认为，唐余生5年后即2020年2月1日后的后期医疗费及后期护理费在实际产生后，可与祁东县人民医院协商或另行诉讼解决。祁东县人民医院不服上诉，经衡阳市中级人民法院审理驳回上诉、维持原判。尔后，唐余生向湖南省高级人民法院申诉，经湖南省高级人民法院审查，驳回唐余生再审申请。该判决生效后，祁东县人民医院依法履行了该判决所确定的赔偿义务。唐余生在原判决暂定的5年后期医疗期间即2015年2月1日至2020年1月31日，又因双肾囊肿、肾结石、尿毒症、肝囊肿、肝内胆管结石，腰椎间盘突岀、冠心病，慢性胃炎、交通事故致伤、痔疮等多种疾病分别于2015年9月14日至2015年9月26日在衡阳市中心医院住院12天，2016年3月6日至2016年3月17日在衡阳市中心医院住院11天，2016年8月18日至2016年8月23日在祁东县新区医院住院5天，2017年6月29日至2017年7月14日在祁东县中医医院住院15天，2017年7月31日至2017年8月11日在祁东县中医医院住院12天，2017年9月2日至2017年9月6日在南华大学附属第二医院住院4天，2017年12月21日至2017年12月25日在祁东县中医医院住院4天，2017年12月25日至2018年1月2日在衡阳市中心医院住院8天，2018年6月21日至2018年6月27日在衡阳市中心医院住院6天，2018年7月8日至2018年7月12日在衡阳市中心医院住院4天，2018年9月28日至2018年10月9日在祁东县人民医院住院11天，2018年10月11日至2018年10月20日在祁东富军综合医院住院9天，2018年10月20日至2018年10月26日在南华大学附属南华医院祁东县分院新区医院住院6天，2018年11月6日至2018年12月26日在祁东县中医医院住院40天，2019年2月26日至2019年3月6日在祁东县祁丰医院住院9天，2019年4月6日至2019年4月14日在祁东县新区医院住院8天，2019年5月14日至2019年5月22日在祁东县新区医院住院8天，共计住院172天。2020年3月13日至2020年4月11日，因慢性肾功能不全尿毒症、肺部感染、冠心病、高血压3级、十二指肠溃疡、左侧中心静脉置管感染等在祁东祁丰医院住院29天，花医药费10887.7元，其中个人支付1633.15元，2020年5月14日至2020年5月23日，又因肾功能衰竭、左、右侧颈静脉置管术后、腹膜透析管拔管术后、痔疮等在南华大学附属第二医院住院9天，花医药费6198元，其中个人支付3744.92元。其因尿毒症一直还在相关医疗机构进行血液透析治疗。上述事实有唐余生提供的身份证、祁东县人民医院的法人登记信息、湖南省湘雅司法鉴定中心司法鉴定意见书、（2014）祁民一初字第397号民事判决书，出入院病历记录、医药费发票及唐余生、祁东县人民医院庭审陈述等证据证实，上述证据经庭审质证，形式合法、内容真实且相互印证，形成了证据锁链，能够证明本案事实，可以作为本案认定事实的依据。一审法院认为，唐余生、祁东县人民医院之间存在的医疗纠纷事实以及过错责任，已经该院作出的（2014）祁民一初字第397号民事判决确认，并实际履行，该生效判决可作为本案处理依据。唐余生肾功能不全加重转化为慢性肾衰竭（尿毒症期），需长期遵医嘱治疗(主要为血液透析治疗)，其继续治疗实际发生的必要的后期治疗费和护理费，祁东县人民医院仍应按确定比例予以赔偿。鉴于医疗损害后果是加重唐余生慢性肾衰竭（尿毒症期），主要为血液透析，血液透析一般无需专人护理，唐余生没有提供专人护理的医疗意见和鉴定意见，原生效判决在确认唐余生2020年2月1日前的损失时，也未将护理费列入赔偿范围，故本次诉讼亦不应将护理费列入赔偿范围，仅以医疗费为限，其后确需护理，双方可另行协商或诉讼解决。对于唐余生后期医疗费，经审查认为，已经支出的，以实际支出按30%比例确定赔偿数额，尚未支出的，可结合唐余生的请求和鉴定意见，以及原生效判决确定的比例等因素，从方便双方当事人出发，适当确定赔偿标准、赔偿期限、支付方式，化解本案医患纠纷。经审查，2020年2月1日前的多次住院治疗并非仅为祁东县人民医院医疗过错所致疾病，还包括唐余生自身患有的其他疾病，多种医疗费用无法区分和析出，况且上次诉讼已将致唐余生肾功能不全加重转化为慢性肾衰竭（尿毒症期）的5年后期医疗费列入赔偿范围，其后期医疗费包含因后期治疗确需的医药费，以及所产生的必需的护理费、误工费、交通费和住宿费等费用，故唐余生本次诉讼请求祁东县人民医院给付其自2015年2月1日起至2020年1月31日止的5年后期治疗期间住院和血液透析治疗的护理费、住院伙食补助费、营养费、交通费，与前次诉讼请求的标的相重叠，属重复请求，对其该部分诉请，不予支持。关于唐余生在2020年2月1日之后后期治疗费问题，根据司法鉴定意见，该鉴定意见明确确定原告后期医疗费金额为6000-8000元/月，但后期还需多长时间，鉴定机构没有给出鉴定意见，唐余生要求祁东县人民医院再赔偿15年的后期治疗费，没有事实依据，但鉴于唐余生肾功能不全加重转化为慢性肾衰竭（尿毒症期），其病情无法彻底根治，需终身长期治疗(主要为血液透析治疗)，其继续治疗实际发生的必要的后续治疗费，祁东县人民医院应当按确定比例予以赔偿。根据唐余生的目前病情、年龄，经济条件等因素，确定按7000元/月医疗标准，由祁东县人民医院按一审法院生效判决确认的责任比例即30%计付赔偿款，在每月初支付给唐余生。祁东县人民医院提出“祁东县人民医院承担轻微过错责任，在司法实践中责任承担比例不超过20%”的意见，与原判决不一致，且原判决确认的责任比例，并无不当，故对其该辩解意见不予采纳。祁东县人民医院辩称唐余生起请已超过法定诉讼时效期间，因与客观事实不符，亦不予采纳。案经调解不成，依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第五十四条、第五十七条之规定，判决：一、祁东县人民医院自判决生效之日起十日内赔付唐余生自2020年2月1日至2020年8月31日止的后期医疗费14,700元(7000元/月×7月×30%)，自2020年9月1日起，祁东县人民医院按月在每月1日前赔付唐余生后期医疗费2100元，直至唐余生亡故时止；二、驳回唐余生的其他诉讼请求。案件受理费8551元，由唐余生负担951元，祁东县人民医院负担7600元。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。在本院二审期间，双方当事人均没有提交新证据。本院对一审认定的事实予以确认。本院认为，本案二审争议的焦点为：1、一审判决按7000元/月支持后期医疗费是否恰当；2、2015年2月1日至2020年2月1日期间的护理费、住院伙食补助费、营养费、交通费是否应予支持。针对上述争议焦点，本院评析如下：一、关于一审判决按7000元/月支持后期医疗费是否恰当的问题。湖南省湘雅司法鉴定中心于2014年12月31日出具的司法鉴定意见书建议唐余生后期医疗费用为6000-8000元/月，唐余生虽主张应依据情势变更原则对该后期治疗费的标准予以提高，但唐余生一方面没有提供依据，另一方面亦没有提供证据证实其目前透析次数的增多，一审判决依据唐余生目前病情、年龄、经济条件等因素，酌情确定按7000元/月支持后期医疗费并无不当。唐余生上诉主张应提高后期医疗费用的依据不足，本院不予支持。二、关于2015年2月1日至2020年2月1日期间的护理费、住院伙食补助费、营养费、交通费是否应予支持的问题。根据一审查明的唐余生从2015年2月1日至2020年1月31日在衡阳市中心医院等医院住院172天的事实，结合湖南省湘雅司法鉴定中心确定的后期住院期间需壹人护理的鉴定意见，故应当支持2015年2月1日至2020年1月31日期间的护理费、住院伙食补助费、营养费、交通费。经核算，上述期间的护理费为31485元(66816元/年÷365天×172天)，住院伙食补助费为8600元(50元/天×172天)，营养费为5160元(30元/天×172天)，交通费酌定为3000元，以上合计48245元。按照生效法律文书所确定的30%的责任比例，祁东县人民医院应当承担的赔偿数额为14473.5元(48245元×30%)。一审判决认定后期医疗费包含护理费、住院伙食补助费、营养费、交通费并认定为重复请求没有依据，本院予以纠正。故唐余生关于应支持2015年2月1日至2020年2月1日期间的护理费、住院伙食补助费、营养费、交通费的上诉主张成立，本院予以支持，但具体数额以本院核定的为准。综上，唐余生的上诉请求部分成立。依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条第一款、第十六条、第五十四条、第五十七条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条、第二十一条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十九条第一款、第一百七十条第一款第二项规定，判决如下：一、维持湖南省祁东县人民法院(2020)湘0426民初860号民事判决第一项；即被上诉人祁东县人民医院自本判决生效之日起十日内赔付上诉人唐余生自2020年2月1日至2020年8月31日止的后期医疗费14700元(7000元/月×7月×30%)，自2020年9月1日起，被上诉人祁东县人民医院按月在每月1日前赔付上诉人唐余生后期医疗费2100元，直至上诉人唐余生亡故时止；二、撤销湖南省祁东县人民法院(2020)湘0426民初860号民事判决第二项；三、被上诉人祁东县人民医院自本判决生效之日起十日内赔付上诉人唐余生自2015年2月1日起至2020年2月1日止的护理费、住院伙食补助费、营养费、交通费损失14473.5元；四、驳回上诉人唐余生的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案一审案件受理费8551元，由上诉人唐余生负担851元，被上诉人祁东县人民医院负担7700元；二审案件受理费8551元，由上诉人唐余生负担5600元，被上诉人祁东县人民医院负担2951元。本判决为终审判决。审判长  罗润成审判员  滕小松审判员  王海华二〇二〇年十一月十日法官助理曾芬芬书记员张蕾