河南省焦作市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）豫08民终2811号上诉人（原审原告）：李鸽，女，1955年1月17日出生，汉族，住河南省武陟县。上诉人（原审原告）：李玉平，女，1962年11月3日出生，汉族，住河南省武陟县。二上诉人共同委托诉讼代理人：李功勤，男，1950年8月29日出生，汉族，住河南省武陟县。上诉人（原审原告）：李功勤，男，1950年8月29日出生，汉族，住河南省武陟县。上诉人（原审原告）：李香琴，女，1969年12月30日出生，汉族，住河南省武陟县。被上诉人（原审被告）：中国人寿保险股份有限公司焦作分公司，住所地：河南省焦作市山阳区塔南路**。主要负责人：刘国强，总经理。委托诉讼代理人：徐迎春，女，1988年11月28日出生，汉族，住河南省武陟县，系该公司员工。委托诉讼代理人：李力，河南力诚律师事务所律师。上诉人李功勤、李鸽、李玉平、李香琴因与被上诉人中国人寿保险股份有限公司焦作分公司（以下简称人寿保险焦作分公司）保险纠纷一案，不服河南省武陟县人民法院（2020）豫0823民初1984号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年9月15日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。李功勤、李鸽、李玉平、李香琴上诉请求：1、请求撤销武陟县人民法院（2020）豫0823民初1984号民事判决书，判定被告为上诉人承担赔付34000元的保险金额；2、一、二审诉讼费用由被上诉人承担。事实和理由：一、一审认定事实不清，判决错误。上诉人母亲张世清于2018年11月30日下午在自家门口水泥路上不慎摔伤头部，在场人任战军等上前救护，经本村第二卫生室医师李某包扎后，即转入武陟县济民医院救治，CT报告、医生诊断均为外伤性脑出血。因伤势严重，遂转入焦作人民医院神三外科救治，并同时向保险公司报了案，保险公司的人未出面未到场，在人民医院救治了75天，因经济困难转入武陟济民医院继续救治，可张世清一直昏迷，病情加重，于2019年4月1日死亡。一审时，上诉人提交的证据和证人证言，××导致死亡，按照保险合同的约定，被上诉人应承担因意外身故保额30000元及医疗费3000元、丧葬费1000元的赔付。二、一审法院认定事实有误。张世清在自家门前路上不慎摔倒是不争的事实，摔倒后致使蛛网膜下腔出血、右侧颞叶硬膜下血肿、头皮裂伤等症状，均符合摔伤的症状，××所致，××。三、一审法院未采信原告证据错误。武陟县龙源街道任徐店村村民委员会的证明、武陟县龙源街道任徐店村第二卫生室李某医师对当时张世清的外伤治疗、武陟县济民医院的诊断证明书都足以证明张世清系意外受伤所致，但一审法院认为“不能证明其系意外受伤”错误。焦作市人民医院补证证明补证了病历的疏漏，和任战军证言、李某的证明、武陟济民医院出具的诊断证明相一致，应予采信。人寿保险焦作分公司辩称，一审判决认定事实清楚，适用法律准确，应驳回上诉，维持原判。上诉人所称的被保险人是因遭受意外伤害而死亡，不符合事实。上诉人提交的被保险人刚刚出现问题四个小时在焦作市人民医院住院治疗的病历显示，张世清是一个86岁的老人，××肺部感染，××。在病历的病史陈述部分，李功勤陈述是四小时前无明显诱因，突发头痛，伴有恶心呕吐物，随即意识不清，送至当地医院头颅ct提示自发蛛网膜下腔出血病史，同时病历记载了既往史否认有外伤史，××人全身皮肤粘膜无黄染出血点、全身浅表淋巴结无肿大，无压痛，头部无畸形等无异常分泌物，上诉人称被保险人是遭受了意外伤害，与其自己提供的病历记载不一致。此外，保险合同约定的意外伤害是指外来的、突发的、××的、无法预防的伤害，本案中张世清是因疾病身故，并没有发生保险合同约定的遭受意外伤害的前置情节，不符合保险合同约定的理赔条件。李功勤、李鸽、李玉平、李香琴向一审法院起诉请求：1、判令被告人寿保险焦作分公司赔原告因其母亲意外身故的医疗保险金、丧葬费等34000元；2、本案的诉讼费由被告承担。一审法院认定事实：2018年9月1日，武陟县龙源街道任徐店村村民委员会在被告人寿保险焦作分公司为张世清（1933年4月16日出生）投保国寿农村小额团体意外伤害保险（2013版）（保险金额30000元）、国寿附加绿洲伤残团体意外伤残团体意外伤害保险（A型）（2013版）（保险金额30000元）、国寿附加农村小额意外费用补偿团体医疗保险（保险金额3000元）、国寿农村小额团体定期寿险（A款）（保险金额1000元），保单号为：2018410823821410005424，保险期间为2018年9月1日至2019年8月31日。国寿农村小额团体意外伤害保险（2013版）条款第五条第一款：“被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起一百八十日内因该意外伤害导致身故的，本公司按该被保险人的保险金额扣除已给付伤残保险金后的余额给付身故保险金，本合同对该被保险人的责任终止”；第二十一条：“意外伤害指遭受外来的、突发的、非本意的、××的客观事件直接致使身体受到的伤害”；国寿附加绿洲伤残团体意外伤残团体意外伤害保险（A型）（2013版）第四条第一款：“被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起一百八十日内因该意外伤害导致身体伤残的，本公司按本附加合同约定的该被保险人的保险金额乘以该处伤残的伤残等级所对应的保险金给付比例给付伤残保险金”；国寿农村小额团体定期寿险（A型）条款第四条：“在本附加合同保险期间内，被保险人因意外伤害身故或在等待期（续保的，不受等待期的限制）后因疾病身故，本公司按该被保险人的保险金额给付保险金，本合同对该被保险人的保险责任终止”；国寿附加农村小额意外费用补偿团体医疗保险条款第四条：“在本附加合同保险期间内，被保险人遭受意外伤害，并因该意外伤害在二级以上（含二级）医院或本公司认可的其他医疗机构诊疗，对被保险人每次意外伤害事故所实际发生并支出的，符合当地社会基金医疗保险支付范围的医疗费用，本公司在扣除已从当地社会基本医疗保险、公费医疗或其他途径获得补偿或给付的部分以及本附加合同约定的免赔额后，对其余额按本附加合同约定的给付比例给付保险金”；国寿农村小额团体定期寿险（A款）第五条：“在本合同保险期间内，被保险人因意外伤害身故或在等待期（连续投保的，不受等待期的限制）后因疾病身故，本公司按该被保险人的保险金额给付保险金，本合同对该被保险人的保险责任终止”。2018年11月30日，张世清在自家门前路上不慎摔倒，被送往武陟济民医院治疗，诊断为：1、蛛网膜下腔出血；2、右侧聂叶硬膜下血肿；3、头皮裂伤；4、右侧颞骨骨折？后于当日转入焦作市人民医院住院治疗75天，支出医疗费用170364.09元，诊断证明显示：1、自发性蛛网膜下腔出血；右侧硬膜下血肿；右侧后交通动脉瘤？大脑中动脉瘤破裂出血？2、××；3、左束支传导阻滞；4、肺部感染。出院医嘱显示：建议继续治疗；如有不适，及时随诊。出院后，张世清于2019年4月1日在家中死亡。另查明，张世清的近亲属为其四个子女、即本案四原告。一审法院认为，张世清在被告处投保的国寿农村小额团体意外伤害保险（2013版）、国寿附加绿洲伤残团体意外伤残团体意外伤害保险（A型）（2013版）、国寿附加农村小额意外费用补偿团体医疗保险、国寿农村小额团体定期寿险（A款），均约定被保险人遭受意外伤害，人寿保险焦作分公司给付保险金。该院认为，意外伤害指遭受外来的、突发的、非本意的、××的客观事件直接致使身体受到的伤害；张世清死亡原因系其自身疾病所致，而非意外伤害所致。原告方认为的意外摔倒导致张世清死亡，不能成立，不符合意外伤害险的赔偿条件，故被告不承担支付身故保险金30000元及医疗费3000元的保险责任，仅在国寿农村小额团体定期寿险（A款）限额内赔付1000元的疾病身故保险金。综上所述，依据《中华人民共和国保险法》第十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，判决:一、被告中国人寿保险股份有限公司焦作分公司于判决生效后十日内赔付原告李功勤、李鸽、李玉平、李香琴保险金1000元；二、驳回原告李功勤、李鸽、李玉平、李香琴其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当参照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费650元，减半收取计325元，由李功勤、李鸽、李玉平、李香琴负担300元，被告中国人寿保险股份有限公司焦作分公司负担25元。本院二审期间，李功勤等四上诉人提交了以下三份证据：1、武陟县济民医院的病历资料；2、武陟县卫生所医生李某出具的处方笺一张；3、申请证人李某出庭作证。以证明张世清是在家门口意外摔倒，符合保险理赔条件。被上诉人人寿保险焦作分公司质证认为：1、对第一份证据有异议，跟本案被保险人是否遭受了意外伤害无关，不应作为定案依据，也不是新证据。2、第二份证据不是新证据，且不是被保险人发病时的第一病历，与本案焦点问题无关联性。3、该证人证言不属于新证据，且证人陈述虚假，与事实不符。被保险人发病第一时间救治的焦作市人民医院的病历，××人全身无外伤无出血，更符合当时的实际情况。同时关于被保险人发病时间，证人在处方笺上写的时间（即2018年11月30日）与证人当庭陈述救治被保险人的时间自相矛盾。综上，被上诉人认为第一救治的正规的焦作市人民医院病历记载的内容，同时是李功勤本人叙述的更为准确，也即张世清发病是自发性蛛网膜下腔出血，没有遭受意外伤害。本院对证据的分析与认定：对武陟县济民医院病历资料的真实性予以确认，该证据能证明张世清自2019年2月13日至2019年3月26日在武陟济民医院住院治疗。对李某出具的处方笺的真实性予以确认。证人李某出庭作证称其曾为张世清现场包扎，但其所称治疗时间与其出具的处方笺相互矛盾，也与本案查明的事实不符，故本院对其出庭证言不予采信。本院二审查明，2018年11月30日，张世清在自家门前路上不慎摔倒，被送往武陟济民医院治疗，后于当日即2018年11月30日转入焦作市人民医院住院治疗，2019年2月13日出院。2019年2月13日当日又转入武陟济民医院住院治疗，2019年3月26日出院，后于2019年4月1日死亡。本院经审理查明的其他事实与一审法院查明的事实一致。本院认为，2018年11月30日，张世清在自家门前路上不慎摔倒，当日即送医院连续治疗近四个月，出院之后第六日便死亡。根据本案查明的事实，应认定张世清的死亡与意外摔倒具有因果关系,其死亡应视为意外死亡,属于涉案保险合同的理赔范围,被上诉人应依据案涉保险合同向上诉人支付相应保险金。李功勤、李鸽、李玉平、李香琴的上诉理由成立，本院予以支持。人寿保险焦作分公司辩称张世清系因自身疾病死亡，与本院查明的事实不符，本院不予采信。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第三项规定，判决如下：一、撤销河南省武陟县人民法院（2020）豫0823民初1984号民事判决；二、中国人寿保险股份有限公司焦作分公司于本判决生效后二十日内给付李功勤、李鸽、李玉平、李香琴保险金34000元；三、驳回李功勤、李鸽、李玉平、李香琴其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当参照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费650元，减半收取计325元，由李功勤、李鸽、李玉平、李香琴负担100元，中国人寿保险股份有限公司焦作分公司负担225元。二审案件受理费650元，由中国人寿保险股份有限公司焦作分公司负担。本判决为终审判决。审 判 长 李艳敏审判员员 娜 娜审 判 员 宋德勇二〇二〇年十一月二十三日法官助理汤艳飞书记员王东娟