河南省焦作市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）豫08民终3166号上诉人（原审被告）：中国人寿保险股份有限公司焦作分公司，住所地：焦作市塔南路**。主要负责人：刘国强，总经理。委托诉讼代理人:赵璐,中国人寿保险股份有限公司焦作分公司职工。委托诉讼代理人:李力,河南力诚律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：苏趁心，女，1954年8月10日出生，汉族，住温县。被上诉人（原审原告）：李占营，男，1976年2月2日出生，汉族，住温县。二被上诉人委托诉讼代理人:王有才,河南雅兰律师事务所律师。上诉人中国人寿保险股份有限公司焦作分公司因与被上诉人李占营、苏趁心（以下简称人寿公司）人身保险合同纠纷一案，不服河南省温县人民法院（2020）豫0825民初894号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年10月20日立案后，依法组成合议庭进行了审理。上诉人中国人寿保险股份有限公司焦作分公司的委托诉讼代理人赵璐、李力，被上诉人苏趁心、李占营及其委托诉讼代理人王有才到庭参加诉讼。本案现已审理终结。中国人寿保险股份有限公司焦作分公司上诉请求：请求二审人民法院依法撤销原审判决,改判驳回被上诉人原审诉讼请求。事实和理由：一审判决认定事实和适用法律错误。本案是意外伤害保险合同纠纷，如被保险人遭受合同约定的意外伤害而致的损害，上诉人会按照保险合同约定承担保险责任，而本案保险合同约定的意外伤害是指外来的、突发的、非本意、××的伤害，本案被上诉人不能举证被保险人遭受了保险合同约定的意外伤害，从而致其身故。而因疾病身故，不属保险责任。一审判决“在没有确切证据证明被保险人李石松死亡原因的情况下”，“酌定上诉人承担50％的保险责任”，与法律精神不符，没有事实和法律依据。李占营、苏趁心辩称，本案在一审过程中，被答辩人就提出李石松是因疾病而非意外伤害导致的死亡，因此申请鉴定李石松头部受伤处是否为新鲜骨折，以此判断李石松是先头部骨折引发的脑出血还是先出血引发的头部骨折。鉴定机构最终以“鉴定要求超出本机构技术条件或者鉴定能力”为由不予受理。可见因目前技术条件的限制，本案中李石松死亡原因不能明确，在此前提下，一审法院根据最高院适用保险法的解释之规定，作出判决，认定事实清楚、适用法律正确，因此应依法驳回被答辩人上诉请求。李占营、苏趁心向一审法院起诉请求：依法判令被告支付原告因李石松意外身故保险金30000元、意外伤害医疗保险金1000元、意外住院补贴100元、共计31100元。一审法院认定事实：2018年8月29日,温县武德镇武德镇村村民委员会作为投保人,被告作为保险人签订编号为2018410825821410003978的保险合同,该合同载明的被保险人为原告亲属李石松在内的215人;合同生效日为2018年8月1日,合同期满日为2019年7月31日，投保险种为:国寿农村小额团体意外伤害保险（2013版);国寿附加绿洲伤残团体意外伤害保险(A型)(2013版);国寿附加农村小额意外费用补偿团体医疗保险;国寿农村小额团体定期寿险(A型)。其中国寿农村小额团体意外伤害保险约定的个人保险金额30000元;保险责任条款约定:被保险人遭受意外伤害,并自该意外伤害发生之日起一百八十日内因该意外伤害导致身故的,本公司按该被保险人的保险金额扣除已给付伤残保险金后的余额给付身故保险金,本合同对该被保险人的责任终止。国寿附加农村小额意外费用补偿团体医疗保险约定的个人保险金额为3000元;保险责任条款约定:在本附加合同保险期间内,被保险人遭受意外伤害，并因该意外伤害在二级以上(含二级)医院或本公司认可的其他医疗机构诊疗,对被保险人每次意外伤害事故所实际发生并支出的,符合当地社会基本医疗保险支付范围的医疗费用,本公司在扣除已从当地社会基本医疗保险、公费医疗或其他途径获得补偿或给付的部分以及本附加合同约定的免赔额后,对其余额按本附加合同约定的给付比例给付保险金。医疗保险金的免赔额和给付比例,分别按照被保险人是否参加当地社会基本医疗保险的情况,由投保人在投保时与本公司协商确定并在保险单上载明,同时，投保单特别约定:被保险人无论有无医保,意外伤害医疗均按免赔额为0,给付比例为80%。2019年5月6日,被保险人李石松因神志不清,恶心呕吐入住温县人民医院治疗,病例显示:患者李石松入院诊断为1、左侧脑出血;2、左侧硬膜下血肿;3、2型糖尿病;4、吸入性肺炎;5、脑梗塞后遗症。CT医学影像报告显示:左侧颞骨线形低密度影、左侧颞额顶硬膜下血肿。经治疗,患者病情无明显好转,病情仍较重,患者家属放弃治疗,于2019年5月11日出院后死亡,住院期间,支付医疗费16308.94元,其中,医保统筹支付11453.4元,个人支付4855.46元。诉讼中,原告根据李石松急诊CT影像报告显示的左侧颞骨线形低密度影、左侧硬膜下血肿,申请鉴定该处是否为新鲜骨折，以此判断李石松是先头部骨折引发的脑出血还是先出血引发的头部骨折。本院委托上海东南鉴定科学研究所司法鉴定所进行鉴定，上海东南鉴定科学研究所司法鉴定所以“鉴定要求超出本机构技术条件或者鉴定能力”为由出具不予受理退案告知书。一审法院认为，本案为意外伤害保险合同纠纷，意外伤害保险合同是以被保险人遭受意外伤害及由此致残或者死亡为保险标的,保险事故发生时，保险人向被保险人或受益人给付保险金的保险合同。本案中，温县武德镇村村民委员会作为投保人,以其村民作为被保险人与被告人寿财险焦作分公司签订的人身保险合同，符合法律规定，为有效合同。中国人寿保险股份有限公司《国寿农村小额团体意外伤害保险条款》第二十一条关于意外伤害的定义为:遭受外来的、突发的、非本意的、××的客观事件直接致使身体受到的伤害。如果被保险人李石松是因为摔倒导致头部骨折引发脑出血,进而导致被保险人李石松死亡,符合保险合同约定的意外事件导致的死亡,属于承保的保险事故。如果被保险人李石松是因为脑出血导致的死亡,××引发的，不符合意外事件的定义,××属于承保的保险事故。但现有证据不能证明被保险人李石松是因为意外摔倒导致的死亡还是因为疾病导致的死亡,在没有确切证据证明被保险人李石松死亡原因的情况下，对于原告要求给付保险金的诉讼请求,本院综合本案案情,酌定对于被保险人李石松的死亡,被告人寿财险焦作分公司应承担50%的保险责任,因被保险人李石松死亡,且未指定受益人,故二原告作为李石松的继承人享有保险金给付请求权。根据保险合同的约定,身故保险金额30000元，被告人寿财险焦作分公司应承担50%的保险责任即15000元,原告超出部分的诉讼请求,本院不予支持;被保险人李石松个人支付医疗费4855.46元,医疗保险约定的保险金额为3000元，意外伤害医疗给付比例为80%,被告人寿财险焦作分公司应承担50%的保险责任即1200元,原告主张1000元，本院予以支持;原告要求被告中国人寿保险股份有限公司焦作分公司支付100元住院补贴的诉讼请求,因无合同约定,本院不予支持。综上,二原告应得保险金额为16000元。一审法院判决:一、被告中国人寿保险股份有限公司焦作分公司应在本判决生效后十日内支付原告李占营、苏趁心保险金16000元;二、驳回原告苏趁心、李占营的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务的,应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定,加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费578元，原告苏趁心、李占营与被告中国人寿保险股份有限公司焦作分公司各负担289元。本院二审期间，当事人均没有提交证据。本院对一审查明的相关事实予以确认。本院认为，温县武德镇村村民委员会作为投保人,以李石松为被保险人与中国人寿保险股份有限公司焦作分公司签订有合法有效的人身保险合同。李石松死亡后，二被上诉人请求保险人中国人寿保险股份有限公司焦作分公司给付保险金。但被保险人李石松死亡是因上诉人承保事故导致的，还是因其自身疾病造成的，难以确定。本案符合最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释三第二十五条规定的情形。一审法院据此判决上诉人承担部分保险金并无不当，上诉人的上诉理由不能成立。综上所述，中国人寿保险股份有限公司焦作分公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费578元，由中国人寿保险股份有限公司焦作分公司负担。本判决为终审判决。审判长  王胜利审判员  杨 柳审判员  范炳鑫二〇二〇年十一月十二日法官助理王文杰书记员王永乐