天津市第二中级人民法院民 事 判 决 书（2020）津02民终3302号上诉人（原审原告）：王秀兰，女，1959年11月29日出生，汉族，住天津市北辰区。委托诉讼代理人：罗为，天津四恒律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：天津市第四中心医院，住所地天津市河**中山路**。法定代表人：田红军，院长。委托诉讼代理人：赵颖，女，该院职工。委托诉讼代理人：姚茜，天津翔泰律师事务所律师。上诉人王秀兰因与被上诉人天津市第四中心医院（以下简称四中心医院）医疗损害责任纠纷一案，不服天津市河北区人民法院（2019）津0105民初5963号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年8月28日立案后，依法组成合议庭，于2020年9月14日公开开庭进行了审理。上诉人王秀兰及委托诉讼代理人罗为，被上诉人四中心医院的委托诉讼代理人赵颖、姚茜到庭参加诉讼。本案现已审理终结。王秀兰上诉请求：1.撤销原判，依法改判支持上诉人一审全部诉讼请求；2.案件受理费由被上诉人负担。事实和理由：原审认定事实错误，上诉人不存在故意骗保的行为，而系因被上诉人医生误诊所导致，上诉人的损失应当由被上诉人负担。四中心医院辩称，原审判决认定事实清楚、适用法律正确，请求驳回上诉、维持原判。王秀兰向一审法院起诉请求：1.要求四中心医院赔偿王秀兰经济损失301759.75元；2.案件受理费由四中心医院承担。一审法院认定事实：王秀兰自述因手脚不能动，不能说话，于2014年1月10日到四中心医院处就诊。接诊医生为许雅琴，许雅琴医生为王秀兰开具了头部CT检查单，门诊病历记载：头晕2天，左肢偏瘫4年。有高血压、脑出血病史，遗左肢活动不利，2天来感头晕、恶心，无呕吐。左肢偏瘫4年。查体：BP160／100mmHg，神清，语利。左中枢性面舌瘫。两肺呼吸音清，心率80/m,律齐。左上肢肌力2级，下肢肌力3级，肌张力增高。头颅CT：右侧基底节区梗死及软化灶，脑萎缩。诊断：后循环缺血、脑出血后遗症，左偏瘫、高血压病。处理：申请偏瘫门特。当日，未进行其他治疗，也未开具任何药品。报告日期为2014年1月13日8:09:59的CT报告单显示，检查所见：右侧基底节区可见斑片状低密度灶，脑室脑沟均宽，中线结构居中。检查结论：右侧基底节区梗死及软化灶、脑萎缩。从王秀兰2012年1月1日至2015年1月1日的门诊记录显示，2014年1月17日办理偏瘫门特登记前，其门诊住院病史为冠心病、高血压、高血脂等病症，无偏瘫相关病史。仅于2014年1月10日为申请办理偏瘫门特在天津市第四中心医院行头部CT检查。2014年1月17日，王秀兰登记申请偏瘫门特，病史一栏显示脑梗塞病史、遗左肢偏瘫4年、左肢肌力1级。2014年5月22日，王秀兰通过了天津市基本医疗保险门诊特殊病种审批。2016年5月，天津市医疗保险监督检查机构收到函件，反映王秀兰王秀兰为案外人刘金波办理虚假偏瘫门特的相关情况。天津市人力资源和社会保障局于2016年5月23日立案受理，并向王秀兰下达了津医监通字[2016]第0020号《天津市医疗保险监督检查通知书》，决定对王秀兰有关遵守天津市医疗保险相关法律法规等方面实施监督检查。2016年7月7日，天津市人力资源和社会保障局委托天津中医药大学第一附属医院对王秀兰偏瘫特定疾病进行复查鉴定。CT报告显示：头颅大小、形态未见明显异常；颅内脑质密度未见明显异常；脑室系统、脑沟、脑池未见明显增宽；中线结构居中。印象：脑室稍扩张。天津中医药大学第一附属医院于2016年7月7日出具的《王秀兰门诊特定疾病复查鉴定意见书》分析说明申请人生理反射正常、病理反射未引出、四肢肌力均为4级，鉴定意见与偏瘫门特标准不符。根据“十二五”普通高等教育本科国家级规划教材《病理学》（人民卫生出版社第8版）第33页第14行“脑内神经细胞破坏后不能再生”，认定王秀兰于2014年在四中心医院与2016年在天津中医药大学第一附属医院复查鉴定时所作两份头部CT报告非同一人。医疗保险监督检查机构于2016年6月23日调查询问王秀兰视频录像11:02:40至11:02:52显示，王秀兰无意中抬起左上肢擦拭面部，活动无碍。陪同家属见状迅速将其左上肢压下。执法人员询问后，王秀兰左上肢又无法活动。综合上述事实，天津市人力资源和社会保障局认定王秀兰2014年办理偏瘫门特的相关医疗文书非其本人，其在不符合办理偏瘫门诊特定疾病诊断标准的情况下，以欺诈、伪造证明材料的手段骗取社会保险待遇，故于2016年9月22日作出了《天津市医疗保险监督检查行政处理事先告知书》和《天津市医疗保险监督检查行政处罚听证告知书》，并向王秀兰邮寄送达，后天津市人力资源和社会保障局于2016年10月28日作出《天津市医疗保险监督检查行政处理决定书》（津医监处字[2016]第0036号），依据《中华人民共和国社会保险法》第八十八条规定，给予王秀兰责令其退回骗取的医疗保险金60351.95元；处骗取总金额2倍的罚款120703.90元的行政处理。王秀兰于2016年11月2日收到《天津市医疗保险监督检查行政处理决定书》（津医监处字[2016]第0036号），后向天津市人民政府提出行政复议申请，天津市人民政府于2017年1月25日作出《行政复议决定书》（津政复决字[2016]1-173号），维持了天津市人力资源和社会保障局作出的《天津市医疗保险监督检查行政处理决定书》（津医监处字[2016]第0036号），并向王秀兰邮寄送达。另查，天津市医疗保险监督检查案件调查报告的调查结论为：天津市第四中心医院许雅琴医师存在未严格执行参保人员实名就医规定的违规行为。天津市人力资源和社会保障局于2016年9月12日作出津医监消字[2016]第0001号《天津市医疗保险监督检查取消门诊特定疾病鉴定资格通知书》，因许雅琴医师在为参保人员提供诊疗服务中存在作出虚假门诊特定疾病鉴定的行为，决定自该通知书送达之日起取消许雅琴门诊特定疾病鉴定资格。后王秀兰分别向天津市和平区人民法院[（2017）津0101行初55号行政判决书]、天津市第一中级人民法院[（2018）津01行终71号行政判决书]、天津市高级人民法院[（2018）津行申550号行政裁定书]、天津市人民检察院第一分院（津检一分院行监201912810000114号决定书）提出行政诉讼、行政上诉、申请行政再审以及申请行政监督，意图撤销原行政处理决定，均未获得支持。2018年10月29日，天津市人力和社会保障局向天津市和平区人民法院申请对《天津市医疗保险监督检查行政处理决定书》（津医监处字[2016]第0036号）强制执行。天津市和平区人民法院作出（2018）津0101行审98号行政裁定书，认定退回医疗保险金60351.95元，2倍罚款120703.9元以及逾期加处罚款120703.9元符合法律规定、准予强制执行。一审法院认为，本案系医疗损害责任纠纷,《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定“患者在诊疗活动中受到损害,医疗机构及其医务人员有过错的,由医疗机构承担赔偿责任。”患方需对以下问题承担举证责任:医方的诊疗活动中存在违法行为、患者有损害后果、医方存在过错、医方的违法行为与损害后果之间存在因果关系。本案中，王秀兰到四中心医院处就医，其自述左肢偏瘫4年，但自2012年1月1日至2015年1月1日的门诊记录显示，2014年1月17日办理偏瘫门特登记前，其门诊住院病史为冠心病、高血压、高血脂等病症，无偏瘫相关病史。仅于2014年1月10日为申请办理偏瘫门特在天津市第四中心医院行头部CT检查。天津市人力资源和社会保障局对王秀兰偏瘫特定疾病进行复查鉴定，再次对王秀兰进行头部CT检查得出的结论与偏瘫门特标准不符，根据《病理学》、《诊断学》教材，得出两份头部CT报告非同一人的结论。王秀兰称系四中心医院将他人的CT检查报告错写成王秀兰的名字交给王秀兰，但其不能提供相关证据。通过王秀兰在四中心医院处就诊当天的自述及天津市人力资源和社会保障局认定王秀兰存在骗取社会保险待遇的违规行为，王秀兰存在办理虚假门诊特定疾病的主观故意。虽然四中心医院处的许雅琴医师存在未严格执行参保人员实名制就医规定的违规行为，但是由于王秀兰存在故意骗保的行为，根据《中华人民共和国侵权责任法》第二十七条规定：“损害是因受害人故意造成的，行为人不承担责任，”故本案四中心医院不承担赔偿责任。因此，王秀兰的诉讼请求没有事实及法律依据，一审法院不予支持。综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第二十七条、第五十四条，《最高人民法院关于适用的解释》第九十条规定，判决：“驳回原告王秀兰的诉讼请求。案件受理费5826元，由原告王秀兰负担。”本院二审期间，当事人围绕上诉请求依法提交了证据,本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人二审争议的事实，本院认定如下：上诉人王秀兰提交2014年1月10日当天上诉人行头部CT人员名单、1月17日办理偏瘫门特人员名单、门诊病历等材料，用以证明2014年1月10日办理门特是王秀兰办理的，被上诉人的医生依据上诉人的CT和诊断结论作出临床诊断，并建议申请偏瘫门特，故上诉人的损失是由被上诉人导致，应该对上诉人的损失承担赔偿责任。被上诉人四中心医院质证认为，对以上证据材料真实性没有异议，但不认可证明目的，认为不能证明进行医学检查的人员与王秀兰系同一人。本院认证认为，结合在案其他证据和相关生效法律文书，该证据无法证明进行医学检查的人员与王秀兰系同一人。本院认为，当事人对自己的主张有责任提供证据，无法举证的，应当承担举证不能的不利法律后果。首先，本案系医疗损害责任纠纷,上诉人应当对损害后果、医方存在过错、医方的违法行为与损害后果之间存在因果关系进行举证，目前上诉人提交的证据并不能证明上述情况；其次，已生效判决和相关行政处罚均认定上诉人存在骗保行为，损害后果系上诉人故意造成，上诉人要求被上诉人对此承担赔偿责任依据不足，本院不予支持。综上所述，王秀兰的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费5826元，由上诉人王秀兰负担。本判决为终审判决。审判长 胡 浩审判员 王丽平审判员 庞 振二〇二〇年十一月二日法官助理唐彬皓书记员张彤