浙江省绍兴市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2020）浙06民终2667号 上诉人（原审原告）：马连花，女，1960年5月25日出生，汉族，住绍兴市越城区。 上诉人（原审原告）：冯芳芳，女，1986年2月11日出生，汉族，住绍兴市越城区。 上诉人（原审原告）：冯泽伟，男，1992年8月1日出生，汉族，住绍兴市越城区。 上述三上诉人共同委托诉讼代理人：陈俊福，安徽国运律师事务所律师。 上诉人（原审被告）：绍兴市人民医院，住所地绍兴市中兴北路**，统一社会信用代码12330600471323017X。 法定代表人：郭航远，院长。 委托诉讼代理人：张**，浙江大公律师事务所律师。 上诉人马连花、冯芳芳、冯泽伟因与上诉人绍兴市人民医院医疗损害责任纠纷一案，不服浙江省绍兴市越城区人民法院（2020）浙0602民初652号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年8月10日立案受理后，依法组成合议庭，经阅卷、询问，本院不开庭进行了审理。上诉人马连花、冯芳芳、冯泽伟及其共同委托诉讼代理人陈俊福，上诉人绍兴市人民医院的委托诉讼代理人张**到庭应询。本案现已审理终结。 马连花、冯芳芳、冯泽伟上诉请求：撤销一审判决第一项，改判绍兴市人民医院赔偿其各项损失共计2369051.77元（比原判增加1293103.32元），本案一、二审诉讼费用由绍兴市人民医院承担。事实与理由：一、一审法院未明确认定绍兴市人民医院存在隐匿、篡改病历行为错误。1.患者冯荣新第一次住院时间为2016年5月18日至2016年11月28日。三上诉人直到2018年6月19日才要求封存全部住院病历，医患双方遂于2018年6月19日共同封存了已经形成并归档的全部病历，且在封存档案袋上注明系全部病历资料。2018年9月18日庭审中双方现场拆封，因病历资料较多，医院也未提供复印件，故经一审法院同意，三上诉人先行拍照，之后再发表书面质证意见。2018年10月9日，三上诉人向一审法院提交了书面质证意见，明确指出封存的病历中缺失很多重要病历资料如医嘱单等，并指出系医院故意隐匿所致。但医院方坚称封存病历是完整的，不存在任何隐匿病历行为。在此情况下，一审法院以封存病历作为鉴定检材委托浙江大学司法鉴定中心进行鉴定，但鉴定中心于2019年2月25日决定不予受理而退卷。退卷后一审法院于2019年3月13日开庭并对封存病历再次进行质证，三上诉人仍认为封存病历不完整，主张医院隐匿了很多重要病历资料。而医院方代理人坚称封存病历完整、不存在隐匿，一审法院释明并要求该代理人现场和医院及另一位代理人电话确认封存病历是否完整，经电话确认医院方仍坚持原来意见，称医院处不再有患者住院期间任何病历资料。在此情况下，双方均同意以封存病历作为鉴定检材进行鉴定，一审法院于2019年3月19日再次以封存病历作为鉴定检材委托浙江大学司法鉴定中心鉴定。鉴定中心于2019年5月10日发函封存病历不完整，要求补充鉴定检材后才能受理。此时医院方才向一审法院提交部分补充病历资料，但三上诉人并未收到。随后，鉴定中心于2019年6月25日再次以病历材料不完整退卷。上述事实可知，首先，医院作为病历资料的制作和保管方，在三上诉人依法要求封存全部病历资料时，其虽予以封存，但并未封存全部病历资料，而是隐匿了部分关键病历资料，却告知三上诉人并在封存清单上注明系全部的病历资料，致使三上诉人错误地认为封存的病历就是全部病历资料，使得未封存的病历没有得到及时固定，失去了封存的意义。医院理应对此承担全部责任，三上诉人在此过程中并无任何过错。其次，诉讼过程中，三上诉人的质证意见中明确指出医院隐匿了一些关键病历资料，但其虽经法院释明仍多次坚称封存病历系完整的、不存在任何隐匿，这种行为完全构成对不利于自己事实的“自认”，最终经鉴定机构确认医院提供的病历确实不完整。故医院隐匿病历行为的事实十分清楚，但一审法院并未对此做出认定，明显错误。2.一审法院虽查明了医院存在提供给三上诉人的住院号为0847313护理单记录记载的有关患者疼痛分数/跌倒总分、压疮总分/ADL总分、基础护理和出量(色、性状)与其向一审法院提交0847313护理单记录的记载内容不相符；住院费用汇总清单与医嘱单、麻醉记录记载的用药记录不符；2018年1月30日患者的腹部CT检查后存在两份内容不一致的报告单的事实，但未认定医院伪造、篡改病历，以致最后仅判决医院承担50%赔偿责任错误。首先，两份不一样的护理记录单已构成“阴”“阳”病历，且不是一处，而是上百处篡改伪造，即使作为普通人也可认定明显系篡改，一审法院却未将此定性为篡改。其次，医院方庭审后提供的医嘱单与住院费用清单不一致更是明显伪造行为。正常情况下，医嘱单和住院费用清单均应是客观的，但医院提供的医嘱单和住院费用清单却不一致，说明必有一份是不真实的，也就是说，医院提供的病历资料不具有真实性，况且医嘱单没有封存，又出现不一致，更加说明医院故意隐匿医嘱单的事实。第三，CT检查报告单的不一致同样说明医院篡改病历的事实。二、一审法院认为三上诉人不申请对未封存、医院庭审后提供的所谓电子病历真实性进行鉴定，故对本案医疗损害鉴定不能应承担相应责任，属举证责任分配错误，违反了相关法律的规定。本案部分病历未封存责任完全在医院，同时其存在伪造篡改病历行为，具体事实以上已经说明。三上诉人认为医院作为病历的制作和保管方，理应依法依规制作和保管病历，及时提供复印和封存病历资料服务，但其却一直坚称已经封存全部病历资料，即使在一审法院明确释明后仍坚称封存病历为全部病历、不存在任何隐匿。故上诉人认为，医院在庭审后补充提交的所谓电子病历因未封存丧失了客观性和合法性，不能作为证据使用。上诉人无义务对此申请鉴定来举证证明该部分病历资料的真实性，因为造成本案病历未封存的原因不是上诉人的过错所致，即使该部分病历是真实的，上诉人认为该病历来源也不合法，不具有合法性，同样不能作为证据使用，更不是合格的鉴定检材。《第八次全国法院民事商事审判工作会议（民事部分）纪要》在总结医疗审判实践经验的基础上，第20条明确规定：“因当事人采取伪造、篡改、涂改等方式改变病历资料内容，或者遗失、销毁、抢夺病历，致使医疗行为与损害后果之间的因果关系或医疗机构及其医务人员的过错无法认定的，改变或者遗失、销毁、抢夺病历资料一方当事人应承担相应的不利后果；制作方对病历资料内容存在的明显矛盾或错误不能作出合理解释的，应承担相应的不利后果。”本案完全符合这种情况，故本案鉴定不能并非三上诉人过错，完全系医院过错所致，依照本案事实和相关法律规定，医院应当对本案鉴定不能承担全部责任。三、一审法院已经依照侵权责任法第五十八条推定医院诊疗行为具有过错，在医院不能证明其没有过错的情况下，根据侵权责任法第六条规定，医院应当承担完全侵权责任。一审法院仅酌定医院承担50%赔偿责任，无任何事实和法律依据，违反了侵权责任法第六条的规定。四、一审法院仅支持精神抚慰金40000元，明显过低。综上，一审判决认定事实不清，法律适用有误甚至明显违反相关法律规定，严重侵害了三上诉人的合法权益。 针对马连花等三人的上诉，绍兴市人民医院答辩称，1.医院未及时提供全部病历并不等于隐匿病历，也不等于拒绝提供病历。实际上，医院是愿意提供病历进行鉴定的，因为冯荣新本身患有两种癌症，哪怕是鉴定，最多也是次要责任，反而不提供病历的责任才是最大的。因电子归档的原因，当时病案室没有把电子病历打印出来一起封存，封存病历交给法院后没有发现上述问题，直至鉴定机构提出才发现，遂向一审法院提供了电子病历材料。电子病历是可以追踪的，想隐匿也隐匿不了，可以进行技术鉴定。2.医院没有伪造、篡改病历，电子病历想伪造也做不到。至于第二次庭审中，马连花等三人拿出的与打印病历不一致的地方，医院方已向一审法院作出书面解释（见《关于原告提交三份新证据的质证意见和情况说明》）。3.电子病历都是可以通过后台追溯、重现的，可以进行技术鉴定。医院曾向一审法院提交报告，要求对此进行鉴定或由法院、冯连花等人前往现场查看。但因冯连花等人的强烈反对，一审法院没有同意医院的要求，程序存在不当。4.一审判决医院承担50%责任比例过高。冯荣新本身患有两种癌症，且都不是早期癌，自身体质弱，其去世是多因素造成的，定50%责任过高。退一万步讲，哪怕是推定过错，法律条文也没有规定要推定全部过错或推定全部责任，还是要考虑其原发病的情况、医疗风险等因素。 绍兴市人民医院同时提起上诉，上诉请求：撤销一审判决，依法准予司法鉴定，分清责任后依法裁判，本案一、二审诉讼费用由马连花、冯芳芳、冯泽伟承担。事实与理由：一、一审法院严重违反法定程序，拒绝将电子病历资料作为合法检材提交司法鉴定机构造成鉴定不能（而非医院没有补充材料），应当依法准予司法鉴定，分清责任后依法裁判。医院不存在隐匿病历的情形，而一审法院却以此为由拒绝将电子病历资料提交司法鉴定机构造成鉴定不能。也就是说，一审法院没有及时提交补充材料给鉴定机构造成了鉴定机构不受理，系严重的程序违法，同时造成案件基本事实不清。1.主观上，医院不存在隐匿电子病历的故意，而隐匿的前提必须是故意。⑴侵权责任法第五十八条明确规定了隐匿病历是推定医疗机构过错的。本案患者有两种恶性肿瘤，即便是鉴定有医疗过错也肯定是小部分责任，而选择隐匿病历导致的责任最大，从逻辑上讲不通。⑵医院也没有隐匿电子病历的能力，因为电子病历的一个最基本功能就是必须具备对电子病历创建、修改、归档等操作的追溯能力。有没有修改、伪造、篡改，进入电子病历后台一目了然，因为凡走过的必留有痕迹。2.客观上，医院也没有隐匿电子病历的行为。为了响应卫生行政部门的号召，逐步实现无纸化病历管理，现一部分病历采用纸质归档，另一部分电子病历归档以节约纸张。2018年6月19日封存冯荣新六次住院病历时，病案室工作人员一时疏忽只将归档的全部纸质病历资料予以封存，忘记将电子归档病历（医嘱单、化验单、护理记录等）打印出来一并封存。在证据交换时，由于总共七次病历，马连花等三人要求拍照后再质证，当时也没有发现缺少电子归档病历资料。证据交换后，法院将病历材料原件提供给鉴定机构，后鉴定机构发函要求补充病历资料即缺少的电子归档这部分病历材料时，医院立即将此部分电子归档病历打印出来提交法院，并书面向一审法院提出，可以调取电子病历后台记录以查证其真实性，即该部分电子病历的生成时间及有无修改、伪造、篡改。这部分电子病历的真实性并非无法查清，不能鉴定。实为一审法院不肯查清，拒绝移交鉴定。3.从司法解释层面上讲，一审法院违反《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第六条、第十条之规定，错误地认定上诉人隐匿病历。上述司法解释第六条第二款对隐匿病历资料是有明确界定的：患者依法向人民法院申请医疗机构提交由其保管的与纠纷有关的病历资料等，医疗机构未在人民法院指定期限内提交的，人民法院可以依照侵权责任法第五十八条第二项规定推定医疗机构有过错。本案始终不存在被上诉人申请及人民法院指定期限要求上诉人提交病历资料而上诉人未在人民法院指定期限内提交的情况，所以隐匿病历不能成立。事实上，一审法院和上诉人一样，是在2019年5月10日浙江大学司法鉴定中心发函要求补充病历资料之时，才发现缺少了电子归档这部分病历资料。《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第十条规定：提交的鉴定材料不符合要求的，人民法院应当通知当事人更换或者补充相应材料。如果法院已发现缺少部分病历材料，为何不依据该条规定通知医院补充相应电子归档病历资料?相反，医院方发现提交法院的封存纸质病历中缺少了电子归档部分病历材料后，立即主动将其完整打印提交法院，并书面提出如果马连花等三人有异议，可以由法院依法调取医院电子病历后台记录以验证其真实性。一审判决认定隐匿病历，难以服人。二、一审法院无视医院对护理记录、费用清单、微信记录所谓不一致的合理解释，也完全可以通过专业的鉴定机构来鉴定病历的真实性及合法性，却拒绝医院提交的电子病历鉴定申请，并直接判令医院承担50%的赔偿责任，系程序违法，适用法律不当。 针对绍兴市人民医院的上诉，马连花等三人答辩称，一、一审完全符合法定程序，医院明显存在隐匿病历的行为，具体说明如下：1.马连花等三人于2018年9月4日依法向一审法院提起民事诉讼，2018年9月18日该院组织证据交换时，医院仅提交了经医患双方共同确认于2018年6月19日封存的冯荣新六次住院病历，未提交复印件，并多次强调提交法院的封存病历系完整病历，其已再无其他病历和复印件，封存袋封面也未记载尚有其它病历未封存，且封存当时患方也是明确要求封存全部病历，医院也答应封存全部病历。因当时病历内容太多，一审法院征求医患双方意见后同意患方先拍照并于国庆节后提交书面质证意见。2018年10月9日马连花等三人向一审法院提交了关于封存病历质证意见，指出封存病历中缺失医嘱单、化验报告单、护理记录、血糖监测报告、会诊单等等，并明确指出系医院故意隐匿，医院收到该质证意见后仍坚称封存的病历系真实、完整的，不存在隐匿，认为质证意见不成立。在此情况下，一审法院将全部封存病历及患方质证意见提交浙江大学司法鉴定中心进行医疗损害鉴定，鉴定中心第一次因医患双方对病历资料真实性、完整性有异议，双方未能达成一致意见而退卷。2019年3月13日一审法院再次组织庭审，目的是确认鉴定检材。庭审中，医院再次坚称其提供的封存病历系真实、完整的，不存在篡改及隐匿行为，更未提及尚有电子病历未打印一起封存问题，也未提出要求补充提供鉴定检材。在此情况下，马连花等三人为配合完成医疗损害鉴定，只得同意以医院提供的所谓“真实、完整的”病历二次送浙江大学司法鉴定中心进行医疗损害鉴定。虽然医院认为封存的病历是真实、完整的，不存在隐匿，但鉴定中心认为该病历不完整，于2019年5月10日要求补充鉴定材料，此时医院才被迫向一审法院补充提交了部分隐匿的病历，随后鉴定中心第二次退卷。马连花等三人直到2019年7月18日庭审结束后才收到医院补充提供的之前隐匿的部分病历复印件，认为补充提供的部分病历已丧失了客观性和合法性，不能作为证据使用。从上述过程可以清楚地知道：首先，医院封存病历时故意隐匿部分重要病历资料，导致一些重要病历资料未得到及时固定，失去了封存病历的意义，使未封存的病历资料丧失了作为证据的客观性和合法性要素，已不能再作为合法证据使用，且医院一再欺骗患方这就是全部完整病历；其次，医院在一审法院两次送鉴定前均明确告知其提交的病历是真实、完整的，不存在任何篡改、隐匿行为，也没有说明还有病历尚未打印问题等，正是在医院自己坚持的这种说法下，一审法院两次送检，程序上不存在任何问题，医院明显故意隐匿病历，自第一次质证患方提出医方隐匿病历（2018年10月9日）之后直至2019年5月10日七个月时间里医院从未主动提出封存病历中确实缺少了部分病历，更未提供，相反却一再坚称封存的病历是真实、完整的，不存在任何隐匿，马连花等三人直到2019年7月18日开庭结束后才拿到部分隐匿病历。作为一个专业的三级医院，在患方明确提出封存的病历中缺失重要病历资料时，其却反复强调没有隐匿，这种做法完全符合《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第六条隐匿病历的行为构成，一审法院按照侵权责任法第五十八条第二项推定医院存在医疗过错符合法定程序，不存在任何问题。2.根据《医疗机构病历管理规定（2013）》第九条规定，病案应当按照以下顺序装订保存：住院病案首页、入院记录、病程记录、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录、输血治疗知情同意书、特殊检查(特殊治疗)同意书、会诊记录、病危(重)通知书、病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料、体温单、医嘱单、病重(病危)患者护理记录。冯荣新首次住院时间为2016年5月18日，同年11月28日出院，而医患双方封存病历的时间为2018年6月19日，距离首次出院已经一年半之久。按照《医疗机构病历管理规定（2013）》规定，病案室归档保存的病历早已按照要求所有病历资料已经装订成册，根本不可能存在疏忽遗漏或忘记打印的情况。同时，在封存病历的封面上医院也签字盖章确认全部病历已封存，甚至称封存病历均为装订成册的病历。作为专业医疗机构，医院应当严格遵照《医疗机构病历管理规定》去管理病历，按照规定书写、保管、封存病历是医院的法定义务。马连花等三人认为医方的行为明显就是隐匿，导致了部分重要病历丧失了客观性和合法性，根本不是疏忽遗漏问题；退一步讲即使真的是疏忽遗漏导致部分病历未封存，那也是因为医院违反诊疗规范，从而导致鉴定不能，其也是要承担相应的赔偿责任的。3.医院在庭审中多次坚称封存的病历资料是完整的，不存在任何隐匿，并明确告知这就是全部完整病历，其不再有任何其他病历资料，该行为构成对隐匿病历资料事实的自认，应禁止反言。在一审过程中，从2018年10月9日马连花等三人向法院提交封存病历质证意见开始，法院和医院就已经知道封存病历存在大量的缺失情况，但直到2019年3月13日第一次庭审以及2019年5月10日司法鉴定前，医院仍多次坚称其病历完整。一审法院也在2019年3月13日第一次庭审当天将医院隐匿病历的情况在双方在场的情况进行了现场核查、认定、刻录光盘并给予了书面说明。两次鉴定前，法院都指定时间希望医院补交病历，但是医院拒不提交、坚称病历完整，导致两次鉴定被退回。医院的这种行为完全构成对其隐匿病历资料事实的自认，应当禁止反言。哪怕一审法院未要求医院在指定期限内提交完整病历，那也是受其误导，因为医院多次明确告知一审法院其封存的病历就是完整病历，不存在任何隐匿，其也不再有患者住院期间的任何病历包括复印件，在此情况下一审法院误以为这就是完整病历故两次送检、两次退卷，医院之后在2019年7月18日庭审结束后提交的未封存的部分病历完全属于医疗机构未在人民法院规定期限内提交的行为，完全可以按照侵权责任法第五十八条第二项推定其存在过错。二、医院在庭审后提供的护理记录单与之前复印不一致完全构成篡改病历、费用清单与医嘱单不一致也说明医院提供的病历不具有真实性。这些问题仅通过纸质病历就一目了然，前后两份不一致护理记录单完全就是“阴”“阳”病历；费用清单与医嘱单不一致，至少必有一份是不真实的，不真实的材料也是无法作为证据使用的。医院的上诉理由完全不成立，且其也未向法院提交电子病历鉴定申请。庭询中补充：三、目前为止，医院提供的病历仍不完整，仍存在隐匿。对比医院补充提交的医嘱单，病案号0966953中缺失5张化验报告单、7张会诊单、6张检查报告单；对比医院补充提交的医嘱单，病案号0906316中缺失2张检查报告单、2张会诊单、1张病程记录；对比医院补充提交的医嘱单，病案号0892060中缺失2张检查报告单。四、医院存在伪造病历行为。对照医嘱单与用药清单，医嘱单上有的药，用药清单上没有；医嘱单上没有的，用药清单上却在付钱，而患者本身没用过，如创口贴不可能有100个，这是一种骗保行为。缺失的护理单正好是冯荣新手术当天最能反映病情变化的记录。存在差异的两份护理记录的格式是一样的，只是内容没有了，就是伪造。五、云影像的问题。冯荣新死后一年多，冯芳芳收到推送的一张报告，且报告内容有改动。如果是系统上线而推送，应当同时推送多张，而非仅一张。综上，医院方的上诉理由完全不成立，请求二审法院驳回其上诉请求。 马连花、冯芳芳、冯泽伟向一审法院起诉请求：一、被告一次性赔偿原告医疗费用810619.77元、护理费152160.5元、住院伙食补助费81500元、营养费40750元、交通费20000元、丧葬费44441.5元、死亡赔偿金1111480元、精神抚慰金100000元，合计2369051.77元；二、被告承担本案全部诉讼费用。 一审法院认定事实：2016年5月18日，患者冯荣新因“上腹部隐痛1月”入院。2016年6月1日，被告为患者行“胸腔下食管癌根治术（颈胸腹）结肠代食道吻合术+胃癌根治术（全胃切除）”，患者前后陆续在被告处住院七次共计798天。期间，2016年11月28日，患者因“食管癌、胃癌术后5月余，颈部渗液5月”前往浙江大学附属第一医院住院治疗4天，经诊断为食管吻合口瘘（伴狭窄）。2017年3月2日，患者因“食管癌、胃癌术后9月余，吞咽困难9月余”再次入住浙江大学附属第一医院住院治疗12天，经诊断为吞咽困难（食道狭窄？）。2016年11月2日，冯荣新经复旦大学附属中山医院检查，吻合口狭窄，吻合口旁可见巨大瘘口。冯荣新于2018年8月11日死亡。在冯荣新治疗过程中，原、被告分别于2018年6月19日和8月11日对其住院病历进行了封存，但未封存病历号为886423、892060、896681、906316、962364、0847313的长期医嘱单、临时医嘱单及部分护理记录单、检查报告单。 在本案初审过程中，一审法院依法委托浙江大学司法鉴定中心对被告对患者冯荣新的诊疗行为有无过错，如有过错与冯荣新死亡结果之间是否具有因果关系及因果关系（过错）参与度进行司法鉴定，该鉴定中心认为患方对医院提供的完整病历原件存在异议，决定不予受理而退卷。后该院经征得原、被告双方同意，再次委托浙江大学司法鉴定中心进行鉴定，该鉴定中心认为，本案病历材料不完整，要求补充材料但未补充，故决定不予受理再次退卷。 另查明，冯荣新于1958年12月14日出生，原告马连花系冯荣新妻子，两人生育一女即原告冯芳芳，一子即原告冯泽伟。另，冯荣新父母已先于其过世。经核算，冯荣新的医疗费中扣除重复计算的伙食费1591.7元及与本案缺乏关联的发票费用11194.03元，共支出医疗费合计843787.45元，另支出外请专家费17000元，原告尚欠被告医疗费55577.28元。 一审法院认为，《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”患者一方对医方在医疗诊治过程中是否存在医疗过错负有举证责任。在原告马连花、冯芳芳、冯泽伟与被告绍兴市人民医院医疗损害责任纠纷一案的初审过程中，应原告申请，该院依法委托浙江大学司法鉴定中心就被告在对患者冯荣新的诊疗行为有无过错，如有过错与冯荣新死亡结果之间是否具有因果关系及因果关系（过错）参与度进行司法鉴定。后因鉴定机构认为患方对医院提供的完整病历原件存在异议决定不予受理而退卷。后该院经征得原、被告双方同意，再次委托浙江大学司法鉴定中心进行鉴定，该鉴定中心认为，本案病历材料不完整，要求补充材料但未补充，故决定不予受理再次退卷；在该鉴定受理期间，被告向该院提交了患者住院期间的电子病历打印件，其中内容包括患者冯荣新住院期间的医嘱单、护理记录单、体温单等病历资料，原告对该组电子病历打印件不予认可且不同意作为鉴定材料。因电子病历是否真实客观、是否篡改或伪造，最直观有效的方法即通过技术手段还原病历的创建及修改过程，对此原告应承担举证责任，但在本案审理过程中，经该院释明，原告未对被告提交的全部电子病历的真实性提出相关的鉴定申请，故原告对本案鉴定不能应承担相应责任。同时，《中华人民共和国侵权责任法》第六十一条规定：“医疗机构及其医务人员应当按照规定填写并妥善保管住院志、医嘱单、检验报告、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、医疗费用等病历资料。患者要求查阅、复制前款规定的病历资料的，医疗机构应当提供。”第五十八条规定：“患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。”被告作为专业医疗机构，在对患者实施诊疗过程中存在不规范的情况：（一）在原告提出封存病历时，被告未能提供客观真实的完整住院病历进行封存，也是致使本案鉴定不能的原因之一；（二）被告提供给原告的患者住院号为0847313护理单记录记载的有关患者疼痛分数/跌倒总分、压疮总分/ADL总分、基础护理和出量（色、性状）与被告向该院提交0847313护理单记录的记载内容不相符；（三）被告提交的住院费用汇总清单与医嘱单、麻醉记录记载的用药记录不符；（四）2018年1月30日患者的腹部CT检查后存在两份内容不一致的报告单，虽被告主张系经过讨论后修订所致，但亦无证据证实其向患方进行了明确告知。综上，被告在对患者诊疗行为存在违反《中华人民共和国侵权责任法》第六十一条、第五十八条规定的情形，可以推定被告对患者的诊疗存在过错，考虑到被告为专业医疗机构，也是病历资料的制作方和保管方，对病历资料的组成更为清楚，结合患者冯荣新自身的疾病情况，该院酌情认定被告对患者死亡造成的损失承担50%的责任。被告认为在封存冯新荣的住院病历时，病案室工作人员一时疏忽只是将归档的全部纸质病历资料予以封存，忘记将电子归档病例（医嘱单、化验单、护理记录等）打印出来一并封存，故不存在隐匿病历的主张，缺乏相应的事实证据，根据患者的住院时间和封存时间，该主张也不具有合理性，故不予采纳；被告主张由于医院系统读取数据的问题，导致打印的护理记录部分项目内容不一致，未能举证予以证实，该院不予采信。 患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。关于原告的各项损失：1.医疗费860787.45元。根据原告提交的票据，扣除重复计算的伙食费及与本案缺乏关联的费用，予以确认。2.住院伙食补助费24420元。因患者住院814天，标准按30元/天计算，确定住院伙食补助费为24420元。3.护理费148148元。因患者实际住院814天，标准按2018年浙江省在岗职工平均工资标准182元/天计算，予以确定。4.死亡赔偿金1111480元。因冯荣新在死亡日（2018年8月11日）未满60周岁，故计算为20年，根据原告提交的证据，冯荣新系非农户口，确定死亡赔偿金适用城镇标准，对原告的该项诉请予以支持。5.丧葬费33216元。根据2018年浙江省在岗职工平均工资标准计算6个月，予以支持。6.交通费5000元。根据原告的实际就医情况，该院酌情确定。营养费，无相关依据，不予支持。对于被告认为存在治疗患者自身疾病，医保报销及大病救助部分的费用应予以剔除，该院认为，患者自2016年5月18日入住被告处不久即行相关手术，期间支付费用并不存在可以单独区分为治疗自身疾病的情形，且医疗机构对患者的用药在未有相反证据推翻的情形下都应被认定为合理用药，而医保报销及民政补助部分费用系患者与社保及民政部门的关系，与本案侵权纠纷并无关联，故对被告的该项辩称不予采纳。综上，原告方各项合计2183051.45元。原告损失应由被告按50%的赔偿比例赔偿1091525.73元，因原告家属已死亡，给原告方造成巨大的精神痛苦，该院酌情确定精神抚慰金为40000元，合计为1131525.73元。因原告尚欠被告医疗费用55577.28元，该部分费用原告亦予以认可，未免诉累，在本案中一并进行处理，对该欠付部分费用进行抵扣，确定被告应支付给原告各项损失金额为1075948.45元。依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、第五十八条、第六十一条，《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第六条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十七条、第二十九条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条之规定，判决：一、被告应于判决生效之日起三十日内赔偿给原告马连花、冯芳芳、冯泽伟医疗费、住院伙食补助费、护理费、死亡赔偿金、丧葬费、精神损害抚慰金、交通费等各项损失合计人民币1075948.45元；二、驳回原告马连花、冯芳芳、冯泽伟的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费25688元，由原告负担14021元，被告负担11667元，应由被告负担部分于判决生效之日起七日内向该院交纳。 二审中，双方当事人未提交新的证据。 本院对一审法院查明的事实予以确认。 本院认为，《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条规定：“患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。”第六十一条规定：“医疗机构及其医务人员应当按照规定填写并妥善保管住院志、医嘱单、检验报告、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、医疗费用等病历资料。患者要求查阅、复制前款规定的病历资料的，医疗机构应当提供。”根据本案已查明的事实，绍兴市人民医院在对冯荣新实施诊疗过程中，存在未能提供客观真实的完整住院病历进行封存、向患者家属提供的住院号为0847313的护理单记载与诉讼中向法院提交的内容不相符、住院费用汇总清单与医嘱单、麻醉记录记载的用药记录不符、2018年1月30日患者腹部CT检查后存在两份内容不一致的报告单等情形。一审法院据此认为绍兴市人民医院的上述行为违反《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条、第六十一条规定，并推定医院对冯荣新的诊疗存在过错，认定事实及适用法律并无不当。绍兴市人民医院虽主张其不存在隐匿、伪造或篡改病历行为，但未能对此作出合理解释，应承担相应不利后果，现其仅以病案室工作人员一时疏忽忘记将电子归档病历一并打印封存、医院系统读取数据问题致打印格式出错等理由否认，依据不足，本院不予采信。如前所述，一审法院系依据《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条推定医院存在过错，马连花等三人认为一审法院未明确认定绍兴市人民医院存在隐匿病历等行为，是对一审判决内容的误解，本院不予采纳。 然而，推定医疗机构有过错，并不代表其必须承担全部赔偿责任。本案中，绍兴市人民医院已向法院提交了电子归档部分的病历。基于电子病历的特殊属性，可以通过技术手段还原病历的创建及修改过程，确认该电子病历是否客观真实、是否篡改或伪造，以便进一步查明案情。但马连花等三人既不认可电子病历的真实性，也不同意将其作为鉴定材料，经一审法院释明后，明确不同意对电子病历的真实性进行鉴定。一审法院由此认定马连花等三人需对本案鉴定不能承担相应责任，并无不当。绍兴市人民医院未封存全部病历在先，诉讼过程中未及时补充提交电子病历在后，对本案鉴定不能亦有责任，其有关一审法院程序违法的上诉理由，本院不予采纳。一审法院综合双方当事人在本案中的过错程度、冯荣新自身的疾病情况，酌情认定绍兴市人民医院对冯荣新死亡造成的损失承担50%的责任，合理恰当，应予维持。虽然马连花等三人认为一审法院确定的精神损害抚慰金过低、绍兴市人民医院认为应当剔除部分医疗费、精神损害抚慰金过高，但均未提交足以证明之证据，本院不予支持。 综上所述，马连花、冯芳芳、冯泽伟及绍兴市人民医院的上诉请求均不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理16438元，由上诉人马连花、冯芳芳、冯泽伟共同负担8219元，由上诉人绍兴市人民医院负担8219元。 本判决为终审判决。 审判长 董 伟 审判员 傅芝兰 审判员 张百元 二〇二〇年十一月九日 书记员 张青炀