甘肃省酒泉市中级人民法院民事判决书（2020）甘09民终1091号上诉人（原审原告）：白某1，甘肃省酒泉市人，住甘肃省酒泉市，公民身份号码×××。委托诉讼代理人：白某2（白某1之子），甘肃省酒泉市人，住甘肃省酒泉市，公民身份号码×××。委托诉讼代理人：王某，甘肃强齐律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：中国平安人寿保险股份有限公司酒泉中心支公司，统一社会信用代码91620900750930397T。负责人：李某。委托诉讼代理人：蔡某。上诉人白某1因与被上诉人中国平安人寿保险股份有限公司酒泉中心支公司健康保险合同纠纷一案，不服甘肃省酒泉市肃州区人民法院（2020）甘0902民初1363号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。白某1上诉请求：1.撤销原判，依法改判或者发回重审。事实和理由：1.一审判决认定事实相互矛盾。一审判决认定投保人未履行如实告知义务的前提是保险人在签订“百万任我行”保险合同时未履行提示说明义务；而一审判决对“安鑫保重疾”保险合同的认定中，在被上诉人没有举证证明的情形下，判定投保人未履行如实告知义务存在过错。两份人身保险合同，当事人相同，却作出不同的认定。被上诉人无证据证明上诉人所患重大疾病与既往病史之间存在因果关系，且被上诉人无正当理由单方解除保险合同存在明显过错，其理应依法退还保费并赔偿上诉人的损失。2.一审判决适用法律错误。依据法律规定，投保人履行如实告知义务的前提和范围以保险人询问的范围和内容为限，保险人应对投保人的告知在特定情形下进行核实，未尽核实义务的不得以投保人未履行如实告知义务抗辩。一审法院在被上诉人未举证证明其已经全面履行提示说明义务和明确询问范围的情形下，判决上诉人未履行如实告知义务有违法律规定。上诉人在电子版投保书上签字仅表明了初步的投保意向，被上诉人在签订合同前只是作了概括性询问，其并未详细询问投保人健康状况和曾经是否治疗疾病的情形。且被上诉人作为保险人并未告知投保要求和风险，未告知影响承保和保费的具体内容，亦未告知其免责事由和法律后果。依据法律规定，保险合同自成立起超过两年的，保险人不得解除合同。被上诉人未举证证明保险合同具备解除条件，一审判决解除保险合同不当。中国平安人寿保险股份有限公司酒泉中心支公司辩称，上诉人在投保时故意隐瞒既往病史且恶意拖延理赔申请时间，依照合同约定和法律规定被上诉人不应承担给付保险金的责任。白某1向一审法院起诉请求：1.判令被告赔付合同号为P340000019628962“安鑫保重疾”保险金100000元；2.被告退还合同号为P340000018715558“百万任我行”保险合同所交保费及利息；3.本案诉讼费用被告承担。一审法院认定事实：2017年5月14日，原、被告签订《人身保险合同》，约定原告作为投保人和被保险人在被告处投保“平安百万任我行两全保险（2017）”，合同生效日为2017年5月15日，保险期间为20年，交费年限为10年，基本保险金额为50000元，首期保险费为3218元。2017年7月20日，原、被告签订《人身保险合同》，约定原告作为投保人和被保险人在被告处投保主险“平安安鑫保两全保险”和附加长险“安鑫保重疾（1230）”，合同生效日为2017年7月20日，保险期间为26年，交费年限10年，基本保险金额均为10万元，保险费分别为4200元、4950元；同时保险合同附件一年期短险为意外医疗A（527）、附加意外13（551），保险金额分别为20000元、50000元，保险费分别为138元、100元。同时该合同内附“电子版人身保险投保书”，载明：投保事项为“主险安鑫保（1229），附加险安鑫保重疾（1230）、意外医疗A（527）、附加意外13（551）”，健康告知中询问事项第8项“您是否目前患有或过去曾经患过下列疾病或手术史？…B心血管的疾病，例如：高血压、冠心病…”，被保险人栏勾划对应为“否”；投保人、被保险人声明和授权“…2、本人在投保书中的健康、财务及其它告知内容均属真实，与本投保书有关的问卷、体检报告及对体检医生的各项陈述均确实无误，如有不实告知，中国平安人寿保险股份有限公司有权依法解除保险合同，并对合同解除前发生的保险事故不承担保险责任…投保人/被保险人签名：白某1”。2017年11月11日，原告因脑出血在酒泉市人民医院神经内科住院治疗，病情诊断为1、肝硬化（失代偿期）、腹水、脾大；2、乙型病毒性肝炎；3、消化道出血；4、脑出血；5、3级高血压（极高危）。2017年11月28日，原告在该科室治疗结束后转入该院感染性疾病科，2017年12月27日，原告再次转入该院康复医疗科直至2018年1月23日出院。2019年9月10日，原告向被告申请理赔。2019年9月30日，被告向原告出具理赔决定书，载明因投保人在投保时未如实告知被保险人投保前存在疾病病史，故解除P340000018715558、P340000019628962号保险合同，不予退还保险费，拒绝给付《安鑫保重疾》保险金。一审法院认为，原、被告签订的保险合同，系双方真实意思表示，符合相关法律规定，合法有效。被告认为己方履行了明确说明义务，原告未履行如实告知义务，在保险事故发生后2年才报案，恶意拖延理赔时间，己方有权解除合同，拒绝理赔；原告不予认可。经查，原告在2017年11月11日入院治疗，2018年1月23日出院，2019年9月30日才申请理赔，确实存在未及时报案的情形。同时依据人身保险投保书显示被告以电子表格的形式向原告履行提示说明义务，原告对相关内容进行选择勾划后在投保人处签字确认，应视为被告履行了提示说明义务。投保书健康告知中原告否认患有高血压，医院病历既往病史中却载明其有高血压病史14年且长期服用降压药，两种说法相互矛盾，但原告并未提交证据对其合理性予以证实，故应认定原告未履行如实告知义务。依据《中华人民共和国保险法》第十六条的规定“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同…投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但应当退还保险费…”，本案原告未履行如实告知义务，被告可以解除保险合同，不承担给付保险金的责任，故对原告要求被告赔付“安鑫保重疾”保险金10万元的诉讼请求，不予确认。被告以原告未履行如实告知义务为由解除原告名下的“百万任我行”保险合同，对此原告要求退还保费和利息。经查，投保人履行如实告知义务的前提是保险人履行提示说明义务，在该份保险合同中，被告提交的病历、“安鑫保”的电子版人身保险投保书仅能证明原告在投保“安鑫保”时未履行如实告知义务，并不足以证明原告在投保“百万任我行”时没有尽到如实告知义务，故保险合同解除后，依据《中华人民共和国合同法》第九十七条的规定，被告理应退还保费。至于原告主张的利息1737.72元（9654元×6%/年×3年），因原告未提交证据证实合同解除被告系过错方，故对该项请求不予确认。综上所述，对原告的诉讼请求，部分予以支持。依照《中华人民共和国民法总则》第一百七十六条、《中华人民共和国合同法》第九十七条、《中华人民共和国保险法》第十六条第一款、第二款、第五款、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决：一、被告中国平安人寿保险股份有限公司酒泉中心支公司于该判决生效后10日内向原告白某1退还合同号为P340000018715558“百万任我行”保险合同所交保费9654元；二、驳回原告白某1的其他诉讼请求。案件受理费减半收取计1150元，由原告白某1承担1039元，被告中国平安人寿保险股份有限公司酒泉中心支公司承担111元。二审期间，白某1向本院提交了其在2017年11月至2019年9月之间持续住院治疗的病历资料，拟证明其在申请保险理赔前一直住院治疗，并不存在恶意拖延理赔申请期间的情形。被上诉人质证后认为，上诉人住院期间并不影响其本人或者子女以书面或者电话方式向保险人申报保险事故，故对证据的证明目的不予认可。本院审查认为，上述证据复印件均有医疗机构加盖的印章，故对证据的真实性应予认定，但该证据证明的事实不足以证明投保人或被保险人因客观原因不能及时申报保险事故，故对证据与待证事实之间的关联性不予确认。本院对一审法院认定的事实予以确认。本院认为，本案双方当事人争议焦点：上诉人在投保时是否存在故意隐瞒保险合同约定的既往病史的行为；被上诉人是否应当承担给付保险金的责任。依据本案查明的事实，上诉人白某1提供的2017年11月11日住院治疗病历记载，白某1在入院时神志清楚、回答切题。故病历中记载的“高血压病史14年”、“长期口服硝苯地平缓释片”、“血压控制不佳”，应认定为上诉人白某1对其既往患有高血压病史和治疗所作的清楚、明确的陈述。据此，上诉人白某1在投保时对其患有高血压疾病的事实亦属于明知的状态。被上诉人中国平安人寿保险股份有限公司酒泉中心支公司在承保前对被保险人的健康询问采取电子问答的方式，询问单中有关疾病的种类、范围以及是否接受过治疗的文字表述详细。上诉人白某1在明知其患有高血压的情形下，对健康询问单中的高血压仍然以“否”的方式回答，与其已经患有高血压病的事实相矛盾。因此，一审法院认定上诉人白某1存在故意隐瞒既往病史的行为，与本案事实相符。依据《中华人民共和国保险法》第二十一条规定“投保人、被保险人或者受益人知道保险事故发生后，应当及时通知保险人。故意或者因重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，保险人对无法确定的部分，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但保险人通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生的除外”。保险事故发生后投保人或被保险人及时报案除能使其权利得到快速的救济外，也能使保险人能够迅速核查、确定保险事故；同时能使保险合同当事人及时对是否继续履行、变更或者解除合同作出合理选择。本案中，白某1作为被保险人在保险合同成立两年内发生保险合同约定疾病后本应能够及时向保险人申报保险事故，但其在未发生不可抗拒事由的情形下于保险合同成立两年后申请保险理赔，致使被上诉人未及时在法律规定的期间内作出是否继续履行保险合同或者解除保险合同的决定，故白某1的诉讼请求不符合《中华人民共和国保险法》第十六条第三款“前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同”的规定，其主张被上诉人给付保险金的请求，不予支持。本案中，被上诉人在作出不予理赔通知中明确表示不退还上诉人白某1所交保险费，而原审法院审理后判决被上诉人退还合同号为P340000018715558“百万任我行”保险合同所交保费9654元。对此，被上诉人并未提起上诉，故本院对该项判决不作审查。综上，原审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持；白某1的上诉请求不能成立，应予驳回。依据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费2528元，由上诉人白某1负担。本判决为终审判决。审判长 刘 平审判员 张耀泽审判员 丁丽华二〇二〇年十一月六日书记员 宫婷婷