黑龙江省齐齐哈尔市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）黑02民终2370号上诉人（原审被告）：中国太平洋财产保险股份有限公司齐齐哈尔中心支公司。住所地：黑龙江省齐齐哈尔市龙沙区卜奎南大街****。负责人：刘全军，该公司总经理。委托诉讼代理人：邵美玲，黑龙江文龙律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：罗秀荣，女，1968年4月21日出生，汉族，无职业，住黑龙江省齐齐哈尔市建华区。上诉人中国太平洋财产保险股份有限公司齐齐哈尔中心支公司（以下简称太平洋保险公司）因与被上诉人罗秀荣保险纠纷一案，不服黑龙江省齐齐哈尔市龙沙区人民法院（2020）黑0202民初1281号民事判决，向本院提出上诉。本院依法组成合议庭对本案进行了审理。现已审理终结。太平洋保险公司上诉请求：1.撤销一审判决，驳回被上诉人的一审诉讼请求；2.案件受理费由被上诉人承担。事实与理由：一审法院判决太平洋保险公司给付保险赔偿金无事实与法律依据。罗秀荣投保前在齐齐哈尔建华医院因冠心病、心律失常、泌尿感染住院，结合其50岁年龄，已属于恶性疾病的高发人群，但由于罗秀荣投保时故意不如实申报既往住院病史才使得保险公司承保。根据保险法规定，订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。故本案保险合同不能成立和生效，保险公司有权依法解除保险合同，不承担保险责任。罗秀荣辩称：一审法院判决认定事实清楚，适用法律正确，请求二审法院维持原判。罗秀荣向一审法院起诉请求：1.请求依法判令被告按照保险合同约定事项在保险范围内向原告支付医疗费34,069.78元；2.诉讼费由被告承担。诉讼中，罗秀荣增加诉讼请求，要求增加复印费333.00元。事实与理由：2018年初，原告经朋友推荐在网上购买了太平洋保险公司《个人高额医疗保险H2017》的保险，并与被告签订了电子保险单一份，同时按照保险合同约定缴纳了全部保费。2019年3月29日，原告突然呕吐，经齐齐哈尔市建华医院诊断为胃癌。原告在齐齐哈尔市建华医院住院治疗14天后出院。2019年4月在齐齐哈尔市第一医院做了胃癌切除手术，术后在该院进行多次放化疗治疗共计支付医疗费105,800.18元。职工医疗保险已承担62,063.40元，原告个人支付43,736.78元。按照原告与被告签订的保险合同约定，扣除保险年免赔额10,000.00元，剩余34,069.78元，应由被告全部承担。为维护原告合法权益，现诉至法院，请求法院依法支持原告的诉讼请求。一审法院认定事实：2018年6月29日，原告罗秀荣通过网络与被告太平洋保险公司订立《个人高额医疗保险H2017》电子保险合同，投保人及被保险人均为罗秀荣，保障内容为：一般医疗保险金300万元、重大疾病医疗保险金300万元、重大疾病保险金1万元。医疗保险金年免赔额1万元/人，100%给付。保险费：993元。保险期间：自2018年6月30日0时起至2019年6月30日0时止。根据保险合同网页弹窗询问内容个人健康告知第四项：“本投保申请涵盖的被保险人中，是否正在或曾经患有以下疾病或存在下列状况者：A.3级以上高血压、冠心病、冠状动脉狭窄、……”，投保人罗秀荣对询问选项均选择否。2019年3月29日因胃部疾病，罗秀荣自齐齐哈尔建华医院入院治疗，住院14天，主要诊断为：消化道出血、胃溃疡、慢性胃炎、胃息肉、结肠炎。2019年4月16日，罗秀荣转入齐齐哈尔市第一医院入院治疗，实际住院19天，主要诊断为：胃恶性肿瘤。2019年4月12日、2019年4月16日、2019年5月12日、2019年5月20日、2019年6月2日、2019年6月23日、2019年7月14日、2019年8月4日、2019年8月25日、2019年9月15日、2019年9月26日、2019年10月8日、2020年1月6日分别因胃癌术后入院治疗，上述医疗费总费用为105,800.42元。其中由医保基金结算62,768.57元、个人支付43,031.12元。2019年5月7日，罗秀荣依据保险合同，向太平洋保险公司申请理赔，太平洋保险公司于2020年4月10日，向罗秀荣发出解除合同及拒赔通知书，拒赔原因为被保险人罗秀荣于2015年4月5日至2015年4月17日在建华医院因冠心病、心律失常、泌尿道感染住院，未如实告知，故自2018年6月30日起解除保险合同，对保险事故不承担给付保险金的责任。另查明，罗秀荣于2015年4月5日至2015年4月17日在建华医院因冠心病、心律失常、泌尿道感染住院治疗12天，出院记录载明治疗效果好转。一审法院认为：原告作为投保人在被告处为自己投保人身保险，被告予以承保，双方之间成立人身保险合同关系。案涉保险合同是双方当事人真实意思表示，没有违反法律、法规强制性效力规定，应依法认定合法有效，对双方均具有约束力。根据被告提供的原告于2015年在建华医院的病历反映，原告曾患有冠心病，且经医治医院确认治疗结果为好转。而原告于2019年4月16日主要诊断为胃恶性肿瘤。虽然原告在投保时，在填写调查问卷时，对于曾患有冠心病这一疾病选择了否,但没有证据证明冠心病是导致胃恶性肿瘤的直接诱因。也就是说，原告对曾患有冠心病这一疾病虽未如实告知，但该未告知的内容与保险事故的发生即原告罹患胃恶性肿瘤这一事实没有直接的因果关系，对于被告决定是否承保或提高费率的决定并无直接影响。被告以原告投保时未如实告知相关病情为由解除保险合同，缺乏依据，应当认定其作出的解除合同及拒赔通知书不发生解除合同的效力。在被告依合同约定保险金赔付义务前，被告应当继续履行与原告签订的《个人高额医疗保险H2017》保险合同。现有医疗诊疗记录均反映原告在投保后确诊罹患胃恶性肿瘤，依据合同约定，保险事故已经发生，保险金赔付条件已成就。综上，被告应扣除10,000.00元免赔额后赔付原告重大疾病保险金33,031.85元。原告主张的复印费不在保险合同约定的范围内，对该部分诉讼请求，本院不予支持。综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第十五条、第十六条、《最高人民法院关于适用的解释》第九十条的规定，判决：被告中国太平洋财产保险股份有限公司齐齐哈尔中心支公司于本判决生效后五日内支付原告罗秀荣保险金33,031.85元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费652.00元，减半收取计326.00元，由被告中国太平洋财产保险股份有限公司齐齐哈尔中心支公司负担。本院二审期间，双方当事人均未提交新的证据。对一审查明的事实予以认定。本院认为:太平洋保险公司与罗秀荣订立的保险合同系双方真实意思表示，内容不违反法律法规的强制性规定，合法有效。太平洋保险公司上诉主张罗秀荣在投保时未履行如实告知义务，其有权解除保险合同，不应承担保险责任。依照《中华人民共和国保险法》规定及保险合同约定，投保人故意或重大过失未如实告知病史，未如实告知的病史必须足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率，并且保险人能证明未如实告知的病史与保险事故有直接的因果关系，保险人有权解除保险合同，不支付保险金。本案中，首先，虽然罗秀荣在投保前因冠心病住院治疗，但出院记录载明治疗效果好转，该病史距离其投保已三年之久，太平洋保险公司无充分证据证明罗秀荣在投保时属于高风险投保人，且也无证据证明该未如实告知的病史与保险事故有直接的因果关系。其次，案涉保险系网络销售方式，投保时的健康告知事项系保险公司为销售保险合同重复使用的文本。太平洋保险公司仅在网页上列出上述问题，并不表明已履行询问义务，其亦无充分证据证明在订立保险合同时，曾对罗秀荣是否如实告知该健康事项并足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率进行过明确的解释和说明。因此，并不必然能得出罗秀荣在投保时系带病投保，存在故意或重大过失未履行如实告知义务的结论。综上，太平洋保险公司的上诉请求和理由不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项的规定，判决如下:驳回上诉，维持原判。二审案件受理费652.00元，由中国太平洋财产保险股份有限公司齐齐哈尔中心支公司负担。本判决为终审判决。审判长  谢英新审判员  梁 英审判员  王旭丽二〇二〇年十一月十七日书记员  刘金玲