江苏省盐城市中级人民法院民 事 判 决 书(2020)苏09民终3239号上诉人（原审被告）：中华联合财产保险股份有限公司盐城中心支公司，住所地盐城市迎宾南路****。负责人：何全，该公司总经理。委托诉讼代理人：卜军，男，该公司工作人员。被上诉人（原审原告）：乔志武，男，1948年11月20日出生，汉族，住盐城市亭湖区。被上诉人（原审被告）：侍冬梅，女，1979年12月16日出生，汉族，住盐城市亭湖区。上诉人中华联合财产保险股份有限公司盐城中心支公司（以下简称中华财险盐城公司）因与被上诉人乔志武、侍冬梅机动车交通事故责任纠纷一案，不服江苏省盐城市亭湖区人民法院（2020）苏0902民初4069号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年8月11日立案受理后，依法组成合议庭进行了审理，本案现已审理终结。中华财险盐城公司上诉请求：1.撤销一审判决，依法将本案发回重审。2.上诉费用由被上诉人承担。事实与理由：1.鉴定程序不合法，乔志武的第一次伤残鉴定的鉴定机构盐城市第四人民医院司法鉴定所，是经法院组织共同选择的，该所具备合法鉴定资质，但一审法院未查明核实退卷的合理性，直接组织重新选择鉴定机构，盐城市中级人民法院民一庭关于《当前审理道路交通事故损害赔偿若干问题的解答》（二）第32问，关于鉴定机构不得重复启动选择机构的精神相悖。2.事实不清，根据《最高人民法院关于人民法院民事诉讼中委托鉴定审查工作若干问题的规定》的规定，鉴定意见使用不确定表述应当重新或者补充鉴定，本案中，阜宁司法鉴定所出具的司法鉴定意见书结论模棱两可，只是可能加大概，缺乏科学性、严谨性，不具有证明力。3.乔志武的伤情无病理基础。乔志武事故发生的第三天首次入院检查记录中无髋关节股骨头损伤记录，仅有股骨头下端信号异常。鉴定意见书中援引《实用骨科学》，外伤股骨头坏死发生时间最早为伤后1.5个月，而乔志武事故发生后仅有一个月即确诊无菌性坏死，实际发生时间应更早，结合发病机理及发病周期，其无菌性股骨头坏死应属于自身疾病。乔志武辩称，1.关于鉴定程序的问题，一审法院在第一次组织双方选择鉴定机构时，上诉人提出由第四人民医院司法鉴定所鉴定，乔志武及代理人未提出异议，事后乔志武从该鉴定所相关人员披露后得知，上诉人提出由该所鉴定乔志武伤残鉴定特意布的局。后一审法院根据盐城市第四人民医院司法鉴定所以鉴定不了为由退卷，再次摇号重新选择鉴定机构对乔志武的伤残鉴定合情合理合法，故上诉人主张阜宁县人民医院司法鉴定所鉴定程序不合法依据明显不足。2.关于上诉人主张阜宁县司法鉴定所出具的鉴定报告结论模棱两可，只是可能加大概缺乏科学性，严谨性，不具有证明力的问题。阜宁司法鉴定所的鉴定意见书中载明，从“基本情况”、“案情摘要”、“病史摘要”到“检验过程”、“阅片所见”和“分析说明”等每项都说明事实清楚，上诉人主张事实不清没有依据。同时，阜宁县人民医院司法鉴定所在鉴定时采取了十分慎重的态度，该所特地聘请了有关专家会办研究的情况下，认定乔志武的股骨头坏死非自身疾病而系外伤所致。如果上诉人没有充分证据证明不是外伤所致的情况下，没有理由怀疑鉴定意见结论。3.乔志武发生交通事故后第一次住院治疗时，并未对髋关节及股骨头受伤进行检查，但在出院十多天后，因右髋关节部位出现疼痛，经查发现髋关节开始积液水肿，主治医生说是交通事故外伤所致且可能导致髋关节和股骨头坏死，建议乔志武到上级医院检查，据此，乔志武先后到上海长征骨科医院，盐城市第一人民医院检查确认是髋关节创伤，股骨头还未坏死，专家建议先服药保守治疗，但是三个月后我因疼痛不能行走入睡，不得以做了右侧人工全髋关节置换术，期间先后给乔志武治疗的两家医院都出具了因外伤所致的医疗证明。综上，请求二审法院依法驳回上诉，维持原判。侍冬梅辩称，请求二审法院依法处理。乔志武向一审法院起诉请求：判令侍冬梅、中华财险盐城公司赔偿乔志武因交通事故造成的损失计143066.72元,并承担本案诉讼费、鉴定费。一审法院认定事实：2018年5月25日18时许（天气：雨），侍冬梅驾驶苏Ｊ×××**号小型客车沿盐城市区人民路行驶至人民北路时，与乔志武骑行的电动自行车发生碰撞，致乔志武受伤。5月29日，盐城市公安局交通警察支队一大队出具事故认定书（简易程序），认定侍冬梅负本次事故的全部责任，乔志武无责任。事故发生后的5月28日，乔志武至盐城市新东仁医院门诊检查，并于当日住院治疗。入院记录中主诉载明：车祸伤后全身多处疼痛2天；入院诊断：多处软组织挫伤、右膝内、外侧半月板损伤等。后于6月5日出院。6月14日，经各方调解并达成协议，中华财险盐城公司一次性赔偿乔志武5000元。在各方签署的协议书中明确注明包含医疗费、护理费、伙食补助费、营养费、交通费、财物损失。除此之外，侍冬梅及中华财险盐城公司未有其它垫付费用。庭审中，乔志武也同意在其主张的金额中扣除此次住院期间发生的护理费、营养费、住院伙食补助费用。2018年6月25日，乔志武再次至新东仁医院住院治疗。入院诊断：右髋关节滑膜炎、2型糖尿病。MRI检查显示：1、右侧股骨头、颈改变，考虑为缺血性坏死伴少许骨髓水肿；2、双侧髋关节少量积液。次日出院，出院医嘱：1、建议至上级医院进一步诊治……适当做右髋关节功能锻炼。乔志武自付费用614.8元。2018年6月28日，乔志武还至上海长征医院，门诊检查，并支付费用68.8元（洛索洛芬钠片），但未能提供门诊病历等资料。2018年7月16日，乔志武至盐城市第一人民医院门诊检查，并进行髋关节CT平扫，支付费用406元。2018年10月12日，乔志武又因“反复腰部酸痛3年，加重伴右髋痛10余”入盐城协和医院住院治疗。同年10月16日出院。出院诊断：腰椎间盘突出症、右侧股骨头无菌性坏死、高血压病1级（低危）、2型糖尿病。出院医嘱：1、适当休息，避免过度腰部活动、负重、体力劳动；2、腰部功能锻炼；3、右侧股骨头坏死，建议到上级医院进一步诊治……。乔志武自费费用1242.22元。2018年10月20日，乔志武至盐城市亭湖区人民医院住院治疗，并于26日行右侧人工全髋关节置换手术，11月8日出院。出院诊断：右股骨头无菌性坏死、高血压病。乔志武自费费用2958.24元。上述医疗费用合计5290.06元（已扣除各类医保报销部分），但乔志武在本案中主张5238.72元。在本案审理过程中，经双方协商一致，一审法院依法委托盐城市第四人民医院司法鉴定所对乔志武相关伤残等级等进行。2019年9月2日，该鉴定所作出终止鉴定告知书，告知本院：“经联系，表示此案协调处理，暂不予鉴定，现予以退鉴”。后未果，一审法院通过摇号方式确定阜宁县人民医院司法鉴定所对其伤残等级、误工、护理、营养期限以及因果关系等进行鉴定（乔志武预交鉴定费用1761元）。该院于2019年12月10日作出阜人医司鉴所[2019]临鉴字第614号司法鉴定意见书。在鉴定过程中，该鉴定机构对被鉴定人乔志武进行了体格检查，并参阅了2018年6月22日X线片、6月25日髋关节MRI片、6月28日右髋部X线片、10月12日骨盆CT片、10月16日骨盆X线片、10月16日骨盆MRI片、12月18日右髋X片等检查资料。该鉴定意见书中的分析说明部分注明：“股骨头缺血性坏死可分为两类：一是创伤性股骨头坏死，是由于供应股骨头的血运突然中断而造成的结果；二是非创伤性的股骨头缺血坏死，发病机制是渐进的慢性过程……股骨颈骨折后何时发生股骨头缺血坏死……发生时间最早者为伤后1.5个月，最晚者伤后17年，其中约80%-90%发生于伤后3年以内（出自《实用骨科学》）……综合临床病史及影像学动态观察，本所认为伤后右股骨颈的影像表现符合外伤所致。且本所尚未发现被鉴定人有其他致股骨头坏死的高危因素，因此本所认为右股骨头坏死与本次交通事故外伤为因果关系的可能性较大。但本所也不能绝对排除被鉴定人存在其他外伤史等因素的存在……”。鉴定意见为：1、乔志武已构成九级伤残，本所认为其右股骨头坏死与本次交通事故外伤为因果关系的可能性较大；2、乔志武误工（休息）、护理（单人）、营养期分别为300日、180日、150日。中华财险盐城公司对于该鉴定结论有异议，并申请重新鉴定。对于交通费，乔志武提供了盐城市和易汽车服务有限公司开具的增值税发票一份，显示租车费用4000元（备注：2018.6.27去上海3天、2018.10.20在盐城、2018.11.8在盐城）。对于所主张的财物损失（手机），乔志武向本院提交了增值税发票一份，显示2017年1月20日购买8848M3尊享版手机一台，价格9999元。庭审结束后，乔志武还提供了接处警登记、手机损坏照片等证据。另查明，乔志武系盐城市人民检察院退休人员。苏Ｊ×××**小型客车所有权人为侍冬梅，其在中华财险盐城公司投保了交强险和不计免赔50万元商业三者险。保险期限均为2017年9月30日至2018年9月29日。一审法院认为：公民的身体健康权受法律保护。乔志武因交通事故受伤造成的各项损失，依法应当得到相应赔偿。（一）关于道路交通事故责任。经审查，公安机关交通管理部门作出的道路交通事故认定书符合法律规定，且当事人均未提出异议，故该事故认定书应作为处理本案的证据，具有证明力。即侍冬梅负本次事故的全部责任，乔志武无责任。（二）关于鉴定意见书的问题。经乔志武申请，一审法院曾委托盐城市第四人民医院司法鉴定所进行鉴定。后该鉴定所作出了退卷处理。在此情况下，一审法院再次依法委托阜宁县人民医院司法鉴定所鉴定鉴定，程序合法。经查，该鉴定机构及鉴定人员均具备相关鉴定资格。在鉴定过程中，鉴定机构及鉴定人员也对乔志武整个治疗资料进行了全面的分析，并最终作出了“右股骨头坏死与本次交通事故外伤为因果关系的可能性较大”的鉴定结论。对此，中华财险盐城公司虽提出了异议，但未能提交相关证据证明乔志武目前的伤情是由案涉交通事故之外的因素所导致。故一审法院依法确定阜宁县人民医院司法鉴定所作出的鉴定意见书具有证明力，可以作为计算乔志武相关损失的依据。至于中华财险盐城公司提出的重新鉴定申请，并无必要，不予准许。（三）关于乔志武损失的审核确定。2018年6月14日，各方对于前期已经发生的费用已经达成了协议，中华财险盐城公司也按此赔付完毕。故对于协议中注明，且在此之前已经实际发生的医疗费用、住院伙食补助费、护理费、交通费、财物损失等费用，如后续仍有此项费用的应予相应扣除，已经处理完毕的相关费用在本案中不再予以支持。（1）医疗费。在治疗过程中，乔志武曾至上海长征医院门诊治疗，并购买了部分药物。但在本案审理过程中未能提供门诊病历等资料，不能证明与此次交通事故存在关联，故对此费用不予支持。另根据乔志武的病情以及相关医疗费用发票、治疗资料，乔志武治疗期间的有效票据总额为5169.92元（5238.72元-68.8元），予以审核认定。中华财险盐城公司提出自付费用为非医保用药、不应支持的抗辩意见。一审法院认为国家基本医疗保险药品目录是有关职能部门建立和完善社会保险制度的要求而制定的，其适用范围为基本医疗保险和工伤保险，其适用人群为已参加社会保险统筹的民众，其制定宗旨为保障参保人员的基本用药需求。而道路交通事故是侵权引起的第三者人身伤亡造成的医疗费支出，在医院治疗伤者时，医院有权利采取合理的、必要的治疗方案和药物来抢救伤者的生命和恢复伤者的健康，如果使用了非医保用药，也是旨在及时有效的治疗伤者，医院采用何种治疗方案和使用何种药物对伤者治疗是伤者及其亲属、投保人均无法控制的，也无法履行让医院使用非医保用药对伤者进行治疗，且中华财险盐城公司未能提交证据证明乔志武的医疗费中含有非医保用药，故对于中华财险盐城公司该抗辩意见，不予采信；（2）住院期间伙食补助费。根据医疗机构出具的入院、出院记录的记载，住院天数为23天（1天+18天+4天），参照30元/日标准计算，确定住院伙食补助费为23天×30元=690元；（3）营养费。根据鉴定意见，乔志武的营养期限为150天，扣除第一次住院的8天后，并按照15元/天的标准计算，确定营养费15元×142天=2130元。上述（1）-（3）合计7989.92元；（4）护理费。根据鉴定意见，结合乔志武的主张，乔志武的护理期限为180天，但应扣除乔志武第一次住院时间发生的护理费用，参照每人80元/天的标准，确定护理费用为80元/天×（180天-8天）=13760元；（5）交通费。对于此项费用，乔志武提供的票据金额明显过高，也超出了必要的标准，但考虑到其髋部受伤行动不便、也曾赴阜宁鉴定等特别情况，酌情确定为1000元；（6）残疾赔偿金。根据鉴定意见及乔志武的实际情况，确定残疾赔偿金为（23836元+5636元）×1.78×9年×0.2=94428元（精确到元）；（7）精神损害抚慰金。根据事故损害后果发生的过错情况，乔志武因本次事故造成伤残，并结合乔志武的年龄因素，故酌情支持8000元；上述（4）-（7）合计117188元。（8）财物损失。如前所述，各方于2018年6月14日对于前期费用已经达成了协议，并包含财物损失。故对于乔志武又主张的手机损坏费用，不再予以支持。上述总计125177.92元。（四）关于道路交通事故损害赔偿的责任主体与责任划分。一审法院已依法认定对于案涉交通事故，侍冬梅应负全部责任。故根据交强险以及商业三者险保险合同的约定，中华财险盐城公司对于乔志武的上述损失依法应当承担全部赔付责任。至于本案诉讼费和鉴定费，依法应由乔志武、侍冬梅、中华财险盐城公司分担。综上，乔志武要求侍冬梅、中华财险盐城公司承担赔偿责任的诉讼请求，依法应予适当支持。据此，一审法院判决：一、中华财险盐城公司应与判决生效之日起十日内在交强险和商业三者险的限额内赔偿乔志武人民币125177.92元。二、侍冬梅在本案中不承担赔偿责任。案件受理费2962元，由乔志武负担362元，侍冬梅负担1300元，中华财险盐城公司负担1300元。鉴定费1761元，由乔志武负担161元，中华财险盐城公司负担1600元。二审审理中，当事人围绕上诉请求没有提交新证据。本院经审理，对一审判决认定的事实予以确认。本院认为，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第四十条规定，当事人申请重新鉴定，存在下列情形之一的，人民法院应当准许：（一）鉴定人不具备相应资格的；（二）鉴定程序严重违法的；（三）鉴定意见明显依据不足的；（四）鉴定意见不能作为证据使用的其他情形。本案中，一审法院在审理过程中，曾经双方协商一致后，由一审法院委托盐城市第四人民医院司法鉴定所对乔志武相关伤残等级等事项进行鉴定，但因该鉴定所作出了退卷处理，并未对乔志武的伤残等相关事项进行鉴定，在此情况下，一审法院再次通过摇号方式确定阜宁县人民医院司法鉴定所对乔志武伤残等级、误工、护理、营养期限以及因果关系等进行鉴定，且该鉴定机构及鉴定人员均具备相关鉴定资格，故该鉴定程序合法。上诉人主张鉴定程序违法依据不足，本院不予采信。案涉阜宁县人民医院司法鉴定所按照《法医学临床检验规范》对乔志武进行检验，根据活体检查及阅片所见，综合临床病史及影像学动态观察，认为伤后右股骨颈的影像表现符合外伤所致，且尚未发现乔志武有其他致股骨头坏死的高危因素，因此认为右股骨头坏死与本次交通事故外伤为因果关系的可能性较大。但也不能绝对排除乔志武存在其他外伤史等因素的存在，必要时法庭质证后处理。现上诉人虽对该鉴定提出异议，并申请重新鉴定，但未提供证据证明乔志武股骨头坏死是由案涉交通事故之外的因素所导致，也未举证证明案涉鉴定意见书存在《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第四十条规定情形，上诉人要求重新鉴定依据不足，一审法院未予准许并无不当。综上，中华财险盐城公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费3161元，由中华联合财产保险股份有限公司盐城中心支公司负担。本判决为终审判决。审判长  唐艳玲审判员  张海静审判员  荀玉先二〇二〇年十一月十一日书记员  严海文