江西省上饶市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）赣11民终1726号上诉人（原审被告）：中华联合财产保险股份有限公司江西分公司，住所地江西省南昌市红谷滩新区赣江中大道**新地中心**，统一社会信用代码91360125MA35J20D2W。负责人：钟浩，该公司总经理。委托诉讼代理人：陈洁，该公司员工，女，1985年12月5日出生，汉族，住江西省南昌市西湖区，特别授权代理。被上诉人（原审原告）：江叶旺，男，1977年8月6日出生，汉族，江西省余干县人，住江西省余干县。被上诉人（原审被告）：罗清政，男，1998年7月3日出生，汉族，江西省余干县人，住江西省余干县。上诉人中华联合财产保险股份有限公司江西分公司因与被上诉人江叶旺、罗清政机动车交通事故责任纠纷一案，不服江西省余干县人民法院（2020）赣1127民初1824号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年10月19日立案后，依法组成合议庭对本案进行了审理，本案现已审理终结。上诉人中华联合财产保险股份有限公司江西分公司上诉请求：1.请求依法改判上诉人少赔偿5,976.92元；2.本案上诉费用由被上诉人承担。事实和理由：一审庭审核实被上诉人江叶旺医疗费共计人民币49,807.76元。根据保险合同的约定，医疗费应按照国家基本医疗保险标准赔付，非医保费用不属于保险责任。一审法院在审理医疗费时，未扣减非医保用药。根据司法判例，上诉人主张扣减15%医疗费用药，该费用由侵权人承担。被上诉人江叶旺答辩称，希望维持原判。被上诉人罗清政答辩称，1.保险合同中非医保用药不赔的条款属于格式条款，并未向投保人提示注意，对被上诉人不具有约束力；2.基本医疗保险药品是保证临床治疗必需的，纳入基本医疗保险给付范围内的药品，分为甲类和乙类两种。本案被上诉人江叶旺医疗药物明细中，所用皆为纳入基本医疗保险基金范围药品，亦没有基本医疗保险基金不予支付的生活服务和服务设施费用。同时上诉人没有罗列提出具体证据证明超过基本医疗保险同类医疗费用标准。综上，一审法院认定事实清楚，适用法律正确，请求依法驳回上诉人的上诉请求，维持原判。被上诉人江叶旺向一审法院起诉请求：1.请求判令中华联合财产保险股份有限公司江西分公司、罗清政赔偿江叶旺各项损失共计262,503元；2.诉讼费由中华联合财产保险股份有限公司江西分公司、罗清政承担。一审法院认定事实：2020年3月17日19时15分许，在余干县旅游公路5公里800米处康山至瑞洪（该路段东西走向），罗清政驾驶赣Ｅ×××**号小型轿车由西向东行驶至此路段时，碰撞到由东向西在道路中间行走的江叶旺，造成行人江叶旺受伤及车辆受损的道路交通事故。事故发生后，江叶旺在南昌大学第一附属医院住院治疗9天（2020年3月17日至2020年3月26日），花去医疗费46896.43元，另花去门诊医疗费2911.33元，上述医疗费合计49807.76元。另购买康复器具费用1200元。事故发生后，罗清政共向江叶旺垫付了医疗费10000元。2020年4月15日，余干县公安局交通警察大队作出第361127120200000102号《道路交通事故认定书》，认定罗清政负事故主要责任，江叶旺负事故次要责任。2020年6月22日，余干东山法医学司法鉴定所出具余东鉴［2020］临鉴字第138号《司法鉴定意见书》，鉴定意见为：1.被鉴定人江叶旺因交通事故致胸部损伤，评定为十级伤残；2.被鉴定人江叶旺误工期120日，护理期60日，营养期60日；3.被鉴定人江叶旺后续治疗费评定为人民币15000元。江叶旺为此花去鉴定费1900元。另查明，罗清政驾驶的赣Ｅ×××**号小型轿车的所有人为罗清政本人，该车未投保交强险，在中华联合财产保险股份有限公司江西分公司投保了保额为100万元的第三者责任险且不计免赔，本事故发生在保险期内。同时查明，江叶旺于1977年8月出生，现年43周岁，其户籍地余干县江家村民委员会，城乡分类代码为“220”，属农村居民。江叶旺父亲江增龙，1951年3月生，现年69周岁，母亲范仙花，1950年9月生，现年70周岁，江叶旺共有兄弟姐妹3人（江叶绍、江叶开、江叶旺）。江叶旺的长子江志康，2002年1月出生，现年18周岁，次子江志扬，2009年6月出生，现年11周岁。一审法院认为：公民的人身、财产权利受法律保护，侵害公民的人身、财产权利的，应承担赔偿责任。本案中，罗清政驾车碰撞到行人江叶旺，造成江叶旺受伤及车辆受损的交通事故，罗清政负事故主要责任，江叶旺负事故次要责任的事实清楚，证据充分，应予以认定。根据《中华人民共和国侵权责任法》第十六条，第四十八条和《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》之有关规定，依江叶旺之诉请，参照《江西省2019年度统计数据》，江叶旺的损失数额认定为：1.医疗费64,807.76元（含后续治疗费15,000元），2、营养费5000元×10%＝500元，3、住院伙食补助费40元/天×9天＝360元，4、护理费（50,235元/年÷365天）×60天＝8257.8元，5、误工费（31,905元/年÷365天）×95天（计算至定残之日止）＝8304元，6、残疾赔偿金（1）江叶旺残疾赔偿金15,796元/年×20年×10%＝31,592元和（2）被抚养人江增龙、范仙花、江志扬生活费12,497元/年×（11年＋10年）÷3人×10%＋12,497元/年×7年÷2人×10%＝13,121.85元，合计为44,713.85元，7、精神抚慰金3000元，8、残疾辅助器具费1200元，9、鉴定费1900元。以上九项损失合计人民币133,043.41元。鉴于本案事故车辆未投保交强险，在中华联合财产保险股份有限公司江西分公司处投保了保额为100万元的商业第三者责任险且不计免赔，结合罗清政负事故主要责任，江叶旺负事故次要责任的事实，故罗清政先应在交强险限额内赔偿江叶旺损失计人民币77,375.65元（其中医疗赔偿限额赔偿10,000元，伤残赔偿限额赔偿67,375.65元，且含精神抚慰金和鉴定费）；而江叶旺的剩余损失即133,043.41元－77,375.65元＝55,667.76元，则应由中华联合财产保险股份有限公司江西分公司依约在其商业第三者责任险保额内予以赔偿，具体赔偿金额为55,667.76元×80%＝44,534.2元。因罗清政向江叶旺垫付了医疗费10,000元，故罗清政应实际赔偿江叶旺的具体损失金额为77,375.65元－10,000元＝67,375.65元。依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第二十二条、第二十六条、第四十八条，《中华人民共和国道路交通安全法》第七十六条，《最高人民法院关于审理道路交通事故损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十六条、第十九条之规定，判决：一、罗清政于本判决生效后10日内一次性赔偿江叶旺医疗费等损失共计人民币67,375.65元（不含先前垫付的医疗费1万元）；二、中华联合财产保险股份有限公司江西分公司于本判决生效后10日内一次性赔偿江叶旺医疗费等损失共计人民币44,534.2元。本院二审期间，双方均未提交二审新证据。本院二审经审理查明的事实与一审判决认定的事实一致，本院予以确认。本院认为，本案二审争议的焦点为：一审法院不予扣减非医保用药是否正确。对此，本院论述如下：上诉人并未提供证据证明其与投保人约定了扣减非医保用药的条款，也未提供证据证明对该免除责任条款做了提示说明，亦未举证证明非医保用药的具体金额，因此，一审法院不予扣减非医保用药正确，本院予以认可。综上所述，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，故对上诉人的上诉请求不予支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费2752元，由上诉人中华联合财产保险股份有限公司江西分公司负担。本判决为终审判决。审判长  吴根发审判员  韩 扬审判员  李少琴二〇二〇年十一月九日法官助理陈子娟书记员郑乐佳