新疆生产建设兵团第十三师中级人民法院 民 事 判 决 书 (2020)兵12民终184号 上诉人(原审被告)：中华联合财产保险股份有限公司哈密分公司，住所地哈密市伊州区前进大道**院紫云苑小区紫云大厦**。 负责人：程建国，总经理。 委托诉讼代理人：岳天成，新疆君始律师事务所律师。 被上诉(原审原告)：郑永贤，男，1969年11月9日出生，汉族，无固定职业,住湖北省安陆市李店镇。 被上诉人(原审原告)：郑加星，男，1990年10月15日出生，汉族，无固定职业,住湖北省安陆市李店镇。 被上诉人(原审原告)：郑聪，女，1992年1月10日出生，汉族，无固定职业,住湖北省安陆市李店镇。 共同委托诉讼代理人：江令军，新疆众托律师事务所律师。 原审第三人：郑新国，男，1980年7月7日出生，汉族，无固定职业，住新疆哈密市伊州区青年北路。 上诉人中华联合财产保险股份有限公司哈密分公司（以下简称中华保险公司）与被上诉人郑永贤、郑加星、郑聪、原审第三人郑新国人身保险合同纠纷一案，不服新疆生产建设兵团哈密垦区人民法院(2020)兵1202民初342号民事判决书，向本院提起上诉。本院受理后，依法公开开庭进行了审理。上诉人中华保险公司的委托诉讼代理人岳天成，被上诉人郑永贤、郑加星、郑聪的委托诉讼代理人江令军，原审第三人郑新国到庭参加诉讼，本案现已审理终结。 上诉人保险公司上诉请求:一、请求撤销哈密垦区人民法院(2020)兵1202民初342号民事判决书，驳回被上诉人一审的全部诉讼请求。二、本案一、二审诉讼费及送达费由被上诉人承担。事实与理由:一审法院认定上诉人赔偿被上诉人保险金600000元，认定事实、适用法律错误。1、上诉人与被保险人之间签订的是团体意外伤害保险。上诉人虽然提供了格式条款，但该格式条款中“意外伤害”一词的释义并不是格式条款无效的情形。根据《中华人民共和国合同法》第三十九条规定：“采用格式条款订立合同的，提供格式条款的一方应当遵循公平原则确定当事人之间的权利和义务，并采取合理的方式提请对方注意免除或者限制其责任的条款，按照对方的要求，对该条款予以说明。”故法律并未规定对格式条款未提示或者说明认定无效；第四十条规定：“格式条款具有本法第五十二条和第五十三条规定情形的，或者提供格式条款一方免除其责任、加重对方责任、排除对方主要权利的，该条款无效。上诉人提供格式条款但双方对该格式条款中“意外伤害”一词无争议。法院仅通过上诉人无证据证明认定条款约定无效，是对法律的误解。“意外伤害事故”具有:外来性、突发性、非被保险人自愿性三个特征。外来性指:意外事故的原因必须是存在于被保险人之外，而非内在于身体的过程。外来性要素的要求排除了因自身疾病等内在原因导致健康受损的情形。突发性指事故快速发生且出乎被保险人所预期及所能预见的。非自愿性指损害的发生并非基于被保险人的故意所致。第三人郑新国在签订意外伤害保险时，上诉人对意外伤害一词的解释并不构成免除责任。上诉人拒绝理赔的原因是其不属于意外情形，并未利用格式条款免除情形，故不属于该保险责任的范围内。2、一审法院将该案的争议焦点放在上诉人未对团体意外伤害险进行提示加说明。上诉人认为第三人郑兴国辩称其未签订投保单及上诉人口头提示未加以说明未提供证据这一点认定免责条款无效，显然不符合法律规定，依据>第三条规定投保人或者投保人的代理人订立保险合同时没有亲自签字或者盖章，而由保险人或者保险人的代理人代为签字或者盖章的，对投保人不生效。但投保人已经交纳保险费的，视为其对代签字或者盖章行为的追认。保险人或者保险人的代理人代为填写保险单证后经投保人签字或者盖章确认的，代为填写的内容视为投保人的真实意思表示。但有证据证明保险人或者保险人的代理人存在保险法第一百一十六条、第一百三十一条相关规定情形的除外。依据上述司法解释，本案第三人郑兴国在双方签订保险合同后，又按照约定缴纳了保险费，视为上诉人对投保人郑兴国对于涉案保险的条款及免责条款进行告知、提示、说明义务，故涉案保险所有的条款均具备法律效力。3、被保险人刘慈娥经过新疆新医司法鉴定所出具（2019）新医法病鉴字第BLA220号鉴定意见书，鉴定结论为被保险人刘慈娥死亡原因符合生前发生了高血压性脑出血、引起颅内压增高、小脑扁桃体疝形成压迫脑干致呼吸循环中枢衰竭而急性死亡其不是因意外而是自身的原因造成的，故不属于上诉人保险范围内。综上所述，原审法院认定事实不清、适用法律错误，请求二审法院查明事实，依法改判驳回被上诉人对上诉人的全部诉讼请求。 被上诉人辩称：1、上诉人认为格式条款中“意外伤害”一词的释义不是无效情形的上诉理由不能成立。首先，上诉人所说的其提供的保险合同条款中明确了“意外伤害”一词的释义，但该保险条款上诉人从未给投保人出示过，也从未告知过投保人保险条款的内容。投保人认为只要被保险人突然死亡就属于意外伤害的范畴，上诉人认为双方对“意外伤害”的释义无争议的说法是错误的。上诉人自己在保险条款中对“意外伤害”的释义并不能作为本案的衡量标准。在一审庭审中第三人郑新国明确表示上诉人只是让其缴纳了保险费，给了一张保险单，其他的事项及内容并未告知过。对于上诉人认为第三人郑新国缴纳了保险费，视为上诉人已经向其履行了告知、提示义务的说法属于曲解法律，该条规定旨在解决保险合同是否对投保人生效的问题。本案中保险合同已经成立生效，双方对合同效力并无争议，第三人郑新国作为投保人缴纳保险费的行为，并不能视为上诉人就其免责条款履行了提示、告知、说明的义务，上诉人的提示告知义务的履行应当由上诉人另行举证证明。其次，退一步讲依据该条规定“保险人或者保险人的代理人代为填写保险单证后经投保人签字或者盖章确认的，代为填写的内容视为投保人的真实意思表示。”这也明确说明了必须经投保人签字或盖章确认，才能对投保人乃至被保险人有效，上诉人作为保险人在未经投保人认可和签字确认的情况下签署了免除自己责任的声明，该做法显然违背了法律规定，上诉人不能以此作为其履行了提示告知的义务。2、上诉人应当承担支付保险金的责任。被保险人刘慈娥的死因属于意外死亡。依据哈密垦区公安局出具的死因证明，被保险人刘慈娥的死因系呕吐物阻塞呼吸道致窒息死亡，属于上诉人意外伤害保险的保险事故。新疆新医司法鉴定所出具的鉴定结论只是从死者尸体上进行的推论，没有结合当时的案情和案发现场的勘察情形，不具有客观真实性，不能作为最终定论，公安机关出具的死因证明才是结合了最客观真实的案发现场所做出的，其定论远远高于新医鉴定所出具的结论。退一步讲，即便本案依照新疆新医司法鉴定所出具的鉴定书予以认定，刘慈娥的死亡也属于上诉人所提供的保险条款中约定的猝死的情形，上诉人并未将免责条款的内容向投保人提示告知依据《保险法》第十七条之规定该免责条款不生效，上诉人仍然要承担保险责任。请求二审法院依法驳回上诉，维持原判。 原审第三人郑新国辩称，上诉人的业务员在办理本案意外伤害保险合同时，只告诉我参加保险的人死亡了就可以赔偿60万，因病治疗赔偿10万，其余的就没说什么，业务员给了我保险单，我刷卡付了保险金，上诉人提交的保险单上的签名都不是我签的名，我是在一审开庭时才看到保险合同等相关材料，一审判决正确，应予维持。 原告郑永贤、郑加星、郑聪向一审院提出诉讼请求：1、依法判令被告支付原告保险赔偿金600000元；2、案件受理费及其他费用由被告承担。 一审法院经审理认定事实如下：2019年4月1日，第三人郑新国雇佣被保险人刘慈娥在红星三场红星国际城工地工作。2019年4月26日，第三人郑新国在被告保险公司（保险人）处为刘慈娥（被保险人）等共计24人投保了《团体意外伤害保险B型（2014版）》（以下简称团体意外保险），保额为60万元，《附加意外伤害医疗保险》，保额为10万元，保险期间为2019年4月27日0时起至2019年10月26日24时止，保单号为01201965220200190300000021。在第三人与被告保险公司签订合同后，被告保险公司向第三人交付了《团体意外伤害保险B型（2014版）》及《团体人身保险通用投保单》。 2019年9月29日，被保险人刘慈娥在红星三场红星国际城工地西侧一枣树地旁水渠内死亡。2019年10月6日，新疆哈密垦区公安局出具注销户口证明，证明刘慈娥死亡原因：系呕吐物阻塞呼吸道致窒息死亡。2019年10月10日，原被告双方共同委托新疆新医司法鉴定所对被保险人刘慈娥的死亡原因进行鉴定。2019年10月30日，新疆新医司法鉴定所出具（2019）新医法病鉴字第BLA220号鉴定意见书，鉴定结论为刘慈娥死亡原因符合生前发生了高血压性脑出血、引起颅内压增高、小脑扁桃体疝形成压迫脑干致呼吸循环中枢衰竭而急性死亡。 被告保险公司认为，保险合同约定了保险责任及责任免除情形。在第六条约定：因下列情形之一导致被保险人身故或残疾的，保险人不承担给付保险金的责任：......（四）被保险人猝死；被保险人刘慈娥的死亡不符合涉案团体意外保险条款约定的遭受意外伤害身故的情形。双方在签订的保险合同中对“意外伤害”进行了明确的释义：遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件。因此认为被保险人刘慈娥是因疾病死亡，因此不属于意外伤害的范围，不属于理赔范围。第三人郑新国明确表示《中华联合财产保险股份有限公司团体意外伤害保险B型条款（2014版）》自己未见过，被告也未向其告知该条款的内容。 庭审中，原告及第三人认为被告提交的团体人身保险通用投保单、投保人声明中投保人处所签“郑新国”非第三人亲笔签署，并表示被告未向投保人告知免责条款。被告认为虽然投保人处所签“郑新国”不是第三人本人签名，但保险公司已口头告知了投保人免责条款。 一审法院认为，被告与第三人签订的《团体意外伤害保险B型（2014版）》保险合同系当事人的真实意思表示，不违反法律、行政法规的禁止性规定，合法有效，双方均应严格履行。在保险期间，被保险人刘慈娥因突发高血压性脑出血、引起颅内压增高、小脑扁桃体疝形成压迫脑干致呼吸循环中枢衰竭而急性死亡，属于自身疾病死亡。为此原告认为刘慈娥的死亡属于意外伤害死亡，要求被告支付保险赔偿金600000元。被告保险公司认为被保险人刘慈娥属疾病死亡，已口头告知了投保人因疾病死亡不属于赔偿范围的免责条款，因此拒绝赔偿。 因意外伤害导致身故的原因存在疾病原因导致身故和非疾病原因导致身故两种通常解释，因此被告保险公司在出具格式条款中对意外伤害进行了明确的释义：意外伤害是指遭受非疾病的使身体受到伤害的客观事件。 一审法院认为本案争议的焦点为：被告是否对自己提供的格式条款，特别是免责条款向投保人进行了提示或者说明。 根据《中华人民共和国保险法》第十七条规定：“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”。 现被告无证据证实用来支持其抗辩理由的格式条款，在双方签订保险合同时已向投保人提供。且在投保单及投保人声明中投保人郑新国的签名不是郑新国所签，被告无证据证明其已经履行了就免责条款的概念、内容及其法律后果等以书面或者口头形式向投保人做出解释的义务，也未能提供其他证据证明投保人已明确了解该条款的真实含义和法律后果，故诉争保险合同约定的免责条款应归于无效。依照《中华人民共和国保险法》第三十条之规定：“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释”。 综上，一审院认定本案中被保险人刘慈娥因病导致身故属于本保险合同中意外伤害应当赔偿的情形，被告应当履行保险责任，对被告的上述抗辩理由不予采信，被告应当向原告赔偿身故保险金600000元。 依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条、第三十条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第三条第二款、第九条、第十三条，之规定，判决如下：被告中华联合财产保险股份有限公司哈密分公司向原告郑永贤、郑加星、郑聪支付保险金600000元，于本判决生效后十日内付清。案件受理费减半收取4900元,由被告中华联合财产保险股份有限公司哈密分公司负担。 本院查明，郑永贤系被保险人刘慈娥的丈夫，郑加星系被保险人刘慈娥之子、郑聪系被保险人刘慈娥之女。 另查明，上诉人提交的落款人为郑新国的投保人声明中写明，“本人在贵公司投保的05201965220200190300000019团体人身意外伤害保险共计24人，已由被保险人逐一签字确认…，”声明人处所签“郑新国”非第三人郑新国亲笔签署；团体人身意外伤害保险被保险人清单中“刘慧娥”及签名“刘慧娥”系本案被保险人刘慈娥，但不能确定是刘慈娥本人签署。 本院对一审查明的其他事实予以确认。 本院认为，本案争议焦点为：上诉人是否应承担被保险人刘慈娥死亡的保险责任。 根据保险合同条款，上诉人是否承担被保险人刘慈娥死亡保险责任，取决于刘慈娥的死亡原因是由于意外伤害所致还是由于疾病所致，即对保险事故的发生起主要和决定性作用的是何因素。被保险人所遭受的意外事故既可能造成直接的人身伤害，也可能造成间接的人身伤害。本案中，根据哈密垦区公安局对刘慈娥丈夫郑永贤、儿子及工友询问笔录可知，2019年9月29日凌晨1时左右发现刘慈娥不在家中，2019年9月29日13时在居住地附近的枣树地旁水渠内发现刘慈娥已死亡，公安机关排除了刑事伤害致其死亡原因。上诉人在一审期间提供的司法鉴定书鉴定结论为刘慈娥的死亡原因符合高血压性脑出血、引起颅内压增高、小脑扁桃体疝形成压迫脑干致呼吸循环中枢衰竭而急性死亡，但上述证据仅能证明刘慈娥系高血压导致脑出血而死亡，但不能就引发高血压导致脑出血的诱因得出明确的结论，且上诉人对刘慈娥半夜离开住所地、死亡在附近的枣树地旁水渠内的反常行为没有作出合理解释，故不能排除因外在的意外事故，诱发被保险人刘慈娥原有疾病突发导致其死亡的原因。根据保险合同对意外伤害的释义为：遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件，故非本意、外来的和突发的三种情况是构成人身意外伤害保险的“意外”不可缺少的要素。本案中刘慈娥的死亡原因符合生前疾病的情形，但不符合外来的、突发的、非本意的情形。 根据保险法的相关规定，订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容，对保险合同中免除保险人责任的条款应尽到提示、明确说明责任，否则，该免责条款不产生效力。根据一审、二审庭审中查明的事实，上诉人在签订本案保险合同时，即未向投保人郑新国说明合同内容，亦未对保险合同免责条款作提示、明确说明，该免责条款不产生效力。故本院认为被保险人刘慈娥的死亡系意外事故所造成，符合保险合同条款对意外伤害的规定，属于上诉人的保险责任范围，上诉人应就刘慈娥的死亡承担支付保险赔偿金600000元的保险责任。 综上所述，上诉人中华联合财产保险股份有限公司哈密分公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费9800元，由上诉中华联合财产保险股份有限公司哈密分公司负担。 本判决为终审判决。 审判长 王 云 审判员 胡旭东 审判员 游乐然 二〇二〇年十一月二十日 书记员 杜银德