浙江省绍兴市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2020）浙06民终2777号 上诉人（原审原告）：袁有妹，女，1930年7月25日出生，汉族，住上海市浦东新区。 上诉人（原审原告）：葛渭水，男，1950年9月7日出生，汉族，住浙江省诸暨市。 上诉人（原审原告）：葛锦琦，男，1970年10月3日出生，汉族，住浙江省绍兴市越城区。 三上诉人共同委托诉讼代理人：杨文斌，北京惠诚（杭州）律师事务所律师。 上诉人（原审被告）：绍兴文理学院附属医院，住所地绍兴市越城区中兴南路**，统一社会信用代码：12330600757075506N。 法定代表人：张伟阳，系院长。 委托诉讼代理人：张**，浙江大公律师事务所律师。 上诉人袁有妹、葛渭水、葛锦琦因与上诉人绍兴文理学院附属医院医疗损害责任纠纷一案，不服绍兴市越城区人民法院（2020）浙0602民初589号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年8月17日立案受理后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。 袁有妹、葛渭水、葛锦琦上诉请求：一、撤销原判，改判被上诉人赔偿三上诉人损失1817067.67元。二、本案诉讼费用由被上诉人承担。事实和理由：一、正如一审判决，本案争议焦点为被上诉人绍兴文理学院附属医院对患者忻玲玲的死亡后果应承担的责任比例问题。二、患者忻玲玲的死亡原因。患者忻玲玲因行经内镜逆行胰胆管造影术（ＥＲＣＰ），术中发生十二指肠穿孔，继发腹腔感染、脓毒血症，最终导致不可逆多器官功能衰竭而死亡；ＥＲＣＰ术中还发生了导丝穿破胆道，不排除胆道穿孔同样继发腹腔感染、脓毒血症，最终导致不可逆多器官功能衰竭而死亡。三、被上诉人应当为其在患者忻玲玲发生ＥＲＣＰ术中十二指肠穿孔和导丝穿破胆管后的延误诊疗承担第一个全责。1.《中国经内镜逆行胰胆管造影术指南（2018版）》第5.3项规定“穿孔一旦发生应迅速处理，否则将会引起脓毒症和多器官衰竭”。浙江省医学会专家鉴定组组长杨建锋作为第一作者，在《中华胃肠外科杂志》2012年7月第15卷第7期，发表了一篇题目为《内镜下逆行胰胆管造影并发十二指肠穿孔15例诊治分析》的论文。在论文中，他说：“尽管ＥＲＣＰ的操作技术日趋成熟，临床开展的数量逐年增加，但ＥＲＣＰ术后并发症的发生率并没有明显下降。在ＥＲＣＰ术常见并发症中，以十二指肠穿孔后病情发展最为凶险和复杂，如延误诊治常危及患者生命。因此，如何尽早发现穿孔及正确评估病情以选择恰当的治疗方案是临床关注的问题。”他还在第二次开庭时出庭作证称：应当在6个小时内手术治疗。本案的主刀医生张卓良在第一次开庭时出庭作证称：如不处理，会在48小时内导致死亡。2.编号为6017268的术中Ｘ片显示，患者忻玲玲在ＥＲＣＰ术中即已发生十二指肠穿孔和导丝穿破胆道。主刀医生张卓良作为专业的ＥＲＣＰ医生，应当发现十二指肠穿孔出现的云雾状的造影剂外漏，特别是应当发现一般医生即可发现的导丝穿破胆管。3.被上诉人完全有条件在ＥＲＣＰ术中发现两处穿孔，但是直到患者忻玲玲出现腹腔感染、上消化道出血、休克等病危症状，不得已转到上海复旦大学附属中山医院抢救，整整11天，都未发现穿孔，因而也就无法迅速处理。4.患者忻玲玲转上海复旦大学附属医院后急诊剖腹探查。剖腹探查前，上诉人葛锦琦跟被上诉人的孙学征主任有过电话沟通，他表示不能剖腹，剖腹必死。上海复旦大学附属医院接诊医生说了两句话，让上诉人葛锦琦无比震惊。第一句是：你是不是在绍兴得罪了什么人。第二句是：像这样的病例，他们这里没有一例抢救成功的。5.被上诉人的延误诊疗没有比之更严重的。编号6017268的术中Ｘ片一直由被上诉人的医务人员拿在手上，是反映术中穿孔的客观依据。被上诉人有条件在第一时间（术中）发现穿孔，术后又有多次机会发现穿孔，却从未发现，以至于完全丧失抢救机会。术后三天，ＣＴ检查显示腹腔有广泛渗出，又请绍兴市人民医院肝胆外科的陈志良会诊，仍未发现穿孔。术后有请其他科室多人会诊，又有两次组织疑难病历讨论，参加讨论的医生均为9人，但均未发现穿孔。第一次庭审中，三上诉人的代理律师手持编号6017268的术中Ｘ片，质问主刀医生张卓良：这么多医生，难道都没看过这张片子吗？张卓良作虚假陈述，坚称该Ｘ片中没有穿孔，并表示：都看过。6.被上诉人没有任何理由，可以减轻或者免除其延误诊疗的责任。不管患者忻玲玲有无ＥＲＣＰ术的手术适应症，不管手术风险的有无和大小，也不管被上诉人是否履行了风险告知义务，既然穿孔已经发生并且有条件第一时间发现，就不应该延误诊疗，因此这些都不能作为延误诊疗的免责或者减轻责任的理由。其他一切理由皆同此理。7.一审判决在论述减轻被上诉人责任时说：“综合考虑ＥＲＣＰ手术知情同意书已明确告知了存在术中穿孔、术后迟发性穿孔等风险及并发症的情形”。这个观点是错误的。风险告知义务是被上诉人的法定义务。如前文所述，履行风险告知义务不能成为被上诉人延误诊疗的免责或者减轻责任的理由。四、被上诉人应当为患者忻玲玲没有ＥＲＣＰ适应症而手术承担第二个全责。浙江省医学会在其《医疗事故技术鉴定书》中称：“患者有上腹痛症状，ＣＴ检查与ＭＲＣＰ均提示十二指肠壶腹部有小结节，为获取病理诊断，故医方予行ＥＲＣＰ不违反诊疗常规。”这个观点是错误的，具体理由如下：1.ＥＲＣＰ术应当遵循《中国经内镜逆行胰胆管造影术指南（2018版）》及之前的2010版指南。两个版本的指南均规定应当严格把握ＥＲＣＰ的适应症，且均对ＥＲＣＰ适应症有明确的列举。上腹痛症状和ＣＴ检查与ＭＲＣＰ均提示十二指肠壶腹部有小结节，这两个条件不在两个版本指南所列举的ＥＲＣＰ适应症之内。在第二次庭审中，三上诉人的代理律师要求专家鉴定组组长杨建锋明确指出患者忻玲玲符合指南中的哪一条，但是他无法指出。2.每个人在十二指肠壶腹部都有一个正常的小结节叫十二指肠乳头，其正常大小在直径10ｍｍ以内。浙江省医学会专家鉴定组组长杨建锋在第二次开庭时，出庭作证称：十二指肠乳头的大小在直径10ｍｍ以内的都属正常。正常人的十二指肠乳头，在做ＣＴ检查和ＭＲＣＰ时，也可提示十二指肠壶腹部有小结节。因此，若浙江省医学会的观点成立，则只要有上腹痛，就有ＥＲＣＰ术的适应症。这显然是不成立。3.ＥＲＣＰ术是检查胆道的，而ＣＴ检查和ＭＲＣＰ发现的小结节不在胆道内。做ＥＲＣＰ去胆道内获取小结节的病理组织是缘木求鱼。患者忻玲玲2018年10月30日做ＣＴ检查，诊断意见为：十二指肠壶腹部小结节，建议ＭＲＣＰ检查。此时，小结节的位置尚不明确。2018年11月1日做ＭＲＣＰ，影像所见：“十二指肠降部内侧壁见一小结节影，大小约6＊6ｍｍ。”此时，已经明确小结节在十二指肠降部内侧壁，与十二指肠乳头的位置相同，可以肯定不在胆道内。4.2018年11月2日，请绍兴市人民医院肝胆外科的陈志良会诊。陈志良的会诊意见是：“ＣＴ和ＭＲＣＰ可见乳头部小结节可能；乳头部增生？结节？或生理肥大？”该会诊意见可明确，小结节不在胆道内，而且可能是生理肥大。5.以上1至4点在术前即可明确。从这4点即可判断患者忻玲玲没有ＥＲＣＰ手术适应症。之后的ＥＲＣＰ术可以印证这个判断。之后的ＥＲＣＰ，被上诉人没有发现小结节，而是声称发现了十二指肠乳头肿大，并对十二指肠乳头做了病理检查。但是，被上诉人没有按照诊疗常规留下内镜下彩图，以证明肿大的存在。而且，主刀医生张卓良在第一次庭审中出庭作证称：若小结节的大小为6＊6ｍｍ，那么就不会考虑是十二指肠乳头肿大。这说明，被上诉人不仅没有发现小结节，而且连十二指肠乳头肿大都是不存在的。五、一审判决关于患者忻玲玲有ＥＲＣＰ适应症的观点错误。一审判决认为：“专家辅助人意见系从现有结果往前推看各项检查报告，但临床医学实践中有许多的不确定因素，各种病症需要排查；结合本案，在患者存在上腹痛症状，ＣＴ检查与ＭＲＣＰ检查均提示十二指肠壶腹部有小结节的情况下，为获取病理诊断，查明病因，经患者家属同意并告知可能产生的后果后行ＥＲＣＰ术，不能直接认定行ＥＲＣＰ术违反诊疗常规，亦不能以结果过分苛责医生的临床诊疗行为。”这个观点是错误的，具体理由如下：1.如前文所述，患者忻玲玲的术前症状和检查结果，不符合ＥＲＣＰ指南规定的适应症，这无须从现有结果往前推看即可明确。被上诉人应当从术前症状、检查结果出发，根据ＥＲＣＰ指南，严格把握适应症。2.正因为ＥＲＣＰ术风险巨大，所以应当严格把握适应症，不能以排查疾病为由滥用。患者忻玲玲ＭＲＣＰ检查影像所见：“ＭＲＣＰ示胆树结构显示良好，未见胆道扩张及狭窄，腔内信号均匀。”这已经可以排除胆道病变了。至于ＣＴ检查和ＭＲＣＰ发现的小结节，术前已经可以明确不在胆道之内。3.根据ＥＲＣＰ指南把握ＥＲＣＰ手术适应症，是医务人员的责任。患者或者家属的知情同意不能免除医务人员的责任，更不能成为患者忻玲玲有ＥＲＣＰ手术适应症的理由。六、浙江省医学会鉴定不公，信息采集不全，其《医疗事故技术鉴定书》不足以采信，其关于适应症和减轻责任的理由不能成立。1.浙江省医学会鉴定时信息采集不全。本案被上诉人伪造病历，隐瞒了其对患者忻玲玲做了经十二指肠奥迪氏括约肌切开成形术。鉴定时，医患双方分开陈述。专家鉴定组组长杨建锋，在第二次开庭时出庭作证称：“医方说他们没有做过经十二指肠奥迪氏括约肌切开成形术。”该切开术是导致十二指肠穿孔的原因。2.浙江省医学会鉴定不公。编号为6017268的术中Ｘ片中导丝穿破胆管，是根据医学常识即可断定的，是任何医生都可断定的，是有客观证据存在的，是不可否认的事实，但是浙江省医学会仍在其书面复函中否认。该Ｘ片中还有云雾状的造影剂外漏。专家鉴定组组长杨建锋在其《内镜下逆行胰胆管造影并发十二指肠穿孔15例诊治分析》的论文中说：当胆道或十二指肠外出现云雾状造影剂，提示已发生穿孔。杨建锋作为专家鉴定组组长、博士、ＥＲＣＰ专家，又有云雾状造影剂外漏的诊断经验，专家鉴定组中另有四名ＥＲＣＰ专家，但是《医疗事故技术鉴定书》只字不提云雾状的造影剂外漏。上诉人的律师因为有医学背景，所以发现了导丝穿破胆管。云雾状的造影剂外漏则由上诉人聘请的专家辅助人发现。原告曾申请对导丝是否穿破胆管进行专项鉴定，但未获一审法院准许。虽然导丝穿破胆管的事实没有被一审判决认定，但是这个事实永远存在，不可否认。3.浙江省医学会的鉴定意见认为：“ＥＲＣＰ术后最常见并发症是急性胰腺炎，十二指肠穿孔为少见并发症。”这个说法是错误的，十二指肠穿孔是ＥＲＣＰ术的常见并发症之一。专家鉴定组组长杨建锋在其《内镜下逆行胰胆管造影并发十二指肠穿孔15例诊治分析》的论文中说：“在ＥＲＣＰ术常见并发症中，以十二指肠穿孔后病情发展最为凶险和复杂，如延误诊治常危机患者生命”，又说“十二指肠穿孔是ＥＲＣＰ最为常见的并发症之一”。4.患者忻玲玲的急性胰腺炎是由十二指肠穿孔引起的。浙江省医学会专家鉴定组组长杨建锋，在第二次开庭时出庭作证称：十二指肠穿孔也可以导致急性胰腺炎，要看部位，在乳头区的部位是可以导致的。患者忻玲玲在上海复旦大学附属中山医院的急诊胃镜显示，其十二指肠穿孔部位正在乳头区。另外，根据人民卫生出版社出版的全国高等医药院校教材《内科学》（第五版）第488页内容，十二指肠球后穿透性溃疡、邻近乳头的十二指肠憩室炎均可导致急性胰腺炎。5.浙江省医学会的鉴定意见认为：“十二指肠乳头区穿孔的早期诊断客观上有一定困难，且治疗棘手。”这个说法也是错误的。根据编号6017268的术中Ｘ片显示的云雾状造影剂外漏和导丝穿破胆管，在术中即可诊断穿孔，不存在早期诊断困难。诊断穿孔后，应迅速处理。专家鉴定组组长杨建锋，在第二次开庭时出庭作证称：应在6小时手术处理。不管棘手与否，手术是唯一选择。七、被上诉人还有其他过错，应当加重其责任。1.被上诉人伪造病历，在手术记录中隐匿其对患者忻玲玲做了经十二指肠奥狄氏括约肌切开成形术。但是，《住院费用汇总清单》有经十二指肠奥狄氏括约肌切开成形术的收费记录，没有篡改。另外还有证据和理由，详见《专家意见书》。该切开术是导致患者忻玲玲十二指肠穿孔的原因，切开的部位与上海复旦大学附属中山医院在急诊胃镜下发现的穿孔位置相同。专家鉴定组组长杨建锋，在第二次庭审时出庭作证称：本案经十二指肠奥迪氏括约肌切开成形术导致患者十二指肠穿孔的可能性最大。2.被上诉人在给患者忻玲玲行ＥＲＣＰ时，不具备ＥＲＣＰ指南规定的手术条件。两个版本的指南均规定：ＥＲＣＰ需由主操作者、助手和护士协作完成，助手也要经过专业化的培训。当时，被上诉人医院只有主刀医生张卓良经过专业化的培训，具有手术资格。被上诉人在手术记录中伪造了绍兴市人民医院肝胆外科的陈志良作为助手参与手术。但是，主刀医生张卓良，在第一次庭审中出庭作证称：陈志良在手术室外面指导。当时，上诉人葛锦琦一直陪同患者忻玲玲，也曾进入手术室，但从未见过陈志良。即使陈志良在手术室之外，也无法协作完成手术。主刀医生张卓良在入职被上诉人医院之前，在绍兴市人民医院任职，师从陈志良。当时，主刀医生张卓良获得ＥＲＣＰ资格证不足9个月，独立开展手术不足6个月，而陈志良的资历、经验远超张卓良。若当时陈志良真的在，并且按照诊疗常规参与手术，或许不会发生穿孔，即便发生穿孔，或许也不会延误诊疗。若当时陈志良真在手术室外，却不参与手术，则应当为本案事故承担个人责任。上诉人曾申请陈志良出庭作证，但未获一审准许。事实真相，只要问问陈志良就能清楚。3.被上诉人在ＥＲＣＰ胃镜报告单中，隐匿了内镜下彩图，以达到隐匿经十二指肠奥迪氏括约肌切开成形术并伪造十二指肠乳头肿大的目的。4.被上诉人在浙江省××室，做虚假陈述，隐匿其对患者忻玲玲做了经十二指肠奥狄氏括约肌切开成形术。八、患者忻玲玲直升机空运转北京中国人民解放军总医院治疗的交通费应予支持，至少应酌情支持。术后，绍兴人民医院肝胆外科陈志良又来会诊，暗地里直摇头。被上诉人也请杭州专家来过，但是病历上没有留下一句话，对家属也是一言不发，黑着脸走了。患者忻玲玲病情不断恶化，上诉人不得已才联系上海复旦大学附属中山医院转院治疗。转院后，中山医院的医生说：像这样的病例，他们没有一例抢救成功的。上诉人又不得已联系北京中国人民解放军总医院转院治疗。当时，患者忻玲玲还活着，任何医生都不会建议放弃抢救。上诉人作为至亲，不能坐视不管，任其死亡。亲人病危，试问有谁不倾尽全家之力抢救。当时的病情，只能用直升机空运。上海飞往北京，北京飞往绍兴，共花费39万元。这在浙江，中产之家就有能力筹措、负担。这一切支出，皆因被上诉人的过错而起。被上诉人应当承担这部分费用。法院应当判决支持，至少酌情支持。九、因为两个原因，医疗官司没法打。一是打官司就是打证据，病历都掌握在医院手里；二是打官司就是打鉴定，医学会鉴定人都是医生。大多数时候、法官对鉴定意见的认证权力形同虚设。患者忻玲玲蒙难实属不幸。上诉人坚持讨个说法至今，所付出之努力与成本，非一般人所能够承受，而能够揭露被上诉人伪造病历，能够揭露浙江省医学会枉法鉴定，仍属侥幸。由本案观之，又有多少医疗事故的受害人未能得到合理赔偿。若本案不能公正判决，则今后医疗事故受害人的权益如何才能保障。综上，请求认定被上诉人全责，支持上诉人的上诉请求。 绍兴文理学院附属医院辩称，一、被上诉人不存在伪造病历问题，上诉人提出的几点理由均不成立。1.上诉人提出被上诉人收费清单中有一次高频乳头切开刀和经十二指肠奥迪式括约肌切开成形术即认为进行了奥迪氏括约肌切开成形术，上次庭审主刀张卓良已经解释，一次性高频乳头切开刀系ERCP手术必备，必收费项目，无论做与不做奥迪氏括约肌切开，只要是插导丝就用到这把刀。至于奥迪式括约肌切开成形术收费系手术室护士计费错误，因为当天有多台ER**手术，非医生计费所致。2.上诉人提出陈志良医生未参加手术而手术记录其为助手系伪造病历，上次庭审主刀张卓良已解释，陈志良作为指导专家为少吃不必要的射线，在铅板后显示屏予以指导，也是作为助手的一种方式，如果真有主刀不能解决的情况再亲手操作也未尝不可。鉴定人出庭也说过，ERCP操作可以由2人进行，一个操作，一个助手，助手也可以是护士。当时已经有2人了，陈志良不必动手。3.上诉人提出内镜下彩图问题，这是设备兼容性问题，并非被上诉人故意隐瞒，相反，手术中主刀医生专门让忻玲玲儿子到手术室亲眼观察病情，足以证明没有隐匿。况且，内镜下彩图并非病历中强制性规定，本案术后病历报告比内镜下彩图更能证明病变信息。二、浙江省医学会鉴定意见可以作为定案依据，不存在上诉人所谓的违法鉴定情况。1.浙江省医学会系有资质的鉴定机构，鉴定人均有ERCP临床操作经验。2.鉴定程序合法，也组织了鉴定听证会，当场双方对病历材料真实性进行了确认，特别是上诉人认为被上诉人有过错的片子均由5名专家当场阅片，意见一致。3.鉴定人依法出庭接受质证，均回答了所有问题，没有一点与其鉴定意见相矛盾者，故该鉴定可以作为定案依据。上诉人代理律师及专家辅助人均系法医背景,没有一人有临床经验，更谈不上本案更专业的ERCP临床操作和阅片经验。隔行如隔山，庭审中代理律师和专家辅助人提出所谓医疗过错不成立，有些十分荒唐。特别是核心两点，其一为看打印图像，认为导丝穿破了胆管。他们不知只是一个平面图怎能全面反映立体的实际空间关系，只要角度稍微一变，图像即大不相同。造影剂的多少位置和时间也有关系，打印图像和实际造影胶片对胆管的显示也有细微差异，鉴定人解释5位专家一致认为，该图像不能显示导丝穿破了胆管。其二为打印图像中造影剂显示十二指肠已经穿孔，鉴定人明确回答了该造影剂不能提示肠穿孔，因为该造影剂图中不能确定为十二指肠外，当然不能证明已经穿孔。反过来讲，如果当时就穿孔，按照原告代理人所言，6小时就该紧急手术，24小时就可能死亡。那么患者何以没有明显症状、CT没有膈下游离气体，又活了十几天时间。再者，被上诉人医院多次会诊专家，竟然没有一个内行。三、关于手术适应症问题和医德问题。这实际上不是问题，专家一致认为为获取病理诊断，也就是明确良恶性，行ERCP不违反诊疗常规。做不做手术由患者及家属决定，本案主刀医生术前明确告知患者家属可行ERCP，也可以保守治疗，这在手术知情同意书第8条替代医疗方案中明确记载，并有家属签字确认。上诉人代理律师和专家辅助人指责医院为赚钱过度医疗，其荒唐性不值一驳，因为被上诉人医院系国有公立医院，且ERCP术收费区区几千块，何至于此。如果真为赚钱，那么病床就会收更大费用的患者了。四、关于责任比例问题。被上诉人认为专家定次要责任，又提出45%参与度，已经倾向于上诉人很多。鉴定人出庭，一方面指出ERCP术后并发症的难以避免，诊断上、治疗上的难度大，另一方面又对医院定以重责，只能令医患关系更为紧张。另，患者家属拒绝及时转院，由此造成的延误治疗希望法院在参与度上予以考虑。五、关于直升机费用和医疗费用。被上诉人认为直升机费用不应由被上诉人承担，其一，上海转北京治疗没有转医证明。其二，北京医院并非上海医院的上级医院，上海医院已为国内顶级医院，转医没有任何必要。其三，直升机非一般交通工具，依法本不予支持。医疗费用之医保报销者，不能算作损失范畴，应当扣除。六、关于精神损害抚慰金。被上诉人认为，上诉人主张过高。应依据患者疾病的不典型性和被上诉人的过失参与度酌定。 绍兴文理学院附属医院上诉请求：1.依法撤销一审判决并发回重审或依法改判。2.一、二审诉讼费用由被上诉人承担。事实和理由：一、一审认定事实不清，法庭想当然地认定ERCP术中十二指肠已经穿孔，并据此增加了被告的责任（由浙江省医学会认定的45%增加到70%），应当依法发回重审，或查明事实后依法改判。1.原告代理律师及专家辅助人均系法医背景，没有一人有临床经验，更谈不上本案更专业的ERCP临床操作和阅片经验。隔行如隔山，庭审中代理律师和专家辅助人提出所谓医疗过错不成立，有些十分荒唐。特别是核心两点，其一为看打印图像，认为导丝穿破了胆管。他们不知只是一个平面图怎能全面反映立体的实际空间关系，只要角度稍微一变，图像即大不相同。造影剂的多少位置和时间也有关系，打印图像和实际造影胶片对胆管的显示也有细微差异，鉴定人出庭解释，5位专家一致认为，该图像不能显示导丝穿破了胆管。其二为打印图像中造影剂显示十二指肠已经穿孔，鉴定人出庭明确回答了该造影剂不能提示肠穿孔，因为该造影剂图中不能确定为十二指肠外，当然不能证明已经穿孔。反过来讲，如果当时就穿孔，按照原告代理人所言，6小时就该紧急手术，24小时就可能死亡。那么患者何以没有明显症状、CT没有膈下游离气体，没手术又活了十几天时间。再者，医院多次专家会诊，竟然没有一个内行。2.法官和陪审员是医学上的外行，草率地审查专业的医学影像学胶片，且在鉴定人（ERCP操作专家，医学博士）出庭时明确指出该胶片不能证明造影剂漏出十二指肠外的情况下，想当然地认定造影剂外漏，即ERCP术中十二指肠已经穿孔，难以服人。退一步讲，自己不专业也要委托专业的鉴定机构进行鉴定为妥。二、一审法院适用法律不当，浙江省医学会鉴定意见可以作为定案依据，不存在原告所谓的违法鉴定情况。1.浙江省医学会系有资质的鉴定机构，鉴定人均有ERCP临床操作经验。2.鉴定程序合法，也组织了鉴定听证会，当场原被告对病历材料真实性进行了确认，特别是原告认为被告有过错的片子均由5名专家当场阅片，意见一致。3.鉴定人依法出庭接受质证，均回答了所有问题，没有一点与其鉴定意见相矛盾者，故该鉴定可以作为定案依据。三、一审法院适用法律不当，错误地分配举证责任。判决书第14页指出：本院经审查，该片右下图确有造影剂外漏现象，被告未能提供反证推翻该判断，故本院对专家辅助人认为ERCP术中十二指肠已穿孔的意见予以采信。举证只能证有，而法庭却要求上诉人证无，即造影剂没有外漏，系举证责任分配不当。再者，专家辅助人只是法医，没有临床工作经历，也不会临床阅片。 袁有妹、葛渭水、葛锦琦辩称，本案首先应当从一审被告伪造、隐匿病历层面，认定其承担第一个全责；其次又可从患者忻玲玲十二指肠穿孔发生后，一审被告延误诊疗层面，认定其承担第二个全责；再次可从患者忻玲玲无ERCP手术适应症，而一审被告决定手术，认定其承担第三个全责；最后，一审被告没有任何免责理由。一、二审应当认定一审被告伪造、隐匿病历的事实。1.一审被告隐匿了其对患者忻玲玲做了经十二指肠奥狄氏括约肌切开成形术的事实。关于该事实，见一审原告的2020年6月22日最后一份代理词和专家辅助人出具的《专家意见书》。举轻以明重，人民法院出版社出版的、最高人民法院侵权责任法研究小组编著的《条文理解与适用》一书，在解释《侵权责任法》第五十八条时认为：“伪造、篡改或者销毁病历资料的行为性质比本条第二项隐匿或者拒绝提供病历资料的行为性质更加严重和恶劣，当然应该推定医疗机构存在过错”（第412页）。该书还收录了一个案例：“在程某诉北京某医院一案中，程某在病历中发现手术后三天的护理记录有两份。医院解释，一开始这三天的护理记录找不到了，护士给补了一份，夹到病历本。但后来又发现了原来不见的护理记录压在桌面下，又放回去了，但忘了把补上的护理记录给撤下来。这样就出现了手术后三天有两份护理记录。被告的解释无法让原告信服，原告认为即使被告对这三天病历的解释是合理的，但是否还有其他病历是伪造的，而真病历被撤下了。原告有合理的理由怀疑病历的其他部分也是后补的。最后，法院认定被告提供的病历部分伪造，不能作为鉴定的根据，因而判决被告承担侵权赔偿责任。”（第412页）。一审被告伪造、隐匿病历的行为远比上面这个例子恶劣，应当认定其伪造、隐匿病历。2.一审被告伪造另一医院即绍兴市人民医院陈志良医生参与手术的事实。该事实只需稍加调查即可查清。一审原告曾申请陈志良出庭作证，曾口头申请做陈志良的调查笔录，均未获一审法院准许。一审原告将继续调查。为免当事人讼累，请二审法院依法调查，责令陈志良出庭作证。二、二审应当认定编号6017268的X片所反映的导丝穿破胆管和云雾状造影剂外漏的事实。编号为6017268的X片中，导丝穿破胆管和云雾状造影剂外漏是两个永远存在、不可否认的事实。导丝穿破胆管仅需一般医学知识即可发现，一审原告的代理律师第一眼就看出来了。云雾状造影剂外漏，虽然需要更加专业的医学知识才能发现，但是有幸被一审原告聘请的专家辅助人发现，也得到了浙江省医学会专家鉴定组组长杨建锋所撰写的《内镜下逆行胰胆管造影并发十二指肠穿孔15例诊治分析》一文的印证。一审判决认定了云雾状造影剂外漏的事实，但是没有认定更容易发现且同样重要的导丝穿破胆管的事实。原因有三个，一是一审法院不作为，一审原告曾申请对导丝是否穿破胆管进行专项司法鉴定，并充分论述了可以进行专项司法鉴定的理由，但是未获一审法院准许。二是浙江省医学会在浙江医鉴复函【2020】10号《关于忻玲玲与绍兴文理学院附属医院医疗争议有关问题的答复函》作虚假陈述，认为“未见导丝穿破胆管的X线征象”。三是一审被告一直做虚假陈述，认为导丝没有穿破胆管，扰乱一审法官和陪审员的视听。三、一审原告在其《民事上诉状》第七点意见中认为：“被上诉人还有其他过错，应当加重其责任”，现修正为“一审被告应当为其伪造、隐匿病历的行为承担第一个全责”。如实书写病历是医院和医生的法定义务。《侵权责任法》第五十八条规定，患者有损害，医疗机构隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料，伪造、篡改或者销毁病历资料的，推定其有过错。若医疗机构不提供任何病历资料，则应当承担全责。从反面思考，因为没有病历，也就无法证明医疗机构具有免责理由。若修改的是笔误等与纠纷无关的病例资料，则医疗机构不能因此而承担责任。比如，一审原告先后从一审被告处复印了两次病历，第一次的入院记录中记载“年龄：年龄”，而第二次的入院记录修改为“年龄：66岁”，一审原告可以以此证明一审被告可以随时修改病历，但是不能就此请求一审被告承担相应的赔偿责任。但是，一审被告还伪造、隐匿了与本案纠纷有关的最重要的病历资料——手术记录和内镜下彩图，一审被告应当为此承担全责。如一审原告《民事上诉状》第七点所述，一审被告隐匿了其对患者忻玲玲做了经十二指肠奥狄氏括约肌切开成形术，该手术导致了忻玲玲术中穿孔；若不隐匿该手术，则一审被告关于急性胰腺炎导致患者穿孔和死亡的辩解无法自圆其说。一审被告还隐匿了术中的内镜下彩图。若有内镜下彩图，则是否做了经十二指肠奥狄氏括约肌切开成形术，是否有十二指肠乳头肿大，一目了然。一审被告伪造了另一个医院即绍兴市人民医院的陈志良医生参加手术。由于ERCP的高风险，2010版和2018版的ERCP指南均明确规定，ERCP必须由主操作者、助手和护士协作完成，主操作者和助手均需经过规范化培训，具有相应资格；因此若一审被告不伪造陈志良参与手术，则暴露了当时不具备手术条件。四、本条是对《民事上诉状》第三条意见的补充，一审被告应当对患者忻玲玲穿孔后的延误治疗承担第二个全责。手术难免有并发症。若按照诊疗规范实施手术仍发生并发症，则医院对手术并发症的发生不承担责任。手术并发症是应当高度注意并加以防范的。手术并发症一旦发生就应当及时正确处理。若完全按照诊疗规范及时正确处理仍发生损害结果，则医院对手术并发症导致的损害结果不承担责任。若根本没有处理手术并发症，则医院应当对手术并发症导致的损害结果承担全部责任，虽然对手术并发症有一些正确的处理，但是也有不及时或者不正确，则医院应当对手术并发症导致的损害结果承担部分责任。此时，责任比例的确认可以从正反两个方面来考量，正面考量医院的过错程度，反面考量医院的免责理由。免责理由的考量尤其重要，减轻责任必须有合理的理由。具体到本案，如一审原告的《民事上诉状》第三点的第1小点所述，ERCP术是有导致穿孔的高度风险的，是一审被告应当高度注意并加以防范的。一审被告也作了相应的风险告知，说明其明知自己具有高度的注意义务。又如一审原告的《民事上诉状》第三点第2至5小点所述，患者忻玲玲的穿孔在ERCP术中即可发现，但是一审被告根本没有发现，因而也没有处理，最终导致患者死亡，应当对死亡结果承担全部责任。再如一审原告的《民事上诉状》第三点第6、7小点所述，从正面考量，一审被告具有全部过错；从反面考量，一审被告没有任何免责理由。一审判决中的免责理由不能成立。五、本条是对《民事上诉状》第四点意见的补充，一审被告应当对患者忻玲玲没有ERCP适应症而手术承担第三个全责。手术有风险，需要把握适应症，无适应症者不得手术。若无适应症而手术，将患者置于手术风险之中且损害结果实际发生，则医院应当对损害结果承担全部责任。无适应症而手术即已违反了诊疗规范，构成了医院的过错。即使之后的手术过程符合诊疗规范，也不能作为之前无适应症而手术的免责理由。ERCP是高风险的手术。ERCP诊疗指南规定应当严格把握适应症，并对适应症进行列举式的规定。应当对照ERCP诊疗指南确定适应症。具体到本案，如一审原告《民事起诉状》第四点所述，患者忻玲玲没有ERCP手术适应症，一审被告和浙江省医学会专家鉴定组也无法指出患者忻玲玲的情况具体符合ERCP诊疗指南的哪一条，一审被告却决定实施手术，将患者置于穿孔风险之中且穿孔实际发生，导致患者死亡，应当对死亡结果承担全部责任。无ERCP适应症而手术即已违反了诊疗规范，也不能作为之前无适应症而手术的免责理由，更何况一审被告在ERCP术中存在过错。六、关于法官、陪审员的权力和诉讼参与人的权利的一些常识。一审被告的代理律师在一审中一再强调浙江省医学会鉴定专家的专业性，一再强调一审原告的代理律师和专家辅助人不具有ERCP的相关经验。在其上诉状中，开始强调一审法官和陪审员是医学上的外行了。这种观点显然是违反法律和常识的。鉴定意见必须经过质证、认证，才能作为定案依据。质证是诉讼参与人的权利，认证是法官和陪审员的权力。凡是科学的东西，经过充分的解释，具有一般生活经验和正常认知能力的人是能够理解的。不然的话，一审被告的代理律师虽然有医学背景，但是也不具有ERCP相关经验，凭什么发表与ERCP相关的意见。二审法官想必也不具有ERCP相关经验。一审被告又何必向二审法官陈述专业意见？一审原告聘请的五位专家辅助人均有法医临床和法医病理背景。其中，张继宗任中国法医学会法医临床专业委员会主任，王正修任中国法医学会法医临床专业委员会委员。他们完全有资格和能力纠正浙江省医学会的错误。司法鉴定、证据质证和专家辅助人出庭制度的作用在于对专业性问题的解释说明，而非对专业性问题作出决定，最终的决定权在于法官。决不允许所谓的专家躲在鉴定制度和专家身份背后作恶，在事实上篡夺法官的权力，从而损害当事人的合法权利。综上，请求驳回一审被告的上诉请求，支持一审原告的上诉请求。 袁有妹、葛渭水、葛锦琦向一审法院起诉请求：一、被告赔偿三原告损失人民币1817067.67元；二、本案诉讼费由被告承担。 一审法院认定事实：2018年10月29日，患者忻玲玲因“反复中上腹隐痛2月余”入住被告绍兴文理学院附属医院，初步诊断慢性胃窦炎。10月30日，ＣＴ检查诊断意见为十二指肠壶腹部小结节灶，建议ＭＲＣＰ检查。11月1日，ＭＲＣＰ胆道（1.5Ｔ）检查诊断意见为十二指肠降部小结节，腺瘤或息肉可能，建议镜检。11月5日，行经内镜逆行性胰胆管造影术（ＥＲＣＰ），术前由患者家属签署手术知情同意书。ＥＲＣＰ检查诊断意见为经内镜逆行性胰胆管造影术、取活检、鼻胆引流术后改变；镜下结论为胃十二指肠进镜顺利，在十二指肠降部远端找到乳头，乳头肿大，予活检钳夹取乳头组织（3枚），自乳头口插入超滑导丝至胆总管后造影，见胆总管下段狭窄，予细胞刷刷去胆总管下段组织送病检，胆总管内放置鼻胆引流管一根，摄片见鼻胆管位置可，拔除十二指肠镜，并吸除胃内气体。术后，患者出现中上腹疼痛，血淀粉酶升高。11月6日和7日，患者血淀粉酶持续升高至2347Ｕ／Ｌ。11月7日，胆总管下段肿块病理检查诊断为（胆总管下段）粘膜慢性炎伴局部肉芽组织增生。11月8日，ＣＴ胰腺平扫及增强（16／64排）诊断意见为胰腺炎，腹腔广泛渗出，腹膜炎；腹腔积液；左侧胸腔积液。考虑患者ＥＲＣＰ术后急性胰腺炎。11月13日，ＣＴ检查诊断意见为ＥＲＣＰ术后改变，胰腺炎伴腹盆腔积液、腹膜炎，对照前片渗出增多；双下肺炎性病变伴两侧胸腔少量积液。11月14日下午，行胸（腹）腔穿刺置管术，在Ｂ超定位下在右侧腹部积液较多处穿刺引流，引流出米色脓液伴少量坏死组织。11月15日，患者忻玲玲家属要求转上海复旦大学附属中山医院治疗，同日原告转院，出院诊断为十二指肠乳头肿大、十二指肠壶腹部小结节灶、急性胰腺炎（重症）、腹腔感染伴感染性休克、上消化道出血伴出血性休克、十二指肠小穿孔待排、慢性胃窦炎、肾囊肿、肝囊肿、低钾血症，住院17天。2018年11月15日，患者忻玲玲入住上海复旦大学附属中山医院，入院主诉胃管及鼻胆管出血2天，呕血1天，入院诊断为失血性休克、消化道出血、急性重症胰腺炎。同日，胃镜检查显示胃内见少量凝血块，十二指肠降部乳头处可见坏死，1.0ｃｍ瘘口伴窦道形成，内见较多脓性分泌物，未见明显活动性出血；诊断为ＥＲＣＰ术后，十二指肠乳头部穿孔可能。同日，行剖腹探查术＋胆囊造瘘＋胃造瘘＋空肠造瘘＋腹腔冲洗引流术，术前诊断为失血性休克、消化道出血、急性重症胰腺炎、十二指肠穿孔、腹腔脓肿，术中诊断为失血性休克、消化道出血、急性重症胰腺炎、十二指肠穿孔、腹腔脓肿。11月27日，患者家属要求转院，患者忻玲玲于11月28日出院，出院诊断为胃造瘘、胆囊造瘘、空肠造瘘术后、急性重症胰腺炎、下肢静脉血栓形成，住院13天。2018年11月28日，患者忻玲玲入住中国人民解放军总医院，入院主诉胃造瘘、胆囊造瘘、空肠造瘘术后13天；入院诊断为重症胰腺炎，胃造瘘、胆囊造瘘、空肠造瘘术后，ＥＲＣＰ术后。11月30日，行经皮肾镜腹膜后入路胰周坏死物质清除术。12月3日，患者病情危重，出现腹腔出血、腹腔感染，继而发生脓毒血症导致不可逆多器官功能衰竭，患者家属要求出院，转回当地医院继续治疗。同日，患者出院，出院诊断为多器官功能衰竭，脓毒血症，重症急性胰腺炎、腹腔出血、腹腔感染，胃造瘘、胆囊造瘘、空肠造瘘术后，ＥＲＣＰ术后，住院5天。2018年12月4日，忻玲玲死亡。2019年3月27日，绍兴市卫生健康委员会委托绍兴市医学会对被告绍兴文理学院附属医院对忻玲玲的诊疗过程是否存在医疗过失，过失与死亡后果之间是否存在因果关系，若构成医疗事故，则明确责任程度及事故等级进行鉴定。绍兴市医学会于2019年6月4日出具绍市医会鉴字［2019］008号《医疗事故技术鉴定书》，鉴定意见为本病例属于一级甲等医疗事故，医方承担次要责任。因患方不服该鉴定意见，绍兴市卫生健康委员会委托浙江省医学会再次鉴定。浙江省医学会于2019年12月10日出具浙江医鉴［2019］15号《医疗事故技术鉴定书》，鉴定分析意见为因本例未行尸检，确切的死因难以明确，根据现有资料分析，考虑患者因十二指肠乳头肿大、十二指肠乳头区穿孔、急性重症胰腺炎、腹腔后腹膜脓肿、感染性休克、多脏器功能衰竭而死亡。鉴定组认为，根据患者病史、相关检查和临床诊治过程，本例患者“十二指肠壶腹部结节，十二指肠乳头区穿孔，急性重症胰腺炎，腹腔脓肿，感染性休克，多脏器功能衰竭”诊断明确。患者有上腹痛症状，ＣＴ检查与ＭＲＣＰ均提示十二指肠壶腹部有小结节，为获取病理诊断，故医方予行ＥＲＣＰ不违反诊疗常规。根据患者ＥＲＣＰ术后病情发展过程及上海中山医院胃镜检查、手术探查结果分析，患者十二指肠穿孔与医方行ＥＲＣＰ手术有关。ＥＲＣＰ术后最常见并发症是急性胰腺炎，十二指肠穿孔为少见并发症。十二指肠乳头区穿孔的早期诊断客观上有一定困难，且治疗棘手。医方在对患者的诊疗过程中有以下过失：当患者病情不断发展加重的过程中，未能及时考虑十二指肠穿孔的存在，未采取进一步检查明确诊断及有效治疗，也未及时转院，导致病情延误，影响患者预后，上述过失与患者死亡有一定的因果关系，医方应承担次要责任（建议参与度为45%左右）。鉴定结论为根据《医疗事故处理条例》第二条本病例属于医疗事故，根据《医疗事故处理条例》第四条及《医疗事故分级标准（试行）》一级医疗事故第（一）款第一项，本病例构成一级甲等医疗事故，根据《医疗事故技术鉴定暂行办法》第三十六条，医方承担次要责任（建议参与度为45%左右）。忻玲玲家属分别支出鉴定费2500元、5000元。诉讼中，原告方认为编号为6017268的Ｘ片可以显示ＥＲＣＰ术中导丝已穿破胆管。因双方对此存在争议，本院向浙江省医学会去函询问，浙江省医学会医疗事故技术鉴定工作办公室向本院出具浙江医鉴复函［2020］10号《关于忻玲玲与绍兴文理学院附属医院医疗争议有关问题的答复函》，答复：一、医方提供的19张影像学资料中已包含编号6017268的片子。二、从编号6017268的片子看到导丝在胆管方向，造影胆道显影清楚，未见有肾影出现，未见导丝穿破胆管的Ｘ线片征象。从病情发展和后续腹部ＣＴ显示腹腔后腹膜广泛渗出等征象，专家组认为有十二指肠穿孔，因此专家组鉴定：当患者病情不断发展加重的过程中，未能及时考虑到十二指肠穿孔的存在，未采取进一步检查明确诊断及有效治疗，导致病情延误，影响患者预后，上述过失与患者死亡有一定的因果关系，医方承担次要责任（建议参与度45%左右）。原告方不认可上述回复函，申请鉴定人出庭作证，邀请两名专家辅助人进行询问、解释，并提交了北京正鉴科技中心司法鉴定专家辅助人事务部专家意见书。专家意见书认为：一、浙江医鉴复函［2020］10号《答复函》关于“未见导丝穿破胆管的Ｘ线征象”的答复错误。编号为6017268的片子右上图显示导丝前面一段穿行于胆管之内，隐藏于白色的造影剂之内，而后面一段则在胆管之外，导丝周围没有白色的造影剂包围，因此可以断定导丝已经穿破胆管。二、医方还对患者做了经十二指肠奥狄氏括约肌切开成形术，并在术中导致十二指肠穿孔。1.医方的病历中没有记载对患者做了经十二指肠奥狄氏括约肌切开成形术，但住院费用汇总清单费用类别中手术费（浙江省统一编号×××14）项目名称中有“经十二指肠奥狄氏括约肌切开成形术”的收费记录，并有“一次性高频乳头切开刀ＫＤ-Ｖ411Ｍ-0725”的收费记录。2.“经十二指肠奥狄氏括约肌切开成形术”是ＥＲＣＰ术中必须预备的，在插管困难时或者在需要放置鼻胆引流管时，经常需要进行的手术，本案医方手术记录中有“胆总管内放置鼻胆引流管一根”的记载。3.“经十二指肠奥狄氏括约肌切开成形术”是造成穿孔的常见原因。4.复旦大学附属中山医院2018年11月15日急诊胃镜显示“十二指肠降部乳头处可见坏死，1.0ｃｍ瘘口伴窦道形成”。该“乳头处可见坏死”和“1.0ｃｍ瘘口伴窦道形成”的部位与“经十二指肠奥狄氏括约肌切开成形术”的手术部位相同。该胃镜检查报告诊断“ＥＲＣＰ术后，十二指肠乳头部穿孔可能”，是医生根据临床经验诊断该“1.0ｃｍ瘘口伴窦道形成”可能来自于与ＥＲＣＰ术相关的十二指肠穿孔。5.结合编号为6017268的片子右下图所见十二指肠乳头处胆总管下段周围可见不规则斑片状、条带状、云雾状高密度造影剂，其形态与造影剂粘附于十二指肠肠壁显示出的形态完全不同，可以证明造影剂已经外漏，十二指肠已经穿孔，而且穿孔就发生在手术当中。三、十二指肠穿孔与ＥＲＣＰ术有关；十二指肠穿孔导致急性腹膜炎，进而导致不可逆多器官功能衰竭，最终导致患者忻玲玲穿孔，不排除胆道穿孔起同样的作用。本案除术中十二指肠穿孔外，还有术中导丝穿破胆道引起的胆道穿孔。导丝插入，以及后续的造影、细胞刷试验、鼻胆管插管，均有可能将肠道细菌带入胆道破口引起急性腹膜炎。复旦大学附属中山医院剖腹探查中发现“含胆汁样腹水约1000ｍｌ伴恶臭”，提示大量胆汁进入腹腔。因此，不能排除胆道穿孔引起的急性腹膜炎。四、医方应当在ＥＲＣＰ术中即发现十二指肠穿孔和胆道穿孔，正确诊断并治疗其后发生的急性腹膜炎，在保守治疗无效后立即手术治疗；但是，医方延误诊疗，一直按照急性胰腺炎治疗，终致患者忻玲玲不治身亡。五、患者没有ＥＲＣＰ术的手术适应症，不应当行ＥＲＣＰ术，绍兴市医学会和浙江省医学会关于“ＣＴ检查与ＭＲＣＰ均提示十二指肠壶腹部小结节，为获取病理诊断，医方行ＥＲＣＰ不违反诊疗常规”的观点错误。2010年和2018年关于ＥＲＣＰ的指南均对ＥＲＣＰ的适应症进行了列举，而十二指肠壶腹部小结节不在其中，因此患者没有ＥＲＣＰ的手术适应症。2018年11月1日的ＭＲＣＰ已经明确小结节在十二指肠降部内侧壁，不在胆管内，ＥＲＣＰ术是检查胆管的，不是检查十二指肠内侧壁的。医方没有做出专门的ＥＲＣＰ报告单，而是以胃镜检查报告单替代，只有文字，没有内镜下彩图，不符合现有的胃镜技术和诊疗规范。若有内镜下彩图，则不仅乳头的大小形态均可明确，医方有没有行经十二指肠奥狄氏括约肌切开成形术也可明确。六、浙江省医学会关于医方应承担次要责任（建议参与度为45%左右）的意见错误，医方应当对忻玲玲的死亡承担全部责任。医方不应手术而手术，可以发现术中穿孔而未发现，延误诊疗，导致患者忻玲玲死亡，且不存在任何可以减轻责任的事实和理由，应当对患者忻玲玲的死亡承担全部责任。另查明，原告葛渭水与忻玲玲（1952年8月26日出生）系夫妻关系，双方生育有原告葛锦琦。原告袁有妹（1930年7月25日出生，户籍地为上海）生育有包括忻玲玲在内的5名子女。结合三原告诉讼请求，经本院核定，三原告在本案中的合理损失如下：医疗费（已扣除伙食费）486028.97元、护理费6370元、住院伙食补助费1050元、死亡赔偿金（含被扶养人生活费）824051元、丧葬费33216元、亲属办理丧葬事宜支出的交通费、住宿费和误工费6000元、精神损害抚慰金35000元、鉴定费7500元，合计1399215.97元。 一审法院认为，该案争议焦点为被告绍兴文理学院附属医院对患者忻玲玲的死亡后果应承担的责任比例问题。对此，该院评析如下：一、关于ERCP术中导丝有无穿破胆管的问题。根据编号为6017268的X片右上图显示，确有一段导丝位于胆管造影剂外，从一般视觉理解可认为导丝穿出了胆管，但鉴定人在询问中亦明确，如穿破胆管，穿出部位应有造影剂外露，但该片右上图中未显示穿出部位有造影剂外露现象。对此，被告认为该X片仅是一个方向的平面图，立体角度稍一变化图像即大不相同，不能仅凭平面图认定导丝穿破胆管。但ERCP术应保存术中内镜彩图，被告在放射科做ERCP术，未保存内镜彩图导致无法准确反映术中情况，存在一定程度上诊疗行为不规范的情形。二、关于ERCP术中十二指肠是否已穿孔的问题。根据编号为6017268的X片右下图显示，十二指肠乳头处总胆管下段周围可见不规则斑片状、条带状、云雾状高密度造影剂，对此专家辅助人认为可以证明造影剂已经外漏，术中十二指肠已经穿孔。该院经审查，该片右下图确有造影剂外漏现象，被告未能提供反证推翻该判断，故该院对专家辅助人认为ERCP术中十二指肠已穿孔的意见予以采信，该情节应作为责任承担的考虑因素。三、关于患者是否有ERCP适应症的问题。该院认为，专家辅助人意见系从现有结果往前推看各项检查报告，但临床医学实践中有许多的不确定因素，各种病症需要排查；结合该案，在患者存在上腹痛症状，CT检查与MRCP检查均提示十二指肠壶腹部有小结节的情况下，为获取病理诊断，查明病因，经患者家属同意并告知可能产生的后果后行ERCP术，不能直接认定行ERCP术违反诊疗常规，亦不能以结果过分苛责医生的临床诊疗行为。四、关于被告的诊疗措施是否恰当、及时、合理的问题。经鉴定，结合专家辅助人意见，被告在对患者忻玲玲的诊疗过程中，未能及时发现十二指肠穿孔，未能及时考虑ERCP术后十二指肠穿孔的并发症，未能及时采取进一步检查明确诊断并有效治疗，未能及时告知转院，导致病情延误，及患者忻玲玲最终死亡的结果，故应作为责任承担的考虑因素。因在浙江省医学会鉴定时，原、被告双方均未对编号为6017268的X片影像提出异议，系在该案诉讼过程中提出，故结合上述被告对患者的死亡后果应承担的责任因素分析，综合考虑ERCP手术知情同意书已明确告知了存在术中穿孔、术后迟发性穿孔等风险及并发症的情形，该院根据查明情况对浙江省医学会的鉴定结论酌情予以调整，确认被告对三原告除精神损害抚慰金外的损失承担70%的赔偿责任。三原告主张的各项赔偿费用中，医疗费（扣除伙食费87.7元）486028.97元。护理费，三原告主张按2人护理计算，但未提供相应依据，该院按1人护理，结合住院时间35天计算为6370元。交通费（空运费），三原告主张从上海转院到北京的直升机费392000元，该院认为该直升机费系三原告基于对患者忻玲玲生命的重视，考虑自身经济条件后作出的选择，对三原告作为患者忻玲玲家属治疗当下的紧迫心理可以理解，但该费用已超出了一般合理的交通费用，且根据复旦大学附属中山医院的出院记录显示，系患者家属要求转院，并交代了转院过程中可能出现的不可预料情况，而非医嘱紧急转院支出的费用，故该院对三原告主张的空运费不予支持。患者在就医过程中确会产生交通费，但因三原告未对空运费外的其他合理的就医交通费进行主张，该院在该案中无法根据三原告诉请进行判决，故三原告可另行主张。住院伙食补助费，根据住院时间35天计算为1050元。死亡赔偿金（含被扶养人生活费）、丧葬费、其他费用（鉴定费）合理，该院予以支持。亲属办理丧葬事宜支出的交通费、住宿费和误工费，该院酌情确定为6000元。精神损害抚慰金，该院酌情确定为35000元。综上，三原告在该案中的合理损失共计1399215.97元，根据责任比例，由被告赔偿给三原告989951.18元。依据《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十一条、第二十三条、第二十七条、第二十八条、第二十九条、第三十条之规定，判决：一、被告绍兴文理学院附属医院应于判决生效之日起三十日内赔偿给原告袁有妹、葛渭水、葛锦琦人民币989951.18元；二、驳回原告袁有妹、葛渭水、葛锦琦的其他诉讼请求。案件受理费21154元，由原告袁有妹、葛渭水、葛锦琦负担9629元，由被告绍兴文理学院附属医院负担11525元，被告负担部分，于判决生效后七日内向该院交纳。 二审中，双方当事人均未向本院提交新的证据。 本院对一审法院查明的事实予以确认。 本院认为，关于绍兴文理学院附属医院对患者忻玲玲死亡的后果应承担的责任比例问题。对此，浙江省医学会出具的鉴定结论为医方承担次要责任，建议参与度45%左右，此外，一审法院根据本案查明的情况，认定绍兴文理学院附属医院在对患者忻玲玲的诊疗过程中未能及时发现十二指肠穿孔、未能及时考虑ERCP术后十二指肠穿孔并发症、未能及时采取进一步检查明确诊断并有效治疗、未能及时告知转院导致病情延误及患者忻玲玲最终死亡的结果，并考虑到绍兴文理学院附属医院存在未保存内镜彩图导致无法准确反映术中情况等一定程度上诊疗行为不规范的情形等，对浙江省医学会的鉴定结论酌情予以调整，确认绍兴文理学院附属医院对袁有妹、葛渭水、葛锦琦除精神损害抚慰金外的损失承担70%的赔偿责任，具有相应依据，亦属合理，本院予以照准，对双方当事人关于责任比例不当的上诉意见均不予采纳。袁有妹、葛渭水、葛锦琦上诉称绍兴文理学院附属医院应承担全责，理由是其ERCP术中导丝穿破胆管、患者忻玲玲没有ERCP适应症而手术等，以及存在伪造病历、隐匿其对患者忻玲玲做了经十二指肠奥迪式括约肌切开成形术等情节，但袁有妹、葛渭水、葛锦琦提交的证据尚不足以充分证实其上述主张，本院难以采信。袁有妹、葛渭水、葛锦琦亦主张浙江省医学会鉴定不公、信息采集不全，其鉴定结论不应采信，但未提交相应证据对此予以证实，本院不予采纳。关于袁有妹、葛渭水、葛锦琦诉请的转院直升机费用，因该费用已超出一般合理的交通费用，且系患者家属要求转院，而非医嘱紧急转院支出的合理费用，一审法院对该项诉请未予支持并无不当。关于是否需要陈志良医生出庭陈述其有无参与手术的问题，经本院向绍兴市卫生健康行政执法队了解，该部门已就上述问题进行调查并作出陈志良医生参与手术的调查结论，故已无出庭陈述的必要。 综上所述，上诉人袁有妹、葛渭水、葛锦琦、上诉人绍兴文理学院附属医院的上诉请求不能成立，应予驳回。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费18487元，由上诉人袁有妹、葛渭水、葛锦琦负担12071元，上诉人绍兴文理学院附属医院负担6416元。 本判决为终审判决。 审 判 长  姚 瑶 审 判 员  梅 云 审 判 员  茹赵鑫 二〇二〇年十一月九日 法官助理  王宇宁 书 记 员  孙心怡