山东省威海市中级人民法院民 事 判 决 书(2020)鲁10民终3275号上诉人（原审被告）：农银人寿保险股份有限公司山东分公司，住所地山东省济南市历下区泉城路**世茂广场**楼。代表人：涂平，经理。委托诉讼代理人：周瑜娟，北京市观韬(济南)律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：王德强，男，1962年8月23日出生，汉族，住山东省威海市文登区。委托诉讼代理人：丛亚萍，山东昆嵛先锋律师事务所律师。上诉人农银人寿保险股份有限公司山东分公司（以下简称农银人寿山东分公司）因与被上诉人王德强意外伤害保险合同纠纷一案，不服山东省威海市文登区人民法院(2020)鲁1003民初3514号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年10月30日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。农银人寿山东分公司上诉请求：撤销一审判决，驳回王德强的起诉或依法改判，本案诉讼费用由王德强负担。事实与理由：1.投保人对王德强不具有保险利益，王德强在保险事故发生后的追认行为无效，案涉保险合同无效。其一，王德强与投保人不存在劳动关系，投保人投保时未经王德强同意。王德强未提交证据证明在保险合同订立时，其与投保人存在劳动关系，或者保险合同订立时同意投保人为其投保的证据。本案所涉保险合同因保险合同订立时投保人对被保险人不具有保险利益而无效。其二，保险事故发生后，被保险人对投保时同意行为的追认应为无效行为。根据保险法第十二条规定，人身保险的投保人在保险合同订立时，对被保险人应当具有保险利益，而事后追认不等同于保险合同订立时。2.本案投保人已经向公安报案，王德刚的起诉应予驳回。根据《最高人民法院关于在审理经济纠纷案件中涉及经济犯罪嫌疑若干问题的规定》第十一条“人民法院作为经济纠纷受理的案件，经审理认为不属于经济纠纷案件而有经济犯罪嫌疑的，应当裁定驳回起诉，将有关材料移送公安机关或检察机关”的规定，王德强的起诉应予驳回，本案有关资料应移送公安机关。3.王德强的住院赔付天数为40天而非51天，另有自费项目不属于理赔范围。《农银附加团体意外伤害住院津贴医疗保险条款》2.3住院津贴保险金条款约定：“若被保险人遭受意外伤害（见7.4），并自意外伤害发生之日起180日内（含第180日），在医疗机构（见7.5）住院（见7.6）治疗，本公司按住院津贴日额与住院日数相乘的金额给付住院津贴保险金。住院日数从被保险人每次住院的第一日开始计算，即每次给付住院津贴保险金的日数等于被保险人每次实际住院日数，但每次给付的日数以100日为限。若该次住院治疗延续至本附加险合同保险期限届满，本公司仍按照上述规定对本附加险合同保险期间届满之日起30日内（含第30日）发生的住院承担给付住院津贴保险金的责任”。王德强的保险期间为2018年11月1日至2018年12月1日，遭受伤害时间为2018年11月22日，按照上述条款约定，保险公司赔付住院津贴的时间应自2018年11月22日至2018年12月1日住院津贴10天，合同期限届满后，自2018年12月2日至2018年12月31日住院津贴30天，共计40天。另外，对于王德强主张的医疗费，应当按照其所在地工伤保险规定的医疗费用报销标准确定具体赔付数额，按照投保书附件一特约事项约定，医疗费2000元以上按照其所在地工伤保险规定的医疗费用保险标准确定赔付，对于王德强主张的医疗费，应当扣除医保外用药的费用后确定具体医疗费赔付数额。王德强辩称，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，请求驳回上诉，维持原判。王德强向一审法院起诉请求：1.判令被告支付原告保险赔偿金680627.91元;2.鉴定费1300元由被告承担。一审法院认定事实：本案所涉团体人身保险合同保险单中记载投保人为天津国劳商贸有限公司德州分公司（威海九润生态农业有限公司），保险合同所附名单序号32为原告王德强，2018年11月22日11时许，原告在工作时摔伤颈部，在文登整骨医院住院治疗51天，经鉴定伤情构成四级伤残，原告为索要保险赔偿款诉来一审法院，庭审中双方对于被告主张的保险合同免责条款的效力争议较大，原告主张被告从未向己方说明其主张的免责条款，庭审后天津国劳商贸有限公司德州分公司与威海九润生态农业有限公司均向一审法院邮寄了情况说明，说明中明确表示被告并未就保险条款作出特殊告知，没有对任何条款进行特别说明和提醒，并表示如一审法院不需了解其他案情，要求不追加其为第三人参加诉讼，一审法院经审查认为确不存在追加二公司为第三人再次组织庭审的必要。同时被告对原告住院期间的用药合理性提出异议，但未提交证据予以证实，并表示对该异议不申请鉴定。原告为证实自己的主张，向一审法院提交了天津国劳商贸有限公司德州分公司与被告签订的团体人身保险单一份，欲证实原告系该保险合同的被保险人及保险合同的具体内容，被告对该份证据真实性没有异议，但主张投保人和被保险人之间不存在劳动关系，故该保险合同无效。原告还提交了天津国劳商贸有限公司德州分公司与威海九润生态农业有限公司签订的劳务派遣协议一份、天津国劳商贸有限公司德州分公司与原告签订的劳务派遣合同书复印件一份，欲证实原告系天津国劳商贸有限公司德州分公司派遣到威海九润生态农业有限公司工作的员工，被告对该两份证据真实性均不予认可，表示上述证据完全可能是投保人与原告之间后补的合同，原告欲证明劳务派遣关系，应提交工资、社保等其他证据佐证，仅有上述证据无法证实原告的证明目的。原告还提交了报案证明两份，欲证实原告的受伤时间和受伤事实，被告对该证据真实性不予认可，表示存在保险诈骗的嫌疑。原告还提交了住院病案、门诊病历、费用清单各一份，欲证实原告受伤住院治疗51天的情况，提交了住院收费票据14张，欲证实住院花费111821.91元，提交了威海瑞昇义康医疗器械有限公司出具的发票一张，欲证实原告医疗器械花费646元，被告对上述证据真实性均不予认可，表示理赔范围不包含应由原告自费的情形，自保险事故发生之日起180日之外不予理赔，并且根据入院记录及后期检查记载，原告原就有颈椎方面的疾病，不属于外力所致的医疗方面费用被告不予理赔，对于医疗器械无法证实用于本次事故。原告还提交了威海科真司法鉴定所出具的鉴定意见书一份，欲证实原告在工作中因意外受伤构成四级伤残，被告对该份证据真实性没有异议。原告还提交了鉴定费单据一份，欲证实鉴定费花销，被告对该份证据真实性没有异议，但表示不属于理赔范围。原告还提交了受伤住院现场照片三张，欲证实原告受伤的情况，被告对该证据真实性予以认可，表示照片无法反映事故发生的时间和地点。原告还提交了企业信息一份，欲证实天津国劳商贸有限公司德州分公司仍正常营业，具有劳务派遣资质，被告对该份证据不予认可，表示与本案无关。原告还提交了天津国劳商贸有限公司德州分公司工作人员与被告工作人员的微信聊天记录七张，欲证实原告曾经找过被告报案索赔，被告对该份证据真实性不予认可，表示无法看出聊天双方的个人信息。原告还提交了邮政特快专递一份，欲证实被告拒赔，原告要求将材料退回，被告对该份证据不予认可，表示无法看出邮寄内容。被告为证实自己的主张向一审法院提交了山东省博兴县人民法院（2018）鲁1625民初3001号民事判决书复印件一份，欲证实类似案件存在提起诉讼并非原告真实意思表示的可能，原告对该份证据真实性不予认可，表示内容亦与本案无关。被告还提交了济南市公安局《受案回执》、《立案告知书》，欲证实山东产联企业管理咨询股份有限公司被济南市公安局认为有犯罪事实，需要追究刑事责任，本案系该公司众多投保案件中的一个，依法应予驳回起诉，原告对该份证据真实性表示无法辨认，提出内容与本案没有关联。被告还提交了济南市公安局经济犯罪侦查支队《对山东产联企业管理咨询股份有限公司等四家劳务公司已立案侦查的函》《关于山东产联企业管理咨询股份有限公司等四家劳务公司已立案侦查的函》、山东省保险行业协会《关于山东产联等公司向辖区内会员公司投保情况的说明》，多个法院驳回起诉的裁定，欲证实本案涉嫌犯罪，已引起多方重视，前述单位已对山东产联涉嫌犯罪的事实予以函告，各个法院陆续作出驳回起诉的裁定，故本案原告的起诉应予驳回，原告对上述证据均不予认可，表示上述证据均与本案没有关联。被告还提交了自费明细说明一份，欲证实该部分费用应当在理赔金额中扣除，原告对该份证据不予认可，表示被告未尽提示说明义务，原告所有损失被告均应赔偿。被告还提交了投保书附件一，欲证实按照合同约定前述自费部分应予扣除，原告对此不予认可，表示未收到该份附件，对内容也不知道，该附件对原告不产生约束力，被告应当承担原告所有损失的赔偿。一审法院认为，本案天津国劳商贸有限公司德州分公司（威海九润生态农业有限公司）为原告在被告处投保团体人身保险，被告主张本案可能存在虚假诉讼情况及投保人涉嫌非法经营和保险诈骗罪，应当提交证据予以证实，但被告提交的证据无法证实被告的上述主张，故对被告的上述主张不予采纳，双方应当按照合同约定履行各自合同义务。涉案保险合同受益人为原告，保险单写明了险种名称、保险责任、保险金额等，意外伤害医疗保险责任赔付比例写明为100%，免赔额/天数写明为0元，其他险种的免赔额/天数和赔付比例均为“/”，被告主张双方对于免赔额、天数和赔付比例另有特别约定，应当举证证实对于特别约定履行了特别提示说明义务，现原告和投保人均否认被告向己方作出了特别提示说明义务，被告亦未提交证据证实对于免责和减轻责任的条款向原告或者投保人作出了特别提示说明义务，故一审法院认为被告主张的免责条款和减轻责任的条款在本案中对原、被告和天津国劳商贸有限公司德州分公司、威海九润生态农业有限公司均不产生合同效力，故对于被告的免责和减轻责任的主张均不予采纳，合同应当按照保险单记载的字面意思进行解释，故被告应当对原告因本次事故造成的损失按合同约定承担保险责任。对于原告主张的意外伤害保险金56万元，双方合同对给付比例作出了明确约定，原告伤情构成四级伤残，按照合同约定给付比例应为70%，故对原告的该项主张予以支持。对于原告主张的意外伤害医疗保险金111727.41元，有整骨医院出具的各项收费票据予以证实，该数额没有超出保险金额，故亦予以支持。对于原告主张的意外伤害住院津贴8160元，双方合同约定住院津贴为160元/天，原告住院51天，原告该主张符合双方合同约定，故对原告该项主张亦予以支持。对于原告主张的医疗器具费646元，被告虽有异议，但一审法院认为该器具与原告的伤情契合度较高，并有发票证实确已实际发生，应当属于意外伤害医疗保险责任范围，故亦予以支持，该笔费用归入意外伤害医疗保险金项下。对于原告主张的病历复印费和鉴定费，一审法院认为该两笔费用并非保险合同约定的赔付范围，故对原告的该两项主张，不予支持。据此，依照《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十一条、《中华人民共和国合同法》第六十条第一款、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款规定，判决：一、被告农银人寿保险股份有限公司山东分公司支付原告王德强意外伤害保险金560000元、意外伤害医疗保险金112373.41元、意外伤害住院津贴8160元，以上合计680533.41元，由被告农银人寿保险股份有限公司山东分公司于判决生效后十五日内付清。二、驳回原告王德强的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费5310元，由被告农银人寿保险股份有限公司山东分公司负担。本院二审期间，当事人围绕上诉请求依法提交了证据。本院组织当事人进行了质证。上诉人农银人寿山东分公司提交德州市公安局德城分局于2020年10月27日出具的调取证据通知书复印件一份，内容为：“农银人寿德州中心支公司：根据《中华人民共和国刑事诉讼法》第五十二条之规定，我局侦办的案需调取你处下列有关证据：调取德州通然人力资源服务有限公司和天津国劳商贸有限公司德州分公司与农银人寿开展团体意外险的相关合同、保单、往来账、发票、赔付等资料。伪造证据、隐匿证据或者毁灭证据的，将受法律追究”。经质证，王德强对该证据的真实性有异议，且认为该证据与本案无关联，不能证明农银人寿山东分公司的任何主张。本院经审查认为，上述证据系复印件，即使真实，亦无法证实农银人寿山东分公司主张的待证事实，对该证据的证明效力不予认可。本院二审审理查明，一审中王德强称投保时提交了“原告的身份证和劳动合同”。本院查明的事实与一审法院认定的一致，本院对一审法院查明的事实予以确认。本院认为，本案二审争议的焦点为：一、案涉保险合同的效力如何认定，二、农银人寿山东分公司主张投保人可能涉嫌犯罪，王德强的起诉应予驳回应否予以支持；三、农银人寿山东分公司应否向王德强承担赔付责任，赔付的数额如何确定。关于焦点一，案涉保险合同的效力问题。农银人寿山东分公司主张投保人对王德强不具有保险利益，王德强对保险事故发生后的追认行为无效，案涉保险合同应属无效。对此，本院认为，一审中王德强提交了天津国劳商贸有限公司德州分公司与威海九润生态农业有限公司的劳务派遣协议及王德强与天津国劳商贸有限公司德州分公司的劳务派遣劳动合同书，王德强一审中亦称其在投保时提交了身份证和劳动合同，可以证实王德强同意投保人为其投保案涉保险，故投保人对王德强具有保险利益，农银人寿山东分公司虽否认上述证据的真实性，但未提交相反的证据证实其主张，应承担举证不能的法律后果，农银人寿山东分公司该上诉意见不成立，案涉保险合同系当事人真实意思表示，未违反法律、行政法规的强制性规定，合法有效。关于焦点二，农银人寿山东分公司主张投保人可能涉嫌犯罪，王德强的起诉应予驳回应否予以支持的问题。农银人寿山东分公司主张本案投保人可能涉嫌犯罪，王德强的起诉应予驳回。对此，本院认为，农银人寿山东分公司提交的证据不足以证实其主张的本案中投保人为王德强投保的行为涉嫌犯罪，本案不适用《最高人民法院关于在审理经济纠纷案件中涉及经济犯罪嫌疑若干问题的规定》的相关规定，一审法院未予采纳农银人寿山东分公司的上述主张并无不当。关于焦点三，农银人寿山东分公司应否向王德强承担赔付责任，赔付的数额如何确定。如前所述，案涉保险合同合法有效，双方应依约履行。关于王德强住院天数的问题。农银人寿山东分公司关于赔付住院津贴时间的约定实质上免除或减轻了保险人的责任，根据《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条的规定，该条款属于免责条款。《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定,对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。农银人寿山东分公司应当对赔付住院津贴时间的约定履行提示和明确说明义务。但在农银附加团体意外伤害住院津贴医疗保险条款中仅有“住院津贴保险金”七个字加粗显示，对于相应的保险条款，农银人寿山东分公司未采取足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示，农银人寿山东分公司亦未提交证据证实其向投保人尽到明确说明义务，根据上述法律规定，上述保险条款对投保人、被保险人不发生法律效力。关于应否扣除医保外用药费用的问题。农银人寿山东分公司主张根据投保书附件一特别约定内容，王德强主张的医疗费应当扣除医保外用药费用，但农银人寿山东分公司既未提交证据证实其将特别约定条款交付投保人，亦未提交证据证实对该条款尽到提示说明义务，王德强对此亦不认可，农银人寿山东分公司的该上诉意见亦不成立，故一审法院判决农银人寿山东分公司向王德强支付意外伤害保险金、意外伤害医疗保险金、意外伤害住院津贴共计680533.41元并无不当，本院依法予以维持。综上所述，农银人寿保险股份有限公司山东分公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费10619元，由上诉人农银人寿保险股份有限公司山东分公司负担。本判决为终审判决。审判长  葛俊生审判员  郭庆文审判员  王玲丽二〇二〇年十一月十七日法官助理李亚男书记员姚玉娇