云南省保山市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）云05民终961号上诉人（原审第三人）：太平养老保险股份有限公司云南分公司。住所地：云南省昆明市盘龙区白龙路**。统一社会信用代码：91530000MA6K8JPB0Q。法定代表人：王斌，该公司总经理。委托诉讼代理人：张宏雷、师红斌，云南直度律师事务所律师。代理权限为特别授权。被上诉人（原审原告）：宰青省，男，1976年11月28日生，汉族，云南省宣威市人，，住云南省安宁市委托诉讼代理人：刘学林。代理权限为特别授权。被上诉人（原审被告）：云南格律劳务分包有限公司。住所地：云南省昆明市大板桥街道办事处复兴社区小康郎大村**统一社会信用代码：91530103670894816W。法定代表人：孙光全，该公司总经理。委托诉讼代理人：董其猛，男，该公司员工。代理权限为特别授权。原审被告：云南建投第二安装工程公司。住所地：云南省昆明市虹山西路**/div>统一社会信用代码：91530000216521200E。法定代表人：顾永茂，该公司董事长。委托诉讼代理人：甄方云，男。代理权限为特别授权。原审被告：李昆良，男，1985年3月4日生，汉族，曲靖市陆良县人，现住保山市隆阳区。上诉人太平养老保险股份有限公司云南分公司（以下简称太平公司）因与被上诉人宰青省、云南格律劳务分包有限公司（以下简称格律公司）、原审被告云南建投第二安装工程公司（以下简称建投二公司）、李昆良提供劳务者受害责任纠纷一案，不服保山市隆阳区人民法院（2020）云0502民初2474号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年10月13日受理后，依法组成合议庭审理了本案。本案现已审理终结。上诉人太平公司上诉请求：1.撤销原判第一项，改判格律公司赔偿宰青省伤残赔偿金6976元、误工费19800元、护理费700元、住院生活补助费900元、医疗费用100元、后续治疗费12000元、鉴定费1790元，合计42266元。2.撤销原判第二项，改判太平公司赔偿宰青省伤残赔偿金60000元、医疗费6414.98元，合计66414.98元。理由是：1.太平公司与格律公司《团体人身保险单》约定意外残疾保险金最高限额为60万元，宰青省构成十级伤残，其残疾赔偿金为60万元×10%=60000元。2.双方约定理赔时应提供县级以上安监局出具的红头文件形式的事故证明，本案赔偿残疾赔偿金的条件尚未成就。3.本案李昆良自愿支付宰青省医疗费用7000元，宰青省支付6514.98元，太平公司仅应赔偿宰青省实际支付的费用。同时按照保险单的约定，医疗费用100元免赔，太平公司还应赔偿6414.98元。被上诉人宰青省答辩称，一审认定事实清楚，适用法律正确，上诉人的上诉没有事实和法律依据，请求驳回上诉，维持原判。被上诉人格律公司答辩称，1.太平公司与格律公司签订的保险合同约定意外伤害保险额度为60万元，并没有约定按60万元的10%进行赔偿，只要不超过60万元，太平公司就应按实际发生金额进行赔付。2.保险合同约定意外医疗保险额度6万元，100元免赔，100%赔付，按此规定，医疗费应由太平公司100%赔付。合同约定的100元免赔应理解为医疗费总额在100元内免赔，而不是在医疗费总额中扣减100元。李昆良垫付的7000元是便于医院及时治疗，不能免除太平公司的赔偿责任。3.一审判决存在不合理、不合法的部分，如后续治疗费12000元是医疗费的组成部分，应由太平公司承担；宰青省未履行安全注意义务，对事故发生存在过错，应承担相应过错责任，请求二审关注并改判。原审被告建投二公司同意格律公司的答辩意见。原审被告李昆良未陈述意见。原审原告宰青省一审诉讼请求是：1.判令被告格律公司、李昆良赔偿原告因人身损害造成的各项经济损失197832.98元；2.判令被告建投二公司对原告因人身损害造成的各项经济损失承担连带赔偿责任；3.由第三人太平公司在保险赔付范围内承担相应的赔偿责任；4.诉讼费由被告共同承担。原审法院经审理确认的本案事实是：被告格律公司于2008年3月25日成立，2017年8月3日领取《建筑业企业资质证书》。2017年12月27日被告建投二公司与被告格律公司签订《劳务分包安全生产管理协议书》，2018年2月5日，建投二公司与格律公司签订《劳务分包施工合同》，约定由建投二公司将其承包的保山中心城市地下综合管廊工程建设项目中的北七路预埋件安装项目分包给格律公司。被告格律公司与被告李昆良于2018年6月13日签订《云南省农民工劳动合同》，对被告李昆良的工作期限、工作岗位和工作任务、劳动报酬进行了约定。被告李昆良联系原告到工地做工，原告于2019年9月12日起在案涉工程项目工地从事电焊工种，并接受以被告建投二公司组织的公司、项目部、班级的三级安全教育。2019年10月15日，原告在保山中心城市综合管廊工程北七路（正阳北路-东环路）安装墙体侧面堵板管子时，从直爬梯上跌落，造成右肩着地受伤和身体多处皮外伤的安全事故。当天，被告李昆良将原告送至保山市人民医院治疗，诊断为：右肩关节脱位、大结节骨折，医生建议回家休养。2019年10月28日至11月5日原告到云南昆钢医院住院治疗7天，2019年10月31日实施右肩大结节骨折复位手术，用去医疗费13500.98元。其中，格律公司委托李昆良向原告支付费用7000元。原告分别于2020年4月1日、4月24日委托昆明法医院司法鉴定中心对后期医疗费、三期评定、伤残等级进行评定。鉴定中心分别于2020年4月3日、4月30日作出《司法鉴定意见书》，鉴定意见分别为：1.宰青省损伤后误工期评定为伤后270日、护理期评定为伤后90日、营养期评定为伤后90日。2.宰青省损伤后期医疗费用评估为12000元。3.宰青省损伤的伤残程度评定为十（拾）级伤残。原告支付鉴定费2580元。另查明，安宁市公安局于2018年12月11日向原告签发《居住证》，证载“暂住登记地址：云南省安宁市，居住，居住证签注有效期至2020年12月11日/div>再查明，格律公司于2019年3月14日向第三人太平公司提出申请并填写《团体人身保险投保单》，第三人太平公司向被告格律公司出具《团体人身保险单》载明：“被保险人人数：100，保险期间自2019年3月14日零时起至2020年3月13日二十四时止。投保人：云南格律劳务分包有限公司。产品名称：太平盛世建筑工程团体意外伤害保险（201308），保险金额／份数：66000000元，首期保险费合计：7595.00元。特别约定：保险保障：意外伤害60万（元），意外医疗6万（元）（100元免赔，100%赔付）。意外身故及残疾理赔时需提供单位用工证明及县级以上安监局出具的红头文件形式的事故证明。”原审认为，本案争议焦点一，原告受损的承担责任主体是谁？劳务关系是受雇佣人在雇主的指示和监督下，利用雇佣人提供的条件以自己的技能为雇佣人提供劳务获得由雇佣人提供报酬的法律关系。原告虽然由被告李昆良联系到工地务工，但其提供的劳务成果由被告格律公司享有，原告的劳务报酬由格律公司支付，故原告与被告格律公司形成劳务关系。根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》（以下简称《人损赔偿问题的解释》）第十一条第一款的规定，原告在提供劳务受到伤害造成的损失的赔偿主体应当是被告格律公司。被告格律公司具有劳务施工资质，被告建投二公司作为发包人不存在选任过错，对原告要求建投二公司承担连带赔偿责任的诉讼请求不予支持。被告李昆良与被告格律公司签订《农民工劳动合同》，两被告是劳动关系，原告提交的证据不能证实李昆良承包案涉工程，对原告要求李昆良承担责任的诉讼请求不予支持。争议焦点二，被告格律公司认为原告存在过错，应当承担主要责任的主张是否成立。根据《人损赔偿问题的解释》第十一条的规定，雇主对雇员在从事雇佣活动中遭受人身损害，雇主应当承担赔偿责任适用的是无过错责任归责原则。被告格律公司要求原告承担主要责任的主张无法律依据。《人损赔偿问题的解释》第二条的规定，如受害人对同一损害的发生或者扩大有故意、过失的，可以减轻或者免除赔偿义务人的赔偿责任，因被告提交的证据未能证实此次事故的发生与原告的重大过失有关，被告应承担举证不能的后果，对格律公司提出的抗辩主张不予采纳。争议焦点三，第三人是否应当在本案中履行保险责任？被告格律公司与第三人签订的《太平盛世建筑工程团体意外伤害保险（201308）合同》，系双方当事人的真实意思表示，且未违反法律法规的规定，该合同成立并生效，双方当事人均应按合同的约定履行合同义务。原告系被告格律公司的雇员，其从事施工的工程系被告格律公司投保的工程，原告受伤属于保险责任范围且在保险期间，故第三人应当在保险限额内进行赔偿。根据《投保单》《保险条款》的约定，案涉保险的保险责任为意外身故保险、意外残疾保险及意外医疗保险，故第三人在保险责任限额内对原告的意外残疾保险给付意外残疾保险金及给付意外医疗保险金。原告其他的损失由格律公司承担。争议焦点四，原告的损失如何确定？根据《中华人民共和国侵权责任法》第十六条规定，侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。根据《人损赔偿问题的解释》的规定及原告的诉讼请求，此次事故给原告造成的损失确定为：1.医疗费用13500.98元。2.伤残赔偿金，原告的伤残等级经有资质的司法鉴定机构鉴定后确认为十级，原告虽系农村居民，但其提供的证据能证实原告符合按城镇居民人均可支配收入计算赔偿，原告主张按2018年标准计算，系原告自行处分其权益，未违反法律法规规定，未侵害国家、集体及其他公民的合法权益，原审予以许可，原告的伤残赔偿金为：33488元×20年×10%=66976元；3.误工费，根据《人损赔偿问题的解释》第二十条的规定，误工时间从原告受伤至定残日前一天计算，即从2019年10月15日起至2020年4月29日止共计165天。原告主张的天数不符合法律规定，原告主张的标准无依据，不予支持。被告格律公司认可按每天120元计算，符合本地的计算标准，故原告的误工费为165天×120元／天=19800元。4.护理费，根据《人损赔偿问题的解释》第二十一条的规定，原告未提供证据证实经治疗出院后仍不能恢复生活自理能力的证据，原告的护理费为住院期间的费用7天×100元／天=700元。5.住院生活补助费，根据《人损赔偿问题的解释》第二十三条第一款的规定，原告主张以住院天数9天按100元计算的请求，被告格律公司无异议，故住院伙食补助费9天×100元／天=900元。6.营养补助费，根据《人损赔偿问题的解释》第二十四条的规定，原告提供的证据不能证实其必须从其他食品中获得营养，对原告要求营养补助费的诉讼请求不予支持。7.原告主张往返保山、安宁的车费、保险费、住宿费、餐费的请求，以上费用不是原告为治疗而产生的费用，而是为赔偿产生的费用，该主张无法律规定，不予支持。8.后续治疗费，根据《人损赔偿问题的解释》第十九条第二款的规定，原告《出院证》的记载及司法鉴定机构的鉴定意见，原告出院后仍需要继续治疗，故对其要求的后续治疗费12000元予以支持。9.鉴定费，原告鉴定事项中伤残等级、后期治疗费被采信，故对该两项的鉴定费1000元、790元，合计1790元予以支持。10.精神抚慰金，根据《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条第一款的规定，原告提供的证据未能证实因该事故致其精神损害造成严重后果，对其要求精神抚慰金的诉讼请求不予支持。综上，原告的损失共计为115666.98元。根据《投保单》《保险条款》的约定，由第三人在保险责任限额内赔付给原告伤残赔偿金66976元及医疗费用13500.98元，合计80476.98元；由被告格律公司赔偿原告误工费19800元、护理费700元、住院生活补助费900元、后续治疗费12000元、鉴定费1790元，合计35190元，扣除已垫付的费用7000元外，还应当支付给原告28190元。被告建投二公司经传票传唤无正当理由拒不到庭参加诉讼，依法缺席判决。综上所述，依照《中华人民共和国民法通则》第一百一十九条，《中华人民共和国侵权责任法》第十六条，《中华人民共和国保险法》第十三条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十一条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十三条、第二十四条、第二十五条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、第一百四十四条之规定，原审判决如下：一、由被告云南格律劳务分包有限公司赔偿给原告宰青省误工费19800元、护理费700元、住院生活补助费900元、后续治疗费12000元、鉴定费1790元，合计35190元，扣除已垫付的费用7000元外，还应当支付给原告28190元，于判决生效后二十日内一次性付清。二、由第三人太平养老保险股份有限公司云南分公司赔付给原告宰青省伤残赔偿金66976.00元、医疗费用13500.98元，合计80476.98元，于判决生效后二十日内一次性付清。三、驳回原告宰青省的其他诉讼请求。二审中，各方当事人对一审认定的事实无异议，本院予以确认。归纳当事人的诉辩主张，本案争议焦点是：1.本案是否达到保险赔付条件？2、太平公司承担的伤残赔偿金按何种标准计算？3.医疗费100元、李昆良垫付的7000元是否从太平公司的责任范围内扣减？各方当事人均未向本院提交新的证据。本院认为，太平公司向格律公司出具的《团体人身保险单》特别约定载明：“保险保障：意外伤害60万（元），意外医疗6万（元）（100元免赔，100%赔付），故本院确认意外伤害赔偿限额为60万元，意外医疗赔偿限额为6万元。各方当事人对宰青省意外伤害构成十级伤残无异议，原审依照《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十五条第一款的规定确定伤残赔偿金66976元，已按伤残等级对应的赔偿比例10%进行了计算，未超过保险合同约定的赔偿限额60万元，太平公司应全额进行赔偿。太平公司认为按《保险条款》约定，以赔偿限额60万元为基数，对应给付比例10%，为60000元的主张，系当事人对计算方法的不同理解。根据《中华人民共和国保险法》第三十条“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释”的规定，太平公司不能证明其已对该合同条款对应的计算方法向投保人格律公司进行了详尽、具体的说明，本院对其主张不予采信。同理，保险单中“医疗费100元免赔，100%赔付”的约定，格律公司理解为医疗费不足100元的，不予赔偿，超出100元的，全额赔偿；太平公司认为系在医疗费总额中扣减100元后再进行赔偿的主张，与格律公司的理解不同，本院按照对被保险人和受益人有利的解释，对太平公司的上诉理由不予采纳。保险单虽然约定：“意外身故及残疾理赔时需提供单位用工证明及县级以上安监局出具的红头文件形式的事故证明”，因该约定仅是对投保人提交理赔资料作出的形式要求，并非实质要件，能否提交红头文件涉及对安监局自由意志的处分，并不以案涉当事人的意志为转移，而宰青省的伤残事实已实际发生，故太平公司主张本案未达到赔付条件的理由不能成立。李昆良在宰青省住院期间垫付医疗费7000元的行为与太平公司无关，不能成为太平公司免责的理由。据此，一审认定事实清楚，适用法律正确，上诉人太平公司的上诉理由均不能成立。格律公司提出的一审判决不公问题，因其未提出上诉，本院不进行处理。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项的规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费152元，由上诉人太平公司负担。本判决为终审判决。审判长 张 燕审判员 段明树审判员 茶晓皎二〇二〇年十一月六日书记员 王继仁