江苏省徐州市中级人民法院民 事 判 决 书(2020)苏03民终6142号上诉人（原审被告）：徐州市中心医院，住所地徐州市解放南路**。法定代表人：王培安，院长。委托诉讼代理人：李孝叶，该院工作人员。委托诉讼代理人：崔铁军，该院工作人员。被上诉人（原审原告）：刘贯春，女，1948年2月4日出生，汉族，住江苏省东海县。被上诉人（原审原告）：唐传来，男，1970年10月25日出生，汉族，住江苏省东海县。被上诉人（原审原告）：唐传平，女，1971年11月6日出生，汉族，住江苏省东海县。被上诉人（原审原告）：唐棠，女，2001年8月24日出生，汉族，住江苏省东海县。被上诉人（原审原告）：唐家晟，男，2004年10月3日出生，汉族，住江苏省东海县。法定代理人：李某（被上诉人唐家晟之母），女，1975年7月29日出生，汉族，住江苏省东海县。以上五被上诉人共同委托诉讼代理人：孙宜前，内蒙古三易律师事务所律师。上诉人徐州市中心医院因与被上诉人刘贯春、唐传来、唐传平、唐棠、唐家晟医疗损害责任纠纷一案，不服徐州市泉山区人民法院（2019）苏0311民初1904号民事判决，向本院提起上诉。本案受理后，依法组成合议庭进行审理。上诉人徐州市中心医院的委托诉讼代理人崔铁军、李孝叶，被上诉人唐传平及其与被上诉人刘贯春、唐传来、唐棠、唐家晟的共同委托诉讼代理人孙宜前到庭参加诉讼。本案现已审理终结。徐州市中心医院上诉请求：依法改判我院在15%的范围内承担责任。事实和理由：一审判决认定事实不清，适用法律不当，加重了上诉人的民事责任。一审判决的主要依据是南京金陵司法鉴定所作出的【2019】医损鉴字第103号法医临床司法鉴定意见书，该鉴定书的分析说明中列出的我院医疗过错就包含有“履行知情告知权欠充分”的基本事实，在因果关系及原因力大小分析时，也将上述医疗过错纳入考虑范围，得出的鉴定结论是我院的医疗过错行为与患者的死亡之间有一定的因果关系，原因力大小为轻微因素，建议参与度为5%-15%之间。一审判决在15%的基础上，再次以告知不充分为由，增加了15%的赔偿责任，没有事实依据和法律依据，一审判决多判了95546元，请求二审法院予以纠正。另外补充上诉意见：告知不充分与死亡之间没有因果关系的鉴定结论也得到了一审法院的认可，但是一审法院基于告知不充分判决死亡赔偿金等不符合民事侵权构成要件，可以判决精神损害抚慰金等与告知不充分有因果关系的损失，但是不应判决死亡赔偿金等与告知没有因果关系的损失。刘贯春、唐传来、唐传平、唐棠、唐家晟辩称，1、我们收到的上诉状载明的被上诉人仅有唐传来、唐传平、唐棠、唐家晟，一审判决的原告是五名，包含刘贯春。一审判决的结果也是五原告共同共有的赔偿金，并非按份所有，因此上诉人的上诉权已经丧失，本案应当予以驳回上诉。2、根据上诉人上诉的事实和理由，其认为是告知不充分以及认定的事实应当按照15%的赔偿标准，而事实上一审判决查明的事实和法律的适用均是将事实和法律关系形成的因果关系作出了详细的释明，即便南京金陵司法鉴定所的鉴定结果是可信的，但其结果的作出是根据事实上有无存在因果关系的认定，而从法律关系上，是完全具备因果关系的。因此，一审以此认定和判决是正确的。3、本案中尽管被上诉人没有上诉，但是一审对5万元精神损害抚慰金的全额赔偿没有释明和作出判决支持，另外对于医保报销部分的30%没有支持被上诉人一审的诉求也是错误的，被上诉人保留该权利，启动申请再审。因为被上诉人这一方长期受到精神的折磨和压力以及财力、精力无法拖延，才没有上诉。4、关于上诉人主张应当按照15%的责任比例没有任何事实和法律依据，认为一审多判决的部分，其理由不成立。5、根据最高院关于解决同案不同判问题相关解释与规定，恳请二审法院检索最高院网站（2019）苏13民终3485号民事判决书，明确对关于医保报销部分该如何处理的相关解释和依法释理，该判决也是江苏宿迁中院的生效判决，供法庭参考。刘贯春、唐传来、唐传平、唐棠、唐家晟向一审法院起诉请求：徐州市中心医院赔偿刘贯春、唐传来、唐传平、唐棠、唐家晟医疗费168583.63元，护理费4800元、交通费8000元、住宿费2000元、住院伙食补助费440元、营养费330元、丧葬费43295元、死亡赔偿金419680元合计478545元的30%即143563.5元，精神损害抚慰金15000元，共计327147.13元。一审法院认定事实：唐久玉（以下简称患者），于1946年9月14日出生，其与刘贯春系夫妻关系，育有长子唐传来、长女唐传平、次子唐传卫，次子唐传卫已于2018年6月25日去世，唐传卫育有长女唐棠、长子唐家晟。2019年2月11日患者因“反复胸闷1年，加重2月”入住徐州市中心医院诊治，医方诊断“冠心病，心绞痛，高血压病”，2月14日徐州市中心医院对患者行冠状动脉旁路移植术+IABP植入术+ECM0植入术治疗，术中患者多次出现心律失常，术后循环指标仍不稳定，医方持续IABP、ECMO、CRRT治疗，唐久玉心功能仍极差，2月21日患者自动出院，出院后当日患者于医院死亡。患者因治疗共计花费自费医疗费168583.63元。2019年8月30日南京金陵司法鉴定所对徐州市中心医院对患者的医疗行为是否具有过错、其医疗行为与患者的死亡后果是否存在因果关系、原因力大小作出金陵司法鉴定所[2019]医损鉴字第103号《法医临床司法鉴定意见书》。该鉴定意见书的分析说明如下：（一)医方诊疗行为的评价。根据患者病史、主诉、辅助检查，医方诊断“冠心病，心绞痛，高血压病”明确，行手术治疗具有指征，选择“心脏不停跳搭桥术”符合治疗常规及指南，术中患者出现血流动力学不稳定及室颤，医方改为“体外循环下”继续完成手术治疗可行；术后组织多学科联合会诊，应用IABP、ECOM、透析等辅助方法，并积极抗感染、稳定内环境、血管活性药物等治疗未违反诊疗常规。但是，医方存在以下诊疗过错行为：1、抗凝药物停用时间过短。冠心病行手术前一般需停用抗凝药物七天，根据医方病历医嘱记录，该患者术前服用阿司匹林、氯吡格雷等药物行抗凝治疗，医方在停用上列抗凝药物三天后实施了手术，存在过错。2、履行知情权告知欠充分。医方在与患方交流沟通中，未能充分告知“手术方式、术中风险及手术预后”等相关内容，存在告知欠充分之瑕疵。3、病历书写欠规范。手术知情同意书为格式化文件，对该患者术中、术后出现的风险告知针对性不强。(二)因果关系及原因力大小分析。患者自动出院后死亡，死亡后未行尸体解剖，无法明确病理死因。临床推断患者因心源性休克，顽固性低心排，严重心力衰竭死亡。导致患者死亡的重要因素是患者自身疾病因素，即患者自身基础疾病重，冠状病变范围较广，既往有心肌梗死及支架介入手术病史，血管条件差，心脏功能严重下降，在术中多次出现心律失常，属于术中并发症。可以说，冠状动脉搭桥术围手术期出现顽固性低血排，多与病情或患者体质相关。当然，上述医方诊疗过错行为与患者死亡后果之间亦存在一定的因果关系，即本案患者于术后治疗期间(尤其是术后早期)存在凝血功能严重障碍、出血多等病情。虽然，医方在术后应用体外循环、IABP、ECOM、透析等治疗中应用肝素是致凝血功能异常、术后出血多的重要因素，但是，尚不能完全排除医方于术前对患者停用抗凝药物时间过短，阶段性影响和/或加重患者的病情、加速其病情进展的可能。综上所述，医方上述诊疗过错行为与患者死亡后果之间存在一定的因果关系，原因力为轻微因素，建议参与度为5%-15%之间。医方术前告知不充分、病历书写欠规范与患者死亡后果之间无因果关系。该鉴定意见书的鉴定意见为：徐州市中心医院的诊疗行为存在过错，与患者唐久玉损害后果之间存在一定的因果关系，原因力为轻微因素。刘贯春、唐传来、唐传平、唐棠、唐家晟因此花费鉴定费10000元。一审法院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任；医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。本案中，徐州市中心医院对患者的医疗行为，经南京金陵司法鉴定所鉴定存在过错，且该过错与患者的死亡后果之间存在一定的因果关系，因此徐州市中心医院应承担相应的赔偿责任。医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施，需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；医务人员未尽前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。本案中，徐州市中心医院在与患方交流沟通中，未能充分告知“手术方式、术中风险及手术预后”等相关内容，存在告知欠充分之瑕疵。该术前告知欠充分之瑕疵，导致患者丧失了对手术严重并发症的知情权及替代医疗方案的选择权，客观上徐州市中心医院在实施手术后也造成了患者死亡的严重后果，应当认定患者的死亡与徐州市中心医院的过错之间存在法律上的因果关系。南京金陵司法鉴定所的鉴定意见所虽认为医方术前告知不充分与患者死亡后果之间无因果关系，但该因果关系的认定主要基于诊疗行为与死亡后果之间是否具有医学上的因果关系。南京金陵司法鉴定所的鉴定意见的因果关系分析具有参考价值，但不应作为本案的直接定案依据，徐州市中心医院应因告知欠充分之瑕疵对患者的死亡承担相应的赔偿责任。综上，结合徐州市中心医院的过错程度及患者本身的病情、治疗经过及死亡后果等因素，同时参照南京金陵司法鉴定所的鉴定意见，酌定由徐州市中心医院对刘贯春、唐传来、唐传平、唐棠、唐家晟主张的损失承担30%的赔偿责任。刘贯春、唐传来、唐传平、唐棠、唐家晟主张的医疗费168583.63元，有医疗费票据证明，予以支持；刘贯春、唐传来、唐传平、唐棠、唐家晟主张的护理费4800元，酌定支持1650元（150元/天×11天）；刘贯春、唐传来、唐传平、唐棠、唐家晟主张的交通费8000元，酌定支持2000元；刘贯春、唐传来、唐传平、唐棠、唐家晟主张的住宿费2000元，酌定支持1000元；刘贯春、唐传来、唐传平、唐棠、唐家晟主张的住院伙食补助费440元、营养费330元，予以支持；刘贯春、唐传来、唐传平、唐棠、唐家晟主张的丧葬费43295元（86590元/年×6月），予以支持；刘贯春、唐传来、唐传平、唐棠、唐家晟主张的死亡赔偿金419680元[（23836元/年+5636元/年）×1.78×8年]，予以支持；刘贯春、唐传来、唐传平、唐棠、唐家晟主张的精神损害抚慰金15000元，综合考虑侵权人的过错程度、侵权行为造成的后果，予以支持。综上，徐州市中心医院应赔偿刘贯春、唐传来、唐传平、唐棠、唐家晟医疗费168583.63元、护理费1650元、交通费2000元、住宿费1000元、住院伙食补助费440元、营养费330元、丧葬费43295元、死亡赔偿金419680元，合计636978.63元的30％即191093.59元，以及精神损害抚慰金15000元，共计206093.59元。遂判决：一、徐州市中心医院于判决发生法律效力之日起十日内赔偿刘贯春、唐传来、唐传平、唐棠、唐家晟206093.59元；二、驳回刘贯春、唐传来、唐传平、唐棠、唐家晟的其他诉讼请求。二审中，当事人未向法庭提供新证据。本院对一审查明的事实予以确认。本院认为，经一审法院委托，南京金陵司法鉴定所分析认为医方的诊疗过错行为与患者死亡后果之间存在一定的因果关系，原因力为轻微因素，建议参与度为5%-15%之间，医方术前告知不充分、病历书写欠规范与患者死亡后果之间无因果关系，并作出鉴定意见为：徐州市中心医院的诊疗行为存在过错，与患者唐久玉损害后果之间存在一定的因果关系，原因力为轻微因素。后南京金陵司法鉴定所在宁金司函字【2020】第32号关于唐久玉案相关问题的答复函中就关于履行知情权告知问题作出答复：医方告知欠充分是其一个诊疗过程中的瑕疵，这种瑕疵从司法鉴定技术角度分析，无法与损害后果相联系，故鉴定书明确阐述该瑕疵与损害后果无因果关系。因此，在原因力大小中也无此成份。由法院酌情判定医方在此方面瑕疵所承担的责任程度。徐州市中心医院在与患方交流沟通中未能充分告知“手术方式、术中风险及手术预后”等相关内容的过错行为，侵害了患方的知情权、选择权，客观上对患方的人格利益造成损害。结合上述鉴定意见及答复函，一审法院酌定徐州市中心医院承担30%的赔偿责任并无不当。对于刘贯春、唐传来、唐传平、唐棠、唐家晟提出应全额支持精神损害抚慰金及医保报销部分的问题。《最高人民法院关于适用的解释》第三百二十三条规定：第二审人民法院应当围绕当事人的上诉请求进行审理。当事人没有提出请求的，不予审理，但一审判决违反法律禁止性规定，或者损害国家利益、社会公共利益、他人合法权益的除外。本案中，刘贯春、唐传来、唐传平、唐棠、唐家晟就该问题未在法定上诉期间内提起上诉，根据上述法律规定，对刘贯春、唐传来、唐传平、唐棠、唐家晟的该项主张，本院不予理涉。综上所述，上诉人徐州市中心医院的上诉请求不能成立，应予驳回。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《最高人民法院关于适用中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费855元，由上诉人徐州市中心医院负担。本判决为终审判决。审 判 长 秦国渠审 判 员 汤孙宁审 判 员 汪佩建二〇二〇年十一月十三日法官助理 闫媛媛书 记 员 马 松