浙江省绍兴市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2020）浙06民终3369号 上诉人（原审原告）：成国娟，女，1963年8月19日出生，汉族，住绍兴市越城区，现住绍兴市越城区。 委托诉讼代理人：丁张春（系成国娟的丈夫），住绍兴市越城区。 上诉人（原审被告）：绍兴市人民医院，住所地绍兴市中兴北路**，统一社会信用代码12330600471323017X。 法定代表人:郭航远，该院院长。 委托诉讼代理人：张**，浙江大公律师事务所律师。 上诉人成国娟因与上诉人绍兴市人民医院医疗损害责任纠纷一案，不服浙江省绍兴市越城区人民法院（2019）浙0602民初7289号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年9月21日立案后，依法组成合议庭，经阅卷、询问，本院不开庭进行了审理。本案现已审理终结。 成国娟上诉请求：撤销原判，判令绍兴市人民医院赔付成国娟由一审法院认定的合理损失费66068.14元，并补充要求绍兴市人民医院赔偿精神损失费18000元及出院后续检查治疗费2731.8元。事实和理由：一、成国娟因患甲状腺小结节于2017年2月9日入住绍兴市人民医院乳腺甲状腺一科，主刀医生阮立为2017年2月10日给患者行甲状腺手术。主刀医生在术中将患者颈部内的软组织器官血管割断及声带神经割破，导致成国娟从2017年2月10日下午手术结束送入病房后至2017年2月16日早上，在尚未割开切口期间，颈部出现发展性的疼痛、肿胀、膨大、语音沙哑、呼吸道敏感压迫、呼吸十分困难及面临窒息、休克。当成国娟出现这种危及生命的情况，医务人员未进行主动检查及常规检查，全靠成国娟的家属寻找护士医生的救助。绍兴市人民医院不但没有引起警惕和重视，反而多次不顾病人的生死，盲目要给成国娟出院。该院医务人员草菅人命、野蛮医疗、玩忽职守、违规操作，严重违反了医疗原则。后经B超显示患者颈部内存在大量的血液致颈部膨胀积压成堆，导致成国娟发生严重的生命危机。让成国娟意识到在手术中医生将其颈部左侧内的软组织器官血管割断，导致大出血及该软组织器官终身残疾，声带神经割破，使成国娟的声音长时期处于沙哑状态。2017年2月13日上午，当成国娟第三次呼救时，阮立为用针筒抽取成国娟颈内的血液，引流输出的血液已满一瓶200毫升，其便将插管拔掉后带走。不久，成国娟又出现呼吸困难的现象，此后危机反复不停出现，成国娟的家属连日多次直奔服务台等处寻呼医生救治。直到2017年2月16日上午在成国娟面临窒息、休克的高危呼救下，阮立为竟在毫无消毒的病床上直接将成国娟的切口割开，当即涌出大量呈浓黑红色的血液，直往成国娟的颈肩后及胸部下方奔流，渗湿了衣服和床被，接后轻挤出大量的已被积压数天的浓浓血冻，后鲜血跟流不止。接着阮立为用弯头钳子夹着整块的纱布及棉球，一块接着一块往切口左侧内渗血，可是无法渗尽，最后只好将纱布条塞入左测深处做引流，让鲜血顺着纱布条流出，每天平均5至6次采取这种方法排放及渗、引流鲜血，并一次次换掉绑在切口外渗湿的包口纱布，直至割断的器官血管日久慢慢自然止血为止。直至3月17日在成国娟尚有少量血液渗出时，病科主任黄黎明就逼成国娟出院离开，同时说患者少量血液未尽可去急诊室治疗。本案事实非常清楚，应为医疗事故。手术失败后，导致成国娟发生致命性的窒息、休克，并给患者造成长达36天的住院，是正常同类病人出院的7倍，夸大产生医疗费2万多元。成国娟30天血流不止、鲜血斑斑、面色苍白、吃咽困难、身体瘦弱、体重直降5斤多，从切口割开后排放流失的总血量估计在2000毫升以上，给成国娟及家属带来了极大的创伤和痛苦。二、成国娟是受害者，在诊疗过程中没有任何过错，复旦大学上海医学院司法鉴定中心出具的鉴定书可以予以证明，事实上全是因为绍兴市人民医院存在一定的过错才给成国娟带来了创伤和痛苦。绍兴市人民医院应当承担一审法院认定的全部合理损失66068.14元。 绍兴市人民医院辩称，一、成国娟上诉状中所述的诊疗经过与事实不符，应该以病历记载为准。二、成国娟的上诉理由缺乏事实和法律依据，其上诉请求应当依法予以驳回。三、成国娟有关精神损失费及出院后续检查治疗费的诉讼请求在一审中未提出，不属于二审的审查范围。四、鉴定书中已写明手术是适当的没有不良后果，只是延长了成国娟的恢复期增加了这部分的费用，一审对于损失范围的界定明显错误。 绍兴市人民医院上诉请求：撤销原判，改判驳回成国娟的诉讼请求。事实和理由：一、一审认定事实错误，增加了医疗费、误工时间、护理时间的认定，从而加重了绍兴市人民医院的责任。1.关于医疗费。根据复旦大学上海医学司法鉴定中心的鉴定意见书，绍兴市人民医院只需赔偿成国娟增加的医疗费用，并非一审认定的全部医疗费用。治疗甲状腺癌原发病的费用理当除外，因为这是陈国娟的必要支出，事实上医方也根治了该疾病，当然不能由医方承担该部分医疗费。增加的医疗费应当从2月16日（出现切口血肿）开始计算，有相应的医嘱单和费用清单可以证实，其数额为917元。2.关于误工时间。根据复旦大学上海医学司法鉴定中心的鉴定意见书，绍兴市人民医院只需赔偿成国娟延长的恢复期的误工费用，并非治疗该疾病的全部时间所对应的误工费用。在成国娟没有提出鉴定也没有提供有效证据的情况下，一审想当然地认定120天误工时间显然错误。3.关于护理时间。根据复旦大学上海医学司法鉴定中心的鉴定意见书，绍兴市人民医院只需赔偿成国娟延长的术后恢复期的护理费用，并非治疗该疾病的全部时间所对应的护理费用。在成国娟没有提出鉴定也没有提供有效证据的情况下，一审想当然地认定30天护理时间显然错误。二、一审程序违法，适用法律不当。1.《医疗事故处理条例》第34条明确规定：属于医疗事故的，鉴定费用由医疗机构支付。不属于医疗事故的，鉴定费用由提出医疗事故处理申请的一方支付。本案系成国娟提出的医疗事故鉴定，而一审判决医方支付医疗事故鉴定费用系适用法律不当。2.在成国娟提供的绍兴市越城仲娟服装店（个体户）的证明不足以证明其收入的情况下，一审法院主动为成国娟调查取证系程序违法。3.在成国娟并未完成其损失（医疗费、误工费、护理费等）的举证责任的情况下，一审支持了其诉讼请求系适用法律不当。 成国娟辩称，绍兴市人民医院的陈述违背事实，成国娟术后治疗过程中存在医护人员不尽责、不重视的情况。绍兴市人民医院给成国娟造成了损害，其对于整个诊疗过程都应当承担赔偿责任，而不是断章取义，只对其所称的增加的费用进行赔偿。 成国娟向一审法院起诉请求：绍兴市人民医院赔偿人民币暂定为10万元。诉讼中，成国娟将赔偿金额明确为96762.59元。 一审法院经审理查明：2017年2月2日，成国娟因乳腺增生伴甲状腺结节前往绍兴市人民医院复查。2017年2月9日，成国娟入住绍兴市人民医院。2017年2月10日，绍兴市人民医院为成国娟行左甲状腺癌根治术加右甲状腺部分切除术。成国娟于2017年3月10日出院，住院29天。出院诊断为：左侧甲状腺微小乳头状癌、右侧结节性甲状腺肿。建议出院后三周复查甲状腺功能，门诊定期半年复查。该次住院费用合计20258.14元（含伙食费1140元），尚欠3968.35元。 同时查明，2017年12月8日，绍兴市医学会出具绍市医会鉴字[2017]019号《医疗事故技术鉴定书》，鉴定意见为根据国务院《医疗事故处理条例》《医疗事故技术鉴定暂行办法》有关规定，本病例不属于医疗事故。成国娟支出鉴定费2500元。 诉讼中，成国娟向该院申请要求对绍兴市人民医院的医疗行为是否存在过错，医疗行为与损害后果之间是否存在因果关系及参与度予以鉴定。该院依法委托复旦大学上海医学院司法鉴定中心予以鉴定，该中心认为医方在诊疗过程中存在一定过错：1.术后对患者颈部切口观察不力，患者颈部伤口肿胀、疼痛不适，呼吸困难，向医方反映，医方未予以相关检查，及时诊断颈部切口出血；2.医方对颈部手术切口（创面）出现的迟发性血肿，处理方式并非最佳方法，增加了患者伤口愈合时间，延长了患者术后恢复期，增加了患者的痛苦；3.病程记录及护理记录欠规范，引流量无具体数据。鉴定意见为：绍兴市人民医院在被鉴定人成国娟的诊疗过程中存在一定过错，诊疗过错行为造成的损害后果是延长了患者术后恢复期，增加了患者痛苦及治疗费用；但未造成患者器质性损害后果。建议医方予以一定经济赔偿。成国娟支付鉴定费9650元。 另查明，绍兴市越城仲娟服装店于2020年8月12日出具证明一份，证明成国娟系该服装店电车工，工资待遇为多劳多得制，每天为250元，其从2017年2月初开始因患甲状腺小结节手术住院，向该店请假休息，8个月后复工。 结合成国娟诉请，经该院核定，成国娟在本案中的合理损失如下：医疗费19118.14元（剔除伙食费1140元，含尚欠费用3968.35元）、误工费30000元、护理费11850元、营养费1800元、交通费800元、鉴定费2500元，合计66068.14元。 一审法院认为，根据鉴定意见，可以认定绍兴市人民医院在对成国娟的治疗行为中存在医疗过错，虽然诊疗过错行为主要发生在手术之后，但成国娟接受诊疗的过程是持续的，绍兴市人民医院的上述诊疗行为发生在成国娟住院期间，故绍兴市人民医院应对成国娟住院期间因过错诊疗行为造成的全部合理损失给予一定经济赔偿。绍兴市人民医院认为其仅就2017年2月16日以后产生的费用承担责任的辩称意见，该院不予采纳。关于成国娟的合理损失问题。成国娟主张的住院医疗费中包含了伙食费1140元，该部分费用系成国娟在医院订餐所产生，不属于医疗费范畴，应予以剔除。成国娟提交的20张门诊收费票据，系成国娟出院后复查就诊所产生的必要门诊费用，与绍兴市人民医院在住院期间的诊疗过错行为不具有必然关联性，故上述门诊费用不应作为成国娟的损失予以认定。结合成国娟的伤情及相关就诊记录，成国娟主张的误工期限120日、护理期限60日，尚属合理，该院予以认定；成国娟提交的由绍兴市越城仲娟服装店出具的证明，经该院庭后向该个体工商户经营者单仲娟核实，成国娟确实在该服装店工作，其工资按件数标准计算，每天工资240元至270元不等，平均工资为250元左右，故成国娟主张的误工费可按250元/日标准计算，结合成国娟的误工期限120日，其误工费为30000元。成国娟主张的护理费标准按350元/日计算，缺乏事实依据，该院按浙江省全社会在岗职工平均工资标准197.5元/日标准计算，即成国娟的护理费为11850元。考虑到成国娟在住院期间存在伤口失血较多的情形，该院酌情确定成国娟营养期为60日，并按30元/日的标准，确定成国娟的营养费为1800元。成国娟主张的交通费过高，该院结合成国娟的伤情、就诊次数、鉴定情况，酌情确定为800元。成国娟主张的绍兴市医学会鉴定费2500元，确系成国娟因本次纠纷产生的实际费用支付，故该院予以认定。综上所述，成国娟在本案中的合理损失为66068.14元，考虑到绍兴市人民医院诊疗过错行为延长了成国娟术后恢复期，增加了成国娟的痛苦及治疗费用，该院酌情确定绍兴市人民医院赔偿成国娟30000元。扣除成国娟尚欠医疗费3968.35元，绍兴市人民医院尚应赔偿成国娟26031.65元。依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十四条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条之规定，判决：一、绍兴市人民医院应于判决生效之日起三十日内赔偿给成国娟人民币26031.65元；二、驳回成国娟的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费减半收取1110元，由成国娟负担811元，由绍兴市人民医院负担299元。鉴定费9650元，由绍兴市人民医院负担。 二审中，双方当事人均未向本院提交新的证据。 经审理，本院对一审法院查明的案件事实予以确认。 本院认为，本案二审中的争议焦点是绍兴市人民医院应当赔付给成国娟的合理损失的金额问题。成国娟认为绍兴市人民医院应当赔付其全部合理损失计66068.14元，绍兴市人民医院则认为其只需支付成国娟延长的术后恢复期所对应的合理损失。对此本院具体评析如下:根据本案形成的两份鉴定意见，一方面，可以确认绍兴市人民医院在诊疗过程中存在一定过错，虽然该过错行为主要发生在手术之后，但成国娟接受诊疗的过程是持续的，不应当割裂地进行评判，故绍兴市人民医院应当为其过错诊疗行为对成国娟造成的全部合理损失给予一定经济赔偿。另一方面，案涉病例尚未构成医疗事故，整体的切除手术是成功的，成国娟应对绍兴市人民医院的救治行为支付相应的医疗报酬。结合以上两点，一审法院酌情确定绍兴市人民医院赔偿成国娟的金额为26031.65元（扣除成国娟尚欠医疗费3968.35元），并无不当。 另，关于成国娟提出的精神损失费18000元及出院后续检查治疗费2731.8元的诉讼请求，由于其未在一审中提出，故不属于本院二审的审查范围，本院对此不予评判。关于绍兴市人民医院提出的一审法院程序违法的问题。本院审查后认为，根据鉴定意见，绍兴市人民医院在诊疗过程中存在一定过错，故一审法院判决由其承担鉴定费用并无不当。一审法院为查明案情主动调查取证系合理行使审判职权，亦无违反法定程序的情况。 综上所述，上诉人成国娟、绍兴市人民医院的上诉请求均不能成立，应均予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费据实调整为1451元，由成国娟负担879元，由绍兴市人民医院负担572元。 本判决为终审判决。 审 判 长 茹赵鑫 审 判 员 梅 云 审 判 员 姚 瑶 二〇二〇年十一月十六日 法官助理 洪习川 书 记 员 张 珺