江西省上饶市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）赣11民终1876号上诉人（原审被告）：恒邦财产保险股份有限公司江西分公司，住所地：江西省南昌市红谷滩新区丰和中大道**华兴文化广场**楼******，统一社会信用代码：91360125MA35FBGU6C。公司负责人：罗文标，该分公司总经理。委托诉讼代理人：雷霏，江西道善律师事务所律师。委托诉讼代理人：尧先平，江西道善律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：吴婷婷，女，1996年5月16日出生，汉族，江西省余干县人，户籍地江西省余干县。委托诉讼代理人：朱玉爱，江西敦旷律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：揭建邦，男，1989年7月23日出生，汉族，江西省余干县人，住江西省余干县。委托诉讼代理人：张圣莹，北京市中银（南昌）律师事务所律师。上诉人恒邦财产保险股份有限公司江西分公司（以下简称恒邦保险公司）因与被上诉人吴婷婷、揭建邦机动车交通事故责任纠纷一案，不服江西省余干县人民法院（2020）赣1127民初2140号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年11月4日立案后，依法组成合议庭对本案进行了审理。本案现已审理终结。恒邦保险公司上诉请求：1.依法撤销原审判决，改判上诉人不承担吴婷婷超出交强险部分的损失责任，即超出交强险的121,302.26元损失由被上诉人揭建邦承担；2.上诉费用由被上诉人承担。事实和理由：被上诉人揭建邦在事故发生后离开现场且第一时间未报警，也未通知保险公司，直至次日上午才到交警部门投案自首，揭建邦的违法行为导致无法查明其事故发生时的生理状态，导致事故性质无法查明，涉嫌逃避刑事责任。原审法院未认定揭建邦的违法行为导致事故性质无法查清，判决上诉人承担保险责任违背最大诚实信用原则和任何人不得从其违法行为中获利的原则，依法应予纠正。一、被上诉人揭建邦利用时间差规避生理状态检测（酒精检测等），导致案涉交通事故性质未查清，保险公司依据法律规定不承担保险责任。二、任何人不得从其违法行为中获利原则要求任何人不能因自己的违法行为获利，对于被上诉人揭建邦的违法行为获取的保险利益，不应给予保护，应予以纠正。综上，请二审法院查明事实后依法改判，支持上诉人的上诉请求。吴婷婷答辩称，1.被答辩人的上诉理由不成立，其只是怀疑揭建邦饮酒驾车，但是无证据证明。2.揭建邦事发后虽有离开现场的行为，但其还是去了公安机关进行报案。因此，被答辩人的上诉理由不成立，请二审法院驳回被答辩人的上诉请求。揭建邦答辩称，一审法院判决客观公正。揭建邦不存在能引发保险人主张免责的违法事由，被答辩人的上诉没有客观事实支撑，无法律依据，应予驳回。吴婷婷向一审法院起诉请求：1.判决被告揭建邦赔偿原告经济损失179,863元，庭审中增加医疗费57,675.68元的诉讼请求；2.被告恒邦保险公司在保险范围内承担赔付责任；3.诉讼费用由被告负担。一审法院认定事实：2018年12月9日22时10分许，在余干县玉亭镇干越大道“余干县供水公司”门口路段，被告揭建邦驾驶赣Ａ×××**号小型普通客车由西向东行驶时，车头右前侧部位碰撞到在此路段由东向西行驶的由原告吴婷婷驾驶的“新日”二轮电动自行车左前部，导致原告吴婷婷受伤倒地，两车不同程度受损的道路交通事故。事故发生后被告揭建邦驾驶车辆离开了现场，在事发后一个小时左右回到家中，发现其驾驶的赣Ａ×××**号小型普通客车损坏后电话报警，并于2018年12月10日上午去交警大队投案自首。原告受伤后被送往余干县人民医院住院治疗，住院12天，于2018年12月22日出院，治疗期间发生住院费48578.55元，门诊费14元，出院医嘱为左下肢三月不负重，一年后视骨折愈合情况取出内固定物，建议上门牙种植术。2018年12月22日至2019年1月14日因骨折术后感染等原因继续在余干楚东医院治疗，花费住院费12097.13，住院期间到余干县人民医院门诊检查，发生医疗费113元。2019年1月24日在南昌大学附属口腔医院门诊治疗，花费门诊费492.58元，2019年4月4日至2019年12月4日原告到南昌市青云谱植雅乐口腔门诊部进行牙齿种植和修复治疗，花费医疗费53020元。2020年4月1日在余干县人民医院门诊发生医疗费113元。2019年1月11日余干县公安局交警大队认定被告揭建邦负本次事故的全部责任。被告揭建邦驾驶的赣Ａ×××**号小型普通客车被告恒邦保险公司投保了交强险和100万元第三者商业责任保险，事故发生在保险期限内。2019年12月25日余干东山法医学司法鉴定所对原告的伤残评定为十级，误工期为180日，护理期为90日，营养期为60日，拆除内固定后续治疗费15000元，因交通事故致右上切牙第1、2、3缺失，左上切牙第1缺失，右上切牙第4牙冠缺损，牙齿种植费用以实际费用为准。一审法院认为，公民的人身、财产权利受法律保护，侵害公民的人身、财产权利的应承担赔偿责任。本案中，余干县公安局交警大队作出道路事故认定书认定：揭建邦驾驶机动车在道路上夜间、雨天行驶时，未降低行驶速度，未确保安全，且在事故发生后未保护现场，未立即抢救伤员、未迅速报告公安机关交通管理部门。揭建邦的交通违法行为对事故的发生起根本作用，认定揭建邦负本起道路交通事故全部责任，吴婷婷无违法行为，认定吴婷婷不负本起道路交通事故责任。证据充分，责任划分适当，予以确认。被告恒邦保险公司辩称被告揭建邦涉嫌酒驾存在逃逸，导致事故性质无法查明，未提供证据予以佐证，不予认可。《中华人民共和国合同法》第三十九条规定：“采用格式条款订立合同的，提供格式条款的一方应当遵循公平原则确定当事人之间的权利和义务，并采取合理的方式提请对方注意免除或者限制其责任的条款，按照对方的要求，对该条款予以说明。”《中华人民共和国保险法》第十七条规定：“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十一条规定：“保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的，人民法院应当认定保险人履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务。”本案中被告揭建邦向一审法院提供的商业保险的保险单特别约定部分载明：“请您在发生保险事故后保留出险第一现场，并立即致电24小时服务电话：4****-95999”和重要提示部分载明：“请详细阅读承保险种对应的保险条款，特别是责任免除和赔偿处理”，但该保单并没有其他内容载明保险公司向被告揭建邦特别明示了存在何种情况下其可以免除保险责任。被告恒邦保险公司提供了一份中国保险行业协会机动车辆商业保险示范条款，其中第二十四条属于免责条款，但保险公司并未举证该示范条款在投保时向被告揭建邦出示，并详细说明该免责条款的法律责任和后果。因而被告恒邦保险公司辩称其不承担交强险和商业险的责任，不予采信，保险公司应当履行赔付责任。原告吴婷婷因本次交通事故造成的各项损失，由保险公司在机动车强制保险责任限额范围内予以赔偿。不足部分，由承保商业险的保险公司根据保险合同予以赔偿。参照《江西省2019年度统计数据》，基于原告的诉请，其损失核定如下：1.门诊费732.58元，扣减两次医保统筹支付的26元，为706.58元，在余干县人民医院和余干楚东医院共计住院费60675.68元，在青云谱植雅乐口腔门诊部医疗费53020元，共计114402.26元；2.住院伙食补助费35天×40元＝1400元；3.营养费原告系10级伤残，营养费酌定为500元；4.后续治疗费15000元；5.护理费结合司法鉴定和出院医嘱（90天×138元＝12420元）；6.残疾赔偿金为（36546元×20年×10%＝73092元）；7.精神抚慰金3000元；8.交通费酌定（35天＋6天）×20元＝820元；9.电动车损失，酌定损失为1000元；10.鉴定费为1900元，上述医疗类损失共计131302.26元，伤残类损失共计91232元，财产类损失为1000元。综上，被告恒邦保险公司应赔付原告各项损失共计223534.26元，鉴于被告揭建邦垫付医疗费57675.68元且要求一并处理。在折抵被告揭建邦应该承担的诉讼费2432元后，由恒邦保险公司向原告吴婷婷赔付各项损失共计168290.58元。据此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第二十二条、第四十八条，《中华人民共和国合同法》第三十九条，《中华人民共和国保险法》第十七条以及《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十一条规定，《中华人民共和国道路交通安全法》第七十六条，《最高人民法院关于审理道路交通事故损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十六条以及《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决：一、被告恒邦财产保险股份有限公司江西分公司在本判决生效后十日内向原告吴婷婷给付赔偿款168290.58元；（赔偿款汇入以原告吴婷婷为户名，开户行为中国农业银行，账号为62×××70）二、被告恒邦财产保险股份有限公司江西分公司在本判决生效后十日内向被告揭建邦给付垫付款55243.68元；（垫付款汇入以被告揭建邦为户名，开户行为中国工商银行南昌坛子口工商支行，账号为62×××45）三、驳回原告吴婷婷的其他诉讼请求。案件受理费4864元，减半收取2432元，由被告揭建邦承担（已在被告揭建邦给付的垫付款中抵扣）。二审查明的事实与一审认定一致。本院认为，恒邦保险公司上诉主张揭建邦涉嫌酒驾且事发后离开现场未第一时间报警导致事故性质无法查明，属于商业三者险免责的情形。本案中，根据余干县公安局交通警察大队的认定，交警部门在经过现场勘查等一系列调查程序后依法认定了案涉交通事故的经过和成因，并对事故责任做出了划分意见。上诉人认为被上诉人揭建邦离开现场且未及时报案的行为导致事故性质无法查明，但其并未提供任何证据足以反驳或否定交警部门出具的事故认定书，本院认为一审法院采信余干县公安局交通警察大队出具的事故认定书中关于事故经过及成因的分析意见作为本案的定案依据并无不当。关于被上诉人揭建邦存在离开事故现场的行为，上诉人是否可据此主张商业险免责的问题。依据《中华人民共和国保险法》第十七条以及《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十条、第十一条的规定，保险公司就保险合同中免责条款应向投保人履行提示、说明义务，即使是将法律、行政法规中的禁止性规定情形作为保险合同免责条款的免责事由的，保险人对该条款亦应当作出提示。保险人需在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对免责条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示，如此方能认定保险人履行了对免责条款的提示义务。本案中，上诉人没有提交证据证实其向投保人送达过保险条款，也无证据证明其就保险条款中的免责条款向投保人履行了提示义务，上诉人应承担举证不能的法律后果，故一审判决认定免责条款不发生法律效力并无不当。因此，上诉人依法应承担商业险的相应赔付责任，一审处理正确，本院予以维持。综上所述，恒邦财产保险股份有限公司江西分公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费2,726元，由上诉人恒邦财产保险股份有限公司江西分公司负担。本判决为终审判决。审判长  李少琴审判员  蔡 霞审判员  杜依霖二〇二〇年十一月十六日书记员  刘 洋