河南省平顶山市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）豫04民终2969号上诉人（原审被告）：太平财产保险有限公司北京分公司。住所地：北京市西城区骡马市大街**楼******。统一社会信用代码：91110102735580608T。主要负责人：张艳玲，系该分公司总经理。委托诉讼代理人：王鑫，河南平胜律师事务所律师。被上诉人（原审原告）:安家东，男，汉族，1969年10月8日生，住河南省舞钢市。上诉人太平财产保险有限公司北京分公司（以下简称太平财险北京分公司）因与被上诉人安家东人身保险合同纠纷一案，不服河南省叶县人民法院（2020）豫0422民初1931号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年9月23日立案后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。上诉人太平财险北京分公司的委托诉讼代理人王鑫，被上诉人安家东到庭参加诉讼。本案现已审理终结。太平财险北京分公司上诉请求：1、请求二审法院依法改判太平财险北京分公司不承担赔偿责任（不服一审判决金额38164.69元）。2、本案上诉费、一审诉讼费由安家东承担。事实与理由：一审判决认定事实不清，适用法律错误。本案一审庭审中，太平财险北京分公司向法庭递交的相关证据能够证明安家东未履行健康告知义务，安家东的告知义务是足以影响太平财险北京分公司决定是否建立保险合同的必备条件。因安家东未如实履行告知义务，太平财险北京分公司依据保险合同的约定和保险法的相关规定，在后续查明后30日内与安家东解除了保险合同关系，故该公司不再承担保险赔付责任。一审过程中，太平财险北京分公司递交的证据能够证明该公司尽到了相应的告知义务，一审未予认定错误。且双方关于1万元免赔的约定，是安家东在保险合同建立之初即知晓的，一审法院未就该1万元免赔限额的前置条件进行审查和审理错误。综上，一审判决太平财险北京分公司承担保险赔偿责任错误且没有依据，故提起上诉。安家东辩称：1、太平财险北京分公司提供的是格式合同的免责条款，该公司无证据证明其履行了明确说明的法定义务，故该条款不生效。2、安家东在2018年的住院系肺炎，××，符合涉案保险的投保人群。3、即使太平财险北京分公司有解除权，该公司要求解除合同已超过法律规定30日的除斥期间，该解除权已消灭。4、安家东所患××，不存在免赔1万元问题。且该事项在一审审理时，太平财险北京分公司并未提出任何异议。安家东向一审法院起诉请求：请求太平财险北京分公司给付安家东保险费28164.69元。一审审理过程中，安家东将请求给付保险费的数额变更为38164.69元。一审法院认定事实：安家东与太平财险北京分公司签订水滴百万医疗险合同，保单号EP201980000007835314，保险期间为2019年10月29日零时起至2020年10月28日二十四时止。合同约定，本保单一般医疗保险金年免赔额10000元，××医疗保险金无免赔额限制。合同健康告知：本保险合同投保人已确认被保险人符合以上健康告知。如果有任何未如实告知，本公司有权解除合同，对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任。2020年3月3日，安家东因被诊断出胸腔内有××医院治疗，行囊肿切除术。花费医疗费81948元，医保报销后个人负担38164.69元。安家东向太平财险北京分公司申请理赔，太平财险北京分公司于2020年4月27日函告安家东，安家东因既往2年内有住院治疗和肺结核病史，属于违反健康告知，不属于投保人群为由，不予理赔并要求解除合同。2018年11月29日，安家东肺病感染入住舞钢市中医院治疗，住院12天。一审法院认为,安家东购买了太平财险北京分公司水滴百万医疗险合同并交纳了保险费,双方存在合法有效的保险合同关系。合同双方均应自觉履行。安家东因病在阜外华中心血管病医院治疗，行囊肿切除术。安家东向太平财险北京分公司申请理赔，太平财险北京分公司以安家东既往2年内有住院治疗和肺结核病史，属于违反健康告知，不属于投保人群为由，不予理赔。该限定是对保险人承保的保险金额范围的缩小,直接影响保险责任的承担和范围,减轻了保险人的保险责任,其实质属于免除保险人责任的格式条款。根据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款“对保险合同中免除保险人责任的条款,保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示,并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明,未作提示或者说明的,该条款不产生效力”，以及《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释(二)》第十三条规定“保险人对其履行了说明义务负举证责任”之规定，该格式条款应当经过提示且明确说明后,才产生效力。虽然保险条款对相关内容加黑加粗字体作出标注,但保险人没有举证证明对上述内容进行明确解释说明,故上述限制性约定不产生效力。安家东所患××，双方存在分歧，根据《中华人民共和国保险法》第三十条“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同,保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的,应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的,人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。”的规定,对专业性很强的医学名词只有具备相关专业知识的人才能精确理解,安家东作为非专业人士一般只会根据常理来判断。本案安家东所患××，应当按一般常理来判断，安家东在阜外华中心血管病医院治疗，行囊肿切除术，住院12天，花费医疗费81948元，根据上述治疗情况，安家东所患××。综上，太平财险北京分公司辩称理由不成立，一审法院不予采纳。安家东住院治疗支付医疗费扣除医保报销后个人负担38164.69元，太平财险北京分公司应当按照保险合同约定支付理赔金38164.69元。一审法院依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条，第三十条的规定,判决:太平财产保险有限公司北京分公司于判决生效之日起十日内向安家东支付保险金38164.69元。如果未按照判决指定的期间履行给付金钱义务,应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定,加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费754元,减半收取377元，由太平财产保险有限公司北京分公司负担。二审中，双方当事人围绕太平财险北京分公司的上诉请求提供了证据，本院依法组织当事人进行了质证。二审经审理查明的事实与一审一致。本院另查明：涉案水滴百万医疗险保险单在健康告知部分载明，1.××：良性肿瘤、恶性肿瘤（××）。××，××（包含甲类及乙类），××、瘫痪。4.过去2年内没有过住院或被要求进一步检查、手术或住院治疗。以下情形除外：a、分娩；b、××。在特别约定部分载明，5.本保单一般医疗保险金年免赔额为1万元，××医疗保险金无免赔额限制。被保险人从其他途径已获得的医疗费用补偿可用于抵扣免赔额。但通过社会医疗保险和公费医疗保险获得的补偿，不可用于抵扣免赔额。本院认为，本案系人身保险合同纠纷。根据双方当事人的诉辩意见，本院归纳本案二审的争议焦点为：1、安家东所诉是否符合涉案保险合同保险金的给付条件。2、如符合，应否扣除1万元的免赔额。关于安家东所诉是否符合涉案保险合同保险金的给付条件问题。太平财险北京分公司上诉认为其不应给付安家东保险金的理由是，安家东“既往2年内有住院治疗和肺结核病史”，但其在投保时未履行如实告知义务。因涉案保险单在健康告知1.××中，并未明确列出肺结核，××，××（包含甲类及乙类），××”等，该公司提供的证据不足以证明其就以上疾病的概念、定义、范围等向安家东做了解释说明，安家东系因故意或重大过失对“既往儿时有‘肺结核’病史”未履行如实告知义务。关于2018年11月29日至12月11日安家东在舞钢市中医院的住院。根据涉案保险单健康告知4.“过去2年内没有过住院或被要求进一步检查、手术或住院治疗。以下情形除外：a、分娩；b、××。”的约定，××不属于需要告知的事项。2018年11月29日至12月11日安家东在舞钢市中医院的住院，被诊断为肺部感染。××，该约定中并未说明，太平财险北京分公司也不能证明其就该问题向投保人安家东进行了明示，故安家东对本次住院未予告知，不违反双方合同约定。综上，太平财险北京分公司关于安家东违反如实告知义务的上诉理由不能成立，本院不予支持，安家东所诉符合涉案保险合同约定的保险金给付条件，该公司应予赔付。且太平财险北京分公司在本案中提供的证据，不足以证明其在知道解除事由后的法定期限内向安家东行使了解除权。关于应否扣除1万元的免赔额问题。《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定，对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。《最高人民法院关于适用＜中华人民共和国保险法＞若干问题的解释（二）》第十三条规定，保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。本案太平财险北京分公司主张一般医疗保险金年免赔额1万元的条款属免责条款，该公司应就该免责条款其已向投保人履行提示说明义务承担举证责任。但在本案诉讼过程中，太平财险北京分公司提供的证据，不足以证明其已就该免责条款中一般医疗保险、××医疗保险以及免赔额抵扣等内容，向投保人安家东做了常人能够理解的解释、说明，故该免责条款不产生法律效力。因此，对太平财险北京分公司的该项上诉理由，本院亦不予支持。综上所述，太平财险北京分公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费754元，由太平财产保险有限公司北京分公司负担。本判决为终审判决。审判长  王会军审判员  翟建生审判员  赵红燕二〇二〇年十一月十八日法官助理张素芳书记员龚世奇