湖南省益阳市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2020）湘09民终1973号 上诉人（原审被告）：阳光财产保险股份有限公司益阳中心支公司，住所地湖南省益阳市高新区金山南路**。 负责人：李琼，系该公司副总经理。 委托诉讼代理人：刘琛。 被上诉人（原审原告）：胡某1，男，2016年10月29日出生，汉族，住湖南省桃江县。 法定代理人：胡某2（系胡某1之父），男，1992年2月13日出生，汉族，住湖南省桃江县。 法定代理人：谢某（系胡某1之母），女，1991年6月1日出生，汉族，住海南省儋州市。 委托诉讼代理人：李爽秋，湖南义剑律师事务所律师。 被上诉人（原审被告）：薛永，男，1970年9月6日出生，汉族，住湖南省桃江县。 上诉人阳光财产保险股份有限公司益阳中心支公司（以下简称保险公司）与被上诉人胡某1、薛永机动车交通事故责任纠纷一案，不服湖南省益阳市赫山区人民法院（2020）湘0903民初2170号民事判决，向本院提起上诉，本院立案后，依法组成合议庭，通过阅卷、询问当事人等方式，对本案进行了书面审理。本案现已审理终结。 保险公司上诉请求：撤销（2020）湘0903民初2170号民事判决，改判1.核减保险公司赔偿金额45816.5元；2.胡某1承担本案一、二审诉讼费用。事实与理由：1.一审认定医疗费50102.81元全部由保险公司承担，违反保险合同约定。本案中，益阳市中心医院医疗费清单显示，医疗费总额为49347.81元，医保支付部分为18820.28元，个人自负部分为30527.45元。属于保险公司赔偿范围的部分即为18820.28元。请求二审依据保险合同的约定予以核减。2.一审认定胡某1后续治疗费3万元违背相关法律规定。本案中，胡某1为左胫骨开放性骨折，住院期间已经行闭合复位内固定手术治疗。因其内固定材料不能长期承留在人体内，必然会二次手术予以取出。所以该部分费用1万元属于必然发生的费用，保险公司无异议。关于胡某1左足抗瘢痕治疗的费用2万元，确属于不可预计的必然会产生的费用。胡某1于2019年12月26日经益阳市医学会鉴定，诊断为左足踝关节外伤性疤痕增生期，意见为继续抗疤痕治疗三个月，疤痕稳定后皮肤扩张器疤痕整复术。按照医学会的意见，胡某1至一审审理前即应该完成了抗疤痕治疗，为后期的整复手术做好了准备，且完全可以再次行疤痕整复术。但从胡某1的实际情况来看，时隔8个月，未进行任何的实际对症治疗，已经错失了瘢痕治疗的有利时机，瘢痕己完全肌化，达到瘢痕成熟期，再行治疗已无意义，所以该部分后续治疗费应该不予认可。3、一审认定护理期为180天，超过《人身损害误工期、护理期、营养期评定规范》（以下称为三期评定标准）关于胫骨骨折最高护理时间规定。三期评定标准中，胫骨骨折护理期为30-90天。虽然三期评定附录Ａ中有说明，需按照个体情况、损伤情况、临床治疗、恢复等因素具体分析，综合评定，不可机械照搬。但是本案胡某1为3岁幼儿，原本就不能独立自主生活，需要监护人进行看护。本次受伤，骨折已经经过医院的积极治疗，住院时间有79天，已完全达到临床治愈的标准。所以，不存在需要长时间的专人护理。护理与看护本来就属于两个范畴，不能混为一体。保险公司认为护理期即为90天。护理费应为15097元（61227÷365×90）。 胡某1辩称，医疗费用均属于胡某1的合理支出，应由保险公司承担；后续治疗费经鉴定为3万元，该3万元应予认定；护理期亦经过鉴定，护理期应按鉴定结论确定。胡某1请求二审驳回上诉，维持原判。 薛永辩称，薛永在保险公司投保了交强险、商业三者险，医疗费用应由保险公司承担。薛永投保时，保险公司未向薛永就保险合同免责条款尽明确的解释说明义务。 胡某1向一审法院起诉请求:1.判令保险公司在交强险限额内赔偿胡某1损失42193元；2.判令保险公司在商业三者险限额内赔偿胡某1损失77652元。 一审法院认定事实：2019年8月27日17时20分，薛永驾驶湘ＨＡ××××小车从桃江县三堂街镇郭家洲村往桃江县桃花江镇方向行驶，途径桃江县三堂街镇接龙桥村君子窝路段时，撞倒公路右侧转身横路的胡某1，造成胡某1受伤的交通事故。同日，胡某1被送往益阳市中心医院住院治疗79天，用去医疗费49347.81元、门诊费755元。桃江县公安局交警大队于2019年9月5日作出道路交通事故责任认定书认定：薛永在行经无交通信号的道路未避让横路的行人，应承担本次事故的全部责任，胡某1无交通违法行为，不承担责任。2020年1月16日，经益阳市金卫司法鉴定所鉴定，胡某1因此次交通事故致左胫骨开放性骨折、左足挤压伤、左足踝关节遗留外伤增生性瘢痕，虽未达到伤残等级，但需对瘢痕美容整形，需护理150日、营养90日；第二次手术取内固定需护理30日、营养30日；后续治疗费30000元左右。用去鉴定费700元。事故发生后，薛永已付胡某142193元，保险公司已付医药费10000元。薛永驾驶的湘ＨＡ××××小型轿车在保险公司投保了交强险、100万商业三者险及不计免赔，事故发生在保险期间。胡某1事故发生时年满2周岁。 一审法院认为，薛永驾驶湘ＨＡ××××号小型车撞倒行人胡某1，发生致使胡某1受伤的交通事故。胡某1依法享有向侵权人要求赔偿损失的权利。公安交警部门作出的交通事故责任认定书合法有效，可以作为本案认定事故发生的事实及划分责任的依据。因薛永驾驶的湘ＨＡ××××小车在保险公司投保了交强险、限额100万元的商业三者险以及不计免赔险，且事故发生在保险期间，依据《最高人民法院关于审理道路交通事故损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十六条规定，保险公司应在机动车交通事故强制保险责任限额内对胡某1先行赔偿，交强险不足部分的损失由保险公司公司在商业三者险限额内承担赔偿责任，仍不足的损失，由薛永承担赔偿责任。胡某1因本次交通事故造成的损失为：1.医疗费50102.81元。保险公司要求扣减20%非医保用药费用，因未提供核减的项目明细、标准和依据，不予采纳。2.营养费1200元。3.护理费30193元。因胡某1未举证证明护理人员最近三年的平均收入状况，按服务业在岗职工平均工资标准计算。保险公司亦提出“原告护理期、营养期的评定时间超出评定规范的标准”，经审查，根据（ＧＡ／Ｔ1193-2014）《人身损害误工期、护理期、营养期评定规范》标准第10.2.14.ａ胫骨骨折的护理期为30-90日，营养期为60-90日，但根据其年龄特点，胡某1左胫骨骨折愈合期、左足踝关节外伤增生性瘢痕抗瘢痕治疗期，需要护理，同时益阳市金卫司法鉴定所的鉴定意见还参照附录Ａ.2“本标准中的误工期、护理期、营养期为各类损伤／事故的一般性期限，在具体案件的评定中，应遵循个性为主、循证化为辅的原则，具体分析，不可机械照搬”，考虑到胡某1系年满2周岁的幼儿，应根据其损伤情况、临床治疗、恢复等因素具体分析，综合评定，因此该鉴定意见中关于护理期、营养期的评定未违反上述规定，故对保险公司主张的该项抗辩意见不予采纳。4.后续治疗费30000元。保险公司认为不是必须产生的费用，但未提交反驳证据证明，不予采纳。5.住院伙食补助费3950元。6.交通费500元。7.鉴定费700元。以上损失共计116645.81元，由保险公司在交强险责任限额内向胡某1赔偿40693元，扣减已垫付的10000元，还应支付30693元，胡某1其余损失75952.81元，由保险公司在商业三者险责任限额内赔偿，其中薛永垫付的41743元（已扣减诉讼费450元），由保险公司直接支付给薛永。 综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第四十八条、《最高人民法院关于审理道路交通事故损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十六条规定，判决：一、阳光财产保险股份有限公司益阳中心支公司于判决生效后十日内在交强险责任限额范围内赔偿胡某1医疗费用赔偿限额项下损失10000元、伤残赔偿限额项下损失30693元，共计40693元，扣减已垫付的10000元，还应支付30693元；二、阳光财产保险股份有限公司益阳中心支公司于判决生效后十日内在商业三者险责任限额范围内赔偿胡某1损失75952.81元。支付明细：阳光财产保险股份有限公司益阳中心支公司于判决生效后十日内共支付保险理赔款106645.81元，其中支付给胡某1保险理赔款64902.81元（含退还的诉讼费450元），支付给薛永保险理赔款41743元（已扣减诉讼费450元）。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费900元，减半收取计450元，由薛永负担。 本案二审期间，双方当事人均未提供新证据。 二审查明的事实与一审查明的一致。 本院认为，本案系机动车交通事故责任纠纷。本案二审争议的焦点：医疗费、后续治疗费及护理期的认定。 关于医疗费。本案中，胡某1因本案交事故实际产生医疗费用50102.81元，一审根据该事实认定医疗费50102.81元并无不当，二审应予维持。保险公司上诉提出只承担医保支付部分18820.28元的请求，因保险公司在一、二审中未提供保险条款，亦未提供核减医疗费的项目明细、标准和依据，保险公司的该项请求依据不足，应予驳回。 关于后续治疗费。本案中，胡某1伤情经鉴定所需后续治疗费为30000元，一审根据鉴定结论认定后续治疗费30000元并无不当，二审应予维持。保险公司上诉提出因胡某1已错失瘢痕治疗的有利时机，进行抗瘢痕治疗已无意义，后续治疗费中的抗瘢痕治疗费用20000元应不予认可的请求，因保险公司未提供任何依据，本院不予支持。 关于护理期。本案中，胡某1左胫骨骨折愈合期、左足踝关节外伤增生性瘢痕抗瘢痕治疗期，需要护理。益阳市金卫司法鉴定所参照《人身损害误工期、护理期、营养期评定规范》标准10.2.14.ａ等条及附录Ａ相关规定，护理期延长评定为150日。第2次手术取内固定护理期30日。该司法鉴定所考虑了胡某1的年龄、损伤情况、治疗情况等具体因素综合评定护理期180日，该鉴定结论可作为认定胡某1护理期的依据。胡某1的护理期应当认定为180日。保险公司针对护理期所提上诉请求，本院予以驳回。 综上，保险公司的上诉请求均不成立，应予驳回；一审认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民和国民事诉讼法》第一百七十条第一款规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费900元，由阳光财产保险股份有限公司益阳中心支公司负担。 本判决为终审判决。 审判长  曾艳红 审判员  周佑明 审判员  彭 青 二〇二〇年十一月十日 书记员  李凤姣