山东省济南市中级人民法院民 事 判 决 书(2020)鲁01民终11628号上诉人（原审被告）：山东省立医院，住所地济南市。法定代表人：赵升田，书记。委托诉讼代理人：孙锡超，男，山东省立医院病理科副主任医师。委托诉讼代理人：张蔚，山东鲁泉律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：贾文娟，女，1988年3月7日出生，汉族，住济南市。委托诉讼代理人：王海军，山东宸合宸律师事务所律师。委托诉讼代理人：花朋，山东宸合宸律师事务所律师。上诉人山东省立医院因与被上诉人贾文娟医疗服务合同纠纷一案，不服济南市历下区人民法院（2019）鲁0102民初5731号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年10月13日立案后，依法组成合议庭对本案进行了审理。本案现已审理终结。山东省立医院上诉请求：1.撤销一审判决，依法改判或发回重审；2.本案一、二审诉讼费由贾文娟承担。事实与理由：一、一审法院认定医院诊断错误，与事实严重不符，系认定事实不清。（一）医院对患者贾文娟的病理诊断是正确的、规范的，符合现行的临床诊断标准。2017年10月26日，患者于我医院行宫颈LEEP锥切术并送检术中快速冰冻，临床诊断：CINIII级；手术名称：宫颈LEEP锥切术；送检标本及部位：宫颈组织一、二、三层。术中冰冻病理结果为：（宫颈第一、二层）高级别上皮内病变，广泛累及腺体；（宫颈第三层）未查见上皮内病变。术后冰冻返石蜡病理结果为：（宫颈第一、二层）宫颈鳞状上皮高级别上皮内瘤变，并广泛累及腺体，小灶性肿瘤细胞团符合微小浸润，深度及宽度均小于0.1厘米；部分腺体（多灶性）细胞核增大深染，核浆比增大，结合免疫组化，符合原位腺癌/高级别异型增生；（第三层）未见上皮内病变；免疫组化：PR腺上皮+，P53呈野生型表达，Ki-67+（70%），Vimentin上皮-，P16弥漫强阳性，CEA局部腺腔+，ER鳞状病变及腺体病变均+。本病例病变主要包括两种成分，第一种病变为鳞状上皮发生的病变，表现为鳞状上皮高级别上皮内瘤变，并广泛累及腺体，其中镜下可见小灶性肿瘤细胞呈出芽状生长且深度及宽度均小于0.1厘米，符合微小浸润癌的概念；第二种病变为腺上皮发生的病变，结合免疫组化结果符合原位腺癌/高级别异型增生，属于原位癌。目前WHO及NCCN指南均推荐国际妇产科联盟（FIGO）分期用以指导临床治疗，本病例浸润深度及宽度均小于0.1厘米，按照FIGO分期为IA1期。即，患者贾文娟被诊断为“子宫颈癌（IA1期）”。该诊断依据WHO及NCCN指南推荐的国际妇产科联盟（FIGO）分期作出，诊断正确，符合临床医学和规范。（二）北京法源司法科学证据鉴定中心作出的司法鉴定意见书，与医院的诊断是一致的。一审阶段，患者向法庭提交北京法源司法科学证据鉴定中心作出的（京）法源司鉴【2018】临鉴字第630号司法鉴定意见书。该鉴定中心出具的鉴定意见书“五、分析说明”部分载明，“依据本次鉴定我中心鉴定人复阅病理切片（病理号：E1717121）所见情况，宫颈鳞状上皮高级别上皮内瘤变，广泛累及腺体，局部区域可见小灶性异型细胞团具有微小浸润现象”。此处记载的“具有微小浸润现象”，与我医院作出的病理诊断报告单中所述“符合微小浸润”，系同一概念，鉴定中心与医院诊断一致。“临床诊断微小浸润癌常需锥切标本经规范取材后才能确立，而宫颈活检材料临床病理诊断具有相应的困难或不确定性”。鉴定意见书对此亦进行了特殊说明。医院依据NCCN指南，采用LEEP切除术（属于宫颈锥切术的一种术式），术式正确，取材规范；我医院依据规范取材获取的锥切标本，诊断患者“符合微小浸润”，是正确的。（三）保险公司使用“原位癌”概念，不符合国际临床诊断标准。中德安联人寿保险有限公司使用的“原位癌”这一概念，已不符合国际临床标准。国际临床已经近十年不再使用“原位癌”这一概念。目前的国际临床标准中，与之相对应的概念是“高级别上皮内瘤变”（该概念包含“原位癌”）。故，中德安联人寿保险有限公司所制定的赔偿标准，不符合现行的国际临床诊断标准。二、一审法院要求医院承担赔偿损失的违约责任，系适用法律错误。医疗服务合同，是指双方当事人约定的由一方当事人提供医疗服务，另一方接受医疗服务并支付医疗费用的合同。作为提供医疗服务的一方，医院积极为患者提供医疗服务，为患者进行的诊疗行为符合临床医学科学和操作常规、规范，病理诊断明确。医院尽到了高度注意义务、充分告知义务。我院已向原审法院申请，依法委托有权威医疗专家参加的省或国家级医疗事故鉴定委员会鉴定。综上，山东省立医院认为，医院对患者贾文娟的病理诊断是正确的、规范的，符合现行的临床诊断标准。一审法院认定医院诊断错误，判决医院承担违约责任，系认定事实不清，适用法律错误，致使一审判决不客观、不公正。贾文娟辩称，一审法院认定事实清楚，适用法律正确，请求二审法院依法驳回上诉，维持原判。贾文娟向一审法院起诉请求：1.请求法院判决山东省立医院赔偿给贾文娟因其误诊造成的医疗费、主张保险损失的诉讼费、鉴定费、律师费、交通费、住宿费、餐费、精神损害赔偿共计12万元。2.本案诉讼费由山东省立医院承担。一审法院认定事实：贾文娟向中德安联公司投保人身保险，中德安联公司出具保险单，该人身保险单于2014年5月26日生效。保单载明，主险名称为安联超级随心两全保险（分红型），基本保险金额9000元，保险期间39年，保险费支付期20期（年）。附加险包括（1）安联附加随心驾意外伤害保险，基本保险金额50000元，保险期间1年，保险费支付1期（年）；（2）安联附加安康守护意外伤害医疗保险（A）型，基本保险金额10，000元，保险期间1年，保险费支付1期（年）；（3）安联附加安康延年重大疾病保险，基本保险金额300000元，保险期间1年，保险费支付1期（年）。安联附加安康延年重大疾病保险条款2.4条约定，重大疾病的范围中包括了恶性肿瘤，恶性肿瘤指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散，浸润和破坏周围正常组织，可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其它部位的疾病，经病理学检查结果明确诊断，临床诊断属于世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）的恶性肿瘤范畴。下列疾病不在保障范围内：（1）原位癌；（2）2017年10月24日至2017年10月29日，贾文娟因门诊诊断子宫颈高级别上皮内瘤变于山东省立医院住院治疗，出院记录显示出院诊断为高级别上皮内病变累及腺体。2017年11月7日，山东省立医院病理诊断报告单（病理号：E1717121）显示，贾文娟病理诊断结论：（宫颈第一、二层）宫颈鳞状上皮高级别上皮内瘤变，并广泛累及腺体，小灶性肿瘤细胞团符合微小浸润，深度及宽度均小于0.1厘米；部分腺体（多灶性）细胞核增大深染，核浆比增大，结合免疫组化，符合原位腺癌/高级别异型增生。（第三层）未见上皮内病变。免疫组化：PR腺上皮+，P53呈野生型表达，Ki-67+（70%），Vimentin上皮-，P16弥漫强阳性，CEA局部腺腔+，ER鳞状病变及腺体病变均+。2018年1月3日，山东省立医院门诊病员检查证明载明：贾文娟在一审法院检查结果为子宫颈癌（Ial期）。贾文娟向中德安联公司提出理赔申请。2018年1月22日，中德安联公司向贾文娟发出《理赔决定通知书》，以原位癌不属于重大疾病保险责任范围，拒绝其理赔申请。随后，贾文娟以中德安联人寿保险有限公司为被告向上海市浦东新区人民法院提出诉讼请求：1.请求依法判令中德安联人寿保险有限公司向贾文娟赔付保险金人民币30万元；2.本案的诉讼费均由中德安联人寿保险有限公司承担。根据贾文娟的申请，上海市浦东新区人民法院委托北京法源司法科学证据鉴定中心对贾文娟在山东省立医院做的病理切片进行鉴定。鉴定意见为：依据山东省立医院制做的病理切片（病理号E1717121）所见，贾文娟宫颈病变的病理诊断为原位癌。上海市浦东新区人民法院于2019年4月22日作出（2018）沪0115民初28076号民事判决书，认为贾文娟所患原位癌，并非中德安联人寿保险有限公司承保范围，贾文娟要求中德安联人寿保险有限公司给付保险金没有事实依据，判决驳回了贾文娟的诉讼请求。贾文娟不服该判决，向上海金融法院提起上诉，请求：1.撤销一审判决，依法改判支持贾文娟的诉讼请求；2.案件一、二审案件受理费由中德安联保险公司承担。上海市金融法院于2019年9月2日作出（2019）沪74民终577号民事判决书，认为原审判决认定事实清楚，适用法律正确，判决驳回上诉，维持原判。根据贾文娟提供的相关发票、火车票等证据认定，参加上海两级法院诉讼期间，贾文娟共花费案件受理费11600元、鉴定费17650元、律师代理费18000元、交通费3739元、住宿费377元、餐费518元。一审法院认为，当事人一方不履行合同义务或者履行合同义务不符合约定的，应当承担继续履行、采取补救措施或者赔偿损失等违约责任。当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。本案中，贾文娟于2017年10月24日在山东省立医院住院治疗，双方之间形成医疗服务合同关系。2018年1月3日，山东省立医院向贾文娟出具门诊病员检查证明，告知其在该院检查结果为子宫颈癌（Ia1期），但北京法源司法科学证据鉴定中心对贾文娟在山东省立医院做的病理切片进行鉴定的结果却为原位癌，证明山东省立医院存在诊断错误。据此，山东省立医院应当就其违约行为给贾文娟造成的经济损失承担相应的赔偿责任。关于贾文娟的经济损失。贾文娟基于山东省立医院的错误诊断结果向上海两级法院提起诉讼，以寻求保险理赔，故贾文娟主张保险理赔期间所支出的案件受理费、鉴定费、律师代理费、交通费、住宿费、餐费均应算作山东省立医院就其违约行为给贾文娟造成的经济损失。对有发票、火车票等相关票据佐证的以上款项部分共51884元，一审法院予以保护，超出部分不予支持。关于医疗费用。首先，贾文娟主张的医疗费用属于其为治疗原发疾病所支出的费用，而不属于医疗服务合同的违约行为给贾文娟造成的经济损失。其次，虽然山东省立医院确实存在诊断错误，但却没有证据证明其诊疗行为也存在过错，且错误的诊断并没有导致医疗损害后果的产生。山东省立医院诊断的子宫颈癌（Ial期）与北京法源司法科学证据鉴定中心鉴定的原位癌在病理分析上相近，主要表现为浸润程度的不同，相应的诊疗方案也不存在太大的区别。因此可以认为贾文娟在山东省立医院所支出的医疗费为治疗其原发疾病的必要花费，山东省立医院不应对该费用承担责任，故对于贾文娟要求山东省立医院赔偿医疗费13785.89元的诉讼请求，一审法院不予支持。关于精神损害赔偿。《中华人民共和国侵权责任法》第二十二条规定：“侵害他人人身权益，造成他人严重精神损害的，被侵权人可以请求精神损害赔偿。”精神损害赔偿的适用范围仅限于“人身权益受损”，本案为医疗服务合同纠纷，山东省立医院也不存在侵权行为，故对于贾文娟要求精神损害赔偿的诉讼请求，一审法院不予支持。综上，一审法院依据《中华人民共和国合同法》第六十条、第一百零七条、《中华人民共和国侵权责任法》第二十二条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定判决：一、山东省立医院于判决生效之日起十日内向贾文娟支付其主张保险理赔期间所支出的的案件受理费、鉴定费、律师代理费、交通费、住宿费、餐费共计51884元；二、驳回贾文娟超出部分的诉讼请求；三、驳回贾文娟的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2700元，由山东省立医院负担。二审中，各方当事人均未向法庭提交新的证据。一审法院认定的事实属实，本院予以确认。本院认为，本案的争议焦点为：在上海市浦东新区人民法院（2018）沪0115民初28076号一案中，北京法源司法科学证据鉴定中心对贾文娟在山东省立医院做的病理切片进行鉴定的结论是否可以作为本案证据予以采信。经本院审查，在上述案件中，鉴定意见系经人民法院依法委托进行，鉴定机构具有相应资质，鉴定程序合法，鉴定材料也系山东省立医院做的病理切片，可以作为有效证据使用。山东省立医院虽对此提出异议，但并未提交足以反驳的证据和理由，其仅以专业观点的区别提出不同意见，并不能否定另案中经合法程序作出的鉴定意见。因此，对于山东省立医院的上诉主张，本院不予支持。鉴于贾文娟与山东省立医院已经形成医疗服务合同关系，山东省立医院向贾文娟出具门诊病员检查证明确有错误，导致贾文娟在与中德安联人寿保险有限公司一案中产生相关经济损失，山东省立医院应对此承担相应的责任。故一审法院支持贾文娟在保险理赔期间支出的案件受理费、鉴定费、律师代理费、交通费、住宿费、餐费等相关费用共51884元并无不当。综上所述，山东省立医院的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费1097元，由山东省立医院负担。本判决为终审判决。审判长  郭维敬审判员  陈 勇审判员  赵玉兰二〇二〇年十一月九日书记员  韩 璐