广东省清远市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）粤18民终2962号上诉人（原审原告）：韦永月，男，住广东省连山壮族瑶族自治县。委托诉讼代理人：韩兴柱，广东金亚律师事务所律师。上诉人（原审被告）：中国大地财产保险股份有限公司清远中心支公司，住所地：广东省清远市。负责人：苏海荣，该公司总经理。委托诉讼代理人：李思健，该公司员工。原审被告：中国大地财产保险股份有限公司广东分公司，住所地：广东省广州市天河区。负责人：熊礼文，该公司总经理。上诉人韦永月、中国大地财产保险股份有限公司清远中心支公司（以下简称大地保险清远支公司）与被上诉人中国大地财产保险股份有限公司广东分公司（以下简称：大地保险广东分公司）人身保险合同纠纷一案，不服广东省连山壮族瑶族自治县人民法院（2020）粤1825民初66号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。韦永月上诉请求：1、撤销一审判决第二项，改判大地保险清远支公司向韦永月赔付药品费4813元、护理费66867.37元、特殊门诊费305.46元；2、本案一审、二审诉讼费由大地保险清远支公司承担。主要事实和理由：（一）大地保险清远支公司未对免除其责任的条款在投保单中作出足以引起韦永月注意的提示，也没有对免责条款的内容以书面或者口头形式向韦永月作出明确说明。根据一审查明的事实，韦永月是通过电话销售渠道购买涉案人身保险的，保险员在销售人身保险前，并未向韦永月出示相关的保险合同条款，只是在出单后将保单及保险合同条款通过邮件的方式向韦永月电子送达。根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条的规定，大地保险清远支公司保险条款中对护理费的解释与法律规定护理费的含义有明显的区别，排除投保人权利，属于免责条款，大地保险清远支公司未作出足以引起投保人注意的提示，该条款依法不产生效力。（二）由于韦永月病情严重，确实需要人员24小时陪护，护理费属于实际损失，大地保险清远支公司应进行赔偿。（三）药品费4813元以及2019年8月19日至2019年10月16日，韦永月在连山人民医院特殊门诊个人支付的305.46元均是实际发生、合理且必要的费用，依法应予以支持。大地保险清远支公司上诉请求：1、撤销原审判决第一项，改判上诉人无需承担膳食费22900元；2、本案一审、二审诉讼费由韦永月承担。主要事实与理由：韦永月已经收到案涉保险的保险单及保险条款，根据个人医疗保险条款第六条及合同释义，膳食费是指实际发生的、由医院提供的合理的、符合惯常标准的费用。韦永月在本案中主张的膳食费是其参照人身损害赔偿标准计算出来的住院伙食补助费，而非合同约定的膳食费，不应计算到赔偿项目中。大地保险广东分公司经本院传票传唤没有到庭参加诉讼，亦没有提交书面答辩意见。韦永月向一审法院起诉请求：1、大地保险清远支公司、大地保险广东分公司赔付123706.39元医疗费以及66867.37元陪护费给韦永月（费用合共190573.76元）；2、本案的诉讼费用由大地保险清远支公司、大地保险广东分公司承担。韦永月一审庭审变更诉讼请求为：由大地保险清远支公司、大地保险广东分公司承担139118.86元（其中扣除社保报销的由个人支付部分医疗费44538.49元，膳食费22900元，护理费66867.37元，药品费4813元）。一审法院认定事实：2018年10月17日，韦永月向大地保险清远支公司（电销组）购买安心乐业百万综合健康险（保险编号为：PWVA201************073），约定保险期间为：2018年10月17日0时起至2019年10月16日24时止。保险责任含中端住院医疗责任保险金额为3000000元人民币，意外医疗保险金额为20000元人民币，意外伤害保险金额为100000元人民币。保单特别约定第2条为有社保被保险人在中国大陆境内二级以上社保定点医疗机构住院治疗并以医保卡就医并结算的合理且必要的个人支付的疾病医疗费用，保险人扣除年免赔额1万元后按100%给付保险金。中端住院医疗保险条款第五条约定本保险条款分设住院医疗保险责任、特殊门诊医疗保险责任、住院前后门诊急诊医疗保险责任和门诊手术医疗保险责任，其中住院医疗保险责任和特殊门诊医疗保险责任为必选保险责任，住院前后门诊急诊医疗保险责任和门诊手术医疗保险责任为可选责任；第六条约定住院医疗保险责任为在保险期间内，被保险人遭受意外或自本合同生效之日起经过三十日（本合同另有约定的以约定为准）的等待期后患疾病，并经保险人指定或者认可的医疗机构诊断必须接受住院治疗，由此发生的需个人支付的、医学必需的医疗费用（以下简称“合理医疗费用”），保险人根据本合同的约定，按照“（合理医疗费用-免赔额）×给付比例”计算给付住院医疗保险金。住院医疗费用包括床位费、膳食费、护理费、重症监护室床位费、诊疗费、检查检验费、治疗费、药品费、手术费等；第八条约定住院前后门诊急诊医疗保险责任为在保险期间内，被保险人遭受意外或自本合同生效之日起经过三十日（本合同另有约定的以约定为准）的等待期后患疾病，并经保险人指定或者认可的医疗机构诊断必须接受住院治疗，在住院前七日（含住院当日）和出院后三十天（含出院当日）内，由于该次住院相同原因而接受门诊急诊治疗，由此发生的合理医疗费用（不包括特殊门诊医疗费用和门诊手术医疗费用），保险人根据本合同的约定，按照“（合理医疗费用-免赔额）×给付比例”计算给付住院前后门诊急诊医疗保险金。2018年12月13日，韦永月因上楼梯时不慎踩空摔跤导致头部受伤在连山壮族瑶族自治县人民医院就医，后经诊断为2型糖尿病性肾病、高血压病3级（很高危组）、脑震荡、左颞部头皮软组织挫裂伤、脑萎缩、脑梗死后遗症、双侧放射冠、基底节区多发腔隙性脑梗死、高脂血症。后分别在南方医科大学、清远市中医院、连山人民医院住院治疗。韦永月自2018年12月13日因伤/病住院治疗，至2019年8月11日出院，一共住院229天，扣除居民医疗保险报销后韦永月个人支付医疗费为44233.03元，住院期间在医院外的药店购买20%人血蛋白注射液（基立福）费用4813元。因复诊，韦永月于2019年8月19日至2019年10月16日期间在连山人民医院的特殊门诊费用为1086.46元，个人支付费用为305.46元。另查明，因韦永月是通过大地保险公司清远支公司电话销售渠道购买案涉人身保险，韦永月因伤入院申请理赔，大地保险公司出具的调查报告显示：“考虑到此保单为电销保单，电销业务员可能无询问被保险人自身情况，无法确认被保险人是否有告知，避免客户投诉，医疗费报销按打折处理较好。”韦永月开庭时明确表示购买保险时电销人员没有向其询问过往病史，大地保险清远支公司称电话录音因时间久远无法找到。因没有赔付保险费，韦永月遂诉至一审法院。一审法院认为：韦永月与大地保险清远支公司签订的《安心乐业百万综合健康险保险合同》是双方真实意思表示，内容不违反法律的强制性规定，属于有效合同。双方均应当按照合同约定履行各自的义务。韦永月已经按照保险合同要求缴纳保险金，其因伤/病住院治疗所产生的合理费用，符合合同中的中端住院医疗保险的约定，大地保险清远支公司应当按上述约定予以赔付。大地保险清远支公司辩称韦永月所治疗的疾病是投保前已有的伤害或疾病，属保险条款的责任免除。《中华人民共和国保险法》第十六条规定：“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。”以及《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第六条规定“投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。当事人对询问范围及内容有争议的，保险人负举证责任。”，根据上述规定，我国《中华人民共和国保险法》采用的是询问告知模式，即由保险人进行询问，投保人就询问的问题进行告知，投保人告知的范围仅限于保险人询问的问题。大地保险清远支公司没有提供证据证明其在销售保险时对投保人的过往病史有进行询问，韦永月也陈述大地保险清远支公司并未就过往病史进行过询问，故对于大地保险清远支公司该答辩意见，一审法院不予采纳。《大地中端住院医疗保险条款》第十条关于被保险人在投保前已有的伤害或疾病保险人不承担给付保险金的责任的条款以及保险单上的免赔额1万元的条款均是责任免除的格式条款，根据最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》第十七条之规定，由于免责条款（含免赔事项和免赔额）属于保险合同的重要内容，直接对投保人及保险人的权利义务产生重大影响，因此法律苛予保险人即大地保险清远支公司履行充分告知且提醒注意的义务，故该免赔额1万元的条款无效，对韦永月不产生效力，故对大地保险清远支公司辩称的免赔额及免赔责任，一审法院不予采纳。关于理赔的主体及金额。本案保险产品是韦永月通过电话销售向大地保险清远电销组购买的，虽然韦永月收到的保单盖的是大地保险广东分公司的电子专用章，但是显示公司单位是清远电销组；且大地保险清远支公司提供保险单抄件上盖的是大地保险清远支公司的承保专用章，保险单或者其他保险凭证也是由大地保险清远支公司以自己的名义签章后出具的，可见各项具体业务均由大地保险清远支公司承办，故本案的理赔主体为大地保险清远支公司。经核算，韦永月住院229天期间，扣除居民医疗保险报销后个人支付医疗费为44233.03元。由于韦永月住院产生的伙食费，属于实际发生的合理费用，故一审法院对其主张的伙食费22900元（住院229天，每天100元）予以支持。韦永月未在合同约定的期限内的门诊费及在药店购买20%人血蛋白注射液的费用，不符合合同约定的理赔项目，一审法院不予支持。至于韦永月主张的护理费，因合同有明确的释义，护理费是指“根据医嘱所示的护理等级确定的护理费用”，韦永月主张的护理费与合同释义不符，且韦永月提供的医疗费已包含护理等级的相关费用，没有法律依据，一审法院不予支持。综上，依照《中华人民共和国保险法》第十一条、第十七条以及《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第六条之规定，一审法院于2020年5月12日作出如下判决：（一）中国大地财产保险股份有限公司清远支公司在判决生效之日起十日内向韦永月支付理赔金44233.03元及膳食费22900元；（二）驳回韦永月其他诉讼请求。本案受理费2055.74元，由韦永月负担577.74元，中国大地财产保险股份有限公司清远支公司负担1478元。二审中，韦永月向本院提交了一份证明、连山人民医院医嘱、南方医科大学医嘱，拟证明韦永月需要外购药物及人员陪护。大地保险清远支公司质证称：对上述证据不认可，韦永月主张的护理陪护费不是保险责任赔偿范围。本院经审理查明，一审法院查明的基本事实属实，本院予以确认。另查明：韦永月提供的南方医科大学南方医院临时医嘱单、长期医嘱单显示，韦永月在南方医科大学南方医院住院期间有注射人血白蛋白和安普福，上述均备注为自备药。本院认为，本案是人身保险合同纠纷。根据《最高人民法院关于适用＜中华人民共和国民事诉讼法＞的解释》第三百二十三条关于“第二审人民法院应当围绕当事人的上诉请求进行审理。当事人没有提出请求的，不予审理，但一审判决违反法律禁止性规定，或者损害国家利益、社会公共利益、他人合法权益的除外”的规定，本案主要针对上诉人韦永月、大地保险清远支公司上诉请求的范围进行审理。综合本案各方当事人在二审中的上诉和答辩意见，本案的争议焦点是：1、韦永月诉请主张的雇请护工人员的费用是否属于案涉保险赔偿范围；2、韦永月主张的外购药物费用及个人支付的特殊门诊费用是否应由大地保险清远支公司赔偿；3、原审关于伙食费的认定是否正确。关于第一个争议焦点问题。本案中，韦永月与大地保险清远支公司签订的案涉《安心乐业百万综合健康险》是双方真实的意思表示，内容没有违反法律、行政法规的强制性规定，合法有效，双方应当按照上述保险合同的约定行使权利或履行义务。《中端住院医疗保险条款》第六条约定，住院医疗费包含床位费、膳食费、护理费等。保险条款中对护理费的含义进行了解释，明确护理费为根据医嘱所示的护理等级确定的护理费。韦永月提供的相关住院费用清单显示，韦永月诉请主张的医疗费中已经包含了根据医嘱所示的护理等级确定的护理费。韦永月在本案诉请主张的护理费实为其住院期间雇请护工人员的费用，与《中端住院医疗保险条款》保险责任中所述护理费明显不同，韦永月未提供证据证实雇请护工人员的费用亦属于其投保的安心乐业百万综合健康险的保险责任范围，故一审对韦永月诉请主张的住院期间雇请护工人员的费用不予支持，并无不当。关于第二个争议焦点问题。《中端住院医疗保险条款》第五条约定：“本保险条款分设住院医疗保险责任、特殊门诊医疗保险责任、住院前后门诊急诊医疗保险责任和门诊手术医疗保险责任……”，第八条约定：“在保险期间内，……在住院前七日（含住院当日）和出院后三十日（含出院当日）内，由于该次住院相同原因接受门诊急诊治疗，由此发生的合理医疗费用，保险人根据合同约定……给付住院前后门诊急诊医疗保险金”。本案中，韦永月于2019年8月11日出院后30日内，在门诊治疗个人缴费共计95.80元，根据上述合同条款的约定，上述门诊费用属于保险责任范围，大地保险清远支公司应当支付给韦永月。原审对此认定错误，本院予以纠正。关于韦永月主张的外购药物费用问题。韦永月提供的南方医科大学南方医院临时医嘱单、长期医嘱单显示，韦永月在南方医科大学南方医院住院期间确有注射人血白蛋白和安普福，且上述药物均为自备药，结合韦永月提供的相关购药发票，韦永月主张的外购药物费用4813元属于其住院治疗期间发生的合理费用，大地保险清远支公司应当支付给韦永月。原审对韦永月主张的外购药物费用不予支持错误，本院予以纠正。关于第三个争议焦点问题。根据《中端住院医疗保险条款》关于住院医疗保险责任的约定，韦永月住院期间的膳食费属于保险责任范围。韦永月住院治疗期间必然会产生相应的膳食费用，因其提供的证据不足以证实膳食费的具体数额，一审参照100元/天的标准计算，符合惯常标准，没有明显不当。大地保险清远支公司上诉主张不承担膳食费依据不足，对其该上诉请求，本院不予支持。结合本案认定的事实，韦永月因案涉事故住院个人支付的医疗费49141.83元（44233.03元+95.80元+4813元）、膳食费22900元属于保险责任范围，大地保险清远支公司应当支付给韦永月。综上所述，上诉人韦永月的部分上诉理由成立，对其部分上诉请求，本院予以支持。上诉人大地保险清远支公司的上诉理由不成立，对其上诉请求，本院不予支持。一审判决认定部分事实和实体处理有不当之处，本院依法予以纠正。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项的规定，判决如下：一、撤销广东省连山壮族瑶族自治县人民法院（2020）粤1825民初66号民事判决第二项；二、变更广东省连山壮族瑶族自治县人民法院（2020）粤1825民初66号民事判决第一项为：限中国大地财产保险股份有限公司清远支公司于本判决发生法律效力之日起十日内向韦永月支付保险金72041.83元；三、驳回韦永月的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费2055.74元，由韦永月负担955.74元，由中国大地财产保险股份有限公司清远支公司负担1100元二审案件受理费共1972.14元，由韦永月负担1400元，由中国大地财产保险股份有限公司清远支公司负担572.14元。本判决为终审判决。审 判 长 黄春明审 判 员 房 晔审 判 员 王 凯二〇二〇年十一月三日法官助理 刘艳兰书 记 员 李慧玲