湖北省襄阳市中级人民法院民 事 判 决 书(2020)鄂06民终3132号上诉人（原审原告）：龙彩芬，女，1967年3月8日出生，汉族，住宜城市。委托诉讼代理人：肖彬，湖北崇法律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：新华人寿保险股份有限公司襄阳中心支公司，住所地襄阳市樊城区长虹路南国城市广场******。主要负责人：程永红，该支公司总经理。委托诉讼代理人：秦兴艳，该支公司员工。委托诉讼代理人：黄鹏，湖北百龙律师事务所律师。上诉人龙彩芬因与被上诉人新华人寿保险股份有限公司襄阳中心支公司（下称新华人寿襄阳支公司）保险合同纠纷一案，不服宜城市人民法院（2020）鄂0684民初884号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年9月4日立案后，依法组成合议庭，进行了审理。上诉人龙彩芬及其委托诉讼代理人肖彬，被上诉人新华人寿襄阳支公司的委托诉讼代理人秦兴艳、黄鹏接受本院询问。本案现已审理终结。龙彩芬上诉请求：撤销宜城市人民法院（2020）鄂0684民初884号民事判决，改判被上诉人在“康健华贵B款医疗保险”承保范围内向上诉人支付医疗费75956元或将本案发回重审；一二审诉讼费用由被上诉人负担。事实和理由：上诉人在华中科技大学同济医学院附属协和医院呼吸与危重症医学科治疗期间，遵照医嘱外购了思福妥（自备药）经皮试后用于临床治疗，同时购买了注射用人免疫球蛋白用于临床治疗，有主任医师张建初出具的处方签和医嘱单载明的使用记录予以证实。上诉人作为被保险人，与新华人寿襄阳支公司签订人身保险合同，是双方真实意思表示。上诉人依约定交纳保险费，新华人寿襄阳支公司作为保险人，应按合同约定履行相应义务。上诉人一审中提交的证据能够证实院外购药符合保险合同约定的赔偿条件，被上诉人应当予以赔偿。退一步讲，上诉人院外购药是否医疗必需无法确定的，也应当由权威医学机构或者权威医学专家进行审核鉴定。一审法院未对保险不予赔偿的原因作出说明，也未按照保险合同的约定对医疗必需进行审核鉴定，主观片面的认定上诉人院外购药不属于保险理赔范围，显属认定错误。故请求二审法院依法作出公正裁判。综上，请求支持其二审诉请。新华人寿襄阳支公司辩称：一审判决认定事实清楚，适用法律正确，请求驳回上诉，维持原判。龙彩芬向一审法院起诉请求：1.依法判令新华人寿襄阳支公司在“康健华贵B款医疗保险”承保范围内支付已开支的医疗费75956元；2.本案的诉讼费用由新华人寿襄阳支公司承担。一审法院认定事实：2018年12月17日，龙彩芬向保险公司缴纳了保险费18786元，投保了健康无忧重大疾病保险（C1款）、康健华贵B款医疗保险，基本保险金额分别为20万元和200万元。保险公司于2018年12月18日出具保单，载明：合同生效日期为2018年12月19日，健康无忧重大疾病保险（C1款）保险期间为终身，康健华贵B款医疗保险期间为一年，保费一次交清。《保险条款》的主要内容：保险责任包括一般医疗费用保险金（本案仅涉及该项保险责任）和恶性肿瘤医疗费用保险金。一般医疗费用保险金包括住院医疗费用保险金、特殊门诊医疗费用保险金和住院前后门（急）诊医疗费用保险金三部分。住院医疗费用保险金是指被保险人在保险公司认可医院住院（详见释义）治疗的，对被保险人每次住院实际发生并支付的医疗必需且合理（详见释义）的住院医疗费用（详见释义），保险公司按照本条第3款医疗费用保险金计算方法，计算并给付住院医疗费用保险金。认可医院指二级及以上非盈利性医院、二级及以上社保定点医院或本公司认可的其他医院。医疗必需指针对意外伤害或疾病本身的医疗服务及医疗费用满足以下全部条件：1、治疗意外伤害或疾病合适且必须的、有医生处方的项目；2、与接受治疗当地普遍接受的医疗专业实践标准一致；3、非为了医师或其他医疗提供方的方便；4、接受的医疗服务范围是合适的而且经济有效的。对是否医疗必须由本公司理赔人员根据客观、审慎、合理的原则进行审核；如果被保险人对审核结果有不同意见，可由双方认同的权威医学机构或者权威医学专家进行审核鉴定。住院医疗费用：指被保险人住院期间实际发生的以下费用：1、床位费：指被保险人在住院期间发生的医疗机构床位的费用，不包括陪人床、观察病房床位和家庭病床的费用；2、药品费：指根据医生处方使用的西药、中成药和中草药，且已经过本公司审核同意的药品发生的费用。2019年8月15日，龙彩芬因急性黄疸型甲型病毒性肝炎入住宜城市人民医院，当月21日转往襄阳市中心医院治疗，后又转入协和医院治疗，并于同年10月10日出院。在治疗过程中，龙彩芬以治疗医院无“思福妥”药物为由于2019年9月16日至27日先后6次在药店购买“思福妥”41瓶，支付购药款57236元，还以“人免疫球蛋白”不能纳入医保报销范围，医院对医生使用该药有限制、院外购买每支便宜40元以及医生建议院外购买等原因（原告在书写起诉状和庭审陈述时均未说明在药店购买“人免疫球蛋白”原因，庭审结束后应法院要求予以补充说明），于2019年9月5日至30日间7次在药店购买“人免疫球蛋白”36支，支付购药款18720元，龙彩芬先后在药店购药累计支付购药款75956元。治疗结束后，龙彩芬依据双方之间的保险合同关系主张保险理赔，保险公司将在医院治疗并由医院收取的医疗费纳入保险赔偿范围并已经理赔，对龙彩芬在药店购药费用不予理赔，导致本案纠纷发生。一审法院认为，《保险法》规定：保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议，投保人是指与保险人订立保险合同，并按照合同约定负有支付保险费义务的人，保险人是指与投保人订立保险合同，并按照合同约定承担赔偿或者给付保险金责任的保险公司，订立保险合同，应当协商一致，遵循公平原则确定各方的权利和义务，投保人提出保险要求，经保险人同意承保，保险合同成立，保险人应当及时向投保人签发保险单或者其他保险凭证，保险单或者其他保险凭证应当载明当事人双方约定的合同内容，当事人也可以约定采用其他书面形式载明合同内容。本案双方经协商同意，建立了保险合同关系，双方应按合同约定全面履行各自义务，龙彩芬按照约定支付保险费后，保险公司应承担保险责任。就本案争议而言，龙彩芬要求新华人寿襄阳支公司承担的保险责任是一般医疗费用保险金，包括住院医疗费用保险金、特殊门诊医疗费用保险金和住院前后门（急）诊医疗费用保险金三部分。《保险条款》约定：住院医疗费用保险金是指被保险人在保险公司认可医院住院治疗的，对被保险人每次住院实际发生并支付的医疗必需且合理的住院医疗费用；认可医院指二级及以上非盈利性医院、二级及以上社保定点医院或本公司认可的其他医院；医疗必需指针对意外伤害或疾病本身的医疗服务及医疗费用满足以下全部条件：1、治疗意外伤害或疾病合适且必须的、有医生处方的项目；2、与接受治疗当地普遍接受的医疗专业实践标准一致；……4、接受的医疗服务范围是合适的而且经济有效的。龙彩芬在医院住院接受治疗期间在药店购药不符合保险条款约定的理赔条件，不能纳入理赔范围，其要求新华人寿襄阳支公司给付自己在药店买药所支付的购药款75956元的主张，一审法院依法不予支持。依照《中华人民共和国保险法》第二条、第十条、第十一条、第十三条、第十四条，《中华人民共和国合同法》第六十条第一款规定，判决：驳回龙彩芬诉讼请求。案件受理费1680元，减半收取840元，由龙彩芬负担。二审中，当事人均未提交新证据。二审经审理查明：依照案涉康健华贵B款医疗保险约定的医疗费用保险金计算方法，龙彩芬诉请的购药款75956元，新华人寿襄阳支公司理赔金额应为75956元。一审法院认定的事实，当事人均无异议，本院予以确认。本院认为，本案龙彩芬与新华人寿襄阳支公司之间成立合法有效的主险健康无忧重大疾病保险（C1款）和附加险康健华贵B款医疗保险的人身保险合同关系，龙彩芬基于附加险，就其医疗费用的理赔与保险公司产生争议。案涉康健华贵B款医疗保险第六条保险责任项下住院医疗费用保险金规定：被保险人在本公司认可医院住院治疗的，对被保险人每次住院实际发生并支付的医疗必需且合理的住院医疗费用，本公司按照本条第3款医疗费用保险计算方法，计算并给付住院医疗费用保险金。案涉保险条款第十六条中“释义”部分对于认可医院、医疗必需且合理以及药品费也作了明确解释，但所有条款均没有规定必须由就诊医院开具药品或禁止在就治医院院外购药。本案龙彩芬自购“思妥福”以及“人免疫球蛋白”所支出的药品款75956元，系其在协和医院住院期间，遵照医嘱在院外自购药品，不属于保险公司免赔范畴的营养滋补药品、中药饮片和中药材，全部药品均用于其住院期间的临床治疗，属于医疗必需。依照保险条款的约定，完全符合给付住院医疗费用保险金的条件。故龙彩芬的诉请，有合同依据，本院予以支持。新华人寿襄阳支公司辩称其提供的《服务指南》中，载明院外所购药品保险公司不予承担，故不应支持龙彩芬的理赔申请。本院认为，《服务指南》是被保险人投保时保险公司提供的，与正式的保险条款约定内容不符，且该内容排除了被保险人享有的权利，属于无效约定。因此，新华人寿襄阳支公司辩称意见，本院不予采纳。综上所述，龙彩芬的上诉请求成立，予以支持。本院依照《中华人民共和国保险法》第二条、第十条、第十一条、第十三条、第十四条，第十九条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项规定，判决如下：一、撤销宜城市人民法院（2020）鄂0684民初884号民事判决；二、新华人寿保险股份有限公司襄阳中心支公司于本判决生效后十日内支付龙彩芬住院医疗费用保险金75956元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务,应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定,加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费1680元，减半收取840元；二审案件受理费1698元，合计2538元，由新华人寿保险股份有限公司襄阳中心支公司负担。本判决为终审判决。审判长 胡 欣审判员 刘贤玉审判员 何绍建二〇二〇年十一月十一日书记员 袁江龙