河南省平顶山市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）豫04民终3614号上诉人（原审被告）：中国人民财产保险股份有限公司平顶山市分公司，住所地河南省平顶山市湛南东路**。负责人：王琰，总经理。委托诉讼代理人：张新波，河南博识律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：鲁山县第十六初级中学，住所，住所地河南省鲁山县瓦屋乡瓦屋村div>法定代表人：郭士奇，校长。委托诉讼代理人:孙召辉，平顶山市鲁山县豫鹰法律服务所法律工作者。上诉人中国人民财产保险股份有限公司平顶山市分公司（以下简称人保平顶山分公司）因与被上诉人鲁山县第十六初级中学（以下简称鲁山十六中）保险合同纠纷一案，不服河南省鲁山县人民法院（2020）豫0423民初1699号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年11月9日立案后，依法组成合议庭进行了审理。上诉人人保平顶山分公司的委托诉讼代理人张新波，被上诉人鲁山十六中的委托诉讼代理人孙召辉到庭参加诉讼。本案现已审理终结。人保平顶山分公司上诉请求：1.撤销一审判决并依法改判，上诉人对一审判决其多承担的87056元不服。2.一、二审案件受理费由被上诉人承担。事实与理由:一、一审判决上诉人承担127056元的伤残赔偿金违反了保险合同的约定。被上诉人的伤残等级被鉴定为九级伤残，依据保险合同的约定，九级伤残保险公司只承担保险金额的10%的赔偿金额，而被上诉人投保的教职员工校园责任险每人保险金额为40万元，40万元的10%为4万元。一审判决上诉人承担九级伤残127056元的赔偿金，高出保险合同约定的4万元赔偿金，上诉人明显多承担87056元赔偿金。综上，请求二审法院依法予以改判。鲁山十六中辩称，涉案保险系团体险，是以鲁山县瓦屋中心校的名义投保的，十六中根本没有见到该保险合同，更没有在该合同上签过字，也没有见过业务员，更不知道有免责条款，上诉人也没有作出明确的说明，依据保险法第十七条的规定，该免责条款对被上诉人不产生效力。该保险约定的限额为40万元，一审判决没有超过限额，故一审判决正确，请求驳回上诉，维持原判。鲁山十六中向一审法院起诉请求：1.依法判令人保平顶山分公司支付其理赔款178514.40元。2.本案诉讼费由人保平顶山分公司承担。一审法院认定事实：2017年9月鲁山县瓦屋中心校为包括原告在内共14个学校的教学辅助人员、工勤人员在被告处投保了教职员工校（园）方责任保险，保单号为PZDG201741040000000366，该保单显示，鲁山县瓦屋中心校为投保人和被保险人，被保险人的工作人员人数为340人，伤亡责任限额每人40万元，医疗费用责任限额每人4万元，总保险费共计17000元。保险期间共12个月，自2017年9月1日起至2018年8月31日24时止。其中原告投保人数包括李万强在内共68人，缴纳保费3400元。2017年9月29日，原告员工李万强在从事压面工作过程中，左手被搅入压面机受伤，先后在鲁山县××屋镇中心卫生院和平顶山市152医院就诊，经诊断李万强伤情为“左手挤压开放伤”，共住院70天，产生医疗费31458.4元，辅助治疗器具费1800元。2018年8月6日，鲁山县人力资源和社会保障局作出平鲁（人社）工伤认字[2018]32号工伤认定书，认定李万强为工伤。2018年10月17日，平顶山市劳动能力鉴定委员会鉴定李万强伤情为九级伤残，无护理依赖。2019年1月31日，因李万强不服鲁山县劳动人事争议仲裁委员会作出的仲裁裁决结果，诉至鲁山县人民法院，2019年6月3日，鲁山县人民法院作出（2019）豫0423民初889号民事判决，认定李万强工伤保险待遇各项费用共计178514.40元，扣除鲁山十六中垫付费用47582.84元后为130931.56元。判令鲁山十六中于该判决生效后十日内向李万强支付工伤保险待遇各项费用共计130931.56元，双方之间的劳动关系解除。（2019）豫0423民初889号民事判决生效后，原告鲁山十六中就判决确定的李万强各项费用178514.4元向被告申请理赔，因被告拒不支付，原告诉至一审法院。另查明，1.鲁山十六中就（2019）豫0423民初889号民事判决所确定的款项130931.56元，已向李万强支付完毕，其中现金支付10000元，转账支付120931.56元。加上原告前期垫付李万强的费用47582.84元，原告共支付李万强赔偿款178514.40元。2.《中国人民财产保险股份有限公司教职员工校（园）方责任保险条款》“保险责任”部分第三条约定:“保险期间内，保险单载明的被保险人的教职员工由于下列原因遭受人身伤亡，依照中华人民共和国法律应由被保险人承担的经济赔偿责任，保险人按照本保险合同约定负责赔偿：（一）在被保险人的工作场所内从事被保险人的工作期间遭受意外伤害事故；……”。“责任限额和免赔额”部分第九条约定:“责任限额包括累计责任限额和每人责任限额，其中每人责任限额分为每人伤亡责任限额、每人医疗费用责任限额和每人额外费用责任限额，由投保人自行确定，并在保险合同中载明。”“责任限额和免赔额”部分第十条约定:“每次事故每人医疗费用免赔额由投保人与保险人在签订保险合同时协商确定，并在保险合同中载明。”“赔偿处理”部分第二十八条约定：“被保险人的教职员工因保险责任范围内的事故遭受损害，被保险人对该教职员工应负的赔偿责任确定的，根据被保险人的请求，保险人直接向该教职员工赔偿保险金。被保险人的教职员工因保险责任范围内的事故遭受损害，被保险人未向该教职员工赔偿的，保险人不负责向被保险人赔偿保险金。”一审法院认为,本案焦点问题有两个：第一，本案诉讼是否超过诉讼时效问题；第二，被告是否应承担理赔责任以及赔付数额的确定问题。针对第一个焦点问题，原告提供一审法院于2019年6月3日作出的（2019）豫0423民初889号民事判决可以证明，原告教职员工李万强因保险责任范围内的事故遭受损害，原告对该教职员工应负的赔偿责任由该判决予以确定，且原告已对该教职员工赔偿后，根据双方保险合同的约定才具有向被告申请理赔的请求权。因此原告向被告申请理赔遭拒后依法提起诉讼，依法不超过诉讼时效。关于第二个焦点问题，原、被告之间自愿协商签订的保险合同,系双方当事人的真实意思表示,不违反法律法规的强制性规定,为合法有效合同,一审法院予以确认。依法成立的保险合同,自成立时生效。保险单与《中国人民财产保险股份有限公司教职员工校（园）方责任保险条款》构成保险合同的一部分，双方应按照合同约定全面履行合同义务。原告鲁山十六中依约履行了交纳保险费的义务,在保险期间内，原告员工李万强在保险责任范围内遭受损害后，原告根据生效的（2019）豫0423民初889号民事判决向李万强履行了赔偿义务，且赔偿数额不超过保险合同约定的责任限额，因此被告应在收到原告的理赔请求后,依照保险合同的约定,履行赔付义务。被告不依约定完整履行向原告给付保险金的行为,对原告构成违约,应承担向原告给付保险金的民事责任。原告要求被告按照校方责任保险合同的约定，支付原告保险金178514.40元的诉讼请求,未超出保险合同约定的赔偿限额,事实清楚，理由正当,应予支持。关于被告辩称原告在事故发生后没有报案，事故发生的因果关系无法查明的问题，因在生效法律文书（2019）豫0423民初889号民事判决中已查明事实，故被告的该辩称理由不能成立，一审法院不予采信。关于被告辩称保险公司应免赔30％，以及医药费不超过保险金额的10％等的问题，首先，在双方签订的保险合同中未做明确约定；其次，即使明确约定了免赔率，因该保险合同系团体险,且属于强制性,保险合同中的免责条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示,并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明;未作提示或者明确说明的,该条款不产生效力。本案被告无证据证明其是否就免责条款向原告履行了明确的说明义务。故被告该项辩解,一审法院不予采信。庭审中被告提出对李万强的伤残等级进行鉴定，但在一审法院明确告知其在庭审后五日内提交书面申请，逾期不提交视为放弃该申请的情况下，被告逾期仍未提交，故对被告的该申请，一审法院不予处理。综上所述，依照《中华人民共和国合同法》第六十条、第一百零七条,《中华人民共和国保险法》第十条、第十七条、第二十三条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条之规定,判决:中国人民财产保险股份有限公司平顶山市分公司于判决书生效后十日内支付鲁山县第十六初级中学保险金178514.40元。案件受理费3872元，由中国人民财产保险股份有限公司平顶山市分公司负担。二审中，当事人未提交新证据。对当事人二审争议的事实，本院认定如下：二审查明的事实与一审判决认定的事实相一致。本院认为，本案系保险合同纠纷。根据当事人的诉辩陈述并征得各方当事人同意，本院归纳本案二审纠纷的争议焦点为：原审判决人保平顶山分公司承担涉案12706元的伤残赔偿金是否适当。对此，结合本案查明事实及各方当事人的上诉、答辩意见，综合分析评议如下：经查，鲁山十六中在人保平顶山分公司投保教职员工校（园）方责任保险，人保平顶山分公司向鲁山十六中签发保险单，双方成立合法有效的保险合同关系，双方应按照合同约定全面履行各自的义务。鲁山十六中依约履行了交纳保险费的义务,在保险期间内，鲁山十六中员工李万强在保险责任范围内遭受损害后，鲁山十六中根据生效的（2019）豫0423民初889号民事判决向李万强履行了赔偿义务，且赔偿数额不超过保险合同约定的责任限额，因此人保平顶山分公司在收到鲁山十六中的理赔请求后,应按保险合同的约定履行赔付义务。人保平顶山分公司上诉称应按保险条款中关于九级伤残的赔付比例10%的约定承担伤残赔偿金，对此，本院认为，案涉保险单中约定的伤亡责任限额每人为40万元，鲁山十六中请求的赔偿金额未超过该赔偿限额，尽管保险条款中有关于九级伤残的赔付比例10%的约定，但人保平顶山分公司不能提供证据证明向鲁山县十六中送达了涉案保险条款，且根据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定：“对保险合同中免除保险人责任的条款,保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示,并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明;未作提示或者明确说明的,该条款不产生效力。”在一、二审中人保平顶山分公司没有证据证明其就涉诉免责条款概念、内容、法律后果向投保人尽到了明确说明义务，故其所主张的免责条款不产生效力。综上，一审判决人保平顶山分公司承担涉案12706元的伤残赔偿金并无不当。人保平顶山分公司的上诉理由依据不足，本院不予支持。综上所述，上诉人中国人民财产保险股份有限公司平顶山市分公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十四条、第一百七十条第一款第一项、第一百七十四条之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费1976元，由中国人民财产保险股份有限公司平顶山市分公司负担。本判决为终审判决。审判长 谢小丽审判员窦士报审判员张培培二〇二〇年十一月二十日法官助理罗晓蕊书记员尚亚晓