七台河市桃山区人民法院民 事 判 决 书（2017）黑0903民初1116号原告李某某，男。被告七台河矿业精煤集团有限责任公司。法定代表人梁某某，职务，董事长。委托代理人樊立聃，男，该公司法律顾问。原告李某某诉被告七台河矿业精煤集团有限责任公司工伤保险待遇纠纷一案，本院受理后，依法公开开庭进行了审理。原告李某某、被告七台河矿业精煤集团有限责任公司的委托代理人樊立聃到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告诉称：原告为七台河矿业精煤（集团）有限公司新铁煤矿职工。2003年4月20日在矿上因公受伤，2004年10月6日经七台河矿业精煤（集团）有限责任公司劳动能力鉴定委员会鉴定为工伤、伤残贰级后，工伤病情复发，医院建议其转院治疗，单位同意其转院至北京同仁医院治疗，同仁医院的主治医生万修华让其去北京医科大学附属北京同仁医院丰台同仁京苑医院治疗。该医院是同仁医院的合作医院，主治医生指定我到北京同仁京苑医院手术，没告知我转诊不给报销。现被告对原告治疗所产生的费用不予报销，侵犯我的合法权益，为此原告诉至法院，要求被告支付医疗费9946.01元及其交到七煤集团社保局的合理报销费用，诉讼费由被告承担。被告辩称：原告主张工伤保险待费纠纷，与被告之间不存在工伤关系；原告陈述的事实不符，原告转院医院是北京同仁医院，但原告擅自到社区卫生服务中心京苑医院治疗，不符合转院要求，该社区卫生服务中心并非三级甲等医院，不属于工伤保险报销的范围；原告后期报销过程中私自伪造北京同仁医院医疗病历及结算票据，并到被告处进行报销，其行为属于骗保行为，影响医疗报销的管理秩序，原告的行为存在保险诈骗的嫌疑，建议法院终止审理，移交司法机关审理。我们对医保报销名册之内予以报销且报销级别必须高于本市医院，而原告住院的京苑医院并非该名册内，且京苑医院是社区医院，与转诊医院名单不符。原告向法院提供的证据：原告身份证复印件一份，证明原告主体资格；经被告质证无异议，本院予以确认。劳动能力鉴定结论通知书复印件一份、职工工伤证明书复印件、证明其为工伤、伤残贰级；经被告质证第一次开庭有异议，第二次开庭无异议，本院对该证据予以确认。龙煤集团七台河分子公司工伤职工外转通知单一份、住院病历复印件一份；证明单位及医嘱同意原告转诊，原告在首都医科大学附属北京同仁医院丰台同仁京苑医院住院治疗。经被告质证对转院单真实性无异议，证据是复印件，该转诊单上没有被告医保局相关名章，从转院单上明确写明外转医院为同仁医院，而该证据非北京同仁医院公章，因此原告转院治疗单位与外转单位不符，不符合外转条件；对病历有异议，并非是北京同仁医院住院病案，是北京同仁京苑医院，因此不能予以报销。本院对该证据予以确认。4、医疗手册一份，证明我在同仁医院看病；经被告质证有异议，该手册与北京同仁医院无关。本院对该证据的真实性予以确认。被告七台河矿业精煤集团有限责任公司向法院提供证据：1、证人汝玉梅证人证言，证明原告当时去我单位报销时拿的票据是假的，北京同仁医院没有相关信息，我们有原告提供的同仁医院的病志和药费清单、医疗票据，我是负责审核，我亲自去北京同仁医院去查的。本庭对证人证实原告提交票据的真实部分予以确认，证人证实原告提交10190.28元假票据及相关假材料的事实予以确认，本院对原告向被告单位提交的10190.28元医疗费及伙食补助费126.00元不予确认。其他合理部分予以确认。法院调取的证据：原告交到被告单位所有同仁医院的14张门诊医疗票据及转院手续。经质证，原告对票据的真实性无异议，被告对同仁医院的门诊票据真实性无异议，但门诊费用不在保险报销范围内，转院单的真实性我没有异议，但转院单明确转诊医院是北京同仁医院，而原告出具的是京苑医院。不是指定的同仁医院，所以京苑医院的票据不应报销。原告递交给被告单位报销的北京同仁医院住院医疗结算票据（复印件，原件已经被原告私自拿走），经被告核实没有医疗信息，系虚假、伪造的票据，用此票据进行报销结算，严重违反相关法律规定及被告单位的医保制度。本院对原告向被告单位提供10190.28元的票据复印件及病例等系原告提供的虚假票据的事实，本院予以确认，但其它合理费用，本院予以确认。出示看病的往返车票4张、宿费票据3张，经质证，原、被告对真实性无异议，但被告认为不在报销范围内，本院对以上出示的车票及住宿费票据真实性予以确认，超出每天60元标准的部分，超出报销范围，本院按每天60元予以确认。3、被告单位提供的原告提交到被告单位的虚假的费用清单、票据复印件及住院病案首页各一份，经质证，原告对真实性无异议，被告有异议，经我们去北京同仁医院核实，因其在北京同仁医院没有住院信息，认为此证据是虚假的，原告存在虚假报销骗保行为，建议原告不享受报销待遇。本院对10190.28元的医疗票据及其病例没有医疗信息的事实予以确认。4、出示外转工伤职工医疗费交通费、食宿费、伙食补助费报销单一份，经质证，原告无异议，被告称这是其单位在未察觉原告有虚假报告和骗保行为前，我单位对其报销作出初步计算，后发现原告有骗保行为未予报销，也未经过领导批准。本院对该报销记载的门诊药费1343.59元，交通费733.00元，交通费100.00元，住宿费180.00元，伙食补助费21.00元予以确认，对原告提供的10190.28元的虚假票据不予确认。通过对以上证据的分析与确认及双方当事人的当庭陈述，本院认定案件事实如下：原告为新铁煤矿职工，享有医疗保险待遇。2003年4月20日在矿上因公受伤，2004年10月6日经七台河矿业精煤（集团）有限责任公司劳动能力鉴定委员会鉴定为工伤、伤残贰级后，原告伤病复发，医院建议其转院治疗，单位同意其转院至北京同仁医院治疗，原告到北京同仁医院后，同仁医院的主治医生万修华告知去北京同仁丰台同仁京苑医院治疗，该医院是北京同仁医院的医疗合作医院，但原告的医疗票据回来报销时，没有得到被告认可，为此其提供10190.28元的虚假票据顶账报销未果。因而导致被告单位医保局部门全部没有给原告报销本次治疗的医疗费用。北京同仁医院医生指定原告到北京同仁丰台同仁京苑医院去手术，没有告知原告医疗费不予报销。现原告因治疗所产生的费用被告不予报销，协商未果，为此，原告诉至法院，要求被告支付医疗费9946.01元及交到被告单位的合理报销费用，诉讼费由被告承担。经审查核实，原告提交的医疗费门诊票据1343.59元及北京医科大学附属医院丰台同仁京苑医院的9594.05元，及外转工伤交通费733.00元，交通补助费100.00元，住宿费180元，住院伙食补助费21.00元（住院2天），以上共计11942.60元，系合理费用。在合理费用之外的10190.28元的虚假票据为不合理亦不应该报销的费用。经开庭审理，双方各持己见，协商未果。本院认为，原告系被告单位新铁煤矿职工，在工作时受伤，有工伤卡及劳动能力鉴定结论，系因工伤残二级，应当享受工伤保险待遇。原告外出看病，有总医院转诊手续，指定地点虽系北京同仁医院，但北京医科大学附属同仁医院丰台同仁京苑医院系北京同仁医院的医疗合作医院，原告看病的实际支出各项费用共计11942.60元符合医保条件，应当给予报销。原告向被告提供的10190.28元虚假票据，本院不予支持。被告提出原告骗保的问题不属于民事案件调整范围，其可另行起诉。被告以原告骗保为由拒绝给予原告工伤合理医疗费用的报销严重侵犯了原告享受工伤保险待遇的权利。依据《工伤保险条例》第三十条、第三十八条之规定，判决如下：被告七台河矿业精煤（集团）有限责任公司给付原告李某某工伤保险待遇应享受的医疗费等各项费用共计11942.60元并于判决生效后立即付清。案件受理费10.00元（原告垫付）由被告七台河矿业精煤集团有限责任公司承担。以上款项于判决生效后立即执行。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于黑龙江省七台河市中级人民法院。申请执行的期间为履行期限届满后二年内。审判员  王春丽二〇一七年十二月二十二日书记员  田秀梅