湖北省武汉市江岸区人民法院民 事 判 决 书（2020）鄂0102民初839号原告：阎安，男，1977年4月10日出生，汉族，住湖北省武汉市江岸区。委托诉讼代理人：方风智、邹俏（特别授权代理），湖北仁义律师事务所律师。被告：永安财产保险股份有限公司深圳分公司，住所地广东省深圳市罗湖区桂园街道深南东路**京基100大厦****。负责人：王洁。委托诉讼代理人：王星（特别授权代理），女，系永安财产保险股份有限公司深圳分公司员工。原告阎安与被告永安财产保险股份有限公司、永安财产保险股份有限公司深圳分公司（以下简称永安财险深圳分公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2020年7月9日立案后，依法适用简易程序进行审理。审理中，原告阎安自愿向本院申请撤回对永安财产保险股份有限公司的起诉，本院予以准许。本案于2020年9月3日公开开庭进行了审理，原告阎安的委托诉讼代理人方风智、被告永安财险深圳分公司的委托诉讼代理人王星到庭参加诉讼。因案情复杂，当事人争议较大，本案延长审理期限一个月。本案现已审理终结。原告阎安向本院提出诉讼请求：1、判令永安财险深圳分公司向阎安给付重大疾病保险金200000元，重大疾病住院津贴350元（50元/天×7天）。2、判令被告承担本案诉讼费用。事实与理由：阎安系顺丰速运公司员工，2020年8月11日，阎安在其公司APP上绑定的保险产品中，以本人为被保险人，投保了永安财险公司发布的“顺丰专属员工重疾险”一份，保险单号为24403010063021190211544。保险单记载保险期间自2019年8月11日起至2020年8月10日止，保障项目含重大疾病保险，保险金额200000元；附加疾病身故保险，保险金额50000元；附加重大疾病住院津贴，保险金额9000元，保险费合计155元。2019年12月15日，阎安因胸痛到协和东西湖医院/东西湖区人民医院住院治疗7天，于2019年12月16日进行手术治疗。2019年12月22日，阎安出院诊断为急性非ST段抬高型心肌梗死（KILLIPⅠ级），2019年12月25日，顺丰速运公司联系永安财险公司为阎安申请重疾险，并在2020年1月2日按照永安财险公司要求邮寄理赔申请资料。2020年3月4日，永安财险深圳分公司以阎安病情未达到重疾标准拒赔。医院诊断已经明确记载阎安在保险期间内患急性心肌梗死的事实，属于保险合同范围内40种重大疾病中的第2类“急性心肌梗塞”——因冠状动脉阻塞导致的相应区域供血不足造成的部分心肌坏死。永安财险深圳分公司以入院心电图显示的“心肌缺血”不属于“心肌坏死”为由拒赔，没有事实及法律依据。其次，永安财险深圳分公司所依据的拒赔条款，属于免除保险责任的格式条款，但两被告从未就该条款进行提示告知义务及说明义务，该条款依法不对阎安发生法律效力。永安财险深圳分公司系永安财险公司分公司，永安财险公司在投保单上加盖公章，永安财险深圳分公司向阎安出具人身险理赔通知书，故阎安有权要求两被告共同承担给付保险金的责任。被告永安财险深圳分公司辩称：阎安在永安财险深圳分公司处投保重大疾病保险（保额20万元）及住院津贴保险（50元/人/天，每人累计最多赔付180天），永安财险深圳分公司只就阎安的合理损失部分，根据保险合同约定承担相应保险赔偿责任。1.阎安病情尚未达到保单约定的重疾标准，不属于重疾险赔偿责任。阎安入院时门诊诊断提示心电图正常，入院提示心肌缺血（注：心肌缺血并非心肌梗死）。重疾险关于急性心肌梗塞定义：“指因冠状动脉阻塞导致的相应区域供血不足造成部分心肌坏死，需满足下列至少三项条件：①典型临床表现，例如急性胸痛等；②新近的心电图改变提示心肌梗塞；③心肌酶或肌钙蛋白有诊断意义的升高，或呈符合急性心肌梗塞的动态性变化；④发病90天后，经检查证实左心室功能降低，如左心室射血分数低于50%。”故该案被保险人仅达到急性心肌梗塞赔付条件1、3。2.重大疾病释义明确约定保障范围。我司递交的投保演示视频材料可明确，在网上投保首页《投保须知及保险条款》为必点项，投保人只有点选后才能继续完成后续投保操作。根据我司保险条款最后一项重大疾病释义第2条“急性心肌梗塞：指因冠状动脉阻塞导致的相应区域供血不足造成部分心肌坏死。须满足下列至少三项条件：a）典型临床表现，例如急性胸痛等；b）新近的心电图改变提示急性心肌梗塞；c）心肌酶或者肌钙蛋白有诊断意义的升高，或者呈符合急性心肌梗塞的动态性变化；d）发病90天后，经检查证实左心室功能降低，如左心室射血分数低于50%”条款已明确急性心肌埂塞定义，阎安此次病情未能达到条款约定重疾标准，永安财险深圳分公司不承担赔偿责任。3.关于“急性心肌梗塞”重疾定义出处：2007年8月1日，由中国保险行业协会与中国医师协会联合制定的我国首部《重大疾病保险的疾病定义使用规范》（以下简称《规范》），正式开始实施。《规范》明确要求保险行业使用统一的重疾定义后，成年人重疾险产品的保障范围必须包括２５种重大疾病中发生率和理赔率最高的6种疾病。今后凡是叫“重大疾病保险”的险种，至少必须能保目录中的前6种疾病。此次争议的重大疾病“急性心肌梗塞”属于目录中的第2种疾病，属于约定必须承保且不可变更的重疾项目，重疾定义是根据中国保险行业协会与中国医师协会联合制定，因阎安未达该疾病赔付条件永安财险深圳分公司不予支付，于法有据，于理可依。经审理，本院查明下列事实：1、2019年8月11日，阎安投保“顺丰专属员工重疾险方案一保险单”，保险单号：24403010063021190211544，保障项目：重大疾病保险金额200000元、附加疾病身故险50000元、附加重大疾病住院津贴9000元，保险期间自2019年8月11日0时起至2020年8月10日23时59分59秒止。该保单已生效。《2019-2020顺丰员工重大疾病及员工家属福利保险产品手册》中约定重疾及疾病身故住院津贴标准为50元/天（每人累计最多赔付180天）。涉案《永安呵护一生疾病保险条款》中第1.5条“保险责任”中约定：若被保险人因意外伤害，或于本合同等待期后因意外伤害以外的原因，在首次发生并在我们认可的医院由专科医生确诊为本合同所列的一种或多种重大疾病，我们将按保险单上载明的保险金额给付重大疾病保险金，本合同效力终止。其中“重大疾病”释义第2种“急性心肌梗塞”内容为：指因冠状动脉阻塞导致的相应区域供血不足造成部分心肌坏死，须满足下列至少三项条件：a）典型临床表现，例如急性胸痛等；b）新近的心电图改变提示急性心肌梗塞；c）心肌酶或者肌钙蛋白有诊断意义的升高，或者呈符合急性心肌梗塞的动态性变化；d）发病90天后，经检查证实左心室功能降低，如左心室射血分数低于50%”。2、2019年12月15日，阎安因“胸痛2小时”入住协和东西湖医院/东西湖区人民医院，2019年12月22日出院，出院诊断记录为：急性非ST段抬高型心肌梗死（KILLIPⅠ级）；高血压病3级（极高危）；2型糖尿病伴血糖控制不佳；脂肪肝；肝功能异常；高脂血症。住院情况及诊疗经过显示：入院心电图示窦性心律，下壁导联q波形成，提示心肌缺血；分别于对角支近段及LCX近段各放置支架一枚；动态心电图示：平均心率73次/分，窦性心律不齐，偶发交界性逸搏，室性早搏1次，室上性早搏6次，快心室率时，部分导联T波低平。阎安于2019年12月16日接受CAG+PCI手术治疗。3、阎安于2020年1月2日向永安财险深圳分公司申请理赔。2020年3月4日，永安财险深圳分公司向阎安下达《人身险理赔通知书》，作出“申请事由不能成立，不予立案”的处理决定。理由是：门诊心电图提示正常，入院心电图提示心肌缺血（心肌缺血并非心肌梗死，本质有差别）。被保险人仅达到急性心肌梗塞赔付条件1、3，病情尚未达重疾标准，不属于重疾险赔偿责任。本院认为：双方签订的保险合同系双方当事人之间的真实意思表示，内容没有违反法律、行政法规的强制性规定，该合同依法成立，对双方当事人均具有法律约束力。双方争议的焦点是：阎安所患急性非ST抬高型心肌梗死疾病是否属于保险合同约定的急性心肌梗塞的重大疾病范围。涉案保险条款关于重大疾病的定义中载明：急性心肌梗塞是指因冠状动脉阻塞导致的相应区域供血不足造成部分心肌坏死，并规定了应满足四项条件中的三项条件。从该四项条件可以分析判断第一项属于临床表现，后三项有关心电图改变、心肌酶或者肌钙蛋白升高、左心室功能降低均是对急性心肌梗塞的判断标准的规定。协和东西湖医院/东西湖区人民医院因阎安发生急性胸痛的临床症状，收治其入院治疗，进行心电图、心肌酶、血常规等检查之后，在入院心电图检查结果为“提示心肌缺血”的情况下，诊断阎安所患疾病为急性非ST段抬高型心肌梗死，并在冠状动脉造影术下对阎安行CAG+PCI手术治疗。可见，心电图检查提示急性心肌梗塞并非诊断患者患有急性心肌梗塞的唯一标准，其中关于心电图改变、心肌酶或者肌钙蛋白升高、左心室功能降低并非判断急性心肌梗塞的强制性必要条件，医疗机构在对阎安进行冠状动脉造影术下可以诊断阎安患有急性非ST抬高型心肌梗死，并进行相应的手术治疗。永安财险深圳分公司未提交证据证明协和东西湖医院/东西湖区人民医院对阎安所作的急性非ST抬高型心肌梗死诊断有误，故上述四项条件的约定不能推翻正式的医学诊断。即使被保险人并不具备全部的条款写明的症状，亦无法否认其确诊为急性非ST段抬高型心肌梗死，阎安所患此种疾病应属涉案保险合同约定的急性心肌梗塞的一种。另外，投保人阎安作为普通人，对“重大疾病”的通常理解则是指病情严重、费用较大、严重影响患者本人身体健康及家庭生活的疾病。在保险人提供的格式化合同文本中，保险人通过列举式“释义”的方式对重大疾病内涵进行了限定，认为重大疾病仅指被保险人初次发生符合保险合同文本中明确列举的由中国保险行业协会与中国医师协会制定的规范定义的疾病。根据《中华人民共和国保险法》第三十条的规定：采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。本案中，阎安被诊断为心肌梗死，并进行了支架置入手术，应属于一般人所理解的重大疾病，符合投保人投保重大疾病的真实目的和社会普通人对重大疾病保险的合理期待。合同所约定的四项条件标准并非判断心肌梗塞的唯一必然标准，故应作有利于被保险人和受益人的解释，本院按照通常理解认定阎安所患的急性非ST抬高型心肌梗死属于重大疾病险条款约定的急性心肌梗塞疾病范围，阎安所患疾病符合支付重大疾病保险的保险金的条件，永安财险深圳分公司应支付阎安重大疾病险保险金200000元及相应的住院津贴350元。综上所述，本院对原告阎安的诉讼请求予以支持。依照《中华人民共和国保险法》第十三条、第二十五条、第三十条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、第一百四十二条规定，判决如下：被告永安财产保险股份有限公司深圳分公司于本判决生效之日起五日内向原告阎安给付重大疾病保险金200000元及重大疾病住院津贴350元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费4305元减半收取2152.50元，由被告永安财产保险股份有限公司深圳分公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人或代表人的人数提出副本，上诉于湖北省武汉市中级人民法院。审判员  夏胜二〇二〇年十一月五日法官助理邓頔书记员章志恒