江西省武宁县人民法院 民 事 判 决 书 （2016）赣0423民初2906号 原告李若香，女，1959年2月15日出生，汉族，江西省武宁县人，户籍地武宁县， 原告肖淋，男，1979年4月22日出生，汉族，江西省武宁县人，户籍地武宁县， 原告肖爱云，女，1985年5月22日出生，汉族，江西省武宁县人，现住山西省原平市， 三原告共同委托代理人聂文虎，江西修江律师事务所律师。 三原告共同委托代理人汤双林，江西修江律师事务所律师。 被告武宁县中医院，住所地：武宁县朝阳路35号。 法定代表人余凌，该院院长。 委托代理人余著明，江西开河律师事务所律师。 委托代理人徐黎明，江西开河律师事务所律师。 原告肖仁贵与被告武宁县中医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2016年12月12日立案受理，依法组成合议庭，于2017年2月13日第一次公开开庭进行了审理，原告委托代理人汤双林、被告委托代理人余著明均到庭参加了诉讼。2017年4月29日，原告肖仁贵死亡，经其法定继承人李若香、肖淋、肖爱云申请，本院变更本案原告为李若香、肖淋、肖爱云。后本案于2017年11月30日再次公开开庭进行了审理，三原告委托代理人汤双林、被告委托代理人余著明均到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。 三原告诉称，1、要求被告赔偿各项损失829494.63元（医疗费642724.73元、住院伙食补助费9100元、营养费21660元、护理费81631元、误工费89747元、丧葬费28735元、死亡赔偿金573460元、精神损害抚慰金30000元、交通及住宿费损失等8000元、鉴定费14100元，共计1499157.73元的60%，即899494.63元，扣除已付70000元）；2、案件受理费由被告承担。事实和理由是，2015年9月26日，原告李若香之夫、原告肖淋、肖爱云之父肖仁贵因患食管中段鳞状细胞癌，在被告武宁县中医院住院治疗。2015年9月30日，被告对肖仁贵进行双腔气管全麻下行食管癌根治手术。因被告手术过错，未将食管完全缝合，导致出现食管吻合口瘘，致使受害人肖仁贵肺部、腹腔严重感染，胸腔化脓，腹腔腹水。术后几天，受害人肖仁贵明显感觉身体不适，手术牵引管流出的血也逐渐变黑，家属多次告知被告的医生及护士上述状况，但被告仍没有采取任何补救措施，并告知属于正常的术后症状。2015年10月5日21时50分左右，受害人肖仁贵出现急性呼吸衰竭、休克症状，被告处置无效后要求转江西省人民医院急救。后考虑食管癌术后吻合口瘘，江西省人民医院于2015年10月8日，为受害人肖仁贵行右侧胸腔脓液清除+胃瘘口修补+肌间瘘口包埋术。术后，受害人病情多次反复，为此反复多次在江西省人民医院和武宁县人民医院住院治疗，共计花费医疗费642724.73元（含武宁县中医院的住院治疗费）。2017年4月29日，受害人肖仁贵因食管癌术后死亡。现双方无法达成赔偿协议，故原告诉诸法院，诉请如上。 被告辩称，1、答辩人严格按照诊疗规范对受害人肖仁贵进行了治疗，尽到了与当时医疗水平相应的诊疗义务，诊疗过程中也明确向原告等告知了受害人的病情及实施手术存在并发症及其他风险可能，原告等家属亦已书面同意手术，答辩人也履行了告知义务，故本案损害结果系因受害人自身病情及当时医疗水平所限，答辩人不存在医疗过错，不应承担赔偿责任；2、对受害人肖仁贵于2016年3月28日之后的治疗费与本案的关联性都有异议；3、对受害人肖仁贵的死亡结果与本案的关联性有异议。 经审理查明，2015年9月26日，原告李若香之夫、原告肖淋、肖爱云之父肖仁贵因患食管中段鳞状细胞癌，在被告武宁县中医院住院治疗。同年9月30日，被告对受害人肖仁贵进行双腔气管全麻下行食管癌根治手术。花费医疗费29789.81元。同年10月5日，受害人出现胸闷、气逼及出冷汗，于10月6日2时51分转江西省人民医院继续治疗，于10月8日在全麻下行右侧胸腔脓液清除+胃瘘口修补+肋间肌瘘口包埋术，于11月24日出院，花费医疗费328363.58元，出院诊断：食管恶性肿瘤、急性呼吸衰竭、感染性休克、胸胃瘘、脓胸、肺部感染、腹腔感染、腹水、低蛋白血症、心律失常。之后，于2015年11月24日至12月7日再次在江西省人民医院住院治疗，诊断为：肺部感染、脓胸、食管恶性肿瘤、胸胃瘘、腹腔感染、腹水、低蛋白血症高血压病，花费医疗费45107.29元。于2015年12月7日至2016年1月4日转武宁县人民医院住院治疗，诊断为：脓胸、食管恶性肿瘤术后，花费医疗费16878.7元。于2016年1月4日至2016年1月12日转江西省人民医院住院治疗，诊断为：食管恶性肿瘤术后、胸胃瘘、高血压病，花费医疗费3994.56元。于2016年1月12日至2016年1月25日转武宁县人民医院住院治疗，诊断为：食管恶性肿瘤术后，花费医疗费4714.62元。于2016年2月14日至2016年2月23日在武宁县人民医院住院治疗，诊断为：肺部感染、肺脓肿？食管癌术后，花费医疗费12713.25元。于2016年2月23日至2016年3月4日转江西省人民医院住院治疗，诊断为：肺部感染、慢行支气管炎伴肺气肿、食管恶性肿瘤、高血压病，花费医疗费14151.7元。于2016年3月4日至2016年3月28日转武宁县人民医院住院治疗，诊断为：肺部感染、食管恶性肿瘤术后，花费医疗费16065.35元。于2016年7月21日至2016年7月30日再次入武宁县人民医院住院治疗，诊断为：肺部感染、食管支架置入术后，花费医疗费5523.7元。于2016年9月13日至2016年9月18日入武宁县人民医院住院治疗，诊断为：肺部感染、食管癌术后，花费医疗费2978.79元。于2016年10月10日至2016年10月16日入武宁县人民医院住院治疗，诊断为：肺部感染、食管癌术后，花费医疗费3542.94元。于2016年11月1日至2016年11月26日入武宁县人民医院住院治疗，诊断为：肺部感染、食管癌术后，花费医疗费15206.96元。于2016年12月12日至2017年1月9日入江西省人民医院住院治疗，诊断为：肺部感染、食管瘘、脓气胸、低蛋白血症、肺大泡、支气管扩张、食管恶性肿瘤个人史，花费医疗费61922.32元。于2017年1月9日至2017年2月15日转入武宁县人民医院住院治疗，诊断为：右侧脓气胸、食管支气管瘘、食管癌术后、食管支架置入术后，花费医疗费19182.08元。于2017年2月15日至2017年3月13日入武宁县人民医院住院治疗，诊断为：右侧脓气胸、食管支气管瘘、食管癌术后、食管支架置入术后，花费医疗费16105.48元。于2017年3月13日至2017年3月22日入武宁县人民医院住院治疗，诊断为：食管恶性肿瘤、食管瘘、食管狭窄、肺脓肿，花费医疗费35308.85元。于2017年3月22日至2017年4月29日转入武宁县人民医院住院治疗，诊断为：右侧脓气胸、食管胸腔瘘、食管癌术后、食管支架置入术后、恶液质，花费医疗费17468.43元。2017年4月29日，经抢救无效死亡，死亡原因为：右侧脓气胸、食管胸腔瘘、食管癌术后、食管支架置入术后、恶液质。 另查明，2016年9月19日，肖仁贵的伤情经江西天剑司法鉴定中心司法鉴定，肖仁贵的损伤评定为五级伤残，误工期、营养期、护理期至伤残评定前一日（均自受伤之日起计算），后续治疗费5000元。花费鉴定费3100元。本案审理中，经原告申请，本院委托江西神州司法鉴定中心对被告是否存在医疗过错及过错参与度进行司法鉴定，鉴定中，补充对伤残等级、后续治疗费、误工期、护理期、营养期进行重新鉴定。2017年7月6日，江西神州司法鉴定中心出具司法鉴定意见书，鉴定意见为：（一）武宁县中医院在对患者肖仁贵的诊疗过程中未尽到注意义务，存在一定的过错，其过错与患者肺部严重感染导致急性呼吸衰竭、感染性休克，并存在一定的因果关系，其过错行为应负同等责任，过错参与度为40%-60%。（二）、被鉴定人肖仁贵极重度呼吸困难的伤残等级评为二级伤残；后续治疗费以实际发生费用为准；误工期为伤残评定前一日，护理期为24个月，营养期为24日月。因该鉴定在分析说明中指出的“病历中未见到对患者行食管癌手术前科室讨论意见，及拟定施行手术具体与预案”、“手术后2015-10-1至2015-10-06病程记录对患者继续抗感染治疗，但这期间的病程记录及医嘱单未见到对患者使用过何种抗生素及抗生素使用剂量、方式，是口服还是注射或静脉滴注。对医嘱单未开出抗生素记录，而严格意义可视为未给予患者抗生素治疗。”被告武宁县中医院对此提出异议并申请对医疗过错及参与度进行重新鉴定，经本院发函询问，鉴定人江西神州司法鉴定中心回函承认在鉴定中存在疏忽有误，故本院再次委托江西求实司法鉴定中心对本案医疗过错及参与度进行重新鉴定。2017年11月23日，江西求实司法鉴定中心作出司法鉴定意见书，鉴定意见为，分析说明：依据案件摘要，审阅由委托方提供的有关医院病历资料及双方相关陈述，参考临床医学专家意见，综合分析说明如下：（一）对医方诊疗行为的分析。被鉴定人肖仁贵因“体检发现食道肿瘤十天余”于2015年9月26日至武宁县中医院住院治疗，09年25日患者至江西省肿瘤医院××胃镜及病理××食管××段鳞状细胞癌。患者既往慢性支气管炎病史三十余年，此次入院伴咳嗽，医方在予以止咳、化痰等对症处理同时完善三大常规、血生化、头腹部CT、心电图、肺功能等术前准备，患者食管癌诊断明确，无手术禁忌症，具有手术指征。经胸食管癌切除是目前常规的手术方法，胃是最常用的食管替代物，医方于2015年9月30日行右侧开胸双切口食管癌根治术，手术时机及手术方案选择符合一般诊疗常规。食管癌根治术手术难度大，风险高，医方邀请上级医院主任医师专家会诊并参与手术，尽到相应的注意义务，但医方作为县级医院，对食管癌术后并发症的监测、护理及处理经验不足，应在术前与患者充分沟通该情况，医方未尽到充分的告知义务，存在不足。术中胃全体部游离后并检查胃体血供正常，沿胃贲门小弯侧切除未的1/3，形成管状胃，将管状胃经食管裂孔送入胸腔并作空肠造瘘，切除病变食管后行食管胃机械吻合，医方手术操作流程符合一般诊疗常规，后经江西省人民医院手术探查，证实存在胃底瘘。胃底瘘属食管癌手术并发症之一，一旦发生需早期明确诊断并尽早手术治疗。食管癌术后应加强观察和护理，保持引流管通畅，监测生命体征，密切观察并记录引流液量、颜色及性质，如有异常应及时对症处理。术后第一天（10月1日）患者血常规检查白细胞及中性粒细胞结果明显升高，医方虽予以头孢他啶抗感染治疗，但其后未复查血常规，未行血培养及药敏试验，对抗感染治疗效果缺乏评估，抗感染力度不足，未尽到高度的注意义务，存在过错。医方护理记录单上对引流液颜色及性质缺乏描述，体温记录单上测量体温而护理记录单上缺乏体温记录，存在不足。术后患者胃肠减压管及右侧胸腔引流管通畅，引流出液体量不大，且患者未出现明显胸痛，胸闷，烦躁，呼吸困难等症状，10月1日至10月5日血压、体温、脉搏、及尿量监测记录未见明显异常，根据现有资料分析：患者术后发生瘘的具体时间无法明确。10月5日21时50分许患者突然胸闷、气逼、大汗淋漓，呼吸困难，医方考虑支气管痰液堵塞或吻合口瘘引起肺部感染可能，在予以止咳、化痰、强心、利尿治疗后患者症状改善不明显，医方建议患者转上级医院继续治疗，尽到了相应的转医义务。根据委托方提供的调查，证实术前小结中外院会诊医师签字系医方医务人员代签，术前讨论如会诊医师发言，该记录应经会诊医师审核签字，医方代签字行为违反《病历书写基本规范》，存在过错。（二）、医方诊疗行为与患者损害后果的因果关系，患者肖仁贵因“突发胸闷、气紧、呼吸困难6小时”于2015年10月6日2时51分许入江西省人民医院住院治疗，于10月8日行右侧胸腔脓液清除+胃瘘口修补+肋间肌瘘口包埋术。出院诊断：1、食管恶性肿瘤；2、急性呼吸衰竭；3、感染性休克；4、胸胃瘘；5、脓胸；6、肺部感染；7、腹腔感染；8、腹水；9、低蛋白血症；10、心律失常；11、高血压病。手术是治疗食管癌的首选方法，食管癌根治术后常见并发症是吻合口瘘和吻合口狭窄，胃底瘘临床报道较少，易误诊为食管胃吻合口瘘，常手术探查中明确诊断。胃底瘘的的症状除与吻合口瘘所共有的突发高热、脉快、呼吸困难、脓胸外，尚具有胸腔污染重，引流量多，不易自愈等特点。胃底瘘发生的原因多为年龄大，体质弱，营养差，术后感染，术后胃底部血运差等因素。武宁县中医院为患者肖仁贵提供的诊疗过程中对食道癌手术并发症的监测、护理及处理缺乏经验，术后抗感染治疗欠规范，对血常规异常检查结果未引起足够的重视，未复查血常规，未行血培养及药敏试验，对抗感染治疗效果缺乏评估，抗感染治疗力度不足，未尽到高度的注意义务，存在过错，其过错在一定程度上增加了术后胃底瘘并发症的发生几率。一旦发生有吻合口瘘或胃瘘，应及时处理，医方在患者出现胸闷、气逼、呼吸困难等症状后及时转上级医院诊治，无明显过错。综上所述，武宁县中医院为患者肖仁贵提供的诊疗过程中存在过错，其过错与患者术后并发胃底瘘、肺部感染、脓胸及感染性休克等不良后果存在一定的因果关系，为次要原因，拟定医方过错参与度为20%-40%。鉴定意见：武宁县中医院为患者肖仁贵提供的诊疗过程中存在过错，其过错与患者术后并发胃底瘘、肺部感染、脓胸及感染性休克等不良后果存在一定的因果关系，为次要原因，拟定医方过错参与度为20%-40%。江西神州司法鉴定中心的鉴定费为11000元，由原告垫付。江西求实司法鉴定中心的鉴定费为7300元，由被告垫付。 再查明，受害人肖仁贵为农业户口，户籍地位××县新宁镇××组。从2007年11月起，肖仁贵夫妻随其子即本案原告肖淋居住在武宁县城××路××单元××室。被告提交的病历中术前小结中主任医师“徐全”的签名系由他人代签。 以上事实有原、被告陈述、病历档案材料、医疗及医疗费资料1组、司法鉴定意见书及鉴定费发票1组、武宁县豫宁街道豫宁社区居民委员会出具的证明、房产证复印件、用水用电缴费手册及票据等证据在卷证实，本院予以认定。 本院认为，医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。根据江西求实司法鉴定中心的鉴定意见，被告武宁县中医院为受害人肖仁贵提供的诊疗过程中存在过错，其过错与患者术后并发胃底瘘、肺部感染、脓胸及感染性休克等不良后果存在一定因果关系，为次要因素，过错参与度为20%-40%。该鉴定结论系经原、被告按法定程序选定具有相关司法鉴定资质的鉴定机构作出，本院对该鉴定结论予以认定。故原告主张要求被告承担赔偿责任，于法有据，应予支持。对于责任比例，根据各自原因力大小及保护受害人利益原则，本院酌情认定被告责任比例为35%。对于被告提出的其过错与死亡结果不具有因果关系的抗辩意见，本院认为，被告对此虽提出异议，但经本院释明后被告仍未提交相关证据予以反驳，应由被告承担举证不利的法律后果。从受害人的治疗过程看，虽其并非在一个医院不间断治疗，但从原告提交的江西省人民医院和武宁县人民医院的住院治疗资料可以反映，受害人肖仁贵在食道癌术后系处于病情反复、持续的食道癌术后并发症的治疗过程，直至2017年4月29日死于武宁县人民医院，其死亡原因仍为：食道癌术后、脓气胸、食管胸腔瘘、恶液质等。同时，考虑到受害人已经死亡且尸体已经火化的现状，本院推定受害人肖仁贵的死亡后果与被告的诊疗行为之间存在因果关系，故对于被告提出的该抗辩意见本院不予采纳。对于被告提出的对2016年7月21日武宁县人民医院住院治疗之后的相关医疗费损失的关联性有异议的抗辩意见，本院认为，在被告武宁县中医院进行食管癌手术后，受害人处于术后并发症的持续治疗过程中，应推定之后的治疗与本案均具有因果关系，被告对此提出异议，应由其承担举证责任，本案审理中，经本院释明后被告仍未提交证据予以反驳，应由其承担举证不利的法律后果，本院对被告提出的该抗辩意见亦不予采纳。 对于江西神州司法鉴定中心的司法鉴定意见，本院认为，该司法鉴定意见书中关于医疗过错及参与度的鉴定意见与本案事实不符，本院对该部分鉴定结论不予认定。故本院对原告提出要求按照60%责任认定的主张不予支持。对于其中关于伤残等级、后续治疗费、误工期、护理期和营养期的鉴定意见，相对于原告单方委托由江西天剑司法鉴定中心作出的司法鉴定意见书，该鉴定系由本院依法定程序委托，具有更强的证明力，故本院对江西神州司法鉴定中心的司法鉴定意见书中关于伤残等级、后续治疗费、误工期、护理期和营养期的鉴定意见予以认定，对江西天剑司法鉴定中心的司法鉴定意见书不予认定。 对于三原告主张的各项损失，本院认定如下：1、医疗费，原告主张医疗费642724.73元，本院认为，武宁县中医院的治疗费用属于原发病医疗费用，与本案无关，本院不予认定，扣减该费用，根据原告提交的医疗资料、医疗费票据及合作医疗医药费补助审核单，本院认定医疗费为619228.6元。对于被告提出应扣减医保报销医药费的抗辩意见，本院认为，医保报销医药费系受害人肖仁贵与医保机构之间形成的权利义务关系，与本案侵权关系无关，被告提出扣减报销医药费，无事实和法律依据，本院不予采纳；2、住院伙食补助费，以受害人住院天数计算，本院认定原告主张的住院伙食补助费9100元（117天×40元/天+221天×20元/天），未超过法律规定，本院予以认定；3、营养费，原告主张按照38元/天的标准计算570天，根据司法鉴定意见，原告的主张未超过法律规定，本院依法认定营养费为21660元（570天×38元/天）；4、护理费，原告主张护理期计算570天，根据司法鉴定意见，原告的主张未超过法律规定，参照2016年江西省居民服务业平均工资标准，本院对原告主张的护理费81631元（52273元/年÷365天×570天）予以认定；5、误工费，原告主张误工期为570天，根据受害人住院治疗情况，原告主张误工期持续计算至受害人死亡之日，有事实依据，本院予以认定。对于误工损失标准，原告未提交受害人肖仁贵的近三年的收入和工作证明，应由其承担举证不利的法律后果，但考虑到受害人当时仍具有劳动能力，故本院酌情参照江西省在职职工最低工资标准计算，故误工费为22420元（1180元/月÷30天×570天）；6、丧葬费，原告主张28735元，于法有据，本院予以支持；7、死亡赔偿金，受害人肖仁贵虽系农业户口，但其居住在武宁县城一年以上，三原告主张死亡赔偿金按照城镇标准计算，于法有据，本院予以支持，故本院认定死亡赔偿金为573460元（28673元/年×20年）；8、精神损害抚慰金，本院认为，受害人肖仁贵长期病痛及治疗过程和最终的死亡结果给原告造成了巨大的精神痛苦，原告主张精神损失抚慰金30000元，于法有据，本院予以支持；9、交通费、住宿费，原告主张交通、住宿费损失8000元，虽原告未提交证据予以证明，但考虑到受害人长期反复治疗以及办理丧葬事宜的客观需要，本院酌情认定5000元；10、鉴定费，本院认为，江西天剑司法鉴定中心的鉴定费3100元，因本院对该鉴定意见书不予采纳，该鉴定费3100元由原告自行承担。江西神州司法鉴定中心的鉴定费11000元，本院部分采纳，酌情认定5500元与本案具有关联性，其他5500元应由原告依规另行处理，本案不予认定。故对于原告主张的鉴定费14100元，本院认定5500元。综上，各项损失共计1396734.6元。根据被告的责任比例，本院认定，被告应赔偿488857.11元。另外，被告垫付重新鉴定费7300元，根据责任比例，应由原告负担4745元。再扣减被告已支付的70000元，被告还应给付414112.11元。依据《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十四条、第五十五条、第五十七条、第五十八条、《医疗事故处理条例》第四十九条、第五十条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十七条、第二十九条、第三十五条、《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第一条、第十条和《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条之规定，判决如下： 一、被告武宁县中医院于本判决生效之日起七日内赔偿原告李若香、肖淋、肖爱云各项损失414112.11元。 二、驳回三原告的其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费12094元，由三原告负担6056元，被告负担6038元。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江西省九江市中级人民法院。 审 判 长  胡正标 审 判 员  刘梦三 人民陪审员  洪燕华 二０一七年十二月二十七日 书 记 员  明瑞香