山东省日照市中级人民法院民 事 判 决 书(2020)鲁11民终2442号上诉人（原审被告）：中国人民财产保险股份有限公司日照市分公司，住所地山东省日照市东港区黄海二路**，统一社会信用代码91371102X13592156F。主要负责人：高仁强，该公司总经理。委托诉讼代理人：刘鹏，山东德衡（日照）律师事务所律师。委托诉讼代理人：胡涛，山东德衡（日照）律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：莒县库山乡卫生院，住所地山东省莒县库山乡政府驻地，统一社会信用代码12371122494568914M。法定代表人：程宏凯，该院院长。委托诉讼代理人：刘颖政，山东风顺律师事务所律师。上诉人中国人民财产保险股份有限公司日照市分公司（以下简称人民财险日照公司）因与被上诉人莒县库山乡卫生院（以下简称库山乡卫生院）责任保险合同一案，不服山东省莒县人民法院（2020）鲁1122民初3187号民事判决，向本院提起上诉，本院于2020年10月13日立案后，依法组成合议庭，公开进行了审理。本案现已审理终结。人民财险日照公司上诉请求：1.将本案发回重审或在依法确定库山乡卫生院应当承担的责任后予以改判。2.诉讼费由库山乡卫生院负担。事实和理由：一、一审法院适用法律错误。1.根据《中华人民共和国保险法》（以下简称保险法）第六十五条第四款的规定，本案应该根据《中华人民共和国侵权责任法》（以下简称侵权责任法）、《中华人民共和国合同法》（以下简称合同法）、《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》等法律法规、司法解释先行查明并依法确认库山乡卫生院对徐云合依法应负的赔偿责任。2.根据《最高人民法院关于适用若干问题的解释(四)》（以下简称保险法司法解释四）第十四条的规定，协商一致情形的核心在于两者就赔偿责任达成合意，形成了一致的意思表示，该项情形应当理解为被保险人或第三人向保险人主张保险赔偿金的程序性条件，此时只是产生了保险金请求权，被保险人对第三人的赔偿责任不一定属于责任保险合同约定的保险责任范围，保险人仍有权实质性审查该赔偿责任及责任保险的事故是否属于保险责任范围，责任保险合同是否仍在有效期内及免赔额、免赔率等情况，以最终确定是否承担及承担多少保险赔偿责任。3.根据保险法司法解释四第十九条第二款的规定，库山乡卫生院与徐云合家属在未经保险人认可的情况下达成调解，保险人有权利主张对保险责任范围以及赔偿数额重新予以核定。二、一审法院认定事实不清。1.一审法院未依法确定人民财险日照公司应当承担的责任。一审中库山乡卫生院未提交证据证明其对徐云合的诊疗行为存在过错，以及诊疗行为与损害后果之间存在因果关系、原因力大小的证据。人民财险日照公司在一审中申请对上述事项进行鉴定，一审法院未予准许。本案系医疗责任保险合同纠纷，依据保险法第六十五条第四款规定，库山乡卫生院与徐云合之间的法律关系为医疗损害责任纠纷，依据侵权责任法第五十四条之规定，适用过错责任原则。一审认定人民财险日照公司依法应负赔偿责任的依据是“莒县医患调处中心调查认为医方在诊疗过程中存在一定不足”，但莒县医患纠纷人民调解委员会（以下简称莒县医患调处中心）在未委托鉴定的前提下，单方主观认定库山乡卫生院存在过错无依据。2.一审法院对保险条款的理解有误。一审判决判定人民财险日照公司承担责任的保险条款是保险责任部分的第三条及赔偿处理部分的第二十七条，分别为“第三条在保险单列明的保险期间或追溯期及承保区域范围内，在保险单中载明的被保险人的医务人员(以下简称投保医务人员)在诊疗活动中，因执业过失造成患者人身损害，在本保险期间内，由患者或其近亲属首次向被保险人提出索赔申请，依法应由被保险人承担民事赔偿责任时，保险人按照本保险合同的约定负责赔偿。”“第二十七条保险人以下列方式之一确定的被保险人的赔偿责任为基础，按照保险合同的约定进行赔偿：(四)卫生行政部门调解；”一审法院对上述两条的理解是：库山乡卫生院的医疗人员因执业过失造成的人身损害而不是医疗过错，依法应由库山乡卫生院承担的民事责任，结合保险条款第二十七条第四款的约定，医疗行政部门主持调解的也属于人民财险日照公司的赔偿范围。原审法院对保险条款理解错误的原因有三项：第一是概念认识错误。过错是对行为人主观心理状态的评价，分为故意与过失；过失，是指行为人对侵害他人民事权益之结果的发生，应注意或能注意却未注意的一种心理状态。由此可知，过失是与故意相对的主观心理状态，但原审法院认为医疗人员执业过失并非医疗过错，该项意见，请二审法院予以评定。第二是忽视了侵权责任的构成要件。过错意味着主观责任，只有在客观上有应当负责的情况时，才可能提出主观责任的问题。所以，在一般侵权责任的构成要件中，只有先存在加害行为、损害后果和因果关系等客观构成要件后，方有讨论过错的必要性。本案中，一审判决中库山乡卫生院未提交是否构成医疗事故及因果关系的证据，仅凭莒县医患调处中心的主观认定就断定存在因果关系及过错，因该中心并不具有认定上述事项的资质，且该中心也未委托鉴定，因此本案基本事实未查清。第三是对争议条款未以通常理解解释。首先，一审判决认为人民财险日照公司对保险条款第三条对医疗事故及医疗过错、因果关系与原因力大小的主张超出了常规理解；其次，一审判决认为保险条款第二十七条第四款排除了保险法司法解释四第十九条第二款的适用。但是，所谓通常理解，是指既不采纳保险人的理解，也不采纳投保人、被保险人、受益人的理解，而是按照一般人的理解来解释。本案中，从文义上对保险条款第三条进行解释，“因执业过失”仅仅是作为状语修饰，该条的重点是“依法应由被保险人承担民事赔偿责任时”，该约定与保险法第六十五条第四款关于责任保险的定义相同。从历史解释出发，修订的保险法第三十条之规定，增加了按通常理解进行解释的前提，显然也是为了避免对被保险人的过度保护。再次按照一般理性人的标准，对于一审判决认为的只要与医疗责任保险的被保险人发生广义的关系，保险人就应当予以赔付的观点，与保险公司承担的社会职能不符。而且该条的约定，并未在保险人承担保险责任的范围内减轻或者排除其应当承担的风险和赔偿责任，因此一审法院对该条的理解错误。对保险条款第二十七条第四款的理解，同样从文义解释出发，该条款只是说明被保险人与具有损害赔偿请求权的主体，在处理医疗损害责任纠纷时，一般应当采取的方式，在被保险人赔付相关费用后，再根据保险合同的约定对被保险人进行赔付，因此在条款中明确该方式仅仅是确定赔偿责任的基础，其目的在于提示被保险人不得恶意串通损害保险人的利益，并不是代表保险人对其依法所享有权利的让渡与放弃，该条文义明确，而且从体系上也不存在任何误解的可能性。人民财险日照公司根据保险法司法解释四第十九条第二款抗辩，但一审判决却认为在保险条款中已经明确排除该条的适用，且不说保险条款中并未有一审判决认为的而且从保险条款的体系中也无法得出一审判决的观点，如第二十一条被保险人一旦知道或应当知道可能引起本保险项下索赔的患者人身损害事故发生时，应该允许并且协助保险人进行事故调查；对于拒绝或者妨碍保险人进行事故调查导致无法确定事故原因或核实损失情况的，保险人对无法确定或核实的部分不承担赔偿责任等。本案虽是经卫生行政部门调解，但在调解过程中未有人民财险日照公司依法应当承担的民事赔偿责任的依据，人民财险日照公司依据保险法司法解释四第十九条第二款抗辩，具有正当性。三、依法查清人民财险日照公司应负的赔偿责任是为了避免道德风险。本案中库山乡卫生院不仅未履行保险条款约定的单证提供义务，而且事发时并未及时通知人民财险日照公司，人民财险日照公司未参与库山乡卫生院与死者家属的谈判过程，不仅根据保险条款第二十四条的约定以及保险法第二十一条的规定，应当查明人民财险日照公司依法负担的责任，对无法查清的部分，人民财险日照公司依法不予理赔，而且若放纵被保险人在既没有相关鉴定报告和保险公司参与的情况下，仅仅在第三方的形式调解下，就对被保险人予以理赔，极易引发道德风险，削弱保险消化危险、分散损失的功能，与保险法的立法宗旨相悖。本案中，人民财险日照公司主张在依法查清人民财险日照公司负担的责任的基础上予以理赔，并未扩大被保险人的义务，在保险人承担保险责任的范围内减轻或者排除其应当承担的风险和赔偿责任。库山乡卫生院辩称，一审法院认定事实清楚，证据确实充分，适用法律得当，人民财险日照公司的上诉理由不成立，应当依法驳回上诉，维持原判。一、库山乡卫生院与第三人达成的赔偿协议是经过政府设立的莒县医患调处中心调解的结果，并不是库山乡卫生院和第三人私下达成的赔偿协议。根据保险条款第二十七条的约定，该调解协议与其并列的其他四项规定具有同等的效力，无需人民财险日照公司的同意和认可，人民财险日照公司主张适用保险法司法解释四第十九条第二款的规定与本案事实不符；二、人民财险日照公司主张调解机构应当通过委托专门鉴定机构确定过错责任没有任何法律或合同依据。作为专门的医患纠纷调处机构，莒县医患调处中心完全有能力对医患纠纷做出自己的判断，并据此进行调解，在本次调解中调解机构认为医方在诊疗过错中存在一定不足，是纠纷调解的基础，而存在的不足就是通常所说的医疗过失而不是故意，如果是因故意致人死亡则会涉及刑事责任问题，这显然不是调解机构所能调解的范畴。三、如果按照患者死亡时的赔偿标准计算，赔偿数额全部责任的赔偿金额应在100万左右，而本纠纷调解赔偿的数额只有15万元，约相当于百分之十五的责任份额，这样的责任比例在医疗纠纷当中是非常低的，而本次保险合同每次最高赔偿限额为20万元，人民财险日照公司所谓存在恶意串通无依据。四、未通知人民财险日照公司参加调解是由于医疗纠纷的特殊性和复杂性所决定的，不同意其参加调解对人民财险日照公司和库山乡卫生院来讲都是有利的，因为如果患方知道被库山乡卫生院有医疗责任保险，患方期望赔偿值就会越高，也就越不利于纠纷的解决。众所周知医患矛盾是当下最突出的矛盾，也是最难调处的纠纷，由于医疗本身的复杂性和专业性，一般人很难做出一个理想的判断，因此通过调解部门调解，是目前最有效的手段，人民财险日照公司在订立医疗保险责任合同时，就非常清楚这一现状，其不参加调解不会对其产生不利影响。五、在人民财险日照公司保险条款中明确约定行政部门调解效力的情况下，人民财险日照公司以不认可赔偿效力为由，反复诉讼，是不善意的，违背了合同诚实信用的基本原则，对此，请二审法院作出判定。库山乡卫生院向一审法院起诉请求：1.判令人民财险日照公司支付保险赔偿金15万元；2.案件受理费由人民财险日照公司承担。一审法院认定事实如下：2019年4月24日，库山乡卫生院与人民财险日照公司签订医疗责任保险（2011版）保险合同，保险期间为2019年4月29日0时起至2020年4月28日24时止，保障项目：医疗责任（2011版），保险金额为60万元，法律费用累计责任限额4万元，法律费用每次事故责任限额2万元，累计责任限额60万元，每次事故免赔额0.1万元，每人责任限额20万元，每次事故免赔率10%。雇员共计39位，包括李培军，库山乡卫生院向人民财险日照公司支付保险费2.759万元。患者徐云合于2019年9月15日因头痛、发烧到库山卫生院马家官庄卫生室诊疗，门诊医生李培军询问病史后，考虑患有“普通感冒”，遂予以阿奇霉素、病毒唑输液治疗，9月15日、16日输液后症状有所缓解，9月17日未输液，9月18日患者去卫生室自述症状较前加重，出现憋喘感，李培军作为卫生室工作人员未再次诊断就加用盐酸林可霉素，在输液盐酸林可霉素过程中，患者突发意识不清，卫生室工作人员见症状较重却未及时进行抢救，卫生院医师赶到现场时患者已经死亡。经莒县医患调处中心调查认为医方在诊疗过程中存在一定不足。莒县库山乡卫生院就上述事实经过出具了情况说明，并经莒县医调处中心盖章确认。2019年9月20日，库山乡卫生院与徐云合家属宋义香、徐连庆、徐连刚经莒县医患调处中心调解，双方达成医患纠纷人民调解协议书，库山乡卫生院一次性给予徐云合家属经济补偿金15万元，协议以外无争议，双方自签订协议之日起互不追究。库山乡卫生院于当日将赔偿款支付给徐云合家属。保险条款保险责任部分第三条约定：“在保险单列明的保险期间或追溯期及承保区域范围内，在保险单中载明的被保险人的医务人员在诊疗活动中，因执业过失造成患者人身损害，在本保险期间内，由患者或其近亲属首次向被保险人提出索赔申请，依法应由被保险人承担民事赔偿责任时，保险人按照本保险合同的约定负责赔偿。”；保险条款赔偿处理部分第二十七条约定：“保险人以下列方式之一确定的被保险人的赔偿责任为基础，按照保险合同的约定进行赔偿：（四）卫生行政部门调解”。一审审理过程中，人民财险日照公司提交了库山乡卫生院盖章的投保单，证实已向投保人就保险条款及免责事项履行了提示及明确说明义务。一审法院认为，库山乡卫生院与人民财险日照公司签订的医疗责任保险合同系双方当事人真实意思表示,且不违反法律、法规强制性规定,合法有效。库山乡卫生院与人民财险日照公司均应按诚实信用原则忠实履行合同义务。根据保险条款第三条的约定，库山乡卫生院的医务人员在诊疗活动中，因执业过失造成患者人身损害，在本保险期间内，由患者或其近亲属首次向库山乡卫生院提出索赔申请，依法应由库山乡卫生院承担的民事赔偿责任，由人民财险日照公司按保险合同的约定给予赔偿。从上述条款中可以看出，人民财险日照公司承担赔偿责任的条件为：1.库山乡卫生院的医疗人员因执业过失造成的人身损害，而不是医疗过错；2.依法应由库山乡卫生院承担的民事赔偿责任，结合保险条款第二十七条第四款的约定，医疗行政部门主持调解的也属于人民财险日照公司的赔偿范围。本案中，库山乡卫生院的医疗人员李培军对徐云合输液治疗致其死亡，系因医方在诊疗过程中存在一定不足造成的损害，经莒县医患纠纷人民调解委员会的调解，达成给付患方经济赔偿15万元的调解协议，符合保险条款第三条及第二十七条第四款的约定，人民财险日照公司应当对库山乡卫生院的损失给予赔偿。人民财险日照公司关于“原告应当提交证据证明其对徐云合的诊疗行为存在过错，以及诊疗行为与损害后果之间存在因果关系、原因力大小”的辩解，超出了对保险条款第三条的保险责任范围的常规理解，扩大了库山乡卫生院在保险合同中应当承担的义务，条款并未约定医疗人员应当存在过错及过错程度,也未约定人民财险日照公司系根据医疗人员的过错程度承担相应的赔偿责任,故对人民财险日照公司的该辩解不予采信；人民财险日照公司关于“原告与死者家属经莒县医患纠纷人民调解委员会调解达成协议，但该协议未经我公司认可，根据保险法司法解释四第十九条第二款之规定，未经保险人认可的调解协议，保险人有权对保险责任范围及赔偿数额重新予以核定”的辩解，根据保险条款第二十七条第四款的约定，经卫生行政部门调解的属于人民财险日照公司承担赔偿责任的方式之一，该条款虽与《最高人民法院关于适用若干问题的解释(四)》第十九条第二款的规定不一致，因该条款是库山乡卫生院与人民财险日照公司双方明确约定的，《最高人民法院关于适用若干问题的解释(四)》第十九条第二款也并非强制性效力规定，故应当以双方约定为准，对人民财险日照公司的该辩解亦不予采信。库山乡卫生院请求人民财险日照公司赔偿给付保险金15万元，因双方合同约定每次事故应扣除10%免赔额，故人民财险日照公司应当赔偿库山乡卫生院保险金13.5万元。综上,库山乡卫生院诉讼请求合理部分共计13.5万元,一审法院予以支持；库山乡卫生院的其他诉讼请求，于法无据，一审法院不予支持。依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第六十五条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定,一审法院判决:一、人民财险日照公司于判决生效后十日内给付库山乡卫生院保险赔偿金13.5万元；二、驳回库山乡卫生院的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费1650元，由库山乡卫生院负担165元，人民财险日照公司负担1485元。本院审理期间，双方当事人均未提交新的证据或事实，本院查明的案件事实与一审相同。本院认为，本案争议焦点为人民财险日照公司是否应对库山乡卫生院的损失予以赔付。首先，人民财险日照公司主张，莒县医患调处中心的意见不能查清事故责任负担情况，应当根据相关法律规定，委托专业鉴定机构对医疗机构所承担的责任进行鉴定，否则即是过度保护被保险人、有引发道德风险之可能。法律规定是我国公民、法人和其他社会组织行为的最低准则，如果合同双方当事人在不违反法律规定的情况下有协商一致的单独约定，应当首先适用当事人的约定。根据本案所涉保险合同条款第二十七条之约定，在卫生行政部门调解下确定被保险人有赔偿责任的，保险人应予理赔。莒县医患调处中心作为在政府主导下设立的调解机构，其调解应认定属于卫生行政部门调解范围，不存在过度保护被保险人、引发道德风险之可能情形。莒县医患调处中心出具调解意见之后，即具有保险合同条款约定的效力，无需再依据相关法律规定对所涉事故的性质、原因再次进行分析认定或者进行鉴定。其次，人民财险日照公司主张，莒县医患调处中心的意见不符合合同条款约定的“执业过失”要求。但在民事审判实践中，并不对故意或者重大过失进行区分，故意和重大过失在民事审判中统称为过错，仅对重大过失和一般过失进行了区分，即仅区分为过错或者一般过失。而根据涉案保险合同条款第第三条的约定，本案所涉保险约定的是被保险人的过失，并未对该过失是重大过失或者过错，还是一般过失进行区分。莒县医患调处中心的意见是库山乡卫生院在涉案事故中存在一定不足，即属于过失，至于是重大过失或者过错，还是一般过失，根据保险合同条款的约定，无需再进行区分，故莒县医患调处中心的意见符合合同条款约定的“执业过失”要求。再次，人民财险日照公司主张，事故发生后库山乡卫生院并未及时对其通知，导致其未能参与调解、对事故发生的性质、原因无法查明，应适用保险法第二十一条之规定，认定其无需负担保险理赔责任。但根据保险法第二十一条保险人无需承担保险理赔责任的要求是未及时通知导致的事故发生的性质、原因等无法查明，而本案中对于事故发生的原因和性质，已经莒县医患调处中心查明，因此不存在适用保险法第二十一条之前提，人民财险日照公司依据该法律规定主张拒赔的意见不能成立。综上所述，人民财险日照公司的上诉理由不能成立，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费3300元,由上诉人中国人民财产保险股份有限公司日照市分公司负担。审判长  田玉斌审判员  滕聿江审判员  田仕杰二〇二〇年十一月三日书记员  张凯璇