辽宁省朝阳市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）辽13民终2282号上诉人（原审被告）中国人民财产保险股份有限公司朝阳市分公司，住所地朝阳市双塔区新华路二段**。负责人陈军，该公司经理。委托诉讼代理人李伟，辽宁红枫律师事务所律师。被上诉人（原审原告）张树国，男，1943年12月28日出生，汉族，退休干部，住喀左县。委托诉讼代理人孙立军，辽宁明睿律师事务所律师。被上诉人（原审被告）喀喇沁左翼蒙古族自治县老年养护中心，住所，住所地喀左县青年街**div>法定代表人张世中。委托诉讼代理人侯占一，辽宁通政律师事务所律师。上诉人中国人民财产保险股份有限公司朝阳市分公司(以下简称人保财险朝阳市分公司)因与被上诉人张树国、喀喇沁左翼蒙古族自治县老年养护中心(以下简称喀左县老年养护中心)健康权纠纷一案，不服喀喇沁左翼蒙古族自治县人民法院(2020)辽1324民初155号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。原审判决认定：2019年5月23日左右，原告女儿张晓冬将原告送往被告喀左县老年养护中心进行护理，双方签订了《老年康复养护中心入住协议》，协议约定护理类型为半自理，每月护理费用为1600元。2019年9月30日，原告行走时不慎滑倒摔伤，并于当日到喀左县中心医院进行治疗，共住院15天，其中一级护理1天，二级护理14天，共支付医疗费32374.8元。出院时，喀左县中心医院出具了《诊断证明书》，诊断为左侧股骨颈骨折。2019年11月8日，被告喀左县老年养护中心为原告出具了《出险证明》，该证明机关意见为，2019年9月30日，我院养员张树国去卫生间不慎摔伤致左侧股骨颈骨折，在喀左县医院手术治疗，因我院护理人员未尽到尽责，故我院担有责任。住院费用家属已结清，回款打到个人账户。2020年1月7日及2020年1月29日，原告分别向法院提出鉴定申请，要求对其进行伤残等级、护理依赖及护理期限进行鉴定。朝阳燕都法医司法鉴定所于2020年6月19日作出朝燕都司鉴所[2020]临鉴字第191号、朝燕都司鉴所[2020]临鉴字第192号、朝燕都司鉴所[2020]临鉴字第193号司法鉴定意见书，鉴定意见分别为，原告张树国此伤残等级为九级；护理期为90-150日；护理依赖程度为不需要护理依赖。原告支出鉴定费2440元。另查明，2019年2月21日被告喀左县老年养护中心在被告人保财险朝阳市分公司投保了养老服务机构责任保险。保险期限为2019年1月1日0时至2019年12月31日24时止。该保险合同的《特别约定清单》中特别约定：1、每次事故责任限额为100万元，其中法律费用人民币15万元。（包括但不限于鉴定费、查勘费、取证费、仲裁或诉讼费、案件受理费、律师费等。）2、事故每人责任限额：养老服务机构综合责任保险，每人每次事故责任限额20万元。其中意外死亡/身故为20万元；意外伤残为20万元×伤残程度对应比例；意外医疗为2万元，300元免赔，100%赔付；意外住院津贴为120元/天，最高赔偿180天；骨折保险金为0.2万元；施救费用为0.2万元。备注中约定：1、养老机构为喀喇沁左翼蒙古族自治县老年养护中心，床位数为280。2、意外住院医疗费用、住院津贴、施救费用应由医保报销后，差额部分由保险公司按照保单约定承担；无医保，则由保险公司按照保单约定赔付。3、死亡和伤残赔偿金赔付顺序：先扣除发生的意外伤害住院医疗费用、骨折保险金、住院津贴后，剩余部分可作为死亡和伤残赔偿金等费用的计算基础。4、若出险时，被保险人实际使用床位数超过投保床位数，保险人有权按比例赔付。责任免除事项包括：精神损害赔偿等。2019年5月23日，原告缴纳了保险费30元，被告喀左县老年养护中心为原告出具了收据。2019年11月7日，原告个人参保的中国人寿医疗保险对原告此次事故进行了理赔，并为原告出具了《医疗保险理赔个人通知书》，该通知书写明申请总金额为32374.8元，赔付总金额为21946.05元。原审法院认为：公民享有生命健康权。本案中，原告在被告喀左县老年养护中心养护期间，由于该老年养护中心未尽到养护职责，致原告左侧股骨颈骨折，在事故发生后，被告喀左县老年养护中心已出具《出险证明》，承认对此次事故负有责任，原告已交纳保险费，且此次事故发生在责任保险的保险期限内，故被告人保财险朝阳市分公司应按保险合同约定在其理赔事项范围及责任限额内承担赔偿责任，被告喀左县老年养护中心承担补充赔偿责任。关于被告人保财险朝阳市分公司答辩称不赔偿护理费、伙食费、营养费、交通费、精神抚慰金等损失的答辩意见，因上述款项不在二被告签订的养老服务机构责任保险合同约定的理赔事项范围内，故被告人保财险朝阳市分公司的答辩意见，法院予以采纳。关于原告主张的医疗费，中国人寿医疗保险已对此次事故的医疗费用进行了理赔，二被告应对医疗费的差额10425.75元承担赔偿责任，该项费用在保险合同约定理赔范围内，且未超过保险合同约定的保险责任限额，故被告人保财险朝阳市分公司对该项医疗费承担赔偿责任。关于残疾赔偿金，根据《辽宁省2019年度道路交通事故损害赔偿标准有关数据》的规定，按全体居民人均可支配收入及鉴定机构评定的残疾等级计算，伤残赔偿金额为29701元（29701元×5年×20%＝29701元），因该项费用在保险合同的理赔范围内，且未超过保险合同约定的保险责任限额，故被告人保财险朝阳市分公司对此项费用承担赔偿责任。关于护理费，根据《辽宁省2019年度道路交通事故损害赔偿标准有关数据》的规定，原告共住院15天，其中一级护理1天，二级护理14天，鉴定机构出具的意见书中护理期为150天，因此护理费为13507.85元。关于伙食补助费，参照《辽宁省公务员出差住宿标准差旅费报销标准办法》的出差伙食补助标准，每人每天按50元计算，伙食补助费应为750元（50元×15天=750元）。关于交通费，根据原告自身的身体情况及本地的交通收费情况，酌定交通费为500元。关于营养费，因原告住院期间医嘱为手术后禁食水6小时、低盐低脂饮食，故其请求给付营养费800元的主张，应予支持。关于精神抚慰金，因原告受伤致残，故原告要求支付精神抚慰金的诉讼请求，法院予以支持。根据《辽宁省2019年度道路交通事故损害赔偿标准有关数据》的规定，按全体居民人均可支配收入29701元计算，精神抚慰金为17820.6元（29701元×3年×20%＝17820.6元）。关于鉴定费，由于被告喀左县老年养护中心在此次事故中，承担过错责任，且此项费用在保险合同的理赔范围内，故鉴定费2440元由被告人保财险朝阳市分公司承担。综上，原告主张的医疗费、残疾赔偿金，鉴定费，在二被告签订的保险合同理赔范围内，故此三项费用由被告人保财险朝阳市分公司在责任限额内承担赔偿责任。原告主张的护理费、伙食补助费、交通费、营养费、精神抚慰金的诉讼请求，不在二被告签订的保险合同理赔范围内，故上述费用由被告喀左县老年养护中心承担赔偿责任。为此，原审法院判决：一、被告中国人民财产保险股份有限公司朝阳市分公司于本判决生效后二十日内赔偿原告张树国医疗费、残疾赔偿金、鉴定费合计42566.75元。二、被告喀喇沁左翼蒙古族自治县老年养护中心于本判决生效后二十日内赔偿原告张树国护理费、伙食补助费、交通费、营养费、精神抚慰金合计33378.45元。案件受理费500元，减半收取250元，由被告中国人民财产保险股份有限公司朝阳市分公司负担。宣判后，原审被告人保财险朝阳市分公司不服，向本院提起上诉。上诉人的主要上诉理由：原审判决伤残赔偿金的计算方法不符合保险合同约定。特别约定清单明确约定，意外伤残人民币20万元×伤残程度对应比例；而辽宁省养老机构综合责任保险条款之“伤亡赔偿比例表”又明确约定了九级伤残对应的责任限额百分比为4％。据此，保险人赔偿伤残赔偿金的数额为20万元×4％即8,000元。请求二审法院撤销原判，发回重审或按20万元×4％赔偿意外伤残赔偿金。被上诉人张树国、喀左县老年养护中心均答辩称服从原审判决。本院经审理查明的事实与原审法院查明的事实一致。上述事实，有当事人的陈述、入住协议、出险证明、喀左县中心医院诊断证明书、住院病案、病人住院费用清单、医疗费收据、保险费专用收据、医疗保险理赔个人通知书、养老服务机构责任保险保险条款、投保单、保险单、特别约定清单、投保人声明、司法鉴定意见书、鉴定费发票等证据材料载卷为凭，并经原审庭审质证及本院审查，可以采信。本院认为：保险公司承担责任的基础是保险合同。根据《保险法》第十八条的规定，保险合同条款包括保险责任和责任免除。保险责任条款是确定保险人承保范围的条款，只有保险人依据保险责任条款需要承担保险责任，才可能存在免除保险人责任条款的问题，因此，保险责任条款是确定免除责任条款的前提。本案中，保险公司人保财险朝阳市分公司将“比例赔付”的相关内容置于养老服务机构责任保险基本条款第三十三条的保险责任(赔偿处理)部分，根据《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条、《保险法》第十七条的规定，本案保险合同所载的《特别约定清单》中“2.事故每人责任限额的每人每次事故责任限额20万(元)，其中(2)意外伤残人民币20万元×伤残程度对应比例”的特别约定、《保险条款及特别约定》中“五、附录”之“附录2”伤亡赔偿比例表“伤害程度九级伤残，保险合同约定每人伤亡责任限额的百分比4％”的约定等内容，均属于保险人应当明确说明的对象，必须由保险人向投保人作出明确说明才能产生效力。根据《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十三条关于举证责任的规定、第十一条关于保险人提示及明确说明义务之履行方式的规定，本案上诉人人保财险朝阳市分公司提供的证据能够证明保险人在投保单、保险单中对特别约定清单的提示有字体加粗加大的显著标志，附有特别约定清单、投保人声明，投保人喀左县老年康复养护中心已签字确认，并同时表示对免责条款的概念、特别约定的内容及其法律后果等，保险人明确说明，投保人仔细阅读、充分理解。因此，本案可以认定保险人已经履行了提示、明确说明的义务，根据《保险法》第十七条的规定，有关伤残赔偿金计算方式的条款已经产生效力，上诉人人保财险朝阳市分公司应当赔偿伤残赔偿金的数额为200,000元×4％＝8,000元。其与根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十五条的规定计算而得的残疾赔偿金的差额29,701元－8,000元＝21,701元，应当由被上诉人喀左县老年养护中心赔偿。综上，本院经过对上诉请求的有关事实和适用法律的审查，认为原判认定事实错误，适用法律不当。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第(二)项之规定，判决如下：一、撤销喀喇沁左翼蒙古族自治县人民法院(2020)辽1324民初155号民事判决；二、上诉人中国人民财产保险股份有限公司朝阳市分公司于本判决生效后二十日内赔偿被上诉人张树国医疗费10,425.75元、残疾赔偿金8,000元、鉴定费2,440元，合计20,865.75元。三、被上诉人喀喇沁左翼蒙古族自治县老年养护中心于本判决生效后二十日内赔偿被上诉人张树国护理费13,507.85元、住院伙食补助费750元、交通费500元、营养费800元、残疾赔偿金21,701元、精神损害抚慰金17,820.60元，合计55,079.45元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费减半收取250元，由上诉人中国人民财产保险股份有限公司朝阳市分公司负担；二审案件受理费500元，由上诉人中国人民财产保险股份有限公司朝阳市分公司负担250元，由被上诉人喀喇沁左翼蒙古族自治县老年养护中心负担250元。本判决为终审判决。审判长  沈春义审判员  李 凯审判员  吴 鹏二〇二〇年十一月三日书记员  吕若琪（法官助理代）