渭南市临渭区人民法院民事判决书 (2020)陕0502民初2957号 原告：李照革，男，汉族，1978年4月10日出生，住渭南市临渭区，公民身份号码：61050XXXX804102017。委托诉讼代理人：尹鹏涛，男，陕西泰普律师事务所律师。被告：中国平安财产保险股份有限公司渭南中心支公司，住所地：渭南市临渭区铺、五层501。负责人：于晓龙，总经理。委托诉讼代理人：张冰，男，陕西赛高律师事务所律师。被告：董永，男，汉族，1979年8月8日出生，住渭南市临渭区，公民身份号码：61050XXXX908081257。原告李照革诉被告中国平安财产保险股份有限公司渭南中心支公司、董永保险合同纠纷一案，本院受理后依法适用简易程序公开开庭进行了审理。原告李照革及其委托诉讼代理人尹鹏涛、被告中国平安财产保险股份有限公司渭南中心支公司委托诉讼代理人张冰、被告董永到庭参加诉讼，被告中国平安财产保险股份有限公司渭南中心支公司的负责人于晓龙经本院合法传唤未到庭参加诉讼，本案现已审理终结。原告李照革向本院提出诉讼请求：一、依法判令被告赔偿原告医疗费28336.16元，后续医疗费8000元，住院伙食补助费960元(80元/天×12)，交通费500元，误工费36353元（2019私营单位交通运输业就业人员平均工资44229÷365×300），护理费15420元（2019私营单位服务业平均工资37522÷365×150），营养费4500元（30元/天×150天），残疾赔偿金79415.6元（2019城镇收入36098×20年×11%），残疾辅助器具费330元，精神抚慰金6000元，鉴定费2280元，住院津贴1200元（12天×100元）等共计183294.76元。二、依法判令被告保险公司在保险范围内优先承担上述赔偿责任，不足部分由被告董永承担赔偿责任；三、本案诉讼费由被告承担。事实及理由：2018年10月12日，原告为被告董永雇佣，驾驶董永所有的陕EXXXXX重型半挂牵引车去潼关县太要镇砂石厂装运石子，装完货后原告准备驾车驶离现场，在上车过程中从驾驶室摔下受伤昏迷发生保险事故。事故发生后原告被送往渭南市中心医院住院治疗12天。陕EXXXXX重型半挂牵引车在被告中国平安财产保险股份有限公司渭南中心支公司投保有机动车商业司机责任险和货车驾乘意外险。故要求被告中国平安财产保险股份有限公司渭南中心支公司在保险范围内优先承担责任，不足部分由被告董永承担。被告中国平安财产保险股份有限公司渭南中心支公司辩称：1、本事故不属于保险责任，保险公司不承担任何赔偿，事故发生后伤者及投保人均未向保险公司报案，却在随后起诉至人民法院与常理不符；2、原告的各项诉请，在质证辩论时发表意见；3、本案涉及的商业险为驾乘人意外险，与普通交通事故案件不同；4、案件受理费被告公司不承担。5、对董永雇佣李照革无异议，对李照革从驾驶室摔下来有异议。被告董永辩称：原告诉请事实属实。原告李照革针对其主张向法庭提供证据：第一组：潼关矿建医院证明一份；证人王某甲、王某乙证言，证明：原告2018年10月12日从车上摔下来的事实。第二组：1、被告董永身份证、保单一份、原告驾驶证、货运资格证，陕EXXXXX车辆的行驶证、道路运输证；证明：被告董永在被告中国平安财产保险股份有限公司渭南中心支公司投保情况以及原告具有合格的驾驶资格。2、渭南市中心医院门诊病历、诊断证明复印件一份；证明：原告需要后续治疗。3、增值税电子发票一份，证明：原告因受伤后购买轮椅花费了330元。4、渭南市中心医院患者诊疗信息更正书、门诊医疗费票据(4408元)和住院医疗费票据（23928.16元）、住院病历复印件一份；证明：原告花费医疗费情况。5、陕美法司【2020】临鉴字第1216号司法鉴定意见书，鉴定费票据复印件一份，证明：原告伤残情况、误工和护理以及后续治疗费、鉴定费。被告中国平安财产保险股份有限公司渭南中心支公司质证认为：XX组证据潼关矿建医院证明不认可，不符合最高院关于单位出具证明的形式；第一个证人证言不认可，因证人不是当时在现场的人，当庭陈述和证明写的不相符；第二个证人证言，不认可，因是被告董永的雇员，和董永有利害关系，当庭说的发生事故时间和医院记载的时间不符。对第二组证据：1、身份证、平安财险保单险保单、原告李照革的驾驶证和车辆行驶证的真实性无异议，对运输证有异议，车辆有效期到2018年7月31日，之后这个车就不能营运，事故发生时应该是停运状态。2、渭南市中心医院门诊病历、诊断证明复印件、后续治疗均无异议。3、增值税电子发票一份，认可。4、渭南中心医院的票据、信息更正书、渭南中心医院住院病历真实性认可，但病例中载明受伤原因“从一平面至另一平面特指跌落”保险公司认为可能是其他原因摔落，不能证明是从车辆摔落。潼关矿建医院的2张票据、复印费不认可。5、鉴定真实性无异议，但是鉴定结论不能作为赔偿依据，本案涉及的是驾乘人员意外险，根据保监会驾乘人的意外险评残标准，应当适用《人身保险伤残评定标准及代码》。被告董永质证认为：对原告证据均无意见。被告中国平安财产保险股份有限公司渭南中心支公司针对其主张向法庭提供证据：平安驾乘人员意外伤害保险条款，证明：1、如果属于保险范围那么依据的标准是《人身保险伤残评定标准及代码》，2、条款约定：投保人未报案，保险人不承担责任；3、赔偿的限额不是投保的保险金额。比如10级伤残应该以50万元x10%，和一般交通事故的计算方式不同。原告李照革质证认为：不知道有保险条款。通过原、被告举证质证，本院根据证据的真实性、关联性、合法性，确认的事实：2018年10月12日，原告李照革为被告董永雇佣，驾驶被告董永所有的陕EXXXXX重型半挂牵引车去潼关县太要镇砂石厂装运石子，装完货后原告准备驾车驶离现场，在上车过程中从驾驶室摔下受伤昏迷。事故发生后原告被潼关矿建医院120急救车送往渭南市中心医院救治，渭南市中心医院住院病案首页记载“损伤外部原因从一个平面至另一个平面特指跌落”，渭南市中心医院骨二科病区(首次)住院记录第1页载明“现病史：2小时前活动时不慎从2米高处摔下，以右侧肢体先着地…”，原告李照革在渭南市中心医院住院治疗12天，花费住院医疗费23928.16元，门诊检查费用4383元（含潼关矿建医院检查费2200元）。原告购买轮椅花费330元，复印材料花费25元。2020年9月17日陕西佰美法医司法鉴定所作出陕美法司【2020】临鉴字第1216号司法鉴定意见书，鉴定意见：1、被鉴定人李照革受伤致右侧桡骨远端骨折致腕关节功能部分丧失，伤残等级属10级；右侧股骨颈骨折致髋关节功能部分丧失，伤残等级属10级。2、被鉴定人李照革的误工期为300日，护理期为150日，营养期为150日。3、被鉴定人李照革的后续治疗费需人民币捌仟元左右…。被告董永在事故发生后，先后支付原告李照革35000元。又查，被告董永为陕EXXXXX重型半挂牵引车在被告中国平安财产保险股份有限公司渭南中心支公司投保有个人意外伤害和短期健康险，被告董永既是投保人又是被保险人。保单上载明险种名称：平安附加个人意外伤害住院津贴保险，意外住院津贴每人/份保额18000元，每人每天津贴额为100元；平安驾乘人员意外伤害保险，其中意外伤害身故和残疾每人/份保额500000元，意外伤害医疗每人/份保额50000元。保险期间：2018年6月9日0时起至2019年6月9日0时止。特别约定：1、本保险合同的被保险人为保险单中载明车辆上(仅限核定载人数3人及以下的营业或非营业货车)的驾乘人员5、意外伤害医疗费用每次责任事故扣除免赔额100元后按照80%赔付…。被告董永称事故当天晚上打报案电话报案，被告中国平安财产保险股份有限公司渭南中心支公司当天晚上没有去现场。事故第二天和给办保险的业务员联系过，但未提供证据。本院认为，被告董永与被告中国平安财产保险股份有限公司渭南中心支公司之间的保险合同，双方无异议，合同有效；原告李照革为被告董永雇佣，驾驶被告董永所有的陕EXXXXX重型半挂牵引车根据保险合同特别约定，原告李照革是符合条件的被保险人。本案争议焦点是原告李照革在受伤后未及时通知保险人，被告中国平安财产保险股份有限公司渭南中心支公司认为导致是否发生保险事故、保险事故的原因、性质无法查明，故不承担给付保险金责任。原告李照革和被告董永未提供事故发生后向被告中国平安财产保险股份有限公司渭南中心支公司及时通知的证据，但根据当事人陈述、医院病案及证人证言综合分析，可以确认原告李照革作为驾驶员从陕EXXXXX重型半挂牵引车意外摔伤的事实，符合保险条款中关于意外伤害的定义，属于保险事故，此事故不属于原因、性质无法查明的情形，故并不满足《中华人民共和国保险法》第二十一条规定的情形，被告中国平安财产保险股份有限公司渭南中心支公司以未及时报案致使是否保险事故等为理由认为不应理赔，不予支持。原告主张各项费用：1、医疗费，被告中国平安财产保险股份有限公司渭南中心支公司不认可潼关矿建医院的检查费，基于原告受伤的现场和受伤的事实，潼关矿建医院的检查也是必要的，本院对潼关矿建医院的检查费予以认定，故医疗费可以确认28311.16元；2、后续医疗费和残疾赔偿金，原告提供了鉴定结论，被告中国平安财产保险股份有限公司渭南中心支公司对鉴定标准不认可，认为应按照中国保险监督管理委员会发布的《人身保险伤残评定标准及代码》标准确定，此标准属于行业标准，本案司法鉴定程序合法，被告也未提供相反证据证明原告不构成伤残等，故本院确认后续医疗费8000元、残疾赔偿金79415.6元；3、住院津贴，原告主张符合保险单上平安附加个人意外伤害住院津贴保险的约定，原告住院12天，按照合同约定“意外住院津贴每人/份保额18000元，每人每天津贴额为100元”，予以确认1200元。综上，原告李照革医疗费共计36311.16元(含后续医疗费8000元)，按照保险合同约定，“扣除免赔额100元后按照80%赔付”应为28968.93元、残疾赔偿金79415.6元、住院津贴1200元、共计109584.53元，应由被告中国平安财产保险股份有限公司渭南中心支公司予以理赔。原告主张住院伙食补助费、交通费、误工费、护理费、营养费、残疾辅助器具费、精神抚慰金不属理赔范围，被告中国平安财产保险股份有限公司渭南中心支公司不予赔偿。原告李照革和被告董永是雇佣关系，与本案不属同一法律关系，被告董永不是本案的赔偿责任人，在本案中不予判处。综上所述，根据《中华人民共和国保险法》第十二条第五款、第十三条、第二十一条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决如下：一、被告中国平安财产保险股份有限公司渭南中心支公司于本判决生效后二十日内给付原告李照革医疗费28968.93元、残疾赔偿金79415.6元、住院津贴1200元、合计109584.53元。二、原告李照革其余诉讼请求不予支持。如果未按本判决指定的期限履行给付义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费3966元，减半收取1983元，由原告李照革负担797.17元，被告中国平安财产保险股份有限公司渭南中心支公司负担1185.83元。如不服本判决，可在收到判决书之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提交副本，上诉于渭南市中级人民法院。审  判  员   田渭芳   二〇二〇年十一月五日 书  记  员   付 媛1