北京市第一中级人民法院民 事 判 决 书（2020）京01民终7065号上诉人（原审原告）：李淑芹，女，1957年11月5日出生，住北京市丰台区。委托诉讼代理人：李保华（李淑芹之夫），住北京市丰台区。委托诉讼代理人：牛威，河北常锡太律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：中国人民解放军总医院第六医学中心，住所地北京市海淀区。负责人：白国刚，主任。委托诉讼代理人：赵波，北京市华卫律师事务所律师。上诉人李淑芹因与被上诉人中国人民解放军总医院第六医学中心（以下简称第六医学中心）医疗损害责任纠纷一案，不服北京市海淀区人民法院（2018）京0108民初58634号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年10月13日立案后，依法组成合议庭，因符合《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十九条之规定，不开庭进行了审理。本案现已审理终结。李淑芹上诉请求：撤销一审法院判决，依法改判支持李淑芹的一审全部诉讼请求或将本案发回重审。事实与理由：1.一审法院认定事实不全面，引用北京盛唐司法鉴定所出具的终止鉴定告知书内容来说明第六医学中心不存在医疗过错有失偏颇。李淑琴的治疗结果本来可以更好，但是因为第六医学中心的过错，在诊疗过程中没能及时发现患者致病病理与成因，导致确诊时间较长，最终导致用药时间晚，造成李淑琴除自身身体原因外的肾脏器官损害扩大。2.本案法律适用上，应根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十七、五十八条的规定，由第六医学中心承担责任。第六医学中心辩称，同意一审法院判决，不同意李淑芹的上诉请求和理由。患者于2017年9月20日入院，整个治疗过程的检查、治疗安排紧凑，检查治疗并无不及时。患者的肾脏损坏是自身疾病所致，入住我院之前在外院已经诊断出双肾积水、双侧输尿管上端积水等症状，通过其入院前的检查报告各项指标可见，患者肾功能已严重损坏。患者在院期间口服抗生素，院方对其泌尿系感染予以控制，所有检查均为诊断治疗疾病所必需的检查。院方通过综合全面检查高度怀疑患者患IgG4免疫性疾病，基本确诊后及时使用了激素，使患者的检查指标在出院前得以明显改善，我院不仅未耽误患者，反而是及时确诊了，如果在其他医院可能都无法在这么短的时间确诊。综上，请求维持一审判决。李淑芹向一审法院起诉请求：1.第六医学中心赔偿我医疗费3803.26元、住院伙食补助费3000元、护理费8000元、营养费3000元、交通费1000元；2.第六医学中心赔付我器官损害赔偿金150万元、精神损害抚慰金3万元；3.本案诉讼费用由第六医学中心承担。一审法院认定事实:第六医学中心原名称为中国人民解放军海军总医院。李淑芹于2017年9月20日入第六医学中心泌尿外科住院治疗，诊断为：双肾积水、肾功能不全、输尿管狭窄（双）、高血压病。李淑芹于同年10月11日出院，出院诊断为：肾积水、输尿管狭窄、输尿管积水、泌尿系感染、肾功能不全、肾性骨营养不良、贫血、高血压病。李淑芹于2017年10月16日入第六医学中心肾脏病科住院治疗，诊断为肾功能不全。李淑芹于同年10月26日出院，出院诊断为：腹膜后纤维化、肾性贫血、泌尿系感染、更年期综合征、IgG4相关性疾病。李淑芹于2017年12月27日入第六医学中心内分泌科住院治疗，诊断为糖尿病。李淑芹于2018年1月9日出院，出院诊断为：IgG4相关性疾病、腹膜后纤维化、类固醇性糖尿病、高血压Ⅱ级、慢性肾功能不全、高脂血症、甲状腺功能异常、骨质疏松。李淑芹主张第六医学中心治疗方法不恰当，延误治疗，造成其肾功能严重受损。第六医学中心对于李淑芹的主张不予认可，认为该单位诊疗行为符合规范，治疗得当。就此，李淑芹申请对于医院是否存在医疗过错，医疗过错行为与损害后果之间是否存在因果关系，原因力大小，以及伤残等级进行鉴定。法院依法委托北京盛唐司法鉴定所对本案进行鉴定，该所于2019年6月11日作出终止鉴定告知书，写明：“经审查认为被鉴定人李淑芹输尿管狭窄、肾积水入院前均存在，肾功能检测显示入院时的检测指标均高于出院时的检测指标，根据现有鉴定材料，医疗行为与损害后果之间的因果关系认定依据不足，致使鉴定工作无法继续进行……本所决定终止该鉴定委托，并退还相关鉴定材料”。此后，法院基于李淑芹申请，再次委托北京天平司法鉴定中心对本案进行医疗过错等鉴定工作。2019年12月12日，李淑芹申请撤回司法鉴定。基于此，鉴定机关对本案进行退案。庭审中，经法院反复释明，李淑芹对于第六医学中心是否存在医疗过错，医疗过错与损害结果之间是否存在因果关系，原因力大小，以及伤残等级等均不申请进行司法鉴定，认为其现有证据即可证明第六医学中心存在医疗过错，治疗方法不当，延误治疗，造成其肾功能严重受损，应承担赔偿责任。李淑芹就其主张提交病历、检验报告单、医疗费用票据等佐证。一审法院认为，本案为医疗损害责任纠纷，根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。根据法律规定，医疗损害责任纠纷适用过错责任原则，即患者一方认为医疗机构有医疗过错，以及医疗行为与损害结果之间存在因果关系，应当承担相应的举证责任。因医院的诊疗行为具有医学专业性，仅凭李淑芹提交的证据难以证明第六医学中心的医疗行为存在过错，也无法证明与其主张的损害结果之间存在因果关系及责任程度。此外，北京盛唐司法鉴定所出具的终止鉴定告知书中写明，根据现有鉴定材料，医疗行为与损害后果之间的因果关系认定依据不足。在法院反复释明下，李淑芹坚持不再申请进行医疗鉴定，导致法院无法通过专业机构鉴定的方式对医院的诊疗行为作出评价，故法院认为，李淑芹未提交充分证据证明第六医学中心的医疗行为存在过错，应承担举证不能的法律后果，故对其要求赔偿各项损失的诉讼请求，法院不予支持。最后法院需要说明的是，李淑芹及其家属的心情法院能够理解，但是，法院裁决案件必须以事实为依据，以法律为准绳。根据上文论述，基于本案证据及查明情况，法院实难采信李淑芹之主张，如果李淑芹对于法院判决不服可进一步行使上诉权，依法行使诉讼权利。法院希望李淑芹能够保重身体，早日康复。综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款规定，判决：驳回李淑芹的全部诉讼请求。本院二审期间，李淑芹围绕其上诉请求向本院提交了以下四份证据材料原件：1.2013年7月1日的《中国人民解放军海军总医院检验科报告单》；2.2014年1月28日的《中国人民解放军海军总医院检验科报告单》；3.2016年1月26日的《北京市医疗机构临床检验结果报告单北京丰台医院》；4.2016年12月31日的《北京市医疗机构临床检验结果报告单北京丰台医院》。上述四份检验报告单原件均用于证明李淑芹特别注意身体健康，每年都会对血液、肾脏进行检查，近年来李淑芹身体健康没有出现任何意外，尤其体现在血肌肝指数上。2019年9月20日之前，李淑芹的肾脏是正常的。本院组织当事人进行了证据材料交换和质证。第六医学中心认为李淑芹提交的证据材料均不属于新证据，均在起诉之前已经形成，但认可真实性，不认可关联性和证明目的。第六医学中心认为疾病发展是有过程的，患者在2016年之前没有肾脏疾病，不代表其在2016年之后就没有。第六医学中心没有提交新证据。本院对李淑芹提交的证据材料认证如下，李淑芳提交的证据材料均形成于起诉之前，且上述证据材料仅能够反映出李淑芳在2016年之前的部分检查指标，不能推翻李淑芳入住第六医学中心之前存在的病症情况，亦不足以证明第六医学中心的诊疗行为存在过错且直接导致其目前的病症状态，故本院对李淑芳提交的证据材料不予认定。本院经审理查明，李淑芹于二审中表示，第六医学中心的诊疗过错有二，在李淑芹2017年9月20日入住第六医学中心泌尿外科至2017年10月11日出院，第六医学中心在长达21天的时间内，一是没有与肾内科进行会诊，二是没有开具排查IgG4的检验单，两方面的诊疗过错导致延误确诊及诊疗，造成李淑芹的损害后果。第六医学中心对此表示，患者入院时的病症符合泌尿外科收治指症，该科室首先需要排查患者是否具有肿瘤等泌尿外科相关的致病因素，将外科致病因素排除之后，才能通过内科检查查找致病因素。第六医学中心进行的检查措施符合医疗常规，一般情况下，输尿管积水的病人不可能一入院就直接进入肾内科。、经本院询问，李淑芹未能提交第六医学中心在李淑芹入住泌尿外科治疗期间未进行与肾内科会诊的行为违反诊疗常规的相关规范依据，二审亦不申请司法鉴定，但李淑芹仍认为第六医学中心的确诊有所延误。一审法院查明的事实属实，本院予以确认。本院认为，《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任；第五十八条规定，患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款规定，当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。《最高人民法院关于适用的解释》第九十条规定，当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。根据上述法律规定，在医疗损害责任纠纷中，患者一方应举证证明患者在诊疗活动中受到损害、医疗机构及其医务人员的诊疗行为是否负有过错、诊疗行为与损害后果之间存在因果关系。只有在侵权责任法第五十八条规定的情形下，才可推定医疗机构有过错。因此，本案争议的核心在于李淑芹是否能够举证证明第六医学中心的诊疗行为具有过错，以及第六医学中心的诊疗行为与李淑芹的损害后果存在因果关系。一审法院曾依法委托北京盛唐司法鉴定所对本案进行鉴定，该所于2019年6月11日作出终止鉴定告知书，写明：“经审查认为被鉴定人李淑芹输尿管狭窄、肾积水入院前均存在，肾功能检测显示入院时的检测指标均高于出院时的检测指标，根据现有鉴定材料，医疗行为与损害后果之间的因果关系认定依据不足，致使鉴定工作无法继续进行……本所决定终止该鉴定委托，并退还相关鉴定材料”。此后，一审法院基于李淑芹申请，再次委托北京天平司法鉴定中心对本案进行医疗过错等鉴定工作。后李淑芹申请撤回司法鉴定，并在一审法院反复释明的情况下坚持不再就第六医学中心是否存在医疗过错，医疗过错行为与损害后果之间是否存在因果关系以及原因力大小等事项申请鉴定。李淑芹二审提交的其于2016年之前数年的检查报告单，亦不足以推定其目前的病症系由第六医学中心的诊疗行为所致，因其在入住第六医学中心之前已出现肾脏的相关病症，李淑芹亦未能说明或举证证明第六医学中心的诊疗行为违反了法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定,故本案现有证据亦不足以推定第六医学中心具有医疗过错。综上，李淑芹未能完成证明第六医学中心存在医疗过错以及第六医学中心的医疗行为与李淑芹的损害后果之间存在因果关系的证明义务，李淑芹应承担相应的举证不利的后果。综上所述，李淑芹的上诉请求不能成立，依法应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，依法应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费18739元，由李淑芹负担（已交纳）。本判决为终审判决。审 判 长 张永钢审 判 员 陈 伟审 判 员 丁少芃二〇二〇年十一月九日法官助理 鞠 伟书 记 员 谢冰伦书 记 员 姜雨蕾