新疆维吾尔自治区额敏县人民法院 民 事 判 决 书 （2017）新4221民初2298号 原告（反诉被告）：杨华，男，1969年11月20日出生，汉族，住额敏县。 委托代理人：王金荣，额敏县正信法律服务所法律工作者。 被告（反诉原告）：中国人寿保险股份有限公司额敏县支公司。 住址：新疆塔城地区额敏县文化路。 负责人：张国杰，该支公司经理。 委托代理人：孙全礼，新疆塔原律师事务所律师。 委托代理人：钟世京，新疆天赛律师事务所律师。 原告（反诉被告）杨华与被告（反诉原告）中国人寿保险股份有限公司额敏县支公司健康保险合同纠纷一案，本院于2017年9月7日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告（反诉被告）杨华及其委托代理人王金荣，被告（反诉原告）中国人寿保险股份有限公司额敏县支公司负责人张国杰，委托代理人钟世京、孙全礼到庭参加了诉讼，本案现已审理终结。 原告（反诉被告）杨华向本院提出诉讼请求：1.判令被告赔付医疗费8119元；2.本案诉讼费及代理费用1200元由被告承担。事实和理由：2001年原、被告签订了保险合同，范围包括主险和医疗保险（按80%报销），原告按时支付了保险费。2015年4月24日原告住院产生医疗费8568元，2017年3月21日原告住院产生医疗费4405元，合计12973元，被告只报销了1591元和938元，故诉至法院要求被告按合同约定予以报销医疗费用。 被告（反诉原告）中国人寿保险股份有限公司额敏县支公司辩称，因国寿人险新发【2009】547号文件通知，原、被告所签订的《附加住院医疗保险》保险条款在2010年1月14日经原告签署的《转投保确认书》确认，已变更为《国寿长久呵护住院费用补偿医疗保险》，其中第四条约定：本公司在扣除当地公费医疗、社会医疗保险和其他途径已经补偿或给付的部分以及本合同约定的免赔额后，对其余额按本合同约定的给付比例给付住院医疗保险金。被告已按新的条款给付原告保险金1591元和938元。被告反诉要求解除原、被告签订的《附加住院医疗保险》，即后来变更的《国寿长久呵护住院费用补偿医疗保险》保险合同，理由为原告原发性高血压3级极高危组、冠状动脉粥样硬化性心脏病等疾病导致保险合同不能够继续承保。 原告（反诉被告）杨华针对反诉辩称，合同并不具备解除条件，原告已按时交纳保险费，被告无权单方解除合同。 庭审中，原告（反诉被告）向法庭提交《理赔核定通知书》2份、《保险合同》（内附保险单、保险条款、个人保险投保单）、（2016）新4221民初2509号调解书1份，结算审核表3份，住院费用清单3份，发票3张，用以证明：双方合同约定及被告应当理赔的数额。 被告（反诉原告）质证认为：真实性认可，但附加医疗保险合同保险期限是一年，一年期满后，在双方没有异议的情况下，主动缴费是正常续保。调解书是另一个案件事实，与本案无关联。 本院认证认为：对证据真实性、关联性、合法性予以认定。 被告（反诉原告）向法庭提交2009年9月25日的国寿人险新发（2009）547号文件1份（复印件），转投保确认书1份（复印件），医疗保险利益条款4页，用以证明原告所投的险种已停办，并且经过原告本人确认已经转投保。 原告（反诉被告）质证认为：因为不知道文件所以不认可，对转投保确认书真实性不认可，我没有签字，申请鉴定。 本院认证认为：对国寿人险新发（2009）547号文件予以认定，转投保确认书经鉴定机构退回，不予认定。 第二次庭审中，被告（反诉原告）向法庭提交理赔核定通知书2份，用以证明其已按合同进行了理赔的事实。 原告（反诉被告）质证认为：不同意该理赔方式，因此才提起诉讼的。 本院认证认为：对已给付原告保险金1591元和938元的事实予以认定。 被告（反诉原告）还向法庭提交了2017年的解除保险通知书，用以证明2017年8月3日已和原告解除合同。 原告（反诉被告）质证认为：认可收到该通知书，但不认可解除合同。 本院认证认为：认定被告通知原告的事实，对解除效力不予认定。 本院经审理认定事实如下：原告（反诉被告）系公务员，享有社会医疗保险。2001年12月15日，原告（反诉被告）、被告（反诉原告）签订的主险《国寿如意两全保险》生效，随主险，双方又签订了《附加住院医疗保险》，该附加险第五条第一项对药品费约定：本公司对被保险人实际支出的住院费用按75%给付，但此项目的给付限额为本附加合同保险金额的45%；第二项对住院费约定：本公司对被保险人实际支出的住院费用按85%给付，但此项目的给付限额为本附加合同保险金额的6%；第三项对治疗费约定：本公司对被保险人实际支出的治疗费用按80%给付，但此项目的给付限额为本附加合同保险金额的30%；第四项对检查费约定：本公司对被保险人实际支出的检查费用按75%给付，但此项目的给付限额为本附加合同保险金额的14%；第五项对材料费约定：本公司对被保险人实际支出的材料费用按75%给付，但此项目的给付限额为本附加合同保险金额的5%。 2009年9月25日，中国人寿保险股份有限公司新疆维吾尔自治区分公司下发了国寿人险新发【2009】547号文件，通知《附加住院医疗保险》停办，被告（反诉原告）于2010年1月14日将与原告（反诉被告）所签订的《附加住院医疗保险》转为《国寿长久呵护住院费用补偿医疗保险》，其中对药品费、住院费、治疗费等费用的给付方式发生变化，由原先的按发生额的75%、85%、80%等给付比例变更为：扣除当地公费医疗、社会医疗保险后，对其余额按比例给付。 2015年4月24日原告（反诉被告）住院产生医疗费8568元，2017年3月21日原告（反诉被告）住院产生医疗费4405元，被告（反诉原告）按《国寿长久呵护住院费用补偿医疗保险》条款给付原告（反诉被告）医疗费1591元和938元。 2016年，被告（反诉原告）经银行扣划照常收取保险费，双方认可该保单保险费交纳至2017年12月14日。 本院认为，公民、法人的合法权益应当受到法律的保护。原、被告签订《附加住院医疗保险》，原告按时交纳保险费，该保险合同生效并成立，被告应当依合同对原告实际产生的医疗费用进行给付保险金，故对原告要求被告给付医疗费用的诉请，本院予以支持。关于数额，原告所提交住院费用结算审核表未明确对药品费、住院费、治疗费、检查费、材料费进行分类计算，被告在庭审中自认应当是扣除社会医疗保险后的90%，原告主张未扣除社会医疗保险的80%，故本院认定按照双方签订的《附加住院医疗保险》约定给付，比例为原告所主张80%，数额应当为7849.4元[（8568元+4405元）×80%-（1591元+938元）]。原告（反诉被告）杨华要求被告支付代理费用1200元，但未提交证据，本院不予支持。 被告辩称，原、被告所签订的保险条款在2010年1月14日经原告签署的《转投保确认书》确认变更，但提交的证据鉴定机构不予鉴定。原告系公务员，享有社会医疗保险，在扣除社会医疗保险后医疗费用比例很小，没有再投商业保险的必要，被告所述原告知情并确认转投保的事实不符合常理，也无证据予以印证，故对被告所辩称，本院不予采信。 原、被告签订的《附加住院医疗保险》已经国寿人险新发【2009】547号文件停办，《国寿长久呵护住院费用补偿医疗保险》保险合同未经原告授权确认，两份合同均无继续履行的条件和必要，故对被告的反诉请求本院予以支持，关于解除时间，应当为2017年12月15日（交费期间第二日）。 综上，依照《中华人民共和国保险法》第十二条、第十三条、第十四条、第十五条、第十七条、第十九条、第二十条、第二十三条、第二十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条，《最高人民法院关于适用的解释》第九十条之规定，判决如下： 一、被告（反诉原告）中国人寿保险股份有限公司额敏县支公司于本判决生效之日起十日内给付原告（反诉被告）杨华医疗费7849.4元； 二、解除原告（反诉被告）杨华与被告（反诉原告）中国人寿保险股份有限公司额敏县支公司签订的《附加住院医疗保险》； 三、驳回原告（反诉被告）杨华的其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件本诉受理费25元，反诉受理费25元，投递费100元，合计150元，由被告（反诉原告）中国人寿保险股份有限公司额敏县支公司负担。 如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于塔城地区中级人民法院。 审判员  陈红伟 二〇一七年十二月十四日 书记员  李桂鹤