辽宁省锦州市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）辽07民终1899号上诉人（原审被告）：中国人民健康保险股份有限公司锦州中心支公司，住所地锦州市古塔区解放路二段**。负责人：高允忠，该公司总经理。委托诉讼代理人：郭佳妮、徐镅，均为该公司职员。被上诉人（原审原告）：李彤彤，男，1984年9月24日出生，满族，私企职员，住锦州市义县。委托诉讼代理人：冯大永，辽宁少卓律师事务所律师。上诉人中国人民健康保险股份有限公司锦州中心支公司因与被上诉人李彤彤健康保险合同纠纷一案,不服辽宁省锦州市古塔区人民法院（2020）辽0702民初339号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年10月13日立案后，依法组成合议庭，开庭进行了审理。上诉人中国人民健康保险股份有限公司锦州中心支公司的委托诉讼代理人郭佳妮、徐镅，被上诉人李彤彤的委托诉讼代理人冯大永到庭参加诉讼。本案现已审理终结。中国人民健康保险股份有限公司锦州中心支公司上诉请求：1、请求依法撤销一审判决，改判上诉人返还原告主险合同价值差额662.76元，驳回原告其他诉讼请求；2、本案上诉费用由被上诉人承担。事实与理由：本案事实认定存在严重错误，上诉人对该判决不服，提出上诉，具体事实理由如下：一、一审法院在认定：对电动车不能办理登记挂牌，王玉玲客观上不能取得该电动车行驶证属于事实认定错误。根据《锦州市电动自行车管理条例》第十一条规定：“本市实行电动自行车登记制度。未经登记的电动自行车不得在本市行政区域道路行驶。”第十二条规定：“公安机关交通管理部门对符合规定条件的，应当当场予以登记，并发放电动自行车行驶证和号牌;不符合规定条件的，不予登记并说明理由。”第十三条规定：“驾驶电动自行车应当携带行驶证”。可见，王玉玲驾驶的电动车客观上能够办理也应当办理行驶证，一审法院存在事实认定错误。二、一审法院在认定，王玉玲不存在无证驾驶或驾驶无证的机动车的主观故意或过失存在严重的事实认定错误。无证驾驶或驾驶无证的机动车是《中华人民共和国道路交通安全法》和《锦州市电动自行车管理条例》明确禁止的行为，对于上述违法行为，不因当事人是否存在主观故意或过失作为免责事由。三、一审法院在认定：被保险人王玉玲驾驶的电动车是否属于保险条款约定的驾驶无有效行驶证的机动车时，存在严重的事实认定错误。本案中，对于案涉交通事故中被保险王玉玲驾驶车辆的性质为机动车的事实，已有彰武县北票市公安局交通警察大队出具的《道路交通事故认定书》予以认定。另有《鉴定意见书》的鉴定结论，认定案涉王玉玲驾驶车辆的性质为“机动车”。此外根据《锦州市电动自行车管理条例》第三条也规定，对电动自行车发生交通事故的，按照案件事实和车辆性质依法承担责任。可见，对电动自行车的车辆性质应当按照交通事故发生时的具体情况予以认定。本案在有事实证据的情况下，不应当随意适用价值判断。被上诉人对该《道路交通事故认定书》和《鉴定意见书》有异议，但未能提供相反证据予以推翻，故应当依法确认交警部门出具的《道路交通事故认定书》和《鉴定意见书》的证明力。综上案涉车辆性质为机动车。四、一审法院适用保险法第三十条，认为保险公司采用的“无证驾驶或驾驶无证的机动车”条款属于格式条款，进而作出有利于被保险人的解释为由，对保险公司的答辩意见一刀切的否定，属于事实认定错误。首先，保险公司约定的“无证驾驶或驾驶无证的机动车”作为免责条款，是引用《中华人民共和国道路交通安全法》明确的禁止性规定情形，保险公司未做任何加工、修饰和调整。对上述法律条文的理解和解释，保险公司并不具有“优势地位”，保险合同双方当事人对其认知是平等的，未改变保险人与保险相对人的平衡状态，因此不存在适用“有利于”的情形。其次，原审法院在做出“有利于”被保险人的解释时，存在明显的逻辑错误。原审法院在无任何事实依据的情况下，仅凭原告口述无法办理登记，并以无法办证的为要件，就认定该车辆性质为非机动车。原审认定事实的逻辑思路为“因为机动车应当办证，所以无法办证的车就不属于机动车”，这种逻辑错误类似于“自然人应当办身份证，所以不办身份证的就不是自然人”，属于严重的事实认定错误！最后，按照《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十条的规定，保险人将法律、行政法规中的禁止性规定情形作为保险合同免责条款的免责事由，只要保险人对该条款作出提示后即生效，无需履行明确的说明义务。上诉人认为：在已有证据证明车辆性质，且被上诉人无相反证据予以反驳的情况下，扩大使用自由裁量权，并对事实认定不清，破坏了保险合同的公平性，严重损害了保险公司的经营规范，容易对社会公众行为产生误导。故请求法院撤销一审判决，改判上诉人返还原告主险合同价值差额662.76元，驳回原告其他诉讼请求；本案上诉费用由被上诉人承担。望判如所请。李彤彤辩称，一审判决认定事实准确，适用法律正确。上诉人上诉请求无事实依据，也没有法律依据。具体从以下5点答辩：1、上诉人将电动车与机动车的概念进行混淆。2、上诉人将事故中的责任认定赔偿比例的基数认定和属性认定进行混淆。3、机动车登记的相关法律法规中依法登记的机动车并不包括电动车。4、上诉人提供的《锦州市电动自行车管理条例》中也未将电动车认定为机动车，且该条例的最新修改时间在事故发生后。5、全国人大关于保险法及保险法解释二的释义中明确提出，保险合同是最大诚信合同。对保险条款应进行提示和解释说明义务，免责条款应尽到具体解释说明义务。一审依据保险法第30条作出有利于保险人和受益人的解释符合当今社会现状和一般人的认知。综上，应驳回上诉人的上诉请求。请求人民法院维持一审判决。李彤彤向一审法院起诉请求：1.判决被告支付原告保险金120000元；2.判决被告足额支付主险合同账户价值(仅支付36808元，仍有不足），暂定欠付1000元；3.本案诉讼费由被告承担。一审法院认定事实：2012年8月14日，投保人李桂芝为被保险人王玉玲在被告保险公司投保福泽一生个人护理保险（万能型）、附加福泽一生个人重大疾病保险，保单号为NO74001346434，福泽一生个人护理保险约定基本保险金额为120000元，保险期间至被保险人75周岁，缴费方式年缴，保费6000元。福泽一生个人护理保险项下包括个人意外伤害保险条款，约定保险合同生效之日起180天后因意外伤害之外的其他原因，被保险人身故，保险人按身故日的账户价值与基本保险金额之和给付疾病身故保险金。保险条款第2.4项以加黑标记的方式予以提示：被保险人在下列期间内发生的保险事故，本公司不承担给付保险金的责任：第（2）项“酒后驾驶、无合法有效驾驶证驾驶、或驾驶无有效行驶证的机动车”。对上述责任免除条款，被告在投保时的声明与授权步骤及电话回访中均对投保人李桂芝做出了专门提示。保险合同于2012年8月17日生效，投保人按约缴纳保险费后双方开始实际履行合同。保险合同签订时双方约定王玉玲身故受益人为李桂芝，2016年2月24日身故受益人变更为王玉玲之子即本案原告李彤彤。2019年10月25日，被保险人王玉玲骑行电动两轮车与刘树军驾驶的轿车相撞，王玉玲经抢救无效身亡。事故发生后，办案部门北票市公安局交通警察大队委托沈阳汽车事故鉴定所有限公司对事故相关情况进行司法鉴定，鉴定结论认定王玉玲骑行的两轮电动车为轻便摩托车，属机动车范畴。北票市公安局交通警察大队出具的《道路交通事故认定书》认定：“……王玉玲未取得机动车驾驶证，驾驶未登记的机动车上路行驶，未戴安全头盔，未按操作规范安全驾驶、文明驾驶，其行为违反了《中华人民共和国道路交通安全法》第十九条、第八条、第五十一条、第二十二条第一款，……，王玉玲承担事故的同等责任”。2020年1月2日，原告向被告提出理赔申请，被告核算后给付原告主险合同价值数额36808.55元，基本保险金额部分被告认为属条款除外责任，未予赔付。现原、被告均认可主险合同价值尚需支付662.76元。一审法院认为，李桂芝与被告保险公司签订的被保险人为王玉玲的福泽一生个人护理保险和福泽一生个人重大疾病保险合同，系双方真实意思表示，不违反法律和行政法规的强制性规定，应为合法有效合同。双方应按照合同约定行使权利、履行义务。本案中投保人已按约缴纳保险费，履行了合同义务，在被保险人发生交通事故身亡后，原告作为保险指定受益人有权向被告主张保险权益。本案主要有两个争议焦点问题：一是保险人是否就免责条款等合同主要内容对投保人尽到了告知义务；二是交警部门认定王玉玲无证驾驶两轮电动车，是否构成保险免责条款中的约定条件。关于告知问题，被告作为提供格式条款的一方，已经在条款中作出特殊标记及专门声明，并在电话回访时再次予以明确提示，已经尽到了告知义务。焦点问题二需要明确被保险人王玉玲驾驶的电动车是否属于保险条款约定的机动车范畴，是否存在无证驾驶或驾驶无证机动车行为。根据我国道路交通安全法的相关规定，国家对机动车实行登记制度，机动车经登记后方可上路行驶，并应当悬挂机动车牌照，携带机动车行驶证。本案中王玉玲驾驶的两轮电动车，虽经鉴定为“机动车”，但这仅仅表明该电动车在最高时速、空车质量、外形尺寸接近或等同于轻型摩托车，而我国现行法律法规未明确规定此类超标两轮电动车属于机动车，未纳入机动车管理范畴，该电动车不能办理登记挂牌，王玉玲客观上不能取得该电动车的驾驶证。在正常的认知范围内，王玉玲不应知晓该电动车属于机动车，不存在无证驾驶或驾驶无证的机动车的主观故意或过失，被告认定王玉玲存在保险合同约定的无证驾驶或驾驶无证的机动车行为依据不足。现被告保险公司引用王玉玲无证驾驶或驾驶无证机动车的免责条款拒绝赔偿，人民法院应结合公安交通管理机关对电动车的管理现状，根据保险法第三十条的相关规定，作出有利于被保险人和受益人的解释，即对被告的抗辩意见不予支持，被告应承担保险理赔责任，向原告支付保险赔偿金12万元及主险合同价值差额。综上所述，依照《中华人民共和国合同法》第六十条、第一百零七条，《中华人民共和国保险法》第二十三条、第三十条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条之规定，判决：被告中国人民健康保险股份有限公司锦州中心支公司于本判决生效后五日内，向原告李彤彤支付福泽一生个人护理保险的保险赔偿金120000元；二、被告中国人民健康保险股份有限公司锦州中心支公司于本判决生效后五日内，返还原告李彤彤福泽一生个人护理保险主险合同价值差额662.76元；三、驳回原告李彤彤其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2720元，减半收取1360元，由原告李彤彤负担4元，由被告中国人民健康保险股份有限公司锦州中心支公司负担1356元。二审中，上诉人中国人民健康保险股份有限公司锦州中心支公司提交了《锦州市电动自行车管理条例》，经质证，被上诉人李彤彤认为该条例并未证明涉案电动车属于机动车；从时间上看，并不能证明锦州市什么时间具备了登记条件，也不能证明被保险人对该条例知情，即被保险人无故意和重大过失；该证据属于逾期举证，应当不予采信；该份证据不能证明被保险人保险免责条款中基于约定包含电动车。对当事人二审争议的事实，本院认定事实如下：原审法院认定事实属实，本院予以确认。本院认为，被保险人王玉玲骑行两轮电动车与案外人刘树军驾驶的轿车发生交通事故，致使被保险人王玉玲死亡，该两轮电动车经鉴定，结论为轻便摩托车，属机动车范畴的事实属实。经查，原审卷宗所载沈阳汽车事故鉴定所有限公司司法鉴定所的鉴定意见书，鉴定结论的依据仅是根据该两轮电动车的最高车速、空车质量、外形尺寸、不具有脚踏骑行能力、电机额定功率总和等因素而得出。而现实生活中，我国目前颁布的相关交通法律法规并未将案涉等电动车纳入办理驾驶证和行驶证的机动车车辆范围，被保险人王玉玲欲取得电动车驾驶证、行驶证及电动车牌照属于客观不能，因此，被保险人王玉玲的死亡不符合案涉保险合同中约定的免责事由，一审法院判决上诉人承担理赔责任并无不当。综上所述，中国人民健康保险股份有限公司锦州中心支公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费2720元，由上诉人中国人民健康保险股份有限公司锦州中心支公司负担。本判决为终审判决。审判长  王玉龙审判员  高 帆审判员  王金业二〇二〇年十一月三日法官助理杨艳洲书记员高俊格