山东省蒙阴县人民法院民 事 判 决 书（2017）鲁1328民初4080号原告：高慎林，男，1976年4月5日出生，汉族，居民，住新泰市。委托诉讼代理人：孙云彬，山东正诚信律师事务所律师。被告：安诚财产保险股份有限公司浙江分公司负责人：钱心奎，总经理。原告高慎林与被告安诚财产保险股份有限公司浙江分公司保险合同纠纷一案，本院于2017年10月21日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告高慎林委托诉讼代理人孙云彬、被告安诚财产保险股份有限公司浙江分公司经合法传唤向本院邮寄答辩状，未到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告高慎林诉称，2015年12月17日，原告在被告处投保了人身意外伤害保险，保险期间自2015年12月17日0时起至2016年12月16日23时59分59秒止。保险金额为死亡伤残赔偿金500000元、医疗费50000元、住院津贴27000元。2016年7月28日2时，原告驾驶车辆行驶至江苏省苏225线南通市通州区兴仁镇邓九路口时发生交通事故，造成原告受伤。要求被告赔付损失合计364851.75元，具体为医疗费95056.05元、专家会诊费5000元、二次手术费40000元、误工费52650元（270天*195元）、护理费14442.90元（住院35天*93.18元*2人、出院85天*93.18元）、营养费3600元（120天*30）、住院伙食补助1050元（35天*30元）、伤残赔偿金149652元、鉴定费2400元、交通费1000元。被告安诚财产保险股份有限公司浙江分公司辩称，蒙阴县景耀运销有限公司于2015年12月在我公司投保了“ｅ安行指定车辆驾乘意外保险”，合同有效期限为2015年12月17日至2016年12月16日，被保险人为驾驶或乘坐鲁ＱＺ××××号车辆的人员。投保内容为意外死亡或伤残每座的保额50万元、意外医疗费每座的保额5万元、意外住院津贴每座的保额2万7千元，应分别依据各条款约定的内容及特别约定的约定内容进行理赔。原告应提供合法有效的驾驶证、运输证、身份证及行驶证、运输许可证，且不存在酒驾、超载的情况下，同意按约定赔付原告在扣除已经从机动车商业险中获赔数额以外的医疗费、住院津贴4600元、伤残赔偿金100000元，原告的其他诉讼请求不属于保险责任，不予赔付。经审理查明，蒙阴县景耀运销有限公司为其所有的鲁ＱＺ××××号重型半挂牵引车与被告安诚财产保险股份有限公司浙江分公司签订“ｅ安行指定车辆驾乘意外保险”合同一份，该保险单载：本保单的被保险人为驾驶或乘坐保险单载明车牌号码机动车辆的人员，受益人：本保单的意外身故保险金按照继承法相关规定处理，其余保险金受益人为被保险人本人；保险期间自2015年12月17日0时至2016年12月16日24时止；承保方案：1.意外身故、伤残保险每座保额500000元投保座位数2累计保额1000000元2.意外医疗费用每座保额50000元投保座位数2累计保额100000元免赔／赔付比每次事故每人扣除免赔额人民币500元后按90%赔付3.意外住院津贴每座保额27000元投保座位数2累计保额54000元。该保险单特别约定中载明：1.本保单适用安诚财产股份有限公司《指定车辆驾乘人员意外伤害保险条款》、《附加团体意外伤害医疗保险条款》、《附加团体意外伤害住院津贴保险条款》；4.被保险人年龄为1-70周岁（含），投保车辆必须符合国家规定的车辆使用标准，具备合法有效的行驶证、年检证明、许可证书或其他必备证书，并已投保交强险；10.意外医疗费用限在二级及以上医疗机构（重症抢救除外）发生且符合投保所在地社会基本医疗保险药品目录、诊疗目录以及服务设施范围和支付标准的医疗费用，每次事故每人免赔额为500元，赔付比例为90%，意外住院津贴最高赔付180天，无免赔期，保险金额以保单载明为准。2016年7月28日2时40分，原告高慎林驾驶投保车辆沿苏225线由南向北行驶至南通市通州区兴仁镇邓九路口时，与前方同方向刘锦松驾驶的沪Ｄ9××××／沪Ｇ××××挂号重型半挂车发生追尾碰撞，造成双方车辆及鲁Ｑ××××挂号重型仓栅式半挂车所载货物损坏、高慎林受伤的道路交通事故。高慎林承担事故的全部责任。2016年7月29日南通市通州区公安局交通警察大队出具的第0002772号道路交通事故认定书，认定上述事实。原告伤后即被送往南通市××人民医院住院治疗4天，随后在新汶矿业集团公司中心医院住院治疗31天。其伤情被诊断为：右髋臼粉碎性骨折、右侧髋关节脱位、耻骨联合分离、左侧骶骨骨折、腰3、4左侧横突骨折、左侧第7、8、9肋、右侧8、9肋骨骨折、右髌骨下极骨折、双肺挫伤、双侧胸腔积液、多发性软组织损伤。原告支出医疗费95056.05元。原告委托临沂鼎衡法医司法鉴定所对其伤残程度、误工期限、护理期限、护理人数及营养期限进行评定，该所出具鉴定意见：1.高慎林的伤残等级为九级、十级；2.建议其误工期限为270天，护理期限为120天（住院期间2人护理、出院后1人护理），营养期限为120天；3.高慎林尚需行骨折内固定物取出术，费用参照医院证明。原告为此支出鉴定费2400元。同时查明，原告高慎林持有A2型驾驶证，具有道路运输从业资格，身体条件符合驾驶员资格要求，被保险车辆具有合格的行驶证。上述事实由原告提供的保险单、道路交通事故认定书、司法鉴定意见书、鉴定费单据、住院病历、用药明细、医疗费单据、车辆行驶证、驾驶证、当事人陈述及庭审笔录等证据予以证实，均已收集记录在卷。本院认为，《中华人民共和国合同法》规定，当事人应当按照约定全面履行自己的义务。当事人一方不履行合同义务或者履行合同义务不符合约定的，应当承担继续履行、采取补救措施或者赔偿损失等违约责任。本案中，蒙阴县景耀运销有限公司为鲁ＱＺ××××号重型半挂牵引车与被告安诚财产保险股份有限公司浙江分公司签订“ｅ安行指定车辆驾乘意外保险”一份，并约定本保单的被保险人及受益人。原告高慎林驾驶投保车辆，即为该保险合同约定的被保险人，其人身受该保险合同保障，享有保险金请求权。高慎林在驾驶投保车辆时发生道路交通事故致伤，且出险在保险期间内，被告应当按照保险合同约定的保险金额予以赔付。被告提出的依据保险条款及特别约定在扣除商业险中车上人员险所获赔付，再扣除非医保部分后减去免赔额500元按90%比例在50000元限额内赔付和残疾赔偿金按保险条款约定的该被保险人的保险金额乘以该伤残的伤残等级所对应的保险金给付比例给付意外伤残赔偿金，当同一保险事故造成两处或两处以上部位伤残时，如伤残等级不同，则以最重的伤残等级为准；如伤残等级相同，则伤残等级在原评定等级基础上晋升一级，最高晋升至第一级的辩解意见，本院认为，该保险单特别约定及指定车辆驾乘人员意外伤害保险条款、附加团体意外伤害医疗保险条款中关于医疗费给付、意外伤残赔偿金给付及伤残等级与保险金给付比例表等条款，均系被告保险公司为订立合同而事先拟定的格式条款。《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”。《最高人民法院关于适用若干问题解释（二）》第九条规定“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的免除保险人责任的条款。”；第十一条规定“保险合同订立时，投保人在投保单或保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的，人民法院应当认定保险人履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务”；第十三条规定“保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。投保人对保险人履行了符合本解释第十一条第二款要求的明确说明义务在相关文书上签字、盖章或者以其他形式予以确认的，应当认定保险人履行了该项义务。但另有证据证明保险人未履行明确说明义务的除外”。该案保险单及保险条款中，被告并未就特别约定和相关免除保险人责任的条款作出足以引起投保人注意的提示，且也无就该部分内容向投保人作出明确说明的证据，应认定该条款不产生效力，故对被告的辩解意见本院不予支持。原告因意外受伤支出的医疗费95056.05元，已超出保险合同约定的保额，本院支持原告医疗费50000元。原告所受伤情经其委托有资质的鉴定机构评定为九级伤残和十级伤残各一处，该鉴定程序合法、结果客观公允，其效力本院予以确认；结合原告系城镇居民的事实，本院支持其伤残赔偿金149652元（680240元*22%）。被告答辩以150元/天计算住院津贴，结合原告住院治疗合计35天的事实，本院支持原告该项损失5250元。原告要求的专家会诊费5000元、鉴定费2400元、二次手术费40000元、误工费52560元、护理费14442.90元、营养费3660元、住院伙食补助1050元、交通费1000元均不属于被告的承保范围，被告答辩意见成立，对原告的上述诉讼请求本院不予支持。因被告未到庭无法调解，依据《中华人民共和国合同法》第六十条、《中华人民共和国保险法》第十二条、第十三条、第十四条、第十七条、第四十六条、《最高人民法院关于适用若干问题解释（二）》第九条、第十一条、第十三条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十四条之规定，缺席判决如下：一、被告安诚财产保险股份有限公司浙江分公司于本判决生效后十日内支付原告高慎林医疗费50000元、伤残赔偿金149652元、住院津贴5250元，共计204902元。二、驳回原告高慎林的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行金钱给付义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费6773元，减半收取3386.50元，由原告高慎林负担1484.50元，被告安诚财产保险股份有限公司浙江分公司负担1902元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于山东省临沂市中级人民法院。审 判 员  于 雷二〇一七年十二月二十日法官助理  王 杰书 记 员  张晓华