河南省焦作市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）豫08民终2951号上诉人（原审被告）：新华人寿保险股份有限公司郑州中心支公司，住所地：郑州市金水区东明路红专路北时代国贸大厦**，统一社会信用代码914101005776101295。负责人：高鹿伟，系公司总经理。委托诉讼代理人：刘辉，河南经东律师事务所律师。委托诉讼代理人：李维鸽，男，汉族，1985年3月10日出生，住河南省尉氏县，系公司员工。被上诉人（原审原告）：王全印，男，汉族，1965年12月28日出生，住博爱县。委托诉讼代理人：邹家瑞，河南天然律师事务所律师。上诉人新华人寿保险股份有限公司郑州中心支公司（以下简称新华人寿郑州中心支公司）因与被上诉人王全印保险纠纷一案，不服河南省博爱县人民法院（2020）豫0822民初474号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年9月24日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。新华人寿郑州中心支公司上诉请求：1、请求二审法院依法撤销河南省博爱县人民法院（2020）豫0822民初474号民事判决，依法改判驳回原审被上诉人的诉讼请求或将本案发回重审。2、一审、二审诉讼费用由被上诉人承担。事实和理由：一审法院认定事实不清，适用法律错误。一、一审法院以“在被告所提交的《保险单签收回执》、《新华保险电子投保申请确认书》、《新华保险人身保险投保提示书》中的“王全印”签字,均非本案被上诉人王全印所签”为由认定上诉人没有尽到免赔条款的明确告知义务,免责条款对王全印不产生效力，属于事实认定和法律适用错误。根据《最高人民法院关于适用若干问题的解释(二)》第三条第一款之规定，本案虽然投保资料中签字并非本人所签,但是投保人已经交纳保险费,故应视为其对代签字的追认,并且被保险人在上诉人对其进行的回访录音中,已经明确认可投保资料系其本人填写,且明确表示己经知道保险责任、责任免除等保险合同内容,以该行为对保险人履行了明确说明义务予以了确认的，应当认定保险人履行了该义务，本案的免责条款及其他保险条款均为有效约定。二、上诉人解除合同的依据是保险法第十六条的规定,而并非是依据免责条款。××、高血压2级”的情况,故意未履行如实告知义务,且足以影响上诉人决定是否同意承保或者提高保险费率。被上诉人2019年11月4日所患××”,其所做手术也是为治疗××”,而且被上诉人投保的是××保险和医疗保险,属于健康险。所以上诉人在投保是××、高血压2级”足以影响上诉人是否同意承保或者提高保险费率,故上诉人根据《中华人民共和国保险法》第十六条之规定有权解除合同,不承担给付保险金的责任。三、上诉人已经及时行使合同解除权,且解除合同行为合法有效,本案保险合同已经解除,被上诉人无权要求上诉人承担任何赔付责任。四、被上诉人在投保之前一直患有××”,并非投保后初次确诊,××保险的理赔条件,并且也属于康健华贵A款医疗保险和附加住院无忧医疗保险的责任免除情形,上诉人不应承担本案保险金的赔付责任。另外，从保险的原理来说，保险保障的是未来可能发生的风险，但在本案中被上诉人在投保前就患有××”，××在投保时对于被上诉人来说是已经确定的事实，不属于保险意义的风险。综上，请求二审法院查明事实，支持上诉人的上诉请求。王全印辩称，被保险人投保时已经告知保险公司，经保险公司核保，2016年7月31日被保险人在博爱县人民医院住院的病案，保险公司审核通过后被保险人按期缴纳保费，保险公司通过邮寄，保险合同由他人转交给被上诉人。因此，保险合同是依法成立的，上诉人主张免责的理由是不成立的。因为他没有明确的告知，也没有在合同中以明显的字体、文字予以告知，并且上诉人提交的保险单签收回执、新华保险电子投保单申请确认书、新华保险人身保险投保提示书中的签字并不是被上诉人的签字，因此上诉人主张免责的理由不成立，保险公司应当予以理赔。一审认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。王全印向一审法院起诉请求：1、判令被告给付原告××保险金额32000元、康健华贵A款医疗保险金额29680.87元、附加住院无忧医疗保险金额5000元，共计66680.87元；2、诉讼费用及其他费用由被告承担。一审法院认定的事实：2018年3月，原告王全印通过徐向南介绍，在被告处投保合同号为887696796613的保险合同一份。险种名称及保险金额分别为，××保险32000元、康健华贵A款医疗保险（计划一）200000元（年度免赔额5000元）、附加住院无忧医疗保险5000元，保险费每年合计4981.4元。原告缴纳了两年的保险费用。××的约定中第十八条第16项为：“心脏瓣膜手术：指为治疗心脏瓣膜疾病，实际实施了开胸进行的心脏瓣膜置换或修复的手术”。原告王全印未在《保险单签收回执》、《新华保险电子投保申请确认书》、《新华保险人身保险投保提示书》中签字。2016年7月31日，原告王全印因腰一椎体压缩性骨折在博爱县人民医院住院治疗，出院诊断中第2项为，××。2019年11月4日至2019年12月5日，原告王全印因心脏病在中国人民解放军联勤保障部队第九八八医院住院治疗31天，期间进行了二尖瓣置换+三尖瓣成形术手术。××，其他诊断为非风湿性二尖瓣关闭不全、非风湿性三尖瓣关闭不全、心功能III级。原告王全印花去医疗费用83725.96元，××救助医院补偿后，实际支出医疗费用29680.87元。一审法院认为，原、被告间的保险合同合法有效，各方均应全面履行各自的合同义务。本案被保险人王全印按期缴纳保险费用，投保后在保险期间内因心脏疾病住院治疗，被告作为保险人应当理赔。首先，保险人要免除其保险责任，要履行其免责条款的明确提示说明义务，该提示说明义务的前提是向投保人提供格式条款，这是投保人理解格式条款内容的基础。其次，在具体的提示说明要求上，要使用足以引起投保人注意的文字、字体、符合或者其他明显标志作出提示。在本案中，被告所提交的《保险单签收回执》、《新华保险电子投保申请确认书》、《新华保险人身保险投保提示书》中的“王全印”签字，均非本案原告王全印所签，回访录音也并不涉及具体的免赔情形，故本院认为被告没有尽到免赔条款的明确告知义务，免责条款对投保人王全印不产生效力。在投保过程中，原告王全印作为普通投保者，没有过错。再次，原告王全印因××住院治疗，期间进行了二尖瓣置换+三尖瓣成形术手术治疗，××范围。关于被告新华人寿郑州中心支公司是否有权解除合同，《中华人民共和国保险法》第十六条第二款规定：“投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。”本案中，原告在投保时并不知晓应当向保险公司告知的项目及内容，不存在未履行如实告知义务的情形，故被告无权解除合同。2019年12月31日被告给原告送达合同解除通知书，不免除其对已经发生的保险责任承担赔付的义务，被告拒绝理赔的理由不能成立，该院不予采纳。关于赔付金额，被告答辩认为原告医疗保险金金额远高于按照康健华贵A款医疗保险和附加住院无忧医疗保险约定计算的金额，其未说明理由及依据。被告庭审中认可××保险32000元、康健华贵A款医疗保险计划一免赔额5000元、附加住院无忧医疗保险5000元，与该院查明相符。故被告应理赔的项目为××保险32000元、康健华贵A款医疗保险24680.87元、附加住院无忧医疗保险5000元，合计61680.87元。综上，根照《中华人民共和国保险法》第十三条、第十四条、第十七条、第六十四条之规定，判决如下：一、被告新华人寿保险股份有限公司郑州中心支公司应于本判决生效之日起十日内支付原告王全印理赔款61680.87元。二、驳回原告王全印的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期限履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本院二审期间，当事人均未提交新证据。本院查明的事实与一审法院认定事实一致。本院认为，本案系人身保险合同纠纷。本案的争议焦点是：被上诉人在投保时是否未履行如实告知义务，上诉人行使合同解除权是否有效，保险公司是否应免除保险责任。针对以上争议焦点，本院综合评判如下：关于被上诉人王全印在投保时是否未履行如实告知义务，上诉人新华人寿郑州中心支公司行使合同解除权是否有效的问题，本案中，新华人寿郑州中心支公司提出王全印投保时隐瞒患有××、高血压2级”的情况，故意未履行如实告知义务。经查，王全印在投保时采取的是电子投保方式，保险公司对投保人既往病史等投保告知问题的问询亦采用电子形式进行，且王全印辩称投保时向保险公司的业务员说明了其曾经患病的事实，业务员还对病历进行拍照。从审理查明的事实看，保险公司审核通过了王全印的投保，王全印也按时、足额缴纳了两年保费，案涉保险合同已成立并生效。本院认为，对以电子保单形式投保的，保险人应对投保人的告知负一定的核实义务。本案中，上诉人作为谨慎而专业的经营机构，未能对投保人是否如实告知进行核实，不应以此为由行使合同解除权。综上，王全印投保时的行为不符合《中华人民共和国保险法》第十六条规定的未履行如实告知义务情形，上诉人解除案涉保险合同的理由不能成立，本院不予支持。关于上诉人新华人寿郑州中心支公司是否应免除保险责任的问题，本案中，上诉人称王全印在投保之前一直患有××”，而非投保后初次确诊，××症属案涉保险条款中的责任免除部分，该公司不应承担赔付责任。经查，案涉保险合同系电子投保，且《保险单签收回执》、《新华保险电子投保申请确认书》、《新华保险人身保险投保提示书》中的“王全印”均非本案王全印本人所签，上诉人未能提供充分证据证明已就免责条款对投保人进行了提示和明确说明义务，王全印因××住院治疗，××范围，上诉人应当予以理赔。综上，上诉人新华人寿保险股份有限公司郑州中心支公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费1468元，由上诉人新华人寿保险股份有限公司郑州中心支公司负担。本判决为终审判决。审 判 长 李艳敏审判员员 娜 娜审 判 员 宋德勇二〇二〇年十一月二日法官助理王彩丽书记员王东娟