辽宁省沈阳市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）辽01民终6550号上诉人（原审原告）：单兴江，男，1988年10月26日出生，汉族，住沈阳市于洪区。上诉人（原审原告）：霍桂梅，女，1969年3月2日出生，汉族，住沈阳市于洪区。上诉人（原审原告）：陶素环，女，1938年4月24日出生，汉族，住沈阳市于洪区。三上诉人委托诉讼代理人：冷东，辽宁广嘉律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：沈阳市于洪区沙岭街道诺木珲村第一卫生室。负责人：刘玉华。委托诉讼代理人：胡东杰（刘玉华之子），男，1975年7月30日出生，汉族，住沈阳市于洪区。委托诉讼代理人：张咏，辽宁盛竹律师事务所律师。上诉人单兴江、霍桂梅、陶素环因与被上诉人沈阳市于洪区沙岭街道诺木珲村第一卫生室（以下简称“诺木卫生室”）医疗损害责任纠纷一案，不服沈阳市于洪区人民法院（2019）辽0114民初430号民事判决，向本院提起上诉，本院立案后，依法组成合议庭对本案进行了审理。本案现已审理终结。单兴江、霍桂梅、陶素环上诉请求：1.撤销沈阳市于洪区人民法院(2019)辽0114民初430号民事判决，发回重审或依法改判。2.诉讼费用由被上诉人承担。事实与理由:1.一审法院认定事实错误，被上诉人无抗生素静脉注射资质，属于非法行医，应追究刑事责任。根据一审已查明判决事实，患者是2019年1月1日，在被上诉人处输液死亡的，2019年6月卫健局才对卫生室医师进行抗生素培训，并下发抗生素培训合格证书，之前未对静脉注射做相关规定，也没有下发过静脉注射核准文件。但一审法院只根据卫健局2015年下发的《医疗执业许可证》就认为是核准是错误的。下发的《医疗执业许可证》只能说明卫生室有开办资格，并不能说明具有抗生素静脉注射核准文件。2.因为根据己实行的法律法规2012年8月1日起施行中华人年民共和国卫生部令第84号发布的《抗菌药物临床应用管理办法》第二十九条村卫生室、诊所和社区卫生服务站使用抗菌药物开展静脉输注活动，应当经县级卫生行政部门核准。2014年6月3日国卫基层发(2014)33号印发《村卫生室管理办法(试行)》第三十四条村卫生室必须同时具备以下条件，并经县级卫生计生行政部门核准后方可提供静脉给药服务:(一)具备独立的静脉给药观察室及观察床(二)配备常用的抢救药品、设备及供氧设施(三)具备静脉药品配置的条件（四)开展静脉给药服务的村卫生室人员应当具备预防和处理输液反应的救护措施和急救能力(五)开展抗菌药物静脉给药业务的，应当符合抗菌药物临床应用相关规定。显然本案患者死亡时，上诉人并未取得抗生素培训资质和相关核准文件。上诉人存在非法行医的事实一审法院认定错误。3.庭审中证据质证中，上诉人对被上诉人提交的病历证据真实性、关联性、合法性均表示异议，不予质证。一审法院可在调取出警派出所民警记录，和卫健局查封病历记录7的情况下，就能说明被上诉人是伪造、篡改病历的事实，而不进行查明认定鉴定，却直接认定了是上诉人提交的病历原件事实，显然是不符合裁判规定的，枉法裁判。4.原审法院程序错误，一审中上诉人已经提交了司法鉴定书，要求对被上诉人的诊疗行为是否存在过错和过错行为与患者的医疗损害结果之间是否存在因果关系进行鉴定因被上诉人提供是虚假病历，司法鉴定以证据真实性无法达成一致退回。一审法院应当再次委托其他司法鉴定中心进行。5.鉴定，或者组织医疗专家给出专家意见，再判断过错行为与患者的医疗损害结果之间是否存在因果关系，才能判定被上诉人诊疗行为是否存在过错。而一审法院，直接以无法鉴定为由，驳回诉讼请求是违法裁判，程序违法，适用法律错误。6.原审法院多项书写错误，主要是第五页倒第三行中“该局于2015年下发职业证书”中，应是“执业许可证”，并不是输液核准“职业证”，混淆概念，作出经过核准的判定是错误的。本判决书无适用的法律依据页。补充：被上诉人提供的门诊病志是虚假的，1.上诉人及患者为本村居民，在以往的诊治过程中卫生所从来没有书写过门诊病志，也没有履行医疗挂号程序。2.患者死亡后上诉人及家属向公安局及卫生局要求封存病志，公安局及卫生局均回复没有病志。3.即使有门诊病志，按照正当理疗程序应由患方保存并由患方提交，以上三点一审法院完全可以通过法庭调查及系那个系审问即可以得出被上诉人提交的门诊病历为虚假病历，不符合医疗常规和常理。二、关于鉴定问题，鉴定不能的原因是双方对病志没有达成一致，而不是一审法院认定的鉴定不能，在鉴定中心返回不予受理通知书后，上诉人通过庭审笔录要求一审法院再选择一家鉴定中心鉴定因果关系，但是一审法院没有采纳。诺木卫生室辩称，我同意一审判决，请求维持。上诉人称答辩人存在非法行医的意见与事实不符，事件发生后公安机关及时介入并对答辩人的资质进行了相应的审核，在确认具备相关资质后停止对案件的侦查，该案未立刑事案件，可见并非非法行医。答辩人不存在篡改病例的情况，在庭审过程中，被上诉人提供了给死者打点滴的整个过程，该记录的内容与之后的中国医大的鉴定相印证，证明答辩人给死者使用的药物和诊断病志是一致的，不存在篡改的问题。在一审诉讼过程中，对于鉴定机构的选定一审法院及被上诉人都充分尊重了上诉人一方的意见，同意由上诉人选定的单位进行鉴定，但因各方原因鉴定单位退鉴，就造成了死者的死亡与被上诉人的诊疗行为之间是否有因果关系不明，而且已经经过两次鉴定单位，故一审不存在程序违法。死者的死亡在鉴定书中已经阐述清楚，即冠心病死亡，且死者并非在治疗过程中死亡，其回家后没有及时进行救治使其措施了救治的最佳时期，其本人及亲属有不可推卸的责任。单兴江、霍桂梅、陶素环向一审法院起诉请求：1.诺木卫生室赔偿单兴江、霍桂梅、陶素环医药费1364元、误工费5000元、死亡赔偿金699860元、丧葬费31274.5元、尸体鉴定费25415元，司法鉴定费25000元（预计）、复印费60元、赡养费300000元，精神抚慰金50000元；2.诺木卫生室承担本案诉讼费。一审法院认定事实：2019年1月1日9时左右，单某某因身体不适到诺木卫生室就诊，就诊过程中，单某某称嗓子不舒服，诺木卫生院的经营人刘玉华初步诊断为喉炎，并开具了药品，阿奇霉素2只、地塞米松磷酸钠注射液1只、双黄连注射液。刘玉华将第1瓶阿奇霉素和地塞米松磷酸钠注射液用盐水稀释后为单某某注射至左手。11时27分许，第一瓶注射完，单某某称胃不舒服，后与母亲陶素环回家。12时左右，单某某到家如厕后，躺在床上死亡。13时7分，沈阳急救中心沙岭分站接到单某某家属的报警后出诊，13时20分到单某某的家中检查，经诊断为单某某死亡。15时33分，单兴江报警，沈阳市公安局于洪分局出具的报警情况记录为，2019年1月1日15时33分，我们按110指令称单某某打滴流死亡，经查，死者单某某因在诺木珲村第一卫生院打滴流，回家后死亡，现死因正在调查，已通知相关部门检验。立案后，单兴江、霍桂梅、陶素环书面申请一审法院委托对单某某的死因进行尸检鉴定。2019年1月29日中国医科大学法医司法鉴定中心受理了对单某某的死因鉴定。2019年3月19日，鉴定中心作出中国医大法医司鉴中心[2019]病鉴字第FA4144号司法鉴定意见书，鉴定意见为：单某某系因冠状动脉粥样硬化，继发管腔内血栓形成，引起急性心肌缺血（冠心病）而死亡。上述鉴定意见书经一审法院组织双方当事人庭审质证后，单兴江、霍桂梅、陶素环书面申请鉴定以下事项：1.诺木卫生室对单某某诊疗行为是否存在过错；2.诺木卫生室的过错行为与单某某的医疗损害结果之间是否存在因果关系。经单兴江、霍桂梅、陶素环与诺木卫生室协商一致委托北京明正司法鉴定中心。2019年12月10日，该鉴定中心作出京正司鉴[2019]临医退鉴字第148号不予受理通知书，内容为，经审查送鉴材料，医患双方对病历材料真实性存有较大争议，鉴定材料真实性存疑，参照《司法鉴定程序通则》第十五条第（二）项的规定，我中心决定不予受理，并退还相关鉴定材料。另查明，陶素环与单某某是母子关系，霍桂梅与单某某是夫妻关系，单某某与单兴江是父子关系。再查明，诺木卫生室于2015年12月20日取得沈阳市于洪区卫生和计划生育局颁发的《医疗机构执业许可证》，有效期至2020年12月19日。诊疗科目为预防保健科，全科医疗科。刘玉华取得乡村医生执业证书。经一审法院到沈阳市于洪区是否具备医政科核准的静脉注射资质，该局答复，2019年6月，市里对卫生室医师进行抗生素培训，并下发抗生素培训合格证，之前对静脉注射未做相关规定，但因该局于2015年下发职业证书，所以是经过核准的。一审法院认为，《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”具体到本案，单兴江、霍桂梅、陶素环申请对单某某的死亡原因进行尸检鉴定，经鉴定单某某的死因是急性心肌缺血（冠心病）而死亡，同时单兴江、霍桂梅、陶素环申请对诺木卫生室的诊疗行为是否存在过错进行鉴定，但因双方对于证据的真实性无法达成一致，无法鉴定，单兴江、霍桂梅、陶素环提供的证据无法证明诺木卫生室及医务人员的诊疗行为有过错。另一方面，单兴江、霍桂梅、陶素环主张诺木卫生室提供的病历材料不真实，诊疗当日诺木卫生室并未出具病历材料，故应当推定诺木卫生室存在过错。对此，《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条规定：“患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。”具体到本案，单兴江、霍桂梅、陶素环陈述诺木卫生室提供的《于洪区统一门诊病历续页》是后形成的，不具有真实性，但通过现有的证据，无法证明续页是后形成的，故单兴江、霍桂梅、陶素环依据上述规定请求诺木卫生室承担推定过错责任，没有法律依据。综上，单兴江、霍桂梅、陶素环的诉讼请求应予驳回。关于单兴江、霍桂梅、陶素环主张诺木卫生室不具有相关资质的问题，经诺木卫生室举证及一审法院调查，诺木卫生室不存在不具有资质的情形。一审法院依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、第五十八条规定，判决如下：驳回单兴江、霍桂梅、陶素环的诉讼请求。案件受理费6163.50元，由单兴江、霍桂梅、陶素环负担。二审中，当事人未提交新证据。本院认定的事实与一审法院认定的事实一致。另查明，中国医大法医司鉴中心[2019]病鉴字第FA4144号司法鉴定意见书，在分析说明部分认定：“经尸体解剖及病理组织学检查，未检见喉头水肿及各器官嗜酸粒细胞浸润等一般过敏反应可见的病理学改变等，尚无依据认定本例死亡系因相应药物过量或过敏所致。”再查明，刘玉华取得《沈阳市抗菌药物临床应用与规范化管理培训合格证》，证书有效日期为2019年1月1日至2020年12月31日。本院认为，《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第四条规定，患者依据侵权责任法第五十四条规定主张医疗机构承担赔偿责任的，应当提交到该医疗机构就诊、受到损害的证据。即患方应当举证证明双方之间存在医疗关系并发生医疗损害事实和损害后果，同时应当举证证明医疗机构实施的医疗行为存在过错。关于医疗机构的过错问题，因患方对病历材料真实性有异议，故无法通过病历材料对诊疗行为是否存在过错进行鉴定。但双方当事人对治疗过程、用药情况和患者死因均没有异议。关于医疗行为与患者死亡后果之间的因果关系问题，中国医大法医司鉴中心[2019]病鉴字第FA4144号司法鉴定意见书在分析说明部分认定：“经尸体解剖及病理组织学检查，未检见喉头水肿及各器官嗜酸粒细胞浸润等一般过敏反应可见的病理学改变等，尚无依据认定本例死亡系因相应药物过量或过敏所致。”故现有证据不能证明诺木卫生室存在用药不当、诊疗措施不当等过错，也不能证明诺木卫生室给患者的用药与患者的死亡结果之间有因果关系。因本案不具备认定医疗损害责任的构成要件，上诉人的上诉主张证据不足，本院不予支持。第二审人民法院应当围绕当事人的上诉请求进行审理,故对当事人没有提出请求的部分，不再审理。综上所述，上诉人的上诉请求不成立。本院依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费6163元，由单兴江、霍桂梅、陶素环负担。本判决为终审判决。审判长 高 悦审判员 郭 净审判员 冯立波二〇二〇年十一月十日法官助理张艳玲书记员王星丹本案判决所依据的相关法律《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；（三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回一审人民法院重审，或者查清事实后改判；（四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回一审人民法院重审。一审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。