河北省滦南县人民法院 行 政 判 决 书 （2017）冀0224行初22号 原告张思萌，女，1988年9月4日出生，汉族，现住滦南县。 委托代理人王祥林，河北渤澳律师事务所律师。代理权限为特别授权代理。 被告滦南县社会保险事业局。住所地：滦南县城中大街6号。 法定代表人王玉春，局长。 委托代理人张宇声，河北张宇声律师事务所律师。代理权限为特别授权代理。 原告张思萌因认为被告滦南县社会保险事业局不履行支付原告因治疗工伤事故所产生的医疗费用的法定职责，于2017年8月9日向本院提起行政诉讼。本院于2017年8月9日立案后，于2017年8月10日向被告送达了起诉状副本及应诉通知书。本院依法组成合议庭，于2017年11月14日公开开庭审理了本案。原告张思萌的委托代理人王祥林、被告滦南县社会保险事业局的委托代理人张宇声到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。 原告以邮寄的形式向被告邮寄申请书，申请被告滦南县社会保险事业局核定并支付工伤医疗费用，被告于2017年2月4日签收，未给予书面答复。 原告张思萌诉称，原告在2014年7月15日骑电动自行车下班回家途中发生与拖拉机相撞的交通事故，交警部门认定原告在此次事故中无责任。事故发生后，原告所在单位向唐山市人力资源和社会保障局申请工伤认定，唐山市人力资源和社会保障局于2014年11月12日作出（2014）130224-0420号认定工伤决定书，认定原告受到的事故伤害属于工伤。原告治疗终结后依据《工伤保险条例》第三十条、第三十六条的规定，通过其所在单位向被告提出支付工伤保险待遇的申请，要求被告支付医疗费、一次性伤残补助金、一次性医疗补助金等待遇。被告于2016年10月、11月支付了除医疗费之外的工伤保险待遇，却拒绝对原告因治疗工伤事故所支付的医疗费用进行核定并支付给原告。综上所述，被告拒绝对原告因治疗工伤事故所支付的医疗费用进行核定并支付给原告的具体行政行为违法，侵害了原告的合法权益。为此，依据《工伤保险条例》第五十五条第（五）项之规定特向人民法院提起诉讼，请求如下:1、被告对原告因治疗工伤事故所支付的医疗费用进行核定并支付给原告医疗费用132979.23元；2、诉讼费用由被告负担。 原告张思萌向本院提交了以下证据：1、工伤认定申请受理决定书、认定工伤决定书，证明原告张思萌所遭受的交通事故属于工伤；2、初次（复查）鉴定结论书，证明原告工伤伤残等级为5级伤残以及停工留薪期限；3、工伤（亡）职工大额医疗费报销申报表，证明原告单位曾向社保局提出过报销张思萌的工伤申请，而被告方没有支付。工伤保险待遇支付明细两张，证明被告分两次支付了一次性伤残补助金和一次性医疗补助金；4、（2015）倴民初字第2056号民事调解书，证明原告所遭受的交通事故曾向人民法院提起过诉讼，而且医疗费用未获赔偿，在该民事诉讼中，原告方既没有向交通事故当事人起诉医疗费损失，也没有放弃医疗费赔偿。在民事案件中，医疗费损失没有起诉，当时案子的诉请不包括医疗费，而且调解书中记明了原告表明医疗费用由工伤保险支付。民事调解书中调解协议第二项所记明的放弃对被告王亚金医药费属于笔误，因为根据民事诉讼法不告不理的基本原则，人民法院无权对当事人没有要求的诉请进行审理和判决；5、医疗费票据，证明原告因伤害所支付的医疗费金额为132979.23元；6、唐山工人医院用药明细6张，证明张思萌受到伤害后所使用的药物为医保用药；7、滦南县医院诊断证明书及用药明细共4页，证明当时原告受伤情况及原告治疗的药品为医保用药范围；8、唐山京东医院用药明细及唐山工人医院用药明细共9页，证明原告受伤后治疗用药属于医保范围；9、工人医院诊断证明，证明原告所遭受的伤害伤情；10、滦南县医院住院病历共11页，证明原告受到伤害后住院治疗的诊疗情况（原件）；11、唐山京东医院住院病历共13页，证明原告受到伤害后住院治疗的诊疗情况（原件）；12、滦南县经委医院住院病历共12页，证明原告受到伤害后住院治疗的诊疗情况（原件）；13、支付工伤保险待遇申请书及快递回执，证明在原告单位向被告申请保险待遇，被告未支付后，原告又于2017年1月25日向被告提出申请，及被告方于2017年的2月4日已经收到了该申请及对原告的申请未给出答复和医疗费工伤保险待遇支付。14、工人医院住院病历55张，证明原告受到伤害后住院治疗的诊疗情况（原件）。 被告滦南县社会保险事业局辩称，一、依据河北省滦南县人民法院(2015)倴民初字第2056号民事调解书案由，原告属于机动车交通事故造成的事故伤害，时间为2014年7月15日12时50分,此事故经滦南县公安交通警察大队道路事故认定书认定：机动车方全部责任，原告无责任。二、原告是由于除本人和用人单位以外的机动车方即“第三人”造成的伤害。依据河北省滦南县人民法院(2015)倴民初字第2056号民事调解书“本案在审理过程中，经本院主持调解,双方当事人自愿达成如下协议:……二、原告张思萌自动放弃对被告王亚金医疗费等其他损失赔偿”，王亚金即造成原告伤害的“第三人”。三、依据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第八条规定：法人或者其他组织的法定代表人、负责人以及工作人员，在执行职务中致人损害的,由该法人或者其他组织承担民事责任。上述人员实施与职务无关的行为致人损害的，应当由行为人承担赔偿责任。第十二条规定：因用人单位以外的第三人侵权造成劳动者人身损害，赔偿权利人请求第三人承担民事赔偿责任的，人民法院应予支持。具体民事赔偿责任包括：（1）受害人遭受人身损害，因就医治疗支出的各项费用以及因误工减少的收入、包括医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费，赔偿义务人应当予以赔偿。原告2015年诉第三人请求赔偿，请求内容应当包括医疗费用，但原告没有请求该部分费用，在调解书中明确放弃该部分费用。依据《中华人民共和国社会保险法》第四十二条：由于第三人的原因造成的工伤，第三人不支付工伤医疗费用或者无法确定第三人的，由工伤保险基金先行支付。工伤保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。可见，原告由于第三人的原因造成工伤，原告的医疗费是应该请求第三人承担民事赔偿责任的，其放弃向第三人的请求，属于放弃了医疗费用的请求权。被告的义务是“第三人不支付工伤医疗费用或者无法确定第三人的,由工伤保险基金先行支付”,而且有追偿权。现在不是第三人不支付或无法确定第三人，是原告放弃请求。所以，原告已经丧失对被告先行支付的请求权，被告不再有支付的义务。综上，被告认为，应由第三人赔偿的原告医疗费，经法院调解，原告已经自愿放弃，原告的医疗费赔偿与被告无直接因果关系。被告不再有先行支付的义务，应依法驳回被告的诉讼请求。 被告滦南县社会保险事业局未向本院提交证据。被告的法律依据是《中华人民共和国社会保险法》的第四十二条。 经庭审质证及庭前会议，被告对原告提交的病历、药费单据、诊断证明的真实性没有异议，但是否符合保险报销规定不清楚，且本案的争议焦点是应否支付医疗费，因此不予质证；被告对原告提交的调解书本身没有意见，对原告的证明目的有异议，因为原告的诉请中没有医药费的诉求，不符合《中华人民共和国社会保险法》第四十二条的规定，因为《中华人民共和国社会保险法》规定，被告只是代偿机构，因为原告没有请求，被告就没有代偿义务；关于原告提交的支付工伤保险申请书，被告确实收到，虽然被告没有书面答复，但已经口头答复。 本院对上述证据认证如下：因本案的争议焦点是被告是否应履行向原告支付工伤保险医疗费用的职责，因此对于原告提交的病历、药费单据、诊断证明证据不予确认；原告提交的其他证据本院均予以确认。 经审理查明，2014年7月15日，原告张思萌骑电动自行车下班回家途中，行至滦南县兆才大街新立庄村东时，与王亚金驾驶的拖拉机相撞，经滦南县公安交通警察大队道路事故认定书认定王亚金承担事故的全部责任，原告张思萌无责任。事故发生后，原告所在单位河北钢铁集团华西钢铁有限公司向唐山市人力资源和社会保障局申请工伤认定，唐山市人力资源和社会保障局于2014年11月12日作出的唐人社伤险认决字（2014）130224-0420号认定工伤决定书及唐山市劳动能力鉴定委员会2015年8月27日作出的唐山市劳鉴2015年003118号初次（复查）鉴定结论书认定张思萌为工伤，甲状腺功能亢进与本次事故无关。被告于2016年8月16日支付了原告一次性伤残补助金，于2016年9月9日支付了原告一次性医疗补助金，但被告未向原告支付原告因治疗工伤事故所支付的医疗费用。原告以邮寄的方式向被告邮寄申请书，被告于2017年2月4日签收，未给予书面答复。 另查明，本院于2016年10月9日作出（2015）倴民初字第2056号民事调解书，双方自愿达成如下部分协议：一、王亚金一次性赔偿原告张思萌伤残赔偿金136000元（不包括原告张思萌的医药费）；二、原告张思萌自动放弃对王亚金医药费等其他损失赔偿。 本院认为，《中华人民共和国社会保险法》第四十二条规定：由于第三人的原因造成工伤，第三人不支付工伤医疗费用或者无法确定第三人的，由工伤保险基金先行支付。工伤保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。《最高人民法院关于审理工伤保险行政案件若干问题的规定》第八条第三款规定：职工因第三人的原因导致工伤，社会保险经办机构以职工或者近亲属已经对第三人提起民事诉讼为由，拒绝支付工伤保险待遇的，人民法院不予支持，但第三人已经支付的医疗费用除外。按照上述法律及司法解释规定，受伤职工的医疗费不能重复受偿，而社会保险经办机构对由第三人的原因造成工伤的职工的医疗费用承担的是先行支付责任，第三人不支付工伤医疗费用的，社会保险经办机构应向发生工伤事故的职工先行支付医疗费用，在其向发生工伤事故的职工先行支付医疗费用后，有向第三人追偿的权利。本案中，因原告未向第三人主张工伤医疗费用，第三人王亚金并未向原告张思萌支付工伤医疗费用，即原告就工伤医疗费用不存在重复受偿问题，被告只有向原告支付工伤医疗费用后才有向第三人王亚金追偿的权利，原告要求被告履行向其支付工伤医疗费用的职责符合法律规定。综上，原告要求被告向原告履行支付工伤医疗费用职责的诉讼请求理据充足，应予支持。考虑到本案的实际情况，被告应在本判决生效后二十日内履行向原告支付工伤医疗费用的职责为宜。根据《中华人民共和国行政诉讼法》第七十二条的规定，判决如下： 被告于本判决生效后二十日内履行向原告张思萌支付工伤医疗费用的职责。 案件受理费50元，由被告滦南县社会保险事业局负担。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于河北省唐山市中级人民法院。 审 判 长  贾会生 审 判 员  李昌进 人民陪审员  姚丽华 二〇一七年十二月十四日 书 记 员  张林红