河北省沧州市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2020）冀09民终5876号 上诉人（原审被告）：中国平安人寿保险股份有限公司沧州中心支公司，住所地：沧州市运河区宏宇大厦****。 负责人：武会治，该公司经理。 委托诉讼代理人：王春娟，该公司员工。 被上诉人（原审原告）：宋亮，男，汉族，1979年11月26日出生，住河北省黄骅市。 委托诉讼代理人：李强，李树宇，河北煊赫律师事务所律师。 上诉人中国平安人寿保险股份有限公司沧州中心支公司（以下简称平安寿险公司）因与被上诉人宋亮保险纠纷一案，不服河北省沧州市运河区人民法院（2020）冀0903民初1307号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年10月28日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。 平安寿险公司上诉请求：一、撤销河北省沧州市运河区人民法院（2020）冀0903民初1307号民事判决，依法改判或将本案发回重审。二、一、二审费用全部由被上诉人承担。上诉理由：一、一审法院认定上诉人未提供充足的证据证明在投保吋进行健康询问、主张被上诉人“未如实吿知”证据不足，判决上诉人支付保险金159506.04元，属认定事实不清，适用法 律错误。1.根据一审中上诉人提交的《人身保险投保书（电子版）》《人身保险投保提示书》，足以证明投保时上诉人对被上诉人进行过健康询问，被上诉人并未如实吿知。首先，根据上诉人提交的被上诉人投保前住院病历，一审法院已经查明被上诉人于2018年7月7日至10日因心肌病在河北省沧州市中心医院住院治疗，出院记录记载：纵隔内多发小淋巴结、右侧心膈角及左侧腋窝轻度淋巴结肿大。而《人身保险投保书（电子版）》健康告知事项中，第04项“您目前或过去一年是否去医院进行过门诊的检查、服药、手术或其他治疗”；第08项“您是否目前患有或过去曾经患有下列疾病或手术史？B类心血管的疾病：心肌病……”；针对上诉人的询问，被上诉人均勾选“否”，作出否定的回答，未尽如实告知义务。《人身保险投保书（电子版）》中有被上诉人本人的亲笔签名，足以说明其了解并认可所有告知事项。其次，本案被上诉人通过电子流程投保涉案保险合同，上诉人提交的《人身保险投保书（电子版）》《人身保险投保提示书》并非复印件，而是被上诉人投保完成后公司系统留存的投保影像打印件，该投保书、投保提示书也是合同的组成部分，原始载体附着于被上诉人保存的保险合同中。一审法院认定上诉人提交的投保单、投保提示书为复印件，不足以证明就询问事项进行过提示说明，一审法院对该事实的认定存在明显偏颇，进而判决上诉人承担保险责任属于认定事实不清。2、被上诉人未告知事项足以影响上诉人承保决定上诉人有权解除合同不承担保险责任。《保险法》第十六条规定，订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人因故意或重大过失未履行如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或 提高保险费率的，保险人有权解除保险合同，对于保险合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或给付保险金的责任。一审法院已经查明被上诉人于2018年7月7日至10日因心肌病在河北省沧州市中心医院住治疗，出院记录记载：纵隔内多发小淋巴结、右侧心膈角及左侧腋窝轻度淋巴结肿大。由霍奇金淋巴瘤病理可知，霍奇金淋巴瘤病变主要发生在淋巴结，与其投保前检查诊断的纵隔内多发小淋巴结、右侧心膈角及左侧腋窝轻度淋巴结肿大具有极大的关联性；被上诉人2018年7月7日至10日住院治疗，2018年8月13日投保案涉《平安平安福终身寿险》、8月14日投保案涉《平安e生保医疗保险》，其属于明显故意带病投保。被上诉人未履行如实告知义务，且足以影响上诉人的承保决定，上诉人有权依法解除合同并不承担保险责任。一审法院判决上诉人承担保险责任属于法律适用错误。二、一审法院判决上诉人返还被上诉人保险费6786元，并无合同依据，存在事实认定错误。《平安平安福终身寿险》合同包括主险+附加险，其中附加险包含有一年期险种（住院费用A、住院日额07、意外医疗），而根据合同《平安附加豁免保费（C18）重大疾病保险》第1.1条约定，本附加险合同所豁免保险费的金额将在保险单上载明，所豁免保险费的金额不包括保险期间不超过1年的附加险的保险费。结合本案，即便是上诉人正常赔付，一年期险种的保险费不在豁免范围内。《平安e生保医疗保险合同》中并没有关于保险费豁免的约定,即在上诉人正常赔付的情况下，不存在豁免保费的情况。一审法院脱离合同约定内容，判决上诉人退还保险费6786元，无形中扩大了上诉人的责任范围，属于事实认定错误。综上，被上诉人在投保时存在未如实告知的事实，一审判决事实认定不清，法律适 用错误，因此请求二审法院依法查明事实，依法纠正一审错误，以维护法律的尊严，维护上诉人的合法权益。 宋亮答辩称，上诉人以被上诉人在投保时隐瞒病史拒赔的诉求是错误的，应依法驳回。首先、上诉人在承保之前或之时未对被上诉人进行询问，上诉人不存在隐瞒病史的行为，不属于带病投保，上诉人以此拒赔是错误的。其次、案涉保险合同是上诉人提供的格式性条款，合同中也从未约定“隐瞒病史属于拒赔情形”的相关规定，被上诉人对此不予认可。再之、上诉人也未能提供证据证明，上诉人在承保之前或之时已向被上诉人就“隐瞒病史属拒赔的情形”尽到了提示、告知、解读的义务。最后、被上诉人在2018年7月7日住院诊治的“心肌炎”疾病，与后来所患的“霍奇金淋巴瘤”，没有任何关联性。根据《保险法》第16条：“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。”可知，投保人隐瞒病史，必须达到足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的程度，方能解除合同。即便被上诉人隐瞒了心肌炎的病史，也达不到足以影响上诉人决定是否同意承保或者提高保险费率的程度，因为二者之间没有关联性。何况，上诉人也未能举出被上诉人在2018年7月7日住院治疗的疾病与“霍奇金淋巴瘤”有关联性的证据，仅凭上诉人单方陈述，被上诉人对此不予认可。二、双方已在保险合同中明确约定：上诉人给付重大疾病保险金时，附加合同终止。所以，上诉人在被上诉人确诊后收取的2019年8月13日至2020年8月12日的保险费6786元，应予退还。 宋亮向一审法院起诉请求：1.请求判令被告赔付原告“平安福18Ⅱ疾”保险金120000元；2.请求判令被告赔付原告“住院费用A”保险金6000元；3.请求判令被告赔付原告“住院日额07”保险金2300元；4.请求判令被告赔付原告“百万医疗e生保”医疗费3585.33元；5.请求判令被告退还原告缴纳的2019年8月13日至2020年8月12日的保险费6786元。 一审法院认定事实：原告宋亮于2018年7月7日至2018年7月10日在沧州市中心医院住院治疗心肌炎，住院病案首页中记载：“主要诊断心肌炎、肋软骨炎？胸膜炎？”,出院记录中记载：“……患者门诊胸部CT回报前纵膈局部渗出改变,纵膈内多发小淋巴结,右侧心隔角及左侧腋窝轻度肿大淋巴结,请结合临床,咨询心外科简易随诊观察,改善循环治疗”。2018年8月13日，原告宋亮与被告平安寿险公司签订P240000015054980号保险合同一份，被保险人为宋亮。保险项目主要有：1.“平安福18Ⅱ疾”（保险费1692元，保险期间为终身，保险金额为120000元，被保险人等待期后经医院确诊初次发生附加险合同约定的重大疾病，按照本附加合同基本保险金额给付重大疾病保险金，该合同终止。）一份；2.“附加1年期短险住院费用A”（保险费488.5元，保险期间为1年，保险金额每份包括医疗费2600元、床位费300元、门诊费100元/份，共计3000元）两份；3.“附加一年期住院日额07”十份（保险费2300元，保险期间为1年，每天10元因疾病住院日额保险金从每次住院的第4日开始每日按日额保险金给付）；4.“百万医疗e生保”一份（保险费542元，保险期限为1年，保费为499元，保险金计算方法为一次就诊应当给付的保险金额为（被保险人发生的医疗费用的有效金额-年免赔余额）×给付比例，给付比例在投保时被保险人有社会医疗保险，但就诊时被保险人未使用社会医疗保险，则该给付比例为60%，在其他情况下，改给付比例为100%恶性肿瘤津贴保险金10000元）。2019年9月27日，原告在沧州中心医院被确诊患霍奇金淋巴瘤。出院记录中记载“前纵隔肿物、左侧腋窝淋巴结轻度增大，纵膈多发淋巴结转移……纵隔肿物穿刺病理回报：考虑经典型霍奇金淋巴瘤（结节硬化型）……”。2019年8月14日，被告通过银行转账收取原告2019年保险费6786元。后原告向被告申请理赔，被告于2019年12月14日作出理赔决定通知书并送达原告，该通知书中载明解除上述两份保险合同，并不予退还保险费、不予给付保险金。原告2019年7月21日至2020年3月24日累计住院治疗47天，共支付医疗费45106.04元。另查明，原告提交的投保单、投保提示书均为复印件，投保单询问事项中“目前或过去一年是否去医院进行过门诊的检查、服药、手术或其他治疗？”后面打印勾选“否”；“……心肌病……”打印勾选“否”。投保人、被保险人声明和授权栏中“本人已阅读保险条款……”等内容无抄写字迹。在投保人/被保人签名处有“宋亮”书写字迹；落款投保人签名及代理人签名处分别有“宋亮”、“宋华占”等书写字迹。经核定，被告应赔偿原告宋亮的损失为：1“平安福18Ⅱ疾”理赔金120000元；2.“住院费用A”理赔金6000元（3000元×2份）；3.“住院日额”理赔金4400元[（住院47天-免赔3天）×10元/份×10份]；4.[“百万医疗e生保”理赔金29106.04元（45106.04元-免赔10000元-“住院费用A”理赔金6000元）×100%]，以上合计159506.04元。 一审法院认为，原告宋亮与被告平安寿险公司签订的保险合同系双方的真实意思表示，合法有效，予以确认。对被告辩称原告隐瞒病情，未尽到如实告知义务而不应予以理赔的抗辩，经查，被告提交的投保单、投保提示书均为复印件，未提供充足证据证明其就投保单中的各项询问事项向原告提示说明。原告于2018年7月7日至2018年7月10日在沧州市中心医院住院治疗心肌炎，并未诊断原告患有淋巴疾病。被告提交的投保单中列举的各项疾病询问事项中并未包含淋巴疾病，故被告主张原告投保前原告“未如实告知”拒绝理赔缺乏依据，不予支持。双方已约定给付重大疾病保险金时附加合同终止，被告应将在原告确诊后收取的2019年8月13日至2020年8月12日的保险费6786元予以退还。依据《中华人民共和国保险法》第十三条、第十四条、第十六条、第十七条、第二十三条之规定，判决如下：一、被告中国平安人寿保险股份有限公司沧州中心支公司赔偿原告宋亮159506.04元。二、被告中国平安人寿保险股份有限公司沧州中心支公司退还原告宋亮保险费6786元。案件受理费1813元，由被告中国平安人寿保险股份有限公司沧州中心支公司负担。 本院二审期间，当事人没有提交新证据。二审查明事实与一审一致。 本院认为，《最高人民法院关于适用的解释》第九十条规定“当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。”上诉人应提供证据证明就格式条款尽到了提示义务，但其无充足证据证明其就投保单中的各项询问事项向被上诉人提示说明，且上诉人亦无证据证明“纵隔内多发小淋巴结、右侧心膈角及左侧腋窝轻度淋巴结肿大”与“霍奇金淋巴瘤”之间具有关联系，因此上诉人关于不赔付被上诉人理赔金的主张不能成立。综上所述，上诉人的上诉请求不能成立，一审判决认定事实清楚，适用法律正确。本院依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费3020元，由上诉人负担。 本判决为终审判决。 审 判 长 常秀良 审 判 员 付 毅 审 判 员 郭彦妍 二〇二〇年十一月十日 法官助理 槐倩颖 书 记 员 赵梦园