海南省海口市美兰区人民法院   民事判决书   (2016)琼0108民初195号   原告：王某1，住海南省屯昌县。   委托诉讼代理人：周某、王某2，海南东方国信律师事务所律师。   被告：海南医学院第一附属医院。   法定代表人：李某，院长。   委托诉讼代理人：张某1、张某2，海南嘉天律师事务所律师。   原告王某1诉被告海南医学院第一附属医院（下称海医附院）医疗损害责任纠纷一案，本院于2016年1月12日立案受理后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告王某1及其委托诉讼代理人周某、王某2，被告海医附院的委托诉讼代理人张某1、张某2到庭参加诉讼。本案现已审理终结。   原告王某1向本院提出诉讼请求：1、请求判令被告赔偿医疗费15374.76元、护理费2100元、交通费700元、住院伙食补助费1400元、营养费2000元、残疾赔偿金170718元、后续治疗费12000元、精神抚慰金30000元。2、诉讼费由被告承担。事实与理由：2015年1月，原告因左腮腺有一约花生粒大小无痛性肿物到被告处就诊，门（急）诊诊断“左腮腺区肿物性质待查：混合瘤？”，自发病以来原告精神状态可，饮食佳，大小便正常，体重无减轻。查体神清，自主体位，双侧面型不对称，左侧腮腺下肿胀明显，可见一直径约2×1.5cm大小圆形肿物，质中，无压痛，边界清，存在一定活动度。患者（原告）可以皱眉、鼓腮、闭眼，无明显面瘫表现，张口度可，开口型正常，全口口腔卫生一般。双侧颞下颌关节区无压痛、弹响，张口无受限，双侧口腔无红肿，双侧扁桃体无肿大，双侧腮腺导管口无红肿、无流脓，双侧颈部、颌下未扪及肿大淋巴结。入院完善相关基本检查无明显异常，于2015年1月15日送手术室全麻下行“左侧腮腺全叶及其肿瘤切除术+面神经解剖术+生物膜植入术”，手术顺利，术后安返病房，各项生命体征平稳。2015年1月28日，原告出院。出院后原告面部无法恢复，现今已经明显面瘫，为此多次找被告处理，被告均不予理睬。综上，由于被告的误诊，无法确定诊断的是混合瘤还是神经鞘瘤，手术也是在不确诊的情况下进行，将神经鞘瘤当作混合瘤来切除，造成原告现今面瘫，被告应为此承担全部责任。   被告海医附院辩称：一、海医附院诊疗行为符合诊疗常规，不存在医疗过错。1、患者具备手术指征，海医附院为其手术治疗符合诊疗常规。患者入院诊断为腮腺混合瘤，该病症是腮腺肿瘤中常见类型。以现有医疗水平，在施行手术前无法评估患者肿瘤与面神经的关系，也无法确定肿瘤是否来源于面神经。按照诊疗常规，此类疾病具备手术治疗的指征，手术通常采用的术式为“腮腺浅叶及其肿瘤切除术+面神经解剖术”。2、海医附院在为患者手术过程中，已尽到合理注意义务。手术过程中，手术医生发现该患者肿瘤侵犯神经、面神经穿过肿瘤，该肿瘤为神经鞘瘤，该肿瘤原发并生长于面神经。手术中虽仔细剥离肿瘤，但由于神经外膜及神经束均受到肿瘤的侵犯，无法保持面神经的连续性和完整性，离断在所难免。海医附院在术中仔细将离断的神经断端进行吻合，并在术后第一时间给予患者营养神经支持治疗，治疗及时得当，但由于神经的再生和愈合具有很大的不确定性，愈合过程中的疤痕可能会阻隔面部神经的再生，导致神经功能不能恢复。   二、患者面瘫属于手术常见并发症，与海医附院常规的诊疗行为之间不存在因果关系。从临床医学的角度，腮腺肿瘤手术最常见的难点为：既要将肿瘤切除干净、避免复发，又要解剖并保护面神经。面神经的解剖为手术难点。海医附院在为原告手术的过程中，保留了除肿瘤侵犯的其他面神经，将腮腺内肿瘤实现完整摘除。海医附院在术中非常注意保护患者面神经避免出现损害，但是术后面瘫为该术式最常见的并发症。因此，原告面瘫是因为神经功能难以及时有效恢复，该症状属于该类病症术后常见并发症。2015年1月15日，海医附院与原告在手术实施前签署的《手术知情同意书》第5条载明：“手术存在损伤或切断面神经可能，导致患者术后出现面瘫可能……”，这一方面说明海医附院已依法履行告知义务，另一方面也说明患者对手术发生的意外及可能带来的损害已经预见。根据《中华人民共和国最高人民法院公报》（2004年02期）的裁判要旨，有风险的医疗行为如果是在征得患者及其亲属同意后实施的，风险责任应由患者及其亲属承担。鉴此，王延勋已于术前签署《手术知情同意书》，明知该手术（并发症）可能导致术后面瘫的风险，现出现该并发症，其应自担责任。综上，请依法作出公正处理。   当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据质证，本院认定事实如下：   2015年1月14日，患者王某1因“发现左腮腺无痛性肿物半月余”至被告处就诊，入院诊断：左腮腺区肿物性质待查：混合瘤？2015年1月16日，医方为患者行“左侧腮腺全叶及其肿瘤切除术+面神经解剖术+生物膜植入术”。2015年1月17日，患者出现双侧面型不对称，左眼闭眼功能障碍，皱眉额纹存在，鼻唇沟未变浅，医方予以营养神经支持治疗。患者于2015年1月28日出院。   另查：1、生活、居住情况，原告提供房屋所有权证（屯字第03388号、建筑面积770.56平方米）、个人住房抵押额度贷款合同、屯昌县屯城镇文中社区居民委员会出具的《证明》等材料证实，原告在海南省××屯，原告长年居住在海南省××屯。2、医疗费，原、被告确认，原告在被告处花费医疗费29285.26元，医保报销13915.5元，自付15374.76元。3、护理费，原告主张治疗期间由原告的家属进行护理，没有请护工，护理费按每日150元计算。4、交通费，原告主张交通费700元是按实际发生的费用估算的数额，没有保存相关票据。5、营养费，原告主张被告支付营养费2000元，但未提交相关的医嘱予以佐证，也未申请司法鉴定进行评估。   本案审理期间，原告申请对被告的诊疗行为是否存在过错、被告的诊疗行为与其损害后果之间是否存在因果关系以及医疗行为的参与度比例进行鉴定。司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心接受本院的委托，出具编号为司鉴中心[2017]临鉴字第1750号《司法鉴定意见书》。该鉴定意见书中的“四、分析说明”载明：颌面部肿瘤的诊断可以选择CT或MRI对肿瘤进行影像学检查，细针吸活检是一种有效的术前诊断方法。一般情况下，根据病史及相应部位肿瘤的临床表现特征，结合CT、B超以及穿刺检查结果，通常可以基本明确诊断。本案中被鉴定人王某1因左腮腺无痛性肿物入海南医学院附属医院，依据病史，其半月前无诱因发现左腮腺一约花生米粒大小无痛性肿物，逐渐增大，面部肌肉运动无异常，外院彩超示左耳后、腮腺后方异常低回声区，考虑淋巴结肿大并钙化，不除外淋巴结结核。入院后彩超示左侧腮腺囊实性占位性病变，考虑腮腺混合瘤。但经治医院入院后未行CT或MRI检查、亦未行细针吸活检，即按照腮腺混合瘤进行手术，术前鉴别诊断不全面，存在过错。   腮腺肿瘤的手术原则要根据肿瘤的病理学类型以及是否需要保留面神经来确定。对于唾液腺肿瘤，治疗以手术为主，手术中如果发现面神经穿过瘤体，在无法保留面神经的情况下可牺牲面神经，然后作面神经修复。神经鞘瘤是来源于神经鞘膜的良性肿瘤，肿瘤可沿神经轴侧向左右移动，但不能沿着神经轴长轴移动。治疗需手术摘除，一般行包膜内剥离术。沿神经纵轴切开肿瘤包膜，“剥洋葱式”地****仔细剥开肿瘤的被膜，是摘除神经鞘瘤而不损伤神经连续性的重要手术方法，当分离到肿瘤实质后，需钝性分离，可顺利摘除。如因故神经断裂或甚至缺损时，应尽一切可能找出神经断端行吻合或移植术。面神经来源的神经鞘瘤，肿瘤往往与面神经总干或分支密不可分，手术时如发现肿块与面神经不能分离时，应警惕面神经鞘瘤的可能。治疗首选行囊内剜除术，无法囊内剜除时再考虑行神经切除，但应行同期神经移植，尽可能避免发生术后面瘫等并发症。本案中被鉴定人王某1因发现左腮腺无痛性肿物半月余，临床检见左腮腺占位，彩超提示左侧腮腺囊实性占位性病变，考虑腮腺混合瘤。术前确认左腮腺存在肿瘤。因此，从诊断及治疗角度，有手术指征。被鉴定人术后病理诊断为左腮腺神经鞘瘤。依据现有材料，海南医学院附属医院虽然术前进行了告知，但在术中发现面神经与肿瘤分离困难时，未考虑到面神经来源肿瘤等可能，因此在术中也未应用相应方式进行处理。在面神经切断的情况下，依据手术记录“将断离的面神经组织对位吻合，仔细检查面神经各分支已完整保留”，未见关于如何实施面神经断端吻合具体操作的记录，亦未记录是否存在面神经因肿瘤切除出现节段性缺损以及是否需同期神经移植等，存在过错。   被鉴定人术后出现双侧面型不对称，左眼闭眼功能障碍，左侧皱眉额纹消失，鼻唇沟消失，鼓气左侧口角漏气，口角偏向健侧等左侧面神经损害的征象。经治医院术后给予面神经营养、眼睛保护等治疗符合诊疗原则。2017年6月医院神经肌电图/诱发电位报告单记载：左侧面神经极重度受损。结合提供的照片显示静态下被鉴定人面部明显不对称，口角明显偏向右侧，左侧鼻唇沟消失，提示左侧面神经损害。神经鞘瘤瘤体常质中或偏软，周界较清晰，有时也可呈分叶状、质地较硬的圆形或卵圆形肿块，有时甚至呈囊性。来自面神经的神经鞘瘤可表现为腮腺肿块，易被误诊为腮腺肿瘤。故术前诊断存在一定的难度，即使行细针吸活检，也有一定的漏检率。因此，被鉴定人自身病变是其目前不良后果的因素之一。   综上，海南医学院附属医院对被鉴定人王某1的诊疗行为中存在过错，与王某1左侧面瘫的不良后果之间存在因果关系，属主要因素(参与程度拟为70%～80%)。   该鉴定意见书的“五、鉴定意见”载明：“海南医学院附属医院对被鉴定人王某1的医疗行为中存在过错，与王某1不良后果之间存在因果关系，属主要因素。”   本案审理期间，原告申请对其身体损伤的伤残等级、后续治疗费进行司法鉴定。海南公平司法鉴定中心接受本院的委托，出具编号为琼公平鉴[2017]医鉴字第488号《司法鉴定意见书》，鉴定意见为：1、王某1因左腮腺神经鞘瘤切除术，遗留左侧面部大部分面瘫，评定为八级伤残；2、王某1的后续治疗费评定为12000元。   本院认为：一、关于被告对患者的诊疗行为是否存在过错、有无因果关系等问题。本案审理过程中，经本院委托具有鉴定资质的鉴定机构进行司法鉴定，鉴定机构从医学的角度，对医疗机构的诊疗过程以及患者的身体损伤进行全面了解，并进行分析和评价。两份司法鉴定意见书的鉴定程序合法，鉴定内容分析说明详实，鉴定意见具有临床支持和理论依据，原、被告虽对被告的过错程度和责任比例提出不同意见，但未能提出确凿的证据或充分的理由进行反驳，故本院依法采信司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心司鉴中心[2017]临鉴字第1750号《司法鉴定意见书》、琼公平鉴[2017]医鉴字第488号《司法鉴定意见书》的鉴定意见。根据鉴定意见，海医附院对王某1实施的医疗行为存在过错，该过错与王某1损害后果之间存在因果关系。   二、关于被告过错与原告损害后果的参与度，以及被告是否应当承担民事赔偿责任的问题。根据鉴定意见，来自面神经的神经鞘瘤可表现为腮腺肿块，易被误诊为腮腺肿瘤，故术前诊断存在一定的难度，即使行细针吸活检，也有一定的漏检率。因此，患者自身病变是其目前不良后果的因素之一。但是，患者入院后，医方未行CT或MRI检查、亦未行细针吸活检，即按照腮腺混合瘤进行手术，术前鉴别诊断不全面，存在过错。同时，医方虽然术前进行了告知，但在术中发现面神经与肿瘤分离困难时，未考虑到面神经来源肿瘤等可能，因此在术中也未应用相应方式进行处理。在面神经切断的情况下，未见关于如何实施面神经断端吻合具体操作的记录，亦未记录是否存在面神经因肿瘤切除出现节段性缺损以及是否需同期神经移植等，存在过错。因此，海医附院对王某1的诊疗行为存在过错，该过错行为与王某1的损害后果存在一定因果关系，应承担相应的民事赔偿责任。鉴于此，王某1的损害后果应由双方分别按一定比例承担。本院综合患者自身的病情、医方采取的诊疗措施及司法鉴定意见，确定被告承担80%的民事赔偿责任，由原告自行承担20%的损失。   三、被告承担民事责任的赔偿项目和数额。1、医疗费。原告在被告处自付医疗费15374.76元。   2、住院伙食补助费。原告住院治疗14天，参照当地国家机关一般工作人员的出差伙食补助每天100元的标准计算，住院伙食补助费共计1400元（100元/天×14天）。   3、护理费。原告主张在住院期间由家属进行护理，但未能证明因护理发生的实际收入损失，故护理费标准参照本地护工的一般收费标准确定为150元/天，护理人数一人，护理期14天，护理费为2100元（150元/天×14天）。   4、营养费。原告主张被告支付营养费2000元，但未提交相关的医嘱予以佐证，也未申请司法鉴定进行评估，故该项诉请无事实依据，本院不予支持。   5、后续治疗费。根据鉴定意见，本院依法确定后续治疗费为12000元。   6、残疾赔偿金。患者长期生活、居住在海南省××屯，故本院按城镇居民标准计算残疾赔偿金。患者因左腮腺神经鞘瘤切除术，遗留左侧面部大部分面瘫，评定为八级伤残，按本省上一年度城镇居民人均可支配收入28453元/年的标准，残疾赔偿金计算为170718元（28453元/年×20年×30%）。   7、交通费。患者治疗期间必然产生交通费用，但未能提交交通费票据证实其实际损失，本院结合患者治疗的实际情况，酌定交通费为700元。   上述医疗费15374.76元、住院伙食补助费1400元、护理费2100元、后续治疗费12000元、残疾赔偿金170718元、交通费700元，共计202292.76元，被告承担80%赔偿责任即161834.21元（202292.76元×80%）。   由于被告的医疗行为存在过错，并且该过错行为与患者的损害后果存在因果关系，给患者及其家人造成精神损害，现原告诉请精神损害抚慰金虽于法有据，但其主张30000元的赔偿数额过高，故本院依法调整为20000元。   综上，原告主张被告赔偿医疗费、住院伙食补助费、护理费、后续治疗费、交通费、残疾赔偿金、精神损害抚慰金符合法律规定，本院予以支持，但赔偿数额以本院确定的为准，即181834.21元（161834.21元+20000元）。依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条第一款、第十六条、第二十二条、第五十四条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条第二款，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，判决如下：   一、被告海南医学院第一附属医院须于本判决发生法律效力之日起十日内赔偿原告王某1医疗费、住院伙食补助费、护理费、后续治疗费、交通费、残疾赔偿金、精神损害抚慰金合计181834.21元。   二、驳回原告王某1的其他诉讼请求。   如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。   案件受理费1671元（原告预付），由原告负担374元，被告负担1297元；医疗过错司法鉴定费13900元、伤残及后续治疗司法鉴定费1500元（原告预付），由原告负担3080元，被告负担12320元。   如不服本判决，可在本判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人或代表人的人数提出副本，上诉于海南省海口市中级人民法院。   审判长 庄鑫斌   人民陪审员 伍仁壮   人民陪审员 李炳雄     二O一七年十二月二十日   （法官助理 李平湖   书记员 王嘉雯   速录员 王志玲   附：相关法律及司法解释条文   《中华人民共和国侵权责任法》   第六条行为人因过错侵害他人民事权益，应当承担侵权责任。   ……   第十六条侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。   第二十二条侵害他人人身权益，造成他人严重精神损害的，被侵权人可以请求精神损害赔偿。   第五十四条患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。   《中华人民共和国民事诉讼法》   第六十四条当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。······   第二百五十三条被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行给付金钱义务的，应当加倍支付迟延履行期间的债务利息。被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行其他义务的，应当支付迟延履行金。   《最高人民法院关于   确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》   第八条……   因侵权致人精神损害，造成严重后果的，人民法院除判令侵权人承担停止侵害、恢复名誉、消除影响、赔礼道歉等民事责任外，可以根据受害人一方的请求判令其赔偿相应的精神损害抚慰金。