河北省承德市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2020）冀08民终2430号 上诉人（原审原告）：程海娇，男，1987年12月23日出生，满族，农民，住河北省承德市滦平县。 委托诉讼代理人：孙志华，河北兴滦律师事务所执业律师。 委托诉讼代理人：陈旭，河北兴滦律师事务所实习律师。 被上诉人（原审被告）：孟庆军，男，1971年12月20日出生，满族，农民，住河北省承德市滦平县。 委托诉讼代理人：郎俊富，河北滦峰律师事务所律师。 上诉人程海娇因与被上诉人孟庆军健康权纠纷一案，不服河北省滦平县人民法院（2020）冀0824民初958号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年9月4日立案后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。上诉人程海娇及其委托诉讼代理人孙志华、陈旭，被上诉人孟庆军及其委托诉讼代理人郎俊富到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 程海娇上诉请求：一、请求承德市中级人民法院依法撤销（2020）冀0824民初958号民事判决，并依法改判支持上诉人的诉讼请求；二、一审、二审诉讼费由上诉人承担。事实和理由：一、一审法院采信证据错误、适用法律错误。一审法院以“无法确定原告是否有权享受医疗保险报销，原告申请医疗保险应由医保经办机构进行处理，此事作为裁判基础的法律要件事实即具体损失数额处于真伪不明的状态”为由驳回上诉人的诉讼请求属于采信证据错误、适用法律错误。根据《社会保险法》第三十条之规定“应由第三人负担的医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围；医疗费用依法应由第三人负担，第三人不支付的，由基本医疗保险基金先行支付，基本医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿”。本案即属于第三人（被上诉人）不支付医疗费用、由医保基金先行支付的情形，医保基金在先行支付后有权向第三人（被上诉人）追偿的，因此上诉人在医保部门报销部分医疗费后对自负医疗费部分向被上诉人索要赔偿是合法、合理且数额明确的。事实上，上诉人被打伤后在承德医学院附属医院住院治疗，其向被上诉人索要赔偿，被上诉人拒绝支付任何费用，且上诉人在承德附属医院就诊期间，针对医院的询问均自述为被人打伤、未有任何隐瞒行为；在此情况下，医院为上诉人办理了医保报销并为上诉人出具了显示报销数额的医疗费票据，上诉人在一审中已作为证据提交。上诉人在一审开庭审理中，也主动告知法庭医疗费存在医疗保险报销情况，并对已报销部分保留诉权，其在一审中主张的医疗费数额仅包括未报销部分即上诉人自付部分。由此可见，上诉人在一审中针对医疗费索要赔偿的数额非常明确，并非一审法院在判决中所说的“具体损失数额处于真伪不明状态”，一审法院应当就上诉人在一审法院认为上诉人的医疗费部分不应当予以报销，其也应当向医保部门提出司法建议，而不是以此为由驳回上诉人的诉讼请求。 二、一审法院部分事实认定不清，其仅以上诉人医疗费部分存在医疗保险报销情况为由驳回原告的全部诉讼请求是错误。一审法院对上诉人提出的其他诉讼请求：判令被上诉人赔偿上诉人误工费、护理费、营养费、伙食补助费、交通费的诉求在判决中均未体现，而上诉人对上述主张均提交了证据予以证明。一审法院在判决中仅对被上诉人的侵权行为予以认定，认为被上诉人侵权行为成立、其应当承担侵权责任，却未对侵权行为给上诉人造成的有证据支持的各项损失予以审判，对此，上诉人认为一审法院的判决属于部分事实认定不清。综上所述，一审法院驳回上诉人的诉讼请求属于采信证据错误、适用法律错误和部分事实认定不清。上诉人依据《社会保险法》第三十条的医疗费数额非常明确，而一审法院亦未对上诉人提出的其他赔偿项目及数额进行审判。故请求撤销一审判决，并依法改判支持上诉人的一审诉讼请求。 孟庆军答辩称，程海娇的上诉请求缺乏事实与法律依据，原审判决认定事实清楚、适用法律正确，请求驳回上诉、维持原判。 程海娇向一审法院起诉请求：1.要求被告赔偿原告医疗费36912.41元、误工费41452.00元、护理费10350.00元、营养费1800.00元、住院伙食补助费2500.00元和交通费1000.00元，合计94014.41元；2.本案诉讼费由被告承担。 一审法院认定事实：对于当事人双方没有争议的事实，一审法院予以确认。2019年8月6日10时许，在滦平县小平台，原、被告因双方车辆发生剐蹭而相互辱骂并进行撕打。原告因撕打后受伤先后到滦平县附属医院住院治疗。2019年8月6日至2019年8月28日原告在滦平县医院住院治疗，被诊断为：脑外伤神经症性反应、左面部软组织挫伤、胸背部软组织挫伤、腰部软组织挫伤等，出院遗嘱为：1、注意休息；2、腰部情况上级医院就诊，必要时手术治疗；3、如有不适，及时就诊。2019年8月28日至2019年9月25日原告在承德医学院附属医院住院治疗。另查明，针对此次纠纷滦平县公安局作出行政处罚决定书，决定对被告行政拘留八日，并处罚款500.00元。再查明，原告在承德医学院附属医院住院治疗期间，合计花费医疗费75291.65元，其中原告自行支付31822.87元，医疗保险报销43468.78元。一审法院于2020年7月24日将上述情况函告滦平县医疗保险中心。 一审法院认为，本案系侵权责任纠纷，侵权行为的构成要件包括违法行为、损害事实、因果关系和过错。从本案认定的事实来看，原告所举证据已经证明上述构成要件事实，故被告的侵权行为成立，被告应当承担侵权责任。但是依照《中华人民共和国侵权责任法》第十五条和第十六条关于侵权责任承担方式和人身损害赔偿范围的规定，原告仍需举证证明被告应赔偿损失的项目和对应项目的具体损失数额。根据原告提交的医药费、住院费等收款凭证，结合病例和诊断证明等相关证据，以及医疗保险报销的相关法律法规，一审法院无法确定原告是否有权享受医疗保险报销，并且原告是否有权就花费的医疗费申请医疗保险报销应由医保经办机构进行处理。此时作为裁判基础的法律要件事实即具体损失数额处于真伪不明的状态，原告对此负有举证责任，应当承担诉讼上的不利后果。综上所述，一审法院对原告的诉讼请求依法不予支持。依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十五条、第十六条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条规定，判决如下：驳回原告程海娇的诉讼请求。案件受理费2150.00元，减半收取计1075.00元，由原告程海娇负担。 本院二审期间，当事人没有提交新证据。经本院审理查明，2019年8月6日上午，在滦平县小平台，上诉人程海娇与被上诉人孟庆军因双方车辆发生剐蹭而相互辱骂并进行厮打。上诉人程海娇因厮打受伤先后到滦平县附属医院住院治疗。2019年8月6日至2019年8月28日，上诉人在滦平县医院住院治疗22天，被诊断为外伤神经症性反应、左面部软组织挫伤、胸背部软组织挫伤、腰部软组织挫伤、腰椎滑脱；合计花费医疗费4681.74元；2019年8月28日至2019年9月25日，上诉人转院至承德医学院附属医院住院治疗28天，被诊断为腰椎滑脱症、腰椎管狭窄症，合计花费医疗费75699.45元，医保报销43489.78元，自行支付32230.67元。上述事实有公安机关处罚决定书、医疗费发票及病历资料在卷佐证。 另查明，滦平县公安局在对被上诉人孟庆军因此次纠纷作出行政处罚决定后，孟庆军在法定期间内未申请行政复议，亦未提起行政诉讼。 本院认为，本案的争议焦点为：一、被上诉人孟庆军是否应对上诉人程海娇承担侵权责任；二、上诉人程海娇的损失如何认定、责任比例如何划分。 一、关于被上诉人孟庆军是否应对上诉人程海娇承担侵权责任的问题。《中华人民共和国侵权责任法》第六条规定，行为人因过错侵害他人民事权益，应当承担侵权责任。根据滦平县公安局作出的滦公（长）行罚决字[2019]0594号行政处罚决定书记载：孟庆军用手对程海娇进行殴打，导致程海娇受伤。在该行政处罚决定作出后的法定期限内，孟庆军未申请行政复议，亦未提起行政诉讼，故该行政处罚决定书所认定的事实可以作为认定孟庆军对程海娇实施侵权行为的证据。孟庆军殴打程海娇的行为存在过错，应对上诉人程海娇承担侵权责任。 二、关于上诉人程海娇的损失如何认定、责任比例如何划分问题。依照最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条的规定，受害人遭受人身损害，因就医治疗支出的各项费用以及因误工减少的收入，包括医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费，赔偿义务人应当予以赔偿。 经审查，上诉人程海娇在滦平县医院住院期间，主要治疗外伤神经症性反应、左面部软组织挫伤、胸背部软组织挫伤、腰部软组织挫伤等。上述外伤损害结果与孟庆军的侵权行为具有直接因果关系，故孟庆军应对程海娇在滦平县医院就医治疗期间所产生的各项经济损失承担全部赔偿责任。本院确定此期间的具体损失为医疗费4681.74元、误工费3784.00元（河北省2019年建筑业平均工资标准172.00元/天×22天）、护理费2200元（100.00元×22天）、营养费440.00元（20.00元×22天）、伙食补助费1100.00元（50.00元×22天），根据上诉人程海娇及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗确定交通费为400.00元，合计12605.74元。 后上诉人程海娇遵医嘱从滦平县医院转院至承德医学院附属医院治疗腰椎滑脱。关于上诉人治疗腰椎滑脱造成的经济损失应否纳入本案赔偿范围的问题。根据本案查明的事实，综合上诉人诊疗经过，可以认定被上诉人殴打上诉人是引发腰椎滑脱疾病的直接诱因，即上诉人腰椎滑脱与被上诉人的侵权行为之间存在一定的因果关系，但腰椎滑脱的发病主要与程海娇自身体质存在基础病变相关联，即本案中程海娇腰椎滑脱的损害后果是其自身体质与孟庆军侵权行为共同作用的结果。为了减轻当事人诉累，本院根据孟庆军的过错程度及原因力大小，确定被上诉人孟庆军对程海娇在附属医院治疗腰椎滑脱期间所产生的各项经济损失承担30%的赔偿责任。本院确定在附属医院就医期间的具体损失为程海娇自付医疗费32230.67元、误工费4816.00元（河北省2019年建筑业平均工资标准172.00元/天×28天）、护理费2800.00元（100.00元×28天）、伙食补助费1400.00元（50.00元×28天）、营养费560.00元（20.00元×28天），根据上诉人程海娇及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗确定交通费为500.00元，合计42306.67元。 综上所述，程海娇的上诉请求部分成立，予以支持。原审判决部分事实认定不清，适用法律错误，本院予以纠正。本院依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第二十六条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、二十四条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项规定，判决如下： 一、撤销河北省滦平县人民法院（2020）冀0824民初958号民事判决； 二、被上诉人孟庆军于本判决生效后三十日内赔偿上诉人程海娇各项损失合计25297.74元（12605.74元+42306.67×30%）； 三、驳回上诉人程海娇的其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 一审案件受理费2150.00元，减半收取计1075.00元，由上诉人程海娇负担537.50元，由被上诉人孟庆军负担537.50元。 二审案件受理费2150.00元，由上诉人程海娇负担1075.00元，由被上诉人孟庆军负担1075.00元。 本判决为终审判决。 审判长 田立敏审判员聂国智审判员王静 二〇二〇年十一月三日 书记员 杨            磊