辽宁省沈阳市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）辽01民终6289号上诉人（原审原告）：郝某，女，1950年2月2日出生，汉族，住沈阳市和平区。委托诉讼代理人：王军，上海市海华永泰（沈阳）律师事务所律师。委托诉讼代理人：喻博，上海市海华永泰（沈阳）律师事务所律师。上诉人（原审被告）：中国医科大学附属第一医院。法定代表人：尚红，该单位院长。委托诉讼代理人：姜曼，辽宁开宇律师事务所律师。郝某诉中国医科大学附属第一医院（以下简称“医大一院”）医疗服务合同纠纷一案，郝某不服沈阳市和平区人民法院（2018）辽0102民初199号民事判决，向本院提起上诉。本院审理后，做出（2018）辽01民终4966号民事裁定，撤销原判，将本案发回重审。沈阳市和平区人民法院重审后，做出（2018）辽0102民初8778号民事判决。郝某、医大一院均不服该判决，向本院提起上诉。本院立案后，依法组成合议庭对本案进行了审理。本案现已审理终结。郝某上诉请求：撤销原判，改判由被上诉人给付上诉人医疗费126308.61元、拜糖平25632元，伙食补助费39300元、交通费64807.40元、住宿费45396元、复印费1303元，本案诉讼费及其他费用由被上诉人承担。事实和理由：一、原审判决未予支持因被上诉人漏诊漏治上诉人第7胸椎压缩性骨折导致的多种后遗症，其中包括眼疾、糖尿病等诸多症状而发生的后治疗费用，显属事实不清。二、原审法院应依据《合同法》关于违约赔偿的相关规定，全部，而非按比例支持上诉人发生的费用。首先，和平区法院[2009]沈和民一初字第2784号判决书、沈阳市中级人民法院[2013]沈中民终字第1158号所生效民事判决书，两级法院已判决确认被上诉人存在医疗违约行为，并判令被上诉人赔偿上诉人因第7胸椎压缩骨折后遗症所发生的医疗费，该费用包括上诉人进行小针刀治行所发生的医疗费，住宿费、交通费、复印费等。本次诉讼中，上诉人就后续费用再次起诉，诉请范围与已生效的民事判决书一致。原审判决就之前生效判决已确认支持的费用，不应按比例支持上诉人发生的费用。故原审判决按比例支持上诉人的发生费用于法无据，显属错误。其次，被上诉人因漏诊漏治的医疗违约行为与上诉人的损失之间存在因果关系，系被上诉人的违约行为导致上诉人病情进步恶化，如果被上诉人不存在诊漏治的行为，那么上诉人也不会因被上诉人的违的行为而导致现在的，不仅第7推压缩性骨折无法治疗，因此而引起的并发多种后遗症也无法根治。上诉人因此受巨大的身心痛苦和经济负担。原审判决既已认定被上诉人的医疗违约行为与上诉人的损失之间存在因果关系，那么原审法院应该依据违约赔偿的法律规定全部支持上诉人的诉讼请求而非按50％的比例支持上诉人发生的费用。被上诉人的违约行为，造成了上诉人无论是身心还是财产的巨大损失，却让受害的无辜的无任何过错的上诉人替一个应负全部责任的被上诉人承担50％的责任，依法无据。第三、本案案由为医疗服务合同纠纷，适用无过错的严格责任。更何况，被上诉人存在医疗违约行为，该事实本身既表明被上诉人存在过错。而上诉人没有过错，没有违约行为，却遭受着常人无法忍受的痛苦，以及为生存权利而寻求救治的无奈和身心折磨。当事人之间不存在过错相抵的情形。被上诉人依法应承担医疗违约行为给上诉人造成损失的全部责任，并非部分责任。三、一审判决认定的立案日期与事实不符。综上所述，原审判决认定事实不清，证据不足，适用法律错误，请求法院依法撤销原审判决，予以改判。另，原审违反法律程序，专家辅助人应该由当事人聘请，本案专家辅助人却是由一审法院委托，没有任何法律依据，而且专家辅助人是否符合要求，是否是胸科专家等均无从证明。原审法院对于专家辅助人出具的报告未交我方质证，根据法律规定，证据应当由双方当事人互相质证，而本案专家辅助人的报告没有进行质证就作为定案依据，违反法定程序。本案的判决改变了原先已经发生法律效力的判决，本次起诉的治疗费用范围与前次起诉的范围是一致的，都是对方的医疗过错造成的后遗症，而且症状也是相同的，治疗项目也都是一样的，只是说时间范围不一样，这次起诉的是上一次诉讼一审庭审结束之后发生的费用，但是这次改变了赔偿比例，相当于改变了原生效判决。医大一院辩称，郝某的上诉请求没有依据，医学会的鉴定结论和专家辅助人意见已经明确认定郝某的第七胸椎骨折无需后续治疗，郝某所主张的所谓后遗症也均与漏诊行为无关。关于专家辅助人的申请，是由于本应由郝某承担举证责任，但郝某拒不提出鉴定，为了审理提供依据，所以我院才向法院申请专家辅助人，郝某对此予以认可，并且参加了专家辅助人出庭程序，所以现郝某否认专家意见没有依据。从本案一审郝某举证情况看，并没有证据证明本次起诉的后续治疗费与上诉人治疗的病症治疗是完全一致的，而且上一次诉讼的二审判决里明确认定郝某发生的必要的合理的后续医疗费用可另行告诉。这也是本案二审发回重审的理由，即需要证据证实郝某所进行的是必要合理的后续治疗，而且生效判决虽然有一定的既判力，但是仅局限于对于基本事实的认定，并且在有新证据的情况下，也可以推翻生效判决，所以根据本案专家辅助人的意见，郝某进行的所谓后续治疗既不是必要合理也与医院无关。医大一院上诉请求：1.在查清案件事实的基础上依法改判；2.本案一、二审诉讼费用由被上诉人承担。事实和理由：原审人民法院在没有任何依据的情况下，径直否定沈阳市医学会鉴定意见和北京迪安专家辅助人意见，判令上诉人对被上诉人治疗第七椎体压缩性骨折后遗症的相关费用承担50％责任，显属认定事实不清。关于上诉人与被上诉人之间的医疗纠纷，被上诉人曾于2009年向和平区法院起诉过，主张上诉人存在漏诊漏治行为。在诉讼过程中，法院依法委托沈阳市医学会进行了医疗事故鉴定，鉴定结论为本例纠纷不构成医疗事故，并且专家分析意见中明确认定被上诉人的第七椎体为轻度压缩性骨折，胸廓对第七椎体有支撑作用，临床上无需特别治疗。因此虽然X片报告和病历上对此无记录，但由于此处骨折并不需要特殊治疗，上诉人并不存在漏治，更没有因此给被上诉人造成任何损害后果。被上诉人本次起诉主张第七椎体压缩性骨折后遗症的治疗费用，根据上述医学会鉴定意见，已经可以认定与上诉人诊疗行为之间不具任何因果关系。但是为了明确责任，为法院审判提供准确依据，在被上诉人拒不申请鉴定，也不配合鉴定的情况下，上诉人依法向法院申请了专家辅助人参加庭审，并出具专家意见。北京迪安法润鉴定技术有限公司的三名专家通过视频形式参与了整个庭审过程，并出具了书面的专家意见书，明确认定第七胸椎骨折现无需后续治疗的措施，有关后遗症是否需要后续治疗由思者决定，但与漏诊无关，患者现存糖尿病、眼部不适、失眠等与胸椎骨折之间不存在因果关系，同时还认定小针刀主要是治疗软组织损伤后的一种方法，临床上并未将其作为骨折治疗的必需。上诉人认为，沈阳市医学会的鉴定意见是在上一次诉讼过程中经双方同意，法院委托的，且已经被生效判决所采信，因此亦应作为本案的审理依据。北京迪安的专家意见书，是通过法院依法委托的，程序合法，被上诉人也未提供任何证据证明该意见不能采信，因此也应当作为本案的审理依据。在上述医学会意见和专家意见均明确认定被上诉人郝某的第七椎体压缩性骨折无需特别治疗，且有关后遗症根本与漏诊无关的情况下，原审法院仍判令上诉人对郝某所谓骨折后遗症的治疗费用承担赔偿责任，显然没有任何依据。更何况小针刀治疗的并非是压缩性骨折及其后遗症，而是软组织挫伤，而软组织挫伤是由于被上诉人交通事故原因导致的，与上诉人之间根本没有任何因果关系，故原审法院将包括小针刀治疗费用在内的各项检查治疗及相关费用均判令由上诉人承担，显然不能成立。二、原审法院按照两人标准判令支持伙食补助费和交通费缺乏事实和法律依据。根据《最高人民法院关于审理人身损害赔案件适用法律若干问题的解释》的规定，对于患者及其必要陪同人员到外地就诊产生的伙食补助费和交通费，合理部分可以支持。本案被上诉人郝某具备完全民事行为能力，且尚未达到年老体弱成因疾病无法独自出行程度，并非必须由他人陪同才能到北京就诊，不应按照两个人标准计算伙食补助费和交通费。关于被上诉人提供的打车费票据，与就诊次数无法对应，明显过高，不应予以支持。关于退票费等手续费，也不属于必须合理的费用，不应支持。三、原审法院按照每次两天标准计算住宿费缺乏依据。根据被上诉人提供的门诊病志显示，被上诉人每次到北京进行小针刀治疗的时间不超过半天，但被上诉人每次却产生了两天的住宿费用，显然超过合理范围，原审法院均予以支持缺乏依据。四、被上诉人主张的复印费均未提供任何正规票据，且复印费属于为诉讼而支出的费用，不应由上诉人承担责任。五、原审法院将专家咨询费全部判令由上诉人承担显属错误。根据谁主张谁举证的基本原则，本案应由被上诉人承担举证责任，证明其主张的各项费用的合理性。但由于其拒不同意申请鉴定，上诉人才向法院申请专家出庭，并垫付了相关费用。因此对于专家出庭费用，显然应当由被上诉人承担，原审法院全部判令由上诉人承担显然缺乏依据。综上，请求人民法院保护上诉人的合法权益，在查清案件事实的基础上，依法予以改判。郝某辩称，1.沈阳市医学会的意见，其只是认为第七胸椎骨折无需特别治疗，但是我方起诉的是对于胸椎骨折后遗症的治疗，所以郝某所发生的小针刀、购买的中药，购买治疗糖尿病和眼疾的药物均是与骨折后遗症有关，而且其范围与原生效判决判令医大一院赔偿郝某的范围完全一致。2.北京专家辅助人意见委托程序非法，其所给出的意见也与我方向法庭提交的医学书籍、大学教材不一致，专家辅助人的意见也未经过双方当事人质证，因此不能作为本案的定案依据。3.郝某这次起诉要求医大一院赔偿的小针刀费用、交通费用、住宿费用等均是与治疗胸椎后遗症有直接关系，并且和原审生效判决确定的赔偿范围完全一致。4.如果医大一院真的认为专家辅助人意见作为新的证据能够推翻原判决的话，应当申请法院再审予以改判，而不是在本案中以本案的判决代替再审的裁决。医学会鉴定在前，我的后遗症确诊是在鉴定后的两年，判决也是在鉴定之后的两年，所以鉴定里并没有后遗症的内容。郝某向一审法院起诉请求：1.判令医大一院赔偿郝某医疗费110247.89元、交通费52754元、住宿费36432元、伙食补助费24000元、打印费1163元、药费18402元（以上各项费用共计242998.89元）；2、由医大一院承担本案诉讼费用及一切相关费用，并承担今后与治疗相关的费用。对于诉讼请求1，郝某增加医疗费、交通费、住宿费、伙食补助费、拜糖平费、打印费等59748.12元人民币。其中原一审费用票据遗漏的金额8748.57元人民币，自2018年1月至2020年1月发生的50999.55元人民币。郝某撤回诉讼请求2中医大一院承担今后与治疗相关的费用的诉讼请求。一审法院认定事实：2005年10月25日，案外人李灿红驾驶辽Ａ×××**号车辆与郝某发生交通事故，造成郝某受伤的后果。事故发生后，郝某于2005年10月26日，转院至医大一院住院治疗。2007年4月23日，郝某再次入住医大一院处。郝某的交通事故经沈阳市沈河区人民法院审理判决李灿红赔偿郝某医药费、护理费、住院伙食补助费、残疾赔偿金等各项费用。其中，郝某T7椎体压缩性骨折被评为十级伤残，经法院判决交通事故责任人对该项损害后果造成的损失进行了赔偿。郝某认为医大一院的医疗行为存在漏诊漏治，曾以医疗服务合同纠纷为由起诉至一审法院。医大一院否认郝某所述事实并申请医疗事故技术鉴定，经沈阳医学会经鉴定认为，本病例不构成医疗事故。同时，鉴定书中分析意见中载明“1、单纯从2005年10月25日右肱骨颈正位片（显示胸段椎体正位片），无法确定T7椎体骨折。患者再次入院后2007年4月24日胸部正侧位片能够显示T7椎体楔状变形、上缘骨皮质塌陷，为压缩性骨折，但同日的X线片报告及医生病历均无记录，应为医方漏报、漏诊，属医疗缺陷。2、阅患者提供的多次胸椎X线片均未发现有椎体变形加重，符合稳定性骨折。上述X线片同时显示患者有骨质密度减低。3、该患T7椎体为轻度压缩性骨折（椎体压缩小于1/3），胸廓对T7椎体有支撑作用，临床上无需特别治疗。综上所述，医方的医疗缺陷与患者的现症状无直接因果关系。一审法院于2012年11月30日做出（2009）沈和民一初字第2784号民事判决，认为医大一院在2005年履行与郝某的医疗服务合同中系存在违约行为，医大一院应当对该违约行为承担赔偿责任。判决医大一院一次性赔偿郝某医疗费18,113.52元（在该案中，郝某在航天中心医院就诊治疗业经法院确认，航天中心医院诊断郝某病情为“压缩骨折后遗症”）、交通费3,000.00元、复印费23.5元。郝某不服一审法院判决，上诉于沈阳市中级人民法院，沈阳市中级人民法院做出（2013）沈中民一终字第1158号民事判决，驳回郝某上诉，维持原判。沈阳市中级人民法院关于郝某后续治疗费问题认为：郝某主张的后续医疗费用系一审辩论终结后发生的，原审法院对该笔损失没有进行处理。原审判决确认的医疗费损失计算至一审辩论终结，对后续治疗费一审法院不宜一并处理，郝某发生的合理后续医疗费用，可另行告诉。此后，郝某就后续发生的相关费用起诉来院。经查，前一审辩论终结后，郝某再行发生的费用如下：1、从2012年9月至2019年5月，郝某至中国人民解放军海军总医院（以下简称海军总医院）进行小针刀治疗，门诊诊断为压缩骨折后遗症，其中71次均系挂王燮荣医生号，其中有三次因燮荣医生停诊未进行治疗。第72次治疗时，主治医师王燮荣退休，出诊医生认为郝某胸部外伤后前胸背部疼痛十余年，患者病情复杂数疑难病，建议其他针刀医师进一步会诊治疗，未为郝某进行小针刀治疗。郝某提供上述期间挂号费、医疗费票据共105102元。郝某于2019年6月17去北京德胜门中医院进行小针刀治疗，但该院未给予治疗，未发生医疗费，仅支付20元挂号费。2019年8月3日郝某至北京德尔康尼骨科医院进行小针刀治疗，该院未给予治疗，未发生医疗费，仅支付30元挂号费。该院建议郝某拍摄影像图片，据此，郝某于2019年8月至北部战区总医院以及东北国际医院支付挂号费、检查费共计1333.55元。2、2012年9月至2013年7月期间，郝某就诊北京同仁堂医院，依据医院诊断，治疗郝某脊柱外伤、肝郁气滞、脾胃不和，发生治疗费及按处方沈阳购药药费。郝某提供上述期间挂号费、医疗费、购药费票据共13564.89元。3、郝某于2014年7月在沈阳军区总医院进行胸椎骨折后遗症复查，郝某提供医疗费票据共1018.36元。4、此外郝某还至中科院眼科医院治疗眼疾，至沈洲医院抽血化验，亦外购治疗糖尿病的待糖平药品。5、郝某提供交通费票据62908.4元，包括火车票、公交票、地铁票及打车票、购置火车票手续费票据等。6、郝某提供至北京小针刀治疗发生的住宿费44990元。因郝某均系坐夜车从沈阳出发，一早至京，早入住晚退房，酒店收取两天住宿费。7、郝某主张支付复印费1163元并提供票据为证。郝某至北京进行小针刀治疗均由其爱人陪同。本案中，医大一院申请鉴定，鉴定内容为：1、被申请人郝某的T7锥体轻度压缩性骨折目前是否需要后续治疗，如果需要治疗，是否与申请人当年的漏诊行为有关；2、被申请人郝某所进行的小针刀治疗是否属于基本常规的医疗措施，是否具有医学依据；3、被申请人郝某的后遗症（眼睛不适、血糖高等）是否与申请人当年的漏诊行为之间具有因果关系。因未找到相应鉴定部门，医大一院申请由北京迪安法院鉴定技术有限公司（以下简称迪安公司）通过鉴识专家平台选取咨询专家提供专家咨询意见，经一审法院委托，迪安公司予以受理，并指定由江晓新(副主任医师,司法鉴定人、王奎友（副主任医师，执业医师外科）、肖京（主任医师，执业医师中医）作为出庭专家，三位专家通过视频参与了庭审，三位专家出具了专家意见并由迪安公司盖章确认。专家分析说明为，（1）胸椎压缩骨折是存有后遗症的可能性的，胸椎椎体高度丢失，受累椎与上下相邻椎体即有可能出现小关节的松动和运动失稳状态，这种情况会随机的挤压或牵拉邻接的韧带、关节囊、肌肉等软组织，继而产生疼痛不适，如刺激影响相邻的交感神经链，即有可能出现内脏功能异常的症状，如心慌、胸闷、两侧胁肋部的放散痛等不适症状。但此类症状多为主观感受，一般不至影响脏器的实际功能和器质性异常，一般也不会直接导致理化指标的异常变化；（2）患者的胸椎压缩性骨折确为中国医科大学第一附属医院漏诊并漏治，但判断一个医疗行为与伤病后遗症状的关系，不光要看过程，也要看结果。从多处资料的表述，患者所遭受的第7胸椎压缩骨折为椎体高度丢失不超过1/3的轻度压缩骨折，并未累及椎体后缘，此类骨折，骨科专业领域内的共识是保守治疗，即卧床休息，佩戴支具，自然愈合。患者未提供损伤后期的胸椎影像学证据，如果第二次住院治疗所摄胸椎x光片发现第七胸椎椎体高度比第一次摄片下降，则医方的漏治行为与胸椎压缩骨折后遗症状存在一定联系。现仅就相关材料，由于医疗事故技术鉴定时（2010年11月）阅患者多次胸椎X线片均未发现有椎体变形加重，故可以判断医方的医疗差错并未对骨折预后造成影响。（3）据病历记录，2012年6月至2018年8月期间，患者多次就医，主诉症状涉及“前胸后背疼痛、呼吸困难、绞痛、胸闷、睡眠不佳、耳鸣、痰中带血、下肢浮肿、血糖升高等”，主要治疗方法为针刀配合中医手法，并曾口服汤药。据治疗纪录，针刀治疗部位除后背前胸，还涉及颈部、上背部、臀部即大腿、双膝。对于脊柱相关性疾病，业内主流认识是疼痛多源、确切的病因病理机制尚不明确、转归多元，可复发。因此，以现有患者所提供的临床证据很难确定患者所述症状都源自第七胸椎椎体的陈旧性骨折后遗症。专家咨询意见为：（1）第7胸椎压缩骨折现无需后续治疗的措施，有关后遗症是否需要后续治疗由患者决定，但与漏诊无关；（2）小针刀治疗主要是治疗软组织损伤后的一种方法，临床上并未将其作为骨折治疗的必需，也无明确的规范要求或技术指标；（3）患者现存糖尿病、眼部不适、失眠等与胸椎骨折（压缩不超过1/3）无明确的现代医学病理生理发生发展的依据。即胸椎骨折（压缩不超过1/3）之漏诊与患者现存糖尿病、眼部不适、失眠等之间无明确的因果关系。一审法院认为，本起纠纷系医疗服务合同的后续赔偿纠纷案件。在前案中，郝某以医大一院对其第七胸椎压缩性骨折漏诊漏治违约为由，起诉至一审法院，医大一院否认郝某所述事实并申请医疗事故技术鉴定，经沈阳医学会经鉴定认为，医大一院对郝某第七胸椎压缩性骨折漏诊，属医疗缺陷，医疗缺陷与患者现症状无直接因果关系。同时认为，郝某第七椎体为轻度压缩性骨折，临床上无须特别治疗。鉴定结论为本病例不构成医疗事故。一审法院认为医大一院在2005年履行与郝某的医疗服务合同中系存在违约行为，医大一院应当对该违约行为承担赔偿责任。判令医大一院赔偿郝某因治疗T7压缩性椎体骨折所发生医疗费（该费用包括郝某在航天中心医院进行小针刀治疗所发生医疗费）、交通费、复印费。医大一院在该案中并未上诉，郝某对该案提起上诉，郝某在该案中上诉主张主要是在前案一审庭审辩论终结后发生的费用损失要求一并处理。沈阳市中级人民法院作出[2013]沈中民一终字第1158号民事判决书，维持一审法院[2009]沈和民一初字第02784号民事判决，同时认为，对郝某提出的一审庭审辩论终结后发生的必要的合理的费用可另行告诉。该判决已生效。现郝某以前胸后背疼痛并伴有眼疾、糖尿病等后遗症为由，就后续费用再次起诉来院，一审法院对郝某后续发生的费用的合理性、必要性予以甄别、阐述。1、眼疾治疗费及糖尿病治疗自购拜糖平等药药费。郝某不能证明眼疾、糖尿病系胸椎骨折后遗症所致，专家意见亦认为胸椎骨折与患者现存糖尿病眼部不适之间无明确的因果关系，故对郝某主张因治疗眼疾、糖尿病所发生的诊疗费、自购拜糖平等药药费，一审法院不予支持。2.小针刀治疗费。郝某主张前胸后背疼痛系第七胸椎压缩性骨折后遗症，因航天中心医院、海军总医院均诊断郝某病情为“压缩骨折后遗症”且专家意见亦认为胸椎压缩骨折存有后遗症可能性，故郝某前胸后背疼痛是第七胸椎压缩性骨折后遗症。郝某主要治疗方法为小针刀治疗，通过小针刀治疗缓解前胸后背疼痛症状。郝某曾先后在航天中心医院、海军总医院治疗，主治医师均为王燮荣。一方面，在前案中，郝某在航天中心医院就诊治疗业经法院确认，另一方面，虽然医大一院认为依据沈阳医学会鉴定意见，郝某第七椎体为轻度压缩性骨折，临床上无须特别治疗，医大一院不负赔偿责任。但是，医大一院在郝某就诊时未对第七胸椎关节压缩性骨折进行诊断，存在漏诊。尽管专家意见认为即使临床发现相关治疗也为保守治疗。但一审法院认为，保守治疗不等于无需治疗。医大一院在漏诊情况下，未对郝某采取任何治疗措施，其漏诊行为与郝某前胸后背疼痛具有一定因果关系，对于专家意见认为，后遗症与漏诊无关的意见，一审法院不予采信。据此，医大一院已构成违约，应赔偿郝某小针刀治疗费用。赔偿标准依据本案的实际情况，以郝某发生费用的50%为宜。关于医大一院主张小针刀治疗并非常规治疗方式故不应赔偿问题，专家辅助人意见为小针刀治疗主要是治疗软组织损伤后的一种方法，临床上并未将其作为骨折治疗的必需，也无明确规范要求或技术指标。一审法院认为，因医大一院误诊，郝某已无法采取其他更为有效的治疗措施，郝某为缓解疼痛故采用小针刀治疗，亦忍受治疗痛苦，郝某亦属不得已而为之，且郝某亦是在正规的医院治疗，对医大一院抗辩，一审法院不予采信。3、2012年9月至2013年7月期间郝某就诊北京同仁堂医院发生治疗费及按处方沈阳购药药费。依据医院诊断治疗郝某脊柱外伤、肝郁气滞、脾胃不和，因此发生的费用为治疗胸椎骨折后遗症的费用，医大一院应予赔偿，同前所述，以郝某发生费用的50%为宜。4、郝某在沈洲医院就诊发生的费用。该费用为化验血发生的费用，不能证明与第七胸椎关节压缩性骨折治疗有因果关系，一审法院不予支持。5、郝某于2014年7月在沈阳军区总医院就诊发生的费用。该费用为胸椎骨折后遗症复查费用，同前所述，医大一院应予赔偿50%。另外，郝某因治疗发生的交通费、住宿费、北京治疗期间的伙食补助费、复印费郝某均有票据为证，均为郝某损失，亦为合理的、必要的费用，医大一院亦应予以赔偿，同前所述，医大一院应予赔偿50%。综上，关于郝某的具体损失数额如下：一、医疗费。一审法院结合郝某提供的门诊病志、医疗费票据，确认郝某共支付医疗费121068.8元。其中有关小针刀的治疗费106485.55元（包括海军总医院医疗费105102元，北京德胜门中医院、北京德尔康尼骨科医院挂号费总计50元，北部战区总医院检查费共计1333.55元），北京同仁堂医院发生医疗费及按处方沈阳购药药费共13564.89元，2014年7月沈阳军区总医院进行胸椎骨折后遗症复查费1018.36元。二、伙食补助费。因郝某在北京进行小针刀治疗，北京消费水平较高，该费用亦是合理费用，因郝某年纪较大，治疗时均有爱人陪同，故伙食补助费按2人计算，按2天计，以每天每人50元为宜，郝某共治疗74次，故郝某的伙食补助费为14800元。三、交通费。交通费根据郝某因就医实际发生的费用计算。交通费应当以正式票据为凭；有关凭据应当与就医地点、时间、人数、次数相符合。本案中，郝某提供了交通费票据，费用金额以火车票为主，每次两人往返金额即为728元左右。还有郝某订购火车票手续费、打车费等，考虑郝某的身体状况及陪同人员亦为老者，一审法院酌定该项费用为60000元。四、住宿费。住宿费系郝某实际发生的费用，有票据为证，为44990元。医大一院对郝某住宿费多是按2天计算持有异议，因郝某系坐夜车从沈阳出发，一早至京，早入住晚退房，作为患者得以适当休息，故酒店收取两天住宿费。对该项费用，具有合理性，一审法院予以支持。五、复印费。郝某主张的复印费1018.36元，医大一院认为郝某未提交正规发票，不予认可，一审法院酌定，认定为800元。以上费用，医大一院均赔偿50%。综上，一审法院根据《中华人民共和国合同法》第一百零七条、第一百二十三条、《最高人民法院关于适用的解释》第九十条之规定，应判决如下：一、中国医科大学附属第一医院于本判决生效之日起10日内一次性赔偿郝某医疗费60534元；二、中国医科大学附属第一医院于本判决生效之日起10日内一次性赔偿郝某伙食补助费7400元；三、中国医科大学附属第一医院于本判决生效之日起10日内一次性赔偿郝某交通费30000元；四、中国医科大学附属第一医院于本判决生效之日起10日内一次性赔偿郝某住宿费22495元；五、中国医科大学附属第一医院于本判决生效之日起10日内一次性赔偿郝某复印费400元；六、驳回郝某的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2012元，由郝某负担908元，由中国医科大学附属第一医院负担1104元。咨询费25000元由中国医科大学附属第一医院负担。二审中，当事人未提交新证据。本院认定的事实与一审法院认定的事实一致。另查，（2018）辽0102民初8778号卷宗中，2020年1月20日送达回证显示一审法院向郝某一方送达了专家意见书，其委托诉讼代理人喻博签收，并写下“不同意专家意见，不予质证，坚持我方诉请和辩论意见。”本院认为，前案生效判决明确郝某对后续治疗费用享有诉权。关于郝某治疗的病情与医大一院诊疗行为之间的因果关系问题。沈阳医学会鉴定意见和北京迪安法润鉴定技术有限公司的专家咨询意见均能够证明医大一院对郝某胸椎骨折的病情存在漏诊、漏报，专家意见证明胸椎压缩骨折是存有后遗症的可能性的，会产生疼痛、心慌、胸闷等不适症状。而郝某在航天中心医院、海军总医院等处就诊的病历能证明其治疗的病症是“压缩骨折后遗症”，病历记载郝某胸部外伤后前胸背部疼痛十余年，病情复杂疑难。因此，一审法院认定郝某“压缩骨折后遗症”与医大一院漏诊、漏报有因果关系，并无不当。医大一院认为郝某的“T7椎体轻度压缩性骨折”不需要后续治疗，而郝某后期治疗的病症并非骨折，而是“压缩骨折后遗症”，二者虽有关联，但并不等同。前案委托沈阳医学会进行鉴定的目的是确定是否构成医疗事故，而本案的争议焦点是医大一院对郝某骨折漏诊、漏报的行为是否与其压缩骨折后遗症和其主张的其他并发症具有因果关系。不构成医疗事故的鉴定结论并不必然得出上述因果关系不成立的结论。一审法院是根据医大一院的申请，邀请北京迪安法润鉴定技术有限公司的提供专家咨询意见，不同于《中华人民共和国民事诉讼法》第七十九条规定的由当事人聘请的“专家辅助人”。专家咨询意见仅是作为法院认定涉及专业方面事实的参考，不必然成为定案依据。一审法院已向郝某一方送达了专家咨询意见，郝某一方不予质证，视为放弃质证权利，一审程序上并无不当。在沈阳医学院做出的鉴定意见书中，认为“临床上无需特别治疗”，北京迪安法润鉴定技术有限公司的专家咨询意见中，认为“骨科专业领域内的共识是保守治疗，即卧床休息，佩戴支具，自然愈合”。但“无需特别治疗”和“保守治疗”不等于不进行任何治疗和休养、康复措施。郝某在医大一院治疗期间，医院诊断、治疗是围绕其右肱骨骨折做出的，并未诊断出胸椎病变，也没有对患者做出对症的休养、康复指导。医大一院的漏诊、漏报行为，导致郝某对病情了解不足，剥夺了其对病情的知情权和对是否采取治疗措施及采取必要休养、康复措施的选择权，且其年龄较大，恢复能力较差，医大一院漏诊、漏报的行为影响到郝某骨折的愈合，增加了压缩骨折后遗症发生的机率。因此，医大一院应赔偿郝某为治疗压缩骨折后遗症支出的必要、合理费用。关于赔偿范围，虽航天中心医院、海军总医院在对郝某压缩骨折后遗症的治疗中采用了小针刀治疗的中医疗法，但胸背疼痛、胸闷等症为主观感受，无法通过客观指标显现，虽然郝某主张小针刀治疗方式对其病情有疗效，但并无充分证据证明是治疗压缩骨折后遗症的常规、必需治疗手段，也无明确的规范要求以衡量其治疗频次，无明确的技术指标衡量其治疗效果，故一审法院综合案情确定医大一院对与治疗压缩骨折后遗症的相关费用承担50%的赔偿责任，具有合理性。与其该项治疗相关的伙食补助费、交通费、住宿费、复印费等合理支出应当予以支持。郝某年龄较大，到外地治疗由一名家属陪同属于合理要求，故一审法院对相应的费用予以支持并无不当。关于郝某主张的治疗眼疾、糖尿病等症的费用，因没有证据证明与压缩性骨折后遗症之间存在确定联系，一审法院未予认定，并无不当。第二审人民法院应当围绕当事人的上诉请求进行审理,故对当事人没有提出请求的部分，不再审理。综上所述，上诉人的上诉请求不成立。本院依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费4024元，由郝某负担2012元，由中国医科大学附属第一医院负担2012元。本判决为终审判决。审判长 高 悦审判员 郭 净审判员 冯立波二〇二〇年十一月十二日法官助理张艳玲书记员王星丹本案判决所依据的相关法律《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；（三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回一审人民法院重审，或者查清事实后改判；（四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回一审人民法院重审。一审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。