河南省漯河市召陵区人民法院民 事 判 决 书（2020）豫1104民初3078号原告：张雪钢，男，1992年3月5日出生，汉族，住漯河市召陵区。被告：中国太平洋财产保险股份有限公司豫南分公司，住所地河南省南阳市宛城区汉冶街道办事处净土庵社区居委会张衡路与工农路交叉口办公楼**。负责人：马继伟，该公司经理。委托诉讼代理人：晁全升，河南许慎律师事务所律师。原告张雪钢与被告中国太平洋财产保险股份有限公司豫南分公司（以下简称太平洋财险公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2020年10月13日立案受理后，依法由审判员张耀轩适用简易程序独任审判，2020年11月3日公开开庭进行了审理。原告张雪钢、被告太平洋财险公司的委托诉讼代理人晁全升到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告张雪钢向本院提出诉讼请求：1.依法判决被告赔偿原告保险金30975元；2.本案诉讼费用由被告承担。事实与理由：2020年1月，原告作为被保险人在被告保险公司处投保了附加安心住院费用医疗保险（B款），保险期间自2020年1月4日零时起至2021年1月3日二十四时止，每年保险费344元，同时又投保了乐享百万医疗保险（H2019）保险，保险期间自2020年1月4日零时起至2021年1月3日二十四时止，每年保险费为403元，保险金额1000000元，保险合同编号：41001203014914。2020年7月20日，原告因身体不适到郑州西京白癜风医院住院治疗，花费医疗费30975元。原告出院后找到被告申请理赔，被告对于理赔申请未予任何答复，原告认为××符合保险合同约定的赔偿保险金条件，被告的行为严重违反合同约定，无奈诉至法院请求法院依照合同和法律规定判决被告承担相应的法律责任。原告张雪钢对自己提出的主张，向法庭提供以下证据：证据组一诊断证明、出院证、住院证、医疗费发票、病历、清单一套，用以证明其患病治疗情况及花费；证据组二郑州市卫生局文件一份，用以证明患病定点报销医院为郑州西京医院；证据组三保险合同一份，用以证明在被告公司的投保情况。针对原告张雪钢提供的证据，被告太平洋财险公司的质证意见为：对原告证据的真实性均没有异议，但是原告就医的医院属于合同约定外的医院，属于私立医院，不属于合同约定的医院。被告太平洋财险公司辩称，原、被告双方所订立的保险合同为射性合同、商业性合同，双方是在自愿、平等、诚实守信的原则上建立的保险合同关系，对原、被告均有约束力，原告××就医住院不是在我公司保险合同约定的定点指定医院，因此，原告诉请赔偿没有任何合同和法律依据，请求驳回原告的诉讼请求。被告太平洋财险公司针对其辩称意见及对反驳原告张雪钢的诉讼请求所依据的事实，未向法庭提供证据。根据双方当事人诉辩主张、意见及提供证据质证、认证情况，本院确认以下事实：1、2020年1月3日，原告张雪钢作为被保险人（原告张雪钢父亲张群生作为投保人）在被告太平洋财险公司处投保了附加安心住院费用医疗保险（B款），保险期间自2020年1月4日零时起至2021年1月3日二十四时止，每年保险费344元，同时，又投保了乐享百万医疗保险（H2019）保险，保险期间自2020年1月4日零时起至2021年1月3日二十四时止，每年保险费为403元，保险金额1000000元，保险合同编号：41001203014914，如约交纳了保险费；2、2020年7月20日，原告张雪钢因身体不适到河南省郑州西京白癜风医院住院治疗，花费医疗费用共计32449元，基本医疗报销后医疗费用为30975元；3、原告张雪钢出院后找到被告太平洋财险公司申请理赔，后理赔申请遭到拒绝赔付；4、原告认为××符合保险合同约定的赔偿保险金条件，被告太平洋财险公司的行为严重违反合同约定，而被告太平洋财险公司拒绝赔付的理由系原告张雪钢所入住医疗不在双方约定的定点医疗，原告张雪钢称被告太平洋财险公司投保时从未提供过保险合同的具体内容及条款，也没有尽到免责的说明与告知义务，属于无效条款；5、经调解，原、被告双方未达成共识。上述事实，有当事人的陈述与自认、起诉状、身份证复印件、授权委托书、营业执照副本、法人身份证明、执业证件、住院证明、住院病历、出院证明、医疗费用票据、保险单、保险合同、庭审笔录等证据在卷佐证。本院认为，2020年1月3日，原告张雪钢作为被保险人在被告太平洋财险公司投保了“附加安心住院费用医疗保险（B款）”及“乐享百万医疗保险（H2019）”，并如约交纳了保险费，2020年7月20日，原告张雪钢因病住院治疗，花费医疗费用（报销后）共计30975元，对此，原、被告双方均无异议，本院予以确认。本案争议的焦点为：被告太平洋财险公司拒绝赔付的理由是否成立。首先，人身保险合同是以人的寿命或身体为保险标的的保险合同，是投保人与保险人约定当被保险人发生死亡、伤残、××或生存到约定的年龄、期限时保险人根据约定承担给付保险金责任的协议，××保险合同、住院费用医疗保险合同以被保险人因××需要医疗或造成残疾或收入损失等为保险责任的人身保险合同?，该合同系民商事合同的一种，属于有名、要式、诺成、射幸、定额保险合同，理应受民商法的规范和调整；其次，从本案事实及合同效力看，《中华人民共和国保险法》第二条规定：“本法所称保险，是指投保人根据合同约定，向保险人支付保险费，保险人对于合同约定的可能发生的事故因其发生所造成的财产损失承担赔偿保险金责任，或者当被保险人死亡、伤残、××或者达到合同约定的年龄、期限等条件时承担给付保险金责任的商业保险行为。”第十三条规定：“投保人提出保险要求，经保险人同意承保，保险合同成立。保险人应当及时向投保人签发保险单或者其他保险凭证。保险单或者其他保险凭证应当载明当事人双方约定的合同内容。当事人也可以约定采用其他书面形式载明合同内容。依法成立的保险合同，自成立时生效。投保人和保险人可以对合同的效力约定附条件或者附期限。”本案中，原告张雪钢作为被保险人在被告太平洋财险公司投保了“附加安心住院费用医疗保险（B款）”及“乐享百万医疗保险（H2019）”，并如约交纳了保险费，双方之间的保险合同依法成立并生效，应受法律保护；再者，从本案性质看，该法第十条规定：“保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。”第十四条规定：“保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。”《中华人民共和国合同法》第六十条规定：“当事人应当按照约定全面履行自己的义务。”原告张雪钢作为被保险人且依约交纳了保险费，被告太平洋财险公司也进行了承保，故，依据上述法律规定，被告太平洋财险公司应当按照合同约定履行赔付保险金的义务；第四，从免责条款的效力上看，《中华人民共和国保险法》第十七条规定：“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条规定：“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的‘免除保险人责任的条款’。”第十三条规定：“保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。投保人对保险人履行了符合本解释第十一条第二款要求的明确说明义务在相关文书上签字、盖章或者以其他形式予以确认的，应当认定保险人履行了该项义务。但另有证据证明保险人未履行明确说明义务的除外。”综合本案，被告太平洋财险公司辩称，原告张雪钢××入住医疗不属于双方约定的定点医院，系其公司免责范围不应当承担理赔保险金的责任，虽向法庭提供了合同范本、内容，投保人也在投保人栏内签章，但是，根据保险法第十七条及相关司法解释，保险人除了在保险单上提示投保人注意外，还应当对免责条款的概念、内容及其法律后果等内容，以书面或口头形式向投保人作出解释，以使投保人明了该条款的真实含义和法律后果，综合考虑免责条款内容的通俗程度、条款性质、投保习惯、投保人能力等因素，投保人仅在投保单上签名，没有书面明示其已经知悉条款内容，不足以证明保险公司尽到明确说明的义务，故该条款不产生效力，上述法律规定不仅是法定义务，同时也是特别告知义务；第五，从承保风险和合法性上看，关于本案，《中华人民共和国保险法》第三十条规定：“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。”因此，依据上述法律规定及立法本意宗旨，关于原告张雪钢××入住何家医院，应当作出有利于原告张雪钢的解释，被告太平洋财险公司拒绝理赔保险金明显不当，构成违约，况且又未加重其承担风险的责任；第六，从被保险人自身利益和投保目的看，原、被告双方存在保险合同关系及原告张雪钢患病且进行了住院治疗均无异议，只是对原告张雪钢没有到定点医院治疗而不属于保险责任范围存在争议，在双方的保险单据上并没有明显约定的定点医院，××治疗方式、治疗医院的限制，限制了原告张雪钢享有××治疗方式、治疗医院的选择权，按照社会经验法则，××并不会与某种具体的治疗方式相联系，对原告张雪钢来说，××时，往往会结合自身的身体状况，××得到有效治疗的前提下，选择创伤小、费用合理等的治疗方式，××保险金去采取被告限定的治疗方式，同时，原告张雪钢××较为特殊，因此，被告太平洋财险公司以原告张雪钢投保时的治疗方式及入住医院来限定不符合医学发展规律和时代进步要求，有违诚信的社会主义核心价值观基本理念，在产生争议时，应当遵循诚实信用、交易习惯、合同目的、通常理解及认知水准等原则进行分析、解释、推理、判断，否则，该部分条款不产生法律效力；第七，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款规定：“当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。”第六十五条第一款规定：“当事人对自己提出的主张应当及时提供证据。”《最高人民法院关于适用的解释》第九十条规定：“当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。”被告太平洋财险公司未提供充分证据证明其尽到了免责条款、限定条款的注意明示、提示、告知义务，对此免责的辩称意见，本院不予采信。努力让人民群众在每一个司法案件中感受到公平正义，是每位司法者的工作目标，从弘扬社会主义核心价值观、社会主义文明新风尚及传播社会主义法治精神的基本要求与理念出发，人民法院通过裁判的目的与宗旨在于为人民群众定分止争、化解矛盾、案结事了，并通过法庭的调解与释明，进一步防止矛盾激化、减少诉累，以节约司法资源，给社会提供一个正确的导向、良好信息及价值理念。对于人民法院的裁判，当事人无论是否接受，但要体现司法的人性关怀及法律刚性下的人文温度。综上所述，依照《中华人民共和国合同法》第六十条、第一百零七条，《中华人民共和国保险法》第二条、第十条、第十四条、第十七条、第三十条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条、第十三条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、第六十五条第一款，最高人民法院《关于适用的解释》第九十条规定，判决如下：被告中国太平洋财产保险股份有限公司豫南分公司于本判决生效后十日内赔付原告张雪钢保险金共计30975元。如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费580元，减半收取290元，由被告中国太平洋财产保险股份有限公司豫南分公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状正本一份及副本一式十份，上诉于河南省漯河市中级人民法院，并于上诉之日起七日内向河南省漯河市中级人民法院交纳上诉费，并将交费凭证交本院查验，逾期视为放弃上诉。期满不上诉，则本判决发生法律效力，双方当事人必须自觉履行，否则，本院将根据对方当事人的申请予以强制执行。当事人应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百三十九条的规定，权利人应在本案生效判决规定的履行期限满的最后一日起二年内向本院申请执行，逾期则视为放弃权利。审判员  张耀轩二〇二〇年十一月四日书记员  王红起