广东省广州市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）粤01民终17334号上诉人（原审被告）：中国人民财产保险股份有限公司广州市分公司，住所地：广州市越秀区广州大道中**首层西面**。责任人：陈业雄。委托诉讼代理人：祝胜满，广东海际明律师事务所律师。委托诉讼代理人：林国明，广东海际明律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：陈桂好，女，1951年11月26日出生，汉族，住广州市番禺区。被上诉人（原审原告）：冯瑞芳，女，1976年5月2日出生，汉族，住广州市番禺区。被上诉人（原审原告）：冯锦柏，男，1974年2月4日出生，汉族，住广州市番禺区。上述三被上诉人共同委托诉讼代理人：刘利亚，广东定海针（南沙）律师事务所律师。上述三被上诉人共同委托诉讼代理人：李颖儿，广东定海针（南沙）律师事务所实习律师。上诉人中国人民财产保险股份有限公司广州市分公司（以下简称中国人保广州分公司）因与被上诉人陈桂好、冯瑞芳、冯锦柏意外伤害保险合同纠纷一案，不服广州市南沙区人民法院（2020）粤0115民初712号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年8月17日立案受理后，根据《全国人民代表大会常务委员会关于授权最高人民法院在部分地区开展民事诉讼程序繁简分流改革试点工作的决定》，依法适用第二审程序，由审判员独任审理，于2020年10月22日公开开庭审理了本案。上诉人中国人保广州分公司的委托诉讼代理人林国明、被上诉人陈桂好、冯瑞芳、冯锦柏的委托诉讼代理人刘利亚、李颖儿到庭参加诉讼。本案现已审理终结。上诉人中国人保广州分公司上诉请求：一、依法撤销一审判决，依法驳回三被上诉人全部诉讼请求。二、本案一审、二审案件受理费由三被上诉人承担。事实和理由：一、三被上诉人没有提供任何证据证明冯某死亡的原因，其在一审中陈述该基础事实根本不清楚，属于基本事实不清。三被上诉人未举证初步证明冯某是因意外伤害致死的，只是自认为冯某是跌倒导致死亡，不能免除其对冯某死亡原因承担应有的举证义务。一审法院在庭审中也查明事故发生时无人在现场，无人看到冯某摔倒的过程，也无从知道冯某死亡的原因。三被上诉人提供的证据无法证明冯某系意外跌倒死亡，根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条的规定，三被上诉人属于举证不能，应对该后果承担全部责任。二、三被上诉人没有及时向保险公司报案，导致保险公司无法查清确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料，应承担不利后果。2019年8月27日13时13分，报案人何先生向保险公司报案，这距离冯某死亡时间2018年7月16日08:40过去了一年多。事故发生后，投保人、被保险人或者受益人未及时通知保险人书面说明事故发生的原因、经过和损失情况，违反了保险条款中第3.7保险事故通知义务的约定，正是三被上诉人没有及时报案，才导致保险事故原因完全无法查明，中国人保广州分公司依据《中华人民共和国保险法》和保险合同约定可以拒赔。三、冯某的尸体早已火化，由于三被上诉人单方面原因没有进行尸检，导致冯某的死亡原因无法查清，应由其承担不利后果。三被上诉人申请理赔时，不仅没有权威的诊疗记录证明死亡的原因属于意外，也无法提供事故发生原因的基本证据和证明材料，且其在理赔和诉讼过程中拒不配合保险公司工作人员对事故发生的原因进行调查，导致保险公司无法查明事故原因。四、冯某因自身疾病即脑出血死亡，属于《农村小额意外伤害保险条款》（2009版）2.2.1原因除外约定的免责事由，中国人保广州分公司不承担保险赔偿义务。理由如下：1.《居民死亡医学证明（推断）书》明确死亡原因是脑出血，死亡地点在家中，该证据是经调查核实后出具的，合法有效，死亡结论具体明确，出具的时间也是2018年7月16日。从医学上讲，脑出血（也称脑溢血）是指非外伤性脑实质内血管破裂引起的出血，占全部脑卒中的20%-30%，急性期病死率为30%-40%。发生的原因主要与脑血管的病变有关，即与高血脂、糖尿病等密切相关，脑出血会经常导致猝死。该主要证据直接证明冯某是脑出血导致死亡，根据免责条款规定应该对中国人保广州分公司免除保险赔偿责任。2.台山市都斛镇卫生院的病历内容为：冯某头部并未见开放性伤口，无明显外伤痕迹。因此，现有记录无法断定死者因意外摔倒导致死亡。3.2019年9月18日，中国人保广州分公司接到报案后，立即派调查员向出诊医生曾景华进行调查，曾医生明确告知：冯某是他的病患，在都斛镇深钱勇做养殖业，已故。2018年7月16日07:48许，冯某的家属因冯某头昏跌倒，不省人事一小时呼叫救护车前往都斛镇出诊。因事故现场路段复杂，救护车到达莘村路口后，有家属带路前往，08:24他们抵达现场，见到患者神志丧失，呼之不应，触摸颈部动脉无搏动，心跳停止。08:28分，他们给予冯某心跳复苏术。08:40分许。测冯某心电图成直线，宣布临床死亡。他们现场未发现冯某有明显创伤性伤口，只是右后脑有擦伤渗血。当时询问家属获知冯某有高血压疾病史，未用药，加上家属不同意尸检，故他们现场开具现场死亡诊断书给冯某的家属，并诊断为脑血管意外、脑出血？但未出具《居民死亡医学证明书（推断）书》。后发现因名字和时间填写错误，他们立即通知家属带现场死亡诊断书原件回院内重新订正。4.中国人保广州分公司调查员和冯锦柏联系，要求前往事故现场养殖场复勘，冯锦柏以不在养殖场为由拒绝配合。5.以上也证明冯某从发病到死亡时间只有一个多小时，时间非常快，出诊医生也没有发现其他原因导致冯某死亡，所以，冯某具有猝死的特征。该说明也证实曾医生未发现冯某是因撞击头部导致死亡的。综上，冯某因为其自身疾病导致的死亡的，不属于意外伤害导致死亡。五、《居民死亡医学证明（推断）书》证明冯某是脑出血死亡，而《现场死亡诊断书》对死亡原因没有做出明确的判断，接诊医生判断原因一是在脑血管意外、脑出血；原因二是脑挫伤。但医生均在两个原因后加上了问号。根据曾医生的陈述，在事发现场就出具的《现场死亡诊断书》，而且冯某家属不同意尸检，家属要及时将冯某运回广州南沙，时间紧急的情况下出具的《现场死亡诊断书》。《居民死亡医学证明（诊断）书》显示：死者死亡原因为脑出血。注：死于救助机构以外的死亡原因系死后推断。这是权威部门即广州市公安局鱼窝头派出所和广州市南沙区东涌镇社区卫生服务中心根据冯某的死亡后的生理特征和专业人士专业经验推断出来，直接证明了冯某死亡原因，根据证据优势原则，一审法院应采信该证据。六、一审法院没有根据证据规则处理本案，导致判决错误。一审法院在三被上诉人没有举出基础证据证明冯某是因为跌倒导致死亡的情况下，根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第二十五条的规定判决中国人保广州分公司承担赔偿责任是错误的。综上，冯某是脑出血即自身疾病导致死亡的。依据免责条款，中国人保广州分公司不负保险理赔义务。被上诉人陈桂好、冯瑞芳、冯锦柏共同辩称，一审法院根据调查的事实，适用相关法律及自由裁量，酌情对案件作出的判决以及对各方的举证责任的分配，有充分的事实及法律的依据，三被上诉人尊重并认可，请二审法院依法维持，驳回中国人保广州分公司的所有诉求。第一点，三被上诉人在一审时已经充分举证证明被保险人系由于意外原因导致死亡，被保险人的就诊病历中记载当天被保险人跌倒，且其面部皮肤多处擦伤的事实。为了证明当天的天气状况，三被上诉人也提交了当天当地属于雨季的天气记录的证明。被保险人跌倒的事实，不仅仅存在于病历之中，在其他的医疗记录当中也有相关陈述。以上证据可以充分地形成完整的证据链条证明事发当天属于雨季易滑，被保险人因意外跌倒，完全符合中国人保广州分公司应当承担保险理赔的状况。第二点，被保险人发生事故之后送医就诊，相关的医疗部门已经对被保险人的受伤死亡情况进行了详细的记载。因此无论保险公司是否会在第一时间到达现场，对于被保险人死亡的原因及事实的调查均没有任何实际的意义，而且从三被上诉人提交的证据材料亦可以充分体现当时的客观事实。中国人保广州分公司以其没有及时到达事故现场进行调查为由要求三被上诉人承担不利后果，没有事实依据及法律根据。同时其主张三被上诉人在2019年8月27日才向其汇报相关的出险事宜是不客观的，根据三被上诉人提交的证据以及一审法院的事实认定，三被上诉人在2018年9月11日已经与中国人保广州分公司的保险人员进行了保险相关事宜的沟通，且在2018年9月11日之前已向保险人员汇报并且沟通了相关的事情，否则不会在2018年9月11日的微信聊天记录里就直接谈到如何理赔、如何提交材料的说明，至少在该日之前中国人保广州分公司就已经知晓案涉出险事宜。另外，被保险人死亡的原因是出于意外，而并非由自身疾病导致。若中国人保广州分公司认为被保险人是由于自身疾病导致死亡，应当根据举证原则提供相应的证据予以证明，不应当仅仅基于主观推断。另外，被保险人投保了案涉的意外伤害保险，但是中国人保广州分公司作为保险单位，并没有向三被上诉人解释相关的保险条款以及免责等相关条款，因此根据《中华人民共和国保险法》等相关法律规定，无论其主张的免责条款是否存在，均不应当对三被上诉人生效。被保险人冯某是由于意外导致死亡，符合保险理赔的情况，中国人保广州分公司应当依照事前约定的保险条款予以保险理赔。陈桂好、冯瑞芳、冯锦柏向一审法院起诉请求：1.中国人保广州分公司向冯锦柏、陈桂好、冯瑞芳支付保险金8万元及逾期付款利息（按照日万分之二点一的标准计算，从2018年9月12日计算至清偿之日止）；2.中国人保广州分公司承担本案诉讼费用。一审法院认定事实：2018年6月26日，广东省广州市南沙区东涌镇万洲股份合作经济联合社作为投保人为案外人冯某等435个被保险人向中国人保广州分公司投保了团体农村小额意外伤害保险等险种。保险单号为PEAW201844010000000271；保险期间共365天，自2018年7月1日零时起至2019年6月30日二十四时止；保障内容包括按《农村小额意外伤害保险条款》：意外身故、残疾给付，每人保险金额8万元等。2018年7月17日，投保人广东省广州市南沙区东涌镇万洲股份合作经济联合社出具《保险销售事项确认书》，确认产险销售人员已就意外险、健康险等险种向其详细解释有关保险条款内容，并清楚说明免除保险人责任的条款。中国人保广州分公司提交的《中国人民财产保险股份有限公司农村小额意外伤害保险条款》（2009版）显示：第2.1条保险责任约定，在保险期间内被保险人遭受意外伤害，并因该意外伤害导致其身故、残疾或烧伤的，保险人依照下列约定给付保险金，且给付各项保险金之和不超过保险金额。第2.1.1条身故保险责任约定，在保险期间内被保险人遭受意外伤害，并自意外伤害发生之日起180日内因该意外伤害身故的，保险人按保险金额给付身故保险金，对该被保险人的保险责任终止。第2.2条责任免除约定，被保险人因下列原因而导致身故、残疾或烧伤的，保险人不承担给付保险金责任，……（6）疾病，包括但不限于高原反应、中暑、猝死。第2.3条保险金额约定，保险金额时保险人承担给付保险金责任的最高限额，保险金额由投保人、保险人双方约定，并在保险单中载明。第3.7条保险事故通知义务约定，发生保险责任范围内的事故后，投保人、被保险人或受益人应及时通知保险人，并书面说明事故发生的原因、经过和损失情况；故意或者因重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，保险人对无法确定的部分，不承担给付保险金的责任，但保险人通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生的除外。第6.3条约定，意外伤害指以外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件为直接且单独的原因致使身体受到的伤害。第6.7条约定，猝死指外表看似健康的人由于潜在的疾病或者功能障碍所引起的突然的意外的死亡。2018年7月16日上午8:40，案外人冯某因抢救无效后宣告临床死亡。台山市都斛镇卫生院出诊记录显示：来电时间为7月16日07:48，出车时间为7月16日07:54，“患者冯某，男，65Y，因‘头晕跌倒致不省人事1小时’，于07:48家属呼叫本院出诊，于08:24到达现场见患者神志丧失，呼之不应，摸颈动脉无搏动，心跳呼吸停止，双侧瞳孔等圆等大固定直径约5.0mm，对光反射消失，于08:28给予心肺复苏术，于2018年7月16日08:40测心电图为一直线，医生宣布临床死亡”。其中，“头晕”二字被斜线划去。2018年7月16日上午10:00，都斛镇卫生院曾景华医生在案外人冯某的病历上载明“死者家属诉死者于1小时前因跌倒在地致不省人事，呼之不应，无大小便失禁，无恶心，呕吐”“查体：Bp：0/0mmHg，P0次/分，R0次/分，神志丧失，呼之不应，头颅未见畸形，前额、面部、鼻部、唇部皮肤见局部擦伤，见渗血，未见开放性伤口，双侧瞳孔放大，直径约5.0mm，对光反射消失。双侧呼吸音消失，心音消失，四肢皮肤冰冷”“诊断：1.心跳、呼吸停止；2.脑血管意外：脑出血？；3.脑挫伤？；4.面部皮肤多处擦伤”。根据台山市都斛镇卫生院出具的《现场死亡诊断书》显示：冯某，死亡时间为2018年7月16日8时40分，死亡原因为（1）脑血管意外：脑出血？；（2）脑挫伤？。一审庭审中，冯锦柏、陈桂好、冯瑞芳确认事故发生时，无人看到冯某摔倒的过程。2018年7月16日，广州市公安局鱼窝头派出所出具的《居民死亡医学证明（诊断）书》显示：冯某死亡原因为脑出血。注：死于救助机构以外的死亡原因系死后推断。2018年9月11日至12月28日间，冯锦柏、陈桂好、冯瑞芳通过微信与中国人保广州分公司的业务员联系，沟通冯某的意外身份理赔等事宜。2019年9月18日，中国人保广州分公司的调查员周贤明前往台山市都斛镇新村进行调查，调查结论为“建议对本案中被保险人冯某的身故给付金作拒赔处理”。一审法院另查明，根据广州市南沙区东涌镇万洲村民委员会出具的《法定继承人情况证明》《证明》显示：冯某的父亲冯根于2007年5月28日死亡，母亲罗妹于2014年9月16日死亡。冯某与陈桂好是夫妻关系，共生育2个儿女，分别是大子冯锦柏，二女冯瑞芳。一审法院2020年1月21日通过法院专递向中国人保广州分公司邮寄送达起诉状副本等应诉材料，该邮件于2020年1月22日签收。以上事实，有冯锦柏、陈桂好、冯瑞芳、中国人保广州分公司提交的前述证据以及相关陈述附卷为据。一审法院认为，本案系意外伤害保险合同纠纷。广东省广州市南沙区东涌镇万洲股份合作经济联合社为冯某向中国人保广州分公司投保了团体农村小额意外伤害保险等险种，中国人保广州分公司出具了相应保险单。双方保险合同依法成立、有效，当事人均应依约履行。中国人保广州分公司已举证其向投保人详细解释有关保险条款内容，并提供了相应的农村小额意外伤害保险条款（2009版），对此冯锦柏、陈桂好、冯瑞芳虽不予认可，但未能提供相反证据证实，故一审法院对农村小额意外伤害保险条款（2009版）予以采信。现本案争议焦点为：被保险人冯某于2018年7月16日死亡的原因是否为意外伤害致死。冯锦柏、陈桂好、冯瑞芳主张冯某系不慎跌倒致死，而中国人保广州分公司认为冯某系因自身疾病导致脑出血致死。一审法院认为，由于冯某死亡时并未进行尸检，其死亡原因已经无法查证，但最能反映其死亡原因的证据应为出诊医生曾景华记录的病历。从病历内容看，当时的诊断结果可能是脑血管意外：脑出血，也可能是脑挫伤。如若是脑血管意外脑出血致死，则属于保险合同约定的免责事由；如若是脑挫伤致死，则属于保险合同约定的承保事由。对于冯某真正的死亡原因，双方当事人均未能提供充分的证据证实。一审庭审中，冯锦柏、陈桂好、冯瑞芳确认事故发生时，无人看到冯某摔倒的过程。且在事故发生后将近2个月，其才向中国人保广州分公司报案申请理赔，致使中国人保广州分公司未能在第一时间勘查事故现场并查明死亡原因，故对中国人保广州分公司的举证责任不宜过于苛刻。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第二十五条规定，被保险人的损失系由承保事故或者非承保事故、免责事由造成难以确定，当事人请求保险人给付保险金的，人民法院可以按照相应比例予以支持。对于冯某究竟是因自身疾病发作致死后摔倒，还是摔倒后导致最终死亡，一审法院现已经无法查明。结合本案的实际情况及保险的诚实信用原则、比例原则，一审法院酌情认定由中国人保广州分公司向冯锦柏、陈桂好、冯瑞芳赔付涉案保险合同的意外身故责任限额的50%，即40000元（80000元×50%）。至于逾期付款利息。冯锦柏、陈桂好、冯瑞芳主张从2018年9月12日起按照日万分之二点一的标准计算至清偿之日止，缺乏依据，一审法院不予支持。一审法院酌定以未付保险金为基数，从中国人保广州分公司签收副本之日（即2020年1月22日）起按照全国银行间同业拆借中心公布的同期同类贷款市场报价利率计算至实际清偿之日止。综上所述，一审法院依照《中华人民共和国保险法》第二条、第五条、第十四条、第四十二条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第二十五条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条的规定，判决如下：一、中国人保广州分公司于判决发生法律效力之日起十日内向冯锦柏、陈桂好、冯瑞芳支付保险金40000元和逾期付款利息（以未付保险金为基数，从2020年1月22日起按照全国银行间同业拆借中心公布的同期同类贷款市场报价利率计算至实际清偿之日止）；二、驳回冯锦柏、陈桂好、冯瑞芳的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费900元，由冯锦柏、陈桂好、冯瑞芳共同负担450元，由中国人保广州分公司负担450元。二审期间，双方当事人均未提交新证据。经审理，本院对一审法院查明的事实予以确认。本院认为，本案为意外伤害保险合同纠纷。根据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十八条之规定，第二审案件的审理应当围绕当事人上诉请求的范围进行。本案二审的焦点问题为上诉人中国人保广州分公司是否应当向三被上诉人支付保险金。从医疗机构为被保险人的诊疗记录以及《现场死亡诊断书》等证据来看，被保险人死亡的原因可能为脑血管疾病导致，亦有可能是意外摔倒导致的脑挫伤。特别是现场医疗记录中显示家属反映被保险人跌倒，当时医疗机构正在对被保险人进行紧急救治，而家属向其提供真实准确的信息显然有利于救治开展，因此该信息相对较为可信，所以本院认为，被保险人的突然死亡，确实存在系意外摔倒导致脑挫伤的较大可能性。至于是否存在因三被上诉人迟延通知保险人导致保险事故无法查清的事实。本院认为，从微信聊天记录内容来看，被上诉人明显已经于2018年9月11日之前就向上诉人中国人保广州分公司的业务人员报过险，且医疗机构已经对被保险人死亡的原因作了相对较为明确的结论，因此，上诉人中国人保广州分公司关于三被上诉人未及时通知其并导致其无法查明保险事故原因的主张，本院不予支持。在无法完全排除疾病或者意外的情况下，一审判决酌定上诉人中国人保广州分公司赔偿三被上诉人50%保险金，本院认为并无不当。因此，本院对上诉人中国人保广州分公司的上诉请求不予支持。综上所述，一审法院认定事实清楚，适用法律正确，本院依法予以维持。上诉人中国人保广州分公司的上诉理由不能成立，本院不予支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。本案二审案件受理费800元，由上诉人中国人民财产保险股份有限公司广州市分公司负担。本判决为终审判决。审判员  王泳涌二〇二〇年十一月九日书记员  张洁莹冯佩烨