辽宁省锦州市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）辽07民终1631号上诉人（原审被告）：锦州医科大学附属第三医院，住所地锦州市凌河区和平路五段**。法定代表人:艾浩，该院院长。委托诉讼代理人：韩华，该院员工。委托诉讼代理人：张媛媛，辽宁锦尚律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：李桂春，女，1945年6月16日出生，汉族，无职业，现住辽宁省义县。委托诉讼代理人：邹彦娟，女，1974年7月14日出生，汉族，职工，住辽宁省义县。上诉人锦州医科大学附属第三医院因与被上诉人李桂春侵权责任纠纷一案，不服辽宁省锦州市凌河区人民法院（2018）辽0703民初1693号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年9月8日立案后，依法组成合议庭进行了审理。上诉人锦州医科大学附属第三医院的委托诉讼代理人张媛媛、韩华，被上诉人李桂春的委托诉讼代理人邹彦娟到庭参加诉讼。本案现已审理终结。锦州医科大学附属第三医院上诉请求：1、请求撤销（2018)辽0703民初1693号判决，发回重审或依法改判。2、本案诉讼费用由被上诉人承担。上诉理由：一审认定事实不清，法律适用错误。一、上诉人与被上诉人之间在2017年3月22日并未形成医患关系，被上诉人并无在我院就诊记录以及进行肠道造影检查缴费记录。经一审审理过程中查明的事实是：被上诉人通过个人关系找到原介入手术室主任寇井泉，寇井泉又找到造影科医生王强进行的私下操作。一审法院在未开庭审理的情况下，未查清双方是否构成医患关系的情况下，即将该案委托北京天平司法鉴定中心进行司法鉴定，而是否构成医患关系并不是司法鉴定机构的受案范围，而鉴定机构在对诊疗行为评估时，明确写明“现有材料中，未见医方在行相关检查前对被鉴定人进行详细的病例记录，未对被鉴定人情况进行全面评估，未见2017年3月22日影像学表现的阅片记录及相应的处置记载”，被鉴定人在上诉人处既没有挂号诊疗也没有进行缴费检查，双方之间根本不存在医患关系，何来诊疗行为。该鉴定意见在双方是否存在医患关系存在争议的情况下作出，显系违反法律程序。二、一审判决对于审理过程中案外人寇井泉、王强赔偿的5万元的事实没有认定，案外人寇井泉、王强在事故发生后已经赔偿了被上诉人5万元，这是被上诉人的代理人法庭上明确认可的事实，也是排除上诉人和被上诉人之间存在医患关系的重要事实，可以证明三方私下操作，私下协商解决的事实。三、即使鉴定结论成立，按照鉴定意见，上诉人也只承担部分责任而不是全部赔偿责任，一审判决承担全部责任不知依据何在。四、一审判决尚存在如下其他错误：1、一审请求为498633.9元，判决却为531951.96元；2、护理费为受伤之日起一年，在赔偿明细中的住院期间的护理费和出院后护理费超出了鉴定结论；3、营养费无事实根据；4、交通费1000元过高；5、残疾赔偿金按城镇人口计算，无事实依据;6、被上诉人是7级伤残，判决80000元精神抚慰金明显过高。7、出院后医疗用品费用判决给付8年违反法律规定，应按实际发生的数量和实际发生的费用支付。综上，上诉人认为一审判决事实认定错误，请二审法院依法查明案件事实，发回重审或依法改判，维护各方的合法权益。李桂春答辩称，一、一审法院认定事实清楚，适用法律正确，上诉人称一审法院认定事实不清、法律适用错误，没有事实及法律依据。2017年3月22日，被上诉人到上诉人即锦州附属三院进行肠道造影检查，该检查是院方并由其在职当班的医生所进行的，确实形成了事实的医患关系。一审开庭前双方进行了证据交换及质证，之后法院在征求双方的同意下以抓阄的方式确定了本案的两处鉴定机构，上述工作院方均指派了两名专职工作人员参加，两名工作人员在具体的过程中还就相关的细节问题与院方领导进行了请示和沟通。在北京天平司法鉴定中心的听证会上，鉴定组对双方进行了详细的询问，同时也充分地听取了各方的意见，结合当日肠道造影检查的影像片和其他相关材料做出最终鉴定。因此，本案双方存在医患关系的事实清楚、证据确凿，上诉人的上诉理由没有任何证据。二、关于寇井泉和王强给付5万元的事实及经过如下：事故发生后，不仅给被上诉人及家人带来巨大的损失和无限痛苦，其他相关人员也深感遗憾、无奈和苦闷。当初找到寇井泉是想让他帮找个好医生，看病时能够好好给看，王强医生为了照顾我们少等时间，给患者先看病而违反了医院的规定。出事后被上诉人除了需要时间恢复和畏惧诉讼道路时间比较漫长之外，更多的是顾及到寇井泉和王强的感受，但毕竟此事事关重大，经过再三考虑，最后决定走司法程序，对此，寇井泉和王强也表示理解。在起诉之前被上诉人也曾找到院方有关部门及领导想试试协商解决，但因本案数额较大、程序繁琐而无法达成协议，医院也希望患者能够通过法律程序解决问题。5万元其中的1万元是事故发生后不久，被上诉人女儿向寇井泉的借款，4万元是由医生王强给付。该两笔款项与本案无关，一审中上诉人曾主张在赔偿总额中予以扣除的要求，不符合法律规定，更不能据此否定双方医患关系存在的事实。三、根据被上诉人在检查过程中两次明显的剧烈疼痛，造成直肠穿孔、造影剂外溢的事实和鉴定结论，上诉人应当承担全部责任。鉴定结论是：上诉人存在过失，是属于事故形成的主要原因，而并不是说上诉人只承担部分责任。四、第一，一审请求数额是按照百分之九十计算的，但在庭审中改变了诉求，按照百分之百计算，并按此标准补缴了诉讼费。第二，被上诉人提出的鉴定事项就是出院后的护理期限，住院期间的护理是不需要鉴定的。第三，根据现实情况和生活经验，病人手术后有必要加强营养，以便更好更快的恢复身体机能。第四，交通费请二审法院酌定。第五，残疾赔偿标准有书面和事实依据。第六，精神损害抚慰金是在最高数额以下要求的，根据此起事故给患者造成的精神打击和损害，8万元不算过高要求。第七，事故发生到现在已经快5年的时间了，按照8年计算既符合法律规定又在情理之中。综上所述，被上诉人认为，一审法院认定事实清楚，适用法律正确，上诉人的上诉请求没有事实和法律依据，故此，请求二审法院维持原判，驳回其上诉请求。李桂春向一审法院提出诉讼请求：1、依法判决被告由于医疗事故造成原告医疗费、护理费、伙食补助费、营养费交通费、出院后护理费及医疗用品费、交通费共计人民币19万元，残疾赔偿金等相关费用待评残后再予确定。当庭诉讼请求增加为498663.9元。2、被告承担此案的全部诉讼费用。一审法院经审理认定事实如下：2017年3月22日原告因便秘到被告处做肠道造影检查，该项检查由造影科医生王强操作。在检查过程中因原告人感到剧烈疼痛而停止检查。之后，医生告知回家休养，注入的造影剂可随粪便自动排出。原告到家后当晚便开始高烧不退，于次日(3月23日）下午到义县人民医院住院治疗，抗炎后仍未好转。3月24日经腹部CT检查，发现直肠穿孔、造影剂外溢，此时，原告已连续高烧近3天并出现休克现象，原告转回被告处并连夜进行了肠道造瘘手术。2018年5月31日原告到锦州附属第一医院住院，准备做肠道闭瘘手术，但经检查综合评估后未进行闭瘘手术。2019年8月12日，北京天平司法鉴定中心作出鉴定结论：锦州医科大学附属第三医院对被鉴定人李桂春诊疗行为存在过失，属主要原因。2019年9月27日，锦州辽希司法鉴定中心作出司法鉴定意见书：1、李桂春直肠穿孔，结肠造口状态综合评定为七级伤残。2、李桂春直肠穿孔，结肠造口状态，综合评定从受伤之日起（包括住院期间）护理期一年。3、李桂春经计算每月所需造瘘口护理品费用2580元，每年所需造瘘口护理品费用31390元。其后续日用品费参考前述价格数量和实际发生费用支付。一审法院认为，原告李桂春到被告锦州医科大学附属第三医院进行肠道造影检查的事实存在，而由此产生的不利后果应由被告承担。关于原告主张赔偿各种费用，结合实际数额，参照相关标准，本院酌情予以考虑。关于被告所辩，无法推翻鉴定结论，本院不予支持。依照《中华人民共和国合同法》第十条、第一百零九条规定，判决如下：被告锦州医科大学附属第三医院于本判决生效后7日内给付原告李桂春赔偿金531951.96元（赔偿明细附后）。案件受理费9167元，鉴定费22120元，由被告锦州医科大学附属第三医院负担。本院二审期间，当事人围绕上诉请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了质证。锦州医科大学附属第三医院提交了证据1、门诊公示的就诊流程图。2、灌肠方法。拟证明李桂春没有进行正常的门诊、检查缴费，自身存在过错。被上诉人李桂春质证意见为真实性没有意见，但不能据此判定李桂春要承担责任。以上证据的真实性，本院予以确认。本院经审理查明，原审判决认定事实属实，本院予以确认。另查明，双方当事人均陈述，被上诉人李桂春并未进行门诊挂号、交费等程序，径行找医生进行了肠道造影检查。再查明，被上诉人李桂春2017年3月23日至2017年3月24日在义县人民医院住院1天，主要诊断直肠穿孔造影剂外溢。住院期间二级护理。被上诉人李桂春支付医疗费933.01元。被上诉人李桂春2017年3月24日至2017年4月11日在上诉人锦州医科大学附属第三医院住院18天，入院诊断直肠穿孔、急性弥漫性腹膜炎、高血压、脑梗死、脑萎缩。住院期间一级护理6天，二级护理12天。被上诉人李桂春支付医疗费15102.7元。被上诉人李桂春2018年5月31日至2018年6月6日在锦州医科大学附属第一医院住院6天，主要诊断结肠造口状态。住院期间二级护理。被上诉人李桂春支付医疗费3508.96元。被上诉人李桂春因照顾孙子长期居住在义县教师学校住宅楼。证明以上事实的证据为住院病案、锦州市新型农村合作医疗住院补偿单、产权查档证明、身份证复印件、租房协议、义县文昌宫小学证明、义县第二初级中学证明以及当事人陈述，经质证及本院审查，予以采信。本院认为，行为人因过错侵害他人民事权益，应当承担侵权责任。被侵权人对损害的发生也有过错的，可以减轻侵权人的责任。关于上诉人锦州医科大学附属第三医院提出的2017年3月22日上诉人与被上诉人李桂春并未形成医患关系一节。医疗损害侵权责任的构成要件有四个：一是医疗机构和医务人员的诊疗行为，二是患者的损害，三是诊疗行为与损害后果之间的因果关系，四是医务人员的过错。诊疗行为是医疗损害侵权责任产生的前提。在医疗侵权案件中，直接加害人往往是医务人员，而承担赔偿责任的主体则是该医务人员所属的医疗机构，这与《侵权责任法》第三十四条规定的用人单位的工作人员因执行工作任务造成他人损害的，由用人单位承担侵权责任的规定是一致的。因此，医疗机构对其医务人员所造成的损害承担的是一种替代责任。本案中，被上诉人李桂春并未在上诉人锦州医科大学附属第三医院进行挂号、交费，径行找到医生进行肠道造影检查，被上诉人李桂春与上诉人锦州医科大学附属第三医院并未形成诊疗关系。医生王强为被上诉人李桂春进行造影检查，并非是履行上诉人锦州医科大学附属第三医院指派给其的工作任务，非职务行为，因此该行为不能认定为上诉人对被上诉人存在诊疗行为。即被上诉人李桂春向上诉人锦州医科大学附属第三医院主张医疗损害侵权责任不具备前提条件，故本案案由应为侵权责任纠纷。被上诉人李桂春作为完全民事行为能力人，对于就医时应先挂号、交费再进行诊疗应为明知，但被上诉人却并未按就诊流程进行诊疗，而是为个人就诊便利通过径行找医生的方式进行检查，不守规矩，有损正常的诊疗秩序，应承担由此产生的不利后果。但上诉人锦州医科大学附属第三医院作为医疗机构，对其医务人员有教育、管理的义务，其医务人员在被上诉人李桂春未按正常流程就诊的情况下，利用职务便利，擅自使用医院的医疗设备为被上诉人李桂春进行检查，系上诉人锦州医科大学附属第三医院在日常工作中疏于对其工作人员进行教育监管所造成。基于此，上诉人锦州医科大学附属第三医院应对被上诉人李桂春的损失承担一定的赔偿责任，该赔偿责任以30%为宜。关于上诉人提出的原审法院对于案外人的赔偿事实没有确认一节。案外人对被上诉人李桂春是否赔偿，与本案中上诉人锦州医科大学附属第三医院的赔偿责任无必然关联，故该项上诉理由，本院不予支持。关于原审判决的分项费用是否正确一节。护理费应按鉴定结论从受伤之日起（包括住院期间）护理期一年的期限计算。营养费因被上诉人李桂春没有加强营养的医嘱证明，故不予支持。交通费，结合被上诉人李桂春居住在义县，两次到锦州市内就医的实际情况，原审酌定为1000元无明显不当，予以维持。残疾赔偿金，被上诉人李桂春户籍地虽为义县，但因其长期照顾孙子居住于义县县城，故可以按城镇人口标准计算残疾赔偿金。残疾赔偿金自定残之日起按二十年计算。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。被上诉人李桂春定残之日为2019年9月27日，出生日期为1945年6月16日，定残时年龄为74周岁，故残疾赔偿金应计算6年。精神抚慰金，被上诉人李桂春被评定为七级残，即便考虑其伤情的特殊性，原审判决80000元精神抚慰金仍过高，精神抚慰金确定为40000元为宜。出院后医疗用品费用，根据鉴定结论每年所需护理品费用为31390元，自2017年3月25日至2020年12月31日的费用，本院予以支持。之后的费用待实际发生后，被上诉人李桂春可另行主张权利。综上所述，上诉人锦州医科大学附属第三医院的上诉请求部分成立，予以部分支持。依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十二条、第二十六条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项之规定，判决如下：一、撤销辽宁省锦州市凌河区人民法院（2018）辽0703民初1693号民事判决；二、上诉人锦州医科大学附属第三医院于本判决生效后十日内赔偿被上诉人李桂春各项损失合计96903.91元（赔偿明细附后）；三、驳回上诉人锦州医科大学附属第三医院的其他上诉请求；四、驳回被上诉人李桂春的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期限履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费9167元，鉴定费22120元，合计31287元，由上诉人锦州医科大学附属第三医院负担6080元，由被上诉人李桂春负担25207元。二审案件受理费9167元，由上诉人锦州医科大学附属第三医院负担1781元，由被上诉人李桂春负担7386元。本判决为终审判决。审判长  周天颖审判员  赵洪全317182525400000审判员郭慧峰二〇二〇年十一月十日-857259842500法官助理郭建华书记员周明媚赔偿明细1、医疗费：933.01元+15102.7元+3508.96元=19544.67元2、护理费：144.4元×6天×2人+144.4元×359天×1人=53572.4元3、伙食补助费：50元×25天=1250元4、交通费：1000元5、残疾赔偿金：37342元×40%×6年=89620.8元6、精神抚慰金：40000元7、出院后医疗用品费用：31390元×3年+2580元×9个月+2580元÷30天×7天=117992元8、复印费：33.16元合计：323013.03元上诉人负担30%，323013.03元×30%=96903.91元