辽宁省高级人民法院民 事 判 决 书（2017）辽民再783号抗诉机关:辽宁省人民检察院。申诉人（一审被告、反诉原告、二审上诉人）：王欢，男。委托诉讼代理人：赵敬然（王欢之母）。被申诉人（一审原告、反诉被告、二审上诉人）：锦州市中心医院。法定代表人：张一兵，该院院长。委托诉讼代理人：王雪鹰，女，该院工作人员。委托诉讼代理人：靖瑛琳，辽宁华英律师事务所律师。申诉人王欢因与被申诉人锦州市中心医院医疗服务合同纠纷一案，不服锦州市中级人民法院（2014）锦民一终字第00561号民事判决，向锦州市人民检察院申诉，辽宁省人民检察院作出辽检民（行）监[2016]21000000260号民事抗诉书，向本院提出抗诉。本院作出（2017）辽民抗6号民事裁定，提审本案。本院依法组成合议庭，公开开庭审理了本案。辽宁省人民检察院指派检察员潘松、张崇利出庭。申诉人王欢及其委托诉讼代理人赵敬然、被申诉人锦州市中心医院的委托诉讼代理人王雪鹰、靖瑛琳到庭参加诉讼。本案现已审理终结。辽宁省人民检察院抗诉认为，1、终审判决在没有对因果关系进行明确判定的情况下，任意减轻医方责任为次要责任，仅判定医方承担30%的赔偿份额，属于认定基本事实缺乏证据证明。医疗损害责任的判定应在确认医疗行为与损害后果的因果关系，医疗行为的过错程度的基础上进行。关于过错程度，由于医方存在违反病历书写规范补充、替换病历的行为，法院适用了《侵权责任法》第五十八条推定医方存在过错；而在因果关系认定上，法院认为无法证明伤残结果与医院使用抗生素之间存在因果关系，而又依据未评定因果关系的司法鉴定结论，以违规修改的病历作为依据的医疗事故鉴定以及推断的患者自身情况认定责任比例明显依据不足。因果关系是认定责任的前提和基础，终审判决在无事实依据的基础上，滥用自由裁量权，任意减轻医方责任为次要责任，仅认定医方承担30%的责任缺乏合理的事实依据。2、终审判决认为应适用“谁主张谁举证”的举证原则分配举证责任，因而认为无法证明医疗行为与损害存在因果关系，属于适用法律确有错误。《侵权责任法》对医疗过错的认定规则进行了详细的规定，并将医方篡改病历的情形规定为过错推定责任，但并未明确此种情况下因果关系的认定及举证规则，而依据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第四条第（八）项的规定，因医疗行为引起的侵权诉讼，应由医疗机构就医疗行为与损害后果之间的因果关系承担举证责任。尤其是考虑到医疗侵权因果关系认定的复杂性和专业性的特征，患方通常根本无法完成因果关系的证明，一般只能通过委托鉴定的方式来解决，而作为鉴定主要依据的病历是由医方负责保管，《侵权责任法》第六十一条也明确规定了医方对病历材料的保管义务。本案正是由于医方违规补充、替换病历造成无法对因果关系进行鉴定，此时如果仍将因果关系的证明责任强加于患方，则明显有失公平。因此本案无法完成因果关系认定的责任应在于医方，应由医方承担无法证明因果关系的不利后果，而不应滥用自由裁量权酌定医方仅承担30%的责任。王欢称，同意检察机关的抗诉意见。另，主张由锦州市中心医院支付存尸费5000元及赔偿护理人员的经济损失240万元。锦州市中心医院辩称，1、其院不存在病历书写不规范的问题。2、医院使用抗生素的行为并无不当，患者王汉出现的后果与医疗行为无关。而且患者王汉从高危病人到生命体征平稳到可以出院说明医院的医疗行为是正确的。3、《侵权责任法》实施后，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第四条第（八）项的规定应当废止，终审判决适用举证责任归责原则正确。综上，医院不应当承担赔偿责任。锦州市中心医院向一审法院起诉请求：判决按照其医院内分泌科室每张床位每个月平均创造的收益1.6万元赔偿自2010年1月至2013年12月共47个月因王汉强行占用病房给院方造成的损失共计76.35万元，并承担医院垫付的存尸费。王欢反诉请求：判决医院赔偿患者各项损失共计1209482.24元，并承担王汉尸体存放费和入葬前发生的所有费用。一审法院认定事实：2009年1月24日20时30分许，王欢的父亲王汉以“突发神志不清1小时”为主诉到锦州市中心医院治疗，急诊病历记载现病史：1小时前突然神志不清，无呕吐四肢体活动障碍，120车送入（静点生理盐水），现神志转清。体检所见：神清，双瞳孔等大，正周直径30毫米，光反射良好。初步诊断：糖尿病。当日收入院，入院记录记载：主诉：口干、多饮27年，突发神志不清1小时。既往史：“脑出血”病史14年，遗留言语障碍，近半年卧床，半个月前出现尿潴留，予导尿对症。高血压病史30年。入院专科检查:T36.5°C,BP160/100mmHg，神志恍惚，失语，呼吸平稳，双肺呼吸音粗，心律齐，腹软，无肌紧张。辅助检查：心电图：窦性心动过速；白细胞计数25.25（参考值4-10），血糖30.0（参考值3.9-6.1）。初步诊断：糖尿病、糖尿病高渗昏迷、糖尿病视网膜病变、高血压病、脑出血后遗症。医方于3月18日告知家属患者病情已稳定，符合出院标准，但患者家属认为医院在为王汉治疗过程中错误使用抗菌素药物，致使患者出现真菌感染并且之后没有积极、正确治疗，导致王汉病情加重，拒绝出院，并提出医疗事故技术鉴定申请。经锦州市卫生局委托，锦州市医学会于2009年8月6日出具医疗事故技术鉴定书，认为：“患者59岁，高血压病史30年，糖尿病史27年，脑血管病史14年，此次入院前1小时突然神志不清，血糖达30.6mmol/L，根据患者入院时血细胞分析，白细胞25.25X109/L及相关化验指标诊断糖尿病性非酮症高渗昏迷，考虑机体存在感染，在患者无法留取痰液做细菌培养条件下经验性选用抗菌素治疗是合理的，且患者在入院前因膀胱尿潴留行留置导尿术，后经做双肺CT及痰培养证实患者确实存在××，患者是糖尿病患者，机体抵抗力低下，属于高危人群，极易合并真菌感染，与应用抗菌素无直接关系，在整个治疗过程中，医方诊断明确，治疗及时，用药得当，不存在违法违规行为，患者目前状态与医疗行为不存在直接因果关系，考虑与糖尿病多种并发症有关”，据此认定“本病例不属于医疗事故”。患方不服此鉴定结论，申请省医学会再次鉴定，后中途退回了申请。2009年12月29日锦州市中心医院单方为王汉办理出院手续，病历首页记载出院诊断：“糖尿病高渗性昏迷，糖尿病，糖尿病性周围神经病，糖尿病性植物神经紊乱，尿潴留，糖尿病性肾病，糖尿病眼病，脑血管病后遗症，糖尿病性周围血管病变，高血压病（极高危），急性脑血管病，肺部感染，泌尿系感染，脑梗塞，支原体感染，Ⅰ型呼吸衰竭，左眼结膜炎，球麻痹，右手掌指关节炎，功能性便秘，瘙痒症”。12月31日办理住院费用结算，此期间住院医疗费共48112.07元，其中医保统筹支付39335.90元，个人支付8775.31元，患者预交金额15510元，退款6734.69元。办理出院手续后患者并未离院，占用病床，直至患者王汉死亡，此期间无特殊需要救治的情况下医院对王汉不进行查房和护理。2013年2月至2013年12月12日王汉死亡，医院先后五次在王汉病情加重时为其办理住院出院手续进行救治，费用为55850.68元，此款均由医院垫付。另外，王汉自入院后外购药物花费10384.7元，购买气垫、护理床、轮椅、电瓶、制氧机、吸痰器、料理机等残疾辅助器具支出9410元。王汉于2013年12月12日13时40分去世。以及王汉死亡后原告垫付尸体存放费5000元。本案在审理过程中，患方向法庭提供2009年1月24日入院至2009年2月27日阶段小结期间的部分病历复印件，复印时间为2009年3月，据此主张医院提供的病历原件系经过添加、篡改的，内容不真实，不能作为鉴定、定案依据。对比双方提交的病历，不同之处较多，内容差异较大，有的是同一页中病历原件内容多于患者提供的复印件内容，例如，入院记录部分，患者提供的共4页，医方病历原件共5页，在患方病历复印件内容基础上多出一页半的内容，包括“补充诊断：肺部感染，泌尿系感染，确诊日期2009年1月29日；补充诊断：支原体感染，Ⅰ型呼吸衰竭，确诊日期2009年2月12日……”等。2009年1月24日医患沟通记录单，“沟通内容”部分，患方提供的病历复印件有两行内容，医方提供的病历原件在此基础上添加一行内容：“患者目前血细胞25X109/L，考虑有泌尿系感染或肺部感染，予抗炎对症治疗”。首次病程记录2009年1月25日“诊断”部分较患方提供的复印件多出内容：“肺部感染？”。有的整页内容不同，例如“首次病程记录”第8页即2009年1月29日、1月31日记录内容整页开头与结尾部分内容相同，中间内容大部分均不同，没有直接修改痕迹，系整页更换。经锦州市中心医院申请，该院依法定程序委托中国科协司法鉴定中心进行鉴定：1、锦州市中心医院提供的病历与王汉提供的病历复印件内容不同之处是否符合医院病历书写规范，对医方为王汉治疗原则有无影响；2、医方为王汉治疗过程中是否存在过错；3、医疗行为与损害后果之间是否存在因果关系；4、因果关系参与度。该鉴定中心于2012年9月29日出具（2012）鉴字第34号司法鉴定意见书，根据医患双方提交病历资料，阅影像学片，参考听证会上医患双方的陈述和回答问询，作出鉴定意见：1、锦州市中心医院提供的病历与患方提供的病历内容不同之处不符合医院病历书写规范；2、鉴于医患双方提交病历差别太大，无法评价锦州市中心医院的诊疗行为，对其他委托鉴定内容不予评定。后经王汉方申请，该院依法委托中国科协司法鉴定中心对王汉伤残等级、护理依赖程度、需要护理的期限以及后续治疗费用进行鉴定。该鉴定中心根据病历资料、阅影像学片及对王汉临床检查情况，于2013年4月26日出具（2013）鉴字第1号司法鉴定意见书，鉴定意见：1、被鉴定人王汉既往患有多种疾病，入院时病情危重，参照《医疗事故分级标准（试行）》，其入院时的失语情况可评定为五级伤残，其他多处疾患因客观原因所限，无法评定伤残和护理依赖程度；2、参照《医疗事故分级标准（试行）》，被鉴定人目前情况可评定为一级伤残，终身需完全护理依赖；3、被鉴定人如发生呼吸系统、泌尿系感染或褥疮应随治，治疗费用以实际发生为准。预防并发症发生和为日常生活所需的药物费用见表一、表二（附后）；4、此外，为防止营养不良，被鉴定人需加强营养，可给予B族维生素。双方当事人均不服此鉴定结论，经双方申请，中国科协司法鉴定中心出具上述两份鉴定意见的鉴定人李某出庭接受了当事人及法庭的质询。对于锦州市中心医院的治疗方面，鉴定人表示：虽然鉴定评定患者现状为一级伤残，入院时参考五级伤残，但不能因此认定患者是从五级恶化至一级伤残的，也不能认定这种恶化与医方的诊疗存在因果关系，因为入院时的五级伤残是参照患者的失语情况认定，现在的一级伤残是根据智能障碍而评定，二者之间没有联系，患者入院时的状态并不是智能障碍引起的。至于患者现在的状态是否与医院的治疗有关，因双方提供的病历内容差别太大，无法评定。对于医方病历书写方面，鉴定人表示：上级医生对下级医生病历书写是可以指导的，但做任何修改或补充时均必须在原有的记录上进行修改，标注时间并签名，不可以将原有的病历整页更换，应保证能清晰看出原有的记录内容，即使是病历归档封存之前也必须按照上述规范进行修改，不可以像本案医院那样添加、更换病历内容，所以鉴定结论认为医方病历书写极不规范。对于医患双方针对“患者入院时的失语情况可评定为五级伤残，其他多处疾患因客观原因所限，无法评定伤残和护理依赖程度”鉴定结论提出的异议，鉴定人表示作出上述鉴定意见时并未看到2009年1月24日王汉入院时的急诊病历，并且王汉于1995年、2008年两次住院病历提供亦不完整，如果将上述病历内容全部纳入参考，则鉴定结论可能有所变更，需要重新组织鉴定，作出补充结论。2013年9月9日该鉴定中心出具“关于司法鉴定意见的函”，对双方申请的鉴定项目作出补充意见：1、关于患者入院时的伤残问题：关于患者失语问题，1995年7月27日-1995年9月11日住院病历《出院记录》中记载“神清，言语欠流利及命名性失语”；2008年4月30日-2008年5月30日《入院记录-神经系统专科检查》记载“神志清楚，运动性失语”；本次（2009年1月25日）住院《神经内科会诊记录》亦记载“既往史：脑出血病史14年，遗留失语及偏盲”。分析上述病历，可以认定患者存在失语，但具体失语程度记载不完全一致，且未见关于失语问题的详细检查记录。本次（2009年1月25日）入院前的急诊病历记载（就诊时间：2009年1月24日20:30）：“病史叙述者：本人。现病史：1小时前突然神志不清，无呕吐、四肢活动障碍，120车送入，现神志转清”。本次住院病历《入院记录》记载：“入院时间：2009.1.2421：00，记录时间：2009.1.2421:30。病史陈述者：患者家属。专科检查：……神志恍惚，失语……”。上述病历显示，急诊病历记载内容与住院记录记载内容不完全一致，故无法认定患者神志是否清楚及失语程度。综上，鉴于补充提交的鉴定资料中虽然可以认定患者存在失语，但因本次急诊病历记载内容与住院记录记载内容不完全一致，因此，无法认定患者神志是否清楚及失语程度，现决定撤销（2013）鉴字第1号司法鉴定意见书鉴定意见第1条“被鉴定人王汉既往患有多种疾病，入院时病情危重，参照《医疗事故分级标准（试行）》，其入院时的失语情况可评定为五级伤残”。2、关于患者能否出院及何时符合出院条件问题：植物状态持续1个月以上者为持续性植物状态，持续植物状态预后很差。目前，一般认为病程1年以内的持续植物状态可积极治疗，超过1年的持续性植物状态患者康复的可能性极小。临床实践表明，对于植物状态尤其是持续性植物状态的病患而言，护理是决定其预后的关键因素。精心护理能够有效减少并发症、降低死亡率、延长患者存活时间。护理一般以家庭护理为主，但住院护理对减少并发症的发生和及时治疗并发症有一定的积极作用。持续植物状态患者易患并发症，如：呼吸系统感染、呛咳、泌尿系统感染、便秘、褥疮等，其中，呼吸系统感染易致患者死亡。本例患者目前为持续植物状态，建议根据患方的意愿和经济能力，结合患者具体情况，医患双方协商确定医院护理或家庭护理。另查，王汉于1995年7月27日以脑出血、糖尿病入住辽宁医学院附属第三医院前身单位沈阳铁路局锦州中心医院神经科，住院治疗47天，出院主要诊断为脑出血；其他诊断：继发性癫痫，糖尿病，酮症、酸中毒、水电解质紊乱；并发症：泌尿系感染。出院情况糖尿病为好转，其他均为治愈。2008年4月30日因脑血管病入住锦州市中心医院，住院30天，出院主要诊断脑梗塞；其他诊断：脑出血后遗症，高血压，糖尿病，双眼失明，高同型半胱氨酸血症。出院情况脑梗塞治愈，脑出血后遗症和双眼失明未愈，其他三项为好转。另外，患方为本次诉讼支出鉴定费9500元，复印费115元，邮寄费69，参加鉴定听证会支出交通费165元，住宿费100元。一审法院判决：一、王欢于本判决生效后10日内向锦州市中心医院支付医疗费用55850.68元、尸体存放费5000元；二、锦州市中心医院于本判决生效后10日内赔偿王欢因患者王汉医疗损害造成的各项损失共计228864.36元；三、驳回锦州市中心医院、王欢的其他诉讼请求。王欢不服一审判决，上诉请求：撤销一审判决，改判锦州市中心医院赔偿王欢1209482.24元或发回重审。锦州市中心医院上诉请求：撤销一审判决第二项，并改判驳回王欢的诉讼请求。二审法院认定的事实与一审法院认定的事实一致。二审法院认为，当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明，没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。关于王欢主张医院在未对患者做出明确诊断的情况下以肺部感染为由滥用抗生素导致真菌感染引发其他病症和植物状态一节，王汉2008年4月30日因脑血管病入住锦州市中心医院，住院30天，出院记录记载脑梗塞治愈，脑出血后遗症和双眼失明未愈，高血压、糖尿病、高同型半胱氨酸血症好转，2009年1月24日入锦州市中心医院进行本次治疗，即此次入院之前王汉自身存在未愈疾病；司法鉴定机构补充意见虽然撤销了原鉴定结论第一项关于五级伤残的认定，但是作出补充意见的理由是“鉴于补充提交的鉴定资料中虽然可以认定患者存在失语，但因本次急诊病历记载内容与住院记录记载内容不完全一致，因此，无法认定患者神志是否清楚及失语程度”，未否认王汉入院时存在失语状态；锦州市医学会2009年8月6日出具的医疗事故技术鉴定书认为“患者是糖尿病患者，机体抵抗力低下，属于高危人群，极易合并真菌感染，与应用抗菌素无直接关系”，患方不服此鉴定结论申请省医学会再次鉴定中途退回了申请，而本案所作出司法鉴定亦未对该结论予以否定，但根据现有证据及鉴定结论无法认定医院对患者使用抗生素的行为属于违反诊疗规范滥用抗生素，亦无法证明王汉一级伤残结果与医院使用抗生素之间存在因果关系。故原审依据司法鉴定结论并参考患者王汉自身健康状况和锦州医学会医疗事故鉴定意见中的理由对认定过错程度予以认定并无不当，据此判决锦州市中心医院承担30%责任正确。关于王欢主张原审判决其承担医疗费错误一节，根据现有证据可以认定王汉在2013年2月8日至2013年12月12日期间，锦州市中心医院确实对其实施了医疗行为，双方存在着事实医疗服务关系，故王欢作为王汉的监护人，应向医院按照实际发生的医疗费用予以支付，原审判决其承担前述期间医疗费用并无不当。关于锦州市中心医院上诉主张王汉强行占用病房给其造成损失76.35万元的请求，司法鉴定机构鉴定补充意见就患者能否出院及何时符合出院条件问题，认为住院护理对减少并发症的发生和及时治疗并发症有一定的积极作用，建议根据患方的意愿和经济能力，结合患者具体情况，医患双方协商确定医院护理或家庭护理。根据上述鉴定结论，锦州市中心医院主张患者的状况不需要静脉输液治疗、按国家的治愈标准应予出院的理由缺乏依据，其据此主张王汉强行占用病房给医院造成损失的意见不予支持。关于锦州市中心医院上诉主张原审判决适用《侵权责任法》第五十八条推定过错原则判定其承担30%责任属于适用法律错误一节，由于锦州市中心医院病历与患方所持病历复印件存在明显不同之处，系医院对病历进行补充、替换，司法鉴定机构鉴定结论对此认为锦州市中心医院提供的病历与患方提供的病历内容不同之处不符合医院病历书写规范，并且鉴定人出庭时进一步说明上级医生对下级医生病历书写做任何修改或补充时均必须在原有的记录上进行修改，标注时间并签名，不可以将原有的病历整页更换，应保证能清晰看出原有的记录内容，即使是病历归档封存之前也必须按照上述规范进行修改，不应像本案医院那样添加、更换病历内容，故原审据此认定锦州市中心医院行为符合《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条规定，推定其存在过错正确。二审法院判决：驳回上诉，维持原判。本院再审查明的事实与原审认定的事实一致。本院再审认为，《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定，“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”根据上述法律规定，医疗损害责任实行的是过错责任原则，患者应当对其有损害后果、医疗机构存在过错、诊疗行为与损害后果存在因果关系承担举证责任。但是在实践中，因医疗机构掌握相关的证据材料，具有较强的证据能力，《侵权责任法》第五十八条规定，“患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：…（三）伪造、篡改或者销毁病历资料”，本案既符合上述规定，因锦州市中心医院存在采取篡改、涂改等方式改变病历资料内容的行为，故依据法律规定推定其具有过错。如果确实因医疗机构篡改、涂改病历资料，致使医疗行为与损害后果之间的因果关系或医疗机构及其医务人员的过错程度无法认定的，那么改变病历资料一方理应承担相应的不利后果。因此，判定本案责任如何承担，关键在于能否通过现有证据认定锦州市中心医院的医疗行为与王汉的损害后果之间是否存在因果关系以及锦州市中心医院的过错程度。本案中王欢主张医院在未对患者做出明确诊断的情况下以肺部感染为由滥用抗生素导致真菌感染并引发其他病症和植物状态，从而主张锦州市中心医院承担全部赔偿责任，那么需要评判锦州市中心医院是否存在滥用抗生素的行为及该行为是否造成王汉真菌感染并引发其他病症和植物状态。因医疗损害侵权案件的特殊性，患者的损害后果发生往往都有病情的原因和患者自身的原因，因此，在责任承担中应充分考虑原因力的比例和过错的大小。首先，从王汉病情看，1995年7月27日王汉以脑出血、糖尿病入院治疗，出院主要诊断为脑出血；其他诊断：继发性癫痫，糖尿病，酮症、酸中毒、水电解质紊乱；并发症：泌尿系感染。出院情况糖尿病为好转，其他治愈。2008年4月30日王汉又因脑血管病住院治疗，出院记录记载脑梗塞治愈，脑出血后遗症和双眼失明未愈，高血压、糖尿病、高同型半胱氨酸血症好转。因此，2009年1月24日王汉本次入院前，其自身存在未愈疾病。其次，本次入院，急诊病历记载现病史：1小时前突然神志不清，无呕吐四肢体活动障碍，120车送入（静点生理盐水），现神志转清。体检所见：神清，双瞳孔等大，正周直径30毫米，光反射良好。初步诊断：糖尿病。入院记录记载：主诉：口干、多饮27年，突发神志不清1小时。既往史：“脑出血”病史14年，遗留言语障碍，近半年卧床，半个月前出现尿潴留，予导尿对症。高血压病史30年。入院专科检查:T36.5°C,BP160/100mmHg，神志恍惚，失语，呼吸平稳，双肺呼吸音粗，心律齐，腹软，无肌紧张。辅助检查：心电图：窦性心动过速；白细胞计数25.25（参考值4-10），血糖30.0（参考值3.9-6.1）。初步诊断：糖尿病、糖尿病高渗昏迷、糖尿病视网膜病变、高血压病、脑出血后遗症。因此，王汉入院时多种病症，病情危重。最后，从锦州市医学会出具的医疗事故技术鉴定书内容看，“患者59岁，高血压病史30年，糖尿病史27年，脑血管病史14年，此次入院前1小时突然神志不清，血糖达30.6mmol/L，根据患者入院时血细胞分析，白细胞25.25X109/L及相关化验指标诊断糖尿病性非酮症高渗昏迷，考虑机体存在感染，在患者无法留取痰液做细菌培养条件下经验性选用抗菌素治疗是合理的，且患者在入院前因膀胱尿潴留行留置导尿术，后经做双肺CT及痰培养证实患者确实存在××，患者是糖尿病患者，机体抵抗力低下，属于高危人群，极易合并真菌感染，与应用抗菌素无直接关系，在整个治疗过程中，医方诊断明确，治疗及时，用药得当，不存在违法违规行为，患者目前状态与医疗行为不存在直接因果关系，考虑与糖尿病多种并发症有关”，该鉴定意见并非仅依据医院病历载明的主观内容作出，亦根据各种检验报告单显示的化验指标数据，以及之后胸部CT检查及痰培养等通过仪器、设备等作出的客观数据分析、评定得出的结论。这些化验指标检验报告单、CT报告单等检验单据并没有因为医院篡改病历而发生变化，影响判定。因此，结合王汉的入院时的病情及各项检查结果，该鉴定意见客观、真实，可以作为认定案件事实的依据。综上，根据王汉自身病情、锦州市医学会医疗事故技术鉴定意见以及司法鉴定对于医院诊疗行为的相关评价，原审认定现有证据不能证明锦州市中心医院的医疗行为与王汉的损害后果存在因果关系，并无不当。鉴于锦州市中心医院篡改、涂改病历资料，法律推定其具有过错，综合全部案情，原审确定该院承担30%的过错责任，比例适当。关于王汉主张由锦州市中心医院支付存尸费5000元的问题及赔偿护理人员的经济损失240万元的申诉请求，首先，根据最高人民法院《关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉审判监督程序若干问题的解释》第三十三条“人民法院应当在具体的再审请求范围内或在抗诉支持当事人请求的范围内审理再审案件。当事人超出原审范围增加、变更诉讼请求的，不属于再审审理范围。但涉及国家利益、社会公共利益，或者当事人在原审诉讼中已经依法要求增加、变更诉讼请求，原审未予审理且客观上不能形成其他诉讼的除外”之规定，王欢主张赔偿护理人员的经济损失240万元的申诉请求已经超过原审范围，本院不予审理。其次，原审时王欢主张的护理费，原判决已作出认定，并无不当。最后，关于存尸费，因该费用已计算在赔付的损失之内，故其申诉理由，本院不予支持。综上，原判决认定事实清楚，适用法律正确。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百零七条第一款、第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下：维持锦州市中级人民法院（2014）锦民一终字第00561号民事判决。本判决为终审判决。审判长 王 双审判员 张云涌审判员 米继东二〇一七年十二月二十七日法官助理张靖书记员辛颖