山东省蒙阴县人民法院民 事 判 决 书（2017）鲁1328民初3749号原告：陈智敏，男，1971年7月7日出生，汉族，居民，江西省瑞昌市湓城办事处人民北路138号1村13栋505室，现住蒙阴县。委托诉讼代理人：秦伟，女，1980年6月30日出生，汉族，蒙阴县汶溪法律服务所法律工作者，住蒙阴县。被告：中国人民财产保险股份有限公司临沂市分公司。负责人：李连亮，总经理。委托诉讼代理人：葛继静，女，1978年3月24日出生，汉族，该公司职工，住临沂市兰山区。原告陈智敏与被告中国人民财产保险股份有限公司临沂中心支公司保险合同纠纷一案，本院于2017年9月26日立案后,依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告陈智敏委托诉讼代理人秦伟、被告中国人民财产保险股份有限公司临沂市分公司委托诉讼代理人葛继静到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告陈智敏诉称，原告系山东柏年金属科技发展有限公司员工。2017年3月13日下午，公司清理拆除设备时，原告当场被钢管击伤，造成原告左内外踝开放性骨折、挫裂伤口12.5厘米左右的意外事故。原告所在的山东柏年金属科技发展有限公司与被告保险公司签订了职工团体意外伤害保险，应对原告的损失负全部赔偿责任。事故发生后，被告保险公司只支付了部分医疗费，原告多次向被告保险公司要求理赔，被告保险公司对于其伤残及误工、护理等其他损失一再推脱，拒不理赔，严重损害了原告的合法权益。要求被告赔付医疗费11034.8元、伤残赔偿金204072元、护理费5590.8元、误工费30000元、住院伙食补助510元、营养费2100元、伤残鉴定费2860元，共计256167.60元。被告中国人民财产保险股份有限公司临沂市分公司辩称，原告所在的山东柏年金属科技发展有限公司在被告处投保团体意外伤害保险属实，被告依据原告涉案事故已经理赔了医疗费36245.81元、住院津贴1800元。本案原告诉求的医疗花费系在住院治疗终结后的医疗花费，不属于保险合同约定的医疗费赔付标准，对后续的医疗费保险公司不再承担责任。其伤残赔偿金所依据的鉴定结论是按照工伤鉴定标准进行核定，不符合本保险合同约定的人身保险伤残评定标准的鉴定依据，对其不予认可。同时原告诉求的护理费、营养费、住院伙食补助、鉴定费等非涉案保险合同理赔项目，我公司对上述费用不承担保险责任。经审理查明，2016年3月17日，山东柏年金属科技发展有限公司与被告中国人民财产保险股份有限公司临沂市分公司签订团体意外伤害保险合同一份（保单号：PEAC201637130000000083），被保险人共149人（包含原告陈智敏），保险单记载：投保人信息：山东柏年金属科技发展有限公司；被保险人信息：被保险人共计149人；受益人信息：1.身故保险金受益人由被保险人或投保人指定，若投保人未填写身故保险金受益人信息的，保险人将依据《中华人民共和国保险法》第42条规定给付保险金。2.除本合同另有约定外，身故保险金以外的其他保险金受益人为被保险人本人。在保障内容记载：1.按照《团体意外伤害保险条款》保障项目：意外身故、残疾给付，每人保险金额为人民币1000000元；2.按照《附加意外伤害住院误工津贴保险条款（2009版）》保障项目：意外住院误工津贴，每人保险金额为人民币27000元，每人每日津贴给付标准人民币150元，每次免赔日数：3天，每次最高给付津贴日数：90日，总给付日数：180日；3.按照《附加人身保险残疾程度与保险金给付比例调整保险C条款》保障项目：调整保险金给付表调整C；4.按照《附加意外伤害医疗保险条款（2009版）》：保障项目：意外医疗费用补偿，每人保险金额人民币100000元，每次事故门、急诊限额人民币500元。保险期间自2016年3月18日0时至2017年3月17日24时止。另在保险单特别约定中记载：兹经双方协商同意，保险人只对被保险人的所支出的符合本保险单签发地政府基本医疗管理规定的合理且必要的医疗费用赔偿，其他医疗费不予赔偿。每次免赔天数调整为5天，每日津贴给付标准为150元，每次最高给付天数90天，总给付天数180天，门急诊每次事故赔偿限额为500元。医疗费无免赔；附加人身保险残疾程度与保险金给付比例调整C条款。1.一级伤残，赔偿比例100%；二级伤残，赔偿比例80%；三级伤残，赔偿比例70%；四级伤残，赔偿比例60%；五级伤残，赔偿比例50%；六级伤残，赔偿比例40%；七级伤残，赔偿比例30%；八级伤残，赔偿比例20%；九级伤残，赔偿比例10%；十级伤残，赔偿比例5%。被告庭后提交投保单（团体）一份，记载：投保人名称：山东柏年金属科技发展有限公司，被保险人：133人，投保险种名称：主险：团体人身意外伤害保险，保险金额1000000元，保险费83790元；附加险：1.附加意外伤害医疗保险，保险金额100000元，保险费48412元；2.附加意外伤害住院误工津贴保险，保险金额27000元，保险费12967.10元；3.附加人身残疾程度与保险金给付比例调整，保险费14430.90元。保险期间自2016年3月18日0时起至2017年3月17日24时止。缴费形式：银行转账缴费日期2016年3月17日。投保人声明：保险人已对保险合同的条款内容履行了说明义务，并对责任免除条款履行了明确说明义务。本人已仔细阅读、理解客户保障声明及保险条款尤其是责任免除、解除合同等规定，并同意遵守。所填投保单各项及告知事项均属事实。上述及本声明将成为保险人承保的依据，并作为保险合同的一部分。如有不实告知，保险人有权解除合同，并对解除合同前发生的事故不负保险责任。投保人山东柏年金属科技发展有限公司未在此处加盖公章。在该栏内容下方注明（公司内部作业栏客户无需填写）栏中“核保人意见核保人签字”处，投保人山东柏年金属科技发展有限公司加盖公章。2017年3月13日下午，原告陈智敏在山东柏年金属科技发展有限公司清理拆除设备时被钢管击伤，造成左内外踝开放性骨折、脱位。原告于同日在蒙阴县人民医院住院治疗17天，支出的医疗费36245.81元被告已经赔付，被告另赔付原告住院津贴1800元。原告后又入院复查，支出医疗费1034.80元。原告陈智敏的伤情经本院委托泰安东岳司法鉴定所出具鉴定意见为：1.被鉴定人陈智敏损伤评定为八级伤残；2.被鉴定人陈智敏后续内固定物取出约需人民币10000元。3.被鉴定人陈智敏的误工期限、护理期限、营养期限分别为150日、60日、70日为宜；原告方支出鉴定费2860元。另查明，原告陈智敏系山东柏年金属科技发展有限公司职工，受伤前三个月月平均工资为6000元。原告伤后至同年8月13日工资暂停发放。上述事实，由原告提供的保险单、医疗费单据、住院病历、用药明细、公司营业执照、法人代表证明、劳动合同、工资发放明细表、停发工资证明、司法鉴定意见书、鉴定费发票等并有双方当事人陈述及庭审笔录等证据予以证实，均已收集记录在卷。本院认为，《中华人民共和国合同法》规定，当事人应当按照合同约定全面履行自己的义务,当事人一方不履行合同义务或者履行合同义务不符合约定的，应当承担继续履行、采取补救措施或者赔偿损失等违约责任。《中华人民共和国保险法》规定，保险活动当事人行使权利、履行义务应当遵循诚实信用原则,保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。该保险单中保障内容、特别约定及保险条款中关于医疗费给付、意外伤残赔偿金给付及伤残等级与保险金给付比例等条款，均系被告保险公司为订立合同而事先拟定的格式条款。《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”。《最高人民法院关于适用若干问题解释（二）》第九条规定“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的免除保险人责任的条款。”；第十一条规定“保险合同订立时，投保人在投保单或保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的，人民法院应当认定保险人履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务”；第十三条规定“保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。投保人对保险人履行了符合本解释第十一条第二款要求的明确说明义务在相关文书上签字、盖章或者以其他形式予以确认的，应当认定保险人履行了该项义务。但另有证据证明保险人未履行明确说明义务的除外”。本案中，被告未在保险单或投保单中以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示，且无证据证实其已对责任免除条款尽到明确说明义务，应认定该部分条款不产生效力。被告主张的司法鉴定意见书中对原告的伤残程度鉴定标准使用工伤鉴定标准，不符合本保险合同约定的应采用人身保险伤残评定标准的辩解意见，本院认为，在被告提供的投保单、团体意外伤害保险保险单及背面所附中国人民财产保险股份有限公司团体人身意外伤害保险条款、特别约定清单中均未查找到双方对人身伤残评定标准的约定，故本院对被告的辩解意见不予支持。本案中，原告作为团体意外保险合同中的被保险人，在发生保险合同约定的意外事故后，有权利要求被告承担保险责任。本院委托泰安东岳司法鉴定所对原告伤情出具的司法鉴定意见书，系鉴定机构依程序、按规定作出的鉴定结论，程序合法、结果客观公允，其效力本院予以确认。被告提出的重新鉴定申请，因无相关事实支持，本院不予准许。原告陈志敏伤情被评定为八级伤残，结合原告在投保人公司工作满三年以上的事实，根据原告伤残等级和当地城镇居民可支配收入标准计算20年，本院支持原告残疾赔偿金204072元。原告要求的医疗费1034.80元中包含的复印费合计18元，于法无据，本院不予支持；对剩余诊查费、手术费1016.80元，系在保险事故发生后所支出的必要诊疗费用，有医疗费单据予以证实；原告陈智敏后续内固定物取出约需医疗费人民币10000元的鉴定意见，该后续治疗费用数额合理，且上述医疗费及被告已经赔付的医疗费总和不超出意外医疗费用补偿限额，本院予以支持。原告陈智敏要求的误工费、护理费、住院伙食补助、营养费及鉴定费用均不在保险合同约定的范围内，被告辩解意见成立，对原告主张的上述费用本院不予支持。本案经调解未果，依据《中华人民共和国合同法》第六十条、《中华人民共和国保险法》第十二条、第十三条、第十四条、第十七条、《最高人民法院关于适用若干问题解释（二）》第九条、第十一条、第十三条之规定，判决如下：一、被告中国人民财产保险股份有限公司临沂市分公司于判决生效后十日内支付原告陈智敏残疾赔偿金204072元、医疗费1016.80元、后续医疗费用10000元，共计215088.80元。二、驳回原告陈智敏的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的日期履行金钱给付义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费5143元，减半收取2571.50元，由原告陈智敏负担412.50元，被告中国人民财产保险股份有限公司临沂市分公司负担2159元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于山东省临沂市中级人民法院。审 判 员  于 雷二〇一七年十二月二十五日法官助理  王 杰书 记 员  张晓华