河南省洛阳市中级人民法院民 事 判 决 书（2015）洛民终字第1127号上诉人（一审原告）：李建华，男，1960年6月24日出生，汉族，住河南省洛阳市西工区，系死者李保顺之子。委托诉讼代理人：樊雪玲，河南法铎律师事务所律师。上诉人（一审原告）：张建超，男，1974年1月22日出生，汉族，住河南省洛阳市西工区，系死者李保顺之子。上诉人（一审原告）：李燕娜，女，1956年7月18日出生，汉族，住河南省洛阳市瀍河区，系死者李保顺之女。上诉人（一审原告）：李静，女，1964年1月14日出生，汉族，住河南省洛阳市老城区，系死者李保顺之女。上诉人（一审原告）：李燕玲，女，1972年1月31日出生，汉族，住河南省洛阳市西工区，系死者李保顺之女。上诉人（一审原告）：李燕红，女，1966年7月18日出生，汉族，住河南省洛阳市涧西区，系死者李保顺之女。以上五上诉人共同委托诉讼代理人：李建华，男，1960年6月24日出生，汉族，住河南省洛阳市西工区，系死者李保顺之子。被上诉人（一审被告）：河南科技大学第一附属医院。住所地：河南省洛阳市涧西区景华路24号。法定代表人：冯笑山，该医院院长。委托诉讼代理人：魏海涛，河南经源律师事务所律师。上诉人李建华、李建超、李燕娜、李静、李燕玲、李燕红因与被上诉人河南科技大学第一附属医院(以下简称科大一附院)医疗损害责任纠纷一案，不服洛阳市西工区人民法院（2014）西民监初字第18号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。上诉人李建华，上诉人李建超、李燕娜、李静、李燕玲、李燕红共同委托诉讼代理人李建华，被上诉人科大一附院委托诉讼代理人魏海涛到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。李建华、李建超、李燕娜、李静、李燕玲、李燕红上诉请求：1、请求撤销一审判决，改判支持李建华、李建超、李燕娜、李静、李燕玲、李燕红的诉讼请求。2、本案所有诉讼费用由科大一附院承担。事实与理由：一、一审认定事实错误。（一）李建华、李建超、李燕娜、李静、李燕玲、李燕红在一审庭审中明确表明要求鉴定，并书写了书面鉴定申请书交给法院，并不是一审××另查明”中所说的××不申请相关司法鉴定”。（二）李建华、李建超、李燕娜、李静、李燕玲、李燕红是申请对病历××原件”进行鉴定，而不是申请对病历××复印件”进行鉴定。（三）李建华、李建超、李燕娜、李静、李燕玲、李燕红是因为医院提供病历××复印件”而不愿鉴定，并不是不申请对病历××原件”进行鉴定。这不存在××多次反复”。二、一审适用法律错误，举证责任分配原则错误，归责原则错误。《民事诉讼法》第七十条规定××书证应当提交原件”。《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第四十九条规定，××对书证、物证、视听资料进行质证时，当事人有权要求出示证据的原件或者原物。”根据以上法律规定，提供病历原件是医院的责任和举证义务。如果医院拒不提供病历原件，举证不能，应当根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第七十五条之规定(××有证据证明一方当事人持有证据无正当理由拒不提供，如果对方当事人主张该证据的内容不利于证据持有人可以推定该主张成立。”)认定医院存在过错，从而支持上诉人的诉讼请求。三、医院是否存在过错是审理案件需要查明的重要事实。医院确实存在过错：（一）医院伪造2012年6月14日入院时医患第一次沟通内容和家属签字。家属李建华没有在病历中整张A4纸上签过任何名字，病历中家属的签名为复制件。1.李建华父亲是因轻微语言不利索与白燕大夫电话联系，她让先过来看看病情再定是住神经内科还是肾内科。当时李建华父亲见到白大夫，招手笑着向她点头，白大夫说：××你还认识我呀？”经初步诊断后说：××还可以，轻微血栓，双手握力劲挺大，就住30床吧，让梁素忍大夫给办一下手续。××。”现在却变成了打印的。2.病历中：已采取诊疗措施②××给予营养支持等对症治疗”实际发生在2012年7月2日12:00医院腹透违规操作造成患者感染腹膜炎，7月3日患者出现第一次血尿病情进一步恶化，7月4日第一次输血，22:40《急》查第二次血尿，7月5日输人血白蛋白,有二级护理升为一级护理的情况下给予营养支持的，家属李建华不可能在入院时己阅读了以上此内容、甚至签了名字。印证了病历不是真实的。（二）病历2012年7月5日医患第二次沟通内容证明了医院隐匿、××历资料的核心事实。1.7月3日12:OO腹透液浑浊定性腹膜炎，12:21第一时间临时医嘱取患者局部感染脓液(浑浊××液——是××的特有检验)所做的一般细菌培养及鉴定、真菌培养及鉴定报告当天下午已告知家属，听医生说××没想到咋会是球菌，比较难办……”。但是，病历中却找不到这两份报告。在7月4日住院费用一日清单上却突然出现了这两项检查费用各100元被××核减”的记录，医院为了掩盖其医疗失误，伪造成根本就没有做过××一般细菌培养及鉴定和真菌培养及鉴定”的假相。如果当时不需要做这两项鉴定，医生为什么要下这样的医嘱？下医嘱时一定是检查病情的需要，那么，如果取消检查，取消检查时经过患方同意了吗？取消的理由又是什么？事后用7月4日11:00补做的普通血培养及鉴定偷换概念，掩盖腹透违规操作致患者感染的真相。(侵袭性A组链球菌感染腹膜炎，××死率高，如能尽早诊断及治疗中应用抗毒素或细胞因子其预后可能改观)。科大一附院对自己不戴口罩、违规操作腹透换液行为，给患者造成致命损害的严重后果不会因男女老少差异而改变是最清楚的。并且在7月3日09:22临时遗嘱一般细菌涂片检查结果：革兰氏染色未发现细菌事实面前，7月4日09:30左右科主任郭志玲为了逃避责任，破天荒唯一一次到病房，歪曲捏造事实说：××患者吃速冻水饺感染腹膜炎。”(患者既没吐又没泻与吃水饺有何关系？)并以身试法××历资料。2.7月5日12:00补做的血培养及鉴定结果出来××唾液链球菌”，下午白大夫让家属签字时，李建华就感觉有问题：7月3日取患者局部感染脓液所做的检验结果已出与此相同，为何不让签字？所以签字时我就特意注明了××7月3日确认链球菌感染的腹膜炎”当时医生对此没有任何异议。印证了医院隐匿、××历资料的核心事实。而且，7月4日被冲掉的检验科一日清单这两项检查费用200元，之后，××人。××人输血都在医保目录范围(李建华父亲是离休医保)，7月4日第一次输血是医保记账。7月7日第二次输血，除医保记账外：又让家属到门诊重复交费，项目是：检查费34元，输血费：160元，来顶替检验科被冲掉的检验费用。（三）医院伪造病历7月10日11:30死亡通知书(存根)颠倒黑白、××患者于2012年6月14日××因患××在我院肾内科住院治疗”伪造家属李建华的签字。与6月14日梁素忍所开的住院证入院病情初步诊断：慢性肾衰、尿毒症。主要症状：腹膜××2年余、纳差、意识不清7天。严重不一致。××患者2012年6月14日住院与××的任何检查证据和治疗措施吗？又一次彻底暴露了医院伪造篡改或隐匿××历资料。逃避医疗损害法律责任的真面目。（四）医院给患者做腹透不在腹透室无菌环境中做，而是在病房里做，并造成患者感染，最终导致死亡。（五）新手护士崔艳丽7月2日12:OO腹透违规操作，没有按规定戴口罩，造成感染。（六）实际操作腹透护士与病历中记载的护士不一致。（七）发生纠纷后，医院没有按规定封存病历，多次拒绝患方复印病历。致使院方有机会在病历上做手脚。（八）病历记载内容有许多不实之处，如：入院6月14日虽有临时医嘱：粪便常规检查，××人没解大便，而是在16日才有大便，化验结果一切正常，并且之后还有医嘱给患者使用××开塞露”辅助通便，在病历中却被写成患者腹泻……（九）医务人员未尽到诊疗义务：1.7月2日12:××患者感染腹膜炎，16:30左右和往常一样，李建华和父亲在电梯大厅处活动，李建华刚回到病房一会儿，李建华父亲自己轱辘着轮椅到病房门口，额头出汗，干呕，发烧38.4℃出现异常，当班大夫除17:16《急》常规心电图外，未作任何相关化验尽早诊断治疗，错过最佳时机，没有尽到诊疗义务。2.7月9日20:××患者出现腹腔内脏器破裂和穿孔临床征象，当班大夫23:55《急》血凝四项,心肌酶组合检查结果显示，凝血酶原时间25.40s(6月15日检查结果1O.60↓，6月25日复查结果10.70↓此项指标危急值≥18s)……．结果一塌糊涂，简直不能看，当班大夫见死不救，丧失职业道德，未尽到诊疗义务。（十）医院出示的病历与院方给患方复印的病历部分内容不一致。四、本案过错全在医院，根据医院伪造、篡改、××历资料和医院拒不提供病历原件举证不能的事实，本案根本不需要做鉴定。如果法院坚持认为李建华、李建超、李燕娜、李静、李燕玲、李燕红提供的理由不足以证明医院存在过错的话，那么，法院应当组织双方进行鉴定，以确定医院是否存在过错，否则，就是法院认定事实不清。本案医院伪造、篡改、××历资料；医院在病房而不在腹透室做腹透：医院在提供医疗服务中有许多违规之处；患者在医疗中突然去世，双方对死因有争议，纠纷发生后不封存病历，不及时给患方复印病历……《侵权责任法》第五十四条规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。第五十八条：患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：(一)违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；(二)隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；(三)伪造、篡改或者××历资料。医院存在过错，其过错导致患者死亡，医院应依法承担责任。五、医院应赔偿原告的全部损失255068.13元。李建华、张建超、李燕娜、李静、李燕玲、李燕红向一审法院起诉请求：依法判令科大一附院赔偿李保顺死亡赔偿金、丧葬费、护理费、交通费、精神损害抚慰金等共计255068.13元，承担本案诉讼费用。一审法院查明：原告亲属李保顺，男，1933年10月25日出生。2012年6月14日，李保顺入住科大一附院，经询问、检查，初步诊断为××1.慢性肾衰、尿毒症，××；2.脑出血意外？；3.××Ⅲ级极高危；4.脑梗塞恢复期；5.××”。入院时家属主诉李保顺××肾功能异常12年，腹透2年，神志模糊7天”。既往××”40年，××间断房颤”40年，12年前、10年前出现××脑梗塞”2次。李保顺住院后，科大一附院给与腹膜××、活血抗凝等治疗措施。2012年7月2日，李保顺进食冷冻水饺，出现恶心、呕吐、腹透液浑浊等情况。7月3日9时22分临时医嘱做胸、腹水常规检查（1次）和一般细菌涂片检查（1次），胸水检验结果透明无色、白细胞数不超标，一般细菌涂片检查结果为未发现细菌。7月3日12时21分临时医嘱记录做细菌培养加药敏（需氧、厌氧各一次），在病历中没有该检查结果的单据。7月3日的住院费用一日清单中收取了胸、腹水常规检查费8元、一般细菌涂片检查费5元、一般细菌培养及鉴定费100元、真菌培养及鉴定费100元。7月4日10时40分临时医嘱做血培养鉴定加药敏（需氧、厌氧各一次），发现唾液链球菌，当天的住院费用一日清单扣除了一般细菌培养及鉴定费100元、真菌培养及鉴定费100元。科大一附院考虑×××”，给与采取加用抗生素等治疗措施。至2012年7月9日晚李保顺病情加重，7月10日抢救无效死亡。死亡诊断为××1.上消化道大出血；2.慢性肾衰、尿毒症、××；3.高血压Ⅲ级极高危；4.脑梗塞；5.××”。原告方认为科大一附院存在销毁2012年7月3日细菌培养加药敏（需氧、厌氧各一次）检查结果的行为，应当按照侵权责任法第五十八条××患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（三）伪造、篡改或者××历资料。”的规定，推定科大一附院有过错并承担责任；科大一附院对此不认可，称病历没有伪造、销毁，不应适用侵权责任法第五十八条的规定，原告应当举证证明医疗机构及其医务人员有过错，原告没有证据应承担不利后果。另查明，案件发还重审后，该院多次向原告李建华释明和风险告知，告知其需要通过司法鉴定来证明其诉讼请求，原告多次反复，最后以科大一附院不提供病历原件为由不申请相关司法鉴定。一审法院认为：《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条规定××患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律法规、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；（三）伪造、篡改或者××历资料”。适用该条的前提是患者有损害，是因该条的三种情形，即这三种情形与患者的损害有一定的因果关系。××例资料中没有见到2012年7月3日的细菌培养加药敏（需氧、厌氧各一次）检查结果，第二天的住院费用一日清单中将收取的这两项检查费用予以扣除，不能排除是没有做相关检查，否则不会在当时扣除该项费用；如果是事后销毁、篡改病历，科大一附院完全可以将临时医嘱中的该部分医嘱删除；原告也没有证明存在××历的确切证据；再者，即使构成××历，该检查单的销毁与患者的损害是否有关，原告没有证据证明。如果销毁的相关病历与李保顺的损害无关，科大一附院应承担相关病历管理的行政责任而非侵权的责任，故原告所称应当适用《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条规定推定科大一附院有过错的主张该院不予支持。按照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条的规定××患者在诊疗过程中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”，原告不申请司法鉴定，也没有其他证据证明科大一附院的诊疗行为存在过错，其应当承担举证不能的不利后果，故应驳回六原告的诉讼请求。依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、第五十八条第（二）、（三）项和《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款的规定，经该院审判委员会讨论决定，判决：驳回李建华、张建超、李燕娜、李静、李燕玲、李燕红的诉讼请求。本案受理费1620元，由李建华、张建超、李燕娜、李静、李燕玲、李燕红承担。本院查明的事实与一审法院查明的事实一致。另查明：在二审期间，六上诉人认为被上诉人科大一附院伪造病例，申请对以下笔迹的形成方式进行鉴定：1、病例中《医患沟通记录》中三处李建华的签名；2、病例中《医患沟通记录》中第2次沟通时间及内容处××7月3日确认链球菌感染的腹膜炎”；3、病例中河南科技大学第一附属医院死亡通知书（存根）中李建华的签名。本院委托北京法源司法科学证据鉴定中心进行司法鉴定，2017年6月12日北京法源司法科学证据鉴定中心作出（京）法源司鉴［2017］文鉴字第178号司法鉴定意见书，鉴定结论为申请鉴定的字迹的形成方式均为蓝色钢笔书写字迹。本院向六上诉人释明是否申请进行医疗过错及因果关系鉴定，六上诉人不同意以该鉴定意见为依据进行鉴定。本院认为：《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定：××患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任”。第五十八条规定：××患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；（三）伪造、篡改或者××历资料”。本案中，六上诉人主张科大一附院隐匿、伪造、××例，××例中李建华的签名等书写内容的形成方式进行鉴定，经本院委托，北京法源司法科学证据鉴定中心作出了（京）法源司鉴［2017］文鉴字第178号司法鉴定意见书，鉴定结论为申请鉴定的字迹的形成方式均为蓝色钢笔书写字迹。现有证据不能证明科大一附院存在隐匿、伪造、××例的行为。经本院释明，六上诉人不同意以上述鉴定意见为依据进行医疗过错及因果关系鉴定，也没有其他证据证明科大一附院的诊疗行为存在过错，其应当承担举证不能的不利后果，依法应驳回六原告的上诉请求。综上，一审认定事实清楚，判决并无不当，本院予以维持。依据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费1620元，鉴定费16500元，由上诉人李建华、李建超、李燕娜、李静、李燕玲、李燕红承担。本判决为终审判决。审判长  王鑫杰审判员  邢 蕾审判员  杨保国二〇一七年十二月八日书记员  李 程