河南省洛阳市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）豫03民终7446号上诉人（原审原告）：侯洛根，男，汉族，1963年12月3日出生，住河南省洛阳市瀍河回族区。上诉人（原审原告）：侯春梅，女，汉族，1971年3月31日出生，住河南省洛阳市涧**。上诉人（原审第三人）：侯超群，男，汉族，1965年10月17日出生，住河南省洛阳市涧**。侯春梅、侯超群的共同委托诉讼代理人：侯洛根，男，汉族，1963年12月3日出生，住河南省洛阳市瀍河回族区。上诉人（原审被告）：中国平安财产保险股份有限公司洛阳中心支公司，住所地河南省洛阳市滨河路中段旗开新居**楼**。主要负责人：刘刚，该公司总经理。委托诉讼代理人：郭世斌，河南蓝锐律师事务所律师。上诉人侯洛根、侯春梅、侯超群与上诉人中国平安财产保险股份有限公司洛阳中心支公司（以下简称平安公司）保险合同纠纷一案，不服河南省洛阳高新技术产业开发区人民法院（2020）豫0391民初519号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年9月25日立案受理后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。侯洛根、侯春梅、侯超群上诉请求：撤销一审判决第二项，判令平安公司按照保单特别约定给付事故救援费200元、住院期间亲属陪护探访住宿1320元并支付利息19.76元，合计1539.76元。事实和理由：根据保单第5款特别约定第6项，投保人因发生合同约定的意外伤害事故可享有价值20万元的救援协助服务：全程跟进救援进程，组织更多救援力量；医疗转运服务、连续住院7天以上成年直系亲属探访服务（含住宿）。自行施救和转运伤员不仅缩短了救援时间、提高了救援效率，也大大降低了应由平安公司提供组织救援服务的费用支出，符合保险合同特别约定的救援协助和医疗转运的范畴；住院期间的陪护住宿费属于亲属探访性质，平安公司应当履行保单载明的特别约定义务，支付上述费用。平安公司辩称，关于侯洛根上诉主张的施救费200元、陪护住宿费1320元，不符合平安驾乘人员意外综合保险基础版保单特别约定第6项约定，侯洛根、侯春梅、侯超群的上诉没有法律依据，应予驳回。平安公司上诉请求：撤销一审判决，发回重审或者改判平安公司支付保险金3万元，争议金额81328.7元。事实与理由：一审法院已经查明沈秀云死亡因素为××和交通事故两种因素，其中交通事故在死亡原因的参与度为次要因素，一审法院判决平安公司全额赔付保险金于法无据，平安公司应按照保险金额30%进行赔付即赔付3万元。理由如下：一、××导致死亡不是平安公司的承保事项，平安公司对于免除责任条款已经尽到提示、说明义务。根据侯春梅签名的《平安驾乘意外伤害保险条款》第六条第四款规定，被保险人妊娠、流产、分娩、××、药物过敏、中暑、猝死，保险人不负赔偿责任。另根据该条款第二十八条释义，意外伤害是指以外来的、突发的、××的客观事件为直接且单独的原因致使身体受到伤害。本案中，沈秀云死亡原因并非交通事故一种因素，××不是平安公司赔偿范围。根据侯春梅签名的投保单及保险条款可以证明投保人侯春梅在投保时，平安公司已经对其免除自己责任的条款尽到提示和说明的义务。二、一审法院以平安公司提交的保险条款约定解释不明判决平安公司败诉于法无据，根据《最高人民法院关于中华人民共和国保险法司法解释三》第二十五条规定，被保险人的损失系由承保事故或者非承保事故、免责事由造成难以确定，当事人请求保险人给付保险金的，人民法院可以按照相应比例予以支持。本案中，沈秀云死亡原因由交通事故和××两种因素造成，平安公司同意赔付30%完全符合法律规定。三、一审法院判决平安公司承担逾期利息适用法律错误。平安公司已经明确告知只能根据最高人民法院相关规定按比例赔付，最终经公司领导审批如果被上诉人同意可以按照50%赔付，一审判决以平安公司未提交证据判决支付明显违背常理，应予以纠正。侯洛根、侯春梅、侯超群辩称，一审判决对平安公司确定的赔偿责任义务符合法律规定，平安公司提出的上诉请求于法无据，应予驳回。侯洛根、侯春梅、侯超群向一审法院起诉请求：1、判令被告保险责任内全额赔付保险金111520元；2、判令被告支付逾期利息1149.76元（111520元×1.3%）；3、本案诉讼费用由被告承担。一审法院认定事实：2018年11月8日，原告侯春梅与被告平安公司签订了一份《平安驾乘人员意外综合保险（基础版）》保单，约定：投保人及被保险人均为原告侯春梅，保单中载明机动车辆为豫Ｃ-×××**号。保险期限自2018年12月30日0时0分0秒起至2019年12月29日24时0时0分0秒止（北京时间）。保险赔偿项目和限额为，1、意外伤害身故和残疾每人每份保额为100000元(该保额为每人保额，累计保额为每人保额*车辆的核定载客数)；2、意外伤害医疗每人每份保额为10000元(该保额为每人保额，累计保额为每人保额*车辆的核定载客数)。该保单“特别约定”第5项载明意外伤害医疗费用每次事故免赔额100元；第6项载明在保险期间内，被保险人因发生保险合同约定的意外事故可享有以下服务：野外救援协助服务限额200000元（适用于急救车无法直接开展院前急救的情况……）、住院费用垫付（垫付金额以本保单意外医疗保额为限）、医疗转运服务限额200000元、……、连续住院七天（含）以上安排成年直系亲属（限一位）异地探访服务限额10000元（安排往返经济舱机票及当地住宿）。保单随附的《平安驾乘意外伤害保险条款》第四条第一项约定：身故保险金受益人，被保险人死亡后，没有指定受益人，或者受益人指定不明无法确定的，保险金作为被保险人的遗产，由保险人依照《中华人民共和国继承法》的规定履行给付保险金的义务。第五条第一款第一项约定：身故保险责任，保险期间内，被保险人因乘坐或驾驶保险单中载明的机动车辆，在行驶过程中或为维护车辆继续运行（包括加油、加水、故障修理、换胎等）的临时停放过程中遭受意外伤害事故，并自事故发生之日起一百八十日内因该事故身故的，保险人按意外伤害保险金额给付身故保险金，对被保险人的保险责任终止；第三项约定：保险期间内，被保险人因乘坐或驾驶保险单中载明的机动车辆，在行驶过程中或为维护车辆继续运行（包括加油、加水、故障修理、换胎等）的临时停放过程中遭受意外伤害事故，并在符合本保险合同释义的医院进行治疗，保险人就被保险人自事故发生之日起一百八十日内实际支出的按照当地社会医疗保险主管部门规定中报销的、必要的、合理的医疗费用，按保险单载明的免赔额和给付比例给付“意外伤害医疗保险金”。2019年6月16日8时45分许，在洛阳市××××大道经六路口西侧处，案外人王树豪驾驶豫Ｎ×××**号小客车沿瀍涧大道由西向东行驶至经六路口西侧处向西掉头行驶时，遇原告侯春梅驾驶豫Ｃ×××**号轿车载乘客沈秀云沿瀍涧大道由西向东行驶至该处，由于王树豪驾驶小客车在划有中心实线的路段掉头行驶，致使豫Ｃ×××**号小轿车车身前部右侧与豫Ｎ×××**号小客车车身左侧中部发生碰撞，造成两车损坏，沈秀云受伤在医院救治期间引发肺炎致多器官功能障碍死亡。2019年11月14日，洛阳市公安局交通警察支队事故处理大队做出《道路交通事故认定书》，认定王树豪负事故全部责任，原告侯春梅及沈秀云不负事故责任。事故发生当天，沈秀云被送至洛阳东方医院进行救治，住院10天，被诊断为多脏器功能衰竭等，发生医疗费36920.99元。2019年6月26日，沈秀云因多器官功能衰竭在洛阳东方医院死亡。2019年7月8日，洛阳市公安局交通警察支队事故处理大队委托河南金剑司法鉴定中心对沈秀云死亡原因及死亡方式鉴定，以及交通事故损伤在其死亡原因中的参与度进行司法鉴定。同年8月21日，河南金剑司法鉴定中心作出豫金剑司鉴中心【2019】病鉴字第376号《司法鉴定意见书》，鉴定意见为：1、沈秀云的损伤具有道路交通损伤特征；2、沈秀云符合在心、肺、××的基础上，由于交通事故损伤并发肺炎，最终致多器官功能障碍死亡的征象；3、交通事故损伤在其死亡原因中的参与度为次要因素。另查明，2019年6月16日交通事故发生的当日，原告侯春梅即向被告报案，同年12月14日原告侯春梅向被告提交了保险金理赔材料。再查明，原告侯洛根、侯春梅及第三侯超群系被保险人沈秀云子女，沈秀云丈夫侯天良已于2019年1月10日病故。一审法院认为，本案系保险合同纠纷，原告侯洛根、侯春梅及第三侯超群依据保险合同向被告平安公司主张支付保险金，保险合同约定的保险金支付条件是否成立，是本案审理的焦点。原告侯洛根、侯春梅及第三侯超群作为被保险人沈秀云的子女，根据《平安驾乘意外伤害保险条款》第四条的约定，有权继承本案争议保险合同项下约定的保险金，被告对此亦未持异议，一审法院确认原告侯洛根、侯春梅及第三人侯超群诉讼主体资格适格。原告侯春梅与被告签订的《平安驾乘人员意外综合保险（基础版）》（保单）及保单随附的《平安驾乘意外伤害保险条款》构成本案争议保险合同的全部文本内容，是双方真实意思的表示，未违反国家强制性法律规定，真实有效，对双方均有法律约束力。原告主张的100000元身故保险金，被告认为依据合同约定被保险人沈秀云的死亡原因中交通事故损伤仅占次要因素，全额支付身故保险金条件不成立，可部分支付身故保险金。《平安驾乘意外伤害保险条款》第五条约定：保险期间内，被保险人因乘坐或驾驶保险单中载明的机动车辆，在行驶过程中遭受意外伤害事故，并自事故发生之日起一百八十日内因该事故身故的，保险人按意外伤害保险金额给付身故保险金。该约定并未对“因交通事故身故”中的“因”是次要因素、主要因素或全部因素进行说明，被告作为提供《平安驾乘意外伤害保险条款》这一格式条款的一方，依据《中华人民共和国保险法》第三十条的规定，当保险合同格式条款的解释发生争议时，人民法院应当作出有利于被保险人和受益人的解释。故二原告及第三人主张被告支付100000身故保险金的理由成立，一审法院予以支持。关于被保险人沈秀云住院抢救期间产生的医疗费36920.99元，根据《平安驾乘人员意外综合保险（基础版）》保单“特别约定”第5项约定：意外伤害医疗费用每次事故免赔额100元，故被告应支付意外伤害医疗保险金9900元。关于二原告及第三人主张的施救费200元及陪护住宿费1320元，不符合《平安驾乘人员意外综合保险（基础版）》保单“特别约定”第6项的约定，一审法院不予支持。由于本案保险合同未约定保险金支付期限及逾期支付保险金违约责任，根据《中华人民共和国保险法》第二十三条的规定，保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定；情形复杂的，应当在三十日内作出核定，但合同另有约定的除外。保险人应当将核定结果通知被保险人或者受益人……。保险人未及时履行前款规定义务的，除支付保险金外，应当赔偿被保险人或者受益人因此受到的损失。原告侯春梅于2019年12月4日向被告提交了保险金理赔材料，被告未举证证明其在法律规定的最长核定期限30日内做出核定结果并及时通知原告侯春梅，被告应承担举证不能的不利后果，二原告及第三人主张的逾期支付保险金利息应予支持。二原告及第三人主张按照半年存款利率1.3%计算逾期支付保险金利息，未超出法律规定的范围，亦应予以支持。被告应向二原告及第三人支付逾期利息1428.7元（109900元×1.3%）。综上，依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第二十三条、第三十条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，经合议庭评议，判决：一、被告平安公司于判决生效后十日内支付给原告侯洛根、侯春梅、第三人侯超群身故保险金100000元、意外伤害医疗保险金9900元、逾期支付保险金利息1428.7元；二、驳回原告侯洛根、侯春梅、第三人侯超群的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费2560元，由原告侯洛根、侯春梅、第三人侯超群承担26元，被告平安公司承担2534元。本院二审中，双方当事人均未提交新证据。本院对一审认定的事实予以确认。本院认为，关于平安公司对沈秀云死亡造成损失的给付责任认定问题。根据《道路交通事故认定书》认定，沈秀云对案涉交通事故的发生并无过错，虽然沈秀云的身体状况对损害后果的发生具有一定的影响，但是不属于法律意义上的“过错”范畴，平安公司主张参照“死亡原因参与度”确定损害赔偿责任缺乏法律依据，沈秀云不应因身体状况对损害后果具有一定的影响而自负相应责任，故平安公司的该项上诉主张于法无据，本院不予支持。侯洛根、侯春梅、侯超群向平安公司申请理赔后，平安公司未及时履行赔偿义务，给侯洛根、侯春梅、侯超群造成了一定损失，一审法院认定由平安公司向侯洛根、侯春梅、侯超群赔偿逾期支付保险金利息并无不当。关于侯洛根、侯春梅、侯超群上诉主张的施救费200元及陪护住宿费1320元，不符合《平安驾乘人员意外综合保险（基础版）》保单“特别约定”第6项的约定，一审法院不予支持并无不当。综上所述，侯洛根、侯春梅、侯超群和平安公司的上诉请求均不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费1883元，由上诉人侯洛根、侯春梅、侯超群负担50元，由上诉人中国平安财产保险股份有限公司洛阳中心支公司负担1833元。本判决为终审判决。审判长  邱平平审判员  苏晓明审判员  杨元卿二〇二〇年十一月十日书记员  单晓玉