文书内容广东省广州市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）粤01民终20804号上诉人（原审被告）：广州市番禺区何贤纪念医院（广州市番禺区妇幼保健院），住所地广东省广州市番禺区市桥街清河东路2号。法定代表人：朱斌，职务：院长。委托诉讼代理人：周辉，广东经纶律师事务所律师。上诉人（原审被告）：南方医科大学珠江医院，住所地广东省广州市工业大道中253号。法定代表人：王前，职务：院长。委托诉讼代理人：陈衍晨，女，该院儿科主治医师。委托诉讼代理人：刘华，广东岭南律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：全汉程，男，1986年9月22日出生，汉族，住广东省廉江市。被上诉人（原审原告）：邓淑芳，女，1984年11月29日出生，汉族，住广东省广州市番禺区。两被上诉人共同委托诉讼代理人：刘雪，广东威法律师事务所律师。两被上诉人共同委托诉讼代理人：毛紫灵，广东威法律师事务所实习律师。上诉人广州市番禺区何贤纪念医院（广州市番禺区妇幼保健院,以下简称何贤医院）、南方医科大学珠江医院（以下简称珠江医院）因与被上诉人全汉程、邓淑芳医疗损害责任纠纷一案，不服广东省广州市番禺区人民法院（2018）粤0113民初5727号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年10月12日立案受理后，依法组成合议庭进行审理。本案现已审理终结。何贤医院请求：1.撤销一审判决第一项，改判驳回全汉程、邓淑芳的相应诉讼请求；2.维持一审判决第三项内容；3.由全汉程、邓淑芳承担一审、二审相应的诉讼费用和鉴定费用。事实与理由：一、一审适用法律有误。一审中，何贤医院申请就鉴定意见书的内容由鉴定人补充意见或重新鉴定，一审法院认为无实际必要而不予准许。根据广东省高级人民法院《关于委托医疗损害鉴定若干问题的指导意见》的规定，当事人对鉴定意见有异议，可以要求鉴定机构补充鉴定意见，一审判决不符合司法程序的具体规定。二、一审采信的鉴定结论缺乏依据，全汉程、邓淑芳主张的损害后果与何贤医院医疗行为无直接关联。在一审案件审理中，一审法院委托华生司法鉴定中心作出司法鉴定意见书，鉴定报告（第12-13页）分析说明认为：“被告何贤医院存在对产妇入院后未嘱予左侧卧位的不足，存在对被鉴定人喂养奶量增加过快，NEC疑诊期未密切观测记录血压、未复查腹部平片，29日19时左右未及时手术或转院等过错，其过错导致被鉴定人能避免发生NEC、生还痊愈的可能性降低，和被鉴定人死亡之间存在因果关系”。首先，鉴定意见书关于何贤医院医疗行为过错的主要观点，鉴定依据不足：鉴定意见书认为（第19-20）：20-27日、27-28日的增加奶量接近40ml（kg.d），超于20ml/（kg.d）标准。表明医院存在喂养奶量增加过快的过错。本例新生儿出生体重为2210g，接近正常出生体重的下限。本例新生儿26-27日、27-28日的增加奶量分别为80和75ml，其中配方奶分别仅喂养一次，喂养量为20ml和30ml，两日的喂养均以母乳为主，本例新生儿24日开始喂养，按照每日每kg20/ml的增加奶量，至27日可增加3次，喂奶总量可以达到146ml，27日可达到186ml，何贤医院在该例新生儿的喂养护理措施基本符合诊疗常规的规定。2013年版《中国新生儿营养支持临床应用指南》明确推荐，出生体重在1800g-2500g的早产儿，肠内营养添加速度推荐为40ml（kg.d），小于20ml（kg.d）的加奶速度适用于出生体重＜1500g的极低体重儿。本例患儿26日加奶量为19ml（kg.d），27日为28.5ml（kg.d），28日为18.9ml（kg.d），均符合诊疗指南的要求，加奶喂养无任何过错。而鉴定人机械搬用临床已经不适用的早产/低出生体重儿喂养建议，不根据早产儿的具体情形区别喂养措施，认为医方过错的主要部分依据不足，应予否定。其次，关于何贤医院延误手术时机的分析建立在事后确诊NEC合并肠穿孔的基础上，鉴定人未充分考虑临床诊疗的复杂性和局限性。鉴定意见认为：何贤医院存在过错（鉴定意见书第23页第2段），导致延误手术时机，与新生儿死亡之间存在因果关系。但是，鉴定所列举的部分检查结果异常仅是提示手术干预的情形，既不是手术的绝对指征，也不是相对手术指征或较强的手术指征（鉴定意见书第22页第1段），况且对早产低体重儿行手术治疗本身就存在巨大的风险。在这种情形下，可以对患儿严密观察对症治疗的前提下，根据患者病情的进展再考虑针对性的诊疗措施，以事后的确切诊断对医疗行为进行评价，不具有客观性。再者，本例新生儿病情进展，何贤医院医生已及时联系安排转诊上级医院，但院间转诊会受到各种客观条件的限制，如需要和家属充分沟通、联系转诊有条件的医疗机构等等，属于医疗机构无法控制的局限性因素，而非医疗过错行为。本例新生儿为早产低体重儿，治疗困难，后期病情进展快愈后差，与NEC疾病特点一致。本例新生儿转新生儿科观察治疗，出现皮肤黄染，予光疗退黄治疗，吃奶吸吮较前好转，排大、小便，外观正常。4月29日X片提示：腹部立、卧位片未见明显异常。至4月30日约03:50，患儿出现发绀、血氧下降，考虑坏死性小肠结肠炎、腹腔感染表现，因医院诊疗条件所限，即告知患者家属病情并建议转上级医院进一步治疗。NEC患者经确诊，有约20%-40%病历需要外科治疗，气腹症是外科的绝对适应症；内科保守治疗无效，伴少尿、低血压、难以纠正的代谢性酸中毒、腹部X片检查发现肠袢僵直固定、门静脉积气者为相对适应症。新生儿无主诉症状，主要通过局部体征和辅助检查进行临床诊断，尤其本例为早产低体重儿，易出现多器官功能障碍，要准确作出临床诊断、准确评估病情的进展变化、适时调整治疗方案都有相当难度。根据[《实用新生儿学》-第四版]：NECIII期胃肠道症状弥漫性腹膜炎、腹胀和触痛明显，腹壁红肿。治疗补液、机械通气应用血管活性药物。而患儿30日凌晨病情加重，出现早期休克表现腹膜炎症状，即考虑新生儿NEC并肠穿孔的可能性很大并告知病情、联系转上级医院治疗。但患儿转外院有明确的手术指引后，迅速因肠坏死穿孔和病情进展到疾病的终末期而死亡，系患儿自身生理状况和严重疾病的双重因素所导致的结果，与何贤医院的医疗行为没有因果关系。显然，鉴定人具有非临床医学专业鉴定的通病，以治疗效果作为评判诊疗行为的依据，该部分鉴定结论不应采信，而一审法院完全采信鉴定分析意见，并且仅仅根据“该鉴定程序合法，内容客观真实”的认识，直接按照鉴定意见的过错参与度判决何贤医院的医疗损害责任比例，判决结果有失客观与公正。二、一审对具体损害赔偿项目认定错误。根据【最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释】规定的原则：医疗费指被侵权人因医学检查、治疗与康复训练所支出的合理费用。本案中被侵权人为全汉程、邓淑芳之婴儿，邓淑芳本人因产前检查和正常分娩所产生的费用不属于损害赔偿的范围，一审予以计算缺乏法律依据。其次，医疗损害鉴定费用的承担计算错误，有关何贤医院部分的鉴定费用为16800元，按过错比例35%计算，何贤医院承担的部分为5880元，加上死因鉴定费12720元35%的部分，合计应为10332元。综上所述，一审法院的判决在关键证据的采纳上未接受何贤医院的正确答辩意见，完全采信鉴定结论做出的判决结果损害了何贤医院的合法权益，故请求二审法院对本案重新作出公正判决或发回重审。针对何贤医院的上诉意见，全汉程、邓淑芳答辩称：何贤医院的上诉没有事实依据和法律依据，恳请二审法院予以驳回。一审法院对于案件进行了长达两年的审理，过程中充分听取何贤医院和全汉程、邓淑芳的意见，何贤医院在上诉状中所列的理由在一审中已经进行过审理，没有新的事实证据和理由。涉案死亡的患者其母亲从产检到生产都在何贤医院，小孩出生之后也直接全程在何贤医院进行监护，何贤医院对患者还有患者母亲的身体情况都是很清晰的，而且孩子是早产儿，何贤医院并没有与其他的孩子做区别和特别的看护和治疗。孩子刚出生的时候检测所有指标都是正常的，全汉程、邓淑芳第一个孩子出生的时候哭声都没有，这个孩子比那个孩子出生状态还要好，但是在出生七八天之后最终死亡，给全汉程、邓淑芳身体精神都造成极大损害。全汉程、邓淑芳对一审的判决和鉴定都有异议，但是没有上诉。孩子在何贤医院里面并没有得到合理的监护和治疗，小孩的治疗与护士告知的不一致。小孩存在消化问题的情况下，还要继续喂食，鉴定意见已经给予详细的说明，一审法院也听取了意见。何贤医院所陈述的医疗费计算错误，全汉程、邓淑芳不予认可。在何贤医院看来可能只是纠纷，但是对于全汉程、邓淑芳来说却是人生重大的事情，怀胎十月看着孩子出生并且做了结扎手术，因为医院在全程监护中没有尽到责任，导致孩子死亡，在对孩子死亡负责任的情况下，何贤医院理应承担责任。并且该鉴定是在何贤医院、珠江医院第一次开庭中完全否认有责任的情况下，全汉程、邓淑芳承担所有鉴定费用，一审对相关损害费用的认定和结论都是正确的，何贤医院的上诉理由是对全汉程、邓淑芳新的一种伤害，恳请二审法院驳回何贤医院的上诉请求。针对何贤医院的上诉意见，珠江医院答辩称：珠江医院尊重何贤医院的意见。珠江医院上诉请求：撤销一审判决第一项，驳回全汉程、邓淑芳的诉讼请求，判令全汉程、邓淑芳承担本案的诉讼费用。事实与理由：一审法院的判决，错误采纳了广东华生司法鉴定中心出具的鉴定意见及鉴定结论，明显存在认定事实不清，适用法律错误，判决依法不能成立。一审法院委托的司法鉴定中心出具的《司法鉴定意见书》认定“医方对患儿未行床旁超声检查”认定“医方未能准确判断手术时机，存在手术延误。”该鉴定意见和结论的说法缺乏临床诊疗规范的依据。一审判决接纳该意见和结论作为珠江医院承担赔偿责任的依据，明显存在认定事实不清，适用法律错误，判决不当，依法应予改判。（一）司法鉴定认为珠江医院未对患儿行床旁超声检查，以更加准确判断手术时机，存在手术延误这一鉴定结论并不成立。患儿刚入院时，珠江医院立即请小儿外科急会诊，当时患儿腹部体征未见消化道穿孔情况，而且入院后胸片也未提示消化道穿孔。根据实用新生儿学里面相关章节提示X线检查为诊断NEC的确诊依据，并没有提示超声检查是确诊依据。而在本案一审判决书中第40页也提到超声检查结果不能单独作为判断手术时机的指标。患儿入院后，珠江医院即给予积极抗感染、补液、呼吸机辅助呼吸等保守治疗，而且患儿当时已出现休克、酸中毒、呼吸衰竭等危重表现，必然首先纠正休克、呼吸衰竭，维持酸碱平衡从而为手术创造时机。按Bell分期标准，患儿入院当时可以界定为NECIIIA期，Bell标准也明确这阶段治疗方案为补液、应用血管活性药物及机械通气等保守治疗，24-48小时无效可手术。当日下午18:00患儿出现腹胀明显，可见肠型。考虑进展为NECIIIB期。再次请小儿外科急会诊，考虑新生儿坏死性小肠结肠炎继发消化道穿孔可能性大，于当晚21:46在气管内全麻下，行左半结肠切除手术及小肠双腔造瘘术。术后返回NICU，继续呼吸机辅助呼吸、美平抗感染及输血浆、改善循环、营养支持等治疗。患儿入院后珠江医院严格遵守相关的诊疗规范，治疗措施得当，手术及时，根本不存在所谓的手术延误。本案中患儿坏死性小肠结肠炎并发严重脓毒症、脓毒性休克导致多器官功能衰竭，大量肺出血，虽积极抢救治疗，但最终仍然抢救无效死亡。坏死性小肠结肠炎（NEC）是新生儿期的一种严重威胁患儿生命的疾病，也是NICU最常见的胃肠道急症。严重者发生休克及多系统器官功能衰竭为主要临床表现。据美国统计，活产儿NEC发病率为1%-3%，占NICU患儿的2%-5%，90%以上为早产儿，病死率为20%-40%。目前国内本病的病死率10%-50%。有研究发现：NEC患儿合并呼吸衰竭时预后差。该患儿入院时即需要呼吸机辅助呼吸，术后又出现肺出血，因此，患儿的病情已显示急危重，预后极差，从而抢救无效死亡，这是患儿疾病发展的自然转归，并非珠江医院所谓的手术延误所致，鉴定意见书根据结果推到珠江医院存在过错，不仅缺乏相关的临床诊疗规范的依据，更是一种赤裸裸的和稀泥行为，这种和稀泥式的鉴定意见书不应被法院采信。患儿入住珠江医院后，珠江医院对患儿的诊断明确，治疗措施得当，诊断治疗过程完全符合诊疗规定，根本不存在所谓的手术延误。《鉴定意见书》作出“医方未对患儿行床旁超声检查，以更加准确判断手术时机，存在手术延误”这一鉴定结论明显缺乏依据。一审法院根据上述《鉴定意见书》认定的珠江医院过错参与度，判决珠江医院对被鉴定人的死亡有5%的责任，即对全汉程、邓淑芳的损失承担5%的赔偿责任同样缺乏依据。（二）一审判决书第46页关于赔偿费用的计算，即使按珠江医院承担5%的前提下，计算也是错误的。1.关于医疗费，患者在何贤医院的费用珠江医院是没必要分担的，特别是判决书中所列的患者产前检查和住院分娩的费用由珠江医院承担没有任何依据。即使要珠江医院承担赔偿责任的情况下，也应是承担患者在珠江医院住院的费用。2.关于误工费，患方只是在珠江医院住院一天。3.交通费也是在珠江医院住院一天，不应当由珠江医院承担。4.住院伙食辅助费，患方在珠江医院只是住了一天。5.鉴定费用实际上一审判决将所有费用一起计算，但本案是分开两个鉴定的，2272号和2273号两个医疗鉴定，分别是16800元，珠江医院只应对2273号死因鉴定和珠江医院的诊疗行为按照报告去承担比例，一审法院的计算方式是有误的。针对珠江医院的上诉意见，全汉程、邓淑芳答辩称：不同意珠江医院的上诉意见，没有事实依据和法律依据，恳请二审法院予以驳回，其他意见与上述答辩意见一致。珠江医院上诉的理由在一审也是已进行充分的审查，全汉程、邓淑芳的小孩在何贤医院转到珠江医院都是两个医院自己联系，家属都没有独立的意见，都是一切从挽救死者出发，当时就不该转医院，何贤医院只是告知家属孩子转到珠江医院。一审法院将两个医院的责任进行裁决是有事实依据和法律依据的。从产检到生产到小孩在医院的诊治，都是连贯发生的，尽管两份鉴定意见是因为鉴定机构需要对两个医院对整个损害发生的参与度，因为是两个不同的主体医院，在两份鉴定意见书在出示鉴定事实依据的时候，也是从整个产检到生产的手术到小孩出生之后的诊治事实，包括两个医院相关的诊治结果做出的鉴定意见。何贤医院的相关诊疗行为本身就是珠江医院诊治是基础性依据，也是鉴定机构根据所有的母亲生产到后面的病历再进行分析和鉴定，本身是连贯在一起的，根据最高院人身损害的意见的司法解释第三条的规定，一审法院的判决有充分的事实根据和法律根据。针对珠江医院的上诉意见，何贤医院答辩称：对珠江医院的上诉意见没有异议。结合珠江医院的上诉意见，也能够说明何贤医院的治疗是没有过错行为的，主要理由可以参考何贤医院上诉状第二页最后一段的内容。在何贤医院患儿住院的时候并没有明确的手术指征，在怀疑患儿病情的情况下，医院也履行向上级医院转诊的诊疗义务，所以何贤医院认为一审判决是错误，二审应该改判。全汉程、邓淑芳向一审法院起诉请求：1.何贤医院、珠江医院连带赔偿664642.18元[医疗费59366.67元、误工费3510.3元、交通费400元、住院伙食补助费900元、丧葬费55920元、死亡赔偿金841320元、鉴定费46320元，精神损害抚慰金60000元（其中何贤医院赔偿40000元、珠江医院赔偿20000元），除精神损害抚慰金外的损失，由何贤医院承担40%即403094.79元，珠江医院承担20%即201547.39元]；2.何贤医院、珠江医院负担诉讼费。一审法院认定事实：1.全汉程与邓淑芳于2011年2月17日登记结婚，有《结婚证》佐证。2.邓淑芳及其女就诊情况：A．被鉴定人之母邓淑芳广州市番禺区何贤纪念医院住院病历（住院号：389496，住院时间：2018年4月18日-2018年4月29日）主诉：剖宫产术后5+年，停经34+2周，发现蛋白尿2天。现病史：孕3产1，2012年行剖宫产术，平素月经规则，周期30天，末次月经2017-8-21，预产期2018-5-28，孕34+2周，停经后1+月验尿EIPT（+），孕早期无不良接触史，孕4+月始自觉胎动至今，在我院定期产检，产检8次，门诊常规产检血压正常，2018-3-29尿常规示尿蛋白阴性。近2周自诉咳嗽咳痰，偶有气促，无发热，考虑“上呼吸道感染”，服用中药治疗。家中自行监测血压时有偏高，最高时波动于131-146/75-85mmHg，但门诊产检血压正常。2018-4-16产检查尿常规示尿蛋白+，复查尿常规仍尿蛋白阳性，2018-4-18进一步留尿蛋白定量示尿蛋白3702.4mg/24h，为求进一步治疗，收入院。既往史：2013年3月在番禺区中心医院因孕34+周“重度子痫前期”行剖宫产术，术程顺利，术后恢复佳。入院情况：T36.9℃、P78次/分、R18次/分、BP125/77mmHg，身高155cm，体征62kg。查体咽充血，双侧扁桃体无明显肿大，腹部可见陈旧性手术疤痕。专科情况：严重高危，宫高30cm，腹围84cm，头先露，胎方位LOT，胎心音频率138bpm，已衔接，跨耻征阴性，无宫缩，子宫下段无压痛，入院后未阴查。（2018年3月13日本院B超：BPD75mm、HC278mm、AC255mm、FL54mm、MVP48/mm、胎盘Ⅰ级，无脐带绕颈”）初步诊断：蛋白尿查因：重度子痫前期？妊娠合并肾炎？疤痕子宫；孕3产1孕34+2周LOT单活胎。病程记录摘要：2018年4月19日查体：体温正常，心肺听诊未见异常，腹软，未扪及宫缩，胎心音140次/分，规则，昨天复查血常规、凝血功能、肝功能未见明显异常。昨天胎监有反应，昨日心脏B超（2018年4月18日15:58）二尖瓣、三尖瓣轻度返流，超声子宫前壁下段肌层厚径2.9mm。泌尿系超声（2018年4月18日16:12）双肾未见异常。B超示“双顶径89mm、头围311mm、腹围295mm、股骨径62mm、肱骨径57mm，估计胎儿体重2200g±322g”。M型超声检查（2018年4月18日16:04）：心率150次/分、心律齐、有胎动，胎盘：厚径33mm，位于右前壁中××段，胎盘成熟度Ⅰ级。羊水深度40mm,胎儿未见脐带绕颈。脐动脉血流：RI0.63、PI0.98、S/D2.72，宫内单活胎妊娠，胎儿各生长径线符合孕周，脐动脉血流指标PI增高，游离段脐带、近脐带蒂部脐动脉血流指标正常，胎儿大脑中动脉血流指标正常。双肾上腺区未见异常。孕妇诊断明确，现无宫缩，无产兆，进一步复查蛋白尿，昨日已请眼科会诊，继续安胎治疗，母胎监护，指导自数胎动。2018年4月20日孕34+4周，患者入睡后心率波动在48-52次/分，现无腹痛、阴道流血、流水，无尿频尿急尿痛，无头晕、眼花及头痛等症状，胎动如常，查体：BP138-170/78-100mmHg，体温正常，心肺听诊未见异常，腹软，未扪及宫缩，胎心音138次/分，进一步查蛋白尿，今日改用硫酸镁静滴降压治疗。2018年4月21日孕34+5周，患者昨晚诉头晕头痛，予镇静处理后症状缓解，现无腹痛、阴道流血流水，无尿频尿急尿痛，无头晕、眼花及头痛等症状，胎动如常，查体：BP138-145/78-100mmHg，体温正常，心肺听诊未见异常，腹软，未扪及宫缩，胎心音148次/分，予行头颅CT检查（2018年4月21日：颅脑CT平扫示颅内未见异常、右侧筛窦炎）排除颅内病变，行24小时尿蛋白定量，继续予硫酸镁静滴解痉降压治疗。2018年4月23日患者现孕35周，患者诉昨晚有头痛不适，无腹痛、阴道流血、流水，无畏寒、发热、无尿频、尿急、尿痛等不适，查体：BP138-159/77-108mmHg，体温正常，心肺听诊未见异常，腹软，未扪及明显宫缩，胎心音129次/分，规则。尿蛋白定量3384.00mg/24h，现患者已硫酸镁解痉治疗3天，尿蛋白定量结果仍偏高，昨晚血压控制不佳，患者昨晚有头痛不适，今日继续地巴唑、硝苯地平口服降压治疗，再次复查血常规、凝血功能、肝功能及BNP，复查胸片，备今日下午终止妊娠，同患者及家属交代病情，同意治疗方案，告知手术风险，签署手术同意书，做好术前准备，术中请新生儿科医生到场抢救。手术记录（2018年4月23日16:07，子宫下段剖宫产+盆腔粘连松解术+双侧输卵管结扎术）：见子宫与腹膜粘连，分离粘连处，切开子宫所见：胎方位LOT，羊水量300ml，清，无粪染，右手伸入宫腔上托抬头娩出。新生儿情况：女，评分10′-10′-10′，清理呼吸道，断脐交台下助产士处理，体重2210g，身长44cm，无脐带绕颈。胎儿娩出时间：15:14，胎盘娩出时间15:15。2018年4月29日术后第6天，患者无诉不适，无头晕头痛，无恶心呕吐，术后动态监测血压波动在118-151/79-97mmHg，患者呼吸平顺，心肺听诊无异常…患者要求出院，考虑病情稳定，予带药出院。辅助检查:超声检查（2018年4月18日）：心率150次/分、心律齐、有胎动，胎盘：厚径33mm，位于右前壁中××段，胎盘成熟度Ⅰ级。羊水深度40mm,胎儿未见脐带绕颈。脐动脉血流：RI0.63、PI0.98、S/D2.72，宫内单活胎妊娠，胎儿各生长径线符合孕周，脐动脉血流指标PI增高，游离段脐带、近脐带蒂部脐动脉血流指标正常，胎儿大脑中动脉血流指标正常。双肾上腺素区未见异常。动态血压监测（2018年4月19日）：24小时血压均值137/82mmHg（正常＜130/80mmHg），白天平均血压133/78mmHg（正常＜135/85mmHg），夜间平均血压148/89（正常＜120/70mmHg）；血压负荷值：收缩压48.5%：舒张压30.3%（正常＜10%）。心电图（2018年4月20日）：窦性心动过缓伴不齐。头颅CT（2018年4月21日）：头颅CT平扫未见异常；右侧筛窦炎症。胸部DR（2018年4月23日）：左侧胸腔积液。实验室检查：                          尿蛋白              尿蛋白定量              BNP              ALP      （碱性磷酸酶）              Cr               BUN                  2017-12-30              阴                                                                                        2018-1-30              阴                                                                                        2018-2-22              阴                                                                                        2018-3-13              阴                                                                                        2018-3-29              阴                                          84                                              2018-4-16（9:28）              +                                                                                        2018-4-16（13:58）              +                                                                                        2018-4-18              +              3702.4↑              160↑              119                                              2018-4-22                            3384↑                                                                          2018-4-23                                          295.8↑              156↑                                              2018-4-24              +                            114↑                            56              2.2↓                  2018-4-27              +                                                                            出院诊断：重度子痫前期；疤痕子宫；经剖宫产术分娩孕3产2孕35周LOT剖宫产一活女婴；绝育；早产；早产低出生体重儿。B．被鉴定人邓淑芳之婴广州市番禺区何贤纪念医院住院病历（住院号：389772，住院时间：2018年4月23日-2018年4月30日）入院情况：患儿为第3胎第2产，胎龄35周，因母亲重度子痫前期、疤痕子宫在本院剖宫产娩出，出生时羊水清，脐带无绕颈，胎盘无异常，评分均为10分，出生体重2.21kg，出生后无气促、发绀，无呻吟、口吐白沫，无尖叫、抽搐，因生活能力低下收入我科。患儿出生后未开奶，未排大小便。体格检查：T36.5℃、R55次/分、P136次/分、BP65/34mmHg，体重2.21kg。发育欠佳，营养中等，反应好，面色红润，哭声响亮，呼吸不规则，神志清楚，早产儿外貌，肤色正常，皮肤弹性良好，前囟平软，双侧瞳孔等大等圆，直径约2-3mm，对光反射灵敏，无鼻翼扇动，口唇红润，口腔黏膜光滑，无唇裂，咽部无充血，双肺呼吸音低，未闻及干湿性啰音，心率136次/分，律齐，心音有力。腹部视诊：腹平软、未扪及包块，肠鸣音正常，脐部无分泌物，脐带未脱落，脐端干。胎龄评估：乳头形成：2′（乳晕点状无突起），指甲与指尖距：2′（达到），足底纹理：2′（浅痕＞前半部，深痕＜前1/2），皮肤厚度：2′（光滑中等厚），总分+27=孕周（35）。入院诊断：早产儿、低出生体重儿。病程记录摘要：            2018-4-24              患儿置辐射台上保暖，无气促、发绀，无呻吟、口吐白沫，无呕吐、腹胀，已排大便、小便，外观正常。查体：wt:2.21kg、神清，反应可，呼吸不规则，皮肤无黄染，TCB：4.1-4.4-4.1mg/dL，前囟平软，双肺呼吸音清，未闻及啰音，心率132次/分，律齐，心音有力。腹软、肠鸣音正常，四肢肌张力正常，四肢暖。主治医生查房：早产儿各个器官发育不完善，易发生肺透明膜病、低血糖、颅内出血、呼吸暂停、感染、黄疸、喂养不耐受等情况，应注意监测体温、血糖、呼吸、动脉导管有否开放等情况。                  2018-4-25              患儿置温箱内保暖，无气促、发绀、呻吟、口吐白沫，无惊跳、抽搐，吃奶欠佳，吸吮力较弱，无呕吐、腹胀，已排大便、小便，外观正常。查体：wt2.12kg,纠正胎龄35+2周，神清，反应可，呼吸不规律，皮肤微黄染，TCB：7.9-6.9-6.4mg/dL，前囟平软，双肺呼吸音清，未闻及啰音，心率130次/分，律齐，心音有力。腹软、肠鸣音正常，四肢肌张力正常，四肢暖。辅助检查：双耳OAE、AABR均通过。患儿皮肤开始出现黄染，出现时间早，严密监测黄疸值，必要时予光疗退黄，防止核黄疸。                  2018-4-26              患儿置温箱内保暖，无气促、发绀、呻吟、口吐白沫，无惊跳、抽搐，吃奶吸吮较前好转，无呕吐、腹胀，有排大便、小便，外观正常。查体：wt2.06kg,纠正胎龄35+3周，神清，反应可，呼吸不规则，皮肤微黄染，TCB：10.4-9.4-10.5mg/dL，前囟平软，双肺呼吸音清，未闻啰音，心率136次/分，律齐，心音有力。腹软、肠鸣音正常，四肢肌张力正常，四肢暖。辅助检查：肝脾彩超、颅脑彩超、双肾彩超未见异常。心脏彩超提示卵圆孔未闭，二尖瓣返流（轻）、三尖瓣返流（轻）。患儿吃奶欠佳，吸吮力弱，暂不加奶量。细心喂养、加强吸吮锻炼，注意腹部情况。                  2018-4-27              患儿置温箱内保暖，无气促、发绀、呻吟、口吐白沫，无惊跳、抽搐，吃奶吸吮较前好转，奶量10-15ml/次，无呕吐、腹胀，有排大便、小便，外观正常。查体：wt2.1kg,纠正胎龄35+4周，神清，反应可，呼吸不规则，皮肤微黄染，TCB：8.4-11.4-9.5mg/dL，前囟平软，双肺呼吸音清，未闻啰音，心率134次/分，律齐，心音有力。腹软、肠鸣音正常，四肢肌张力正常，四肢暖。优生5项均阴性。大便常规提示粘液+，余未见异常。患儿吃奶较前好转，今继续少量增加奶量，注意观察腹部情况。                  2018-4-28              患儿吃奶吸吮较前好转，奶量20-25ml/次，wt 2.11kg,呼吸不规则，皮肤中度黄染，TCB12.3-13-12.1mg/dL，患儿现皮肤黄染加深，达光疗标准，予光疗退黄治疗，并完善肝功能等检查。吃奶较前好转，今继续少量增加奶量，注意观察腹部情况…。                  2018-4-29              今早患儿出现腹胀，吃奶较前减少，较哭闹，无呕吐，有排大便、小便，外观正常。查体：Wt2.18kg,纠正胎龄35+6周，神清，反应一般，呼吸不规则，皮肤黄染，可见少许花纹，TCB：6.7-7.7-6.7mg/dL，腹胀，腹壁稍紧，四肢肌张力正常，四肢暖。眼底筛查：双眼底视网膜未完全血管化。主治医生查房：患儿今晨出现腹胀，吃奶较前减少，注意排除新生儿肠炎可能，昨日复查血常规提示白细胞低，今予禁食及丙种球蛋白调节免疫治疗，并予肛门排气减轻腹胀，必要时X光片检查。      15:00患儿出现发热，体温37.9℃，无气促，腹胀稍减轻，无呕吐，持续胃肠减压，可见墨绿色胃内容物引流出，无激惹、抽搐，无血便。查体：反应一般，表情痛苦，呼吸不规则，皮肤黄染，可见少许花纹，前囟平软，心率180次/分，腹胀、腹部触痛可疑，肠鸣音减弱。四肢肌张力正常，四肢暖。腹部立卧位片提示：双侧膈下未见游离气体，腹内肠气较多，分布正常，未见明显扩张及液平，未见明显异常密度影。现患儿出现腹胀、发热，肠胀气明显，考虑新生儿NEC可能，今予加用头孢曲松钠及甲硝唑抗感染治疗，并继续予禁食、胃肠减压、补液维持内环境稳定等治疗，密切观察腹部情况。      18:00测血糖14.8mmol/L，考虑感染导致的应激性高血糖，18:00复查生化，快速CRP20.7mg/L，提示白细胞低、CRP高，提示感染严重，予加强抗感染治疗。患儿现无发热，反应差，血氧饱和度监测94%，心率140次/分，腹胀仍明显，禁食，持续胃肠减压可见墨绿色胃内容物，无血便。                  2018-4-30              抢救记录：3:00患儿出现发绀，呼吸减慢，血氧饱和度80%，伴心率下降至80次/分，有呼吸减慢，回抽胃管，可回抽约1ml暗红色胃内容物，查体：血压36/18mmHg，反应差，呼吸约10-40次/分，肤色灰暗，可见花纹，前囟平软，双肺呼吸音稍低，未闻及啰音，心率约80次/分，心律齐，腹胀，肠鸣音弱，肌张力稍低，四肢稍凉。CRT约5秒，休克评分7分，血糖4.2mmol/L。抢救经过：即予气囊面罩加压给氧，生理盐水20ml/kg，扩容，维生素K1及止血敏止血等处理，并予低流量吸氧等处理，并告知家属病情，考虑新生儿病情严重，合并消化道穿孔，建议转上级医院进一步治疗。家属表示理解，予联系转院。抢救结果：患儿脸色转红润，自主呼吸有好转，约40次/分，心率110次/分，血压45/20mmHg，血氧饱和度92%，肢端暖。患婴5:18由珠江医院医护人员接走。      新生儿喂养情况摘要：            po              23日              24日              25日              26日              27日              28日              29日                  1；00                            Pf2mL              Pf5mL              Pf5mL              EBM15mL              EBM25mL              EBM30mL                  4:00                            Pf3mL              Pf5mL              Pf5mL              EBM15mL              EBM25mL              EBM30mL                  7:00                            Pf2mL              Pf5mL              Pf5mL              EBM15mL              EBM25mL              EBM30mL                  10:00                            Pf2mL              Pf5mL              Pf10mL              Pf20mL              Pf30mL              Pf20mL                  13:00                            Pf5mL              Pf5mL              Pf10mL              EBM20mL              EBM30mL              12:00禁食                  16:00                            Pf2mL              Pf5mL              Pf10mL              EBM20mL              EBM30mL                                19:00              GLU5mL              Pf5mL              Pf3mL              EBM10mL              EBM20mL              EBM30mL                                22:00              GLU2mL              Pf5mL              Pf5mL              EBM15mL              EBM25mL              EBM30mL                                总量                            26ml              38ml              70ml              150ml              225ml                                体重              2.21              2.21              2.21              2.12              2.06              2.1              2.1、2.18                  情况说明      （Pf早产配方奶，EBM母乳）                            6:00,      21:00，      各mec                    13:00，      15:00，      16:00，      19:00               1:00，      7:00，      18:00，      22:00              16:00              无              4；00，      10:00mec      2:00、14:00绿色大便；15:00、16:00、21:00褐色恶臭大便。                  29日11:00温箱33℃、T36.7℃、HR140次/分、R46次/分、SPO2% 97%，患儿全身黄染、全身皮肤散在少许花斑；腹胀、张力稍高，肠鸣音活跃。较哭闹，予肛管排气，溢出数个气泡，予开塞露灌肠后排绿色便1次。      11:30 T37.2℃、HR146次/分、R48次/分、SPO2% 97%腹胀较前减轻，予人免疫球蛋白水针2.1g。      12:00 T36.9℃、HR150次/分、R48次/分、SPO2% 98%，予禁食、持续胃肠减压，从胃管抽出5.5mL绿色胃内容物。      15:00 T37.9℃、HR136次/分、R44次/分、SPO2% 98%患婴四肢端暖，予调低箱温。      15:30人免疫球蛋白水针已输完。15:55按医嘱予头孢曲松及甲硝唑抗感染治疗。      17:40患婴腹部胀、质软，触及患婴腹部有痛苦表情，排褐色稀便2次，无粘液及脓血，可闻及臭味，已留标本送检。      19:00 T 37.4℃，HR150次/分、R48次/分、SPO2% 98%、BP60/31mmHg，患婴全身皮肤苍灰，见散在少许花纹，持续胃肠减压，无液体引流。腹胀明显，从胃管内抽出10mL墨绿色液体，腹胀减轻，肠鸣音减弱，四肢暖，腹围31cm。      20:30  T 37.4℃，HR148次/分、R42次/分、SPO2% 94%，患婴排褐色稀便1次，量少。21:30患婴排褐色稀便1次，已留标本送检。      30日0:00患婴全身皮肤苍灰，见散在少许花纹，四肢肢端稍凉，腹胀明显，从胃管内抽出5ml墨绿色液体，腹胀未见减轻。      1:30患婴出现呼吸减慢，伴口周微绀，予托背及刺激足底处理，呼吸增快，发绀缓解，血氧饱和度升至93%。2:55仍腹胀，从胃管抽出5mL墨绿色胃内容物。      3:00 T 37.1℃，HR80次/分、R16次/分、SPO2% 80%、BP36/18mmHg，胃管内抽出1ml暗红色胃内容物，按医嘱予生理盐水25ml扩容及止血处理。详见抢救记录。      3:37 T 36.5℃，HR92次/分、R34次/分、SPO2%88%、BP41/16mmHg，患儿血压仍偏低，予生理盐水25ml扩容处理。      4:15 T 36.5℃，HR122次/分、R40次/分、SPO2%92%、BP43/19mmHg，予盐酸多巴胺、多巴酚丁胺改善微循环，注意监测血压、防外渗，并做好标记。      5:20 T 36.6℃，HR134次/分、R44次/分、SPO2%93%、BP42/20mmHg，患儿肤色稍灰暗，散在花斑，腹胀明显，腹壁稍紧，肠鸣音减弱，四肢肌张力稍低，双下肢肢端凉。患婴于5:18由珠江医院医护人员接走。      辅助检查：2018年4月23日血气分析：PH7.23、PCO243mmHg、PO297mmHg、T36℃。2018年4月23日弓形体IgM抗体、巨细胞病毒IgM抗体、风疹病毒IgM抗体、单疱病毒IgM抗体均阴性。2018年4月25日腹部彩超：肝脾未见异常，胆总管未见扩张…因肠气干扰，胰腺结构显示不清…。2018年4月25日心脏彩超（床边）：卵圆孔未闭；二尖瓣返流（轻）、三尖瓣返流（轻）。2018年4月27日视网膜病变筛查：双眼底视网膜未完全血管化。2018年4月29日（11:49检查）床旁腹部DR：双侧膈下未见游离气体，腹内肠气较多，分布正常，未见明显扩张剂液平，未见明显异常密度影。诊断意见：腹部立、卧位片未见明显异常。2018年4月29日血培养：（4月24日8:32收样）培养五天未见需氧菌生长。2018年5月5日血培养：（4月30日8:33收样）培养五天未见需氧菌生长。2018年5月3日大便培养：（4月30日11:02收样）培养无真菌生长、未检测到沙门氏、志贺氏菌。实验室检查：                          4-23              4-24              4-25              4-28（12:00）              4-29（12:39）              4-29（18:47）              4-30                  WBC              5.87↓                                          5.96↓              9.45↓              2.24↓                                N%               44.1↓                                          37.8↓              74.8              10↓                                RBC              3.97↓                                          3.44↓              3.6↓              3.74↓                                HGB              148↓                                          127↓              131↓              135↓                                PLT              317↑                                          374↑              431↑              444↑                                CRP              0.6                                          ＜2.5              1.0              20.7↑                                PCT                            0.33                                                                                        Na                                                                                    127↓（19:02）                                总胆红素                                                        180.2↑                                                            CK-MB                                                        18                                                            大便潜血                            弱阳性              阴性                                          阳性（17:00）              阳性      出院诊断：新生儿坏死性小肠结肠炎，消化道穿孔？早产儿，新生儿休克，消化道出血，低出生体重儿，新生儿高胆红素血症，卵圆孔未闭，新生儿低钠血症，新生儿低血糖症。C．被鉴定人邓淑芳之婴南方医科大学珠江医院住院病历（住院号：604073，住院时间：2018年4月30日7:00-2018年5月1日20:00）主诉：胎龄35周，生产后7天，腹胀、反应欠佳1天。现病史：患儿第3胎第2产，胎龄35周，患儿母亲孕早期无特殊用药史及特殊病史，孕期在何贤纪念医院定期产检，孕33+周发现尿蛋白（+）、血压高，考虑重度子痫前期，到该院住院治疗，予药物控制（具体不详），血压控制可。因“重度子痫前期、疤痕子宫”在2018年4月23日15:14经剖腹产娩出患儿，出生时否认窒息抢救史，阿氏评分10′-10′-10′，羊水清亮、量中等，胎盘未见异常，脐带无绕颈。体重2.21kg，出生后因“生活能力低下”随即转入该院的新生儿科住院治疗。查血常规：WBC5.87×109/L、N44.1%、Hb148g/L；查优生5项均为阴性，血培养无需氧菌生长，予保暖、营养支持等对症处理，奶量逐步增加至30ml/3h，消化可，期间出现皮肤黄染，加用兰光照射治疗。28/4复查血常规WBC5.96×109/L、N37.8%、Hb127g/L，CRP＜2.5mg/L。29/4出现腹胀，反应欠佳，伴发热，复查血常规WBC2.34×109/L、N10%、Hb135g/L，CRP20.7mg/L。腹立卧片：双侧膈下未见游离气体，腹内肠气较多，分布正常，未见明显扩张及液平，未见明显异常密度影。遂予禁食、头孢曲松及甲硝唑抗感染、丙球营养支持等治疗，患儿发热渐退，但今晨发现发绀，临时予生理盐水扩容、多巴胺+多巴酚丁胺改善循环、吸氧等处理，发绀好转。但反应欠佳，腹仍胀，因病情危重，遂转入我院进一步治疗。患儿发病以来未见抽搐及尖叫，已解胎粪及小便。体格检查：T36.5℃、P149次/分、R47次/分、BP69/37mmHg，血氧饱和度93%，体征2.25kg，头围32cm、身长46cm，反应一般，面色稍灰暗，早产儿外貌，全身皮肤中度黄染，四肢末梢发凉、稍发绀，前囟2×2cm，平坦，张力不高，双眼结膜无充血、水肿、苍白、出血点，双眼巩膜轻度黄染，…口唇苍白，双肺呼吸音对称、粗糙，双肺未闻及啰音。腹部饱满，未见腹壁静脉显露或曲张，未见胃肠型，腹肌稍紧张，未触及包块，肠鸣音消失。四肢肌张力正常，吸吮发射、觅食反射、握持反射未引出，病理反射未引出，脑膜刺激征阴性。初步诊断：新生儿坏死性小肠结肠炎、新生儿败血症、消化道穿孔？早产儿、低出生体重儿。辅助检查：2018年4月30日胸腹部DR（床边18:12检查）：拟双××症，建议复查；部分肠管扩张、积气，请结合临床。2018年5月1日05:29胸腹部DR（床边）：两××症伴实变，建议复查；剖腹探查术后改变，肠管较少积气，建议复查。血常规：①2018年4月30日18:55（WBC1.57×109/L↓、N51.7%、Hb75g/L↓、PLT39×109/L↓、CRP105.3mg/L↑）；②2018年5月1日0:59（WBC1.96×109/L↓、N49%、Hb117g/L↓、PLT118×109/L↓、CRP76.6mg/L↑）生化检验：2018年4月30日14:18（钾7.08mmol/L↑、钠132.7mmol/L↓、总胆红素77μmol/L↑）血气分析：                          4-30      (5:49)              4-30      （17:50）              4-30      （19:08）              5-1      （0：03）              5-1      （12:42）                  PH              7.09↓              7.13↓              7.1↓              7.12↓              7.15↓                  Na+              125↓              128↓              124↓              132↓              131↓                  K+              5.7↑              6.1↑              6.0↑              4              4.7                  Lac              3.4↑              6.1↑              4.9↑              4.9↑              5.2↑      病程记录摘要：2018年4月30日抢救记录：患者邓淑芳之女，女，7天，因“胎龄35周，生后7天，腹胀、反应欠佳1天”由何贤纪念医院转入。入院时患儿反应欠佳、腹胀、四肢末梢凉、发绀。查体：面色灰暗、腹部饱满，未见腹壁静脉显露或曲张，未见胃肠型，未见蠕动波，腹肌稍紧张，未触及包块，肠鸣音消失。初步诊断：新生儿坏死性小肠结肠炎；新生儿败血症；消化道穿孔？早产儿；低出生体重儿。急查血气分析：Ph7.09、Na+125mmoml/L、lac3.4mmol/L，立即给予调整呼吸机参数及扩容治疗后肤色好转，心电监护示心率165次/分，血氧饱和度100%。2018年4月30日9:42请小儿外科急会诊，意见如下：腹部膨隆、未见肠型及蠕动波，腹稍韧，按压腹部无明显疼痛反应，肝脾肋下触及欠满意，肠鸣音消失，刺激肛门可见少量大便排出。建议：患儿为新生儿坏死性小肠结肠炎，现患儿未见明显消化道穿孔情况，应予完善腹平片检查处理；现患儿未见明显外科情况，应予抗感染、补液、胃肠减压等保守治疗，如出现手术指征，手术治疗。2018年4月30日18:00患儿腹胀明显，可见肠型，请小儿外科急会诊，意见如下：腹胀明显，可见肠型，未见明显腹壁轻度发红，按压腹部较硬，可触及扩张肠管，肝脾略大，Murphy征（-），肠鸣音消失。考虑新生儿坏死性小肠结肠炎继发穿孔可能性大，建议急诊行手术治疗。手术记录：左半结肠切除术、小肠双腔造瘘术（2018-4-3021:47-23:58）取脐上一横指做一长约6cm的切口，切开皮肤、皮下组织、肌肉层、离断脐静脉，打开腹膜。可见腹腔内有大量脓性分泌物，有恶臭味，量较多，约50ml，吸引器吸干净腹腔，自切口提起腹腔全小肠、检查结肠。可见肠管自屈氏韧带60cm处肠管呈暗红色，血运较差，长约25cm，属于NEC早期改变，回肠末端肠管血运可，局部未见穿孔，横结肠血运良好，降结肠及乙状结肠广泛坏死，并有多处穿孔，长约坏死长度约15cm，挤压可见大便自穿孔处流出，术中诊断“新生儿坏死性小肠结肠炎伴穿孔”，拟行远端坏死肠管切除术及回肠双腔造瘘术。自坏死肠管近端离断肠管，贴系膜缘离断坏死肠管系膜，完整切除坏死肠管，切割闭合期关闭远近端肠管，5-0可吸收线浆肌层加固。自小肠病变近端肠管离断肠管，行胃肠减压术，排出肠管内残余大便，大量生理盐水、甲硝唑冲洗腹腔至腹腔完全清洁，检查无明显活动性出血及肠管浆膜破裂后，于右下腹部留置腹腔引流管，将远近端外置肠管浆肌层与腹膜、肌肉组织、皮下组织、皮肤逐层间断缝合，关闭切口。2018年5月1日10:26术后第一天，患儿呼吸机辅助通气，血氧饱和度波动在94-99%之间，腹部敷料干洁、引流管通畅，禁食水，胃肠减压，24小时入量588ml、出量88ml。查体：药物镇静状态、反应差，早产儿貌，全身皮肤红润，双肺呼吸音对称、粗糙，未闻及啰音，腹部饱满，腹肌柔软，肠鸣音消失，四肢肌张力、肌力减弱。复查超敏C反应蛋白76.6mg/L，患儿12:00心率上升至195次/分，血氧饱和度维持在94%以上，查体：T37.4℃、脉搏195次/分，查血气分析。14:19患儿气管内吸出血性痰0.5ml,心电监护显示：血氧饱和度96-99%，心率201次/分，精神很差，腹部饱满，腹部敷料干洁，引流管固定通畅，肠鸣音消失。四肢肌力肌张力减弱。现病情危重，做好随时抢救的准备。抢救记录：于5月1日17:00气管插管内吸出新鲜红色血性痰，伴血氧饱和度下降，心电监护示心率160次/分，血氧饱和度波动在88%，考虑肺出血，立即予清理呼吸道、调解呼吸机参数，静注维生素K、止血敏、邦亭止血等处理，患儿肺出血无好转，心率、血氧饱和度持续下降，急查血气分析…。17:55患儿心率下降至60次/分，血压、血氧饱和度测不出，气管插管内涌出大量鲜红色血性痰，立即予持续胸外心脏按压，静推肾上腺素，纠酸、输浓缩红细胞纠正贫血、调整呼吸机参数等处理。18:10患儿心率恢复至76次/分，血压血氧仍测不出。双肺呼吸音粗，可闻及大量湿啰音，心音钝、律齐，未闻及杂音。但患儿心率仍不稳定，气管插管内持续涌出血性痰，心率反复下降至60次/分以下，给予持续胸外按压等处理，反复向家属交代病情，家属因个人原因放弃继续抢救，签署《自愿出院承诺书》后办理出院。出院诊断：脓毒性休克、新生儿肺出血、严重代谢性酸中毒、新生儿坏死性小肠结肠炎、早产儿、低出生体重儿。3.2018年5月7日，全汉程委托中山大学法医鉴定中心对新生儿死亡原因进行鉴定。2018年6月4日，中山大学法医鉴定中心作出中大法鉴中心[2018]病鉴字第B11028号《司法鉴定意见书》，内部检查：头颈部：双侧大脑半球对称，脑回轻度增宽，脑沟稍变浅……左额部脑组织内见4.5×3.5×1.5cm出血，其余未见异常……组织学检查：脑：局部大脑实质见小片状出血，蛛网膜下腔血管及脑内间质血管扩张、淤血。肺：大部分肺泡腔内见大量红细胞聚集，部分肺泡腔及细支气管内见纤维素性渗出物，肺泡腔及肺间质内无明显炎症细胞浸润。肠：小肠及结肠肠壁充血、水肿、灶性出血，部分小肠及结肠粘膜坏死脱落，粘膜、粘膜下、肌层及外膜可见中心粒细胞、淋巴细胞浸润，肠腔内可见坏死物沉积。部分肠壁的局部浆膜层及肠系膜增厚，伴较多中性粒细胞及淋巴细胞浸润。鉴定意见：邓淑芳之女属低出生体重早产儿，符合因患新生儿坏死性小肠结肠炎合并肠穿孔、化脓性腹膜炎导致肠、肺、脑、肾等多器官功能衰竭死亡。4.全汉程、邓淑芳申请就何贤医院对邓淑芳及邓淑芳之婴的诊疗行为是否存在过错，如有过错与邓淑芳之婴的死亡后果是否存在因果关系以及如有因果关系，其过错造成邓淑芳之婴死亡后果的参与度比例进行鉴定。一审法院依法委托广东华生司法鉴定中心进行鉴定。2019年12月30日，广东华生司法鉴定中心作出粤华生司鉴中心[2019]临鉴字第2272号《司法鉴定意见书》，鉴定意见：何贤医院对邓淑芳的诊疗行为中存在不足；对邓淑芳之婴的诊疗行为中存在过错；何贤医院对邓淑芳之婴的诊疗行为中的过错与邓淑芳之婴死亡之间存在因果关系，原因力为次要因素（过错参与度21%-40%），建议过错参与度为35%左右为宜；并作如下分析说明：A.依据中山大学法医鉴定中心司法鉴定意见书（中大法鉴中心【2018】病鉴字第B11028号）的鉴定意见：邓淑芳之女属低出生体重早产儿，符合因患新生儿坏死性小肠结肠炎合并肠穿孔、化脓性腹膜炎导致肠、肺、脑、肾等多器官功能衰竭死亡，被鉴定人死因明确。B.妊娠期高血压是指妊娠20周后首次出现高血压，收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg，于产后12周内恢复正常；尿蛋白检测阴性。子痫前期：妊娠20周后出现收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg，且伴有下列任一项：尿蛋白≥0.3g/24h，或尿蛋白/肌酐比值≥0.3，或随机尿蛋白≥（+）；无蛋白尿但伴有以下任何一种器官或系统受累：心、肺、肝、肾等重要器官，或血液系统、消化系统、神经系统的异常改变，胎盘-胎儿受到累及等。子痫前期孕妇出现下述任一表现可诊断为重度子痫前期：①血压持续升高：收缩压≥160mmHg和（或）舒张压≥110mmHg；②持续性头疼、视觉障碍或其他中枢神经系统异常表现；③持续性上腹部疼痛及肝包膜下血肿或肝破裂表现。④肝酶异常；⑤肾功能受损：尿蛋白＞2.0g/24h；少尿、或血肌酐＞106μnmol/L；⑥低蛋白血症伴腹水、胸水或心包积液；⑦血液系统异常；⑧心功能衰竭；⑨肺水肿；⑩胎儿生长受限或羊水过少、胎死宫内、胎盘早剥等。按照重度子痫前期的临床发病时间，临床上分为早发型重度子痫前期和晚发型重度子痫前期。有学者将起病在孕32周前或孕34周前的重度子痫前期定义为早发型，在此后发病者为晚发型。诊断：（1）病史：注意询问患者妊娠前有无高血压、肾病、糖尿病及自身免疫性疾病等病史或表现，有无妊娠期高血压病史；了解患者此次妊娠后高血压、蛋白尿等症状出现的时间和严重程度；有无妊娠期高血压疾病家族史。（2）高血压的诊断；（3）蛋白尿的检测：尿蛋白≥0.3g/24h或尿蛋白/肌酐比值≥0.3，或随机尿蛋白≥（+）定义为蛋白尿。应注意蛋白尿的进展性变化以及排查蛋白尿与孕妇肾脏疾病和自身免疫性疾病的关系。（4）辅助检查：①妊娠期高血压：应注意进行以下常规检查和必要时的复查：血常规、尿常规、肝功能、肾功能、心电图、产科超声检查。②子痫前期及子痫：视病情发展和诊治需要应酌情增加以下检查项目：眼底检查、血电解质、超声等影像学检查肝、肾等脏器及胸腹水情况，动脉血气分析、心脏彩超及心功能测定、超声检查胎儿生长发育指标、头颅CT或MRI检查。根据鉴定材料，产妇邓淑芳2012年3月曾因重度子痫前期行剖宫产术，现因“停经34+2周、发现蛋白尿2天”于2018年4月18日入院医方番禺区何贤纪念医院。入院前，患者在家中自行检测血压时有偏高，最高波动于131-146/75-85mmHg。入院后根据护理记录：4月19日00:00血压156/98mmHg、3:08血压153/94mmHg、3:30血压141/96mmHg、4:30血压142/90mmHg。4月19日动态血压检测提示高血压，产妇妊娠期高血压诊断明确。根据《产检门诊病历》及门诊实验室检查报告：4月16日两次尿常规均提示尿蛋白阳性，4月18日产检留尿蛋白定量示尿蛋白3702.4mg/24h、尿常规尿蛋白阳性。综合血压值、24小时尿蛋白定量＞2.0g/24h，产妇入院时符合重度子痫前期（晚发型）诊断。C．妊娠期高血压疾病治疗目的是控制病情、延长孕周、确保母儿安全。治疗基本原则是休息、镇静、解痉，有指征地降压、利尿，密切监测母胎情况，适时终止妊娠。（1）评估和监测：①基本监测：注意头疼、眼花、胸闷、上腹部不适或疼痛及其他消化系统症状，检查血压、体质量、尿量变化和血尿常规，注意胎动、胎心等的监测。②孕妇的特殊检查：包括眼底、凝血功能、重要脏器功能、血脂、血尿酸、尿蛋白定量和电解质等检查，有条件的单位建议检查自身免疫性相关指标。③胎儿特殊检查：包括胎儿电子监护、超声监测胎儿生长发育、羊水量，如可疑胎儿生长受限，有条件的单位注意检测脐动脉和大脑中动脉血流阻力等。④检查项目和频度。（2）一般治疗：①治疗特点：重度妊娠期高血压、重度子痫前期及子痫孕妇均应住院监测和治疗。②休息和饮食：应注意休息、以侧卧位为宜。③镇静：保证充足睡眠，必要时可睡前口服地西泮2.5-5mg。（3）降压治疗：收缩压≥160mmHg和（或）舒张压≥110mmHg的高血压孕妇应进行降压治疗。收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg的高血压患者也可应用降压药。目标血压:孕妇并发器官功能损伤，则收缩压应控制在130-139mmHg，舒张压应控制在80-89mmHg。常用口服降压药物有拉贝洛尔、硝苯地平或硝苯地平缓释片等；如口服药物血压控制不理想，可使用静脉用药，常用有：拉贝洛尔、酚妥拉明。硝苯地平为二氢吡啶类钙离子通道阻滞剂，用法：5-10mg口服，3-4次/d，24h总量不超过60mg。紧急时舌下含服10mg，起效快，但不推荐常规使用。缓释片20mg口服，1-2次/d。拉贝洛尔为α、β肾上腺素能受体阻滞剂：用法：50-150mg口服，3-4次/d。（4）硫酸镁防治子痫：硫酸镁是子痫治疗的一线药物，也是重度子痫前期预防子痫发作的预防用药。硫酸镁控制子痫再次发作的效果优于地西泮、苯巴比妥和冬眠合剂等镇静药物。除非存在硫酸镁应用禁忌证或者硫酸镁治疗效果不佳，否则不推荐使用苯巴比妥和苯二氮?类药物（如地西泮）用于子痫的预防或治疗。①控制子痫抽搐：静脉用药负荷剂量为4～6g，溶于10%葡萄糖溶液20ml静脉推注（15～20min），或5%葡萄糖溶液100ml快速静脉滴注，继而1～2g/h静脉滴注维持。②预防子痫发作：适用于重度子痫前期和子痫发作后，负荷剂量2.5～5.0g，维持剂量与控制子痫抽搐相同。用药时间长短根据病情需要调整，一般每天静脉滴注6～12h，24h总量不超过25g。使用硫酸镁的必备条件：膝腱反射存在；呼吸≥16次/min；尿量≥25ml/h（即≥600ml/d）；备有10%葡萄糖酸钙。镁离子中毒时停用硫酸镁并缓慢（5～10min）静脉推注10%葡萄糖酸钙10ml。（5）扩容疗法：子痫前期孕妇需要限制补液量以避免肺水肿。（6）镇静药物的应用：目的是缓解孕产妇的精神紧张、焦虑症状、改善睡眠、预防并控制子痫。地西泮2.5-5mg口服，2-3次/d，或者睡前服用。（7）利尿剂的应用：子痫前期产妇不主张常规应用利尿剂，仅当产妇出现全身性水肿、肺水肿、肾功能不全、急性心功能衰竭时，可酌情使用呋塞米等快速利尿剂。（8）纠正低蛋白血症：严重低蛋白血症伴腹水、胸水或心包积液者，应补充白蛋白或血浆，同时注意配合应用利尿剂及严密监测病情变化。（9）促胎肺成熟：孕＜34周并预计在1周内分娩的子痫前期孕妇，均应接受糖皮质激素促胎肺成熟治疗。根据鉴定材料，产妇入院后，医方行病情评估和基本监测，如监测体温、血压、脉搏、呼吸、胎监、胎动；注意头痛、头晕、胸闷、心悸等症状。根据医嘱，医方已完善胎儿脐血+大脑中动脉血流监测、眼科会诊（眼底检查）、血氧饱和度监测、血压监测、凝血功能监测、肝胆胰脾肾超声、BNP、血常规、尿常规、肝功能、肾功能、心电图、产科超声检查常规检查和头颅CT等检查。结合实验室检查结果和临床症状，产妇不存在全身性水肿、肺水肿、肾功能不全等病变，不需要应用利尿剂处理。医方给予口服地西泮2.5mg，缓解精神紧张和改善睡眠；4月19日0:00监测到其血压达156/98mmHg时，逐步给予口服硝苯地平片，硝苯地平控释片、盐酸拉贝洛尔等降压治疗；给予硫酸镁防治子痫，根据《硫酸镁注射液静脉滴注观察记录单》：（4月20日9:30）0.9%氯化钠注射100ml+硫酸镁5g静滴，（10:35）0.9%氯化钠注射250ml+硫酸镁10g，16:35结束时总尿量1000ml。21日、22日均予硫酸镁静滴预防子痫；静滴硫酸镁同时监测尿量、呼吸、心率、宫缩等，产妇在围产期，未发生出现子痫发作和硫酸镁用药的不良反应。产妇入院时胎龄已满34周，不存在糖皮质激素促胎肺成熟治疗的必要。综上所述，医方对产妇重度子痫前期的诊疗行为符合诊疗常规。现有鉴定材料中，仅未见医方嘱产妇侧卧位休息，存在不足。D．终止妊娠时机：①妊娠期高血压、病情未达重度的子痫前期孕妇可期待至孕37周以后。②重度子痫前期孕妇：妊娠不足26周孕妇经治疗病情危重者建议终止妊娠。孕26周至不满28周患者根据母胎情况及当地母儿诊治能力决定是否可以行期待治疗。孕28周～34周，如病情不稳定，经积极治疗病情仍加重，应终止妊娠；如病情稳定，可以考虑期待治疗，并建议转至具备早产儿救治能力的医疗机构。＞孕34周孕妇，可考虑终止妊娠。③子痫：控制病情后即可考虑终止妊娠。终止妊娠指征：①重度子痫前期发生母儿严重并发症者，需要稳定母体状况后尽早在24h内或48h内终止妊娠，不考虑是否完成促胎肺成熟。严重并发症包括重度高血压不可控制、高血压脑病和脑血管意外、子痫、心功能衰竭、肺水肿、完全性和部分性HELLP综合征、DIC、胎盘早剥和胎死宫内。当存在母体器官系统受累时，评定母体器官系统累及程度和发生严重并发症的紧迫性以及胎儿安危情况综合考虑终止妊娠时机：例如血小板计数根据鉴定材料，入院时（4月18日）产妇孕34周+2，在医方给予规范治疗后，4月20日心电图显示“窦性心动过缓伴不齐”；4月22日晚出现头疼不适，血压控制不佳；4月23日碱性磷酸酶升高，胸部DR显示左侧胸腔积液，BNP数值升高；综合评估，产妇病情不稳定，经积极治疗仍有加重，有终止妊娠的指征，医方予4月23日行剖宫产终止妊娠，符合诊疗常规。E．早产儿定义为胎龄＜37周（≤259d）出生的婴儿，也称未成熟儿，就出生体重而言，早产儿出生体重多＜2500g，出生体重小于2500g为低体重儿（LBW）。出于对早产儿容易发生胃肠道喂养不耐受的考虑，特别担心诱发NEC，过去常常采用延迟或限制奶量的喂养方式。目前认为，早产儿早期胃肠道喂养是必需的，从早产儿自身条件来说也具备可能。早产儿耐受胃肠道营养的能力与胃肠功能成熟程度及孕龄密切相关。大多数早产儿生后24小时内出现肠鸣音，表明肠蠕动已开始，这是可予肠道喂养的基础。早产儿病情稳定，没有严重的低氧血症、严重感染、代谢紊乱、休克及腹胀等即可开始喂养。在条件许可前提下，早产儿越早开始胃肠道喂养，越能促进胃肠功能成熟。一般而言，无窘迫的较大早产儿（体重＞1500g，胎龄＞32周）可在生后第1天开始喂食。喂奶前先试喂葡萄糖水1-2次。研究显示，＜24ml/（kg·d）喂食量即可促进胃肠动力发育。建议最初摄入量为10-30ml/（kg·d），分为2-3小时1次，在此基础上，出生孕周小者喂养间隔时间可缩短一些。在制定早产/低出生体重儿营养管理的目标时应当基于不同的出生体重和不同的年龄阶段。“不同体重标准”以出生体重1500g为界；“不同年龄阶段”中，第一阶段为“转变期”，即生后7d以内，此时的管理目标是维持营养和代谢的平衡；第二阶段是“稳定-生长期”，即临床状况平稳至出院，此时的管理目标是达到宫内体重增长速率-平均15g/（Kg·d)；第三阶段“出院后时期”……增加奶量：稳定-生长期应循序渐进地增加奶量，以不超过20ml/（kg·d）为宜，否则容易发生喂养不耐受或坏死性小肠结肠炎。每天增加的奶量均匀分成6-8次，视耐受情况每1-2天增加一次。根据鉴定材料，被鉴定人邓淑芳之婴于2018年4月23日15:14经剖宫产娩出，胎龄35周，为早产儿，出生体重2210g,属低体重儿（LBW）。出生时阿氏评分10′-10′-10′，出生时羊水量300ml，清，无粪染，胎儿出生后无气促、口吐泡沫、无发绀、无发热、无咳嗽、无抽搐等症状，立即转入新生儿科。转入院测CRP、PCT未见明显异常，查体见腹平软、肠鸣音正常，表明患儿肠蠕动已存在，有肠道喂养的基础条件。根据新生儿监护护理单喂食的记录：医方于第1天（23日）19:00和22:00分别给予先试喂葡萄糖水5ml和2ml，24日26ml，25日38ml、26日70ml，27日150ml，28日225ml，期间被鉴定人体重2.21—2.1Kg，被鉴定人尚处于“转变期”，26-27日,27-28日的增加奶量接近40ml/（kg·d），超于20ml/（kg·d）的标准。并于29日即出现腹胀、张力高、肠鸣音活跃、哭闹等表现，表明医方存在喂养奶量增加过快的过错。F．新生儿坏死性小肠结肠炎（NEC）临床表现以早产儿为多见，散发为主，无明显季节性。出生后排胎粪正常，常在生后2-3周内发病。①NEC患儿常有反应差、精神萎靡、拒食、严重病例面色苍白或青灰、四肢厥冷、休克、酸中毒、反复呼吸暂停、心率减慢…，早产儿NEC一般先出现全身症状，很快进展。②先有胃排空延迟、胃潴留，随后出现腹胀。轻者仅有腹胀，严重病例症状迅速加重，腹胀如鼓，肠鸣音减弱甚至消失。腹胀和肠鸣音减弱是NEC较早出现的症状，对于高危患儿要随时观察腹胀和肠鸣音次数变化。③腹泻和血便：刚开始为水样便，每天5-6次至10余次不等，1-2天后为血样便，可为鲜血、果酱样或黑便。④呕吐：…早产儿常无呕吐，先表现为胃潴留，胃内可抽出含咖啡或胆汁样胃内容物。如病情进展可并发败血症、DIC、肠穿孔和腹膜炎，出现腹膜炎和腹水时腹壁外观发红发亮、浮肿，然后发紫。早产儿NEC的诊断：①早产儿NEC早期临床表现主要是非特异性的喂养不耐受、胃潴留、反应差、精神萎靡、呼吸暂停等，…因此，早产儿发生喂养不耐受、胃潴留、精神委靡、呼吸暂停等表现时，应密切观察病情改变，立即拍摄腹部平片。②一旦怀疑NEC，应立即拍摄腹部X线正侧位片，但早期X线征象多为非特异性的肠道动力改变，很难诊断NEC。应每隔6-8小时随访腹平片。③血常规：白细胞增高或减少，分类左移，重症NEC多伴有血小板减少。④粪便检查：外观色深、隐血阳性，镜下有数量不等的白细胞和红细胞。⑤病原学检查：大便培养以大肠埃希菌、克雷伯杆菌和铜绿假单胞菌多见。血培养结果与粪培养一致，对诊断NEC病因有意义。⑥炎症反应指标：CRP显著升高时NEC病情进展的重要指标，CRP对早期诊断敏感性较差，但特异性相对较好，CRP显著升高者，提示NEC病情已非常严重。NEC的分期诊断（Bell标准）见表13-20。根据鉴定材料，被鉴定人2018年4月29日11:00出现腹胀、张力稍高，肠鸣音活跃，哭闹。12:00胃管内抽出5.5ml绿色胃内容物；随后排出多次褐色稀便，医方在被鉴定人出现可疑NEC症状时，立即完善腹部立卧位片。患儿全身皮肤见散在少许花纹的临床表现，大便潜血阳性，结合4月29日腹部DR（立、卧位）未见明显异常，对比表13-20，其符合NECⅠ期（疑诊期）的诊断。根据鉴定材料，医方在第一次腹部平片无阳性发现时，未能按照要求，每隔6-12小时动态拍片观察，存在对患儿病情监护未尽高度注意，存在过错。G．一旦怀疑发生NEC，应立即开始内科治疗，内科治疗是基础，必须积极采取各种措施：①对有可能发生NEC或一旦怀疑NEC应立即停止肠内喂养，可先禁食1-2天，观察病情的发展，计划下一步治疗。对于确诊的患儿症状轻的禁食3-5天，重症者禁食7-10天，大部分患儿同时需要胃肠减压。禁食期间营养和液体主要从肠外营养补充。②密切监护：24小时密切监护生命体征和观察腹部情况，监测血常规、生化、血气分析、CRP等，动态随访腹部X线，血小板明显下降和CRP明显增高是病情恶化的主要指标。③改善循环：根据血压、末梢循环、尿量等予扩容、使用血管活性药物。④加强抗感染治疗：NEC患儿感染病原多为耐药菌，毒性强，加强抗感染治疗至关重要。⑤外科治疗。腹部X线片提示气腹，是目前公认的NEC绝对手术指征。相对手术指征：目前认为患儿出现持续性腹胀、血便进行性加重、非渗出性腹水、腹壁红斑、腹部出现可扪及的包块、低血压等临床表现均有手术探查指征。影像学资料提示存在门静脉积气、固定肠襻及严重的肠壁积气均提示NEC进展恶化亦有较强的手术指征。实验室检查发现NEC发病96h内血培养阳性，发病24h内出现低钠血症（＜130mmol/L），持续性严重酸中毒（PH＜7.25），血小板减少（血小板计数＜50000/mm3），中性粒细胞缺乏（中性粒细胞绝对值＜2000/mm3）及C反应蛋白升高等均提示需要手术干预。新生儿休克是多种病因引起新生儿急性循环障碍，导致组织灌注不足、缺血、缺氧及代谢紊乱，甚至多脏器功能障碍的临床综合征。新生儿休克是新生儿期常见急症，也是常见死亡原因之一。由于临床症状不典型，易延误诊断，应引起临床医师重视，从而早期诊断，早期治疗。（1）临床表现：①休克早期即代偿期：主要表现为心动过速；此期收缩压可在正常范围，但外周脉搏减弱及脉压缩小；全身血管阻力增加：表现为皮肤苍白、肢端湿冷、毛细血管再充盈时间延长；还有内脏血管阻力增加的表现如少尿、动力性肠梗阻等。感染性休克因炎症介质的释放可引起血管扩张、毛细血管通透性增强，此时低血压及脉压增大是休克的早期信号。②低血压休克期即失代偿期：主要表现低血压：…早产儿收缩压＜40mmHg，或平均动脉压小于胎龄数值；或舒张压＜20mmHg。（2）血气分析：提示代谢性酸中毒、乳酸增高有助于诊断。（3）治疗：①补充血容量：如生理盐水10-20ml/kg，0.5-1小时静脉输注。②支持治疗：纠正如缺氧、酸中毒、低血糖等代谢紊乱，以改善心排血量。③血管活性药应用：应在补充血容量、纠正酸中毒的基础上应用才有效：多巴胺、多巴酚丁胺、肾上腺素等。根据鉴定材料，患儿29日11:00首发腹胀，张力增高，医方立即予开塞露灌肠，后予禁食、持续胃肠减压、头孢曲松+甲硝唑抗感染、补液及输注免疫球蛋白，密切监护病情（如患儿肤色、四肢循环情况、腹部情况、大便次数和颜色等），留取标本送检，医方何贤纪念医院在患儿出现NECⅠ期时非手术治疗措施符合诊疗常规。根据护理记录显示，29日11:00始予灌肠、持续胃肠减压处理后，患儿于30日3:00突发呼吸减慢、伴发绀，同时出现血压下降，符合NECⅢ期，医方予低流量吸氧、生理盐水扩容，后转入ICU，予心电监护、多巴胺和多巴酚丁胺改善循环，在测得出现低血糖时予10%葡萄糖4.5ml静推等抢救措施符合诊疗常规。但此阶段，医方存在以下过错：①未能密切监测记录血压，未及时复查腹部平片。②29日18:47白细胞明显下降、C反应蛋白明显升高，19:02钠离子测得值为127mmol/L（＜130mmol/L）、提示需要手术干预。未及时手术或转院。医方上述过错，导致延误手术时机，与被鉴定人死亡之间存在因果关系。H．NEC病因尚未完全阐明，是由多种原因共同作用所致，其中以早产和感染最为重要。1.早产和低出生体重早产和低出生体重是NEC发生的主要危险因素。……早产儿消化系统解剖结构和功能发育不成熟是发生NEC的根本内在因素。2.遗传易感性……。3.肠道菌群失调……。4.感染，感染与NEC密切相关……。5.肠内喂养，不适当的肠内喂养会增加NEC发生率，如肠内喂养量过多，加奶速度过快……。6.药物……。7.围生期窒息……。8.输血……。NEC病死率髙达20%-30%，是早产儿后期（第2-4周）主要死亡原因，已成为新生儿科最为棘手的问题之一。根据鉴定材料，被鉴定人于2018年4月23日15:14经剖宫产娩出，出生时体重2210g,属低体重儿（LBW）、早产儿，出生时阿氏评分10′-10′-10′，出生时羊水量300ml，清，无粪染，胎儿出生后无气促、口吐泡沫、无发绀、无发热、无咳嗽、无抽搐等症状，测CRP、PCT在正常范围。鉴定材料提示：被鉴定人不存在出生时窒息、感染、药物、输血等因素，但存在早产、低出生体重发生NEC的主要危险因素，存在肠内喂养不当的相关因素；被鉴定人病情进展快（4月29日11时腹胀，4月29日19时血压为60/31mmHg，4月30日3时血压36/18mmHg，从NEC疑诊期至严重期不足24小时），说明病情进展迅猛、预后差。5.全汉程、邓淑芳申请就珠江医院对邓淑芳及邓淑芳之婴的诊疗行为是否存在过错，如有过错与邓淑芳之婴的死亡后果是否存在因果关系以及如有因果关系，其过错造成邓淑芳之婴死亡后果的参与度比例进行鉴定。一审法院依法委托广东华生司法鉴定中心进行鉴定。2019年12月30日，广东华生司法鉴定中心作出粤华生司鉴中心[2019]临鉴字第2273号《司法鉴定意见书》，鉴定意见：珠江医院对邓淑芳之婴的诊疗行为中存在不足和过错；珠江医院对邓淑芳之婴的诊疗行为中的不足和过错与邓淑芳之婴死亡之间存在因果关系，原因力为轻微因素（过错参与度1%-20%），建议过错参与度为5%左右为宜；并作如下分析说明：A．依据中山大学法医鉴定中心司法鉴定意见书（中大法鉴中心【2018】病鉴字第B11028号）的鉴定意见：邓淑芳之女属低出生体重早产儿，符合因患新生儿坏死性小肠结肠炎合并肠穿孔、化脓性腹膜炎导致肠、肺、脑、肾等多器官功能衰竭死亡，被鉴定人死因明确。B．坏死性小肠结肠炎（NEC）是新生儿期的一种严重威胁患儿生命的疾病，也是NICU最常见的胃肠道急症。临床上以腹胀、呕吐、腹泻、便血、严重者发生休克及多器官功能衰竭为主要的临床表现。NEC的临床表现以早产儿为多见，散发为主，无明显季节性。出生后排胎粪正常，常在生后2-3周内发病。①NEC患儿常有反应差、精神萎靡、拒食、严重病例面色苍白或青灰、四肢厥冷、休克、酸中毒、反复呼吸暂停、心率减慢…，早产儿NEC一般先出现全身症状，很快进展。②先有胃排空延迟、胃潴留，随后出现腹胀。轻者仅有腹胀，严重病例症状迅速加重，腹胀如鼓，肠鸣音减弱甚至消失。腹胀和肠鸣音减弱是NEC较早出现的症状，对于高危患儿要随时观察腹胀和肠鸣音次数变化。③腹泻和血便：刚开始为水样便，每天5-6次至10余次不等，1-2天后为血样便，可为鲜血、果酱样或黑便。④呕吐：…早产儿常无呕吐，先表现为胃潴留，胃内可抽出含咖啡或胆汁样胃内容物。如病情进展可并发败血症、DIC、肠穿孔和腹膜炎，出现腹膜炎和腹水时腹壁外观发红发亮、浮肿，然后发紫。（NEC）诊断：①早产儿NEC早期临床表现主要是非特异性的喂养不耐受、胃潴留、反应差、精神萎靡、呼吸暂停等，…因此，早产儿发生喂养不耐受、胃潴留、精神委靡、呼吸暂停等表现时，应密切观察病情改变，立即拍摄腹部平片。②一旦怀疑NEC，应立即拍摄腹部X线正侧位片，但早期X线征象多为非特异性的肠道动力改变，很难诊断NEC。应每隔6-8小时随访腹平片。③血常规：白细胞增高或减少，分类左移，重症NEC多伴有血小板减少。④粪便检查：外观色深、隐血阳性，镜下有数量不等的白细胞和红细胞。⑤病原学检查：大便培养以大肠埃希菌、克雷伯杆菌和铜绿假单胞菌多见。血培养结果与粪培养一致，对诊断NEC病因有意义。⑥炎症反应指标：CRP显著升高时NEC病情进展的重要指标，CRP对早期诊断敏感性较差，但特异性相对较好，CRP显著升高者，提示NEC病情已非常严重。NEC的分期诊断（Bell标准）见表13-20。根据何贤纪念医院的病历资料：被鉴定人2018年4月29日11:00出现腹胀、张力稍高，肠鸣音活跃，哭闹。12:00胃管内抽出5.5ml绿色胃内容物；随后排出多次褐色稀便，患儿全身皮肤见散在少许花纹，大便潜血阳性，结合4月29日腹部DR（立、卧位）未见明显异常，符合NECⅠ期（疑诊期）的诊断。4月30日3:00突发呼吸减慢、伴发绀，同时出现血压下降，符合NECⅢ期。根据鉴定材料，被鉴定人2018年4月30日7:05入住医方南方医科大学珠江医院。入院查体：P149次/分、R47次/分、BP69/37mmHg，反应一般，面色稍灰暗，早产儿外貌，四肢末梢发凉、稍发绀，口唇苍白，腹部饱满、腹肌稍紧张、肠鸣音消失。结合4月30日5:49血气分析提示代谢性酸中毒：PH7.09↓、Na125mmol/L↓、Lac3.4mmol/L↑。被鉴定人入住医方南方医科大学珠江医院时，病情符合NECⅢ期。C．腹部X线片提示气腹，是目前公认的NEC绝对手术指征。相对手术指征：目前认为患儿出现持续性腹胀、血便进行性加重、非渗出性腹水、腹壁红斑、腹部出现可扪及的包块、低血压等临床表现均有手术探查指征。影像学资料提示存在门静脉积气、固定肠襻及严重的肠壁积气均提示NEC进展恶化亦有较强的手术指征。实验室检查发现NEC发病96h内血培养阳性，发病24h内出现低钠血症（＜130mmol/L），持续性严重酸中毒（PH＜7.25），血小板减少（血小板计数＜50000/mm3），中性粒细胞缺乏（中性粒细胞绝对值＜2000/mm3）及C反应蛋白升高等均提示需要手术干预。诊断性腹腔穿刺（DAP）仍是目前临床上明确NEC肠管坏死及判断NEC病情进展的重要手段之一。床旁超声检查在判断NEC手术时机中的应用：床旁多普勒超声可以敏感地发现肠壁增厚、肠蠕动小时，肠壁积液等肠管坏死征象，其判断肠管坏死的敏感度明显高于腹部X线，可达100%。有助于临床医生早期诊断肠坏死并准确把握NEC手术时机，尤其适合于病情危重、呼吸机支持中的早产儿，且对于手术指征难以把握的病例，床旁多普勒超声可反复多次进行。但超声检查结果不能单独作为判断手术时机的指标，而需与NEC临床症状、体征、实验室检查等相结合进行综合判断。目前治疗NEC手术方式主要分为剖腹探查术与腹腔引流术两种。NEC手术方式的选择主要取决于NEC病变部位、范围，患儿全身情况即是否合并其他系统脏器功能障碍等因素。剖腹探查手术治疗急性期NEC的目的包括控制感染，切除坏死肠管及尽可能保留足够长度的肠管。坏死肠管切除+肠造瘘术：该术式是目前应用最为广泛、安全的外科手术治疗方法，适用于绝大多数NEC病例。其优点在于切除NEC病变坏死肠管，迅速阻断NEC所引发的机体病理生理状态，有利于减少细菌移位及改善NEC患儿的感染状况。根据鉴定材料，结合入院当天5:49血气分析显示：PH7.09↓、Na125mmol/L↓、Lac3.4mmol/L↑，其存在低钠血症、代谢性酸中毒。结合当天17:50和19:08两次血气分析，被鉴定人存在持续性代谢性酸中毒、持续性低钠血症，结合30日18:55血常规显示WBC1.57×109/L↓、PLT39×109/L、中性粒细胞绝对值0.18G/L，CRP105.3mg/L显著增高，均提示被鉴定人有被手术干预指征。医方未予床旁超声检查并综合其他检查检验结果，以更加准确判断手术时机，至21:47进行手术，存在延误。根据鉴定材料，医方在2018年4月30日行剖腹探查，并行“左半结肠切除术+小肠双腔造瘘术”，手术操作过程中未见有违反诊疗常规之处。D．早产儿肺出血可以是肺泡出血、肺间质出血、两者同时存在，是新生儿重症监护室常见综合征之一。目前认为新生儿肺出血的病因主要有：①围生期缺氧，是肺出血最常见的原因。②严重感染。③早产和（或）低出生体重…等。临床诊断：①具有肺出血原发病和高危因素：窒息缺氧、早产和（或）低体重、严重原发疾病（败血症、心肺疾患）等。②症状体征：A.全身症状：低体温、皮肤苍白，发绀、活动力低下，呈休克状态，或颏见皮肤出血斑…。B.呼吸障碍：呼吸暂停，呼吸困难，吸气性凹陷，呻吟、发绀，呼吸增快或在原发病症状基础上临床表现突然加重。C.出血：鼻腔、口腔流出或喷出血性液体，或于气管插管后流出或吸出泡沫样血性液。D.肺部听诊:呼吸音减低或有湿啰音。（肺出血）胸部X线表现：无特异性，表现为多样性。广泛的斑片状阴影，大小不一，密度均匀，有时可有支气管充气征。（3）（肺出血）实验室检查：①血气分析：PaO2下降，PaCO2升高；酸中毒多为代谢性，少数为呼吸性或混合型。②外周血：红细胞与血小板减少。（肺出血）治疗：（1）病因治疗；（2）原发病的治疗；（3）一般治疗：注意保暖；保持呼吸道通畅；输氧；纠正酸中毒等。（4）针对肺出血的治疗：①补充血容量：对肺出血致贫血的患儿可输新鲜血…。②保持正常心功能：可用多巴胺5-10μg/(kg·min)以维持收缩压在50mmHg以上。如发生心功能不全，可用快速洋地黄类药物控制心力衰竭。③机械通气。④外源性肺表面活性物质治疗。⑤止血药应用：于气道吸引分泌物后，滴入立止血0.2U，加注射用水1mL，注入后用复苏囊加压供氧30秒，促使药物在肺泡内弥散，以促使出血部位血小板凝集。⑥纠正凝血机制障碍：根据凝血机制检查结果，如已发生新生儿弥散性血管内凝血，高凝期给予肝素31.2-62.5U（0.25-0.5mg/kg）静脉滴注，每4-6小时1次或予输血浆、浓缩血小板等处理。⑦碳酸氢钠的应用：治疗酸中毒可用2.5%碳酸氢钠10ml/kg静注，必要时重复应用，使PH值尽快接近7.25为宜。根据护理记录显示，医方5月1日14:00对被鉴定人予气管内吸痰时吸出血性痰0.5mL，查体：血氧饱和度95%，R47次/分，P201次/分，T37℃，闻及双肺啰音，符合新生儿肺出血的相关临床表现。结合被鉴定人临床表现及其存在NEC、早产、低体重等致肺出血的高危因素，结合复查胸片提示“透光度减低，两肺见大片密度增高影，内见空气支气管征”，以及后期气管插管内涌出大量鲜红色血性痰，被鉴定人新生儿肺出血诊断明确。根据鉴定材料，医方给予清理呼吸道、调节呼吸机参数，输注冷沉淀、静注维生素K、止血敏、邦亭止血、碳酸氢钠等处理，在被鉴定人心率下降、血压血氧测不出时及时抢救。医方对患儿肺出血的诊治、后期心肺复苏等处理，符合诊疗常规。E．坏死性小肠结肠炎（NEC）是新生儿期的一种严重威胁患儿生命的疾病，也是NICU最常见的胃肠道急症。临床上以腹胀、呕吐、腹泻、便血、严重者发生休克及多器官功能衰竭为主要的临床表现。对于已经出现昏迷、发绀、肢端凉、脉细弱、血压降低、无尿等表现者，诊断并不困难，但多属休克晚期，预后往往欠佳。根据鉴定材料，被鉴定人于2018年4月30日7时许入住医方南方医科大学珠江医院，入院时反应欠佳、腹胀、四肢末梢凉、发绀、无尿（护理记录显示），符合休克晚期的相关症状。考虑到被鉴定人属低体重儿、早产儿，其器官功能不成熟和免疫功能不完善，同时并发NEC、肺出血，提示病情危重，预后差。6.广东华生司法鉴定中心作出的粤华生司鉴中心[2019]临鉴字第2272号、2273号《司法鉴定意见书》可作为认定案件事实的依据。理由是：①广东华生司法鉴定中心具备相关鉴定资质，鉴定程序合法，鉴定结论依据充足，对涉案诊疗行为的医学专门性问题已作必要充分的分析和说明。②全汉程、邓淑芳，何贤医院，珠江医院均对《司法鉴定意见书》真实性、合法性、关联性予以确认，但都对鉴定结论有异议，全汉程、邓淑芳认为医方何贤医院应对新生儿死亡的后果承担全部责任，过错参与度至少应为80%，珠江医院的过错参与度应为20%，不能因为是低出生体重早产儿减免或降低医方的过错责任；何贤医院认为医方的诊疗行为无过错，患儿早产、低重因素是其发生NEC的原因，喂养量亦不存在增加过快，不存在延误手术等过错，请求鉴定机构对喂养及延误手术时间问题出具补充意见或进行重新鉴定；珠江医院认为患儿入院时病情危重，医方先稳定生命体征，会诊意见认为当时无明显外科指征，在稳定生命体征稳定腹部情况进行治疗连续观察后，患儿病情明显加重才考虑手术治疗，医方不存在延误手术，认为不存在过错。全汉程、邓淑芳、何贤医院、珠江医院对鉴定结论均有异议，但并未提供足以反驳的相反证据，《司法鉴定意见书》已对上述医学专门性问题进行详细说明，一审法院对上述抗辩意见不予支持。何贤医院请求鉴定机构对喂养及延误手术时间问题出具补充意见或进行重新鉴定，无实际必要，一审法院不予准许。综上，粤华生司鉴中心[2019]临鉴字第2272号、2273号《司法鉴定意见书》可作为认定案件事实的依据。7.2017年11月9日，广州市番禺区化龙镇卫生计生工作机构出具《广东省生育登记证明》，经审核，全汉程、邓淑芳，属于夫妻拟生育第二个子女，预产期2018年5月。8.全汉程、邓淑芳预付医疗过错鉴定费用46320元。粤华生司鉴中心[2019]临鉴字第2272号、2273号《司法鉴定意见书》各支付16800元；中大法鉴中心[2018]病鉴字第B11028号《司法鉴定意见书》支付12720元。9.全汉程、邓淑芳主张其在城镇居住满一年且有固定收入，一审法院予以支持。理由是：（1）邓淑芳为广州市番禺区户籍；（2）全汉程提供的《税收完税证明》、全汉程名下招商银行广州分行天安支行账户历史交易明细表、邓淑芳名下广州农村商业银行明经分理处账户交易明细查询清单、邓淑芳名下中国农业银行广州番禺新造支行交易明细清单、《租赁合同》可佐证全汉程、邓淑芳的工作及居住情况。综上，一审法院确认全汉程、邓淑芳在城镇居住满一年且有固定收入。一审法院认为：《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定，“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”本案中，医方何贤医院存在对产妇入院后未嘱予左侧卧位的不足，存在对邓淑芳之婴喂养奶量增加过快、NEC疑诊期未密切观测记录血压、未复查腹部平片、2018年4月29日19时左右未及时手术或转院等过错，其过错导致邓淑芳之婴能避免发生NEC、生还痊愈的可能性降低，和邓淑芳之婴死亡之间存在因果关系。珠江医院存在对邓淑芳之婴在未完善床边超声检查的不足，存在手术延误的过错，其过错导致邓淑芳之婴改善预后的可能性减低。综合考虑早产儿、低体重儿为发生NEC的主要原因、NEC病情凶险及进展迅猛和疾病严重程度、患者的健康状况、个体差异和医疗行为自身的风险、不确定性、现代医学科学的局限性等因素，参照《司法鉴定意见书》意见，一审法院确认何贤医院、珠江医院的诊疗行为均存在过错，医疗过错与全汉程、邓淑芳之女死亡的损害有因果关系，何贤医院的医疗过错参与度为次要原因力，珠江医院的医疗过错参与度为轻微原因力。参照《广东省高级人民法院关于人民法院委托医疗损害鉴定若干问题的意见试行》关于次要因素的参与度为21%-40%、轻微因素的参与度为1%-20%的规定，结合各自的过错程度及原因力的大小，何贤医院对全汉程、邓淑芳之女死亡的损害后果应承担35%的赔偿责任；珠江医院对全汉程、邓淑芳之女死亡的损害后果应承担5%的赔偿责任；其余60%的损失由全汉程、邓淑芳自行承担。根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》及参照《广东省2019年度人身损害赔偿计算标准》规定，一审法院确认全汉程、邓淑芳因何贤医院、珠江医院的诊疗行为遭受的损失如下：1.医疗费：59366.67元。其中何贤医院医疗费为26359.17元（邓淑芳产前检查2572.89元+邓淑芳住院分娩15366.17元+邓淑芳婴新生儿科住院8213.05元+邓淑芳婴产科207.06元）；珠江医院医疗费为33007.5元。有门诊及住院病历、疾病诊断证明书、转诊单、医疗费发票、广东省行政事业单位资金往来结算票据、住院费用明细清单佐证。何贤医院主张邓淑芳的治疗费用应予剔除，无事实依据，一审法院不予支持。2.误工费：3510.3元。全汉程、邓淑芳主张误工损失（含处理丧葬事宜的误工天数）计算两人17天，37684.3元/年÷356天×17天/人×2人=3510.3元，未超出合理范围，一审法院予以支持。3.交通费：400元。邓淑芳生产及家属处理邓淑芳之女丧葬事宜必然发生交通费，一审法院酌情支持交通费400元。4.住院伙食补助费：900元。100元/天×（何贤医院住院8天+珠江医院住院1天）=900元。5.丧葬费：53289.5元。按一审法院所在地上一年度职工平均工资106579元/年，计算6个月为53289.5元。6.死亡赔偿金：841320元。按一审法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入42066元/年计算20年的死亡赔偿金为42066元/年×20年=841320元。7.鉴定费：46320元（其中死因鉴定费12720元，医疗过错鉴定费何贤医院、珠江医院分别16800元）。8.精神损害抚慰金：40000元（其中由何贤医院承担35000元，珠江医院承担5000元）。何贤医院、珠江医院的医疗过错行为与新生儿死亡有因果关系，全汉程、邓淑芳主张精神损害抚慰金有法律依据，一审法院酌情支持40000元。全汉程、邓淑芳上述8项损失共计1045106.47元，其中精神损害抚慰金40000元由何贤医院赔偿35000元，珠江医院赔偿5000元；除精神损害抚慰金外的损失1005106.47元，由何贤医院承担35%的赔偿责任，即351787.26元；由珠江医院承担5%的赔偿责任，即50255.32元。故何贤医院赔偿总额为386787.26元，珠江医院赔偿总额为55255.32元。综上，何贤医院应赔偿386787.26元给全汉程、邓淑芳，珠江医院应赔偿55255.32元给全汉程、邓淑芳，其余损失603063.89元由全汉程、邓淑芳自行承担。如医保基金支付了部分医疗费，全汉程、邓淑芳获得医疗费赔偿后，应当将由何贤医院或珠江医院负担的由医保基金支付的医疗费退回医保经办机构。何贤医院主张全汉程、邓淑芳尚欠医疗费未清偿，非本案审理范围，本案不作处理，何贤医院可另行主张权利。综上所述，何贤医院应赔偿医疗费、误工费、交通费、住院伙食补助费、丧葬费、死亡赔偿金、鉴定费、精神损害抚慰金共计386787.26元给全汉程、邓淑芳；珠江医院应赔偿医疗费、误工费、交通费、住院伙食补助费、丧葬费、死亡赔偿金、鉴定费、精神损害抚慰金共计55255.32元给全汉程、邓淑芳；驳回全汉程、邓淑芳的其他诉讼请求。一审法院依照《中华人民共和国侵权责任法》第十五条、第十六条、第五十四条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条第一款、第二十七条、第二十九条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款规定，判决：一、广州市番禺区何贤纪念医院（广州市番禺区妇幼保健院）于本判决发生法律效力之日起七日内赔偿医疗费、误工费、交通费、住院伙食补助费、丧葬费、死亡赔偿金、鉴定费、精神损害抚慰金共计386787.26元给全汉程、邓淑芳；二、南方医科大学珠江医院于本判决发生法律效力之日起七日内赔偿医疗费、误工费、交通费、住院伙食补助费、丧葬费、死亡赔偿金、鉴定费、精神损害抚慰金共计55255.32元给全汉程、邓淑芳；三、驳回全汉程、邓淑芳的其他诉讼请求。一审案件受理费10446元，由全汉程、邓淑芳负担3499元，广州市番禺区何贤纪念医院（广州市番禺区妇幼保健院）负担6079元，南方医科大学珠江医院负担868元。二审期间各方当事人均未提供新证据证明其主张。二审期间，何贤医院于2020年8月26日提交《重新鉴定申请书》，申请就广东华生司法鉴定中心作出的【2019】临鉴字第2272号《鉴定意见书》重新鉴定。经审查，本院对一审查明的事实予以确认。本院认为，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十八条规定，第二审人民法院应当对上诉请求的有关事实和适用法律进行审查。本案二审争议的焦点是应否采纳广东华生司法鉴定中心作出的【2019】临鉴字第2272号、2273号《鉴定意见书》作为定案依据，何贤医院、珠江医院对本医案的过错参与度与承责比例以及具体损害赔偿金额的认定等问题。本院评析如下：一、关于应否采纳广东华生司法鉴定中心作出的【2019】临鉴字第2272号、2273号《鉴定意见书》作为定案依据的问题。《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。可见，要求医疗机构承担侵权责任，需满足下列条件：1.医疗机构的医疗行为有过错；2.患者有损害结果；3.医疗行为与损害结果之间存在因果关系。按照上述法律规定，鉴定意见作为证据的一种形式，是由具备资格的鉴定机构对民事案件中出现的专门性问题通过鉴别和判断后作出的书面意见。特别是医疗纠纷类案件当中，法官因专业壁垒的确需要借助医学领域的专家意见来认定事实，法官在借助独立的第三方专业机构的鉴定意见，在法律规定的框架范围内全面客观地审查认定事实后再作出判断。本案中，一审法院已经根据当事人的申请，经过法定程序委托广东华生司法鉴定中心对本医案进行了医疗损害过错鉴定，其所作鉴定结论正确与否，为本案争议焦点。对此本院分析认为：一、程序方面，本医案鉴定材料经双方当事人质证，鉴定程序符合法律规定，鉴定机构和鉴定人员具备合格资质，鉴定听证会上各方当事人已经充分发表了意见，包括医方在本案一、二审当中质疑鉴定机构缺乏临床经验的问题。针对医方的质疑，鉴定机构已经在鉴定报告当中作出回应，其结论论证是充分的，材料翔实，符合人民法院委托鉴定的程序性规范和实体性要求。在一审阶段，何贤医院提出要求重新鉴定，因与《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第四十条所规定的四种重新鉴定的情形不符，一审不予采纳并无不当。同理，何贤医院在二审阶段仍坚持要求重新鉴定，但患方明确表示不同意重新鉴定，其要求再次进行鉴定缺乏充分依据，且本案诉讼自一审起诉至今已2年多，旷日持久的诉累并无助于解决医患纠纷，实无继续鉴定之充分理据，本院确定采纳广东华生司法鉴定中心作出的【2019】临鉴字第2272号、2273号《鉴定意见书》作为定案依据。二、关于何贤医院、珠江医院对本医案的过错参与度与承责等问题。首先，关于何贤医院的过错参与度与承责比例问题。中山大学法医鉴定中心的鉴定意见表明，鉴定意见：邓淑芳之女属低出生体重早产儿，符合因患新生儿坏死性小肠结肠炎合并肠穿孔、化脓性腹膜炎导致肠、肺、脑、肾等多器官功能衰竭死亡。广东华生司法鉴定中心召开了听证会，充分听取了医患双方的意见，也回答了双方所提交的询问问题，在封存的鉴定材料并在其专业范围内进行分析讨论和专家会诊，形成2272号鉴定意见，最终认定何贤医院存在对产妇入院后未嘱予左侧卧位的不足，存在对患儿喂养奶量增加过快、NEC疑诊期未密切观测记录血压、未复查腹部平片、29日19时左右未及时手术或转院等过错，其过错导致患儿能避免发生NEC、生还痊愈的可能性降低，和患儿死亡之间存在因果关系。综合考虑早产儿、低体重儿为发生NEC的主要因素、NEC病情凶险及进展迅猛和现代医学科学的局限性等因素，最终确定何贤医院的诊疗行为与邓淑芳之婴的死亡后果之间存在因果关系，原因力为次要因素，建议过错参与度以35%左右为宜。其次，关于珠江医院的过错参与度与承责比例问题。广东华生司法鉴定中心经鉴定后形成2273号鉴定意见，认为珠江医院对患儿的诊行为中，存在未完善床边超声检查的不足，存在手术延误的过错，其过错导致患儿改善预后的可能性减低。综合考虑患儿腹部摄片的阳性体征不典型、就诊时病情危重、休克晚期、早产儿、低体重儿自身器官不成熟及免疫功能不完善和现代医学科学的局限性等因素，最终认定珠江医院的诊疗行为与邓淑芳之婴的死亡后果之间存在因果关系，原因力为轻微因素，建议过错参与度以5%左右为宜。前述两份鉴定意见是经双方当事人共同委托选出的有资质的鉴定机构所作出，鉴定的材料充分，程序合法，所作鉴定的理据充分，一审予以采信并据此认定何贤医院负担35%的赔偿责任，珠江医院负担5%的赔偿责任，患方自行承担60%的损失，该处理方案与医方的过错程度基本相称，本院予以维持。何贤医院、珠江医院均上诉认为，本医案鉴定机构所作的鉴定意见依据不足，缺乏临床诊疗规定等意见不成立，本院不予采纳。最后，关于具体损害赔偿金额的计算和认定问题。经查，邓淑芳产前检查费及住院分娩费用与本案无涉，何贤医院上诉要求剔除该部分医疗费用的意见成立，本院予以支持。另外，何贤医院与珠江医院分别是两家独立核算的法人，没有证据显示两者之间存在关联性，即使在医学学术上两家医院存在指导或者合作关系，亦不能据此认定医方两个独立的诊疗行为之间具有侵权的共同故意或者共同过失，依法应当根据各自过失大小或者原因力比例各自承担相应的赔偿责任。故一审合并计算两家医院的赔偿数额不当，本院予以纠正。关于医方提出的鉴定费用的负担问题，因鉴定费用是当事人诉讼中举证产生的成本，并非诉讼费用，何贤医院要求按胜负比例进行分担缺乏依据，本院不予支持。因鉴定事项系三方当事人共同协商一致，故应由各方当事人平均分摊，本院依法予以调整。在核算中，因各方当事人对于赔偿项目的具体数额无异议，本院在一审查明的基础上核定何贤医院具体赔偿项目如下：1.医疗费：8420.11元。2.误工费：3303.83元。全汉程、邓淑芳主张误工损失（含处理丧葬事宜的误工天数）计算两人16天，37684.3元/年÷365天×16天/人×2人=3303.83元。3.交通费酌定由何贤医院负担300元。4.住院伙食补助费由何贤医院负担800元。5.丧葬费：53289.5元。按一审法院所在地上一年度职工平均工资106579元/年，计算6个月为53289.5元。6.死亡赔偿金：841320元。按一审法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入42066元/年计算20年的死亡赔偿金为42066元/年×20年=841320元。7.鉴定费：死因鉴定费12720元由医方和患者共同负担，即由何贤医院负担4240元，2272号医疗过错鉴定费16800元由何贤医院与患者共同负担，即由何贤医院负担8400元）。8.精神损害抚慰金酌定由何贤医院承担35000元。综上，何贤医院按35%的承责比例赔偿全汉程、邓淑芳上述8项损失共计365241.70元（精神损害抚慰金35000元及鉴定费独立计算）。本院核定珠江医院具体赔偿项目如下：1.医疗费：33007.50元。2.误工费：206.49元。全汉程、邓淑芳主张误工损失（含处理丧葬事宜的误工天数）计算两人1天，37684.3元/年÷365天×1天/人×2人=206.49元。3.交通费酌定由珠江医院负担100元。4.住院伙食补助费由何贤医院负担100元。5.丧葬费：53289.5元。按一审法院所在地上一年度职工平均工资106579元/年，计算6个月为53289.5元。6.死亡赔偿金：841320元。按一审法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入42066元/年计算20年的死亡赔偿金为42066元/年×20年=841320元。7.鉴定费：死因鉴定费12720元由医方和患者共同负担，即由珠江医院负担4240元，2273号医疗过错鉴定费16800元由珠江医院与患者共同负担，即由珠江医院负担8400元）。8.精神损害抚慰金酌定由珠江医院承担5000元。综上，珠江医院按5%的承责比例赔偿全汉程、邓淑芳上述8项损失共计64041.17元（精神损害抚慰金5000元及鉴定费独立计算）。综上所述，何贤医院应赔偿医疗费、误工费、交通费、住院伙食补助费、丧葬费、死亡赔偿金、鉴定费、精神损害抚慰金共计365241.70元给全汉程、邓淑芳；珠江医院应赔偿医疗费、误工费、交通费、住院伙食补助费、丧葬费、死亡赔偿金、鉴定费、精神损害抚慰金共计64041.17元给全汉程、邓淑芳；驳回全汉程、邓淑芳的其他诉讼请求。上诉人何贤医院、珠江医院关于要求剔除邓淑芳产前及分娩部分医疗费用的意见以及珠江医院提出分别承担医疗过错责任的意见成立，本院予以支持，其余的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决在处理医疗费用赔偿项目的计算及医方过错行为分责方面认定有误，本院予以纠正。依照《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第三条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（二）项的规定，判决如下：一、撤销广东省广州市番禺区人民法院（2018）粤0113民初5727号民事判决第三项；二、变更广东省广州市番禺区人民法院（2018）粤0113民初5727号民事判决第一项为：广州市番禺区何贤纪念医院（广州市番禺区妇幼保健院）于本判决发生法律效力之日起七日内赔偿医疗费、误工费、交通费、住院伙食补助费、丧葬费、死亡赔偿金、鉴定费、精神损害抚慰金共计365241.70元给全汉程、邓淑芳；三、变更广东省广州市番禺区人民法院（2018）粤0113民初5727号民事判决第二项为：南方医科大学珠江医院于本判决发生法律效力之日起七日内赔偿医疗费、误工费、交通费、住院伙食补助费、丧葬费、死亡赔偿金、鉴定费、精神损害抚慰金共计64041.17元给全汉程、邓淑芳；四、驳回广州市番禺区何贤纪念医院、南方医科大学珠江医院的其他上诉请求；五、驳回全汉程、邓淑芳的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费10446元，由全汉程、邓淑芳负担6268元，广州市番禺区何贤纪念医院（广州市番禺区妇幼保健院）负担3656元，南方医科大学珠江医院负担522元；二审案件受理费6947元，由全汉程、邓淑芳负担338元，由广州市番禺区何贤纪念医院（广州市番禺区妇幼保健院）负担5741元，南方医科大学珠江医院负担868元。本判决为终审判决。审判长  徐俏伶审判员  沙向红审判员  黄咏梅二〇二〇年十二月二十四日书记员  何嘉怡吴卉子