广东省广州市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）粤01民终17245号上诉人（原审被告）：中国平安财产保险股份有限公司广州市经济技术开发区支公司，营业场所：广东省广州市黄埔区科学大道科汇二街19号102-402。负责人：李旭东，该公司总经理。委托诉讼代理人：邓小成，广东法盛律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：广州市裕捷物流服务有限公司，住所地：广东省广州市黄埔区港前路港口四巷31号502房。法定代表人：范裕，该公司经理。委托诉讼代理人：刘文敏，广东金桥百信律师事务所律师。上诉人中国平安财产保险股份有限公司广州市经济技术开发区支公司（以下简称平安财保开发区支公司）因与被上诉人广州市裕捷物流服务有限公司（以下简称裕捷物流）保险合同纠纷一案，不服广东省广州市黄埔区人民法院（2020）粤0112民初3715号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年8月10日立案受理后，依据《全国人民代表大会常务委员会关于授权最高人民法院在部分地区开展民事诉讼程序繁简分流改革试点工作的决定》，本案适用独任制审理。本案现已审理终结。平安财保开发区支公司上诉请求：1.撤销广东省广州市黄埔区人民法院（2020）粤0112民初3715号民事判决，发回重审或依法改判；2.本案一、二审诉讼费由裕捷物流负担。事实和理由：一审法院认定事实不清，适用法律错误，请求二审法院予以改判。第一，一审法院认定《广州市裕捷物流有限公司团车理赔服务协议》(以下简称《团车理赔服务协议》)在本案中不适用是错误的。平安财保开发区支公司系平安财保公司广东分公司的隶属支公司，《团车理赔服务协议》对平安财保开发区支公司与裕捷物流具有约束力，适用于裕捷物流在平安财保开发区支公司投保的所有车辆。《团车理赔服务协议》明确约定其生效日期为2018年4月16日，对在该生效日期后裕捷物流在平安财保开发区支公司投保的车辆均有约束力。涉案事故发生于该协议生效之后的2018年5月，应当适用该协议，并不因为其签订时间是2017年11月17日就不适用。第二，一审法院认定平安财保开发区支公司对免责条款未尽到提醒告知义务，该认定错误。平安财保开发区支公司一审中提交了投保单原件，裕捷物流在投保单中盖章确认了。根据法律规定，平安财保开发区支公司已尽到了提醒告知义务。根据粤高法〔2018〕39号《关于广东省道路交通事故损害赔偿标准的纪要》规定，对扣除非医保项目费用以及医疗措施必要性、合理性的争议由侵权人或者保险公司承担举证责任。平安财保开发区支公司在一审时已提交《广东华医大司法鉴定中心司法鉴定意见书》，用以证明裕捷物流应承担卢超兰的不合理用药费用。平安财保开发区支公司只需承担卢超兰自费用药的50%，在此基础上扣除不合理用药费用，平安财保开发区支公司仅需向裕捷物流赔付26088.54元。裕捷物流二审辩称，一审法院认定事实清楚，适用法律正确，请求驳回平安财保开发区支公司上诉请求。第一，《团车理赔服务协议》对裕捷物流不具有法律约束力。《团车理赔服务协议》的签订主体是裕捷物流与平安财保公司广东分公司。平安财保开发区支公司与平安财保公司广东分公司在法律上是两个相互独立的主体，不具有隶属关系，因此，《团车理赔服务协议》并不适用于裕捷物流。同时，该服务协议的签订时间是2018年4月13日，其生效日期为2018年4月16日零时。涉案保险单的投保日期是2017年11月17日，而上述服务协议没有明确约定对其生效前的保险单具有溯及力。因此，该服务协议对涉案保险单不具有溯及力。第二，该服务协议属格式条款，对于该服务协议是否对裕捷物流具有约束力、该服务协议对哪些保单具有溯及力和约束力，裕捷物流与平安财保开发区支公司有不同的理解。在此情况下，应当作出不利于格式条款提供一方即平安财保开发区支公司的解释。平安财保开发区支公司未将《商业投保单》及《团车理赔服务协议》的免责条款向裕捷物流逐条明确说明，裕捷物流不清楚免责条款的内容及法律后果。故免责条款对裕捷物流不产生法律效力。第三，卢超兰治疗中未产生不合理用药费用。卢超兰因交通事故受伤引发并发症，卢超兰系遵循医嘱用药；《司法鉴定意见书》指向的用药与交通事故具有关联性。卢超兰用药属于合理用药。平安财保开发区支公司没有举证证明卢超兰使用的自费药在医保用药范围内有可替代的药品，也未举证证明卢超兰使用的自费药费用金额超出医保范围内同类药品费用金额，应当承担举证不能的法律后果。且平安财保开发区支公司向卢超兰支付保险金时也没有扣除其所称的不合理用药费用。原审原告裕捷物流向一审法院起诉请求：1.判令平安财保开发区支公司向裕捷物流偿付保险金149031.73元；2.判令平安财保开发区支公司承担本案全部诉讼费。一审法院认定事实：案外人广州市信诚物流有限公司是粤Ａ×××××号重型半挂牵引车的车主。2017年11月17日，裕捷物流为该车在平安财保开发区支公司处投保了机动车损失险、机动车第三者责任险、机动车车上人员责任险（司机）及不计免赔险等综合商业保险（保单号：10457083900332894653），保险期限为自2017年11月19日零时起至2018年11月18日24时止，其中机动车损失保险的保险金额/责任限额为36000元，机动车第三者责任保险的保险金额/责任限额为1500000元，车上人员责任险（司机）的保险金额/责任限额为10000元。中国平安《机动车综合商业保险条款》（2014版）第二章机动车第三者责任保险保险责任第二十六条第6项约定“超出《道路交通事故受伤人员临床诊疗指南》和国家基本医疗保险同类医疗费用标准的费用部分”为保险人不负责赔付的人身伤亡、财产损失和费用的情形之一。2018年5月21日10时30分，黄建宗驾驶保险车辆粤Ａ×××××号重型半挂牵引车（牵引粤Ａ×××××重型集装箱半挂车）在广州市黄埔区笔村大道东区中学门口段由北往南行驶时，未按照操作规定安全驾驶、文明驾驶，车头右侧碰倒前方由卢超兰靠路边骑行的无号牌自行车后，车轮碾压卢超兰身体，造成卢超兰受伤及车辆损坏的交通事故。广州市公安局交通警察支队黄埔大队出具的《道路交通事故认定书》认定：黄建宗承担此事故的全部责任，卢超兰无责任。事故发生后，卢超兰因此次交通事故受伤产生医疗费用630086.34元。裕捷物流为卢超兰垫付了医疗费186748.73元、护理费23100元、食宿等费用13383元。卢超兰于2019年10月向广州市黄埔区人民法院起诉，要求裕捷物流、案外人广州市信诚物流有限公司及黄建宗连带赔偿因机动车交通事故责任纠纷产生的各项损失共计663588.26元，平安财保开发区支公司对663588.26元在保险责任范围内承担赔偿责任；广州市黄埔区人民法院于2019年12月17日作出的（2019）粤0112民初11731号民事判决书认为平安财保开发区支公司在交强险赔偿限额内承担卢超兰的损失，超出限额部分，由平安财保开发区支公司在商业三者险150万元赔偿限额内承担，据此判决平安财保开发区支公司在交强险死亡残疾赔偿限额内赔偿卢超兰精神损害抚慰金、残疾赔偿金等损失110000元，在商业三者险赔偿限额范围内赔偿卢超兰残疾赔偿金、误工费、医疗费、护理费、营养费、交通费、残疾辅助器具等各项损失469012.24元。一审另查，平安财保开发区支公司于2018年7月13日向裕捷物流支付了74200元，于2020年1月21日向卢超兰支付了569218元。平安财保开发区支公司向法庭提交了一份《广州市裕捷物流有限公司团车理赔服务协议》、保单和《机动车综合商业保险条款（2014版）》，用于证明平安财保开发区支公司已向裕捷物流说明免责条款，其只需承担卢超兰的医疗费用中自费医疗费用211906.41元的50%，即105953.2元。该服务协议系裕捷物流（乙方）与中国平安财产保险股份有限公司广东分公司（甲方）于2018年4月13日签订的，协议约定：当发生第三者伤亡案件或承运人责任险事故时，甲方在保险责任范围内负责赔偿伤者住院期间发生合理的自费医疗费用的50%；本协议自2018年4月16日零时起生效，有效期至2019年4月15日24时止；等。裕捷物流对上述证据的真实性均予以认可，但认为服务协议与本案无关，该协议的签订时间为2018年4月13日，但裕捷物流于2017年11月19日或之前向平安财保开发区支公司投保商业保险，涉案事故发生在2018年5月，故该协议不适用于本案事故；认为服务协议不是保险条款的附件，平安财保开发区支公司也没有就保险条款中的免责条款对裕捷物流进行明确说明。平安财保开发区支公司向法庭提交了一份《广东华医大司法鉴定中心司法鉴定意见书》（编号：穗司鉴194401000224700549），用于证明其不应支付卢超兰不合理用药费用共计16989.99元。该意见书鉴定卢超兰损伤所用药品中，不合理用药费用合计16989.99元。裕捷物流对该证据的真实性予以认可，但认为卢超兰因交通事故严重受伤引起了并发症，鉴定意见书指向的不合理用药与交通事故具有关联性，应属于合理费用；且在（2019）粤0112民初11731号案件中，平安财保开发区支公司并没有提交该份证据并抗辩支付保险金时扣除16989.99元，判决生效后平安财保开发区支公司向卢超兰支付保险金时也没有扣除。一审法院认为，本案系保险合同纠纷。裕捷物流为粤Ａ×××××重型半挂牵引车在平安财保开发区支公司处投保了机动车交通事故责任强制保险、机动车综合商业保险，裕捷物流、平安财保开发区支公司间成立了保险合同关系。粤Ａ×××××车在保险期间内发生了保险事故，平安财保开发区支公司应依约履行保险理赔义务。裕捷物流主张其垫付了医疗费186748.73元、护理费23100元、食宿等费用13383元，共计149031.73元，平安财保开发区支公司对此没有异议，故一审法院对该事实予以确认。裕捷物流主张**安财保开发区支公司应向其偿付149031.73元，平安财保开发区支公司认为依据《团车理赔服务协议》、机动车综合商业保险条款及《司法鉴定意见书》，裕捷物流垫付的医疗费186748.73元减去105953.2元和16989.99元，扣除其已赔付的74200元，其只需要向裕捷物流赔付26088.54元。一审法院认为，1.《广州市裕捷物流有限公司团车理赔服务协议》的主体是裕捷物流与中国平安财产保险股份有限公司广东分公司，并非裕捷物流与平安财保开发区支公司，平安财保开发区支公司与中国平安财产保险股份有限公司广东分公司是两个不同的独立主体，故该服务协议对裕捷物流与平安财保开发区支公司不适用；退一步说，即使该服务协议对双方适用，但服务协议的生效日期为2018年4月16日零时，涉案保险单的投保日期是2017年11月17日，服务协议中并没有明确约定协议对生效前的保单有溯及力，应视为该服务协议对生效前的涉案保险单没有溯及力；2.保单为平安财保开发区支公司提供的格式条款，平安财保开发区支公司虽抗辩其就免责条款对裕捷物流进行了说明，但平安财保开发区支公司没有提交证据予以佐证，应承担举证不能的不利后果；3.《司法鉴定意见书》鉴定卢超兰在损失中的不合理费用为16989.99元，但卢超兰因保险事故而严重受伤，考虑其身体原因与受伤程度，实际医疗操作中的用药与保险事故具有关联性，且平安财保开发区支公司没有其他证据证明16989.99元为不合理费用。综上，一审法院对平安财保开发区支公司的主张不予采信，其应向裕捷物流偿付保险金149031.73元。依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十三条、第十七条、第六十五条第三款，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十三条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款及《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条之规定，判决如下：中国平安财产保险股份有限公司广州市经济技术开发区支公司于该判决发生法律效力之日起十日内向广州市裕捷物流服务有限公司支付保险金149031.73元。一审案件受理费1740元，由中国平安财产保险股份有限公司广州市经济技术开发区支公司负担。上述案件受理费已经由裕捷物流预交，裕捷物流同意由平安财保开发区支公司在履行判决时将其应承担的受理费直接支付给裕捷物流。本院二审期间，当事人均没有提交新证据。本院经审理查明，一审法院查明的事实均有相应证据佐证，本院予以确认。另查，平安财保开发区支公司提交的《机动车综合商业投保单》上记载：本投保人确认已收到了《机动车综合商业保险条款》（2014版），且贵公司已向本投保人详细介绍了条款的内容，特别就保险条款中免除保险人责任的条款内容和手写或打印版的特别约定内容做了明确说明，本投保人对免除保险人责任的条款的概念、内容及法律后果，均因保险人的明确说明已完全理解，并同意投保。本院认为，裕捷物流在平安财保开发区支公司投保了机动车综合商业保险，裕捷物流与平安财保开发区支公司成立了保险合同关系，《机动车综合商业保险条款》（2014版）是平安财保开发区支公司提供的格式合同文本。本案二审的争议焦点是：一、《机动车综合商业保险条款》（2014版）第二十六条（六）记载的“医保外用药不赔”的条款是否有效。平安财保开发区支公司提供的格式合同文本中涉及免责的条款仅让投保人在保单声明上签名承诺，该声明内容并未对争议条款的具体内容作出明确的解释，不能证明平安财保开发区支公司已经向裕捷物流解释了“医保外用药不赔”的具体涵义，根据《中华人民共和国保险法》第十七条第一款、第十八条的规定，该条款不产生效力。此外，国家基本医疗保险是国家福利性质的社会保险制度，其目的是给予劳动者基本的保障。涉案合同是商业性保险合同，保险人收取的保费金额远高于国家基本医疗保险，投保人对于保险利益的期待高于国家基本医疗保险；平安财保开发区支公司却按照国家基本医疗保险的标准理赔，本院对此不予支持。二、《团车理赔服务协议》关于自费药疗费只赔付50%的条款是否适用于本案。判定该条款是加重保险人责任还是免除保险人责任，取决于对《机动车综合商业保险条款》（2014版）第二十六条（六）效力的认定，基于上述对第一个问题的分析，该协议系免除了保险人的责任且没有履行充分告知义务，本院认为根据《中华人民共和国保险法》第十七条第一款、第十八条的规定，该《团车理赔服务协议》关于自费药疗费只赔付50%的条款对双方亦不产生效力。三、华医大司法鉴定中心的鉴定结论应否被采纳。该鉴定结论仅仅对药物功能做了简单的陈述和结论性的分析，且其中还有错误之处，该鉴定结论认定卢超兰不合理用药16989.99元的理由不充分，本院不予采纳。综上所述，中国平安财产保险股份有限公司广州市经济技术开发区支公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费3281元,由上诉人中国平安财产保险股份有限公司广州市经济技术开发区支公司负担。本判决为终审判决。审判员  谢平二〇二〇年十一月四日法官助理法官助理李莉书记员书记员肖蓉