陕西省延安市安塞区人民法院民事判决书（2020）陕0603民初949号原告：李托小，女，汉族，1989年9月29日出生，陕西省延安市安塞区人，现住延安市安塞区，身份证号码：610XXXXXXXXXXXXXXX。委托诉讼代理人：张建国，陕西尚德律师事务所律师。被告：阳光人寿保险股份有限公司宁夏分公司。住所地：宁夏银川市兴庆区。统一社会信用代码：91640106317701796L。法定代表人：段云霞，该公司经理。委托诉讼代理人：苏瑞、李清，宁夏方和圆律师事务所律师。第三人：银川宁泰丰物业服务有限公司。住所地：银川市兴庆区。统一社会信用代码：91640100799920499X。法定代表人：岳春花，该公司董事长。委托诉讼代理人：岳海，男，汉族，现住宁夏银川市金凤区，身份证号码：XXXXXXXXXXXXXX0610，该公司经理。原告李托小诉被告阳光人寿保险股份有限公司宁夏分公司、第三人银川宁泰丰物业服务有限公司保险合同纠纷一案，本院立案受理后，依法适用简易程序，于2020年9月8日公开开庭进行了审理。原告李托小及其委托诉讼代理人张建国、被告阳光人寿保险股份有限公司宁夏分公司的委托诉讼代理人苏瑞、第三人银川宁泰丰物业服务有限公司的委托诉讼代理人岳海到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告李托小向本院提出诉讼请求：1、依法判令被告阳光人寿保险股份有限公司宁夏分公司在保险金额范围内给付原告医疗费2万元，伤残赔偿金72196元；2、本案诉讼费用由被告承担。原告于2019年3月入职第三人处，第三人安排在长庆采油四厂化子坪作业区从事后勤工作。2019年1月10日，银川宁泰丰物业服务有限公司在被告处投保阳光人寿和泰团体意外伤害险和阳光人寿附加团体意外伤害医疗保险，期限一年，投保175人，其中医疗保险金额20000元/人，身故伤残保险金额600000元/人。2019年6月22日，第三人将原告加入团体意外险名单内，并通知被告，被告予以了登记，保险期间为2019年6月22日至2020年1月8日。2019年10月27日15时20分许，原告驾驶二轮电动车在上班途中由北向南行驶至安塞区化子坪镇鲍家营路段时，与拓增增驾驶陕JXXXXX号现代牌汽车发生碰撞，致原告李托小受伤，两车受损，造成道路交通事故。原告李托小受伤后被送往延安市安塞区人民医院进行住院治疗，经诊断伤情为：左内外踝开放性骨折，右锁骨骨折，左足舟骨撕脱性骨折，全身多处软组织受伤，于2019年11月1日行右锁骨骨折、左内外踝骨折切开内固定术，住院19天后病情基本稳定，回家休养。为治疗，支出医疗费49766.61元。经鉴定，原告为十级伤残。现原告发生交通意外在保险期间内，保险合同中约定保险意外事故已经发生，原告作为受益人有权利要求按照合同约定给付医疗金和伤残赔偿金。故原告依照《中华人民共和国保险法》第二条及《中华人民共和国民事诉讼法》第一百一十九条之规定提起诉讼，请求依法支持原告诉讼请求。被告阳光人寿保险股份有限公司宁夏分公司辩称，原告申请赔付金额不符合保险合同约定。根据《阳光人寿附加团体意外伤害医疗保险条款》第2.3明确约定，若被保险人的医疗费用已从任何其他途径取得补偿，本公司给付的保险金仅以约定范围内费用未取得补偿的剩余部分为限。因此原告已从侵权人处获得的赔偿款，被告对这一部分不予赔偿。原告提供的司法鉴定不能作为本案评定伤残的赔偿依据。《阳光人寿和泰团体意外伤害保险条款》第4.2.3条明确约定，意外伤残保险金的申请根据《人身保险伤残评定标准(行业标准)》出具被保险人的伤残程度鉴定书。而原告不是根据以上标准进行的鉴定，故该司法鉴定不能作为本案评定伤残的赔偿依据。原告的伤残，依据保险合同中《人身保险伤残评定标准（行业标准）》，不构成伤残等级，被告不予支付保险金。第三人银川宁泰丰物业服务有限公司述称，原告李托小与其公司已签订权益转让书，理赔保险金的权利已转让给其公司。本院经审理认定事实如下：2019年3月1日，原告李托小与第三人银川宁泰丰物业服务有限公司签订《全日制从业人员劳动合同》，合同约定原告李托小在第三人处担任服务员岗位工作，合同期限从2019年3月1日起至2019年12月31日止。2019年1月10日，第三人在被告阳光人寿保险股份有限公司宁夏分公司为175名员工投保了阳光人寿和泰团体意外伤害险和阳光人寿附加团体意外伤害医疗保险，期限自2019年1月11日至2020年1月10日，被保险人数175人。其中医疗保险限额20000元/人，免赔100元，给付比例90%；伤残保险限额600000元/人。2019年6月22日，第三人将原告李托小加入团体意外险被保险人名单，保险期间为2019年6月22日至2020年1月8日。2019年10月27日15时20分许，原告驾驶二轮电动车在上班途中由北向南行驶至安塞区化子坪镇鲍家营路段时，与拓增增驾驶陕JXXXXX号现代牌汽车发生碰撞，致原告李托小受伤，两车受损，造成道路交通事故。2020年4月26日，经陕西尚德律师事务所委托陕西中金司法鉴定中心鉴定，原告李托小此次外伤被评定为十级伤残，误工期限为150天，护理期限为50天，营养期限为90天，后续治疗费为18000元。2020年6月30日，本院作出（2020）陕0603民初605号民事判决书，判决由承保事故车辆交通事故责任强制保险和商业险的保险公司赔偿原告李托小医疗费49766.61元、伤残赔偿金101588元（含被扶养人生活费），原告李托小已得到赔偿。本院认为，第三人与被告订立的保险合同，约定被保险人之一为原告李托小。投保人交纳了保险费，保险合同成立并生效。被保险人李托小在保险事故发生后有权要求被告阳光人寿保险股份有限公司宁夏分公司赔付保险金。被告阳光人寿保险股份有限公司宁夏分公司认为应按合同约定，根据《人身保险伤残评定标准(行业标准)》评定伤残等级，并申请重新鉴定。《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定，对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。因约定依据《人身保险伤残评定标准(行业标准)》进行伤残鉴定，实质是缩小了保险人责任承担范围，属于免责条款，该约定保险公司未向投保人进行明确说明和提示，故该内容不产生效力。人民法院在另案中采纳的原告李托小伤残鉴定结论，可作为本案伤残评定依据，被告申请重新鉴定，依法予以驳回。被告阳光人寿保险股份有限公司宁夏分公司应按照合同约定赔偿原告李托小伤残保险金72196元。根据最高人民法院《关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第十三条：“保险事故发生后，受益人将与本次保险事故相对应的全部或者部分保险金请求权转让给第三人，当事人主张该转让行为有效的，人民法院应予支持，但根据合同性质、当事人约定或者法律规定不得转让的除外。保险事故发生后，原告李托小享有向保险公司保险赔偿金请求权，属财产性权利，不具人身专属性，可以转让。但本案权益转让书转让时间在保险事故发生前，且转让书只约定将保险金转入第三人账户，由第三人向被保险人支付理赔金，并未约定将保险赔偿金请求权转让给第三人银川宁泰丰物业服务有限公司，故视为保险赔偿金请求权未转让，对第三人银川宁泰丰物业服务有限公司陈述称请求权已转让的理由，不予采纳。被告关于原告的医疗费损失已由侵权人进行赔偿，根据合同约定，医疗费用已从任何其他途径取得补偿，给付的保险金仅以约定范围内费用未取得补偿的剩余部分为限，被告不应再赔付医疗费的辩解理由，根据《中华人民共和国保险法》第四十六条规定，人身保险合同，不适用补偿原则，且有悖于保险法的宗旨，故其辩解理由不符合法律的规定，本院不予支持。关于残疾赔偿金、医疗费，应按保险合同中的约定实际发生的限额赔偿。据此，根据《中华人民共和国合同法》第八条、第四十四条第一款。《中华人民共和国保险法》第十条、第十二条、第十七条、第四十六条、《关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第十三条、《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，判决如下：被告阳光人寿保险股份有限公司宁夏分公司于判决生效后十日内向原告李托小赔付医疗费2万元、残疾赔偿金72196元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2104元，减半收取1052元，由被告阳光人寿保险股份有限公司宁夏分公司承担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于延安市中级人民法院。         审  判  员       王  鸿 二O二O年十一月十日 书  记  员       陆玉玉 1