浙江省龙泉市人民法院 民 事 判 决 书 （2020）浙1181民初845号 原告：王慕荣，男，1965年7月18日出生，汉族，住莲都区。 原告：刘玉莲，女，1969年2月17日出生，汉族，住莲都区。 两原告共同委托诉讼代理人：吴建波，浙江博翔律师事务所律师。 两原告共同委托诉讼代理人：严舒茗，浙江博翔律师事务所律师。 被告：龙泉市中医医院，住所地：龙泉市贤良路**。 法定代表人：张东伟，该医院院长。 委托诉讼代理人：项晓韬，龙泉市剑川法律服务所法律工作者。 被告：龙泉市人民医院，，住所地：龙泉市东茶路** 法定代表人：邱伟文，该医院院长。 委托诉讼代理人：陈君毅，浙江万申佳（龙泉）律师事务所律师。 原告王慕荣、刘玉莲与被告龙泉市中医医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2020年4月26日立案受理后，两原告于2020年5月18日申请追加龙泉市人民医院为被告，本院依法予以准许。本院依法适用简易程序于2020年7月8日公开开庭进行了审理。原告王慕荣及其委托诉讼代理人吴建波，被告龙泉市中医医院的委托诉讼代理人项晓韬、龙泉市人民医院的委托诉讼代理人陈君毅到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。 原告王慕荣、刘玉莲向本院提出诉讼请求：1.确认被告龙泉市中医医院在为受害人王超诊疗过程中存在医疗过错行为，判令被告龙泉市中医医院立即赔偿原告损失1199587.53元的60%，即719752.518元（后附赔偿清单）；2.本案的诉讼费用由被告承担。审理过程中，两原告变更第1项诉讼请求为：1.确认被告龙泉市中医医院在为受害人王超诊疗过程中存在医疗过错行为，被告龙泉市人民医院未履行尸检告知义务亦存在过错，判令两被告立即赔偿原告损失1199587.53元的60%，即719752.518元（附赔偿清单）。事实与理由：患者王超，男，31岁，2019年4月1日受凉后感到咽部不适，于2019年4月2日晚21点多前往龙泉市中医医院就诊，进行了全血化验，21点58分出具检验报告单，临床诊断为急性扁桃体炎，诊疗医生为患者开具了头孢地尼分散片0.1g*6片1盒，尼美舒利片0.1g*3片，复方鱼腥草颗粒（大）6g*15袋1盒，清热散结片0.25g*36片1盒。22点14分患者取回医生开的药物后径直回到住处，服下药物后，约23点30分左右患者感到极其不适，到三楼房东阿姨处求救，后房东儿子拨打120并报警，到龙泉市人民医院急救中心后，医生出具处理意见，显示患者无生命迹象，心电图呈一直线，宣布死亡，随后医生联系龙泉殡仪馆，登记时间为2019年4月3日1点45分。龙泉市公安局大沙派出所于2019年4月19日向患者家属出具了鉴定意见告知书，血样检测结果显示排除自杀及酒精中毒的可能。根据国家食品药品监督管理总局于2011年5月15日发布的《关于加强尼美舒利口服制剂使用管理的通知》（国食药监安[2011]209号）中明确规定，尼美舒利口服制剂禁止用于12岁以下儿童，作为抗炎镇痛的二线用药，只能在至少一种其他非甾体抗炎药治疗失败的情况下使用；适应症限于慢性关节炎（如骨关节炎等）的疼痛、手术和急性创伤后的疼痛、原发性痛经的症状治疗；最大单次剂量不超过100mg，疗程不能超过15天，并应依据临床实际情况采用最小的有效剂量、最短的疗程，以减少药品不良反应的发生。龙泉市中医医院对患者的临床诊断为急性扁桃体炎，其在未使用其他非甾体抗炎药治疗失败的情况下，直接为患者开具尼美舒利片，且尼美舒利口服剂并非用于患者的病症，龙泉市中医医院的行为明显违反国家食品药品监督管理总局发布的《关于加强尼美舒利口服制剂使用管理的通知》（国食药监安[2011]209号）的规定，构成严重的医疗过错。患者死亡后，家属要求被告提供病历，龙泉市中医医院以各种理由拒不提供，多次要求后提供的病历与实际情况不相符，婚姻状况一栏为已婚，患者实际未婚，病历有被伪造、篡改的嫌疑。患者身体状况一向良好，因发热咽痛于2019年4月2日晚到龙泉市中医医院就诊，回到住处服下医生开具的药物后突然死亡，龙泉市中医医院违反规定错误用药的行为存在严重的医疗过错，最终导致患者的死亡，给原告造成了严重的损害后果，根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条、《中华人民共和国民法通则》第一百一十九条的规定，被告应当对原告依法承担民事赔偿责任。被告龙泉市人民医院与本案具有法律上直接的利害关系。患者王超被宣布死亡的次日上午，两原告接到派出所的通知，被告知王超死亡的事实。陷入悲痛的两原告操办完王超的后事后，前往龙泉市人民医院要求其出具诊疗过程及证明等相关材料，经过沟通协商，龙泉市人民医院才向原告方提供病历。病历上记载内容有“1.死亡、2.猝死？”，龙泉市人民医院对患者死亡的事实是存有疑问的。根据法律规定，死亡以后，如果双方发生纠纷，死因不明，医院应当按照规定告知患者亲属要进行尸检，由于两被告没有履行告知义务，违反行政法规规定，存在过错。被告委托过机构鉴定，由于尸体不存在无法尸检，也是两被告的过错，所以追加龙泉市人民医院为被告。 被告龙泉市中医医院辩称，1.根据原告的诉请，原告所列赔偿金额高达119万多元，赔偿项目和赔偿标准不符合法律规定。原告在该赔偿总额基础上要求我方承担60%责任缺乏法律依据。2.原告主张我方在涉案诊疗过程中存在医疗过错，这个观点不能成立，原告对我方的主张集中在王超在2019年4月2日到答辩人医院就诊时，答辩人医院进行了诊断，根据王超的病情开具药物，药物当中包含尼美舒利，原告方依据2011年发布的规定，认为开具的药物与原告亲属王超的死亡具有因果关系，而尼美舒利药片通过临床检验对该药物的副作用进行了排除，其主张不符合法律规定。根据2015年版的药典和药物使用规则，该药使用与王超的病症是对症，不存在违法使用药物情况。根据王超死亡后，与答辩人调解的过程所提供的装药物的袋子及保留在答辩人电子处方中的记载，可以清楚证明我方在开具该药物与王超使用该药时有警示告知。我方在诊疗过程中并无过错。王超不幸死亡后，原告和答辩人甚至还要求卫计委的调解委员会对本案进行了调解，无论哪方过错都是要求对王超的尸体进行检验，但原告没有采纳，后续还将尸体火化。本案进入诉讼后，答辩人也向法院提出司法鉴定，由于原告方尸体已火化，导致鉴定不能进行。综上，原告方使用《中华人民共和国侵权责任法》第58条规定，对于医院方违反法律法规规章的举证责任在于患者即原告方，原告现在提供的依据不符合这一规定，原告的诉请不能成立。根据《中华人民共和国侵权责任法》第58条规定，对于涉案事关重大的事件，应由专业机构进行专业判断，因原告方没有尸体，导致鉴定不能进行，由于鉴定机构无法得出涉案的鉴定结论，根据该法条的理解，举证不能也是由患方承担。综上，我方在本案中不具有过错，原告的诉请缺乏事实和法律依据，请法庭予以驳回。 被告龙泉市人民医院辩称，1.答辩人医院对原告亲属的救护经过如下：2019年4月2日23时32分许，本院120急救中心接到号码为139××××7828的电话呼叫，称有患者不省人事倒在大沙菜场附近一居民楼的地上需要救护，于是本院在23时35分许派出120救护车赶赴现场，23时40分到达现场，查体：患者无呼吸、无心跳、无脉搏，瞳孔散大，对光反射消失，120医生当即给予吸氧、心肺复苏，同时迅速将患者运送回医院，23时42分离开现场，至23时47分回到医院急诊抢救中心，尔后立即接入心电监护仪，但患者的心电图呈一直线，已显示无生命迹象，于是急诊接诊医生宣布患者死亡。鉴于该患者系他人发现后呼救，无家属陪同，故本院遂按规定联系110警方及殡仪馆，由后者安排尸体的处理事宜。2.根据上述情况，原告申请法院将答辩人追加为被告，并称答辩人“同为本案的实际侵权责任人”，没有事实和法律依据。综上，本案原告就其亲属的死亡问题，要求法院追加答辩人为被告不能成立，恳请人民法院查明事实，依法驳回原告对答辩人提出的相关请求。 本院经审理查明，原告王慕荣系患者王超的父亲，原告刘玉莲系患者王超的母亲。2019年4月2日21时20分许，患者王超因咽痛伴发热1天到被告龙泉市中医医院就诊。经患者就诊流水系统查询显示，2019年4月2日21时46分，接诊医生为患者王超开具了发热三项全血检验，21时58分，患者王超拿到检验报告单，经发热三项检验，接诊医生诊断王超为急性扁桃体炎，体格检查扁桃体无肿大，开具头孢地尼分散片0.1g*6片1盒（每日3次，每次1粒，饭后服），尼美舒利片0.1g*3片（必要时，每次服1粒，饭后用温开水送服）、复方鱼腥草颗粒6g*15袋1盒（每日3次）、清热散结片0.25g*36片1盒（每日3次，每次4粒），医嘱注意休息，多饮水，不适立即就诊。王超本次就诊支出医疗费158.53元。 当日晚，王超返回出租房后，服用龙泉市中医医院开具的复方鱼腥草颗粒1袋、尼美舒利片1片、清热散结片4粒后身体不适，向房东求助，其房东于2019年4月2日23时32分拨打120急救电话，23时35分，龙泉市人民医院派出救护车，23时40分，120救护车抵达现场。龙泉市人民医院院急救病历显示，患者“呼吸心跳骤停（死亡），患者呼之不应，意识丧失，呼吸无，颈动脉及桡动脉搏动消失，心音听证无，两侧瞳孔散大，对光反射消失”，给予吸氧、CPR治疗。23时47分，120救护车运送患者王超抵达龙泉市人民医院。龙泉市人民医院门诊病历显示，体格检查患者“意识丧失，双侧瞳孔0.5cm，对光消失，未闻及心音及呼吸音”，辅助检查“心电图呈一条直线”，初步诊断为“1.死亡，2.猝死？”，处理意见为“患者无生命迹象，心电图呈一直线，宣布死亡（建议尸检）”。 患者王超死亡后，龙泉市人民医院联系警方及殡仪馆，由后者安排尸体的处理事宜。2019年4月3日，龙泉市公安局大沙派出所通知两原告王超死亡事宜。2019年4月9日，两原告按照农村风俗将王超遗体火化。 2019年4月19日，龙泉市公安局大沙派出所出具《鉴定意见告知书》，认定王超的血样未检测出甲胺磷、乙酰甲胺磷、乐果、氧化乐果、敌敌畏、呋喃丹、毒鼠强、安定氯氮的成份，未检测出乙醇成份（含量＜10mg/100ml）。 审理过程中，被告龙泉市中医医院提出申请，要求就龙泉市中医医院对王超的治疗行为是否构成过错，如有过错，其行为与王超的死亡之间是否存在因果关系，如有关系，其责任大小（参与度）申请司法鉴定，本院依法予以准许，并委托金华明镜司法鉴定所予以鉴定。因王超遗体已火化，死亡因果无法明确，金华明镜司法鉴定所遂将材料退回本院，终止鉴定。 本次事件给两原告造成损失如下： 1.医疗费：158.53元。 2.死亡赔偿金：王超出生于1988年5月27日，死亡时为30周岁，两原告主张按55574元/年计算未超过上一年度浙江省城镇居民人均可支配收入标准，计算20年，该项金额为1111480元。 3.精神抚慰金：15000元。 4.丧葬费：两原告主张32949元，未超过上一年度浙江省全社会单位在岗职工月平均工资标准计算6个月的金额，本院予以支持。 5.亲属处理丧葬费用的误工费：5000元。 以上物质性损失共计1149587.53元，精神抚慰金15000元。 另查明：王超自2017年7月起在龙泉市XXX开设XXX公司，经营汽车、二手车销售，二手车经纪，汽车登记业务代办服务，代办汽车上牌、年检、车辆按揭贷款手续。2018年10月起，王超在龙泉市XXX经营XXX服务部（个体工商户），提供汽车、二手车信息咨询服务。 被告龙泉市中医医院原登记信息为龙泉市中医院，现为龙泉市中医医院，本院依法予以更改。 认定上述事实的依据为两原告提交的原告身份证、被告企业信息、营业执照及店面租赁合同、中医院门诊病历、中医院检验报告单、医疗门诊收费票据、国食药监安[2011]209号《关于加强尼美舒利口服制剂使用管理的通知》、人民医院通用门诊病历、鉴定意见告知书、录音录像、照片、火化证明书；被告龙泉市中医医院提交的《中华人民共和国药典临床用药须知（2015年版）》、药物信息、丁香园介绍、药物介绍、力得医院信息系统附刻录光盘、照片；被告龙泉市人民医院提交的120急救电话记录、院前急救病历、急诊病人抢救记录单及各方当事人的当庭陈述。两原告主张龙泉市中医医院门诊病历上的婚姻情况为“已婚”，该病历有伪造嫌疑，但婚姻情况登记错误与患者王超死亡后果之间无因果关系，两原告也未提交其他证据证明该病历存在伪造情形，结合中医医院检验报告单、医疗门诊收费票据、力得医院信息系统、药物照片，与该病历记载的内容可以相互印证，故本院予以采纳。 本院认为，本案的争议焦点为：一、被告龙泉市人民医院的救治行为是否存在过错及应否承担赔偿责任；二、被告龙泉市中医医院的诊疗行为是否存在过错及与患者王超死亡后果之间是否具有因果关系；三、患者王超死亡后未进行尸检，导致举证不能的责任应该由谁承担。 对于本案第一个争议焦点：本院认为，龙泉市人民医院自2019年4月2日23时32分接到120急救电话，到23时47分，120救护车运送患者王超抵达龙泉市人民医院，整个救治过程及救治行为，两原告均不持异议。根据法律规定，医疗损害责任构成要件为医疗行为、损害事实、医疗过错及损害事实与医疗过错之间的因果关系，鉴于龙泉市人民医院的救治行为无过错，故被告龙泉市人民医院不应承担损害赔偿责任。 对于本案第二个、第三个争议焦点：两原告主张龙泉市中医医院在未使用其他非甾体抗炎药治疗失败的情况下，直接为患者王超开具尼美舒利片，且尼美舒利口服剂并非用于患者的病症，违反国家食品药品监督管理总局发布的《国家食品药品监督管理局关于加强尼美舒利口服制剂使用管理的通知》的规定，系错误用药，存在过错。其二，医生同时开具的四种药物混用会造成急性肝损伤，并且在开具药物前未询问患者是否有过敏史，存在过错。被告龙泉市中医医院反驳称原国家食品药品监督管理总局颁布的2015年版《中华人民共和国药典》实施晚于2011年的《国家食品药品监督管理局关于加强尼美舒利口服制剂使用管理的通知》，应当适用2015年版《中华人民共和国药典》。根据2015年版《中华人民共和国药典》，尼美舒利的适应症为“……③鼻炎、喉炎、耳炎、扁桃体炎及呼吸道感染”，且并未限制“只能在至少一种其他非甾体抗炎药治疗失败的情况下使用”，龙泉市中医医院开具尼美舒利片用于治疗患者王超的急性扁桃体炎并未超适应证范围。鉴于患者王超尸体已火化，在龙泉市中医医院的诊疗行为与患者王超死亡的损害后果之间是否具有因果关系已无法鉴定的情况下，本院综合案涉证据全面分析如下：首先，龙泉市中医医院开具的尼美舒利片服用时间是“必要时”，何为“必要时”，在相关的医嘱材料中均未予以释明，被告龙泉市中医医院在药物服用上存在告知过错。其次，根据《医疗纠纷预防和处理条例》第二十三条规定，“发生医疗纠纷，医疗机构应当告知患者或者其近亲属下列事项：（一）解决医疗纠纷的合法途径；（二）有关病历资料、现场实物封存和启封的规定；（三）有关病历资料查询、复制的规定。患者死亡的，还应当告知其近亲属有关尸检的规定。”具体到本案，患者王超因急性扁桃体炎在龙泉市中医医院开具药物治疗后身体不适，送至龙泉市人民医院抢救无效死亡，在两原告对患者王超死因提出异议的情况下，龙泉市中医医院应当告知两原告有关尸检的规定。龙泉市中医医院辩称，龙泉市中医医院和原告要求卫计委的调解委员会对本案进行了调解，要求对王超的尸体进行检验，原告没有采纳，但龙泉市中医医院并未提交证据证明其曾履行过告知尸检的义务，对于该答辩意见本院不予采纳。根据《医疗纠纷预防和处理条例》第二十六条，“患者死亡，医患双方对死因有异议的，应当在患者死亡后48小时内进行尸检；具备尸体冻存条件的，可以延长至7日。尸检应当经死者近亲属同意并签字，拒绝签字的，视为死者近亲属不同意进行尸检。不同意或者拖延尸检，超过规定时间，影响对死因判定的，由不同意或者拖延的一方承担责任。尸检应当由按照国家有关规定取得相应资格的机构和专业技术人员进行。医患双方可以委派代表观察尸检过程。”被告龙泉市中医医院未对两原告履行尸检告知义务，导致两原告将患者遗体火化，最终导致本案举证不能，被告龙泉市中医医院在履行尸检告知义务上存在过错。综上分析，本院确定由龙泉市中医医院承担30%的赔偿责任，即1149587.53元*30%+15000元=359876.26元。 综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、《中华人民共和国药品管理法》第二十八条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、《医疗纠纷预防和处理条例》第二十三条、第二十六条、第四十三条、《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第四条、第二十五条、《最高人民法院关于适用的解释》第九十一条规定，判决如下： 一、被告龙泉市中医医院于本判决生效之日起十五日内赔偿原告王慕荣、刘玉莲经济损失共计359876.26元； 二、驳回原告王慕荣、刘玉莲的其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费10998元，减半收取计5499元，由原告王慕荣、刘玉莲共同负担2749.5元，被告龙泉市中医医院负担2749.5元。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，上诉于浙江省丽水市中级人民法院。 审 判 员  吴 娟 二〇二〇年十一月十一日 代书记员  连巧娟