江苏省泰州市高港区人民法院民 事 判 决 书（2017）苏1203民初1392号原告：孙爱兰，女，1958年9月27日生，汉族，住泰州市。委托诉讼代理人：耿伯圣，江苏环溪律师事务所律师。委托诉讼代理人：丁萌，江苏环溪律师事务所实习律师。被告：中国人寿保险股份有限公司泰州市分公司高港营业部，住所地泰州市口岸街道通扬路**。负责人：张晓燕，该公司总经理。委托诉讼代理人：佴荣正，江苏海之阳律师事务所律师。委托诉讼代理人：陈苹，女，中国人寿保险股份有限公司职员。原告孙爱兰与被告中国人寿保险股份有限公司泰州市分公司高港营业部（以下简称人寿保险营业部）保险合同纠纷一案，本院于2017年6月23日立案受理后，先由审判员许钧适用简易程序审理，后转为普通程序，依法组成合议庭，于2017年12月7日公开开庭审理。原告孙爱兰及其委托诉讼代理人耿伯圣、被告人寿保险营业部委托诉讼代理人佴荣正到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告孙爱兰向本院提出诉讼请求：一、判令被告给付伤残保险金120000元，医疗保险金50000元，合计170000元。二、承担本案诉讼费用。事实和理由：原告在被告处投保国寿绿洲团体意外伤害保险（B型）（2013版）及国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险。2015年11月28日，原告孙爱兰因发生交通事故受伤住院治疗，花去医疗费用9万多元，请求判令被告给付原告保险金。原告为证明自己的主张向本院提供以下证据：1、加盖法院档案专用章的道路交通事故认定书复印件一份；2、国寿绿洲团体意外伤害（B型）（2013版）条款、国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险条款复印件各一份，包括原告孙爱兰在内被保险人清单影印件一份；3、加盖法院档案专用章的泰州市人民医院出院记录及泰州市人民医院住院收费票据复印件两份，金额分别为88805.07元和6201.56元；4、人民法院委托司法鉴定意见书复印件一份。被告人寿保险营业部辩称，原告从未向被告提出理赔申请，被告也没有出具拒赔决定书。原告起诉要求伤残保险金和医疗费用保险金，被告认为应当按照保险合同办理。被告认可原告提出的九级伤残，按保险合同应给付保险金比例为保额的5%，即600000*5%=30000元。关于原告主张的医疗费用保险金，原告已获其他途径赔偿，按照保险合同被告不予赔偿。被告为证明自己的主张向本院提供以下证据：1、团体保险投保单一份，投保人泰州市诚远钢结构有限公司，投保人数为31人。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织了当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据本院予以确认并在卷佐证，对有争议的证据和事实，本院认定如下：2015年3月2日，泰州市诚远钢结构有限公司为原告孙爱兰等31人向被告投保，被告并向投保人签发了保单。投保险种名称为国寿绿洲团体意外伤害保险金（B型）（2013版），每人保额为600000元。国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险，每人保额为50000元，保险期间为1年，自2015年3月2日至2016年3月1日。国寿绿洲团体意外伤害保险（B型）（2013版）条款中约定“被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起180日内，因该意外伤害导致身体致残的，本公司根据《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》确定的伤残程度和《工伤伤残程度与保险金给付比例表》的规定，按该被保险人的保险金额乘以该项伤残对应的给付比例给付伤残保险金”。《工伤伤残程度与保险金给付比例表》伤残等级与给付比例为：伤残等级一级，给付比例100%；二级给付比例75%；三级给付比例50%；四级给付比例30%；五级给付比例20%；六级给付比例15%；七级给付比例10%；八级给付比例7%；九级给付比例5%；十级给付比例3%。国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险条款中约定，“若被保险人已从当地基本医疗、工费医疗或者其他途径获得补偿或者给付，本公司对剩余未获得补偿或给付部分，按规定给付保险金”。另查明，2015年11月28日，原告孙爱兰因发生交通事故受伤住院治疗，花费住院医疗费为95006.63元。原告孙爱兰遂提起交通事故纠纷诉讼，诉讼中本院委托有关司法鉴定机构对孙爱兰的伤残程度作出法医学评定。2017年5月，常州市德安医院司法鉴定所出具司法鉴定意见书，鉴定意见为被鉴定人孙爱兰因交通事故受损害，构成九级伤残。原告孙爱兰的医疗费等损失已由交通事故车辆保险公司等予以赔偿。本院认为：本案合同纠纷，原、被告双方争议的焦点为1、保险合同约定九级伤残，给付保险金的比例为保额的5%是否有效；2、本案原告（被保险人）自第三人处获得赔偿后，是否有权向保险人请求给付保险金。原告认为，1、保险合同附件《工伤伤残程度与保险金给付比例表》中，九级伤残给付保险金的比例为5%，损害了原告（被保险人）的合法利益。通常九级伤残给付保险金的比例为20%。2、本案纠纷是人身保险合同，依保险法被保险人的医疗费用由第三人赔偿后，原告作为被保险人仍然享有向保险人请求赔偿的权利。3、保险合同无论是对伤残给付保险金比例的约定还是保险人对剩余未获得补偿或给付的医疗费用给付保险金的约定，该格式条款没有向被保险人和投保人说明，此条款应为无效。被告则认为，原、被告双方是合同关系，被告依据合同约定给付保险金，原告主张九级伤残被告予以认可，按合同约定给付比例为保额的5%。至于原告主张的医疗费用保险金，因原告已获得赔偿，按合同约定被告不予赔偿。本院认为：投保人泰州市诚远钢结构有限公司与被告订立的包括原告孙爱兰在内的团体保险合同（包括国寿绿洲团体意外伤害保险（B型）（2013版）条款及其附件《工伤伤残程度与保险金给付比例表》、《中国人寿保险股份有限公国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险条款》以及投保单、保险单等），该合同并未违反法律、法规的强制性规定，合同有效。合同当事人应按合同约定履行义务并享有权利。本案保险合同是泰州市诚远钢结构有限公司作为投保人向被告投保包括原告孙爱兰在内的31人的团体保险，被告只需向投保人明确说明即可，不需要向每一个被保险人说明。根据被告提供的投保单，被告已向投保人对保险条款中约定作明确说明，故被告可以根据保险合同约定的比例向原告给付伤残保险金。原告主张按保额20%的比例给付伤残保险金，证据不足，本院不予采纳。商业医疗费用保险中可以分为费用补偿性医疗保险和定额给付型医疗保险，其中补偿性医疗保险适用补偿原则，本案合同险种名称及条款内容均明确对医疗费用的补偿性。原告的医疗费用已获其他途径赔偿，原告向被告主张医疗保险金，本院不予支持。综上，根据原告九级伤残及国寿绿洲团体意外伤害保险（B型）（2013版）条款约定，被告应向原告给付伤残保险金30000元（600000*5%）。据此，依照《中华人民共和国保险法》第十七条第二款、第二十三条之规定，判决如下：一、被告中国人寿保险股份有限公司泰州市分公司高港营业部于判决生效后十日内一次性支付原告孙爱兰伤残保险金30000元；二、驳回原告的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费3700元，原告孙爱兰负担3000元，被告中国人寿保险股份有限公司泰州市分公司高港营业部负担700元（被告应负担的案件受理费，原告已预交，由被告在本判决生效后十五日内一并给付原告）。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状并按对方当事人的人数递交副本，上诉于江苏省泰州市中级人民法院，同时根据《诉讼费用交纳办法》的有关规定，向该院预交案件受理费3700元（户名：江苏省泰州市中级人民法院；开户行：中国银行泰州分行营业部；账号：47×××53）。审 判 长 许 钧人民陪审员 羊 翔人民陪审员 赵 丹二〇一七年十二月二十二日书 记 员 吴沁泽附：判决所依据法律条文一、《中华人民共和国保险法》第十七条第二款订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作出提示或者明确说明的，该条款不产生效力。第二十三条保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定；情形复杂的，应当在三十日内作出核定，但合同另有约定的除外。保险人应当将核定结果通知被保险人或者受益人；对属于保险责任的，在与被保险人或者受益人达成赔偿或者给付保险金的协议后十日内，履行赔偿或者给付保险金义务。保险合同对赔偿或者给付保险金的期限有约定的，保险人应当按照约定履行赔偿或者给付保险金义务。保险人未及时履行前款规定义务的，除支付保险金外，应当赔偿被保险人或者受益人因此受到的损失。任何单位和个人不得非法干预保险人履行赔偿或者给付保险金的义务，也不得限制被保险人或者受益人取得保险金的权利。