云南省曲靖市麒麟区人民法院 民 事 判 决 书 (2017)云0302民初4144号 原告李丽琼，女，汉族，1983年3月16日生，曲靖市罗平县人，住曲靖市罗平县。 委托代理人周云喜，罗平县法律援助中心法律工作者。（特别授权） 原告陈祖寿，男，汉族，1957年6月12日生，曲靖市罗平县人，住址。 委托代理人李丽琼，基本信息同上。 原告陈某1，男，汉族，2004年2月16日生，曲靖市罗平县人，住址同上，系原告李丽琼之子。 法定代理人李丽琼，基本信息同上。 原告陈某2，女，汉族，2007年4月2日生曲靖市罗平县人，住址同上，系原告李丽琼之女。 法定代理人李丽琼，基本信息同上。 原告陈某3，女，汉族，2013年8月26日生曲靖市罗平县人，住址同上，系原告李丽琼之女。 法定代理人李丽琼，基本信息同上。 被告中国平安人寿保险股份有限公司曲靖中心支公司。 地址：曲靖市翠峰路与麒麟西路交汇处汇宝大厦二楼。 统一社会信用代码：91530300745277143Q。 负责人：贾乐，总经理。 委托代理人黄涛，云南黄涛律师事务所律师。（一般授权）。 原告李丽琼、陈祖寿、陈某1、陈某2、陈润颖诉被告中国平安人寿保险股份有限公司曲靖中心支公司（以下简称平安人寿保险曲靖支公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2017年7月24日受理后，依法组成合议庭，于2017年9月8日公开开庭进行了审理。原告李丽琼及其委托代理人周云喜，原告陈祖寿的委托代理人李丽琼，原告陈某1、陈某2、陈某3的法定代理人李丽琼，被告平安人寿保险曲靖支公司的委托代理人黄涛到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告诉称：原告李丽琼与死者陈贵良系夫妻关系。2016年1月21日，原告以投保人身份为其丈夫陈贵良向被告保险公司购买了人身保险，原告李丽琼作为投保人、陈贵良作为被保险人、生存保险金受益人为陈贵良100%、身故保险金受益人为法定100%。原告和被告签订了一份人寿保险合同（保险合同号码：P160000017351786），该保险合同成立及生效日为2016年1月21日。投保险别：“一、主险：鑫祥（938）、保险期限为30年、基本保险金额为1万元；二、附加一年期短险：附加意外13（551）、基本保险金额为1万元。”合同签订后，原告按约定向被告交付了2016年1月21日至2017年1月21日的保险费共计2026.9元。2016年12月10日，被保险人陈贵良和刘永到兴义市购买煤炭，当晚二人一起入住兴义市顶效镇“金山酒店”307号房间。12月11日8时许，陈贵良被发现死在床上。经黔西南州公安局顶效经济开发区分局对死亡现场及尸表进行勘验作出意见：陈贵良可排除他杀和自杀，系意外死亡。陈贵良火化后，原告及时向被告申请理赔。被告以陈贵良意外死亡的证据不足为由，只赔付陈贵良死亡的主险鑫祥（938）3万元，附加一年期短险附加意外13（551）1万元不予赔付。故请求人民法院依法判令被告向原告赔付保险金1万元，并由被告承担本案诉讼费用。 被告辩称：2016年1月，李丽琼作为投保人欲向被告公司投保平安平安鑫祥两全保险（分红型）并附加平安附加意外伤害保险（2013）附加险；2016年1月21日，李丽琼分别在《投保前特别提示》、《人身保险投保书（电子版）》、《人身保险（个险渠道）投保提示书》、《电子投保申请确认书》上签名，当天被告出具保单号为P160000017351786的《保险单》，其中该保险单上载明投保人为李丽琼、被保险人为陈贵良，同时保险合同约定“生存保险金受益人：陈贵良100%；身故保险金受益人：法定100%”，双方当事人之间成立了人身保险合同。本案中，李丽琼在投保时，被告已经向其提供了相关险种的保险条款，该保险条款已对双方当事人的权利义务进行了约定，只有符合保险合同约定条件的意外身故保险事故，才能够获得意外身故保险金的保险赔偿。在双方当事人签订保险合同适用的《平安附加长期意外伤害保险（2013）条款》7.2对“意外伤害”定义为：指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事实；7.8对“猝死”定义为指貌似健康的人因潜在疾病、机能障碍或者其他原因出现症状后24小时内发生的非暴力型突然死亡。猝死认定，如有司法机关的法律文书、医疗机构的诊断书等，则以上述法律文件、诊断书为准。本案中，陈贵良于2016年12月11日8时发现死于兴义市顶效镇“金山酒店”307房间床上，由于没有依法对陈贵良进行尸检，致使死亡原因不明，且原告不能提供充分证据证明陈贵良属于“意外身故”所导致，相反根据事发地的黔西南州公安局顶效经济开发区木陇派出所的调查得知：事发前的头天下午，陈贵良与另外三人在顶效镇一餐厅吃饭，席间陈贵良饮下大量白酒，酒后入住顶效镇“金山酒店”307房间，经技术人员对现场进行勘验，在死者口鼻和床上发现呕吐物，陈贵良的死亡现象符合饮酒后因呕吐物窒息的死亡。依据《保险法》第十六条第七款“保险事故是指保险合同约定的保险责任范围内的事故。”故陈贵良的死亡原因不符合保险合同对“意外伤害”的约定。因此，原告无权要求原告依据保险合同对身故保险金进行赔付。另，被告已于2017年1月19日作出《理赔决定通知书》：“按《平安福条款》计算给付身故保险金20万元；按《鑫详条款》计算给付身故保险金3万元，给付累计红利及利息18.32元，共计给付230018.32元；同时，对意外身故保险金拒赔。”依据《合同法》第十六条第七款之规定，李丽琼与被告之间的保险合同自理赔决定通知书送达被保险人时已经终止，原告无权再要求被告承担保险责任。请求人民法院依法驳回原告的诉讼请求。 原告针对其诉讼请求，向本院提交证据如下： 1、原告李丽琼、陈祖寿身份证复印件、原告李丽琼结婚证复印件、原告陈某1、陈某2、陈润颖常住人口登记卡复印件各一份，用于证明原告的主体资格。 2、《人身保险合同》一份，用于证明原告以投保人身份为其丈夫陈贵良向被告保险公司购买了人身保险，原告李丽琼作为投保人、陈贵良作为被保险人、生存保险金受益人为陈贵良100%、身故保险金受益人为法定100%。原告投保的险别为：主险：鑫详（938）、保险期限为30年、保险金额为1万元；附加一年期短险：附加意外13（551），基本保险金额为1万元。”合同成立及生效日为2016年1月21日，原、被告双方在合同中对权利义务进行了明确约定。 3、《死亡证明》、《证明》、《火化证明》各一份，用于证明陈贵良属意外死亡。 4、《理赔决定通知书》一份，用于证明被告违约，未按约定给付附加意外13（551）保险金1万元。 5、（2015）麒少民初26号判决书一份，用于证明相类似案件法院的处理情况。 经质证，被告对原告提交的证据1、2、4均无异议。对证据3有异议，其中，对陈贵良死亡的时间、地点无异议，但对死亡的结论有异议。因派出所未进行尸检，仅是对现场做了勘察就得出意外死亡的结论是无依据的，对该结论被告不予认可，同时，派出所于2017年4月13日出具的证明中载明：在死者口中发现呕吐，故陈贵良死亡不属于意外死亡。对证据5的真实性无异议，但认为与本案不是同一类案件，不能作为本案定案的依据。 本院认为，原告所提交的上述证据1、2、4均客观真实，与本案具有关联性，能够证明案件事实，本院予以采信。证据3客观真实，但不能证实陈贵良死因符合意外死亡情形。证据5客观真实，但不能证实原告主张，对其关联性本院不予采信。 被告针对其答辩意见，向本院提交证据如下： 1、营业执照复印件一份，用于证明被告的主体资格。 2、人身保险投保书、人身保险（个险渠道）投保提示书、电子投保申请确认书、投保前特别提示复印件各一份，用于证明原告李丽琼于2016年1月21日向被告公司投保的事实。 3、《人身保险合同》一份，用于证明原、被告双方于2016年1月21日成立人身保险合同关系。 4、平安鑫详两全保险（分红型）条款、平安附加意外伤害保险（2013）条款复印件各一份，用于证明保险合同当事人的权利义务。 5、电话录音一份，用于证明被告电话回访投保人李丽琼的事实。 6、理赔申请材料复印件一组，用于证明原告申请索赔向被告提交了相关材料。 7、理赔决定通知书、中通快递回单各一份，用于证明被告对原告理赔230018.32元的决定，以及不符合“意外伤害”的拒赔答复。 经质证，原告对被告提交的证据1、2、3、4、5、6、7的三性均无异议。但认为证据2、3、4不能证明本次事故不属于附加长险赔偿范围。证据6恰好证实了原告依据合同约定向被告递交了相关资料。证据7也恰好能够证实被告拒绝对附加长险进行理赔，构成违约。 本院认为，被告提交的上述证据均客观真实，与本案具有关联性，能够证明2016年1月21日，原告李丽琼作为投保人与被告签订《人身保险合同》，为陈贵良购买人身保险的事实，该保险投保人为原告李丽琼、被保险人为陈贵良，同时，双方对保险金额、主险、附加险等进行了明确约定。保险合同签订后，被告公司工作人员对原告进行了电话回访。同时能够证实陈贵良死亡后，原告向被告保险公司提交了理赔申请及相关材料，被告公司经审核作出《理赔决定通知书》，对原告理赔230018.32元，同时，认为被保险人此次事故由意外导致依据不足，对附加险不予赔偿。 经过庭审与质证，本院确认如下法律事实： 2016年1月21日，原告向被告保险公司投保平安平安鑫祥两全保险（分红型）并附加平安附加意外伤害保险（2013），双方签订了《人身保险合同》（保险合同号码为：P160000017351786），合同约定：投保人为李丽琼，被保险人为陈贵良，生存保险金受益人为陈贵良100%，身故保险金受益人为法定100%。投保主险为鑫详（938），基本保险金额为1万元；附加一年期短险，基本保险金额为附加意外13（551）1万元。平安附加意外伤害保险（2013）条款载明：附加险合同的保险期间为1年。意外身故保险金受益人申请保险金时，应当提供以下材料：（1）保险合同；（2）受益人的有效身份证件；（3）国家卫生行政部门认定的医疗机构、公安部门或其他相关机构出具的被保险人的死亡证明；（4）所能提供的与确认保险事故的性质、原因等有关的其他证明和资料。同时，该条例对“意外伤害”释义为：指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件。对“猝死”释义为：指貌似健康的人因潜在疾病、技能障碍或其他原因在出现症状后24小时内发生的非暴力性死亡。猝死的认定，如有司法机关的法律文件、医疗机构的诊断书等，则以上述法律文书、诊断书等为准。同时，原告分别在《人身保险（个险渠道）投保提示书》、《电子投保申请确认书》、《投保前特别提示》上签名确认。合同签订后，原告按照合同约定交纳了保险费。 2016年12月11日，陈贵良在黔西南州兴义市金山酒店死亡。黔西南州公安局顶效经济开发区分局木陇派出所出具的《公函》载明：2016年12月10日17时许，陈贵良与刘永、张照荣、周元模四人在黔西南州兴义市餐馆吃饭，席间陈贵良饮下大量白酒，酒后陈贵良与刘永二人登记入住兴义市顶效镇金山酒店307房间。2016年12月11日8时许，陈贵良被发现在该酒店307房间床上意外死亡。陈贵良死亡当天，原告李丽琼、陈贵良之父陈祖寿向黔西南州公安局顶效经济开发区分局木陇派出所出具《申请》，明确表示对陈贵良意外死亡无异议，不需要公安机关对陈贵良尸体进行解剖和进一步明确死因，并申请将陈贵良尸体运回老家安葬。2016年12月13日，陈贵良尸体在兴义市殡仪馆火化。2016年12月13日，木陇派出所出具《死亡证明》载明：2016年12月11日8时许，陈贵良被发现兴义市顶效镇“金山酒店”307房间意外死亡。2017年4月13日，木陇派出所出具《证明》一份，载明2016年12月10日，陈贵良与刘永二人登记入住兴义市顶效镇“金山酒店”307房间，于11日8时发现陈贵良在该酒店307房间床上意外死亡。经技术人员对现场进行勘验，在死者口鼻中和床上发现呕吐物。后经公安机关司法鉴定中心鉴定，排除中毒死亡的可能性。 陈贵良死亡当天，原告向被告保险公司报案出险，保险公司工作人员当天即与原告一同前往事故发生地。2017年1月3日，原告向被告提交了理赔申请材料。2017年1月19日，被告保险公司经审核后作出理赔决定：按《鑫详条款》计算给付身故保险金人民币3万元，给付累积红利及利息18.32元，保险责任终止；同时认为此次事故由意外导致依据不足，对附加意外身故险1万元不予理赔。 另查明，原告李丽琼与死者陈贵良系夫妻关系，二人婚后共生育子女三人，分别为：陈某1、陈某2、陈润颖。原告陈祖寿系死者陈贵良父亲。陈贵良死亡后，原告陈祖寿、李丽琼与刘永、张照荣、周元模签订了《人道主义救助协议书》，约定陈祖寿、李丽琼自愿放弃追诉刘永、张照荣、周元模的一切法律责任，刘永自愿一次性补偿陈祖寿、李丽琼360**元、张照荣自愿补偿36000元、周元模自愿一次性补偿10000元。 本院认为，原、被告签订的人身保险合同系双方真实意思表示，内容未违反法律规定，该合同合法有效，双方均应按照合同的约定履行各自的权利义务。按照保险合同约定及相关法律规定，保险事故发生后，按照保险合同请求保险人赔偿或者给付保险金时，投保人、被保险人或者受益人应当向保险人提供其所能提供的与确认保险事故性质、原因、损失程度等有关的证明和资料。本案中，首先，原告向被告投保了人身险，被告公司已经向原告履行了保险条款说明义务，保险条款中明确说明了申请理赔需要的证明材料。其次，陈贵良死亡后，公安机关立案调查，排除了因外部第三者施加伤害导致死亡的可能，但并无证据证实陈贵良死亡系受到其他外力作用，故陈贵良死亡的情形不符合保险条例关于“外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的”规定。再次，陈贵良死亡后，原告及陈贵良家属在死因不明的情况下自愿放弃对尸体进行解剖及进一步明确死因，故由于陈贵良家属自身原因导致不能提供确认保险事故性质的证据，即使认为被告公司工作人员在与陈贵良家属沟通时未尽全面善良之提醒，也不能否定按照保险合同约定受益人应当承担的举证责任。本案因无法确认陈贵良死亡原因，被告保险公司对附加险不予理赔。审理中，被告辩称陈贵良死亡系因饮酒后呕吐物窒息死亡，但被告未能提交相应证据予以证实，仅能从公安机关调查材料中看出，陈贵良在死亡前曾大量饮酒，在公安机关的现场勘验笔录中也载明陈贵良死亡现场有大量的呕吐物，经询问，原告确认陈贵良生前并未患有疾病，同时，在陈贵良死亡后，与陈贵良同席饮酒的案外人均对死者家属进行了赔偿，综上，可以推定陈贵良死亡与其饮酒有一定的关联性，但是否系饮酒后呕吐物窒息死亡亦无法确认。根据最高人民法院《关于适用若干问题的解释（三）》第二十五条规定：“被保险人的损失系由承保事故或者非承保事故、免责事由造成难以确定，当事人请求保险人给付保险金的，人民法院可以按照相应比例予以支持。”结合本案实际情况，本院酌情确认被告公司按40%的比例向原告进行理赔，故对于原告要求被告赔付保险金1万元的主张，本院支持4000元（1万元×40%）。 综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第十条、第二十二条,最高人民法院《关于适用若干问题的解释（三）》第二十五条之规定，判决如下： 一、由被告中国平安人寿保险股份有限公司曲靖中心支公司于本判决生效之日起十日内赔付原告李丽琼、陈祖寿、陈某1、陈某2、陈润颖保险金4000元； 二、驳回原告原告李丽琼、陈祖寿、陈某1、陈某2、陈润颖的其他诉讼请求。 案件受理费50元免交。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于云南省曲靖市中级人民法院。 双方当事人均服判的，本判决书即发生法律效力。若负有义务的当事人不自动履行本判决，享有权利的当事人可在本判决规定履行期限届满后二年内向本院申请强制执行。 审 判 长  代钰琴 人民陪审员  陈 立 人民陪审员  杨丽华 二〇一七年十二月十五日 书 记 员  刘艳苹