云南省开远市人民法院 民 事 判 决 书 （2017）云2502民初215号 原告：王柒妹，女，1945年5月4日生，汉族，住宣威市。 原告：沈宗美，男，1965年5月13日生，汉族，住宣威市。 原告：沈宗元，男，1969年9月4日生，汉族，住宣威市。 原告：沈惠香，女，1976年7月20日生，汉族，住蒙自市。 原告：沈美桂，女，1982年7月15日生，汉族，住宣威市。 五原告共同委托诉讼代理人暨原告：沈彩娥，女，1973年3月18日生，汉族，住宣威市，代理权限为特别授权代理。 六原告共同委托诉讼代理人：单德岗，男，1971年10月20日生，汉族，系原告沈彩娥的丈夫，死者沈某的女婿，住蒙自市，代理权限为特别授权代理。 被告：中国人民解放军第五十九中心医院，住所地：开远市健民路。 法定代表人：杨黎，系院长。 委托诉讼代理人：杨宝升，男，1970年11月6日生，汉族，系中国人民解放军第五十九中心医院心外科副主任，住开远市，代理权限为特别授权代理。 委托诉讼代理人：刘小林，开远市法律援助中心律师，代理权限为特别授权代理。 被告：红河哈尼族彝族自治州第一人民医院，住所地：蒙自市南湖南路**。 法定代表人：李卫，系院长。 统一社会信用代码：12532500432105148J。 委托诉讼代理人：马韬，男，1980年1月28日生，汉族，系红河哈尼族彝族自治州第一人民医院医务科副科长，住蒙自市，代理权限为特别授权代理。 委托诉讼代理人：张嘉兴，云南盟志律师事务所律师，代理权限为特别授权代理。 原告王柒妹、沈宗美、沈宗元、沈彩娥、沈惠香、沈美桂诉被告中国人民解放军第五十九中心医院（以下简称五十九医院）、红河哈尼族彝族自治州第一人民医院（以下简称州医院）医疗损害责任纠纷一案，本院于2017年2月13日立案受理后，依法组成合议庭适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告沈彩娥及六原告的共同委托诉讼代理人单德岗，被告五十九医院的委托诉讼代理人杨宝升、刘小林，被告州医院的委托诉讼代理人马韬、张嘉兴到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告方诉请判决：（当庭变更诉讼请求）1、判令二被告连带赔偿原告医疗费107737元（州医院63802元、五十九医院43927元）、住院伙食补助费3300元、营养费1650元、护理费8250元、丧葬费39452元、死亡赔偿金143055元、火化费3880元、尸检费3000元、鉴定费15300元、交通费5000元、精神抚慰金50000元、处理丧葬事宜的误工费12000元，合计392624元；2、诉讼费由被告承担。事实和理由：2013年3月18日沈某因上腹激烈疼痛到被告州医院进行治疗。在治疗过程中，州医院存在以下过错：1、对乙状直肠癌诊断、治疗的延误，系不负责任及过于自信，经由一系列违反医疗常规、规范的过失行为所致。故被告州医院未尽必要的诊断义务，构成医疗诊断事故。2、州医院疏于管理，没有按照急诊制度制定服务流程与规范，也没有对急诊医生按规定进行管理，导致患者过度检查，贻误时机，酿成悲剧。3、州医院及其医务人员未将医疗措施、医疗风险（如：肿瘤根治性切除术、乙状结肠造口术、腹腔引流术等）如实告知患者，违反《医疗事故处理条例》规定的法定告知义务。4、五十九医院诸多的违法及过错，在整个普外科治疗过程中，没有做痰培养结果，没有对患者及时会诊，不履行转诊、转院义务，延误病情，并对于患者因为产生肺部感染且再次加重，出现呼吸功能衰竭，多器官功能损伤一系列临床症状，违反相关诊疗技术规范，未请呼吸科医生会诊、转诊，未给予治疗，导致患者最终死亡，被告五十九医院的医疗不作为，构成医疗过错，且造成患者损害，依法应当承担民事赔偿责任。5、五十九医院普外科在整个治疗过程中，违反医疗常规、没有对患者及时会诊、不履行转诊、转院义务，延误病情。对并发症不关注，有病不治，大病小治，误诊误治，错过了最佳治疗时机，违反相关诊疗义务导致患者死亡，尤其是在肺部感染严重时，没有以抗感染为主，病情恶化后没有采取任何抢救措施（连呼吸机都不给上），这才是真正导致患者死亡的原因，且这一切都是完全可以避免的。6、医方错误地将患者转入普通病房，病情就开始加重，被告医院对这样一个经常入住该科，病情在十几天里不见好转的老人，表现的极端不负责任和淡漠，仅在查房时口头指示加药，没有任何科内讨论及疾病发生、发展、预后分析讨论及系统的治疗方案。除将抗生素有相应调整外，其余治疗没做任何调整，使用的抗生素不敏感，用药窄谱、单一，客观上造成了延误治疗，肺部感染呈急剧快速恶化，白细胞持续升高，但普外科医生仍没有请呼吸心脏内科的医生会诊，医院没能在第一时间扭转危急症状，导致患者严重并发症死亡，构成极其严重的医疗过错。7、未将患者转入重症监护室进行呼吸支持，并嘱重症监护室加强抗感染、化痰、吸痰，充分供氧和营养支持，并且医方一直未做痰培养结果，合理使用抗生素。8、被告五十九医院不执行查房制度、会诊制度，不履行转诊、转院义务。9、患者已进入深度昏迷状态，呼之不应，对外界刺激无反应，基本的生命体征逐渐微弱，被告医院才认识到问题的严重性，虽然经过抢救，患者始终处于昏迷状态，症状反而进一步加重，造成心、肺等多器官功能衰竭，终因错过抢救时机，于2013年4月20日因直肠癌术后合并上呼吸道感染及肺部感染死亡。10、二被告提交的病历极不完善，玉溪市医学会玉溪医鉴异鉴字［2015］第04号和云南省医学会云医会医鉴字［2016］12号《医疗事故技术鉴定书》的鉴定结论缺乏事实和法律依据。患者沈某死亡后，其家属提出复印其住院病历资料，被告五十九医院拒不提供相关病历资料。并且在医疗事故鉴定过程中，二被告不配合玉溪市医学鉴定委员会的调查，未提供全部病历资料，导致不能重现医疗过程，同时也使医疗鉴定缺失重要的基础，严重影响医疗事故技术鉴定的科学性、完整性和公正性。 被告五十九医院辩称，1、患者沈某于2013年3月18日在州医院行直肠癌切除并结肠造瘘术，术后10日因切口及腹部感染于2013年3月28日转入五十九医院普外科。2013年4月16日因病情危重，双肺痰阻伴通气障碍转入心外呼吸科。2013年4月20日沈某因病情严重，抢救无效死亡。沈某死后，患者家属极端的采取了医闹行为，严重破坏了医方的医疗秩序。五十九医院认为，患者沈某转入该医院治疗后，五十九医院对沈某的抢救、处理措施恰当、到位，病情曾一度好转。2013年4月16日在患者病情突然变化、痰阻的情况下，需要紧急行支气管纤维镜下吸痰、气管插管、呼吸机辅助呼吸等抢救处理措施的情况下，患者家属多次、严重不积极配合治疗，患者病情进一步恶化，直至呼吸、循环衰竭死亡，患者沈某的死亡由原发疾病的发生、发展所致，五十九医院作为医方在诊疗过程中没有违反医疗卫生管理法律、法规、规章和诊疗护理规范、常规的行为，对患者沈某的死亡不应承担责任。2、五十九医院不存在昆医大司法鉴定中心【2017】（临床）鉴字第AC277号司法鉴定意见书认定的过错问题。五十九医院认为，2013年4月16日，患者沈某病情突然变化，14时30分医方五十九医院组织医护人员进行抢救，经抢救后沈某的病情一直平稳，病情并未发生变化。依据《病例书写基本规范》要求，五十九医院在4月16日有抢救记录，2013年4月17日9：00有病情记录，该行为并无不妥，符合患者的客观病情和相关规范。五十九医院并不存在对病情观察不到位及病案书写不规范的过错。3、对原告的各项经济损失诉请，五十九医院认为：（1）不应对患者沈某在州医院治疗期间产生的相关费用承担任何责任。（2）沈某死亡的时间系2013年，原告诉请的住院伙食补助费、营养费、丧葬费、护理费等费用应以2013年度的赔偿标准进行计算。（3）沈某系农业户口，且一直居住在农村，其残疾赔偿金应按农村户口标准进行计算。（4）沈某在五十九医院产生的医疗费为43927.73元，但出院后其家属以经济困难为由提出了医疗费减免申请，五十九医院已减免并退回其9758元医疗费，其实际产生的医疗费为34169.73元。综上，请法院查清事实依法公正判决。 被告州医院辩称，1、原告起诉已过诉讼时效，应驳回诉讼请求。患者于2013年3月18日入院，2013年3月28日自动办理出院，欠州医院治疗费30000元未支付。患者家属于2013年9月11日到州医院结清所欠费用，均未对州医院的诊治过程提出任何质疑。患者家属于2015年1月19日才向医学会申请医疗事故技术鉴定，于2017年提起医疗损害诉讼，因患者家属未及时对州医院为患者提供的诊治过程提出质疑，已超过人身损害赔偿的诉讼时效，并且州医院认为在为患者沈某诊疗过程中，遵循医学规范，无医疗过错。2、昆明医科大学司法鉴定中心【2017】（临床）鉴字第AC277号鉴定书的分析说明部分：（1）州医院不存在病程观察不到位的问题。患者于2013年3月18日14：18因“上腹痛伴左腰痛2小时”来州医院诊治，入院后州医院急诊科给予病人及时体检，积极完善腹部B超、腹部平片、血液生化等相关检查。15：18已完善腹部平片检查，并及时请普外科会诊，16：02完成普外科会诊，普外科建议患者住院治疗，进一步明确诊断，但患者家属不同意住院治疗，要求在急诊科输液留观，州医院医生密切观察患者病情变化，18：40再次复查腹部平片，并积极说服患者家属，于当日19：26将患者收住普外科。（2）针对州医院CT检查、诊断性腹穿不及时的问题。2013年3月18日16：02州医院普外科到急诊科会诊时已明确建议患者立即行立位平片及CT检查，并且患者于当日19：26办理住院后当班医生于19：30开具CT检查申请单，皆因患者及其家属不配合检查，导致未能及时完成腹部CT检查。诊断性腹穿并非手术探查必备指征。（3）州医院针对感染的治疗符合诊疗规范。经过州医院ICU的抗感染用药，患者的PCT（降钙素原）从3月19日的147.80ng/ml到3月27日降至1.09ng/ml，并且患者的体温得到控制，无明显升高，说明患者的感染是得到控制的。州医院ICU于3月19日和3月20日进行的血培养分别于3月26日、27日得到结果，均未显示有新的细菌产生，说明州医院对患者的抗感染治疗用药是有效的。患者3月27日中性粒细胞和血象有所升高，州医院考虑与嗜麦芽窄食单胞菌感染有关，但该细菌在之前的检测中并未出现，3月27日州医院送检痰培养，3月28日的报告中才显示新发，但患者3月28日已办理了自动出院，州医院不能再进行抗感染的药物调整。综上，请法院驳回原告的诉讼请求。 本案的争议焦点为：一、原告的起诉是否超过诉讼时效？二、原告的合理损失是多少？三、对原告的合理损失，各方当事人应如何承担责任？ 本案当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。原告提交以下证据： 1、身份证复印件、家庭人员简况表证明复印件各1份，证明原告主体资格。 2、州医院《病情诊断证明书》、《重症医学科出院证暨诊断证明书》、五十九医院《诊断证明书》、《陪护证明》各1份，证明沈某在州医院、五十九医院治疗情况和需陪护的人数，及州医院、五十九医院的医疗行为违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范常规。 3、州医院住院医疗收费收据1份、门诊收费收据8份、五十九医院卫生医疗收费专用票据1份，证明为抢救沈某所产生的费用。 4、死亡通知书2份、沈某遗体殡葬服务费发票1份、火化费、运输费收款收据1份、开远市殡仪馆服务项目结算单1份，证明沈某在五十九医院治疗期间死亡及产生的火化费、尸检费。 5、昆明医科大学司法鉴定中心【2013】（病理）鉴字第58号司法鉴定意见书、沈某尸体法医病理解剖检验鉴定发票各1份，证明沈某死亡的原因及家属支付的鉴定费。 6、云南省玉溪市医学会医疗事故技术鉴定书、云南省医学会医疗事故鉴定书各1份，证明《医疗事故鉴定书》“分析意见”模糊不清、成因不清，即不严谨、不科学。州医院在沈某的医疗文书中记录及管理中存在一定不足（缺急诊病情观察记录），导致不能重现医疗过程，同时也使医疗事故鉴定缺失重要的基础，严重影响医疗事故技术鉴定的科学性、完整性和公正性。 7、医疗事故鉴定费收据2份，证明原告支付的医疗事故鉴定费。 8、昆明医科大学司法鉴定中心【2017】（临床）鉴字第AC277号司法鉴定意见书1份，证明二被告在提供诊疗服务中存在过错。 9、情况说明1份，证明沈某死前在城镇生活的事实。 10、证人的房产证、组织机构代码证，证明沈某受雇于滕某，为滕某守厂的事实。 11、证人滕某的证言，证实沈某在个旧帮滕某守厂，长期在城镇生活，应按照城镇居民标准进行赔偿。 12、昆明医科大学司法鉴定中心发票1份，证明原告支出了鉴定费10300元。 13、个旧市公安局人民路派出所出具的证明1份，证明死者沈某去世前在个旧居住，应当按照城镇标准计算死亡赔偿金。 被告五十九医院的质证意见为：对证据1真实性、合法性、关联性无异议。对证据2真实性、合法性、关联性无异议，对证明目的有异议，不能证实五十九医院的行为违反了医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范常规，从陪护证明中可以看出沈某每天只需1人护理。对证据3真实性、合法性、关联性无异议，在五十九医院的医疗费发票是43927.73元，但事后原告以经济困难申请了减免，五十九医院为原告减免了9758元。对证据4真实性、合法性、关联性无异议，但殡仪馆结算费用等都囊括在了丧葬费项目内，不应当重复请求。对证据5真实性、合法性、关联性、证明目的无异议。对证据6真实性、合法性、关联性无异议，根据医学会对本次五十九医院的诊疗过程行为进行判定，认定医院没有任何过失行为。对证据7鉴定费发票无异议。其中2000元服务费不知道是什么费用，与本案无关联性。对证据8真实性、合法性、关联性无异议，对分析说明和结论有意见，认定医院病情观察不到位和病历书写不规范的过错无事实依据。对证据9情况说明有异议，与另一份同样是该村委会出具的有海岱镇派出所加盖公章的证明互相矛盾，其次村委会没有资格证实某人生活于某处，只有派出所才有资格出具证明。即便沈某2011年起在红河州随子女居住，也不能证明在城镇居住。对证据10真实性无异议，对关联性、证明目的有异议，不能证实沈某受雇于滕某，如果受聘应当有劳动合同，且沈某住院时已经76岁高龄，怎么受聘？所以事实不客观存在。对证据11，首先庭审查实了证人和沈某来自同一处，居住相邻，关系亲近，证明效力较低，不真实，不应当采信。其次，证人陈述不客观真实。证人陈述与沈某没有劳动合同和工资发放记录，也没有为沈某购买社保，其证言无法证实沈某受聘于证人。沈某持续一年多在证人家居住，但没有办理暂住证，其陈述的事实无法采信。再次，证人陈述受聘时间是2012年2月-2013年4月4日，但是从本案的病历可以证实沈某2013年3月就入住州医院，可见证人是不诚信的。如果沈某是居住在证人家里，与原告提交的证明沈某与子女居住是相矛盾的。而且证人陈述2012年以前没有开办工厂，但2009年就雇佣沈宗元，是前后矛盾的。对证据12真实性、合法性、关联性无异议。对证据13真实性和来源的合法性都不认可。1、经五十九医院到派出所核实，对于证明内容载明的沈宗元、沈某在个旧暂住的问题，没有办理任何暂住手续，查无档案。不仅只是沈某没有办理，连沈宗元都没有。沈宗元同一个时期是在个旧老厂办理了暂住手续，所以证明内容不真实。2、经向派出所查询，派出所表示如果因为有暂住记录而出具相应的证明，落款公章为个旧公安局派出所户籍专用章，但此份证明是派出所行政公章，也就是说它不是从户籍处出来的，来源不合法，是通过非正常途径出来的。3、证明内容记载了沈宗元和沈某居住地外，还载明了从事守厂工作，五十九医院认为派出所没有资格和权利来证实某人在某地工作，而且在何处守厂也没有载明。4、证明落款时间是2012年3月2日，要证明沈某2012年3月2日-2013年3月1日是当地的流动人口，以2012年3月2日出具的证明要证实后面的时间沈某在此地暂住是证实不了的，另外当时开具证明的目的是什么也不清楚，有可能是当时沈某的请求，要求办理医保等手续。所以无法证实原告的证明目的。5、经过法庭调查，原告方是明确回答法庭沈某是没有办理暂住证的，原告的说法与提交的证明内容是相矛盾的。 被告州医院的质证意见为：对证据1真实性、合法性、关联性无异议。对证据2真实性、合法性、关联性无异议，对证明目的有异议，不能证实州医院的行为违反了医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范常规，从陪护证明中可以看出沈某每天只需1人护理。对证据3真实性、合法性、关联性无异议，原告交清费用的时间是2013年9月11日，说明在9月11日之前原告对州医院的诊疗行为是比较满意的，不然不会来交清费用。对证据4真实性、合法性、关联性无异议，但殡仪馆结算费用等都囊括在了丧葬费项目内，不应当重复请求。所产生的费用应当由原告自行承担。昆明医科大学鉴定书上说明了沈某的死因，与州医院没有任何关系，因为沈某到五十九医院的时候已经能够下床行走，已经能从急诊科转到普通科，病情已经好转，证明州医院的手术是成功的，治疗是有效的。对证据5真实性、合法性、关联性无异议，对证明目的无异议。对证据6真实性、合法性、关联性无异议，但不同意原告的证明目的，医学会的报告说明了州医院没有任何责任。对证据7鉴定费发票无异议，但认为应由原告方承担。其中2000元服务费不知道是什么费用，与本案无关联性。对证据8真实性、合法性、关联性无异议，对分析说明和结论有意见，认定州医院病历书写不规范、早期CT检查不及时、腹穿检查不及时的过错无事实依据。对证据9情况说明有异议，与另一份同样是该村委会出具的有海岱镇派出所加盖公章的证明互相矛盾，其次村委会没有资格证实某人生活于某处，只有派出所才有资格出具证明。即便沈某2011年起在红河州随子女居住，也不能证明在城镇居住。对证据10真实性无异议，对关联性、证明目的有异议，不能证实沈某受雇于滕某，如果受聘应当有劳动合同，且沈某住院时已经76岁高龄，怎么受聘？所以事实不客观存在。对证据11，首先庭审查实了证人和沈某来自同一处，居住相邻，关系亲近，证明效力较低，不真实，不应当采信。其次，证人陈述不客观真实。证人陈述与沈某没有劳动合同和工资发放记录，也没有为沈某购买社保，其证言无法证实沈某受聘于证人。沈某持续一年多在证人家居住，但没有办理暂住证，其陈述的事实无法采信。再次，证人陈述受聘时间是2012年2月-2013年4月4日，但是从本案的病历可以证实沈某2013年3月就入住州医院，可见证人是不诚信的。如果沈某是居住在证人家里，与原告提交的证明沈某与子女居住是相矛盾的。而且证人陈述2012年以前没有开办工厂，但2009年就雇佣沈宗元，是前后矛盾的。对证据12、13的质证意见与五十九医院的质证意见一致。 被告五十九医院向本院提交以下证据： 1、法定代表人身份证明书，证明被告的基本信息。 2、死亡讨论记录复印件1份、死亡记录复印件1份、光碟2份及录音书面整理资料，证明五十九医院在为沈某提供诊疗服务过程中，患者家属多次、严重不配合医院治疗，患者家属存在严重的医闹行为。 3、病历书写基本规范，证明患者沈某于2013年4月16日14点30分经抢救后病情平稳，经观察其病情并未发生变化，按规范要求可不书写病程记录。五十九医院不存在病情观察不到位、病例书写不规范的过错行为。 4、困难申请书、困难证明、优惠审批表、审批单，证明五十九医院已退回原告医疗费9758元。 5、证明1份，证明经过沈某户籍地派出所证明，沈某一直居住于农村，死亡赔偿金应当按照农村标准计算。 原告方的质证意见为：对证据1真实性、合法性、关联性无异议。对证据2死亡讨论记录是被告单方制作的，对真实性、合法性、关联性和证明目的不认可。死亡记录载明时间是2013年4月20日，是在沈某死亡后两天被告为了逃避责任单方制作的，对真实性、合法性、关联性和证明目的不认可。原告方认为视听资料未经公证机关公证，且系五十九医院单方录制，不能确定通话人、通话时间、通话地点及通话内容，该视听资料中没有沈某亲属任何一个人的声音，被告是与谁通话原告方不清楚，从视听资料中显示，被告的态度蛮横，采用威胁、恐吓的方式与对方谈话，视听资料内容证实被告拒绝封存病历。对证据3是被告为了逃避责任单方制作的，对真实性、合法性、关联性和证明目的不认可。对证据4退回金额的真实性无异议，但不能扣减，这是五十九医院根据国家政策相关规定依法退回的，与原告方实际产生的医疗费没有关联性。对证据5被告认为沈某长期居住在农村，不知道是如何看出来的？证明上只是说沈某户籍地在农村，而不是居住在农村。 被告州医院对被告五十九医院提交的证据均无异议。 被告州医院向本院提交以下证据： 1、医疗机构执业许可证、事业单位法人证书、李卫身份证复印件，证明被告的身份情况。 2、门诊病历、检验科报告单2份、全数字化彩超报告单1份、DR检查报告单2份、CT检查报告单1份，证明州医院符合医疗规范，急诊科所做工作符合规范，对病人耽误病情是原告造成的。 3、州医院组织机构代码证、病历1套，证明州医院诊疗过程符合诊疗规范，不存在任何医疗过错。 4、医疗事故技术鉴定书2份，证明州医院不存在任何过错，不是医疗事故，不存在医疗过错。 5、2013年9月11日收费单1份，证明在2013年9月11日之前原告对州医院的医疗比较满意。 原告方的质证意见为：对证据1真实性、合法性、关联性无异议。对证据2门诊病历真实性无异议，对证明目的不认可，反而证实了州医院存在重大过错，在入院当天21点才作CT检查，22点才查出腹腔积气，延误时间，存在重大过错。对彩超报告单真实性无异议，反而证实了已经从B超反映出患者病情严重，但还不及时进一步治疗，存在重大过错。对其余检查报告单真实性无异议，对证明目的不认可，反而证实了州医院违反医疗卫生相关诊疗规范，存在过错。对证据3真实性、合法性、关联性无异议，但不认可证明目的。对证据4真实性无异议，对合法性、关联性和证明目的不认可，因为医疗事故鉴定不等同于医疗过错鉴定。对证据5真实性无异议，对证明目的不认可，反而证明原告通情达理，原告认为与州医院形成了医疗合同，即便存在医疗过错也缴清了医疗费，而不是被告说的对医疗行为满意。 被告五十九医院对被告州医院提交的证据均无异议。 经原告方申请，本院委托昆明医科大学司法鉴定中心对被告州医院、五十九医院在为沈某提供医疗服务过程中是否有过错，若存在过错，其过错与损害后果之间是否存在因果关系及参与度是多少的问题进行鉴定。昆明医科大学司法鉴定中心作出了【2017】（临床）鉴字第AC277号鉴定意见书，鉴定意见书原告已经作为证据提交，并经各方发表了质证意见。在庭审后，五十九医院申请本院要求昆明医科大学司法鉴定中心对鉴定意见书中陈述的“州医院针对感染治疗不到位”是否存在过错？并对因果关系及参与度进行评判。2017年11月9日昆明医科大学司法鉴定中心进行了回函，对五十九医院的要求进行了回复。 对回函，原告质证意见为：对真实性和证实州医院的诊疗行为存在过错没有意见，也就是说使用相关的抗生素治疗不合理，其行为与沈某的死亡存在因果关系，没有意见。但对部分内容载明沈某的家属欠州医院的费用以及在五十九医院没有积极的配合医院做纤支镜治疗的内容与客观事实不相符，该内容部分原告不认可。被告五十九医院对回函的真实性、合法性、关联性无异议。被告州医院对回函质证意见为：回函提到的州医院使用抗菌药物未进行使用量、使用强度及变化趋势、使用的合理性等进行检测和评价，州医院认为州医院在使用抗菌素的过程中及时做了相关的培养，而且有检验的结果证明经过抗菌素的使用，沈某的情况在好转。所以回函的说法与客观实际不符，对其他没有意见。 本院对原告方提交的上述证据的认证意见为：证据1能证明原告的主体资格，本院予以确认。证据2能证明沈某在州医院、五十九医院治疗的情况，在2013年3月18日至2013年3月28日州医院住院期间需要2人护理，在3月28日至4月20日五十九医院住院期间需要人员护理的事实，本院予以确认。证据3住院医疗收费收据、门诊收费收据，能证明沈某在州医院的医疗费为63802.41元，在五十九医院的医疗费为43927.73元，本院予以确认。证据4死亡通知书，能证明沈某于2013年4月20日在五十九医院死亡的事实，本院予以确认；对发票、结算单能证明沈某死亡后，原告方开支了相应的丧葬费用，本院予以确认。证据5昆明医科大学司法鉴定中心法医病理鉴定意见书，能证明经开远市卫生局委托，昆明医科大学司法鉴定中心对沈某的死亡原因进行了鉴定并出具了鉴定意见书，本院予以确认；对2013年5月16日昆明市西山区地方税务局代开的2000元的发票，原告不能对发票的支出情况进行合理说明，也未提交其他证据予以证明，故对该发票本院不予确认；对2013年5月6日，昆明医科大学司法鉴定中心开具的发票，能证明原告方支出了尸体鉴定费用3000元，本院予以确认。证据6医疗事故技术鉴定书2份，能证明五十九医院、州医院对沈某的治疗不属于医疗事故，本院予以确认。证据7收款收据2份，能证明原告方支出了医疗事故鉴定费5000元，本院予以确认。证据8昆明医科大学司法鉴定中心【2017】（临床）鉴字第AC277号鉴定意见书，系本院依法委托所做的鉴定，能证明被告五十九医院、州医院在为沈某治疗过程中存在一定的过错，本院予以确认。证据9宣威市磨戛村民委员会出具的情况说明1份，不能证明沈某死亡前在城镇居住的事实，本院不予确认。证据10证人滕某的房产证、组织机构代码证，与本案无关联性，本院不予确认。证据11证人滕某的证言，证人证言与客观事实不符，对原告方欲证明沈某死亡前居住在城镇，应按城镇标准计算死亡赔偿金的事实不予确认。证据12昆明医科大学司法鉴定中心发票1份，能证明原告支付了鉴定费10300元的事实，本院予以确认。证据13个旧市公安局人民路派出所出具的证明1份，沈某并未实际办理居住证，本院对原告方欲证明的目的不予确认。 对被告五十九医院提交的证据的认证意见为：证据1能证明被告五十九医院的基本情况，本院予以确认。证据2死亡讨论记录复印件1份、死亡记录复印件1份、光碟2份及录音书面整理资料，能证明五十九医院在为沈某提供诊疗服务过程中，患者家属存在不配合治疗的情况，本院予以确认。证据3病历书写基本规范，该规范系原卫生部制定的规范，本院予以确认。证据4困难申请书、困难证明、优惠审批表、审批单，能证明五十九医院已退回原告医疗费9758元，本院予以确认。证据5证明1份，能证明沈某户籍在宣威市磨戛村委会，本院予以确认。 对被告州医院提交的证据的认证意见为：证据1能证明被告州医院的基本情况，本院予以确认。证据2门诊病历、检验科报告单2份、全数字化彩超报告单1份、DR检查报告单2份、CT检查报告单1份，能证明州医院为沈某的治疗情况，本院予以确认。证据3州医院组织机构代码证复印件，能证明州医院的基本情况，本院予以确认；病历1套，能证明州医院对沈某的治疗情况，本院予以确认。证据4医疗事故技术鉴定书2份，与原告方提交的一致，本院予以确认。证据5收费单1份，能证明原告方于2013年9月11日结清了欠州医院的医疗费，本院予以确认。 对昆明医科大学司法鉴定中心回函，能证明州医院在为沈某治疗过程中，对感染治疗有不到位的情形，本院予以确认。 根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下： 2013年3月18日14时18分，患者沈某因上腹痛伴左腰痛2小时到被告州医院门诊急诊科治疗，同日19时26分转入住院部，因患者病情危重，在经患者家属同意后，被告州医院于同日23时35分为患者沈某行剖腹探查术（直肠肿瘤根治性切除术+乙状结肠造口术+腹腔引流术），术后直接由手术室转入重症医学科治疗，转入诊断为：1、感染性休克；2、直肠上段肿瘤并乙状结肠自发性破裂；3、腹腔内出血、急性腹膜炎；4、结肠肿瘤切除术后，乙状结肠造口术；5、糖尿病；6、肺部感染；7、慢性支气管炎、肺气肿、肺心病。2013年3月28日患者沈某出院，出院诊断为：1、感染性休克；2、直肠高分化腺癌并乙状结肠自发性破裂；3、腹腔内出血、急性腹膜炎；4、腹部感染；5、慢性阻塞性肺疾病；6、2型糖尿病；7、低蛋白血症；8、中度贫血。沈某在州医院共住院10天，住院期间需2人陪护，共支出医疗费63802.41元。2013年3月28日沈某从州医院出院后立即入被告五十九医院继续住院治疗，至2013年4月20日经抢救无效死亡。沈某在五十九医院共住院23天，医疗费为43927.73元，沈某在五十九医院住院治疗期间，其家属存在不配合五十九医院进行治疗的情形。原告方以家庭困难为由申请五十九医院对沈某的医疗费用进行减免，2013年9月12日被告五十九医院退还了原告方医疗费9758元。患者沈某死亡后，经开远市卫生局委托，昆明医科大学司法鉴定中心以【2013】（病理）鉴字第58号鉴定意见书作出鉴定意见：沈某的死亡原因系在既往患有多种慢性肺、心疾病的基础上，在近期罹患直肠癌并乙状结肠自发性破裂的前提下，因直肠癌术后合并上呼吸道感染及肺部感染死亡。原告方支出了尸体鉴定费3000元。原告方对被告州医院、五十九医院所提供的医疗服务有异议，向红河州医学会提出医疗事故技术鉴定申请，红河州医学会于2015年1月19日委托云南省玉溪市医学会对被告州医院、五十九医院在为患者沈某提供医疗服务的过程中是否具有医疗过失行为、是否构成医疗事故作出医疗技术鉴定，玉溪市医学会于2015年3月16日作出鉴定，结论为：本病例不属于医疗事故。原告方向玉溪市医学会支付了鉴定费2000元。原告方对鉴定结论不服，向红河州卫计委提出再次鉴定的申请，红河州卫计委于2015年5月15日委托云南省医学会对沈某病例是否属于医疗事故进行再次鉴定。云南省医学会于2016年3月4日作出鉴定结论为：沈某病例不属于医疗事故。原告方向云南省医学会支付了鉴定费3000元。本案在审理过程中，经原告方申请，本院委托昆明医科大学司法鉴定中心对以下事项进行鉴定：1、被告州医院在为沈某提供医疗服务过程中是否有过错？2、若存在过错，其过错与损害后果之间是否存在因果关系及参与度是多少？3、被告五十九医院在为沈某提供医疗服务过程中是否有过错？4、若存在过错，其过错与损害后果之间是否存在因果关系及参与度是多少？昆明医科大学司法鉴定中心于2017年9月11日作出【2017】（临床）鉴字第AC277号鉴定意见书，鉴定意见为：1、州医院为沈某提供医疗服务过程中存在过错。2、根据现有资料无法对被鉴定人沈某的死亡与州医院过错的因果关系及参与度进行判断。3、五十九医院为沈某提供医疗服务过程中存在过错。4、根据现有资料无法对被鉴定人沈某的死亡与五十九医院过错的因果关系及参与度进行判断。之后，被告五十九医院申请要求昆明医科大学司法鉴定中心对鉴定意见书中陈述的“州医院针对感染治疗不到位”是否存在过错和因果关系及参与度进行评判。2017年11月9日昆明医科大学司法鉴定中心进行了回函，对五十九医院的要求进行了回复，昆明医科大学司法鉴定中心回函认为，州医院未进行抗菌药物使用量、使用强度及变化趋势、使用合理性等的监测和评价，也就是未进行用药品种、剂量、是否联合运用等的调整并监测用药效果记录在案。州医院针对沈某感染的治疗不到位，存在过错，但无法判断感染治疗不到位的过错与死亡后果的因果关系及参与度。 死者沈某与原告王柒妹系夫妻关系，与原告沈宗美、沈宗元系父子关系，与沈彩娥、沈惠香、沈美桂系父女关系。沈某户籍所在地为宣威市磨戛村委会。 针对本案的争议焦点，本院综合评判如下： 一、原告的起诉是否超过诉讼时效？ 根据《中华人民共和国民法通则》第一百四十条、《中华人民共和国民法总则》第一百八十八条：“向人民法院请求保护民事权利的诉讼时效期间为三年。法律另有规定的，依照其规定。诉讼时效期间自权利人知道或者应当知道权利受到损害以及义务人之日起计算。法律另有规定的，依照其规定。但是自权利受到损害之日起超过二十年的，人民法院不予保护；有特殊情况的，人民法院可以根据权利人的申请决定延长。”、第一百九十五条：“有下列情形之一的，诉讼时效中断，从中断、有关程序终结时起，诉讼时效期间重新计算：（一）权利人向义务人提出履行请求；（二）义务人同意履行义务；（三）权利人提起诉讼或者申请仲裁；（四）与提起诉讼或者申请仲裁具有同等效力的其他情形。”的规定，沈某于2013年4月20日死亡后，原告方向红河州医学会等部门申请医疗事故鉴定，云南省医学会于2016年3月4日才做出医疗事故技术鉴定书，从沈某死亡到2016年3月4日期间，原告方一直在主张其权利，存在诉讼时效中断的情形，原告方于2017年2月13日向本院提起诉讼，故原告方的起诉并未超过诉讼时效，对被告五十九医院和州医院的辩解，本院不予支持。 二、原告的合理损失是多少？ 本院认为，《中华人民共和国侵权责任法》第十六条规定，侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。原告要求赔偿的损失为：医疗费107737元（州医院63802元、五十九医院43927元）、住院伙食补助费3300元、营养费1650元、护理费8250元、丧葬费39452元、死亡赔偿金143055元、火化费3880元、尸检费3000元、鉴定费15300元、交通费5000元、精神抚慰金50000元、处理丧葬事宜的误工费12000元，共计392624元。对原告方要求赔偿的上述损失，本院对合理部分予以支持，其中：1、原告要求赔偿的医疗费为107737元。根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条第一款规定，原、被告提交且经本院确认证明力的医疗费单据证实沈某在州医院的医疗费为63802.41元、在五十九医院的医疗费为43927.73元，但沈某在五十九医院的医疗费五十九医院已经退还了9758元，应予以扣除，本院对原告要求赔偿的医疗费予以支持97972.14元（63802.41元+43927.73元-9758元）。2、原告要求赔偿的住院伙食补助费为3300元（100元/天×33天）。根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十三条第一款规定，原告在州医院、五十九医院共住院治疗33天，其要求赔偿的住院伙食补助费在法律规定的合理范围内，本院予以支持。3、原告要求赔偿的营养费为1650元（50元/天×33天）。根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十四条规定，本案中沈某病情危重中度贫血需要加强营养，但原告主张的营养费过高，本院酌情对营养费支持990元（30元/天×33天）。4、原告要求赔偿的护理费为8250元（125元/天×33天×2人）。根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十一条第一款、第二款规定，根据医院证明沈某在州医院住院10天需2人护理，在五十九医院住院13天需人护理，本院酌情按照100元/天确定护理费标准，本院对原告的护理费支持3300元（100元/天×10天×2人+100元/天×13天×1人）。5、原告要求赔偿的丧葬费为39452元。根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十七条规定，原告主张的丧葬费符合法律规定，本院予以支持。对被告辩称丧葬费应按2013年标准计算的辩解，无法律依据，本院不予支持。6、原告要求赔偿的死亡赔偿金为143055元。被告州医院、五十九医院认为原告的死亡赔偿金按城镇标准计算错误，应按农村标准计算。根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十九条规定，本院认为，死者沈某在身前户口所在地为宣威市磨戛村委会，属于农村户口，应按农村标准计算死亡赔偿金。原告虽然提交了个旧人民路派出所的证明、情况说明，并申请证人出庭作证证明沈某死亡前在个旧居住的事实，但原告提交的证据与证人证言、与原告的陈述相互矛盾，不具有证明力，应承担举证不能的后果。故原告主张按城镇标准计算死亡赔偿金的请求本院不予支持，应按农村标准计算死亡赔偿金为45100元。7、原告要求赔偿的火化费3880元，本院认为，火化费用属于丧葬费用，原告已经主张丧葬费用，再主张火化费系重复计算，故对该费用本院不予支持。8、原告要求赔偿的尸检费为3000元，原告的主张有相应票据支持且属于合理开支，本院予以支持。9、原告要求赔偿的鉴定费为15300元。原告提交了玉溪市医学会、云南省医学会和昆明医科大学司法鉴定中心的票据，被告无异议，本院予以支持。10、原告要求赔偿的交通费为5000元。根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十二条规定，根据沈某住院治疗和鉴定的实际情况，本院对原告的交通费酌情支持4000元。11、原告要求赔偿的误工费为12000元。根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第三款的规定，结合本案实际情况，原告方为处理沈某丧葬事宜产生了误工损失，本院酌情支持误工费1350元（3人×3天×150元/天）。综上，原告方的合理损失为：医疗费97972.14元、住院伙食补助费3300元、营养费990元、护理费3300元、丧葬费39452元、死亡赔偿金45100元、尸检费3000元、鉴定费15300元、交通费4000元、处理丧葬事宜的误工费1350元，合计213764.14元。 三、对原告的合理损失，各方当事人应如何承担责任？ 本院认为，《中华人民共和国侵权责任法》第六条第一款规定，行为人因过错侵害他人民事权益，应当承担侵权责任。第五十四条规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。沈某因腹痛、直肠癌等入住被告州医院后转院至被告五十九医院，沈某与被告之间形成医疗服务关系。对被告五十九医院在为沈某治疗过程中是否存在过错的问题。昆明医科大学司法鉴定中心出具的鉴定意见书认为，五十九医院存在以下过错：存在对病情观察不到位、病案书写不规范的过错。鉴定意见书载明，2013年4月16日沈某病情发生变化并进行了抢救治疗，在2013年4月16日14时30分有抢救记录，但直至2013年4月17日9时才有病情记录，病情发生变化后无相关记录，在此过程中五十九医院存在病情观察不到位、病案书写不规范的过错。 对被告州医院在为沈某治疗过程中是否存在过错的问题。昆明医科大学司法鉴定中心出具的鉴定意见书及回函认为，州医院存在以下过错：病历书写不规范、早期CT检查不及时、腹穿检查不及时的过错；对沈某感染治疗不到位存在过错。对州医院病历书写不规范的问题，根据《病历书写基本规范》第十五条的规定：“急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。……”，鉴定意见书所述“缺乏检查后的急诊病情观察记录”即：沈某于2013年3月18日14时18分46秒入急诊科；2013年3月18日19点26分入住住院部，缺乏此段时间的病情变化和诊疗措施的记录。对早期CT检查不及时、腹穿检查不及时的过错问题。根据临床经验对急性腹膜炎患者进行彩超及DR均未查出异常后，要考虑增加其他检查手段如CT检查，本案中沈某2013年3月18日15点23分的DR报告显示未见异常，此时要考虑CT检查，但直至当天21点12分才做了CT检查，CT检查后才行腹穿检查，故存在CT检查不及时、腹穿检查不及时的过错；对感染治疗不到位的过错问题，州医院在为沈某治疗过程中使用了10天的抗生素是注射用亚胺培南西斯他定钠及注射用奥硝咗钠，而没有根据2013年3月23日痰培养加药敏试验报告进行相应的调整，未进行抗菌药物使用量、使用强度及变化趋势、使用合理性等的监测和评价，就是未进行用药品种、剂量、是否联合运用等的调整并监测用药效果记录在案，故存在针对感染治疗不到位的过错。 对被告五十九医院、州医院过错参与度的问题。根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二条第一款的规定，鉴定意见书认为虽不能对参与度进行判断，但本院认为，根据鉴定意见书被告五十九医院、州医院为沈某提供医疗服务过程中存在过错，过错与沈某的死亡后果存在一定的因果关系，且被告五十九医院、州医院违反《病历书写基本规范》的要求，在沈某的住院病历中，存在未按该规范书写的病历，违反了其职业规范，也应承担一定的责任。本案中沈某所患直肠癌并乙状结肠自发性破裂病情严重，本身又存在高龄及自身多种内科疾病，原告方早期不同意入住州医院进行及时诊疗。在五十九医院住院治疗期间，沈某病情危重，原告方存在配合不佳致未及时做纤支镜吸痰导致延误治疗。根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第三条第二款的规定及本案实际情况，对被告州医院的过错参与度比例酌情确定为15%，对被告五十九医院的过错参与度比例酌情确定为10%。对被告五十九医院辩称不应对沈某在州医院的费用承担责任的辩解无法律依据，本院不予支持。 原告要求赔偿的医疗费等费用（不含精神抚慰金）的合理金额分别为：医疗费97972.14元、住院伙食补助费3300元、营养费990元、护理费3300元、丧葬费39452元、死亡赔偿金45100元、尸检费3000元、鉴定费15300元、交通费4000元、处理丧葬事宜的误工费1350元，合计213764.14元。应由被告五十九医院、州医院根据过错参与度赔偿原告，即五十九医院赔偿原告21376.41元（213764.14元×10%），州医院赔偿原告32064.62元（213764.14元×15%）。原告要求赔偿的精神抚慰金为50000元。根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十八条第一款和《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条第二款的规定，沈某的死亡给其家属带来精神损失，被告在诊疗过程中存在过错，结合本案被告的过错，本院对原告的精神抚慰金酌情予以支持22000元，由被告五十九医院承担10000元，由被告州医院承担12000元。综上，被告五十九医院应赔偿原告31376.41元（21376.41元+10000元），被告州医院应赔偿原告44064.62元（32064.62元+12000元）。 综上，根据《中华人民共和国民法通则》第一百四十条，《中华人民共和国民法总则》第一百八十八条、第一百九十五条，《中华人民共和国侵权责任法》第六条第一款、第十六条、第二十二条、第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二条第一款、第三条第二款、第十七条、第十八条第一款、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十七条、第二十九条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第七条、第八条第二款，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四第一款，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条的规定，判决如下： 一、被告中国人民解放军第五十九中心医院向原告王柒妹、沈宗美、沈宗元、沈彩娥、沈惠香、沈美桂赔偿医疗费、住院伙食补助费、护理费、精神抚慰金等损失31376.41元，款于本判决生效后十五日内一次性付清。 二、被告红河哈尼族彝族自治州第一人民医院向原告王柒妹、沈宗美、沈宗元、沈彩娥、沈惠香、沈美桂赔偿医疗费、住院伙食补助费、护理费、精神抚慰金等损失44064.62元，款于本判决生效后十五日内一次性付清。 三、驳回原告王柒妹、沈宗美、沈宗元、沈彩娥、沈惠香、沈美桂的其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费7034.86元，由原告王柒妹、沈宗美、沈宗元、沈彩娥、沈惠香、沈美桂共同负担5276.86元（已付），由被告中国人民解放军第五十九中心医院负担703元，由被告红河哈尼族彝族自治州第一人民医院负担1055元。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数或者代表人的人数提出副本，上诉于云南省红河哈尼族彝族自治州中级人民法院。 双方当事人均服判的，本判决即发生法律效力。若负有义务的当事人不自动履行本判决，享有权利的当事人可在本判决规定履行期限届满后法律规定的期限内向本院申请执行。申请执行的期限是两年，从法律文书规定履行期间的最后一日起计算；法律文书规定分期履行的，从规定的每次履行期间的最后一日起计算；法律文书未规定履行期间的，从法律文书生效之日起计算。 审 判 长 王   堃 审 判 员 张 艳 婷 人民陪审员 张   妍 二〇一七年十二月三日 书 记 员 李丹（兼）