广东省东莞市第二人民法院民 事 判 决 书(2017)粤1972民初10914号原告:扶祥恩。委托诉讼代理人：邓奋庆，广东信而立律师事务所律师。被告：东莞市厚街医院。住所地：广东省东莞市厚街镇河田大道。组织机构代码为45722630-9。法定代表人：方耀高，该院院长。委托诉讼代理人：严凡，广东品科律师事务所律师。委托诉讼代理人：邓玉婷，广东品科律师事务所律师。原告扶祥恩与被告东莞市厚街医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2017年9月13日立案后，依法适用普通程序，于2017年11月8日公开开庭进行了审理。原告扶祥恩及其委托诉讼代理人邓奋庆，被告东莞市厚街医院委托诉讼代理人邓玉婷到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告扶祥恩向本院提出诉讼请求：1.判令被告支付原告营养费2000元、交通费2000元、住宿费1000元、残疾赔偿金150737.20元、被扶养人生活费44350.62元、伤残鉴定费2100元，以上款项按照被告承担30%赔偿比例，合计60656.35元；2.判令被告支付原告精神损害抚慰金30000元；3.由被告承担本案的所有诉讼费用和鉴定费用。庭审中，原告要求将精神损害抚慰金变更为50000元。事实与理由如下：原告于2016年4月2日因左手被机器滚筒卷入压伤到被告处骨二科住院治疗，根据DR检查报告书诊断为：1.左示、中、环指末节软组织损伤，部分软组织缺损；2.左中指远节基底部骨。原告当天施左示中环指伤口清创缝合及左示中指石膏外固定术，术后第3天左中指包扎纱布出现发绿症状，原告询问主治杨医生是否正常，未得到正面回复，术后第6天，左示中环指包扎纱布均发绿，且示指、环指靠中指一侧发绿尤为明显，在换药时原告再次向主治杨医生提出是否感染绿脓杆菌，杨医生未予过多回答，只说“就这样子的”，术后第8天，换药时发现手指末端颜色暗淡、肿胀未消、并伴有异味，原告又询问了主治杨医生，医生表示比预期还要好，后来换了药科主任检查后仍然让原告继续观察处理。直到2016年4月14日，原告被告知需要手术切除部分坏死组织，当时原告询问杨医生是否能保住手指时，医生表示有5%-10%机会，具体能保住多少需要看手术咬骨才能确定。原告无奈下于2016年4月14日转至东莞康华医院手足外科门诊治疗，经主任诊断为：示中环指末节干性坏死，需要截指。经过提取组织液进行细菌培养、鉴定及常规药试验，检查示：找到革兰阴性杆菌，并经专科查：左手示中环小指敷料包扎完全，换药见敷料黄绿色渗出，示中环指可见伤口缝线……，X线影像报告单示：1.左手热压伤术后示中环指部分坏死；2.左小指Ⅱ度烫伤。2016年4月18日在臂丛麻醉下行清创、坏死组织切除、VSD放置术；2016年5月3日在全身麻醉下行腹部带蒂皮瓣转移修复、取皮植皮术；2016年6月1日在全身麻醉下行腹部带蒂皮瓣断蒂术；2016年7月17日在局部麻醉下行左环指扩创缝合术。综上，原告认为被告的诊疗行为过程中护理严重不规范、检查不充分、对原告病情发展未进行有效地预估、未能采取有效的感染预防、违反抗生素使用规范等，严重延误原告病情，造成示中环指部分坏死而截指的损害后果。按照《中华人民共和国侵权法》等相关规定，被告依法应向原告赔偿损失，请求法院判如所请。被告东莞市厚街医院辩称，一、被告的诊疗行为过程：原告因工作中被机器压伤于2016年4月2日到被告处就诊，查体：见左示指近节桡侧向末节远端皮肤呈倒Y字形潜行脱套，仅剩中节指骨、肌腱外露，肌腱连续好，伤口大小约6×2cm，边缘不齐，皮肤挫伤严重，脱套皮肤血运差，指甲脱落，甲床挫裂并部分缺损……。左手正斜位片X光片示：左示中环指末节软组织损伤，部分软组织缺损；左中指远节基底部骨折。血常规查示：WBC12.5×10E9/L（参考值3.97-9.15）；C反应蛋白0.5mg/L(参考值0-10)。入院诊断：1.左示、中、环指严重热压并皮肤脱套伤；2.左示指末节指骨开放性骨折；3.左中指末节基底指骨骨折；4.左示中环指甲床挫裂伤；5.左小指软组织挫伤。被告告知原告及其同事手术风险及相关提示后，原告签署手术知情同意书，即送原告在臂丛麻下行左中环指伤口清创缝合、左示中指石膏外固定术。根据术中情况，被告再次告知原告及其家属术后可能会出现的情况及风险。术后第8天，查体：左示中环指胀痛较前减轻，无发热体温正常，左示中环指伤口周围无红肿及热痛，无脓性分泌物，左手无明显严重感染，血常规复查提示正常。根据上述提示，被告认为原告无静脉使用抗生素指征，予以停用抗生素。术后12天，查体：左示指中末节皮肤发黑并末节指骨外露干硬，左中环指中末节皮肤黑并中指末节指骨外露，伤口少许绿色渗出物，可闻及臭味，左手背及左小指掌侧伤口有少许分泌物渗出，及时提取伤口分泌物送细菌培养+药敏检查。同时，考虑左示中环指末节坏死，再次向原告及家属告知目前需要行手术治疗，但家属拒绝。原告于2016年4月14日下午自行离院，经电话联系无果，汇报副主任后同意其办理出院。二、被告具有《医疗机构执业许可证》，是合法的医疗机构，案涉有关医务人员具有相应的专业医师、护理执业证及医师资格证，不存在违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章的行为。三、被告对原告的病情诊断正确，接诊后对原告采取X光、血生化辅助检查，早期进行左示中环指伤口清创缝合、左示中指石膏外固定手术治疗，术后予以抗生素预防感染及换药等治疗措施符合手外伤的诊疗护理规范常规，被告的诊疗过程不存在过失或过错。四、原告左示中环指部分坏死导致截指的损害后果是热压伤本身损伤严重所致，与被告的医疗行为无关。综上所述，被告对原告的病情诊断正确，接诊后的诊疗护理措施符合手外伤的诊疗护理规范常规。被告对原告的整个诊疗过程均不存在过失、过错。且原告在被告处治疗过程中存在不配合、拒绝治疗的行为。同时，其左示中环指部分坏死导致截指的损害后果是热压伤本身损伤严重所导致，与被告的医疗行为无因果关系。请求法院驳回原告扶祥恩的诉讼请求。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。对当事人有争议的证据，经本院审核及调查，结合当事人陈述，查明事实如下：第一，原告扶祥恩因机器压伤致左手示、中、环指疼痛、流血1小时入院，专科查：左示指近节桡侧向末节远端皮肤呈倒“Y”字潜行脱套，仅剩中节指骨、肌腱外露，肌腱连续好，伤口大小约6×2cm，边缘不齐，皮肤挫伤严重，脱套皮肤血运差，指甲脱落，甲床挫裂并部分缺损；左中环指中节掌侧向末节远端呈皮肤纵向裂开潜行撕脱，仅剩末节远端背侧软组织，末节指骨、肌腱外露，肌腱连续好，伤口各大小约3×2cm、3×2cm，边缘不齐，皮肤挫伤严重，指甲脱落，甲床挫裂；伤口均活动性出血，左示、中、环指活动稍受限；左小指中末节背侧见挫伤痕，局部稍肿，压痛、左小指活动自如。X光片示：左示、中指、指环末节软组织损伤，部分软组织缺损；左中指远节基底部骨折。诊断为：1.左示、中、环指严重热压并皮肤脱套伤；2.左示指末节指骨开放性骨折；3.左中指末节基底指骨骨折；4.左示中环指甲床挫裂伤；5.左小指软组织挫伤。原告当天签署手术同意书后在臂丛麻醉下行左示中环指伤口清创缝合、左示中指石膏外固定术：左示、中环指予修剪伤口边缘，清除失活组织，用双氧水、生理盐水、碘伏清洗伤口，伤口止血，清点器械无误，于左示指肌腱断端注入聚乳酸防粘连凝胶。用4/0慕丝线间断缝合甲床及皮肤伤口，无菌纱布包扎，石膏固定左示指、中指指背伸功能位。术后予预防感染、改善循环、消肿及止痛等对症治疗。2016年4月14日，主任查房后认为原告左示中环指中末节坏死，拟安排左示中环指清创，根据术中清除坏死组织后决定行带蒂腹部皮瓣修复或残端修整术，但原告拒绝手术并要求转院，被告予给原告伤口提取分泌物送细菌培养+药敏检查。原告于2016年4月15日出院，出院情况：左示指中末节皮肤发黑并末节指骨外露干硬，左中环指中末节皮肤发黑并中指末节指骨外露，伤口少许绿色渗出物，可闻及臭味，左手背及左小指掌侧伤口有少许分泌物渗出。考虑左示中环指末节坏死，需要手术治疗，但原告要求出院。出院医生嘱：原告需要继续治疗。门诊随访要求：门诊随诊3个月。第二，原告扶祥恩于2016年4月14日转至东莞康华医院继续治疗，X线示：左手示中环指远节软组织缺损、萎缩，指骨骨质未见明确异常。诊断为：外伤后皮肤组织坏死；手烫伤Ⅱ度。原告2016年4月18日在臂丛麻醉下行“清创，坏死组织切除，VSD放置术”；2016年5月3日在全身麻醉下行“腹部带蒂皮瓣转移修复、取皮植皮术”；2016年6月1日在全身麻醉下行“腹部带蒂皮瓣断蒂术”，原告于2016年6月17日出院。第三，2016年10月11日东莞市卫生计生局委托东莞市医学会对被告东莞市厚街医院与原告扶祥恩的医疗事故争议进行技术鉴定。2016年11月10日，该局出具东莞医鉴[2016]24号《东莞市医学会医疗事故技术鉴定书》，该鉴定书分析：原告左示中环指部分坏死导致截指的损害后果与被告的医疗行为无因果关系。造成原告左示中环指部分坏死的原因是热压伤较重，导致组织渐进性坏死，原告受伤的手指呈进行性干性坏死是热压伤的演变过程，与伤口是否感染无直接关系。原告在被告治疗过程中，虽然4月14日原告伤口分泌物细菌培养显示左手示中环指铜绿假单胞菌感染，但在住院期间伤指伤口无明显脓性分泌物，局部无明显红肿体征；4月5日左手照片显示左示中环指指背侧无伤口及感染的部位，14日照片显示左示中环指指背侧组织坏死，所以伤口感染不是造成受伤手指干性坏死的原因，被告存在的上述过失行为与原告受伤手指呈干性坏死无关，故被告不需要承担医疗事故责任。综上所述，被告东莞市厚街医院的医疗行为不构成医疗事故。本案审理过程中，本院依法委托广东通济司法鉴定中心进行医疗损害过错及伤残等级司法鉴定，委托鉴定事项为：被告对原告的医疗行为是否存在过错，过错参与度为多少；如有过错，该过错与原告的损害后果之间是否存在因果关系；原告伤残程度如何。该机构受理鉴定委托后，分别于2017年7月20日、7月26日出具了粤通司鉴中心[2017]医鉴字第003号《司法鉴定意见书》及粤通司鉴中心[2017]临鉴字第0708号《司法鉴定意见书》。粤通司鉴中心[2017]医鉴字第003号《司法鉴定意见书》分析说明：1.被告的诊断、治疗符合诊疗规范。原告入院后，被告完善相关检查，且术前同意书中明确告知术后相关风险，后进行手术。术后第一天被告对病情评估提示左示中环指坏死可能性大，考虑需要再次手术治疗；术后第二天、第三天血运仍欠佳，治疗效果不理想；术后第六天左示中节中段以远皮肤甲床发黑，直到4月11日整个病情变化符合损伤严重，因局部缺血、氧导致的坏死；后期并发铜绿假单胞菌感染，病情进一步恶化。原告从入院到出院，被告整个医疗过程无论是临床诊断、手术方式选择、知情告知、预后评估、治疗方案选择都是符合临床诊疗规范。2.被告在细菌培养及药敏试验方面存在不足。由于原告损伤程度较重，局部发生坏死和感染是不可避免的，采取各种医疗措施的目的是在于最大限度地减少坏死的程度，就本案而言，即使采取最佳的抗感染方法，也很难阻止不发生感染的可能，但被告应尽快采取措施，哪怕是在无明显感染的情况下，也要尽早实施细菌培养并行药敏试验，以达到最佳的治疗效果，但直到4月14日原告左示中末节、中环指中末节皮肤发黑并末节指骨外露发干硬、伤口少许绿色渗出物伴臭味被告才实施细菌培养并行药敏试验。虽然原告整个住院过程无畏寒、发热，生命体征平稳，创口周围无红肿热痛，治疗、换药均符合治疗常规，但感染的防治原告重点在于预防，应提前对渗出液做细菌培养，等到有脓性分泌物出现时已明确感染发生。综上所述，原告的左示中环指重度热压并皮肤脱套伤，不良后果是使手指缺血坏死，感染会加快坏死速度，但并不是感染导致手指的坏死。因此原告左示中环指截指处理，是机器热压伤的不良后果导致的，被告医疗行为虽有过错，但与原告的不良后果不存在因果关系。鉴定意见为：被告东莞市厚街医院的医疗行为与原告扶祥恩损害后果之间无因果关系。粤通司鉴中心[2017]临鉴字第0708号《司法鉴定意见书》鉴定意见为：原告扶祥恩的左手活动功能部分丧失评九级伤残。针对上述两份《司法鉴定意见书》，原告提出如下异议：1.确认伤残等级的鉴定文书的真实性、合法性，但不确认其关联性，根据有关鉴定标准，原告的伤残等级应评定为八级。2.原告确认医疗损害鉴定的鉴定文书真实性，但不确认其合法性及关联性，认为该鉴定结论存在严重的逻辑错误，如按鉴定机构的分析，原告手指重度截指与被告未及时控制感染存在直接因果关系；鉴定意见书形式及程序上不合法，没有记载有咨询两名以上的骨科专家的临床意见，也没有任何临床专家的相关信息。因此，原告向本院提出对案涉医疗损害过错进行重新鉴定的申请。鉴定机构对原告上述异议复函如下：1.关于伤残等级鉴定问题，根据《道路交通事故受伤人员伤残评定》标准，原告扶祥恩一手功能20%以上，但未达到双手30%以上的功能缺失，因此评定为九级伤残。2.关于医疗损害鉴定结论问题，对医疗过错行为在损害后果产生过程中的原因力进行分析，原因力可为“全部因素、主要因素、同等因素、次要因素、轻微因素及无因果关系”。实际上医疗过错不一定都是造成损害后果的原因，即并非都有参与度，依据相关规定，被告东莞市厚街医院的医疗行为与原告扶祥恩的损害后果之间无因果关系。经查，被告东莞市厚街医院先行垫付医疗损害过错责任鉴定费18300元；原告扶祥恩支付伤残等级鉴定费2100元。本院认为，本案是医疗损害责任纠纷。综合双方的诉辩意见，本案的争议焦点总结为：被告在对原告的诊疗过程中是否存在过错，如存在过错，其过错与原告的损害后果是否存在因果关系，过错参与度是多少。原告作为权利主张方，其主张被告东莞市厚街医院医疗行为存在的过错造成其损害后果，理应提供相关证据证明其主张。经原告申请，本院委托广东通济司法鉴定中心对本案进行医疗损害鉴定，并出具了司法鉴定意见书，案涉鉴定机构系由本院委托的具备资质的机构，符合有关法律、法规及相关的医学行业规范，鉴定的材料经过双方的质证，鉴定机构对鉴定材料进行了审查与分析、听取了双方的陈述，并在此基础上对争议要点作出了详细的分析说明，鉴定依据充分，鉴定程序合法。针对原告提出的质证意见，鉴定机构亦书面进行了回复说明，原告未提交相反的证据予以推翻，因此，本院对委托鉴定机构作出的上述鉴定意见书及复函予以采信，对原告提出重新鉴定申请不予采纳。原告扶祥恩主张被告东莞市厚街医院没有进行细菌培养及药敏试验、对病情没有进行有效的预估、检查及护理不当导致其病情恶化，鉴定机构分析中已对原告上述主张作出详细说明，本院采信案涉鉴定结论，认为被告东莞市厚街医院的案涉医疗行为符合诊疗规范，没有进行细菌培养及药敏试验与原告的损害后果没有因果关系，原告的损害后果是机器热压伤导致的。至于原告主张被告没有履行充分的告知义务，对原告病情真实情况存在隐瞒，并谎称手指有保留的机会，侵犯了原告的知情权，但根据案涉“手术同意书”中内容，可以看出被告已履行相关风险告知义务，原告亦在知情书上签名确认。综上，原告没有提供相应的证据证明其上述主张，原告应承担举证不能的不利法律后果。综合本案案情、司法鉴定分析及结论、双方提交的证据及庭审意见，根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条“当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果”的规定，本院认定被告东莞市厚街医院的医疗行为与原告扶祥恩的损害后果之间不存在因果关系。综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条，《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第四条，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、第一百四十二条的规定，判决如下：驳回原告扶祥恩的全部诉讼请求。案件受理费2066元，由原告扶祥恩负担；医疗损害鉴定费及伤残鉴定费合计20400元，由原告扶祥恩负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于广东省东莞市中级人民法院。审 判 长  施文峰人民陪审员  罗勇强人民陪审员  许传超二〇一七年十二月二十七日书 记 员  梁润霞附相关主要法条：《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第四条患者依据侵权责任法第五十四条规定主张医疗机构承担赔偿责任的，应当提交到该医疗机构就诊、受到损害的证据。患者无法提交医疗机构及其医务人员有过错、诊疗行为与损害之间具有因果关系的证据，依法提出医疗损害鉴定申请的，人民法院应予准许。医疗机构主张不承担责任的，应当就侵权责任法第六十条第一款规定情形等抗辩事由承担举证证明责任。《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。当事人及其诉讼代理人因客观原因不能自行收集的证据，或者人民法院认为审理案件需要的证据，人民法院应当调查收集。人民法院应当按照法定程序，全面地、客观地审查核实证据。第一百四十二条法庭辩论终结，应当依法作出判决。判决前能够调解的，还可以进行调解，调解不成的，应当及时判决。