中华人民共和国上海市第一中级人民法院民 事 判 决 书（2017）沪01民终10979号上诉人（原审原告）：黄丽敏，女，1951年7月17日出生，汉族，住上海市闵行区。上诉人（原审原告）：黄丽影，女，1953年8月14日出生，汉族，住上海市虹口区。上诉人（原审原告）：黄明，男，1956年5月2日出生，汉族，住上海市闵行区。上诉人（原审原告）：ＸＸ，男，1962年5月16日出生，汉族，住上海市闵行区。上诉人（原审原告）：黄强，男，1958年11月5日出生，德意志联邦共和国公民，现在德国。五上诉人的共同委托诉讼代理人:吕庆喜，上海慕恩律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：上海市第五人民医院，住所地上海市闵行区鹤庆路***号。法定代表人：吕飞舟，院长。委托诉讼代理人：徐宏智，男，上海市第五人民医院工作人员。上诉人黄丽敏、黄丽影、黄明、ＸＸ、黄强（以下简称黄丽敏等五人）因与被上诉人上海市第五人民医院（以下简称市五医院）医疗损害责任纠纷一案，不服中华人民共和国上海市闵行区人民法院（2016）沪0112民初12012号民事判决，向本院提起上诉。本院于2017年9月1日立案受理后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。黄丽敏等五人上诉请求：撤销一审判决，改判支持黄丽敏等五人的一审全部诉讼请求。事实和理由：上诉人认为，患者李某因脑梗至市五医院治疗，在2016年3月29日11时51分李某发病时，家属多次至护士台寻求救助未果，至11时59分才有非主治的女医生进入病房，12时02分安排心电监护器械，12时08分另一女医生进入病房，12时10日第二个非主治女医生进入病房，12时26分氧气袋送入病房，12时37分呼吸机进入病房。市五医院忽视了李某存在静脉曲张的病情，造成李某病情恶化。市五医院的过错在于：一是对患者突发事件没有准备，人员设备到达不及时，氧气袋、呼吸机在发病35分钟、46分钟才到，重要的抢救措施滞后。二是市医学会的鉴定意见认定巴曲酶用药错误，但未要求市五医院承担相应责任。三是上诉人认为根据病历及《急性心肌梗死诊断和治疗指南》、《中国急性肺栓塞诊断与治疗指南（2015）》，李某的死亡原因是心梗而非肺栓塞，市五医院的诊断治疗错误。上诉人还认为,一审法院核定的交通费、住宿费、误工费、精神损害抚慰金、丧葬费、死亡赔偿金、律师费的金额均过低。医疗事故造成一级甲等损害，上诉人对上海市医学会认定市五医院负轻微责任有异议，其分析与责任认定不匹配，要求市五医院承担90%的赔偿责任。市五医院辩称，对上诉人陈述的医务人员与设备进入病房的情况予以认可。市五医院认可上海市虹口区医学会的鉴定意见，认为市五医院诊断明确，充分告知病情，抢救过程及时恰当，诊疗过程符合医疗规范，其不存在医疗过错。市五医院不同意上诉人主张的损失金额和责任比例，要求驳回上诉，维持原判。黄丽敏等五人向一审法院起诉请求：要求市五医院赔偿医疗费8,744.35元、交通费2,000元、护理费1,667元、住院伙食补助费和营养费900元、精神损害抚慰金50万元、丧葬费10万元、死亡赔偿金576,920元、受害人家属办理丧葬费支出的交通费、住宿费和误工损失等其他合理费用10万元，前述赔偿项目要求市五医院承担90%的赔偿责任，另外要求市五医院赔偿鉴定费7,000元、律师费12,000元。一审法院认定事实：2016年3月21日7时37分，李某因右侧肢体活动障碍1小时至市五医院急诊。市五医院内科首诊开具检查，后诊断为脑梗塞、高血压收治入院。2016年3月21日11时李某因右侧肢体无力4小时入院，头颅CT平扫提示：XX。心电图：窦性心律，T波改变。入院诊断：XX。入院后给予拜阿司匹林、银杏达莫、克林澳、长春西汀、腺甘钴胺等治疗。胸片：心脏增大。入院当晚21时15分，李某右侧肢体肌力下降，查体：右上肢肌力2级，右下肢肌力1-2级，NIHSS评分7分。予“开文通（长春西汀）”改善循环治疗。3月22日B型钠尿肽53pg/mL（参考值0-450pg/mL）,空腹血糖4.9mmol/L（参考值3.9-6.lmmol/L），总胆固醇6.46mmol/L（参考值5.2mmol/L），甘油三酯2.36mmol/L（参考值2.3mmol/L）,肝肾功能检查均正常。血小板聚集率36%（参考值50%-70%）。血管超声提示双侧颈动脉内膜增厚伴斑块形成，改为I级护理，加用立普妥，临时医嘱应用巴曲酶（东菱克栓酶5bu静脉滴注）。3月23日复查头颅CT示两侧大脑深部腔隙性脑梗塞，较前片2016-03-21对比，左侧基底节区梗塞灶进展。3月24日凝血功能：凝血酶原时间11秒（参考值10-13秒），部分凝血活酶时间23.4秒（参考值23.5-37.5秒），凝血酶时间20.8秒（参考值14-21秒），纤维蛋白原1.22g/L（参考值2-4g/L）。3月27日患者右上肢肌力3+级，右下肢肌力3级，查凝血功能均在参考值范围内，临时医嘱应用巴曲酶(东菱克栓酶5bu静脉滴注）。当晚19时56分病程录，19时10分心电图监护示心率100-120次/分，患者无胸闷、胸痛、心慌不适，血压130/94mmHg。心电图示频发房性早搏、时呈房速、房颤。急查肌钙蛋白Ⅰ0.06ng/mL（参考值0.12ng/mL），肌酸激酶34U/L（参考值30-170U/L），肌酸激酶同工酶15U/L（参考值16U/L），乳酸脱氢酶605U/L（参考值313-618U/L）。血钾、钠、氯正常范围。血常规：白细胞9.2×109/L（参考值4.00-10.00×109/L）,中性粒细胞70.5%（参考值50%-70%），血红蛋白139g/L（参考值110-160g/L），血小板149xl09/L（参考值100-300×109/L）。给予心律平1支缓慢静脉推注，10分钟后心率逐渐降为90-100次/分，为窦性心律，无胸闷、胸痛、心慌不适。B型钠尿肽2460pg/mL，考虑心功能不全，长期医嘱予加用“托拉塞米针”10mgBid（每日二次，每次10mg）静脉推注，利尿减轻心脏负荷对症处理。3月28日心率70-90次/分，血压102-133/69-92mmHg，氧饱和度98%，开具24小时动态心电图。3月29日9时04分病程录，患者右侧肢体活动较前好转，无胸闷、胸痛、心慌不适，无咳嗽、咳痰。心电监护示窦性心律。查体：神清，右上肢肌力4-级，右下肢肌力3+级。开具心脏超声，完善检查后请心内科会诊。当日0时-11时心率62-73次/分，呼吸17-24次/分,血压115-116/64-84mmHg，氧饱和度98%。当日11时54分患者突发胸闷气短,血压109/70mmHg，血糖10.8mmol/L，神清，血压109/70mmHg,心率90次/分，氧饱和度99%，给予吸氧、半卧位，心电监护示心律不齐，频发早搏，给予麝香保心丸口服、异舒吉静滴、速尿静推。12时10分，李某出现呼吸困难，氧饱和度下降至89%，血压98/60mmHg，给予面罩吸氧，加大氧流量，麻醉科急会诊，氧饱和度下降至50%,随后心率下降至40-50次/分，血压60/30mmHg，意识模糊，给予胸外按压、气管插管、机械通气、多巴胺升压、肾上腺素强心等处理。李某氧饱和度进一步下降，意识呈昏迷状态，期间告病危、请心内科、呼吸科、重症监护室医师会诊协助抢救，D-二聚体结果>40mg/L（参考值0.55mg/L），考虑肺栓塞可能。抢救中心电图机打报告：窦性心律，频发室性早搏，电轴重度右偏，右心室肥大，下壁心肌梗死。B型钠尿肽636pg/mL，肌钙蛋白I0.01ng/mL，肌酸激酶45U/L，肌酸激酶同工酶26U/L,乳酸脱氢酶886U/L。血钾、钠正常。经抢救李某仍无自主呼吸，心电图呈一直线，15时10分宣临床告死亡。死亡诊断：XX。李某在市五医院医疗过程中支出医疗费用8,744.35元（含医保统筹支付6,537.94元）。一审中，黄丽敏等五人就市五医院在对李某诊疗过程中是否存在医疗过错等申请鉴定。2016年11月17日，上海市虹口区医学会出具医疗损害鉴定意见：1.本例不属于对患者人身的医疗损害；2.市五医院医疗活动中存在会诊记录不规范、与患者家属沟通不足的医疗过错，但与患者李某死亡的人身损害结果不存在因果关系。黄丽敏等五人不服该鉴定结论申请重新鉴定。2017年2月22日，上海市医学会出具了医疗损害鉴定意见书，载明：专家组分析认为：1.初步诊断和处理：根据患者症状（右侧肢体活动障碍）、体征(右上肢肌力4级，右下肢肌力3+级）及辅助检查（3月21日头颅CT平扫提示：XX。），医方入院诊断“XX”正确，给予拜阿司匹林、银杏达莫、克林澳、长春西汀、腺甘钴胺等治疗，符合医疗规范。2.病情告知：3月21日入院后医方与患方有书面病情谈话，其中谈及患者处于脑梗塞急性期，病情在数天内仍有进一步加重可能，甚至危及生命等；有可能出现深静脉血栓等并发症，患方知情签字。3.3月27日疾病的处理：患者3月27日19时10分心电图监护示心率100-120次/分，无胸闷、胸痛、心谎不适，血压130/94mmHg,心电图示频发房性早搏、时呈房速、房颤。医方急查肌钙蛋白I、肌酸激酶、肌酸激酶同工酶、乳酸脱氢酶、血钾、钠、氯均在正常范围；给予心律平1支缓慢静脉推注，10分钟后心率逐渐降为90-100次/分，窦性心律，患者无胸闷、胸痛、心慌不适。因查B型钠尿肽2460pg/mL较入院时（3月22日B型钠尿肽53pg/mL)明显升高，考虑心功能不全，加用托拉塞米针利尿，每日二次、每次10mg静脉推注，3月29日查B型钠尿肽636pg/mL较3月27日下降，提示利尿减轻心脏负荷治疗有效。医方已完成基本处理，并开具24小时心电图进一步检查，在此情况下未请心内科急会诊不违规。4.巴曲酶的应用：根据巴曲酶药物说明书，正在使用具有抗凝作用及抑制血小板机能药物（如阿司匹林）者和正在使用抗纤溶性制剂者禁用。医方给予患者同时应用阿司匹林、巴曲酶不妥。根据现有资料，患者无出血征象，故无依据表明应用巴曲酶导致患者死亡。5.心肌梗死：3月29日心电图机打报告示“下壁心肌梗死”，但根据送鉴材料中的一系列心电图、心肌酶谱检查，3月29日心电图图形（未见ST段抬高）及肌钙蛋白、心肌酶谱数据均无急性心肌梗死的动态改变，故临床上不支持急性心肌梗死诊断。6.死亡原因：患者确切死亡原因由于未行尸体解剖而无法明确，考虑与心、肺疾病有关。患者3月29日中午病情突发呼吸困难，短时间内出现氧饱和度及血压下降，D-二聚体升高，结合其高龄、合并急性脑梗塞，结合临床表现，考虑最终死亡以“急性肺栓塞”可能性大。疾病凶险、严重是导致患者死亡的根本原因。7.急救：3月29日中午患者突发胸闷气短，根据鉴定会现场询问，医方医生约11时59分到达病房，病人病情突变时到场欠及时，可能影响处治的及时性，不能完全排除与患者死亡存在因果关系。根据送鉴资料，抢救过程中医方给予心肺复苏等措施，在约3小时内抢救过程中分次应用肾上腺素二十余支，不违反医疗规范。综上所述，本例构成医疗损害，医方承担轻微责任。六、鉴定意见：1.本例属于对患者人身的医疗损害。2.市五医院在医疗活动中存在抢救过程中医生到位处治欠及时的医疗过错，不能完全排除与患者死亡的人身损害结果存在因果关系。3.参照《医疗事故分级标准（试行)》，患者的人身医疗损害等级为一级甲等。4.本例医疗损害医方的责任程度为轻微责任。黄丽敏等五人为两次鉴定支付鉴定费7,000元。另外，黄丽敏等五人为本次诉讼聘请律师支付律师费12,000元。李某系非农业家庭户籍，1935年2月出生。黄丽敏、黄丽影、黄明、ＸＸ、黄强系李某子女。李某父母及丈夫已去世。一审法院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。关于市五医院在诊疗过程中是否存在过错等，经市、区两级医疗损害鉴定，鉴定结论存在不一致。鉴于上海市医学会的鉴定意见分析说明更为缜密、合理、客观，鉴定结论更具证明力，予以采纳。市五医院在患者李某病情突变时到场欠及时，影响救治的及时性，减少李某获得生存或者延长生命的机率，增加李某死亡的风险。市五医院的过错行为与李某的死亡存在相当因果关系，应当向黄丽敏等五人承担赔偿责任。因李某属高龄，且存在多种基础疾病，自身疾病严重亦属其死亡的重要原因。综合市五医院的过错程度及原因力大小，确定市五医院承担20%的赔偿责任。判决：市五医院于判决生效之日起十日内赔偿黄丽敏等五人86,935.88元。如未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费15,421.87元，证据保全费30元，合计15,451.87元，由黄丽敏等五人负担13,000元，市五医院负担2,451.87元。二审中，当事人没有提交新证据。本院认为，医疗活动具有专业性和特殊性，涉及医学领域的专门知识和科学技术，法院通常无法自行直接作出判断，而需要委托专业机构对医疗行为有无过错、该过错是否构成医疗损害、若构成医疗损害时人身医疗损害等级和医疗过错的责任程度等进行鉴定，并以鉴定机构出具的鉴定意见为重要参考。鉴于上海市医学会的鉴定意见比上海市虹口区医学会的分析说明更为缜密、合理、客观，一审法院采纳上海市医学会的鉴定意见，本院予以认同。本案中，上海市医学会对涉案纠纷进行了医疗损害鉴定，其鉴定意见认为：1.本例属于对患者人身的医疗损害。2.市五医院在医疗活动中存在抢救过程中医生到位处治欠及时的医疗过错，不能完全排除与患者死亡的人身损害结果存在因果关系。3.参照《医疗事故分级标准（试行)》，患者的人身医疗损害等级为一级甲等。4.本例医疗损害医方的责任程度为轻微责任。现上诉人认为被上诉人存在巴曲酶用药错误、李某的死亡原因是心梗而非肺栓塞、被上诉人抢救不及时等上诉理由。本院认为，上海市医学会已经分析了被上诉人同时应用阿司匹林、巴曲酶不妥，但根据现有资料患者无出血征象，故无依据表明应用巴曲酶导致患者死亡。上海市医学会还阐述了临床上不支持急性心肌梗死诊断以及考虑最终死亡以“急性肺栓塞”可能性大，疾病凶险、严重是导致患者死亡的根本原因的分析意见。对于上诉人提出的抢救不及时、措施不到位的上诉意见。上海市医学会已经根据送鉴资料及现场询问认定病人病情突变时医方到场欠及时，可能影响处治的及时性，不能完全排除与患者死亡存在因果关系，但根据送鉴资料，抢救过程中医方行为不违反医疗规范。根据《医疗事故分级标准（试行)》的规定，造成患者死亡为一级甲等医疗事故，故上海市医学会的鉴定意见认为本案患者的人身医疗损害等级为一级甲等。但医疗事故等级不能简单等同于医方应承担的民事赔偿责任比例，人民法院需根据医方的过错程度及原因力大小等实际情况，结合医学会鉴定意见确定的医方责任程度等因素，确定医疗损害的民事赔偿责任大小。经本院审核，上诉人提出的上诉理由并不足以反驳上述鉴定意见的客观性和权威性，且一审法院对交通费、住宿费、误工费、精神损害抚慰金、丧葬费、死亡赔偿金、律师费的金额的认定无明显不当。一审法院依据查明的事实，参照鉴定意见所作的判决，本院予以认同。本案中，上诉人遭遇丧母之痛，其境遇和心情令人同情，本院予以充分理解，但其上诉请求，毕竟缺乏充分的事实和法律依据，本院难以支持。综上，黄丽敏等五人的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费人民币6,088.17元，由黄丽敏、黄丽影、黄明、ＸＸ、黄强负担。本判决为终审判决。审 判 长  沙茹萍代理审判员  韩卫旭审 判 员  刘 江二〇一七年十二月二十五日书 记 员  盛 利附：相关法律条文《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；……