广东省佛山市南海区人民法院民 事 判 决 书（2014）佛南法民一初字第902号原告：欧友凤，女，汉族，1967年11月12日出生，住广东省连州市，原告：吴礼斌，男，汉族，1985年8月27日出生，住广东省连州市，原告：吴礼进，男，汉族，1986年12月13日出生，住广东省连州市，原告：吴月亮，女，汉族，1944年11月3日出生，住广东省连州市，上述四原告的共同委托诉讼代理人：戴国梁，广东邦南律师事务所律师。原告欧友凤、吴礼进、吴月亮的共同委托诉讼代理人：吴礼斌，系本案的被告之一。被告：佛山市南海区桂城医院，住所地广东省佛山市南海区桂城南四路26号，组织机构代码：72112464-4。法定代表人：余国廉。委托诉讼代理人：杨德明，广东国慧律师事务所律师。委托诉讼代理人：刘志毅，广东国慧律师事务所律师。原告欧友凤、吴礼斌、吴礼进、吴月亮与被告佛山市南海区桂城医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2014年6月4日受理后，依法适用普通程序于2017年12月14日公开开庭进行了审理。原告欧友凤、吴礼进、吴月亮的共同委托诉讼代理人即原告吴礼斌、四原告的共同委托诉讼代理人戴国梁及被告的委托诉讼代理人杨德明均到庭参加了诉讼。本案处理鉴定事宜的期间自2014年6月24日起至2017年11月21日止。本案现已审理终结。原告向本院提出诉讼请求：1.被告向原告支付医疗费1380.78元、误工费5310元（2012年佛山市职工月平均工资3850元÷21.75天×误工15天×2人）、住宿费4500元（150元/天×15天×2人，医疗事故后家属处理丧葬事宜、申请医调委进行调解，在佛山地区住宿的费用）、交通费5000元（家属处理丧葬事宜发生的交通费用）、被扶养人生活费28200元（吴月亮69岁，佛山市2013年城乡最低生活保障标准为470元/人/月，有三个儿女，470元/月×12月×15年÷3人）、丧葬费23100元（月平均工资3850元/月×6个月）、死亡赔偿金207480元（2012年佛山市上一年度城镇居民人均可支配收入34580元/年×20年×30%，本案已构成三级丙等医疗事故）、精神损害抚慰金80000元（现距离吴某死亡已四年，给原告带来巨大的精神损害，被告一直拒绝与原告调解，本案拖延至今。）2.被告承担本案诉讼费、鉴定费用。事实和理由：一、急诊治疗过程。四原告的亲属吴某生前是佛山市南海区出入境检验检疫局的合同工，单位每年定期体检时，吴某的身体均为正常。2013年12月13日凌时20分左右，吴某因“腹痛、腹泻、呕吐半天”由单位同事庞毅陪同，到被告急诊科就诊。到医院停车场后，是吴某自己步行去到医院急诊室。医生问诊后，没有进行详细查验，就草率地诊断为肠胃炎，开出处方药进行输液治疗。凌时30分左右开始肌肉注射，凌时40分左右开始滴针，先是在沙发上坐着，滴了约10分钟左右，吴某觉得更不舒服。这时吴某自己找到了一张病床躺下继续滴针。这时，护士才过来对吴某进行抽血化验。在床上滴了约10多分钟，那时已是凌时1点钟左右，吴某觉得更痛、更辛苦了，同事庞毅马上找到主治医生萧代志过来，萧医生见状，立即叫护士把吴某推进急救室抢救。凌时3点57分，医生就宣告吴某抢救无效死亡。当天，原告怀着万分悲痛的心情要院方搞清吴某的死因，院方推卸责任，由于这是重大的医疗责任事故，我们当天下午报了警。桂城派出所很快就派人来到桂城医院了解案情，查封了有关资料，并将相关人员带回派出所作笔录。原告同时也向南海区卫生局投诉，向广东和谐医患纠纷人民调解委员会申请调解，因双方分歧过大，无法达成调解协议。二、尸体解剖结论。2013年12月17日，佛山市南海区卫生局委托中山大学法医鉴定中心进行尸体解剖，中山大学法医鉴定中心出具的鉴定意见书称“五、分析说明：根据医学各科及法医学专业教科书的基本理论与基本知识，对死因做出鉴定。1.根据法医系统尸体解剖检验，死者吴某全身除体表医源性损伤外，其余部位及内脏器官未发现明显机械性损伤，可排除机械性暴力作用致死。2.尸体解剖及组织学检验证实死者主动脉夹层动脉瘤破裂、出血并心包填塞（心包积血580g）；主动脉夹层动脉瘤破裂出血、急性心包填塞可致猝死。3.死者心血IgE检测结果为45.401U/mL，在正常参考值范围内，并且喉及肺等组织未见嗜酸细胞浸润及肥大细胞脱颗粒现象，故缺乏死者生前发生药物过敏反应的病理学依据。综上所述，综合分析，吴某符合因患主动脉夹层动脉瘤破裂、出血致急性心包填塞而猝死。”三、本案属于严重医疗事故。根据医学理论可知，主动脉夹层动脉瘤是指主动脉内的血液通过内膜破裂口进入动脉中层形成的血肿，可沿着主动脉壁延伸剥离。主动脉内膜中层变性和动脉高血压是其发生的两个基本因素，而血肿破入胸腔引起胸腔积血，出现胸痛、呼吸困难或咯血等同时可伴有出血性休克，临床上少见，迄今有相当大的比例病例因接诊医生的漏诊、误诊而死亡，故迅速排查是抢救成功的关键。1、被告接诊医师玩忽职守，漏诊、误诊直接导致医疗事故发生。原告认为吴某的死亡是属于严重医疗事故，是被告接诊医师萧代志玩忽职守，病人在存在“腹痛、腹泻、呕吐半天”病情时，既不对病人进行详细验血，又不进行照胸片的情况下，就武断将吴某误诊为“肠胃炎”，然后就按照常规的“肠胃炎”开出输液治疗，并且“不对症下药”的处分加重了病情，拖延了宝贵治疗的时间，最终导致病人死亡。本案中，死者吴某就诊时，主诉腹痛、恶心呕吐，接诊医师注意力均集中在腹痛上，未能及时检测血压、行彩色多普勒超声心动图、CT及MRI检查，而遵照常规医学规定，急诊接诊医师当遇有剧烈腹痛，伴恶心呕吐，且高血压时，除考虑急腹症外，也应想到主动脉夹层瘤的诊断，必要时再次详细地询问病史及行仔细的体格检查，重点查血管杂音，及时行影像学检查，以便早期诊断与治疗，故被告医生对病史采集不详细，对全身查体亦不够全面，在鉴别诊断时，未考虑到相关心血管科疾病，临床思维相对狭隘，对本病的认识不够是漏诊的主要原因。2、被告错误的抢救方式，导致死者主动脉夹层动脉瘤破裂而猝死。死者吴某只有46岁，正是年富力强，平时身体健康、没有高血压、糖尿病等疾病，患病时又没有受到外力机械性暴力作用，不可能出现主动脉夹层动脉瘤破裂，只能是被告的抢救方法不当，中山大学法医尸表检验发现死者左、右胸部乳房处分别有五个直径为7.0cm圆形电除颤痕迹，如此不当强大电击和压胸抢救人为用力过当，将右侧第四肋锁骨中线处压成骨折，把死者吴某胸腔的软组织压出血，并且直接压破死者的主动脉夹层的血管瘤，导致死者吴某突然胸腔内大量出血，填塞而猝死。被告并没有足够重视“主动脉夹层动脉瘤破裂”而仅仅将其当成一般的“肠胃炎”来治疗，首先来说违反了医生的职业准则和职业道德，也违反了医疗机构在法律上明确规定应尽的注意义务。依据《侵权责任法》第57条的规定，医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。被告在死者出现一系列反常症状后就应当严格恪守医疗注意义务，随时观察病人的病情，而不应当忽视对待，并且由于被告随后种种错误抢救行为，直接导致了死者主动脉夹层的血管瘤破裂猝死，被告严重违反了《侵权责任法》关于医疗机构诊疗义务的规定，应当承担赔偿责任。四、被告负有不可推卸的医疗事故死亡赔偿责任。吴某生前是全家的栋梁，上有年老多病的母亲、下有妻儿子女都靠他养育，由于被告这起严重的医疗责任事故，造成了原告家庭的悲剧！原告认为，被告的行为已经导致原告亲人的死亡，依法应当对原告进行赔偿，因双方就赔偿数额不能达成协议，现向贵院提起诉讼，依法维护原告合法权益。被告辩称，第一，本案不是医疗事故，被告无需承担赔偿责任。第二，被告在本案中没有过错。吴某的死亡是其自身原发性疾病造成，被告无需承担赔偿责任。中山大学法医鉴定中心对吴某的死亡先后作出两份鉴定，分别为死因鉴定，证实吴某因自身疾病死亡，与被告用药、治疗无关。被告治疗是符合医疗原则的。鉴定意见也不能证实被告存在鉴别、诊断不足的情况。吴某入院时，被告已对其病情作了详细记录，也安排吴某抽血化验，是由于其自身没有及时找护士抽血，院方已做了各项检查。在吴某输液时，院方也有专门的护士巡查、观察病人病情变化，院方不存在鉴别、诊断不足的情形。第三，吴某的疾病临床表现是不明显、不典型的，该疾病也是临床少见的，疾病诊断有困难，而且该疾病诊断需要超声心动、螺旋CT、MRI检查确诊，即使能够短时间内确诊，也需要有具备开展心血管外科和体外循环手术能力的医院进行手术治疗。一般的医院不具备开展此类手术的水平、能力，且主动脉夹层一旦破裂出血，患者很快死亡，手术治疗存在极高的风险。由于吴某发病及病情转化比较快，临床表现欠典型，来到被告医院一小时就因为主动脉夹层动脉瘤破裂出血导致死亡，鉴定机关已认定原发性疾病是吴某死亡的根本原因。被告的医疗行为与吴某的死亡无直接因果关系。因此，被告依法无需对吴某的死亡承担赔偿责任。第四，本案产生两次鉴定费用，应在本案中一并处理。第五，原告当庭增加诉讼请求不符合法律规定及相关的举证规定，其增加诉讼请求应在举证期限届满前提出，而现举证期限已过。对于原告当庭增加的诉讼请求，应不予处理。本案当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据质证。本院经审查认为，对当事人无异议的证据，本院予以确认并附卷佐证。当事人对对方当事人及本院出示的证据的真实性没有异议的，本院对其真实性均予以确认。综合采信的证据及当事人的陈述，本院确认如下事实：2013年12月13日00:23，吴某因“腹痛、腹泻、呕吐半天”到被告处急诊科就诊，考虑急性肠胃炎，予以抗炎补液等对症治疗。在治疗过程中，吴某于当天1:20突发面色苍白、神志不清，呼之不应，瞳孔对光反射消失，立即予心肺复苏等救治，经抢救无效宣告临床死亡。原、被告在庭审中均确认吴某入院后共交纳了医疗费1380.78元。吴某死亡后，四原告支付了遗体运送费用410元、丧葬费16960元。2013年12月17日，原南海区卫生局委托中山大学法医鉴定中心对吴某的死亡原因进行鉴定，该鉴定机构于2014年1月22日作出中大法鉴中心[2013]病鉴字第B8192号司法鉴定意见书。鉴定意见为：吴某符合因患主动脉夹层动脉瘤破裂并出血，引起急性心包填塞致猝死。被告因此支付了死因鉴定费10500元。涉案医疗纠纷曾由广东和谐医患纠纷人民调解委员会组织调解，后该调解委员会于2014年5月13日作出《终止调解通知书》，通知吴某家属：经多次组织调解，因医患双方分歧过大，缺乏调解基础，该调解委员会决定终止调解，并告知可以选择向人民法院提起诉讼等法律规定途径解决双方纠纷。在本案审理过程中，本院根据原告的申请依法委托中山大学法医鉴定中心对以下内容进行鉴定：①被告对吴某的诊疗行为是否存在过错；②若存在过错，该过错与吴某的死亡后果之间是否存在因果关系，其过错参与度是多少。该鉴定中心于2017年11月15日作出中大法鉴中心[2016]医鉴字第Y0881号司法鉴定意见书，分析说明意见为:1、根据佛山市南海区人民法院提供的佛山市南海区桂城医院的病历及相关文证材料，被鉴定人吴某于2013年12月13日00：23因“腹痛腹痛、腹泻、呕吐半天”到被告佛山市南海区桂城医院急诊就诊，就诊考虑急性胃肠炎，予以抗炎补液等对症治疗。在治疗过程中，被鉴定人于1:20突发面色苍白、神志不清，呼之不应，瞳孔对光反射消失，立即予心肺复苏等救治，经抢救无效死亡。死后尸检证实为主动脉夹层动脉瘤破裂出血、引起急性心包填塞至猝死。临床考虑被鉴定人的死亡原因为升主动脉夹层动脉瘤破裂出血、心包填塞死亡。根据尸检报告，被鉴定人主动脉根部外膜与肺动脉交叉处见1.0cm破裂，局部大小5.0cm×4.5cm球形隆起，夹层长度15cm延伸至主动脉弓。心包腔内580g血液及血凝块。被鉴定人主动脉夹层动脉瘤位于升主动脉根部，并破裂出血，导致心包填塞死亡。根据2013年人民卫生出版社出版的全国医学高等院校教材《外科学》第八版关于胸主动脉疾病：各种病因所致主动脉壁扩张或膨出，达到正常管壁1.5倍以上，称为主动脉瘤。主动脉内膜和中层弹力膜发生撕裂，血液进入主动脉中层，顺行或逆行剥离形成壁间假腔，并通过一个或多个破口与主动脉真腔相交通，称为主动脉夹层。主动脉瘤自然病程进展快，预后不良，死亡原因主要为主动脉瘤破裂，病程进展和最终破裂与病因、瘤体大小、是否合并主动脉夹层有关。主动脉夹层发病急、进展快，33%病人在24小时内死亡，50%病人在48小时内死亡，75%病人死于主动脉破裂，主动脉破裂可造成急性心包填塞、胸腹腔出血、纵膈和腹膜后血肿。2.被鉴定人为46岁中年男性，他人代诉曾有高血压病史（现场听证调查时家人否认），否认慢性病史。因腹痛腹泻呕吐来诊，以脐周疼痛为主，阵发性发作，解烂便，脐周压痛，无反跳痛。就诊时血压120/80mmhg，心肺检查无异常。被告医院根据被鉴定人的主诉、临床表现等，考虑被鉴定人急性胃肠炎，予抗炎止吐补液等治疗符合一般医疗原则。但对被鉴定人鉴别诊断不足：被鉴定人因腹痛急诊就诊，提示腹痛明显，但被告医院对被鉴定人腹痛情况了解不够，未详细记录被鉴定人腹痛的性质、程度，放射部位等；考虑急性胃肠炎未查血常规、大小便常规等；留观输液过程中未观察病人腹痛变化情况；中年以上腹痛患者未考虑到心脏疾患的可能，未行心电图等检查。被告医院医疗行为存在一定不足。3.根据尸检报告，被鉴定人主动脉夹层动脉瘤诊断明确。被鉴定人入院后1小时即病情突变，抢救无效死亡。考虑被鉴定人发病后所表现的腹痛与主动脉夹层有关，但由于被鉴定人主动脉夹层临床表现不典型，同时主动脉夹层在临床上少见，给疾病诊断带来困难。且主动脉夹层诊断需要超声心动、螺旋CT或MRI检查确诊。即使能够短时间内明确诊断，也需要有具备开展心血管外科和体外循环手术能力的医院进行手术治疗，一般医院不具备开展此类手术的水平和能力，且主动脉夹层一旦破裂出血，患者很快死亡，手术治疗也存在极高风险。由于被鉴定人发病急、病情进展快，临床表现欠典型，来院后仅1小时就因主动脉夹层动脉瘤破裂出血导致心包填塞死亡，原发疾病是被鉴定人死亡的根本原因。综上所述，被告佛山市南海区桂城医院对被鉴定人吴某实施诊疗的过程中，虽存在鉴别诊断，考虑急性胃肠炎未查血常规、大小便常规等，留观输液过程中未观察病人腹痛变化情况，中年以上腹痛患者未考虑的心脏疾患的可能，未行心电图等检查等不足，但被鉴定人就诊后病情进展迅速，病情变化快，主动脉夹层动脉瘤临床表现不典型，给诊断带来困难，原发疾病是被鉴定人死亡的根本原因。故认为被鉴定人根本死因为主动脉夹层动脉瘤破裂出血致心包填塞死亡，同时考虑现今医学的局限性，依据因果关系判定原则，被告医院的医疗行为不足与被鉴定人死亡无直接因果关系，参照《广东省高级人民法院关于人民法院委托医疗损害鉴定若干问题的意见（试行）》十七（五）款，原因力大小为轻微因素，其间接过错参与度小于5%（仅供委托单位参考）。鉴定意见为：佛山市南海区桂城医院对被鉴定人吴某实施诊疗的过程中，虽存在鉴别诊断，考虑急性胃肠炎未查血常规、大小便常规等，留观输液过程中未观察病人腹痛变化情况，中年以上腹痛患者未考虑的心脏疾患的可能，未行心电图等检查等不足，但被鉴定人就诊后病情进展迅速，病情变化快，主动脉夹层动脉瘤临床表现不典型，给诊断带来困难，原发疾病是被鉴定人死亡的根本原因。被告医院的间接过错参与度小于5%（仅供委托单位参考）。为此，被告支出了鉴定费用11100元。另查一，吴某的法定第一顺序继承人包括：配偶欧友凤、儿子吴礼斌、儿子吴礼进及母亲吴月亮。吴月亮共生育了三个子女，分别为：吴某、吴记梅、吴志华。另查二，根据中华人民共和国南海出入境检验检疫局出具的《证明》显示，吴某于2002年6月11日进入南海出入境检验检疫局并签订劳动合同，为编制外聘用人员，在保安岗位工作。本院认为，本案的案由为医疗损害责任纠纷，应适用过错责任原则，即只有被告的医疗行为存在过错或过失，且导致患者或者其家属受损害的，被告才应承担民事赔偿责任。由于医疗活动具有高度的技术性和专业性，故判断医疗机构及其医护人员在诊疗护理过程中是否存在过错以及过错和损害之间是否具有因果关系应以具有相应鉴定资格的专业人员和专业机构的鉴定意见为依据。中山大学法医鉴定中心针对本案所涉的医疗行为是否存在医疗过错作出了中大法鉴中心[2016]医鉴字第Y0881号司法鉴定意见书，虽然原、被告均对上述鉴定意见提出了异议，但均未能提供充分的证据推翻，故本院对上述鉴定意见书予以采信。根据上述鉴定意见书中的分析意见及鉴定意见，虽然被告对吴某实施诊疗行为的过程中存在鉴别诊断，考虑急性肠胃炎未查血常规、大小便常规等，留观输液过程中未观察病人腹痛变化情况，中年以上腹痛患者未考虑到心脏疾患的可能，未行心电图等检查等不足，但吴某的死亡原因经鉴定为患主动脉夹层动脉瘤破裂并出血，引起急性心包填塞致猝死，而主动脉瘤临床表现不典型，病情发展迅速，病情变化快，给诊断带来困难，且主动脉夹层诊断需要超声心动、螺旋CT或MRI检查确诊，即使能够短时间内明确诊断，也需要有具备开展心血管外科和体外循环手术能力的医院进行手术治疗，一般医院不具备开展此类手术的水平和能力，且主动脉瘤一旦破裂出血，患者很快死亡，手术治疗也存在极高风险，因此，原发疾病是吴某死亡的根本原因。考虑现今医学的局限性，依据因果关系判定原则，被告的医疗行为不足与吴某的死亡无直接因果关系。结合本案的实际情况及参照鉴定意见建议的间接参与度，本院酌定被告应承担5%的赔偿责任。被告认为应承担3%损害赔偿责任的主张，理据不足，本院不予采纳。四原告认为是因为被告在抢救吴某的过程中实施了外部的电击及挤压行为而导致了主动脉瘤破裂，应承担全部过错责任。据病历资料记载，被告的医护人员是在吴某出现面色苍白、神志不清、呼之不应、瞳孔对光反射消失的症状后，才对吴某实施心肺复苏等救治措施，吴某出现的上述症状已是主动脉瘤破裂出血，引起急性心包填塞后的表征，抢救行为发生在后，故不存在因抢救行为不当导致主动脉瘤破裂出血的情况，四原告的该项主张缺乏理据，本院不予采纳。关于四原告的损失问题。本案一审于2017年12月14日法庭辩论终结，依照最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条的规定，本院核定四原告的损失如下：1.医疗费1380.78元；2.误工费1510元（因四原告不能举证证明处理吴某的丧葬等事宜的家属最近三年的平均收入，也不能证明所从事的行业，故其误工费参照佛山市2016年最低工资标准1510元/月，按2人15天计算为1510元/月÷30天×2人×15天＝1510元）；3.住宿费4500元（吴某的家属前往佛山处理吴某的丧葬等事宜客观上会产生住宿费，故住宿费计算为150元/天×15天×2人=4500元）；4.交通费2000元（四原告及家属处理吴某的丧葬事宜确实会发生交通费，结案本案的实际情况，本院酌定交通费为2000元）；5.丧葬费41433元（2016年度佛山市在岗职工年平均工资为82866元，丧葬费应计算为82866元÷12个月×6个月=41433元）；6.死亡赔偿金858601.43元[①死亡赔偿金：因吴某在佛山地区居住一年以上，故死亡赔偿金按2016年城镇居民人均可支配收入标准计算为37684.3元/年×20年=753686元；②被扶养人生活费：吴某于2013年12月13日死亡时，其母亲吴月亮已年满69周岁，尚需要包括原告在内的三个子女扶养11年，故吴月亮的被扶养人生活费计算为28613.3元×11年÷3人=104915.43元；上述①、②合计为858601.43元]。上述1－6项合计909425.21元。按5%计算为45471.26元。关于精神损害抚慰金的问题。吴某的死亡确实给四原告带来巨大的精神痛苦，但吴某死亡的根本原因为其自身的原发性疾病，虽然被告医院存在诊疗不足的情况，但被告的诊疗行为不足与吴某的死亡后果之间没有直接因果关系，且原因力大小为轻微因素，结合本案的实际情况，本院酌定被告应赔偿精神损害抚慰金6000元予四原告。四原告请求的数额超出本院上述核定的部分，本院均不予支持。四原告在法庭辩论结束前增加诉讼请求，符合最高人民法院《关于适用＜中华人民共和国民事诉讼法＞的解释》第二百三十二条的规定，本院予以合并审理，被告认为四原告变更诉讼请求没有在举证期限届满前提出的抗辩意见，本院不予采纳。依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第二十条、第二十二条、第二十七条、第二十八条、第二十九条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第一百四十四条的规定，本案判决如下：一、被告佛山市南海区桂城医院应于本判决发生法律效力之日起十日内赔偿45471.26元予原告欧友凤、吴礼斌、吴礼进、吴月亮。二、被告佛山市南海区桂城医院应于本判决发生法律效力之日起十日内支付精神损害抚慰金6000元予原告欧友凤、吴礼斌、吴礼进、吴月亮。三、驳回原告欧友凤、吴礼斌、吴礼进、吴月亮的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费1150元（四原告申请缓交），由被告负担，并应于本判决发生法律效力之日起七日内向本院交纳。本案死因鉴定费10500元及医疗过错鉴定费11100元，共计21600元（被告已垫付），由被告负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于广东省佛山市中级人民法院。审 判 长  刘俊霞人民陪审员  谭翠勤人民陪审员  卢淑霞二〇一七年十二月十九日书 记 员  刘松霞