广西壮族自治区灵山县人民法院 民 事 判 决 书 （2017）桂0721民初1973号 原告：李某1，男，2002年7月13日出生，汉族，灵山县居民。 法定代理人：李某2（系原告李某1的父亲），男，1971年11月2日出生，汉族，灵山县农民。 法定代理人：陆某（系原告李某1的母亲），女，1972年11月17日出生，汉族，灵山县农民。 委托诉讼代理人：黄廷幸，广西公润律师事务所律师。 被告：中国平安财产保险股份有限公司广西分公司。住所地南宁市青秀区双拥路**南湖名都广场****，统一社会信用代码：914500008982294768。 负责人：宣浪，该公司总经理。 原告李某1与被告中国平安财产保险股份有限公司广西分公司（下文简称“平安财保广西分公司”）意外伤害保险合同纠纷一案，本院于2017年11月3日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告李某1的委托诉讼代理人黄廷幸到庭参加诉讼。被告平安财保广西分公司经本院传票合法传唤，无正当理由拒不到庭参加诉讼，本院依法缺席审理。本案现已审理终结。 原告李某1向本院提出诉讼请求：1、判令被告在保险责任限额范围内赔偿原告意外伤害医疗费用保险金4373.55元（其中住院医疗费3450.95元、门诊医疗费922.6元）；2、本案诉讼费用由被告承担。庭审中，原告主张因笔误，第一项诉讼请求的金额变更为4373.45元（其中住院医疗费3450.95元、门诊医疗费922.5元）。事实和理由：2017年9月2日0时15分，原告搭乘车辆在省道103线104公里加200米路段，与钟世华驾驶的车辆发生碰撞，造成原告受伤。事故发生后，原告于当天至灵山县中医医院进行抢救、治疗，至2017年9月6日出院，共花费医疗费用4373.45元（其中：住院费用3450.95元，门诊费用922.5元）。意外事故发生前，原告在被告处投保了“学生平安保险”的意外伤害保险，保险期限自2017年9月1日0时起至2018年8月31日24时止。原告发生意外时属在保险期内。意外事故发生后，对原告的损失，被告没有按合同约定进行理赔。该保险属于人身保险范畴，并非财产性质的保险，依法不适用“损失补偿原则”。被告在投保单约定的“免赔率、赔付比例、特别约定、投保人声明”属责任免除条款，因未向原告履行明确说明义务与未尽提示义务，该免责条款对原告不产生效力。 被告平安财保广西分公司提交书面答辩状辩称，1、原告的医疗费用损失应由钟世华驾驶的车辆承保的保险公司在交强险范围内予以赔付。原告所投保的意外伤害医疗保险虽然属于人身保险，但其中的医疗费用支出属于财产损失，若得到两次赔偿，属重复得利；2、原告请求的医疗费用金额有误，根据保险约定，“门急诊免赔额50万，给付比例为90%；住院免赔额100元，1000-5000元部分给付比例为60%。”，被告没有为其辩称向本院提交证据。 原告围绕诉讼请求依法提交了证据。根据《中华人民共和国民事诉讼法》的有关规定，当事人有答辩及对对方当事人提交的证据进行质证的权利。本案被告平安财保广西分公司虽然庭前向本院提交了书面答辩，但其经本院开庭传票传唤无正当理由拒不到庭参加诉讼，视为其已放弃对原告提交的证据进行质证的权利。原告提供的证据，来源合法，内容客观真实，与案件事实具有关联性，本院予以确认并在卷佐证。 根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下： 原告李某1是灵山县云洲中学的学生。2017年9月1日，原告在被告处购买一份《学生平安保险投保单及缴款通知书》，该保险单中注明：1、保障项目包括意外身故给付、意外残疾给付、疾病身故给付、意外医疗给付、住院医疗给付；2、意外身故给付保险金额为5万元，免赔额为0，给付比例为100%，适用条款为《平安学生意外伤害保险条款》；意外残疾给付保险金额为5万元，免赔额为0，给付比例为按照伤残等级比例给付，适用条款为《平安学生意外伤害保险条款》；疾病身故给付保险金额为5万元，免赔额为0，给付比例为100%，适用条款为《平安附加学生疾病身故保险条款》；意外医疗给付保险金额为5千元，分为门急诊和住院两种类型，其中门急诊的免赔额为50元，给付比例为90%；住院的免赔额为100元，给付比例：0-1000元部分给付比例为50%；1000元-5000元部分给付比例为60%；5000元-10000元部分给付比例为70%；10000元-30000元部分给付比例为80%；30000元以上部分给付比例为90%，适用条款为《平安附加学生意外伤害医疗保险条款》；住院医疗给付保险金额为4万元，免赔额为100元，给付比例：0-1000元部分给付比例为50%；1000元-5000元部分给付比例为60%；5000元-10000元部分给付比例为70%；10000元-30000元部分给付比例为80%；30000元以上部分给付比例为90%，适用条款为《平安学生幼儿住院医疗保险条款》；3、保险费为100元；4、保险责任期间自2017年9月1日零时起至2018年8月31日24时止；5、特别约定：、对被保险人因动物咬伤或抓伤的，除伤口治疗费用外如有医嘱证明需注射狂犬疫苗的，疫苗费用超过100元的，按每人事故赔付100元为上限，对其他预防性治疗的，不再另行赔付；、观察期：在保险期间内，被保险人在保险合同生效30天后（续保者自续保生效后），因遭受疾病身故，保险人按合同约定金额赔付、且保险责任终止；《平安学生幼儿住院医疗保险条款》的保险责任，约定观察期如下：在保险期间内，被保险人遭受意外伤害或者自本合同生效之日起30日后（续保者自续保生效后）因疾病，经医院诊断必须住院医疗，保险人就其合理医疗费用按分段计算给付学生幼儿住院医疗保险金；、既往症及先天性疾病等，被保险人投保前及保单生效三十天内所患疾病或先天性疾病或遗传性疾病及上述疾病的并发症引发的保险事故属除外责任（续保保单无三十天免责期）。 2017年9月2日，李宝清驾驶二轮摩托车搭乘原告和侯远，由浦北县城方向往灵山县城方向行驶时，与钟世华驾驶的车辆发生碰撞，造成原告、李宝清、侯远受伤，两车不同程度损坏的交通事故。事故发生后，原告立即被送到灵山县中医医院治疗，至2017年9月6日出院，共花费医疗费4373.45元（其中住院医疗费用3450.95元，门诊费用922.5元）。原告因交通事故住院治疗发生在保险责任期间，原告为此向被告主张赔偿保险金，但索赔未果。原告遂以上述诉讼请求、事实和理由诉至本院。 本院认为，原告向被告投保了学生平安保险并支付了保险费，被告出具了一份《学生平安保险投保单及缴款通知书》给原告，原告与被告构成了人身保险合同的法律关系。且该保险合同系双方的真实意思表示，不违反法律、行政法规的强制性规定，该保险合同依法成立并生效。原告搭乘他人驾驶的两轮摩托车与案外人钟世华驾驶的车辆发生碰撞，造成包括原告在内的人员受伤，两车不同程度损坏的交通事故，属意外事故，即出现了保险事故，被告应当依照约定给付保险金给原告。 “损失补偿原则”是指保险事故发生后，保险人在其责任范围内对被保险人遭受的实际损失进行补偿的原则。该原则旨在防止被保险人获取超额利益，通常情况下，该原则适用于财产保险，不适用于人身保险。作为人身保险的一种，意外伤害保险的被保险人或受益人依保险合同取得赔偿，是一种合同法律关系，属约定之债。意外伤害保险的被保险人因侵害人的过错获取赔偿是一种债权法律关系，属法定之债。根据债之相对性原理，法定之债和约定之债之间、数个约定之债之间均是不同的法律关系。《中华人民共和国保险法》第四十六条规定：“被保险人因第三者的行为而发生死亡、伤残或者疾病等保险事故的，保险人向被保险人或者受益人给付保险金后，不享有向第三者追偿的权利，但被保险人或者受益人仍有权向第三者请求赔偿。”据此，原告除应当得到被告的赔偿外，还可以从第三人处获得赔偿。对被告主张案外人钟世华已对原告因交通事故发生的费用进行了赔偿，再向被告要求理赔属重复获利的辩称，本院不予支持。 对原告的医疗费用应如何计算的问题。根据《最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）》第九条规定：“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的‘免除保险人责任的条款’。”因此，在被告出具的《学生平安保险投保单及缴款通知书》中约定的“免赔额、给付比例”属于免责条款。由于保险合同是最大诚信合同，因此，对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明，未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。被告作为保险经营专业机构，对于保险利益的规定，应该是知晓的，相对于投保人与被保险人，保险公司对此环节具有信息方面的优势。在合同订立过程中，应该以善意的方式明确提醒、告知，要求投保人、被保险人履行书面同意与确认手续。本案中，被告只向原告收取保费，无证据证明被告对声明的内容已予合理的方式向原告李某1的监护人明确说明，被告亦未举证证明其已尽到说明义务。依照《中华人民共和国保险法》第十七条：“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”的规定，该免责条款不产生效力。被告辩称被告李某1的医疗费用应按保险单上的免赔额和给付比例进行计算的主张，因其未提供证据证明已经尽到告知免责条款的义务，因此应由被告承担举证不能的后果。故对被告的辩解意见，本院不予采纳。根据保险单的约定，意外医疗给付的保险金额为5000元、住院医疗给付的保险金额为40000元。原告李某1出现保险事故后，被告应当依照约定给付保险金给原告，但被告未依照约定给付保险金给原告，被告的行为已构成违约，原告请求被告在保险责任限额范围内赔偿原告意外伤害医疗费用保险金，合法有理，本院予以支持。 综上所述，依照《中华人民共和国合同法》第四十四条、第六十条、第一百零七条、《中华人民共和国保险法》第十三条、第十四条、第十七条、第四十六条、《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条和《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十四条的规定，判决如下： 被告中国平安财产保险股份有限公司广西分公司赔付意外医疗保险金4373.45元给原告李某1； 案件受理费25元，由被告中国平安财产保险股份有限公司广西分公司负担。 上述债务，义务人应在本案判决生效之日起十日内履行完毕。逾期则应依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付延迟履行期间的债务利息。权利人可在本案生效判决规定的履行期限最后一日起二年内，向本院申请强制执行。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院或广西壮族自治区钦州市中级人民法院递交上诉状，并按对方当事人人数提交副本，上诉于广西壮族自治区钦州市中级人民法院。 审判员  覃海光 二〇一七年十二月十八日 书记员  祝珍梅