四川省金堂县人民法院民 事 判 决 书（2017）川0121民初2024号原告：赖正素，女，1963年4月6日出生，汉族，住四川省金堂县。原告：陈红春，女，1985年2月15日出生，汉族，住四川省金堂县。原告：陈红根，男，1986年10月19日出生，汉族，住四川省金堂县。三原告委托诉讼代理人：戴莉，四川法奥律师事务所律师。被告：金堂县第二人民医院，住所地四川省金堂县淮口镇淮白路**号。法定代表人：尹仲秋，院长。委托诉讼代理人：何佳罕，男，1976年9月28日出生，汉族，住四川省金堂县，系被告医务科长。委托诉讼代理人：李斌，四川中虹律师事务所律师。原告赖正素、陈红春、陈红根与被告金堂县第二人民医院（下称县二医院）医疗损害责任纠纷一案，本院于2017年5月18日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告赖正素、陈红春及原告的委托诉讼代理人戴莉，被告县二医院的委托诉讼代理人何佳罕、李斌到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告赖正素、陈红春、陈红根向本院提出诉讼请求：1.判令被告赔偿原告死亡赔偿金566700元、丧葬费27215.50元、精神抚慰金50000元、亲属处理丧事误工费1350元、交通费3000元。2.本案诉讼费由被告承担。事实和理由：陈某系原告亲属，2016年6月6日早上突然晕倒，由120送至县二医院救治，因县二医院贻误抢救时机，且救治措施不当，致陈某病情加重于当日12时09分死亡。在当今的医学条件下，陈某的病只要能得到合理救治，是可以避免死亡结果的。陈某的死亡给原告带来巨大的物质和精神损失。被告县二医院辩称，县二医院在对陈某诊疗过程中，进行了全力的抢救，诊疗过程符合诊疗规范，不存在抢救不及时、抢救措施不当的问题。县二医院已明确告知原告需尸检以明确死亡原因，但因原告拒绝尸检，故陈某的死因不明。本院经审理认定事实如下：2016年6月6日凌晨5时左右，陈某与妻子赖正素同去山上做农活，至6时左右感觉身体不适，说不出话，赖正素与女儿陈红春打电话，陈红春拨打120。赖正素叫人将陈某背下山送到当地卫生院120救护车上，至6时48分到达县二医院急诊科，因陈某处于“昏厥”状态，病情危重，急诊科采取对其吸氧、建立静脉通道等救治措施外，电话通知ICU科准备接诊病人。6时55分陈某离开急诊科，被送往CT室进行CT检查。陈某7时08分到达县二医院ICU，经常规检查，初步诊断为：1.晕厥待诊：心源性休克？心肌梗塞？其他？2.应激性高血糖。制定的诊疗计划：1.向患者及家属交待病情及注意事项；2.向上级医生汇报患者病情；3.完善血常规、电解质、生化、心肌三联、床旁血气、心电图、床旁BNP、PCT等检查；4.多巴胺提升血压，低分子肝素预防血栓，舒血宁改善微循环等对症支持治疗；5.密切观察病情变化，根据病情及时处理。根据病历“临时医嘱单”载明：7时10分，县二医院对陈某下达医嘱并使用了多巴胺等药物，7时11分下达心肌三联（二院急诊）等血、尿检查的医嘱，7时16分执行血、尿采集，但根据心肌三联检查报告单载明，实验室接收时间为9时16分，检验时间为10时16分，检验结果审核时间为10时24分。根据病历“长期医嘱单”载明：7时22分，县二医院医生马跃文对陈某下达医嘱包括病危、重症监护、心电监测、持续氧气吸入、舒血宁注射液、低分子量肝素钙注射液等，执行护士在执行签名处签名，但根据“ICU护理常规”中载明，7时10分执行了心电监护和持续吸氧等。根据病历记载：7时20分至7时30分，县二医院为晕厥待诊病人陈某因入科时血压低，为监测静脉压力，判断患者血容量情况，指导临床补液及营养支持治疗，对陈某实施中心静脉穿刺置管术。根据病历“临时医嘱单”记载：9时30分医嘱2%利多卡因5毫升，执行医嘱9时30分，但“ICU护理常规”、“ICU观察记录”中均记载：9时30分执行20%利多卡因5毫升。9时31分，陈某病情再次加重，经县二医院持续抢救，至12时09分宣布死亡。死亡诊断：1.急性心肌梗死；2.心源性休克；3.室上早搏。病历中“死亡病例讨论记录”载明的综合内容：该患者犯病凶险，但非常隐匿，心梗早期症状不明显，结合患者病史、症状、体征、心电图、酶血指标，诊断比较明确。若医院能及时诊断该患者疾病，进行溶栓治疗，不能进行深静脉及动脉的穿刺，避免不必要的出血风险等。陈某到达县二医院ICU时，负责治疗的医生为马跃文，马跃文为主治医师，执业类别为临床，执行范围为麻醉专业，在2014年5月参加了重症医学专科资质培训项目，取得重症医学专科资质。经原告申请，本院委托成都清源司法鉴定中心对县二医院对陈某在治疗过程中是否存在抢救不及时、治疗措施不当的过错及医疗过错与损害后果有无因果关系进行鉴定。鉴定意见中论述了县二医院对陈某从急诊科至ICU处置措施是得当的，并有效改善其生命体征：血压上升、光反射由消失变为灵敏、昏迷变为嗜睡等，至9时31分陈某病情再次加重，县二医院能及时发现且采取一系列针对性救治措施，也未发现ICU存在抢救不及时、治疗措施不当的问题。同时鉴定意见中还论述了心源性休克治疗原则是立即给予吸氧、尽早建立静脉通道扩容升压、进行心电监护及血流动力学监测……，直到目前的现代临床医疗技术条件下，心源性休克的抢救成功率也非常低……，此外，就陈某而言，还存在另外客观原因：即陈某是凌晨不到6点在山上发病，然后由亲属叫人从山上背到山下，由救护车接到三溪镇卫生院，6时48分才送到医院，这对于心源性休克或急性心肌梗死的患者而言，几乎错过了宝贵的抢救时机；其次，对于心源性休克或急性心肌梗死的患者，搬运时采取“背陈某下山”的方式，这些都可能使陈某被抢救成功的几率变得更小。为此鉴定机构的鉴定意见为县二医院在陈某的治疗过程中不存在抢救不及时、治疗措施不当的医疗过错行为，治疗措施与陈某的损害后果没有因果关系。原告对以上鉴定意见不认可，申请鉴定人出庭作证，鉴定人对原、被告提出的相关问题进行了回答，鉴定人首先认为，陈某属危重急救病人，首先应立即采取建立静脉通道、心电监护、持续吸氧等措施，然后由医生根据病情做什么检查；对原告问及的对陈某血、尿检查是否及时的问题，鉴定人认为应以当时经治医生根据病情决定，并未正面回答本病案中是否及时；对原告问及的陈某心电图出具时间是8是35分，县二医院是否存在不及时诊治的问题，鉴定人认为医院实施了心电监测，心电图出具时间仅为打印时间；对原告问及的中心静脉穿刺置管是否排除禁忌症的问题，鉴定人认为没有绝对禁忌，需根据医生判断完全可以做，目的用于监测和治疗，本病案中是正确的。陈某，男，1959年12月20日出生，公民身份号码，系四川省金堂县三溪镇金峰村21组村民。根据金堂县三溪镇金峰村村民委员会的证明、金堂县鑫虹鑫塑料制品厂的证明和工作证，载明陈某于2010年3月至2016年5月底，在金堂县鑫虹鑫塑料制品厂务工，为库管兼守夜，包吃住。上述事实，有原、被告当庭陈述，原、被告的身份信息资料，陈某的病历资料，医生、护士的资格证书，司法鉴定意见书，陈某的务工证明资料等证据在案为证。本院认为，关于县二医院对陈某的治疗是否存在过错以及该过错与陈某的死亡是否存在因果关系的问题。陈某于2016年6月6日早晨6时左右突发疾病，已不能说话，至120急送入县二医院急诊的6时48分昏厥，表明陈某发病急，病情危重。县二医院对陈某的治疗行为是否存在过错涉及医学专业问题，已委托司法鉴定，虽鉴定结论认为县二医院无医疗过错行为，但鉴定意见书中的相关论述以及鉴定人出庭证言与其结论存在矛盾之处：1.7时22分下达持续吸氧、心电监护等“长期医嘱”，并同时执行，但“ICU护理常规”中记载7时10分开始执行，对此，一方面县二医院解释为7时10分已口头医嘱并同时执行，但原告不认可。在临床实践中，紧急情况下的口头医嘱确有必要，但随后书写病历时应与口头医嘱下达时间一致。在陈某的病案中，“长期医嘱”下达和执行的记载时间与“ICU护理常规”中记载时间不一致，在无其他证据证明县二医院7时10分已下达口头医嘱的情况下，县二医院作为医疗机构应当证明医疗行为发生的基本事实，其不能证明，则本院仅能据此认定应尤其承担不利后果的事实，即7时22分下达该组医嘱并同时执行，不能认定7时10分已下达口头医嘱并执行的事实；另一方面，鉴定人明某明对危重病人的陈某，应立即采取心电监护、持续吸氧等措施，但鉴定人以ICU一直都有相应监测，并未确定县二医院是否已合理采取了该项治疗措施就确定县二医院对此无过错。事实上，陈某被初步诊断为心梗、心源性休克，给予持续心电监测对诊断和制定治疗计划尤为重要；持续吸氧对危重病人的陈某是一项有效的治疗措施，可改善或恢复呼吸，给心脏送氧以恢复或增强心脏供血能力。对此，县二医院存在医疗过错。2.7时11分，“临时医嘱”心肌三联检查，并标注为急诊，7时16分执行采集血样，但实验室接收时间为9时16分，检验时间为10时16分，检验结果审核时间为10时24分。对此，县二医院说明了心肌三联检查的目的是判断心肌损伤的指标，而鉴定人认为开具的检验在什么时候执行，应由医生决定，并没有明某明本病案中的该项检验是否延误或对诊断的影响。在本病案中，原告对县二医院对陈某作出的死亡诊断即心肌梗死并无异议，对心肌梗死的诊断鉴定人说明了三大主要依据（心剧痛、心电图动态改变、血清标志物变化）不具备，县二医院对陈某的死亡讨论意见也基本一致。基于此，对心肌梗死的诊断其中一项检测即为血清标志物，心肌三联检查结果就是确定血清标志物是否改变。根据检查报告单记载，陈某的心肌三联检查结果确有两项指标超过正常值，但出具结果的时间是在下达医嘱后的三小时后，这对县二医院能否早期判断危重病人的陈某心肌梗死，并制定更为恰当的救治措施构成实质影响。对此，县二医院存在医疗过错。3.9时30分医嘱2%利多卡因5毫升，执行医嘱9时30分，但“ICU护理常规”、“ICU观察记录”中均记载：9时30分执行20%利多卡因5毫升，对此，鉴定人在当庭证言中说明鉴定过程中并未关注到此事，同时也说明并不存在20%利多卡因。县二医院辩解为笔误。根据利多卡因的生产标准和临床用药标准，医嘱“2%利多卡因”，执行记载为“20%利多卡因”中的“20%”应为笔误。对双方争议的县二医院对陈某实施的深静脉穿刺置管、医生资质、救治力量等问题，结合鉴定意见和经治医生的资质，县二医院不存在过错。综上，根据本院查明的县二医院对陈某实施的医疗行为，并结合鉴定人较为详细的论述，本院认定县二医院在对陈某治疗过程中，存在抢救不及时、治疗措施不当的医疗过错行为，该过错行为与陈某的死亡后果存在因果关系，但同时陈某属于心肌梗死致心源性休克的危重病人，在120到达前其亲属的处置措施不当，且在到达县二医院前已耽误了近1小时最佳抢救时间，陈某自身疾病及其疾病的自然发展与其死亡结果也存在因果关系。因陈某的病情症状隐匿，判断心肌梗死的三大症状指标不明显，县二医院在初步诊断后制定的诊疗计划和采取的救治措施一度使陈某生命体征好转，其主要救治措施得当，故县二医院的过错行为致陈某死亡后果的发生应承担次要责任；陈某自身疾病加之亲属处置措施不当、延误救治时机，是其死亡后果发生的主要原因，自身应承担主要责任。故本院对鉴定意见书中的分析说理以及鉴定人出庭证言相应部分予以采纳，对鉴定意见结论不予采纳。关于陈某的死亡赔偿金的适用标准问题，虽陈某为农村居民，但原告提供了陈某在外务工的村委会证明和所在企业的工作证和工作证明，足以认定陈某身前1年以上在外务工、收入来源于务工、居住在务工企业的事实，故陈某的死亡赔偿金应按城镇居民标准计算。具体赔偿项目经计算为：死亡赔偿金566700元、丧葬费27212.50元、亲属处理丧事误工费1350元、交通费酌定1000元，加上县二医院给付的鉴定费7500元，合计603762.50元，县二医院赔偿30%为181129元，同时考虑县二医院的过错程度等因素，酌定县二医院赔偿原告精神抚慰金20000元，合计201129元，再扣除被告给付的鉴定费7500元，余193629元应由县二医院赔偿原告。为此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第五十四条之规定，判决如下：一、被告金堂县第二人民医院于本判决发生法律效力后10日内赔偿原告赖正素、陈红春、陈红根193629元。二、驳回原告赖正素、陈红春、陈红根的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费4886元，由原告赖正素、陈红春、陈红根负担2443元，由被告金堂县第二人民医院负担2443元。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按照对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于四川省成都市中级人民法院。审判员  廖文孝二〇一七年十二月二十五日书记员  赵 爽