辽宁省锦州市中级人民法院民 事 裁 定 书（2017）辽07民终1620号上诉人（原审被告）：锦州医科大学附属第一医院，住所地锦州市古塔区。法定代表人：孙宏治，该院院长。委托诉讼代理人：杨重恒，锦州医科大学附属第一医院医疗保险与物价管理部部长。委托诉讼代理人：王丹妮，辽宁戎达律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：徐宏伟，男，1966年3月28日出生，汉族，华润（锦州）有限公司工人，现住锦州市太和区。委托诉讼代理人：张丽群（系徐宏伟妻子），1966年10月13日出生，汉族，退休工人，现住锦州市太和区。委托诉讼代理人：张砚峰，锦州市阳光法律服务所法律工作者。上诉人辽宁医学院附属第一医院因与被上诉人徐宏伟医疗服务合同纠纷一案，不服辽宁省锦州市古塔区人民法院作出（2016）辽0702民初524号民事判决，向本院提出上诉。本院于2017年8月16日立案后，依法组成合议庭,公开开庭进行了审理。上诉人委托诉讼代理人杨重恒、王丹妮，被上诉人委托诉讼代理人张丽群、张砚峰到庭参加诉讼。本案现已审理终结。锦州医科大学附属第一医院上诉请求：1、撤销原审判决，依法改判或发回重审。2、本案一、二审诉讼费由被上诉人承担。事实与理由：一审认定：“原告每次出院，再入院均是按照医嘱而为，这十次住院所接受治疗是一个周期性，连续性的治疗过程，在两个治疗周期之间出院，对医院而言是充分的，有效的利用了其优质资源……要求患者或其家属每次住院之前都返锦办转院审批手续，亦属苛求”。该理解属于认定事实不清，适用法律不当。《锦州市基本医疗保险转外就医结算操作规程》第二条规定，“报销规程（二）转外就医所需要材料，医疗费明细单、住院病例复印件、有效费用报销单据、医疗证、医保卡转外就医审批手续。《锦州市城镇职工基本医疗保险暂行办法》实施细则第27条，“经批准，参保人员转往异地医疗时，……参保人出院后（或异地诊疗结束后）必须要求院方出具医疗费明细单、疾病诊断单、住院病例、医嘱复印件及有效费用报销单据。由转出医院结算，超出上限部分由参保人个人支付。…...年度内两次及两次以上转外就医的，起付标准及住院费定额均单独计算。”从以上的法律规定可以看出，转外就医的每次结算必须要有转外就医审批手续，但被上诉人仅仅有一次手续，根据法律规定，上诉人只能办理一次报销。一审法院认为这10次治疗应当看作一个治疗周期有失妥当。在医疗周期上讲，不同的病症有不同的治疗周期，也有不同的出院医嘱。根据现有的医疗方案及标准教科书上的理解，CHOP方案化疗每2-3周为一个疗程，如果4个疗程不能缓解，应该及时改变化疗方案。外转医院出院医嘱为“按时返院治疗，不适随诊”为常规医嘱，患者出院后，有完整的出入院记录，即意味一个疗程结束，等再次入院后，上诉人结合患者具体情况再决定是否转院，一审法院直接将10个疗程作为一个疗程不符合医疗规范，也不符合报销程序。徐宏伟辩称，原审法院符合社会保险法的规定，以人为本，方便参保人员的医疗结算，二审法院应当维持。徐宏伟向一审法院提出诉讼请求：1.被告按照基本医疗保险最高限额之规定，为原告报销基本医疗保险最高限额内的医疗费18923.78元。2.诉讼费被告承担。一审法院认定事实：2014年2月1日原告在被告处就医，因病情严重，经被告单位的专家会诊，被告及锦州市医疗保险中心同意，以“病情复杂、较重，可转解放军307医院进一步治疗”为由转院治疗。被告遂于2014年2月4日转院至解放军307医院入院治疗，该院诊断为弥漫大B细胞淋巴瘤IV期，予R-CHOP方案化疗及抗病毒治疗，于2014年3月5日出院，出院医嘱为“尊医嘱用药，按时返院治疗，不适随诊”。后原告在2014年的3月18日-4月5日、4月24日-5月14日、5月26日-6月12日、6月25日-7月12日、7月29日-8月16日、9月10日-10月11日、10月19日-11月6日、11月16日-12月9日和2015年的1月5日-1月27日分别又入解放军307医院治疗，每次均予R-CHOP方案化疗，出院医嘱为“按时返院治疗，不适随诊”。十次入院治疗原告共花费医疗费60万余元，其中在2014年度花费54万余元。原告出院后，到被告处报销，被告以只有一次转诊审批手续为由，只对原告2014年7月29日—2014年8月16日住院的医疗费88136.05元按照报销比例报销了41076.22元。一审法院认为，原告在被告医院就诊，并经审批转院至外地医院治疗，被告有义务按照锦州市的医疗保险的相关规定，核准原告在外地发生的医疗费，并按照报销比例在年度报销额度6万元内予以报销。原告在解放军307医院首诊被诊断为弥漫大B细胞淋巴瘤IV期，予R-CHOP方案化疗及抗病毒治疗，出院医嘱为“尊医嘱用药，按时返院治疗，不适随诊”。而其后原告9次入住同一家医院，治疗的是同一种疾病，每次出院医嘱亦为“按时返院治疗，不适随诊”。可见，原告每次出院、再次入院均是按照医嘱而为。这十次住院所接受的治疗是一个周期性的、连续的治疗过程，在两个治疗周期之间出院，对医院而言是充分、有效地利用了其优质医疗资源，可惠及于其他患者，对原告及其家属而言则是出于经济方面考量的无奈之举，而连续两次住院的间隔时间多为十几天，要求患者或其家属每次住院之前都返锦办理转院审批手续，亦属苛求。所以，原告尽管只有一次转院治疗的审批手续，但在解放军307医院的十次住院应视为一个治疗行为，被告对原告在解放军307医院转院治疗发生的2014年度的费用，应当按照锦州市的相关报销规定，扣除已经报销的41076.22元，在6万元报销额度内予以核准、报销。综上所述，依照《中华人民共和国民法通则》第五条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条判决如下：被告锦州医科大学附属第一医院于本判决生效后十日内对原告徐宏伟在解放军307医院2014年度的医疗费按照锦州市城镇职工医疗基本保险报销的规定在6万元额度内予以核准报销（扣除已经报销的41076.22元，核准报销的额度为18923.78元）。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，则按《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费273元，由被告锦州医科大学附属第一医院负担。二审中，当事人没有提交新证据。对当事人二审争议的事实本院认定如下：原审认定事实属实，本院予以确认。本院认为，被上诉人一审诉讼请求内容为，要求上诉人按照基本医疗保险最高限额之规定，为被上诉人报销基本医疗保险最高限额内的医疗费，其主张要求被告给付的为社会统筹的保险基金。根据《〈锦州市城镇职工基本医疗保险暂行办法〉实施细则》第三十二条规定，异地医疗的医疗费先由个人垫付。凭定点医疗机构开具的住院费用明细单、住院疾病诊断书、住院病历及医嘱单复印件、门诊处方复写单及报销单据到市医疗保险经办机构按有关规定审核结算。故依据上述规定，被上诉人的异地医保费用能否报销、报销数额应由市医疗保险经办机构进行审核。患者在办理异地医保费用报销的过程中，是医疗保险经办机构单方面的审核患者的费用是否符合规定的过程，不是双方协商的过程，患者也没有选择权。由此可见，而医疗保险经办机构审核结算异地医保费用的行为具有行政管理的性质，不是平等的民事主体之间发生的民事行为。本案中上诉人锦州医科大学附属第一医院是医疗机构，不是医疗保险经办机构。而有权其审核结算异地医保费用的报销，是来源于医疗保险经办机构的授权，其审核结算异地医保费用的经费是来源于医疗保险经办机构的划拨。故上诉人锦州医科大学附属第一医院的审核行为也具有行政性质，不是平等民事主体之间的法律关系，不属于人民法院民事受案范围，故应当驳回被上诉人徐宏伟的起诉。综上所述，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百一十九条、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第三百三十条规定，裁定如下：一、撤销辽宁省锦州市古塔区人民法院（2016）辽0702民初524号民事判决；二、驳回被上诉人徐宏伟的起诉。一审案件受理费273元，退还被上诉人徐宏伟；上诉人锦州医科大学附属第一医院预交的二审案件受理费273元予以退还。本裁定为终审裁定。审 判 长 张卫东审 判 员 赵洪全审 判 员 张楠楠二〇一七年十二月六日法官助理 范 玲书 记 员 暴思洋