重庆市石柱土家族自治县人民法院民 事 判 决 书(2017)渝0240民初836号原告：马泽云，男，1956年9月19日出生，土家族，居民，住重庆市石柱土家族自治县。委托诉讼代理人：崔美荣，重庆经冠律师事务所律师。被告：中国太平洋财产保险股份有限公司沙坪坝支公司，住所地：重庆市沙坪坝区小龙坎新街24号，统一社会信用代码：91500000902879528T。负责人：肖辉，该公司经理。委托诉讼代理人：许江林，重庆融益律师事务所律师。委托诉讼代理人：邹付建，重庆融益律师事务所律师。被告：中国太平洋财产保险股份有限公司重庆分公司，住所地：重庆市渝中区邹容路153号，统一社会信用代码：91500000902834995C。负责人：周炯，该公司总经理。委托诉讼代理人：许江林，重庆融益律师事务所律师。委托诉讼代理人：邹付建，重庆融益律师事务所律师。原告马泽云与被告中国人寿保险股份有限公司重庆市分公司、中国太平洋财产保险股份有限公司沙坪坝支公司意外伤害保险合同纠纷一案，本院于2017年6月19日立案受理后，依法适用普通程序公开开庭进行了审理。原告马泽云的委托诉讼代理人崔美荣，被告中国太平洋财产保险股份有限公司沙坪坝支公司（以下简称太平洋保险沙坪坝支公司）和中国太平洋财产保险股份有限公司重庆分公司（以下简称太平洋保险重庆分公司）的委托诉讼代理人许江林到庭参加了诉讼。后本案于2017年10月9日进行了第二次开庭审理，原告马泽云的委托诉讼代理人崔美荣，被告中国太平洋财产保险股份有限公司沙坪坝支公司（以下简称太平洋保险沙坪坝支公司）和中国太平洋财产保险股份有限公司重庆分公司（以下简称太平洋保险重庆分公司）的委托诉讼代理人邹付建到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。马泽云向本院提出诉讼请求：判令二被告连带赔偿原告建筑工程施工人员团体意外伤害保险、附加法定伤残鉴定标准保险、附加意外伤害医疗保险保险金、鉴定费共220000.00元，后马泽云将诉讼请求变更为二被告连带赔偿原告建筑工程施工人员团体意外伤害保险233454.00元、附加法定伤残鉴定标准保险233454.00元，附加意外伤害医疗保险保险金20000.00元。事实和理由：2014年12月2日上午10时许，原告在四川省岳池电力建设总公司承建的“2014黄水片区农网升级改造工程”9号电杆架设施工过程中，不慎从高处坠落受伤，同日入住石柱县人民医院住院治疗，住院66天，花去医疗费18.6万元，出院诊断为右肱骨粗隆间粉碎性骨折、右髋臼后下分线性骨折、左侧气胸（肺组织压缩约为40%）、左肺下叶及上叶肺挫伤、左侧第5-8肋骨骨折，第8肋骨为多段骨折、腰1-5左侧横突骨折、左侧颞骨线性骨折。2017年5月8日，原告得知其所受伤的工程承包人为其购买了意外险，随后原告委托律师收集复制了涉案《工程施工合同》、保险费发票、《人身保险保险单》，其载明投保人为四川岳池电力建设总公司，保险人为二被告，其承保工程为“2014黄水片区农网升级改造工程”，被保险人数为100人，险种为建筑工程施工人员团体意外伤害保险，保障内容为综合保障，保额为40万元/人，附加法定伤残鉴定标准保险，保障内容为法定十级伤残，保额为40万元/人，附加意外伤害医疗保险，保障内容为意外医疗，保额为2万元/人，保险期间为2014年8月5日至2015年1月5日。马泽云向本院补充事实，2017年3月16日，因涉案保险事故受伤的原因，马泽云第二次入住石柱县人民医院实行右侧股骨粗隆骨折术后取出内固定装置手术，住院治疗3天，花去医疗费5085元；事故发生后，被告太平洋保险重庆分公司承认给马泽云进行理赔，于2015年6月9日委托重庆市法庭科学司法鉴定所对原告的伤残等级进行司法鉴定，结论为右股骨骨折后右髋关节障碍属八级伤残、多发性肋骨骨折属八级伤残、腰1-5横突骨折属九级伤残；马泽云从2000年初开始至2014年12月受伤时止，一直持续不间断的在下路供电所和向春山、郎东升等人承包的农电网改造工程中从事临时工，日工资为100-260元不等，年收入约为四万元，收入基本稳定。涉案保险合同的被保险人为不记名的施工人员，原告属于被保险人，依法属于受益人，原告在工作时不慎受伤，属于保险事故，被告应依约支付各项保险金，原告主张按照道路交通事故标准计赔符合合同关于法定十级伤残标准的约定，鉴定费依法应由保险人承担，按照相关法律规定提起诉讼，望支持原告诉求。太平洋保险沙坪坝支公司辩称，1、涉案保险合同应当以工程承包单位作为原告，保险公司根据第三人四川省岳池电力建设总公司的申请，已经按照合同约定赔偿了医疗费20000.00元及保险金30000.00元；2、原告现在起诉已经超过了诉讼时效，应当驳回原告的诉讼请求；3、原告主张按照人身损害赔偿标准来计算损失，但是本案属于保险合同，应当按照合同约定计算损失，二者标准不一致；4、原告不属于本涉案保险合同的被保险人，根据原告提供的工伤事故赔偿协议书来看，赔偿义务人为梅青松，并非保险合同的投保人四川省岳池电力建设总公司，而保险合同约定的只有与投保人具有雇佣等固定关系的人员才能成为被保险人，因此原告不属于被保险人；5、原告主张的各项损失不合理，护理费标准过高并且出院后的护理应为部分护理依赖，误工费计算有重叠部分，综上请求驳回原告的诉讼请求。太平洋保险重庆分公司的辩称与太平洋保险沙坪坝支公司一致。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院经审理认定事实如下：1、2014年8月4日，四川省岳池电力建设总公司作为投保人与太平洋保险沙坪坝支公司签订保险合同，为“2014年黄水片区农网升级改造工程”投保建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险（附加法定伤残鉴定标准保险）及附加短期意外伤害医疗保险，其中建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险保额为400000.00元/人，短期意外伤害医疗保险保额为20000.00元/人，保险期间为2014年8月5日至2015年1月5日。建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险投保单载明的主险为建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险综合保障、每人保险金额为40万元，附加建筑工程施工人员意外医疗险、每人保险金额2万元，四川省岳池电力建设总公司在投保人签章处加盖公章，并在投保单右侧加盖了四川省岳池电力建设总公司骑缝章。中国太平洋财产保险股份有限公司建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险（2013版）条款第十条第二款第（二）项中是关于综合保障残疾保险责任的约定，该条款载明“被保险人遭受意外伤害事故，并自意外伤害发生之日起180日内以该次意外伤害为直接原因致本保险合同所附《人身保险伤残评定标准》（中保协办[2013]88号）所列残疾之一的，保险人按本保险合同所载的该被保险人意外伤害保险金额及该项残疾所对应的给付比例给付残疾保险金……”。中国太平洋财产保险股份有限公司附加法定伤残鉴定标准保险（2013版）条款第二条是关于保险责任的约定，该条款载明“在本保险合同的保险期间内，保险人依照主险合同约定应承担意外伤害残疾保险金给付责任的，对应残疾程度鉴定标准以保险单约定的《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》（中华人民共和国国家标准化管理委员会批准发布2006年第10号GB/T16180-2006）或者《道路交通事故受伤人员伤残评定》（国家质量检验检疫总局发布GB18667-2002）为准，保险人按照本保险合同所附《残疾程度与保险金给付比例表》对应的给付比例或双方约定的给付比例给付残疾保险金”。2、2014年12月2日上午10时许，马泽云在四川省岳池电力建设总公司承建的“2014年黄水片区农网升级改造工程”工地受伤，马泽云受伤后在石柱土家族自治县人民医院住院治疗66天，花去医疗费80432.36元，并被诊断为右肱骨粗隆间粉碎性骨折、右髋臼后下分线性骨折、左侧气胸（肺组织压缩约为40%）、左肺下叶及上叶肺挫伤、左侧第5-8肋骨骨折，第8肋骨为多段骨折、腰1-5左侧横突骨折、左侧颞骨线性骨折。2017年3月16日，马泽云再次在石柱土家族自治县人民医院做股骨内固定物取出术，住院治疗3天，花去医疗费5085.08元。3、2017年6月23日，重庆市渝东司法鉴定中心就马泽云的伤残等级作出渝东司鉴中心[2017]临鉴字第823号鉴定意见书，该鉴定意见书的鉴定意见为马泽云的右下肢伤残程度系九级伤残、腰1-5左侧横突骨折的伤残程度系十级伤残、左侧第5-8肋骨骨折的伤残程度系十级伤残。马泽云系农村居民，但2007年至2014年之间其一直在城镇居住，并长期从事电力架设工程的爬杆作业。2015年2月6日，马泽云与梅青松达成《工伤事故赔偿协议书》，该协议书载明马泽云住院期间的医疗费已经全部由梅青松支付，梅青松赔偿马泽云一次性伤残补助金、一次性医疗补助金、一次性就业补助金、停工留薪期间工资、护理费、住院伙食补助费、后期医疗费等共计162000.00元。4、被告向本院举示了四川省岳池电力建设总公司提交的马泽云出具的授权委托书，该委托书载明马泽云同意保险公司根据条款规定核定的金额，委托四川省岳池电力建设总公司收取理赔款，并且提供了支付凭证，被告已经向四川省岳池电力建设总公司支付了理赔款50000.00元，但经马泽云质证，马泽云不认可授权委托书的真实性，并且否认其委托过四川省岳池电力建设总公司处理涉案保险事故。本院认为，本案争议焦点为，1、原告是否属于被保险人？2、涉案保险事故是否超过诉讼时效？3、按比例赔付条款对原告是否产生法律效力？4、涉案保险事故是否应当以建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险综合保障和附加法定伤残鉴定标准进行同时赔偿？5、被告是否应当承担理赔责任及原告合理损失的问题？现针对以上焦点作如下评析：一、关于原告是否属于被保险人的问题，马泽云系在“2014年黄水片区农网升级改造工程”工地工作时受伤，马泽云并非四川省岳池电力建设总公司的正式员工，与四川省岳池电力建设总公司不具备劳动关系，马泽云仅与四川省岳池电力建设总公司存在劳务关系，属于雇佣人员，根据中国太平洋财产保险股份有限公司建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险（2013版）条款第二条第一款的规定，与投保人存在雇佣关系的人属于被保险人，并且被告还就涉案保险事故进行过理赔，说明其认可了马泽云属于被保险人范畴，关于马泽云与梅青松达成的《工伤事故赔偿协议书》，并不能当然认定马泽云与梅青松之间存在雇佣关系而否定马泽云属于被保险人，“2014年黄水片区农网升级改造工程”属于专业性较强的工程项目，不允许个人承包，且在石柱县2014年农村电网升级改造工程施工合同中载明梅青松属于四川省岳池电力建设总公司的负责人，因此梅青松与马泽云达成的《工伤事故赔偿协议书》属于履行职务行为的范畴，马泽云应视为四川省岳池电力建设总公司的雇请人员，属于被保险人。二、关于涉案保险事故是否超过诉讼时效的问题，马泽云2014年10月2日受伤后在石柱县人民医院进行手术治疗，至2017年3月16日再次进行手术治疗，此期间属于持续治疗、恢复期间，原告有权在治疗终结后再行主张权利，诉讼时效应从2017年3月19日起计算，本案未超过诉讼时效。三、关于太平洋保险财产保险股份有限公司建筑工程施工人员团体意外伤害保险条款第十条第二款第（二）项的综合保障中的残疾保险责任是否对原告产生法律效力的问题，该条款中的残疾保险责任涉及到了按比例赔付条款，属于《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条规定的比例赔付条款，应当进行提示说明，而被告在残疾保险责任条款中未进行加粗、加黑等提示说明义务，同时被告也未提交其他证据证明其已经履行了提示说明义务，依据《中华人民共和国保险法》第十七条的规定，该条款对原告不产生法律效力。四、关于涉案保险事故是否应当以建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险综合保障和附加法定伤残鉴定标准进行同时赔偿的问题，从原告提供的人身保险单看，所投保的险种为建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险（2013版）综合保障、附加法定伤残鉴定标准保险（2013版）法定十级伤残、附加短期意外伤害医疗保险（2013版），虽然该保单上载明有综合保障和法定十级伤残两个险种，但是结合投保单和中国太平洋财产保险股份有限公司附加法定伤残鉴定标准保险（2013版）条款第二条可知，附加法定伤残鉴定标准保险并非一项单独存在的保险，其是依附在建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险综合保障项下的一个险种，购买了附加法定伤残鉴定标准保险，其残疾鉴定标准可以采用《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》或者《道路交通事故受伤人员伤残评定》进行伤残程度评定，而不需采用建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险综合保障约定的《人身保险伤残评定标准》（中保协办[2013]88号）进行伤残程度评定，因此本案不能适用建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险综合保障和附加法定伤残鉴定标准保险进行同时赔偿。五、关于被告是否应当承担理赔责任及原告合理损失的问题，被告虽然向本院提交了马泽云出具的授权委托书及付款凭证，但是因该授权委托书被马泽云否认，不具备真实性，因此马泽云作为被保险人仍具有向被告主张保险金的请求权，被告已经支付的保险金可以另案追偿；原告的合理损失为因保险事故导致身体残疾而获得的“残疾保险金”和医疗保险金，“残疾保险金”只能依照保险合同的约定，不包含护理费、误工费、交通费等，仅包含因身体残疾而获得的赔偿金，马泽云因伤构成一处九级、两处十级伤残，残疾保险金计算为130284.00元（20年×29610元/年×0.22＝130284.00元），医疗保险金根据保险合同约定限额为20000.00元，但同时因医疗费属于物质损失，只能以实际损失为限，原告马泽云的第一次住院医疗费已由梅青松实际支付，不能再次主张，第二次住院医疗费5085.08元被告应当赔付，虽然《工伤事故赔偿协议书》中对后续医疗费亦有约定，但当时医疗费并未产生，医疗费具体数额不明确，该约定应视为对马泽云损失的概括性赔付，不包含马泽云第二次住院医疗费，被告应赔付马泽云的第二次住院医疗费计算为3988.06元[（5085.08-100）×80%＝3988.06元]。综上，被告未对按比例赔付条款对投保人履行提示说明义务，该条款对原告不生效，被告应当赔偿“残疾保险金”，同时由于太平洋保险沙坪坝支公司属于承保单位，根据合同相对性原理，该案应由太平洋保险沙坪坝支公司承担赔付责任，依照《中华人民共和国保险法》第十七条、第六十四条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条、第十三条第一款，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，判决如下：一、被告中国太平洋财产保险股份有限公司沙坪坝支公司于本判决生效后十五日内赔付原告马泽云建筑工程施工人员团体意外伤害保险附加意外伤害医疗保险金3988.06元、建筑工程施工人员团体意外伤害保险意外伤害保险金130284.00元，共计134272.06元；二、驳回原告马泽云的其余诉讼请求。如果被告未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依据《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费7233.00元，由原告马泽云负担4778.00元,由被告中国太平洋财产保险股份有限公司沙坪坝支公司负担2455.00元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于重庆市第四中级人民法院。审 判 长  谭 伟人民陪审员  张辉红人民陪审员  谭其贵二〇一七年十二月十日书 记 员  陈燕秋