黑龙江省齐齐哈尔市中级人民法院民 事 判 决 书(2017)黑02民终2626号上诉人(原审被告)：中国人民财产保险股份有限公司齐齐哈尔市分公司，住所地齐齐哈尔市建华区卜奎大街**。负责人：李志勇，该公司经理。委托诉讼代理人：张燕峰、金哲,黑龙江宏任律师事务所律师。被上诉人(原审原告)：孟祥有，男，1974年9月26日出生，汉族，农民,住黑龙江省泰来县。委托诉讼代理人：刘阳，黑龙江龙韵律师事务所律师。中国人民财产保险股份有限公司齐齐哈尔市分公司（以下简称保险公司）因与孟祥有人身保险合同纠纷一案，不服齐齐哈尔市建华区人民法院(2017)黑0203民初1171号民事判决，向本院提起上诉。本院于2017年11月28日立案后，依法组成合议庭对本案进行了审理，本案现已审理终结。保险公司上诉请求：1.请求法院依法撤销齐齐哈尔市建华区人民法院（2017）黑0203民初1171号民事判决书，在查清事实的基础上依法改判驳回孟祥有诉讼请求；2.一、二审诉讼费由孟祥有负担。事实与理由：1.原审中保险公司举证双方在2017年2月3日签订的赔偿协议足以证实，保险公司已经在意外伤害保险责任限额内就此次事故完全履行了保险金给付的义务。孟祥有在得到赔偿后另行起诉属于违反约定的行为，也是滥用诉讼资源的不诚信行为。原审中，保险公司举证赔偿协议书，由保险公司一次性向孟祥有赔偿9，982.36元，保险公司就本次事故的赔偿责任已解除。协议系双方真实表示，不存在欺诈胁迫等可更可变更可撤销情形;合同内容不违反法律、行政法规禁止性或强制性规定，不存在合同无效的情形故协议中的内容系孟祥有权处分自己权利，法院就应予以认定孟祥有另行起诉本身就是对双方签订协议的违背，是对诉讼资源的滥用和浪费，不符合诚实信用原则；2.原审中孟祥有并没有证据证实其按照意外保险合同的约定构成伤残，原审法院应当按照证据规则第二条规定判决其承担举证不能的不利风险及后果。孟祥有投保的是意外伤害保险，保险合同中明确约定对于是否构成伤残应当适用《人身保险伤残评定标准》。但孟祥有在诉前就单方委托鉴定机构适用其他鉴定规则进行鉴定。首先，单方委托行为不符合鉴定规则的要求，被鉴定人应当在诉讼过程中向法院提出申请，法院通过委托具体鉴定资质的鉴定机构按照诉讼案由对应的鉴定标准依法作出鉴定。诉前单方委托导致保险公司无法参加鉴定程序，不能保证鉴定的合理性客观性及科学性，也剥夺了保险公司提出异议从而重新鉴定的权利。其次，对于鉴定应当采用的鉴定规则按照鉴定行业标准及规定应当是对应的，如机动车交通事故责任纠纷应当按照道路交通事故人身损坏赔偿标准进行鉴定、工伤纠纷应当按照工伤对应的鉴定标准。本案为保险合同纠纷，并且为人身保险合同纠纷，结合合同约定当然应当适用《人身保险伤残评定标准》。因孟祥有没有在诉讼过程中依法进行委托鉴定，应当视为其没有证据证明在本诉中构成伤残，故原审法院应当判决驳回孟祥有关于伤残赔偿金的诉讼请求；3.意外伤害保险合同约定的伤残标准适用，《人身保险伤残评定标准》以及伤残赔偿金计算结合赔付比例表进行赔付均是对于权利义务如何履行的约定，其本身不是责任免除条款，因此保险公司无需举证证明已经就上述内容按照保险法的规定进行了风险的提示说明及告知义务。意外伤害保险合同约定的伤残标准适用《人身保险伤残评定标准》以及伤残赔偿金计算结合赔付比例表，进行赔付的条款均是权利义务如何履行的约定，并非减轻或免除保险公司责任的条款。不是合同法中的格式条款，无需提示告知及说明。并且保险的初衷为弥补投保人、被保险人或受益人的损失，因此应当赔付与损失程度相对应、也就是说按孟祥有主张不论伤残程度或死亡均按限额16万赔偿明显不符合合同成立的基本条件，如果仅构轻度伤残与身故获得同样的赔偿，显然也无公平可言。孟祥有辩称：要求赔付意外伤害保险金160，000.00元，意外伤害医疗保险金5652.14元，共计165,652.14元;2.被告承担本案诉讼费。事实和理由：孟祥有在保险公司处购买了意外伤害保险产品，约定意外伤残保险金160,000.00元,意外伤害医疗保险金32,000.00元。保险公司业务员强调，只要因意外导致被保险人残了，保险公司就赔付意外伤残保险金160,000.00元、意外伤害医疗保险金按照实际发生的数额进行赔付，最高32,000.00元。合同订立过程中，保险公司让投保人孟祥有在保险公司提供的格式文本合同的几处签字，合同订立后，保险公司未向投保人出具正式的保险合同，只给保险公司一张意外伤害保险保险单。投保人为孟祥有，并按期全额缴纳保险费400.00元，保险期间为2016年5月5日起至2017年5月4日止。2016年12月9日，孟祥有上厕所时摔伤，住院治疗40天，花费医疗费15,634.50元。经齐齐哈尔市第一医院司法鉴定所评定为九级伤残。事故发生后，孟祥有向保险公司提出理赔申请，保险公司认为所受伤残不符合其内部规定的赔偿标准，医疗费适用补偿原则，同意赔偿9982.36元。孟祥有向一审法院起诉请求：请求判决保险公司按保险合同约定，向孟祥有赔付意外伤残保险金160,000.00元；意外伤害医疗保险金5.652.14元；并负本案诉讼费用。一审法院认定事实：孟祥有在保险公司处投保了意外伤害保险，投保人、被保险人均为孟祥有。保险单约定意外身故、残疾给付，每人保险金额160,000.00元,意外医疗费用补偿，每人保险金额32,000.00元，每次事故免赔额100.00元，给付比例80%。合同订立后，保险公司未向投保人出具正式的保险合同，只给孟祥有一张意外伤害保险保险单。孟祥有按期全额缴纳保险费400.00元，保险期间为2016年5月5日起至2017年5月4日止。2016年12月9日，孟祥有上厕所时摔伤，住院治疗40天，花费医疗费15,634.50元。经鉴定评定为九级伤残。事故发生后，孟祥有向保险公司提出理赔申请，保险公司认为孟祥有所受伤残不符合其内部规定的赔偿标准，医疗费适用补偿原则，赔偿孟祥有9982.36元医疗费。一审法院认为，本案争议的焦点：保险公司应否给付孟祥有残疾保险金160,000.00元，意外住院医疗保险金5652.14元，共计165,652.14元。本案属于人身保险合同纠纷。孟祥有在保险公司处投保意外伤害保险，保险单约定意外身故、残疾给付，每人保险金额160,000.00元,意外医疗费用补偿，每人保险金额32,000.00元，每次事故免赔额100.00元，给付比例80%。投保人已足额缴纳保费，保险合同合法有效。在保险期间内，被保险人孟祥有发生保险合同约定的保险事项，保险公司应依据保险合同的约定全面履行理赔义务。保险公司主张孟祥有所受的伤残等级不符合保险合同约定的赔偿标准，孟祥有所受伤应按照《人身保险伤残评定标准》对应的比例进行赔付，医疗费应扣除非医保用药，且适用补偿原则，但在审理过程中，保险公司未提供充分证据证明，已将该免责条款的概念、内容及法律后果向投保人明确说明，且该保险条款采用的是保险公司提供的格式条款，其中保险责任对被保险人获得残疾保险金、意外住院医疗保险金的数额和范围进行了限制，排除了部分被保险人获得残疾保险金、意外住院医疗保险金的权利，因此该条款对孟祥有不产生效力。对孟祥有要求保险公司给付残疾保险金160,000.00元的诉讼请求，一审法院予以支持。对孟祥有要求保险公司支付意外住院医疗保险金的请求，一审院按照孟祥有实际医疗费减去100.00元免赔额，乘以80%比例，扣除保险公司已支付赔偿部分予以支持，即（15,634.50元-100.00元）×80%-9982.36元=2445.24元。综上，依据《中华人民共和国合同法》第三十九条第一款、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国合同法〉若干问题的解释（二）》第六条、《中华人民共和国保险法》第二条、第十二条第三款、第五款、第二十三条第一款的规定，判决：一、中国人民财产保险股份有限公司齐齐哈尔市分公司于一审法院判决生效后十日内支付孟祥有残疾保险金160,000.00元，意外住院医疗保险金2445.24元，共计162,445.24元；二、驳回孟祥有的其他诉讼请求。一审案件受理费3613.00元，孟祥有承担70.00元，中国人民财产保险股份有限公司齐齐哈尔市分公司承担3543.00元。二审中，当事人没有提交新证据。一审法院查明的事实无误，本院予以确认。本院认为，本案中孟祥有在中国人民财产保险股份有限公司齐齐哈尔市分公司投保了意外伤害保险产品，约定意外伤残保险金160,000.00元,意外伤害医疗保险金32,000.00元。投保人与被保险人均为孟祥有，并已足额缴纳保费，保险合同合法有效。在保险期间内，被保险人孟祥有发生保险事故，因此，中国人民财产保险股份有限公司齐齐哈尔市分公司应依据保险合同的约定全面履行理赔义务。中国人民财产保险股份有限公司齐齐哈尔市分公司虽上诉主张依据保险条款的约定，孟祥有所受伤残应按照《人身保险伤残评定（行业标准）》对应比例进行赔付，及意外医疗保险金应适用损失补偿原则，但在一、二审审理过程中，中国人民财产保险股份有限公司齐齐哈尔市分公司均未提供充分证据证明，已将上述免责条款的概念、内容及法律后果向孟祥有进行明确说明，且上述保险条款是中国人民财产保险股份有限公司齐齐哈尔市分公司提供的格式条款，免除了人寿保险齐分公司应承担的责任，排除被保险人孟祥有享有的权利,因此，上述条款对孟祥有不产生效力，中国人民财产保险股份有限公司齐齐哈尔市分公司的上诉理由，本院亦不予支持。综上所述，中国人民财产保险股份有限公司齐齐哈尔市分公司的上诉请求不能成立，一审判决认定事实清楚，适用法律正确。本院依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条一款一项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费3.613.00元，由中国人民财产保险股份有限公司齐齐哈尔市分公司负担。本判决为终审判决。审判长  孙宪军审判员  刘玉林审判员  董 铭二〇一七年十二月二十日书记员  张 晶