广东省韶关市中级人民法院民 事 判 决 书(2017)粤02民终1910号上诉人（原审被告）：中国人寿保险股份有限公司韶关分公司。住所地：广东省韶关市浈江区北江北路**号。负责人：张延国，副总经理。委托代理人：周明霞，公司员工。委托诉讼代理人：潘上虞、华永强，均系广东韶扬律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：何敏成，男，1964年7月9日出生，汉族，住广东省韶关市曲江区。原审被告：宝钢集团广东韶关钢铁有限公司。住所地：广东省韶关市曲江区韶钢西区。法定代表人：李世平，董事长。委托代理人：梁茜，公司员工。上诉人中国人寿保险股份有限公司韶关分公司（以下简称人寿韶关分公司）与被上诉人何敏成和宝钢集团广东韶关钢铁有限公司（以下简称韶钢公司）健康保险合同纠纷一案,不服广东省韶关市曲江区人民法院（2017）粤0205民初666号民事判决,向本院提起上诉。本院于2017年11月9日立案后，依法组成合议庭，经过阅卷、调查和询问当事人，认为本案双方当事人没有提出新的事实、证据和理由，决定不开庭审理本案。本案现已审理终结。上诉人中国人寿保险股份有限公司韶关分公司上诉请求：请求撤销广东省韶关市曲江区人民法院（2017）粤0205民初666号民事判决,依法改判，且一审、二审诉讼费用由何敏成承担。事实及理由：一、一审法院适用保险条款有误，应适用《国寿团体重大疾病保险（2004版）（2007修订版）条款》。《宝钢集团广东韶关钢铁有限公司职工医疗互助保障计划协议》（以下简称《韶钢职工医疗互助保障计划》）和《国寿团体重大疾病保险（2004版）（2007修订版）条款》都对良性脑肿瘤的定义和保障范围均有表述。其中，《国寿团体重大疾病保险（2004版）（2007修订版）条款》对良性脑肿瘤的定义、临床表现、检测方法及其他条件规定得更为具体。《韶港职工医疗互助保障计划》约定“本协议未作明确说明的，以保险条款为准；本协议与保险条款有冲突的，以本协议为准”。在本案中，协议与保险条款之间根本不存在一审法院所述的冲突。本案应以《国寿团体重大疾病保险（2004版）（2007修订版）条款》为准。二、《国寿团体重大疾病保险（2004版）（2007修订版）条款》对保险合同承保的疾病范围有明确约定，何敏成应对其符合承包的疾病范围承担举证责任，一审法院应严格按照保险条款据实审判。何敏成主张其所患的前交通动脉瘤，属于良性脑肿瘤。根据《国寿团体重大疾病保险（2004版）（2007修订版）条款》对良性脑肿瘤的赔付条件是：“指脑的良性肿瘤，已经引起颅内压增高，临床表现为视神经乳头水肿、精神症状、癫痫及运动感觉障碍等，并危及生命。须由头颅断层扫描、核磁共振检查或正电子发射断层扫描等影响检查证实，并须满足下列至少一个条件：1.实施了开颅进行的脑肿瘤完全切除或者部分切除手术；2.实际实施了对脑肿瘤进行的放射治疗。脑垂体瘤、脑囊肿、脑血管性疾病不在保障范围内。”何敏成提供的疾病病例，证明何敏成不符合保险合同承包赔付范围。而何敏成采用的是“左侧翼点入路前交通动脉瘤夹闭术”，与赔付要满足的条件根本不相符。一审法院认为本保险条款无效或者违背诚实信用原则或者法律上的其他原则，应作出充分说明。三、一审法院滥用自由裁量权，作出了对人寿韶关分公司不公正判决。《韶港职工医疗互助保障计划》和《国寿团体重大疾病保险（2004版）（2007修订版）条款》，都有明确的保险条款可供作为依据，而一审法院在有保险条款的情况下，将案件导入个人的意志而不是法律的意志、合同的意志。综上，一审法院适用保险条款以及不合理排除保险条款的适用，属于认定事实不清，请求二审法院支持人寿韶关分公司的上诉请求，依法改判。被上诉人何敏成辩称：一审判决事实清楚，适用法律正确，请求二审法院驳回上诉，维持原判。原审被告韶钢公司辩称：对一审判决是无异议。医疗互助是通过商业保险来实现的，然后这个份数是每个职工本人可以购买一份，其余份数团体险是由职工本人支付的。韶钢公司有通过通知文件下发到各单位，还有下发的一些材料给韶钢公司的员工去阅览。何敏成向一审法院起诉请求：请求法院判令人寿韶关分公司按《韶钢职工医疗互助保障计划》的约定支付保险金60000元，人寿韶关分公司与韶钢公司负连带赔偿责任，并负担本案诉讼费。一审法院查明事实：2016年4月25日，韶钢公司工会委员会作为甲方，人寿韶关分公司作为乙方，签订了《韶钢职工医疗互助保障计划》，协议第一条：本保险协议所附条款、保单、投保单及与本协议有关的被保险人名册等投保文件，均为本协议的有效构成部分；第二条：甲方为投保人，乙方为保险人，身体健康、能正常工作和生活的16-60周岁的在职职工，可作为被保险人，由投保人向保险人进行投保；第三条：保费80元/人/份，每人最多可投保5份，保险期间为三年；第五条第（一）项特定重大疾病保险责任：在本协议保险期间内，被保险人在免责期180天后初次发生并经专科医生明确诊断患以下所指特定重大疾病之一的，应当于确诊之日起一年内向所在单位工会提出申请，经单位工会审核后，由单位工会协助向保险人办理申请给付特定重大疾病保险金手续。特定重大疾病保险金的保险金额为12000元/份。特定重大疾病包括良性脑肿瘤，指首次生长在颅腔内的良性肿瘤（不包括垂体腺瘤、脑囊肿、肉芽肿、脊髓肿瘤和脑动、静脉畸形瘤），并施行开颅摘除手术；第八条：本协议未作明确说明的，以保险条款为准；本协议与保险条款有冲突的，以本协议为准。《国寿团体重大疾病保险（2004版）（2007修订版）条款》约定脑垂体瘤、脑囊肿、脑血管性疾病不在保障范围内。何敏成系韶钢公司的职工，2016年5月通过韶钢公司工会委员会购买了5份职工医疗互助保障保险。2016年12月3日，何敏成因头痛到粤北医院住院治疗，诊断为：1、紧张性头痛；2、前交通动脉瘤；3、双侧颈动脉、右侧锁骨下动脉斑块形成侧颈动脉狭窄；4、二尖瓣轻度关闭不全。2016年12月15日，何敏成到中山大学附属第一医院神经外科住院，诊断为前交通动脉瘤，并于当月19日全麻下行“左侧翼点入路前交通动脉瘤夹闭术”。何敏成出院后，向人寿韶关分公司申请理赔。2017年4月2日，人寿韶关分公司以何敏成所患疾病不属于合同约定的责任范围为由作出《拒绝给付保险金通知书》。2017年5月23日，何敏成向一审法院提起诉讼，要求解决其诉请。以上事实，有粤北医院的住院病历、中山大学附属第一医院住院病历、《韶钢职工医疗互助保障计划》、被保险人清单、拒绝给付保险金通知书、开庭笔录等证据予以证实，并经审理在案。一审法院认为，韶钢公司与人寿韶关分公司签订的《韶钢职工医疗互助保障计划》，是当事人真实意思表示，且不违反法律法规的强制性规定，该协议合法有效。作为被保险人的何敏成，在保险期间内被确诊患有前交通动脉瘤，并住院治疗实施了全麻左侧翼点入路前交通动脉瘤夹闭手术，有住院病历证明，双方对该事实均无异议，一审法院予以确认。双方争议的焦点是：一、何敏成所患的前交通动脉瘤是否构成合同中约定的良性脑肿瘤；二、何敏成的治疗方式是否符合合同约定。关于焦点一，《韶钢职工医疗互助保障计划》和《国寿团体重大疾病保险（2004版）（2007修订版）条款》对良性脑肿瘤的定义和保障范围的表述略有不同，《韶钢职工医疗互助保障计划》约定本协议与保险条款有冲突的，以本协议为准，故对良性脑肿瘤的定义和保障范围适用《韶钢职工医疗互助保障计划》的约定。《韶钢职工医疗互助保障计划》对良性脑肿瘤的定义为：指首次生长在颅腔内的良性肿瘤（不包括垂体腺瘤、脑囊肿、肉芽肿、脊髓肿瘤和脑动、静脉畸形瘤），并施行开颅摘除手术。何敏成认为其所患的前交通动脉瘤属于脑动脉瘤，属脑肿瘤，并非协议约定的脑动、静脉畸形瘤。人寿韶关分公司认为何敏成所患的前交通动脉瘤属于血管畸形，属于脑动、静脉畸形瘤，不属于良性脑肿瘤。人寿韶关分公司对其主张，提供的依据是网上查找资料，无专业机构的解释，对其的真实性与科学性，一审法院无法确定。关于前交通动脉瘤是否属于良性脑肿瘤的范畴，何敏成与人寿韶关分公司的理解产生极大争议，根据《中华人民共和国合同法》第四十一条：“对格式条款的理解发生争议的，应当按通常理解予以解释。对格式条款有两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释。格式条款和非格式条款不一致的，应当采用非格式条款。”《中华人民共和国保险法》第三十条：“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。”的规定，对专业性很强的解释只有具备相关专业知识的人才能理解，何敏成作为常人一般只会根据常理来判断；良性脑肿瘤作为一个不确定概念，由于其内涵和外延都不容易确定，在保险条款中通常采用列举方式进行解释；《韶钢职工医疗互助保障计划》只将垂体腺瘤、脑囊肿、肉芽肿、脊髓肿瘤和脑动、静脉畸形瘤排除在良性脑肿瘤之外，并未将前交通动脉瘤排除在良性脑肿瘤之外，故人寿韶关分公司辩解前交通动脉瘤不属于良性脑肿瘤，依据不足，一审法院不予采纳，故一审法院确认何敏成所患前交通动脉瘤属于保险责任理赔范围内。关于焦点二，在何敏成被确诊患有前交通动脉瘤后，医院采用了“左侧翼点入路前交通动脉瘤夹闭术”手术方案。该手术方案虽与协议约定的施行开颅摘除手术不同，但是对该疾病应当选择何种治疗方案，是医院根据患者的病情和现有医疗水平，并坚持有利于患者的原则而定的，故人寿韶关分公司以何敏成的疾病治疗不符合协议约定拒赔，理由不能成立。综上所述，何敏成所患的前交通动脉瘤，属于《韶钢职工医疗互助保障计划》约定的理赔范围，何敏成共投保了五份保险，每份保险金额为12000元，何敏成要求人寿韶关分公司支付保险金60000元，符合合同约定，一审法院予以支持。韶钢公司并非保险合同的保险人，何敏成主张韶钢公司对保险金的支付负连带赔偿责任，理由不足，一审法院不予支持。综上所述，依照《中华人民共和国合同法》第四十一条，《中华人民共和国保险法》第三十条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条的规定，判决：一、限中国人寿保险股份有限公司韶关分公司于判决生效后七日内支付保险金60000元给何敏成。二、驳回何敏成的其他诉讼请求。如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费650元，由中国人寿保险股份有限公司韶关分公司负担。本院查明的事实与一审法院查明的事实一致，本院予以确认。本院认为，本案属于健康保险合同纠纷。本院二审期间，双方的争议焦点是：一、何敏成所患的交通动脉瘤是否属于合同约定的良性脑肿瘤；二、何成敏的治疗是否符合约定的良性肿瘤治疗方式。关于焦点问题一。在本案中，人寿韶关分公司与宝钢集团广东韶关钢铁有限公司工会委员会签订了《职工医疗互助保障计划协议》和《国寿团体重大疾病保险（2004版）（2007修订版）条款》，上述两份合同中，对于良性脑肿瘤有两种不同的解释且对于应当排除的情形采用了列举的方式进行说明。根据《职工医疗互助保障计划协议》中的约定“本协议未做明确说明的，以保险条款为准；本协议与保险条款有冲突的，以本协议为准。”因此，对于良性脑肿瘤的认定，一审法院以《职工医疗互助保障计划协议》的定义为准并无不当，本院予以维持。根据这一定义，人寿韶关分公司采用列举的方式将垂体腺瘤、脑囊肿、肉芽肿、脊髓肿瘤和脑动、静脉畸形瘤排除在良性脑肿瘤的范围外，但其并未将交通动脉瘤排除在外。因此，一审法院将何敏成所患的交通动脉瘤认定为人寿保险公司的理赔范围并无不当，本院予以维持。关于焦点问题二。何成敏在确定患有交通动脉瘤之后，由医院确定并实施了“左侧翼点入路前交通动脉瘤夹闭术”，该方案与合同中约定的“施行开颅摘除手术”并不一致。但是对于疾病的治疗方案，何成敏自身也无法进行选择，其只能接受专业机构和专业医生的治疗和指导，医院根据何成敏的状况为其选择了该治疗方案，是坚持了对患者有利的原则。因此，一审法院认定人寿韶关分公司拒赔的理由不成立并无不当，本院予以维持。综上所述，人寿韶关分公司的上诉请求不能成立，应予驳回；原审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项、第一百七十五条的规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费1300元，由上诉人中国人寿保险股份有限公司韶关分公司负担。本判决为终审判决。审判审判长  焦晓巍审判员  危 晖审判员  李飞洲二〇一七年十二月二十一日书记员  刘宇璠