北京市丰台区人民法院民 事 判 决 书（2016）京0106民初12537号原告：赵庆梅，女，1972年7月8日出生，住北京市昌平区。委托诉讼代理人：户传朝，北京市鑫诺律师事务所律师。委托诉讼代理人：杨丹，北京市鑫诺律师事务所律师。被告：北京市丰台区卢沟桥乡小瓦窑村卫生所，住所地北京市丰台区卢沟桥乡小瓦窑村。法定代表人：杨玉亮，所长。被告：北京市丰台区卢沟桥乡小屯村卫生所，住所地北京市丰台区卢沟桥乡小屯村。法定代表人：郭金瑞，所长。二被告委托诉讼代理人：李代星，北京市元坤律师事务所律师。二被告委托诉讼代理人：王子英，北京市元坤律师事务所律师。原告赵庆梅与被告北京市丰台区卢沟桥乡小瓦窑村卫生所（以下简称小瓦窑卫生所）、北京市丰台区卢沟桥乡小屯村卫生所（以下简称小屯卫生所）医疗损害责任纠纷一案，本院于2016年6月15日立案后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告赵庆梅及其委托诉讼代理人户传朝、杨丹，被告小瓦窑卫生所、小屯卫生所委托诉讼代理人李代星到庭参加诉讼。本案现已审理终结。赵庆梅向本院提出诉讼请求：1.请求法院判令被告连带赔偿原告医疗费42090.6元、精神损害抚慰金20000元；2.请求法院依法判决后续治疗费由被告承担。事实和理由：2012年1月，原告因双侧下后共三颗牙缺损，经熟人介绍找徐仲国医生医治，治疗地点在被告一处。主治医生徐仲国为原告将全部下牙更换为烤瓷牙，原告花费了7500元的医疗费。治疗后原告发现不能正常咀嚼，在正常饮食情况下也频繁疼痛且出现流口水、口腔异味等症状。开始原告认为是适应期，没有在意。但该症状随着时间的推移逐渐加重，于是原告多次找徐仲国寻求帮助，但徐仲国认为没有问题，慢慢就会适应。原告无奈，遂去北京口腔医院就诊，经初步检查，原告目前患有左下前牙牙髓脓肿，左侧后牙咬物、咀嚼无力，双侧关节弹响等，需后续治疗，预计花费巨大。此后果与被告一的诊疗行为存在密切的因果关系。2015年原告继续在北京航空总医院治疗，医生建议立即拆除原烤瓷牙，重新做独立烤瓷牙，对缺失牙齿进行种植治疗，目前原告已花费巨大。整个治疗过程中，被告一未为原告书写病历，没有开具医疗票据。另查，2014年6月之前主治医生徐仲国注册执业地点是被告二。被告一聘用徐仲国以及被告二允许徐仲国在外执业的行为违反了医疗机构管理的相关规定，存在非法行医以及超范围行医的过错，且被告一的诊疗行为明显存在过错，换烤瓷牙不存在适应症，有禁忌症，操作失误，治疗失败，且存在过度医疗的严重过错。另因原告从事教育工作，被告的错误治疗导致原告部分发音出现障碍，也因积存口水造成交流不便，给原告工作和生活带来极大的不便，精神上也造成重大伤害。二被告辩称，不同意原告的诉讼请求。原告提交的录像不足以证明原告与小瓦窑卫生所存在医患关系，徐仲国医生当时登记的执业机构是小屯卫生所，但原告并未提供证据证明其在小屯卫生所接受医疗服务。医患关系的建立，一般是患者到医疗机构挂号，提出医疗服务的需求，医疗机构同意为其提供医疗服务并发放挂号单，由此满足要约与承诺两个基本要素，双方形成合同或契约关系。医生在医疗机构外，与患者交流或者提供咨询意见，均不构成医患关系。如果执业医生在医疗机构之外，未取得医疗机构执业许可证的场所有诊疗行为，违反了《医疗机构管理条例》，会产生行政管理责任，但行政管理责任调整的也是执业医师个人。医师执业机构未授权出诊或者不知情的个人行为产生的责任不应由医疗机构来承担。赵庆梅所述在航天总医院接受治疗，因此，现在治疗最终效果好与不好，从医学上原告不具备评判因果关系的能力。航天总医院对原告口腔现状是否应当承担医疗事故或者医疗过错的责任才是需要通过专业的第三方机构进行鉴定或者评估。原告未提供证据证明本案被告有对原告进行医疗的行为，因而医疗上的侵权事实并不成立，原告提出的医疗费、后续治疗费承担就没有事实基础和法律依据。原告牙齿缺损是由于自身口腔基础状况决定，缺失牙齿的事实已经在先，才有寻求医院治疗的需要。无论原告选择哪一个医疗机构、采取何种治疗方式，这种治疗是从缺失到康复的过程，而不是施加外力不法行为导致身体受到伤害的过程，因而不会对其精神造成严重的伤害。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：赵庆梅主张其于2011年底或2012年初经熟人介绍到小瓦窑卫生所找徐仲国大夫为其进行了烤瓷牙治疗，其将治疗费用7500元直接交付给徐仲国，徐仲国未开具收费票据，亦未书写病历。2015年5月28日，赵庆梅在北京航空总医院就诊，主诉：全口牙齿咬物不适三年，下前牙反复脓包半年。现病史：患者约三年前于外院行下颌烤瓷桥修复，修复后自觉咬物不适，进食冷物及酸甜物疼痛，半年前出现下前牙反复脓包，现来诊治。诊断：32慢性根尖周炎，35、36、45、46牙缺失，37残冠，慢性根尖周炎，牙龈炎，31、41、43楔状缺损。处置意见：告知患者病情，建议尽早拆除烤瓷桥，32根管治疗，余牙依牙体情况再确定治疗方案，37择期拔除，牙周洁治，择期修复35、36、45、46。2015年8月4日、8月12日、8月26日、9月6日，赵庆梅再次到航空总医院治疗牙齿，共支付医疗费34590.6元。二被告否认原告在二被告处进行过牙齿治疗。二被告陈述，徐仲国大夫自2004年6月1日至2014年8月13日的执业地点是小屯卫生所，2012年底小屯卫生所拆迁，徐仲国借用了小瓦窑卫生所一间房屋接待复诊的病人，但并不提供诊疗服务。赵庆梅陈述2011年底或者2012年初在小瓦窑卫生所由徐仲国为其进行烤瓷牙治疗，但当时徐仲国还未到小瓦窑卫生所，二被告也不认可徐仲国为原告提供了诊疗服务。对此，原告提交了录音和录像。其中2014年2月13日赵庆梅与徐仲国的通话录音内容如下：赵庆梅：“您是徐仲国大夫吧？”徐仲国：“对。”赵庆梅：“我是赵庆梅，我是商校李保山的爱人，金瑞明主任介绍我在您那儿做过烤瓷牙您记得吗？”徐仲国：“啊啊，想起来了。”赵庆梅：“2011年底在您那做下牙整个的烤瓷。”徐仲国：“啊啊阿，对对。”赵庆梅：“然后2013年夏天好像是，我给您打过电话，我的牙有绷瓷您记得吗？一直没到您那去修复。但是现在牙有，真的有好多问题，我都不知道该怎么办好，酸啊，热、凉都要疼。”徐仲国：“是下颌吧？下半口？”赵庆梅：“对。”徐仲国：“上面没有做？”赵庆梅：“上面没有，就都是下牙。”徐仲国：“行，那个看过完十五吧，因为现在我在外地，在外地还没有回北京，等回去以后咱们把这个再处理一下，该怎么弄的话，该做的，该处理的，重新弄一下。”赵庆梅提交的其与徐仲国大夫于2014年3月1日的通话录音中含以下对话内容：赵庆梅：“还有就是我去您那一趟，确实挺费劲的，我想要平时有点什么小问题，因为附近就有，那361医院，但是他给我要病历，说治病的时候病历呢？您方便给我写一个吗？”徐仲国：“你这个，你写病历呀，你用不着写病历。……因为做口腔科的有一个特殊的行规，就所有的包括我们的这个，甭管是什么级别的主任，什么级别的医生，全都是谁自己做的就自己要看的，特别是做的烤瓷牙的这个。因为我自己设计我自己制作的这属于完全就是技巧性的东西，做这块，他自己他都有个，他自己有个记载，到时候你就去了你也说不清楚，他给你哪个做治疗，那个架构、结构什么他搞不清楚，因为我做的东西我全都记着……”赵庆梅：“那您也没记着呀，您是一看就能知道吗？”徐仲国：“知道，那我还看不出来吗？我做的活我肯定，我怎么设计的，我自己一看我肯定，我上面都有标识标记,我自己一看我就知道了。”在赵庆梅提交的其与徐仲国于2014年3月2日的通话中，徐仲国说：“你昨天一说以后，现在自己看只是一个瘘管的问题，下边这个牙龈都包起来了，那个牙龈已经包上了，多长时间，有两年了？”赵庆梅答：“大概有两年了。”徐仲国还表示：“你往这一坐我就回忆起来了。”“我这跟你说什么呢？我跟你讲讲不需要记载什么，因为我自己做的东西你想想我设计它我要费很多事情，我都记得呢，这个你看刚才跟我说了没有留病历，这个很简单一拍这个全都有了。你上下牙根什么部位有什么病都有了，这个很科学的。”赵庆梅在本次诉讼之前曾因相同事由将小瓦窑卫生所诉至本院后又提出申请撤诉。在该案的审理中，徐仲国于2015年9月29日到庭陈述：我自2004年开始一直在小屯卫生所执业，后来小屯卫生所拆迁，2012年年底或者2013年初左右我到小瓦窑卫生所，临时在那接待复诊的病人。我在小瓦窑卫生所不给病人治疗，就是我以前的病人找我的话，我在那里接待，告诉他们小屯卫生所拆迁了，如果需要简单的治疗的话，我还是要带他们回小屯卫生所，目前小屯卫生所还没有拆迁，我接待复诊的病人都不收费。如果是复杂的治疗患者就只能等着。小瓦窑卫生所只有一个牙科的椅子和灯，消毒用品等都没有。2014年6月我的执业地点转到丰台金都满泰门诊部，现在允许多点执业了，以后我还会再增加小屯卫生所为我的执业地点。我在小屯卫生所接诊病人的时候都是让病人到窗口交钱。我给病人治疗的时候我自己记载，一般都是我自己拿着，有时候会给病人。病人手里都有票据。本院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。在医疗损害责任纠纷中，患者应当证明其与医疗机构之间存在医疗关系。交费单、挂号单等诊疗凭证及病历、出院证明等证据可以用于证明医疗关系存在。患者提供不出上述证据，但有其他证据能证明医疗行为存在的，可以认定存在医疗关系。本案中，赵庆梅主张徐仲国为其诊治时未要求其挂号、未书写病历、未出具收费票据，故其无法提供挂号单、交费单和病历。本院认为赵庆梅提交的录音和录像证据可以证实徐仲国在2011年底或2012年初为赵庆梅进行了牙齿治疗且未书写病历。小屯卫生所和小瓦窑卫生所主张在上述时间徐仲国在小屯卫生所执业，尚未到小瓦窑卫生所借用房屋，且徐仲国的陈述也可以证明在此时间其尚未到小瓦窑卫生所借用房屋。赵庆梅陈述其做烤瓷牙时去过小瓦窑卫生所两次，但其在2014年与徐仲国的通话中反复询问徐仲国所在地点，赵庆梅解释其在通话时不记得当时就医地点是因时间较长且其不记路所致，本院认为赵庆梅的陈述理由并不充分，其主张徐仲国是在小瓦窑卫生所为其做烤瓷牙治疗的事实，本院不予认定，其主张小瓦窑卫生所承担赔偿责任，证据不足，本院不予支持。由于2011年底2012年初，徐仲国在小屯卫生所执业，小屯卫生所未举证证明在该时段，徐仲国还有其他执业地点，故本院认定赵庆梅是在小屯卫生所接受徐仲国医生为其进行的治疗服务。徐仲国为小屯卫生所的执业医生，其责任应由小屯卫生所承担。医疗机构为患者提供诊疗服务应当客观、真实、准确、及时、完整、规范地书写病历。由于徐仲国未书写病历，导致本院无法通过鉴定的方式确定其诊疗行为是否存在过错，如存在过错，该过错与赵庆梅的损害后果之间是否存在因果关系及责任程度，对此小屯卫生所应承担不利的后果，赔偿赵庆梅的合理损失。关于赵庆梅的各项损失，由于小屯卫生所未向赵庆梅开具收费票据，赵庆梅主张其支付7500元治疗费的事实，本院予以确认。其在北京市航空总医院的治疗费，小屯卫生所亦应赔偿。由于赵庆梅本人存在牙齿缺损，其医疗费由本院酌定由小屯卫生所按照80%的比例承担。赵庆梅主张精神损害抚慰金，本院予以支持，但其主张的数额过高，本院予以调整。赵庆梅的后续治疗费尚未发生，本院不予支持，其可待该费用实际发生后另行主张。依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十四条的规定，判决如下：一、北京市丰台区卢沟桥乡小屯村卫生所于本判决生效之日起七日内赔偿赵庆梅医疗费33672.48元。二、北京市丰台区卢沟桥乡小屯村卫生所于本判决生效之日起七日内赔偿赵庆梅医疗费精神损害抚慰金5000元。三、驳回赵庆梅其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1352元，由赵庆梅负担510元（已交纳），由北京市丰台区卢沟桥乡小屯村卫生所负担842元（于本判决生效之日起七日内交纳）。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于北京市第二中级人民法院。审 判 长  董利娟人民陪审员  马宏新人民陪审员  王连荣二〇一七年十二月二十一日书 记 员  张 萍