四川省三台县人民法院民 事 判 决 书(2017)川0722民初2698号原告：马素清（邱元明之妻），女，生于1949年10月13日，汉族，住四川省三台县。原告：邱明生（邱元明之子），男，生于1978年12月8日，汉族，住重庆市沙坪坝区。原告：邱蓉（邱元明之女），女，生于1976年8月28日，汉族，住四川省三台县。委托诉讼代理人：马林甫，三台县富顺法律服务所法律工作者，以上三原告之共同委托诉讼代理人（特别授权）。被告：三台县富顺镇中心卫生院，住所地：三台县富顺场镇。法定代表人：肖庆海，该院院长。委托诉讼代理人：唐朝宏，四川蜀华律师事务所律师。委托诉讼代理人：何良燕，四川规则律师事务所律师（特别授权）。原告邱元明与被告三台县富顺镇中心卫生院（以下简称富顺卫生院）医疗损害责任纠纷一案，本院于2017年7月4日立案后，依法适用简易程序，于2017年8月7日公开开庭进行了审理。2017年8月25日，裁定本案转为普通程序审理，审理中因邱元明死亡需确定邱元明之法定继承人，本院又于2017年11月3日裁定中止诉讼。在邱元明的法定继承人确定为马素清、邱明生、邱蓉作为原告参加诉讼后，依法适用普通程序，于2017年11月30日再次公开开庭进行了审理。原告马素清、邱明生及其三原告之共同委托诉讼代理人马林甫、被告富顺卫生院之法定代表人肖庆海及其委托诉讼代理人何良燕到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告马素清、邱明生、邱蓉共同向本院提出诉讼请求：1、请求人民法院调解或判决被告支付原告各种费用共计1348383元；2、本案诉讼费由被告共同承担。诉讼过程中因邱元明死亡三原告变更诉讼请求为误工费198800元、护理费204800元、住院伙食补助费39760元、营养费39760元、死亡赔偿金224060元、精神损害抚慰金123960元、丧葬费27212.50元、打印费1020元、交通费3000元，合计862372.50元，被告实际应赔偿原告776135元。事实与理由：2012年4月26日，马素清之夫、邱明生及邱蓉之父邱元明经三台县人民医院放射科CT诊断为“双侧股骨头缺血性坏死可能性大”。次日，邱元明即到被告单位找到时任院长谢守能和主治医师详细讲述了病情，谢守能拍着胸口说“我院会到绵阳404医院去请最好的专家来院做手术，保证三个月后能行走自如并逐渐能干重活，若术后有问题本院全部负责，谢守能的一番讲述打动了邱元明的心，邱元明完全相信了谢守能院长的承诺,便按谢守能院长的安排入住了富顺卫生院”。2012年5月3日，富顺卫生院对邱元明行“左髋置换术”，十多天后邱元明感到不适，出现地热，切口红肿等现象，邱元明对主治医师说要求到华西区进一步诊断，但被告不听邱元明的请求，将邱元明送到绵阳404医院治疗至2012年6月23日病情未见好转，邱元明再次要求到华西医院治疗，但被告仍不听邱元明的要求，将邱元明转至绵阳市骨科医院治疗至2017年7月27日又送回被告处治疗，在被告处治疗期间邱元明多次提出要到华西医院进一步检查，被告均不予理睬。2014年2月11日，被告将邱元明送至绵阳中心医院住院治疗至3月6日，又将邱元明送回被告处治疗至2014年9月24日，又再次送至绵阳中心医院治疗至2015年1月12日，邱元明又被送回被告处治疗至3月23日，再次将邱元明送至绵阳中心医院治疗至5月9日，邱元明又被送回被告处治疗，在绵阳中心医院治疗期间，邱元明仍多次要求到华西医院诊断治疗，但被告始终不采纳邱元明的意见。被告为了节约治疗成本，追求效益，强行将邱元明安置在基层医院治疗，延误了最佳治疗时间，将邱元明当行医实验品，且被告在治疗过程中措施不当，造成邱元明切口感染，引发并发症，致使邱元明双腿截肢的严重后果。原、被告双方已共同委托了绵阳市医学会对邱元明进行了医疗事故技术鉴定，绵阳市医学会鉴定为四级医疗事故、医方承担次要责任，邱元明不服绵阳市医学会的鉴定结论，双方又共同委托了四川省医学会进行再次鉴定，四川省医学会作出了（2017）014号鉴定书，鉴定结论为：四级医疗事故、医方承担主要责任；原、被告双方还委托了四川民生法医学司法鉴定所进行了伤残等级鉴定，鉴定意见为：邱元明的伤残为一项三级和一项八级、大部分护理依赖、残疾器具费为（轮椅）1550元、两次截止术后一日内昼夜分别由两人护理、其余时间为一人护理、两次截止营养时限为180日。提起本次诉讼后邱元明又从富顺卫生院先后转院至绵阳中心医院、三台县人民医院治疗，在回到富顺卫生院住院过程中于2017年10月10日死亡。综上，因被告的过错导致邱元明截肢感染并死亡，我们提供的四川省医学会作出的（2017）014号鉴定书也已经证明邱元明的死亡与被告的诊疗活动存在因果关系，被告也认识到了自己的过错，并自觉支付了邱元明至今所有的医疗费用，被告理应承担90％的责任；为维护原告的合法权益，依据相关法律规定，希准予请求事项。被告富顺卫生院辩称，邱元明入住富顺卫生院时主要是髋关节骨头缺血性坏死，进行了左髋置换术，后因邱元明动脉粥样硬化症截肢，因此邱元明双下肢截肢的原因系其自身原发疾病发展的结果。被告的医疗行为与邱元明的伤口感染虽然存在一定的因果关系，并已被四川省医学会鉴定为四级医疗事故，但与邱元明双下肢截肢不具有因果关系，四级医疗事故亦不构成伤残等级，因此邱元明因截肢构成的伤残我院不承担责任。邱元明提起诉讼后，邱元明的确转入绵阳中心医院及三台县人民医院住院治疗各一次后，在回到富顺卫生院治疗过程于2017年10月10日死亡，在给邱元明治疗过程中我院垫支了邱元明医疗费，并借支给原告现金166000元（含邱元明死亡后的借款40000元）。综上，邱元明的截肢及死亡是因其血栓脉管炎所致，与被告没有关系；绵阳市医学会及四川省医学会均鉴定邱元明截肢与被告的医疗行为没有关系；原告也无证据证明邱元明的死亡与富顺卫生院的医疗行为具有因果关系；邱元明死亡后原告方在被告处的借款4万元不是借支的丧葬费，只是借支4万元；侵权责任法实施后，医疗事故处理条例不再是侵权案件适用的法律依据，因此请求人民法院在本案中一并品迭扣除被告垫支费用后驳回原告的诉讼请求。本院经审理认定事实如下:2012年4月26日，马素清之夫、邱明生及邱蓉之父邱元明经三台县人民医院CT诊断为“双侧股骨头缺血性坏死可能性大，双侧髋关节退行性改变”。次日，邱元明入住被告富顺卫生院，诊断为“双侧股骨头缺血坏死”；2012年5月3日，被告对邱元明行“左髋置换术”，护理记录单载明：“病员于17时入手术室，在全麻下行左髋置换术，于17:10分麻醉正式开始，经清点器械纱布后于18时手术正式开始，手术过程顺利，于19时遵医嘱给予建立第二静脉通道，并给予静脉…，查对者谢欣、刘静华，输血者刘静华，手术继续进行，于19时20分清点器械纱布后开始缝合切口，术毕于20时送病员回病房”，邱元明术后十多天病情未见好转。2012年5月20日，被告将邱元明送至绵阳404医院治疗至6月23日出院，出院诊断为左侧人工髋关节置换术后感染。2012年6月22日，被告将邱元明转入绵阳市骨科医院治疗至7月27日出院，出院诊断为：“左人工全款置换术后（感染、切口不愈合），右髋关节骨骨关节炎，骨质疏松，风湿病”。邱元明在绵阳市骨科医院出院后被被告接回至富顺卫生院住院。2014年2月11日，被告将邱元明送至绵阳市中心医院治疗至3月6日出院，出院诊断为：“左髋人工关节置换术后感染窦道形成，右侧股骨头坏死伴右髋关节半脱位，双膝骨关节炎，左髋周围脓疱疹”。邱元明在绵阳市中心医院出院后又被被告接回至富顺卫生院住院。2014年9月24日，被告又将邱元明送至绵阳市中心医院治疗至2015年1月12日出院，邱元明在本次住院的2014年11月14日进行了左膝下截肢术，出院诊断为：“左下肢动脉血管重度狭窄伴足趾坏死、软组织及骨感染，左髋人工关节置换术后感染窦道形成，右侧股骨头坏死伴右髋关节半脱位，左外踝慢性溃疡伴感染，腹动脉及双下肢多发动脉硬化性狭窄，左侧髂内、股浅动脉、胫前动脉硬化性狭窄伴血栓栓塞，右侧髂外、右旋股内动脉狭窄，双侧足背动脉硬化性闭塞，髋关节置换术后感染、抗生素骨髓泥旷置术后，右侧股骨头坏死伴伴脱位，骨质疏松，高血压病”。邱元明在绵阳市中心医院出院后再次被被告接回至富顺卫生院住院。2015年3月23日，被告再次将邱元明送至绵阳市中心医院治疗至2015年5月9日出院，出院诊断为：“右下肢动脉硬化性闭塞怀疽，高血压病，左下肢截肢术后，右侧股骨头坏死，左侧人工全髋关节置换术后”；邱元明在该次住院的2015年3月31日进行了右膝下截肢术。邱元明于2015年5月9日出院后又被被告接回富顺卫生院住院至今。2016年11月21日，原、被告双方共同委托了绵阳市医学会进行了医疗事故技术鉴定，绵阳市医学会于2016年12月12日作出了医鉴（2016）6号医疗事故技术鉴定书，鉴定结论为：1、邱元明因“双髋疼痛约6年左右，加重5+月，再次加重5天”于2012年4月27日入住三台县富顺镇中心卫生院。入院诊断明确，手术指征明确，手术并发症已告知沟通，对手术并发症的处理无重大错误；2、患者双下肢截肢是因为双下肢动脉狭窄逐渐加重所致，导致肢体远端缺血坏死截肢，与手术及术后感染无因果关系；3、医方存在不足：依据相关规定，谢欣在三台县富顺镇中心卫生院住院部管理外科病人超出执业范围执业，三台县富顺镇中心卫生院使用谢欣从事本专业以外的诊疗活动，应属于使用非卫生技术人员；术前风险评估欠完善；术前检查欠完善，为做血沉、C反应蛋白检查；术后患者伤口出现发热、疼痛，医方怀疑感染未做相关检查；4、A、患者双下肢截肢与本次手术及术后切口感染并发症无因果关系，不属于医疗事故；B、切口感染是外科手术常见并发症，是无法完全避免的并发症，医方存在上述不足与切口感染有一定因果关系，构成四级医疗事故，医方承担次要责任。邱元明不服绵阳市医学会的鉴定结论，双方又共同委托了四川省医学会进行再次鉴定，四川省医学会于2017年5月12日作出了医鉴（2017）014号医疗事故技术鉴定书，鉴定结论为：1、邱元明因“双髋疼痛约6年左右，加重伴功能障碍5+月”于2012年4月27日入住三台县富顺镇中心卫生院。诊断“双侧股骨头缺血性坏死”明确。具备手术指征，5月3日患者行“左髋置换术”；2、医方在诊疗过程中存在以下过失行为：A、入院后应对患者进行详细的体格检查，重点检查髋部有无瘢痕、窦道，髋关节活动情况、肢体长度、下肢肌力等，医方病历记录中无无患者术前活动度和肌力情况描述，为对患者进行详细而全面的检查；B、全髋关节置换术髋关节或其他部位存在活动感染为绝对禁忌症，全髋置换术实验室检查除手术前常规检查外，由于假体植入术对无菌的要求更为严格，还应常规包括血沉，C反应蛋白，医方未行上述检查，违反了临床诊疗规范；C、患者术后出现切口疼痛、体温升高等感染症状时，医方未及时行血常规、细菌学等检查，并给予针对性的有效处理。术后感染虽系难以完全避免的并发症，但医方术前对患者病情评估不足，为采取必要的风险规避义务，术后未足够重视并尽早行检查处理，与患者发生术后感染之间存在因果关系；3、经医学会现场对患者查体…，患者双小腿中上1/3截肢，残端伤口无红肿及窦道形成；4、患者双下肢截肢系原发××本身进展的结果，与医方的医疗行为无因果关系；5、谢欣在三台县富顺镇中心卫生院住院部管理外科病人是属于超出执业范围执业，三台县富顺镇中心卫生院使用谢欣从事本专业以外的诊疗活动，应属于使用非卫生技术人员；综上所述，本例属于四级医疗事故，医方承担医疗事故的主要责任；医疗护理医学建议:安装义肢，继续功能训练。上列两次医疗事故鉴定费用均由被告垫付（未提供鉴定费发票）。2016年9月3日，原、被告双方共同委托了四川民生法医学司法鉴定所对邱元明的伤残等级、护理依赖、残疾器具、护理人次进行了司法鉴定，四川民生法医学司法鉴定所于2016年9月19日作出了川民司（2016）临鉴字第1307号司法鉴定意见书，鉴定意见为:评定邱元明目前伤残程度为一项III（三）级和一项VIII（八）级伤残；终生残疾辅助器具费为1550元；护理人次为：两次截肢术后一月内昼夜分别由两人护理，其余时间为每日由一人护理并由被告垫付鉴定费3200元；2016年10月18日，四川民生法医学司法鉴定所又对邱元明的两次截肢营养时限作出了补充鉴定意见为180日。本院第一次开庭审理后，邱元明于2017年9月11日从富顺卫生院转入绵阳市中心医院治疗至9月13日出院，出院的当日转入三台县人民医院治疗至9月23日又回到富顺卫生院治疗；邱元明在绵阳中心医院住院2天产生医疗费5018.74元、该款在新农合报销1365元、未予报销的3653.74元由被告垫支，邱元明在三台县人民医院住院产生医疗费8991.62元、该款未在新农合报销的为4432.86元由被告垫支、其余费用已在新农合报销；2017年10月10日，邱元明因全身多器官衰竭死亡于富顺卫生院，原告方即到本院信访群工办要求富顺卫生院给付费用，期间富顺卫生院向原告方提出是否对邱元明死亡原因进行鉴定，但三原告不同意进行尸检鉴定，后原告方在富顺卫生院借款40000元用于处理丧葬事宜。邱元明从2012年4月27日入住富顺卫生院起至在该院死亡，期间富顺卫生院除多次将邱元明转院于绵阳404医院、绵阳市骨科医院、绵阳市中心医院、三台县人民医院外均在富顺卫生院住院治疗，至邱元明死亡时共计住院1988天(5年5个月13天)；邱元明住院期间共计产生医疗费用441171.56元，该款被告垫支243236.94元，其余费用已在新农合报销；被告称还支付了邱元明现金2000元/月计126000元，但原告只认可被告共计支付了其60500元。另查明：邱元明（生于1952年2月4日）生前与其妻马素清夫妇共生育两个子女即本案原告邱明生、邱蓉，邱元明父母均已死亡，马素清、邱明生、邱蓉均为邱元明之第一顺序法定继承人。上述事实，有双方当事人陈述，有邱元明提供的户籍资料、三台县人民医院CT诊断报告单、富顺镇卫生院的部分病历资料、绵阳404医院病历资料及出入院证明、绵阳市骨科医院病历资料及出入院证明、绵阳市中心医院病历资料及出入院证明、绵阳市医学会的医疗事故技术鉴定书、四川省医学会的医疗事故技术鉴定书、四川民生法医学司法鉴定意见书、假肢矫形器诊断证明、复印费票据、居民死亡医学证明、第二次开庭时提供的绵阳中心医院及三台县人民法院之邱元明病情证明书及病例资料，有被告提供的新农合住院补偿审核表、鉴定费发票、马素清给被告书写的说明等证据在卷佐证，为此本院对上列能够证明客观事实的证据予以采信并对上述事实予以确认本院认为，原、被告双方经庭审质证争议的焦点是邱元明双下肢截肢及死亡是否系富顺卫生院的原因所致、原告因邱元明所受到的损失富顺卫生院承担何种责任的问题。第一，原告提供的与被告共同委托绵阳市医学会鉴定作出的医鉴（2016）6号医疗事故技术鉴定书已明确认定：患者双下肢截肢与本次手术及术后切口感染并发症无因果关系；而原告提供的原、被告双方共同委托四川省医学会作出的医鉴（2017）014号医疗事故技术鉴定书也明确认定：患者双下肢截肢系原发××本身进展的结果，与医方的医疗行为无因果关系，由此可见邱元明双下肢被截肢与富顺卫生院的医疗行为不存在因果关系。第二，邱元明生前在未治疗终结时已提起本次诉讼，庭审中已查明邱元明死亡后富顺卫生院因此向原告征询了对邱元明的死因是否进行鉴定的意见，但原告方不同意进行死亡原因的尸检鉴定，因此本院亦无法认定邱元明的死亡系富顺卫生院的医疗行为所致。第三，邱元明双下肢被截肢与富顺卫生院虽不存在因果关系，但被告对邱元明行“左髋置换术”存在医疗过失行为，且原告提供的四川省医学会作出的医鉴（2017）014号医疗事故技术鉴定书亦明确认定为：与患者发生术后感染之间存在因果关系，属四级医疗事故，医方承担医疗事故的主要责任；因此富顺卫生院对邱元明双下肢被截肢后在住院治疗过程中死亡所产生的死亡赔偿金、丧葬费、主张权利所产生的打印费等赔偿项目不承担赔偿责任；但富顺卫生院应对邱元明行“左髋置换术”所产生的医疗费、住院护理费、生活补助及营养费、鉴定费、以及给原告造成的精神伤害等合理费用承担90％的赔偿责任。邱元明因自身疾病股骨头坏死本身就丧失了劳动能力，且行“左髋置换术”入院时已满60周岁，故邱元明请求的误工费，本院不予支持。富顺卫生院未提供证据证明其所垫支邱元明的费用为166000元，因此本院对原告认可被告垫支的100500元予以确认。邱元明请求的其它赔偿项目及标准，由本院结合本案实际及本地区经济发展水平据情予以确定。据此，三原告因富顺卫生院对邱元明行“左髋置换术”应获得支持的赔偿项目确定如下：1、医疗费243236.94元；2、护理费住院80元/天×（住院1988天+两次截肢术后一月内两人护理计60天）=163840元；3、住院伙食补助费20元/天×住院1988天=39760元；4、营养费20元/天×住院1988天=39760元；5、交通费2000元（酌定）；6、鉴定费3200元；7、精神损害抚慰金20000元，以上合计511796.94元。由富顺卫生院赔偿三原告511796.94元×90％=460617.25元，扣除富顺卫生院垫支的医疗费243236.94元、鉴定费3200元及现金100500元，富顺卫生院还应赔偿三原告460617.25元-243236.94元-100500元-3200元=113680.31元；其余不足部分由三原告自行承担。综上所述，原告方拒绝对富顺卫生院提出的对邱元明之死亡原因进行尸检鉴定，导致本院无法确定邱元明的死亡是否与富顺卫生院的医疗行为存在必然联系；而四川省医学会作出的医鉴（2017）014号医疗事故技术鉴定书也明确认定邱元明双下肢被截肢非被告所致，故对原告方符合法律规定的合理诉讼请求，本院予以支持，具体金额以本院核实的为准。案经本院审判委员会讨论决定，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第十八条、第五十四条、第五十五条、第五十七条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条、第一百四十九条以及《最高人民法院关于适用的解释》第九十条、第九十一条、第九十二条第一款之规定，判决如下：一、由被告三台县富顺镇中心卫生院自本判决生效之日起二十日内向原告马素清、邱明生、邱蓉赔偿本次医疗损害纠纷的各项损失113680.31元；二、驳回原告马素清、邱明生、邱蓉的其他诉讼请求。案件受理费16935元，由马素清、邱明生、邱蓉共同负担3387元（该款原告未垫付，在执行中一并给付），由被告三台县富顺镇中心卫生院负担13548元（该款原告未垫付，在执行中一并给付）。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数或代表人的人数提出副本，上诉于四川省绵阳市中级人民法院。审 判 长  羊衣友人民陪审员  魏祥全人民陪审员  李国强二〇一七年十二月十三日书 记 员  毛昕怡