北京市石景山区人民法院民 事 判 决 书(2016)京0107民初3663号原告李成良，男，1959年4月27日出生，住河北省迁安市。公民身份证号×××。委托代理人徐晓鹏，北京市当代律师事务所律师。委托代理人李欣，北京市当代律师事务所律师。被告首钢矿山医院，住所地河北省迁安市杨店子镇滨河村。法定代表人李顺，院长。委托代理人张永光,男，1976年1月16日出生，汉族，首钢矿山医院院长助理，住单位宿舍。委托代理人张秀玲，女，1964年7月5日出生，汉族，首钢矿山医院医患关系办公室主任，住单位宿舍。被告北京大学首钢医院，住所地北京市石景山晋元庄路*号。法定代表人顾晋，院长。委托代理人高伟，男，1969年12月7日出生，汉族，北京大学首钢医院神内科主任，住单位宿舍。委托代理人陈利进，北京市华卫律师事务所律师。原告李成良诉被告首钢矿山医院（以下简称矿山医院）、北京大学首钢医院（以下简称首钢医院）医疗损害责任纠纷一案，本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告李成良及其委托代理人李欣，被告首钢矿山医院之委托代理人张秀玲、张永光及被告首钢医院之委托代理人高伟、陈利进到庭参加了诉讼，本案现已审理终结。原告李成良诉称：原告李成良于1991年6月入职首钢矿业公司，于2013年9月26日在工作途中发生的道路安全事故中脊柱受到严重伤害，脊髓损伤，当日原告被送到被告一首钢矿山医院治疗，原告向医生详细叙述了受伤经过，医生建议做螺旋CT+三维重建检查，通过检查医生诊断为“腰部软组织挫伤”。2013年12月13日因脊柱疼痛，原告再次做了螺旋CT+三维重建检查，诊断报告：胸腰椎未见明确外伤性改变。后原告脊柱疼痛不见好转，并出现双下肢行走困难，大小便异常等状态。于是，原告于2014年6月20日，转院至被告二北京首钢医院治疗。经诊断为双下肢神经损伤，2014年6月20日至6月30日住院治疗出院诊断为“腰部软组织挫伤直接导致神经源性膀胱”。住院期间，原告病情非但没有好转，反而出现肾结石及前列腺钙化及脑梗塞情况，身体状况极度危险。2014年7月3日到积水潭医院检查。尿动力尿流率检查诊断为：神经性膀胱。此后继续在积水潭医院检查，2014年8月22日诊断为：正中神经损伤，2014年8月22日诊断为脊柱外伤脊髓损伤。2014年9月3日诊断为：颈椎周围神经炎。2014年10月28日，诊断为：椎间盘突出，腰椎间盘脱出。后原告得知，被告一首钢矿山医院在2013年9月26日和2013年12月13日两次螺旋CT检查后故意藏匿了原告腰椎螺旋CT平扫影像资料，延误了原告治疗，导致原告病情加重。首钢矿山医院本应根据CT检查项目申请单查明原告身体状况，但其藏匿医疗检查资料，隐瞒事故伤害真相与原告伤情状况，给原告成了二次伤害。被告一首钢矿山医院至今未将原告腰椎螺旋CT平扫影像资料交给原告。同时，住院期间，被告二给原告服用了很多伤害肝肾及脑部的药物，为了掩盖与其有利益关系的被告一的失误及其自身的诊疗失误，被告二北京大学首钢医院伪造了原告的相关病历。原告出院时复印的住院病历显示，在被告二处入院时原告以腰部软组织挫伤，双下肢神经损伤收留住院。后原告再次前往医院时发现病历被伪造，被告二在伪造后的病历中，伪称原告入院时有脑出血后遗症、癫痫、高血压三级、高血脂症、脑梗塞等未有症状。且伪称原告“11年前头部和腰部被砸伤摔倒在地后出现左侧偏瘫、双下肢无力并伴有二便失禁……半年前发作性肢体抽搐一次”并在出院记录中将原告“左下肢乏力1年”改为“左下肢乏力11年”。被告二伪造病历如此大胆猖獗，世所罕见。被告二北京大学首钢医院妄图通过篡改病历逃避自身及被告一的侵权责任，掩盖其诊疗失误、治疗不当的侵权事实，情节十分恶劣。根据《中华人民共和国侵权责任法》第十六条规定“侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等，为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入，造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助器具费和残疾赔偿金。”原告由于被告一首钢矿山医院藏匿医疗检查资料隐瞒事故伤害真相，致使原告所受事故伤害得不到及时治疗，错过治疗最佳时间。被告二北京大学首钢医院伪造病历，隐瞒治疗过失，给原告造成了更加严重的伤害。依据《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条规定：“患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关治疗规范的规定；（二）、隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；（三）伪造、篡改或者销毁病历资料，医疗机构应当承担赔偿责任。”第五十七条还规定：“医务人员在诊疗过程中未尽到与当时的医疗水平相应的医疗义务造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。”二被告共同侵权行为给原告造成了极大的人身伤害和痛苦，故诉至法院。诉讼请求：1、请求二被告共同赔偿原告医药费9070.84元，交通费9719元、住院伙食补贴1250元，护理费3750元，误工费23422.25元，残疾赔偿金229100元，精神损害赔偿费3000元；2、诉讼费由被告承担。被告矿山医院辩称：一、原告陈述的事实理由与实际不符。1、原告于2013年9月26日和2013年12月13日两次螺旋CT检查，其主张我院故意隐匿原告的影像资料给原告造成二次伤害不是事实，事实是患者于2013年9月26日上午来我院外一科门诊就诊，诉车祸造成腰部疼痛，无双下肢麻木，无血尿、无大小便异常。经查体：腰椎部压缩痛阳性，双下肢浅感觉无减退，双肾区无叩痛。行腰椎螺旋CT加三维重建检查，经检查腰椎诸椎体未见明显骨折，椎小关节无脱位，椎管内未见异常密度影，椎间隙无狭窄，椎体轻度增生。CT诊断意见：腰椎螺旋、CT平扫加三维重建未见明显外伤性改变、腰椎轻度增生。医生诊断：腰部软组织挫伤，给予止痛舒筋活血等对症治疗。2013年10月15日，我院外一科开具诊断证明，诊断为腰部软组织挫伤。原告未提出疑义。2013年12月13日下午，原告来我院就诊，我院为其进行了血常规、尿常规、胸腰段螺旋CT平扫加三维重建检查，检查所见：胸腰段曲度正常、椎体骨质完好、未见明确骨折、椎旁软组织无异常、附件关节均未见明显异常。CT诊断意见：未见明确外伤性改变。2、原告陈述首钢矿山医院至今未将平扫影像资料交给原告不属实。原告提交法院的证据中就有原告2013年9月26日和2013年12月13吃两次螺旋CT检查报告单。北京积水潭医院开具的诊断证明书中明确标出2013年9月26日CT号42582，说明原告自己手中持有该影像资料，2013年12月13日影像资料已于2013年12月16日被原告取走，有原告本人取走影像资料的签字。二、原告主张首钢矿山医院隐匿原告腰椎螺旋CT平扫影像资料延误了原告治疗的说法不能成立。1、首钢矿山医院并没有隐匿原告CT，且矿山医院对原告进行了详细的查体，对病情做出了明确地告知并开据了诊断证明。2、不存在原告所称的延误治疗。矿山医院在原告就诊时根据其病情进行了相关检查，做出了明确诊断并对症治疗。综上矿山医院对原告诊治明确、得当，不存在过错，应驳回原告的诉讼请求。被告首钢医院辩称：原告称我院伪造病历，但院方病历与被告提供的内容是一致的，我院按照规范给原告进行了相关的诊治，病历也是按照原告自己的病史及相关的客观检查和治疗情况进行书写，内容符合书写规范。就原告提供的一份出院记录与我院现在病历里保存的出院记录不一致的情况，可能涉及到当时的书写病历的医生与原告之间进行过改动，当时的医生已经辞职，不能因为这一份记录，全部否认院方的病历。原告没有证据证明我院的行为存在过错及与其损害后果之间存在因果关系，故我院不应当承担侵权责任，不同意原告的诉讼请求。经审理查明：李成良原系首钢矿业公司职工，2014年4月17日，经北京市石景山区社保中心批准李成良退休，5月开始享受基本养老保险待遇。2013年9月26日李成良发生事故，2014年2月19日经李成良申请，北京市石景山区人力资源和社会保障局认定为工伤，受伤害部位为腰部软组织挫伤。李成良因对首钢矿业公司工资发放、工伤报销医疗费、退休等事宜不服，向北京市石景山区劳动人事争议仲裁委员会提出仲裁申请，后对劳动仲裁不服，向我院提起诉讼，就李成良之工伤部分，我院经审理后认为：依据李成良提交的2014年6月20日首钢医院主要诊断为腰部软组织损伤直接导致神经源性膀胱、双下肢神经损害等、北京积水潭医院2014年9月3日诊断椎管狭窄导致神经源性膀胱，相关诊断存在不一致之处，且距工伤发生时已有一段时间。此外，《北京市工伤认定办法》第三十四条规定“工伤职工认为因工伤或者职业病直接导致其他疾病的，并提交了具有三级以上资质的工伤医疗机构出具的工伤或者职业病直接导致疾病的医疗诊断证明。区、县社会保险行政部门未作出《工伤认定决定书》的，应在《工伤认定决定书》中对因工伤或者职业病直接导致其他疾病的情形予以明确。已经作出《工伤认定决定书》的，应当对《工伤认定决定书》进行变更”，根据目前李成良《工伤决定书》和《工伤证》的记载，仅体现“腰部软组织挫伤”，若李成良对此有异议，可待变更记载后另行处理。法院结合目前各方证据，认为李成良在2013年9月工伤认定为“腰部软组织挫伤”后停工留薪期1个月为宜，支持2013年10月停工留薪期工资差额3583.68元。并据此作出判决，李成良不服，上诉至北京市第一中级人民法院，北京市第一中级人民法院经审理后驳回了李成良的上诉，维持原判。2013年9月26日，李成良至首钢矿山医院就诊，行腰椎螺旋CT加三维重建检查，经检查腰椎诸椎体未见明显骨折，椎小关节无脱位，椎管内未见异常密度影，椎间隙无狭窄，椎体轻度增生。CT诊断意见：腰椎螺旋、CT平扫加三维重建未见明显外伤性改变、腰椎轻度增生。医生诊断：腰部软组织挫伤，给予止痛舒筋活血等对症治疗。2013年10月15日，该院外一科开具诊断证明，诊断为腰部软组织挫伤。2013年12月13日下午，原告至该院就诊，该院进行了血常规、尿常规、胸腰段螺旋CT平扫加三维重建检查，检查所见：胸腰段曲度正常、椎体骨质完好、未见明确骨折、椎旁软组织无异常、附件关节均未见明显异常。CT诊断意见：未见明确外伤性改。就首钢矿山医院的病历，李成良表示认可，主张首钢矿山医院做了全身检查，但隐匿原告腰椎螺旋CT平扫影像资料延误了原告治疗，未查出腰椎间盘突出，颈椎间盘突出，胸椎键盘脱出等疾病。CT多收了一分钱。2014年6月20日至2014年6月30日，李成良至北京大学首钢医院就诊，医院给予改善供脑血、营养神经等治疗。依据病历记录：1、主诉：左侧肢乏力11年，加重10天。2、现病史：患者11年前头部和腰部被砸伤摔倒在地后出现左侧偏瘫、双下肢无力并伴有2便失禁，于当地医院就诊行头颅CT提示脑出血，诊断脑出血、多发软组织损伤、神经源性膀胱、充溢性尿失禁，遗留左侧偏瘫，大小便失禁。曾多次住院治疗，上症无明显好转，半年前发作性肢体抽搐一次，具体不详。十天前左侧偏瘫再次加重，不能长距离行走并出现头昏、头痛，遂来我院门诊就诊，为进一步治疗，以脑出血后遗症收入院。患者精神欠佳，饮食尚可。3、既往史：高血脂症、高血压病史、平素服用硝苯地平缓释片、厄贝沙坦降压，血压控制尚可，否认有糖尿病病史，否认冠心病病史，否认肝炎、结核及传染病病史，否认肝肾及胃溃疡病史，否认手术、外伤及输血史、否认药物过敏史。入院诊断为脑出血后遗症，周围神经病、神经源性膀胱、高血压病三级极高危、症状性癫痫、高血脂症、脑梗塞。出院诊断：脑出血后遗症，周围神经病、神经源性膀胱、高血压病三级极高危、症状性癫痫、高血脂症、脑梗塞、返流性食管炎。庭审中，李成良主张医院病历存在造假行为，主要是出院、出院诊断及诊断证明记载不实：1、现病史所记载“左侧肢乏力11年，患者11年前头部和腰部被砸伤摔倒在地后出现左侧偏瘫”不实，实际是于2013年工伤造成的。2、出院、出院诊断不实，实际情况是原告无脑出血后遗症、癫痫、高血压三级、高血脂症、脑梗塞等未有症状；3、原告患有神经源性膀胱，首钢医院确未予治疗。但对医院所作各项检查无异议。此后原告至北京积水潭医院、北京市中医药大学东方医院检查治疗。北京积水潭医院诊断为：腰部软组织损伤导致神经源性膀胱。2014年8月22日诊断为：正中神经损伤，2014年8月22日诊断为脊柱外伤脊髓损伤。2014年9月3日诊断为：颈椎周围神经炎。2014年10月28日，诊断为：椎间盘突出，腰椎间盘脱出。北京市中医药大学东方医院临床印象：腰部软组织损伤导致神经源性膀胱。案件审理过程中，李成良申请就其神经性膀胱，脊髓损伤产生的伤残等级，以及护理期、误工期进行鉴定，北京大学首钢医院申请就李成良在该院诊疗与李成良之神经源性膀胱炎、脊髓损伤损害后果发生时间、该院的诊疗行为是否存在过错及因果关系、参与度进行鉴定。经北京中衡司法鉴定所重新鉴定。鉴定意见为：一、北京大学首钢医院在对被鉴定人的治疗过程中，存在不足，该不足与被鉴定人的损害后果无因果关系；二、被鉴定人轻度排尿功能障碍，符合伤残九级；3、建议被鉴定人神经源性膀胱炎、脊髓损伤的误工期2年、护理期60天。李成良对该鉴定意见不予认可，认为伤残等级低，要求重新鉴定但未提供新证据。北京大学首钢医院支付鉴定费12000元，李成良支付鉴定费4350元。鉴定意见中，对北京大学首钢医院的诊疗行为评价如下：对于李成良周围神经病和神经源性膀胱炎诊断，医方没有进行相关检查，根据被鉴定人入院后相关检查结果和临床观察不支持被鉴定人脑出血后遗症及脑梗塞、高血压病3级极高危、高血脂症的诊断，被鉴定人于6月30日出院，医方没有更改入院诊断存在不足；被鉴定人入住医方，医方亦诊断神经源性膀胱，该病的发生不排除与11年前被鉴定人头部和腰部被砸伤或者2013年腰部外伤的相关性，但与医方的诊疗行为无因果关系。关于北京大学首钢医院的诊疗行为与被鉴定人损害后果的因果关系鉴定机构认为：被鉴定人在入院之前存在神经源性膀胱，有腰部外伤史，但是无脊髓损伤的相关诊断和临床表……被鉴定人入院后进行了实验室、影像学及体格检查，检查结果不支持脑出血后遗症及脑梗塞、高血压病3级极高危、高血脂症的诊断。被鉴定人的出院时，医方没有进行更改入院诊断，存在不足。李成良神经源性膀胱不排除与11年前被鉴定人头部和腰部被砸伤或者2013年腰部外伤的相关性，但与医方的诊疗行为无因果关系。上述事实，有病历、鉴定意见书、诊断证明及双方当事人陈述等证据材料在案佐证。本院认为，当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。没有证据或者证据不足以证明当事人的主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。因医疗机构的医疗行为而构成侵权的，患者要求医疗机构承担民事责任应满足以下条件：患者受到损害；患者的损害是由医疗行为引起的或两者之间存在因果关系；医疗机构在实施医疗行为时存在过错。本案中，原告主张二被告诊疗行为导致原告受损，对此应对上述条件举证予以证明。就此次纠纷，本院依法委托鉴定中心进行鉴定，鉴定机构出具了鉴定意见书，对于该鉴定意见书，原告不予认可并要求重新鉴定，但鉴于其并未提供证据证明本案存在法定重新鉴定的情形，故对被告要求重新鉴定的申请本院不予准许。首先，关于损害后果，原告主张损害后果为神经源性膀胱、脊髓损伤，就其脊髓损伤，原告未提供相关诊断及临床表现等证据予以证明。其次，关于因果关系，就神经源性膀胱，依据病历及司法鉴定意见书，该损害后果不排除与11年前被鉴定人头部和腰部被砸伤或者2013年腰部外伤的相关性，但与医方的诊疗行为无因果关系。即该损害后果的发生并非由被告的诊疗行为造成的。第三，关于医疗过错。依据鉴定意见书，北京大学首钢医院所做检查结果不支持脑出血后遗症及脑梗塞、高血压病3级极高危、高血脂症的诊断。被鉴定人的出院时，医方没有进行更改入院诊断，存在不足。因北京大学首钢医院的实质诊疗与原告所主张之损害后果无因果关系，且未就上述病历不实记载的病症予以治疗，故就原告要求北京大学首钢医院承担各项损失的主张，本院不予支持。就首钢矿山医院的诊疗行为，原告主张医方隐匿原告影像资料延误了原告治疗，未诊断出腰椎间盘突出，颈椎间盘突出，胸椎键盘脱出等疾病，依据病历，原告并无证据证明被告存在隐匿病历的行为，且医方医务人员在诊疗活动中已尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，故原告之诉讼请求无法律及事实依据，本院不予支持。就鉴定费之负担，本院依据查明的案情及医方过错，予以分担。综上所述，依据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决如下：驳回原告李成良全部之诉讼请求。案件受理费五千五百三十四元五角，由李成良负担（已交纳）。伤残等级、护理期、误工期鉴定费四千三百五十元，由李成良负担（已交纳），因果关系、参与度鉴定费一万二千元由北京大学首钢医院负担（已交纳）。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提供副本，交纳上诉案件受理费，上诉于北京市第一中级人民法院。在上诉期限内，提出上诉却拒不交纳或逾期交纳上诉案件受理费的，按未提出上诉处理。审 判 长  吴朝辉人民陪审员  吴宝杰人民陪审员  周丽萍二〇一七年十二月二十七日书 记 员  于 冰