湖北省通城县人民法院民 事 判 决 书（2017）鄂1222民初375号原告：通城县中医医院。法定代表人：ＸＸＸ，院长。委托诉讼代理人：桂水平，该医院法律顾问。特别授权代理。被告：永安财产保险股份有限公司深圳市第一支公司。负责人：卢辉武，总经理。委托诉讼代理人：麦章龙，该公司员工。一般授权代理。原告通城县中医医院（以下简称通城县中医院）与被告永安财产保险股份有限公司深圳市第一支公司（以下简称永安财险深圳市第一支公司）责任保险合同纠纷一案，本院于2017年2月21日立案后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告通城县中医院的委托诉讼代理人桂水平、被告永安财险深圳市第一支公司的委托诉讼代理人麦章龙均到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告通城县中医院向本院提出诉讼请求：依法确认原、被告于2014年1月24日签订的医疗责任险特别约定协议有效，并判决被告给付原告保险金10万元，按日0.5‰给付违约金。事实和理由：原、被告于2014年1月24日签订医疗责任险特别约定协议，协议对原、被告的权利和义务进行了明确约定，原告履行了合同义务。2014年5月29日患者黎子豪（男，16岁，通城县人，住本县隽水镇白沙社区十三组）因受伤右下腿肿痛到原告医院住院治疗，经检查诊断：“右腿外伤下段粉碎性骨折”，2014年6月3日做“切开复位内固定术”，住院治疗24天；因右胫腓骨骨折内固定术后感染，于同月23日转华中科技大学同济医学院附属协和医院住院治疗。经法医学鉴定，黎子豪伤残九级，原告单位过错参与度为60%-70%。为此，黎子豪向通城县人民法院起诉原告，经通城县人民法院审理后判决原告赔偿黎子豪各项损失30.199676万元，并承担2850元的案件受理费。原告因以前与被告有保险合同纠纷，被告拒不赔偿。为此特向人民法院起诉，请求依法裁判。被告永安财险深圳市第一支公司承认原告主张的案涉医疗责任险的投保情况、案涉保险事故的出险时间并发生于保险期限内的事实，对案涉医疗责任险特别约定协议的效力无异议。一、案涉保险单特别约定条款第三条：发生医疗责任事故（含医疗过错、医疗意外）时，应在48小时内向甲方报案，报案电话为95××2。本次事故原告报案时间为2015年1月30日，原告起诉状表明事故时间为2014年5月29日，原告在事故发生后将近八个月才向被告公司进行报案，原告向被告公司报案后并未告知伤者详细情况且两年内未向被告公司提供任何关于本案患者的相关单证材料进行索赔，本次事故已超过法律规定的索赔时效，根据保险法第二十六条规定，保险索赔必须在索赔时效内提出，超过时效被保险人或受益人不向保险人提出索赔，不提供必要单证和不领取保险金，视为放弃权利。二、根据《医疗事故处理条例》第二十条：卫生行政部门接到医疗机构关于重大医疗过失行为的报告或者医疗事故争议当事人要求处理医疗事故争议的申请后，对需要进行医疗事故技术鉴定的，应当交由负责医疗事故技术鉴定工作的医学会组织鉴定；医患双方协商解决医疗事故争议，需要进行医疗事故技术鉴定的，由双方当事人共同委托负责医疗事故技术鉴定工作的医学会组织鉴定。原告在涉及该医患纠纷中患者伤残鉴定、涉及赔偿等过程均未及时通知被告公司，被告公司对于伤残鉴定及医疗事故鉴定结论的合理性无法进行确认并对于原告的参与度有异议。仅医学会有资质对医疗事故做出鉴定，故原告鉴定不合理、不合法。原告诉求各项赔偿必须根据医疗事故处理条例中的各项标准计算赔偿。三、被保险人的医务人员是否属保险范围内的医务人员，是否具有相关资格证，资格证是否有效，被告公司存在异议。四、被告公司不是本起事故的直接侵权人，被保险人未及时到被告公司索赔，因此被告没有义务承担诉讼费用。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无争议的证据，本院予以确认并在卷佐证。经审理查明：2014年1月24日原告通城县中医院作为乙方与永安财险深圳市龙岗支公司作为甲方就甲方承保乙方医疗责任险签订了特别约定协议，协议中涉及本案争议事实的主要条款如下：第一条、乙方在发生医疗损害纠纷（含医疗过错、医疗意外）时，应在48小时内向甲方报案，报案电话为95××2，甲方应及时派人前往查勘定损。第二条、对是否构成医疗损害（含医疗过错、医疗意外）双方不能达成一致意见的，由乙方选择提交医学会鉴定、司法鉴定或选择提交医疗事故发生地的卫生行政主管部门对过错责任进行认定。对乙方选择提交医学会鉴定或司法鉴定的，按医疗损害处理，依据相关保险条款或本协议约定进行赔付（免赔额按每人赔偿金额的10%或0.2万元扣减，两者以高者为准），医院每次事故赔偿限额为10万元；对乙方选择提交医疗事故发生地的卫生行政主管部门对过错责任进行认定，甲方按该认定部门认定的结果，按保险条款及本协议约定，在赔偿限额内按80%赔付，医院每次事故限额为5万元。乙方无论选择提交医学会鉴定、司法鉴定或选择提交医疗事故发生地的卫生行政主管部门对过错责任进行认定的，甲方有权在7日内对鉴定结果或认定结果申请重新鉴定或重新认定，对重新鉴定或重新认定结果被维持的，按上述约定进行赔付，对重新鉴定或重新认定结果被改变的，则按相关法律规定进行处理。如在7日内甲方对鉴定结果或认定结果没有提出申请重新鉴定或重新认定，视同甲方认可该鉴定结果或认定结果……。第四条、具体的赔偿项目与标准：1、对造成伤残的，按《侵权责任法》、《医疗事故处理条例》或相关法律规定赔偿项目与标准执行；2、对造成患者死亡的，甲方同意按相关法律规定的赔偿标准赔付死亡赔偿金，但不赔偿精神损害抚慰金；3、其他赔偿项目与标准按《医疗事故处理条例》或相关法律规定赔偿项目与标准执行。第五条、发生医疗损害后，乙方应根据保险条款的约定，向保险人提供相应的索赔资料，并在双方达成赔偿协议或在保险人认定所需资料齐全无误后，二个月内赔款到位；超过二个月未赔付的，甲方自愿按未赔付额日0.5‰向乙方承担违约金。第六条、保险条款第五条第一款：“投保人、被保险人及其代表的故意或重大过失行为”批改为：“投保人、被保险人及其代表的故意。”“医疗事故赔偿项目与标准：按《侵权责任法》、《医疗事故处理条例》及相关法律、法规有关规定”。第七条、医患纠纷经人民法院依法判决、调解的，该判决书、调解书是甲方核赔的依据。第八条、本保险适用事故发生制原则。依《保险法》的规定：被保险人对保险人请求赔偿的权利，自其知道保险事故发生之日起二年不行使而消灭，但由于患者病情不稳定处在治疗期的不在此限。第九条、本协议签订地为：湖北省通城县。本协议有效期与保险合同一致。第十条、本协议与保险条款约定不一致的，按本约定执行。如发生纠纷，由双方协商解决，协商不一致时，由本特别约定签订地人民法院管辖。同月26日永安财险深圳市龙岗支公司向原告通城县中医院签发了医疗责任保险单，该保险单载明：医疗责任累计赔偿限额为60万元，每次事故赔偿限额为10万元，每人赔偿限额为10万元；免赔额为0.2万元，免赔率为损失金额的10%，两者以高者为准。保险期间为2014年1月27日零时起至2015年1月26日24时止。同月27日原告通城县中医院向永安财险深圳市龙岗支公司支付了保险费8.9496万元。2014年5月29日患者黎子豪因右胫腓骨骨折入通城县中医院住院治疗，6月3日在该院副主任医师李盛旺主持下行“切开复位内固定术”。患者黎子豪因术后手术切口继发感染于同年6月23日转至华中科技大学同济医学院附属协和医院住院治疗，于同年7月30日出院；于2014年7月30日至8月14日在通城县人民医院住院治疗，于2015年1月26日至28日、2015年7月30日至8月18日两次在华中科技大学同济医学院附属协和医院住院治疗。2015年2月10日患者黎子豪向本院起诉，要求通城县中医院赔偿其因医疗损害造成的各项损失49.998554万元。在该案诉讼中，经本院委托，湖北同济法医学司法鉴定中心于2015年12月7日作出同济司法鉴定（2015）法医临床YL0171号法医鉴定意见书，其中分析说明第三条：通城县中医院对被鉴定人黎子豪的诊疗行为存在术中无菌操作不严格及术后未及时发现伤口感染并正确治疗之过错。该过错与被鉴定人术后右下肢手术部位感染的发生与发展具有直接因果关系，与其右胫骨骨不连及右下肢功能障碍亦存在直接因果关系。但术前医方已将术后继发感染的风险明确告知被鉴定人，并在征得其同意的前提下实施手术；同时，被鉴定人右胫骨骨折程度较重，该部位血液循环差，即使术后未继发感染也存在骨不连的可能；上述二因素均可视为医方的减责因素。鉴于通城县中医院的技术水平有限，综上分析认为，医方的医疗过错与被鉴定人右下肢感染，骨不连及功能障碍的损害后果存在主要的因果关系，建议其过错参与度为60%～70%（仅供委托单位参考）。第四条：被鉴定人右胫骨粉碎性骨折内固定术后伤口感染与骨不连，经多次手术后恢复不良，2015年10月2日复查见:右胫骨远段骨折处局部骨不连，断端成角畸形，目前法医学检查见其右踝关节功能丧失约87.5%，且对其右下肢负重行走影响较大，考虑治疗终结后可有所恢复，依照《人体损伤残疾程度鉴定标准（试行）》第2.9.62条之规定，评定其为九级伤残。鉴定意见为：通城县中医院对被鉴定人黎子豪的诊疗行为存在过错，该过错与被鉴定人目前右下肢功能障碍之间存在主要的因果关系，建议其过错参与度为60%～70%。被鉴定人黎子豪的伤残程度评为九级；后期治疗费建议给予15000元或据实赔付；自受伤之日起给予护理时间1年。2015年12月20日本院判决通城县中医院赔偿黎子豪各项损失30.199676万元。判决生效后，在执行过程中，双方达成执行和解，通城县中医院于2016年4月28日向黎子豪给付了赔偿款29.7万元。2017年1月16日原告方向被告方提交了索赔简要主张索赔，并于2017年2月15日向被告方询问核定结果。另查明，原告方副主任医师李盛旺系投保时被告认可的具有医师资格的医务人员。永安财产保险股份有限公司深圳市龙岗支公司于2016年9月14日更名为永安财产保险股份有限公司深圳市第一支公司。本院认为：原告通城县中医院与永安财险深圳市龙岗支公司于2014年1月24日就医疗责任保险进行磋商而签订的特别约定协议，系双方当事人真实意思的表示，且不违背法律或社会公共利益，双方当事人亦均对协议效力无争议，因而协议依法成立并生效。根据案涉特别约定协议第十条约定：本协议与保险条款约定不一致的，按本约定执行。及《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十四条第二项规定：保险合同中记载的内容不一致的，按照下列规则认定：（二）非格式条款与格式条款不一致的，以非格式条款为准。因此，双方在履行保险合同权利义务过程中，应优先适用案涉特别约定协议的约定。案涉特别约定协议第一条约定：乙方在发生医疗损害纠纷（含医疗过错、医疗意外）时，应在48小时内向甲方报案，报案电话为95××2，甲方应及时派人前往查勘定损。案涉医疗损害纠纷，应以患者黎子豪就其医疗损害向原告提出赔偿请求之日为纠纷发生之时。患者黎子豪于2015年2月10日向本院起诉，要求通城县中医院承担医疗损害赔偿责任，被告确认原告报案时间为2015年1月30日，而被告未能提供证据证明患者黎子豪在2015年1月28日以前已向原告提出赔偿请求，因此，不能认定原告延迟报案。即使原告延迟报案，但并未因此导致案涉保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定，保险人也不存在免责或减责情形。《中华人民共和国保险法》第六十五条第二款：“责任保险的被保险人给第三者造成损害，被保险人对第三者应负的赔偿责任确定的，根据被保险人的请求，保险人应当直接向该第三者赔偿保险金。被保险人怠于请求的，第三者有权就其应获赔偿部分直接向保险人请求赔偿保险金”。第三款：“责任保险的被保险人给第三者造成损害，被保险人未向该第三者赔偿的，保险人不得向被保险人赔偿保险金”。从该条规定可以看出，责任保险被保险人的保险金赔偿请求权的诉讼时效期间，最早应自被保险人对第三者应负的赔偿责任确定之日起算，最迟应自被保险人向第三者实际赔偿之日起算。2015年12月20日本院判决通城县中医院赔偿黎子豪各项损失30.199676万元，通城县中医院于2016年4月28日向黎子豪给付了赔偿款29.7万元，从上述任一时间点起算，本案原告主张被告给付保险金并未超过诉讼时效。患者黎子豪向本院提起医疗损害赔偿诉讼后，本院委托鉴定机构进行医疗损害司法鉴定符合法律规定，且与案涉特别约定协议的约定并不相悖，本院对该医疗损害责任纠纷案作出判决并已生效，根据案涉特别约定协议的约定和保险法的规定，该判决可以作为被告核定赔偿的依据，被告应按协议约定给付原告保险金10万元。原告虽于2017年1月16日向被告提交了索赔简要，但未提供证据证明其按约定向被告提交了齐全的索赔资料，被告未支付保险金不构成违约。因此，本院对其要求被告按日0.5‰给付违约金的请求不予支持。依照《中华人民共和国保险法》第十三条、第十四条、第二十一条、第二十二条、第二十三条第一款、第二款、第二十六条第一款、第六十五条、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十四条第二项、第十五条规定，判决如下：一、被告永安财产保险股份有限公司深圳市第一支公司在本判决生效后十日内给付原告通城县中医医院保险金10万元。二、驳回原告通城县中医医院要求被告永安财产保险股份有限公司深圳市第一支公司按日0.5‰给付违约金的诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2300元，由原告通城县中医医院负担1000元，被告永安财产保险股份有限公司深圳市第一支公司负担1300元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于湖北省咸宁市中级人民法院。上诉人应在提交上诉状时，根据不服本判决的上诉请求数额及《诉讼费用交纳办法》第十三条第一款的规定预交上诉案件受理费。湖北省咸宁市中级人民法院诉讼费专户名称：湖北省咸宁市中级人民法院；开户行：农行咸宁市金穗支行，账号：17×××50。上诉人在上诉期满后七日内仍未预交诉讼费用的，按自动撤回上诉处理。本判决生效后，当事人必须履行，一方拒绝履行的，对方当事人可在规定履行期间的最后1日起计算，2年内向本院书面申请执行，否则，按自动放弃执行申请权处理。审 判 长  程杨仲审 判 员  李海明人民陪审员  卢晗华二〇一七年十二月二十九日书 记 员  刘 沁附：相关法律、司法解释条文《中华人民共和国保险法》第十三条投保人提出保险要求，经保险人同意承保，保险合同成立。保险人应当及时向投保人签发保险单或者其他保险凭证。保险单或者其他保险凭证应当载明当事人双方约定的合同内容。当事人也可以约定采用其他书面形式载明合同内容。依法成立的保险合同，自成立时生效。投保人和保险人可以对合同的效力约定附条件或者附期限。第十四条保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。第二十一条投保人、被保险人或者受益人知道保险事故发生后，应当及时通知保险人。故意或者因重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，保险人对无法确定的部分，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但保险人通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生的除外。第二十二条保险事故发生后，按照保险合同请求保险人赔偿或者给付保险金时，投保人、被保险人或者受益人应当向保险人提供其所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料。保险人按照合同的约定，认为有关的证明和资料不完整的，应当及时一次性通知投保人、被保险人或者受益人补充提供。第二十三条第一款、第二款保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定；情形复杂的，应当在三十日内作出核定，但合同另有约定的除外。保险人应当将核定结果通知被保险人或者受益人；对属于保险责任的，在与被保险人或者受益人达成赔偿或者给付保险金的协议后十日内，履行赔偿或者给付保险金义务。保险合同对赔偿或者给付保险金的期限有约定的，保险人应当按照约定履行赔偿或者给付保险金义务。保险人未及时履行前款规定义务的，除支付保险金外，应当赔偿被保险人或者受益人因此受到的损失。第二十六条第一款人寿保险以外的其他保险的被保险人或者受益人，向保险人请求赔偿或者给付保险金的诉讼时效期间为二年，自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算。第六十五条保险人对责任保险的被保险人给第三者造成的损害，可以依照法律的规定或者合同的约定，直接向该第三者赔偿保险金。责任保险的被保险人给第三者造成损害，被保险人对第三者应负的赔偿责任确定的，根据被保险人的请求，保险人应当直接向该第三者赔偿保险金。被保险人怠于请求的，第三者有权就其应获赔偿部分直接向保险人请求赔偿保险金。责任保险的被保险人给第三者造成损害，被保险人未向该第三者赔偿的，保险人不得向被保险人赔偿保险金。责任保险是指以被保险人对第三者依法应负的赔偿责任为保险标的的保险。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十四条第二项保险合同中记载的内容不一致的，按照下列规则认定：（二）非格式条款与格式条款不一致的，以非格式条款为准；第十五条保险法第二十三条规定的三十日核定期间，应自保险人初次收到索赔请求及投保人、被保险人或者受益人提供的有关证明和资料之日起算。保险人主张扣除投保人、被保险人或者受益人补充提供有关证明和资料期间的，人民法院应予支持。扣除期间自保险人根据保险法第二十二条规定作出的通知到达投保人、被保险人或者受益人之日起，至投保人、被保险人或者受益人按照通知要求补充提供的有关证明和资料到达保险人之日止。