山西省晋中市中级人民法院民 事 判 决 书（2017）晋07民终2974号上诉人（原审原告）：李某，女，1977年12月1日出生，汉族，湖北省十堰市张湾区人，现住太谷县。系死者黄余波之妻。上诉人（原审原告）：黄某1，女，2000年11月22日出生，汉族，浙江省余姚市人，住址同上。系死者黄余波之女。上诉人（原审原告）：黄某2，男，2011年5月27日出生，汉族，浙江省余姚市人，住址同上。系死者黄余波之子。法定代理人：李某(系上诉人黄某1、黄某2之母），女，1977年12月1日出生，汉族，湖北省十堰市张湾区人，现住太谷县天利达小区*号楼*单元***室。以上三上诉人之共同委托诉讼代理人：李继，山西泰民律师事务所律师。上诉人（原审被告）：太谷骨科医院（原名太谷县红十字正骨医院）。法定代表人：侯永新，系该院院长。委托诉讼代理人：李斌，系该院执业医师。委托诉讼代理人：刘宝文，太谷县明星法律服务所法律工作者。上诉人（原审被告）：山西大医院，地址太原市龙城大街**号。法定代表人：刘强，系该院院长。委托诉讼代理人：周斌，山西周斌律师事务所律师。上诉人李某、黄某1、黄某2、太谷骨科医院、山西大医院因医疗损害赔偿责任纠纷一案，不服山西省太谷县人民法院（2015）太民初字第610号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。上诉人李某、黄某1、黄某2上诉请求：1、依法判定上诉人应承担的237502.6元由二被上诉人承担；2、一审法院未支持部分存尸费33000元及太谷骨科医院的医疗费48600元，共计81600元依法应予以支持，并判定该费用由二被上诉人承担；3、上诉费由被上诉人承担。事实和理由：1、一审法院判定上诉人对于黄余波的死亡赔偿责任承担30%的责任，没有任何的事实根据和法律依据。首先，黄余波尸体在医学允许进行尸体解剖的期限内太谷骨科医院拒绝进行省医调委组织进行内部鉴定程序，之后在相关的鉴定过程中上诉人始终同意进行相关的鉴定，最后由于超过医学允许的鉴定期限导致无法进行尸体解剖。无法进行尸体解剖不是上诉人的原因导致，故不能将此责任认定为上诉人的责任。其次，一审法院已查明太谷骨科医院不具备为黄余波实施三级手术的资格能力，那么太谷骨科医院为黄余波实施该手术的行为违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定，另外经北京法源司法科学证据鉴定中心作出的（京）法源司鉴[2016]医鉴字第509号司法鉴定意见书鉴定，太谷骨科医院的医疗行为与患者黄余波病情恶化进展和死亡结果之间存在相应的因果关系。依据《侵权责任法》第58条的规定可以推定太谷骨科医院有过错，如果天谷骨科医院举证说明其无过错，那么可以减轻其责任，但是在一审审理过程中其未提供任何有效的证据，��实其无过错。由于黄余波就诊的医院还有另外的山西大医院，且相关的司法鉴定意见书亦认定山西大医院存在轻微因果关系，依据《侵权责任法》第58条的规定，太谷骨科医院应承担除去山西大医院轻微责任之外的全部责任；2、上诉人主张的存尸费及太谷骨科医院的医疗费应当支持。存尸费是由于为了查明黄余波的死亡原因而一直停放，该费用不应简单的列入丧葬费的范围之列；太谷骨科医院的医疗费用已实际发生，且是上诉人的损失范围之一，应当在本次诉讼中一并解决。针对李某、黄某1、黄某2的上诉，太谷骨科医院辩称，1、李海燕的第一点上诉请求及理由没有法律依据，根据医疗事故处理条例第18条第三款的规定，明确了拒绝或者拖延尸检，超过规定时间，影响对死因判定的，由拒绝或者拖延的一方承担责任，并且在一审���，我方提供了太谷县政府以及太谷县卫生局的工作笔记，关于上诉人与太谷骨科医院的医患纠纷，明确告知双方尸检的时间是七天，笔记记录当中明确上诉人不配合太谷县县政府及卫生局进行医疗事故等级鉴定，造成现在无法进行尸检确定死亡原因，难以就太谷骨科医院的医疗行为与上诉人家属黄余波死亡之间存在因果关系作出认定，因此，就应当依据上述证据及法规的规定，由上诉人承担相应的责任，我方不承担责任；2、上诉人对侵权责任法第58条的理解是错误的，因为该法条的规定主要有三条，我们没有该三种情况，上诉人对第58条引用推定太谷骨科医院承担责任适用法律错误，不应当支持其上诉主张；3、关于存尸费及医药费，存尸费应该包含在法律规定的丧葬费中，不应重复计算，况且存尸费是在太谷县政府及卫生局要求其配合尸检确定死因，而上诉人不��合尸检，拖延时间，形成医闹，而自己发生的扩大的损失应当由其承担存尸费；关于48600元押金，上诉人与骨科医院尚未结算确定数额，且该费用是上诉人的家属出院以后而发生的医患纠纷，因此，住院期间的费用与本案的医患纠纷没有任何关联，不能纳入本案经济损失的赔偿范围。山西大医院辩称，关于李某、黄某1、黄某2责任问题。上诉人主张“一审法院判定上诉人对于黄余波的死亡赔偿责任承担30%的责任，没有任何的事实根据和法律依据”不能成立。首先，外伤、疾病及其诊疗的发生变化本身是具有不可预知性及不确定风险，对此，属于患方自身原因导致的不利后果，只能由自身承担不利后果；其次，诊疗过程中的遵医嘱（配合）行为也是患方应当自行承担的责任问题。例如，患方决定放弃手术及抢救措施自动出院，是应当对患��不良预后承担一定责任的；第三，是否尸检对本案医疗行为评价及责任分析至关重要，尸检的主动权掌握在患者家属一方。患方对死因有异议就应当申请尸检，尸检和“太谷骨科医院拒接进行省医调委进行内部鉴定程序”不存在必然联系。所以尸检责任是否完全在上诉人方承担另当别论，但是，造成本案不尸检后果上诉人肯定是有责任的，应当对不尸检不利后果承担相应责任；最后，由于太谷骨科医院是否存在违法过错及应当承担多大责任，与答辩人赔偿责任无关，并且一审判决已经在采信证据轻微责任最大范围内予以支持，上诉人也诉称“依据侵权责任法第58条规定太谷骨科医院应承担除去山西大医院轻微责任之外的全部责任。综上，上诉人上诉请求之“依法判定上诉人应当成的237502.6元，由二被上诉人承担”是没有事实理由根据的；2、关于存尸费、医疗费的问题。本案医疗纠纷发生一周之后，已经丧失了尸体解剖的时机，尸体应当依法处理。一审已经委托完成专业技术鉴定，尸体保存更无任何意义，所以上诉人作为尸体保管的权利人，应当依法及早处理尸体，避免损失扩大。不依法处置尸体，造成了损失扩大，应当自行承担不利后果责任。关于太谷骨科医院的医疗费，治疗外伤原发病的支出，不应当作为医疗损害赔偿案件的损失计算。加之此部分费用无论是否是本案损害后果，都是发生在答辩人医疗行为（“损害”）之前，都与答辩人无关。综上，上诉人上诉请求之“一审法院未支持部分存尸费33000元及太谷骨科医院的医疗费48600元，共计81600元依法应予以支持，并判定该费用由二被上诉人承担”是没有事��理由根据的。综上，请求驳回其上诉及上诉请求。上诉人太谷骨科医院上诉请求：请求撤销一审判决，驳回李某、黄某1、黄某2对上诉人的诉讼请求。事实和理由：1、上诉人认为鉴定意见书中分析观点前后矛盾，黄余波死亡系其自身存在疾病并且自愿放弃治疗导致，鉴定中心作出的黄余波的死亡与太谷骨科医院医疗行为之间有相应因果关系的鉴定结论仅是医学推论而已，没有科学事实依据。黄余波因脑疾病致死，而脑疾病非本院医疗行为引起，其家属拒绝上诉人提出的尸检请求，导致目前无法通过鉴定明确确定黄余波死亡原因及其死亡结果与上诉人的诊疗行为之间是否存在因果关系及其比例大小，因此，应当驳回李某、黄某1、黄某2对上诉人的赔偿请求；2、一审法院对被上诉人请求赔偿的死亡赔偿金和被抚养人生活费以城镇标准计算错误。《最高人民法院民一庭关于经常居住地在城镇的农村居民因交通事故伤亡如何计算赔偿费用对云南省高级人民法院作出复函》改变了之前单一的以受害人户籍作为判断标准的情形，在确定残疾赔偿金、死亡赔偿金的计算标准时引入了经常居住地、主要收入来源地等判断因素。本案中，被上诉人所提供营业执照复印件显示被上诉人营业执照年检至2012年，不能证明其以后是否经营，其虽然有证据证明其在太谷城内居住但不能证明其主要收入在城镇，故其适用城市标准计算死亡赔偿金显属不妥。且该批复只是针对死亡赔偿金的计算进行了解释，并未规定被抚养人生活费也可以参照该批复来确定计算赔偿准，应依据司法解释规定的户籍登记来确定赔偿标准，故以城镇标准计算被抚养人生活费有悖相关法律规定；3、根据《诉讼费用交纳办法》第12条的规定，被上诉人因该案支出的鉴定费3万元，应由其自行负担，法院不应该判决分担。针对太谷骨科医院的上诉，李某、黄某1、黄某2辩称，1、上诉人认为其与黄余波的死亡没有因果关系，其不承担责任的说法是不成立的。上诉人主张卫生部关于印发骨科医院基本标准试行的通知，以及中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会卫医政发（2010）90号文件的规定，我国目前不设一级骨科医院，就可以不遵循手术分级管理办法的说法是不成立的，因为根据卫生部办公厅关于印发医疗机构手术分级管理办法卫办医政发（2012）94号文件所做的规定，哪个级别的医院可以做哪些级别的手术做了明确规定，94号文件迟于90文件，关于手术分级管理的规定应当适用94号文件规定的内容；虽然骨科医院没有设一级骨科医院，但上诉人接诊了与其级别不相符的患者之后，应当建议告知患者转至相应级别的医院进行治疗，上诉人不能因为不设骨科一级医院，就能推定他们能实施任何级别的骨科手术。造成黄余波死亡的原因是上诉人医院给黄余波使用了低分子肝素钙，使用低分子肝素钙的范围是用于患者形成了静脉血栓中度和高度危险的情况，但是本案当中，上诉人并没有查明黄余波已经有了上述病情，就使用了低分子肝素钙，另外，从入院开始，黄余波血小板指数刚开始是比较高的，但是也没有超过极限范围，上诉人刚开始使用的迈之灵、脉络宁，其药效远低于低分子肝素钙，但是使用了上述两种药品之后，黄余波的血小板指数已经有了明显下降，上诉人不应当再改用为低分子肝素钙。其次，在4月27日使用了低分子肝素钙之后，在第二天黄余波的血小板指数已经低至128，跌至最低限度的临界，但是在这种情况下，上诉人依旧没���重视该情况，依旧使用低分子肝素钙，导致黄余波血小板指数在几天之内跌至35。根据引起血小板降低的常用药物中，明确注明低分子肝素钙就是其中药物之一，上诉人陈述的低分子肝素钙降低血小板没有医学根据的说法不成立；上诉人对于患者疾病的检查、病因的认识以及选择检验方法上均存在过错，黄余波在入院的时候已经明确告知院方，其是从3米的高空坠落，但是院方没有进行全面检查，比如说对患者头部进行检查，另外在治疗过程当中，上诉人医院发现患者有头晕和视力模糊的情况，但是上诉人采用让患者使用眼药水，口服脑宁、藿香正气水，说病人是中暑了，但是根据当时气温条件，在那种温度下不可能中暑，在患者四肢活动受限的情况，院方采用的检测方法也是错误的，应当使用CT检查，但是院方采用核磁检查，并且其检测结果与患者病情矛盾，患者实际病情是脑出血，但是其检测结果是脑梗塞，院方的这些错误行为导致黄余波脑出血，并且没有及时救治加重了病情。山西大医院治疗过程中，患者家属并不知道黄余波的血小板指数暂时恢复到106，山西大医院仅是告知家属病情的严重性及不具备进行手术治疗的情况，患者放弃治疗是因为当时黄余波的脑疝已形成，并且大面积出血，没有治疗的必要性，在这种情况下，患者家属才放弃黄余波的治疗；对于上诉人医院主张的瘤卒中，仅是山西大医院的一种怀疑，并未确诊，而患者入院上诉人医院时候，患者其他身体状况是健康的，而瘤卒中这种病情，发病相对较慢，症状多为持续性，进行性加重，不可能在几个小时内就导致脑疝形成、脑溢血、脑出血。在医学允许鉴定的时间范围内，患者家属并不拒绝进行尸检，相反，是上诉人医院不同意省医调委组织的内部鉴定���序，所以无法进行尸检是由于上诉人的原因而导致，并非我方。我方的各项请求，完全符合最高院关于审理人身损害赔偿若干问题解释，不存在主张的赔偿项目不属于赔偿范围之列。山西大医院辩称，同意太谷骨科医院的上诉意见。被上诉人山西大医院上诉请求：不服一审判决关于上诉人赔偿李某、黄某1、黄某2158334元的判决结果，请求二审撤销原判发回重审或依法改判。事实和理由：1、根据鉴定意见“对医院资质质证和审理”是进行了认证：“（该院）不具备为黄余波实施三级手术的资格能力，骨科医院违反了手术分级管理的规定。”但是并没有明确相应责任：开展不具备能力的手术，就无法保证医疗及患者安全，本案例也产生了相应后果（严重血小板减少及脑出血），仅此“相应责任”应当至少是主要责任；2、根据鉴定意见，“太谷骨科医院…病例记载告知患者转上级医院治疗，由于缺乏相关病历资料，致鉴定对转院治疗过程无法分析，建议法庭对当事人陈述及相关证据进行庭审质证确定”，法庭进行了认证：病历资料无法证明从患者行MRI检查后至转往上级医院之前的此期间，太谷骨科医院采取了有效控制病情发展的医疗措施。如此重症患者，是否能否转院以及转院期间的救治措施是非常重要的，既然已经确认，仅此“相应责任”也应当不少于次要责任；3、根据鉴定意见，“患者死亡未能及早尸检，对于其疾病的全面病理学检查及诊断具有不利影响…对于尸检的法律责任，请法庭审理确定。”对于尸检���法律责任肯定是在两被上诉人之间，绝对和上诉人无关；4、一审认定上诉人“对原告承担核定损失的20%即158334元的赔偿责任”没有依据、显失公平。一审已经查明，没有及时手术的唯一原因的血小板显著低不能手术；经过补充血小板治疗也是暂时提升数量，对于出血病人风险极其大，经详细交代病情、患方行使知情同意选择权决定不手术，责任完全不在上诉人。鉴定意见根据不良预后主观推定是医方告知不充分没有依据而不能成立。综上，一审中以上事实不清、证据不足问题，导致了对本案责任认定分配的错误不公，明显加重了上诉人的法律责任。二审中，上诉人山西大医院当庭表示放弃其上述第1、2项上诉理由，撤回其对太谷正骨医院的上诉，将太谷正骨医院列为原审被告。针对山西大医院的上��，李某、黄某1、黄某2辩称，对山西大医院临时撤回其诉状中第一、二项的理由不予认可，因为我们已经收到上诉状，其不能随意改变；对于是否尸检的答辩意见同对太谷骨科医院的答辩意见；一审法院判定山西大医院承担20%的责任是依据鉴定结论，山西大医院对于黄余波的医疗行为中存在医疗过错，该医疗过错因果关系程度评定介于轻微因果关系范围。太谷骨科医院辩称，同意山西大医院撤销对我方的上诉，同意山西大医院对李海燕等三人的上诉意见。李某、黄某1、黄某2向一审法院起诉请求：要求一审被告支付其各项医疗损害赔偿款共计881840.6元，并承担诉讼费。一审法院认定事实：2015年4月20日下午4点多，患者黄余波从3米高的楼上坠落后，于当日到太谷骨科医院（原名红十字正骨医院���就诊，诊断为：L2椎体爆裂性骨折合并双下肢不全瘫、右跟骨粉碎骨折、右足骰骨骨折。2015年4月21日对黄余波行L2椎体爆裂骨折后路切开钉棒内固定关节突融合术。2015年4月29日对黄余波行右侧跟骨粉碎性骨折钢针撬拨术+切开复位内固定术。2015年5月5日黄余波自觉头痛不适，医嘱给予口服脑宁片。2015年5月6日13时30分左右，患者黄余波自觉头晕不适，四肢乏力，太谷骨科医院骨科医生考虑风热感冒及电解质紊乱可能，给予化验电解质，医嘱口服藿香正气水观察病情变化，但口服藿香正气水后症状仍无明显缓解，查体四肢肌力4级，建议必要时做头颅MRI，与内科医生会诊后，同样建议做头颅MRI，在做头颅MRI过程中黄余波出现嗜睡症状，头颅MRI示：右侧额叶、左侧顶叶脑梗塞可能。太谷骨科医院向黄余波的家属说明病情，建议立即转上级医院，患者家属同意转往太谷县人民医院，太谷县人民医院检查后又建议转上级医院，随紧急送往山西大医院。2015年5月6日17时58分山西大医院急诊接诊黄余波，入院后对黄余波进行了相关检查，急诊诊断：颅内出血，瘤卒中？血小板减少原因待查，向家属交代病情危重，血小板计数35.0（正常值125-350），继续给予输注血小板，5月7日2时46分复查血小板计数升至106，4时山西大医院向黄余波家属交代病情，患者家属签字选择不行手术治疗，14时20分黄余波生命体征出现恶化，山西大医院再次向黄余波家属交代病情危重，家属经协商后并签署“急诊科自动离院或转院告知书”后于14时50分离院，出院后黄余波死亡。随之，患者家属与太谷骨科医院发生医患纠纷，太谷县卫计局、晋中市卫计委、山西省医调委介入调解处理，针求双方意见是否同意进行由省医调委组织的内部医学鉴定���序，但太谷骨科医院以无法律效力为由不同意，调解期间工作人员也陪同患方家属咨询有关医疗事故技术鉴定程序及医疗过错司法鉴定诉讼程序，患方表示不同意进行医疗事故技术鉴定，而选择了法律诉讼程序，故最终因双方鉴定程序的分歧而调解未果。2015年6月23日太谷县卫计局作出“关于2015年6月11日李某提出问题的答复：太谷县红十字正骨医院属于一级专科医院，市级审批发证。腰椎骨折后路切开复位椎弓根内固定术属于三级手术，根据《卫生部办公厅关于印发医疗机构手术分级管理办法（试行）》规定，该医院不具备开展这种手术的资格，责令停止此类手术”。继而李某、黄某1、黄某2将太谷骨科医院诉讼在案，太谷骨科医院又申请追加山西大医院为本案共同被告。诉讼中，太谷骨科医院申请医疗过错司法鉴定，该院委托北京法源司法科学证据鉴定中心进行鉴定，2016年5月26日该中心在北京组织双方当事人听证时，太谷骨科医院当场申请撤回鉴定，次日即2016年5月27日以应由李某、黄某1、黄某2承担举证责任为由向该院递交了撤销司法鉴定的书面申请，于是该院终结了由太谷骨科医院提起的司法鉴定程序。2016年7月4日李某、黄某1、黄某2提起司法鉴定程序，申请对“黄余波的死亡与太谷骨科医院的治疗之间有无因果关系；山西大医院的医疗行为是否存在过错，是否存在因果关系及因果关系程度”。该院再次委托北京法源司法科学证据鉴定中心进行鉴定，该鉴定中心听证后对太谷骨科医院的医疗行为综合分析如下：“黄余波高坠伤后送入太谷骨科医院，骨科医院对其腰椎骨折、跟骨骨折的检查、诊断正确，医院实施的骨科手术治疗达到治疗效果而未见不良并发���发生。患者住院期间发生颅内出血，医院对其病因认识、疾病检查的及时性以及首选检查方法上存在不足，使用低分子肝素药物之后缺乏对血小板计数的动态监测，以致未能及时明确其迟发型外伤性脑出血和血小板减少的病情，故太谷骨科医院针对患者实施的医疗行为与患者病情恶化进展和死亡结果之间存在相应的因果关系”。对山西大医院的医疗行为综合分析如下：“患者转入后临床诊断明确，入院初期病情严重且血小板明显减少，以致未能手术。此后经补充血小板以及对症治疗。患者病情进一步加重而血小板计数得到提升而符合手术要求，但医院对此未能予以充分说明手术条件及手术必要性，以致患者始终采取保守治疗措施，终因医治无效而离院死亡，因此，医院的诊疗行为存在过错，与患者死亡结果之间具有一定因果关系，从法医学立场分析介于轻微因果关系范围”。该鉴定中心建议法庭对以下三个问题进行审理确定：一、太谷骨科医院于2015年为患者实施的手术，属于手术分级目录中的三级手术，该院是否具备相应能力以及资质开展本案相关手术，建议法庭对医院资质质证和审理；二、太谷骨科医院对患者行MRI检查后，病历记载告知患者转上级医院治疗，由于缺乏相关病历资料，致鉴定对转院治疗过程无法分析，建议法庭对当事人陈述及相关证据进行庭审质证确定；三、患者入院后血小板呈下降趋势，尤其以4月28日减少更为明显，此后患者转入山西大医院检查血小板减少更为明显，并成为当时其未能及时实施手术的临床原因，而血小板减少原因的判断存在复杂性和困难性，加之患者死亡后未能尸体剖验，不能对血小板减少原因在病理上进一步查明，对鉴定判断具有不利影响，���者死亡未能及早尸检，对于其疾病的全面病理学检查及诊断具有不利影响，也影响对其血小板减少原因的全面分析，目前医患陈述尸体冷冻保存至今已逾一年半，考虑到人体组织器官的自溶，目前开展尸检也不一定能获得明确的死亡原因，对于尸检的法律责任，请法庭审理确定。该中心综合分析后最终作出鉴定意见：1、患者黄余波的死亡结果与太谷县骨科医院的医疗行为之间具有相应的因果关系。关于该医院的诊疗资质需法庭进一步审查、确定；2、山西大医院在对患者黄余波的医疗行为中存在过错，该医疗过错因果关系程度介于轻微因果关系范围。各方当事人对该司法鉴定意见书的质证意见如下：李某、黄某1、黄某2对该司法鉴定意见书没有异议，但称是否尸检对黄余波死亡原因的鉴定没有影响，况且未及时尸检的法律责任不应由李某、黄某1、黄某2承担，李某��黄某1、黄某2并没有拒绝尸检，李某、黄某1、黄某2当时请求的是医疗过错司法鉴定，只不过与太谷骨科医院请求的医疗事故技术鉴定途径不同而已；太谷骨科医院违反诊疗规范，不具备为李某、黄某1、黄某2实施三级手术的资格能力，依据《侵权法》第58条的规定，应推定医院承担过错责任；从黄余波出现头晕不适至转院之前乃至转院途中，太谷骨科医院未采取任何医疗措施。太谷骨科医院对该司法鉴定书有异议，称鉴定意见书中的分析观点前后矛盾，血小板减少原因的判断存在复杂性，如果黄余波本身存在血管畸形即瘤卒中也可能导致脑出血死亡后果，但在太谷卫计局、晋中市卫计委调解处理时，李某、黄某1、黄某2拒绝在尸体解剖知情同意书上签字，导致司法鉴定中心对黄余波死亡原因及自身是否存在“瘤卒中”无法明确作出结论，所���，未及时尸检的法律责任应由李某、黄某1、黄某2承担；太谷骨科医院经晋中市卫生局批准属一级甲等骨科医院，可依据卫生部关于骨科医院分类基本标准的文件通知，目前我国不设一级骨科医院，现已更改提升为二级医院；黄余波在本院住院期间没有出现颅内出血，也未对其实施医疗行为，另要求在转院过程中对血小板进行动态监测更是不切实际；因此，黄余波死亡系其自身存在疾病并且自愿放弃治疗导致，故鉴定中心作出的黄余波的死亡结果与骨科医院医疗行为之间有相应因果关系的鉴定结论仅是医学推论而已，没有科学事实依据。山西大医院不认可该鉴定结论，称黄余波入院时血小板计数已处于危急值，经采取相应治疗措施后，血小板计数虽有提升，但极不稳定，做手术风险仍然特别大；在病情如此危重给予抢救治疗过程中，只能是与患者家属进行口头快速交流病情及医疗措施，但绝不是简单草率告知而已，况且如此紧张的抢救过程中也不可能留有十分详细的充分证据，但有家属的签字足可证明是家属决定不行手术治疗，并非院方决定不行手术；另鉴定存在轻微因果关系，而不是承担次要责任。李某、黄某1、黄某2主张的赔偿项目及标准如下：医疗费85830.1元(李某、黄某1、黄某2与太谷骨科医院之间的医疗费尚未进行结算，但李某、黄某1、黄某2已预交押款48600元,山西大医院已结算医疗费36051.6元，2015年4月21日在太谷人民医院买血支出1178.5元)；陪侍费89.9元（妻子李海燕在山西大医院护理一天）；误工费89.9元（黄余波在山西大医院住院误工一天）；营养费30元（在山西大医院住院一天）；住院伙食补助费50元（在山西大医院住院一天）；交通费20000元（黄余波、李某的亲戚来太谷处理事故）；住宿费2000元（黄余波、李某��亲戚来太谷处理事故）；死亡赔偿金516560元（黄余波从2008年开始在太谷县城开办“双马家私”家具店，并与其配偶子女即本案李某、黄某1、黄某2居住生活在太谷县城，应以2015年度城镇居民标准人均可支配收入25828元计算20年）；丧葬费23203.5元（以2013年度年城镇单位在岗职工年均工资46407元计算6个月）；被抚养人生活费139051.5元（女儿黄某1生于2000.11.22，14周岁，以2014年度城镇居民人均消费性支出14637元计算4年为29274元；儿子黄某2生于2011.5.27，3周岁，计算15年为109777.5元）；精神抚慰金50000元；存尸费10000元；鉴定费30000元；两次做鉴定时(第一次三个人、第二次两个人)的交通费1902.5元、住宿费1243元和餐饮费504元。另李某、黄某1、黄某2当庭又增加存尸费23000元，并请求将被抚养人生活费计算标准调整为2015年度城镇居民人均消费性支出标准即15819元，即黄某1的变更为31638元（增加2364元），黄某2的变更为118642.5元（增加8865元）。经法庭根据票据核查计算,山西大医院的医疗费为13108.8元，两次鉴定时发生的交通费为1522元、住宿费为1234元。李某、黄某1、黄某2向法庭声明该对山西大医院的医疗费计算错误，请求将山西大医院的医疗费由36051.6元变更为13108.8元，交通费由20000元变更为10000元，即李某、黄某1、黄某2的诉讼请求总计为881840.6元。太谷骨科医院针对以上赔偿项目及标准提出异议如下：本案事发于2015年，应按上一年度即2014年度的标准计算死亡赔偿金、被扶养人生活费，被扶养人生活费总计应计算16年，黄某1、黄某2则应分别为2年、12年；丧葬费应按晋中市的职工工资45502元作为计算标准；在骨科医院的医疗费尚未结算，李某、黄某1、黄某2对医疗费主张不明，对应剔除的医疗费部分未予以明确，而且从李某、黄某1、黄某2请求的陪侍费、误工费、营养费和住院伙食补助费仅一天来看，说明李某、黄某1、黄某2对太谷骨科医院的治疗行为是认可的；餐饮费于法无据，不予认可；针对处理事故的交通费、住宿费应提供充分有效证据，李某、黄某1、黄某2未提供相应证据，不应该予以支持；精神抚慰金请求过高，可以计算30000元；存尸费应包含在丧葬费中，不应重复计算，此费数额如此之高，纯属李某、黄某1、黄某2自行扩大的损失，况且无相应证据证明，故应由李某、黄某1、黄某2自行承担；鉴定费由法庭依法确定。总之，李某、黄某1、黄某2应严格按照法律关于医疗事故纠纷规定的赔偿范围予以请求，超出法律规定的项目不应予以支持。山西大医院的质证意见基本同太谷骨科医院。一审法院认为：根据司法鉴定意见书的分析说明，患者黄余波因脑出血而死亡，但患者死亡后未能及早尸体解剖，对于疾病的全面病理学检查及诊断具有不利影响，也影响对血小板减少原因的全面分析。患者黄余波高坠伤后入住太谷骨科医院，该院对其腰椎骨折、跟骨骨折的检查、诊断正确，就该损伤治疗的要求而言，患者腰椎骨折致不全性瘫痪，具有及时治疗的必要性，骨科医院实施的骨科手术治疗达到治疗效果而未见不良并发症发生，但该院属于骨科专科一级医院，不具备为黄余波实施三级手术的资格能力，骨科医院违反了手术分级管理的规定；为预防深部静脉血栓形成，太谷骨科医院在治疗过程中使用低分子肝素钙，但在使用低分子肝素药物之后缺乏对血小板计数的动态监测，患者发生的脑出血系高坠落地，虽然入院时未见明确的中枢神经系统症状、体征，但具有外力沿脊柱传递至头部脑组织的作用，但太谷���科医院对患者血小板呈下降的趋势并不敏感，以致未能及时明确其迟发型外伤性脑出血和血小板减少的病情；患者迟发性外伤性颅内出血的病情发展，在血小板减少的情形下具有加重的影响作用；病历资料无法证明从患者行MRI检查后至转往上级医院之前的此期间，太谷骨科医院采取了有效控制病情发展的医疗措施。总而言之，患者在太谷骨科医院住院期间发生颅内出血，但该院对其病因认识、疾病检查的及时性以及首选检查方法上存在不足，故太谷骨科医院针对患者病情实施的医疗行为与患者病情恶化进展和死亡结果之间存在相应的因果关系；山西大医院在黄余波病情进一步加重而血小板计数得到提升而符合手术要求，但山西大医院对此未能予以充分说明手术条件及手术必要性，以致患者始终采取保守治疗措施，终因医治无效而离院死亡，故医疗行为存在过错，��果关系介定于轻微因果关系。《侵权责任法》第16条“侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金”。《最高人民法院关于审理人身伤害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第17条“受害人遭受人身损害，因就医治疗支出的各项费用以及因误工减少的收入，包括医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费，赔偿义务人应当予以赔偿。受害人死亡的，赔偿义务人除应当根据抢救治疗情况赔偿上述相关费用外，还应当赔偿丧葬费、被抚养人生活费、死亡补偿费以及受害人家属办理丧葬事宜支出的交通费、住宿费和误工损失等其他合理费用”。第35条“上��年度，是指一审法庭辩论终结时的上一统计年度”。李某、黄某1、黄某2请求的陪侍费、误工费、营养费、住院伙食补助费、丧葬费均符合法律规定，应予支持；李某、黄某1、黄某2请求按照2015年度标准计算死亡赔偿金（每年25828元）、被扶养人生活费（每年15819元），并不违法，应予支持；精神抚慰金请求适当，可予支持；鉴定费系李某、黄某1、黄某2为确定各方当事人是否存在过错启动司法鉴定程序而支出的合法费用，应属李某、黄某1、黄某2的合理经济损失范围，相对应为两次鉴定而支出的交通费、住宿费、餐饮费应属必要支出，可予支持；存尸费未被法律规定为明确的赔偿项目，应该已包含在丧葬费中，且李某、黄某1、黄某2未提供相应证据，故不予支持；李某、黄某1、黄某2主张黄余波死亡后，其亲属来处理事故而支出的交通费10000元、住宿费2000元，一则并未提供相应证据，二则也未对产生该费用的人数、次数、天数、所乘坐的交通工具等事项作出合理解释，故对此标的额难以支持，但亲属在黄余波发生如此重大变故后，来探望慰问帮助料理丧葬事宜也符合伦理亲情，且属法定赔偿范围，因此，酌情适当支持交通费、住宿费共计5000元；李某、黄某1、黄某2与太谷骨科医院就医疗费尚未进行结算，且对费用明细不明确，因此，根据医疗服务有偿性及法律公平原则，本次诉讼不宜将押金48600元纳入李某、黄某1、黄某2的经济损失范围；对于2015年4月21日在太谷人民医院支出的医疗费，因无证据证明与患者死亡后果之间存在直接因果关系，故不予支持；在山西大医院支出的医疗费应纳入抢救治疗费用之列。总之，对李某、黄某1、黄某2的经济损失依法核定如下：医疗费13108.8元、陪侍费89.9元、误工费89.9元、营养费30元、住院伙食补助费50元、交通费和住宿费计5000元、死亡赔偿金516560元、丧葬费23203.5元、被抚养人生活费150280.5元、精神抚慰金50000元、鉴定费30000元、为两次鉴定而支出的交通费、住宿费和餐饮费3260元，共计791672.6元。综上所述，根据太谷骨科医院、山西大医院的医疗行为过错程度与黄余波死亡结果之间的因果关系大小，依法确定太谷骨科医院对李某、黄某1、黄某2承担核定损失的50%即395836元的赔偿责任，山西大医院对李某、黄某1、黄某2承担核定损失的20%即158334元的赔偿责任。依照《中华人民共和国侵权责任法》第6条、第16条、第22条、第54条、第58条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第17条、第18条、第19条、第20条、第21条、第23条、第24条、第27条、第28条、第29条、第35条，《中华人民共和国民事诉讼法》第64条之规定���判决：（一）太谷骨科医院于判决生效之日起十五日内赔偿李某、黄某1、黄某2395836元；（二）山西大医院于判决生效之日起十五日内赔偿李某、黄某1、黄某2158334元。二审中，当事人没有提交新证据。经二审审理查明的基本事实与一审查明的事实一致，本院予以确认。本院认为，本案在二审期间的争议焦点是：1、三方上诉人之间各需负担的责任比例应为多少；2、存尸费应否予以支持；3、上诉人李某、黄某1、黄某2在太谷骨科医院治疗期间预交的押金款能否在本案中予以处理；4、本案一审判决对于黄余波的死亡赔偿金及其被抚养人生活费所采用的计算标准是否正确；5、鉴定费用的负担问题。关于三方上诉人应付的责任比例问题。一审中，经李某、黄某1、黄某2申请，一审法院委托北京法源司���科学证据鉴定中心对“黄余波的死亡与太谷骨科医院的治疗之间有无因果关系；山西大医院的医疗行为是否存在过错，是否存在因果关系及因果关系程度”这一专门问题进行了司法鉴定，该中心经综合分析后最终作出鉴定意见为：“1、患者黄余波的死亡结果与太谷县骨科医院的医疗行为之间具有相应的因果关系。关于该医院的诊疗资质需法庭进一步审查、确定；2、山西大医院在对患者黄余波的医疗行为中存在过错，该医疗过错因果关系程度介于轻微因果关系范围。”本院经审查后认为，该鉴定机构具有合法的鉴定资质，鉴定程序合法，其依据专业知识对法院委托的专门事项作出的鉴定，具有较高的可信度及较强的证明力，应当作为本案的定案依据采用。上诉人太谷骨科医院、山西大医院虽对该鉴定提出异议，但均未能提供充分证据推翻该鉴定，故本院对该二医院提出的相关异议理由不予采信。本案应当以该鉴定意见作为依据来确定各方当事人应负的责任比例。对于患者黄余波的死亡结果，根据该鉴定所明确的太谷骨科医院诊疗行为的过错大小及因果关系程度，其责任比例应确定为55%为妥；因山西大医院的医疗过错因果关系程度介于轻微因果关系范围，一审确定其承担20%的责任比例略高，本院依法调整为15%；外伤、疾病的发展变化本身具有不可预知性及不确定风险，病患的个体差异对医疗风险亦存在一定影响。本案中，黄余波自身所遭受的损伤及在治疗过程中发生的病情变化与其死亡结果之间存在一定关系，故一审判决确定由其自负30%的责任比例较为适当，本院对此比例不再调整；关于本案存尸费的问题。存尸费不属于法定赔偿项目，且在超出医学允许的��行尸检的期限后，李某、黄某1、黄某2一方作为死者黄余波的家属未对黄余波的尸体进行妥善处置，仍将其尸体长期存放至今，李某、黄某1、黄某2一方对于该项费用的发生及不断扩大存在过错，故对其主张的该项费用本院依法不予支持；关于押金款的问题。本案中，黄余波在治疗外伤过程中所发生的合理的医疗费用不属于本案经济损失的赔偿范围。且截止目前，李某、黄某1、黄某2一方在太谷骨科医院治疗期间预交的押金款48600元尚未对医疗费做出最后结算，相关明细尚不明确，根据医疗服务有偿性及法律公平原则，本案不应将该押金款在本次诉讼中纳入李某、黄某1、黄某2的经济损失范围予以处理；关于本案死亡赔偿金及其被抚养人生活费的计算标准问题。根据上诉人李某、黄某1、黄某2提供的相关证据，可以证明黄余波从2008年开始在太谷县城开办“双马家私”家具店，并与其配偶、子女即本案李某、黄某1、黄某2居住生活在太谷县城，故对于黄余波的死亡赔偿金及其被抚养人生活费应当采用城镇居民标准计算；关于鉴定费用的负担问题。鉴定费系上诉人李某、黄某1、黄某2为查明案情所垫付的费用，属于其实际损失范围，该费用应当由各方根据责任比例予以分担。综上，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，但责任划分略有不当，本院对此予以适当调整。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项规定，判决如下：一、撤销山西省太谷县人民法院（2015）太民初字第610号民事判决；二、上诉人太谷骨科医院于本判决生效之日起十五日内赔偿上诉人李某、黄某1、黄某2435419.9元；三、上诉人山西大医院于本判决生效之日起十五日内赔偿上诉人李某、黄某1、黄某2118750.9元；四、驳回李某、黄某1、黄某2的其他诉讼请求。如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费12451元，二审案件受理费16792元，共计29243元，由上诉人李某、黄某1、黄某2负担10866元，由上诉人太谷骨科医院负担14439元，由山西大医院负担3938元。本判决为终审判决。审判长  元晓鹏审判员  许 俊审判员  韩 敏二〇一七年十二月三十日书记员  介 楠