四川省遂宁市中级人民法院民 事 判 决 书(2017)川09民终1203号上诉人（原审被告）：国泰财产保险有限责任公司四川分公司，营业场所中国（四川）自由贸易试验区成都高新区天府大道北段1700号新世纪环球中心7栋1单元7楼714、716、718、720室。负责人：杨军，该公司总经理。委托诉讼代理人（特别授权）：杨元军，男，该公司员工。委托诉讼代理人（一般授权）：马盈，女，该公司员工。被上诉人（原审原告）：遂宁市中心医院，住所地遂宁市船山区德胜西路***号。法定代表人：陈拥军，该医院院长。委托诉讼代理人（特别授权）：朱宇佳，女，该单位员工。上诉人国泰财产保险有限责任公司四川分公司（国泰保险四川分公司）因与被上诉人遂宁市中心医院责任保险合同纠纷一案，不服四川省遂宁市船山区人民法院（2017）川0903民初3101号民事判决，向本院提起上诉。本院于2017年12月1日立案后，依法组成合议庭，开庭进行了审理。上诉人国泰保险四川分公司的委托诉讼代理人杨元军、马盈，被上诉人遂宁市中心医院的委托诉讼代理人朱宇佳到庭参加诉讼。本案现已审理终结。国泰保险四川分公司上诉请求：1.撤销四川省遂宁市船山区人民法院（2017）川0903民初3101号民事判决，改判国泰保险四川分公司在本次保险合同纠纷中不承担法律费赔偿责任；2.二审诉讼费由遂宁市中心医院承担。事实和理由：1.在此次国泰保险四川分公司与遂宁市中心医院的保险合同纠纷中，鉴定费用不属于法律费用，此次医疗责任事故中遂宁市中心医院未产生任何法律费用，国泰保险四川分公司不应承担此法律费用项目5000元的赔偿；2.若此次纠纷中的鉴定费认定为法律费用，则国泰保险四川分公司已在前期的其他案件赔偿中向遂宁市中心医院满额赔付了法律费用10000元。遂宁市中心医院辩称，1.国泰保险四川分公司向遂宁市中心医院提供的格式合同中并未载明法律费用的具体组成，所以应当作出对被保险人有利的解释，鉴定费用应当包含在法律费用中；2.其他案件中国泰保险四川分公司并没有将鉴定费作为法律费用进行赔付，所以在最后一次报销中，应该对鉴定费予以报销。遂宁市中心医院向一审法院起诉请求：1.国泰保险四川分公司向遂宁市中心医院承担保险赔付责任50897.78元；2.诉讼费由国泰保险四川分公司承担。一审法院认定事实：对于当事人双方没有争议的遂宁市中心医院与国泰保险四川分公司签订了《医疗合作协议》、遂宁市中心医院向国泰保险四川分公司投保、已赔付的保险金额为259102.22元及经鉴定确认保险期内发生了医疗责任事故（产生鉴定费7000元）及患者已死亡、经医患调解中心调解遂宁市中心医院向患者亲属赔付了153340元、遂宁市中心医院于2016年5月向国泰保险四川分公司报案及国泰保险四川分公司以遂宁市中心医院未在保险期内向其索赔为由对遂宁市中心医院的索赔请求予以了拒赔的事实，一审法院予以确认。对于双方争议的事实，一审法院认定如下：《医疗责任保险条款》保险责任第三条：“在保险合同载明的追溯日起至保险期间届满前，被保险人投保的医务人员在保险合同中列明的营业处所内或外派执行诊疗护理活动时，因过失、错误或疏漏而违反其应尽之责任，直接造成患者人身伤亡，由患者或其近亲属在保险期内首次向被保险人提出损害赔偿请求，依法应由被保险人承担的经济赔偿责任，保险人按照本保险合同约定负责赔偿。”（上述字体未进行加黑加粗）《医疗责任保险投保单》的特别约定第9条：“被保险人与患者或其近亲属就医疗事故赔偿事宜进行协商的，必须至少提前三个工作日通知保险人，并由保险人指定人员参与；未通知保险人的，被保险人与患者或其近亲属协商之赔偿事项，保险人不予认可，并不承担相应的保险责任。”（上述字体进行了加黑加粗）投保人声明：本投保单所填各项内容均属实，同意以本投保单作为保险公司签发保险单的依据及保险单的组成部分。投保人确认保险公司已就医疗责任保险条款及附加条款（包括责任免除部分）、特别约定的内容向投保人作了明确说明，投保人对保险合同的条款及保险条件已完全了解。保险合同自保单签发之日成立。“本人已经仔细阅读保险条款，尤其是黑体字部分的条款内容，并对保险公司就保险条款内容的说明和提示完全理解，没有异议，申请投保”（投保人声明部分及同意申请投保部分均对字体进行了加黑加粗，并添加了文字底纹，与其他文字进行了区别）遂宁市中心医院在《医疗责任保险投保单》下方的投保人处加盖了其行政公章。一审法院认为，根据《中华人民共和国合同法》第三十九条规定：“采用格式条款订立合同的，提供格式条款的一方应当遵循公平原则确定当事人之间的权利和义务，并采取合理的方式提请对方注意免除或者限制其责任的条款，按照对方的要求，对该条款予以说明。”第四十条规定：“格式条款具有本法第五十二条和第五十三条规定情形的，或者提供格式条款一方免除其责任、加重对方责任、排除对方主要权利的，该条款无效。”《医疗保险责任条款》系国泰保险四川分公司提供的格式合同，其有义务采取合理的方式提请遂宁市中心医院注意格式条款中免除国泰保险四川分公司责任的条款。保险期内索赔制和期内发生制，系保险行业的专用术语，对于非专门从事保险工作的投保人而言，二者的区别超出了投保人的通常理解范围，并对投保人的利益有重大影响，因此，国泰保险四川分公司有义务对该条款提请遂宁市中心医院注意并对该条款进行专门的说明。根据《医疗责任保险条款》显示，对该条款国泰保险四川分公司未采取任何合理方式对遂宁市中心医院进行说明，因此，该条款对遂宁市中心医院不发生效力，国泰保险四川分公司以此主张免除自己的赔偿责任，缺乏合同依据，辩解理由不能成立。根据《医疗责任保险投保单》约定，遂宁市中心医院在与患者协商时，应当通知国泰保险四川分公司到场参与，该条款为程序性条款，其实质是为了防止遂宁市中心医院与患者达成不合理之赔偿，损害国泰保险四川分公司的合法权益。程序性条款的设置，不得损害实质公平。就该案而言，国泰保险四川分公司对于遂宁市中心医院发生医疗事故并经第三方调解向患者家属赔偿153340元的事实不持异议，国泰保险四川分公司虽未参与调解，但该调解系在中立的第三方组织下达成，遂宁市中心医院自行承担的赔偿金额也远超国泰保险四川分公司可能承担的赔偿额，该调解协议实难视为损害了国泰保险四川分公司的合法权益，与此相反，若国泰保险四川分公司对遂宁市中心医院实际已发生且国泰保险四川分公司也确认的医疗赔偿不予赔偿，将有损实质公平，也违反了“提供格式条款的一方应当遵循公平原则确定当事人之间的权利和义务”的规定，因此，国泰保险四川分公司的辩解理由不成立。根据《中华人民共和国合同法》第四十一条“对格式条款的理解发生争议的，应当按照通常理解予以解释。对格式条款有两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释”的规定，《医疗责任保险投保单》中虽约定了有关法律费用的赔偿问题，但未对法律费用的含义进行明确界定，国泰保险四川分公司作为格式合同提供方，有义务对可能引起理解歧义的定义进行明确界定，并对遂宁市中心医院作出说明。国泰保险四川分公司未履行上述义务，致使“鉴定费是否属于法律费用”出现了两种不同的解释，应当作出不利于国泰保险四川分公司的理解，鉴定费应属于法律费用。国泰保险四川分公司主张前期已赔付法律费用10000元，但未提供充分证据予以证明，其主张不能成立，赔付金额应为300000-259102.22（医疗损害责任赔偿）+5000（此次的法律费用）=45897.78元。综上，一审法院依照《中华人民共和国合同法》第三十九条、第四十条、第四十一条，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条的规定，判决：一、国泰财产保险有限责任公司四川分公司于本判决生效后三日内向遂宁市中心医院给付保险金45897.78元；二、驳回遂宁市中心医院的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费540元，由国泰财产保险有限责任公司四川分公司负担500元，遂宁市中心医院负担40元。本院二审期间，当事人围绕上诉请求依法提交了证据。本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人二审争议的事实，本院认定如下：本院对国泰保险四川分公司提交的二份医疗保险责任理赔计算书、赔付协议暨权益转让书的真实性、合法性、关联性予以确认，但该证据仅能证明国泰保险四川分公司对遂宁市中心医院所赔偿的另两案（何玉蓉、唐振秀）在进行理赔计算后，遂宁市中心医院对其计算的赔付总金额进行了确认的事实，由于赔付协议暨权益转让书中并无国泰保险四川分公司对理赔金额分项计算的内容，故不能证明遂宁市中心医院对国泰保险四川分公司将鉴定费纳入普通赔偿金额的计算方式知晓并认可，该组证据缺乏证明力，本院不予采信。本院对一审查明的事实予以确认。本院认为，本案系遂宁市中心医院与国泰保险四川分公司因双方之间医疗责任保险合同的履行发生的纠纷，案由定为责任保险合同纠纷。综合二审诉辩双方的意见，本案争议焦点为案涉医疗责任事故中产生的鉴定费5000元是否属于遂宁市中心医院与国泰保险四川分公司之间医疗责任保险合同中约定的“法律费用”范围。遂宁市中心医院向国泰保险四川分公司投保了医疗责任保险，双方建立了医疗责任保险合同关系，该合同合法有效，对此双方当事人均无异议，本院予以确认。首先，在遂宁市中心医院进行医疗责任事故赔偿时，鉴定费属于该院实际支出的费用，并非向患者及家属赔偿的费用。其次，对于医疗责任保险合同中约定的“法律费用”双方出现了不同的理解，但由于该条款系格式条款，合同中并未对法律费用包含的具体范围作出说明，国泰保险四川分公司亦未能提供证据证明其曾对法律费用的具体范围向遂宁市中心医院作出过解释，故对该条款理应作出不利于国泰保险四川分公司的解释，即一审法院认定鉴定费属于法律费用的范围，于法有据。最后，虽然国泰保险四川分公司认为在保险合同期限内，前期的其他案件赔偿中鉴定费并未纳入法律费用范围予以赔付，且得到了遂宁市中心医院的认可，但本院经审查，在何玉蓉、唐振秀两案中，遂宁市中心医院将赔偿项目清单提交给国泰保险四川分公司后，国泰保险四川分公司仅将最终的理算金额告知了遂宁市中心医院，并未告知该理算金额的具体计算方式，遂宁市中心医院亦仅对赔付的总金额予以了确认。也就是说，关于国泰保险四川分公司在对何玉蓉、唐振秀两案进行赔付时是否将鉴定费纳入法律费用的问题，遂宁市中心医院是不知情的，国泰保险四川分公司也没有证据证明其已向该问题对遂宁市中心医院进行了告知。因此，国泰保险四川分公司以此为由，认为不应将鉴定费纳入法律费用赔偿的上诉请求不成立，不予支持。综上所述，国泰保险四川分公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费1080元，由国泰财产保险有限责任公司四川分公司负担。本判决为终审判决。审判长 岳 文审判员 姚梓佳审判员 魏 星二〇一七年十二月二十六日书记员 李 环