呼和浩特铁路运输中级法院民 事 判 决 书（2017）内71民终34号上诉人（原审被告）：中国人寿财产保险股份有限公司内蒙古自治区分公司呼和浩特中心支公司,住所地内蒙古自治区呼和浩特市新城区海东路与二环东路交汇处曙光培训大厦3层。主要负责人：李劭刚，该公司总经理。委托诉讼代理人：杨帆，该公司工作人员。被上诉人（原审原告）：马明，男，1950年11月3日出生，汉族，环卫工人，现住呼和浩特市。委托诉讼代理人：徐清龙，内蒙古振昊律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：中国人寿保险股份有限公司呼和浩特分公司，住所地内蒙古自治区呼和浩特市新城区新华东街79号。主要负责人：秦海旺，该公司总经理。被上诉人（原审第三人）：呼和浩特市新城区环境卫生管理局,住所地内蒙古自治区呼和浩特市东风路108号。法定代表人：王国华，该局局长。委托诉讼代理人：张占峰，内蒙古盛乐律师事务所律师。上诉人中国人寿财产保险股份有限公司内蒙古自治区分公司呼和浩特中心支公司(以下简称人寿财保呼支公司)与被上诉人马明、中国人寿保险股份有限公司呼和浩特分公司(以下简称人寿呼分公司)、呼和浩特市新城区环境卫生管理局（以下简称环卫局）保险纠纷一案，不服呼和浩特铁路运输法院作出的（2017）内7102民初135号民事判决，向本院提起上诉。本院于2017年10月23日立案后，依法组成合议庭，于2017年11月9日公开开庭进行了审理。上诉人人寿财保呼支公司的委托诉讼代理人杨帆，被上诉人马明的委托诉讼代理人徐清龙、被上诉人环卫局的委托诉讼代理人张占峰到庭参加诉讼。被上诉人人寿呼分公司经传票传唤，无正当理由拒不到庭。本案现已审理终结。人寿财保呼支公司上诉请求：撤销（2017）内7102民初135号民事判决书中第一项，依法发回重审或改判。事实和理由：2017年2月28日，正在工作的环卫局工人马明被王伟虎驾驶的机动车碰撞，致使马明受伤。一审判决对伤残保险金的赔偿认定事实不清，适用法律错误。1、人寿财保呼支公司已向一审法院提交了加盖被保险人公章的投保单及条款，且投保单中特别约定项下明确说明了人寿财保呼支公司已向被保险人尽到告知义务，被保险人已充分理解保险条款。雇主责任险条款明确约定了评残标准及伤残系数（十级伤残赔偿系数应为1%），每人死亡／伤残保额45万元，医疗费6万元，故本案应严格根据保险条款约定的死亡赔偿金45万元乘以条款约定的伤残系数确定。2、根据保险条款第三十二条约定，发生保险事故时，如有其他相同保障的保险（包括工伤保险）存在，不论该保险赔偿与否，保险人对赔偿项目只承担差额责任。一审法院判决人寿呼分公司承担了5000元的残疾赔偿金，应在人寿财保呼支公司赔偿金额中予以扣减，一审法院判决对该项款进行扣减，判决错误。故一审判决认定的损失缺乏事实和证据支持，所采信的证据存在严重瑕疵，危害了人寿财保呼支公司的合法权益，请求二审法院依法作出公正裁决。马明辩称，上诉人人寿财保呼支公司在一审法院提交的证据是《雇主责任险(A)条款》，该条款并未见诸于上诉人提交的投保单中，投保时亦未向马明交付。《雇主责任险(A)条款》中对于伤残赔偿按照1%的标准进行赔付没做出特别提示或说明，亦没有加黑加粗，且该伤残1%的赔偿系数远低于国家发布的伤残赔偿标准以及保险监督委员会发布的伤残评定标准，属于显失公平条款，故不应适用。马明因伤残所获得的赔偿金是在被上诉人人寿呼分公司处所投保的人身保险，在上诉人人寿财保呼支公司投保的是财产保险，两者分属于不同的险种，故不能互相抵减。人寿呼分公司未到庭，亦未提交书面答辩意见。环卫局辩称，关于上诉人人寿财保呼支公司主张的赔偿系数问题，1%伤残赔偿系数与人身伤残标准及其他赔偿标准不一致且悬殊较大，该赔偿系数的设定明显有违行业规范。且该赔偿条款在保险合同中未作出足以引起投保人注意的加粗加黑等标注，为无效条款。对于上诉人陈述其进行了说明义务的问题，经环卫局调查，上诉人未向投保人就投保事项作出明确具体说明，也没有向环卫局提供相应条款，仅仅以环卫局在其格式条款上加盖公章即认可上诉人履行了应尽到的法定说明义务属于曲解法律事实。一审认定的10%赔偿比例及适用法律正确。关于上诉人主张的马明已在人寿呼分公司获得的5000元伤残赔偿金应予抵扣，环卫局向同一保险公司的寿险和财险投保了不同类别的雇主责任险和人身意外险，为的就是保障环卫职工在遭受不同类别的伤害之后可以无死角的获得相应补偿。一审法院对该赔偿进行的判定符合法律规定。马明向一审法院起诉请求：1、请求判令被告支付意外住院及门诊保险金8681.27元；2、请求判令被告支付意外住院定额医疗保险金3600元；3、请求依法判令被告给付伤残保险金50000元；4、由被告承担本案诉讼费用。一审法院认定事实：一审法院认定事实：被告人寿财保呼支公司、被告人寿呼分公司承认原告所主张的事实，故对原告马明所主张的以下事实予以确认。即：第三人环卫局与被告人寿财保呼支公司、被告人寿呼分公司共同签订了《保险合作协议》，其以自己为被保险人向被告人寿财保呼支公司投保了雇主责任险，包括每人死亡伤残责任限额450000元、意外住院医疗费用责任限额60000元、诉讼费责任限额10000元，并以环卫工人为被保险人向被告人寿呼分公司投保了国寿绿洲组合团体意外保险，包括意外死亡伤残责任限额50000元、意外门诊住院医疗费用责任限额20000元、意外住院定额给付医疗保险100元／天；在保险期间，第三人环卫局的环卫工人马明于工作期间因发生交通事故而受伤，属于保险事故。其住院治疗共计36天，产生门诊及住院医疗费用合计51095.84元，原告支付8681.27元，呼和浩特市城环环境卫生服务有限公司垫付42414.57元；事故发生后，第三人环卫局未向原告马明履行赔偿义务；被告人寿呼分公司同意支付原告马明意外住院定额给付医疗保险金3600元。该院认为：关于争议焦点一，原告支付的8681.27元医疗费用，二被告应当如何承担？该院认为，《保险合作协议》及二被告提举的书证虽然均未对二被告承担医疗费用的额度、比例进行约定，但该协议第八条约定：当环卫工人发生非死亡保险事故时，医疗超过2万元的部分且未超出雇主责任险保额部分，由保险人人寿财保呼支公司进行垫付，担负比例为超出部分金额的80%。该条款虽然是对雇主责任险预付赔款的说明，但在无其他明确约定的情况下，该条款亦是对二被告医疗费用承担顺序的约定。据此，原告马明支出的医疗费用应由被告人寿呼分公司先行承担。本案中，第三人环卫局作为投保人，在被告人寿呼分公司向其出具的绿洲系列险种特别约定”投保人盖章”处的盖章行为，是其对该特别约定所记载内容的确认，即第三人环卫局表明其已明确知悉了意外医疗门诊住院医疗费用保险责任免赔额100元、给付比例90%的特别约定内容。据此，根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》（以下简称《保险法解释二》）第十三条之规定，在投保人环卫局未提举证据证明保险人未履行明确说明义务的情况下，保险人人寿呼分公司就意外医疗门诊住院医疗费用保险责任免赔额100元、给付比例90%的特别约定，履行了符合《保险法解释二》第十一条第二款要求的明确说明义务。基于此，原告马明支付的医疗费用，扣减100元免赔额按90%给付比例计算为7723.14元，未超出20000元的保险责任限额，应当由被告人寿呼分公司承担。综上所述，原告马明请求被告人寿呼分公司在国寿绿洲组合团体意外险意外门诊住院医疗费用保险责任限额内支付保险金7723.14元的诉讼请求，该院予以支持；超出部分的保险金给付请求，不予支持。关于争议焦点二，原告马明的伤情经鉴定构成十级伤残，据此其认为伤残保险金赔偿系数应为10%，而被告人寿财保呼支公司认为应为1%。该院认为，伤残保险金赔偿系数应为10%，理由如下：1、被告人寿财保呼支公司主张的1%伤残保险金赔偿系数，记载于雇主责任险条款附录2的伤亡赔偿比例表，根据《保险法解释二》第九条之规定，该表约定了免赔率，系免除保险人责任的条款，保险人人寿财保呼支公司应当对该条款的约定内容履行提示义务和明确说明义务。2、根据《中华人民共和国保险法》(以下简称《保险法》)第十七条、《保险法解释二》第十一条之规定，保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了《保险法》第十七条第二款规定的提示义务。而本案中，保险人未对伤亡赔偿比例表作出加粗加黑或区别于该条款其他内容的明显提示。据此，该院认为，被告人寿财保呼支公司未履行提示义务。3、本案中，投保人环卫局在投保单中”投保人声明”处虽以加盖公章的方式确认了”保险人已将《雇主责任险保险条款》（包括责任免除部分）同本人做了明确说明，本人已充分理解”，但被告人寿财保呼支公司未提举证据证实，其要求投保人环卫局确认已履行了明确说明义务的保险条款与其当庭提举的《雇主责任险(A)条款》相一致。据此，该院认为，被告人寿财保呼支公司未对伤亡赔偿比例表履行明确说明义务。4、2017年1月1日，最高人民法院、最高人民检察院、公安部、国家安全部、司法部联合发布公告，开始实施《人体损伤致残程度分级》，该分级将人体所受损伤按照功能和残疾程度划分为一至十级，级差10%。同时，中国保险监督管理委员会（以下简称保监会）于2014年1月17日发布并实施的《人身保险伤残评定标准及代码》，也按照功能和残疾程度将人身保险伤残程度划分为一至十级，与人身保险伤残程度等级相对应的保险金给付比例亦分为十级，级差为10%。而保险人人寿财保呼支公司在雇主责任险保险条款附录2中列明的伤亡赔偿比例表，伤残程度虽然也划分为一至十级，但相对应的保险金赔偿比例却为：100%、80%、65%、55%、45%、25%、15%、10%、4%、1%，除一级伤残外每一级的赔偿比例均低于国家标准和保监会出台的行业标准。据此，在保险人人寿财保呼支公司未提举证据证实其未利用优势性地位让投保人环卫局无可选择地接受伤亡赔偿比例表的情况下，该院认为，根据公平原则，应当认定伤残保险金赔偿系数为10%。综上所述，该院认为，以每人死亡伤残责任限额450000元为基数，按照十级伤残保险金赔偿系数10%计算，伤残保险金45000元，应由被告人寿财保呼支公司承担。关于争议焦点三，原告马明的伤情经鉴定构成十级伤残，被告人寿呼分公司是否应当在意外死亡伤残责任限额内承担保险金给付责任。该院认为，呼一医司法鉴定所[2017]临鉴字第1271号《司法鉴定意见书》系法院委托具有合法鉴定资质的鉴定机构与鉴定人作出，其采用的鉴定技术标准《人体损伤致残程度分极》由最高人民法院、最高人民检察院、公安部、国家安全部、司法部联合发布，系国家标准和技术规范，符合中华人民共和国司法部令107号《鉴定程序通则》第二十二条之规定，且鉴定书内容符合《最高人民法院关于民事诉讼证据若干规定》第二十九条之规定，依法予以确认。根据鉴定意见，原告伤情构成十级伤残，其所遭受的意外伤害在保险条款约定的《行标》中没有明确写明。但该院认为，该《行标》只是对伤残程度的基本表述，并未涵盖所有伤残情况。根据公平原则，应当认定原告伤情构成《行标》中的第十级伤残程度，相对应伤残保险金给付比例为10%。综上所述，该院认为，以意外死亡伤残责任限额50000元为基数，按照十级伤残保险金赔偿系数10%计算，意外伤残保险金5000元，应由被告人寿呼分公司承担。针对被告人寿财保呼支公司提出的，根据《雇主责任险保险(A)条款》第三十二条之规定，原告马明在被告人寿呼分公司处获得的赔偿款，应当在其支付的赔偿款中予以核减的答辩意见。该院认为，被告人寿财保呼支公司承保的雇主责任险系财产保险，被告人寿呼分公司承保的国寿绿洲组合团体意外保险系人身保险，根据《保险法》第十二条及第九十五条之规定，该两类保险具有不同的保险利益，互相核减，于法无据，故对被告的答辩意见不予支持。综上所述，原告马明请求被告人寿财保呼支公司在雇主责任险每人死亡伤残责任限额内支付保险金45000元的诉讼请求，该院予以支持；原告马明请求被告人寿呼分公司在绿洲组合团体意外保险意外伤残责任限额内支付保险金5000元的诉讼请求，该院予以支持。关于争议焦点四，本案案件受理费经法院判决应当由原告马明承担的部分，原告认为应由被告人寿财保呼支公司在诉讼费险责任限额内予以承担。该院认为，根据雇主责任险条款第五条之约定，保险事故发生后，被保险人因保险事故而被提起仲裁或者诉讼的，对应由被保险人支付的仲裁或者诉讼费用，保险人按照保险合同约定的限额负责赔偿。而本案中，涉案雇主责任险的被保险人系第三人环卫局，而非原告马明，故其应当承担的诉讼费，被告人寿财保呼支公司不应承担。综上所述，原告马明请求被告人寿财保呼支公司在雇主责任险的诉讼费责任限额内支付应由其承担的本案案件受理费的诉讼请求，该院不予支持。针对被告人寿财保呼支公司、被告人寿呼分公司提出的其他答辩意见，因与本案不具有关联性，该院不予采纳。综上所述，依据《中华人民共和国保险法》第十四条、第二十三条、第六十五条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十四条之规定，判决：一、判令被告中国人寿财产保险股份有限公司内蒙古自治区分公司呼和浩特中心支公司于判决生效之日起十日内在雇主责任险的保险责任范围内支付原告马明伤残保险金45000元；二、判令被告中国人寿保险股份有限公司呼和浩特分公司于判决生效之日起十日内在国寿绿洲组合团体意外保险的保险责任范围内支付原告马明意外伤残保险金5000元、意外门诊住院医疗费用保险金7723.14元、意外住院定额给付医疗保险金3600元，合计16323.14元；三、驳回原告马明的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费679元，由原告马明承担112元，由被告中国人寿财产保险股份有限公司内蒙古自治区分公司呼和浩特中心支公司承担463元（于判决生效之日起七日内支付原告），由被告中国人寿保险股份有限公司呼和浩特分公司承担104元（于判决生效之日起七日内支付原告）。二审中，当事人没有提交新证据。二审经审理查明的事实与原审法院认定的事实一致，本院应予确认。本院认为，环卫局对其雇员环卫工人在人寿财保呼支公司和人寿呼分公司投保并签订《保险合作协议》，是各方当事的人真实意思表示，没有违反法律、行政法规的强制性规定，合法有效，双方均应按照法律规定和合同约定履行义务。本案的争议焦点为：一、上诉人人寿财保呼支公司主张的应按保险合同约定的伤残赔偿系数1%确定伤残赔偿金有无事实和法律依据。二、马明在人寿呼分公司获得的残疾赔偿金应否在人寿财保呼支公司承保的雇主责任险中予以扣减。关于争议焦点一,上诉人人寿财保呼支公司主张的应按保险合同约定的伤残赔偿系数1%确定伤残赔偿金有无事实和法律依据。根据环卫局在投保单”投保人声明”处盖章确认的”保险人已将《雇主责任保险条款》（包括责任免除部分）向本人做了明确说明，本人已充分理解；上述所填写的内容均属实，同意以此投保单及附件作为订立保险合同的依据。”的声明可知，投保人环卫局理解并知悉的是《雇主责任保险条款》，而并非上诉人人寿财保呼支公司提供的《雇主责任保险(A)条款》，且人寿财保呼支公司没有证据证明《雇主责任保险(A)条款》即是《雇主责任保险条款》，二者是同一保险条款或者二者约定的赔付比例一致。上诉人人寿财保呼支公司亦没有证据证明其向投保人环卫局送达了《雇主责任保险(A)条款》并尽到了充分明确说明义务，且环卫局亦否认人寿财保呼支公司向其送达了该条款。故对于人寿财保呼支公司提出的应按《雇主责任保险(A)条款》中约定的赔偿比例，对马明按1%的比例进行支付保险金的主张，本院不予支持。马明依据呼一医司法鉴定所[2017]临鉴字第1271号《司法鉴定意见书》确定的10%的伤残赔偿指数确定雇主责任险赔偿数额的主张，因该司法鉴定意见书系法院委托有鉴定资质的机构及人员依据符合法律规定的鉴定标准作出，其结论应予确认，故一审法院判决按10%伤残赔偿指数计算人寿财保呼支公司支付马明45000元的残疾赔偿金符合法律规定。关于争议焦点二，马明在人寿呼分公司获得的残疾赔偿金应否在人寿财保支公司承保的雇主责任险中予以扣减的问题。根据《保险法》第二条第二款和第三款规定，人身保险是以人的寿命和身体为保险标的的保险；财产保险是以财产及其有关利益为保险标的的保险。因此，财产保险和人身保险具有不同的保险利益。在本案中，环卫局在人寿财保呼支公司投保的雇主责任保险属于财产保险，在人寿呼分公司投保的国寿绿洲组合团体意外保险属于人身保险，两份保险是对不同保险标的进行的投保，具有不同的保险利益，故不能依据财产保险补偿性原则在雇主责任险中扣减马明获得的人身保险赔偿金数额。关于上诉人人寿财保呼支公司提出的根据《雇主责任保险(A)条款》第三十二条约定的”发生保险事故时，如有其他相同保障的保险（包括工伤保险）存在，不论该保险赔偿与否，保险人对赔偿项目只承担差额责任”的理由，因环卫局为其环卫工人投保的雇主责任保险和国寿绿洲组合团体意外保险并不属于”相同保障的保险”，且上诉人也未将《雇主责任保险(A)条款》送达投保人，故上诉人人寿财保呼支公司的上诉理由不成立，本院不予支持。综上所述，上诉人中国人寿财产保险股份有限公司内蒙古自治区分公司呼和浩特中心支公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费925元，由上诉人中国人寿财产保险股份有限公司内蒙古自治区分公司呼和浩特中心支公司负担。本判决为终审判决。审判长  徐振华审判员  魏桂花审判员  齐满喜二〇一七年十二月四日书记员  赵丽丽法律链接：《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定。