江苏省高级人民法院民 事 判 决 书（2017）苏民再413号再审申请人（一审被告、二审上诉人）：中国人民财产保险股份有限公司南京市江宁支公司，住所地在江苏省南京市江宁区东山街道文靖西路108号。负责人：张铭，该公司总经理。委托诉讼代理人：蒋建秀，北京德和衡（南京）律师事务所律师。被申请人（一审原告、二审被上诉人）：王凯，男，汉族，1993年11月20日出生，住江苏省常州市武进区。委托诉讼代理人：钱凯，江苏阳湖律师事务所律师。再审申请人中国人民财产保险股份有限公司南京市江宁支公司（以下简称人保江宁支公司）因与被申请人王凯保险合同纠纷一案，不服江苏省常州市中级人民法院（2015）常商终字第634号民事判决，向本院申请再审。本院于2017年10月16日作出（2017）苏民申656号民事裁定，提审本案。本院依法组成合议庭，公开开庭审理了本案。再审申请人人保江宁支公司委托诉讼代理人蒋建秀、被申请人王凯及其委托诉讼代理人钱凯到庭参加诉讼，现已审理终结。人保江宁支公司申请再审称，（一）一、二审法院认为《中国人民财产保险股份有限公司团体意外伤害保险条款》（以下简称《团体意外伤害保险条款》）中有关残疾保险责任条款，即保险人按《人身保险伤残评定标准》（以下简称评定标准）所对应伤残等级的给付比例乘以保险金额给付保险条款为责任免除条款是错误的。该条款是基于伤残轻重而确定给付比例，并未限制或损害被保险人利益，符合保险损失赔偿原则。（二）评定标准是保险合同双方当事人关于人身保险伤残如何进行赔偿约定的标准，双方均应按约履行。而一、二审却错误采用《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》（以下简称《劳动能力等级》）标准导致处理结果不当。综上，依据《中华人民共和国民事诉讼法》第二百条的规定，申请对本案进行再审。被申请人王凯提交意见称，一、二审判决认定事实清楚，适用法律正确，判决结果恰当，请求驳回人保江宁支公司的再审申请。2015年6月30日，王凯向常州市武进区人民法院提起诉讼，请求判令：人保江宁支公司向王凯支付保险理赔款50000元并承担本案诉讼费。人保江宁支公司一审答辩称，王凯的伤情是左中指末节损伤，该伤情不构成该公司《团体意外伤害保险条款》中所约定的伤残等级，工伤伤残的评定标准远远低于人身损害伤残的评定标准，故该公司不予赔偿。同时，本案保险单于2014年9月24日作出批改，将原来的被保险人王建云变更为王凯，而王凯于同年9月26日发生事故，该公司怀疑王凯的受伤是否在保险期间内，但由于该公司无法调取相关证据，故申请法院进行调查。综上，请求驳回王凯的诉讼请求。一审经审理查明：常州市武进区兴顺五金加工厂（以下简称兴顺加工厂）为其员工合计8人向人保江宁支公司投保团体意外伤害保险，人保江宁支公司于2014年2月27日向兴顺加工厂签发保险单。保险单载明：被保险人分为2组，第1组被保险人人数1人，按照《团体意外伤害保险条款》，保障项目：意外身故、残疾给付，每人保险金额为50万元；保险期间自2014年2月28日零时起至2015年2月27日二十四时止。保险单签发时，第1组被保险人为王建云，2014年9月23日，兴顺加工厂向人保江宁支公司申请将被保险人王建云变更为王凯，人保江宁支公司同意于2014年9月24日0时起对保单作出批改：在第1组被保险人中删除王建云，新增王凯。《团体意外伤害保险条款》2.1.2残疾保险责任中载明：在保险期间内被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起180日内因该意外伤害造成本保险合同所附《评定标准》所列残疾程度之一的，保险人按《评定标准》所对应伤残等级的给付比例乘以保险金额给付残疾保险金。《评定标准》中载明：本标准对功能和残疾进行了分类和分级，将人身保险伤残程度划分为一至十级，最重为一级，最轻为十级。与人身保险伤残程度等级相对应的保险金给付比例分为十档，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，每级差10%。2014年9月26日，王凯在兴顺加工厂修理冲床时，左手被冲床压伤发生事故，经常州市第三人民医院诊断为左中指末节毁损伤。2014年12月19日，常州市武进区人力资源和社会保障局认定王凯受到的事故伤害为工伤。2015年2月7日，常州市劳动能力鉴定委员会经鉴定确认王凯工伤伤残等级为十级。后王凯向人保江宁支公司提出理赔请求未果，遂诉至一审法院。一审经审理后认为：投保人兴顺加工厂为其员工向人保江宁支公司投保“团体意外伤害保险”，人保江宁支公司已签发了保险单，保险合同成立并生效。王凯作为被保险人之一，享有相应的保险金请求权。王凯在保险期间遭受意外伤害事故并致残，其伤残情形虽然被评定为工伤伤残十级，但并不构成保险合同所附的《评定标准》所列伤残程度之一，人保江宁支公司据此不予理赔，则本案的主要争议焦点是：人保江宁支公司仅对《评定标准》中所列明的伤残程度给付残疾保险金的条款在本案中是否具有法律效力。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条第一款规定，保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。《评定标准》中所列的伤残程度并不能涵盖所有的伤残情形，保险合同中关于人保江宁支公司仅对《评定标准》列明的残疾程度进行赔偿的条款，缩小了其的赔偿责任范围，实质上属于免除、减轻保险人责任的条款，应当认定为“免除保险人责任的条款”。依照法律规定，在保险合同订立时，保险人应当对保险合同中免除保险人责任的条款，履行提示义务和明确说明义务，未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。本案保险合同中关于保险人仅对《评定标准》列明的残疾程度进行赔偿的条款，并未记载于投保单和保险单上，也没有以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志进行标注，故应认定人保江宁支公司并未履行对该免责条款进行提示的义务。虽然投保人已在投保单的投保人声明一栏盖章，确认保险人就保险条款向其作了明确说明，但由于人保江宁支公司未履行提示义务，则前述免责条款依然不产生效力。故人保江宁支公司拒赔的理由不能成立，现王凯工伤伤残等级为十级，王凯要求人保江宁支公司按照保险合同约定的十级伤残给付比例10%给付残疾保险金50000元（500000元×10%）的诉讼请求，事实清楚，于法有据，依法予以支持。关于人保江宁支公司怀疑王凯发生事故的时间不在保险期间内的意见，仅是其单方猜测，并无任何证据证实，不予采信。综上，依照《中华人民共和国保险法》第十七条、第二十三条、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条第一款、第十一条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四之规定，一审判决：人保江宁支公司于本判决发生法律效力之日起十日内向王凯支付保险赔偿款50000元。案件受理费减半收取525元，由被告人保江宁支公司负担。人保江宁支公司不服一审判决，向江苏省常州市中级人民法院提起上诉称，一审法院认定的事实和法律依据有误。一审庭审中，人保江宁支公司向一审法院提出，《评定标准》是合同双方当事人对保险责任、人身保险伤残如何进行赔偿约定的赔偿标准，不能理解为保险人免除其责任的条款。而一审法院将其认定为保险人责任免除条款，即使如此，人保江宁支公司认为其已尽了明确说明的义务，因为人保江宁支公司向一审法院提供了投保单，投保单投保人声明：保险人所提供的投保单已附投保险种所适用的条款，保险人已向本人详细介绍了条款，尤其是对其中免除保险人责任的条款，包括但不限于责任免除，向本人作了明确说明，本人已充分理解并接受上述内容，同意以此作为订立保险合同的依据，投保人声明处有投保人的盖章。根据该声明，人保江宁支公司关于责任免除条款已尽说明义务，并且投保人亲自声明，本人充分理解免除条款及其他各项条款，并接受免除条款及其他各项条款，同意以此订立合同的依据。根据合同诚信原则，投保人已声明接受免责条款及其他各条款的约束，故人保江宁支公司认为，一审法院仍认定免责条款对王凯不产生效力有误，特向二审法院提起上诉，请求依法改判。王凯在法定期限内未作书面答辩。二审对一审查明的事实依法予以确认。二审法院认为，人保江宁支公司应当承担给付伤残保险金的保险责任。首先，本案所涉保险合同系采用人保江宁支公司提供的格式条款订立的保险合同；其次，根据涉案团体意外伤害保险条款2.1.2条约定“在保险期间内被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起180日内因该意外伤害造成本保险合同所附《评定标准》所列伤残程度之一的，保险人按《评定标准》所对应伤残等级的给付比例乘以保险金额给付残疾保险金。……”；第三，《评定标准》第三条“标准的内容和结构”中，将人身保险伤残程度划分为一至十级，最重为第一级，最轻为第十级。且与人身保险伤残程度等级相对应的保险金给付比例也分为十档，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%；另第四条“伤残的评定原则”中明确，评定伤残时，应根据人体的身体结构与功能损伤情况确定所涉及的伤残类别，在同类别伤残下，确定伤残等级，根据伤残等级对应的百分比，确定保险金给付比例；第四，本案中，王凯在保险期间内发生意外伤害致左手中指末节毁损，对照《评定标准》7.3条列明的伤残程度，王凯所受之伤不构成伤残九级，但王凯所受之伤是否构成伤残十级，该《评定标准》未明确列出；而王凯所受之伤经工伤认定并被评定为工伤十级伤残。为此，王凯认为自己在保险期间内遭受意外伤害已构成十级伤残，人保江宁支公司应当依照双方签订的保险合同约定，承担给付十级伤残保险金的保险责任；而人保江宁支公司则认为《评定标准》中未列明的意外伤害后果不属于双方签订的保险合同约定的保险责任，故人保江宁支公司不应承担相应的给付伤残保险金的保险责任。鉴于对上述格式条款，双方当事人已经形成并且按通常理解也确实存在两种及两种以上的解释，依据《中华人民共和国保险法》第三十条“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释，对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释”的规定，本案应认定：王凯在保险期间内遭受意外伤害后果符合保险事故的赔偿责任范围。对此，人保江宁支公司应当承担相应的保险责任。对人保江宁支公司主张不属于保险责任的上诉理由不予采纳。综上，人保江宁支公司的上诉理由不能成立。对其上诉请求，二审法院不予支持。一审判决并无不当，二审法院予以维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，二审判决：驳回上诉，维持原判。一审案件受理费525元，二审案件受理费1050元，由人保江宁支公司负担。本案争议焦点为：一、涉案《团体意外伤害保险条款》中2.1.2残疾保险责任部分有关保险人按《评定标准》赔付条款是否属于免除保险人责任的条款。二、王凯在原一、二审中提交的常州市劳动能力鉴定委员会出具的有关确认王凯工伤伤残等级为十级的鉴定结论通知书是否完成了其主张给付残疾保险金的举证责任。本院再审认为，一、关于案涉《团体意外伤害保险条款》中有关保险人按《评定标准》所对应伤残等级给付比例乘以保险金额给付残疾保险金条款的性质问题。《中华人民共和国保险法》第十一条规定“订立保险合同，应当协商一致，遵循公平原则确定各方的权利和义务。”根据该条规定，保险合同的订立应兼顾投保人与保险人的利益，合理分担各方的权利义务。人身意外伤害保险合同中，关于被保险人因意外伤害造成不同程度的伤残，由保险人进行不同额度赔付的约定，即为保险合同公平原则的体现。保险的功能在于各个不同的投保人通过向保险人自愿支付保险费，在发生特定风险需要补偿时得到经济上的补偿，从而分散并消化风险。对免除保险人责任的条款的判定，应遵守保险合同的公平原则：对于个别投保人、被保险人及保险人权利义务归属的判定标准，也应适用于同类型保险的其他投保人、被保险人及保险人；认定和解释保险条款时，亦应考虑个别争议的处理对同类型保险的其他投保人、被保险人权益产生的影响，从而对各方权利义务予以权衡。《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》（以下简称《保险法解释（二）》）第九条规定，保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。这里，免除保险人责任条款中的“比例赔付或者给付”应当是指保险公司不按实际损失的全额承担赔偿责任，而是按照实际损失乘以保险金额与保险价值的比例承担赔偿责任，属于在确定的损失范围内减免保险人责任的情形。本案中，双方签定的《团体意外伤害保险条款》2.1.2残疾保险责任中载明：在保险期间内被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起180日内因该意外伤害造成本保险合同所附《评定标准》所列残疾程度之一的，保险人按《评定标准》所对应伤残等级的给付比例乘以保险金额给付残疾保险金。该约定将被保险人伤残程度的重与轻和保险人给付保险金的多与少相对应，是兼顾被保险人利益的同时合理分担各方权利义务的约定。《评定标准》为国务院保险监督管理机构将给付保险金的标准与被保险人的伤残程度相对应而设定并明令要求业内各保险公司在商业保险中采用的人身伤残保险金给付标准。案涉保险合同约定关于保险人按照《评定标准》给付保险金的约定，并未在人保江宁支公司承担保险责任的范围内减轻或排除其应当承担的风险与损失。故双方签定的《团体意外伤害保险条款》中有关残疾保险金责任的约定不属于《保险法解释（二）》第九条规定的“比例赔付或者给付”，进而不应当认定为免除保险人责任的条款。据此，原一、二审判决将案涉保险合同的前述约定认定为“免除保险人责任的条款”，并认为未记载于投保单和保险单上，也没有以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志进行标注，从而认定人保江宁支公司未履行对前述条款进行提示的义务，并认定前述条款不产生法律效力。上述规定违反了《中华人民共和国保险法》第十一条规定的精神，亦不符合《中华人民共和国保险法》第十七条第二款、《保险法解释（二）》第九条规定的本意。因此，原一、二审判决适用法律不当，本院予以纠正。二、关于王凯举证的有关确认王凯工伤伤残等级为十级的鉴定结论通知书是否完成了其主张给付残疾保险金的举证问题。根据常州市第三人民医院的诊断，王凯只是中指末节毁损伤，并不符合案涉保险条款伤残评定标准3.6上肢结构损伤，手功能或关节功能障碍的约定。一、二审中，王凯对自己提出的诉讼请求所依据的事实提供常州市劳动能力鉴定委员会出具的有关确认王凯工伤伤残等级为十级鉴定结论通知书，但该鉴定结论通知书依据的是《劳动能力等级》标准，并非依据案涉保险条款所附《评定标准》，因两者的鉴定技术标准、适用范围不同，故王凯按照《劳动能力等级》标准的结果向人保江宁支公司主张残疾保险金不符合双方保险合同约定，王凯所举证证据不足以证明其主张，其应当承担举证不能的不利法律后果。因此，一、二审法院判决人保江宁支公司在本案中承担给付王凯残疾保险金无事实和法律依据，本院予以纠正。综上，人保江宁支公司的再审请求具有事实和法律依据，本院予以支持。原一、二审判决认定事实部分错误，适用法律不当，本院予以纠正。依照《中华人民共和国保险法》第十一条、第十七第二款、《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项、第二百零七条第一款之规定，判决如下：一、撤销江苏省常州市中级人民法院（2015）常商终字第634号民事判决及常州市武进区人民法院（2015）武商初字第895号民事判决；二、驳回王凯的诉讼请求。一审案件受理费525元，二审案件受理费1050元，均由王凯负担。本判决为终审判决。审判长 王 蕴审判员 杨 忠审判员 徐 智二〇一七年十二月二十九日书记员 韩文津