四川省成都市中级人民法院民 事 判 决 书(2017)川01民终14437号上诉人（原审原告）：郭明全，男，1975年5月6日出生，汉族，住四川省成都市双流区。被上诉人（原审被告）：中国平安财产保险股份有限公司双流支公司，营业场所四川省成都市双流区东升街道五洞桥北路一段189号新城风情2栋1层1号。负责人：郭松，经理。委托诉讼代理人：李德凤，四川君合律师事务所律师。上诉人郭明全因与被上诉人中国平安财产保险股份有限公司双流支公司（以下简称平安保险双流支公司）责任保险合同纠纷一案，不服成都市双流区人民法院（2017）川0116民初4181号民事判决，向本院提起上诉。本院于2017年10月24日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。郭明全上诉请求：撤销原判，依法改判平安保险双流支公司承担此次交通事故中的自费药、乙类药等共计7269.97元；一、二审案件诉讼费由平安保险双流支公司负担。主要事实及理由：1.一审法院适用法律条款错误，《机动车交通事故责任强制保险条款》第八条和第九条规定的赔偿范围和标准，并未明确说明自费药不予赔偿，且对“国家基本医疗保险标准”的含义保险公司将其定义为“医疗用药的范围”无法律依据，平安保险双流支公司在伤者抢救治疗期间对用药等从未对医院、伤者和郭明全提出任何异议和说明；2.平安保险双流支公司按照其自身确定的标准对“国家医疗保险同类费用标准”进行核查赔付没有法律依据；3.在签订保险合同时，平安保险双流支公司并未明确告知其中的一些条款和免责条款具体准确内容，特别是交强险第九条和机动车商业险第二十六条第六项，根据保险法司法解释（三）第十九条的规定，保险公司应当承担赔偿责任；4.《处理事故协议》是双方的侵权行为自愿达成赔偿协议并履行后的不足部分放弃追究责任的行为，双方并没有签订任何形式的放弃通过诉讼方式解决争议的协议。平安保险双流支公司答辩称，一审判决查明事实清楚，适用法律正确，请求依法予以维持。1.郭明全主张的费用在理赔协议中系郭明全自愿协商放弃，郭明全在签订理赔协���同意扣除该费用并承诺不再向平安保险双流支公司主张赔偿和另行起诉，郭明全的主张无合同依据，也违反了诚实信用原则；2.双方签订保险合同时，已经对医疗费按照国家基本医疗的赔偿免责条款尽到了告知义务，因此平安保险双流支公司有权扣除超出国家医疗赔偿外的费用。郭明全向一审法院起诉请求：1.判令平安保险双流支公司支付交通事故中的自费、乙类药的百分之六十部分即7269.97元；2.判决平安保险双流支公司支付交通事故伤残鉴定费1000元。一审法院认定以下事实：2016年3月21日，郭明全就案涉车辆在平安保险双流支公司投保了机动车交通事故责任强制保险（以下简称“交强险”）及机动车损失保险、机动车第三者责任保险及不计免赔险种（以下统称“商业险”）。被保险人为郭明全，保险期间：交强险自2016年4月8日0时起至2017年4月7日24时止；商业险自2016年4月10日0时起至2017年4月9日24时止。投保单特别约定载明：“商业险特别约定……3）经保险双方约定，凡涉及车险人伤的医疗费用赔付统一按伤者就诊机构所在地（指中国境内，不含港、澳、台地区）的基本医疗保险规定的项目和标准进行赔偿。……”投保人声明载明：“保险人已通过上述书面形式向本人详细介绍并提供了投保险种所适用的条款，并对其中免除保险人责任的条款（包括责任免除条款、免赔额、免赔率等免除或者减轻保险人责任的条款），以及本保险合同中付费约定和特别约定的内容向本人作了书面明确说明，本人已充分理解并接受��述内容，同意以此作为订立保险合同的依据；本人自愿投保上述险种。”郭明全手书了“本人确认收到条款及《机动车综合商业保险免责事项说明书》。”并在投保人签章处签名。《机动车交通事故责任强制保险条款》第十条约定：“下列损失和费用，交强险不负责赔偿和垫付：……（四）因交通事故产生的仲裁或者诉讼费用以及其他相关费用。”第十九条约定：“保险事故发生后，保险人按照国家有关法律法规规定的赔偿范围、项目和标准以及交强险合同的约定，并根据国务院卫生主管部门组织制定的交通事故人员创伤临床诊疗指南和国家基本医疗保险标准，在交强险的责任限额内核定人身伤亡的赔偿金额。”《机动车综合商业保险条款》（2014版）第二章机动车第三者责任保险第二十六条约定：“下列人身伤亡、财产损失和费用，保险人不负责赔偿：……（六）超出《道路交通事故受伤人员临床诊疗指南》和国家基本医疗保险同类医疗费用标准的费用部分；…”。2016年9月13日8时10分许，郭明全驾驶案涉车辆在成都市双流区银河路规划展览馆行驶时，与案外人王友成驾驶的川AH704**号超标电动车相撞，致车辆受损，王友成受伤。经成都市双流区公安局交通警察大队认定，郭明全与王友成承担事故的同等责任。2016年9月13日王友成在成都市双流区中医院住院治疗，并于2016年10月7日出院。住院期间医疗费用合计41837.26元，其中甲类11454.89元，乙类26410.85元，自费3971.52元。2017年4月18日，郭明全与王友成签订《处理事故协议》，约定郭明全为甲方，王友成为乙方，甲乙双方为了把本次交通事故一次性处理完毕，自愿达成如下协议：“一、发生费用：1.乙方王友成医疗费已由中国平安财产保险股份有限公司支付10000元，甲方支付6000元，剩余全部乙方支付。凭票合计43178.62元，扣除自费、乙类等后为31062元。……支付方式：甲方委托中国平安财产保险股份有限公司将其中84687.4元转入乙方王友成账户。……三、以上赔偿费用和项目如有不足，甲乙双方都自愿放弃。履行赔偿后，甲乙双方不能再追究中国平安财产保险股份有限公司（包括其下属全部分公司，中心支公司，支公司和营业部等等有主体资格的机构）本次事故的任何责任。”2017年4月20日，平安保险双流支公司向王友成转账支付84687.4元，并作了结案处理。一审法院认为，郭明全与平安保险双流支公司签订的保险合同，系双方当事人的真实意思表示，且不违反法律的禁止性规定，应属有效。本案争议的焦点为（一）郭明全与平安保险双流支公司签订的保险合同中的保险人免责条款是否有效；（二）平安保险双流支公司对于郭明全诉请的乙类、自费药及伤残鉴定费应否予以理赔。对此，一审法院评述如下：一、郭明全与平安保险双流支公司签订的保险合同中的保险人免责条款是否有效。关于免责条款的范围问题。一审法院认为，免除保险人责任条款不局限于保险合同中“责任免除”部分的条款，还包括散落于各章节的限制或者免除保险人责任的条款。案涉《机动车第三者责任保险》第二十六条约定“下列人身伤亡、财产损失和费用，保险人不负责赔偿：……（六）超出《道路交通事故受伤人元临床诊疗指南》和国家基本医疗保险同类医疗费用标准的费用部分；……”属于免责条款范围。关于免责条款是否本身无效。郭明全认为该免责条款规避了保险公司的责任，加重了被保险人责任，应当适用《中华人民共和国合同法》第四十条的规定，认定该格式合同无效。本院认为，根据《中华人民共和国保险法》第十九条“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同中的下列条款无效：（一）免除保险人依法应承担的义务或者加重投保人、被保险人责任的；（二）排除投保人、被保险人或者受益人依法享有的权利的。”之规定，平安保险双流支公司关于案涉免责事项的约定并未违反法律法规的强制性规定，在确认当���人之间权利义务时，其约定仅关系当事人之间的利益安排，且符合保险人公平合理发展的需要，不损害被保险人利益，不造成双方权利义务严重失衡，未违反公平原则，故案涉免责条款不具备保险法第十九条及合同法第四十条所规定无效情形。关于免责条款是否生效。平安保险双流支公司认为，保险人在投保单的重要提示栏及保险条款中均以加黑加粗形式做出了提示，郭明全也在保险人声明栏处签字确认保险人已就格式化免责条款尽到了明确说明义务，该格式化免责条款已经生效。一审法院认为，根据《中华人民共和国保险法》第十七条的规定，保险人履行明确说明义务应当满足以下三点要求：1.保险人向投保人提供格式条款；2.保险人对免除保险人责任的条款作出足以引起投保人注意的提示；3.保险人对免除保险人责任的条款内容作出明确说明。本案中，郭明全��过电话与平安保险双流支公司确认了购买险种及资费后，自行到平安保险双流支公司门店签订了投保单并支付了保费。同日，郭明全在投保单声明处手写并签字确认了其收到保险条款，保险公司已向其履行了明确说明义务。根据《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十三条第二款“保险人对投保人履行了符合本解释第十一条第二款要求的明确说明义务在相关文书上签字、盖章或者以其他形式予以确认的，应当认定保险人履行了该项义务。但另有证据证明保险人未履行明确说明义务的除外。”之规定，郭明全并未提出相反证据证明平安保险双流支公司未就免责条款向其履行明确说明义务，故在本案中，可以认定平安保险双流支公司已经履行了对免责条款的明确说明义务，则保险人���免责条款因其在订立合同时已经履行了提示和明确说明义务而产生效力，对双方具有约束力。二、平安保险双流支公司对于郭明全诉请的乙类、自费药及伤残鉴定费应否予以理赔。如前所述，郭明全与平安保险双流支公司签订的保险合同中对于医疗费的赔付标准约定为超出《道路交通事故受伤人员临床诊疗指南》和国家基本医疗保险同类医疗费用标准的费用部分不赔，故郭明全要求平安保险双流支公司支付乙类、自费药部分赔款的诉请缺乏合同依据。关于伤残鉴定费，因郭明全并未提供证据证明该费用的实际发生，本院不予支持。此外，郭明全在2017年4月18日与王友成签订《处理事故协议》中认可了扣除自费、乙类药部分的赔偿费用和项目，并表示如有不足自愿放弃。履行赔偿后，不再追究中国平安财产保险股份有限公司（包括���下属全部分公司，中心支公司，支公司和营业部等等有主体资格的机构）本次事故的任何责任，本院认为，当事人行使权力、履行义务应当遵循诚实信用原则，故对郭明全要求平安保险双流支公司理赔自费、乙类药及伤残鉴定费的诉请，本院不予支持。综上，对郭明全的全部诉讼请求，一审法院不予支持。据此，一审法院依据《中华人民共和国保险法》第五条、第十三条、第十四条、第十七条、第十九条；《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十三条第二款；《最高人民法院关于适用的解释》第九十条之规定，判决：驳回郭明全的诉讼请求。案件受理费25元，由郭明全负担。本院���审期间，双方当事人均未向本院提交新的证据材料。除郭明全认为平安保险双流支公司对投保单中没有明确“基本医疗保险”的项目和标准，平安保险双流支公司的解释不符合立法精神外，双方对一审判决查明的其余部分事实均无异议。本院二审查明的事实与一审一致。本院认为，本案二审中的争议焦点为：平安保险双流支公司是否应当对案涉事故中郭明全支付的自费药、乙类药进行赔偿。对此，本院评析认为，首先，郭明全通过电话与平安保险双流支公司工作人员了解险种和资费后，前往平安保险双流支公司签订投保单并缴纳保险费，并在投保人声明处签字确认保险人已明确说明免除保险人责任条款的内容及法律后果，已收到条款及《机动车综合商业保险免责事项���明书》，因此，本院认为，平安保险双流支公司对于保险合同条款及其免责条款已尽到了提示和明确说明义务。郭明全认为平安保险双流支公司对《机动车交通事故责任强制保险》第十条责任免除条款中的“国家基本医疗保险标准”以及《机动车综合商业保险条款（2014版）》第二十六条第六项中“国家基本医疗保险同类医疗费用标准”没有明确说明和解释的上诉理由不能成立，本院不予支持。其次，根据《机动车综合商业保险条款（2014版）》第二十六条第（六）项及第三十六条约定，平安保险双流支公司按照《道路交通事故受伤人员临床诊疗指南》和国家基本医疗保险的同类医疗费用标准核定医疗费用的赔偿金额，对于超出的部分不负责赔偿。自费药、乙类药不属于《道路交���事故受伤人员临床诊疗指南》和国家基本医疗保险的同类医疗费规定的范围。此外，郭明全与王友成签订《处理事故协议》，明确约定扣除自费、乙类药部分后郭明全与平安保险双流支公司向王友成赔偿的金额，并约定如有不足，双方都自愿放弃，履行赔偿后，双方均不再追究平安保险双流支公司在本事故的任何责任。本院认为，该协议系双方的真实意思表示，不违反相关法律规定，各方均应按照协议约定履行义务。郭明全要求平安保险双流支公司支付自费药、乙类药的请求于法无据，也不符合双方合同约定，本院不予支持。综上所述，郭明全的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费50元，由郭明全负担。本判决为终审判决。审判长  范伟审判员  毛星审判员  黄强二〇一七年十一月三十日书记员  陈丹