北京市东城区人民法院民 事 判 决 书(2016)京0101民初6960号原告:刘永义，男，1950年12月11日出生，住辽宁省沈阳市和平区。原告：刘鸿艳，女，1953年3月26日出生，住辽宁省沈阳市沈河区。原告：刘灿艳，女，1955年6月17日出生，住辽宁省沈阳市和平区。原告：刘丽艳，女，1959年8月29日出生，住辽宁省沈阳市皇姑区。原告：刘春艳，女，1962年5月15日出生，住辽宁省沈阳市。原告：赵从毅（兼原告刘永义、刘鸿艳、刘灿艳、刘丽艳、刘春艳之委托诉讼代理人），男，1944年3月4日出生，住安徽省马鞍山市。原告：赵研，男，1973年3月10日出生，住上海市浦东新区。原告：赵璐，女，1978年1月6日出生，住安徽省马鞍山市。原告赵从毅、赵研、赵璐共同委托诉讼代理人:吴俊，北京市国源律师事务所律师。原告赵从毅、赵研、赵璐共同委托诉讼代理人:王赛男，北京市国源律师事务所律师。被告：北京天坛普华医院有限公司，住所地本市东城区天坛南里12号。法定代表人：蔡汉材，董事长。委托诉讼代理人：余强，男，该单位工作人员。委托诉讼代理人：卓小勤，男，该单位法律顾问。原告刘永义、刘鸿艳、刘灿艳、刘丽艳、刘春艳、赵从毅、赵研、赵璐与被告北京天坛普华医院有限公司（下称天坛普华医院）医疗损害责任纠纷一案，本院于2016年4月12日立案后，依法由本院审判员康婷婷适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告刘永义、刘鸿艳、刘灿艳、刘丽艳、刘春艳共同委托诉讼代理人赵从毅，原告赵从毅、赵研、赵璐之共同委托代理人吴俊、王赛男，被告天坛普华医院之委托代理人余强、卓小勤到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告刘永义、刘鸿艳、刘灿艳、刘丽艳、刘春艳、赵从毅、赵研、赵璐向本院提出诉讼请求：要求被告赔偿八原告1.医疗费458506.95元；2.住院伙食补助费3600元；3.营养费3600元；4.交通费8990.5元；5.住宿费299元；6.死亡赔偿金801850元；7.丧葬费46236元；8.精神损害抚慰金200000元；9.尸检费20000元。事实和理由：八原告系患者刘芳艳的亲属。2015年3月26日，患者刘芳艳因脑积水、肢体无力加重一个月入住被告天坛普华医院。入院诊断为：1、转移性左肺腺癌、脑转移癌（颞顶，右）、腰椎转移（L4）；2、交通性脑积水；3、右肾囊肿。入院后进行了相关检查，于2015年4月1日行“腰大池腹腔分流术+Ommaya囊植入术”，术后第8天拆线时出现手术部位感染、腹部包块及腹膜炎体征等；于2005年4月10日即术后第9日行第一次鞘内化疗，于2015年4月14日行第二次鞘内化疗，化疗后患者的感染、炎症表现进一步加重，并出现了血常规三系减少等情况，病情迅速恶化，在ICU抢救11天后，医院表示已无其他治疗方法，并拒绝请专家会诊。患者无奈于2015年4月28日转入中国人民解放军第三〇六医院继续治疗，患者刘芳艳仍于2015年5月1日凌晨5时不幸死亡。经尸检确定刘芳艳的死亡原因是“晚期肺癌患者，在肺癌脑转移基础上出现肺部感染同时伴骨髓抑制，引起败血症，最终因感染中毒性休克而死亡”。原告认为，被告在对患者的诊疗过程中，存在违反法律、法规、诊疗规范的过错，没有尽到必要的注意义务，没有规范使用化疗药物，最终导致患者因感染性重度休克死亡的严重后果，故诉至法院要求赔偿。被告天坛普华医院辩称，被告诊疗行为没有过错，不同意承担责任。因本案涉及案外人用药不当的问题，且患者离开我院时尚未死亡，故原告要求被告承担责任无依据。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。就各方争议的事实，根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定如下：原本案原告刘玉国系患者刘芳艳之父，原告赵从毅与刘芳艳系夫妻关系，原告赵研、赵璐系赵从毅与刘芳艳之子女。刘芳艳于2015年5月1日去世，生前为非农业家庭户。诉讼中，刘玉国于2017年11月27日去世，本案中止审理。刘玉国之法定继承人刘永义、刘鸿艳、刘灿艳、刘丽艳、刘春艳申请作为本案共同原告参加诉讼，本院予以准许。2015年3月26日，患者刘芳艳因主诉“发现肺癌多发转移51个月，肢体无力加重1个月”至被告天坛普华医院住院治疗，初步诊断：1.转移性左肺腺癌、脑转移癌（颞顶，右）、腰椎转移（L4）；2.交通性脑积水；3.右肾囊肿。3月27日，被告为患者行“腰大池腹腔分流术+Ommaya囊植入术”4月28日，患者家属要求出院，转往外院进行治疗。同日，患者至中国人民解放军第三〇六医院住院，后于5月1日临床死亡。死亡诊断：1.肺腺癌伴多发转移1.1脑转移瘤1.2腰椎转移瘤2.肺部感染2.1.急性呼吸窘迫综合征2.2.感染中毒性休克；3.骨髓抑制3.1.轻度贫血3.2.粒细胞缺乏症3.3血小板减少症；4.低蛋白血症；5.双侧胸腔积液；6.腹腔积液。经北京市尸检中心鉴定，患者刘芳艳为晚期肺癌患者，在肺癌脑转移基础上出现肺部感染同时伴骨髓抑制，引起败血症，最终因感染中毒休克而死亡。原告垫付尸检费20000元。诉讼中，经原告申请，本院委托北京天平司法鉴定中心对被告天坛医院对患者刘芳艳的诊疗行为是否存在过错，过错与刘芳艳的损害后果之间是否存在因果关系及过错程度进行鉴定。该机构于2017年5月19日作出鉴定意见，对委托事项评估如下：1.2015年3月26日，被鉴定人刘芳艳主因“发现肺癌多发转移51个月，肢体无力加重1个月”入住北京天坛普华医院。入院后结合相关检查初步诊断为转移性左肺腺癌，脑转移癌（颞顶，右）等，结合2015年3月17日MRI检查提示增强后侧颞叶及顶叶异常强化改变，考虑转移瘤，脑室扩大伴室旁水肿；2015年3月30日脑脊液涂片中可见肿瘤细胞。医方于2015年4月1日全麻下行“腰大池腹腔分流术+Ommaya囊植入术”，手术无明显禁忌症，术前医患双方签字确认了“手术前知情谈话及签字书“，医方尽到了必要告知义务。2.通阅现有医疗材料，被鉴定人术后于2015年4月13日行超声检查提示切口末端皮下包块-性质待定。但医方并未确诊包块性质，腹部切口感染不除外。2015年4月16日医方诊断为腹膜炎，感染为腹腔分流术的并发症，医方予抗炎对症治疗，术前知情谈话已告知术后可能出现感染。3.2015年4月10日，医方为被鉴定人行化疗泵治疗，分别注射甲氨蝶呤12mg，地塞米松5mg，阿糖胞苷36mg。甲氨蝶呤不良反应为骨髓抑制，骨髓抑制主要引起白细胞和血小板减少，医方在4月9日行鞘内注射告知时未明确告知甲氨蝶呤可能引起骨髓抑制。被鉴定人于4月12日出现发热症状，体温最高37.8°C，血常规检验示白细胞、血小板计数减低，提示骨髓抑制。针对该患者，感染、药物等均可能引起骨髓抑制，后经尸体解剖检验证实被鉴定人存在骨髓抑制，因此，被鉴定人出现骨髓抑制不除外为甲氨蝶呤所致。4.被鉴定人刘芳艳于2015年5月5日经尸体解剖结论为晚期肺癌患者，在肺癌脑转移基础上出现肺部感染同时伴骨髓抑制，引起败血症，最终因感染中毒休克而死亡。通阅现有鉴定材料，被鉴定人死亡原因符合尸检结论。综上，北京天坛普华医院对被鉴定人刘芳艳诊疗过程中存在医疗过失，与被鉴定人损害后果间存在因果关系，起次要作用。鉴定费18000元由原告垫付。原告对鉴定意见不予认可，并申请鉴定人出庭质询。北京天平司法鉴定中心于2017年7月3日派鉴定人出庭接受质询。主要答复意见如下：1.现有医疗规范没有明确指出Ommaya囊植入术有禁忌症，植入是为了下一步化疗做准备；2.根据谈话及告知书，院方已经尽到了提前告知义务，而且根据患者的病情，不能用保守治疗，非手术治疗方案并不是替代性方案；3.医方对患者腹部包块发现的最早时间在病程记录中是2016年4月13日，在护理记录中是2016年4月12日；4.患者发生腹膜炎的原因是医方未及时查找原因，未及时确定包块性质；5.医方的两次化疗均不规范，尤其是患者在第二次化疗之前出现体温升高，但医方未就甲氨蝶呤的不良反应向患者告知，属于过失；6.医方使用甲氨蝶呤的剂量不属于大剂量范围；7.根据尸检鉴定意见，患者为晚期肺癌，存在脑转移并且有肺部感染，医方存在一项过错，故认定为次要责任。质询当日，就医方发现患者腹部包块的时间，被告未能予以明确说明。质询后，本院再次审阅病历，认定被告天坛普华医院提交的住院病历记载存在矛盾之处，其2015-04-2210:20的会诊记录记载“入院后于2015年4月1日行‘腰大池腹腔分流术’，术后第8天患者出现发热、腹部包块、腹膜炎体征”，结合此部分病历记载及被告方的庭审陈述，可推定医方发现患者腹部包块的时间为4月9日；但其2015-04-1311:09韩小弟主任医师查房记录记载“腹部脐右侧手术切口下方可触及一大小约4cm*5cm肿块”；其2015-04-1213:00一般护理记录单中记载“患者腹部伤口皮肤下有一3*8cm包块，主诉疼痛，通知张洪俊医生，遵医嘱继续观察”。综上，该病历中对患者刘芳艳腹部包块的出现时间存在三种不同记载，而医方未能对此进行合理解释，故应承担举证不能的后果。2017年7月27日，本院出具补充委托鉴定函，委托北京天平司法鉴定中心对天坛普华医院对患者刘芳艳的诊疗行为是否存在过错，过错与患者刘芳艳的死亡后果之间是否存在因果关系以及责任程度进行鉴定。对患者腹部包块出现的时间，应以不利于医方的情形进行鉴定。2017年10月19日，北京天平司法鉴定中心出具鉴定意见书，认为通阅现有医疗材料，结合人民法院确定的新发现的事实情况，医方发现被鉴定人腹部包块的时间为2015年4月9日，并且被鉴定人术后于2015年4月13日行超声检查提示切口末端下包块-性质待定。但医方均未确诊包块性质，腹部切口感染不除外。2015年4月16日医方诊断为腹膜炎，感染为腹腔分流术的并发症，医方予抗炎对症治疗，术前知情谈话已告知术后可能出现感染。医方于2015年4月9日发现被鉴定人腹部存在包块，而未寻找原因，也未明确包块性质，不除外存在感染可能，医方仍在2015年4月10日为被鉴定人行化疗泵治疗，分别注射甲氨蝶呤12mg，地塞米松5mg，阿糖胞苷36mg，存在过失。综上，北京天坛普华医院对被鉴定人刘芳艳诊疗过程中存在医疗过失，与被鉴定人死亡后果间存在因果关系，起同等作用。原告对鉴定意见仍不认可，并申请鉴定人出庭质询。北京天平司法鉴定中心于2017年12月13日派鉴定人出庭接受质询。主要答复意见如下：1.“无明显禁忌症”和“无禁忌症”仅为鉴定人的表述问题，两者并无本质上的区别，原告所述的专家共识中列举的手术方式已经超出了分流术，故不适用于本案的禁忌症；2.患者不仅要治疗交通性脑积水，还要治疗原发病症癌症，故被告为患者进行的手术是一举两得的，不存在替代及保守治疗方案；3.对于分流术的并发症与处理，在颅内感染明确时需要取出分流装置并选用合适的抗生素，并非腹部感染。原告垫付鉴定人出庭费共4000元。被告对鉴定意见亦不认可，并申请重新鉴定，并于庭后补充提交申请鉴定人出庭函。就诉讼请求，原告提交患者在被告及中国人民解放军第306医院的病历资料、住院费票据及明细、马鞍山市基本医疗保险医疗费用核报单、北京急救中心医疗费收据及明细、交通费票据、住宿费票据等证据。本院认为，公民的人身权受法律保护。根据法律的规定，侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。根据司法鉴定意见，被告天坛普华医院在对患者刘芳艳的诊疗过程中存在医疗过错，刘芳艳的死亡与被告的医疗行为存在因果关系，鉴定人建议天坛普华医院承担同等责任。原告认为鉴定意见结论有误，证据不足，本院不予支持。被告申请重新鉴定的理由不符合相关规定，本院亦不予准许。因被告未在本院指定的期限内申请鉴定人出庭，故本院对其补充提交的申请不予准许。综上，本院根据实际案情确定被告天坛医院承担50%的赔偿责任，对八原告因此受到的损失，被告在责任范围内承担赔偿责任。对原告的各项诉请，本院认定如下：1.医疗费：经本院计算，原告经报销后的支出费用为247095.7元，本院对该部分费用予以支持；2.住院伙食补助费：原告主张3600元数额合理，本院予以支持；3.营养费：原告主张的标准过高，本院依住院期间每日50元为标准，计算为1800元；4.交通费：原告提交的火车票均非患者本人使用，与本案无关，本院考虑患者来京治疗等情形酌定为600元；5.住宿费：因该项费用不是患者本人支出，本院不予支持；6.死亡赔偿金和丧葬费：原告主张数额合理，本院予以支持；7.精神损害抚慰金：患者刘芳艳在治疗后死亡，被告对此存在过错应予赔偿，本院结合被告的过错程度及患者家属实际所遭受到的精神痛苦等因素酌情确定数额为50000元；8.尸检费：原告提交了票据，本院予以支持。综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十四条、第五十七条之规定，判决如下：一、被告北京天坛普华医院有限公司于本判决生效之日起三十日内赔偿原告刘永义、刘鸿艳、刘灿艳、刘丽艳、刘春艳、赵从毅、赵研、赵璐医疗费123547.85元、住院伙食补助费1800元、营养费900元、交通费300元、死亡赔偿金400925元、丧葬费23118元、尸检费20000元、精神损害抚慰金50000元，合计620590.85元；二、驳回原告刘永义、刘鸿艳、刘灿艳、刘丽艳、刘春艳、赵从毅、赵研、赵璐的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费9442.87元、鉴定费18000元、鉴定人出庭费4000元，由被告北京天坛普华医院有限公司负担（于本判决生效后七日内交纳）。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于北京市第二中级人民法院。审判员  康婷婷二〇一七年十二月二十八日书记员  孙 跃