文书内容四川省都江堰市人民法院民 事 判 决 书（2017）川0181民初710号原告：罗智华，女，1954年8月30日出生，汉族，住四川省汶川县。委托诉讼代理人曾瑾，女，1978年12月30日出生，汉族，住四川省汶川县。委托诉讼代理人：王钧，四川善嘉律师事务所律师。被告：都江堰宏惠医院。住所地：四川省都江堰市奎光路63号。法定代表人：练世刚，该院院长。委托诉讼代理人：蒋琴，四川诚谨和律师事务所律师。委托诉讼代理人：梁银，女，1981年4月30日出生，汉族，住四川省都江堰市（都江堰宏惠医院工作人员）。原告罗智华与被告都江堰宏惠医院（以下简称宏惠医院）医疗损害责任纠纷一案，本院于2017年2月24日立案后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告罗智华及其委托诉讼代理人曾瑾、王钧，被告宏惠医院的委托诉讼代理人蒋琴、梁银到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告罗智华向本院提出诉讼请求：1、判令被告宏惠医院支付原告医疗费1436.4元、护理费2280元、住院伙食补助费950元、死亡赔偿金366870元、丧葬费4134.11元、被抚养人教育费16000元及生活费346986元、精神抚慰金115662元，各项损失合计人民币854318.51元。2、判令被告向原告赔礼道歉。3、被告承担本案诉讼费用。事实和理由：1、宏惠医院在医疗过程中不负责任，事后伪造2016-12-5“死亡前抢救记录”和“病危通知书”等，掩盖患者曾祥宽死亡的事实真相，欺骗死者家属。2、宏惠医院严重违反告知义务，侵犯患者及其家属的知情权、同意权，在明知自己医疗技术和条件不足的情况下，延误治疗，未及时告知患者转诊的紧迫性和必要性，导致患者丧失向有更好医疗技术和医疗条件的上一级医疗机构转诊的机会，直接导致患者病情加重并死亡；患者死亡后未告知死者家属尸体解剖的必要性，致使死亡原因不明。3、院方在护理、医疗过程中极端不负责任，病历资料缺失。4、院方在患者血液净化治疗过程中极端不负责任，伪造记录，掩盖、隐瞒血液净化治疗过程中出现导管脱落、使患者大量失血、危及生命、直接导致患者病情加重致使死亡的事实。5、院方违背了药品使用的注意事项，导致患者病情加重致死亡。综上，被告对患者极端不负责任，在治疗中，特别是净化过程中严重过失致患者大量失血使病情恶化，随后未正确及时进行治疗，向患者及亲属隐瞒实际病情，错过抢救时间，直接导致患者死亡。院方的行为，不仅给患者家属造成了十分巨大的内心痛苦，且死者作为家庭的唯一抚养人，也给死者的家庭造成了十分沉重的经济负担。故依照法律规定，按照2016年度相关统计数据作为标准来计算原告的赔偿请求，维护原告的合法权益。被告宏惠医院辩称，1、关于病历：病历由原、被告双方及时封存，病历资料真实完整，被告不存在任何伪造、篡改或销毁病历资料的行为。2、被告的诊疗行为符合规范，履行了告知义务、按照规定进行了看护管理，按照诊疗规范正确用药，不存在医疗过错，不应承担赔偿责任。3、患者的损害结果为其疾病所致，与被告的医疗行为不存在因果关系。综上，被告对原告的诊疗均严格遵守医学诊疗规范，医疗行为没有过错，与原告的损害后果没有因果关系。请求法院在查清事实的基础上判决驳回原告诉讼请求，以维护被告的合法权益。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。根据当事人的陈述和经审查确认的证据，本院对无争议的事实认定如下：1、2016年11月17日，患者曾祥宽到被告宏惠医院内二科入院治疗，初步诊断为：1、慢性肾功能衰竭尿毒症期肾行贫血肾行高血压肾行骨病尿毒症性心肌病心功能Ⅱ级2.2型糖尿病糖尿病肾病ⅴ期3.左大腿肿痛待查：1）糖尿病肌梗塞？2）左下肢深静脉血栓？3）左大腿肌炎？治疗方案：静滴血栓通改善循环，前列地尔扩血管，继续维持性血液透析每周三次，……皮下注射门冬胰岛素及甘精胰岛素等对症支持治疗。主要检查：完善三大常规、生化检查、下肢血管彩超等。患者曾祥宽和医师谢和燕在医患沟通知情同意书上签名。2、2016年12月5日，曾祥宽病情突变，经被告抢救无效，于同日08:42分宣告死亡。《都江堰宏惠医院居民死亡医学证明（推断）书》载明：致死的主要疾病诊断：1、心源性猝死；2、慢性肾功能衰竭，尿毒症期；3、肾性贫血；4、肾性高血压；5、尿毒症性心肌病。死因推断：心源性猝死。原告之女曾瑾在宏惠医院死亡调查记录上签字捺印确认。3、患者曾祥宽在被告处住院时间为：2016年11月17日至2016年12月5日，共计19天，花费自费药1436.4元。4、2017年5月26日，原告向本院申请司法鉴定，要求对被告的诊疗行为是否存在过错、过错与患者曾祥宽的死亡是否存在因果关系及其参与度、复印病历的真实性进行司法鉴定。本院委托成都蓉城司法鉴定中心进行鉴定。经原、被告确定，法院向鉴定机构提交的鉴定资料为：被告电脑系统数据库中调取的曾祥宽的病历资料与院方封存后复印的病历资料。本次鉴定产生的鉴定和专家出诊费用11000元，系原告向鉴定机构缴纳。5、原告罗智华于1954年8月30日出生，系患者曾祥宽（1950年2月27日出生）之妻。原告罗智华与患者曾祥宽于1978年12月30日生育长女曾瑾，1992年2月22日生育次子曾毅。患者曾祥宽生前系四川省阿坝州汶川县威州民族师范学校退休教师。6、原告罗智华于2009年1月开始在阿坝州汶川县社保局领取养老保险金。上述事实，有原告提交的户口薄复印件、身份证复印件、结婚证复印件、《鉴定费发票》二份、《都江堰宏惠医院病历》、宏惠医院计算机数据库数据拷贝病历，被告提交的都江堰宏惠医院居民死亡医学证明（推断）书》、《医疗机构执业许可证》复印件、《事业单位法人证书》复印件、本次诊疗主治医师执业证，经法院委托鉴定的《司法鉴定意见书》、社保证明及当事人陈述为证，以上证据复印件与原件核对一致，本院予以确认。对当事人有争议的证据：1、电脑系统数据库中调取的病历资料与封存后复印的病历资料。通过对比宏惠医院电脑系统数据库中调取的病历资料与院方封存后复印的病历资料：被告对患者曾祥宽的诊疗过程记载存在多次、多处的不一致。具体对比如下表：首次病程记录2016-11-1715:46:29修改处              封存后病历              电脑病历资料记录                  入院时间及原因              因“肾功能异常4+年，左大腿肿痛1+周”入院于2016年11月17日11时48分              因“发现糖尿病16+年，肾功能异常2+年”入院于2016年8月9日9时14分                  主要症状              1. 1+周前，无明显诱因出现左侧大腿疼痛；      2. 21+年患者因阑尾炎住院；      3. 4+年前开始给予二甲双胍      4. 使用门冬胰岛素10U每日两次      1. 2+年前，无明显诱因出现双下肢水肿；      2. 6+年前，患者因阑尾炎住院；      3. 3+年前开始给予二甲双胍      4. 使用门冬胰岛素15U每日两次      查体              1.  T36.5℃、P89次/分、R23次/分、BP148/78mmHg；      2.  心率89次/分，律不齐；      3.  双下肢肿胀      4.  皮温正常，左膝关节内侧上4cm处扪及硬结，约3x4cm大小，触及阳性，活动度差，按之轻度凹陷，膝关节以下按之中度凹陷性水肿，右下肢轻度凹陷性水肿，足背动脉搏动减弱。              1. T36.6℃、P82次/分、R21次/分、BP160/64mmHg；      2. 心率82次/分，律齐；      3. 双下肢不肿；      4. 无此内容                  诊疗计划              1. 静滴血栓通改善循环，前列地尔扩血管，头孢替唑钠抗炎；      2. 甲钴胺营养神经，皮下注射门冬胰岛素及甘精胰岛素等对症支持治疗。              1. 无此内容；      2. 复方-a酮酸、百令胶囊保肾，皮下注射门冬胰岛素及甘精胰岛素等对症支持治疗。                                2016-11-22  13:40:41                  入院时间      入院于2016年11月17日11时48分              入院于2016年8月9日9时14分                  主要症状              1. 1+周前，无明显诱因出现左侧大腿疼痛；      2. 21+年患者因阑尾炎住院；      3. 4+年前开始给予二甲双胍；      4. 使用门冬胰岛素10U每日两次      1. 2+年前，无明显诱因出现双下肢水肿；      2. 16+年前，患者因阑尾炎住院；      3. 3+年前开始给予二甲双胍；      4. 使用门冬胰岛素15U每日两次      5.       查体              心率89次/分，律不齐              心率82次/分，律齐                                            2016-11-22  13:44:03                  入院时间及原因              因“肾功能异常4+年，左大腿肿痛1+周”入院于2016年11月17日11时48分              因“肾功能异常2+年，左下肢疼痛1+周”入院于2016年8月9日9时14分                  主要症状              1. 1+周前，无明显诱因出现左侧大腿疼痛；      2. 21+年患者因阑尾炎住院；      3. 4+年前开始给予二甲双胍；      4. 使用门冬胰岛素10U每日两次      1. 2+年前，无明显诱因出现双下肢水肿；      2. 16+年前，患者因阑尾炎住院；      3. 3+年前开始给予二甲双胍；      4. 使用门冬胰岛素15U每日两次      查体              心率89次/分，律不齐              心率82次/分，律齐                                            2016-11-22  13:48:34                  主要症状              4+年前开始给予二甲双胍              3+年前开始给予二甲双胍                  查体              心率89次/分，律不齐              心率82次/分，律齐                                             2016-12-4  20:38:39                  主要症状              4+年前开始给予二甲双胍              3+年前开始给予二甲双胍                  查体              心率89次/分，律不齐              心率82次/分，律齐                                            2016-12-5  10:09:28                  主要症状              4+年前开始给予二甲双胍              3+年前开始给予二甲双胍                  查体              心率89次/分，律不齐              心率82次/分，律齐                  主治医师查房记录       2016-11-19  14:11:32         （2016-11-18  9:35:13）                  主要症状              1. 无相对应内容      2. 左侧大腿疼痛，活动及触摸时明显。              1. 2+年前发现肾功能异常。1+年前开始维持血液透析治疗至今；      2. 1+周前，无明显诱因出现左侧大腿疼痛，以膝关节内侧为主。                  今日查体              1. T36.5℃ P81次/分 R22次/分 BP135/69mmHg；      2. 心率89次/分；      3. 无相对应内容；      4. 全腹无压痛、反跳痛及肌紧张，双肾无区叩痛；      5. 右下肢无水肿；      6. 左前臂可见约2cm手术瘢痕，愈合良好，可触及猫喘样搏动。      7.       1. T36.5℃ P89次/分 R23次/分 BP148/78mmHg；      2. 心率82次/分；      3. 腹平坦，右下腹麦氏点见一纵型约5cm陈旧型疤痕；      4. 无相对应内容；      5. 右下肢凹陷性水肿；      6. 无此内容。                  辅助检查              具有相对完善的检查内容              无                  初步诊断              1. 2）左下肢深静脉血栓？……但左下肢血管彩超未见血栓，故暂排除；      2. 3）左大腿蜂窝组织炎？支持点：老年男性，糖尿病、尿毒症基础，突发左下肢局部疼痛伴肿胀，查体：触之疼痛，扪及肿块，c反应蛋白升高、PCT升高可考虑，但病员局部未触及皮温升高、批复无发红，此病可能性大，继续观察患者左腿病情变化。              1. 2）左下肢深静脉血栓？……故考虑诊断，完善血管彩超协助鉴别；      2. 3）左大腿肌炎？支持点：老年男性，既有有左侧下肢疼痛表现，查体：触之疼痛，扪及肿块，完善感染指标协助诊断。                  诊疗计划              1. 已加用头孢替唑钠抗感染；      2. 无此内容；      3. 无此内容              1. 无此内容；      2. 复方-a酮酸、百令胶囊保肾；      3. 完善血生化检查、下肢血管彩超，必要时行活检或MRI协助诊断；严密观察病情变化。      2016-11-22 13:41:01修改、2016-11-22 13:46:07修改与上述相同。      2016-11-22  13:48:53                  主要症状              1. 无相对应内容      2. 左侧大腿疼痛，活动及触摸时明显；      3. 无此内容。              1. 4+年发慢性社功能衰竭史，并维持血液透析；      2. 1+周前，无明显诱因出现左侧大腿疼痛，以膝关节内侧为主；      3. 3+年前开始给予二甲双胍、格列齐特、胰岛素控制，血糖尚可，使用门冬胰岛素10U每日两次，甘精胰岛素8-10U每晚皮下注射控制血糖，血糖控制可。      入院查体              1. T36.5℃ P81次/分 R22次/分 BP135/69mmHg；      2. 心率89次/分，律不齐；      3. 无相对应内容；      4. 全腹无压痛、反跳痛及肌紧张，双肾无区叩痛；      5. 右下肢无水肿。      6. 左前臂可见约2cm手术瘢痕，愈合良好，可触及猫喘样搏动。      1. T36.5℃ P89次/分 R23次/分 BP148/78mmHg；      2. 心率82次/分，律齐；      3. 腹平坦，右下腹麦氏点见一纵型约5cm陈旧型疤痕；      4. 无相对应内容；      5. 右下肢轻度凹陷性水肿；      6. 无此内容。      辅助检查              具有相对完善的检查内容              无                  初步诊断              1. 2）左下肢深静脉血栓？……但左下肢血管彩超未见血栓，故暂排除；      2. 3）左大腿蜂窝组织炎？支持点：老年男性，糖尿病、尿毒症基础，突发左下肢局部疼痛伴肿胀，查体：触之疼痛，扪及肿块，c反应蛋白升高、PCT升高可考虑，但病员局部未触及皮温升高、批复无发红，此病可能性大，继续观察患者左腿病情变化。              1. 2）左下肢深静脉血栓？……故考虑诊断，完善血管彩超协助鉴别；      2. 3）左大腿肌炎？支持点：老年男性，既有有左侧下肢疼痛表现，查体：触之疼痛，扪及肿块，完善感染指标协助诊断。                  主任医师查房记录               2016-11-22  13:48:16       （2016-11-19  9:11:37）                  主要症状              1. 左侧大腿疼痛，活动及触摸时明显；      2. 无此内容。              1. 1+周前，无明显诱因出现左侧大腿疼痛，以膝关节内侧为主；      2. 3+年前开始给予二甲双胍、格列齐特、胰岛素控制，血糖尚可，使用门冬胰岛素10U每日两次，甘精胰岛素8-10U每晚皮下注射控制血糖，血糖控制可。      查体              1. BP142/78mmHg；      2. 无此内容；      3. 右下肢无水肿              1. T36.5℃、P89次/分、R23次/分、BP148/78mmHg；      2. 心前区无隆起，心界左下扩大，心音无减弱，心率89次/分，律不齐；      3. 右下肢轻度凹陷性水肿                  辅助检查              有下肢血管彩超的检查              无下肢血管彩超的检查                  初步诊断              左大腿蜂窝组织炎？              左大腿肌炎？                  诊疗计划              无              具有完善的诊疗计划                  指示              具有完善的指示内容              无                  2016-11-22  13:53:00                  主要症状              1. 左侧大腿疼痛，活动及触摸时明显；      2. 无此内容。              1. 1+周前，无明显诱因出现左侧大腿疼痛，以膝关节内侧为主；      2. 3+年前开始给予二甲双胍、格列齐特、胰岛素控制，血糖尚可，使用门冬胰岛素10U每日两次，甘精胰岛素8-10U每晚皮下注射控制血糖，血糖控制可。                  查体              1. 无此内容；      2. 右下肢无水肿              1. 心前区无隆起，心界左下扩大，心音无减弱，心率82次/分，律齐；      2. 右下肢轻度凹陷性水肿。                  辅助检查              有下肢血管彩超的检查结果              无下肢血管彩超检查                  初步诊断              左大腿蜂窝组织炎？              左大腿肌炎？                  指示              具有完善的指示内容              无                  诊疗计划              无              具有完善的诊疗计划                  2016-12-4  20:46:34                  主要症状              1. 左侧大腿疼痛，活动及触摸时明显；      2. 无此内容。              1. 1+周前，无明显诱因出现左侧大腿疼痛，以膝关节内侧为主；      2. 3+年前开始给予二甲双胍、格列齐特、胰岛素控制，血糖尚可，使用门冬胰岛素10U每日两次，甘精胰岛素8-10U每晚皮下注射控制血糖，血糖控制可。                  查体              1. 无此内容；      2. 右下肢无水肿              1. 心前区无隆起，心界左下扩大，心音无减弱，心率82次/分，律齐；      2. 右下肢轻度凹陷性水肿。                  辅助检查              有下肢血管彩超的检查结果              无下肢血管彩超检查                  初步诊断              左大腿蜂窝组织炎？              左大腿肌炎？                  2016-11-4  20:47:04修改的与提交的主任医师查房记录完全一致。                  2016-11-28  11:40:39主治医师查房记录                  诊断              修正诊断：1.慢性肾功能衰尿毒症期、肾性贫血、肾性高血压、肾性骨病、尿毒症性心肌病，心律不齐，心功能二级；2. 2型糖尿病，糖尿病肾病V期。              无此内容                  2016-11-30  14:06:25日常病程记录                  查体              P112次/分、R23次/分、BP158/78mmHg，贫血貌，双肺呼吸音粗，双肺可闻及少许湿鸣音，心率134次/分，律不齐……              无此内容                  2016-11-30  17:42:22日常病程记录                  患者精神差，感心累、心慌不适，行床旁心电图示：心房纤颤，心率136次/分，给予西地兰0.133mg静脉缓慢推注，严密观察病情变化。              患者精神差，诉阵阵咳嗽，咳少许白色粘液痰，不易咳出。测体温39.2℃，血压150/86mmHg，心率110次/分，考虑为肺部感染所致。立即给予复方氨林巴比妥2ml+柴胡4ml肌肉注射，严密观察病情变化。                  2016-12-01  10:08:40主治医师查房记录                  有完善的辅助检查              无辅助检查      原告认为，宏惠医院对患者曾祥宽的病历进行了多次、多处的修改和伪造，其提供的病历已不具备民事诉讼证据的客观、真实和合法性要求，无法证明其医疗行为的正确性和合理性，不应被采信。被告辩称，被告的病历修改权限及时间符合规定，且不涉及诊断及治疗上的实质性修改，不对患者的治疗产生实质性的影响，与患者的死亡无关系，不构成篡改或者伪造病历资料。本院认为，通过对电脑系统数据库中调取的病历资料与封存后复印的病历资料对比，被告在患者的入院原因、主要症状描述、查体的记载和诊疗用药等方面均进行了多次、多处的修改，且修改的内容涉及用药的不一致，药量的不一致，查体的不一致等等。被告提供给鉴定机构的电脑系统数据库中调取的病历资料与封存后复印的病历资料，究竟哪一次记载才能真实反映患者的诊疗过程因被告的修改已经无法辨别。故本院认为，院方封存后复印的病历资料，已不应作为还原被告对患者真实诊疗过程的证据来采信。2、成蓉司鉴【2017】临鉴568号鉴定意见书。原告认为，因被告对病历进行伪造和篡改，导致鉴定机构在修改后的病例上做出被告在患者的诊疗过程中存在过错，过错为10%的结论已经丧失了客观性，不应被采性。鉴定意见第三项，也得出被告存在修改病历的结论。该修改病历行为系伪造和篡改，应当直接推定被告存在过错，承担全部赔偿责任。被告辩称，本案中的患者曾祥宽年老，且又患病多年，疾病发展与其自身的身体状况有一定的关系。且患者曾祥宽在被告处进行尿毒症治疗长达四年之久，被告针对其病症的治疗有一定的措施，才会建立患者曾祥宽在被告处长期医疗的信任。被告后期对病历记录的修改系合理补正，电子录入滞后属正常情况。被告应以鉴定意见的过错参与度来承担相应的民事责任。成蓉司鉴【2017】临鉴568号鉴定报告载明：宏惠医院在对患者曾祥宽的诊疗过程中存在以下过失：（1）临床诊断心功不全，入院后未及时针对心脏安排必要的检查及治疗，11月30日前未使用改善心功药物，未及时请心内科会诊、调整透析方案及其他缓解心脏药物治疗。（2）蜂窝组织炎、肺部感染均欠缺相关细菌培养作为诊断、使用抗生素依据；蜂窝组织炎未及时请外科会诊提出建设性治疗意见。（3）2016年11月30日透析过程中出现病情变化：A、原透析记录单描述：“9:25病人嗜睡引起穿刺针渗血200ML，静脉压由上机时100升高至160”。未能描述病人嗜睡原因，临床多见因出血引起嗜睡，少见嗜睡引起渗血，未描述穿刺处局部异常情况，是静脉还是动脉，是渗血还是脱落，局部有没有肿胀等等。无法判断由渗血开始到发现异常的时间有多少。B、此后病人的心率持续升高，由上机时118次／分升高至142次／分，有出血后容量不足的可能，未减少超滤量及超滤速度。C、由所提供照片及血液净化治疗记录单中记载，前后血常规变化情况粗略估计，出血量约200ML。D、以上病情的变化未能在病程记录及护理格式化记录表中体现出来。（4）患者死亡后，院方仅口头告知死者家属进行“尸解”的法律意义，无书面记录，未尽到实际的告知义务。对以上过失的过错评定为：“在2016年11月17日至2016年11月30日患者在住院期间，被告存在一定过错。”在诊疗因果关系评定上载明：“被鉴定人曾祥宽…….长期透析治疗，并伴有心功能不全、……2016年11月30日病情变化加重了被鉴定人的病情，与其死亡有一定的诱发加重因素”。在参与度上载明：“被鉴定人曾祥宽，患终末期肾脏病，长期透析治疗，并伴有心功能不全、感染、预后较差，2016年11月30日因病情变化加重被鉴定人的病情，与其死亡有一定的诱发加重因素，参与度为10%左右。”在鉴定意见上载明：“1、都江堰宏惠医院对曾祥宽的诊疗行为存在一定过错。2、过错与曾祥宽的死亡有一定的诱发加重因素，参与度为10%左右。3、都江堰宏惠医院存在修改病历。”针对鉴定报告结论：“都江堰宏惠医院存在修改病历”的行为，本院于2017年7月7日向该鉴定中心去函，就该修改病历的行为要求予以明确界定。鉴定中心于2017年7月11日来函答复称：宏惠医院“修改病历”的行为：“1、不及时记录病程记录、随意修改病历违反“病历书写”规范及管理制度。2、该行为说明院方医务人员对核心制度的落实不到位，需加强管理落实以及对病人的诊疗不认真，观察病情不仔细。”本院认为，因蓉城司法鉴定中心作出的过错参与度的评价是在被告修改后病历的基础作出的，病历被多次、多处修改，也无法客观真实反映出患者的完整诊疗过程。通过对比电脑系统数据库中的病历资料与封存后复印的病历资料，被告在患者的入院原因、主要症状描述、查体的记载和诊疗用药等方面进行的多次、多处修改，修改内容已经超出了病历书写瑕疵及对病历完整性合理补正的范畴。因被告提交给鉴定机构的无论是复印病历资料还是后台电脑病历记载资料，均无法对被告在患者的诊疗过程中存在的过错大小、参与度等作出准确客观的评价。故鉴定机构作出的“1、都江堰宏惠医院对曾祥宽的诊疗行为存在一定过错。2、过错与曾祥宽的死亡有一定的诱发加重因素，参与度为10%左右。”的鉴定意见已丧失了作为证据应具备的客观性和真实性，本院不予采信。本院认为，本案争议焦点为：一、被告对患者曾祥宽诊疗行为是否存在过错，是否应予承担赔偿责任的问题。《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条规定：“患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规定的；（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。”本院认为，客观、全面、规范、完整的病历资料是进行医疗过错鉴定或者医疗事故鉴定的基本和最重要的素材。本案中，被告对患者的诊疗过程记载存在多次、多处的不一致，该记载的不一致，已经超出了病历书写瑕疵修改及对病历完整性合理补正的范畴。因被告不及时记录病程记录、随意修改病历，破坏病历的完整性、真实性和客观性，违反了法律规定，本院直接推定被告有过错。《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任”。本案中，患者在诊疗活动中有损害，被告在诊疗过程中有过错。且因被告伪造和篡改病历，致使无法认定被告诊疗行为与患者损害后果之间的因果关系以及过错责任，被告应对由此产生的不利后果承担相应的法律责任。二、原告主张本次医疗损害造成损失的范围和计算标准问题。《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一、二款规定“受害人遭受人身损害，因就医治疗支出的各项费用以及因误工减少的收入，包括医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费，赔偿义务人应当予以赔偿。”“受害人死亡的，赔偿义务人除应当根据抢救治疗情况赔偿本条第一款规定的相关费用外，还应当赔偿丧葬费、被扶养人生活费、死亡补偿费以及受害人亲属办理丧葬事宜支出的交通费、住宿费和误工损失等其他合理费用。”参照四川省高级人民法院民事审判第一庭关于印发四川省2016年度有关统计数据的通知（川高法民一【2017】4号）规定，原告主张的各项损失费用本院认定如下：（一）医疗费：原告主张1436.4元，并向本院提供了相应的医疗票据，被告无异议，该票据客观真实，本院予以采信；（二）护理费：原告住院19天，参照当地护工标准以每天80元计算为：80元×19天=1520元；（三）住院伙食补助费：参照当地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准计算：原告主张每天30元未超过法律规定，30元×19天=570元，本院予以支持；（四）死亡赔偿金：死者曾祥宽，66周岁，城镇居民，计算14年为：28335元×14年=396690元；（五）丧葬费4134.11元，原告提供了相应票据，被告无异议，本院予以支持；（六）对原告主张的被抚养人曾毅的教育费16000元和罗智华的生活费346986元，本院认为，原告之子曾毅已成年，其主张被抚养人教育费无法律依据，本院不予支持。原告罗智华从2009年1月起在阿坝州汶川县社会保险事业管理局领取养老保险金，不属于无生活来源，故其主张的被抚养人生活费不符合法律规定，本院不予支持；（七）鉴定费用：鉴定费11000元。被告认可真实性，但认为系原告完成其举证责任而产生的费用应由其自行承担。本院认为，鉴定费系原告在本案鉴定中向鉴定机构缴纳，符合本案客观实际，本院予以支持。上述七项原告的损失合计为415350.51元。原告主张精神抚慰金115662元。被告认为死者因自身疾病导致死亡，不应当承担精神抚慰金。《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条规定：“……因侵权致人精神损害，造成严重后果的，人民法院除判令侵权人承担停止侵害、恢复名誉、消除影响、赔礼道歉等民事责任外，可以根据受害人一方的请求判令其赔偿相应的精神损害抚慰金”。本院认为，本案中因被告诊疗行为的过错导致患者曾祥宽死亡，给本案原告及家人造成了精神上的损害，原告主张精神抚慰金符合法律规定，本院予以支持。综合本案情况，本院酌情确定精神抚慰金为20000元。以上全部金额合计为：435350.51元。综上所述，本院认为，被告在患者曾祥宽的诊疗过程中存在过错，且又篡改病历，违反法律相关规定，被告应对由此产生的损害承担不利后果。鉴于被告的过错和患者死亡的事实，原告要求被告赔偿损失并赔礼道歉的诉讼请求，本院予以支持。依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、第五十八条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一款、第十七条第三款、第十八条第一款、第十九条、第二十一条、第二十三条、第二十七条、第二十九条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条、第十条第一款之规定，判决如下：一、被告都江堰宏惠医院于本判决生效之日起十日内支付原告罗智华赔偿款435350.51元；二、被告都江堰宏惠医院于本判决生效之日向原告罗智华当面赔礼道歉；三、驳回原告罗智华的其他诉讼请求。如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费12344元，由被告都江堰宏惠医院负担（鉴于该费用原告已垫付，由被告在履行上述给付义务时一并支付原告）。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于四川省成都市中级人民法院。审 判 长  王 强审 判 员  万小梅人民陪审员  缪大全二〇一七年十二月二十二日书 记 员  缪 菁