河北省石家庄市中级人民法院民 事 判 决 书（2017）冀01民终8042号上诉人（原审被告）:河北医科大学第二医院，住所地石家庄市和平西路***号。法定代表人：王晓路，该院院长。委托诉讼代理人：马勇、乔淑凯，该医院工作人员。被上诉人（原审原告）：张鸿文，男，1937年9月23日生，汉族，住石家庄市。委托诉讼代理人：张胜勇（系张鸿文之子），男，1967年10月26日生，汉族，住石家庄市裕华区。委托诉讼代理人：岳朝辉，河北来仪律师事务所律师。上诉人河北医科大学第二医院因与被上诉人张鸿文医疗损害责任纠纷一案，不服石家庄市新华区人民法院（2009）新民三初字第133号民事判决，向本院提起上诉。本院于2017年7月21日立案后，依法组成合议庭审理了本案。本案现已审理终结。河北医科大学第二医院上诉请求：1、撤销一审判决；2、依法改判上诉人不承担法律责任，并驳回被上诉人的诉讼请求；3、诉讼费用由被上诉人承担。事实和理由：1、一审判决认定事实错误，住院缴费票据认定错误，被上诉人仅在住院开始时交纳过一次2000元的住院押金，其后再未向我院交纳过一分钱住院费用，也未最终进行结算。所以其实际住院仅有2000元的住院押金。2、医疗过错因果关系参与度认定错误。本案的案由是医疗损害赔偿责任纠纷，由于法官不具备专业性的医学知识，为了准备审理此案件，最高人民法院对医疗过错及因果关系认定必须进行专业的医疗过错司法鉴定有过明确的司法解释。本案法官对鉴定结论的额认定出现严重错误，导致判决依据错误。3、一审法院审理程序严重违法，判决应予撤销。张鸿文未到庭答辩。张鸿文向一审法院起诉请求：1、判决被告赔偿原告因妻子被被错误治疗导致身亡的死亡赔偿金116910元、丧葬费9955.5元、精神损害抚慰金100000元，合计226865.5元；2、本案诉讼费及其他费用由河北医科大学第二医院承担。一审法院认定事实：患者马素芬于2008年7月18日主因“间断胸闷气短15小时”到被告河北医科大学第二医院就诊，诊断为“特发性血小板减少性紫癜伴失血性贫血；II型糖尿病；冠心病不稳定型心绞痛”，给予对症治疗。2008年8月27日患者心绞痛发作，给予消心通舌下含服、硝酸甘油静点、罂粟碱静点扩冠治疗。2008年8月27日3:05分出现心跳减慢、下颌式呼吸，经抢救无效于3:27分死亡。原告认为，一、马素芬死亡是值班大夫的盲目造成的。硝酸甘油注射液在患者贫血或低血压的情况下“禁用”，患访陪护对每次护士测血压结果都有记录，患者8月28日2点左右是第一次使用硝酸甘油，当时血压是83/55，属于禁用范围；二、过度治疗和不观察患者病情变化，医方冒险使用患者生前从未用过硝酸甘油注射液，致患者心肌极度缺血而死亡，医方的责任是推脱不掉的；三、8月27日23:15输硝酸甘油属病历造假，“病人费用明细账”上8月31日输硝酸甘油，更是捏造的离谱。被告河北医科大学第二医院认为，一、住院期间多次下达病危通知书，家属已签字确认；二、患者3年前诊断冠心病，一直服用消心痛等扩冠药物口服治疗，患者存在2型糖尿病，是引起心肌梗死高危因素之一；患者在急诊就有心绞痛症状，多次查心电图即有心肌缺血的表现，考虑为消化道大出血引起的严重失血性贫血（HB59g/L）诱发心绞痛发作；2008年8月19日至2008年8月27日期间共有3次心绞痛发作，均给予吸氧、单硝酸异山梨酯静点、硝酸异山梨酯片舌下含化后缓解；三、硝酸甘油和单硝酸异山梨酯（欣康）都属于硝酸酯类扩冠脉药，药理作用和应用指征基本一致，在应用期间两次监测血压分别为91/52mmHg、90/53mmHg，表明血压并未因应用硝酸甘油有明显下降，因此认为对患者采用硝酸甘油治疗符合适应症、剂量合适、有血压监测、可见疗效。患者最终死亡是由于大面积的心肌梗死造成的心源性休克，和硝酸甘油的应用没有关系。原告认为患者的死亡系被告方的错误治疗所造成，给原告的家庭造成了不可估量的和无法弥补的损失，也给原告全家人造成了极大精神伤害，为维护原告的合法权益，故提起诉讼，要求判令被告赔偿原告因妻子被错误治疗导致身亡的死亡赔偿金410860元，医疗费83376.2元、丧葬费19771元、鉴定费10500元、精神损失费为10万元；本案诉讼费及其他费用由被告承担。本案在诉讼过程中，被告河北医科大学第二医院在举证期限内申请对医院医疗行为过程中是否存在过错及与患者张鸿文的损伤后果之间有无因果关系进行医疗事故鉴定。本院依法征询原、被告意见，对被告提供的关于原告的原始病历进行质证。并依据相关规定委托石家庄市医学会医疗事故技术鉴定办公室进行鉴定。2009年11月25日，石家庄市医学会医疗事故技术鉴定办公室受理该鉴定。2009年12月18日石家庄市医学会医疗事故技术鉴定办公室出具《医疗事故技术鉴定中止通知书》，中止的理由为患方对医方提供的病历持有异议，致使鉴定无法进行。2010年6月17日，本院依法询问原、被告双方，原告称对医学会中止鉴定是知道的，作为原告就想鉴定2008年8月28日当日被告对患者使用硝酸甘油的治疗是否存在过错做一个鉴定，被告提供的的病历不真实。被告认为鉴定是首先确认整个病历的真实性，应该是对患者整个情况的一个分析和认定，因此鉴定材料应整体使用。经一审法院释明，原、被告双方仍未达成一致。2010年3月18日，石家庄市医学会医疗事故技术鉴定办公室出具《医疗事故技术鉴定终止通知书》。后原告提交司法医学鉴定申请书，要求对患者的死亡是否因被告错误用药“硝酸甘油”注射液所导致，二者之间有无因果关系，如有因果关系参与度多少。一审法院依法通过石家庄市中级人民法院技术鉴定部门委托北京明正司法鉴定中心进行司法鉴定。2011年11月10日，北京明正司法鉴定中心出具京正（2011）医鉴字第0163号《司法鉴定意见书》。该鉴定书记载“通过质询诊疗经过，查阅病历资料后，结合委托要求，现就相关问题分析如下：1、被鉴定人马素芬2008年7月18日主因“间断胸闷气短15小时”就诊于河北医科大学第二医院，其“特发性血小板减少性紫癜伴血性贫血；II型糖尿病；冠心病不稳定型心绞痛”诊断明确，给予激素及免疫抑制剂、丙种球蛋白及支持治疗符合诊疗规范。2008年8月19日被鉴定人出现心前疼痛，伴胸闷，服速效救心丸后疼痛未缓解；心肌酶谱及心电图表现（除AVR抬高外，1、av1、II、III、F、v2-6ST段明显压低）提示非ST段抬高型急性心肌梗死（三支病变或左主干病变）。由于被鉴定人血小板极低，不具备溶栓及PCI的指征，故在无药物禁忌症的情况下给予抗缺血治疗（硝酸异山梨酯静滴）未违反诊疗常规。2008年8月27日被鉴定人心绞痛再次发作，给予消心痛舌下含服、硝酸甘油静点、罂粟碱静点扩冠治疗，于3:05出现心跳减慢、下颌式呼吸，经抢救无效于3:27死亡。2、被鉴定人死后未做尸检，但据其发病时临床表现及心肌酶谱和心电图结果，考虑死亡原因为急性心肌梗死的可能性大。硝酸酯类药物（包括硝酸甘油、二硝基异山梨、单硝基异山梨酯）作为治疗非ST段抬高型急性心肌梗死的常用药物，具有扩张外周血管及较大的心外膜血管、狭窄的冠状动脉、侧支血管从而降低心肌氧耗及改善缺血区血流供应的作用，但使用时应排除严重低血压（收缩压＜90mmHg）、重贫血等禁忌症。但双方对2008年8月27日23:25是否输硝酸甘油及23:40的血压问题存在争议：（1）、依据病历记载，则被鉴定人使用硝酸甘油前血红蛋白为78g/L（2008年8月25日），不存在严重贫血（血红蛋白浓度＜60g/L）的用药禁忌；2008年8月27日23：25份静滴硝酸甘油（30滴/分，20-40ug/分）属常规用药剂量，23:40测血压91/50mmHg,不存在严重低血压的用药禁忌。故被鉴定人因急性心肌梗死最终死亡应与其自身疾病的特点有关，而与医方的医疗行为无关。（2）、患访认为2008年8月27日23:25未输硝酸甘油、23:40血压为83/55mmHg，如果属实，则医方2008年8月28日2:00静滴硝酸甘油存在过失，且存在病历书写不规范的过失。由于非ST段抬高型急性心肌梗死主要包括抗血小板、抗凝、抗缺血及PCI等，但被鉴定人自身存在血小板极低的基础疾病，亦存在使用抗缺血药物的使用禁忌，无法进行上述治疗，故被鉴定人最终死亡应主要与其急性心肌梗死治疗难度大、风险极高有关；医方存在的违反硝酸甘油使用禁忌的医疗过失对被鉴定人死亡的损害后果起到促进和加重作用。综上，依据病历记载，则被鉴定人因急性心肌梗死最终死亡与医方的医疗行为无关；如患方有证据证实2008年8月27日23:25未输硝酸甘油、23：40血压为83/55mmHg，则医方存在违反硝酸甘油使用禁忌的医疗过失，与被鉴定人死亡的损害后果之间存在少部分因果关系，医疗过失参与度理论系数为25％。鉴定意见为：依据病历记载，则医方在对被鉴定人马素芬的诊疗过程中不存在医疗过失，被鉴定人因急性心肌梗死最终死亡与医方的医疗行为无关；如果2008年8月27日23:25未输硝酸甘油、23：40血压为83/55mmHg属实，则医方存在的过失与被鉴定人死亡的损害后果之间存在少部分因果关系，医疗过失参与度理论系数为25％。一审法院组织原、被告双方对该鉴定结论进行质证，原告认为在关键地方上鉴定机构有问题，他们是依据错误的病历做出的鉴定结论，责任应当由医疗机构全部承担。同时不申请重新做鉴定，如果法院按照鉴定结论来做出认定，我们是不认可的。被告认为按照鉴定书的第一部分被告不应承担责任。关于原告主张的各项赔偿费用，原告提交以下证据：一、医药费83376.2元，原告提交河北医科大学第二医院的票据，包括急诊室票据（138张，长条90张、方块48张）7月18日到21日共14209.77元，其中方块票共计7476.7元，长条（个人负担）共计112.45元。住院部缴费票据（32张）7月22日到8月28日共65842.29元，买药丙球蛋白四张票据共计14440元，一张3040元，三张各3800元；输血一次1600元，输血小板11次每次1600元，共计17600元，住院押金2000元，买药依木兰两盒90元，消炎利胆片4.5元，田可240元。其他的住院费至今双方没有进行结算。仅有购买消炎利胆片4.5元的票据，购买的公司是康德大药房。被告质证意见为对急诊室票据的真实性无异议，但与本案没有关联性。对住院押金2000元认可，一日清单不能作为财务结算的依据，应该以最终的正式住院票据为准。截止到现在双方确实没有进行结算。对买药的四张票真实性无异议，但是与本案没有关联性。输血和输血小板原告没有结帐，没有产生损失，不予质证。对消炎利胆片4.5元真实性认可，其他两项费用没有票据不予认可。关于原告主张的住院期间的医疗费数额，因原、被告之间至今没有进行结算，一审法院依法向原告释明，双方应先进行结算后一并主张，未果。一审法院依法多次到河北医科大学第二医院调取费用明细，被告称因双方未最后结算，原告尚欠部分医疗费，故设备无法给出详细费用明细。二、死亡赔偿金193128元（24141元×8年），原告提交患者马素芬死亡证明书及身份证，马素芬的出生日期为1938年12月6日，死亡时间为2008年8月28日。被告质证意见为按照2014年度计算不适当，应该按照2008年的标准计算。对于按城市人口计算，原告应当提供城镇人口的证明。三、丧葬费23119.5元，原告主张按2014年度标准计算。被告质证意见为按照2014年度计算不适当，应该按照2008年的标准计算。四、精神损失费10万元，依据《最高院关于人身损害赔偿标准》，因被告原因造成患者死亡，给原告造成极大心理伤害。被告意见为原告主张精神损失费10万元没有法律依据。五、住院伙食补助费3700元，患者马素芬自7月21日到8月28日在被告处共计住院37天。被告认为原告主张的标准过高，对住院天数无异议六、鉴定费10500元，原告提交北京明政鉴定中心的收据一张。被告质证意见为对真实性无异议，鉴定意见说明被告没有责任，所以不应该承担鉴定费用。另，河北省2015年度城镇居民人均可支配收入24141元、职工年平均工资46239元。一审法院认为，公民的生命健康权受法律保护，公民、法人由于过错侵害他人生命健康权利的，应当承担民事责任。原告于2008年7月18日到被告河北医科大学第二医院就诊，被告认可该事实，可认定双方形成医疗服务合同关系。关于被告医疗行为是否存在过错，是否应当承担责任的问题。北京明正司法鉴定中心出具京正（2011）医鉴字第0163号《司法鉴定意见书》，原告对鉴定结论持有异议，认为在关键地方上鉴定机构有问题，他们是依据错误的病历做出的鉴定结论，责任应当由医疗机构全部承担，但原告未提交相应证据证明其异议的成立，故对原告的观点不予采信。该鉴定结论未违反相关规定和鉴定程序，对京正（2011）医鉴字第0163号《司法鉴定意见书》认定的鉴定结论予以确认。被告系具有一级资质的医疗机构，其医务工作人员应当按照相应的医疗规范对患者进行检查、治疗，尽到谨慎注意义务，并尽可能履行相应的告知义务，避免造成误解，致使医疗纠纷案件的发生。综上，被告在该医疗行为过程中存在一定过失，应承担一定责任，责任比例以40%为宜。原告主张赔偿的数额及依据：关于原告就诊治病的医药费、检查费83376.2元。被告对急诊室票据（方块票共计7476.7元，长条票据个人负担部分112.45元）以及押金2000元不持异议，予以确认。关于原告主张的购买丙球蛋白四张票据共计14440元（一张3040元，三张各3800元）以及输血一次1600元，输血小板11次每次1600元，共计17600元的真实性不持异议，但对关联性持有异议，结合原告购买药品的用途、时间及持有原始票据的事实，同时考虑患者自身的身体状况和侵权事实的存在等因素，认为对以上费用予以认可为妥。关于原告主张购买依木兰两盒90元，消炎利胆片4.5元，田可240元，原告仅提交了购买消炎利胆片的票据，故仅对购买消炎利胆片4.5元的主张予以支持。关于原告主张住院缴费票据（32张）共65842.29元，因原、被告之间至今没有进行结算，一审法院依法多次到河北医科大学第二医院调取未果，考虑以上缴费的票据可以证明原告实际已经将费用支出，本院对以上费用予以认定为宜。关于死亡赔偿金193128元，患者马素芬的出生日期为1938年12月6日，死亡时间为2008年8月28日，依据最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十九条“死亡赔偿金按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，按二十年计算。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算”的规定，原告主张按照河北省2015年度城镇居民人均可支配收入24141元标准计算并无不妥，予以支持。原告主张计算中存在误差，为维护当事人的合法权益，予以更正为宜，死亡赔偿金应为241411元×11年=265551元。关于丧葬费23119.5元，原告主张按照河北省2015年度职工年平均工资46239元标准计算并无不妥，予以支持。关于住院伙食补助3700元，原告主张符合相关规定，予以支持。关于精神损失费10万元的诉讼请求，依照最高人民法院《关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条的规定，考虑患者死亡之事实，虽被告存在一定过失，结合相关规定，酌情认定50000元为宜。关于鉴定费10500元，该费用的产生属于必须产生的费用，且原告提交了缴费凭证，故对该费用予以支持。基此，原判决为：限被告河北医科大学第二医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告张鸿文医疗费、住院伙食补助费、死亡赔偿金、丧葬费、鉴定费、精神损害抚慰金共计184138.58元460346.44元×40%）。案件诉讼费4703元，由原告张鸿文负担2703元、被告河北医科大学第二医院负担2000元。本院二审期间，当事人未提交新证据。对二审争议的事实，本院认定的事实同一审查明的事实一致。本院认为，公民的生命健康权益受法律保护。本案中，患者马素芬到上诉人河北医科大学第二医院就诊，与上诉人形成服务合同关系。依据北京明正司法鉴定中心出具的京正（2011)医鉴字第0163号《司法鉴定意见书》，上诉人在诊疗过程中存在一定过错，原审判决酌情认定上诉人对被上诉人承担40%的赔偿责任，于法有据，比较适当。上诉人主张原审判决医疗过错因果关系参与度认定错误，但未提交证据证实，本院不予采信。综上所述，上诉人的上诉请求不能成立，应予驳回。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费4703元，由上诉人河北医科大学第二医院负担。本判决为终审判决。审判长  靳建军审判员  高瑞江审判员  王 靖二〇一七年十二月二十六日书记员  刘 琨