吉林市船营区人民法院民 事 判 决 书（2017）吉0204民初1685号原告：中国人民财产保险股份有限公司吉林市分公司，住所地吉林市吉林大街165号。代表人：张硕，总经理。委托诉讼代理人：张吉祥，男，该公司法律顾问。被告：中国平安财产保险股份有限公司吉林中心支公司，住所地吉林市船营区解放中路昌茂花园A号楼2号网点。代表人：黄伟明，总经理。委托诉讼代理人：袁恒飞，男，该公司职员。委托诉讼代理人：林红波，吉林齐略律师事务所律师。原告中国人民财产保险股份有限公司吉林市分公司（以下简称人保公司）与中国平安财产保险股份有限公司吉林中心支公司（以下简称平安公司）追偿权纠纷一案，本院于2017年5月9日立案后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告人保公司的委托诉讼代理人张吉祥、被告平安公司的委托诉讼代理人袁恒飞、林红波到庭参加诉讼。本案现已审理终结。人保公司向本院提出诉讼请求：1、平安公司给付代付赔款85笔即2272569.05元；2、平安公司自违约之日给付违约金（每日按应付赔偿款金额的0.1%计算）；3、诉讼费由平安公司承担。事实和理由：我公司与平安公司于2011年12月12日签订共保协议，就2011年-2012年共同承保的医疗责任险保险事宜达成共保协议，协议约定，我公司为首席承保人，承保保险单项下保险金额/赔偿限额100%的60%，平安公司为共同保险人，承保保险单项下保险金额/赔偿限额100%的40%，各共保人按上述比例分享合同权利及承担义务。按照协议约定赔款由我公司统一支付给被保险人，现我公司已赔付85笔赔款，赔款总金额为5681422.62元，已为平安公司代付赔款85笔即2272569.05元，平安公司未将该赔款给付我公司。我公司多次找到平安公司及吉林市医疗调解委员会协议解决该事宜，均未果，为维护合法权益，诉至法院。平安公司辩称：一、我公司同人保公司于2011年12月12日签署共保协议是事实。同日，吉林市卫生局同人保公司、平安公司达成一份“吉林市卫生局代表医疗机构投保医疗责任险协议”，在第三方协议中约定了关于以上共保协议中各方当事人的权利和义务。故以上两份协议书均为调整我公司与人保公司共保协议的条款内容；二、自签署以上协议后至今为止，人保公司并未向我公司提供以上协议约定的相关共保及赔案材料，作为共保人无法确定共保的医疗机构及85笔赔案的真实性。人保公司要求我公司给付的2272569.05元赔款数额，是否属于共保协议中的医疗机构，是否属于人保公司单方承保的范围以及是否在承包期限内发生等，因人保公司作为先履行义务一方，我公司无法确定共保协议中的赔款数额。另，2013年3月18日人保公司发函给我公司主张截止至2013年2月末，人保公司代赔案17笔，总赔偿额1561227.56元，我公司应摊赔款金额为624503.06元，现该共保协议双方于2012年12月29日已经解除，鉴于合同解除后，事实上是人保公司单独承保辖区内的医疗机构的医疗责任险，而人保公司在2013年3月中主张的赔款额同起诉时主张差额为164万余元，可以说明在合同解除后又发生68笔医疗赔付案，我公司怀疑以上赔付案不属于共保范围内的赔付案件，我公司主张对赔付案件的真实情况核实。人保公司未曾提交共保协议中约定的基本材料即共保协议第五条第4项约定“甲方即人保公司负责向被保险人出具全额保单和发票，并在三个工作日内将保单扫描件提供给乙方（平安公司），乙方应在二个工作日内将保单扫描件反馈给甲方，作为共保人收取保险费和承担保险责任的依据。”该条款除了约定了我公司作为共保人承担保险责任的依据外，还能够确定究竟哪一家医疗机构属于共保人赔付的对象，也能够确定保单的有效期最后截止日期。人保公司诉请中的85笔代赔款究竟是否为共同承保的范围不明确。希望人保公司能够按照合同约定的内容向法庭提供属于我公司作为共保人承担保险责任的基本事实证据；共保协议第八条第2项约定了共保赔偿处理方式“赔款由甲方统一支付给被保险人，甲方将赔付报告、赔款计算书、索赔单证及赔款收据送达到乙方，乙方在收到上述相关单证后，需要在十个工作日内，将按其共保比例分摊的赔款及各项费用支付给甲方。”截至今天我公司也未曾收到过人保公司提供的以上合同中约定的赔付报告、赔款计算书、索赔单证及赔款收据。鉴于双方当事人仅合作一年后双方已经解除共保协议，自解除共保协议后人保公司自2012年12月至2016年间未曾提要求我公司承担共保协议中的赔款。自解除共保协议后，由人保公司单独承保以上医疗机构。那么在时隔4年后提及227万余元的理赔款，我公司有理由怀疑涉及到85笔赔款中发生医疗事故的具体时间点及相关病历；共保协议第十条违约条款约定：“甲方私签保单，先出险后向乙方提交保单的（以甲方签单日开始后5个工作日未交保单）甲方未按本协议约定时间移交有关承保信息、保险费给乙方，即视为甲方独自承保该笔业务，对此业务乙方不再接受。如有此类业务的出险理赔，甲方自愿承担全部赔偿责任。”在2013年3月18日人保公司统计的表格中能够确定是吉林市中心医院、吉林市附属医院以及吉林市第二人民医院三家医疗机构均存在人保公司未按合同约定的时间给付保险费，且均存在发生出险事故后才将保险费汇款给答辩人的情形，以上情形违反了双方签署的共保协议第十条，应视为人保公司私签保单的行为，我公司对此不承担理赔义务。鉴于双方在协议书中明确约定了私签保单的行为及后果，我公司要求核实85笔赔案中是否还有涉及私签保单行为；共保协议第十一条约定了协议有效期限，即本协议自签发之日起生效，有效期限一年。若有效期限结束，在有效期内发生的赔案仍未处理完，按原协议约定继续处理赔案至完毕。同样，至今为止人保公司也未曾向我公司提交85笔代赔款是否属于共保协议期间所发生的赔款案，请人保公司向法庭提交85笔赔款案发生的时间方可确定主张的85笔赔款是否为我公司理赔的范围。综上，人保公司有义务向法庭提交证明自己主张的85笔赔款案成立的基本事实证据；关于人保公司诉请的违约金的问题，我公司根本不存在违约的事实，且主张的每天按应付赔款金额的0.1%收取违约金，是共保协议的第八条第二项的规定，但该条约的前提条件是：甲方即人保公司将赔付报告、赔款计算书、索赔单证及赔款收据送达乙方。在收到上述相关单证后，乙方在10个工作日按比例支付甲方。逾期不支付的，甲方才有权收取违约金。我公司从未见到以上相关赔案凭证材料。另，共保协议中的第五条第二项、第十条以及三方协议书（吉林市卫生局代表医疗机构投保医疗责任险协议）中的第四条第四项、第五条均是协议书中约定了人保公司作为先履行义务的一方，对此其均未完成。那么我公司当然有理由依据《合同法》第67条规定的拒绝其履行请求，人保公司请求支付违约金的诉请，应不予以支持。审理查明：2011年12月12日，吉林市卫生局（甲方）、人保公司（乙方）、平安公司（丙方）签订《吉林市卫生局代表医疗机构投保医疗责任险协议》，载明：由吉林市卫生局代表医疗机构签订此投保协议，人保公司、平安公司共同承保，三方一致达成如下协议：一、业务对象：在吉林市行政区域内取得《医疗机构执业许可证》的医疗机构，包括综合医院、专科医院、中医医院、康复医院、门诊部、乡镇卫生院、诊所等；二、适用条款：基本保障适用《中国人民财产保险股份有限公司医疗责任保险条款》，可选保障适用《附加医务人员遭受伤害责任保险条款》《附加外请医务人员医疗责任保险条款》、《附加进修医务人员医疗责任保险》、《附加医疗机构场所责任保险条款》；三、承保方案：人保公司与平安公司共保份额分别为60%（主承保方）和40%。以双方共同制定的吉林市医疗机构医疗责任保险方案执行；四、权利义务：吉林市卫生局应协助人保公司将符合投保条件的医疗机构名称及相关信息提供给人保公司（主承保公司）统一时间办理投保，签订投保的医疗机构及时履行支付保险费的义务；人保公司应按约定出具保险单证，并及时送交投保人、被保险人，并在三个工作日内把承保信息传至平安公司；人保公司、平安公司双方应协助吉林市卫生局做好承保后的风险防范和风险管理相关工作；吉林市卫生局、人保公司、平安公司三方应协调投保过程中出现的问题，但保险合同签订过程中出现的具体情况需由医疗机构同人保公司、平安公司双方沟通解决；吉林市卫生局要求投保的医疗机构，在发生医疗保险事故（纠纷）后立即通知人保公司（拨打24小时全国统一保险服务电话9****），人保公司在接到报案后48小时内通知平安公司；无论本保险协议是否终止，吉林市卫生局、人保公司、平安公司三方均应对提供的文件、资料以及有关的商业信息，承担保密义务；五、理赔事宜：为及时调整医疗纠纷，确保工作效率和效果，吉林市政府（2011）222号令明确成立吉林市医疗纠纷人民调解委员会，由熟悉医疗法律、法规及调解工作的人员作为专职人民调解员，同时人保公司派出专业理赔人员参与处理医疗纠纷。医疗纠纷发生后，医方应当引导患方到医疗纠纷调解中心或仲裁机构进行调解，未达成一致的可依法向人民法院提起诉讼。患方索要赔偿金额10000元以下（含本数）的医疗纠纷，由医疗机构、患者及人保公司理赔人员共同协调处理，并形成三方共同签字生效的书面协议；超过1000元必须由市医疗纠纷调解中心和人保公司理赔人员参与处理，最终形成医疗纠纷调解中心、患者及人保公司共同签字生效的书面协议；六、本协议自签署之日起生效，有效期为三年；七、本协议终止不影响终止日前已签订而未到期的保险合同的履行，吉林市卫生局、人保公司、平安公司三方均应承担各自相应的责任、义务，至保险合同届满。同日，人保公司（甲方）与平安公司（乙方）签订《共保协议》，约定：一、共保项目：吉林市辖区内医疗机构医疗责任保险项目；二、共同保险人：首席承保人为人保公司，共同保险人为平安公司，首席承保人作为共同保险人的代表，根据本协议的规定负责处理共同保险人与被保险人之间的根据本协议及保险合同规定的所有业务事项和日常工作联系。并负责将处理情况通知平安公司；三、被保险人：吉林市辖区内所有医疗机构；四、共保比例：首席承保人即人保公司承保本保险单项下保险金额/赔偿限额100%的60%；平安公司承保本保险单项下保险金额/赔偿限额100%的40%；各共保人按上述比例分享合同权利及承担合同义务；五、共保签单：1、人保公司负责印制共保的医疗责任险投保单和保险单及索赔单证；2、人保公司在“吉林市医疗纠纷人民调解委员会”协助下负责签单工作；3、两家保险公司任何业务人员不得对吉林市辖区内医疗机构的医疗责任险进行签单。违者将自动退出共保体；4、人保公司负责向被保险人出具全额保单和发票，并在三个工作日内将保单扫描件提供给平安公司，平安公司应在二个工作日内将保单扫描件反馈给人保公司，作为共保人收取保险费和承担保险责任的依据；六、共保保险费及有关费用的结算：1、保险费收取：人保公司根据保险合同规定的保险费缴付日期向投保人收取保险费。在收取保险费后三个工作日内，由人保公司根据共保比例将平安公司保险费划付其指定账号。平安公司应在收到保险费及保单扫描件二个工作日内出单并开具相应地发票，并将发票送达人保公司；2、出单费用：鉴于首席承保人负责接案、查勘等一切理赔事宜，共保人同意按所收保险费的1%向首席承保人付出单费用，共保人在收到在收到份额保险费及出单费发票15个工作日内支付；3、保险代理费用结算：保险费的10%代理费用由人保公司、平安公司双方各自缴付给吉林市医疗纠纷人民调解委员会指定账号；七、共保事项变更及批改：1、双方完全理解并确认本项目保险合同约定的承保条件、保险费率及服务承诺等；2、双方完全同意首席承保人或被保险人在保险期限内提交的相关事项的变更申请，依据条款和保单规定签发的变更批改文件；3、首席承保人应在十个工作日内通知共保人，合同变更所产生的相关保险费用的变化，由各共保人按照共保比例分配；八、共保赔偿处理：1、人保公司作为主承保人派专门理赔人员参与吉林市医疗纠纷人民调解委员会理赔定损工作；2、赔款由人保公司统一支付给被保险人。人保公司将赔付报告、赔款计算书、索赔单证及赔款收据复印件送达平安公司，收到上述单证后，需在十个工作日内，将按其共保比例分摊的赔款及各项费用支付给人保公司。逾期不支付的，人保公司有权按应付赔款金额的0.1%收取违约金；九、各共保人在共保期间发生争议的，应友好协商解决。协商不成，可提交吉林保监局调解，调解不成的，再提交保险合同签约地法院诉讼；十、违约条款：双方应本着互利互惠、实现共赢的原则严格遵守共保协议内容，出现下列违约情况的，另一方有权要求违约方退出共保体。（1）人保公司私签保单，先出险后向平安公司提交保单的；人保公司未按本协议前述约定时间移交有关承保信息、保险费给平安公司，即视为人保公司独自承保该笔业务，对此业务平安公司不再接受。如有此类业务的出险理赔，人保公司自愿承担全部赔偿责任；（2）平安公司私签保单的；十一、协议有效期限：本协议自签发之日起生效，有效期一年。有效期限结束若双方无异议可顺延一年。若有效期结束时，在有效期内发生的赔案仍未处理完，按原协议约定继续处理赔案直至完毕。合同还约定了其他权利和义务。根据《共保协议》人保公司主承办医疗责任保险业务，于2011年12月15日为吉林市中心医院承保医疗责任保险，收取保险费1889579元；2011年12月14日为北华大学附属医院承保医疗责任保险，收取保险费1599546.44元；2011年12月21日为吉林医药学院附属医院承保医疗责任险，收取保险费391605.64元；2012年2月20日为舒兰市中医院承保医疗责任保险，收取保险费31974元；2012年3月29日为吉林市第二人民医院承保医疗责任险，收取保险费240000元；2012年4月27日为舒兰矿业（集团）有限责任公司总医院承保医疗责任险，收取保险费117480.42元；2012年5月23日为吉林市龙潭区妇幼保健院承保医疗责任险，收取保险费42907.05元；2012年6月15日为吉林市结核病防治研究所承保医疗责任险，收取保险费35281.35元；2012年8月21日为吉林市华侨医院承保医疗责任保险，收取保险费46563元；2012年9月5日为吉林市新站结核病医院（吉林市第九人民医院）承保医疗责任险，收取保险费64758元；2012年9月19日为舒兰市人民医院承保医疗责任保险，收取保险费221445.75元。人保公司将收取以上保险费的40%汇入平安公司账户，平安公司于2012年1月18日收到人保公司分出吉林市中心医院保险费755831.60元；于2012年1月18日收到人保公司分出北华大学附属医院保险费639818.58元；于2012年1月18日收到人保公司分出吉林医药学院附属医院保险费156642.26元；于2012年4月12日收到人保公司分出舒兰市中医院保险费12789.60元；于2012年4月27日收到人保公司分出吉林市第二人民医院保险费96000元；于2012年5月24日收到人保公司分出舒兰矿业（集团）有限责任公司总医院保险费46992.17元；于2012年7月5日收到人保公司分出吉林市龙潭区妇幼保健院保险费17162.82元；于2012年7月5日收到人保公司分出吉林市结核病防治研究所保险费14112.54元；于2012年12月6日收到人保公司分出吉林市华侨医院保险费18165.60元；于2012年12月6日收到人保公司分出吉林市新站结核病医院（吉林市第九人民医院）保险费于25903.20元；于2012年12月6日收到人保公司分出舒兰市人民医院保险费88578.30元。人保公司自2012年2月23日至2013年12月27日期间共赔付吉林市中心医院26笔赔款共计2169884.98元；自2012年3月28日至2013年10月25日期间共赔付北华大学附属医院21笔赔款共计1542845元；自2012年9月27日至2013年11月12日期间共赔付吉林医药学院附属医院7笔赔款共计236107元；自2013年3月25日至2014年10月17日期间共赔付舒兰市中医院3笔赔款共计65050元；自2012年6月28日至2013年12月26日期间共赔付吉林市第二人民医院8笔赔款共计656423元；自2013年12月13日至2014年1月6日期间共赔付舒兰矿业（集团）有限责任公司总医院3笔赔款76895.78元；于2013年2月3日和2013年5月9日赔付吉林市龙潭区妇幼保健院2笔赔款12000元；2013年11月22日赔付吉林市结核病防治研究所赔款123500元；自2013年3月12日至2015年10月29日期间共赔付吉林市华侨医院4笔赔款202425.50元；2013年11月29日赔付吉林市新站结核病医院（吉林市第九人民医院）赔款200000元；2013年11月22日和2015年4月9日赔付舒兰市人民医院2笔赔款共计151129.19元，以上赔款总额为5436260.45元。2012年12月19日，吉林市卫生局下发《吉林市卫生局关于终止〈吉林市卫生局代表医疗机构投保医疗责任险协议〉的通知》，载明：根据工作需要，依据2011年12月12日签订的《吉林市卫生局代表医疗机构投保医疗责任险协议》中第七条，我局研究决定，即日终止协议。2012年12月29日，人保公司作出《关于解除医疗责任险共保协议的通知》，载明：根据吉林市卫生局与人保公司、平安公司解除合作的通知，我公司与贵公司同时解除2011年12月12日签订的《共保协议》，在保单责任期内，产生相应的出单费用、已决赔款、未决赔款、报医疗调解中心案件，请贵公司按照如下内容及时与我公司进行结算。1、保费及费用方面。合作期间我公司分给贵公司医疗责任险保费32笔金额2080418.44元（见明细），其中2011年保费3笔金额1552292.43元，2012年保费29笔金额528126.01元，按照共保协议约定贵公司应支付我公司1%出单费用，金额20804.18元；2、赔款方面。截止12月31日，在保单责任期内发生的贵公司份额已未决赔款61件，金额2102438元，其中：已决赔款18件，金额470454元；未决赔款26件，金额691893元；报医调解中心手续不全案件17件，金额940000元。以上费用及赔款请贵公司尽快核对，请在2013年1月底之前与我公司结算。2013年3月18日，人保公司向平安公司发出《关于医疗责任保险共保赔案摊回工作函》，载明：贵公司于2011年12月23日至2012年11月28日在市卫生局的指导下与我公司共同承办医疗责任保险。依据协议，我公司所占份额60%，贵公司所占份额40%，现将已决赔案摊回工作情况通知如下：1、人保公司与平安公司在2011年至2012年年度共保医疗责任保险，保单共计32笔，总保费5201046.11元，其中平安公司保费2080418.44元。按照双方共保协议规定，从共保方（平安公司）收到主承保方（人保公司）划拔医疗责任保险保费的1%，金额为20804元作为出单费用支付给主承保方，请贵公司按照协议规定立即将此费用支付给我公司。（附医责险共保明细表1份）；2、截止2013年2月末，我公司医疗责任保险共计代付赔案17笔，总赔款金额1561257.65元，贵公司应摊回赔款金额624503.06元，请贵公司接到摊回工作函后于3月末将摊回赔款打入我公司账户。（附明细）；3、我公司每月3日前将上月医疗责任保险已决赔案扫描件（整个卷宗）压缩后，以邮件形式发送给贵公司，请贵公司做好接收工作，并及时将摊回赔款打入我公司账户；4、目前我公司尚有22笔未决赔案待处理，赔款金额1351450元，贵公司应摊回赔款金额540580元，希望贵公司及时关注我公司每月发送的已决赔案邮件，并做好摊回工作。因平安公司未按协议支付人保公司共保赔款，协商未果，人保公司于2017年5月9日起诉至法院。认定上述事实的证据有：吉林市卫生局代表医疗机构投保医疗责任险协议、共保协议、医疗责任保险保险单（抄件）及汇款凭证11份、中国工商银行股份有限公司长春人民广场支行电子回单8张、78笔赔案付款凭证及病案、《吉林市卫生局关于终止〈吉林市卫生局代表医疗机构投保医疗责任险协议〉的通知》、关于解除医疗责任险共保协议的通知、《关于医疗责任保险共保赔案摊回工作函》、平安公司记账凭证11份。本院认为，《吉林市卫生局代表医疗机构投保医疗责任险协议》和《共保协议》系各方当事人真实意思表示，且不违反法律强制性、禁止性规定，合法有效，双方应按约定全面履行各自义务。人保公司与平安公司签订的《共保协议》约定由人保公司作为首席承保人代为共同保险人的代表承办医疗责任保险，收取保险费，人保公司按照协议约定将本案中涉及的11家医院的医疗责任保险费的40%支付给平安公司，诉讼中平安公司向本院提举证据可以印证其收到本案中11家医院的保险费，根据《共保协议》约定“首席承保人即人保公司承保本保险单项下保险金额/赔偿限额100%的60%；平安公司承保本保险单项下保险金额/赔偿限额100%的40%，各共保人按上述比例分享合同权利及承担合同义务。”故双方应按协议约定履行共同赔款的义务，平安公司应承担40%赔偿限额，根据人保公司提举证据在保险期间共支付11家医院共78笔赔案，金额总计为5436260.44元，平安公司应按协议约定承担40%赔款义务，即2174504.16元，人保公司主张合理部分本院予以支持。关于平安公司提出人保公司未向平安公司提供共保赔案材料的问题，平安公司提举的人保公司向平安公司发出《关于医疗责任保险共保赔案摊回工作函》，可以说明人保公司通过邮件的形式按期每月3日前将上月医疗责任保险已决赔案扫描件（整个卷宗）压缩后，发送给平安公司，且庭审中人保公司提供了本案中涉及11家医院的78笔赔案的付款凭证及病案等相关证据，平安公司未提供相关证据予以证明，故对平安公司的抗辩主张不予以采信；关于平安公司提出私签保单的问题，本案中人保公司提举11家医院的保单抄件及支付保费凭证，而平安公司提举收到该11笔保费的记账凭证，可以相互印证人保公司按约定将保费支付平安公司，本案中涉及的11家医院不存在私签保单的情况，故本院对平安公司的抗辩主张不予采信。关于人保公司主张的违约金问题，其未提举证据证明平安公司存在约定违约情形，本院不予支持。依据《中华人民共和国合同法》第四十四条、第六十条、第一百零七条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条之规定，判决如下：一、被告中国平安财产保险股份有限公司吉林中心支公司自本判决生效之日起七日内给付原告中国人民财产保险股份有限公司吉林市分公司代付赔款2174504.16元；二、驳回原告中国人民财产保险股份有限公司吉林市分公司的其他诉讼请求。如果被告中国平安财产保险股份有限公司吉林中心支公司未按照本判决指定期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费24981元（原告已向本院预交）由原告中国人民财产保险股份有限公司吉林市分公司负担785元，被告中国平安财产保险股份有限公司吉林中心支公司负担24196元，被告中国平安财产保险股份有限公司吉林中心支公司负担部分于本判决生效之日起三日内向本院交纳。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于吉林省吉林市中级人民法院。审 判 长  李建华代理审判员  刘文妹人民陪审员  毛 强二〇一七年十二月二十一日书 记 员  邹 冬