陕西省西安市中级人民法院民 事 判 决 书(2017)陕01民终14255号上诉人（原审被告）：中国人寿保险股份有限公司西安市临潼支公司，住所地陕西省西安市临潼区西关正街9号。负责人：杨阔，该支公司经理。委托诉讼代理人：陈宁，男，员工，住。委托诉讼代理人：伍莉，女，员工，住。被上诉人（原审原告）：杨节药，男，1971年8月27日出生，汉族，陕西省西安市临潼区村民，住。委托诉讼代理人：杨小约，男，陕西省西安市临潼区村民，住，系杨节药之弟。委托诉讼代理人：洪伟，四川泰仁律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：杨小约，男，1977年1月1日出生，汉族，陕西省西安市临潼区村民，住。委托诉讼代理人：洪伟，四川泰仁律师事务所律师。上诉人中国人寿保险股份有限公司西安市临潼支公司（以下简称：人寿支公司）因与被上诉人杨节药、杨小约人身保险合同纠纷一案，不服西安市临潼区人民法院（2017）陕0115民初3053号民事判决，向本院提起上诉。本院于2017年11月23日立案后，依法组成合议庭，开庭进行了审理。上诉人人寿支公司委托诉讼代理人陈宁、伍莉，被上诉人杨节药委托诉讼代理人杨小约、洪伟，杨小约及其委托诉讼代理人洪伟到庭参加诉讼。本案现已审理终结。人寿支公司上诉请求：一、撤销原判，驳回杨节药、杨小约的诉讼请求；二、诉讼费用由杨节药、杨小约承担。事实及理由：一、人寿支公司从未收到杨节约、杨小约有关杨占罗死亡索赔的任何理赔申请资料。二、派出所出具的死亡注销证明中死亡原因并非杨节约、杨小约所说的心肌梗塞，而是各种疾病死亡。三、北田街道办事处周阎村卫生室是临潼卫生部门认可的乡村医疗机构，医生梁小虹具有行医资质。他在杨占罗出事后第一时间前去诊查，通过测颈动脉无搏动，测鼻孔无气流冲动、心脏听诊无心跳、体温比正常人略低等，宣告杨占罗已经死亡。医生梁小红从得知杨占罗出事到赶到现场，前后时间不超过半个小时，是什么原因能够使人在这么短的时间里死亡？杨占罗体重100公斤以上，若因摔伤致头部出血，出血量达2.1公斤以上方可致其休克。据杨占罗妻子曲淑玲讲，杨占罗摔倒后额头右侧有察伤，有出血，脸上也有血，衣服上没有血迹，地上有大约8×6cm大小的血迹，当时人已昏迷，呼之不应。显然这么些出血量不足以致人死亡。严重心肌梗塞者3-5分钟可致人死亡；脑出血，特别是脑干出血，量多者，死亡时间也在6小时以上。周阎村卫生室医生梁小红正是依据上述医学知识，结合杨占罗有高血压病史、身体过于肥胖、从发病到死亡时间很短等医学知识，作出心肌梗塞的死亡推断。这样的推断有理有据，也符合常理，人民法院应当予以采信。经人寿支公司核查，杨占罗于2009年12月10日至2009年12月16日曾因急性一氧化碳中毒在临潼区人民医院住院治疗，期间确诊其患有冠心病、心肌缺血、心功能2级、高血压病3级（高危）、肺部感染、脑梗塞等病，均已好转出院，即出院时没有治愈。杨占罗当年63周岁，上述疾病虽然不是心肌梗塞，但也不会随着年龄的增长不治而愈。杨占罗现年71岁，身高约168cm，体重超过100公斤，腰围4尺多，平时行动需要拄拐杖，解大便需要坐在凳子上，既往有上述疾病。这样的人，在数九寒天、严冬腊月，正是心脑血管病高发季节，在天还没有亮时，从热被窝出来到户外去上厕所，坐在约30cm高的凳子上解大便时摔倒，十来分钟内就已经昏迷，呼之不应，用正常人的思维能算作摔伤死亡吗？以上事实表明，杨占罗摔倒后，额头有擦伤，有少量出血，但这不足以致人死亡。相反，杨占罗身患多种疾病，摔倒后在极短时间内死亡，符合北田派出所出具的死亡注销证明中因各种疾病死亡的死亡原因。依据保险条款，杨占罗的死亡不属于意外事故，人寿支公司不承担给付其意外身故保险金的责任。涉案保险责任免除条款主要内容包括故意伤害、自杀自伤、斗殴醉酒、酒驾等十种情形，不包括杨节约、杨小约所说的心肌梗塞，也就是说，心肌梗塞不属于责任免除条款的内容。另外，人寿支公司在告知卡中以书面形式明确告知了投保人的保险责任，意外身故赔付4万元，意外伤残及烧伤赔付32000元等，履行了明确说明义务。一审法院适用法律错误，应予纠正。四、杨占罗于2016年8月29日投保时，人寿支公司向其出具了《农村小额人身保险参保明白告知卡》，告知事项第四条载明：为了保障您的保险利益，请出险后及时向中国人寿临潼支公司报案，报案电话：029-8385****。杨占罗出事后，杨节约、杨小约从未向人寿支公司报案，也没有向人寿支公司提供过任何理赔资料，而是直接向一审法院提起诉讼。杨节约、杨小约的行为致使人寿支公司无法在第一时间到现场查勘，对保险事故的原因、性质难以确定。依据保险法第二十一条的规定，人寿支公司不应当承担给负保险金的民事责任。一审法院认定事实错误，请求二审法院查明事实，维护人寿支公司的合法权益。杨节药、杨小约辩称，一、人寿支公司上诉称杨占罗出事后，杨节约、杨小约从未向人寿支公司报案，根据保险法第二十一条的规定应当免予赔偿，该理由完全错误，也不符合日常经验法则。首先，杨节约、杨小约发现杨占罗摔倒致死后，全部精力即投入到抢救及后事处理中，没有想到赔偿保险金的问题；其次，杨节约、杨小约主观上没有故意不报案，也没有重大过失不报案；最后，杨节约、杨小约未报案没有造成保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定。杨节约、杨小约提供的证据足以证明杨占罗没有疾病史，是摔伤致死。二、保险事故发生后，杨节约、杨小约曾向人寿支公司理赔窗口递交过理赔资料，但人寿支公司的工作人员却告知不属于保险事故，拒绝收取杨节约、杨小约的资料，也不向杨节约、杨小约出具拒绝理赔的通知书。三、人寿支公司的上诉理由中，引用其自以为是的医学知识推断、猜测杨占罗身患疾病，有心肌梗塞，其该项理由不能成立。人寿支公司并不是医疗机构，不能通过年龄、体重、身高来分析出疾病。一审中，杨节约、杨小约申请的证人乡卫生院医生当庭向法庭证实了杨占罗的死亡抢救过程，并从医学角度作出了客观的分析，且根据梁晓红医生的陈述，死者没有任何疾病史，这能够印证杨占罗是摔伤致死。四、派出所的死亡证明、镇医院的死亡证明均只是证明材料，不是行政行为。杨节约、杨小约的证据可以证明该材料记载的内容完全错误，故该材料不应当作为定案的依据。镇医院并没有派医务人员到现场抢救诊断，派出所也没有派人到现场，故该两份证明均是传来证据，是根据乡卫生室的上报而得出，应当排除。五、人寿支公司的保险条款里并没有列举“心肌梗塞”属于疾病，也没有列举“心肌梗塞”属于免赔范围，更没有向投保人作出免陪告知及说明义务。根据保险法的规定，对保险条款理解有争议的，应当作出不利于保险人的解释。综上，一审法院认定事实清楚，适用法律正确，判决结果理性、公平。请求驳回上诉，维持原判。杨节药、杨小约向一审法院起诉请求：判令人寿支公司支付其保险金4万元。一审法院认定事实：杨占罗生于1946年3月2日，系杨节约、杨小约之父。杨节约、杨小约通过其所在村组为其父在人寿支公司投保了农村小额人身保险，并交纳了100元保险费，人寿支公司向被保险人签发了“农村小额人身保险参保明白告知卡”。该告知卡载明：保险责任自2016年8月29日0时起至2017年8月28日24时止；保险责任：意外身故赔付4万元，意外伤残及烧伤赔付3.20万元，意外伤害住院（门诊）治疗，最高补偿性报销4万元。在保险期间，被保险人杨占罗于2017年1月12日凌晨，被发现倒在自家厕所内，昏迷不醒，家属随即叫人将其抬回家中，叫来村卫生室医生梁小红。该医生到达后，发现杨占罗已心跳停止，没有意识，随即离开。在办理火化手续时，村卫生室根据前来办理火化手续人员的陈述及医生自己的推断，将死亡原因描述为“心肌梗塞”。北田卫生院根据村卫生室的证明及前来办理火化手续人员的描述，以“心肌梗塞”为死亡原因出具了死亡证明。派出所以北田卫生院的证明为依据，在死亡证明中注明死亡原因为“心肌梗塞”。2017年8月1日，被保险人杨占罗的继承人即杨节约、杨小约以人寿支公司拒绝赔付为由诉至本院。一审法院认为，杨节约、杨小约为其父在人寿支公司投保了农村小额人身保险，并按约定交纳了保险费，人寿支公司为被保险人出具了参保告知卡，双方保险法律关系依法成立。在保险期间，发生保险事故，人寿支公司作为保险人，应当在保险限额范围内支付被保险人保险金。被保险人死亡后，保险金作为被保险人的遗产，杨节约、杨小约作为被保险人的继承人，依法享有继承权。人寿支公司抗辩，医院出具的死亡证明记载的死亡原因为“心肌梗塞”，心肌梗塞为疾病，而非意外，故不属于理赔范围。因村卫生室出具死亡证明时，并未对死者的死亡原因进行剖析，只是根据村民的陈述及自己的推断，将死亡原因描述为“心肌梗塞”，该证据不能证明死者死亡的真实原因，其出具的死亡证明不能作为证明案件事实的证据使用。北田卫生院出具的死亡证明是以村卫生室的证明及村民的描述过程为依据出具的，亦未对死者的死亡原因进行剖析，亦不具有证明力。人寿支公司作为保险人，没有证据证明被保险人生前曾经患有“心肌梗塞”或其他可能导致死亡的疾病的证据，故其抗辩不能成立，依法不予采信。同时，人寿支公司无证据证明其在办理该业务时，就其免责条款在告知卡上做出了足以引起投保人注意的提示，或就该条款的内容以书面或头口形式向投保人做出了明确说明，故对投保人不产生效力。遂依照《中华人民共和国保险法》第二条、第十七条之规定，判决：人寿支公司于判决生效后10日内支付杨节药、杨小约保险金4万元。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费800元，减半收取400元，由人寿支公司负担。本院经审理查明：一审法院查明的事实中，除“派出所以北田卫生院的证明为依据，在死亡证明中注明死亡原因为心肌梗塞”认定有误外，其余属实。另查明：杨占罗于2009年12月10日至2009年12月16日曾因急性一氧化碳中毒在临潼区人民医院住院治疗，期间确诊其患有冠心病、心肌缺血、心功能2级、高血压病3级（高危）、肺部感染、脑梗塞等病，好转后出院。投保时，人寿支公司给了投保人农村小额人身保险参保明白告知卡，但没有给保险条款。派出所以北田卫生院的证明为依据，在死亡证明中注明死亡原因为各种疾病。杨节约、杨小约称杨占罗死亡后，其情绪悲伤，没有向人寿支公司报案；杨占罗死亡三、四个月后，其给保险经办人打电话，经办人拒绝赔偿；其约在2017年4、5月份去了人寿支公司，营业大厅的工作人员告知其不符合赔偿的条件；“意外身故”应当是指被保险人没有外来原因介入而生病，经过医院抢救无效死亡的，不属于意外身故，除此之外，其他的情形均属于意外身故。人寿支公司称“意外身故”在保险条款中有约定。本案争议的焦点问题是：杨占罗的死亡是否属于保险合同中约定的意外身故。本院认为：杨节约、杨小约为其父杨占罗在人寿支公司投保了农村小额人身保险，并按照约定交纳了保险费，双方设立了保险合同法律关系。《中华人民共和国保险法》第三十条规定：“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。”本案中，投保时，人寿支公司向投保人交付了参保明白告知卡，但没有交付保险条款。参保明白告知卡中约定意外身故赔付4万元。对于“意外身故”，杨节约、杨小约的理解是被保险人没有外来原因介入而生病，经过医院抢救无效死亡的，不属于意外身故，除此之外，其他的情形均属于意外身故。人寿支公司则称“意外身故”在保险条款中有约定。在双方当事人对“意外身故”的理解不一致的情况下，应当作出有利于杨节约、杨小约的解释。因此在杨占罗摔倒受伤后死亡的情况下，人寿支公司应当赔付保险金4万元。综上所述，人寿支公司的上诉请求不能成立，应予驳回。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项“原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定”之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费800元，由上诉人中国人寿保险股份有限公司西安市临潼支公司负担。本判决为终审判决。审判长  田任华审判员  张 鹏审判员  郝海辉二〇一七年十二月七日书记员  汪靖朝