江苏省苏州市中级人民法院民 事 判 决 书（2017）苏05民终7447号上诉人(原审原告)：蒋道萍，女，1977年1月7日出生，汉族，住江苏省苏州市姑苏区。委托诉讼代理人：钱国平，男，1971年8月12日出生，汉族，住浙江省杭州市余杭区。系蒋道萍姐夫。委托诉讼代理人：俞一之，上海三石律师事务所律师。被上诉人(原审被告)：苏州市立医院，住所地苏州市道前街**号。法定代表人：洪志成，院长。委托诉讼代理人：王曼梅，江苏瀛元律师事务所律师。上诉人蒋道萍因与被上诉人苏州市立医院医疗损害责任纠纷一案，不服苏州市姑苏区人民法院（2016）苏0508民初3862号民事判决，向本院提起上诉。本院立案受理后，依法组成合议庭审理了本案。本案现已审理终结。上诉人蒋道萍上诉请求：撤销一审民事判决，依法改判；由被上诉人承担一、二审诉讼费用。事实和理由：一、一审法院未能查明江苏省医学会出具的江苏鉴[2016]042号医疗鉴定书中诸多疑点，认定事实不清。1、由于苏州市立医院对蒋道萍病情认识不足，导致选择采用手术的治疗方式，遇到了原本应当预见的伤口不愈合开裂等状况，才形成了蒋道萍左膝关节部分功能障碍，因果关系明显。2、江苏省医学会出具的医疗鉴定书载明，蒋道萍有类风湿性关节炎病史多年，长期使用激素等药物治疗，事实上蒋道平从未长期服用任何激素药物。3、江苏省医学会出具的医疗鉴定书对于很多重要细节未予以评价。包括苏州市立医院在没有提取关节液进行培养，确定关节是否被感染的情况下，就进行诊断并实施了手术。该鉴定报告中并未提及“先手术，再化验”这样的违规操作事实。另外，蒋道萍第二次住院未在医院无菌手术室进行手术，而在门诊清创室简易的条件下，清除伤口内部新鲜肉芽组织，直接缝合皮肤。门诊手术室并非无菌，极有可能是该手术室的细菌感染导致最后的损害结果。4、江苏省医学会出具的鉴定书未就蒋道萍提交的手术前后的膝关节影响资料予以核查。实际上是苏州市立医院手术造成了蒋道萍膝盖半月板损伤，最终导致了蒋道萍目前无法正常行走。二、一审法院适用法律不当。本案应适用《中华人民共和国侵权责任法》第五十七条、五十八条的规定，判定苏州市立医院应当承担赔偿责任。被上诉人苏州市立医院答辩称：一审查明事实清楚，适用法律正确，请求驳回上诉，维持原判。蒋道萍向一审法院起诉请求：1.判令苏州市立医院赔偿蒋道萍各项损失共计68660.6元（其中，医疗费20816.43元、住院伙食补助费820元、营养费2020元、交通费500元、��神损害抚慰金10000元、护理费7390.17元、误工费27115元）；2.诉讼费、鉴定费由苏州市立医院承担。审理中，蒋道萍增加诉讼请求，将精神损害抚慰金增加到50000元，其他项目不变，总金额变更为108660.6元。一审法院认定事实如下：2014年4月29日，蒋道萍因“左膝穿刺抽液后局部疼痛红肿渗出半年”住苏州市立医院。同年5月4日，苏州市立医院为蒋道萍在腰硬联合麻醉下行窦道切除＋关节清理＋滑膜切除＋冲洗引流术。术后予以抗炎补液支持处理，局部持续冲洗、引流。同年5月19日，蒋道萍出院。5月26日，因术后伤口裂开，蒋道萍再次入院。5月29日，苏州市立医院为蒋道萍在清创室局麻下行膝前伤口清创缝合，清除伤口内不新鲜肉芽组织，直接缝合皮肤。6月16日，蒋道萍出院。出院后，蒋道萍仍感关节肿痛，分别去包括苏州市立医院在内的多家医院就诊。2015年8月5日，上海市第六人民医院复查MR显示：左膝关节滑膜增生明显，关节腔积液，请结合临床，左膝内外侧半月板损伤；左膝诸骨轻度骨质增生，多发软骨磨损，考虑滑膜侵蚀所致可能性大。后蒋道萍认为医方采取手术治疗不当，且术中操作不当，摘除了患者左侧半月板，导致目前左膝关节功能障碍，遂诉至一审法院。一审法院依法委托苏州市医学会对苏州市立医院的诊疗行为是否存在过错，过错与蒋道萍人身损害后果之间是否存在因果关系及原因力大小进行了医疗损害鉴定。苏州市医学会鉴定后认为，类风湿性关节炎是一种以关节病变为主的慢性全身免疫性疾病，主要临床表现为小关节滑膜所致的关节肿痛，继而软骨破坏、关节间隙变窄，晚期因严重骨质破坏、吸收导致关节僵直、畸形、功能障碍；患者左膝关节感染诊断成立，医方采取的手术方法有手��适应证，方式合理，根据现有资料，无依据证明患者左膝半月板手术中被切除；患者第一次手术后伤口裂开，与自身类风湿性关节炎，营养状况差有关，医方给予了清仓缝合等对症处理，目前伤口已愈合；患者目前的状况，与类风湿性关节炎，左膝关节感染等疾病的演变过程有关，和医方的诊疗行为无关；医方不存在过错。蒋道萍支付了本次鉴定费1700元。蒋道萍不服上述鉴定意见，申请重新鉴定。一审法院依法委托江苏省医学会进行了重新鉴定。蒋道萍支付了该次鉴定费3200元。江苏省医学会出具了江苏医损鉴（2016）042号医疗损害鉴定书，分析认为：1.患者入院时正处于类风湿活动期，同时左膝关节慢性感染，准确诊断应是“类风湿性关节炎合并左膝关节感染”；2.已破溃的关节感染采取非手术方法难以治愈，手术是有效的治疗措施，医方所拟病灶清除手术、持续冲洗引流及抗感染治疗等，符合诊疗规范；3.类风湿病患者往往营养状况欠佳，机体免疫力低下，伤口愈合能力较差，本例患者同时具有长期使用激素等药物治疗史，亦可对机体免疫力、伤口愈合能力等造成影响，故患者第一次膝关节慢性感染病灶清除术后，发生伤口裂开与上述因素有关，应属手术可能出现的并发症，医方于第一次手术前已向患方书面告知可能发生伤口不愈合的风险，发生伤口裂开后，医方给予二次清仓缝合后已愈合。医方的诊疗行为中存在以下过错：1.医方对类风湿性关节炎合并感染的复杂病情认识不足：患者入院时，医方未详细记录病史和症状，未仔细检查类风湿病，亦未请有关科室会诊；2.医患沟通亦不充分：医方于第一次手术前医患沟通及手术签字时，未向患者详细解释本次手术的性质和目的，以及该项手术本身并不能彻底解决类���湿所导致的关节病变，如滑膜病变、软骨及软骨下骨病变、关节僵硬、关节活动受限以及伴随关节炎活动再次出现关节肿痛的情况等；未明确向患者告知：手术后左膝关节功能全能完全恢复，存在一定程度的功能障碍。由此，可以致使患者对手术治疗抱有过高的期望。因果关系分析：类风湿性关节炎是复杂难治的疾病，随着病变的进展，会导致关节破坏，出现关节僵直，从而形成功能障碍，目前尚没有彻底阻断其病理发展的治疗方法。采取非手术方法难以治愈患者已破溃的关节感染，手术是有效的治疗措施，医方采取手术基本实现了治疗患者左膝破溃感染的目的，符合诊疗规范。患者目前存在的左膝关节部分功能障碍，及左膝关节滑膜、软骨及半月板等病损，主要与类风湿性关节炎发生发展以及左膝关节伤口长期不愈合等自身因素有关，患方认为医方手术中切除��膝半月板缺乏客观依据。综上分析：医方在诊疗过程中存在对患者类风湿原发病重视不够，术前告知不准确、不全面等过错，但与患者目前的状况之间无因果关系。蒋道萍对该鉴定意见仍持有异议，申请鉴定人出庭作证。一审法院依法予以准许，江苏省医学会指派专家组组长蒋东明出庭接受质询，但蒋道萍方未在一审法院指定的时间到庭参加庭审，鉴定人遂以书面形式对蒋道萍提出的异议进行了回复。回复意见主要内容如下：1.本病例并非患者所认为的单纯皮肤感染，非特异性关节感染是致病菌侵入引发的关节病变，许多感染病例在使用抗生素治疗后，细菌培养往往呈阴性，这种现象在临床并不少见，不能因为细菌培养阴性而否认关节感染的存在；2.本病例有明确的手术指征。患者左膝关节因穿刺而感染，经抗生素治疗后病变局限，形成以窦道渗出为特征的慢性感染，超过半年不能愈合。这种不愈合，一方面是因为感染病灶没有彻底治愈，另一方面也是因为患者机体免疫力低下。如果不采取手术治疗，有可能感染会再次严重，甚至扩散。此类慢性感染是消耗性疾病，病程迁徙日久会进一步损害患者的体质，也会加重原有的类风湿病变。医方采取的手术治疗及其手术方案符合诊疗规范。手术目的在于治疗关节的慢性感染，并不直接针对类风湿病。经过手术治疗，患者左膝慢性感染得到控制，伤口愈合，达到了治疗目的。关节感染对关节的功能会造成一定损害，手术治疗也是减轻这种损害的有效措施之一。根据手术记录，手术过程中，没有损伤与关节稳定及运动有关的结构，认为手术导致关节功能障碍缺乏客观依据。3.患方还提出了一些病历中有记录，但患方对其真实性存有异议的问题，如长期使用激素等。双方各执一词，专家组只能根据病历资料做出判断，根据门诊病历，患者较长时间使用免疫制剂可以确定。4.本病例左膝关节慢性感染病程较长，对关节功能有一定损害。即使没有发生感染，随着类风湿病的进展，也会出现左膝关节功能障碍。膝关节功能障碍的原因一方面是较长时间的慢性感染，更重要的原因是类风湿病。手术治疗是本病例的规范治疗方法，不是导致功能障碍的原因。蒋道萍还申请对其伤残等级、误工期限、营养期限、护理期限和人数以及后续治疗费用进行鉴定。一审法院先后委托常熟市第一人民医院司法鉴定所及苏州同济司法鉴定所，该两家机构均认为对与后果无因果关系的医疗行为损害不予评定伤残，未予受理该鉴定申请。一审法院认为，当事人对自己的主张有责任提供证据加以证明，未能提供证据或证据不足以证明其事实主张的���由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。蒋道萍认为苏州市立医院对其的医疗行为中存在过错，导致了其目前的损害后果，故向苏州市立医院主张损失赔偿，应当由蒋道萍对苏州市立医院的医疗行为存在过错、过错与损害后果间存在因果关系以及原因力大小等承担举证责任。本案经过两次医疗损害鉴定，第一次鉴定意见认为医方不存在过错，第二次鉴定意见认为虽然医方诊疗行为存在不足，但与患者目前状况之间不存在因果关系，而过错与损害后果之间存在因果关系是苏州市立医院承担侵权责任的前提。因无证据证明蒋道萍目前的状况与苏州市立医院的诊疗过错有关，蒋道萍要求苏州市立医院承担侵权责任的诉讼请求，一审法院碍难支持。综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第五十四条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、《最高��民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条规定，判决如下：驳回蒋道萍的全部诉讼请求。案件受理费2474元，两次鉴定费4900元，鉴定人接受质询费用2000元，由蒋道萍负担。二审中，当事人未提交新证据。二审查明事实与一审法院查明事实相一致。本院认为，医疗损害赔偿责任属于过错责任，受害人应当对医疗机构及其医务人员的诊疗行为存在过错及过错行为与损害结果之间具有因果关系承担举证责任。一审诉讼中，一审法院依法委托苏州市医学会、江苏省医学会对苏州市立医院的诊疗行为是否存在过错，过错与蒋道萍人身损害后果之间是否存在因果关系及原因力大小两次进行了医疗损害鉴定。苏州市医学会的鉴定结论为：“苏州市立医院（本部）的诊疗行为不存在过错”。江苏省医学会的鉴定结论为：“医方在诊疗过程中存在对患者类风湿原发病重视不够，术前告知不准确、不全面等过错，但与患者目前的状况之间无因果关系”。苏州市医学会、江苏省医学会具有相应鉴定资质、鉴定程序合法，一审法院已组织双方当事人对两份《医疗损害鉴定书》进行了质证。蒋道萍申请鉴定人出庭作证，江苏省医学会指派专家组组长蒋东明出庭接受质询，但蒋道萍未在一审法院指定的时间参加庭审，且其无反证推翻苏州市医学会、江苏省医学会所作医疗损害鉴定意见，应承担相应不利后果。因两次医疗损害鉴定结论均明确苏州市立医院的医疗行为与蒋道萍的损害结果之间不具有因果关系，故蒋道萍上诉主张由苏州市立医院承担侵权责任，缺乏事实及法律依据，不能成立，本院不予支持。综上，蒋道萍的上诉理由不能成立，应予驳回。一审法院认定事实清楚，适用法律正��，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项的规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费2474元，由上诉人蒋道萍负担。本判决为终审判决。审判长  曾雪蓉审判员  黄文杰审判员  郑 雄二〇一七年十二月二十九日书记员  黄 婷