江西省赣州市中级人民法院民 事 判 决 书（2017）赣07民终2985号上诉人(原审被告)：中国人寿保险股份有限公司江西省分公司。住所地：江西省南昌市西湖区中山路***号。负责人：许建民，系该公司经理。委托诉讼代理人：赖剑徽，江西红土地律师事务所律师。被上诉人(原审原告)：黄小健，男，2008年9月8日生，汉族，住江西省赣州市信丰县。法定代理人：黄某，男，1976年11月4日生，汉族，住址同上，系被上诉人黄小健之父。法定代理人：王某，女，1974年10月14日生，汉族，住址同上，系被上诉人黄小健之母。委托诉讼代理人：朱昭华，江西海融（信丰）律师事务所律师。上诉人中国人寿保险股份有限公司江西省分公司（以下简称“人寿保险江西省分公司”）因与被上诉人黄小健人身保险合同纠纷一案，不服江西省信丰县人民法院（2017）赣0722民初1040号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。上诉人人寿保险江西省分公司上诉请求：撤销一审判决，依法改判上诉人向被上诉人给付3000元伤残保险金，驳回其他诉讼请求；—、二审诉讼费用由被上诉人承担。事实与理由：原审判决认定事实和适用法律错误，作出错误判决。1.原判决错误地认定被保险人住院期间的住院伙食补助费1840元和住院营养费2100元属于医疗费的组成部分，从而错误判决上诉人给付的医疗费保险金中包含此2项费用。根据《国寿附加学生儿童住院费用补偿医疗保险（A款）利益条款》第三条“保险责任对被保险人累计发生并实际支出的、符合当地学生儿童基本医疗保险支付范围的住院或特定门诊医疗费用，本公司在扣除当地学生儿童基本医疗保险和其他途径已经补偿或给付部分以及本附加合同约定的免赔额后，对其余额按本附加合同约定给付比例给付住院医疗保险金或特定门诊医疗保险金。”住院伙食补助费和住院营养费不属于合同约定承保的被保险人医疗费用损失。上诉人不承担该两项费用按医疗费损失给付保险金的保险责任。2.根据《国寿附加学生儿童住院费用补偿医疗保险（A款）利益条款》第三条保险责任和《国寿附加学生儿童意外伤害费用补偿医疗保险（A款）（2013版）利益条款》第四条保险责任的约定，对被保险人的医疗费损失，上诉人在扣除第三方已经赔偿的部分之后，按约定的比例给付相应的医疗费保险金。上诉人以上保险合同条款是向全国范围内中小学校投放的保险产品，并在上诉人网站公布、保监会备案。且在被上诉人学校反复被投保，被上诉人自己也多次投保。因此，应当认定上诉人已履行了向被上诉人说明以上减轻上诉人保险责任条款的内容，该条款对被上诉人具有约束力。原审法院仅简单地以“被告关于原告已从第三方获得相应赔偿，故被告不就再向原告赔偿的观点不妥、本院不予采纳”，作出上诉人仍应赔偿已由第三方赔偿医疗费，使被上诉人因医疗费而获得额外利益的错误判决。3.根据保险合同的约定，伤残保险金额为30000元。根据鉴定意见，被保险人的伤残等级为十级。根据《国寿学生儿童伤残意外伤害保险（2013版）利益条款》第四条保险责任第一款“被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起一百八十日内因该意外伤害导致身体伤残的，本公司根据《人身保险伤残评定标准(行业标准)》(以下简称《标准》，见附表）的规定，按本合同约定的保险金额乘以该处伤残的伤残等级所对应的保险金给付比例给付伤残保险金。”即对被上诉人的伤残，上诉人应给付的伤残保险金为30000元×10%=3000元。原审判决认为，上诉人主张根据《人身保险伤残评定标准（行业标准)》（以下简称《标准》，见附表）的规定，按本合同约定的保险金额乘以该处伤残的伤残等级所对应的保险金给付比例给付伤残保险金，属于免除上诉人90%保险给付责任的特别条款，而上诉人未向对方加以说明，故该免责条款无效。事实是，上诉人的保险合同条款是向全国范围内中小学校投放的保险产品，并在上诉人网站公布、保监会备案，且在被上诉人学校反复被投保，被上诉人自己也多次投保。因此，被上诉人同意投保，上诉人虽未取得被保险人（法定代理人）的签字，仍应当认定上诉人向被上诉人履行了相应的保险金额、保险责任、负责条款的约定说明义务，被保险人知晓相应保险合同内容。以上条款对对方具有约束力，上诉人按30000元×10%=3000元向被上诉人给付伤残保险金。综上，原判决认定事实和适用法律错误，上诉人不服判决上诉至贵院，请依法改判。被上诉人黄小健答辩称：1.一审法院认定事实清楚，证据充足，应予维持；2.一审法院在审理本案过程中，完全依法律程序正确审判；3.一审法院适用法律正确、审判程序合法，上诉人的上诉理由根本不能成立，上诉人所述上诉理由，一审判决书及(2017)赣07民终1274号判决书中均有充分有据的驳论。上诉人享有合法的上诉权利本无可厚非，但是上诉人不能借着合法的诉讼的幌子，阻碍一审判决书的生效，以达到其拖延给付保险金的非法目的，上诉人的这些行为是对其诉讼权利的滥用和国家司法资源的浪费。综上，一审法院认定事实清楚，证据充足，适用法律正确，审判程序合法，恳请二审驳回上诉，维持原判。被上诉人黄小健向一审法院起诉请求：1.依法判令被告依照“学平险”保险合同约定赔付原告意外伤害住院医疗保险金41433.13元（信丰县人民医院住院费36206.94元+5226.19元）；2.依法判令被告依照“学平险”保险合同约定赔付原告意外伤害医疗费用补偿保险金4950元（门诊费1000元+住院伙食补助费1840元+住院营养费2100元)；3.依法判令被告依照“学平险”保险合同约定赔付原告意外伤害残疾保险金57346元；4.本案诉讼费由被告承担。一审法院认定事实：原告黄小健在信丰县××镇水南小学上学期间，其法定代理人为原告向被告购买了学生儿童定期寿险及其附加险（由学校代被告收取原告保费40元），保险期间为半年，即自2016年3月1日起至2016年8月31日止。保险内容为：国寿学生儿童定期寿险（A款）（保险金额80000元）、国寿附加学生儿童重大疾病保险（A型）（保险金额20000元）、国寿附加学生儿童住院费用补偿医疗保险（A款）（保险金额80000元）、国寿附加学生儿童意外伤害费用补偿医疗保险（A款）（保险金额5000元）、国寿附加学生儿童伤残意外伤害保险（2013版）（保险金额80000元）。2016年3月6日，案外人黄传文驾驶赣Ｂ×××××号重型特殊结构货车沿105线由大塘埠镇往信丰县城方向行驶，14时53分许，当其驾车行驶至嘉定××××村“信业挖机配件行”路段时，因黄传文驾车遇小孩横过马路未停车让行未采取有效避让措施，导致其所驾驶车辆碰刮横过马路的原告黄小健，造成原告黄小健受伤的交通事故。经信丰县公安局交通管理大队现场勘查、调查取证，作出信公交认字［2016］第0654号《道路交通事故认定书》，认定黄传文负本次事故的全部责任。原告黄小健受伤后，被送往信丰县人民医院住院治疗80天（2016年3月6日-2016年5月25日），花去住院治疗费36206．94元，经治疗诊断为：出血性休克、左股骨骨折、骨盆骨折、腰骶椎骨骨折、臀部挫伤。后原告在信丰县人民医院住院治疗12天进行股骨内固定物取出术（2017年1月16日-2017年1月25日），花去住院治疗费5226．19元。原告2016年3月6日在信丰县人民医院门诊花费830元，2016年8月11日在信丰县人民医院门诊花费170元。原告黄小健出院后，其委托信丰信用法医学司法鉴定所对其伤残等级、护理期、营养期进行评定，2017年3月1日，信丰信用法医学司法鉴定所作出法医学鉴定意见书，鉴定意见为原告黄小健因车祸致左股骨中上段骨折，其损伤后遗症构成交通事故十级伤残，其护理期评定为150天，营养期评定为105天。为此，原告于2017年3月22日向信丰县人民法院起诉肇事责任方，于2017年5月2日作出（2017）赣0722民初600号民事判决书，对原告黄小健因该起交通事故造成的以下损失进行了认定：1.医疗费42433.13元（36206.94元＋5226.19元＋830元＋170元）；2.护理费21000元（150天×140元／天）；3.住院伙食补助费1840元（20元／天×92天）；4.营养费2100元（20元／天×105天）；5.残疾赔偿金57346元（20年×28673元／年×10％）；6.精神抚慰金10000元；7.交通费酌定500元。目前该判决已经生效，当事人已履行判决书确定的义务。一审法院认为，原、被告之间的人身保险合同法律关系成立，双方当事人应当依合同约定履行相应的义务。原告在保险期间内发生交通意外事故，按保险合同约定被告应依法履行向原告给付保险金义务。被告关于原告已经从第三方获得相应赔偿，故被告不应再向原告赔偿的观点是不妥的，不予采纳。因为侵权人的赔偿不能替代和当然免除被告的合同义务。被告关于免责声明中关于30000元医疗费用应免赔给付90％的特别约定，因该条款为被告设计的格式条款，其免责条款未向原告加以说明，故该免责条款对原告不产生法律效力。判决：被告中国人寿保险股份有限公司江西省分公司应在国寿附加学生儿童住院费用补偿医疗保险限额内给付原告黄小健保险金41433.13元（36206.94元+5226.19元）；在国寿附加学生儿童意外伤害费用补偿医疗保险限额内给付原告黄小健保险金4950元（门诊费(830元+170元）＋住院伙食补助费1840元＋住院营养费2100元）；在国寿附加学生儿童伤残意外伤害保险限额内给付原告黄小健保险金57346元。以上三项合计103729.13元。以上款项，限于判决生效之日起十五日内付清如果未按指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2370元，减半后收取1185元，由被告中国人寿保险股份有限公司江西省分公司负担。二审中，当事人没有提交新证据。本院对一审查明的事实予以确认。本院认为，本案系人身保险合同纠纷。关于一审判决上诉人人寿保险江西省分公司赔偿诉争住院伙食补助费、营养费是否合理的问题。上诉人人寿保险江西省分公司提出根据诉争保险合同约定仅赔偿医疗费损失的主张，但其并未提交相关证据证实已向投保人送达保险条款及对免责条款尽到明确说明义务，且住院伙食补助费、营养费均为被上诉人黄小健在医院治疗、恢复必然发生的合理费用，因此，一审法院认定诉争住院伙食补助费、营养费为医疗费项下赔偿项目并判决上诉人人寿保险江西省分公司承担赔偿责任的处理并无不当。上诉人人寿保险江西省分公司主张其不承担诉争住院伙食补助费、营养费的上诉理由不能成立，本院不予支持。关于一审判决上诉人人寿保险江西省分公司赔偿诉争医疗费是否合理的问题。根据《中华人民共和国保险法》第四十六条规定：被保险人因第三者的行为而发生死亡、伤残或者疾病等保险事故，保险人向被保险人或者受益人给付保险金后，不享有向第三者追偿的权利，但被保险人仍有权利向第三者请求赔偿。并且在本案中，上诉人人寿保险江西省分公司并未提供证据证明其在厘定相应保费时扣减了因被上诉人黄小健从第三者处获得赔偿部分的保费，并按照扣减后的标准收取保费。故一审判决依据上述法律规定，结合本案的客观事实判决上诉人人寿保险江西省分公司赔偿被上诉人黄小健诉争医疗费并无不当，上诉人人寿保险江西省分公司以诉争医疗费已经在交通事故案件中获得赔偿为由主张其不承担上述费用的上诉理由不能成立，本院不予支持。关于一审判决上诉人人寿保险江西省分公司赔偿伤残保险金30000元是否合理的问题。根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条规定：保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险责任的条款”。本案中，《国寿学生儿童伤残意外伤害保险（2013版）利益条款》中关于按伤残等级赔偿比例赔付伤残保险金的约定系已经预先拟定并广泛适用于意外伤害保险合同的重要标准属格式条款，且在实质上具有免除保险人责任的功能，应属于免责条款。另外，根据业经查明的事实，上诉人人寿保险江西省分公司并未提交相关证据证实已向投保人送达保险条款及对免责条款尽到明确说明义务，或对投保人说明赔偿的范围及比例、残疾赔偿的标准等内容，因此该条款不生效。因此，上诉人人寿保险江西省分公司主张其仅承担3000元伤残保险金的上诉理由不能成立，本院不予支持。综上所述，上诉人人寿保险江西省分公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费2315元，由上诉人中国人寿保险股份有限公司江西省分公司负担。本判决为终审判决。审 判 长  胡碧华审 判 员  雷勉励审 判 员  林欣茹二〇一七年十二月十三日书 记 员  罗 奕代理书记员  张 虹