文书内容江苏省靖江市人民法院民 事 判 决 书（2017）苏1282民初3841号原告：靖江市东华船舶工程有限公司,统一社会信用代码,住所地靖江市百富绅国际家居港广场二期16幢5号。法定代表人：赵丽华，总经理。委托诉讼代理人：陈灿红，该司工作人员。委托诉讼代理人：卢丽英，江苏苏泰律师事务所律师。被告:安邦财产保险股份有限公司江苏分公司,组织机构代码证,住所地南京市鼓楼区中山北路30号益来国际广场39层。负责人：全先刚。委托诉讼代理人：冯学琴，该司工作人员。原告靖江市东华船舶工程有限公司与被告安邦财产保险股份有限公司江苏分公司为保险合同纠纷一案，本院于2017年6月14日立案后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告委托诉讼代理人陈灿红、卢丽英，被告委托诉讼代理人冯学琴到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告向本院提出诉讼请求：请求判令被告立即支付我司保险金60000元并承担本案诉讼费。事实和理由：2016年3月3日，我司为李有晓在内的员工投保了雇主责任险，保险金额60万元/人。李有晓到我司工作14天后，其在工作时右手受伤，伤情被泰州市劳动能力鉴定委员会认定构成工伤十级，我司与其签订协议解除劳动关系。前述事故属于保险责任范围，保险合同约定第十级伤残赔付10%，且住院期间有100元/天的误工津贴，现我司实际赔付金额超过6万元，故被告应根据李有晓伤残等级给付我司保险金6万元。我司现提供如下证据：保险单，工伤认定决定书、泰州市劳动能力鉴定结论通知书、工伤基金支付李有晓补助金凭证，原告与李有晓签订的协议及转账凭证，原告制作的其他保险公司根据伤残比例赔付的表格和部分汇款凭证，以支持诉讼请求。被告辩称，对原告所述的投保、李有晓伤残等级的事实没有异议。雇主责任险是对被保险人在法定范围内应承担的赔偿责任，由保险公司在保险金额限额内赔付，而非直接给付最高限额的保险金。保险条款约定的赔偿额度表比例及误工补助标准太低，双方对额度表的比例及误工补助标准重新约定后，在保险单的特别约定栏予以载明。结合保险条款第二十六条约定的赔偿范围及工伤保险基金给付了李有晓一次性伤残补助金、一次性医疗补助金的事实，我司仅对应由被告承担的一次性工伤医疗补助金及误工补助给付保险金，其中误工补助按100元/天计算到医疗期满计193天，共计19300元、一次性伤残就业补助金15000元，合计34300元。我司现提供投保单和保险条款复印件，以证明我司在原告申请投保时向其交付了条款，并向原告履行了格式条款的提示和说明义务。被告的质证意见，对原告提供证据的真实性无异议。原告提供的协议未加盖公章，其给付李有晓6万元的时间早于协议签订时间，不能证明原告履行了赔偿责任，且协议中约定的各项费用偏高。各保险公司条款内容及对于个案考虑的特殊性，故其他保险公司对其他员工的赔付证据与本案不具有关联性。针对被告的答辩，原告补充陈述，李有晓受伤后，被告要求我司先履行赔偿义务后再理赔，故我司先在法定赔偿范围内汇款6万元给李有晓。在李有晓伤残确定后，我司与李有晓签订了赔偿协议，其持有的协议上有我司加盖的公章，扣除李有晓向我司的借款，我司已与其结清所有款项。对于被告提供的投保单，我司是直接加盖的空白章，且保险联络人未交付我司保险条款，未对我们明确说明保险范围及赔偿标准。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。对于争议的被告是否对交付并对保险条款履行说明义务的问题。根据被告提供的投保单内容可知，原告签章确认投保单是合同的组成部分，保险人对投保险种对应的保险条款做了明确说明，故原告抗辩的加盖的空白章，未交付条款，不清楚条款内容的意见，无事实依据，本院不予采信。根据双方当事人提供的证据及当庭陈述，可以确认如下事实：2016年2月26日，原告为107位职工投保了雇主责任险，同年3月3日，原告通过批单方式变更了被保险人员清单，增加了李有晓为被保险人，保险单所在其他条件不变。保险单载明，鉴于投保人已向保险人提出投保申请，并同意按约定交付保险费，保险人依据《雇主责任保险条款》及其附加险条款的约定承担保险责任。死亡/伤残每人赔偿限额60万元、医疗费用每人赔偿限额4万元、保险期间自2016年2月26日零时起至2017年2月25日二十四时止。特约栏特别约定：2、工伤残疾赔付：参照国家工伤保险标准《劳动能力鉴定-职工工伤与职业病致残等级分级》（GB/T16180-2006）执行，一级100%、二级90%、三级80%、四级70%、五级60%、六级50%、七级40%、八30%、九级20%、十级10%；3、误工费每天100元/人，凭县级以上医疗诊断证明，意外医疗100元免赔后按80%比例赔付。保险条款第三条约定：在保险期间内，在中华人民共和国境内（不包括港澳台地区），被保险人的工作人员从事与保险单载明的被保险人所经营的业务相关的工作，导致伤残或死亡，依照依照中华人民共和国法律（不含港澳台湾地区法律）应由被保险人承担的经济赔偿责任，保险人按照本保险合同约定负责赔偿：（一）在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害的；……。第七条约定：其他不属于本保险责任范围内的损失、费用和责任，保险人不负责赔偿。第二十五条约定：被保险人的员工因保险责任范围内的事故遭受损害，被保险人未向该员工赔偿的，保险人不负责向被保险人赔偿保险金。第二十六条约定：在保险责任范围内，除经双方特别约定外，保险人对发生伤、残或死亡的员工按以下标准赔偿（一）死亡：在保险合同约定的每人死亡/伤残赔偿限额内据实赔偿；（二）伤残：A永久丧失全部工作能力，在保险合同约定的每人死亡/伤残赔偿限额内据实赔偿；B永久丧失部分工作能力：依保险人认可的医疗机构出具的伤残程度证明，在保险合同所附伤残比例表规定的百分比乘以每人死亡/伤残赔偿限额的数额内赔偿；C经保险人认可的医疗机构证明，暂时丧失工作能力超过五天（不包括五天）的，在超过五天的治疗期间，每人/天按当地政府公布的最低生活标准赔偿误工补助，以医疗期满及确定伤残程度先发生者为限，最长不超过1年。如经过诊断被医疗机构确定为永久丧失全部（部分）工作能力，保险人按A款或B款确定的赔偿金额扣除已赔偿的误工补助后予以赔偿。（三）医疗费用：按实际发生的费用减去每次事故每人医疗费用免赔额赔偿。赔偿项目包括挂靠费、治疗费、手术费、床位费、检查费（以300元为限）及非自费药费部分，医疗费用不包括以下费用：陪护费、伙食费、营养费、交通费、就转诊交通费、急救车费、取暖费、空调费及安装假肢、假牙、假眼和残疾用具费用。除紧急抢救外，以上员工均应在二级以上医院或政府有关部门或保险人指定的医院就诊。附录1：工伤赔偿额度表所指伤残级别是参照国家标准GB/T16180-2006职工工伤与职业病致残程度鉴定中之标准制定，一级100%、二级80%、三级65%、四级55%、五级45%、六级25%、七级15%、八级10%、九级4%、十级1%。2016年3月17日10时，李有晓在工作时右手被被工件夹伤，被诊断为右手小指末节粉碎性开放性骨折。后因“右小指外伤清创缝合术后红肿渗血四天”入院，于同年4月5日出院。靖江市人力资源和社会保障局于2016年4月18日认定李有晓受到的事故伤害为工伤。李有晓于同年8月16日因“右手小指外伤畸形五月余”入院，在局麻下行右小指末节指残端修整术后，于当月30日出院。泰州市劳动能力鉴定委员会于2016年11月15日认定根据GB/T16180-2014标准，其评定为劳动能力障碍程度为十级。原告于同年12月27日先行给付李有晓6万元。2017年1月10日，靖江市医疗保险管理中心核定由工伤保险基金支付李有晓一次性伤残补助金17850元。2017年3月8日，原告与李有晓解除劳动合同，靖江市医疗保险管理中心核定由工伤保险基金支付李有晓一次性医疗补助金25000元。2017年5月28日，原告与李有晓签订协议一份，约定：李有晓住院费及医药费合计12841.4元，护理费4500元（100元/日*45天）、营养费2100元（60元/日*35）、交通费800元，合计7400元，误工费59160元（2016年3月17日-2017年5月27日，一次性就业补助金15000元，合计94401.4元由原告承担；工伤保险理赔42850元归李有晓所有。本案争议的焦点：如何确定被告给付原告保险金的计算方式。本院认为，原告向被告投保、缴纳保险费，被告向原告签发雇主责任保险保险单后，原、被告间保险合同关系依法成立并生效。合同生效后，双方均应按合同约定全面履行。责任保险是以被保险人对第三者依法应付的赔偿责任为保险标的的保险。原告投保的系具有补偿性质的雇主责任保险，该险种的标的就是雇主所应承担的法定责任，故不应以原告主张的伤残对应的最高赔偿限额作为计算标准方式给付保险金，而应以双方签订的保险合同确定的原告应当承担的赔偿范围作为赔偿的计算方式，并结合双方对赔偿标准的特别约定，确定给付保险金的金额。职工因工作遭受事故伤害的，依法享受工伤待遇。用人单位投保了工伤保险后，职工按照《工伤保险条例》规定项目和标准享受工伤保险待遇。本案中，治疗工伤所需费用、住院治疗工伤的伙食补助、一次性工伤医疗补助金、一次性伤残补助金由工伤保险基金给付。用人单位应当承担停工留薪期内的工资福利待遇、护理费、一次性伤残就业补助金，对此部分费用，被告应当在保险责任范围内结合约定计算并给付保险金。结合李有晓住院日期确定护理费3400元，即100元/天*34天。保险条款约定按最低生活标准赔偿误工补助，特别条款约定误工费100元/天，故应当根据特别约定确定误工费标准。结合保险条款约定的以医疗期满确定误工期为193天，故误工费计19300元。原告辩称的误工标准及时间应根据其与李有晓签订协议之日约定标准确定的意见，与双方约定不符，本院依法不予采信。对于被告抗辩的根据保险条款第二十六条规定，员工构成伤残保险人对用人单位承担的一次性伤残就业补助金赔偿，不应赔偿护理费的意见，原告因其雇员残疾而依法支出了护理费用，被告应在保险限额内对合法部分予以支付，故对被告的抗辩意见本院依法不予采信。综上，被告应给付原告护理费3400元、一次性伤残就业补助金15000元、误工补助19300元，合计37700元。综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第二条、第十七条、第六十五条第四款、《工伤保险条例》第三十三条、第三十七条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第三条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二之规定判决如下:一、被告安邦财产保险股份有限公司江苏分公司于判决生效后十五日内给付原告靖江市东华船舶工程有限公司保险金37700元。二、驳回原告靖江市东华船舶工程有限公司其他诉讼请求。如被告未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费1300元，由原告负担440元，由被告负担860元（被告应负担的部分，原告已预交，被告在履行生效判决义务时一并给付原告）。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状正本一份，副本二份，上诉于江苏省泰州市中级人民法院。同时根据《诉讼费用交纳办法》的有关规定，向该院预交上诉案件受理费1300元。审 判 长  陈海波人民陪审员  范玉霞人民陪审员  马正江二〇一七年十二月十四日书记员高洋附本案所涉相关法律条文《中华人民共和国保险法》第二条本法所称保险，是指投保人根据合同约定，向保险人支付保险费，保险人对于合同约定的可能发生的事故因其发生所造成的财产损失承担赔偿保险金责任，或者当被保险人死亡、伤残、疾病或者达到合同约定的年龄、期限等条件时承担给付保险金责任的商业保险行为。第十七条订立保险合同，采用报销人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。第六十五条……责任保险是以被保险人对第三者依法应付的赔偿责任为保险标的的保险。《工伤保险条例》第三十三条职工因工作遭受事故伤害或者患职业病需要暂停工作接受工伤医疗的，在停工留薪期内，原工资福利待遇不变，由所在单位按月支付。停工留薪期一般不超过12个月。伤情严重或者情况特殊，经设区的市级劳动能力鉴定委员会确认，可以适当延长，但延长不得超过12个月。工伤职工评定伤残等级后，停发原待遇，按照本章的有关规定享受伤残待遇。工伤职工在停工留薪期满后仍需治疗的，继续享受工伤医疗待遇。生活不能自理的工伤职工在停工留薪期需要护理的，由所在单位负责。第三十七条职工因工致残被鉴定为七级至十级伤残的，享受以下待遇：（一）从工伤保险基金按伤残等级支付一次性伤残补助金，标准为：七级伤残为13个月的本人工资，八级伤残为11个月的本人工资，九级伤残为9个月的本人工资，十级伤残为7个月的本人工资；（二）劳动、聘用合同期满终止，或者职工本人提出解除劳动、聘用合同的，由工伤保险基金支付一次性工伤医疗补助金，由用人单位支付一次性伤残就业补助金。一次性工伤医疗补助金和一次性伤残就业补助金的具体标准由省、自治区、直辖市人民政府规定。《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第三条投保人或者投保人的代理人订立保险合同时没有亲自签字或者盖章，而由保险人或者保险人的代理人代为签字或者盖章的，对投保人不生效。但投保人已经交纳保险费的，视为其对代签字或者盖章行为的追认。保险人或者保险人的代理人代为填写保险单证后经投保人签字或者盖章确认的，代为填写的内容视为投保人的真实意思表示。但有证据证明保险人或者保险人的代理人存在保险法第一百一十六条、第一百三十一条相关规定情形的除外。