浙江省杭州市上城区人民法院民 事 判 决 书(2017）浙0102民初1674号原告：华罗青，女，1973年4月19日出生，汉族，住浙江省桐庐县。委托诉讼代理人：刘瑛，浙江朗威律师事务所律师。被告：浙江大学医学院附属第二医院，住所地：浙江省杭州市解放路**号。法定代表人：王建安，院长。委托诉讼代理人：徐江陵，国浩律师（杭州）事务所律师。委托诉讼代理人：杜新华，该院医生。原告华罗青诉被告浙江大学医学院附属第二医院医疗损害责任纠纷一案，本院受理后，适用简易程序，于2017年7月17日公开开庭进行审理，后组织双方进行质证。原告的委托诉讼代理人刘瑛、被告的委托诉讼代理人徐江陵、杜新华到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告华罗青向本院提起的诉讼请求为：一、1、被告支付原告医药费50147.49元、护理费17308.5元、住院伙食补助费5650元、营养费5650元、残疾赔偿金521850元（暂估）、误工费27954元、被抚养费人生活费196273元、交通费2000元、精神损害抚慰金50000元，以上合计876832.99元，按照被告50%的责任比例合计438416.5元。事实与理由为：原告因左眼视物模糊，于2014年10月14日在被告处就医，诊断为左眼并发性白内障，于2014年10月15日进行了手术，被告术前未告知原告手术需要有人工晶体植入，且未向原告确认植入什么品牌人工晶体。原告术后眼睛一直疼痛难忍，告知医生，医生并未引起重视，向原告直接开了止痛药、降压药。主刀医生并无询问术后情况，在原告眼痛看不见且被告未给原告复查眼睛恢复情况，就要求原告出院。手术失败后，2014年10月24日，原告因一度眼痛、眼胀情况下再次在主刀医生处门诊左眼白内障脉络膜出血后住院，于2014年10月27日、2014年10月31日进行了左眼脉络膜上腔放液术，2014年11月5日进行了左眼PPV+探查术。三次手术，并无任何好转，原告左眼仍看不见。原告认为被告在为原告诊疗过程中，首次手术失败后未及时对症处理，延误最佳挽救时间，不及时为原告止血，着重降压等等，存在严重过错，对造成原告左眼失明有着不可推卸的责任。为维护原告合法权益，根据法律规定，要求法院依法审判。被告答辩称：2009年3月25日原告因“左眼外伤后视力下降二十多天”入住被告处，VOS：FC/40cm，3月26日在局麻下行“左眼玻切+剥膜+内放液+内光凝+C3F8填充术”，术后恢复可，3月28日出院，诊断为“左眼孔源性视网膜脱离、增殖性玻璃体视网膜病变、双眼高度近视”。2014年9月27日原告就诊被告处，诉“左眼被人用拳头击伤一周，现视力差”，专科检查：右眼矫正视力0.15，左眼矫正视力0.02，双晶体混浊，左眼比右眼严重，网膜不易看清，双眼白内障严重且左眼无法矫正（右眼：-18.00/-1.00×35=0.1，左眼-12.00/-1.00×150=0.01），建议白内障手术。10月14日原告入住被告处，专科检查：右眼矫正视力0.15，左眼矫正视力0.02，双眼晶状体混浊，玻璃体混浊，眼底窥不见。诊断为“左眼并发性白内障、双眼高度近视、左眼视网膜脱离术后”。入院后完善术前准备，告知原告眼部病情、诊断、手术方式及手术相关风险、并发症（包括“出血，脉络膜脱离，眼球萎缩、光感消失，术后视力取决于眼底情况”）、替代治疗方案及利弊等，原告知情同意并签字选择手术。10月15日在局麻下行“左眼白内障超声乳化+人工晶体植入术”，术中植入+6.00D后房型人工晶体一枚，术顺，术中未见出血等情况。术后第一天，原告诉有左眼疼痛，查VOS：HM/眼前，左眼角膜轻水肿，前房清，瞳孔圆，人工晶体位正，眼压13mmHg，考虑其有网脱手术史，故继续观察。术后第二天，原告诉左眼疼痛好转，查体同前无新的体征出现，当日出院。10月21日原告门诊复查，查体：左眼角膜轻水肿，前房及玻璃体内少量积血，B超示有脉络膜上腔出血可能，予降眼压等治疗并建议住院治疗。10月24日原告再次入住被告处，初步诊断为“左眼脉络膜上腔出血、左眼玻璃体积血、左眼人工晶体眼、双眼高度近视、左眼视网膜脱离术后”，并于10月27日和10月31日两次行“左眼脉络膜上腔放液术”。11月4日B超示：左眼玻璃体浑浊，玻璃体视网膜粘连性改变，局部视网膜脱离待排，脉络膜浅脱离伴脉络膜下出血。因B超怀疑有视网膜再脱离可能，故于11月5日在局麻下行“左眼PPV+硅油填充术”，术中见牵引性视网膜脱离，处理后玻璃体腔硅油填充，术顺。12月8日被告经神科会诊建议进一步检查，但原告拒绝。2015年1月28日原告在局麻下行“左眼硅油取出术”。在上述医疗过程中被告积极应用神经恢复剂及中药等治疗。目前原告左眼矫正视力0.12左右（有方向性），角膜透明，人工晶体位正，眼底网膜平伏。关于原告的异议，被告认为：一、2014年10月14日，在术前谈话时被告医师已明确向原告及家属告知手术方式：左眼白内障摘除术+人工晶体植入术，术中可能需应用200元以上材料：人工晶状体，眼内置入内置物类型：进口人工晶状体（该人工晶体为浙江省卫生和计划生育委员会统一招标进入公立医院），原告知情同意并签字。二、原告左眼遭受拳击伤，2009年初次就诊时左眼视力已很差（FC/40cm），手术后视力有所好转。2014年9月原告左眼再次遭受拳击伤，矫正视力0.02，查左眼白内障严重且无法矫正，左眼并发性白内障诊断明确，有手术指征，故予行“左眼白内障超声乳化+人工晶体植入术”，术中植入“+6.00D后房型人工晶体”一枚，术顺，术中未见出血等情况。后门诊复查发现眼内出血，属亚急性脉络膜上腔出血，系白内障手术并发症之一，不易早期发现，在高度近视及网脱、玻切术后俗称“水眼”的患者中高发。这类患者网膜条件差且玻璃体已经被水替代，角巩膜张力降低，尤其虹膜晶状体隔失去玻璃体支撑，造成制作切口和后续器械进出眼内时，眼压剧烈波动，大大增加了脉络膜上腔出血发生的可能性。原告出现上述并发症后，被告及时诊断、积极治疗，成功保住了眼球并恢复了视力。综上，由于原告的诉讼请求无事实和法律依据，在查明事实的基础上，依法驳回原告的诉讼请求。审理中，原告向本院提交下列书面证据材料：1、证历本，证明原告在被告处因眼睛模糊而就诊。2、住院病历复印件，证明原告因左眼视物模糊而治疗，在治疗之前左眼有视力，治疗之后左眼无光感无视力，手术导致了该损害后果。3、住院医疗费票据，证明原告支出的第一次住院医疗费。4、浙二医院门诊病历、报告单、检查报告单，证明原告第二次入院时B超单已经显示有脉脱和网脱，被告存在漏诊，及原告目前的病情。5、医疗费发票，证明原告的医疗费金额。被告向本院提交病历三本，证明原告在被告处的整个诊疗过程。经庭审质证，本院对原、被告提交的证据认证如下：被告对原告提交的证据1-3的真实性均无异议，认为不能以诊疗之前和之后的结果来判断医疗行为是否有过错，任何行为都是一个发展的过程，对证据4的真实性无异议，该报告显示的所谓症状，被告在知情同意书上已进行充分告知，B超只是间接证据，第二次住院治疗针对目标是蛛网膜下腔出血放血。对证据5的本身形式真实性无异议，但数额未到诉请的金额。本院对原告提交的证据1-5的真实性予以确定，对证明目的结合本案相关事实综合考虑。原告对被告提交证据的真实性无异议，认为签署手术知情同意书时，被告未告知手术风险和内容，并没有仔细看过知情同意书的内容，出于对被告的信任，没有对手术知情同意书进行判断，被告的书面记载和口头告知并不一致，也不完善。认为2014年10月15、16日的查房记录中有医生自行添加的部分，对此有异议，因为10月15日术后首次查房记录上面不是杜医生签字，也不是杜医生本人和患者谈话的，10月16日9：06的查房记录也非杜医生本人查房。本院对被告提交的证据予以确定。就被告的诊疗行为是否符合规范，是否存在过错，与原告的损害后果之间是否存在因果关系，本院委托杭州市医学会进行了医疗损害鉴定。杭州市医学会于2016年8月3日出具杭州医鉴【2016】0055号医疗损害鉴定意见书。同时原告要求鉴定人出庭接受答疑。庭审中，原告对鉴定意见书真实性无异议，认为原告出院时左眼疼痛才稍有好转，而被告当时的确开了止痛片，在分析意见中并未体现。白内障手术进行检查未发现特殊情况，但事实上系未进行检查。同时分析意见认为“无确切依据显示患者出院前已出现明显的脉络膜上腔出血”是无依据的。同时原告对鉴定人出庭的意见中对止痛片的服用方面有异议，2014年10月26日九点开具止痛片，到第二天早上疼痛好转，止痛片的药效具有持续性，止痛片强制性止痛，掩盖了病情，并非疼痛的实际好转。被告对鉴定意见书的三性无异议，对鉴定人的意见也无异议。本院认为医疗行为的规范性属于自然科学的审查，需委托具有临床鉴定资质的专家进行评判，杭州市医学会接受本院委托后，选取五名医学专家组成鉴定小组，听取双方陈述后进行了充分地讨论形成本鉴定意见。庭审中，鉴定专家从临床角度全面回答双方当事人的提问，原告虽有异议，但仅为其个人观点意见，并无有效证据佐证，故对其异议不予采信，本院对鉴定意见书及鉴定人的陈述予以确认。审理中，针对原告的申请，本院委托浙江绿城医院司法鉴定所对原告的视力状态构成的残疾等级进行鉴定。该所出具浙绿医司【2017】临鉴字第1556号司法鉴定意见书。原告对该鉴定意见书有异议，认为适用标准错误，被告对该鉴定意见书无异议。本院对原告的异议不采信，对该鉴定意见书予以确认。根据上述证据的认定及双方当事人的陈述，本案事实确认如下：原告华罗青20**年10月14日因“左眼视物模糊1周余”入住被告医院。原告双眼自幼高度近视，矫正约-12.0DS。2009年曾因外伤致左眼视网膜脱离，行视网膜复位术，术后可。入院时查体：VOS：0.02，左眼外眼未见异常，结膜充血，角膜光滑透明，前房深度可，虹膜纹理清，瞳孔圆直径约2mm，对光反射灵敏，晶体混浊，玻璃体浑浊，眼底窥不入。VOD：0.15，右眼外眼未见异常，结膜充血，角膜光滑透明，前房深度可，虹膜纹理清，瞳孔圆、整，直径约2mm，对光反射灵敏，晶体轻混，玻璃体轻浑，眼底窥不入。双眼B超：玻璃体混浊。初步诊断：左眼并发性白内障、双眼高度近视、左眼视网膜脱离术后。10月15日在局麻下行左眼PHACO+PC-IOL植入术。术后第一天患者诉左眼疼痛，查体：VOS：HM/眼前，左眼球结膜充血，创口愈合良，角膜轻度水肿，前房清、稍浅，瞳孔圆，人工晶体位正，眼压13mmHg。10月17日（术后第二天）诉疼痛较前好转，予以出院，出院情况：VOS：HM/眼前，左眼球结膜轻度充血，角膜轻度水肿，前房清、稍浅，虹膜纹理清，瞳孔圆形，位正，大小正常，对光反射存在，人工晶体位正，眼压正常。据门诊病历记载，2014年10月21日：左眼白内障术后6天，现疼痛。查体：左角膜轻水肿，前房及玻璃体内少量积血。医嘱予NCT+B超及药物治疗。10月22日：B超示脉络膜上腔出血可能，建议住院。2014年10月24日，患者因“左眼白内障术后视物不见9天”再次入住浙江大学医学院附属第二医院。入院时查体：VOD:0.1，VOS:光感不确定，左眼外眼未见异常，结膜充血，角膜透明，前房深度可，虹膜纹理清，瞳孔圆，直径约2.5mm，对光反射无，人工晶体在位，玻璃体积血，眼底窥不入；右眼晶体轻混，玻璃体轻浑，眼底高度近视改变，隐约见网膜平伏。B超：左眼脉络膜上腔出血，双眼玻璃体混浊。初步诊断：左眼脉络膜上腔出血、左眼玻璃体积血、左眼人工晶体等。10月27日在局麻下行左眼脉络膜上腔放液术，术中将颞下及球结膜剪开，角巩膜后3.5mm切开巩膜，放出少量褐色血性液，缝合创口。术后预防性抗炎止血等治疗。10月28日（术后第一天）查体：左眼无光感，结膜充血，前房清，瞳孔圆，后囊可见少量积血，眼底窥不清，眼压15mmHg。10月29日B超提示：左眼玻璃体混浊，玻璃体视网膜粘连性改变，脉络膜脱离伴脉络膜下出血。10月31日再行左眼脉络膜上腔放液术，术中行前房灌注，鼻下方角巩膜缘后3.5mm切开，放出少量血性液体，8.0线缝合。术后患者一般情况良好，术眼无明显不适。11月4日B超示：左眼玻璃体混浊，玻璃体视网膜粘连性改变，局部视网膜脱离待排，脉络膜浅脱离伴脉络膜下出血。11月5日行左眼PPV+硅油填充术，术中进行玻璃体切割后，发现视网膜脱离，处理后玻璃体腔硅油填充，术顺。术后予抗炎止血、营养神经及降眼压等治疗。11月16日请浙江省中医院眼科主任医师会诊后，予以中药辅助治疗。12月2日查体：VOS；指数可疑，左眼无结膜充血，角膜透明，前房清，深度可，瞳孔圆，人工晶体体位正，玻璃体腔硅油填充，隐约见眼底网膜平伏，眼压指压Tn。12月4日起患者不定期外出。2015年1月28日在局麻下行左眼硅油取出术，术中吸出硅油后分层缝合巩膜和结膜切口。术后予抗炎、降眼压等对症治疗。2月11日查体：VOS；指数，左眼结膜充血，角膜基本透明，前房清，瞳孔圆，人工晶体位正，玻璃体腔液清，眼底网膜平伏，高度近视改变，眼压指压Tn。予以出院，出院诊断：左眼硅油取出术后、左眼人工晶体眼、双眼高度近视、左眼视网膜脱离术后。目前原告视力状态相当于医疗事故分级标准第九级。审理中，杭州市医学会出具的杭州医鉴【2016】0055号医疗损害鉴定意见书认为被告在白内障手术前未告知原告人工晶体品牌、价格，未尽到告知义务；作为网脱术后、高度近视的复杂性白内障患者，被告在术前、术后沟通及告知术后可能出现严重并发症的情况上存在不足，有一定过错。但被告的过错与原告的损害后果无因果关系，鉴定结论认为被告存在过错，但被告的过错与患者的损害后果无因果关系。本院认为，医学是一门自然科学，治疗行为是否符合规定不能凭常人的主观判断来看待，必须借助于医学专家结合专业知识做出综合评判。审理中原告认为被告存在以下过错：1、第一次白内障剥离手术被告未告知要植入晶体，未告知晶体的品牌，剥夺了原告的知情选择权；2、第一次手术前原告视力为视物可见，术后原告表示眼睛疼痛难忍，但被告医生未引起重视，未进行复诊，只开具了止痛降压药品，存在诊疗疏忽；3、第二次手术后，原告有多次复查，但被告仅在10月27日才进行第二次手术，第一次和第二次手术间隔时间较长，过了最佳治疗时间；4、11月5日的左眼PPV+探查术没有必要，更加进一步损害眼睛，导致目前眼睛无光感，失明。针对诊疗行为是否存在上述过错，该过错与原告目前的结果是否具有因果关系，本院委托杭州市医学会进行医疗损害鉴定。结合鉴定结论，本院认为患者左眼白内障，视物模糊，有手术指征，无手术禁忌症。术后眼睛疼痛的原因较多，根据患者出院时左眼疼痛较前好转，结合鉴定人陈某告当时没有角膜水肿、眼压正常,临床不太可能考虑脉络膜出血，且脉络膜出血引发的疼痛非服用止痛药所能好转，故本院对原告出院时已明确存在脉络膜出血的陈述不予采信。鉴定意见认为2014年10月21日（术后第6天）复诊时被告发现原告玻璃体少量积血等情况后，医嘱予NCT+B超检查。10月22日B超示脉络膜上腔出血可能，建议原告住院，认为诊疗过程未违反常规，11月5日行左眼PPV+探查术，有适应症，未违反治疗常规。故本院对原告认为被告两次手术间隔时间较长，错过最佳治疗时间，且行左眼PPV+探查术存在过错的陈述不予采信。针对原告本就有外伤、视网膜脱离手术史及高度近视的复杂性白内障患者，被告在风险告知上更应详尽，同时对手术使用的品牌、器械价格也应进行告知，但上述过错与原告病情的治疗效果无关。综上，本院认为脉络膜上腔出血系眼科手术中对涉案手术术后较严重、罕见并发症，难以预测及避免，原告目前的视力状态与其自身疾病严重性相关。现原告认为被告的诊疗行为存在过错，与原告目前的视力状态存在因果关系，并要求被告赔偿的诉讼请求缺乏事实与法律依据，不予支持。根据《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、第五十五条之规定，判决如下：驳回原告华罗青的全部诉讼请求。预收案件受理费7876元，减半收取3938元，由原告华罗青负担；鉴定人出庭费1100元、伤残鉴定费2060元，由原告华罗青负担；医疗损害鉴定费4000元，由被告浙江大学医学院附属第二医院负担。原告华罗青于本判决生效之日起十五日内向本院申请退费。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状及副本各一份，上诉于浙江省杭州市中级人民法院。审判员  朱旭东二〇一七年十二月二十七日书记员  韩文涛