山东省临清市人民法院民 事 判 决 书（2017）鲁1581民初3885号原告：张海瑞，男，1978年4月2日出生，汉族，住临清市。诉讼委托代理人：邵璞、汪秀梅，山东荣瑞律师事务所律师。被告中国人寿保险股份有限公司临清支公司。住所地山东省临清市新华办事处古楼东街****号。负责人杨霞，公司经理。诉讼委托代理人：王国睿，山东同心达律师事务所律师。诉讼委托代理人：李秀平，女，1972年3月29日出生，该公司员工。原告张海瑞与被告中国人寿保险股份有限公司临清支公司保险合同纠纷一案，本院于2017年9月25日立案后，依法适用简易程序，于2017年11月6日公开开庭进行了审理。原告张海瑞诉讼委托代理人邵璞、被告中国人寿保险股份有限公司临清支公司诉讼委托代理人王国睿、李秀平到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告张海瑞向本院提出诉讼请求：1、要求被告支付保险金10294.02元；2、本案诉讼费用由被告承担。事实和理由：原告在临清市永顺纺织原料有限公司工作期间，公司于2016年4月19日给包括原告张海瑞在内的18名工人，在被告处购买了商业保险产品：险种1“国寿绿洲团体意外伤害保险”，保险金额为每人150000元；险种2“国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险”，保险金额为每人20000元；险种3“国寿附加绿洲意外住院定额给付团体医疗保险”，保险金额为每人9000元。保险期间为2016年4月20日至2017年4月19日，受益人为被保险人。2016年11月17日，原告在家中干活时不慎将右手第2-5指末节挤伤，在聊城市第二人民医院住院治疗，于2016年12月1日出院，住院期间支付医疗费12059.11元，原告右手第2-5指末节缺失，××致残等级》构成9级伤残。按保险合同约定，原告根据险种1可以得到保险金7500元（按九级伤残计算150000×5%），根据险种2可以得到保险金12059.11元，根据险种3可以得到保险金700元，共计20259.11元。原告将申请领取保险金的资料交给被告后，被告作出《理赔核定通知书》，但没有交给原告纸质文件，只是将《理赔核定通知书》的照片通过手机发送给原告，核定理赔金额险种1为4500元（按十级伤残计算150000×3%），险种2为4765.09元，险种3为700元，共计9965.09元。原告认为，被告应当赔偿保险金20259.11元，被告无理少赔付10294.02元，已经侵害了原告的合法权益，故诉至法院。被告辩称：我公司已按照与原告所在单位临清市永顺纺织有限公司即本案所涉保险的投保人所签订的保险合同条款的约定，将原告应得的保险金如数打入原告账户，其数额是按照保险合同条款的约定计算得出，并且在打入原告账户后，原告对此并未提出任何异议，因此，对原告诉求，我公司不应再承担任何责任。本院经庭审归纳争议焦点为：原告要求被告支付的保险金额有无事实和法律依据。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，原告提交的证据有：1、被告与投保人签订的2016372552845700000863号保险合同一份，证明原告根据保险合同应当享受的保险利益有三项；2、提交被告给原告手机发送的赔偿核定通知书照片打印件一份证明被告在未签订理赔协议的情况下，单方计算出的赔偿金额；3、提交团体保险金个人凭证一份，证明原告是投保人所投保团体保险合同的被保险人。被告对上述证据的真实性无异议，对原告的赔偿计算方式有异议。被告提交原告理赔时出具的聊城市城镇居民基本医疗保险统筹费用结算单一份，证明在该费用计算单上，原告个人负担额为4865.09元，扣除我公司的100元免赔额，最终公司赔付是4765.09元。根据当事人陈述及庭审质证分析评价，本院认定的事实如下：原告在临清市永顺纺织原料有限公司工作期间，公司于2016年4月19日给包括原告张海瑞在内的18名工人，在被告处购买了商业保险产品：险种1“国寿绿洲团体意外伤害保险”，保险金额为每人150000元，附表1工伤伤残程度与保险金给付比例表载明：九级伤残给付比例为5%，十级伤残给付比例为3%；险种2“国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险”，保险金额为每人20000元，第四条保险责任载明：“在本附加合同保险期间内，被保险人遭受意外伤害，并因该意外伤害在二级以上（含二级）医院或本公司认可的其他医疗机构诊疗，对被保险人实际支出的符合当地社会基本医疗保险支付范围的医疗费用，本公司每次扣除免赔额后，对其余额按本附加合同约定的给付比例给付保险金。其中，免赔额和给付比例由投保人在投保时与本公司协商确定并在保险单上载明。若被保险人已从当地社会基本医疗保险、公费医疗或其他途径获得补偿或给付，本公司对剩余未获补偿或给付的部分按上述规定给付保险金。”；险种3“国寿附加绿洲意外住院定额给付团体医疗保险”，保险金额为每人9000元，每天定额赔付为50元；另特别约定：本次投保为国寿员工福利文件人生计划套餐B款，免赔额100元，给付比例100%，意外住院定额给付年累计最多给付180天，每次住本次院最多给付90天。保险期间为2016年4月20日至2017年4月19日，受益人为被保险人。2016年11月17日，原告不慎将右手第2-5指末节挤伤，在聊城市第二人民医院住院治疗，于2016年12月1日出院，住院天数为14天，住院期间支付医疗费12059.11元，原告认为右手第2-5指末节缺失，××致残等级》应构成9级伤残，但未在规定期限内提交相应证据及鉴定申请。原告出院时医院出具了聊城市城镇居民基本医疗保险统筹费用结算单载明：住院花费金额共计为12059.11元，其中“基本医疗支付额（社会报销）”3965.10元，“乙类药品极特殊诊疗费用”栏中“部分自负”共计651.32元，“自费药品、自费诊疗、超标床位费”栏中共计2577.60元。被告根据保险合同做出核定理赔金额险种1为4500元（按十级伤残计算150000×3%），险种2为4765.09元（12059.11-3965.10-651.32-2577.60-100），险种3为700元，共计9965.09元。本院认为，原告所在单位自愿为包括原告在内的员工在被告处投保人身损害等保险，并按约定交纳了相关费用，被告自愿承保并出具了相关书面合同，原告与被告之间的保险合同依法成立并生效，对双方当事人都具有法律约束力。对险种1约定的赔付金额，原告主张应按九级伤残比例赔付，但未能提交相应证据及鉴定申请，应承担举证不利的后果，对其按九级伤残比例赔付的请求，本院不予支持。对险种2约定的赔付金额，原告主张应依住院花费金额12059.11元全额赔付，被告主张根据险种2合同的约定，应去掉社会报销部分3965.10元及自负651.32元和自费等2577.60元，再扣除特别约定的免赔额100元，应为4765.09元，本院认为，被告将社会报销、定额免赔、自负及自费部分作为免赔约定，属于保险合同中保险人提供的格式合同文本中的免除或者减轻保险人责任的条款，保险人只有在既尽到提示义务又尽到明确说明义务的情况下，免责条款才能发生法律效力，合同中，被告将社会报销部分免赔的约定做了字体加黑加粗，定额免赔100元做了特别约定，应视为被告尽到了明确说明义务；但对于自负及自费等不属统筹范围内的约定(即第四条保险责任：“。对被保险人实际支出的符合当地社会基本医疗保险支付范围的医疗费用”），被告未对上述字体进行加黑加粗，没有在文字上予以突出显示，不能引起被保险人对该项内容的充分注意，应视为没有尽到明确说明义务，因此对于险种2的赔付金额本院认定为12059.11-3965.10-100=7994.01元。险种3约定的定额赔付，原告实际住院14天，应为14×50=700元。综上，被告依法应当赔付原告保险金13194.01元，去除已赔付的9965.09元，应再赔付原告3228.92元。据此，依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条、第十七条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，判决如下：被告中国人寿保险股份有限公司临清支公司于判决生效之日起五日内赔付原告张海瑞保险金3228.92元。被告如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费57元，减半收取29元，由被告中国人寿保险股份有限公司临清支公司承担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，同时上交上诉费用，上诉于山东省聊城市中级人民法院。上诉期届满后七日内未交纳上诉费用，按自动撤回上诉处理。审判员  张雷二〇一七年十二月六日书记员  韩雪