广东省肇庆市端州区人民法院民 事 判 决 书(2015)肇端法民二初字第295号原告：林玉萍，女，1965年7月3日出生，汉族，住广东省肇庆市端州区。原告：莫旺香，男，1964年12月29日出生，汉族，住广东省肇庆市鼎湖区。委托诉讼代理人：陈永红，肇庆市法律援助处律师（法援）。委托诉讼代理人：梁少芳，广东余黎张律师事务所律师（法援）。被告：肇庆市第一人民医院，住所地广东省肇庆市端州区东岗东路*号。法定代表人：陈浩波，该医院院长。委托诉讼代理人：刘卓悦，广东品泓律师事务所律师。委托诉讼代理人：詹明杰，该医院副科长。原告林玉萍、莫旺香与被告肇庆市第一人民医院医疗损害责任纠纷一案，本院2015年4月30日立案受理后，依法组成合议庭。因原告向本院提出申请要求进行医疗过错鉴定而中止诉讼。2017年12月9日本案恢复诉讼，并于2017年12月11日公开开庭进行了审理。原告林玉萍、莫旺香及其委托诉讼代理人陈永红、梁少芳，被告肇庆市第一人民医院委托诉讼代理人刘卓悦、詹明杰到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告林玉萍、莫旺香向本院提出诉讼请求：请求判决被告赔偿如下损失736146.5元(1)医疗费3000元(2)丧葬费29672.5元(3)死亡赔偿金651974元(4)精神损害抚慰金5万元(5)交通费500元(6)误工费1000元。事实与理由：一、本案的基本事实：（一）原告之女患者于2013年4月20日因颈前区肿大伴心悸、手颤8年被收治肇庆市第一人民医院外三区，既往曾有癫痫病并于本市中医院治疗。入院初步诊断为：l、原发性甲状腺功能亢进。2、癫痫。2013年4月26日在被告处行双侧甲状腺次全切除术后于同年4月28日13：50分死亡。（二）被告对患者的死亡诊断结论为：1、缺血缺氧性脑病；2、多器官功能障碍综合征；3、心肺复苏术后；4、原发性甲状腺功能亢进；5、癫痫；6、双××。（三）广东省肇庆市公安局尸检结果，患者死亡原因是“肺动脉栓塞”。（四）中山大学法医鉴定中心出具的司法鉴定检验报告书的检验结果为：1、混合血栓；2、双侧甲状腺次全切除术后；3、肺部轻度感染，局灶性肺透明膜形成；4、脂肪肝；5、脑、心、脾、肾、胰淤血。（五）肇庆市医学会出具的医疗损害鉴定意见书认为：医方在病例讨论中曾考虑到肺动脉栓塞可能，因患者病情危重，未做磁共振或血管造影检查以进一步明确诊断，这是医方诊疗上存在不足之处，但与患者死亡不存在因果关系。因此，鉴定意见为：(1)不属于对患者人身的医疗损害；(2)被告在本次医疗活动中不存在医疗过错，医方的医疗行为与患者的人身损害结果不存在因果关系。肇庆市医学会于2015年3月24日向原告送达该鉴定意见书。（六）2015年1月27日，肇庆市法律援助处向被告发出律师函，要求共同委托具有医疗损害鉴定资质的司法鉴定所进行医疗损害鉴定。（七）因患者死亡，造成原告的损失共计786685.42元：(1)医疗费：35880.92元，原告预付3000元医疗费，其余尚未支付；(2)丧葬费：受诉法院所在地在岗职工年均工资59345元÷2=29672.5元；(3)死亡赔偿金：受诉法院所在地上年度城镇居民人均可支配收入32598.7元×20年=651974元；(4)精神损害抚慰金：5万元；(5)交通费：500元；(6)误工费：1000元。二、被告在救治患者的过程中，漏诊至患者死亡的病症“肺动脉栓塞”，应该对患者的死亡负全部责任，理由如下：1、术前使用的促凝血药是导致患者“肺动脉栓塞”的主要原因。患者术前血液化验凝血功能正常，也无血栓性疾病的临床表现，被告于术前即2013年4月26日16时19分使用了白眉蛇毒血凝酶、卡络磺钠氯化钠注射液等多种促凝血药(临时医嘱，住院号0371515)。当日术后22时40分出现呼吸困难等肺动脉栓塞的临床表现及血氧分子下降的检验结果、24时的血液检验中凝血因子大量消耗(样本号26143、26150、27074、27086、27117)及D-二聚体定量异常增高。2、被告在对患者的抢救过程中诊疗方向明显错误，诊疗步骤违反常规，导致漏诊最致命的病症“肺动脉栓塞”。患者在术后4小时突发呼吸困难、发绀、意识障碍、心率改变、X线检查从最初双肺可见散在点状模糊阴影逐步发展双肺斑片状淡薄影，再发展为小片状、片状增密阴影，并出现肺不张的改变，心脏彩超也有血液动力学的改变(即三尖瓣反流)，实验室检查出现凝血功能改变及血栓性疾病的倾向性结果、D-二聚体定量高出参考值30多倍(该指标临床应用于肺动脉栓塞的排除)，结合术前使用的多种促凝血药物，被告应该也必须考虑到患者有深部静脉血栓形成及肺动脉栓塞的可能性，进而做CT肺动脉造影对患者的病症做出正确的诊断。被告在27日16：01开出的临时医嘱(螺旋CT脑部血管成像一次、螺旋CT胸部平扫一次、螺旋CT腹部平扫一次)说明，被告有设备与能力做CT血管成像检查。27日的凌晨38分已经检验出患者的D-二聚体值异常升高到定量指标的19倍，此后发展到大于32倍；双肺纹理从27日的8点58分开始有点状模糊阴影，15点45分发展到散在斑片状，到17点已经发展到小片状、片状增密阴影。被告对上述“肺动脉栓塞”形成并不断加重的指标视而不见，在B超三尖瓣反流、血液高凝等血栓形成指标不断出现的过程中，完全没有考虑“肺动脉栓塞”病因，导致其在将近40个小时的抢救过程中有能力有设备做而没有做“肺动脉CT血管成像”检查。被告没有按照常规的诊断步骤逐步排查病因，其诊疗步骤严重违反常规，漏诊最致命的病因“肺动脉栓塞”。3、被告漏诊病因“肺动脉栓塞”，是造成患者死亡的直接原因。诊断结果的错误，导致整个抢救过程方向错误，用药错误，没有针对血栓进行抗凝、溶栓或者手术治疗等措施，甚至继续使用促进血栓加重的药物维生素K1(VitK1属凝血类药品)，必然导致了患者“肺动脉栓塞”不断加重，最终死亡。肇庆市公安局尸检结果证实患者死亡原因是“肺动脉栓塞”，因此，被告漏诊是造成患者死亡的直接原因。4、被告忽视了患者的癫痫病史，导致继发性癫痫发作时，抢救的器材不全、抢救人员到位不及时、抢救效率低，患者是癫痫病患者，在术前不久才停药。手术医生对可能癫痫发作没有做出任何预防措施，完全将这个有癫痫病史的病人当作了常规的甲状腺次全切除患者对待，甚至《术前准备单》中“既往病史”一栏填写为“无”，精神神经疾病一栏无记录，被告的医务人员根本没认真问诊。术后当晚首次病房抢救当中，患者发生了继发性癫痫。由于术前准备不足，术中及术后也未作预防癫痫发作的治疗，甚至床边连开口器、压舌板、舌钳、吸痰机这些针对癫痫患者发作的抢救器材都没准备，直接的后果是：(1)、抢救医生要徒手用铁勺子撬患者嘴巴；(2)、呼吸机没准备、且负压中心未处于备用状态，甚至负压吸引接管都没接上，护士只能用50ML注射器来吸痰；(3)抢救过程中，护士没有及时出现，只有患者家属在帮助医生使用呼吸囊为患者做辅助呼吸；(4)抢救效率的低下直接导致了抢救的延误。三、肇庆市医学会出具的医疗损害鉴定意见书(下简称肇庆医损鉴)的鉴定结论前后矛盾，事实不清，逻辑错误，是医疗损害鉴定地方保护的产物。肇庆医损鉴认为：医方在病例讨论中曾考虑到肺动脉栓塞可能，因患者病情危重，未做磁共振或血管造影检查以进一步明确诊断，这是医方诊疗上存在的不足之处，但与患者死亡不存在因果关系。原告认为：1、被告在诊疗过程中忽略了“肺动脉栓塞”已经形成的所有检验指标；2、被告未针对“肺动脉栓塞”作任何检查、治疗，并继续使用了加重血栓症状的药物维生素Kl；3、被告对患者的死亡原因诊断中未发现“肺动脉栓塞”；4、患者死于“肺动脉栓塞”。综上，肇庆医损鉴得出被告漏诊致死病因“肺动脉栓塞”与患者的死亡无因果关系的结论，事实不清，逻辑错误，是对医疗科学的亵渎，是对事实的歪曲。原告请求法院指定肇庆地区以外的司法鉴定机构重新做出医疗损害鉴定，以确定被告在本次医疗行为中所负的责任。综上，被告在抢救患者的过程中，未发现至死病因“肺动脉栓塞”，并继续使用凝血类药物维生素K1，加重病症，是促成患者死亡的主要原因，被告错误的诊疗行为与患者的死亡具有因果关系。医疗服务具有很强的专业性与技术性，被告是肇庆地区等级最高、医疗条件最好、业务最权威的三甲医院，其应该证明自己的医疗水平在当时的医学环境下无法诊断出“肺动脉栓塞”这种病症，或者即使诊断出来，被告也无法治疗该病症，否则就应该对患者的死亡承担全部责任。根据《侵权责任法》第五十四条患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。第五十七条医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。原告认为患者与被告之间是医患关系，被告应该提供及时、高效和安全的医疗服务。被告的医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的注意义务，其提供的医疗服务与其三甲医院等级不符，其对患者死亡造成的损失应该承担全部责任。原告林玉萍为离异单亲母亲，只与唯一的女儿即患者相依为命，由于被告的医疗过错行为，至使原告痛失爱女，沦为孤身一人，精神上倍受打击。原告在被告处预存3000元医疗费，被告出具的结账单表明，患者在被告处的总费用是35880.92元，原告认为，由于被告的过错，造成患者死亡，被告应该承担所有医疗费用，因此被告应该返还原告预存的3000元。为维护原告的合法权益，请求判决被告赔偿原告医疗费3000元、丧葬费29672.5元、死亡赔偿金651974元、精神损害抚慰金5万元、交通费500元、误工费1000元，合共736146.5元。庭审中，原告根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十九条和三十五条第二款“上一年度，指一审法庭辩论终结时的上一统计年度”的规定，将原诉求变更如下：(1)医疗费：35880.92元，原告预付3000元医疗费，其余尚未支付；(2)丧葬费：82866元／年÷2=41433元；(3)死亡赔偿金：37684.3元×20年=753686元；(4)精神损害抚慰金：5万元；(5)交通费：500元；(6)误工费：1000元；(7)司法鉴定费：l5400元。以上变更后金额合计为：849619元。被告肇庆市第一人民医院辩称：患者莫嘉欣，女性，l9岁，因“颈前区肿大伴心悸、手颤8年”于2013年4月20日10：00入院。入院诊断：l、原发性甲状腺机能亢进；2、癫痫。入院后予完善相关检查，予对症、支持治疗及择期手术治疗。于2013年4月26日13：55在全麻下行双侧甲状腺次全切除术，术程顺利，术后约于16：00带甲状腺窝引流管安返病房，过床后生命体征正常，伤口无肿胀，发音清，引流通畅，仅少量血性渗液引出。术后约6小时(2013年4月26日22：30)，患者出现病情变化，经抢救后转入ICU。转ICU后即予机械通气、扩容、补碱纠酸、护脑、催醒、防治癫痫、护胃、控制心率、化痰、抗感染、维持内环境等治疗。组织全院大会诊，根据会诊意见予脱水、减轻组织渗出、减轻细胞水肿、营养神经、控制心率及维持电解质平衡和抗癫痫治疗。病情无好转，分别请珠江医院神经内科、广东省人民医院重症医学、广州呼吸疾病研究所教授会诊指导诊治，但患者病情仍无好转，于2013年4月28日13：50经积极抢救无效后宣布死亡，死亡诊断：l．缺血缺氧性脑病；2．多器官功能障碍综合征；3．心肺复苏术后；4．原发性甲状腺功能亢进；5．癫痫；6．双××；7．蛛网膜下腔出血。一、患者有行手术治疗指征，术后患者安返病房，苏醒能与家属交谈。答辩人诊疗措施符合诊疗规范。患者8年前无明显诱因出现颈前区肿大，呈弥漫性肿大，偶有心悸、手颤，术前原发性甲状腺机能亢进诊断明确，为中度甲亢，长期反复发作，经药物治疗甲亢症状缓解，各项指标正常，癫痫无发作长达1年，术前服碘准备充分，手术指征具备，无手术禁忌，2013年4月25日经告知患者及家属相关手术方案及风险，获其书面同意后，于4月26日行手术治疗。术后患者安返病房，生命体征平稳，能够与其母亲正常沟通。二、患者4月26日晚22：40突发病情变化，答辩人及时发现并采取全力抢救，答辩人抢救过程及时符合诊疗规范。在患者4月26日晚22：40病情发生变化的短短约30分钟内，医方医务人员完成了吸痰、心外按压、环甲膜穿刺、气管切开、心电监护等抢救措施，不存在延误抢救时机。患者在本院住院抢救过程中，答辩人高度重视，尽全力抢救患者。患者在抢救过程院领导反复强调全力抢救病人；多位副院长多次亲临指导抢救、组织会诊、主持病例讨论；请院外教授会诊3人次。三、患者死因经法医鉴定为肺动脉栓塞，该病症具有发展迅猛，诊断困难，死亡率高的特点。CT是诊断肺动脉栓塞最常用的检查，答辩人在患者病情变化时即行胸部CT，未提示患者肺动脉存在血栓，可见患者病症有一定隐匿性。患者最终死亡是其病情转归，与答辩人诊疗无因果关系。患者死因经委托法医鉴定为：急性肺动脉栓塞所致猝死。根据文献记载，由于肺栓塞临床表现无特异性，给诊断带来了很大困难，国外资料报道误诊率为70%，美国每年约63万肺栓塞患者其中11%在发病l小时内死亡，其余89%患者有机会得到治疗，但能被正确诊断及治疗者只有29%。我国省级、地级市医院对此病症累计误诊率分别为72.7%，79.1%。(证据三：《140例肺栓塞患者的诊断时间过程分析》《中国肺动脉栓塞误诊近四年文献分析》)。可见此种病症即便是医疗条件发达美国还是存在极高的误诊率，发展迅猛，死亡率高的特点。《内科学》第八章肺血栓栓塞症记载：CT是目前最常用的确诊手段。而本医案患者病情突变后，答辩人考虑可能为肺栓塞随即行胸部CT，但结果提示肺动脉及左右肺动脉显示正常。为明确诊断，答辩人除组织院内会诊外，并特请省内专家对患者进行会诊，均认为CT及血管彩超检查结果不支持肺栓塞。可见患者自身病情存在一定隐匿性，且其病情发展迅速，4月26日晚22：40分病情突变至23：00仅仅20分钟，患者已经无自主呼吸，陷入深昏迷。因此，患者最终死亡是其病情发展迅猛所致，与答辩人诊疗措施无关。四、本医案经双方委托由肇庆市医学会进行医疗损害鉴定，专家组认定答辩人不存在医疗过错，与患者死亡无因果关系。本医案经双方同意委托肇庆市医学会进行了医疗损害鉴定。肇庆市医学会依法出左医疗损害鉴定意见书(肇庆医损鉴[2014]003号)，专家组经召开听证会、查阅患者病历后分析认为：肺动脉栓塞是甲状腺术后极少见的并发症，病情凶险，死亡率高，患者死亡是属于难以防范的医疗意外，与医方的诊疗行为无因果关系；医方无侵权行为。综上所述，患者有行甲状腺次切除术手术指征，答辩人手术治疗措施得当。患者术后安返病房，并能与家属交谈情况良好。其当晚突发病情变化，答辩人抢救及时，并为明确诊断组织多方会诊，答辩人已经竭尽全力抢救患者，无奈患者所患肺栓塞不仅诊断困难，且起病迅猛，致死率高，最终患者死亡与答辩人诊疗无因果关系。并且本医案已经行医疗损害鉴定认定医方不存在医疗过错。为维护答辩人权益，恳请贵院驳回原告诉讼请求!经审理查明：原告林玉萍为死者莫嘉欣母亲，原告莫旺香为死者莫嘉欣父亲。2013年4月20日，原告林玉萍、莫旺香之女莫嘉欣因“颈前区肿大伴心悸、手颤8年”入住肇庆市第一人民医院治疗。入院初步诊断为：l、原发性甲状腺功亢进。2、癫痫。2013年4月26日在被告处行双侧甲状腺次全切除术后于同年4月28日13：50分死亡，肇庆市第一人民医院作出的死亡诊断结论为：1、缺血缺氧性脑病；2、多器官功能障碍综合征；3、心肺复苏术后；4、原发性甲状腺功亢进；5、癫痫；6、双××。2013年4月29日，肇庆市卫生局委托广东省肇庆市公安局进行尸检鉴定，2013年7月4日，肇庆市公安司法鉴定中心出具编号肇公（司医）鉴（尸）字[2013]005号《鉴定文书》，鉴定意见为：患者死亡原因是“肺脉栓塞”；中山大学法医鉴定中心出具的司法鉴定检验报告书的验结果为：1、混合血栓；2、双侧甲状腺次全切除术后；3、肺部轻度感染，局灶性肺透明膜形成；4、脂肪肝；5、脑、心、脾、肾、胰淤血。本次鉴定产生鉴定费为2500元，已由肇庆市第一人民医院缴纳。2014年3月13日，肇庆市第一人民医院及莫嘉欣的父亲莫旺香共同委托肇庆市医学会就莫嘉欣的死亡原因进行鉴定；2014年4月10日，肇庆市医学会出具编号肇庆医损鉴[2014]003号《医疗损害鉴定意见书》，鉴定意见为：医方在病例讨论中曾考虑到肺动脉栓塞可能，因患者病情危重，未做磁共振或血管造影检查以进一步明确诊断，这是医方诊疗上存在不足之处，但与患者死亡不存在因果关系。因此，鉴定意见为：(1)不属于对患者人身的医疗损害；(2)被告在本次医疗活动中不存在医疗过错，医方的医疗行为与患者的人身损害结果不存在果关系。本次鉴定产生鉴定费为3500元，已由肇庆市第一人民医院缴纳。诉讼中，原告向本院提出申请要求进行医疗过错鉴定。根据原告的申请，本院委托了南方医科大学司法鉴定中心对本医案进行司法鉴定，2017年11月29日出具了南方医大司法鉴定中心[2017]医鉴字第84号《医疗损害鉴定意见书》，鉴定意见为：肇庆市第一人民医院在对莫嘉欣的诊疗过程中存在过错，过错行为与患者肺栓塞的发生及死亡后果之间存在因果关系，其过错行为在患者死亡后果中的原因力大小属同等因素，建议参与度40%-60%。本次医疗过错鉴定产生鉴定费为l5400元，已由原告缴纳。本院认为：本案为医疗损害责任纠纷，针对原、被告在本案中的争议，分析认定如下：一、本医案的责任承担问题。经本院委托了南方医科大学司法鉴定中心对本医案进行司法鉴定，2017年11月29日出具了南方医大司法鉴定中心[2017]医鉴字第84号《医疗损害鉴定意见书》，鉴定意见为：肇庆市第一人民医院在对莫嘉欣的诊疗过程中存在过错，过错行为与患者肺栓塞的发生及死亡后果之间存在因果关系，其过错行为在患者死亡后果中的原因力大小属同等因素，建议参与度40%-60%。上述司法鉴定程序合法，结论依据充分，本院予以采信。根据上述《医疗损害鉴定意见书》的意见，本院确定被告肇庆市第一人民医院对本案的医疗损害后果承担55%的赔偿责任；原告承担45%的责任。二、赔偿项目和赔偿金额的确定问题。针对原告请求赔偿的项目和金额，根据原告举证和被告质证的情况及依据《广东省2017年度人身损害赔偿计算标准》，对本次的医疗事件产生的损失确认如下：（一）被告的损失：医疗费35880.92元。被告自行承担损失19734.51元（35880.92元×55%），原告承担16146.41元（35880.92元×45%），扣除原告已预付的医疗费3000元，原告还应向被告支付医疗费13146.41元。（二）原告的损失：(1)丧葬费82866元／年÷2=41433元；(2)死亡赔偿金37684.3元×20年=753686元；(3)原告主张期间交通费500元、误工费1000元，原告虽无提供发票，但结合本次医疗事件情况，本院酌定交通费500元、误工费1000元。以上各项费用共计796619元，被告肇庆市第一人民医院应当承担55%的赔偿责任，赔偿原告438140.45元；原告自行承担45%的损失为358478.55元。（三）关于原告主张的精神损害抚慰金50000元的请求，结合被告的过错程度等因素，本院确定被告需向原告支付精神损害抚慰金25000元。（四）因本次医疗事件需支出了鉴定费21400元（其中肇庆市公安司法鉴定中心鉴定费为2500元、肇庆市医学会鉴定费为3500元、南方医科大学司法鉴定中心司法鉴定费为l5400元），该鉴定是为查明本次医疗事件的责任，故该鉴定费应由原、被告各承担50%即10700元，由于鉴定费原告已支付了l5400元，被告支付了6000元，双互抵减后被告还应向原告支付鉴定费4700元。综上所述，依照《中华人民共和国民法通则》第一百一十九条，《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十六、第五十四条，最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十七条、第二十九条，最高人民法院《关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条第二款、第十条之规定，判决如下：一、被告肇庆市第一人民医院应自本判决发生法律效力之日起十日内赔偿原告林玉萍、莫旺香损失（丧葬费、死亡赔偿金、交通费、误工费）438140.45元。二、被告肇庆市第一人民医院应自本判决发生法律效力之日起十日内向原告林玉萍、莫旺香支付精神损害抚慰金25000元。三、被告肇庆市第一人民医院应自本判决发生法律效力之日起十日内向原告林玉萍、莫旺香支付鉴定费4700元。四、原告林玉萍、莫旺香应自本判决发生法律效力之日起十日内向被告肇庆市第一人民医院支付医疗费13146.41元。上述一、二、三、四项相互抵减后，被告肇庆市第一人民医院还应赔偿原告林玉萍、莫旺香的损失为454694.04元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案案件受理费12296元（经审批同意原告缓交），由原告林玉萍、莫旺香承担5533.2元，被告肇庆市第一人民医院承担6762.8元；原、被告所承担的案件受理费应在本判决发生法律效力之日起七日内向本院交纳。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数或者代表人的人数提出副本，上诉于广东省肇庆市中级人民法院。当事人上诉的，应在递交上诉状次日起七日内，按照不服一审判决部分的上诉请求数额向肇庆市中级人民法院预交相应的受理费。逾期不交的，按自动撤回上诉处理。审 判 长  欧凯华审 判 员  李国洪人民陪审员  李佩兰二〇一七年十二月十五日书 记 员  姚翔欣