安徽省合肥市中级人民法院民 事 判 决 书（2017）皖01民终7188号上诉人（原审被告）：陶良敢，男，1963年11月15日出生，汉族，住安徽省寿县，委托诉讼代理人：方志亮，安徽权祯律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：王金义，男，1944年8月21日出生，汉族，住安徽省长丰县，委托诉讼代理人：贺军虹，安徽徽美律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：中国人民财产保险股份有限公司淮南市分公司，住所地安徽省淮南市田家庵区国庆中路162号，统一社会信用代码9134040085022772XW(1-1)。负责人：王学军，总经理。委托诉讼代理人：吴海苗，安徽安铎律师事务所律师。上诉人陶良敢因与被上诉人王金义、中国人民财产保险股份有限公司淮南市分公司机动车交通事故责任纠纷一案，不服安徽省合肥市庐阳区人民法院（2017）皖0103民初3115号民事判决，向本院提起上诉。本院于2017年10月24日立案后，依法组成合议庭，不开庭进行了审理。本案现已审理终结。陶良敢上诉请求：一、请求二审法院撤销一审判决第二项，改判由中国人民财产保险股份有限公司淮南市分公司赔付王金义30252元医疗费；二、判决中国人民财产保险股份有限公司淮南市分公司赔付陶良敢垫付的医疗费17000元；三、本案的一、二审诉讼费用由王金义、中国人民财产保险股份有限公司淮南市分公司承担。事实与理由：一、“非医保条款”与现行法律相违背，于法无据，属于无效条款。第一、“非医保条款”与《中华人民共和国合同法》、《中华人民共和国保险法》之规定相违背。根据《中华人民共和国合同法》第四十条之规定，提供格式条款一方免除其责任、加重对方责任、排除对方主要权利的，该条款无效。同时，《中华人民共和国保险法》第十九条作了同样规定。商业三者险作为交强险的补充，由投保人额外支付保费，旨在更大保障当事人的合法权益，转嫁风险于保险公司。但是，保险公司则在保险条款中约定非医保部分不赔，大大加重了投保人、被保险人的责任，相应地减少了保险人的义务，与投保人当初投保的意图不符，也与投保人缴纳的高额保费不配，更与《中华人民共和国合同法》和《中华人民共和国保险法》的规定不符，应归于无效。第二、作为格式条款，中国人民财产保险股份有限公司淮南市分公司并未履行合理的提示及说明义务，有违反法律之规定。《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定，对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。中国人民财产保险股份有限公司淮南市分公司没有就《机动车综合商业保险条款》尽到提示或者明确说明义务。首先，中国人民财产保险股份有限公司淮南市分公司提供《机动车综合商业保险条款》共22页，并未有见到陶良敢在每一页上签字，而是仅仅在一张表格上签字，该表格的上部分为陶良敢购买商业险险种及保费的数额，因此，该份证据形式上存在瑕疵，不能证明中国人民财产保险股份有限公司淮南市分公司已经尽到提示或者明确告知义务，中国人民财产保险股份有限公司淮南市分公司应当明确就保险条款的内容及含义向上诉人明确告知，案件中的这份表格系误导陶良敢，让陶良敢误以为是对保额以及保费的确认，如果是就保险条款内容的告知应当要求陶良敢就保险条款的内容进行确认，即在保险条款上的签字确认。案涉保险条款多达22页，即使专业的人士阅读也需要一定的时间和相当的理解力，对于一个普通人来说更是难上加难，中国人民财产保险股份有限公司淮南市分公司不能仅凭一张表格上的签字就证明其已经尽到提示和说明义务。其次，保险条款第二十六条第（六）项，超出国家基本医疗保险同类医疗费用标准的费用部分不赔，但究竟哪些药品属于国家基本医疗保险范围，哪些不属于，中国人民财产保险股份有限公司淮南市分公司并没有向陶良敢明确告知，没有将相关药品的目录一一列举，而且保单以及其他材料中均无补充，作为普通的社会大众对什么是国家基本医疗保险是不了解的。同时，事故发生以后，中国人民财产保险股份有限公司淮南市分公司并没有向陶良敢明确告知超出国家基本医疗保险范围内的药品保险公司不予理赔，也没有通知医院在治疗的过程中使用基本医疗保险范围内的药品，且使用什么样的药品并非当事人所能控制，而是由医院视治疗情况而定。因此，中国人民财产保险股份有限公司淮南市分公司并没有就非医保条款尽到应有且合理的告知义务。二、“非医保条款”的具有极大的不合理性，缺乏法理依据，理应归于无效。第一、“非医保条款”本身源自交强险条款，直接引用与商业三者险设立的初衷以及投保人的目的不符。《交强险条例》实施之前，机动车商业第三者责任险由各地交通管理部门作为强制险种进行实施。但《交强险条例》实施之后，机动车商业第三者责任险作为交强险的补充，成为非强制责任保险，投保人享有自愿购买的权利。商业三者险的设立初衷就是给予当事人以保障，在交强险出台后，其初衷更是作为一种补充保险，提供交强险所不及的保障，当事人购买的目的则是希望将交通事故产生的损失转嫁给保险公司。非医保条款本身源自于交强险，若是把将交强险中非医保条款直接引入到商业三者险中来，明显与其补充保险设立的初衷以及当事人的目的相违背。第二、“非医保条款”与陶良敢交纳的保费不配比。商业三者险的保费明显高于机动车交强险的保费，若把非医保条款作为商业三者险的免责条款并加以固定，无疑减轻了自己的责任，收取的保费却依旧高昂，权利义务之间不对等，责任与保费不配比。另外，基本医疗保险制度具有社会福利性质，只保障公民最低水平的医疗需求，保费也相对低廉。为防止医保基金入不敷出，国家设定了基本医疗保险药品目录，对用药范围进行了一定的限制，一些昂贵药、进口药就不属于医保报销范围。但商业保险不同，它不具有公益性质，保费也远高于基本医疗保险的保险费。如果保险公司按照商业性质收取保费，却只按照基本医疗保险的标准进行理赔，明显减轻了其理赔责任。故商业三者险的非医保条款条款与保费不相配比。第三、医保药品因利润低而逐渐消逝，大量的非医保药品被消费。由于市场的逐利性，大量医保药品在逐步消失，非医保药品逐步占据市场地位，保险公司若依旧按照陈旧的理念在商业三者险中规定“非医保条款”，不能随行就市，则大大损害了老百姓的合法权益，显得尤为不合理。第四、医保或非医保药品的选择并非由陶良敢或者王金义决定。我国法律并未明确规定，伤者在医院接受治疗时，医生必须优先使用医保用药，在迫不得已情形下方能用非医保药品。伤者在接受紧急治疗时并不能选择使用医保药或不使用医保药，更不能左右医生用药品种，所以，保险公司在商业三者险中规定了“非医保条款”是陶良敢或者王金义所不能控制的，对他们而言不利，“非医保条款”缺乏合理性。中国人民财产保险股份有限公司淮南市分公司辩称，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，上诉人陶良敢的上诉请求不能成立，请求二审法院驳回上诉，维持原判。王金义辩称，同意上诉人陶良敢的上诉意见。王金义向一审法院起诉请求：1、陶良敢承担交通事故的同等责任,赔偿王金义医疗费197005元；2、中国人民财产保险股份有限公司淮南市分公司在保险责任限额内承担直接赔付责任；3、王金义、中国人民财产保险股份有限公司淮南市分公司承担诉讼费用。一审法院认定事实：2017年3月8日6时5分许，陶良敢驾驶车牌号为皖Ａ×××××号小型轿车，沿本市四里河路由北向南超速行驶至与北二环交叉路口时，遇王金义沿该路口北侧人行横道由西向东违反交通信号灯指示步行横过道路至此，陶良敢未能按照操作规范安全驾驶，致皖Ａ×××××号小型轿车前部右侧碰撞到王金义，致车辆受损，王金义受伤。经合肥市公安局交警支队庐阳交警大队作出责任认定：陶良敢、王金义各负此事故同等责任。王金义受伤后被送往合肥市第一人民医院救治，至2017年4月14日出院，入院和出院诊断均为：左侧胫腓骨骨折、右肱骨骨折、骨盆骨折、××、腹腔内出血、脾破裂、头部外伤、眼外伤、肋骨骨折、腹膜后血肿、心包积液、肝囊肿、肾结石等。住院期间行脾切除手术及多部位骨折内固定术治疗，其住院37天，支付医疗费321676.58元，其中中国人民财产保险股份有限公司淮南市分公司垫付医疗费10000元。2017年3月8日，陶良敢支付2000元给王金义亲属，用于垫付王金义的医疗费；2017年5月3日，王金义与陶良敢自愿达成协议：陶良敢自愿先行支付王金义赔偿款15000元，王金义放弃对肇事皖Ａ×××××号小型轿车进行诉讼保全。当日，王金义已收到陶良敢支付赔偿款15000元，陶良敢合计已赔付王金义17000元。另查明，皖Ａ×××××号小型轿车所有人为陶良敢，其为该车在中国人民财产保险股份有限公司淮南市分公司投保了交强险和商业第三者险50万元，并购买了不计免赔率。投保期间为2017年1月31日至2018年1月30日，本次事故发生在保险期间内。在该院审理期间，中国人民财产保险股份有限公司淮南市分公司申请对王金义医疗费中的非医保费用进行评估鉴定。2017年6月1日，该院依法委托安徽正邦司法鉴定所进行该项鉴定。该鉴定所于2017年6月6日作出司法鉴定意见：王金义交通事故受伤后提供的医疗费共计321676.58元，其中医保类费用共计242923.21元，非医保类费用（个人支付费用）共计78753.37元。中国人民财产保险股份有限公司淮南市分公司为此支付鉴定费1200元。一审法院认为，行为人因过错侵害他人民事权益，应当承担侵权责任。陶良敢驾驶皖Ａ×××××号小客车发生交通事故，致王金义受伤，陶良敢、王金义各负事故同等责任。中国人民财产保险股份有限公司淮南市分公司作为皖Ａ×××××号车辆保险人，应先在交强险范围内承担赔偿责任；陶良敢作为机动车驾驶员，应承担交强险医疗费限额之外60%的侵权赔偿责任，对王金义超出交强险责任范围的医疗费，按照保险合同约定，由中国人民财产保险股份有限公司淮南市分公司在商业三者险范围内承担医保费用的60%，非医保费用60%由侵权人陶良敢负担。对于各方当事人有争议的事实和诉请，该院评判如下：根据王金义的医疗费发票、住院费用明细清单、司法鉴定意见书等证据，确定其医疗费计321676.58元，其中医保类费用共计242923.21元，非医保类费用（个人支付费用）共计78753.37元。王金义的辩护人关于保险公司没有对投保人陶良敢尽到免责条款告知义务；中国人民财产保险股份有限公司淮南市分公司偷换概念，国家基本医疗保险同类医疗费用是指2004版国家基本医疗保险和工伤保险药品目录，应该是对非医保药品费用进行鉴定而不是对非医保类费用进行鉴定，不认可司法鉴定意见书等辩称意见，与查明事实和法律规定不符，该院不予采信。综上所述，王金义因交通事故受伤所导致的医疗费有证据且符合法律规定的数额计321676.58元，因中国人民财产保险股份有限公司淮南市分公司已垫付交强险范围医疗费10000元，对王金义超出交强险赔偿限额的医疗费311676.58元，按照商业三者险保险合同约定，应由中国人民财产保险股份有限公司淮南市分公司在商业三者险限额范围内对王金义医保范围内60%的医疗费139754元[即（242923.21元-10000元）×60%]直接赔付王金义;因王金义医疗费中的非医保费用不属于保险公司理赔范围，故王金义医疗费中的非医保费用78753.37元，应由侵权人陶良敢承担其中60%，即47252元。因陶良敢已赔付王金义17000元，故还需支付王金义医疗费30252元。依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条第一款、第四十八条，《最高人民法院关于审理道路交通事故损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十四条第一款、第十六条第一款，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一款、第十九条第一款，《最高人民法院关于适用＜中华人民共和国民事诉讼法＞的解释》第九十条之规定，判决：一、中国人民财产保险股份有限淮南市分公司于判决生效之日起十日内在商业三者险责任保险范围内赔偿王金义医疗费139754元；二、陶良敢于判决生效之日起十日内赔偿王金义医疗费30252元；三、驳回王金义的其他诉讼请求。案件受理费减半收取计2160元，由王金义负担290元，由陶良敢负担1870元；鉴定费1200元，由中国人民财产保险股份有限淮南市分公司负担。本院二审期间，各方当事人均未向本院提交新的证据。本院对一审法院认定的事实予以确认。本院认为：各方当事人对于一审判决认定的医疗费数额及责任比例均未提出异议，本院予以确认。陶良敢上诉主张“非医保条款”系无效条款，没有事实和法律依据，本院不予支持。陶良敢上诉主张中国人民财产保险股份有限公司淮南市分公司未就“非医保条款”对其进行特别提示，但是在中国人民财产保险股份有限公司淮南市分公司向一审法院提供的告知书投保人签名栏后有陶良敢的签字，在该签字栏之上有黑体字加重的《投保人声明》，其中明确提示投保人应着重注意保险人的免责条款，陶良敢的签字应视为对该声明的确认，本院认定中国人民财产保险股份有限公司淮南市分公司已经就包含“非医保条款”在内的免责条款向陶良敢履行了特别告知义务。关于非医保费用的数额及承担，中国人民财产保险股份有限公司淮南市分公司申请一审法院对王金义治疗中发生非医保费用进行鉴定，经鉴定非医保费用为78753.37元，各方当事人均未就该数额提出异议，本院予以确认。按照法律规定，非医保费用应在交强险医疗费限额10000元内优先支付，超过交强险限额部分由侵权人按照责任比例承担。王金义因案涉事故导致的医疗费为321676.58元，其中非医保费用78753.37元，依法该部分非医保费用在交强险医疗费限额内有限支付10000元，超过交强险部分的68753.37元按照责任比例由陶良敢赔偿王金义41252元（68753.37元×60%），其余医疗费用145753.93元[（321676.58元-78753.37元）×60%]由中国人民财产保险股份有限公司淮南市分公司在该公司承保的商业三者险限额内赔偿王金义。中国人民财产保险股份有限公司淮南市分公司在王金义治疗过程中已经垫付了交强险医疗费限额10000元，陶良敢赔付王金义17000元，各方均无异议，本院予以确认。经核算，陶良敢需赔付王金义非医保费用24252元，中国人民财产保险股份有限公司淮南市分公司需在该公司承保的商业三者险限额内赔偿王金义145753.93元。综上，上诉人陶良敢的上诉请求部分成立，本院予以支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（二）项之规定，判决如下：一、撤销安徽省合肥市庐阳区人民法院（2017）皖0103民初3115号民事判决；二、中国人民财产保险股份有限淮南市分公司于本判决生效之日起十日内在商业三者险责任保险范围内赔偿王金义医疗费145753.93元；三、陶良敢于本判决生效之日起十日内赔偿王金义医疗费24252元；四、驳回王金义的其他诉讼请求。如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案一审案件受理费按照一审判决执行；本案二审案件受理费425元，由陶良敢负担350元，由中国人民财产保险股份有限淮南市分公司负担75元。本判决为终审判决。审判长 张 虹审判员 刘松柏审判员 于海波二〇一七年十二月十九日书记员 刘付兴附本案适用的法律条文：《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；（三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；（四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。