.MsoNormal{margin-top:0cm;margin-bottom:0px}甘肃省张掖市中级人民法院民事判决书（2017）甘07民终1204号上诉人（一审被告）：中国平安人寿保险股份有限公司临泽支公司。法定代表人：柳文彬，公司经理。委托诉讼代理人：张宏伟，中国平安人寿保险股份有限公司甘肃分公司法律合规部员工。被上诉人（一审原告）：崔家红，男，汉族，甘肃省临泽县人，农民。委托诉讼代理人：程国明，甘肃雪山律师事务所律师。上诉人中国平安人寿保险股份有限公司临泽支公司因与被上诉人崔家红保险合同纠纷一案，不服临泽县人民法院（2017）甘0723民初2083号民事判决，向本院提起上诉。本院于2017年11月22日立案后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。上诉人的委托诉讼代理人张宏伟，被上诉人崔家红及其委托诉讼代理人程国明到庭参加诉讼。本案现已审理终结。中国平安人寿保险股份有限公司临泽支公司上诉请求：1.撤销临泽县人民法院（2017）甘0723民初2083号民事判决，依法改判驳回被上诉人诉讼请求。2.本案一、二审诉讼费用由被上诉人承担。事实和理由：一、一审判决认定事实错误。一审判决认定”本案中原告被兰州大学第一医院诊断为主动脉二瓣化畸形关闭不全，进行了主动脉瓣置换术，但未界定原告所患疾病是出生时就具有的先天性疾病”与事实不符。被上诉人在兰州大学第一医院的病历记载被保险人被诊断为”主动脉二瓣化畸形关闭不全”，病历记载的ICD-10分类为Q23.103。根据ICD-10的标准，Q类疾病为先天性畸形，亦即被保险人所患疾病为先天性疾病。据此，病历已经完全就被保险人所患疾病的性质进行了认定。二、一审判决法律适用错误。一审判决根据《保险法》第三十条之规定认定在存在争议时对保险条款做不利于上诉人的处理实属法律适用错误。先天性畸形系医学用语，在医学上对先天性畸形由严格的界定。对医学专业用语的解释首先应当采用医学专业解释，ICD-10（）系医学专业界定，应当采用ICD-10的标准认定先天性畸形。故本案并不适用《保险法》第三十条规定。崔家红辩称：本案没有证据证明崔家红所患疾病为先天性疾病，崔家红在投保时进行了上诉人组织的体检，并没有检查出被上诉人患有先天性疾病，保险合同约定的免责条款未对被上诉人进行解释说明。综上，上诉人的上诉理由不能成立，请求驳回上诉，维持一审判决。崔家红向一审法院起诉请求：要求被告平安保险公司赔付原告保险金60000元，由被告承担本案的诉讼费。一审法院认定的事实：2012年7月13日，原告与被告签订《平安智胜人生终身寿险（万能型）合同》一份。合同约定，投保人、被保险人及生存保险金受益人为原告，身故保险金受益人为王桂兰。保险金额100000元，保险期间为终身，交费年限不限，交费方式为年交，年交保险费5000元，同时附加长险智胜重疾（822）,附加一年期短险无忧意外（523）、无忧医疗A（529）。2012年7月13日，原告交纳了首期保险费5000元，同日，被告平安保险公司签发了合同号为P340000005292792的保险合同，当日保险合同生效。平安附加智胜人生提前给付重大疾病保险条款约定，被保险人经医院诊断初次发生”重大疾病”，保险公司按照收到重大疾病保险金给付申请书当时的保险金额给付”重大疾病保险金”，本附加合同终止。在合同责任免除部分约定，因下列情形之一导致被保险人初次发生重大疾病的，保险公司不承担给付保险金的责任：（8）遗传性疾病，先天性畸形、变形或染色体异常。在合同释义部分，对重大疾病做了解释，其中重大疾病是指被保险人初次发生符合下列定义的疾病，或初次接受符合下列定义的手术，该疾病或手术应当由专科医生明确诊断。”心脏瓣膜手术”是为治疗心脏瓣膜疾病，实际实施了开胸的心脏瓣膜置换术或修复的手术。”先天性畸形、变形或染色体异常”指被保险人出生时就具有的畸形、变形或染色体异常，依照世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）确定。2017年1月13日，原告在临泽县人民医院住院治疗，被诊断为”冠状动脉粥样硬化性心脏病”。2017年2月16日至3月8日在兰州大学第一医院住院治疗，被诊断为”主动脉瓣关闭不全”，因原告牙龈、口腔感染,手术后风险高，医生建议先出院，待感染控制后再手术。2017年4月10日至29日原告再次到兰州大学第一医院住院治疗，被诊断为”主动脉瓣二瓣化畸形伴关闭不全”，2017年4月17日，在全麻、低温、体外循环下行”主动脉瓣置换术”。原告出院后向被告理赔，2017年6月27日，被告拒绝赔付。原告起诉来院要求被告赔付保险金60000元。一审法院认为，原告与被告签订的保险合同真实、合法有效，应受法律保护。合同签订生效，当事人均应遵照执行，受其约束。因保险合同是格式合同，条款由保险人事先拟定提供，保险法规定了不利于保险人解释的原则，现原被告之间对该合同重大疾病条款中关于”先天性畸形”内容的理解发生争议，依法应当作出不利于格式条款的一方即被告方的解释。被告提供的格式合同的免责部分虽约定”先天性畸形”属于免责条款，在合同释义部分解释先天性畸形指被保险人出生时就具有的畸形。本案中原告被兰州大学第一医院诊断为”主动脉瓣二瓣化畸形伴关闭不全”，进行了”主动脉瓣置换术”，但并未界定原告所患疾病是出生时就具有的先天性疾病，且心脏瓣膜手术本身就是保险合同约定属于理赔范围的重大疾病之一，证人郭天健证明，在签订合同前原告根据保险公司要求由保险业务员陪同在定点医院进行体检，体检合格符合条件后才签订的合同，无证据证明原告患有先天性疾病，被告依据保险合同条款中所列重大疾病的规定，将已经医院确诊且进行的心脏置换术排除在重大疾病之外，根据不利解释原则的主旨以及保险法的具体规定，应当做出有利于被保险人和受益人的解释。因此，本案中被保险人所患疾病为合同约定的重大疾病范围，被告应当履行保险合同约定的理赔义务，故原告要求被告按照附加长险智胜重疾合同约定赔付保险金60000元的请求，予以支持。根据《中华人民共和国合同法》第四十一条、第四十四条、《中华人民共和国保险法》第二条、第十七条、第三十条之规定，判决：被告中国平安人寿保险股份有限公司临泽支公司赔付原告崔家红重大疾病保险金60000元，限被告于判决生效后三十日内付清。案件受理费1300元，减半收取650元，由被告中国平安人寿保险股份有限公司临泽支公司负担。二审中，双方当事人均未提交新证据。二审经审理查明的事实与一审查明认定的事实一致，本院予以确认。本院认为，本案争议的焦点是被上诉人崔家红所患疾病是否属于保险合同约定的免赔范围，免责条款是否生效？根据双方签订的平安附加智胜人生提前给付重大疾病保险条款约定，先天性畸形为免除给付赔偿金责任的条款，并在合同中对先天性畸形进行了文意解释，定义确定依据是世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）。被上诉人被诊断为”主动脉二瓣化畸形关闭不全”，在ICD-10分类中属于Q23.103。根据《中华人民共和国保险法》第十七条规定：”订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明;未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”保险合同对先天性疾病涉及的免责条款虽以加粗和阴影的形式予以提示，但被上诉人所患疾病属于医学专业分类，上诉人应当予以明确的解释说明。但根据上诉人保险代理人郭天健的证言，其对先天性畸形都没有准确的理解，更不可能给被上诉人进行解释。故上诉人主张的免责条款对被上诉人不产生法律约束力，上诉人认为不应当给付保险金的上诉理由不能成立，本院不予支持。综上，上诉人的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款一项、第一百七十五条之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费1300元，由中国平安人寿保险股份有限公司临泽支公司负担。本判决为终审判决。审判长宋睿审判员陈军审判员陈芳二〇一七年十二月六日书记员李敏