安徽省潜山县人民法院民 事 判 决 书（2017）皖0824民初2705号原告：陈桂平,女,1974年10月11日出生,汉族，农民，住安徽省潜山县，委托诉讼代理人：汪恭文，潜山县彭岭法律服务所工作者。委托诉讼代理人：崔宴笙，潜山县水吼镇法律服务所工作者。被告：中国太平洋人寿保险股份有限公司安庆中心支公司,住所地安徽省安庆市开发区湖心北路中宜花苑综合楼1、3、4、5层，统一社会信用代码：91340800734963092T。负责人：代继承，该公司经理。委托诉讼代理人：李腾，北京大成（合肥）律师事务所律师。委托诉讼代理人：刘风田，该公司员工。原告陈桂平与被告中国太平洋人寿保险股份有限公司安庆中心支公司（以下简称太平洋人寿保险安庆支公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2017年11月8日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告陈桂平的委托诉讼代理人崔宴笙，被告太平洋人寿保险安庆支公司的委托诉讼代理人李腾、刘风田到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告陈桂平向本院提出诉讼请求：依法判令被告立即赔偿原告保险金60000元。事实与理由：2013年6月24日，原告在被告处投保“金佑人生终身寿险（分红型）”、“附加金佑人生提前给付重大疾病保险”以及“综合意外伤害保障计划（B款）保障88”三份人身保险合同。其中主险“金佑人生终身寿险（分红型）”保险金额为60000元。2014年1月23日，原告因腹胀在安徽医科大学第一附属医院治疗，被诊断为“胃动态未定肿瘤、胃间质瘤”。并于2014年1月26日在该院行“腹腔镜下胃部分切除术“。原告出院后，依保险合同的约定向被告申请理赔“附加金佑人生提前给付重大疾病保险”，被告于2014年7月14日向原告发出《理赔决定书》，以原告申请事项不属于合同条款约定的重大疾病给付范围为由拒绝理赔。原告认为，原告疾病符合双方签订的“附加金佑人生提前给付重大疾病保险”条款中的“重大疾病”，属于合同约定的赔付范围。被告拒绝理赔，违反了该人身保险合同条款的约定，侵害了原告的合法权益。原告依据相关法律规定，具状起诉，请求依法支持原告的诉讼请求。被告太平洋人寿保险安庆支公司辩称：1、本案为保险合同纠纷，保险合同签订前及签订时，答辩人已尽了相关保险条款的提示和告知义务；原告已认真阅读并详细了解了投保单的内容，包括免责条款，并在投保单上签字认可。因此，保险合同及相关免责条款具有法律效力，原告应当遵守，且应作为处理双方保险合同纠纷的依据。2、原告身患“（胃窦后壁）胃肠道间质瘤”和“胃动态未定肿瘤”，该疾病不属于保险条款约定的重大疾病理赔范围内的疾病，答辩人依法均不应当承担保险责任。3、胃间质瘤不属于恶性肿瘤，原告未能提供证据证明或专家鉴定属于恶性肿瘤的依据，其应承担举证不能的不利后果。综上，请求驳回原告的诉讼请求。本院经审理认定事实如下：2013年6月24日，陈桂平向太平洋人寿保险安庆支公司投保《金佑人生终身寿险（分红型）》及《附加金佑人生提前给付重大疾病保险》，约定保险期限自2013年6月24日零时起至终身止或本合同列明的终止性保险事故发生时止。金佑人生终身寿险（分红型）交费方式按年（10次交清），每期保险费3594元，投保份数6份，基本保险金额60000元（10000元/份×6份）。附加金佑人生提前给付重大疾病保险交费方式按年（10次交清），每期保险费930元，投保份数6份，附加险合同的有效保险金额为主险合同的有效保险金额。其中附加金佑人生提前给付重大疾病保险条款约定：（条款2.3保险责任）在本附加险合同保险期限内，且主险合同和本附加险合同均有效的前提下，我们按以下约定承担保险责任：重大疾病保险金（1）若被保险人……，或在本附加险合同生效或最后一次复效（以较迟者为准）之日起180日后因意外伤害以外的原因，被确诊初次发生本附加险合同约定的重大疾病，我们按本附加险合同有效保险金额给付重大疾病保险金，主险合同与本附加险合同终止，主险合同有效保险金额降为零。（9.1重大疾病）重大疾病的定义，本附加险合同所保障的重大疾病，是指被保险人在主险合同有效且本附加险合同有效期间内经专科医生明确诊断初次患下列疾病或初次达到下列疾病状态或在医院初次接受下列手术：恶性肿瘤，指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散，侵润和破坏周围正常组织，可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其他部位的疾病。经病理学检查结果明确诊断，临床诊断属于世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）的恶性肿瘤范畴。下列疾病不在保障范围内：（1）原位癌；（2）……。2014年1月23日，陈桂平因腹胀到安徽医科大学第一附属医院治疗，入院诊断为胃动态未定肿瘤。1月26日，在该院行“腹腔镜下胃部分切除术”。病理诊断为：（胃窦后壁）胃肠道间质瘤，肿块大小4.5cm×3.5cm×2.9cm，……，核分裂像＜5/50高倍镜。2014年2月11日出院，出院诊断：胃动态未定肿瘤。住院病案中的疾病编码为D37.100。陈桂平出院后，向太平洋人寿保险安庆支公司提出理赔请求。2014年7月14日，太平洋人寿保险安庆支公司作出《理赔决定通知书》，以被保险人此次申请事由不属于《附加金佑人生提前给付重大疾病保险条款》约定的重大疾病给付范围为由，拒绝承担给付保险金的责任。2016年1月7日，陈桂平以太平洋人寿保险安庆支公司为被告向本院提起诉讼，案经本院开庭审理后，陈桂平于2016年8月1日申请撤回起诉。上述事实，有陈桂平提供的身份证复印件一份、《个人身保险单》复印件二份、中国太平洋人寿保险股份有限公司《附加金佑人生提前给付重大疾病保险条款》复印件一份，安徽医科大学住院病案首页复印件一份、入院记录复印件一份、诊断证明书一份、出院小结复印件一份、病理检查报告单一份，中国太平洋人寿保险股份有限公司《理赔决定通知书》复印件一份；太平洋人寿保险安庆支公司提供的《个人人身保险投保单》复印件一份、《电子投保确认书》复印件一份、《客户权益保障确认书暨保险合同回执》复印件一份、《人身保险投保提示》复印件一份、《业务员展业情况说明》复印件一份，安徽医科大学住院病案首页复印件一份、入院记录复印件一份、病理检查报告单一份复印件一份、超声检查报告单复印件一份、检验科报告单复印件一份、（血常规）检验报告单复印件一份，中国太平洋人寿保险股份有限公司《附加金佑人生提前给付重大疾病保险条款》一份等在卷予以证明。本院认为：原告陈桂平与被告太平洋人身保险安庆支公司签订的保险合同，是双方当事人真实意思表示，不违反法律、行政法规的强制性规定，合法有效，当事人应当依照保险合同的约定履行。本案争议的焦点是原告所患疾病是否属于保险责任范围，被告是否应当承担相应的保险责任。从原告于2014年1月23日至2014年2月11日在安徽医科大学第一附属医院治疗过程及医院诊断情况看，原告术后病理诊断为（胃窦后壁）胃肠道间质瘤；出院诊断为胃动态未定肿瘤。胃动态未定肿瘤是否属于保险条款中的恶性肿瘤成为本案认定保险公司应否承担保险责任的关键。第一，依据世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）与ICD-10查询总索引显示，将动态未定肿瘤与交界恶性被划分在相对应的条目（D37）。结合安徽医科大学第一附属医院住院病案上的疾病编码，原告所患“胃动态未定肿瘤”应当属于一种交界恶性肿瘤。世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）第二章将肿瘤分为：恶性肿瘤（C00-C97）、原位肿瘤（D00-D09）、良性肿瘤（D10-D36）和动态未定或动态未知的肿瘤（D37-D38）。该分类并非将肿瘤作简单的良、恶之分。虽然该分类未将动态未定肿瘤划入恶性肿瘤，但亦未将其归入良性肿瘤。中国太平洋人寿保险股份有限公司提供的保险条款中（9.1.1），对“恶性肿瘤”采取的是定义加排除的方式进行释义，释义中没有明确动态未定肿瘤或交界性肿瘤是否属于恶性肿瘤，在排除的疾病中也没有列明；但“原位肿瘤”虽然在《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）中单独作为一类肿瘤，未列入“恶性肿瘤”，而保险条款却将原位癌明确排除在保障范围内。第二，本案涉及的保险条款中“恶性肿瘤”虽然属于医学专业术语，但从医院对原告所患疾病的诊断和世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）的规定、保险条款的约定情况分析，本案涉及的动态未定、交界恶性与恶性容易产生歧义，不就该差别作明确揭示对投保人容易产生误导，保险公司应当就上述差别进行明确揭示，使投保人对该项内容有全面的了解，且不产生理解歧义。否则就会发生双方当事人权利义务的不对等，致合同显失公平。被告虽然向原告履行了投保提示，原告在电子投保确认书上签名，表明其阅读了保险条款、产品说明书和投保提示书，了解本产品的特点和保单利益的不确定性，但被告未举证证明其对动态未定肿瘤、交界恶性肿瘤与恶性肿瘤的差别进行了明确揭示，故在双方对此产生歧义的情况下，应做出对被告不利的解释。故本院对原告请求被告给付保险金60000元的诉讼请求，予以支持。依照《中华人民共和国保险法》第二条、第十条、第三十条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条的规定，判决如下：被告中国太平洋人寿保险股份有限公司安庆中心支公司于本判决生效之日起十五日内给付原告陈桂平保险金人民币60000元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1300元，减半收取650元，由被告中国太平洋人寿保险股份有限公司安庆中心支公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于安徽省安庆市中级人民法院。审判员  孔剑平二〇一七年十二月二十八日书记员  严彩勤附：相关法律及司法解释《中华人民共和国保险法》第二条本法所称保险，是指投保人根据合同约定，向保险人支付保险费，保险人对于合同约定的可能发生的事故因其发生所造成的财产损失承担赔偿保险金责任，或者当被保险人死亡、伤残、疾病或者达到合同约定的年龄、期限等条件时承担给付保险金责任的商业保险行为。第十条保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。投保人是指与保险人订立保险合同，并按照合同约定负有支付保险费义务的人。保险人是指与投保人订立保险合同，并按照合同约定承担赔偿或者给付保险金责任的保险公司。第三十条采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第六十四条当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。当事人及其诉讼代理人因客观原因不能自行收集的证据，或者人民法院认为审理案件需要的证据，人民法院应当调查收集。人民法院应当按照法定程序，全面地、客观地审查核实证据。