广东省惠州市中级人民法院民 事 判 决 书（2017)粤13民终4371号上诉人（原审被告）：中国平安人寿保险股份有限公司惠州中心支公司，住所地：惠州市江北文昌一路7号华贸大厦2单元15层1、2、3、4、5、6号房及16层部分空间。负责人：欧喜文。委托代理人：余泽华，男，汉族，1992年11月25日出生，系公司员工。委托代理人：罗海波，男，汉族，1984年7月3日出生，系公司员工。被上诉人（原审原告）：黄新建，男，汉族，1978年10月24日出生，住址：广东省惠州市惠城区，委托代理人：周一，系广东港惠律师事务所律师。上诉人中国平安人寿保险股份有限公司惠州中心支公司因与被上诉人黄新建人寿保险合同纠纷一案，不服广东省惠州市惠城区人民法院（2017）粤1302民初5838号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭开庭进行了审理。上诉人委托代理人余泽华、黄新建及其委托代理人周一到庭参加诉讼。本案现已审理终结。中国平安人寿保险股份有限公司惠州中心支公司上诉请求：1、依法撤销惠城区人民法院作出的(2017)粤1302民初5838号民事判决书，改判支持上诉人的诉讼请求。2、请求判决被上诉人承担本案的全部诉讼费用。事实及理由：一审法院在判决书中认为根据《中国保监会关于人身保险伤残程度与保险金给付比例有关事项的通知》（保监发[2013]46号)的规定，我司应举证证明已根据通知做好涉案保险合同的产品调整或其他相应的客户服务工作，因我司未举证，即未按照规定与原告就适用新旧标准问题进行沟通确定，应作出不利于提供格式条款一方(我司)的解释。因此我司应承担给付保险金责任。一审法院的裁判逻辑在于根据保监会2013年46号文，我司应在新残标出台后与黄新建就新旧标准适用问题进行沟通确定，如未沟通确定，则违反合同法第四十一条，条款应做不利于我方的解释。该逻辑存在认定事实错误、适用法律错误的问题。一、我司无义务就新旧标准与黄新建进行沟通确定，不需要举证，法院认定事实错误。1、我司与黄新建之间人身保险合同成立于2012年，合同关于残疾程度的约定(7级)，第一，符合保监会规定(保监发1999年237号文：要求保险公司适用人民银行制定的7级旧残标)，第二，根据黄新建签字确认的投保申请书等证据，合同内容(保险责任范围)已经黄新建确认，此时保险合同并不违反合同法等法律规定，合同成立并生效。2、2013年保监会出台46号文，46号文中规定1999年237号文废止，可以得出结论是保监会不再要求保险公司必须适用人民银行制定的7级旧残标，但文件中也未要求保险公司必须适用9级新残标(且发文之时新残标尚未制定出台)。文件第五点规定：“需要调整伤残程度与保险金给付比例的保险条款，应于2013年12月31日前完成重新备案和条款更换工作。对于已经生效的保险合同，保险公司应做好客户服务工作，确保产品调整工作平稳有序进行。“根据文义理解，如果保险公司需要“调整”残标，则应在期限内做好备案和更换工作，换言之，如果不需要调整，则不必重新备案和更换。也即对于是否使用新残标，由保险公司根据市场情况、自身营销策略、费率定价等决定，保监会未强制要求保险公司必须适用新残标，既然不强制适用，我司何来的需要就新旧标准问题与黄新建进行沟通的义务?双方已经签订了合法生效的保险合同。另外，保险公司是否履行监管要求，属公法领域；合同内容是否需要变更，属私法领域，监管要求无权强制调整私法领域平等主体之间已经发生的真实、自愿的民事法律关系，且保监会要求保险公司做好客户服务工作，也绝不是要求保险公司需沟通条款的变更，这不仅涉及到法律问题也涉及到市场秩序、费率定价的问题。3、保险合同成立于2012年，保监会46号文系13年出台，第一，我司不可能提前预知监管政策的变化；第二，法不溯及既往，保监会的规定只能面向将来发生效力；第三，如认为保监会的规定对已经生效的合同能要求直接变更，有违反上位法《合同法》的嫌疑。因此，我司对于新残标出台前，对已经生效并适用旧残标的合同，无义务与黄新建沟通新旧标准的问题，亦不存在侵害黄新建权利的情形。综上，一审法院认为我司应当提供证据证明已根据通知做好涉案保险合同的产品调整或其他相应的客户服务工作，系没有结合本案全部事实，对合同成立时间、合同内容、2013年保监46号文含义及效力作出正确分析所得出的结论，属于认定事实错误。二、我司与黄新建之间成立的保险合同，不存在违反合同法四十一条的情形，法院适用法律错误。合同法四十一条规定“对格式条款的理解发生争议的，应当按照通常理解予以解释。对格式条款有两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释。格式条款和非格式条款不一致的，应当采用非格式条款。”适用“格式条款应当作出不利于提供格式条款一方的解释”的前提是格式条款有两种以上解释，本案中，我司与黄新建之间成立的保险合同，关于伤残程度与给付比例的约定，一共1—7级，每级均对应明确的伤残程度情形，并有相关的释义，不存在两种以上解释，一审法院混淆相关概念，错误的适用法律。补充：上诉人与被上诉人签订的《意外伤害保险合同》约定保险责任范围为1-7级，被上诉人经鉴定为九级伤残未达到保险责任范围的约定，上诉人据此不予给付保险金合法有理。黄新建辩称：一、被答辩人在从事保险业各过程中必须遵守《保险法》及国各院保险监督管理机构有关规定，变更旧标准适用新标准，被答辩人不得以任何理由违规从事经营活动。按照《保险法》第4条“从事保险活动必须遵守法律、行政法规，尊重社会公德，不得损害社会公共利益。”第116、131条(保险公司)“在保险业务活动中不得有下列行为(一)欺骗投保人、被保险人或者受益人；(二)对投保人隐瞒与保险合同有关的重要情况；(十三)违反国务院保险监督管理机构规定的其他行为。”第136条“保险公司使用的保险条款和保险费率违反国务院保险监督管理机构的有关规定的，由保险监督管理机构责令停止使用，限期修改”。保监发[2013)46号第5条、第6条规定《残疾程度与给付比例表》被废止，需要调整伤残程度与保险金给付比例的保险条款，应于2013年12月31日前完成重新备案和条款更换工作，对于已经生效的保险合同，保险公司应做好客户服务工作，确保产品调整工作平稳有序进行。2014年1月17日，中国保监会关于发布了《人身保险伤残评定标准及代码(标准编号为JR／T0083—2013)》行业标准的通知(保监发[2014)6号)明令各保险公司遵照执行，该标准明确“九级伤残给付比例为20％”。但是从本案看：(一)被答辩人在保监会新规定出台后，没有对已生效的保险合同做好客户服务工作，对投保人存在隐瞒与保险合同有关的重要情况，继续使用旧的标注和格式条款拒赔。(二)被答辩人继续适用旧的保险条款和保险费率违反了国务院保险监督管理机构的有关规定。所以被答辩人违规在先，在没有遵从规定通知与答辩人经行沟通的前提下强行适用被废止的标准和格式条款免除自己的义务，应按照《合同法》第41应作出不利于提供格式条款一方的解释。二、从《合同法》及其司法解释角度看，本案当属“情势变更”，应当根据公平原则，确定变更旧标准适用新标准。(一)答辩人受伤索赔被拒赔之后，答辩人和被答辩人双方仍然继续履行合同，可见保监会发布的新通知和新标准只是导致合同履行遇到了一定的障碍，并不是已构成履行不能的程度，只是其履行出现争议，若是继续履行会导致显失公平，因此不能适用与《合同法》第117条“不可抗力”规定(即“不可抗力是指不能预见、不能避免并不能克服的客观情况。”)，而是按照《最高人民法院关于适用若干问题的解释(二)》第26条“合同成立以后客观情况发生了当事人在订立合同时无法预见的、非不可抗力造成的不属于商业风险的重大变化，继续履行合同对于一方当事人明显不公平或者不能实现合同目的，当事人请求人民法院变更或者解除合同的，人民法院应当根据公平原则，并结合案件的实际情况确定是否变更或者解除。”的规定属于“情势变更”。(二)结合本案实际情况看，《人身保险合同》基于双方信任签订，在保监会发布新的通知和标准之后，该信任基础得到了动摇，继续适用相对强势的被答辩人提供的格式条款，任由被答辩人解释，答辩人又继续缴纳保险费，继续维持合同原有条款效力，排除原告的权利的话，会导致后续履行中若再出现人身伤害索赔，再次发生争议，导致答辩人继续缴纳保险费却得不到保险金，一则丧失了合同目的，二则显失公平。所以根据公平原则并结合本案的实际情况确定予以变更，适用新标准。黄新建向一审法院起诉请求：一、判决被告给付原告意外伤残保险金100000元。二、判决本案的诉讼费由被告承担。一审法院认定事实：2016年9月，原告在被告处投保了保险，投保主险：鸿运安行两全（979），基本保险金额946元；其中还投保了附加长险：鸿运安行意外（980），基本保险金额500000元；保险期间均为18年，缴费年限均为8年，保险合同成立及生效日为2012年9月25日。2016年10月2日，原告在惠州仲恺南方物流装货台发生交通事故，导致原告受伤并住院治疗。原告于2017年4月10日委托广东惠中法医临床司法鉴定所对其伤残等级进行鉴定。广东惠中法医临床司法鉴定所于2017年4月14日出具《司法鉴定意见书》，鉴定意见为：原告左侧第1-8肋骨骨折，累计8根肋骨骨折，构成九级伤残。原告向被告索赔未果，向本院提起诉讼，请求判如所请。另查一，《平安附加鸿运安行意外伤害保险条款》（平保寿发[2012]217号，2012年8月呈报中国保监会备案）中的“残疾程度与给付比例表”并无关于“左侧第1-8肋骨骨折，累计8根肋骨骨折”的伤残程度划分记载。被告制定“残疾程度与给付比例表”的依据为“中国保监会《关于继续使用〈人身保险残疾程度与保险金给付比例表〉的通知》（保监发[1999]237号）”。另查二，《中国保监会关于人身保险伤残程度与保险金给付比例有关事项的通知》（保监发[2013]46号），内容为：“各保险公司，中国保险行业协会：为进一步规范人身保险合同对伤残程度与保险金给付比例的约定，更好地保护投保人和被保险人利益，现将有关事项通知如下：一、保险责任涉及伤残给付的人身保险合同应在保险条款中明确约定伤残程度的定义及对应保险金给付比例。保险公司应科学划分伤残程度，公平设定保险金给付比例。二、保险条款中约定的伤残程度评定标准为经国家标准化行政主管部门制定的国家标准，或由国务院有关行政主管部门制定并报国务院标准化行政主管部门备案的行业标准的，条款内容应包含该标准的全称、发布机构、发文号及标准编号。三、中国保险行业协会应加强对相关技术标准的基础研究工作，研究制定伤残程度评定与保险金给付比例标准，供保险公司使用。行业协会应请相关专业组织或专业鉴定机构对行业标准进行论证，并将论证结果向社会公示。行业协会应根据实际情况建立科学调整机制。保险条款中约定的伤残程度评定标准为行业标准的，条款内容应包含该评定标准全文，并注明“行业标准”字样。四、保险公司应在每年3月15日前向中国保监会提交短期意外伤害保险产品的定价回顾报告。定价回顾报告要求参照《关于〈健康保险管理办法〉实施中有关问题的通知》（保监发[2006]95号）第七、八、九条执行。五、需要调整伤残程度与保险金给付比例的保险条款，应于2013年12月31日前完成重新备案和条款更换工作。对于已经生效的保险合同，保险公司应做好客户服务工作，确保产品调整工作平稳有序进行。六、本通知自下发之日起执行，中国保监会《关于继续使用〈人身保险残疾程度与保险金给付比例表〉的通知》（保监发[1999]237号）同时废止。”中国保监会关于发布《人身保险伤残评定标准及代码》行业标准的通知（保监发[2014]6号），内容为：“为全面、系统、规范、详细地评定由于意外伤害因素引起的伤残程度，确定意外险产品或包括意外责任的保险产品中伤残程度的评定等级以及保险金给付比例，改善保险公司理赔实务的可操作性和准确性，提高行业理赔管理的规范化水平，全国金融标准化技术委员会保险分技术委员会制定了《人身保险伤残评定标准及代码》（标准编号为JR/T0083-2013)，并通过了审查。按照《全国金融标准化技术委员会保险分技术委员会章程》，现予以发布，请遵照执行。”另查三，《平安附加鸿运随意意外伤害保险条款》中，意外伤残保险金的赔付按照基本保险金额乘以该处伤残的伤残等级所对应的保险金给付比例给付意外伤残保险金，九级伤残给付比例为20%。一审法院认为，原告在被告处投保，保险合同合法有效。本案争议焦点为原告构成九级伤残是否属于涉案保险合同理赔范围。依据原告与被告签订的保险合同中的“残疾程度与给付比例表”，原告因“左侧第1-8肋骨骨折，累计8根肋骨骨折”构成九级伤残，并不属于保险合同的赔偿范围。但《中国保监会关于人身保险伤残程度与保险金给付比例有关事项的通知》（保监发[2013]46号）的规定，中国保监会《关于继续使用〈人身保险残疾程度与保险金给付比例表〉的通知》（保监发[1999]237号）废止，并规定“对于已经生效的保险合同，保险公司应做好客户服务工作，确保产品调整工作平稳有序进行”。保监会的保监发[2013]46号通知虽未明确已经生效的保险合同是继续适用原“人身保险残疾程度与保险金给付比例表”抑或适用新的残疾赔付标准，但被告并未举证证明其有依据通知规定做好涉案保险合同的产品调整或其他相应的客户服务工作。作为提供“残疾程度赔偿标准”格式条款一方的被告，在保监会通知〈人身保险残疾程度与保险金给付比例表〉（保监发[1999]237号）废止后，被告未按通知规定与原告就适用新旧标准问题进行沟通确定，根据《中华人民共和国合同法》第四十一条规定，应作出不利于提供格式条款一方（被告）的解释，故，本案被告应当参照其现销售同类型的保险的残疾赔付比例履行赔付义务。即被告应当按照基本保险金额（500000元）乘以该处伤残的伤残等级所对应的保险金给付比例（九级伤残给付比例为20%）向给付意外伤残保险金100000元。判决：被告中国平安人寿保险股份有限公司惠州中心支公司自本判决生效之日起十日内向原告黄新建赔偿保险金100000元。本案受理费1150元（原告已预交），由被告中国平安人寿保险股份有限公司惠州中心支公司负担。二审中，当事人没有提交新证据。一审认定的事实属实，本院予以确认。本院认为，本案是人寿保险合同纠纷。根据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十八条“第二审人民法院应当对上诉请求的有关事实和适用法律进行审查”的规定，综合本案各方当事人在二审中的上诉和答辩意见，本案二审的争议焦点是：一审判决中国平安人寿保险股份有限公司惠州中心支公司按新标准赔付黄新建是否正确？保监会1999年颁布的《关于继续使用〈人身保险残疾程度与保险金给付比例表〉的通知》（保监发[1999]237号）规定继续按《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》执行，但，2013年《中国保监会关于人身保险伤残程度与保险金给付比例有关事项的通知》（保监发[2013]46号）规定，《关于继续使用〈人身保险残疾程度与保险金给付比例表〉的通知》（保监发[1999]237号）废止，也即保监发[1999]237号失去法律效力，不再执行该规定。虽然本案当事人签订保险合同的时间是2012年，但黄新建出险是在2016年，因（保监发[1999]237号）废止，保险合同约定的“人身保险残疾程度与保险金给付比例表”不再适用，应当参照上诉人现销售同类型的保险残疾赔付比例履行赔付义务。一审判决上诉人赔偿保险金10万元给被上诉人正确，本院予以支持。综上所述，中国平安人寿保险股份有限公司惠州中心支公司上诉请求不成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费1150元，由中国平安人寿保险股份有限公司惠州中心支公司负担。本判决为终审判决。审判长  徐国华审判员  沈 巍审判员  陈金升二〇一七年十二月二十七日书记员  卢晓聪附相关法律条文：《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十八条第二审人民法院应当对上诉请求的有关事实和适用法律进行审查。第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：(一)原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；(二)原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；(三)原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；(四)原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。