云南省楚雄彝族自治州中级人民法院民 事 判 决 书（2017）云23民终1368号上诉人（原审原告）：高连珍，女，住南华县。上诉人（原审原告）：段文豹，男，住南华县。上诉人（原审原告）：段庆连，女，住南华县。上诉人（原审原告）：段丽，女，住南华县。上诉人（原审原告）：段勇，男，住南华县。上诉人（原审原告）：段刚，男，住楚雄市。六上诉人共同委托诉讼代理人：鲁成海，云南精益律师事务所律师，代理权限：特别授权代理。上诉人（原审被告）：楚雄彝族自治州人民医院。法定代表人：刘晓明，院长。委托诉讼代理人：马立力，云南楚恒律师事务所律师，代理权限：特别授权代理。上诉人高连珍、段文豹、段庆连、段丽、段勇、段刚因与上诉人楚雄彝族自治州人民医院（以下简称州医院）医疗损害责任纠纷一案，不服楚雄市人民法院（2016）云2301民初3889号民事判决，向本院提起上诉。本院于2017年10月29日立案后，依法组成合议庭公开开庭进行了审理，上诉人段丽、段刚及其六上诉人的委托诉讼代理人鲁成海、上诉人楚雄彝族自治州人民医院委托诉讼代理人马立力到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。高连珍、段文豹、段庆连、段丽、段勇、段刚上诉请求：撤销（2016）云2301民初3889号民事判决的第一项，并依法改判由被上诉人赔偿上诉人经济损失241737元；本案诉讼费由被上诉人承担。事实与理由：一、一审中上诉人提交了通话清单及录音光盘，能够证实2015年11月30日凌晨，患者段启贵跌床的事实，但是一审法院却对该同病房的病友的录音不予采信，无法解释为什么段启贵会在睡觉过程中突然脑出血，就算是高血压的脑出血，也必然会存在一个诱因，怎么可能会突然在睡梦中脑出血，因此段启贵脑出血的根本原因就是因为在住院过程中从床上跌落。在段启贵跌床后，被上诉人的护士才打电话通知了本案中的上诉人，这从通话清单中能够反映出来。而段启贵之所以会跌床是因为被上诉人没有按照规定使用床档或者束缚带，这与二级护理的要求也不相符，一审法院没有客观认定段启贵跌床的事实。二、被上诉人应当针对跌床后造成患者脑出血抢救无效死亡承担30%的责任，且在病历资料中已经明确记载，段启贵属于转诊的患者，但被上诉人没有积极对患者采取有效的诊疗措施，被上诉人的上述行为与死亡之间存在根本关系。此外，根据司法鉴定意见书，被上诉人在具体的诊疗活动中存在明显过错，最终认定为其承担轻微责任，但一审法院确定被上诉人承担10%的责任，没有法律依据。此外，在患者出现脑出血后，都是上诉人自己在联系专家进行远程会诊，并且由上诉人自已支付费用，被上诉人在患者出现脑出血后，没有第一时间安排会诊及手术，反而要求上诉人放弃对患者的治疗，根本没有尽到医疗机构救死扶伤的义务，因此，被上诉人不但存在诊疗过错，还存在照顾方面的过错，一审判决被上诉人承担10%的责任没有事实和法律依据。三、一审法院的死亡赔偿金年限计算错误，死亡赔偿金应该计算13年零4个月，一审法院只计算了12年零4个月，属于计算错误。一审采信证据错误，认定事实不清，责任划分错误，导致判决结果错误，请支持上诉人的上诉请求。州医院答辩称：上诉人提交的证据不能证实患者的脑出血是因跌床所致，而且根本就不存在跌床的事实，鉴定意见也明确了未见外伤性出血，因此，上诉人应该承担举证不力的后果，其认为州医院应该承担更多的责任没有事实和法律依据。上诉人提出要求由州医院赔偿的经济损失过高，没有事实和法律依据，请查明上诉人的经济损失，驳回上诉人不合理的上诉请求。州医院上诉请求：撤销（2016）云2301民初3889号民事判决第一项，并改判由上诉人赔偿六被上诉人17955.6元；一、二审案件受理费由双方按责任比例承担。事实与理由：一审中，上诉人提交了楚雄州医保中心的证明，证实了患者段启贵住院期间，用去医疗费44733.75元，其中自付8925.13元，职工医保应报销35808.62元，但应由职工医保报销部分的医药费，因被上诉人未提供报销必备的材料，医保拒付。故本应由职工医保报销的35808.62元医药费并没有得到报销，被上诉人也未就该部分医药费进行给付。本案中关于医疗费的认定应当是：共计44733.75元，其中已付8925.13元，未付35808.62元，但是，一审法院错误的将本来未报销的35808.62元医药费认定为已由职工医保报销，导致扩大了上诉人的赔偿责任，损害了上诉人的合法权益。六被上诉人应当承担的医药费为40260.4元（44733.75元×90%），扣除六被上诉人已交的8925.13元后，尚有31335.3元未支付，按照一审判决，扣减六被上诉人未支付的费用，上诉人实际应支付的费用为17955.6元。高连珍、段文豹、段庆连、段丽、段勇、段刚答辩称:州医院的上诉请求没有事实及法律依据，依法应当予以驳回。首先，在一审过程中，州医院并未提起反诉。其在上诉过程中提出要求答辩人赔偿其经济损失，违反法定程序；其次，州医院要求答辩人支付医药费，属于另外一个法律关系，不属于本案医疗损害责任纠纷的范围；再次，答辩人并不拖欠任何医药费，在办理出院手续过程中，答辩人已经将自己应当承担的部分费用缴清，在这个前提之下，州医院才给答辩人办理了老人的出院手续，并打印了医药费发票，办理了相关的医疗保险报销手续。在一审过程中，上诉人州医院还提交了其办理医疗保险报销的证明，证实本案答辩人自己实际支付的医药费为8925.13元，现在其又来向答辩人主张医药费是相互矛盾的。请驳回州医院的上诉请求。高连珍、段文豹、段庆连、段丽、段勇、段刚向一审法院起诉请求：1、判令州医院赔偿经济损失559587.25元的70%计391711.1元，包括医疗费44658.75元、死亡赔偿金369222元（26373元/年×14年）、被抚养人生活费88375元（17675元/年×10年÷2）、丧葬费32231.5元（64463元÷12个月×6个月）、护理费2400元（150元/天×8天×2）、住院伙食补助费800元（100元/天×8天）、营养费400元（50元/天×8天）、交通费1500元、精神抚慰金20000元；2、诉讼费由州医院承担。一审庭审中增加诉讼请求：复印费135元，鉴定费4300元由州医院承担。一审法院认定事实：段启贵生于1949年3月29日，系高连珍的丈夫，段文豹、段庆连的儿子，段丽、段勇、段刚的父亲。2015年11月28日，段启贵因反复胸痛、胸闷1年半，加重10天，从南华县医院转诊到楚雄州医院心内科住院，入院诊断为：1、冠心病（不稳定型心绞痛可能）；2、2型糖尿病；3、高血压待分级分组；4、脑梗塞。11月30日，段启贵因脑出血接受开颅血肿清除去骨瓣减压术，术后转入ICU。经治疗无效于12月5日死亡，死亡诊断为：右基底节区脑出血行开颅血肿清除术、去骨瓣减压术后；右侧额颞顶叶及脑干大面积脑梗塞；冠心病、不稳定型心绞痛；2型糖尿病；原发性高血压病3级高危组。段启贵住院期间，共用去医疗费44733.75元，其中职工医保报销35808.62元，自付8925.13元。诉讼过程中，经高连珍、段文豹、段庆连、段丽、段勇、段刚申请，州医院同意，一审法院委托，2017年7月14日，云南省第一人民医院司法鉴定中心出具云一医司鉴中心（2017）临鉴字第77号司法鉴定意见书，认为：患者段启贵死亡系其高血压脑出血自身疾病的不良转归。但州医院在对患者诊疗过程中存在诊治不积极、护理执行不到位、沟通告知不到位的过错，与患者死亡有一定因果关系，建议楚雄州人民医院承担轻微责任。高连珍、段文豹、段庆连、段丽、段勇、段刚预交鉴定费用4300元，支付复印费135元。另查明，段文豹、段庆连生育儿子段启贵，女儿段启兰。一审法院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿相应的责任。州医院在对患者段启贵进行医疗的过程中存在过错，应赔偿相应的经济损失。患者段启贵系退休人员，其死亡赔偿金应按城镇户口计算。虽然段文豹、段庆连系农村户口，但抚养人段启贵系城镇户口，对段文豹、段庆连的被扶养人生活费应按城镇户口支持。对诉请的交通费，庭审中，高连珍、段文豹、段庆连、段丽、段勇、段刚认可其中1200元系运送段启贵遗体的费用，该费用应当包含在丧葬费中，按其实际需要，酌情支持交通费600元。高连珍、段文豹、段庆连、段丽、段勇、段刚因段启贵死亡造成的经济损失为：医疗费8925.13元、死亡赔偿金325266元（26373元/年×12年零4个月）、被抚养人段文豹生活费44187.5元（17675元/年×5年÷2）、被抚养人段庆连生活费44187.5元（17675元/年×5年÷2）、丧葬费32231.5元（64463元÷12个月×6个月）、护理费1008元（126元/天×8天）、住院伙食补助费400元（50元/天×8天）、营养费160元（20元/天×8天）、交通费600元、复印费135元，合计457100.63元。高连珍、段文豹、段庆连、段丽、段勇、段刚认为鉴定报告中的轻微责任应是次要责任，至少是40%，30%是州医院没有尽到照顾管理义务导致患者跌床，最终病情加重，高连珍、段文豹、段庆连、段丽、段勇、段刚的诉讼请求70%应该得到法院支持的意见没有证据证实，不予支持。州医院认为患者的病因是脑出血，没有患者外伤性脑出血的病历，患者的疾病本身死亡率极高，鉴定书上列出的州医院的过错都不是导致患者死亡的原因。轻微责任的百分比只应当是5%以下的意见，与实际情况不符，不予采信。根据云一医司鉴中心（2017）临鉴字第77号司法鉴定意见书建议，结合本案的实际情况，一审法院认为，州医院的诊疗行为与患者段启贵死亡有一定因果关系，应按其过错程度承担经济损失的10%计45710元。因州医院在对患者段启贵的诊疗过程中有过错，预付的鉴定费4300元应由州医院承担。由于州医院在对患者段启贵进行诊疗过程中的过错与段启贵死亡存在一定因果关系，给其家属造成了较大的精神创伤，应由州医院支付六原告精神抚慰金10000元。依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、《中华人民共和国民法通则》第一百一十九条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条之规定，判决：一、由楚雄彝族自治州人民医院赔偿高连珍、段文豹、段庆连、段丽、段勇、段刚经济损失45710元；二、由被告楚雄彝族自治州人民医院支付高连珍、段文豹、段庆连、段丽、段勇、段刚精神抚慰金10000元。案件受理费2459元，由高连珍、段文豹、段庆连、段丽、段勇、段刚负担2109元（已交）；由楚雄彝族自治州人民医院负担350元（未交）。鉴定费4300元由楚雄彝族自治州人民医院承担（未交）。二审中，经征询双方当事人对一审认定事实的意见，上诉人高连珍、段文豹、段庆连、段丽、段勇、段刚对一审认定的法律事实没有异议。但认为遗漏认定了下列事实：1、患者在2015年11月30日跌床，导致脑出血；2、段启贵住院期间，上诉人交纳了自费费用9369.85元。上诉人州医院认为一审没有遗漏认定的案件事实，但认为一审认定职工医保报销医药费35808.62元错误，职工医保报销部分实际未报销，对其余案件事实没有异议。本院二审期间，上诉人高连珍、段文豹、段庆连、段丽、段勇、段刚围绕上诉请求，提交了下列证据：一、对李华光的调查询问笔录一份，欲证实患者段启贵在2015年11月30日突然脑出血是因跌床所致；二、照片二张，欲证实李华光的签名为其真实签名，同时证明徐文新和李华光与患者段启贵在同一病房，上诉人一审时提交的徐文新的录音与二审时提交的该二份证据相互印证，一审对徐文新的录音不予采信错误。经质证，州医院认为询问笔录和照片不符合新证据的要求，且证人没有到庭作证，该笔录系上诉人的委托诉讼代理人单方制作，不具备证据的真实性、合法性，不能证明患者段启贵住院期间跌床及其脑出血系跌床所致的事实，对该两份证据不予认可。州医院二审期间未提交新证据，但认为其一审提交的楚雄州医疗保险基金管理中心医疗费用审核监督科出具的情况说明能证明患者段启贵住院期间医保报销部分实际未保销，未保销的原因是因为对方要求封存病历，故医保中心拒绝报销。对二审争议的事实，本院认定如下：证人应当出庭作证接受当事人的质询，上诉人高连珍、段文豹、段庆连、段丽、段勇、段刚提交的李华光的调查询问笔录虽有签名捺印，但证人李华光未出庭作证，上诉人主张的段启贵跌床的事实不能成立，因此对该份询问笔录及照片不予采信。上诉人高连珍、段文豹、段庆连、段丽、段勇、段刚不能提交证据证明支付了自费医疗费用9369.85的事实，对该费用不予确认。州医院一审时提交的楚雄州医疗保险基金管理中心医疗费用审核监督科的情况说明，只说明了患者对住院相关病历资料进行了封存，故对申报统筹基金支付的35808.62元未支付州医院，但不能证明医疗保险机构拒绝支付该费用给州医院的事实，因此，对州医院主张的一审错误认定的案件事实不予确认。二审认定的案件事实与一审认定的案件事实一致，对一审认定的本案法律事实本院予以确认。二审审理中，州医院认可高连珍、段文豹、段庆连、段丽、段勇、段刚主张的段启贵死亡后的死亡赔偿金应该计算13年零4个月，同时州医院认可被封存的病历现已解封，并由州医院保管。归纳诉辩双方的主张。本案争议的焦点是：一、州医院在段启贵住院期间是否尽到了应有的管理照顾义务。二、高连珍、段文豹、段庆连、段丽、段勇、段刚主张的段启贵住院期间的自费费用的诉讼请求是否能够成立。三、段启贵住院医疗费中的申报统筹基金35808.62元是否属于本案的损失范围。四、一审对本案责任比例的划分是否适当。本院认为，当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实应当提供证据加以证明，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利后果。上诉人高连珍、段文豹、段庆连、段丽、段勇、段刚提交的证据不能证明段启贵跌床的事实，故高连珍、段文豹、段庆连、段丽、段勇、段刚认为州医院未尽到管理照顾义务的主张不能成立。高连珍、段文豹、段庆连、段丽、段勇、段刚提交的证据不能证明段启贵在住院期间产生了9369.85元自费费用的事实，故对其主张的9369.85元自费费用的请求不能成立。患者段启贵住院期间的医药费用在结算时已按要求支付了个人应支付的金额，州医院向患者家属出具了医疗住院收费票据，该票据上载明了个人应支付的金额及统筹支付的金额，统筹支付的金额应由医疗保险机构支付给州医院，本案统筹支付金额尚未支付是因患者对住院相关病历资料依法进行了封存，但病历资料现已解封，且由州医院保管，本案的统筹支付金额无证据证明医疗保险机构拒绝支付给州医院，因此州医院认为段启贵住院期间的申报统筹基金35808.62元应该计算为本案的经济损失的主张不能成立。高连珍、段文豹、段庆连、段丽、段勇、段刚认为段启贵死亡后的死亡赔偿金应该计算13年零4个月，且州医院对该事实也予以认可，故本案的死亡赔偿金为351640元（26373元/年×13年零4个月）。一审对本案其他经济损失的认定有相应的事实和法律依据，本院予以确认。故高连珍、段文豹、段庆连、段丽、段勇、段刚因段启贵死亡后的造成的经济损失为：医疗费8925.13元、死亡赔偿金351640元（26373元/年×13年零4个月）、被抚养人段文豹生活费44187.5元（17675元/年×5年÷2）、被抚养人段庆连生活费44187.5元（17675元/年×5年÷2）、丧葬费32231.5元（64463元÷12个月×6个月）、护理费1008元（126元/天×8天）、住院伙食补助费400元（50元/天×8天）、营养费160元（20元/天×8天）、交通费600元、复印费135元，合计483474.63元。患者段启贵的死亡给其家属造成了较大的精神创伤，应由州医院支付相应的精神抚慰金，双方当事人对一审判处的鉴定费及精神抚慰金没有异议，对该两项费用予以确认。患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担相应的责任。根据鉴定意见，州医院在对患者段启贵进行医疗的过程中存在诊治不积极、护理执行不到位、沟通告知不到位的过错，与患者死亡有一定的因果关系，州医院应承担与其过错相应的赔偿责任，结合本案段启贵的病情紧急程度及州医院的医疗水平，确定州医院在本案中应承担20%的赔偿责任。鉴定意见虽然建议由州医院承担轻微责任，但轻微责任与州医院的过错程度不相适应，一审判决由州医院承担10%的责任比例过低，高连珍、段文豹、段庆连、段丽、段勇、段刚认为一审责任比例划分不当的上诉理由成立。州医院应赔偿高连珍、段文豹、段庆连、段丽、段勇、段刚因段启贵死亡后的经济损失96694.92元（483474.63元×20%）。综上所述，上诉人高连珍、段文豹、段庆连、段丽、段勇、段刚的上诉请求部分成立，本院予以支持。上诉人州医院的上诉请求不能成立，不予支持。一审法院认定事实清楚，适用法律正确，但对死亡赔偿金的计算错误，对责任比例的划分不当，二审予以纠正。依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百一十七条第一款第（二）项的规定，判决如下：一、维持楚雄市人民法院（2016）云2301民初3889号民事判决第二项，即由楚雄彝族自治州人民医院支付高连珍、段文豹、段庆连、段丽、段勇、段刚精神抚慰金10000元；二、撤销楚雄市人民法院（2016）云2301民初3889号民事判决第一项；三、由楚雄彝族自治州人民医院支付高连珍、段文豹、段庆连、段丽、段勇、段刚经济损失96694.92元。一审案件受理费2459元，二审案件受理费1130元，合计3589元，由高连珍、段文豹、段庆连、段丽、段勇、段刚承担2789元（已交），由州医院承担800元（已预交100元，未交700元），鉴定费4300元，由楚雄彝族自治州人民医院承担（未交）。以上应由楚雄彝族自治州人民医院执行的款项，限判决生效后五日内一次性付清（款交楚雄市人民法院）。本判决为终审判决。本判决送达后即发生法律效力。若负有义务的当事人不自动履行本判决，享有权利的当事人可在判决规定的履行期限届满后两年内向原审法院或者与原审法院同级的被执行的财产所在地的人民法院申请强制执行。审判长  陈翠连审判员  王红云审判员  李发连二〇一七年十二月十一日书记员  潘丽萍