山东省聊城市中级人民法院民 事 判 决 书(2017)鲁15民终2506号上诉人(原审被告)：昆仑健康保险股份有限公司山东分公司，住所地：山东省济南市历下区黑虎泉北路187号5楼。主要负责人：崔雪梅，经理。委托诉讼代理人：李忠健，男，该公司工作人员。被上诉人（原审原告）：乔治国，男，1977年3月15日出生，汉族，住河北省临西县。被上诉人（原审原告）：临清市第一建筑工程有限责任公司，住所地：山东省临清市新华路。法定代表人：陈兴存，经理。二被上诉人共同委托诉讼代理人：吴继林，山东众星为民律师事务所律师。原审第三人：孙绍瑞，男，1959年1月21日出生，汉族，住河北省清河县。上诉人昆仑健康保险股份有限公司山东分公司（以下简称为昆仑保险公司）因与被上诉人乔治国、临清市第一建筑工程有限责任公司（以下简称为临清一建公司）及原审第三人孙绍瑞保险合同纠纷一案，不服山东省临清市人民法院（2017）鲁1581民初1627号民事判决，向本院提起上诉。本院于2017年9月28日立案后，依法组成合议庭进行了审理。上诉人昆仑保险公司委托诉讼代理人李忠健，被上诉人乔治国、临清一建公司的共同委托诉讼代理人吴继林到庭参加诉讼，原审第三人孙绍瑞经传票传唤，未到庭参加诉讼。本案现已审理终结。上诉人昆仑保险公司的上诉请求：1、请求撤销一审判决，依法改判；2、由被上诉人承担本案的一审、二审的诉讼费用。事实与理由:一审支持被上诉人要求上诉人支付保险赔偿金的诉讼请求属于事实认定不清、适用法律错误。一、涉案保险合同及条款合法有效,应予以认可。（一）涉案保险合同及条款应为合法有效,合同约定的权利义务应得到法律的认可。通过双方当事人在原审中的举证、质证,双方对于保险合同的效力及保险条款的效力均无异议，困此保险合同及条款应为有效,合同约定的权利义务应得到法律的认可。基于此,一审在庭审中既没有组织对合同效力的审查,也没有组织对合同免责条款效力的审查及保险人是否履行提示和明确说明义务的审查。一审在事实认定不清的情况下,否定保险合同部分条款的效力，不符合《中华人民共和国民事诉讼法》的相关规定。（二）保险人完全履行了提示和明确说明义务,比例支付的条款应为有效。保险人举证对按比例支付的《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》以附加形式进行单独印刷,同时也举证在保险合同第22页投保单位声明已经明确知晓并理解合同条款,并由临清一建公司负责人签字和单位盖章确认,证明投保人已签字确认表示对免责条款的概念、内容及其法律后果均已经明了。根据《山东省高级人民法院关于审理保险合同纠纷案件若干问题意见（试行）》第十九条:“人身意外伤害保险合同附有《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》(保监发[1999]237号),且保险人履行了提示和明确说明义务,保险人主张以该表作为计算和支付残疾保险金依据的，人民法院应予支持”、第十三条规定“投保人对保险人履行了符合本解释第十一条第二款要求的明确说明义务在相关文书上签字、盖章或者以其他形式予以确认的，应当认定保险人履行了该项义务。”因此，上诉人完全履行了该项义务,对上诉人主张以人身意外伤害保险合同附有的《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》作为计算和支付残疾保险金依据,人民法院应予支持。二、本案第三人孙绍瑞的人身伤害赔偿请求权,不能由被上诉人行使代位求偿。根据《中华人民共和国合同法》第七十三条第一款、《最高人民法院关于适用若干问题的解释(一)》第十二条，不能由被上诉人乔治国代位行使专属于第三人孙绍瑞的债权以求偿。根据《中华人民共和国保险法》第四十六条“被保险人因第三者的行为而发生死亡、××等保险事故的,保险人向被保险人或者受益人给付保险金后,不享有向第三者追偿的权利,但被保险人或者受益人仍有权向第三者请求赔偿”的规定,孙绍瑞与二被上诉人具有劳动关系，孙绍瑞遭受工伤事故，被上诉人依法负有赔偿责任，其给予员工的赔偿，是第三人孙绍瑞基于工伤之应得。因此,被保险人孙绍瑞既能依据保险合同得到保险赔偿金，又可以依据与被上诉人的劳动关系得到赔偿款。显然,被上诉人所谓的追偿是利用第三人孙绍瑞年龄大、文化水平较低的情况，获取不当利益，一审支持这一行为，为不当。退一步讲，根据被上诉人起诉状、乔治国与孙绍瑞之间的赔偿协议、医疗结算单以及2016年7月5日对被保险人孙绍瑞的询问笔录记载内容:“单位出的住院费,另给了2万元赔偿，单位给的。”除医疗费之外，被上诉人支付的伤残赔偿款为2万元，追偿应限于该部分。上诉人已经对孙绍瑞进行了医疗费赔偿，医疗费用部分上诉人已按保险合同限额向第三人赔付，赔付义务已履行完结。三、上诉人在一审庭审中提出了鉴定报告的异议，上诉人认为应当依据《人身伤残评定标准》进行伤残评定，而一审并未组织鉴定。被上诉人乔治国、临清一建公司辩称，一、被上诉人的原审诉讼内容就是对保险合同第六条及赔付比例列表的否定，不存在全部解除合同的情况，依据《中华人民共和国保险法》的相关规定，对于免责条款应有明显的标志，并对其有特殊说明，两个条件同时具备，才具有免责条款生效的法定条件，涉案合同的免责条款并没有明显提示的标志，所以一审认定该条款无效，与事实相符。二、关于涉案保险合同第22页的签字问题，该签字是上诉人对投保单的签字确认，并不是对投保单中第8条的单独确认，而且其保险条款并没有上诉人的签字确认，其保险条款只能是投保单的附件。三、投保单所记载的投保计划明显与保险条款的第6条及赔付比例列表不符，依据《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十四条的规定，应当以投保单的内容为准，在出现手写及打印同时出现的内容应当以手写的内容为准，所以一审依据保险单以及保险单手写的内容确定案件事实其认定事实清楚，适用法律正确。四、关于被上诉人是否具有诉权的问题，上诉人适用法律明显错误。首先，上诉人追索的是垫付款，并不是代位求偿权。其次，保险理赔金并没有人身依附属性，并不是债务人的自身债权，据此一审依据《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十二条认定被上诉人具有诉权，于法有据。综上所述，上诉人的上诉理由明显不能成立，原判决认定事实清楚，适用法律正确，程序合法，请求驳回上诉，维持原判。乔治国、临清一建公司向一审法院提出诉讼请求：要求判决昆仑保险公司将6万元赔偿款直接支付给乔治国；诉讼费用由昆仑保险公司承担。一审法院认定的事实：临清一建公司于2015年4月2日与昆仑保险公司签订《建筑工程团体意外伤害保险合同》，投保单在投保计划栏目中明确约定，应保人数500人，参保人数500人，险种名称建筑工程团体意外伤害险6万元×500人；应保人数500人，参保人数500人，险种名称附加建筑工程意外医疗团体医疗险1.8万元×500人。承包工程为临清一建公司承建的临清市鑫城·翰林苑A区9#、10#、11#、12#楼工程土建施工期间的保险责任。承包期限2015年4月2日至2017年5月31日。投保单第八项系投保单位声明，其第一款内容为：投保人已经收到所投保险种保险条款，且已认真阅读并理解了保险条款，尤其是保险责任、责任免除、合同解除等相关内容，投保人已经明确知晓并正确理解了前述条款内容，并同意遵守。“建筑工程团体意外伤害保险条款”第六条内容为：意外伤残保险金应按伤残等级所对应的保险金给付比例乘以约定的保险金额（6万元）计算。第七条内容为责任免除条款，列举了13种责任免除的情形，但不包括按伤残等级按比例给付。第十五条第一项则规定了申请意外残疾保险金时需提交的证明和材料，其中第五款为：医院或其他合法的鉴定机构出具的被保险人伤残程度鉴定书。第七条内容单独字体加黑，包括第六条在内的其他条款则字体一致。乔治国系临清市鑫城·翰林苑A区9#工程土建工程清工工程施工人，于2015年9月19日在带领孙绍瑞对承包的工程进行土建施工时，孙绍瑞为本保险合同的被保险人，在三层楼上坠落摔伤，经医院治疗现已康复。在治疗期间乔治国为孙绍瑞垫付医疗费等费用共计117975.27元。2016年4月20日，聊城市第二人民医院司法鉴定所接受乔治国、孙绍瑞的委托，作出聊临司法鉴定所（2016）临鉴字第99号司法鉴定意见书，经鉴定孙绍瑞压缩性骨折评定为8级伤残，肋骨骨折评定为9级伤残。2016年7月25日经协商，乔治国又垫付给孙绍瑞一次性营养、误工费、护理费、后续治疗费、伤残补助费、二次手术费等费用及补贴，共计93000元（含昆仑保险公司同意赔偿的医疗费18000元）并约定乔治国赔付后，有权向保险公司和责任方追偿。一审法院认为，临清一建公司与昆仑保险公司签订保险合同，临清一建公司依合同完成了交费义务，被保险人和受益人孙绍瑞施工中受伤，经鉴定构成伤残，昆仑保险公司应按合同约定支付保险赔偿金。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第十三条规定：保险事故发生后，受益人将与本次保险事故相对应的全部或者部分保险金请求权转让给第三人，当事人主张该转让行为有效的，人民法院应予支持，但根据合同性质、当事人约定或者法律规定不得转让的除外。乔治国作为工程施工人积极支付了包括伤残补助费在内的各项费用，第三人孙绍瑞将保险金请求权转让给乔治国，不违反法律规定和合同约定，乔治国依转让主张保险权益，既能减少当事人诉累，也不损害昆仑保险公司的合法权益，本院予以支持。昆仑保险公司称，意外伤残保险金的计算方式应依据涉案保险合同“建筑工程团体意外伤害保险合同条款”第六条之约定，按伤残等级所对应的保险金给付比例乘以约定的保险金额（6万元）计算。根据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定，对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条第一款规定：保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的”免除保险人责任的条款”。第十一条第一款规定：保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出的提示，人民法院当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。《山东省高级人民法院关于审理保险合同纠纷案件若干问题意见（试行）》第十一条规定：保险人对履行提示和明确说明义务承担举证责任。保险人在投保单、保险单或其它保险凭证上对免除保险人责任条款有显著标志（如字体加粗、加大或者颜色相异等），或者对全部免除保险人责任条款及说明内容单独印刷，并对此附有“投保人声明”或单独制作的“投保人声明书”，投保人已签字确认表示对免责条款的概念、内容及其法律后果均已经明了的，一般应认定保险人已经履行提示和明确说明义务。但投保人有证据证明保险人未实际进行提示或明确说明的除外。根据以上条款规定，本案中，昆仑保险公司主张依据涉案保险合同“建筑工程团体意外伤害保险合同条款”第六条之约定，意外伤残保险金应按伤残等级所对应的保险金给付比例乘以约定的保险金额（6万元）计算，应属于“保险人提供的格式合同文本中比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款”，其应对是否履行了提示和明确说明义务提交证据证明。“建筑工程团体意外伤害保险条款”第六条关于按比例赔付的内容并未有字体加粗、加大或者颜色相异等显著标志，也未单独印刷，而字体加黑的第七条责任免除条款并不包含按比例赔付的内容，昆仑保险公司仅提供保险单中的“投保单位声明”的投保人签字，不能认定其已履行了提示和明确说明义务，其要求按比例计算的辩称，本院不予认可。昆仑保险公司虽对司法鉴定意见书中的伤残鉴定结论不认可，但并未指出伤残鉴定的具体不当之处，也未申请重新鉴定。本院认为，司法鉴定意见书鉴定机构合法，符合双方合同中的约定，可以作为本案的证据使用。据此，依照《中华人民共和国保险法》第十七条第二款，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条、第十一条之规定，判决：被告昆仑健康保险股份有限公司山东分公司于判决生效后三日内支付原告乔治国保险赔偿金60000元。案件受理费1300元，减半收取，由昆仑保险公司负担。二审中,上诉人提交涉案建筑工程项目负责人初富君的询问笔录一份，拟证明临清一建公司给孙绍瑞的残疾赔偿金为2万元,一审判决支持赔付乔治国保险金6万元没有法律及事实依据。被上诉人质证认为,该份证据不属于新证据，该证据是证人证言，证人应当出庭而未出庭，且该证据中也明确孙绍瑞还要继续赔偿，所以该证据不是对孙绍瑞处理结果的最终确认。上诉人提供的证据系证人证言，证人未出庭，且无其他证据加以佐证，对该证据,本院不予采信。二审认定的事实与原审法院认定的事实相同。本院认为，本案的争议焦点为:就涉案保险利益，被上诉人乔治国、临清一建公司向上诉人主张赔付是否具有法律依据。涉案保险的险种名称为建筑工程团体意外伤害险，附加险种为建筑工程意外医疗团体医疗险，依据投保人临清一建公司与上诉人的约定，被保险人为第三人孙绍瑞，且属于专属于被保险人的人身保险利益。被上诉人乔治国作为孙绍瑞的雇主，即便与孙绍瑞达成赔偿协议，并约定“乔治国赔付后，有权向保险公司和责任方追偿”，该约定亦不足以改变涉案保险利益专属于孙绍瑞的性质。被上诉人以保险合同纠纷诉请上诉人支付保险金，缺乏法律依据，应不予支持。原审适用《最高人民法院关于适用若干问题的解释（三）》第十三条作为法律依据并无不当，但认定“保险事故发生后，保险金请求权随即物化为受益人财产性质的权利，不具有人身依附性”，属于事实认定错误，本院予以纠正。上诉人称第三人孙绍瑞既能依据保险合同得到保险赔偿金又可以依据其与被上诉人的劳动关系得到赔偿款、本案应驳回被上诉人的诉讼请求，对其抗辩主张，本院予以采纳。综上，昆仑保险公司提出的被上诉人不能取得第三人孙绍瑞的保险利益请求权的上诉理由成立，本院对其上诉请求予以支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十八条、第一百六十九条、第一百七十条第一款第二项、第一百七十五条之规定，判决如下：一、撤销山东省临清市人民法院（2017）鲁1581民初1627号民事判决；二、驳回被上诉人乔治国、临清市第一建筑工程有限责任公司的诉讼请求。一审案件受理费650元，二审案件受理费1300元，均由被上诉人乔治国、临清市第一建筑有限责任公司负担。本判决为终审判决。审 判 长 陈家勇审 判 员 刘 颖审 判 员 吴艳锋二〇一七年十二月二十日法官助理 赵廷玮书 记 员 杨 炫