江苏省南京市中级人民法院民 事 判 决 书(2017)苏01民终7632号上诉人（原审原告）：干坤元，男，1947年9月29日出生，汉族，中国电子科技集团公司第十四研究所退休职工，住南京市鼓楼区。上诉人（原审原告）：干立，男，1978年11月6日出生，汉族，中国电子科技集团公司第十四研究所职工，住南京市鼓楼区。上诉人（原审原告）：干璐，女，1975年12月25日出生，汉族，中国电子科技集团公司第十四研究所职工，住南京市鼓楼区。以上三上诉人的共同委托诉讼代理人：刘汝军，江苏维世德律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：南京脑科医院，住所地南京市鼓楼区广州路***号。法定代表人：刘宏毅，该医院院长。委托诉讼代理人：杨纶先，男，该医院医生。委托诉讼代理人：吴健，江苏钟山明镜律师事务所律师。上诉人曾翠兰因与被上诉人南京脑科医院医疗损害责任纠纷一案，不服南京市鼓楼区人民法院（2014）鼓民初字第4942号民事判决，向本院提起上诉。本院于2017年8月25日立案后，依法组成合议庭。因上诉人曾翠兰于2017年9月3日死亡，本院依法通知其继承人干坤元、干立、干璐参加诉讼。上诉人干坤元、干立、干璐与被上诉人南京脑科医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2017年11月15日公开开庭进行了审理。上诉人干坤元及其委托诉讼代理人刘汝军、上诉人干立和干璐的共同委托诉讼代理人刘汝军、被上诉人南京脑科医院的委托诉讼代理人杨纶先、吴健到庭参加诉讼。本案现已审理终结。干坤元、干立、干璐上诉请求：请求法院依法撤销（2014）鼓民初字第4942号判决，依法支持上诉人一审中未支持的诉求金额1107261.86元；二审诉讼费用由被上诉人承担。事实和理由：第一，一审法院判决被上诉人承担责任比例过低。1.江苏省医学会鉴定报告认定了被上诉人存在诸多医疗过错行为，并且一审法院也认定了曾翠兰头部在做CT前因医院护工搬运不当受到碰撞的事实。头部碰撞对于刚刚做过颅内手术的曾翠兰来说是致命的，且从12日当天的CT报告的结果来看，曾翠兰的颅内环境已经发生了变化，右侧脑室受压，中线结构向左侧移位。说明碰撞对曾翠兰产生了伤害，曾翠兰也诉胸闷，全头胀痛。13日即出现嗜睡的病情进展，14日、15日是星期六、星期天，医护人员对曾翠兰病情进展未予重视，15日深夜曾翠兰病情加重，危险至极，但是曾翠兰家属向医护人员反映，医护人员的反应极其缓慢，直到脑疝形成，再行手术已木已成舟，无法挽回。被上诉人过错明显，轻微责任难以衡量其医疗过错的参与度。2.上诉人对江苏省医学会的鉴定结论不服，在一审鉴定专家接受质询时答复上诉人方的提问时，也表示头部受到碰撞对曾翠兰病情进展的影响不能排除，这与鉴定书中的分析说明存在明显的矛盾，鉴定专家还表示曾翠兰如不做手术也可以很好的生活。第二，一审法院对各项费用的计算和标准存在错误。1.住院伙食补助费标准过低。2.营养费标准过低。3.护理费.护理期限结束后曾翠兰为全部护理依赖，其不仅白天需要护理，夜里也需要翻身、吸痰、按摩梳理排痰，属于特殊护理。因此护理期限结束后需要护理人数为2人。护理费用标准过低，现在的护工费用都要接近180-200元/天，故要求按照150元/天/人计算护理费。4.残疾赔偿金年限计算错误，经鉴定曾翠兰为一级伤残，故残疾赔偿金年限应计算13年，而非11年。5.残疾生活辅助器具费及护理用品费用为实际发生的费用，一审不予支持不当，要求按照200元/月赔偿护理用品费。被上诉人南京脑科医院辩称，1.一审中省市两级鉴定都明确了轻微因素的责任，轻微因素应该承担10%—15%左右的赔偿责任。2.曾翠兰于2017年9月3日死亡，一审判决中关于护理费是暂定3年，请二审法院酌情扣减。曾翠兰向一审法院起诉请求：1.判令支付医疗费、护理费、交通费、住院伙食补助费、营养费、残疾生活辅助器具费、护理用品、残疾赔偿金以及精神损害抚慰金合计1320167.81元。2.判令由南京脑科医院承担本案的鉴定费用5400元以及案件受理费。一审法院认定事实：曾翠兰因“体检发现颅骨破坏4年”于2013年9月4日10:37入住南京脑科医院神经外科。曾翠兰2009年无明显诱因发热至中大医院就诊，检查CT示：颅顶骨质破坏，建议至南京脑科医院处继续治疗，但曾翠兰未采纳建议，未做任何治疗。2011年无明显诱因右额顶皮下出现肿块，遂至南京脑科医院处就诊，行CT、MRI示：颅顶骨破坏，建议住院治疗，但曾翠兰仍未做任何治疗。2013年6月因双下肢水肿至中大医院就诊，拟“尿路感染”住院治疗，入院后行头颅CT示：颅顶骨质破坏，并且病灶较前增大。出院后为行进一步治疗，遂至南京脑科医院处就诊，病程中曾翠兰一般情况可，无头痛头晕、恶心呕吐，无视物模糊，否认意识障碍及心慌胸闷，否认发热，食欲、睡眠可，大小便性状未见异常，体重无明显改变。曾翠兰5年前曾因左眼白内障行左眼晶体置换术；风湿性关节炎史30余年。体格检查：T36.5℃，P72次／分，R18次／分，BP144／88mmHg，右额顶头部包块，约4×4×2.5cm，质硬，表面光滑，边界尚清，活动度小；全身皮肤及巩膜未见黄染，未见瘀点瘀斑，浅表淋巴结未及；心率72次／分，律齐，未及明显病理性杂音，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿啰音；腹平软，未及压痛、反跳痛；四肢无水肿。神经系统检查：神清，精神可，言语流利，查体合作；视力、视野粗测无明显异常，眼底检查未见异常：双侧瞳孔等大等圆，直径约3.0mm，对光反射灵敏，眼球各向活动如常，面部感觉对称，双侧额纹对称，口角不歪，双侧听力对等，伸舌居中，悬雍垂居中。四肢肌力5级，肌张力不高，腱反射（+），病理征（-），颈软，脑膜刺激征（-）。感觉、共济检查无明显异常。CT示：右额顶颅骨异常密度影。初步诊断：右额顶颅骨病变。2013年9月6日头颅MR平扫+MRA示：1.右顶颅板内外异常信号；2.多发腔隙性脑梗死；3.脑动脉轻度硬化。2013年9月6日头颅MRI增强：1.右顶骨异常信号，考虑骨肿瘤，转移瘤及脑膜瘤待排；2.多发腔隙性脑梗死。2013年9月6日11:14病程录：患者病灶累及颅骨、脑膜，并与脑组织关系密切；与病人家属充分沟通，拟择日手术治疗。术前完善相关检查，排除明显手术禁忌，签订手术、麻醉同意书，2013年9月10日于全麻下行“颅骨病损切除术”。手术经过：1.全麻后平卧，头左侧，额部手术常规消毒铺巾，取右额顶弧形切口切开翻起皮瓣，见颞肌下方骨膜受蚀增厚，局部组织丘样隆起。2.循骨膜外分离皮瓣翻起，切开周边骨膜，逐渐分离后见局部颅骨被蚀，直径约6cm，广泛显著出血，骨蜡封堵；于病变周围大致正常骨质处钻孔3枚，铣刀游离病变骨瓣，直径约8cm，内板与硬膜粘连，硬膜显著增厚，呈肿瘤样改变，见其与脑组织粘连致密，仔细分离，充分切除，手术创面严密止血；人工硬膜修补；取颅骨修补钛板，适型裁剪后覆盖颅骨缺损区，周边钛钉20颗固定；颞肌下病变组织亦予切除；肌皮瓣复位，分层对位缝合；留置皮下引流；创口无菌加压包扎；术毕患者苏醒，安返病室。3.标本示家属后送常规病理检查；术中出血约1200ml，术中输血1300ml。术后予以吸氧、心电监测，给予抗感染、脱水、补液、营养神经等治疗（2013年9月17日病理诊断报告：（右额顶）脑膜瘤（WHOⅠ级）肿瘤组织弥漫浸润颅骨、硬脑膜及皮下组织）。9月11日10:22病程录：患者术后第一天，诉切口疼痛，无恶心、呕吐，无肢体抽搐发作，未进食；查体：神清，生命体征平稳，精神可，对答切题，查体合作；头部敷料外观干燥，皮下引流管引流出淡血性液体约180ml，双瞳孔等大等圆，直径3.Omm，对光反射灵敏；眼球活动正常，鼻唇沟对称，伸舌居中：脑膜刺激征阴性；躯体浅、深感觉正常，左肢肌力4-，余正常，病理征未引出。9月12日10:40病程录：患者术后第二天，未诉明显不适症状，饮食尚可；查体：左侧肢体肌力4-，嘱今日拔管，申请头颅核磁共振，适当下床活动，陪护一人，予以神经营养、补液、抗癫痫、降压等治疗。2013年9月12日头颅MR平扫示：右侧额顶叶可见混杂信号影，周边可见轻度水肿，右侧脑室受压，中线结构向左侧移位，右侧颅板术后改变。2013年9月12日头颅MRI增强示：右侧额顶叶可见片状等低信号，未见明显强化，右侧脑室受压；中线结构向左侧移位（患方提出患者在2013年9月12日复查头颅MR过程中存在“碰撞头部”的事实）。9月13日17:04病程录：患者术后第三天，无恶心呕吐，无肢体抽搐发作，饮食睡眠尚可；查体：嗜睡，精神一般，头部引流管已拔出，视力、视野粗侧无改变，眼底检查未见异常；双侧瞳孔等大等圆，直径约3.0mm，对光反射灵敏，眼球各项活动如常，面部感觉对称，双侧额纹对称，口角不歪，双侧听力对等，伸舌居中，悬雍垂居中，四肢肌力5级，肌张力不高，腱反射（+），病理征（-），颈软，脑膜刺激征（-）;嘱加强脱水，心电监测，血氧饱和度监测，瞳孔意识监测，继续予以抗癫痫、降压、补液、营养神经等治疗。9月16日02:30（补记时间）抢救记录：患者01:35出现呼唤不应，无呕吐，无肢体抽搐及二便失禁，查体：昏迷，P波动在36-59次／分，BP151/87mmHg，SPO298%，R18次／分，右侧瞳孔4．5mm>左侧瞳孔4mm，对光反射消失，右侧肢体刺激回避，左侧肢体刺激不回避，予吸氧、20%甘露醇200ml静脉滴注、甲强龙40mg静推。急诊头颅CT（2013-09-16）示：右侧额顶叶及基底节区可见混杂信号影，周边可见大片水肿，占位效应显著，右侧脑室受压，中线结构向左侧移位，右侧颅板颅骨修补术后改变。02：35再次予以20%甘露醇100ml静滴，甲强龙40mg静推，双侧瞳孔未见明显变化。拟急诊行去骨瓣减压术。9月16日02:36病程录：患者昏迷，脉搏85次/分，呼吸18次/分，血压168／92mmHg，血氧96%，双肺呼吸音粗，右侧瞳孔直径4.5mm，左侧2mm，光反射消失。现诊断：右额顶颅骨病变、右侧颞叶沟回疝，建议急诊行右额颞顶去骨瓣减压术。家属了解病情后，要求积极手术治疗，并签署同意书等。9月16日04:20至07:50于急诊全麻下行“去骨瓣减压术”，手术经过：1.全麻后平卧，头左侧，额部手术常规消毒铺巾。2.拆开原切口，作部分延长、局部增加切口，以显露额颞顶颅骨。循骨膜下分离皮瓣翻起，去除钛板、钛钉，铣刀向额颞扩大骨窗至13×10cm大小，见脑组织压力较高，星状剪开硬膜，脑组织张力显著下降，搏动良好；悬吊硬膜，人工硬膜修补硬膜缺损，留置皮下引流，缝合皮下各层及头皮。3.标本示家属过目，术中出血约700ml，患者保留气管插管，返病房。术后诊断：右额顶颅骨病变、右侧颞叶沟回疝，予抗感染、补液、神经营养、脱水等治疗。重症监护病房会诊后予转ICU治疗。9月16日12:03病程录：患者入科查体：T37.2℃，P57-68次/分，R20次／分，BP148/80mmHg;神志中昏迷，双侧瞳孔不等大，右侧圆形直径约4.0mm，对光反射消失，左侧椭圆形，长径3.0mm，短径2.0mm，对光反射消失，眼底视乳头界限不清，生理凹陷消失，A：V=2：4，强痛刺激后可见左肢回缩，四肢肌张力偏低，双侧腱反射（+），双巴氏征（+），颈软。定位诊断：右额顶，定性诊断：占位××变，初步诊断：1.右额顶颅骨肿瘤切除术后；2.右侧颞叶沟回疝；3.右侧去骨瓣减压术后。入科后予以加强脱水、抗感染、促醒、营养神经等治疗，患者意识障碍无好转，神志中昏迷。9月16日行“右锁骨下深静脉穿刺”。9月18日行“经皮微创气管切开”。病程中，患者心率偏慢，请心内科会诊：结合患者手术病史，考虑可能为中枢受损或窦房结功能不全引起，予以异丙肾上腺素静脉泵入。曾翠兰经治疗后，气管呈切开状态，骨窗张力不高，生命体征基本正常，神志浅昏迷，急需高压氧治疗。9月27日经与家属沟通后，可转康复医院行高压氧治疗，当日，曾翠兰出院。出院后患者多次就诊于南京集庆门医院、南京紫金医院等医疗机构，现曾翠兰在南京金康老年康复医院进行康复治疗。至今，曾翠兰共计花费医疗费用139619.76元。2014年2月8日，法院受理曾翠兰丈夫干坤元申请曾翠兰无民事行为能力一案，审理中，法院依法委托南京脑科医院司法鉴定所对曾翠兰民事行为能力进行鉴定，经鉴定，南京脑科医院司法鉴定所出具司法鉴定意见书，认定曾翠兰无民事行为能力。法院于2014年3月28日出具（2014）鼓民特字第12号民事判决书，宣告曾翠兰为无民事行为能力人。案件审理中，曾翠兰就南京脑科医院的医疗行为是否存在过错、过错行为与患者的损害后果之间有无因果关系及参与度申请鉴定，同时申请定残。法院依法委托南京医学会进行该项鉴定，后南京医学会作出鉴定意见为：医方存在医疗过错行为，与患者损害后果存在一定因果关系，原因力为轻微。参照《医疗事故分级标准（试行）》，患者伤残等级为一级。因曾翠兰不服南京医学会的鉴定意见，法院同意其向江苏省医学会申请再次鉴定。2016年12月22日，江苏省医学会出具医疗损害鉴定书，该鉴定书“分析说明”认为：“（一）诊疗行为分析。1.患者因“体检发现颅骨破坏4年”于2013年9月4日10:37入住南京脑科医院神经外科。医方根据患者病史、查体及影像学检查，初步诊断“右额顶颅骨病变”成立。2.患者入院后查头颅MRI提示：病灶累及颅骨、脑膜，并与脑组织关系密切，且入院前3月CT检查病灶较前有进展，故患者有合理手术指征，医方经与患者家属沟通，并完善术前相关检查，排除明显手术禁忌，签订手术、麻醉同意书，后于2013年9月10日在全麻下行“颅骨病损切除术”，医方上述行为符合规范，其术式选择、手术操作也符合常规，未见违规之处，术后病理证实为脑膜瘤，且肿瘤组织弥漫浸润颅骨、硬脑膜及皮下组织。3.患者于首次手术结束后即苏醒，术后2天（2013-09-11～09-12）患者除切口疼痛，未诉明显不适症状，神清，精神可。9月13日患者有嗜睡表现，精神一般。9月16日01:35患者出现昏迷、呼唤不应、脉搏波动、瞳孔散大、对光反射消失、左侧肢体刺激不回避等情形，医方急查头颅CT，并诊断“右侧颞叶沟回疝”，经与家属沟通，签署同意书等，于当日（2013-09-16）04：20在全麻下行“去骨瓣减压术”，术后患者转入ICU进一步治疗。患者出现明显病情变化后，医方采取“去骨瓣减压”手术指征明确，手术操作符合规范。4.医方诊疗行为中存在以下过错：（1）2013年9月13日患者有嗜睡、术后病情不稳定的表现，医方于9月14日、15日连续两日无病程记录，其对于患者病情缺乏重视；（2）2013年9月12日头颅MR提示：患者存在脑水肿，且9月13日患者有嗜睡表现，医方未能积极行影像学复查，直至9月16日患者出现明显病情变化后才予以行头颅CT检查，对于尽早采取更加积极的措施可能有影响。（二）因果关系分析。结合现场体检，患者目前符合植物生存状态，其原因与脑膜瘤术后发生脑水肿，进展形成脑疝有关。患方提出患者于首次手术后在2013年9月12日复查头颅MR过程中存在“碰撞头部”的事实，后经法院调查于2016年10月8日回函：从录音内容判断，医方对患者头部被碰的事实认可。根据患者术后影像学资料及病理特征分析，其术后脑损伤、出血部位均位于肿瘤相关区域，且所行手术区域修补钛片无变形，而患者脑膜瘤累及范围广泛，应系术后血流改变所引起病情变化致脑损伤，无法认定由患者头部被碰所导致。而临床上该类病人手术后发生脑水肿属于常见并发症，病情进展也难以预料及控制。但由于医方在患者术后2013年9月14日、15日连续两日未重视其病情，未积极行影像学复查等，对于尽早采取更加积极的措施可能有影响，与患者最终转归有一定因果关系，属轻微因素；参照《医疗事故分级标准（试行）》，患者构成一级伤残。”专家意见为：参照《医疗事故分级标准（试行）》，患者构成一级伤残，医方诊疗行为中存在的过错与患者目前的损害后果之间有一定因果关系，其原因力为轻微因素。对于上述江苏省医学会鉴定意见，曾翠兰家属提出如下异议：1.9月13日晚上五点之后就没有病程记录，直到曾翠兰出现脑疝，有理由怀疑南京脑科医院篡改病程记录；2.曾翠兰头部被撞击后，南京脑科医院观察、护理不及时，耽误了最佳的治疗时机；3.曾翠兰头部被撞击，事发后，南京脑科医院观察、护理不及时，此均是南京脑科医院的过错，但鉴定意见中未明确。因此，鉴定意见认定原因力南京脑科医院为轻微因素不当。综上，曾翠兰家属认为该司法鉴定书不能作为本案定案依据，并申请鉴定专家出庭接受质询。后鉴定专家到庭陈述，关于病历篡改的问题，根据江苏省医学会提供的证据，无法判断病历是否造假；鉴定过程中，之所以没有强调曾翠兰头部被撞击的这一事实，首先，曾翠兰是行脑膜瘤手术，其手术后会引起脑水肿和脑出血，其次，手术之后是用金属钛片补充，如有剧烈撞击，钛片的位置和形状会改变，术后检查钛片没有发生很大移位和变形，故推测受到的撞击不至于形成大的伤害，根据现有的病历材料来判断，这个撞击与导致后期改变联系并不是非常密切；南京脑科医院观察、护理的疏漏在鉴定意见的医方诊疗行为中存在的过错已写明，这也是认定南京脑科医院诊疗行为存在过错的依据；医疗手术本身就是有风险的，不能完全避免病情变化的发生，也因南京脑科医院存在上述过错，故认定南京脑科医院对于曾翠兰的损害存在一定的因果关系和一定的责任。对于鉴定专家的意见，曾翠兰家属不予认可，认为本案中南京脑科医院对于曾翠兰的损害应承担80%的责任。案件审理中，经曾翠兰家属申请，法院于2017年2月10日依法委托南京江北人民医院司法鉴定所对曾翠兰的护理期限、护理人数、营养期限、护理依赖程度进行评定。该司法鉴定所于2017年4月18日出具司法鉴定意见书，鉴定意见为：1.被鉴定人曾翠兰目前处于植物生存状态，所需护理及营养期限自2013年9月14日起至2015年6月9日止，期间给予2人护理（含护工）；2.其在护理期限结束后需要的护理依赖程度为全部护理依赖程度。曾翠兰对于上述鉴定意见予以认可，并认为全部护理依赖应当是两个人。一审法院认为，曾翠兰家属认为南京脑科医院在案涉医疗行为中存在过错，就此法院先后委托南京医学会、江苏省医学会进行了相应鉴定，两份鉴定意见均认定南京脑科医院在医疗行为中存在过错，与患者目前的损害后果之间有一定因果关系，其原因力为轻微因素。庭审中，曾翠兰家属认为，造成患者目前处于植物生存状态，系其头部被撞击后，南京脑科医院延误治疗时机，致其产生脑水肿，形成脑疝，且南京脑科医院有篡改此后病程记录的行为。法院认为，导致曾翠兰处于植物生存状态源于发生脑水肿，进展形成脑疝。产生脑疝的原因是头部被撞击所致，还是属于术后并发症，鉴定专家认为，从手术区域补充的钛片无变形看，曾翠兰受到的撞击不至于形成大的伤害，法院认为由于鉴定意见书中分析认定患者术后脑损伤、出血部位均位于肿瘤相关区域，而患者脑膜瘤累及范围广泛，且9月12日的头颅MR平扫已示患者脑部“周边可见轻度水肿”，因此，鉴定专家的上述病情分析更符合客观情况，即曾翠兰的脑疝系术后血流改变所引起病情变化致脑损伤，所发生的脑水肿属于术后并发症，对此，法院予以采信。综上，对于曾翠兰家属的上述主张，法院不予采信；关于曾翠兰主张南京脑科医院有篡改病程记录的行为，因无证据予以证明，法院不予认可。法院对江苏省医学会的鉴定意见予以采信。鉴于鉴定意见书认定，本案南京脑科医院在案涉医疗行为中存在过错，与患者目前的损害后果之间有一定因果关系，其原因力为轻微因素，故结合本案具体情形，法院确定南京脑科医院对于曾翠兰损害承担20%的赔偿责任。南京脑科医院经法院合法传唤未到庭，应视为放弃一审抗辩权利。根据侵权责任法的规定，曾翠兰的具体损失应作以下认定：1．医疗费139619.76元。2.住院伙食补助费，曾翠兰自处于植物生存状态（2013年9月14日）起至今（2017年5月25日），均在医院医治及康复治疗，酌定住院伙食补助费为27000元（20元/天×1350天）。3.营养费，鉴定意见书认定营养期限为2013年9月14日起至2015年6月9日止，共计634天，酌定营养费为12680元（20元/天×634天）。4.交通费2000元。5.护理费。鉴定意见书认定所需护理期限自2013年9月14日起至2015年6月9日止，期间给予两人护理，因此该时间段的护理费为101440元（80元／天×634天×2人）；由于鉴定意见书认定在上述护理期限结束后需要的护理依赖程度为全部护理依赖，考虑到曾翠兰目前为植物生存状态，仅需白天陪护，故认定1人护理为宜；由于曾翠兰已年近七旬，且现在为植物人，故暂定2015年6月9日以后的护理期限为三年，该时间段护理费为87600元（80元／天×365天×3年）。6.残疾赔偿金.鉴定意见认定曾翠兰伤残等级为一级，曾翠兰系1948年2月20日出生，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入40152元/年计算，残疾赔偿金应为441672元【即40152元/年×（20年-9年）】。7.残疾生活辅助器具费，因曾翠兰未提供证据证明有该项目费用产生，不予认可。8.关于护理用品。由于该项主张不属于赔偿范围，不予支持。9.精神损害抚慰金50000元。10.申请曾翠兰无民事行为能力的鉴定费2520元，因有票据为证，且因案涉纠纷致该费用产生，故该鉴定费2520元也应认定为曾翠兰损失。综上，曾翠兰的损失为医疗费139619.76元、住院伙食补助费27000元、营养费12680元、交通费2000元、护理费189040元、残疾赔偿金441672元、鉴定费2520，合计814531.76元。根据前述责任比例，南京脑科医院应承担各项损失162906元，剩余损失651625.76元由曾翠兰自负。南京脑科医院应给付曾翠兰损失数额为162906元，另加精神损害抚慰金50000元，合计212906元。一审判决：一、南京脑科医院于判决生效之日起十五日内一次性赔偿曾翠兰各项损失合计212906元。二、驳回曾翠兰其他诉讼请求。本院经审理查明，一审法院查明的事实属实，本院予以确认。二审庭审中，上诉人陈述，1.曾翠兰在15日晚上开始血压升高且昏迷，但直到16日凌晨一点多的时候医生才赶到现场，医方存在延迟治疗行为。2.9月12日，曾翠兰在进行常规复查头颅MRI时，医院工作人员在搬运患者时致患者头部碰撞到磁共振头架，导致患者脑部内环境发生变化，最终导致其颅内压升高。对此，被上诉人南京脑科医院陈述，第一，15日、16日两天医院在观察和检测中的确存在不到位情形，但医疗损害鉴定已据此认定医方存在轻微过错。第二，护理记录明确记载，患者直到16日凌晨1：35都是清醒的，凌晨1：35进行CT检查，CT检查之后又接着做手术。第三，对患者头部发生碰撞的事实予以认可。患者曾翠兰由护工运送进行检查，当时科室的医生和护士不在场。运送患者进行检查的护工是由第三方机构提供的，为所有的住院部科室提供服务，由医院统一管理。患者被撞后经医方检查，没有外部伤势，也未发现严重脑外伤造成的颅内出血或者脑挫伤。经查阅一审卷宗，查明：鉴定人员梁维邦在质询笔录中陈述，无法完全判断撞击没有一点影响，但根据观察，后期的病情变化更像肿瘤手术过程中造成的影响。另查明，曾翠兰于2017年9月3日死亡。二审中，上诉人干坤元、干立、干璐认可在手术前已经签署手术风险通知书，清楚手术可能产生的相关风险。双方当事人确认，曾翠兰的护理期限计算至2017年9月3日曾翠兰死亡时止。上述事实，有医疗费票据、南京医学会医疗损害鉴定书、江苏省医学会医疗损害鉴定书、南京江北人民医院司法鉴定所司法鉴定意见书及当事人陈述等证据予以证实。经各方当事人确认，本案二审的争议焦点为：1.一审认定双方承担责任的比例是否适当；2.一审对于相关费用的认定是否适当。关于争议焦点一，《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案中，经人民法院委托，南京医学会和江苏省医学会先后对医方的医疗行为有无过错、过错行为与损害后果有无因果关系及原因力大小进行医疗损害鉴定。两鉴定机构和相关鉴定人员具有鉴定资质，鉴定程序合法，鉴定人员根据双方提供的鉴定材料和陈述，结合患者的病情和医方的诊疗行为，考量医方在诊疗行为中的过错，认定医方诊疗行为存在过错，原因力为轻微因素。因此，本案鉴定结论具有相应依据。上诉人虽对鉴定结论提出异议，但未提供证据推翻案涉鉴定意见书的效力，本院对案涉鉴定意见书予以认定。关于双方当事人承担责任的比例。第一，医方在2013年9月14日、15日患者术后连续两日无病程记录，对患者病情缺乏重视，未积极行影像学复查，至患者出现明显病情变化后才予以检查，这对于尽早采取更加积极的措施可能有影响，医方对此存在医疗过错。因鉴定结论明确“该类病人手术后发生脑水肿属于常见并发症，病情进展也难以预料及控制”，因此原审认定医方承担20%的过错责任并无不当。第二，医方在安排曾翠兰接受检查时，因其护工人员原因导致曾翠兰头部与检查仪器碰撞。护工对于头部手术病人应当尽高度注意义务，虽然护工是第三方机构派遣，但手术后的护理对手术病人愈后向良好方向发展有着重要作用。医方护理部门应当对护工进行必要的培训和指导。医学会鉴定人员在一审中出庭陈述“无法完全判断撞击没有一点影响，但根据观察，后期的病情变化更像肿瘤手术过程中造成的影响”。因此，现有证据不能证实曾翠兰头部碰撞与损害后果之间存有因果关系，但医院对此事实存有过失责任。本院根据二审庭审查明的事实，综合医方的过错程度，将医方应承担的责任比例调整为25%。关于争议焦点二，本院认为，关于护理费，司法鉴定意见认为曾翠兰所需护理期限自2013年9月14日起至2015年6月9日止，期间给予2人护理。在该期间内，曾翠兰实际由其家属和护工两人进行护理，其中护工费用为150元/天。家属陪护既是亲情体现，又能减轻2人护理依赖。本院在一人护理150元的基础上，酌情增加护理费标准，按200元/天计算。该期间护理费应为126800元（200元/天×634天）。在护理期限结束后，曾翠兰需要的护理依赖程度为全部护理依赖。一审法院考虑曾翠兰的植物生存状态，认定曾翠兰在此期间由1人护理妥当。自2015年6月10日起至2017年9月3日曾翠兰死亡时止，该部分护理期限为817天。本院根据曾翠兰的病情和护理的实际情况，调整护理费的标准为100元/天，该部分护理费为81700元（100元/天×817天）。曾翠兰的护理费合计208500元（126800＋81700元）。原审计算此段时间护理费为189040元，本院予以增加调整。关于住院伙食补助费，曾翠兰在住院期间一直由家人陪护，其家庭陪护人员也存在必要的伙食费支出，参考相关规定，并考虑曾翠兰存在原发疾病的实际情况，本院将住院伙食补助费调整为40元/天，自2013年9月14日计算至2017年5月25日，其住院伙食补助费增加为54000元(40元×1350天)。关于营养费，曾翠兰经鉴定构成一级伤残，根据其病情严重的实际情况，本院将营养费调整为30元/天，其营养期经鉴定为2013年9月14日至2015年6月9日，营养费增加为19020元（30元/天×634天）。对于上诉人主张的残疾器具费和护理用品费等，上诉人未提供证据，一审不予支持妥当。综上，曾翠兰的各项损失为医疗费139619.76元、护理费208500元、住院伙食补助费54000元、营养费19020元、残疾赔偿金441672元、交通费2000元、申请曾翠兰无民事行为能力的鉴定费2520元，以上损失合计867331.76元。其中南京脑科医院应赔偿上述损失的25%，即216832.94元；南京脑科医院还应赔偿精神损害抚慰金50000元，合计266832.94元。综上所述，一审认定事实基本准确，根据二审中曾翠兰死亡的事实，本院对一审判决赔偿数额及比例予以调整。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项规定，判决如下：一、维持南京市鼓楼区人民法院（2017）苏0106民初4879号民事判决第二项；二、变更南京市鼓楼区人民法院（2017）苏0106民初4879号民事判决第一项为：南京脑科医院于本判决生效之日起十五日内一次性赔偿曾翠兰各项损失合计266832.94元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费7000元，鉴定费8240元，合计15240元，由干坤元、干立、干璐负担11430元，南京脑科医院负担3810元；二审案件受理费5836元，由干坤元、干立、干璐负担4377元，南京脑科医院负担1459元。本判决为终审判决。审 判 长 贡永红审 判 员 李明伟审 判 员 赵珺珉二〇一七年十二月二十六日法官助理 王 千书 记 员 陈思羽