山东省东营市中级人民法院民 事 判 决 书(2017)鲁05民终1402号上诉人（原审被告）:中国人民财产保险股份有限公司利津支公司，住所地利津县利二路138号。负责人：张继先，经理。委托诉讼代理人：黄德升，山东汇研律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：韩延鹏，男，1986年11月18日出生，汉族，住利津县。委托诉讼代理人：陈新法，山东津城律师事务所律师。上诉人中国人民财产保险股份有限公司利津支公司因与被上诉人韩延鹏人身保险合同纠纷一案，不服山东省利津县人民法院（2017）鲁0522民初629号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭，对案件进行了公开开庭审理。上诉人中国人民财产保险股份有限公司利津支公司的委托诉讼代理人黄德升、被上诉人韩延鹏的委托诉讼代理人陈新法到庭参加诉讼。现已审理终结。上诉人中国人民财产保险股份有限公司利津支公司上诉请求：撤销利津县人民法院（2017）鲁0522民初629号民事判决，依法改判或发回重审，诉讼费用由被上诉人承担。事实及理由：一、上诉人已经向投保人东营国安工贸有限公司提供了投保险种所适用的条款并履行了明确说明和提示义务，保险条款合法有效。一审判决不适用上诉人提交的保险合同条款是错误的。二、双方合同约定适用《人身保险伤残评定标准》评残并计算残疾保险金合法有效，一审采信被上诉人提交的依据《道路交通事故受伤人员伤残评定》作出的鉴定意见是错误的。三、一审按照2017年山东省城镇居民年人均可支配收入乘以伤残等级计算被上诉人的残疾赔偿金是错误的。四、一审对被上诉人主张的医疗费予以支持是错误的。被上诉人韩延鹏二审辩称：一审认定事实清楚，证据充分，适用法律正确，请求二审驳回上诉，维持原判。韩延鹏向一审法院提起诉讼请求：一、判令中国人民财产保险股份有限公司利津支公司支付意外伤害保险赔偿金150099.42元；二、中国人民财产保险股份有限公司利津支公司承担诉讼费用。中国人民财产保险股份有限公司利津支公司一审辩称，韩延鹏应对其各项损失及对本案具有保险利益提交证据予以证明。根据双方保险合同约定，韩延鹏不构成伤残。一审法院认定的事实：2015年12月16日，韩延鹏驾驶车辆在利津县境内发生交通事故，事故导致其受伤住院并残疾。韩延鹏在利津县第二人民医院住院177天，支出医疗费50770.62元。2015年11月23日，东营国安工贸有限公司在中国人民财产保险股份有限公司利津支公司处投保团体意外伤害保险，被保险人为韩延鹏，包括团体意外伤害保险（意外身故、残疾给付每人保险金额300000元）附加意外伤害医疗保险（意外医疗费用补偿每人保险金额为90000元，给付比例80%，每次事故免赔100元）、附加意外伤害住院津贴保险（意外住院津贴每人保险金额18000元，每次免赔3天，每次最高给付津贴日数60日，每人每日津贴给付标准为100元），保险期限为2015年11月25日至2016年11月24日。一审对双方存在争议的事实及证据分析认定如下：一、投保时投保人东营国安工贸有限公司对韩延鹏是否具有保险利益。一审法院认为，根据《中华人民共和国保险法》第三十一条规定，被保险人同意投保人为其订立合同的，视为投保人对被保险人具有保险利益。韩延鹏同意东营国安工贸有限公司为其投保意外伤害保险，故东营国安工贸有限公司对韩延鹏具有保险利益。二、韩延鹏主张的医疗费、残疾赔偿金、意外伤害住院津贴有无合同依据及是否符合法律规定。一审法院分析认为，根据韩延鹏提供的证据载明，意外医疗费用给付比例为80%，每次免赔额100元；意外住院津贴每次免赔3天，每次最高给付津贴日数60日，每人每日津贴给付标准100元。故韩延鹏可以获赔的医疗费用为40536.496元[（50770.62-100）×80%]；残疾赔偿金为81628.8元（34012元×20年×12%）；意外伤害住院津贴6000元（60天×100元）。三、评残标准是否应当适用保险公司的《人身保险伤残评定标准》。一审法院认为，虽然在投保单中载明了保险人对保险条款，尤其是免责条款向本人做了明确说明，但在保险条款中对于适用保险合同所附的《人身保险伤残评定标准》进行评残的约定未进行加黑、加粗提示，且中国人民财产保险股份有限公司利津支公司主张其尽到了提示和明确说明义务，没有提交充分的证据予以证明其向投保人送达了完整的保险条款及具体向谁作出了提示和明确说明，故不应适用保险条款所附的《人身保险伤残评定标准》。一审法院认为：东营国安工贸有限公司为韩延鹏在中国人民财产保险股份有限公司利津支公司处投保了意外伤害保险，双方形成人身保险合同关系。韩延鹏作为被保险人，在发生意外伤害情形时可以依照保险合同约定，要求中国人民财产保险股份有限公司利津支公司就其损失进行赔偿。关于韩延鹏主张的各项损失，经审理查明确定韩延鹏可以依照保险合同的约定，获得医疗费40536.496元、残疾赔偿金为81628.8元、意外伤害住院津贴6000元，共计128165.296元。根据保险法第四十六条规定，被保险人因第三者的行为而发生死亡、××等保险事故的，保险人向被保险人或者受益人给付保险金后，不享有向第三者追偿的权利，但被保险人或者受益人仍有权向第三者请求赔偿，故中国人民财产保险股份有限公司利津支公司主张人身保险合同适用补偿原则于法无据，不予支持。中国人民财产保险股份有限公司利津支公司主张根据保险合同约定，被保险人应在二级或二级以上医院进行治疗，韩延鹏就诊的利津县二院不符合该条件，不应获得保险金。但根据最高人民法院《关于适用若干问题的解释（三）》第二十条规定，保险人以被保险人未在保险合同约定的医疗服务机构接受治疗为由拒绝给付保险金的，人民法院应予支持，但被保险人因情况紧急必须立即就医的除外。本案交通事故造成韩延鹏右髌骨骨折、右侧髌韧带及髌支持带撕裂、右侧内踝骨折，右下肢丧失功能达10%以上，情况紧急，需立即就医，故中国人民财产保险股份有限公司利津支公司的该项主张亦不能得到支持。另中国人民财产保险股份有限公司利津支公司主张应适用保险行业的伤残评定标准而不应适用青岛青大鉴定所作出的鉴定，中国人民财产保险股份有限公司利津支公司主张的伤残评级标准明显高于具有鉴定资质的青岛青大鉴定所的评定标准，损害了被保险人的利益，不应适用。综上，依照《中华人民共和国保险法》第十六条、第三十一条，最高人民法院《关于适用若干问题的解释（三）》第二十条规定，判决：中国人民财产保险股份有限公司利津支公司于本判决生效之日起十日内支付韩延鹏医疗费40536.496元、残疾赔偿金81628.8元、意外伤害住院津贴6000元，共计128165.296元。案件受理费3302元，减半收取1651元，由韩延鹏负担219元，中国人民财产保险股份有限公司利津支公司负担1432。二审中，双方当事人均未提交新证据。二审查明的事实与一审查明的一致。本案的争议焦点是：原审判令上诉人支付被上诉人医疗费40536.496元、残疾赔偿金81628.8元有无事实及法律依据。本院认为，一审法院对双方当事人保险合同合法有效的认定正确，本院予以确认。上诉人与被上诉人订立保险合同，即应当按照合同条款行使权利、履行义务。本案被上诉人依据保险合同就损失部分向上诉人提出理赔请求符合合同约定及法律规定。关于上诉人提出的“应适用双方的保险合同条款，以双方约定的《人身保险伤残评定标准》评残并计算残疾保险金”的上诉意见，本院认为，涉案合同条款既约定了适用《人身保险伤残评定标准》，又约定了在申请残疾保险金时以司法部门、二级及二级以上医疗机构及保险人认可的其他鉴定机构出具的鉴定诊断书作为依据，也就是说，《人身保险伤残评定标准》并不是双方合同约定的唯一适用标准。一审法院依据经法定委托的鉴定机构所作鉴定结论确定被上诉人的伤残等级符合法律规定，也不违反双方保险合同约定。上诉人该项上诉意见不成立，依法不予支持。关于上诉人提出的“一审对被上诉人残疾赔偿金计算错误”的上诉意见，本院认为，一审法院以城镇居民年人均可支配收入为基础计算被上诉人的残疾赔偿金能够反映被上诉人因涉案事故造成的损失，符合法律规定，且该数额并未超出保险合同约定的保险限额。上诉人该项上诉意见不能成立，本院不予支持。关于上诉人提出的“被上诉人提交的医疗费单据为复印件，一审支持被上诉人的医疗费错误”的上诉意见，本院认为，一审中，被上诉人虽提交的医疗单据为复印件，但该复印件上盖有利津县第二人民医院的结算章证实其真实性，能够证明被上诉人因涉案事故所支出的医疗费用，对该费用依保险合同约定应由上诉人承担。人身保险合同保险事故发生后，保险人依合同约定支付保险金后，不影响被保险人向侵权人要求民事赔偿或依法获取其他待遇。因此，被上诉人就医疗费获得民事赔偿或用于申报工伤待遇等情形不是上诉人免除赔偿责任的情节。上诉人该项上诉理由不能成立，依法不予支持。综上，一审认定事实清楚，审判程序合法，适用法律正确，应予维持。上诉人的上诉理由不能成立，不予支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十九条第一款、第一百七十条第一款（一）项、第一百七十五条之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费3302元，由上诉人中国人民财产保险股份有限公司利津支公司负担。本判决为终审判决。审 判 长  杨秀梅审 判 员  魏金吉代理审判员  王 妮二〇一七年十二月十二日书 记 员  马亚杰