安徽省合肥市中级人民法院民 事 判 决 书(2017)皖01民终6948号上诉人（原审原告）：张圣祥，男，1936年4月13日生，汉族，住合肥市蜀山区，上诉人（原审原告）：李立桂，女，1963年6月5日生，汉族，住合肥市蜀山区，上诉人（原审原告）：张菊，女，1984年5月15日生，汉族，无业，住合肥市蜀山区，上诉人（原审原告）：张丽，女，1986年4月5日生，汉族，住合肥市蜀山区，四上诉人共同委托诉讼代理人：王业满，合肥市蜀山区南岗镇鸡鸣村民委员会推荐。四上诉人共同委托诉讼代理人：傅丽，安徽皖大律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：安徽医科大学第一附属医院，住所地合肥市绩溪路218号，组织机构代码证代码48500565-0。法定代表人：余永强，该院院长。委托诉讼代理人：倪旭东，安徽承义律师事务所律师。上诉人张圣祥、李立桂、张菊、张丽因与被上诉人安徽医科大学第一附属医院医疗损害责任纠纷一案，不服合肥市蜀山区人民法院(2016)皖0104民初7049号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。张圣祥、李立桂、张菊、张丽上诉请求撤销合肥市蜀山区人民法院(2016)皖0104民初7049号民事判决，改判安徽医科大学第一附属医院按照55%责任比例赔偿损失439911元，并承担本案一审及二审诉讼费用。事实和理由：一、安徽医科大学第一附属医院对张德友的治疗过程存在明显过错，应承担至少55%的赔偿责任。1、医方对患者的病情治疗方案选择存在过错。张德友所患颅内肿瘤有开颅手术切除和伽马刀切除两种方法，医疗机构在治疗过程中未告知手术复杂程度及替代治疗方案供患者及家属选择，也没有告知患者可选择有条件的医院进行手术。2、安徽医科大学第一附属医院存在盲目治疗，对患者的病情认识和重视程度不够，没有采取有效措施解决颅内出血的问题及出血的原因。3、患者术后出现颅内出血的情况下，安徽医科大学第一附属医院意识到手术失败，对相关告知事项进行了添加、伪造和更改。4、患者系因安徽医科大学第一附属医院手术操作不当，导致颅内出血最终死亡，死亡结果与医方医务人员的过错存在直接的因果关系。二、根据北京法源司法科学证据鉴定中心出具的鉴定意见，安徽医科大学第一附属医院的医疗过错与损害后果之间的因果关系程度介于次要-同等因果关系之间，一审判决按照35%责任比例判决，实际在次要责任范围进行认定，与鉴定结论相悖。三、安徽医科大学第一附属医院的诊疗行为存在严重过错，多次篡改病历，并称篡改病历行为无影响及过错。安徽医科大学第一附属医院辩称：一、本案诊疗过程有无过错及因果关系已在一审进行了司法鉴定，鉴定结论对安徽医科大学第一附属医院的诊断予以认可，患者具有手术并发症，病情凶险，医院与患者及家属进行了多次沟通，并建议患者去北京、上海等地治疗，患者家属要求进行在该院治疗，且在此期间前往省立医院但没有被收治。患者颅内出血系常见的并发症，安徽医科大学第一附属医院及时予以手术并有患者的家属签字。二、患者的病情严重，鉴定机构根据本案情况认定次要-同等责任，安徽医科大学第一附属医院认为参与度系数还是过高，应当在轻微-次要责任之间。三、张圣祥、李立桂、张菊、张丽主张安徽医科大学第一附属医院篡改病历没有事实依据，鉴定之前是在双方没有异议的情况下提交鉴定机构作为检材，张圣祥、李立桂、张菊、张丽也没有申请对病历真伪进行鉴定。四、本案诉前、诉中都进行过调解与沟通，调解结果与判决结果差不多，一审判决较为合适，请求二审驳回上诉。张圣祥、李立桂、张菊、张丽向一审法院起诉请求判令安徽医科大学第一附属医院赔偿各项损失440102.3元，其中医疗费80776元、死亡赔偿金583120元（29156元×20年）、交通费2000元、住院伙食补助费1200元（30元/天×40天）、营养费1200元（30元/天×40天）、护理费4568元（41690元/365天×40天）、被抚养人生活费12253.75元（5×19606元/8）、丧葬费27569.5元（55139元/2）、鉴定费7500元、精神损害抚慰金80000元，合计为800186元，要求赔偿440102.3元（800186元×55%），并承担本案诉讼费用。一审法院认定事实：2016年7月18日，患者张德友因“头晕，耳鸣十余年，左侧面肌抽动3年余，加重2周”入住安徽医科大学第一附属医院处治疗，初步诊断：颅内占位××变。患者入院二周前在该院行头颅MR检查，示：左侧CPA占位，考虑脑膜瘤。2016年7月26日，该院对患者行全麻、左侧枕下乙状窦后入路CPA区占位显微切除术。后复查头颅CT，提示：术区有渗血。同年8月2日，急诊复查头颅CT，提示：脑积水明显，该院对患者行“双侧额角侧脑室穿刺持续外引流术”。同年8月3日，复查头颅CT，提示：侧脑室积水缓解，引流管在位，但是后颅凹渗血，脑水肿明显，术区肿胀明显。四脑室显示不清，压迫脑干。脑干腹侧有血肿。该院对患者行“原切口扩大入路血肿清除+去骨瓣减压术”，术后患者转入重症医学科。同年8月5日，该院对患者行气管切开术，复查头颅CT，提示：侧脑室穿刺道出血伴脑室内积血，中脑周围积血，脑干低密度灶，环池不清，中线结构偏移。当日再次对患者行“前开颅颅内血肿清除手术”，患者术后返回ICU病房。同年8月10日，患者血压进行性下降，呼吸渐消失，持续升压药物维持血压、呼吸机维持呼吸。8月23日行脑电图检查提示电静息，符合脑死亡脑电改变。8月24日，患者因心跳停止，予胸外按压及血管活性药物应用无效，宣布临床死亡。张德友住院期间，共支出医疗费80776元。本案审理过程中，根据双方当事人的申请，一审法院依法委托北京法源司法科学证据鉴定中心鉴定下列事项：1、对安徽医科大学第一附属医院的医疗行为的过错进行鉴定；2、如果安徽医科大学第一附属医院的医疗行为存在过错，则过错行为和损害后果之间是否存在因果关系？如有因果关系，则参与度为多少？2017年5月8日，北京法源司法科学证据鉴定中心出具（京）法源司鉴[2016]医鉴字第751号《司法鉴定意见书》，该鉴定意见书分析说明部分载明：1.依据送检病历材料记载，2016年7月18日患者张德友因“头晕，耳鸣十余年，左侧面肌抽动3年余，加重2周”收入安徽医科大学第一附属医院。入院前头颅MRI检查示左侧CPA占位，考虑脑膜瘤。结合患者病史及MRI结果,医院给予颅内占位××变的初步诊断具有依据。2.依据送检病历材料记载，术区（2016年7月9日）MRI示左侧桥小脑角区见大小约2.6×2.4㎝不规则团块，临近脑组织受压明显。桥小脑三角区为颅脑中一特殊解剖部位，由于该区周围毗邻结构较多且复杂，故该部位肿瘤随着病情的加重，会出现压迫脑干以及堵塞脑脊液循环等不良后果，甚至危及生命，且患者已经出现临床症状（头晕，耳鸣十余年，左侧面肌抽动3年余，加重2周），所以具有手术干预治疗的适应证。桥小脑三角区的肿瘤一般为听神经瘤比较多见，脑膜瘤也较为常见。脑膜瘤多与硬脑膜相连，血供丰富，肿瘤周围血管包饶状移位，加之所生长处解剖结构复杂，其手术难度与听神经瘤手术比较明显增加。因相应的血管丰富，临床上止血亦较困难，容易术后出血及出现一系列的并发症，因此医院术前就此风险应充分向患者方进行告知说明清楚，让患者方斟酌选择是否进行手术及是否在本院进行手术治疗。复阅病历材料，医院术前病程记录记载肿瘤生长特点，以及术后再出血等并发症已向家属说明，建议赴北京上海等地医院治疗。但审查《手术知情同意书》，未见告知替代方案（如保守治疗）及针对性告知（肿瘤血供丰富，手术切除以及止血困难等病程记录的相关内容），故医院的术前书面告知存在不足。影响患方的知情选择，也不符合《中华人民共和国侵权责任法》的相关要求。对于病程记录记载告知的客观情况是否存在，本次鉴定无法判断，请法庭审查。3.依据送检病历材料记载，患者术后发生了术区出血，该术区出血属于可以预见且无法避免的并发症。在出现出血之后，临床先给予动态观察（复查CT，脱水对症治疗等）符合病情治疗的早期要求。但后续影像片显示，其出血逐步加重，脑干周边组织肿胀明显，出现脑脊液循环功能障碍，且患者出现意识状态改变（嗜睡），此时再次给予手术干预具有必要性。在手术干预的方案上，临床实践中可以考虑解决脑室扩张、脑积水的问题，予以行侧脑室穿刺引流术；亦可以给予原手术区域进行血肿清除，彻底止血解除脑干区域压迫，以及改善脑脊液循环。上述2种手术方案均可以作为再次手术需要考虑的选择方法，具体决定哪一种手术方案，亦应当在征求患者家属知情同意的基础上再决定。审查送检病历材料，医方缺乏相应方面的告知，故医院在再次手术方案的告知上仍存在缺陷，影响患方的知情选择，也不符合《中华人民共和国侵权责任法》的相关要求。4.送检病历材料记载，医院2016年8月2日行“双侧额角侧脑室穿刺持续外引流术”后，患者脑出血病情仍继续加重，医院于2016年8月3日行第3次手术“原切口扩大入路血肿清除+去骨瓣减压术”，术后脑压下降明显,枕大孔区脑脊液循环通畅，并转入重症医学科。但患者因病情危重，陷入脑昏迷的状态。医院后续予以再次行血肿清除、脱水、预防感染等对症治疗措施，符合患者病情需要。综上所述，安徽医科大学第一附属医院在对患者张德友的诊疗过程中，给予患者的初步诊断、手术方案及术前告知程序符合临床诊疗要求，但第1次手术书面告知病情特点、手术难度以及第2次手术方案选择方面均存在不足，说明医院的医疗行为存在过错，与患方的知情选择及患者最终死亡之间存在一定因果关系。损害后果中因果关系程度的评定，实际上属于目前临床法医学领域中最具困难和争议的工作，本案鉴定人认为该因果关系程度评定本质是建立在鉴定人学理性判断基础上的一种专业观点，不能与审判确定民事赔偿程度完全相同，是供法官审判确定民事赔偿的参考依据之一。本案鉴定人认为该案件因果关系程度评定需要考虑因素有：（1）患者罹患脑膜瘤，且已经出现临床症状，具有手术干预的适应证；（2）患者罹患的脑膜瘤位于左侧桥小脑角区，解剖位置复杂，手术操作难度大；（3）脑膜瘤自身具有血供丰富的特点，术后易出现术区出血的并发症；（4）医院告知上不足的过错。基于以上因素的分析，本次鉴定认为：医院医疗过错与被鉴定人损害结果的因果关系程度，从法医学立场分析介于次要～同等因果关系之间范围，是否妥当供法庭审理裁定参考。请法庭结合审理情况综合确定民事赔偿程度。鉴定意见为：安徽医科大学第一附属医院在对被鉴定人张德友的诊疗过程中存在医疗过错，与患者方的知情选择及被鉴定人死亡结果具有一定的因果关系；医疗过错与损害后果之间的因果关系程度，从法医学立场分析介于次要～同等因果关系程度之间范围，是否妥当供法庭审理裁定参考。请法庭结合审理情况综合确定民事赔偿程度。双方当事人为此均支出鉴定费7500元。另查，张德友生于1957年7月26日，系农业家庭户，其与配偶李立桂共育有二女（张菊、张丽），自2014年3月至2016年8月期间在合肥高美清洁设备有限责任公司工作。张德友父亲张圣祥（1936年4月13日生）共有八个子女（包括张德友）。一审法院认为，安徽医科大学第一附属医院在对患者张德友诊疗过程中的初步诊断、手术方案及术前告知程序符合临床诊疗要求，但第一次手术书面告知病情特点、手术难度以及第二次手术方案选择方面存在不足，其医疗行为存在过错，与患方的知情选择及患者最终死亡之间存在一定因果关系。考虑患者罹患的脑膜瘤位于左侧桥小脑角区，手术操作难度大，术后易出现术区出血的并发症等因素，综合案情及鉴定机构的鉴定意见，一审法院确定安徽医科大学第一附属医院的医疗过错参与度为35%，安徽医科大学第一附属医院依法应对张圣祥、李立桂、张菊、张丽的各项损失承担35%的赔偿责任。张圣祥、李立桂、张菊、张丽的各项损失为：医疗费80776元；鉴定费7500元；住院伙食补助费，按每天30元，张德友住院38天计算，为1140元；营养费，参照住院伙食补助费的标准，按张德友住院38天计算，为1140元；护理费，按安徽省2015年度居民服务和其他服务业平均工资标准41690元，护理期限按张德友住院38天计算，为4340元；死亡赔偿金，按安徽省2016年度城镇居民人均可支配收入标准29156元，按20年计算，为583120元（29156元/年×20年）；张圣祥的被扶养人生活费，按安徽省2016年度城镇居民人均消费性支出标准19606元，计算5年，为12253.75元（19606元/年×5年÷8人）；丧葬费，按安徽省2015年度城镇非私营单位在岗职工平均工资55139元、6个月计算，为27569.5元；交通费，鉴于张德友就诊期间必然产生一定的交通费，依据其就医的时间、地点等，一审法院酌定为2000元；上述各项损失合计为719839.25元，由安徽医科大学第一附属医院承担251944元（719839.25元×35%）。精神损害抚慰金，鉴于张圣祥、李立桂、张菊、张丽确因张德友死亡遭受一定的精神损害，结合侵权人的过错程度、侵权人承担责任的经济能力、受诉法院所在地平均生活水平等，一审法院酌定为20000元。安徽医科大学第一附属医院支出的鉴定费7500元，系为举证产生的费用，应由其自行承担。据此，依照《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一款、第三款、第十八条第一款、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十七条、第二十八条、第二十九条、第三十五条、《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第一条第一款第一项、第八条第二款、第十条第一款、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款及《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条之规定，判决：一、张圣祥、李立桂、张丽、张菊因医疗损害造成的各项损失：医疗费80776元、鉴定费7500元、住院伙食补助费1140元、营养费1140元、护理费4340元、交通费2000元、死亡赔偿金595373.75元（含被扶养人生活费）、丧葬费27569.5元，合计719839.25元，由安徽医科大学第一附属医院赔偿251944元（719839.25元×35%），于本判决生效后十日内赔付给张圣祥、李立桂、张丽、张菊；二、安徽医科大学第一附属医院赔偿张圣祥、李立桂、张丽、张菊精神损害抚慰金20000元，于本判决生效后十日内付清；三、驳回张圣祥、李立桂、张丽、张菊的其他诉讼请求。双方当事人二审均未提交新的证据材料。二审查明事实与一审查明事实一致。本院认为，医疗行为具有专业性和技术性强的特点，对医疗单位在诊疗护理过程中是否存在过失行为、有无医疗损害后果等凭借经验方法难以确定，须依靠技术鉴定方法对有争议的医疗损害事实的因果关系、诊疗护理过程中是否存在过错等，委托鉴定机构运用专门知识和现代科技手段进行检测、分析、鉴别后作出鉴定结论。本案双方当事人就安徽医科大学第一附属医院对张德友的诊疗行为是否具有过错，过错行为与张德友的死亡之间有无因果关系，以及过错的参与度是多少申请进行鉴定，一审法院依法委托了北京法源司法科学证据鉴定中心进行鉴定。依据北京法源司法科学证据鉴定中心的鉴定意见，安徽医科大学第一附属医院的医疗行为存在告知病情特点、手术难度以及手术方案选择方面的不足，与患者的知情选择及患者最终死亡之间存在一定的因果关系，从法医学立场分析介于次要-同等因果关系之间。一审判决确定安徽医科大学第一附属医院医疗过错行为的参与度为35%，酌定由安徽医科大学第一附属医院承担35%赔偿责任并无不当，本院予以确认。张圣祥、李立桂、张丽、张菊在对安徽医科大学第一附属医院提供鉴定的检材进行质证时，虽对检材的真实性提出异议，不同意作为检材提供，但并未明确异议的具体内容和理由，并申请对检材的真伪进行文书鉴定，且张圣祥、李立桂、张丽、张菊一审中对北京法源司法科学证据鉴定中心的鉴定意见并未提出异议，亦无证据表明鉴定意见存在不能作为证据使用的情形，足以推翻北京法源司法科学证据鉴定中心的鉴定意见。张圣祥、李立桂、张丽、张菊以安徽医科大学第一附属医院对患者治疗方案选择存在过错、存在盲目治疗以及病历资料存在添加、伪造为由，主张安徽医科大学第一附属医院应当承担至少55%的赔偿责任的事实和法律依据不足。综上所述，张圣祥、李立桂、张丽、张菊的上诉不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。根据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项的规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费3500元，由张圣祥、李立桂、张丽、张菊负担。本判决为终审判决。审判长  佘敦华审判员  王 雷审判员  王政文二〇一七年十二月十八日书记员  胡宇晨附本案适用法律条文：《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判、裁定；（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；（三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；（四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。原审人民对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。