江苏省江阴市人民法院民 事 判 决 书(2017)苏0281民初13293号原告：江阴市新特铝业有限公司，住所地江阴市。法定代表人：王凯达，该公司总经理。委托诉讼代理人：郁晨亮，江苏振强律师事务所律师。被告：中国人寿财产保险股份有限公司江阴市支公司，住所地江阴市。负责人：俞强，该公司经理。委托诉讼代理人：薛白，该公司职员。原告江阴市新特铝业有限公司（以下简称新特铝业公司）诉被告中国人寿财产保险股份有限公司江阴市支公司（以下简称人寿财保公司）意外伤害保险合同纠纷一案，本院于2017年9月27日立案受理后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告新特铝业公司的委托诉讼代理人郁晨亮，被告人寿财保公司的委托诉讼代理人薛白到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告新特铝业公司向本院提出诉讼请求：1、依法判令被告人寿财保公司在团体人身意外伤害险及意外伤害医疗费用保险项下赔偿56172.37元；2、本案的诉讼费用由被告承担。事实和理由：2015年3月20日，新特铝业公司为其员工张晓萍等20人在人寿财保公司处投保了团体人身意外伤害保险、附加意外伤害医疗费用保险及意外伤害生活津贴保险，于当天向人寿财保公司提交了投保单并交付了保险费22000元，约定保险期间为12个月。2015年9月30日，张晓萍在工作时受伤。江阴市人力资源和社会保障局认定张晓萍受到的事故伤害属于工伤。无锡市劳动能力鉴定委员会鉴定张晓萍构成十级伤残。新特铝业公司按照法律规定向张晓萍履行了赔款义务，张晓萍也将该保单项下保险赔偿权益转让给新特铝业公司。新特铝业公司要求人寿财保公司在团体人身意外伤害险项下赔偿5万元，在意外伤害医疗费用保险项下赔偿5472.37元，在意外伤害生活津贴保险项下赔偿700元，合计赔偿56172.37元。被告人寿财保公司辩称：对新特铝业公司主张的投保情况无异议，但在被保险人名单中并无张晓萍，故张晓萍不是被保险人，他司不承担赔偿责任。对于新特铝业公司主张的金额意见为：1、医疗费用5472.37元应扣除698.1元伙食费后再扣除医药费总额的10%非医保用药费用，且扣除100元免赔额后按80%比例给付，即应为【（5472.37元-698.1元）*90%-100元】*80%=3357.45元；2、住院津贴扣除免赔天数后应为50元/天*10天=500元；3、人身意外伤害保险应根据团体人身意外伤害险保险条款第五条第二项伤残保险责任约定，对于伤残程度应当按照《人身保险伤残评定标准》确定而非《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》评定。经审理查明：2015年3月20日，新特铝业公司作为投保人为其公司包括张晓平（居民身份证号码，性别女，年龄46）在内的20名员工向人寿财保公司投保了团体人身意外伤害保险及附加险（意外伤害医疗费用保险、意外伤害生活津贴保险），保险期间自2015年3月20日起至2016年3月19日止，其中团体人身意外伤害险保额为50万元/人;附加意外伤害医疗费用险保额为2万元/人，每次附加意外伤害医疗费用保险免赔：对被保险人所支出的必要合理的、符合当地基本医疗保险主管部门规定的可报销的医疗费用，保险人扣除100元免赔额后，在保险范围内按80%比例给付医疗保险金;附加意外伤害生活津贴险保额为50元/人/天,免赔3天，累计180天为限，此处津贴指住院津贴。张晓萍（居民身份证号码，女，1968年8月20日生）于保险期间内受伤，诊断为：左中指旋转撕脱离断伤。张晓萍受到的事故伤害经江阴市人力资源和社会保障局认定为工伤，经无锡市劳动能力鉴定委员会根据《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》（以下简称《劳动能力致残等级》）认定致残程度为十级。另查明：团体人身意外伤害保险条款第五条约定：在保险期间内，被保险人因遭受意外伤害而致身故或伤残的，保险人依照下列约定给付保险金，且给付各项保险金之和不超过本保险合同载明的保险金额：（二）伤残保险责任，被保险人因遭受意外伤害事故，并自事故发生之日起一百八十日内因该事故造成本保险合同所附《人身保险伤残评定标准》（以下简称《伤残评定标准》）所列伤残程度之一者，保险人按该标准所列伤残程度对应的保险金给付比例乘以本保险合同载明的保险金额给付伤残保险金。上述条款第二项中加黑加粗部分为“保险人按该标准所列伤残程度对应的保险金给付比例乘以本保险合同载明的保险金额给付伤残保险金”。《人身保险伤残评定标准》将人身伤残程度划分为一至十级。伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%。新特铝业公司在投保单保险人声明一栏盖章确认“本人所填写的投保单已附投保险种所适用的条款，并且保险人已将保险条款的内容，尤其是免除保险人责任、投保人及被保险人义务、赔偿处理的条款的内容和法律后果，向本人进行了明确说明。本人对保险条款已认真阅读并充分理解”。审理中，新特铝业公司认为：1、张晓萍（居民身份证号码）即为保险合同员工名单上的张晓平（居民身份证号码），“平”字系笔误，身份证号码一致。2、对人寿财保公司主张住院津贴赔付500元的意见没有异议，对人寿财保公司主张医疗费用扣除698.1元伙食费、扣除免赔额100元然后按照80%比例给付的意见没有异议，但是认为不应扣除医药费的10%非医保用药费用，即医疗费理赔款金额应为【（5472.37元-698.1元）-100元】*80%=3739.42元。以上事实，有保险单及被保险人名单、认定工伤决定书、劳动能力鉴定结论通知书、投保单、医疗费发票及费用清单、协议及收据、团体人身意外伤害保险条款等及双方当事人的陈述，在卷予以证明。本院认为：一、关于被保险人的身份问题。虽保险合同的被保险人名单中的登记姓名为“张晓平（居民身份证号码，性别女，年龄46）”，但结合身份证号码、性别、年龄等，可基本确定被保险人登记姓名系笔误，故对新特铝业公司认为张晓萍（居民身份证号码）系案涉保险合同被保险人的主张，本院依法予以支持。二、关于保险理赔金额问题。1、双方对意外伤害生活津贴保险项下理赔款500元达成一致意见，本院予以确认。2、投保单明确约定了医疗费用理赔款的计算标准，双方对医疗费用保险项下理赔款计算方式（除扣减10%非医保用药费用部分）达成一致意见，本院予以确认。对人寿财保公司要求医疗费用扣除10%非医保用药费用的抗辩意见，人寿财保公司未提供充分的证据予以证明，本院不予支持，故意外伤害医疗费用保险项下理赔款金额应当为3739.42元。3、新特铝业公司与人寿财保公司之间的保险合同合法有效，人寿财保公司应当按照保险合同的约定履行赔付义务,给付团体人身意外伤害险项下理赔款。其一，根据保险法的相关规定，保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”，对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。本案中，虽然新特铝业公司在载明告知情况的投保单上盖章确认，但是人寿财保公司仅对保险条款的部分内容予以加黑加粗，尤其是涉及双方所争议伤残等级适用标准的“因该事故造成本保险合同所附《伤残评定标准》所列伤残程度之一者”条款文字未予加黑加粗提示，故不应视为人寿财保公司已就免责条款予以明确说明。其二，《劳动能力致残等级》属于国家标准，《伤残评定标准》属于行业标准。张晓萍的伤情依据《劳动能力致残等级》已构成了十级伤残，若在《伤残评定标准》中并未找到其伤情对应的伤残等级，说明《伤残评定标准》限缩了人身伤残的范围，减轻了保险人的责任。张晓萍受伤后经工伤认定，并依据国家标准评定残疾，其根据所评定的残疾等级获得保险理赔符合一般人的合理预期。根据相关规定，对于依照《劳动能力致残等级》相关标准评定的伤残级别与保险公司依据的《伤残评定标准》一致的，保险人应当按照《伤残评定标准》对应的赔付比例赔付，对于依照《劳动能力致残等级》相关标准评定构成残疾而在《伤残评定标准》中找不到对应等级的，保险人应当按照评定结论确定的残疾等级，对应《伤残评定标准》中相应等级的赔付比例赔付。因此，人寿财保公司应当按照《伤残评定标准》中十级伤残的赔付比例进行赔付（10%），即在团体人身意外伤害险项下赔付保险金5万元。张晓萍自愿将保险权利转让给新特铝业公司，系其对自身权利的处分，符合保险法的规定，本院予以认可。综上，人寿财保公司应给付新特铝业公司保险理赔款54239.42元。据此，依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条、第十七条第二款，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条第一款、第十一条第一款，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，判决如下：一、中国人寿财产保险股份有限公司江阴市支公司应于本判决发生法律效力之日起10日内给付江阴市新特铝业有限公司保险理赔款54239.42元。二、驳回江阴市新特铝业有限公司的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费已减半收取602元（江阴市新特铝业有限公司已预交），由中国人寿财产保险股份有限公司江阴市支公司负担，于本判决发生法律效力之日起10日内直接给付江阴市新特铝业有限公司。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江苏省无锡市中级人民法院。同时根据《诉讼费用交纳办法》的有关规定，向该院预交上诉案件受理费。审判员  陈艳红二〇一七年十二月十四日书记员  陈连坤本案援引法律条款《中华人民共和国保险法》第十条保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。投保人是指与保险人订立保险合同，并按照合同约定负有支付保险费义务的人。保险人是指与投保人订立保险合同，并按照合同约定承担赔偿或者给付保险金责任的人寿财保公司。第十四条保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。第十七条第二款对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条第一款保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。第十一条第一款保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。