河南省南阳市中级人民法院民 事 判 决 书(2017)豫13民终6038号上诉人（原审被告）：平安养老保险股份有限公司河南分公司。住所地：郑州市经三路**号*号楼平安保险大厦**层。负责人：王振宇，任该公司总经理。委托诉讼代理人：刘现春，男，生于1983年5月4日，汉族，住郑州市金水区。系该公司员工。被上诉人（原审原告）：郭朋，男，生于1975年9月15日，汉族，住南阳市卧龙区。被上诉人（原审原告）：郭景浩，男，生于2008年9月10日，汉族，住址同上。被上诉人（原审原告）：郭斌斌，女，生于2000年11月29日，汉族，住址同上。以上二被上诉人法定代理人：郭朋，基本情况同上。被上诉人（原审原告）：王运福，男，生于1944年4月7日，汉族，住南阳市方城县。被上诉人（原审原告）：念玉兰，女，生于1946年9月22日，汉族，住址同上。以上五被上诉人共同委托诉讼代理人：陈爱令，河南大为律师事务所律师。上诉人平安养老保险股份有限公司河南分公司（以下简称保险公司）因与被上诉人郭朋、郭景浩、郭斌斌、王运福、念玉兰为保险合同纠纷一案，不服卧龙区人民法院(2016)豫1303民初713号民事判决，向本院提起上诉。本院于2017年11月22日受理后依法组成合议庭，开庭进行了审理。上诉人保险公司的委托诉讼代理人刘现春，被上诉人郭朋、郭景浩、郭斌斌、王运福、念玉兰的委托诉讼代理人陈爱令到庭参加诉讼。本案现已审理终结。保险公司上诉请求：依法改判上诉人不支付团体意外伤害可调行标残疾保险金60000元。事实和理由：P1445团体意外伤害保险合同约定在法定节假日发生事故并在事故之日起180天内因此死亡的，保险公司给付该项保险金。但被保险人王玉成发生交通事故不是在法定节假日，且在事故之日起180天之后死亡，故一审判决上诉人给付此项保险金错误。一审判决上诉人给付可调行标残疾保险金证据不足，合同约定以《人身保险伤残评定标准》作为评定伤残等级的标准，但被上诉人伤残等级鉴定标准为《道路交通事故受伤人员伤残评定》，无法作为给付保险金的依据，一审称上诉人未申请重新鉴定，对举证责任的分配不符合法律规定。郭朋、郭景浩、郭斌斌、王运福、念玉兰辩称，1、P1445团体意外伤害保险合同约定是字体较小，依照法律规定没有尽到告知义务，限制或者免除被保险人责任的条款不产生效力。2、根据道路交通事故受伤人员伤残评定，由于当时是植物人状态，不论适用哪种标准都是一级伤残。保险合同分为很多分保险，每一份条款针对一份保险，但上诉人对最后的保险没有做出对应哪个保险责任，如果有两种以上解释，应做出利于被保险人的解释。3、被上诉人做出伤残评定，上诉人没有提出重新鉴定申请，应当作为定案依据。因此一审判决认定事实清楚，适用法律正确，请求维持原判。郭朋、郭景浩、郭斌斌、王运福、念玉兰向一审法院起诉请求：1、请求人民法院依法判决被告支付原告保险金266800元。2、诉讼费全部由被告承担。一审法院认定事实：原告郭朋、死者王成玉二人原为南阳市中原振兴塑料制品厂员工。2014年12月8日，南阳市中原振兴塑料制品厂为其所有的员工共23人（含死者王成玉、原告郭朋）在被告保险公司投保了人身保险。该团体人身保险保险单载明：保险合同号为GP32002002536281；投保单位名称为：南阳中原振兴塑料制品厂（普通合伙）；投保单位地址为河南省南阳市卧龙区兰营村北组东侧；联系人：李亚舒；首期投保人数为23人；缴费方式为趸交；趸交首期保费合计为5290元；保险期间自2014年12月7日零时起至2015年12月6日二十四时止。保险层级信息表载明：保险项目为河南智盈D，保障计划说明，每份河南智盈D包括（八个险种）：P0512附加意外医疗5000元；P1410团体意外定寿30000元；P0512民航班机意伤200000元；P142112列车轮船意伤100000元；P142113汽车意外伤害40000元；P1415团体意外伤害30000元；P0610附加现金补贴1份，P1463可调行标残疾230000元。该人身保险合同所附的团体人身险被保险人清单中载明的被保险人姓名中有受害人王成玉、郭朋的名字及身份证号码，受益人均为法定。该团体人身保险合同共有六个保险条款：一、平安附加意外伤害团体医疗保险条款；二、平安附加意外伤害住院现金补贴团体医疗保险条款；三、平安意外身故定期寿险条款；四、平安交通团体意外伤害保险条款；五、平安团体意外伤害保险条款；六、平安附加残疾保障团体意外伤害保险条款。这六个条款与上述所列的相应的险种互为补充、说明，形成一个内容完整的合同。2014年12月24日6时40分许，王成玉与郭朋下夜班后，王成玉乘坐其丈夫郭朋驾驶的电动车回家，二人沿南阳市××××路自西向东行驶至南阳市××××路奥博市场大门西边时，被周书宁驾驶的豫Ｒ×××××号二轮摩托车撞倒，造成王成玉、郭朋受伤、两车受损的道路交通事故。2015年1月15日，南阳市公安局交通管理支队交通安全事故处理二大队做出了宛公交认字（2015）第FC040号道路交通事故认定书，认定周书宁承担该事故的全部责任，郭朋、王成玉不承担该道路交通事故的责任。王成玉受伤后，被急送至南阳市第九人民医院抢救治疗，被诊为：重型颅脑损伤、双肺挫伤、多发软组织损伤。2014年12月24日入院，2015年7月8日出院，住院196天，花费医疗费190850.42万元，于2015年9月21日因抢救无效死亡。2015年6月25日，南阳万和法医临床司法鉴定所对受害人王成玉的伤残程度进行鉴定，鉴定意见为：被鉴定人王成玉其开放性重型颅脑损伤后属一级伤残。原告郭朋是受害人王成玉的丈夫。原告郭景浩是受害人王成玉的长子。原告郭斌斌是受害人王成玉的长女。原告王运福是受害人王成玉的父亲。原告念玉兰是受害人王成玉的母亲。五原告均为法定的受益人。一审法院认为：一、依法成立的合同，受法律的保护。南阳市中原振兴塑料制品厂与被告平安养老保险股份有限公司河南分公司签订的人身保险合同依法成立，五原告是受害人王成玉的法定继承人，依法亦是本人身保险合同的受益人，在保险合同约定的保险事项发生后，有权向被告平安养老保险股份有限公司河南分公司提出支付保险金的请求。二、受害人王成玉住院期间支付医疗费190850.42元，根据《平安附加意外伤害团体医疗保险条款》第四条对保险责任的约定及保险合同中保障计划说明每份河南智盈D包括P0512附加意外医疗5000元的约定，被告平安养老保险股份有限公司河南分公司应支付原告意外医疗保险金5000元。三、受害人王成玉于2014年12月24日入院，2015年7月8日出院，住院196天，根据《平安附加意外伤害住院现金补贴团体医疗保险条款》第四条对保险责任的约定及保险合同中保障计划说明每份河南智盈D包括P0610附加现金补贴一份的约定，累计给付日数最多为180日，被告平安养老保险股份有限公司河南分公司应向原告支付180天、每天10元共计1800元的住院现金补贴保险金；四、受害人王成玉2014年12月24日受伤入院，2015年6月25日被鉴定为一级伤残，时间间隔已过180天。被告平安养老保险股份有限公司河南分公司虽对该鉴定意见提出异议，认为对受害人王成玉伤残鉴定应适用中国保险行业协会、中国法医学会于2013年6月8日联合发布的《人身保险伤残评定标准》，不应适用《道路交通事故受伤人员伤残评定》标准，但其却没有提出重新鉴定申请，且受害人王成玉受伤极其严重，自事故发生至鉴定做出时，一直无意识，处于植物人状态，不论依照何种标准，均可鉴定为一级伤残，故对此司法鉴定意见予以采信。根据《平安团体意外伤害保险条款》第四条对保险责任的约定及保险合同中保障计划说明每份河南智盈D包括P1445团体意外伤害30000元的约定，被告平安养老保险股份有限公司河南分公司应支付原告团体意外伤害保险金30000元。五、本案所涉的人身保险合同中保险层级信息表载明：保险项目为河南智盈D，保障计划说明每份河南智盈D包括：P0512附加意外医疗5000元；P1410团体意外定寿30000元；P0512民航班机意伤200000元；P142112列车轮船意伤100000元；P142113汽车意外伤害40000元；P1445团体意外伤害30000元；P0610附加现金补贴1份；P1463可调行标残疾230000元。P1463可调行标残疾约定了不同的意外残疾保险金最高数额，其中普通意外残疾保险金为30000元，飞机意外残疾保险金为200000元，受害人王成玉伤残不属飞机意外，对原告此项诉讼请求应按普通意外残疾保险金为30000元予以赔付。综上所述，被告平安养老保险股份有限公司河南分公司应当向原告支付意外医疗保险金5000元、意外伤害住院现金补贴保险金1800元、团体意外伤害保险金30000元、可调行标残疾保险金30000元。以上保险金共计66800元。根据《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条、第十八条之规定，判决：本判决生效后十日内，被告平安养老保险股份有限公司河南分公司向原告郭朋、郭斌斌、郭景浩、王运福、念玉兰支付保险金66800元。诉讼费5300元，原告郭朋、郭斌斌、郭景浩、王运福、念玉兰负担3000元，被告平安养老保险股份有限公司河南分公司负担2300元。二审中，当事人没有提交新证据。本院查明的其他事实与原审查明的事实相同。本院认为，南阳市中原振兴塑料制品厂与上诉人保险公司签订的人身保险合同合法有效，在保险合同约定的保险事项发生后，上诉人保险公司应当按照合同约定给付保险金。P1445团体意外伤害险特别约定仅承担国家法定节假日期间的意外身故责任，该特别约定除在投保说明中以小字体予以说明外，又另行在团体人身险特别约定一页对此进行了约定，投保人南阳市中原振兴塑料制品厂签章确认该特别约定优先适用。本案事故非在法定节假日发生事故，不符合给付该项保险金的条件，上诉人保险公司称不应赔付的理由成立，一审予以支持不当，本院予以纠正。被保险人王成玉因交通事故造成开放性重型颅脑，处于植物人状态，不论依照何种标准，均应鉴定为一级伤残，一审判决上诉人保险公司按照P1463可调行标残疾险约定的普通意外残疾保险金最高30000元予以赔付并无不当。上诉人保险公司称一审判决给付可调行标残疾保险金证据不足的理由不能成立，本院不予支持。综上所述，上诉人保险公司的部分上诉请求成立，本院予以支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（二）项规定，判决如下：一、撤销卧龙区人民法院(2016)豫1303民初713号民事判决；二、上诉人平安养老保险股份有限公司河南分公司于本判决生效后十日内支付被上诉人郭朋、郭斌斌、郭景浩、王运福、念玉兰保险金36800元；三、驳回被上诉人郭朋、郭斌斌、郭景浩、王运福、念玉兰的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，按照中国人民银行规定的同期贷款利率加倍给付延迟履行期间的债务利息。一审案件受理费5300元,二审案件受理费1300元，合计5600元,由上诉人平安养老保险股份有限公司河南分公司负担720元,由被上诉人郭朋、郭斌斌、郭景浩、王运福、念玉兰负担4880元。本判决为终审判决。审判长  朱宜山审判员  胡珊珊审判员  张艳霞二〇一七年十二月二十六日书记员  杨 太