湖北省荆门市中级人民法院民 事 判 决 书(2017)鄂08民终1099号上诉人（原审原告）:唐学强，男，1986年8月7日出生，汉族，沙洋县人，司机，住湖北省沙洋县，委托诉讼代理人：江大清，湖北法之星律师事务所律师。上诉人（原审被告）：中华联合财产保险股份有限公司沙洋支公司，住所地湖北省沙洋县洪岭大道北端18号，组织机构代码79055321-5。负责人：刘继清，经理。委托诉讼代理人：王瑞，男，1987年7月31日出生，汉族，住湖北省荆门市掇刀区，系中华联合财产保险股份有限公司荆门中心支公司工作人员，上诉人唐学强与上诉人中华联合财产保险股份有限公司沙洋支公司（以下简称联合财保沙洋公司）保险合同纠纷一案，均不服湖北省沙洋县人民法院（2017）鄂0822民初382号民事判决，向本院提起上诉。本院于2017年9月26日立案后，依法组成合议庭，于2017年11月13日公开开庭进行了审理。上诉人唐学强及其委托诉讼代理人江大清，上诉人联合财保沙洋公司的委托诉讼代理人王瑞到庭参加诉讼。经合议庭评议，本案现已审理终结。唐学强上诉请求：1、撤销一审判决部分内容，改判联合财保沙洋公司赔偿车上人员责任险保险金257030.01元；2、本案一、二审诉讼费由联合财保沙洋公司承担。事实和理由：1.唐学强是案涉被保险车辆的驾驶人员，其在使用被保险车辆过程中，整理车上货物，加盖油布时不慎从车上摔下受伤，唐学强属保险事故发生时被保险车辆的车上人员。2.事故发生时，被保险车辆处于启动使用中，虽未上路行驶，但发动机并未熄火处于静止状态，被保险车辆仍在前后挪动配合装载石料，唐学强是在使用被保险机动车过程中受伤的。3.货车驾驶员配合装货和保障货物安全运输，是其职责所在，一审法院将驾驶员的职责仅理解为驾驶机动车辆，是狭义解释。唐学强离开驾驶室到货车上实施保障安全行车的行为，是履行货车驾驶员的份内职责。4.依据联合财保沙洋公司提供的车上人员责任保险条款约定，唐学强意外受伤属于车上人员责任险保险责任范围，联合财保沙洋公司应在该险种责任限额内赔偿保险金。联合财保沙洋公司答辩称，1.事故发生后，唐学强未在第一时间向交警部门或保险公司报案，造成事故原因无法认定。从唐学强的陈述和举证看，只能认定唐学强是从被保险车辆上摔下受伤，并无法判断其受伤与车上人员责任险保险范围有关，其主张在车上人员责任险范围内赔偿，没有事实依据。2.唐学强并非在被保险车辆行驶时从车上摔下受伤，其站于驾驶室顶上操作亦属法律禁止的行为，其不慎摔下属自身不当行为所致，对此，保险公司不应在车上人员责任险范围内承担赔偿责任。3.唐学强受伤不是因道路交通事故引起，只是单方意外事故，故不应适用道路交通事故赔偿标准计算各项赔偿金。唐学强诉请的各项赔偿金没有依据。因此，一审法院认定唐学强不是被保险车辆的车上人员是正确的，请求二审驳回唐学强的上诉。联合财保沙洋公司上诉请求：1、依法扣减一审法院多判决的残疾保险金10000元；2、本案上诉费由唐学强承担。事实和理由：唐学强的伤情经鉴定，构成一个九级伤残，两个十级伤残，一审法院对每一项伤残均依合同约定计算残疾赔偿金，全部赔付给唐学强，致唐学强最终获赔的数额达到了按七级伤残比例标准赔付的结果，其计算方式既不科学，亦违反合同约定。按照人身意外险保险条款约定，唐学强构成伤残等级的伤情均在一个肢体上，其残疾保险金应按最高残疾等级计算赔付。一审法院计算残疾赔偿金错误，应予纠正。唐学强答辩称，一审法院关于人身意外险的判决，认定事实清楚，实体处理正确，应予维持。联合财保沙洋公司的上诉不能成立，应予驳回。唐学强一审起诉请求：1、判令联合财保沙洋公司支付保险款308950.01元；2、联合财保沙洋公司承担本案诉讼费。一审法院认为，本案的争议焦点为：一、本次事故是否属于车上人员险的赔偿范畴；二、联合财保沙洋公司是否向唐学强就“个人意外伤害险”的免责条款尽到了告知义务。关于第一个争议焦点，唐学强认为履行驾驶员职务的行为包括上货、装车，其在履行驾驶员职务过程中发生的事故，联合财保沙洋公司应在车上人员险限额范围内承担赔偿责任。根据“中华联合财产保险股份有限公司机动车车上人员责任保险条款”第三条“本保险合同中的车上人员是指保险事故发生时在被保险机动车上的自然人”，第四条“保险期间内，被保险人或其允许的合法驾驶人在使用被保险机动车过程中…”的规定，本案中，鄂Ｈ×××××号货车系停在石料厂装石料，并没有行驶，亦非在行驶过程中驾驶员发现不利于安全驾驶（存在潜在危险）而停车检查车辆发生事故的情形，唐学强认为驾驶员的职责包括货物装卸，扩大了驾驶员“使用被保险机动车”的范畴，没有法律依据。该条款中的“车上人员”是指保险事故发生时在被保险机动车上的自然人，判断的前提是“保险事故发生时”，即在判断一个自然人是否属于本合同约定的“车上人员”时，当时必须发生的是保险事故。根据前面论述，本次事故发生时，并非保险事故，即使唐学强是站在车顶摔倒受伤，亦非该条规定的“车上人员”的范畴。自然人乘坐机动车应当在车内的座位上，而非车顶，唐学强认为其在车顶铲平货物也是“在车上”，属于“车上人员险”的赔偿范畴亦没有法律依据。故对唐学强要求联合财保沙洋公司在鄂Ｈ×××××号货车承保的“车上人员险”限额范围内承担赔偿责任的诉请，不予支持。关于本案第二个争议焦点，联合财保沙洋公司是否向唐学强就“个人意外伤害险”的免责条款尽到了解释说明义务。唐学强认为联合财保沙洋公司没有对“个人意外伤害险”中“附加意外伤害医疗保险，免赔额100元，赔付比例80%”及条款中第五条“十级残疾程度与保险金给付比例表”等条款尽到告知义务，认为联合财保沙洋公司应当提交当时签订合同的保险条款。经审查比对唐学强、联合财保沙洋公司提交的保险条款，唐学强提交的保险条款与联合财保沙洋公司提交的保险条款一致，联合财保沙洋公司已经就该条款的相关内容向唐学强履行了告知义务。唐学强受伤住院的医疗费用及残疾保险金，属于“个人意外伤害险”的赔偿范畴，对该项诉请依保险条款约定予以支持。唐学强诉请医疗费169123.84元，根据保险合同约定，该“个人意外伤害险”的附加意外医疗费项下额度为40000元，扣除100元后，按照80%的赔付比例，联合财保沙洋公司应赔付唐学强的医疗费为31920元[（40000-100）×80%]。唐学强诉请残疾赔偿金56851.20元，根据保险条款中“十级残疾程度与保险金给付比例表”的约定及唐学强左跟骨、左腕骨及左胫腓三处骨折，分别构成一个九级和两个十级伤残的实情，该意外伤害的保险额度为200000元，联合财保沙洋公司应赔付唐学强的意外伤害赔偿金（伤残赔偿金）为20000元[九级（200000元×5%）+十级（200000元×2.5%）+十级（200000元×2.5%）]。关于唐学强的其他损失，因不属于“个人意外伤害险”的赔偿范畴，不予支持。综上，依照《中华人民共和国合同法》第六十条第一款，第一百零七条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款的规定，判决：一、中华联合财产保险股份有限公司沙洋支公司于判决生效后五日内赔偿唐学强医疗费31920元、意外伤害赔偿金20000元；二、驳回唐学强的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费5929元，由唐学强负担4800元，中华联合财产保险股份有限公司沙洋支公司负担1129元。二审中，唐学强提交以下证据：证据一、证人田某、李某出庭作证证言各1份；拟证明唐学强在被保险机动车未熄火的状态下，使用该车辆配合装载机装货的过程中，不慎从车顶摔下受伤，唐学强应属被保险机动车的车上人员。证据二、证人贾某的书面证言1份；拟证明事故发生地货场的装货流程，装货过程中，货车处于未熄火状态，配合挖机前后挪动均匀装货，机械装货完毕后，货车司机需捡平货物，覆盖油布，才可出场运走。联合财保沙洋公司对证据一，证人田某和李某的证言没有异议。对证据二贾某的书面证言有异议，认为贾某未出庭作证，其身份无其他证据佐证，难以确定其证人身份，且贾某不是事故发生时的在场人员，其证言与本案缺乏关联性。本院认为，联合财保沙洋公司对证据一中两证人证言无异议，予以采信。证据二中证人贾某未出庭作证，对其身份无法核实，且贾某并非事故发生时的现场人员，对事故发生的过程不能作证证明，对其证言不予采信。鉴于一审法院无事实认定部分，结合当事人一、二审的陈述及提交的证据，本院认定如下：2015年11月4日，荆门智泽物流有限公司为鄂Ｈ×××××自卸货车，向联合财保沙洋公司投保车辆损失险、车上人员责任险（驾驶员）、第三者责任险，并附加不计免赔险，保险期间自2015年11月6日0时至2016年11月5日23时59分59秒。2015年11月18日，联合财保沙洋公司将上述车上人员责任险（驾驶员）保险金额由10万元/座变更为20万元/座，保费作相应变更。联合财保沙洋公司提供的《中华联合财产保险股份有限公司机动车车上人员责任保险条款》约定，第三条“本保险合同中的车上人员是指保险事故发生时在被保险机动车上的自然人。”第四条“保险期间内，被保险人或其允许的合法驾驶人在使用被保险机动车过程中发生意外事故，致使车上人员遭受人身伤亡，依法应当由被保险人承担的损害赔偿责任，保险人依照本保险合同的约定负责赔偿。”2016年4月8日，唐学强向联合财保沙洋公司投保个人意外伤害保险B型及附加意外伤害医疗保险，其中意外伤害保险金额20万元；意外医疗保险金额4万元。保险期间自2016年4月9日0时至2017年4月28日24时。联合财保沙洋公司提供的《中华联合财产保险股份有限公司个人意外伤害保险B型条款（2014版）》约定意外伤害保险责任分为身故和残疾两种，其中残疾保险责任约定，残疾保险金按照残疾程度对应本保险合同所附《十级残疾程度与保险金给付比例表》确定的比例，乘以意外伤害保险金额给付。被保险人因同一意外伤害造成一项以上身体残疾时，本公司给付对应项残疾保险金之和。但不同残疾项目属于同一肢时，本公司仅给付其中一项残疾保险金。如属于同一肢的残疾项目所对应的给付比例不同，本公司仅给付其中比例较高一项的残疾保险金。联合财保沙洋公司提供的《中华联合财产保险股份有限公司附加意外伤害医疗保险条款》第三条第(一)项约定：“保险人对于每次事故的医疗费用，在扣除100元免赔额后按80％的给付比例；或按保险单约定的免赔额及给付比例，在保险金额内给付意外伤害医疗保险金。”2016年4月16日早晨5时30分许，唐学强驾驶鄂Ｈ×××××自卸货车到沙洋县××市镇唐垴搅拌站（原漳湖垸监狱砖瓦厂）装载石料。在搅拌站工作人员用挖机向车厢内装完石料后，唐学强爬上车厢捡平石料，覆盖篷布的过程中，因天正下小雨，唐学强在操作中，不慎从驾驶室车顶滑倒摔下，致左腕月骨骨折、左胫腓骨骨折、左跟骨骨折。唐学强随即被送往沙洋县人民医院救治，后转往荆门市第一人民医院、武汉同济医院医治，住院治疗共计62天，支出医疗费合计169123.84元，交通费9000元。2016年4月18日，唐学强通过他人向联合财保沙洋公司报案。2016年10月9日，唐学强的伤情，经湖北希文律师事务所委托沙洋金维法医司法鉴定所鉴定，形成以下鉴定意见：1.被鉴定人唐学强2016年4月16日所受上下肢损伤分别构成1个9级和2个10级残疾。2.唐学强所受伤的后续治疗费建议自鉴定之日起给予定期复查、肢体长骨钢板固定取出(2处)及关节活动受限所需作业疗法等相关费用约25000元。唐学强为此支付鉴定费1500元。鄂Ｈ×××××“东风”牌重型自卸货车自2014年11月起挂靠荆门智泽物流有限公司经营，登记车主为荆门智泽物流有限公司，实际车主为唐学强。本案二审双方争议为，1.唐学强人身意外伤害是否属于车上人员责任保险赔偿范围；2.联合财保沙洋公司对唐学强的意外伤害医疗及残疾保险金如何赔付；3.联合财保沙洋公司应否承担鉴定费。关于第一个争点，唐学强主张其作为被保险货车驾驶人，在使用被保险货车的过程中，发生意外事故，依合同约定，其属于被保险货车车上人员，应在车上人员责任险项下获得赔偿。联合财保沙洋公司则认为，唐学强不是在驾驶被保险货车过程中发生意外事故受伤，而是在被保险货车装货过程中受伤，其人身意外伤害不应在车上人员责任险范围内获得赔付。本院认为，《中华联合财产保险股份有限公司机动车车上人员责任保险条款》对车上人员险的保险责任约定为，被保险人或其允许的合法驾驶人在使用被保险机动车过程中发生意外事故，致使车上人员遭受人身伤亡，依法应由被保险人承担的损害赔偿责任，保险人依约负责赔偿。由此可见，车上人员责任险是保险人就机动车的运行危险对车上人员造成损害承保的险种，其表述的被保险机动车使用期间应理解为机动车于道路上行驶期间，且事故发生与机动车本身的机械运行危险的不确定性存在必然关联。本案中，唐学强在被保险货车装完货物后检查货物装载是否安全，以及实施保障安全行车的行为，虽为履行驾驶员职责的行为，也是在使用货车，但其使用并非使被保险货车处于运行的“使用”状态，唐学强意外受伤亦非因被保险货车的运行危险造成。因此，唐学强的意外伤害不属于车上人员责任险的赔偿范围。唐学强主张事故发生时，被保险货车并未熄火，其属正在使用机动车状态。无论被保险货车于事故发生时是否熄火，因其处于停止未上路行驶状态，该状态下的使用均不是车上人员责任保险合同意义上之“使用”，其主张亦不成立，本院不予支持。因唐学强的意外伤害不能在车上人员责任保险中理赔，其只能从投保的人身意外伤害保险中获得赔偿。该险种下保险金如何赔偿，双方对意外医疗和残疾保险金的赔付均存在争议。关于意外医疗保险金，唐学强主张，其投保的意外医疗保险金额为40000元，保单及保险条款虽约定了免赔额100元，赔付比例80％，但医疗费赔付以保险金额为限。唐学强实际支出医疗费远远超过保险金额40000元，而一审判决保险公司赔付的医疗费并未达到保险金额40000元，既不符合合同约定，亦使意外医疗保险金额40000元实际不能获得全赔而失去意义。联合财保沙洋公司则认为，依据双方约定，对于被保险人实际支出的医疗费高于保险金额的，应以保险金额为基数，按约定计算保险赔偿金，一审法院依此认定是正确的。本院认为，就意外医疗保险，联合财保沙洋公司在其提供的格式条款中约定的保险金计算方法，保险人和被保险人存在争议，根据《中华人民共和国保险法》第三十条规定，应作有利于被保险人唐学强的解释。从该约定看，联合财保沙洋公司向唐学强赔付意外医疗保险金的限额为40000元，在唐学强实际支付的医疗费用高于保险金额的情况下，应以唐学强实际支出的费用依约计算，在40000元的赔偿限额内赔付。其次，联合财保沙洋公司提供的上述条款中约定了免赔额和赔付比例，依据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条规定，该格式条款属免除保险人责任的条款。据《中华人民共和国保险法》第十七条规定，联合财保沙洋公司应对此尽提示和明确说明义务，否则，该条款不产生效力。本案中，联合财保沙洋公司并无证据证明其对上述条款履行了明确说明义务，故该条款对唐学强亦不产生效力。联合财保沙洋公司主张依据该条款免于赔偿部分意外医疗保险金，亦不能成立。因此，联合财保沙洋公司在意外医疗保险范围内，应向唐学强赔偿意外医疗保险金40000元。一审法院认定错误，予以纠正。关于意外伤害残疾保险金，联合财保沙洋公司主张，唐学强因同一意外伤害造成三项身体残疾，但有两项残疾的部位在其左下肢，依合同约定，对同一肢体上的多项残疾，应以残疾程度最高的一项赔偿保险金。一审法院将唐学强左下肢的两项残疾均计算保险金予以赔付，不符合合同约定。唐学强则认为，残疾赔偿金应以鉴定意见为准，按鉴定的三项残疾赔偿保险金。本院认为，联合财保沙洋公司主张所依据的合同条款，在其提供的格式合同文本中残疾保险责任部分予以约定，该条款内容含有免除保险人赔偿责任，排除被保险人获得赔偿金的权利，依《中华人民共和国保险法》第十九条规定，该条款无效。联合财保沙洋公司据此主张唐学强左下肢的两项残疾只能赔付一项较高残疾保险金，没有依据，本院不予支持。关于鉴定费，联合财保沙洋公司主张，不属于保险赔偿范围，其不应承担赔偿责任。唐学强则认为，鉴定费是为确定唐学强伤残程度而支出的必要的、合理的费用，在保险合同对此未约定免赔的情形下，按照惯例，鉴定费应由保险人承担。本院认为，《中华人民共和国保险法》第六十四条规定：“保险人、被保险人为查明和确定保险事故的性质、原因和保险标的的损失程度所支付的必要的、合理的费用，由保险人承担。”本案中，唐学强对其人身伤害鉴定所支出的鉴定费，系其为确定意外伤害损失程度所支出的必要的、合理的费用，在保险合同未免除保险人承担该费用的情况下，该鉴定费应由保险人联合财保沙洋公司承担。联合财保沙洋公司辩称保险合同约定其免于承担该费用，并无证据证明，本院不予支持。综上，原判决认定事实部分错误，予以改判。依照《中华人民共和国保险法》第十七条、第十九条、第三十条、第六十四条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项之规定，判决如下：一、撤销湖北省沙洋县人民法院（2017）鄂0822民初382号民事判决；二、中华联合财产保险股份有限公司沙洋支公司于本判决生效之日起五日内赔偿唐学强意外伤害医疗保险金40000元、残疾保险金20000元、鉴定费1500元，合计61500元；三、驳回唐学强的其他诉讼请求。如果未按本判决第二项指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费5929元，因适用简易程序，减半收取2964.50元，由唐学强负担2364.50元，中华联合财产保险股份有限公司沙洋支公司负担600元。二审案件受理费5155元，由唐学强负担4555元，中华联合财产保险股份有限公司沙洋支公司负担600元。本判决为终审判决。审判长 刘 俊审判员 王小云审判员 马晶晶二〇一七年十二月十二日书记员 陈婷婷