.MsoNormal{margin-top:0cm;margin-bottom:0px}海南省海口市美兰区人民法院民事判决书（2014）美民医初字第50号原告：吴南鹰，男，1967年8月15日出生，汉族，住海口市。委托诉讼代理人：曾吉琼，海南方圆律师事务所律师。被告：海南省人民医院，住所地海口市秀英区秀华路**号。法定代表人：李灼日，院长。委托诉讼代理人：翟旭光，海南省人民医院医务处科员。委托诉讼代理人：陈一明，海南省人民医院胃肠外一科科主任。原告吴南鹰诉被告海南省人民医院（下称省医院）医疗损害责任纠纷一案，本院于2014年11月6日立案受理后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告吴南鹰及其委托诉讼代理人曾吉琼，被告省医院的委托诉讼代理人翟旭光到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告吴南鹰向本院提出诉讼请求：一、判令被告向原告赔偿176887.87元。（1、医疗费43487.87元；2、护理费9000元，按照护理期60天，每天150元计算；3、住院伙食补助费4200元，按照三次住院42天，每天100元计算；4、误工费92000元，误工期460天，按每月收入6000元计算；5、营养费12000元，按照营养期120天，每天100元计算；6、后续治疗费6000元；7、交通费200元；8、精神损害抚慰金1万元）。二、本案诉讼费、鉴定费均由被告承担。事实与理由：原告由于下腹疼痛于2014年1月7日凌晨到省医院急诊部打针治疗，被告知原告患阑尾炎。早上8时，原告的肚皮突然涨起并剧痛，来了十多位医生护士按住原告，并给原告输止痛药水才得以缓解。1月8日凌晨5点多，原告由于病情严重转至省医院秀英住院部，当时医生承诺当日下午4点半为原告动手术，同时还说手术只需约一个半小时，但一直拖到下午6点半才开始手术且持续至晚上9点半才结束。手术大概10天后，伤口凸出，但护士长给原告答复没问题，回家休息慢慢就能好。出院后原告定期回到医院复查，但伤口凸出越发明显。为此，原告到海南医学院第一附属医院等多家医院就诊，均被告知手术失败，主刀医生也承认手术有问题，并告知原告由于原告的肚皮薄伤口合不上，并要求原告进行第二次手术，但省医院拒绝为原告垫付第二次手术费用。现原告肚皮凸出明显，疼痛不减，行动不便，无法劳动。综上所述，由于医生严重不负责任，造成原告手术失败，肚子上的伤疤明显大于正常患者的手术伤疤，且凸出明显。被告的过错行为给原告造成了巨大的损失和痛苦，导致原告需要再次手术治疗，被告的医疗行为与原告的损害后果具有因果关系，为维护原告的合法权益，特提起诉讼，请求依法判决。被告省医院辩称：一、省医院在医疗过程中无主观过错。患者因”转移性右下腹疼痛3天”入院。患者于3天前无明显诱因出现腹痛，以上腹部为主，呈持续性疼痛，无阵发性加重，约24小时后疼痛转移至右下腹，无放射痛及牵涉痛，伴发热，最高体温38.5℃，伴畏寒，伴恶心、呕吐，呕吐量为300ml，呕吐物为胃内容物，伴咳嗽、咳痰，咳白色样痰，伴腹胀，无头痛、头晕，无胸闷、胸痛，无心悸、气促，无腹泻，无尿频、尿急、尿痛及肉眼血尿，遂到省医院龙华门诊就诊，给予抗感染等治疗，治疗后未见明显好转，为求进一步治疗，遂来省医院急诊，急诊拟以”急性腹膜炎”收治。发病后精神及睡眠欠佳，进食少量，小便正常，未排大便，体重无明显减轻。既往史：3年前行”痔疮切除术”，无高血压、冠心病、糖尿病史，无肝炎、结核等病史，无消化道溃疡史，预防接种史不详，无食物药物过敏史，无外伤史，无输血史。入院查体：体温38.5℃，脉搏126次/分，呼吸24次/分钟，血压144mmHg/97mmHg，发育正常，营养良好，神志清楚，急性面容，自主体位，查体合作。心肺未见异常。腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，未见腹壁静脉曲张，腹壁紧张，全腹部压痛、反跳痛明显，尤其以右下腹麦氏点为主，全腹未扪及明显肿块，肝脾肋下未触及肿大，移动性浊音（-），腰大肌试验（-），闭孔内肌试验（-），肠鸣音减弱，直肠指检：直肠粘膜光滑，未触及肿块，无触痛，指套未带血。辅助检查：血象提示：WBC18.10g/l腹部B超：肝胆、胆道系统、胰腺、脾脏未见异常声像，右下腹部阑尾炎未见明显包块声像。腹平片：未见异常，术后病理结果回报：坏疽性阑尾炎。入院诊断：1、急性腹膜炎；2、急性阑尾炎。诊疗经过：患者入院后完善相关检查，在全麻下行剖腹探查+阑尾切除术。术中见阑尾位于盲肠外侧位，大小约13cm×1.8cm，尖间穿孔、坏疽，与周围组织粘连明显，大网膜及周围组织可见大量脓胎附着，腹腔内可见粪便样脓液约100ml，术后诊断：急性坏疽性阑尾炎。术后予抗炎、换药、对症处理。出院诊断：1、急性坏疽性阑尾炎伴穿孔；2、胸膜炎。出院医嘱：1、继续抗感染治疗；2、换药治疗；3、随诊。二、省医院的医疗行为与患者损害后果无因果关系。1、手术问题：患者入急诊科时间为2014年01月08日8时10分，入科后经检查患者病情重，立即向上级医师汇报，经上级医师查房后指出患者急性弥漫性腹膜炎，属急重症需急诊行剖腹探查手术，故入院后立即完善各项术前检查、评估手术风险、同时积极补液、抗感染治疗并于入院当日急诊行剖腹探查+阑尾切除术。患者因急症、重症入院，经过10天的住院治疗，患者即痊愈出院，说明省医院的治疗及时、准确、效果好，病人陈述的手术失败不知从何说起。2、切口感染问题：患者术前诊断：急性弥漫性腹膜炎，急诊行剖腹探查+阑尾切除，术中见阑尾穿孔坏疽，腹腔内粪便样脓液约100ml，腹腔感染严重，属于Ⅲ类切口，文献报道：阑尾穿孔坏疽后切口感染率最高可达67%，更何况患者腹腔内有粪便样脓液，属手术后并发症。3、切口疝问题：该患者肥胖、腹内压高，加之腹腔内感染、术后肠麻痹、腹内压进一步增高，切口感染造成腹壁正常组织破坏、腹壁薄弱，所以易导致切口疝发生。据第八版外科学：切口感染后引起切口疝发病率可高达30%。4、进一步治疗问题：切口感染引起的切口疝治疗原则为切口愈合后1年方可行疝修补术，目前手术时机不成熟，治疗建议：（1）腰带、腹带加压预防肿物突出；（2）切口愈合后1年行疝修补手术。综上所述，省医院对患者吴南鹰的医疗行为不存在过错，与其诉称的损害后果不存在因果关系，恳请驳回原告诉讼请求。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据质证，本院认定事实如下：2014年1月7日凌晨，患者吴南鹰因右下腹疼痛到省医院门诊就诊，诊断为急性阑尾炎，并给予抗感染等治疗。由于病情未见好转，患者于2014年1月8日收治住院，诊断为急性腹膜炎、急性阑尾炎。当日18时30分，患者在全麻下行阑尾切除术。术后，患者切口持续渗液、脂肪液化、红肿、疼痛，医方给予抗炎、换药等对症支持处理。2014年1月22日，患者出院，但切口仍未能愈合。2014年5月4日，患者因发现腹部切口肿物反复突出3月余再次到省医院就诊，诊断为腹壁切口疝。医方进行腹部加压治疗后，患者于2014年5月6日出院。出院后，患者为治疗右腹壁切口疝又前往海南医学院第一附属医院（下称海医附院）住院治疗两次（第一次住院时间：2015年3月25日至2015年4月13日、第二次住院时间：2015年6月9日至2015年6月15日），行右腹部切口疝无张力修补术等治疗。另查：1、工作、居住情况，海口市龙华区滨海街道盐灶三社区居民委员会、海南华琨物业服务有限公司出具一份《证明书》，证实原告系农民工，长期居住在海南华琨物业服务有限公司，以在盐灶市场做点心生意为业。2、医疗费，原、被告确认，原告在省医院治疗期间自付医疗费27600元，在海医附院治疗期间自付医疗费15887.87元。3、护理费，原告主张住院期间及出院后由原告的家属进行护理，没有请护工，护理费按每日150元计算。4、交通费，原告主张交通费200元是按实际发生的交通费情况估算的数额，没有保存相关票据。本案审理期间，原告申请对被告的诊疗行为是否存在过错、被告的诊疗行为与其损害后果之间是否存在因果关系以及医疗行为的参与度比例进行鉴定。南方医科大学司法鉴定中心接受本院的委托，出具编号为南方医大司法鉴定中心[2016]医鉴字第128号《南方医科大学司法鉴定中心医疗损害鉴定意见书》。该鉴定意见书中的”四、分析说明”载明：专家组详细阅读了委托方提供的鉴定资料，听取了医患双方代表的陈述并向双方就有关问题进行了提问，根据临床医学知识和法医学知识对诊疗过程中的主要争议要点进行讨论。在对吴南鹰的诊疗过程中，根据医患双方的争议，分析如下：1.关于医方对患者阑尾炎的诊治。1）关于手术实施不及时的争议。患者因”转移性右下腹疼痛3天”于2014年1月8日10:37入院，伴发热，畏寒，恶心、呕吐，入院查体T38.5℃，P126次/分，心率快，腹壁紧张，全腹部压痛、反跳痛明显，尤其以右下腹麦氏点为主，查血常规白细胞和中性粒细胞升高（WBC18.1×109/L，NE%87.8%）。根据患者病史、临床表现和实验室检查，入院时”急性阑尾炎，急性腹膜炎”的诊断明确。绝大多数急性阑尾炎一旦确诊，应早期施行阑尾切除术。如化脓坏疽或穿孔后再手术，不但操作困难且术后并发症会明显增加。绝大多数继发性腹膜炎需要及时手术治疗。急症手术应在最短时间内进行必要的准备后立即手术。本例患者急性阑尾炎伴急性腹膜炎，属于外科急腹症，在入院后应予以及早急诊手术，以避免腹腔感染蔓延和感染性休克的发生。医方在患者入院时已经明确了诊断，考虑急诊手术，相关实验室检查在入院当天上午基本完善，但是直到入院当晚18:30才予以实施手术治疗，从患者入院至手术达8个小时。目前资料无法充分反应医方对本例该急症病人采取了及时且积极的处理。因此，分析认为医方对患者急性阑尾炎的手术实施不及时，存在过失行为。2）关于手术操作。1月8日18:30患者在全麻下行阑尾切除术，手术取剖腹探查切口。患者急性阑尾炎并急性腹膜炎，医方选取上述切口原则上没有违反临床可采取的操作做法。按照阑尾切除术的操作规范，一般麦氏切口不宜短于6cm，否则不利于手术显露。本例患者采取的是取剖腹探查切口，较一般切口要长，第2次入院记录明确记载患者手术切口长约10cm。无理由和依据认定上述切口长度属于过长范围。术中见阑尾尖端穿孔、坏疽，与周围组织粘连明显，大网膜及周围组织可见大量脓苔附着，腹腔内可见粪便样脓液约100ml。患者腹腔感染重，对此类患者应特别注意术后切口感染的预防，但手术记录对于如何保护切口，如何冲洗腹腔脓液，及如何缝合各层切口均无详细记载（对皮下脂肪厚的病人，可用细丝线或可吸收线间断缝合皮下，以消除切口内死腔），对该患者采取剖腹探查切口有无必要行减张缝合无评估（医方答辩患者肥胖）。术后患者腹腔引流持续有脓液引出，切口一直不愈合。因此，分析认为，医方的现有记录不能体现和证明其充分尽到了预防切口感染的义务，存在一定过失行为。3）关于术后并发症的处理。根据病历资料，患者术后切口长期不愈合，术后早期腹腔引流持续有脓液引出，术后第1天病程记载患者切口疼痛，伤口敷料湿润，红肿、有淡黄色脓液渗出，1月10日起持续记录患者伤口敷料渗湿，红肿、有淡黄色脂肪液化液渗出，切口压痛，至22日患者出院伤口敷料仍渗湿，伤口红肿。即患者术后发生了切口感染。切口感染可导致切口长期不愈，因此应早期发现和正确处理切口感染。处理原则：可先试行穿刺抽出脓液，或于波动处拆除缝线，排出脓液，放置引流，定期换药。在未形成脓肿前，可做局部乙醇湿敷，理疗以利于血液循环，促进炎症的消散，并应用抗生素，加强抗感染。当脓肿形成时应全部拆除缝线，充分引流，去除坏死组织及异物，当创面新鲜、渗液少时，可将切口两侧拉拢，以利于早日愈合。切口感染不愈，易造成切口裂开，形成切口疝，对于易发生腹壁切口裂开的患者，术后宜常规应用腹带。本例患者在术后一直切口感染，脂肪液化，不愈合，医方除了换药，抗生素抗感染等一般对症支持外，没有根据患者病情状况采取拆除缝线探查切口及引流、使用腹带加压等措施以防止切口裂开和促进切口愈合，而感染病灶未彻底去除，切口难以愈合。出院时患者切口未愈，出院后患者发生切口疝，2月17日B超提示腹部切口处腹壁变薄，切口上段皮下炎性改变。切口疝的发生与切口感染未能及早控制有关。因此，分析认为医方对患者术后切口感染的处理不到位，切口疝的防范不到位，未善尽高度注意义务，存在过失行为。2.关于胸膜炎的问题。根据病历，患者在1月8日入院时胸部X线检查示：右下肺渗出性病变；右侧胸腔少量积液；双侧胸膜增厚。术后1月17日复查胸部X线示：右下肺渗出性病变有所吸收；右侧胸腔少量积液有所吸收；双侧胸膜增厚未见明显变化。患者胸膜炎性反应在入院时即已经存在，并非术后才出现，具体原因不明确。目前资料也并无患者因胸膜炎导致不良损害后果的证据。3.关于医方的过失行为与患者损害后果之间的因果关系。切口感染是阑尾手术最常见的术后并发症，发生率5%-22%。在化脓或穿孔性急性阑尾炎中多见。切口感染重在预防，及早手术（切口感染与阑尾炎症程度密切相关，因此应早期诊断，及时处理），术前预防性应用抗生素，术中加强切口保护，切口冲洗，彻底止血，消灭无效腔等措施可预防切口感染。腹壁切口疝是指腹内脏器自腹壁切口脱出，是腹壁切口的后期并发症，发病率2%-11%。切口疝是由于切口各层不同程度裂开所引起。与切口愈合不良及腹内压增高有关。切口感染是引起切口疝的主要原因之一。在阑尾、肠管等手术后形成的切口疝，多数为感染和引流所致。切口感染所致腹壁组织破坏，引起切口疝占50%左右。由于切口感染是引起切口疝最主要的原因，因此应积极预防。本例患者患急性阑尾炎入院，合并有急性腹膜炎，提示原发病较严重，术中见阑尾坏疽穿孔，腹腔脓液污染，炎症感染重，而切口感染系该手术后常见的并发症，且与阑尾炎症程度有关,目前切口感染和切口疝的发生尚不能够完全避免，有一定发生率，患者化脓坏疽性阑尾炎术后切口感染发生率则相对更高。另外，术后病人因肠道功能未恢复，腹胀、便秘等使得腹腔内压增高也有切口疝发生的风险。因此，患者自身阑尾原发感染较严重及手术治疗必须要承担相应的手术并发症的风险，与患者切口感染、切口疝的发生，及所导致的病程延长、康复时间延长等损害后果存在因果关系，是导致损害后果的因素之一。医方在对患者诊疗过程中存在：1）急性阑尾炎的手术实施不及时的过失，促进和加重炎症感染的发展，增加了手术治疗难度和术后切口感染的机会；2）手术记录不能体现和证明术中充分尽到预防切口感染的义务的过失，亦增加了术后感染的风险；3）对患者术后切口感染的处理不到位，切口疝的防范不到位，未善尽高度注意义务的过失行为，因切口不能如期愈合，腹壁组织结构破坏，促成了切口疝的发生。因此，医方的过失行为与患者切口感染，切口疝形成及所致病程延长、康复时间延长等损害后果亦存在因果关系，是导致损害后果的另一因素。综上所述，综合评定，认为患者自身疾病及并发症因素与医方的过失行为均与患者损害后果的发生存在因果关系，属于同等因素。因国家尚未出台统一的医疗损害鉴定标准，本中心根据广东省高级人民法院关于《人民法院委托医疗损害鉴定若干问题的意见（试行）》粤高法发[2011]56号文件：同等因素,指损害后果由医疗过错行为和其他因素共同造成,参与度为41%-60%;认为医方的过失在患者损害后果中的原因力大小属同等因素，建议参与度拟为41%-60%。该鉴定意见书的”五、鉴定意见”载明：”海南省人民医院在对吴南鹰的诊疗过程中存在过失，其过失行为在患者损害后果中的原因力大小属同等因素，建议参与度拟为41%-60%。”本案审理期间，原告申请对其治疗腹壁切口疝需要的后续治疗费、误工期、护理期、营养期及营养费进行司法鉴定。海南公平司法鉴定中心接受本院的委托，出具编号为琼公平鉴[2017]医鉴字第339号《司法鉴定意见书》，鉴定意见为：1、吴南鹰的后续治疗费用约需6000元；如病情持续发展，需手术治疗，则另行评定；2、吴南鹰的”三期”评定为：误工460日，护理60日，营养120日（自2014年1月8日起计算）；营养费的计算建议按照受诉法院所在地的平均生活标准计算。本院认为：一、关于被告对患者的诊疗行为是否存在过错、有无因果关系等问题。本案审理过程中，经本院委托具有鉴定资质的鉴定机构进行司法鉴定，鉴定机构从医学的角度，对医疗机构的诊疗过程以及患者的身体损伤进行全面了解，并进行分析和评价。两份司法鉴定意见书的鉴定程序合法，鉴定内容分析说明详实，鉴定意见具有临床支持和理论依据，原、被告虽对被告的过错程度和责任比例提出不同意见，但未能提出确凿的证据或充分的理由进行反驳，故本院依法采信南方医大司法鉴定中心[2016]医鉴字第128号《南方医科大学司法鉴定中心医疗损害鉴定意见书》、琼公平鉴[2017]医鉴字第339号《司法鉴定意见书》的鉴定意见。根据鉴定意见，被告对吴南鹰实施的医疗行为存在过错，该过错与吴南鹰损害后果之间存在因果关系。二、关于被告过错与原告损害后果的参与度，以及被告是否应当承担民事赔偿责任的问题。根据鉴定意见，患者自身阑尾原发感染较严重及手术治疗必须要承担相应的手术并发症的风险，与患者切口感染、切口疝的发生，及所导致的病程延长、康复时间延长等损害后果存在因果关系，是导致损害后果的因素之一。但是，医方的过失行为与患者切口感染，切口疝形成及所致病程延长、康复时间延长等损害后果亦存在因果关系，是导致损害后果的另一因素。本院认为，被告对吴南鹰的诊疗行为存在过错，该过错行为与吴南鹰的损害后果之间存在一定因果关系，故被告应承担相应的民事赔偿责任。鉴于此，吴南鹰的损害后果应由原、被告双方分别按一定比例承担。本院综合原告自身的病情、被告采取的诊疗措施及司法鉴定意见，确定被告承担60%的民事赔偿责任，由原告自行承担40%的损失。三、被告承担民事责任的赔偿项目和数额。1、医疗费43487.87元。2、住院伙食补助费。原告三次共计住院治疗42天，参照当地国家机关一般工作人员的出差伙食补助每天100元的标准计算，住院伙食补助费共计4200元（100元×42天）。3、误工费。原告长期以在盐灶市场做点心生意为业，参照我省住宿和餐饮业在岗职工年平均工资41168元的标准，以及休息期460天的鉴定意见，误工费计算为51882.96元（41168元÷365天×460天）。4、护理费。原告主张在治疗和恢复期间由家属进行护理，但无法证明因护理而发生的实际收入损失，护理费标准参照本地护工的一般收费标准确定为150元/天，护理人数为一人，护理期60天，护理费为9000元（150元/天×60天）。5、营养费。原告因身体受损且长时间无法治愈，需要在饮食上增加必要的营养。根据营养期120天的鉴定意见，本院酌定每天营养费为100元，营养费合计12000元（100元/天×120天）。6、后续治疗费。根据鉴定意见，吴南鹰的后续治疗费用约需6000元；如病情持续发展，需手术治疗，则另行评定。本院依法确定原告后续治疗费为6000元，如病情持续发展，需手术治疗，则以实际发生费用另行主张。7、交通费。原告治疗过程中需往返于两家医院，必然产生交通费用，原告未提交交通费票据证实其实际损失，但其主张交通费200元数额合理，于法有据，本院予以照准。上述医疗费43487.87元、住院伙食补助费4200元、误工费51882.96元、护理费9000元、营养费12000元、后续治疗费6000元、交通费200元，共计126770.83元，被告承担60%赔偿责任即76062.5元（126770.83元×60%）。由于被告的医疗行为存在过错，并且该过错行为与患者的损害后果存在因果关系，给患者及其家人造成精神损害，现原告诉请精神损害抚慰金10000元于法有据、数额合理，本院予以照准。综上，原告主张被告赔偿医疗费、住院伙食补助费、误工费、护理费、营养费、后续治疗费、交通费、精神损害抚慰金符合法律规定，本院予以支持，但赔偿数额以本院确定的为准，即86062.5元（76062.5元+10000元）。依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条第一款、第十六条、第二十二条、第五十四条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条第二款，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，判决如下：一、被告海南省人民医院须于本判决发生法律效力之日起十日内赔偿原告吴南鹰医疗费、住院伙食补助费、误工费、护理费、营养费、后续治疗费、交通费、精神损害抚慰金合计86062.5元。二、驳回原告吴南鹰的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案免收案件受理费；后续治疗及”三期”司法鉴定费1400元（原告预付），由原告负担560元，被告负担840元；医疗过错司法鉴定费13200元（本院垫付），由原告负担5280元，被告负担7920元，当事人应于本判决发生法律效力之日起十日内向本院缴付（户名：海口市美兰区人民法院，开户行：农行琼苑广场支行，账号：×××）。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于海南省海口市中级人民法院。审判长纪永明审判员庄鑫斌人民陪审员赖运岛二○一七年十二月十日法官助理李平湖书记员王嘉雯速录员王志玲附：相关法律及司法解释条文《中华人民共和国侵权责任法》第六条行为人因过错侵害他人民事权益，应当承担侵权责任。......第十六条侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。第二十二条侵害他人人身权益，造成他人严重精神损害的，被侵权人可以请求精神损害赔偿。第五十四条患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。······第二百五十三条被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行给付金钱义务的，应当加倍支付迟延履行期间的债务利息。被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行其他义务的，应当支付迟延履行金。《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条......因侵权致人精神损害，造成严重后果的，人民法院除判令侵权人承担停止侵害、恢复名誉、消除影响、赔礼道歉等民事责任外，可以根据受害人一方的请求判令其赔偿相应的精神损害抚慰金。