北京市第二中级人民法院行 政 判 决 书(2017)京02行终1558号上诉人（一审被告）北京市东城区医疗保险事务管理中心，住所地北京市东城区朝阳门内大街***号。法定代表人刘锁治，主任。委托代理人李贺，北京市东城区医疗保险事务管理中心干部。委托代理人马嘉，北京市中友律师事务所律师。被上诉人（一审原告）朱茂元，男，1969年10月19日出生，住北京市朝阳区。委托代理人李国斌，北京市中伦律师事务所律师。委托代理人于园园，北京市中伦律师事务所律师。上诉人北京市东城区医疗保险事务管理中心（以下简称东城医保中心）因行政答复一案，不服北京市东城区人民法院（以下简称一审法院）所作（2015）东行初字第758号行政判决，向本院提起上诉。本院受理后依法组成合议庭，于2017年11月7日公开开庭审理了本案，东城医保中心法定代表人刘锁治，委托代理人马嘉、李贺，朱茂元委托代理人李国斌、于园园均到庭参加诉讼，本案现已审理终结。2015年2月15日，东城医保中心作出《关于对“北京市中伦律师事务所提请报销朱茂元特需住院医疗费用公函”的回复》（以下简称被诉回复），主要内容为：你所提请报销朱茂元特需住院医疗费用的公函已收悉。现根据北京市医疗保险事务管理中心（以下简称市医保中心）关于下发《北京市基本医疗保险医疗费用支付范围、标准修改及增补内容》的通知（京医保发[2002]16号，以下简称16号文）及关于印发《北京市基本医疗保险有关问题的解答（四）》的通知（京医保发[2002]39号，以下简称39号文）文件要求，现将有关参保人员入住优质优价病房发生的医疗费用支付的规定告知如下：一、根据16号文附件第9条规定：参保人员住院期间在优质优价病房发生的医疗费用不属于医疗保险基金支付范围。二、根据39号文第8条规定：参保人员入住优质优价病房后，医疗收费按《北京市统一医疗服务收费标准（合订本）》执行的，医疗费用按医疗保险相关规定予以支付，床位费按24元/日纳入医疗保险基金支付范围；床位实际收费低于上述标准的，按实际收费纳入医疗保险基金支付范围。医疗收费如有不按《北京市统一医疗服务收费标准（合订本）》执行的项目，所发生的各项医疗费用（含床位费），医疗保险基金不予支付。按照现行上述文件的规定，对你所参保职工朱茂元提请报销的144827.48元的特需住院医疗费用，医疗保险基金不予以支付。朱茂元不服上述被诉回复，向一审法院诉称，其自2005年至今一直按时足额缴纳基本医疗保险费，依法享受基本医疗保险待遇。2014年6月8日至26日，朱茂元因病在协和医院住院治疗19天共计花费医疗费144827.48元。2015年1至2月，朱茂元向东城医保中心申请报销全部医疗费用中符合基本医疗保险基金支付范围的部分。但东城医保中心以“特需费用不予报销”为由作出书面回复并于2015年3月10日送达。朱茂元认为：一、根据国家和北京市对参保人员的医疗保险报销规定，药品费用不考虑是否发生在特需病房，而是依据药品目录规定的类别进行报销；诊疗费用也是按相应目录规定的类别予以报销，同时规定属于特需医疗服务费用的部分不予报销：对于床位费，是采取仅报销本市医保标准以内的部分、超出部分自行负担的办法，不考虑是否发生在特需病房。二、朱茂元根据北京市医保报销范围和标准自行计算得知，本案医疗费应予报销的金额32279.78元。三、按照《北京市基本医疗保险规定》第二十七条的规定，“基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录以及医疗服务设施范围和支付标准的具体办法，由市劳动保障行政部门会同有关部门另行制定”。这个规定限定了北京市基本医疗保险具体范围和标准的制定者只能是北京市劳动和社会保障局，东城医保中心依据市医保中心作出的16号文和39号文中有关“特需病房所有费用医保不予报销”的规定作出被诉回复，缺乏法律依据。综上，请求法院判决：1、撤销东城医保中心作出的被诉回复；2、判决东城医保中心重新作出行政行为，依法报销朱茂元医疗费用中应由医疗保险基金支付的部分金额32279.78元；3、东城医保中心承担本案诉讼费用。东城医保中心一审辩称，一、朱茂元在北京协和医院花费的医疗费全部为特需收费项目，属于16号文及39号文规定的不予支付情形。二、朱茂元与北京协和医院签署了《国际医疗部病房住院协议书》，说明朱茂元自行选择国际部特需自费项目，放弃了基本医疗保险报销项目，并且协和医院已经明确告知朱茂元特需收费项目为自费项目。三、朱茂元选择自费医疗项目后，其医疗费用将不再进入基本医疗保险审核结算系统，事实上也均无法审核和支付。综上，我中心对朱茂元的医药费申报所作的审核结果，符合相关规定和政策，没有滥用职权。朱茂元在自行选择自费的国际部特需自费项目后，又要求基本医疗保险支付没有事实依据和法律依据，请求法院驳回朱茂元的诉讼请求。一审法院经审理认为，2001年4月1日生效的市政府令第68号《北京市基本医疗保险规定》第三条第三款及第五十三条规定，市和区、县劳动保障行政部门设立的社会保险经办机构，具体经办医疗保险工作。按照规定负责医疗保险费的收缴和医疗保险基金的支付和管理。根据上述规定，东城医保中心作为本辖区内的医疗保险事务经办机构，负责本行政区域内的基本医疗保险费用的审核管理工作，具有依法向参保职工报销医疗保险费用的法定职责。本案争议焦点是东城医保中心对朱茂元的特需住院医疗费用作出不予报销的答复意见是否合法。东城医保中心认为，其是依据市医保中心下发的16号文及39号文的规定作出被诉回复。在本案诉讼过程中，朱茂元申请对16号文和39号文进行审查。《中华人民共和国行政诉讼法》第五十三条规定：“公民、法人或者其他组织认为行政行为所依据的国务院部门和地方人民政府及其部门制定的规范性文件不合法，在对行政行为提起诉讼时，可以一并请求对该规范性文件进行审查。前款规定的规范性文件不含规章。”本案中，东城医保中心作出被诉回复的直接依据系市医保中心制定的两个规范性文件。故朱茂元有权对北京市上述文件提出一并审查的申请。根据国务院及北京市相关法律规定，基本医疗保险报销按药品、诊疗项目、服务设施三类进行管理。《北京市基本医疗保险规定》第二十七条第二款规定，基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录以及医疗服务设施范围和支付标准的具体办法，由市劳动保障行政部门会同有关部门另行制定。该规定限定北京市基本医疗保险具体范围和标准的制定者应由市劳动保障部门会同有权部门发布，市医保中心只是具体经办医疗保险的机构，其无权创设基本医疗保险报销的具体范围和标准。因此，市医保中心针对本市基本医疗保险报销的具体范围和标准制定的16号文及39号文等规范性文件，属于超越权限范围。而东城医保中心依据这两个文件对朱茂元作出特需医疗费用不予报销的被诉回复，亦缺乏法律依据，依法应予撤销。此外，朱茂元提出对原北京市劳动和社会保障局等部门联合制定的京劳社医发[2000]90号文《关于加强公费医疗、大病医疗保险管理有关问题的通知》（以下简称90号文）及市医保中心制定的京医保发[2000]18号《北京市基本医疗保险医疗费用支付范围及标准》的通知（以下简称18号文）进行审查的主张。因其系庭审结束后提出，且这两个文件也不是东城医保中心作出被诉回复的直接法律依据，故对该请求不予支持。关于朱茂元要求判令东城医保中心为其报销部分医疗费用的诉讼请求，因是否报销医疗费用的问题尚需东城医保中心进行裁量，故依法应当判决其重新作出行政答复。综上，依照《中华人民共和国行政诉讼法》第七十条第（二）项、第（四）项之规定，判决一、撤销东城医保中心作出的被诉回复；二、责令东城医保中心于本判决生效后依法重新作出行政行为。东城医保中心不服一审判决，向本院提起上诉。具体理由为：1、市医保中心作为北京市人力资源和社会保障局（以下简称市人社局）局属事业单位，受市人社局委托承办部分行政管理事项。根据原北京市劳动和社会保障局《关于委托局属事业单位承办部分行政管理事项的通知》（京劳社法发[2000]207号，以下简称207号文）文件要求，为提高工作效率，方便用人单位和个人，决定将部分劳动保障行政管理事项委托所属事业单位办理。其中，包括委托市医保中心组织制定本市基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录以及医疗服务设施范围和支付标准。2、东城医保中心所作被诉回复有法可依。根据原北京市劳动和社会保障局、北京市财政局、北京市卫生局、北京市中医管理局《关于印发的通知》（京劳社医发[2001]17号）文件要求，市医保事务经办机构负责本市基本医疗保险审核结算工作的业务指导和监督检查；区、县医疗保险事务经办机构负责本辖区内参保人员基本医疗保险费用的审核、结算。因此，负责本辖区基本医疗保险参保人员医疗费用的审核结算工作是东城医保中心的法定职责，并接受市医保中心的业务指导和监督检查。据此，东城医保中心根据16号文、39号文所作被诉回复有法可依。综上，东城医保中心作出的被诉回复事实清楚、适用法律正确，并无不当之处。请求撤销一审判决；维持该中心所作被诉回复；一、二审案件受理费由朱茂元负担。朱茂元同意一审判决，请求予以维持。一审中，朱茂元在举证期限内向一审法院提交了如下证据材料：1、朱茂元的社会保障卡；2、社会保险网上申报查询结果；证据1-2用以证明其是北京市基本医疗保险参保职工，2005年至今一直按时足额缴纳基本医疗保险费；3、北京协和医院费用结算清单；4、中央医疗住院收费票据；证据3-4证明2014年6月8日至26日朱茂元因病在北京协和医院住院治疗，花费医疗费144827.48元以及收费票据中列明了各项费用；5、北京市中伦律师事务所的公函，证明朱茂元及其工作单位要求东城医保中心给朱茂元报销符合基本医疗保险报销范围内的费用；6、被诉回复，证明东城医保中心违法拒绝给朱茂元报销符合基本医疗保险报销范围内的费用；7、东城医保中心手动报销科医疗费原始单据退回通知单，证明朱茂元的起诉符合起诉期限；8、应报销金额计算表，证明朱茂元自行计算本案医保应予报销的三类费用总计金额为32279.78元。一审庭审中，朱茂元提出对16号文及39号文进行审查。一审庭审结束后，朱茂元又提出对90号文、18号文进行审查。一审中，东城医保中心在举证期限内向一审法院提供并在庭审中出示了下列证据：1、北京协和医院出具的中央医疗住院收费票据，证明朱茂元的144827.48元医疗费用类型全部为特需收费；2、市医保中心与北京协和医院签订的《北京市基本医疗保险定点医疗机构2015年服务协议书》，证明参保人员住院时，医院具有告知自费项目的义务；3、《国际医疗部病房住院协议书》，证明北京协和医院已经履行了自费项目告知义务以及朱茂元自己选择了国际部特需自费项目，放弃了基本医疗保险项目的事实；4、16号文，证明朱茂元的特需收费属于该文件规定的不予支付的情形；5、39号文，证明朱茂元的特需收费属于该文件规定的不予支付情形。一审庭审中，东城医保中心当庭提交90号文,证明此文件第二条明确规定优质优价费（含特需病房）不予报销，朱茂元的费用包含在不予报销范围内。经庭审质证，一审法院对以上证据确认如下：朱茂元提供的证据1-5、证据7取得方式合法，内容真实，与本案具有关联性，能够证明其主张的事实，予以采纳；证据6系被诉行政行为，不能作为证据使用，不予采纳；证据8取得方式合法，内容真实，与本案具有关联性，但其证明目的属于法律适用问题，不属于本阶段认证事实，不予采纳。东城医保中心提供的证据1-2取得方式合法，内容真实，与本案具有关联性，能够证明其主张的事实，予以采纳；证据3能够证明北京协和医院已经履行自费项目告知义务以及朱茂元自行选择国际部特需自费项目的事实，予以采纳，但对东城医保中心主张的其他证明目的，不予采纳；东城医保中心提交的16号文和39号文系规范性文件，是该中心作出被诉回复的依据，不属于证据范围，故对东城医保中心主张该文件的证明目的，不予采纳；东城医保中心当庭提交的90号文不是其作出被诉回复的直接依据，也不属于证据，故对东城医保中心主张该文件的证明目的，不予采纳。一审法院已将上述证据随案移送本院。经审查，一审法院对上述证据材料的认证意见符合《最高人民法院关于行政诉讼证据若干问题的规定》，认证意见正确，本院予以确认。经审理查明：朱茂元系北京市中伦律师事务所律师。其因病自2014年6月8日-26日在北京协和医院国际部住院治疗19天，花费医疗费共计144827.48元。2015年1-2月期间，朱茂元通过单位北京市中伦律师事务所向东城医保中心申请报销上述住院医疗费，东城医保中心于2015年2月15日依据16号文和39号文的规定作出被诉回复，告知北京市中伦律师事务所对其所参保职工朱茂元提请报销的144827.48元的特需医疗费用，医疗保险基金不予支付。朱茂元不服该回复，于法定期限内向一审法院提起行政诉讼。另查明，朱茂元在住院时与北京协和医院国际部签订了《国际医疗部病房住院协议书》，该协议约定：“在您入住国际医疗部病房期间，基本医疗保险及公费医疗不予报销，全部费用均为自费。治疗、检查等按国际部病房标准收费；床位费单间800-1200人民币/床/日，套间单间1400-1800人民币/床/日”。朱茂元在该协议上签字确认。本院认为：东城医保中心作为本辖区内的医疗保险事务经办机构，负责本行政区域内的基本医疗保险费用的审核管理工作，具有依法向参保职工报销医疗保险费用的法定职责，也具有作出本案被诉回复的法定职权。朱茂元对于东城医保中心作出被诉回复的行政职权及作出被诉回复程序均无异议，本院在此不予赘述。本案焦点问题系东城医保中心依据市医保中心下发的16号文及39号文的相关规定，对朱茂元的特需住院医疗费用作出不予报销的被诉回复认定事实是否清楚，适用法律是否正确。对此，本院认为，《中华人民共和国行政诉讼法》第五十三条规定：“公民、法人或者其他组织认为行政行为所依据的国务院部门和地方人民政府及其部门制定的规范性文件不合法，在对行政行为提起诉讼时，可以一并请求对该规范性文件进行审查。前款规定的规范性文件不含规章。”本案中，东城医保中心作出被诉回复的直接依据系市医保中心制定的16号文、39号文，这两个文件属于规范性文件，故朱茂元有权在诉讼中对北京市上述文件即市医保中心制定的16号文、39号文提出一并进行规范性文件审查的申请。对于规范性文件的审查包括对文件制定主体、制定内容、制定程序等多方面，其中一个重要内容就是对规范性文件的制定主体即制定权限进行审查。根据国务院及北京市相关法律规定，基本医疗保险报销按药品、诊疗项目、服务设施三类进行管理。2001年颁发实施的《北京市基本医疗保险规定》第二十七条第二款规定，基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录以及医疗服务设施范围和支付标准的具体办法，由市劳动保障行政部门会同有关部门另行制定。该规定限定北京市基本医疗保险具体范围和标准应由市劳动保障部门会同有权部门制定并发布，市医保中心只是具体经办医疗保险的机构，其无权创设基本医疗保险报销的具体范围和标准。因此，市医保中心针对本市基本医疗保险报销的具体范围和标准制定的16号文及39号文规范性文件，属于超越权限范围。而东城医保中心依据这两个文件对朱茂元作出特需医疗费用不予报销的被诉回复，缺乏法律依据，依法应予撤销。关于朱茂元要求法院直接判令东城医保中心为其报销部分医疗费用的诉讼请求，本院认为这属于东城医保中心的行政裁量权范畴，需要东城医保中心在充分调查核实、综合考虑基本医疗保险制度的制定背景、现实操作、法律依据等多种因素的情况下依法重新作出相应的回复，故对朱茂元该项请求不予支持。综上，一审法院判决撤销被诉回复并判决东城医保中心重新作出行政行为是正确的，本院应予维持。东城医保中心的上诉请求缺乏相应的事实根据和法律依据，本院不予支持。依照《中华人民共和国行政诉讼法》第八十九条第一款第（一）项的规定，判决如下：驳回上诉，维持一审判决。一审案件受理费50元，由北京市东城区医疗保险事务管理中心负担（于本判决生效之日起7日内交纳）；二审案件受理费50元，由北京市东城区医疗保险事务管理中心负担（已交纳）。本判决为终审判决。审 判 长  金 丽审 判 员  李 丹审 判 员  王 元二〇一七年十二月十四日法官助理  陶 慧书 记 员  黄井沛