安徽省合肥市中级人民法院民 事 判 决 书(2017)皖01民终6277号上诉人（原审原告）：金远顺，男，1983年10月7日出生，汉族，住安徽省巢湖市，上诉人（原审原告）：胡华梅，女，1985年12月10日出生，汉族，住安徽省巢湖市，委托诉讼代理人：张翔翔，安徽祥峰律师事务所律师。上诉人（原审被告）：安徽医科大学附属巢湖医院，住所地安徽省巢湖市巢湖北路64号，统一社会信用代码1234000006911257XP。法定代表人：李家斌，院长。委托诉讼代理人：王培，安徽天辰律师事务所律师。上诉人（原审被告）：安徽医科大学第二附属医院，住所地安徽省合肥市蜀山区芙蓉路678号，统一社会信用代码123400007690318520。法定代表人：鲁超，院长。委托诉讼代理人：江振东，男，该院医务部医生。委托诉讼代理人：郝淑红，安徽天瑞律师事务所律师。上诉人金远顺、胡华梅、上诉人安徽医科大学附属巢湖医院（以下简称安医大巢湖医院）、上诉人安徽医科大学第二附属医院（以下简称安医大二附院）因医疗损害责任纠纷一案，均不服安徽省巢湖市人民法院（2015）巢民一初字第02270号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。金远顺、胡华梅上诉请求：改判安医大巢湖医院、安医大二附院对一子死亡承担45%的赔偿责任，增加死亡赔偿金262404元；本案上诉费用由安医大巢湖医院、安医大二附院承担。事实与理由：1、本案鉴定意见已认定安医大巢湖医院、安医大二附院在诊疗活动中存在过错，故两医院应当承担赔偿责任。安医大二附院作为胡华梅的分娩机构，对双胎的生长发育及可能存在双胎输血综合症等情况应该有更高的注意义务，应当在分娩前进一步的检查及在分娩过程中给以特别的注意义务，但安医大二附院仅是按照一般常规的方式进行检查和分娩；另，在分娩后一子即将死亡时，安医大二附院没有尽到积极的救助义务。2、安医大巢湖医院、安医大二附院的过错行为与胡华梅一胎死亡的结果存在医学角度及法律角度的因果关系。从医学角度看，鉴定意见认为安医大巢湖医院、安医大二附院的诊疗过错与患者胡华梅胎儿死亡后果并无因果关系，该鉴定意见是从医学角度分析得出的结论，金远顺、胡华梅对该结论是不认可的，从鉴定分析说明中能够明显确定过错与死亡结果存在医疗上的因果关系。安医大巢湖医院作为一个综合性三甲医院，没有产前诊断资质，未告知胡华梅单绒毛膜性双胎可能存在双胎输血综合征的风险，从而导致胡华梅丧失了最佳的治疗时机，最终导致胎儿死亡结果的不可避免。从法律角度看，鉴定意见中在分析说明中提到“关于医疗过错司法鉴定中因果关系、参与度评定，我们认为实际上属于临床法医领域中最具争议的一项工作……不能与审判确定的民事赔偿程度完全相同，仅供法庭审判和确定赔偿时的参考依据”。从上述论述可知，医疗损害赔偿责任纠纷作为一种特殊的侵权行为方式，在认定赔偿责任时应当以损害事实、医疗机构是否存在过错及过错与损害后果是否存在法律上的因果关系来确定赔偿责任。本案中，侵权事实清楚、损害结果明显、两医疗结构存在明显过错，应承担赔偿责任。鉴于鉴定意见的分析认定及双胎输血综合征的治愈率为20%-45%，两医疗机构应对胡华梅一子死亡的死亡赔偿金承担45%的责任即262404元。安医大巢湖医院辩称：1、胡华梅一胎死亡的结果与安医大巢湖医院的诊疗行为没有关系；2、对于双胎输血综合症目前的医疗水平、诊断水平有限，B超等现有的手段无法诊断，所以医院无法进行告知；3、我省目前的医疗水平不足以治疗双胎输血综合症，胡华梅上诉主张的及时治疗不可能死亡均是其主观推测，安医大巢湖医院的诊疗行为无过错，不应承担赔偿责任。安医大二附院辩称：1、鉴定意见中没有认定安医大二附院的检查存在任何不当，相反，鉴定意见认为安医大二附院接诊孕妇胡华梅时已属于晚孕期，在其他指标正常的情况下，尚不能诊断双胎输血综合征；2、胡华梅因持续血压升高病情危急入院，安医大二附院在完善相关检查后，为挽救产妇及胎儿的生命，及时实施了剖宫产终止妊娠，安医大二附院在产妇生产前已经尽到了高度注意的义务；3、胡华梅双胎中的小儿出生评分0分，无生命迹象，经积极心肺复苏处理10分钟评分仍为O分，未测及心率停止复苏，该胎儿出生时即死亡。安医大二附院对双胎进行抢救的内容在剖宫产手术记录中已做了详细记载，金远顺在鉴定时已经提出了医院没有尽到救助义务的意见，但经过鉴定机构审查病历并没有认可金远顺的主张；4、鉴定意见已经认定安医大二附院的诊疗过错与胡华梅胎儿死亡后果之间没有因果关系，安医大二附院不应承担赔偿责任。安医大巢湖医院上诉请求：撤销一审判决，依法改判安医大巢湖医院不承担赔偿责任。事实与理由：1、鉴定意见已经认定安医大巢湖医院的过错行为与胡华梅胎儿死亡之间无因果关系，故安医大巢湖医院不应承担赔偿责任；2、一审判决的赔偿项目无事实和法律依据。对于丧葬费，因死亡胎儿不具备法律意义上的主体资格，没有相应的民事权利能力，因此，其丧葬费用不能按照损害赔偿的标准计算；对于精神抚慰金，一审法院认定60000元无事实和法律依据。即使安医大巢湖医院未告知的过错可能给胡华梅精神上造成一定的损害，但损害的程度也不能以胎儿死亡的后果加以衡量。安医大二附院上诉请求：撤销一审判决，依法改判安医大二附院不承担赔偿责任。事实与理由：1、鉴定意见中关于安医大二附院存在过错的内容不应当被采信。鉴定意见认为安医大二附院接诊孕妇胡华梅时已属于晚孕期，超声检查已无法判断双胎绒毛膜性，其他检查指标正常，尚不能诊断双胎输血综合征。既然凭借超声检查都无法判断双胎绒毛膜性和诊断出双胎输血综合征，那么安医大二附院也无告知义务。鉴定机构明显是根据胡华梅生产后的临床表现考虑为不典型的双胎输血综合征后，倒推要求安医大二附院履行单绒毛膜性双胎存在各种风险的告知义务；2、既然在胡华梅生产前无法诊断双胎输血综合征，安医大二附院当然无法告知双胎输血综合征的疾病风险，一审法院认定医院的医疗行为致使胡华梅丧失对胎儿患有双胎输血综合征的知情权存在错误。3、卫生部产前诊断技术管理办法明确规定只有六种严重胎儿畸形应当在产前诊断出并提前终止妊娠，双胎输血综合征不属于应当查出的六种严重畸形提前终止妊娠的情况，对双胎输血综合征的孕妇提前流产或引产终止妊娠违背医学伦理，一审法院认为安医大二附院侵犯了胡华梅可能终止妊娠的选择权没有医学事实依据，存在错误；3、一审法院适用法律存在错误，安医大二附院的医疗行为与患者胡华梅胎儿死亡后果之间无因果关系，不符合侵权责任的构成要件，不应当承担任何赔偿责任。针对安医大巢湖医院、安医大二附院的上诉，金远顺、胡华梅辩称：1、鉴定意见已已经认定安医大巢湖医院、安医大二附院存在过错；2、鉴定意见认为的胎儿死亡与诊疗行为没有因果关系，仅是在医学诊治方面来说，但对民事侵权而言用从法律上对因果关系进行判断，安医大巢湖医院、安医大二附院的诊疗行为与胎儿死亡存在法律上的因果关系，应承担赔偿责任。3、关于双胎输血综合征仅是安医大二附院的单方意见，是否存在该病症应对胎盘进行鉴定，但安医大二附院在未经过产妇家属同意的情况下就要求产妇本人签字对胎盘进行了处理，致鉴定不能，安医大二附院应承担赔偿责任。安医大巢湖医院、安医大二附院对对方的上诉均无异议。金远顺、胡华梅向一审法院起诉请求：1、安医大巢湖医院、安医大二附院赔偿各项损失682671元（死亡赔偿金583120元、丧葬费29551元、办理丧葬事宜合理费用10000元、精神抚慰金60000元）；2、本案诉讼费由安医大巢湖医院、安医大二附院负担。一审法院认定事实：2014年9月3日，胡华梅在安医大巢湖医院进行产前检查，并由安医大巢湖医院出具彩色超声检查报告，检验结果为宫内早孕（胚胎存活）．2014年9月5日胡华梅在凤凰山社区卫生服务中心建立妇幼保健手册，产检为孕7周+2天，预产期为2015年4月23日，此后，胡华梅分别于2014年12月7日、2015年1月10日、2月6日、2月27日、3月4日、3月10日、3月24日均在安医大巢湖医院处行彩超检查，检查结论均为正常，其中3月4日产检医生建议胡华梅住院观察，2015年3月10日一3月15日胡华梅入住安医大巢湖医院并行彩超、血常规等一系列检查，未发现双胎异常。2015年3月27日，胡华梅双胎妊娠36周+2天，入住安医大二附院待产，入院诊断为1、轻度子痫前期；2、双胎妊娠。并于当日对胡华梅进行彩超检查，未发现双胎异常，3月31日行子宫下段剖官产术，术后诊断为：双胎妊娠、轻度子痫前期、双胎输血综合症（大男）新生儿窒息（轻度）低体重儿，（小男）死产。金远顺、胡华梅、安医大巢湖医院、安医大二附院先后共同委托司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心、武汉大学医学院司法鉴定所对安医大巢湖医院、安医大二附院对胡华梅的医疗行为是否存有过错、若有过错，是否存在因果关系进行鉴定。2015年10月19日、2015年12月1日，司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心、武汉大学医学院司法鉴定所分别作出不予受理决定。后一审法院再次委托复旦大学上海医学院司法鉴定中心对上述事项进行鉴定，复旦大学上海医学院司法鉴定中心出具复医[2017]医鉴字31号司法鉴定意见书，鉴定意见为安医大巢湖医院、安医大二附院在对胡华梅的诊疗过程中均存有一定过错。两医院的诊疗过错与患者胡华梅胎儿死亡后果并无因果关系；但建议两医院共同承担适当的补偿责任。一审法院认为：患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。安医大巢湖医院作为三甲医院，没有产前诊断资质，在孕妇早孕期超声检查时提示一个孕囊，但未对双胎绒毛性作判断，没有意识到单绒毛膜性双胎存在的各种风险，认识不足，存有风险告知不足之过错。安医大二附院对单绒毛膜性双胎存在的各种风险（胎儿发育异常、母婴异常等）未及时与家属沟通告知，存在告知不足之过错，故复旦大学上海医学院司法鉴定中心作出安医大巢湖医院、安医大二附院在对胡华梅的诊疗过程中均存有一定过错的鉴定意见，予以认可。胡华梅为双羊膜囊单绒毛膜性双胎，可发生双胎输血综合症，导致胎儿发育异常，但胡华梅早期及晚期超声检查均不提示双胎输血综合症，考虑该病案系不典型的双胎输血综合症。在明确诊断为双胎输血综合症的情况下进行治疗的治疗效果只有20%-45%;未进行治疗，围产儿的死亡率几乎100%，故对复旦大学上海医学院司法鉴定中心作出安医大巢湖医院、安医大二附院的诊疗过错与患者胡华梅胎儿死亡后果并无因果关系的鉴定意见，予以认可，即胡华梅不典型的双胎输血综合症中一胎儿的死亡系其本身孕育的自然结果。因两医院过错的诊疗行为，致使金远顺、胡华梅丧失对胎儿患有双胎输血综合症的知情权及可能终止妊娠的选择权，故安医大巢湖医院、安医大二附院应当承担相应的赔偿责任。因两院的上述侵权行为，金远顺、胡华梅诉请丧葬费29551元、精神抚慰金60000元，符合法律规定及本案实际，予以支持。对金远顺、胡华梅诉请处理事故人员误工费，予以支持，但其诉请过高，核减为4000元。胡华梅胎儿的死亡不可归责于安医大巢湖医院、安医大二附院，故对其诉请死亡赔偿金，不予支持。以上合计93551元。据此，一审法院依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条第一款、第十六条、第二十二条、第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第三款、第二十七条之规定，判决：一、安徽医科大学附属巢湖医院、安徽医科大学第二附属医院于判决生效之日起十日内赔偿金远顺、胡华梅93551元；二、驳回金远顺、胡华梅其他诉讼请求。一审案件受理费3450元，减半收取为1725元，由安徽医科大学附属巢湖医院、安徽医科大学第二附属医院承担275元，金远顺、胡华梅承担1450元。二审中，双方当事人均未提交新证据。对一审查明而双方无异议的事实本院予以确认。二审另查明：案涉鉴定意见认为，安医大二附院接诊孕妇胡华梅时已属于晚孕期，超声检查无法判断双胎绒毛膜性，而且超声检查上双胎儿羊水量情况正常，双顶径情况均无明显差异，尚不能诊断双胎输血综合征。且二胎儿出生后情况也不完全支持双胎输血综合征。但医院对单绒毛膜性双胎存在的各种风险未及时与家属沟通告知，存在告知不足之过错。本院认为：在医疗损害责任纠纷中，患者首先是因自身患有疾病才至医院就诊，囿于目前医学发展的水平，患者不可避免的会出现不能痊愈甚至无法救治的后果，医院对以上结果不当然承担赔偿责任。正如本案中胡华梅的不典型双胎输血综合征系其本身病症，非安医大巢湖医院及安医大二附院的诊疗行为所致，而双胎输血综合征若未进行治疗，围产儿死亡率近乎100%。故胡华梅一子死亡系因其自身疾病所致，而非安医大巢湖医院及安医大二附院过失诊疗行为所产生的损害后果，对此鉴定意见亦认为两院的诊疗行为与一子死亡之间无因果关系。在以医学专业的视角进行评判尚不能支持因果关系存在的情况下，法律上因果关系的成立更无从谈起。金远顺、胡华梅关于安医大巢湖医院及安医大二附院的诊疗行为与胡华梅一子死亡存在法律上的因果关系的主张，不能成立，本院不予采信。因安医大巢湖医院及安医大二附院与胡华梅一子死亡无因果关系，故对胡华梅、金远顺请求赔偿死亡赔偿金的上诉请求，本院不予支持。安医大巢湖医院及安医大二附院诊疗行为与胡华梅一子死亡之间虽无因果关系，但胡华梅所孕育系双胞胎，其绒毛膜性若为单绒毛膜性双胎存在胎儿发育异常或母婴异常等各种风险。但安医大巢湖医院作为胡华梅的产检医院，并没有产前检查的资质，因其诊疗水平有限，无法在胡华梅孕期对可能存在的双胎输血综合征风险进行提示，致胡华梅、金远顺夫妇在孕期丧失了进一步检查、进行治疗或终止妊娠的知情权、选择权，胡华梅最终仅能被动生产及承受一子死产这一唯一后果。对一子死亡而支出的丧葬费及处理丧葬事宜人员的误工费系安医大巢湖医院对风险告知不足而致胡华梅、金远顺发生的实际损失，安医大巢湖医院应承赔偿责任。胡华梅孕期未进行双胎输血综合征的治疗，其到安医大二附院分娩时一子死亡已基本是确定的结果，该子死亡而发生的丧葬费及处理丧葬事宜人员的误工费不能谓安医大二附院告知不足而发生，故安医大二附院对以上损失不应承担赔偿责任。一子死亡非在胡华梅、金远顺夫妇意料之中，该种结果的出现无疑给两人精神造成了沉重打击，其精神损害抚慰金应予赔偿。关于精神损害抚慰金数额人民法院可根据全案案情予以酌定，一审法院判决的金额未明显失当，安医大巢湖医院要求二审法院变更一审法院自由裁量权范围内的事项，依据不足，本院不予支持。因鉴定意见认为安医大二附院亦存在认识及风险告知不足、沟通不足的过错，对精神损害抚慰金也应承担相应的赔偿责任。对一审判决的60000元精神损害抚慰金由安医大巢湖医院、安医大二附院各承担30000元。综上所述，安医大巢湖医院、金远顺、胡华梅的上诉请求均不能成立，本院不予支持；安医大二附院的上诉请求部分成立，本院予以支持。据此，依据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（二）项之规定，判决如下：一、撤销安徽省巢湖市人民法院（2015）巢民一初字第02270号民事判决；二、安徽医科大学附属巢湖医院于本判决生效之日起十日内赔偿金远顺、胡华梅63551元；三、安徽医科大学第二附属医院于本判决生效之日起十日内赔偿金远顺、胡华梅30000元；四、驳回金远顺、胡华梅其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费3450元，减半收取为1725元，由安徽医科大学附属巢湖医院承担200元，安徽医科大学第二附属医院承担75元，金远顺、胡华梅承担1450元；二审案件受理费1687元，由胡华梅、金远顺负担1412元，安徽医科大学附属巢湖医院负担187元，安徽医科大学第二附属医院负担88元。本判决为终审判决。审判长  王养俊审判员  王政文审判员  栾 蕾二〇一七年十二月五日书记员  苏丛林附：本判决所适用的法律条文《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；（三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；（四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。