北京市第一中级人民法院民 事 判 决 书(2017)京01民终9022号上诉人（原审被告）：北京肿瘤医院，住所地北京市海淀区阜成路**号。法定代表人：季加孚，该院院长。委托诉讼代理人：郑秋实，女，该院公职律师。委托诉讼代理人：张雨，北京市华卫律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：朱凤兰，女，1950年10月7日出生，住吉林省通化市。被上诉人（原审原告）：刘琼，女，1980年12月15日出生，住吉林省长春市南关区。被上诉人（原审原告）：刘骞泽，男，1986年5月3日出生，住新疆维吾尔自治区托克逊县。以上三被上诉人之共同委托诉讼代理人：孙万军，北京市紫锋律师事务所律师。上诉人北京肿瘤医院（以下简称肿瘤医院）因与被上诉人朱凤兰、刘琼、刘骞泽医疗损害责任纠纷一案，不服北京市海淀区人民法院(2015)海民初字第12636号民事判决，向本院提起上诉。本院于2017年11月6日立案后，依法组成合议庭。根据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十九条第一款之规定，本院经过阅卷、调查和询问当事人，不开庭进行了审理。本案现已审理终结。肿瘤医院上诉请求：撤销一审法院判决，依法改判驳回被上诉人一审全部全部诉讼请求。事实与理由：第一，一审法院认定事实错误。专家意见认定医方不存在误诊误治，一审法院在并无相反证据情况下不采信鉴定结论，又未征询其他专家意见，认定医方承担50%的责任比例，无事实依据。一审法院认定医方的行为与其医疗水平不相适应，无客观依据。第二，一审法院在认定死亡与行为的因果关系上认定错误。第三，一审法院责任判定不合理，患者死亡系恶性肿瘤发展的必然结果，故对于死亡赔偿金、丧葬费判决缺乏事实和法律依据。朱凤兰、刘琼、刘骞泽辩称，同意一审法院判决，不同意肿瘤医院的上诉请求和理由。第一，肿瘤医院存在修改病历和拒不认错，导致医患矛盾激化。第二，一审法院判决肿瘤医院承担50%的责任依据充分。虽然鉴定意见中未认定肿瘤医院在诊治方面的过错，但是包括刘忠礼主治医师在内的12位专业人士在《分析》一文中承认刘忠礼“被误诊为放射性肺炎而应用糖皮质激素治疗，而未得到正确的治疗”，这属于肿瘤医院的自认。朱凤兰、刘琼、刘骞泽向一审法院起诉请求：要求肿瘤医院赔偿损失共计1210270.62元；包括医疗费132092.62元，住院伙食补助费11200元，死亡赔偿金878200元，丧葬费38778元，精神损害赔偿金150000元。一审法院认定事实:患者刘忠礼，1952年3月26日出生，与朱凤兰是夫妻关系，刘琼、刘骞泽系二人婚生子女。在2009年9月14日至次年1月28日间，因“左肺上叶低分子化鳞癌，左侧胸腔积液，左肺门、纵膈淋巴结转移”，先后在北京肿瘤医院住院7次并进行化疗。2010年3月9日，刘忠礼再次入院，在治疗过程中出现高热、喘憋加重、氧饱和度较低等情况。肿瘤医院给予相应治疗，后又转入其它医院治疗，并于2010年6月28日在转院途中死亡。对有争议的证据和事实，一审法院认定如下：诉讼中，法院委托鉴定所，对肿瘤医院的医疗行为进行鉴定，该机构对肿瘤医院医疗行为做出如下评价：1.院方诊断正确，患者具有化、放疗指征，放疗剂量未超出规定范围。2.在放疗期间，患者出现咳嗽、咳痰等情况后，院方考虑放射性肺炎合并感染，给予停止放疗以及激素和抗生素联合治疗，符合临床诊疗思维，激素及抗生素的应用未见不当。虽使用激素是针对放射性肺炎的有效治疗手段，但应在使用前告知家属，因不能判定在给予激素治疗前已告知家属，故院方存在告知方面的缺陷。3.患者在治疗放射性肺炎合并感染期间病情多次反复，经检查考虑放射性肺炎加重并继发感染，继续给予激素及抗生素等治疗，符合临床诊疗思维，治疗期间随病情稳定逐渐减少激素用量，在考虑放射性肺炎加重情况下增加用量，不违反治疗原则。4.对于在2010年6月18日、19日，影像学检查提示双肺出现典型的肺孢子菌肺炎的影像学改变，鉴定机构认为，患者左肺恶性肿瘤化疗后，在放疗期间出现放射性肺炎合并感染，因病情反复而长期使用激素等情况，是合并肺孢子菌肺炎高危患者。虽从理论上讲，此前（2010年6月17日前）应考虑有肺孢子菌肺炎的可能，而进行相关辅助检查以鉴别诊断，但由于肺孢子菌肺炎在临床上少见，尚没有规定此为常规鉴别诊断的内容，且此前病程中未出现明确的肺孢子菌肺炎的临床表现，同时，因存在放射性肺炎合并感染也会导致其影像学征象不典型，对及时考虑并鉴别诊断肺孢子菌肺炎造成影响。因此，医方此时考虑为肺孢子菌肺炎的诊断正确，同时给予针对性治疗尚不能认定为误诊误治。鉴定所在因果关系的分析中写明，刘忠礼在放疗期间发生放射性肺炎合并感染，属于难以避免的并发症，同时针对放射性肺炎使用激素等又容易合并感染，加之自身存在冠心病等疾病，治疗难度较大，尤其合并的肺孢子菌肺炎具有病情凶险、死亡率较高的特点，医方在对刘忠礼的诊疗过程中，未见诊疗技术上的不当，但存在使用激素前的病情相关告知缺陷。该机构的最终鉴定意见为，院方在对患者的诊疗过程中，未见诊疗技术上的不当，但存在使用激素前的病情相关告知缺陷。鉴定中朱凤兰、刘琼、刘骞泽提供刘忠礼的主治医师参与撰写的《分析》一文。在该文表1中，列举了4位患者的“肺癌合并伊氏肺孢子菌肺炎的临床特点”。庭审中查明，其中“患者3”，在表1中所列24个项目中，或数据、或时间、或症状，与刘忠礼的情况完全一致。在《分析》一文“讨论”部分中写明：4位患者均在放、化疗期间出现发热、咳嗽、肺部阴影，均被误诊为“放射性肺炎”而应用糖皮质激素治疗，未得到正确的治疗，最后均因病情严重而需要机械通气治疗……”。法院就《分析》一文中所反映的相关情况，向鉴定所书面质询，并在质询函中写明，合议庭认为《分析》一文中所提到的“患者3”就是刘忠礼。后该所给予书面答复，主要内容为：我们认为，即使认定《分析》一文中所提到的“患者3”就是被鉴定人刘忠礼，该文观点认为“误诊、误治不能作为法医学鉴定的依据，理由为该论文的观点仅为作者的学术观点，是否符合个案还需要结合具体病理情况进行具体分析。……鉴于伊氏肺孢子菌不属于常规鉴别诊断的内容，现有材料已无法判断发生伊氏肺孢子菌肺炎的具体时间，且明确诊断还要一定的综合分析和判断过程，因此我们认为该情况尚不能认定医院存在误诊、误治。在质询函中法院还就肿瘤医院对患者长期使用激素的问题进行了询问，鉴定所答复为：早期诊断为放射性肺炎合并感染而使用激素不违反原则，长期使用激素与患者死亡间是否存在因果关系及其参与度无法判断。另查，刘忠礼在肿瘤医院、航天中心医院、北大医院住院、门诊治疗共支付费用117902.06元。一审法院认为，医务人员在诊疗活动中应尽与当时的医疗水平相应的诊疗义务。鉴定机构在鉴定意见中明确：患者因病情反复而长期使用激素等情况，是合并肺孢子菌肺炎高危患者，从理论上讲，此前（2010年6月17日前）应考虑有肺孢子菌肺炎的可能，而进行相关辅助检查以鉴别诊断。同时鉴定所还写明此种疾病的另一特点，即病情凶险、死亡率较高。针对刘忠礼的具体情况，及肺孢子菌肺炎的特点，法院认为，虽存在肺孢子菌肺炎在临床上少见，尚无规定此为常规鉴别诊断的内容，且刘忠礼此前病程中未出现明确的肺孢子菌肺炎的临床表现，同时因存在放射性肺炎合并感染也会导致其影像学征象不典型，对及时考虑并鉴别诊断肺孢子菌肺炎造成影响等情况，但做为高级别的肿瘤专科治疗医院，针对属于合并肺孢子菌肺炎高危患者的刘忠礼，该院还是应在2010年6月17日前，考虑到其有肺孢子菌肺炎的可能，而进行相关辅助检查以鉴别诊断，而肿瘤医院未做相关检查与其医疗水平不相适应。这一点从刘忠礼的主治医师参与撰写的《分析》一文中，关于刘忠礼（即文中所述的患者三）病情的分析中可以得到佐证。综上，法院认为，肿瘤医院在对刘忠礼的治疗过程中，未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害结果，该院应当承担赔偿责任。对于具体的责任比例，还应考虑到除上述过错外，肿瘤医院还存在使用激素前的病情相关告知缺陷；但也要考虑该院对患者的诊断正确，患者具有化、放疗指征，放疗剂量未超出规定范围，在放化疗期间患者出现不良反应后，院方的相应治疗符合临床诊疗思维，不违反治疗原则，激素及抗生素的应用未见不当；另，同时也应考虑刘忠礼自身病情等因素。综合以上考虑，法院判定肿瘤医院应按50%的责任比例赔偿朱凤兰、刘琼、刘骞泽的合理损失。朱凤兰、刘琼、刘骞泽的合理损失包括医疗费、住院伙食补助费、死亡赔偿金、丧葬费；因刘忠礼的去世确系会给朱凤兰、刘琼、刘骞泽造成精神上的痛苦，故对其所主张的精神抚慰金，法院亦予以支持，具体数额由法院判定。据此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条，第二十二条，第五十四条，第五十七条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条，第二十三条第一款，第二十七条，第二十九条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条第一款第（一）、（二）（三）、（五）、（六）项，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条，判决：北京肿瘤医院赔偿朱凤兰、刘琼、刘骞泽医疗费五万八千九百五十一元，住院伙食补助费五千六百元，死亡赔偿金四十三万九千一百元，丧葬费一万九千三百八十九元，精神抚慰金六万元；上述款项合计五十八万三千零四十元，本判决生效后七日内履行。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百二十九条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。二审中，当事人没有提交新证据。本院经审理查明，一审法院查明的事实属实，本院予以确认。本院认为，本案二审争议的焦点问题主要在于鉴定意见是否应当采纳以及双方的责任分配是否妥当的问题。就鉴定意见而言，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第六十六条规定，审判人员对案件的全部证据，应当从各证据与案件事实的关联程度、各证据之间的联系等方面进行综合审查判断。本案中，鉴定机构出具的鉴定意见和朱凤兰、刘琼、刘骞泽提供刘忠礼的主治医师参与撰写的《分析》一文，都属于《中华人民共和国民事诉讼法》第六十三条规定的证据类型，一审法院结合《分析》一文的具体内容及该文作者中有死者刘忠礼的主治医师等特殊情况，对鉴定意见和《分析》一文的证据效力进行综合审查判断并无不当。就双方的责任分配而言，尽管鉴定意见未认定肿瘤医院在诊疗技术上的不当，但是，本案中，包括刘忠礼主治医师在内的12位专业领域的医学专家的确在《分析》一文中承认刘忠礼“被误诊为放射性肺炎而应用糖皮质治疗，未得到正确的治疗”，并且在该文的后部分再次提出刘忠礼等患者“在发病后均曾因误诊为放射性肺炎而使用了较长时间的糖皮质激素治疗”，法院对这样的包括刘忠礼主治医师在内的医学专家的专业讨论不能视而不见。刘忠礼的主治医师是《分析》一文的作者之一，同时也是肿瘤医院的医生，而《分析》一文中对刘忠礼治疗方案的反思表明，按照肿瘤医院的资质和技术水平，在2010年6月17日前，肿瘤医院应该考虑到刘忠礼有肺孢子菌肺炎的可能，而进行相关辅助检查以鉴别诊断，但肿瘤医院未做相关检查。根据《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第十六条之规定，对医疗机构及其医务人员的过错，应当依据法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范进行认定，可以综合考虑患者病情的紧急程度、患者个体差异、当地的医疗水平、医疗机构与医务人员资质等因素。据此，一审法院结合刘忠礼自身病情、鉴定意见中的诊疗评价、肿瘤医院的医疗技术水平、肿瘤医院在使用激素前的告知缺陷等诸多因素，酌情确定50%的责任比例，并无明显不当。综上所述，肿瘤医院的上诉请求不能成立，依法应予驳回；一审判决结果正确，依法应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费9630元，由北京肿瘤医院负担（已交纳）。本判决为终审判决。审 判 长 丁宇翔审 判 员 白 云审 判 员 王国庆二〇一七年十二月十五日法官助理 吴银娇书 记 员 张颖岚