九江市浔阳区人民法院民 事 判 决 书(2017)赣0403民初1875号原告：荆某原告：杨渃冉法定代理人：荆某原告：李云英上述原告共同的委托诉讼代理人：王鹏，江西盛宏律师事务所律师，执业证号13601200710339039（特别授权）。上述原告共同的委托诉讼代理人：李小毛，江西盛宏律师事务所律师，执业证号1360120120678187（特别授权）。被告：九江市第三人民医院，住所地江西省九江市浔阳区十里大道***号。法定代表人：龚晓东，该院院长。委托诉讼代理人：曹开越，该院法务（一般代理）。原委托诉讼代理人：周元风，该院副主任医师（一般代理）。委托诉讼代理人：蔡雷蓟，该院医务部主任。鉴定人：黎建平，江西天剑司法鉴定中心副主任法医师。原告荆某与被告九江市第三人民医院（以下简称三医院）医疗损害责任纠纷一案，本院立案后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告荆某及其三原告的委托诉讼代理人王鹏、李小毛、被告九江市第三人民医院的委托诉讼代理人曹开越、蔡雷蓟及原委托诉讼代理人周元风、鉴定人黎建平到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告荆某向本院提出诉讼请求：判令被告赔偿原告死亡赔偿金、被扶养人生活费、精神损害抚慰金、丧葬费及交通费等共计571535.4元。事实和理由：原告亲属马永宾于2017年2月26日晚10时许因胸痛3小时在被告处急诊求治。被告急诊医师对患者行心电图检查提示：I、II、III、V4、5、6导联ST段下移，考虑为心肌梗塞。故以“急性心肌梗死？”收入心血管内科住院治疗。马永宾入院后被告住院部医师考虑患者胸痛为心肌炎引起，予患者营养心肌、抑酸护胃、抗病毒等药物治疗。次日凌晨5时患者胸痛症状加剧，被告予而布洛芬镇痛处置。上午9时患者血氧饱和度下降到75%，被告予速尿利尿减轻心脏负担处置，9时50分患者血氧饱和度下降到55%，心率46次/分，血压80/20mmHG，被告通知麻醉科插管，呼吸机辅助呼吸、肾上腺素静注等复苏抢救治疗，10时57分患者自主心跳、呼吸不能恢复，血压不能测出。被告于10时57分宣告患者死亡。2月27日11时心肌酶谱回报结果为：1122.3U/L、肌酸激酶同工酶143.6U/I。经咨询多位心血管内科专家，原告认为患者起病表现及实验室检查结果完全符合心肌梗死的疾病特征。被告在患者诊疗过程中存在着误诊、误治，疾病风险性认识不足，延误最佳治疗时间、履行病情及治疗手段风险告知义务等多重重大过错。故请求依照医学鉴定确定的责任，判令被告承担死亡赔偿金、被扶养人生活费、精神损害抚慰金、丧葬费等共计571535.4元。原告为支持其诉请，向法院提供了下列证据：（一）、原告身份证、户口本、亲属关系证明、出生证、结婚证等复印件证明原告的主体资格，三原告分别系死者马永宾的配偶、婚生子女、母亲的事实，并按照城镇标准计算相关赔偿项目；（二）、村委会、镇政府及派出所出具的证明两份，证明马永宾的母亲生有两名子女，分别叫马永宾（曾用名杨刚涛）、杨红涛；（三）、急诊病例一张、心电图报告单6张、入院记录2张、死亡记录2张、检查化验单8张等复印件证明患者在被告处就诊并死亡的事实，被告对患者存在误治、误治，疾病风险性认识不足，疾病变化观察和实验室检查不及时、不细致，延误最佳治疗时间、履行病情及治疗手段风险告知义务不充分等多重重大医疗过错；（四）、鉴定报告一份及鉴定费票据，证明被告在诊疗过程中存在过错，过错责任为60%，鉴定费用9000元。被告辩称，根据内科学的相关论述，我院对马永宾的诊断是正确的，马永宾的病情符合急性心肌炎而非急性心肌梗死。同时为了化解双方对死因的争执，我院已经告知家属可行尸体解剖，但家属明确拒绝，对此原告应当承担相应的后果。故请求法院正确认定被告是否有过错和准确判定过错与损害的关联性，作出公正判决。被告为支持其主张向法庭提交了下列证据：（一）陈灏珠主编的第14版《实用内科学》第1586页-1588页、第1486页-1487页，证明患者马永宾的病情符合急性心肌炎疾病、不符合急性心肌梗死疾病，因此被告没有误诊；（二）胡大一主编的《心血管内科学高级教程》第11章150页，证明如果急性心肌炎误诊为急性心肌梗死而错误地进行了溶栓，易造成心肌内出血或心包积液，患者马永宾没有出现上述症状，因此，被告没有误治。（三）患者马永宾的病例资料证明被告治疗及时、诊疗规范、风险告知及时。经庭审质证，被告对原告提供的证据（一）的真实性均无异议，但认为从户口地址可以推断出三原告系农村户口，不应当按照城镇标准计算赔偿金；对证据（二）的真实性有异议，认为不能证明马永宾的母亲只生育两个孩子；对证据（三）的真实性无异议，但认为该证据不能证明被告的诊疗行为存在重大医疗过错；对证据（四）有异议，认为该鉴定结论超出鉴定范围、明显偏袒原告。被告有科学依据，患者死亡原因应当是心肌炎死亡，至少可以说明心肌梗死和心肌炎两种可能性同时存在，因此心肌梗死的可能性最多为50%，因此该份鉴定报告不能采信。原告拒绝进行尸检，导致死亡原因难以真正查清，因此被告不承担责任；对鉴定费无异议。原告对被告提供的证据（一）（二）认为与本案无关，该理论仅代表专家个人观点，与具体病情不能产生直接联系；对证据（三）真实性无异议，但认为应当交由相关鉴定机构鉴定确定被告是否有责任。经审理查明：原告荆某、杨渃冉、李云英分别系患者马永宾的妻子、女儿和母亲。患者马永宾因反复咳嗽1月、胸痛6小时2017年2月26日晚10时54分，入被告九江市第三人民医院治疗。入院诊断：1、胸痛：急性心肌炎？急性心肌梗死？2、高血压病，3、高血脂症。入院前即2017年2月26日晚10时35分在被告处做心电图，心电图报告显示：异常心电图、心室内传导阻滞，可能是下壁梗塞，怀疑前纵膈部梗塞，ST-T段异常。马永宾入院后被告按照急性心肌炎进行了改善微循环、营养心肌、抑酸护胃、抗病毒等药物治疗。2月27日上午9时10分患者血氧饱和度下降到75%，9时55分意识不清，瞳孔散大，经抢救无效于10时57分宣布死亡。案件审理中，原告向本院申请鉴定：被告对马永宾的医疗行为有无过错；其医疗行为与患者马永宾死亡后果有无因果关系；应当对马永宾的死亡后果承担何种过错责任。我院将被告提供的对马永宾治疗的病例资料经双方质证后封存，并依法委托江西天剑司法鉴定中心对原告的申请事项进行鉴定。2017年10月17日天剑鉴定中心出具鉴定意见书。该鉴定意见书分析认为：患者马永宾因反复咳嗽1月，胸痛6小时，于2017年2月26日晚求治于九江市第三人民医院。既往有高血压、高血脂病史3年余，入院前的心电图显示异常心电图，入院诊断为1、胸痛：急性心肌炎？急性心肌梗塞？2、高血压，3、高血脂。入院后按急性心肌炎治疗，经改善微循环、营养心肌、抑酸、护胃、抗病毒等对症治疗，第二天上午9:10分患者出现血样饱和度下降至75%，9:50分血氧饱和度下降至55%，心率46次/分，9:55分患者意识丧失、心跳停止，瞳孔散大，经心脏复苏抢救无效，于10:57分宣布死亡。从提供鉴定的病历材料反映，支持马永宾死于心源性休克的心衰、呼衰导致的心跳呼吸骤停。因医患双方对马永宾死亡的疾病因素是心肌梗塞还是心肌炎产生分歧，而马永宾死后又未做尸体检验、解剖、其死亡的确切病理原因无法确定，只可从提供鉴定的病例材料中基本诊断出疾病因素。资料显示急性心肌炎可发生于各年龄人群，以青壮年发病较多。常有原发感染的表现，如病毒性者常有发热、咽痛、咳嗽、呕吐、肌肉酸痛等，大多在病毒感染1-3周后出现心肌炎的症状。常见体征为心界扩大者占1/3-1/2，见于重症心肌炎，因心脏扩大可导致二尖瓣或三尖瓣关闭不全或胸骨左下缘收缩期杂音，心肌损害严重或心力衰竭者可闻及舒张期奔马律，第一音减弱等。心肌炎的诊断一般根据病因特点、心脏相关的临床症状和体征、实验室检查发现的心电图异常、心肌坏死标志物升高、超声心电图的异常。重症心肌炎超声心电图表现：弥漫性室壁运动减弱；主要左壁室增厚，为均匀性向心性肥厚，房室二、三尖瓣返流等，并排除其他心脏疾病时做出，心肌炎的确切诊断需要病理组织学的证据（主要是心内膜心肌活检结果）。急性心肌梗死是冠状动脉急性、持续性缺血缺氧所引起的心肌坏死。临床上多有剧烈胸痛，且休息及硝酸酯类药物不能完全缓解，常有心律失常、心力衰竭，大面积心肌梗死时心排血量急剧减少，可引起心源性休克，伴有心电图改变，心肌酶活性增高、主要以肌钙蛋白、肌红蛋白、肌酸激酶同工酶等被称为心梗三项的三种血清心肌酶增高，超声心电图出现心肌梗死的超声综合特征（病变部位室壁变薄、室壁运动明显减弱，而正常室壁代偿性运动增强）便可诊断为心肌梗死。2012年德国慕尼黑E**大会对心肌梗死的全球统一定义也基本持前述观点。本案中，马永宾既往有高血压、高血脂症病史，因胸痛6小时于2017年2月26日晚上22时54分入院，当时的心电图报告怀疑下壁及前纵部心肌梗塞，入院诊断除考虑急性心肌炎外也考虑有急性心肌梗死的可能，入院后23:51分心梗三项检查，于2017年2月27日1:11分报告结果均明显增高，尤其是被认为诊断心肌梗塞“金标准”的肌钙蛋白I高出正常最高参考值的5倍多，按照前述理论，对照马永宾从病史（既往有高血压、高血脂病史三年余）到入院后的临床表现（胸痛6小时）、心电图报告（怀疑下壁及前纵部心肌梗塞）、实验室检查（心梗三项的血清心肌酶增高）及病情变化情况，其患心肌梗死的理论根据比患重症心肌炎（无明显因心脏扩大而致的二尖瓣、三尖瓣关闭不全或胸骨左下缘收缩期杂音等体征）的要充分。换言之，患者马永宾患有急性心肌梗塞的可能性更大，可未引起医方应有的重视，现有的病例材料反映马永宾入院后既未采取进一步鉴别重症心肌炎与心肌梗塞的检查措施，如超声心电图检查等，甚至未及时复查心电图、心肌坏死标志物的变化情况来动态了解患者的病情变化及进展情况，而是在入院后没有确切依据的情况下将急性心肌梗塞的诊断排除在疾病诊断之外、没有制订、采取任何应对心肌梗塞的抢救预案和治疗措施，仅按照重症心肌炎进行了治疗，错过了抢救心肌梗塞的时机，这种以偏代全的治疗措施显然不妥，应承担相应的过错责任。而无论重症心肌炎还是急性心肌梗塞都是危险性很高的疾病，就是进行了及时的治疗和抢救同样存在死亡风险，因此可适当减轻医方的责任。该鉴定中心鉴定意见为：九江市第三人民医院对患者马永宾的医疗行为存在过错，该过错与马永宾的死亡存在因果关系，承担60%的过错责任。被告对鉴定意见有异议，于2017年10月25日向本院申请鉴定人出庭，江西天剑司法鉴定中心接受本院通知后指派副主任医师黎某出庭，鉴定人对被告提出的问题予以解答。2017年11月20日，被告认为司法鉴定意见书认定被告承担60%责任，超出鉴定范围，存在偏袒原告的主观故意；鉴定书分析说明忽略了马永宾反复咳嗽1月及血常规检查等重要事实；肌钙蛋白I升高时心肌梗塞“金标准”无权威理论支撑，并向本院申请重新鉴定。另查，患者马永宾于1981年8月5日出生，系河南省鄢陵县陶城乡陶南村1组村民（此项事实有原告提供的镇、村委会证明材料证实），原告李云英生育二子，马永宾及杨洪涛。原告按照城镇标准提出赔偿项目计算标准如下：1、死亡赔偿金：28673元/年x20年=573460元；2、被扶养人生活费：杨渃冉：18088元/年x17年÷2=153748元、李云英18088/年x14年÷2=126616元。3、丧葬费28735元。4、交通费5000元。5、精神抚慰金50000元。6、鉴定费9000元，合计937559元x60%=571535.4元。本院认为，公民享有生命健康权。根据《中华人民共和国侵权责任法》的规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案患者马永宾因病入被告处住院治疗，被告对患者治疗后，患者马永宾出现死亡的损害后果，事实清楚，证据充分，本院予以确认。本案的争议焦点为被告的医疗行为是否存在过错以及被告的医疗行为与患者的损害后果之间是否存在因果关系。对此，本院依法委托江西天剑司法鉴定中心作出司法鉴定意见书，该鉴定书中对患者死亡原因及院方在救治过程中存在的过错作出了充分的分析说明。对该鉴定意见书，被告告虽提出异议，但未提交相关证据证实该鉴定意见书存在程序违法、无相应资质及鉴定意见明显依据不足等相关情形。司法鉴定意见是具有医学专业知识的人员根据法定程序所作出的鉴定结论，对于被告的医疗行为是否存在过错以及其过错与患者的损害是否有因果关系，具有比较强的证明力，在没有足以反驳的相反证据和理由的情况下，对该鉴定意见书，本院应当认定其证明力。故对被告要求重新鉴定的申请本院不予支持。被告申请鉴定人出庭接受质询，并未因此而改变鉴定意见，鉴定人出庭费由被告自行承担。原告提出河南取消了农业户口与城镇户口的户籍区别，应按照城镇居民身份计算相关赔偿数额，但根据最高院关于人身损害赔偿的相关规定，赔偿标准是有农村和城镇区别的，从原告提供的户籍材料上可以看出原告及患者马永宾的户籍在农村，故应当按照农村标准计算赔偿数额。原告虽然未提供交通费票据，到考虑到交通费实际发生，予以酌情支持2000元。依据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一、三款、第十八条第一款、第二十二条、第二十七条、第二十八条、第二十九条、《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条、第九条，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第七十一条之规定，判决如下：一、被告九江市第三人民医院赔偿原告荆某、杨渃冉、李云英死亡赔偿金242760元（12138x20年）、丧葬费28735元、被扶养人杨渃冉生活费77588元（9128x17年÷2）、被扶养人李云英生活费63896元（9128x14÷2）、交通费2000元、精神抚慰金50000元、鉴定费9000元，合计473979元的60%即284387.4元，并于本判决生效后15日内履行完毕。如果被告未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费11173元，由原告负担4469元，被告负担6704元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江西省九江市中级人民法院。审判长  张雪华审判员  廖 云审判员  熊 辉二〇一七年十二月十九日书记员  孙 睿