四川省青神县人民法院民 事 判 决 书(2017)川1425民初872号原告：帅保全，男，1962年4月4日出生，汉族，农民，住青神县。委托诉讼代理人：杨尚东，四川江洋律师事务所律师。委托诉讼代理人：龚学明，四川江洋律师事务所律师。被告：中国人寿保险股份有限公司四川省分公司，住所地成都市高新区天府大道北段966号5栋。负责人：郎中伟，该公司总经理。委托诉讼代理人：涂艳菲，女，该公司工作人员。委托诉讼代理人：张黎，女，该公司工作人员。原告帅保全与被告中国人寿保险股份有限公司四川省分公司（以下简称人寿保险公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2017年10月9日立案受理后，依法适用简易程序公开开庭进行了审理。原告帅保全及其委托诉讼代理人杨尚东、龚学明，被告人寿保险公司的委托诉讼代理人涂艳菲、张黎到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告帅保全向本院提出诉讼请求：1.要求被告支付原告意外医疗保险金10000元，意外伤害保险金19200元（80000元×12%×2）；2.本案诉讼费由被告承担。事实和理由：原告的雇主即案外人黄云春于2016年为原告在被告处投保了吉祥卡E（SC100元）保险。2016年11月12日，原告在为雇主黄云春砍树时从树上跌落受伤。原告经住院治疗，花去医疗费用24083.15元。原告因伤被评定为两个十级伤残。原告受伤时，尚处于保险期间。故原告按保险合同约定，请求被告支付意外医疗保险金10000元，意外伤害保险金19200元。被告人寿保险公司辩称，吉祥卡E（SC100元）保险系原告的雇主即案外人黄云春投保无异议，原告亦是该保险的被保险人。根据保险合同约定，从事伐木行业的，保险金赔付比例为25%。因原告伤残等级为两个十级，且投保保险2份，故原告的意外伤害保险金应为4000元（80000元×10%×25%×2）。原告未提供在青神县人民医院住院的住院费用结算票据第一联（报销联）及青神康达骨科医院住院费用结算票据第一联（报销联），无法确定原告的住院费用的医疗保险报销情况。在扣除医疗保险报销费用及原告的自费项目费用后，按90%计算；此外，因原告系从事伐木行业，该意外医疗保险金还应当按25%的赔付比例确定最后的保险金金额。事实上，原告已与案外人黄云春达成调解协议，原告的医疗费用均由案外人黄云春支付，故按保险合同约定，被告不应向原告赔付意外医疗保险金。本院经审理查明事实如下：原告受雇于案外人黄云春从事砍树的工作。2016年，案外人黄云春为原告（被保险人）在被告处投保了两份吉祥卡E（SC100元）保险，并交纳了保险费。该保险期间为一年，成年人的意外伤害保险金额为80000元，意外医疗保险金额为5000元。保险凭证载明：吉祥卡E（SC100元）采用《国寿绿舟意外伤害保险（2013版）》条款、《国寿附加绿舟意外费用补偿医疗保险》条款、《国寿通泰交通意外伤害保险（A款）（2013版）》条款和《中国人寿保险股份有限公司短期保险基本条款》。在保险凭证中对《国寿绿舟意外伤害保险（2013版）利益条款》载有简介，约定：被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起一百八十日内因该意外伤害导致身体残疾，本公司根据《人身保险伤残评定标准（行业标准）》的规定，按本合同约定的保险金额乘以该处伤残的伤残等级所对应的保险金给付比例给付伤残保险金。当同一保险事故导致两处或两处以上伤残时，本公司仅按一处的伤残等级给付伤残赔偿金：如果各处的伤残等级不完全相同且最重的伤残等级所对应的伤残只有一处，本公司按最重的伤残等级所对应的保险金给付比例给付伤残保险金；如果各处的伤残等级完全相同或最重的伤残等级所对应的伤残有两处或两处以上，本公司将该伤残等级在原基础上晋升一级（但最高晋升至第一级），并按晋升后的伤残等级所对应的保险金给付比例给付伤残保险金。同一部位和性质的伤残，不能采用《标准》条文两条以上或者同一条文两次以上进行评定。《国寿附加绿舟意外费用补偿医疗保险利益条款》简介载明的保险责任为：在本附加合同保险期间内，被保险人遭受意外伤害，并因该意外伤害在二级以上（含二级）医院或本公司认可的其他医疗机构诊疗，对被保险人每次意外伤害事故所发生并实际支出的符合当地社会基本医疗保险支付范围的医疗费用，本公司在扣除当地社会基本医疗保险、公费医疗保险和其他途径已经补偿或给付部分以及本附加合同约定的免赔额后，对其余额按本附加合同约定给付比例给付医疗保险金。医疗保险金的免赔额和给付比例，分别按照被保险人是否参加当地社会基本医疗保险、公费医疗保险的情况，由投保人在投保时与本公司协商确定并在保险单上载明。本公司给付的医疗保险金以本附加合同约定的保险金额为限，一次或累计给付的医疗保险金达到本附加合同约定的保险金额时，本附加合同终止。保险凭证中还用红色字体标注了特别约定及责任免除条款。其中，特别约定第二条第2点载有：在本卡保险期间内，被保险人因从事伐木、砍伐业装运等活动遭受意外伤害，本公司在保险责任范围内按照保险条款及有关约定计算的给付金额的25%承担保险责任。特别约定第三条载明：若被保险人已从公费医疗、社会医疗保险和其他途径获得给付或补偿，本卡《国寿附加绿舟意外费用补偿医疗保险》意外医疗保险金免赔额为0元，给付比例为90%；若被保险人未从公费医疗、社会医疗保险和其他途径获得给付或补偿，本卡《国寿附加绿舟意外费用补偿医疗保险》意外医疗保险金免赔额为100元，给付比例为75%。该保险凭证还对《国寿通泰交通意外伤害保险（A款）（2013版）利益条款》进行了简介，并附附表1《道路交通事故受伤人员伤残评定的伤残程度与保险金给付比例表》。该附表1中，X级伤残对应的给付比例为10%，IX级伤残对应的给付比例为20%。2016年11月12日，原告在为雇主黄云春砍树时从树上跌落摔伤，并于当日送至青神县人民医院住院治疗。原告于2016年11月18日出院，花去医疗费8603.61元。原告出院诊断为：1.胸12椎体压缩性骨折；2.腰5椎体骨折；3.骶骨骨折；4.左侧髋臼骨折；5.胸部、腰背部、骶尾部软组织挫伤。出院医嘱为：继续治疗，门诊随访等。原告在青神县人民医院出院当日，又被送往了青神康达骨科医院住院治疗至2016年12月20日，花去医疗费12479.54元。此次，原告出院诊断为：1.T12椎体压缩性骨折；2.L5椎体骨折；3.骶骨骨折；4.左侧髋臼骨折。本院于2017年4月13日委托了四川求实司法鉴定所对原告的伤残等级进行了鉴定。该鉴定所于2017年5月11日作出鉴定意见，其参照《道路交通事故受伤人员伤残评定标准》X（十）级4.10.3（c）条“腰椎或胸椎一椎体1/3以上压缩性骨折”和X（十）级4.10.10（i）条“一肢丧失功能10%以上”之规定，将原告的伤残等级评定为X（十）级、X（十）级。原告与案外人黄云春因提供劳务者受害责任纠纷于2017年6月19日经本院主持调解，达成协议，约定扣除案外人黄云春垫付的医疗费外，案外人黄云春再赔偿原告因砍树受伤产生的损失24479.54元（其中尚欠青神康达骨科医院医疗费4479.54元由黄云春直接支付给该院……）等。现案外人黄云春已全部赔偿了原告因伤产生的全部住院医疗费用。原告受伤时，尚处于两份吉祥卡E（SC100元）保险的保险期间。原告与被告协商理赔事宜未果，遂起诉来院。另查明，1.两份吉祥卡E（SC100元）保险的保险凭证均为卡片式，合同条款均系格式条款，该保险凭证代保险费发票。该凭证中载有卡号和密码，其他条文的字体均较小，且两份保险凭证均无投保人签名。2.被告对原告参照《道路交通事故受伤人员伤残评定标准》被评定为X（十）级、X（十）级伤残无异议。被告亦主张相应伤残等级对应的保险金给付比例系参照保险凭证中所附的附表1。3.原告主张其因受伤购置支架花费3000元，但除其陈述外，未提供其他证据予以证明。上述事实，有原、被告身份证明、吉祥卡E（SC100元）保险凭证、青神县人民医院病人费用汇总、住院费用结算票据第三联记账联（复印件）、青神康达骨科医院的出院病情证明书、住院病员费用清单、青神康达骨科医院住院费用结算票据第二联病人留存联（原件）、第四联核销联（复印件）、收据、鉴定意见书、民事调解书以及原、被告的陈述等证据证明。本院认为，依法成立的合同，受法律保护。原告的雇主为其投保了吉祥卡E（SC100元）保险，并交纳了保险费。吉祥卡E（SC100元）保险合同成立且生效。原告作为被保险人在保险期间内遭受意外伤害，其有权请求被告按保险合同约定履行相应的赔付义务。按照保险合同中《国寿绿舟意外伤害保险（2013版）利益条款》的约定，同一保险事故导致两处或两处以上伤残时，若各处的伤残等级完全相同的，被告将该伤残等级在原基础上晋升一级（但最高晋升至第一级），并按晋升后的伤残等级所对应的保险金给付比例给付伤残保险金。原告的伤残经鉴定被评定为两个十级伤残，原告可按九级伤残所对应的比例（20%）请求给付保险金。现原告请求按12%的比例给付意外伤害保险金，不违反合同约定，本院予以支持。根据保险合同约定，对被保险人每次意外伤害事故所发生并实际支出的符合当地社会基本医疗保险支付范围的医疗费用，被告在扣除当地社会基本医疗保险、公费医疗保险和其他途径已经补偿或给付部分以及本附加合同约定的免赔额后，对其余额按合同约定给付比例给付医疗保险金。被告未提供证据证明原告的医疗费用已经医疗保险报销，但原告因意外受伤产生的住院医疗费用均已由案外人黄云春进行了赔偿。而原告主张其因伤购置支架花费3000元，未提供证据证明。现原告的医疗费用已全部获得了赔偿，原告请求被告赔付意外医疗保险金10000元，不符合合同约定，本院不予支持。被告辩称因原告从事伐木工作，相应的保险金应当按保险合同特别约定第二条以25%为比例进行赔付。吉祥卡E（SC100元）的保险条款均用格式文本的形式以较小的字体印制在卡片式的保险凭证中，特别约定处虽然以红色字体标注，但均无投保人签字确认。被告亦不能在合同中以格式条款的形式免除其提示说明义务。被告提供的证据均不足以证明其已对保险合同中免除和限制其责任的条款进行了提示和说明，故保险合同中的该特别约定条款不产生效力。综上，被告主张的比例赔付意见，本院不予采纳。因被告承保了两份吉祥卡E（SC100元）保险，且单份意外伤害保险金为80000元，原告请求被告赔付意外伤害保险金19200元（80000元×12%×2），符合合同约定，本院予以支持。据此，依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条、第十七条、第十九条，《中华人民共和国合同法》第六十条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条第一款，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条之规定，判决如下：一、在本判决生效之日起十五日内，由被告中国人寿保险股份有限公司四川省分公司赔偿原告帅保全意外伤害保险金19200元；二、驳回原告帅保全的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费530元，减半收取计265元，由原告帅保全负担91元，被告中国人寿保险股份有限公司四川省分公司负担174元（被告中国人寿保险股份有限公司四川省分公司应在本判决生效之日起十日内向本院交纳）。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于四川省眉山市中级人民法院。审判员  罗琪二〇一七年十二月二十六日书记员  刘旭