湖北省安陆市人民法院行 政 判 决 书(2017)鄂0982行初8号原告曹盼，男，1985年3月15日出生，汉族，湖北省应城市人，住应城市。委托代理人邓斌，湖北横空律师事务所律师。被告应城市医疗保险局，住所地：应城市东大街38号。法定代表人汪学韵，该局局长。委托代理人程职春，湖北横空律师事务所律师。原告曹盼因诉被告应城市医疗保险局工伤行政给付向应城市人民法院提起行政诉讼。2017年5月17日孝感市中级人民法院以（2017）鄂09行辖3号行政裁定书指定本院管辖该案。本院于2017年7月3日立案后，于2017年7月18日向被告送达了起诉状副本及应诉通知书。本院依法组成合议庭，于2017年8月22日公开开庭审理了本案。原告曹盼及其委托代理人邓斌、被告应城市医疗保险局的负责人戴应华、委托代理人程职春等到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告曹盼于2017年4月5日向被告应城市医疗保险局提出申请，要求支付一次性伤残补助金、医疗费、住院伙食补助费、交通食宿费、护理费和一次性医疗补助费等工伤待遇。被告在原告起诉之前仅向原告支付一次性伤残补助金14300元，一次性医疗补助金31602元，合计45902元，对原告的其余主张没有支付。原告曹盼诉称，2013年5月27日凌晨2时许，原告下夜班后乘坐单位同事张克伟驾驶的二轮摩托车回家，途中发生交通事故导致原告受伤。经交警部门认定，张克伟负交通事故全部责任，原告无责任。2013年7月9日应城市人力资源和社会保障局认定：本次事故原告构成工伤。后经孝感市劳动能力鉴定委员会审定：原告构成工伤八级。依据《最高人民法院关于审理工伤保险行政案件若干问题的规定》第八条第二款：职工因第三人的原因受到伤害，社会保障行政部门已经做出工伤认定，职工或者亲属未对第三人提起民事诉讼或者尚未获得民事赔偿，起诉要求社会保险经办机构支付工伤保险待遇的，人民法院应予支持。原告为维护自己的合法权利，在近四年的时间里，采用多种方式向应城市医疗保险局主张工伤理赔，直至2017年3月22日，医保局仅向原告支付一次性伤残补助金14300元，远低于原告依法应得的数额，并且拒绝支付其他工伤待遇。2017年4月5日原告再次向医保局提出书面申请，医保局至今仍拒绝支付。请求法院依法判令被告向原告承担工伤赔偿责任165725元（其中包括医疗费109816.47元、住院伙食补助费100元/天×71天＝7100元、一次性伤残补助金2132.5元/月×11个月＝23457.5元、一次性医疗补助金35652元/年÷12个月×12个月＝35652元、营养费2000元、交通费2000元，减去已支付的14300元）及逾期付款利息。原告在庭审中当庭放弃对逾期利息的诉请。为支持其诉请，原告向法庭提供下列证据：1.原告的身份证复印件，拟证明原告的身份及主体资格。2.交通事故认定书，拟证明2013年5月27日凌晨原告下班途中发生交通事故，张克伟负事故全部责任，原告无责。3.2014年4月16日应城市城中街办事处汪家台社区居民委员会出具的证明，张克伟本人写的一份情况说明，拟证明原告已向张克伟主张赔偿，但张克伟没有赔偿能力。4.认定工伤决定书，拟证明原告因交通事故构成工伤。5.工伤职工劳动能力鉴定结论通知书，拟证明原告因交通事故构成工伤八级。6.出院记录（三份），拟证明原告住院治疗三次，共计71天。7.医疗费发票（九张），拟证明原告治伤花费医疗费共计109816.47元。8.原告的原工作单位（益盐堂公司）出具原告自2013年6月至2014年5月的工资证明，拟证明原告的月平均工资2132.5元。9.交通费发票20张，拟证明原告因伤就医支付交通费2000元。10.（2014）鄂应城民初字第01045号民事判决书，拟证明（1）原告未在侵权人处获得赔偿；（2）原告因工伤发生的医疗费、住院伙食补助费、就医交通费、一次性伤残补助金、一次性医疗补助金等根据相关规定从工伤保险基金中支付。11.湖北省高级人民法院（2016）鄂行申491号行政裁定书，拟证明原告从2014年3月起一直向被告主张工伤赔偿。12.工伤待遇结算单，拟证明2017年3月22日被告仅向原告支付一次性伤残补助金14300元。13.工伤待遇申请书，拟证明2017年4月5日原告再次向被告书面提出工伤待遇赔偿申请。被告应城市医疗保险局辩称，第一，原告没有依法依规提交相关资料证明。原告并未向被告提交医疗费109816.47元的原始收据。原告因案外人张克伟的过错行为受伤，应提交侵权责任人是否支付赔偿费用的有效证明。第二，原告相关费用计算错误，根据《工伤保险条例》、《湖北省工伤保险实施办法》、湖北省人力资源和社会保障厅《关于做好工伤保险待遇支付工作的意见》等规定，住院伙食补助标准每天是15元而不是100元；一次性伤残补助金应为14300元，其计算基数应以本人工资为依据，原告没有按照标准计算；营养费不在工伤保险基金支付之列；交通费需经医疗机构出具证明、工伤保险经办机构同意，工伤保险基金才能支付工伤职工到统筹地区以外就医的单次往返交通费。第三，被告已经支付原告一次性伤残补助金14300元，一次性医疗补助金31602元，合计45902元，原告称仅收到14300元与客观事实不符。原告的诉请部分缺乏事实和法律依据，请求法院依法驳回。被告向法庭提供下列证据：1.法人证书和组织机构代码，拟证明被告具备法人主体资格。2.交通事故认定书，拟证明因第三人的侵权引发的工伤，第三人应承担相应赔偿责任。3.《社保基金先行支付暂行办法》人社部令15号，拟证明申请的程序要符合法律规范，且须提交有效证据证明。4.《关于印发工伤保险经办规程的通知》（人社部发【2012】11号），拟证明社会保险经办机构审核涉及第三人责任的工伤保险，申请人应提供规定的资料。5.证据五、《关于做好工伤保险待遇支付工作的意见》鄂人社规【2012】2号，拟证明住院伙食补助费、交通费、一次性医疗补助金等支付标准。6.工伤保险申报及待遇支付工作流程，拟证明关于工伤保险待遇申领程序的规章制度。7.个人缴费明细信息查询表，拟证明原告受伤前12个月缴费基数（本人工资）。8.2017年职工工资保险待遇结算单，拟证明2017年3月25日曹盼领取了一次性伤残补助金（八级）14300元。9.2017年职工工伤一次性医疗补助金结算单，拟证明2017年5月23日曹盼领取了一次性医疗补助金31602元。10.图片资料（共二份），拟证明公示工伤认定、待遇支付流程。经庭审质证：1、原告提供的证据一、证据二、证据四、证据五、证据六、证据十一、证据十二，被告没有异议。2、原告提供的证据三，被告质证认为，社区出具的证明没有经办人签字，不符合证据的形式要件；张克伟没有到庭，对原告提供的书面证言的真实性、合法性、关联性都有异议。3.原告提供的证据七，被告质证认为，原告没有提供票据原件，且医疗费发票应该附有明细表，否则被告无法按照国家的相关规定审查用药情况。4.原告提供的证据八，被告质证认为，用人单位出具的工资证明与实际向医保局缴纳的工资基数不一致，向医保局缴纳的是按月工资1300元为基数缴纳的保险。5.原告提供的证据九，被告质证认为，交通费发票的金额和行政规章计算标准不一致。只能计算往返一次的交通费，多次计算没有法律依据。6.原告提供的证据十，被告对民事判决的真实性、合法性无异议，但质证认为，该判决书不能证明原告向侵权人主张权利，只能证明原告向用人单位主张权利，也不能证明原告在侵权人处未获得赔偿。7.原告提供的证据十三，被告质证认为仅收到住院资料复印件，没有收到申请书。8.被告提供的证据一、证据二，原告没有异议。9.被告提供的证据三、证据四、证据五、证据六，原告质证认为属于法律适用方面的证据，没有发表质证意见。10.被告提供的证据七，原告质证认为，看不出来是曹盼个人的缴费凭证，一次性伤残补助金不能按照单位缴费标准来计算。11.被告提供的证据八，原告对已经支付14300元的事实无异议，但质证认为，数额应当按照原告的实际工资标准来计算。12.被告提供的证据九，原告对收取31602元的事实无异议，但质证认为按照2016年适用一次性医疗补助金孝感地区统筹标准原告曹盼实际应得的是35652元，医保局少支付了4050元。13.被告提供的证据十，原告质证认为属于被告内部的工作流程，原告方已经按照法定程序履行了申请义务，但是被告拒绝了原告的申请，才造成诉讼。本院对上述证据认证如下：1.对各方当事人提供的其他当事人没有异议的证据，本院依法采信。2.原告提供的证据六，应城市城中街道办事处汪家台社区居民委员会的证明，不能证明原告是否向第三人张伟主张侵权责任，本院不予采信；对署名张克伟的书面证言，因张克伟本人未到庭，无法确认证言是否由侵权人张克伟书写，对该证据本院不予采信。3.原告提供的证据七医疗费发票，本院认为按照《工伤保险条例》第二十九条第三款的规定，“治疗工伤所需费用符合工伤保险诊疗目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准的，从工伤保险基金支付”。因此原告应当提供医疗费票据原件及明细清单，以便被告依照相关法律法规的规定核准，被告的质证意见成立。4.原告提供的证据八，曹盼原工作单位的工资证明，是原告受伤后的工资情况证明，不属于计算原告工伤待遇的基数，本院不予采信。5.原告提供的证据九交通费票据，不能确定起止时间，出发地和目的地等信息，无法确定与本案存在关联性，本院不予采信。6.原告提供的证据十民事判决书，不能证明原告现在是否向侵权人主张权利，因此不能达到原告的证明目的。7.原告提供的证据十一，可以证明原告向被告申请工伤待遇的事实，本院予以采信。8.被告提供的证据七，可以证明曹盼原来的单位按照月工资1300元的基数向被告交纳工伤保险费，本院予以采信。9.被告提供的证据八、证据九可以证明被告向原告支付一次性伤残补助金14300元和一次性医疗补助金31602元的事实，本院予以采信。10.被告提供的证据三、证据四、证据五、证据六是其作出行政行为的法律依据，本院予以采信。经审理查明，原告曹盼原属益盐堂（应城）健康盐制盐有限公司职工。2013年5月27日原告下夜班后乘坐同事张克伟驾驶的二轮摩托车回家途中发生交通事故，导致原告受伤。经交警部门认定，张克伟负交通事故全部责任，原告无责任。2013年7月9日应城市人力资源和社会保障局作出2013069号认定工伤决定书，认定原告构成工伤。2014年4月28日孝感市劳动能力鉴定委员会以孝劳鉴【2014】3012号工伤（职业病）职工劳动能力鉴定结论通知书认定原告构成工伤八级。原告受伤后先后到应城市人民医院、湖北省人民医院等处治疗三次，住院71天。此后，原告因工伤待遇问题与被告发生诉讼。2017年3月28日被告向原告支付一次性伤残补助金14300元，2017年4月20日，被告向原告支付一次性工伤医疗补助金31602元。原告认为被告未足额支付其工伤保险待遇，于2017年4月5日再次向被告提出支付申请，被告未予答复，原告遂提起诉讼。同时查明，同时查明，原告在其原工作的益盐堂（应城）健康盐制盐有限公司2012年6月至2012年12月按照月工资1250元的基数为原告缴纳工伤保险费。2013年1月至2014年5月按照月工资1400元的基数为原告交纳工伤保险费。本院认为，被告应城市医疗保险局是应城市社会保险经办机构，具体承办工伤保险事务，应当依法办理工伤保险待遇支付工作。本案原告因第三人原因受到伤害，被依法认定工伤，属于《社会保险法》第四十二条规定由工伤保险基金先行支付的范围，被告应当依法对原告的医疗费用进行核准并先行支付相关工伤保险待遇。对于工伤保险待遇的范围，《社会保险法》第三十八条规定“因工伤发生的下列费用，按照国家规定从工伤保险基金中支付：（一）治疗工伤的医疗费用和康复费用；（二）住院伙食补助费；（三）到统筹地区以外就医的交通食宿费；（四）安装配置伤残辅助器具所需费用；（五）生活不能自理的，经劳动能力鉴定委员会确认的生活护理费；（六）一次性伤残补助金和一至四级伤残职工按月领取的伤残津贴；（七）终止或者解除劳动合同时，应当享受的一次性医疗补助金；（八）因工死亡的，其遗属领取的丧葬补助金、供养亲属抚恤金和因工死亡补助金；（九）劳动能力鉴定费”。一、对于原告要求被告支付医疗费用109，816.47元的诉请，本院认为，《社会保险基金先行支付暂行办法》第十条规定“个人申请先行支付医疗费用、工伤医疗费用或者工伤保险待遇的，应当提交所有医疗诊断、鉴定等费用的原始票据等证据。社会保险经办机构应当保留所有原始票据等证据，要求申请人在先行支付凭据上签字确认，凭原始票据等证据先行支付医疗费用、工伤医疗费用或者工伤保险待遇”。本案中原告曹盼没有向被告提供医疗费用的原始票据及医疗费用的明细，导致被告无法对照工伤保险目录核准医疗费用，因此对原告的该项诉请，本院不予支持。原告应当向被告提供齐全的医疗费资料后，再向被告主张权利。二、对于原告要求支付7100元住院伙食补助费和交通费2000元的诉请，本院认为，按照《工伤保险条例》第三十条第四款的规定，“职工住院治疗工伤的伙食补助费，以及经医疗机构出具证明，报经办机构同意，工伤职工到统筹地区以外就医所需的交通、食宿费用从工伤保险基金支付，基金支付的具体标准由统筹地区人民政府规定”。原告发生工伤的时间是2013年5月，当时《湖北省工伤保险实施办法》尚未颁布实施，按照当时执行的湖北省人力资源和社会保障厅鄂人社规【2012】2号《关于做好工伤保险待遇支付等工作的意见》的明确规定，工伤职工住院治疗工伤期间的伙食补助费，标准为每人每天15元，因此，被告应当支付原告伙食补助费1065元；关于交通费，上述文件规定工伤职工在统筹地区以外就医的，从统筹地区至治疗所在地区的交通费，按照火车硬卧价格标准据实报销，未开通铁路客运的，按照长途公路客运标准据实报销。原告提供的交通费票据，无法证明是原告治疗工伤期间的交通费，但鉴于原告在武汉治疗住院的事实确实存在，需要多次往返于武汉和应城之间，本院酌情考虑，确定被告向原告支付交通费1000元。三、关于一次性伤残补助金，被告已经依据原告原工作单位益盐堂（应城）健康盐制盐有限公司的缴费基数，按照月平均工资1300元的标准，向原告支付了14300元。原告认为应当按照其实际工资支付。本院认为，《工伤保险条例》第三十七条第一项规定，八级伤残从工伤保险基金按伤残等级支付一次性伤残补助金，标准为11个月的本人工资。该条例第六十四条第二款规定，“本条例所称本人工资，是指工伤职工因工作遭受事故伤害或者患职业病前12个月平均月缴费工资。……”。由此可见，一次性伤残补助金应当按照原告曹盼本人受伤前12个月的平均月缴费工资计算。被告向原告支付的一次性伤残补助金是按照上述标准计算所得，并无不当，对原告要求被告支付一次性伤残补助金23457.5元的诉请，本院不予支持。对于原告因原单位未足额缴纳不能支付的部分，原告可以另行向用人单位主张权利。四、关于一次性医疗补助金，《工伤保险条例》第三十七条第二项规定，具体标准由省、自治区、直辖市人民政府规定。按照当时执行的湖北省人力资源和社会保障厅鄂人社规【2012】2号《关于做好工伤保险待遇支付等工作的意见》的规定，原告曹盼被鉴定为八级伤残，一次性工伤医疗补助金为12个月的所在统筹地区上一年度职工月平均工资。曹盼所受伤害发生于2013年5月，因此被告按照2012年职工月平均工资标准计算其一次性工伤医疗补助金并无不当。原告要求按照2016年职工月平均工资计算，没有法律依据，本院不予支持。五、关于营养费，按照《社会保险法》第三十八条的规定营养费并不在工伤保险待遇的范围之内，原告要求被告支付营养费2000元的诉请，本院不予支持。综上所述，依照《中华人民共和国行政诉讼法>》第六十九条、第七十三条的规定，判决如下：一、被告应城市医疗保险局于本判决生效之日起七日内向原告曹盼支付住院伙食补助费1065元、交通费1000元，合计2065元；二、驳回原告曹盼的其他诉讼请求。本案受理费50元，由原告曹盼负担。如不服本判决,可以在判决书送达之日起十五日内,向本院递交上诉状,并按对方当事人的人数提出副本,上诉于湖北省孝感市中级人民法院。审 判 长  杨 静审 判 员  孙小波人民陪审员  周晓东二○二○一七年十二月十八日书 记 员  杨金瑜