贵州省贵阳市中级人民法院民 事 判 决 书(2017)黔01民终6004号上诉人（原审原告）：李珍香，女，1972年7月24日出生，汉族，住贵州省贵阳市南明区。委托诉讼代理人：严良芹，贵州瀛黔律师事务所律师。委托诉讼代理人：杨秋萍，贵州瀛黔律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：贵阳市妇幼保健院，住所地贵州省贵阳市南明区瑞金南路**号。法定代表人：杨卫民，该院院长。委托诉讼代理人：林志嵩，贵阳道卫律师事务所律师。上诉人李珍香因与被上诉人贵阳市妇幼保健院（以下简称“妇幼保健院”）医疗损害责任纠纷一案，不服贵州省贵阳市南明区人民法院（2016）黔0102民初2535号民事判决，向本院提起上诉。本院于2017年11月1日受理后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。上诉人李珍香上诉请求:1、撤销原判，改判上诉人的一审诉讼请求；2、本案诉讼费用由被上诉人承担。事实和事由：1、西南政法大学司法鉴定中心认定上诉人的经量增加、经期延长与输卵管内异物不存在关联错误，第二次手术取出异物后，子宫肌瘤、子宫腺肌症等病症仍然存在于上诉人身上，但其月经正常，亦无腹痛发生，故上诉人的经量增加、经期延长、腹痛与输卵管内异物有直接因果关系，妇幼保健院应承担全部责任；2、原判未支持误工费错误，上诉人第一次手术后病情无好转，在各家医院辗转治疗，四年来基本上每两周就要到医院就诊或在诊所输液，根本无法正常上班，直到第二次手术取出异物才恢复正常，故上诉人按贵州省上一年度职工平均工资标准主张一年误工费合情合理；3、上诉人在妇幼保健院第一次手术出院后，由于异物遗留在上诉人体内导致炎症无法消除，故在该院打了四针达菲林针剂，每针费用1850.74元，一审时上诉人未找到票据，现二审中找到其中两张票据可以证明该事实，恳请二审法院支持医疗费7402.96元；4、原判认定的陪护费、营养费、交��费过低，恳请二审法院按上诉人一审诉请支持。妇幼保健院答辩称：原判认定事实清楚，适用法律正确，请求驳回上诉人的上诉请求，维持原判。李珍香向一审法院起诉请求：判令妇幼保健院赔偿其医疗费24085.28元、误工费53394元（2014年度贵阳市在岗职工平均工资53394元/年）、住院伙食补助费1400元（14天×100元）、陪护费6137元（53394元/年÷12月÷21.75天×30天）、营养费6000元（60天×100元）、交通费3000元、精神抚慰金15254.75元（2015年贵州省城镇居民人均可消费性支出15254.75元），共109269.95元。一审法院认定事实:2011年3月9日至同月17日李珍香因发现盆腔包块至妇幼保健院住院8天，同月11日妇幼保健院为李珍香做经腹双侧卵巢囊肿剥除术、右侧输卵管造口术，出院诊断：1、子宫腺肌症；2、左卵巢畸胎瘤；3、盆腔子宫内膜异位症IV期：左卵巢巧克力囊肿；4、盆腔炎性疾病后遗症：右侧输卵管卵巢囊肿；出院医嘱注意休息，加强营养…。该次住院费用为5008.57元。同年11月28日李珍香至妇幼保健院门诊购妇科药35.38元，同月30日至妇幼保健院门诊妇科诊查，费用11.5元。2013年3月15日李珍香至贵阳医学院附属医院产生门诊医药费，但未提供门诊病历。2014年3月13日李珍香至贵阳市第一人民医院门诊妇科检查，费用1093.35元。2014年7月12日李珍香至贵阳中医学院第二附属医院妇科门诊就诊，费用290元。2015年1月21日至同月27日李珍香因B超发现子宫肌瘤至贵阳医学院附属医院住院6天，同月22日行腹腔镜下盆腔粘连分离术+子宫病灶切除术+左侧输卵管异物取出术，异物为塑料帽套，出院诊断：1、子宫腺肌症；2、术后呼吸功能不全；3、盆腔粘连；4、左侧输卵管异物。出院医嘱注意休息…。该次住院费用为15759.77元。2015年6月李珍香申请贵阳市医学会做医疗事故鉴定，贵阳市医学会2016年1月作出鉴定，认为医方选择手术的方式和时机未违反临床诊疗原则，患者在术后发现的腹痛加重是其基础疾病自然发展的结果，患者左侧输卵管包裹异物存在客观，属医源性异物留置，结论为本病例属于四级医疗事故，医方承担完全责任。审理过程中一审法院委托西南政法大学司法鉴定中心就妇幼保健院对李珍香的诊疗行为是否存在医疗过错进行鉴定，2017年6月3日该中心作出鉴定意见，认为医方手术方式选择正确，李珍香左侧输卵管异物系医方术后遗留，医方存在过错；本例腹痛原因复杂，与异物残留、子宫腺肌病、盆腔子宫内膜异位症、盆腔粘连等均存在关联，其盆腔子宫内膜异位症严重，可导致明显的腹痛，子宫腺肌病与经量增加、经期延长、进行性加重的痛经存在关联，残留异物与经量增多、经期延长无关联，结合患者主诉第二次手术后其临床症状明显缓解（经量正常、腹痛消失），考虑与第二次手术施行了盆腔粘连分解、子宫大部分病灶切除、左侧输卵管异物取出均存在关联。故鉴定结论为：1、妇幼保健院对李珍香的诊疗过程中存在过错；2、妇幼保健院的过错与李珍香术后的腹痛存在关联，与李珍香术后的经量增加、经期延长不存在关联；3、在与李珍香术后的腹痛存在关联的过错中，妇幼保健院的过错是导致李珍香损害后果的次要因素。该次鉴定费5824.24元。一审法院认为，本案的争议焦点为西南政法大学司法鉴定中心鉴定意见是否能作为确认案件事实依据？李珍香对西南政法大学司法鉴定中心鉴定结论有异议，认为经量增加、经期延长及腹痛与妇幼保健院放异物在李珍香腹内有直接关系，妇幼保健院应承担全部责任。由于李珍香在妇���保健院医院住院时即患有子宫腺肌症、盆腔子宫内膜异位症及盆腔炎性疾病后遗症等，至贵阳医学院附属医院住院治疗时仍诊断患有子宫腺肌症及盆腔粘连等，该类疾病确会引起腹痛，故李珍香腹痛原因部分是自身疾病造成，同时贵阳市医学会所做医疗事故鉴定，也认为患者在术后发现的腹痛加重是其基础疾病自然发展的结果，故一审法院对西南政法大学司法鉴定中心鉴定意见予以采纳。该鉴定意见认为妇幼保健院对李珍香的诊疗过程中存在过错，妇幼保健院的过错与李珍香术后的腹痛存在关联，与李珍香术后的经量增加、经期延长不存在关联，在与李珍香术后的腹痛存在关联的过错中，妇幼保健院的过错是导致李珍香损害后果的次要因素。故一审法院酌情按李珍香、妇幼保健院6：4之比例分配责任。李珍香要求的医疗费24085.28元，其中2013年3月15日李珍香至贵阳医学院附属医院产生门诊医药费，但未提供门诊病历，该费用产生原因不明确，一审法院不予支持；2015年1月27日李珍香由贵阳医学院附属医院出院后的医药费，均为治疗妇科费用，不能证明系李珍香体内遗留物所导致，故一审法院不予支持；李珍香提供的处方签不能证明费用是否实际发生，一审法院不予支持。其余费用22198.57元一审法院予以确认。李珍香要求误工费53394元，因李珍香在开庭时称2011年3月手术后仍上班三年，现无业，且李珍香在诉状中要求的误工费标准是按无固定收入标准的2014年度贵阳市在岗职工平均工资53394元/年计算，意味着其主张的是2015年的误工费，但其后期举证于2011年3月至2012年8月无法工作被扣除工资与前述自相矛盾，其诉讼请求也并未按后期举证的工资证明标准计算，根据禁止反言的原则，一审法院对李珍香主张2011年3月至2012年8月无法工作被扣除工资不予采信，且误工期的认定应由医院证明或误工期鉴定予以确认，李珍香对此并未举证，一审法院对该项费用不予支持。李珍香要求的住院伙食补助费1400元符合法律规定，一审法院予以确认。李珍香要求陪护费6137元，庭审中李珍香称治疗期间由妹妹请假陪护，但未提供妹妹收入证明，按法律规定应参照当地从事同等级别护理的劳务报酬标准计算，一审法院酌情按每日120元标准以李珍香住院天数计算为1680元，李珍香另要求的护理期16天，没有医疗机构和鉴定机构的明确意见，一审法院不予支持。李珍香要求营养费6000元，要求天数及标准均过高，其第一次出院医嘱有加强营养内容，一审法院酌情按30日及每日50元标准予以支持，为1500元。李珍香要求交通费3000元过高，一审法院比照同城公共交通方式酌情支付500元。李珍香要求精神抚慰金15254.75元过高，一审��院酌情按10000元予以支持。鉴定费5824.24元予以确认。综上所述，李珍香的诉讼请求一审法院部分予以支持。依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十五条第（六）项、第十六条、第五十四条、《最高人民法院〈关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释〉》第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、《最高人民法院〈关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释〉》第八条、第十条之规定，判决：一、贵阳市妇幼保健院于本判决书生效后10日内赔偿李珍香医疗费22198.57元、住院伙食补助费1400元、护理费1680元、营养费1500元、交通费500元、鉴定费5824.24元，共计33102.81元的40%13241.12元；二、贵阳市妇幼保健院于本判决书生效后10日内赔偿李珍香精神抚慰金10000元；三、驳回李珍香的其他诉���请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1239元由贵阳市妇幼保健院负担191元，由李珍香负担1048元。本院二审期间，当事人围绕上诉请求依法提交了证据。本院组织当事人进行了证据交换和质证。上诉人提交妇幼保健院医疗费发票两张，欲证明其在第一次手术出院后因为遗留异物疼痛等原因，在该院打了四针达菲林针剂，每针1850.74元，共计7402.96元。妇幼保健院对该发票真实性予以认可，但认为两张票据只能证明打了两针，其余两针没有票据不予认可。二审审理查明的事实与原判认定的事实一致。上述事实有当事人庭审陈述及相关证据在卷佐证，且经质证，本院依法予以确认。本院认为，李珍香因妇科疾病于2011年3月9日到妇幼保健院就医，同年3月11日在该院行经腹双侧卵巢囊肿剥脱术+右侧输卵管造口术，该院在手术过程中在患者李珍香左侧输卵管处留置了医源性异物，虽然贵阳市医学会认定妇幼保健院选择手术的方式和时机符合临床诊疗原则、对患者医疗风险告知清楚，但同时也认定本病例属于四级医疗事故，医方承担完全责任。至于各方应承担的责任比例问题，虽然西南政法大学司法鉴定中心认定妇幼保健院的过错行为与李珍香的经量增加、经期延长不存在关联、也是造成李珍香腹痛损害后果的次要因素，但该鉴定意见书仍是民事诉讼证据的一种，不能将该证据作为认定妇幼保健院在本案中责任大小的唯一证据。且该参与度的认定系从医学角度出发，主要依据医学文献，而民事赔偿责任比例应从法律角度出发，并考虑双方的地位、注意义务等各方面因素，综合��定双方的过错程度。首先从李珍香提交的病例来看，其从妇幼保健院出院直至贵阳医学院附属医院取出异物期间，曾在贵阳多家医院进行检查治疗，而且贵阳医学院附属医院的病例上也明确记载：“患者经期腹痛较前明显增加，时间由经期第一天延长至经期第三天，不能忍受，需止痛药治疗”。该病例记载内容与李珍香在上诉状中陈述的病情：“……异物导致上诉人左腹部平时就会疼痛，满头大汗，这正是上诉人左侧输卵管内异物引起的炎症，尤其是上诉人月经来的时候，炎症引起月经过量、经期延长，导致左腹部疼痛加重”相吻合。从上述病例和当事人的陈述可知李珍香虽然本身患有妇科疾病，但异物在其体内时的不良症状是明显加重的；其次妇幼保健院作为一家具备专业医学知识的单位，参与手术的医务人员具备专业知识和技术，而李珍香作为患者没有专业知识，地位相对较弱，当事人地位的不平等决定了妇幼保健院应对患者履行较高的诊疗注意义务。但妇幼保健院在手术过程中并未充分履行好这种诊疗义务，将医源性异物留置在患者体内，本院认为该过错行为十分严重，虽然在因果关系上，妇幼保健院的过错行为只是损害后果发生的原因之一，但妇幼保健院在诊疗过程中存在较大过失，原判认定其承担40%的责任过低，本院结合本案实际情况以及李珍香自身疾病等各种因素，酌情认定妇幼保健院承担80%的责任。关于误工费问题，李珍香主张计算一年误工费，主要理由是从第一次手术遗留异物到第二次手术取出异物中间有近四年的时间，该期间其由于身体不适以及到各家医院、诊所治疗导致无法正常工作。对此本院认为根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十条���误工时间根据受害人接受治疗的医疗机构出具的证明确定”的规定，虽然在两次手术期间李珍香在多家医院检查治疗，但均为门诊病历和发票，没有相应医疗机构出具的病假证明，无法证明其实际误工时间。但李珍香在贵阳医学院附属医院手术系取出遗留在体内的异物，故本院认为在该院住院时间6天可以认定为李珍香的误工期。本院参照贵州省上一年度城镇单位从业人员平均工资53094元/年计算为：53094元/年÷12月÷30天×6天=885元。关于李珍香主张的医疗费7202.96元，由于其仅提交了两张发票，且妇幼保健院对该票据不持异议，故本院仅支持该两张票据费用3701.48元。至于李珍香提出原判计算的陪护费、营养费、交通费过低问题，经本院审查，原判计算的上述费用符合法律规定，本院予以维持。综上，李珍香因本次医疗事故造成的损失为：医疗费25900.05元、误工费885元、住院伙食补助费1400元、护理费1680元、营养费1500元、交通费500元、鉴定费5824.24元、精神抚慰金10000元，以上费用扣除精神抚慰金后总计37689.29元，由妇幼保健院承担37689.29元×0.8+10000元=40151.43元。据此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十五条第（六）项、第十六条、第五十四条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（二）项之规定，判决如下：一、维持贵州省贵阳市南明区人民法院（2016）黔0102民初2535号民事判决第二项：贵阳市妇幼保健院于本判决书生效后十日内赔偿李珍香精神抚慰金10000元；二、撤销贵州省贵阳市南明区人民法院（2016）黔0102民初2535号民事判决第三项；三、变更贵州省贵阳市南明区人民法院（2016）黔0102民初2535号民事判决第一项为：贵阳市妇幼保健院于本判决书生效后十日内赔偿李珍香各项损失30151.43元；四、驳回李珍香的其余诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费1239元，由李珍香负担743元，由贵阳市妇幼保健院负担496元；二审案件受理费2398元，由李珍香负担1439元，由贵阳市妇幼保健院负担959元。本判决为终审判决。审判长  符黎音审判员  邹爱玲审判员  刘 静二〇一七年十二月十八日书记员  曹 然