北京市第三中级人民法院民 事 判 决 书(2017)京03民终14024号上诉人（原审原告）：陈某，女，2001年3月19日生，住北京市朝阳区。法定代理人：李某（陈某之母），1976年10月28日出生，住北京市朝阳区。委托诉讼代理人：翟晓静，北京市一法律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：首都儿科研究所附属儿童医院，住所地北京市朝阳区雅宝路*号。法定代表人：罗毅，所长。委托诉讼代理人：李旭，女，1973年5月27日生，首都儿科研究所附属儿童医院副主任医师，住北京市西城区。委托诉讼代理人：胡文中，北京市法大律师事务所律师。上诉人陈某因与被上诉人首都儿科研究所附属儿童医院（以下简称儿研所附属医院）医疗损害责任纠纷一案，不服北京市朝阳区人民法院（2014）朝民初字第36679号民事判决，向本院提起上诉。法院立案后，依法组成合议庭，开庭进行了审理。上诉人陈某之委托诉讼代理人翟晓静、被上诉人儿研所附属医院之委托诉讼代理人李旭、胡文中到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。陈某上诉请求：请求撤销一审判决，依法改判支持陈某全部诉求。事实和理由：第一，一审判决认定事实错误。一审判决认定儿研所附属医院的诊疗行为存在过错，但与陈某所主张的其接受手术及留有疤痕等损害后果之间没有因果关系与事实不符，属于认定事实错误，具体体现为：北京儿童医院已经明确诊断为盲肠炎，儿研所附属医院却错误地诊断为急性阑尾炎甚至怀疑其他疾病，儿研所附属医院应承担全部过错；一审法庭并未按照陈某要求对儿研所附属医院本案超声医师的资质和医疗质量管理问题作出进一步质证确认；医院在中转开腹手术前并未告知患方，剥夺了患者的知情权和选择权，构成对患者的侵权；因院方过错致使患者在医院滞留长达一个月，影响了患者的学习和身体健康及家长的工作生活。第二，一审判决适用法律错误及判决结果错误。《司法鉴定意见书》明确指出医院的诊疗行为存在医疗过错，一审法院没有依法判决属于判决结果错误。儿研所附属医院辩称：同意一审判决，不同意陈某的请求，我方认为陈某的事实理由没有法律和事实依据，请求二审维持一审判决，驳回陈某上诉请求。陈某向一审法院起诉请求：判令儿研所附属医院按全部责任赔偿医疗费21942.59元、误工费34758元、住院伙食补助费3000元、陪护费5793元、交通费3000元、补课费36000元、精神损害抚慰金70万元，以后发生的瘢痕治疗费用全部由儿研所附属医院承担。一审法院认定事实：诉讼中，商各方当事人同意，法院委托北京法源司法科学证据鉴定中心就儿研所附属医院对陈某的医疗行为有无过错（包括但不限于误诊误治），如有过错，与陈某承受的错误手术及留有疤痕等损害后果之间有无因果关系及责任程度进行鉴定。2015年11月30日北京法源司法科学证据鉴定中心出具（京）法源司鉴[2014]临鉴字第989号《司法鉴定意见书》（以下简称鉴定意见），其分析说明部分如下：1.门诊病历记载，2014-05-03患儿因腹痛赴儿研所附属医院就诊，外科查体右下腹压痛，因儿研所附属医院B超室已下班，建议外院就诊，符合医院工作制度要求。患儿当日在北京儿童医院就诊，辅助检查示血常规白细胞升高、中性粒细胞比率升高、C反应蛋白升高，以及超声检查示影像征象，北京儿童医院按照盲肠炎诊断，给予患儿抗炎治疗并告知明日复查。2014-05-04患儿到儿研所附属医院进行复诊，外科查体仍为右下腹压痛，医院给予继续抗炎治疗，符合患儿病情治疗原则。在处置内容中记载腹痛加重，住院治疗，反映应用抗炎治疗后患儿病情有加重表现，故医院将患儿收入住院，符合医院工作制度要求，有利于对患儿病情进行规范诊疗。2.2014-05-05下午患儿收入住院，入院初步诊断急性阑尾炎。人体解剖结构上，盲肠是大肠的起始部，位于右髂窝内，连接回肠和结肠。回肠末端向盲肠的开口称为回盲口，此处肠壁内的环行肌增厚，并覆以粘膜而形成回盲瓣，作用为阻止小肠内容物过快地流入大肠，以便食物在小肠内充分消化吸收，并可防止盲肠内容物逆流回小肠。在回盲口下方约2cm处，有阑尾的开口。阑尾是从盲肠向外延伸的一条细管状器官，通常阑尾与盲肠一起位于右髂窝内，因此，盲肠与阑尾解剖关系毗邻，并内部相通，在既往临床工作中曾出现过将盲肠炎与阑尾炎医学概念混淆使用的时期；目前在医学工作中，二者因解剖学关系存在病情相似不易鉴别，或同时存在病情的特点，但在医学概念上已明确区分。3．临床诊疗指南、教科书中指出急性阑尾炎的诊断要点，包括病史、体征、血常规检查、B超检查等。小儿急性阑尾炎的基本治疗是早期手术，切除阑尾。根据年龄、病变类型、程度及全身情况而决定治疗方案。对化脓性、坏疽性、梗阻性阑尾炎在3天以内者均宜尽早手术治疗。一般采用右下腹麦氏切口，开腹切除阑尾，有条件者亦可采用腹腔镜下阑尾切除术。(1)本案涉及儿科急性阑尾炎病情。患儿持续腹痛症状，门诊和入院后查体均为右下腹压痛，提示右下腹固定压痛特点；入院后查体出现反跳痛和肌紧张，反映局部腹膜刺激表现，也是急性阑尾炎的重要体征；门诊和入院当日血常规示白细胞升高、中性粒细胞比率升高、C反应蛋白升高，说明感染性病变；入院当日超声检查描述探及肿大阑尾，阑尾壁分层不清楚，阑尾周围可见较强回声团影包绕，周围见肿大淋巴结，该超声影像描述符合急性阑尾炎伴穿孔的特点。因院入院初步诊断急性阑尾炎具有诊断依据。需说明的是，超声检查是利用超声波对人体软组织的分辨能力，形成图像以诊断疾病，是间接反应体内组织结构的检查方法。在临床实践中，超声检查受到病情程度和范围、图像伪差、医师经验和技术能力等因素影响，存在与实际病情不完全符合情况。对于超声医师的资质问题和医院医疗质量管理问题，请法庭进一步质证确定。本案患儿入院前在北京儿童医院超声检查示盲肠有异常改变，本次入院超声未在检查时对盲肠情况给予描述（北京儿童医院超声报告附在儿研所附属医院住院病历后面，反映儿研所附属医院对外院超声检查情况应知晓），故医院在入院后除了对急性阑尾炎的诊断和制定治疗方案以外，还应考虑患儿是否同时存在小肠远端、盲肠、结肠近端病变，应在入院初步诊断中得以反映，并应向患儿家属充分告知。虽然医院在术前上级医师查房记录中，考虑到对美克尔憩室炎的鉴别诊断问题，但并未注意到北京儿童医院超声检查结果，未能进一步对其他炎性肠病进行鉴别诊断，故医院在入院初步诊断思维方面存在局限，对患儿病情告知的充分性方面存在缺陷。(2)《临床诊疗指南・外科学分册》指出如果阑尾已经穿孔，宜采用右下腹经腹直肌切口，便于探查操作等。《外科学（第8版）》教科书指出穿孔性阑尾炎宜采用右下腹经腹直肌切口，利于术中探查和确诊等；也可采用腹腔镜阑尾切除术。随着腹腔镜技术的成熟和临床应用的普及，医学专著和文献中对应用腹腔镜治疗急性阑尾炎并穿孔有较多报道。因此，患儿病情可有经右下腹切口手术和腹腔镜手术两种治疗方案。按照《中华人民共和国侵权责任法》要求，医院应在术前将两种治疗方案及不同优缺点充分告知患方，以保障患方对治疗方案的知情权和选择权。病历中未见医院就两种手术治疗方案向患方充分告知的记录，故医院在术前告知方面存在缺陷。需说明的是，腹腔镜手术存在探查、操作局限的不足，在手术中存在中转开腹手术的可能，医院在手术同意书中将该情况向患方告知。而无论是腹腔镜手术中转开腹手术，亦或是直接选择右下腹切口手术，患儿右下腹部遗留手术瘢痕不可避免。4．手术记录腹腔镜探查回盲部与侧腹膜粘连，阑尾稍充血无化脓，阑尾根部见一0.8cm血肿，回盲部见4x3cm溃疡，浆膜剥脱。上述记录反映患儿并无术前超声检查提示的阑尾穿孔，但阑尾充血也不能排除单纯性炎症的可能，且需考虑存在回盲部炎症性病变可能，医院在不能完全排除穿孔可能时，向患儿家属告知，并征得同意后，实施中转开腹手术方案，符合医学诊疗工作要求。在中转开腹手术后，术中确定未发生肠管穿孔，通过对肠管触诊不排除炎症性肠病时，再次向患儿家属交待病情和治疗问题，最终确定先行关腹，保守治疗后再进一步处理，符合医学诊疗工作要求。5．术后医院对患儿进一步完善检查，进行科间会诊和全院会诊，对患儿小肠或结肠是否存在某种病情最终未能得出确定性诊断意见，本次鉴定对此也难以评价。但就手术探查记录和术后盲肠浆膜组织病理检查，符合盲肠炎病情诊断；术中大体病理反映阑尾稍充血、根部血肿，但缺乏术后病理资料确证病情。综上所述，首都儿科研究所附属儿童医院对患儿陈某的诊疗过程中，依据现有医学资料，入院初步诊断急性阑尾炎具有医学依据；就病历记载的术前病情和检查而言，具有实施手术治疗指征；无论是腹腔镜手术中转开腹手术，亦或是直接选择右下腹切口手术，患儿右下腹部遗留手术瘢痕不可避免。医院在入院时缺乏对北京儿童医院超声检查的关注，在入院初步诊断方面思维局限，未能充分告知患儿病情，缺乏术前对两种手术治疗方案充分告知，表明医院的诊疗行为存在医疗过错，该医疗过错与患方产生本次医疗争议具有直接因果关系；但该医疗过错与患儿接受手术治疗并遗留腹部手术瘢痕无因果关系。本案医院超声检查结果对临床实施治疗方案具有一定影响，本次鉴定只能依据超声报告描述进行分析，对于超声医师的资质和医院医疗质量管理问题，请法庭进一步质证确定。基于上述分析，北京法源司法科学证据鉴定中心作出如下鉴定意见：首都儿科研究所附属儿童医院在对患儿陈某的诊疗过程中存在医疗过错：医院的医疗过错与患方产生本次医疗争议具有直接因果关系；但该医疗过错与患儿陈某接受手术治疗并遗留腹部手术瘢痕无因果关系。本案超声医师的资质和医院医疗质量管理问题，请法庭进一步质证确定。上述鉴定意见做出后，双方均向法院申请见鉴定人出庭接受质询，法院2016年11月16日组织鉴定人出庭接受质询，陈某就儿研所附属医院的诊疗行为存在过错但与陈某遗留腹部瘢痕没有因果关系的依据是什么、术前术后诊断不一致是否构成过错向鉴定人提出质询，儿研所附属医院就告知不充分、诊断思维局限构成过错的依据是什么向鉴定人提出质询，鉴定人针对双方提出的质询问题进行了合理答复。根据鉴定意见及鉴定人出庭接受质询的情况，陈某坚持主张儿研所附属医院的过错医疗行为与陈某的损害后果之间存在因果关系，儿研所附属医院应承担全部责任；儿研所附属医院坚持主张对陈某的医疗行为没有过错，即使存在过错，与陈某主张的损害后果之间也没有因果关系。陈某为此次鉴定预交鉴定费1万元，双方各支付鉴定人出庭费1000元。经询，双方均不申请重新鉴定。因该鉴定意见系有资质的鉴定机构作出，故法院对该鉴定意见予以采信。陈某提交医疗费票据、住院费用清单证明其医疗费损失，儿研所附属医院对上述证据真实性认可，但主张属治疗陈某原发疾病费用，不同意赔偿。陈某另提交其获奖证书、奖状、中考成绩单、拉丁舞技术等级证书等证据证明由于儿研所附属医院的过错医疗行为导致陈某体育成绩下降，且今后无法从事与舞蹈相关的职业，造成损害；儿研所附属医院对陈某提交的前述证据的关联性不予认可，亦不同意赔偿陈某所称损失。一审法院认为：行为人因过错侵害他人民事权益，应当承担侵权责任；医疗机构承担医疗侵权损害赔偿责任需满足以下要件：医疗机构对患者的医疗行为存在过错，且其过错医疗行为与患者的损害后果之间存在因果关系，上述要件的举证责任均在陈某。本案经司法鉴定，儿研所附属医院的诊疗行为存在过错，但与陈某所主张的其接受手术及留有疤痕等损害后果之间没有因果关系，在陈某不能证明儿研所附属医院的过错诊疗行为与其主张的损害后果存在因果关系的情况下，该举证不能的不利后果应由陈某承担，故法院对陈某的诉讼请求不予支持。一审法院判决：驳回陈某的全部诉讼请求。本院经审理查明的事实与一审法院查明的事实一致，本院对一审法院认定的证据的证明效力亦予以确认。上述事实还有二审开庭笔录在案佐证。本院认为：陈某于本案中主张儿研所附属医院承担侵权责任，而上述责任的确定需满足的基本要件包括行为人的过错、损害结果、行为人过错与损害结果之间存在因果关系。本案经司法鉴定，鉴定意见显示儿童医院的过错集中在告知义务层面，且明确了上述医疗过错与陈某接受手术治疗并遗留腹部手术瘢痕无因果关系。故此，陈某所主张的侵权责任难以成立，一审法院结合鉴定机构的意见和陈某的举证情况，判决驳回陈某的诉讼请求并无不当。综上，本院认为，陈某的上诉请求无相应的事实及法律依据，本院对此不予支持。一审法院判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费2390元，由陈某负担（已交纳）。本判决为终审判决。审 判 长  王 朔代理审判员  史智军代理审判员  楚 静二〇一七年十二月十三日法官 助理  邱 江书 记 员  王秋岩