湖南省常德市中级人民法院民 事 判 决 书(2017)湘07民终717号上诉人（原审原告）：秦某某，男，2001年9月2日出生，汉族，村民，住湖南省临澧县。法定代理人：秦小兵（系秦某某之父），男，村民，住湖南省临澧县。委托诉讼代理人：张程皓，湖南云济律师事务所律师。委托诉讼代理人：潘高峰，湖南云济律师事务所律师。上诉人（原审被告）：临澧县人民医院，住所地湖南省临澧县安福镇。法定代表人：王治佐，该医院院长。委托诉讼代理人：辛勤，男，该医院职工。委托诉讼代理人：李敏，湖南朝阳律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：金则钊，男，1958年12月3日出生，汉族，居民，住湖南省临澧县。上诉人秦某某、临澧县人民医院因与被上诉人金则钊健康权纠纷一案，不服湖南省临澧县人民法院（2014）临民一初字第900号民事判决，向本院提起上诉。本院于2017年6月5日立案后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。上诉人秦某某的法定代理人秦小兵及其委托诉讼代理人张程皓、潘高峰，上诉人临澧县人民医院的委托诉讼代理人辛勤、李敏，被上诉人金则钊到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。秦某某上诉请求：撤销一审判决，依法改判支持其全部诉讼请求。事实与理由：1.广东省恒鑫司法鉴定所出具的关于秦某某的损失后果与金则钊的按摩行为没有因果联系的鉴定意见前后矛盾，且不符合医学常识，应予重新鉴定；2.秦某某在按摩前，只是脖子有点疼，没有神经和肢体功能障碍，在金则钊经营的按摩院按摩后，出现了肢体麻木等状况，后愈来愈严重，以致瘫痪，可见该按摩行为与秦某某的损害后果有因果联系；3.虽然秦某某患有血管瘤，但血管瘤并不必然导致秦某某瘫痪，秦某某瘫痪的根本原因在于金则钊的按摩和临澧县人民医院的牵引造成秦某某的两次脊髓出血，故金则钊和临澧县人民医院应负责赔偿湘雅医院负担以外的全部损失；一审判决金则钊承担1%的责任、临澧县人民医院承担15%的责任过低；4.一审判决对秦某某的住院伙食补助费、营养费、后续护理费损失标准认定过低。临澧县人民医院上诉请求：撤销一审判决，依法改判驳回秦某某对临澧县人民医院的诉讼请求。事实与理由：1.秦某某先后在临澧县人民医院、常德市第一人民医院、湘雅医院就诊，其诊疗行为有连续性，即使临澧县人民医院有过错，也属于多因一果，应与秦某某起诉湘雅医院纠纷案一并予以处理，一审法院在秦某某与湘雅医院医疗损害纠纷案审结后再审理本案，属于一事二理；2.秦某某因医疗受到损害的纠纷已审结，在医疗损害责任纠纷中，秦某某未起诉临澧县人民医院，属于放弃自己的民事权利，秦某某就同一损害事实同一法律关系另行提起诉讼没有法律依据；3.临澧县人民医院CT显示，秦某某枢椎齿状突距离右侧块2毫米，距离左侧块3.7毫米，结合其颈部活动受限症状，临床诊断环枢关节半脱位成立，行颈椎牵引是必要的，广东省恒鑫司法鉴定所仅依据X线检查结果认定不存在环枢关节半脱位不科学。虽然不恰当的牵引可以导致脊髓损伤，但从临澧县人民医院病历记载与常德市第一人民医院病历记载对比，秦某某的症状无变化，且常德市第一人民医院和湘雅医院核磁共振检查，秦某某均无脊髓受压损害表现，也无牵引导致脊髓损伤表现，且现有医学文献中无颈椎牵引为脊髓血管瘤破裂可能诱因的记载，故临澧县人民医院对秦某某的损害没有任何过错，不应对其损失承担赔偿责任；4.长沙市中级人民法院（2015）长中民未终字第7875号民事判决已认定湘雅医院对秦某某的损害后果负35%的过错，余下65%系秦某某自身疾病所致，一审法院判决临澧县人民医院承担责任与该生效判决相悖；5.按摩与牵引均是物理作用，均无法直接接触到脊髓内部，广东省恒鑫司法鉴定所认定金则钊的按摩行为与秦某某的损害后果无因果联系，却认定临澧县人民医院的牵引行为与秦某某的损害后果有因果联系、参与度为15%至25%，二者结论相互矛盾，且依据不足，不应予以采信，就临澧县人民医院的牵引行为与秦某某的损害后果是否有因果联系申请重新鉴定；6.秦某某的各项损失已由长沙市中级人民法院（2015）长中民未终字第7875号民事判决认定，一审法院重新认定损失不当，且残疾器具辅助费中既支持轮椅又支持足踝矫形配置器、髋膝裸足截瘫矫形器，明显重复。同时，通过上述助行器，已能解决秦某某的自我移动问题，不需要大部分护理依赖。对秦某某和临澧县人民医院的上诉，金则钊辩称，第一，秦某某在金医生按摩院按摩后是轻松走出去的，第二天还在正常上学，第三天被送往医院，秦某某的损害后果系自发疾病所致，而非按摩行为所致。脊椎是非常坚硬的组织，按摩行为无法损害脊椎里面的脊髓，且通过广东省恒鑫司法鉴定所鉴定，金则钊的按摩行为与秦某某的损害后果无因果联系，其损害后果是由其本身疾病及临澧县人民医院、湘雅医院的医疗过错造成的，与金则钊无关；第二，秦某某的损失已由长沙市中级人民法院（2015）长中民未终字第7875号民事判决认定；第三，同意临澧县人民医院的上诉。对临澧县人民医院的上诉，秦某某辩称，第一，秦某某的损害后果属于多因一果侵权类型，侵权人承担的是按份之债，系可分之诉，而非必要共同诉讼，秦某某选择分案诉讼并不违反法律规定；秦某某与湘雅医院纠纷案中，并未处理秦某某与本案当事人之间的纠纷，故本案不属于一事二理；第二，金则钊的按摩行为、临澧县人民医院的牵引行为与秦某某的损害后果均有因果联系，金则钊应对秦某某的损失承担30%的赔偿责任，临澧县人民医院应承担25%的赔偿责任，具体理由已在上诉状阐述；第三，一审法院对秦某某的住院伙食补助费、营养费、后期护理费标准认定过低，对其他损失认定符合法律规定，残疾辅助器具费用认定也没有重复。秦某某一审法院起诉请求：秦某某的损失4308870.27元，扣减湘雅医院已赔偿的679499.57元，其余损失3629370.7元由金则钊和临澧县人民医院负责赔偿。一审法院认定事实：秦某某先后在临澧县人民医院、常德市第一人民医院住院、湘雅医院共住院治疗1026天，支出医疗费527107.42元，在临澧县农村合作医疗管理办公室报销194608.7元，自负332498.72元。秦某某经湘雅医院诊断系颈椎椎管内占位性病变（颈2-4髓内血管瘤），已行椎管探查病灶切除术。常德市凯信司法鉴定鉴定后认为，秦某某颈部脊髓损伤、四肢瘫、C2-4髓内血管瘤切除术致其右上肢肌力3级、右下肢肌力2级，左上肢肌力1级、左手肌力0级，左下肢肌力0级，小便失禁，属一级伤残；医疗终结时间365天（含住院时间在内），住院期间陪护2人，出院后大部分终身护理依赖（限1人），配备代步器；出院后继续治疗医疗费按实际支出计算（凭医院正规发票）。秦某某支出了鉴定费1980元。广东恒鑫司法鉴定所鉴定后认为秦某某患有颈2-4髓内血管瘤，经牵引与手术治疗后出现神经功能明显障碍，大小便功能障碍，其后果与自身所患原发性疾病致脊髓损伤密切相关，系多因一果；临澧县金医生按摩院的按摩行为与秦某某现存后果具有因果关系缺乏认定依据，按摩与疾病之间不存在因果关系，参与度为0-4%；临澧县人民医院的诊疗措施有一定过错，诊疗过错与秦某某的损害后果具有一定的因果关系，诊疗过错行为在损害后果中的作用力为轻微与次要作用之间，参与度为15%-25%；秦某某的现存后果与其他医疗机构的医疗因素具有因果关系。秦某某支出了鉴定费19800元。长沙德诚精博义肢矫形康复器材有限公司对秦某某配置残疾辅助器具及护理用具出具司法鉴定意见：1、被鉴定人属于截瘫患者，需要使用多种残疾辅助器具，根据中康协（2009）第19号《康复辅助器具基本产品指导价格目录》，适用如下器具：①用于移动身体的功能性轮椅，价格2500元/台，使用寿命4年，使用期间维修费为产品价格的20%；②用于防止足、踝畸形的踝足矫形器左、右各1具，价格均为1500元/具，使用寿命均为3年；③用于帮助站立和行走康复锻炼的髋膝踝足截瘫矫形器1具，价格为30000元/具，使用寿命4年，使用期间维修费用为产品价格的30%；④助行器价格为1100元/具，使用寿命3年。2、安装残疾辅助器具的康复住院期间，需住院康复约30天，住院康复期间需陪护1人，以后维修及安装时住院康复约20天，住院康复期间食宿费用另行支付。3、护理用具费：鉴于被鉴定人脊椎损伤、四肢瘫痪、小便失禁，为一级伤残，故成人纸尿裤、纸尿片、石蜡油及导尿管等属于必备之物品，故酌情认定该项费用为15000元/年。秦某某为此支出了鉴定费2200元。2014年6月30日，秦某某在医疗尚未终结的情况下，以案外人湘雅医院的医疗行为对其损害后果具有重大过错为由，向长沙市开福区人民法院提起医疗损害赔偿诉讼。2016年3月1日，长沙市中级人民法院作出（2015）长中民未终字第07875号终审民事判决，认定案外人湘雅医院存在医疗过错，判决其对秦某某的损失承担40%的赔偿责任，即赔偿医疗费、住院伙食补助费、营养费、护理费、交通费、住宿费、残疾赔偿金、精神损害抚慰金、残疾辅助器具费等各项损失679499.57元。该判决已实际履行。金则钊已赔偿秦某某33000元。湖南省统计公报显示，2016年度全省城镇居民人均可支配收入为31284元，城镇私营单位从业人员年平均工资（居民服务、修理和其他服务业）为32933元。一审法院认为，本案双方争议的焦点在于：1、广东省恒鑫司法鉴定所的鉴定意见应否采信？2、秦某某的损失如何确定？3、当事人各自应承担怎样的民事责任？关于焦点一。秦某某对广东省恒鑫司法鉴定所出具的鉴定意见中关于金医生按摩院的按摩行为与其现存后果无因果关系的结论不服，并申请鉴定人出庭接受质询。临澧县人民医院认为该鉴定意见未对其诊疗行为对秦某某的现存后果产生作用力的大小予以明确说明，且未确定其他医疗机构的医疗过错行为对秦某某现存后果的参与度，并申请重新鉴定。一审法院认为该鉴定机构是双方当事人协商选择确定的，在庭审质证环节，出庭接受质询的鉴定人黄法医从病理学、法理学及法医学角度并结合侵权责任理论对其鉴定意见作出了较为科学、详尽且令人信服的解释，且临澧县人民医院未提出证据证明存在《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二十七条规定的应予重新鉴定的情形，故对其重新鉴定申请不予准许，对广东恒鑫司法鉴定所的鉴定意见的证明力予以确认。关于焦点二。秦某某的损失为：1、医疗费332498.72元（扣除已报销部分）；2、住院伙食补助费51300元（50元/天×1026天）；3、营养费51300元（50元/天×1026天）；4、住院期间护理费185146.6元【居民服务、修理和其他服务业32933元/年/365天×1026天×2人】；5；交通费酌定9000元；6、住宿费51300元（酌定50元/晚×1人×1026天）；7、残疾赔偿金625680元（31284元/年×20年）；8、因其自身疾病起主导作用故精神损害抚慰金酌定为40000元；9、鉴定费23980元（1980元+19800元+2200元）；10、残疾辅助器具费712000元，配置年限以人均寿命75周岁计算，其中功能性轮椅配置及维修费45000元【2500元/台×（75岁-15岁）÷4年×1.2】、足踝矫形器配置费60000元【1500元/具×（75岁-15岁）÷3年×2具】、髋膝踝足截瘫矫形器配置及维修费585000元【30000元/具×（75岁-15岁）÷4年×1.3】、助行器配置费22000元【1100元/具×（75岁-15岁）÷3年】；11、辅助器具安装、维修期间伙食补助费15500元【首次安装期间伙食补助费1500元（50元/天×30天）+后期安装维修期间伙食补助费14000元（50元/天×20天）×14次】（因需终身大部分护理依赖，故辅助器具安装与维修期间护理费不再另行计算）；12、护理用具费900000元（15000元/年×60年）；13、终身大部分护理依赖费用292000元（因已配置残疾辅助器具，故酌定40元/天×365天×20年×1人）；合计3289705.32元。关于焦点三。《中华人民共和国侵权责任法》第六条第一款规定，行为人因过错侵害他人民事权益，应当承担侵权责任。秦某某的现存损害后果系自身原发性疾病起主导作用，案外人湘雅医院的医疗过错及临澧县人民医院的不当诊疗行为共同作用所致，系多因一果。故上述三者均应对秦某某的损害后果承担侵权责任。《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。案外人湘雅医院因医疗过错应承担的民事责任份额已为长沙市中级人民法院判决确定为40%。临澧县人民医院作为侵权人对秦某某的损害亦应承担民事责任，根据司法鉴定意见确定的医疗过错参与度酌定为15%，即应赔偿秦某某损失493455.8元（3289705.32元×15%）。秦某某自身原发性疾病对损害后果起主导作用，酌定其自负的责任份额为44%。《中华人民共和国民法通则》第一百三十二条规定，当事人对造成损害没有过错的，可以根据实际情况，由当事人分担民事责任。金医生按摩院的按摩行为虽与秦某某的损害后果无因果关系，但司法鉴定意见确定其损伤参与度为0-4%，故酌定其承担民事责任的份额为1%，即应赔偿秦某某损失32897元（3289705.32元×1%），已赔偿33000元。故秦某某要求金则钊赔偿损失的诉讼请求，本院不予支持。遂依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条第一款、第十六条、第二十二条、第五十四条，《中华人民共和国民法通则》第一百三十二条及《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一、二款之规定，判决：一、被告临澧县人民医院于本判决生效后五日内赔偿原告秦某某医疗费、住院伙食补助费、营养费、护理费、交通费、住宿费、残疾赔偿金、精神损害抚慰金、鉴定费、残疾辅助器具费、辅助器具安装与维修期间护理费及伙食补助费、护理用具费等损失共计493455.8元；二、驳回原告秦某某的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费35800元，由原告秦某某负担22940元，被告临澧县人民医院负担12860元。二审中，本案当事人均未提交新的证据材料，秦某某就金则钊的按摩行为与秦某某的损害后果是否有因果联系向本院申请重新鉴定。本院向广东省恒鑫司法鉴定所发函，要求就金则钊的按摩行为与秦某某的损害后果是否有因果联系进行详细说明，该所未予有效回复。本院遂先后委托司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心和法大法庭科学技术鉴定研究所就金则钊的按摩行为与秦某某的损害后果是否有因果联系进行重新鉴定，该两个鉴定机构均以拟鉴定的问题超过了其技术条件或鉴定能力为由，不予受理此案。二审中，临澧县人民医院当庭撤回关于临澧县人民医院的牵引行为与秦某某的损害后果是否有因果联系的重新鉴定申请。二审审理查明，秦某某因颈部疼痛伴活动受限一周，认为“落枕”于2013年10月20日由他人陪同到金则钊个人经营的临澧县金医生按摩院进行按摩，按摩后颈部疼痛及活动受限症状缓解。当晚，秦某某返校就读。第二天，秦某某感觉颈部疼痛及活动受限，左侧肢体无力，肢体运动受到影响，老师通知秦某某的家长，但秦某某的家长未引起重视。10月22日，秦某某左侧上、下肢无力情况加重，老师再次通知家长，家长将秦某某送到临澧县人民医院检查。临澧县人民医院入院记载：患者秦某某因“颈部疼痛伴活动受限1周，加重伴左侧肢体无力1天”入院，患者于2013年10月15日因“落枕”后感颈部疼痛，伴有颈部活动受限……于10月20日在按摩院予以按摩，经按摩后患者颈部疼痛及活动受限症状缓解，当日回家休息玩耍，无特殊不适，昨日到学校读书，今日尚未感颈部疼痛及活动受限，伴有左侧肢体无力，不能正常站立行走……。经CT影像检查，秦某某枢椎齿状突距离右侧块约2毫米，距离左侧块约3.7毫米。影像诊断：环枢关节改变，不排除半脱位。经DR影像检查，秦某某颈椎椎体后缘连线在颈2.3椎体后部欠连续，颈2稍向前移，椎间隙无狭窄，住椎体、附件边缘光整，排列整齐，椎间孔无变形、变小。影像诊断：考虑颈椎不稳（颈2椎体向前滑脱），进一步检查。临澧县人民医院的入院诊断为环枢关节半脱位、颈部脊髓损伤。遂对秦某某予以颈椎牵引（无医嘱、无牵引时间和方法记载）、脱水及激素治疗，减轻脊髓水肿，营养神经及对症治疗。次日，秦某某要求转上级医院治疗，出院时秦某某颈1.2椎体棘突处压痛、颈椎活动受限，动则疼痛加重，左上肢肌力2级，左下肢肌力4级，肱二、三头肌肌腱、膝及跟腱反射正常，肌张力正常，皮肤感觉正常。2013年10月23日，秦某某到常德市第一人民医院住院治疗，入院诊断为偏瘫查因。常德市第一人民医院完善颈椎MRI检查示颈椎占位，考虑肿瘤性病变或血管性病变并出血可能性大，拟行手术，并高病危，秦某某要求转上级医院治疗，于2013年10月24日10:56分出院。出院时，秦某某诉颈部疼痛，左侧肢体乏力，全身麻木，呼吸稍费力，大小便障碍。查左上肢肌力3级，左下肢肌力2-3级。出院诊断为：C2-4颈髓髓内占位：肿瘤性或血管性病变并出血可能性大。2013年10月24日15时20分，秦某某入湘雅医院急诊，初步诊断：颈髓占位，寰枢关节半脱位。10月24日19:40分，脊柱外科会诊，建议复查颈椎CT。10月25日颈部CT、MRI示C2-4颈髓病变，出血性。10月26日19:0，秦某某病情加重，21:00急诊在全麻气管插管下行椎管探查病灶切除术，术中可见脊髓髓内少量陈旧性血肿，血肿量约1毫升左右。术后病理报告示：秦某某的C2-4髓内检见少了陈旧及新鲜出血，其中有扩张的血管，管壁薄厚不一，考虑血管瘤。术后诊断自发性脊髓内血肿（C2-4），血管畸形？疾病诊断为：（颈C2-4）血管瘤。湖南省人民医院司法鉴定中心鉴定后认为，湘雅医院对秦某某就诊时对其病情观察不仔细、处理欠积极、术前检查不完善等方面存在医疗过失，在一定能够程度上增加了手术风险，有可能加重损害后果，系秦某某损害后果的次要因素，秦某某所患原发疾病是其损害的主要因素。湖南省长沙市开福区人民法院认定次要因素比例为35%，因湘雅医院病历记载不规范，增加5%的责任，故判决湘雅医院对秦某某的损失承担40%的赔偿责任。广东省恒鑫司法鉴定所鉴定后认为，如果按摩院是合法经营，且符合保健按摩的条件与资质，在已知秦某某本身患有疾病存在的状况下认定其按摩行为与现存后果存在因果联系缺乏依据。根据损伤与疾病因果关系与程度的判定：既有损伤，又有疾病，若后果完全由疾病造成，即损伤与疾病之间不存在因果关系，损伤参与度为0%-4%。本院二审查明的其他事实与原审法院认定的事实一致。本院认为，本案争议焦点之一为本案是否属于重复起诉。《中华人民共和国侵权责任法》第十二条规定，二人以上分别实施侵权行为造成同意损害，能够确定责任大小的，各自承担相应的责任。本案中，秦某某现在的损害后果系典型的多因一果，各侵权人先后分别对秦某某实施一定的行为，能够确定各自的过错大小，依法承担按份责任，属于可分之诉，不属于必要共同诉讼。故秦某某在已向湘雅医院主张权利的前提下提起本案诉讼不属于重复起诉，本次起诉符合法律规定。秦某某在起诉湘雅医院时未起诉临澧县人民医院并不是其放弃了对临澧县人民医院主张民事权利。本案争议焦点之二为金则钊、临澧县人民医院对秦某某的损失后果是否存在过错，应否对秦某某的损害后果承担赔偿责任。行为人因过错侵害他人身体健康的，应当承担侵权责任。本案中，秦某某因颈部疼痛伴活动受限一周，于2013年10月20日到金则钊个人经营的临澧县金医生按摩院进行按摩。虽然秦某某诉称其按摩后症状加重，但没有证据予以证实。且从秦某某10月22日在临澧县人民医院就诊时的入院记载来看，结合秦某某当天返校就读、秦某某10月22日才向金则钊主张权利的事实，能够确定秦某某按摩后情况是有所好转。虽然10月22日，经临澧县人民医院检查，秦某某的环枢关节位置改变、脊髓损伤，且秦某某的左侧肢体出现了神经功能症状，但该位置改变和脊髓损伤及出现神经功能症状系金则钊的按摩行为所致、还是秦某某的自身疾病发展所致，现无充分的证据予以证实。就金则钊的按摩行为与秦某某的损害后果是否有因果联系，法院先后委托四家鉴定就够进行鉴定，除广东省恒鑫司法鉴定中心做出无因果联系、参与度为0%-4%的鉴定意见外，其余三家鉴定机构均不受理此案。秦某某已尽最大举证义务。金则钊在不明确秦某某身体状况的情况下，盲目对秦某某事实按摩行为，以致秦某某按摩后次日开始身体状况发生明显变化，且金则钊对广东省恒鑫司法鉴定所做出的参与度为0%-4%的鉴定意见无异议，结合秦某某本身患有脊髓血管瘤疾病的事实，本院酌定金则钊对秦某某的损失承担2%的赔偿责任，一审法院认定金则钊承担1%责任比例过低，应予纠正。临澧县人民医院明知秦某某脊髓有所损伤，仍在没有医嘱的情况下对秦某某实施牵引，且牵引的方法和时间均无记载，其行为违反了医疗规范。且临澧县人民医院在秦某某出现神经功能症状的情况下，未查明原因，耽误了治疗时机，以致秦某某的神经功能症状无法得到及时恢复，故临澧县人民医院对秦某某的损害后果具有过错，应对秦某某的损失承担一定的赔偿责任。且广东省恒鑫司法鉴定所经鉴定后作出临澧县人民医院的过错与秦某某的损害后果有因果联系（过错参与度为15%-25%）的鉴定意见，秦某某对此无异议，临澧县人民医院虽对此有异议，但放弃了重新鉴定申请，视为认可了该鉴定意见，结合其秦某某本身患有脊髓血管瘤、该血管瘤自发性出血导致秦某某瘫痪的事实，本院酌定临澧县人民医院对秦某某的损失承担20%的赔偿责任，一审法院认定临澧县人民医院承担15%的责任比例过低，应予纠正。本案争议焦点之三为一审法院对秦某某的伙食补助费、营养费、终身大部分护理依赖费用标准认定是否正确，其认定的残疾器具辅助费与轮椅费是否重复计算。《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》二十三条规定，住院伙食补助费可以参照当地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准予以认定。本地国家工作人员出差伙食补助费标准年以前为30元/天，年以后为100元天，秦某某在2015年和2016年基本以家庭病床治疗为主，故一审法院根据该实际情况认定其住院伙食补助费标准为50元/天并无不当。本地司法实践中，营养费数额参照住院生活补助费确定。故一审法院按50元/天的标准认定秦某某的营养费也并无不当。根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十二条规定，护理人员没有收入或者雇佣护工的，护理费参照当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准计算；受害人定残后的护理，应当根据其护理依赖程度，并结合配制残疾辅助器具的情况确定护理级别。本案中，秦某某四肢瘫伴小便失禁，经鉴定属于终身大部分护理依赖，因其出院后生活在临澧县农村，且长期配备了轮椅、矫形器等残疾辅助器具，故一审法院按40元/天的标准认定其终身大部分护理依赖费用符合临澧县农村护工劳务报酬标准，并无不当。因轮椅解决秦某某的自我移动问题，矫形器解决的是秦某某身体器官不变形的问题，二者功能不同，故一审法院同时支持该两项费用不属于重复认定损失。长沙市中级人民法院（2015）长中民未终字第7875号民事判决后，秦某某继续住院，产生了新的住院费、伙食补助费、营养费、住宿费等损失，相关损失计算的标准也发生了变化，一审法院根据新的事实和标准，重新认定秦某某的损失并无不当。秦某某的损失3289705.32元，金则钊负责赔偿65794元（3289705.32元×2%），扣减其已支付的33000元，还应支付32794元；临澧县人民医院负责赔偿657941元（3524633.32元×20%）。综上所述，秦某某的上诉请求部分成立，应予部分支持；临澧县人民医院的上诉请求不成立，应不予支持。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，但实体处理不当，应予纠正。依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条第一款，第五十四条、第五十七条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条、第二十六条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项规定，判决如下：一、撤销湖南省临澧县人民法院（2014）临民一初字第900号民事判决；二、金则钊于本判决生效之日起十五日内赔偿秦某某各项损失32794元；三、临澧县人民医院于本判决生效之日起十五日内赔偿秦某某各项损失657941元；四、驳回秦某某的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费35800元，秦某某负担27924元，金则钊负担716元，临澧县人民医院负担7160元。二审案件受理费35800元，秦某某负担27924元（予以免交），金则钊负担716元，临澧县人民医院负担7160元。本判决为终审判决。审 判 长  樊 英审 判 员  谭洪妮代理审判员  廖泽轩二〇一七年十二月二十九日书 记 员  宋金灵