广东省韶关市中级人民法院民 事 判 决 书(2017)粤02民终1618号上诉人（原审被告）：中国人民财产保险股份有限公司韶关市分公司，住所地：广东省韶关市浈江区风采路17号。负责人：李劲松，该公司经理。委托诉讼代理人：梁思梅，广东宜方律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：韶关市粤运汽车运输有限公司乳源汽车站，住所地：广东省乳源县鲜明南环路城南1号。负责人：黄兴彩，该汽车站站长。委托诉讼代理人：刘永洪，该汽车站职员。上诉人中国人民财产保险股份有限公司韶关市分公司因与被上诉人韶关市粤运汽车运输有限公司乳源汽车站责任保险合同纠纷一案，不服广东省乳源瑶族自治县人民法院（2017）粤0232民初483号民事判决，向本院提起上诉。本院于2017年9月22日立案后，依法组成合议庭，经过阅卷、调查和询问当事人，认为双方当事人没有提出新的事实、证据或者理由，决定不开庭审理本案，本案现已审理终结。中国人民财产保险股份有限公司韶关市分公司上诉请求：1、撤销原审判决，依法改判中国人民财产保险股份有限公司韶关市分公司按照道路交通事故受伤人员临床诊疗指南和国家基本医疗保险的同类医疗费用核定标准支付医疗费。2、判令韶关市粤运汽车运输有限公司乳源汽车站承担一、二审全部诉讼费用。事实和理由：一、原审法院开庭时间通知错误，导致中国人民财产保险股份有限公司韶关市分公司未及时到庭参加诉讼，原审判决对此程序不当。中国人民财产保险股份有限公司韶关市分公司于2017年7月5日签收法院传票，通知原审于2017年7月26日上午9点开庭。原定开庭日之前，中国人民财产保险股份有限公司韶关市分公司接到原审法院电话通知开庭日期改至2017年8月10日上午9点，但原审法院未出具书面传票。2017年7月26日上午9点，该案于原定时间开庭，因中国人民财产保险股份有限公司韶关市分公司此前电话获知的开庭时间已经更改，故中国人民财产保险股份有限公司韶关市分公司未在该日依法到庭，导致中国人民财产保险股份有限公司韶关市分公司被原审法院认定经合法传唤无正当理由拒不到庭参加诉讼、缺席判决的严重后果，造成被动错失了参加庭审答辩、行使诉讼权利的局面。原审法院电话通知开庭改期的情况属实，中国人民财产保险股份有限公司韶关市分公司实际并非出于主观过错原因缺席，这是原审法院通知失误的原因造成的。因此，原审判决对此程序不当。二、原审判决对医疗费中自费药金额部分未依法审查及扣减，属认定事实不清。原审判决责令中国人民财产保险股份有限公司韶关市分公司向韶关市粤运汽车运输有限公司乳源汽车站支付医疗费赔偿金109960.45元，该数额有误。韶关市粤运汽车运输有限公司乳源汽车站原审诉请的109960.45元医疗费由其先行向伤者垫付，这是双方不争的事实。根据双方《机动车综合商业保险条款》第二章第三十六条：“保险人按照道路交通事故受伤人员临床诊疗指南和国家基本医疗保险的同类医疗费用标准核定医疗费用的赔偿金额。未经保险人书面同意，被保险人自行承诺或支付的赔偿金额，保险人有权重新核定。不属于保险人赔偿范围或超出保险人应赔偿金额的，保险人不承担赔偿责任。”的规定，中国人民财产保险股份有限公司韶关市分公司有权核定涉案医疗费金额，以及应当在国家医保用药范围内扣减自付部分金额。然而若原审开庭时间没有发生通知之误，中国人民财产保险股份有限公司韶关市分公司完全有机会对上述垫付医疗费进行审核并扣减相关自费用药金额，原审法院对此没有审核及扣减，明显加重了中国人民财产保险股份有限公司韶关市分公司的保险责任，属事实认定不清。为确定案件的正确医疗费保险责任金额，中国人民财产保险股份有限公司韶关市分公司特申请医疗费用审核鉴定。综上，原审判决程序不当，对医疗费中自费药金额部分未依法审查及扣减。恳请二审法院在查明事实的基础上，撤销原判并依法改判支持中国人民财产保险股份有限公司韶关市分公司的上诉请求。韶关市粤运汽车运输有限公司乳源汽车站答辩称：第一，关于中国人民财产保险股份有限公司韶关市分公司提出的各项医疗费用和医疗审核方面,因涉案保险类型具有商业性,而非福利性的医疗保险,所以不适用国家基本医疗保险的同类医疗费用核定标准。第二，关于自费药的问题，本案并不存在自费药，医院的诊断证明也没有违反国家规定的用药，没有特意使用禁止药。第三，依据原审判决诉讼费用应由中国人民财产保险股份有限公司韶关市分公司承担。韶关市粤运汽车运输有限公司乳源汽车站向原审法院提起诉讼请求：1、判令中国人民财产保险股份有限公司韶关市分公司理赔韶关市粤运汽车运输有限公司乳源汽车站支付的医疗费109960.45元；2、案件诉讼费由中国人民财产保险股份有限公司韶关市分公司负担。原审法院认定事实：2016年4月4日17时25分，韶关市粤运汽车运输有限公司乳源汽车站的驾驶员张俊毅驾驶粤Ｆ×××××号大型普通客车沿323国道行驶至395公里500米处时，与林井英骑电动自行车发生碰撞，造成林井英受伤和上述车辆受损的交通事故。2016年4月7日，乳源瑶族自治县公安局交通警察大队作出第4402320201600133号道路交通事故认定书（简易程序），认定张俊毅负全部责任、林井英无责任。粤Ｆ×××××号大型普通客车在中国人民财产保险股份有限公司韶关市分公司投保了交强险、商业三者险（保险金额100万元，且附加不计免赔率）；其中，交强险保险期间自2015年9月7日0时起至2016年9月6日24时止，商业三者险保险期间自2015年9月24日0时起至2016年9月23日24时止；该起交通事故发生在上述保险的保险期间内。事故发生当日，林井英被送往乳源瑶族自治县人民医院住院治疗至2016年5月5日，住院天数为31天，产生医疗费29781.12元；出院医嘱建议：转到粤北人民医院继续住院治疗。2016年5月5日，林井英转入粤北人民医院住院治疗至2016年10月14日，住院天数为162天，产生医疗费49375.23元。2016年10月14日，林井英到乳源瑶族自治县中医医院住院治疗至2016年11月4日，住院天数为21天，产生医疗费9196.10元；出院医嘱建议：上级医院进一步治疗。2016年11月5日，林井英再次到粤北人民医院住院治疗至2017年2月24日，住院天数为111天，产生医疗费21608元。以上各项医疗费合计109960.45元，全部由韶关市粤运汽车运输有限公司乳源汽车站代为支付。因韶关市粤运汽车运输有限公司乳源汽车站与中国人民财产保险股份有限公司韶关市分公司就该医疗费理赔事宜协商解决未果，韶关市粤运汽车运输有限公司乳源汽车站遂于2017年6月12日向原审法院提起诉讼，提出前述诉讼请求。另查明，林井英于2017年4月间以张俊毅、韶关市粤运汽车运输有限公司乳源汽车站、中国人民财产保险股份有限公司韶关市武江支公司为被告，向广东省乳源瑶族自治县人民法院提起诉讼，请求判令张俊毅、韶关市粤运汽车运输有限公司乳源汽车站、中国人民财产保险股份有限公司韶关市武江支公司连带赔偿其损失合计140020.8元，并在交强险范围内优先支付精神抚慰金，以及承担该案诉讼费用。2017年7月10日，该院作出（2017）粤0232民初341号民事判决书，认定林井英因该起交通事故造成的尚未得到赔偿的损失有：住院伙食补助费21500元（不含乳源汽车站垫付的11000元）、营养费5000元、残疾赔偿金26720.8元、护理费32500元、交通费1500元、精神损害抚慰金5000元，共计92220.8元（不含鉴定费2000元）；判决：一、限中国人民财产保险股份有限公司韶关市武江支公司于判决生效之日起十日内在粤Ｆ×××××号车辆的机动车交通事故责任强制保险医疗费用限额内支付林井英交通事故损失10000元、在死亡伤残赔偿限额内支付林井英交通事故损失65720.8元；二、限中国人民财产保险股份有限公司韶关市武江支公司于判决生效之日起十日内在粤Ｆ×××××号车辆的第三者责任商业保险限额内支付林井英交通事故损失16500元；三、驳回林井英的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费3100元，适用简易程序审理减半收取即1550元，由林井英负担500元，由中国人民财产保险股份有限公司韶关市武江支公司负担1050元；鉴定费2000元，由中国人民财产保险股份有限公司韶关市武江支公司负担。原审法院认为，本案系责任保险合同纠纷。韶关市粤运汽车运输有限公司乳源汽车站为粤Ｆ×××××号大型普通客车在中国人民财产保险股份有限公司韶关市分公司投保了交强险和商业三者险，双方之间存在合法有效的保险合同关系，应依约履行各自的合同义务。韶关市粤运汽车运输有限公司乳源汽车站的驾驶员张俊毅驾驶粤Ｆ×××××号大型普通客车在前述保险的保险期间内发生交通事故，且负事故的全部责任，则韶关市粤运汽车运输有限公司乳源汽车站向受害人林井英支付的相关医疗费，如在合理范围内，中国人民财产保险股份有限公司韶关市分公司应当予以理赔。根据韶关市粤运汽车运输有限公司乳源汽车站向法院提交的《广东省医疗收费票据》、乳源瑶族自治县人民医院《住院诊疗证明书》、《出院记录》、《病人清单》，粤北人民医院《疾病诊断书》、《出院证》、《出院记录（小结）》、《住院收费项目汇总表》以及乳源瑶族自治县中医医院《住院疾病诊断证明书》、《住院收费项目汇总表》，依照《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条的规定，确定受害人林井英因涉案交通事故受伤住院治疗共产生医疗费109960.45元，且该医疗费已全部由韶关市粤运汽车运输有限公司乳源汽车站支付。由于在林井英诉张俊毅、韶关市粤运汽车运输有限公司乳源汽车站、中国人民财产保险股份有限公司韶关市武江支公司机动车交通事故责任纠纷一案[案号：（2017）粤0232民初341号]中，广东省乳源瑶族自治县人民法院作出的（2017）粤0232民初341号民事判决书已对粤Ｆ×××××号大型普通客车的交强险医疗费用赔偿限额内的10000元保险金的赔偿问题作出了处理，故对于韶关市粤运汽车运输有限公司乳源汽车站支付的林井英医疗费109960.45元，应由中国人民财产保险股份有限公司韶关市分公司在商业三者险限额内理赔给韶关市粤运汽车运输有限公司乳源汽车站。中国人民财产保险股份有限公司韶关市分公司经合法传唤无正当理由拒不到庭参加诉讼，视为其放弃相应的抗辩权利，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十四条“被告经传票传唤，无正当理由拒不到庭的，或者未经法庭许可中途退庭的，可以缺席判决。”的规定，依法作缺席判决。综上所述，原审法院依照《中华人民共和国合同法》第四十四条、第六十条，《中华人民共和国保险法》第十四条和《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十四条的规定，判决：中国人民财产保险股份有限公司韶关市分公司应于判决发生法律效力之日起十日内在粤Ｆ×××××号大型普通客车第三者责任商业保险限额内赔付保险金109960.45元给韶关市粤运汽车运输有限公司乳源汽车站。如未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2500元，适用简易程序审理减半收取即1250元，由中国人民财产保险股份有限公司韶关市分公司负担。二审中，当事人没有提交新证据。本院认定事实与原审法院认定事实一致。本院认为，本案系责任保险合同纠纷。双方当事人二审争议的焦点在于：一、原审诉讼过程中是否存在程序违法的情况；二、中国人民财产保险股份有限公司韶关市分公司赔付金额是否应当扣减国家医保用药范围内的自付部分费用。关于焦点一的问题。经查，原审法院开庭时间为2017年7月26日上午9时，这与送达给中国人民财产保险股份有限公司韶关市分公司传票上的开庭时间一致，该传票中国人民财产保险股份有限公司韶关市分公司已经签收，其应当知道原审开庭时间。原审法院程序并未违反法律规定。至于中国人民财产保险股份有限公司韶关市分公司上诉所称原审法院电话通知其变更了开庭时间，致使其未在规定的时间出庭应诉，中国人民财产保险股份有限公司韶关市分公司未提供证据证实，故本院不予采信。关于焦点二的问题。首先，双方当事人均未提供涉案保险单所依据的保险条款，故不能明确双方对于医疗费用赔付的范围是否不包括国家医保用药范围内自费部分。其次，即使按照中国人民财产保险股份有限公司韶关市分公司上诉所称依《机动车综合商业保险条款》第二章第三十六条：“保险人按照道路交通事故受伤人员临床诊疗指南和国家基本医疗保险的同类医疗费用标准核定医疗费用的赔偿金额。未经保险人书面同意，被保险人自行承诺或支付的赔偿金额，保险人有权重新核定。不属于保险人赔偿范围或超出保险人应赔偿金额的，保险人不承担赔偿责任。”规定，该规定也未明确表示不包括国家医保用药范围内自费部分。而且，对于免除其责任的约定，中国人民财产保险股份有限公司韶关市分公司未提供证据证明其已尽告知说明义务。因此，即使存在该条款，该条款对韶关市粤运汽车运输有限公司乳源汽车站也没有法律效力。另外，依据《道路交通事故处理办法》第三十六条的规定：“损害赔偿的项目包括：医疗费……”、第三十七条的规定：“损害赔偿的标准按照下列规定计算：(一)医疗费：按照医院对当事人的交通事故创伤治疗所必须的费用计算，凭据支付。结案后确需继续治疗的，按照治疗必需的费用给付。……”本案受害人林井英已提供了医院出具的《广东省医疗收费票据》、《病人清单》等证据证明其受伤治疗的相关费用计算凭证，中国人民财产保险股份有限公司韶关市分公司未能提供证据证明医药费中的自费药非治疗事故创伤所必须支付的费用。故该自付药部分应属于上述规定的赔付范围。因此，综合考虑上述情况，本院认为，中国人民财产保险股份有限公司韶关市分公司的上诉请求，缺乏依据，本院不予支持。综上所述，原审判决认定事实清楚，适用法律正确，本院予以维持。中国人民财产保险股份有限公司韶关市分公司的上诉请求，理据不足，本院不予支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项、第一百七十五条的规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费2500元，由中国人民财产保险股份有限公司韶关市分公司负担。本判决为终审判决。审判长  焦晓巍审判员  谭继欢审判员  危 晖二〇一七年十二月十四日书记员  龙 娟