江苏省高级人民法院民 事 判 决 书（2016)苏民再386号抗诉机关：江苏省人民检察院。申诉人（一审原告、二审上诉人）：王竞慧，女，汉族，1983年1月22日出生，住江苏省无锡市崇安区。委托诉讼代理人：王世鸣（王竞慧之父），男，汉族，1947年8月25日出生，住江苏省无锡市崇安区。委托诉讼代理人：曹菊兵，男，汉族，1959年11月7日出生，住江苏省南通市开发区。被申诉人（一审被告、二审被上诉人）：无锡市妇幼保健院，住所地江苏省无锡市槐树巷48号。法定代表人：杨亚萍，该院院长。委托诉讼代理人：赵紫榆，该院业务部副主任。委托诉讼代理人：姚少卿，无锡市滨湖区希望法律服务所法律工作者。申诉人王竞慧因与被申诉人无锡市妇幼保健院（以下简称妇幼医院）医疗损害责任纠纷一案，不服江苏省无锡市中级人民法院（2014）锡民终字第751号民事判决，向江苏省人民检察院申诉。江苏省人民检察院作出苏检民监［2016］32000000017号民事抗诉书，向本院提出抗诉。本院作出（2016）苏民抗13号民事裁定提审本案，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。江苏省人民检察院指派检察员刘丹、代理检察员王洋出庭。申诉人王竞慧的委托诉讼代理人王世鸣、曹菊兵、被申诉人妇幼医院的委托诉讼代理人赵紫榆、姚少卿到庭参加诉讼。本案现已审理终结。江苏省人民检察院抗诉认为，江苏省无锡市中级人民法院（2014）锡民终字第751号民事判决适用法律错误，且认定的基本事实缺乏证据证明。理由是：（一）《中华人民共和国民事诉讼法》（以下简称民诉法）第七十八条规定，当事人对鉴定意见有异议或者人民法院认为鉴定人有必要出庭的，鉴定人应当出庭。经人民法院通知，鉴定人拒不出庭作证的，鉴定意见不得作为认定事实的根据。本案中，鉴定人未出庭作证，无锡市医学会作出的无锡医损鉴［2013］12号医疗损害鉴定书不能作为认定事实的依据。原二审判决认为王竞慧在一审庭审中明确表示不申请鉴定人出庭接受质询，并据此认定医疗损害鉴定书的证据效力，适用法律错误。（二）原二审判决认定妇幼医院的医疗行为与王竞慧所患糖尿病无因果关系，缺乏证据证明。根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》（以下简称民事证据若干规定）第四条第一款第八项规定，因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害后果之间不存在因果关系承担举证责任。妇幼医院未举证证明其医疗行为与王竞慧所患糖尿病无因果关系，应承担举证不能的不利后果。综上，依据民诉法第二百条第六项、第二项、第二百零八条第一款的规定，提出抗诉，请依法再审。王竞慧申诉称，原二审判决以无锡市医学会作出的无锡医损鉴［2013］12号医疗损害鉴定书作为定案依据，违反法律规定，请求撤销原判，依法改判支持王竞慧的全部诉讼请求。妇幼医院辩称，原一、二审判决认定事实清楚，证据确凿，请求维持原判。经查，2013年12月，王竞慧向无锡市崇安区人民法院起诉称，其在妇幼医院围产初诊、复诊及住院治疗期间，妇幼医院的医疗行为存在诸多过错，要求妇幼医院赔偿医疗费用30117.16元、后续治疗费用425120元（12504元／年×30年）、未来安置胰岛素泵的费用5万元、残疾生活补助费713260元（35663元／年×20年）、精神损害抚慰金320967元（35663元／年×9年），合计1539464.16元。无锡市崇安区人民法院一审查明，2011年5月30日，王竞慧因孕15＋6周至妇幼医院进行首次产前检查，尿常规检查示：尿糖＋，妇幼医院建议10天至产前诊断门诊复查。此后至同年9月24日期间，王竞慧尿常规数次检查均示尿糖及尿酮体阴性，血糖检查正常，糖筛查阴性。9月24日尿常规检查报告示亚硝酸盐阳性，血常规检查示中性细胞比率为74.3%、单核细胞比率8.1%，高于正常值范围，淋巴细胞比率16.4%，低于正常值范围。2011年10月5日，王竞慧因“停经33＋4周，自觉胎动消失2天，呕吐1天”在妇幼医院住院治疗。病史记载，王竞慧在入院前一周内出现不明原因体重下降5kg、多饮、多食等症状，入院前一天自觉胎动消失。B超检查示胎死宫内；尿常规检查示：尿糖4＋，酮体4＋；查血糖16mmol/L。妇幼医院初步诊断G1P0孕33＋4周，LOA位，胎死宫内，酮症酸中毒，对其进行相关治疗。10月6日16:20时，王竞慧娩出一死男婴，术中查血糖6.5mmol/L。10月12日，妇幼医院请外院内分泌科会诊后，考虑诊断爆发性I型糖尿病，建议胰岛素强化血糖，可至外院内分泌科继续治疗。10月13日王竞慧出院，后至无锡市第二人民医院、无锡市人民医院、无锡市天一医院对糖尿病、光过敏等病症治疗。一审法院审理中，委托无锡市医学会对妇幼医院的医疗行为是否存在过错、妇幼医院的医疗过错行为与王竞慧的损害是否存在因果关系、医疗过错行为在医疗损害后果中原因力大小及王竞慧伤残等级进行医疗损害鉴定。无锡市医学会作出的无锡医损鉴［2013］12号医疗损害鉴定书第七部分“分析说明”载明:（一）孕妇在孕15＋6周时，查尿常规示尿糖＋，在孕20＋4周及以后查尿糖、尿酮体均为阴性，孕20＋4周空腹血糖正常，孕25＋1周糖筛查阴性，此时无诊断糖尿病依据。在孕32＋3周时，产前检查结果仍无诊断糖尿病依据；（二）爆发性I型糖尿病属于I型糖尿病范畴，可在短时间内发病，造成胰岛B细胞短时间内急剧损伤和衰竭，血糖明显增高，机体代谢严重紊乱，可出现多饮、多尿、多食、体重下降等症状，严重时可危及生命。该孕妇在入院前一周内出现不明原因体重下降5Kg、多饮、多食等症状，入院前一天自觉胎动消失，均未及时就诊，丧失了诊治时机，以致出现糖尿病酮症酸中毒、胎死宫中；（三）医方对孕妇的糖尿病诊治及产科后续治疗符合规范；（四）医方病历书写字迹不清晰，存在不足，但与该孕妇发生糖尿病及胎死宫中的后果无因果关系。鉴定意见为：医方的医疗行为符合诊治规范，本例不属于医疗损害；医方病历书写字迹不清晰，存在不足，但与孕妇发生糖尿病及胎死宫中的后果无因果关系。该医疗损害鉴定书经双方当事人质证，王竞慧认为，（一）无锡市医学会严重违反程序：1.抽取专家名单时，专家名单未滚动即抽取；2.抽取的专家名单未当场打印封存；3.鉴定时未当场介绍专家情况，专家未按规定让王竞慧陈述20分钟，仅陈述1分钟；4.未审查参与治疗的医师资格证、执业许可证。（二）鉴定书认定事实不清：1.5月30日尿检异常，9月24日尿检、血糖均异常，妇幼医院均未予以提示，却告知正常；2.鉴定书遗漏了医方在5月30日尿检单上书写“限甜食”的事实，医方既然载明“限甜食”，证明王竞慧当时已有糖尿病症状，否则不可能患有爆发性糖尿病。鉴定书认定的爆发性糖尿病与医嘱上“限甜食”自相矛盾，分析意见不科学不准确；3.依据《产前诊断技术管理办法》，产检医生必须取得省级卫生行政部门颁发的母婴保健技术考核合格证书，但产前复查记录中的医生均无上述合格证书，故申请重新进行鉴定。妇幼医院认为，（一）医疗人员的医师资格证、执业许可证，已在委托鉴定前提交一审法院并经双方质证认可。围产医生均有母婴保健技术考核合格证书，且产前诊断是对胎儿进行先天性缺陷和遗传性疾病的诊断，王竞慧所患糖尿病不属于产前诊断范围。（二）妇幼医院对王竞慧的产前诊断符合规范。根据王竞慧的产检情况，并无诊断糖尿病的依据，告知“限甜食”并不意味着王竞慧患有爆发性糖尿病。无锡市医学会的鉴定程序合法，鉴定意见书合法有效。一审法院认为，王竞慧认为无锡市医学会组织鉴定违反程序，未提供证据，妇幼医院亦不予认可，故不予采信。无锡市医学会医疗损害鉴定书第六部分“诊疗概要”中虽未摘录2011年5月30日检验报告单注明的“限甜食”，但“限甜食”只是医生建议，不能成为诊断糖尿病的依据，故王竞慧认为“限甜食”与爆发性糖尿病存在矛盾的理由不能成立。根据相关检查报告，9月24日尿检报告提示亚硝酸盐阳性，血检报告提示中性粒细胞、单核细胞比率高于正常值，淋巴细胞比率低于正常值，但上述检验指标异常与糖尿病无关。在王竞慧的历次检查报告中，仅2011年5月30日尿检报告提示尿糖＋，此后至9月24日的多次尿糖及酮体检查均为阴性，其间血糖检查正常，糖筛查为阴性，故鉴定意见认为妇幼医院的医疗行为符合诊治规范，本例不属于医疗损害，应予采信。根据《产前诊断技术管理办法》第二条规定，产前诊断是指对胎儿进行先天性缺陷和遗传性疾病的诊断，王竞慧所患糖尿病不属于产前诊断范围。《母婴保健技术考核合格证书》系开展产前诊断所需证书，王竞慧认为围产医生没有《母婴保健技术考核合格证书》，妇幼医院存在过错的理由不能成立，其要求重新鉴定，不予支持。综上，无锡市医学会的鉴定意见合法有效，妇幼医院的医疗行为不存在过错，王竞慧要求妇幼医院赔偿医疗费、后续治疗费用、未来安置胰岛素泵费用、残疾生活补助费、精神损害抚慰金，均不予支持。一审法院判决：驳回王竞慧的全部诉讼请求。诉讼费6100元（含鉴定费2200元）由王竞慧负担。王竞慧不服一审判决，向江苏省无锡市中级人民法院提起上诉，请求撤销原判，依法改判支持其一审诉求。二审查明事实与一审相同。二审法院认为，人民法院委托鉴定部门作出的鉴定意见，当事人没有足以反驳的相反证据和理由，可以认定该鉴定意见的证明力。无锡市医学会作出的医疗损害鉴定书经双方当事人质证，王竞慧虽不同意鉴定意见，但未提供足以反驳的相反证据，且王竞慧在一审庭审中明确表示不申请鉴定人出庭接受质询，故无锡市医学会作出的医疗损害鉴定书可以作为认定事实的依据。鉴定意见认为医方的医疗行为符合诊治规范，本例不属于医疗损害。根据该鉴定意见，可以认定妇幼医院在医疗过程中并无过错，王竞慧所患糖尿病与妇幼医院的产前检查行为无因果关系。王竞慧要求妇幼医院承担赔偿责任的上诉主张，无事实依据，不予支持。二审法院判决：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费18655元由王竞慧负担。本院再审查明事实与一、二审相同。再审还查明以下事实：（一）一审法院2013年6月8日证据交换笔录记载：当天，一审法院再次组织双方当事人进行证据交换，妇幼医院提供参与王竞慧诊疗过程的许建娟等26名医师资格证和医师执业证书复印件交王竞慧质证，王竞慧的委托诉讼代理人王世鸣明确表示对“真实性没有异议”。（二）无锡市医学会医疗损害鉴定书第二部分“鉴定组织形式”载明：王竞慧与无锡市妇幼保健院的医疗损害鉴定由无锡市崇安区人民法院于2013年7月8日委托；7月18日因缺少相关鉴定材料，予中止本例鉴定；8月19日交齐鉴定材料并恢复本例鉴定；8月21日医患双方在医学会工作人员主持下建立鉴定专家组，鉴定专家组成员7名，其中妇产科专业4名，内分泌专业1名，法医专业2名；2013年8月29日医学会按照鉴定程序组织医疗损害鉴定会，在专家鉴定组组长主持下，先患方，后医方，各自陈述意见和理由，并回答专家们的提问；双方当事人、代理人退场；专家鉴定组对无锡市崇安区人民法院提交的鉴定材料、医患双方当事人、代理人陈述及答辩等进行讨论；经合议，根据专家鉴定组成员的一致意见形成鉴定结论。专家鉴定组成员书写分析意见并签署姓名。（三）因王竞慧对无锡市医学会医疗损害鉴定书提出异议，2013年12月2日，一审法院书面通知无锡市医学会指派相关鉴定专家于2013年12月9日14时到庭作证。但12月9日因故未开庭。（四）一审法院2013年12月6日谈话笔录记载：当天，一审法院告知王竞慧：1.王竞慧对无锡市医学会医疗损害鉴定书提出的异议已函询医学会，无锡市医学会回函称，该会接受委托后，按照医疗损害鉴定程序组织鉴定专家组，鉴定专家组审阅资料，听取医患双方陈述，询问相关问题，经合议形成鉴定意见，不存在王竞慧提出的程序性异议。2.王竞慧提出的事实和实体方面的异议，有权申请无锡市医学会相关专家出庭作证，但需交纳相关费用，并询问王竞慧是否申请无锡市医学会相关专家出庭作证。王竞慧的委托诉讼代理人王世鸣明确表示，待与妇幼医院辩论以后再做决定。（五）一审法院2014年1月3日庭审笔录记载：法庭辩论终结前，一审法院再次询问王竞慧是否申请无锡市医学会相关鉴定专家出庭作证，王竞慧明确表示“我方不需要申请无锡市医学会相关专家出庭作证”。本院再审中，通知无锡市医学会指派鉴定专家出庭作证。该会指派鉴定专家王某出庭接受了双方当事人质询。再审中，经双方当事人确认，本案争议焦点为：无锡市医学会作出的医疗损害鉴定意见能否作为定案依据。王竞慧认为，本案医疗损害鉴定程序非因其申请而启动；无锡市医学会没有鉴定资质，鉴定专家也没有保健专业资格；鉴定专家未出庭作证，鉴定意见不能作为认定事实的依据，一、二审法院未支持其重新鉴定的申请不当。妇幼医院认为，无锡市医学会及参与鉴定的专家具有本案医疗损害鉴定资质，鉴定程序合法，鉴定意见合法有效，应当作为本案认定事实的依据。本院再审认为，无锡市医学会作出的医疗损害鉴定意见作为本案定案依据，应当具备三个条件，一是无锡市医学会及相关鉴定专家具备从事本案医疗损害鉴定活动的资质；二是鉴定程序合法；三是鉴定人依法出庭作证，当事人未提供足以推翻该鉴定意见的相反证据。关于无锡市医学会及相关鉴定专家是否具备从事本案医疗损害鉴定活动资质问题，本院再审认为，本案医疗行为及损害发生在《中华人民共和国侵权责任法》施行之后，根据《最高人民法院关于适用＜中华人民共和国侵权责任法＞若干问题的通知》(法发[2010]23号)第三条规定，人民法院适用侵权责任法审理民事纠纷案件，根据当事人的申请或者依职权决定进行医疗损害鉴定的，按照《全国人民代表大会常务委员会关于司法鉴定管理问题的决定》《人民法院对外委托司法鉴定管理规定》及国家有关部门的规定组织鉴定。《卫生部关于做好贯彻实施工作的通知》(卫医管发[2010]61号)明确规定，对于司法机关或医患双方共同委托的医疗损害责任技术鉴定，医学会应当受理，并参照《医疗事故技术鉴定暂行办法》等有关规定，依法组织鉴定。据此，无锡市医学会具备医疗损害鉴定资质。本案医疗损害鉴定由一审法院依职权启动，鉴定专家组成员经依法审查符合鉴定专家资格要求，王竞慧认为参与本案医疗损害鉴定的专家成员应当具备保健专业资格故而不具备本案医疗损害鉴定资质的理由缺乏法律依据，本院不予采信。关于无锡市医学会鉴定程序是否合法问题，本院再审认为，《卫生部关于做好贯彻实施工作的通知》(卫医管发[2010]61号)明确规定，司法机关或医患双方共同委托的医疗损害责任技术鉴定，医学会应当受理，并参照《医疗事故技术鉴定暂行办法》等有关规定，依法组织鉴定。无锡市医学会作出的医疗损害鉴定书第五部分“鉴定组织形式”详细叙述了本案医疗损害鉴定的全过程，王竞慧在一审中提出无锡市医学会组织鉴定存在抽取专家名单时，专家名单未滚动即抽取、抽取的专家名单未当场打印封存、鉴定时未当场介绍专家情况，专家未按规定让王竞慧陈述20分钟，仅陈述1分钟、未审查参与治疗的医师资格证、执业许可证等严重违反鉴定程序的情形，鉴定程序违法，但王竞慧对其提出的上述主张并未提供证据予以证明，且更未提出无锡市医学会组织本案鉴定存在违反《医疗事故技术鉴定暂行办法》规定程序的情形。据此应当认定，无锡市医学会组织本案医疗损害鉴定，程序合法。关于鉴定人出庭作证问题，本院再审认为，民诉法第七十八条规定，当事人对鉴定意见有异议或者人民法院认为鉴定人有必要出庭的，鉴定人应当出庭作证。经人民法院通知，鉴定人拒不出庭作证的，鉴定意见不得作为认定事实的根据。本案一审中，王竞慧对无锡市医学会的鉴定意见提出异议，一审法院已函询无锡市医学会，并询问王竞慧是否申请鉴定人出庭接受质询，王竞慧的委托诉讼代理人王世鸣明确表示待法庭辩论后再作决定。一审庭审法庭辩论终结前，一审法院再次询问王竞慧是否申请无锡市医学会鉴定专家出庭作证，王竞慧当庭表示不申请。故本案不存在经人民法院通知，无锡市医学会拒不出庭作证的情形。本院再审按第二审程序进行审理，依法通知无锡市医学会指派鉴定专家出庭作证。无锡市医学会指派的鉴定人王某到庭作证，回答了王竞慧提出的质询。王竞慧未提供证据证明无锡市医学会及鉴定专家不具有鉴定资质，未提供证据证明无锡市医学会鉴定程序违法，未提供相反证据推翻无锡市医学会的鉴定意见，该鉴定意见具有证据效力，应当作为本案认定事实的依据，一、二审法院未支持王竞慧重新鉴定的申请并无不当。关于妇幼医院医疗行为与王竞慧损害之间的因果关系举证责任由谁承担问题，本院再审认为，本案医疗行为及损害发生在《中华人民共和国侵权责任法》施行之后。根据该法第五十四条规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。因此，《中华人民共和国侵权责任法》实施后，被侵权人依法应当对医疗机构及其医务人员存在过错、医疗行为与损害后果之间存在因果关系承担举证责任。民事证据若干规定第四条第一款第八项规定的举证责任倒置规则不适用于本案。综上所述，根据民诉法第六十四条规定，当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。根据《最高人民法院关于适用的解释》第九十条规定，当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。本案中，王竞慧主张妇幼医院在其围产初诊、复诊及住院治疗期间的医疗行为存在诸多过错，所患糖尿病系妇幼医院误诊所致，要求妇幼医院赔偿其各项损失1539464.16元，应当承担相应的举证证明责任。无锡市医学会作出的医疗损害鉴定意见认为妇幼医院的医疗行为符合诊治规范，王竞慧发生糖尿病及胎死宫中的后果与妇幼医院的医疗行为无因果关系，王竞慧无证据证明其诉讼主张成立，原判决驳回其诉讼请求，认定事实、适用法律均无不当。王竞慧的再审请求缺乏事实和法律依据，本院不予支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百条零七条第一款、第一百七十条第一款第一项的规定，判决如下：维持江苏省无锡市中级人民法院（2014）锡民终字第751号民事判决。本判决为终审判决。审判长 于 泓审判员 杭 涛审判员 陈良俊二〇一七年十二月二十七日书记员 孟 真