湖北省随州市中级人民法院民 事 判 决 书（2015）鄂随州中民二终字第00139号上诉人（原审被告）新华人寿保险股份有限公司随州中心支公司。代表人熊承志副总经理。委托代理人乔刚（代理权限：一般代理），湖北五合律师事务所律师。委托代理人李丽（代理权限：一般代理），该公司员工。被上诉人（原审原告）尹英，女，1968年12月18日出生，汉族。委托代理人田文成（代理权限：代为承认、放弃、变更诉讼请求，参加调解、代收执行款），湖北米芾律师事务所律师。委托代理人汪宏章（代理权限：代为承认、放弃、变更诉讼请求，参加调解、代收执行款），男，汉族，1961年9月7日出生。上诉人新华人寿保险股份有限公司随州中心支公司（以下简称新华人寿随州公司）因与被上诉人尹英人身保险合同纠纷一案，不服随州市曾都区人民法院（2014）鄂曾都民初字第01741号民事判决，向本院提起上诉。本院于2015年9月25日受理后，依法组成由审判员叶锋担任审判长，审判员吕丹丹、代理审判员李小辉参加的合议庭，并于2015年11月12日公开开庭进行了审理。上诉人新华人寿随州公司的委托代理人乔刚、李丽，被上诉人尹英的委托代理人田文成、汪宏章到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原审原告尹英诉称：2010年6月28日，我作为投保人向新华人寿险股份有限公司为被保险人汪宏程投保了吉星高照A款两全保险，并附加08定期重大疾病保险。保险金额为2万元，保险期间自2010年6月29日零时起至2030年6月28日24时止。我每年交纳保险费276元。2014年7月7日，被保险人汪宏程因急性心肌梗塞死亡。我作为受益人向被告请求支付保险费，被告公司仅赔付了主险的费用49687.54元，对附加险不予赔付。为维护我的合法权益，特向法院起诉。请求判令被告赔付保险费2万元，并承担诉讼费用。原审被告新华人寿随州公司辩称：原告诉讼主体不适格，被保险人的法定继承人应当共同参加诉讼。被保险人死亡疾病的原因不符合保险合同约定的赔付条件，且本次保险已经赔付完毕。法院应当驳回原告的起诉。原审查明：2010年6月28日，原告尹英为被保险人汪宏程向新华人寿保险股份有限公司购买了吉星高照A款两全保险（分红型），约定基本保险金额为20000元；附加08定期重大疾病保险，保险金额为20000元，保险期间均自2010年6月29日零时起至2030年6月28日24时止，受益人为原告尹英。2014年7月7日，被保险人汪宏程在襄阳市襄州区人民医院因急性心肌梗塞猝死。原告作为受益人向新华人寿襄阳中心支公司申请理赔，该公司就保险合同主险部分向原告支付了理赔款49687.54元，但公司认为附加险不符合保险合同约定，不予理赔。原告为此向襄阳高新技术产业开发区人民法院起诉，要求新华人寿襄阳中心支公司赔偿重大疾病附加险保险金额20000元。襄阳高新技术产业开发区人民法院认为，原告尹英作为投保人，为被保险人汪宏程在新华人寿保险股份有限公司投保了吉星高照A款两全保险（分红型），附加08定期重大疾病保险。原告约定交纳了保险费，新华人寿保险股份有限公司为其签发了保险单，双方的保险合同依法成立。但保险单的签发地为随州市烈山大道香港街金钟楼109号，不属于襄阳市境内。故原告起诉新华人寿襄阳中心支公司系诉讼主体不适格，裁定驳回了原告尹英的起诉。原告尹英随即又到保险单的签发地即随州市曾都区，向原审人民法院提起诉讼。另查明，随州市烈山大道香港街金钟楼109号为新华人寿保险股份有限公司在随州地区设置的经办机构所在地，现变更为随州市曾都区神农大道49号。原审法院认为：《中华人民共和国保险法》第十三条规定，“投保人提出保险要求，经保险人同意承保，保险合同成立。……依法成立的保险合同，自成立时生效。”本案原告为被保险人汪宏程向新华人寿保险股份有限公司购买了吉星高照A款两全保险（分红型），附加08定期重大疾病保险。新华人寿股份有限公司为原告签发了保险单，投保人、受益人均为原告尹英，被保险人为汪宏程。双方签订的保险合同合法、有效，该保险合同的效力，予以确认。保险合同生效后，原告依约定连续交纳了四年的保险费，第五年时被保险人突发疾病死亡，经医院诊断，死亡原因为急性心肌梗塞。根据被告公司制式《附加08定期重大疾病保险条款》第2.3条约定“保险责任……，被保险人于本合同生效之日起一年后，由本公司认可医院的专科医生确诊初次发生本合同所指的重大疾病，本公司按本合同保险金额给付重大疾病保险金，本合同终止。”第5.4条约定“本合同所指的重大疾病，是指下列疾病、疾病状态或手术……5.4.2条急性心肌梗塞……。”故原告作为保险合同约定的受益人，向保险人提出附加险理赔请求，理由正当，保险人理应依保险合同的约定承担给付保险金的责任。因双方的保险合同签订地在随州市烈山大道香港街金钟楼109号，此地点系新华人寿保险股份有限公司在随州地区设置的经办机构，故视为该保险合同由被告，即新华人寿随州公司所签发，原告将新华人寿随州公司列为被告，向其主张权利，符合法律规定。对原告请求被告支付附加险保险金20000元的诉请，予以支持。被告辩称原告诉称的重大疾病不符合保险合同约定的“急性心肌梗塞”所要求的四项条件，不属于公司赔偿范围，不予理赔。但被告制式的保险合同中关于“急性心肌梗塞”所作的释义仅仅是从医学角度对该疾病的临床表现及形成原因所作出的解释，其规定的四项条件能针对大部分患者，但不能针对所有患者，不是所有患该疾病死亡的患者都刚好能符合其所规定的条件。若患者有证据证明其的确因该疾病死亡，被告作为保险人理应根据保险合同约定对被保险人的受益人进行理赔。本案的被保险人经医疗机构诊断，明确死亡原因是急性心肌梗塞，可以认定。故被告的辩称理由不能成立，不予采纳。依据《中华人民共和国民法通则》第五条、第八十五条，《中华人民共和国保险法》第十条、第十三条、第十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第二十四条之规定，判决：被告新华人寿保险股份有限公司随州中心支公司于判决书生效之日起10日内交付原告尹英保险金20000元。如果未按照判决指定的履行期间给付金钱义务的，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，应当加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费300元，由被告新华人寿保险股份有限公司随州中心支公司负担。上诉人新华人寿随州公司不服原审法院的上述判决，向本院提起上诉称：1、原审遗漏当事人。涉案保险条款约定涉案保险的受益人为被保险人本人即汪宏程，现汪宏程已死亡，诉争的保险金属其遗产，故本案的原告应为汪宏程所有的继承人，而非被上诉人尹英一人。2、被上诉人诉称的“急性心肌梗塞”不属于涉案保险的保险事故。附加08定期重大疾病保险是对就医的一种的保险，即被保险人治疗疾病的保险，而不是身故险。依据涉案保险条款的约定，所谓急性心肌梗塞是指因冠状动脉阻塞导致的相应区域供血不足造成部分心肌坏死。须满足下列至少三项条件：（1）典型临床表现，例如急性胸痛等；（2）新近的心电图改变提示急性心肌梗塞；（3）心肌酶或肌钙蛋白有诊断意义的升高，或呈符合急性心肌梗塞的动态性变化；（4）发病90天后，经检查证实左心室功能降低，如左心室射血分数低于50%。而汪宏程是在家中死亡的，未在医院进行治疗。被上诉人提交的相关医院的诊断结果“猝死（急性心肌梗塞）”系该医院对汪宏程死因的推定，无法确认汪宏程的死因。请求撤销原判，依法改判。被上诉人尹英辩称：原判认定事实清楚，适用法律正确。请求驳回上诉，维持原判。二审中，被上诉人尹英提交了广水市马坪镇洪桥村委会于2015年11月8日出具的证明和汪振中、叶兰英各于2015年9月30日出具的弃权书。证明的内容：兹有洪桥村二组村民叶兰英与汪宏程属于母子关系，与汪振中属奶孙关系，汪宏程与汪振中属父子关系，汪宏程与尹英属夫妻关系。证明目的：汪宏程的母亲、儿子已放弃诉争保险理赔金继承权，被上诉人尹英系本案适格的诉讼主体。上诉人新华人寿随州公司对上述证据均有异议。认为上述证据的真实性无法核实。从上述证据出具的时间来看，汪宏程的母亲、儿子在一审期间没有放弃诉争保险理赔金的继承权。村委会的证明应当由其主要负责人签字，证据形式上存在瑕疵。夫妻关系应当提交结婚证予以证明。对上述有争议的证据，本院认为：虽然涉案保险条款约定涉案保险的受益人为被保险人本人即汪宏程，但是涉案保险单明确约定涉案保险的受益人为被上诉人尹英，故被上诉人尹英系涉案保险的受益人，系本案适格的诉讼主体。汪宏程的母亲、儿子是否放弃诉争保险理赔金继承权，不影响被上诉人尹英的诉讼主体资格，故对被上诉人提交的上述证据不予采信。经审理查明：2014年7月7日，汪宏程在家中突然意识丧失倒地。当地120赶到后立即心肺复苏。经抢救无效死亡。襄阳市襄州区人民医院出具诊断证明书：汪宏程死因是猝死（急性心肌梗塞）。原审认定的其他事实属实。另查明，二审庭审中，被上诉人尹英陈述其在事发后立即向上诉人新华人寿随州公司报案。上诉人新华人寿随州公司予以否认，陈述被上诉人尹英在汪宏程的丧事处理完毕才报案，但未在本院指定的期限内提交被上诉人尹英的报案记录。本院认为：上诉人新华人寿随州公司与被上诉人尹英签订的涉案附加08定期重大疾病保险合同合法有效，双方当事人均应遵照合同履行。涉案保险单明确约定涉案保险的受益人为被上诉人尹英，故被上诉人尹英系系本案适格的诉讼主体。上诉人新华人寿随州公司关于原审遗漏当事人的上诉理由不能成立，本院不予支持。依据《中华人民共和国保险法》第二十二条第一款“保险事故发生后，按照保险合同请求保险人赔偿或者给付保险金时，投保人、被保险人或者受益人应当向保险人提供其所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料”的规定，被保险人或受益人在索赔时，原则上应承担相应的证明责任。本案中，涉案保险的受益人尹英已提交了襄阳市襄州区人民医院出具的诊断证明书，以证明汪宏程的死因为急性心肌梗塞，可以认定被上诉人尹英提供了初步的证据，达到了相应的证明责任。上诉人新华人寿随州公司否认被上诉人尹英在事发后立即向其报案，但未在本院指定的期限内提交被上诉人尹英的报案记录，应认定被上诉人尹英在事发后及时向上诉人新华人寿随州公司报了案。上诉人新华人寿随州公司接到报案后不按照《中华人民共和国保险法》第二十三条第一款“保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定；情形复杂的，应当在三十日内作出核定，但合同另有约定的除外……”的规定行使自己的权利，现对汪宏程的死因提出质疑，本院不予支持。故汪宏程因急性心肌梗塞死亡，本案诉争的保险事故已实际发生，上诉人新华人寿随州公司应依约向被上诉人尹英给付保险金。上诉人新华人寿随州公司关于被上诉人诉称的“急性心肌梗塞”不属于涉案保险的保险事故的上诉理由亦不能成立，本院不予支持。综上，原审认定基本事实清楚，实体处理得当，应予维持。依据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项的规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费300元由上诉人新华人寿保险股份有限公司随州中心支公司负担。本判决为终审判决。审 判 长  叶 锋审 判 员  吕丹丹代理审判员  李小辉二〇一五年十二月二十二日书 记 员  石继武