广东省广州市越秀区人民法院民 事 判 决 书（2013）穗越法少民初字第99号原告：刘某甲。法定代理人：刘某乙，现住址。法定代理人：冯某，住址。委托代理人：卢小琴，广东华安联合律师事务所律师。被告：广东省**院。法定代表人：黄某，院长。委托代理人：陈小花，广东南日律师事务所律师。委托代理人：朱某，被告医生。原告刘某甲诉被告广东省**院（以下简称省**院）医疗损害责任纠纷一案，本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告的法定代理人刘某乙、委托代理人卢小琴，被告省**院的委托代理人陈小花、朱某到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告刘某甲诉称，原告于2012年11月26日出生，出生时Apgar评分9分，情况良好，无窒息抢救史，羊水清。2012年11月29日，原告因进行性腹胀伴呕吐3天入住被告医院，入院诊断：先天性巨结肠，并于11月30日治疗后出院。2013年1月11日至16日因反复呕吐、腹胀1个月余，再发伴发热3天在阳江市人民医院住院治疗。2013年1月16日因进行性腹胀1周再次入住被告医院，入院诊断：先天性巨结肠。经保守治疗无效后，于2013年1月22日在气管内全麻下行“剖腹探查术+小肠造瘘术+结肠活检术”。术后诊断：先天性巨结肠(长段型)，术后原告一直没反应。1月23日，原告出现肠造瘘口大量溢血，经治疗后出血控制，但1天后出现精神反应差，1月26日原告父亲发现原告各项检查均无反应，有抽搐，1月28日颅脑CT平扫示提示HIE改变，建议适时复查。神经康复科会诊治疗后，原告于2013年2月6日出院。2013年2月28日原告再到被告医院行颅脑MR平扫检查示：1.双侧大脑伴球多发囊变灶形成。2.大脑白质发育不良。3月29日原告到广州文明微创医院影像中心行头颅平扫检查查示：双侧大脑伴球实质囊变灶改变，性质待定，与外来MRI片对比，病灶大致相同。原告已被诊断为脑瘫，需要长期治疗和康复训练，属完全护理依赖。原告术后出现脑水肿与术后出血与被告处理不及时有关。被告未予复查脑部情况就办理出院，未履行告知义务，未告知监护人原告脑瘫病情，导致原告脑部中断治疗20余天的过错。被告的过错与原告脑瘫因果关系。为保障原告合法权益，特向法院起诉要求：1、被告赔付医疗费40091.76元（37652.76元+2439元）；2、被告赔付住院护理费2100元（100×21天）；3、被告赔付交通费5000元（酌定）；4、被告赔付住院伙食补助费2900元【（100×21天）+后续门诊治疗伙食800元（100×8天）】；5、被告赔付营养费36500元（20×365×5年）；6、被告赔付残疾赔偿金661800元（33090×20）；7、被告赔付长期护理费1440000元（3000×2×12×20年）；8、被告赔付精神抚慰金100000元；9、被告赔付鉴定费14600元（12900元+1700元）；10、住宿费4200元【（150x21天）+后续门诊治疗住宿1050元（150x7天）】；11、残疾器具费10000元，上述合计2317191.76元；10、被告承担本案全部诉讼费用；11、被告承担后续康复治疗费（按实际支出支付）。被告省**院辩称，省**院认为原告所主张的医疗费40091.76元为原告的原发病所产生的住院费用不是被告的医疗行为所造成，被告不应承担赔偿责任。被告仅承担原告治疗脑瘫后发生的费用承担责任。而原告提供的医疗费没有相应病历不能证明与本案有关联性，原告感冒发烧有很多疾病,不能全部由被告承担。交通费，原告主张的交通费包含了治疗原告原发病所支出的费用与被告无关，不应由被告承担。即2013年2月6日之前的费用应不予支持。住院护理费，原告出生后有多种疾病，在多家医院治疗其原发病，与本案无关联性，故应全部驳回2013年2月6日之前的费用。住院伙食费、后续门诊治疗住宿要将2013年2月6日之前的费用全部驳回。营养费，没有医生出具的医嘱支持原告需要的营养费，所以2013年2月6日之前的营养费主张应予以驳回。精神损害抚慰金，原告主张金额过高，请法庭降低。残疾赔偿金，原告为农村户口，不应适用城镇户口居民的标准计算残疾赔偿金。残疾器具费，没有相应的医疗依据证明原告需要残疾器具费，应驳回其主张。对于长期护理费，原告没有具体计算方式，而且金额过高。原告应在实际发生后再主张后续康复治疗费。被告不同意原告按100%的赔偿比例提出诉讼请求。并且省**院认为医疗过错鉴定意见存在很多错误，需要重新鉴定。导致原告脑瘫是因为其他原因，而非省**院的医疗所致。对于原告的具体诉讼请求，所有的医疗费收据都是原告原发病先天性巨结肠等所产生的费用，不是被告的行为造成的。并且原告称票据已经拿到社保局报销，原告的损失已经通过社保得到补偿，不能再次要求被告承担。经审理查明：原告刘某甲于2012年11月26日在广东省阳西县人民医院出生，出生过程羊水清，脐带绕颈一周。Apgar评分：1分钟9分，2分钟9分，10分钟9分。皮肤一般情况良好，肛门通畅。刘某甲出生后即出现呕吐，8-9次/天，呕吐物初为白色粘稠物，渐变为黄绿色液体，无呕吐咖啡样物。11月28日出现腹胀，查腹平片提示肠管多个液气平面，考虑不完全性肠梗阻。刘某甲于11月29日凌晨2时到阳江市人民医院就医，入住该院新生儿科（重症监护4区）。查体：T36.0℃，P170次/分，R35次/分，WT2.8Kg,头围32cm，身长48cm；神志清楚，营养中等，反应差，针刺不哭，全身皮肤弹性尚可，皮肤轻度黄染，四肢肢端皮肤发绀，无浮肿，前囟平软，呼吸运动双侧对称，双肺呼吸音对称，呼吸音粗，脐未脱，脐部干结；腹膨隆，经脐腹围31.5cm可见腹壁静脉显露，未见胃肠型及蠕动波，肝脾触诊不满意，肠鸣音弱；肛门未见异常，双侧睾丸已降至阴囊；吸吮反射存在，拥抱、觅食、握持反射可引出。入院诊断：不完全性肠梗阻；先天性肠道畸形待排；败血症待排。入院后，阳江市人民法院完善相关检查，给予禁食、清洁低压灌肠、胃肠减压、抗感染、预防出血、免疫球蛋白增强免疫、维持内环境稳定等对症支持治疗，腹胀无好转，病情危重，不排除先天性肠道发育畸形，经原告家长同意转至被告省**院进一步诊疗。同日，原告转至被告番禺分院新生儿科入院治疗。入院时情况：出生后予母乳喂养后开始出现腹胀，呈渐进性加重，伴呕吐，呕吐物为黄色含胃内容物，当地医院查腹部平片示“肠梗阻”。原告出生后24小时未排胎粪。查体：T36.5℃，P135次/分，R35次/分，BP60/40mmHg；体重2.76公斤,身长50cm，头围33cm，反应如常，发育正常，病情严重；腹部静脉无怒张，胃肠无移动液，有肠型，腹壁柔软，肠鸣音亢进，6次/分。入院诊断：腹胀查因：先天性巨结肠？。原告入院后，被告予以禁食补液、开塞露塞肛、灌肠等治疗，排便可。原告于2012年12月16日出院。同年12月27日，原告因反复腹胀1月、再发伴呕吐1天到阳西县人民医院入院治疗。入院查体：T37.0℃，P126次/分，R33次/分，WT4.5Kg；神清，腹部膨隆，紧张，肠鸣音亢进，8次/分。入院诊断：先天性巨结肠；支气管炎。原告入院后，医院予抗感染、营养、维持水电解质平衡等对症支持治疗后，症状无明显缓解，于2013年1月1日转阳江市人民医院新生儿科（重症监护4区）入院治疗。入院情况：查体：T不升，R45次/分，P138次/分，WT2.98Kg,头围35cm，身长53cm；神志清，精神差，皮肤粘膜干燥，皮肤弹性差，苍白，肢端凉，双下肢可见花斑纹;双肺呼吸音粗，闻及少许痰鸣音；腹胀，腹围38cm，可见腹壁静脉显露，腹肌稍紧张，肠鸣音弱；吸吮、拥抱、觅食、握持反射减弱。入院诊断：先天性巨结肠；中度脱水；支气管炎；蛋白质—能量营养不良；生理性贫血；右侧阴囊交通性鞘膜积液。医方为原告完善相关检查，给予抗感染，纠正水、电解质紊乱，能量支持等对症处理，原告病情好转，在家属要求下于2013年1月8日出院。同年1月11日，原告因反复呕吐、腹胀1月余，再伴发热3天到阳江市人民医院新生儿科（重症监护4区）住院治疗。查体：T36.8℃，P138次/分，R38次/分，WT2.85Kg，头围34cm，身长52cm;神志清，反应尚可，呼吸音粗，闻及少许痰鸣音；腹部膨隆，见肠型，腹软，肠鸣音正常。入院诊断：先天性巨结肠；支气管炎；右侧阴囊交通性鞘膜积液。医方对原告完善相关检查，给予抗感染，维持内环境稳定，营养支持等处理，原告病情稍好转，家属于2013年1月16日要求转广州上级医院进一步治疗。同日，原告转到省**院番禺分院新生儿科入院治疗。入院时情况：一周前出现灌肠后发热，腹胀进行性加重遂到当地医院就诊无好转，现原告精神差，体质消瘦，小便正常，大便较少。查体：T36.5℃，P130次/分，R35次/分，BP60/45mmHg；体重2.83Kg；神志清楚，发育正常，营养较差，全身皮肤粘膜无黄染、出血点、淤点、淤斑；双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，心律齐，未闻及病理性杂音，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音；腹部中度膨隆，可见肠型，可见浅表静脉曲张，全腹未及包块，肠鸣音活跃，5次/分。入院诊断：先天性巨结肠。1月16日X线检查；新生儿肺炎？肝功能：总蛋白46.7g/L(↓),白蛋白20.7g/L(↓)。电解质：钠135.9mmol/L(↓)，钾3.45mmol/L(↓)，钙1.97mmol/L(↓)。1月18日大便常规：棕黑色，软，隐血（+）。1月21日钡灌肠造影：考虑先天性巨结肠（长段型）。1月26日病理检查：（乙状结肠、横结肠）送检结肠组织，肌壁间见少许神经纤维。未见神经节细胞；（小肠）送检小肠组织，部分肌壁可见神经节细胞及少许变行的神经前位。结合临床，符合先天性巨结肠改变。1月21日，原告一般情况可，禁食中，仍有明显腹胀，保守治疗无明显缓解。积极完善检查，排除手术禁忌，有手术指征，安排次日行肠造瘘术。1月22日，被告医生为原告行剖腹探查术+小肠造瘘术+结肠活检术。术中取脐上2cm上腹部横切口，长约4cm，入腹，探查：小肠广泛扩张，距回××部约10cm处可见一移行段，以下小肠狭小，结肠形态较细小。取乙状结肠及横结肠全层肠壁各一块，约0.1cm×0.2cm大小送病检。修补缝合肠壁。于小肠移行段横断肠管，取该处肠管送检，远端结扎闭合，近端提出于右下腹行单腔造瘘。检查无活动性出血，关闭腹腔。术毕原告麻醉清醒后安返病房。1月24日，原告一般情况可，造瘘口见较多暗红色血液溢出，造瘘袋前后累计有170mL血液溢出，排气排便通畅，立即给胃管、造瘘口注入凝血酶，静脉加用止血药、制酸药，并告知原告家属原告情况紧张，有生命危险，考虑术前小肠极度扩张，突然减张，压力降低，黏膜撕裂导致出血，原告无特殊不适。1月26日检验科危机值：血糖低，无法测出，立即给于10%葡萄糖8mL推注，及时复查。同时通知纤维蛋白原极低，经与检验科会诊，考虑前日原告因止血需要，凝血机制亢进大量清耗所致。建议输注血浆，遂申请血浆50mL，次日复查抽血，继续观察。1月28日，造瘘口出血已基本控制，可见黄色大便溢出，原告精神反应稍差，刺激无明显反应。查体：生命体征平衡，腹平软，造瘘口有少量充气，有黄色大便，未见出血。现精神反应差，是否与大脑有关，请神经康复科会诊后指出，需考虑脑部疾患，建议行CT检查，加用神经康复药物。1月28日CT平扫示脑白质可见广泛片状低密度灶，CT值为18HU，以双侧枕、顶叶最明显；脑室系统未扩大，脑池、裂、沟未见增宽；中线结构居中；颅骨结构完整，未见明确骨折及病变。2月1日，原告造瘘口出血已基本控制，造瘘口可见排气排便，精神反应稍差，双目呈凝视状态。CT结果经会诊：考虑存在脑水肿，脑室结构欠清晰。原告消化道无明显异常，脑部水肿，继续使用神经营养药物，同时给予进食、培养吸吮反应。2月3日，原告能缓慢吸奶，每次30mL，精神反应较前有好转，对疼痛刺激有反应，造瘘口排气排便通畅，术后精神反应较前有好转，继续使用神经营养药物，逐渐增加奶量。在该段住院期间，被告的长期医嘱中，2013年1月16日19时58分禁食，1月31日停。胃肠减压qd使用胃肠减压套餐1日。鼻饲管置袋q3d1次；1月24日停。0.5%甲硝唑氯化钠注射液4mL静注q8h15mL/h，1月24日停。哌拉西林舒巴坦粉针(2比1）0.2g静注bid（皮试阴性），1月21日停。5%葡萄糖注射液10mL，1月18日停。1月17日10%葡萄糖200mL静脉qd15mL/h、10%氯化钠8mL、10%氯化钾4.5mL、水溶性维生素冻干粉针0.3支、脂溶性维生素冻干针剂针0.3支、6.74%小儿复方氨基酸（18AA-I）50Ml、20%脂肪乳（中/长链c8-24Ve）30mL。NICU重症监护单摘录：1月22日，术中出血20mL，反应可。1月23日，造瘘口引流液145mL，全身水肿。反应可。皮肤正常。1月24日，BP69/40mmHg、71/39mmHg，SPO290%，造瘘口引流液175mL，全身水肿。反应稍差，皮肤苍白，肌张力稍低。1月25日，造瘘口引流液20mL，反应稍差，皮肤稍苍白，肌张力稍低，全身-四肢水肿。1月26日，造瘘口引流液35mL，全身水肿。反应稍差，皮肤稍黄，肌张力稍低。1月27日，全身水肿。肌张力稍高。皮肤苍白，反应稍差。1月28日，造瘘口引流液20mL，肌张力稍低。皮肤苍白，反应稍差。2月5日，原告奶量已达50mL，速度较慢，原告家属要求回家自行喂养，要求次日出院。被告交代家属回家后继续使用神经营养药物，交代随诊及返院手术时间。出院诊断先天性巨结肠；小肠结肠炎；新生儿贫血；低蛋白血症。2013年7月1日，原告到中山大学附属第一医院康复科门诊就诊，病历记录：“患儿视7个月大小，不能抬头、独坐，1月前开始晨起时出现惊跳，四肢抽紧，持续约几秒钟，当时神志清楚，哭闹。体检：神清，哭闹，头抬差，仰卧位拉起时头部不能跟随，四肢肌张力高，自主活动差”。2013年8月16日，广东省医疗机构通用病历显示：“抽搐2个月，四肢抽搐，无发热。体检：头围38cm，前囱闭合，四肢肌张力增高，双手握拳，马蹄足，膝反射亢进。诊断：继发性癫痫；脑瘫。”在本案诉讼过程中，经原告申请，本院于2014年9月15日确定委托司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心就被告对诊疗过程中是否存在过错；如有过错，则与原告的损害后果之间是否存在因果关系及其过错对损害后果的参与程度等事项进行法医学鉴定。该中心于2014年12月23日作出司鉴中心[2014]临鉴字第3987号《鉴定意见书》，认为：“先天性巨结肠发病机理是远端肠管神经节细胞缺如，或功能异常，使肠管处于痉挛狭窄状态，肠管通而不畅，近端肠管代偿性增大，壁增厚。主要表现为：（1）胎便排出延迟，顽固性便秘腹胀，多于生后48小时内无胎便排出或仅排出少量胎便，可于2-3日内出现低位部分甚至完全性肠梗阻症状，呕吐腹胀不排便。痉挛段越长，出现便秘症状越早越严重。（2）营养不良发育迟缓，长期腹胀便秘，可使患儿食欲下降，影响营养吸收。（3）巨结肠伴发小肠结肠炎，是最常见和最严重的并发症，尤其是新生儿时期。凡痉挛肠段长，便秘严重者必须进行根治手术，如患儿发生急性小肠结肠炎、危象或营养发育障碍，不能耐受一次性根治手术者，应行静脉补液输血，改善一般情况后再行根治术，如肠炎不能控制、腹胀呕吐不止，应及时作肠造瘘，以后再行根治手术。被鉴定人刘某甲出生后即出现呕吐、腹胀等症状，曾到多家医院就诊，其中包括广东省**院，多次入院后给予非手术治疗，症状缓解后出院，符合当时实际情况。刘某甲于2013年1月16日再次入住广东省**院，在非手术治疗无效的情况下，1月22日行剖腹探查术+小肠造瘘术+结肠活检术，术后病理检查证实为先天性巨结肠。故其先天性巨结肠临床诊断成立，有手术适应证。根据2013年1月16日入院时刘某甲的身体状况，院方选择先行剖腹探查术+小肠造瘘术+结肠活检术，待一般情况改善后再行根治手术符合临床诊疗原则。根据NICU重症监护单摘录：术后造瘘口引流液量多，血压低，氧饱和度下降，皮肤苍白，有引发缺血缺氧性脑病的病理基础。同时说明手术操作存在不当，术中止血不彻底，存在过错。刘某甲出血后出现反应稍差、肌张力稍低、精神感应稍差、刺激无明显反应、双目呈凝视状态，均是急性脑损伤的神经系统表现，经CT及MRI检查，刘某甲术后存在严重脑水肿和急性脑损伤，1月后MRI双侧大脑半球多发囊样病灶形成，后诊断脑瘫和继发性癫痫，根据2013年1月16日入院时体检情况，没有证据证明入院时刘某甲有脑瘫和癫痫情况存在，出现脑部症状及体征系在手术后。手术后第4天检验科通知危机值血糖测不出及纤维蛋白原极低，均可能是急性脑损伤的原因。（但根据影像学的表现，未见低血糖脑损伤的特异性顶枕叶为主病变）。广东省**院在处理过程中，处理不够及时有力，未再继续严密观察复查，存在过错。从病程录及监护记录以及医嘱的处理情况均可看出院方对刘某甲的病情变化的估计和处理存在不足之处，直至1月28日出现神经系统症状，方才考虑脑部病变，丧失了脑保护的最佳时机。根据刘某甲出生情况，未见存在宫内感染、其它先天性畸形等其它可能的致发生脑瘫疾病因素。综上，广东省**院在对刘某甲的诊疗过程中存在手术操作不当，造瘘口出血量较多，病情严重性估计不足，处理不及时，丧失了脑保护的最佳时机等过错，该过错与刘某甲脑瘫的损害后果之间存在因果关系。应属主要因素，当然，刘某甲因患先天性巨结肠，病情复杂且症状反复发作，身体营养状况下降，应激能力相应下降，是其自身不利因素。（综合分析过错对损害后果的参与度拟为70%-80%）。”该中心作出鉴定意见，认为省**院在对刘某甲的诊疗过程中存在手术操作不当，造瘘口出血量较多，病情严重性估计不足，处理不及时，丧失了脑保护的最佳时机等过错，该过错与刘某甲脑瘫的损害后果之间存在因果关系，应属主要因素（参与度拟为70-80%）。该鉴定经本院依法送达原被告双方后，原告申请进行伤残鉴定。本院委托中山大学法医鉴定中心对原告的伤残等级及护理依赖程度进行评定。该中心于2015年1月22日受理，同日进行检验，同年3月10日作出中大法鉴[2015]临鉴字第L51329号《司法鉴定意见书》，鉴定意见为：刘某甲因伤致残等级相当于道路交通事故一级伤残，属完全护理依赖。另查明，原告为支持其诉求，提供以下证据：1.身份证、原告户口薄（复印件）、原告出生医学证明（复印件），证实原告的主体资格和法定监护人身份；2.住院收费收据1份（复印件，原件拿去社保局报销），证实原告医疗费支出；3.出生记录单，证实原告出生时情况良好；4.广东省**院第一次住院病历，证实原告在被告第一次住院时没有脑瘫；5.阳江市人民医院出院记录，证实原告在该院治疗时没有脑瘫；6.广东省**院第二次住院病历，证实原告在被告医院治疗过程中和手术后出现脑瘫；7.广东省**院磁共振检查报告单，证实原告有脑瘫的事实；8.广州文明微创医院影像中心MRI诊断报告单，证实原告脑瘫的事实。9.住院收费收据3页（第2、3页收据拿去报销，原件已有社保局收走，但有社保局盖章的复印件），证实医疗费支出；10.广东省**院门诊病历，证实原告在被告处住院期间发现脑水肿；11.中山大学附属第一医院门诊病历，证实原告患有脑瘫；12.佛山市南海区妇幼保健院门诊病历，证实原告患有脑瘫；13.阳江市人民医院病历7页、湛江市人民医院门急诊病历、阳西县人民医院住院病历资料一套、阳江市人民医院两次住院病历。14.医疗费票据（4张门诊票据，4张挂号票据），证实原告门诊的医疗费支出；15.交通费票据13张，证实原告交通费支出；16.鉴定费发票3张，证实原告鉴定费支出；17.广东三九脑科医院门诊病历，证实原告医疗费支出和治疗情况，需要继续治疗；被告省**院质证意见：对证据1的关联性没有意见。证据2、3、5-7、9-11的真实性及合法性没有异议。对证据4三性没有异议。对证据12的真实性、合法性均不予确认。对于证据8要求原告在鉴定时提供影像片。证据13中，除对阳江市人民医院第二次住院病历中记录原告有高烧不退、有可能与损害后果有因果关系、有可能是原告自身病情发展的意见外，对其他证据没有异议。证据14、15的三性予以确认，被告不予承担。证据16由法庭裁判。证据17被告对病历内容不予确认。被告省**院为抗辩，提供以下证据：1.门诊病历；2.原告第一、二次的住院病历。原告对被告省**院提交的证据1的真实性没有异议；证据2中的第一次住院的病历三性没有异议，但是第二次住院病历中的除对部分会诊记录与事实不符存在异议，其他内容的真实性无异议。原、被告对本院委托上海司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心及中山大学法医司法鉴定中心进行医疗过错鉴定及原告伤残程度等鉴定意见的意见如下：原告的质证意见是：原告对两个鉴定意见没有异议，认为鉴定时经过法庭委托开了鉴定会，双方参加的情况得出，原告不同意重新鉴定。鉴定意见的结果是充分的、合理的。原告的大脑在手术前是没有异常的，与手术是有因果关系的。对伤残鉴定除了脑电图外，还有其他证据材料并且对原告进行了检查，不能抬头、不能坐、不能翻身是鉴定人检查的，不能因为没有脑电图就说明没有脑瘫。原告因为脑损伤后，引起原告有癫痫的发作。脑瘫一直都有诊断有。综上，被告对损害后果应承担全部的责任。对伤残鉴定的真实性、合法性、关联性没有异议。被告省**院意见：1.对鉴定中心认为“手术操作不当，造瘘口出血较多”存在错误，省**院对原告所行手术符合临床诊疗原则，过程中也均严格按照诊疗规范，鉴定“手术操作不当”缺乏证据；造瘘口排出血性便是原告长期消耗性疾病导致严重营养不良、其本身坏死性小肠结肠炎以及应激性消化道出血所引起，并非手术操作不当引起。2.被告在手术前多次与原告家属进行术前沟通和知情告知，术后也根据临床规范对原告采取了监护措施，并在原告出院时告知原告家属出院后必须到康复科诊治，所以鉴定中心认为被告对原告的“病情严重性估计不足”存在错误。3.被告在原告一出现肠道出血立即采取措施，出血期间及以后监测心率、血压、血氧饱和度均在正常范围内，所以不存在鉴定意见认为的“处理不及时，丧失脑保护的最佳时机”、“术后灶瘘口引流量多，血压低，氧饱和度下降、皮肤苍白，引致缺血性脑病的基础”。4.原告患先天性巨结肠，被告为其“结肠活检+小肠造瘘术”，院方对原告进行的手术不会造成其脑损伤。原告生后症状反复发作，长期处于慢性消耗状态，这些与其脑损伤密切相关，鉴定意见没考虑这些因素，认定医方过错参与度拟为70%-80%对省**院显失公平。对伤残鉴定没有异议。本院根据被告意见，去函司法鉴定中心科学技术研究所司法鉴定中心，要求该鉴定中心就上述疑问进行答疑。该所于2015年8月4日作出书面函复：1.造瘘口出血是血液，不是血便，而且有陈旧性血液，说明出血已经有一定时间，排气排便通畅说明排便正常，以上说明造瘘口出血是手术操作不当引起的出血；2.鉴定意见书中的“估计不足”主要指“造瘘口出血”以后，病情变化的估计和处理存在不足;3.关于“处理不及时，丧失了脑保护的最佳时机”，“术后造瘘口引流量多，血压低，氧饱和度下降、皮肤苍白，有引发缺血缺氧性脑病的病理基础”的问题与上述相同；4.原告出生时未见存在其它可能致发生脑瘫和癫痫情况的存在，出现脑部症状及体征系在手术后，同时考虑原告自身不利因素，故综合分析过错对损害后果的参与度拟为70%-80%。被告仍不服，提出要求鉴定人员出庭接受质询。该中心鉴定人李某、杨某于2015年9月21日到庭接受原被告质询,由此产生了交通费、食宿费、出庭误工费10633元。本院认为，原被告主要就原告在被告术后造瘘口出血是原告长期消耗性疾病导致的严重营养不良、其本身坏死性小肠结肠炎以及应激性消化道出血引起的血性便，还是手术操作不当引起的出血存在争议。由于原告是体内出血，经被告治疗后已经止血，因此本案无法在客观上明确出血点、出血的直接成因，司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心在《鉴定意见书》、《关于司鉴中心[2014]临鉴字第3987号鉴定意见书质询的答复》（以下简称《答复》）及当庭质询中均表明是根据被告的住院记录，包括原告的病程记录、麻醉单、2013年1月24日主任查房记录等认定造瘘口出血并非是坏死性小肠结肠炎以及应激性消化道出血引起的血性便，而是手术操作不当引起的出血，该结论客观、科学，本院予以认可。被告提出的免责意见依据不足，本院不予采纳。对于司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心认为被告对原告“病情严重性估计不足、处理不及时、丧失了脑保护的最佳时机”的意见，被告提出的意见是术前的操作并无不当及术后亦根据临床诊疗规范对原告采取了监护措施和发现症状后进行积极治疗，并无存在不当。司法鉴定中心科学技术研究所司法鉴定中心在《鉴定意见》和《答复》中均表明认定被告针对原告“病情严重估计不足”主要是术后，特别是在术后第4天检验科通知危机值血糖测不出及纤维蛋白原极低，可能是急性脑损伤原因的情况下，被告处理不够及时有力，未再继续严密观察复查，直至1月28日原告出现神经系统症状时，方才考虑脑部病变，丧失了脑保护的最佳时机。司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心的认定客观、适当，并无不当，本院予以认可。对于被告在本案的过错承责比例，司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心说明原告在出生时未见存在宫内感染、其他先天性畸形等其它可能导致原告发生脑瘫疾病的因素，而原告在手术后住院期间已经出现精神反应差、双目呈凝视状态等神经损伤症状。由此可认定原告的损害后果与被告的医疗行为存在因果关系，且被告有较大过错，故司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心根据目前的司法鉴定实践认定被告参与为70-80%适当。考虑原告出生后因先天性巨结肠症状反复发作，长期处于慢性消耗状态，营养不良，自身免疫能力较低，在进行手术前已被告知手术存在本案发生症状的风险可能，故原告亦应当承担一定的责任。综上分析，从公平合理的原则角度考虑，被告应承担75%的赔偿责任。对于伤残等级及护理依赖程度的认定。中山大学法医鉴定中心根据本院委托对原告的伤残等级及护理依赖程度进行评定，原告虽在鉴定过程中向鉴定机构提供未经原被告质证认可的广东三九脑科医院门诊病历，但中山大学法医鉴定中心已于2015年7月29日复函表示上述病历仅为参考，对鉴定过程及结论不具有决定性作用。据此，中山大学法医鉴定中心作出的原告伤残等级属道路交通事故一级伤残及属完全护理依赖合法有效，本院予以认可。针对原、被告对原告诉讼请求的意见，根据《中华人民共和国侵权责任法》及《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》的相关规定予以确定。1、医疗费。原告要求的医疗费为2013年1月16日到被告处住院期间的医疗费37652.76元及后续治疗费。由于庭审时本院要求被告提交原告治疗原发病产生的费用清单，但被告未能举证，不利后果由被告负担，因此对37652.76元的医疗费本院予以支持。后续治疗费经本院核实后为958.74元。2、交通费。交通费根据受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用计算。交通费应当以正式票据为凭。原告提供的2013年8月15日、16日，2015年1月21、23日的交通费均查证与其治疗有关，本院予以支持。原告父亲于2014年10月31日乘坐飞机从虹桥到广州，是基于被告侵权而进行医疗过错鉴定而产生的必要的交通费用，本院亦予以支持。对于原告提交的2014年3月26日、27日从广州到阳西的汽车费，因无法说明与本案有关，本院不予支持。交通费合计共为1334元。3、住院期间护理费和住院伙食补助费。原告最后一次在被告住院时间是从2013年1月16日至2月6日，共21天，但其中从1月16日至1月21日期间是治疗原发病，故该6天不应计算住院伙食补助费。按照每天100元标准15天，原告的住院期间护理费和住院伙食补助费应各为1500元。原告要求的后续治疗伙食费依法无据，本院不予支持。4、住宿费。原告提交的住宿费137元的发票是原告在2013年8月16日从阳西县到湛江市中心人民医院就诊时产生的费用，本院予以认可。其他住宿因无证据提交证实，本院不予支持。5、营养费。原告因被告的医疗造成脑瘫的严重后果，其生活不能自理，在日常生活中确需一定的营养补充，故原告要求按20元/天计算五年的营养费合计36500元合理，本院予以支持。6、精神损害抚慰金。原告被评定为一级伤残，对原告乃至其家人确实造成较大的精神损害，故原告要求精神损害抚慰金合法合理，本院予以支持。综合考虑原被告在本案中的承责比例，本院确定精神损害抚慰金为75000元。7、残疾赔偿金。根据原告提供的常住人口登记卡，可证实原告户籍在广东省阳西县**镇居民委员会**号408房，为非农业家庭户口，因此原告要求按照城镇标准计算残疾赔偿金依法有据，本院予以支持。广东省2014年度一般地区的城镇居民人均可支配收入为32598.7元/年，原告为一级伤残，其残疾赔偿金应为651974元（32598.7元/年×20年）。8、残疾器具费。原告要求残疾器具费10000元，但无医嘱证明，原告亦未能提供相关购买器具的单据，故本院不予支持。9、长期护理费。原告被评定为完全护理依赖，确需长期护理。原告以每月3000元的标准适当，但应当根据其年龄、健康状况等确定原告的护理期限，本院确定可从原告出院次日2013年2月7日计算至原告达到部分行为能力时，即10周岁。原告10周岁后再有需要确定护理依赖的，可另行起诉。该时间段的护理费应为353100元（3000元/月×117.7个月）。原告要求二人护理，但相关鉴定并无明确护理人数，因此护理人员原则上为一人，故原告要求二人护理没有依据。10、鉴定费。原告要求的鉴定费包括医疗损害鉴定费12900元、伤残等级鉴定费1700元，合共14600元。上述的鉴定费用均是原告为确定被告与其损害有否因果关系及伤残程度进行鉴定而产生的必要费用，本院予以支持。12、鉴定人员出庭产生的费用。由于被告申请司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心的鉴定人员出庭，由此产生的交通费、食宿费、出庭误工费10633元应由被告负担。综上，本院确定的赔偿项目及金额为医疗费38611.5元、交通费1334元、住院期间护理费1500元、住院伙食补助费1500元、住宿费137元、营养费36500元、残疾赔偿金651974元、精神损害抚慰金75000元、长期护理费353100元、鉴定费14600元。根据上述分析确定的承责比例，被告应当承担医疗费、交通费、住院期间护理费、住院伙食补助费、住宿费、营养费、残疾赔偿金、长期护理费、鉴定费总额的75%，即82444.38元和精神损害抚慰金75000元，合共899442.38元。依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、第五十五条、第十五条第一款第（六）项、第十六条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一、二款、第十八条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条第二款的规定，判决如下：一、在本判决发生法律效力之日起五日内，被告广东省**院一次性向原告刘某甲赔偿医疗费、交通费、住院期间护理费、住院伙食补助费、住宿费、营养费、残疾赔偿金、长期护理费、鉴定费、精神损害抚慰金合共899442.38元。二、鉴定人员出庭产生的交通费、食宿费、出庭误工费10633元由被告广东省**院负担（已支付）。三、驳回原告刘某甲的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费12086元，由原告刘某甲负担7393元，由被告广东省**院负担4693元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于广东省广州市中级人民法院。当事人上诉的，应在递交上诉状次日起七日内按照不服本判决部分的上诉请求数额向广东省广州市中级人民法院预交上诉案件受理费。逾期按自动撤回上诉处理。审 判 长  夏伟明人民陪审员  顾文娟人民陪审员  黄 岷二〇一五年十二月十一日书 记 员  范丽华