吉林省松原市中级人民法院民 事 判 决 书(2017)吉07民终1650号上诉人（原审被告）：新华人寿保险股份有限公司松原中心支公司。住所地：吉林省松原市宁江区沿江街（松江大街***号）。负责人：李伟，总经理。委托诉讼代理人：闫丁，新华人寿保险股份有限公司职员。被上诉人（原审原告）：李奕婵，女，2006年8月23日生，汉族，住吉林省长岭县巨宝山镇靠山村杨家屯。身份证号码2207222006********。法定代理人：李大伟，男，1983年3月15日生，汉族，个体，住吉林省长岭县巨宝山镇靠山村杨家屯。身份证号码2207221983********。上诉人新华人寿保险股份有限公司松原中心支公司因与被上诉人李奕婵保险合同纠纷一案，不服吉林省长岭县人民法院（2017）吉0722民初2427号民事判决，向本院提出上诉。本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。上诉人委托诉讼代理人闫丁、被上诉人李奕婵的法定代理人李大伟到庭参加诉讼。现已审理终结。李奕婵原审提出诉讼请求：1、要求被告给付保险理赔金30000元。2、由被告承担本案诉讼费用。事实与理由：原告父亲于2012年10月8日在新华人寿保险股份有限公司长岭支公司购买了该公司的吉祥至尊两全保险（分红型）及附加08定期重大疾病保险，交保费20年的。原告因良性脑肿瘤，于2017年3月16日到清华大学玉泉医院住院治疗，花费医疗费66646.47元。原告法定代理人于2017年4月份向被告新华人寿保险股份有限公司松原中心支公司递交了住院材料，该公司在2017年5月26日作出不予给付该合同项下对应的保险金的决定。从原告患病到医院手术治疗等一系列费用，共花费10万余元，给原告家生活上造成了困难。现诉至法院，要求被告新华人寿保险股份有限公司松原中心支公司按保险合同条款约定给付保险合同中的赔偿金30000元。新华人寿保险股份有限公司松原中心支公司原审辩称：一、原告诉请不属于理赔范围。1、被保险人所患疾病为先天性疾病，不在保险赔偿范围内。2、根据保险合同约定，初次确诊患有重大疾病的才予以赔偿。本次请求不是被保险人初次诊断为重大疾病，也不在赔偿范围内。二、被告在签署保险合同过程中已经履行了对合同条款的解释，对免责条款的提示和明确说明义务，故被告不存在过错。原告为证明其诉讼请求，向法庭提交了下列证据：（1）、出具1、保险合同一份，证明投保情况。（2）、中央医疗住院收费票据一张，金额66646.47元。（3）、清华大学玉泉医院出院诊断证明书一张。以上两份证据证明住院治疗及医疗费用情况。（4）、出具理赔决定通知书一张，证明被告拒绝理赔。（5）、农合报销收据，证明农合报销医疗费32479元。（6）、相似案件案例一份。被告代理人质证对农村合作医疗补偿凭证，中央医疗住院收费票据，真实性无异议，对证明问题无异议。对清华大学玉泉医院住院病案，真实性无异议，确诊为颅咽管瘤，对疾病本身无异议。但该疾病属于先天性疾病，不属于理赔范围。保险合同、拒赔通知书无异议。原告以上证据符合证据的真实性、合法性、关联性的要求，本院对此予以采信。被告向法庭提交如下证据：（1）、保险单签收回执、业务员告知书、个人业务投保书、人身保险投保提示书一组。证明保险公司已经履行了法定的提示和明确告知义务。原告法定代理人质证，对以上材料真实性无异议，但投保时业务员没说明免责条款事项。被告提交的以上证据符合证据的真实性、合法性、关联性的要求，且双方对此均无异议，本院对此予以采信。（2）、保险条款一份，证明原告患有的疾病不属于保险理赔范围。（3）、2013年索赔文件一份和吉林大学第一医院病案一份，拒赔理由均是先天性疾病。证明本次不是初次诊断，故我公司不予理赔。原告代理人质证对被告提供的证据真实性无异议，2013年索赔文件恰恰证明原告在第一次患病的时候也向被告申请理赔且遭到拒赔，被告又继续收取原告保费至2016年。被告提交的以上证据符合证据的真实性、合法性、关联性的要求，且双方对此均无异议，本院对此予以采信。原审认定事实如下：原告法定代理人系原告父亲李大伟。于2012年10月8日在新华人寿保险股份有限公司长岭支公司为原告投保了吉祥至尊两全保险（分红型）及附加08定期重大疾病保险，被保险人为李奕婵。保险合同约定交保费20年，每年交纳保费1485元。原告代理人一直为原告交纳了保费。2013年7月18日，吉大一院诊断原告患有颅咽管瘤，住院治疗25天。2013年7月18日，原告向被告申请理赔，被告以原告所患的颅咽管瘤为先天性疾病是合同约定的责任免除项为由拒绝理赔。原告继续履行保险合同交纳保费至2016年。2017年3月16日，原告因患颅咽管瘤到清华大学玉泉医院住院治疗22天，花费医疗费66646.47元。出院诊断：1、颅内占位性病变（鞍上）复发颅咽管瘤；2、双侧视神经萎缩；3、颅内压增高。2017年4月，原告法定代理人再次向被告新华人寿保险股份有限公司松原中心支公司递交了住院材料申请理赔，2017年5月26日，被告以原告所患疾病系先天性疾病属合同约定的责任免除项为由，拒绝理赔。现原告诉至法院，要求被告新华人寿保险股份有限公司松原中心支公司按保险合同约定给付理赔金30000元。原审认为，原、被告签订保险合同合法有效，原告已按合同约定按时交纳保险费，在保险期间内患病，被告应按保险合同约定给付保险赔偿金。被告认为原告所患的颅咽管瘤为先天性疾病，无医学根据，且未提交证据加以证明，本院对此不予认可。被告认为原告本次理赔申请并非初次申领，不应予以理赔。2013年7月18日原告初次患病时，按照保险合同约定向被告提出理赔申领，被告以原告患有的颅咽管瘤为先天性疾病为由拒绝理赔，但未解除保险合同，继续收取原告保费，故对被告主张本院不予支持。故本院依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条、第一百一十四条第二款的规定，判决如下：被告新华人寿保险股份有限公司松原中心支公司给付原告李奕婵赔付款人民币30000元，此款限判决生效后立即给付。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费550元，由被告负担。上诉人新华人寿保险股份有限公司松原中心支公司上诉理由：上诉请求：撤销原判，依法改判。事实和理由：原审认定事实错误。1、本案被保险人所患疾病为颅咽管瘤，颅咽管瘤为先天性疾病。现代医学理论认为：颅咽管瘤是由外胚叶形成的颅咽管残余的上皮细胞发展起来的一种常见的胚胎残余组织肿瘤，为颅内最常见的先天性肿瘤，好发于鞍上。其主要临床特点有下丘脑-垂体功能紊乱、颅内压增高、视力及视野障碍，尿崩症以及神经和精神症状CT检查明确诊断。治疗主要为手术切除肿瘤。这一点已被学界所证实，该理论已成为医学界通说，已为人们普通接受。颅咽管瘤属于科学实践结论，该疾病为先天性疾病属于客观规律，客观规律不需要证明。原审以上诉人没能提供证据证明为由，拒绝认定为先天性疾病显然是错误的。2、本案被保险人非首次确诊颅咽管瘤，原审判决违背客观事实。李奕婵首次诊断颅咽管瘤的时间是2013年7月18日，在吉林大学第一医院住院治疗，并行手术治疗。被上诉人首次患病后到上诉人处要求理赔遭到拒绝，仍然继续缴纳保费。应视为被上诉人认可了先天性疾病颅咽管瘤不在承包范围内，应视为对合同的确认。本次要求赔偿的疾病扔为颅咽管瘤，治疗时间为2017年3月16日，已经非初次患该疾病。又于二次治疗后要求理赔，显然不符合保险合同约定。本案保单于2012年10月9日生效，第一次确诊颅咽管瘤属于投保1年内出险，即便赔偿，赔偿金额仅为3033元；而本次治疗后超过了一年期限，如果赔偿，赔偿金额则达3万元。原审对该情况不予考虑，有失公允。原审认定事实和适用法律错误。被上诉人法定代理人答辩称：上诉人说颅咽管瘤是先天性疾病是学者意见，不是权威意见。世界卫生组织所列先天性疾病范围，颅咽管瘤不在范围内，我们一直在交保险费，上诉人说初次不赔是不合理的。原审判决正确，应维持原判。本院二审查明的事实与一审查明的事实一致。本院认为，上诉人与被上诉人签订的保险合同合法有效。合同签订后，被上诉人按合同约定交纳了保险费，履行了合同约定的义务。在保险期间内，被上诉人患颅咽管瘤应属于保险事故，上诉人应承担保险责任。对于上诉人所称被上诉人患颅咽管瘤属于先天性疾病不予理赔的观点，因未提供相应的证据证明，本院无法采纳。对于上诉人提出被上诉人非首次确诊颅咽管瘤的意见，因被上诉人在2013年初次患该病并申请理赔，上诉人拒绝理赔后，双方并未解除保险合同，上诉人继续对保险疾病进行承保，被上诉人也交纳了相应的保险费，上诉人对此期间被上诉人发生的保险事故亦应继续承担保险责任。综上，原审认定事实清楚，程序合法，适用法律正确。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费550元，由上诉人新华人寿保险股份有限公司松原中心支公司负担。本判决为终审判决。审判长  孙世雁审判员  徐 芳审判员  于 航二〇一七年十二月二十日书记员  孙丽新