北京铁路运输法院民 事 判 决 书(2017)京7101民初986号原告：仉贵林，男，1963年2月13日出生，住北京市宣武区。委托诉讼代理人：李亚，北京盈科（天津）律师事务所律师。委托诉讼代理人：赵利建，北京盈科（天津）律师事务所律师。被告：中国太平洋财产保险股份有限公司北京分公司，住所地北京市西城区复兴门内大街158号远洋大厦F6层。主要负责人：武博，总经理。委托诉讼代理人：孙桂玲，北京市北斗鼎铭律师事务所律师。委托诉讼代理人：刘立新，北京市北斗鼎铭律师事务所律师。原告仉贵林与被告中国太平洋财产保险股份有限公司北京分公司（以下简称保险公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2017年8月17日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告仉贵林的委托诉讼代理人李亚、赵利建，被告保险公司的委托诉讼代理人孙桂玲、刘立新到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告仉贵林向本院提出诉讼请求：1、被告向原告支付理赔款16920.39元，及自2015年10月28日起至实际履行之日，按照同期银行贷款利率计算利息；2、本案诉讼费由被告承担。事实和理由：2015年12月28日，原告与被告签订的团体业务投保单表明：原告作为投保人，被告作为承保人。投保险种为人身意外伤害（保险金额为10万元），意外医疗费用（保险金额为6000元）、门诊住院医疗；在免赔设定及特别约定未作约定。但根据被告后期在其它约定出写明：承保人不承担被保险人投保前既往症的保险责任。2017年5月份，原告要求被告对既往症相关医疗费承担保险义务之时，屡遭被告拒绝，导致原告的合法权益受到严重侵害，依据《保险法》的规定，保险合同中规定有关保险责任免除条款的，保险人在订立保险合同同时应当向投保人明确说明，未明确说明的，该条款不发生效力。按照此法律规定，保险人对免责条款有向被保险人明确说明的义务。结合至本案，在原告签署投保单之时，被告并未告知原告此免责条款。更未在双方的特别约定做明确记载。故对于合同中项下的“被告不承担既往症的保险责任”应属无效条款，亦不能要求对原告产生约束力，因此，原告要求被告承担关于既往症的保险义务，向原告支付理赔款16920.39元。原告为保护自身权益，诉至法院。被告保险公司辩称：认可原、被告之间的保险合同关系，被告认为在前期投保时其已经尽到合理的提示说明义务，原告作为被保险人，未在投保环节告知健康异常及病史。被告在后期理赔时，已将理赔决定通知书通过网站告知原告，对于原告请求的金额，被告是依据保险条款中的免责条款拒赔的。原告主张的金额属于既往症免责，故被告不承担保险责任。如果法院判决原告请求金额属于保险责任的话，被告应该赔付的金额为16920.39元。经审理查明：一、2015年12月28日，北京市海淀区羊坊店街道办事处为包括本案原告仉贵林在内的共137人，向被告保险公司投保团体意外伤害保险，随后，被告保险公司向北京市海淀区羊坊店街道办事处签发投保单。保险期间自2016年1月1日0时起至2017年1月1日0时止；保险险种包括附加团体疾病医疗（A款）（H2014），该险种下，门（急）诊医疗保险次限额为20000元、年免赔额为500元、免赔天数为0天、赔付比例为90%、保险金额为20000元，住院医疗保险次限额为0元、年免赔额为0元、免赔天数为0天、赔付比例为90%、保险金额为50000元。保单特别约定一栏记载：“层级（组别）：附加团体意外医疗（A款）（H2014）中，门（急）诊医疗、住院医疗保险金共用保险金额6000元。1、疾病医疗等待期为30天。2、既往症：不承担被保险人投保前既往症。”二、附加团体疾病医疗（A款）（H2014）条款第2.3条“疾病观察期”约定：“投保人首次投保或在本附加险合同保险期届满后第31日起提出继续投保申请，且经本公司同意的，除另有约定外，自合同生效日起30日内为疾病观察期。投保人在本附加合同保险期届满后30日内未同意被保险人提出继续投保申请且经本公司同意的，为连续投保。连续投保不受疾病观察期的限制。”第2.6条“责任免除”约定：“对下列费用，或因下列情形之一导致被保险人发生门（急）诊或住院治疗的，本公司不负给付保险金的责任：（1）主险合同列明的‘责任免除’事项；……（6）被保险人患有先天性疾病、遗传性疾病、职业病、投保前已患有的疾病和已有的残疾；（7）被保险人在疾病观察期内发生的疾病……”，该部分内容将文字加以阴影显示。第3.2条“保险金申请”约定：“申请保险金时，申请人须填写保险金给付申请书，并须提供下列证明和资料：（1）保险合同或其他保险凭证；……（3）本公司指定的医疗机构出具的附有病理检查、化验检查及其他医疗仪器检查报告的医疗诊断证明、病历及住院医疗费用的原始凭证、结算明细表和处方；……以上保险金申请的证明和资料不完整的，本公司将及时一次性通知申请人补充提供有关证明和资料。”原告主张投保人在投保时并未收到过上述保险条款。三、团体业务投保单上记载主要内容如下：投保人为北京市海淀区羊坊店街道办事处；险种及保障名称包括人身意外伤害（层级保险金额为10万元），意外医疗费用（免赔100元，保险比例100%，层级保险金额6000元），门急诊医疗及住院医疗（免赔500元，报销比例为90%，层级保险金额疾病门诊为2万元、疾病住院为5万元）。“特别约定”一栏记载：“1、疾病医疗等待期为30天。2、既往症：不承保被保险人投保前既往症。3、就诊医院限中国大陆公立二级及二级以上医保定点医院普通部，北京地区参照北京医保定点医院要求。”“投保人（保险公司）提示”一栏记载：“请您仔细阅读保险条款，尤其是黑体字标注部分的条款内容，并听取保险公司业务人员的说明，如对保险公司业务人员的说明不明白或有异议的，请在填写本投保单之前向保险公司业务人员进行询问，如未询问，视同已经对条款内容完全理解并无异议。”“投保人声明”一栏记载：“投保人及被保险人兹声明所填上述内容（包括投保单及投保附件）属实。本人已经收悉并仔细阅读保险条款，尤其是黑体字部分的条款内容，并对保险公司就保险条款内容的说明和提示完全理解，没有异议，并已取得被保险人或其法定监护人同意，申请投保。”下方投保人签章处加盖“北京市海淀区羊坊店街道办事处”及“北京中科智达人力资源管理顾问有限公司”的印章。原告认可“北京市海淀区羊坊店街道办事处”印章的真实性。但是主张加盖该印章时，该投保书上“特别约定一栏”为空白。四、团体人身保险告知书中第二部分“投保综合员工福利保障业务，另需告知的内容”中第13条记载：“本申请涵盖的被保险人现在或过去2年内是否患下列症状或疾病？a)支气管扩张、慢性阻塞性肺病、肺结核、原发性肺动脉高压等呼吸系统疾病；……k)任何妇产科疾病，包括乳腺疾病、卵巢囊肿、子宫息肉、子宫肌瘤；……”上述内容勾选“否”。上述告知书第三部分“投保单位声明”中记载：“本告知书及附页所填各项内容均属事实。如有隐瞒或日后发现与事实不符，即使保单签发，贵公司可依法解除本保险合同，不负任何给付责任。”投保单位（签章）处加盖北京市海淀区羊坊店街道办事处的印章。原告认可“北京市海淀区羊坊店街道办事处”印章的真实性，但是该告知书上的内容并非其勾选。被告亦主张该告知书上的内容并非其勾选。五、证人孙某证人证言主要内容如下：“我是2016年羊坊店街道办事处和羊坊店社保所与中国太平洋财产保险股份有限公司北京分公司补充医疗保险的经办人，当时我就职于中芯标准科技有限公司（时为北京中科智达人力资源管理顾问有限公司），公司有保险兼业代理的资质，上述二单位曾在2014年、2015年通过我与其他保险公司投保过补充医疗保险，保险保障的内容为500元免赔90%报销，并附加有保险限额为10万元的意外险。后因情况变化，2016年不能在之前保险公司投保，我拿之前的投保方案，找了几家保险公司询价，最终选择了中国太平洋财产保险股份有限公司，当时找了太平洋财险的辛杰进行询价，觉得价格合理，在2015年12月4日开始与辛杰询价，他电话回复我可以承保，2015年12月11日我将2014年、2015年二单位在其他保险公司的理赔明细发给了辛杰，告知其二单位之前的被保险人患有什么病，那个公司是怎么理赔的，哪些病种理赔的。2015年12月14日辛杰向我邮箱发送一个投保单的电子版，我打印出来后，拿到二单位，上述单位只在各自的投保单上填写了单位信息一栏，并加盖各自公章，二单位并将各自的被保险人的人名单加盖公章一并给了我，2015年12月24、25日我把纸质版投保单、人名单给了太平洋财险公司的员工，除了上述材料外，我还在二单位加盖了公章并写下了以社保用药范围为准的语句投保方案一并给了该工作人员，具体给的日期记不清了，但肯定是在2016年元旦之前的工作日给的。2015年12月25日辛杰给我邮箱发送了电子版团体告知书，让我去二单位盖章，还要了二单位的相关资质证明，要求在资质证明复印件上加盖公章，二单位只是在团体告知书上加盖了公章，没有填写任何内容，因为我及二单位都不了解投保险种的保费计算，所以不敢随便填写。我们投保的意见是以我们向被告提交的投保方案为准，如果保险公司认为有什么附加条件，应该提前告知我或者二单位，但是保险公司没有告知过我们。”证人自述，辛杰在投保过程中给证人孙某发送了投保单、团体告知书，没有向其送达过保险条款，也从未向其针对“疾病观察期、既往症拒赔”等事项进行过提示说明。原告认可证人孙某的全部证人证言；被告认可原告关于本案投保人为京市海淀区羊坊店街道办事处社会保障事务所的陈述，但证人并未向其提交过任何授权手续，证人只是此次业务的中介，而非代理人，保险人的提示说明义务应以实际投保人为准。庭审中，原告陈述在前期理赔时其已将本案所涉的全部处方及医疗费票据交至被告处，且经本院释明，原告不能提供任何包括门诊病历、诊断证明在内的用以证明首次就诊的病历材料。被告认可原告在前期理赔时其已将本案所涉的全部处方及医疗费票据交至被告处，但未收到用以证明原告首次就诊的病历材料，无法判断原告是否在投保前已经患病或者在疾病观察期内患病。被告陈述其已将理赔结果通过短信的形式发送至原告（电话号码为139XX****XX），并提供了理赔结案通知书的网页打印件。原告主张其从未收到过被告发送的短信告知其理赔结果，但认可139XXXX****为原告使用的电话号码。被告保险公司陈述，原告主张的金额属于既往症免责，故被告不承担保险责任。如果法院判决原告请求金额属于保险责任的话，被告应该赔付的金额为16920.39元。原告认可上述金额及计算方式。上述事实有，团体意外伤害保险单、被保险人清单、保险条款、投保单、北京市海淀区羊坊店街道办事处机构代码证、团体人身保险告知、理赔结案通知书、证人证言及当事人陈述在案作证。本院认为，北京市海淀区羊坊店街道办事处与被告保险公司之间签订的保险合同系双方当事人的真实意思表示，且不违反相关法律法规的强制性规定，本院确认有效,双方当事人均应依约履行义务。本案中，原告仉贵林作为本案所涉保险合同的被保险人，应享有保险合同约定的权利。本案的争议焦点为被告是否能以原告患有疾病为既往症为由免除其保险责任。本案中，原告认可投保人北京市海淀区羊坊店街道办事处在投保单及团体人身保险告知书中加盖公章的真实性，但主张投保人北京市海淀区羊坊店街道办事处在投保单所加盖公章时，该投保单中“特别约定”一栏为空白，且投保时投保人北京市海淀区羊坊店街道办事处未收到被告提供的保险条款，原告举证提交的保险条款是投保后与保险单一同收到的，因此不能证明被告就本案所涉保险条款及免责条款尽到提示说明义务。本院认为，本案所涉保险单“特别约定”一栏明确记载：“1、疾病医疗等待期为30天。2、既往症：不承担被保险人投保前既往症。”与投保单中“特别约定”一栏的内容相符。并且，附加团体疾病医疗（A款）（H2014）条款第2.3条“疾病观察期”及第2.6条“责任免除”部分，以黑体字加粗或阴影的形式明确记载了被保险人在投保前已患有的疾病及疾病观察期内发生的疾病为保险责任免除的范围。并且，投保单“投保人声明”一栏记载：“投保人及被保险人兹声明所填上述内容（包括投保单及投保附件）属实。本人已经收悉并仔细阅读保险条款，尤其是黑体字部分的条款内容，并对保险公司就保险条款内容的说明和提示完全理解，没有异议，并已取得被保险人或其法定监护人同意，申请投保。”下方投保人签章处加盖“北京市海淀区羊坊店街道办事处”公章。虽然原告主张投保人在投保单上签章时，投保单的“特别约定”一栏为空白，且保险条款是在投保后被告才向其送达的，但其证据不足以证明其上述主张，投保人在投保单加盖公章的行为应理解为其是在“已经收悉并仔细阅读保险条款，尤其是黑体字部分的条款内容，并对保险公司就保险条款内容的说明和提示完全理解，没有异议，并已取得被保险人或其法定监护人同意，申请投保。”情况下进行的，故本院对原告上述主张不予支持。本院认定被告已明确说明了保险条款特别是免责条款内容，故本案所涉保险条款包括免责条款合法有效。最高人民法院关于适用《中华人民共和国民事诉讼法》的解释第九十条规定：“当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。”本案中，附加团体疾病医疗（A款）（H2014）条款第3.2条“保险金申请”约定：“申请保险金时，申请人须填写保险金给付申请书，并须提供下列证明和资料：（1）保险合同或其他保险凭证；……（3）本公司指定的医疗机构出具的附有病理检查、化验检查及其他医疗仪器检查报告的医疗诊断证明、病历及住院医疗费用的原始凭证、结算明细表和处方；……以上保险金申请的证明和资料不完整的，本公司将及时一次性通知申请人补充提供有关证明和资料。”被告保险公司陈述，在本案所涉保险合同中，其因既往症免责拒赔金额为16920.39元。原告认可上述金额及计算方式。原告认可上述金额及计算方式。庭审中，原、被告均认可在前期理赔时，原告已将本案所涉的全部处方及医疗费票据交至被告处，但不包括用以证明原告首次就诊的病历材料。虽然原告主张其从未收到过被告发送的理赔结果通知短信，但认可139XXXX****为原告使用的电话号码，且经本院释明，原告不能提供任何包括门诊病历、诊断证明在内的用以证明首次就诊的病历材料。结合上文分析，被告拒绝赔偿原告16920.39元的主张符合法律规定及合同约定，应予以支持。综上，依照《中华人民共和国保险法》第二条、第十七条，最高人民法院关于适用《中华人民共和国民事诉讼法》的解释第九十条判决如下：驳回原告仉贵林全部诉讼请求。案件受理费一百一十二元，由原告仉贵林负担（已交纳）。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，交纳上诉案件受理费，上诉于北京市第四中级人民法院。审 判 员 孙磊二〇一七年十二月二十八日法官助理 张倩书 记 员 董悦