江苏省无锡市中级人民法院民 事 判 决 书(2017)苏02民终4806号上诉人（原审被告）：阳光财产保险股份有限公司杭州中心支公司，住所地浙江省杭州市江干区凤起东路189新城时代广场1幢2201、2202、2203、2302室。负责人：葛宏，该公司总经理。委托诉讼代理人：朱丽艳，浙江策力律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：尤志虎，男，1962年11月13日出生，汉族，住江苏省宜兴市。法定代理人：卢某（系尤志虎妻子），1962年6月30日出生，汉族，住江苏省宜兴市。委托诉讼代理人：吴兴超，江苏菱方圆律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：徐迅，男，1992年6月24日出生，回族，住江苏省泗阳县。原审第三人：紫金财产保险股份有限公司，住所地江苏省南京市建邺区兴隆大街188号。法定代表人：李明耀，该公司董事长。上诉人阳光财产保险股份有限公司杭州中心支公司（以下简称阳光保险公司）因与被上诉人尤志虎、徐迅、原审第三人紫金财产保险股份有限公司（以下简称紫金保险公司）机动车交通事故责任纠纷一案，不服宜兴市人民法院（2017）苏0282民初4016号民事判决，向本院提起上诉。本院于2017年11月16日立案后，依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。阳光保险公司上诉请求：1.驳回尤志虎主张的医疗费200631.39元，2.扣除尤志虎医疗费15%的非医保费用，3.尤志虎的护理费按照1人护理5年、护理依赖80%计算，4.尤志虎的残疾赔偿金标准按照农村标准计算再乘以86%，5.尤志虎的误工费按照年平均工资35818元计算。事实和理由：1、尤志虎主张的医疗费200631.39元，未能提供医院出具的医疗费发票，故一审法院认定该部分医疗费缺乏依据。2、按照商业险保险合同的约定，其公司不应承担非医保用药的费用，故应扣除该部分费用。3、鉴定机构给出的意见是尤志虎需要大部分护理依赖，而非完全护理依赖，依据公安部的规定，大部分护理依赖是80%，依据司法解释的规定，护理人数原则上为一人，医疗或鉴定机构有明确意见的，可以参照确定护理人数，因此一审法院认定1.5人次护理10年、护理依赖100%，显失公平。4、尤志虎系农村户口，应当按照农村标准再乘以86%计算残疾赔偿金。5、2016年6月3日江苏省统计局发布的2015年度餐饮业年平均工资为35818元，故应该标准计算尤志虎的误工费。尤志虎答辩称，其主张的医疗费200631.39元，有医院出具的证明及住院费用清单证明系其实际发生的医疗费，阳光保险公司应当予以赔偿。阳光保险公司提出的非医保费用不能成立，一审法院对于其主张的护理费、残疾赔偿金、误工费计算正确。故一审判决正确，应驳回上诉，维持原判。徐迅未作答辩。紫金保险公司未作陈述。尤志虎向一审法院起诉请求：判令徐迅、阳光保险公司赔偿其各项损失合计606313元（精神损害抚慰金在交强险内优先赔偿），诉讼费及鉴定费由徐迅、阳光保险公司承担。一审法院认定事实：2016年10月6日22时15分许，尤志虎驾驶苏Ｂ×××××号普通二轮摩托车，沿宜兴市宜城街道紫竹路由西向东行驶至临溪路路口处直行经过路口时，与由南向北行驶徐迅驾驶李双（系徐迅母亲）所有的苏Ｎ×××××号小型轿车发生相撞，造成尤志虎受伤、两车损坏的交通事故。该事故经宜兴市公安局交警大队认定，尤志虎承担事故的主要责任，徐迅承担事故的次要责任。事故发生后，尤志虎先后被送宜兴市中医医院（以下简称中医院）、宜兴市人民医院（以下简称人民医院）救治，被确诊为特重型颅脑损伤、双肺挫伤、右胫腓骨骨折、右足第一、二、三跖骨骨折等，合计住院125天，尤志虎在中医院的医疗费为160234.82元，尤志虎提供人民医院财务科于2017年4月7日出具证明：尤志虎于2016年10月22日至2017年2月11日在该院住院治疗，合计医疗费200631.39元，预交52000元，尚欠医疗费148631.39元。尤志虎另提供人民医院盖章出具的住院费用结算清单，该清单显示尤志虎住院期间的医疗费合计200631.39元，已预交52000元。2017年6月15日，无锡市精神卫生中心司法鉴定所出具鉴定意见书，说明尤志虎于2016年10月6日道路交通事故引发“脑外伤所致精神障碍（中度智能损害、器质性人格改变）”，与本次事故引发的脑外伤存在直接关联关系，其精神损伤的残情评定为六级伤残。同年7月20日，无锡中诚司法鉴定所出具鉴定意见书，说明尤志虎右侧偏瘫（肌力三级以下）评定为三级伤残；面部遗留线条状瘢痕10cm以上（小于20cm）评定为十级伤残；颅骨缺损6cm2以上（已修补）评定为十级伤残；其误工期、护理期自受伤日至定残前一日，营养期180日为宜，需要大部分护理依赖。阳光保险公司认为两份鉴定意见书对于尤志虎护理依赖程度的评定不同，属于前后矛盾，但未提供相关方面的任何证据。另查明：李双为苏Ｎ×××××号车在阳光保险公司投保有交强险、保额为100万元的商业险（含不计免赔险）。事故发生后，徐迅已垫付尤志虎医疗费4200元。紫金保险公司于2016年10月12日先行为尤志虎垫付医疗费68894.37元。一审中，尤志虎提供宜兴市宜城街道同新缘餐馆（系个体工商户，经营者为尤志虎，以下简称同新缘餐馆）营业执照，该餐馆注册日期为2015年11月3日，以证明其在事故发生前从事餐饮业，要求按2015年江苏省餐饮业在岗职工平均工资41484元计算误工费。尤志虎提供护理费收款收据5份，以证明其在住院期间支出护理费合计14700元。各方对尤志虎在本次事故中的以下损失项目一致确认：精神损害抚慰金13500元、交通费2000元。尤志虎主张赔偿项目中的医疗费360866元、住院伙食补助费6250元、营养费5400元、护理费586350元、残疾赔偿金722736元、误工费32277元、车损3000元，徐迅与紫金保险公司均无异议，阳光保险公司认可中医院发生的医疗费160234.82元，对人民医院医疗费认为尤志虎未提供相关医疗费发票，对此不予认可；对住院伙食补助费，认可住院天数为125天，要求按30元/天计算；对营养费，要求营养期按150天计算；对护理费，住院期间护理费认可按22880元（80元/天×286天=22880元）计算，对此后发生的护理费，认可按80元/天，按一人护理计算5年，并要求按50%比例计算；对误工费，认可误工期286天，要求按80元/天计算；对残疾赔偿金，要求按农村标准，系数按86%计算；对车损，因未经定损，对此不予认可。阳光保险公司要求在医疗费中扣除15%的非医保用药，但未提供相关方面的任何证据，尤志虎与徐迅对此均不予认可。一审法院认为，本案的主要争议焦点是：一、尤志虎主张赔偿项目中的医疗费、住院伙食补助费、营养费、护理费、残疾赔偿金、误工费、车损，阳光保险公司均有异议。1、医疗费，虽然尤志虎未提供人民医院医疗费发票，但根据人民医院出具的证明及尤志虎住院费用结算清单，均明确显示尤志虎在人民医院住院期间的医疗费为200631.39元，尤志虎已预交52000元，尚欠148631.39元未付，可见该部分医疗费确已实际发生，对该部分费用的真实性，予以认定，为减少诉累，本案应一并计算，医疗费应计算为360866元（160234.82元+200631.39元=360866.21元，因尤志虎主张360866元）。2、住院伙食补助费，根据本市物价水平、住院期间伙食支出的实际情况及两级法院统一司法政策，住院伙食补助费标准认定按50元/天计算，为6250元（50元/天×125天=6250元）。3、营养费，鉴定机构出具的鉴定意见书明确营养期为180天，阳光保险公司辩称按150天计算，但未提供相关方面的任何证据，对此不予采信。营养费应计算为5400元（30元/天×180天=5400元）。4、护理费，尤志虎提供住院期间的护理费凭证形式上属于收款收据，不是国家规定的正规发票，且阳光保险公司对此不予认可，故对该部分费用，不予支持。根据本市护理人员劳务标准及两级法院统一司法政策，护理费标准认定按100元/天计算，根据鉴定机构出具的鉴定意见书，住院期间的护理期自受伤之日（即2016年10月6日）计算至定残前一日（即2017年7月19日），为286天，住院期间的护理费计算为28600元（100元/天×286天=28600元）；出院后的护理费，根据尤志虎的伤残等级、年龄、鉴定意见为大部分护理依赖，出院后的护理费暂计算为10年，若10年后仍需护理依赖，将来可另行主张权利，计算为547500元（100元/天×10年×365天×1.5人次=547500元)，护理费合计为576100元（28600元+547500元=576100元）。5、残疾赔偿金，无锡地区已于2004年取消农村户口和城市户口，生活在无锡地区的居民统一按照城镇居民对待，并且无锡地区早就实现城乡一体化，故残疾赔偿金应当按照江苏省城镇居民标准计算。尤志虎被评定为一个三级、一个六级、两个十级，残疾赔偿系数应计算为90%（80%+6%+2%+2%=90%），残疾赔偿金应计算为722736元（40152元/年×20年×90%=722736元）。6、误工费，尤志虎提供同新缘餐馆营业执照，其作为该餐馆经营者，自2015年11月起至事故发生前一直从事餐饮业，根据2015年度江苏省餐饮业在岗职工平均工资41484元，误工费应计算为32277元（误工费实际为41484元/年÷365天×286天=32505.27元，因尤志虎主张32277元）。7、车损，因尤志虎既未提供其车辆已经阳光保险公司定损的相关方面的证据，也未申请进行价格鉴定，且阳光保险公司对此也不予认可，对尤志虎的该部分诉请，依法不予支持。二、阳光保险公司要求在医疗费中扣除15%的非医保用药，尤志虎与徐迅对此均不予认可。阳光保险公司未能提供已向投保人李双明确告知事故发生后应扣除15%的非医保用药的免责条款等相关方面的任何证据，阳光保险公司的辩称，无事实与法律依据，不予采信。三、诉讼费与鉴定费的负担，鉴定费是诉讼过程中产生的实际费用，应当与诉讼费一样，由败诉方按比例负担，阳光保险公司的辩称，不符合法律规定。综上，尤志虎因本次交通事故造成的损失有：医疗费360866元、住院伙食补助费6250元、营养费5400元、护理费576100元、残疾赔偿金722736元、精神损害抚慰金13500元、误工费32277元、交通费2000元，合计1719129元。阳光保险公司应在交强险限额内赔付120000元，剩余1599129元，由阳光保险公司在商业险内赔付479738.7元（1599129元×30%=479738.7元），阳光保险公司合计应赔付599738.7元。因紫金保险公司已垫付医疗费68894.37元，该款应由阳光保险公司直接支付给紫金保险公司。徐迅已垫付尤志虎4200元，应由阳光保险公司予以返还。阳光保险公司还应赔付尤志虎526644.33元。据此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第四十八条，《中华人民共和国道路交通安全法》第七十六条，《中华人民共和国保险法》第六十六条，《最高人民法院关于审理道路交通事故损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十六条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条，《机动车交通事故责任强制保险条例》第二十一条第一款、第三十一条第一款，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条之规定，原审判决：一、阳光保险公司于判决发生法律效力之日起十日内赔付尤志虎526644.33元；二、阳光保险公司于判决发生法律效力之日起十日内返还徐迅4200元；三、阳光保险公司于判决发生法律效力之日起十日内支付紫金保险公司垫付款68894.37元；四、驳回尤志虎的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费减半收取1716元，鉴定费5472元，合计7188元，由阳光保险公司负担6200元，尤志虎自行负担988元。本院二审中，当事人没有提交新证据。二审经审理，对一审查明的事实予以确认。本案二审争议焦点与一审相同。本院认为，1、关于阳光保险公司对200631.39元医疗费提出的上诉意见，根据人民医院出具的证明及尤志虎的住院费用结算清单，表明尤志虎在人民医院住院期间应当支付的医疗费为200631.39元，结合尤志虎的伤情和治疗情况，可以认定上述医疗费已实际发生，故对尤志虎主张的该医疗费，应予支持；阳光保险公司虽对此提出异议，但未能对该医疗费的真实性举证反驳，故阳光保险公司提出的该项上诉意见，缺乏事实依据，本院不予采纳。2、关于阳光保险公司提出的非医保费用问题，因阳光保险公司未能对非医保用药费用的具体构成、数额及相应的医保范围内替代用药的费用举证证明，且尤志虎、徐迅均不认可阳光保险公司提出的该项主张，故阳光保险公司要求扣除尤志虎医疗费15%的非医保费用的意见，缺乏依据，本院不予采信。3、关于阳光保险公司提出的护理费问题，经鉴定机构鉴定，尤志虎因本次交通事故受伤后，右侧偏瘫被评定为三级伤残、脑外伤所致精神障碍（中度智能损害、器质性人格改变）被评定为六级伤残、另外还构成两个十级伤残，因此根据尤志虎的伤残情况，鉴定机构认为尤志虎需要大部分护理依赖的鉴定意见，结合尤志虎的年龄等具体情况，一审法院认定尤志虎的护理费按照1.5人次、暂计算为10年较为合理，应予支持；阳光保险公司对此提出的上诉意见，依据不足，本院不予采纳。4、关于阳光保险公司提出的残疾赔偿金、误工费问题，因尤志虎系无锡地区居民，且自2015年11月起至本次交通事故之前一直从事餐饮行业，故一审法院按照城镇居民标准计算残疾赔偿金，依据2015年度江苏省餐饮业在岗职工平均工资41484元的标准计算误工费，具有事实和法律依据，应予维持；阳光保险公司未能进一步举证证明其公司对此提出的异议，本院不予支持。综上所述，阳光保险公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费3432元，由阳光财产保险股份有限公司杭州中心支公司负担。本判决为终审判决。审判长 谢 伟审判员 朱光烁审判员 王一川二〇一七年十二月七日书记员 宋勇梁