湖北省荆州市荆州区人民法院民 事 判 决 书（2015）鄂荆州区民初字第01130号原告张良贵。委托代理人张琼芳，湖北楚都律师事务所律师，代理权限：特别授权。被告中国人民人寿保险股份有限公司荆州中心支公司，住湖北省荆州市荆州区江津路西路269号。负责人梅元丙，该公司总经理。委托代理人周鹏，该公司员工，代理权限：特别授权。委托代理人徐玲，该公司员工，代理权限：一般代理。原告张良贵诉被告中国人民人寿保险股份有限公司荆州中心支公司（以下简称“人寿保险荆州支公司”）意外伤害保险合同纠纷一案，本院于2015年8月18日立案受理后，依法由代理审判员荣晓黎适用简易程序于2015年10月22日公开开庭进行审理，原告张良贵及其委托代理人张琼芳、被告委托代理人周鹏、徐玲到庭参加诉讼。现本案已审理终结。原告张良贵诉称：2014年5月25日，荆州市辉腾玻璃有限公司作为投保人向被告交纳“人保寿险团体意外伤害保险”保险金12320元；同年7月2日，荆州市辉腾玻璃有限公司再次向被告交纳“人保寿险团体意外伤害保险”保险金3360元，为包括原告在内的12名员工投保。原告所在公司交纳保费后，被告未向原告和原告所在公司送达《人保寿险团体意外伤害保险合同》，也未对保险合同有关保险责任条款、免责条款履行说明义务。2014年11月19日10时30分许，原告在为公司工作时，意外受伤，在医院就医时支付医疗费用22166.41元。后经荆州楚信法医司法鉴定所鉴定，原告的伤残程度为十级，需要后续治疗，费用为8000元。原告受伤后向被告提出理赔，被告受理后，拿出未经送达给原告及投保人的《人保寿险团体意外伤害保险合同》，以原告所在公司未投保“人保寿险团体意外伤害保险”中的伤残保险为由，拒绝给付伤残保险金。同时对医疗费用22166.41元进行剔除后，仅给付保险金14463.84元，对后续治疗费8000元不予赔付保险金。原告经查询被告总公司网站公布的“人保寿险团体意外伤害保险”介绍，发现该保险应当包含伤残保险金；同时被告所出具保险合同的保险费率高于被告总公司网站公布的保险费率，原告认为，被告在承保“团体意外伤害保险”后，未向投保人和原告送达保险合同和履行说明义务，使原告及其投保人丧失了在合理期限内提出变更合同的权利，其不给付伤残保险金的理由不成立；保险合同的免责条款和除外责任对原告不生效，被告应当承担全额给付医疗保险金、伤残保险金的责任，因此，原告张良贵特诉至法院请求判令：一、判令被告给付团体意外伤害残疾保险金49704元，附加医疗保险金7702.57元，后续治疗费8000元，司法鉴定费1500元；二、判令被告承担本案诉讼费用。原告张良贵为支持其诉讼请求，向本院提交如下证据：证据一、原告身份证复印件，证明原告主体资格。证据二、被告基本信息、组织机构代码证，证明被告主体资格。证据三、发票两张，证明投保单位荆州辉腾玻璃有限公司为原告在内的12名被保险人在被告处投保了团体意外伤害、身故保险、团体意外伤害-I类伤残、附加团体意外伤害医疗保险（A）款、附加意外伤害住院定额给保险并交纳保险费的事实。证据四、疾病诊断证明书、出院记录，证明原告意外受伤至右跟骨粉碎性骨折。证据五、荆州楚信法医司法鉴定所司法鉴定意见书，证明原告伤残程度为十级伤残，后续治疗费用鉴定为8000元。证据六、发票、收据，证明原告支付鉴定费1550元。证据七、理赔审核批单、中国人民人寿保险股份有限公司理赔完成通知书，证明被告仅向原告赔偿了人保寿险附加意外伤害住院定额给付团体医疗保险，人保寿险附加意外伤害团体医疗保险（A）款部分，但对于原告伤残部分未做赔偿。证据八、团体保险单、团体保险被保险人清单、人保寿险团体意外伤害保险条款、团体保险投保单（A）款，团体意外伤害保险被保险人投保名单，保险合同送达回执，证明被保险人没有将保险合同送达给投保人，没有对保险条款中的保险责任、责任免除条款、投保提示、特别约定及相关释义等内容对投保人进行单独说明。证据九、网上公布的关于人保寿险团体意外保险的信息，证明人保寿险团体意外保险兼顾意外身故、残疾、烧伤等责任，并证实被告的保险费率高于被告总公司网站公布的保险费率。证据十、情况说明，证明当时投保时保险人没有说明保险合同的内容，没有对免责条款、合同条款做单独提示说明。被告人寿保险荆州支公司辩称：一、原告在诉状中说被保险人没有将保险合同送达给投保人，没有对保险条款中的保险责任、责任免除条款、投保提示、特别约定及相关释义等内容对投保人进行单独说明不实；二、根据投保单及条款，投保项目及投保内容为投保人确定，为其真实意思表达，我们公司已经就免责条款向投保单位进行告知说明，投保险种及保障范围为投保人自行选择确定；三、投保单注明伤残是零，投保人没有伤残赔偿保险，被答辩人实际花费22000元，我们赔付了18000元，被答辩人主张意外伤害保险赔偿7702.57元不能成立；四、被答辩人申请后续治疗费8000元不能成立；五、司法鉴定费1550元没有依据。被告人寿保险荆州支公司为支持其抗辩主张，向本院提交如下证据：证据一、荆州辉腾玻璃有限公司团体投保单，证明投保项目及投保内容为投保人确定，为其真实意思表达，被告已就免责条款向投保单位进行了告知说明，投保险种及保障范围为投保人自行选择确定。证据二、团体意外伤害保险条款，证明被告条款中明确了保险责任，身故和残疾保险责任分开计算。证据三、荆州辉腾玻璃有限公司申请保单补发保全申请书及其说明，证明辉腾公司收到保单，并仔细阅读保单条款。证据四、保险费率的条款，证明被告承保险别为伤残、身故分开计算收费，承保费率为保监会核实，符合标准，原告陈述被告保险费率过高不属实。证据五、折扣审批表，证明原告购买保险是被告以6.3折计算之后收取的保险费。被告对原告提供的证据一、证据二、证据七无异议，对证据三的真实性无异议，对证明内容有异议，缴费发票无法证实被告没有送达投保单；对证据四、证据五的真实性无异议，对证据五的证明内容有异议，认为司法鉴定书的鉴定内容与被告赔偿数额无关；对证据六真实性无异议，对证明内容有异议，认为原告没有投保伤残保险金，被告不应赔付；对证据八真实性无异议，对证明内容有异议，认为原告诉称被告未向原告提供保险单而证据中有投保单，原告提交的保单是原告向保险公司第二次申请补发，补发保单申请表中写明原告申请补发的原因为遗失，原告遗失保单并不能代表被告方未送达保单；对证据九真实性无异议，对证明内容有异议，认为人保寿险团体意外伤害保险兼顾意外身故、残疾、烧伤等责任无异议，但对原告陈述被告收取保险费率高于被告总公司网站公布的保险费率有异议，因原告提供是从中国人寿保险股份有限公司官方网站打印出来的，不是被告公司的实际承保范围和保险费率；对证据十的真实性无异议，但对证明内容有异议，荆州市辉腾玻璃有限公司有三个合伙人，其法定代表人是黄兵，我公司营业人员和黄兵是认识的熟人，购买保险时我公司的业务员是向法定代表人黄兵介绍、说明合同内容及免责条款，我们已经向黄兵履行告知条款义务并经过法定代表人同意购买的，如果法定代表人，投保人不同意的话是不可能购买并加盖公司公章和法定代表人签章的。原告对被告提交的证据一的真实性无异议，对其证明内容有异议，保单系原告在被告单位复印的，没有原告签名和印章，当时签订保险合同时，是原告公司将投保人员名单及信息提供给被告，投保单原告只盖章，投保单的内容系保险公司填写的，保险合同送达回执、投保单是在被告公司复印的。原告手里是复印件，被告保险公司对保险条款、免责条款、投保项目、投保内容等没有履行告知义务。保单没有送达给原告；对证据二、保险条款真实性无异议，对其证明内容有异议，原告方没有收到保单，保险公司没有履行告知义务；对证据三真实性无异议，证明内容有异议，不是因为原告公司丢失保单才到被告公司办理变更申请表，而是在履行保险公司程序，原告方未从公司处收到保单；对证据四中保险费率条款的证明内容与异议，认为其是内部规定并未履行告知义务，原告也对该条款部分不清楚，因此不能达到证明目的；对证据五中折扣审批表，认为其是内部流程与本案无关。经审理查明：原告张良贵系荆州辉腾玻璃有限公司员工。2014年5月26日，荆州辉腾玻璃有限公司作为投保人为该公司员工向被告人寿保险荆州支公司投保了人保寿险团体意外伤害保险并支付保险费12320元。2014年6月17日，荆州辉腾玻璃有限公司作为投保人再次为该公司员工张良贵等12人向被告人寿保险荆州支公司投保了人保寿险团体意外伤害保险，该保险为团体保险投保单（保险合同号420001096722088），原告张良贵是该保单下的一名被保险人。该投保单中约定，被保险人总数为12人，保险期间为自2014年6月18日至2015年6月17日止；投保险种为人保寿险团体意外伤害保险（新标准版）-身故保险金，（基本）保险金额为2160000元（180000元／人），人保寿险团体意外伤害保险（新标准版）-I类伤残保险金，保险金额为0，人保寿险附加意外伤害团体医疗保险（A款）216000元（18000元／人），人保寿险附加意外伤害住院定额给付保险，保险金额为40元／人／天，保险费共计为3360元。原被告双方对意外伤害医疗保险费的赔付进行了特别约定并用手写文字予以确认：每次发生事故时意外医疗费用扣除100元，免赔额后再按80%比例赔付。2014年7月2日，荆州辉腾玻璃有限公司向被告人民人寿保险荆州支公司支付了保险费3360元。2014年11月19日上午10时30分许，原告张良贵在荆州辉腾玻璃有限公司因卸货意外受伤，经荆州市第五人民医院诊断为右侧跟骨骨折，后转入荆州市第一人民医院治疗，该院诊断为右跟骨粉碎性骨折。2014年12月25日，原告从荆州市第一人民医院出院，从事故发生至出院原告住院时间共计26天，医疗费用共计22166.41元。事故发生后，原告依保险合同约定向被告要求赔付保险金。2015年2月6日，中国人民人寿保险股份有限公司向原告出具理赔完成通知书，向原告赔付意外医疗费用14463.84元，扣除医保自付费用5286.61元。2015年4月15日，原告张良贵委托荆州楚信法医司法鉴定所对其伤残程度和后续治疗费进行司法鉴定，2015年4月22日，荆州楚信法医司法鉴定所出具楚信法医司鉴所（2015）法鉴字317号司法鉴定意见书，鉴定意见为张良贵伤残程度为十级伤残，后续治疗费8000元。鉴定费1500元。后原告要求被告赔付医疗保险金7702.57元、后续治疗费8000元、司法鉴定费1500元、团体意外伤害残疾保险金49704元、共计66906.57元，被告以原告未购买人保寿险团体意外伤害保险-I类伤残保险金和已支付合同约定范围内的医疗费用为由拒绝赔付，双方协商未果，酿成此讼。以上事实有原被告身份信息、团体保险单、团体意外伤害保险被保险人投保名单、团体保险投保单（A）款、人保寿险团体意外伤害保险条款、中国人民人寿保险股份有限公司理赔完成通知书、荆州楚信法医司法鉴定所司法鉴定意见书、理赔审核批单、发票、疾病诊断证明书、荆州辉腾玻璃有限公司申请保单补发保全申请书及其说明、保险费率的条款、折扣审批表以及当事人的陈述等证据在卷佐证。本院认为，荆州辉腾玻璃有限公司与被告人寿保险荆州支公司签订的人保寿险团体意外伤害保险合同，系双方的真实意思表示，投保人已支付保险费并在团体保险投保单上加盖荆州辉腾玻璃有限公司及其法定代表人签章，不违反法律、行政法规的强制性、禁止性规定，合同合法有效，原、被告双方均应依合同全面履行约定的义务。原告以被告未向投保人和原告送达保险合同和履行提示说明义务为由主张被告赔付伤残保险金和余下的医疗费用，对此诉讼请求，被告提交由投保人填写并加盖投保人公司及其法定代表人签章的团体保险投保单（A款）和投保人向被告提供并加盖公司公章的团体意外伤害保险被保险人投保名单，说明被告已向原告履行说明投保险别义务和原告对不购买人保寿险团体意外伤害保险（新标准版）-I类伤残保险的事实亦予以认可，对被告该项抗辩主张，原告诉称团体保险投保单系保险公司工作人员填写且未对被保险人履行明确说明义务，对原告主张，本院认为，原告经本院释明后未在规定期限内就投保单上字迹提出司法鉴定，应承担证明不能的法律后果，同时，根据《最高人民法院关于适用﹤中华人民共和国保险法﹥若干问题的解释（二）》第三条规定，保险人或保险人的代理人代为填写保险单证后经投保人签字或者盖章确认的，代为填写的内容视为投保人的真实意思表示。因此，对原告诉称团体保险投保单系保险公司工作人员填写的主张，本院不予支持。根据《中华人民共和国保险法》第十七条的规定：“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的义务。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”因此，对于保险人说明义务的对象应为投保人，因投保人已在明确载明险别和特别约定的投保单上加盖投保公司及其法定代表人签章，故可认定保险人已履行了告知义务。依据保险合同约定，保险人应在原告购买的人保寿险团体意外伤害保险（新标准版）-身故保险金、附加团体意外伤害医疗保险（A款）、附加意外伤害住院定额给付团体医疗保险范围内进行赔付。对于原告主张被告给付团体意外伤害残疾保险金、后续治疗费、司法鉴定费的诉讼请求，因保险合同未约定，不在合同赔付范围内，因此，对原告的该项诉讼请求，本院不予支持。对于原告主张被告给付附加团体意外伤害医疗保险金7702.57元的诉讼请求，被告辩称，应扣除医保自费部分后，再依据特别约定计算赔付保险金，对此抗辩主张，因被告既未提供扣除原告医疗保险费用中医保自费部分的明确依据及明细，亦未就保险合同中免责条款向投保人履行明确说明义务提供证据予以证实，因此，对被告抗辩主张，本院不予支持。原告主张的附加团体意外伤害医疗保险赔付金额应为：18692.8元=［（实际花费22166.41元-扣除100元）×赔付比例80%］＋40元／人／天×住院天数26天，故被告应在原告投保附加团体意外伤害保险医疗保险金额18000元的范围内予以赔付，现被告实际给付保险金额为14463.84元，被告应按保险合同约定向原告给付附加团体意外伤害保险金3536.16元。综上，依照《中华人民共和国合同法》第六十条、《中华人民共和国保险法》第二条、第十四条、第十七条、第五十六条，《最高人民法院关于适用﹤中华人民共和国保险法﹥若干问题的解释（二）》第三条和《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条的规定，判决如下：一、被告中国人民人寿保险股份有限公司荆州中心支公司于本判决生效之日起十日内支付原告张良贵保险金3536.16元。二、驳回原告张良贵的其他诉讼请求。上列款项，如未按本判决指定的期限履行给付义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费1473元，由原告张良贵负担1395元，由被告中国人民人寿保险股份有限公司荆州中心支公司负担78元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于湖北省荆州市中级人民法院。上诉人应在提交上诉状时预交上诉案件诉讼费，收款人：湖北省荆州市中级人民法院，帐号：17×××30，开户行：中国农业银行荆州市长江大学支行。上诉人在上诉期满后七日内仍未预交诉讼费用的，按自动撤回上诉处理。代理审判员  荣晓黎二〇一五年十二月十五日书 记 员  黄微微