山东省招远市人民法院 民 事 判 决 书 （2015）招商初字第332号 原告招远市鑫隆矿山机械设备有限公司。住所地：招远市。 委托代理人刘世全，山东通昌律师事务所律师。 被告秦永业，男，汉族，住招远市。 被告中国太平洋财产保险股份有限公司山东分公司。住所地：济南市。 委托代理人张景水、张学花，山东元泉律师事务所律师。 原告招远市鑫隆矿山机械设备有限公司（以下简称鑫隆公司）与被告中国太平洋财产保险股份有限公司山东分公司（以下简称太平洋保险山东公司）、秦永业雇主责任保险合同纠纷一案，本院受理后，依法由审判员王祖民独任审判，公开开庭进行了审理。原告鑫隆公司的委托代理人刘世全、被告太平洋保险山东公司的委托代理人张景水、被告秦永业到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。 原告鑫隆公司诉称，原告通过被告秦永业介绍在被告太平洋保险山东公司投保雇主责任险，每位雇工的死亡、伤残保险金限额为60万元。在保险期间内，原告的雇工徐某某在工作期间受伤致左胫腓骨骨折。要求两被告给付伤残赔偿金12万元、医药费7927.04元，共计127927.04元。 被告太平洋保险山东公司辩称，一、徐某某于2012年11月27日到医院治疗，而自2012年11月28日零时起被保险人由莫某某变更为徐某某，故原告的雇员徐某某事故发生时，保险批单并未生效，徐某某因事故造成的损失不属于被告承担保险责任的范围，故请求驳回原告的诉讼请求。二、退一步讲，即使保险责任成立，根据保险合同的约定，医疗费用应由浙商保险公司团体人身意外伤害保险先行赔付，不足部分再由被告依约进行赔付。特别约定10%免赔率应扣除，并不承担医保范围外的费用。 被告秦永业辩称，秦永业代理太平洋保险山东公司的保险业务，原告于2012年11月26日向秦永业提出变更被保险人莫某某为徐某某的申请，秦永业当天就报给被告太平洋保险山东公司，其不知道何时批下来的，并认为被告太平洋保险山东公司应当承担责任，但是秦永业个人不应承担赔偿责任。 经审理查明，2012年3月14日，原告为其116名工人在浙商财产保险股份有限公司投保团体人身意外伤害保险附加意外伤害医疗保险，医疗保险金限额每人2万元，保险期间自2012年3月14日起至2013年3月13日止。2012年9月28日，原告通过被告秦永业的中介在被告太平洋保险山东公司处投保了雇主责任保险，被保险人为原告鑫隆公司，保险期间自2012年10月12日零时起至2013年3月11日二十四时止，估计雇员人数106人，原告交保险费174900元，保险责任为雇主责任，其中死亡、伤残赔偿责任每人限额为60万元、医疗赔偿责任每人限额为6万元。保险单明细表中的特别约定载明：保险人对每人每次事故中100元以内（含100元）的医疗费用不承担给付责任，对于一次事故中100元以上部分的医疗费用按90%的比例在意外伤害医疗保险金额内予以补偿；本保单被保险人已在浙商财产保险股份有限公司投保团体人身意外伤害保险，发生事故时，医疗费用由浙商财产保险股份有限公司团体人身意外伤害保险先行赔付，赔款不足部分，再由本保单在保险责任范围内按合同约定进行赔付。《中国太平洋财产保险股份有限公司雇主责任保险条款》第三条约定：在保险期间内，被保险人的工作人员在中华人民共和国境内因下列情形导致死亡或伤残，依照中华人民共和国法律（不含香港、澳门特别行政区和台湾地区法律）应由被保险人承担的经济赔偿责任，保险人按照本保险合同约定负责赔偿：（一）、在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害的。责任免除部分第七条约定：对于下列损失、费用或责任，保险人不负责赔偿：（一）除本合同所列明负责赔偿的项目外，其他超出被保险人职员所在地工伤保险和基本医疗保险诊疗项目目录、药品目录、医疗服务设施范围和支付标准的医疗费用。第二十七条约定：在确定被保险人对其职员的经济赔偿责任后，对于应由被保险人承担的各项费用、津贴、补助金、抚恤金和其他赔偿金，保险人按以下约定赔偿：（二）伤残赔偿金，最高赔偿额度按受伤部位及程度，参照本保单所附赔偿金额表规定的百分率乘以保单规定的赔偿额度。该条款所附的《工伤与职业病伤残赔偿比例表》载明：八级伤残，赔偿比例为20%。第三十五条约定：被保险人雇员是指与被保险人存在劳动关系（包括事实劳动关系）的各种用工形式、各种用工期限，年满十六周岁以及根据国家规定经审批的未满十六周岁的特殊人员。2012年11月26日，原告向被告提交批改申请书，申请变更7名工作人员，其中莫某某变更为徐某某。2012年11月27日，被告作出批单，载明：根据被保险人的申请，自2012年11月28日零时起，本保单做如下批改：更换7名工作人员，其中莫某某更换为徐某某。2012年11月28日，徐某某在工作中受伤致左胫腓骨骨折。徐某某于当日到山东黄金集团有限公司玲珑金矿职工医院住院治疗36天（出院日期2013年1月3日），共花医疗费27327.45元。2013年10月7日，徐某某再次到该医院住院治疗，共花医疗费7507.34元。徐某某就第一次住院的医疗费27327.45元向浙商财产保险股份有限公司申请理赔，该保险公司于2013年9月12日赔付18430.93元。2013年7月30日，烟台富运司法鉴定中心接受徐某某的委托，对徐某某的伤情出具司法鉴定意见书：参照《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》（GB/T16180-2006）的规定，徐某某的左下肢损伤综合评定为八级伤残。2014年5月1日，原告与徐某某达成赔偿协议：原告一次性赔付徐某某损失（含伤残补助金、医药费、误工费等）13万元（已清），双方再互不追究。2015年9月9日，原告以诉称理由向本院提起诉讼。 审理中，被告太平洋保险山东公司主张徐某某受伤时间应当在2012年11月27日或11月27日之前，并提交徐某某第一次住院的主治大夫吴某某出具的书面证言，载明：经本人查询，徐某某住院号23127，于2012年11月27日入院治疗，入院诊断胫腓骨骨折，因本人笔误，病历写的是2012年11月28日。被告太平洋保险山东公司还提交了徐某某在医院的住院台帐复印件，其中记载：住院号23127，姓名徐某某，入院诊断胫腓骨骨折，入院日期2012.11.27，出院日期2012.12.25。原告主张徐某某入院和出院时间应当以病历为准，对吴某某的证言有异议，根据徐某某住院病历显示，徐某某的住院时间是2012年11月28日上午11点，出院时间是2013年1月3日上午8点，住院天数是36天。医院当天拍片显示时间是2012年11月28日，病情记录、手术协议书及手术记录均记载是2012年11月28日，所以说不存在笔误的现象。原告主张对台帐复印件无法确认其真实性，即使该台帐是真实的，但该台帐上记录的出院时间与病历中记载的2013年1月3日也不符，故记载的2012年11月27日也应当是笔误。本院对山东黄金集团有限公司玲珑金矿职工医院外科医生吴某某进行了调查，其称徐某某到医院治疗的时间应以病历为准，病历首页的入院、出院时间都是护士填写的，病历中的打印的部分是另外一位医生打印的，手术护理记录单是护士填写的、麻醉记录单是麻醉师填写的。 原告主张其于2012年11月26日将包含徐某某在内的7名职工更换为被保险人保险人员，被告太平洋保险山东公司于2012年11月27日出具了批单一份，证实2012年11月26日原告向被告太平洋保险山东公司提出申请以后，被告太平洋保险山东公司并未反对将徐某某变更为被保险人员，徐某某应当自2012年11月26日取得了被保险人员的身份，而不应当以被告太平洋保险山东公司何时批准为变更要件。被告太平洋保险山东公司则主张根据相关法律规定，原告申请批改的行为属于要约，是否同意要由被告根据被批改人的身体状况、工作环境以及是否具有道德风险判断后方能作出承诺，并不是提出批改申请保单即生效。关于烟台富运司法鉴定中心司法鉴定意见书，被告太平洋保险山东公司主张根据最高人民法院的有关答复，雇员在从事雇佣活动中遭受人身损害，若不属于工伤保险条例调整的劳动关系和工伤保险范围，不宜适用职工工伤评残标准，故申请按照交通事故评残标准对徐某某的伤情重新鉴定。原告则主张，本案在保险合同中明确约定，被保险人系投保人处的职工，依据劳动法应该承担的责任是保险标的，原告与徐某某之间是劳动关系，徐某某在工作中受伤，就应当按照工伤赔偿标准进行赔偿，所以既然有合同约定，应当从约定，而不应当按照人身损害赔偿鉴定标准进行鉴定，不同意被告太平洋保险山东公司提出的按照交通事故鉴定标准进行重新鉴定。 审理中，原告还提交了日期为2014年1月15日的医疗费单据4张，共计金额419.70元，但未提供病历。 以上事实，有原、被告的陈述、保险单、保险条款、病历、医疗费单据鉴定意见书等证据在卷为证，经庭审质证，足以采信。 本院认为，原告与被告太平洋保险山东公司签订的雇主责任险保险合同合法有效，双方应依约履行。依据保险合同的约定，原告的工作人员在工作中受伤，原告依法应当承担的经济赔偿责任，应由被告太平洋保险山东公司按照保险合同的约定负责赔偿。 本案中的事故发生后，原告已付给伤者徐某某赔偿款13万元，双方争执的焦点是一、徐某某受伤时间是否在保险期间内。二、徐某某的伤残评定应适用何种标准。 根据山东黄金集团有限公司玲珑金矿职工医院制作的病历，可以认定徐某某入院治疗的时间为2012年11月28日，根据病历记载可以认定徐某某受伤时间为2012年11月28日。医生吴某某关于“笔误”的证言前后矛盾，依法不予采信。被告太平洋保险山东公司提供的该医院的台账系复印件，且记载的出院日期也与事实不符，依法亦不予采信。被告太平洋保险山东公司的批单载明自2012年11月28日零时起原告的雇员由莫某某变更为徐某某，故徐某某受伤是在批单生效后。原告于2012年11月26日即向被告提交批改申请书，证明其于此日或此日前即雇佣徐某某为其工作，依照保险合同对被保险人雇员的界定，徐某某自此日起即成为保险条款第三条约定的“被保险人的工作人员”。故可以认定徐某某在保险期间内因工作受伤，原告已承担经济赔偿责任，被告应当依约承担保险责任。 根据保险条款及该条款所附的《工伤与职业病伤残赔偿比例表》，可以认定合同约定的伤残评定标准是职工工伤评残标准。故被告太平洋保险山东公司申请按照交通事故评残标准对徐某某的伤情重新鉴定，依法不予准许。根据烟台富运司法鉴定中心的鉴定意见，依照保险合同条款所附的《工伤与职业病伤残赔偿比例表》，被告太平洋保险山东公司应给付原告伤残赔偿金12万元（60万元×20%）。 原告提交的日期为2014年1月15日的医疗费单据4张（共计金额419.70元），但未提供病历，且在烟台富运司法鉴定中心出具司法鉴定意见之后，不能证明与本次事故有关，依法不予认定。虽然在保险合同的免责条款中约定“超出被保险人职员所在地工伤保险和基本医疗保险诊疗项目目录、药品目录、医疗服务设施范围和支付标准的医疗费用”不予赔付，但被告太平洋保险山东公司无证据证明就该条款向原告进行了明确说明，故该条款对原告不产生效力。徐某某第一次住院的医疗费用已由浙商财产保险股份有限公司赔付，第二次住院的费用7507.34元应由被告太平洋保险山东公司依约赔付，依照保险单的特别约定，被告太平洋保险山东公司应赔付原告6666.61元[（7507.34-100）×90%]。 综上，被告太平洋保险山东公司应付给原告保险金126666.61元，原告要求的超出部分，依法不予支持。被告秦永业与原告之间不存在保险合同关系，原告要求被告秦永业给付保险金，没有依据，依法不予支持。依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条，《中华人民共和国合同法》第四十四条第一款、第六十条第一款的规定，判决如下： 一、被告中国太平洋财产保险股份有限公司山东分公司付给原告招远市鑫隆矿山机械设备有限公司保险金126666.61元，于判决生效后10日内履行。 二、驳回原告招远市鑫隆矿山机械设备有限公司的其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费2859元，减半收取1430元，由被告中国太平洋财产保险股份有限公司山东分公司负担1415元，由原告招远市鑫隆矿山机械设备有限公司负担15元。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于山东省烟台市中级人民法院。 审判员  王祖民 二〇一五年十二月九日 书记员  王 帆