济南市天桥区人民法院民 事 判 决 书(2014)天民园初字第82号原告丁某某，男，2007年10月10日出生，汉族，济南市天桥区制锦市中心幼儿园学生，住济南市。法定代理人丁某甲（系丁某某之父），男，1971年2月4日出生，汉族，济南职业学院教师，住济南市。法定代理人李某（系丁某某之母），女，1981年1月21日出生，汉族，中信万通证券公司员工，住济南市。委托代理人马丙亮，男，1980年2月12日出生，汉族，济南市市中区，住济南市。被告济南市天桥区制锦市中心幼儿园，住所地济南市。法定代表人刘晓娟，园长。委托代理人沈建勇，山东千舜律师事务所律师。原告丁某某与被告济南市天桥区制锦市中心幼儿园（以下简称制锦市幼儿园）教育机构责任纠纷一案，本院受理后依法向被告制锦市幼儿园送达了起诉状副本、应诉通知书、举证通知书、合议庭组成人员通知书及开庭传票等相关法律文书。本院依法组成合议庭公开开庭审理了本案。原告丁某某的法定代理人丁某甲、委托代理人马丙亮，被告制锦市幼儿园的法定代表人刘晓娟、委托代理人沈建勇到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告丁某某诉称，2012年10月19日，因制锦市幼儿园疏于管理导致丁某某在其处被烫伤，经鉴定构成七级伤残。对此，丁某某已提起过民事诉讼。现就2013年5月21日以后至2014年1月3日止的期间内所发生的后续治疗费用再次提起诉讼，请求判令：一、制锦市幼儿园赔偿丁某某医疗费138820.98元、护理费59540元、住院伙食补助费12000元，病案复印费31元；二、本案诉讼费由制锦市幼儿园负担。被告制锦市幼儿园辩称，一、丁某某主张的医疗费中部分系扩大的住院费用，该部分费用应由其自行负担。依据丁某某的治疗情况，其共应住院77天，每天的床位费为80元，故制锦市幼儿园应负担的床位费为6160元。因此，对于丁某某主张的超出前述数额的12020元床位费应由其自行负担。二、丁某某主张的医药费与其实际用药量所对应的医药费明显不符，超出正常用药量的医药费应由丁某某自行负担。同样依照丁某某的治疗情况，第一、其自2013年11月9日起至2014年1月3日止期间的硅凝胶的使用数量高达66支，与其症状所需明显不符，超出正常用量达46支，对于该46支的费用应由其自行负担。又因医院遗嘱中所使用硅凝胶（国产）与丁某某实际使用的舒痕（舒痕系进口硅凝胶的品牌）不同，两者价格相差较大，故应按照国产硅凝胶的价格计算。依此，制锦市幼儿园应承担的硅凝胶费用为20460元（100支×204.6元/支），丁某某扩大的费用为57212元。第二、制锦市幼儿园应承担的护理费为18240元（77天×60元/天×2人+150天×60元/天），丁某某扩大的费用为41300元。第三、制锦市幼儿园应承担的住院伙食补助费应为2310元（77天×30元/天），丁某某扩大的费用为9690元。第四、丁某某所主张的清开灵颗粒、阿莫西林费用共计236元属不合理费用，应由其自行负担。综上，制锦市幼儿园不应承担的费用共计120458元。经审理本院认定，2012年10月19日，时为制锦市幼儿园学生的丁某某在该园被午饭烫伤，随后被送至济南市中心医院进行住院治疗。截止至2014年1月3日，丁某某仍尚在该院进行住院治疗。就其所受伤害，丁某某曾于2013年将制锦市幼儿园诉至本院，要求制锦市幼儿园赔付截止至2013年5月21日的医疗费、床位费、护理费、住院伙食补助费以及残疾赔偿金等费用。诉讼中，丁某某之伤情被鉴定为七级伤残，住院期间需两人护理。该案经本院审理后依法作出（2013）天民园初字第17号民事判决，判令制锦市幼儿园赔付丁某某医疗费135915.3元、残疾赔偿金206040元、病案复印费25元、护理费22860元、住院伙食补助2990元、鉴定费2000元、精神损失抚慰金10000元。对于该判决结果，双方当事人均未上诉，判决已生效。现丁某某再次诉至本院，要求制锦市幼儿园赔付自2013年5月22日起至2014年1月3日止的期间内所发生的医疗费138820.98元、护理费59540元、住院伙食补助费12000元，病案复印费31元。就其上述主张，丁某某提交了如下证据予以证明，并将其主张的各项费用的计算方式及依据明确如下：一、济南市中心医院住院病案及住院患者结算费用清单各四份、山东省医院住院收费专用票据三份及山东省医疗住院收费票据一份，主要载明：自2013年5月21日14时起至2013年7月18日15时止（共计住院58天），丁某某共支出医疗费41073.2元，其中含床位费4640元，硅凝胶费用15960元（30支）；自2013年7月18日15时起至2013年9月13日15时止（共计住院57天），丁某某共支出医疗费38310.04元，其中含床位费4560元，硅凝胶费用15960元（30支），清开灵颗粒11.5元（1盒）；自2013年9月13日16时起至2013年11月9日7时止（共计住院57天），丁某某共支出医疗费18165.9元，其中含床位费4560元，硅凝胶费用10640元（20支），阿莫西林胶囊46.6元（48粒），清开灵颗粒66.3元（3盒）；自2013年11月9日15时起至2014年1月3日8时止（共计住院55天），丁某某共支出医疗费41271.84元，其中含床位费4400元，硅凝胶费用35112元（66支），阿莫西林胶囊23.3元（24粒），清开灵颗粒88.4元（4盒）。依据上述证据，丁某某将其主张的医疗费计算方式明确为：41073.2元+38310.04元+18165.9元+41271.84元。二、丁桂生、王吉芳身份证复印件各一份、家政合同一份、济南历下顺洁家政服务部出具的证明及收据各一份，发票一宗，前述证据结合济南市中心医院住院病案载明的住院天数，丁某某将其护理费计算方式明确为：229天×130元/每天/每人。三、济南市中心医院病员食堂出具的收款单一份，载明丁某某自2013年5月22日起至2014年1月3日止共支出餐费12000元。四、济南市中心医院出具的专用票据五份、门诊收费票据一份，载明病案复印费5元，其他费用共计26元，丁某某以此证明其为复印病案支出费用31元。对于丁某某的上述主张，制锦市幼儿园均不予认可，其认为丁某某于上述期间的治疗存有不合理性，并就此申请对丁某某自2013年5月21日起至2014年1月3日止在济南市中心医院治疗烫伤期间支出的医疗费的合理性及其在2014年5月21日之后是否应住院治疗及应住院治疗的期限进行鉴定。对于制锦市幼儿园的上述申请事项，本院依法委托山东银丰司法鉴定所进行鉴定。该鉴定机构于2014年9月15日作出鲁银司鉴[2014]临鉴字第330号鉴定意见书，鉴定意见为:丁某某于2013年5月21日至2014年1月3日在济南市中心医院治疗烫伤期间支出的医疗费存在不合理，其中清开灵颗粒、阿莫西林支出费用236.1元，2013.11.9-2014.1.3期间硅凝胶用量已远超正常用量范围，请法庭审理明确。其2013年5月21日后不存在长期住院治疗瘢痕的必要性；其2013年5月21日后可住院治疗77天。对于上述鉴定意见，制锦市幼儿园均予以认可，并据此提出了其答辩意见中的各项主张。但是，丁某某对上述鉴定意见并不认可，并就此申请鉴定人王光忠出庭接受了质询（注：丁某某为此支出鉴定人出庭费200元）及提交了由济南市中心医院出具的加盖有济南市中心医院公章及其医务处印鉴并由长期跟踪丁某某病情的副主任医师张磊（注：济南市中心医院每份住院病案及病程记录中均有张磊签字，且在住院病案中张磊的身份为主治医师及住院医师）、公章管理人刘鹏珍签字的关于丁某某瘢痕防治及康复治疗的说明一份（注：在该份说明出具之前，济南市中心医院医务处曾单独出具过相同内容的说明一份，因制锦市幼儿园对其出具部门的性质持有异议，故丁某某再次提交了加盖有济南市中心医院公章的该份说明）。其中，王光忠在接受丁某某质询时称“鉴定结论系根据济南市中心医院2013年5月21日至2014年1月3日的四次住院病历及病程记录所得出”、“丁某某住院周期为7天亦系根据上述病例及病程记录所得出”。关于丁某某瘢痕防治及康复治疗的说明主要载明：一、患儿丁某某烫伤时间为2012年10月19日，其2013年5月21日入院时病历主诉及现病史中记录“躯干双下肢瘢痕增生7月，8月前烫伤”系时间计算有误，应为“躯干双下肢瘢痕增生6月，7月前烫伤”，“6月前创面全部愈合”，予以更正。二、我院于2014年1月1日更换新的医院信息系统，原有收费项目均可能有所变更，而导致无法正常取药。并且，由于医院的医药供货渠道的原因，也时有医药断货的情况发生。为不影响患儿治疗，安排其于更换系统前，取出多月所需用药。另外，患儿每月所需硅凝胶用量，与其瘢痕外用面积及每日涂用次数有关，按30%左右瘢痕面积、每日外用最少两次，其实际结果为每月大约需用美若康（15克）或舒痕（15克）10-14支左右。三、本患儿创面愈合后瘢痕增生程度，较一般情况严重。虽然在其创面愈合后，就立即开始应用硅凝胶、硅凝胶贴膜外敷、加弹力衣压迫治疗等综合疗法，但其瘢痕增生仍高出正常皮肤1-2厘米，且增生期较长，瘢痕成熟缓慢。伤后两年左右部分区域瘢痕仍未见明显萎缩，仍伴有瘙痒疼痛等症状，说明该患儿瘢痕增生具有一定的特殊性及难治性。四、患儿父母自诉因其白天均需上班工作，无可能在家全天看护及按时治疗患儿，且家中也无外聘陪护人员的食宿及对患儿的瘢痕康复治疗条件，无专业的医护指导，无法对患儿治疗实施有效监督；患儿因瘢痕增生，增生部位汗腺及毛孔均已破坏，无法排汗，对其体温调节能力有一定影响，因而对室内温度及湿度要求相应恒定，且房间内应定期消毒，按时更换消毒床单被褥等用品，患儿家中无法达到此条件，住院治疗则可满足以上治疗要求。五、由弹性织物对烧伤愈合部位持续压迫达到预防和减轻瘢痕增生的方法谓之加压疗法，适用于大范围瘢痕增生的防治。患儿压力治疗具有连续性、长期性及强迫性，主观不适应感较重，患儿因年龄小，难以接受主动配合。住院治疗对患儿具有一定强制性及约束力，治疗按时而且规范，在医护指导和监督下可基本保证治疗按时按要求完成。六、患儿治疗过程：每日两次按时清洁洗浴后在瘢痕创面外涂硅凝胶药物、用药后按摩约2小时、再贴敷硅凝胶贴膜、穿弹力衣，耗时长、工作量大，以上如有医护人员完成，将极大增加其治疗费用，加重其经济负担。在治疗初期经医护人员多次指导并示范后，其陪护人员均已掌握基本要领，后续治疗均有陪护按时完成，医护仅对其行监督及相应指导，无需收费，故后续住院治疗过程，病历中长期及临时医嘱对此均无体现。仅在需行制作压力衣时，下烧伤换药遗嘱,及需行烧伤浸浴治疗时，下相应临时医嘱。对于丁某某提交的上述关于丁某某瘢痕防治及康复治疗的说明，制锦市幼儿园质证如下:一、对其合法性不予认可。（一）该说明属证人证言，济南市中心医院应当派员出庭作证。（二）济南市中心医院与丁某某具有利害关系。（三）该说明之上仅有副主任医师签字，无单位负责人签字。二、对其关联性不予认可。理由如下：本案应以医院治疗的病程记录，治疗记录等医疗资料及司法鉴定作为对案件事实的认定依据，而不能亦某一非主治医师的说明来认定案件事实。另，济南市中心医院出具的病程记录中2013年6月19日、2013年8月16日、2013年10月12日、2013年12月8日的住院时间超过30天的病例讨论记录均载明：主持人：张磊副主任医师，参加人员张科验主任医师，吴秋合主任医师，黄国宝主治医师。长时间住院的原因分析与讨论：患者重度烫伤后康复期，病程长，全身多处瘢痕增生，需坚持瘢痕防治及康复治疗。患者司法鉴定为七级伤残，需专人护理，可继续住院行瘢痕防治及康复治疗。上述事实，有文中所列证据及双方当事人的庭审陈述为证，本院予以认定。本院认为，制锦市幼儿园因疏于管理导致尚为无民事行为能力人的丁某某在其处被午饭烫伤，应当就此承担相应责任。对此，制锦市幼儿园于本次诉讼中予以认可，双方当事人亦仅系就丁某某在2013年5月21日之后住院治疗的期限及其在该日之后至2014年1月3日之间所支出的各项费用的合理性产生争执，且已有生效判决对此予以认定，故本院就此不再予以赘述。对于双方当事人的各项争执，本院分述如下：一、丁某某在2013年5月21日之后住院治疗的期间问题。对于该问题，虽经制锦市幼儿园申请鉴定，山东银丰司法鉴定所出具司法鉴定意见将其明确为“丁某某在2013年5月21日后可住院77天”，且据山东银丰司法鉴定所出具的司法鉴定意见书载明的内容及其鉴定人员王光忠的出庭意见，该司法鉴定所出具上述鉴定意见系根据济南市中心医院住院病案载明的长期、临时医嘱及病程记录分析所得出，但是，如本判决认定部分所述，济南市中心医院病程记录中却明确载有丁某某需长期住院的病例讨论记录（日期分别为2013年6月19日、2013年8月16日、2013年10月12日、2013年12月8日），参与讨论的系多名医师，包含长期跟踪丁某某病情的副主任医师张磊及主治医师黄国宝，另有主任医师张科验、吴秋合参加，况且，济南市中心医院在山东银丰司法鉴定所出具上述鉴定意见后，又另行出具了关于丁某某瘢痕防治及康复治疗的说明一份，在该份说明中，济南市中心医院对于丁某某的病情治疗、恢复情况及其需长期住院治疗的必要性均予以了详细说明，明确指出了丁某某住院进行瘢痕治疗的特殊性，这一内容与该院在对丁某某进行瘢痕治疗期间形成的病程记录相互对应。鉴于上述情况，并结合济南市中心医院及其医务处共两次出具相同内容的说明的事实，足以使人合理相信作为丁某某病情治疗机构的济南市中心医院所出具的说明的合理性及真实性，故本院对其出具的上述说明予以采信。据此，因山东银丰司法鉴定所出具的司法鉴定意见书中关于“丁某某在2013年5月21日后可住院77天”的鉴定意见，与其基础依据之一即济南市中心医院的病程记录以及济南市中心医院出具的说明内容相悖，故本院不予采信。因此，对于制锦市幼儿园关于丁某某住院治疗期间的不合理性主张，本院不予采纳。制锦市幼儿园虽对济南市中心医院出具的说明未载有该院负责人的签名提出异议，但是，如上所述，因济南市中心医院出具的说明与该院在对丁某某治疗过程中形成的病程记录相互对应，且其与其医务处两次出具相同内容的说明之行为，足以使人合理相信其出具的该说明的真实性，即便存有相应瑕疵，并不妨碍其上所载内容的真实性，况且其上亦有长期跟踪丁某某病情副主任医师张磊及公章管理人刘鹏珍的签名，故对制锦市幼儿园的该主张本院不予采纳。二、丁某某支出的医疗费的合理性问题。（一）住院床位费问题。如上述第一部分所述，既然长期住院系丁某某瘢痕治疗之所需，那么由此产生的床位费亦系之必要支出，故对于丁某某所主张的床位费共计18160元，本院予以支持。对于制锦市幼儿园依据山东银丰司法鉴定所出具的司法鉴定意见所提之主张，因本院未对该司法鉴定意见中关于“丁某某在2013年5月21日后可住院77天”的意见予以采纳，故对其该主张本院亦不予以采纳。（二）硅凝胶费用问题。对于该问题，1、山东银丰司法鉴定所出具的司法鉴定意见中仅明确为“2013.11.9-2014.1.3期间硅凝胶用量已远超正常用量范围，请法庭审理明确”，并未具体指出该期间的具体用量为几何；2、济南市中心医院出具的说明中已对该问题进行了说明，即“我院于2014年1月1日更换新的医院信息系统，原有收费项目均可能有所变更，而导致无法正常取药。并且，由于医院的医药供货渠道的原因，也时有医药断货的情况发生。为不影响患儿治疗，安排其于更换系统前，取出多月所需用药。”3、制锦市幼儿园虽主张丁某某应按照医嘱使用国产硅凝胶，不应使用舒痕品牌硅凝胶（制锦市幼儿园主张该品牌系进口品牌），但是，即便舒痕品牌硅凝胶系进口品牌，阅遍丁某某提交的住院病案，亦仅可见使用“硅酮凝胶”（硅凝胶），并未指明限用进口药品。而且，在山东银丰司法鉴定所出具的司法鉴定意见中亦未有丁某某使用舒痕品牌硅凝胶属不合理支出的费用之意见。综合以上三点可知，丁某某于“2013.11.9-2014.1.3”期间所产生的硅凝胶费用中包含因按照济南市中心医院的安排而提前购买的部分费用，并非其在该期间的实际用量所对应的费用，且制锦市幼儿园亦未证明存有丁某某违反病情故意扩大支出医疗费的情形，故制锦市幼儿园以此主张丁某某扩大该部分费用并无依据。因此，对于丁某某主张的硅凝胶费用77672元，本院予以支持。（三）清开灵颗粒、阿莫西林胶囊费用问题。据丁某某提交的住院患者结算费用清单载明，丁某某于本次诉讼所主张的住院期间内支出了清开灵颗粒、阿莫西林胶囊费用共计236.1元，因该两种药品并非瘢痕治疗之药物，故其支出的该两种药物费用应由其自行负担。对此，山东银丰司法鉴定所出具的司法鉴定亦予以了明确。因此，对制锦市幼儿园关于清开灵颗粒、阿莫西林胶囊费用共计236.1元应由丁某某自行负担的主张，本院予以采纳。（四）对于除上述第（一）、（二）、（三）项之外的医疗费用共计42752.88元，制锦市幼儿园并未对其提出异议，故丁某某要求制锦市幼儿园予以支付，本院予以支持。三、丁某某主张的护理费问题。对于该问题，除去双方当事人因对住院期限、护理费标准所持有的异议外，对于住院期间需两人护理的事实并无争议，这一点可从丁某某主张的两人护理的事实及制锦市幼儿园于其答辩意见中主张的护理费计算标准[（77天×60元/天×2人+150天×60元/天）]中可以看出，因此，对于住院期间需两人护理的事实本院予以认定。对于双方当事人所争议的护理期限，如上述第一部分所述，丁某某住院系瘢痕治疗必需，住院期限内亦须护理，故护理期限应为住院期限227天，此一点亦可在制锦市幼儿园答辩意见中主张的护理费计算方式中予以印证，因其主张的护理期限亦为227天，仅系护理人数及费用标准与丁某某之主张不同。对于护理费标准，因丁某某的护理人员之一丁桂生并无职业，且另一护理人王吉芳亦非相应护工，其工资标准不能等同于护工相应劳务报酬标准，故对丁某某主张的护理费标准本院不予采纳。依据丁某某提交的济南市中心医院住院病案载明的住院天数（227天），结合丁某某所主张的护理期间所处时间与其第一次提起诉讼主张的护理费期间大部份处于同一年份，参照济南市护工相应劳务报酬标准，故本院酌定仍应按相同标准即60元/每人/每天计算，其护理费应为27240元（227天×60元/每人/每天×2人）。四、丁某某主张的住院伙食补助费问题。对于该费用支付期间及标准，与上述护理费同理，因其发生的期间与丁某某第一次提起诉讼主张的住院伙食补助费的期间大部分处于统一年份，参照山东省省直机关和事业单位差旅费管理办法关于伙食补助费的相关规定，故仍应按照相同标准即30元/每人/每天支付，应为6810元。另，本次诉讼中，制锦市幼儿园虽因其提起司法鉴定支出了相应的鉴定费，但其并未就此要求予以处理，也未向本院明确其支出的具体鉴定费数额，故本院不予处理。对于丁某某因申请鉴定人员出庭所支出的出庭费200元，因该费用系因本案诉讼所支出，故本院酌定由丁某某负担36元，由制锦市幼儿园负担164元。综上所述，制锦市幼儿园应当赔付丁某某医疗费138584.88元、护理费27240元、住院伙食补助费6810元、出庭费164元。对于丁某某诉讼请求中主张的各项费用数额中超出前述数额的部分，本院不予支持。依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条第二款、第十六条、第三十八条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条、第二十一条、第二十三条、《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条、第二十九条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条之规定，判决如下：一、被告济南市天桥区制锦市中心幼儿园赔付原告丁某某医疗费138584.88元、护理费27240元、住院伙食补助费6810元、出庭费164元，于本判决生效之日起十日内付清。二、驳回原告丁某某的其他诉讼请求。案件受理费4460元，由原告丁某某负担801元，被告济南市天桥区制锦市中心幼儿园负担3659元。如果被告未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于山东省济南市中级人民法院。审判长 郭 怡审判员 张清国审判员 曹新建二〇一五年十二月七日书记员 苏 婷