江西省崇义县人民法院民 事 判 决 书（2015）崇民二初字第292号原告①麦才安，男，1970年5月14日出生，汉族，崇义县人，住崇义县。原告②麦威，男，1993年8月20日出生，汉族，崇义县人，住崇义县。两原告共同委托代理人刘德红，江西兴义律师事务所律师。代理权限：特别授权。被告中国人民财产保险股份有限公司崇义支公司。地址：崇义县阳岭大道。负责人刘江坤，系该公司经理。委托代理人郭玉基，江西海融律师事务所律师。代理权限：特别授权（未出庭）。委托代理人戴英，江西海融律师事务所律师。代理权限：特别授权。原告麦才安、麦威（以下简称原告①、②）诉被告中国人民财产保险股份有限公司崇义支公司（以下简称被告）意外伤害保险合同纠纷一案，本院于2015年10月19日立案受理后，依法由审判员刘盛燕适用简易程序于2015年11月10日独任审理，原告委托代理人刘德红、被告委托代理人戴英到庭参加了诉讼，本案现已审理终结。原告①、②诉称，被保险人朱某于2014年04月29日向被告投保了一份“与你同乐”意外伤害保险，该保险的意外医疗费用补偿的保险金额为10000.00元；意外身故保险金额为20000.00元（保单号：PEFW201436070000000945；保险期间自2014年04月30日0时起至2015年04月29日24时止）。2015年04月14日08时38分许，李某驾驶赣Ｂ×××××轻型普通货车沿Ｓ324线由崇义县城往上犹县方向行驶，途经Ｓ324线74Ｋ＋300Ｍ弯道下坡路段时，由于未确保安全车速、未遵循右侧通行原则（驶入左侧路面），导致与相对方向被保险人朱某驾驶的赣Ｂ×××××号二轮摩托车发生正面碰撞，造成被保险人朱某受伤经崇义县人民医院抢救无效死亡和车辆损坏的道路交通事故。该事故经崇义县公安局交通警察大队道路交通事故认定书［崇公交认字2015第033号］认定，认定李某负事故全部责任，被保险人朱某无事故责任。被保险人朱某受伤后被送至崇义县人民医院抢救治疗，经该院诊断被保险人朱某受伤造成：1、特重型颅脑损伤；2蛛网膜下腔出血等。住院三天，抢救无效死亡，发生医疗费36557.04元。在保险事故发生后，原告向被告申请保险理赔，后来被告以被保险人朱某“无证驾驶机动车”为由拒赔。原告认为，双方订立的保险合同具有法律约束力，现被保险人朱某发生保险事故，被告理应按保险合同约定支付保险金，被告却以构成格式条款中的责任免除为由拒赔是不能成立的。原告为维护自己的合法权益，特向人民法院提起诉讼，请求依法支持原告的诉请：一、请求判令被告支付原告保险款人民币叁万元整（￥30000.00元）。二、本案诉讼费用由被告承担。被告辩称：一、本案被保险人朱某无证驾驶二轮摩托车发生交通事故，答辩人依意外伤害险保险条款约定不承担保险责任。根据崇义县公安局交警大队出具的崇公交认字[2015]第033号《道路交通事故认定书》认定：“当事人朱某无证驾驶机动车上道路行驶，其行为违反了《中华人民共和国道路交通安全法》第十九条第一款‘驾驶机动车，应当依法取得机动车驾驶证’之规定”。结合其与答辩人签订的《意外伤害险保险条款》2.2.2“期间除外”约定：“被保险人在下列期间遭受意外伤害导致身故或残疾的，保险人不承担给付保险金责任：(7)被保险人酒后驾驶（释义见8.7）、无有效驾驶证（释义见8.8）驾驶或驾驶无有效行驶证（释义见8.9）的机动交通工具期间”，该条款释义8.8对“无有效驾驶证”进行了明确的解释：“(1)无驾驶证或者驾驶证有效期已届满；(2)……”。被保险人朱某即符合该条款“无驾驶证”的情形。保险合同是保险公司对被保险人承担保险责任的基础和前提条件。本案中，朱某在答辩人处购买了意外伤害保险，保险条款明确约定被保险人无证驾驶机动车期间遭受意外伤害导致的身故或残疾损害，保险人不承担给付保险金责任。朱某无证驾驶期间遭受意外伤害，答辩人无需向被答辩人支付保险金。二、朱某无证驾驶机动车违反道路交通安全法的强制性规定。《中华人民共和国道路交通安全法》（以下简称《道交法》）第19条规定：“驾驶机动车，应当依法取得机动车驾驶证。”本案被保险人朱某无证驾驶机动车的行为违反了道路交通安全法的强制性规定，其本身存在严重过错。三、答辩人已履行提示义务。依照《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十条的规定，保险人将法律、行政法规中的禁止性规定情形作为保险合同免责条款的免责事由，保险人对该条款作出提示后，投保人、被保险人或者受益人以保险人未履行明确说明义务为由主张该条款不生效的，人民法院不予支持。本案答辩人已经在保险单上提示投保人注意免责条款的内容，并将该免责条款用黑体字加深加粗，符合《最高人民法院关于适用四、退一步来说，即使朱某发生交通事故符合本案所涉意外伤害保险金给付条件，其因事故导致的医疗费用也已获得全部赔偿，依医疗费的补偿性原则，答辩人无需再支付医疗费保险金。首先，《附加意外伤害医疔保险条款》2.1关于保险责任明确约定：对于被保险人在每次意外伤害中所支出的必要且合理的，符合本保险合同签发地政府颁布的基本医疗保险报销范围的医疗费用，保险人在扣除社会基本医疗保险或任何第三方（包括任何商业医疗保险）已经补偿或给付部分以及本附加保险合同约定的免赔额后（合同约定免赔额为100元），对其余额按本附加保险合同约定的给付比例和门、急诊限额给付意外医疗保险金。其次，医疗费用的支出是可确定的数额，被保险人朱某因第三人的行为而遭受伤害产生的医疗费用的支出，已向该第三人及其投保的保险公司获得全部赔偿，若再向答辩人主张，则构成多重获利。因此，答辩人无需再支付其医疗保险金。该医疗费的补偿原则在保险合同中亦进行了规定。《附加意外伤害医疗保险条款》2.2约定，本附加险合同适用补偿原则。被保险人通过任何途径所获得的医疗费用补偿金额总和以其实际支出的医疗费用金额为限。被保险人已经从社会基本医疗保险或任何第三方（包括任何商业医疗保险）获得相关医疗费用补偿的，保险人仅对扣除已获得补偿后的剩余医疗费用，按照合同约定承担给付保险金责任。综上，朱某无证驾驶机动车遭受意外伤害，答辩人依约不承担保险金给付责任。原告为向本院提交了以下书面证据：一、1、原告麦才安身份证复印件一份；2、麦才安常住人口登记卡复印件一份；3、麦威常住人口登记卡复印件一份；4、结婚证复印件一份；以上证明原告麦才安、麦威的诉讼主体资格，以及与被保险人朱某是近亲属关系；二、5、“与您同乐”意外伤害保险单原件一份；证明被保险人朱某于2014年4月29日向被告投保了一份“与您同乐”意外伤害保险，该保险的意外医疗费用补偿的保险金额为1万元；意外身故保险金额为2万元，（保单号：ＰＥＦＷ201436070000000945;保险期间自2014年4月30日Ｏ时起至2015年4月29日24时止）。三、6、道路交通事故证明（崇公交证字2015第033号）；7、赣Ｂ×××××号二轮摩托车机动车行驶证复印件一份；8、崇义县人民医院出院记录复印件一份；9、住院费收据复印件一份；10、住院费清单复印件一份；11、居民死亡医学证明复印件一份；12、火化证复印件一份；13、死亡注销信息复印件一份；以上证明被保险人朱某于2015年4月14日发生交通事故受伤，经医院抢救无效死亡，花费医疗费36557.04元。四、14、保险金给付通知书复印件一份；15、拒赔通知书复印件一份；以上证明保险事故发生后，被告受理了原告的理赔申请，并以被保险人朱某“无证驾驶机动车”为由拒赔，出具了拒赔通知书。被告未向本院提交书面证据。对原告提交的证据经被告委托代理人质证认为，证据1、2、4三性无异议；证据3的关联性有异议，受伤者在与李某的机动车交通事故责任纠纷中已经得到了补偿，与本案没有关联性。对原告提交的书面证据经被告质证陈述，本院分析认为，被告陈述第1、2、4组证据均无异议，对此，本院予以采信确认。对第3组被告提出关联性异议，认为伤者在与李世清（交通事故责任人）的机动车交通事故责任纠纷中已经得到了补偿，不能继续获得赔偿。本院认为，第3组证据均是交通警察大队及为抢救伤者医院出具的一系例规范性文件和相关材料，应属客观真实，对该组证据的合法性、关联性予以证实。经开庭审理，当事人举证、质证，本院认定以下事实：2015年4月14日，被告保险人朱某（原告麦才安之妻、麦威之母）驾驶二轮摩托车与李某（事故责任人）驾驶的轻型普通货车发生交通事故，被保险人朱某经抢救医治无效死亡。2014年4月29日，被保险人朱某与中国人民财产保险股份有限公司崇义支公司双方签订了一份《“与您同乐”意外伤害保险》保险单，保险单主要条款约定：……保障项目：意外医疗费用补偿，保险金额￥10000.00元、每次事故门、急诊限额￥500.00元，每次事故免赔额：￥100.00元，给付比例：80.00%；意外身故、残疾给付，保险金额￥20000.00元；保险期间自2014年4月30日零时起至2015年4月29日二十四时止；保险金额￥30000.00元，保险费用合计￥100.00元……。原告麦才安系被保险人朱某之夫，原告麦威系被保险人朱某之子。本院认为：2014年4月29日，原告①之妻朱某（被保险人）与被告在双方真实意思表示基础上签订的“与您同乐”意外伤害保险，编号为36001200027182的保险合同，合法有效，双方应按合同约定享受权利履行义务。本案争议的焦点是，被保险人与被告之间签订的保险合同涉及相关免责、医疗补偿条款是否有效的问题。被告提供的中国人民财产保险股份有限公司附加意外伤害医疗保险条款（2009版）第2.2补偿原则和第2.3责任免除中有规定，我们从表面上看，案情似乎符合前述条款规定的情形，保险公司享有责任免除的权利。但本院认为，因该合同条款是格式条款，根据《保险法》第十七条的规定：“订立保险合同，采用保险人提供格式条款的，保险人向投保人提供的投保单，应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明，未作提示或者说明的，该条款不产生效力。”在本案中被告未能提供以上合同生效的附加要件，因此，依法不产生效力，被告由此应承提举证不能而产生的法律后果。据此，原告的诉讼请求本院予以支持。依照《中华人民共和国保险法》第十七条、第十九条、第四十二条、《中华人民共和国合同法》第三十九条之规定，判决如下：被告中国人民财产保险股份有限公司崇义支公司于本判决书生效后十五日内支付原告麦才安、麦威保险赔偿金计人民币30000元。案件受理费550元，依法减半收取275元，由被告中国人民财产保险股份有限公司崇义支公司承担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提交副本，上诉于赣州市中级人民法院。审判员  刘盛燕二〇一五年十二月二十八日书记员  扶书英