云南省华宁县人民法院民 事 判 决 书(2017)云0424民初829号原告：张某某，男，2016年4月21日出生,汉族，住云南省玉溪市华宁县。法定代理人：张某（系张某某之父），1976年11月19日出生，汉族，农民，住云南省玉溪市华宁县。法定代理人：李某（系张某某之母），1986年11月13日出生，汉族，农民，住云南省玉溪市华宁县。委托诉讼代理人：李家俊，云南汇欣律师事务所律师。代理权限：特别授权代理。委托诉讼代理人：王志刚,云南汇欣律师事务所实习律师。代理权限：特别授权代理。被告：泰康人寿保险有限责任公司云南分公司。住所地：云南省昆明市西山区采莲路共信时代广场写字楼*****楼。统一社会信用代码：915300007343342108。负责人：刘国雄，总经理。委托诉讼代理人：施立超，男，1985年4月20日出生，彝族，居民，系该公司员工，住云南省玉溪市红塔区。代理权限：特别授权代理。第三人：泰康人寿保险有限责任公司云南玉溪中心支公司。住所地：云南省玉溪市红塔区珊瑚路***号。统一社会信用代码：9153040074145750XX。负责人：白光琼，总经理。原告张某某与被告泰康人寿保险有限责任公司云南分公司（以下称泰康人寿保险公司云南分公司）、第三人泰康人寿保险股份有限公司云南玉溪中心支公司（以下称泰康人寿保险公司玉溪支公司）人身保险合同纠纷一案，2017年10月25日本院立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理，原告张某某的委托诉讼代理人李家俊、王志刚，被告泰康人寿保险公司云南分公司的委托诉讼代理人施立超到庭参加诉讼，第三人泰康人寿保险公司玉溪支公司经合法传唤未到庭，本院依法缺席审理。本案现已审理终结。张某某向本院提出诉讼请求：判令被告支付保险金100000元。事实和理由：2016年5月27日李某在第三人处购买了泰康健康百分百保障计划保险，保险单号：259XXX，保险合同生效日期为2016年5月28日，投保人为李某，被保险人为张某某。2017年7月3日原告因身体不适，到昆明市儿童医院诊断治疗，于2017年7月5日到首都医科大学附属北京天坛医院治疗，诊断为1：右侧小脑半球占位；2：幕上脑积水，室旁水肿；3：脑疝征象不除外，且被告知不宜住院治疗。2017年7月9日原告到华宁县人民医院住院治疗，诊断为1：社区获得性××；2：恶性脑肿瘤3：脑积水，确诊后投保人李某告知泰康人寿保险公司玉溪支公司并希望获得赔偿，但泰康人寿保险公司玉溪支公司表示需要三甲以上医院出具的诊断证明，于是原告于2017年8月1日再次到昆明市儿童医院进行检查后出具诊断报告为恶性脑肿瘤伴脑积水，李某向泰康人寿保险公司玉溪支公司提交理赔申请，2017年8月4日泰康人寿保险公司玉溪支公司以不符合保险合同中的保险责任的约定拒绝赔偿，但原告所患疾病实际上符合保险合同中关于重大疾病的定义，符合赔偿条件。综上所述，李某在泰康人寿保险公司为原告购买的泰康百分百保障计划保险合同合法有效并按期足额缴纳保险费，且原告所患疾病符合保险赔偿约定条件，应承担保险赔付责任。第三人泰康人寿保险公司玉溪支公司作为被告的分支机构和具体经办人及拒绝赔偿的答复人，有义务出庭说明相关情况。另，本案提起诉讼后，原告又先后二次在华宁县人民医院住院治疗。泰康人寿保险公司云南分公司辩称，2016年5月27日，李某为张某某投保泰康健康百分百A款重大疾病保险，交费方式为年交，每期保费2111.54元，保险金额10万，2016年5月28日合同生效。2017年7月3日张某某经医院诊断为颅内占位××变，2017年7月11日申请理赔。双方签订的保险合同为重大疾病保险合同，保险合同中对良性脑肿瘤的良性肿瘤，已经引起颅内压增高，临床表现为神经乳头水肿、精神症状、癫痫及运动感觉障碍等，并危及生命，须由头颅断层扫描（CT）、核磁共振检查(MRI)或者正电子发射断层扫描（PET）等影像学检查证实，并须满足下列至少一项条件：（1）实际实施了开颅进行的脑肿瘤完全切除或者部分切除的手术；（2）实施了对脑肿瘤进行的放射治疗。原告不能提供合同中约定的实施了开颅进行的脑肿瘤切除或者部分切除手术的证明，也不能提供对脑肿瘤进行放射治疗病情证明，根据保险合同的约定，被告不应承担保险责任，请求驳回原告的诉讼请求。泰康人寿保险公司玉溪支公司未到庭，也未提交相关证据材料。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。泰康人寿保险公司玉溪支公司经本院合法传唤未到庭，视为放弃质证权利。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。对双方有异议的证据，本院认定如下：张某某所举证据第四组CT检查报告单复印件1份、第五组影像学报告单、复诊记录复印件1份、第六组诊断证明书、门诊病例复印件1份、第七组病情证明、出院记录复印件1份、第八组诊断报告单、诊断证明复印件1份，被告对真实性无异议，对证明目的不认可；第九组视听资料，被告对真实性、合法性、关联性均不予认可；对第十二组证据华宁县人民医院、华宁县中医院病情证明复印件2份、华宁县人民医院出院记录复印件1份，被告认为对颅内恶性肿瘤在华宁县人民医院2次住院无相应记录也无相应开颅手术记录，不认可为恶性肿瘤。张某某对被告所举证据第一组泰康健康百分百A款终生重大疾病保险条款复印件1份、第二组玉溪儿童医院、华宁人民医院、昆明市儿童医院、昆明医科大学第一附属医院、首都医科大学附属北京天坛医院就诊病历复印件各1份的合法性、真实性、关联性均无异议，但对证明目的不予认可。为进一步核实本案相关事实，2017年12月4日本院依法对华宁县人民医院医生王美某、段丽某、李某东进行调查询问，并制作调查笔录3份，经质证，张某某对3份调查笔录的真实性、合法性、关联性均无异议，认为3份笔录均说明了原告恶性肿瘤诊断是上级医院相关CT报告并结合相关病情所得出的结论；被告泰康人寿保险公司云南分公司对3份调查笔录不持异议。本院认为，本院依法进行调查询问并制作的3份调查笔录，来源合法，内容客观，且与本案相关联，经原、被告质证均无异议，本院予以采信并依法作为认定本案相关事实的重要依据。原、被告所举证据内容相一致部分，双方陈述的证明目的不一，但来源合法、内容客观，且与本案相关联，对双方所举证据内容相一致部分予以采信；对原告所举第九组证据视听资料，虽与本案相关联，但因无法核实其来源及内容，故对真实性及合法性，本院结合他证采信能够相互印证部分；对第十二组证据，来源合法、内容客观，且与本案相关联，本院予以采信。本院经审查认定事实如下：张某、李某系张某某父母。2016年5月27日，李某在泰康人寿保险公司玉溪支公司处购买泰康健康百分百保障计划保险，并与泰康人寿保险股份有限公司云南分公司签订保险单号为2590XXX，保险金额10万元的保险合同，保险合同生效日期为2016年5月28日，投保人为李某，被保险人为张某某。以上当事人双方没有争议的事实，本院予以确认。2017年6月21日张某某在玉溪儿童医院就诊DR检查，诊断意见：双肺纹理粗重，请结合临床。后2017年6月24日至2017年7月2日期间在华宁县人民医院住院治疗，出院诊断：1.急性支气管炎2.急性胃肠炎3.支原体感染。2017年7月3日经昆明市儿童医院进行颅脑螺旋CT平扫检查，诊断意见：后颅窝中现区占位××变合并梗阻性脑积水，建议MRI平扫及增强扫描。2017年7月6日经首都医科大学附属北京天坛医院治疗，进行影像学CT检查，诊断：颅内占位××变（右侧小脑半球占位）；幕上脑积水，室旁水肿；脑疝征象不除外。首都医科大学附属北京天坛医院复诊记录，载明：“患者去向：回家Rx:1、向家属交待病情及手术风险，生命危险等。家属经慎重考虑后拒绝手术。2、我科随诊”。2017年7月9日至2017年7月19日期间张某某到华宁县人民医院住院治疗，诊断为1.社区获得性××2.恶性脑肿瘤并脑积水3.支原体感染。2017年8月1日经昆明市儿童医院门诊治疗，诊断：四脑室占位病变（室管膜瘤？）脑积水。建议：患者家长暂不行手术治疗，病情危重加强支持治疗。2017年7月20日张某某之母李某向泰康人寿保险公司玉溪支公司提出理赔申请，之后补交2017年8月1日昆明市儿童医院的诊断证明，2017年8月4日泰康人寿保险公司玉溪支公司作出《泰康人寿保险有限责任公司理赔决定通知书》，载明：“……因不符合保险合同中的保险责任约定，对泰康健康百分百A款重大疾病我公司不同意承担保险责任。……”。张某某于2017年8月29日在玉溪市人民医院治疗，诊断：1、小脑蚓部、四脑室占位××变：小脑髓母细胞瘤？室管膜瘤？2、梗阻性脑积水；3、慢性颅内压增高症。意见与建议：患者因上述疾病于2017年08月29日就诊，行MRI检查：对症治疗，若家属要求，可考虑手术治疗，但效果较差。建议省级医院治疗。2017年9月26日至2017年10月5日，张某某在华宁县人民医院住院治疗，经诊断：1.支气管××2.颅内恶性肿瘤3.脑积水4.心肌损害。2017年10月7日至2017年10月17日张某某在华宁县人民医院住院治疗，经诊断：1.急性支气管炎2.支原体感染3.颅内恶性肿瘤4.脑积水。另，泰康人寿保险股份有限公司云南分公司变更为泰康人寿保险有限责任公司云南分公司。本院认为，《中华人民共和国公司法》第九条第二款规定，有限责任公司变更为股份有限公司的，或者股份有限公司变更为有限责任公司的，公司变更前的债权、债务由变更后的公司承继。《中华人民共和国合同法》第四十四条第一款规定,依法成立的合同，自成立时生效。第六十条第一款规定，当事人应当按照约定全面履行自己的义务。本案中，张某某之母李某在泰康人寿保险股份有限公司云南分公司为张某某投保并签订了《泰康人寿保险股份有限公司保险合同》，李某并按照合同约定交纳保险费，泰康人寿保险股份有限公司云南分公司与李某人身保险合同成立，合同系双方当事人真实意思表示，内容不违反法律、行政法规的强制性规定，合法有效。后泰康人寿保险股份有限公司云南分公司变更为泰康人寿保险有限责任公司云南分公司，其公司变更前的债权、债务应由变更后的公司即泰康人寿保险有限责任公司云南分公司承继。关于本案的争议焦点，张某某所患疾病是否恶性脑肿瘤还是良性脑肿瘤？保险合同签订后，李某已按约定按期向泰康人寿保险公司云南分公司缴纳保费，且在保险期间，张某某因患病先后经华宁县人民医院、玉溪市人民医院、昆明市儿童医院及首都医科大学附属北京天坛医院诊断，亦先后在华宁县人民医院住院治疗，并经华宁县人民医院治疗诊断为恶性脑肿瘤，且结合现有证据和本案实际，张某某已完成其的举证证明责任。另，脑恶性肿瘤属保险合同约定中世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》第二章肿瘤(C00-D48)中C71，且与保险合同中关于恶性肿瘤不在保障范围内的约定不符，故对张某某主张泰康人寿保险公司云南分公司支付其保险金100000元的诉讼请求，本院予以支持。本案中，相应的医疗机构未就张某某所患疾病为良性脑肿瘤作出诊断，也未就所患疾病是否应进行开颅切除或放射性治疗作出相应的意见或建议，且泰康人寿保险公司云南分公司现所举证据亦不能证明张某某所患疾病为良性脑肿瘤，故对泰康人寿保险公司云南分公司提出张某某所患疾病为良性脑肿瘤，张某某应按合同约定提供实施开颅肿瘤切除或者部分切除手术的证明或脑肿瘤进行的放射性治疗病情证明的意见，本院均不予采纳。泰康人寿保险公司玉溪支公司经合法传唤拒不到庭，行使抗辩权，应承担相关法律责任。综上所述，张某某请求判令被告支付其保险金的主张，本院予以支持。依照《中华人民共和国公司法》第九条第二款，《中华人民共和国合同法》第四十四条第一款、第六十条第一款，《中华人民共和国保险法》第十三条、第十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十四条规定，缺席判决如下：由被告泰康人寿保险有限责任公司云南分公司于判决生效之日起五日内支付张某某保险金100000元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2300元，减半收取计1150元，由泰康人寿保险有限责任公司云南分公司负担。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于云南省玉溪市中级人民法院。审判员  朱启艳二〇一七年十二月十二日书记员  郭秀苗