太原市万柏林区人民法院民 事 判 决 书（2014）万民初字第1644号原告李太平，男，1962年11月24日出生，住山西省吕梁市离石区。委托代理人李红梅，无业。委托代理人牛蕊屏，山西黄河律师事务所律师。被告山西省心血管病医院，住所地太原市漪汾街**号。法定代表人李保，院长。委托代理人李海，山西杏梅律师事务所律师。原告李太平与被告山西省心血管病医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2014年9月23日立案受理后，依法组成合议庭公开开庭进行了审理。原告李太平及委托代理人李红梅、牛蕊屏，被告山西省心血管病医院的委托代理人李海到庭参加诉讼，本案现已审理终结。原告李太平诉称，2013年2月19日，我因冠心病、不稳定型心绞痛入住被告医院，期间进行了冠状动脉介入治疗术，后出现病危，2月23日心脏彩超显示有少量积液，2月25日、27日的彩超提示有大量心包积液，被告没有实施心包穿刺术，而是反复改动心脏彩超报告结果，对心包积液未作任何处理，在我呼吸困难、心功能不好的情况下，让我出院。2013年4月8日，我因病情加重，再次入住被告处，被告依据肺部CT报告诊断为肺癌，经其他医院诊治否认了肺癌，之后我又在被告医院、北京协和医院、阜外医院住院进行治疗，经咨询专家了解，我的现状缩窄性心包炎和被告行冠状动脉介入术技术过错有直接因果关系，由于被告的错误诊断，以及不积极采取救治措施延误治疗，反而多次改动报告结果，导致我发展成不可逆的缩窄性心包炎，被告的行为给我带来了巨大的经济损失及精神损失，现现诉至法院请求依法判令被告赔偿我医疗费265011.11元、交通费8356.1元、住宿费20058元、住院伙食补助费37400元、营养费37400元、护理费两人计57089元、红包费50000元、误工费413333元、精神损害抚慰金30000元，共计918647.21元。被告山西省心血管病医院辩称，我们医院的诊疗行为符合医疗治疗常规，不存在过错，与原告目前的情况不存在因果关系，北京盛唐司法鉴定所的终止鉴定通知书无法作为本案认定案件事实的依据，关于原告反复强调的两张手写B超检查单上的数据并未在病历当中引用，不存在篡改、涂改的问题。湖北中真司法鉴定中心的鉴定意见虽然为单方鉴定，但比较客观的对鉴定材料进行了分析，可以作为认定本案基本事实的依据。对于原告主张的各项赔偿费用，我方认为缺乏证据支持，请驳回原告的各项诉讼请求。经审理查明，原告李太平因胸憋等原因于2013年2月19日在被告处住院治疗，经该院入院诊断原告的病情为冠状动脉性心脏病、不稳定型心绞痛、慢性胃炎，2013年2月21日，原告的家属签署心脏介入性检查治疗知情同意书，检查、治疗项目为冠状动脉造影、冠状动脉内支架置入术等，同年2月22日，被告对原告进行冠状动脉造影及PCI术，23日的超声检查报告单中显示出现少量心包积液，24日的超声检查报告单中显示心包积液为中量，25日被告家属签署心脏介入性检查治疗知情同意书，检查、治疗项目为心包穿刺术，之后被告未对原告实施该手术，同年2月27日、3月5日的超声检查报告单显示心包积液分别为中量、少量，2013年3月6日原告出院，出院诊断原告的病情为不稳定型心绞痛、心包积液等，原告此次住院共15天，在此次住院的病历中，2013年2月24日、27日原告的超声检查报告单，存在打印与在打印的报告单上手写改动心包腔内液宽数值的报告单，2013年2月24日的报告单落款的时间2013-02-2421:33:11处，手写改动字样为2518:00。2013年4月8日至2013年4月12日，原告第二次在被告处住院治疗，住院4天，出院诊断原告的病情为不稳定型心绞痛、心包积液等。2013年4月19日至2013年6月5日，原告第三次在被告处住院治疗，住院47天，出院诊断原告的病情为不稳定型心绞痛、缩窄性心包炎心功能Ⅲ级、肺部感染等。2013年6月5日至2013年6月29日以及2013年7月1日至2013年7月26日，原告两次在中国医学科学院北京协和医院住院治疗，住院共计49天，该医院出院诊断原告的病情为缩窄性心包炎、胸腔腹腔积液等。2013年7月30日至2013年9月18日及2013年11月13日至2014年2月21日原告又两次在被告处住院治疗，共住院150天，该医院出院诊断原告的病情为不稳定型心绞痛、心功能Ⅱ级、缩窄性心包炎等。2014年2月21日至2014年3月27日，原告在中国医学科学院阜外心血管病医院住院治疗，住院36天，经该院出院诊断原告的病情为冠状动脉粥样硬化性心脏病、经皮冠状动脉支架置入术后、缩窄性心包炎等，该医院对原告实施了心包剥脱术。2014年3月28日至2014年6月9日，原告第六次在被告处住院治疗，住院73天，出院诊断原告的病情为不稳定型心绞痛、心功能Ⅱ级、缩窄性心包炎、心包剥脱术后。综上，原告从2013年2月19日至2014年6月9日期间，在上述医院住院9次，共374天，原告花费的医疗费分别为：在被告处花费已结算的住院费80292.48元、交纳住院押金14500元，门诊花费1044.6元，共计95837.08元；在中国医学科学院北京协和医院花费医疗费（含门诊费）19166.26元；在中国医学科学院阜外心血管病医院花费医疗费（含门诊费）73437.17元。另外，原告在山西医科大学第一医院花费门诊费177.3元，在吕梁市人民医院花费门诊费1905.4元，其中501.3元为2013年2月19日前的费用。原告在中国医学科学院阜外心血管病医院治疗时花费手术医疗意外伤害保险费1580元。原告在治疗期间在药店购买了相关药品。2014年6月23日，太原市万柏林区卫生局出具书面材料，内容为，患者李太平，你向我局提交的与山西省心血管病医院的医疗事故技术鉴定申请，经太原市医学会审核发现2013年2月19日至2013年3月6日住院病历中，2份超声检查报告单有明显修改，影响医疗事故技术鉴定的进行，故将该申请退回。本案在诉讼过程中，原告申请对被告的诊疗是否存在医疗过错、医疗过错与损害结果是否存在因果关系、伤残等级、护理等级等进行司法鉴定，被告申请对原告诊疗过程中是否存在过错、是否存在因果关系、相应的责任度及原告治疗前是否构成伤残及伤残等级进行司法鉴定，经双方一致确认鉴定机构，本院依法委托北京盛唐司法鉴定所进行鉴定，在鉴定过程中，原告要求被告提供无删除的手术全程影像资料及原始心脏彩超机打报告单，被告表示不能提供相应材料，2015年5月21日北京盛唐司法鉴定所作出终止函，主要内容为目前无法提供鉴定材料，根据《司法鉴定程序通则》第二十七条之规定，经我所研究讨论后决定终止该鉴定。经被告委托的山西杏梅律师事务所的委托，2015年9月28日，湖北中真司法鉴定所作出法医司法文证审查意见书，结论为山西心血管病医院在对被鉴定人李太平的诊疗行为中存在一定的过（失）错，该过（失）错与被鉴定人的损害后果存在因果关系，其过（失）错参与度系数值可为20%-40%。2015年9月30日，湖北中真司法鉴定所又作出一份法医司法文证审查意见书，结论为患者李太平PCI手术时制作的光盘，可以作为鉴定材料进行司法鉴定。山西心血管病医院的病历材料可以作为鉴定材料进行司法鉴定，其瑕疵病历材料（2013年2月25日18.00分心脏彩超单和2月27日20.23分心脏彩超单）可在院方是否存在医疗过错中进行鉴定。另查明，原告的户籍性质为非农业家庭户口。以上事实有户口本、病历、医疗费票据、司法文证审查意见书、终止函等及当事人陈述在案佐证。本院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案争议的焦点为被告在对原告的诊疗过程中是否存在过错，是否应当承担赔偿责任。如何确定医疗机构的医疗行为是否存在过错，以及医疗行为对损害后果所产生的作用，一般要根据司法鉴定的结论予以确认，并依此确定损害赔偿的比例。根据双方的鉴定申请，本案进入鉴定程序后，原告要求被告提供两份改动彩超单的原始机打报告单及无删减的手术影像资料进行鉴定时，被告以免费给原告进行了彩超检查，没有相关记录，手术过程的影像资料部分无法保存的原因，无法提供相应材料，鉴定机构以无法提供鉴定材料为由终止了鉴定。结合太原市万柏林区卫生局的材料中太原市医学会以超声检查报告单有明显修改，影响医疗事故技术鉴定进行为由退回了原告医疗事故技术鉴定申请的事实可以认定，被告应当承担鉴定不能的法律责任。被告出具的病历材料中的彩超报告单中有手写修改的情况，被告自认书写不规范，但该行为违反了《医疗机构病历管理规定》中任何人不得随意涂改病历的规定，结合原告接受被告实施的PCI手术后出现心包积液，在原告心包积液未完全消失的情况下让原告出院直至原告病情发展成缩窄性心包炎的事实，可以认定被告对原告的诊疗行为存在过错。在上述基础上，被告应对诊疗行为的过错程度及有无因果关系承担举证责任，被告提供的司法文证审查意见书虽然表述了因果关系及过错程度，但两份司法文证审查意见书为山西杏梅律师事务所单方委托，原告本人未参加鉴定的情况下形成的，原告对审查意见书及被告修改病历作出的解释不予认可，故审查意见书的结论本院不予采纳，被告应承担举证不利的法律后果，对原告的损害应承担赔偿责任。原告要求的医疗费265011.11元，根据原告提供的医院正规的票据等证据计算为190523.21元，扣除原告2013年2月19日住院前花费的501.3元应为190021.91元，原告提供的非医院出具的5839.1元的医药费票据，结合病历等材料合理认定2158元，提供的山西省肿瘤医院的交费通知单，不属于医疗费花费凭证不予认定，为手术交纳的1580元保险费原告无证据证明属于必需发生的费用，不予支持，上述医疗费共计192179.91元；原告要求的住院伙食补助费按住院时间计算为37400元（100元×374天）；要求的营养费按住院时间酌情认定为18700元（50元×374天）；要求的护理费未提供需两人护理的证据，本院参照山西省上一年度居民服务、修理和其他服务业的年平均工资按一人以住院期间计算为31218.2元（30467元÷365天×374天）；要求的住宿费、交通费根据原告提供的票据结合就医的地点合理认定分别为16000元，8000元；要求的误工费提供的书面材料及证人证言存在矛盾，证据不够充足，本院按照山西省上一年度城镇单位在岗职工年平均工资按住院期间计算为50176.4元（48969元÷365天×374天）。原告要求的精神损害抚慰金，现没有伤残等级依据，不予支持，要求的红包费没有法律依据，亦不予支持。上述费用共计353674.51元。依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十二条、第五十八条,最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条的规定，判决如下：一、被告山西省心血管病医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告李太平医疗费、误工费、护理费、住院伙食补助费、营养费、住宿费、交通费共计353674.51元。二、驳回原告李太平的其它诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费5890元，由原告李太平负担3620元，被告山西省心血管病医院负担2270元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数或者代表人的人数提出副本，上诉于太原市中级人民法院。审 判 长  马晓鹏人民陪审员  郭榆生人民陪审员  郑 琳二〇一五年十二月九日书 记 员  康晓栋