四川省内江市中级人民法院民 事 判 决 书(2017)川10民终1107号上诉人（原审被告）：中国人民财产保险股份有限公司隆昌支公司，住所地四川省隆昌县金鹅镇新华街364号。负责人：夏滇，经理。委托诉讼代理人：卢凤勋，四川沱江律师事务所律师。委托诉讼代理人：张杰，四川沱江律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：刘细琴，女，1964年1月10日出生，汉族，住四川省隆昌县。委托诉讼代理人：罗东（系刘细琴女婿），住四川省隆昌县。上诉人中国人民财产保险股份有限公司隆昌支公司（以下简称人保隆昌支公司）因与被上诉人刘细琴意外伤害保险合同纠纷一案，不服四川省隆昌县人民法院（2017）川1028民初986号民事判决，向本院提起上诉。本院于2017年11月14日立案后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。上诉人人保隆昌支公司的委托诉讼代理人卢凤勋，被上诉人刘细琴的委托诉讼代理人罗东到庭参加诉讼。本案现已审理终结。人保隆昌支公司上诉请求：撤销原判，依法改判；诉讼费由刘细琴承担。事实与理由：1.本案事实是四川省隆昌江隆乳白玻璃有限公司（以下简称江隆玻璃公司）为了员工福利，出资在人保隆昌支公司处统一投保意外保险，保险费是由江隆玻璃公司支付，虽然保险单上写的投保人是刘细琴，但实际缴费义务人是江隆玻璃公司。该公司多年为员工投保，保险单由该公司保管，员工也予以认可，因此江隆玻璃公司才是事实上的投保人；2.江隆玻璃公司已书面说明“投保时保险公司已明确告知相关责任免除条例”，且保险单上的提示事项位置显著，足以引起投保人注意，况且特别约定不属于格式合同的范围，《人身保险伤残评定标准及代码》是我国金融行业标准，属于部门规章，不属于免除保险人责任的条款，因此人保隆昌支公司履行了法定的明确说明和提示义务；3.从正常角度理解，一级伤残和十级伤残的赔偿肯定不一样，意外身故、残疾给付的保险金额只有当被保险人死亡或达到一级伤残才可能按最高限额赔偿。刘细琴的伤残等级鉴定为九级，相对应的保险金给付比例为20%，其残疾赔偿金应为24,000元，加上意外医疗费用16,000元和住院津贴2560元，合计42,560元。刘细琴辩称，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，请求驳回上诉，维持原判。另要求人保隆昌支公司支付检查费用。庭审中本院向刘细琴释明，因其并未在一审中提出检查费用的诉请，该部分不属于二审审理范围，可另行主张权利。刘细琴向一审法院起诉请求：要求人保隆昌支公司赔偿刘细琴医疗费26,037.27元，残疾赔偿金（待定）及保险合同约定应赔款项;伤残鉴定费及诉讼费由人保隆昌支公司承担。一审法院认定事实：刘细琴系江隆玻璃公司员工，自2011年起至2015年4月5日意外受伤前一直在该公司上班。2015年1月6日，江隆玻璃公司出资200元为刘细琴在人保隆昌支公司购买了两份意外伤害保险，同日人保隆昌支公司生成四川省分公司“祥安”意外伤害保险单。保险单生成后至刘细琴本次起诉前，刘细琴未持有该保险单也不知道保险单的具体条款，后在本案审理前江隆玻璃公司向刘细琴出具该保险单。保险单载明投保人及被保险人均是刘细琴；保险期间自2015年1月7日零时起至2016年1月6日二十四时止。2015年4月5日早晨7时12分，刘细琴驾驶电动三轮车搭载郑成英从龙市镇双龙村方向往龙市镇方向行驶上班，然后与蒋邦明驾驶的从龙市镇方向往黄家方向行驶的川Ｋ×××××大型普通客车相刮，造成刘细琴、郑成英意外受伤。交通事故发生后，隆昌县公安局交通警察大队做出内公交认字（2015）第00069号道路交通事故认定书，认定刘细琴承担事故主要责任，蒋邦明承担交通事故的次要责任，郑成英不承担事故责任。刘细琴受伤后，被送往隆昌县中医院治疗，诊断为：1.重型颅伤，右侧面神经损伤，左侧动眼神经损伤，右侧耳廓穿通伤；左侧额颞部头皮挫裂伤，双额颞顶部帽状腱膜下血肿，右侧颌面部皮下血肿；2.轻型脑伤，双侧额顶部硬膜下积液；3.右锁骨骨折；4.右第1肋骨骨折；5.胸2锥右侧突骨折；6.L2左侧横突骨折，L3左侧横突陈旧骨折；7.C5/6椎间盘突出；8.双侧顶叶腔隙性脑梗死。刘细琴在隆昌县中医院住院28天后于2015年5月1出院，用去医疗费共计29,117.47元。刘细琴于2015年12月22日前往四川大学华西医院就诊，2016年3月17日入院，2016年3月24日出院。出院诊断:1.右耳外耳道后天性闭锁；2.右侧周围性面瘫。刘细琴在四川大学华西医院住院、门诊及复查花去医疗费11,667.44元，支付门诊治疗费1411.2元，另花去后续治疗费共计5000元。综上合计医疗费共计为47,196.11元。刘细琴诉至法院后，刘细琴与人保隆昌支公司申请对刘细琴的伤情伤残鉴定，经双方协商一致，一审法院于2017年6月12日委托四川求实司法鉴定所对刘细琴进行伤残鉴定。2017年7月14日四川求实司法鉴定所出具川求实鉴[2017]临鉴字第4714号终止鉴定告知书，载明“因刘细琴的听力检查无法明确该保险条款对应的听力损失情况致使鉴定工作无法继续进行，根据《司法鉴定程序通则》第二十九条六款，我鉴定所决定终止此次鉴定工作。”刘细琴接到终止鉴定告知书后，要求根据保险合同按照《人身保险伤残评定标准及代码》（JR/T0083-2013）的标准进行伤残鉴定。庭审中，双方达成一致，同意按照《人身保险伤残评定标准及代码》（JR/T0083-2013）进行重新鉴定。隆昌县人民法院于2017年8月8日委托四川联立司法鉴定中心对原告刘细琴进行伤残鉴定。2017年8月31日四川联立司法鉴定中心出具川联立司鉴中心[2017]临鉴字第512号司法鉴定意见书，意见书载明“六、鉴定意见：被鉴定人刘细琴的伤评定为九级伤残。”根据保险合同中《人身保险伤残评定标准及代码》（JR/T0083-2013）的保险金给付比例标准，九级伤残的保险金给付比例应为20%。另查明，刘细琴起诉隆昌县东风运业有限公司、蒋邦明、中国人民财产保险股份有限公司隆昌支公司机动车交通事故责任纠纷一案，一审法院于2016年10月26日作出（2017）川1028民初1827号民事判决书，判决书载明：“一、刘细琴的儿子张亨建患精神分裂症需长期住院治疗且丧失劳动能力无其他收入来源，刘细琴作为张亨建唯一法定监护人承担扶助义务，张亨建系农村户口，故依法应按农村标准计算被扶养人张亨建的生活费；二、刘细琴在本次交通事故中受伤共花去医疗费共计47,196.11元。本院判决蒋邦明、人保隆昌支公司向刘细琴支付医疗费共计21,158.95元，刘细琴自行承担剩余医疗费共计26,037.277元。”一审法院认为，本案系意外伤害保险合同纠纷，双方之间签订的保险合同真实、合法、有效。本次保险事故发生在保险期间，依照《中华人民共和国保险法》第十四条“保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任”的规定，人保隆昌支公司应当按照约定履行承担保险责任的义务。人保隆昌支公司辩称刘细琴的保险是其单位江隆玻璃公司为其购买的，投保人应是其单位，刘细琴的工作单位也出具说明证明人保隆昌支公司对其单位已经告知了免责条款，刘细琴驾驶的电动三轮车属性为机动车，刘细琴系无证驾驶、无行驶证，保险合同约定保险人对被保险人无证驾驶的行为不予赔付。根据双方所出具的保险单载明，刘细琴系投保人和被保险人，根据《中华人民共和国保险法》第十七条的规定，保险公司告知说明义务的相对人应当为投保人。本案刘细琴作为意外伤害保险投保人，人保隆昌支公司未提供相应证据证明其向刘细琴对保险合同免责条款尽到明确告知的义务，故保险单上的免责条款对投保人不产生效力。人保隆昌支公司主张刘细琴驾驶电动三轮车是机动车，因其未提供证据证明电动三轮车质量、转速或最高时速等方面符合机动车标准。故对上述辩称，一审法院不予支持。关于保险合同约定的保险赔付项目的计算问题。第一个争议点是门诊急诊费用是否属于医疗费用保险金额16,000元的组成部分，根据保险合同的约定，门诊急诊费用属于医疗费用的补偿项目，其补偿金额应纳入到16,000元医疗费用保险金额中，故刘细琴主张门急诊费用500元是单独赔付项目，一审法院不予支持。第二个争议点是关于残疾给付金的计算标准，本案系意外伤害保险纠纷，双方之间系保险合同关系，应当依照保险合同的约定计算残疾保险金。根据最高人民法院《关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条第一款“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的‘免除保险人责任的条款’。”的规定。本案中，人保隆昌支公司并未提供证据证明其在与投保人订立保险合同时，将承载该保险赔付比例的保险条款交付给投保人，并向投保人尽到了明确说明义务，因此，一审法院对于人保隆昌支公司认为应当按照伤残赔付比例支付保险金的抗辩理由不予采纳。故人保隆昌支公司应当依照保险合同约定的意外身故、残疾给付的保险金额12万元全额支付给刘细琴。第三个争议点关于人保隆昌支公司抗辩应当按照职业系数乘以保险金额的问题，首先被保险人的职业应当以被保险人实际投保时的职业进行认定，刘细琴在投保和发生交通事故时系江隆玻璃员工，刘细琴驾驶电动三轮车发生交通事故时，只是将电动三轮车作为上班的代步工具，并不是从事载客的三轮车夫，其职业类别应为前3类人员应当按照职业系数1乘以保险金额。其次，在意外伤害保险的保险金额已确定的情况下，保险合同约定的内容存在减少保险赔付比例的选项，具备责任免除条款中免赔率条款的性质，属于责任免除的范畴。根据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定，人保隆昌支公司在涉及按出险时被保险人实际从事工作的职业类别计算保险金的条款问题上，不能证明其对刘细琴尽到了提示及说明义务，该条款对刘细琴不产生效力。故人保隆昌支公司关于应当按照职业系数乘以保险金额支付保险金的抗辩，一审法院不予支持。综上，关于人保隆昌支公司的保险金支付项目和金额为医疗费16,000元，住院津贴2560元，残疾给付金12万元，上述三项共计138,560元。依照《中华人民共和国保险法》第六十四条“保险人、被保险人为查明和确定保险事故的性质、原因和保险标的的损失程度所支付的必要的、合理的费用，由保险人承担。”的规定，人保隆昌支公司抗辩不承担本案的诉讼费及其他因诉讼产生的任何费，经审理查明保险合同并无此约定，本案为确定被保险人的伤残等级的所支付的鉴定费应由保险人承担，故该抗辩不予支持。依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条、六十四条，最高人民法院《关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条第一款、第十三条之规定，判决：人保隆昌支公司于本判决生效后15日内给付刘细琴保险金138,560元.如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1536元、鉴定费1000元，由人保隆昌支公司负担（此款刘细琴已垫付1225元，人保隆昌支公司在支付上述款项时一并支付给刘细琴。）本院二审期间，当事人围绕上诉请求依法提交了证据。本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人二审争议的事实，本院认定如下：人保隆昌支公司向本院提交1组新证据：江隆玻璃公司的领款单，后附相关人员姓名和身份证号，证明江隆玻璃公司为包括刘细琴在内的13人在人保隆昌支公司处投保并交纳保费。刘细琴对人保隆昌支公司提交的新证据的质证意见是：真实性无异议，但不能达到其证明目的，只能证明江隆玻璃公司为这13人领取了费用，但保险不是江隆玻璃公司购买的。本院对人保隆昌支公司提交的新证据的认证意见是：真实性予以认定，但不能达到其证明目的，人保隆昌支公司自身出具的投保单上已明确载明投保人是刘细琴，对该证据不予采信。刘细琴向本院提交1组新证据：电话咨询中国人民财产保险股份有限公司客服电话的录音，证明案涉保险是刘细琴本人购买的。人保隆昌支公司对刘细琴提交的新证据的质证意见是：与本案无关，不是人保隆昌支公司订立合同的意见，只是针对大众化的咨询本院对刘细琴提交的新证据的认证意见是：与本案不具有关联性，不予采信。二审查明的其他案件事实与一审法院认定一致，本院依法予以确认。本院认为，本案二审的争议焦点是：1.本案中的投保人是谁；2.案涉保险条款中按伤残等级对应赔付比例的内容是否属于免除保险人责任的条款。争议焦点一：由人保隆昌支公司出具的保险单上明确载明投保人是刘细琴，该证据足以认定投保人的身份，对人保隆昌支公司辩称系工作人员疏漏导致的理由本院不予支持。争议焦点二：对“免除保险人责任的条款”的理解，首先应以保险人应承担的责任为前提，如不属于保险人应承担的责任，则不存在免除一说。本案中，保险条款按照伤残等级对应划分赔付标准，系按照被保险人的实际所受损害程度进行赔付，对超出损害的部分，不属于保险人应当承担的责任，也即是说“保险金额”并不当然等同于“应当赔付的保险金”，而只是可能赔付金额的上限，不能理解为只要发生意外损害的保险事故，不论损害程度如何，均应按保险金额进行全额赔付。因此，案涉保险条款中按伤残等级对应赔付比例的内容并不属于免除保险人责任的条款，一审判决对此认定不当。综上，按照双方认可的《人身保险伤残评定标准》，刘细琴被评定的九级伤残赔付比例为20%，残疾赔偿金应为24,000元，对人保隆昌支公司的此项上诉请求本院予以支持。综上所述，人保隆昌支公司的上诉请求成立，予以支持。依照《中华人民共和国保险法》第十三条、第十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项规定，判决如下：一、撤销四川省隆昌县人民法院（2017）川1028民初986号民事判决；二、中国人民财产保险股份有限公司隆昌支公司于本判决生效后10日内给付刘细琴保险金42,560元；三、驳回刘细琴的其他诉讼请求。如果未按照本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费1536元，由刘细琴负担1064元，中国人民财产保险股份有限公司隆昌支公司负担472元，鉴定费1000元由中国人民财产保险股份有限公司隆昌支公司负担；二审案件受理费500元，由刘细琴负担。本判决为终审判决。审判长  周利芬审判员  吴 敏审判员  王 侯二〇一七年十二月二十二日书记员  阴 莲