吉林省敦化市人民法院行 政 判 决 书（2015）敦行初字第100号原告宋书娟，女，1971年9月7日出生，汉族，无职业，住汪清县汪清镇大川街道八委*组。委托代理人姜志国，吉林权哲律师事务所律师。被告汪清县医疗保险管理中心，住所地汪清县汪清镇温州路***号。法定代表人金光浩，主任。委托代理人李春甲，该中心法规科科长。委托代理人韩德宝，该中心法规科科员。原告宋书娟因不服被告汪清县医疗保险管理中心于2015年5月11日作出的编号WGSBX201502《工伤保险待遇核定情况通知书》，于2015年10月13日向本院提起诉讼。本院于2015年10月13日立案后，于2015年10月18日向被告送达了起诉状副本及应诉通知书。本院依法组成合议庭，于2015年11月16日公开开庭审理了本案。原告委托代理人姜志国、被告委托代理人李春甲、韩德宝及被告汪清县医疗保险管理中心副主任蔡明锡到庭参加诉讼。本案现已审理终结。被告于2015年5月11日作出编号WGSBX201502《工伤保险待遇核定情况通知书》，主要内容为：宋书娟待遇项目工伤医疗费核定金额0元，核减第三人已支付金额5005元（先行支付），应支付金额-5005元；一次性伤残补助金核定金额14535元，核减第三人已支付金额14535元，应支付金额0元；一次性医疗补助金12920元，核减0元，应支付12920元。共计核定7915元。原告宋书娟诉称，原告在工作时受伤，经工伤认定后伤残等级评定为九级。原告据此向被告请求工伤保险待遇遭拒后，向汪清县劳动人事争议仲裁委员会提起仲裁获得支持。被告不服向汪清县人民法院提起诉讼未获支持，被告上诉。二审将案件发回重审。案件重审后，以原、被告不是平等主体不属于民事案件受理范围为由，作出裁定，驳回起诉，但未对仲裁裁定书进行评价。原告据该裁决书向汪清县人民法院申请执行，法院裁定不予执行。法院释明原告向法院诉讼。请求人民法院依法撤销汪清县医疗保险管理中心工伤保险待遇核定情况通知书（编号：WGSBX201502）；要求判令被告支付原告一次性伤残补助金14535元、治疗工伤的后续医疗费用5005元，一次性医疗补助金12920元，减去已付的7915元，共计24545元；诉讼费用由被告承担。原告没有证据向法院提交，提交了一份依据：《中华人民共和国社会保险法》第三十八条。被告辩称，宋书娟由于交通事故造成工伤，认定为工伤，交通认定书确认宋书娟无任何过错，对方为全责。2012年4月宋书娟、图们市吉通客运有限公司、中国平安财产保险股份有限公司延边中心支公司等达成民事调解，由中国平安财产保险股份有限公司延边中心支公司赔偿宋书娟医疗费、住院伙食补助费、误工费、护理费、伤残赔偿金、后续治疗费、交通费、鉴定费共计88000元。被告依据《中华人民共和国社会保险法》、《社会保险基金先行支付暂行办法》、2004版《吉林省工伤保险条例》、《吉林省实施办法》相关规定，认定工伤赔付标准应按吉林省实际情况，实行补差方式。即应扣除第三方赔付项目后，不足部分由被告负责赔付，本案因民事赔偿远超过工伤保险支付标准，故不需要另行支付。原告的一次性伤残补助金计算标准有误，应为14535元、后续医疗费5005元已经获得民事赔付，一次性医疗补助金为12920元，被告已经支付了。请求驳回原告的诉讼请求。被告向本院提交的证据有：证据1，汪清县公安局的交通事故认定书一份、工伤认定书一份。证明原告确实是工伤。原告质证没有异议。证据2，汪清县人民法院2011汪民初字第360号《民事调解书》一份。证明原告与第三人的民事部分已达成协议，并已给付完毕。原告质证该证据并没有原告的后续治疗费用5005元，原告没有获得全部的医疗和后续治疗费用。虽然体现了事故责任方给原告一定的伤残赔偿金，但是不能抵消一次性伤残补助金的费用。证据3，延边州工伤保险待遇报销单据2015年5月6日一份、发生工伤前12个月的缴费工资一份、解除劳动关系备案表一份。证明原告解除劳动关系后我们按照相关规定已一次性给付完毕。原告质证没有异议。证据4，编号：WGSBX201502《工伤保险待遇核定情况通知书》一份。证明原告要求的后续治疗费、一次性伤残补助费已在民事调解书中得到赔付，我中心不予支付。工伤医疗费按规定应予补差，但是在民事调解书的赔偿数额已满足了后续治疗，我中心也不予支付，符合《吉林省实施办法》。原告质证认为民事调解书解决的是之前发生的医疗费，我们向你们主张的是2012年4月9日之后发生的医疗费用，根据《中华人民共和国社会保险法》第三十八条的规定，原告没有核销的部分应该在工伤保险中予以核销。一次性伤残补助金应从工伤保险中支付，应该优先适用《中华人民共和国社会保险法》。并不适用补差原则，《吉林省实施办法》出台是在此事故之后，不适用本案。法律依据：《社会保险基金先行支付暂行办法》第四、十一、十六条规定，《中华人民共和国社会保险法》第四十二、八十八条，《吉林省实施办法》第四十九条，《吉林省工伤保险条例》（2004版）第十条。本院对上述证据认证如下：被告提供的证据1、2、3，本院予以采信；证据4为被诉行政行为本身不能证明被诉行政行为的合法性，但对其能证明送达程序的相关事实，本院予以采信。经审理查明，原告宋书娟因交通事故受伤，2011年9月9日，汪清县人力资源和社会保障局作出编号1180《认定工伤决定书》，将原告宋书娟的伤害认定为工伤。原告宋书娟将曲斌义、图们市吉通客运有限公司、谢志军、中国平安财产保险股份有限公司延边中心支公公司诉至汪清县人民法院，诉讼请求为要求赔偿医疗费、住院伙食补助费、误工费、护理费、伤残赔偿金、后续治疗费、交通费、鉴定费共计128315.09元。诉讼期间，经汪清县人民法院委托吉林九州司法鉴定所鉴定，原告宋书娟为九级伤残，后续治疗费为2000元左右。2012年4月9日，原告宋书娟与曲斌义、图们市吉通客运有限公司、谢志军、中国平安财产保险股份有限公司延边中心支公司达成调解，并由汪清县人民法院作出（2011）汪民一初字第360号《民事调解书》，由中国平安财产保险股份有限公司延边中心支公司于2012年4月30日前一次性向原告宋书娟支付88000元，并已经支付完毕。2013年9月24日，原告宋书娟合同期满与用人单位解除了劳动关系。2015年5月6日，被告汪清县医疗保险管理中心作出工伤待遇报销单据，支付给原告宋书娟工伤保险待遇7915元。2015年5月11日，被告汪清县医疗保险管理中心作出编号WGSBX201502《工伤保险待遇核定情况通知书》。原告不服，致本案诉争发生。本院认为，被告汪清县医疗保险管理中心是依法设立的工伤保险经办机构，根据《工伤保险条例》第四十六条的规定，具有管理工伤保险基金的支出、核定工伤保险待遇的法定职责。最高人民法院《关于审理工伤保险行政案件若干问题的规定》第八条第三款规定：“职工因第三人的原因导致工伤，社会保险经办机构以职工或者其近亲属已经对第三人提出民事诉讼为由，拒绝支付工伤保险待遇的，人民法院不予支持，但第三人已经支付的医疗费用除外”，可见在法律法规没有禁止性规定的情况下，因第三方侵权造成劳动者工伤的，除医疗费不能兼得外，仍有权获得相应的工伤保险待遇。本案中，原告虽因案外第三人侵权构成因工受伤，且已经获得赔偿，但因其参加了工伤保险，根据《工伤保险条例》第三十七条的规定，有从工伤保险基金领取一次性伤残补助金和一次性医疗补助金的权利。《吉林省实施办法》（吉林省人民政府令第242号）第五十四条规定“本办法自2014年1月1日起施行。2003年11月18日公布的《吉林省实施若干规定》（吉林省人民政府令151号）同时废止。本办法施行前已受到事故伤害或者患职业病的职工尚未完成工伤认定的，按照本办法的规定执行”，本案中原告宋书娟在2011年已经完成了工伤认定，因此宋书娟的工伤待遇不应按《吉林省实施办法》执行。被告依据《吉林省实施办法》第四十九条在核定中将宋书娟的一次性伤残补助金核减了第三人支付的14535元，适用法律依据错误。被告向本院提交的其核定一次性医疗补助金所适用的法律依据为2004版《吉林省工伤保险条例》（吉市政发【2003】24号）第十条，经本院调查实为《吉林省实施若干规定》第十条。被告在核定原告宋书娟的一次性工伤医疗补助金根据修改后的《工伤保险条例》的规定由工伤保险基金支付，并参照《吉林省实施若干规定》规定的标准执行，符合法律规定，双方当事人亦无争议，本院对此予以确认。原告主张后续医疗费5005元，仍应由工伤保险基金支付，但根据上文中最高人民法院《关于审理工伤保险行政案件若干问题的规定》第八条第三款和《中华人民共和国社会保险法》第四十二条:“由于第三人的原因造成工伤，第三人不支付工伤医疗费用或者无法确定第三人的，由工伤保险基金先行支付。工伤保险基金先行支付后，有权向第三人追偿”的规定，在第三人原因造成工伤情况下，医疗费用应由第三人负担，工伤保险基金可先行支付，再进行追偿。本案中原告在（2011）汪民初字第360号民事调解中已经对后续医疗费达成了调解，原告已经对该部分的权利进行了处分，其调解的金额无论与实际发生的后续医疗费的费用是否相符，均不能在行政程序中再次主张该部分权利。原告的该主张没有法律依据，不予支持。综上，依照《中华人民共和国行政诉讼法》第七十条第（二）项之规定，判决如下：一、撤销被告汪清县医疗保险管理中心于2015年5月11日作出的编号为WGSBX201502的《工伤保险待遇核定情况通知书》；二、责令被告汪清县医疗保险管理中心在30日内重新作出行政行为。案件受理费50元，由被告汪清县医疗保险管理中心负担。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内向本院提交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于延边朝鲜族自治州中级人民法院。审 判 长  任建国审 判 员  孙永春代理审判员  高 冰二〇一五年十二月二十一日书 记 员  王 芳