江苏省苏州市中级人民法院行 政 判 决 书(2017)苏05行终512号上诉人（原审原告）方建国，男，1980年7月19日生，汉族，住江苏省射阳县。委托代理人凌成，江苏三强律师事务所律师。被上诉人（原审被告）常熟市社会保险基金管理中心，住所地常熟市新颜路113号。法定代表人朱冬良，主任。委托代理人林俊晟，该中心工作人员。委托代理人朱正形，国浩律师（苏州）律师事务所律师。上诉人方建国诉被上诉人常熟市社会保险基金管理中心不予支付工伤医疗费一案，不服江苏省张家港市人民法院（2017）苏0582行初120号行政判决，向本院提起上诉。本院于2017年12月4日立案受理后，依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。原审法院经审理查明，2015年11月3日，方建国在下班途中因交通事故受伤，共花费医疗费41586.91元。经常熟市公安局交通警察大队认定：事故双方倪海涛、方建国，均骑电动车，方建国对事故承担次要责任。2015年11月16日，经常熟市碧溪新区人民调解委员会调解，事故双方达成协议，由倪海涛一次性赔偿方建国60000元（包括医药费、护理费、营养费、伙食费、误工费等）。2016年1月18日，方建国向常熟市人民法院起诉，要求倪海涛赔偿医疗费、营养费、误工费、残疾赔偿金、精神损害抚慰金等计120000元，经法院调解，当事人达成一致意见：一、将常熟市碧溪新区人民调解委员会调解达成的赔偿协议内容变更为：倪海涛一次性赔偿方建国营养费、住院伙食补助费、残疾赔偿金合计80000元，扣除已经履行的60000元，余款20000元在2016年2月25日履行……。期间，常熟市人力资源和社会保障局于2016年1月21日作出工伤认定，认定方建国受到的伤害为工伤。2016年12月19日，苏州市劳动能力鉴定委员会对方建国作出伤残九级的鉴定。2017年2月24日，方建国与所在公司协议解除劳动关系。2017年2月17日，方建国到常熟市社会保险基金管理中心（以下简称常熟社保中心）申请工伤待遇，常熟社保中心经审核，共计医疗费41866.91元（其中伙食补助费280元），上述费用中经电脑系统审核不在工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录部分10185.71元，余31681.2元，因方建国在本次事故中承担次要责任，故按30%计9504.2元予以核定支付。另外支付其一次性伤残补助金及一次性医疗补助金。方建国不服，认为常熟社保中心应支付全部医疗费用，向原审法院起诉。原审法院认为，《中华人民共和国社会保险法》第八条规定，社会保险经办机构提供社会保险服务，负责社会保险登记、个人权益记录、社会保险待遇支付等工作。本案常熟社保中心有对工伤职工提出的社会保险待遇支付申请作出审核决定的职权。《社会保险基金先行支付暂行办法》第二条第一款规定，参加基本医疗保险的职工或者居民由于第三方的侵权行为造成伤病的，其医疗费用应当由第三人按照确定的责任大小依法承担，超过第三人责任部分的医疗费用，由基本医疗保险基金按照国家规定支付；根据该规定，本案中方建国承担事故的次要责任，则常熟社保中心按照30%核准支付符合规定。《工伤保险条例》第三十条第三款规定，治疗工伤所需费用符合工伤保险诊疗项目、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准的，从工伤保险基金支付，工伤保险诊疗项目、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准由国务院社会保险行政部门会同国务院卫生行政部门、食品药品监督管理部门等部门规定。本案中常熟社保中心经核实，方建国申请支付的医疗费用中31681.2元是在目录范围内，其余10185.71元不在目录范围内，对该部分不予审核支付符合规定。《社会保险基金先行支付暂行办法》第二条第二款规定，前款中应当由第三人支付的医疗费用，第三人不支付或者无法确定第三人的，在医疗费用结算时，个人可以向参保地社会保险经办机构书面申请基本医疗保险基金先行支付，并告知造成其伤病的原因和第三人不支付医疗费用或者无法确定第三人的情况。《最高人民法院关于审理工伤保险行政案件若干问题的规定》第八条第三款规定，职工因第三人的原因导致工伤，社会保险经办机构以职工或者其近亲属已经对第三人提起民事诉讼为由，拒绝支付工伤保险待遇的，人民法院不予支持，但第三人已经支付的医疗费用除外。本案中，方建国在发生事故后即与第三人达成了赔偿协议，赔偿金额包括医药费、护理费、营养费、伙食费、误工费等。后提起的民事诉讼中要求第三方承担包括医疗费在内的各种费用，但调解时将诉前调解达成的协议内容变更为：倪海涛一次性赔偿方建国营养费、住院伙食补助费。原审法院认为，这种协议是方建国自愿放弃对第三方医疗费用的赔偿请求，不属于第三人不支付和无法确定第三人的情形。常熟社保中心因此仅核定其承担责任的部分符合规定。方建国提出要求常熟社保中心支付后续治疗费用，因其已与单位解除劳动合同，领取一次性医疗补助金，故该请求不予支持。据此，依照《中华人民共和国行政诉讼法》第六十九条的规定，判决驳回方建国的诉讼请求。本案案件受理费人民币50元，由方建国负担。上诉人方建国上诉称，原审法院认定事实不清，适用法律不当。首先，原审判决认为上诉人自愿放弃对第三人的赔偿请求，但上诉人与第三人的协议因为显失公平和重大误解而被法院予以撤销，上诉人没有从第三人处获得医疔费的赔偿，上诉人的医疗费应当由上诉人支付。其次，原审法院认为不在目录中的10185.71元医疗费，应当由上诉人自己承担，但无论是《中华人民共和国社会保险法》还是《工伤保险条例》及其他的法律法规都没有规定职工工伤医疗费由职工自行承担的规定。被上诉人在法律、法规没有规定的情况下，越权决定让上诉人承担工伤医疗费是完全错误。《中华人民共和国社会保险法》第三十八条明确规定因工伤治疗发生的医疗费用从工伤保险基金中支付，故原审判决由上诉人承担10185.71元的医疗费没有法律依据；对于上诉人二次手术费7040.64元，原审法院认为上诉人与单位解除了劳动合同，领取了一次性医疗补助金，故二次手术费就应当自行承担，上诉人不知道原审法院这样判决的法律依据是什么，上诉人的二次手术费也是工伤引起的，依据《中华人民共和国社会保险法》和《工伤保险条例》的规定，应当由工伤保险基金支付，上诉人领取一次性医疗补助及解除劳动合同并不能免除被上诉人支付上诉人工伤医疗费的义务。综上，原审判决认定事实不清，适用法律不当，应予撤销，请求二审法院依法改判或发回重审，一、二审诉讼费用全部由被上诉人承担。被上诉人常熟社保中心答辩称，一、原审判决认定事实清楚，本案有充分的证据证明方建国放弃了对第三人医疗费用的赔偿请求。1、方建国与第三人达成的人民调解协议证明：赔偿金额己经包括医疗费用。人民调解回访记录载明：方建国对该事故的调解结果表示认可，且人民调解协议己经履行完毕。2、常熟市人民法院（2016）苏0581民初947号案件证明：方建国放弃对第三人医疗费用的赔偿请求。方建国在民事起诉状中主张医疗费的赔偿，并提供了医疗费人民币41586.91元的发票原件作为证据。2016年2月25日原审庭审中，方建国代理人表示“达成协议后双方无任何纠葛，原告放弃其他诉讼请求”。该案民事调解书将上述人民调解协议书涉及当事人签订的交通事故赔偿协议内容变更为：营养费、住院伙食补助费、残疾赔偿金，不再包含医疗费用。综上，在签订和履行人民调解协议过程中，方建国己获得医疗费的赔偿，后来在法院审理过程中，将人民调解协议内容变更，删除医疗费项目，并且其在庭审过程中明确表示全额放弃了医疗费的赔偿。这不属于“第三人不支付工伤医疗费用”的情形，社保中心拒付应由第三人承担的医疗费用合理合法。在因第三人原因造成的工伤案件中，如果允许工伤职工放弃要求第三人赔偿医疗费的权利，转而向工伤保险基金要求支付，从而达到其获得更多工伤赔偿的目的，该行为违背了诚信的基本原则，也侵害了工伤保险基金乃至全市工伤保险缴费企业和职工的利益。二、原审判决适用法律准确。根据《社会保险法》第三十八条的规定，因工伤发生的医疗费用并不是全额从工伤保险基金中支付，而是“按照国家规定”工伤保险基金中支付。根据《工伤保险条例》第三十条第三款的规定，从工伤保险基金支付的医疗费用并非全部，治疗工伤所需费用必须符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准，才能从工伤保险基金中支付。本案中，经过社保中心电脑系统审核，符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准可由工伤基金支付的医疗费仅31681.2元，而非41586.91元全部。另，方建国于2017年2月与用人单位解除劳动合同，且己经领取一次性工伤医疗补助金和伤残就业补助金后，工伤保险关系终止，故社保中心支付后续治疗费用己无任何依据。综上，原审判决事实清楚，适用法律准确，请求驳回方建国的上诉请求。本院经审理查明的事实与原审查明的事实一致。本院认为，《工伤保险条例》第三十条规定，职工因工作遭受事故伤害或者患职业病进行治疗，享受工伤医疗待遇。职工治疗工伤应当在签订服务协议的医疗机构就医，情况紧急时可以先到就近的医疗机构急救。治疗工伤所需费用符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准的，从工伤保险基金支付。工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准，由国务院社会保险行政部门会同国务院卫生行政部门、食品药品监督管理部门等部门规定。本案中，2015年11月3日，上诉人在下班途中因交通事故受伤，共花费医疗费41586.91元。被上诉人经核实，上诉人申请支付的医疗费用中10185.71元不在上述目录范围内，故对该部分不予审核支付符合上述规定。《社会保险基金先行支付暂行办法》第二条规定，参加基本医疗保险的职工或者居民（以下简称个人）由于第三人的侵权行为造成伤病的，其医疗费用应当由第三人按照确定的责任大小依法承担。超过第三人责任部分的医疗费用，由基本医疗保险基金按照国家规定支付。前款规定中应当由第三人支付的医疗费用，第三人不支付或者无法确定第三人的，在医疗费用结算时，个人可以向参保地社会保险经办机构书面申请基本医疗保险基金先行支付，并告知造成其伤病的原因和第三人不支付医疗费用或者无法确定第三人的情况。本案中，因上诉人在该次交通事故中承担次要责任，故被上诉人按照30%核准支付并无不当。另外，2015年11月16日，上诉人与倪海涛达成了赔偿协议，由倪海涛一次性赔偿上诉人60000元（包括医药费、护理费、营养费、伙食费、误工费等）。之后上诉人在民事诉讼中要求倪海涛承担包括医疗费在内的各种费用，但最终双方达成的调解协议中将上述协议变更为倪海涛一次性赔偿上诉人营养费、住院伙食补助费、残疾赔偿金合计80000元。上诉人代理人在常熟市人民法院2016年2月25日的庭审中，明确表示“达成协议后双方无任何纠葛，原告放弃其他诉讼请求。”上诉人本人当时未提出异议，并且在笔录上签字。这应视为上诉人放弃了对第三人应当承担医疗费部分的赔偿请求，并非第三人不支付医疗费用的情况，因此被上诉人对该部分费用不予支付并无不当。《工伤保险条例》第三十七条规定，职工因工致残被鉴定为七级至十级伤残的，享受以下待遇：（一）从工伤保险基金按伤残等级支付一次性伤残补助金，标准为：七级伤残为13个月的本人工资，八级伤残为11个月的本人工资，九级伤残为9个月的本人工资，十级伤残为7个月的本人工资；（二）劳动、聘用合同期满终止，或者职工本人提出解除劳动、聘用合同的，由工伤保险基金支付一次性工伤医疗补助金，由用人单位支付一次性伤残就业补助金。一次性工伤医疗补助金和一次性伤残就业补助金的具体标准由省、自治区、直辖市人民政府规定。根据本案查明的事实，2016年12月19日，苏州市劳动能力鉴定委员会对方建国作出伤残九级的鉴定。上诉人于2017年1月12日向单位提出辞职，2017年2月24日，上诉人与所在公司协议解除劳动关系。上诉人在“工伤职工一次（定期）待遇申请表”中填写了“本人提出与用人单位解除劳动关系”。因此，被上诉人向上诉人支付了一次性伤残补助金及一次性工伤医疗补助金符合上述规定。现上诉人要求被上诉人支付其后续治疗费用缺乏法律依据，本院不予支持。综上，原审判决认定事实清楚，适用法律正确，依法应予维持。上诉人方建国的上诉请求及理由均不能成立，本院不予支持。据此，依照《中华人民共和国行政诉讼法》第八十九条第一款第一项的规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费人民币50元，由上诉人方建国负担。本判决为终审判决。（此页无正文）审 判 长 刘正芳审 判 员 曹 军审 判 员 林 磊二〇一七年十二月二十七日法官助理 赵 芬书 记 员 张 雷