上海市静安区人民法院民 事 判 决 书（2014）静民一(民)初字第3419号原告邵斌，男，1982年12月24日出生，汉族，住本市。委托代理人邵民族(系原告父亲)，男，1943年10月20日出生，汉族，住本市。委托代理人刘珠英(系原告母亲)，女，1955年8月2日出生，汉族，住本市。被告复旦大学附属华山医院，住所地本市。法定代表人丁强，院长。委托代理人童剑云，上海市康正律师事务所律师。委托代理人黄承瑶，上海市康正律师事务所律师。原告邵斌诉被告复旦大学附属华山医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2014年10月30日立案受理后，依法适用普通程序，并依法组成合议庭。2015年1月29日至同年3月20日委托上海市医学会进行医疗损害鉴定。2015年5月5日至同年6月17日上海市医学会就医疗损害鉴定意见补充说明。2015年7月21日，经本院院长批准延长本案审限至2015年11月1日。本院于2015年9月15日、10月26日两次公开开庭进行了审理，原告及其委托代理人、被告的委托代理人黄承瑶均到庭参加诉讼。2015年10月28日，经本院院长批准，再次延长本案审理期限至2016年1月30日。本案现已审理终结。原告诉称，2012年9月，原告因脱发就诊于被告处，被告给予“精乌胶囊”口服。至同年10月，原告经体检发现转氨酶指标严重超标，经就诊诊断为肝功能损害。同年12月7日，原告入住被告传染科，至12月21日，被告诊断原告为急性戊型肝炎，并安排原告出院。原告背负患戊肝的压力，在多家三甲医院诊治之后被告知所患为药物性肝损，后经仁济医院医治肝功能恢复正常。原告认为，“精乌胶囊”的主要成份为何首乌，而何首乌具有毒性已在临床上有所反应，媒体也进行了相关报道，现被告给予原告使用“精乌胶囊”没有告知用药风险，使原告因此肝脏受损；同时，被告在诊断原告肝损时误诊，将药物性肝损诊断为戊肝，一方面影响之后其他医院的诊断，另一方面未对症治疗，延长治疗周期，加重对脏器的损伤，故被告存在医疗过错，现诉讼要求被告赔偿医疗费人民币(以下币种相同)30,418元(2012年11月30日至2015年7月)、住院伙食补助费3,600元、护理费6,750元(2012年11月30日至2013年9月)、营养费2,160元、误工费60,054元(2012年11月30日至2013年12月31日)、交通费18,354元、杂费(住院购置日用品及诉讼材料复印)3,703元、精神损害抚慰金74,961元，总计200,000元。原告提供上海市静安区医学会出具医疗损害鉴定意见书、含乌头碱药物毒性报道、网络有关何首乌中毒报道、病史记录、医疗费专用票据、“精乌胶囊”说明书等作为起诉依据。被告辩称，就医疗行为是否存在过错，接受医学会鉴定意见。就肝损而言，无论是药肝还是戊肝，均是保肝治疗，不存在延误之说。现原告肝功能异常与被告的诊断没有因果关系，故不同意赔偿原告损失。经审理查明，2012年9月8日，原告因脱发数月至被告门诊，诊断为脂溢性脱发，给予“精乌胶囊”三盒(每日三次，每次六粒)及2%斯必申一瓶外用处理。9月末原告因急性扁桃体炎在外院开具阿奇霉素、来立信、捷名等药物。10月20日原告在上海华检门诊部体检，体检报告显示肝功能明显异常，其中丙氨酸氨基转移酶(ALT)1425U/L(参考值0-42U/L),门冬氨酸氨基转移酶(AST)611U/L(参考值0-37U/L)。12月1日，原告因巩膜黄染1个月、腹胀至长海医院就诊，诊断为肝功(能)损害，院方给予保肝降酶治疗。12月5日，原告至被告处就诊，经感染科会诊后诊断为肝功能异常待查，建议原告住院治疗。12月7日，原告入住被告传染科，初步诊断：肝功能异常待查；药物性肝损？给予保肝退黄治疗。12月9日被告病程录记载院方诊疗意见：患者曾有服用“精乌胶囊”用药史，目前考虑药物性肝损不能排除、药物性肝损患者一般停药后肝功能可恢复正常；患者10月份停药后发现肝功能异常，且呈持续性加重，现患者停药已有2月余，肝功能异常仍然存在，急性病毒性肝炎、自身免疫性肝炎等不能排除，继续保肝退黄治疗，完善相关检查，以除外其它诊断。12月11日，原告复查肝功能。12月17日报告抗HEV-IgM(+)(参考值：阴性)，抗HEV-IgG(-)。考虑急性戊型肝炎病毒感染。12月20日，原告在曙光医院查戊肝IgG阴性，戊肝IgM阴性。12月21日原告出院，出院诊断急性戊型肝炎；医嘱卧床休息，按时服药，门诊随访。2013年1月23日，原告在长海医院再查戊肝IgG、戊肝IgM均呈阴性。2月4日检查肝功能：ALT77U/L，AST105U/L。2月22日，原告在东方肝胆外科医院检查肝功能：ALT259U/L，AST269U/L。3月13日至4月8日，原告入住曙光医院，期间肝功能检查：ALT28U/L，AST23U/L，出院诊断为药物性肝损伤。5月4日，原告因反复肋痛乏力5月余，加重2周再次入住曙光医院，入院后检查肝功能：ALT283U/L，AST130U/L。5月9日行肝穿刺，病理诊断：病变符合药物性肝损伤。行保肝治疗后于6月6日又行肝功能检查：ALT91U/L，AST49U/L。6月7日原告出院，出院诊断为药物性肝炎。此后原告在仁济医院多次门诊治疗，诊断为慢性肝损。至2014年5月，已服用激素10个月，仍维持服药。2014年6月14日，复查ALT23U/L，AST20U/L。目前原告肝功能正常。原告自2012年11月30日至2015年7月间治疗肝损伤共计支付医疗费30,418元。2013年2月6日，上海市静安区医学会曾接受原、被告的委托,对原、被告间的医疗争议进行医疗损害鉴定。同年3月21日，该医学会出具鉴定意见书，认定被告在医疗活动中不存在医疗过错。原、被告各半承担此次鉴定费共3,500元。原告不接受该结论向本院提起诉讼。本案诉前调解阶段，根据原告申请，本院委托上海市医学会就被告医疗行为有无过错等进行鉴定，鉴定过程中，因双方对医学专家鉴定组成员构成存异议，上海市医学会中止鉴定。在本院受理本案后，经与双方确认后再次委托上海市医学会进行鉴定。该会2015年3月9日出具意见书，分析认为：1、皮肤科用药：根据患者的症状、体征，医方诊断“脂溢性脱发”正确，应用“精乌胶囊”有适应症，医方给予每日三次、每次六粒的用法用量符合药物说明书，并无超剂量用药。在规范的剂量、用法下发生药物性肝损伤属于目前医学科学技术下难以完全避免的情形。近年来“何首乌(精乌胶囊的主要成分之一)”有引起药物性肝损伤的相关报道。该患者药物性肝损伤经保肝治疗和休息后，目前肝功能已正常。2、肝功能异常的诊断和治疗：2012年12月7日患者入住华山医院，住院中检查显示肝功能异常、HEV-IgM阳性，当时情况下医方考虑“急性戊型肝炎”诊断并无不当。医方给予保肝、退黄疸药物治疗符合医疗规范。后续患者在外院进行肝功能、肝炎抗体(阴性)、肝穿刺检查后诊断为“药物性肝损伤”，随病程演变调整诊断是疾病鉴别诊断的过程。3、但医方在诊疗过程中存在以下不足：12月7日患者肝功能异常入院，至12月14日查戊肝抗体(12月17日出具报告)，检测欠及时；在患者有服药史的情形下，出院时应不能完全排除药物性肝损的诊断，医方仅考虑戊肝，鉴别诊断欠全面。但入院后医方已给予保肝、退黄疸相关治疗，未再应用“精乌胶囊”，在治疗原则上与药物性肝损伤治疗一致，未延误患者肝损的治疗。故以上不足与患者发生肝功能异常的持续不存在因果关系。鉴定意见；1、本例不属于对患者人身的医疗损害。2、华山医院在医疗活动中存在戊肝抗体检测欠及时、鉴别诊断欠全面的医疗过错，但与患者发生肝功能异常的持续的人身损害结果不存在因果关系。原告支付了鉴定费3,500元。对市医学会的鉴定意见原告仍持异议，认为被告未提示原告服用“精乌胶囊”副作用，同时误诊戊肝诱导后续接诊医院诊治方案，导致原告无端接受肝穿刺遭受身体痛苦，而鉴定意见认定被告的医疗行为与后果无因果关系没有依据。针对原告的异议，本院向市医学会书面征询：近年来，对何首乌可引起药物性肝损伤已有相关报道，在此情况下，告知患者药物的副作用及提示进行肝功能检查，目前是否列入用药规范；一般情况下，就可能引起肝损伤的药物，在服药后多久应当进行肝功能检查。早期检查、早期干预是否可减轻肝功能损伤；原告在曙光医院行肝穿刺，是否为排除戊肝炎，还是因就药物性肝损治疗不理想寻找原因。市医学会答复：1、用药注意事项：虽然近年来有报道何首乌可以引起药物性肝损伤，但患者服用“精乌胶囊”当时(2012年)，该药物说明书上没有提及可能引起肝损伤，也没有提示服药时需要随访检查肝功能。故当时医方处方该药并无违规情况。2、肝功能损伤治疗：肝功能损伤的治疗原则有保肝、停用加重肝损伤的药物、适当休息等。3、肝穿刺：肝穿刺非当事医院行为，不作评价。上述事实有原、被告的陈述，原告提供的相关证据，上海市医学会作出的医疗损害鉴定意见书及复函等为证，并经本院查证属实，依法应予确认。本院认为，承担医疗损害责任的前提是医疗行为过错，同时该过错行为造成了损害后果。鉴于医疗行为的专业性和实践性，对于医疗行为的过错与否，需要具备精通医学专业知识及富有临床实践经验的专家进行评估。目前上海市医学会汇集本市医疗各科专家，是评估医疗行为的权威机构，在没有充分证据证明医学会鉴定程序违法、评估意见违反科学性及逻辑性的情况下，医学会就医疗行为的评估意见是判断医疗行为是否存在过错及该过错与损害后果之间是否存在因果关系的有效依据。现上海市医学会就本案给出的医疗损害鉴定意见，原告虽持异议，但无证据推翻，该鉴定意见本院予以采信。根据鉴定意见，在针对原告脱发的诊治中，被告给予原告服用“精乌胶囊”处理，用药有指征，无不当。在药物使用说明书中并未提示药物有副作用的情况下，医生未告知原告相关注意事项没有违反诊疗规范。原告坚持认为媒体已有报道，被告指导用药应当进行提示，对此本院认为，医生在指导用药上，就对症用药、在该药已有明示的禁忌和不良反应时充分注意合理用药及提示患者用药风险承担责任，但其对所用药物药理没有分析义务。就“精乌胶囊”的不良反应，尽管对于何首乌毒性分析已见诸报道，但并无证据证明接诊医生已知悉报道内容，即使医生知悉，亦无证据可证明仅凭媒体的相关报道而无医药主管机构的认定，医生应当判断该药物使用上存在不良反应，应当履行向患者告知相关内容，原告的该项主张没有依据，本院不予采纳。故被告该医疗行为无过错，原告因服用“精乌胶囊”而引起肝损伤是为服药的副作用，目前医疗科学技术下不能完全避免。关于被告对原告肝损伤的诊治行为，结合原告的诊治过程，鉴定意见认定被告通过检查戊肝抗体阳性诊断原告患急性戊肝并无不当，虽然在已有明确服药史的情形下应不能完全排除药物性肝损，鉴别诊断欠全面，但对于原告的治疗方案没有延误。原告主张由于被告的诊断误导后续接诊医疗机构的治疗措施，延长治疗周期，从原告在长海医院、东方肝胆医院、曙光医院的就诊事实看，数次戊肝抗体检查呈阴性，两次住院治疗出院诊断均为药物性肝损，期间肝穿刺进一步确认为药物性肝损，并无证据证明上述医院对原告的治疗是以戊肝为对象。且根据数次肝功能检查数据反映，原告在经过被告及曙光医院住院诊治后，出院前肝功能指标均有好转，治疗均有一定疗效，尽管最后原告经仁济医院治愈，但并无证据认定之前的治疗无效。故原告认为被告的诊断误导并延误治疗亦无依据，本院不予采纳。综上所述，被告的医疗行为不存在过错，依法不承担医疗损害赔偿责任。但被告诊断欠全面的不足，特别是出院前已检测戊肝抗体阴性仍作出戊肝诊断，以公众对戊肝为传染疾病的普遍认识，确实给原告造成了精神上的压力及生活上的不便，被告在履行医疗服务合同上存在瑕疵，被告就此应承担相应的违约赔偿责任，本院酌定被告支付违约赔偿金为10,000元。依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条第一款、第五十七的规定，判决如下：一、原告邵斌要求被告复旦大学附属华山医院赔偿医疗侵权损害各项损失的诉讼请求不予支持；二、被告复旦大学附属华山医院应于本判决生效之日起十日内支付原告邵斌医疗服务瑕疵违约赔偿金人民币10,000元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案鉴定费人民币3,500元，由被告复旦大学附属华山医院承担。案件受理费人民币4,300元，由原告邵斌承担4,000元，被告复旦大学附属华山医院承担300元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数或者代表人的人数提出副本，上诉于上海市第二中级人民法院。审 判 长  刘 薏代理审判员  胡斯怡人民陪审员  戴正上二〇一五年十二月二十四日书 记 员  周 颖附：相关法律条文一、《中华人民共和国侵权责任法》第六条行为人因过错侵害他人民事权益，应当承担侵权责任。……第五十七条医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。