成都市温江区人民法院民 事 判 决 书(2017)川0115民初567号原告：郭大容，女，汉族，1947年11月3日出生，住四川省渠县。法定代理人：李某，女，汉族，1974年9月6日出生，住四川省渠县。系原告郭大容之女。委托诉讼代理人：赵文凤，北京盈科（成都）律师事务所律师，特别授权。委托诉讼代理人：潘伟，北京盈科（成都）律师事务所律师，一般代理。被告：成都市第五人民医院，住所地：成都市温江区柳城镇麻市街**号。法定代表人：雷建国，院长。委托诉讼代理人：陈忠玉，四川汇圣律师事务所律师，特别授权。委托诉讼代理人：张聆琳，四川汇圣律师事务所律师，一般代理。原告郭大容诉被告成都市第五人民医院医疗损害责任纠纷一案，本院立案受理后，依法适用简易程序公开开庭进行了审理。原告郭大容及其委托诉讼代理人赵文凤、潘伟，被告成都市第五人民医院的委托诉讼代理人陈忠玉、张聆琳到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告郭大容向本院提出诉讼请求：1、请求法院判令被告因医疗损害赔偿原告伤残赔偿金311685元（28335元×11年×100%）、住院期间（从2016年8月22日至2017年11月22日）护理费109200元（455天×120元）、住院伙食补助费22750元（455天×50元）、营养费22750元（455天×50元）、鉴定费12000元、完全护理依赖876000元（365天×2人×10年×120元）、误工费42542.5元（455天×93.5元）、精神抚慰金50000元、交通费5000元，以上合计金额1451927.5元，被告在本次医疗事故中过程参与度30%，因此应赔偿原告435578.25元；2、本案诉讼费用、鉴定费由被告承担。事实和理由：2016年8月22日上午5：30，原告和其丈夫李承乾起床吃了早饭后到光华实验小学外绿化带旁散步，散步完后原告先行回家，7点半左右原告丈夫李承乾回家，原告自诉在家洗鞋子的时候头有点昏，手也有点麻，但是现在都没什么了，当时原告抬脚，举手，指眼睛都行动自如，当时没有流口水，也没有大小便失禁的情况，说话流畅清晰。原告丈夫打电话告知子女后通知了120和儿子李小伟的同学，还有小区的两名保安，120医生经过一番检查后确认原告血压、心率正常、言语流畅、行动自如，没有问题。原告自己从17楼走出单元门外，上了救护车。到成都市经过医生检查一切正常，家属决定住院观察几天，从原告进医院时，医院并未确诊为脑梗的情况下，被告医院杨医生极力推荐价格昂贵的进口药溶栓，对该药的药效进行夸大，告知患者该药用了以后不中风、不瘫痪、不留后遗症，并说医院用了几十例，效果非常好。后医院给原告用了药溶栓，原告被用药后脑干出血并出现昏迷状态，丧失意识，不能言语、不能行动也丧失吞咽功能，现在全无意识的瘫痪状态。被告未提前告知该药存在巨大风险，也未如实告知五医院很少用该类重风险药品，并且医院用药后没有一个医生在病房观察，被告医院在未确诊原告病因也未经患者家属的签字同意便向原告进行阿替普酶溶栓治疗，导致原告用药后脑干出血并出现昏迷状态、丧失意识、不能言语、不能行动也丧失吞咽功能。原告认为根据原告入院时轻微的病情，医院在治疗方案的选择、未如实告知阿替普酶溶栓的用药风险以及未征求原告家属同意的情况下擅自用药，发生医疗损害后被告医院医生让原告丈夫李永乾在溶栓治疗知情同意书上补签时间和名字，结合医院的治疗行为，医院存在重大的医疗过错，应该负本次医疗损害责任的全部责任。发生医疗损害后，原告家属多次找医院进行协商，医院均推诿不积极处理，为维护原告合法权益，故向贵院提起诉讼，愿判如所请。被告成都市第五人民医院辩称，一、我院对原告的诊疗行为没有过错，尽到了符合当今医学要求的诊疗、告知义务；2016年8月22日晨（约9:00左右），患者突发失语、伴右侧肢体力弱，于当日11:00左右抵达急诊科，我院立即同步启动脑梗死急救流程，神经内科住院总前移急诊科完成神经专科评估，在急诊科于2016年8月22日11:07办理入院手续，收入我院神经内科一病区，同时，积极完善急诊头颅CT、MRI，根据《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014年》版及2016年5月国家卫生计生委脑卒中防治工程委员会版《中国急性缺血性脑卒中静脉溶栓指导规范》，经评估，明确诊断早期脑梗塞，属于3小时溶栓时间窗内，符合溶栓指针，无溶栓禁忌，充分告知在院陪同患者家属（其爱人）采用重组组织型纤维酶原激活剂（阿替普酶），是目前国际公认的对缺血性脑卒中最有效的药物治疗方式，同时告知其溶栓后可能出现出血转换，甚至致死性出血，包括颅内出血和全身多部位出血，发生率5-6%（其子女未在医院，电话中也反复告知病情及溶栓必要性和风险性），经其在院陪同患者家属签署知情同意书后，按指南及规范要求，即刻控制血压180/100mmHg以下后，12:11开始，给予阿替普酶静脉溶栓，并严密监控血压及神经系统症状变化，溶栓开始血压165/87mmHg，NIHSS评分5份，15分钟后（12:27）评估，患者吐词较前清晰，伸舌不偏，右侧肢体恢复达5级，NIHSS评分降低为2分，13:11分静脉溶栓结束，检查血压161/78mmHg，语言好转，伸舌好转，鼻唇沟对称，肢体肌力5级，NIHSS评分仅为1分，无头痛，头晕等，溶栓评估，症状缓解，NIHSS分值降低，溶栓有效，致残性神经功能缺损症状缓解明显。持续检测血压，NIHSS评估稳定在1分。14:16分左右，患者嗜睡，头晕，血压升高，继续积极控制血压同时，立即安排复查头颅CT，14:37份完成头颅CT检查返回病房，昏迷，双瞳等大，光反射迟钝，血压177/85mmHg,CT提示脑干出血并血肿形成。再次复查血常规、凝血功能，请神经外科及重症医学科会诊，15:07患者出现呕吐、昏迷，双瞳不等大，右侧瞳孔1.5mm，左侧瞳孔3mm，血压217/94mmHg，积极给予硝普钠降压，神经外科会诊无手术指针，同时重症医学科会诊后待家属同意，转入重症医学科继续治疗。转入重症医学科时昏迷，HR70次/分，R24次/分，BP222/145mmHg，氧饱和度88%，双瞳不等大，右侧瞳孔1mm，无光反射，左侧瞳孔3mm，光反射迟钝，因患者氧饱和度差，意识障碍，给予紧急气管插管，呼吸机机械通气呼吸治疗，2016年8月22日15:47头颅CT检查提示脑干内见团片状高密度影，边界尚清，大小约14mmX15mmX19mm,给予乌拉地尔控制血压维持在140/90mmHg左右，泮托拉唑抑酸护胃，头孢曲松预防感染，依达拉奉及乙酰谷酰胺营养神经，清除氧自由基，维持水盐电解质平衡，保持内环境稳定，19:20由医务科组织全院讨论制定诊疗计划，由医务科联系华西何俐教授会诊协助治疗方案，生命体征逐渐稳定后给予肠内营养支持治疗，9月4日出现呼之睁眼反射，存在自主呼吸，9月6日在医护人员陪同下外出行头颅及胸部CT检查提示较8月22日片相比，脑干密度欠均匀，其内似见小片状高密度影，脑干出血并血肿形成，目前血肿范围较前明显缩小。9月8日给予脱机训练后拔出气管插管，给予鼻导管吸氧，9月9日请康复科会诊后给予针灸电针等治疗。10月4日再次复查头颅及胸部CT检查提示脑干密度欠均匀，其内见小片状稍高密度影，脑干出血并血肿形成吸收期表现，与9月6日片比较，血肿范围进一步缩小，密度略减低。住院期间出现发热，诊断肺部感染，予以哌拉西林他唑巴坦抗感染治疗，感染控制后予以停用抗生素治疗。病情逐渐稳定，继续给予四肢功能锻炼，康复科电针等康复锻炼，给予胃肠营养治疗，氨氯地平控制血压，翻身预防褥疮，机械排痰等治疗，患者神志清楚，能回答简单问题，吐词欠清，右上肢肌力3级，右下肢肌力1级，左上肢肌力5级，左下肢肌力4级。目前诊断：1、脑梗塞2、脑干出血并血肿形成3、肺部感染4、高血压病3级极高危组5、电解质紊乱6、心房纤颤、高血压病。我院的全部诊疗行为完全符合医疗规范，无过错。二、患者脑干出血属于脑梗塞和溶栓的并发症，与溶栓有先后发生关系，但无必然因果关系。脑梗死明确存在出血转换，同时脑梗死急诊静脉溶栓，其出血风险约5-6%，有致死致残性出血风险。患者脑干出血属于不可完全预估的自身病情变化，与溶栓有先后发生关系，但无必然因果关系。救治过程，医院严格按照相关指南及规范操作，发生脑出血后，积极救治全力抢救，医院无过错，依法不承担患者疾病本身损害结果的赔偿责任。三、原告诉请的赔偿项目无事实和证据依据，依法不应得到支持。原告诉请的赔偿项目按原告诉状的陈述也需要鉴定后才能确定，现原告无事实和证据，依法不应得到支持。综上所述，我院尽到了符合当今医学要求的诊疗义务，患者目前的症状、体征、后遗症是患者脑梗塞和脑出血本身的后果，不是我院诊疗行为造成，且原告的鄂诉请也无事实和证据支持，恳请法庭驳回原告诉请。本案事实本院认定如下：2016年8月22日，原告郭大容因“突发失语3小时余”在被告处住院治疗，诊断为：急性脑梗塞。入院后完善相关检查，被告对原告予以溶栓治疗。后原告出现脑出血、神经功能障碍症状加重，目前，原告四肢瘫痪仍在住院治疗中。诉讼中，原告申请对被告的医疗过错责任、诊疗过错行为与原告的医疗损害之间是否有因果关系、参与度、护理依赖程度及护理人数进行司法鉴定。2017年5月10日，成都联合司法鉴定中心作出成联[2017]临鉴字第529号司法鉴定意见书，鉴定机构认为医方对郭大容患急性脑梗死予以静脉rt-PA溶栓治疗，在发病时间上双方存在争议（原告方认为早7:30发病，医方病例记录为9:30）；临床上使用rt-PA溶栓治疗其有效抢救时间窗窄，存在可能发生用药后脑出血的治疗风险因素；医方在rt-PA溶栓治疗用药治疗前未向患方履行必要告知，而是先用药后签知情同意书；且在推荐使用rt-PA溶栓治疗前，未向患方说明可替代的治疗方案，供其作出必要的知情选择。因此，鉴定机构认为医方对其处置与告知上存在一定的诊疗行为过错。结合本案，郭大容因突发失语后到医方急诊，经MRI检查确诊为急性脑梗死。医方对其予以静脉rt-PA溶栓治疗，在溶栓治疗治疗前风险告知与治疗方式选择上存在不足；郭大容在用药后出现脑出血，属药物使用后发生并发症。郭大容经抢救治疗后，目前，仍运动性失语、肢体不全性瘫痪，生活完全不能自理，需要护理依赖。鉴定机构认为既与自身疾病的特殊性又与医方诊疗行为存在一定过错有关。根据其疾病损害后果，结合现有医学水平，治疗急性脑梗塞仍是目前需要客观面临的医学难题；被鉴定人郭大容自身所患急性脑梗塞属于危及生命、致残率高的疾病；其自身疾病重是其主要因素，医方在溶栓治疗前的风险告知与知情选择上存在不足是次要因素。因此其鉴定意见为：被鉴定人郭大容，因患急性脑梗死在成都市第五人民医院住院接受溶栓治疗后发生脑出血，经抢救及康复治疗至今，目前留有运动性失语、四肢瘫痪，伴有大小便排便功能障碍，其伤残等级评定为一级；日常生活完全不能自理，需要完全护理依赖，其护理人数为两人。医方在医疗风险告知与知情选择治疗上存在不足，其过错行为与损害后果存在一定因果关系，建议其过错参与度为20%至30%。原告的家属支付鉴定费12000元。经庭审质证，原告认可该鉴定意见书，被告对鉴定结论有异议，认为参与度不应该是20%-30%，应该是承担5%。原告郭大容系城镇居民户口。以上事实有原告的身份信息、被告营业执照、入院记录、病例、临时医嘱单、司法鉴定意见书及鉴定费发票等证据，经庭审调查核实，本院予以采信。本院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。成都联合司法鉴定中心出具的司法鉴定意见书程序合法，鉴定结论客观、公正，虽然被告对该鉴定结论提出异议，但没有提供足以推翻该鉴定结论的关键证据，故本院认定该鉴定意见书的证明力。根据成都联合司法鉴定中心司法鉴定意见书的鉴定结论，医方在医疗风险告知与知情权选择治疗上存在不足，其过错行为与损害结果存在一定的因果关系，建议其过错参与度为20%-30%。本院认为被告对于原告损害后果的发生存在过错，综合被告的过错程度和本案的实际情况，本院酌情确定被告承担30%责任。关于原告的损失。本院认定如下：1、残疾赔偿金：原告为城镇居民，鉴定意见书评定原告属一级伤残。残疾赔偿金自定残之日2017年11月15日起算，原告时年70周岁。按照2016年四川城镇居民人均可支配收入28335元计算10年，残疾赔偿金为283350元（28335元×10年×100%）；2、护理费，因目前原告仍在住院治疗中，经鉴定原告现为一级伤残，护理依赖程度为完全依赖，其护理人数为两人。结合原告的年龄，其护理费应按照2016年服务业平均工资36218元/年的标准从2016年8月22日计算至2019年11月22日，共计235764.3元（36218元/年÷365天×1188天×2人×100%），2018年11月22日以后产生的护理费原告可以另行主张。3、住院伙食补助费，参照当地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准予以确定，原告主张从2016年8月22日起至2017年11月22日应为18320元（458天×40元/天）；4、营养费，因目前原告仍在住院治疗中。故原告主张的从2016年8月22日起至2017年11月22日共计458天的营养费应为9160元（458天×20元/天）；5、鉴定费12000元；6、误工费，因原告未举证证明存在误工情形及损失大小，故本院对此费用不予支持；7、精神损害抚慰金：综合考虑原告自身病情、年龄、伤残等级，被告的行为、过错程度以及当地生活水平，本院酌情确定精神损害抚慰金为50000元；8、交通费，原告未能提供交通费用发票且原告在本地医院持续住院，本院对交通费用酌情支持1000元。故以上合计金额为609594.3元，被告在本次医疗事故中过错参与度为30%，被告按照责任比例承担182878.29元（609594.3×30%）。据此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条第一款、第十六条、第二十六条、第五十四条、第五十五条，最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一款、第十八条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第一百四十二条之规定，判决如下：一、被告成都市第五人民医院于本判决书生效之日起十五日内赔偿原告郭大容各项损失共计182878.29元；二、驳回原告郭大容的本案其他诉讼请求。如果未按本判决书指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案案件受理费减半收计8934元，其中由原告郭大容负担5303元，由被告成都市第五人民医院负担3631元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于四川省成都市中级人民法院。审判员  薛晓娟二〇一七年十二月十八日书记员  马静丹