江苏省南京市中级人民法院民 事 判 决 书(2017)苏01民终8762号上诉人(原审原告)：李自成，男，汉族，1949年4月6日出生，江苏省农业科学院退休职工，住南京市玄武区。被上诉人(原审被告)：中国人民解放军第四五四医院，住所地南京市秦淮区马路街*号。法定代表人：周斌，中国人民解放军第四五四医院院长。委托诉讼代理人：曹骏，江苏曹骏律师事务所律师。委托诉讼代理人：方芳，江苏曹骏律师事务所律师。上诉人李自成因与被上诉人中国人民解放军第四五四医院（以下简称四五四医院）医疗损害责任纠纷一案，不服南京市秦淮区人民法院（2017）苏0104民初1411号民事判决，向本院提起上诉。本院于2017年10月12日立案后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。上诉人李自成、被上诉人四五四医院的委托诉讼代理人曹骏、方芳到庭参加诉讼。本案现已审理终结。李自成上诉请求：1.撤销一审判决，改判被上诉人四五四医院赔偿其各项损失共计100000元；2.本案审理期间产生的所有费用均由被上诉人四五四医院负担。事实与理由：1.一审判决认定事实不清，显失公正，其判决结果严重损害了上诉人的合法权益；2.一审法院以医疗损害事故鉴定结论作为本案的责任划分依据是错误的。法院在审理医疗损害案件中，应该将医疗损害鉴定结果作为一种证据进行审核，而不是完全依赖鉴定结论；3.被上诉人四五四医院在整个医疗过程中存在严重过错，直接导致上诉人的左手手指严重变形，弯曲困难，手指功能活动受限，因此被上诉人四五四医院应当对上诉人承担全部赔偿责任。综上，请求二审法院根据法律和事实对本案重新作出公正判决。四五四医院辩称，1.一审判决认定事实清楚，适用法律正确，审判程序合法；2.上诉人李自成提出的全部上诉请求以及事实理由均是其个人观点，没有新的证据，也无事实和法律依据，依法不能成立；3.上诉人李自成因电锯锯伤左手的左示指、左中指和左环指，其目前的损害后果与原先受伤以及术后恢复不当没有及锻炼有关。被上诉人的诊疗过程符合常规，不存在医疗过错。综上，请求驳回上诉，维持原判。李自成向一审法院起诉请求：1.判令四五四医院赔偿误工费66000元、自费部分医疗费7300元、康复治疗费5110元、精神抚慰金30000元，合计108410元；2.判令四五四医院承担诉讼费。一审法院认定事实：李自成因“电锯锯伤致左手疼痛流血2小时”于2015年7月7日入住四五四医院骨科。入院查体：左示指可见开放性不规则伤口，创缘不整，污染严重，创口内可见骨折断端外露，肌腱断端外露，左示指远端指体苍白，无血运，感觉无；左中指桡侧可见开放性伤口，创缘不整，污染严重，创口内可见明显活动性出血，左中指活动正常，远端血运正常，桡侧感觉减退；左环指皮肤裂伤；X线检查示：左示指中节指骨基底部骨折，断端错位、重叠；初步诊断：左手开放性损伤。入院后急诊在局麻下行“左手清创、骨折内固定、血管神经肌腱修复术”，术后诊断：左示指开放性骨折伴血管神经肌腱损伤、左中指桡侧血管神经损伤、左环指皮肤裂伤。术后予石膏托固定左手于伸直位及预防感染、消肿、营养神经等治疗。患者伤口愈合好，左手各指远端血运正常，于7月15日出院，医嘱继续石膏外固定，术后3周复诊拆石膏等。同年7月29日，李自成至四五四医院处门诊复诊，X线检查示：骨折断端对位对线良好，骨折线未见显示，内固定在位；予取石膏固定、换药。8月24日李自成再次门诊复诊，X线检查示：骨折断端对位对线良好、骨折线模糊，内固定在位，左手诸骨骨小梁稀疏；予拔出克氏针，嘱在医师指导下逐渐加强患指功能锻炼。9月24日，李自成门诊查体：左手食（示）指伸直位，无活动度，3-5指活动障碍；嘱康复治疗，予活血化瘀、止痛处理。患者进行康复训练，诉左手关节僵硬、增生变形，2017年1月23日门诊查体：左手食指、中指瘢痕愈合，局部无红肿，食指末节可触及皮下结节，末节伸直活动受伤，2-5掌指关节屈曲活动轻度受限，3-5指指间关节屈伸活动正常，左手2-5指远近指间关节梭形肿胀；嘱继续左手第2-5指掌指关节屈伸功能锻炼，左手拇指指对掌、对指功能锻炼。李自成认为四五四医院在行“左手清创、骨折内固定、血管神经肌腱修复术”及外石膏固定等医疗行为中存在过错，造成其手指活动受限，要求四五四医院赔偿。双方协商无果，李自成诉至法院，要求处理。审理中，经四五四医院申请，法院依法委托南京医学会对医方行为是否存在过错；如有过错，与患者损害后果之间有无因果关系及原因力大小进行鉴定。该会于2017年6月13日作出医损鉴【2017】060号医疗损害鉴定书，该鉴定书分析认为：患者因“电锯锯伤致左手疼痛流血2小时”急诊入院，根据外伤史、专科查体及X线检查所示，“左手开放性损伤”诊断明确；结合手术探查，包括左示指中节指骨基底部开放性骨折伴血管、神经、肌腱损伤，左中指桡侧血管神经损伤，左环指皮肤裂伤；根据具体伤情，医方行“左手清创、骨折内固定、血管神经肌腱修复术”，手术方式选择符合常规，手术操作未见违规之处；术前患方签署了《手术知情同意书》。根据患者具体受伤手指情况，术后予左手四指过腕石膏托外固定，固定时间3周左右（门诊病历记载于7月29日取石膏固定），外固定范围及固定时间符合常规。医方治疗过程符合常规，在门诊复查过程中相继去除石膏、克氏针并嘱功能锻炼，不存在医疗过错。根据术后复查相关资料，患者骨折愈合，伤口愈合良好，无感染征象，无清创不彻底的依据；患者相关血管、肌腱、神经损伤修复成功，难以避免因缝合而留有线结，因个体差异可能存在线结反应。根据现场医学检查，患者左手拇指、环指、小指活动功能基本正常，示指、中指屈曲功能轻度受限，示指末节屈曲位僵硬。患者目前左手损害后果与原发外伤及术后功能锻炼不足有关，与医方的诊断行为无因果关系。鉴定意见为：医方不存在医疗过错行为。四五四医院为此支出鉴定费1700元。以上事实，有入院记录、X线检查报告、MR检查报告单、手术知情同意书、诊断证明书、病历、出院记录、医疗损害鉴定书、鉴定费票据等证据及双方当事人陈述为证。一审法院认为，根据双方当事人的诉辩主张，本案的主要争议焦点为四五四医院的诊疗行为是否存在过错.李自成主张四五四医院在行手术及治疗时将其手指接歪，石膏外固定过度，缝合遗留的线结过大，导致其左手活动度受限。四五四医院认为其诊疗行为无任何过错。审理中，南京医学会作出医损鉴【2017】060号鉴定，认定四五四医院不存在医疗过错行为。李自成虽对该鉴定意见书持有异议，但未能提出充分的反驳依据。一审法院认为，根据庭审查明的李自成的伤情、就诊经过及四五四医院的诊疗过程，四五四医院对李自成的诊疗行为尽到了诊疗及时、诊断明确、告知病情风险、合理选择手术方案等义务，符合《中华人民共和国侵权责任法》第五十五条及《医务人员行为规范及义务礼仪》的相关规定。根据后期复查诊断，李自成骨折愈合，伤口愈合良好，无感染征象，无清创不彻底的事实。四五四医院依据李自成伤情对其术后予以左手四指过腕石膏托外固定，并在出院记录中医嘱术后3周左右复诊拆石膏，其外固定的范围及时间均符合诊疗常规。四五四医院对李自成相关血管、肌腱、神经损伤修复成功，难以避免因缝合而留有线结，且因个体差异可能存在线结反应，但该项诊疗并无不当。鉴定中，鉴定人员现场对李自成进行了医学检查，李自成左手拇指、环指、小指活动功能基本正常，示指、中指屈曲功能轻度受限，示指末节屈曲位僵硬。综上，南京医学会作出医疗损害鉴定，认定四五四的诊疗行为符合诊疗常规，李自成目前左手损害后果与原发外伤及术后功能锻炼不足有关，与四五四医院的诊断行为无因果关系。一审法院认为，该鉴定结论认定事实客观、分析科学全面、适用标准及程序合法，法院予以采纳。根据上述鉴定结论，四五四医院不存在医疗过错行为，李自成认为四五四医院存在医疗过错，要求四五四医院赔偿误工费、自费部分医疗费、康复治疗费、精神抚慰金等相关费用缺乏相应依据，法院不予支持。本案鉴定费1700元由四五四医院预缴，在审理中李自成与四五四医院一致同意鉴定费由鉴定意见不利方承担，故本案鉴定费应由李自成负担。一审法院判决：驳回李自成的诉讼请求。一审案件受理费900元，鉴定费1700元，合计2600元，由李自成负担。本院二审中，各方当事人均未提交新证据。经审查，一审法院认定的事实属实，本院予以确认。本案二审的争议焦点为，四五四医院是否应对李自成的损害承担赔偿责任。本院认为，四五四医院承担医疗损害赔偿责任的要件为，李自成是否存在损害后果、四五四医院的诊疗行为是否存在过错、李自成的损害后果与四五四医院的诊疗行为之间是否存在因果关系。虽然目前李自成的左手示指、中指屈曲功能轻度受限，示指末节屈曲僵硬，但根据南京医学会的鉴定意见，四五四医院在李自成电锯锯伤左手急诊入院后，医生诊断明确，手术方式选择符合常规，手术操作未见违规之处。之后行外固定范围及固定时间符合常规，在门诊复查过程中相继去除石膏、克氏针并嘱功能锻炼。在对李自成整个诊疗过程中，不存在诊疗过错。李自成虽对南京医学会鉴定意见有异议，认为四五四医院的诊疗过程存在严重过错，但未能提供证据予以证明，其上诉请求四五四医院对其损害承担赔偿责任缺乏事实及法律依据，本院不予支持。综上所述，李自成的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费900元，由上诉人李自成负担。本判决为终审判决。审判长 洪 霞审判员 王剑飞审判员 王长春二〇一七年十二月七日书记员 张可欣