北京市西城区人民法院民 事 判 决 书（2015）西民初字第27585号原告李本建，男，1954年10月19日出生。原告李延平，女，1984年10月15日出生。上述二原告共同委托代理人任微，北京至普律师事务所律师。被告中国医学科学院北京协和医院，住所地北京市西城区大木仓胡同**号。法定代表人赵玉沛，院长。委托代理人纪磊，北京市华卫律师事务所律师。委托代理人陈利进，北京市华卫律师事务所律师。原告李本建、李延平诉被告中国医学科学院北京协和医院（以下简称协和医院）医疗损害责任纠纷一案，本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行审理。本案原告李本建及其李延平、李本建之共同委托代理人任微，被告协和医院之委托代理人陈利进到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告李本建、李延平诉称：患者徐xx（原告李本建之妻）于2011年11月30日在被告协和医院行全子宫及双侧子宫附件切除术，术后病理诊断为弥漫大B淋巴细胞淋巴癌，为明确诊断，该院病理科重新进行切片，将病理切片送至北医三院及北京肿瘤医院，诊断结果为“无肿瘤组织”。后患者被告知，由于被告医院病理科工作失误，误切他人病理组织，导致患者未能及时明确诊断，错过最佳治疗时机。被告协和医院在前四次R-CHOP方案化疗过程中，未采取鞘内注射致肿瘤细胞颅内迅速增长，严重侵袭中枢神经系统，患者于2012年5月5日发生昏迷并再次入住被告医院。被告在其后的第二次MCD化疗方案执行过程中，又未予进行鞘内注射，致肿瘤细胞在颅内大量扩散、增殖，成为患者失去生命的主要原因。2012年5月31日，患者植入OMMAYA囊，由于无菌操作过程存在过错，导致患者发生颅内感染，菌培养结果为“链球菌及粘滑罗氏菌感染”，控制感染的抗生素费用达十几万元，严重侵害了患者的健康权及财产权。2012年10月11日，计划对患者行造血干细胞移植治疗，这是患者生命的最后希望，但被告医院在移植术前准备中，放疗科室未按医嘱对全脊髓进行放疗治疗，导致肿瘤侵及延髓受到肿瘤的严重侵及，生命体征难以维持，无法进行干细胞移植术，致患者不治而亡。原告认为，被告协和医院在患者徐xx淋巴瘤的诊断与治疗过程中存在严重失误，导致患者错过了肿瘤早期诊断、早期治疗的最佳时机，并在后期的放化疗过程中频繁出错，致使患者肿瘤不断发展，侵犯各生命中枢，并丧失了通过造血干细胞移植术而生存的最后机会。根据在本案审理过程中北京市红十字会急诊抢救中心司法鉴定中心做出的司法鉴定意见书，被告协和医院应当对其医疗过错承担相应的赔偿责任。现依法请求法院判令：1、要求被告赔偿以下损失：医疗费177513.60元、误工费126000元（患者徐xx本人在济宁市xx有限公司月收入3500元÷30天×417天=47833.33元；年度奖金福利78166.67元）、护理费120600元（整个化疗期间402天请了两位护工，每位护工每天150元）、交通费993元（包括救护车费305元、李本建与患者的火车票488元、打车费200元）、住宿费130500元（就诊时间417天，住院时间149天，其余261天在院外居住等待化疗，按261天计算，每天500元）、住院伙食补助费14900元（住院149天，每天100元）、营养费10000元（有票据部分3264元）、丧葬费34760.50元、死亡赔偿金878200元、轮椅费1780元、充气气垫床费3600元（无票据），共计1498847.1元，按照40%责任比例计算，加上精神损害抚慰金100000元，合计为699538.84元。2、本案鉴定费12650元及诉讼费由被告承担。被告协和医院辩称：一、我院对患者徐xx诊断明确，为患者采取的诊疗措施符合医学诊疗规范，无过错。1、关于病理诊断：患者因“子宫肌瘤、绝经后阴道出血原因待查”于2011年11月29日入住我院妇科。于2011年11月30日在全麻下行开腹全子宫+双附件切除术，术中将切除肿物送冰冻，冰冻病理回报：肉瘤，可能为高级别子宫内膜间质肉瘤。患者于2011年12月7日出院，告知待其术后病理诊断结果回报后决定后续治疗。患者术后病理回报：(子宫)弥漫大B细胞型淋巴瘤，子宫下段、左右旁、左右输卵管及卵巢（一）；免疫组化：CD10（+）、CD2O(+)，CD3（+，少部分)，Ki一67(+index：约95%),Bc1-2(+)、Bc1-6(一)、Mum-1(散在+)。之后，患者家属借病理切片到外院会诊，结果与协和医院做出的病理诊断相符，可以证明我院的病理诊断址是正确的，不存在患者未能及时明确诊断的事实。患者于2012年1月12日入我院血液科后的第二天立即开始进行化疗，没有延误治疗。2、血液科治疗：(1)患者起病初期诊断为弥漫大B细胞淋巴瘤Ⅱ期，IPI1分，属于低危患者，而且不在预防性鞘内注射之列，又无神经系统症状，故不需常规进行鞘内注射。患者的联合化疗方案采取的是国际、国内均推荐的一线方案(见附件NCCN指南)，并在2012年1月12日入我院血液科后的第二天立即开始实施。(2)2012年5月患者出现中枢神经系统进展后，曾前后给予4次鞘注，并采用了含有大剂量MTX这种利于通过血脑屏障药物。由于患者淋巴瘤侵犯中枢神经系统，需要反复进行腰穿，故建议患者安装ommaya囊。ommaya囊安装的并发症之一就是颅内感染，这在术前的手术志愿书中已明确告知。术后我们亦给予包括美平、万古在内的抗感染治疗，因抗感染效果不佳，及时联系神经外科，取出ommaya囊。此后感染得以控制。患者整个诊疗过程符合医学常规，无过错。3、放疗科治疗：患者徐xx，诊断弥漫大B细胞淋巴瘤，中枢神经系统受累，可能合并中枢神经系统感染，经多科会诊于2012年11月至2012年12月在放疗科治疗。全脑全脊髓放疗是精确治疗，位置偏差会造成市常组织损伤，要求患者意识清醒、能够配合放疗工作人员摆位要求；并且全脑全脊髓放疗可能引起严重骨髓抑制等副反应。患者于放疗科就诊时病情已达晚期，颅压增高，并有意识不清、谵妄、躁动，无法满足全脑全脊髓放疗基本要求；且患者可能合并中枢神经系统感染，骨髓抑制等副反应可能加重感染，严重时可能危及患者生命。患者当时一般情况极差，即使应用脑部放疗也只能勉强完成。放疗科在充分掌握患者病情的前提下进行了科内反复讨论，决定在脑室外引流降低颅压的前提下行局部姑息放疗。局部放疗对体位固定要求较全脑全脊髓放疗低，考虑到患者状态，局部放疗是可行的选择。而且局部放疗副反应相对较轻，引起骨髓抑制等副反应从而加重感染的风险相对较低。若肿瘤对射线敏感，放疗效果好，待患者病情平稳后可改行全脑全脊髓放疗。患者放疗期间神经系统症状有所减轻，但患者治疗23次后评估，一般情况仍不适宜进行全脑全脊髓放疗，且出现血压降低，遂终止治疗。回顾患者放疗经过，放疗方案是合理的，放疗过程中患者神经系统症状有所减轻，并且无明显放疗相关副反应，达到了姑息治疗的目的。二、患者徐xx死亡系自身原发疾病所致，与我院的医疗行为之间不存在因果关系。患者弥漫大B细胞淋巴瘤诊断明确，我院血液可根据患者病情给予化疗治疗，联合化疗方案采取的是国际、国内均推荐的一线方案(见附件NCCN指南)，并在其2012年1月12日第一次入住我院血液科后的第二天立即开始实施，治疗及时。患者出现中枢神经系统进展后，曾前后给予4次鞘注，并采用了含有大剂量MTX这种利于通过血脑屏障药物。但仍无法控制病情进展，患者至2012年10月24日入急诊留观时，病情严重，中枢神经系统受累，可能合并中枢神经系统感染，经多科会诊于2012年11月至2012年12月在放疗科治疗。但是，患者经积极对症治疗后病情仍然无法控制，最终抢救无效于2013年1月4日死亡。患者死亡的结果系自身原发疾病所致，与我院的医疗行为之间没有因果关系。我院不应承担赔偿责任。综上，我院不同意原告的诉讼请求。经审理查明,患者徐xx因子宫肌瘤10余年，绝经后阴道出血20天入协和医院，予行子宫+双附件切除，术后病历提示为子宫弥漫大B细胞淋巴瘤，再次入该院化疗，出现中枢神经系统复发，经放化疗治疗后死亡。据协和医院徐xx住院病历(住院号1659330)记载：2011-11-14检验报告单：乳酸脱氢酶：279U/L↑(参考范围97-270)。2011-11-29入院记录：主诉：绝经后阴道出血20天，发现子宫肌瘤10余年。现病史：患者10余年前于体检时发现子官肌瘤，大小约3.5×3.5cm左右，未治疗。半年前发现阴道少量出血，暗红色，未诊治。于2011-11-10再次出现阴道少量出血，持续至今，暗红色，无腹痛及阴道不规则流液，无腹胀及腹泻，无尿频、尿急及尿痛。2011-11-11于外院行B超检查：宫腔内异常回声，子宫实性结节。未治疗。2011-11-14就诊于我院B超：子宫3.8×4.6×4.lcm，内膜厚0.5cm，前壁肌可见两个中高回声，较大者4.1×3.3×2.3cm，边界尚清，提示：子官肌瘤。CEA1.37ng/ml，CA12512.7ng/m1。入院诊断：1.子宫肌瘤2.绝经后阴道出血原因待查。2011-11-30手术记录：手术名称：全子宫+双附件切除术。冰冻病理回报：肉瘤，可能为高级别子宫内膜间质肉瘤。2011-12-7出院记录：出院诊断：高级别子官内膜间质肉瘤。2011-12-8病历检查报告：肉眼检查：子官大小10×7×4cm，后壁可见一结节，大小6×5.5×4cm，切面灰粉、实性、质中，紧邻浆膜，浆膜下见一结节，大小3.5×3.5×3cm，切面灰粉、实性、质韧、编织状。病理诊断：子宫弥漫大B细胞淋巴瘤。免疫组化：CD10(+)，CD20(+),CD3(+,少部分),Ki-67(+index约95%)。2012-l-12入院记录：现病史：2011年11月初就诊于我院妇产科，查血常规、凝血、CEA、CEA125正常；血生化：LD279U/L。外院PET-CT示甲状腺左叶下极高代谢灶，SUVmax2.8，盆腔内数个小淋巴结，较大者为1.2×1.Ocm，可见轻度代谢，SUV1.8，腹壁切口可见放射性摄取，SUVmax3.1，外院浅表淋巴结BUS示双腹股沟多发靶环状淋巴结，左侧最大1.6×O.7cm，右侧最大1.9×0.8cm。辅助检查：胸腹部CT(2011-12-13)肠系膜根部小淋巴结影。病理(2012-1-6)：子官弥漫大B细胞淋巴瘤，免疫组化结果显示：Bcl-2(+)，Bc1-6(-)，mum-(散在+)。入院诊断：非霍奇金淋巴瘤(弥漫大B型，ⅡE期A，IPI1分)。2012-4-1124小时出入院记录：入院情况：化疗时间：2012-1-12第1程R-CHOP方案，发热，IV度骨髓抑制，肝功能受损，骨髓涂片大致正常。2012-2-12第2程R-CHOP方案，Ⅱ度骨髓抑制，HBV-DNA(-)。2012-3-13第3程R-CHOP方案，Ⅱ度骨髓抑制。治疗经过：04-10予第4程R-CHOP方案化疗。2012-5-6急诊留观记录：主诉：乏力1周，头痛3天。现病史：腰穿：脑脊液压力290mmH20，常规：细胞总数2450×E6/L，白细胞1840×E6/L，单核95%，多核5%。考虑化脑。体格检查：嗜睡，不能言语，可点头示意。脑膜刺激征阳性。2012-5-29交班记录：治疗经过：2012-5-22专业组查房考虑患者中枢神经受累可能性大。2012-5-23日起予MTX，异环磷酰胺，地塞米松化疗。化疗前后鞘注3次。2012-5-30手术(操作)志愿书：拟行手术(操作)名称：经右侧脑室前角脑穿刺术+Ommaya化疗囊植入。手术并发症：……颅内感染，严重时可能需要去除植入化疗囊。2012-5-31手术记录：手术名称：右侧侧脑室穿刺+Ommaya囊置入术。2012-6-12血液科专业组查房记录：周教授：患者植入Ommaya囊后间断发热，自囊内不能回抽脑脊液，发热首先考虑Ommaya囊感染。赵教授：尽量自囊肿取得脑脊液留取细菌培养，联系神经外科，是否可行Ommaya囊位置调整或取出。2012-6-15手术记录：手术名称：Ommaya囊取出术。2012-9-25入院记录：现病史：6月25日，7月26日，8月24日分别行第2、3、4程MCD方案化疗。2012-9-25首次病程记录：拟诊讨论：已行腰穿+鞘注6次。本次为行下一程化疗入院。近日患者头痛加剧，为间断头痛。此程化疗后如患者同意骨髓移植治疗，可行肝细胞动员。2012-9-25病程记录：近日行腰穿+二联鞘注，同时近日始MTX化疗。2012-10-6病程记录：进一步拟行自体造血肝细胞移植，已行动员，本次为采集入院。2012-10-11出院记录：诊治经过：10-9开始行外周血造血肝细胞采集，过程顺利。10-10继续外周血造血肝细胞采集，过程顺利。出院医嘱：放疗科就诊，拟行全脑+全脊髓放疗治疗。2012-10-26转入记录：入院情况：一日前无明显诱因出现意识不清，表现为胡言乱语、躁动、无法与他人交流，伴小便失禁。今日上午行头颅CT检查发现脑实质水肿、小脑密度稍增高。为进一步诊治转入我院急诊留观治疗。2012-10-25多科会诊记录：血液科：患者化疗反应差，放疗也可选择，但是放疗后可造成脑水肿加重，不易控制颅压高，预后较差，目前可加用地塞米松，减轻脑水肿。放疗科：放疗效果不能确定，家属多次找放疗科医生迫切要求放疗。放疗可能会加重脑水肿，颅压不易控制，造成猝死。向家属告知。2012-10-31手术记录：手术名称：经左侧侧脑室额角穿刺置管外引流术。2012-11-6病程记录：今日下午行放疗治疗。2012-11-9病程记录：李教授查房指示：患者每日放疗治疗，目前病情稳定。2012-11-10病程记录：患者病情突然加重，出现全身抽搐，伴意识不清。转入抢救室继续治疗。2012-11-13手术记录：手术名称：左侧侧脑室额角一腹壁外引流术。2012-11-21病程记录：继续目前治疗及规律放疗。2012-12-7病程记录：患者突发消化道出血，为鲜血便伴凝血块。转入抢救室继续治疗。2012-12-13病程记录：颈椎MRI：所示延髓及颈髓增粗并条片状异常信号。胸椎MRI：上段胸髓线状异常信号。腰椎MRI：腰髓及圆锥、马尾增粗，信号欠均匀，脊髓栓系。2013-1-4抢救记录：患者9：15出现心率下降，血压测不出。经过30分钟抢救患者心律恢复。患者10：40再次出现心率减慢，抢救1小时，无效，心电示波：直线。于2013-1-411：39宣布临床死亡。2013-1-4死亡记录：死亡诊断：非霍奇金淋巴瘤，肺部感染，中枢神经系感染，消化道出血，低蛋白血症。本案诉讼中，原告李本建、李延平申请进行医疗损害司法鉴定，经本院摇号确定，由北京市红十字会急诊抢救中心司法鉴定中心对被告在为原告治疗期间是否存在过错，该过错与原告的损害后果有无因果关系及过错参与度进行鉴定。北京市红十字会急诊抢救中心司法鉴定中心于2014年6月11日邀请召开鉴定听证会，鉴定人会同相关专家审阅了相关材料，听取医患双方的陈述意见，对医患双方进行了相关问题的询问。医患双方陈述意见：患方主要认为：1、院方未能完善术前检查明确诊断，以良性肿瘤治疗方式处理恶性肿瘤，导致肿瘤扩散。2、按照子宫肌瘤手术标准和术前讨论进行手术，未进行淋巴结病理检查及清扫，加速肿瘤扩散，并导致手术切口污染。3、未及时针对肿瘤进行放射治疗，早期仅进行放疗，未进行全脑+全脊髓放疗，仅进行头部放疗且无任何记录。4、未对神经系统转移病变进行足够具有针对性的化疗，前四程R-CHOP化疗时未采取鞘内注射，中枢神经系统复发行三次鞘内注射后，以化疗剂量小、无作用为由停止鞘内注射化疗，家属强烈要求下才再次进行，但患者此时病情已加重无法逆转。5、植入0mmaya囊操作存在过错导致颅内感染。6、提供错误白片导致病理会诊无肿瘤，延误诊断治疗时机。医方主要认为：1、病理诊断正确，外院会诊与本院结果相同，入血液科后立即化疗，未延误治疗。2、化疗应用国际、国内均推荐的一线方案。3、ommaya感染属于并发症，术前已告知，感染后取出ommaya囊使感染得以控制。4、全脑全脊髓放疗属于根治性治疗手段，要求精确，要求患者意识清醒，能够配合，并且可能引起严重骨髓抑制反应，患者当时已达晚期，脑部放疗也只能勉强完成，因此在脑室外引流低颅压下行姑息性放疗。5、患者死亡系自身疾病所致，我院不存在医疗过错。2014年7月25日，北京市红十字会急诊抢救中心司法鉴定中心作出司法鉴定意见书，该鉴定意见书根据查阅现有鉴定材料，通过询问双方诊疗经过，综合分析如下：（一)关于徐xx的诊疗经过简述徐xx，女，58岁，因子宫肌瘤10余年，绝经后阴道出血20天，于2011年11月29日以“子宫肌瘤，绝经后阴道出血原因待查”为入院诊断收入中国医学科学院北京协和医院妇科治疗，2011年11月16日该院B超：子宫前壁肌可见两个中高回声，较大者4.1×3.3×2.3cm，边界尚清，提示子宫肌瘤。11月30日，在全麻下行子宫+双附件切除术，冰冻病理回报：肉瘤，可能为高级别子宫内膜间质肉瘤。12月7日出院。12月8日病理回报，诊断为：子宫弥漫大B细胞淋巴瘤。门诊行腹部CT示：肠系膜根部小淋巴结影，外院PET-CT示甲状腺左叶下极高代谢灶，SUVmax2.8，盆腔内数个小淋巴结，较大者为1.2×1.Ocm，可见轻度代谢，SUV1.8，腹壁切口可见放射性摄取，SUVmax3.1，外院浅表淋巴结BUS示双腹股沟都发靶环状淋巴结，左侧最大1.6×0.7cm，右侧最大1.9×0.8cm。2012年1月12日入北京协和医院血液科治疗，入院诊断为：非霍奇金淋巴瘤(弥漫大B型，ⅡE期A，IPI1分)。骨髓检查提示大致正常骨髓象。后多次住院并分别于1月13日、2月12日、3月13日、4月10日行R-CHOP方案化疗4疗程。5月6日，被鉴定人头痛、意识障碍到协和医院急诊，腰穿考虑化脑，予抗感染、脱水治疗，病情略好转，5月14日结束留观。5月18日再次入该院血液科，头痛并出现被害妄想，22日血液科讨论后考虑为中枢神经系统复发。23日行第1程以MTX为基础的大剂量化疗(MCD方案化疗)，三次鞘内注射阿糖胞苷+地塞米松鞘注，头痛及被害妄想等症状逐渐好转。31日行右侧侧脑室穿刺+Ommaya囊置入术，术后间断发热，抽取脑脊液不畅，发生中枢神经系统感染，6月15日去除Ommaya囊，25日脑室引流管培养：缓症链球菌、粘滑罗氏菌，行第2程MCD化疗，患者中枢神经系统症状好转，7月3日出院。7月25日入院第3程MCD化疗，两次鞘注。8月23日入院行第4程化疗，一次鞘注。9月25日入院，决定开始动员并采集干细胞，行MTX+CH0P化疗方案，两次鞘注，10月5日再次入院行外周造血干细胞采集，考虑采集完成后行全脑+全脊髓疗再予造血干细胞移植，10月24日因发热、意识不清急诊留观，26日转入院，予脱水、降颅压、抗感染等治疗，神经系统症状逐渐加重，31日行脑室穿刺引流，11月6日开始行放疗，13日行脑室一腹壁外引流，后病情逐渐加重，于2013年1月4日抢救无效死亡。（二)对中国医学科学院北京协和医院医疗行为的评价1、被鉴定人徐xx入北京协和医院妇科治疗时，经B超及手术证实子宫存在两个肿物，术后病理确诊为子宫非霍奇金淋巴瘤一弥漫性大B细胞淋巴瘤(DLBCL)，属于生长在淋巴结外的淋巴组织肿瘤。被鉴定人当时以子宫肌瘤，阴道出血原因待查入院，B超检查也考虑子宫肌瘤，其疾病的临床表现为妇科肿瘤疾病。对于弥漫性大B细胞淋巴瘤，需进行病理检查方可确诊，单独穿刺活检也不宜作为淋巴瘤初始诊断依据。徐xx入协和医院妇科治疗时，除手术外没有诊断该肿瘤的可靠手段，手术切除肿瘤是诊断该疾病的唯一可靠方法。2、2011年11月30日术中冰冻病理提示肉瘤，根据当时情况予行子宫+双附件切除术不违反诊疗常规。对于淋巴结内淋巴瘤，一般不主张手术切除，而需通过放化疗治疗。院方术中未对腹腔淋巴结进行清扫，对被鉴定人疾病的预后无不良影响。3、被鉴定人家属向院方借取病理片到外院会诊，协和医院提交了无肿瘤成分的切片，导致免疫组化无法评价，医疗行为存在不足。但是，从协和医院提交切片到被鉴定人初次化疗期间时间间隔较短，中间重复借取切片过程造成的时间延误较少，对被鉴定人整体治疗及预后没有显著的影响。4、根据NCCN指南(2012年)DLBCL推荐：“R-CHOP(3周期)+IFRT(受累野放疗)或R-CHOP(6周期)±IFTT被推荐用于非巨快病变(北京协和医院对被鉴定人应用R-CHOP方案进行化疗，符合DLBCL诊疗原则。在化疗中期(4周期)，被鉴定人出现了神经系统复发。由于被鉴定人子官内存在两个结外病变(由B超和手术证实)，且住院前检查LDH已升高，院方应考虑到被鉴定人出现中枢神经系统复发的可能性，可采取鞘内注射或全身甲氨蝶呤进行预防性治疗，或至少将该风险告知被鉴定人或其家属，由其自愿选择是否进行预防性治疗。被鉴定人病情迅速发展恶化，主要由于神经系统复发导致，而未进行中枢神经系统预防治疗在一定程度上增加了复发的风险。事实证明，被鉴定人确实发生了中枢神经系统复发。5、对于合并有CNS病变的情况，NCCN指南推荐治疗方案为“脑实质：复发时可选择全身应用甲氨蝶呤3g/m2或更高剂量作为替代治疗。软脑膜：鞘内注射甲氨蝶呤/阿糖胞苷、考虑植入脑部注射留置装置和/或全身应用甲氨蝶呤(3-3.5g/m2)。”针对被鉴定人中枢神经系统复发，院方应用了甲氨蝶呤为基础的化疗，并鞘内注射阿糖胞苷，同时植入了Ommaya囊。植入Ommaya囊发生感染，属于Ommaya囊植入的并发症之一，在植入前院方已对该并发症的风险进行了告知。从现有材料分析，未发现院方术前、术中存在不当医疗行为，考虑感染发生与被鉴定人中枢神经系统复发，身体条件较差，化疗后骨髓抑制，免疫力低下等因素有关。6、针对被鉴定人中枢神经系统复发的病情，院方拟采用干细胞移植进行治疗，并已进行动员采集干细胞，但由于被鉴定人中枢神经系统病情逐渐加重无法进行，且未必能够耐受全脑+全脊髓化疗带来的副反应，针对脑部采取姑息性放疗应属合理。7、对于非霍奇金淋巴瘤的治疗方法，目前仍处于探索阶段，针对弥漫性大B细胞淋巴瘤伴中枢神经系统复发疾病，究竟采取何种方法更加有效尚需进行更多研究与临床试验证实。关于预防性治疗中枢神经系统复发，最佳的治疗方案也尚无最终定论。就本例来说，即使院方采用了预防措施，是否能够或者在多大程度上能够起到预防作用，是否可以有效改善预后均难以估计。综上分析，协和医院提交错误病理切片，未对被鉴定人中枢神经系统复发做预防性治疗，医疗行为存在过错，其过错与被鉴定人早期中枢神经系统复发后在短期内死亡(约半年余)的损害后果之间存在次要因果关系。鉴定意见为：协和医院对患者徐xx的治疗期间存在医疗过错，该过错与患者徐xx死亡之间存在次要因果关系。原告李本建、李延平因上述鉴定支付鉴定费12650元。2015年1月26日，针对被告协和医院质询意见中提出的问题，北京市红十字会急诊抢救中心司法鉴定中心作出书面答复函，答复如下：1、关于协和医院提交错误病理切片问题，我中心认为该医疗行为存在不足，但对被鉴定人治疗及预后没有显著影响。认定院方医疗过错与被鉴定人损害后果存在次要因果关系，主要是因为院方未能进行针对中枢神经系统复发的预防性治疗。对此我中心鉴定意见书已有表述。2、针对DLBCL中枢神经系统复发预防治疗，《NCCN非霍奇金淋巴瘤指南（2012版）》具体表述为：“一些患者发生中枢神经系统（CNS）复发的风险加大，包括鼻窦、睾丸、骨髓（大细胞淋巴瘤）、或连个或两个以上结外部位（LDH升高）受累。尽管这类患者的的最佳治疗仍处于研究中，但《NCCN》专家组当前推荐使用鞘内注射4-8个剂量的甲氨蝶呤和/或阿堂胞苷，或3-3.5g/m2的全身甲氨蝶呤治疗进行神经系统预防。”《中国弥漫大B淋巴瘤诊断与治疗指南》具体表述为：“中危和高危患者，特别是对于1个以上部位结外累及或LDH升高的患者，有CNS复发的风险。CNS预防治疗对于这些患者是必须的。……存在鼻旁窦、睾丸和脊髓受累，或是LDH升高且有两个或两个以上结外位点受累的患者可能存在较高的淋巴瘤CNS侵犯风险，可考虑4-8次鞘内注射甲氨蝶呤（MTX）±阿唐胞苷（Ara-C）或3.0-3.5/m2MTX静脉滴注作为预防。”上述指南表述为“两个或两个以上结外部位受累”、“两个或两个以上结外位点受累”而非“两个或两个以上结外组织器官受累”。被鉴定人子宫存在两个结节，病理诊断为子宫弥漫大B细胞淋巴瘤，因此当属于子宫的两个部位结外位点受累。被鉴定人有LDH升高时明确事实。如院方认为被鉴定人两个结外病变都在子宫，且LDH仅轻度升高又存在波动，就此考虑CNS复发风险相对小，至少应将此特殊情况向被鉴定人或其亲属做充分告知，在此基础上由亲属权衡化疗所带来的利弊，与其商讨是否进行CNS预防性治疗。本例导致被鉴定人快速死亡的主要原因就是CNS复发，能较好的证明院方认为不应预防性治疗的观点存在不当。3、如果预防性治疗肯定无效就不会作为指南推荐治疗手段。但具体到某一病例而言，此治疗方案在多大程度能够预防、推迟复发及改善预后是无法作出精确预测的。我们分析被鉴定人死亡主要是自身淋巴瘤发展所致，医方过错与被鉴定人CNS复发及短期内死亡之间仅存在次要因果关系，已充分考虑了被鉴定人的自身病情。原告在北京协和医院2012年5月至2013年1月治疗期间，发生医疗费用共计325431.62元，济宁市社会保险机构通过职工医疗保险给予报销194473.33元，个人自付医疗费130958.29元。在此期间，患者徐xx购买保健品支付3264元、购买残疾辅助器具（轮椅）花费1780元、支付急救车费405元。庭审中，原告未能就其所述购买充气床垫花费3600元及治疗期间261天居住宾馆花费130500元提供相应的证据。原告李本建与徐xx系夫妻关系。原告与徐xx于2000年12月出资开办了济宁市xx有限公司，徐xx曾长期担任该公司经理职务，系该公司法定代表人。徐xx因病死亡后，原告李本建成为该公司法定代表人。庭审中，原告李本建提供了济宁市xx有限公司盖章出具的证明，主要内容为，徐xx于2011年11月20日起至2013年1月4日因病住院，在此期间共计410天未上班工作。根据本单位规定扣发其间工资及相关福利待遇126000元。被告协和医院质证意见为，济宁市xx有限公司系由李本建开办的，其与患者徐xx系夫妻关系，故该证据不具有证明力。庭审中，原告李本建提供了分别由王x1和王x2出具的证明，主要内容为，上述二人自2011年11月29日起至2013年1月4日止共护理徐xx402天，每天护理费150元，每人收取护理费共计60300元。被告协和医院质证意见为，徐xx治疗期间，医疗机构未出具需要护理的医嘱，因此对上述证据的真实性、合法性及关联性均不予认可。上述事实，有当事人当庭陈述、病历、鉴定报告、答复函、济宁市社会保险事业局出具的证明、误工证明、户口簿、济宁市xx有限公司出具的证明、护理证明、交通费票据、营养品发票等证据材料在案佐证。本院认为：我国侵权责任法规定，医疗机构及其医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。本案审理过程中，原告李本建、李延平就被告协和医院在对患者徐xx诊疗过程中是否存在过错及责任比例等申请司法鉴定。本院依法委托北京市红十字会急诊抢救中心司法鉴定中心作为鉴定单位，对被告协和医院是否存在医疗过错及程度等争议问题进行鉴定。北京市红十字会急诊抢救中心司法鉴定中心出具鉴定意见书后，又针对被告协和医院提出的质询出具书面答复函,并由鉴定人出庭接受被告协和医院质询。整个鉴定程序符合相关规定。在作出鉴定意见书后，当事人未能提供足以反驳的相反证据，故应当认定鉴定意见书具有证明力。司法鉴定意见书认为：被告协和医院提交错误病理切片，未对患者徐xx中枢神经系统复发做预防性治疗，医疗行为存在过错，其过错与患者徐xx早期中枢神经系统复发后在短期内死亡（约半年余）的损害后果之间存在次要因果关系。根据以上分析，考虑到患者徐xx病情危重，即使被告协和医院采取了预防措施，是否可以有效改善预后难以估计等因素，确定被告协和医院医疗过错责任比例为30%，被告协和医院应当根据该责任比例赔偿原告的各项合理损失。原告李本建、李延平要求被告协和医院按40%责任比例赔偿，依据不充分，本院不予支持。原告主张赔偿医疗费，其提供了病历及济宁市社会保险事业局出具的证明等相关证据，据此能够认定与医疗损害有关的2012年5月30日至2013年1月4日期间原告自负医疗费的事实，被告协和医院应根据责任比例予以赔偿。原告按住院天数109天、每天100元标准要求被告协和医院赔偿住院伙食补助费，标准过高，本院调整为每天50元，本院对原告该项请求中的合理部分予以支持。原告就其主张的营养费虽未提供医嘱等证据，考虑患者徐xx治疗和康复过程中，确需一定的营养支持，本院就合理营养费酌定为3000元。关于护理费，与医疗损害有关的2012年5月30日至2013年1月4日期间的合理的121天护理期间应由被告协和医院按责任比例赔偿，护理费标准确定为每天120元。在此期间徐xx的的误工损失，亦应由被告协和医院赔偿，误工费按徐xx月收入3500元计算。原告根据相关证据要求被告赔偿其妻2011年11月20日至2013年1月4日期间的误工损失费有所不当，对于其诉讼请求中的超出部分，本院不予支持。原告因护理以及治疗造成的合理交通费，本院酌定为850元。徐xx因治疗需要购买轮椅属于原告合理损失，被告应按责任比例赔偿，但原告主张赔偿充气床垫损失费未提供相应证据，本院不予认定。徐xx治疗期间，其本人及亲属来京就诊必然发生住宿费用，考虑被告协和医院应承担赔偿责任的期间及责任比例，本院酌定住宿费用为31460元。被告协和医院的医疗行为存在过错，其过错与患者徐xx早期中枢神经系统复发后在短期内死亡（约半年余）的损害后果之间存在次要因果关系，故被告协和医院依法应当支付相应的死亡赔偿金和丧葬费。以上医疗费、住院伙食补助费、营养费、误工费、护理费、交通费、残疾辅助器具费、死亡赔偿金、丧葬费等均应当由被告协和医院按照责任比例进行赔偿。本案进行的司法鉴定认定协和医院存在一定过错，而进行鉴定系当事人完成举证责任的手段，鉴定费收取数额与过错程度无关，故鉴定费应由被告协和医院负担。考虑到原告因被告协和医院不当的治疗导致徐xx过早死亡而造成的精神痛苦，被告协和医院应赔偿原告一定的精神损害抚慰金。本院根据过错及损害程度，就精神损害抚慰金酌定为15000元。综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条，第五十七条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条、第十条，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第七十一条之规定，判决如下：一、本判决生效之日起七日内，被告中国医学科学院北京协和医院赔偿原告李本建、李延平医疗费三万九千二百八十七元四角九分、住院伙食补助费一千六百三十五元、营养费九百元、护理费四千三百五十六元、误工费四千二百四十八元二角八分、交通费二百五十五元、残疾辅助器具费五百三十四元、住宿费九千四百三十八元、死亡赔偿金二十六万三千四百六十元、丧葬费一万一千六百三十三元四角、精神损害抚慰金一万五千元。以上合计三十五万零七百四十七元一角七分。二、驳回原告李本建、李延平其他诉讼请求。如果被告中国医学科学院北京协和医院未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费一万零七百九十五元，由原告李本建、李延平负担四千二百三十四元（已交纳），由被告中国医学科学院北京协和医院负担六千五百六十一元（于本判决生效之日起七日内交纳）。鉴定费一万二千六百五十元，由被告中国医学科学院北京协和医院负担（于本判决生效之日起七日内交纳）。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，交纳上诉案件受理费，上诉于北京市第二中级人民法院。如在上诉期满七日内仍未交纳上诉案件受理费的，按撤回上诉处理。审 判 长  姜 涛人民陪审员  李海黎人民陪审员  刘 晖二〇一五年十二月二十八日书 记 员  陈 楠