云南省曲靖市麒麟区人民法院民 事 判 决 书（2015）麒民初字第4135号原告高吉惠，女。委托代理人黄涛，云南黄涛律师事务所律师。（特别授权代理）被告太平人寿保险有限公司曲靖中心支公司。负责人邢锐，总经理。委托代理人张长冬，云南会凌律师事务所律师。（特别授权代理）原告高吉惠诉被告太平人寿保险有限公司曲靖中心支公司人身保险合同纠纷一案，本院于2015年11月16日受理后，依法组成合议庭于2015年12月8日公开开庭进行了审理。原告高吉惠及其委托代理人黄涛，被告太平人寿保险有限公司曲靖中心支公司的委托代理人张长冬到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告诉称，原告系被告的员工。2015年4月3日，原告作为投保人及被保险人向被告投保太平福禄满堂终身寿险（分红型）、太平附加福禄满堂重大疾病保险，同年4月7日被告出具了保险合同，编号为：001907814180008。该保险单包含太平福禄满堂终身寿险（分红型），保险金额20万元；太平附加福禄满堂重大疾病保险，保险金额为20万元，保险年限20年，被保险人交纳首期保险费17750元。2015年6月12日，被告组织公司VIP客户到曲靖市第五人民医院体检，根据体检结果，医院建议原告对甲状腺复检。2015年6月16日，原告到曲靖市第二人民医院进行B超检查、超声检查，经诊断：甲状腺左侧叶实体低回声结节声像（甲状腺Ca待排），并建议进一步检查，此报告仅供医生参考，不作证明材料。2015年7月16日原告再到曲靖市第一医院进行彩色多普勒超声检查，甲状腺左侧叶中下实质低结回声，性质待查（考虑Ca可能，建议超声引导下细针穿刺活检），左颈部IV区多个低回声结节（考虑转移性淋巴结），此报告是影像检查结果，请以病理诊断或临床最后诊断为准。2015年7月22日原告到四川大学华西医院做穿刺检查，查见成团异性滤泡上皮细胞，符合乳头状癌。同年8月4日原告入住四川大学华西医院手术治疗切除甲状腺，表明原告首次发病并经医院确诊初次患上合同中的重大疾病之一的时间为2015年7月22日。之后，原告依据保险合同的约定向被告申请保险理赔，被告拒绝赔偿原告太平福禄满堂附加重大疾病保险的保险金20万元，其认为原告是在90天等待期发病。综上，原告与被告之间成立人身保险合同关系，原告因所患疾病属于被告承保的重大疾病范围，被告理应承担保险责任，但被告无理拒赔，侵害了原告的合法权益，请求人民法院判令被告履行人身保险合同的义务，赔偿原告太平附加福禄满堂重大疾病保险的保险金人民币20万元，并承担本案诉讼费。被告辩称，原告系被告员工，对保险的等待期熟知，原告对疾病未积极检查，其是在等待期内发病，我公司已履行了合同义务，将保费支付到原告账户。因此，原告要求被告支付保险金的诉讼请求不符合法律规定，请求法院驳回原告的诉讼请求。原告为支持其诉讼主张，向本院提供如下证据：1、原告的身份证复印件1份，欲证明原告的主体资格。2、投保单、保险单及保险条款复印件1份，欲证明原告与被告之间存在人身保险合同关系及保险险种、保险金额等内容。3、曲靖市第二人民医院超声医学影报告单、曲靖市第一人民医院彩色多普勒超声诊断报告单、四川大学华西医院细胞病理报告、四川大学华西医院出院病情证明书复印件各1份，欲证明原告患病并确诊的时间为2015年7月22日。经质证，被告对证据1无异议。对证据2的真实性无异议，但原告熟知等待期。对证据3的真实性无异议，但该组证据不能证明原告欲证明的内容，该组证据恰好证实了原告系在等待期内发病。被告针对其抗辩理由，向本院提交了如下证据：第一组：1、人寿保险电子投保单、太平人寿保险有限公司电子投保确认书、太平福禄满堂终身寿险（分红型）条款、太平附加福禄满堂重大疾病保险条款各1份；2、送达通知书1份；3、原告的展业证、原告参加太平福禄满堂类保险业务培训照片各1份，欲证明原告系被告的保险代理人，其对太平福禄满堂类保险业务完全知晓，其于2015年4月3日为自己购买了太平附加福禄满堂重大疾病保险，原告阅读了保险条款、产品说明书和投保提示书，了解本产品的特点和保单利益的不确定性，对保险责任等待期完全知晓，该保险条款明确了等待期为：“自本附加合同生效日零时起90日为等待期”，以及重大疾病保险金的支付情形和标准。第二组：1、曲靖市第五人民医院体检报告1份；2、曲靖市第二人民医院超声医学影报告单1份，欲证明原告于2015年6月12日在曲靖市第五人民医院进行体检，体检报告明确记载“甲状腺左叶低回声，性质待定，建议进一步检查。”2015年6月16日在曲靖市第二人民医院进行超声波检查，超声诊断：“甲状腺左侧叶实体低回声结节声像（甲状腺Ca待排）”，原告是在保险合同约定的等待期内发病，不属于重大疾病保险金第1条的支付范围。第三组：打款记录4份，欲证明被告按保险合同约定，已向原告支付了保险金17750元。经质证，原告对第一组证据的真实性无异议，但不认可其证明内容。对第二组证据的真实性无异议，但该组证据均不能证实原告已患癌症，医院的诊断均是不确定的事实。对第三组证据无异议，但该款项是原告要求被告理赔后，被告打入原告账户的。通过双方当事人对上述证据的质证，本院认为，原、被告提交的证据来源合法，内容客观真实，与案件具有关联性，本院予以确认。根据庭审和质证，本院确认如下法律事实：原告系被告的员工。2015年4月3日原告在被告处投保太平福禄满堂终身寿险（分红型）及太平附加福禄满堂重大疾病保险各一份，投保人及被保险人均为原告高吉惠，身故保险金受益人为刘思彤，基本保险金额均为20万元，标准保费分别为9272元及8478元，交费年限为20年，保险年限为终身，保险合同生效日为2015年4月4日零时。原告于2015年4月4日交纳保费17750元。其中太平附加福禄满堂重大疾病保险条款约定：……第六条等待期，自本附加合同生效日零时起90日为等待期。如果本附加合同曾一次或多次恢复效力，则自每次合同效力恢复之日零时起90日均为等待期。第七条保险责任，一、重大疾病保险金。1、如果被保险人因意外伤害事故或等待期后因意外伤害事故以外的原因导致首次发病并经医院确诊初次患上一种或多种本附加合同第十七条所定义的重大疾病，我们按本附加合同基本保险金额给付重大疾病保险金，同时本附加合同终止。2、如果被保险人因意外伤害事故以外的原因经医院确诊初次患上一种或多种本附加合同第十七条所定义的重大疾病，并且首次发病时间在等待期内，我们按主合同及本附加合同的已交保险费给付重大疾病保险金，同时主合同及本附加合同终止，我们不再给付主合同和本附加合同的任何其他保险金。注释6确定发病指被保险人出现本附加合同所界定疾病的前兆或者异常的身体状况，且已经显现足以使一般人士引起注意并寻求诊断、治疗或护理的病症。……第十七条重大疾病的种类及定义。本附加合同所保障的重大疾病，是指被保险人经专科医生明确诊断初次发生下列疾病或初次达到下列疾病状态或在医院初次接受下列手术。1、恶性肿瘤，指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散，浸润和破坏周围正常组织，可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其他部位的疾病。经病理学检查结果明确诊断，临床诊断属于世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国家统计分类》（ICD-10）的恶性肿瘤范畴。2015年6月12日，被告组织原告到曲靖市第五人民医院进行体检，体检结果为：甲状腺左叶低回声，性质待定，建议进一步检查。2015年6月16日，原告在曲靖市第二人民医院进行超声检查，检查结果为：1、甲状腺左侧叶实性低回声结节声像（甲状腺Ca待排）；2、甲状腺右侧叶及峡部未见明显异常声像；3、双侧颈部未见淋巴结声像，建议进一步检查。2015年7月16日，原告再次到曲靖市第一人民医院进行检查，彩色多普勒超声诊断报告单显示：甲状腺左侧叶中下份实质低结节回声，性质待查（考虑：Ca可能，建议超声引导下细针穿刺活检）；左颈部IV区多个低回声结节（考虑：转移性淋巴结）。2015年7月20日，四川大学华西医院细胞病理诊断为：查见成团异型滤泡上皮细胞，符合乳头状癌。2015年8月4日，原告入住四川大学华西医院进行治疗，2015年8月12日出院，出院诊断为甲状腺左叶乳头状癌。2015年9月28日，被告将保费17750元退回原告账户。本院认为，保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。原告与被告签订的保险合同，系双方当事人的真实意思表示，未违反法律规定，合法有效，双方当事人应当按照合同约定履行义务。本案原告在保险合同签订后已如约向被告交纳了保险费，已履行合同义务，若原告发生保险合同约定的保险事故，被告应当按照约定给付相应的保险金。针对被告提出原告对其疾病未积极检查，系在等待期内发病，故不予赔付保险金的抗辩理由，本院认为，原告系在签订保险合同后在被告组织的单位体检中才发现自身甲状腺异常，其签订合同时并不存在明知患病而投保，主观上不存在恶意；原、被告所签订的保险合同中并未对投保人的确诊期限及诊疗医院类型作过约定，原告有根据自身情况选择何时到何类医院诊疗的选择权；从原告整个诊疗过程来看，其于2015年6月16日、7月16日在曲靖市的医院检查均显示甲状腺Ca待排，2015年7月20日其到华西医科大学检查才确诊为甲状腺Ca，原告被确诊的时间符合双方所签订的太平附加福禄满堂重大疾病保险合同第七条第一款、第十七条的规定，被告应履行合同义务，向原告支付太平附加福禄满堂重大疾病保险的保险金20万元。原告的诉讼请求符合法律及合同约定，本院予以支持。因被告已经以退还保费的形式支付原告17750元，此款项可冲抵为保险金，被告还应支付182250元。综上所述，依照《中华人民共和国合同法》第六十条及《中华人民共和国保险法》第十四条之规定，判决如下：被告太平人寿保险有限公司曲靖中心支公司于本判决发生法律效力后十五日内支付原告高吉惠保险金182250元。案件受理费4300元（原告已预交），由被告太平人寿保险有限公司曲靖中心支公司承担。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于云南省曲靖市中级人民法院。双方当事人均服判的，本判决即发生法律效力。若负有义务的当事人不自动履行本判决，享有权利的当事人可在本判决规定履行期限届满后法律规定的期限内向本院申请强制执行，申请强制执行的期限为二年。审 判 长  温玉琼审 判 员  曹琪梅人民陪审员  岳桂芬二〇一五年十二月三十日书 记 员  雷云婷