南京市鼓楼区人民法院 民 事 判 决 书 (2014)鼓民初字第2269号 原告叶显桃，女，汉族，1965年5月26日生，住安徽省马鞍山市。 被告南京鼓楼医院，住所地南京市（组织机构代码42609044-5）。 法定代表人丁义涛。 委托代理人朱湘虹。 委托代理人吴佳，江苏永衡昭辉律师事务所律师。 原告叶显桃诉被告南京鼓楼医院医疗损害责任纠纷一案，本院立案受理后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告叶显桃,被告南京鼓楼医院的委托代理人吴佳到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告叶显桃诉称，2013年10月22日，原告因患子宫肌瘤在马鞍山市中心医院就诊。因原告是肚皮舞爱好者，不愿进行开腹手术留下疤痕，希望做腹腔镜手术切除子宫肌瘤。为慎重起见，原告从该院开转诊单，于2013年11月19日前往被告医院治疗。与接诊专家朱湘虹主任医师交流中，原告将马鞍山市中心医院的B超单、核磁共振片卡及转诊单交给朱医生，表明自己要求腹腔镜手术切除子宫肌瘤。此后朱医生11月27日通知原告到被告处办理住院手续。11月28日，原告再次见到朱医生后又表明自己的观点，要求腹腔镜手术摘除子宫肌瘤并保留子宫，后在朱医生事先草拟好的手术同意书上签了自己的名字。朱医生对手术同意书上“经腹子宫肌瘤挖除术”并未作任何解释和提醒，原告认为指的就是腹腔镜手术，因腹腔镜手术也必须经过腹部。直到术后第二天早上，原告才从护士处得知自己做的是开腹手术，而且为图省事，被告医生采取竖式切口并采用蜈蚣式缝合伤口，致使原告腹部留下难看的蜈蚣形疤痕。由于伤口太大，现腹部疤痕增生丑陋不堪，给原告造成了极大的精神痛苦。原告认为，被告在对原告实施手术时未向原告说明病情及手术医疗方案，擅自做主违背原告意愿采取开腹摘除子宫肌瘤手术，致使原告腹部出现增生性疤痕，严重伤害了原告的身体和心灵。为了修护原本不应该出现的疤痕，原告花费了大量的物力和人力，被告对此存在重大过错。原告故诉至法院，请求法院判令被告向原告支付住院医疗费11229.47元、治疗疤痕费用4937.80元、后续治疗费5万元、护理费6000元（200元/天×30天）、精神抚慰金10万元、交通费3000元、复印费100元，合计175267.27元，并承担本案诉讼费用。 被告南京鼓楼医院辩称，被告对原告的诊疗行为不存在医疗过错，原告所患子宫肌瘤为多发性且直径大，不适合做腹腔镜手术，只能采取开腹手术。术前，被告已将手术方式告知原告。原告在手术同意书上签字确认，证明其同意实施经腹手术。手术切口的选择也与原告病情有关，原告是多发性肌瘤，有复发、再次手术的可能，如果采取横切口，那么第二次手术必须采取竖切口，这样腹部就会形成十字形疤痕，十分难看，而且原告为子宫后壁大肌瘤，横切口暴露野小，手术操作困难，因此，采取竖切口也可保证手术成功。综上，被告对原告的诊疗不存在过错，因此原告要求被告赔偿其损失没有依据，请求法院予以驳回。 经审理查明，2013年11月，原告在马鞍山市中心医院确诊患子宫肌瘤后，转诊至被告处就医。同月27日，原告住入南京鼓楼医院妇科。入院时病历记载的专科检查情况为宫体中位，增大如孕3月大小，质硬，形态欠规则，压痛(-）;B超(2013年10月24日）示：子宫肌瘤，子宫体积增大，后壁可见90×72mm不均质回声，前壁近宫底见21×21mm类似回声；初步诊断：子宫肌瘤；入院后复查B超示：子宫大小83mm×91mm×91mm，前位，不光滑，肌壁回声不均匀，前壁见19mm×14mm×13mm、右后壁见90mm×80mm×81mm、宫底部见llmm×9mm×9mm、宫底前壁见23mm×24mm×23mm、宫底后壁见12mm×13mm×11mm回声不均匀，内膜厚8.6mm，提示子宫肌瘤。 同月28日，原告签署手术同意书一份，其上打印的手术名称为“经腹子宫肌瘤挖除术”，备选治疗方案选项空白。手术同意书上“医疗双方的共识”下打印有：“患方已充分了解该手术方法的性质、合理的预期目的、危险性、必要性和出现医疗风险情况的后果及可供选择的其他医疗方法及其利弊；对其中的疑问，已得到了经治医生的解答。经自主选择同意已拟定的手术方案”，以及“本同意书及以上条款经医患双方慎重考虑并签字后生效。其内容为双方真实意思的表示，并确认医方已履行了告知义务，患方已享有知情、选择及同意权的权利，将受我国有关法律的保护”等字样。 同日，被告对原告在全麻下行“经腹子宫肌瘤挖除术”，术中探查子宫增大如孕3.5个月，表面凹凸不平，后壁突出约直径9cm大小肌壁间肌瘤，下界达子宫峡部，前壁可见直径0.5-3cm大小多发性肌壁间肌瘤4枚，质地硬，后壁可见直径0.5-2cm大小肌壁间肌瘤，右侧宫角可见约直径2cm大小瘤体；术中诊断：多发性子宫肌瘤，予剔除肌瘤。手术后原告于12月14日出院。 原告认为被告对原告的诊疗行为存在过错，擅自采取开腹手术，并以竖切口、蜈蚣缝合，造成原告术后腹部产生疤痕。被告对此不予认可。经双方当事人同意，由法院委托，南京医学会对本案病例进行医疗损害鉴定。鉴定过程中，现场医学检查发现原告下腹正中脐下至耻骨联合上方约11cm×1.5cm疤痕形成，色素沉着，略高于周围皮肤。南京医学会鉴定后出具医损鉴[2014]081号医疗损害鉴定书。 鉴定书分析说明部分认为：患者因“发现子宫肌瘤10年”于2013年11月27日入院，查子宫增大如孕3月大小，B超提示子宫多发肌瘤，直径最大达9cm，有手术治疗指征；根据《临床诊疗指南（妇产科学分册)》，手术方式包括肌瘤切除术和子宫切除术，在患者要求保留子宫的情况下，行肌瘤切除术符合治疗常规，肌瘤切除术可经腹施行，有条件者可在腹腔镜下施行。本例经腹和腹腔镜均为可选择的手术方式，因患者系多发子宫肌瘤且瘤体较大，经腹手术相对而言更适宜，患者所签署的《手术同意书》亦为“经腹子宫肌瘤挖除术”，子宫肌瘤临床治愈，诊疗行为不存在过错。医方原始病历无医患沟通记录，无证据证明就开腹和腹腔镜的选择履行了告知义务；如果患者术前有进行腹腔镜手术的强烈意愿，应进行更加充分的医患沟通，即使进行开腹手术，也应关于切口的选择及缝合方式进一步沟通。医方在医患沟通方面存在过错，以致患者对手术方式未能充分理解及选择，对术后腹部留有疤痕而产生精神心理影响。鉴定意见为医方诊疗行为不存在过错，但在医患沟通方面存在过错，对患者造成一定程度的精神损害。 原告不服南京医学会鉴定意见，认为鉴定意见书未对原告提出的被告擅自改变手术方案等过错进行认定，申请重新进行鉴定。经双方同意，本院依法委托江苏省医学会再次进行医疗损害鉴定。江苏省医学会作出江苏医损鉴[2014]328号医疗损害鉴定书，分析说明认为：1、叶显桃因“发现子宫肌瘤10年”于2013年11月27日入住南京鼓楼医院妇科。诊断：子宫肌瘤。11月28日在全麻下行“经腹子宫肌瘤挖除术”，术中诊断：多发性子宫肌瘤，予剔除肌瘤。术后予抗炎、补液等治疗。术后病理诊断：平滑肌瘤伴变性，子宫腺肌症。患者伤口I／甲等愈合，于12月14日出院。2、根据病史、妇科检查及B超检查，医方“子宫肌瘤”的诊断成立。多发性子宫肌瘤增大如孕3个月大小，个别肌瘤直径达9cm大小，符合子宫肌瘤挖出术的指征。3、手术同意书上“拟行手术”记载“经腹子宫肌瘤挖出术”。不存在患方陈述的“医方擅自改变手术方案进行开腹手术”的情况。3、手术切口疤痕是术后切口愈合正常的必然的反应和结果，所有伤口的愈合都是在上皮化的同时以疤痕性愈合而终结。因此，患者腹部切口疤痕形成是手术后切口愈合的正常现象，腹壁皮肤切口行间断缝合是传统的缝合方法，医方的医疗行为不存在过错。4、目前根据患者场医学检查，腹部切口疤痕属正常类型，并非疤痕疙瘩。参照《医疗事故分级标准（试行）》，医方行开腹子宫肌瘤挖出术的诊疗行为符合子宫肌瘤诊疗规范，患者腹部切口疤痕形成则是手术后切口愈合的正常现象，腹壁皮肤切口间断缝合是传统的缝合方法，因此医方的诊疗行为不存在过错。但医方原始病历无医患沟通记录，无证据证明就开腹和腹腔镜的选择履行了告知义务，若患者有特殊需求可直接向医方提出和咨询，共同商洽腹壁皮肤切口的形式和缝合方法，医方应更加充分履行医患沟通告知义务，对于手术方式、切口的选择及缝合方式进一步与患者沟通。专家意见为医方的诊疗行为不存在过错。 原告对鉴定意见不服，申请鉴定人到庭。鉴定人到庭后就当事人提出的问题答复称：本案可行腹腔镜手术，但风险较经腹手术大；手术同意书上有原告签名，其上已写明手术方式，原告对采取经腹手术的方式在术前是知道的；手术采取经腹手术是医生从关爱病人角度出发，原告当时子宫肌瘤较大，位置比较难处理，数量也较多，选择开腹手术从临床上看较为合理；竖切口有利于手术进行，因为靠近手术部位，视野清楚，出血少；缝合方法符合医疗常规，蜈蚣针临床上还是比较常用的。 审理中，对原告提出的各项主张，被告质证如下：1、住院医疗费11229.47元，真实性无异议；2、治疗疤痕费用4937.80元，真实性无异议，但治疗疤痕属于不必要治疗，本案不应处理；3、交通费3000元，真实性无异议，但关联性无法确认；4、后续治疗费5万元，既无必要，也无证据证明已经发生了；5、护理费6000元（200元/天×30天），标准过高，且也只有手术住院期间需要护理，其余不需要护理；6、精神抚慰金10万元，被告不认可，因为没有对原告造成精神损害；7、复印费100元，没有证据证明；被告没有过错，因此即便上述损失存在，被告也不须承担赔偿责任。 以上事实，有双方当事人陈述、原告提交的转诊审批表、手术同意书、出院记录、医疗费发票、录音、照片、交通费票据、医疗损害鉴定书，被告提交的住院病历，以及本院庭审笔录、质证笔录等证据证实。 本院认为，《中华人民共和国侵权责任法》第五十五条规定，医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。患者的知情同意权源自人格权之自我决定权，其客体是一种自我决定的人格利益和人性尊严。知情同意权的侵权责任独立于诊疗过程中因医务人员过失而造成的对患者生命、健康、身体权利损害的侵权责任，即便医学上毫无瑕疵的治疗也不能阻却未充分履行告知义务的侵权责任。本案中，两次医疗损害鉴定均认定，被告对原告的诊断及治疗均符合诊疗规范的要求，治愈了原告的原发疾病。原告本应对此报以感谢，然而，由于被告术前未能充分履行告知义务，导致原告术后就手术、缝合方式所致腹部疤痕与被告产生纠纷，并为治疗疤痕发生后续经济损失以及遭受了一定程度的精神损害。如被告在术前就本例病例的实际情况、可选手术方案及其利弊充分与患者进行沟通，了解患者个体需要，根据患者的选择以更为合适的手术途径及缝合方式进行治疗，并依照法律规定完善书面告知程序，则上述所言损失并不必然发生。综合考虑到原告已在手术同意书上签名，被告形式上进行了说明告知，被告对原告因此产生的损失应承担20%的赔偿责任。 对于原告主张的各项损失，本院认为，1、住院医疗费11229.47元，该费用系治疗原告之疾病的必要费用，故不属于应赔偿范围；2、治疗疤痕费用4937.80元，该费用系因被告未妥善尽到告知义务所致损失，本院对此予以认定；3、交通费3000元，原告虽提交了部分交通费发票，但并未能就所有交通费均与本案存在直接关联举证证明，对此本院酌定为1000元；4、后续治疗费5万元，该部分损失尚未实际发生，原告也未举证该费用将必然发生，故对此本院不予支持；5、护理费6000元（200元/天×30天），原告主张之损害系手术所致腹部疤痕，原告未就该损害的治疗过程需要护理举证证明，对此本院不予支持；6、复印费100元，原告未就该主张举证证明，本院不予支持。综上，原告的总损失合计5937.8元，被告应承担其中的20%即1187.56元。除此以外，原告主张被告还应赔偿其精神抚慰金10万元，该标准明显过高，根据本案的实际情况，本院酌定为5000元。 综上所述，依据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、第五十五条，《中华人民共和国民事诉讼法》第十三条第一款、第六十四条之规定，判决如下： 一、被告南京鼓楼医院自本判决生效之日起十日内一次性赔偿原告叶显桃1187.56元、精神损害抚慰金5000元； 二、驳回原告叶显桃的其他诉讼请求。 如被告未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，则应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费1276元，由原告负担1176元，被告负担100元；鉴定费6900元，由原告负担4000元，被告负担2900元（原告均已预交，被告在给付上述款项时将该款一并给付原告）。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人人数提出副本，上诉于江苏省南京市中级人民法院，同时向该院预交上诉案件受理费。 审 判 长  陈 欣 人民陪审员  殷洪林 人民陪审员  张振祥 二〇一五年十二月七日 见习书记员  赵晶晶