贵州省大方县人民法院行 政 判 决 书（2015）黔方行初字第146号原告李国平，男，1960年1月25日生，汉族，住贵州省毕节市。委托代理人（特别授权）秦祥国，贵州恭信律师事务所律师。被告毕节市七星关区新型农村合作医疗管理中心。住所地：贵州省毕节市七星关区天河路。法定代表人李香兰，毕节市七星关区新型农村合作医疗管理中心主任。委托代理人（特别授权）王会强，贵州锐驰律师事务所实习律师。委托代理人阮洪，贵州锐驰律师事务所律师。原告李国平诉被告毕节市七星关区新型农村合作医疗管理中心（以下简称七星关区合管中心）履行法定职责一案，于2015年10月21日向本院提起行政诉讼。本院于2015年10月21日立案后，于2015年10月23日向被告送达了起诉状副本及应诉通知书等。本院依法组成合议庭，于2015年11月18日公开开庭审理了本案。原告委托代理人秦祥国，被告七星关区合管中心主任李香兰、委托代理人王会强、阮洪到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告诉称：2015年6月20日，原告因从高处坠落至头昏头痛，经毕节市人民医院救治好转出院，原告支付医疗费用共计147659.98元。原告出院后，办理了《毕节市七星关区城乡居民医保意外伤害情况调查表》，并委托他人到被告处要求享受原告已参保的新型农村合作医疗待遇，但被告拒绝为原告办理相关手续，拒绝给付医疗保险费用。原告认为，被告已确认原告在被告处参保，缴纳参保费用，加盖被告的参保确认印章，却不依法给付保险费用，损害了原告的合法权益。综上，请求依法判令被告向原告支付新型农村合作医疗报销费用共计118128元。原告向本院提交证据：1、原告身份证、户口册。拟证明原告的诉讼主体资格，原告参与2015年七星关区撒拉溪镇新农合的主体。经庭审质证，被告对该组证据的真实性无异议，但认为达不到原告证明目的，该证据只能证明原告身份情况；2、城乡居民基本医疗保险证（2份）。拟证明原告参加2015年七星关区新农合保险。经庭审质证，被告对该组证据的真实性无异议，但认为原告没有相应收据证明原告已经缴纳了210元的参合金，达不到原告证明目的；3、××证明书、住院病历、用药清单。拟证明原告因意外伤害住院治疗的事实。经庭审质证，被告对该组证据的真实性无异议，但对原告高处坠楼受伤的事实有异议，认为达不到原告证明目的；4、住院费用发票。拟证明原告在此次意外伤害事故中支付医药费用147659.98元。经庭审质证，被告对该证据的真实性无异议，但认为达不到原告证明目的，该证据证明的医疗费用不是应当报销的费用范畴；5、情况调查表。拟证明被告已经按程序对原告的意外伤害事件进行调查核实，属于意外伤害事故。经庭审质证，被告对该组证据的真实性无异议，但认为达不到原告证明目的，该证据载明的情况与事实相反，可以证明原告编造证据骗取医保的事实。被告辩称：2015年6月20日中午，原告李国平在撒拉溪镇小龙村龙潭组路上学骑摩托车，因车速过快及处理不当，碰撞到路边的电杆上后连人带车摔倒在路上，原告当场被摔昏，原告之子李海均和其他人将李国平抬到李光琼诊所门口，李光琼未接收，之后李海均找到同村周玉松的车将原告送到毕节市人民医院住院治疗。原告出院后，填写了《毕节市七星关区城乡居民医保意外伤害情况调查表》，到被告处要求按照新型农村合作医疗保险报销治疗费用118128元。因交通事故受伤治疗费用不在新型农村合作医疗保险的保险范围，且原告未参加2015年度新型农村合作医疗保险（未缴纳保险费），被告不予报销其申请的医疗费用。综上，被告依法审核不予支付原告申请保险的医疗费用是依法履职，不存在不作为，原告编造虚假事由骗保的行为，依法应予追究，请求依法驳回原告诉讼请求。被告向本院提交以下证据：1、事业单位法人证书、组织机构代码证、法定代表人身份证。拟证明被告在本案中主体资格合法，对新型农村合作医疗费用进行审核报销属于被告的业务范围，李香兰系被告法定代表人。经庭审质证，原告对该组证据无异议；2、调查笔录（周光超、周训益）、被调查人指认的原告发生交通事故现场图片、毕节市第一人民医院住院病历、举报、行政起诉书。拟证明原告受伤是在小龙村村路上学骑摩托车发生交通事故撞到路旁的电线杆后摔倒导致，原告为达骗保目的，采取在受伤入院治疗时编造系从高处坠落致伤的虚假事由，让其次子李旭给周光超打招呼强调不能讲原告是骑摩托车摔伤的，向毕节市纪委恶意举报，向人民法院提起恶意诉讼等手段实施骗保行为。经庭审质证，原告认为周光超、周训益调查笔录不属于书证，属于证人证言，无证人身份证无法核实证人身份信息，且证人没有出庭作证接受质询；该证人证言取得方式及程序不符合；调查人自称是被告的工作人员，但没有附工作证或工作证明；且记录时间与签署时间矛盾。对现场图片的真实性、合法性、关联性及证明目的均不予认可，无法核实照相地点等信息。对病历资料的三性均无异议，但对证明目的不认可，原告系高处坠落受伤。对举报的真实性无异议，对证明目的有异议。行政起诉书不能作为证据使用，不予质证；3、撒拉溪镇2015年城乡预筹资花名册、七星府办通（2015）1号文件。拟证明原告未参加2015年新型农村合作医疗保险，无权享受新型农村合作医疗保险待遇，交通事故造成的意外伤害属于不予支付费用的诊疗项目，被告据此答复原告不予报销其申请报销的医疗费用合法合理。经庭审质证，原告对花名册的三性及证明目的均不认可，花名册是被告单方制作没有投保人签名，且进行过随意删改。对文件的真实性、合法性、关联性均无异议；4、关于小龙村李国平未参保及其他情况说明、关于李海均控告的回复、关于李海均举报信的调查情况报告。拟证明被告积极核实原告是否参保及原告受伤原因并及时回复，不存在不作为。经庭审质证，原告认为该组证据均不是书证，系被告单方制作，对该组证据有异议，认为达不到被告证明目的。本案证据认证如下：原告各项证据内容相互印证，依法应作为认定案件事实的依据。原告对被告第1组证据、第2组证据中的病历资料、第3组证据中七星府办通（2015）1号文件无异议，本院依法予以确认；被告第2组证据《调查笔录》中载明调查人的身份系“毕节市七星关区新型农村合作医疗管理中心工作人员（村委会）”的工作人员，经庭审核实，调查人路言海为撒拉溪镇派出所工作人员，郑莉为撒拉溪镇政府工作人员，且周光超《调查笔录》记录时间前后矛盾，依法不应作为认定案件事实的依据；被告第2组证据中的现场照片未载明拍摄时间、拍摄地点、拍摄人，且无法确认与本案是否具有关联性，本院依法不予确认；被告第2组证据中的《行政起诉书》系本案原告起诉状，本院依法不予确认；对被告其余证据的真实性，本院依法予以确认。经审理查明：原告李国平于2015年6月20日因伤至毕节市第一人民医院治疗，共住院46天，花费医疗费共计147659.98元。原告出院后，向被告申请办理新型农村合作医疗待遇手续，请求被告支付新型农村合作医疗报销共计118128元，并办理了《毕节市七星关区城乡居民医保意外伤害情况调查表》，该情况调查表经被告2015年7月2日审核后签署“同意纳入城乡居民医保报销”。后被告认为，原告系因交通事故受伤，且原告未缴纳2015年新型农村合作医疗保险费，未参加2015年度新型农村合作医疗保险，无权享受新型农村合作医疗保险。原告因此向本院提起行政诉讼，请求依法判令被告向原告支付新型农村合作医疗报销费用共计118128元。本案争议焦点是：1、原告是否参加2015年度新型合作医疗保险；2、原告受伤原因是高处坠落还是交通事故造成；3、原告是否具有享受医疗保险待遇资格。本院认为，《中华人民共和国行政诉讼法》第六条规定：人民法院审理行政案件，对行政行为是否合法进行审查。即主要对行政机关的行政行为是否是在其职权范围之内作出，作出的行政行为证据是否确凿、适用法律法规是否正确、是否符合法定程序等进行审查。本案审理过程中，被告称原告因无缴纳合作医疗保险费凭据，未缴纳2015年合作医疗保险费，未参加2015年度新型农村合作医疗保险，且原告受伤系因骑摩托车摔倒所致。原告在庭审过程中，提交《毕节市城乡居民基本医疗保险证》，用以证明其已参加2015年度新型合作医疗保险。根据原告《毕节市城乡居民基本医疗保险证》载明内容来看，原告2015年度新型合作医疗保险参加人数为3人（即李国平、何杨菊、李秋燕），缴款金额为210元，并加盖了“七星关区撒拉溪镇参保金年审专用章”，且载有2015年6月9日李国平医药费报销登记记录，足以证明原告参加2015年度新型合作医疗保险的事实，对被告称原告未参加2015年度新型合作医疗保险的意见，本院依法不予采信。被告称原告受伤系骑摩托车摔倒所致，并非高度坠落致伤，但在庭审过程中，被告提供的证据不足以证明原告系起摩托车摔倒受伤，对被告该项主张本院依法不予采信。庭审中被告称，原告编造虚假事由骗保，被告已经向公安机关报案，但未提供任何依据证明，本院依法不予采信。综上，原告依法应当享有医疗保险待遇资格，被告不予支付原告新型农村合作医疗报销费用无事实依据和法律依据。据此，根据《最高人民法院关于适用﹤中华人民共和国行政诉讼法﹥若干问题的解释》第二十二条之规定，判决如下：被告毕节市七星关区新型农村合作医疗管理中心在本判决生效后三十日内对原告李国平新型农村合作医疗报销请求重新作出审核处理。案件受理费50.00元，由被告毕节市七星关区新型农村合作医疗管理中心负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于贵州省毕节市中级人民法院。审 判 长  胡国彬审 判 员  罗 单人民陪审员  范春艳二〇一五年十二月三日书 记 员  刘 莹附：《最高人民法院关于适用﹤中华人民共和国行政诉讼法﹥若干问题的解释》第二十二条：原告请求被告履行法定职责的理由成立，被告违法拒绝履行或者无正当理由逾期不予答复的，人民法院可以根据行政诉讼法第七十二条的规定，判决被告在一定期限内依法履行原告请求的法定职责；尚需被告调查或者裁量的，应当判决被告针对员工的请求重新作出处理。