湖北省建始县人民法院民 事 判 决 书（2015）鄂建始民初字第01614号原告鄢永清，农民。委托代理人（特别授权）王国英。委托代理人（一般代理）黄永松，建始县红岩法律服务所法律工作者。被告泰康人寿保险股份有限公司恩施中心支公司。住所地：恩施市施州大道**号金麟大厦*****号。法定代表人曹文志，该公司总经理。委托代理人（一般代理）杨笛，湖北晨丰律师事务所律师。委托代理人（一般代理）吴敏，泰康人寿保险股份有限公司恩施中心支公司员工。原告鄢永清诉被告泰康人寿保险股份有限公司恩施中心支公司人身保险合同纠纷一案，本院于2015年11月26日立案受理后，由助理审判员王蝶于2015年12月18日公开开庭进行了审理。原告的委托代理人王国英、黄永松，被告的委托代理人杨笛、吴敏到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告诉称，2011年2月23日，原告与被告签订保单号为23151316的格式条款保险合同。合同约定，原、被告合同期满或原告发生重大意外事故及遭受重大疾病，被告应依约向原告支付人寿保险理赔金98532.00元。原告按合同约定交纳保费至2015年。2015年6月17日，原告被恩施州民大医院诊断为CKD5期慢性肾脏病（即尿毒症晚期）。2015年7月1日，原告在建始县人民医院接受规律性透析治疗至今。后原告向被告申请理赔遭拒。遂起诉要求被告支付人寿保险理赔金98532.00元，并由被告承担本案诉讼费。原告为支持其诉讼主张，向本院提交了如下证据：一、原告的《居民身份证》复印件1份。证明原告的身份。二、李从香的《证明》原件1份。证明原告在被告处投保的事实。三、泰康人寿保险股份有限公司保险合同原件1份、首期保险费发票1份。证明2011年2月23日，原告在被告处投保泰康人生终身寿险和附加健康人生终生重大疾病保险的事实。四、湖北民族学院附属民大医院诊断证明书复印件1份、建始县人民医院诊断证明书原件1份、建始县人民医院收费票据原件3份。证明原告先后经两家医院诊断，确诊患慢性肾脏病（CKD5期）。五、理赔决定通知书原件1份。证明原告向被告申请理赔遭拒。被告辩称，投保人在投保时故意隐瞒被保险人的健康状况，对既往疾病未如实告知保险人，未履行如实告知义务，因此被告取得合同解除权，且不承担给付保险金的责任。被告为支持其抗辩理由，向本院提交了如下证据：一、个人寿险投保单复印件1份。证明保险人对被保险人的健康状况进行了询问，投保人签名确认询问内容属实，若隐瞒或告知不实，保险人有权解除合同，并对合同解除前发生的事故不承担任何责任。二、人身保险投保提示书复印件1份。证明保险人以黑体字的形式再次提示投保人，如实填写投保资料，投保人在该提示书上签名确认。三、理赔调查笔录复印件1份。证明保险人已就健康告知内容逐一询问被保险人，被保险人和投保人知晓保险条款和责任免除条款。四、建始县人民医院出院记录复印件1份。证明被告2008年被诊断为慢性梗阻性肾功能不全。五、湖北民族学院附属民大医院出院记录复印件1份。证明原告发现肾功能异常8年之久，被告申请理赔的疾病属于投保前已确定的事实。经庭审质证，被告对原告的证据一、二、五无异议；对证据三的真实性无异议，但认为只有被保险人在合同成立后发生保险事故且被告不存在责任免除的情形下，被告才承担支付保险金的义务；对证据四的真实性无异议，认为该组证据仅是确认被保险人2015年6月17日患有慢性肾病，并不是初次确诊为患有肾病，被保险人并非在投保后发生保险事故。原告对被告证据的真实性无异议，但对证明目的有异议，认为签订保险合同时被告应当尽到注意义务，被告主张原告隐瞒病史的过错在于被告。对双方的证据，本院审查后认为：双方对对方证据的真实性均无异议，且双方的证据能够证明本案的基本事实，对双方提交的证据本院予以采信。经审理查明，2011年2月23日，投保人王国英即原告之妻在泰康人寿保险股份有限公司投保泰康健康人生终身寿险（分红型）及泰康附加健康人生终身重大疾病保险，保险金额均为49266.00元，保险单号23151316，被保险人即本案原告，交费年期15年，交费方式3000.00元∕年，保险合同载明合同成立日期2011年2月23日，合同生效日期2011年2月24日。投保人依约交费至2016年2月23日。同时，保险合同中泰康附加健康人生终身重大疾病保险条款载明：被保险人经医院初次确诊因意外伤害或者于本附加合同生效之日起1年后非因意外伤害导致罹患本附加合同所定义的重大疾病（无论一种或多种），我们将向重大疾病保险金受益人给付重大疾病保险金，本附件合同和主合同同时终止。重大疾病保险金数额为被保险人重大疾病初次确诊之日，主合同项下的身故保险金数额。除另有指定外，重大疾病保险金的受益人为被保险人本人。该条款还就附加合同所定义的32种重大疾病、初次确诊予以定义。其中，终末期肾病（或称慢性肾功能衰竭尿毒症期），指双肾功能慢性不可逆性衰竭，达到尿毒症期，经诊断后已经进行了至少90天的规律性透析治疗或实施了肾脏移植手术。初次确诊，指自被保险人出生之日起第一次经医院确诊患有某种疾病，而不是指自本附加合同生效、复效之后第一次经医院确诊患有某种疾病。保险合同还列举示例说明初次确诊的含义及不同情形下的法律后果。2015年6月13日至27日，原告在湖北民族学院附属民大医院住院治疗，诊断患有慢性肾功能衰竭（CKD5期）、肾性贫血、肾性骨病。自2015年7月1日起，原告在建始县人民医院进行长期性透析治疗至今。原告向被告申请理赔，被告于2015年10月16日作出《理赔决定通知书》，载明因被保险人投保时已患慢性肾功能不全，未履行如实告知义务，依据《中华人民共和国保险法》第十六条，对泰康附加健康人生终身重大疾病不同意承担保险责任，并解除23151316号保险合同。原告诉至本院，要求被告支付保险金98532.00元。诉讼中，原告将诉讼请求金额变更为49266.00元。另查明，2008年6月27日至同年7月5日，原告在建始县人民医院住院治疗，出院诊断载明：1、尿道狭窄；2、慢性梗阻性肾功能不全。出院情况：患者一般情况可，未诉特殊不适，查体生命体征平稳，心肺腹无异常，腹部膀胱造瘘口愈合良好，导尿管畅通，导出浅黄色液体。还查明，2011年2月21日，由投保人、被保险人（原告）签名的《个人寿险投保单》中，健康告知书项下问题的回答均为“否”，未向被告告知被保险人于2008年住院治疗、罹患慢性梗阻性肾功能不全的事实。本院认为，从本案的证据及查明的事实看，本案的争议焦点为：1、被告发出的解除合同通知的效力；2、被告应否履行给付保险金责任。关于争议焦点一。《中华人民共和国保险法》第十六条第一、二、三款规定：订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知；投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同；前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。涉案保险合同成立日期为2011年2月23日，至2015年10月16日被告发出解除通知书时，已经超过二年，依前述规定，保险人不得解除合同，因此，被告发出的解除合同通知不发生法律效力。关于争议焦点二。慢性肾脏病（英文缩写CKD）是绝大多数肾脏疾病的临床统称，该疾病是一个缓慢发展的相对良性的疾病，但若未能及时有效诊治，可导致病情恶化，逐步发展成为慢性肾功能不全、肾衰竭，最终形成尿毒症。原告于2015年6月13日入住湖北民族学院附属民大医院后，确诊罹患慢性肾功能衰竭（CKD5期）即慢性肾功能衰竭尿毒症期。从保险合同中“初次确诊”定义及示例可以看出，若被保险人在投保前确诊罹患附加合同中32种重大疾病中的某种疾病，在投保后再次确诊罹患该种疾病，则属于保险事故发生在保险合同生效前，保险人不承担保险责任。本案中，原告虽2008年确诊患有慢性梗阻性肾功能不全，但慢性梗阻性肾功能不全并非保险合同中约定的32种重大疾病中的一种。原告确诊罹患32种重大疾病中的终末期肾病即患慢性肾功能衰竭尿毒症期的初次确诊时间为2015年6月。因此，依照保险合同的约定，原告罹患慢性肾功能衰竭尿毒症期这一保险事故发生在保险合同生效之日起1年后，属于被告保险责任范围，被告应按保险合同约定向原告给付重大疾病保险金即主合同项下的身故保险金49266.00元。主合同与附加合同同时终止。诚实信用是从事民事活动应当遵循的基本原则。投保人未履行如实告知义务，其行为违背保险合同当事人应最大限度的诚实守信原则，有可能影响保险人在审查、批准签订保险合同时对承保标的的正确估计和判断。本案中，投保人或原告未向被告如实告知其于2008年患慢性梗阻性肾功能不全疾病，有违诚信。因此，本案诉讼费1132.00元由原告负担。综上，根据《中华人民共和国保险法》第二条、第五条、第十条、第十六条的规定，判决如下：被告泰康人寿保险股份有限公司恩施中心支公司在本判决生效之日起十日内支付原告鄢永清保险金49266.00元。本案受理费2264.00元减半收取1132.00元，由原告鄢永清负担。如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。当事人申请执行的期间为二年，从法律文书规定履行期间的最后一日起计算；法律文书规定分期履行的，从规定的每次履行期间的最后一日起计算。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数或者代表人的人数提出副本，上诉于恩施土家族苗族自治州中级人民法院。上诉人应在提交上诉状时，根据不服本判决的上诉请求数额及《诉讼费用交纳办法》第十三条第（一）款的规定，预交上诉案件受理费，款汇至收款人：湖北省恩施土家族苗族自治州中级人民法院，开户银行：中国农业银行恩施开发区支行，账号：17×××04（特别提示：用途栏务必注明系某某上诉案诉讼费并将汇款凭证及联系电话提交本院或邮寄至恩施州中级人民法院立案一庭）。上诉人在上诉期届满后七日内仍未预交上诉费用的，按自动撤回上诉处理。代理审判员  王蝶二〇一五年十二月二十九日书 记 员  李爽