北京市朝阳区人民法院民 事 判 决 书（2015）朝民初字第05677号原告王崑增，男，1943年4月29日出生。委托代理人吴俊，北京市国源律师事务所律师。委托代理人刘明明，北京市国源律师事务所律师。原告李增兰，女，1948年3月5日出生。委托代理人王崑增（原告李增兰之夫），男，1943年4月29日出生。被告航空总医院，住所地北京市朝阳区安外北苑*号院。法定代表人高国兰，院长。委托代理人毕日东，北京市亿达律师事务所律师。原告王崑增、原告李增兰（以下分称姓名、合称二原告）与被告航空总医院（以下简称被告）医疗损害责任纠纷一案，本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。王崑增（兼李增兰的委托代理人）及其委托代理人吴俊，以及被告的委托代理人毕日东到庭参加了诉讼，本案现已审理终结。二原告诉称：二原告之女王X于2014年9月21日下午因急性脑梗塞去被告处就诊，后在神经内科监护室接受治疗。因病情危重，在进行了紧急治疗后，病情得到初步缓解。王X的主治医生认为脑梗塞急性期的紧急治疗起码在10天以上。2014年9月25日检查，王X肺部一直正常，没有任何感染。2014年9月26日早6点，因王X出现窒息现象，被告医生未考虑在神经内科监护室充分利用现有条件，如加装可移动的呼吸机，或服西药或中药，或针灸等方法缓解病情，又疏于对王X症状夜重白天轻或症状消失的检查诊疗，更没有考虑王X个人情况，而是用无差别治疗替代个性化治疗，在一无转科手续、二无患者家属签字、三是王X并非出于抢救状态的情况下，于2014年9月26日早9点多，擅自将王X由神经内科监护室转移到呼吸内科监护室，进行所谓的睡眠呼吸暂停综合症的治疗，很快王X肺部严重感染，9月27日病情严重，之后自主呼吸迅速丧失，双肺重度感染，并最终抢救无效死亡。二原告认为，被告在未经王X家属同意的情况下，将王X由神经内科监护室转移到呼吸内科监护室，违反规定，剥夺家属对诊疗选择决定权，在对王X诊疗过程中也明知不能为不可为而为之，并最终导致王X死亡。故二原告诉至法院，请求判令被告赔偿二原告医疗费4572.94元、住院伙食补助费850元（住院17天，按每天50元计算）、营养费850元、护理费2600元、死亡赔偿金878200元（按照2014年度北京市城镇居民人均可支配收入43910元计算20年）、丧葬费38778元（按照2014年度北京市职工平均工资6463元计算6个月），上述赔偿金额共计925850.94元，二原告按照80%的责任比例主张为740681元，以及精神损害抚慰金300000元。被告辩称：不同意原告的诉讼请求。王X因急性脑梗塞收入我院，经神经内科治疗，脑梗塞病情稳定，但王X出现呼吸困难的症状，经呼吸内科会诊确定为呼吸睡眠暂停综合症，该种疾病本身可能导致猝死，必须进行干预性治疗，考虑到王X治疗的需要，转入我院呼吸科治疗。治疗期间，因王X脑梗塞导致坠积性肺炎或吸入性肺炎，我院积极进行了抗感染治疗，抢救措施到位，但由于王X的身体状况，最终抢救无效死亡。我院对王X的诊疗措施得当，符合医疗常规，没有过错，不应当承担赔偿责任。经审理查明：二原告系夫妻，育有一女王X。2014年9月21日，王X因“头晕3天加重伴恶心呕吐3小时余”至被告处就诊。根据王X在被告处的住院病历（病案号：0185799）载，初步诊断为“1、急性脑梗死，2、高血压III（极高危），3、左乳腺癌术后”，补充诊断为“1、高脂血症，2、高尿酸血症，3、2型糖尿病，4、低钾血症，5、睡眠呼吸暂停综合征”。王X在被告处的病历记载：“2014-09-2411：45查房记录：患者仍言语不清，夜间呼吸睡眠暂停明显，饮食正常，昨日尿量800ml，查体：血压220／150mmHg……副主任医师指示：患者目前血压较高，予乌拉地尔泵入，患者头颅MRI示双侧脑干小脑梗死，目前意识状态差，累及网状激活系统可能，尽早完善头颈部CTA，指导治疗，判断预后；空腹血糖10mmol／L左右，餐后14mmol／L左右，脑梗死急性期应积极控制血糖，加用诺和灵30R6u-早，8u-晚皮下注射，依据血糖调整降糖药物应用，患者夜间打鼾，呼吸睡眠暂停明显，予呼吸睡眠监测，必要时请呼吸科会诊，继续目前治疗。2014-09-2609：16查房记录：患者精神差，夜间睡眠呼吸暂停明显，今晨6：00舌根后缀加重，偶有窒息现象，患者躁动，口咽通气道不配合……副主任医师指示：目前睡眠呼吸暂停明显，舌根后缀，血氧较低，随时可能猝死，急查血气分析，请呼吸科急会诊后建议转科治疗，目前我科症状基本平稳，故同意转科，电话联系家属不上，考虑患者目前主要存在问题为低氧血症，随时可能有生命危险，故定于今日上午转科。2014-09-2909：32患者夜间仍有发热……请神经内科后考虑不除外新发梗塞，同意目前治疗……2014-09-3012：24查房记录：……考虑为脑梗塞后出现坠积性肺炎或吸入性，为阴性菌感染可能性大，建议升级抗感染为亚胺培南……病情变化：患者心电监测示心室率由120-150次／分迅速降至80次／分左右，随即出现室颤并迅速降至0。抢救结果：于14：50心电图提示直线，双侧瞳孔散大及边，对光反射消失，宣布临床死亡。死亡原因：急性脑梗塞；肺部感染；呼吸衰竭。死亡诊断：1、重症肺部感染呼吸衰竭；2、睡眠呼吸暂停综合征；3、急性脑梗死；4、低血压休克；5、室颤；6、高血压III（极高危）；7、应激性溃疡伴出血；8、2型糖尿病；9、电解质紊乱-血钾紊乱高钠血症；10、周围神经病；11、脂肪肝；12、气管切开术；13、肾功能不全；14、代谢性酸中毒；15、肝功能异常；16、低蛋白血症；17、左乳腺癌术后；18、高脂血症；19、高尿酸血症”。诉讼中，经二原告申请，商双方当事人同意，本院委托北京通达首诚司法鉴定所就以下事项进行鉴定：一、被告对王X的医疗行为有无过错；如有过错，与王X死亡的损害后果之间有无因果关系及责任程度。北京通达首诚司法鉴定所经鉴定，于2015年10月28日作出京通首（2015）临床鉴字第X号法医临床鉴定意见书，原告为此支付鉴定费9150元。该鉴定意见书分析说明部分如下：“1、2014年9月21日被鉴定人王X因‘头晕3天加重伴恶心呕吐3小时余’入住航空总医院，入院后表现为言语不清，右侧肢体无力，行CT检查右侧基底节、左放射冠腔隙性脑梗塞，可疑左侧小脑半球梗塞病变，次日（9月22日）核磁显示左侧枕叶、双侧小脑、桥臂及脑干、胼胝体多发亚急性期脑梗塞；双侧额枕叶皮层下、半卵圆中心、放射冠、基底节区多发缺血梗塞灶。结合其临床表现及影像资料医方诊断为急性脑梗死，予相应药物治疗，符合诊疗规范。2、被鉴定人王X既往无睡眠呼吸暂停综合征病史，2014年9月24日（入院第三天）患者夜间出现打鼾，呼吸睡眠暂停明显，应予呼吸睡眠监测，并进一步应用多导睡眠图确诊，医方在无其他相关检查的情况下，诊断呼吸暂停综合征依据欠充分。由于患者患有急性缺血性脑梗塞，且梗塞区域较广泛，并累及基底动脉系统。因此，不能排除以患者原发病引起中枢性为主的睡眠呼吸暂停综合征。3、2014年9月26日被鉴定人王X意识状态、右上肢肌力均较入院时差，病情存在进展，且影像资料（9月22日）显示脑梗死累及范围广，患者病情严重，处于脑卒中急性期，此时应由神经内科积极治疗；另根据转科前两次的血气分析结果，不支持患者存在明确呼吸衰竭。转科后患者脑梗塞病情加重，说明转科时病情并非稳定。转科前医方应与患者家属告知，说明病情变化及转科理由。病历内未见相关记录。故医方予患者由神经内科转入呼吸科继续治疗的医疗行为缺乏依据。4、医方考虑患者舌后坠，为保持气道通畅，给予无创呼吸机辅助通气，呼吸机模式PSV，符合治疗原则。但在患者SPO2下降至40%，气管镜检见大量粘稠分泌物，且有呼吸节律改变明显时，医方未及时建立有效人工气道，以致10月1日SPO2下降至11%，血压84／50mmHg，心室率至50次／分，对于插管不成功的困难气道，应尽早行气管切开插管。5、患者在神志异常、气道分泌物多而粘稠，并伴有呼吸暂停综合症，在未建立有效人工气道情况下，医方使用有中枢抑制作用的镇静剂不妥。6、患者转科后，治疗方案的重点仍针对脑梗塞进行，并及时多次请神经内科会诊指导治疗，转科后对于急性脑梗塞的治疗符合治疗原则，患者后期病情严重，不排除与脑梗塞进展或出现新发梗塞有关。7、患者入院时中性细胞比率偏高，转科时白细胞达14.0＊109／L，9月26日CR报告可见两肺下野纹理增重，分支走行欠自然，结合转科后的检验及肺部CR报告，说明患者在转科前已存肺部感染发生的初起迹象。肺部感染是脑卒中急性期容易发生的并发症，是导致病情加重的重要原因，本例患者有多种基础疾病（如：脑梗急性期、糖尿病、脑瘤术后放化疗等）均是感染发生的不利因素，应早期控制感染。综上，被鉴定人患有恶性肿瘤术后放化疗，有高血压病及糖尿病，发生急性脑梗死，并发肺部感染，自身疾病危重及进展是患者死亡的主要原因。医方对患者转科治疗缺乏依据，但与并发肺部感染及脑梗死进展无明确因果关系。医方在治疗中对于早期控制感染、及时建立有效人工气道方面存在不足，是病情加重的不利因素，与患者最终死亡有一定的因果关系。鉴定意见：被鉴定人王X自身基础疾病危重及进展，是其死亡主要原因。医方在治疗中对于早期控制感染、及时建立有效人工气道方面存在不足，是病情加重的不利因素，与患者最终死亡有一定的因果关系，建议医方承担次要责任。”被告认为鉴定意见书认定其承担责任依据不足，其使用抗生素符合医疗过分；二原告认可鉴定意见书明确被告应承担责任的意见，对认为责任比例过低，主张被告应承担80%的责任，并申请由北京通达首诚司法鉴定所就以下问题予以书面答复：“1、鉴定书第7页第5点确认的‘医方使用有中枢抑制作用的镇静剂不妥’与患者的死亡后果有无因果关系及责任程度；2、鉴定书第7页第6点确认的‘转科后对于急性脑梗塞的治疗符合诊疗原则’的依据是什么？在该科室的治疗行为与患者重症肺部感染、脑梗塞的进展有无因果关系？如有因果关系，则责任程度？；3、患者在呼吸科所患的重症肺部感染、呼吸衰竭是否为患者死亡的重要原因之一，医方对此是否有过错、因果关系及责任程度”进行书面质询。北京通达首诚司法鉴定所就二原告的上述问题予以书面答复，内容如下：“问题一答复：在鉴定意见书分析说明5中指出了医方在患者出现神志异常、气道分泌物多而粘稠，并伴有呼吸暂停综合症，在未建立有效人工气道情况下，医方使用有中枢抑制作用的镇静剂不妥，如：临时医嘱记录：2014年9月28日8：22艾司唑仑片1mg口服（睡前）、10月1日7：9丙泊酚注射液0.4g静脉注射（分2次），气管切开时间10月1日19时19分-35分。故在出具的鉴定意见书分析说明5中指出‘医方使用有中枢抑制作用的镇静剂不妥’，但与患者的死亡后果无因果关系。问题二答复：患者于2014-9-26转入呼吸内科后多次请神经内科会诊，（如：2014年9月29日、9月30日、10月1日）并给出指导性治疗意见，如：复查头颅CT或MRI；抗栓治疗同前；呼吸支持、抗感染等；给予甘露醇125mligvq8h，观察变化；维持呼吸及血液循环，生命支持……。转科后对于急性脑梗塞的治疗符合治疗原则。医方对患者转科治疗缺乏依据，但难以认定与‘重症肺部感染、脑梗的进展’有明确因果关系。问题三答复：重症肺部感染，呼吸衰竭是患者死亡的主要原因之一，属于患者自身疾病危重及进展的参与因素。在出具的鉴定意见书中已指出了医方在早期控制感染、及时建立有效人工气道方面存在不足，是病情加重的不利因素，与患者最终死亡有一定的因果关系，并建议医方承担次要责任”。二原告不认可上述回函的内容，被告对上述回函内容无异议。原被告虽对鉴定意见有异议，但均不申请鉴定人出庭质证，亦不申请补充鉴定、重新鉴定。诉讼中，二原告提交了被告处门诊收费票据2张，金额共计854.43元；住院收费票据1张及住院费用清单、结算单，合计金额4353.62元；惠佳峰劳务公司出具的护理费收据2张，金额共计2600元；居民户口簿1册，证明王X为城镇户口。被告对上述证据的真实性均认可。另，二原告未就营养费主张举证。上述事实，有当事人提交的病历材料、医疗费票据、护理费收据、居民户口簿、法医临床鉴定意见书等证据及当事人陈述意见在案佐证。本院认为：确定医疗机构是否承担医疗侵权赔偿责任的前提，是看医疗机构的医疗行为是否存在过错，是否与患者的损害后果有因果关系。患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。患者起诉医疗机构要求医疗机构承担医疗损害赔偿责任的，应当就患者的损害后果、医疗机构的诊疗行为存在过错、医疗机构的诊疗行为与患者损害后果存在因果关系承担举证责任。本案中，被告对原告的医疗行为是否存在过错，如存在过错，与原告的损害后果之间是否存在因果关系及责任程度，需要通过相关鉴定予以明确。京通首（2015）临床鉴字第488号法医临床鉴定意见书，王X自身基础疾病危重及进展，是其死亡主要原因；被告在治疗中对于早期控制感染、及时建立有效人工气道方面存在不足，是病情加重的不利因素，与王X最终死亡有一定的因果关系，建议医方承担次要责任。二原告对鉴定意见书有异议，北京通达首诚司法鉴定所就二原告的异议予以书面答复。原被告虽对上述鉴定意见及回复函有异议，但均不申请鉴定人出庭质证，亦不申请重新鉴定、补充鉴定，故本院采信北京通达首诚司法鉴定所的鉴定意见，并结合案件情况，酌定责任比例为30%，被告应对二原告的合理主张按责任比例赔偿。侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。二原告主张医疗费、住院伙食补助费、护理费、残疾赔偿金、丧葬费，均于法有据，但二原告系按被告承担80%的责任比例主张的，本院将依被告承担30%的责任比例予以调整，判令被告予以赔偿。当事人对自己的主张有责任提供证据，二原告未举证证明王X需要补充营养且未提交营养费支出的证据，故对该项主张，本院不予支持。关于精神损害抚慰金，二原告主张于法有据，但金额过高，本院酌情予以支持。综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十一条、第二十三条、第二十七条、第二十九条的规定，判决如下：一、被告航空总医院于本判决生效后七日内赔偿原告王崑增、原告李增兰医疗费一千三百一十八元；二、被告航空总医院于本判决生效后七日内赔偿原告王崑增、原告李增兰住院伙食补助费二百五十五元；三、被告航空总医院于本判决生效后七日内赔偿原告王崑增、原告李增兰护理费七百八十元；四、被告航空总医院于本判决生效后七日内赔偿原告王崑增、原告李增兰死亡赔偿金二十六万三千四百六十元；五、被告航空总医院于本判决生效后七日内赔偿原告王崑增、原告李增兰丧葬费一万一千六百三十三元；六、被告航空总医院于本判决生效后七日内赔偿原告、原告李增兰精神损害抚慰金三万元；七、驳回原告王崑增、原告李增兰的其他诉讼请求。如果被告航空总医院未按本判决指定的期间履行给付金钱义务的，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费14166元，由原告王崑增、原告李增兰负担9916元（已交纳），由被告航空总医院负担4250元（原告王崑增、原告李增兰已垫付，被告航空总医院于本判决生效后七日内直接支付给原告王崑增、原告李增兰）。司法鉴定费9150元，由原告王崑增、原告李增兰负担4000元（已交纳），由被告航空总医院负担5150元（原告王崑增、原告李增兰已垫付，被告航空总医院于本判决生效后七日内直接支付给原告王崑增、原告李增兰）。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于北京市第三中级人民法院。审 判 长  陈 扬代理审判员  李君升代理审判员  范怡倩二〇一五年十二月三十一日书 记 员  刘 月