山西省闻喜县人民法院民 事 判 决 书(2017)晋0823民初543号原告王青元，男，1945年7月15日出生，汉族，闻喜县居民，系死者王正霞之父。原告王荣，男，1992年1月12日出生，汉族，闻喜县居民，系死者王正霞儿子。原告王莹，女，1997年6月11日出生，汉族，闻喜县居民，系死者王正霞女儿。三原告委托代理人赵建智，山西黄河律师事务所律师。被告五四一总医院，住所地：闻喜县东镇。法定代表人崔建平，院长。委托代理人杨丽琴，医患办工作人员。委托代理人车红英，普外科主任。被告中国人民财产保险股份有限公司运城市分公司，住所地：运城市。负责人景继军，经理。委托代理人王奇，山西正豪律师事务所律师。原告王青云、王荣、王莹与被告五四一总医院、中国人民财产保险股份有限公司运城市分公司（以下简称保险公司）医疗损害责任纠纷一案，本院受理后，依法组成合议庭公开开庭进行了审理，三原告委托代理人赵建智、被告五四一总医院委托代理人杨丽琴、车红英、保险公司委托代理人王奇到庭参加了诉讼，本案现已审理终结。原告王青元、王荣、王莹诉称，2016年4月7日，王正霞（已故）因腹痛，在管保德陪同下到五四一总医院就诊治疗，入院诊断为：腹痛待诊、急性胰腺炎、急性胃炎、急性胆管炎。当天王正霞入院静脉滴注治疗，约13:00点钟王正霞尿失禁、脸色青紫、呼吸困难，被告给予抢救，约50分钟后抢救无效死亡。王青元、王荣、王莹认为院方诊治不当造成王正霞死亡，被告承诺会妥善处理此事，一定让原告满意，并劝说家属不要做尸检，尽快埋葬。后来双方就赔偿问题多次协商无果。2016年6月22日，王青元、王荣、王莹委托山西省盐湖司法鉴定中心对五四一总医院的治疗行为是否有过错进行鉴定，2016年6月30日该中心鉴定意见为：五四一总医院对王正霞诊治过程中存在诊治不清、用药不当，存在违反诊疗常规的行为。被告五四一总医院在被告中国人民财产保险股份有限公司运城市分公司投保有医疗责任险。原告认为：被告五四一总医院在未对王正霞病情确诊，未进行相关检查，进行静脉滴注治疗，明知王正霞高血压3级而过量使用氯化钠，其诊疗行为存在过错，王正霞的死亡与被告五四一总医院存在因果关系。为此诉至法院，一、请求依法判令被告五四一总医院赔偿三原告精神抚慰金50000元、死亡赔偿金549740元、丧葬费27487.5元、被扶养人生活费76468.5元、鉴定费4000元、诊疗费847.02元，共计708543.02元。在被告中国人民财产保险股份有限公司运城市分公司赔偿范围内代为赔付。二、本案的诉讼费用由二被告承担。被告五四一总医院辩称，答辩人在原告就医过程中诊疗合法、规范，对原告的损害没有过错，依法不应当承担民事责任。事实与理由：（一）患者王正霞，女，47岁，主因上腹部阵发性疼痛1天住院，于2016年4月7日10时59分入住普外科，入院查体：体温36.9℃，脉搏120次/分，呼吸22次/分，血压180/90mmHg，神志清楚，言语流利，听诊双肺音清，未闻及干湿性啰音，听诊心率120次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，腹平坦无膨隆，未见肠型及蠕动波，剑突下压痛阳性，无腹肌紧张及反跳痛，叩诊腹部呈鼓音，移动性浊音阴性，听诊肠鸣音正常。辅助检查：血常规检查提示：白细胞14.67×10^9,中性粒细胞88.01%,腹部彩超检查提示肝回音致密，胆囊切除术后，腹腔肠胀气明显，心电图检查提示：窦性心动过速，心率107次/分，入院初步诊断：1.腹痛待诊；急性胰腺炎？急性胃炎？急性胆管炎？2.高血压病3级；3.胆囊切除术后。入院后给予禁饮食，抗感染，补液，控制血压，对症，进一步完善辅助检查治疗，在治疗过程中，患者于2016年4月7日13时29分突然出现神志不清，嘴唇发紫，心跳、呼吸停止，立即给予心肺复苏，经积极抢救无效，于2016年4月7日14时25分宣布临床死亡，死亡诊断：猝死，肺栓塞？主动脉夹层破裂？心肌梗塞？（二）病人死亡后，病人家属对死因提出异议，产生医疗纠纷，在医患双方及闻喜县卫计委共同在场情况下封存病历及治疗液体，医方提出尸检，以明确死亡原因，患方不同意尸检，为合理合法解决纠纷，医患双方于2016年4月11日在山西省医调委运城工作站调解员主持下，双方就诊疗过程及存在的质疑一一询问、解释。本次纠纷进入第三方调解程序后，患者因家庭困难，于2016年4月18日向医院提出困难补助申请，先行借款一万元整，承诺待诉讼终结后归还。后医患双方经山西省医疗纠纷人民调解委员会医疗纠纷技术评估专家委员会集体讨论认为：五四一总医院在患者王正霞的诊疗过程中基本符合常规，不应承担责任。此后患者家属携带病历复印件至山西省盐湖司法鉴定中心自行委托鉴定，山西省盐湖司法鉴定中心于2016年6月30日在患者单方面申请鉴定的情形下，未通知我院医护人员到场情况下作出鉴定意见：五四一总医院对患者王正霞的诊疗过程中存在如下过错：诊断不清，用药不当，存在违反诊疗常规的行为。（三）患者家属将鉴定意见反馈给院方后，院方非常重视，经院方及科室集体讨论、分析病历及鉴定意见后，一致认为山西省盐湖司法鉴定中心的鉴定程序不当，鉴定意见与事实不符。1.鉴定中心程序不当，患方单方面申请医疗过错司法鉴定，院方及科室医生并未参加鉴定答辩，院方也没有收到鉴定中心任何的通知，且鉴定中心并未看到病历原件，因而鉴定中心的鉴定程序不当。2.针对鉴定意见的专业答复：（1）患者当日10时59分入院，入院后给予抗感染、抑酸、降压、补液、对症治疗，至13时29分出现呼吸停止，2小时余共输液约550ml，液体入量清楚，静脉点滴速度清楚，根本不存在扩容之说，患者所输液体容器已经封存，有患者家属签字。（2）我院医嘱，0.9%氯化钠注射液100ml/次，哌拉西林舒巴坦钠3.75g/次，2次/日，静脉滴注，该药规格为1.25g/支，盐湖司法鉴定中心误认为3.75g/支，按说明书该药用量在正常范围，实际只输注1次，3.75g/次，不存在用量超出成人使用剂量。（3）患者入院前一天时恶心、呕吐，不能进食，入院时已经存在体液丢失，入院后患者禁饮食，患者临时医嘱中氯化钠用量达10g以上，为24小时入量，补充生理需要量及累计体液丢失量，实际上患者入院后2小时余输液量约550ml，输入氯化钠1.8g，并未将10g氯化钠输给患者，不存在过量使用氯化钠。（4）关于诊断不清问题：患者入院时间短，有些检查来不及及时完善，故未能清楚诊断，患者死亡后医方及闻喜县卫计委工作人员提出尸检，以明确死亡原因，患方不同意尸检，死亡原因最终未能确定。综上所述：我院认为，患者在我院的诊疗过程符合法律法规及诊疗护理规范，未过量使用氯化钠，诊疗行为不存在过错。而且发生医患纠纷后，患方不同意尸检。根据《医疗事故处理条例》第十八条规定：拒绝或拖延尸检，影响对死因判定的，由拒绝或拖延一方承担责任。因此，原告的损害后果与答辩人之间不存在因果关系。请人民法院查清事实，依法驳回原告的诉讼请求，判决返还答辩人欠款壹万元整。被告保险公司辩称，1.被告五四一总医院在我公司投保属实，根据合同约定，医疗责任限额为20万元，免赔率为10%，保险期限为2015年11月20日起至2016年11月19日。2.驳回对我公司的诉讼请求。原告王青元、王荣、王莹向法庭提供如下证据：1.原告的身份证明各一份，证明三原告为赔偿权利人。2.诊断证明书、入院证、收费票据、死亡医学证明各一份，证明患者王正霞与被告五四一总医院存在医患关系并发生损害。3.病历资料、鉴定意见书、氯化钠注射液说明书、盐酸吗啡注射液说明书、盐酸消旋山注射液、医师执业注册信息查询结果、医疗纠纷技术评估意见书各一份，证明被告五四一总医院在诊疗过程中存在诊断不清、用药不当、违反诊疗规范等过错并直接造成患者死亡。4.录音证据的书面材料一份，证明死亡未能尸检不是原告造成的。5.鉴定费票据一份，证明原告支付4000元鉴定费，住院收费847.02元。6.证人管保德当庭进行陈述：“原告：诊断与治疗都是按急性胃炎治疗的吗？证人：是的。原告：院方封存东西时，你清点了吗，是什么东西？证人：没有，不知道。原告：出事后院长怎么给你做工作？证人：出事当天，崔院长明确表态，我院有责任，对死者肯定负责任，如走法律程序，我院方不上诉，给王荣、王莹、管保德都说了。原告：你为什么去运城鉴定机构做鉴定？证人：是医调委没有给结果，说是具有法律条件，因为要立案，我去找了李勇院长，李勇让我自己找鉴定机构。五四一总医院：管医疗机构的书记李勇在场吗？证人：一个护士，一个赵根全，一个是主任，其于人没有看到。五四一总医院：医调委的结果你取了吗？证人：医院方说没有责任，运城医调委说没有责任就没有结果，所以没有给我单子。保险公司：你与王正霞什么关系？证人：朋友。保险公司：你什么时候陪王正霞去医院的，当时状况，从什么时候开始发病？证人：早上9点多，后背抽的疼，神志不清，前一天晚上开始发病。保险公司：王正霞治疗过程中你一直在场吗，还有谁？证人：是的，没别人。保险公司：事发第三天时，你是不是在被告五四一医院与当时领导协商，还有哪个亲属？证人：我当时去了，还有王荣。保险公司：在商谈时，五四一工作人员是否告知尸体解剖？证人：我想看，但没有看到。保险公司：你是如何签字的？证人：我不知道是签什么，所以我没有签。保险公司：商谈时，走走上楼从楼上跳下来，是谁说的？证人：我说的，我认为她们一家都没法活了，因为医院欺负人，所以说了。保险公司：当时有无输液清单，你有无证据？证人：在医院里，没有书面的，我当时问输的什么液，他们不给我看，所以我用手机拍了，手机里有。”被告五四一总医院对上述证据的质证意见为：对证据1、2组没有异议，对证据3有异议，病历资料证明了我医院不存在过错，司法鉴定意见书不能证明被告五四一总医院在诊疗过程中存在过错，理由是缺乏真实性和合法性。根据《司法鉴定程序通则》第十一条规定，司法鉴定机构应当统一受理办案机关的司法鉴定委托；第二条委托人委托鉴定的，应当向司法鉴定机构提供真实完整的充分的材料，盐湖司法鉴定意见并非办案机关委托，院方未参与答辩，在患方只能客观提供病历的情况下，鉴定意见缺乏真实性和完整性。对证据4有异议，证明医方提出尸检，患方不同意尸检。对证据5真实性没有异议，对医师资格有异议，医师执业注册与医师规范是一致的，没有超范围治疗。对于证人证言我方认为证明不了什么。被告保险公司对上述证据的质证意见为：同被告五四一总医院质证意见一致的基础上进行补充一下，对于原告提供的司法鉴定意见书，合法性、真实性均提出异议，司法鉴定意见书是单方委托，对于委托人不是本案当事人，也不是权利人，是案外人管保德，不符合鉴定规范。在鉴定过程中没有另一方当事人五四一总医院的参与，无法确保符合规范，鉴定依据的真实性存在异议；对于鉴定机构以及鉴定人员，不具有鉴定医疗过错的资质，鉴定意见不能作为本案认定被告五四一总医院存在过错的依据。对于证人证言质证意见为：同五四一医院意见。被告五四一总医院向法庭提供如下证据：机构代码证明，证明被告执业合法。王正霞住院病历一份，证明五四一总医院诊疗合法。医疗保险单一份，证明五四一总医院工作人员在被告保险公司投有医疗责任险；根据保单，每次事故2万元，医疗责任20万元。封存液体情况说明，证明患者入院后输液550毫升。五四一总医院住院病历医嘱软件说明，证明盐湖司法鉴定中心认定患者王正霞使用药物未超过成人的剂量。录音光盘，证明发生医患纠纷后，患者家属不同意尸检。医疗技术评估意见书，证明五四一总医院诊疗合法，不存在过错。王正霞家属向财务科借款说明，证明医院先行借给患者家属1万元。原告王青元、王荣、王莹对上述证据的质证意见为：对证据1、3无异议；对证据2病历资料真实性没有异议，证明目的不予认可；对证据4不能证明输的液体是550毫升；对证据5真实性、合法性不予认可，根据最高院司法解释，单位出具证明，应有法定代表人签字；对证据6真实性予以认可，证明目的不予认可，不让患者看，要求患者签字，不能确定内容，不能证明院方履行了义务；对证据7不予认可，没有专家的签字，医调委是第三方民间机构；对证据8借款与本案无关。被告保险公司对上述证据的质证意见为：对被告五四一总医院的证据无异议。被告保险公司向法庭提供如下证据：医疗责任保险条款一份。原告王青元、王荣、王莹对上述证据的质证意见为：没有异议。被告五四一总医院对上述证据的质证意见为：没有异议。原告王青元、王荣、王莹、被告五四一总医院均申请山西省盐湖区司法鉴定中心鉴定人李亚斌、雷掌文出庭作证，鉴定人李亚斌当庭接受质询：“原告：违反了哪些医疗常规？鉴定人：首诊负责制，发现非本科病外，要请相关科室进行会诊，他们没有请相关科室。原告：违反医疗常规有哪些？鉴定人：用药不当，肠梗阻没有排除，也没有联系相关科室，该用的药没有用，是违反医疗常规的。原告:你认为用药不当，就用药本身而言,什么可以导致死亡？鉴定人：有可能导致死亡。原告：输液完毕可以导致死亡，还是在过程中会导致死亡？鉴定人：不能排除在输液过程中导致死亡。原告：能不能排除外科责任？鉴定人：不能排除。原告：肝功能检测、肾功、心梗系列、血气分析是什么时间检查，能不能检查、有没有条件检查？鉴定人：是三甲医院有条件检查，但没有检查。原告：腹部彩超检查，胆总管内径正常，胰腺形态正常，边界整齐、内部呈均中等回声，能不能排除内科病？鉴定人：能排除。原告：排除的依据？鉴定人：胰腺形态正常，指标正常。五四一总医院：你是依据患方给你提供的病历复印件鉴定的吗？鉴定人：是的。五四一总医院：根据医疗机构病历机构管理的要求，患者只可能复印到客观资料，且未核对病历原件，院长没有参加答辩是吗？鉴定人：对。五四一总医院：在鉴定资料缺乏完整性，如何认定医疗过错？鉴定人：司法鉴定，接受鉴定材料后，能满足鉴定的需要，我们就可以受理，我们需要听证时，才开，不是必须要有的。五四一总医院：有无核对病历原件？鉴定人：没必要核实，我们只需要医嘱和24小时死亡记录，可以进行认定。五四一总医院：鉴定结论能不能明确死亡原因，是否明确医疗诊断，诊断是否明确？鉴定人：明确原因不能明确。”鉴定人雷掌文当庭接受质询：“问：你认为医院违反诊断规范，违反了那些核心制度？鉴定人：治疗过程中，作为首诊负责制没有对患者进行详细检查，核对疾病的诊断，在医疗过程中用药不规范。问：首诊责任制，腹痛是否属于外科？鉴定人：接诊正确，处理不当是另外一回事，他们处理不当。问：对于病人诊断明确了吗？鉴定人：不明确。问：死亡原因明确吗？鉴定人：不明确。问：核对病历原件了吗？鉴定人：没有。问：鉴定时有谁在场？鉴定人：一个主任，一个我，还有一个张医生，具体名字记不清了。问：本案患者入院后，需要会诊，外科未排除的情况下，是否要会诊？鉴定人：检查完后，不属于本科，就需要转科。问：从患者入院到出现状况能否排除不属于本科室疾病存在？鉴定人：检查结果已出来，可以确定。问：用药不当具体表现在什么地方？鉴定人：有高血压、心动高速，他们应该对症下药，他们没有采取措施。问：你依据什么得出的结论，是否到院方了解过？鉴定人：病历可以看出。问：未到院方了解，你病历不客观，是否得出的结论是否是客观的？鉴定人：我只是辅助，我只依据对方提供的病历。”原告王青元、王荣、王莹对鉴定人意见的质证意见为：鉴定资料客观、真实。被告五四一总医院对鉴定人意见的质证意见为：鉴定意见缺乏真实性、合法性。被告保险公司对鉴定人意见的质证意见为：鉴定人员中有不在场现象，不具有客观性，进行鉴定过程中，即没有核实原始病历记载，也没有向医院方进行了解诊疗过程，所以不真实、不客观。基于上述证据及双方当事人陈述，本院认定以下事实：2016年4月7日，王正霞（已故）因腹痛，到被告五四一总医院就诊，诊断为：腹痛待诊，急性胰腺炎？急性胃炎？急性胆管炎？当天10时入住该院普外科进行治疗，约13时王正霞突然出现神志不清、嘴唇发紫、呼吸停止、脉搏不能触及，14时25分经抢救无效死亡。被告五四一总医院《死亡报告》记载死亡原因：猝死.肺栓塞？主动脉夹层破裂？心肌梗死？支付医疗费847.02元。2016年4月9日，被告五四一总医院告知患者家属进行尸体解剖，但未达成一致意见。2016年5月3日，山西省医疗纠纷人民调解委员会作出晋医人调评字（2016）189号《医疗纠纷技术评估意见书》：“一、基本情况二、评估时间三、诊疗概要四、争议要点患方认为：医院诊疗不当导致患者死亡。医方认为：符合诊疗规范。五、分析意见1.根据患者病史、临床表现、体征及相关检查，死亡原因考虑：心源性猝死，但具体病因无法确定，推测可能与急性心肌梗塞或主动脉夹层破裂有一定相关性，但需进行尸体解剖才能确诊。2.患者发生心源性猝死之前，医院诊疗行为基本符合流程，发生猝死之后医院及时进行了救治，基本符合规范。3.患者入院短短3小时，发病急，病情进展快。相关检查未能及时完善（如：复查心电图、肝功能检测、肾功、心梗系列、血气分析等）。六、结论：经山西省医疗纠纷人民调解委员会医疗纠纷技术评估专家委员会集体讨论认为：五四一总医院在患者王正霞的诊疗过程中基本符合常规，不应承担责任”。王正霞死亡后，双方就赔偿问题多次协商无果。2016年6月22日，管保德委托山西省盐湖司法鉴定中心对五四一总医院对王正霞的治疗行为是否存在过错进行鉴定，2016年6月30日该中心作出盐湖司鉴中心（2016）临鉴字第***号《司法鉴定意见书》：“一、基本情况委托人：管保德鉴定材料：患者家人提供：1.陈述材料1份；2.王正霞及其家人身份证（复印件）各1份；3.户口本（复印件）1份；4.出院证（复印件）1份；5.五四一总医院住院病案（19****）复印件1份二、检案摘要三、检验过程（一）病历摘要（二）检验方法（三）检验所见四、分析说明（一）关于患方的病情分析：现病史：……查体：……入院诊断：1.腹痛待查：急性胰腺炎、胃炎、胆管炎？2.高血压病3级。3.胆囊切除术后。抢救记录：患者于13:29分出现神志不清，嘴唇发紫，呼吸停止，脉搏不能触及，心肺复苏55分钟停止抢救。死亡原因：猝死.肺栓塞？主动脉夹层破裂？心肌梗死？综合以上病情发展分析：1.患者入住五四一总医院后检查不全面、腹痛原因未查清。2.WBC计数增高是感染还是应急状态，未区分清。3.患者无明显血容量不足及血液无浓缩。4.无电解质紊乱检查依据，无电解质紊乱症状、体征。（二）关于治疗方法的问题：……1.静脉滴注速度不清楚，患者死亡前液体进入量不清楚。2.扩容治疗无依据。3.0.9氯化钠100ml×2瓶＋哌拉西林钠舒巴坦钠3.75g×6支，每日两次静脉滴注，用量严重超出成人使用剂量。4.临时医嘱中氯化钠使用量高达10克以上。对高血压三级的患者使用不当，高钠血症可以导致细胞内脱水，快速的血钠增高，严重时可以出现抽搐、惊厥、昏迷、甚至死亡。（三）死因分析抢救记录：患者于13:29分突然出现神志不清，嘴唇发紫，呼吸停止，脉搏不能触及，心肺复苏55分钟停止抢救。死亡原因：猝死.肺栓塞？主动脉夹层破裂？心肌梗死？1.患者心电图检查、症状、体征不支持心肌梗死的诊断。2.病历记录中患者不存在导致肺栓塞的病因及诱因。3.主动脉夹层表现的疼痛强度比其他部位更具有特征性：疼痛从一开始即极为剧烈，难以忍受；疼痛性质呈搏动样、撕裂样、刀割样，并常伴有血管迷走神经兴奋表现，如大汗淋漓、恶心呕吐和昏厥等；止痛药一般难以缓解疼痛。以上症状、体征与病历记录不相符。五、鉴定意见：五四一总医院对王正霞诊治过程存在如下过错：诊断不清、用药不当，存在违反诊疗常规的行为”。原告支付鉴定费4000元。审理过程中，经被告五四一总医院申请，本院通过运城市中级人民法院委托山西医科大学司法鉴定中心对五四一总医院对患者王正霞的诊疗行为是否存在过错及行为与损害后果间是否有因果关系及参与度进行鉴定。该中心于2017年8月15日作出不予受理鉴定函：“该案目前材料不全，事实不清楚，死因不明，故依据目前资料，我中心无法做出科学公正的鉴定意见，因此依据《司法鉴定程序通则》第十六条‘（二）鉴定材料不真实、不完整、不充分或者取得方式不合法’之规定，我中心不受理该鉴定”。审理过程中，原告王青元、王荣、王莹及被告五四一总医院均申请山西省盐湖司法鉴定中心鉴定人出庭作证，鉴定人李亚斌、雷掌文出庭接受质询并出具书面意见：“五四一总医院对王正霞诊治过程存在如下过错：一、诊断不清1.死者为胆囊切除术后，首发症状为腹痛伴恶心、呕吐；（9:57）腹部彩超示：胰腺形态正常、边缘整齐、内部呈均匀中等回声；胆囊切除术后、胆总管内径正常；腹腔肠胀气。以上检查已经排除了急性胰腺炎及胆管炎，作为普外科大夫首先应考虑肠梗阻（机械性不全梗阻、动力性及血管性梗阻）的诊断，并进行相应的检查（腹部平片、腹部CT）。2.急性胃炎属消化内科诊疗范围的疾病，未请消化内科会诊，未诊断清楚。3.心律失常（窦性心动过速）是很明确的，为何对窦性心动过速不做诊断。医方错误：本职范围内的疾病未排查；执业范围以外的病概念不清、危险性认识不足；未尽到注意义务。二、用药不当1.肠梗阻（机械性不全梗阻、动力性及血管性梗阻）未排除前使用654-2、吗啡是错误的治疗方案。2.高血压病三级合并窦性心动过速应及时使用β-受体阻滞剂控制心率及降压药治疗，医方仅使用了硝苯地平降压治疗，治疗方案存在缺陷；高血压应控制氯化钠的使用量，而医方却给予大剂量超出正常人生理需要量的治疗方案，治疗方案错误。3.无血容量不足及血液浓缩依据；无血液低钠依据，无电解质紊乱症状、体征，医方使用扩容药物及大剂量含氯化钠液体治疗用药不当。4.高血压病三级合并窦性心动过速医方使用扩容药物及大剂量含氯化钠液体治疗的用药错误，加重患者心脏前负荷；死者入院时已经存在心脏后负荷重及心动过速心肌耗氧量增高的情况，医疗方案的错误加重心脏前负荷必然使心肌耗氧量进一步增加，导致心肌缺血加重，有可能并发急性肺气肿，急性心衰、急性心肌梗死、心源性休克，以上并发症均可危及患者生命。三、存在违反诊疗常规的行为入院诊断：1.腹痛待查：急性胰腺炎、胃炎、胆管炎？2.高血压病3级。3.胆囊切除术后。辅助检查结果排除了急性胰腺炎、胆管炎；患者仅有急性胃炎，高血压病3级是内科治疗范围的疾病。死亡原因：猝死.肺栓塞？主动脉夹层破裂？心肌梗死？以上推断性诊断，均不是普外科诊断、治疗范围的疾病。普外科大夫作为首诊大夫1.死者入院时存在明显的高血压病三级、窦性心动过速，第一时间应请心内科会诊。对急性胃炎应请消化科会诊。医方未进行会诊，违反了医院管理的核心制度（首诊负责制度、会诊制度、疑难危重病讨论制度）。2.入院时患者高血压伴心律失常（窦性心动过速）未进行心电监护，未尽到注意义务。3.患者入住普外科存在超范围执业的错误问题。四、对医方推断的死亡原因：猝死.肺栓塞？主动脉夹层破裂？心肌梗死？我中心提出如下分析：1.心肌梗死：患者入院时存在高血压合并心动过速，心电图表现心率107次/分，Ⅱ、Ⅲ、AVF导联‘T’波低平，说明患者心脏下壁供血不足，如果不能很好的降低血压及心室率，医疗方案的错误加重心脏前负荷必然使心肌耗氧量进一步增加，导致心肌缺血加重，有可能并发急性肺水肿，急性心衰、急性心肌梗死、心源性休克，以上并发症均可危及患者生命2、肺栓塞，病历记录中患者不存在导致肺栓塞的病因及诱因，基本可以排除。3.主动脉夹层破裂：主动脉夹层表现的疼痛强度比其部位更具有特征性，疼痛从一开始即极为剧烈，难以忍受；疼痛性质呈搏动样、撕裂样、刀割样，并常伴有血管迷走神经兴奋表现，如大汗淋漓、恶心、呕吐和晕厥等，止痛药一般难以缓解疼痛，以上症状，体征与病历记录不符，且无影像学检查依据，无诊断依据”。被告五四一总医院垫付鉴定人出庭费700元。另查明，被告五四一总医院在被告保险公司投保医疗责任保险，保险期限自2015年11月20日起至2016年11月19日止，医疗责任每人责任限额20万元，精神损害每人责任限额60000元。同时特别约定每次事故免赔率为赔偿金额的10%或2000元，两者以高为准。法律费用每次事故责任限额为2万元，累计责任限额为20万元，精神损失费每人责任限额的30%以内。本院认为，根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定:患者在诊疗过程中受到损害，医疗机构及医务人员有过错的，由医疗机构承担责任。第五十七条规定:医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。山西省盐湖司法鉴定中心作出的《司法鉴定意见书》认为五四一总医院对王正霞诊治过程存在如下过错：诊断不清、用药不当，存在违反诊疗常规的行为。根据鉴定意见的结论及《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第七十三条确定的“民事证据盖然性”原则，认定五四一总医院的医疗行为与原告的损害之间存在一定的因果关系，综合考虑本案实际情况、参考鉴定意见书及鉴定人意见，酌情确定被告五四一总医院就患者的死亡给原告王青元、王荣、王莹造成的合理损失应当承担主要责任，并确定按照70％的比例予以赔偿。原告的经济损失包括：1.医疗费847.02元;2.丧葬费，参照山西省上一年度城镇单位在岗职工平均工资54975元计算，即54975元÷12个月×6个月＝27487.5元；3.死亡赔偿金，王正霞系城镇居民，参照山西省上一年度城镇居民人均可支配收入27352元计算，即27352元×20年＝547040元；4.被扶养人生活费，王正霞的父亲王青元为农村居民，1945年出生，现年72周岁，其生育两女，长女王正霞，次女王红霞，故其被扶养人生活费参照山西省上一年度农村居民人均生活消费支出8029元计算，即8029元×（20年－12年）÷2人＝32116元；5.精神损害抚慰金，王正霞的死亡给三原告精神上带来一定痛苦，本院酌情认定为30000元；上述费用共计637490.52元，被告五四一总医院应承担637490.52元×70%＝446243.36元。因本案被告五四一总医院在被告保险公司投保有医疗责任保险，应由保险公司在保险合同限额内予以赔偿，因双方约定免赔10%，故保险公司应赔偿200000元×90%＝180000元;保险合同约定精神损害每人责任限额60000元，同时约定精神损失费每人责任限额的30%以内，故被告保险公司应赔偿精神损害抚慰金60000元×30%＝18000元；合同约定法律费用每次事故责任限额为2万元，故本案的鉴定人出庭费700元由被告保险公司承担。关于被告五四一总医院要求返还借款1万元的主张，因其提供的申请人为“管长命”的财务科借款及情况说明，与本案不属同一法律关系，宜另案处理。据此，依据《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十四条、第五十七条、《中华人民共和国保险法》第六十五条、第六十六条、《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条、第七十三条之规定，判决如下：被告中国人民财产保险股份有限公司运城市分公司于本判决生效后十日内赔偿原告王青元、王荣、王莹各项损失共计198000元。被告五四一总医院于本判决生效后十日内赔偿原告王青元、王荣、王莹各项损失共计248243.36元。驳回原告王青元、王荣、王莹的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费10846元(缓交）、鉴定费4000元、鉴定人出庭费700元，共计15546元，由原告王青元、王荣、王莹负担4556元，被告五四一总医院负担10290元，被告中国人民财产保险股份有限公司运城市分公司负担700元。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数或者代表人的人数提出副本，上诉于山西省运城市中级人民法院。审 判 长  葛晓霞审 判 员  任耿民人民陪审员  柴正海二〇一七年十二月八日书 记 员  李 云