安徽省全椒县人民法院 民 事 判 决 书 （2015）全民二初字第00517号 原告：王怀平，女，1956年1月18日出生，汉族，工人，住安徽省全椒县。 委托代理人：李秋菊，安徽知秋律师事务所律师。 被告：中国太平洋财产保险股份有限公司滁州中心支公司，住所地安徽省滁州市。 负责人：吕正民，该支公司总经理。 委托代理人：陈锡梅，该公司员工。 原告王怀平诉被告中国太平洋财产保险股份有限公司滁州中心支公司（以下简称太平洋保险滁州支公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2015年11月4日立案受理，依法由审判员许程琼适用简易程序于同年11月19日公开开庭进行了审理。原告王怀平的委托代理人李秋菊，被告太平洋保险滁州支公司的委托代理人陈锡梅到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 王怀平诉称：2015年6月25日，乐庆国驾驶电动车在途经全椒县石沛镇大季村高井组一拐弯路段时，不慎翻入路边的农田中，造成坐在副驾驶室的王怀平受伤的交通事故。事故发生后，王怀平经全椒县人民医院住院治疗，现已出院。王怀平所在单位于2014年11月24日为王怀平投保团体人身意外伤害保险，附加法定十级伤残保险及意外伤害医疗保险，保险期限自2014年11月25日至2015年11月25日。诉讼请求：判决太平洋保险滁州支公司赔偿王怀平各项损失22万元并承担诉讼费用。 太平洋保险滁州支公司辩称:1、对本起事故的真实性无异议，王怀平的各项损失应当在其他责任人赔偿的范围内进行赔偿，对不足部分由保险公司按保险合同约定进行承担，医疗费应扣除100元免赔额后按80%赔偿；2、王怀平主张按人身损害赔偿没有事实与法律依据。残疾程度鉴定并非交通事故的鉴定，王怀平的伤情不符合保险合同的伤残标准；3、本案诉讼费、鉴定费不属于太平洋保险滁州支公司赔偿范围。 经审理查明：2014年11月24日，安徽太禾林业开发有限公司为包括王怀平在内的公司员工19人投保了意外伤害险（主险）、法定十级伤残险、意外医疗险（附加险），上述三险种保险金额分别为10万元、10万元、2万元，每人保费200元，保险期间自2014年11月25日至2015年11月25日止。投保单上免赔设定：意外医疗：每人每次事故免赔100元后按80%给付。保险公司提示：请仔细阅读保险条款…；投保人声明：本人已知悉并仔细阅读保险条款，尤其是黑体字部分的条款内容，并对保险公司就保险条款内容的说明和提示完全理解。安徽太禾林业有限公司盖章确认。 《中国太平洋财产保险股份有限公司团体人身意外伤害保险（2013版）条款》第十一条保险责任：二、残疾赔偿责任：被保险人自意外伤害发生之日起180日内以该次伤害为直接原因致本保险合同所附《人身保险伤残评定标准》（中保发【2013】88号）所列残疾之一的，保险人按本保险合同所载的该被保险人意外伤害保险金额及该项残疾所对应的给付比例给付残疾保险金。如被保险人的残疾程度不在《人身保险伤残评定标准》之列，保险人不承担给付残疾保险金责任（以黑体字标注）。《中国太平洋财产保险股份有限公司附加法定伤残鉴定标准保险（2013版）条款》，第二条保险责任:在本保险合同的保险期间内，保险人依照主险合同约定应承担意外伤害残疾保险金给付责任的，对应残疾程度鉴定标准以保险单约定的《劳动能力鉴定职工工伤与职业病残疾等级》或者《道路交通事故受伤人员伤残评定》为准，保险人按照本保险合同所附《残疾程度与保险金给付比例表》对应的给付比例或双方约定的给付比例给付残疾保险金。比例表九级给付比例为5%。《中国太平洋财产保险股份有限公司附加意外伤害医疗保险（2013版）条款》第五条保险责任：一、保险人对于每次事故的医疗费用，在扣除100元免赔额后按80%的给付比例、或按保险单约定免赔额及给付比例，在保险金额内给付意外伤害医疗保险金。二、若被保险人除本保险合同外还可从其他保险计划获得医疗费用补偿，保险人以意外伤害医疗保险金额为限，对被保险人获得补偿后的医疗费用的余额按照合同约定给付保险金。 2015年6月25日19时40分许，乐庆国驾驶四轮电动车行驶至全椒县石沛镇大季村高井组一拐弯处时，不慎翻入路边的农田中，造成坐在副驾驶室的王怀平受伤。当天王怀平在全椒县人民医院住院治疗至7月7日出院，用去医疗费18682.2元。2015年10月28日，安徽同德司法鉴定所接受王怀平的委托，作出司法鉴定意见书，鉴定意见：王怀平右上肢丧失功能25%以上，属九级伤残；后续医疗费约8000元；误工期以自受伤之日起至伤残评定前一日止、护理期以伤后90日、营养期以伤后90日为宜。王怀平支付鉴定费3250元。 上述事实有王怀平提供的保险单、被保险人清单、医疗费发票、安徽同德司法鉴定所司法鉴定意见书、鉴定费发票；太平洋保险滁州支公司提供的投保单、《团体人身意外伤害保险条款》、《附加意外伤害医疗保险条款》、《附加法定伤残鉴定标准保险条款》等证据证实，本院经审查予以确认。 本院认为：太平洋保险滁州支公司签发的保险单是当事人双方真实意思表示，对合同当事人具有法律约束力。被保险人在保险期间发生保险事故，太平洋保险滁州支公司应当按照合同约定和法律规定予以赔付。 本案争议焦点：太平洋保险滁州支公司在意外伤害险附加法定十级伤残、意外医疗险各险种内应赔偿的数额。 首先，意外伤害险,根据条款约定残疾保险责任是指意外伤害致本保险合同所附《人身保险伤残评定标准》所列残疾之一的，如被保险人的残疾程度不在所附该标准之列，保险人不承担给付残疾保险金责任。安徽太禾林业开发有限公司投保时太平洋保险滁州支公司已在投保单上对免除责任条款进行提示，上述免责条款也以黑体字形式进行标注，故该条款对被保险人王怀平产生效力，因王怀平伤情不在《人身保险伤残评定标准》所列残疾项目之内，故太平洋保险滁州支公司此险内不予赔偿符合合同约定。 其次，法定十级伤残险，根据条款约定保险责任可以《道路交通事故受伤人员伤残评定》为准，太平洋保险滁州支公司在保额内按照《残疾程度与保险金给付比例表》对应的给付比例给付保险金。王怀平经安徽同德司法鉴定所依据《道路交通事故受伤人员伤残评定》标准鉴定，构成九级伤残，对照该表10万元×5%=5000元，太平洋保险滁州支公司应给付残疾保险金5000元。另外，根据《中华人民共和国保险法》第六十四条“保险人、被保险人为查明和确定保险事故的性质、原因和保险标的的损失程度所支付的必要的、合理的费用，由保险人承担。”王怀平支付的鉴定费3250元太平洋保险公司应予承担。 再次，意外医疗险保险责任约定，每次事故的医疗费用，在扣除100元免赔额后按80%在保险金额内给付,王怀平住院医疗费18682.2元、后续治疗费8000元，合计26682.2元，按约定计算为21265.76元，但本险种保险金额为2万元，故在保险金额内赔偿2万元。 综上，太平洋保险滁州支公司应支付28250元，对王怀平诉讼请求超出部分本院不予支持。据此，依照《中华人民共和国合同法》第一百零七条、《中华人民共和国保险法》第十四条之规定，判决如下： 一、被告中国太平洋财产保险股份有限公司滁州中心支公司于本判决生效之日起十日内在法定十级伤残险、意外医疗险内赔付原告王怀平保险金28250元； 二、驳回原告王怀平其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费4600元，适用简易程序减半收取2300元，原告王怀平承担2005元，被告中国太平洋财产保险股份有限公司滁州中心支公司承担295元。 如不服本判决，可于判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于安徽省滁州市中级人民法院。 审判员  许程琼 二〇一五年十二月三日 书记员  王霖瑞 附相关法律条文： 《中华人民共和国合同法》第一百零七条当事人一方不履行合同义务或者履行合同义务不符合约定的，应当承担继续履行、采取补救措施或者赔偿损失等违约责任。 《中华人民共和国保险法》第十四条保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费；保险人按照约定的时间开始承担保险责任。 兑现款汇至： 收款人：全椒县人民法院 银行账号：20000347390310300000018 开户行：安徽全椒农村商业银行营业部 备注：（2015）全民二初字第00517号