南京市鼓楼区人民法院 民 事 判 决 书 （2013）鼓民初字第5313号 原告高奎军，男，汉族，1977年9月23日生，居民身份证号码******************，住江苏省泗洪县。 原告吴来利，女，汉族，1982年11月9日生，居民身份证号码******************，住江苏省泗洪县。 两原告委托代理人黄双强，江苏圣典律师事务所律师。 被告泗洪县人民医院，住所地泗洪县。 法定代表人高开亮。 委托代理人李立林，男，汉族，1965年9月12日生，居民身份证号码******************，住江苏省泗洪县。 委托代理人张西云，男，汉族，1961年2月7日生，居民身份证号码******************，住江苏省泗洪县。 原告高奎军、吴来利诉被告泗洪县人民医院、东南大学附属中大医院医疗损害赔偿责任纠纷一案，本院受理后，依法适用简易程序于2013年3月12日公开开庭进行了审理。诉讼中，原告申请撤回对被告东南大学附属中大医院的起诉。由于案情复杂，本案后依法适用普通程序组成合议庭，分别于2015年12月4日、12月24日公开开庭进行了审理。原告高奎军及两原告的委托代理人黄双强、被告泗洪县人民医院的委托代理人李立林、张西云，到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告高奎军、吴来利诉称：2011年6月6日患儿高含香（被告病历误写为高寒香）因“发热伴头痛呕吐二天”至被告泗洪县人民医院就诊，门诊拟病毒性脑炎收治入院，但被告未予及时确诊并对症治疗。6月7日10时患儿病情明显加重，予15时10分转入东南大学附属中大医院治疗，17时25分患儿死亡。经南京市公安局物证鉴定所尸检，患儿死亡原因为病毒性脑干脑炎和脊髓灰质炎。同时卫生监督部门对泗洪县人民医院使用非卫生技术人员（周化桂、许芳、沈春丽）的违法事实进行了认定并进行了行政处罚。原告认为被告泗洪县人民医院使用非卫生技术人员，未能对患儿的病情及时诊断并对症治疗是患儿死亡的重要原因。现起诉请求判令被告赔偿原告医疗费4573.53元、住院伙食补助费36元、救护车费2200元、死亡赔偿金686920元、丧葬费30891.5元、受害人亲属办理丧葬事宜的误工费3000元、住宿费580元、交通费4502元、精神损害抚慰金50000元，共计787205.03元。 原告高奎军、吴来利为支持其诉讼主张，向本院提交了出生医学证明、出院记录、死亡记录、法医学尸体检验报告、死亡证明、南京殡仪馆火化证明、行政处罚决定书、电子病历电脑截图、暂住证、房屋权属证书、南京市医疗保障卡、医疗费票据、交通费票据。 被告泗洪县人民医院辩称：原告要求被告进行赔偿的基础是经过医疗事故鉴定后确认被告具有过错，因为本案发生的医疗纠纷没有经过医疗事故鉴定，无法确定被告具有责任，所以请求法院驳回原告诉讼请求。 被告泗洪县人民医院为支持其辩称意见，向本院提供了病案资料。 经审理查明，原告系患者高含香的父母（高含香，女，2008年1月17日生）。2011年6月6日，高含香因“发热伴头痛呕吐二天”入住被告处治疗并于次日转院。被告在出院记录中“入院情况”中记载：患儿入院前二天出现发热，发热不规则，体温38℃，发热时寒颤，热退出汗。伴头痛呕吐，呕吐较频，为胃内容物，量不多。无惊厥，无皮疹，不伴咳嗽气喘、痰鸣，无腹痛、腹泻，无浮肿。在当地医院给予治疗（具体不详），病情未见好转，遂来我院进一步治疗，我院门诊拟诊“病毒性脑炎”收入我科进一步诊疗。起病以来：患儿精神差，饮食睡眠差，二便正常。入院查体：体温37.8℃，脉搏90次/分，呼吸22次/分，体重15kg，神志清楚，精神差，查体不合作，无皮疹，全身浅表淋巴结未及肿大，头颅五官端正，咽峡有充血，双侧扁桃体无肿大，颈软，气管居中，甲状腺无肿大，颈静脉无怒张。胸廓无畸形，呼吸语颤对称，双肺呼吸音增粗，未闻及干湿性罗音。心率90次/分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音。腹坦，腹肌软，肝脾无肿大，肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，双下肢无浮舯。生理反射存在，病理反射未引出。辅助检查：血常规：WBC15.2xl09/LN0.749,L0.19,RBC4.8×1012/L，HGB127g/l,PLT289XlO9/L。脑电图：异常脑电图。被告在“住院经过”中记载：入院予抗感染营养脑细胞脱水降颅压支持治疗，辅助检查暂缺，后患儿病情变化，予静脉丙球、加大甘露醇剂量，甲基强的松龙，查末梢血糖13.8mmol/L，但患儿病情进展快，出现脑干脑炎症状，予转院。就“出院情况”被告记载：好转。患儿出现频繁呕吐，反应差，易惊，呼吸急促，口唇发绀，查体：神志清，精神萎靡，呼吸急促，口唇发绀，颈抵抗，两肺呼吸音粗，闻及散在湿性罗音，心率118次／分，律齐，心音低，腹软，四肢末梢凉，克氏征阳性。末梢凉、循环差。出院医嘱：转上级医院进一步治疗。 2011年6月7日15时39分，高含香转入东南大学附属中大医院治疗。该院在“入院情况”中记载：患儿女性，3岁5月，因“发热两天，反复呕吐烦躁不安半天”入院。入院查体：T36.8℃，P170次/分，R10次/分，血压测不出，意识模糊，烦躁不安，反应极差，呼吸极度费力，自主呼吸明显减少，全身皮肤紫绀，无明显脱水征，未见明显新鲜皮疹，躯干及四肢可见散在色素沉着斑，无出血点，末梢循环差，毛细血管充盈时间5S，浅表淋巴结未触及肿大，头颅无畸形，双侧瞳孔散大，光反射消失；口唇紫绀，咽充血，双侧扁桃体未见肿大，口腔粘膜内未见疱疹、溃疡。颈抵抗，气管居中，双肺呼吸音弱，双肺可闻及散在湿罗音；心音遥远，心率170次/分，心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音；腹触诊状腹，肝右肋下4.0cm，质硬，脾肋下未及，肠鸣音未闻及。四肢活动少，均为不自主活动，肌张力高……。该院经抢救后无效，高寒香于当日17时25分死亡，死因未确定。为查明死因，南京市公安局物证鉴定所接受南京市卫生局委托对高含香进行尸体检验，确定死亡原因为：因病毒性脑干脑炎和脊髓灰质炎而死亡。原告认为被告的诊疗行为具有过错导致患者死亡，遂向本院提起诉讼。 诉讼中，原告要求对被告提供的病案资料中“王晓高”、“陈菁菁”、“许贤军”、“朱俊学”、“王广吉”签名的真实性进行鉴定，后予以撤回。原告同时提出对被告的电子病历进行锁定。本院于2014年5月16日召集原告在被告处查看电子病历，并对当时病历状态进行复制保存，被告在复印件上加盖公章。原告认为被告的电子病历与之前提供的书面病案并不一致，据此认为被告进行了修改，不同意以此作为判断被告诊疗行为有无过错的依据。被告则就电子病历是否存在修改以及修改内容提起鉴定。本院最终委托司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心对高含香住院期间的电子病历是否经过修改及修改内容进行鉴定。该中心鉴定后认为电子病历最后修改时间为2014年1月16日，确定有五处修改痕迹。第一处修改前是“无明显呕吐减少”，修改后是“呕吐减少”；第二条修改前是“无明显呕吐”，修改后是“呕吐减少”，修改后另增加“食纳少许，小便有”；第三处修改前是“无明显呕吐”，修改后是“呕吐减少”，另增加“食纳少许，小便有”；第四处修改后增加了“患儿年幼、病情变化快，有加重趋势，建议静脉丙球应用”；第五处增加了“王广吉副主任医师查房记录”。电子病案与书面病案也存有不一致之处。 2012年4月8日，泗洪县卫生局作出行政处罚决定书，内容为：2012年2月23日，我局接到省、市卫生监督所转办函，关于举报泗洪县人民医院使用周化桂、许芳、沈春丽等非卫生技术人员从事医疗卫生技术工作的投诉举报后，我局执法人员先后于2012年2月29日、2012年3月30日对你医院进行现场卫生监督检查，经检查发现你医院：儿科工作人员周化桂在你院儿科病房工作期间未取得《医师资格证书》独立从事诊疗活动；儿科工作人员许芳于2010年12月15日取得江苏省卫生厅颁发的《医师资格证书》，但未取得《医师执业证书》独立从事诊疗活动；脑电图室工作人员沈春丽于2010年12月15日取得江苏省卫生厅颁发的《医师资格证书》，但未取得《医师执业证书》为患者高寒香独立出具脑电图报告单。该局认为被告违反了《医疗机构管理条例》第二十八条的规定，根据该条例第四十八条及《卫生部关于取得医师资格但未经执业注册的人员开展医师执业活动有关问题的批复》的规定，对被告处以5000元罚款。 2011年11月8日，泗洪县公安局半城派出所出具一份证明：兹有我辖区半城镇雪北村，高怀昌，1953年2月19日生，身份证号******************，妻子雷素平，1953年1月30日生，身份证号******************，孙女高含香，2008年1月17日生，身份证号******************，孙女吴沉香，2009年10月10日生，身份证号******************，一户为非农业家庭户。 高含香治疗期间共支出医疗费4573.53元，其中在被告处支出2269.91元，在东南大学附属中大医院支出2303.62元。高含香出生后即随爷爷高怀昌、奶奶雷素平共同生活。2011年6月8日高含香死亡，其家人从泗洪县包车到东南大学附属中大医院发生费用2100元，2011年6月21日高含香家人从泗洪县包车参加高含香葬礼支出费用2200元。原告称另为本次诉讼支出交通费202元。原告另陈述从被告处转院至东南大学附属中大医院，由被告派车收取费用2200元，但未出具票据。被告对此予以否认。 以上事实，由出生医学证明、电子病案资料、书面病案资料、死亡证明、南京市公安局物证鉴定所[2011]251号尸体检验报告、泗洪县卫生局[2012]第1003号行政处罚决定书、司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心[2015]数鉴字第95号鉴定意见书、医疗费票据、交通费票据、派出所证明以及双方当事人的陈述为证，本院予以确认。 本院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医疗人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：1、违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；2、隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；3、伪造、篡改或者销毁病历资料。患者高含香到被告处就医，被告进行了相应诊疗行为，并制作了病历材料，就病历的书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范，严禁任何人涂改、伪造、隐匿。被告制作的病历最初为2011年6月6日，经鉴定意见显示至2014年1月16日有五处病历修改记录，对患者的症状做了不同描述，且被告提供的电子病历材料与提供的书面病历材料也不相一致，不能排除另有其他修改内容，因此患者高含香的病历材料已失去唯一性，也失去客观性，以此作为鉴定医疗过错的依据不当。被告的工作人员周化桂在为患者高含香从事诊疗行为时尚未取得医师资格证书，脑电图室工作人员沈春丽在未取得医师执业证书时就为患者高含香独立出具脑电图报告，被告上述工作人员的行为均违反了医疗行政法规。由于被告存在上述行为，根据现有证据无须通过医疗过错鉴定即可判断被告在诊疗行为中具有过错。被告提供的电子病历有修改记录，对患者的病症描述不一，且提供的书面病历资料与电子病历资料也不相符，被告存在篡改病历的情形，对患者高含香诊疗过程的反映失去客观性。周化桂无医师资格，对患者高含香的医学检查、症状分析、病症判断、及时处置、采取措施等各方面不具有专业性，造成诊断缺乏针对性及医治延误。沈春丽无医师执业证书，其独立进行脑电图检查，不能保证检查的准确性，当然也不能准确、及时的反映患者病况，延误治疗时机，与患者高含香的死亡具有因果关系，故被告应对患者高含香死亡的后果承担赔偿责任。 侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。就原告本次诉讼应纳入损害范围的各具体项目：患者高含香因治疗共支出医疗费用4573.53元，应纳入损害赔偿范围。高含香共住院治疗2天，原告主张住院伙食补助费36元，并不违反法律规定，本院予以支持，可纳入损害赔偿范围。原告主张受害人亲属办理丧葬事宜的误工费、住宿费，但就该部分损失未能提供证据加以证明，故本院不予支持。交通费，应根据受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用计算。原告主张因高含香死亡及办理葬礼发生的包车费用及诉讼中支出的交通费用，并不属于损害赔偿中交通费范畴，从被告转院至东南大学附属中大医院费用，因未能提供相应票据，被告也予否认，故本院对原告此项诉讼请求不予支持。丧葬费按照受诉法院所在地上一年度职工月平均工资标准，以六个月总额计算。原告主张此项费用30891.5元，于法有据，本院予以支持。死亡赔偿金按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，按二十年计算。根据泗洪县半城派出所的证明，高含香为非农业家庭户，因此可以按城镇居民对待，原告主张此项费用于法有据，本院予以支持。精神损害抚慰金，结合侵权的过错程度，侵害的具体情况，造成的后果，侵权人承担责任的能力及本地平均生活水平综合考虑，本院酌定为40000元。 据此，依据《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十四条、第五十八条，《中华人民共和国医师法》第十四条，《最高人民法院》第十九条、第二十二条、第二十七条、第二十九条，《中华人民共和国民事诉讼法》第三十九条、第六十四条第一款之规定，判决如下： 一、被告泗洪县人民医院于本判决生效之日起十日内给付原告高奎军、吴来利赔偿款762421.03元； 二、驳回原告高奎军、吴来利其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务,应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 本案受理费4336元、鉴定费14000元，合计18336元，由被告泗洪县人民医院承担。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江苏省南京市中级人民法院。 审 判 长  胡 斌 人民陪审员  吴文军 人民陪审员  仲伟平 二〇一五年十二月三十日 见习书记员  张奕琪