上海市虹口区人民法院民 事 判 决 书（2014）虹民四（民）初字第2354号原告吴骏。委托代理人吴金龙。委托代理人陈金红。被告上海建工医院。法定代表人王雪英。委托代理人童剑云，上海市康正律师事务所律师。委托代理人孙再冉，上海市康正律师事务所律师。原告吴骏与被告上海建工医院（以下简称建工医院）医疗损害责任纠纷一案，本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告吴骏的委托代理人吴金龙、陈金红，被告建工医院的委托代理人童剑云律师、孙再冉律师到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告吴骏诉称，2012年10月30日，原告因“右踝关节骨折”入住被告处行手术治疗。2014年3月17日，原告再次入住被告处，于3月20日行内固定取出术。手术中，被告处医生告知原告家属，因手术遇到困难，螺钉打滑无法取出钢板，如强行取出风险极大，且易造成腓骨再次发生断裂。被告处医生劝说原告家属放弃取出钢板。为了原告的手术安全，家属无奈同意放弃取出钢板，以尽快缝合伤口，结束手术。原告认为，钢板未能取出系因被告第一次安装内固定手术时出现差错，且手术所需的内固定材料均由被告提供，被告理应对原告内固定取出术失败所造成的损害后果承担赔偿责任。故诉至法院，要求被告赔偿原告（日后再行第三次手术所需）医疗费3万元，手术风险承担费3万元，误工费37，500元，营养费、护理费、精神损害抚慰金三项合计1万元。审理中，原告变更诉讼请求为要求被告赔偿医疗费（两次手术支付）44，749元、营养费750元、护理费750元、误工费5，000元，交通费要求法院依法酌定。被告建工医院辩称，认可上海市医学会（以下简称市医学会）关于本案的鉴定意见，应以此作为本案定责依据。被告对于原告两次骨科手术治疗过程中，在术前、术中均对原告进行了风险告知，原告及其家属也签字确认，故被告在本案中不存在医疗过错，不应承担赔偿责任。关于原告主张的赔偿项目及金额，意见如下：1、医疗费，对票据真实性无异议，其中医保支付部分应予扣除，且原告第一次手术系因骨折入被告处治疗，相关医疗费属原告必然支出，不应计入赔偿范围。2、营养费，原告主张金额过高，应按20元／日计算。3、护理费，金额无异议。4、误工费，原告提供的证据不能证明实际误工损失，且原告提供的银行卡明细亦显示原告月平均工资仅为2，600余元，故不予认可。5、交通费，原告未明确具体金额，无法答辩。经审理查明，2012年10月30日，原告因“外伤致右踝肿痛、畸形伴有活动障碍2天”入住被告骨科。查体：右踝关节内侧肿胀明显，无张力性水泡，外观有畸形，压痛（＋），有骨擦音及异常活动，右下肢轴向叩击痛（＋），右踝关节活动受限，足趾活动正常，足背动脉搏动正常，皮肤感觉减退。辅助检查：外院X线平片：右内、外踝骨折，骨折对位对线欠佳。入院诊断：①右踝关节骨折；②高血压病。10月31日右踝CT：右侧内、外、后三踝骨折。11月9日，原告在全麻下行右踝关节骨折切开复位内固定术。手术记录记载：于右踝外侧作纵形切口，切口长约7cm，术中见右腓骨胫腓联合平台处长斜行完全断裂，予以直视下复位骨折端，骨折断端处一枚皮质骨螺钉垂直骨折端固定，选用6孔腓骨远端解剖锁定钢板置入，骨折断端远端4枚锁定螺钉，近端3枚锁定螺钉和2枚皮质骨螺钉固定。沿前踝正中作小切口约1.5cm长，闭合复位后踝骨折块后，由前向后打入2根克式针，C臂机透视位置满意后，打入2枚空心钉固定后踝骨折块。沿内踝前内侧作L形切口长约3cm，见内踝横断性骨折，直视下复位骨折端，打入2枚空心钉，C臂机透视下见内外后踝骨折复位好，固定牢固。冲洗伤口，于各骨折处置入人工骨，逐层缝合。术中摄片：右胫腓骨远端骨折，内固定术中。术后给予抗炎、降压治疗。11月21日，原告出院。出院时情况：伤口已拆线，愈合佳。嘱门诊随访、复查。原告为此支付医疗费36，800元（含医保统筹支付16，810.51元）。2014年3月17日，原告为拆除内固定再次入住被告处。入院查体：右小腿远端可见多处陈旧性手术疤痕，伤口愈合佳，右足各趾活动正常，趾端血运正常。辅助检查：2014年3月10日本院X线：右胫腓骨远段骨折术后，内固定中，对位对线好，断裂线模糊。3月20日，原告在全麻手术中拟行右踝内固定取出术。手术知情同意书中载明“5.手术风险及并发症……注：若术中取出内固定困难，选择放弃取除残余内固定请在此签字。（另起一行）2014.3.20术中外踝钢板及上4枚螺钉无法取出，家属表示放弃。外踝钢板外1枚螺钉也无法取出，家属表示放弃。”陈金红、吴金龙均在前述文字后签名。手术记录记载：取右小腿远段内侧及前侧原手术切口，分别长约4cm，取出内踝及后踝4枚空心钉，再沿外踝原手术切口切开显露外踝内固定钢板，取出内固定螺钉，但钢板上4枚螺钉及钢板外1枚螺钉滑牙，无法拧出，告知患者家属术中取出内固定困难情况，若强行取内固定，可能造成再次骨折。经家属同意，予以放弃取出。3月26日，原告出院。出院时情况：伤口无红肿、渗出，肢端感觉、活动、血循好。出院诊断：①右踝骨折术后取除骨折内固定装置；②高血压病。嘱门诊随访、复查。原告为此支付医疗费7，949.50元（含医保统筹支付4，721.60元）。4月22日，原告至上海市虹口区江湾医院行右踝关节X线正侧位片检查，提示右踝关节术后改变。另查明，被告术中使用的锁定钢板、锁定螺钉、皮质骨螺钉等医疗器械均经国家食品药品监督管理局准许注册，系被告向上海绍辉商贸有限公司购入，生产企业为北京理贝尔生物工程研究所有限公司。上海绍辉商贸有限公司经上海市食品药品监督管理局许可销售Ⅱ、Ⅲ类医疗器械，北京理贝尔生物工程研究所有限公司经北京市药品监督管理局许可生产Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ类医疗器械。现原告以被告存在医疗过错为由诉至本院，要求判如所请。2014年6月26日，市医学会接受本院委托，就被告在对原告的诊疗过程中是否存在医疗过错，该过错是否构成医疗损害；若构成医疗损害，原告人身损害等级和医疗过错的责任程度进行鉴定。2014年8月20日，市医学会出具沪医损鉴（2014）175号鉴定意见书。该鉴定意见书分析说明载明“根据送鉴资料、现场阅片，专家组分析认为：1、诊断正确，手术有指征：根据患者症状、体征及辅助检查，医方诊断‘右踝关节骨折’正确，行右踝关节骨折切开复位内固定术有指征。2014年3月20日首次术后一年余，根据术后恢复情况，行右踝内固定取出术有指征。2、手术风险有告知：对于取内固定手术可能存在的困难，医方在术前、术中均有告知。特别在术中就强行手术可能造成再次骨折等风险有书面告知，患方考虑后决定放弃继续取内固定。医方告知符合规范。3、现存的内固定植入物取出困难系目前临床条件下难以完全避免的情况。”鉴定意见为：本例不属于对患者人身的医疗损害。以上事实，有沪医损鉴（2014）175号医疗损害鉴定意见书、住院病历、出院小结、影像诊断报告、植入性医疗器械使用登记表、医疗器械注册证、医疗器械产品生产制造认可表、营业执照、医疗器械生产企业许可证、医疗器械经营企业许可证及双方当事人陈述等为证，本院予以确认。审理中，原告对市医学会的鉴定意见持有异议。本院致函市医学会，要求其就以下问题予以回复：1、出现螺钉滑牙在目前临床条件下有可能系哪些原因所导致？2、结合本案，原告出现螺钉滑牙系何种原因所导致？3、目前临床条件下，骨科手术中出现螺钉滑牙的概率为多少？2014年12月9日，市医学会回函本院作出如下书面答复：1、由于锁定钢板的固定原理为螺钉与钢板之间的密切接触，而不是靠钢板与骨质之间的接触固定，所以锁定钢板螺钉在骨质愈合过程中可因接触密切甚至可有骨痂长入从而形成取钉时螺丝刀在拧螺钉中滑牙，导致取钉困难。目前临床条件下出现螺钉滑牙可能的原因是骨痂长入、钢板螺钉本身质量问题、操作手法。2、结合本案，以上三种原因均有可能导致患者出现螺钉滑牙。但依据现有鉴定材料，无法明确本例患者出现螺钉滑牙的确切原因。3、根据鉴定专家的临床经验，出现螺钉滑牙的概率为10%-20%。原、被告对该书面答复均无异议。原告坚持认为螺钉滑牙系因被告第一次手术时操作不当或内固定植入物品质不良而造成，原告及家属在知情同意书上签字系出于无奈，且即便原告签署了知情同意书亦不能免除被告的赔偿责任。被告则认为螺钉滑牙系因骨痂长入导致。审理中，应原告要求，本院委托司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心（以下简称司鉴所司鉴中心）对原告二次手术后的休息、营养及护理期进行法医学鉴定。2015年1月28日，司鉴所司鉴中心出具司法鉴定意见：被鉴定人吴骏右踝部因故受伤，行二次手术后酌情休息30日，营养15日，护理15日。本院认为，公民、法人由于过错侵害国家的、集体的财产，侵害他人财产、人身的，应当承担民事责任。由于医疗活动具有高度专业性及相当复杂性，故医疗损害赔偿必须以医疗机构在医疗行为中存在过错，且患者的损害结果与医疗机构的不当医疗行为之间存在因果关系为前提，而对于医疗行为是否违反诊疗常规及医疗行为与损害后果之间是否具有因果关系，除依照一般常理及当事人提供的证据材料进行认定外，还有赖于具有专业知识、经验、技能的相关专家作出判断。本案中，市医学会经本院委托，组织有关专家在充分听取医患双方陈述意见及现场阅看有关摄片，并结合相关病史材料后，对本案所涉医疗争议进行了鉴定，认为现存的内固定植入物取出困难系目前临床条件下难以完全避免的情况，本案不属于对患者人身的医疗损害。市医学会的鉴定意见程序合法、分析客观、论证全面，应具有证明力，本院对此予以采信。关于原告之诉称意见。首先，根据本案查明的事实，被告使用的医疗器械均经合法注册，生产、销售企业也具有相关经营资质，故依据现有证据，本院对于原告诉称内固定植入物品质不良之意见，不予采纳。其次，市医学会的书面回复业已阐明骨痂长入、钢板螺钉本身质量问题、操作手法三种情况均有可能导致内固定无法取出，但无法明确本案究系何种原因所致。原告亦未能提供其他足以推翻市医学会鉴定意见或证明被告在对原告两次手术过程中存在操作不当等医疗过错之证据，故对原告关于内固定植入物无法取出系因被告手术操作不当而致之意见，本院实难采纳。再次，对于取内固定手术可能存在的困难，被告在术前、术中均有告知，原告及家属亦予以签字确认，且并无证据表明原告及其家属在签署知情同意书时，被告存在胁迫或欺诈等情形，故原告及家属放弃取出内固定植入物系其真实意思表示。原告仅以其出于无奈而签署知情同意书为由而否定其术中放弃取出内固定植入物行为之法律效力，于法无据，本院对此亦不予采纳。综上，因原告未能举证证明被告在诊疗活动中存有过错，故对其要求被告承担赔偿责任之诉讼请求，本院不予支持。然，被告作为专业医疗机构，在内固定植入物取出困难的情况下，不仅应对原告及家属告知实际情况，更应利用其专业知识，就植入物无法取出的具体原因作出详尽、细致的解释，以避免患方因专业知识的缺乏而产生不必要的怀疑，引致本案诉讼，被告对此稍显欠缺，故本院酌情确定被告承担本案鉴定费用，以化解本案纠纷。依照《中华人民共和国民法通则》第五条、第一百零六条第二款、《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条之规定，判决如下：原告吴骏的全部诉讼请求，不予支持。案件受理费542.93元，由原告吴骏负担。鉴定费4，400元，由被告上海建工医院承担。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数或者代表人的人数提出副本，上诉于上海市第二中级人民法院。审 判 长  桑静华代理审判员  任 佩人民陪审员  郭 瑛二〇一五年四月三十日书 记 员  钟 锐附：相关法律条文一、《中华人民共和国民法通则》第五条公民、法人的合法的民事权益受法律保护，任何组织和个人不得侵犯。第一百零六条……公民、法人由于过错侵害国家的、集体的财产，侵害他人财产、人身的，应当承担民事责任。……二、《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。三、《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。