上海市徐汇区人民法院民 事 判 决 书（2014）徐民一(民)初字第5985号原告高珊。原告张嵩。原告张甲。法定代理人张丙。三原告共同委托代理人杨杰，上海百悦律师事务所律师。三原告共同委托代理人李剑锋，上海百悦律师事务所律师。被告上海市第六人民医院。法定代表人贾伟平。委托代理人沈潜，上海市康正律师事务所律师。委托代理人沈成良，上海市康正律师事务所律师。原告高珊、张嵩、张甲诉被告上海市第六人民医院医疗损害责任纠纷一案，本院立案受理后，原适用简易程序审理，后因案件审理需要转为适用普通程序，依法组成合议庭审判。本案于2014年7月21日、2015年3月11日公开开庭进行了审理。原告高珊、张嵩、原告张甲的法定代理人张丙及三原告共同委托代理人杨杰、李剑锋，被告上海市第六人民医院的委托代理人沈潜到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告高珊、张嵩、张甲诉称，三原告系涉案患者张乙的亲属。2013年7月22日，患者因“反复发作性胸闷、胸痛半年余、加重一周”而至被告处住院接受治疗，住院诊断为冠心病、劳力性心绞痛。次日，被告为患者行冠脉造影+PCI(经皮冠状动脉介入治疗)手术治���，但在手术过程中患者出现LAD(左前降支)及LCX(左回旋支)造影剂滞留，血压、心率下降，继而出现室颤，经抢救无效而于当日11时05分宣告临床死亡。后经尸检，患者死亡原因为“冠状动脉粥样硬化伴冠状动脉左前降支狭窄Ⅳ级，左旋支、右冠脉狭窄Ⅰ-Ⅱ级致冠状动脉性猝死”。原告方认为，本案患者病情不需紧急手术治疗，但被告却在未完善相应检查及进行充分、有效抗凝药物治疗的情况下冒然进行了手术，而患者之前的体检心电图报告反映确实存在有病症。患者在手术室内有40余分钟时间，但被告提供的手术造影录像仅有40多秒的内容，未反映手术过程中导丝进入病变处的录像，造成患者发生状况的原因不明。被告手术医师在事后也曾说过，当时可能是球囊进入后堵塞了血管，故应是手术医师经验不足造成了患者死亡。被告事后抢救不及时，在三个多小时的抢救���程中未发过病危通知书由家属签字。另在术前患者签署的《知情同意书》中，并无心血管崩溃的风险告知，被告亦侵犯了患方的知情同意权。现诉至法院要求被告赔偿原告方死亡赔偿金877,020元、精神损害抚慰金50,000元、医疗费2,000元、交通费800元、鉴定费3,500元、丧葬费30,216元、律师费20,000元，合计983,536元的80%计786,828.80元，本案诉讼费由被告负担。被告上海市第六人民医院辩称，在案医疗损害鉴定意见明确了被告对患者实施手术有指证，在患者出现状况后也进行了及时抢救，患者死亡系现有医学技术条件难以避免的后果。故原告方要求被告承担侵权赔偿责任，缺乏事实及法律依据，要求驳回原告方的诉讼请求。经审理查明，涉案患者张乙出生于1955年4月13日，其系原告高珊丈夫、原告张嵩父亲及原告张甲之子。2013年7月22日患者因“反复发作性胸闷、胸痛��年余，加重1周”入住被告心内科。现病史记载：患者半年前开始出现步行100米左右后胸闷、胸痛症状，疼痛位于胸骨后，性质为钝痛，伴大汗，当时无头晕、头痛，无恶心、呕吐等症状，休息后可缓解，未就诊，未服药。一周前上述症状加剧，遂至被告门诊就诊，查冠脉CTA示：D1近端70-80%狭窄，为进一步诊治收住入院。有吸烟史40年，每日10-20支。辅助检查：2013年7月16日冠脉CTA：mLAD(左前降支中段)及D1近段70-80%狭窄，建议DSA检查；左右冠脉粥样硬化，LAD(左前降支)开口狭窄约40%。入院诊断：冠心病，劳力性心绞痛。入院后给予抗血小板、调脂稳定斑块、减轻心脏负荷等处理。7月22日，被告在患者《冠状动脉造影PCI术术前小结》中记载：心电图表现无心律失常或ST-T缺血性改变。同年7月23日8时10分许，患者进入DSA(数字减影血管造影)机房行冠脉介入术，根据当日12时补抢���记录及手术记录记载：术中于局麻下穿刺右侧桡动脉成功，留6F鞘，送入5FT1E造影，示LM(左主干)(-)，LAD中段管状病变，75%以上狭窄，LCX(左回旋支)(-)，RCA(右冠状动脉)(-)，RCA优势型；拟行LADPCI技术，6FJL3.5指引导管置于左冠口，BMW导丝通过病变处，“冒烟”突然出现LAD及LCX广泛造影剂滞留，血压、心率下降，继之出现心室颤动，患者神志丧失、四肢抽搐，予以电复律(200J)除颤，胸外持续心脏按压，同时穿刺右侧股静脉置入起搏电极，静脉注入肾上腺素、异丙肾上腺素、多巴胺、SB(碳酸氢钠)等，并予以可达龙静推。但患者仍然反复室颤，多次点击，复律后起搏心律80次/分，血压80/40mmHg，行气管插管、球囊辅助通气，并予升压药维持，同时返CCU病房继续抢救。术中应用造影剂80毫升。当日12：30分，补抢救记录记载：9时40分从DSA机房返CCU，心电监护、呼吸及辅助通气、升��药维持及持续胸外心脏按压中，但患者心电监护显示起搏心律，偶见逸搏心律，持续胸外按压，静脉相继注入肾上腺素等药物，心电监护示血压163/100mmHg，继续予以上述抢救措施，床旁心超示患者各室壁运动消失，但血压进行性下降直至测不出，大动脉搏动消失，瞳孔散大，直径5mm，对光反射消失，11：05心电监护示一直线，宣告患者临床死亡。被告死亡诊断：冠心病，劳力性心绞痛，心血管崩溃。患者死亡后，因原告方对被告的诊疗行为提出质疑，双方发生医疗争议，后经被告建议，由本市长海医院于2013年7月26日对患者进行了尸体检验，患者死亡原因为：冠状动脉粥样硬化伴冠状动脉左前降支狭窄IV级，左旋支、右冠脉狭窄I-II级致冠状动脉性猝死(注：冠状动脉内未见血栓栓塞，未见管壁内出血及明显血管炎性病变)。本案审理中，经本院委托，上海市医学会就双方医疗争议进行医疗损害鉴定并于2014年5月19日出具鉴定意见书，鉴定意见为：本例不属于对患者人身的医疗损害；被告在医疗活动中存在介入治疗前检查欠完善(未行心电图、超声心动图)的医疗过错，但与患者死亡的人身损害结果不存在因果关系。其分析意见认为：1、冠脉介入术有指证。根据病史、症状、体征和辅助检查(有心绞痛症状、冠脉CT提示LAD有中-重度狭窄)，医方诊断“冠心病、劳力性心绞痛”正确，行冠脉造影有适应症，术前进行了抗血小板用药(氯吡格雷)处理，医方根据术中病变情况(左前降支严重狭窄)准备给予支架植入有指征。根据目前送鉴资料，术中操作无违规，尸检证实未出现冠脉血栓、夹层和穿孔等并发症。2、抢救无延误。患者术中发生血压下降和心率减慢后医方给予电除颤、肾上腺素、异丙肾上腺素、多巴胺、碳酸氢钠、气管插管、呼吸支持等处置，抢救措施无延误，符合医疗规范。3、患者系猝死，在冠脉检查和治疗过程中发生突然的病情变化，在现有医学科学技术条件下难以完全避免。4、医方在诊疗过程中存在以下不足：冠脉介入术前未行心电图、超声心动图检查，术前检查欠完善。但根据其他临床表现，冠脉造影有指征，故该不足与患者死亡无因果关系。综上所述，医方不应承担患者人身损害后果的责任。对上述鉴定意见，原告方认为，被告参与对患者抢救的心内科主任系上海市医学会鉴定专家库成员，其原系本市中山医院医师，而涉案医疗争议鉴定专家中即有中山医院的专家，且鉴定专家在鉴定会时态度不认真，故对鉴定意见的客观公正性不认可；如果患者术前进行心电图检查发现问题就应该择期再手术，但被告却未作相应检查而直接手术，该过错与患者术中出现状况并死亡具��因果关系，且被告在术前小结中凭主观臆断伪造了患者无心律失常或ST-T缺血性改变的心电图表现，应该承担相应责任；被告手术中冠脉造影影像资料只有40余秒，无法完整反映患者手术过程，对此被告应承担责任，不能仅凭其手术记录来确定当时情况；PCI术前应进行充分的抗凝治疗，但被告仅在术前一天给予抗血小板用药，存在不足；被告在手术知情同意书中未告知患方术中存在心血管崩溃的风险，侵害了患方的知情同意权。同时原告方有理由怀疑当时是无资质的医师为患者实施了手术。故原告方要求进行重新鉴定。被告对上述鉴定意见则认为，涉案鉴定系双方均认可情况下所进行，符合法定程序且真实、客观。经审查原告方对涉案鉴定所提异议，本院就相关问题向上海市医学会进行了征询，上海市医学会答复认为，1、患者临床上有劳累型心绞痛症状，��冠状动脉CTA和造影均证实存在左前降支严重狭窄，以上情况说明患者具有冠状动脉介入治疗(支架术)的指证。术中当导引钢丝通过狭窄病变时出现左前降支和回旋支广泛造影剂滞留，这些提示血流停止，继而心室颤动，猝死表现为症状发生1小时内突然心脏骤停、意识丧失、循环衰竭(可发生于明确冠心病患者)。猝死难以预测。猝死抢救不成功时，最终可表现心血管崩溃(collapse)，死亡。2、手术记录和冠状动脉造影均反映患者存在左前降支严重狭窄，有冠状动脉支架术指证。同时，当发生心跳、血压异常时，医方及时和正确实施抢救措施。但是，在发生突然出现左前降支、左回旋广泛造影剂滞留时，未记录冠状动脉造影图像和血压、心电图。3、患者术前小结记录心电图表现无心律失常、无ST-T缺血改变，但缺乏具体的心电图记录(曲线)。本例患者术前一般情况尚可，无���力衰竭临床表现，鉴于冠状动脉严重狭窄和心绞痛症状，可以行冠状动脉造影、介入治疗。4、就患者死亡原因而言，心导管手术知情同意书上的告知可以涵盖，基本尽到告知义务。对该答复，原告方进一步认为，在冠脉造影图像不全的情况下，推定患者的死亡原因缺乏依据。被告则认为，患者术中出现造影剂滞留属非常危急的情况，当时被告主要任务是抢救患者，而非继续冠脉造影手术，故之后无造影图像属正常；患者手术及抢救过程中有很多血压及心电监护数据，无法全部留存于病史，故被告不存在发生造影剂滞留时未记录血压、心电图的过错。对于患者死亡原因的判断亦有尸检报告为证，故并非缺乏依据。本案另查明，根据《冠心病介入诊疗技术管理规范》有关手术资料管理的规定，医方应保留手术的影像，可存于光盘或是影像照片，以便有据可查���患者在被告处住院期间预缴住院医疗费2,000元，目前就住院期间医疗费用，原告方未结算支付。原告为委托律师代理本案诉讼，支出律师代理费20,000元。上述事实，有原、被告陈述，患者张乙家庭户籍证明，患者病史资料、尸检报告单、冠脉造影影像资料，原、被告交涉时的录音，沪医损鉴(2014)110号医疗损害鉴定意见书，上海市医学会复函，原告方支出的住院暂存款、鉴定费、律师代理费单据等证据材料为证，本院予以确认。本院认为，公民、法人的合法权益受法律保护。医疗机构在对患者实施诊疗过程中存在过错，且其过错与患者的损害后果之间存在因果关系的，方应承担医疗损害侵权赔偿责任。在医疗损害争议案件中，涉及医疗机构是否存在过错以及与患者的损害是否存在因果关系等问题，专业性均较强，而医学会的鉴定意见，是具有医学专业知识及大量临床实践经验的专家依照法定程序所作出，具有较强的证明力，故在无其它证据足以证明鉴定程序违法、鉴定意见存在错误的情况下，法院应依此作为认定相应事实的主要依据。涉案医疗争议，业经上海市医学会进行了医疗损害鉴定，认为被告对患者的诊疗行为虽存在过错，但与患者的死亡之间不存在因果关系不构成对患者人身的医疗损害。原告方虽对上述鉴定提出程序性质疑，但其指称被告医师的身份情况及鉴定专家的态度等情况会对鉴定客观公正性产生影响，均缺乏充分依据，故本院不予采信。现综合审查上述医疗损害鉴定分析意见及在案患者的就诊病史资料，本院认为，首先，患者至被告处门诊，根据CTA检查结果而收治入院，拟行冠脉造影及冠脉介入手术，根据术前检查及术中冠脉造影检查结果可以证明被告对患者的诊断明确、实施手术确有指���，术前被告亦按诊疗规范应用了抗凝药物。虽然被告存在术前未完善检查的诊疗过错，但并无证据证明该过错与患者在术中发生猝死存在因果关系。其次，患者的临床表现为猝死，根据患者尸检情况，并无证据证明患者死亡系被告的手术操作不当所致，同时被告在患者发生猝死临床表现后及时进行了规范抢救，亦无证据证明因抢救不当而造成患者死亡。而鉴定意见从医学角度明确患者猝死系现有医学条件难以完全避免的情况并认为被告尽到了术前风险告知的义务。再次，原告主张被告实施及参与手术医师的资质存在问题，经本院审查被告提供的相应医师资质证明，原告该主张并不成立。故本案原告方主张系被告的诊疗过错造成患者死亡的损害后果，并据此要求被告承担医疗损害侵权赔偿责任，缺乏相应事实及法律依据，本院不予支持。但综合考虑本案纠纷发生的��况，本院认为，虽然根据本案患者症状，其接受冠脉介入手术治疗确属必要，但作为一种应用广泛但风险较高的手术，被告理应考虑手术的风险性而严格按照诊疗常规在术前完善相关的检查和评估，但其却未尽到相关义务且草率地认定患者无心电图异常表现。患者系在冠脉介入手术过程中发生猝死症状，但被告提供的冠脉造影图像及血压、心电图监测数据却缺失了当时发生广泛造影剂滞留时的相关图像及数据，该处缺失加重了医患双方本即存在的信息不对称情况。被告上述不规范之处，导致了原告方对其诊疗行为及患者死亡原因的质疑并引发本案诉讼，对此被告负有责任，从情理而言其应就此对原告方进行一定的补偿并分担原告为诉讼而支出的相应律师费用，具体数额由本院根据案件情况予以酌定。据此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、第五十七条、第六十条第一款第(二)项及第(三)项的规定，判决如下：一、驳回原告高珊、张嵩、张甲要求被告上海市第六人民医院赔偿的诉讼请求；二、被告上海市第六人民医院应于本判决生效之日起十日内补偿原告高珊、张嵩、张甲50,000元；三、被告上海市第六人民医院应于本判决生效之日起十日内支付原告高珊、张嵩、张甲律师代理费10,000元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务的，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费11,624元(原告方已预缴5,834元),由原告高珊、张嵩、张甲负担10,574元，被告上海市第六人民医院负担1,050元。司法鉴定费3,500元(原告方已预交),由被告上海市第六人民医院负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于上海市第一中级人民法院。审 判 长  陈 强人民陪审员  王志勤人民陪审员  邹博文二〇一五年四月二十六日书 记 员  龚 焕附：相关法律条文一、《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条??患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。第五十七条??医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。第六十条第一款??患者有损害，因下列情形之一的，医疗机构不承担赔偿责任：（一）患者或者其近亲属不配合医疗机构进行符合诊疗规范的诊疗；（二）医务人员在抢救生命垂危的患者等紧急情况下已经尽到合理诊疗义务；（三）限于当时的医疗水平难以诊疗。��、《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行给付金钱义务的，应当加倍支付迟延履行期间的债务利息。被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行其他义务的，应当支付迟延履行金。