济南市历下区人民法院 民 事 判 决 书 （2018）鲁0102民初896号 原告：袁继明，女，汉族，1954年出生，住山东省济南市。 委托诉讼代理人：李帅（系原告之子），男，汉族，1982年出生，住济南市。 委托诉讼代理人：孙大庆，山东卫宣律师事务所律师。 被告：济南市中心医院，住所地山东省济南市。 法定代表人：马效恩，院长。 委托诉讼代理人：曹珂，王鹏，均为山东金诚诺律师事务所律师。 原告袁继明与被告济南市中心医院(以下简称中心医院)医疗损害责任纠纷一案，本院受理后，依法组成合议庭，并公开开庭进行了审理。原告袁继明的委托诉讼代理人李帅、孙大庆、被告中心医院的委托诉讼代理人曹珂均到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。 袁继明向本院提出的诉讼请求：1、判令被告赔偿原告残疾赔偿金625413元、被扶养人生活费23072元、医疗费19000元、住院伙食补助费41300元、定残前护理费68800元、后续护理费1985600元、营养费21500元、残疾辅助器具费2478元、交通费7434元、鉴定费用27277元、精神损害抚慰金100000元，共计2921874元。2、本案诉讼费用由被告承担。 事实与理由：被告处医生到原告生活的社区搞宣传，看到免费查体就进行了检查，结果告知原告甲状腺上有结节，可以到被告处进行微创切除，没有副作用，术后当天就能走，原告对大医院无比信任，就于2017年4月8日前去被告处就诊，准备微创手术，但是门诊医生说需要住院，就办理了住院手续，入院诊断为甲状腺肿块等，按照被告安排，于4月12日进行了甲状腺次全切除术，术后患者出现呼吸困难，家属先后多次向被告反映，但未见医院做出相应规范处理，最终在4月15日出现病情加重，被告虽然进行了抢救，但是无明显好转，目前虽然病情趋于稳定，但是仍旧卧床，正在被告处继续治疗中。纠纷发生后，经贵院技术室委托，北京法源司法科学技术鉴定中心出具[2017]医鉴字第645号司法鉴定意见书，根据鉴定意见，被告的过错责任程度及伤残等级均已明确，故请求贵院根据《侵权责任法》等规定，判令被告赔偿原告以上各项损失。 中心医院辩称，被告对原告的诊疗，是按照诊疗常规进行的，并无过错；原告术后出现的损害后果，系因治疗其原发疾病发生了可以预见但难以完全避免的并发症，不应由被告承担责任。原告出现呼吸困难后，我方的处置也是正确的，立即给予开放气道，简易呼吸器辅助呼吸，胸外心脏按压，急请麻醉科、呼吸科会诊给予气管插管，待原告恢复自主呼吸、心跳后，但仍处于昏迷状态，随后转入ICU科治疗，因此原告的治疗过程符合《外科学》第8版（人民卫生出版社）关于甲状腺手术后呼吸困难和窒息的诊疗规范。 对院方垫付的各项费用要求按照法庭确定的责任比例以及双方《协议书》中的约定进行抵扣处理。 经审理查明，2017年4月8日，袁继明因“甲状腺部分切除术后34年，再发肿块23年，就诊中心医院，诊断为“甲状腺肿块，甲状腺肿块切除术术后”，于2017年4月12日行“双侧甲状腺次全切除术”等治疗，2017年4月15日病情突发变化，经抢救病人呈昏迷状态至今。2017年4月8日至2017年4月21日，袁继明预交医疗费19000元，花费医疗费61152.53元，医保统筹报销50001.39元，袁继明个人承担11151.14元，原被告结算后，中心医院将剩余7848.86元退还袁继明。中心医院提交2017年4月21日至2018年3月21日袁继明住院费用清单一份，证明该期间中心医院为袁继明垫付医疗费658593.03元，对此袁继明不认可，称其曾到中心医院结算，但该笔费用无法通过医保报销。2018年3月21日，中心医院将袁继明转往中国重型汽车集团有限公司医院住院处治疗，期间为袁继明垫付医疗费5160.13元。2018年3月24日，因袁继明病情发生变化，转入山东省立第三医院进行治疗，该期间中心医院为袁继明垫付门诊费117.27元，部分住院医疗费13053.45元（剩余部分由袁继明医保报销）。2018年4月24日袁继明再次转入中心医院治疗至今，为此中心医院垫付急救车费1220元，称截止2018年5月22日垫付医疗费78569.79元，并提供2018年4月24日-2018年5月22日期间袁继明的住院费用清单一份，对此原告不予认可，称其到中心医院结算该笔费用时，无法通过医保报销。 本案在审理过程中，本院技术室根据袁继明的申请和原、被告双方选定的鉴定机构，委托北京法源司法科学证据鉴定中心，对中心医院对袁继明的诊疗行为是否存在过错、如有过错，与袁继明的损害后果之间是否存在因果关系及参与度、袁继明的伤残等级、定残前的护理期限及人数、护理依赖程度、营养期限、后续治疗费（含残疾辅助器具费）进行了鉴定。2017年11月10日，该鉴定中心出具（京）法源司鉴[2017]医鉴字第645号鉴定意见书，鉴定意见为：1、中心医院在对袁继明的诊疗过程中存在医疗过错，与袁继明损害后果之间有一定因果关系；医疗过错与损害后果之间的因果关系程度，从法医学立场分析为主要因果关系程度范围。2.袁继明目前状态评定为一级伤残。3.袁继明营养期评定至伤残评定前一日，护理期为长期。4.袁继明目前状态存在护理依赖，为完全护理依赖，护理人数为1-2人。5.袁继明具有防治双下肢静脉血栓、褥疮及防治泌尿系统感染及肺部感染治疗、康复治疗的指征。具体费用受难以准确预估，本次鉴定首先尊重原被告双方协商一致的意见或医疗机构的医学建议，其次可以实际发生为准。本次鉴定建议患方提供相关诊疗费用情况，经法庭质证后确认费用，并以此计算出平均每月费用作为基数。6.袁继明现有状态具有防褥疮床垫的适用条件。具体费用难以准确预估。本次鉴定首先尊重原被告双方协商一致的意见，其次可以实际发生为准。提供北京地区对此类情况的防褥疮床垫配置费用大约1400元，使用年限2年。为此，袁继明支出鉴定费26150元。 另查明，原告丈夫李果临、儿子李帅与被告中心医院于2017年6月19日签订《协议书》一份，约定，考虑到乙方（袁继明丈夫李果临及袁继明之子李帅）的实际困难，甲方（中心医院）暂时支付乙方每日100元整，按月支付，每月初支付上月费用，乙方收到款项应向甲方出具书面收据；该费用仅限用于对患者袁继明的护理、营养。如果诉讼中确认甲方有过错、应当承担赔偿责任且赔付款项超过甲方已支付的费用的，甲方已经支付的费用包括垫付的医疗费作为已经实际先行履行的赔付款，乙方同意从按照法律确定的应当支付赔付款总额中予以扣除。本协议有效期一年，即自2017年6月19日至2018年6月8日。双方又于2018年3月21日签订《协议书》一份，约定:自2018年3月21日后，双方此前于2017年6月19日的《协议书》终止履行。双方同意袁继明在重汽医院住院期间由乙方自行雇佣护理人员对患者进行24小时护理，护理人员的费用，暂由甲方垫付。护理人员为每日2人，护理费标准为150元每人每日。乙方认可该护理费支付标准仅适用于双方协议期间法院判决之前，乙方不得以甲方曾经按照该标准支付过护理费进行抗辩。考虑到乙方的实际困难，甲方暂时支付乙方人民币每月3000元。对于甲方所垫付的各项费用，包括本协议签订前已经支付的30000元、患者在甲方住院期间甲方垫付的医疗费、患者在他院住院期间的医疗费除医保报销外个人负担的部分、甲方垫付的护理费、营养费等的最终处置约定如下，如果诉讼中确认甲方有过错、应当承担赔偿责任且赔付款项超过甲方已支付的费用的，甲方已经支付的费用包括垫付的医疗费作为已经实际先行履行的赔付款，乙方同意从按照法律确定的应当支付赔付款总额中予以扣除。根据上述2份《协议书》，袁继明的丈夫李果临自2017年6月20日至2018年5月14日共收到中心医院支付的营养费36000元、护理费10200元，共计46200元，并向中心医院出具收据。 再查明，袁继明为城镇户口。 本院认为，公民的生命权、健康权依法应当得到保护。《侵权责任法》第六条规定，行为人因过错侵害他人人身权益的，应当承担侵权责任。第五十四条规定，患者诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担责任。结合本案，本院根据原、被告双方的选择，委托北京法源司法科学证据鉴定中心所作出的鉴定意见，原告袁继明、被告中心医院没有足以反驳的相反证据和理由，可以认定其证明力。中心医院在为患者袁继明诊疗过程中存在术前完善检查、鉴别诊断及告知方面存在不足，对充分了解患者病情及选择治疗方案具有不利影响；并且在围术期患者出现反复吸气性憋喘症状的观察处理方面以及突发病情后气管插管实际把握方面存在不足等医疗过错，对于司法鉴定意见本院予以采信。 根据《侵权责任法》第十五条的规定承担侵权责任的方式主要有……(六)赔偿损失；第十六条的规定，侵害他人造成人身伤害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。结合司法鉴定意见，中心医院的过错行为与患者袁继明目前一级伤残损害后果之间为主要因果关系，并且被告中心医院在庭审中认可没有手术记录，愿意承担病历书写方面存在不足的过错，故本院酌定被告中心医院承担的侵权责任比例为80%。据此，对于原告袁继明主张的损失赔偿，本院根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》等相关法律规定和标准计算如下： 1.关于残疾赔偿金，根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十五条的规定，残疾赔偿金根据受害人丧失劳动能力程度或者伤残等级，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入标准，自定残之日起按二十年计算。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年。经鉴定，袁继明术后为一级伤残，出生日期为1954年1月14日，山东省2017年城镇居民可支配收入为36789元，故中心医院应承担的残疾赔偿金为36789元×17×100%×80%＝500330元； 2.关于被抚养人生活费，对于原告的该项主张，于法无据，本院不予支持； 3.关于医疗费，根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条的规定，医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。医疗费的赔偿数额，按照一审法庭辩论终结前实际发生的数额确定。原告袁继明个人支付住院期间的医疗费用为11151.14元，根据本院确定的过错比例，中心医院应承担的医疗费为11151.14元×80%＝8921元，对于超出的部分，本院不予支持。另原告袁继明在中心医院住院期间，中心医院为其垫付医疗费共计658593.03元+78569.79元=737162.8元，袁继明虽然不认可，但没有相反证据予以证明。在其他医院住院期间，中心医院为其垫付医疗费5160.1元+13053.5元+117.3元+1220元=19550.9元。上述两项费用合计756713.7元。原被告双方在《协议书》中约定：该两笔费用（原告在被告住院期间被告垫付的医疗费、原告在他院住院期间的医疗费除医保报销外个人负担的部分）从按照法律确定的应当支付赔付款总额中予以扣除，因此，被告中心医院要求抵扣，本院予以支持。按照责任比例，应抵扣756713.7元×（1-80%）=151343元； 4.关于护理费，根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十一条的规定，护理费根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定。护理人员有收入的，参照误工费的规定计算;护理人员没有收入或者雇佣护工的，参照当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准计算。司法鉴定意见确定护理期为长期，护理人数为1-2人。考虑到袁继明住院期间分为普通住院治疗和ICU病房住院治疗两种方式，根据护理实际需要情况，分为普通住院治疗由2人护理，ICU病房住院治疗由1人护理。庭审期间，双方均认可现袁继明仍住ICU治疗，故护理期间暂计算至中心医院医疗费截止日2018年5月22日。对于后续护理费，原告袁继明可与后续治疗等费一起另行主张权利。据此，参照济南市护工市场价格和双方的约定，自2017年4月8日至2017年4月16日期间9天2人护理；2017年4月17日起2018年3月21日期间336天住ICU病房；2018年3月22日至24日住济南市中心医院西院3天；2018年3月27日至4月24日住山东省立医院第三医院28天；2018年4月24日住中心医院ICU至5月22日31天。住ICU病房367天，住普通病房40天。据此，截止到2018年5月22日，中心医院应承担的护理费应为（40天×2人×150元+367天×1人×150元）×80%＝53640元，对于后续产生的护理费原告可另行主张。另被告中心医院向原告支付的护理费10200元，根据双方的《协议书》约定，应当从赔付款总额中予以扣除，故被告主张抵扣，本院予以支持； 5.关于住院伙食补助费，根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十三条的规定，住院伙食补助费可以参照当地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准予以确定。山东省国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准为每天100元，原告袁继明共住院治疗407天（截止到2018年5月22日）。故对于原告主张伙食补助费应为407天×100元×80%＝32560元； 6.关于营养费，根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十四条的规定，营养费根据受害人伤残情况参照医疗机构的意见确定。司法鉴定意见确定营养期评定至伤残评定前一日，即2017年4月8日至2017年11月9日，故中心医院应承担的营养费为215天×50元×80%＝8600元。另被告中心医院向原告支付的营养费36000元，根据双方的《协议书》约定，按照法律确定的应当支付赔付款总额中予以扣除，本院予以支持； 7.关于残疾辅助器具费，根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十六条的规定，残疾辅助器具费按照普通适用器具的合理费用标准计算。伤情有特殊需要的，可以参照辅助器具配置机构的意见确定相应的合理费用标准。辅助器具的更换周期和赔偿期限参照配置机构的意见确定。根据司法鉴定意见书，自2017年4月8日至2019年4月8日，本院酌定支持原告残疾辅助器具费2000元。后续产生的残疾辅助器具费，原告可另行主张； 8.关于交通费，根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十二条的规定，交通费根据受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用计算。交通费应当以正式票据为凭;有关凭据应当与就医地点、时间、人数、次数相符合。本院根据相关法律规定和实际情况，酌情支持原告袁继明5000元； 9.关于精神抚慰金，根据《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条的规定，因侵权致人精神损害，造成严重后果的，人民法院除判令侵权人承担停止侵害、恢复名誉、消除影响、赔礼道歉等民事责任外，可以根据受害人一方的请求判令其赔偿相应的精神损害抚慰金。患者袁继明因被告中心的诊疗过错，导致其处于昏迷状态，给其以后的生活和精神造成了严重的损伤。本院根据被告中心医院的过错程度、具体情节、侵权后果和侵权人承担责任的能力，酌情支持60000元。 综上，依据《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第五十四条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十八条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条、第二十六条、最高人民法院《关于确定民事侵权精损害赔偿若干问题的解释》第八条第二款、第九条、第十条的规定，判决如下： 一、被告济南市中心医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告袁继明残疾赔偿金500330元； 二、被告济南市中心医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告袁继明医疗费8921元； 三、被告济南市中心医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告袁继明住院伙食补助费32560元； 四、被告济南市中心医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告袁继明护理费53640元； 五、被告济南市中心医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告袁继明营养费8600元； 六、被告济南市中心医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告袁继明残疾辅助器具费2000元； 七、被告济南市中心医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告袁继明交通费5000元； 八、被告济南市中心医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告袁继明精神抚慰金60000元； 以上共计671051元。从中抵扣中心医院已支付袁继明的护理费10200元，垫付的医药费151343元，支付的营养费36000元，共计197543元。 九、驳回原告袁继明的其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费人民币28510元，由原告袁继明负担8510元，被告济南市中心医院负担20000元；鉴定费26150元，由被告济南市中心医院负担。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人人数提出副本，并预交上诉案件受理费，上诉于山东省济南市中级人民法院。 审 判 长  谭树杰 人民陪审员  孟庆秀 人民陪审员  李 祎 二〇一八年六月四日 书 记 员  王 凤