河南省偃师市人民法院民 事 判 决 书（2018）豫0381民初1474号原告：张鲜桃，女，1968年1月3日出生，汉族，住河南省偃师市顾县。委托诉讼代理人：李双芹，女，1962年6月3日出生，汉族，户籍河南省偃师市，现住偃师市。委托诉讼代理人：韩振京，男，1963年3月26日出生，汉族，住河南省偃师市。由偃师市顾县镇史家湾村委会推荐。代理权限，特别授权。被告：安心财产保险有限责任公司。统一社会信用代码：91110229MA002UYU1Q。住所地：北京市延庆区东外大街109号1幢。法定代表人：钟诚，男，该公司总裁。委托诉讼代理人：张丽丽，女，河南康益律师事务所律师。委托诉讼代理人：贾迎涛，男，河南康益律师事务所律师。原告张鲜桃与被告安心财产保险有限责任公司意外伤害保险合同纠纷一案，本院于2018年5月9日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告张鲜桃的委托诉讼代理人韩振京，被告安心财产保险有限责任公司的委托诉讼代理人张丽丽到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告张鲜桃向本院提出诉讼请求：1、判令被告支付意外身故保险金10万元；2、判令被告支付意外伤害医疗费用保险金787.38元；3、本案诉讼费用由被告承担。事实和理由：2017年2月份，我丈夫史向锋经人介绍到巩义市飞龙模具有限公司（简称飞龙公司）上班，按照飞龙公司要求向公司缴纳100元，由飞龙公司负责办理意外伤害保险。公司为史向锋向安心财产保险有限责任公司投保了意外伤害保险，保险期间自2017年2月24日至2018年2月23日，意外身故残疾保险金额是10万元，意外伤害医疗费用保险金额是1万元。2017年6月25日13时许，史向锋因感胃部不适，××，村医史亚东判断是肠胃痉挛，就给史向锋注射了针剂。返回途中遇下坡车速较快，在通过横穿道路的排水沟时，因局部盖板缺损、塌陷，电动自行车发生侧翻，二人摔倒。史佳林起身后发现史向锋倒地不起、状态不好，急忙拨打120急救电话，同时打电话告知家人、亲朋等前来救助。亲朋街坊赶到后，发现史向锋已经不省人事，急忙用轿车将史向锋往医院送，在偃洛快速通道遇到前来救助的120急救车，医生检查后××人已经不行了。在家属跪地请求下，将史向锋转移到急救车，在车上输液针已经很难扎上，到了偃师市中医院后，医生进行了电击、按压等急救措施，当日14时40分，医生宣告史向锋临床死亡，共支出医疗费用787.38元。偃师市中医院出具了情况说明与抢救记录。后我们向安心财产保险有限责任公司提交了理赔申请及相关材料。2017年8月中旬，安心财产保险有限责任公司给我们邮寄了告知书，××原因的突然死亡，不符合意外伤害导致死亡的客观要件”、“不属于我司人身意外伤害保险的保险责任”为由，予以拒赔。原告认为，被告作为专业的保险机构，不顾客观事实，在惜赔心里支持下，作出片面的有利于其自身的解释，××理性猝死，其拒赔理由不能成立。被告安心财产保险有限责任公司辩称，1、根据原告家属描述及报案称：被保险人死亡前胃部不适，有想呕吐的感觉，到临近的卫生室打针后两分钟内死亡。报案时被保险人家属明确表示被保险人史向锋是因身体不适到卫生室打针后2分钟内突发死亡，并没有原告诉状中所描述的骑车摔倒有外伤的情况，且120赶到时被保险人已经死亡。根据医学常识，××发病时可能仅仅表现出“胃痛”或心窝部不适，并伴有恶心、呕吐症状。如果不加鉴别诊断，××处理，很容易导致误诊，甚至发生意外，严重时发生心梗。110报警情况及调查结果需核实。2、1970年世界卫生组织以及1979年国际××学会、美国心脏学会将猝死定义为：“急性症状发生后即可或者情况24小时内发生的意外死亡。同时，公安部《猝死尸体检验》(GA/T170-1997)规定，“猝死是指一个貌似健康的人，××或机能障碍，发生突然的，出入意外的死亡”。猝死虽然主观上也是出人意料的意外死亡，但客观上死亡原因是因潜在的疾病或机能障碍而造成的死亡。3、意外伤害保险中的意外伤害是指外来的、突发的、非本意的、××的使身体受到伤害的客观事实。因此，只有被保险人死亡原因符合保险条款约定的外来的、突发的、非本意的、××的四要件才构成保险责任范围内事故，缺少任何一个要件均不构成意外伤害事故。“意外伤害”的构成包括“意外”和“伤害”两个必要条件，同时也要符合外来的、突发的、××的四大要素。“外来性”强调某种危险或事故来源于人体外部，××为保险对象的健康保险；“突发性”强调伤害是一瞬间发生剧烈变化的事故引起的；“非本意”强调这种伤害后果不是被保险人希望的或追求的；××引起的。而且，上述四个要件必须同时具备，缺一不可。因此，××导致的死亡，不属于意外险的赔付范围，保险公司不予赔付。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证，对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。对当事人无异议的证据和事实，本院认定如下：张鲜桃与史向锋系夫妻关系，二人育有一子一女，女名史林林，子名史佳林。2017年2月份，史向锋经人介绍到巩义市飞龙模具有限公司（简称飞龙公司）上班，按照飞龙公司要求向公司缴纳100元，由飞龙公司负责办理意外伤害保险。2月23日，飞龙公司工作人员通过网络为史向锋向安心财产保险有限责任公司投保了意外伤害保险，交纳了100元保险费，打印了保单号为1000012060001170000042589的人身意外伤害保险电子保险单。该保险单载明：1、投保人史向锋，被保险人史向锋，保险期间自2017年2月24日0时至2018年2月23日23时59分59秒。2、保险费￥100元。3、保障内容：意外身故、残疾保险金额￥100000元，意外医疗费用保险金额￥10000元，住院生活津贴￥9000元。4、特别约定：1、若无特别约定，被保险人的身故受益人为被保险人的法定受益人；伤残保险、医疗费用和住院津贴受益人为被保险人本人；2、每次事故意外伤害医疗费用扣除100元免赔额后100％赔付；3、住院津贴仅限意外伤害事故导致的住院治疗，保障额度50元/天/份，三天内免赔。适用条款：《安心财产保险有限责任公司人身意外伤害保险条款（2016版）》、《安心财产保险有限责任公司人身意外伤害保险附加意外伤害医疗费用保险条款（2016版）》、《安心财产保险有限责任公司人身意外伤害保险附加住院生活津贴保险条款（2016版）（B款）》。2017年6月25日13时许，史向锋因感胃部不适，××，村医史亚东给史向锋注射了针剂。返回途中原告称史向锋从电动车上摔下导致昏迷，史佳林拨打了120急救电话，同时电话通知了家人、亲朋。亲朋街坊赶到后，发现史向锋已经不省人事，急忙用轿车将史向锋往医院送，在偃洛快速通道遇到前来救助的120急救车，医生急查后发现史向锋双侧瞳孔散大、固定约5mm，对光反射消失，大动脉搏动触不到，心音听不到，无自主呼吸，血压测不到，头后枕部有一2X2㎝皮下血肿，右膝关节皮肤擦伤。××患者已经不行了，家属请求抢救，××人转至救护车，立即给予吸氧、建立静脉通路，盐酸肾上腺素1mg静推，持续人工按压，人工呼吸，并电除颤。13时59分返回中医院,再次查体，与上次情形一样，××复苏成功可能性渺茫，家属要求继续抢救。持续胸外按压，人工呼吸并电除颤，静推盐酸肾上腺素2mg，持续人工心肺复苏至14时35分再次查体病人双侧瞳孔散大、固定约5mm，对光反射消失，大动脉搏动触不到，心音听不到，无自主呼吸，血压测不到，心电图显示为一直线。××无复苏成功可能，家属同意放弃抢救，于14时40分宣告临床死亡。原告支出抢救费787.38元。2018年6月28日，经顾县镇史家湾村委会调解，原告与史亚东达成协议，由史亚东一次性补偿原告50000元。后史佳林向安心财产保险有限责任公司递交了理赔申请及相关材料，2017年8月8日，安心财产保险有限责任公司以史向锋的死亡原因为猝死，××原因的突然死亡，不符合意外伤害导致死亡的客观要件而拒绝赔偿。另，史向锋的法定继承人为张鲜桃、史佳林、史林林，2018年1月20日，史佳林、史林林出具声明，针对安心财产保险有限责任公司承保的人身意外伤害保险的索赔权利，由张鲜桃行使。上述事实，有原告提交的下列证据：1、户口本复印件、偃师市公安局顾县派出所出具的身份关系证明各一份；2、人身意外伤害保险电子保险单一份；3、偃师市卫协会处方笺一份、偃师市中医院出具的情况说明与抢救记录一份、死亡医学证明一份；4、偃师市中医院出具的门诊清单一份；5、协议书一份；6、安心财产保险有限责任公司的告知书一份；7、照片6张；8、遗产继承人声明书一份；被告提交的报案录音光盘一张、文字材料一份及当事人的陈述在卷资证。对当事人有争议的证据和事实，本院认定如下：关于史向锋的死亡是否属于意外伤害保险赔付范围问题。原告主张史向锋死前在村卫生室注射过针剂，并在下坡时从电动车上摔下导致昏迷，因此史向锋的死亡属于意外事故，保险公司应当赔付保险金。被告认为史向锋系猝死，××导致的死亡，不属于意外伤害保险的赔付范围，不应给付保险金。本院认为，首先，并非所有的猝死都不属于意外伤害。××理性猝死，××原因的突然死亡，××理性猝死应属于意外伤害。对此中国保险监督管理委员会在2004年5月14日关于印发《人身保险条款存在问题示例》的通知中就明确指出，保险公司对“意外伤害”的释义为“指遭受外来的、非本意的、突然(突发)的、××的使身体收到伤害的客观条件”，未将被保险人因“非病理性猝死”包括在内，而除外责任也不包括该项内容。××理性猝死后，保险公司往往拒赔，从而引发纠纷。其次，被告认为史向锋系猝死，依据是偃师市中医院出具的死亡医学证明书。但偃师市中医院的结论仅是根据其抢救情况作出，并没有考虑史向锋生前的治疗等情况。从原告提交的偃师市卫协会处方笺、偃师市中医院出具的情况说明与抢救记录及被告提交的通话录音，可知史向锋生前曾因胃部不适在村卫生室注射过针剂并在返回途中从电动车上摔下，致昏迷不醒。被告在答辩中亦称该种症状如果不加鉴别诊断，很容易造成误诊。因史向锋死亡后并未进行尸检，其死亡是否与误诊或从电动车上摔下有关，不得而知。如果与这两者相关，则应属于意外伤害，保险公司应当予以赔付。第三，投保人购买人身保险的目的在于发生保险事故时能将风险降到最低，本案中史向锋发生事故后，被告作为专业的保险机构，如认为其不属于意外伤害，应当对其进行尸检，以确定其是否属于因自身疾病引起的猝死。在史向锋的死亡存在多种可能且未进行尸检的情况下，仅依据偃师市中医院在死亡医学证明上的记载，就认定史向锋的死亡不属于意外伤害，既不严谨也不利于对被保险人的保护。综上，史向锋的死亡应当属于意外伤害保险的赔付范围。本院认为，史向锋委托飞龙公司向被告安心财产保险有限责任公司投保意外伤害保险，被告同意承保并收取保险费后，保险合同依法成立并生效。在史向锋发生保险事故后，被告应当承担给付保险金的责任。被告辩称史向锋的死亡不属于意外伤害保险赔付范围，证据不足，不予采纳。原告作为史向锋的合法继承人，请求被告给付意外身故保险金10万元，符合合同约定，予以支持。对于意外伤害医疗费用，原告支出抢救费787.38元，扣除100元免赔额后由被告予以赔付。依照《中华人民共和国保险法》第十三条，《中华人民共和国合同法》第八条、第六十条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，判决如下：一、被告安心财产保险有限责任公司于判决生效之日起5日内给付原告张鲜桃意外身故保险金100000元。二、被告安心财产保险有限责任公司于判决生效之日起5日内给付原告张鲜桃意外伤害医疗费用保险金687.38元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依据《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费减半收取501.5元，由被告安心财产保险有限责任公司负担。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于洛阳市中级人民法院。审判员  张西贤二〇一八年六月二十四日书记员  褚静静