河南省周口市川汇区人民法院民 事 判 决 书（2015）川民初字第03033号原告宿青青，女，汉族，1989年4月4日生。原告刘小锋，男，汉族，1987年9月26日出生。两原告共同委托代理人刘大鹏、王红兵，均系河南团结律师事务所律师。被告新华人寿保险股份有限公司周口中心支公司。住所地：周口市川汇区。负责人王灿，该公司总经理。委托代理人曾照杰，系该公司职工。委托代理人郭力，系该公司法律顾问。原告宿青青、刘小锋诉被告新华人寿保险股份有限公司周口中心支公司（以下简称新华保险公司）保险合同纠纷一案，本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。两原告共同委托代理人刘大鹏、王红兵，被告新华保险公司委托代理人曾照杰、郭力到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。两原告诉称：2013年12月9日，原告宿青青以刘顺心为被保险人与被告签订了健康福享重大××保险和祥和万家两全保险（分红型）各一份，健康福享重大××保险合同约定保险金额为50136元，附加福享两全保险保险金额为10000元；祥和万家两全保险（分红型）保险金额为50000元，附加08定期重大××保险保险金额为50000元。合同签订后，原告按照合同约定缴纳了保费。2013年12月30日，原告因照顾其他子女，不慎将被子捂住被保险人刘顺心面部，造成刘顺心窒息死亡。根据保险条款约定，被保险人因意外事故属于保险事故，被告应当向原告支付保险金，但原告依照合同约定向被告要求理赔时遭拒。为此诉至法院，要求被告给付原告健康福享重大××保险和祥和万家两全保险保险金60000元，并承担本案诉讼费。被告新华保险公司辩称：1、本案原告宿青青带病投保未履行如实告知义务事实清楚，证据充分，被告解除合同拒绝理赔符合法律规定。2、本案已经过除斥期间1年的时效限制，原告已经无诉权。3、被保险人不是意外死亡，不构成保险事故。两原告向本院提交了下列证据材料，并当庭进行了质证：1、户口本一份。证明两原告系被保险人刘顺心的父母，是保险合同法定受益人，具有诉讼主体资格。被告无异议。2、保险单两份。证明原告宿青青于2013年12月9日以刘顺心为被保险人与被告签订了健康福享重大××保险和祥和万家两全保险（分红型）各一份，健康福享重大××保险合同约定保险金额为50136元，附加福享两全保险保险金额为10000元；祥和万家两全保险（分红型）保险金额为50000元，附加08定期重大××保险保险金额为50000元。被告无异议。3、原告宿青青住院分娩病历及刘顺心出生证明各一份。证明刘顺心出生正常，健康状况××。被告对证据的真实性无异议，认为该证据只能证明刘顺心出生时××不能证明投保时无××。4、刘顺心死亡医学证明书一份。证明被保险人因意外死亡。被告认为刘顺心意外猝死是其死亡后推断的。5、理赔决定通知书一份。证明被告以故意不如实告知为由拒绝理赔。被告无异议。6、被告公司业务员曾某出具证言一份。证明原告宿青青与被告签订的两份保险合同时梁某以其名义办理的。被告认为证人曾某是其公司业务员，未出庭作证，不能确定证言的真实性。7、证人梁某、宿某证言各一份。梁某证言内容为其以被告公司业务员曾某的名义与原告宿青青签订两份保险合同，在投保过程中其没有就保险条款向原告进行任何解释说明，也没有询问被保险人需要告知的事项。证人宿某证言内容为刘顺心是因照顾不周，意外窒息死亡。被告认为原告没有在庭审十日前申请证人出庭作证，梁某不是其公司业务员，该证言不应采信；另外宿某是原告宿青青的父亲，也只是听说刘顺心是被被子捂死了，并未见过刘顺心。被告新华保险公司向本院提交了下列证据材料，并当庭进行了质证：1、郸城县人民医院住院病历一份。证明被保险人刘顺心在出生后一个月即2013年11月15日住院3天，被诊断为高胆红素血症和21三体综合症，出院时未治愈。原告对证据的真实性无异议；××历记载的出院诊断为高胆红素血症和上呼吸道感染，出院诊断为最终诊断，并未记载被告所称的21三体综合症。2、大河报复印件和电话回访录音各一份。证明21三体综合症是先天遗传××，××是保险条款约定的免责范围，投保人在投保时已经明知被保险人患有××；另外回访录音证明我公司就“明确说明与如实告知义务”及“责任免除”条款尽到了解释说明的义务，原告已经了解保险条款。原告认为大河报复印件与本案无关，被保险人未被确诊为21三体综合症；对电话回访录音不能证明电话接听人是本案原告，也不能证明被回访人对保险条款的定义、内容及相应的法律后果充分明白，只是笼统的表示了解；更不能证明被告在签订保险合同时尽到了保险法规定的明确说明义务。3、投保书两份。证明投保人在投保时否认被保险人患有××，属于故意隐瞒事实，不履行如实告知义务，我公司有权解除合同，拒绝赔偿并不予退还保费。原告对证据的真实性无异议，证人梁某已经证明投保书内容不是原告宿青青本人所填，未对投保的相关情况询问宿青青本人。4、保险条款两份。证明我公司对“免责条款”和“明确说明与如实告知义务”在合同订立时采用了足以引起投保人注意与其他文字明显不同的黑色加粗字体的特别标示。原告对证据的真实性无异议，但被告未明确告知。5、光盘一份。证明经向郸城县人民医院医生范鹏询问，刘顺心不是意外猝死，也不是原告宿青青所说的被捂死的。原告对证据的真实性无异议，该医生表述为被保险人睡觉的时候死亡，可能是捂死的。根据当事人向本院提交的证据材料及庭审调查，本院可以确认以下案件事实：两原告之女刘顺心于2013年10月10日出生，2013年12月3日签发出生医学证明。2013年12月9日，原告宿青青以刘顺心为被保险人与被告签订了健康福享重大××保险和祥和万家两全保险（分红型）各一份，健康福享重大××保险合同约定保险金额为50136元，附加福享两全保险保险金额为10000元；祥和万家两全保险（分红型）保险金额为50000元，附加08定期重大××保险保险金额为50000元。合同签订后，原告宿青青按照合同约定缴纳了保费，两份保险合同于2013年12月10日生效。2013年12月30日，被保险人刘顺心去世，两原告称因照顾不周被被子捂住面部窒息死亡，2014年1月3日郸城县人民医院出具居民死亡医学证明书，死亡原因“呼吸心跳骤停（意外猝死？）”。被告新华保险公司向接诊医生范鹏询问刘顺心死亡原因，范鹏陈述称“刘顺心在送到医院时已经死亡，并没有进行抢救，当时刘顺心家属表示是睡觉的时候被捂死了，死亡原因不能确定”。2013年11月15日，被保险人刘顺心到郸城县人民医院就诊，门诊诊断为“高胆红素血症、21三体综合症”，11月17日患儿病情好转，家属要求出院，医院准许出院，出院诊断为“1、高胆红素血症2、上呼吸道感染”。2014年1月22日，被告新华保险公司以投保人故意不如实告知为由不予给付该合同项下对应保险金，解除保单项下所有合同并不退还保险费。庭审后调查曾某，曾某称本案涉及两份保险合同是先是其委托梁某与宿青青商谈投保具体事项，后由其与宿青青签订保险单，未询问宿青青相关情况，也未对条款进行解释说明。本院认为，原告宿青青以刘顺心为被保险人与被告签订的两份保险合同合法有效。本案双方争议的焦点是被保险人刘顺心的死亡原因是因病死亡还是意外伤害死亡。被告新华保险公司拒绝赔理赔的理由是原告宿青青在投保时明知被保险人患有××，而未如实告知不够，应当解除合同，免除保险责任。主要依据是被保险人刘顺心于投保前因病住院，病历上显示门诊诊断记载有21三体综合症，××是保险条款约定的免赔范围，查询相关资料，21-三体综合征即唐氏综合征，又称先天愚型或Down综合征，是由染色体异常（多了一条21号染色体）而导致的××。60%患儿在胎内早期即流产，存活者有明显的智能落后、特殊面容、生长发育障碍和多发畸形。而××历出院诊断为“1、高胆红素血症2、上呼吸道感染”，并没有记载被告所依据的21三体综合症，经查询相关资料，胆红素是血液中红细胞的血红素代谢后的废弃物。主要由血红蛋白转化而来，一克血红蛋白能生成34mg胆红素。当红细胞衰老（红细胞生命周期120天）时，会经过脾脏加以破坏处理而产生胆红素，胆红素会经过肝脏作用并由胆管被排至十二指肠中，最后大部分随着粪便而排出体外。当胆红素超过正常值时即为胆红素高（高胆红素血症）。当总胆红素在34μmol／L时，临床上即可发现黄疸；如血清总胆红素超过正常范围而肉眼看不出黄疸，则称为隐性黄疸，黄疸最常见于肝胆××，但其他系统××也可出现，造成高胆红素血症的原因复杂，不是保险条款约定的免赔范围。原告申请理赔理由为健康福享重大××保险条款第2.3.2条第二款规定被保险人因意外伤害身故，保险公司按本合同保险金额给付身故保险金。被保险人刘顺心死亡的原因现已无法明确查明。保险身故发生后，保险公司有权利也有义务查明和确定身故的性质，即应当及时查明被保险人死亡的原因，而不能只根据被保险人以往的住院病历记载轻率以故意不履行如实告知义务为由拒绝理赔，现在时过境迁已经无法还原客观事实，且被告没有提交证据证明被保险人的死亡原因，从现有证据看原告的证据证明被保险人是意外身故具有高度盖然性；另外对于投保的过程被告具有主动性，原告宿青青对于需要向被告告知的事项并不十分了解，新华保险公司的业务员表示投保单上内容均是由其自行填写，并未询问原告，故被告的拒赔理由不充分，原告请求被告给付意外身故保险金50136元，本院予以支持。对于其他诉讼请求，本院不予支持。依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第二十三条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决如下：被告新华人寿保险股份有限公司周口中心支公司于本判决生效之日起七日内给付原告宿青青、刘小锋保险金50136元。驳回原告宿青青、刘小锋其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱的义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1300元，由两原告分担300元，被告新华人寿保险股份有限公司周口中心支公司负担1000元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于河南省周口市中级人民法院。审 判 长  顾志强审 判 员  王志军人民陪审员  许书海二〇一五年十二月十八日书 记 员  鲁 珊