山东省博兴县人民法院 民 事 判 决 书 （2018）鲁1625民初640号 原告：孔建筑，男，1984年10月12日出生，汉族，住山东省曲阜市，现住山东省博兴县。 委托诉讼代理人：韩健，山东曦宁律师事务所律师。 被告：中国人寿保险股份有限公司博兴县支公司，住所地：山东省博兴县博城三路112号。 负责人：王海霞，该公司经理。 委托诉讼代理人：翟会敏，该公司法律顾问。 被告：中国人寿保险股份有限公司山东省分公司，住所地：山东省济南市泺源大街88号。 负责人：魏成和，该公司总经理。 委托诉讼代理人：孙玉霞，该公司职工。 原告孔建筑与被告中国人寿保险股份有限公司博兴县支公司（以下称人寿保险博兴支公司）、中国人寿保险股份有限公司山东省分公司（以下称人寿保险山东分公司）意外伤害保险合同纠纷一案，本院2018年03月13日立案后，依法适用简易程序，同年04月24日公开开庭进行了审理。原告孔建筑的委托诉讼代理人韩健、被告人寿保险博兴支公司的委托诉讼代理人翟会敏、被告人寿保险山东分公司的委托诉讼代理人孙玉霞到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。 孔建筑向本院提出诉讼请求：判令被告支付医疗保险金46101.89元。事实和理由：2016年03月09日，山东博大食品加工有限公司作为投保人，通过人寿保险博兴支公司的业务员张彦明与人寿保险山东分公司签订了保险合同一份，为原告等32人投保了国寿综合意外伤害保险（2013版），约定保险期间一年，自2016年03月10日零时起至2017年03月09日二十四时止；医疗费限额为100000元，死亡伤残限额为700000元；保险金受益人为原告等32人。2016年07月02日0时10分，原告乘坐王兵驾驶的鲁Ｍ×××××号车辆外出为公司采购毛鸡，行驶至荣潍高速公路干行线172Ｋｍ＋500ｍ处，与董宪明驾驶的鲁Ｒ×××××鲁ＲＶ856挂追尾，致原告受伤。事故发生在保险期间。平度市公安局交通警察大队认定王兵承担事故全部责任，董宪明、原告不承担事故责任。事故发生后，原告即被送往莱阳市中医医院救治，诊断为：右足挤裂伤；右第1跖跗关节开放脱位；右足第1趾末节部分缺失；右足第2趾骨近节趾骨开放骨折；右足第3趾近趾间关节开放脱位。原告住院治疗3天后，转往淄博少海医院继续治疗72天，两次住院共花费医疗费46101.89元。2016年10月27日，青岛正源司法鉴定所鉴定原告右足多发损伤目前致残程度为九级。依原告申请，被告于2018年01月中旬支付伤残保险金140000元，但被告以医疗费已经判决由第三方支付为由，拒绝赔偿医疗费。原告认为医疗费即使已经判决由第三方赔偿，也应属于被告的赔偿范围，且未超过意外伤害医疗保险金限额。 人寿保险博兴支公司辩称，原告应当提交保险合同、保险条款及保险费发票，证实与我方存在保险合同关系；原告应当提交二级以上医院或我方认可的其他医疗机构出具的住院门急诊或医疗费凭证、诊断证明及医疗费相关资料，证实医疗费的实际数额；根据保险条款与法律规定，原告的医疗费损失已经由案外人王兵赔偿，该事实已经生效的民事判决认定，原告要求重复赔偿医疗费损失，没有事实和法律依据；即使法院判决我方需要赔偿原告医疗费损失，按照保险条款约定，也应当扣除免赔额100元后，按照实际发生医疗费的90%赔付，原告要求按照100%赔付明显超出保险范围。 人寿保险山东分公司辩称，人寿保险博兴支公司是我公司的下属公司，可以独立承担法律责任。其他同人寿保险博兴支公司的答辩意见。 本院经审理认定事实如下：对于当事人双方没有争议的事实，本院予以确认。当事人有争议的事实和证据，本院认定如下： 1.原告举证的汇交文件承保通知书复印件，欲证明原告所在单位山东博大食品加工有限公司为原告等32人通过人寿保险博兴支公司在人寿保险山东分公司投保意外伤害保险，保险期间自2016年03月10日零时至2017年03月09日二十四时。人寿保险博兴支公司质证认为汇交文件承保通知书系打印件不符合证据的基本形式，虽然承认与山东博大食品加工有限公司存在保险合同关系，但原告提交的承保通知书中不能显示投保人与原告有任何关系，也未载明原告是被保险人之一，原告应当提交保险合同原件、保险条款以及保险费发票，证实与其存在保险合同关系，该通知书中的特别约定，说明山东博大食品加工有限公司承保的意外伤害保险保险费费率区分参加公费医疗、社会医疗保险以及未参加两类保险的被保险人，说明该保险系补偿型医疗保险，应当扣除被保险人已经获得的赔偿数额后进行赔付。人寿保险山东分公司质证认为不符合证据规则，不能作为证据提交，被告与山东博大食品加工有限公司签订有正式的保险合同，详细载明了双方的权利义务，以及应当承担保险责任及责任免除等相关事项，原告应该提供保险合同，以证实双方权利义务关系。本院审查认为，该证据虽是复印件，但两被告均承认与山东博大食品加工有限公司存在保险合同关系，即对客观性、关联性没有提出异议，故本院予以采信。 2.原告举证的山东省平度市人民法院民事判决书原件，欲证明原告因交通事故受伤产生医疗费46101.89元，上述医疗费判决由王兵赔偿，王兵已实际赔偿到位。人寿保险博兴支公司质证认为真实性无异议，但生效的民事判决已经判决由侵权人王兵承担医疗费损失，且原告自认王兵已经赔偿完毕，根据《国寿综合意外伤害保险（2013版）》利益条款第四条第一款第四项约定，保险人的赔偿责任应当扣除实际侵权人已经赔付的部分，因此，原告无权再向保险人主张医疗费保险金；第十三条释义条款中，对“其他途径”的解释载明承担民事责任的第三人已经赔付的部分，保险人在扣除该数额后按照比例赔付。人寿保险山东分公司与人寿保险博兴支公司质证意见相同。本院审查认为，当事人对判决书的真实性、关联性、合法性均无异议，本院予以采信。 3.原告举证的山东博大食品加工有限公司一冷保险明细表，该证据注明的保险号同原告提交的汇交文件承保通知书的保险号是相同的，欲证明与人寿保险山东分公司存在保险合同关系。人寿保险博兴支公司质证认为该明细表系原告单方制作，不符合证据形式，不应作为证据使用。人寿保险山东分公司除上述质证意见外，还认为证据形式无法确定双方的权利义务关系。本院审查认为，该证据虽然不能单独证明保险合同关系，但与原告提交的证据1相印证，结合两被告没有否认已于2018年01月中旬支付原告伤残保险金140000元的事实，故对该证据予以采信。 4.被告人寿保险博兴支公司提交中国人寿保险股份有限公司国寿综合意外伤害保险（2013版）利益条款原件一份，欲证明保险条款第四条第一款第四项加黑部分载明“本公司在扣除当地公费医疗、社会医疗保险和其他途径已经补偿或给付部分以及本合同约定的免赔额后，对其余额按本合同约定给付比例给付意外医疗保险金”；第十三条释义中对前述条款中的其他途径做了详尽解释，即“其他途径”指的是互助基金、保险公司（含本公司）、工作单位或对其承担民事责任的第三人。因此，原告诉请的已经案外人赔偿的医疗费不属于其赔付范围。原告质证认为该条款属于格式合同是由被告制定完成，投保人及被保险人没有修改的余地；对于该利益条款，被告是否已经向投保人做过详细的解释说明，应由被告负举证责任；该条款第四条第一款第四项之内容为免除或减轻保险人责任的内容，在没有向投保人作出明确的解释说明之前为无效条款。本院审查认为，当事人对该证据的客观性、合法性无异议，但对关联性有异议；该证据中保险条款第四条第一款第四项加黑部分属于减轻保险人责任的条款，保险人负有向投保人履行提示说明的义务，未提供证据证明其履行了告知义务，该条款对原告不发生法律效力，本院对该证据不予采信。 5.人寿保险博兴支公司举证的保险汇交申请书、被保险人清单、保险合同变更申请书和被保险人变更申请书原件，以及投保人的联系人和委托人的身份证复印件各一份，欲证明被告已经就保险范围和保险条款对投保人尽到提示和明确说明义务，投保人均在声明处盖章确认已知悉并同意免责及其他条款，本案中的保险条款均系有效条款，且汇交申请单载明保险费的费率区分是否参加公费医疗、社会保险以及未参加的被保险人。原告质证认为被保险人清单中第33号为原告，说明山东博大食品加工有限公司与被告的保险合同中，原告作为被保险人出现，可以证实双方存在保险合同关系；在清单的声明部分并没有提示投保人注意2013版利益条款中关于保险人免责或减轻责任部分，可以判断该利益条款在变更申请清单中并没有出现，如果被告人主张已经向投保人做了详细的解释说明，应该提交更加详细的证据。汇交申请书，该证据显示涉案保险的死亡伤残限额为700000元，医疗费限额为100000元，该组证据所有加盖投保人山东博大食品加工有限公司公章的地方均没有体现对免责条款的提示。本院认为，综合被告人的两份证据判断，原被告之间存在保险合同关系，但被告没有向投保人及被保险人详细解释保险条款，更没有对免责部分作出重点说明，故不予采信。 本院认为，本案中主要涉及三个焦点问题：一是保险合同的主体及效力。山东博大食品加工有限公司为原告等32名职工与人寿保险博兴支公司的销售人员签订团体意外伤害保险协议，双方建立了保险合同关系，山东博大食品加工有限公司作为汇交人，向人寿保险博兴支公司交纳保险费，该合同成立并发生法律效力。原告是被保险人，人寿保险博兴支公司是保险人，故原告请求判令人寿保险山东分公司赔付医疗费保险金没有事实和法律依据，本院不予支持。二是人身保险合同中，被保险人因第三人侵权所造成的医疗费是否适用损失补偿原则。根据保险法的相关规定，财产保险适用损失补偿原则，人身保险合同不适用保险补偿原则。人身保险合同是以人的身体为保险标的的保险合同，人的生命和健康不能完全用具体的金钱的数额来衡量，只要发生责任范围内的保险事故，无论被保险人是否有损失，都应按照保险合同的约定履行给付义务。本案被保险人与保险人之间是人身保险合同，适用私法意思自治原则，该约定不违反合同法规定的无效情形，应认定为有效，即人身保险所属的意外伤害保险中关于医疗费用的保险，不适用损失补偿原则，但保险合同另有约定的除外。中国人寿保险股份有限公司国寿综合意外伤害保险（2013版）利益条款第四条第一款第四项加黑部分载明“本公司在扣除当地公费医疗、社会医疗保险和其他途径已经补偿或给付部分以及本合同约定的免赔额后，对其余额按本合同约定给付比例给付意外医疗保险金”。这一约定是属于减轻保险人责任的条款，对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。人寿保险博兴支公司没有举证证明其对该条款已经向投保人尽到明确说明义务，因此，该条款对原告没有约束力。三是关于理赔数额认定问题。汇交申请单其他约定（备注栏）手写“未参加公费医疗、社会医疗保险的被保险人医疗保险金给付的免赔额为100元，给付比例为80%；参加公费医疗、社会医疗保险的被保险人医疗保险金给付的免赔额为0元，给付比例为90%”,投保人山东博大食品加工有限公司经办人签字，并在上述内容上压字盖章，故本院对该约定予以认定，对双方均具有约束力。原告没有举证证明参加了公费医疗、社会医疗保险，故按保险合同约定意外医疗费用应当扣除免赔额100元后，按照实际发生医疗费的80%给付比例计算，即36801.51元[（46101.89元-100元）×80%]。原告诉请数额超出本院核定部分，不予保护。依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条、第四十六条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释》（二）第九条规定，判决如下： 一、中国人寿保险股份有限公司博兴县支公司于本判决生效之日起十日内赔付孔建筑意外伤害医疗保险金36801.51元； 二、驳回孔建筑的其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费953元，减半收取计477元，由中国人寿保险股份有限公司博兴县支公司负担。 如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于山东省滨州市中级人民法院。 审判员  宋玉军 二〇一八年六月六日 书记员  高 旭