江苏省盐城市亭湖区人民法院民 事 判 决 书(2015)亭民初字第2489号原告刘仰忠。委托代理人姜烨、朱中庆，江苏大直律师事务所律师。被告盐城市第一人民医院,住所地盐城市亭湖区越河路**号。法定代表人李大林。委托代理人夏阳，该院沟通办科长。委托代理人黄权，江苏兴时代律师事务所律师。原告刘仰忠××被告盐城市第一人民医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2015年8月3日受理后，依法适用普通程序组成合议庭，于同年9月21日公开开庭进行了审理。原告刘仰忠的委托代理人朱中庆，被告盐城市第一人民医院的委托代理人夏阳、黄权到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告刘仰忠诉称：2013年12月27日，原告到被告就诊并被诊断为“食管上段癌”，需要做食管上段癌根治手术。2013年12月29日，被告让原告在手术同意书上签名。同年12月30日，被告对原告行“食管上段癌根治术”，术后，原告病情加重，具体症状表现为茶水、饭食不进。经被告CT检查为：食管CA术后，两肺纹理增多，右肺上叶见约1CM大小泡性透亮影，右肺下叶叶脊柱旁见密度不均肿块影，内见斑片钙化影，其上缘见小泡性气体影，左肺见实变影。肺门结构清晰，气管通畅，纵膈无移位，其内气管及大血管形态、大小正常，间隔清晰，纵膈见数枚小淋巴结影，右刚胸腔见少量积液影，左侧胸腔及叶间胸膜腔内见大量积液影。被告给出的提示结论为：右下肺肺段隔离症合并感染；右上肺泡性气肿，左胸胝腔及叶间积液伴左下肺膨胀不全，右侧胸腔少量积液。盐城市医学会、江苏省医学会出具的医疗损害鉴定书，认定被告存在过错，现诉请法院判决被告赔偿原告：医疗费83865.74元、营养费810元、住院伙食补助费1620元、护理费9000元、精神损害抚慰金5万元、交通费4000元、鉴定费5400元，合计109695.74元。被告盐城市第一人民医院辩称：原告因食管癌住院治疗，术前已对原告进行了告知，可能出现出血、吻合口瘘、胸腔积液、感染等并发症，术后对已发生的并发症采取了正确的处置方法，××患者不存在损害后果，医方医疗行为不存在过错，也不存在因果关系，请求驳回原告诉讼请求。经审理查明：2013年12月26日，原告因到被告处就诊，入院诊断为“食管上段癌、右下肺隔离症”，需要做食管上段癌根治手术。2013年12月29日，被告让原告在手术同意书上签名。同年12月30日，被告对原告行“食管上段癌根治术”，2014年1月9日，原告进流质后出现颈部切口隆起，被告考虑原告为颈部切口吻合口瘘，予以颈部切口敞开、清除切口处引流物、换药、营养等治疗。同年1月19日，原告出现呼吸急促，四肢湿冷等（非药物过敏反应），经处理后好转。2月13日CT示：右下肺肺段隔离症合并感染，右上肺泡性气肿，左侧胸腔及叶间积液伴左下肺膨胀不全，予抗感染等对症治疗。4月18日，原告出院。××患者一般情况可，半流质饮食，食后有返流现象，出院后一直有腹泻。在盐城市第一人民医院治疗期间，原告产生医疗费78981.7元，在盐城市第三人民医院产生医疗费4884.04元，合计83865.74元，扣除医保报销后，原告个人支付29297.5元。后原告××盐城市第一人民医院发生争议，向本院起诉。经原告申请，本院于同年4月8日依法委托盐城市医学会对刘仰忠的损害××被告盐城市第一人民医院对刘仰忠行“食管癌上段根治术”之间有无因果关系及其关联程度、伤残等级、护理期限及人数、营养期限、后续治疗费进行鉴定。医疗争议进行医疗事故技术鉴定。同年8月5日，该医学会作出盐医损鉴[2014]22号《医疗损害鉴定书》，分析意见为：盐城市第一人民医院在对患者刘仰忠诊疗过程中，对患者“食管上段癌、右下肺隔离症”的诊断是正确的，在××患者亲属沟通后施行食管癌根治手术可行，具有手术指征，手术操作未发现过错。××患者出现颈部切口吻合口瘘时，及时采取颈部切口敞开引流、换药、营养等治疗，是正确有效的；对右下肺隔离症合并感染的处理也是正确的。整个医疗行为未违反诊疗护理规范和常规，××医方可能存在沟通告知不到位的缺陷，对手术的风险、个体差异、输液反应、××患者方讲清楚，以致患方不能理解，构成医患矛盾。患者刘仰忠术后出现的吻合口瘘、进食后返流、长期腹泻等损害后果××医方对患者行“食管癌上段根治术”之间有因果关系，关联程度应该是直接因素。××患者食管上段癌手术治疗是应该的，也是正确的，医方医疗行为无过错。吻合口瘘是食管癌根治术常见的并发症，尤其是食管上段癌根治手术，引起术后吻合口瘘的几率会更高；由于食管癌根治术改变了原食管、胃的解剖结构，影响了正常的消化功能，术后出现进食后返流，长期腹泻等均为手术后的常见症状；患者术后肺部感染也是食管癌根治术后的常见症状，亦××其自身存在右下肺隔离症有关。专家意见：刘仰忠的损害后果××盐城市第一人民医院对其行“食管癌上段根治术”之间有因果关系，其关联程度为直接因素，××医方医疗行为无过错。刘仰忠××不构成伤残：建议适当减免住院费用，住院陪护1人，3个月，适当补助住院伙食费。原告不服盐城市医学会的鉴定，申请重新鉴定，本院委托江苏省医学会重新鉴定，鉴定事项为：1、医疗行为有无过错；2、如有过错，其过错行为××患者的损害后果之间有无因果关系及原因力大小；3、患者的伤残等级。2015年6月3日，江苏省医学会作出江苏医损鉴[2014]322号《医疗损害鉴定书》，分析意见为：1、患者于2013年12月22日因“咯血”至黄骅市人民医院就诊，胃镜示：食管距门齿约20cm可见一约0.3×0.8cm大小溃疡糜烂面，基底略显不平，边缘粘膜充血突起，病理示：食管鳞状细胞癌，II级，（十二指肠球部、十二指肠降部）粘膜重度慢性炎症。12月26日因“进行性吞咽困难两月余”收住盐城市第一人民医院消化内科。诊断：食管上段癌；右下肺隔离症。12月27日转入胸心血管外科。CT示：食管上段占位，右下肺肺段隔离症，双下肺炎症，右上肺泡性气肿，双侧胸膜增厚。12月30日在全麻下行“食管癌根治术”，术中见食管癌肿位于探查食管上段、0.8×0.5cm菱形溃疡型病灶。××患者的病史、临床表现、影像学检查等，医方“食管上段癌”诊断正确，有手术指征，手术时机正确。××手术记录记载，手术操作未见违规之处。2、医方在诊疗过程中存在的过错：(1)医方在术前知情同意的告知方面，不够完全、清晰。(2)医方在患者术后（2014年1月19日）病情变化的判断和处理不够规范，特别是病历无抢救、治疗的详细记载。(3)医方对患者的胸腔穿刺等（医方陈述中有“术后穿刺”），未见记载及知情同意。（4）医方在出院医学宣教、对症治疗方面应该更积极、细致，应对患者详细讲解食管癌术后的不适，解除顾虑，配以行为、药物等处理，缓解或减轻患者的不适。3、因果关系分析。（1）食管癌手术需要切除一段食管，然后将剩余的食管和胃重新缝合起来，医学术语为“吻合”。吻合可以用手一针一线缝起来，也可以用专用的吻合器将食管和胃钉在一起。无论是常规手术还是胸腔镜手术，都是一样的。食管癌位置越高，食管切得也越高，吻合的位置也越高。由于很多医学上的因素，食管和胃尽管缝合在了一起，却不一定能长好，出现吻合“口瘘”，后果就是唾液、胃液、食物漏出来，导致感染化脓。吻合口的位置越高，吻合口瘘的风险越大，一般颈部吻合口瘘的几率为20%左右。(3)食管癌术后的食管反流、食欲差、腹泻等是××尚未能完全解决的医学难题，可以通过适当的对症处理等减轻其危害。医方在此并发症的处置过程中无过错。（4）患者1月19日出现的病情突变，考虑为输液反应的可能性很大。医方处理和记录均有不规范之处，××未形成严重后果，未遗留后遗症。（5）综上所述，医方在诊疗过程中存在的过错××患者××的状况之间无因果关系。本案在审理过程中，经本院组织调解，因双方当事人意见分歧较大，致本案调解不成。本院认为：××法律规定，医疗损害侵权责任的构成要件有四个：一是医疗机构和医务人员的不规范行为，二是患者的损害后果，三是诊疗行为××损害后果之间的因果关系，四是医疗机构和医务人员的过错。本案中，××江苏省医学会鉴定意见，医方在诊疗过程中存在的过错××患者××的状况之间无因果关系。因此原告主张的医疗费83865.74元、营养费810元、住院伙食补助费1620元、护理费9000元、精神损害抚慰金5万元、交通费4000元、鉴定费5400元，合计109695.74元，依法不能成立，本院依法不予支持。××患者××的状况之间无因果关系，××医方在术前知情同意的告知方面，不够完全、清晰，在患者术后（2014年1月19日）病情变化的判断和处理不够规范，特别是病历无抢救、治疗的详细记载，侵犯了原告的相关合法权利，且盐城市医学会建议适当减免住院费用，住院陪护1人，3个月，适当补助住院伙食费。故本院对原告主张的医疗费29297.5（已扣除医保报销）元、护理费5400（90*60）元、住院伙食费1620元（90*18），合计36317.5元，由盐城市第一人民医院酌情承担10%，赔偿金额为3631.7元（36317.5*10%）。综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第五十四条、《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条第二款、第十条第一款、《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第四条第一款第（八）项之规定，判决如下：一、被告盐城市第一人民医院赔偿原告刘仰忠3631.7元。二、驳回原告刘仰忠的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费760元，鉴定费5400元，合计6160元，由原告刘仰忠负担5545元，被告盐城市第一人民医院负担616元。（原告已预交，被告盐城市第一人民医院应在判决生效之日起十五日内直接给付原告）如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状及副本一式三份，上诉于江苏省盐城市中级人民法院。同时××国务院《诉讼费用交纳办法》的有关规定，向该院预交上诉案件受理费（收款人全称：盐城市财政局非税收入汇缴专户，开户银行：盐城市农业银行中汇支行，帐号：40×××21）。审 判 长  陆 娟审 判 员  顾 飞人民陪审员  施跃华二〇一五年十二月十日书 记 员  乔白珏附录法律条文1.《中华人民共和国侵权责任法》第六条行为人因过错侵害他人民事权益，应当承担侵权责任。××法律规定推定行为人有过错，行为人不能证明自己没有过错的，应当承担侵权责任。第五十四条患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。2.《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条因侵权致人精神损害，造成严重后果的，人民法院除判令侵权人承担停止侵害、恢复名誉、消除影响、赔礼道歉等民事责任外，可以××受害人一方的请求判令其赔偿相应的精神损害抚慰金。第十条精神损害的赔偿数额××以下因素确定：（一）侵权人的过错程度，法律另有规定的除外；（二）侵害的手段场合行为方式等具体情节；（三）侵权行为所造成的后果；（四）侵权人的获利情况；（五）侵权人的承担责任的经济能力；（六）受诉法院所在地平均生活水平。3.《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第四条下列侵权诉讼，按照以下规定承担举证责任：（一）因新产品制造方法发明专利引起的专利侵权诉讼，由制造同样产品的单位或者个人对其产品制造方法不同于专利方法承担举证责任；（二）高度危险作业致人损害的侵权诉讼，由加害人就受害人故意造成损害的事实承担举证责任；（三）因环境污染引起的损害赔偿诉讼，由加害人就法律规定的免责事由及其行为××损害结果之间不存在因果关系承担举证责任；建筑物或者其他设施以及建筑物上的搁置物、（八）因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为××损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。