上海市徐汇区人民法院民 事 判 决 书（2014）徐民一（民）初字第10374号原告姜达荣。原告姜达华。以上两原告的委托代理人黄文征，上海华夏汇鸿律师事务所律师。以上两原告的委托代理人葛敏，上海华夏汇鸿律师事务所律师。被告复旦大学附属中山医院。法定代表人樊嘉。委托代理人李海青。委托代理人束学安，上海市康正律师事务所律师。原告姜达荣、姜达华诉被告复旦大学附属中山医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2014年12月22日立案受理后，依法适用简易程序，于2015年1月28日对本案公开开庭进行了审理，原告姜达荣、姜达华及其委托代理人黄文征、葛敏，被告的委托代理人李海青、束学安到庭参加诉讼。审理中，当事人一致同意本案适用简易程序延长一个月审理。本案现已审理终结。原告姜达荣、姜达华诉称，两原告系患者於某某（以下简称患者）的儿子。2013年10月14日，患者因“反复右上腹不适一年有余”至被告处就诊，被告诊断为：胆囊结石，医嘱患者入院手术。被告定于10月18日由刘某某教授进行手术，后因故推迟手术时间。10月21日9时许，患者已经进食，被告却临时通知手术，在没有做好手术准备的情况下，对患者进行了全麻手术。患者术后当日出现高热，最高达40℃。10月22日7时许，被告医生查房后考虑可能血管未彻底结扎。10月22日下午行剖腹手术。被告告知家属患者血管无问题，术后将患者转入重症监护室。患者因感染导致发热，被告救治无力，患者于10月23日19时许死亡。原告认为，胆囊结石属于小手术，患者术前身体健康，被告术前告知的手术方式是创口小的“腹腔镜胆囊切除＋胆总管切开取石术”，但在患者术前进食的情况下，对患者实施了全麻的大创口“开放式剖腹术”，此外，在患者出现高热后，被告没有积极寻找高热原因，再次对患者行全麻的大创口的剖腹手术，术后告知家属高热源于感染，但没有对取出的脓液进行细菌培养，因此，由于被告不负责任的行为，剥夺了患者的生命。原告起诉要求被告对以下项目承担20%的份额：死亡赔偿金219，255元、丧葬费28，150元、住院伙食补助费200元、护理费400元，要求被告赔偿精神损害抚慰金50，000元、鉴定费7，000元、律师费15，000元，另，原告不再承担本案所涉医疗费。被告辩称，被告认可按照鉴定所确定的责任程度承担赔偿责任，对于赔偿比例，被告认可10%。患者医疗费用为76，457.51元，已预付1，000元，尚未结算，要求在本案中一并处理。对于原告诉请的计算方法无异议，但认为均应按照10%的比例计算。经审理查明，2013年10月14日患者因“反复右上腹不适一年余”入住被告处。据住院病案记录：患者自诉去年10月份开始无明显诱因下自觉右上腹不适，伴有隐痛和上腹部饱胀，食欲减退。遂至当地医院就诊，检查发现胆囊结石、胆总管结石。给予保守治疗后，症状缓解，后常有右上腹不适，多能自行缓解。今年9月份，上述症状再次发作，遂至外院就诊，给予抗感染治疗后好转。40年前有胃大部切除术史，当时诊断十二指肠溃疡，左下肢外伤后活动不利。入院时检查：体温37.4℃，心率78次／分，血压156／80mmHg，神清，皮肤巩膜无黄染，未及肝掌和蜘蛛痣，浅表淋巴结未及明显肿大，腹平软，肝脾肋下未及，腹部无明显压痛，无肌卫、无反跳痛，Muephy’s征（-），肝区叩痛（＋），肾区无叩击痛，移动性浊音（-），肠鸣音5次／分。腹部磁共振（本院，2013-9-26）检查：胆囊结石，胆总管结石伴胆系扩张；肝小囊肿。入院后诊断：①胆囊结石；②胆总管结石伴胆管炎。被告予维生素K1、保肝支持治疗。10月15日胸部影像检查：两肺未见明显活动性病变。超声检查提示：胆总管多发结石伴胆总管扩张；胆囊多发结石，胆囊炎。10月16日肺功能测定意见提示：手术可考虑。10月21日在全麻下行胆囊切除，经胆囊管胆总管电子胆道镜探查、取石术。术中见“右上腹粘连致密，胆囊管直径约0.8cm，胆总管直径约1.5cm，胆道镜经胆囊管探查胆总管，胆总管下段通畅，壶腹部粘膜正常，左右肝管通畅，至2级分支见数枚结石”。术后一级护理，予以抗感染、支持等治疗。次日晨患者体温39℃，伴有畏寒寒战，呕吐胃内容物4次。查体：血压135／90mmHg，心率96次／分，SpO2100%，神志清，心肺检查未及异常，腹腔负压引流管引出约180ml淡血性液体。患者发热考虑与胆道探查后菌血症有关。考虑胃肠减压、退热、血培养，行颈静脉置管，请院内感染中心会诊，申请用美罗培南抗菌药。复血白细胞计数：21.19×109／L、中性粒细胞百分比93.8%、血红蛋白105g／L，红细胞3.15×1012／L，红细胞压积30.7%（均显著异常）。11时患者突然出现双上肢原输液处青紫红肿，腹腔引流量明显增多，色鲜红，胃管及导尿管流出红色液体，患者神志萎靡，血压明显降低。立即开通2路补液快速补充胶体及晶体，考虑存在腹腔内出血可能，决定再次手术。即行剖腹探查，术中见腹腔内不凝血，色鲜红，未见血块，量约1000ml，胆囊床创面渗血明显，但未见活动性出血，未见血凝块无法缝扎止血，胆囊床予以氩气刀、电凝并压迫止血，穿刺胆总管为血性胆汁，胆总管切开引流术。术中诊断：重度胆道感染，DIC继发腹腔出血，消化道出血，胆道出血，血尿。术中出血3000ml，输晶体3500ml，少浆血11U，血浆1000ml，人凝血酶原复合物1200IU，冻干人纤维蛋白原4g，维生素K1注射液60mg，诺其100IU，人血白蛋白40g。术后转入外科监护室。入室后诊断：胆囊床压迫止血，胆总管切开引流术后；胆道感染，脓毒血症，DIC？予以监测生命体征，维持水电解质平衡、抗感染、保护肝肾功能、营养支持等治疗，告病危。当晚查出凝血功能检查危急值：凝血酶原时间24.6秒，凝血酶原时间比值2.16，国际正常化比值2.12，凝血酶时间24.7秒，活化部分凝血活酶﹥156秒，纤维蛋白原74mg／dl，D-聚体﹥40mg／L。血白细胞计数：6.02×109／L，中性粒细胞百分比56.9%，血小板15×109／L，血红蛋白64g／L，红细胞2.07×1012／L，红细胞压积16.5%，予以补充凝血酶原复合物，输少浆血、纤维蛋白原等。10月23日凌晨口头报告出血凝功能检查危急值：凝血酶原时间31.3秒，凝血酶原时间比值2.75，国际正常化比值2.69，凝血酶原时间25.2秒，活化部分凝血活酶﹥156秒，D-聚体﹥40mg／L。7时34分患者意识模糊，呼之不应，双侧瞳孔等大等圆，直径2mm，对光反射迟钝。9时56分患者昏迷，对光反射消失。腹部敷料血染明显，渗血约800ml，引流管引流通畅，深褐色，量30ml，胃管通畅，引流液淡红色，量130ml。查体：双肺呼吸音粗，未及干湿罗音，腹软，肠鸣音弱，1次／分。双手部皮肤稍紫，皮温凉，双下肢肤色、皮温正常。24小时入水量9225ml，尿量105ml。邀肾内科会诊，考虑暂无紧急透析治疗指证，目前仍有出血，且凝血功能尚未恢复正常，血小板较低，一般情况欠佳，不适合考虑血液净化治疗。15时许摄床旁胸片提示：两肺渗出，伴胸腔积液。18时35分患者突然出现心率下降，血压降低，双侧瞳孔散大，对光反射消失，即时心电图监护示心率40-45bpm，呈室性逸搏心律，血氧饱和度测不出、呼吸14分／次，血压60-50／26-35mmHg。被告即给予胸外按压，同时给予肾上腺素静推，加大去甲肾上腺素及垂体后叶素用量等，但患者对药物无反应，自主心律及血压未恢复，抢救无效当日19时40分宣告临床死亡。两原告系患者之子，两原告认为被告医疗行为存在过错，造成患者人身损害，故提起本案诉讼。原告为诉讼支付律师费15，000元。本院委托上海市黄浦医学会对本案医疗争议进行医疗损害鉴定。该会分析认为：根据病史、体征、化验检查，医方诊断“胆囊结石、胆总管结石”正确。术前准备充分。对患者施行“胆囊切除、总胆管探查取石”手术指证明确，手术方式符合诊疗常规。但医方存在以下医疗过失：1、鉴于患者有反复胆道感染的病史，又是82岁高龄老人，抗感染能力及手术耐受性均较差，如胆总管探查后能予胆总管内置引流管减压引流，或许能减轻术后胆道感染的程度。但是急性重症胆管炎是临床上较为凶险的疾病，发展快、预后差，病人死亡主要是疾病演变、发展所致。2、医方的病历书写不够规范，如术前告知手术风险不够详尽；患者的签字也不完整，病史记载不全面。但与患者死亡无因果关系。鉴定意见为：1、本例属于对患者人身的医疗损害。2、医方在医疗活动中存在手术操作不够完善的医疗过错，与患者於某某的人身损害结果存在一定因果关系。3、参照《医疗事故分级标准（试行）》，患者於某某的人身医疗损害等级为一级甲等。4、本例医疗损害医方的责任程度为轻微责任。原告支付鉴定费3，500元。原告对上述鉴定意见提出异议，申请重新鉴定，本院委托上海市医学会再次鉴定。该会分析认为：1、诊疗方面：患者有反复右上腹不适，超声、影像检查证实胆囊结石、胆总管结石的诊断正确，有明确的胆囊切除，胆道探查的手术指证，术后次日出现腹腔出血，血红蛋白显著下降，再次剖腹探查指证成立。2、手术措施：患者既往有胃大部切除术史，医方首次手术时选择常规手术的方式，不违反医疗原则，手术操作未发现违反医疗规范，术后不放置T管引流不违反医疗常规。但医方对患者的术前准备工作不细致（术前评估和已进食等），临时改变约定的手术方式与家属沟通不充分。3、病历书写：依据现有送鉴病历资料，医方虽术后实施的抗感染、纠正凝血系统紊乱、护肝等医疗救治措施不违反医疗规范，但从病程记录上不能反映患者病情的确切变化，故不符合《病历书写基本规范》。4、死亡原因：年迈患者免疫力下降，术后全血培养提示大肠杆菌感染，由此发生败血症，继发DIC，此手术风险在现有医学条件下尚难以完全避免，是导致死亡的重要原因。5、内在关联：医方存在术前准备不充分的医疗过失，不排除此对患者预后的影响性，其医疗过失行为在患者的死亡后果中起相对轻微的作用。鉴定意见为：1、本例属于对患者人身的医疗损害。2、医方在医疗活动中存在术前准备不充分的医疗过错，不排除与患者於某某的死亡存在一定的因果关系。3、参照《医疗事故分级标准（试行）》，患者於某某的死亡的人身医疗损害等级为一级甲等。4、本例医疗损害医方的责任程度为：轻微责任。原告支付鉴定费3，500元。对上述鉴定意见，原告认为，上海市医学会分析意见第4项，认为导致死亡的重要原因是手术风险，所以其认定的责任程度过低，原告认为被告应当承担主要责任。被告认可上述鉴定意见。被告认为，患者的死亡系其自身疾病造成的，被告诊疗过程中有瑕疵，但对于患者死亡并无因果关系，故鉴定意见认定的被告的责任程度并不低。审理中，被告提供了患者医疗费结算单据、住院费用汇总单，患者医疗费为76，457.51元，其中预交款1，000元、账户支付1，081.59元、统筹支付52，920.10元。原告认为，原告对住院费用汇总单的真实性无法确认，另，根据汇总单显示，“西药费”一栏自费部分支出占到近50%，原告有理由认为此类药物是不合理的、是滥用药物。原告认为本案系侵权赔偿，医疗费用不应在本案中一并处理。上述事实，除原、被告当庭陈述外，另有原告提供的病历资料、户籍证明、户口簿、鉴定费发票、律师费发票，被告提供的病史、住院费用汇总单、医疗费结算单据，另有上海市黄浦区医学会、上海市医学会医疗损害鉴定书等证据予以证实，本院予以确认。本院认为，公民的生命健康权受法律保护，被告接受患者治疗，双方形成医患关系，被告应当对患者进行积极妥善地治疗。判定被告承担医疗损害责任的前提是被告医疗违法行为与患者人身损害后果之间具有因果关系。鉴定意见是具有医学专业知识的人员根据法定程序所作出的鉴定结论，对于被告的医疗行为是否存在过错以及其过错与患者所受损害是否有因果关系，具有比较强的证明力。本案医疗纠纷经过两级医学会组织鉴定，鉴定意见书在其分析说明部分，对患者疾病、被告的诊疗行为、患者的死亡原因等方面进行了综合分析，两次鉴定意见均认定本例属于一级甲等医疗损害，被告承担轻微责任，原告虽有异议，但未能提出充分依据反驳鉴定意见，故对原告主张本院不予认同，对于鉴定意见本院予以采信。本院根据被告的过错程度，酌情判令被告承担20%的赔偿份额。本案的具体赔偿项目如下：被告对原告主张的死亡赔偿金、丧葬费、住院伙食补助费、护理费的计算方法无异议，本院确认原告上述诉请，并确认被告对上述诉请承担20%的赔偿份额；原告要求被告全额承担精神损害抚慰金、律师费，并无依据，本院不予确认，本院酌情判令被告赔偿原告精神损害抚慰金10，000元、律师费5，000元。患者医疗费，亦属于医疗损害纠纷案中的赔偿项目，故被告要求在本案中一并处理合理，对于医疗费，本院凭据确认23，537.41元（已扣除统筹支付部分），原告已预付1，000元，患者医保账户已支付1，081.59元，本院考虑到被告的医疗过错，酌情确认原告不再支付剩余医疗费。依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十四条之规定，判决如下：一、被告复旦大学附属中山医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告姜达荣、姜达华死亡赔偿金219，255元、丧葬费28，150元、住院伙食补助费200元、护理费400元，共计248，005元的20%计49，601元；二、被告复旦大学附属中山医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告姜达荣、姜达华精神损害抚慰金10，000元、律师费5，000元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2，592元，减半收取计1，296元（原告已缴纳941元），由原告姜达荣、姜达华负担496元，被告复旦大学附属中山医院负担800元。鉴定费7，000元（原告已缴纳），由被告复旦大学附属中山医院负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于上海市第一中级人民法院。代理审判员 陈 怡二〇一五年四月二十二日书 记 员 薛清华附：相关法律条文一、《中华人民共和国侵权责任法》第十六条侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。第五十四条患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。二、《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行给付金钱义务的，应当加倍支付迟延履行期间的债务利息。被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行其他义务的，应当支付迟延履行金。