江苏省南京市中级人民法院民 事 判 决 书（2015）宁��民终字第110号上诉人（原审被告）南京江北人民医院，住所地南京市六合区葛关路***号。法定代表人王国品，南京江北人民医院院长。委托代理人蒋勇敢，男，1972年7月1日生，汉族，南京江北人民医院副主任医师。委托代理人武源，江苏当代国安律师事务所律师。被上诉人（原审原告）郭德花，女，1977年2月5日生，汉族。被上诉人（原审原告）潘长妍，女，2007年2月4日生，汉族，信××实验小学学生。法定代理人郭德花，自然情况同前。被上诉人（原审原告）潘长婷，女，2008年8月25日生，汉族，信××实验小学学生。法定代理人郭德花，自然情况同前。被上诉人（原审原告）潘学林，男，1952年4月16日生，汉族。被上诉人（原审原告）周庆美，女，1955年9月17日生，汉族。以上五被上诉人共同委托代理人王金宝，江苏建康律师事务所律师。以上五被上诉人共同委托代理人陈鹏，江苏建康律师事务所律师。原审被告东南大学附属中大医院，住所地南京市鼓楼区丁家桥**号。法定代表人滕皋军，东南大学附属中大医院院长。委托代理人改宏斌，江苏金禾律师事务所律师。上诉人南京江北人民医院（以下简称江北医院）与被上诉人郭德花、潘长妍、潘长婷、潘学林、周庆美、原审被告东南大学附属中大医院（以下简称中大医院）医疗损害责任纠纷一案，南京市鼓楼区人民法院于2015年7月20日作出（2014）鼓民初字第2836号民事判决，江北医院对该判决不服，向本院提起上诉，本院于2015年11月2日立案受理。本院依法组成合议庭公开开庭审理了本案，上诉人江北医院���委托代理人蒋勇敢、武源，被上诉人暨被上诉人潘长妍、潘长婷的法定代理人郭德花，被上诉人潘学林、周庆美以及五被上诉人的共同委托代理人陈鹏，原审被告中大医院的委托代理人改宏斌到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原审法院经审理查明，潘其海（1976年11月9日生，2014年4月10日卒）系郭德花之夫，潘长妍、潘长婷之父，潘学林、周庆美之子。2014年2月25日，潘其海因“反复上腹部不适2月余，加重2天”在江北医院消化科住院治疗。2月26日胃镜病理诊断为（窦部）腺癌。2月28日转入普外科。3月2日接受“胃窦癌根治术（近端胃空肠Roux-en-Y吻合术）”。术后转入ICU，后病情稳定，于3月4日转回普外科继续治疗。3月5日潘其海有咳嗽、咳痰，咳出白色粘液痰；左侧腹腔引流出淡黄色液体190ml，右侧腹腔引流出淡黄色液体5ml，胃肠减压150ml。3月7日潘其海咳嗽、咳痰未减轻，夜间因咳嗽影响睡眠；左侧腹腔引流出淡黄色液体180ml，右侧腹腔引流出淡黄色液体10ml，胃肠减压920ml无色液体；江北医院予借助胃管加用肠内营养，停胃肠减压。3月9日潘其海诉夜间咳嗽、咳痰无法入睡，咽部不适；左侧引流管引出清亮的血浆样液体，右侧引出咖啡色粘稠的液体；江北医院予抗感染治疗，继予肠内营养。潘其海无排便排气，诉腹胀，3月10日切口下段有淡血性渗出，江北医院予切口换药。3月11日发现切口中段一根缝线断掉，切口皮肤裂开3-4cm，切口深层见小肠，予缝合裂开切口皮肤，多头腹带收紧结扎束缚；急查CT示：两下肺感染，两侧胸腔少量积液，胃癌术后改变，切口见部分肠管，腹腔少量游离气体。潘其海腹胀，进食后呕吐，予禁食、胃肠减压、营养支持等治疗。3月12日行“腹壁切口裂开缝合术”，术中见胃空肠吻合口、胃��端与横结肠及其系膜粘连较重，无法显示吻合口。术后入ICU，予加强抗感染、化痰、营养支持等治疗。潘其海神志逐渐转清，出现高热，3月15日复查CT示：两肺感染，腹腔见片絮状渗出，胰周积液；右侧引流液淀粉酶测定超过lOOOOU／ml，考虑十二指肠残端瘘，予更换右侧腹腔引流管。3月16日将引流管改为双套管持续冲洗负压吸引引流。潘其海病情危重，肺氧合情况恶化，出现肝肾功能损害，抗感染效果不佳，3月17日转院治疗。当日22：02时潘其海转入中大医院重症医学科，入院诊断：1.胃癌根治术后、切口裂开、十二指肠残端漏、腹腔感染、胃瘫，2.肺部感染，3．多器官功能障碍综合征、急性呼吸窘迫综合征、感染性休克、急性肾损伤（KDIG01期）、急性肝损伤。入院后中大医院予胃肠减压、腹腔引流管引流、抗感染、纤支镜肺泡灌洗、免疫支持等治疗。3月18日行“腹腔引流管造影术”，术中见造影剂进入十二指肠内。因潘其海肺部感染，中大医院3月20日行气管切开。3月21日再次行“鼻空肠管置入术”，术中证实十二指肠内引流管头端位于吻合口远端十二指肠残端，鼻空肠管放置困难，放弃手术，返ICU后予十二指肠内引流管持续负压吸引、抗感染等治疗。3月23日22：40时潘其海十二指肠残端内引流管引流出10ml鲜红色血性液体，右肝下引流管周围亦见少许血性渗出，请介入科、普外科会诊，予止血等治疗。3月29日请胸外科会诊，行左侧胸腔闭式引流。3月31日行“鼻空肠管置入术＋引流管换管术”，成功放置鼻空肠管。但此后潘其海病情危重，经治无明显好转，并于4月10日11：57时出现心率下降，继而心跳停止，血压测不出，经抢救后于12：30时恢复自主心律，但血压难以维持。家属要求出院后办理出院手续，自动���院。当日潘其海于家中病故。2014年5月，郭德花、潘长妍、潘长婷、潘学林、周庆美以中大医院、江北医院为被告诉至原审法院。因原审原告认为两原审被告的诊疗行为存在过错，经双方当事人同意，由原审法院委托，南京医学会对本案病例进行医疗损害鉴定，并出具医损鉴（2014）080号医疗损害鉴定书。鉴定书分析说明部分认为：患者术前诊断“胃癌”明确，有手术指征，无禁忌证，江北医院行“胃癌根治术（近端胃空肠Roux-en-Y吻合术）”，手术方式选择符合常规，手术者具备手术资质，手术操作未见违规之处。本例请外院专家会诊指导手术，有医务处审批手续，且现场调查时患者家属认可对会诊知情。患者术后胃肠减压引流量增多，医方停止胃肠减压并行肠内营养，处理措施欠妥；患者3月10日已有切口裂开的提示，医方未引起足够重视，至3月12日才行切口减张缝合术，不符合切口裂开的及时处理原则；发现十二指肠残端瘘后，医方未及时予生长抑素等治疗，处理措施欠积极；医方在术后诊疗过程中存在一定过错。根据患者病情变化的特点，十二指肠残端瘘考虑与手术创伤、术后感染、低氧等综合因素有关，属于手术并发症。患者转入中大医院时病情危重，医方针对十二指肠残端瘘己采取了外引流的治疗措施，择期放置内引流管并无过错，DSA下鼻空肠营养管置入术中出现误吸为难以完全避免的并发症，及时行纤维支气管镜肺泡灌洗术，处理无过错；十二指肠内引流出少量鲜血，并非手术指征；根据引流量变化并观察，更换引流管符合常规；导管培养出细菌、白细胞急剧减少为重症感染的表现。医方在诊疗过程中已尽到合理的诊疗义务，不存在医疗过错。患者最终死亡系严重脓毒症、多器官功能障碍综合征所致。���者患恶性肿瘤，免疫力低下，且肥胖，有长期吸烟史，术前动脉血氧分压偏低，肺部基础状况较差，术后并发难以控制的肺部感染、腹腔感染，是其死亡的主要因素。江北医院有一定过错，与患者病情加重并最终死亡亦有一定因果关系，为次要因素。鉴定意见为中大医院不存在医疗过错；江北医院存在医疗过错，与患者死亡存在一定程度的因果关系，原因力为次要因素。五原审原告为此预交鉴定费2200元。五原审原告与江北医院对上述鉴定意见均持有异议，中大医院不持异议。经五原审原告申请，原审法院依法委托江苏省医学会再次进行医疗损害鉴定。江苏省医学会作出江苏医损鉴（2014）299号医疗损害鉴定书，分析说明认为：（一）关于江北医院诊疗行为的分析。1、患者因“反复上腹部不适2月余，加重2天”于2014年2月25日住入江北医院消化科���入院诊断：胃溃疡伴出血。2月26日胃镜病理诊断：（窦部）腺癌。3月2日在外院专家指导下行“胃窦癌根治术（近端胃空肠Roux-en-Y吻合术）”。人民卫生出版社第7版《外科学》第三十七章胃十二指肠疾病第三节胃癌及其他胃肿瘤胃癌：诊断：X线钡餐检查、纤维胃镜检查、腹部超声、螺旋CT与正电子发射成像检查；治疗：手术治疗（根治性手术、姑息性手术）、化疗、其他治疗。根据患者病史、临床表现，结合胃镜、病理检查，医方诊断“胃窦部腺癌”明确，有在全麻下行胃窦癌根治术（近端胃空肠Roux-en-Y吻合术）的手术指征。根据手术记录记载，医方手术操作过程未违反手术操作规范。2、3月5日患者有咳嗽、咳痰，咳出白色粘液痰；左侧腹腔引流出淡黄色液体190ml，右侧腹腔引流出淡黄色液体5ml，胃肠减压150ml。3月7日患者咳嗽、咳痰未减轻，夜间因咳嗽影响睡眠��左侧腹腔引流出淡黄色液体180ml，右侧腹腔引流出淡黄色液体10ml，胃肠减压920ml无色液体；予借助胃管加用肠内营养，停胃肠减压。3月11日发现切口中段一根缝线断掉，切口皮肤裂开3-4cm，切口深层见小肠，予缝合裂开切口皮肤，多头腹带收紧结扎束缚；急查CT示：两下肺感染，两侧胸腔少量积液，胃癌术后改变，切口见部分肠管，腹腔少量游离气体。3月12日行“腹壁切口裂开缝合术”。3月15日复查CT示：两肺感染，腹腔见片絮状渗出，胰周积液；右侧引流液淀粉酶测定超过10000U／ml，考虑十二指肠残端瘘。人民卫生出版社第7版《外科学》第三十七章胃十二指肠疾病第二节胃十二指肠溃疡的外科治疗十二指肠残端破裂：临床表现为突发上腹部剧痛，发热、腹膜刺激征以及白细胞计数增加，腹腔穿刺可有胆汁样液体。一旦确诊，应立即手术。术中尽量妥善关闭十二指肠残端，行十二指肠造瘘与腹腔引流。如伴有输入襻的不全梗阻，应行输入-输出襻的侧侧吻合。术后给予肠内或肠外营养支持，全身应用抗生素。医方在此期间存在的过错：①患者术后出现咳嗽、咳痰，夜里不能安睡的情况，医方未予重视，未针对性的行必要的检查，也未请呼吸科会诊，处理措施不得力。②患者术后腹腔引流管持续有引流液，3月7日胃肠减压920ml液体，医方予停胃肠减压并行胃腔内滴入营养液无依据。③3月9日左侧引流管引出清亮的血浆样液体，量适中，右侧引出咖啡色粘稠的液体，患者此时的临床表现提示有十二指肠残端瘘的存在，但医方未予重视，未行CT检查、引流液查淀粉酶、改变引流管方向等治疗。④患者3月11日切口皮肤裂开，CT示两下肺感染，两侧胸腔少量积液，3月12日在全麻下行“腹壁切口裂开缝合术”，医方在患者术后已出现肺部感染��情况下，没有进行全身评估，当时选择全麻手术，手术时机不当。（二）关于中大医院诊疗行为的分析。3月17日转入中大医院重症医学科，入院诊断：胃癌根治术后；切口裂开；十二指肠残端漏；腹腔感染；胃瘫；肺部感染；多器官功能障碍综合征；急性呼吸窘迫综合征；感染性休克；急性肾损伤（KDIG01期）：急性肝损伤。入院后予胃肠减压、腹腔引流管引流、抗感染、纤支镜肺泡灌洗、免疫支持等治疗。4月10日病情发生变化，予自动出院，出院当日患者死亡。患者转入中大医院时病情危重，医方根据患者当时的病情择期放置内引流管、行纤维支气管镜肺灌洗术等处理未违反此类疾病的诊疗规范；DSA下鼻空肠营养管置入术中出现误吸为难以完全避免的并发症。中大医院的诊疗过程未违反此类疾病的诊疗常规和规范。（三）因果关系及责任程度��析。1、人民卫生出版社第7版《外科学》第三十七章胃十二指肠疾病第二节胃十二指肠溃疡的外科治疗十二指肠残端破裂：发生在毕II式胃切除术后早期的严重并发症，原因与十二指肠残端处理不当以及胃空肠吻合口输入襻梗阻引起十二指肠内压力升高有关。十二指肠残端瘘是胃切除术后早期的严重并发症，根据患者术后的临床表现，早期为十二指肠残端小瘘，但医方在患者发生十二指肠残端瘘后对病情观察不仔细，未及时诊断和发现，且在患者胃液每日引流量较大时停胃肠减压并给予胃内营养，造成了十二指肠内压力持续升高，3月9日以后患者腹痛，体温为驰张热，说明十二指肠残端瘘加重且合并了腹腔内感染。医方对十二指肠残端瘘未能充分引流致感染加重，难以控制。2、医方在患者肺部情况较重的情况下实施第二次全麻手术，有可能加重肺功能损害，在一定��度上加重了肺部感染。3、人民卫生出版社第7版《外科学》第三十七章胃十二指肠疾病第三节胃癌及其他胃肿瘤胃癌：临床病理分期：国际抗癌联盟（UICC）1987年公布的胃癌TNM分期法，分期的病理依据主要是肿瘤浸润深度、淋巴结以及远处转移情况。人民卫生出版社第7版《外科学》第三十七章胃十二指肠疾病第三节胃癌及其他胃肿瘤胃癌：预后：胃癌的预后与胃癌的病理分期、部位、组织类型、生物学行为以及治疗措施有关。早期胃癌远比进展期胃癌预后要好。根据大宗报告，施行规范治疗I期胃癌的5年生存率为82%～95%，II期为55%，III期为15%～30%，而IV期仅2%。根据患者的相关病情，病理分期为临床II期，5年生存率为55%，因患者未做尸体解剖，具体死亡原因不明确，根据现有鉴定资料，临床判断患者死亡原因主要是十二指肠残端瘘，并发腹腔严重感染、肺部感染、菌血症，致全身多器官脏器功能衰竭死亡。4、综上，江北医院在诊疗过程中存在未能及时诊断和处理十二指肠残端瘘，第二次手术时机选择不当、腹腔引流不充分、肺部感染处理措施不力等过错，与患者最终死亡之间存在一定的因果关系，因患者肥胖，有长期吸烟史，术前肺部基础状况不佳，术后发生肺部感染和腹腔感染不易控制，故医方承担主要责任。鉴定意见为江北医院诊疗行为中存在的过错与患者死亡之间有一定的因果关系，其原因力为主要因素，中大医院不存在医疗过错。五原审原告为此预交鉴定费3200元。原审原告对江苏省医学会鉴定意见不持异议，但仍主张中大医院在患者入院后未及时进行十二指肠内引流，DSA下放置鼻空肠管，导致患者发生误吸，加重了患者的肺部感染，应当对患者的死亡承担轻微责任。江���医院对江苏省医学会鉴定意见有异议，并申请鉴定人出庭作证。江北医院另申请南京军区南京总医院顾国胜副主任医师作为有专门知识的人出庭，代表江北医院就本案所涉专门问题提出意见。庭审中，江北医院提出，本案患者所经术式为近端胃空肠Roux-en-Y吻合术（以下简称RY术式），鉴定意见以《外科学》毕II式胃切除术（以下简称毕II术式）后发生十二指肠残端破裂是早期严重并发症为依据认定患者发生早期瘘（一般发生于术后二至五天）缺乏依据，RY术式下发生残端瘘的几率不到1%，比毕II术式低40%，患者术后也没有早期瘘腹痛等表现，均不足以认定患者因手术出现早期瘘。鉴定人对此回应，鉴定人注意到本案患者所用术式为RY术式，毕II术式、RY术式均不影响残端处理，本案患者的问题是残端处理，而非术式选择；患者的临床表现不典型，因为��不是早期大瘘，是小瘘，因此患者临床表现不典型，但江北医院仍存在对病情观察不仔细，未及时诊断和发现的过错，如术后第五天患者体温升高，约第七天切口裂开，在该情况下江北医院应对恢复状况不理想的患者进行相应检查，但均未进行，在术后第九天进行淀粉酶测定时，结果为大于10000，正常是不超过60，说明患者存在早期瘘，患者术后一直在引流，说明腹腔有渗出液，第九天右侧引流管引流出淡血性、咖啡样液体，应高度考虑存在瘘，但江北医院还是没有考虑。江北医院提出鉴定人认定患者术后第五天体温升高缺乏依据，体温表记录患者在3月11日（即术后第九日）才出现体温升高，此前都是正常的。经查看病案资料，确定体温表记录患者在3月11日出现体温升高。鉴定人陈某，该情况不改变鉴定人认为患者存在早期瘘、江北医院未及时发现的判断。江北医��提出患者系首发肺部感染，而患者有多年吸烟史，术前肺部就存在问题，患者的最终死亡是由于肺部基础情况差，术后出现肺部感染难以控制导致的，不是鉴定意见认定的由于十二指肠残端瘘致腹部感染，继发肺部感染。鉴定人对此回应，患者肺部感染系由于肠道鲍曼不动杆菌菌群移位至肺部后发生病理改变，患者出现鲍曼不动杆菌的肺部定植与其早期的腹腔感染，全身体抗力下降有关，患者出现菌群移位后，其肺部症状确实比腹腔更严重，但仅仅依靠引流液培养报告不能说明患者没有腹腔感染，导致患者死亡，因在于腹腔，果在肺，即感染源在腹腔，通过血液循环腹部的细菌到了肺部，肺部的片子也不同于普通自发引起的肺部感染。鉴定人出庭后，五原审原告对江苏省医学会鉴定意见书及鉴定人到庭的陈某不持异议；江北医院认为江苏省医学会鉴定意见书对患者的死因分析有误，患者系术后咳嗽致切口裂开，二次手术，此后患者体质下降，愈合能力降低致发生十二指肠残端瘘，后又因肺部感染最终导致死亡，因此死因分析应采信南京医学会的鉴定意见，同时南京医学会鉴定意见书忽略了术后并发症作为介入因素对因果关系的阻断，即江北医院的过错与患者死亡结果之间没有因果关系，江北医院的责任以不超过20%为适当。原审审理中，五原审原告举证并主张损失有：1、医疗费146376.62元；2、护理费3520元（80元／天×44天）；3、住院伙食补助费880元；4、营养费880元；5、交通费500元；6、死亡赔偿金686920元；7、被扶养人生活费269974元；8、丧葬费25639.5元；9、精神损害抚慰金50000元。江北医院质证后认为：1、医疗费146376.62元，金额不持异议，但其中包含患者2012年3月2日前在江北医院的医疗费用12988.88元，该费用系用于治疗患者原发疾病，故应予剔除；2、护理费3520元，对五原审原告按照80元／天计算不持异议，但患者住院44天中只有13天需要护理，其余时间都在ICU，不需要护工护理，故只认可其中的1040元；3、住院伙食补助费880元，不予认可，因为患者原发疾病是胃癌，不能进食，而其医疗费中已包含肠营养费用，故不应得到支持；4、营养费880元，不予认可，理由同住院伙食补助费；5、交通费500元，五原审原告未提交交通费发票，不予认可；6、死亡赔偿金686920元，该金额予以认可，但应按责任比例承担；7、被扶养人生活费269974元，计算金额不持异议，但潘长妍系收养，原审原告方提交的收养证照片上未加盖主管机构钢印，故对潘长妍的被抚养人生活费部分不予认可；8、丧葬费25639.5元，金额无异议，按责任比例承担；9、精神损害抚慰金50000元，金额无异议，按责任比例承担。中大医院对于原审原告上述主张各项数据计算的意见与江北医院相同，对原审原告方提交的收养证不持异议，但抗辩因中大医院不存在过错，故不应承担赔偿责任。原审法院认为，《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。南京医学会认为江北医院存在停止胃肠减压并行肠内营养处理措施欠妥，患者切口裂开不够重视、切口裂开处理不符合及时处理原则，发现十二指肠残端瘘后未及时予治疗等过错。江苏省医学会认为江北医院存在对患者术后咳嗽情况未重视、处理措施不得力，停胃肠减压并行胃腔内滴入营养液无依据，对患者出现十二指肠残端瘘未及时发现并检查、治疗，在患者出现肺部感染的情况下选择全麻手术、手术时机不当等过错��两次鉴定意见虽对江北医院的过错与患者死亡结果之间因果关系原因力的判断存在不同，但均认定江北医院的诊疗过错行为与死亡结果之间存在因果关系。故对江北医院辩称其诊疗过错与患者死亡结果之间因介入因素影响不存在直接因果关系的意见，原审法院不予采信。综合两份鉴定意见及出庭鉴定人的陈某，可以确定江北医院在患者术后诊疗过程中存在多重失误，未尽到与当时医疗水平相应的诊疗义务。剔除患者的年龄、身体条件以及其本人所患原发疾病的因素外，江北医院应对损害后果承担70%的赔偿责任。江北医院虽抗辩患者系因咳嗽致伤口裂开，在二次手术后因自身原因伤口不能愈合导致十二指肠残端瘘出现，患者死于肺部感染，但上述抗辩意见并不能排除江北医院对患者术后咳嗽未予足够注意，对患者肺部情况判断不清进行全麻下二次手术，对患者十���指肠残端瘘的发现和治疗不及时等过错，均不能以此减轻自身应承担的责任。故对江北医院的抗辩意见，原审法院不予采信。两次鉴定均未认定中大医院存在诊疗过错，故五原审原告主张中大医院承担5%的赔偿责任的意见，原审法院不予采信。关于原审原告的各项损失，原审法院认为，1、医疗费146376.62元，其中患者2012年3月2日前在江北医院治疗原发疾病花费医疗费用12988.88元，该部分费用并非因医疗过错行为导致的损害结果，故对除此以外的医疗费133387.74元原审法院予以确认；2、护理费3520元，双方均确认患者在ICU治疗31天，勿需另行护理，故对超过1040元以上部分，原审法院不予确认；3、住院伙食补助费880元，考虑患者的原发疾病以及医疗费中已包含给予营养的相应费用，不应对此重复予以计算，对该项费用原审法院不予支持；4、营养费880元，考虑���者的原发疾病以及医疗费中已包含给予营养的相应费用，不应对此重复予以计算，原审法院不予支持；5、交通费500元，五原审原告未提交交通费发票，但考虑患者转院的实际情况，原审法院酌定为200元；6、死亡赔偿金686920元，原审法院予以确认；7、被扶养人生活费269974元，原审原告方已提交潘长妍的收养证明，对该项费用原审法院予以确认；8、丧葬费25639.5元，原审法院予以确认；9、精神损害抚慰金50000元，原审法院予以确认。以上合计1167161.24元，江北医院应赔偿其中的817012.87元。据此，原审法院判决：一、南京江北人民医院自判决生效之日起十日内一次性赔偿郭德花、潘长妍、潘长婷、潘学林、周庆美817012.87元；二、驳回原审原告的其它诉讼请求。宣判后，江北医院不服，向本院提起上诉称，一审对患者致死因素认定错误，一审认定患者���十二指肠残端瘘死亡的，但事实上患者十二指肠残端瘘在接受上诉人治疗期间没有感染发炎、没有滋生细菌，十二指肠残端瘘在中大医院治疗期间已经痊愈；一审认定患者系鲍曼不动杆菌造成了腹腔严重感染，然后移位到患者肺部，但事实是患者肺部检验出鲍曼不动杆菌10天后才在腹腔检出鲍曼不动杆菌；省医学会的鉴定撇开肺部易感的情况和鲍曼不动杆菌系获得性的特征，认为肺部的鲍曼不动杆菌来源于腹腔，但无证据证明其推论正确；本案患者的瘘和切口渗液均在腹部，多次细菌培养均是无菌，证明腹部没有原发感染灶，不存在腹腔的细菌移位到肺部；市医学会认为患者死于脓毒症，患者术后并发难以控制的肺部感染是脓毒症发生和发展致死的主要因素，该鉴定意见正确，省医学会的鉴定意见错误；死亡赔偿金已经包含了被扶养人生活费，故被扶养人生活费269974元不应再支持，应从赔偿总额中减去。综上，请求变更一审判决第一项，改判上诉人一次性赔偿五被上诉人各项损失179437元［（1167161.24元-269974元）×0.2］，维持一审判决第二项。被上诉人郭德花、潘长妍、潘长婷、潘学林、周庆美答辩称，两级医学会的鉴定意见均认定上诉人的医疗行为存在过错，与患者的死亡存在因果关系，上诉人认为两次鉴定关于死因的认定存在不同系上诉人理解错误，市医学会鉴定书认定“术后并发难以控制的肺部感染、腹腔感染是其死亡的主要因素”，省医学会鉴定书认定“并发腹腔严重感染、肺部感染、菌血症致全身多器官脏器功能衰竭死亡”，两次鉴定对死亡原因的认定一致；上诉人陈某患者的十二指肠残端瘘在中大医院治疗期间已痊愈缺乏事实根据，中大医院出院记录记载，患者的入院诊断为十二指肠残端瘘、腹腔感染、肺部感染、感染性休克、急性肾损伤，出院诊断与入院诊断相同；上诉人陈某在其医院治疗期间没有感染发炎、没有滋生细菌无事实依据，患者在中大医院2014年3月18日0点30分的首次病程记录入科查体部分明确记载引流管见脓性分泌物，2014年4月8日南京军区总院普外科会诊意见上也明确感染来源为十二指肠残端瘘周围感染灶；上诉人要求扣除被扶养人生活费，系上诉人对法律理解错误。综上，请求驳回上诉人的诉请，维持原判。原审被告中大医院陈某，上诉人的诉请和理由与中大医院无关，不发表答辩意见。经审理查明，原审法院查明的事实属实，本院予以确认。以上事实，有双方当事人的陈某、病历资料、医疗费发票、死亡证明、户籍资料证明、收养登记证、医疗损害鉴定书、鉴定费发票等证据予以证实。本院认为，当���人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。本案的争议焦点为：1、上诉人江北医院的诊疗过错行为与患者潘其海死亡结果之间的原因力比例；2、被扶养人生活费应否得到支持。关于争议焦点1，本院认为，两级医学会均对江北医院诊疗过程中出现的过错进行了评定，肺部感染与腹腔感染均属术后并发症。从潘其海的诊疗过程看，江北医院在术前准备、术后护理等过程中均存在不足和过错，是导致潘其海术后发生并发症并最终致死的主要原因。术后并发症具有可预见、不确定、相对可避免的特征。江北医院在术前已知患者存在肥胖、有长期吸烟���，肺部基础状况不佳等情况，但对此未足够重视并采取相应的预防措施；术后又未能及时对潘其海出现的十二指肠残端瘘进行诊断和对症处理，加之还存在第二次手术时机选择不当、腹腔引流不充分、肺部感染处理措施不力等过错，上述诊疗过程中的缺陷和过错均对潘其海最终死亡的结果具有推动作用。江北医院在履行医者对并发症的风险预见、告知、避免及救治等义务时存在的过错与潘其海的死亡后果密不可分。原审法院认定江北医院承担主要责任并无不当。上诉人江北医院主张其过错程度较小，不应承担主要责任的上诉意见，缺乏相应的事实与法律依据，本院不予采信。关于争议焦点2，上诉人主张应在损失总额中扣减被扶养人生活费，因缺乏相关依据，本院不予采信。综上，上诉人的上诉请求依据不足，本院不予支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费3588元，由上诉人南京江北人民医院负担。本判决为终审判决。审 判 长  武 琼审 判 员  徐松松代理审判员  陈晓霞二〇一五年十二月二十一日书 记 员  尹 静