安徽省合肥市庐阳区人民法院民 事 判 决 书(2015)庐民二初字第02330号原告：合肥晨乐塑胶有限公司，住所地安徽省合肥市经开区桃花工业园繁华大道与创新大道交汇处。法定代表人：吴国增，总经理。委托代理人：侯鹏，安徽徽商律师事务所律师。委托代理人：董大伟，安徽徽商律师事务所实习律师。被告：中国人民健康保险股份有限公司安徽分公司，住所地安徽省合肥市红星路1号中共安徽省委办公厅服务楼11层。负责人：蔡皖伶，总经理。委托代理人：孙何俊，安徽远致律师事务所律师。委托代理人：朱梦云，安徽远致律师事务所实习律师。原告合肥晨乐塑胶有限公司（以下简称晨乐公司）与被告中国人民健康保险股份有限公司安徽分公司（以下简称健康保险安徽公司）保险合同纠纷一案，本院于2015年9月15日立案受理后，由审判员卢军燕依法适用简易程序，于2015年11月18日公开开庭进行了审理，晨乐公司的委托代理人侯鹏，健康保险安徽公司的委托代理人孙何俊、朱梦云均到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告晨乐公司诉称：2015年5月22日，原告以公司员工孙军等8人为被保险人在被告处投保了“福佑相伴人身团体意外伤害保险”及“意外医疗和住院定额团体医疗保险”，保险期限一年，从2015年5月23日0时起至2016年6月22日24时止。其中人身意外伤害保险的保额为20万元。根据保险条款的规定，在合同有效期内，如被保险人因遭受意外伤害事故，并自事故发生之日起180天内因该次事故直接导致身故的，保险人应按保险金额给付意外身故保险金。2015年7月9日23时左右，正在原告公司上夜班的被保险人孙军操作机器时不慎摔倒致昏迷，原告随即将其送至合肥市第一人民医院进行抢救，7月10日1时左右，医院抢救无效，宣布孙军临床死亡，死亡原因为摔死。事故发生后，原告和孙军家属达成赔偿协议，原告合计向孙军家属赔偿100万元，且已全部支付完毕。因向被告索赔未果，故诉至法院请求：一、判令被告支付原告代其垫付的孙军意外身故保险金20万元及该保险金的利息（按同期银行贷款利率，自原告起诉时开始计算，至被告付清时止）；二、诉讼费用由被告负担。被告健康保险安徽公司辩称：原告诉请无证据支持，缺乏事实和法律依据，依法应不予支持，应驳回其诉讼请求。理由如下：一、合肥市第一人民医院出具的《居民死亡医学证明（推断）书》显示：孙军的死亡原因为“猝死”，并非原告所谓的“摔死”（按照医学规范，也没有“摔死”的死亡原因一说），根据保险条款第2.4.3条和第7.3条的约定：猝死不属于保险理赔范围，而应由保险人退还现金价值。二、原告在其“事实与理由”部分陈述：“孙军系操作机器时不慎摔倒”，本案证据也显示事发时孙军并未受到外来侵害。根据保险条款7.2条定义：意外伤害事故是指外来的、突发的、非本意的、的使被保险人身体受到伤害的客观事件。显然，在没有外来侵害的情况下，孙军的自行倒地本身就不属于意外伤害事件，更谈不上由意外伤害导致死亡一说。三、一位事发时年仅24岁的年轻小伙，在没有遭受外来伤害的情况下，因为自己倒地便死亡，这一点不合常理。例记载：孙军在事发时呼吸、心跳就已经停止，也就是说:摔倒根本就是身体崩溃（猝死）的表现。四、原告的主体不适格。保险条款第5.2条约定：投保人为与其具有劳动关系的劳动者投保的，不得指定被保险人及其近亲属以外的人为受益人。该条款是为了避免出现用工单位怠于为劳动者提供安全的工作环境和场所的道德风险，而将理应承担的法律责任转化为潜在的可能收益，原告诉请保险金不仅违反合同约定也违背公序良俗。作为原告只能是被保险人及其近亲属以外的人为受益人，晨乐公司不能作为原告，故原告主体亦不适格。经审理查明：2015年5月22日，投保人晨乐公司以其公司员工孙军等8人为被保险人在被告处投保了“福佑相伴人身团体意外伤害保险”及“意外医疗和住院定额团体医疗保险”，保险期限一年，从2015年5月23日0时起至2016年6月22日24时止。其中人身意外伤害保险的保额为20万元。根据保险条款的规定，在合同有效期内，如被保险人因遭受意外伤害事故，并自事故发生之日起180天内因该次事故直接导致身故的，保险人应按保险金额给付意外身故保险金。其中保险条款对“意外伤害事故”的释义为“指外来的、突发的、非本意的、的使被保险人身体受到伤害的客观事件”。、身体机能障碍或其他原因在出现症状后24小时内发生的非暴力性突然死亡”。合同还约定因被保险人猝死引起的保险事故，保险公司不承担给付保险金的责任。2015年7月9日23时左右，晨乐公司吸塑机操作工孙军在操作上料过程中从设备导杆上滑倒在地上，导致上嘴唇出血、牙齿折断一颗并昏迷送医院抢救无效死亡。肥西县公安局桃花派出所认定排除他杀可能，系意外死亡。2015年7月19日孙军被火化。之后晨乐公司赔偿了孙军父亲孙平乐、母亲刘庆芳各项损失100万元，孙平乐、母亲刘庆芳已和晨乐公司达成协议将涉案的意外伤害保险金的请求权转让给了晨乐公司。庭审中，原告持合肥市第一人民医院急救中心2015年7月10日出具的死亡医学证明书载明的死亡原因系摔死，认为符合意外伤害身亡要求给予理赔。被告持合肥市第一人民医院急救中心2015年10月26日出具的证明，证明死者孙军的死亡原因为猝死，认为不属于保险责任范围，不予理赔。2015年11月17日，合肥市第一人民医院急救中心出具《情况说明》一份，内容“2015年7月9日23时45分左右，120送患者孙军入我科，入院时患者呼吸心脏已停，入院后随即进行抢救，后抢救无效，宣布死亡，患者既往病史不详且随行工友未提供患者有外伤及服药史，故我院只能通过临床诊断孙军的死亡原因为猝死（心源性？）”。2015年7月14日，孙军的法定继承人孙平乐、刘庆芳将《福佑相伴人身团体意外伤害保险单》项下的保险权益转让给了晨乐公司，并声明该保单项下的权利义务由晨乐公司继受。上述事实，有保险单、保险条款、肥西县公安局桃花派出所的情况说明、合肥市第一人民医院的情况说明、孙平乐、刘庆芳与晨乐公司的权益转让协议及当事人陈述予以证实。本院认为：晨乐公司与健康保险安徽公司签订的保险合同是双方真实意思表示，内容合法为有效合同。涉案保险合同保障的是被保险人在合同约定的施工场所因意外伤害导致的残疾、身故等。涉案保险条款对猝死的定义为：或者身体机能障碍或者其他原因在出现症状后24小时内发生的非暴力性突然死亡”。被保险人孙军在涉案合同约定的场所因不慎摔倒而猝死，医院最后出具的情况说明中孙军的死亡原因为猝死（心源性?）,而引起的，同时，或是存在某种功能障碍，故本院依法认定孙军系因意外伤害而猝死。健康保险安徽公司也无法提供证据证明孙军意外摔倒与其死亡之间不存在直接因果关系，故被告对孙军的死亡属于责任免除事项不应承担给付保险金责任的主张因缺乏事实和法律依据，本院不予支持。本案意外伤害保险金的请求权，在被保险人孙军已死亡且未指定受益人的情形下，该权利专属于被保险人孙军的继承人，现原告已经取得所有继承人的同意转让，故晨乐公司作为投保人可以以原告的身份向保险公司主张意外身故保险金。原告主张的该保险金项下的利息损失，缺乏法律依据，本院不予支持。健康保险安徽公司应当按照生效的保险合同约定支付意外身故保险金20万元，本院对于原告的诉讼请求中的合理部分予以支持。综上，依照《中华人民共和国合同法》第六十条、《中华人民共和国保险法》第二条、第十二条、第三十一条之规定，判决如下：一、被告中国人民健康保险股份有限公司安徽分公司于本判决生效之日起十日内支付原告合肥晨乐塑胶有限公司意外身故保险金20万元；二、驳回原告合肥晨乐塑胶有限公司的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案案件受理费减半收取为2150元，由被告中国人民健康保险股份有限公司安徽分公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于安徽省合肥市中级人民法院。审判员  卢军燕二〇一五年十二月十一日书记员  胡静雯附本案适用的法律条文：《中华人民共和国合同法》第六十条当事人应当按照约定全面履行自己的义务。当事人应当遵循诚实信用原则，根据合同的性质、目的和交易习惯履行通知、协助、保密等义务。《中华人民共和国保险法》第二条本法所称保险，是指投保人根据合同约定，向保险人支付保险费，保险人对于合同约定的可能发生的事故因其发生所造成的财产损失承担赔偿保险金责任，或者当被保险人死亡、伤残、疾病或者达到合同约定的年龄、期限等条件时承担给付保险金责任的商业保险行为。第十二条人身保险的投保人在保险合同订立时，对被保险人应当具有保险利益。财产保险的被保险人在保险事故发生时，对保险标的应当具有保险利益。人身保险是以人的寿命和身体为保险标的的保险。财产保险是以财产及其有关利益为保险标的的保险。被保险人是指其财产或者人身受保险合同保障，享有保险金请求权的人。投保人可以为被保险人。保险利益是指投保人或者被保险人对保险标的具有的法律上承认的利益。第三十一条投保人对下列人员具有保险利益：（一）本人；（二）配偶、子女、父母；（三）前项以外与投保人有抚养、赡养或者扶养关系的家庭其他成员、近亲属；（四）与投保人有劳动关系的劳动者。除前款规定外，被保险人同意投保人为其订立合同的，视为投保人对被保险人具有保险利益。订立合同时，投保人对被保险人不具有保险利益的，合同无效。