德阳市旌阳区人民法院民 事 判 决 书（2015）旌民初字第535号原告：黄益丰。委托代理人：许超，四川山和律师事务所律师。被告：中国太平洋财产保险股份有限公司德阳中心支公司。负责人：贺文胜，该公司总经理。委托代理人：文莉，四川环峰律师事务所律师。原告黄益丰与被告中国太平洋财产保险股份有限公司德阳中心支公司（以下简称太平洋财保德阳支公司）意外伤害保险纠纷一案，本院于2015年1月4日立案受理，依法由审判员范荣书适用简易程序，于2015年2月2日、3月5日公开开庭进行了审理。原告黄益丰及其委托代理人许超、被告的委托代理人文莉到庭参加诉讼。次日，原、被告申请庭外和解，现双方和解失败，本案恢复审理。本案现已审理终结。原告黄益丰诉称：原告于2013年9月在被告处购买了商业保险一份，其中意外伤害医疗责任限额为2万元，意外烧伤（Ⅲ度）限额10万元。2014年1月7日原告因意外被烧伤了手部，经治疗后医院诊断为Ⅲ度烧伤。原告认为自己已经购买了保险，要求被告赔付，遭到被告拒绝。为维护原告的合法权益，诉至法院，请求判令：1.被告赔偿原告因意外烧伤的损失39239.94元；2.本案诉讼费由被告承担。被告太平洋财保德阳支公司辩称：原告购险的前提是其从事职业分类表中的1、2类职业，原告出险时从事的职业并非约定的职业类别，故原告主张的金额，被告均不应赔付。如果法院认定被告应当承担责任，则医疗费应按照社保标准且应扣除自费药。原告主张的伙食补助费、护理费没有此赔偿项目，不应支付。经审理查明：被告的业务员在原告做零工的玻璃厂推销保险，原告、唐磊、王剑等人在雇主的要求下购买了随心保激活式保险卡，该三人除各自交纳100元保险费外，并未对该卡进行激活，也未收到所附使用指南。2014年1月7日，原告在锯一易燃物品时发生爆炸，被火焰烧伤面颈部、胸部及双上肢，遂急至当地医院就诊，为进一步治疗，转至德阳市人民医院就诊，于2014年1月25日出院。出院病情证明书上载明出院诊断：全身多处烧伤18%Ⅱ-Ⅲ。住院期间，花费医药费13651元。后原告从其雇主处取得随心卡激活式保险卡，卡的背面写明：本卡附所用指南一册，请在激活前仔细阅读使用指南，并确认所填写的激活信息的真实性和准确性。本卡激活成功以后，卡及所附使用指南将作为理赔的依据，请您妥善保存。投保人一旦激活成功，我们将视同您已经仔细阅读过使用指南的全部内容，并已对使用指南的全部内容尤其是保险人责任免除条款理解并认同。保险期间自9.13起至9.12止，被保险人：黄益丰。原告向被告主张理赔被拒后，遂向本院提起诉讼。在本案审理过程中，原告将其诉讼请求中的39239.94元明确为：医疗费13651元、伙食补助费270元、护理费1450.62元、误工费1450.62元、院外误工2417.7元、意外烧伤18000元。被告出具《人身保险保险单》一份，其上载明如下内容：根据投保人的申请，本公司在投保人交付保费后，按本保险条款及所附批单列明的事项，承担保险责任，特立本保单。投保人黄益丰，被保险人黄益丰，被保险人职业类别：一类职业，受益人为法定继承，承保险种包括：个人人身意外伤害保险，总保额100000元；附加交通意外伤害加倍给付保险，总保额详见条款；附加意外烧伤保险，总保额100000元；附加意外伤害医疗保险，总保额20000元；附加意外伤害住院津贴保险，30元／天，保费100元，保险期间自2013年9月13日0时起至2014年9月13日0时止。另查明，唐磊、王剑、原告黄益丰的随心保激活式保险卡号依次为：ZKDB1300017672、ZKDB1300017673、ZKDB1300017674，保险期间均为2013年9月13日起至2014年9月12日止。上述事实有保险卡、入院记录、出院记录、住院证明书、结算票据、王剑出庭作证的证人证言及双方当事人的当庭陈述等在卷佐证，并经开庭质证和本院审查，可以采信。本案争议的焦点为：被告承保后，能否以原告的职业不符合保险范畴为由拒赔。原告认为，原告向被告购买了保险并支付了相应的保费，保险合同已经成立。原告在投保时并不知道购买的险种只承保对应的1-2类职业人员，且原告未亲自在网上激活保险卡，也就无法看见提示内容，被告没有向原告尽到告知义务，被告应按照责任限额向原告支付保险金。被告认为，原告购买的险种只承保从事《中国太平洋财产保险股份有限公司职业分类表（2008版）》对应的1-2类职业人员，而原告从事的职业不符合，故依据合同约定，被告不承担赔偿责任。本院认为，从《中华人民共和国保险法》第十六条第一款关于“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知”、第十六条第四款、第五款关于“投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但应当退还保险费”和《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第八条关于“保险人未行使合同解除权，直接以存在保险法第十六条第四款、第五款规定的情形为由拒绝赔偿的，人民法院不予支持。但当事人就拒绝赔偿事宜及保险合同存续另行达成一致的情况除外”的规定可知，被告在订立保险时可以就相关问题提出询问，投保人应当如实告知，未如实告知的，被告可以据此解除保险合同。被告未行使解除权，直接拒赔的，人民法院不予支持。本案中，首先，被告的业务员到原告的工作地点推销保险，其应当知悉原告的工作性质、所属工种。即便不清楚，由于原告的职业直接决定原告是否为随心保激活式保险卡的适格被保险人，作为被告的业务员应当就原告的职业进行询问，但被告并未举证证明其就原告的职业进行了询问，而原告未如实告知，故应承担举证不能的法律后果。其次，被告并未行使合同解除权，而是直接拒赔，不符合法律规定。再次，退一步讲，如若因原告的职业导致被告拒赔，本案中的原告只承担支付保险费的义务，而被告只享有收取保险费的权利，不承担给付保险金的义务，这与权利义务对等的合同基本原则相违背。因此，原告向被告足额交纳保费、被告承保，双方已经建立了保险合同关系，《人身保险保险单》上载明的内容对双方有约束力。现原告在保险期间被烧伤，被告应当按约支付相应的保险金。被告拒赔的理由不成立，本院不予采纳。综上所述，本院认为，原、被告建立的保险合同关系是双方当事人的真实意思表示，不违反法律、行政法规的强制性规定，合法有效。原告在保险期内发生了保险事故，被告应当依约进行赔付。原告主张的13651元医疗费，没有超过双方约定的20000元限额，本院予以支持。原告主张的270元伙食补助、1450.62元护理费、3868.32元误工费，虽未提供相应的票据予以证实，但属于因保险事故造成伤害应产生的费用，具体标准应按照双方约定的意外住院津贴30元／天计算，被告支付的住院津贴为540元（30元／天×18天）。关于原告主张的18000元伤残赔偿金，因原告提供的证据不能证明其因本次保险事故造成残疾，也未在审理过程中申请司法鉴定，本院依据现有证据无法认定本次保险事故给原告造成了伤残，故不予支持。被告提供的随心保激活式保险卡使用指南，其上载明“本使用指南自2014年1月启用”，晚于原告的投保时间，故其上列明的保险条款对原告不适用。为此，依照《中华人民共和国保险法》第十条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第八条之规定，判决如下：一、被告中国太平洋财产保险股份有限公司德阳中心支公司于本判决生效之日起十日内向原告黄益丰支付保险金14191元；二、驳回原告黄益丰的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案应减半征收案件受理费390元，由原告负担250元，由被告负担140元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于四川省德阳市中级人民法院。审判员  范荣书二〇一五年四月二十八日书记员  杨 璟