济南市历下区人民法院民 事 判 决 书（2018）鲁0102民初1725号原告：许洪珍，女，1949年出生，汉族，农民，住山东省宁津县。委托诉讼代理人：董玉红、贾仙霞，均为山东金联合律师事务所律师。被告：山东中医药大学省中医院，住所地济南市。法定代表人赵升田，院长。委托诉讼代理人：魏晶，山东国曜律师事务所律师。原告许洪珍与被告山东中医药大学省中医院(以下简称医院)医疗损害责任纠纷一案，本院于2018年3月21日立案后，依法适用普通程序，并公开开庭进行了审理。原告许洪珍的委托诉讼代理人董玉红、被告省中医院的委托诉讼代理人魏晶均到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。许洪珍向本院提出的诉讼请求：1、判令被告赔偿原告医疗费57731.13元（后续治疗费、残疾赔偿金、护理费、精神损害赔偿金等费用根据鉴定结论确定）；2、涉案费用由被告承担。许洪珍变更后诉讼请求为：判令被告赔偿原告医疗费107139.53元，伤残赔偿金122208元，误工费93600元，护理费231750元，伙食补助费6300元，营养费21600元，交通费10000元，鉴定费11000元，以上共计603597.53元*44%=265582.91元，精神损害赔偿金20000元。事实与理由：原告因左膝关节疼痛于2014年10月16日在被告处住院治疗，中医诊断为骨痹和消渴，西医诊断为左膝骨性关节炎和糖尿病。于2014年10月20日9:00-11:50做了左侧人工全膝关节置换术，住院18天，同年11月3日出院。原告回家2个星期左右感觉左膝往外侧滑动，一直感觉如针扎样疼痛。随后多次到被告处复诊，2014年12月1日被告处影像诊断意见：左膝关节置换术后改变，请结合临床。原告在疼痛难忍的情况下，多次到北京积水潭医院就诊。2015年1月15日，ECT检查结论：左膝关节置换术后，局部血流灌注及骨代谢异常，首先考虑为假体周围感染。2015年1月19日，CT平扫诊断意见：左膝关节置换术后改变，请结合临床。该院给原告的答复是：手术做坏了，造成骨折加了钢钉，假体感染，需要二次手术。被告实施的手术，经南京医科大学司法鉴定所鉴定为次要因果关系，参与度为16%-44%，为维护原告合法权益，特向贵院起诉，请依法支持原告诉讼请求。医院辩称，一、原告许洪珍的损害后果是其较重的原发疾病造成，与被告的诊疗行为无关，依法不应由答辩人承担赔偿责任。1.原告因“左膝关节疼痛10月余，加重2月”入院答辩人处就诊，考虑到原告在外院保守治疗效果不佳，且原告本人行关节置换术意愿强烈，另外考虑到对于保守治疗无效的膝关节病变患者，全膝关节置换术是一项安全、花费效价比良好的治疗方法。故向家属充分交代手术方式、手术风险并取得同意后，决定治疗方案，并在手术风险知情同意书上已告知替代医疗方案保守治疗。答辩人不存在告知不足的过错。告知问题不涉及医疗行为，仅涉及病历书写规范，鉴定机构仅仅以告知不足为由便认定存在过错参与度是错误的。2.原告左膝关节疼痛，系全膝关节置换手术并发症造成的，这也是常见的手术并发症，不可避免。3.原告手术后出院时活动度好，已经达到功能恢复标准，后来达不到功能恢复标准，与原告不敢恢复功能训练有关。4.为查明案件事实，答辩人恳请一审法院重新委托鉴定机构对答辩人的诊疗行为是否存在过错及因果关系作出鉴定。综上所述，原告的伤残后果与答辩人的诊疗行为无关，依法不应由答辩人承担赔偿责任。二、根据目前证据材料，原告按照44%向答辩人主张各项损失赔偿没有依据。南京医科大学司法鉴定所作出的鉴定意见书中关于过错参与度的意见为16%-44%，答辩人认为该鉴定意见鉴定意见明显依据不足，认定的过错参与度没有依据且认定比例过高。退一步讲，假如经过法庭调查后采纳了该证据，那么实践中，没有特殊情况时是选择建议参与度的居中比例即30%，原告也无理由选择最高比例44%要求答辩人赔偿。三、因答辩人的诊疗行为不存在过错，故其各项诉讼请求依法不应由答辩人赔偿。综上所述，原告的损害后果与答辩人的诊疗行为不存在因果关系，望人民法院依法驳回原告的诉讼请求。经审理查明，2014年10月16日，许洪珍因“左膝关节疼痛伴活动不利10个月、加重2月”入住医院，诊断为左膝骨性关节炎。2014年10月20日，医院为其行左侧人工全膝关节置换术，2014年11月3日出院，许洪珍支付治疗费57731.13元。2014年12月15日，许洪珍因“左侧人工全膝关节置换术后2个月康复治疗”再次入住医院，2014年12月17日出院。2015年12月30日，因全膝关节置换术后疼痛（左侧），许洪珍入北京朝阳急诊抢救中心住院治疗，2016年1月18日出院，许洪珍支付住院治疗费71127.52元，通过山东省城镇居民医疗保险统筹报销30100.76元，个人承担41026.76元，另在北京朝阳急诊抢救中心门诊支出4元，在北京积水潭医院门诊支出498.08元。2016年4月15日，许洪珍因伸膝装置损伤（左侧）再次入住北京朝阳急诊抢救中心治疗，于2016年5月11日出院，期间花费医疗费13449.21元，通过山东省城镇居民医疗保险统筹报销6414.87元，个人承担7034.34元。另在北京朝阳急诊抢救中心门诊支出116.1元，在北京积水潭医院门诊支出677.12元，在宁津县人民医院门诊支出52元。对于在外院支出的医疗费，被告医院不予认可，称没有对应的住院病历、门诊病历及费用明细。本案在审理过程中，本院技术室根据许洪珍的申请和原、被告双方选定的鉴定机构，于2015年9月29日委托南京医科大学司法鉴定所，对医院对许洪珍的诊疗行为是否存在过错、如有过错，与许洪珍左膝关节损害后果之间是否存在因果关系及参与度进行了司法鉴定。2017年3月31日，该鉴定中心出具南医大司鉴所[2015]书鉴字第296号司法鉴定意见书，鉴定意见为，根据现有资料，医院存在未对许洪珍进行保守治疗的基础上，直接选择人工全膝关节置换术、未尽谨慎注意义务的医疗过失，与其目前状况存在次要因果关系，考虑上述医疗过失的参与度为16%-44%；于2017年8月9日委托烟台富运司法鉴定中心，对许洪珍的伤残等级、住院期间的护理人数、出院后的护理人数及时间、误工时间、是否需要辅助器具、营养期、后续治疗费进行鉴定。2017年8月18日，该鉴定中心出具烟富司鉴[2017]临鉴字第767号司法鉴定意见书，鉴定意见为，许洪珍左膝人工全膝关节置换术后遗留功能障碍构成八级伤残，伤后护理时间为720日（两次住院期间需2人护理，其余时间1人护理），伤后误工时间为720日，辅助器具为轮椅一个，价格约为1000元，伤后营养期限为720日，后续治疗费建议按临床发生的实际支出费用数额为据。许洪珍支付鉴定费11000元。另查明，许洪珍为农村户口。本院认为，公民的健康权依法应当得到保护。《侵权责任法》第六条规定，行为人因过错侵害他人人身权益的，应当承担侵权责任。第五十四条规定，患者诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担责任。结合本案，本院根据原、被告双方的选择，分别委托南京医科大学司法鉴定所、烟台富运司法鉴定中心作出的鉴定意见，被告医院没有足以反驳的相反证据和理由，可以认定其证明力。省中医院在为患者许洪珍诊疗过程中存在未告知患者及其家属相关保守治疗和手术治疗的方案供其选择，未对许洪珍进行保守治疗的情况下，直接选择人工全膝关节置换术，存在告知不足，未尽谨慎注意义务等医疗过错，对于司法鉴定意见本院予以采信。根据《侵权责任法》第十五条的规定承担侵权责任的方式主要有……(六)赔偿损失；第十六条的规定，侵害他人造成人身伤害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。结合司法鉴定意见，省中医院的过错行为与患者许洪珍目前八级伤残损害后果之间为次要因果关系，参与度为16%-44%，但省中医院对许洪珍作出的“左膝骨性关节炎”的诊断可行，手术操作未见明显不当，故本院酌定被告省中医院承担的侵权责任比例为35%。据此，对于原告许洪珍主张的损失赔偿，本院根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》等相关法律规定和标准计算如下：1.关于残疾赔偿金，根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十五条的规定，残疾赔偿金根据受害人丧失劳动能力程度或者伤残等级，按照受诉法院所在地上一年度农村居民人均纯收入标准，自定残之日起按二十年计算。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年。经鉴定，许洪珍术后为八级伤残，出生日期为1949年11月25日，山东省2017年农村居民人均纯收入为15118元，故省中医院应承担的残疾赔偿金为15118元×13年×30%×35%＝20636元，对于超出的部分，本院不予支持；2.关于医疗费，根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条的规定，医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。医疗费的赔偿数额，按照一审法庭辩论终结前实际发生的数额确定。原告许洪珍在北京积水潭医院、北京朝阳急诊抢救中心、宁津县人民医院支出的医疗费，虽没有住院病案原件及门诊病历，但住院费报销结算单与住院病案复印件中载明的信息、门诊收费票据中载明的缴费时间与缴费项目能够相互印证，因此本院予以认可。故许洪珍个人支付住院期间的医疗费用为107139.53元，根据本院确定的过错比例，省中医院应承担的医疗费为107139.53元×35%＝37499元，对于超出的部分，本院不予支持；3.关于护理费，根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十一条的规定，护理费根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定。护理人员有收入的，参照误工费的规定计算;护理人员没有收入或者雇佣护工的，参照当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准计算。司法鉴定意见确定伤后护理时间为720日，两次住院期间需2人护理，余时间1人护理。许洪珍主张护理费按照护理人员误工费计算，证据不足，本院不予支持。据此，参照济南市护工市场价格，自2014年10月16日至2014年11月3日住院19天、2014年12月15日起2014年12月17日住院3天、2015年12月30日至2016年1月18日住院19天、2016年4月15日至2016年5月11日住院26天，原告共计住院67天，原告主张63天，期间2人护理；余657天1人护理，省中医院应承担的护理费为（63天×2人×160元+657天×1人×160元）×35%＝43848元，对于超出的部分，本院不予支持；4.关于住院伙食补助费，根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十三条的规定，住院伙食补助费可以参照当地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准予以确定。山东省国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准为每天100元，原告许洪珍共住院治疗67天，原告主张63天，符合法律规定。故对于原告主张伙食补助费应为63天×100元×35%＝2205元；5.关于营养费，根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十四条的规定，营养费根据受害人伤残情况参照医疗机构的意见确定。司法鉴定意见确定营养期为720日，原告许洪珍主张按每日30元计算，本院予以支持。故省中医院应承担的营养费为720天×30元×35%＝7560元；6.关于交通费，根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十二条的规定，交通费根据受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用计算。交通费应当以正式票据为凭;有关凭据应当与就医地点、时间、人数、次数相符合。本院根据相关法律规定和实际情况，酌情支持原告许洪珍3500元；7.关于误工费，虽然司法鉴定的误工时间为720日，但原告许洪珍为已年近70岁的农村老人，且也未提交证据证明其工作、收入情况，故对于原告该项主张，本院不予支持；8.关于精神抚慰金，根据《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条的规定，因侵权致人精神损害，造成严重后果的，人民法院除判令侵权人承担停止侵害、恢复名誉、消除影响、赔礼道歉等民事责任外，可以根据受害人一方的请求判令其赔偿相应的精神损害抚慰金。患者许洪珍因被告省中医院过错，导致其左膝功能障碍，给其以后的生活和精神造成了严重的损害。本院根据被告中心医院的过错程度、具体情节、侵权后果和侵权人承担责任的能力，酌情支持15000元；关于鉴定费，根据本院确定的过错比例，省中医院应承担11000元×35%=3850元。综上，依据《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十五条、第十六条、第五十四条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十八条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条、《最高人民法院关于确定民事侵权精损害赔偿若干问题的解释》第八条第二款、第十条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条的规定，判决如下：一、被告山东中医药大学省中医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告许洪珍医疗费37499元；二、被告山东中医药大学省中医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告许洪珍残疾赔偿金20636元；三、被告山东中医药大学省中医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告许洪珍护理费43848元；四、被告山东中医药大学省中医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告许洪珍住院伙食补助费2205元；五、被告山东中医药大学省中医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告许洪珍营养费7560元；六、被告山东中医药大学省中医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告许洪珍交通费3500元；七、被告山东中医药大学省中医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告许洪珍精神抚慰金15000元；以上共计130248元八、驳回原告许洪珍的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费人民币5580元，由原告许洪珍负担3000元，被告山东中医药大学省中医院负担2580元；鉴定费11000元，由原告许洪珍负担7150元，被告山东中医药大学省中医院负担3850元如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人人数提出副本，并预交上诉案件受理费，上诉于山东省济南市中级人民法院。审 判 长  谭树杰人民陪审员  孟庆秀人民陪审员  咸维玲二〇一八年六月十九日书 记 员  王 凤