广东省深圳市福田区人民法院民 事 判 决 书（2018）粤0304民初9769号原告林丽芬，女，汉族，1975年8月27日出生，住址广州市海珠区。委托代理人徐昌健，广东格林律师事务所律师。被告中国平安人寿保险股份有限公司，住所地深圳市福田区层，统一社会信用代码9144。法定代表人丁新民，系该公司董事长。委托代理人许倩，女，汉族，1991年9月21日出生，住址湖北省汉川市，系该司员工。委托代理人钟宇婷，女，汉族，1992年3月28日出生，住址广东省深圳市龙华新区，系该司员工。原告林丽芬诉被告中国平安人寿保险股份有限公司人身保险合同纠纷一案，本院于2018年3月1日受理后，依法由审判员周显榕适用简易程序独任审理，于2018年5月24日公开开庭进行了审理，原告委托代理人徐昌健，被告委托代理人许倩、钟宇婷到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告诉称，2016年9月13日，原告因投保“平安安康住院费用医疗保险（B）”与被告签订《人身保险合同》（保险合同号码：P050000020352699）一份。合同约定，保险费2280元，合同生效日2016年9月13日17：30，保险期限一年，到期自动续保。保险期内，原告于2017年7月10日因双侧甲状腺结节查因，入住广州市番禺区中心医院，入院完善相关检查后，予行右侧甲状腺癌根治（双侧甲状腺全切+右侧中央区淋巴结清扫）+双侧喉返神经探查术，术程顺利，术后恢复好，术后病理：右侧甲状腺微小乳头状癌（多灶性：O.6cm、0.2cm、0.2cm）；左侧甲状腺微小乳头状癌（多灶性：0.4cm、0.2cm），右侧中央区淋巴结未见癌转移（0/9)。2017年7月17日出院。术后，原告就医疗费用向被告索赔未果。为维护原告合法权益，请求法院判令被告：1、支付原告保险赔偿金6677.71元及逾期付款利息（自起诉之日起至实际清偿之日止，按银行同期逾期贷款利率的标准计付）；2、承担诉讼费用。被告答辩称，一、原告未如实履行告知义务，被告拒绝支付重大疾病保险金并解除合同，有合同依据与法律依据。(一)原告故意隐瞒多次到医院检查就诊的事实。原告最早于2014年11月28日在中山大学孙逸仙纪念医院进行甲状腺专项检查，并进行多普勒彩色超声检查，超声提示：“性质待查的甲状腺Ga疾病。甲状腺内可见多个大小不等的实质性结节，左侧叶最大是11.9*7mm，右侧叶最大是15.8*8.2mm，最大约15.5*5.6mm”；在2009年至2016年原告在中山大学孙逸仙纪念医院14次就医检查，具体检查结果医院不予提供。同时，原告于2006年7月25日到中山大学附属第二人民医院进行手术切除双乳纤维腺瘤并住院。2016年11月9日在广东省第二人民医院进行的体检中，通过B超确诊为“甲状腺双侧叶内见多个低回声团，左侧最大10*6mm，右侧最大6*5mm，边界清，部分见钙化，诊断为“甲状腺双侧叶多发性结节，建议定期复查”。本次理赔事故，即原告于2017年7月4日在广州番禺区中心医院经超声检查诊断原告患有性质待查的甲状腺双侧叶多发结节。2017年7月10日-17日在广州番禺区中心医院住院治疗，在出院记录中入院情况显示“专科检查：双侧甲状腺Ⅱ度肿大，均可及多个结节性中午，左侧可及最大约1cm*1.5cm，右侧可见最大约1.5cm*2cm肿物，质中，边界尚清”当时双侧结节大小与投保前诊断大小无明显变化，此次检查结果与投保前的检查结果完全一致，均对原告患有甲状腺的病情，做出性质待查的结论。本案原告在投保前，对于其患有性质未明的甲状腺、乳腺一事，采取了隐瞒的方式，并未向被告如实告知。(二）原告在接受被告健康询问时，故意隐瞒病情。被告对原告是否患甲状腺或甲状腺旁疾病进行了专门询问，但在《人身投保书》健康告知栏05项”您过去三年内是否曾有医学检查（包括健康体检）结果异常”时，原告否认做过医学检查以及体检；在07项“您是否目前或过去一年内曾有过下列症状”时，原告否认有原因不明的包块或肿物；在第08项G款关于原告是否患有“甲状腺或甲状旁腺疾病”或手术史时，原告否认患有甲状腺方面疾病；I项关于原告是否患有“肉瘤、良性肿瘤、息肉、囊肿”，原告否认患有甲状腺结节、双乳纤维腺瘤；在11项“您是否曾有任何乳房的疾病”，原告否认曾有双乳纤维腺瘤并手术切除。同时，在“投保人、被保险人声明和授权”部分，对投保人未如实告知时保险人有权解除合同的法律后果，由投保人进行声明。被告在2016年11月2日体检之前被告给其所做的健康检查报告书中，但是在第04项询问“您是否目前或过去一年内曾有过下列症状”时，原告否认有原因不明的包块或肿物；在第05项G款关于原告是否患有“甲状腺或甲状旁腺疾病”或手术史时，原告否认患有甲状腺方面疾病；在第9项“您是否曾有任何乳房的疾病”，原告否认曾有双乳纤维腺瘤并手术切除。在第10项告知上述1-9项健康告知为“是”时，请将详细资料及摘于下栏，如资料过多，请另附A4纸记载并签名，但是原告也并未告知，此处空白。最后原告在2016年11月2日签字并承诺“本人对于贵公司上列各项书面询问，均据实回答，贵公司必要时可随时向被保险人所诊病之医院或主治医师查询有关诊疗记录，如有虚假不实不尽之情形，贵公司可依照《保险法》的规定解除本保险契约，不承担给付责任，特此声明如上。”被告对原告走访面见询问理赔及投保状况时，原告仍否认有既往病史。原告在询问函上落款签字、日期，并提供身份证予以拍照。(三）被告因原告未如实告知作出解约行为，有合同依据与法律依据。1、在《人身投保书》中“投保人、被保险人声明和授权”第2款中，原告声明“本人在投保书中的健康、财务及其他告知内容均属真实，与本投保书有关的问卷、体检报告及对体检医生的各项陈述均确实无误，如有不实告知，贵公司有权依法解除合同，并对合同解除前发生的保险事故不承担保险责任”；2、《人身投保提示书》再次确认如不实告知，被告可解除保险合同的约定；3、在“平安安康住院费用医疗保险合同”阅读指引第6.1“明确说明与如实告知”中约定，如因投保人因故意或重大过失未能如实告知，被告有权解除合同。在条款阅读指引处注明“您应当特别注意的事项”中“您有如实告知的义务”，在条款指引处也注明6.1款是明确说明与如实告知；4、《保险法》第十六条第二款规定：“投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。”二、对于保险条款、投保书、投保提示书等内容，被告采取多种方式以尽提示与明确说明义务。对于免责条款与合同解除条款，被告采取了以下几种方式履行明确说明义务与并提示投保人：1、通过《人身投保书》中“投保人、被保险人声明和授权”形式，以书面方式对原告进行提醒；2、由代理人黄锋签字声明，“已将告知事项逐一询问，并亲自见证投保人在投保书上签字。”；3、在投保条款中以加粗字体、黑字体、加大字号、文字背景色等方式作出醒目的标志，以与其他条款内容相区别；4、通过“保险合同回执”以加粗字体、黑字体等方式作出醒目的标志，再次提醒与确认原告是否确认保险上所列各项内容无误。5、通过《人身保险产品风险提示书》以加粗字体、黑字体等方式作出醒目的标志，再次提醒与确认原告是否充分了解并清楚知晓购买本保险产品的风险，愿意承担相关风险。三、原告所患疾病属于免责条款中的“既往史”，不属于合同约定的重大疾病保险金赔付范围，原告主张此权利无合同依据。因原告在投保前在中山大学孙逸仙纪念医院就所患甲状腺疾病进行专项检查诊疗，2014年11月28日所作检查诊断为：“甲状腺双侧实质性结节，性质待查。甲状腺内可见多个大小不等的实质性结节，左侧叶最大是11.9*7mm，右侧叶最大是15.8*8.2mm，最大约15.5*5.6mm”。而原告在投保后2016年11月9日在广东省第二人民医院体检所作超声检查诊断，与投保前所患性质选定的甲状腺疾病完全一致。并且与原告在2017年7月10日至17日在广州番禺区中心医院住院治疗病情情况完全一致。依据《平安安康住院费用医疗保险（B）条款》第2.3款约定：“因下列情形之一，造成被保险人住院治疗或接受特殊门诊治疗的，我们不承担给付保险金的责任。--（10）既往症（见7.26）”。第7.26款约定：“既往症指在本主险合同生效之前已患的被保险人已知或应该知道的有关疾病或症状。通常有以下情况：（3）本主险合同生效前发生，医生已有明确诊断，但未予治疗；或者未经医生诊断和治疗，但症状明显且持续存在，以普通人医学常识应当知晓。”均加粗加黑提示原告。因原告所患甲状腺疾病在投保前己由中山大学孙逸仙纪念医院确诊。因原告发生的属于既往症，并非是在投保后才发生，而足投保前一直存在，依合同约定属于免除保险责任事由。因此，不属于保险合同的赔付范围。四、原告以被告安排健康体检为由主张免除如实告知义务于法无据。被告所下发的健康体检函是基于原告申请投保超300万元保单，为了提升高净值客户的服务满意度，被告提供体检服务，可由原告选择被告所合作的体检医院，体检费用由客户先予支付或代理人代缴，若投保成功后，被告同意报销体检费用，若未达成保险合同，则仍由原告自行支付，被告不报销。在原告未告知存在甲状腺相关检查治疗史的情况下，被告安排的健康体检检查出的结果，只能确认是在报告出具时才发生确诊的疾病。本次体检是在2016年11月9日，本次案件涉及的保单安康医疗保险是在2016年9月13日己经生效，在体检前11月2日，被告就体检再次询问原告身体状况，原告仍否认甲状腺结节的事实，只说明有息肉和囊肿，体检结果显示是胆囊息肉、乳腺增生，甲状腺双侧多发性结节。并且，在投保时，若无采取诸如造影等需要特殊仪器设备才可完成的检查手段的情况下，就算医生一般物理检查在客观上是难以发现原告所患疾病的。原告心存侥幸，在投保时、补充告知时、体检询问时、甚至在理赔申请后被告做询问时均一再否认2014年门诊检查出“甲状腺双侧实质性结节，性质待查”事实，企图淡化甚至抵消其如实告知义务。根据保险法司法解释三第五条规定“保险合同订立时，被保险人根据保险人的要求在指定医疗服务机构进行体检，当事人主张投保人如实告知义务免除的，人民法院不予支持。”本次体检是在保险合同生效后发生的，被告未在保险合同订立时知晓体检结果。故原告以被告已安排体检为由主张免除自身如实告知义务于法无据。综上，被告主张解除住院医疗保险合同和豁免险合同并不支付住院治疗保险金的依据合理合法，依法应予以支持。经审理查明，原、被告于2016年9月13日签订了一份《人身保险合同》（保险合同号码：P050000020352699），约定原告在被告处投保安康医疗B，基本保险金额为20万元；保险期间为1年；被保险人因疾病或意外伤害经医院诊断必须住院治疗，对于被保险人住院期间实际支出的合理且必要的住院医疗费用，在被保险人已按社会医疗保险或公费医疗有关规定取得医疗费用补偿后，被告按照被保险人实际支出的合理且必要的上述费用的余额乘以对应的给付比例，在各项费用的年限额、最高给付日数范围内给付住院医疗保险金；其中责任免除条款约定，被保险人存在既往史，造成被保险人住院治疗或接受特殊门诊治疗的，不承担给付保险金的责任；其中既往史指保险合同生效之前罹患的被保险人已知或应该知道的有关疾病或症状，包括……主险合同生效前发生，医生已有明确诊断，但未予治疗，或未经医生诊断和治疗，但症状明显且持续存在，以普通人医学常识应当知晓。原告在投保书中确认其目前或过去一年内没有去医院进行过门诊检查、服药、手术或其他治疗，没有原因不明的包块或肿物；在过去三年医学检查（包括健康体检）结果没有异常；在过去五年内没有住院检查或治疗；没有甲状腺或甲状旁腺疾病。原告另于2016年9月2日为其子女林雅渝、林雅韵、林瑾灏分别投保了人身保险，在该三份人身保险投保书中，原告对于上述问题的回答均与被保险人为其本人的编号为P050000020352699的保险合同中的回答一致。2016年11月9日，原告在被告指定的广东省第二人民医院进行体检，体检之前，被告就上述事项再次向原告进行询问，原告称其患有息肉、囊肿。该次体检结果显示，原告甲状腺3项（T3、T4、TSH）均未见异常；甲状腺彩超显示，甲状腺双侧叶及峡部形态、大小正常，双侧叶内见多个低回声团，左侧最大10*6mm，右侧最大6*5mm，边界清，部分内见钙化灶；CDFI：甲状腺双侧叶内可见点状血流信号。提示，甲状腺双侧叶多发结节，建议定期复查。被告对该体检报告予以确认，但认为该体检报告系被告针对保额超300万元的客户提供的免费体检福利，并非作为被告是否承保原告涉案保险的依据，且原告进行该体检之时，涉案保险合同已经生效。另查，原告于2017年7月10日因双侧甲状腺结节查因，入住广州市番禺区中心医院诊治，于7月17日出院，共住院7日，初步诊断为双侧甲状腺恶性肿瘤（多灶性）；胆囊息肉；左侧单纯性肾囊肿。行右侧甲状腺癌根治（双侧甲状腺全切+右侧中央区淋巴结清扫）+双侧喉返神经探查术。术后经病理分析，诊断为右侧甲状腺微小乳头状癌（多灶性：0.6cm、0.2cm、0.2cm）；左侧甲状腺微小乳头状癌（多灶性：0.4cm、0.2cm）。原告住院期间共发生医疗费14665.04元，其中医保支付9686.51元，个人支付4978.53元，原告出院后多次门诊治疗，共支出医疗费1699.18元。原告遂向被告申请理赔，被告于2017年11月30日制作保险事故询问笔录，向原告询问签单情况及就诊情况，原告陈述，其有体检，但均未见异常，其在广州签单时，业务员有向其介绍产品内容，询问其健康状况，原告回答无疾病住院史，身体健康，并亲笔签名确认。本次事故是因原告在2017年6月体检时发现甲状腺问题，就前往番禺中心医院住院治疗，确诊为甲状腺癌。被告于2017年12月29日向原告邮寄了《理赔决定书》称，原告在投保前存在疾病病史，在投保时未如实告知，严重影响了被告的承保决定，故予以拒赔。原告对该决定书不服，遂诉至本院。被告提交原告于2014年11月28日在中山大学孙逸仙纪念医院就诊信息主张，当时就已经该院B超诊断，原告存在性质待查的甲状腺两侧叶内多发性实质性结节（双侧叶部分结节内部可见钙化），其中最大分别约11.9*7.0mm（左侧叶）、15.8*8.2mm（右侧叶），故原告存在投保时未如实告知其有保险合同约定的既往史，原告该行为直接影响了被告的承保决定。原告对被告提交的上述证据不予确认。以上事实有保单、保险条款、诊断报告、入院及出院记录、体检报告、《理赔决定通知书》等证据及庭审笔录为证。本院认为，原告与被告之间达成的人身保险合同系双方真实意思表示，合法有效，应受法律保护，双方均应如约履行各自的义务。投保人投保后被确诊为甲状腺癌，经住院治疗，共自行支付住院期间医疗费4978.53元、门诊医疗费1699.18元，其住院医疗费用部分应属保险合同承保范围，现被告以原告有既往史未如实告知，被告不承担保险责任为由拒赔，对此，本院认为，如实告知是指投保人的陈述应当全面、真实、客观，不得隐瞒或者故意不回答，也不得编造虚假情况用来欺骗保险人，但如实告知的范围仅限于被告询问的问题。本案中，被告未能提交证据证明原告在投保时已经确切知晓其患有甲状腺癌而故意隐瞒。无论是被告提交的中山大学孙逸仙纪念医院的诊断信息还是体检报告，均显示原告体检结果并无明显异常，关于甲状腺的诊断也仅有B超提示有待查的多个实质性结节。作为不具备专业医学知识的一般人，要求其对于该甲状腺结节的提示具有高度敏感，已经超过了对一般投保者的合理期待。其次，被告拒赔理由最重要的原因为，原告未如实告知其目前或过去一年内曾有过“原因不明的包块或肿物”或“甲状腺或甲状旁腺疾病”以及“未提及的息肉、囊肿”，对此，本院认为，对于不具备医学专业知识的一般投保者而言，甲状腺结节是否属于“原因不明的包块或肿物”、“囊肿”、“息肉”这类概念或该“结节”是否属于“疾病”以及是否属于“甲状腺或旁腺”范围，均应由被告主动进行说明解释和询问，而不应当将该责任归责于原告，或在保险事故发生后进行反推，无证据证明被告就此问题向原告进行过说明解释。故本院对被告的该项抗辩不予采信，原告住院期间自费部分的医疗费4978.53元依据双方合同约定，应由被告负担。但原告主张被告支付其门诊治疗部分的医疗费1699.18元，没有合同依据，本院不予支持。原告请求被告支付上述费用的利息，没有事实和法律依据，本院不予支持。综上所述，依照《中华人民共和国合同法》第八条、第六十条，《中华人民共和国保险法》第十条、第十一条、第十三条、第十六条，《最高人民法院关于若干问题的解释（二）》第七条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、第一百四十四条的规定，判决如下：一、被告中国平安人寿保险股份有限公司应于本判决发生法律效力之日起十日内支付原告林丽芬保险金4978.53元；二、驳回原告林丽芬的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加付迟延履行期间的债务利息。本案案件受理费50元（已由原告预交），因适用简易程序，减半收取25元，由被告负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于广东省深圳市中级人民法院，并应在收到预交上诉费通知次日起七日内预交上诉案件受理费。逾期不预交的，按自动撤回上诉处理。审判员 周  显  榕二〇一八年六月二十二日书记员 梁  裕  梅书记员 韦伟庆（代）