上海市杨浦区人民法院民 事 判 决 书（2015）杨民一（民）初字第8818号原告万佳才，男，1963年9月21日出生，汉族，住上海市杨浦区。原告林沪榕，女，1974年8月28日出生，汉族，住上海市杨浦区。委托代理人顾正强，上海力帆律师事务所律师。委托代理人陈斐，上海力帆律师事务所律师。被告上海交通大学医学院附属新华医院，住所地上海市杨浦区。法定代表人孙锟，院长。委托代理人肖志威，北京大成（上海）律师事务所律师。委托代理人沈涛，北京大成（上海）律师事务所律师。原告万佳才、林沪榕诉被告上海交通大学医学院附属新华医院医疗损害责任纠纷一案，本院受理后，依法由审判员陈海峰适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告万佳才、林沪榕及其委托代理人顾正强、陈斐、被告上海交通大学医学院附属新华医院（以下简称新华医院）的委托代理人肖志威、沈涛到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告万佳才、林沪榕诉称，两原告系患儿万静怡的养父母。2015年4月3日，两原告带患儿万静怡至被告处急诊，当值医生未尽注意义务，仅草率检查患儿喉咙后即诊断为哮喘，经要求才给万静怡测量体温，但未采取积极措施控制感染，所配药物未发生作用。2015年4月4日，原告带万静怡至被告处挂号发热门诊，门诊医生诊断为喉炎，告知转五官科就诊。五官科医生针对患儿病情，医嘱为肌肉注射一针，且静脉输液。万静怡静脉输液完毕后再至五官科医生处检查时，发现万静怡嘴唇发紫，全身抽搐，紧急转入抢救室。当时患儿已神志不清，自主呼吸消失，疑似突发药物过敏发生严重不良反应，经插管复苏再转入PMICU继续抢救。后经过23天的抢救治疗，万静怡仍于2015年4月27日因抢救无效被宣告死亡。原告认为被告误诊导致延误对患儿的救治，急性喉炎未及时救治，发展为病毒性脑炎致呼吸衰竭、循环衰竭、多脏器功能不全而死亡，且在治疗过程中过量使用抗生素，使用抗过敏药物引发患儿反应。因此被告的医疗行为存在过错，损害了患者的生命，现要求被告赔偿原告医疗费人民币（以下涉及币种均为人民币）111，487.90元、住院伙食补助费720元、营养费1500元、护理费2900元、误工费10，902元、交通费1500元、精神损害抚慰金50，000元、死亡赔偿金300，000元、丧葬费32，706元、律师费10，000元。在审理中原告变更诉讼请求，要求被告赔偿医疗费47，001.09元。被告新华医院辩称，被告的诊疗活动符合诊疗常规，对原告医疗过程不存在医疗过错。且上海市医学会出具的医疗事故技术鉴定书的鉴定意见明确本起医疗争议不属于对原告人身的医疗损害。被告不同意原告的诉讼请求。对于原告主张的各项请求，医疗费、精神损害抚慰金、死亡赔偿金、丧葬费、律师费，被告对原告主张上述请求的计算标准无异议；住院伙食补助费，应按照住院天数22.5天计算；营养费，因患者死亡，不存在营养一节，不同意赔偿；护理费与误工费重复计算，况且原告未提供家属误工实际损失的证据予以证明，不同意赔偿；交通费，原告未提供证据予以证明。经审理查明，两原告系患儿万静怡的养父母。2015年4月3日患儿万静怡因声哑一天就诊于被告医院儿科急诊，伴有咳嗽、有痰、流涕、无吐泻，体温39.3℃，查体：神志清，两肺呼吸音粗，可闻干罗音，心音有力，腹软。拟诊喘息性支气管炎、喉炎，予强的松、阿奇霉素等治疗。4月4日，患儿至被告儿科复诊，拟急性喉炎请耳鼻咽喉科诊治，查神清、精神状态尚可，吸气时可见轻度胸骨上凹陷，声嘶明显，咽充血、未及明显咳嗽，口唇无紫绀。拟诊呼吸道感染，急性喉炎。被告给予地塞米松5mg肌注、输液、头孢甲肟及地塞米松静脉滴注、普米克雾化吸入等治疗，并嘱关注患儿呼吸情况，如有呼吸困难加重及时复诊。4月4日10时45分，家长抱患儿至被告诊室，患儿颜面发绀，神志不清，自主呼吸消失，心率20-30次／分，瞳孔对光反应反射迟钝，直径3mm，被告给予心肺复苏，呼吸科、五官科、麻醉科联合抢救。10时55分行气管插管时，喉反射迟钝、吸痰，气管深部吸出一黄绿色粘稠脓性痰栓。气管插管下球囊加压给氧，心电监护示：心率156次／分，SPO282%。收入小儿重症医学科进一步抢救。入院后（14时30分病程记录）患儿出现双侧瞳孔不等大，左侧瞳孔3mm，右侧瞳孔5mm，双侧对光反射消失，消化道出血，予甘露醇、速尿脱水及凝血酶、奥美拉唑等治疗。脑脊液常规；白细胞30＊109／L，中性65%，凝血酶原时间22.90秒，凝血酶原时间INR2.09，部分凝血酶原时间51.50秒，凝血酶时间16秒，DD二聚体1.04mg／L，C反应蛋白67mg／L，肌红蛋白﹥4060ng／ml，肌钙蛋白25.84ng／ml，CK-MB44.5ng／ml，大便潜血试验（＋＋），拟诊重症脑炎，凝血功能障碍，多脏器功能衰竭，予呼吸机辅助呼吸、输血、抗感染、脱水、升压、纠酸、保护器官功能等处理。4月5日患儿尿量多，予垂体后叶素治疗。此后，患儿在监护室一直处于深昏迷状态，呼吸及辅助呼吸，心电监护示心率、呼吸、氧饱和度、血压稳定，血钾2.8-4.1mmol／L，4月23日血压下降，始用多巴胺维持血压。4月27日8时30分突然出现心率下降，氧饱和度下降，血压测不出经抢救无效，9时20分死亡。死亡诊断：病毒性脑炎（脑干脑炎）、急性喉炎、多脏器功能不全、呼吸衰竭、循环衰竭。在治疗期间，共花费医疗费47，001.09元。本院于2015年9月1日委托上海市医学会对被告新华医院在对患儿万静怡的医疗行为是否存在医疗过错、等级及责任程度进行鉴定，该医学会于2015年11月3日出具鉴定意见书一份。对被告诊疗过程的分析意见为：1、医方首诊无误。患儿初次就诊时，有“咳嗽、声哑、发热”症状，肺部听诊闻及干罗音，“喘息性支气管炎、喉炎”诊断成立。两者治疗原则相同；2、医方应用抗感染及激素治疗，符合诊疗规范。患儿外周血白细胞总数、中性粒细胞分类、C反应蛋白、降钙素原、白介素等多种炎性因子均明显增高，提示患儿存在严重感染。重症感染时头孢类抗生素可加倍，该患儿抗生素用量在允许范围。激素应用是为减轻喉、气道水肿，有使用指证；3、患儿未做尸解，确切死因不能明确。但依据患儿临床表现及实验室检查综合考虑患儿死亡原因“中枢感染（脑干脑炎，重症感染波及）”概率为大；4、医方存在病史书写不规范的不足，此与患儿死亡无因果关系。鉴定意见为本例不属于对患者万静怡人身的医疗损害。被告医院在医疗活动中存在病史书写不规范的医疗过错，与患者死亡的人身损害结果不存在因果关系。原告为本次鉴定垫付鉴定费3500元。原告在庭审中对该鉴定结论提出质疑，上海市医学会医疗鉴定工作办公室于2015年12月18日就原告的质疑出具书面答复，内容为：1、被告方出具的2015年4月3日门诊病历，提示有“咳嗽”（但划去，改为声哑），诊断也把“喘支”（但划去），增加喉炎。鉴定专家依据鉴定双方的陈述及自身的临床经验，认为患儿“咳嗽、声哑、发热”症状是存在的，从临床的角度分析，患儿“喘息性支气管炎与喉炎”均有诊断依据。这两种疾病，因两者解剖、生理等方面的紧密相连性，其发病机制相似，主要为急性呼吸道病原感染后引发的局部粘膜充血、水肿、炎症细胞浸润。两者的治疗原则相同，主要是抗生素药物抗感染、激素类药物减轻水肿及对症治疗。因此，无论是单一的哪一个诊断，还是共同诊断，没有影响临床治疗。2、患儿于2015年4月3日发热，基于患儿家长有“美林”等退热药物，因此没有使用“物理降温”措施，而且对于发热的婴幼儿，一般不主张使用“物理降温”措施。3、一般情况下，儿童呼吸道感染（喘息性支气管炎、喉炎均属于此范畴）无需常规做病原性培养与药物敏感试验。4、儿童急性喉炎出现Ⅲ度梗阻（临床表现：患儿严重性吸气性呼吸困难、心率快，因严重缺氧而出席烦躁不安、口唇及指发绀、双眼圆睁、惊恐万状、头面部出汗、呼吸音明显降低、心音低钝）经过临床紧急处理无效，或出现Ⅳ度喉梗阻才需要采取切开气管术。根据病史及双方陈述，患儿当时喉梗阻的诊断依据不足。5、在儿童心肺复苏过程中，短时间内重复多次常规剂量肾上腺素使用一直被临床实践所使用，并证实为最有效、必要的复苏手段。患儿在抢救时短时间内使用三次常规剂量的肾上腺素，符合临床儿童急诊复苏治疗需求。6、一般情况下婴幼儿肝功能虽未完全发育成熟，但也已经相当完善，该患儿使用口服强的松完全符合临床治疗需求。7、对于社区获得性呼吸道感染，在抗生素使用的选择方面，从个人经验性用药角度考虑，青霉素类、头孢霉素类，大环内酯类（如阿奇霉素），因这三类抗生素均具有较为广谱的抗感染作用，临床经常被使用，因此被告使用上述抗生素，不违反治疗原则。8、无论是吸气性呼吸困难，还是呼气性呼吸困难，均存在呼吸道水肿、阻塞、分泌亢进等病理改变。根据具体临床情况，可能都需要抗感染、支气管舒张、激素减轻水肿等治疗，这些方法与喘息性支气管炎相似。9、就儿童而言，临床上最有效的对抗分泌物的药物是激素类药物，化痰药物对于婴幼儿应用比较慎重。10、地塞米松作为急诊处理的，在静脉通道尚未建立前，可以肌肉注射。11、患儿消化道出血与疾病本身（感染程度等）相关，从病史角度无足够证据证明与临床用药有相关性。12.患儿未作尸体解剖，确切死因不能明确，但依据临床的表现与实验室检查依据，主要考虑系中枢感染（脑干脑炎）所致。因此认为医方存在病史书写不足，但不能认为“病史书写不规范与患者死亡有直接因果关系”。本院认为，公民享有生命健康权。由于过错侵害他人生命健康权的，应当承担民事责任。参照上海市医学会的鉴定意见，原告虽认为被告误诊延误对患儿的治疗，导致患儿病情发展为病毒性脑炎，但依据鉴定意见，被告根据患儿当时的体征诊断患儿为“喘息性支气管炎、喉炎”系正确的，这两种疾病，因两者解剖、生理等方面的紧密相连性，其发病机制相似，主要为急性呼吸道病原感染后引发的局部粘膜充血、水肿、炎症细胞浸润。两者的治疗原则相同，主要是抗生素药物抗感染、激素类药物减轻水肿及对症治疗。因此，无论是单一的哪一个诊断，还是共同诊断，没有影响临床治疗。儿童急性喉炎出现Ⅲ度梗阻或出现Ⅳ度喉梗阻才需要采取切开气管术。根据病史及双方陈述，患儿当时喉梗阻的诊断依据不足，无需采取气管切开术。当患儿外周血白细胞总数、中性粒细胞分类、C反应蛋白等指标明显增高从而提示患儿出现严重感染，为此被告为患儿适用抗生素及激素治疗，符合诊疗常规，且用量在允许范围。患儿死亡原因因未作尸解，死因不能明确，但依据患儿临床表现及实验室检查考虑患儿死亡原因为“中枢感染”概率较大。该疾病确实存在初期神经系统症状不明显，然发病急，病情危重且进展迅速，救治困难。本案中鉴定意见亦指出被告新华医院存在病历书写不规范的瑕疵。被告新华医院应酌情承担相应的民事赔偿责任。被告新华医院赔偿的数额由本院根据被告的过错、原告自身的病情、相关的规定酌定。据此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十二条、第五十四条之规定，判决如下：被告上海交通大学医学院附属新华医院应于本判决生效之日起十日内赔偿原告万佳才、林沪榕医疗费、住院伙食补助费、营养费、护理费、死亡赔偿金、丧葬费、交通费、精神损害抚慰金、律师代理费合计人民币20，000元。当事人如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费人民币3376元，减半收取计人民币1688元，原告万佳才、林沪榕负担人民币1538元，被告上海交通大学医学院附属新华医院负担人民币150元；本案鉴定费人民币3500元，由被告上海交通大学医学院附属新华医院负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于上海市第二中级人民法院。审判员  陈海峰二〇一五年十二月三十一日书记员  戴礼朋附：相关法律条文《中华人民共和国侵权责任法》第十六条侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。第二十二条侵害他人人身权益，造成他人严重精神损害的，被侵权人可以请求精神损害赔偿。第五十四条原告在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。