黑龙江省齐齐哈尔市铁锋区人民法院民 事 判 决 书（2018）黑0204民初171号原告李泓竺，女,2003年7月11日出生，汉族，住黑龙江省齐齐哈尔市龙沙区。法定代理人徐某（李泓竺母亲），女，汉族，住址。委托代理人刘阳，黑龙江龙韵律师事务所律师。被告中国人寿保险股份有限公司齐齐哈尔分公司，住所地黑龙江省齐齐哈尔市铁锋区景新大街**，统一社会信用代码91230200702602751H。负责人王洪涛，该公司总经理。委托代理人王巍，黑龙江广朋律师事务所律师原告李泓竺与被告中国人寿保险股份有限公司齐齐哈尔分公司（以下简称人寿保险齐分公司）意外伤害保险合同纠纷一案，于2018年1月5日诉至本院，本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告李泓竺委托代理人刘阳、被告人寿保险齐分公司委托代理人王巍到庭参加诉讼，本案现已审理终结。原告李泓竺诉称：原告李泓竺的法定代理人徐某经被告保险公司业务员和李泓竺所在学校的极力推荐购买了被告公司的“国寿学生儿童定期寿险”（含“国寿附加学生儿童意外伤害保险”、“国寿附加学生儿童意外伤害费用补偿保险”），约定学生儿童伤残意外伤害的保险金额为20,000.00元、意外伤害医疗的保险金额为10,000.00元；投保人为李泓竺的母亲徐某，被保险人为原告李泓竺，保险期间1年,自2016年9月20日零时起至2017年9月19日二十四时止。2016年12月12日，原告李泓竺发生非本人主要责任的交通事故，被送往齐齐哈尔市中医医院进行住院治疗，花费医疗费共计20,029.22元。后经司法鉴定，原告李泓竺所受损伤评定为伤残九级。事故发生后，原告法定代理人即向被告申请理赔，被告认为原告所受伤残不符合其内部规定的伤残评定标准及赔偿标准，此次意外事故系因第三方所引起，医疗费部分应适用损失补偿原则，已经自其它途径获得的部分医疗费应予扣除后，对剩余部分予以给付，故原告李泓竺诉至法院，请求判令被告按保险合同约定，向原告支付意外伤害医疗费10,000.00元、意外伤残保险金20,000.00元；诉讼费用由被告人寿保险齐分公司承担。被告人寿保险齐分公司辩称：1.原告自被保险人发生交通事故起至起诉的时间里一直没有向答辩人申请理赔，双方之间也没有发生争议。被保险人发生交通事故后，依据合同约定或按照正常的惯例，原告应当向答辩人送交理赔资料，但是原告却违背正常的惯例突然提起诉讼，没有依据；2.根据保险合同的约定，残疾赔偿金应按照合同条款，基于双方自愿合意，优先适用的原则，本案合同签订过程中双方均同意出现伤残后依照《人身保险伤残评定标准（行业标准）》对应内容按相应比例给付，即使保险责任确定的情况下，被告也仅能在此比例范围内承担给付责任；3.被保险人李泓竺系因交通事故受伤，根据合同的约定已经获得第三方赔偿的医疗费因系财产损失，依法应适用补偿原则，原告已获得赔偿后无权再向保险公司主张该利益；4、本案的诉讼费用系因双方争议导致，而不是因被告拒赔所致，故不同意承担诉讼费用。原告李泓竺为证明其诉称理由，向本院提交如下证据：1、保险单截图1份。证明原告在被告保险公司投保事实以及有关保险责任、保险期间、保险费的约定，该保险单中并未体现任何有关伤残的给付需依照《人身保险伤残评定标准（行业标准）》给付，以及医疗费的给付需适用损失补偿原则。2、医疗费票据、用药明细、诊断书、住院病案、道路交通事故认定书、司法鉴定意见书各1份。证明原告在交通事故中意外受伤，共计花费医疗费20,029.22元，后经司法鉴定，原告李泓竺被评定为九级伤残。被告质证认为，对以上证据的真实性无异议，但通过保险单约定，原告主张的残疾赔偿金应按照保险合同条款中《人身保险伤残评定标准（行业标准）》对应内容评定伤残等级并按比例来赔付。而根据《人身保险伤残评定标准（行业标准）》，原告所受的伤不符合赔偿条件，故被告不予赔偿。同时，如果原告主张的医疗费已经得到了第三人的赔偿，不应当再向保险公司主张。被告人寿保险齐分公司未向本院提交证据。结合原、被告的举证及质证意见，经本院审查，原、被告提交的证据均符合证据的真实性、关联性、合法性，本院予以确认。本院根据上述认证查明：原告李泓竺监护人徐某于2016年9月1日在被告中国人寿保险齐分公司为原告李泓竺投保了“国寿学生儿童定期寿险”（包括“国寿附加学生儿童意外伤害保险”、“国寿附加学生儿童意外伤害费用补偿保险”等），约定学生儿童伤残意外伤害的保险金为20,000.00元、意外伤害医疗的保险金为10,000.00元；投保人为李泓竺的母亲徐某，被保险人为原告李泓竺，保险期间1年,自2016年9月1日起至2017年8月31日止。该保险的保险合同为被告人寿保险齐分公司提供的格式条款，其中，《国寿附加学生儿童伤残意外伤害保险（2013版）》中保险责任第一款约定，“被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起一百八十日内因该意外伤害导致身体伤残的，本公司根据《人身保险伤残评定标准（行业标准）》的规定，按本附加合同约定的保险金额乘以该处伤残的伤残等级所对应的保险金给付比例给付伤残保险金。”被告提供给原告的保险凭证中未对以上条款进行列明，被告人寿保险齐分公司对以上条款也未以任何形式作出明确说明，同时也未将《人身保险伤残评定标准（行业标准）》出示给原告。2016年12月12日，李泓竺发生交通事故意外受伤，造成身体损伤，被送往齐齐哈尔市中医医院进行住院治疗，花费医疗费共计20,029.22元。后经司法鉴定原告李泓竺所受损伤评定为伤残九级。上述事实，有原、被告提交的上述证据和当事人的陈述意见在案佐证。本院认为，原告作为被保险人在被告处投保了人身意外伤害保险，原告支付了保险费，被告交付了保险凭证，保险合同是合同双方当事人真实意思表示，且不违反法律、法规强制性规定，应属合法有效，本院予以确认。原告李泓竺所投国寿附加学生儿童伤残意外伤害保险，保险合同采用的是被告人寿保险齐分公司提供的格式条款，其中保险责任对被保险人获得意外伤害保险金的数额和范围进行了限制，排除了部分被保险人获得意外伤害保险金的权利,因此该条款属于免除保险人责任的条款。按照法律规定，保险人在订立保险合同时应当在投保单、保险单或其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款内容以书面或口头形式向投保人作出明确说明，但被告在订立合同时，既未将条款中对被保险人获得理赔限制的《人身保险残疾评定标准（行业标准）》提供给原告，亦未对该条款作出提示或者明确说明，因此，按照法律规定，该条款不产生效力。被告人寿保险齐分公司应当在意外伤害保险金20,000.00元的范围内对原告李泓竺进行赔偿。被告关于原告意外伤害医疗费已从第三方获得赔偿，不应再赔付的辩解，本院认为，根据《保险法》的规定，人身保险不适用补偿原则，本案中，原告购买的意外伤害医疗保险，其同样具有人身保险之性质，不应适用补偿原则，故被告并不具备法律规定的免责理由。原告实际支出医疗费20,029.22元，已超出10,000.00元保险限额，故应按10,000.00元赔付。综上，依照《中华人民共和国保险法》第十七条、第十九条、《诉讼费用交纳办法》第二十九条第一款之规定，判决如下：被告中国人寿保险股份有限公司齐齐哈尔分公司自本判决生效之日起十日内一次性给付原告李泓竺伤残意外伤害保险金20,000.00元，意外伤害费用补偿医疗保险金10,000.00元，共计30,000.00元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费550.00元，由被告中国人寿保险股份有限公司齐齐哈尔分公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于齐齐哈尔市中级人民法院。审 判 长  崔 霞审 判 员  刘长虹人民陪审员  张忠义二〇一八年六月十四日书 记 员  王晓雪附：中华人民共和国保险法第十七条订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。第十九条采用保险人提供的格式条款订立的保险合同中的下列条款无效：（一）免除保险人依法应承担的义务或者加重投保人、被保险人责任的；（二）排除投保人、被保险人或者受益人依法享有的权利的。