辽宁省营口市鲅鱼圈区人民法院民 事 判 决 书(2015)鲅民二初字第00130号原告曹建龙，男，1991年1月18日出生，汉族，现住建昌县汤神庙镇水流村流水沟屯***号。身份证号码：2114221991********。委托代理人王新，辽宁成启律师事务所律师。被告中国太平洋财产保险股份有限公司营口中心支公司，住所地营口市站前区东风路55号。负责人傅连明，经理。委托代理人孟美彤，辽宁昌赢律师事务所律师。原告曹建龙诉被告中国太平洋财产保险股份有限公司营口中心支公司保险合同纠纷一案，本院受理后依法适用简易程序，由审判员尹���成独任审判，公开开庭进行了审理。原告的委托代理人王新，被告的委托代理人孟美彤到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告曹建龙诉称，辽宁望海建设工程有限公司在承揽鲅鱼圈金水康桥工程施工项目时，于2009年10月13日，为原告曹建龙等人在被告处投保了建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险及附加医疗险。意外伤害险的保险金额为18万元，附加医疗险的保险金额为2万元。保险期间从2009年10月13日零时起至2010年12月30日24时止。2010年5月21日，原告曹建龙在金水康桥15号楼上班作业时，不慎从4米高处坠落。事后，曹建龙入住营口经济技术开发区中心医院诊疗，期间医疗费由辽宁望海建设工程有限公司垫付。2014年7月21日，曹建龙工伤待遇纠纷经劳动仲裁委员会调解，公司垫付各项工伤待遇赔偿款31万元。2010年12月20日，营口经济技术开发区建筑工程公司经��商局核准更名为辽宁望海建设工程有限公司。被告于2014年10月23日给原告下达拒赔通知书。原告认为，双方签订的保险合同真实合法有效。本案中，原告曹建龙的损害事故发生在保险期限内。案发后，原告及时履行了报案义务并申请了保险理赔。案件一直经行政机关、劳动仲裁机关的处理中，被告拒赔于法无据。保险合同系最大诚信合同，原告投保的目的在于发生事故时能够获得保险公司的保险保障，被告拒赔行为损害了原告的合法权益，请求判令被告支付原告保险理赔款20万元及利息，利息从2014年10月24日起至给付之日止，按照中国人民银行确定的同期流动资金贷款利率计算。被告承担本案诉讼费用。被告中国太平洋财产保险股份有限公司营口中心支公司辩称，1、辽宁望海建设工程有限公司在我公司为其建筑工人曹建龙投保了建工意外险，其中医疗费限额为2万元，伤残限额为18万元。此次意外事故发生在2010年5月21日，虽然没有超过承保期限，但已经超过了保险合同两年的诉讼时效，我公司不再承担保险责任。此外，原告曹建龙是建工险的受益人，与我公司是保险合同关系，其在保险合同诉讼时效内向我公司主张赔偿不妨碍其主张工伤待遇的权利。2、我公司已经与辽宁望海建筑工程有限公司签订合法有效的保险合同，建工意外险条款中明确约定人身保险伤残程度与保险金给付比例表，法院应按照比例表上规定的伤残程度来确定我公司保险金的给付比例，而不能根据侵权纠纷中人身损害的伤残等级来确定保险金。若原告的伤残情况在我公司的比例表中没有列明，我公司是不予支付残疾赔偿金的。3、原告曹建龙已经主张了工伤赔偿，公司已经支付工伤待遇31万元。曹建龙不能给予同一损害事实重复主张赔偿项目，医疗费我公司不同意赔偿。4、诉讼费、鉴定费及利息是出外责任，原告自行承担。经审理查明：辽宁望海建设工程有限公司在承揽鲅鱼圈金水康桥工程施工项目时，于2009年10月13日为原告曹建龙等200人在被告处投保了建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险及附加医疗险。意外伤害险的保险金额为18万元，附加医疗险的保险金额为2万元。保险期间从2009年10月13日零时起至2010年12月30日24时止。2010年5月21日，原告曹建龙在金水康桥15号楼上班作业时，不慎从高处坠落。当日曹建龙入住营口经济技术开发区中心医院诊疗，至2010年11月5日出院，经诊断为：第一腰椎爆破型骨折、双下肢瘫痪、脊髓损伤等，共支付医疗费39203.44元，期间医疗费由辽宁望海建设工程有限公司垫付。营口经济技术开发区人力资源和社会保障局于2011年7月14日作出认定书，认定曹建龙为工伤。营口市劳动能力鉴定委员会于2013年5月27日对曹建龙作出劳动功能障碍二级、大部分生活不能自理的鉴定结论。2014年5月23日，经营口经济技术开发区中心医院司法鉴定所鉴定，认定曹建龙伤残等级为一级。2014年7月21日，曹建龙工伤待遇纠纷经劳动仲裁委员会调解，辽宁望海建设工程有限公司扣除已经垫付的医疗费外，另一次性支付曹建龙各项工伤待遇310000元（此款包含但不限于曹建龙住院期间的伙食费、护理费、同停工留薪期工资、尚未给付的伤残津贴、尚未给付的生活护理费、一次性伤残补助金、一次性工伤赔偿金、后续医疗费用等）。同日，曹建龙出具声明书，同意被告将理赔款直接划拨给辽宁望海建设工程有限公司，理赔款归辽宁望海建设工程有限公司所有。另查明：营口经济技术开发区建筑工程公司经工商局核准于2010年12月20日更名为辽宁望海建设工程有限公司。原告曹建龙委托营口经济技术开发区望海建筑工程有限公司以被保险人曹建龙名义向被告提出理赔申请，并在申请人签章处加盖营口经济技术开发区望海建筑工程有限公司印章。被告于2014年10月23日给原告下达拒赔通知书，其拒赔的理由为保险金的申请已超过两年诉讼时效。再查明：辽宁望海建设工程有限公司于2015年4月3日书面申请撤出原告诉讼地位，已经本院准许。本院所确认的上述事实，有保险单、保险费收据、司法鉴定书、病志、诊断书、医疗费收据、工伤档案、仲裁调解书、协议书、收条等材料及当事人陈述在卷为凭，且已经本院组织当事人开庭质证和本院审查，可以采信。本院认为：1、辽宁望海建设工程有限公司为原告曹建龙等多人在被告处投保了建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险及附加医疗险，原告曹建龙与被告双方之间已形成了保险合同关系，该保险合同符合有关法律的规定，因而为合法有效，对双方均具有约束力。在保险期限内，原告曹建龙在工作中受伤并致残，对其合理损失被告应按照合同的约定承担理赔责任。因原告的合理损失已超出保险限额，故被告应按照合同约定的限额赔付原告20万元。对于原告请求给付利息的请求，虽被告以超过诉讼时效而拒赔的理由不当，但被告只是认识不同，并非恶意，故对此请求不予支持。原告的诉讼请求中合理部分具有事实及法律依据，本院予以支持。2、对于被告的已经超过了保险合同两年的诉讼时效、我公司不再承担保险责任的答辩意见，因原告曹建龙委托营口经济技术开发区望海建筑工程有限公司向被告提出理赔申请，虽理赔申请书上没有载明日期，但从加盖的营口经济技术开发区望海建筑工程有限公司印章可以推断其申请的时间应在营口经济技术开发���建筑工程公司更名为辽宁望海建设工程有限公司前，即2010年12月20日之前。据此，原告没有超过诉讼时效。故对被告的本项答辩意见，不予采信。3、对于被告的应按照比例表上规定的伤残程度来确定保险金的给付比例的答辩意见，因现无有力证据证明被告在订立保险合同时，向投保人履行提示说明义务，并且保险合同中列举的伤情范围过窄，其只是具有理论上的概括性，而人身伤害的情况存在多样性，故比例表并不能涵盖受害人可能受到的各种伤残。故对被告的此答辩意见不予采纳。对于被告的曹建龙不能给予同一损害事实重复主张赔偿项目、医疗费我公司不同意赔偿医疗费的答辩意见，因无合同和法律依据，不予采纳。综上，依照《中华人民共和国保险法》第二十三条第（一）款之规定，判决如下：一、被告中国太平洋财产保险股份有限公司营口中心支公司���本判决生效后五日内赔付原告曹建龙20万元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。二、驳回原告曹建龙的其他诉讼请求。案件受理费4300元，由被告负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起15日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于辽宁省营口市中级人民法院。审判员  尹文成二〇一五年四月二十日书记员  周 欣附：本判决所依据的相关法律条文《中华人民共和国保险法》第二十三条第一款：保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定；情形复杂的，应当在三十日内作出核定，但合同另有约定的除外。保险人应当将核定结果通知被保险人或者受益人；对属于��险责任的，在与被保险人或者受益人达成赔偿或者给付保险金的协议后十日内，履行赔偿或者给付保险金义务。保险合同对赔偿或者给付保险金的期限有约定的，保险人应当按照约定履行赔偿或者给付保险金义务。