山西省偏关县人民法院民 事 判 决 书（2015）偏民初字第85号原告胡某某，女，汉族。法定代理人胡某甲，男，汉族，系原告胡某某之父。委托代理人胡某乙，男，汉族，系原告胡某某之爷爷。代理权限为特别代理。被告中国人民财产保险股份有限公司某某支公司。法定代表人张某，该公司经理。委托代理人刘某某，该公司职工。代理权限为一般代理。原告胡某某诉被告中国人民财产保险股份有限公司某某支公司保险合同纠纷一案，本院受理后，依法组成合议庭公开开庭进行了审理，原告胡某某的委托代理人胡某乙、被告中国人民财产保险股份有限公司某某支公司的委托代理人刘某某到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告诉称：原告是偏关县实验小学三年级学生。从2012年9月30日开始，原告由偏关县实验小学组织以团体险的形式在被告处年年投保学生、幼儿意外伤害保险。2014年9月30日再一次续保，保险期限从2014年9月30日零时起至2015年9月29日24时止。参保后，被告只通过学校给学生留有一张《学生、幼儿意外伤害保险凭证》。据该凭证，原告疾病住院治疗属于该险种的保险范围。2014年12月28日——2015年1月17日，原告因病在山西省医科大学第一附属医院住院治疗。其间产生医疗费共10791元。原告出院后，先找偏关县新型农村合作医疗管理中心申请补偿，新农合补偿4208.5元。2015年5月19日，原告向被告提供了经被告确认有效的相关资料，申请赔付。2015年6月19日，原告收到了由被告支付的5272.5元补偿金。原告收到了由被告支付的5272.5元补偿金后，向被告询问赔偿依据，被告解释：由于原告有新农合保险又有学生、幼儿意外伤害保险，被告是在新农合赔付后，按照“补偿原则”，经公司医疗审核剔除1300多元后，将剩余部分按一定的标准进行补偿给付。如果（不去新农合）提供住院原件，被告也可按约定赔偿。原告认为：1、此险种是人身保险，依据《中华人民共和国保险法》第46条，人身保险的赔付不适用“补偿原则”。2、新农合与原告的关系是救助授受关系，被告与原告的关系是商业合同关系。新农合对原告的补偿是国家救助性的，正如同患者的亲戚对患者的资助一样，其行为并不能免除或者减轻被告依照合同对原告进行赔偿的义务。3、原告是在“二级或二级以上医院”经被告认可的医院进行住院治疗；医疗费全部是住院治疗期间产生并经医院出具合法手续得以确认的，保险公司在合同没有约定的情况下，单方面由其自己进行医疗审核并剔除1300多元不赔，既没有事实依据又没有法律依据。4、有关原告提供资料的抄件问题：原告提供的资料起的是证据作用，尽管提供的是抄件，但此抄件来源于偏关县新型农村合作医疗管理中心，完全可以证明原告住院治疗的真实性与花费的合理性及确定性。综上，被告应当按照原告所花医疗费扣除100元免赔额后的80%赔偿原告的医疗损失。恳请人民法院依法判决：一、按照合同约定，依法赔偿原告在山西省医科大学第一附属医院住院治疗期间全部医疗费的80%。现已经赔付5272.5元，补赔3280元。二、本案诉讼费由被告承担。被告辩称：我方认为我们已经向原告支付了应赔付的保险费用，就现在原告要求的赔偿部分我们不应再进行赔付了。理由是因为在我们办理胡某某的保险赔付过程中经忻州分公司医疗审核岗正常按照国家标准医疗审核下的，扣除了不在赔偿范围内的医疗费共计1310.28元。因此我们不再向原告赔付了。在原告支付的医疗费总额10791.28元减去忻州分公司医疗审核核减的部分1310.28元，再减去新农合赔付的4208.5元，剩余5272.5元，这个是根据附加学生、幼儿住院医疗保险条款（2009版）中保险金给付标准第一条第一款和补偿原则内容计算的。经审理查明：原告胡某某于2014年12月28日至2015年1月17日因慢性扁桃体炎在山西医科大学第一医院住院治疗，诊断为慢性扁桃体炎，主要治疗：入院后完善各项相关检查，于2015年1月12日在全麻下行双侧扁桃体切除术，术后给予抗炎、补液等对症支持治疗。出院嘱咐：1、继续软食一月；2、注意漱口，保持口腔清洁；3、避免大声喊叫；4、术后一月门诊复查；5、不适随诊。实际住院20天，支出住院医疗费用10791.28元。2015年4月24日偏关县新型农村合作医疗管理中心对原告胡某某住院期间的费用补偿人民币4208.5元，并留存了原告胡某某的住院病历、医疗费票据、用药清单等原件。2014年9月25日原告胡某某通过其就读的偏关县实验小学校在被告中国人民财产保险股份有限公司某某支公司投保了《学生、幼儿意外伤害保险》，在其出具的保险凭证中保障项目为：1、意外伤害，适用《学生、幼儿意外伤害保险条款》，保险金额12000元；2、意外门诊、意外住院，适用《附加学生、幼儿意外伤害医疗保险条款》，保险金额5000元；3、意外住院和疾病住院，适用《附加学生、幼儿住院医疗保险条款》，保险金额10000元。原告支出保险费人民币45元，保险期限自2014年9月30日零时起至2015年9月29日二十四时止。被告保险公司出具的《学生、幼儿意外伤害保险汇交承保确认书》中载明：“汇交人：王宽明，汇交申请单号：1422340****，被保险人所在学校名称：偏关县实验小学，承保人数：67；保险期间：自2014年9月30日零时起至2015年9月29日二十四时止；保障内容栏内：……3、按照《附加学生、幼儿住院医疗保险条款》：住院费用补偿，每人保险金额10000元，等待期：90日，每次事故免赔100元，重大疾病住院医疗限额：10000元；特别约定栏内：住院费用补偿给付比例为：100元以上至1000元部分，给付50%；1000元以上至5000元部分，给付60%；5000元以上至10000元部分给付70%；10000元以上至30000元部分给付80%；30000元以上部分给付90%。本保险合同的伤残评定标准适用《人身保险伤残评定标准及代码》（JR/T0083－2013）（由中国保险监督管理委员会发布，保监发【2014】6号）。……”。被告保险公司现已给付原告人民币5272.5元。以上事实，有原告及其法定代理人的常住人口登记卡、学生、幼儿意外伤害保险凭证、学生、幼儿意外伤害保险汇交承保人确认书、原告住院病历及医疗费票据复印件、偏关县新型农村合作医疗管理中心给原告出具的忻州市新型农村合作医疗住院补偿审批表、被告保险公司出具的证明及当事人当庭陈述等证据在案佐证，经庭审质证，可以作为认定案件事实的依据。本院认为：一、关于学生、幼儿住院医疗保险是人身保险还是财产保险的问题。《中华人民共和国保险法》(以下简称保险法)中所称保险，包括财产保险和人身保险两大类。人身保险是以人的寿命和身体为保险标的的保险。原告在被告处投保的“学生、幼儿意外伤害保险”，是对被保险人因疾病或遭受意外伤害造成死亡或身体残疾，由保险人按约定给付保险金的保险，属于人身保险；其附加的意外住院和疾病住院，适用的条款为《附加学生、幼儿住院医疗保险条款》，是以被保险人身体因遭受疾病需要治疗为给付保险金条件的保险，其性质亦应属人身保险。“损失补偿原则”是适用于财产保险的一项重要原则，即当保险事故发生并使被保险人遭受损失时，保险人必须在其承担的保险金给付义务范围内履行合同义务，对被保险人所受实际损失进行填补；保险人履行给付义务旨在弥补被保险人因承保危险发生所失去的利益，被保险人不能因保险给付义务的履行而获得额外利益。保险法第六十条第一款规定：“因第三者对保险标的的损害而造成保险事故的，保险人自向被保险人赔偿保险金之日起，在赔偿金额范围内代位行使被保险人对第三者请求赔偿的权利”。法律赋予保险人行使代位追偿权也是财产保险中“损失补偿原则”的体现，其目的就是防止被保险人通过购买保险而获取不当利益。同时，保险法第五十六条规定限制了财产保险的重复投保，规定在财产保险中重复保险的保险金额总和超过保险价值的，各保险公司的赔偿金额的总和不得超过保险价值。除当事人另有约定外，各保险公司按其保险金额与保险金额总和的比例承担赔偿责任。但是在人身保险中，保险法第四十六条规定：“被保险人因第三者的行为而发生死亡、伤残或者疾病等保险事故的，保险人向被保险人或者受益人给付保险金后，不享有向第三者追偿的权利，但被保险人或者受益人仍有权向第三者请求赔偿。”明确限制保险人行使代位追偿权，被保险人或者受益人仍有权向第三者请求赔偿。而且，保险法对人身保险并无重复投保的限制。因此，“损失补偿原则”不适用于人身保险，当然也不适用于本案中属于人身保险的学生、幼儿住院医疗保险。被告关于适用损失补偿原则理赔的答辩观点无法律依据，不予采纳。被告应按照保险法中关于人身保险合同的赔付原则支付保险金。2、关于原告胡某某请求的医疗保险金的给付标准问题。因原、被告双方对保险合同关系的成立和生效无异议，现原告已依被告保险公司的要求交纳了保险费，尽管被告未向原告出具书面保险合同，根据权利义务对等的原则，被告应按照其提供给原告的《附加学生、幼儿住院医疗保险条款》：保障项目栏内：住院费用补偿，每人保险金额10000元，等待期;90日，每次事故免赔100元，重点疾病住院医疗限额：10000元；特别约定栏内：住院费用补偿给付比例为：100元以上至1000元部分给付50%；1000元以上至5000元部分给付60%；5000元以上至10000元部分给付70%；10000元以上至30000元部分给付80%；30000元以上部分给付90%”。对于被告提供的上述保险条款，原告在起诉状中诉请的具体数额也是参照该约定进行计算所得，只是原告对如何计算而产生误解，故该条款应当作为确定本案保险金给付标准的依据。综上，原告胡某某实际支付医疗费10791.28元，除去每次事故免赔额100元后，根据《学生、幼儿意外伤害保险汇交承保人确认书》中特别约定栏内，住院费用补偿给付比例计算，被告应该给付原告保险金6983元。而被告保险公司已经给付原告5272.5元，下差1710.5元需要被告向原告继续给付。国务院《诉讼费用交纳办法》第二十九条规定:“诉讼费用由败诉方负担，胜诉方自愿承担的除外。部分胜诉、部分败诉的，人民法院根据案件的具体情况决定当事人各自负担的诉讼费用数额。”依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第三十条，《中华人民共和国合同法》第八条、第三十二条、第三十九条、第六十条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、《最高人民法院关于适用的解释》第九十条、国务院《诉讼费用交纳办法》第二十九条之规定，判决如下：由被告中国人民财产保险股份有限公司某某支公司于本判决生效之日起十日内直接给付原告胡某某保险金人民币1710.5元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费50元（原告已预交），由原告胡某某承担20元、被告中国人民财产保险股份有限公司某某支公司承担30元。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于山西省忻州市中级人民法院。审 判 长  武中华审 判 员  丁太平代理审判员  徐金虎二〇一五年十二月二十日书 记 员  郭 菲