广西壮族自治区柳州市柳北区人民法院民 事 判 决 书(2015)北民二初字第853号原告：何丰晨，男，1993年1月22日生，汉族，住所地广西壮族自治区柳州市柳北区，经常居住地广西壮族自治区柳州市，委托代理人：潘永达，广西景耀律师事务所律师。被告：平安养老保险股份有限公司广西分公司，住所地广西壮族自治区南宁市青秀区双拥路南湖名都广场A栋26层01、05、06号。负责人：陈畅，总经理。委托代理人：吴雪琴，广西钰锦律师事务所律师。原告何丰晨与被告平安养老保险股份有限公司广西分公司保险合同纠纷一案，本院于2015年9月24日立案受理后，依法适用简易程序，于2015年11月12日公开开庭进行了审理。原告的委托代理人潘永达，被告委托代理人吴雪琴到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告诉称：2013年11月23日，原告所在单位广西壮族自治区冶金建设公司为原告投保了《团体人身保险》，保险项目为：10份盈动力意外，4份意外医疗1档。每份盈动力意外包括：民航班机意外10000元，列车轮船意外10000元；汽车意外伤害10000元；团体意外伤害10000元；附加残疾保障10000元。每份意外医疗1档包括：附加意外医疗5000元。保险期间自2013年11月23日零时起至2014年11月22日24时止。2013年12月25日7时50分，原告在柳州市××北区柳长路钢星北门路段发生交通事故，事故发生后，原告被送入柳州市工人医院抢救治疗，共住院202天，住院期间花费医疗费人民币201164.06元。2015年9月10日，柳州市明桂司法鉴定中心对原告的伤情做出鉴定意见：被鉴定人何丰晨本次交通事故损伤分别构成十级、十级伤残。原告向被告提出理赔申请，但被告以原告已经获得肇事方赔偿，不再予以理赔为由向原告作出拒赔。原告认为，其与被告之间订立的《团体人身保险》合法有效，应受法律保护，原告发生事故在保险期间，且出险事故不属合同约定的责任免除范围，被告应按合同约定对原告予以赔付保险金。为维护原告合法权益，遂诉至法院，请求判令：1、被告给付原告意外伤害保险金140000元（其中附加意外医疗保险金20000元，汽车意外伤害保险金100000元，附加残疾保障保险金20000元）；2、被告给付原告伤残鉴定费1500元；3、本案诉讼费由被告承担。原告对其主张在举证期限内提供的证据有：1、原告身份证复印件、被告在工商行政管理局网站上登记的企业基本信息截图，拟证明原、被告的诉讼主体资格。2、平安养老保险股份有限公司《人身保险合同》，拟证明原告所在单位为原告在被告处投保了团体人身保险，保险项目包括十份盈动力意外险和四份医疗险，以及险种的内容及保险期间。3、柳州市公安局交通警察支队柳北大队出具的道路交通事故认定书，拟证明原告在2013年12月25日发生了交通事故，该事故在原告投保期间。4、原告在发生交通事故后在柳州市工人医院住院治疗的出院记录、疾病证明书，拟证明原告受伤后去医院医治的事实。5、原告住院治疗的医疗费发票，拟证明原告因事故受伤总支出医疗费201164.06元。6、机动车强制保险赔款计算书，拟证明原告发生事故后，相关误工费、伤残赔偿金得到了肇事车辆购买强制保险的保险公司赔偿，其中医疗费只获得5000元赔偿。7、明桂司法鉴定中心伤残等级鉴定意见书，拟证明原告受伤后经鉴定其伤残程度是两个十级伤残。8、鉴定费发票，拟证明原告申请的伤残鉴定费用为1500元。被告平安养老保险股份有限公司广西分公司辩称：原告向被告申请理赔，经调查核实被告作出拒付决定，理由在于：1、原告诉请的汽车意外伤害保险金100000元，根据《平安交通团体意外伤害保险条款》的约定，原告单位购买了包括飞机、列车和轮船、汽车在内的平安交通团体意外伤害险，系针对因乘坐公共交通工具而发生的意外伤害，原告系在驾驶自行车过程中遭受意外伤害，被告不应给付该项保险金。2、原告诉请的残疾保障保险金20000元，根据《平安附加残疾保障团体意外伤害保险条款》约定被保险人因遭受意外事故，并自事故发生之日起180日内因该事故造成本附加合同所附“残疾程度与给付比例表”或“三度烧烫伤与给付比例表”所列伤残程度之一者，被告按表中所列给付比例计算后给付意外伤残保险金，如治疗未结束的，按事故发生之日起180日的身体情况进行残疾鉴定，并据此给付意外残疾保险金。原告的伤残程度在事故发生后经司法鉴定为两项十级伤残，不符合保险条款约定的残疾给付标准，被告不应支付该项保险金。3、原告诉请的附加意外医疗保险金20000元，根据《平安附加意外伤害团体医疗保险条款》的约定，“被保险人已从其他途径（包括但不限于社会医疗保险、公费医疗、工作单位、侵权人或侵权责任承担方、本公司在内的任何保险机构）获得补偿，对于在与当地社会医疗保险支付范围相符的合理医疗费用，被告在扣除其他途径获得的补偿后，对于剩余部分费用根据本附加合同约定在该被保险人的保险金额的限额内按照约定的免赔额和给付比例给付意外医疗保险金”。据查，与原告发生交通事故的对方保险人中国大地财产保险股份有限公司柳州中心支公司已对原告因治疗而产生的全部医疗费用中符合医保支付范围的部分给予了赔付，赔付金额198827.2元，因此被告不应再给付该项保险金。4、原告诉请的伤残鉴定费1500元，不属于保险合同的理赔范围，被告不应理赔。综上，原告的各项诉请没有事实和法律依据，请求法院予以驳回。被告平安养老保险股份有限公司广西分公司对其陈述的事实在举证期限内提供的证据有：1、盈动力套餐投保说明，拟证明原、被告之间的保险合同关系适用的保险条款、保险责任、特别约定，投保人声明已完全理解并愿意遵守。2、团体保单团体明细，拟证明原告的单位所投保的各险种内容，涉及本案的是P0460、P0445、P042113、P0512号险种。3、平安交通团体意外伤害保险条款，拟证明保险条款中明确约定被保险人以乘客身份乘坐交通工具期间发生意外事故，保险人才应赔偿，本案中原告市因骑自行车而非因乘坐公共交通工具遭受意外伤害，其诉求汽车意外伤害保险金100000元无依据。4、平安附加残疾保障团体意外伤害保险条款，拟证明原告的伤残未达到约定的残疾程度，且原告未在合同约定的事故发生之日起180日内进行伤残鉴定，而是在住院202天之后才单方委托鉴定机构进行鉴定，其诉请的附加残疾保障金20000元无依据。5、平安附加意外伤害团体医疗保险条款、机动车辆商业保险赔款计算书、已盖理赔专用章的医疗发票，拟证明原告的全部合理医疗费用已经由侵权方的保险人予以赔付，根据合同约定，若被保险人已从其他途径获得充分补偿，保险人不应再予补偿，原告诉请的附加意外医疗保险金20000元无依据。经庭审质证，被告对原告提供的证据1、2、3、4、5真实性、合法性、关联性无异议，对证据6真实性无异议，但其中原告欲证明的目的有异议，保险公司赔偿给原告的医疗费不止原告所述的5000元；对证据7真实性有异议，鉴定书委托人显示是原告的父亲，但姓氏不一致，该份鉴定书超过合同约定的发生意外后180天由原告单方委托作出，鉴定的伤残等级未达合同约定的伤残等级；对证据8认为与本案无关。原告对被告提供的证据1、2真实性有异议，认为具体险种应以双方持有的保单为准；对证据3真实性无异议，但对被告欲证明目的有异议，认为原告所投险种为盈动力意外险的汽车意外伤害保险，并不是被告提供的平安交通团体意外伤害险；对证据4真实性无异议，但对被告欲证明的目的有异议，认为原告所受伤害如何条款的的说明，原告可以按20%的基准赔付；对证据5真实性无异议，但对被告欲证明的目的有异议，认为虽然条款中约定有已从第三方获得赔偿保险人不予赔偿的条款，但该条违反《保险法》基本原则，属无效条款，医疗赔偿不适用财产保险中的损失补偿原则，且被告的证据无法客观反映原告的全部医疗费用得到了第三方赔偿。经审查，本院对原、被告提供的各项证据内容真实，来源合法，可以作为认定本案事实的依据。综合全案证据及当事人陈述，本院确认以下法律事实：原告系广西壮族自治区冶金建设公司电气工程公司的职工，2013年11月23日，该公司为原告等28名职工向被告投保了每人10份盈动力意外险和每人4份意外医疗1档险。每份盈动力意外包括：民航班机意伤10000元、列车轮船意伤10000元、汽车意外伤害10000元、团体意外伤害10000元、附加残疾保障10000元；每份意外医疗1档包括：附加意外医疗5000元。保险期间自2013年11月23日零时起至2014年11月22日贰拾肆时止。2013年12月25日7时50分，原告骑自行车在柳州市××北区柳长路钢星北门路段发生交通事故，随后原告被送至柳州市工人医院住院治疗，总共住院202天，花费医疗费人民币201164.06元。柳州市公安局交通警察支队柳北大队对该次交通事故认定原告无责，经事故责任方投保的中国大地财产保险股份有限公司柳州中心支公司审核，总共向原告赔款合计198827.2元。2015年9月10日，柳州市明桂司法鉴定中心对原告的伤情做出鉴定意见：被鉴定人何丰晨本次交通事故损伤左右下肢分别构成十级、十级伤残。原告向被告提出理赔申请时，被告以原告的本次交通事故系驾驶自行车过程遭受意外伤害，不在保险范围内，原告超过合同约定自行申请伤残鉴定，伤残等级不符合保险条款约定的残疾给付标准，且原告已获得肇事方赔偿等理由向原告作出拒赔。原告申请理赔无果，遂诉至法院，提出如前诉请。另查明，盈动力套餐投保说明书上标注有保障内容适用标准条款：《平安团体意外伤害保险条款》，《平安附加残疾保障团体意外伤害保险条款》，《平安附加意外伤害团体医疗保险条款》，《平安交通团体意外伤害保险条款》等，并提请投保人在投保前仔细阅读保单条款。投保人声明处有广西壮族自治区冶金建设公司电气工程公司盖章确认本单位已阅读本投保说明并已完全理解，并愿意遵守。其中《平安交通团体意外伤害保险条款》约定，因乘坐公共交通工具而发生的意外伤害，被告负责赔偿；《平安附加残疾保障团体意外伤害保险条款》约定被保险人因遭受意外事故，并自事故发生之日起180日内因该事故造成本附加合同所附“残疾程度与给付比例表”或“三度烧烫伤与给付比例表”所列伤残程度之一者，被告按表中所列给付比例计算后给付意外伤残保险金，如治疗未结束的，按事故发生之日起180日的身体情况进行残疾鉴定，并据此给付意外残疾保险金。被保险人已从其他途径（包括但不限于社会医疗保险、公费医疗、工作单位、侵权人或侵权责任承担方、本公司在内的任何保险机构）获得补偿，对于在与当地社会医疗保险支付范围相符的合理医疗费用，被告在扣除其他途径获得的补偿后，对于剩余部分费用根据本附加合同约定在该被保险人的保险金额的限额内按照约定的免赔额和给付比例给付意外医疗保险金。意外医疗保险金每份免赔金额为100元。本院认为：广西壮族自治区冶金建设公司电气工程公司与被告平安养老保险股份有限公司广西分公司签订的《团体人身保险》是双方当事人真实意思表示，不违反法律和行政法规的强制性规定，合法有效。本案中，原、被告双方争议的焦点在于：1、原告骑自行车发生交通事故是否属于平安交通团体意外伤害保险内的理赔范围；2、原告发生的此次交通事故导致的伤残程度是否在《平安附加残疾保障团体意外伤害保险条款》规定的残疾程度与给付比例表所列的伤残程度范围内；3、《平安附加意外伤害团体医疗保险条款》中保险责任条款对于给付保险金相关的约定是否对原告有约束力，原告受伤获得补偿后被告是否还应给付意外医疗保险金。1、原告骑自行车发生交通事故是否属于平安交通团体意外伤害保险内的理赔范围。广西壮族自治区冶金建设公司电气工程公司与被告签订的《团体人身保险》包含盈动力意外和意外医疗1档，盈动力套餐投保说明上标准有保障内容适用的条款中包括《平安交通团体意外伤害保险条款》，该条款第四条第（一）款中对意外残疾保险金指“被保险人以乘客身份在乘坐所投保的客运公共交通工具期间因遭受意外事故，并自事故发生之日起180日内因该事故造成本合同所附“残疾程度与给付比例表”所列残疾之一的，本公司按该表所列比例乘以其所投保的客运公共交通工具意外伤害保险金额给付意外残疾保险金。”明确指出被保险人需以乘客身份乘坐所投保的客运交通工具而遭受意外事故，虽然原告指出盈动力套餐投保说明投保人声明处只有原告单位盖章并没有签章日期，无法证实该投保说明是在签合同之前或签合同之时作出的说明，因此不能确定与本案有关联。本院认为，判定盈动力套餐投保说明中的条款是否具有效力且与本案有关联，需要综合原告单位与被告签订的《团体人身保险合同》以及投保人的真实意思表示来认定，盈动力套餐投保说明中对保障内容的约定，并不属于特别约定或免责条款，系保险合同中基本的条款，在投保人投保时理应会了解适用的标准条款内容，签章时间先后不影响该投保说明的效力，故应予认定原告单位与被告签订的《团体人身保险合同》中盈动力套餐中适用的条款与该投保说明保障内容适用的标准条款一致。因此，原告骑行自行车遭受的事故，明显不在保险条款约定的范围内，原告诉请被告赔偿汽车意外伤害保险金没有事实依据，本院不予支持。2、原告发生的此次交通事故导致的伤残程度是否在《平安附加残疾保障团体意外伤害保险条款》规定的残疾程度与给付比例表所列的伤残程度范围内。原告主张其伤残程度符合残疾程度与给付比例表中的第五级第二四项，该项残疾程度指“一下肢三大关节中，有一关节之机能永久完全丧失的”，但依据原告在柳州市明桂司法鉴定中心作出的《司法鉴定意见书》中的分析，原告何丰晨该次交通事故损伤左右下肢分别构成十级、十级伤残。原告伤残等级未达到残疾程度与给付比例表中的残疾程度等级，因此，原告的伤残程度不在《平安附加残疾保障团体意外伤害保险条款》规定的残疾程度与给付比例表所列的伤残程度范围内，其诉请被告赔偿残疾保障保险金及鉴定费用无事实和法律依据，本院不予支持。3、《平安附加意外伤害团体医疗保险条款》中保险责任条款对于给付保险金相关的约定是否对原告有约束力，原告受伤获得补偿后被告是否还应给付意外医疗保险金。被告以《平安附加意外伤害团体医疗保险条款》中关于“本公司在本附加合同保险责任范围内给付保险金，但若被保险人已从其他途径（包括但不限于社会医疗保险、公费医疗、工作单位、侵权人或侵权责任承担方、本公司在内的任何保险机构）获得补偿，对于与当地社会医疗保险支付范围相符的合理医疗费用，本公司在扣除其他途径已获得的补偿后，对于剩余部分费用根据本附加合同约定在该被保险人的保险金额的限额内按照约定的免赔额和给付比例给付意外医疗保险金。”的约定为由拒付给原告意外医疗保险金。对此，本院认为，被告与原告所在单位确定保险合同关系时，对保险的免责条款已经进行了提示和书面说明，该免责条款对双方具有约束力。根据查明的事实，原告尚有201164.06元－198827.2元＝2336.86元医疗费用未得到赔偿，扣除免赔的400元后，被告仍需赔偿原告保险金1936.86元。综上，依照《中华人民共和国保险法》第十三条、第十七条、，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决如下：一、被告平安养老保险股份有限公司广西分公司赔偿原告何丰晨附加意外医疗保险金1936.86元；二、驳回原告何丰晨的其他诉讼请求。案件受理费3130元（原告已预交），减半收取1565元，由被告平安养老保险股份有限公司广西分公司负担21元，原告何丰晨负担1544元，退回原告何丰晨1565元。上述债务，债务人应于本案判决生效之日起十日内履行完毕，逾期则应依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，除按照以上判项继续履行义务外，另按日万分之一点七五的利率加付迟延履行期间的债务利息。权利人可在本案生效判决规定的履行期限最后一日起二年内，向本院申请执行。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院或柳州市中级人民法院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于柳州市中级人民法院，并于上诉期限届满之日起七日内预交上诉费（收款单位：广西壮族自治区柳州市中级人民法院；帐号为：20×××09；款交开户行：中国农业银行柳南支行潭中分理处；联系电话为：0772－269****）。逾期不交也不提出缓交申请的，按自动撤回上诉处理。审判员  吴勇智二〇一五年十二月十一日书记员  谢晚婷《中华人民共和国保险法》第十三条投保人提出保险要求，经保险人同意承保，保险合同成立。保险人应当及时向投保人签发保险单或者其他保险凭证。保险单或者其他保险凭证应当载明当事人双方约定的合同内容。当事人也可以约定采用其他书面形式载明合同内容。依法成立的保险合同，自成立时生效。投保人和保险人可以对合同的效力约定附条件或者附期限。第十七条订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。当事人及其诉讼代理人因客观原因不能自行收集的证据，或者人民法院认为审理案件需要的证据，人民法院应当调查收集。人民法院应当按照法定程序，全面地、客观地审查核实证据。