甘肃省张掖市甘州区人民法院民 事 判 决 书（2015）甘民初字第7939号原告梁顺岱。委托代理人刘文虎，系甘肃金厦律师事务所律师。被告中国太平洋人寿保险股份有限责任公司甘肃分公司张掖中心支公司。地址：张掖市甘州区南环路农业大厦*楼。组织机构代码：79487XXXX负责人师宏斌，系张掖中心支公司经理。委托代理人赵晟。原告梁顺岱与被告中国太平洋人寿保险股份有限责任公司甘肃分公司张掖中心支公司（以下简称太平洋保险公司）人寿保险合同纠纷一案，本院于2015年11月19日立案受理后。依法由代理审判员岳慧萍适用简易程序公开开庭进行了审理，原告委托代理人刘文虎，被告委托代理人赵晟均到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告梁顺岱诉称：2010年3月27日，原告在被告处投保金泰人生（B）款终身寿险及附加金泰人生重大疾病保险，并与被告签订保险合同一份，保险合同对双方的权利义务和重大疾病范围作了明确约定。合同签订后，原告及时足额向被告支付了各期的保险费。2015年9月11日，原告因髋关节骨性关节炎（双侧严重性），在北京积水潭医院住院治疗，由于原告病情严重，两侧髋关节完全僵硬，不能随意识活动，在医院建议下对原告的两侧髋关节进行了置换手术，原告在病情确诊后就向被告申请理赔，提交了理赔资料，当时被告告知原告待手术结束之后再予以理赔，但是在原告梁顺岱进行了髋关节置换手术之后向被告申请理赔时，被告以原告所患疾病未达到保险合同重大疾病为由拒绝理赔。原告认为自己所患疾病符合保险合同约定的重大疾病承保范围，被告理应按照合同约定向原告给付保险金60000元，并继续履行保险合同，且对原告自2015年以后各期的保险费予以豁免。被告太平洋保险公司在庭审中辩称：原、被告在平等自愿的基础上于2010年3月36日签订了金泰人生（B）款终身寿险及附加金泰人生重大疾病保险，原告所述投保时间、保险金额，保险期间、保险责任等均属实，保险合同是双方真实意思表示，各方都应遵照执行。原告所诉疾病事实存在，但所患疾病未达到保险合同约定的理赔标准，保险合同中对每一种重大疾病的内容都做出了详细的解释和说明。原告确实被实施了双侧下肢髋关节置换术，但是人体有四肢，上肢的三大关节包括肩关节，肘关节、腕关节，下肢的三大关节包括髋关节、膝关节、踝关节。根据保险合同的约定，瘫痪指的是每肢三大关节当中的两大关节僵硬不能随意识活动，而原告的住院病历显示原告是双侧下肢髋关节进行了置换，不属于一肢当中的两个及两个以上关节僵硬不能随意识活动，故被告不予理赔符合合同约定。经审理查明：2010年3月26日，原告以自己为被保险人在被告处投保了金泰人生（B）款终身寿险及附加金泰人生重大疾病保险各六份，每份保额10000元，缴费方式为按年（10次缴清），保险费分别为每年3924元和714元，附加险合同的保险金额为主险合同的基本保险金额。保险期间为2010年3月27日零时起至终身。重大疾病保险金的受益人为被保险人本人。合同签订后，原告梁顺岱按照保险合同约定缴纳了自2010年3月27日起至2016年3月26日的保费。另查明，2015年初，原告粱顺岱曾在北京4**医院进行过股骨头介入手术治疗。2015年9月14日，因其双侧髋关节疼痛，伴随活动受限，再次在北京积水潭医院住院治疗8天，医院住院记录专科检查结果显示病人拄双拐入病房，骨盆无倾斜，双髋关节短缩，屈曲畸形，未见切口瘢痕，关节红肿，双髋关节腹股沟区压痛（＋），纵向叩击痛（＋），严重活动受限。X线检查结果显示双髋关节间隙消失，负重区软骨下骨硬化，髋臼、股骨头可见多处囊变及硬化，关节周缘可见大量骨赘形成，shenton’s不连续。入院诊断为髋关节骨性关节炎（双侧严重性）。2015年9月16日，该医院对原告实施了人工全髋关节置换术，为原告的双侧下肢髋关节安装了36mm标准陶瓷股骨头假体。9月21日，原告出院时出院诊断结果仍为髋关节骨性关节炎（双侧严重性）。原告出院后遂向被告申请理赔，被告经审查认为被保险人所患疾病未达到重大疾病条款规定，于2015年10月10日做出了不予受理通知书，遂引起原告诉讼。上述事实，有原告粱顺岱的委托代理人刘文虎、被告太平洋保险公司的委托代理人赵晟的当庭陈述、原告提交的保险合同一份、诊断证明书一份、病历一份、不予受理通知书一份在卷佐证，足以证明上述案件事实。本院认为：原、被告签订的保险合同系双方当事人真实意思表示，是有效的民事法律行为，双方应当按照合同的约定全面履行义务。本案争议的焦点是被告是否应支付原告保险金60000元。根据附加金泰人生重大疾病保险合同第九条重大疾病的定义，瘫痪是指“因疾病或意外伤害导致两肢或两肢以上肢体机能永久完全丧失。肌体机能永久完全丧失，指疾病确诊180天后或意外发生180天后，每肢三大关节中的两大关节仍然完全僵硬，或不能随意识活动”。但是该合同第十条重大疾病的释义肢体机能完全丧失是指“肢体的三大关节中的两大关节僵硬，或不能随意识活动。”本院认为，对争议格式条款的解释规则，首先，应遵循文义解释的规则，按照格式条款的一般理解予以解释，如果该规则产生两种以上理解的，应当适用有利于被保险人的解释。本案中，原、被告就保险合同中“肢体的三大关节中的两大关节”的理解发生争议。根据重大疾病保险合同，对重大疾病中瘫痪的定义与该合同对肢体机能完全丧失的释义，合同对此问题做出了不相一致的规定。而肢体机能完全丧失的释义是对瘫痪的解释和说明，从重大疾病的肢体机能完全丧失的释义字面意思理解，应当是指无论上肢或者下肢，每肢或者两肢当中只要有两个关节或两个以上关节发生僵硬不能随意识活动，就属于肢体机能完全丧失，而原告的情况是双侧下肢的髋关节均达到僵硬且不能随意识活动，同样是属于两个关节，只是存在于不同的肢体上，被告对此也是认可的。根据《中华人民共和国保险法》第三十条之规定：“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释”。故对原告要求被告支付保险金60000元的诉讼请求，本院予以支持。另外，根据重大疾病保险合同的约定，“若被保险人因遭受意外伤害，或在本附加合同生效或最后一次复效之日起180日后因意外伤害以外的原因，被确诊初次发生本附加合同约定的重大疾病（无论一种或多种）我们按本附加合同保险金额给付重大疾病保险金，本附加险合同终止。主险合同继续有效，以后各期的年交保险费不再支付”。基于以上原因，原告要求被告继续履行金泰人生（B）款终身寿险（主险）合同并豁免2016年3月27日之后的保险费的诉讼主张，本院予以支持。综上，依据《中华人民共和国保险法》第十四条、第三十条、第三十六条二款之规定，判决如下：一、被告中国太平洋人寿保险股份有限责任公司甘肃分公司张掖中心支公司支付原告粱顺岱重大疾病保险金60000元，并终止附加金泰人生重大疾病保险合同；二、原告粱顺岱与被告中国太平洋人寿保险股份有限责任公司甘肃分公司张掖中心支公司签订的金泰人生（B）款终身寿险（主险）合同继续履行；三、豁免原告2016年3月37日之后的各期保险费。案件受理费685元，由被告中国太平洋人寿保险股份有限责任公司甘肃分公司张掖中心支公司负担。原告已缴纳，由被告直接给付原告，本院收取原告的受理费不再退还。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期内的债务利息。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日之内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于甘肃省张掖市中级人民法院。代理审判员  岳慧萍二〇一五年十二月二十二日书 记 员  李良慧