北京市海淀区人民法院民 事 判 决 书（2016）京0108民初18434号原告：王倩，女，1984年5月31日出生，汉族，无业，住北京市大兴区。原告：姚志勇，男，1982年3月1日出生，汉族，北京市地铁运营有限公司车辆三分公司检验员，住北京市大兴区。二原告共同委托诉讼代理人：闵建宁，北京市一法律师事务所律师。二原告共同委托诉讼代理人：杨胜喜，北京市一法（深圳）律师事务所律师。被告：中国人民解放军总医院，住所地北京市海淀区。法定代表人：任国荃，院长。委托诉讼代理人：童云洪，北京市华卫律师事务所律师。委托诉讼代理人：游艳琴，女，该医院副主任医师，住该医院宿舍。原告王倩、姚志勇诉被告中国人民解放军总医院（以下简称301医院）医疗损害责任纠纷一案，本院于2016年5月25日立案后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告王倩、姚志勇及其共同委托诉讼代理人闵建宁、杨胜喜与被告301医院之委托诉讼代理人童云洪、游艳琴到庭参加诉讼。本案现已审理终结。王倩、姚志勇向本院提出诉讼请求：要求301医院赔偿我们医疗费33008.02元，死亡赔偿金1248120元，精神损害抚慰金200000元，丧葬费50802元，为办理丧事支出的其他费用710元，鉴定费15000元，鉴定人出庭费2000元并承担本案诉讼费。事实和理由：王倩孕32+周，2016年3月6日18时30分因交通事故致面部疼痛及腹痛进入301医院急诊科就诊，301医院在诊治过程中未进行必要的胎心监测、胎盘功能检查，也未进行吸氧治疗，构成医疗过错。21时43分腹部B超显示胎心170次/分，王倩自诉胎动减少时，已经出现胎儿宫内缺氧的早期表现，随时都有胎盘早剥、胎死宫内的危险，301医院依然没有采取积极救治措施，并且在未进行转运风险评估也没有向患者家属交代病情及转院风险的情况下要求王倩转院，无奈之下，我们于22时16分打电话至120急救中心要求转院，于23时10分到达北京妇产医院，该院即刻进行了剖宫产手术产下一男婴，但因为宫内缺氧严重，该婴儿死亡。我们均是脊髓性肌萎缩致病基因的携带者，出生子女只有25%的几率是健康孩子，我们的初生子是脊髓性肌萎缩患者，此次怀孕前也流产过一次，为了生育一个健康的孩子，我们数次在北京协和医院进行细胞遗传学产前检查和SMN产前基因检测，此次怀孕后各项检测均正常，我们平时也倍加珍惜腹中的胎儿，按时进行产检，胎儿在宫内发育良好，但301医院的不作为导致我们痛失爱子，同王倩因两次剖宫产，子宫损伤严重，初步诊断两年内不能孕育。301医院辩称，王倩于2016年3月6日因车祸到我院就诊，我院根据病情进行保胎，并建议其到建档医院就诊，21:46分产妇到我院骨科就诊，我方认为我院治疗符合医学诊疗常规，我院不承担赔偿责任，请求驳回原告的诉讼请求。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。对有争议的证据和事实，本院认定如下：王倩与姚志勇系夫妻关系，王倩于2016年3月6日因发生交通事故至301医院治疗，诊断：眶部挫伤、腰背部软组织损伤、宫内晚期妊娠、单活胎、胎儿心率快。后301医院建议其转至北京妇产医院治疗，王倩于2016年3月6日至北京妇产医院住院治疗6日，诊断：胎儿窘迫（胎心型）、孕4产2孕31+周LSA剖宫产、过敏性哮喘、车祸后、SMA携带者、腹腔镜左卵巢囊肿剔除术史、肾挫伤、子宫挫伤、大网膜挫伤、早产、剖宫产再孕、新生儿重度窒息、产后出血（1200ml）。王倩之子于2016年3月7日在北京妇产医院住院治疗1日，诊断：新生儿呼吸窘迫综合症（4期）、休克、新生儿贫血、新生儿窒息（重度）、弥漫性血管内凝血？混合型酸中毒、Ⅱ型呼吸衰竭、高乳酸血症、新生儿高血糖症、新生儿低血糖症、早产适于胎龄儿、低出生体重儿。后王倩之子因休克、新生儿呼吸窘迫综合症于2016年3月7日死亡。王倩及其子共花费医疗费27895.81元。姚志勇、王倩另提交了王倩于交通事故发生前的医疗费票据，称因为孩子的死亡导致其前期检查作废。301医院对事故发生前的费用不认可，并称2016年3月6日的救护车费用是其发生交通事故来其处治疗产生，与其无关，王倩之子的费用是其车后损伤导致早产的费用，不同意承担，2016年3月8日6张票据是王倩复查的费用，是其怀孕与事故的费用与其无关。在庭审过程中，经姚志勇、王倩申请，本院委托北京中正司法鉴定所就301医院对被鉴定人王倩的医疗行为是否存在过错，若存在医疗过错行为，该过错行为与被鉴定人王倩之子死亡的损害后果之间是否存在因果关系，责任程度是多少进行鉴定。该鉴定机构出具中正司法鉴定所[2016]临鉴字第2327号司法鉴定意见书，分析说明记载：（一）医方的医疗行为是否存在过错：1、关于损害后果：本案的损害后果是：（1）因车祸致子宫挫伤后救治不及时，发生胎母输血，导致胎儿贫血宫内缺氧，出生后失血性休克死亡的损害后果。（2）关于珍贵胎儿的问题：根据法院送检病历记载，该产妇第一个孩子为“进行性肌萎缩”，此次胎儿羊水绒毛检查未见异常，属于珍贵儿，需要特别关注。珍贵胎儿死亡使整个家庭失去以此得到正常孩子的宝贵机会，亦应为本案损害后果之二。2、医患双方争议的焦点及医方是否存在医疗过错：第一次急诊阶段：根据法院送检病历记载，2016-3-618:47患者因孕32周，车祸后腹痛就诊于医方急诊科，患者车祸后出现腹痛、头晕、颜面及手部等多处外伤，外伤史明确。19:20宫内超声：胎心搏动及胎动好。首次急诊尽管体检和超声检查未发现明显异常，但急诊首诊医生也已经意识到存在“随时发生胎死宫内风险”。但在门诊记录中仍然看到“创伤科会诊，我科随诊”。以至于患者在急诊产科就诊后又去了眼科和骨科，并未及时转诊产科医院。提示第一次急诊产科接诊医生并未完全意识到，车祸后存在子宫挫裂伤→大出血→胎母输血→胎儿宫内失血→胎儿宫内窘迫的风险。根据法院送检病历记载，医方作为孕妇的首诊医院，对于车祸外伤孕妇的检查不够细致，仅做了简单的查体和产科超声，没有及时全面的评估母儿的病情，也没有对母儿进行仔细的观察和监护（包括：胎心监护、复查产科超声等），存在未及时完善相关检查，漏诊子宫挫裂伤的医疗过错。第二次急诊阶段：根据法院送检病历记载，21:31孕妇因为胎动少，第二次在医方产科急诊，此时，患者自觉胎动减少，再次超声发现胎心已经174次/分，均为已经初向胎儿宫内窘迫的临床表现。此时，即使是立即出发到北京妇产医院也有至少20公里的路程，途中随时可能发生意外，增加了新生儿窒息死亡的风险。医方在21:31急诊产科记录中既然已经意识到“随时有胎死宫内的风险”，仍然以床位满作为理由，要求转院欠妥。如果已经考虑到有胎死宫内的风险，即使没有床位也应该急诊将胎儿娩出，产妇可以留在急诊观察，新生儿送NICU。从孕妇车祸到市妇产医院经历了5个多小时的时间，如果在这5个小时内及时处理，应该有机会扭转局面，医方没有对母儿进行进一步的检查和评估，最终以没有床位为由坚持让孕妇转院，至要求患者转院前，未能明确诊断，丧失了最佳的手术抢救时机。医方第二次急诊过程中存在漏诊子宫挫裂伤，没有早诊断、早手术、早输血的医疗过错。（二）医疗过错与损害后果之间是否存在因果关系及其参与度：综上所述，医方对患者因孕32周，车祸后腹痛的救治过程中，在第一次急诊阶段存在未及时完善相关检查，漏诊子宫挫裂伤的医疗过错；在第二次急诊阶段存在漏诊子宫挫裂伤，没有早诊断、早手术、早输血的医疗过错。医方上述过错导致患者丧失了最佳的手术抢救时机，患者因子宫挫裂伤（未及时手术）→大出血→胎母输血→胎儿宫内失血→胎儿宫内窘迫，致新生儿因出生后失血性休克死亡，且与胎儿血回输至母体有关。新生儿系32周早产，低体重儿，存在新生儿自身脏器发育，耐受打击能力差的情况，医方上述过错与新生儿出生后失血性休克死亡；与珍贵儿死亡使整个家庭失去以此得到正常孩子的宝贵机会的损害后果之间存在一定的因果关系。该鉴定机构出具鉴定意见：（一）中国人民解放军总医院在对被鉴定人王倩的医疗过程中存在以下过错：1、医方在第一次急诊阶段存在未及时完善相关检查，漏诊子宫挫裂伤的医疗过错；2、在第二次急诊阶段存在漏诊子宫挫裂伤、没有早诊断、早手术、早输血的医疗过错。（二）医方上述医疗过错与①新生儿出生后失血性休克死亡；与②珍贵儿死亡使整个家庭失去以此得到正常孩子的宝贵机会的损害后果之间存在一定的因果关系。301医院对该鉴定结论不认可，要求鉴定机构就产妇在其医院就诊时有无子宫裂伤，产妇子宫挫伤临床上能否在剖宫产产前明确诊断，挫伤有没有引起大出血，认定存在胎母输血的事实依据和医学依据，产妇在其医院就诊时是否存在急性宫内窘迫及相关的实施依据和医学依据等问题要求鉴定机构说明，鉴定机构回复称孕妇腹部外伤史明确，车祸后即存在子宫裂伤，子宫破裂临床上可以在剖宫产产前明确，本案孕妇该挫裂伤引起了大出血，根据剖宫产收据记录：宫腔积血1100ml，宫底出血量100ml,腹腔积血300ml。本案被鉴定人存在腹部直接创伤（子宫挫裂伤），导致子宫强烈收缩使绒毛破坏，发生一定量胎儿血液通过破损的胎盘绒毛进入母体血液循环（胎母输血），证据：后续治疗医院手术证实，后续治疗医院死亡病例讨论认为小儿失血性休克与胎儿血回输至母体有关，鉴定过程中经北京协和医院会诊亦认为小儿失血性休克与胎儿血回输至母体有关。第二次急诊阶段，患者自觉胎动减少，再次超声发现胎心已经174次/分，均为已经初向胎儿宫内窘迫的临床表现。姚志勇、王倩对参与度评价不认可，要求鉴定机构就院方第一、二次急诊未完善的检查、造成王倩之子死亡的原因及因果参与关系度大小等问题进行说明。鉴定机构回复称，医院第一次急诊阶段对于车祸外伤孕妇的检查不够细致，仅做了简单的查体和产科超声，没有及时全面的评估母儿的病情，也没有对母儿进行仔细的观察和监护，第二急诊阶段医方已经意识到“随时有胎死宫内的风险”，仍然以床位满为理由，要求转院欠妥。至要求患者转院前，未能明确诊断，丧失了最佳的手术抢救时机。造成王倩死亡的原因，按照与王倩之子死亡之间因果关系参与度从小到大的顺序是：交通事故造成孕妇子宫挫裂伤导致胎母输血，胎儿宫内窘迫（4期）及新生儿窒息（重度）；新生儿贫血（统称胎母输血综合征）救治无效死亡，本案由于胎母输血综合征是外伤造成的，且具有死亡率高，疾病进展迅速，救治难度大的客观病情，王倩之子死亡的主要的直接的因素，是上述客观病情决定的。医方的积极救治可能成功挽回胎儿的生命，亦可能无法挽回胎儿的生命，医方医疗过错是王倩之子死亡的间接因素，只是使胎儿丧失了手术抢救的机会，医疗过错的参与度为轻微因果关系。姚志勇、王倩支付鉴定费15000元。姚志勇、王倩对鉴定机构回复不认可，申请鉴定人出庭接受质询，后中正司法鉴定所副主任法医师刘钢出庭接受质询，刘钢就胎母输血综合征的表现形式及判断依据进行了说明，并称认定胎母输血综合征系通过社会上的专家确定的，胎母输血综合征是导致新生儿失血的原因，不存在其他失血原因，如果做了胎心监护和超声检查，可能发现子宫挫裂伤，也可能发现不了，需要看出血量。院方过错与新生儿死亡之间的因果关系在0-20%之间，参与度评价主要考虑交通事故前是正常胎儿，交通事故后有延误的情况，导致胎儿死亡，胎母输血综合征是因为交通事故导致的，也考虑到胎母输血综合征病情本身的限制，急性期发展很快，及时手术也不一定可以治疗成功。姚志勇、王倩支付出庭费2000元。经本院询问，姚志勇、王倩称301医院在接诊时存在漏诊情况，没有尽到谨慎义务、完善检查，且没有尽到知情同意告知义务，第一次急诊记录没有书写急诊门诊病历，没告知需要转院，第二次急诊记录载明回建档医院继续诊疗，但没有告知患者原因、可替代的方案及可以选择的治疗方案。301医院医师在第二次急诊时没有出具医嘱联系救护车转诊，患者自行叫来救护车后，医生护士并未向急救医生交代病情。301医院对此不予认可，称子宫挫裂伤到剖宫产时才能发现，第一次、第二次急诊均无法发现，仅凭胎心跳动无法判断是急性宫内窘迫，病历上记载了去建档医院诊治，除非是紧急处理，不是紧急情况下都会建议去建档医院处理，处置是符合规范的。知情同意是手术、特殊治疗检查前才需要告知，门诊不符合上述情况。姚志勇、王倩按照城镇标准主张死亡赔偿金，提交了姚志勇户口本，记载其为非农业户口。姚志勇、王倩主张丧葬费及为办理丧事支付的其他费用，提交了丧葬费票据，经本院询问姚志勇、王倩称办理丧事支出的其他费用系火化、抬尸、送灵等事项。姚志勇、王倩主张精神损害抚慰金，称因其有遗传性疾病，怀孕时需要进行大量检查，确定是健康的孩子后才能够正常生产，王倩一共怀孕过四胎，1、3胎都流产了，第二胎是瘫痪的孩子，难以活到22岁，此次第四胎是正常孩子，孩子的死亡对其精神打击很大，且导致其以后可能难以生产正常的孩子。本院认为，因医疗机构的医疗行为而构成侵权的，患者要求医疗机构承担民事责任必须满足以下条件：患者受到损害；患者的损害是由医疗行为引起的或两者之间存在因果关系；医疗机构在实施医疗行为时主观上存在过错；行为具有违法性。鉴定过程中，涉及复杂、疑难、特殊技术问题的，可以向鉴定机构以外的相关专业领域的专家进行咨询。本案中鉴定机构具备相应的鉴定资质，鉴定程序符合相关规定，鉴定所依据的病历资料经过庭审质证，鉴定人亦出庭接受质询，301医院、姚志勇、王倩虽对鉴定结论不认可，但证据不足，故对其主张，本院不予支持。现根据鉴定机关出具的鉴定意见及补充说明可以认定301医院对王倩之子死亡存在轻微因果关系。本院根据上述鉴定意见并综合本案案情，认定301医院责任比例为20%。就姚志勇、王倩所称的301医院未尽到知情同意告知义务，本院认为301医院在急诊诊断中已经就病情及需要采取的措施进行了说明，向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况系需要手术、特殊检查、特殊治疗时才需详细说明，本案并不属于此种情况。就医疗费，姚志勇、王倩主张的王倩事故发生前的检查费用与此次事故无因果关系，对上述费用本院不予支持，就医疗费本院支持其事故发生后就医产生的费用。就死亡赔偿金、丧葬费，理由正当，本院予以支持。就精神损害抚慰金，主张过高，本院酌情予以认定。姚志勇、王倩已经主张丧葬费，其不应再另行主张办理丧事产生的其他费用，故就该费用本院不予支持。就鉴定费及鉴定人出庭费本院根据鉴定结论及庭审情况由双方分担。经核实，姚志勇、王倩损失为：医疗费27895.81元，死亡赔偿金1248120元，丧葬费50802元，精神损害抚慰金150000元，鉴定费15000元，鉴定人出庭费2000元。综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十二条、第五十四条、第五十五条之规定，判决如下：一、中国人民解放军总医院于本判决生效后七日内向王倩、姚志勇赔偿医疗费、死亡赔偿金、丧葬费、精神损害抚慰金二十九万五千三百六十三元五角六分；二、驳回王倩、姚志勇的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。鉴定费一万五千元，由姚志勇、王倩负担七千五百元，已交纳，由中国人民解放军总医院负担七千五百元，于本判决生效后七日内交纳。鉴定人出庭费二千元，由姚志勇、王倩负担一千元，已交纳，由中国人民解放军总医院负担一千元，于本判决生效后七日内交纳。案件受理费八千三百二十四元，由姚志勇、王倩负担四千一百六十二元，已交纳，由中国人民解放军总医院负担四千一百六十二元，于本判决生效后七日内交纳。如不服本判决,可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状,并按对方当事人的人数提出副本,上诉于北京市第一中级人民法院。审 判 长  彭思舟人民陪审员  岳 维人民陪审员  王玉丽二〇一八年六月二十九日书 记 员  白 玥