海南省海口市美兰区人民法院   民事判决书   （2016）琼0108民初1022号   原告：李甲妹，女，1964年9月11日出生，汉族，无业，住海口市。   委托诉讼代理人：马杰、涂少奇，海南信达律师事务所律师。   被告：海口市第三人民医院，住所地海口市琼山区建国路**。   法定代表人：邓高鹏，院长。   委托诉讼代理人：王伟，海南富岛律师事务所律师。   委托诉讼代理人：胡金牛，系该院医务科科长。   原告李甲妹诉被告海口市第三人民医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2016年4月1日立案后，依法适用普通程序，分别于2016年5月23日、2018年6月14日公开开庭进行了审理，原告李甲妹及其委托诉讼代理人马杰、涂少奇，被告的委托诉讼代理人王伟、胡金牛到庭参加了诉讼，本案现已审理终结。   原告李甲妹向本院提出诉讼请求：1.判令被告赔偿原告医疗费60222元、住院伙食补助费2900元、护理费56400元、营养费47000元、误工损失37099元、前期鉴定费用3100元、残疾赔偿金154824元、后续治疗费72000元、精神损害抚慰金50000元；2.判令被告承担本案的诉讼费和鉴定费。事实和理由：2015年11月10日上午9时，原告因急性腹痛、多次呕吐、轻度腹胀到被告处就诊，经被告消化内科门诊一位年轻男医师接诊，被简单告知诊断为胃肠炎，在门诊部留观7小时接受输液治疗。在门诊留观期间，被告仅对原告进行抽血化验血常规，在体格检查时，医师查到原告腹部有四处陈旧手术瘢痕但未予重视，仅在病历上记录一条陈旧手术瘢痕，未开单做必需的腹部影像检查，未见上级医师过问和首诊医师巡视，不符合常规的医疗诊疗过程。当日下午16时左右，原告腹痛、呕吐加剧，腹部膨胀如蛙腹，求助时发现门诊部首诊医师不在岗，另一门诊医师则推诿、拒绝前往看视原告，经护士手机传叫其他医师，约20分钟才得以开住院通知单。病房医师系刚毕业不久的年轻女医师，在原告处于危急状况近7小时住院期间，未主动请求上级医师查房或其他专科医师会诊，对原告家属哀求代请上级医师诊病时，年轻女医师仅简单答复第二天上午科主任会来看视病人的，对原告家属从未有口头或者书面的病重或病危通知，另拒绝转送上级医院诊治。   当日晚23时左右，因迟迟未能得到准确的诊断和积极有效的治疗，原告只得自行出院转至外院诊治。原告先转至中国人民解放军第一八七医院（以下简称“一八七医院”），经一八七医院查体、全腹CT扫描检查，两个小时内，确诊原告为绞窄性肠梗阻。但一八七医院无床位，无法安排住院治疗。2015年11月11日凌晨2时原告出现严重休克，经海南医学院附属医院（以下简称“海医附院”）ICU积极抢救。待病情稳定后，2015年11月11日上午9时原告在海医附院接受紧急剖腹探查+小肠大部分切除术，术中发现小肠大部分坏死，仅保留25cm血运正常的小肠，即90%的小肠被切除。原告于2015年12月8日从海医附院出院，医嘱“长期肠外营养支持治疗，注意补充电解质、微量元素，并定期复查血常规、生化等，根据结果调整肠外营养液成分”，在家人陪同下，至今不间断地到海南省人民医院进行静脉外全营养疗法治疗，以维持原告身体必需的营养供应。   原告就与被告之间的医疗损害赔偿纠纷，曾向海南省医疗纠纷人民调解委员会申请调解，该委委托海南华洲司法鉴定中心对原告的伤残等级、后续治疗费进行鉴定，原告因此支出鉴定费2800元及工本费100元、加急费200元，共计3100元。因海南华洲司法鉴定中心出具的鉴定结论严重背离客观事实，继续调解将严重损害原告的合法权益，有违社会公平正义，海南省医疗纠纷人民调解委员会终止调解程序，建议原告寻求司法救济途径。原告认为，被告作为一家二级甲等综合医院，在对原告进行诊疗过程中，未根据原告的病情进行分诊、会诊及采取必要的检查手段，致原告的病情不能及时确诊、有效治疗而加重恶化，造成原告小肠绝大部分被切除的严重后果。被告没有尽到与其诊疗水平相应的诊疗义务，存在明显医疗过错，被告延误诊治与误诊是造成原告损害的直接原因，依法应对原告的损害承担赔偿责任。根据《最高人民法院》的有关规定，被告依法应赔偿原告的各项损失。   被告海口市第三人民医院辩称：一、答辩人对原告门诊治疗无过失，对原告住院治疗无过错，均符合医学医疗的诊疗规范。患者李甲妹，女，因“腹痛、腹泻伴恶心、呕吐约1天”，于2015年11月10日早上9时左右到我院消化科门诊就诊，当时接诊医生为高职称的消化内科副主任医师，并非为低年资的医师接诊。患者当时仅有阵发性腹痛、腹泻、恶心、呕吐症状，查体腹软，上腹压痛，无反跳痛，其症状为常见疾病急性胃肠炎的特征表现。故初步诊断为“急性胃肠炎”，口头建议患者住院进一步诊治，但患者当时拒绝，要求在门诊输液治疗。尊重患者选择，本着不过度浪费医疗资源及增加患者经济负担的意愿，暂给予血常规及大便常规检查及门诊予以解痉镇痛、抗炎、补液支持治疗，如病情发生变化再进一步行相关检查。首诊医师仅上午出门诊，下午补夜休，下午为另一消化专科医师出门诊。当天下午约16时左右患者腹痛、呕吐症状未见缓解，门诊值班护士致电首诊医师知道其下午未上班，当即到消化专科门诊让下午上班的医生前往查看，当班医生到达查看病人后，再次强调患者需住院治疗的必要性，并开具住院卡收入消化内科进一步诊治。故不存在医生不在岗及推诿、拒绝查看现象。   当日下午约17:20患者入住消化内分泌科，入院时病房接诊医师为工作多年并已考过主治医师的医师，并非为刚毕业不久的年轻女医生。入院后立即给予急查腹部平片、血淀粉酶、心肌酶等检查，排除急腹征情况。经以上相关检查，未见急腹征（如消化道穿孔、肠梗阻、急性胰腺炎）情况。入院后我科二线医生在门诊结束坐诊后即到病房查看患者。当时查体腹仍是软，上腹压痛，无反跳痛，腹部平片（腰1-3椎体及右侧腰1-2椎体见团状及点状高密度影，边清，最大者约3.2×2.4cm，余所示肠管少量积气及积粪，未见明显气液平面），随后21:30左右再次行腹部B超检查，22时左右出结果，也未提示有消化道穿孔及梗阻征象，当时无外科急会诊指征，故未请外科急会诊，予以对症支持治疗。因此，答辩人对原告的门诊及住院均符合医学医疗的诊疗规范，无任何过错。   二、原告的小肠切除后果系其病情发展后在外院（解放军187医院及海医附院）未及时治疗所致，与答辩人无关。当晚23时左右患者家属自行联系解放军187医院并擅自带患者离开，当班医生及护士发现后提出协助帮助转院，其未接受称已自行联系好。故不存在我院医师拒绝患者转送上级医院情况。患者到解放军187医院经约4个小时的检查，后才被告知为绞窄性肠梗阻，因解放军187医院无床位安排住院后才转海南医学院附属医院，至11月11日上午9时才进行手术治疗，试问患者家属，解放军187医院无床位为何还接受转院？根据实用内科学第14版肠梗阻的诊断要点为：1、有腹痛、腹胀、呕吐、肛门停止排气排便四项主要症状；2、腹部检查可见肠型、腹部压痛、肠鸣音亢进或消失；3、X线腹部透视或摄片检查可见肠腔明显扩张与多个液平面。符合以上要点肠梗阻可以确诊。根据患者在我院住院期间无以上典型症状，结合本院X线腹部摄片及B超检查结果当时不支持肠梗阻诊断。但原告到解放军187医院时隔约4小时后腹部CT检查才考虑，可见患者病情发展是渐进的过程，而患者被诊断为绞窄性肠梗阻后当时并未及时手术治疗，而是二次转院第二天才手术，延误在谁？   另补充几点：（一）患者耽误病情的时间在于2015年11月10日23时转院治疗，患者的家人自行联系中国人民解放军第一八七医院，但一八七医院诊断为绞窄性肠梗阻后，却称没有床位，因为绞窄性肠梗阻是病情紧急的指征，按照诊疗常规，不应当再做转院治疗，应当立即进行手术治疗。一八七医院的医生已经建议入院治疗，但患者于2015年11月11日凌晨2时又转院到海南医学院附属医院，这又是一个错误。患者于2015年11月11日上午9时才进行“紧急剖腹探查+小肠大部分切除术”，患者从转院到手术时隔12小时，若是提前12小时做手术，就不会切除那么多的小肠。（二）患者的绞窄性肠梗阻我方不清楚是如何发现的，患者在我院检查时并无诊断绞窄性肠梗阻的依据，绞窄性肠梗阻的诊断标准为：腹肌紧张、反跳痛、肠鸣音消失，这是诊断绞窄性肠梗阻的重要依据；患者的CT放射检查，可以发现膈下游离气体和一些肠腔胀气，但根据我院的病历记载及检查所见，并未发现这些病征。（三）我院建议追加中国人民解放军第一八七医院和海南医学院附属医院为第三人，以查明患者病情的发展情况，使原告和我方的利益都得到更有效的保护。   综上所述，患者在本院诊疗过程中答辩人已根据患者的病情进行分诊及采取必要的检查手段，当时未请外科会诊是因为并无外科急会诊的指征。答辩人不存在延误患者的诊断及治疗情况。恳请人民法院查清事实，依法驳回原告对答辩人的全部诉请，以示法律公正！   原告李甲妹围绕诉讼请求依法提交了证据:海口市第三人民医院门诊病历、《超声图文报告》、《DR检查报告单》、《检验报告单》、《医疗门诊收费票据》；中国人民解放军第一八七医院门诊病历、《DR检查报告单》、《CT检查报告单》、《中国人民解放军医疗门诊收费票据》三张；海南医学院附属医院住院病历（住院号0000284184）、《海南医学院附属医院疾病证明》、《海南医学院附属医院医疗门诊收费票据》、《海南医学院附属医院医疗住院收费票据》及《住院患者费用清单》；海南省人民医院急诊病历四份、海南省人民医院门诊病历一份、《检验报告单》三张、《海南省医疗普通处方笺》、《急诊注射治疗单》、《医疗门诊收费票据》若干张、《配药单（用药说明）》数份；海口秀英华健药业大药房出具的《海南增值税普通发票》、海口市秀英区书场村书场第二卫生院出具的《收款收据》、《海南华洲司法鉴定中心鉴定意见书》、鉴定费发票、《收款收据》、《儋州市民政住院医疗救助结算清单》三张、《儋州市新型农村合作医疗住院医疗费用结算清单》三张。   被告海口市第三人民医院依法提交了证据：《关于对我科投诉事件的说明》、《借条》、李甲妹的海口市第三人民医院门诊病历、海口市第三人民医院住院病历（病案号1516988）。   本院组织当事人进行了证据交换和质证。本院查明案件事实如下：   原告因“腹痛、腹泻1天”，于2015年11月10日上午9时到被告门诊就诊。被告门诊查体“腹平软，上腹压痛，无反跳痛，肠鸣音正常”，诊断“急性胃肠炎”，给予山莨菪碱、喜炎平输液治疗并留院观察。当日16时，原告腹痛、呕吐症状加剧，未见好转。17:20原告被收住院，入院诊断“腹痛查因：急性胃肠炎？急性胰腺炎？急性阑尾炎？细菌性痢疾？”入院后经查体，并行血常规、生化七项等未见明显异常。因原告腹痛加剧，18:40被告给予原告曲马多100mgim治疗，19:30原告腹痛较前减轻。22:08腹部B超提示“腹腔积液；腹部内似肠管样长条形管状物回声，肠管回声与其他病变等相鉴别，建议进一步检查；右肾多发结石；子宫内膜增厚”。23:00原告仍有腹痛，并向腰部放射，伴恶心、腹胀。被告诊断考虑“幽门不全梗阻、腹膜炎”可能，待完善相关检查进一步明确，欲给予禁食、“左氧氟沙星”抗感染、补液及对症支持等治疗。原告及家属拒绝进一步治疗，要求出院。   原告出院后到中国人民解放军第一八七医院门诊就诊。2015年11月10日23:37的腹部立位DR片检查所见“膈下未见游离气体。小肠未见异常积气扩张、气液平。脏器轮廓正常。右肾区见多发结节状及铸型高密度影，边界清，左肾区、双输尿管经路未见明显阳性结石影。腰椎边缘骨质变尖。其他未见异常。”11月11日00:36的上腹部CT平扫显示“1.考虑小肠梗阻并腹腔积液、腹膜炎改变，绞窄性肠梗阻待排，建议全腹CT平扫+增强；2.右肾多发结石：左肾中极囊肿；3.胰腺显示不清，胰头区多发钙化灶，请结合临床病史”；当日01:14盆腔CT平扫显示“右下腹小肠扩张、积液并肠壁增厚，结合上腹部CT，考虑小肠梗阻并腹膜炎改变，绞窄性肠梗阻待排，建议全腹CT增强扫描，明确性质”。01:56，门诊病历记载诊断结果：小肠梗阻，急性腹膜炎、腹腔积液，处理意见：门诊随访。门诊查体：右下腹小肠扩张、积液并肠壁增厚。因该院无床位，原告遂转至他院。原告称该院已行CT增强。   2015年11月11日约02:30，原告被转入海南医学院附属医院治疗。入院诊断“1.急性弥漫性腹膜炎；2.感染性休克；3.绞窄性肠梗阻；4.肺部感染？”入院后原告生命体征不稳定，该院立即将原告转ICU，给予吸氧、心电监护、留置右锁骨下深静脉管，并予禁食、抗感染、护胃、维持电解质平衡、补液、升血压等对症支持治疗。当日9:00，该院给原告行“剖腹探查+小肠大部分切除术”，术中发现“整段小肠肠系膜扭转、内疝形成，距屈氏韧带约25cm小肠血运正常，其余小肠包括从胰腺囊肿表面1cm处至回盲部的肠管及肠系膜均呈紫黑色，肠管扩张，恶臭，无蠕动，无弹性，均为坏死肠管”，手术切除坏死的肠系膜和小肠，切除后小肠余约25cm。术后，原告于2015年12月8日出院，出院医嘱：1.长期肠外营养支持治疗，注意补充电解质、微量元素、热量等，并定期复查血常规、生化等，根据结果调整肠外营养液成分；2.营养科随诊。出院后，原告为维持营养供应，多次到海南省人民医院门诊就诊进行静脉外全营养疗法治疗。此后，因双方发生纠纷，经海南省医调委调解无果，遂成讼。   另查：一、原告于2015年11月10日在被告处门诊就诊支出医疗费196.90元。在被告处住院治疗个人自付医疗费730.13元。原告于2015年11月10日、11日在中国人民解放军第一八七医院门诊就诊，共支出医疗费484.70元。原告于2015年11月11日至2015年12月8日在海南医学院附属医院住院治疗的医疗费为90187.40元，医保统筹支付42134.40元，个人支付48053元；原告于2016年1月18日在海南医学院附属医院门诊就诊支出医疗费278.40元。原告于2015年12月9日至2016年3月4日期间在海南省人民医院门诊数次就诊支出医疗费合计8894.50元。原告于2016年2月24日在海口秀英华健药业大药房购买人血白蛋白，花费1140元。原告于2016年2月25日、2月28日在海口市××区书场第二卫生院就诊，共支付药费150元。海南省医疗纠纷人民调解委员会委托海南华洲司法鉴定中心对原告李甲妹的伤残等级和后续治疗费进行鉴定，原告因此支付鉴定费、工本费、加急费共计3100元。   二、2015年12月7日，原告的家属向被告出具《借条》，以原告病情严重需转上级医院治疗而经济困难为由，向被告申请垫付10000元。被告已向原告先行支付10000元。原告李甲妹于1964年9月11日出生，户籍登记住址为海南省儋州市××镇，为农业户口。原告住院期间，主要由原告丈夫、女儿、女婿轮流护理。   本案审理过程中，经本院委托南方医科大学司法鉴定中心进行医疗过错司法鉴定，该鉴定中心作出[2017]医鉴字第113号《南方医科大学司法鉴定中心医疗损害鉴定意见书》（以下简称“《医疗损害鉴定意见书》”），《医疗损害鉴定意见书》记载：   五、分析说明   专家组详细阅读了委托方提供的鉴定资料，听取了医患双方代表的陈述并向双方就有关问题进行了提问，根据临床医学知识和法医学知识对诊疗过程中的主要争议要点进行讨论。在对李甲妹的诊疗过程中，根据医患双方的争议，分析如下：   1.关于医方对患者的诊疗行为--根据提供的病历资料，患者2015年11月10日因腹痛、腹泻、呕吐至医方门诊就诊，首诊时考虑急性胃肠炎符合诊疗思维，予以解痉、补液等对症处理，并未违反原则。但在门诊及住院治疗过程中仍存在不足，具体分析如下：   （一）关于门诊病历书写--《病历书写基本规范》第十三条规定：初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。而本案中医方的门诊病历中缺乏患者生命体征的记录，仅有“血粪常规”几个字，而未记录检查结果，仅就上述记录不能充分全面的反映患者就诊时的病情。因此，医方门诊病历书写欠规范，存在过错。   （二）关于对患者生命体征的监测--入院时医方所查患者生命体征平稳，但住院近6个小时期间未再监测患者生命体征，出入院记录和护理记录均只有入院时的生命体征记录，仅体温单上记录了出院时的体温、脉搏和呼吸，但未复测血压。而某些疾病在发生发展过程中可表现出生命体征的变化从而为临床医师判断疾病病情的严重性提供帮助，如心率增快、血压下降提示有休克存在，血氧饱和度下降、呼吸增快提示呼吸功能下降等。因此，认为医方对患者住院期间的基本生命体征监测不到位，存在过错。   （三）关于对病情的关注--患者入住的是消化内科，且腹痛原因不明确，18:28腹部立位片提示腰1-3椎体右侧及腰1-2椎体左侧高密度影：考虑结石，结合腹痛向腰部放射、呕吐，医方却未请泌尿外科会诊协助诊治排除肾结石急性发作可能；22:08超声回报：腹腔积液，腹部内似肠管样长条形管状物回声，医方亦未对该项异常结果引起重视，亦未结合患者腹痛、血象高（白细胞14.71×109/L，中性粒细胞百分比88.7%）、既往腹部手术史等情况进行原因分析、排查及鉴别诊断。特别是在18:40患者因腹痛给予曲马多100mg后仍有腹痛的情况下，医方仍未分析原因，也未请相关科室会诊及作进一步检查协助诊断。分析认为，医方对急性腹痛的认知存在经验不足，未结合患者腹痛的症状体征及辅助检查进行原因分析及鉴别诊断，存在过错。   （四）关于止痛药的应用--临床上，诊断不明确的急腹症，注意避免给予镇痛剂、泻剂、或灌肠，以免掩盖或促进病情发展。根据护理记录单和医嘱单记载，医方于18:40对患者予以曲马多止痛处理，导致患者病情进展被掩盖，不利于医方对病情的观察及判断，存在过错。   2.关于医方的过错行为与患者损害后果之间的因果关系   患者李甲妹因腹痛、腹泻、呕吐，入海口市第三人民医院，予以解痉、抑酸、补液、抗感染等治疗效果欠佳，住院不到6小时后出院，出院后患者病情进展迅速并加重，辗转两家医院后明确绞窄性肠梗阻的诊断，并发急性弥漫性腹膜炎和感染性休克，后行小肠大部分切除术。术后需长期肠外营养支持。2016年2月24日经海南华洲司法鉴定中心鉴定，综合评定其小肠大部分切除术后，影响消化吸收功能，相当“道标”八级伤残。   患者起病急，入院时生命体征尚平稳，无明显腹胀，腹部虽有压痛，但肠鸣音正常，尤其是入院后18:28所查腹部平片并未提示肠梗阻影像，听证会上我中心亦邀请超声影像学专家复阅患者2015-11-1022:08的B超图像，并未见典型的肠梗阻及腹膜炎声像，故患者在医方处就诊时的病情存在一定的隐匿性，给诊断增加难度。23:00患方要求转院，出院时虽未复测血压，但患者脉搏74次/分，呼吸20次/分，并未见明显增快，无休克表现，且腹部查体未见反跳痛及肌紧张等腹膜炎体征，患者自行转至中国人民解放军第一八七医院（门诊病历记录就诊时间为11月11日01:56，但检查单显示最早的检查时间为11月10日23:37），并行全腹及盆腔CT、血化验及腹部立位平片检查，明确小肠梗阻并腹腔积液、腹膜炎，绞窄性肠梗阻待排，而绞窄性肠梗阻有血循环障碍，可发生肠坏死、穿孔与腹膜炎，应及早确诊、手术，解除血运障碍，防止肠坏死、穿孔，当疑为绞窄性肠梗阻而不能得到证实时，仍应及早行手术探查。因中国人民解放军第一八七医院无床位，当时虽已考虑绞窄性肠梗阻，但患者不得不再次转院，至11月11日02:57入海南医学院附属医院时，患者已出现感染性休克、急性弥漫性腹膜炎（BP85/46mmH/g，P131次/分，腹肌紧张、全腹有压痛及反跳痛，肠鸣音未闻及），此时距离从海口市第三人民医院出院已有近4个小时，患者病情在此段时间内迅速进展并加重，因中途辗转两家医院，未能及时得到手术治疗，促进了病情的进展致小肠大部分坏死，并继发腹膜炎、感染性休克，以致必须切除大部分坏死的小肠。   如前所述，患者自医方处出院时尚未表现出典型的肠梗阻尤其是绞窄性肠梗阻的症状和体征，亦无急性腹膜炎和感染性休克的证据，且患者仅在医方处住院6小时，留给医方进一步检查和明确诊断的时间有限。即使进一步检查，在疾病未发展至相应程度时仍有可能无法明确诊断（11月10日23:37即从医方处出院半小时后，患者在中国人民解放军第一八七医院所行腹部立位片尚未发现肠梗阻影像，直至11月11日00:36行上腹部CT检查时才提示小肠梗阻并腹腔积液、腹膜炎改变），故认为医方的过错行为不是决定患者疾病转归的关键因素。因此，患者自身疾病特点（起病时存在一定隐匿性、病情进展迅速性、严重性）及患方自行两次转院（延误治疗时间、促进病情进展）是导致患者最终小肠大部分切除的根本和直接原因。   医方在诊疗过程中存在以下过错：（1）医方门诊病历书写欠规范；（2）对患者基本的生命体征监测不到位；（3）对患者腹痛病情未积极分析和查找原因；（4）使用曲马多止痛不符合规范。其中过错（1）与疾病诊断、处理及损害后果无因果关系，但不排除上述过错（2）（3）（4）在一定程度上影响了医方对患者病情的判断。医方的上述过错与患者损害后果之间虽无直接因果关系，但不排除在一定程度上影响了医方对患者病情的判断，结合当地当时的整体医疗水平，医方的上述过错在患者损害后果中的原因力大小属于轻微因素。   因国家尚未出台统一的医疗损害鉴定标准，委托方亦未指定相关鉴定标准，故我中心参照广东省高级人民法院关于《人民法院委托医疗损害鉴定若干问题的意见（试行）》粤高法发[2011]56号文件：轻微因素，指损害后果绝大部分由其他因素造成，医疗过错行为起轻微作用，参与度为1%-20%。认为医方的过错在患者损害后果中的原因力大小属轻微因素，综合考虑，建议参与度拟为1%-20%。   六、鉴定意见--海口市第三人民医院在对李甲妹的诊疗过程中存在过错，其过错行为在患者损害后果中的原因力大小属轻微因素，拟参与度为1%-20%。   另，本院委托海南公平司法鉴定中心对原告李甲妹的伤残等级、残疾辅助器具费、后续治疗费、护理期限及护理依赖程度、营养期、出院后的休息期进行司法鉴定。2017年3月1日，该鉴定中心出具琼公平鉴[2017]医鉴字第073号《海南公平司法鉴定中心法医临床鉴定意见书》（以下简称“《法医临床鉴定意见书》”），鉴定意见为：1、被鉴定人李甲妹因肠坏死而行小肠大部分切除术治疗，评定为五级伤残；2、被鉴定人李甲妹的后续治疗费用评定为：两年内，每月约需人民币3000元，两年后根据实际临床效果另行评议；3、被鉴定人李甲妹“三期”评定为：休息、护理、营养期至伤残评定前一日[2015年11月11日（小肠切除术日期）至2017年2月22日（评残日前一日）]，护理人数原则上为一人；4、被鉴定人李甲妹定残后无需护理依赖。另，《法医临床鉴定意见书》于“分析说明”中对“关于后续治疗费（含残疾辅助器具费）评定”认为“被鉴定人李甲妹由目前检验所见，未发现需要残疾辅助器具评定项目。”   本院组织原、被告对上述《医疗损害鉴定意见书》、《法医临床鉴定意见书》进行质证，被告均无异议，认可鉴定意见。   原告对《医疗损害鉴定意见书》提出质证意见主要内容如下：鉴定意见认为被告的过错行为在患者损害后果中的原因力大小属轻微因素，拟参与度为1%-20%过低，不具有客观真实性，申请重新鉴定。一、鉴定未对被告的过错进行全面深入的分析，避重就轻，虽然鉴定意见认定被告存在“门诊病历书写欠规范”、“对患者生命体征监测不到位”、“不当使用止痛药”等医疗过错，但未结合原告当时的病情症状，对被告有无按诊疗规范的规定进行分诊、会诊，有无采取有关有效的检查手段和治疗措施，是否尽到与诊疗水平相应的诊疗义务进行分析判断。二、鉴定意见对导致原告最终小肠大部分切除的根本和直接原因的因果关系分析，缺乏事实根据。原告病发当天上午9时就诊至23时出院，在被告处就医14个小时，被告作为一家二级甲等综合医院，在对原告进行诊疗过程中，未根据原告的病情进行分诊、会诊及采取必要有效的检查手段，致原告的病情不能及时确诊并得到有效治疗而加重恶化，未尽到与医疗水平相应的诊疗义务，这是造成原告小肠大部分被切除严重后果的根本和直接原因。   原告对《法医临床鉴定意见书》提出如下质证意见：一、鉴定意见评定的伤残等级与原告受伤程度不符。根据海南医学院附属医院的《手术记录单》（2015年11月11日）记载，原告术后剩余小肠约25cm，根据小肠的有关资料，如按正常人小肠全长约为4米，原告的小肠行切除术后仅余25cm，原告的小肠已被切除90%以上，说明原告的小肠绝大部分已被切除，造成消化功能严重障碍。根据出院医嘱，原告需“长期肠外营养支持治疗”，原告每天仅能进食稀饭，大部分依靠体外输营养液维持人体基本营养，造成严重营养不良，导致身体非常瘦弱。根据《人体损伤致残程度分级》第5.3.4腹部损伤3）“小肠大部分切除术后，消化吸收功能严重障碍，大部分依赖肠外营养”之规定，原告因肠坏死而行小肠大部分切除术治疗后，造成的人体损伤致残程度至少应为三级；本次鉴定意见评定原告为五级伤残，与出院医嘱和原告的现状严重不符，远远轻于原告的实际伤残程度，不具有客观真实性。二、鉴定意见评定的后续治疗费明显过低，原告的小肠被大部分切除后无法再生，小肠消化功能已无法恢复如常，必须靠长期肠外营养支持治疗，后续治疗两年根本就不能解决小肠消化功能障碍的问题，根据原告住院治疗期间及出院后支出的医疗费，肠外营养支持治疗每月费用远超出3000元/月，仅每月3000元无法满足原告维持身体基本营养的需求。三、鉴定意见评定“定残后无需护理依赖”与客观实际情况不符。原告因小肠绝大部分被切除，因小肠消化吸收功能丧失，严重营养不良，出现头晕、乏力等症状，家人为防止其出现意外，日常都需要人照料，外出进行肠外营养治疗，也需要家人陪同，原告尚需部分护理依赖。综上理由，原告申请重新鉴定。   本院认为：一、关于被告提出的建议追加中国人民解放军第187医院和海南医学院附属医院为本案当事人的问题。根据本案查明的事实，原告基于同一病情于被告处门诊和住院治疗后，又转至中国人民解放军第187医院门诊就诊并在海南医学院附属医院住院治疗，虽然原告的诊疗过程具有连续性，但原告对该两家医疗机构的医疗行为不提出异议，该两家医疗机构不是必须共同参加诉讼的当事人；本案中原告已提供了该两家医疗机构的门诊病历、住院病历，本院一并将此作为鉴定素材提交鉴定，其他两家医疗机构的医疗行为不影响鉴定对被告医疗行为的单独评价，故本院不予追加该两家医疗机构为本案当事人。   二、关于被告对原告实施诊疗过程中是否存在过错、因果关系及参与度的问题。本案在诉讼过程中，经本院委托具有鉴定资质的鉴定机构就被告的医疗行为是否存在过错、因果关系及参与度进行鉴定，南方医科大学司法鉴定中心依法作出[2017]医鉴字第113号《医疗损害鉴定意见书》。经质证，原告对《医疗损害鉴定意见书》提出异议。经审查：《医疗损害鉴定意见书》中已就双方争议的问题进行分析，并提出被告对患者李甲妹的诊疗行为存在门诊病历书写、对患者生命体征监测、病情关注、止痛药应用方面的过错，尤其在病情关注方面，鉴定意见中已明确指出“22:08超声回报......医方亦未对该项异常结果引起重视，亦未结合患者腹痛、血象高（白细胞14.71×109/L，中性粒细胞百分比88.7%）、既往腹部手术史等情况进行原因分析、排除及鉴别诊断”、“特别是在18:40患者因腹痛给予曲马多100mg后仍有腹痛的情况下，医方仍未分析原因，也未请相关科室会诊及作进一步检查协助诊断”，已经对原告提出的被告是否尽到作为二级甲等医院相应诊疗水平的诊疗义务作出回应。原告所提出的质证意见，不足以否定《医疗损害鉴定意见书》的鉴定意见，该《医疗损害鉴定意见书》鉴定内容分析说明详实，鉴定程序合法，鉴定意见具有临床支持和理论依据，本院依法予以采信。原告提出重新鉴定，依据不足，不予采纳。据此，本院认定“海口市第三人民医院在对李甲妹的诊疗过程中存在过错，其过错行为在患者损害后果中的原因力大小属轻微因素”。根据“鉴定意见”，考虑原告自身疾病风险、原告自行转院延误疾病诊治的因素及被告的医疗行为对原告身体损伤的影响力，本院确定由被告向原告承担20%的医疗损害赔偿责任。   三、关于原告的伤残等级、后续治疗费（含残疾辅助器具费）、护理依赖、“三期”评定的问题。海南公平司法鉴定中心作出的[2017]医鉴字第073号《法医临床鉴定意见书》，经审查：（一）关于伤残等级评定问题，原告的小肠部位虽被大部分切除，但原告目前的状态未行插管治疗，且胃纳未见欠佳，说明其主要仍依靠自身胃肠吸收而非主要依靠肠外营养补液来维持身体机能，其消化吸收功能未达到医学角度分析的严重障碍程度，故鉴定中心根据《人体损伤致残程度分级》第5.5.4.6）条“小肠部分切除术后，消化吸收功能障碍，部分依赖肠外营养”之规定，评定原告构成五级伤残，符合原告身体所呈现的客观状态，依据充分；原告认为应适用《人体损伤致残程度分级》第5.3.4腹部损伤3）条“小肠大部分切除术后，消化吸收功能严重障碍，大部分依赖肠外营养”之规定评定为三级伤残，事实依据不足，不予采信。（二）关于原告认为鉴定意见评定的后续治疗费过低的问题，原告于第二次庭审中补充提交了其于术后出院行肠外营养支持治疗的住院和门诊就诊的部分结算单据，原告实际支出的医疗费与鉴定意见评定的每月3000元后续治疗费基本相当，故每月3000元后续治疗费的评定意见客观合理，应予采纳；而关于后续治疗期限的问题，鉴定意见中未明确后续治疗结束的时间节点，具体的后续治疗期限需根据原告的病情予以确定，鉴定意见根据原告的病情，暂给予两年后续治疗费的建议，并无不当，符合鉴定原则，应予采纳。（三）关于护理依赖的问题，原告在质证异议中所提及的“家人为防止其出现意外，日常都需要人照料，外出进行肠外营养治疗，也需要家人陪同”侧重于对患者心理依赖的考虑，而人身损害的护理依赖强调的是生理上的不能之客观状态的护理依赖；《法医临床鉴定意见书》中已列举了护理依赖项目的评定分值和评定依据，“被鉴定人李甲妹定残后无需护理依赖”的鉴定意见依据充分，评定客观合理，应予采信。综上，本院依法采信《法医临床鉴定意见书》中对伤残等级、后续治疗费（含残疾辅助器具费）、护理依赖和“三期”的评定意见。原告提出重新鉴定，依据不足，本院不予采纳。   三、关于原告提出的各项赔偿项目。   （一）医疗费--原告于2015年11月10日在被告处门诊就诊支付医疗费196.90元、住院治疗个人自付医疗费730.13元，于2015年11月10日、11日在中国人民解放军第一八七医院门诊就诊支付医疗费484.70元，于2015年11月11日至2015年12月8日在海南医学院附属医院住院治疗个人支付医疗费48053元，于2016年1月18日在海南医学院附属医院门诊就诊支付医疗费278.40元，于2015年12月9日至2016年3月4日期间在海南省人民医院门诊数次就诊支付医疗费合计8894.50元，于2016年2月24日在海口秀英华健药业大药房购买人血白蛋白支付1140元，于2016年2月25日、2月28日在海口市××区书场第二卫生院就诊支付药费150元，上述医疗费合计59927.63元（196.90元+730.13元+484.70元+48053元+278.40元+8894.50元+1140元+150元）。   （二）住院伙食补助费--原告于2015年11月10日住院1天，于2015年11月11日至12月8日在海南医学院附属医院住院治疗27天，共计住院28天，原告主张以每日100元计住院伙食补助费，符合海南省机关工作人员出差标准，本院予以照准，故住院伙食补助费确定为2800元（100元×28日）。   （三）护理费--根据相关规定，护理费根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定，护理人员有收入的，参照误工费规定计算；护理人员没有收入或者雇用护工的，参照当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准计算。根据《法医临床鉴定意见书》的评定意见，原告护理期自原告小肠切除之日即2015年11月11日至评残前一日即2017年2月22日共470天，护理人数原则上为一人，定残后无需护理依赖；因本省护理人员相应的劳务报酬尚不统一，原告主张以每日120元计，符合一般护理人员收入标准，本院予以照准，据此本院确定护理费为56400元（120元×470日）。   （四）误工费（误工损失）--根据《法医临床鉴定意见书》的评定意见，原告休息期即误工期自原告小肠切除之日即2015年11月11日至评残前一日即2017年2月22日共470天，原告为海南省儋州市××镇民，在家务农，由于2017年度本省各行业在岗职工的平均工资统计数据尚未公布，原告提出以前一年本省农、林、牧、渔业在岗职工平均工资统计数据28811元/年计误工费，本院予以照准，据此本院确定误工费为37099元（28811元/年÷365天×470日）。   （五）后续治疗费--根据《法医临床鉴定意见书》的评定意见，原告根据出院医嘱需营养支持治疗，后续治疗费每月约需3000元，两年后根据实际临床效果另行评议。据此原告出院后自2015年12月9日至2017年12月8日的后续治疗费为72000元（3000元×24个月）。其中，原告出院后于2016年1月18日在海南医学院附属医院门诊就诊支付医疗费278.40元、于2015年12月9日至2016年3月4日期间在海南省人民医院门诊进行营养支持治疗支付的医疗费8894.50元、购买人血白蛋白花费1140元、在海口市××区书场第二卫生院就诊支付药费150元，合计10462.90元（278.40+8894.50元+1140元+150元），均为后续治疗所发生的费用，上述费用于第（一）项医疗费中已予处理，这部分医疗费应从后续治疗费中扣减，故本院暂确定两年的后续治疗费为61537.10元（72000元－10462.90元）。   （六）营养费--根据海南医学院附属医院的出院医嘱，原告需要长期肠外营养支持治疗，原告出院后根据医嘱亦在海南省人民医院和当地医院进行营养治疗，由于原告所患疾病的特殊性，原告主张的营养费实为后续进行营养治疗的费用，《法医临床鉴定意见书》中作出的后续治疗费评定中已考虑“后续需流质饮食、家庭煲汤（院外营养）、定期复查及适当的静脉输营养液等营养支持治疗”，故原告主张的营养费与上述第（五）项的后续治疗费重合，关于后续治疗费一项上述第（五）项已处理，故原告主张的营养费不再重复计付。   （七）残疾赔偿金--根据《法医临床鉴定意见书》的鉴定意见，原告因肠坏死而小肠被大部分切除，构成五级伤残，原告李甲妹出生于1964年9月11日，依法残疾赔偿金计付20年，户籍登记住址为海南省儋州市××镇，为农业户口，故按我省上一年度农村居民人均可支配收入统计数据12902元/年计，残疾赔偿金为154824元（12902元/年×20年×0.6）。   （八）残疾器具辅助费--根据《法医临床鉴定意见书》的评定意见，原告无使用残疾辅助器具之需要，原告重新明确诉讼请求后亦不再提出此项主张，本院予以照准。   （九）前期鉴定费--原、被告发生医疗纠纷后，于海南省医疗纠纷人民调解委员会主持调解期间，为明确伤残等级而行伤残等级鉴定，支出鉴定费3100元，此属于合理支出费用，本院予以确认。   综上，被告应按20%的损害赔偿责任向原告赔偿医疗费、住院伙食补助费、护理费、误工费、后续护理费、残疾赔偿金、前期鉴定费共计75137.55元[（59927.63元＋2800元＋56400元+37099元＋61537.10元＋154824元+3100元）×20%]，扣除被告已支付的10000元，被告应赔偿原告65137.55元（75137.55元－10000元）。   另，因被告的医疗过失行为，客观上延长了原告受伤后的康复时间，给原告造成了一定的精神伤害，故原告主张被告支付精神损害抚慰金，于法有据，但原告提出数额过高，本院不予全部支出，本院酌定由被告赔偿原告精神损害抚慰金10000元。   综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十七条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条、第二十条、第二十一条、第二十三条、第二十四条、第二十五条、第三十五条、《最高人民法院关于适用的解释》第九十条之规定，判决如下：   一、被告海口市第三人民医院须于本判决发生法律效力之日起十日内赔偿原告李甲妹医疗费、住院伙食补助费、护理费、误工费、后续治疗费、残疾赔偿金、前期鉴定费合计人民币65137.55元和精神损害抚慰金人民币10000元。   二、驳回原告李甲妹的其他诉讼请求。   如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。   案件受理费人民币2918元、医疗过错鉴定费人民币14800元、伤残后续治疗及“三期”鉴定费3600元（原告均已预付），由原告李甲妹自行负担17185元（其中案件受理费2465元、医疗过错鉴定费11840元、伤残后续治疗及“三期”鉴定费2880元），被告海口市第三人民医院负担4133元（其中案件受理费453元、医疗鉴定鉴定费2960元、伤残后续治疗及“三期”鉴定费720元）。   如不服本判决，可在本判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人或代表人的人数提出副本，上诉于海南省海口市中级人民法院。   审 判 长 詹海灵   人民陪审员 李炳雄   人民陪审员 黄于溥     二〇一八年六月二十二日   法官 助理 雷晓清   书 记 员 蔡亚玲   速 录 员 吴 静   附相关法律及司法解释条文   《中华人民共和国侵权责任法》   第十六条侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。   第五十七条医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相适应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。   《中华人民共和国民事诉讼法》   第六十四条第一款当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。   第二百五十三条被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行给付金钱义务的，应当加倍支付迟延履行期间的债务利息。被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行其他义务的，应当支付迟延履行金。   《最高人民法院关于审理   人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》   第十九条医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的，应当承担相应的举证责任。   医疗费的赔偿数额，按照一审法庭辩论终结前实际发生的数额确定。器官功能恢复训练所必要的康复费、适当的整容费以及其他后续治疗费，赔偿权利人可以待实际发生后另行起诉。但根据医疗证明或者鉴定结论确定必然发生的费用，可以与已经发生的医疗费一并予以赔偿。   第二十条误工费根据受害人的误工时间和收入状况确定。   误工时间根据受害人接受治疗的医疗机构出具的证明确定。受害人因伤致残持续误工的误工时间可以计算至定残日前一天。   受害人有固定收入的，误工费按照实际减少的收入计算。受害人无固定收入的，按照其最近三年的平均收入计算；受害人不能举证证明其最近三年的平均收入状况的，可以参照受诉法院所在地相同或者相近行业上一年度职工的平均工资计算。   第二十一条护理费根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定。   护理人员有收入的，参照误工费的规定计算；护理人员没有收入或者雇佣护工的，参照当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准计算。护理人员原则上为一人，但医疗机构或者鉴定机构有明确意见的，可以参照确定护理人员人数。   护理期限应计算至受害人恢复生活自理能力时止。受害人因残疾不能恢复生活自理能力的，可以根据其年龄、健康状况等因素确定合理的护理期限，但最长不超过二十年。   受害人定残后的护理，应当根据其护理依赖程度并结合配制残疾辅助器具的情况确定护理级别。   第二十三条住院伙食补助费可以参照当地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准予以确定。   受害人确有必要到外地治疗，因客观原因不能住院，受害人本人及其陪护人员实际发生的住宿费和伙食费，其合理部分应予赔偿。   第二十四条营养费根据受害人伤残情况参照医疗机构的意见确定。   第二十五条残疾赔偿金根据受害人丧失劳动能力程度或者伤残等级，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，自定残之日起按二十年计算。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。   受害人因伤致残但实际收入没有减少，或者伤残等级较轻但造成职业妨害严重影响其劳动就业的，可以对残疾赔偿金作相应调整。   第三十五条本解释所称“城镇居民人均可支配收入”、“农村居民人均纯收入”、“城镇居民人均消费性支出”、“农村居民人均年生活消费支出”、“职工平均工资”，按照政府统计部门公布的各省、自治区、直辖市以及经济特区和计划单列市上一年度相关统计数据确定。   “上一年度”，是指一审法庭辩论终结时的上一统计年度。   《最高人民法院关于适用   的解释》   第九十条当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。   在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利后果。