湖北省襄阳市中级人民法院民 事 判 决 书（2018）鄂06民终1383号上诉人（原审被告）：孙荣建，男，1962年1月29日生，汉族，湖北省老河口市人，住老河口市。委托代理人:张红敬，湖北宏义律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：中国人民人寿保险股份有限公司老河口市支公司，住所地老河口市北京路**（人保财险综合办公楼**）。负责人:董金星，系该公司经理。委托诉讼代理人:李新生，系该公司员工。原审第三人:老河口海泰建筑工程有限公司，，住所地湖北省老河口市消防路**法定代表人:刘岩，系该公司董事长。委托诉讼代理人:王建国，系公司项目经理。上诉人孙荣建与被上诉人中国人民人寿保险股份有限公司老河口市支公司（以下简称人寿保险老河口公司）及原审第三人海泰建筑公司（以下简称海泰建筑公司）人身保险合同纠纷一案，不服老河口市人民法院（2017）鄂0682民初2424号民事判决，向本院提起上诉。本院于2018年3月27日立案后，依法组成合议庭，开庭审理了本案。上诉人孙荣建的委托诉讼代理人张红敬，被上诉人人寿保险老河口公司的委托诉讼代理人李新生，原审第三人海泰建筑公司的委托诉讼代理人王建国到庭参加诉讼。本案现已审理终结。孙荣建上诉请求：1.依法撤销老河口市人民法院（2017）鄂0682民初2424号民事判决，发回重审或查明事实改判支持上诉人的诉讼请求。2.一、二审案件受理费由被上诉人承担。事实和理由：一、原审判决认定事实不清，且与客观事实不符。一是原审判决认定上诉人从其他商业保险机构取得的医疗补偿超过保险合同约定意外伤害医疗保险金数额错误。上诉人第一次住院期间支付医疗费19951元，太平洋财产保险公司仅赔付1万元，余款9951元没有理赔，第二次住院产生医疗费7418.25元也未得到理赔。二、鉴于上诉人的人身损伤发生在《道路交通事故受伤人员评定标准》废止以前，上诉人伤残鉴定标准遂与目前实行的《人体损伤致残程度分级标准》不一致，但原审法院并没有履行是否重新鉴定的告知义务，原审判决违反法定程序。三、原审判决结果错误。一是原审判决以上诉人从其他商业保险机构取得的医疗补偿超过保险合同约定意外伤害医疗保险金数额为由，未依法支持上诉人人身意外伤害医疗责任险，是错误的。二是原审判决未支持上诉人意外伤残保险错误。三是上诉人实际住院天数101天，原审判决住院津贴裁决结果错误。人寿保险老河口公司辩称：一审判决认定事实清楚，适用法律正确，请求二审法院驳回上诉人的上诉请求，维持原判。海泰建筑公司述称：没什么意见。孙荣建向一审法院起诉请求：1、判令被告支付医疗费3000元、住院津贴2020元、伤残赔偿金25725元，合计30745元；2、本案诉讼费由被告承担。一审法院认定事实：2014年9月20日，孙荣建购买了人寿保险老河口公司销售的人保寿险安详意外伤害（新标准版）保险并按照保险销售流程订立了保险合同，在合同订立过程中，人寿保险老河口公司就人保寿险安详意外伤害（新标准版）条款、合同内容、合同的成立与生效、保险金额、保险期间、保险责任及伤残保险金类别选择等向原告作了明确说明和提示，原告在“我已阅读并接受以上所有告知、条款、相关声明及《保险公司偿付能力说明书》”后激活了电子卡与被告签订了合同并为此支付了保险费100元，被告亦向原告出具了中国人民人寿保险股份有限公司电子保险单，该保险单及相关条款内容载明：产品名称为新版仁鑫卡，保险期间为2014年9月20日至2015年9月19日二十四时止，投保人孙荣建，与被保险人关系为本人，保险责任和金额分别为意外身故30000元、意外伤残-1类30000元（被保险人遭受意外伤害，并且自意外伤害发生之日起180日内因该意外伤害导致身体伤残的，我们根据《人身保险伤残评定标准（行业标准）》确定的伤残等级按行业标准中对应的给付比例乘以伤残保险金额给付伤残保险金。若治疗仍未结束，最终伤残等级不能确定的，按意外伤害发生之日起180日的身体情况进行伤残鉴定，并据此给付伤残保险金。）、人身意外伤害医疗责任3000元（若被保险人已从其它途径〔包括社会医疗保险机构、本人工作单位、含本公司在内的任何商业保险机构等〕取得补偿，我们仅对剩余部分按照附加合同约定承担给付保险金的责任）、意外住院津贴20元/天（同一意外伤害导致的一次住院治疗，我们给付的意外伤害住院津贴保险金日数以90日为限，我们累计给付的意外伤害住院津贴保险金日数以180日为限。若被保险人因同一意外伤害间隔性住院治疗，前次出院与后次入院日期间隔未达90日，则后次住院视为前次住院的延续，两次住院按一次住院限额给付意外伤害住院津贴保险金），相关条款为人保寿险安详意外伤害保险条款、人保寿险附加安详意外伤害医疗保险条款（A）款、人保寿险附加安详意外伤害住院定额给付医疗保险等。且保险单以特殊字体提示投保人阅读条款内容及免责条款；保险合同生效日：2014-9-20。2014年10月21日，原告孙荣建受第三人海泰建筑公司雇请在建筑工地打工期间因发生安全事故不慎受伤，被送往老河口市中医院进行救治，事故发生后，第三人海泰建筑公司即向其投保的太平洋保险襄阳公司报了案，承保的太平洋保险襄阳公司亦于同日出险，并依据第三人海泰建筑公司提交的理赔所需资料，在按照保险合同所附《人身保险伤残评定标准》进行审核后认为原告的伤情未构成伤残，故在原告住院治疗出院后的2015年5月14日，向原告孙荣建支付了意外医疗保险金1万元，原告收到赔付款后亦未提出异议。2017年6月20日，原告孙荣建以第三人海泰建筑公司等为被告并以提供劳务者受害为由提起诉讼，后在本院主持下与第三人海泰建筑公司等达成协议：海泰建筑公司当庭一次性赔偿原告孙荣建44000元，双方纠纷就此了结均不再提出任何异议。2017年11月7日，原告孙荣建又以人寿保险老河口公司为被告、海泰建筑公司为第三人并以经鉴定构成伤残为由，再次向本院提起诉讼，请求1、判令被告支付医疗费3000元、住院津贴2020元、伤残赔偿金25725元，合计30745元；2、本案诉讼费由被告承担。一审法院认为，保险活动当事人行使权利、履行义务应当遵循诚实信用原则。原告孙荣建与被告人寿保险老河口公司订立的新版仁鑫卡人保寿险安详意外伤害保险合同，是双方当事人的真实意思表示，且孙荣建已交纳了全部保险费，因此其与被告人寿保险老河口公司之间的保险合同关系依法成立且合法有效，为此原被告双方均应按照合同约定履行合同。现原告孙荣建作为投保人虽在保险期间内发生保险事故，其要求被告人寿保险老河口公司根据保险合同约定赔付伤残保险金、意外伤害医疗保险金的诉讼请求，因其在庭审中未能提交任何有效证据证明其已构成符合保险合同约定的人身保险伤残评定标准的伤残情形，同时其提交的证据已经证明其已从其它商业保险机构取得补偿且超过合同约定的意外伤害医疗保险金数额，诉讼主张与合同约定明显不符，故其主张不能成立，本院依法不予支持；同时其诉称保险合同条款属于格式条款保险公司未对其进行详细说明和提示的诉称理由，既与本院查明的事实不符亦与保险法规定的诚实信用原则相悖，因此其所述理由亦不能成立，本院依法不予支持；但其要求被告赔付意外伤害住院津贴保险金的诉讼请求，鉴于该请求部分符合合同约定（原告自2014年10月21日起至2015年1月14日止住院85天，每天20元，共计1700元）且被告对该部分亦无异议，故对符合合同约定部分意外伤害住院津贴保险金的主张，本院予以支持，但对其超过合同约定部分意外伤害住院津贴保险金且被告亦有异议的主张，本院依法不予支持；被告人寿保险老河口公司辩称不承担伤残保险金、意外伤害医疗保险金和超过合同约定部分意外伤害住院津贴保险金的辩称理由符合合同约定和法律规定，所述理由成立，本院依法予以支持；综上所述，经合议庭评议，依照《中华人民共和国保险法》第二条、第三条、第五条、第十七条、第二十二条、第二十三条和最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）第十一条、第十三条及《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条之规定，判决：一、中国人民人寿保险股份有限公司老河口市支公司于判决生效之日起十日内向孙荣建支付意外伤害住院津贴保险金1700元；二、驳回孙荣建的其它诉讼请求。案件受理费569元，由孙荣建负担519元、中国人民人寿保险股份有限公司老河口市支公司负担50元。二审中，当事人没有提交新证据，本院对一审查明的事实予以确认。院认为。综上所述，孙荣建的上诉请求成立，予以支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项规定，判决如下:一、撤销老河口市人民法院（2017）鄂0682民初2424号民事判决；二、被上诉人中国人民人寿保险股份有限公司老河口市支公司于本判决生效之日起十日内向北上诉人孙荣建支付医疗费3000元，意外伤害住院津贴保险金2020元，伤残赔偿金25725元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费569元，二审案件受理费569元，由中国人民人寿保险股份有限公司老河口市支公司负担。本判决为终审判决。审判长  宋建立审判员  王剑波审判员  何绍建二〇一八年六月二十六日书记员  李梦秋