内蒙古自治区开鲁县人民法院 民 事 判 决 书 （2018）内0523民初2283号 原告：张先峰，男，1980年1月15日出生，蒙古族，农民，住内蒙古自治区通辽市开鲁县。 委托诉讼代理人：包海英，系通辽市开鲁县148法律服务所法律工作者。 被告：中国平安人寿保险股份有限公司通辽中心支公司开鲁营业部，住所地内蒙古自治区通辽市开鲁县开鲁镇东关新村嘉园**************。 负责人：孙连敏，系该公司经理。 委托诉讼代理人：荣蕾，女，1991年1月1日出生，汉族，中国平安人寿保险股份有限公司内蒙古分公司法律合规部职工，住黑龙江省龙江县鲁河乡鲁河村**。 委托诉讼代理人：乌建林，系北京市京师（呼和浩特）律师事务所律师。 原告张先峰与被告中国平安人寿保险股份有限公司通辽中心支公司开鲁营业部（以下简称“保险公司”）意外伤害保险合同纠纷一案，本院于2018年4月4日立案受理后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。2018年4月25日，第一次庭审时，原告张先峰委托诉讼代理人包海英、被告保险公司委托诉讼代理人荣蕾、乌建林到庭参加诉讼。2018年6月27日，第二次庭审时，原告张先峰委托诉讼代理人包海英到庭参加诉讼，被告保险公司经本院依法传唤，无正当理由拒不到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告张先峰提出诉讼请求：1、判令被告立即赔付赔付原告意外医疗保险金13,290.94元、长期意外保险金247,850.00元（197,850.00元+50,000.00元），合计261,140.94元；二、由被告承担本案的诉讼费用。事实和理由：2017年5月13日，原告因交通事故受伤，伤后在赤峰松山医院、通辽市医院住院治疗。因原告伤情严重，经通辽市秉信司法鉴定所及通辽市科尔沁区第一人民医院司法鉴定所鉴定为右眼九级伤残、右侧肋骨骨折十级伤残、面部十级伤残、胸部九级伤残。2017年3月30日，原告在被告处投保了两份保险，分别为鑫利（936）和平安福（16）保险。其中，鑫利（936）保险附加一年期短险，保险限额为意外医疗30,000.00元、附加意外50,000.00元。平安福（16）附加长险，保险限额为长期意外300,000.00元。因原告发生事故在保险期间内，故原告到被告处要求赔付，但被告拒赔。故诉至法院，要求被告立即赔付原告保险金261,140.94元。 被告保险公司辩称，针对原告的诉讼请求，被告认为应该按以下事实和保险合同条款进行理赔。一、与理赔数额计算有关的事实如下：1、原告右眼九级伤残，右侧肋骨骨折十级伤残，以最重的伤残等级即九级作为最终的评定结论。2、原告投保时的职业类别是“小型客货两用车司机”属于3类职业类别，发生事故时是驾驶重型半挂牵引车肇事，职业类别发生变更。根据《职业类别分类表》，原告的职业风险程度增加到6类，按保险合同条款约定，应按“实收保险费与应收保险费的比例计算给付保险金”。二、与理赔数额计算有关的合同依据如下：1、关于意外医疗保险金赔付数额，应按《平安附加意外伤害保险（A）条款》2.2条约定执行。该条款约定：被保险人因遭受意外伤害并进行治疗，我们就其事故发生之日起180日内实际支出的、符合签发保险单分支机构涉及会医疗保险规定的、合理的理疗费用超过100.00元部分给付意外伤害医疗保险金。即应赔付金额=医疗费-自费用药-100.00元-其他商业保险理赔部分。2、关于意外伤害保险金赔付数额，应分别按如下保险合同条款理赔；（1）《平安附加长期意外伤害保险（2013）条款》（简称长期意外13条款）2.2条：被保险人因遭受意外伤害，并自事故发生之日起180日内造成本附加合同所附《人身保险伤残评定标准》所列伤残之一者，我们按相应的保险金给付比例乘以基本保险金额给付意外伤残保险金。如果几处伤残等级不同，以最重的伤残等级作为最终的评定结论。《人身保险伤残评定标准》前言3条规定：与人身保险伤残程度等级相应的保险金给付比例分为十档，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%（九级伤残给付比例是20%）。（2）《平安附加意外伤害保险（2013）条款》（简称附加意外13条款）第2.3条规定（同上）；《人身保险伤残评定标准》前言第3条规定（同上）；《平安附加意外伤害保险（2013）条款》第6.2条规定：被保险人的职业或工种变更后，依照《职业分类表》，其危险程度增加而未依照前项约定通知我们而发生保险事故的，我们按实收保险费与应收保险费的比例计算给付保险金。3、基于上述事实和合同依据，被告认为原告的诉讼请求数额错误，正确合理的理赔数额如下：（1）关于意外医疗保险金赔付数额=医疗费-自费用药-100.00元-其他商业保险理赔部分。（2）关于长期意外13条款计算为：37*30/｛（37+50）*30｝*300000*20%=25517.24元。（3）关于附加意外13条款计算为：30*5/90*5*50000*20%=3333.33元。上述计算证明，被告作出的理赔决定有时是和合同依据，原告的理赔计算没有事实和合同依据。本案于2018年4月24日庭审过程中，原告张先峰提出伤残鉴定申请，经法庭同意限期向法庭提出申请，待鉴定结果后另行开庭举证质证。原告放弃申请司法鉴定，不存在另行开庭事由。原告在第一次庭审时并没有提出有证人出庭的问题，在休庭后提出证人出庭问题，不符合民诉法规定。如果法庭再以其他事由另行开庭，被告认为诉讼程序违法，同时有理由认为法庭在故意偏袒原告，被告有理由拒绝出庭。如果法庭坚持第二次开庭，被告将以程序违法为由提出上诉。 本案经审理认定的事实如下：2017年3月30日，原告张先峰的妻子案外人毕春蕾通过被告公司保险业务员张某（原告张先锋的妹妹）为原告在被告处投保平安福终身寿险及平安鑫利终身寿险各一份。其中，平安福终身寿险附加长期意外13（1120）保险金额为300,000.00元。平安鑫利终身寿险附加意外医疗A(527)保险金额30,000.00元，附加意外13（551）保险金额50,000.00元。上述两份保险的生存保险金受益人均为原告张先峰。投保人毕春蕾在投保时，被告保险公司并未就保险合同的格式条款、免责条款、免赔额、免赔比例、伤残评定适用标准等对投保人作出常人能够理解的解释说明。投保人毕春蕾及作为被保险人的原告张先峰在两份保险的人身保险投保书上投保人和被保险人处签字。同时，投保人毕春蕾在平安鑫利终身寿险人身保险投保书上书写“本人已阅读保险条款、产品说明书和投保提示书，了解本产品的特点和保单利益的不确定性。”2017年5月13日15时，原告张先峰驾驶×××号重型半挂牵引车牵引×××号重型仓栅式半挂车沿G305线由东向西行驶至590KM+900M处下坡时，因采取措施不当致车辆自行驶入道路右侧路下，发生致原告张先峰受伤，车辆损坏的道路交通事故。此事故经赤峰市公安局松山区分局交通警察大队出具第20170254号道路交通事故认定书（简易程序）认定，原告张先峰负此事故全部责任。原告受伤后到赤峰松山医院4天，诊断为：眼外伤，头部外伤，前额开放性损伤，鼻开放性损伤，右侧眶骨骨折，鼻骨骨折，右侧肋骨骨折，胸腔积液，胸椎骨折T3/T4，上颌骨骨折。2017年5月17日，原告张先峰到通辽市医院住院治疗5天，诊断为：环枢椎脱位，第3、4胸椎椎体骨折，肋骨骨折（右侧8-11肋骨），双侧肺挫伤，双侧胸腔积液，头部外伤，前额头皮裂伤清创缝合术后，右眼钝挫伤，右侧眶骨骨折，右眼丝状角膜炎，鼻骨开放性骨折清创缝合术后，腰部损伤，左侧桡骨远端骨折。出院后陆续在通辽市医院、开鲁县蒙医医院门诊治疗。上述住院、门诊共花费医疗费13,290.94元。2017年7月14日，通辽市秉信司法鉴定所接受赤峰市松山区公安分局交通警察大队委托依据《人体损伤致残程度分级》对原告张先峰伤残等级进行鉴定，其出具的通辽秉信司法鉴定所[2017]临鉴字第0322号司法鉴定意见书鉴定意见：被鉴定人张先峰因道路交通事故受伤，其伤残等级评定如下：（一）面部条状瘢痕累计长度12.6cm，其伤残等级评定为十级伤残。（二）胸3、4椎体压缩性骨折，其伤残等级评定为九级伤残。2018年1月9日，通辽市科尔沁区第一人民医院司法鉴定所接受被告保险公司委托，参照行业标准《人身保险伤残评定标准》对张先峰伤残等级进行鉴定，其出具的通科一医司法鉴定[2017]临鉴字第206号司法鉴定意见书鉴定意见：张先峰因意外受伤致右眼视力手动 上述事实有原、被告的陈述及原告提交的中国平安人寿保险股份有限公司平安鑫利终身寿险保险单复印件一份、原被告提交的赤峰市公安局松山区分局交通警察大队出具第20170254号道路交通事故认定书（简易程序）复印件一份、原告提交的赤峰松山医院诊断书复印件一份、赤峰松山医院住院病历一份、赤峰松山医院住院病人费用汇总表复印件一份、赤峰松山医院住院收费收据一枚、通辽市医院诊断书一份、通辽市医院住院病历一份、内蒙古通辽市医院门诊收费专用收据一枚、内蒙古通辽市医院住院收据专用收据一枚、通辽市医院住院病人费用清单一份、内蒙古通辽市医院门诊挂号专用发票一枚、通辽市开鲁县医疗门诊收费专用收据四枚、开鲁县蒙医医院门诊收费明细信息三份、通辽市秉信司法鉴定所出具的通辽秉信司法鉴定所[2017]临鉴字第0322号司法鉴定意见书一份、通辽市科尔沁区第一人民医院司法鉴定所出具的通科一医司法鉴定[2017]临鉴字第206号司法鉴定意见书一份、原告申请证人张某出庭作证的证言一份在卷作证，本院依法予以确认。被告提交的人身保险投保书复印件两份、中国平安人寿保险股份有限公司平安附加意外伤害医疗保险（A）条款一份、中国平安人寿保险股份有限公司平安附加长期意外伤害保险（2013）条款一份、中国平安人寿保险股份有限公司平安附加长期意外伤害13条款一份、理赔计算公式说明一份、对毕春蕾的电话回访录音光盘一张及文字整理材料各一份、2018年2月1日对张先锋的询问笔录复印件一份，客观真实，但上述证据无法证明在投保人投保时，保险公司已经就保险合同的格式条款等减轻或免除保险人责任的条款以书面或口头形式对原告作出明确说明。 本院认为，依法成立的合同具有法律约束力，合同各方应全面履行合同约定的义务。本案中，原告张先峰的妻子毕春蕾为原告在被告处投保了涉案两份人身保险。在保险期间内，作为被保险人的原告张先峰因交通事故受伤花费医疗费13,290.94元，被告保险公司应在意外伤害医疗保险金限额内给付原告张先峰保险金13,290.94元。原告张先峰因此次交通事故导致多处伤残，且要求被告对面部十级伤残、胸椎九级伤残支付意外伤害保险金，故被告保险公司应在附加意外13（551）保险限额内支付原告张先峰意外伤害保险金50,000.00元，在长期意外13（1120）保险限额内支付原告张先峰意外伤害保险金164,875.00元（32,975.00元/年×20年×25%），上述共计228,165.94元。扣除被告保险公司已支付的保险金28,850.57元，被告保险公司应向原告张先峰支付保险金199,315.37元。保险合同中关于免责条款、免赔额、免赔比例、伤残评定适用标准等的约定，属于保险合同中减轻或免除保险人责任的条款，上述条款要求保险人在投保人投保时就减轻或免除保险人责任的条款进行明确说明。“明确说明”要求保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明。本案中，虽然投保人毕春蕾在平安鑫利终身寿险人身保险投保书上书写“本人已阅读保险条款、产品说明书和投保提示书，了解本产品的特点和保单利益的不确定性”，投保人和被保险人在保险合同签字。但其签字确认的并不是保险人对相关条款已经尽到明确说明义务，而是按照保险人的提示详细阅读所附保险条款，并不能证明保险人对相关免责条款尽到明确说明义务。因此，上述条款对投保人和被保险人不产生法律效力。同理，保险公司主张按照被保险人职业类别进行比例赔付，亦属于减轻或免除保险人责任的条款，保险公司提供的证据无法证明在投保人投保时已经就该内容进行明确说明，因此对于该主张，本院依法不予支持。依据《中华人民共和国合同法》第八条、《中华人民共和国保险法》第十七条第二款、《最高人民法院关于适用＜中华人民共和国保险法＞若干问题的解释（二）》第九条、第十一条第二款、第十三条第一款、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条之规定，判决如下： 一、被告中国平安人寿保险股份有限公司通辽中心支公司开鲁营业部于本判决生效后立即支付原告张先峰保险金199,315.37元； 二、驳回原告张先峰的其他诉讼请求。 如被告未按本判决指定的期间履行金钱给付义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费5,218.00元，减半收取2,609.00元，由被告中国平安人寿保险股份有限公司通辽中心支公司开鲁营业部负担。此款于本判决生效后立即交纳。 如义务人拒绝履行上述义务，权利人可于履行期限届满之日起二年内向人民法院提出执行申请，逾期申请，人民法院不承担执行责任。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于通辽市中级人民法院。 审判员  王丽艳 二〇一八年六月二十七日 书记员  万 鹏 附： 《中华人民共和国合同法》 第八条依法成立的合同，对当事人具有法律约束力。当事人应当按照约定履行自己的义务，不得擅自变更或者解除合同。 依法成立的合同，受法律保护。 《中华人民共和国保险法》 第十七条订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。 对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。 《最高人民法院关于适用＜中华人民共和国保险法＞若干问题的解释（二）》 第九条保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。 第十一条……保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的，人民法院应当认定保险人履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务。 第十三条保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。…… 《中华人民共和国民事诉讼法》 第六十四条当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。 当事人及其诉讼代理人因客观原因不能自行收集的证据，或者人民法院认为审理案件需要的证据，人民法院应当调查收集。 人民法院应当按照法定程序，全面地、客观地审查核实证据。 《最高人民法院关于适用的解释》 第九十条当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。 在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。