山东省沂南县人民法院民 事 判 决 书（2018）鲁1321民初2575号原告：宋兆玉，男，1971年11月6日出生，初中，群众，汉族，住沂南县，委托诉讼代理人：庄元成，山东同力兴国律师事务所律师。被告：中国平安人寿保险股份有限公司临沂中心支公司，住所地临沂市兰山区政府左路南段东侧百联华府**楼。法定代表人：于江宁，总经理。委托诉讼代理人：胡怀军、郑丽娜，山东百正律师事务所律师。原告宋兆玉诉被告中国平安人寿保险股份有限公司临沂中心支公司人身保险合同纠纷一案，本院于2018年6月1日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告委托诉讼代理人庄元成，被告中国平安人寿保险股份有限公司临沂中心支公司（以下简称“平安寿保临沂支公司”）委托诉讼代理人胡怀军、郑丽娜到庭参加诉讼。本案现已审理终结。宋兆玉向本院提出诉讼请求：一、依法判令被告履行与原告签订的人身保险合同；二、判令被告依合同向原告赔付医疗费3661.78元；三、本案诉讼费由被告承担。事实与理由：2016年3月25日，原告与被告签订人身保险合同，保险合同号码：P110000014268128，该合同中原告投保的主险险种为“智悦人生”终身险，附加年住院费用短险。合同签订后，原告依约向被告缴纳保费，履行了相关合同义务，与被告之间建立了人身保险合同关系。合同签订后，原告一直按期交纳着保费，继续着原告应承担的保费交纳义务。保险期间，原告因病住院医疗后找被告理赔时，被告告知不予理赔，同时解除双方的人身保险合同。原告认为，原告并不存有被告理赔决定书所述的投保时未如实告知的情形。被告不予理赔的决定完全是单方意志行为，具有随意性，合法的保险合同的稳定性应当得到保障。为维护原告的合法权益，特向贵院起诉，请求依法判决，实现原告诉求。平安寿保临沂支公司辩称：原告在投保前已患有心脏病、高血压等疾病，并于2015年12月到沂南县人民医院住院治疗。原告在投保时故意隐瞒心脏病和高血压病史，没有尽到如实告知义务，根据保险法16条规定及保险合同的约定，对原告不负有给付保险金的义务，请驳回原告的诉讼请求。原告为证明自己的主张向本院提交了以下证据：1、人身保险合同书，合同签订时间2016年3月25日，投保主险种为“智悦人生”，附加住院医疗费，保费为每年5640.5元，根据合同原告已经履行了合同缴费义务，双方在合同书签字或盖章的行为说明合同是双方真实意思表示，并且被告认可和接受原告作为投保人符合并具备对被告销售的险种的投保条件；2、2016年5月19日住院病历一份及该次住院产生的医疗费用，被告给予理赔的银行转账交易凭证。理赔金额为8244.6元。根据该两份证据，证明被告对原告的身体状况及投保条件是认可的，也符合被告的理赔条件，被告也履行了相应的合同义务；3、2017年1月3日住院病历一份及该次住院产生的医疗费用，被告给予理赔的银行转账交易凭证。理赔金额为1708.65元。根据该两份证据，证明被告对原告的身体状况及投保条件是认可的，也符合被告的理赔条件，被告也履行了相应的合同义务；4、2018年3月18日，原告因身体不适住院，产生医疗费3661.78元，要求被告理赔；5、原告缴纳保费的银行转账记录3份，证明原告与被告签订保险合同以后，一直履行着保费缴纳义务，被告也收取原告保费，履行着保险合同；6、原告与保险公司的通话录音记录一份（庭后提交录音记录光盘）。保险公司在答复原告时，以退还全部保费解除合同，根据保险法的相关规定如果保险合同不能成立是不能退还保费的，因此被告解除保险合同并退还保费的说法是不成立的；7、理赔决定通知书一份，原告认为该决定书缺乏事实依据，无法律效力。该理赔决定通知书内容与通话录音的内容矛盾，反映出被告对于保险理赔的随意性。被告平安寿保临沂支公司对原告提交的证据质证认为，对于证据1真实性无异议，但在合同第91-98页的人身保险投保书、电子投保申请确认书、投保提示书中有原告本人的签字确认，在投保时被告已就保险条款特别是责任免除条款已向原告作出明确说明，在投保书询问事项中原告对其中的第5、6、8项未如实告知，该合同第86页保险条款“明确说明与如实告知部分”约定，如未履行如实告知义务对保险合同解除前发生的保险事故，保险人不承担给付保险金的责任，并不退还保费；对证据2、3、4真实性无异议，对该三份病历病史陈述有异议，与原告在2015年12月的住院病历、2018年1月19日住院病历病史中陈述的“既往高血压病史约4年，现服药治疗”相矛盾；在被告未调查出原告在投保前住院病历而向原告做的两次理赔并不能推定原告主张的被告认可投保条件；对于证据5、7无异议；对于证据6有异议，被告对原告索赔作出的处理意见以书面为准，原告主张的通话对象是被告工作人员，无相应的证据证实。被告平安寿保临沂支公司为证明自己的主张向本院提交了以下证据：1、人身保险投保书（电子版），证实：第一，2016年3月25日，原告（投保人）宋兆玉在投保时对询问事项中的第5、6、8项未如实告知，未履行订立人身保险合同时的如实告知义务，且系故意隐瞒事实，不如实告知；第二，投保人宋兆玉在电子投保书第四页第1、11条中已明确声明“保险人已提供本人所投保产品条款、对条款进行了说明尤其是对免除保险人责任条款、合同解除条款进行了明确说明；投保书的全部内容均是在本人完全认可后生成”；2、电子投保申请确认书，证实：投保人宋兆玉在2016年3月25日《电子投保申请确认书》中，签字确认保险人已对投保产品条款尤其是对免除保险人责任条款、合同解除条款进行了提示和明确说明，投保人宋兆玉亲笔签署“已阅读保险条款、产品说明书和投保提示书，了解投保产品的特点和保单利益的不确定性”；3、平安智悦人生终身寿险条款及附加住院费用A保险条款，证实：在保险人提供的保险条款“阅读指引”中明确告知“您应当特别注意的事项---在某些情况下，我们不承担保险责任，详见条款正文中背景突出显示的内容；您有如实告知的义务”。在保险条款正文7.5（6.1）中对“如果您（投保人）故意不履行如实告知义务，对于本主险合同解除前发生的保险事故，我们不予承担给付保险金的责任，并不退还保险费”等内容作出明确提示、告知。根据该条款约定及《保险法》第十六条规定，对原告不负有给付保险金的责任；4、沂南县人民医院住院病历（2015.12.17-12.28、2016.5.19-5.28、2018.1.19-2.2）三份，证实：在宋兆玉2016年3月25日投保前，曾于2015年12月17日至12月28日在沂南县人民医院因后循环缺血、颈椎病住院，住院期间彩超检查显示：心脏二、三瓣反流、左室充盈异常等。在2018年1月19日至2月2日住院病历入院记录既往史记有“既往高血压病史约4年，现服药治疗”，此有原告签字为证。宋兆玉在投保时，隐瞒了已患高血压、心脏病的事实，属于故意未尽如实告知义务；5、回访录音，证实：在原告投保后，我公司客服人员曾向其进行电话回访，核实了其签收保单送达回执、亲笔签署投保提示书、电子投保确认书，其在投保时已阅读购买产品的说明书、投保提示书、保险条款等，了解责任免除等相关条款。该回访录音可进一步证实，我公司已就原告投保险种的各项保险条款，特别是责任免除条款向其作出明确说明、告知；6、理赔决定通知书，证实：平安人寿临沂中心支公司作出拒赔通知、告知投保人宋兆玉因其故意未尽如实告知义务，通知其解除保险合同，并不予赔偿，不退保险费。原告宋兆玉对被告提交的证据经质证认为，证据1、2、3系被告提交的保险合同的组成部分，该合同为格式合同，虽然被告提交了上述证据证明已向原告进行了告知，但是作为主要条款特别是免责条款，被告并未向原告进行阐释，而且被告所提交的上述证据是对所有投保人实行的机械性的条款，不能证明原告对此内容已经知道，因此该条款对原告无法律效力，同时被告签订保险合同的行为是对原告投保条件的认可。对证据4中2015年12月17日病历的真实性有异议，是复印件，且上面诊断记载的缺血和颈椎只是一个诊断，并不是一个确定的病情，而且颈椎病大多数人都患有，但对于原告并未感觉到，也未影响正常生活，不存在隐瞒病情投保的事实，而且在投保时原告的身体是健康的，被告也未要求对原告的身体进行检查，说明对原告的身体状况是认可的；对2016年病历无异议，该次住院被告已经理赔，也说明被告认可原告的身体状况，在继续履行着合同；对2018年1月19的病历中记载关于原告高血压病史约4年的记载有异议，因为原告并没有高血压，该记载并不是原告的意思表达，原告的病历中关于血压的部分正常。对证据5真实性有异议，不能证明是对原告的录音，即使是原告录音，也不能证明原告已经阅读并知悉合同的主要条款和内容。对证据6有异议，该理赔决定书作出是片面的、草率的。综合原告的起诉、被告的答辩及庭审举证、质证，能够确认以下事实：2016年3月25日，原、被告双方签订人身保险合同一份，保险合同号码：P110000014268128，投保人及被保险人系宋兆玉，投保主险为“平安智悦人生终身险（万能型）”，保险费每年5000元，附加一年期短险住院费用A（507），保险费每年640.5元。原告分别于2016年3月25日、2017年3月27日、2018年3月26日各交纳本年度保险费5640.5元。原告于2016年5月19日至5月28日在沂南县人民医院治疗颈部异物留存，2017年1月3日至2017年1月12日在沂中医医院治疗糜烂性胃炎，该两次花费被告均已赔付完毕。2018年3月18日至4月3日，原告在沂南县人民医院住院治疗冠状动脉粥样硬化性心脏病、心动过速、高血压、慢性胃炎、颈椎病，支出医疗费9639.83元，已通过医保统筹报销5743.01元，原告自己负担3896.82元，原告向被告理赔时，被告以原告签订合同时未履行如实告知义务应解除合同为由拒不给付，双方产生纠纷。2018年5月10日，被告平安寿保临沂支公司作出《理赔决定通知书》一份，并于2018年5月11日邮寄给原告，主要内容：1、解除P110000014268128号保险单下的所有保险合同并不予退还保险费；2、解除P110000014268128号保险合同后，歉难给付《住院费用A》之保险金。本公司作出上述决定的理由是：经审核，被保险人投保前存在疾病病史，而投保人在投保时未如实告知，严重影响了本公司的承保决定，按照《中华人民共和国保险法》第十六条做出上述决定。在保险合同签订前，原告于2015年12月17日至12月28日在沂南县人民医院住院11天，治疗后循环缺血、颈椎病。本院认为：原、被告签订的人身保险合同合法有效，双方均应按约履行。本案争议的焦点是被告是否有权解除合同，《中华人民共和国保险法》第十六条第三款规定“前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或给付保险金的责任。”本案保险合同自2016年3月25日成立，至被告2018年5月11日向原告发出《理赔决定通知书》，时间已超过两年，即使原告在签订合同时存在未履行如实告知义务的事实，被告也已无权解除保险合同，其向原告发出的解除保险合同通知书不发生解除合同的法律效力，原告诉求被告继续履行保险合同，并给付医疗费用，符合法律规定，本院予以支持。原告提交的医疗费单据证明其实际医疗费为3896.82元，而其要求被告赔付3661.78元，且诉讼过程中未变更诉求，故只支持其诉求数额。依照《中华人民共和国合同法》第六十条、九十六条、第一百零七条，《中华人民共和国保险法》第十四条、第十五条、第十六条第三款规定，判决如下：一、被告中国平安人寿保险股份有限公司临沂中心支公司继续履行与原告宋兆玉签订的人身保险合同；二、被告中国平安人寿保险股份有限公司临沂中心支公司于本判决生效之日起十日内给付原告宋兆玉医疗费3661.78元；如果未按本判决指定期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费50元，减半收取25元，由被告中国平安人寿保险股份有限公司临沂中心支公司负担。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数或者代表人的人数提出副本，上诉于山东省临沂市中级人民法院。审判员  任晓龙二〇一八年六月二十八日书记员  胡晓丽