达拉特旗人民法院民 事 判 决 书（2018）内0621民初1630号原告刘金山，男1966年1月17日出生，汉族，农民。委托代理人霍燕妮，内蒙古首佳律师事务所律师。被告新华人寿股份有限公司鄂尔多斯中心支公司达拉特旗支公司(以下简称达拉特旗支公司)，统一社会信用代码×××，住所地内蒙古自治区鄂尔多斯市达拉特旗树林召镇锡尼路旗政府对面67-3号2至4层。负责人严海岗，职务经理。委托代理人史莉茹，系被告达拉特旗支公司员工。委托代理人张翼轩，内蒙古伊金律师事务所律师。原告刘金山与被告新华人寿股份有限公司鄂尔多斯中心支公司达拉特旗支公司人身保险合同纠纷一案，于2018年4月1日向本院起诉，本院于当日立案受理。依法由审判员何春光适用简易程序公开开庭进行审理，原告刘金山及其委托代理人霍燕妮、被告达拉特旗支公司委托代理人史莉茹、张翼轩到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告刘金山诉称,2011年7月21日，原告在被告达拉特旗支公司投保吉祥如意A款两全保险、附加08定期重大疾病保险、附加个人意外伤害保险、附加意外伤害医疗保险，投保人为刘金山，被保险人为刘金山，保险期间为2011年7月22日0时起至2031年7月21日24时止，交费期间为20年，每年交费6866元。原告从2011年7月19日至今向被告达拉特旗支公司交付7年的保险费，共计48062元。2018年2月22日，原告被诊断为心脏瓣膜疾病、二尖瓣反流。属于原告购买的附加08定期重大疾病保险范围。依据保险合同条款的约定，被告达拉特旗支公司应该支付原告保险理赔款100000元，但被告达拉特旗支公司以保险合同约定附加08定期重大疾病保险条款2.3第2款给原告保险理赔款10000元，而不是100000元。原告于2017年12月办理了保单复效，被告达拉特旗支公司支付保险理赔款10000元，不符合法律规定。以上合同约定实际上免除了保险人的赔偿责任。依据《保险合同法》规定，订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明;未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。而以上合同约定，并未用显著字体明确提示，未向投保人作出明确说明，故该免责条款是无效的。被告达拉特旗支公司应该本着被保险人合理期待的原则，依据保险合同支付保险金。请求人民法院依法判令被告达拉特旗支公司依据保险合同的约定在保额范围内赔付应该重大疾病保险金100000元并承担诉讼费。被告达拉特旗支公司辩称，保险合同复效造成保险金改变并不属于"免责条款"。被答辩人主动违约，应当承担违约的相应后果。即使保险复效条款属于免除答辩人责任条款，答辩人也已经采取多种方式提醒被答辩人注意该条款，被答辩人也在相关注意事项上签字确认。保险事故发生系办理保险复效后不到一年，答辩人按照双方签订的保险合同条款赔付被答辩人保险金19660元符合合同约定。驳回原告的诉讼请求。原告刘金山提供《保险合同》1份（复印件）、诊断证明书1份（复印件）（以上复印件均与原件核对无异），住院病历1份（复印件），新华保险理赔给付批注1份（复印件），以证明其主张。被告达拉特旗支公司提供个人业务投保书1份（复印件）、业务员告知书1份（复印件）、人身保险投保提示书1份（复印件）、新华人寿保险股份有限公司附加08定期重大疾病保险条款（2009年8月向中国保险监督管理委员会备案）1份（复印件）、保险单签收回执1份（复印件）、保全作业申请书1份（复印件）、保全作业申请书-健康告知1份（复印件）、原告办理保险复效时影像资料1份（复印件）、原告办理保险复效时相关证件影像件1份（复印件）、索赔申请书1份（复印件）、内蒙古自治区人民医院住院病历1份（复印件）、中国医学科学院阜外医院诊断证明书1份（复印件）（同原告提供的证据，以上3份证据复印件均与原件核对无异）、理赔案件审核报告1份（复印件）、赔付依据与赔款说明1份（复印件）、批单给付批注1份（复印件）（同原告提供的证据）、理赔到账情况表1份（复印件），以证明其主张。对原告刘金山提供《保险合同》1份（复印件）、诊断证明书1份（复印件）（以上复印件均与原件核对无异），住院病历1份（复印件），新华保险理赔给付批注1份（复印件），经庭审质证，本院确认，被告达拉特旗支公司认可，本院对以上证据予以采信。对被告达拉特旗支公司提供个人业务投保书1份（复印件）、业务员告知书1份（复印件）、人身保险投保提示书1份（复印件）、新华人寿保险股份有限公司附加08定期重大疾病保险条款（2009年8月向中国保险监督管理委员会备案）1份（复印件）、保险单签收回执1份（复印件）、保全作业申请书1份（复印件）、保全作业申请书-健康告知1份（复印件）、原告办理保险复效时影像资料1份（复印件）、原告办理保险复效时相关证件影像件1份（复印件）、索赔申请书1份（复印件）、内蒙古自治区人民医院住院病历1份（复印件）、中国医学科学院阜外医院诊断证明书1份（复印件）（同原告提供的证据，以上3份证据复印件均与原件核对无异）、理赔案件审核报告1份（复印件）、赔付依据与赔款说明1份（复印件）、批单给付批注1份（复印件）（同原告提供的证据）、理赔到账情况表1份（复印件），经庭审质证，本院确认，原告刘金山认可其真实性，本院对以上证据予以采信。根据当事人的举证、质证及本院对上述证据的认证意见，本院确认事实如下，2011年7月21日，原告刘金山在被告达拉特旗支公司投保吉祥如意A款两全保险、附加08定期重大疾病保险、附加个人意外伤害保险、附加意外伤害医疗保险，投保人为刘金山，被保险人为刘金山，并签订了《保险合同》，约定保险期间为2011年7月22日0时起至2031年7月21日24时止，交费期间为20年，交付方式为年交，附加08定期重大疾病保险基本保险金额为100000元，续期保险费交费日期为每年7月22日，每年交费合计6866元及其他内容等。合同签订后，双方履行合同。原告刘金山向被告达拉特旗支公司交纳附加08定期重大疾病保险费至2016年，2017年未按时交纳，在宽限期内，经被告达拉特旗支公司电话告知，仍未能交纳，后原告刘金山了交纳2017年附加08定期重大疾病保险费，对该险种进行复效，截止2017年，原告刘金山共交纳附加08定期重大疾病保险费9660元。2018年2月，原告刘金山被诊断为患有心脏瓣膜疾病等，原告刘金山于2018年6月5日向被告达拉特旗支公司提出理赔申请，同日，被告达拉特旗支公司向原告刘金山支付了理赔金19660元。原告刘金山与被告达拉特旗支公司签订《保险合同》时，被告达拉特旗支公司向原告刘金山对人身保险投保作出提示，原告刘金山在人身保险投保提示书上签名，此提示书并作为合同附件附入合同。附加08定期重大疾病保险条款2.3第2款个别重点以黑体字形式出现。原告刘金山主张理赔金应当按附加08定期重大疾病保险条款2.3第3款给原告保险理赔，被告达拉特旗支公司主张应当按附加08定期重大疾病保险条款2.3第2款给原告保险理赔，本院认为，本案争议的焦点是原告刘金山主张理赔金应当按附加08定期重大疾病保险条款2.3第3款计算，还是应当按附加08定期重大疾病保险条款2.3第2款计算。双方签订的《保险合同》，是双方的真实意思表示，此合同是合法有效的。被告达拉特旗支公司在《保险合同》中已尽到提示义务，双方应当按附加08定期重大疾病保险条款履行。因原告刘金山对附加08定期重大疾病保险进行复效，恢复该合同效力，该合同效力恢复不到1年，原告刘金山主张理赔金应当按附加08定期重大疾病保险条款2.3第2款计算即被保险人于本合同生效（或合同效力恢复）之日起1年内，由本公司认可医院（详见释义）的专科医生（详见释义）确诊初次发生本合同所指的重大疾病（详见释义），本公司按以下二者之和给付重大疾病保险金，本合同终止。1、保险金额的10%，2、本保险实际交纳的保险费。被告达拉特旗支公司已经按附加08定期重大疾病保险条款2.3第2款履行了理赔义务，原告刘金山已经收到此笔理赔金，故原告刘金山的诉讼请求，理由不充分，证据不足，不能成立，本院不予支持，判决如下：驳回原告刘金山请求被告新华人寿股份有限公司鄂尔多斯中心支公司达拉特旗支公司在保额范围内赔付重大疾病保险金100000元的诉讼请求。案件受理费2300元，减半收取1150元，由原告刘金山负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于鄂尔多斯市中级人民法院。审判员  何春光二〇一八年六月十五日书记员  李 燕法条链接：1、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十四条:被告经传票传唤，无正当理由拒不到庭的，或者未经法庭许可中途退庭的，可以缺席判决。2、《中华人民共和国合同法》第二百零六条：借款人应当按照约定的期限返还借款。对借款期限没有约定或者约定不明确，依照本法第六十一条的规定仍不能确定的，借款人可以随时返还；贷款人可以催告借款人在合理期限内返还。