山东省青岛市即墨区人民法院民 事 判 决 书(2018)鲁0282民初11413号原告:孙响东，男，汉族，1987年10月31日出生，住山东省即墨市。委托诉讼代理人：于正群，山东锦海盛律师事务所律师。委托诉讼代理人：聂大为，山东锦海盛律师事务所律师。被告:中国人寿保险股份有限公司兰州市分公司，住所地甘肃省兰州市城关区庆阳路222号，统一社会信用代码：91620100996411386C。法定代表人：王建刚，经理。委托诉讼代理人：贾琴霞，甘肃金城律师事务所律师。原告孙响东与被告中国人寿保险股份有限公司兰州市分公司（下称中国人寿兰州分公司）保险纠纷一案，于2018年12月5日诉讼来院。本院受理后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理，原告孙响东委托诉讼代理人于正群到庭参加诉讼，被告委托诉讼代理人贾琴霞于2019年1月4日到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告孙响东向本院提出诉讼请求：1、被告中国人寿兰州分公司赔偿原告意外身故保险金3万元（1万元×3），意外医疗保险金3万元（1万元×3），住院津贴是1200元[（27-3）天×50元/天]，共计61200元，并承担以61200元为基数，自起诉之日起判决生效之日止按照中国人民银行同期贷款利率计算的利息损失；2、诉讼费用由被告中国人寿兰州分公司承担。事实与理由：2017年11月30日，刘珍红购买并激活了被告的三份“安心白金卡”保险产品，自2017年12月3日生效，保险期限为一年，其中意外身故伤残保险金10万元，意外医疗保险金1万元，意外住院津贴每天50元。2018年4月1日，被保险人刘珍红因意外导致左股骨颈摔断，经即墨中医医院诊断为左股骨颈骨折。2018年5月4日，刘珍红向被告索赔，2018年5月9日，被告出具拒赔通知书，以该事故不属于合同约定的责任范围为由拒绝赔偿。2018年5月17日，刘珍红死亡。原告孙响东系被保险人刘珍红的唯一继承人，现诉至法院，要求判如所请。被告中国人寿兰州分公司答辩称，原告孙响东的诉讼请求不属于保险合同的责任范围，原告的母亲刘珍红购买了3张简易卡片，每张卡片医疗费的限额是1万元，3张卡的赔偿限额最高3万元，被保险人刘珍红的死亡不是因骨折导致的，我公司不予赔付意外身故的保险金。被保险人刘珍红报销的医疗费用超过了医保报销范围，超过的部分不予赔付，可报销的住院津贴为3150元，原告主张的利息无法律依据。经审理查明，2017年11月30日，刘珍红购买并激活了其购买的安心白金卡保险三份，每张安心卡保险费100元，每份保险的被保险人均为刘珍红，投保险种为：1、意外身故伤残，保险金额10万元；2、意外医疗，保险金额1万元；3、意外住院津贴，50元/天（免赔3天）。意外医疗和意外住院津贴，有其他报销100元免赔、95%赔付，无其他报销100元免赔，90%赔付，免赔3天，单次最高90天，最高赔付180天（含意外门诊）。保险期限为一年，自被保险人注册激活后第七日零时生效（国家法定节假日、周六、周日顺延）。三份卡片背面记载“会员须知”：1、投保年龄：18-65周岁，限购3份；2、明确禁止工作人员及业务人员为客户提供激活服务，其客户自行激活，并仔细阅读过程中的各项权益，如代为激活，视为客户和代理人之间的特别授权，与本公司无关，由于保险公司存在“停卖和涨价”等风险，本公司保留更换提供独立保险产品的权利。3、被保险人因意外伤害故在二级以上（含二级）公立医院就诊，对符合社会医疗保险主管部门规定可报销范围的医疗费用，按比例赔付。本卡服务项目请在官网查询，赠送保障将在激活之日起第七日零时之前生效，保险期限一年，服务终止。4、本卡赠送的保险责任以承保保险公司的保险条款为准。2018年4月1日，刘珍红因不慎摔倒导致“左髋部外伤后肿痛、活动不利3小时”，到即墨市中医医院入院治疗。入院诊断：1、中医诊断为骨折病、气滞血瘀证；2、西医诊断为左股骨颈骨折、尿毒症（血液透析）、糖尿病、高血压。住院21天后，刘珍红于2018年4月22日8时出院，出院诊断左股骨颈骨折，其他诊断为重度骨质疏松、尿毒症、糖尿病等。出院情况：神志一般，精神差等。根据入院记录中的既往病史，刘珍红之前患有高血压病、糖尿病、半年前曾因肺部炎症住院治疗，有脑部小血管梗塞病史，一年前患有尿毒症。住院期间，刘珍红于2018年4月10日进行了全髋关节置换术手术。另，此次住院21天治疗，刘珍红共花费医疗费74097.38元。其中个人负担部分为33687元，医保统筹支付部分40410.38元。医保统筹未报销3767.67元。2018年4月22日10时24分，刘珍红又入住即墨市中医医院肾病科住院治疗，入院门诊中医诊断为水肿病，西医诊断为慢性肾衰竭（尿毒症期）。刘珍红住院后经治疗病情好转，于2018年4月28日15时出院。2018年5月4日，刘珍红向中国人寿保险股份有限公司申请理赔，并由原告孙响东提交了身份证明、理赔申请书、医疗费发票和费用清单等资料。2018年5月9日，中国人寿保险股份有限公司出具拒绝给付保险金通知书，对刘珍红申请的理赔拒绝赔付，具体内容为：1、2017620114818400004005号国寿附加绿洲意外住院定额给付团体医疗保险合同，不属于保险责任，本次事故不属于合同约定的责任范围；2、2017620114818400004005号国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险合同，不属于保险责任，本次事故不属于合同约定的责任范围。2018年5月17日，刘珍红因糖尿病、肾病死亡并于当日在即墨市殡仪馆火化。另，原告孙响东系被告刘珍红的之子，刘珍红的配偶孙开论在其死亡之前已去世，刘珍红无其他子女。庭审中，原告孙响东称，被保险人刘珍红系其母亲，原告系被保险人刘珍红的唯一法定继承人。2018年4月1日，被保险人刘珍红在家中不慎将右股骨颈摔断骨折，住院进行手术后伤口难以愈合，因伤口发炎死亡。根据保险合同约定，每份意外身故保险的保险限额10万元，原告主张被告按照约定每份保险赔付意外身故保险金1万元，共计赔付3万元（1万元×3）；被保险人刘珍红因上述意外住院治疗花费医疗费74097.38元，被告按照约定每份保险赔付意外伤害医疗保险金1万，共计赔付保险金3万元（1万元×3）；被保险人刘珍红实际住院共计27天，按保险合同约定，免赔3天，每天50元，被告应赔付住院津贴为1200元（24天×50元/天）。被告中国人寿兰州分公司提交保险条款称：被保险人刘珍红投保的保险险种为意外伤害、意外住院定额给付团体医疗保险和意外费用补偿团体医疗保险。本案中，被保险人刘珍红并非因意外死亡，不属于保险条款约定的保险责任范围，我公司不赔偿意外身故保险金。关于意外医疗保险金，根据意外费用补偿团体医疗保险条款约定“被保险人实际支出的符合当地社会基本医疗保险支付范围的医疗费用，每次赔偿扣除免赔额后，对其余额按本合同约定的给付比例赔偿保险金。其中免赔额和给付比例由投保人在投保时与本公司协商确定并在保险单上载明。若被保险人已从当地社会基本医疗保险、公费医疗和其他途径获得补偿或给付，本公司对剩余未获补偿或给付的部分按上述规定给付保险金”。本案中，被保险人刘珍红花费的医疗费在扣除医保范围内已报销的部分外，剩余的部分属于乙类用药和丙类用药剔除范围，既不属于医保报销范围，也不属于保险理赔范围。故我公司赔偿意外医疗保险金。关于住院津贴，本案被保险人刘珍红第一次住院时间21天，每天50元，每份保险合同住院津贴是1050元（21天×50元/天），住院津贴共计3150元（1050元×3）。但原告孙响东对此称：被保险人刘珍红在购买保险时，被告未向被保险人提供上述保险条款，且在被保险人投保时，被告中国人寿兰州分公司亦没有向被保险人刘珍红说明“不符合当地医保诊疗项目的费用本公司不予赔偿”，被告中国人寿兰州分公司应按照其销售的安心白金卡卡面记载的内容进行赔偿。上述事实，有原告提交的安心白金卡三张、安心白金卡激活电子凭证三份、门诊病历一份、住院病历两份、住院明细清单一宗、住院收费票据一份、证明两份、即墨市中医医院诊断证明书一份、资料交接凭证和拒绝给付保险金通知书一份、居民死亡医学证明书一份、遗体火化证明一份，户口簿复印件三份、刘珍红身份证复印件一份，被告提交的保险条款两份、刘珍红住院医疗费明细清单一份、住院收费票据复印件青岛市城镇职工基本医疗保险医疗费用结算单复印件调查情况说明一份、凡例一宗一份以及当事人当庭陈述在案为凭，足以采信。本院认为，被保险人刘珍红与被告中国人寿兰州分公司签订的保险合同未违反法律及行政法规的禁止性规定，合法有效，双方应当严格履行。原、被告双方对保险合同关系及投保险种为意外身故伤残保险金3万元，意外医疗保险金1万元和意外住院津贴50元/天的内容均无异议，本院予以确认。另，原告孙响东系被保险人刘珍红的法定继承人，其有权依据保险合同向被告主张保险理赔。本案焦点问题：1、被保险人刘珍红的死亡是否因“意外”死亡；2、被保险人花费的医疗费是否属于保险责任赔偿范围。关于焦点问题1，本院认为，被保险人刘珍红死亡医学证明书记载死亡原因系糖尿病肾病，且被保险人刘珍红于2018年4月1日的入院记录中亦记载被保险人刘珍红患有糖尿病和尿毒症等病史，另，被保险人在2018年4月22日第二次因水肿病（西医诊断慢性肾衰竭）入院治疗。综上，原告主张被保险人刘珍红因意外导致死亡证据不足。故，原告主张被告中国人寿兰州分公司赔偿意外身故伤残保险金的诉讼请求本院不予支持。关于焦点问题2，本院认为，根据损失补偿原则，被保险人刘珍红因保险事故遭受损失，应如数得到赔偿。被告中国人寿兰州分公司关于扣除医保报销部分，对超出基本医疗保险范围的医疗支出不予赔偿的辩称，证据不足，本院不予采信。被保险人刘珍红因意外导致左股骨颈骨折，花费的医疗费在扣除100元免赔额，再按95%赔付比例计算，超过安心白金卡的意外医疗保险金保险限额总和3万元，应由被告中国人寿兰州分公司在保险限额总和的范围全额赔付。关于住院津贴，被告中国人寿兰州分公司认可应赔偿原告意外住院津贴保险金3150元，原告孙响东主张支付保险金1200元，本院予以支持。关于，原告孙响东主张的利息损失，不符合法律规定和合同约定，本院不予支持。综上，依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款，《中华人民共和国继承法》第十条第一款和第二款，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（三）》第十八条、第十九条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条之规定，判决如下：一、被告中国人寿保险股份有限公司兰州市分公司赔付原告孙响东意外医疗保险金30000元；二、被告中国人寿保险股份有限公司兰州市分公司赔付原告孙响东住院津贴1200元；三、驳回原告孙响东对被告中国人寿保险股份有限公司兰州市分公司的其他诉讼请求。上述一、二项应付款项，被告中国人寿保险股份有限公司兰州市分公司于本判决生效后十日内给付原告孙响东。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1330元，由被告中国人寿保险股份有限公司兰州市分公司承担665元，原告孙响东承担665元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于山东省青岛市中级人民法院。审 判 长 曲  健人民陪审员 孙 森 功人民陪审员 杨 瑞 芹二〇一八年六月十日书 记 员 史冰芳.（法律条文见附页）附页：《中华人民共和国保险法》第十四条规定“保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任”。《中华人民共和国保险法》第十七条“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”。《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款规定“当事人对自己提出的主张，有责任提供证据”。《中华人民共和国继承法》第十条第一款和第二款“遗产按照下列顺序继承：第一顺序：配偶、子女、父母。第二顺序：兄弟姐妹、祖父母、外祖父母。继承开始后，由第一顺序继承人继承，第二顺序继承人不继承。没有第一顺序继承人继承的，由第二顺序继承人继承”。《最高人民法院关于适用若干问题的解释（三）》第十八条规定“保险人给付费用补偿型的医疗费用保险金时，主张扣减被保险人从公费医疗或者社会医疗保险取得的赔偿金额的，应当证明该保险产品在厘定医疗费用保险费率时已经将公费医疗或者社会医疗保险部分相应扣除，并按照扣减后的标准收取保险费。”《最高人民法院关于适用若干问题的解释（三）》第十九条规定“保险合同约定按照基本医疗保险的标准核定医疗费用，保险人以被保险人的医疗支出超出基本医疗保险范围为由拒绝给付保险金的，人民法院不予支持；保险人有证据证明被保险人支出的费用超过基本医疗保险同类医疗费用标准，要求对超出部分拒绝给付保险金的，人民法院应予支持”。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条规定“当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果”。