浙江省宁海县人民法院 民 事 判 决 书 （2018）浙0226民初729号 原告：张佳海，男，1981年7月17日出生汉族，厨师，住宁海县。 委托诉讼代理人：蔡巧红，宁波市云峰法律服务所法律工作者。 委托诉讼代理人：张永靓，宁波市云峰法律服务所法律工作者。 被告：潘乾根，男，1954年8月8日出生汉族，医师，住宁海县跃龙街道北斗北路168号，现住宁海县。 委托诉讼代理人：蔡文宗，宁波市天河法律服务所法律工作者。 委托诉讼代理人：吕挺，宁波市天河法律服务所法律工作者。 原告张佳海与被告潘乾根医疗损害责任纠纷一案，本院于2018年1月15日受理后，依法组成合议庭，于2018年3月5日公开开庭进行了审理。原告张佳海的委托代理人蔡巧红、被告潘乾根的委托代理人蔡文宗到庭参加诉讼。经原告申请，2018年4月12日委托司法鉴定，同年5月25日收到宁波三益司法鉴定所作出的司法鉴定意见书。2018年6月6日公开开庭进行了第二次审理，原告张佳海的委托代理人张永靓、被告潘乾根的委托代理人蔡文宗到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告张佳海起诉称：2016年7月20日，原告张佳海因颈肩部不适前往被告处就诊。被告违反医疗规范，不做任何检查就认为是局部肌肉劳损或筋膜损伤，在无影像学检查结果、诊断不明确的情况下先予小针刀治疗，后对原告的颈部进行左右旋转复位。此后，原告突感双手麻木，双下肢无力，症状快速不断加重，直至双侧上、下肢完全瘫痪，大小便不能自解，遂立即被送往宁海县第一医院急诊检查治疗，并转至宁波市医疗中心李惠利医院。经MRI检查提示：C3/4/5/6椎间盘突出，以C4/5、C5/6为重，压迫脊髓及神经根。因病情严重，当即至第二军医大学附属长征医院，行“颈前路减压植骨融合内固定术”。术后，药物、理疗并举，治疗至7月25日，转至中国人民解放军第113医院住院治疗至9月23日。此后一直在宁海县康复中心康复治疗至2017年3月24日出院，共花去医疗费203923.81元。2017年12月29日，经浙江省医学会鉴定：被告在对原告的诊治过程上存在医疗过错，医疗过错与原告损害后果之间存在因果关系，医方承担次要责任。本例损害后果为三级甲等（六级伤残）。原告支付了鉴定费7300元。目前，原告生活不能自理，需一人常年照顾。审理过程中对护理期限和护理依赖程度作出司法鉴定，宁波三益司法鉴定所作出评估意见为护理期限至本次鉴定之前一日，护理依赖程度为大部分护理依赖。原告认为，被告在诊疗过程中由于过错导致原告六级伤残的严重后果，应赔偿原告相应的经济损失。为此，原告根据我国相关法律之规定，特向贵院起诉：1.要求被告赔偿原告医疗费203923.81元、住院伙食补助费6840元、护理费1265155.68元、误工费122966.67元、营养费6840元、残疾赔偿金515600元、被抚养人生活费173712元、残疾辅助器具费5000元、鉴定费7300元、交通费5000元，合计人民币2312338.16元的40%，即人民币924935.26元；2.要求被告赔偿原告精神损害抚慰金20000元。审理过程中因计算标准发生变化，故第一项诉请变更为：要求被告赔偿医疗费203923.81元、住院伙食补助费6840元、护理费1114313.34元、误工费122966.67元、营养费6840元、残疾赔偿金556560元、被抚养人生活费182583.51元、残疾辅助器具费5000元、鉴定费用7300元、交通费5000元，合计人民币2211327.33元的40%，即人民币884530.9元。 原告在本案审理过程中向本院提供证据如下： 录音光盘及翻录文字，拟证明被告违反医疗规范，未对原告进行检查的情况下就实施了小针刀及推拿治疗的事实； 病历、出院记录、住院病案，拟证明原告在医院治疗的事实； 门诊收费收据16张、宁波市国家税务局通用机打发票3张、上海增值税普通发票4张、住院收费收据5张、住院病人费用清单5份，拟证明原告治疗共花去医疗费203923.81元的事实； 浙江医鉴（2017）188号医疗损害鉴定意见书及鉴定费发票各一份，拟证明被告在诊治过程中存在医疗过错，与原告损害后果之间存在因果关系，医方承担次要责任，以及原告为鉴定花去鉴定费7300元的事实； 诊断证明三份、出院证明一份，拟证明原告住院期间需二人护理，加强营养的事实； 户口簿，拟证明原告的被抚养人情况； 宁波建骅餐饮管理有限公司证明、分户明细对帐单、租房协议，拟证明原告的残疾赔偿金应按城镇居民标准计算以及原告月工资收入7000元的事实； 鉴定费发票一张，拟证明鉴定花费1900元的事实； 宁波三益司法鉴定所司法鉴定意见书一份，拟证明原告的护理期限至本次鉴定之前一日，目前护理依赖程度为大部分护理依赖的事实。 被告潘乾根答辩称：护理分二阶段，住院阶段和出院后阶段，住院期间2人陪护没有依据，出院后是否需要护理、护理时间、护理等级均没有事实依据；被告同意住院期间按一人护理计算损失，即228天×168.06元/天×1人。营养费没有鉴定，不同意计算。误工费7000元/月，不合理，应按照168.06元/天计算，天数算至鉴定前为527天。被抚养人生活费，希望提供家庭成员关系表。鉴定费7300元没有异议。残疾辅助器具费用过高，精神损害抚慰金也过高。交通费5000元没有凭证，请法庭酌情考虑。对医疗过程以及鉴定过程没有异议，对于鉴定报告认为医方在诊疗过程中有延误治疗，与造成损失之间有一定的因果关系，被告是有异议的。被告认为延误治疗与损害之间不具有因果关系的，即使有因果关系，比例也是较小的。鉴定报告写明被告承担次要责任，其实这个次要责任，是很小很小的责任，被告愿意在总损失范围内承担10%的责任。因为刚才质证时专家对被告的提问时讲到，本案原告病情是自身原因，长期慢性形成的，与医方在诊疗30分到60分期间，对原告延误治疗，实际上起不到很大的作用。对于原告在第二次开庭过程中提出的变更诉请有意见，被告认为鉴定作出以后，护理费不能再计算，应当转为残疾赔偿金；残疾赔偿金等项目计算标准在开庭时还未变化，不能按新标准计算。 被告在本案审理过程中向本院提供证据如下： 葛施施出具的在场证明，拟证明被告对原告进行小针刀治疗过程，在小针刀治疗后未进行推拿治疗；对原告进行治疗前被告再三要求其转院治疗，但原告要先行治疗以减轻痛苦；小针刀治疗后原告走出被告诊所，而不存在不能行走、发生瘫痪的事实； 医疗机构执业许可证、医疗机构注销公示、被告的相关证件，拟证明被告合法行医的事实； 就诊记录单、处方笺，拟证明被告要求原告先到上级医院确诊病情，而原告要求先行止痛治疗的事实； 救护车接诊记录，拟证明原告不在诊所内发生病情的，而是在桃源南路发生病情的事实； 收条二份，拟证明原告从被告处领去40000元的事实。 原、被告提供的证据，经质证，本院认证如下： 1.被告对原告提供的证据中原告陈述的真实性无异议，但不能证明原告的证明目的，被告对原告实施小针刀之后未对其进行推拿治疗。本院认为证据的真实性予以确认，原告证明目的应综合其他相关材料予以考虑。 2.被告对原告提供的证据真实性无异议，关联性有异议，认为原告患有其他疾病，是长期、慢性形成的，在治疗过程中也医治了这些疾病，医疗费用合理性存在问题。本院认为该组证据反映了原告医治情况，予以确认。 3．被告对原告提供的证据中医院开具发票载明医疗费182819.81元无异议，其他药店购买的药品，没有相应医嘱外购，以及没有正式发票，只有销售凭证有异议，不能计入总损失范围内。本院认为被告的异议成立，故对182819.81元医疗费予以确认。 4．被告对原告提供的证据有异议，认为该鉴定报告认定医方承担次要责任，医方延误了患者治疗的理由不成立，医方对患者损失结果之间不存在因果关系，责任比较小，愿意在10%范围内承担责任。本院认为被告对医疗损害鉴定意见书虽有异议，但无充分证据反证，故予以确认。 5．被告对原告提供的证据有异议，认为宁波113医院出具诊断证明时间是2016年9月23日，此时患者没有在113医院治疗，且该诊断证明没有编号，一个医生书写后，前面又加了另一个医生的签名，不规范；2017年3月23日城关医院出具的诊断证明，在没有鉴定的情况下作出长期陪护，加强营养这个诊断，是不科学的；出院证无异议。本院认为被告对诊断证明书虽有异议，但无充分证据反证，故予以确认；出院证无异议，予以确认。 6．被告对原告提供的证据真实性、合法性无异议，关联性有异议，认为户口簿上未载明兄弟姐妹4人。经本院核实兄弟姐妹4人的事实客观存在，故予以确认。 7．被告对原告提供的证据有异议，认为宁波建骅餐饮管理有限公司证明不符合证据要件，没有工资发放附件印证，其内容与工资银行流水帐不相符的，且该证明记载工资8000元/月，银行流水帐显示工资最高6392元，最少5200元，因此以原告的工资银行流水帐来确定或者以社会平均工资确定比较合理，实际上按平均工资168元/天计算较妥；房屋租赁协议书真实性、合法性、关联性均有异议，不能证明本案的原告可以按照城镇居民标准来计算残疾赔偿金，因为事故发生是2016年7月，在宁波市户籍制度改革前，应当分清城镇居民和农村居民的不同标准，根据原告工作地点宁海县茶院乡毛屿，所以按农村居民标准计算比较合理。本院认为该证明内容没有工资原始依据印证，不予确认；分户明细对帐单能显示工资收入情况，予以确认；经核实在发生事故前原告确实租住在，该租房协议应予以确认，残疾赔偿金可按城镇居民标准计算。 8．被告对原告提供的证据无异议，故予以确认。 9．被告对原告提供的证据有异议，认为鉴定以后的护理费不能计算，转为残疾赔偿金；该司法鉴定机构对护理期限及护理依赖程度的项目尚未通过资质认定，不能作为证据采用。本院认为该鉴定意见书对本案原告护理期限及护理依赖程度作出评判，虽该司法鉴定机构对鉴定项目的资质存在瑕疵，但其评估意见对本案鉴定项目作出客观分析，在没有其他相反证据推翻的情况下，应当予以确认或参考。 10.原告对被告提供的证据三性均有异议，认为该书面陈述系证人证言，证人应出庭接受质询，且证人系被告诊所的雇员，存在利害关系，同时证人证言与原告提供的录音记录的事实相矛盾。本院对证人进行核实，认为在场证明内容与其真实意思表示不一致，故该证据不予确认。 11.原告对被告提供的证据中医疗机构执业许可证真实性无异议，证明目的有异议，认为行医执业范围仅限于公共卫生，不属于被告开办的小针刀、推拿这类的小外科，表明被告跨科行医、非法行医；对医疗机构注销公示无异议，因其非法行医，在发生医疗事故后被注销；对技术职业证书等相关证书，与本案无关。本院认为该组证据的真实性无异议，故予以确认，是否非法行医应结合相关证据综合考虑。 12.原告对被告提供证据有异议，认为就诊记录单、处方笺载明的内容不属实，不是原来的处方笺，且病重、转院事项未告知原告。本院认为单方记载的诊疗记录，尚需结合相关证据综合认定。 13.原告对被告提供证据、无异议，故被告予以确认。 综上，本院认定如下： 2016年7月20日上午约11时，原告张佳海因颈椎病（脊髓受压）在宁海跃龙潘乾根西医诊所就诊，被告对其采取小针刀治疗。上午约12时原告在回家路上因出现肢体麻木、胸以下感觉丧失瘫痪，立即被送往宁海县第一医院急诊检查治疗。宁海县第一医院初步诊断：脊髓病变？请骨科、神经内科会诊。神经内科诊断：患者四肢肌力减退，感觉减退，胸部以下感觉减退。建议颈髓MRI检查，可转上级医院进一步诊治。骨科诊断患者四肢麻痹，有颈椎小针刀治疗病史，建议颈托固定转院治疗。当天转至宁波市医疗中心李惠利医院急诊。经MRI检查提示：C3/4/5/6椎间盘突出，以C4/5、C5/6为重，压迫脊髓及神经根。诊断为颈椎损伤。次日原告入住第二军医大学附属长征医院，诊断为颈椎外伤伴不全瘫。当即行“颈前路减压植骨融合内固定术”。术后经治疗术前症状明显改善，同年7月25日出院。出院诊断颈椎外伤伴不全瘫。同日原告入住中国人民解放军第113医院治疗，同年9月23日出院。出院诊断为颈髓损伤，颈椎间盘突出术后伴四肢不全瘫，泌尿系感染。同日医生出具诊断证明书载明处理意见为继续康复锻炼，加强营养，住院期间两人陪护。2016年9月23日至2016年12月30日，2017年2月6日至2017年3月24日，原告先后两次入住宁海县城关医院行康复治疗。2017年3月23日医生出具证明书载明处理意见为由于原告日常生活不能完全自理，建议家人长期陪护，加强营养及肢体功能训练。此后一直在家中自行康复治疗。2017年12月29日浙江省医学会医学鉴定为：1.宁海跃龙潘乾根西医诊所在对原告的诊治过程上存在医疗过错，医疗过错与原告损害后果之间存在因果关系，医方承担次要责任；2.参照《医疗事故分级标准（试行）》，本例损害后果为三级甲等（六级伤残）。经原告申请，2018年4月12日委托鉴定，同年5月21日宁波三益司法鉴定所作出司法鉴定意见书，评估意见为：1.建议原告的护理期限至本次鉴定之前一日（包括住院期间）；2.原告目前护理依赖程度为大部分护理依赖。 另认定：原告已从被告处领去40000元。原告父亲张以烈，1950年6月22日出生，母亲王六妹，1950年1月1日出生；原告还有三个姐姐张月云、张桑雅、张满雅；原告与妻子王晓媚生育儿子张学楠，2008年1月20日出生。 本院认为：原告存在颈5、6椎管严重狭窄，其严重的颈椎基础疾病是原告颈髓损伤进行性加重导致四肢不全瘫的主要原因。而被告在无影像学检查结果、诊断不明确的情况下，仍然给予原告小针刀治疗，且治疗前告知欠充分，存在过错，与原告疾病加重致四肢不全瘫之间存在一定因果关系，应承担次要责任。根据原、被告的过错大小或者原因力比例酌定被告承担25%的赔偿责任。对于原告损失根据实际认定如下：1.医疗费，扣除无病历依据部分，确定为182819.81元。2.住院伙食补助费6840元（228天×30元/天）、鉴定费7300元，被告无异议，予以确认。3.护理费，根据诊断证明记载前期住院原告需2人护理，后期住院没有依据提供证明需2人护理，且住院也不是连续性的，因此综合平衡利益，护理人员均按一人计算较妥；本次鉴定后的护理费，根据原告残疾等级、健康状况、年龄等因素，及参考原告目前护理依赖程度为大部分护理依赖的评估意见，确定护理期限20年（包括本次鉴定前的护理期），护理费按80%计算，即为1073348.58元[（670天×179.67元/天）＋（6630天×179.67元/天×80%）]。4.误工费，误工时间计算至定残日前一天为527天，原告未能举证证明最近三年的平均收入，可参照全社会在岗职工平均工资，经计算94686.09元（527×179.67元/天）。5.营养费，原告主张6840元（228天×30元/天），有医院医嘱证实，计算标准亦合情合理，予以确认。6.残疾赔偿金，经核实发生事故前原告居住宁海县城，打工为主要收入，故应按照受诉法院上一年度城镇居民人均可支配收入标准计算，应该为739143.51元[556560（55656元/年×20年×50%）＋被抚养人生活费为182583.51元（父33197元/年×13年×50%÷4＋母33197元/年×13年×50%÷4＋子33197元/年×9年×50%÷2）]。7.残疾辅助器具费，被告有异议，认为偏高，本院酌定为2000元。8.交通费，没有发票，被告有异议，根据原告治疗过程、次数、人数、路程等综合确定3000元。9.精神损害抚慰金，原告提出20000元，由于六级残疾对原告精神损害，身心带来巨大的痛苦，20000元符合实际，合情合理，予以确认。除精神损害抚慰金外，以上各项经济损失共计2115977.99元，被告承担25%责任，赔偿数额为528994.50元，减去已领40000元，实际应为488994.50元。因此原告的诉讼请求予以部分支持。计算标准、数据在开庭前实际已由相关部门公布，故被告提出不能按新标准计算赔偿费用的主张，本院不予采信。据此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第二十六条、第五十四条，《最高人民法院〈关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释〉》第十七条、第十八条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决如下： 一、被告潘乾根应于本判决生效后十五日内支付原告张佳海医疗费、伙食补助费、护理费、误工费、营养费、鉴定费、残疾赔偿金、残疾辅助器具费、交通费等损失为488994.50元； 二、被告潘乾根应于本判决生效后十五日内支付原告张佳海精神损害抚慰金20000元； 三、驳回原告张佳海其他诉讼请求。 如果被告未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条及相关司法解释之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息（加倍部分债务利息＝债务人尚未清偿的生效法律文书确定的除一般利息之外的金钱债务×日万分之一点七五×迟延履行期间）。 本案受理费12845元，由原告张佳海负担4210元，被告潘乾根负担8635元；财产保全费1520元，由被告潘乾根负担；本案鉴定费1900元，由原告张佳海负担1000元，被告潘乾根负担900元。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于浙江省宁波市中级人民法院。 本判决生效后，义务人应在判决确定的履行期限内自动履行。涉及给付货币的，可直接或通过法院交付权利人，若通过银行向法院汇款的，收款人为宁海县人民法院（汇款时注明案号），帐号：38×××36,开户行：中国银行宁海支行。 如义务人不履行本判决确定义务的，权利人可自履行期限届满之日起两年内申请法院强制执行。执行期间人民法院有权依法采取查封、扣押、冻结、搜查、拍卖、变卖义务人的财产等强制措施；依据情节限制义务人高消费、纳入失信名单，向社会公布并通报征信机构，依法予以信用惩戒；对拒不履行的义务人，人民法院可以采取罚款、拘留等措施，直至依法追究刑事责任。 审 判 长  童文建 人民陪审员  魏章潮 人民陪审员  蒋国江 二〇一八年六月十八日 书 记 员  林爱蓉