湖南省永州市中级人民法院民 事 判 决 书（2018）湘11民终882号上诉人（原审原告）：周圣貌，男，1962年6月12日生，浙江省文成县人，住浙江省文成县。上诉人（原审原告）：周作田，男，1986年12月10日生，浙江省文成县人，住浙江省文成县。上诉人（原审原告）：周超超，男，1989年3月30日生，浙江省文成县人，住浙江省文成县。上诉人（原审原告）：周群，女，1998年3月29日生，浙江省文成县人，住浙江省文成县。上诉人（原审原告）：包林玉，女，1938年12月6日生，浙江省文成县人，住浙江省文成县。上诉人周圣貌、周作田、周超超、周群、包林玉共同委托诉讼代理人：罗学政，湖南火龙联合律师事务所律师（特别授权）。被上诉人（原审被告）：江华瑶族自治县民族中医院。住所地江华瑶族自治县。法定代表人：吴小华，该院副院长。委托诉讼代理人：唐世军，该院医务科主任。上诉人周圣貌、周作田、周超超、周群、包林玉因与被上诉人江华瑶族自治县民族中医院（以下简称江华中医院）医疗损害责任纠纷一案，不服湖南省江华瑶族自治县人民法院（2017）湘1129民初1131号民事判决，向本院提起上诉。本院于2018年5月3日立案后，依法组成合议庭，通过阅卷和询问当事人，对本案进行了书面审理。本案现已审理终结。周圣貌、周作田、周超超、周群、包林玉上诉请求：1.撤销原判，改判支持上诉人一审的诉讼请求；2.被上诉人承担一、二审诉讼费。事实和理由：1.一审判决认定事实不清。死者刘包柳一直随上诉人周圣貌在县城从事香料销售，一审按村居民标准计算其损失错误。上诉人周群是在校学生，无独立生活来源，一审未支持其生活费错误。上诉人主张的交通费984元是实际支出，一审未予支持错误。2.一审判决2万元精神抚慰金不足以安抚上诉人的精神创伤。江华中医院辩称：一审认定事实清楚，法律适用正确，请二审法院依法维持。周圣貌、周作田、周超超、周群、包林玉向一审法院起诉请求：1.判令江华中医院因医疗损害赔偿其各项损失505,758.96元。2.本案的案件受理费、鉴定费等各项费用，均由江华中医院承担。一审法院认定事实：刘包柳是周圣貌的妻子、周作田、周超超、周群的母亲、包林玉的女儿。包林玉生育二名子女。2016年9月20日下午14时，刘包柳因张口障碍3天到江华中医院检查治疗，江华中医院以“全身酸胀查因、破伤风？”收入脾胃病科住院，入院症：张口障碍、全身肌肉酸胀、咽喉不适，头晕、颌下疼痛，牙周疼痛，吞咽困难，纳差、乏力等。既往史：患者于16年前右上肢尺侧有竹木划伤病史，当时有破伤风治疗；有“三叉神经痛”病史10余年。入院诊断：中医诊断：口僻、风热患表；西医诊断：1.张口障碍查因：破伤风？下颌关节炎、咀嚼肌痉挛。2.三叉神经痛。2016年9月21日9时，江华中医院对刘包柳的病情组织会诊。2016年9月22日下午14时16分，刘包柳被宣布临床死亡。2016年11月23日，经江华瑶族自治县卫生和计划生育委员会委托，福建晟蓝司法鉴定所作出法医病理司法鉴定意见书（闽晟蓝司鉴所[2016]病鉴字第050号），鉴定意见：刘包柳符合破伤风伴体循环血栓形成，血栓栓塞肺动脉主干及左右肺动脉导致急性呼吸循环衰竭猝死。原告周圣貌、周作田、周超超、周群、包林玉起诉后申请：1.江华中医院对刘包柳的诊疗行为进行医疗过错鉴定；2.江华中医院对刘包柳的诊疗行为与刘包柳死亡是否存在因果关系鉴定；3.江华中医院对刘包柳的诊疗行为与刘包柳死亡后果如有因果关系，对其参与度进行鉴定。法院司法技术室受理后，委托湘雅二医院司法鉴定中心作出司法鉴定意见书（湘雅二医院司法鉴定中心[2017]临鉴字1168号），其中分析说明：1.破伤风是破伤风杆菌经由皮肤或粘膜伤口侵入人体，在缺氧环境下生长繁殖，产生毒素而引起阵发性肌肉痉挛的一种特异性感染。潜伏期通常为7-8日，但也可能短至24小时或长达数月、数年。初起可有头晕、乏力、烦躁、出汗、反射亢进、咬肌酸痛，张口不便等前驱症状，随之出现肌肉持续收缩等典型表现。最初是咀嚼肌，随后可逐步出现“哭笑面容”、“角弓反张”、四肢肌收缩痉挛。破伤风是极为严重的疾病，一经确诊，需采取积极的综合治疗措施，包括消除毒素来源，给予免疫抑制剂中和游离毒素，控制与解除痉挛、确保呼吸道的通畅，防治并发症等。2.根据提供的鉴定材料及病理切片，被鉴定人病理改变较为明显，有较典型的破伤风临床特征，未检见有其它致死原因，故分析被鉴定人死因系破伤风后伴发多部位血栓形成，特别是栓塞肺动脉主干及分支而致急性呼吸循环衰竭。3.被鉴定人入院后医方入院诊断，多次病程记录、会诊均已考虑“破伤风可能性大”，但未能及时病因使用破伤风抗毒血清治疗（TAT或TIG）等综合措施，存在过错。但被鉴定人本次入院前无明显外伤史（既往16年前右上肢尺侧有竹木划伤病史，当时有破伤风治疗），对明确破伤风的诊断存在一定影响。虽对告知病情严重性及需及时转上级医院问题双方存在争议，但病历记录中有多次告知记载。加之破伤风一旦发病，死亡率极高，基层中医院对该病及时诊断和救治有较大难度。鉴定意见：江华瑶族自治县民族中医院对刘包柳的诊疗行为存在一定过错，该过错与其死亡存在一定因果关系，参与度为30%左右。一审法院认为，本案属医疗损害责任纠纷。本案的争议焦点之一：江华中医院在刘包柳死亡是否有过错。焦点之二：江华中医院的过错与刘包柳死亡的参与度。法院依周圣貌、周作田、周超超、周群、包林玉申请进行鉴定，鉴定意见为江华瑶族自治县民族中医院对刘包柳的诊疗行为存在一定过错，该过错与其死亡存在一定因果关系，参与度为30%左右。依据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定，综合本案证据材料及案情分析如下：1.江华中医院是否存在未尽到告知义务。刘包柳以疑似破伤风等病症入院，在考虑刘包柳破伤风可能性大的情况下，是否将病情告知刘包柳并建议转院治疗，江华中医院虽然在病程记录上有记载，但缺乏明确向刘包柳告知的证据。2.刘包柳入院后，多次病程记录、会诊均已考虑“破伤风可能性大”，但未能及时病因使用破伤风抗毒血清治疗（TAT或TIG）等综合措施，鉴定机构认为江华中医院存在过错的结论，可以采信。3.用药及器具没有封存是否为江华中医院的过错。刘包柳死亡原因为血栓栓塞肺动脉主干及左右肺动脉导致急性呼吸循环衰竭猝死，无证据证实与当时的用药及器具有因果关系，故该项主张无证据证实，不予支持。综上，江华中医院在对刘包柳的诊疗行为存在过错，该过错与死亡存在一定因果关系，考虑到基层中医院对破伤风病及时诊断和救治有较大难度，对鉴定机构的鉴定结论予以采信，江华中医院过错比例酌定为30%。根据上述查明的事实和法律规定，确定周圣貌、周作田、周超超、周群、包林玉主张的损失为：1.刘包柳死亡赔偿金，按照湖南省上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，按二十年计算。原告要求按城镇居民人均可支配收入计算，提供两份《营业执照》拟证明刘包柳的经常居住地为沱江镇，第一份《营业执照》内容为：注册号为431129600123963，名称为“江华瑶族自治县兴茂香业原材料直销店”，经营者姓名是“刘包柳”，组成形式是“个人经营”，经营场所“江华瑶族自治县沱江镇春晓西路（沱江镇老法庭旁）”，发照日期为“2014年6月6日”。须知中规定“每年一月一日至五月三十一日，应当到工商部门参加年度验照”。年度验照栏为空白。第二份《营业执照》内容为：统一社会信用代码：xxxxxxxxxxxxxxxxxx。名称是“江华瑶族自治县圣貌竹签有限公司”，类型为“有限责任公司（自然人独资）”，住所是“湖南省永州市江华瑶族自治县沱江镇步行街**”，法定代表人是“周圣貌”，成立日期是“2017年1月9日”。以上两份《营业执照》两比较，名称、组成形式、经营场地、成立时间均不相同，没有先后的连续性。第一份《营业执照》中只有注册当年的验照，无法认定刘包柳在死亡前的经常居住地为沱江镇。故该主张无确凿证据支持，不予采信。确定按照湖南省上一年度农村居民人均纯收入11930元标准计算刘包柳死亡赔偿金为238,600元。被扶养人包林玉的生活费，主张26,575元可以支持。原告主张周群的被扶养人生活费，因周群已年满18周岁，无其他支付生活费的依据，对其主张不予支持。2.丧葬费，原告主张26,944.5元，可以支持。3.医疗费1705.58元，江华中医院无异议，可以支持。4.住院伙食补助费，参照江华瑶族自治县国家机关一般工作人员出差伙食补助30元/天标准，确定为90元。5.误工费，刘包柳未提交证据证实近三年的平均收入状况，故参照湖南省上一年度城镇非私营单位在岗职工农业年平均工资34,031元计算，确定为279.7元（34,031元÷365天×3天）。6.交通费，原告主张的交通费并非是刘包柳因就医、转院所发生的费用，故不予支持。7.鉴定费及鉴定差旅费24,021.5元可以支持。8.精神损害抚慰金酌情支持20,000元。综上，以上各项损失为共计338,216.28元，江华中医院赔偿周圣貌、周作田、周超超、周群、包林玉各项损失95,464.9元（318,216.28元×30%），赔偿原告周圣貌、周作田、周超超、周群、包林玉精神损害抚慰金20,000元。依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十二条、第五十四条，《最高人民法院的解释》第十九条、第二十条、第二十三条、第二十七条、第二十八条、第二十九条，《最高人民法院关于适用的解释》第九十条之规定，判决：一、限江华瑶族自治县民族中医院自本判决生效之日起十日内赔偿周圣貌、周作田、周超超、周群、包林玉各项经济损失95,464.9元；二、限江华瑶族自治县民族中医院自本判决生效之日起十日内赔偿周圣貌、周作田、周超超、周群、包林玉精神损害抚慰金20,000元；三、驳回周圣貌、周作田、周超超、周群、包林玉其他诉讼请求。本案案件受理费8840元，由江华瑶族自治县民族中医院负担2025元，周圣貌、周作田、周超超、周群、包林玉负担6815元。本院二审期间，当事人围绕上诉请求依法提交了证据。本院组织当事人进行了证据交换和质证。周圣貌、周作田、周超超、周群、包林玉向本院提交了《湖南省居住证》一份、江华瑶族自治县公安局城关派出所出具《证明》一份作为新证据，江华中医院对该两份证据的三性无异议，本院予以采信。根据以上采信的证据并结合一审当事人提供的证据，本院经二审审理补充查明以下事实：刘包柳在本案事故发生前与其丈夫周圣貌在江华瑶族自治县从事香料直销多年，其在该县城居住一年以上，主要收入来源于在县城的经营收入。该事实有当事人提供的《个体工商户营业执照》、《湖南省居住证》、派出所出具的《证明》等证据证实，足以认定。本院查明的其他事实与一审查明的一致，对一审查明的其他事实依法予以确认。本院认为，本案为医疗损害责任纠纷。根据双方当事人的诉辩意见，二审争议的焦点是刘包柳死亡赔偿金的计算标准及其他部分赔偿项目的认定。本院对此评析如下：1、死亡赔偿金。人身损害赔偿案件中，残疾赔偿金、死亡赔偿金和被抚养人生活费的计算，应当根据案件实际情况，结合受害人住所、、经常居住地等因素确定适用城镇居民或者农村居民标准。本案中，刘包柳虽为农村户口，但其经常居住地和主要收入来源地均为城镇，其死亡赔偿金符合按城镇居民人均可支配收入标准计算的规定，一审对其按农村居民人均纯收入的标准计算不当，应予纠正。2、应否计算周群的被抚养人生活费。被扶养人是指受害人依法应当承担扶养义务的未成年人或者丧失劳动能力又无其他生活来源的成年近亲属。周群系已年满十八周岁的成年人，依法不应再计算被扶养人生活费。3、上诉人主张的984元交通费。交通费应当以正式的交通费的票证收据为准，票证收据记载的时间、地点、人数要与实际救治的时间、地点、人数相一致。对于不合理的支出，不应当予以赔偿。上诉人主张的984元交通费不是因就医或转院治疗实际发生的费用，不应计入交通费中。4、精神抚慰金。一审确定的2万元精神抚慰金系依本案事实酌情认定的数额，在正当行使自由裁量权的范围之内，并且与江华中医院的过错参与度相一致，并无不当。综上所述，上诉人的上诉请求部分成立，对合理部分予以支持。经本院重新核定，刘包柳的死亡赔偿金为625,680元（31,284元/年×20年=625,680元），因刘包柳死亡造成的各项损失共计725,296.28元，江华中医院应承担217,588.9元（625,680元×30%）赔偿责任。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项规定，判决如下：一、维持湖南省江华瑶族自治县人民法院（2017）湘1129民初1131号民事判决第二项：限江华瑶族自治县民族中医院自本判决生效之日起十日内赔偿周圣貌、周作田、周超超、周群、包林玉精神损害抚慰金20,000元；二、撤销湖南省江华瑶族自治县人民法院（2017）湘1129民初1131号民事判决第三项；三、变更湖南省江华瑶族自治县人民法院（2017）湘1129民初1131号民事判决第一项为：限江华瑶族自治县民族中医院自本判决生效之日起十日内赔偿周圣貌、周作田、周超超、周群、包林玉各项经济损失217,588.9元；四、驳回周圣貌、周作田、周超超、周群、包林玉其他诉讼请求。如果未按判决书确定的期限履行金钱给付的义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第253条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费8840元，由江华瑶族自治县民族中医院负担3025元，周圣貌、周作田、周超超、周群、包林玉负担5815元。二审案件受理费8840元，由江华瑶族自治县民族中医院负担6025元，周圣貌、周作田、周超超、周群、包林玉负担2815元。本判决为终审判决。审判长  唐向东审判员  刘久平审判员  彭卫民二〇一八年六月二十一日书记员  唐 欣附相关法律条文：《中华人民共和国民事诉讼法》。第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；（三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；（四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。