重庆市第五中级人民法院民 事 判 决 书(2018)渝05民终2297号上诉人（原审原告）：杨晓国，男，1982年7月14日出生，汉族。上诉人（原审原告）：徐旭燕，女，1988年7月6日出生，汉族。二上诉人的共同委托诉讼代理人：夏松典，重庆捷讯律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：重庆市巴南区人民医院，住所地重庆市巴**鱼洞街道新农街**，统一社会信用代码125001134504955140。法定代表人：张雨雷，院长。委托诉讼代理人：付博，男，1981年12月10日出生，汉族。委托诉讼代理人：周小钢，男，1986年2月28日出生，汉族。被上诉人（原审被告）：中国人民财产保险股份有限公司重庆市巴南支公司，住所地重庆市巴**鱼洞街道鱼轻路**，统一社会信用代码91500113903440744F。负责人：张世海，总经理。委托诉讼代理人：李新宇，该公司员工。上诉人杨晓国、徐旭燕与被上诉人重庆市巴南区人民医院（以下简称巴南区医院）、中国人民财产保险股份有限公司重庆市巴南支公司（以下简称人保巴南支公司）医疗损害责任纠纷一案，不服重庆市巴南区人民法院(2017)渝0113民初6371号民事判决，向本院提起上诉。杨晓国和徐旭燕的共同委托诉讼代理人夏松典，巴南区医院的委托诉讼代理人付博、周小钢，人保巴南支公司的委托诉讼代理人李新宇到庭参加诉讼。本案现已审理终结。杨晓国、徐旭燕提起上诉称：1、撤销原判，依法改判被上诉人赔偿上诉人205732.8元（即上诉人损失的30%，其中保险公司在保险限额内承担责任，保险公司不承担的损失由被上诉人一承担）。2、本案诉讼费由被上诉人承担。理由：1、一审法院认定事实错误。被上诉人一在治疗过程中未尽到与其二级医院资质相应的医疗技术注意义务导致杨XX胃内容物反流至气管、支气管最终致其呼吸循环衰竭死亡，一审认定被上诉人一不存在过错明显错误。2、一审法院适用法律错误。根据《重庆市医疗损害司法鉴定指引（试行）》第21条规定可知，该款前五项均属于有过错且该过错行为与损害后果之间存在因果关系，《中华人民共和国侵权责任法》第六条第一款、第五十七条、第五十八条的规定，在被上诉人一存在过错，造成了损害后果且其过错与损害后果之间有因果关系的情况下判被上诉人不承担任何责任属于适用法律错误。巴南区医院答辩称：一审法院认定事实清楚，我医院在诊疗过程中符合诊疗原则，尽到了注意义务，患者死亡是由其自身疾病所致，入院时间短，病情危重且罕见，临床表现不典型所致。医务人员抢救及时且符合诊疗规范。一审法院法律适用正确，请求法院维持一审判决。人保巴南支公司答辩称：死者死亡是自身损伤的自然转归，与医院的诊疗行为无关。因死者自身损伤较重，从发生损伤到死亡，时间短暂，医务人员已尽到相应的注意义务，且诊疗行为符合规范。请求法院维持一审判决。杨晓国、徐旭燕向一审法院提出诉讼请求：1、依法判令巴南区医院、人保巴南支公司承担因其子杨XX死亡给杨晓国、徐旭燕造成的各项赔偿损失共计205732.8元，其中医疗费1410元，住院交通费1000元，杨晓国误工费1358元（按194元×7天计算），徐旭燕误工费1115元（按159元×7天计算），丧葬费33693元，死亡赔偿金592200元，丧葬交通费3000元，丧葬住宿费2000元，精神损害抚慰金50000元，以上金额按照30%计算；2、巴南区医院、人保巴南支公司承担本案诉讼费、鉴定费。一审法院经审理查明：2016年9月10日，杨晓国、徐旭燕夫妻带其子杨XX（2009年1月8日出生）到巴南苏宁电器购买电器时，发现杨XX受伤，脸肿胀，杨晓国、徐旭燕于当日13时6分将杨XX送至巴南区医院急诊抢救。杨XX查体：头面部、颈部、眼睑肿胀，下颌区可见1.5cm×1.5cm淤青，急性重病容，神志清楚、查体欠合作，呼吸略急促，双肺呼吸音明显减弱；巴南区医院给予吸氧、持续心电监护，建立静脉通道，静脉注射地塞米松等抢救措施。杨XX病情无好转，出现烦躁、呼吸困难并进行性加重，口唇紫绀，头面部、颈部眼睑肿胀加重，胸部及腹部出现进行性肿胀，意识丧失，呼吸减弱减慢，于13时12分由ICU主任及胸外科主治医师行双侧闭式胸腔引流术，且同时行气管插管术呼吸机辅助呼吸，心率一度恢复至160次／分左右，自主呼吸逐渐恢复，口唇逐渐红润。6分钟后杨XX突然出现心室颤动，自主呼吸消失，立即行心脏电除颤、胸外心脏按压，继续呼吸机辅助呼吸，静脉推注肾上腺素、利多卡因，静脉滴注等抢救，病情无好转，仍无自主呼吸，心电监护提示呈直线，经抢救无效于15时4分宣布杨XX临床死亡。杨晓国、徐旭燕支付抢救费用1409.72元。应杨晓国、徐旭燕要求，重庆市公安局巴南区分局物证鉴定所于当日对杨XX尸体进行解剖以明确确切死亡病因，在尸体解剖中发现：杨XX右额叶分别有1×0.6cm、1.2×0.6cm蛛网膜下腔出血，脑室内血性脑脊液，切开颏部损伤处皮肤，见皮下出血。颏部右下侧有1.8×1.5cm，青紫，半表皮剥脱。双侧睑膜充血、水肿，口唇紫绀，唇、颊粘膜未见损伤，口腔内有褐色液体；双侧胸骨甲状肌出血，毗邻的胸腺上端有出血，扁桃体有点状出血，后头粘膜有出血，气管腔下段及双侧支气管充满褐色液体，见少量固体成分，为部分胃内容物固体成分，气管粘膜出血，第4气管环处前侧粘膜0.8×0.5cm破口，对应位置食管全层出血，食管内有褐色液体及部分胃内容物固体成分，颈前甲状软骨下方有0.8×0.5cm挫伤；右肺下侧叶间裂有1.2×0.5cm浆膜下出血。左胸后壁第4、5肋间脊柱旁线壁层胸膜有少量点状出血；胃粘膜有出血；双侧锁骨中线处各有2.8×1cm医疗创口；十指甲床紫绀。病理诊断：肺水肿，肺出血，肺泡腔及细、小支气管腔内异物；脑水肿，中脑出血；心肌细胞变性；甲状腺包膜少量出血；胸腺及包膜出血；胸骨甲状肌出血；各器官淤血。鉴定意见：杨XX符合颈部外伤刺激引起神经系统功能紊乱继发胃内容物返流呼吸道致窒息死亡。此外，杨晓国、徐旭燕系农业人口，2015年9月至2016年9月在威马农机股份有限公司工作，杨XX系杨晓国、徐旭燕之子，2009年2月18日出生，随杨晓国、徐旭燕在江津区珞璜工业园区典雅温泉城5-12-3居住。巴南区医院于2015年9月向人保巴南支公司购买医责险。在审理过程中，经杨晓国、徐旭燕申请，一审法院委托重庆法医验伤所进行医疗损害责任的司法鉴定。2018年1月9日，该所出具鉴定意见：巴南区医院在杨XX病情加重（胸腹部肿胀、呼吸困难等）的情况下对其进行双侧闭式胸腔引流术、气管插管术呼吸机辅助呼吸，以及其后的抢救中行心脏电除颤、胸外心脏按压、呼吸机辅助呼吸，静脉注射强心药物等符合治疗原则及规范。巴南区医院对杨XX的治疗存在过错或不足：1、杨XX颈部损伤后出现烦躁、呼吸困难并进行性加重，口唇紫绀，头面部、颈部眼睑肿胀加重，胸部及腹部出现进行性肿胀，意识丧失，呼吸减弱减慢等，此时应明确损伤原因、保持呼吸道畅通、预防胃内容物返流及误吸；而尸体检验证实杨XX颈部损伤后伴气管破裂、颈部纵膈气肿、胃内容物返流至气管、支气管；故其存在漏诊（但杨XX起病急，临床表现不典型，病情发展迅速，病程经过时间短是其主要原因）；2、杨XX自入院到自主呼吸丧失仅十余分钟，其损伤病情较为罕见，入院时临床表现不典型，伤情危重，病程进展迅速（13时6分急诊入院后，查体未发现严重损伤，经抢救于数分钟内意识丧失，于13时12分行双侧闭式胸腔引流术、气管插管术，其间一度好转，6分钟后突发心室颤动，自主呼吸丧失，经抢救治疗无效于15时54分宣布临床死亡），尸检证实其损伤重，多部位损伤（右下颌、颈部损伤伴气管、食道损伤以及局灶性蛛网膜下腔出血、脑干出血等）：故其诊治过程存在不妥非主观过失。综上，杨XX死亡系外伤（右下颌、颈部损伤后伴气管破裂、颈部纵膈气肿、胃内容物返流至气管、支气管引起的急性呼吸循环衰竭死亡）所致。参照《重庆市医疗损害司法鉴定指引（试行）》第二十一条第五项：即有过错、诱发因素：指医疗行为存在过错，但损害后果由自身因素造成，医疗行为仅起诱发、轻微或促进作用。故巴南区医院对杨XX的诊治有过错，轻微或促进作用。杨晓国、徐旭燕支付鉴定费8000元。一审法院经审理认为：医疗活动直接涉及患者的人身权利，具有很强的专业性，要求医疗机构尽到高度的注意义务，因此对于医疗机构违反注意义务的过错行为课以相应责任是督促其严格履行义务，保障患者合法权益的必要手段。同时，由于医学充满未知、挑战、风险和失败的特点及医疗活动的极其复杂性和较高风险性，不能简单孤立地用治疗结果评价医疗机构的对错，不能过分加重医疗机构的注意义务和赔偿责任，以免使医务人员承受过大的压力，甚至影响医疗事业的发展，因此法律规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担责任。医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。因此，尊重医学自身的特点与规律，合理分配医疗风险，才能既依法保护患者合法利益，又促进卫生与健康事业的法治化发展。对医疗机构及其医务人员的过错，应当依据法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范进行认定，可以综合考虑患者病情的紧急程度、患者个体差异、当地的医疗水平、医疗机构与医务人员资质等因素。首先，本案属于急诊抢救。急诊是指紧急情况下的治疗，其设立目的是保障患者在突发疾病、意外伤害时，能在最快时间内得到专业、科学的救治。巴南区医院接到杨XX急诊后，在6分钟内就完成查体、吸氧、持续心电监护，建立静脉通道等常规抢救措施，第6分钟就由ICU主任及胸外科主治医师行双侧闭式胸腔引流术，且同时行气管插管术呼吸机辅助呼吸，上述措施符合急诊“快”的诊疗要求；其次，杨XX死亡原因是自身损伤，经鉴定杨XX死亡系外伤（右下颌、颈部损伤后伴气管破裂、颈部纵膈气肿、胃内容物返流至气管、支气管引起的急性呼吸循环衰竭死亡）所致。虽然鉴定机构指出巴南区医院在杨XX颈部损伤后出现烦躁、呼吸困难并进行性加重，口唇紫绀，头面部、颈部眼睑肿胀加重，胸部及腹部出现进行性肿胀，意识丧失，呼吸减弱减慢等，此时应明确损伤原因、保持呼吸道畅通、预防胃内容物返流及误吸；而尸体检验证实杨XX颈部损伤后伴气管破裂、颈部纵膈气肿、胃内容物返流至气管、支气管，因而存在漏诊的过错或不足，但也客观地指出杨XX起病急，临床表现不典型，病情发展迅速，病程经过时间短是其主要原因；第三，杨XX损伤病情较为罕见，其入院到自主呼吸丧失仅十余分钟，其损伤病情较为罕见，巴南区医院对罕见病情缺乏一定甄别或有效诊治能力，是与其二级医院资质和诊疗水平相应的，应视为巴南区医院已尽到与其资质相应的医疗技术注意义务。综上，虽然鉴定机构所指出巴南区医院在抢救中存在漏诊的过错或不足，该过错或不足起轻微或促进作用，考虑本案杨XX病情急、临床表现不明显、病情发展迅速、病情罕见，巴南区医院抢救时间短和巴南区医院二级医院的资质及技术水平，特别是医务人员在杨XX丧失自主呼吸后仍坚持156分钟持续不懈的抢救，体现了对生命的尊重和惋惜。本着鼓励和维护医疗机构在患者处于紧急情况下积极施救的价值导向，保障患者生命垂危等紧急情况下得到医护人员及时救治，维护生命健康权益，不宜认定巴南区医院存在过错，人保巴南支公司因此不承担相应医责险的保险责任，但鉴定费8000元由巴南区医院承担较为公平。一审法院依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、第五十七条，《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第十六条、《中华人民共和国民事诉讼法》一百四十二条，判决：“一、被告重庆市巴南区人民医院于本判决生效之日起十五日内给付原告杨晓国、徐旭燕垫付的鉴定费8000元；二、驳回原告杨晓国、徐旭燕对重庆市巴南区人民医院的其他诉讼请求；三、驳回原告杨晓国、徐旭燕对中国人保财产保险股份有限公司重庆市巴南支公司的诉讼请求。案件受理费4385元，减半收取2192元，由原告承担。原告立案时已预交25元，一审法院决定免收2167元。”二审查明事实与一审查明事实一致。本院认为，依据公安机关对杨XX的死因鉴定意见以及一审法院委托重庆法医验伤所作医疗损害责任司法鉴定意见可知，杨XX的损伤病情罕见、危重，入院时临床表现不典型，病程进展迅速等自身因素是造成死亡损害后果的原因，医疗行为仅起诱发、轻微或促进作用。现有证据不能证明巴南区医院的医疗行为对造成患者死亡的后果存在参与因素。一审法院综合考量鉴定结论、患者自身个体差异、巴南区医院对患者的诊疗抢救行为以及巴南区医院的资质和医疗水平等因素，认为巴南区医院已经尽到与其资质相应的医疗技术注意义务且做到了及时救治病患，维护生命健康权益，因此作出巴南区医院对杨XX的死亡后果不存在过错的认定，与法律法规及医学规律相符，也符合鼓励和肯定医疗机构在患者处于紧急情况下积极施救的正面价值导向。综上，原审判决认定事实清楚、适用法律正确，杨晓国、徐旭燕的上诉请求不能成立。本院依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项的规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费4385元由杨晓国、徐旭燕负担。本判决为终审判决。审判长 樊 群审判员 夏兴芸审判员 周 舟二〇一八年六月四日法官助理陈莹书记员杨静（院印）SHSSHU书记员