成都市金牛区人民法院 民 事 判 决 书 (2017)川0106民初1196号 原告：朱建超，女，汉族，1975年11月25日出生，住四川省彭山县。 委托诉讼代理人：张英，北京市惠诚（成都）律师事务所律师。 委托诉讼代理人：柳位禄，北京市惠诚（成都）律师事务所律师。 被告：成都中医药大学附属医院，住所地：成都市十二桥路39号。 法定代表人：陆华，院长。 委托诉讼代理人：张蓉，四川天府律师事务所律师。 原告朱建超与被告成都中医药大学附属医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2017年1月6日立案后，依法适用简易程序于2017年6月15日公开开庭进行了审理。原告朱建超的委托诉讼代理人张英、柳位禄和被告成都中医药大学附属医院的委托诉讼代理人张蓉到庭参加了诉讼。因双方争议较大，本案转为普通程序，本院组成合议庭于2017年9月30日和2018年4月23日再次开庭公开进行审理，原告朱建超的委托诉讼代理人张英、柳位禄和被告成都中医药大学附属医院的委托诉讼代理人张蓉到庭参加了诉讼，本案现已审理终结。 原告向本院提出诉讼请求：1、判令被告支付原告残疾赔偿金、精神损害抚慰金以及已发生的医药费、护理费、住院伙食补助费、营养费、被扶养人生活费、误工费等共计316608元；2、判令被告承担原告的后续治疗费以及后续治疗期间的护理费、住院伙食补助费、营养费等相关费用；3、判令被告承担本案的诉讼费和鉴定费。事实和理由：原告因“左输尿管结石伴肾积水”于2016年6月7日到被告处就诊，被告以“左输尿管结石伴肾积水”收治入院。原告在住院治疗过程中，被告于2016年6月13日在全麻下给原告进行了“经腹腔左侧输尿管切开取石术”的手术治疗。术后被告在没有给原告进行任何辅助检查（包括左侧肾脏的辅助检查），也没有告知原告做相关检查以明确手术后左肾病情是否好转或治愈的情况下，便认为原告的左肾病情已经治愈，让原告于2016年6月22日出院，在出院病情证明书中告知原告“术后3周返院拔除双J管”和其他常规出院医嘱，没有告知和要求原告进行术后检查。原告于2016年7月4日依照被告的出院医嘱到被告处要求取出双J管，但被告在给原告取出双J管前后，也没有对原告左侧肾脏进行相关辅助检查，更没告知原告到其他医院进行相关检查。原告在2016年11月8日到当地人民医院检查胆囊结石（因原告胆囊结石多年，每年均会自行体检）时发现原告左侧肾脏重度积水，并发现左肾内有0.6cm大小结石，原告遂于2016年11月9日到被告处要求进一步检查，被告在给原告进行CT检查时也确认了原告左肾重度积水和结石存在的事实。为了进一步明确诊断和治疗，原告于2016年11月11日在四川大学华西医院进行住院检查和治疗，在该院检查时肾显像显示“左肾无功能”，医生建议将左肾切除。在左肾已经失去生理功能并伴有严重积水和结石的情况下，原告只能接受切除左肾的建议，于2016年11月17日进行了“左肾切除术＋肾周粘连分解术”。原告认为，由于被告的严重不负责任的过错行为给原告造成了严重的身体损害、经济损失和精神负担。原告为维护自身的合法权益，恳请法院给予公正的判决，支持原告的诉讼请求。 被告辩称，被告对原告的诊疗行为是根据诊疗规范进行的，被告的医疗行为没有任何过失和过错。原告主张的损害后果与被告的诊疗行为之间不存在因果关系。鉴定机构出具的鉴定意见书鉴定程序不当，鉴定方法不科学，且依据作废的鉴定标准进行的残疾等级评定，因此鉴定结论不真实，推理不合理，请求法院重新委托进行鉴定。 当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证，经审理认定如下事实：朱建超系城镇居民，育有一子龚书霖，2002年8月27日出生。朱建超的父亲朱双全，1935年11月29日出生，母亲张秀群，1941年2月28日出生，二人均是四川省彭山县青龙镇交通七组的失地农民。朱双全、张秀群育有朱建超姐妹四人。2016年6月7日，朱建超因“反复左侧腰背疼痛2＋天”前往成都中医药大学附属医院住院治疗，诊断为“左输尿管结石伴左肾重度积水”。2016年6月13日，成都中医药大学附属医院在全麻下对朱建超行“经腹腔镜左侧输尿管切开取石术”。同年6月22日，朱建超出院。出院医嘱注意事项为：1、避风寒，慎起居，畅情志，节饮食；2、术后3周返院拔除双J管；3、如有不适，门诊随访。朱建超出院后4月体检时发现左输尿管上段结石，左肾重度积水，左肾小结石，于2016年11月9日到成都中医药大学附属医院进行CT检查，此后遂于2016年11月11日到成都上锦南府医院住院治疗，诊断为：1、左肾重度积水，左肾无功能；2、左输尿管结石；3、左肾结石术后。2016年11月17日，成都上锦南府医院在全麻下对朱建超行左肾切除术＋肾周粘连分解术，同年11月28日朱建超出院，出院医嘱为：1、建议休息1月，加强营养，避免剧烈活动；2、定期门诊随访，记录24小时尿量及监测肾功能；3、如有畏寒发热、尿频尿急、血尿等不适，及时就医。朱建超在成都上锦南府医院住院期间自己支付医疗费6186.88元。 此后朱建超向本院提起诉讼，诉讼期间提出司法鉴定申请。本院委托成都蓉城司法鉴定中心进行鉴定，经各方确认，委托事项为：1、对成都中医药大学附属医院的医疗行为是否具有过错、医疗行为与朱建超的损害后果之间是否具有因果关系以及过错的参与度进行鉴定；2、朱建超的伤残等级和误工时间进行鉴定；3、对手术知情同意书上第13条手写的“术后左肾积水改善不明显，目前左肾重度积水，术后肾功能改善不明显”的表述对本次医疗行为是否存在影响予以明确。成都蓉城司法鉴定中心于2018年3月12日向本院出具成蓉司鉴【2018】临鉴199号司法鉴定意见书作出如下分析说明：（一）对成都中医药大学附属医院的医疗行为是否具有过错、医疗行为与朱建超的损害后果之间是否具有因果关系以及过错的参与度分析如下：1、关于医疗过错，鉴定人认为，成都中医药大学附属医院对朱建超所患左输尿管结石伴肾积水诊断明确，具有手术指征，选择“经腹腔镜左侧输尿管切开取石术”并无原则性过错，但存在诊断不规范、术前检查不全、术前告知不充分、术后未复查病情、出院告知不充分等问题，因此，成都中医药大学附属医院对朱建超的医疗行为存在过错；2、关于医疗行为与朱建超的损害后果之间是否具有因果关系以及过错的参与度分析为：由于朱建超在成都中医药大学附属医院治疗过程中，医方术前没有进行分肾功能相关检查，无法判断朱建超的“左肾五功能”是在成都中医药大学附属医院住院时已经存在？还是随后病情发展所致，同时成都中医药大学附属医院在朱建超术后未对手术效果进行复查，不能证明此次受伤完全解除了梗阻，没有残留结石，加之出院没有告知患者定期复查，以上过错延误了朱建超左肾功能损害的早期诊断与及时治疗，最终致左肾无功能被切除，医方过错是主要因素，应承担65%-75%的责任。同时，朱建超在成都中医药大学附属医院住院治疗时诊断为左输尿管结石伴左肾重度积水，结石的形成是一个较为慢性的隐匿发展过程，结石引起输尿管梗阻致肾重度积水，必然导致肾功能损害，只是损害的程度轻重而已，朱建超左肾切除与自身疾病的发展也有一定因果关系，应承担35%-25%的责任。（二）朱建超的伤残等级和误工时间鉴定：1、伤残等级评定，参照《道路交通事故受伤人员伤残评定》“一侧肾切除或肾功能重度障碍”之规定，朱建超左肾切除术后，其伤残等级评定为八级；2、误工时间评定，按照《人身伤害误工期、护理期、营养期评定规范》中没有肾切除术的评定条款，根据上述标准附录A.7“遇有本标准以外的损伤，应根据临床治疗情况，或比照本标准相类似损伤所需的“误工期、护理期、营养期”进行评定。”之规定，比照8.5肾损伤[S37.001]8.5.2破裂：“误工90-120日”之规定，酌定朱建超误工期110日。（三）对手术知情同意书上第13条手写的“术后左肾积水改善不明显，目前左肾重度积水，术后肾功能改善不明显”的表述对本次医疗行为是否存在影响。该表述是术前给患者的告知，其目的是尊重患者的知情权，而医疗行为所表达的主要是以治疗疾病为目的的诊断治疗行为，就本案而言，并不因为有上述告知，诊断治疗行为就发生改变，因此对本次医疗行为不存在影响。最终鉴定意见为：1、成都中医药大学附属医院对朱建超的医疗行为存在过错，医疗行为与朱建超的损害后果之间具有因果关系，过错的参与度为65%-75%；2、被鉴定人朱建超左肾切除术后，其伤残等级评定为八级。误工时间酌定为110日。3、被鉴定人朱建超手术知情同意书上第13条手写的“术后左肾积水改善不明显，目前左肾重度积水，术后肾功能改善不明显”的表述对本次医疗行为不存在影响。朱建超支付鉴定费11500元。庭审中本院组织双方对司法鉴定意见书进行质证。成都中医药大学附属医院就鉴定结论提出异议，认为：鉴定机构的鉴定程序不当，没有让双方对病历进行解封，双方陈述意见时只有一名鉴定人在场；鉴定方法不科学；鉴定机构依据作废的鉴定标准进行残疾等级评定有误，要求进行重新进行鉴定。本院针对成都中医药大学附属医院提出的异议，要求成都蓉城司法鉴定中心给予书面答复。成都蓉城司法鉴定中心于2018年4月12日出具书面函件予以回复：医患双方听证会确实只有一个鉴定人在场，另一鉴定人在查询被鉴定人的相关资料，听证会是听取双方陈述，鉴定的依据是按照法院送检的材料为准，听证会不会影响鉴定结论；鉴定人没有直接向双方告知鉴定结论；伤残评定标准是以侵权行为发生时间确定损伤鉴定适用的标准，2017年1月1日前适用《道交伤残评定标准》。庭审中成都中医药大学附属医院认可按照《道交伤残评定标准》评定伤残。休庭后，朱建超认为，鉴定无视成都中医药大学附属医院伪造、篡改、隐匿病历资料与纠纷有关的事实，只认定成都中医药大学附属医院承担65%-75%的责任比例不合法。朱建超的伤残等级应当适用2017年1月1日施行的《人体损伤致残程度分级》的鉴定标准，要求对其残疾等级补充鉴定。 以上事实，有原被告的身份信息、原告及其亲属的关系证明原告在被告医院的病历资料、原告在成都上锦南府医院的病历资料、司法鉴定意见书及鉴定费发票、医疗费票据等证据和原被告的当庭陈述在案予以证实。 本院认为，原告因“反复左侧腰背疼痛2＋天”前往成都中医药大学附属医院住院治疗，双方之间形成医患关系。原告被诊断为“左输尿管结石伴左肾重度积水”，被告在全麻下对原告行“经腹腔镜左侧输尿管切开取石术”。此后，原告体检时发现左输尿管上段结石，左肾重度积水，左肾小结石，到成都上锦南府医院住院治疗，被诊断为：1、左肾重度积水，左肾无功能；2、左输尿管结石；3、左肾结石术后。并在全麻下行左肾切除术＋肾周粘连分解术。被告对原告采取的医疗行为是否具有过错、与原告的损害后果之间是否具有因果关系以及过错的参与度，是本案双方争议的关键。成都蓉城司法鉴定中心接受本院委托，出具的司法鉴定意见书能否作为本案定案依据是本案争议的焦点问题。被告对鉴定意见书提出的质疑，鉴定机构针作出了答复，本院经审查认为，该鉴定不存在鉴定机构或者鉴定人员不具备相关的鉴定资格、程序严重违法和鉴定结论明显依据不足的情形。鉴定机构已经就本案适用《道交伤残评定标准》给予明确答复，故原告庭后提出的要求以2017年1月1日施行的《人体损伤致残程度分级》重新进行补充鉴定的意见，不能成立。故本院认为，该鉴定意见书没有法定重新鉴定的情形，能够作为定案的依据，被告要求重新鉴定以及原告要求补充鉴定的理由不能成立，本院不予支持。根据成都蓉城司法鉴定中心出具的鉴定意见书的鉴定意见，本院采纳被告对原告目前的伤害后果有直接因果关系，参与度酌定为70%较为适宜；致残程度为八级；误工时间110天。根据《中华人民共和国侵权责任法》第十六条：“侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。”和第二十二条“侵害他人人身权益，造成他人严重精神损害的，被侵权人可以请求精神损害赔偿。”之规定，本院对原告主张的相关费用认定如下： 一、医疗费：原告主张其在成都上锦南府医院住院期间产生医疗费6816.88元，在被告处CT检查费550元和在彭山人民医院门诊费120元，合计7486.88元。本院认为，原告主张的上述费用为其已实际产生并支付，与本案医疗损害之间存在因果关系，应当属于原告的损失，本院予以确认； 二、伤残赔偿金：原告主张按照七级伤残进行赔偿，即226680元（28335元×20年×0.4）。被告认为应当按农村标准计算，且不认可其残疾系数。本院认为，原告系城镇居民，应当按城镇居民标准计算，但其伤残等级鉴定为八级，应当按照八级的伤残系数计算，即170010元（28335元×20年×0.3）。 三、被扶养人生活费：原告主张其子龚书霖（2002年8月27日出生）需其抚养，即16528元（20660元×4年×0.4÷2）；父亲朱双全（1935年11月29日出生）需其赡养，即10330元（20660元×5年×0.4÷4）；母亲张秀群（1941年2月28日出生）需其赡养，即10330元（20660元×5年×0.4÷4）。被告不认可其残疾系数，认为应当按照农村标准计算，以庭审结束时间起算。本院认为，被扶养人生活费应当从定残日开始计算，原告之子应计算3年，原告系城镇居民，其父母的被扶养人生活费也应按城镇居民计算。即龚书霖为9297元（20660元×3年×0.3÷2）；朱双全、张秀群均为7747.5元（20660元×5年×0.3÷4） 四、精神损害抚慰金：原告主张2万元。根据《中华人民共和国侵权责任法》第二十二条：“侵害他人人身权益，造成他人严重精神损害的，被侵权人可以请求精神损害赔偿。”之规定，结合案件的实际情况、过错程度及造成的后果等因素，本院认为，被告赔偿原告精神损害抚慰金6300元较适宜； 五、误工费：原告主张按每天150元计算110天，被告认为标准过高，不认可。根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十条：“误工费根据受害人的误工时间和收入状况确定。误工时间根据受害人接受治疗的医疗机构出具的证明确定。受害人因伤致残持续误工的，误工时间可以计算到定残日前一天。受害人有固定收入的，误工费按照实际减少的收入计算。受害人无固定收入的，按照其最近三年的平均收入计算；受害人不能举证证明其最近三年的平均收入状况的，可以参照受诉法院所在地相同或者相近行业上一年度职工的平均工资计算。”的规定，本院认为，原告陈述其系个体经营杂货铺，没有直接证据证明其误工损失，可参照2016年城镇私营单位就业人员工资标准37763元计算，即11380.63元（37763元÷365天×110天）； 六、营养费：原告主张按照每天20元计算在成都上锦南府医院住院17天，合计340元。被告不认可。本院采纳原告的意见； 七、住院伙食补助费：原告主张按照每天50元计算在成都上锦南府医院住院17天，合计850元。被告认为过高，认可按每天20元计算。本院酌定按每天30元计算17天，合计510元； 八、护理费：原告主张按照每天150元计算在成都上锦南府医院住院17天，合计2550元。被告认为过高。本院酌定为每天120元计算17天，合计2040元； 九、交通费：原告主张1000元。原告虽未提供相应票据证明其实际发生的交通费用，但考虑到其事故发生后就医必然会产生一定的交通费用，故本院酌情认定其交通费用为500元； 十、鉴定费：原告支付11500元，有鉴定费发票予以印证，本院予以确认； 十一、后续治疗费以及后续治疗期间的护理费、营养费：原告要求在判决书中予以体现。根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条第二款“医疗费的赔偿数额，按照一审法庭辩论终结前实际发生的数额确定。器官功能恢复训练等必要的康复费，适当的整容费及其他后续治疗费，赔偿权利人可以待实际发生后另行起诉。但医疗证明或鉴定结论确定必然发生的费用。可以与已经发生的医疗费一并予以赔偿。”的规定，上述费用尚未实际发生，原告可以待实际发生后另行主张。 综上，原告因此次医疗损害纠纷产生医疗费7486.88元、残疾赔偿金194802元（含被扶养人生活费）、误工费11380.63元、营养费340元、护理费2040元、住院伙食补助费510元、交通费500元、鉴定费11500元，以上合计228559.51元，应由被告承担70%，即159991.66元。被告另应支付原告精神损害抚慰金6300元，合计166291.66元。依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十二条、第五十四条和《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，判决如下： 一、成都中医药大学附属医院应于本判决生效之日起十五日内支付朱建超166291.66元； 二、驳回朱建超的其他诉讼请求。 如果未按照本判决指定的期间履行金钱给付义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费6049元（已由朱建超预付1808元），由朱建超负担2872元，成都中医药大学附属医院负担3177元。 如不服本判决，可于判决书送达之日起十五日内，向本院提交上诉状，并按对方当事人人数提出副本，上诉于成都市中级人民法院。 审 判 长 杨 实 人民陪审员 高 红 人民陪审员 雷 捷 二〇一八年六月四日 书 记 员 王明浩