成都市金牛区人民法院 民 事 判 决 书 (2018)川0106民初968号 原告：易欣，女，汉族，1974年4月17日出生，住成都市青羊区。 委托诉讼代理人：杨志敏，四川法奥律师事务所律师。 被告：成都大学附属医院，住所地：成都市金牛区二环路北二段82号。 法定代表人：杨德华，院长。 委托诉讼代理人：邓明攀，四川闰则律师事务所律师。 委托诉讼代理人：段强，四川闰则律师事务所律师。 原告易欣与被告成都大学附属医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2018年1月16日立案后，依法适用简易程序于2018年4月13日公开开庭进行了审理。原告易欣及其委托诉讼代理人杨志敏和被告成都大学附属医院的委托诉讼代理人邓明攀、段强到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。 原告易欣向本院提出诉讼请求：判令被告赔偿原告损失共计1461443.75元；诉讼费由被告承担。事实和理由：2015年8月28日，原告因“反复肛门肿物脱出伴血10年，加重1月”前往被告处治疗，入院后术前诊断为：环状混合痔、肛隐窝炎、直肠脱垂、会阴下降、直肠前突、肠道菌群失调、慢性腹泻。2015年9月2日，被告医务人员为原告行直肠粘膜环切吻合术、环状混合痔切除术后痔注术，肛窦切开引流术。术后第9天，原告诉阴道排出少许稀便及排气，被告医务人员检查诊断为直肠阴道瘘。原告接受被告提出直肠阴道瘘修补术，于2015年12月30日配合被告办理医保年终结转手续（原告未出院）。2016年1月1日，原告办理入院手续，为直肠阴道瘘修补术作准备。被告先后于2016年4月21日和2017年6月24日，由其医务人员为原告行直肠阴道瘘修补术，但均不成功。原告手术过程痛苦难以忍受，决定保守治疗，终身带瘘。原告自手术造成直肠阴道瘘后，每天规律性大便两次，两次清洁，至少两个小时的清洁工作，需要一直坚持到终老，并且由于药物长年使用，会造成阴道粘膜角质化，失去原功能。原告已离婚，余生无再婚的可能，有一个未成年的女儿和年迈的父母。原告现已不能胜任原工作，单位安排转岗。原告身体、心理遭受双重打击，两次接受心理医生帮助。2017年6月21日、2017年9月14日，原被告双方共同委托四川求实司法鉴定所对被告的医疗过错、原告的伤残等级、后续治疗费进行鉴定。鉴定机构认为：原告术后发生的直肠阴道瘘是完全能够且绝对应当避免发生的并发症，且被告侵犯原告知情同意权。鉴定机构同时也考虑了被告造成原告“直肠阴道瘘”后给予两次积极修补术，认为被告态度较好。所以在医疗过错的评定方面给予考虑，认为被告的医疗过错与原告目前的后果存在因果关系，被告负主要责任。参与度60%-80%。原告的致残程度为五级，后续治疗费为390250元。被告曾一度表达和解的愿望，然而其提出的和解赔偿金额并没有诚意。原告为维护自身的合法权益，恳请法院给予公正的判决。 被告成都大学附属医院辩称，被告对原告的诊疗行为符合医疗常规，无过错。原告因“反复肛门肿物脱出伴血10年，加重1月”入院，被告的临床诊断正确，手术方式选择正确，手术操作符合诊疗规范，2015年9月2日行直肠粘膜环切吻合术、环状混合痔切除术内痔硬注术，肛瘘切开引流术，手术顺利。被告充分履行了告知义务，并由原告本人签署书面手术同意书。原告术后出现的“直肠阴道瘘”系难以避免的手术并发症，被告不应当承担责任。原告术后出现“直肠阴道瘘”以来，被告及时进行处理和救治，邀请省内外专家为原告进行“直肠阴道瘘”手术修复，手术效果明显，未发生直肠内物体排入阴道的情况。诉前原、被告共同委托四川求实司法鉴定所进行医疗过错及伤残程度鉴定，并由该鉴定所于2017年12月15日出具鉴定意见书，但该鉴定书存在鉴定标准即条款适用错误、鉴定人员未查体、对后续治疗费认定标准缺乏依据等情况，鉴定依据明显不足，需要重新鉴定以分清责任。后续治疗费的计算依据不足，项目重复计算，鉴定意见书将与直肠阴道瘘无关治疗费用均列为后续治疗费，且计算年限缺乏法律依据。后续治疗费并非直接损失，应以实际发生数额为准。被告为原告垫付鉴定费共计11500元，应一并在本案中处理。 当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证，经审理认定如下事实： 易欣系成都铁路局下属的什邡瑞邦机械有限责任公司的职工，2015年5月4日被公司任命主持公司计划财务部工作。易欣与前夫何建强育有一女何易，2001年7月13日出生，易欣与何建强于2014年3月20日协议离婚。2016年11月，易欣被调往成都铁路局成都车辆段工作，聘任为行政办公室主任干事。易欣的工资流水明细显示其2013年工资年收入为94009元，2014年工资年收入为62433元，2015年工资年收入为73757元，2016年工资年收入为60504元，2017年工资年收入为62964元。 2015年8月28日，易欣因“反复肛门肿物脱出伴便血10年，加重1月”前往成都大学附属医院治疗，被诊断为：1、环状混合痔；2、肛隐窝炎；3、直肠脱垂；4、会阴下降；5、慢性腹泻；6、肠道菌群失调；7、直肠前突；8、过敏性咽炎；9、直肠阴道瘘；10、直肠粘膜下感染；11、念珠菌性阴道炎。2015年9月2日，成都大学附属医院在椎管内麻醉下行直肠粘膜环切吻合术、环状混合痔切除术、内痔硬注术、肛窦切开引流术。术后第9天，易欣诉阴道排出少许稀便及排气，检查见扪及距离肛门约5厘米吻合口前侧有一约0.5厘米×0.5厘米大小瘘口，直肠与阴道相贯通，会阴体水肿，轻压痛，12点位粘膜下感染，触痛明显。成都大学附属医院与易欣沟通后，决定视患者瘘口周围组织情况择期行直肠阴道瘘修补术。易欣配合成都大学附属医院于2015年12月30日办理出院手续，后又于2016年1月1日再在成都大学附属医院办理住院手续，诊断为：1、直肠阴道瘘；2、环状混合痔；3、肛隐窝炎；4、直肠脱垂；5、肠道菌群失调；6、直肠前突；7、急性上呼吸道感染。成都大学附属医院择期于2016年4月21日在椎管内麻醉＋静脉麻醉下行直肠阴道瘘修补术，术后予以禁饮禁食、抗感染、补液等对症治疗。易欣于2016年5月2日再次出现阴道排气，阴道溢出少量黄色分泌物及粪残渣。医生指示继续予冲洗阴道、塞肛、对症止痛等治疗。易欣于同年12月31日办理出院手续。2017年1月13日，易欣再次在成都大学附属医院办理入院手续，继续治疗。2017年4月21日，成都大学附属医院邀请上海第十人民医院尹路主任医师会诊，于2017年6月24日行直肠阴道瘘修补术，手术顺利，术后诊断：1、直肠阴道瘘；2、混合痔。术后持续心电监护、持续吸氧、抗感染、维持水电解质平衡、对症等治疗，给予肛管排气及一次性吸痰管冲洗治疗。同年7月4日，易欣诉肛门内疼痛，阴道内少许渗血，夹杂深色血凝块，阴道内排除一枚0.3厘米金属异物，辨认为肛肠吻合器内吻合钉。5日易欣出现阴道排气、溢液，并诉肛内疼痛明显，换药时经阴道冲洗液从肛门排出，夹杂部分血凝块及絮状坏死组织，考虑直肠阴道瘘复发，手术失败。其后，易欣反复诉阴道排气，给予洁尔阴外用、阴道冲洗，局部换药，换药中见阴道少许药液残留阴道内术后之间未见固体性肠内容物，给予清洗、清热止痛、冲洗、外用药物等治疗。此后，易欣偶诉阴道排气，偶有肛缘瘙痒、肛内胀痛。阴道指检及镜检：未扪及明显瘘口，视野内未见瘘口。肛门指检及镜检：未扪及明显瘘口，视野内未见瘘口。2017年12月22日，易欣办理出院手续，出院医嘱为：1、清淡饮食，多食水果、蔬菜，保持大便通畅；2、出院带药：马应龙麝香痔疮膏外敷；洁尔阴洗液外用；吲朵美辛栓塞肛。易欣至2017年12月22日在成都大学附属医院住院期间自己共计支付住院治疗费18701.63元，门诊、挂号费以及购买卫生用品费共计2833.78元。易欣在成都大学附属医院住院期间，与成都大学附属医院共同委托四川求实司法鉴定所进行司法鉴定，委托鉴定事项为：1、成都大学附属医院对易欣的诊疗行为是否存在过错？如果有过错，其医疗过错行为与易欣的损害后果之间是否存在因果关系？如果有因果关系，参与度为多少？2、参照《人体损伤致残程度分级》对易欣进行致残程度鉴定；3、后续医疗费鉴定。四川求实司法鉴定所于2017年12月15日出具的川求实鉴【2017】临鉴5002号法医学鉴定意见书作出如下分析说明：1、关于成都大学附属医院对易欣的诊疗行为：⑴医院对易欣的入院诊断正确，选择手术治疗方案恰当；⑵术后发生直肠阴道瘘属严重并发症，易欣术后发生的直肠阴道瘘是完全能够并且绝对应当避免发生的并发症；⑶医生未全面履行告知义务，侵犯患者的知情同意权；⑷发生直肠阴道瘘后医院认真对待，积极给予治疗，两次手术修补不成功。2、医疗过错与易欣目前的后果存在因果关系，医院负主要责任，参与度60-80%。3、关于易欣的致残程度鉴定为五级。4、关于易欣的后续医疗费：洁尔阴液（直肠、阴道内灌洗、肛门坐浴）每月5瓶，每瓶23.98元，计算至易欣70岁，共计需使用328个月，计39327.2元；青鹏软膏（肛门、会阴部外用）每月6支，每支18.05元，共需35522.4元；3、一次性冲洗器（直肠、阴道灌洗）每日两次，两处每天用4只，每只6元，共需236160元；4、治疗、换药：鉴定后2年内每月到医院挂号后换药4次，挂号费一次11元，换药费每次10元，共需16728元，此后不需要到医院换药；5、卫生棉条（阴道内填塞）每盒22元，每月需3盒，共需21648元；6、卫生巾每盒23.9元，每月2盒，共需15678.4元；7、舒洁湿厕纸13.5元/包（40片），每月2包，共需8586元；8、纱布、棉签、胶布每月50元，共需16400元。最终鉴定意见为：1、成都大学附属医院在易欣的医疗行为中存在术前未认真履行告知义务；术中处置不当的过错，过错与易欣目前的伤害后果有直接因果关系，参与度为60%-80%；2、被鉴定人易欣的致残程度为五级；3、被鉴定人易欣的后续治疗费共计390250元。鉴定费11500元由成都大学附属医院垫付。 诉讼期间，成都大学附属医院对四川求实司法鉴定所出具的鉴定意见书提出异议，本院依法通知四川求实司法鉴定所的鉴定人员出庭接受质询。鉴定人针对成都大学附属医院提出的异议进行如下答复：1、选择2017年1月1日施行的《人体损伤致残程度分级》对原告进行致残程度鉴定，是根据五部委文件规定，2017年1月1日以后发生的所有人身损害致伤的鉴定标准统一适用《人体损伤致残程度分级》；2、不对患者的直肠及阴道进行检查是医患双方对直肠阴道瘘的存在没有异议，为了避免意外加重损伤，伤害患者，且保护鉴定人不介入纠纷中，未做直肠、阴道检查；3、认定患者的直肠阴道瘘难以修复的理由是根据《人体损伤致残程度分级适用指南》第六章第四节中鉴定要点指出“在确定具有损伤基础的前提下，直肠阴道瘘经至少一次规范性系统治疗（主要指手术治疗）而仍未治愈，方可认定为直肠阴道瘘难以修复的情形”，易欣直肠阴道瘘经两次修补失败，应当认定为“难以修复”；4、后续医疗费认定的标准即依据来源是根据成都大学附属医院提出的方案，剔除重复治疗、考虑中等价位等因素，计算出来的，并认可后续治疗费中治疗、换药项计算为16728元是错误的，应按照每月51元计算2年即1224元，明确后续治疗费应为374746元。 以上事实，有原被告的身份信息、出院证明书、法医学鉴定意见书及鉴定费发票、住院费用结算票据、住院费用结算表、住院费用汇总清单、原告离婚协议及子女出生医学证明、工资流水明细和单位相关证明、鉴定机构的回复等证据和原被告的当庭陈述在案予以证实。 本院认为，2015年8月28日，原告因“反复肛门肿物脱出伴便血10年，加重1月”入被告处住院接受治疗，双方之间形成医患关系。被告于同年9月2日对原告行了“直肠粘膜环切吻合术、环状混合痔切除术、内痔硬注术、肛窦切开引流术”，术后出现直肠阴道瘘，遂又于2016年4月21日、2017年6月24日两次行“直肠阴道漏修补术”，均修补失败，目前仍存在瘘道。四川求实司法鉴定所接受双方委托，于2017年12月15日出具了法医学鉴定意见书，该鉴定意见书能否作为定案依据是本案争议的焦点问题。鉴定机构针对被告提出的质疑作出了答复，本院经审查认为，虽然第一次手术发生在2015年9月2日，但此后又分别于2016年4月21日、2017年6月24日进行两次“直肠阴道瘘修补术”，整个医疗行为处于持续状态，鉴定机构选择2017年1月1日施行的《人体损伤致残程度分级》并无不妥；不对患者的直肠及阴道进行检查和认定直肠阴道瘘难以修复的理由，既能尊重客观事实，也有相应的认定依据，本院予以采信；后续医疗费中计算有误的部分也予以更正。故本院认为，该鉴定意见书能够作为定案的依据。根据鉴定意见书的鉴定意见，本院采纳被告对原告目前的伤害后果有直接因果关系，参与度酌定为70%较为适宜；致残程度为五级；后续治疗费共计374746元。根据《中华人民共和国侵权责任法》第十六条：“侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。”和第二十二条“侵害他人人身权益，造成他人严重精神损害的，被侵权人可以请求精神损害赔偿。”之规定，本院对原告主张的相关费用认定如下： 一、医疗费：原告住院院期间产生医疗费18701.63元，卫生用品费2833.78元，合计21349.01元。被告认为卫生用品2833.78元不应得到支持。本院认为，原告的病情需要是必需使用卫生用品，故对于原告的该项主张予以支持； 二、伤残赔偿金：原告主张340020元（28335元×20年×0.6）。被告虽对残疾等级系数存在异议，但没有相反证据予以反驳，本院采纳原告的该项主张。原告主张其女儿需要其抚养，故被扶养人生活费为24792元（20660元×4年×0.6÷2）。被告认为原告女儿已经17岁了，只应计算1年。本院认为，被扶养人生活费应当从定残日开始计算，原告女儿尚未年满17周岁，故应计算2年，原告的前夫对子女也应负有抚养的义务，故被扶养人生活费应为12396元(20660元×2年×0.6÷2)； 三、精神损害抚慰金：原告主张30万元。根据《中华人民共和国侵权责任法》第二十二条：“侵害他人人身权益，造成他人严重精神损害的，被侵权人可以请求精神损害赔偿。”之规定，结合案件的实际情况、过错程度及造成的后果等因素，本院认为，被告向原告支付精神损害抚慰金21000元较适宜； 四、误工费：原告主张其2015年全年收入为19.2万元，2016年为19.7万元，2017年为19.7万元，减去其实际得到的收入，即2015年73757.97元、2016年60504.21元、2017年62964.14元、2015年1月至8月已得到的补贴8000元，合计380773.68元。被告认为原告没有相应证据证明其收入减少。根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十条：“误工费根据受害人的误工时间和收入状况确定。误工时间根据受害人接受治疗的医疗机构出具的证明确定。受害人因伤致残持续误工的，误工时间可以计算到定残日前一天。受害人有固定收入的，误工费按照实际减少的收入计算。受害人无固定收入的，按照其最近三年的平均收入计算；受害人不能举证证明其最近三年的平均收入状况的，可以参照受诉法院所在地相同或者相近行业上一年度职工的平均工资计算。”的规定，本院认为，从原告提供的工资流水明细显示其2013年工资年收入为94009元，2014年工资年收入为62433元，2015年工资年收入为73757元，2016年工资年收入为60504元，2017年工资年收入为62964元，并未显示原告因此次事故工资收入减少，故原告主张误工费，本院不予支持。 五、住院期间的营养费：原告主张住院期间按照每天50元，计算847天。被告认为以医嘱为准，没有医嘱不应当支持，住院天数认可病历反映822天。本院认为，虽然医嘱没有要求其需加强营养，但鉴于出具医嘱的是被告，且考虑原告因此次事故长期出院，并经历三次手术，加强营养应当是必要的，虽然原告办理了几次入院和出院手续，但系配合被告的工作，故住院期间天数应从2015年8月28日算至2017年12月22日，共计847天，营养费可按每天20元计算，合计16940元； 六、住院伙食补助费：原告主张按照每天50元计算847天。被告方认可天数为822天，每天按照20元计算。本院认为，住院伙食补助费按照每天30元计算847天，合计25410元； 七、护理费：原告主张护理费按照每天100元计算847天，合计84700元。被告方认为原告不需要护理，即使存在护理情况，护理费也只应当按每天80元计算822天。本院采纳原告护理费的主张，即84700元； 八、交通费：原告主张3000元。原告虽未提供相应票据证明其实际发生的交通费用但考虑到其事故发生后就医必然会产生一定的交通费用，故本院酌情认定其交通费用为2000元； 九、后续治疗费：原告主张374746元。根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条第二款“医疗费的赔偿数额，按照一审法庭辩论终结前实际发生的数额确定。器官功能恢复训练等必要的康复费，适当的整容费及其他后续治疗费，赔偿权利人可以待实际发生后另行起诉。但医疗证明或鉴定结论确定必然发生的费用。可以与已经发生的医疗费一并予以赔偿。”的规定，因后续治疗费有鉴定结论支撑，本院采纳原告该项主张； 十、康复新液费：原告主张康复新液费197220元是清洗阴道外部的费用。被告认为鉴定机构已经明确康复新液费不能作为后续治疗费的项目，不予认可。本院认为原告该项主张实际是属于后续治疗费，原告的后续治疗费已经鉴定结论确定，故原告该项主张属于重复主张，本院不予认可。 综上，原告因此次医疗损害纠纷产生医疗费21349.01元、残疾赔偿金352416元（含被扶养人生活费）、营养费16940元、护理费84700元、住院伙食补助费25410元、交通费2000元、后续治疗费374746元，以上合计877561.01元，应由被告承担70%，即614292.71元。被告另应支付原告精神损害抚慰金21000元，合计635292.71元。依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十二条、第五十四条和《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，判决如下： 一、成都大学附属医院应于本判决生效之日起十五日内支付易欣635292.71元； 二、驳回易欣的其他诉讼请求。 如果未按照本判决指定的期间履行金钱给付义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费17953元（已由易欣预付），简易程序减半收取8976.5元，由易欣负担2692.95元，成都大学附属医院负担6283.55元。 如不服本判决，可于判决书送达之日起十五日内，向本院提交上诉状，并按对方当事人人数提出副本，上诉于成都市中级人民法院。 审判员 杨 实 二〇一八年六月一日 书记员 王明浩