浙江省金华市中级人民法院民 事 判 决 书（2018）浙07民终1531号上诉人（原审原告）：金华市人民医院，住所地：浙江省金华市婺城区新华街228号。法定代表人：张家敏，院长。委托诉讼代理人：赵丽华，浙江天卫律师事务所律师。委托诉讼代理人：厉金芝，浙江天卫律师事务所实习律师。上诉人（原审被告）：陈莲芝，女，1932年8月12日出生，汉族，住浙江省金华市婺城区。委托诉讼代理人：王会贤，男，住浙江省金华市金东区。委托诉讼代理人：王磊，男，住浙江省金华市金东区。原审被告：王勤俭，男，1956年12月4日出生，汉族，住浙江省金华市婺城区。原审被告：王建国，男，1961年6月17日出生，汉族，住浙江省金华市婺城区。原审被告：王建社，男，1964年11月7日出生，汉族，住浙江省金华市婺城区。原审被告：王建强，男，1970年6月24日出生，汉族，住浙江省金华市婺城区。原审被告：王勤华，女，1959年3月1日出生，汉族，住浙江省金华市婺城区。上诉人金华市人民医院、陈莲芝因与原审被告王勤俭、王建国、王建社、王建强、王勤华医疗服务合同纠纷一案，不服浙江省金华市婺城区人民法院（2017）浙0702民初14896号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。金华市人民医院上诉请求：撤销原判，改判支持其一审诉讼请求；诉讼费由陈莲芝承担。一、一审认定事实错误。一审法院认定“陈莲芝的实际情况不符合出院条件，现有证据不足以证明已达到可以康复出院”，与事实不符，属于事实认定错误。上诉人一审提交了出院记录及主治医师的查房光盘，充分说明陈莲芝符合出院条件。根据《执业医师法》第21条规定，患者出院与否应听从对患者病况了解具有专门知识的经管医师的决定，一审对医院涉及陈莲芝出院的主张不予支持不合法。二、法律适用错误。按照《合同法》权利义务的规定，合同相对方应全面履行自己的合同义务，故一审法院应根据双方的医疗服务合同，全额支持金华市人民医院的诉请。一审法院认为“从法律层面上看，所欠的医疗费、护理费可以根据医学鉴定的结果免除相应责任”不符合法律规定。陈莲芝与医院之间系医疗服务合同关系，截止2017年8月21日，陈莲芝尚欠医疗费及护理费合计579198.28元。根据金华医鉴（2014）42号医疗损害技术鉴定书，其承担次要责任。一审中，医疗损害鉴定书未作为证据提交，不能作为认定事实的依据。退一步讲，即便双方认可该份医疗损害鉴定书，一审法院也不应在医疗服务合同纠纷的框架内进行侵权责任的裁判。合同之诉不能用一个尚未经过法定程序认定的医疗损害鉴定书进行“侵权”责任比例打折，故一审无权按侵权规则对合同款项进行打折，即一审审理合同纠纷案件不可以按照侵权的法律原则来审判。综上，一审判决陈莲芝支付医疗费及护理费344753.04元（即诉请的60%）错误。针对金华市人民医院的上诉，陈莲芝答辩称：金华市人民医院上诉理由不能成立。一、金华市人民医院认为陈莲芝已经达到康复出院的条件不成立。现陈莲芝手术6年有余，瘫痪在床，腹腔上的切口比碗口还大，病情仍然不稳定，像这种情况，不具备专业医学知识的人都能看出其仍需要住院治疗。金华市人民医院属于专业医疗机构，聘用的医生也都具有专业资格证，按陈莲芝的现状，任何医生都不可能强行要求患者出院。原审认定陈莲芝不符合出院条件正确。二、金华市人民医院要求支付巨额的医疗费用没有事实和法律依据。陈莲芝入院时经诊断系“急性胆囊炎、胆囊结石、胆总管结石”，做的是“全麻腹腔镜下行胆囊切除加胆总管切开取石术”，治疗该病的费用在1-2万之间，根据浙江省卫计委发布的《关于试行按病种收费有关问题的通知》，做以上手术的费用上限标准为19800元。陈莲芝已经支付了27000元医疗费，已经大大超出了19800元的上限标准。金华市人民医院没有尊重患者的选择权和知情权，才产生如此巨额的医疗费用，一审判决陈莲芝承担的医疗费用不合理。针对金华市人民医院的上诉，原审被告王建国陈述称，医院主张患者陈莲芝尚欠医疗费及护理费合计579198.28元与事实不符。医院凭其提交的病历及光盘依据无法说明陈莲芝的病情、治疗康复及目前具备出院条件，事实是现陈莲芝具有胆道术后巨大腹壁切口疝排便困难、随时都有肠功能紊乱肠梗阻致命危害，肠性、肺性脑病频繁，全身性伤害障碍瘫痪在病床生活不能自理。医院单凭579198.28元的医疗费清单无法说明是为陈莲芝的病情、病程、病史、病历真实性和诊疗事实经过的医疗服务费用。医院违反与陈莲芝的医疗服务合同，把别人的病情、病历、病种放到陈莲芝身上检查治疗实验，曾遭到患者家属质疑并拒绝签字。金华市人民医院作为三级乙等医院，不配合、不提交陈莲芝尚欠巨额医疗费579198.28元的相关真实病历材料和诊疗事实经过的证明、依据，系举证不能，请求撤销原判第一项，改判驳回金华市人民医院一审的诉讼请求。真正的事实为：患者陈莲芝因腹痛自行在当地卫生院彩超检查为胆囊炎、胆结石症。于2012年3月13日在金华市人民医院急诊室治疗后，由消化内科收住治疗，于2012年3月28日手术。术后严重不适，被医院二次行上消化道使用硫酸钡剂造影检查治疗，增强、加剧肠腔堵塞，导致陈莲芝营养不良，致精神衰弱和身体抵抗力下降，受尽带状疱疹并发症侵害。最后酿造成肠性、肺性脑病及全身性伤害障碍瘫痪在病床，且有脑桥脱髓鞘病变原因，甚至具有医学界临床罕见韦尼克脑病（Wernicke脑病）等巨大腹壁切口疝的苟延残喘无辜生命惨剧。原审被告王勤俭陈述，其同意王建国意见。原审被告王建社陈述，其同意王建国意见。陈莲芝上诉请求：一、撤销原判第一项，改判驳回金华市人民医院一审的诉请。二、上诉费由金华市人民医院承担。事实与理由：2012年3月13日陈莲芝因腹痛前往金华市人民医院治疗，经诊断为“急性胆囊炎、胆囊结石、胆总管结石”，在2012年3月28日以全麻腹腔镜下行胆囊切除加胆囊总管切开取石术。术后严重不适，金华市人民医院作出错误判断和治疗，严重导致陈莲芝肠胃缺乏营养消化吸收，精神衰弱、身体抵抗力下降，出现多处带状疱疹并发症侵害。后陈莲芝因受到恶劣治疗，致全身性脏器器官衰竭病变，构成惨重医疗事故。另，上诉人的医疗保障卡至今还由医院保留着。其认为，其前往医院仅做腹腔镜下胆囊切除加胆总管切开取石术，根据浙江省卫计委发布的《关于试行按病种收费有关问题的通知》，做以上手术的费用上限标准为19800元。其已经缴纳了27000元医疗费用，该费用已经大大超出了以上上限标准费用。治疗“胆囊切除加胆总管切开取石术”这一疾病，花费57余万元的医疗费（且至今不断扩大），完全不合理，应当驳回。而如此巨大的医疗费用产生的原因，金华市人民医院没有提供任何依据，也没有提供与上诉人自身疾病的关联依据，也不能说明巨额医疗费用产生的合理性和必要性。针对陈莲芝的上诉，金华市人民医院答辩称：陈莲芝上诉请求不成立，没有事实和法律依据。其上诉状内容基本是医疗过程及对医疗行为的置疑，其据此认为医疗行为有问题，就不需要支付医疗费用，逻辑不正确，也不合法。其对医疗行为的置疑，应另行提起侵权诉讼。陈莲芝是一个具有多重疾病的患者，不是只有一种疾病，病情复杂，医院针对其客观的疾病所实施的医疗行为，符合现有的规章，所产生的医疗费用依据合同相对性的原则，应由其承担。另外，医院从未收取陈莲芝的医保卡。请求驳回陈莲芝的上诉请求。针对陈莲芝的上诉，原审被告王建国陈述，对陈莲芝的上诉没有意见。针对陈莲芝的上诉，原审被告王勤俭陈述，对陈莲芝的上诉没有意见。针对陈莲芝的上诉，原审被告王建社陈述，对陈莲芝的上诉没有意见。针对金华市人民医院、陈莲芝的上诉，原审被告王建强均未作陈述。针对金华市人民医院、陈莲芝的上诉，原审被告王勤华均未作陈述。金华市人民医院向一审法院提起起诉请求：1、判令六被告向原告支付拖欠的医疗费、护理费合计574588.4元（暂算至2017年8月21日）；2、判令解除原告与陈莲芝的医疗服务合同，办理出院手续，腾退病房。3、本案诉讼费由被告承担。一审法院认定：2012年3月13日，患者陈莲芝因“右上腹疼痛伴恶心呕吐”在其子陪同下前往原告金华市人民医院治疗。次日，患者在该院十六病区（消化内科）住院治疗，后经查诊患有“急性胆囊炎，胆囊结石，胆总管结石”，转到该院八病区（肝胆外科），并于2012年3月28日在全麻下行“腹腔镜下胆囊切除术加胆总管切开取石术”，术后给予抗炎和护肝药物治疗后切口愈合佳，无明显红肿渗出，病理示“慢性胆囊炎伴胆石症”。术后第9天患者出现恶心呕吐，医院停用抗炎药物治疗后恶心呕吐症状改善，后患者再次出现恶心呕吐，并有腰背部疼痛，有较多疱疹，并有发热，体温达38.2℃，医院给予抗病毒药物及抗炎药物治疗后，胃镜提示“胆汁反流糜烂性胃炎，十二指肠球部炎症”，医院予以补纳及制酸止吐治疗，但患者呕吐症状无明显改善，于2012年5月3日晚上T管自行拔出一段，患者出现嗜睡，5月5日晚上患者出现发热及血压下降，神智模糊，医院给予抗炎及升压治疗。5月6日，原告向患者家属发出病危病重通知书，患者家属对此予以拒签。2012年5月7日早上，患者出现心率减慢，医院给予“阿托品针”肌注后患者心率升至正常，血常规提示三系进行性降低，脑电图提示“中度异常”，患者出现血压下降，心率减慢，医院为此开展全院讨论后认为患者有“感染性休克”存在，请浙江大学医学院附属第一医院神经内科罗本燕主任远程会诊，考虑系“中枢感染，脑病”，给予输血浆扩容，输血纠正贫血和抗休克治疗。事后，被告王建国怀疑原告在医疗过程中出现问题，要求封存病历和进行医疗损害鉴定。2014年5月30日，金华市医学会受医患双方的委托，对患者陈莲芝的医疗行为是否存在医疗过错，如有过错，医疗过错与患者损害后果是否存在因果关系及责任程度进行医疗损害技术鉴定。同年7月8日，该医学会作出金华医鉴［2014］42号医疗损害技术鉴定书，鉴定结论为金华市人民医院的医疗行为存在医疗过错，与患者损害后果存在因果关系，应承担次要责任。患者家属对该结论不服，同时对原告要求患者陈莲芝办理出院再入院手续，并补交有关医疗费的事项也不再予以配合。2013年12月28日至2016年2月4日期间，原告为减轻护士工作负担，曾自行决定雇请保姆服侍患者陈莲芝，为此支出保姆费91080元。另，患者除初入院时预交医疗费27000元外一直未向原告继续交纳医疗费，截至2017年9月21日，扣除预交款，患者尚欠医疗费、陪护费579198.28元未支付。一审法院认为，陈莲芝因身体不适到原告金华市人民医院住院治疗，原告的医生也对其病情进行了手术等处理，双方已形成医疗服务合同关系，陈莲芝作为医疗服务合同的相对方应当及时支付相关医疗费用。被告如认为医院在实施医疗过程中存在过错或医疗事故，可另行主张。陈莲芝虽系高龄老人，缺乏生活来源，但其仍具有完全的民事权利和行为能力，且国家对其医疗费用有相关的医保政策予以支持，故从法律层面上看，在治疗过程中产生的医疗费用仍应由本人自行负担，所拖欠的医疗费、护理费可以根据医学鉴定的结果免除相应责任。原告直接要求患者子女承担相关费用的诉请，缺乏法律依据，该院不予支持。原告关于要求解除医疗服务合同、办理出院手续、腾退病房的诉讼请求，考虑到陈莲芝的实际情况，现有证据也不足以证明已达到可以康复出院，故该院酌情不予支持。据此，依照《中华人民共和国合同法》第六十条、第一百零七条和《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第一百四十四条的规定，判决：一、被告陈莲芝于判决生效后十日内向原告金华市人民医院支付拖欠的医疗费、护理费合计344753.04元（暂算至2017年8月21日）。二、驳回原告金华市人民医院的其他诉讼请求。如果被告未按判决指定的期限履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费4773元（已减半收取，原告已预交），由原告金华市人民医院和被告陈莲芝各半负担。二审中，上诉人金华市人民医院、陈莲芝、原审被告王勤俭、王建社、王建强、王勤华均未向本院提供证据。原审被告王建国向本院提交照片一组。证明陈莲芝惨不忍睹、恶劣治疗的状态是由金华市区人民医院造成的。对上述证据，原审被告王建强、王勤华未发表意见。上诉人陈莲芝、原审被告王勤俭、王建社均无异议。金华市人民医院质证认为，对照片本身的真实性没有异议，对证明对象有异议，证明对象不成立。本院认为，上述证据系照片，无法达到王建国的证明目的。经审理，本院对一审认定的事实予以确认。本院认为，关于陈莲芝医疗费、护理费应否支付及支付多少的问题。陈莲芝与金华市人民医院之间已形成医疗服务合同关系及金华市人民医院的医疗行为存在医疗过错应承担次要责任的事实清楚，金华市人民医院对陈莲芝履行了医疗义务，陈莲芝也应支付相关医疗费用。一审据此确定双方的责任比例，并对医疗费、护理费等作出相应的判决并无不当。故金华市人民医院要求全额支持其诉请的医疗费、护理费的上诉主张，陈莲芝关于医疗费用大大超过相应上限标准，要求驳回金华市人民医院的诉请的上诉主张，理由均不能成立，本院依法均不予支持。另外，原审鉴于陈莲芝的实际情况及金华市人民医院现有证据尚不足以证明陈莲芝已达到可以康复出院的情形，驳回金华市人民医院要求解除医疗服务合同、办理出院手续、腾退病房的诉讼请求，也无不当。金华市人民医院的该项上诉主张，理由也不能成立，本院也不予采信。故一审认定事实清楚，适用法律正确，实体处理适当。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费9546元，由金华市人民医院、陈莲芝各负担4773元。本判决为终审判决。审 判 长 郑林军审 判 员 虞惠珍审 判 员 韦红平二〇一八年六月六日代书记员 杨凯蝶?*ArabicDash?-10-??*ArabicDash?-11-?