北京市朝阳区人民法院民 事 判 决 书（2017）京0105民初27103号原告：刘某1，女，2016年8月23日生，汉族，住河北省唐山市开平区。法定代理人：刘某2（刘某1之父），男，1983年9月24日生，汉族，自由职业者。法定代理人：谷某（刘某1之母），女，1985年10月11日生，汉族，唐山市丰润区大成钢铁有限公司会计。委托诉讼代理人：修明贺，北京市京师律师事务所律师。委托诉讼代理人：牛晓东，北京市京师律师事务所律师。被告：首都儿科研究所附属儿童医院，住所地北京市朝阳区雅宝路**。法定代表人：罗毅，所长。委托诉讼代理人：孙海林，男，1969年4月20日生，汉族，首都儿科研究所附属儿童医院放射科副主任。委托诉讼代理人：胡文中，北京市法大律师事务所律师。原告刘某1与被告首都儿科研究所附属儿童医院（以下简称儿研所）医疗损害责任纠纷一案，本院立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告刘某1的法定代理人刘某2、谷某，诉讼委托代理人修明贺、牛晓东，被告儿研所的诉讼委托代理人孙海林、胡文中到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告刘某1向本院提出诉讼请求：要求被告儿研所赔偿：1、医疗费27284.51元；2、护理费19200元；3、交通费859.5元；4、住院伙食补助费1600元；5、住宿费4000元；6、营养费7200元；7、残疾赔偿金249624元；8、精神损害抚慰金5万元。以上诉讼请求共计359768.01元，均按照90%的责任比例主张，共计323791.21元。事实和理由：患儿刘某1于2016年9月23日因腹泻就诊于被告儿研所。医生未详细询问病史、签订有创检查风险知情同意书，便对患儿进行钡灌肠检查。操作过程中，将造影管首次插入肛门后，该管脱出。再次将造影管从患儿肛门用力插入。此时，家属感觉患儿较首次插入反应异常增大，插入后立即开始哭闹，医生让患儿家属推造影剂，经X线观察后发现医源性肠穿孔，遂将患儿收住入院。入院诊断为新生儿结肠穿孔、弥漫性腹膜炎。入院当日于全麻下行开腹探查术+降结肠切除术+肠吻合术+肠粘连松解术。术中见患儿腹腔内较多钡剂，乙状结肠近端可见一穿孔，直径约2cm，钡剂及少量粪便自此排出。切除穿孔处肠管，进行肠端吻合。手术后诊断为：乙状结肠穿孔、弥漫性腹膜炎。9月24日下病危通知书。经医院后续抢救，于2016年10月9日出院。我们认为，儿研所诊疗行为不当，钡灌肠检查操作粗鲁，未告知检查风险，导致患儿发生肠穿孔、弥漫性腹膜炎等医源性损害。现患儿体内仍残留钡剂，将极大影响患儿未来的身体健康。因此，要求儿研所赔偿：1、医疗费27284.51元，是治疗肠穿孔、肠穿孔修补术后、弥漫性腹膜炎、腹腔残留钡剂花费的自付部分医疗费。2、护理费19200元，根据鉴定意见，患儿护理期为60天；按照北京市护理人员年平均工资58444元，除以365天为每天160元；患儿年龄较小，需要两个人护理，故按照160元乘以60天，再乘以2个人计算得出。3、交通费859.5元，是患儿就医和鉴定产生的交通费损失。4、住院伙食补助费1600元，2016年9月23日至2016年10月9日，患儿在儿研所住院16天，按照公务员出差补助标准100元/天乘以16天计算得出。5、住宿费4000元，患儿在儿研所住院期间，家属住在旅馆陪同，按照每天250元的标准，乘以16天计算得出。6、营养费7200元，根据鉴定意见，刘某1营养期为120日，按照每天60元的标准主张。7、残疾赔偿金249624元，根据鉴定意见，刘某1构成九级伤残，刘某1于2016年8月23日出生，未满2岁，系城镇户口，按照2017年度北京市城镇居民人均可支配性收入62406元乘以20年，再乘以20%的伤残赔偿系数计算得出。8、精神损害抚慰金5万元，儿研所的过错医疗行为导致未满两岁的刘某1构成九级伤残，遗留大量钡剂在腹腔内，影响其生长发育，给患儿刘某1的身体和精神造成极大损害，故主张5万元精神损害抚慰金。以上全部诉讼请求均按照90%的责任比例主张，共计323791.21元。被告儿研所辩称：不同意原告刘某1的诉讼请求。患儿刘某1的诊治经过如下：刘某1，女，1月。出生后因呕吐、腹胀曾于外院就诊，外院诊断：“NEC，巨结肠？”2016年9月23日，患儿因“腹泻（10余次／日），体重不增”于我院普通外科特需门诊就诊，接诊医生开具下消化道造影。2016年9月23日，患儿由家属抱至我院放射科，操作医生按照检查操作规程采用稀钡进行灌肠检查，当造影剂进入乙状结肠时，肠管显示良好，在乙状结肠远端出现狭窄，降结肠显示正常。此时可见肠管外侧壁，钡剂进入降结肠旁沟。操作医生马上判断，出现肠穿孔，立即停止操作，将患儿移出检查室，马上将患儿检查情况通知科室负责人及外科急诊医生，为患儿开具住院证并陪同患儿及其家属办理住院手续。患儿于2016年9月23日急诊入我院普通外科病房住院治疗。入院查体：心率132次／分；呼吸32次／分；血压82/56mmHg；精神反应差；腹部情况：腹稍胀，全腹压痛伴肌紧张，末及包块，叩鼓音，肠鸣音1-2次／分。辅助检查：血常规WBC16.05X109/L，PLT1057X109/L,HblOlg/L;生化AST66.3U/L,ALB28.6g/L,Na132mmol/L。入院后给予禁食，减压，氯化钠扩容及抗感染的同时，安排急诊手术。手术过程：取左下腹横切口约4cm，进入腹腔后吸出约20ml白色浑浊液体。腹腔内可见较多钡剂，充分冲洗。小肠及结肠多处粘连索带，松解。横结肠扩张，直径约2.5cm，肠壁薄。结肠脾区粘连明显，稍狭窄，血径lcm。降结肠全程狭窄，直径0.8cm，肠壁增厚。乙状结肠近端，即狭窄远端可见一穿孔，直径2mm，钡剂及少量粪便自此排出。切除结肠狭窄，包括穿孔部位共10cm，行结肠端吻合术。再次冲洗腹腔后关腹。患儿手术过程顺利，术后转ICU病房。术后美洛培南+奥硝唑抗感染，静脉营养支持。第三天拔出气管插管，体温最高37.9度。术后第五天(2016年9月28日），转回外科。术后第7天（2016年9月30日）开始经口喂养，逐渐增加奶量至足量。术后15日（2016年10月8日），患儿进食好，复查血常规WBC13.91X109/L，PLT1104X109/L，Hb123g/L；给予口服双嘧达莫。术后16日(2016年10月9日)治愈出院。我院对患儿的诊疗行为严格执行技术操作规范，并无违规操作情况，患儿检查中出现肠穿孔可能与术前肠炎有关，应属意外。我院在患儿出现意外情况后，积极处置、方法得当，无过错行为。我院认为，我们对患儿的诊疗是恰当及时的，没有违反诊疗常规、法律法规的行为；患儿的损害后果是其自身疾病及诊疗当中的意外所致，与我院的诊疗行为没有因果关系。故请求法院驳回原告刘某1的诉讼请求。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证，对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。经审理查明：原告刘某1出生后，主诉“间断呕吐55小时”到唐山市妇幼保健院住院治疗，以“呕吐原因待查、呛奶待查”收入院。初步诊断：1.坏死性小肠结肠炎，2.败血症？治疗后，于2016年9月7日出院。出院诊断：坏死性小肠结肠炎，先天性巨结肠？2016年9月23日，刘某1主诉“生后腹胀，腹泻”就诊于被告儿研所。初步诊断：先天性巨结肠。行腹部立位片+下消化道造影检查，检查所见：胸透心肺未见异常，腹外形不胀，膈下未见游离气体，胃泡不大，腹内肠管未见明显积气扩张，未见气液平面。腹内未见明显包块影，双侧腹脂线清晰。经肛门插管注入造影剂约200毫升，各段结肠依次充盈，未见充盈缺损，乙状结肠远端肠管较窄，造影剂外溢腹腔，结肠袋形存在，结肠框形态良好；拔管后排便。行钡灌肠后考虑肠穿孔，于当日入住被告儿研所。治疗后，于2016年10月9日出院。出院诊断：新生儿乙状结肠穿孔，肠狭窄，弥漫性腹膜炎，脓毒性休克，低蛋白血症，中度贫血，心肌损害，新生儿高血糖症，卵圆孔未闭。诉讼过程中，经原告刘某1申请，商被告儿研所同意，本院委托北京天平司法鉴定中心就“1、被告儿研所的医疗行为有无过错；如有过错，与原告刘某1的损害后果（即肠穿孔、肠切除并进行重新吻合、弥漫性腹膜炎、腹腔残留钡剂）之间有无因果关系及责任程度；2、原告刘某1的损害后果是否构成伤残；如果构成，残疾等级是多少；3、原告刘某1损害后果合理的护理期和营养期”进行司法鉴定。北京天平司法鉴定所出具北天司鉴[2017]临鉴字第0867号《法医学鉴定意见书》。其中，“四、分析说明”部分为：（一）被鉴定人刘某1诊疗经过概况1.被鉴定人刘某12016年8月25日主因生后吃奶差伴呕吐就诊唐山市妇幼保健院，经禁食、胃肠减压、抗感染、营养支持治疗后好转出院。出院诊断：坏死性小肠结肠炎，先天性巨结肠？2.2016年9月23日被鉴定人刘某1以腹胀，腹泻就诊首都儿科研究所附属儿童医院。医方考虑先天性巨结肠。并行钡灌肠检查，检查中造影剂外溢腹腔，考虑肠穿孔。为进一步诊治，收住入院。入院当日在全麻下行开腹探查术+降结肠切除术+肠吻合术+肠粘连松解术。术后经对症治疗患儿病情逐渐稳定，饮食逐步恢复，排便正常，伤口愈合正常。出院诊断：新生儿乙状结肠穿孔，肠狭窄，弥漫性腹膜炎，脓毒性休克，低蛋白血症，中度贫血，心肌损害，新生儿高血糖症，卵圆孔未闭。2016年10月21日于首都儿科研究所附属医院行影像检查可见腹内散在钡剂影。（二）首都儿科研究所附属儿童医院对刘某1的医疗行为有无过失，与刘某1“肠穿孔、肠切除并进行重新吻合、弥漫性腹膜炎、腹腔残留钡剂”的损害后果之间有无因果关系及责任程度的分析根据委托单位送鉴材料、结合听证会分析如下：1.被鉴定人刘某1本次就医前曾于2016年8月25日至9月7日因出生后间断呕吐就诊唐山市妇幼保健院，住院期间拍腹部立位片及请儿外科医师会诊后考虑坏死性小肠结肠炎可能性大，同时不除外先天性巨结肠。2016年9月23日因生后腹胀，腹泻就诊首都儿科研究所附属儿童医院，医方病历中对其病史记录仅为腹胀、腹泻，对于患儿一般状态、生命体征、体格检查没有任何记录，对于患儿的情况缺乏评估。2.被鉴定人刘某1为怀疑坏死性小肠结肠炎患者，该病应与先天性巨结肠进行鉴别诊断以指导治疗。坏死性小肠结肠炎临床常用的辅助检查包括血常规检查、超声波检查、血气检查、粪便潜血检查、影像学检查等。其中影像学检查采用腹部X线平片并动态复查（每隔4-6小时）即可。结肠造影（钡灌肠）检查是诊断消化道系统疾病的常用手段，但存在肠穿孔的风险。同时灌肠前1-2小时应清洁洗肠（新生儿巨结肠和急腹症例外）。本例被鉴定人刘某1就医后，医方没有详细了解其病史，未进行其他辅助检查，未优先采用相对安全的影像学检查方法，直接选用具有一定风险的钡灌肠检查方法存在不当。3.钡灌肠检查存在肠穿孔风险，医方未与患儿家属交待，未尽到必要的告知义务。在钡灌肠检查中，医方未记录操作过程，检查中出现肠穿孔，不排除与医方操作失误有关。4.患儿出现肠穿孔后，医方予转住院并行手术治疗，术后行对症治疗符合诊疗常规。综上，首都儿科研究所附属儿童医院对刘某1的医疗行为存在过失，与被鉴定人刘某1肠穿孔、肠切除并进行重新吻合、弥漫性腹膜炎、腹腔残留钡剂的损害后果之间存在一定程度的因果关系，医方承担主要责任。（三）伤残等级、护理期和营养期1.依据《人体损伤致残程度分级》第5.9.4.6）款之规定，被鉴定人刘某1损伤构成九级伤残。2.依据GB/T1193-2014《人身损害误工期、护理期、营养期评定规范》第8.6.2款之规定，被鉴定人刘某1损伤需要的护理期为60日，营养期为120日。五、鉴定意见（一）首都儿科研究所附属儿童医院对刘某1的医疗行为存在过失，与被鉴定人刘某1肠穿孔、肠切除并进行重新吻合、弥漫性腹膜炎、腹腔残留钡剂的损害后果之间存在一定程度的因果关系，医方承担主要责任。（二）被鉴定人刘某1损伤构成九级伤残。（三）被鉴定人刘某1损伤需要的护理期为60日，营养期为120日。原告刘某1认可鉴定意见。被告儿研所对鉴定结论不予认可，认为：1、结合患儿既往病史和就诊症状，门诊医生检查后考虑诊断为先天性巨结肠或NEC并发肠狭窄可能，首先考虑钡灌肠检查，符合诊疗常规。2、坏死性小肠结肠炎急性期不应做钡灌肠检查，并发症期可选择钡灌肠检查以确定有无肠狭窄。对有NEC病史，出现肠梗阻征象的患儿，需要做造影检查以评估有无肠道狭窄。3、新生儿巨结肠肠管扩张不明显，钡灌肠洗肠通常会造成病变肠管影像学检查形态不明显，导致漏诊。《小儿外科原则》第二版（北京大学医学出版社）第616页记载：“对先天性巨结肠疑似病例，行不予肠道准备的钡剂灌肠。”《急腹症影像学》（上海科学技术出版社）第196页记载：“钡灌肠为本病确诊的主要方法，钡灌前无需清洁洗肠。”门诊医生其次考虑诊断为坏死性小肠结肠炎并发症肠狭窄可能，钡灌肠前也不应清洁洗肠，因大量生理盐水进入狭窄段后排除困难，有进一步加重腹胀的风险。因此，不认可鉴定意见所述的“未优先采用安全的影像学检查方法和结肠造影检查灌肠前1-2小时前应清洁洗肠”的鉴定意见。被告儿研所以“鉴定结论不全面、不客观”为由申请重新鉴定。经审查，被告儿研所的重新鉴定申请不符合《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二十条之规定，故对其重新鉴定申请，本院不予准许。北京天平司法鉴定所出具的北天司鉴[2017]临鉴字第0867号《法医学鉴定意见书》，鉴定程序合法、鉴定结论明确，被告儿研所虽有异议，但未提供证据予以反驳，故本院予以采信。案件审理过程中，原告刘某1提交唐山市医疗保险事业局住院医疗费审核明细表（城镇居民）、北京市医疗门诊收费票据，证明医疗费损失。被告儿研所认可其真实性，但认为该费用是患儿治疗自身疾病发生，不应由医院承担。原告刘某1提交火车票、出租车票据和公交车票据（金额总计859.5元），证明交通费损失。被告儿研所认可真实性，但不认可关联性。原告刘某1提交户口本，证明应按城镇标准赔偿相关费用。被告儿研所对该证据真实性无异议。本院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。患者起诉医疗机构要求医疗机构承担医疗损害赔偿责任的，应当就患者的损害后果、医疗机构的诊疗行为存在过错、医疗机构的诊疗行为与患者损害后果存在因果关系承担举证责任。本案中，被告儿研所的医疗行为有无过错；如有过错，与原告刘某1的损害后果（即肠穿孔、肠切除并进行重新吻合、弥漫性腹膜炎、腹腔残留钡剂）之间有无因果关系及责任程度，需要通过相关鉴定予以明确。根据北京天平司法鉴定所出具的北天司鉴[2017]临鉴字第0867号《法医学鉴定意见书》，儿研所对刘某1的医疗行为存在过失，与原告刘某1肠穿孔、肠切除并进行重新吻合、弥漫性腹膜炎、腹腔残留钡剂的损害后果之间存在主要责任的因果关系。综合考虑本案情况，本院酌定责任比例为75%，由被告儿研所对原告刘某1的合理主张予以赔偿。关于医疗费，原告刘某1主张于法有据，被告儿研所应按责任比例予以赔偿，但医保报销部分除外。经核，原告刘某1提交的医疗费票据，自付部分总计27284.51元。关于护理费，参考鉴定意见，原告刘某1护理期为120日，考虑到刘某1为幼儿，本身即需要护理，故本院确定护理人数为1人，确定由被告儿研所按照每天150元的标准，计算120天，乘以75%的责任比例予以赔偿。关于交通费，交通费根据受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用计算。交通费应当以正式票据为凭；有关凭据应当与就医地点、时间、人数、次数相符合。原告刘某1提交了相应证据证明其存在交通费损失，故本院对该项诉讼请求，予以支持，确定由被告儿研所按责任比例予以赔偿。关于住院伙食补助费，住院伙食补助费可以参照当地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准予以确定。原告刘某1于2016年9月23日至2016年10月9日在被告儿研所住院16天，故本院确定由被告儿研所按照75%的责任比例，以每天100元的标准，乘以16天予以赔偿。关于住宿费，原告刘某1未提供证据予以证明，故本院对此项诉讼请求不予支持。关于营养费，根据鉴定意见，原告刘某1的营养期为60日，本院确定由被告儿研所按照每天50元的标准，乘以75%的责任比例予以赔偿。关于残疾赔偿金，经鉴定，原告刘某1构成九级伤残。故本院确定由被告儿研所按照2017年度北京市城镇居民人均可支配性收入62406元，计算20年，乘以20%的伤残赔偿系数，再乘以责任比例予以赔偿。关于精神损害抚慰金，原告刘某1主张于法有据，但主张数额过高，对过高部分，本院不予支持。综上，依据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条，最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一款、第二款、第十八条、第十九条第一款、第二十一条第一款、第二款、第二十二条、第二十三条第一款、第二十四条、第二十五条第一款之规定，判决如下：一、被告首都儿科研究所附属儿童医院于本判决生效后十日内赔偿原告刘某1医疗费二万零四百六十三元、护理费一万三千五百元、交通费六百四十五元、住院伙食补助费一千二百元、营养费二千二百五十元、残疾赔偿金十八万七千二百一十八元、精神损害抚慰金二万元；二、驳回原告刘某1的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务的，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。司法鉴定费18000元，由被告首都儿科研究所附属儿童医院负担（于本判决生效后七日内交纳）。案件受理费3078元，由被告首都儿科研究所附属儿童医院负担（于本判决生效后七日内交纳）。如不服本判决，可以在本判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按照对方当事人的人数提出副本，上诉于北京市第三中级人民法院。审判员  陈扬二〇一八年六月十日书记员  于婷