内蒙古自治区赤峰市中级人民法院民事判决书（2019）内04民终1379号上诉人（原审被告）：新华人寿保险股份有限公司内蒙古分公司宁城支公司，住所地宁城县天义镇长青路中段（光大热力综合楼）。主要负责人：周某，系经理。委托诉讼代理人：苏某，男，1987年9月16日出生，住赤峰市。委托诉讼代理人：李某1，内蒙古方赫律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：李某2，男，1985年6月5日出生，居民，住宁城县。上诉人新华人寿保险股份有限公司内蒙古分公司宁城支公司（以下简称新华保险公司）因与被上诉人李某2人身保险合同纠纷一案，不服宁城县人民法院（2018）内0429民初449号民事判决，向本院提起上诉，本院于2019年3月4日立案后，依法组成合议庭审理了本案，本案现已审理终结。新华保险公司上诉请求：撤销一审判决，直接改判或发回重审。事实和理由：一审法院认定事实错误，被上诉人基于人身保险合同将上诉人诉至法院，应以合同约定为依据进行理赔，而不应该依据侵权人身损害赔偿的各项法律标准计算其损失，依据保险合同约定，被保险人存在多处伤残等级的情况下，应就高级别的等级赔付，正确的计算应该是按五级计算被上诉人的伤残等级，保险金额应为360000元，对于保险合同中的格式条款，上诉人已尽到了提示义务，但一审法院无视被上诉人提交的证据，适用法律错误，导致一审判决有失公平。被上诉人李某2答辩称服从一审判决。李某2向一审法院起诉请求：要求新华保险公司给付伤残赔偿金499380元、精神抚慰金35000元、误工费72000元、护理费19900元、营养费19900元、交通费1000元、被抚养人生活费380571.80元，合计1047651.80元。一审法院认定事实：2016年6月7日，宁城弘宇建筑工程有限公司（以下简称宏宇公司）在新华保险公司处投保了300人的建筑工程意外团体伤害保险，每人保险金额为600000元。同时附加建筑工程意外伤害团体医疗保险，保险金额90000元，李某2系被保险人员。2016年10月23日，李某2在××县工地外墙刮白施工过程中，因安全绳不牢靠李某2从四楼坠下受伤。李某2在宁城县医院住院199天（其中，一级护理14天），出院诊断为：“右侧多发肋骨骨折、肺挫伤、肺部感染、右侧气胸、右侧胸腔积液、蛛网膜下腔出血、骶尾椎粉碎性骨折、骶神经损伤、左侧耻骨下支骨折、无骨折脱位型脊髓损伤（C3）颈椎棘突骨折、L1-2、L4-5双侧横突骨折、L3左侧横突骨折、腹部闭合伤、腹腔积液、肾功能不全急性肾损伤可能性大、多发软组织伤。”新华保险公司已按附加建筑工程意外伤害团体医疗保险，赔偿了李某2保险金90000元。2018年8月22日，经李某2申请本院委托北京博大司法鉴定所对李某2的伤情进行司法鉴定，2018年10月24日，北京博大司法鉴定所作出京博司鉴所【2018】临鉴字第0869号司法鉴定意见书，李某2的伤残等级为人体损伤致残程度一个五级、一个六级、三个十级伤残（建议综合赔偿指数70%）。李某2因本次事故伤残损害赔偿为：残疾赔偿金为713400×70%=499380元、误工费（至评残前一日，李某2的月工资为3000元）3000元×24月=72000元、护理费为（一级护理禁食水14天、陪护2人，二级护理185天）、14天×108.64元×2人=3041.92元、185天×108.64=20098.4元、伙食补助费199天×100元=19900元、营养费（一级护理期间）14天×100=1400元、精神抚慰金30000元×70%=21000元。交通费900元。另查明，事故发生时李某2父亲李江61岁、母亲王玉霞56岁、长女李某38岁、长子李某42岁、其父母均居住在农村。李某2的子女随李某2居住在城镇。故其被扶养人生活费为381417.40元（12184元×19年×70%÷2人=81023.60元、12184元×20年×70%÷2人=85288元、236384元×10年×70%÷2人=82733元。236384元×16年×70%÷2人=132372.80元）。以上总计损害赔偿额为1019137.72元。一审法院认为，本案为人身保险合同纠纷。新华保险公司与弘宇公司签订的“建筑工程意外团体伤害保险，附加建筑工程意外伤害团体医疗保险”合法有效，被保险人李某2在保险期间受伤，新华保险公司理应按合同约定，在保额内给付李某2建筑工程意外团体伤害保险金。新华保险公司辩解，建筑工程意外团体伤害保险，最高理赔金额为600000元。且李某2主张的精神抚慰金及由新华保险公司赔付的保险金额远远超过了合同约定的辩解理由成立。新华保险公司辩解只能按保险合同条款的约定和中国保险行业协会、中国法医学会联合发布的《人身保险伤残评定标准》伤残等级评定划分标准进行理赔，《中华人民共和国合同法》第三十九条规定：“采用格式条款订立合同的，提供格式条款的一方应当遵循公平原则确定当事人间的权利和义务，并采取合理的方式提请对方注意免除或者限制其责任的条款，按照对方的要求，对该条款予以说明。格式条款是当事人为了重复使用而预先拟定，并在订立合同时未与对方协商的条款。”《中华人民共和国保险法》第十七条规定：“订立保险合同采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”故李某2的伤残应以本次鉴定结果为准，其应得保险金额最高额为600000元。综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第二条、第十四条、第十七条、第三十九条、第四十条之规定，判决：一、新华人寿保险股份有限公司内蒙古分公司宁城支公司于判决生效后十个工作日内给付李某2建筑工程意外团体伤害保险金额600000元；二、驳回李某2的其他诉讼请求。二审中，当事人均没有提交新证据。对于双方争议的事实，本院认定如下：依据宏宇公司在上诉人处投保的建筑工程团体意外伤害保险条款2.3.1约定：意外伤害残疾保险金＝该被保险人的保险金额×伤残程度等级相对应的给付比例，保险单记载保险金额为600000元/人。本院认为，被上诉人系弘宇公司员工，宏宇公司在上诉人新华保险公司处为被上诉人投保了保险金额为600000元的建筑工程意外团体伤害保险，被上诉人在施工过程中受伤并致残，故上诉人应在保险限额内对被上诉人进行赔付。本案的争议焦点在于，被上诉人的保险赔偿金额应如何计算。依据本院查明的事实，保险条款中并对未被保险人受伤后各项损失的计算标准进行明确约定，故一审法院适用人身损害赔偿法律标准计算被上诉人的损失并无不当。被上诉人在从事建筑施工过程中受伤导致残疾，依据保险条款约定，对其保险金的计算应适用保险条款2.3.1的约定：意外伤害残疾保险金＝该被保险人的保险金额×伤残程度等级相对应的给付比例。依据保险单记载，被上诉人的保险金额为600000元，经一审法院委托鉴定机构进行鉴定，被上诉人因本次事故造成的伤残等级为：人体损伤致残程度一个五级、一个六级、三个十级伤残（建议综合赔偿指数70%）。对于保险金计算方式中的“伤残程度等级相对应的给付比例”，上诉人认为应按照最高级别的等级五级（赔偿比例为60%）计算，但上诉人提供的保险条款属于格式条款，应当作出不利于上诉人依法的解释，被上诉人的人体损害构成多个伤残等级程度，依照鉴定机构的建议综合赔偿比例为70%更有利于被保险人，故本案中被上诉人的意外伤害残疾保险金应为保险金额（600000元）×伤残程度等级相对应的给付比例（70%）即420000元。一审判决认定被上诉人因施工受伤致残的损害金额正确，但判决上诉人依照保险合同中约定保险金额600000元全额赔付错误，应予纠正。综上所述，上诉人的上诉请求部分成立。依据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条一款（二）项之规定，判决如下：一、撤销宁城县人民法院（2018）内0429民初449号民事判决;二、上诉人新华人寿保险股份有限公司内蒙古分公司宁城支公司于本判决生效后立即给付被上诉人李某2建筑工程意外团体伤害保险金420000元；三、驳回被上诉人的其他诉讼请求。二审案件受理费14228元，由上诉人负担。本判决为终审判决。审 判 长 黄树华审 判 员 张斯琪审 判 员 郭光宇 二0一八年六月三日法官助理 张晓雪书 记 员 李思颖