安徽省舒城县人民法院民 事 判 决 书（2018）皖1523民初2428号原告：舒城县龙王庙杏林医院，住所地舒城县舒茶镇火龙岗村。法定代表人：倪卫红，院长。委托诉讼代理人：黄学用，安徽继宏律师事务所律师。被告：中国人寿财产保险股份有限公司舒城县支公司，住所地安徽省六安市舒城县经济技术开发区合安路**。负责人：段辉，经理。委托诉讼代理人：匡光银，安徽皋兴律师事务所律师。原告舒城县龙王庙杏林医院诉被告中国人寿财产保险股份有限公司舒城县支公司保险合同纠纷一案，本院受理后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告委托诉讼代理人黄学用、被告委托诉讼代理人匡光银出庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告向本院提出诉讼请求如下：1、请求法院依法判令被告支付原告保险理赔款81840元（赔偿款78000+鉴定费3840）；2、本案诉讼费由被告方承担。事实与理由：原告是一家具有合法职业资质的医疗机构，案外人侯先国于2017年2月20日因右下肢血管迂曲扩张入住原告处，在诊疗过程中，原告存在过错，2017年9月8日，侯先国与舒城县龙王庙杏林医院共同委托安徽正源司法鉴定所对诊疗过错的原因力进行鉴定，安徽正源司法鉴定所出具了《鉴定意见书》，鉴定意见为：1、舒城县龙王庙杏林医院存在过错，应承担主要责任，建议原因力60%，2、侯先国伤害部位构成十级伤残，3、休息期120日、营养日60日、护理期60日。2017年10月24日，侯先国与舒城县龙王庙杏林医院在舒城县医疗纠纷人民调解委员会的主持下达成调解协议，由舒城县龙王庙杏林医院总赔偿侯先国各项损失78000元，并由舒城县医疗纠纷人民调解委员会出具了舒医调字（2017）31号《医疗纠纷调解协议书》。原告于2017年1月13日在被告处购买了医疗责任保险，保险期限为一年，每人赔偿限额为20万元整。原告向案外人侯先国支付78000元后，按照被告的要求准备向被告申请保险理赔，但被告总以各种理由拒绝支付，原告花费6400元的鉴定费，自身应承担3840元，理应由保险公司承担。被告辩称：1、对原告在被告处投保医疗责任险不持异议。保险责任限额为每人20万元，绝对免赔率为1000元或损失金额的5％，两者以高者为准。2、对原告与患者侯先国构成医患关系不持异议，但原告赔偿患者侯先国81840元未经被告书面确认，此调解协议对医患双方具有法律约束力，但对被告不具有法律约束力。3、原告为患者侯先国手术的医务人员朱千云不具有外科医师的资质，因而不能为患者侯先国手术。朱千云超范围执业的行为违反了《中华人民共和国执业医师法》第十四条的规定，即“医师经注册后，可以在医疗、预防、保健机构中按照注册的执业地点、执业类别、执业范围执业，从事相应的医疗、预防保健业务。未经医师注册取得执业证书，不得从事医师执业活动。”4、原告的医务人员朱千云超范围执业，属于医疗责任保险条款的免赔情形，即中国人寿财产保险股份有限公司医疗责任保险条款第五条第（三）款规定：“被保险人或其医务人员从事未经国家有关部门许可的诊疗护理工作”的，保险人不负责赔偿。显然被保险人的医务人员朱千云未注册外科医师执业范围是不能从事外科手术的。5、被告向原告履行了免责条款说明义务。被告向法庭提交的医疗责任保险投保单中的投保人（即被保险人）声明内容为：“上述所填内容属实：保险人已将《医疗责任保险条款》（包括责任免除内容）向投保人作了明确说明，投保人对《医疗责任保险》（包括责任免除内容）和保险人的说明己经了解。”原告在投保人处盖章确认。6、被告的保险条款中的免责条款具有法律效力。《保险法》司法解释二第十条明确规定：“保险人将法律、行政法规中的禁止性规定情形作为保险合同免责条款的免责事由，保险人对该条款作出提示后，投保人、被保险人或者受益人以保险人未履行明确说明义务为由主张该条款不生效的，人民法院不予支持。”当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。原告为证明自己的主张，向本院提供下列证据：1、原告执业许可证，证明原告具有诉讼主体资格、合法的医疗执业资格；2、医疗责任保险单复印件，证明原告在被告处投保了医疗保险；3、安徽正源司法鉴定意见书，证明原告在案涉的诊疗过程中存在过错，原因力为60%，另证明侯先国的伤残情况；4、医疗纠纷调解协议书，证明原告赔偿患者金额为78000元；5、鉴定费发票，证明原告为侯先国的医疗花费鉴定费3840元，银行回单，证明原告总共支付侯先国赔偿款；6、朱千云执业医师证复印件及袁蕾、潘军霞的护士证，证明为侯先国治疗的医生和护士均具有合法的医疗执业证书；7、侯先国病历复印件。被告对原告提供的证据1、无异议；证据2原告应该按照95%的比例赔偿，本案原告的手术医生朱千云不是外科医生，不能为侯先国做外科手术，真实性合法性无异议，关联性有异议；证据3，真实性合法性无异议，关联性有异议，医患纠纷是原告与患者之间进行的，被告没有参与鉴定过程，根据鉴定书证实了患者侯先国在原告处做了右侧大隐静脉高扎+抽剥术+旋股外侧动脉血管瘤切除术；证据4、真实性合法性无异议，关联性有异议，调解协议书是原告与患者签订的，没有要求被告书面予以确认，对原告赔偿患者78000元也持有异议，原告还应提供证据证明赔偿患者78000元的合理性和合法性，应有患者身份证复印件，患者已经76岁了，即使十级伤残也只有5年，保险公司需要审核合理性和合法性，希望原告庭后提供相关证据；证据5、鉴定费发票真实性合法性无异议，关联性有异议；证据6、朱千云执业类别是中医，专业是中西医，但是没有外科，原告方还应提供患者在医院的住院病历，这样才能知道参与主治的人员有哪些，且麻醉科的医生有无资质；证据7、原告当庭补充患者侯先国病历复印件，证明患者侯先国是76岁，住院住在外科，住院医师有郑奎、管新来、朱千云，病案不全，没有手术记录单，希望原告提供原件，原件中的手术记录单，才能反映手术医师、麻醉医师。被告为证明自己的主张，向本院提供下列证据：1、中国人寿财产保险股份有限公司医疗责任保险条款，证明根据保险条款第5条第3款规定，即被保险人或其医务人员从事未经国家有关部门许可的诊疗护理工作，保险人不负责赔偿；2、医疗责任保险投保单，证明保额每人20万元，不计免赔率5%,投保人声明上述所提内容属实，保险人已将医疗责任保险条款（包括责任免除内容）向投保人作了明确说明，对医疗责任保险条款（包括责任免除内容）和保险人的说明已经了解，原告盖章确认，证实被告履行了免责条款告知义务。原告对被告提供的证据认为，证据1真实性合法性无异议，不能达到证明目的，其中第32条说明了原告依据调解协议书可以向被告进行赔偿，根据第5条也说明原告要求被告赔偿是合法的；证据2仅仅是对保额每人20万元，不计免赔率5%进行说明,医务人清单被保险人有朱千云，潘军霞，朱千云已经得到保险公司的认可和审查。本院认为，原、被告提供的证据符合民事诉讼法关于证据真实性、合法性、关联性的要求，本院予以确认。本院经审理认定事实如下：原告是一家具有合法职业资质的医疗机构，案外人侯先国于2017年2月20日因右下肢血管迂曲扩张入住原告处，在诊疗过程中，原告存在过错，2017年9月8日，侯先国与舒城县龙王庙杏林医院共同委托安徽正源司法鉴定所对诊疗过错的原因力进行鉴定，安徽正源司法鉴定所出具了《鉴定意见书》，鉴定意见为：1、舒城县龙王庙杏林医院存在过错，应承担主要责任，建议原因力60%，2、侯先国伤害部位构成十级伤残，3、休息期120日、营养日60日、护理期60日。2017年10月24日，侯先国与舒城县龙王庙杏林医院在舒城县医疗纠纷人民调解委员会的主持下达成调解协议，由舒城县龙王庙杏林医院总赔偿侯先国各项损失78000元，并由舒城县医疗纠纷人民调解委员会出具了舒医调字（2017）31号《医疗纠纷调解协议书》。另查明，原告于2017年1月13日在被告处购买了医疗责任保险，保险期限为一年，每人赔偿限额为20万元整。绝对免赔率为1000元或损失金额的5％，两者以高者为准。原告负担了鉴定费6400元。本院认为，原、被告之间保险关系明确、保险事实清楚。发生保险事故后，被告理应按约定予以赔偿。被告认为原告的医务人员从事了未经国家有关部门许可的诊疗护理工作，被告不负责赔偿。但从现有法律法规规定来看，不能认定原告的医务人员从事了未经国家有关部门许可的诊疗护理工作，故对其主张本院不予支持。根据提供的中国人寿财产保险股份有限公司医疗责任保险条款第32条第2项规定原告的诉请属于被告赔付范围。鉴定费是原告为查明和确定保险事故的原因和保险标的损失程度所支付的必要的、合理的费用，属于被保险直接损失的范围，应当由被告承担。综上所述，原告的部分诉请，事实清楚，于法有据,依法应当予以支持。依照《中华人民共和国合同法》第八条、第六十条，《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条、第十六条第七款、第六十四条之规定，判决如下：一、被告中国人寿财产保险股份有限公司舒城县支公司赔偿原告舒城县龙王庙杏林医院损失74100元、鉴定费3840元，于本判决生效之日起十五日内付清；二、驳回原告舒城县龙王庙杏林医院其他诉讼请求。如果未按本判决指定期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费减半收取923元，由被告中国人寿财产保险股份有限公司舒城县支公司负担。如不服本判决，可在收到本判决书之日起十五日内向本院递交上诉状并按对方当事人的人数提供副本，上诉于安徽省六安市中级人民法院。审判员  宋安龙二〇一八年六月十九日书记员  李 丹附录法律条文一、《中华人民共和国合同法》第八条依法成立的合同，对当事人具有法律约束力。当事人应当按照约定履行自己的义务，不得擅自变更或者解除合同。第六十条当事人应当按照约定全面履行自己的义务。二、《中华人民共和国保险法》第十条保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。投保人是指与保险人订立保险合同，并按合同约定负有支付保险义务的人。保险人是指与投保人订立保险合同，并按合同约定承担赔偿或者给付保险金责任的保险公司。第十四条保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。第十六条第七款保险事故是指保险合同约定的保险责任范围内的事故。第六十四条保险人、被保险人为查明和确定保险事故的性质、原因和保险标的损失程度所支付的必要的、合理的费用，由保险人承担。