广东省佛山市南海区人民法院民 事 判 决 书（2017）粤0605民初11940号原告：黄勇权，男，汉族，1984年8月20日出生，住广西藤县，委托诉讼代理人：朱天养，广东泰扬律师事务所律师。委托诉讼代理人：朱穗姿，广东泰扬律师事务所律师。被告：中华联合财产保险股份有限公司佛山中心支公司，住所地广东省佛山市南海区桂城平洲夏西海三路广东夏西国际橡塑城**楼**，统一社会信用代码91440600760643893X。负责人：任克。委托诉讼代理人：沈天敏，男，系该公司员工。委托诉讼代理人：黄东枚，女，系该公司员工。原告黄勇权与被告中华联合财产保险股份有限公司佛山中心支公司人身保险合同纠纷一案，本院于2017年8月9日立案受理后，依法适用简易程序分别于2017年9月1日、2018年6月7日公开开庭进行了审理，原、被告的委托诉讼代理人到庭参加了两次庭审。本案现已审理终结。原告向本院提出诉讼请求：1.被告向原告支付医疗费20949.40元、住院补贴950元；2.被告向原告支付伤残赔偿金10万元。本案诉讼费由被告承担。原告在诉讼中变更其第二项诉讼请求为被告支付伤残赔偿金75000元予原告。事实和理由：原告系佛山市南海施乐华化妆品有限公司（以下简称施乐华公司）员工。2016年7月4日9时50分许，原告在公司车间与另一同事抬玻璃时被突然断裂的玻璃割伤左手腕。事故发生后，原告被送往佛山市南海区第八人民医院治疗，诊断为左腕部切割伤伴多发肌腱离断，左侧正中神经、尺神经离断，左侧尺动脉离断。于2016年7月22日16时许出院，医嘱带药出院，定期返院复诊等。住院期间花费医疗费17390.3元，出院后定期门诊医疗费3559.1元，合计20949.4元。2017年1月25日，佛山市南海区人力资源和社会保障局作出《认定工伤决定书》，认定原告为工伤。2017年3月17日，佛山市劳动能力鉴定委员会作出《劳动能力初次鉴定（确认）结论书》，鉴定原告劳动功能障碍等级为八级。原告因左手关节部位神经及动脉离断，已造成残疾且丧失了关节机能。2015年9月15日，施乐华公司向被告投保团体人向意外伤害保险、附加意外伤害住院补贴医疗保险、附加意外伤害医疗保险，保险期间从2015年9月16日起至2016年9月15日止，意外伤害保额50万元/人、意外住院补贴保额9000元/人、意外医疗5万元/人，原告系被保险人及受益人之一。经施乐华公司及原告申请理赔，被告于2017年6月9日回复只对医疗部分正常赔付，对伤残不作赔付。为维护原告之合法权益，原告提起本案之诉。被告辩称，一、本案原告所在的施乐华公司在被告处为其公司员工购买了主险为团体人身意外保险（每人保险金额为50万元），并购买附加意外伤害医疗保险（每人保险金额为5万元）和附加意外伤害住院补贴医疗保险（每人保险金额为9000元）以及附加人身保险残疾程度与保险金给付比例特约保险C款的保险。保险有效期间为2015年9月16日至2016年9月15日，故原告主张的赔偿款项以及金额应根据本保险合同以及约定的保险条款确认。二、本案原告于2016年7月4日在其公司车间与另一同事抬玻璃时被突然断裂的玻璃割伤手腕，导致左腕部切割伤伴多发肌腱离断，左侧正中神经、尺神经离断；左侧尺动脉离断，其伤情无法和约定保单条款的残疾程度《约定人身保险残疾程度与保险金给付比例表》相对应。故原告所主张伤残赔偿金不属于被告保险责任，被告不需要承担给付保险金的义务。对于医疗费以及住院补贴根据相应保险条款第四条（三）均约定非主险保险合同责任范围内的意外伤害事故而发生的治疗不需要承担赔偿责任，即使被告需要承担相应的赔付责任，根据保险条款的约定，被告只赔付符合本保险单签发地社会医疗保险政策规定可以报销的合理且必要的医疗费用，在扣减自费药后仍需扣减100元的免赔额；住院补贴亦应扣减3天的免赔额。三、根据保险条款的约定不承担诉讼费。双方围绕诉讼请求及主张依法提交了证据，本院组织当事人进行了交换证据和质证。双方对对方提供的证据的真实性均无异议，本院对双方提交的证据的真实性予以确认。本院根据被告的申请，委托广东经纬司法鉴定所对原告的伤残程度进行鉴定，并在庭审中出示广东经纬司法鉴定所鉴定意见书、鉴定费发票（各1份，原件），双方对上述证据均无异议，故本院对鉴定所意见书及鉴定费发票予以确认。综合本院采信的证据及当事人的陈述，本院认定原告所诉事实属实。并查明，施乐华公司在被告处为其38名员工投保团体人身意外伤害保险，包括附加人身保险残疾程度与保险金给付比例特约保险C款。并约定附加意外伤害医疗保险免赔额为100元，赔付比例为100%；附加意外住院补贴医疗险对每名被保险人每天补贴金额为50元，免赔天数为3天；意外残疾以附件《约定人身保险残疾程度与保险金给付比例表》为评残标准，其中六级的赔付比例为15%。诉讼中，被告申请对原告的伤残程度进行鉴定，本院予以准许。原、被告均同意按被告的《约定人身保险残疾程度与保险金给付比例表》作为鉴定标准。广东经纬司法鉴定所于2018年5月10日出具司法鉴定意见书，鉴定结果为：原告的损伤达《中华联合财产保险股份有限公司约定人身保险残疾程度与保险金给付比例表》规定的六级伤残。本院认为，施乐华公司为其员工包括原告在内在被告处投保了团体人身意外伤害保险及附加意外伤害住院补贴医疗保险等，现原告在保险期间发生意外事故，其作为被保险人之一，被告应当按合同约定承担保险责任。对于残疾赔偿金，原告的伤残程度，经鉴定机构按被告的《约定人身保险残疾程度与保险金给付比例表》的标准鉴定，伤残程度为六级伤残，其对应的保险金比例应当为保额的15%，故被告应赔付原告的意外伤害赔偿金为75000元（500000元×15%）。原告住院18天，根据保险约定免赔3天后，被告应赔付原告住院补贴750元（15天×50元/天）。原告住院期间产生医疗费17390.3元、门诊医疗费3559.1元，合共20949.4元，扣减100元后为20849.4元，故被告应赔付原告意外医疗保险金20849.4元。被告主张医疗费只赔付按社保医疗核定部分并扣减自费药的问题。因国家基本医疗保险是为补偿劳动者因疾病风险造成的经济损失而建立的一项具有福利性的社会保险制度，为了控制医疗保险药品费用的支出，国家基本医疗保险限定了药品的使用范围。而本案保险合同是一份商业性的保险合同，保险人收取的保费金额远远高于国家基本医疗保险，投保人对于加入保险的利益期待也远远高于国家基本医疗保险。因此，如果按被告“医保外用药”不予理赔的主张对争议条款进行解释，就明显降低了被告的风险，减少了被告的义务，限制了原告的权利。被告按照商业性保险收取保费，却按照国家基本医疗保险的标准理赔，有违诚信。在被告无证据证实原告医疗费用出自非正规医疗机构或所用药物与伤病无关的情况下，即使存在自费用的情况下，被告亦应予赔付。被告提出的相关抗辩意见，缺乏依据，本院不予采纳。另，根据《诉讼费用交纳办法》第二十九条规定，诉讼费用由败诉方负担,部分胜诉、部分败诉的，人民法院根据案件的具体情况决定当事人各自负担的诉讼费用数额。因此，被告认为其不应承担诉讼费的抗辩意见，于法无据，本院不予采纳。综上，被告应赔偿原告合计96599.4元，原告超出本院确定金额的诉讼请求，本院不予支持。依照《中华人民共和国保险法》第二条、第五条、第十条，及《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款的规定，判决如下：一、被告中华联合财产保险股份有限公司佛山中心支公司应于本判决发生法律效力之日起十日内赔偿96599.4元予原告黄勇权；二、驳回原告黄勇权的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案适用简易程序结案，原告的法庭调查终结前减少诉讼请求，案件受理费减半收取1111.24元（原告已预交1368.99元），由原告负担4.24元，由被告负担1107元并经原告同意应于给付上述款项时一并迳付予原告，本院不另收退。原告已预交的受理费257.75元在本判决发生法律效力后经原告申请，本院退还予原告。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提交副本，上诉于广东省佛山市中级人民法院。审判员  叶水凤二〇一八年六月二十九日法官助理林文韬书记员李海蓝