广东省茂名市茂南区人民法院民 事 判 决 书（2018）粤0902民初815号原告：梁观强，男，1983年5月29日出生，汉族，住广东省高州市。委托诉讼代理人：刘德新、梁菲菲,广东海法律师事务所律师。被告：中国人民财产保险股份有限公司茂名市分公司，住所地：广东省茂名市。法定代表人：戴光平，该公司总经理。委托诉讼代理人：陈丽虹、黄子铖，广东海日律师事务所律师。原告梁观强诉被告中国人民财产保险股份有限公司茂名市分公司（以下简称人保茂名公司）人身保险合同纠纷一案，本院受理后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告梁观强的委托诉讼代理人刘德新、被告人保茂名公司的委托诉讼代理人黄子铖到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告梁观强向本院提出诉讼请求：1、判令被告人保茂名公司赔偿原告梁观强损失合计人民币85868.6元；2、本案的诉讼费用由被告承担。事实与理由：原告在被告处投保了人身意外伤害保险一份，保险期限自2017年1月19日零时起至2018年1月19日零时止。其中意外身故、残疾给付，每人保险金额￥100000元；附加意外医疗费用补偿，每人保险金额￥6000元；意外住院津贴，每人保险金额￥9000元，每天津贴给付标准：￥50元，每次最高给付津贴日数：90日，总给付日数：180日。2017年4月26日，原告因驾驶车辆发生交通事故受伤，共住院治疗109天，用去医疗费42739.82元。原告经鉴定，构成十级伤残，为此，根据本保险合同约定，被告应在本意外伤害保险合同中赔偿原告的损失有：1、医疗费6000元，2、住院津贴4500元（50元／天×90天），3、残疾赔偿金75368.6元(37684.3元／年×20年×lO%)。合计金额为85868.6元。原告向被告申请理赔，被告拒不赔偿，为此，为了维护原告的合法权益，特向贵院依法提起诉讼，诉讼请求如前所述，请依法支持。被告人保茂名公司辩称：一、原告于事故发生时驾驶重型半挂牵引车，属于原告投保时与答辩人特别约定免赔范围，根据保险合同约定，答辩人不负保险责任。本案原告在答辩人处投保的是意外伤害保险，投保人在投保时与答辩人有4项特别约定，其中第3项特别约定是：“本保单适用于《中国人民财产保险股份有限公司意外伤害保险职业分类表》中1-4类职业人群，其保险金额为保险单载明的保险金额乘以出险时职业类别对应的保险金额系数：如被保险人出险时为5类或以卜职业类别的，则不在本保险单保险责任范围内，保险人不负赔偿责任。再依据《中国人民财产保险股份有限公司意外伤害保险职业分类表》第5类是交通运输业，其中营业用货车司机及随车人员就是属于第5类的0501陆运.050108项，原告出险时是驾驶桂Ｋ×××**重型半挂牵引车（牵引桂Ｋ×××**）时发生交通事故，因此原告出险时属于营业用货车司机，不属于保单约定的职业人群，故此本次事故不属于原告投保的意外伤害保险的理赔范围。二、在原告持有的投保单的特别约定栏中，有明确的特别约定内容，证明对于保单的适用人群范围是原告自行选择的，原告必然是明确清楚涉案保单的适用范围。三、本案原告诉求各项的损失应当依法核实。原告梁观强围绕诉讼请求依法提交了身份证、从业资格证、驾驶证、道路交通事故认定书、误工证明、疾病诊断证明书、出院记录、手术记录、医疗费清单、医疗费发票、司法鉴定意见书、鉴定费用发票、保单复印件，被告人保茂名公司围绕答辩意见向本院提交《中国人民保险公司意外伤害保险职业分类表》、《意外伤害保险保险单（抄件）》、《中国人民财产保险股份有限公司意外伤害保险条款》、特别约定清单。对双方提交的证据，经本院组织证据交换和质证，本院对无异议的证据予以确认并在卷佐证。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定如下：2017年1月18日，原告梁观强向被告人保茂名公司投保《意外伤害险》，上面注明投保人、被保险人均为梁观强。保障内容：2、按照《意外伤害保险条款》：保障项目：意外身故、残疾给付，每人保险金额100000元；4、按照《附加意外伤害住院医疗保险条款（2009版）》：保障项目：意外医疗费用补偿，每人保险金额6000元，每次事故门、急诊限额：500元，每次事故免赔额：100元，给付比例：80%；5、按照《附加意外伤害住院医疗保险条款（2009版）》：保障项目：意外住院津贴，每人保险金额9000元，每日津贴给付标准50元，每次最高给付津贴日数：90日，总给付日数：180日。保险期间：共12个月，自2017年1月19日零时起至2018年1月19日十二时止。特别约定：1、意外医疗费用：每次事故免赔100元，给付比例为80%；每次事故门诊限额为500元。2、意外住院津贴：每次事故最高给付90天，累计不超过180天；3、本保单适用于《中国人民财产保险公司意外伤害保险职业分类表》中1-4类职业人群，其保险金额为保险单载明的保险金额乘以出险时职业类别对应的保险金额系数（对应的保险金额系数：1类职业为1；2类职业为0.8；3类职业为0.5；4类职业为0.3）；如被保险人出险时为5类或以上职业类别的，则不在本保单保险责任范围内，保险人不负赔偿责任。根据被告人保茂名公司提交的《中国人民保险公司意外伤害保险职业分类表》，原告梁观强在茂名市长源物流有限公司担任司机，属第5类交通运输业。2017年4月26日21时许，在茂名市电白区××大道，原告梁观强驾驶桂Ｋ×××**重型半挂牵引车与邱明福驾驶的桂Ｋ×××**重型半挂牵引车发生碰撞事故，造成原告梁观强受伤及车辆损坏。2017年9月20日，茂名市公安局交通警察支队三大队作出第1710206号道路交通事故认定书（简易程序），认定：梁观强、邱明福各承担同等责任。事故发生后，原告梁观强被送到茂名市电白区第二人民医院进行住院治疗，于2017年4月26日入院至2017年5月8日出院，共住院12天，用去住院治疗费10471.12元。出院诊断：1、右足软组织严重挫裂伤，2、右足第1跖趾关节开放性脱位，3、左足第1趾骨撕脱性骨折，4、右足拇长伸肌损伤？出院医嘱：1、继续住院治疗；2、住院期间留陪人1人。后原告梁观强又转至高州市中医院治疗，于2017年5月8日入院至2017年8月25日出院，共住院109天，用去住院医疗费32268.70元。出院诊断：“中医诊断主病：右足筋伤，主证：血瘀气滞，西医诊断：趾伸肌腱断裂。”出院医嘱：1.继续住院治疗，宜以中医补益气血治法；2.在专科医师指导下功能锻炼，门诊随诊，定期复查；3.避风寒、调情志、慎起居、防颠仆跌倒，指导其中医辨证施善；4.住院期间一人护理，建议出院后加强患肢功能康复锻炼，复查费用以实际为准。出院后，2017年8月30日，原告梁观强到广东国泰法医临床司法鉴定所进行伤残程序评定。2017年9月1日，广东国泰法医临床司法鉴定所作出粤国司鉴所[2017]临鉴字第674号司法鉴定意见书，鉴定意见为：梁观强之伤构成“新残标”十级伤残。原告梁观强用去鉴定费1900元。另查明，原告梁观强属城镇居民，其主张按城镇居民标准计算其损失，提供了居民户口簿佐证。原告梁观强的驾驶证号为。本院认为，原告梁观强在被告人保茂名公司投保的保险单并不违反法律、行政法规的禁止性规定，是双方当事人的真实意思表示，合法有效，本院予以认定。根据《中华人民共和国保险法》第十七条规定，“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”在本案中，被告人保茂名公司提供的格式文本《意外伤害保险保险单》特别约定的“5类或以上职业类别的，则不在本保单保险责任范围内，保险人不负赔偿责任”为免除保险人责任的条款。根据被告人保茂名公司提交的证据，仅能证明双方对免除保险人责任的条款进行约定，未能证明被告人保茂名公司对保险单的该条款作出足以引起原告梁观强注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向原告梁观强作出明确说明，因此该条款不产生效力。本案的保险事故发生在保险期间，原告梁观强因本次交通事故造成的损失属遭受意外伤害，属于保险合同条款中“遭受意外伤害”范围，被告人保茂名公司应予以赔偿。关于赔偿金额的确定。依照《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》的规定，原告梁观强主张按《广东省2017年度人身损害赔偿计算标准》及《意外伤害保险保险单》约定计算其损失，没有违反法律的规定，本院予以支持。原告梁观强因本次交通事故造成的损失：1.医疗费。原告梁观强共支付医疗费用合计42739.82元，应由被告人保茂名公司在《意外伤害保险保险单》约定意外医疗费用每人保险额6000元限额范围内赔偿。2.意外住院津贴。原告梁观强共住院121天，应由被告人保茂名公司在《意外伤害保险保险单》约定每次最高给付津贴日数90日赔付，按每日津贴给付标准50元计算，共计住院津贴4500元。3.残疾赔偿金。原告梁观强经鉴定为构成“新残标”十级伤残。根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十五条第一款：“残疾赔偿金根据受害人丧失劳动能力程度或者伤残等级，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，自定残之日起按二十年计算。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。”之规定，原告梁观强定残时未满60周岁。原告梁观强请求残疾赔偿金为75368.6元［37684.3元/年×20年×10％（伤残等级系数）］，没有超过在《意外伤害保险保险单》约定意外身故、残疾保险金额100000限额，本院予以支持。综上，原告梁观强的医疗费用6000元、住院津贴4500元、残疾赔偿金为75368.6元，合计85868.6元，应由被告人保茂名公司予以赔偿。综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第二条、第十条、第十二条、第十三条、第十七条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款和《最高人民法院关于适用的解释》第九十条之规定，判决如下：限被告中国人民财产保险股份有限公司茂名市分公司于本判决发生法律效力之日起十日内赔偿85868.6元保险金给原告梁观强。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费973元（原告已预付），由被告中国人民财产保险股份有限公司茂名市分公司负担。被告应负担之受理费限其在履行本判决义务时一并迳付给原告，本院不再另行退收。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院提交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于广东省茂名市中级人民法院。代理审判员  李志豪二〇一八年六月二十日书 记 员  黄红梅《中华人民共和国保险法》第二条本法所称保险，是指投保人根据合同约定，向保险人支付保险费，保险人对于合同约定的可能发生的事故因其发生所造成的财产损失承担赔偿保险金责任，或者当被保险人死亡、伤残、疾病或者达到合同约定的年龄、期限等条件时承担给付保险金责任的商业保险行为。第十条保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。投保人是指与保险人订立保险合同，并按照合同约定负有支付保险费义务的人。保险人是指与投保人订立保险合同，并按照合同约定承担赔偿或者给付保险金责任的保险公司。第十二条人身保险的投保人在保险合同订立时，对被保险人应当具有保险利益。财产保险的被保险人在保险事故发生时，对保险标的应当具有保险利益。人身保险是以人的寿命和身体为保险标的的保险。财产保险是以财产及其有关利益为保险标的的保险。被保险人是指其财产或者人身受保险合同保障，享有保险金请求权的人。投保人可以为被保险人。保险利益是指投保人或者被保险人对保险标的具有的法律上承认的利益。第十三条投保人提出保险要求，经保险人同意承保，保险合同成立。保险人应当及时向投保人签发保险单或者其他保险凭证。保险单或者其他保险凭证应当载明当事人双方约定的合同内容。当事人也可以约定采用其他书面形式载明合同内容。依法成立的保险合同，自成立时生效。投保人和保险人可以对合同的效力约定附条件或者附期限。第十七条订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。当事人及其诉讼代理人因客观原因不能自行收集的证据，或者人民法院认为审理案件需要的证据，人民法院应当调查收集。人民法院应当按照法定程序，全面地、客观地审查核实证据。《最高人民法院关于适用的解释》第九十条当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。