河北省霸州市人民法院民 事 判 决 书(2018)冀1081民初1334号原告：张中华，男，汉族，1969年4月11日出生，住河北省霸州市。委托诉讼代理人：尹雪，河北贾俊清律师事务所律师。被告：中国人寿财产保险股份有限公司廊坊市中心支公司，住所地，廊坊市广阳区广阳道**际华大厦**。统一社会信用代码：911310035795856768。负责人：胡庆伟，总经理。委托诉讼代理人：周爱国，天津康诺律师事务所律师。原告与被告保险合同纠纷一案，本院于2018年2月26日立案受理后，依法适用简易程序公开开庭进行了审理。原告及其委托诉讼代理人尹雪、被告委托诉讼代理人周爱国到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告向本院提出诉讼请求：1、要求被告给付原告保险理赔款120732.06元；2、诉讼费由被告承担。事实与理由：原告在被告处投保了医疗保险A保险，累计总保额为200万元，保险期间自2017年10月10日零时起至2018年10月9日24时止。原告在保险期间内发生疾病花去医药费用，被告应在保险责任限额内承担保险责任。现原、被告就保险理赔事宜不能达成一致意见。被告辩称，一、原告投保了答辩人百万安心疗基础版保险，该险种可以选择有社保和无社保方案投保，该两种投保方案的缴费额和赔付比例均不同。其中原告以参加社保身份投保，保费为970元，赔付医疗费用的比例为60%，保险期限自2017年10月10日至2018年10月9日。二、原告投保时存在“故意不如实告知”等情形。原告在2017年11月23日住院时向阜外医院告知存在“高血压病史15年，血压最高达210/120mmHg，心律失常病史（属于冠心病），高血脂病史3年”，且被诊断为先天性心脏病。张中华自己投保时，在投保书健康告知部分对被保险人目前或过往是否患有。高血压、冠心病、心肌病。先天性疾病。等，均填写为“否”。原告刻意隐瞒了已经患病的情况，其行为已构成了我国《保险法》所规定的“故意不如实告知”的情形。三、涉案保单的等待期为30天，该保险合同自2017年10月10零时生效，根据阜外医院病历记载原告发生疾病的时间为2017年11月10日晚8点，恰恰在等待期期满的数小时后住院,在病例的服药记录原告在等待期内已经生病开始服用其心脏方面的药物，因此答辩人有权拒赔。综上所述，答辩人不同意支付保险理赔金，根据原告其故意隐瞒病史等严重的情形，以及在等待期届满时就医等多种因素，答辩人有理由相信原告有骗保的嫌疑，答辩人将向公安机关举报。本院经审理认定事实如下：2017年10月9日，原告到被告营业部投保医疗保险。被告提供的医疗保险A投保单（应由被保险人填写）记载，医疗保险方案名称为基础版，保险责任（主险）为，一般医疗费用保险责任（包括住院医疗费用、特定门诊医疗费用、住院前后门诊急诊医疗费用限额为100万元），扩展六种重大疾病医疗费用保险责任（达到一般医疗费用保险责任赔偿限额后启用，限额为100万元），共计200万元；投保人为本人，是否有社保处未填写；主险等待期30天，社保及非社保给付比例为100%（特别约定情形除外），免赔额为1万元；总保险费970元；医院范围为二级及二级以上公立医院；承保性质为新保；若被保险人以参加社会医疗保险身份投保，但未以参加社会医疗保险身份就诊并结算的，超出免赔部分医疗费用给付比例调整为60%；承保性质为新保，业务员为焦书静。原告以投保人及被保险人身份在投保单上签字。在投保单所附问卷信息中，目前或过往曾患2级或以上高血压、冠心病、心肌病、心肌梗死等疾病一栏中记载为否，同时注明，如未如实填写问卷，保险人有权终止保险合同且不退还保险费。原告交纳了保险费后，被告根据原告填写的投保单向原告出具了医疗保险A保险单，保险单记载，是否有社保处填写“是”；保险责任（主险）为，一般医疗费用保险责任（包括住院医疗、特定门诊医疗费用、住院、住院前后门诊急诊医疗费用为100万元），扩展六种重大疾病医疗费用保险责任（包括住院医疗、特定门诊医疗费用、住院、住院前后门诊急诊医疗费用为100万元），共计200万元；主险等待期30天；免赔额1万元，社保及非社保给付比例为100%（特别约定情形除外）；总保险费970元；保险期间：自2017年10月10日零时起至2018年10月9日24时止，其他约定情况同投保单内容一致。庭审中，被告提交的保费表显示，基础版有社保的保费为970元，非社保的保费为2840元，被告称原告以社保身份投保，赔付比例为60%。被告称已向原告出示了保费表且作出提示，原告对此否认，被告对该主张未提供证据证实。被告在原告投保时未要求原告进行体检。2017年11月11日，原告因心律失常、心房颤动、治疗肥厚性梗阻型心肌病、高血压等疾病在廊坊市第四人民医院（以下简称廊坊四院）就诊，支付医疗费1142.88元。于2017年11月11日至11月13日在北京阜外医院就诊，支付医疗费5012.15元，诊断为肥厚性梗阻型心肌病（主）、心律失常、高血压等。于2017年11月13日至11月23日在廊坊四院住院治疗，支付医疗费1104.76元。于2017年11月23日至12月11日在北京阜外医院住院治疗，并就肥厚性梗阻型心肌病进行了手术，支付医疗费113752.18元。以上医疗费共计121011.97元。廊坊四院和北京阜外医院的入院记录中病人主诉为间断胸闷、气短。北京阜外医院入院记录中记载有高血压病史15年，最高血压210/120mmHg。原告首次住院后，向被告进行了报案。被告工作人员向原告进行了询问，并做了询问笔录，原告称，2017年11月11日早8时许，感到头晕、乏力、胸闷、气短，就去廊坊四院检查了，后乘救护车去北京阜外治疗。另查，经本院核实，原告在2017年度未参加霸州市城乡居民基本医疗保险，2017年度无住院医疗报销记录。上述事实有原告提供的投保单、诊断证明、病例、住院、住院收费票据提供的投保单、保险单、投保说明、保费表、入院记录、询问笔录，霸州市城乡居民医疗保险管理中心出具的证明及当事人当庭陈述等证据在卷佐证。本院认为，被告向原告出具医疗保险保险单，证明原、被告双方形成保险合同关系，双方当事人应按照医疗保险合同约定履行自己的合同义务。庭审中，被告认可其出具的保险单系根据原告填写的投保单出具，原告填写的投保单中是否有社保处为空白，但被告出具的保险单中是否有社保处填写为“是”，因此，此处的“是”为被告自行填写，并未征得原告认可，不对原告产生拘束力，被告应按原告不具有社保的情形承担保险责任。被告称原告交纳保费970元，赔付医疗费用的比例为60%，并提供了收费标准，被告未提供证据证明在原告投保时已就此向原告作出说明，且自行在保险单上填写原告有社保，保险单中亦未注明保险费数额对应的理赔比例，故被告应按保险单的约定理赔。被告称原告在投保时存在不如实告知的情形，其理由为北京阜外医院的入院记录。本院认为，本案承保性质为新保，即原告第一次投保（医疗保险），被告作为专业保险机构，在原告第一次投保时，应积极向原告提示相关注意事项，高血压是一种普遍的疾病，被告将此疾病列为不予理赔的理由之一，应详细向原告作出说明，但被告未提供证据证明尽了此义务，原告作为非专业人士，对高血压不具有相应的专业知识，更不知晓高血压分1级、2级等分类，被告也未对原告进行体检，故原告不存在不如实告知的情形。原告本次住院治疗的主要疾病为肥厚性梗阻型心肌病，并进行了手术，而非高血压，故被告应予理赔。原告在被告处投保，被告出具保单，是原告对自己意外事故损失的一种财务安排，也是被告同意补偿原告损失的合同义务，原告向被告交纳了保险费，按照权利义务一致的原则，被告也应予以理赔。综上，原告住院治疗疾病时已超过等待期30天，且在保险期间内，被告应对原告的损失予以赔偿，原告的损失为121011.97元，但原告主张的数额为120732.06元，系原告对自己权利的处置，并无不当，该数额并未超过保险限额，故在扣除免赔额10000元后，被告应支付原告保险金110732.06元。依照《中华人民共和国保险法》第二十三条之规定，判决如下：被告中国人寿财产保险股份有限公司廊坊市中心支公司于本判决生效后十日内支付原告张中华保险金110732.06元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1357元，由被告中国人寿财产保险股份有限公司廊坊市中心支公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提供副本，同时交纳上诉费1357元，上诉于河北省廊坊市中级人民法院。逾期七日不交纳上诉费，视为放弃上诉请求。审判员  任建勋二〇一八年六月二十一日书记员  刘子飞