广东省深圳市南山区人民法院民 事 判 决 书（2016）粤0305民初5324号原告：肖某1，男，汉族，2015年3月31日出生，身份证住址广东省深圳市南山区，法定代理人：芮某，女，汉族，1984年4月5日出生，身份证住址广东省汕头市龙湖区，系原告母亲。法定代理人：肖某2，男，汉族，1982年2月10日出生，身份证住址广东省深圳市南山区，委托诉讼代理人：吴勇，广东星辰律师事务所律师。被告：深圳市南山区妇幼保健院，住所地深圳市南山区蛇口湾厦路1号，组织机构代码455850335。法定代表人：刘洪，院长。委托诉讼代理人：亢文汉，男，汉族，1960年1月7日出生，身份证住址广东省深圳市南山区，系被告医务科科长。委托诉讼代理人：张耀玮，广东深港律师事务所律师。原告肖某1与被告深圳市南山区妇幼保健院医疗损害纠纷一案，本院立案受理后，依法适用普通程序公开开庭进行了审理，原告肖某1的法定代理人芮某、肖某2、委托诉讼代理人吴勇，被告深圳市南山区妇幼保健院的委托诉讼代理人亢文汉、张耀玮到庭参加了诉讼，本案现已审理终结。原告肖某1向本院提出诉讼请求：1.判令被告赔偿原告肖某1包括医疗费、护理费、营养费、残疾赔偿金、精神损害抚慰金等损失暂定100000元（待相关鉴定结论再变更）；2.判令被告承担本案全部鉴定费、诉讼费。事实与理由：2015年3月30日，产妇芮某因“无明显诱因出现阴道流液”到被告处就诊。经检查，以“1.胎膜早破；2.妊娠期糖尿病；3.孕1产0宫内孕40周左枕前单活胎；4.××病毒携带者”收入院，由于被告过错，致使原告新生儿重度窒息。原告认为，被告没有注意产妇及胎儿病情变化，加重了胎儿窘迫。另外，产妇芮某第二产程延长，被告没有引起重视，违反诊疗常规，造成原告新生儿重度窒息的损害后果。被告的医疗行为与原告的损害后果存在直接因果关系，且原告后期的治疗费用不可估计，被告应承担侵权行为的全部责任。庭审时，原告变更其诉讼请求为：1.判令被告赔偿原告肖某150000元（包括截至本案起诉之日2016年5月5日为止的医疗费33091.18元、营养费10000元、交通费6908.82元，共计50000元，由被告承担全部赔偿责任）。原告补充事实与理由：营养费、交通费无证据提交，由法院酌定，原告现有严重脑瘫，请求法院考虑该情形酌定。其他诉讼请求予以撤回，待鉴定结论明确后，另行起诉。被告深圳市南山区妇幼保健院辩称：1.被告诊疗行为已经过鉴定，被告认可鉴定结论。2.对于原告主张的三项费用，被告不认可。医疗费没有相应的病历、费用清单予以佐证，且医疗费的发票中有治疗其他疾病的药品；营养费没有相应的事实依据和医生的医嘱；交通费没有证据予以佐证。请求依法驳回原告肖某1的诉讼请求。经审理查明：原告之母芮某于孕期在被告处建母婴保健手册并进行各项产检，产检期间各项检查正常，遗传病检查未见高风险，三维彩超检查未见异常。2015年3月30日10：00，芮某因“停经40周，阴道流水5+小时”进入被告处待产，入院诊断：1.胎膜早破；2.妊娠期糖尿病；3.孕1产0宫内妊娠40周LOA单活胎；4.××病毒携带者。入院后予阴道试产，2015年3月31日1时32分顺产一活男婴，即本案原告。新生儿出生时脐带绕颈一周，Apgar评分新2-8-9，因窒息抢救复苏后15分钟转新生儿科治疗，MRI示双侧基地节异常信号，符合新生儿缺血缺氧性脑病。原告住院至2015年4月22日出院。出院诊断：主要诊断：新生儿窒息。其他诊断：新生儿缺氧缺血性脑病（中度）；新生儿电解质紊乱；上消化道出血；新生儿贫血（中度）。出院医嘱：1.出院后儿保科医生体检后到门诊计免科建卡行预防接种。2.满月至儿童医院高危儿门诊随访神经行为发育情况，完善脑电图检查，复查头颅MRI。3.存在新生儿贫血，门诊每周随访血常规，如不适门诊随诊。2015年4月7日，原告在深圳市第六人民医院（南山）医院作头颅MRI平扫，诊断意见：双侧基底节区异常信号，符合缺血缺氧性脑病。2015年6月11日，原告在深圳市儿童医院作颅脑MR平扫3.0T，诊断意见：右侧基底节区可见点状短T1信号，考虑为缺血缺氧性脑病后遗改变；双侧脑室扩大；脑髓鞘化符合足月儿生后2月水平，请结合临床并随访。2015年7月4日，深圳市儿童医院出具疾病诊断证明书，诊断原告为：脑瘫（混合型），建议：康复治疗。原告提交了其他门诊复查病历等证明其复诊情况，其中2015年8月6日深圳市儿童医院复诊病历显示诊断：××/上感，2015年8月13日深圳市儿童医院复诊病历显示诊断：急性支气管炎。被告对非被告医院出具的病历真实性不予认可，对内容与治疗原告脑瘫无关的病历关联性不予认可。原告主张其截至2016年2月19日共计花费医疗费33091.18元，并提交了相应医疗费票据予以证明。原告确认其提交的医疗费票据中仅有与治疗原告脑瘫相关的诊疗、康复费用，并未包含病历中涉及的治疗××、支气管炎等的相关费用。原告还提交了芮某公司情况说明、劳动合同，拟证明原告母亲芮某误工情况及工资收入。被告对该两份证据真实性不予确认。经原告申请，本院依法委托广东南天司法鉴定所对被告的诊疗行为是否存在过错、过错参与度、因果关系进行了鉴定。该鉴定机构于2018年2月26日出具《法医学司法鉴定意见书》，载明：根据鉴定材料记载，结合案情综合分析如下：（一）分娩方式的选择。根据提供的病历资料，被告建议阴道分娩，并于胎膜早破12小时左右给予催产素引产，符合诊疗常规。（二）急性绒毛膜羊膜炎的诊治。据病历记载，产妇于2015年3月30日5时许胎膜破裂，10时入院，入院后予告知风险，测量体温、脉搏（4h/次），予检查血常规、C反应蛋白，胎心监测，观察羊水性状符合诊疗规范。但其在血常规回报（2015-03-3011:53）：白细胞计数11.35×109/L↑，中性粒细胞绝对值9.62×109/L↑，中性粒细胞百分比84.71%↑时，虽不能临床诊断为绒毛膜羊膜炎，但医方未及时复查血常规及C-反应蛋白，存在不足。（三）第二产程延长的认识。《妇产科学》第8版（主编谢幸等，人民卫生出版社，2013年出版）：第二产程又称胎儿娩出期，是从宫口全开（10cm）到胎儿娩出的全过程。初产妇需1-2小时，超过2小时为第二产程延长。目前临床对第二产程延长的定义有了新的理解，全国高等学校教材《妇产科学》第3版（供8年制及7年制，主编沈铿马丁，人民卫生出版社，2015年出版）以及中华医学会妇产科学分会产科学组《新产程标准及处理的专家共识（2014）》：第二产程延长的诊断标准：对初产妇，如行硬膜外阻滞，第二产程超过4小时，产程无进展（包括胎头下降、选择）可诊断第二产程延长；如无硬脊膜外阻滞，第二产程超过3小时，产程无进展可诊断。据病历记载，产妇为初产妇，分娩时实施了硬膜外阻滞镇痛，产妇第二产程2小时32分，期间胎头下降顺利。据此认为，其不符合现行关于产程延长的新定义，该患者不存在第二产程延长。（四）关于胎儿宫内窘迫及新生儿窒息。急性胎儿宫内窘迫，主要发生在分娩期，多因脐带异常、胎盘早剥、宫缩过强、产程延长及休克等因素引起；慢性胎儿宫内窘迫，主要发生在妊娠晚期，常延续至临产并加重。多因妊娠高血压、慢性肾炎、糖尿病等引起。产妇芮某存在导致胎儿宫内窘迫的高危因素：脐带绕颈、妊娠糖尿病，中度急性绒毛膜羊膜炎，胎膜早破等并发症。出生前医方监测胎儿胎心率没有明显减速异常，出生后发生严重的窒息，所以不能排除可能存在胎儿畸形或其他未知的原因所致。患儿出生后发生重度新生儿窒息，缺血缺氧性脑病及脑性瘫痪（痉挛型）损伤。脑瘫发生原因非常复杂，往往是综合原因所致，目前国内外公认有5-10%脑瘫患儿归因于围产期缺氧，而围产期缺氧导致的脑瘫痉挛型脑瘫，即美国妇产科学会所说的硬瘫。所以不能排除该脑瘫与患儿出生时的缺氧有一定程度的因果关系。重度宫内窘迫与重度缺氧缺血性脑病以及新生儿重度窒息有直接关联。胎儿存在宫内窘迫，从出生时新生儿状态以及1分钟评估以及新生儿血气分析再结合羊水Ⅲ度粪染等证据可证实。据产前待产记录：21:30检查见羊水清后，此后医方一直记载无羊水，未在宫缩间隙推抬胎头检查后羊水性状。纵观产妇分娩的产程观察护理及处理，没有发现胎儿宫内窘迫的征兆，未及时发现羊水粪染，所以也不能完全排除医方对胎儿宫内窘迫监测不到位。综上所述：产妇芮某存在妊娠期糖尿病、胎膜早破并发绒毛膜羊膜炎，分娩中出现胎儿窘迫，继而新生儿窒息，缺血缺氧性脑病。医方在产妇分娩中不能排除存在对胎儿窘迫监测不到位，产程中羊水观察不详，对白细胞增高追查不到位的过错，其过错与患儿新生儿窒息、缺血缺氧性脑病之间存在一定程度的因果关系，为轻微因素，参与度建议为5%-15%。审查意见为：深圳市南山区妇幼保健院在肖某1之母芮某住院分娩过程中的医疗行为存在过错，其过错与肖某1损害后果之间存在一定的因果关系，过错参与度建议为5-15%。原告对上述鉴定意见书提出书面异议，认为该鉴定意见书缺少2015年3月30日16:40之后至原告出生前的胎心监护图，因此该鉴定意见书存在不足。广东南天司法鉴定所针对原告的异议回函称：1.鉴定是以委托方深圳市南山区人民法院提供，经医患双方质证的现有鉴定材料为依据，进行审查分析所作出，委托方所提供的鉴定材料符合司法鉴定的相关要求。2.根据《妇产科学》第8版（主编谢幸等，人民卫生出版社，2013年出版），胎心电子监护仪检查是评估胎儿健康的技术之一，也是重要的宫内胎儿情况的监护手段。可以预测胎儿宫内储备能力及宫内缺氧的程度，了解胎儿宫内安危。但是现在没有规范规定在整个产程中，强行要求必须全程持续应用胎心电子监护仪监护，医方按规定定时记录胎心在不同产程每一时段的胎心变化，是符合医疗常规规范的。3.肖某1发生严重新生儿窒息等损害的原因，以及参与度的评定依据已在鉴定书中详述，不再赘述。被告对上述鉴定意见书提出书面异议，认为鉴定意见书中称“不能排除存在对胎儿窘迫监测不到位，产程中羊水观察不详，对白细胞增高追查不到位的过错”，也就是说不能肯定具有对胎儿窘迫监测不到位，产程中羊水观察不详，对白细胞增高追查不到位的过错，不能因此就认定被告具有过错。被告产科医务人员对于芮某的诊疗、分娩方式选择及产程处理时严格按照诊疗规范和指南进行，宫口全开之后至分娩前待产记录提示未见羊水，与胎头低（宫口全开时已下降至+2），后羊水少有关（分娩记录提示后羊水约50ml），而不是医务人员忽视观察羊水性状，鉴定意见不应认为“产程中羊水观察不详”。广东南天司法鉴定所针对被告的异议回函称：1.司法鉴定是事后对一个事实的经过进行还原重现，综合分析得出客观、公正的鉴定意见，本所也是按照这一原则对本案进行鉴定。2.根据分娩时新生儿无活力的状态及出生后的病情监测结果，以及结合羊水性状（Ⅲ度粪染）可以判断胎儿在宫内存在严重窘迫，胎儿宫内缺血缺氧，也是不可置疑的事实。医方提供的病历资料显示没有发现胎儿宫内窘迫的任何征兆，虽然医学发展的局限性，但严重宫内窘迫总有其征兆及临床表现。结合被告对芮某之子肖某1的产程中进行持续胎儿电子监护，没有提供16:40之后的胎监图纸以及定时的（宫缩较频时应5分钟对胎监图像进行评估一次）胎监图像评估报告，仅在3月31日00:50记录胎监图像评估记录。医方在存在严重急性胎儿窘迫的情况下，没有监测到胎心率的异常及任何胎儿窘迫征兆，没有及时发现急性胎儿窘迫，存在监测不到位的可能。在整个产程过程中，胎儿宫内窘迫有一个由轻度逐渐加重的过错，由从代偿到失代偿过程，胎心率也有从加速到减速的过程，羊水性状也是由清亮发展到Ⅲ度粪染，医方对胎儿宫内安危监测评估不到位，没有及时发现诊断，及时采取果断措施，尽早改善胎儿缺氧状态，及早结束分娩避免新生儿严重窒息的发生。经原告申请，本院依法通知上述鉴定意见书的司法鉴定人王某、余某1庭作证。庭审中，鉴定人王某、余某2如下事实进行了说明及确认：（一）胎儿宫内窘迫的临床表现：产时胎心率异常；羊水粪染；胎动异常；酸中毒等。其中关于胎心检测，目前临床上认为有三种办法：1.听诊器听；2.超声多普勒检查；3.胎心电子监护仪检查，三种办法均等效。在使用胎心电子监护仪做检查时，可以实时或事后打印胎心监护图纸，但监护仪有固定的存储量，超过存储量则无法打印；也可以由医方医务人员依据监护仪显示出的实时检测数据进行胎心记录。胎心监护图纸的效力与胎心记录评估的效力等同。本案被告提交的鉴定材料中确实缺少16:40之后的胎心监护图纸，但被告有提交待产记录，其中有完整的胎心记录。现在没有规范规定在整个产程中，必须全程持续用胎心电子监护仪监护，也不强求医方打印全部胎心监护图纸，医方有按规范定时记录胎心变化，待产记录有完整的胎心记录，符合医疗常规规范，可以作为客观证据。（二）鉴定意见书中对第二产程延长的定义的新的理解引用了全国高等学校教材《妇产科学》第3版（供8年制及7年制，主编沈铿马丁，人民卫生出版社，2015年出版）以及中华医学会妇产科学分会产科学组《新产程标准及处理的专家共识（2014）》中的解释，其中《妇产科学》虽系2015年8月出版，出版时间在原告出生之后，但该教材该部分内容实际是根据《新产程标准及处理的专家共识（2014）》来编辑排版的，而该专家共识已发表于《中华妇产科杂志》2014年7月第49卷第7期，一经发表即可作为标准、规范使用，因此上述教材及专家共识均可以作为本案鉴定的理论依据。（三）鉴定仅能依据现有的证据来证明胎儿当时的状况是否安全，医方的记录没有胎心异常，但是胎儿出生一分钟就评分异常，不能否认胎儿存在宫内窘迫异常的事实。一般胎心检测能对胎儿异常有所反映，但医方提供的全部病历资料均显示胎儿宫内未检测到异常，鉴定方考虑到不能排除医方的检测有存在不到位的情况，检测手段也存在局限性，因此给出鉴定结论。诉讼中，原告认为，被告提交的芮某住院病历材料中缺少2015年3月30日16:40之后的胎心监测图纸，鉴定程序存在重大过错，导致鉴定结论存在重大事实依据缺失，要求被告补充提交完整的胎心监测图纸，原告并当庭申请重新鉴定。被告对此反驳称：1.被告已提交了完整病历及现有的全部胎心监测图纸，不存在缺失或被告隐瞒提交。现有规范并非强制要求被告作为医方在全部产程中进行胎心监测时必须打印并保留胎心监测图纸，只需要有胎心监测记录即可作为客观证据，而被告已提供全部产前记录，其中包括：待产记录单中胎心、胎动记录，催产素静脉点滴记录单中的胎心、胎膜记录，持续胎监记录等，以上病历材料能综合反映完整的胎心监测记录；2.被告提供了16:40之前的胎心监测图纸，系因为，在芮某刚入院时使用的胎心监测仪器没有与中央胎监系统连接，没有显示屏实时显示监测数据，故必须通过打印胎心监测图纸来观察数据，在芮某进产房后施行点滴催产素诱发宫缩的过程中，因为有医疗行为的干预，所以被告在制作胎心记录的同时也打印了胎心监测图纸作为辅助材料，而在撤掉干预、自然宫缩的过程中，已经没有医疗干预，所以被告即进行普通的胎心记录，因胎心记录正常，故无需再打印胎心监测图纸。被告并非特意选择只打印部分胎监图纸而隐瞒其余部分，被告的整个诊疗行为过程均符合医疗规范操作流程；3.被告因搬迁新址及启用新机器，原有的设备已完全更换，客观上也无法再取得原来仪器上留存的胎监记录；4.胎心监测也不是检测胎儿宫内窘迫的唯一手段，对于被告的诊疗行为，已由鉴定机构作出认定，被告对鉴定结果予以确认。另，原告还申请了对原告的伤残等级进行鉴定，鉴定机构回函称因原告过于年幼，现阶段无法对其伤残等级进行鉴定，故该项委托事项（伤残等级）不予受理。原告表示认可，向本院申请撤回伤残等级鉴定。以上事实，有各方当事人提供的并经当庭质证的证据以及鉴定意见书、鉴定人出庭证言、当事人陈述、庭审笔录为证，足以认定。本院认为，广东南天司法鉴定所依法接受委托进行司法鉴定，其所作的鉴定结论具有客观性和权威性，且符合证据性质，可以作为确认医患双方医疗纠纷过错及因果关系的依据。对于原告当庭提出的重新鉴定申请，本院认为，首先，被告已提交了全部病历材料，对于原告陈述缺少2015年3月30日16:40之后的胎心监测图纸的部分，被告已予以合理解释，其并非刻意隐瞒未交；且鉴定人亦出庭作证，确认现有规定并未强制要求医方留存胎心监测图纸，仅需提供完整的胎心监测记录即可，而被告提交的病历材料中，已包含多份涉及胎心监测的材料，足以作为鉴定的客观证据。因此，原告称鉴定程序违法、鉴定结论的依据不足等，与事实不符，本院当庭不予准许原告的重新鉴定申请。根据鉴定意见，被告对原告母亲芮某住院分娩过程中的医疗行为存在过错，该医疗过错与原告损害后果之间存在因果关系，过错参与度建议为5-15%，综合案件情况以及上述鉴定意见，本院酌定被告对原告的损害承担15%的赔偿责任。根据双方举证、质证及本院查明案件事实，本院对原告截至2016年5月5日为止的损失认定如下：医疗费合计33091.18元，本院予以支持；营养费，无证据证明，本院不予支持；交通费，原告为治疗脑瘫需要持续复查，确实产生了交通费支出，本院酌情认定为3000元。以上损失合计36091.18元，被告承担15%责任，为5413.68元。综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十九条、第二十二条、第二十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，判决如下：一、被告深圳市南山区妇幼保健院于本判决生效之日起十日内赔偿原告肖某15413.68元；二、驳回原告肖某1的其他诉讼请求。如果被告未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费2300元（原告预交），因原告在法庭调查终结前撤回部分诉讼请求，故本院向原告清退诉讼费1250元，收取诉讼费1050元，其中由原告负担936元，由被告负担114元。鉴定费16000元（原告预交），由被告负担。鉴定人出庭费用2300元（原告预交），由原告负担。如不服本判决，可在判决书送达之次日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于广东省深圳市中级人民法院。审 判 员  褚 觅人民陪审员  徐步安人民陪审员  秦春年二〇一八年六月五日书 记 员  文凤云附相关法条：《中华人民共和国侵权责任法》第十六条侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条受害人遭受人身损害，因就医治疗支出的各项费用以及因误工减少的收入，包括医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费，赔偿义务人应当予以赔偿。受害人因伤致残的，其因增加生活上需要所支出的必要费用以及因丧失劳动能力导致的收入损失，包括残疾赔偿金、残疾辅助器具费、被扶养人生活费，以及因康复护理、继续治疗实际发生的必要的康复费、护理费、后续治疗费，赔偿义务人也应当予以赔偿。受害人死亡的，赔偿义务人除应当根据抢救治疗情况赔偿本条第一款规定的相关费用外，还应当赔偿丧葬费、被扶养人生活费、死亡补偿费以及受害人亲属办理丧葬事宜支出的交通费、住宿费和误工损失等其他合理费用。第十九条医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的，应当承担相应的举证责任。医疗费的赔偿数额，按照一审法庭辩论终结前实际发生的数额确定。器官功能恢复训练所必要的康复费、适当的整容费以及其他后续治疗费，赔偿权利人可以待实际发生后另行起诉。但根据医疗证明或者鉴定结论确定必然发生的费用，可以与已经发生的医疗费一并予以赔偿。第二十二条交通费根据受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用计算。交通费应当以正式票据为凭；有关凭据应当与就医地点、时间、人数、次数相符合。第二十四条营养费根据受害人伤残情况参照医疗机构的意见确定。《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。当事人及其诉讼代理人因客观原因不能自行收集的证据，或者人民法院认为审理案件需要的证据，人民法院应当调查收集。人民法院应当按照法定程序，全面地、客观地审查核实证据。