黑龙江省齐齐哈尔市铁锋区人民法院民 事 判 决 书（2018）黑0204民初188号原告丛嘉乐，男,2004年10月1日生，汉族，现住黑龙江省依安县。法定代理人丛某（丛嘉乐父亲），男，汉族，住址。委托代理人刘阳，黑龙江龙韵律师事务所律师。被告中国人寿保险股份有限公司齐齐哈尔分公司，住所地黑龙江省齐齐哈尔市铁锋区景新大街26号，统一社会信用代码91230200702602751H。负责人王洪涛，该公司总经理。委托代理人王巍，黑龙江广朋律师事务所律师原告丛嘉乐与被告中国人寿保险股份有限公司齐齐哈尔分公司（以下简称人寿保险齐分公司）意外伤害保险合同纠纷一案，于2018年1月5日诉至本院，本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告丛嘉乐的委托代理人刘阳、被告人寿保险齐分公司的委托代理人王巍到庭参加诉讼，本案现已审理终结。原告丛嘉乐诉称：原告丛嘉乐监护人丛某经被告保险公司业务员和丛嘉乐所在学校的极力推荐购买了被告公司的“国寿学生儿童定期寿险（A款）”（含“国寿附加学生儿童伤残意外伤害保险”、“国寿附加学生儿童意外伤害费用补偿医疗保险”），约定学生儿童伤残意外伤害的保险金额为20,000.00元、意外伤害医疗的保险金额为5,000.00元；投保人为丛嘉乐的父亲丛某，被保险人为原告丛嘉乐，保险期间为1年,自2016年9月1日起至2017年8月31日止。2017年5月31日18时许，原告丛嘉乐在学生宿舍意外摔伤，被送往哈尔滨医科大学附属第一医院进行住院治疗，花费医疗费共计20,993.08元。后经司法鉴定，原告丛嘉乐所受损伤评定为伤残十级。事故发生后，丛某即向被告申请理赔，被告以原告所受伤残不符合其内部规定的伤残赔偿标准，且医疗费应适用损失补偿原则为由拒绝赔偿。故原告丛嘉乐诉至法院，请求判令被告按保险合同约定，向原告支付意外伤残保险金20,000.00元、意外伤害医疗费5,000.00元;诉讼费用由被告人寿保险齐分公司承担。被告人寿保险齐分公司辩称：1、原告自被保险人发生意外事故至起诉的时间里一直没有向答辩人申请理赔，双方之间也没有发生争议。被保险人发生意外事故后，依据合同约定或按照正常的惯例，原告应当向答辩人送交理赔资料，但是原告却违背正常的惯例突然提起诉讼，没有依据；2、根据保险合同的约定，残疾赔偿金应按照合同条款基于双方自愿合意的原则优先适用，本案合同签订过程中双方均同意出现伤残后依照《人身保险伤残评定标准（行业标准）》对应内容按相应比例给付，但原告所受伤害不符合上述标准，答辩人不承担赔偿责任；3、被保险人丛嘉乐系因意外事故受伤，根据合同的约定已经获得第三方赔偿的医疗费被告不予赔偿。医疗费系财产损失，并非人身赔偿，依法适用补偿原则，原告已获得赔偿后再次主张权利，系重复赔偿，无权再向保险公司主张该利益；4、本案的诉讼费用系因双方争议导致诉讼而不是因被告方拒赔，故不同意承担诉讼费用。原告丛嘉乐为证明其诉称理由，向本院提交如下证据：1、个人意外伤害保险单1份，欲证明原告在被告保险公司投保的事实以及有关保险责任、保险期间、保险费的约定。2、医疗费票据、用药明细、诊断书、住院病案、司法鉴定意见书各1份，证明2份，欲证明原告因意外事故受伤，共计支出医疗费20,993.08元，后经司法鉴定，原告丛嘉乐被评定为十级伤残。被告质证认为，按照保险单的约定，原告主张的残疾赔偿金应按照《人身保险伤残评定标准（行业标准）》对应内容评定伤残等级并按比例赔付，而根据该规定，原告所受伤害不符合赔偿条件，故被告公司不予赔偿。同时，如果原告主张的医疗费已经得到了第三人的赔偿，不应当再向保险公司主张。被告人寿保险齐分公司未向本院提交证据。结合原、被告的举证及质证意见，经本院审查，原、被告提交的证据均符合证据的真实性、关联性、合法性，本院予以确认。本院根据上述认证查明：原告丛嘉乐监护人丛某于2016年8月31日在被告人寿保险齐分公司为原告丛嘉乐投保了“国寿学生儿童定期寿险（A款）”（含“国寿附加学生儿童伤残意外伤害保险”、“国寿附加学生儿童意外伤害费用补偿医疗保险”），约定学生儿童伤残意外伤害的保险金额为20,000.00元、意外伤害医疗的保险金额为5,000.00元；投保人为丛嘉乐的父亲丛某，被保险人为原告丛嘉乐，保险期间1年,自2016年9月1日起至2017年8月31日止。该保险的保险合同为被告人寿保险齐分公司提供的格式条款，条款中约定“被保险人自该意外伤害发生之日起180日内因该意外伤害导致身体伤残的，本公司根据《人身保险伤残评定标准（行业标准）》的规定，按本合同约定的保险金额乘以该处伤残所对应的保险金给付比例给付伤残保险金”及“扣除其他途径已经补偿或给付部分后按附加合同约定给付比例给付医疗保险金”，被告人寿保险齐分公司对以上条款未以任何形式作出明确说明，同时也未将《人身保险伤残评定标准（行业标准）》出示给原告。2017年5月31日，丛嘉乐在学生宿舍意外摔伤，造成身体损伤，被送往哈尔滨医科大学附属第一医院进行住院治疗，住院治疗11天，支出医疗费共计20,993.08元。后经司法鉴定原告丛嘉乐所受损伤评定为伤残十级。上述事实，有原、被告提交的上述证据和当事人的陈述意见在案佐证。本院认为，原告作为被保险人在被告处投保了人身意外伤害保险，原告支付了保险费，保险合同是合同双方当事人真实意思表示，且不违反法律、法规强制性规定，应属合法有效，本院予以确认。原告丛嘉乐所投保“国寿附加学生儿童伤残意外伤害保险”、“国寿附加学生儿童意外伤害费用补偿医疗保险”，保险合同采用的是被告人寿保险齐分公司提供的格式条款，其中保险责任对被保险人获得意外伤害保险金的数额和范围进行了限制，排除了部分被保险人获得意外伤害保险金的权利,因此该条款属于免除保险人责任的条款。按照法律规定，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明。但被告人寿保险齐分公司在订立合同时，既未将条款中对被保险人获得理赔限制的“残疾程度标准及给付比例”提供给原告，亦未对该条款作出提示或者明确说明，因此按照法律规定，该条款不产生效力。因此，被告人寿保险齐分公司应当在意外伤害保险金20,000.00元的范围内对原告丛嘉乐进行理赔。关于丛嘉乐已经从第三方获得的利益是否应适用损失补偿原则，本院认为“损失补偿原则”仅适用于财产保险，而原告所投保保险险种属于人身保险，是典型的第三人利益合同，即签订人身保险合同的目的是投保人为了确保自身或其他具有保险利益的人的身体或寿命在出现保险合同所约定的伤亡时能及时得到赔偿以弥补其经济或精神损失，其法律性质是射幸合同，其权利具有期待性，并且由于意外伤害医疗保险是以被保险人身体遭受意外伤害需要治疗为给付保险金条件的保险，故意外伤害保险附加医疗保险的性质应属人身保险的性质。因此，保险人应根据保险合同的规定，按不同的保险合同分别给付保险金，不应适用损失补偿原则。因原告丛嘉乐因意外伤害支出的医疗费为20,993.08元,已经超出意外医疗保险金额5,000.00元份额，故被告人寿保险齐分公司应对原告支出医疗费在限额内进行赔偿。综上，依照《中华人民共和国保险法》第十七条、第十九条之规定，判决如下：被告中国人寿保险股份有限公司齐齐哈尔中心支公司自本判决生效之日起十日内一次性给付原告丛嘉乐意外伤害保险金20,000.00元、意外医疗保险金5,000.00元，共计25,000.00元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费425.00元，由被告中国人寿保险股份有限公司齐齐哈尔中心支公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于齐齐哈尔市中级人民法院。审 判 长  崔 霞审 判 员  刘长虹人民陪审员  李润荣二〇一八年六月六日书 记 员  王晓雪附：中华人民共和国保险法第十七条订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。第十九条采用保险人提供的格式条款订立的保险合同中的下列条款无效：（一）免除保险人依法应承担的义务或者加重投保人、被保险人责任的；（二）排除投保人、被保险人或者受益人依法享有的权利的。