甘肃省天水市秦州区人民法院 民 事 判 决 书 （2018）甘0502民初2853号 原告：王海荣，女，1982年9月23日出生，汉族，住甘肃省张家川回族自治县。 委托诉讼代理人：王澜（系王海荣之弟），男，1986年9月18日出生，汉族，住天津市河西区。 委托诉讼代理人：窦黎平（系王海荣姑父），男，1973年6月1日出生，汉族，住甘肃省张家川回族自治县。 被告：天水市第一人民医院，住所地：天水市秦州区。 法定代表人：问肃生，该院院长。 委托诉讼代理人：赵和平，男，该院大夫。 委托诉讼代理人：杨晓云，甘肃畅和律师事务所律师。 原告王海荣与被告天水市第一人民医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2018年10月22日立案受理后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告王海荣及委托诉讼代理人王澜、窦黎平，被告天水市第一人民医院的委托诉讼代理人赵和平、杨晓云到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告王海荣向本院提出诉讼请求：1.请求判令被告赔偿原告医疗费32643.7元、天水住院伙食补助费2400元、天水-西安复查治疗伙食补助费8600元、营养费11400元、交通费13229.1元、住宿费5090元、残疾赔偿金179742元、其他部位的伤残赔偿金17974.2元、鉴定费1.5万元、护理费59107元、精神抚慰金2万元、诉讼费13400元。2.必然要发生的后续治疗费300599.65元（其中：血液检查2096元，血管彩超、造影、吃药14852.45元、抗瘢痕药物8387.2元、伤口美容费2.5万元、抑郁症治疗费25万元、挂号费264元）；3.大开腹伤口赔偿费30万元；4.后续治疗的交通、住宿、伙食补助费10685元（其中：交通费5610元、住宿费2475元、伙食补助费2600元）；5.处理医疗纠纷的花费3760元；以上共计993630.65元。事实与理由：原告因右下腹疼痛加重，2018年10月18日以“慢性阑尾炎急性发作”在被告天水市第一人民医院治疗，并于当天行阑尾切除术。因被告在手术前对手术风险替代医疗方案未履行告知义务，对手术指征把控不严，导致手术中伤及原告右侧髂动脉，致使原告大失血而生命垂危。原告在该院治疗出院后，又到西安市西京医院进行了复查治疗，显示出现双侧肌静脉内径增宽、血流速度减低、胫后动脉内径细、肠粘连、神经炎、筋膜炎、抑郁症、腹部手术后瘢痕、腿疼、腹痛、头疼头晕等不良后果。综上，被告的医疗过错行为给原告造成严重身体损害和精神伤害，也给原告造成了较大的经济损失，故起诉到法院，望判如所请。 被告辩称，1.我院对患者王海荣的病情诊断正确；2.根据病情诊断和诊疗计划，我院采取了及时、正确、有效的诊疗措施救治患者；3.我院对患者的病情告知清楚，风险评估正确，不存在告知不清楚的问题；4.原告诉请的各项费用，部分无事实和法律依据。综上，我院医疗行为正确，符合医疗规范，不存在医疗过错，且医疗行为与损害结果之间没有法律上的因果关系，原告要求我院赔偿，无事实和法律依据，请求驳回原告的诉讼请求。 当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，对当事人无异议的以下证据，即天水市第一人民医院病历复印件，西京医院诊断证明、西京医院检查材料，本院予以确认并在卷佐证。对有争议的证据，本院认定如下： 甘肃中科司法物证技术鉴定中心“甘中科[2018]司鉴字第XX号司法鉴定意见书、[2018]司鉴字第XX号司法鉴定意见书”及“说明函”。 原告质证意见为，1.原告在本案中没有过错，鉴定意见将医院的损害参与度鉴定为70%不合理，应将医疗行为对患者损伤的参与度鉴定为100%；2.原告仍需后续治疗，鉴定意见认为患者在无并发症的情况下无需后续治疗不正确。3.“说明函”未说明任何问题。 被告质证意见为，1.鉴定意见认为医院存在过错是对事实和法律的认识错误或故意曲解；2.鉴定意见认为损害参与度为70%，没有任何分析意见和医学理论支持；3.鉴定意见认为原告构成八级伤残，没有事实依据。4.“说明函”未说明任何问题。 经审核，该鉴定意见书系原告申请本院委托鉴定后，双方共同选定的鉴定机构所作出的鉴定结论，鉴定机构具有鉴定资质，鉴定程序亦符合法律规定，且双方均未提交证据否定该鉴定结论，亦未要求重新鉴定，故对该鉴定结论予以采信；但该鉴定意见对损害参与度鉴定为70%未作分析，存在瑕疵。 根据当事人陈述及本院审查认定的以上证据，认定事实如下： 2018年10月18日,原告王海荣因右下腹疼痛加重，在被告天水市第一人民医院就诊，该院以“慢性阑尾炎急性发作”收住入院。当日，被告为原告行阑尾切除术。手术过程中，原告右侧髂部大出血2000ml，经会诊确定系髂部血管损伤导致。被告为原告又行缝合及纱布止血治疗，原告回病房后生命特征不稳定，又被送进手术室，进行了剖腹探查、右髂动脉修补，发现右侧髂动脉破裂致出血4000ml,术后转入ICU病房继续治疗。原告出院后，在西京医院进行了复查，显示出现双侧肌静脉内径增宽、血流速度减低、胫后动脉内径细、肠粘连、神经炎、筋膜炎、抑郁症、腹部手术后瘢痕、腿疼、腹痛、头疼头晕等不良后果。后原告向被告要求赔偿未果，于2018年10月22日状诉到院，要求处理。 审理中，原告向本院提交《鉴定申请书》，要求对被告的医疗过错等事项进行司法鉴定。经本院委托，甘肃中科司法物证技术鉴定中心鉴定后出具“甘中科[2018]司鉴字第XX号司法鉴定意见书及[2018]司鉴字第XX号司法鉴定意见书”。鉴定意见为：1.天水市第一人民医院对王海荣的医疗行为存在过错；2.被鉴定人王海荣24小时内，经过一次全麻微创手术和再次全麻剖腹探查手术，多次手术创伤致患者机体免疫力下降，合并失血性休克导致组织器官低灌注，造成大脑长时间缺血缺氧等多器官损伤的医疗损害后果；3.天水市第一人民医院对王海荣的医疗过错行为与损伤后果之间存在直接因果关系，损伤参与度70%较宜；4.被鉴定人王海荣的伤残程度评定为八级；5.被鉴定人王海荣在无并发症的情况下无需后续治疗。以上鉴定意见书经当庭质证后，因原、被告提出异议，本院为明确相关问题，再次要求该鉴定中心对相关问题作出进一步的说明。该鉴定中心接本院函后出具《说明函》，内容为：“医疗行业系高风险行业，许多疾病具有不确定因素，且患者个体差异也会导致疾病诊治难度增加。医疗损害的发生，系医疗行为过失所致，非故意造成。故，本例将医疗损害行为所占损伤参与度定为70%直接因果关系，另30%非为患者自身疾病的原因”。 对以上司法鉴定意见书及《说明函》，经本院征询原、被告的意见并告知不重新鉴定的后果后，双方均不再要求重新鉴定。但原告仍认为被告应承担100%的赔偿责任，被告则认为赔偿70%比例过高。 本院核定原告的损失为： 1.医疗费。按原告提交的票据确认32643.7元（不含医保已报销部分）； 2.天水市第一人民医院住院伙食补助费。原告系离开居住地张川县到秦州区治疗，而非在张川县住院治疗，故可按照每日赔偿100元的出差补助标准计算，按住院天数支持24天，为2400元（100元×24天）； 3.西安治疗复查治疗伙食补助费。原告在西安市虽未住院治疗，但根据原告病情的实际情况以及被告的赔偿意见（“根据去西安的次数及人数2人计算伙食补助费”），可予以支持。按2人支持，每日赔偿100元，为4200元（100元×21天×2人）； 4.营养费。每日赔偿20元，按住院天数支持24天，为480元（20元×24日）。根据原告病情的实际情况，再增加其到西安治疗复查的21天，为420元（20元×21日）。以上共计900元； 5.交通费。根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》，交通费根据受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用计算。因此，核定交通费时，被赔偿主体仅限于受害人及陪护人员，核定凭据仅限于因就医或者转院治疗而发生的费用，而非从事其他事项而产生的交通费。原告提交的票据较为杂乱，要求赔偿的范围也超出了上述规定。本院根据原告病情的实际情况，确定被赔偿主体为2人（原告及陪护人员1人），区间为：张川县--秦州区--西安市。交通工具为：汽车30元（2019年为40元）/人（张川县--秦州区，汽车票）、高铁二等座92.5元/人（秦州区--西安市）、公交20元/人（西安市，地铁、汽车）；按以上原则并根据原告提交的票据，确认：1.张川县--秦州区共5次，赔偿600元（30元*5次*2人*2）；2.张川县--秦州区--西安市共7次，赔偿4070元（142.5元*5次*2人*2+152.5元*2次*2人*2）。以上共计4670元； 6.住宿费。根据原告提交的票据并结合到秦州区、西安市就医的次数确定。其中，1.原告在天水市第一人民医院住院24天无需住宿，酌情支持陪护人员1次，为199元；2.到西安市复查、治疗7次，按提交的正规发票支持2893元；以上共计3092元； 7.残疾赔偿金。根据原告伤残等级（一处八级伤残），按照2019年甘肃省道路交通事故人身损害赔偿有关费用计算标准中城镇居民人均可支配收入29957元的标准计算20年，为179742元（29957元*20年*30%）； 8.护理费。鉴于原告病情较为严重的事实，应确定2人护理。护理天数确定为天水住院的24天再加到西安治疗的21天，基于原告病情较为严重的事实，本院再酌情增加15天，共计60天。按2019年度城市居民服务业年人均工资57651元计算，每天赔偿157.95元（57651元/365天），共计赔偿18954元（157.95元*60天*2）； 9.鉴定费。按原告提交的票据确认1.5万元； 10.精神损害抚慰金。原告为八级伤残，支持6000元； 以上共计261601.70元（不含精神损害抚慰金6000元）。 本院认为，《中华人民共和国侵权责任法》（以下简称“侵权责任法”）第五十四条规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任”。据此，在医疗损害责任纠纷案件审理中，首先应判断医疗机构及其医务人员是否存在医疗过错，如存在过错，即应承担赔偿责任。但医疗损害责任纠纷有其特殊性，在确定最终赔偿责任时还需要明确导致损害结果发生的原因力，而导致患者损害结果发生的原因力一般包含两个因素，即患者自身疾病与医疗过错。虽然，患者自身疾病能成为致害的原因力，但患者疾病本身不属法律上的过错，故在医疗损害责任纠纷案件审理中，不能将患者自身疾病视为过错，并按照“侵权责任法”第二十六条“被侵权人对损害的发生也有过错的，可以减轻侵权人的责任”的规定减轻侵权人的责任。综上，在医疗损害案件中，应先判断医疗过错，再根据原因力的大小来决定是否减轻医疗机构的赔偿责任。 本案中，被告天水市第一人民医院作为医疗机构，在为原告行阑尾切除术的过程中，损伤原告右侧髂动脉，造成原告多器官损伤的医疗损害后果。根据甘肃中科司法物证技术鉴定中心的司法鉴定意见，被告对王海荣的医疗行为存在过错，且医疗过错行为与损伤后果之间存在直接的因果关系，故根据“侵权责任法”的规定，被告应承担赔偿责任；鉴定意见同时认为被告的医疗过错行为所占损伤参与度70%较宜。所谓损伤参与度，亦称“原因力规则”，是指在有外伤、疾病（含体质差异）等因素共同作用于人体，损害了人体健康的事件中，损伤在人身死亡、伤残后果的发生上所起作用的比例关系。损伤参与度可以分为五级，其中，1.“既有损伤又有疾病，后果完全由操作造成，疾病未起作用，则损伤与后果之间有必然的因果关系，损伤参与度为100%”；2.“既有损伤又有疾病，后果主要由操作造成，疾病只起辅助作用，则损伤与后果之间有直接的因果关系，损伤参与度为70%-90%”……。根据鉴定意见及损伤参与度的分级，本案中，导致原告医疗损害后果发生主要系由医疗过错造成，所占原因力为70%，原告王海荣自身的阑尾炎疾病只起辅助作用，所占原因力为30%。对该鉴定意见，原、被告提出异议。为此，本院要求该鉴定中心对相关问题作出进一步的说明，在该鉴定中心出具《说明函》后，原、被告双方虽然仍提出异议，但已均不要求重新鉴定，根据相关规定，该鉴定意见应作为证据采信。虽然，原、被告双方均不要求重新鉴定，但在被告是否应承担70%赔偿责任的问题上双方各持己见，并未真正接受该鉴定意见。对此，本院认为，鉴定意见仅是证据的一类，本案的鉴定意见虽将损伤参与度鉴定为70%，但在损伤参与度的分级中，如果损伤与后果之间有直接的因果关系，损伤参与度可以在70%至90%之间酌定，鉴定意见将损伤参与度鉴定为70%，系鉴定单位的鉴定意见，该鉴定意见不能代替法院的司法判断。综合全案看，原告阑尾周围粘连严重，造成手术中分离极为困难，确实存在很难避免不损伤血管的高风险。但是，被告在手术中发现原告肠粘连严重后，对可能损害周围组织的后果应及时告知原告，以便原告选择更为妥当的治疗措施，且在已经伤及原告右侧髂动脉导致原告大失血后，也未采取正确的措施加以弥补，致使产生严重的损害后果。故综合衡量全案并结合鉴定意见，本院确定酌情减轻被告25%的赔偿责任，由被告赔偿原告各项损失的75%。 关于赔偿项目，除本院已核定的外，根据鉴定意见，被鉴定人王海荣在无并发症的情况下无需后续治疗，故对原告要求的必然要发生的后续治疗费300599.65元及后续治疗的交通费、住宿费、伙食补助费共计10685元在本案中暂不予支持，如原告今后发生并发症且需后续治疗，可另行主张其权利。原告要求的大开腹伤口赔偿费30万元，无支持的依据，故不予支持。原告要求的处理医疗纠纷的花费3760元，亦无支持的依据，故也不予支持。 依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条的规定，判决如下： 一、被告天水市第一人民医院在本判决生效后20日内赔偿原告王海荣医疗费、住院伙食补助费、营养费、交通费、住宿费、残疾赔偿金、护理费、鉴定费共计261601.70元的75%即196201.28元，并赔偿精神损害抚慰金6000元，以上共计202201.28元； 二、驳回原告王海荣的其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费13400元，由原告王海荣负担3350元，被告天水市第一人民医院负担10050元。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数或代表人的人数提出副本，上诉于甘肃省天水市中级人民法院。 审 判 员 许龙泉 二〇一九年六月二十四日 法官助理 赵子璇 书 记 员 甄凯莉