湖南省双峰县人民法院民 事 判 决 书（2020）湘1321民初4002号原告朱克茫，女，1965年5月14日生，汉族，湖南省双峰县人，农民，住湖南省双峰县。委托诉讼代理人王江林，双峰县和森法律服务所工作者。被告双峰县人民医院。住所地双峰县永丰街道书院路238号。法定代表人贺新俊，该院院长。委托诉讼代理人王坚，男，1977年2月26日生，湖南省双峰县人，该院十四病室主任，住湖南省双峰县。委托诉讼代理人陈伟，湖南定胜律师事务所律师。原告朱克茫与被告双峰县人民医院医疗损害赔偿纠纷一案，2020年11月16日本院受理后，原告朱克茫在指定的举证期限内，向本院递交了要求对损害后果进行鉴定的申请书，本院充分向原告朱克茫释明后，原告朱克茫向本院递交了修正后的鉴定申请书，2021年1月13日，原告朱克茫与被告双峰县人民医院进行了证据交换并质证，2021年1月15日，本院委托司法鉴定机构进行司法鉴定，2021年6月18日，湖南省湘雅司法鉴定中心作出了鉴定结论，2021年7月8日本院依法适用普通程序，公开开庭进行了审理，原告朱克茫及其委托诉讼代理人王江林、被告双峰县人民医院的委托诉讼代理人王坚、陈伟到庭参加诉讼，被告双峰县人民医院当庭向本院提出对原告朱克茫开支的医疗费用的合理性进行审查的申请，本院再次委托司法鉴定机构进行司法鉴定，2021年8月23日，湖南省湘雅司法鉴定中心作出了司法鉴定结论，原、被告收到后都没有提出异议，本案现已审理终结。原告朱克茫向本院提出诉讼请求，1、请求人民法院判令被告双峰县人民医院赔偿原告朱克茫医药费107161.06元、后续治疗费20000元、误工费92615.6元、护理费92248.12元、住院期间伙食补助费46300元、营养费4500元、鉴定费用10500元、交通费用3520元总计381844.78元的49%计187103.94元；2、由被告承担本案的诉讼费用。事实和理由：2019年10月6日，原告朱克茫因交通事故受伤被送往双峰县人民医院住院治疗，被告仅给原告做了三次DX检查，未作CT、磁共振等检查的情况下，诊断伤情为1、右距骨、胫骨下端，第三楔骨隐匿性骨折；2、右足跟表皮撕脱伤，右踝、右小腿软组织挫伤。直至2019年10月30日因受伤部位肿胀未消，原告质问，被告才进行CT和磁共振检查，原告因肿胀未消，疼痛不减，11月19日被迫出院，次日转入正大邵阳骨伤科医院治疗。经正大邵阳骨伤科医院和中南大学湘雅二医院诊断，原告的损伤是右胫骨远端前缘、外踝及足舟骨撕脱性骨折。被告经治医师误诊漏诊，原告的损伤没有得到及时有效的治疗，致使骨折成为陈旧性，并有骨刺形成无法手术，关节面受创伤，踝关节、跟骨退变，给原告造成巨大损失。原告认为，被告误诊误治，存在重大的医疗技术与诊疗的过错责任，应当承担侵权赔偿责任，请求法院判如原告所请。被告双峰县人民医院辩称，原告受伤是因交通事故所致，肇事方应当承担侵权赔偿责任；本案医患纠纷后，司法鉴定的结论为参与度为次要原因，不利于损伤修复，延长了治疗期限，增加了医疗费用，因此不应将原告所有的损失计算在本案赔偿范围之内；原告治疗期间有过度医疗行为，请求对医药费用合理性进行审查，医疗损害赔偿纠纷中次要原因力的责任比例是30%，原告要求赔偿49%明显过高，请求法院公正处理。当事人围绕诉讼请求依法递交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。综合本案中原、被告的陈述及本院采信的证据，本院认定如下事实：经审理查明，2019年10月6日8时许，朱跃群（公民身份号码4325221971××××××××）驾驶湘ＫＱＷ726小型轿车行驶到双峰县上地段时，因操作不当碰撞到道路右侧路边的行人朱克茫，造成朱克茫受伤的交通事故。朱克茫受伤后，当天上午9时，入双峰县人民医院住院治疗。入院体格检查专科检查情况：脊柱正常生理弯曲，各棘突无压痛扣痛，右小腿胫前、右踝局部肿胀，压痛明显，右足跟部后侧可见一长约6厘米的皮肤表皮撕脱伤口，伤口渗血，皮缘欠整齐，内可见泥沙污染，远端血运感觉可。辅助检查情况：2019年10月6日双峰县人民医院右踝及右足Ｘ片示：未见明显骨折；2019年10月8日双峰县人民医院右胫腓骨Ｘ片示：未见明显骨折；2019年10月30日双峰县人民医院右踝ＣＴ示：右侧胫骨下端骨折不排除；2019年10月31日娄底荣军医院右踝磁共振示：右踝关节囊及内侧腱鞘积液，距骨、胫骨下端前部、第3楔骨骨髓水肿，右踝关节周围软组织水肿。首次病程记录：诊疗计划：1、急诊清创，抗破伤风及抗炎治疗，消肿止痛及对症支持治疗，2、完善检查，3、伤口换药。2019年10月7日病程记录：中老年女性患者朱克茫，55岁，因外伤致右足疼痛流血2小时入院，既往体健，体查：急性外伤痛苦貌，右小腿胫前、右踝局部肿胀，压痛明显，右足跟部后侧可见一长约6厘米皮肤表皮撕脱伤口，伤口渗血，皮缘欠整齐，内可见泥沙污染，远端血运感觉可。根据患者外伤史，结合查体及Ｘ线片检查，同意目前处理，嘱治疗上活血化瘀，消肿止痛对症治疗，已遵执。2019年10月15日病程记录：患者诉右小腿、右踝肿胀疼痛较前缓解。体查：右小腿下端及右踝肿胀较前消退，局部压痛较前缓解。王主任查看病人后指示：治疗上继续活血化瘀、消肿止痛等对症支持治疗，续观。2019年10月27日病程记录：患者诉右小腿、右踝仍肿胀疼痛。体查：右小腿下端及右踝肿胀较前消退，局部压痛较前缓解。王主任查看后指示完善下肢血管彩超、右踝ＣＴ、及磁共振检查，不排除骨折、血管栓塞可能，治疗上继续活血化瘀、消肿止痛等对症治疗，加强患肢锻炼，续观。2019年10月30日病程记录：今日查房，患者仍诉右小腿、右踝肿胀疼痛。结合下肢血管彩超、右踝ＣＴ、右踝磁共振等结论，告知患者及家属病情，考虑距骨、胫骨、第3楔骨隐匿性骨折，建议卧床抬高患肢，治疗上继续活血化瘀，消肿止痛、补钙等对症支持治疗，续观。2019年10月6日诊断为1、右足跟表皮撕脱伤，2、右踝、右小腿软组织挫伤；2019年10月30日补充诊断为：1、右距骨、胫骨下端、第3楔骨隐匿性骨折；2019年10月30日修正诊断为：1、右距骨、胫骨下端、第3楔骨隐匿性骨折，2、右足跟表皮撕脱伤，3、右踝、右小腿软组织挫伤。2019年11月19日出院，诊疗经过：入院急诊予以伤口清洗包扎，治疗上予抗炎、消肿止痛、活血化瘀、补钙、红外线理疗等对症支持治疗，患者今日出院。患者朱克茫诉右足踝疼痛较前缓解。出院诊断同2019年10月30日修正诊断。出院医嘱：加强营养，合理休息，继续口服钙片及活血止痛药物，适当加强右踝功能锻炼，不适随诊。2019年11月20日，原告朱克茫因右下肢肿胀伴右踝关节疼痛入正大邵阳骨伤科医院住院治疗，入院诊断：中医诊断：股肿，血瘀气滞；西医诊断：1、下肢深静脉血栓形成（右髂外静脉多发）、2、右距骨、胫骨下端、第3楔骨隐匿性撕脱性骨折；2019年11月21日修正诊断：1、右胫骨远端前缘、外踝及足舟陈旧性撕脱性骨折。2019年11月21日补充诊断：高脂血症。入院后完善相关检查，予以对症治疗。出院情况：右下肢肿胀较前好转，消退，右踝关节活动稍受限，无明显骨擦音及异常活动，右足跟可见瘢痕组织，足背皮温无，明显升高，足背动脉尚可扪及。出院医嘱：1、低盐低脂饮食，卧床时抬高下肢，2、佩戴支具外固定下床活动，加强患肢功能锻炼，可适当负重行走，每月足踝门诊复查；3、出院后继续服药，4、不适随诊。2019年12月18日，原告朱克茫到中南大学湘雅二医院门诊治疗，2019年12月18日中南大学湘雅二医院右踝关节正侧位X片示：右侧踝关节退变，跟骨退变、骨刺形成，右踝部软组织肿胀，建议MR查；2019年12月19日中南大学湘雅二医院右踝关节CT片示：右前踝骨折可能性大，疑有撕脱，右侧踝关节退变；2019年12月20日右踝关节MRI片示：1、右侧胫骨下端关节面下、距骨局灶性骨髓水肿，考虑骨挫伤可能性大；右踝关节周围软组织挫伤，关节少量积液，2、右踝距腓前、后韧带损伤，在距骨侧附着部撕裂；3、右足跟腱损伤可能；右足拇长屈肌腱鞘损伤或炎症，建议结合临床资料综合考虑。2020年4月24日，原告朱克茫因外伤致右小腿及踝关节肿胀疼痛，活动不利7月余，入双峰县中医院住院治疗。专科检查：右小腿稍肿胀，右踝肿胀，压痛甚，踝关节活动受限，屈伸不利，皮感血运较左小腿差。入院初步诊断：右胫骨远端前缘、外踝陈旧性撕脱性骨折，右足舟骨陈旧性撕脱性骨折可能？高脂血症。入院后予以完善相关检查及针灸综合治疗配合西医对症支持治疗。2021年5月30日出院，出院诊断同入院诊断。出院医嘱：1、避风寒，畅情志，忌劳累，2、勿负重，适当锻炼，清淡饮食，3、不适随诊。2021年5月12日，原告朱克茫到中南大学湘雅三医院门诊治疗，现病史：右踝外伤史（2019），骨折治疗好转，之后患者自觉不适，检查示韧带损伤，外院建议手术治疗。PE:外观可，右足屈伸差，距腓前压痛。诊断：右踝疼痛查因。意见：1、右踝关节正侧位片，2、右踝关节MRI功能成像。2021年5月28日门诊，病史同前，意见：1、右踝PRP+HA,2理疗，3、NSAIDS,4、随诊。2021年6月9日门诊，病史、诊断、治疗同前。本案在审理过程中，原告朱克茫向本院提出了鉴定的要求，受本院委托，湖南省湘雅司法鉴定中心2021年6月18日作出了湘雅司鉴中心（2021）临鉴字第Y31号司法鉴定意见书，相关内容如下：关于医疗过错及因果关系、参与度。骨科对于外伤或疾病的诊疗需进行采集病史、理学检查及适当的辅助检查，辅助检查包括实验室检查、影像学检查、超声检查、电生理检查、关节镜检查及病理活检等，其中影像学检查包括X线检查、CT检查、MRI检查及放射性核素检查等。理学检查需观察有无畸形、肿胀、瘀斑，有无异常骨性突起，肌肉有无萎缩，有无跛行，有无瘫痪等；需对局部的压痛点进行检查，结合局部解剖，初判损伤的部位和性质，需对肌肉和关节的活动进行检查。骨科常用的辅助检查为影像学检查，其中X线检查是骨伤病的基本诊断方法，对骨折或脱位等情况可进行筛查；CT扫描可发现X线平片难以显示的骨折或特殊部位的脱位，对于骨折愈合变化过程的显示优于X线片；MRI检查可对关节等复杂部位及软组织的损伤或疾病情况予以显示，对骨挫伤等表现较为敏感。踝关节损伤在排除明显骨折及脱位后，需完善进一步检查以明确或排除细小骨折或韧带、肌腱损伤，尤其是在踝关节局部症状和体征较明显的情况下，需明确损伤，并制定相应的治疗方案。踝部撕脱骨折或韧带损伤，需予以制动，损伤较严重者，有必要借助石膏托来固定，配合相应的理疗及功能训练。结合本案，朱克茫因车祸致右足踝肿痛流血后入住双峰县人民医院，入院查体见其右小腿胫前、右踝局部肿胀，压痛明显，右足跟部后侧可见长约6厘米的皮肤表皮撕脱伤口，伤口渗血，皮缘欠整齐，内可见泥沙污染，远端血运感觉可，X线片未见明显骨折。其入院时查体见右侧踝部压痛明显，X线片未见明显骨折，医方应进一步检查以明确或排除踝部其他损伤，以协助制定合理的治疗方案，入院后医方予以清创、抗破、抗炎治疗，活血化瘀，消肿止痛等对症支持治疗及患肢功能锻炼；2019年10月30日完善右踝CT及MRI检查后建议卧床抬高患肢，后嘱加强患肢功能锻炼，在上述过程中，医方未予以右踝部制动等相应处置，不利于局部撕脱骨折及韧带损伤的修复，存在过错。综上所述，医方在对朱克茫的诊疗过程中，入院时检查不完善，未能及时明确诊断其右踝部骨伤及韧带损伤，未予以右踝制动等相应的处置，存在过错，上述过错不利于其损伤修复，延长了其治疗期限，增加了其医疗费用，与其目前情况存在因果关系。由于朱克茫本次损伤未车祸外伤所致，其损伤基础后期出现踝部肿痛及功能障碍的风险较高，综合医方上述过错及其自身损伤基础，建议过错参与度为次要原因力。关于伤残等级、误工期、护理期、营养期及后期医疗费用。现法医临床学检查见其右侧踝关节活动部分受限并诉疼痛，计算右侧踝关节功能丧失17%，结合影像学资料所见，依照人体损伤致残程度分级相关规定，朱克茫右侧踝部外伤不构成伤残；依照人身损害误工期、护理期、营养期评定规范，朱克茫的误工期至评残日前一日，住院期间需护理，营养期为三个月，后期需遵医嘱对其踝关节行局部注射治疗及理疗等，约需医疗费用贰万元，或按照实际发生的费用计算；疗程结束后视具体情况遵医嘱治疗，具体费用无法估计，建议按照实际发生的费用计算。本案在审理过程中，被告双峰县人民医院向本院提出了对原告朱克茫开支的医疗费用的合理性进行审查的要求，2021年8月23日，湖南省湘雅司法鉴定中心作出了湘雅司鉴中心（2021）临鉴字第493号司法鉴定意见书，认定：送检朱克茫在双峰县人民医院病人费用小项统计中，甘油果糖注射液417.5元，丹参川芎嗪注射液807.60元，与本次外伤无关；送检朱克茫在正大邵阳骨伤科医院病人费用小项统计中，复方氨酚烷胺胶囊7.00元、阿伐托他汀片184.8元、福多斯坦片78.8元与本次外伤无关；送检的朱克茫在双峰县中医院管理系统病人费用小项统计中，复方氨酚烷胺片12元，甲钴胺片45.46元，蒙脱石散1.5元，辛伐他汀片2.96元，复方罗汉果清肺糖浆15.61元，强力枇杷露47.18元，莲花清瘟胶囊11.65元，与本次外伤无关。双峰县人民医院支付了鉴定费用2150元。前述两份司法鉴定意见书，原告朱克茫与被告双峰县人民医院收到后，都没有向本院申请重新鉴定，故两份司法鉴定意见书可以作为本案的定案证据。关于原告朱克茫主张的各项经济损失的认定：1、原告朱克茫请求的医药费107161.06元，后续治疗费20000元。根据医疗机构出具的医疗费、住院费等收款凭证，结合住院病历和医院诊断证明、处方、发票及法医鉴定结论等相关证据，原告提供的医药费收费票据的总额是107161.06元，扣除无收费票据的785元，扣除与外伤无关的医药费用1632.06元，原告朱克茫的医药费104744元本院予以采信；后续治疗费用是将来必然发生的费用，鉴定机构确认为20000元，本院予以采信；2、原告朱克茫请求的营养费4500元，营养期鉴定确认为三个月计90天，按照每天40元计算，营养费用为3600元，本院予以采信，超出部分本院不予采信；3、原告朱克茫请求的住院期间伙食补助费463天×100元/天=46300元，原告朱克茫前后住院的天数是双峰县人民医院44天，正大邵阳骨伤科医院18天，双峰县中医院401天，合计463天，伙食补助费用参照本地国家机关工作人员的出差伙食补助标准予以确定，故原告朱克茫请求的伙食补助费46300元，符合法律规定，本院予以采信；4、原告朱克茫请求的误工费616天×54879元/年÷365天=92615.6元，原告朱克茫鉴定确认的误工期为至鉴定评残日前1日，即从2019年10月6日至2021年6月17日，原告朱克茫请求的误工期616天在前述期间内，本院予以采信；误工费用因原告朱克茫不能举证证明其近三年的平均收入状况，参考原告朱克茫居住在农村从事农业生产活动，结合原告朱克茫的身体、年龄等状况，本院确认原告朱克茫的误工费用可按照朱克茫请求的每年54879元的标准计算，原告朱克茫请求的误工费用92615.6元，符合法律规定，本院予以采信；5、原告朱克茫请求的护理费用72723元/年÷365天×463天=92248.12元，原告朱克茫的护理期鉴定确认为住院期间，原告朱克茫的住院期间为463天，护理费用的标准根据本案护理人员是其媳妇刘希希、护理时所在的医院等实际情况，可以按照湖南省上一年度居民服务业的年均工资72723元计算，原告朱克茫请求的护理费用92248.12元，符合法律规定，本院予以采信；6、原告朱克茫请求的交通费用3520元，考虑原告先后在双峰县医院多次门诊进行治疗的实际情况，原告朱克茫请求的交通费用3520元本院予以采信；7、原告朱克茫请求的鉴定费用10500元，是实际开支，本院予以采信。上述原告朱克茫的各项经济损失为373527.72元。本院认为，《中华人民共和国民法典》第一千二百一十八条规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构或者其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”原告朱克茫在双峰县人民医院治疗期间，经鉴定机构鉴定确认：被告在原告朱克茫入院时检查不完善，未能及时明确诊断其右踝部骨损伤及韧带损伤，未予以右踝部制动等相应处置，存在过错，上述过错不利于其损伤修复，延长了其治疗期限，增加了其医疗费用，与其目前情况存在因果关系，建议过错参与度为次要原因力。原告朱克茫的各项经济损失，被告双峰县人民医院应当承担相应的民事赔偿责任。根据本案的实际情况，本院酌定原告朱克茫的经济损失中的30%由被告双峰县人民医院赔偿。《中华人民共和国民法典》2021年1月1日起施行，本案中的损害后果的最终确定是在民法典施行之后，故本案应当适用民法典的规定。被告双峰县人民医院支付的鉴定费用2150元，由原告朱克茫负担50元，被告双峰县人民医院负担2100元。据此，依照《中华人民共和国民法典》第一千一百六十五条、第一千一百七十九条、第一千二百一十八条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第六条、第七条、第八条、第九条、第十条、第十一条、《最高人民法院关于适用时间效力的若干规定》第一条第三款、第二十四条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决如下：一、原告朱克茫的各项经济损失373527.72元，由被告双峰县人民医院赔偿112058.32元，余款由原告朱克茫自负。二、驳回原告朱克茫其他的诉讼请求。上述赔偿款项限义务人在本判决发生法律效力后10日内自觉履行，将赔偿款汇入双峰县人民法院在中国银行和森路支行的账号60×××90，并注明本案案号。如果未按照本判决指定的期间履行给付义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付上述迟延履行期间的债务利息。案件受理费800元，由原告朱克茫负担560元，被告双峰县人民医院负担240元。医疗费用审查鉴定费2150元，由原告朱克茫负担50元，被告双峰县人民医院负担2100元。如不服本判决，可在本判决书送达之日起十五日内通过本院或直接向湖南省娄底市中级人民法院递交上诉状，并按对方当事人人数提出副本，上诉于湖南省娄底市中级人民法院。审 判 长  刘军求人民陪审员  刘洪丽人民陪审员  彭志春二〇二一年九月二十七日代理书记员  洪 娟