湖南省岳阳市中级人民法院民 事 判 决 书（2021）湘06民终3109号上诉人（原审原告）：吴芝林，女，1966年7月14日出生，汉族，住湖南省华容县。委托诉讼代理人：谢飞，华容县秉道法律服务所法律工作者。被上诉人(原审被告)：新华人寿保险股份有限公司岳阳中心支公司，住所地湖南省岳阳市岳阳楼区金鄂中路景源商务中心12楼。负责人：石磊，总经理。委托诉讼代理人：陈金，湖南高天律师事务所律师。委托诉讼代理人：洪跃林，湖南高天律师事务所律师。上诉人吴芝林因与被上诉人新华人寿保险股份有限公司岳阳中心支公司（以下简称新华人寿岳阳支公司）人身保险合同纠纷一案，不服湖南省华容县人民法院（2021）湘0623民初924号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年8月30日立案后，依法组成合议庭，经过阅卷、调查和询问当事人，不开庭进行了审理。本案现已审理终结。吴芝林上诉请求：一、撤销一审判决，改判新华人寿岳阳支公司支付保险金10万元；二、由新华人寿岳阳支公司承担案件诉讼费用。事实和理由：一、一审判决认定投保人生前所患疾病不属于保险责任范围错误。1.投保人罗璞病历显示罗璞确于2015年12月13日至23日住院治疗并进行肿块切除术，虽然外人可以明确知道当时罗璞所患疾病是癌症，但罗璞并不自知。作为家属乃至主治医师即使明知患者病情，也会对患者隐瞒真实情况；即使罗璞自身感受到异样，基于人性趋利避害的本能，对自己所患病症不明知也可理解，所以罗璞为防止癌变进行投保系正常诉求。关于保险条款中的“确诊初次患癌”，罗璞主观上没有隐瞒故意。对于保险人未了解清楚情况所产生的法律后果应由保险人自行承担，不能归责于被保险人。2.即便保险合同中约定“被保险人在投保前已患本合同所指的轻症癌症或者本合同所指的癌症。本公司不承担责任”，保险人对于该免责条款具有提示说明的义务，否则不产生效力。新华人寿岳阳支公司至今未提供相关证据，视为其未予提示说明，该免责条款对投保人不产生法律效力。3.涉案保险合同系新华人寿岳阳支公司业务员杨端香办理，杨端香证言表明其从事保险业务时间不长，对保险业务并不熟悉，仅让投保人和被保险人在保单上签名即完成保险合同的签订，并未就保险条款向罗璞作任何提示说明。二、投保人罗璞不存在隐瞒患有癌症一事、恶意骗保的情形。保险人没有证据证明投保人罗璞在明知患有癌症的情况下进行投保，且其业务员在不熟悉业务的情况下，促成涉案保险合同的成立。新华人寿岳阳支公司提交的电子投保告知书（附录音），属于电子录音证据，存在很多不确定因素，没有罗璞的签名确认，在吴芝林都不认可是罗璞声音的情况下，无法证实是罗璞本人接听的电话。因此不能证明保险公司履行了告知义务。且新华人寿岳阳支公司在理赔申请书上造假，很有可能上述录音亦为虚假，不能作为定案依据。三、新华人寿岳阳支公司解除合同不符合法律规定，其无权拒付保险金。投保人于2020年4月18日首次提出索赔申请，保险公司对此未回应，投保人于2020年12月9日病故，吴芝林于2021年2月2日再次提出索赔申请，保险公司才于2021年4月6日作出《合同解除通知书》和《理赔（拒赔）决定通知书》。根据保险法第十六条的规定，保险人的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。且保险法第二十三条规定，保险人收到被保险人或者受益人的赔偿请求后，应及时作出核定。保险人未及时履行该义务的，除支付保险金外，应当赔偿被保险人或者受益人因此受到的损失。因此，一审判决认定新华人寿岳阳支公司可以解除涉案合同并不予赔付保险金错误。四、基于保险赔付的特殊性，受益人在申请保险理赔时仅能选择一个险种进行赔付，吴芝林选择主张赔付基本保险金属于最高赔付金额，已涵盖较低的身故保险金。一审判决以吴芝林未要求给付身故保险金为由，径行驳回诉讼请求不当。新华人寿岳阳支公司辩称，投保人罗璞存在故意未如实告知既往病史的事实，且该隐瞒的既往病史与罗璞现在所患疾病具有因果关系。且罗璞所患疾病不属于合同约定的初次确诊疾病，因此吴芝林要求给付10万元癌症保险金，不符合合同约定。吴芝林向一审法院起诉请求：1.判令新华人寿岳阳支公司履行合同，支付基本保险金额100000元；2.案件诉讼费用由新华人寿岳阳支公司承担。一审法院认定事实：2011年10月14日至2011年10月22日，吴芝林的丈夫罗璞在岳阳市人民医院住院治疗，出院诊断为：2型糖尿病；2015年12月13日至2015年12月23日，罗璞在岳阳市人民医院住院治疗，2015年12月13日入院记录，病史陈述者本人。主诉：左腕部梭形细胞肉瘤复发局部切除术后1月。现病史，患者于5月22日行左腕部肿块切除术，术后病检为梭形细胞肿瘤，倾向于神经鞘瘤，8月份原手术处再次出现肿块，于11月底再次就诊，术前磁共振示桡骨侵犯，术后病检为：高级别梭形细胞肉瘤。入院诊断：1、左腕部梭形细胞肉瘤复发局部切除术后Ｔ2ＢｎｏｍｏＧ3111期；2、2型糖尿病。2015年12月23日，出院诊断为：恶性肿瘤维持性化学治、软组织恶性肿瘤。2015年12月25日，罗璞以投保人和被保险人身份与被告新华人寿岳阳支公司签订了《康健长青防癌疾病保险合同》，险种名称：康健长青防癌疾病保险，保险期间为2015年12月26日零时起至2025年12月25日二十四时止，保险费每年为1920元，基本保险金额：100000元。合同成立为2015年12月25日，生效日期为2015年12月26日。康健长青防癌疾病保险合同由保险单及所附康健长青防癌疾病保险条款、投保单、与合同有关的其他投保文件、健康告知书……等其他书面协议构成。康健长青防癌疾病保险条款中，其中第2条保险责任约定：……，2、癌症保险金，（1）被保险人于本合同生效（或合同效力恢复）之日起180日内，由本公司认可医院的专科医生确诊初次患本合同所指的癌症（详见释义），本公司按本保险实际交纳的保险费（详见释义）的1.1倍给付癌症保证金，本合同终止。（2）被保险人于本合同生效（或合同效力恢复）之日起180日后，由本公司认可医院的专科医生确认初次患本合同所指的癌症，本公司按基本保险金额给付癌症保险金，本合同终止。3、被保险人在保险期间内身故的，本公司按本保实际交纳的保险费给付身故保险金，本合同终止。责任免除，（1）被保险人在投保本合同前已患本合同所指的轻症癌症或本合同所指的癌症；……，发生上述第（1）项情形导致被保险人身故的，本合同终止，本公司向身故保险金受益人退还保险单的现金价值。第4条约定，轻症癌症保险金和癌症保险金受益人为被保险人本人。被保险人可以指定一人或数人为身故保险金受益人。吴芝林被其丈夫罗璞指定为身故保险金受益人。罗璞在该份人身保险投保书所附的人身保险投保提示书、电子投保申请确认书、保险单签收回执上签名。罗璞在电子投保书投保告知第10条病史告知：您是否有任何肿瘤或癌症、原位癌、结肠息肉、白血病、任何身体或智力残疾？第11条在过去的5年内，您是否因上述告知情况以外的疾病住院治疗，或被告医生建议住院治疗，或因疾病连续服药超过1个月？罗璞均回答了“否”。被告0192号客服人员依人身保险投保提示书对罗璞进行了电话回访，客服人员问罗璞是否收到保险合同并在回执单上签字？是否是亲笔签名？投保内容是否了解？对合同中保险责任和责任免除的内容是否了解？罗璞均回答是和了解。合同签订后，罗璞按约交付了首期保险费1920元给新华人寿保险股份有限公司湖南分公司。2016年1月3日至1月11日，罗璞在岳阳市人民医院住院治疗，入院诊断与出院诊断均为：1、Ｐ左腕部梭形细胞肉瘤复发、Ｒ1切除术后、一周期化疗后、ＰＴ2ｂｎｏｍｏＧ3111期；2、2型糖尿病。2020年3月24日，罗璞在岳阳市人民医院诊断为左腕部梭形细胞肉瘤复发，经Ｒ1切除术后、4周期化疗后，致左上臂中下段截肢术后出院。2020年4月18日，罗璞向新华人寿岳阳支公司提出索赔申请，新华人寿岳阳支公司未予答复。2020年9月7日，罗璞在华容县中医院治疗，诊断为左上肢梭形细胞肉瘤切除术，放化疗后复发、胸椎、腰椎等多处转移、多器官功能衰竭，于2020年12月9日因病离世。2021年2月2日，吴芝林向新华人寿岳阳支公司提出索赔申请，2020年4月6日，新华人寿岳阳支公司向吴芝林送达理赔决定通知书，以投保人故意不如实告知为由解除合同不退费，不予给付特种疾病保险金。另查明，罗璞生前按期向被告交纳了五期的保险费合计9600元。一审法院认为，罗璞与新华人寿岳阳支公司所达成的保险合同合法有效，对当事人具有法律约束力。本案的争议焦点有以下三点，现分述如下：一、关于罗璞所患左腕部梭形细胞肉瘤、恶性肿瘤维持性化学治是否为首次发生确诊疾病及是否属于保险责任范围的问题。案涉康健长青防癌疾病保险条款中保险责任第2条载明：“被保险人于本合同生效之日起180日后或180日内，由本公司认可医院的专科医生确诊初次患本合同所指的癌症，本公司按本保险实际交纳的保险费的1.1倍或按基本保险金额给付癌症保证金，本合同终止。”根据该条款内容，合同生效后180日后或180日内，首次发生保险条款载明的疾病，为保险责任范围。罗璞在2015年12月13日至2015年12月23日到岳阳市人民医院住院治疗，入院诊断：1、左腕部梭形细胞肉瘤复发局部切除术后Ｔ2ＢｎｏｍｏＧ3111期；2、2型糖尿病。2015年12月23日，出院诊断为：恶性肿瘤维持性化学治、软组织恶性肿瘤，该疾病属于合同载明的特定疾病范围。2020年9月7日，罗璞在华容县中医院治疗，诊断为左上肢梭形细胞肉瘤切除术，放化疗后复发、胸椎、腰椎等多处转移、多器官功能衰竭，于2020年12月9日因病去世。罗璞生前死后所患疾病症状属同一病种，现原告要求理赔的保险金所涉疾病实质上并非首次发生疾病。故罗璞生前所患疾病不属于保险责任范围。二、关于被保险人罗璞是否存在带病投保，投保人罗璞是否未履行如实告知义务的问题。罗璞在保险合同签订前于2015年12月13日至2015年12月23日到岳阳市人民医院住院治疗。电子投保书投保告知第10条病史告知：您是否有任何肿瘤或癌症、原位癌、结肠息肉、白血病、任何身体或智力残疾？第11条在过去的5年内，您是否因上述告知情况以外的疾病住院治疗，或被告医生建议住院治疗，或因疾病连续服药超过1个月？罗璞均回答了“否”。被告0192号客服人员依据人身保险投保提示书对罗璞进行了电话回访，客服人员问罗璞是否收到保险合同并在回执单上签字？是否是亲笔签名？投保内容是否了解？对合同中保险责任和责任免除的内容是否了解？罗璞均回答“是”和“了解”。罗璞在该份人身保险投保书所附的人身保险投保提示书、电子投保申请确认书签名确认及客服人员的电话回访中回答“是”和“了解”的行为，应认定新华人寿岳阳支公司在签订保险合同前对罗璞进行了健康询问，罗璞明知存在保险人即被告询问的健康问题，却做了否定回答，故罗璞属带病投保且并未履行如实告知义务。三、关于新华人寿岳阳支公司是否有权解除合同，是否有权拒绝给付保险金的问题。虽然我国保险法第十六条第三款规定了投保人故意或因重大过失未履行如实告知义务情形下，自保险人知道有解除事由之日起三十日、自合同成立之日起二年，未行使合同解除权的即不得解除合同。该不可抗辩期的理解应为合同成立二年后发生的保险事故，且也不意味着合同成立二年后保险人即应无条件承担保险赔偿或给付责任。罗璞投保前在医院住院治疗就确诊左腕部梭形细胞肉瘤疾病，却未能如实告知新华人寿岳阳支公司，不符合保险合同约定的保险人对合同生效之日起180日内或180日后初次确认的特种疾病承担责任的条件，且罗璞生前死后所患疾病症状属同一病种，亦不属于保险合同中保险人承担保险责任的范围。根据我国保险法第十六条第四款的规定，投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。故新华人寿岳阳支公司拒绝支付保险金符合法律规定和双方约定。根据罗璞与新华人寿岳阳支公司所签订的保险合同，被保险人在保险期间内身故的，本合同终止。现罗璞已病故，双方合同自然终止，原告作为身故保险金受益人，并非合同约定的轻症癌症保险金和癌症保险金受益人，仅起诉要求新华人寿岳阳支公司给付基本保险金即癌症保险金的请求，而未要求给付身故保险金，故法院对吴芝林要求新华人寿岳阳支公司给付基本保险金100000元的诉讼请求不予支持。综上，依照《中华人民共和国保险法》第十六条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第五条、第六条第一款，《最高人民法院关于适用中华人民共和国民事诉讼法的解释》第九十条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决如下：驳回原告吴芝林的诉讼请求。案件受理费2300元，减半收取1150元，由吴芝林负担。本院二审期间，当事人围绕上诉请求依法提交了证据。本院组织当事人进行了证据交换和质证。吴芝林提交的录音、调查笔录，属于证人证言，新华人寿岳阳支公司对真实性不予认可，因证人未出庭作证，无法确认真实性，本院不予采信；催缴保险费的短信虽具有真实性，但不能达到证明新华人寿岳阳支公司完全认可投保人投保条件的目的，故与本案缺乏关联性，本院不予采信。本院对一审查明的相关事实予以确认。另查明，一审判决后，新华人寿岳阳支公司已按保险合同实际交纳的保险费9600元作为身故保险金给付吴芝林。本院认为，本案二审争议焦点系投保人是否因故意或重大过失未履行如实告知义务，新华人寿岳阳支公司是否有权解除涉案保险合同并拒绝理赔。《中华人民共和国保险法》第十六条规定：“订立保险合同，保险人应当向投保人说明保险合同的条款内容，并可以就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问，投保人应当如实告知。投保人故意隐瞒事实，不履行如实告知义务的，或者因过失未履行如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除保险合同。”本案中，2015年12月双方订立保险合同时，新华人寿岳阳支公司以电子投保告知书的形式向投保人罗璞就其健康情况提出询问，其中对于包括是否有任何肿瘤或癌症、原位癌、结肠息肉及在过去5年内是否因疾病住院治疗等在内的既往病史的询问，罗璞均回答了“否”。事实上，罗璞在投保前5年内曾多次因疾病住院治疗，且曾确诊左腕部梭形细胞肉瘤，并于投保前两天被出院诊断为恶性肿瘤维持性化学治、软组织恶性肿瘤，罗璞理应对自身健康情况有所了解，并应就此针对新华人寿岳阳支公司的健康询问如实告知，而罗璞均作出与事实不符的否定回答；且罗璞在涉案人身保险投保书所附的人身保险投保提示书、电子投保申请确认书、保险单签收回执上签名，并在新华人寿客服人员就人身保险投保提示书进行的电话回访中，明确表示均系其亲笔签名，对投保内容、合同中保险责任免责内容均了解，故一审判决据此确认罗璞存在故意未履行如实告知义务的情形，并不不当，吴芝林称罗璞对患病不自知，不存在故意隐瞒情形的上诉理由不成立。根据涉案保险合同的约定，被保险人在投保本合同前已患本合同所指的轻症癌症或本合同所指的癌症，系属免责情形，即罗璞生前所患疾病并不属于新华人寿岳阳支公司承担保险责任的范围，因此罗璞上述故意隐瞒既往病史，不履行如实告知义务的行为，足以影响新华人寿岳阳支公司同意承保，新华人寿依法有权解除涉案保险合同。投保人罗璞在投保前即已身患癌症，吴芝林又未有效举证证明新华人寿岳阳支公司在合同订立时或发出合同解除通知、作出拒赔决定前早已知道罗璞未如实告知的情况或存在合同解除事由，故吴芝林称涉案保险合同成立逾两年，新华人寿岳阳支公司无权解除合同并拒赔的上诉理由不能成立。至于吴芝林称其主张赔付基本保险金的诉求已涵盖身故保险金，因新华人寿岳阳支公司已向吴芝林支付身故保险金，本院对此不再作审查。综上所述，吴芝林的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费2300元，由吴芝林负担。本判决为终审判决。审 判 长 刘其盛审 判 员 华 雷审 判 员 邓 怡二〇二一年九月二十七日法官助理 徐 艳书 记 员 胡 悦附相关法条《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；（三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；（四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。