黑龙江省七台河市中级人民法院民 事 判 决 书（2021）黑09民终391号上诉人（原审被告）：阳光人寿保险股份有限公司七台河中心支公司，住所地七台河市桃山区桃北街大同街229号。主要负责人：郭伟，该公司经理。委托诉讼代理人：林森，阳光人寿保险股份有限公司哈尔滨分公司两核部经理。委托诉讼代理人：闫春宇，阳光人寿保险股份有限公司哈尔滨分公司合规部法务。被上诉人（原审原告）：苑淑兰，女，1982年10月2日出生，满族，无职业，住勃利县。委托诉讼代理人：富建国，新兴区新合法律服务所法律工作者。上诉人阳光人寿保险股份有限公司七台河中心支公司（阳光保险七台河公司）因与被上诉人苑淑兰人身保险合同纠纷一案，不服桃山区人民法院（2021）黑0903民初1148号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年8月24日立案后，依法组成合议庭，公开开庭审理了本案。上诉人阳光保险七台河公司委托诉讼代理人林森、闫春宇，被上诉人苑淑兰的委托诉讼代理人富建国到庭参加诉讼，现已审理终结。上诉人阳光保险七台河公司上诉请求：依法撤销桃山区人民法院（2021）黑0903民初1148号民事判决，改判上诉人对被上诉人不承担保险责任。事实和理由，180天等待期条款是保险责任条款，不是免责条款，是保险人依照约定时间开始承担保险责任的条款。另，一审法院认定事实错误：一审判决认定我司对合同条款2.3“自本合同生效之日起180天内，被保险人发生下列情形之一的：（一）确诊患本合同所约定的“轻症重疾”或“重大疾病”（二）因导致“轻症重疾”或“重大疾病”的相关疾病就诊，我们不承担保险责任，”未尽到提示说明义务是错误的，上诉人已通过多种方式向被上诉人明确提示并说明保险条款中的保险责任、保险责任期间、犹豫期、退保责任免除条款等重要条款，被上诉人明确知晓。故我司对于180天等待期条款已尽到明确提示说明义务，一审法院认定事实错误，请贵院依法改判上诉人不承担保险责任。被上诉人苑淑兰辩称，180天等待期条款属于加重投保人被保险人责任条款，根据法律规定，格式条款加重投保人被保险人责任条款对投保人被保险人无效。上诉人就保险责任委托条款没有向投保人被保险人解释说明，该条款对投保人也是不生效，本案被上诉人苑淑兰投保时间是2019年6月29日，首次确诊是2020年11月24日，假如上诉人的等待期条款有效，根据上诉人与被上诉人保险合同约定，上诉人依然应当承担保险赔偿责任，保险合同条款2.3.2第一小款，若被保险人经我们认可的医院专科医生，确诊首次患本合同约定的重大疾病（无论一种或多种）我们按照确诊时本合同基本保险金额给付基本重大疾病保险金，本合同效力终止，无论180天等待期条款是责任条款还是责任免除，对投保人和被保险人是生效或者不生效均不影响被上诉人获得保险金给付。被上诉人苑淑兰向一审法院提出诉讼请求：1．判令被告向原告给付“臻欣终身重大疾病”保险金21万元；2.诉讼费用由被告承担。原审法院认定：2019年6月29日，原告作为投保人与被保险人，在被告处投保“阳光人寿臻欣终身重大疾病”保险，双方签订保险合同，合同约定基本保险金额21万元，核定后保险费每年5166.00元，并于当日缴纳保险费。2019年9月20日，原告在佳木斯大学宏大医院进行超声检查，超声提示：甲状腺右侧叶低回声结节，双颈部多发淋巴结可见，建议进一步检查。2020年11月24日，原告入住哈尔滨医科大学附属第一医院进行手术治疗，诊断为右甲状腺乳头状癌。2020年12月23日，原告向被告递交索赔申请。2020年12月29日，被告向原告作出理赔决定通知书，认为根据臻欣终身重大疾病保险的保险条款约定，等待期出险，8026000126679588号保险合同效力终止，退还原告缴纳的两年保险费10332.00元，拒绝给付保险金。原审法院认为，依法成立的合同受法律保护。本案原告苑淑兰在被告阳光人寿保险公司投保了保险，系双方真实意思表示，属合法有效的民事行为，双方依法成立保险合同关系。保险合同中的《阳光人寿臻欣终身重大疾病保险条款》第2.3条保险责任规定，“在本合同有效期内，我们承担如下保险责任：自本合同生效（或最后复效）之日起180天内，被保险人发生下列情形之一的：（一）本合同约定的“轻症重疾”（详见本条款3.2）、“重大疾病”（详见本条款3.4）或身故；（二）因导致本合同约定的“轻症重疾”、“重大疾病”的相关疾病就诊，我们不承担保险责任，本合同效力终止，我们将无息退还您所交纳的保险费。这180天的时间称为等待期。”该条款属于被告提供的格式条款，由于该条款约定的是合同生效起180天内发生的情形与超过180天后发生的情形赔付情况明显不同，因此，该条款应当认定属于减轻格式条款提供方即被告一方的责任、加重对方责任的免责条款，本院认定该条款为免责性质的条款。依照《最高人民法院关于适用若干问题解释》第九条“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的免除保险人责任的条款”规定，免责条款对原告发生效力的前提是保险公司在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明，本案被告阳光人寿保险公司未提交证据证明被告对相应条款已尽到明确说明的义务，未能足以引起投保人注意，未作提示或者明确说明的，该条款不发生法律效力，故被告不予赔付保险金的意见，本院不予采纳，被告应当按照保险合同履行给付保险金的义务。依照《中华人民共和国合同法》第一百零七条，《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条、第三十条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条第一款，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条，最高人民法院《关于适用〈中华人民共和国民法典〉时间效力的若干规定》第一条第二款之规定，判决：一、被告阳光人寿保险股份有限公司七台河中心支公司在本判决生效后赔付原告苑淑兰保险金21万元；二、原告苑淑兰返还被告阳光人寿保险股份有限公司七台河中心支公司臻欣终身重大疾病保险费10332.00元。二审期间，上诉人阳光保险七台河公司提供如下新的证据：第一组证据：人身保险投保提示书一份、电子投保单一份、保险合同签收回执一份、回访录音一份、保险条款（2.3）一份。证明：我司尽到提示说明义务。我司提示投保人要重点了解保险合同中的保险责任、责任免除等内容，并对案涉条款以黑体加粗处理，以特殊背景作标注，相关代理人已对保险条款进行明确说明，原告已确认理解保险条款内容。第二组证据：保险营销员档案（苑淑兰）一份。证明：苑淑兰于2016年8月6日入职我司，其职业性质比普通人对保险合同内容具有更高认知，更加了解保险条款重要内容。证明其对保险条款的合同内容是能够予以理解的。经质证，被上诉人苑淑兰对两组证据的真实性均没有异议，对证明的问题有异议，180天等待期条款不属于法律强制性规定，以此作为责任免除，保险人对条款是解释说明义务，不是提示义务，而且该组证据也并不能直接证明保险人对投保人进行了格式条款的解释说明和免除保险条款内容的告知。第二组证据，首先不是直接证据来证明保险人对投保人进行免除责任告知，仅是间接证据，想证明苑淑兰是其单位的员工，就已经对保险条款了解知晓，这是一种判断。被上诉人认为，上诉人应该直接证据证明对投保人进行告知。被上诉人苑淑兰未提供新的证据。本院二审对原审判决认定的事实予以确认。本院认为，案涉保险合同合法有效，双方应按合同的约定履行义务。保险合同中的《阳光人寿臻欣终身重大疾病保险条款》第2.3条保险责任规定，“在本合同有效期内，我们承担如下保险责任：自本合同生效（或最后复效）之日起180天内，被保险人发生下列情形之一的：（一）本合同约定的“轻症重疾”（详见本条款3.2）、“重大疾病”（详见本条款3.4）或身故；（二）因导致本合同约定的“轻症重疾”、“重大疾病”的相关疾病就诊，我们不承担保险责任，本合同效力终止，我们将无息退还您所交纳的保险费。这180天的时间称为等待期。”该合同确定了“轻症重疾”、“重大疾病”的范围、列举了明细，“轻症重疾”中的非危及生命的恶性病变是指经组织病理学检查被明确诊断为恶性病变，并且接受了相应的治疗。“重大疾病”包括恶性肿瘤等。本案中，双方签订合同时间为2019年6月29日，被上诉人苑淑兰于2019年9月20日在签订合同180天内经佳木斯大学宏大医院超声检查，结果为甲状腺右侧叶低回声结节，双颈部多发淋巴结可见，并建议进一步检查。该检查结果并未确诊甲状腺发生恶性病变，亦未确诊为恶性肿瘤。苑淑兰是在签订合同180天后于2020年11月24日，经哈尔滨医科大学附属第一医院确诊为右甲状腺乳头状癌。故依据双方的约定，苑淑兰在签订合同180天内未确诊为“轻症重疾”、“重大疾病”，阳光保险七台河公司应赔付原告苑淑兰保险金21万元，原审判决结果正确，应予维持。综上所述，上诉人阳光保险七台河公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费4450.00元，由上诉人阳光人寿保险股份有限公司七台河中心支公司负担。本判决为终审判决。审 判 长 鲁乡宁审 判 员 李晓英审 判 员 杨青涛二〇二一年九月二十八日法官助理 孙新欣书 记 员 关芳羽