河南省周口市中级人民法院民 事 判 决 书（2021）豫16民终5032号上诉人（原审被告）:阳光人寿保险股份有限公司北京分公司。住所地：北京市通州区商通大道1号院2号楼1层101-107。统一社会信用代码：91110112672828206T。负责人：于哲，该分公司总经理。委托诉讼代理人:刘强，山东宝元律师事务所律师。被上诉人（原审原告）:王奎，男，1976年6月25日出生，汉族，住河南省商水县。委托诉讼代理人：何德智，河南碧轩律师事务所律师。委托诉讼代理人：郝鹏飞，河南碧轩律师事务所（实习）律师。上诉人阳光人寿保险股份有限公司北京分公司因与被上诉人王奎（以下简称阳光人寿保险北京分公司）保险合同纠纷一案，不服河南省商水县人民法院（2021）豫1623民初4204号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年9月15日立案后，依法组成合议庭对本案进行了审理。本案现已审理终结。阳光人寿保险北京分公司上诉请求：1.撤销一审判决,驳回王奎的原审诉讼请求；2.一审、二审诉讼费用由王奎承担。事实和理由：第一，一审法院认定王奎在广铝远大总部大厦项目施工过程中受伤缺乏依据。阳光人寿保险北京分公司与投保人在投保单特别约定第二项明确载明:涉案保险的承保范围为合同约定的工程项目施工现场,且在工作过程中遭受的意外伤害,而王奎在一审开庭时并未提交相关证据证明其在涉案保险约定的工地发生意外导致受伤。因此,王奎意外受伤属于保险责任范围的证据不足，应驳回王奎的诉讼请求。第二，阳光人寿保险北京分公司不应支付误工费、护理费、医疗器械费、交通费、住院伙食补助费、营养费。首先,上述损失项目为侵权纠纷中争议的内容,阳光人寿保险北京分公司与投保人签订的保险合同中未约定按侵权责任赔付相关项目,在投保单的投保保障计划明细表、特别约定以及保险条款中都明确载明了保障责任项目为意外身故、残疾和意外医疗,约定明确且没有歧义。其次,保险合同约定的赔偿范围和赔偿标准与法定的侵权责任需要承担赔偿内容不一致,误工费等损失项目受侵权责任法调整,涉案事故则根据保险合同约定进行赔付并受保险法的规范,以上属于两个不同的法律关系。一审法院判决承担误工费等损失项目,既无法律依据,也无合同依据。第三，医疗费赔偿数额应按照投保单和保险合同的约定计算。首先,在双方提交的由投保人盖章确认的投保保障计划明细表中明确约定医疗费的免赔额为100元,赔偿比例为80%。其次,保险条款约定,医疗费的赔偿范围为被保险人在二级以上的公立医院治疗支出的合理费用,在扣除自费项目和自费药品后按照约定的免赔额和赔偿比例给付保险金,王奎已向投保人履行了明确说明义务,有投保单第四页投保人声明并盖章确认为证,因此,广州华新骨科医院为私立医院,王奎在该医院治疗产生的医疗费不属于保险责任赔偿范围。第四，阳光人寿保险北京分公司不应承担本案鉴定费,一审法院认定刘威为阳光人寿保险北京分公司公司的业务员并指定鉴定机构,与事实不符,投保单第一页载明刘威为投保人的员工,因此,王奎单方委托鉴定产生的费用不应由阳光人寿保险北京分公司承担,而且阳光人寿保险北京分公司承担鉴定费也没有合同和法律依据。第五，在投保单中有投保人盖章确认的投保人声明,足以证明阳光人寿保险北京分公司已对保险条款和免除保险人责任的条款履行了明确说明。综上,一审法院认定事实不清,适用法律错误,请依法驳回王奎的诉讼请求。王奎辩称，第一，王奎属于杭州中迈建筑劳务有限公司在广铝远大总部经济大项目施工员工，于2020年7月23日晚，王奎在正常施工中不慎被重物砸中腰部并导致脊椎骨折，并因此花费巨额医疗费，该事实王奎与杭州中迈建筑考务有限公司签署的有劳务用工合同、杭州中迈建筑劳务有限公司出具的证明及原一审证人邵某、朱某的录音录像可以证实，王奎是在其公司在阳光人寿保险北京分公司处购买的意外伤害保险的施工工地处受伤。因此，王奎作为被保险人，并依据该保险合同约定，阳光人寿保险北京分公司因依法支付王奎保险赔偿金。第二，王奎所属公司与阳光人寿北京分公司签订的意外伤害保险合同，是保险公司提供的格式合同给，根据相关法律规定，该涉案保险合同、投保单阳光人寿保险北京分公司并未证明其已向杭州中迈建筑劳务有限公司就合同条款关于赔偿项目及残疾评定标准履行了明确说明义务，故该免责条款不产生效力。第三，本案是基于侵权而引发的保险赔偿，依据关于人身损害赔偿的相关法律规定，王奎所诉求的赔偿范围并无不当，且一审判决阳光人寿保险北京分公司支付王奎的保险赔偿金也并未超出该意外伤害险中伤残保险金的赔付范围，王奎的伤情被中山大学法医鉴定中心评定为九级伤残，所依据的平常标准系中国保险行业协会联合中国法医学会共同发布的《人寿保险伤残评定标准》，具有权威性及普遍性，且刘威是阳光人寿保险北京分公司理赔部门员工，同意理赔并指定鉴定机构，一审予以认定并未违反法律规定。综上，一审认定事实清楚，适用法律正确，因依法驳回阳光人寿保险北京分公司的上诉请求，维持原判。王奎向一审法院起诉请求：1.依法判决阳光人寿保险北京分公司依据双方签订的《保险合同》赔偿王奎医疗费、残疾赔偿金、鉴定费共计253314.66元；2.本案诉讼费用由阳光人寿保险北京分公司承担。一审法院认定事实：王奎属杭州中迈建筑劳务有限公司员工，双方于2020年3月3日签订了劳动合同书。2019年，杭州中迈建筑劳务有限公司负责为广州市珠海区项目施工，施工期限为2019年7月1日至2020年12月31日，期间，杭州中迈建筑劳务有限公司为其员工购买了阳光人寿保险北京分公司阳光人寿附加建设工程团体意外伤害医疗保险及阳光人寿附加建设工程团体意外伤害医疗保险Ｄ款，保险合同号为：8028000002410868，保险合同期限为：2019年8月15日起至2020年8月14日止，杭州中迈建筑劳务有限公司作为投保人于2019年8月29日缴纳了上述保险险种保费38183元（11455元＋26728元）。保险合同到期当日，杭州中迈建筑劳务有限公司作为投保人向阳光人寿保险北京分公司申请延长保险期限184天，阳光人寿保险北京分公司批准了投保人的延长申请，杭州中迈建筑劳务有限公司缴纳了上述保险险种保费18935元，上述保险合同保险期间的终止日期由2020年8月14日延长至2021年2月14日止。杭州中迈建筑劳务有限公司出具的证明载明了王奎在为广铝远大总部大厦项目施工过程中于2020年7月23日23点被钢方管砸到腰部，王奎是杭州中迈建筑劳务有限公司购买阳光人寿保险北京分公司保险合同的被保险人。2020年7月24日，王奎在杭州中迈建筑劳务有限公司负责的项目施工中不慎被重物砸伤腰背部，当日，王奎入住南方医科大学中西医结合医院治疗，于2020年7月31日出院，住院7天，花医疗费19275.83元（15553.86元＋3721.97元）；2020年7月31日，王奎入住广州华新骨科医院治疗，于2020年8月30日出院，住院30天，花医疗费72152.81元（71399.31元＋683.50元＋70元）；王奎花医疗器械费2200元。后王奎经阳光人寿保险北京分公司业务员刘威同意向中山大学法医鉴定中心申请人身保险伤残鉴定，中山大学法医鉴定中心出具中大法鉴中心【2021】临鉴字第Ｌ70819号司法鉴定意见书，鉴定意见为：王奎符合《人身保险伤残评定标准》九级伤残，王奎花鉴定费1956元。阳光人寿保险北京分公司团体保险投保单载明了建设工程团体意外伤害医疗保险保障责任项目保险金额为身故80万／人、残疾80万／人、急诊住院8万元／人。上述保险金额免赔款均为100元、给付比例均为80％。王奎对上述保险金额免赔款项及赔付比例不予认可，阳光人寿保险北京分公司未向法院提供其履行了法律规定的提示及明确说明义务的相关有效证据。2020年河南省各行业在岗职工平均工资：居民服务业和其它服务业为49073元／年、城镇居民人均可支配收入为34750.34元／年。一审法院认为，王奎系杭州中迈建筑劳务有限公司员工，又系该公司负责为广州市珠海区项目施工人员。杭州中迈建筑劳务有限公司作为投保人，为其员工在广州市珠海区项目施工中向阳光人寿保险北京分公司保险公司购买了阳光人寿附加建设工程团体意外伤害医疗保险及阳光人寿附加建设工程团体意外伤害医疗保险Ｄ款，并缴纳了保费38183元，后因申请延长保险期限184天，又缴纳了保费18935元，上述保险合同保险期间的起止时间由2019年8月15日起至2020年8月14日止，变更为2019年8月15日起至2021年2月14日止。杭州中迈建筑劳务有限公司出具的证明载明了王奎是该公司购买阳光人寿保险北京分公司保险公司保险合同的被保险人，同时载明了王奎施工时的受伤时间在保险合同的保险期内。王奎受伤后，先后入住南方医科大学与广州华新骨科医院治疗，住院37天，花医疗费91428.64元（19275.83元＋72152.81元）、医疗器械费2200元，王奎的伤情经中山大学中大法鉴中心鉴定，鉴定意见为：王奎符合《人身保险伤残评定标准》九级伤残，王奎花鉴定费1956元。上述事实清楚，证据充分，法院予以确认。王奎、阳光人寿保险北京分公司之间的保险合同是双方真实意思表示，系有效合同。王奎作为被保险人在保险合同的有效期限内受伤，阳光人寿保险北京分公司保险公司对王奎的合理损失应在保险合同限额内予以赔偿。王奎在此次事故中的合理损失为：1.医疗费91428.64元；2.营养费740元（20元／天×37天）；3.伙食补助费1850元（50元／天×37天）；4.误工费4975元（49073／365天×37天）；5.护理费4975元（49073／365天×37天）；6.残疾赔偿金139001元（34750.34元／年×20年×20％）；7.精神抚慰金10000元；8.医疗器械费2200元；9.鉴定费1956元；10.交通费740元（20元／天×37天）；以上共计257866元。对于医疗费94018.64元（医疗91428.64元＋营养740元＋伙补1850元），阳光人寿保险北京分公司保险公司应在保险合同限额内赔偿王奎80000元；对于伤残赔偿金，因保险合同条款中约定了保险金额的给付方式，阳光人寿保险北京分公司保险公司应合同约定的给付方式，即按九级伤残对应的20％保险金给付比例给付王奎160000元（800000元×20％）；对于鉴定费1956元，系王奎因伤残等级评定实际支付的必要费用，与本案保险责任具有关联性，应由阳光人寿保险北京分公司保险公司承担；对于误工费、护理费、医疗器械费、交通费计款12890元（4975元＋4975元＋2200元＋740元），系王奎因伤残造成的实际损失，且阳光人寿保险北京分公司未能就保险合同相关条款履行了法律规定的提示及明确说明义务，依据《中华人民共和国保险法》第三十条：“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释”之规定，该相应条款不产生效力，阳光人寿保险北京分公司保险公司应予以赔偿该项款项；对于精神抚慰金，因没有合同依据，法院不予支持。以上阳光人寿保险北京分公司共应赔偿王奎医疗费等各项损失计254846元（80000元＋160000元＋1956元＋12890元），余款由王奎自行承担。故王奎请求阳光人寿保险北京分公司赔偿医疗费等损失共计323933.48元，其在保险合同限额内的合理部分254846元，于法有据，法院予以支持；余款系不合理部分，于法无据，法院不予支持。庭审中，阳光人寿保险北京分公司辩称王奎没有按保险合同指定的医疗机构治疗，王奎主张的误工费、护理费等没有法律依据，王奎申请鉴定没有经过阳光人寿保险北京分公司同意，由此产生的损失不应支持，同时，保险合同明确约定了免赔条款及赔付比例，如果赔偿应按保险合同约定的免赔责任及赔付比例进行赔偿。针对上述辩称理由，一审认为，王奎受伤后选择附近的南方医科大学与广州华新骨科医院治疗，是病人根据病情的实际需要作出的合理选择，有利于病情的治疗和好转，也符合事实和法律规定；误工费、护理费等是王奎因伤残造成的实际损失，属于阳光人寿保险北京分公司赔偿的范围；鉴定结论是王奎按照阳光人寿保险北京分公司理赔专员授意的情况下委托具有专业资质的鉴定机构作出的，可以作为认定本案事实的依据；免赔条款和赔付比例是阳光人寿保险北京分公司的格式条款，变相限制了被保险人的权益，且阳光人寿保险北京分公司没有向法院提供有效证据证明其尽到了提示及明确说明义务，不能作为免责及赔付比例的理由。故阳光人寿保险北京分公司的辩称理由，因不具有合理性，也不符合事实和法律规定，不予支持。综上，依照《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民法典〉时间效力的若干规定》第一条、《中华人民共和国合同法》第六十条，《中华人民共和国保险法》第二条、第十条、第十一条、第十二条、第十四条、第二十三条、第三十条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决：一、阳光人寿保险股份有限公司北京分公司于判决生效之日起十日内赔付王奎王奎医疗费、伤残赔偿金等各项损失共计254846元；二、驳回王奎其他诉讼请求。当事人如果未按判决指定的期限履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费6158元减半收取3079元，由王奎负担。本案二审期间，当事人围绕上诉请求依法提交了证据。本院组织当事人进行了质证。王奎在二审提供公司出具的证明一份，证明：在保险合同约定的项目工程中受伤。阳光人寿保险北京分公司发布质证意见为：对该证据的真实性无异议。对当事人二审争议的事实，本院认定如下：由于阳光人寿保险北京分公司对王奎提供证据的真实性予以认可，本院对王奎二审提供证据的真实性和证明目的予以认可。本院对一审查明的事实予以确认。本院认为，本案争议焦点为：1.王奎受伤是否属于保险责任的范围；2.阳光人寿保险北京分公司是否应当支付误工费、护理费、医疗器械费、交通费、住院伙食补助费、营养费；3.一审关于医疗费的判决是否正确；4.阳光人寿保险北京分公司是否应当承担本案的鉴定费用；5.阳光人寿保险北京分公司是否对免责条款尽到了提示义务。焦点1，关于王奎受伤是否属于保险责任的范围的问题。王奎是杭州中迈建筑劳务有限公司员工，是该公司负责为广州市珠海区项目施工人员，杭州中迈建筑劳务有限公司作为投保人，为其员工在广州市珠海区项目施工中向阳光人寿保险北京分公司保险公司购买了阳光人寿建设工程团体意外伤害保险Ｄ款及阳光人寿附加建设工程团体意外伤害医疗保险；杭州中迈建筑劳务有限公司出具证明，证实王奎是案涉保险合同的被保险人之一，且王奎在该项目正常上班时受伤，一审认定王奎在广铝远大总部大厦项目施工过程中意外受伤属于保险责任范围，并无不当。焦点2，关于阳光人寿保险北京分公司是否应当支付误工费、护理费、医疗器械费、交通费、住院伙食补助费、营养费的问题。王奎在施工过程中意外受伤，案涉阳光人寿建设工程团体意外伤害保险D款中并无关于赔偿项目的具体约定，王奎主张的误工费、护理费、医疗器械费、交通费、住院伙食补助费、营养费符合法律规定，属于因意外伤害造成的损失，阳光人寿保险北京分公司应当对王奎的损失承担保险责任。焦点3，关于一审对医疗费的判决是否正确的问题。虽然在保险合同中有关于医疗费免赔额和赔付比例的显示，但是免赔额和赔付比例属于减轻阳光人寿保险北京分公司责任的约定，属于免责条款，阳光人寿保险北京分公司应当对该免责条款尽到了提示和明确说明义务承担相应的举证责任；案涉保险合同的投保人是杭州中迈建筑劳务有限公司，虽然在阳光人寿保险北京分公司提供的投保单上有杭州中迈建筑劳务有限公司的授权联系人的信息显示，但是投保单和投保人声明上，仅加盖有杭州中迈建筑劳务有限公司印章，并无经办人签名，阳光人寿保险北京分公司需要进一步举证证明其向何人交付了保险合同及免责条款、向何人进行了提示和明确说明，由于阳光人寿保险北京分公司未能提供充分的证据，阳光人寿保险北京分公司主张应依据投保单和保险合同的约定计算医疗费的主张，本院不予支持；一审关于医疗费的判决并无不当。焦点4，关于阳光人寿保险北京分公司是否应当承担本案鉴定费用的问题。本案是保险合同纠纷，王奎支出的鉴定费是为了查明其受伤的实际情况，虽然是王奎的单方申请，但是该鉴定费是王奎为了查明其受伤的实际情况支出的费用，是王奎因意外伤害造成的损失，一审判决阳光人寿保险北京分公司承担，并无不当。焦点5，关于阳光人寿保险北京分公司是否对免责条款尽到了提示义务的问题。案涉保险合同的投保人是杭州中迈建筑劳务有限公司，虽然在阳光人寿保险北京分公司提供的投保单上有杭州中迈建筑劳务有限公司的授权联系人的信息显示，但是投保单和投保人声明上，仅加盖有杭州中迈建筑劳务有限公司印章，并无经办人签名，阳光人寿保险北京分公司需要进一步举证证明其向何人交付了保险合同及免责条款、向何人进行了提示和明确说明，由于阳光人寿保险北京分公司未能提供充分的证据，阳光人寿保险北京分公司关于对免责条款尽到了明确说明义务的主张，本院不予支持。综上所述，阳光人寿保险北京分公司的上诉请求不能成立，应予驳回，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费6158元，由上诉人阳光人寿保险股份有限公司北京分公司负担。本判决为终审判决。审 判 长 张群阳审 判 员 张 杰审 判 员 金 薇二〇二一年九月二十七日法官助理 王明旭书 记 员 马家欣