阜新蒙古族自治县人民法院民 事 判 决 书（2021）辽0921民初3150号原告：赵桂云，女，1959年6月13日生，汉族，个体，现住阜蒙县。委托诉讼代理人：边佳（系原告女儿），女，1982年7月13日生，汉族，个体，现住阜蒙县。被告：中国太平洋人寿保险股份有限公司阜新中心支公司，住所地：阜新市海州区解放大街49号鸿宇大厦4层。负责人：丁一博，系该公司总经理。委托诉讼代理人：高卫，系辽宁明格律师事务所律师。原告赵桂云与被告中国太平洋人寿保险股份有限公司阜新中心支公司（以下简称保险公司）人身保险合同纠纷一案，本院受理后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告赵桂云的委托诉讼代理人边佳、被告保险公司的委托诉讼代理人高卫到庭参加诉讼，本案现已审理终结。赵桂云向本院提出如下诉讼请求：1.判令被告赔偿医疗费合计14984.31元及住院补贴；2.判令被告继续履行合同，按合同约定承担后续赔偿责任；3.诉讼费由被告承担。事实和理由：原告自2017年至今在被告处投保乐享百万医疗险，2021年5月，原告在阜新市中心医院住院治疗3天，因放化疗等花费医疗费17921.47元，被告仅赔付2937.16元，后以各种无根据的理由拒绝赔付剩余医疗费等损失，被告单方面解除保险合同。原告无奈诉至法院，请求法院依法支持原告的诉讼请求。保险公司辩称，原告2019年11月5日在我司投保了“乐享百万医疗保险（H2019）”，被保险人为其本人，保险期间自2019年12月2日至2020年12月1日（期间届满该保单已自动续保），基本保险金额为100万元。2021年6月，赵桂云因“宫颈恶性肿瘤”向我司申请理赔，我司按照合同条款的约定已向其支付重大疾病医疗保险金2937.16元，案涉医疗费用因不在上述条款约定的保险责任范围内，故我司没有赔偿义务，另根据保险条款约定，若被保险人因遭受意外伤害或在疾病观察期后因意外伤害以外的原因发生疾病，在我们指定医疗机构入驻重症监护病房接受治疗的，我们按其入驻重症监护病房的实际住院天数乘以重症监护病房每日津贴金额给付重症监护病房津贴保险金。本案原告并未入住重症监护病房，所以其主张的住院补贴不在该约定的责任范围内，我司没有赔付义务。原告赵桂云在投保时未对其曾经患高血压、冠心病等疾病在个人人身投保单第四部分告知事项中进行如实告知，我司根据合同条款约定、《保险法》第十六条的规定，与赵桂云解除保险合同，无继续履行合同即承担后续赔偿的义务。我司在原告投保时已就投保事项、保险条款向其进行了解释和说明，履行了充分告知义务，并经其签字确认。综上，请求法院依法驳回原告的诉讼请求。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。原告赵桂云提交如下证据，证据一、人身保险合同，以证明原告在被告处投保乐享百万医疗保险（H2019），在保险期间内；证据二、住院费用明细一张、城区居民医疗保险补偿明细表，以证明原告住院费用现金支付2937.17元，自2021年5月21日至2021年7月6日门诊放化疗费用14984.31元；证据三、阜新市中心医院诊断书、住院病历，以证明原告患有宫颈恶性肿瘤；证据四、检验报告单、就诊情况说明、阜蒙县医保局城乡居民医保部证明，以证明原告未患有被告免赔的疾病；证据五、理赔决定通知书，以证明被告以原告未如实告知解除保险合同；证据六、医疗费票据，以证明原告自2021年5月21日至2021年7月6日期间支出的医疗费；证据7.视频一份，以证明保险代理人李金平在原告投保时只告知未住院即可投保，被告未履行如实告知义务。被告保险公司质证，对证据一、三、五无异议；证据二中的2937.17元无异议，对14984.31元不予认可；证据四的真实性、关联性有异议；证据六的关联性有异议，认为非合理且必要的治疗恶性肿瘤产生的费用，不在保险合同约定的特殊门诊医疗费中；证据七的真实性有异议，不能证明保险公司在原告投保时未履行如实告知义务。被告保险公司提交如下证据，证据一、个人人身保险投保单、阜蒙县新农合患者门诊费用报销证明，以证明原告投保情况及被告已就投保事项、保险条款向原告进行解释说明，履行了告知义务，并经原告确认签字，原告投保时未履行如实告知义务；证据二、乐享百万医疗保险条款、原告住院收据、领款通知书，以证明被告按照条款约定已履行赔付义务，案涉医疗费及住院补贴不在约定的保险责任范围内，其没有赔偿义务。原告赵桂云质证，对证据一真实性无异议，但其在投保时被告未履行充分告知义务，原告并未患有报销证明中记载的糖尿病、冠心病等疾病；证据二的真实性无异议，但对其证明目的有异议。经审查，对双方无异议的证据，本院予以确认。对双方有争议的证据，本院结合案件查明情况予以确认。根据双方提交的证据，本院认定事实如下：2019年11月5日，原告赵桂云与被告保险公司签订了“乐享百万医疗保险（H2019）”保险合同，投保人和被保险人均为赵桂云，保险期间自2019年12月2日零时起至2020年12月1日二十四时止或本合同列明的终止性保险事故发生时止，保险费1697元，交费方式为一次性，保险到期后自动续保交费，续期交费形式为银行转账，基本保险金额100万元，每日住院补贴金额500元。合同签订后，原告赵桂云已按照合同约定连续向被告支付了两年的保费，其中第二次续保的保险期间自2020年12月2日至2021年12月1日止，保费2259元。案涉《乐享百万医疗保险（H2019）》“重大疾病医疗保险金”之“特殊门诊医疗费用”约定，被保险人在指定医疗机构普通部接受特殊门诊治疗，在该医疗机构所发生的合理且必要的特殊门诊医疗费用，其中包括门诊肾透析费、门诊恶性肿瘤治疗费、器官移植后的门诊抗排异治疗费。“保险金计算方法”申请保险金时已从公费医疗、基本医疗保险或城乡居民大病保险获得医疗费用补偿的，应当给付的保险金=（被保险人发生的合理且必要的医疗费用金额总和-被保险人从公费医疗、基本医疗保险、城乡居民大病保险取得的医疗费用补偿金额总和-被保险人从其他第三方取得的医疗费用补偿金额总和-约定的免赔额余额）×100%，重大疾病医疗保险金的免赔额为0。2021年5月17日，原告赵桂云在阜新市中心医院住院治疗3天，诊断为宫颈癌ⅡB期，支出住院医疗费4635.78元（其中统筹支付1698.61元、现金支付2937.17元），被告保险公司已对住院期间的医疗费2937.16元理赔完毕。原告自2021年5月21日至2021年7月6日期间共八次到阜新市中心医院门诊进行癌症放化疗治疗，阜蒙县人力资源和社会保障服务中心城乡居民医疗保险部出具《城乡居民医疗保险补偿明细表》载明，赵桂云门诊治疗花费医疗费23155.81元，其中统筹支付7017.28元、大额救助金支付1167.89元、现金支付14970.64元。原告向被告进行理赔申请，被告拒绝理赔，并于2021年7月6日以客户未如实告知为由作出解除保险合同的决定。本院认为，原、被告签订的保险合同，系当事人的真实意思表示，且不违反法律及行政法规的规定，属有效合同，对当事人具有法律效力，当事人应依据合同约定全面履行自己的义务。保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。《中华人民共和国保险法》第十七条规定：“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条第一款规定：“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的‘免除保险人责任的条款’。”本案中，被告保险公司依法给投保人赵桂云送达了《中国太平洋人寿保险股份有限公司乐享百万医疗保险（H2019）》保险单、保险条款和投保单，保险条款6.1条是关于明确说明与如实告知的规定：“如果故意不履行如实告知义务，对于合同解除前发生的保险事故，保险公司不承担给付保险金的责任，并不退还保险费”，投保单中第四部分是关于告知事项的规定：“被保险人须对以下6项均作如实告知：……4.被保险人是否正在或曾经患有以下疾病或存在下列情况：3级以上高血压、冠心病……”现本案争议的焦点是被告保险公司是否依法尽到了提示和明确说明义务，也就是说保险公司的免责条款是否有效，被告保险公司以赵桂云未如实告知为由解除保险合同理由是否成立。《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十一条规定：“保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的，人民法院应当认定保险人履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务。”第十三条第一款规定：“保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。”本案中，在被告保险公司给投保人赵桂云送达的投保单和保险条款中，除了“告知事项”、“明确说明与如实告知义务”字体为加大字体外，并无其他特别的明显提示标志，虽然赵桂云在投保人处进行了签字，但该合同系保险公司为了重复使用而预先拟定，并在订立合同时未与对方协商的格式条款。被告保险公司提供的以上证据不能证明其对免责的概念、内容及其法律后果以书面或口头形式向投保人作出了常人能够理解的解释说明，为此被告保险公司以投保人未如实告知而解除合同的理由不能成立，该合同应继续履行。原告要求被告依照约定赔付重大疾病医疗保险金的诉讼请求，合法有据的部分，本院予以支持。被告保险公司辩称原告门诊费用不是治疗恶性肿瘤合理且必要的药费，但通过《城乡居民医疗保险补偿明细表》可知，上述费用均属于癌症放化疗费用，故对被告的该项答辩意见，本院不予采信。原告依据保险公司给其送达的保险单请求给付每日住院补贴500元，符合法律规定和合同约定，本院予以支持。综上，依据《中华人民共和国合同法》第四百六十五条、第四百九十六条、第四百九十七条、第五百零二条第一款、第五百零九条第一款、第五百七十七条，《中华人民共和国保险法》第十三条、第十四条、第十七条、第十九条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条、第十一条、第十三条第一款，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条，《最高人民法院关于适用的解释》第九十条的规定，判决如下：一、原告赵桂云于2020年12月2日与被告中国太平洋财产保险股份有限公司阜新中心支公司续签的《乐享百万医疗保险（H2019）》合法有效，继续履行；二、被告中国太平洋财产保险股份有限公司阜新中心支公司于本判决生效后立即给付原告赵桂云重大疾病医疗保险金（2021年5月21日至2021年7月6日）14970.64元；三、被告中国太平洋财产保险股份有限公司阜新中心支公司于本判决生效后立即给付原告赵桂云住院补贴1500元（2021年5月17日至2021年5月20日）；四、驳回原告赵桂云的其他诉讼请求。如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务的，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费175元，减半收取87.50元，由被告中国太平洋人寿保险股份有限公司阜新中心支公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于辽宁省阜新市中级人民法院。审判员  赵丽群二〇二一年九月十七日书记员  艾诗淇