河南省商丘市中级人民法院民 事 判 决 书（2021）豫14民终3825号上诉人（原审被告）：中国人寿保险股份有限公司河南省分公司，住所地郑州市花园路52号。负责人：陈小尤，系该公司总经理。委托诉讼代理人：余洁，系该公司员工。委托诉讼代理人：牛忠芹，河南弘勋律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：魏秀杰，男，1975年4月15日出生，汉族，住河南省睢县。委托诉讼代理人：张艳瑞，河南平民律师事务所律师。上诉人中国人寿保险股份有限公司河南省分公司（以下简称人寿保险河南公司）因与被上诉人魏秀杰保险纠纷一案，不服河南省睢县人民法院（2021）豫1422民初1920号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年8月3日立案后，依法组成合议庭，并于2021年8月12日进行了调查审理。本案现已审理终结。人寿保险河南公司上诉请求：撤销一审判决，改判驳回被上诉人一审的诉讼请求或发还重审；一审、二审案件受理费由被上诉人承担。事实和理由：一、一审认定事实错误。上诉人与被上诉人于2019年2月份签订了合同号为2019-412325-00000310-7的保险合同，但是上诉人向法庭提交的证据（城乡医疗报销记录和2018年8月份被上诉人的住院病例）足以证明被上诉人于2019年在上诉人处投保时便已身患疾病，投保人是不能在身患疾病的情况下在保险公司投保案涉险种的，这属于常识。在保险合同的责任免赔一条中，上诉人也以加黑加粗的印刷字体向被上诉人进行说明，被上诉人仅仅只有一个与自己有亲属关系的业务员的证人，不能证明上诉人在其投保时没有明确说明。再者，在2021年3月17日，上诉人已向被上诉人送达了一份解除合同的通知书。以上情况足以说明被上诉人系带病投保，因此上诉人不应当对其予以赔偿。二、退一步说，即便一审法院认定该保险合同合法有效，上诉人应当赔偿被上诉人，那么以下两项费用是上诉人不应当予以赔偿的:1.在保险合同的第五条第三款中明确约定年免赔额为一万元，双方共签订两个年度的保险合同，被上诉人所患疾病要求赔偿的时间是发生在两个保险合同年度范围，两个年度的免赔额两万元应当由被上诉人自行承担。2.被上诉人向法庭提交的住院收费发票上并没有显示膳食费4250元、护理费10912.30元，上诉人也不应当予以赔偿，上诉人向被上诉人承担的住院医疗费应当是被上诉人每次住院自住院之日起实际发生并支付的合理费用，既然是住院期间的，那么在住院期间产生的所有费用均应在医院出具的医疗费用票据上显示，既然没有显示，上诉人便不应当予以赔偿。因此，一审法院在判决上诉人赔偿的数额中并未将上述共计35162.30元予以扣除，系判决错误。魏秀杰辩称，上诉人以被上诉人未履行如实告知义务为由，免除合同没有依据。法律规定投保人的告知义务限于保险人询问的范围及内容，当事人对询问范围及内容有争议的，保险人负有举证责任。本案中，上诉人并未询问被上诉人，上诉人一审提交的病例，也不能证明被上诉人在投保前患有冠心病、高血压等疾病的事实。关于免赔额的问题，免赔额的条款为免除保险人责任的条款，属于格式条款，保险合同中关于免赔额的定义、条件、数额并未作出足以引起被上诉人注意的提示，也未对被上诉人作出明确说明，所以该条款无效。关于膳食费、护理费问题，保险合同约定，住院费用包含膳食费、护理费等，法律规定采用保险人提供的格式条款订立保险合同，保险人与投保人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释，对合同条款有两种以上解释的，人民法院或仲裁机构应当做出有利于被保险人的解释，被上诉人应当为一般通常的解释即一般人身损害所应赔付的项目都应理赔，只要住院治疗就应当赔付膳食费、护理费。在本案中，被上诉人在第一年保险合同到期后连续两次续保，上诉人均收取了保费，本案保险事故发生在第二、第三保单年度内，上诉人均未与被上诉人签订新的保险合同，也未进行任何询问及解释说明。综上，一审法院认定事实清楚，适用法律正确，应驳回上诉，维持原判。魏秀杰向一审法院起诉请求：判令人寿保险河南公司赔偿魏秀杰保险金98403元（庭审中变更为117100元）；本案的诉讼费用由人寿保险河南公司承担。一审法院认定事实：本案魏秀杰作为投保人，于2019年2月16日与人寿保险河南公司签订了保险合同，保险合同（组）号：2019-412325-00000310-7，投保人与被保险人均为魏秀杰，其中一份保险为国寿如E康悦百万医疗保险（A款），合同生效日为2019年2月20日，合同期满日为2020年2月19日，魏秀杰向人寿保险河南公司交付了保险费568元。合同期满后，在合同约定的交费宽限期内，魏秀杰对该份保险进行第一次续保，后进行了第二次续保，人寿保险河南公司通过魏秀杰绑定的银行卡扣除了相应保费。2020年10月31日至2021年1月18日魏秀杰连续在睢县中医院、郑州大学第一附属医院、睢县人民医院住院治疗79天，扣除新农合报销后共花费72499.87元。后魏秀杰向人寿保险河南公司提出理赔申请，人寿保险河南公司以魏秀杰投保前患有冠心病-缺血性心肌病、高血压为由，拒绝给付保险金，并于2021年3月17日向魏秀杰邮寄了拒绝给付保险金通知书及解除保险合同通知书各一份。2021年5月5日-2021年5月11日魏秀杰又在郑州大学第一附属医院住院治疗6天，扣除新农合报销后花费医疗费16734.06元。一审法院认为，保险是指投保人根据合同约定，向保险人支付保险费，保险人对于合同约定的可能发生是事故因其发生所造成的财产损失承担保险金责任，或者当被保险人死亡、伤残、疾病或者达到合同约定的年龄、期限等条件时承担给付保险金责任的商业保险行为。本案魏秀杰作为投保人与人寿保险河南公司签订的保险合同应为健康保险合同，或者疾病保险合同，它是以被保险人的患病、分娩及因此而引起的残废或者死亡为保险标的，当被保险人遭受前述疾病方面的保险事故时由保险人向被保险人或者受益人给付保险金的保险合同，本案涉案合同合法有效，应受到法律保护。本案中，人寿保险河南公司拒绝理赔的主要理由系人寿保险河南公司认为被保险人魏秀杰在投保时未履行如实告知义务，属于带病投保，根据《中国人寿保险股份有限公司个人保险基本条款》第四条明确说明与如实告知部分的规定，魏秀杰隐瞒了上述所患疾病，人寿保险河南公司有权解除合同拒付保险金，但根据《中华人民共和国保险法》第十七条的规定，订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的保险单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时，应当在投保单、保险单或者其它保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头的形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。人寿保险河南公司作为保险人并未提供证据证明其尽到了提示或者明确说明义务，结合已查明的事实，魏秀杰因病首次住院治疗的时间为2020年10月31日，发生其续保期间，其首次投保的保险期间为2019年2月20日至2020年2月19日，无法确定魏秀杰在投保前患有冠心病-缺血性心肌病、高血压等疾病的事实。另根据魏秀杰提供的出庭证人亦是人寿保险河南公司的员工出庭证言显示，魏秀杰在投保时，人寿保险河南公司确未履行正常的询问或者其它明确告知义务，其在保险合同中需要勾划的内容均系人寿保险河南公司员工代笔，魏秀杰仅在合同中签署自己的名字，故其依据上述理由拒绝理赔并解除保险合同的意见，一审法院不予采信。根据魏秀杰投保的《中国人寿保险股份有限公司国寿如E康悦百万医疗保险（A款）保险合同利益条款》第四条保险责任条款关于一般医疗费用保险金的约定，“…本合同约定的住院费用，指被保险人在住院期间实际发生的药品费、住院手术费、床位费、膳食费和其它费用之和”以及第十四条释义部分对“其它费用”的解释“其它费用指被保险在住院期间发生的除药品费、手术费及床位费及膳食费以外的以下费：（1）化验费、检查费；…（3）病室治疗费、诊疗费、冷暖气费用、医生诊查费、护理费…”，故魏秀杰扣除其新农合报销后所支出的医疗费、住院期间的膳食费及护理费应为人寿保险河南公司理赔的范围。本案魏秀杰理赔的数额应为：2020年10月31日至2021年1月18日住院期间扣除新农合后支付的医疗费72499.87元、膳食费3950元（50元/天×79天）、护理费10142.02元（128.38元/天×79天）；2021年5月5日至2021年5月11日住院期间扣除新农合后支付的医疗费16734.06元、膳食费300元（50元/天×6天）、护理费770.28元（128.38元/天×6天），以上共计104396.23元，人寿保险河南公司依法应当理赔。综上，判决如下：中国人寿保险股份有限公司河南省分公司于本判决生效后七日内给付魏秀杰保险金104396.23元。本院二审期间，双方当事人均无新证据提交，本院经审理查明的事实与一审查明的事实一致。本院认为，本案的争议焦点为被上诉人魏秀杰是否违反如实告知义务。根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》规定：“投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。当事人对询问范围及内容有争议的，保险人负举证责任。”一审中被上诉人提供的视频资料及证人魏某的证言能够相互印证，足以证明上诉人没有尽到询问义务，上诉人亦未提供证据证明其对保险合同责任免除条款尽到了提示说明义务，故上诉人以被上诉人带病投保且未如实告知为由主张不予赔偿，本院不予支持。关于免赔额的问题，保险合同中约定的免赔额的条款系免除保险人责任的条款，上诉人未就该条款尽到提示说明义务，该条款依法不产生效力。关于膳食费的问题，根据保险合同的约定，住院费用指被保险人在住院期间实际发生的药品费、住院手术费、床位费、膳食费和其它费用之和，一审法院酌定膳食费50元／天并无不当，在扣除新农合后的剩余的膳食费用应当由上诉人承担。综上所述，上诉人人寿保险河南公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费2388元，由中国人寿保险股份有限公司河南省分公司负担。本判决为终审判决。审判长  曹爱民审判员  徐亚超审判员  陈光应二〇二一年九月十日书记员  黄琳冰