江苏省扬州市中级人民法院民 事 判 决 书（2021）苏10民终2522号上诉人（原审被告）：中国人民财产保险股份有限公司厦门市分公司，住所地福建省厦门市思明区湖滨北路68号保险大厦。负责人：罗健，该公司总经理。委托诉讼代理人：范明，北京市隆安（扬州）律师事务所律师。委托诉讼代理人：屈昌源，北京市隆安（扬州）律师事务所实习律师。被上诉人（原审原告）：扬州常丰船舶工程有限公司，住所地江苏省扬州市江都区大桥镇杨墅村村部。法定代表人：常振，该公司总经理。委托诉讼代理人：李玉，江苏钟山明镜（扬州）律师事务所律师。上诉人中国人民财产保险股份有限公司厦门市分公司（以下简称厦门保险公司）因与被上诉人扬州常丰船舶工程有限公司（以下简称常丰公司）保险合同纠纷一案，不服江苏省扬州市江都区人民法院（2020）苏1012民初4771号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年7月1日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。厦门保险公司上诉请求：撤销一审判决，依法改判或发回重审。事实和理由：首先，一审违反当事人意思自治原则，加重了上诉人赔偿责任。雇主责任保险属于商业保险范畴，上诉人及被上诉人在订立保险合同时可以就保险赔偿项目、各个赔偿项目限额、免赔等条款进行充分磋商，赔偿项目不同、限额不同、免赔不同，对应的保险费也不同，投保人可以结合自身经营实际情况选择产品。本案被上诉人出于风险控制和经济实惠考量，选择了投保方案。在被上诉人确认方案后，上诉人同意进行承保，并在保险单中就该保险方案进行了特别约定，是双方意思自治的表现，且不违反法律、行政法规的强制性规定，应确认有效。保险事故发生后，被上诉人主张赔偿时不得突破特别约定中赔偿项目、赔偿限额，并需根据特别约定加扣相应免赔。具体而言，本案中被上诉人仅能就医疗费、伤残赔偿金、误工费三个项目向上诉人主张赔偿权利。被上诉人在当地为衡乐办理工伤赔偿后，其需向衡乐承担的法定赔偿义务仅剩停薪留职工资，一次性就业补助金15000元两个项目，对应保险合同中关于误工费、伤残赔偿金的赔偿约定核算金额为误工（124-5）*100=11900元、伤残15000元，合计为26900元。并且，上诉人认为一次性就业补助金不属于合同约定的伤残赔偿金的赔偿范畴，本案实际可赔偿的金额为11900元。一审以被上诉人向衡乐实际支付金额与社保管理中心赔付金额之差44070.5元核算赔偿金额，完全脱离保险合同，严重违反当事人意思自治原则。其次，一审判决以上诉人未就免责条款对被上诉人进行提示或明确说明为由作为驳回上诉人关于拒赔的理由，脱离事实。一审庭审中上诉人己提交了被上诉人盖章确认的投保单，以证明上诉人就保险条款、免责条款向被上诉人进行提示说明，被上诉人充分理解并接受条款内容，且被上诉人也未就该事实提出异议。常丰公司辩称，上诉人与被上诉人签订的雇主责任保险合同系双方真实意思表示，不违反法律行政法规的强制性规定，应认定为合法有效。衡乐在雇主责任保险合同载明的雇员名单内，且衡乐受伤事件发生在保险期间内。根据合同约定，应赔偿被上诉人72900元，其中保险金伤残赔偿60000元，误工费12900元。被上诉人赔偿给衡乐的11万元中，扬州市江都区社会保险基金管理中心已赔付65929.5元，不能赔付部分44070.5元应该上诉人赔付。本案双方签订的雇主责任保险合同是上诉人提供的格式条款，对于上诉人合同中约定的免除保险人依法应承担的义务的免责条款是无效的，故上诉人应承担赔付责任。常丰公司向一审法院提出诉讼请求：判令支付理赔款44070.5元。一审法院认定事实：2019年5月6日，常丰公司为其雇佣的13名员工在厦门保险公司处投保了雇主责任险（保险单号为PZBV201935020000001603），保险期限自2019年5月6日起至2020年5月5日止。2019年6月3日，原被告之间商定退保3名员工、加保了包含员工衡乐在内的另3名员工，同时注明保险单所载其他条件不变。2019年6月24日，常丰公司员工衡乐在中远海运重工3号泊位H3031船头甲板清理管子时，右足不慎被滑落的管子砸伤。衡乐受伤以后，被送往经扬州广陵东区医院接受治疗，被诊断为第5蹠骨基底部骨折，并在该院住院9天，产生医疗费7259.5元。2019年8月9日，扬州市江都区人力资源和社会保障局作出《认定工伤决定书》，认定衡乐为工伤。2019年11月5日，扬州市劳动能力鉴定委员会作出《扬州市劳动能力鉴定结论通知书》，认为衡乐致残程度为拾级。后扬州市江都区社会保险基金管理中心向衡乐报销医疗费7105.05元、支付一次性医疗费补助金25000元、一次性伤残补助金33824元，合计65929.5元。2019年12月，常丰公司与衡乐签订《工伤赔偿协议书》一份，约定：1、常丰公司向衡乐一次性支付一次性伤残补助金、一次性伤残医疗金、一次性伤残就业金、工伤期间留薪工资、护理费、交通费、营养费、住宿费、伙食费、老员工待遇补偿，全部工伤保险待遇项目费用合计11万元；2、衡乐在收取以上工伤补偿款时，需出具收款凭证；3、后续衡乐配合常丰公司保险鉴定流程，保险赔付金额到衡乐账户时，衡乐必须及时转入常丰公司账户上。保险赔付金额与衡乐无关；4、本协议双方至签订日期起，扣除前期已付3万元，常丰公司还需一次性支付衡乐8万元。2020年4月16日，常丰公司将协议约定的应再付款8万元汇至衡乐账户。现常丰公司认为曾投保雇主责任险，衡乐受伤事故发生在保险期间内，厦门保险公司应当履行赔付义务，故诉至一审法院，请求判如所请。上述事实有常丰公司提供的常丰公司与衡乐签订的劳动合同、雇主责任保险单、认定工伤决定书、扬州市劳动能力鉴定结论通知书、衡乐的就医资料、常丰公司与衡乐签订的工伤赔偿协议书各一份、付款回单2张以及原、被告各方的陈述等为证。一审法院认为，依法成立的合同，受法律保护。本案中，常丰公司与厦门保险公司之间签订的雇主责任保险合同，系双方真实的意思表示，并不违反法律、行政法规的强制性规定，应认定为合法、有效，双方均应按合同约定履行各自的义务。常丰公司员工衡乐在原被告所订立的雇主保险合同载明的雇员名单内，且衡乐受伤时间发生在保险期间内，故对于工伤保险部门赔付以外的损失部分，应由厦门保险公司承担赔付义务。厦门保险公司提出的因常丰公司未在24小时内报案，违反保险单特别约定第九条“出险后需24小时报案，否则保险人不承担赔偿责任”规定，故其不承担赔付责任的抗辩意见不能成立，一审法院不予采纳，理由有：1、原被告双方签订的雇主责任保险单系厦门保险公司提供的格式合同，对该保险单中免除保险人责任的条款，厦门保险公司应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力；2、在雇主责任保险条款第十九条约定，如发生可能引起本保险项下索赔的损害事故，被保险人应及时通知保险人。故意或重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，保险人对无法确定的部分，不承担赔偿责任。而本案常丰公司员工衡乐因工致伤的事实已有广陵东区医院的医疗文证、《认定工伤决定书》和《扬州市劳动能力鉴定结论通知书》等证据予以证实，不存在保险事故的性质和损失程度等难以确定的情形，故应认定保险公司不承担赔偿责任的条件并未成就。对于厦门保险公司应赔付金额，根据双方保险合同约定，衡乐系拾级伤残，其住院9天，出院时医嘱建议休息4个月，最高赔付金额为72900元。而常丰公司赔付给衡乐的11万元中，扬州市江都区社会保险基金管理中心已赔付65929.5元，不能赔付部分44070.5元在应赔付限额以内，应由厦门保险公司负责赔付。一审法院判决：中国人民财产保险股份有限公司厦门市分公司于判决生效之日起十日内在雇主责任险范围内赔偿扬州常丰船舶工程有限公司44070.5元。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费减半收取451元，由厦门保险公司负担。此款常丰公司已垫付，厦门保险公司在给付上述款项时一并给付常丰公司。二审中，各方当事人未提供新证据。二审中查明，医疗机构建议衡乐的休息期为4个月。衡乐已于2019年11月15日离职。二审审理查明的事实与一审查明的事实无异，本院依法予以确认。经各方当事人确认，本案二审的争议焦点为：厦门保险公司应该承担的金额应该如何认定？本院认为，雇主责任险系雇主对雇员赔偿责任的代替险，被保险人是雇主而非雇员，适用补偿原则。单位投保雇主责任险，是为了覆盖无法从工伤保险基金获得赔偿而自身又需要向员工进行工伤赔偿的风险。常丰公司向厦门保险公司投保了雇主责任险，该保险投保单经常丰公司盖章确认，并经厦门保险公司承保，保险合同合法有效。根据保险条款（《雇主责任保险条款（2015版）》，下同）第二条约定，在保险期间内，被保险人的雇员因从事保单载明的业务工作而遭受意外，导致负伤、残疾或死亡，依法应由被保险人承担的经济赔偿责任，保险人按照本合同约定负责赔偿。保险条款第二十六条及保险单特别约定中则明确了计算死亡伤残、误工及医疗费用的方法。本案中，首先，根据保险条款第六条第（四）项的约定，工伤保险已经支付的医疗费用保险人不负责赔偿。第二十六条第一款第（四）项约定，“被保险人承担诊疗项目、药品、住院服务及辅助器具配置费用，保险人均按照国家工伤保险待遇规定的标准，在依据本款下列第1项至第4项计算的基础上，扣除每次事故每人医疗费用的免赔额，在每人医疗费用责任限额内据实赔偿。除另有约定外，医疗费用具体项目包括：1.挂号费、治疗费、手术费、检查费、医药费；2.住院期间的床位费、陪护费、伙食费、取暖费、空调费；3.就（转）诊交通费、急救车费；4.安装假肢、假眼和残疾用具费用。”保险单特别约定的第2条约定，“医疗费用限额每人陆万元整。每人每次事故免赔额100元。”因此，衡乐发生的医疗费用为7259.5元，工伤保险基金支付的医疗和补助费用共7105.5元，剩余154元扣除100元免赔额后，应由常丰公司承担的医疗费用54元。由于投保了雇主责任险，该费用由厦门保险公司赔偿。其次，保险单特别约定的第5条约定，“本合同项下的伤残等级对照国家发布的《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》（GB/T16180-2014）标准为准（若国家相关法律法规发生变化，则以国家颁布的最新规定执行），保险金伤残最高给付比例分为十档，伤残程度一级至十级分别为100%、90%、80%、70%、60%、50%、40%、30%、20%、10%。被保险人员工发生保险责任范围内的残疾，依据被保险人所在地实施《工伤保险条例》的相关法律法规计算赔偿金额，但最高不超过死亡残疾赔偿限额乘以前述最高赔偿比例得出的金额。”本案中，衡乐已经离职，工伤保险基金支付了一次性伤残补助金和一次性工伤医疗补助金。对于根据《工伤保险条例》第三十七条规定的应由用人单位支付的一次性伤残就业补助金1.5万元，应当根据保险合同约定由厦门保险公司支付。厦门保险公司辩称一次性伤残就业补助金不应由其承担，对此本院认为，一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金及一次性伤残就业补助金均为职工因伤致残所应享有的待遇，故对厦门保险公司的该项抗辩不予支持。最后，《工伤保险条例》第三十三条第一款规定，“职工因工作遭受事故伤害或者患职业病需要暂停工作接受工伤医疗的，在停工留薪期内，原工资福利待遇不变，由所在单位按月支付。”本案保险单特别约定中已经约定“应赔付误工费按每人每天最高人民币一百元整”计算，“绝对免赔5天”，结合衡乐住院9天和休息4个月，计算误工费应为12400元【100*（129-5）】。综上，本案厦门保险公司应赔付常丰公司27454元。一审法院认定事实错误，应予改判。据此，本院依照《中华人民共和国保险法》第十三条、第十四条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（二）项的规定，判决如下：一、撤销江苏省扬州市江都区人民法院（2020）苏1012民初4771号民事判决；二、中国人民财产保险股份有限公司厦门市分公司于本判决生效之日起十日内在雇主责任险范围内赔偿扬州常丰船舶工程有限公司27454元；三、驳回扬州常丰船舶工程有限公司的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费451元，由扬州常丰船舶工程有限公司负担171元，中国人民财产保险股份有限公司厦门市分公司负担280元。二审案件受理费902元，由扬州常丰船舶工程有限公司负担342元，中国人民财产保险股份有限公司厦门市分公司负担560元。本判决为终审判决。审判长 韩 杰审判员 刘 平审判员 刘念昌二〇二一年九月二十三日书记员 李 萍