四川省凉山彝族自治州中级人民法院民 事 判 决 书（2021）川34民终1310号上诉人（原审被告）：冕宁凌华医院，住所地：四川省冕宁县。投资人：凌绪贤，该院院长。委托代理人：陈刚，四川元航律师事务所律师，代理权限为一般代理。委托代理人：王建涛，四川元航律师事务所律师，代理权限为一般代理。被上诉人（原审原告）：周锡刚，男，汉族，1979年12月10日出生，四川省冕宁县人，村民，住四川省冕宁县。上诉人冕宁凌华医院因与被上诉人周锡刚医疗损害责任纠纷一案，不服四川省冕宁县人民法院（2020）川3433民初107号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年6月22日立案受理后，依法组成合议庭，开庭审理了本案。上诉人冕宁凌华医院投资人凌绪贤及委托诉讼代理人陈刚、王建涛，被上诉人周锡刚到庭参加诉讼。本案现已审理终结。冕宁凌华医院上诉请求：1.撤销冕宁县人民法院（2020）川3433民初107号民事判决；2.依法驳回被上诉人的原审诉讼请求。事实和理由：一、一审程序违法。本案争议已于2018年2月7日通过凉山州中级人民法院（2018）川34民终179号调解书解决。调解书约定“本案纠纷一次性解决，双方不得再为此发生争议”，在该调解书未依法撤销之前，冕宁县人民法院审理判决此案属程序严重违法。二、一审判决偷换概念，导致事实不清。一审判决认为179号调解书解决的是《协议书》问题，与本案争议不是同一法律关系，是一种偷换概念的做法。该调解书一审时的诉讼请求明确为“医疗事故赔偿款”和“后期医疗、检查、药品、交通等费用”，显然审理的是医疗事故赔偿纠纷。协议书仅为诉讼中的证据，审理中双方认可了协议书的约定来解决赔偿纠纷，并据此达成调解书。上诉人对医疗事故应承担的赔偿责任已履行完毕，本次被上诉人的诉讼请求侵权责任与医疗事故本身存在竞合关系。被上诉人在一审中请求的七级伤残赔偿是由多种因素结合所致，根据一审判决认定的过错参与度司法鉴定报告评定的上诉人过错比例为40%，这一过错明显就是已经在多次诉讼，并经凉山州中级人民法院调解解决的医疗事故责任，对此责任上诉人已经承担。根据一审判决判定被上诉人此七级伤残应获赔偿款为345652.83元，上诉人应分摊138261.13元，而上诉人实际已经支付被上诉人160000元，承担责任远远大于一审判决判定应分摊的责任。二审中，上诉人补充上诉意见为：被上诉人周锡刚提起的诉讼，构成重复起诉，一审查明事实不清，适用法律明显错误，依法应裁定驳回被上诉人的全部诉讼请求。本案当事人的诉讼标的、诉讼请求与（20170）川3433民初701号、（2018）川34民终179号民事调解书所涉及的当事人、诉讼标的、诉讼请求基本一致，显然已属重复诉讼的行为。无论基于医疗服务合同纠纷还是侵权纠纷，发生原因均基于上诉人与被上诉人的医疗关系产生，本案存在法律关系竞合的情形，被上诉人在2017年提起诉讼选择医疗服务合同已侵权法律关系，再次提起的诉讼涉及的法律关系脱离不了之前已经解决的医疗服务合同纠纷，应当属于重复起诉。根据《中华人民共和国民事诉讼法》第二百零一条规定，（2018）川34民终179号民事调解书没有违反自愿和存在违反法律强制性规定的情形，双方应当恪守诚实信用原则履行调解协议内容，调解书两次出现“一次性支付”、“一次性解决”的内容，在上诉人支付完毕全部调解书确定应给付义务后，上诉人与被上诉人已从根本上终止双方所有的法律关系。从调解书第三项“本案纠纷一次性解决，双方当事人不得再为此发生争议”，该条已经很明确双方因医疗关系的一切法律责任已经盖棺定论，已经没有争议和纠纷，上诉人与被上诉人达成调解更是基于“一揽子”解决方式与被上诉人结案，被上诉人违反诚实信用原则，再次提起的为所欲为应当得到法律上否定性评价。周锡刚辩称，上诉人的上诉请求不能成立，应予驳回。1.（2018）川34民终179号调解书是对当时已发生的医疗方面的费用进行处理，而本案是针对被上诉人的伤残进行定残论赔，此为二事而非一事，不存在程序违法之说，因此应当驳回上诉人的上诉请求。2.请求人民法院重新认定本案事实，重新裁决。理由是：此案医疗鉴定中陈述答辩人有先天性输尿管狭窄，导致医疗伤残中被上诉人为主要责任。事实是答辩人并无先天性输尿管狭窄，且上诉人在给答辩人进行手术前做过此类检查，也未告知过答辩人有此情况，为何在医疗鉴定时就多出了答辩人有先天输尿管狭窄之说。而且此说法是答辩人在冕宁县法院开庭审理中才知道的，为此答辩人多次向一审承办法官说明并讲述事实，要求法院调查核实。但法官要求答辩人自己去调查取证，无赖之下，答辩人去上诉人医院做咨询检查，据上诉人医务人员述说，上诉人家就无此条件做尿管方面的检查，因为上诉人家一直就无这方面检查的医疗器材，因此，一审判决认定的鉴定是错误的，上诉人做了伪证。答辩人在上诉人处就医发生医疗事故后多次向冕宁县卫生局寻求解决，他们均以各种理由推诿，始终无果。后诉至冕宁县法院，但在法院审理此案时，上诉人的第二个委托代理人俞开平曾任冕宁县卫生局副局长，此情况程序存在回避，但一审法院仍认可其担任上诉人的委托代理人，属程序违法。凉山州医学鉴定结论与四川基因格鉴定结论相差甚远，望法院主持公道，还原事实的性质。周锡刚向一审法院起诉请求：（一）、请求被告给付如下费用：l、2018年1月至2019年10月期间原告医药费12718.83元、护理费33天×120元=3960元、住院伙食补贴及营养费33天×50元=1650元，本项合计18985.05元；2、残疾赔偿金（按四川省统计局发布的2019年相关数据计算）:36154元×20年×44%=318155.2元；3、误工费（原告每月工资7800元，误工期为2016年4月19日-2019年10月31日共计1290天）:7800元÷30天×1290天=335400元）；4、交通费2959元；5、后续治疗费50000元；6、被告给付原告精神损害抚慰金20000元；以上费用合计745499.2元；（二）、本案鉴定费、诉讼费、律师费由被告承担。一审法院认定事实：2015年5月6日，原告周锡刚因反复腰痛2年、复发加重1天到被告处就诊，B超诊断为：左肾结石，左输尿管结石，周锡刚住院行体外碎石和手术治疗，后转成都金堂家兴结石病医院进行医治。2016年3月7日凉山州医学会作出凉山州医学会医鉴（2016）005号医疗事故技术鉴定书，认定本例属于三级丙等医疗事故，医方承担主要责任。2016年4月18日原被告达成协议约定由被告一次性支付原告140000元，同日，双方对后续费用签订了一份补充协议。由于协议未按期履行完毕，原告于2017年10月16日向一审法院提起诉讼，要求履行协议。一审法院于2017年11月28日依法作出（2017）川3433民初701号民事判决书，被告冕宁凌华医院提起上诉，凉山州中级人民法院于2018年2月7日作出（2018）川34民终179号民事调解书，由被告一次性支付原告2016年4月18日双方签订的《协议书》约定的医疗费、误工费、住院伙食补助费、护理费、交通费、住宿费、精神损害抚慰金等各项费用余数和双方签订上述《协议书》之后至2017年12月31日止的后续医疗费共计70000元整。另查明，2016年10月10日，原告因术后左输尿管狭窄、左肾积水、左肾盂输尿管积脓在凉山州第二人民医院住院，进行了左侧输尿管支架置换术，2016年10月21日出院，住院10天，出院医嘱：门诊随访，院外继续抗感染治疗。2017年6月20日，原告在河边惠康医院因左肾结石、左肾伴积水、膀胱结石住院，2017年7月3日出院，住院14天，出院医嘱：门诊随访。2018年9月18日，原告到凉山州第二人民医院住院，诊断为：左侧输尿管内支架、左输尿管狭窄、泌尿道感染，行左输尿管内支架取出术，9月19日出院，住院2天，医药费896.84元，出院医嘱：门诊随访，定期复查。2019年8月1日，原告因身体不适到凉山州第二人民医院住院治疗，诊断为：左输尿管、左肾重度积水，左输尿管狭窄，左肾无功能，建议行左肾切除术，8月3日出院，住院3天，医药费2481.51元，居民医保1160.05元，个人自付1321.46元，出院医嘱：门诊随访。2019年8月27日，原告到凉山州第二人民医院行左肾切除术，9月9日出院，住院13天，医药费24006.94元，居民医保12750.98元，个人自付11255.96元，出院医嘱：1、门诊随访，2、院外继续换药至伤口完全愈合，3、如有不适及时就医，4、根据伤口愈合情况决定是否拆线，5、定期复查。2018年后原告在冕宁县第二人民医院有门诊医药费126.09元，在凉山州第二人民医院有门诊医药费253.4元，在成都市第三人民医院有门诊医药费146.5元。2019年10月8日，经四川华西法医学鉴定中心鉴定，原告左肾切除术后达七级伤残。一审法院认为，本案的争议焦点为：1、被告凌华医院对原告周锡刚左肾切除造成七级伤残是否有过错？2、被告应当支付原告的费用为多少？针对争议焦点1：医疗损害中医疗机构或医务人员的过错以及过错行为与损害结果之间的因果关系，均属于专门性问题，应当通过鉴定的方式确定。诉讼过程中，一审法院依原告申请，依法委托了四川基因格司法鉴定中心对过错及参与度进行司法鉴定。庭审中，原告诉称该鉴定意见依据的鉴定材料未质证，不应采信，但庭审中原、被告双方对鉴定意见中的因果关系鉴定均无异议，仅对参与度鉴定结论均持异议。根据自认原则，一审法院对本案中的因果关系予以认定，根据原、被告双方提供的证据及参考司法鉴定意见，一审法院酌定被告过错比例为40%。针对争议焦点2：原告在第一次起诉后又3次入院治疗，共住院18天，个人支付医药费（含门诊治疗费）14000.25元，原告诉讼请求要求12718.83元，一审法院予以认可12718.83元。在2016年4月18日原、被告签订《协议书》后，原告又多次住院，共计住院42天，现原告主张的护理费33天×120元/天=3960元一审法院予以认可，住院伙食补助费支持28天（凉山州第二人民医院）×30元/天=840元、5天（河边惠康医院）×20元/天=100元，误工费原告因第一次手术之后陆续在住院医治，原告第一次起诉时在凉山州中院达成调解，误工费只计算至2016年4月18日，现在原告因左肾切除被评定为七级伤残，故误工时间一审法院支持从2016年4月19日开始计算至定残日前一天（2019年10月7日）计1267天，误工费标准，因原告提交的证据不能确实充分证明其有固定收入，故对误工费予以认可145元/天×1267天=183715元，交通费本院支持2959元，残疾赔偿金原告为农村户籍，原告向一审法院提交了证据要求按城镇居民标准计算残疾赔偿金，经审查，原告提交的证据不能证明其经常居住地或者主要收入来源地均为城镇，残疾赔偿金按农村居民标准计算，即14670元×20年×40%=117360元，后续治疗费因原告未提交证据，一审法院不予支持，后续产生后，可另案起诉。对原告诉求的精神损害赔偿金，根据《侵权责任法》第二十二条“侵害他人人身权益，造成他人严重精神损害的，被侵权人可以请求精神损害赔偿。”的规定，原告因在被告处住院并手术造成现在左肾切除并达七级伤残，对原告身体及精神造成严重精神损害，对原告的精神损害赔偿金本院酌定支持10000元。鉴定费14000元（包含鉴定人员出庭费用），一审法院予以认可。律师费属不必然发生的费用，不予支持。综上，原告应获得的费用为医药费12718.83元﹢护理费3960元﹢住院伙食补助费940元﹢误工费183715元﹢交通费2959元﹢残疾赔偿金117360元﹢精神损害赔偿金10000元﹢鉴定费14000元合计345652.83元×40%=138261.13元。庭审中被告辩称应扣除原告第一次起诉时原告已得的16.3万元，一审法院认为第一次起诉是针对的双方签订的《协议书》约定的费用，系医疗服务合同纠纷，且在中院调解书中第三项载明“本案纠纷一次性解决，双方当事人不得再为此发生争议。”，而本案原告是因左肾切除达七级残提起的诉讼，属另一法律关系，对被告辩称一审法院不予支持。依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十五条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条、最高人民法院关于适用《中华人民共和国民事诉讼法》的解释第九十条、第九十二条之规定，判决：一、由被告冕宁凌华医院支付原告周锡刚医药费、护理费等费用合计138261.13元，此款限于本判决生效后30日内付清；二、驳回原告周锡刚的其他诉讼请求。案件受理费10789元，由原告周锡刚负担6473元，被告冕宁凌华医院负担4316元。本院二审期间，当事人未提交新证据。本院经审理查明的事实与一审法院认定事实一致，对一审法院认定事实，本院予以确认。除一审法院认定事实外，本院在审理中另查明：2015年5月6日，周锡刚因反复腰痛2年到冕宁凌华医院住院行体外碎石和手术治疗，后转成都金堂家兴结石病医院进行医治。因周锡刚出现左侧输尿管下段狭窄，与冕宁凌华医院发生争议。2015年12月16日，冕宁县卫计局委托凉山州医学会对患者周锡刚出现左侧输尿管下段狭窄是否与冕宁县凌华医院的手术有关进行医疗事故技术鉴定，2016年3月7日，凉山州医学会做出凉山州医学会医鉴（2016）005号《医疗事故技术鉴定书》，鉴定结论为：患者目前左输尿管狭窄，与手术有直接因果关系。并认定本例属于三级丙等医疗事故，医方承担主要责任。本案中，当事人对一审法院认定的各项损失金额无异议，本院予以确认。当事人争议焦点为：1.本案中周锡刚的起诉是否构成重复起诉；2.上诉人是否应当承担周锡刚七级伤残的赔偿责任；3.上诉人已按调解书履行的赔偿费用是否应当予以扣除。本院认为，《最高人民法院关于适用的解释》第二百四十七条规定：“当事人就已经提起的诉讼的事项在诉讼过程中或者裁判生效后再次起诉，同时符合下列条件的，构成重复起诉：（一）后诉与前诉的当事人相同；（二）后诉与前诉的诉讼标的相同；（三）后诉与前诉的诉讼请求相同，或者后诉的诉讼请求实质上否定前诉裁判结果。当事人重复起诉的，裁定不予受理；已经受理的，裁定驳回起诉，但法律、司法解释另有规定的除外。”。本案中，被上诉人周锡刚向一审法院起诉请求系要求赔偿2018年1月之后，因左肾切除导致其七级伤残所产生的相关损失，而2017年周锡刚向一审法院起诉请求为要求给付原告医疗事故赔偿余款47000元；及给付后期（自2016年4月19日-2017年11月）的治疗、检查、药品、交通等费用共计70000元；周锡刚两次起诉的当事人虽然相同，但诉讼标的及诉讼请求不同，故周锡刚的起诉不构成重复起诉。上诉人冕宁凌华医院认为被上诉人周锡刚的起诉构成重复起诉的理由不能成立，对该上诉主张，本院不予支持。根据查明事实，2016年3月，凉山州医学会曾就周锡刚与冕宁凌华医院发生的医患纠纷作出（2016）005号医疗事故技术鉴定书，认定周锡刚左输尿管狭窄，与手术有直接因果关系。并认定本例属于三级丙等医疗事故，医方承担主要责任。该鉴定结论作出后，周锡刚与冕宁凌华医院之间自愿就本次医疗纠纷达成协议，该协议最终经（2018）川34民终179号民事调解书确认并履行。该调解书中明确其赔偿范围包含双方在协议中约定医疗费、误工费、住院伙食补助费、护理费、交通费、住宿费、精神损害抚慰金等余款及截止到2017年12月31日止的后续治疗费。而本案中，被上诉人周锡刚一审起诉请求赔偿的主要理由系请求赔偿其在2019年8月因左肾切除导致其构成七级伤残所产生的相关费用。（2018）川34民终179号民事调解书中虽有“本案纠纷一次性解决，双方当事人不得再为此发生争议”的约定，但双方在达成调解协议时，周锡刚左肾切除并导致其七级伤残的损害后果尚未发生，其调解书所解决的赔偿范围并不包括本案中周锡刚所主张的赔偿范围，二者虽基于同一医疗行为所导致，但其损害后果并不相同，故上诉人冕宁凌华医院上诉认为本案纠纷已经过双方协商，并由人民法院生效调解书确认一次性解决的理由不能成立，其上诉请求将已按调解书实际履行的赔偿费用进行扣减的上诉主张，本院不予支持。本案中，被上诉人周锡刚因左肾切除导致其构成七级伤残的后果，为此，周锡刚提交了四川省华西法医学鉴定中心出具的伤残鉴定结论。一审中，经一审法院委托，四川基因格司法鉴定中心对周锡刚左肾切除的结果与冕宁凌华医院医疗行为之间进行过错及因果关系及参与度鉴定，四川基因格司法鉴定中心作出的医疗纠纷鉴定意见书中，明确冕宁凌华医院对周锡刚的诊疗行为存在过错，该过错与周锡刚左肾切除存在一定因果关系，系次要原因，参与度为21-40%，故冕宁凌华医院对周锡刚因左肾切除而导致其构成七级伤残的损害后果应当承担相应的赔偿责任。一审法院根据查明的案件事实及参照鉴定结论，确认由冕宁凌华医院承担40%的赔偿责任并无不当，本院予以确认。上诉人冕宁凌华医院上诉请求不承担赔偿责任的理由不能成立，对该项上诉请求，本院不予支持。综上所述，冕宁凌华医院的上诉请求不能成立，应予驳回；一审法院认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费10789元，由上诉人冕宁凌华医院负担。因冕宁凌华医院在预交上诉费过程中，因操作失误，重复交费10789元，对重复交纳的10789元予以退还。本判决为终审判决。审判长  李亚莉审判员  朱 江审判员  李爱军二〇二一年九月十三日书记员  都晓强