黑龙江省绥化市中级人民法院民 事 判 决 书（2021）黑12民终1336号上诉人（原审被告）：中国人民人寿保险股份有限公司海伦市支公司，住所地黑龙江省海伦市向阳街二委原检察院办公楼2-5层商服。负责人：刘万程，系该公司经理。委托诉讼代理人：王小雨，北京市盈科（哈尔滨）律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：于学录，男，1963年7月15日出生，汉族，农民，住黑龙江省海伦市。委托诉讼代理人：吕晶然，黑龙江乾正律师事务所律师。上诉人中国人民人寿保险股份有限公司海伦市支公司（以下简称“人寿海伦支公司”）因与被上诉人于学录人身保险合同纠纷一案，不服海伦市人民法院（2021）黑1283民初1158号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年9月3日立案后，依法组成合议庭对本案进行了审理。本案现已审理终结。人寿海伦支公司上诉请求：请求撤销原判，改判驳回于学录的诉讼请求。事实与理由：案涉争议保险条款不属于免除保险人责任的条款，原判关于“案涉保险条款7.19条轻症疾病第3项腔隙性脑梗塞不在保障范围内的约定系免除保险人责任的条款，在上诉人未就该条款进行明确说明的情况下，该条款不发生法律效力”的认定错误，并由此判决上诉人向被上诉人支付损失不当。于学录的诉讼请求无事实和法律依据，依法不应得到支持。于学录辩称：案涉争议保险条款虽记载于保险条款释义项下，未记载于保险单或保险合同的免责条款项下，但从其性质和内容来看，能够体现出属于免除或减轻了保险人的赔偿责任的意思表示，应属于隐性的免责条款，对此保险公司应尽到同免责条款相同的提示告知和解释说明义务，人寿海伦支公司未举证证明其向投保人或保险人履行了上述解释说明义务，其应当承担不利后果，对被保险人于学录进行赔偿。于学录一审提出的诉讼请求：1.要求被告人寿海伦支公司立即给付理赔款2万元；2.要求被告人寿海伦支公司负担鉴定费、体检等费用0.2174万元；3.要求被告人寿海伦支公司豁免原告于学录自2020年5月29日起至以后的各期保险费；4.诉讼费用由被告人寿海伦支公司负担。一审法院认定事实：2018年11月16日，原告于学录的儿子于连龙以原告于学录为被保险人，在被告人寿海伦支公司投保《人寿寿险无忧人生重大疾病保险》，保险合同号230072214905008，约定合同生效日为2018年11月17日零时零分，保险期间为终身，交费期间15年，保险费每年7490元，保险金额为10万元。保险条款第2.4条保险责任关于轻症疾病保险金约定：“被保险人因遭受意外伤害或自本合同生效（或最后复效）之日起180日后因意外伤害以外的原因，初次被确诊患有本合同约定的轻症疾病（见7.19）（一种或多种），我们按基本保险金额的20%给付轻症疾病保险金，本合同继续有效。”该条关于轻症疾病豁免保险费约定：“被保险人因遭受意外伤害或自本合同生效（或最后复效）之日起180日后因意外伤害以外的原因，初次被确诊患有本合同约定的轻症疾病（一种或多种），我们豁免被保险人轻症疾病初次确诊之日以后本合同的各期保险费。”保险合同条款第7.19条轻症疾病3项关于轻微脑中风约定：“轻微脑中风指实际发生了脑血管的突发病变出现神经系统功能障碍表现，头颅断层扫描（CT）、核磁共振（MRI）等影像学检查证实存在对应病灶，确诊为脑出血、脑栓塞或脑梗塞，在确诊180日后未遗留神经系统功能障碍或后遗的神经系统功能障碍程度未达到重大疾病‘脑中风后遗症’的给付标准。短暂性脑缺血发作（TIA）和腔隙性脑梗塞不在保障范围内。”合同签订当日，投保人交纳保险费7490元。2019年11月17日，投保人交纳当年保险费7490元。2020年5月29日，原告于学录因患有脑中风疾病到海伦市中医医院入院治疗，中医诊断结果为中风病，西医诊断结果为脑梗死，MR检查报告结果为腔隙性脑梗塞。2020年6月5日，原告于学录出院，出院时中医诊断结果主病为中风病，西医诊断结果为脑梗死。2020年12月9日，原告于学录向被告人寿海伦支公司申请理赔。2020年12月29日，被告人寿海伦支公司作出理赔拒付通知书，并送达给原告于学录。原告于学录因申请理赔而支付鉴定费1000元、检查费01116元、交通费29元，该款合计2145元。一审法院认为，原告于学录作为被保险人与被告人寿海伦支公司签订的《人寿寿险无忧人生重大疾病保险》保险合同，系双方当事人的真实意思表示，不违反法律、行政法规的强制性规定，投保人已按约定履行了交纳保险费的义务，被告人寿海伦支公司收取了投保人交纳的保险费，保险合同依法发生法律效力，双方均应按约定全面履行合同义务。本案双方订立保险合同系采用被告人寿海伦支公司提供的格式条款。《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并就该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明;未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释(二)第九条第一款规定“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的‘免除保险人责任的条款’。”依据上述规定，保险合同条款第7.19条关于轻微脑中风名词解释中“腔隙性脑梗塞不在保障范围内”的约定，虽然从形式上看该条款位于保险合同“释义”处，但实际是被告人寿海伦支公司制定的限制投保人的权利、免除或减轻其责任的一种格式条款，其实质上起到了免责条款的作用，产生了免除保险人寿险责任的效力。据此，被告人寿海伦支公司作为保险人，对免除其保险责任的条款应当履行提示、明确说明义务。庭审中，被告人寿海伦支公司认为该条款不属于免责条款，尽管条款是用加黑字体进行提示，但被告人寿海伦支公司提交的证据不能证明其对该免责条款履行了明确说明义务，故“腔隙性脑梗塞不在保障范围内”的免责条款对原告于学录并不产生法律效力。被告人寿海伦支公司应按照合同约定支付赔偿金2万元，并减免自2020年5月29日起余下各期保险费。《中华人民共和国保险法》第二十三条第一款、第二款规定：“保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定；情形复杂的，应当在三十日内作出核定，但合同另有约定的除外。保险人应当将核定结果通知被保险人或者受益人；对属于保险责任的，在与被保险人或者受益人达成赔偿或者给付保险金的协议后十日内，履行赔偿或者给付保险金义务。保险合同对赔偿或者给付保险金的期限有约定的，保险人应当按照约定履行赔偿或者给付保险金义务。保险人未及时履行前款规定义务的，除支付保险金外，应当赔偿被保险人或者受益人因此受到的损失。”依据该规定，因被告人寿海伦支公司未按约定赔偿保险金，原告于学录申请理赔而支出鉴定费、检查费、及交通费，应由被告人寿海伦支公司负担。原告于学录所提交的相关费用票据中，载有姓名为高国祥的客运机打票据与本案不具有关联性，应予扣除。据此，被告人寿海伦支公司应赔偿原告于学录损失2145元。综上所述，原告于学录要求被告人寿海伦支公司立即给付理赔款2万元、要求被告人寿海伦支公司负担鉴定费、体检费0.2174元、要求被告人寿海伦支公司豁免原告于学录自2020年5月29日起至以后的各期保险费的诉讼请求，部分支持。被告人寿海伦支公司提出原告于学录的病情不属于案涉合同的理赔范围，原告于学录要求被告人寿海伦支公司承担鉴定费及体检费无事实及法律依据，应当驳回原告于学录的诉讼请求的抗辩理由，不予支持。依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十三条、第十四条、第十七条、第二十三条、第三十条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释(二)》第九条规定，判决：一、被告中国人民人寿保险股份有限公司海伦市支公司于本判决发生法律效力后立即赔偿原告于学录保险金2万元；二、被告中国人民人寿保险股份有限公司海伦市支公司豁免原告于学录保险合同号为230072214905008的《人寿寿险无忧人生重大疾病保险》保险合同自2020年5月29日起余下各期保险费;三、被告中国人民人寿保险股份有限公司海伦市支公司于本判决发生法律效力后立即赔偿原告于学录损失2145元；四、驳回原告于学录其他诉讼请求。本院二审期间，人寿海伦支公司均提交了新证据。本院依法组织双方对新证据进行了质证。证据为：人寿海伦支公司客服人员与投保人于连龙的电话录音，证明在签订案涉保险合同时，保险公司业务员已经将合同内容责任免除事项详细的向被上诉人进行了讲解，被上诉人对该保单什么病可赔偿，什么病不能赔偿均已了解。经质证，于学录代理人认为即使该份录音是真实的，但体现的是保险公司业务员对免责条款向投保人进行的提示说明，无法证实关于本案争议的保险合同释义项下的条款对投保人进行了提示说明，不能证实上诉人的主张。本院认为，该份证据仅能证实上诉人公司的业务员针对案涉保险合同中的免责条款向投保人于连龙进行了提示说明，但不能证实针对本案争议的保险条款的内容向投保人于连龙进行了提示说明，故该份证据不能证实人寿海伦支公司主张的待证事实，对该份证据不予采信。对本案双方当事人所争议的事实，本院二审确认一审查明认定的事实本院认为，本案双方争议的焦点问题是：1.本案所涉保险合同条款7.19轻症疾病释义项下的第3项记载内容即“腔隙性脑梗塞不在保障范围内”属于保险合同的免责条款还是属于保险合同对保险范围的约定，以及人寿海伦支公司应否向于学录承担2万元的保险赔偿责任；2.于学录请求豁免自2020年5月29日起之后的各期保险费的主张应否予以支持。1.关于本案争议的保险条款的性质应如何认定的问题。本案系人身保险合同纠纷案件，双方争议的焦点在于对所涉保险合同条款中7.19轻症疾病释义项下的第3项内容即“腔隙性脑梗塞不在保障范围内”的记载是属于保险合同约定的免责条款，还是属于保险合同对保险责任范围的约定问题。《保险法》第17条第2款规定：“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”《保险法司法解释（二）》第9条第1款规定：“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款。”本案中，首先，于学录承认收到了人寿海伦支公司向其交付的保险条款；其次，在保险条款的2.5项明确载明了案涉保险合同的责任免除情形，本案争议的7.19条款未记载于该项免责条款项下；第三，本案争议的保险条款记载于保险条款7.19轻症疾病释义项下，是对轻症疾病的包含范围及保险公司对何种轻症疾病进行保险赔付的明示，属于保险合同约定的保险责任范围的内容。另外，根据人身保险合同的特点，保险公司对于何种疾病进行承保和赔偿，属于保险合同双方在订立保险合同时必须明确的重要合同内容之一，该约定一般应当明确具体的体现在保险条款内容中，属于保险合同双方对保险责任范围的一种约定。本案争议的保险合同条款第7.19条关于轻微脑中风的释义解释中关于“腔隙性脑梗塞不在保障范围内”的约定，既未体现在保险合同的免责条款之内，也不属于限制投保人权利，免除或减轻保险公司责任的条款，不能认定是免责条款，应认定是保险合同对保险责任范围的约定。一审认定该条款属于免责条款并判决人寿海伦支公司承担保险赔偿责任不当。2.于学录请求豁免自2010年5月29日起之后的各项保险费的主张应否予以支持。根据双方签订的保险合同所附保险条款2.4项保险责任约定中关于轻症疾病豁免保险费的约定，即“被保险人因遭受意外伤害或自本合同生效（或最后复效）之日起180日后因意外伤害意外的原因，初次被确诊患有本合同约定的轻症疾病（一种或多种），我们豁免被保险人轻症疾病初次确诊之日以后本合同的各期保险费。已获豁免保险费的保险合同，其权益与正常交费的保险合同相同。”的约定，本案于学录所患腔隙性脑梗塞虽不在保险赔偿范围之内，但归类于轻症疾病项下的“轻微脑中风”，属于轻症疾病范围之内，故按照上述保险合同的约定，保险公司应豁免于学录自2020年5月29日起之后的各期保险费。于学录的该项主张有理，应予支持。综上所述，中国人民人寿保险股份有限公司海伦市支公司的上诉请求部分成立。依照《中华人民共和国保险法》第十七条第二款，《最高人民法院关于保险法司法解释（二）》第九条第一款，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（二）项之规定，判决如下：一、维持海伦市人民法院（2021）黑1283民初1158号民事判决第二项、第四项；二、撤销海伦市人民法院（2021）黑1283民初1158号民事判决第一项、第三项；三、驳回原告于学录其他的诉讼请求。一审案件受理费354元减半收取117元，二审案件受理费354元，合计471元，由于学录负担。本判决为终审判决。审判长  于成林审判员  王 婧审判员  陈 奇二〇二一年九月三十日书记员  康亚娟