四川省成都市中级人民法院民 事 判 决 书(2021)川01民终15736号上诉人（原审原告）：傅某某，男，1972年12月18日出生，汉族，住四川省乐山市犍为县。委托诉讼代理人：许春玲，四川思沃律师事务所律师。委托诉讼代理人：王凯，四川思沃律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：新华人寿保险股份有限公司四川分公司，营业场所：四川省成都市锦江区东大街下东大街段199号1栋2单元45、46、47楼。负责人：何长青，总经理。委托诉讼代理人：苟赛英，女，1994年6月8日出生，汉族，住四川省成都市成华区，系该公司员工。上诉人傅某某与被上诉人新华人寿保险股份有限公司四川分公司（以下简称新华人寿四川分公司）保险纠纷一案，不服四川省成都市锦江区人民法院(2021)川0104民初655号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年7月20日立案后，依法组成合议庭进行了审理。上诉人傅某某的委托诉讼代理人许春玲，被上诉人新华人寿四川分公司的委托诉讼代理人苟赛英到庭参加诉讼。本案现已审理终结。傅某某上诉请求：1.依法撤销一审判决，改判支持傅某某的全部诉讼请求；2.本案一审、二审诉讼费由新华人寿四川分公司承担。事实和理由：一审法院仅凭四川大学华西医院入院记录记载，无视案件审理中调查令所调查的“上诉人2005-2013年间在乐山市犍为县、成都市无任何就诊记录”的事实，径直认定四川大学华西医院记录客观真实。同时，一审法院无视新华人寿四川分公司是以案涉疾病属于“合同约定的责任免除项”拒付，直接以“傅某某保险合同成立前患有保险合同约定的重大疾病”为由认定新华人寿四川分公司作出关于合同约定的责任免除项的拒绝理赔理由成立，属于事实认定错误，且证据不足，依法应予改判。新华人寿四川分公司辩称，一审判决认定事实清楚，适用法律正确。案涉保险合同的保险期限分别从2013年9月7日、2015年9月15日开始，傅某某在投保前已患心脏瓣膜疾病，因此，新华人寿四川分公司不应承担保险责任。傅某某向一审法院提起诉讼请求：1.判令新华人寿四川分公司支付保险金200000元；2.判令新华人寿四川分公司退还傅某某于2020年9月8日支付的续期保险费6400元；3.判令新华人寿四川分公司支付因其拒绝理赔而遭受的损失30960元；4.判令新华人寿四川分公司承担本案全部诉讼费。一审法院认定事实：1.2013年9月6日傅某某配偶黄翠平为傅某某在新华人寿四川分公司投保《附加08定期重大疾病保险》，基本保险金额为100000元，保险费每年1720元。2015年9月7日，傅某某又投保《健康无忧C款重大疾病保险》，基本保险金额100000元，保险费每年4680元。上述保险合同生效后，投保人均按约定足额支付保险费。《附加08定期重大疾病保险条款》第2.3条保险责任约定：被保险人于合同生效之日起一年后，由本公司认可医院的专科医生确诊初次发生本合同所指的重大疾病，本公司按照本合同保险金额给付重大疾病保险金，本合同终止。《健康无忧C款重大疾病保险》第2.3.2条约定：被保险人于本合同生效之日起180日后，由本公司认可医院的专科医生确诊初次发生本合同所指的重大疾病，本公司按基本保险金额给付重大疾病保险金，本合同终止。同时第4.4条约定：公司未及时履行前款规定义务的，将赔偿被保险人或受益人因此受到的损失。附加08定期保险第5.4.16条和健康无忧C款保险条款第6.8.16条均将“心脏瓣膜手术—一指为治疗心脏瓣膜疾病，实际实施了开胸进行的心脏瓣膜置换或修复的手术”确定为重大疾病。2018年12月18日，傅某某因间断胸痛2月入四川省人民医院急诊检查，出院诊断为：冠状动脉粥样硬化合并二尖瓣重度关闭不全、二尖瓣重度脱垂伴重度关闭不全、胆囊结石。因傅某某拟行胆结石手术，医生要求先行心脏手术，遂于2020年6月12日四川大学华西医院心脏外科住院手术，6月15日在全麻下心内直视下MVR(StJude27mm人工机械瓣)+MAZE+心外膜临时起搏导线植入术，6月24日出院。2016年7月29日，傅某某在四川大学华西医院进行心脏彩超检查，诊断为二尖瓣脱垂继发反流(中-重度)。2020年6月12日在四川大学华西医院住院治疗，在四川大学华西医院入院记录中记载，“主诉：发现二尖瓣脱垂12年，现病史：12年前患者饮酒后突感胸痛，无心累气紧，咳嗽咳痰，下肢水肿等不适。于当地医院就诊提示二尖瓣脱垂，建议手术治疗，患者因未再次出现症状，拒绝手术。4年前再次出现胸痛，自诉无明显规律，且逐渐加重，无胸闷、乏力、水肿等表现，于医院体检示二尖瓣脱垂加重、心房颤动，予以口服曲美他嗪与美托洛尔控制心率，未处理瓣膜病。现患者拟行胆结石手术，医师要求先行心脏手术，遂于我科就诊。”傅某某在入院记录中“以下病史记录内容真实准确，患者(代理人或监护人)签名”处签名。在四川大学华西医院出院病情证明书及出院记录中均记录患者因发现二尖瓣脱垂12年入院。傅某某出院后就两份保险向新华人寿四川分公司提出理赔申请，新华人寿四川分公司于2020年8月26日以傅某某的理赔申请属合同约定的责任免除项为由作出了不予给付重疾保险金的理赔决定。在本案保险合同的保险条款中约定新华人寿四川分公司未及时履行给付保险金义务的，将赔偿被保险人因此受到的损失。傅某某与四川思沃律师事务所签订法律事务委托代理合同，并已支付2640元基础律师代理费。一审法院认定以上事实，采信了傅某某提供的《当事人身份信息、两份保险合同、四川省人民医院及四川大学华西医院病历、理赔通知书、委托代理合同及发票；新华人寿四川分公司提供的电子投保申请确认书、回访资料、保险条款、相关病历等证据及当事人陈述。一审法院认为，双方对签订两份保险合同的事实及缴纳保险费的事实均无异议，涉案两份保险合同合法有效。双方对被保险人傅某某在四川大学华西医院所行心内直视下MVR(StJude27mm人工机械瓣)+MAZE+心外膜临时起搏导线植入术是两份保险合同中所指的心脏瓣膜手术，属于重大疾病的事实无异议，双方争议焦点为傅某某所患二尖瓣脱垂的疾病是否属于两份保险合同中保险责任的范围。两份保险的保险责任约定被保险人于合同生效半年或一年后，由医生确诊的初次发生的重大疾病，由新华人寿四川分公司按照合同保险金额给付重大疾病保险金，且合同终止。根据四川大学华西医院入院记录，傅某某向医生陈述发现二尖瓣脱垂12年，并详细描述了12年前患病的过程，其本人签字进行了确认。傅某某虽当庭否认该病史记录，但不能提交相反证据予以反驳，一审法院对四川大学华西医院入院记录的客观真实性予以确认。傅某某在保险合同成立前即患有保险合同约定的重大疾病，不属于保险合同中保险责任约定的初次发生的重大疾病，新华人寿四川分公司不予赔偿理由成立，对傅某某请求新华人寿四川分公司支付保险金200000元的诉讼请求，一审法院不予支持。两份保险合同有效应当继续履行，对傅某某请求新华人寿四川分公司退还续期保险费并支付因其拒绝理赔而遭受的损失的诉讼请求，一审法院不予支持。综上，一审法院依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十三条、第十四条之规定，判决：驳回傅某某的诉讼请求。一审案件受理费减半收取2430元，由傅某某负担。二审中，双方均未向本院提交新的证据。二审经审理查明的事实与一审一致，对一审判决确定的事实，本院予以确认。本院认为，从保险条款中关于“被保险人于本合同生效（或合同效力恢复）之日起180日后，由本公司认可医院的专科医生确诊初次发生本合同所指的重大疾病”的内容来看，保险人承担保险责任需同时具备以下条件：一是该重大疾病发生在合同生效（或合同效力恢复）之日起180日后；二是该重大疾病是首次发生；三是该重大疾病需经保险人认可的医院的专科医生确诊；四是被保险人所患重大疾病被纳入保险合同。具体到本案中，尽管傅某某所患心脏瓣膜疾病属重大疾病，但根据四川大学华西医院入院记录中关于“12年前患者...于当地医院就诊提示二尖瓣脱垂，建议手术治疗，患者...拒绝手术”的记载，傅某某所患疾病并非保险合同生效之日起180日后初次确诊的疾病。审理中，傅某某否认该病史记录，但是，该入院记录由傅某某本人签字确认，关于其12年前患病过程的描述较为详细，且傅某某也不能提交相反证据予以反驳。因此，一审法院以傅某某在保险合同成立前即患有保险合同约定的重大疾病为由，认定新华人寿四川分公司不应承担保险责任并无不当。综上，傅某某的上诉请求不能成立，本院不予支持。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费4860元，由傅某某负担。本判决为终审判决。审判长 张 俊审判员 陈正霞审判员 李婧杰二〇二一年九月二十二日书记员 廖颖异四川省成都市中级人民法院民 事 判 决 书(2021)川01民终15736号上诉人（原审原告）：傅某某，男，1972年12月18日出生，汉族，住四川省乐山市犍为县。委托诉讼代理人：许春玲，四川思沃律师事务所律师。委托诉讼代理人：王凯，四川思沃律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：新华人寿保险股份有限公司四川分公司，营业场所：四川省成都市锦江区东大街下东大街段199号1栋2单元45、46、47楼。负责人：何长青，总经理。委托诉讼代理人：苟赛英，女，1994年6月8日出生，汉族，住四川省成都市成华区，系该公司员工。上诉人傅某某与被上诉人新华人寿保险股份有限公司四川分公司（以下简称新华人寿四川分公司）保险纠纷一案，不服四川省成都市锦江区人民法院(2021)川0104民初655号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年7月20日立案后，依法组成合议庭进行了审理。上诉人傅某某的委托诉讼代理人许春玲，被上诉人新华人寿四川分公司的委托诉讼代理人苟赛英到庭参加诉讼。本案现已审理终结。傅某某上诉请求：1.依法撤销一审判决，改判支持傅某某的全部诉讼请求；2.本案一审、二审诉讼费由新华人寿四川分公司承担。事实和理由：一审法院仅凭四川大学华西医院入院记录记载，无视案件审理中调查令所调查的“上诉人2005-2013年间在乐山市犍为县、成都市无任何就诊记录”的事实，径直认定四川大学华西医院记录客观真实。同时，一审法院无视新华人寿四川分公司是以案涉疾病属于“合同约定的责任免除项”拒付，直接以“傅某某保险合同成立前患有保险合同约定的重大疾病”为由认定新华人寿四川分公司作出关于合同约定的责任免除项的拒绝理赔理由成立，属于事实认定错误，且证据不足，依法应予改判。新华人寿四川分公司辩称，一审判决认定事实清楚，适用法律正确。案涉保险合同的保险期限分别从2013年9月7日、2015年9月15日开始，傅某某在投保前已患心脏瓣膜疾病，因此，新华人寿四川分公司不应承担保险责任。傅某某向一审法院提起诉讼请求：1.判令新华人寿四川分公司支付保险金200000元；2.判令新华人寿四川分公司退还傅某某于2020年9月8日支付的续期保险费6400元；3.判令新华人寿四川分公司支付因其拒绝理赔而遭受的损失30960元；4.判令新华人寿四川分公司承担本案全部诉讼费。一审法院认定事实：1.2013年9月6日傅某某配偶黄翠平为傅某某在新华人寿四川分公司投保《附加08定期重大疾病保险》，基本保险金额为100000元，保险费每年1720元。2015年9月7日，傅某某又投保《健康无忧C款重大疾病保险》，基本保险金额100000元，保险费每年4680元。上述保险合同生效后，投保人均按约定足额支付保险费。《附加08定期重大疾病保险条款》第2.3条保险责任约定：被保险人于合同生效之日起一年后，由本公司认可医院的专科医生确诊初次发生本合同所指的重大疾病，本公司按照本合同保险金额给付重大疾病保险金，本合同终止。《健康无忧C款重大疾病保险》第2.3.2条约定：被保险人于本合同生效之日起180日后，由本公司认可医院的专科医生确诊初次发生本合同所指的重大疾病，本公司按基本保险金额给付重大疾病保险金，本合同终止。同时第4.4条约定：公司未及时履行前款规定义务的，将赔偿被保险人或受益人因此受到的损失。附加08定期保险第5.4.16条和健康无忧C款保险条款第6.8.16条均将“心脏瓣膜手术—一指为治疗心脏瓣膜疾病，实际实施了开胸进行的心脏瓣膜置换或修复的手术”确定为重大疾病。2018年12月18日，傅某某因间断胸痛2月入四川省人民医院急诊检查，出院诊断为：冠状动脉粥样硬化合并二尖瓣重度关闭不全、二尖瓣重度脱垂伴重度关闭不全、胆囊结石。因傅某某拟行胆结石手术，医生要求先行心脏手术，遂于2020年6月12日四川大学华西医院心脏外科住院手术，6月15日在全麻下心内直视下MVR(StJude27mm人工机械瓣)+MAZE+心外膜临时起搏导线植入术，6月24日出院。2016年7月29日，傅某某在四川大学华西医院进行心脏彩超检查，诊断为二尖瓣脱垂继发反流(中-重度)。2020年6月12日在四川大学华西医院住院治疗，在四川大学华西医院入院记录中记载，“主诉：发现二尖瓣脱垂12年，现病史：12年前患者饮酒后突感胸痛，无心累气紧，咳嗽咳痰，下肢水肿等不适。于当地医院就诊提示二尖瓣脱垂，建议手术治疗，患者因未再次出现症状，拒绝手术。4年前再次出现胸痛，自诉无明显规律，且逐渐加重，无胸闷、乏力、水肿等表现，于医院体检示二尖瓣脱垂加重、心房颤动，予以口服曲美他嗪与美托洛尔控制心率，未处理瓣膜病。现患者拟行胆结石手术，医师要求先行心脏手术，遂于我科就诊。”傅某某在入院记录中“以下病史记录内容真实准确，患者(代理人或监护人)签名”处签名。在四川大学华西医院出院病情证明书及出院记录中均记录患者因发现二尖瓣脱垂12年入院。傅某某出院后就两份保险向新华人寿四川分公司提出理赔申请，新华人寿四川分公司于2020年8月26日以傅某某的理赔申请属合同约定的责任免除项为由作出了不予给付重疾保险金的理赔决定。在本案保险合同的保险条款中约定新华人寿四川分公司未及时履行给付保险金义务的，将赔偿被保险人因此受到的损失。傅某某与四川思沃律师事务所签订法律事务委托代理合同，并已支付2640元基础律师代理费。一审法院认定以上事实，采信了傅某某提供的《当事人身份信息、两份保险合同、四川省人民医院及四川大学华西医院病历、理赔通知书、委托代理合同及发票；新华人寿四川分公司提供的电子投保申请确认书、回访资料、保险条款、相关病历等证据及当事人陈述。一审法院认为，双方对签订两份保险合同的事实及缴纳保险费的事实均无异议，涉案两份保险合同合法有效。双方对被保险人傅某某在四川大学华西医院所行心内直视下MVR(StJude27mm人工机械瓣)+MAZE+心外膜临时起搏导线植入术是两份保险合同中所指的心脏瓣膜手术，属于重大疾病的事实无异议，双方争议焦点为傅某某所患二尖瓣脱垂的疾病是否属于两份保险合同中保险责任的范围。两份保险的保险责任约定被保险人于合同生效半年或一年后，由医生确诊的初次发生的重大疾病，由新华人寿四川分公司按照合同保险金额给付重大疾病保险金，且合同终止。根据四川大学华西医院入院记录，傅某某向医生陈述发现二尖瓣脱垂12年，并详细描述了12年前患病的过程，其本人签字进行了确认。傅某某虽当庭否认该病史记录，但不能提交相反证据予以反驳，一审法院对四川大学华西医院入院记录的客观真实性予以确认。傅某某在保险合同成立前即患有保险合同约定的重大疾病，不属于保险合同中保险责任约定的初次发生的重大疾病，新华人寿四川分公司不予赔偿理由成立，对傅某某请求新华人寿四川分公司支付保险金200000元的诉讼请求，一审法院不予支持。两份保险合同有效应当继续履行，对傅某某请求新华人寿四川分公司退还续期保险费并支付因其拒绝理赔而遭受的损失的诉讼请求，一审法院不予支持。综上，一审法院依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十三条、第十四条之规定，判决：驳回傅某某的诉讼请求。一审案件受理费减半收取2430元，由傅某某负担。二审中，双方均未向本院提交新的证据。二审经审理查明的事实与一审一致，对一审判决确定的事实，本院予以确认。本院认为，从保险条款中关于“被保险人于本合同生效（或合同效力恢复）之日起180日后，由本公司认可医院的专科医生确诊初次发生本合同所指的重大疾病”的内容来看，保险人承担保险责任需同时具备以下条件：一是该重大疾病发生在合同生效（或合同效力恢复）之日起180日后；二是该重大疾病是首次发生；三是该重大疾病需经保险人认可的医院的专科医生确诊；四是被保险人所患重大疾病被纳入保险合同。具体到本案中，尽管傅某某所患心脏瓣膜疾病属重大疾病，但根据四川大学华西医院入院记录中关于“12年前患者...于当地医院就诊提示二尖瓣脱垂，建议手术治疗，患者...拒绝手术”的记载，傅某某所患疾病并非保险合同生效之日起180日后初次确诊的疾病。审理中，傅某某否认该病史记录，但是，该入院记录由傅某某本人签字确认，关于其12年前患病过程的描述较为详细，且傅某某也不能提交相反证据予以反驳。因此，一审法院以傅某某在保险合同成立前即患有保险合同约定的重大疾病为由，认定新华人寿四川分公司不应承担保险责任并无不当。综上，傅某某的上诉请求不能成立，本院不予支持。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费4860元，由傅某某负担。本判决为终审判决。审判长 张 俊审判员 陈正霞审判员 李婧杰二〇二一年九月二十二日书记员 廖颖异