中华人民共和国北京市第二中级人民法院民 事 判 决 书（2021）京02民终12444号上诉人（原审原告）：孔德奎，男，1938年11月14日出生，汉族，天津市出租车保养厂退休职工，住天津市和平区。上诉人（原审原告）：孔淑向，女，1969年9月18日出生，汉族，天津市电力公司城西供电分公司职工，住天津市和平区。上列二上诉人之共同委托诉讼代理人：赵洁，天津仰先律师事务所律师。上列二上诉人之共同委托诉讼代理人：胡仁杰，天津仰先律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：北京大学第一医院，住所地北京市西城区西什库大街8号。法定代表人：刘新民，院长。委托诉讼代理人：孙俊楠，北京市华卫律师事务所律师。委托诉讼代理人：童云洪，北京市华卫律师事务所律师。原审原告：孔淑明（英国籍），女，1971年9月28日出生，汉族，住北京市西城区。原审第三人：天津市人民医院，住所地天津市红桥区芥园道190号。法定代表人：高明，院长。委托诉讼代理人：刘博，女，天津市人民医院员工。上诉人孔德奎、孔淑向因与被上诉人北京大学第一医院（以下简称北大一院）及原审原告孔淑明、原审第三人天津市人民医院（以下简称天津医院）医疗损害责任纠纷一案，不服北京市西城区人民法院（2021）京0102民初4570号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年9月7日立案后，依法组成合议庭，经各方当事人同意，不开庭对本案进行了审理。本案现已审理终结。孔德奎、孔淑向上诉请求：撤销一审判决，改判支持我们一审全部诉讼请求；本案一、二审诉讼费由北大一院承担。事实和理由：一、一审判决北大一院仅承担10%的责任，缺乏依据，无故否定原一审判决认定的20%责任比例，亦与既往一审法院、二审法院对北大一院轻微责任情况下的裁判不一致。1.本案为重审案件，在原一审（2020）京0102民初17731号民事判决书中已确定北大一院医疗过错责任比例为20%，随后北大一院上诉称其不应承担相应责任，二审法院以孔淑明为外籍人士，授权委托书存在瑕疵为唯一理由发回重审，并未认定原一审判决确定的20%责任比例有所不当。然而，一审判决却在本案证据等客观因素没有任何变化的情况下将医方20%责任无故降至10%，缺乏依据。2.北大一院发表的著作《肾脏病学》和文献均显示：本案患者马素兰所患疾病（MPA）1年存活率达80%-100%，5年存活率达70%-80%，并非其所称预后很差，如北大一院不存在本案中的过错，患者并不会如此快速死亡。北大一院的肾脏内科在国内排名第一，法律对医方的要求是尽到与当时的医疗水平相一致的诊疗义务，显然对于北大一院这一顶级医院的要求比普通医院更高，因此原一审判决北大一院承担20%责任是合理的，应当予以尊重。3.《鉴定意见书》已经在逐项分析评价北大一院诊疗行为及患者病情严重程度的基础上认定北大一院承担轻微责任，该责任已经充分考虑到患者自身病情特点，但一审判决又再次以患者去世的主要原因系自身病情转归所致为由将原一审的20%责任降低至10%，加重了患者自身疾病的原因力比例，缺乏依据。4.最高人民法院《关于统一法律适用加强类案检索的指导意见（试行）》已作出统一法律适用的要求。我们检索了既往一审法院及二审法院对北大一院在同样轻微责任下的判决书，绝大多数认定的责任比例为20%，不存在10%的情况，故一审法院作出10%的判决，同案不同判，违反高院指导意见。二、一审判决北大一院仅承担10000元精神损害抚慰金过低，同案不同判。《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十一条规定受害人对损害事实和损害后果的发生有过错的，可以根据其过错程度减轻或者免除侵权人的精神损害赔偿责任。本案鉴定意见已认定北大一院的诊疗行为存在过错，虽仅对患者的死亡承担轻微责任，但并不代表患者也存在过错，因此并不应减轻北大一院应承担的精神损害赔偿责任。检索既往一审法院、二审法院对北大一院在同样轻微责任下的判决书，在患者死亡的案件中，最终判决北大一院承担的精神损害抚慰金均20000元至30000元，不存在10000元的情况。一审法院仅判决北大一院赔偿10000元，系同案不同判，违反高院指导意见。三、一审判决仅认定北大一院承担1800元鉴定费，缺乏法律依据，亦存在同案不同判情形。本案鉴定费18000元，系因北大一院的过错引发的诉讼导致必须的鉴定，不鉴定则无法确认医院是否存在过错及原因力大小。在经鉴定北大一院确实存在过错的情况下，其有为自己的过错行为承担不利后果的责任，虽然鉴定意见为轻微责任，但并非代表患者也存在过错，而责任分担的原理应当按照过错分担，在本案当中仅有医方存在过错，因此应当由北大一院承担全部鉴定费。同时，一审法院和二审法院在涉及北大一院的生效判决中也载明，医疗损害鉴定认定医院存在过错，而进行鉴定系当事人完成举证责任的手段，鉴定费收取数额与过错程度无关，故法院判决有关鉴定费由医院负担。故一审判决仅认定北大一院承担1800元鉴定费缺乏依据，系同案不同判，违反高院指导意见，本案鉴定费应由北大一院全额承担。北大一院辩称，我院对一审判决有意见，认为我院诊疗行为并无过错，但未上诉；不同意孔德奎、孔淑向的上诉请求。2018年7月26日至27日患者第二次在我院住院时并无肺部感染，按规范并不需要留观监护24小时，且我院已经监护12小时以上，医疗行为并无过错。根据患者8月7日来院时“发热9天”的主诉，患者7月27日出院后直到7月29日才出现的发热，完全是其自身疾病的自然进展，与第二次住院的留观时间完全无关。患者发热后并未及时来我院复诊，而是于7月29日在院外治疗9天直到患者病情恶化后才来我院就诊，因此患者死亡完全是自身原发疾病进展及患方在院外自行延误患者未得到及时救治所致，与我院诊疗行为没有任何因果关系。我院不存在侵权，不应承担任何侵权责任。但我院为了妥善解决纠纷，基于人道主义，并未上诉。鉴定意见所谓轻微责任的范围为1%-20%，司法实践中大部分生效判决认定轻微责任的责任比例为10%，孔德奎、孔淑向认为一审判决10%缺乏依据的观点是错误的。关于精神损害抚慰金，我院不存在侵权故不应赔偿。即便按照鉴定意见轻微责任的比例，一审判决我院承担10000元精神抚慰金完全符合北京市司法实践，孔德奎、孔淑向的上诉意见毫无依据。根据类案的定义，并不是所有轻微责任的案件都是类案，且非指导性类案，人民法院可以作为裁判的参考，并非“应当参照”，因此孔德奎、孔淑向认为一审判决违反高院指导意见的观点毫无依据。本案不存在“同案不同判”的情形。鉴定费作为诉讼费用，应当由败诉方承担，部分胜诉、部分败诉的，人民法院根据案件的具体情况决定当事人各自负担的诉讼费数额，一审判决对于鉴定费分担的认定并无不当。孔淑明述称，我同意孔德奎、孔淑向的意见。天津医院述称，同意一审判决，针对孔德奎、孔淑向的上诉没有意见。2018年，孔德奎、孔淑向、孔淑明曾就本案争议问题以医疗损害责任纠纷为案由，向一审法院起诉，要求北大一院进行赔偿。一审法院审理后，作出（2020）京0102民初17731号民事判决书。判决后，北大一院不服，向本院提起上诉。本院审理过程中，北大一院质疑孔淑明的委托手续，经本院审查，发现孔淑明作为外籍人士，其委托手续确不符合我国相关法律规定，故裁定撤销一审判决，将该案发回一审法院重审。一审法院重审期间，孔德奎、孔淑向、孔淑明向一审法院明确诉讼请求：判令北大一院就医疗费163143.8元、住院伙食补助费5000元、营养费2500元、护理费7833.15元、死亡赔偿金369245元、丧葬费72883元、交通费10000元及家属办理丧葬费事宜支出5000元等各项损失，按20%的责任比例予以赔偿，并赔偿我们精神损害抚慰金100000元及鉴定费18000元；诉讼费由北大一院承担。一审法院认定事实：患者马素兰（1940年7月29日出生），与孔德奎系夫妻关系，孔淑向、孔淑明为孔德奎夫妇所生子女。对于患者在北大一院和天津医院的就诊情况，病历简要摘录如下：患者于2018年5月29日因“间断水肿1年，血压升高3月，肌酐升高2月”入住北大一院，诊断为“急进性肾小球肾炎ANCA相关性小血管炎；高血压2级很高危；陈旧性脑梗死；慢性浅表性胃炎”，经治疗病情好转出院。2018年7月26日再次入院输注美罗华，次日出院。2018年7月29日因“发热2天”入住天津医院，给予抗感染等治疗，于2018年8月7日转入北大一院，诊断为“重症肺炎”等，8月17日，患者从北大一院出院，转往天津医院继续救治，于当日在院内死亡，死亡原因记载为：重症肺炎。前次诉讼期间，法院委托北京华夏物证鉴定中心对于本例医患纠纷相关问题进行鉴定，2020年2月17日，该鉴定单位作出司法鉴定意见，其分析意见如下：（一）北大一院诊疗行为的评价：（1）根据病史及相关辅助检查结果，被鉴定人ANCA相关性小血管炎诊断明确，医方给予激素、血浆置换等治疗符合诊疗原则。关于美罗华的应用，经查阅教科书及相关资料，美罗华（利妥昔单抗）既可以用于ANCA相关血管炎的诱导治疗，也可用于维持缓解治疗，疗效和环磷酰胺相当；同时，医方在第一次（2018-6-22）应用美罗华之前进行了充分评估，针对可能出现的不良反应履行了告知义务，应用剂量（300mg）属于小剂量保守治疗，治疗过程顺利，无不适主诉，故医方第一次应用美罗华治疗ANCA相关血管炎符合诊疗原则。（2）据病历记载，被鉴定人于2018年7月26日再次入院输注美罗华，未诉发热、咳嗽、咳痰，听诊肺部未闻及湿啰音，白细胞计数正常，虽中性粒细胞百分比为93.6％，但PCT提示细菌感染的可能性不大，从临床思维分析，被鉴定人不存在肺部感染的临床表现，无进行肺部X线检查的指征。被鉴定人输注美罗华过程顺利，无不适主诉，不符合药品说明书中“对出现呼吸系统症状或低血压的患者至少监护24小时”的情形。但由于感染是ANCA相关血管炎患者最常见的并发症和致死原因，被鉴定人自身存在不良预后的高危因素，如高龄（＞65岁）、肾功能不全（稳定峰值肌酐水平≥150μmol/L），医方若适当延长留院观察时间，就本例而言，对于肺部感染的诊治有积极作用。（3）2018年8月7日被鉴定人第三次入院，根据病史、查体及辅助检查结果，医方诊断成立，给予激素、抗感染等治疗符合诊疗原则。医疗过错与被鉴定人损害后果之间的因果关系及原因力大小，被鉴定人死亡后未做尸检，具体死亡原因难以明确。依据被鉴定人所患疾病特点，就诊期间病情的发展、转归，推断被鉴定人因重症肺炎致呼吸衰竭死亡的可能性大。被鉴定人卡氏肺孢子菌肺炎诊断明确。卡氏肺孢子菌肺炎多见于长期肾上腺皮质激素治疗等免疫低下的病人，由成熟T细胞表达的CD4细胞被认为是抗卡氏肺孢子菌感染的主要免疫应答细胞，体液免疫在卡氏肺孢子菌感染的发病中也起到一定作用。本例被鉴定人患ANCA相关性小血管炎，治疗上需应用糖皮质激素联合免疫抑制剂。其中，糖皮质激素类药物具有防止或抑制细胞介导的免疫反应、减少T淋巴细胞数目等免疫抑制作用，免疫抑制剂美罗华具有特异性降低B淋巴细胞数量的作用。结合卡氏肺孢子菌肺炎的发病机制认为，被鉴定人因原发病需长期应用糖皮质激素治疗为诱发卡氏肺孢子菌肺炎的主要原因。卡氏肺孢子菌肺炎的病程进展常常十分迅速，可因呼吸衰竭而死亡，未及时发现和治疗病死率高达70％～100％。被鉴定人自身存在高龄、肾功能不全等不良预后的高危因素，加之发热后9天转至医方处，病情已进展至重症肺炎，虽经积极救治，感染仍控制不佳，故被鉴定人因重症肺炎死亡主要与其疾病特点、就诊不及时有关。考虑到患者第二次（2018-7-26）输注美罗华至出现发热间隔很短（约24小时左右），医方若适当延长留院观察时间，对于本例肺部感染的诊治有一定积极作用，不除外该医疗过错与被鉴定人损害后果存在一定因果关系。关于原因力大小的评定，综合上述因果关系分析及医方资质认为，医方医疗过错与被鉴定人死亡的损害后果之间存在一定因果关系，医疗过错与被鉴定人损害后果之间的原因力大小可为轻微原因范围。孔德奎、孔淑向、孔淑明支付鉴定费用。由于本次鉴定认定医方的责任在2018年7月26日第二次使用单抗药物，而之前的诊疗无过错，故经点算，患者自第二次住院至去世，自付医疗费金额共计120963.33元。患者住院期间，均为亲属护理。交通费部分，患者两次去北京用的120救护车，一次4000元，两次共计8000元。因为患者比较特殊，需要中途急救，所以用120救护车，但未出具票据。一审法院认为：患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。结合鉴定分析意见，法院认为患者去世的主要原因系自身病情转归所致，医方在第二次使用单抗药物后，具有临床适应证，但患者治疗前常规检查CRP升高（43.24mg/L），中性粒细胞百分比93.6%，说明存在亚临床感染情况。美罗华首要注意事项为感染，其中轻度及中度上呼吸道感染及尿路感染常见，亦有研究表明存在少量致死性事件。单抗类药物属于大分子生物药，其不良反应和致突变可能性要大于传统化学药物，因此，密切观察患者用药的病情变化是医方的责任，医方未在输入美罗华后留观，未给予充分的留观时间，诊疗方面确有不足。且患者回住所后立刻发生高热症状，应不除外与药物反应相关。后患者因多发感染等医治无效于2018年8月17日去世。司法鉴定分析认为医方对于患者的死亡后果存在轻微责任的意见，法院予以采纳，结合北大一院的过错以及患者病情特点，法院酌定北大一院按10%的责任比例赔偿孔德奎、孔淑向、孔淑明的合理损失。孔德奎、孔淑向、孔淑明要求赔偿医疗费的诉讼请求，法院考虑从患者第二次使用美罗华开始计算，前期治疗自身病情的费用，北大一院不需赔偿。孔德奎、孔淑向、孔淑明要求赔偿住院伙食补助费的诉讼请求，符合法律规定，患者第二次使用美罗华为2天，症状发生后在天津医院及北大一院住院为19天，共计21天。孔德奎、孔淑向、孔淑明要求赔偿营养费的诉讼请求，符合病情康复需要，法院予以支持，营养费按每日50元计算，营养期按21天计算。孔德奎、孔淑向、孔淑明要求赔偿护理费的诉讼请求，符合病情护理需要，法院予以支持，护理费按每日200元计算，护理期按21天计算。孔德奎、孔淑向、孔淑明要求赔偿死亡赔偿金的诉讼请求，患者系城镇户口，要求按北京市城镇居民可支配收入计算，符合法律规定，法院予以支持。孔德奎、孔淑向、孔淑明要求赔偿丧葬费的诉讼请求，法院参考北京市全口径城镇单位就业人员平均工资标准（106168/年）计算。孔德奎、孔淑向、孔淑明要求赔偿交通费的诉讼请求，虽未提交支付的交通费票据，但患者使用负压救护车从天津医院到北大一院往返的转运费确实较高，酌定按8000元计算（2次）。孔德奎、孔淑向、孔淑明要求赔偿办理丧葬事宜支出的费用，不违反法律规定，法院予以支持。孔德奎、孔淑向、孔淑明要求赔偿精神损害抚慰金的诉讼请求，符合法律规定，考虑北大一院的责任程度，酌定赔偿10000元。鉴定费由北大一院按责任比例分担。据此，一审法院判决：一、判决生效后15日内，北京大学第一医院赔偿孔德奎、孔淑向、孔淑明医疗费12096.33元、住院伙食补助费210元、营养费105元、护理费420元、死亡赔偿金36924.5元、交通费800元、丧葬费5308.4元、家属办理丧葬事宜的支出500元、精神损害抚慰金10000元、鉴定费1800元；二、驳回孔德奎、孔淑向、孔淑明其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。二审审理中，各方对一审判决认定的事实并无异议，本院对于一审判决已经认定的事实予以确认。北大一院提出一审判决遗漏了其急诊病历记载的8月7日患者主诉“发热9天”。孔德奎、孔淑向、孔淑明对此不予认可。本院认为，因北大一院提出此事实主张，目的系佐证其上诉答辩所称其诊疗行为并无过错，但其并未上诉，此部分事实又与本案实体处理结果并无直接关联，本院对此不作认定。孔德奎、孔淑向、孔淑明称其申请鉴定是认为北大一院至少承担50%的赔偿责任，北大一院不认可自己存在过错。本院认为，因北大一院、孔淑明并未上诉，视为其认可一审裁判结果，就其二审中提出的相关意见本院不再单独进行论述。患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。而一般医疗侵权纠纷中，要确认医疗机构承担侵权责任，应由患方就患者发生损害后果、医疗机构的诊疗行为存在过错且与患者的损害后果之间存在因果关系承担举证责任。患者无法提交医疗机构及其医务人员有过错、诊疗行为与损害之间具有因果关系的证据，可以依法提出医疗损害鉴定申请。医疗损害司法鉴定是人民法院审理此类纠纷的重要证据。本案一审法院已经委托鉴定机构就北大一院的诊疗行为是否存在过错、与患者死亡后果之间是否存在因果关系及原因力大小进行鉴定。现孔德奎、孔淑向就鉴定结论确认的北大一院诊疗行为存在不足，对患者死亡后果的原因力大小为轻微，并无异议，本院就相关问题不再进行论述。现仅就孔德奎、孔淑向上诉提出的赔偿责任比例问题、精神抚慰金数额问题及鉴定费分担问题进行分析认定。关于赔偿责任比例，轻微责任对应的赔偿责任比例一般掌握在1%至20%的范围内，由法官按照全案证据及案件实际情况酌情进行判处。一审法院酌情判令北大一院承担10%的赔偿责任，系其依法行使裁量权的司法行为，并无明显不当。至于孔德奎、孔淑向上诉提出的应当判令北大一院按照20%的比例予以赔偿一节，一则原一审判决因程序错误被撤销，本院发回裁定中并未对相关实体问题作出认定；其列举的另案虽有确认被诉医院在承担轻微责任的情况下，按照20%的比例承担赔偿责任的情况，但也只能是该另案法官行使裁量权的行为所致，并不能证实本案存在同案不同判的情形。故本案对其此项主张不予采信。关于精神抚慰金，相关法律、司法解释仅规定裁判时应当考虑的因素，并未明确具体裁判标准，一审法院根据本案实际情况，酌情确定北大一院赔偿10000元精神抚慰金并无不当之处，孔德奎、孔淑向坚持认为应当增加赔偿金额，依据不足，本院实难支持。至于鉴定费，法律规范也未明确具体负担方式，鉴定结论并未支持孔德奎、孔淑向主张的责任比例，故一审法院按照鉴定结论确定的北大一院过错诊疗行为在患者死亡后果中所占原因力大小及其应当承担的赔偿责任比例，判令北大一院分担部分鉴定费，并无不当之处。孔德奎、孔淑向坚持认为鉴定费应当由北大一院全额承担，依据不足，本院无法支持。综上所述，孔德奎、孔淑向的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费2114元，由孔德奎、孔淑向负担（已交纳）。本判决为终审判决。审判长 白 松审判员 王军华审判员 刘慧慧二〇二一年九月二十三日书记员 刘 荧书记员 韩 铮