辽宁省大连市中级人民法院民 事 判 决 书（2021）辽02民终8091号上诉人（原审被告）：中荷人寿保险有限公司大连分公司，住所地辽宁省大连市中山区中山路136号希望大厦7层，统一社会信用代码：91210200665846860H。负责人：孙继斌，该分公司总经理。委托诉讼代理人：郑廷江、高晓红，北京金诚同达（大连）律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：廖毓莹，女，1992年7月16日出生，朝鲜族，住大连市甘井子区。委托诉讼代理人：马美仙（廖毓莹母亲），1965年4月4日生，朝鲜族，住大连市甘井子区。委托诉讼代理人：李晓伟，吉林中证律师事务所律师。中荷人寿保险有限公司大连分公司诉廖毓莹健康保险合同纠纷一案，大连市甘井子区人民法院曾于2020年9月17日作出（2020）辽0211民初6306号民事判决，廖毓莹不服该判决，向本院提起上诉。本院经审理，于2021年2月1日作出（2021）辽02民终545号民事裁定，将本案发回重审。大连市甘井子区人民法院经重审，于2021年8月10日又作出（2021）辽0211民初4503号民事判决，中荷人寿保险有限公司大连分公司不服该判决，向本院提起上诉。本院于2021年9月18日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。上诉人中荷人寿保险有限公司大连分公司上诉请求：撤销一审判决，改判驳回被上诉人的诉讼请求。主要事实和理由：一、一审法院认定事实错误，一审裁判有失公平。本案争议的焦点为廖毓莹2019年6月14日体检结果显示的“甲状腺多发结节T1-RADS3类，甲状腺右叶实性结节钙化T1-RADS4类”是否属于右叶甲状腺乳头癌或甲状腺癌的体征。根据案涉合同条款第2.2.5的规定，在等待期内出现保险合同定义的疾病的症状或体征是拒赔的情形。“疾病症状或体征”是疾病所表现出来的外部特征，不能以廖毓莹体检的报告中的甲状腺实性结节钙化体征并不当然导致甲状腺癌而否认其在等待期内出现合同定义疾病的体征。上诉人是通过体检自主发现的甲状腺疾病症状、体征，符合拒赔情形。一审法院以“甲状腺癌的症状或体征普通人不一定能了解”就做出对上诉人不利的解释，进而裁判，没有任何依据，对上诉人而言极为不公。二、一审法院适用法律错误。被上诉人2019年6月14日的体检结果明显证实了被上诉人出现了合同2.2.5条约定的疾病症状、体征，依照该规定上诉人有权解除合同不予赔付。而一审法院按照保险法第三十条的规定，径行做出不利于上诉人的解释，有失公允。三、一审判决违背人寿保险合同中规定的“等待期”的重要意义。在人寿保险合同中，除了保额过大必须经体检通过后方能承保外，均在投保之日起规定一定期限的“等待期”作为免责条款，并规定在一定期限内只要出现也重大疾病确诊或者有症状或体征(无须在期限内确诊，因为很多人会避开这一期限后再确诊)就直接免责。其根本目的就是为了防范保险欺诈。本案中，投保人本身就是保险公司的保险代理人，对此保险条款是十分了解的，故其在体检中发现了甲状腺结节且在医生建议进一步检查后却故意过了“等待期”而检查并确诊，虽不能说其主观故意，但确诊这一结论足以证明前期体检出现的甲状腺结节就是甲状腺癌的体征，综上，一审判决确有错误，望二审予以纠正。被上诉人廖毓莹不同意上诉人的上诉请求，同意一审判决。廖毓莹向一审法院起诉请求：一、判令被告按照第781202007565号保险合同约定赔偿原告重大疾病保险金100,000元，该合同继续有效；二、判令被告按照第781202081123号保险合同约定赔偿原告重大疾病保险金150,000元，该合同继续有效。一审法院经审理查明：2017年2月23日，原告母亲马美仙作为投保人、原告作为被保险人向被告投保“中荷一生呵护重大疾病保险”（DDL11），保险费6226.5元，保险金额350,000元，该份保险于2017年2月23日生效，保险合同编号781191684723。该份合同第2.3.1重大疾病保险金给付约定，在本合同有效期内，被保险人因意外伤害事故或与本合同持续有效180日（若本合同终止后复效则以最后复效日起持续有效180日为准）以后（不含当日）首次确诊患本合同所述重大疾病（无论一种或多种），则我们给付等值于本合同保险金额的重大疾病保险金，本合同效力终止。该份合同第2.3.4“保险金给付限制”条款约定，在本合同有效期内，若被保险人于本合同生效之日起持续有效一百八十日（若本合同中止后复效，则以最后复效日起持续有效一百八十日为准）以内（含当日）患重大疾病、轻症疾病，我们不承担给付保险金的责任，本合同效力终止，我们将无息全额退还本合同已缴的保险费。2018年12月21日，原告母亲马美仙作为投保人、原告作为被保险人向被告投保“中荷一生关爱G款重大疾病保险”（20DDG），保险费为2011元，保险金额为100,000元，该份保险单还包括中荷附加一生关爱G款养老金保险20PRG，保费2003元，该份保险于2018年12月24日生效，保险合同编号781202007565。2019年1月1日，马美仙作为投保人、原告作为被保险人向被告投保“中荷一生关爱G款重大疾病保险”（20DDG），保险费为3016.5元，保险金额为150,000元，该分保险单还包括中荷附加一生关爱G款养老金保险20PRG，保费3004.5元，保险金额150,000元。该份保险于2019年1月1日生效，保险合同编号7812020801123。上述第二份、第三份保险合同的第2.2.2“重大疾病保险金”条款均约定，若被保险人因意外事故或于本合同持续有效一百八十日（若本合同中止后复效，则以最后复效日起持续有效一百八十日为准）以后（不含当日），首次发病并经我们指定的医院确诊初次患符合本合同重大疾病定义的疾病（无论一种或多种），则我们按本合同的基本保险金额给付首次重大疾病保险金。上述第二份、第三份保险合同第2.2.5“保险金给付限制”条款均约定，在本合同有效期内，若被保险人于本合同生效之日起持续有效一百八十日（若本合同中止后复效，则以最后复效日起持续有效一百八十日为准）以内（含当日），出现了本合同定义的重大疾病、轻症疾病的症状或体征，或经医学检查发现患本合同定义的重大疾病、轻症疾病，我们不承担给付保险金的责任，本合同效力终止，我们将无息全额退还本合同已缴的保险费。上述保险合同的第2.2.5“保险金给付限制”条款使用黑体字在合同中记载。2019年6月7日，原告向被告投保“中荷一生关爱G款重大疾病保险”20DDG，因投保金额达到体检额度，根据被告的要求，原告于2019年6月14日在大连市友谊医院进行了体检，体检报告于2019年6月17日出具，总检结论及总检建议中记载：甲状腺多发结节TI-RADS3类，甲状腺右叶实性结节伴钙化TI-RADS4b类，甲状腺实性结节包括甲状腺增生性结节、甲状腺腺瘤及甲状腺癌等，结节较小时定性困难，彩超可早期发现上述疾病，但对结节性质的鉴别，特异性较低，建议细针穿刺活检。并建议原告三个月后复查。基于上述体检报告，被告对原告2019年6月7日的投保延期承保，双方至今没有签订该份保险合同。原告于2019年10月7日至2019年10月14日期间在大连大学附属中山医院住院治疗，入院诊断为甲状腺肿物，出院诊断为甲状腺右叶乳头状癌I期pT1NOMO，甲状腺峡部乳头状癌I期pT1NOMO。属于上述三份保险合同中约定的重大疾病，属于上述三份保险合同约定的保险事故。2019年10月25日，原告持上述三份保险合同向被告申请理赔。被告审核认为根据原告2019年6月14日的体检报告，符合案涉两份保险合同中“合同生效之日起180天内出现了本合同约定的重大疾病、轻症疾病的症状或体征，或经医学检查发现患本合同定义的重大疾病、轻症疾病，被告不承担给付保险金的义务，仅退保费”保现金给付限制的约定。故解除保单号781191684723、781202007565、781202081123号保险合同，781191684723号合同正常赔付，781202007565、781202081123号合同退保费，于2019年11月19日向原告出具理赔决定通知书，同时向原告赔付保险金350,000元，以及退给原告两份保险合同的保险费共计5027.5元，上述款项被告直接汇入合同约定的原告账户中。被告在通知书中告知原告前述三份保险合同效力终止。并从原告处收回了前述双方签订的第一份编号781191684723的保单及保险合同。另查，根据原告母亲马美仙与被告签订投保签单现场视频，原告母亲马美仙确认自己已阅读免责条款内容，并签字确认。又查，马美仙自2017年1月至2020年7月任职被告保险代理人，系因业绩考核离职。还查，双方当事人确认2017年2月、3月原告母亲马美仙作为投保人、原告作为被保险人还向被告投保了其他类型的保险。诉讼中，双方确认其他类型的保险与本案无关。一审法院认为，首先，关于案涉保险合同的效力，合同的签订系签约双方的真实意思表示，所涉内容不违反法律法规规定，应为有效，对双方具有约束力。根据诉、辩意见，本案的审理焦点就是对被告对原告诉请的案涉两份保险合同的理赔申请予以拒赔是否符合约定的认定。双方对此的争点在于原告在2019年6月14日体检查出的“甲状腺多发结节TI-RADS3类，甲状腺右叶实性结节伴钙化TI-RADS4b类”，是否属于案涉保险合同保险金给付限制条款中约定的“被保险人于本合同生效之日起持续有效一百八十日以内出现了本合同定义的重大疾病、轻症疾病的症状或体征”。该给付限制条款从内容上看属于免责条款，涉及效力的认定，从该条款的形式上看，该条款在案涉保险合同中已经用加粗加深字体注明，从原告母亲作为投保人与被告签订案涉两份保险合同的视频及案涉保险合同投保人声明中的内容及投保人的签字确认看，被告已经对该条款尽到明确说明义务，根据保险法第十七条的规定，该限制给付条款应为有效。上述体检结论发生在两份保险合同生效之日起持续有效的180天内，则此争点在于对上述体检结论是否属于甲状腺癌的症状或体征的依法认定。对此问题，本院认为，原告虽在2019年6月14日体检结果为“甲状腺多发结节T1-RADS3类，甲状腺右叶实性结节伴钙化T1-RADSA4b类，建议细针穿刺活检”，但案涉两份保险合同并未对甲状腺癌的“症状”、“体征”作出明确列举，甲状腺多发结节、甲状腺实性结节并不当然导致甲状腺癌，普通人不一定能了解甲状腺癌的症状或体征就包含前述6月14日的体检症状，现原、被告对此发生争议，根据保险法第三十条的规定，应作出有利于被保险人的解释。综上，应认定原告上述体检结论不属于案涉合同约定的甲状腺癌的症状或体征，不属于发生了案涉限制给付条款约定的限制给付事项。据此，应认定被告解除案涉两份保险合同、拒绝理赔不符合合同约定、于法无据，该两份合同应继续有效。原告诉请于法有据，应予支持。判决如下:一、被告中荷人寿保险有限公司大连分公司于判决发生法律效力之日起十日内按照第781202007565号保险合同约定给付原告廖毓莹重大疾病保险金100,000元，该合同继续有效；二、被告中荷人寿保险有限公司大连分公司于判决发生法律效力之日起十日内按照第781202081123号保险合同约定给付原告廖毓莹重大疾病保险金150,000元，该合同继续有效。案件受理费5050元（原告廖毓莹已预付），由被告中荷人寿保险有限公司大连分公司负担。二审中，双方当事人均未提交新证据。本院经审理，对一审判决认定的事实予以确认。本院认为，保险合同第2.2.5“保险金给付限制”条款约定，若被保险人于本合同生效之日起持续有效一百八十日以内，出现了本合同定义的重大疾病、轻症疾病的症状或体征，或经医学检查发现患本合同定义的重大疾病、轻症疾病，保险人不承担给付保险金的责任。上诉人认为条款中的“疾病症状或体征”是疾病所表现出来的外部特征，廖毓莹体检的报告中的“甲状腺实性结节钙化”已具备甲状腺乳头癌或甲状腺癌的症状或体征，并不要求有确诊结论；被上诉人则认为“疾病症状或体征”是指身体有明显的不适感觉，廖毓莹在体检后并无任何不适感觉，按照医嘱于三个月后复查，才被确诊为甲状腺右叶乳头状癌。可见，双方对“疾病症状或体征”的解释存在争议。首先，该条款系反复适用的、减轻保险人责任的格式条款，合同未对此作出明确定义，上诉人也无据证明其在办理保险过程中向投保人作出过明确解释，根据《中华人民共和国保险法》第三十条的规定，应当作出有利于被上诉人的解释。其次，被上诉人母亲于2018年12月21日和2019的1月1日为被上诉人投保案涉两份保险，被上诉人于2019年6月14日进行体检，显然被上诉人并非带病投保，上诉人主张被上诉人为避开等待期而故意拖延治疗的说法也不符合常理。因此，一审支持被上诉人主张，判令两份保险合同继续有效和上诉人支付保险金并无不当，二审予以维持。综上，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费5050元，由中荷人寿保险有限公司大连分公司负担。本判决为终审判决。审判长  王慧莹审判员  王 迪审判员  毕春燕二〇二一年九月二十九日书记员  曲 娇