北京市第二中级人民法院民 事 判 决 书（2021）京02民终10298号上诉人（原审原告）：闫某，男，1986年12月24日出生，汉族，，住北京市石景山区。上诉人（原审原告）：王某，女，1988年6月15日出生，汉族，，住北京市石景山区。上列二上诉人之委托诉讼代理人：王家博，北京至普律师事务所律师。上列二上诉人之委托诉讼代理人：贾艳芳，北京至普律师事务所律师实习律师。被上诉人（原审被告）：中国人民解放军总医院第五医学中心，住所地北京市丰台区西四环中路100号。法定代表人：李铁军，主任。委托诉讼代理人：刘小慧，女，该中心妇产科副主任医师。委托诉讼代理人：童云洪，北京市华卫律师事务所律师。上诉人闫某、王某因与被上诉人中国人民解放军总医院第五医学中心（以下简称第五医学中心）医疗损害责任纠纷一案，不服北京市丰台区人民法院(2019)京0106民初36733号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年7月15日立案受理后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。闫某、王某上诉请求：1.撤销一审判决，支持闫某、王某提出的重新鉴定申请，依法改判支持闫某、王某全部诉讼请求；2.本案鉴定费、诉讼费均由对方承担。事实和理由：1.中天司法鉴定中心出具的鉴定意见明显依据不足，一审以该鉴定意见作为定案依据明显不妥，故申请重新鉴定。第五医学中心在王某住院保胎期间，未坚持用药和正确治疗，造成7月8日王某停药后复发小便出血，鉴定意见对此未提及。医方误判出血原因与出血量，做出紧急剖宫产的错误决策并迫使家属签字同意，鉴定意见对此未予提及。医方违反诊疗规范，紧急终止妊娠时机选择错误，是王某之子早产、肺部发育不成熟、患呼吸综合征的直接原因，鉴定意见对此过错的评判过轻。王某之子娩出后，医方的医疗行为存在多项医疗过错，鉴定意见对于医院的过错识别不全面。医方病历书写不真实，意图掩盖错误、隐匿证据，鉴定意见未予考虑。2.一审判决遗漏认定医方的过错，判决医方承担30%的赔偿责任明显过低。3.一审判决对闫某、王某主张的医疗费、护理费等部分费用未予支持，属于适用法律错误。第五医学中心辩称，不同意一审判决，但基于人道主义和尽快妥善处理纠纷未提出上诉。不同意闫某、王某的上诉请求。1.本案涉及专业的医疗技术问题，一审法院已经委托鉴定机构进行鉴定，鉴定机构在充分听取双方的意见后作出结论，鉴定结论作出后，鉴定机构对于双方的异议进行了书面答复且鉴定人出庭接受质询，双方的权利充分得到救济，一审法院根据鉴定结论判决并无不当。闫某、王某重复在一审中的个人意见，不能否认或推翻鉴定结论，其二人提出重新鉴定没有依据。2.闫某、王某主张因治疗和康复支出的医疗费、误工费、护理费、住院伙食补助费、住院期间交通费等费用全部是产妇怀孕分娩所必然发生的，并非医院过错造成，其二人的主张完全不符合法律规定，依法不应支持。一审法院对此认定正确，请求二审法院予以维持。闫某、王某向一审法院起诉请求：1.判令第五医学中心按照60%责任程度赔偿闫某、王某损失1001256元（损失为医疗费68455.14元、误工费59767元、护理费3200元、交通费3000元、住院伙食补助费1600元、营养费1600元、死亡赔偿金1476980元、丧葬费53084元、亲属为办理丧葬事宜支出的交通费及误工费1000元、复印费74元，以上合计1668760.14元）及精神损害抚慰金200000元；2.第五医学中心承担本案鉴定费用30000元；3.第五医学中心承担本案诉讼费。一审法院认定事实：王某与闫某为夫妻关系。2019年7月3日，王某因“停经29+4周，阴道出血8+小时”入住第五医学中心，其病案记载“现病史：……推算预产期2019-9-15……孕13+周我院建档……孕21周我院超声畸筛提示胎盘下缘覆盖宫颈内口处，孕28周我院第二次超声畸筛提示胎盘下缘距宫颈内口1.6cm，考虑胎盘低置。……患者诉近日收拾搬家时曾碰撞腹部，今日孕29+4周，1:00出现阴道出血及血凝块，量约15ml，今晨阴道仍有少量暗红色血性分泌物，偶有下腹坠胀，无腹痛、阴道流血流液，自觉胎动正常，来我院门诊查超声：宫颈管分离，门诊以妊娠29+4周，先兆早产，边缘性前置胎盘收住入院……2019-7-8,14:50……患者今日孕30+2周，中午14:30阴道突然出现大量活动性出血，量约240ml，伴凝血块，无明显腹痛……”。2019年7月8日17时7分，王某行剖宫产术娩出一男婴，Apgar评分一分钟8分，五分钟9分，十分钟9分。2019年7月8日17时20分，王某之子因“孕30+2周，呻吟10分钟余”入住第五医学中心，给予BIPAP辅助呼吸以及PS等治疗，于2019年7月10日22时心率为一直线、血氧饱和度测不出、听诊未闻及明显心音，被宣布临床死亡。王某之子的住院病案首页记载出院诊断：主要诊断为新生儿肺出血；其它诊断为新生儿呼吸窘迫综合征、凝血功能异常、早产儿、低出生体重儿、新生儿黄疸、动脉导管未闭、低蛋白血症。王某之子的《居民死亡医学证明（推断）书》记载死亡原因为“新生儿肺出血”。王某之子的《尸体解剖报告书》结论为“患儿因新生儿呼吸窘迫综合征导致呼吸功能衰竭，全身严重缺氧死亡”。王某、闫某支付技术服务费15000元。王某于2019年7月3日至2019年7月16日在第五医学中心住院治疗，住院费用总额为12625.55元，闫某、王某认可上述费用已报销。王某之子于2019年7月8日至2019年7月11日在第五医学中心住院治疗，住院费用总额为37071.98元，并于2019年7月8日在第五医学中心产生急诊医事服务费70元。王某提交的《聘用合同书》及银行流水记载中国××研究院与其签有期限为2017年7月7日至2022年7月6日的《电子科学研究院高等院校毕业生聘用合同书》及为其代发工资。中国××研究院为王某开具《证明》，称王某2019年7月3日至2019年11月25日期间因边缘性前置胎盘住院及产后康复疗养未上班，此期间实发工资总额与以2018年8月至2019年7月期间月均工资计算的此期间工资总额相比，存在差额。第五医学中心对此表示，王某属于怀孕生产，由社会保险基金支付生育津贴以及由用人单位支付基本工资，不存在误工损失。一审法院审理过程中，王某、闫某申请就医疗过错以及医疗过错与新生儿死亡的损害后果之间的因果关系及原因力大小进行鉴定。经高院摇号，一审法院委托中天司法鉴定中心进行鉴定，该鉴定中心于2020年11月30日作出中天司鉴中心[2019]医鉴字94号《司法鉴定意见书》。《司法鉴定意见书》鉴定意见为“第五医学中心在患儿王某子的诊疗行为中存在过失，考虑过失与患儿死亡之间存在因果关系，建议医疗过失原因力大小为次要”，其分析说明记载“1.……医方将其收住院后，给予硫酸镁保护胎儿神经系统及抑制宮缩、地塞米松促胎肺成熟、止血等治疗措施，并向患方交代病情，治疗符合规定。后患儿母亲阴道出血量增多（量约240ml），但无心慌、血压下降等不适，之后到手术的2小时左右内，没有继续大出血，病情尚稳定，胎儿亦无宫内窘迫等危险表现，本例在临床上尚存在继续妊娠的可能，医方紧急终止妊娠的指征掌握欠充分，在一定程度上影响了患方的治疗选择权，视为过失。考虑到胎儿当时的孕周（30+2），医方紧急终止妊娠将不利于胎肺成熟，不利于新生儿的存活率。2.本例患儿生后有呻吟、吐沫，医方给予BIPAP呼吸支持，血气提示有呼吸性酸中毒存在，予碳酸氢钠纠酸，经上述治疗后血气指标有所好转。结合胸片检查结果，新生儿呼吸窘迫综合征诊断明确，随后给予PS治疗。后续因患儿病情好转不明显，给予第二次PS治疗。医方处理措施不违反治疗规定。3.本例患儿第一次气管插管为生后2.5小时PS注入，随后很快拔管应用无创呼吸支持，6小时后因呼吸困难加重复插，复插后14小时撤离有创呼吸机改为无创BIPAP治疗，半小时后患儿血氧饱和度无法维持，呼吸困难，胸片提示白肺，出现肺出血，第三次气管插管有创呼吸支持治疗，但肺内病变重，后续难以恢复，治疗无效死亡。从患儿的病情发展进度及临床治疗效果上分析，本例患儿虽经两次PS应用，但肺内病变并未完全恢复，需密切监测肺内病变，并加强呼吸支持。医方第二次拔出气管插管和第三次再插管之间仅有半小时且病变明显加重，期间未见对患儿病情观察的病程记录，提示医方对患儿病情观察存在不足，视为过失。4.结合本例，患儿血型为O型RH阳性，2019年7月9日凝血功能检查提示异常，具备血浆输注指征，医方给予输注AB型新鲜冰冻血浆不违反上述规定。5.病历书写不规范，但与患儿死亡无关。综上所述，结合尸检所见，本例患儿系新生儿呼吸窘迫综合征导致呼吸功能衰竭，全身严重缺氧死亡，发病原因考虑与患儿早产有关，最终死亡考虑主要为其自身疾病的发展及转归。医方在对患儿的诊疗行为中存在上述过失，与患儿死亡之间存在一定因果关系。综合考虑患儿自身病情特点，以及医方存在的上述过失，建议医疗过失原因力大小为次要”。王某、闫某支付鉴定费15000元。王某、闫某申请重新鉴定，认为：（一）医方对胎儿的早产和“新生儿呼吸综合征”负有主要责任，在超声检查提示胎盘低置时（住院前），未尽到积极告知义务；（二）医方违反用药规范，未及时使用糖皮质激素、肺表面活性物质，不利于促进胎肺成熟和病情发展，鉴定意见对此未予以评价；（三）医方错误地拔除机械通气，造成患儿长期严重缺氧生命垂危，反复行气管插管，加重对患儿的损害，第三次气管插管时没有知情同意书，鉴定意见对此未予以评价；（四）医方输血的行为存在严重过错，与患儿死亡有直接因果关系；（五）医方病历书写不真实，鉴定意见对此未予以评价；鉴定意见分析说明部分第一点也认为医方过早终止妊娠存在过失，结论部分却将因医方过错给患儿造成的系列疾病解释为“自身疾病”，进而将“最终死亡考虑为其自身疾病的发展及转归”，鉴定意见结论部分和分析说明部分相互矛盾。中天司法鉴定中心针对上述意见予以回复：一、（一）由于随着妊娠的增加，子宫下段会逐渐拉长，前置胎盘的位置有可能随着子宫下段的拉长发生变化，因此，前置胎盘的类型以分娩时胎盘与子宫的关系情况确定，此前没有治疗或干预措施可以改变胎盘位置。本例医方医嘱显示左侧卧位，嘱产妇卧床休息，未违反医疗原则。（二）本例医方7月3日给地塞米松两次，6mg/次，7月4日给地塞米松两次，6mg/次，未违反医疗原则。（三）关于机械通气和PS使用我中心司法鉴定意见书中已予充分说明。机械通气和应用PS是治疗新生儿呼吸窘迫综合征的重要手段。目前我国关于早产儿呼吸窘迫综合征没有明确的指南规定。目前机械通气国内外尚无统一标准。本例患儿第一次气管插管为生后2.5小时PS注入，随后很快拔管应用无创呼吸支持，6小时后因呼吸困难加重复插，复插后14小时撤离有创呼吸机改为无创BIPAP治疗，拔除气管插管前FiO223%，复查血气（15:13）PH7.29，PCO238mmHg，PO264mmHg，故考虑医方拔除气管插管不违反医疗原则。但医方第二次拔出气管插管和第三次再插管期间对患儿病情观察存在不足。（四）关于此质询问题，我中心司法鉴定意见书中已予充分说明。本例患儿具备血浆输注指征，医方给予输注AB型新鲜冰冻血浆不违反《全血和成分血使用》规定。另外，患儿死亡原因系新生儿呼吸窘迫综合征导致呼吸功能衰竭，全身严重缺氧死亡。二、依据现有送检材料，综合考虑患儿自身病情特点（孕30+2周早产儿，肺发育未成熟，现阶段的救治能力）、医方过失（紧急终止妊娠不利于胎肺成熟，病情观察存在不足），建议医疗过失原因力大小为次要。第五医学中心申请重新鉴定并提出书面质询问题清单：1.贵中心如何认定紧急终止妊娠的指征掌握欠充分？2.患者7月8日一天内三次反复出血后，在进手术室后，术前我们再次检查产妇阴道出血20ml，贵中心如何认定2小时左右患者就没有再出血了，贵中心如何就能保证之后的短时间内不再出现突然更大量的出血而导致母儿更大的风险？3.贵中心如何就认定科室“在一定程度上影响了患者的治疗选择权”？4.患者边缘性前置胎盘出血是由于搬家不慎撞击腹部导致先兆早产并阴道出血的，非医源性原因所致，贵中心如何就认定早产儿死亡的不良后果需我院负次要责任？5.病历书写规范中没有提示在记录完当天病情无异常的情况下还要记录病程，请问在第二次拔出气管插管和第三次再插管之间还要写病程的依据是什么？中天司法鉴定中心针对上述意见予以回复：1.本例产妇阴道出血240ml后，无心慌、血压下降等不适，胎儿亦无宫内窘迫等危险表现，尚存继续妊娠的可能，故考虑医方紧急终止妊娠的指征掌握欠充分。2.我中心不能保证产妇不再出现突然大出血的可能。3.所以，综合上述两种情况，医院应该向患方说明继续妊娠和终止妊娠的利弊，在一定程度上影响患方的治疗选择权。4.关于责任程度，我中心是综合考虑患儿自身病情特点、医方过失给予评定的。5.关于第5条质询，我中心分析说明第3条己给予充分论述。第五医学中心申请鉴定人出庭，鉴定人默改霞出庭接受质询，认为：鉴定过程中考虑外力撞击导致患者出血的因素，但即使存在外力撞击，把握紧急剖宫产仍然存在指征，本案产妇存在继续妊娠的可能；鉴定意见是考虑知情同意书以及手术记录等综合作出的，医方应与患者家属沟通继续妊娠可能存在产妇大出血等危险和及早剖对胎儿不利，由患者家属进行选择；早产儿病情容易多变，需要更加密切关注患儿变化，胸片显示患儿肺出血，医方表示之前病情平稳，从平稳状态到肺出血应有过程，医方最后记录患儿的血压血氧相差时间过长；鉴定意见是综合所有病案作出，但司法鉴定意见书不可能摘要所有病案；医方拔管插管有具体指征，拔管行为不违反医疗规定；医方血浆输血的医疗行为符合规定，不需要评价因果关系。一审法院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。王某于2019年7月3日因“停经29+4周，阴道出血8+小时”入住第五医学中心治疗，于2019年7月8日17时7分行剖宫产术娩出一男婴。王某之子于2019年7月8日17时20分，因“孕30+2周，呻吟10分钟余”入住第五医学中心，于2019年7月10日22时心率为一直线、血氧饱和度测不出、听诊未闻及明显心音，被宣布临床死亡。案件审理过程中，经鉴定，第五医学中心存在紧急终止妊娠的指征掌握欠充分、在一定程度上影响了患方的治疗选择权及对患儿病情观察存在不足的医疗过失，与患儿死亡之间存在因果关系，原因力大小为次要。双方提起的重新鉴定申请，依据不足，不予准许。综合考虑第五医学中心的过错程度，认定第五医学中心对王某、闫某之子死亡的损害后果承担30%的赔偿责任。就王某、闫某的各项诉讼请求，认定如下：1.医疗费，王某之子治疗产生医疗费共计37141.98元，予以确认；2.丧葬费，按照北京市2019年全口径城镇单位就业人员平均工资106168元/年计算，王某之子的丧葬费应为53084元；3.死亡赔偿金，按照北京市2019年城镇居民人均可支配收入73849元/年计算，王某之子的死亡赔偿金应为1476980元；4.王某、闫某支付尸体解剖技术服务费15000元，予以确认；5.王某、闫某诉求误工费、护理费、住院伙食补助费、营养费、住院护理期间交通费、复印费及其余医疗费，无法律依据，亲属办理丧葬事宜支出的交通费等，无证据支持，均不予支持，王某此次就诊产生的交通费，酌情认定为70元。上述费用，由第五医学中心按30%的比例对王某、闫某进行赔偿。关于精神损害抚慰金，根据案件实际情况酌定为30000元。判决：一、中国人民解放军总医院第五医学中心于判决生效后7日内支付王某、闫某医疗费11142.59元、尸体解剖技术服务费4500元、丧葬费15925.2元、死亡赔偿金443094元、交通费21元、精神损害抚慰金30000元；二、驳回王某、闫某其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本院二审期间，闫某、王某围绕其上诉请求申请重新鉴定。经本院审查，其二人所提重新鉴定的理由不符合《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第四十条规定的应当准许重新鉴定的情形，故不予准许。闫某、王某未提交新的证据。本院对一审法院查明的事实予以确认。本院认为，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民法典〉时间效力的若干规定》第一条第二款规定：“民法典施行前的法律事实引起的民事纠纷案件，适用当时的法律、司法解释的规定，但是法律、司法解释另有规定的除外。”《中华人民共和国民法典》自2021年1月1日起施行，本案所涉事实发生于民法典施行前，故适用民法典施行前的法律、司法解释的规定。本案的争议焦点为一审判决认定第五医学中心承担的责任比例是否适当。《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”在一审法院审理中，经闫某、王某申请，一审法院委托中天司法鉴定中心对本案争议事项进行鉴定。中天司法鉴定中心出具《司法鉴定意见书》认为：第五医学中心在患儿王某子的诊疗行为中存在过失，考虑过失与患儿死亡之间存在因果关系，建议原因力大小为次要。上述《司法鉴定意见书》经双方当事人质证，鉴定机构就双方当事人的异议分别予以书面回复，鉴定人亦出庭接受质询。现闫某、王某在二审审理中提出重新鉴定申请，因其所述理由与在一审中所提理由重复且不符合法律及司法解释规定的重新鉴定的情形，故本院不予准许。一审法院根据本案证据及实际情况认定第五医学中心应对闫某、王某之子死亡的损害后果承担30%的责任比例并无不当。闫某、王某上诉认为鉴定结论明显依据不足，确定医方的责任比例过低，但并未提交充分证据予以证明，故本院对其上诉主张不予支持。一审法院按照第五医学中心所承担的责任比例及闫某、王某的诉求，确定的赔偿项目、标准，确定及酌定的各项赔偿数额适当，本院予以维持。综上所述，闫某、王某的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费10916元，由闫某、王某负担（已交纳）。本判决为终审判决。审判长 艾 明审判员 陈光旭审判员 邢述华二〇二一年九月二十八日书记员 华 娇