河北省唐山市中级人民法院民 事 判 决 书（2021）冀02民终5819号上诉人（原审被告）：中国人寿保险股份有限公司河北省分公司，住所地：河北省石家庄市裕华区西路18号。负责人：王吉山，该公司总经理。委托诉讼代理人：倪开兵，该公司下属廊坊分公司员工。委托诉讼代理人：张彩云，河北泰科律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：林国生，男，1972年12月5日出生，汉族，现住河北省唐山市迁安市。委托诉讼代理人：王金双，河北聚识律师事务所律师。委托诉讼代理人：崔家华，河北聚识律师事务所实习律师。被上诉人（原审被告）：王维强，男，1988年4月27日出生，汉族，现住河北省秦皇岛市卢龙县。委托诉讼代理人：崔静波，河北囯赫律师事务所律师。上诉人中国人寿保险股份有限公司河北省分公司（以下简称人寿保险河北省分公司）因与被上诉人林国生、王维强提供劳务者受害责任纠纷一案，不服河北省迁安市人民法院（2021）冀0283民初999号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年8月17日立案后，依法组成合议庭，公开进行了审理。本案现已审理终结。人寿保险河北省分公司上诉请求：1、撤销一审判决，改判上诉人不承担保险给付责任，驳回被上诉人对上诉人的诉讼主张。二、案件受理费由被上诉人承担。主要事实和理由：一、一审法院认为“林国生临时停车下车时摔伤属于交通事故”，系认定事实错误。本案中，根据被上诉人林国生所述受伤经过是：“给车过磅下车时不小心摔伤”。根据林国生以上所述可知：（1）驾驶员林国生所受伤害是因下车时摔伤的，并不是因冀Ｂ×××××车辆发生交通事故引起的；（2）事发时车辆处于静止状态，因驾驶员林国生停车下车时意外摔伤事件不属于法律规定的交通事故，与保险合同约定的交通事故意外伤害是两种不同的伤害事件。所以，被上诉人王维强所雇驾驶员林国生受伤事件不属于保险合同约定的保险责任范围。二、约定保险公司承担保险责任范围的合同条款，不是保险公司的免责条款。一审法院认为上诉人未就该条款向投保人作出明确说明，因此认定该条款不生效，属于事实认定错误、适用法律错误。1、保险责任范围是投保人与保险公司就保险公司承担保险责任特定情形作出的约定，是保险合同的标的之一。案涉保险承保的是因交通事故导致的被保险人遭受意外伤害的保险责任。保险责任是一切保险合同的基础，是保险公司承担保险责任的依据和范围，不能偷换概念将其理解为“免责条款”。如果将保险合同中约保险责任范围的条款理解为“免责条款”，显然违背了《保险法》第2条的规定，因此，保险合同中约定保险责任范围的条款，不是保险公司免责条款。2、案涉保险合同，是保险公司面向营运车辆的经营人发售的司乘人员因交通事故导致意外伤害／身亡／残疾的人身保险，险种名称为“国寿通泰交通团体意外伤害保险（Ａ款）（2017版）”、“国泰附加通泰交通团体意外费用补偿医疗保险（2017版）”、“国寿附加通泰交通团体意外住院定额给付医疗保险（2017版）”。案涉保险合同关于保险人保险责任范围和赔付标准的约定，是经保险监督管理部门审核备案才发售的，兼顾被保险人利益的同时合理分担了各方权利义务，并未在保险人承担保险责任的范围内减轻或者排除其应承担的风险和赔偿责任。因此，一审法院认为保险责任条款属于免责条款，显然是适用法律错误。三、被上诉人未能提供交管部门出具的交通事故认定书或者交通事故证明书，不符合保险合同约定的承担保险责任的条件。根据案涉保险凭证特别约定“不能提供交通事故认定书或交通事故证明书的，保险公司不承担给付保险金责任”。本案中，被上诉人林国生未能提供案涉事故的交通事故认定书或交通事故证明书，不能证明案涉事故属于交通事故，因此，按照保险合同约定，上诉人不应当承担保险赔付责任。林国生答辩称，一、保险条款第五条约定，在保险期间内，驾驶或搭乘合同约定的交通工具遭受意外伤害本公司按照约定给付保险金，在保单中特别约定第三条第一款约定的承保范围是在机动车行驶过程中被保险人遭受意外伤害，或维护车辆继续运行，临时停靠过程中因交通事故遭受意外伤害的保险金给付责任。根据这两项约定可以看出，被上诉人林国生应当属于在行驶过程中遭受意外伤害，因为对于行驶过程中，应当解释为使用的全过程，不应解释为运动状态。二、若上诉人认为林国生的意外伤害不属于其赔偿范围，那就应当举证证明对于其保单中特别约定与保险条款第五条约定的赔偿范围中的免责部分履行了提示和说明义务。三、因被上诉人林国生的意外伤害不属于交通事故，根据特别约定第三条第三款，不需要提供交通事故认定书或者交通事故证明书。王维强答辩称，一审判决正确，应予维持。理由如下：一、保险的功能在于通过向保险人支付保险费，在发生特定风险需要补偿时得到经济上的补偿，从而分散消化风险，本案案外人于长兴与人寿保险河北省分公司签订《国寿通泰交通团体意外伤害保险合同》，林国生系投保车辆驾驶员，因下车时摔伤，属于运营车辆使用全过程范围内，根据保险法的相关规定，保险公司未在投保时对免除其责任条款作明确说明，则免责条款不发生效力。本案投保时上诉人并未给过书面说明确认文书，保险公司应承担赔偿责任。2、根据最高人民法院类案适用规则，同类型案件中本院在先的司法判例应予以遵循。本院（2021）冀02民终325号民事判决和（2019）冀02民终5760号民事判决，均是因“过磅下车”、“临时下车”时受伤，依据《国寿通泰交通团体意外险》索赔，且均无交通部门出具的《事故认定书》，在法院审查核实事故真实性后，判决由保险公司赔偿。诸多同类判决已明确了此类案件的裁判态度。林国生向一审法院起诉请求：1、请求法院判令王维强、人寿保险河北省分公司赔偿林国生损失223834.83元。2、王维强、人寿保险河北省分公司承担本案的诉讼费用。一审法院认定事实：2019年6月10日，王维强雇佣的司机林国生驾驶冀Ｂ×××××号车辆在迁安市腾龙铁矿过磅下车时摔伤。证人梁某联系120后，林国生被送往迁安市人民医院住院治疗35天，经诊断为右股骨骨头骨折、右髋关节脱位、右髋臼骨折、右髋部挫伤。林国生经唐山华北法医鉴定所鉴定，林国生的伤情构成十级伤残、误工期为自受伤之日起365日、护理期为自受伤之日起180日、营养期为自受伤之日起90日。此次事故给林国生造成的经济损失有：1、医疗费15192.43元，2、住院伙食补助费1400元（40元／天×35天），3、残疾赔偿金78520.9元【71476元（35738元／年×20年×10%）＋被扶养人生活费7044.9元（23483元／年×6年×10%÷2人）】，4、误工费88271.6元（241.84元／天×365天）5、护理费20768.4元（115.38×180天），6、鉴定费2100元，7、交通费2000元，8、精神损害抚慰金5000元，9、定额给付金5250元（35天×150元／天），上述损失合计218503.33元。案外人于长兴作为投保人将冀Ｂ×××××号车辆在人寿保险河北省分公司投保了《国寿通泰交通团体意外伤害保险（Ａ款）（2017）》，保险责任包括意外伤害身故、意外伤害伤残、意外伤害烧伤，保险金额为50万元／人；国寿附加通泰交通团体意外费用补偿医疗保险（2017版），保险责任为意外伤害医疗，保险金额为5万元；国寿附加通泰交通团体意外住院定额给付医疗费保险（2017版），意外住院定额给付，保险金额150元／天／人；保险费合计1200元。《国寿通泰交通团体意外伤害保险（Ａ款）（2017）》条款第五条保险责任中约定：在本合同保险期间内，被保险人驾驶或搭乘本合同约定的交通工具时遭受意外伤害，本公司按约定给付保险金。中国人寿保险股份有限公司互联网短险销售电子凭证中特别约定：1、本保险方案仅适用“使用性质”为“营运”类的货车，使用性质最终以行驶证上载明的使用性质为准，且承保的车辆必须经过年检合格；2、本保险方案的被保险人数为3人；3、本保险方案保险期间为一年，承担保险单中所列车牌号或车辆识别代码的机动车辆在行驶过程中被保险人遭受意外伤害或维护车辆继续运行（如加油、加水、故障维修、换胎等）临时停靠过程中被保险人因交通事故遭受意外伤害的保险金给付责任；投保时，投保人指定车辆具备有效行驶证、如新车，可以使用车辆识别代码投保；出险时，必须出具合法有效的与投保信息一致的车辆行驶证、驾驶员驾驶证，如发生交通事故，需要出具的交通事故认定书或交通事故证明书，否则本公司不承担保险责任；4、《国寿附加通泰交通团体意外费用补偿医疗保险（2017版）》对被保险人实际支出的符合当地社会基本医疗保险支付范围的医疗费用，本公司每次扣除100元免赔额后，对其余额按85%的给付比例给付保险金；若被保险人已从当地社会基本医疗保险、公费医疗或其它途径获得补偿或给付，本公司每次扣除100元免赔额后，对其余额按90%的给付比例给付保险金；《国寿附加通泰交通团体意外费用补偿医疗保险（2017版）》的意外住院日定额给付金额为150元，每次住院最高给付90日，全年累计最高给付180日；5、本保险合同不承担未成年人出险的保险金给付责任；6、投保时因客观原因无法确定被保险人或承保后被保险人变动频繁，投保时无须确定被保险人。但若发生保险事故，则理赔申请的被保险人确定为本合同的被保险人，被保险人一经确定在合同期内不得变更，被确定的被保险人数最多不可超过合同约定的被保险人数；在保险合同期内，提出理赔申请的被保险人人数不得超过投保人指定车辆行驶证上核载人数，且每个被保险人的保险金额不得超过保险单中约定的每人最高额；7、每辆车仅能投保一份，多投无效。互联网短险销售电子保险凭证中记载：请登录ｗｗｗ.ｅ-ｃｈｉｎａｌｉｆｅ.ｃｏｍ网站，查阅和阅读《国寿通泰交通团体意外伤害保险（Ａ款）（2017版）利益条款》《国寿附加通泰交通团体意外费用补偿医疗保险（2017版）利益条款》、《国寿附加通泰交通意外住院定额给付医疗保险（2017版）利益条款》、《中国人寿保险股份有限公司短期保险基本条款》，特别是保险责任和责任免除条款，同时可通过网站查询本公司的偿付信息。登陆ｗｗｗ.ｅ-ｃｈｉｎａｌｉｆｅ.ｃｏｍ网站，除显示《国寿通泰交通团体意外伤害保险（Ａ款）（2017版）利益条款》外，附表1道路交通事故受伤人员伤残评定的伤残程度与保险金给付比例表亦同时出现。该附表1载明，十级伤残给付比例为10%。林国生发生意外事故后即向人寿保险河北省分公司报险，人寿保险河北省分公司收到报险后向王维强以短信方式进行了回复。一审法院认为，案外人于长兴与人寿保险河北省分公司建立的保险合同关系合法有效，双方当事人应当根据合同约定履行义务及享有权利。王维强取得涉案车辆，亦取得该涉案车辆相关权益。关于事故的发生，有证人证言、病例等证据予以证实，一审法院对该事故予以认定。首先，保险的功能在于投保人通过向保险人支付保费，在发生特定风险需要补偿时得到经济上的补偿，从而分散并消化风险。案外人于长兴与人寿保险河北省分公司签订的《国寿通泰交通团体意外伤害保险》合同是双方当事人真实意思表示，且内容不违反法律、行政法规的禁止性规定，保险合同合法有效，王维强、人寿保险河北省分公司双方均应按合同约定履行权利义务。林国生系该投保车辆的驾驶员，因临时停车时下车摔伤，属于《国寿通泰交通团体意外伤害保险（A款）（2017）》条款第五条保险责任约定“被保险人驾驶或搭乘本合同约定的交通工具时遭受意外伤害”的保险范围，且此次意外事故在保险合同期限内，人寿保险河北省分公司应承担给付保险金的责任。其次，关于保单特别约定中对“机动车辆行驶过程中”人寿保险河北省分公司认为林国生是在车辆停车静止的状态下发生的事故伤害，不符合保险合同约定的情形，故保险公司不承担保险责任；而林国生认为对“机动车辆行驶过程中”应为车辆运行或使用之意，保险公司对行驶状态进行了缩小解释为运动状态，不利于被保险人，故应作出有利于被保险人的解释，保险公司应当赔偿。林国生、王维强、人寿保险河北省分公司对“机动车辆行驶过程中”的理解产生分歧，一审法院认为，“机动车辆行驶过程中”，应属于机动车使用的全过程，对于营运车辆而言，装货、卸货、过磅发生的短暂的停靠亦应包括其中。林国生驾驶车辆因过磅下车过程中发生意外，系机动车使用过程中的短暂停靠，属于保险合同约定的保险责任范围。《中华人民共和国保险法》第十七条规定，订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的保单应当附格式条款，保险人应当向保险人说明合同的内容；对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其它保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或说明的，该条款不产生效力。本案中，人寿保险河北省分公司未提交证据证明其已就合同中免责条款向投保人进行了明确说明，故合同所涉的免责条款不产生效力。人寿保险河北省分公司亦应依保险合同约定承担保险责任。林国生主张的医疗费，系治疗本次事故所造成的身体损害而发生，一审法院予以认定。林国生主张的住院伙食补助费标准数额偏高，一审法院按40元/天予以核算。林国生主张的被扶养人生活费、误工费、护理费、鉴定费、定额给付、精神损害赔偿金，理据充分，一审法院予以认定。林国生主张营养费证据不足一审法院不予支持；林国生主张的交通费偏高，一审法院酌定为2000元。故，人寿保险河北省分公司根据《国寿通泰交通团体意外伤害保险（A款）（2017版）利益条款》第五条第一款第二项、附表1《道路交通事故受伤人员伤残评定的伤残程度与保险金给付比例表》，给付林国生国寿通泰交通团体意外伤害保险金70178.54元【（500000元×10%）+（15192.43元-100元）×85%+（35天×150元/天）+2100元】；林国生其余损失由王维强按侵权责任法的规定进行赔偿，因林国生在该次事故中存在过错，故应减轻王维强的赔偿责任，即王维强按80%的比例赔偿林国生各项损失118659.83元【（218503.33元-70178.54元）×80%】。综上，人寿保险河北省分公司给付林国生国寿通泰交通团体意外伤害保险金70178.54元；王维强给付林国生赔偿款118659.83元。依据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民法典〉时间效力的若干规定》第一条第二款、《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十二条、第二十六条、第三十五条、《中华人民共和国保险法》第二条、第六十四条之规定，判决：一、中国人寿保险股份有限公司河北省分公司于本判决生效之日起十五日内给付原告林国生国寿通泰交通团体意外伤害保险金70178.54元。二、被告王维强于本判决生效之日起十五日内给付原告林国生人身损害赔偿款118659.83元。案件受理费1419元，减半收取计710元，由被告中国人寿保险股份有限公司河北省分公司负担500元，被告王维强负担210元。本院二审查明事实与一审查明的事实一致，予以确认。本院认为，林国生作为案涉投保车辆的驾驶员，因临时停车时下车摔伤，符合《国寿通泰交通团体意外伤害保险（A款）》（2017版）条款第五条规定：“被保险人驾驶或搭乘本合同约定的交通工具时遭受意外伤害”的情形。人寿保险河北省分公司主张林国生系在车辆静止时下车摔伤，不符合《互联网短险销售电子保险凭证》中特别约定第三条规定的“机动车辆在行驶过程中被保险人发生意外事故”的情形，其公司不承担保险理赔责任，而林国生主张该条中约定的机动车辆在行驶过程中应理解为车辆运行或使用之意，车辆在过磅过程中临时停靠应包含在使用的全过程，因双方对“机动车辆在行驶过程中”的理解存在分歧，一审法院认为“机动车辆在行驶过程中”应理解为机动车使用的全过程，对于营运车辆而言，因过磅发生的短暂停靠亦应包含其中并无不当。人寿保险河北省分公司主张根据《互联网短险销售电子保险凭证》中特别约定，林国生未提供交通事故认定书或交通事故证明书，其公司不承担给付保险金责任，但根据该特别约定显示，只有发生交通事故时，才要求提交交通事故认定书或事故证明书等材料，而本案中林国生发生的意外事故不应定性为交通事故，且事故发生后，已及时向人寿保险河北省分公司报险，人寿保险河北省分公司也以短信的方式进行了回复，结合证人证言、病历等证据能够认定涉案事故的真实性，同时，该条款属于责任免除条款，人寿保险河北省分公司并未提交充分证据证实其已就该项免责内容向投保人履行说明义务，故该条款不发生法律效力，因此，本院对人寿保险河北省分公司该主张不予支持。综上所述，中国人寿保险股份有限公司河北省分公司的上诉请求不能成立，一审判决认定事实清楚，适用法律正确。本院依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费1419元，由上诉人中国人寿保险股份有限公司河北省分公司负担。本判决为终审判决。审 判 长  李 健审 判 员  吴 凡审 判 员  刘江静二〇二一年九月二日法官助理  赵晓亮书 记 员  孙一帆