河南省鹤壁市中级人民法院民 事 判 决 书（2021）豫06民终1047号上诉人（原审被告）：中国人寿财产保险股份有限公司河南省分公司，住所地河南省郑州市金水区黑朱庄路107号6号楼7层-25层，6、7、12号商业裙房1层104号、106号。代表人：王涛，该分公司总经理。委托诉讼代理人：马海京，男，系该公司鹤壁中心支公司工作人员。被上诉人（原审原告）：徐九社，女，1962年5月10日出生，汉族，住河南省浚县。委托诉讼代理人：牛治军，男，1962年8月10日出生，汉族，住河南省浚县，系徐九社之夫。上诉人中国人寿财产保险股份有限公司河南省分公司（以下简称人寿财险河南分公司）因与被上诉人徐九社保险纠纷一案，不服河南省浚县人民法院（2021）豫0621民初1819号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年9月13日立案后，依法组成合议庭审理了本案。本案现已审理终结。人寿财险河南分公司上诉请求：1.依法改判人寿财险河南分公司不承担赔偿金额，一审诉讼费人寿财险河南分公司不承担。2.一、二审诉讼费由徐九社承担。事实和理由：徐九社在投保时隐瞒其有冠心病的病史记录，而且徐九社本次治疗的疾病为双膝关节骨关节炎，系慢××，在病例中也记载患病已有四年。以上行为违反了医疗保险Ａ（2019版）健康告知声明约定也违背诚实信用原则，其应承担不利后果。一审法院认定双方合同系双方真实意思表示，但片面忽视徐九社没有履行如实告知义务，要求人寿财险河南分公司承担责任明显不公。综上，一审法院认定事实不清，适用法律错误，请二审法院依法改判。徐九社辩称，人寿财险河南分公司没有履行告知义务，徐九社没有见到过健康问卷和保险保单，没有签过字。故人寿财险河南分公司上诉理由不成立，请二审维持原判。徐九社向一审法院起诉请求：依法判令人寿财险河南分公司支付徐九社保险金11898.87元；诉讼费用由徐九社承担。一审法院认定事实：2020年5月7日，牛治军为投保人，在人寿财险河南分公司处签订医疗保险A（2019版）保单，约定：被保险人徐九社。保险期间：12个月，自2020年5月8日零时起，至2021年5月7日二十四时止。保险费：1892元。保险费交付日期：2020年5月7日。主险：医疗保险A（2019版）条款，一般医疗费用1000000元，六种重大疾病医疗费用1000000元。等待期30天。主险免赔额1万元，社保及非社保给付比例100%。保单健康告知声明约定，投保人、被保险人共同声明：2.本保单承保被保险人属于新保人员时声明：本保单承保被保险人目前或过去，未出现下述情形，也未曾前往医院、诊所或医疗专家治疗、随诊、监测或诊断分析因下列任何情况导致出现的潜在症状：1）被保险人过去一年内发现健康检查异常（如血液、超声、影像检查、内镜、病理检查等），过去2年内未住院或被要求进一步检查、手术或住院治疗（不包括剖腹产/顺产/鼻炎/急性胃肠炎/肺炎/上呼吸道感染住院）。3）被保险人目前或过往患有下列疾病：良、恶性肿瘤（含原位癌），白血病，2级或以上高血压（收缩压大于160mmnHg，舒张压大于100mmHg），冠心病、心肌病、心肌梗死，.......徐九社称保单系由保险公司业务人员代投保人在投保人手机进行操作。2021年4月26日，徐九社因双侧膝关节骨性关节病入浚县人民医院住院治疗，住院13天，出院诊断：双膝关节骨关节炎，冠心病，子宫肌瘤切除术后。其2021年4月30日手术记录显示：已施手术：左膝关节置换术+下肢关节松解术+滑膜切除术。本次住院徐九社共花费住院费用46356.03元，医保统筹支付24457.90元，徐九社个人支付21898.13元。一审法院认为，保险法规定投保人提出保险要求，经保险人同意承保，保险合同成立，依法成立的保险合同，自成立时生效。本案中，徐九社配偶牛治军以徐九社为被保险人与人寿财险河南分公司所签订的医疗保险A（2019版）合同的行为系双方真实意思表示，该合同不违反有关法律、行政法规的规定，合法有效，双方均应按照合同约定履行义务，享有权利。根据《中华人民共和国保险法》第十七条“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”和《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条第一款“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险责任人的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的‘免除保险人责任的条款’”的规定。本案中，人寿财险河南分公司称徐九社既往疾病及投保时不履行告知义务违反了医疗保险A（2019版）健康告知声明中约定的以下内容：2.本保单承保被保险人属于新保人员时声明：本保单承保被保险人目前或过去，未出现下述情形，也为曾前往医院、诊所或医疗专家治疗、随诊、监测或诊断分析因下列任何情况导致出现的潜在症状：1）被保险人过去一年内发现健康检查异常（如血液、超声、影像检查、内镜、病理检查等），过去2年内未住院或被要求进一步检查、手术或住院治疗（不包括剖腹产/顺产/鼻炎/急性胃肠炎/肺炎/上呼吸道感染住院）3）被保险人目前或过往患有下列疾病：良、恶性肿瘤（含原位癌），白血病，2级或以上高血压（收缩压大于160mmHg，舒张压大于100mmHg），冠心病、心肌病、心肌梗死，......。但根据上述法律规定，保险责任中的免赔额及责任免除均系免责条款，人寿财险河南分公司应该就该免责条款尽到提示和明确说明义务，否则该免责条款不发生法律效力，虽然人寿财险河南分公司将上述内容以加黑、加粗的方式进行标注，但以加黑、加粗的标注形式不能证明人寿财险河南分公司对上述免除其保险人责任条款的概念、内容及其法律后果作出达到通常人（包括徐九社）能够理解的程度的说明，且徐九社亦未针对该条款以书面明示的方式表示知悉条款内容。人寿财险河南分公司对保险条款没有进行说明，更没有明确指明哪些条款系免除保险人责任的条款，没有明确说明其相关的概念、内容以及法律后果，没有对免责条款已尽明确说明的记录，不能充分证明保险人尽到了明确说明义务，不能完全证明投保人已经充分理解。同时，明确说明义务是法定义务，关于说明范围、程度、方式亦有明确规定，故该条款对徐九社不发生法律效力，人寿财险河南分公司应当承担相应的法律后果。徐九社因本次住院治疗花费住院费用46356.03元，医保统筹支付24457.90元，徐九社个人支付21898.13元，减除主险免赔额10000元，人寿财险河南分公司应支付徐九社保险金11898.13元。徐九社请求过高部分依法不予支持。判决：一、人寿财险河南分公司于判决生效后十日内给付徐九社保险金11898.13元；二、驳回徐九社其他诉讼请求。本院二审期间，当事人围绕上诉请求提交了证据。本院依法组织当事人进行了质证，对当事人有争议的证据和事实，本院认定如下：人寿财险河南分公司提交的视频光盘，不能证明本案徐九社投保时的具体情况，本院依法不予采信。本院对一审查明的案件事实予以确认。本院认为，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第六条规定，“投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。当事人对询问范围及内容有争议的，保险人负举证责任。保险人以投保人违反了对投保单询问表中所列概括性条款的如实告知义务为由请求解除合同的，人民法院不予支持。但该概括性条款有具体内容的除外。”第八条规定，“保险人未行使合同解除权，直接以存在保险法第十六条第四款、第五款规定的情形为由拒绝赔偿的，人民法院不予支持。但当事人就拒绝赔偿事宜及保险合同存续另行达成一致的情况除外。”根据双方当事人的陈述，在本案起诉前，人寿财险河南分公司已经得知徐九社在投保时未告知其患有冠心病的事实，仅口头告知不能理赔，并未行使合同解除权，因此，其在诉讼中以徐九社未如实告知拒绝赔偿，依法不应予以支持。关于人寿财险河南分公司上诉称依据保险条款第八条第十四项“在投保前罹患的、投保时尚未治愈的疾病;被保险人在投保时未如实告知的既往疾病以及在本保险合同签发日之前的既往疾病”的规定，保险人应免除保险的意见。根据《中华人民共和国保险法》第十七条的规定，人寿财险河南分公司应当对免除保险责任的条款履行提示及明确说明义务，并在发生纠纷时承担举证责任。根据当事人的陈述，本案系网络投保，人寿财险河南分公司应当举证其在网络投保过程中合理、主动向投保人显示了有关保险条款，并就有关免除保险责任的情形及违反的法律后果进行了适当提示和明确说明，否则，相关条款对投保人不发生效力。“投保前患病并带病投保的”，不属于法律、法规禁止性情形，保险人将其作为保险合同免责条款免责事由的，依法不能免除明确说明义务。另外，根据《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第六条第一款的规定，“投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。当事人对询问范围及内容有争议的，保险人负举证责任。”徐九社所患关节病并不在保险人询问范围内。综上所述，人寿财险河南分公司上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费98元，由中国人寿财产保险股份有限公司河南省分公司负担。本判决为终审判决。审判长  单明霞审判员  罗惠莉审判员  郝占峰二〇二一年九月二十六日书记员  孟祥玉附：本案援引的相关法条《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项：第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定。