河南省安阳市中级人民法院民 事 判 决 书（2021）豫05民终3922号上诉人（原审被告）：工银安盛人寿保险有限公司河南分公司，住所地河南省郑州市郑东新区商务外环路8号世博大厦17层。负责人：周峰，职务：总经理。委托诉讼代理人：赵可坤，北京大成（郑州）律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：崔文亮，男，1984年3月25日出生，汉族，住安阳市文峰区。委托诉讼代理人：杜炳林，河南毅刚律师事务所律师。委托诉讼代理人：李艺，河南毅刚律师事务所实习律师。被上诉人（原审被告）：尚爱清，女，1966年3月16日出生，汉族，住安阳市文峰区。被上诉人（原审第三人）：河南北方城建集团有限公司，住所地：安阳市北关区安漳大道44号。法定代表人：苏孟元，职务：董事长。委托诉讼代理人：杨会军，河南殷都律师事务所律师。上诉人工银安盛人寿保险有限公司河南分公司因与被上诉人崔文亮、尚爱清、河南北方城建集团有限公司提供劳务者受害责任纠纷一案，不服河南省安阳市文峰区人民法院（2021）豫0502民初2272号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年8月23日立案后依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。工银安盛人寿保险有限公司河南分公司上诉请求：1、请求依法撤销安阳市文峰区人民法院（2021）豫0502民初2272号民事判决，依法改判驳回被上诉人崔文亮对工银安盛人寿保险有限公司河南分公司的诉讼请求（不服一审判决金额18万元）；2、本案诉讼费用由被上诉人承担。事实与理由：1、一审法院认定事实错误，本案存在保险欺诈的重大嫌疑，认定的事实缺乏基本的证据证明。事实上被上诉人不具备被保险人身份，崔文亮存在伪造虚假材料情形，且陈述自相矛盾。根据《保险法》第十二条、第三十一条的规定，以及《保险条款》第二条的约定，投保人对与投保企业存在劳动合同关系的人才具有保险利益，才能成为人身意外险的被保险人；《保险法司法解释（三）》第三条规定，人民法院审理人身保险合同纠纷案件时，应主动审查投保人订立保险合同时是否具有保险利益。《最高人民法院第59条作出进一步释明的答复》明确指出，建筑施工企业与实际施工人之间只是分包、转包关系，劳动者是由实际施工人雇用的，其与建筑施工企业之间并无建立劳动关系或雇佣关系的合意。本案一审已经查明崔文亮是受雇于尚爱清，则其与投保人北方城建公司不存在劳动关系或雇佣关系。从《保险法》上述规定可知，投保人北方城建公司对崔文亮不具有保险利益，崔文亮不具有被保险人的身份。本案一审判决认定崔文亮具有被保险人的身份明显违反《保险法》的基本规定，据此认定本案是保险事故系认定基本事实错误。另外，本案中崔文亮此前提供的理赔资料明显是伪造的。首先，不同公司签署的劳动合同内容雷同。其次，其提供的劳动合同约定工种为信号工，考勤表中显示是管理人员，但事故时却是在从事施工电梯的保养工作，多处存在矛盾；再次，本案考勤表中的崔文勇、毛来柱、尚爱如、张书印、路娜系管理人员，但在另案中（毛春叶）的考勤表中，上述人员系其他楼号的土建零工，存在严重矛盾。最后，毛春叶的资料名单中，没有崔文亮的名字。本次诉讼时崔文亮又称受雇于尚爱清，而不是北方城建公司。再者，崔文亮受伤是在汤阴县，距离汤阴县人民医院和安阳市第八人民医院仅有十分钟车程，但崔文亮伤后却前往距离其更远、车程将近一小时的安钢职工总医院，明显违背常理，本案存在重大诈保嫌疑。2、保险条款已约定了“因不符合施工章程规定而导致的意外”，上诉人不承担保险责任。一审法院认定上诉人保险条款未约定本案情形属于免赔情形明显错误。被上诉人崔文亮无维修、保养电梯的特种作业操作证书进行保养电梯的特种作业操作违反施工章程规定，崔文亮受伤的情形完全符合保险合同关于免责条款的约定，本案上诉人应按照约定免赔。首先，无特种作业证书进行特种作业操作行为本身违反施工章程规定，投保人河南北方城建集团有限公司签章的《投保单》第四：责免与理赔特别告知，第2：“被保险人在施工过程中，因不符合施工章程规定而导致的意外事故”；《保险条款》第五条责任免除部分，第七项明确约定：“被保险人在施工过程中，因不符合施工章程规定而导致的意外，免除保险责任”。其次，保险单、投保单、保险条款均是保险合同的组成部分，本案中的《保险单》，将“未取得对应的特种作业证书进行特种作业操作引起的意外事故。保险公司不承担保险责任。特种作业的相关定义以国家《特种作业人员安全技术培训考核管理规定》为准”作为特别约定，专门列出，该约定是保险合同的一部分。再次，上诉人专门针对“未取得对应的特种作业证书进行特种作业操作引起的意外事故，保险公司不承担保险责任。特种作业的相关定义以国家《特种作业人员安全技术培训考核管理规定》为准”，在投保单上做出摘要、专门提示、着重强调，且提示说明后要求投保人盖章，应当视为上诉人按照《最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）》第十三条的规定尽到了提示说明义务。违反施工章程的免责条款加粗加黑印刷，投保单上的责免特别告知采用红色字体印刷，做出提示说明后投保人签章认可，双方保险单针对该情形专门列出，上述材料充分证实，上诉人穷尽了法律规定的提示说明义务手段，应认定为有效条款。3、本案上诉人从未认可被上诉人崔文亮属于保险事故，一审开庭前已对垫付的医疗费提出反诉。上诉人在接到理赔申请时，按照其提供的理赔资料进行初步审核，先行垫付医疗费的行为，不能否定保险合同条款的效力。本案诉讼中被上诉人提供的材料显示本案不属于保险事故，故上诉人一审开庭前向一审法院提出反诉，有反诉状及庭审笔录为证，一审判决认定上诉人先行理赔的款项代表上诉人认可本案系属保险事故系认定事实错误。崔文亮答辩称，1、答辩人是在投保工地作业时受伤，属于保险合同约定的被保险人。保险合同条款明确约定：凡与施工企业建立劳动关系，并在施工现场从事建筑管理或作业的人均可作为被保险人。结合建筑工程团体意外险采用的是不记名、不计人数的方式，针对的就是建筑工程项目用工频繁，临时性、流动性大的特点，可以认定该劳动关系是广义上的劳动关系，即因参加社会劳动而与用人单位之间产生的关系，并非《劳动法》规范的劳动关系。劳动和社会保障部《关于确立劳动关系有关事项的通知》（劳社发［2005］12号）第四条规定“建筑施工、矿山企业等用人单位将工程或经营权发包给不具备用工主体资格的组织或自然人，对该组织或自然人招用的劳动者，由具备用工主体的发包方承担用工主体责任”；因此，在承保项目工地上管理、作业的人员均与投保单位存在保险利益，至于通过谁到承保项目干活，并不影响其被保险人身份。2本案中的考勤表与另案中的考勤表不一致是因为两人工作并非同一时间，而是相差半年以上，恰恰符合建筑工地人员临时性、流动性大的特点。关于答辩人到安钢总医院，安阳医疗卫生系统的人会认为很正常。安阳市第八人民医院实际就是汤阴县人民医院，缺乏对断指治疗的相关技术和经验，与安钢总医院在断指治疗方面没有可比性。2、被答辩人以“不符合施工章程规定而导致的意外事故”不承担保险责任的辩解没有事实和法律依据。首先，“施工章程”的内容是什么，什么样的行为属于违反施工章程规定，该项内容并不确定；另需要取得的特种作业证名称是什么，具体什么行为属于特种作业，保险人对此均未附加相关内容，更无明确说明告知。该条款属于免除保险人责任条款，既未加粗加黑，也没有其他醒目标记，因此保险人不能以此主张免责。其次，答辩人紧固螺丝的行为，只是履行的一种日常安全检查工作，充其量只是机械作业，并非被答辩人所述的特种电工作业。《国家特种作业目录》1电工作业，该项包含两部分内容；1.1高压电工作业；1.2低压电工作业，工种范围是电工，而答辩人的作业明显不属于电工作业。3、被答辩人提起反诉是一种为逃避保险责任的恶意行为。2020年4月份的理赔通知书记载：经仔细审核，本公司对被保险人崔文亮做如下决定；赔付剩余的医疗保险金7,595元。事故发生后，被答辩人对现场进行了勘察，对材料进行了仔细审核，确认了保险事故的发生。同时项目工地投保的另一家保险公司也早已经按照合同约定先行赔付了医疗费和残疾保险金，而被答辩人在仅承担剩余少量医疗费的情况下，仍迟迟不予给付残疾保险金，且在一年后又提反诉，是一种恶意的、不诚信行为。尚爱清答辩称：一审认定事实清楚，适用法律正确，应维持。河南北方城建集团有限公司答辩称：应维持一审判决。崔文亮向一审法院起诉请求：1．判令被告尚爱清、工银安盛河南分公司向原告给付残疾赔偿金205,205.82元、营养费1,850元、住院伙食补助费740元、交通费740元，共计208,535.82元，由工银安盛河南分公司在保险限额内给付伤残赔偿金18万元，其余由尚爱清承担；2．本案诉讼费用、鉴定费由二被告承担。一审法院认定事实：第三人（甲方）北方城建公司与被告（乙方）文和苑1#、2#项目部负责人尚爱清签订《建筑安装工程施工承包内部合同》1份，合同显示第三人将其承建的文和苑1#、2#楼土建、水、电安装以包工包料方式承包给尚爱清。合同第九条2约定由乙方负责为施工现场人员办理意外伤害保险。2019年3月15日上午，原告崔文亮在被告尚爱清分包的汤阴县一期工程一标段1号楼保养施工电梯标准节螺栓时电梯制动失灵，不慎将右手指扎伤。当日崔文亮被送往安钢总医院住院治疗，被诊断为：右手挤轧严重毁损伤，经急诊手术治疗，于2019年4月2日出院转郑州仁济医院住院治疗，被诊断为：右手示、中指缺如，右手环指外伤术后组织坏死，右手小指骨折术后，实施右手环指坏死指体去除扩创缝合术；原告上述实际住院共计36天。经安阳市北关区人民法院委托，安阳殷都法医临床司法鉴定所对崔文亮伤残等级进行鉴定，该所于2021年1月20日作出安阳殷都司鉴所［2021］临鉴字第258号鉴定意见书，鉴定意见为：崔文亮因此次外伤造成右手示、中、环指部分缺失，小指功能受限，损伤评为八级伤残；该鉴定意见参照《人体损伤致残程度分级》标准。崔文亮支付鉴定费共计1580元。原告提交众合人寿保险股份有限公司委托安阳中意法医临床司法鉴定所于2019年10月28日作出的保险病残鉴定安中意保鉴字［2019］第283号鉴定书，按照《人身保险伤残评定标准（行业标准）》的规定，评定崔文亮右手严重挤压伤，构成八级伤残。被告北方城建汤阴县分公司就文和苑商住小区一期工程（1标段）向被告工银安盛河南分公司投保《工银安盛人寿建筑工程团体意外伤害保险》，意外身故及残疾赔偿金保险金额为60万元/人，保险期间自2018年4月19日零时起至2020年4月19日二十四时止。被告工银安盛河南分公司认可已向原告理赔医疗费7,595.85元。一审法院认为，第三人北方城建公司与被告尚爱清签订《建筑安装工程施工承包内部合同》将其承建的文和苑1＃、2＃楼土建、水、电安装以包工包料方式承包给尚爱清，原告崔文亮受雇于尚爱清在案涉汤阴县一期工程一标段1号楼保养施工电梯标准节螺栓时电梯制动失灵不慎将右手指扎伤，故尚爱清作为雇主，应当对原告合理合法的损失承担赔偿责任。原告在第三人承建的项目工地工作时受伤，投保人对原告具有保险利益，原告属于被告工银安盛河南分公司承保的被保险人范围，被告工银安盛河南分公司以原告与第三人不存劳动关系，提供的劳动合同、工资表存在矛盾，不具有被保险人身份为由提出抗辩意见，不予采信。关于被告工银安盛河南分公司提出原告未取得特种作业证书从事特种作业，其不承担保险责任的意见，经查案涉《工银安盛人寿建筑工程团体保险投保单》责任与免除特别告知部分显示有“责任摘要：（全部的责任免除事项详见保险条款）”，该部分虽显示有“未取得对应的特种作业证书进行特种作业操作引起的意外事故。特种作业的相关定义以国家《特种作业人员安全技术培训考核管理规定》为准”，但被告工银安盛河南分公司提交的保险条款的责任免除的情形不包含上述约定，被告提交的证据不足以证明其已对上述责任免除条款尽到了充分的提示和说明义务，且被告认可已对原告理赔部分医疗费用，故被告的上述不承担保险责任的抗辩意见，不予采信。被告工银安盛河南分公司应当在其承保的附加建筑工程意外伤害团体意外伤害保险范围内承担相应的赔偿责任。关于原告的伤残等级，经安阳市北关区人民法院委托，安阳殷都法医临床司法鉴定所对崔文亮伤残等级进行鉴定，鉴定意见为崔文亮因此次外伤造成右手示、中、环指部分缺失，小指功能受限，损伤评为八级伤残；原告提交的因本次事故众合人寿保险股份有限公司委托安阳中意法医临床司法鉴定所于2019年10月28日作出的保险病残鉴定安中意保鉴字［2019］第283号鉴定书，该鉴定书按照《人身保险伤残评定标准（行业标准）》的规定，评定崔文亮损伤构成八级伤残，故被告请求再次按照《人身保险伤残评定标准》重新鉴定并无必要，不予准许。关于原告崔文亮的损失，其主张残疾赔偿金205205.82元（河南省城镇居民人均可支配收入34200.97元／年×20年×30%），于法有据，予以确认；其主张营养费1850元（50元／天×37天）过高，本院确认为720元（20元／天×36天）；其主张住院伙食补助费740元不违反法律规定，本院予以确认；其主张交通费740元（37天×20元／天）过高，本院确认为720元（住院36天×20元／天）；原告主张鉴定费1580元，予法有据，予以确认；以上共计208965.82元。被告工银安盛河南分公司应在保险责任范围内向原告支付伤残保险金18万元（60万元／人×30%）；被告尚爱清应支付原告赔偿款28965.82元。依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第三十五条、《最高人民法院〈关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释〉》第一条、第九条、第十一条、第十七条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、《最高人民法院关于适用时间效力的若干规定》第一条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第一百四十二条、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条规定，判决：一、被告尚爱清应于本判决生效之日起十日内赔偿原告崔文亮残疾赔偿金、住院伙食补助费、营养费、交通费、鉴定费等共计28965.82元；二、被告工银安盛人寿保险有限公司河南分公司应于本判决生效之日起十日内支付原告崔文亮伤残保险金18万元；三、驳回原告崔文亮的其他诉讼请求。如果未按照本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费4451.74元，减半收取2225.87元，原告崔文亮负担11.18元，被告尚爱清、河南省中原建设有限公司共同负担306.85元，被告工银安盛人寿保险有限公司河南分公司负担1906.84元。本院经审理查明的事实与一审法院查明的事实一致。本院认为，投保人河南北方城建集团有限公司在涉案工程施工过程中具有法定的用工主体责任，被上诉人崔文亮在涉案工程工地工作时受伤，故投保人对崔文亮具有保险利益，一审法院认定崔文亮属于上诉人公司承保的被保险人范围正确。关于上诉人提供的资料有矛盾之处，崔文亮、尚爱清作出了合理解释。上诉人关于崔文亮不具备被保险人身份的主张不予采信。保险条款约定的“因不符合施工章程规定而导致的意外”与投保单责任与免除特别告知部分中“未取得对应的特种作业证书进行特种作业操作引起的意外事故”显然不属于同一种情形，一审法院据此认定上诉人提交的证据不足以证明其已对责任免除条款尽到了充分的提示和说明义务并无不当。且被上诉人崔文亮仅仅是对涉案施工电梯进行日常的检查维护，并非上诉人主张的特种电工作业。综上，工银安盛人寿保险有限公司河南分公司的上诉理由均不成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费2,214元，由工银安盛人寿保险有限公司河南分公司负担。本判决为终审判决。审 判 长 闫学海审 判 员 赵红艳审 判 员 江松涛二〇二一年九月六日法官助理 李志攀书 记 员 肖晶琳