陕西省延安市中级人民法院民事判决书（2021）陕06民终1499号 上诉人（原审被告）：中国平安人寿保险股份有限公司延安中心支公司，地址为陕西省延安市宝塔区。负责人：于华敏，该公司总经理。委托诉讼代理人：刘思思，陕西君勤律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：薛美英，女，汉族，1966年6月17日出生，现住延安市宝塔区。上诉人中国平安人寿保险股份有限公司延安中心支公司因与被上诉人薛美英人身保险合同纠纷一案，不服陕西省延安市宝塔区人民法院（2021）陕 0602民初2812号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭对本案进行了审理。本案现已审理终结。中国平安人寿保险股份有限公司延安中心支公司上诉请求：1、请求法院撤销陕西省延安市宝塔区人民法院作出的(2021)陕0602民初2812号民事判决书，依法改判驳回被上诉人的全部诉讼请求；2、本案的案件受理费由被上诉人承担。事实与理由：涉案新残标意外H (528)保险条款第2.4条“责任免除”第(10)款明确约定，因猝死导致被保险人身故的，上诉人不承担给付保险金的责任。居民死亡医学证明书上被保险人的死亡原因是“猝死、急性心机梗死”，故被保险人猝死属于责任免除的约定范围，上诉人有权不承担给付保险金责任是有合同依据的。涉案新残标意外H(528)保险条款第7.1条对“意外伤害”明确约定为，遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件。”意外伤害”的定义对合同各方均有约束力，各方均应遵照履行，一审法院判决超出合同约定违反合同法的基本原则。保险合同中“意外伤害”指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件。但被保险人是因疾病猝死导致死亡，不是意外伤害导致的死亡，不符合该险种的给付标准，被告理赔决定符合法律和合同的约定。由于保险事故发生的不确定性，保险人并非对所有风险均予以赔偿，被保险人只有在符合意外伤害的四个全部要素时才属于保险人应当承担保险责任的范围，缺少任何一个要件而认定意外伤害的定义，实质上已经背离了合同约定。被上诉人薛美英在申请理赔时，也认可是疾病导致的死亡，其向上诉人报案时也是以疾病身故报案，并非是意外身故报案，导致上诉人错失尸检的机会，尸检是可以查明被保险人是否是疾病导致死亡。根据《保险法》第22条之规定：“保险事故发生后．按照保险合同请求保险人赔偿和或者给付保险金时，投保人、被保险人或者受益人应当向保险人提供其所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证据和资料，但被上诉人没有提供证据证明符合“意外伤害”，故上诉人作出的决定符合法律和合同的约定，其诉讼请求应当驳回。一审法院认定事实不清，被保险人的死亡原因不能排除系疾病导致。居民死亡医学证明书上被保险人的死亡原因是“猝死、急性心机梗死“，被保险人属于心脏骤停和心脏性猝死范畴．摔倒只是被保险人发生心脏骤停和猝死后意识丧失导致的，医院未诊断出被保险人存在外伤，无外来的致死因素，故被保险人是疾病内在原因导致死亡的。一审法院仅论述延安市博爱医院医生个人说死者头部有伤，但是却没有医院诊断证明予以支持，且该医院医生一审中也没有出庭作证接受质证，故该事实部分存在认定不清。根据延安市宝塔区XX街道XX社区居委会做出被保险人摔倒的证明，首先被保险人摔倒时嘉陵社区居委会并未亲自目击现场情形，其无权做出此项证明，其次，居委会也未证明被保险人不是遭受疾病导致的死亡。被保险人姜某某从2016年至2019年期间在上诉人处有多次各种疾病的理赔史。被保险人长期患有的慢性阻塞性肺疾病，该疾病本身就是一个慢性消耗性疾病，长期患病会导致心脏和周围血管的病变，急性加重期会产生心率失常、心衰和血栓的形成，这个时候会造成患者短时间内死亡，故被保险人死亡是常年疾病所导致的突发性猝死。一个正常人在没有严重致死外伤情形下，自己散步就突然死亡，是不符合常理的。综上原审判决认定事实错误，适用法律错误，上诉人恳请二审法院在查明事实之后，依法改判，支持上诉人的上诉请求。薛美英辩称，我丈夫死亡医院出的是推断性意见，在120到达之前我丈夫已经无生命体征，头部有伤医生说没有办法查明死因，只能作出推断性意见。我丈夫的疾病是慢性肺炎，可能会引起肺癌，不可能引起心肌梗死。上诉人现在没有明确证据证明我丈夫是心肌梗死所致。请求驳回上诉人的上诉请求，维持原审判决。薛美英向一审法院起诉请求： 1、判令被告支付原告保险金30万元整；2、本案诉讼费由被告承担。一审法院认定事实：原告薛美英系姜某某妻子。2012年9月1日，姜某某在被告处投保主险：智胜人生（821），保险金额为200000元；附加长险：智胜重疾（822），保险金额为100000元；附加一年期短险：住院费用A（507）；无忧意外（523）保险金额300000元；无忧医疗A（529），保险金额30000元。生存保险金收益人姜某某100%，身故保险金收益人薛美英100%，保费被告逐年扣取。无忧意外保险条款约定被保险人因遭受意外伤害，并自事故发生之日起180日内身故的，按基本保险金额给付“意外身故保险金”，本附加险合同终止。2018年，被告将无忧意外（523）险种转换为新残标意外H（582）险种继续提供保险保障。2020年9月4日，姜忠平突发意外摔倒，120接诊时生命体征P:0,R:0;BP:0/0mmhg。2020年9月5日，延安市博爱医院出具居民死亡医学证明(推断)书，记载姜某某死亡原因为：“猝死 急性心肌梗死”。后原告向被告报案，被告于2021年3月22日，作出理赔决定通知书，载明：给付身故保险金200000元，经审核，被保险人本次事故不符合《新残标意外H》对“意外伤害”的释义，歉难给付《新残标意外H》之保险金。一审法院认为， 投保人提出保险要求，经保险人同意承保，保险合同成立。保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。姜某某按约向被告交付保险费，被告应当承担保险责任。被告辩称，姜某某是因疾病猝死导致死亡，不是意外伤害导致的死亡，不符合新残标意外H（528）险种的给付标准。本案中，姜某某在散步时摔倒身亡，延安市120院前医疗急救病例卡载明在120急救接诊时姜某某已无生命体征，本院另案向延安市博爱医院调查，该院出具的居民死亡医学证明（推断）书上载明的死亡原因系医生的临床诊断，并非就是姜某某确定的死亡原因，故被告的该项辩解理由不能成立。且原告提供的延安市宝塔区宝塔山街道嘉陵社区居民委员会的证明可以证明死者有摔倒情形，延安市博爱医院医生亦可证明死者头部有伤，综上，姜某某的死亡原因不能排除系意外伤害导致，故原告诉请被告支付保险金300000元的诉讼请求应予支持。依据《中华人民共和国保险法》第十条、第十三条、第十四条之规定,判决:被告中国平安人寿保险股份有限公司延安中心支公司于本判决生效之日起十五日内一次性向原告薛美英支付保险赔偿金300000元。如果未按照本判决指定的期限履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费5800元，原告已预交，减半收取，实际由被告负担2900元。二审中，当事人未提交新证据。本院对一审法院认定的事实予以确认。本院认为，被上诉人薛美英的丈夫姜某某生前在上诉人中国平安人寿保险股份有限公司延安中心支公司投保的保险中附加无忧意外险，姜某某发生意外事故致死，上诉人应当依照合同约定予以理赔。上诉人主张姜某某的死亡是常年疾病所致的突发性猝死，属于上诉人的免责范围。经查，姜某某在散步时摔倒身亡，120接诊时生命体征P:0,R:0;BP:0/0mmhg，处于无生命体征状态。一审与120接诊在场医生谈话，在场医生对居民死亡医学证明的死亡原因“猝死 急性心肌梗死”的解释为只是临床推断，具体死亡原因需要司法鉴定、尸检，故延安市博爱医院出具的居民死亡医学证明（推断）书上载明姜某某的死亡原因，并不能认定就是姜某某确定的死亡原因。姜某某摔倒致死，摔倒系其死亡的外力，与死亡后果有直接的因果关系，死亡结果具有外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件特征，应当认定为意外事件，属于保险中“意外伤害”。上诉人未提供证据证明姜某某生前患有危及生命隐患的心脏方面的疾病，排除意外伤害导致，上诉人依法应当在保险范围内进行理赔。上诉人的主张无依据，不能得到支持。综上所述，中国平安人寿保险股份有限公司延安中心支公司的上诉请求不能成立。一审认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费5800元，由上诉人中国平安人寿保险股份有限公司延安中心支公司负担。本判决为终审判决。    审  判  长   霍雨枫审  判  员   牛  菲审  判  员   贾玉玉 二〇二一年九月二十二日（院 印）法官法 官 助 理   王  慧书  记   员   刘  静 1