湖北省孝感市孝南区人民法院民 事 判 决 书(2021)鄂0902民初1517号原告：万文静，女，1982年8月29日出生，汉族，湖北省孝感市人，住所：湖北省孝感市孝南区。委托诉讼代理人：孙凡、冉超，湖北尚卓律师事务所律师。代理权限：一般代理。被告：中国人民健康保险股份有限公司深圳分公司。住所地：广东省深圳市南山区粤海街道科技南八路12号超多维科技大厦13楼A单元。统一社会信用代码:91440300781368528U。负责人：王彤，该公司总经理。委托诉讼代理人：吴友胜，该公司员工。代理权限：代为承认、放弃、变更诉讼请求，进行和解、调解，提起反诉、上诉，签收法律文书。原告万文静与被告中国人民健康保险股份有限公司深圳分公司（以下简称健保深圳分公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2021年3月30日立案受理后，依法适用普通程序，于2021年8月10日公开开庭进行了审理。原告万文静及其委托诉讼代理人孙凡、冉超，被告健保深圳分公司的委托诉讼代理人吴友胜到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告万文静向本院提出变更后的诉讼请求：1.请求依法确认被告解除保险合同事由不成立，并判令被告继续履行合同，原告继续按保险合同约定支付保险费用，被告继续按保险合同承担保险责任。2.请求判令被告支付保险金67648.58元（暂时按起诉时实际发生的费用计算，要求支付原告后续发生的全部费用）。3.本案诉讼费用由被告承担。事实和理由：2019年5月17日，原告通过网上平台为自己购买了被告开发的《健康金福悠享保个人医疗保险(2018款)》医疗保险，保险合同编号为20190517039750E，保险责任为：一般医疗保险＋重大疾病医疗保险，保险金额400万元，免赔额1万元(重大疾病无免赔额)，质子重离子医疗保险，保险金额100万元，保险期间为2019年5月18日0时至2020年5月17日24时，每月支付保费34.83元。2020年3月16日，原告再次通过网上平台续保，保险期间为2020年5月18日0时至2021年5月17日24时，支付了一年的保费426元。2020年11月16日，原告因间断性便血在孝感市中心医院诊断为乙状结肠癌、重度贫血，于2020年11月24日转到华中科技大学同济医学院附属协和医院进行手术治疗。2020年12月25日，原告通过网上平台向被告申请理赔，被告以原告2017年7月1日至6日在孝感市中心医院就诊时查出患有中度贫血，违反健康告知第1条为由，解除合同退回保费，拒不赔付。原告在购买保险时已如实告知了该次就诊，且中度贫血与乙状结肠癌没有关联，另外该次就诊发生在签订保险合同的两年前，原告并不存在故意或者重大过失，被告不能据此解除保险合同，应当继续履行合同赔付保险金。综上，被告拒不赔付保险金的行为侵犯了原告的合法权益，特提起诉讼，请求人民法院依法支持原告的全部诉讼请求，以维护原告的合法权益。原告万文静为支持其诉讼主张，向本院提交了如下证据：证据一：2019年与2020年签订的《保险合同》及支付保费截图，证明1.2019年5月17日、2020年3月16日原、被告签订了《保险合同》并支付了保费；2.原告履行了健康告知义务；3.保险责任包括重大疾病医疗，包括恶性肿瘤。证据二：住院病例、医疗费用清单、住院费凭证、门诊费凭证，证明原告因患重大疾病乙状结肠癌住院治疗及后期需继续化疗，原告支付医疗费67648.58元。证据三：理赔详情截图、理赔通知书，证明原告于2020年12月25日通过网上平台申请理赔，被告以原告2017年7月1日至6日在孝感市中心医院诊断查出中度贫血，违反健康告知义务为由，解除合同退回保费，拒不赔付。被告健保深圳分公司辩称，原告购买的好医保·长期医疗为互联网产品，要求投保人自行阅读《保险条款》、《健康告知》、以及《投保须知》等内容，并确认不存在《健康告知》列举的情形以保证符合投保条件。原告向被告申请理赔后，经被告调查发现原告于2017年7月1日至6日在孝感市中心医院就诊，出院诊断包括卵巢巧克力样囊肿、女性盆腔粘连、中度贫血，原告此次出险病历中，出院诊断包括重度贫血，按照被告的核保规则，贫血疾病只有属于缺铁性贫血且已治愈的情况下才符合投保条件，因此原告在投保时未履行如实告知义务，足以影响被告是否同意承保的事实，被告行使合同解除、拒赔是符合法律规定的，请求依法驳回原告的请求。被告健保深圳分公司为支持其抗辩理由，向本院提交了如下证据：证据一：电子保险单（保单号码20190517039750E）及《保险条款》，证明原告在被告处投保情况，电子保单明确记载有健康告知询问的内容，原告在投保时并未如实告知过往就医情况。证据二：病历资料，证明原告在投保前因贫血住院治疗，原告此次出险病历中仍然诊断患有重度贫血，说明原告不符合投保条件，投保时没有履行如实告知义务，被告不应承担保险责任。本案原告围绕其诉讼请求提交了三组证据，被告围绕其抗辩理由提交了二组证据，本院组织当事人对证据进行了质证。被告对原告提交的证据一、三没有异议，对上述无异议的证据，本院依法予以采信；对有争议的证据，本院认定如下：1.被告对原告患病住院治疗的事实没有异议，因原告通过职工医疗保险报销了部分医疗费用，导致部分医疗单据无原件，结合原告提交的病历、职工医疗结算单，经本院核实，原告支出医疗费用66580.91元。2.原告对被告提交的证据一、二真实性没有异议，可作为认定本案事实的依据。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：2019年原告通过网络平台，购买了被告在互联网销售的（好医保·长期医疗）健康金福悠享个人医疗保险（2018款）、质子重离子医疗保险，电子保单号码20190517039750Ｅ，保险责任为：一般医疗保险＋重大疾病医疗保险，保险金额400万元，免赔额1万元；质子重离子医疗保险，保险金额100万元，保险期间为2019年5月18日0时至2020年5月17日24时，方案类型：有社保，每月保费34.83元。投保人健康告知内容：1.就医行为，被保险人过去2年因病住院、手术或者连续服药30天以上；2.被保险人正在或者曾经患有以下疾病或者症状，肿瘤、瘫痪、××、甲乙类法定××，脑梗死、脑出血、脑血管畸形…等。合同特别约定：首次或者非连续投保、保单签发前24个月内已经存在的疾病（含已告知的疾病），和首次或者连续投保时未如实告知的既往症，以及条款“责任免除”中其他事项，不承担给付保险金的责任；本保险100种重疾无免赔额；自本保险的合同生效日起，每6年为一个保证续保期间。自2019年5月18日起原告每月按照合同约定支付保费。2020年3月16日，原告再次通过网上平台续保，保险期间为2020年5月18日0时至2021年5月17日24时，支付了一年的保费426元。2020年11月16日，原告因患乙状结肠癌先后到孝感市同济医学附属协和医院、湖北省肿瘤医院进行手术及化学治疗，截止2021年7月16日共计住院10次，产生医疗费167589.66元（其中门诊费用3778.94元），扣除医疗保险报销外，原告支出医疗费用66580.91元。2020年12月25日，原告通过网上平台向被告申请理赔支出的医疗费用，被告在审核中，发现原告的病历中记载于2017年7月1日至6日在孝感市中心医院住院治疗，出院诊断包括卵巢巧克力样囊肿、女性盆腔粘连、中度贫血疾病。2021年1月12日，被告向原告发出《理赔通知书》，认为原告没有履行如实告知义务，违反健康告知第1条，决定解除保险合同并不退回保费，不予赔付，同时删除了原告网络平台的投保信息，原告遂向本院提起诉讼。另查明，被告运用网上智能核保系统核保时，原告在健康告知所述情况一栏中，勾选了卵巢囊肿已经进行手术治疗及病理结果为良性。本院认为，原告与被告订立的保险合同，系双方当事人真实意思表示，不违反强制性法律规定，合法有效，双方均应按照合同的约定履行义务。保险单中健康告知第1条约定的告知内容为被保险人2年内因病住院、手术或者连续服药30天以上的就医行为，第2条约定的告知内容是被保险人正在或者曾经患有的（列举性）疾病及症状，中度贫血不属于健康告知第2条约定的告知列举性疾病，原告在投保前已告知被告因患卵巢囊肿进行手术治疗，因此本院认为原告已履行健康告知第1条约定的就医的行为告知义务，被告以原告未履行如实告知义务，解除保险合同并拒不支付保险金的理由不能成立，双方应当继续履行保险合同，并向原告支付保险金，原告诉请的保险金额计算有误，本院予以更正。据此，依据《中华人民共和国保险法》第十四条、第十五条、第十六条第一、二款，《最高人民法院关于适用若干问题的解释(二)》第六条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条之规定，判决如下：一、被告中国人民健康保险股份有限公司深圳分公司解除与原告万文静保险合同的行为无效；原告万文静与被告中国人民健康保险股份有限公司深圳分公司之间订立的保险合同继续履行。二、被告中国人民健康保险股份有限公司深圳分公司于本判决生效后三日内向原告万文静支付保险金66580.91元。三、驳回原告万文静的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行金钱给付义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付延期履行期间的债务利息。本案受理费1491元，原告万文静承担50元，被告中国人民健康保险股份有限公司深圳分公司承担1441元。如不服本判决，可在本判决送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于湖北省孝感市中级人民法院。审 判 长  魏校军人民陪审员  陈 华人民陪审员  余 杨二〇二一年九月二十三日书 记 员  黄思怡附相关法律条款：《中华人民共和国保险法》第十四条保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。第十五条除本法另有规定或者保险合同另有约定外，保险合同成立后，投保人可以解除合同，保险人不得解除合同。第十六条订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但应当退还保险费。保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。保险事故是指保险合同约定的保险责任范围内的事故。最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释(二)第六条投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。当事人对询问范围及内容有争议的，保险人负举证责任。保险人以投保人违反了对投保单询问表中所列概括性条款的如实告知义务为由请求解除合同的，人民法院不予支持。但该概括性条款有具体内容的除外。《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条法庭辩论终结，应当依法作出判决。判决前能够调解的，还可以进行调解，调解不成的，应当及时判决。第二百五十三条被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行给付金钱义务的，应当加倍支付迟延履行期间的债务利息。被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行其他义务的，应当支付迟延履行金。