天津市第二中级人民法院民 事 判 决 书（2021）津02民终5074号上诉人（原审原告）：张慕伟，男，1989年2月26日出生，回族，住天津市北辰区。委托诉讼代理人：穆瑞兰（系张慕伟母亲），住天津市北辰区。被上诉人（原审被告）：天津市安定医院，住所地天津市河西区柳林路13号。法定代表人：李洁，该医院院长。委托诉讼代理人：陈燕，女，该单位职工。委托诉讼代理人：卞瑞亮，天津翔泰律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：杨春强，男，1975年11月22日出生，汉族，住天津市河西区。被上诉人（原审被告）：杨立强，男，1971年1月16日出生，汉族，住天津市河西区。上诉人张慕伟与被上诉人天津市安定医院、杨春强、杨立强因医疗损害责任纠纷一案，不服天津市河西区人民法院（2020）津0103民初14340号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年6月24日立案后，依法组成合议庭,经过阅卷、询问当事人，依据法律规定，不开庭进行了审理。本案现已审理终结。张慕伟上诉请求：1.撤销一审判决，依法改判或发回重审支持上诉人的一审全部诉讼请求；2.本案一审、二审诉讼费由三被上诉人承担。事实和理由：一、三被上诉人在一审中并未提供足够的证据证明上诉人在2015年4月27日入住被上诉人天津市安定医院时系非自愿入院，故三被上诉人在给上诉人做临床药物试验时，并未严格按照抗××药物的临床实验技术指导原则，即伊潘立酮临床实验知情同意书上的规定，检测上诉人是否符合该项药物临床试验，且知情同意书上也未经上诉人本人签字确认。首先上诉人第一次入住被上诉人一处，家族中从未有精神类疾病史，之前也未确定为患有精神类疾病，本案中的上诉人系被案外人张连康及赵世华骗至被上诉人一处，三被上诉人将上诉人捆绑在床上，强行给其使用抗××药物。于2015年4月27日下午14:00第一次被骗进入院，但是并未体现案外人张连康何时签署了利培酮与奇拉西酮知情同意书，没评估，没走流程入对照组，15:30则给上诉人打针，剂量为30毫克的齐拉希酮注射了20毫克，废弃10毫克。2015年4月29日，被上诉人二杨春强在明知存在上述签署的知情同意书的情况下，又再次要求签署4个号的伊潘立酮临床试验知情同意书，在上诉人身上同时使用二种试验药品存在不合理之处。2015年4月30日的病程记录上可以看出，发放试验药品第1盒（1-4天）发放试验药品17片，第2盒（5-7天）发放伊潘立酮2毫克规格12片，6毫克规格12片，利培酮18片。天津市安定医院、杨春强、杨立强诊断上诉人为未分化型精神分裂，但是未明确三种药物中对应治疗的药物，且被上诉人二和被上诉人三在庭审中前后两次陈述自相矛盾。在第一次开庭时，被上诉人二和被上诉人三称知情同意书上张慕伟的签字是将上诉人松绑后让上诉人本人签署的。第二次开庭时被上诉人二和被上诉人三便改口称不需要上诉人本人签字，因为上诉人系非自愿入院，但是并未提供证据予以证明。其次，根据《中华人民共和国民法典》第一千二百一十九条的规定，本案根据上诉人本人的陈述及在被上诉人一处的病历足以证明上诉人在当时意识完全清晰，能够正确表达自己的意思表示，不存在不能或者不宜向上诉人本人说明的情况，故伊潘立酮临床试验知情同意书应当由上诉人本人签字确认，而非是其父亲签字确认。况且张连康与穆瑞兰系上诉人的父母，虽然双方离婚了，但均是上诉人的合法监护人。最后根据《中华人民共和国民法典》第一千二百二十二条的规定，三被上诉人作为医疗机构及医务人员，应当按照规定填写并妥善保管住院志、医嘱单、手术及麻醉记录、病理资料等病历材料。患者要求查阅复制上述病例材料的，医疗机构应当及时提供。但是本案中上诉人及其法定代理人穆瑞兰自2018年开始多次向天津市安定医院提出要求复印病历，安定医院却屡次拒绝提供。上诉人无奈只能通过上访天津市卫健委带着天津市卫建委要求三被上诉人给复印病历的回复才拿到病历。三被上诉人却篡改、销毁了部分病历材料。且三被上诉人没有任何理由及法律依据阻止上诉人及上诉人母亲查阅复印病历的权利，故足以证明三被上诉人无论是在查阅病历还是在病历保存中均存在过错。二、根据上诉人在一审中提交的病历显示,2015年4月27日案外人张连康已经签署了一份利培酮和齐拉西酮知情同意书,证明2015年4月27日已经给上诉人使用了利培酮,早已进入对照组,三被上诉人在2015年4月29日又让案外人张连康二次签署了一份《伊潘立酮药物临床试验》知情同意书。三被上诉人在给上诉人做药物试验期间一共出现了3个中心号,一个药物编号,根据药物临床试验方案的具体要求,研究者使用确定的中心号申请药物编号,但是本案中三被上诉人并未使用案外人张连康签署的04中心号申请药物编号,且三被上诉人提供的所谓揭盲报告与上诉人的病历中所出现的多个中心号的药号无法相对应,无法证明三被上诉人一审庭审时所述的揭盲后才知道张幕伟未服用伊潘立酮的事实。张慕伟的病历中出现了04号、06号、0604号多个中心号,只有一个042的药物编号,至于哪个中心号是张幕伟的对应的药物编号三被上诉人未提供。三、上诉人在一审中向法院提出了三被上诉人存在篡改、销毁病历的情形,一审法院并未就该事实向三被上诉人予以进一步的核实。三被上诉人之所以篡改、销毁病历的主要原因是对上诉人做药物临床试验已给上诉人造成了毒害后果,出现严重椎体,外系不良反应（ＥＰＳ）,如出现兴奋或激越状态,可按常规剂量口服劳拉西泮,不建议连续使用双盲治两周后禁止使用,三被上诉人故意违反试验方案要求用药,恶意不停止使用,连续一个月使用劳拉西泮,给上诉人造成了严重后果,在一审庭审中三被上诉人提交的上诉人病历中并无该份用药病历,足以证明三被上诉人存在恶意篡改并销毁病历的行为。根据药物临床试验要求,伊潘立酮本研究期为6周,但是上诉人实际住院期间并未达到6周,上诉人的实际住院时间是2015年4月27日,出院时间是5月28日,而三被上诉人提供的上诉人的病历中显示,三被上诉人将上诉人的住院时间私自篡改为2015年2月27日,出院时间改为6月14日。四、根据上诉人在一审中提供的证据材料足以证明三被上诉人在对上诉人进行药物临床试验时同时使用了伊潘立酮和利培酮两种试验药。上诉人在一审中提交的长期医嘱单（25页）中显示自2015年5月1日至5月7日被上诉人都给上诉人使用了不同计量的伊潘立酮片且有明确的记录,而被上诉人在庭审中辩称伊潘立酮片和伊潘立酮试验用药是同一种药物,只是记载不同,严重与客观事实不符。天津市安定医院、杨春强、杨立强作为专业的医疗机构及医务人员,承担着救死扶伤的重大责任,无论是在诊疗或者病历记录中应当更为严格,不可能存在像三被上诉人庭审中所述的情况。五、根据《药物临床试验质量管理规范》第八条:伦理委员会与知情同意书是保障受试者权益的主要措施、第九条:为确保临床试验中受试者的权益,须成立独立的伦理委员会,并向国家食品药品监督管理局备案,第十条:试验方案需经伦理委员会审议同意并签署批准意见后方可实施,而本案中三被上诉人并未提供该临床试验经过了伦理委员会审批的任何材料,根据该规定如果受试者本人无法签署知情同意书,必须上报伦理委员,在伦理委员会参与确定的情况下,才能由其他人代替受试者签名确认,而本案中据三被上诉人所述张幕伟在签署知情同意书时既无监护人也无伦理委员会在场,且根据上诉人提供的司法鉴定意见书,足以证明知情同意书上张慕伟的签字并非其本人签署,上诉人认为该名字系杨春强所签署,包括受试者获益补助费500元也是杨春强所签署,并非案外人张连康本人签署。六、为了查明本案案件事实,上诉人依法向国家食品药品监督管理局申请了政府信息公开,根据国家食品药品监督管理局的书面答复,足以证明在2015年期间利培酮和伊潘利培酮并未获得临床试验的审批,故三被上诉人2015年4月对上诉人进行药物临床试验的行为并不符合相关规定。七、上诉人和其母亲早在2018年复印知情同意书时，天津市安定医院、杨春强、杨立强抗令拒绝复印的原因是已给过上诉人副本,上诉人现有司法鉴定证明此签名不是上诉人本人书写,为虚假签名。知情同意书中关于06号、0604号的签字,上诉人母亲认为是被上诉人二杨春强签的字,特此申请法院要求三被上诉人提供04号、06号和0604号三个中心号的知情同意书副本,以及向申办方核实试验入组及药物编号规则。八、三被上诉人严重违背试验方案及要求对上诉人同时使用伊潘立酮和利培酮药物,同时拒绝向上诉人提供在给上诉人做药物临床试验期间使用的几种药物的毒理病理报告,导致上诉人无法确定三被上诉人给其使用的药物具体给身体的哪几个部位造成了严重的损害,也导致上诉人无法申请伤残等级及医疗行为过错程度等的鉴定。2019年,被上诉人称安定医院从第三方（重庆）揭盲报告中获知上诉人未服用伊潘立酮,上诉人母亲现要求被上诉人提供此揭盲报告。九、根据《中华人民共和国民法典》的相关规定,医疗纠纷案件被上诉人存在一定的举证责任,如果举证不能需要承担不利的后果,而本案中一审法院将举证责任基本上全部划归了上诉人,导致一审判决后上诉人仍未知道本案的案件事实真相,无法更好的维护自身的合法权益。综上所述,上诉人认为一审法院存在认定事实不清,适用法律错误之情形,恳请贵院依法查明事实,改判或者发回重审支持上诉人一审全部诉讼请求。天津市安定医院、杨春强、杨立强均辩称，请求法院依法驳回上诉人的全部诉讼请求，维持一审判决：1、被上诉人的药物试验是符合法律规定的，试验用药有相关部门审批，已取得药物试验临床批件，被上诉人入院是非自愿入院，在被上诉人参加临床药物试验前，被上诉人已将参与药物试验的须知内容、目的、步骤以及可能出现的情况向张连康进行了告知，被上诉人以及父亲张连康也在伊潘立酮临床实验同意书上签字确认；2、上诉人有义务提供证据证明其因药物试验产生的损害结果，同时有义务证明损害结果与被上诉人诊疗之间存在因果关系，而上诉人没有提供任何证据加以证明，所以上诉人应当承担举证不能的法律后果；3、上诉人在上诉状中以民法典作为依据是明显错误的，根据关于适用民法典相关规定，民法典实施后法律问题引起的民事法律纠纷适用民法典，民法典实施之前的民事纠纷适用之前的法律规定；4、上诉人在参加药物试验中是被随即分配到对照组，并不是试验组，根据伊潘立酮临床方案，对照组要服用利醅酮片，该药物是上市多年的药物；5、被上诉人在一审中已经向一审法院提供的伦理委员会研究项目批件，以及药监征信函2021361号，政府信息公开告知书，均可证明伊潘立酮取得了药物临床试验的批件，也经过了伦理委员会审批；6、关于上诉人提出编号问题，被上诉人在一审已经向上诉人解释过很多次，该试验是多中心临床试验，多中心是指在天津、北京、上海等获得临床试验资质的医院而天津安定医院被系统分为06即中心号，04号表示的是患者即上诉人，第4个入组的患者，042号是指上诉人进入临床试验后，由系统分配的药物编号，042是系统随即分配给上诉人的编号，综上请求法院依法驳回上诉请求，维持原判。张慕伟向一审法院起诉请求：1.依法确认天津市安定医院、杨春强、杨立强在为张慕伟做《伊潘立酮片临床试验》时侵犯了张慕伟的知情同意权；2.依法判令天津市安定医院、杨春强、杨立强支付张慕伟各项赔偿暂计1万元；3.本案诉讼费用由天津市安定医院、杨春强、杨立强承担。诉讼过程中，张慕伟将第2项诉讼请求变更为：判令天津市安定医院、杨春强、杨立强赔偿张慕伟医药费14584.02元、护理费15019.2元、住院伙食补助费9000元、误工费605762.5元、营养费63000元、交通费209元、残疾赔偿金857862元、精神损害抚慰金100000元。一审法院认定事实：张慕伟于2015年4月27日被其父亲张连康送至天津市安定医院住院治疗，于2015年5月28日出院，共住院31天，出院诊断为未分化型精神分裂症，主治医师是杨春强，住院医师是杨立强。张慕伟于2015年4月27日至2015年5月28日在天津市安定医院住院期间的住院病案号为065696，在该住院病案中《出院记录》上载明：主因“情绪不稳定，疑被害，愣神1年余，冲动打人加重2月。”而第1次住我院。精神检查：意识情绪，接触被动，检查欠合作，思维松散，对答简单尚切题，情感平淡，情绪不稳定，冲动打人，睡眠需要减少，自知力缺失，社会功能损害。住院治疗经过：入院后完善各项辅助检查，患者兴奋躁动，予抗××药齐拉西酮注射剂20ｍｇ／日改善精神症状，3日后停肌注齐拉西酮，与患者张慕伟及监护人张连康进行知情同意告知，已充分告知患者及监护人在《伊潘立酮片临床试验》的内容、风险及获益，患者及其监护人阅读知情同意书，自愿参加伊潘立酮片临床试验并签署了知情同意书。分配本中心筛选号：04。治疗上，予抗××药伊潘立酮片／对应模拟片（2ｍｇ）2＃Ｑ12ｈ伊潘立酮片／对应模拟片（6ｍｇ）1＃Ｑ12ｈ利培酮片／对应模拟片5ｍｇ／日改善精神症状，劳拉西泮0.5ｍｇｔｉｄ稳定情绪，佐匹克隆0.5ｍｇｑｎ改善睡眠。美托洛尔＃12.5ｍｇＱ12ｈ减慢心率。患者目前病情欠稳定，不适宜出院，出院后可能出现服药不规律，病情复发。家属强烈要求出院，并承担复发风险。多导自动分析心电图回报示窦性心动过速。患者自2015年4月27日入院至2015年5月28日出院，住院31天，经上级医师同意，今日出院，终末消毒。住院病案中《天津市安定医院非自愿住院治疗知情同意书》上载明以下主要内容：“医生提出如下药物治疗的建议：1.抗××药：齐拉西酮注射液、利培酮治疗；4.抗焦虑药：劳拉西泮。”张连康在该文件患者监护人签名处进行了个人签名。住院病案中《病程记录》部分载有张慕伟自2015年4月27日15时入院后至2015年5月28日详细的治疗经过，其中2015年4月30日《病程记录》记载：“今日患者进入访视1，受试者张慕伟……分配本中心筛选号0604，药物编号042。今日进行体格检查……，今日发放试验药品第一盒（1-4天）发放试验药17片，第二盒（5-7天）发放伊潘立酮2ｍｇ规格12片，6ｍｇ规格12片，利培酮18片。”其中2015年5月1日《病程记录》记载“嘱予伊潘立酮临床试验用药1＃Ｑｄ，2＃Ｑｎ”；2015年5月3日《病程记录》中记载“嘱予伊潘立酮临床试验用药3＃Ｑｄ，3＃Ｑｎ”；2015年5月4日《病程记录》记载“嘱予伊潘立酮临床试验用药2＃Ｑｄ，3＃Ｑｎ”；2015年5月7日《病程记录》记载“今日回收2ｍｇ规格的伊潘立酮片或模拟片4片，今日回收6ｍｇ规格的伊潘立酮片或模拟片6片，回收利培酮片或模拟片5片”；2015年5月14日《病程记录》记载“今日回收2ｍｇ规格的伊潘立酮片或模拟片8片，今日回收6ｍｇ规格的伊潘立酮片或模拟片21片，回收利培酮片或模拟片19片”；2015年5月28日《病程记录》记载“今日回收2ｍｇ规格的伊潘立酮片或模拟片7片，今日回收6ｍｇ规格的伊潘立酮片或模拟片36片，回收利培酮片或模拟片26片。发放2ｍｇ规格的伊潘立酮片或模拟片64片，6ｍｇ规格的伊潘立酮片或模拟片64片，利培酮片或模拟片96片”。在该住院病案中《长期医嘱单》上手写以下主要内容：“……起始时间4月27日15时整……劳拉西泮0.5ｇ，Ｔｉｄ……起始时间4月30日14时整，美托洛尔＃，12.5ｍｇ，Ｑ12ｈ；起始时间5月1日9时整，伊潘立酮临床试验用药1＃，Ｑｄ（免费），停止时间5月3日9时整；起始时间5月1日9时整，伊潘立酮临床试验用药2＃，Ｑｎ（免费），停止时间5月3日9时整；起始时间5月4日9时整，伊潘立酮临床试验用药3＃，Ｑｄ（免费），停止时间5月4日9时整；起始时间5月3日9时整，伊潘立酮临床试验用药3＃，Ｑｎ（免费），停止时间5月3日9时整；起始时间5月4日9时整，伊潘立酮临床试验用药2＃，Ｑｄ（免费），停止时间5月5日9时整；起始时间5月4日9时整，伊潘立酮临床试验用药3＃，Ｑｎ（免费），停止时间5月5日9时整；起始时间5月5日9时整，伊潘立酮片或对应模拟片，2ｍｇ，1＃，Ｑ12ｈ（免费），停止时间5月7日9时整；起始时间5月5日9时整，伊潘立酮片或对应模拟片，6ｍｇ，1＃，Ｑ12ｈ（免费），停止时间5月7日9时整；起始时间5月5日9时整，利培酮片或对应模拟片，2ｍｇ，2＃，Ｑ12ｈ（免费），停止时间5月7日9时整；起始时间5月6日9时整，二级护理；起始时间5月6日9时整，住18床；起始时间5月7日9时整，伊潘立酮片或对应模拟片，2ｍｇ，2＃，Ｑ12ｈ（免费）；起始时间5月7日9时整，伊潘立酮片或对应模拟片，6ｍｇ，1＃，Ｑ12ｈ（免费）；起始时间5月7日9时整，利培酮片或对应模拟片，2ｍｇ，Ｑｄ（免费）；起始时间5月7日9时整，利培酮片或对应模拟片，3ｍｇ，Ｑｎ（免费）……”在住院病案中《临时医嘱单》上手写以下主要内容：“……起始时间4月27日15时30分，齐拉西酮注射液，20ｍｇ，ｉｍ，执行时间15点35分；起始时间4月27日21时整，床旁心电图，执行时间21时整；起始时间4月27日23时整，齐拉西酮注射液，20ｍｇ，ｉｍ，执行时间23时10分；起始时间4月28日13时整，齐拉西酮注射液，20ｍｇ，ｉｍ，执行时间13时10分；起始时间4月28日15时整，颈椎正侧位，执行时间4月29日9时整；起始时间4月28日22时整，床旁心电图，执行时间22时10分；起始时间4月28日22时整，齐拉西酮注射液，20ｍｇ，ｉｍ，执行时间22时15分；起始时间4月29日13时整，床旁心电图，执行时间13时；起始时间4月29日13时整，齐拉西酮注射液，20ｍｇ，ｉｍ，执行时间13时10分。”2019年3月29日，张慕伟以侵害患者知情同意权责任纠纷将天津市安定医院诉至一审法院，一审法院于同日受理该案，案号为（2019）津0103民初4718号，张慕伟的母亲穆瑞兰在该案作为张慕伟的委托诉讼代理人参加诉讼。在该案审理过程中，一审法院将张慕伟的父亲张连康追加为第三人参加诉讼。张慕伟诉称：“1.依法确认天津市安定医院在为张慕伟做《伊潘立酮片临床试验》时侵犯了张慕伟的知情同意权；2.判令天津市安定医院赔偿张慕伟医疗费和精神损害抚慰金共计10000元人民币；3.本案诉讼费用由天津市安定医院负担。”在该案中，天津市安定医院提交了《伊潘立酮片临床试验知情同意书》（与本案提交的系同一份），该知情同意书共5页，主要内容摘要如下：“题目：比较伊潘立酮片和利培酮片治疗精神分裂症的多中心、随机、双盲双模拟、阳性药平行对照临床研究。一、受试者须知。尊敬的受试者，在您同意参加该研究之前，您应了解该项研究的具体内容。这对您来说是十分重要的。请您仔细阅读本文件，在听取主管医生向您介绍的同时，提出您可能有的任何问题。在药品的开发过程中，为了确认药品的有效性及安全性，以便使药品应用到更多的患者当中，需要进行以患者为对象的试验，以调查新药对您所患疾病是否有效。您即将参加的是由吉林省西点药业科技发展股份有限公司申办的“比较伊潘立酮片与利培酮片用于治疗精神分裂症的多中心、随机、双盲双模拟、阳性药平行对照临床研究”。也就是说您参与本研究，可能服用的是伊潘立酮片，也可能是利培酮片，两种药物都属于国内外目前精神分裂症治疗领域的常用产品。该研究已获得国家食品药品监督管理局批准，药物临床试验批件号为：2013Ｌ01974、2013Ｌ01975、2013Ｌ01976……二、试验目的。评价伊潘立酮片治疗精神分裂症的有效性和安全性。三、试验的内容和步骤。本试验预计将在北京、天津、山西、河北、陕西、湖南、湖北、广西、云南、四川、新疆三甲医院同时开展。预计至多会有276例精神分裂症患者参加该项试验……四、可能的风险。所有治疗药物都有可能产生不良反应。试验过程中出现与试验药和对照药可能有关的主要不良事件包括：眩晕、口干、消化不良、嗜睡、失眠、焦虑、激越、头痛等；也有可能出现镇静、嗜睡、锥体外系不良反应（ＥＰＳ）、静坐不能、激越不安，心动过速和体位性低血压，体重增加、肝酶水平升高、注意力下降、便秘、消化不良、恶心呕吐、皮疹及其他过敏反应，部分不良反应与剂量有关……八、自愿参加。您参加本项试验完全是自愿的，您可以在试验的任何时间无需任何理由退出研究，您的退出不会受到任何惩罚或利益的损失，也不会影响对您所患疾病的治疗。九、试验资料的保密性。一切有关您的信息，包括您的身份、医疗史、病情、体检及检查结果等都将严格保密。所有与试验有关的信息都有可能被国家药品监督管理部门、伦理委员会、申办单位派出的稽查员等相关人员查阅审核。试验结果也将以出版物或讲座的形式报告，但您的身份不会被公开。”该同意书最后一页为签字页，主要内容如下：“受试者／法定监护人同意声明：我已经阅读了上述有关本试验的介绍，而且就此项研究与研究者讨论并提出问题。我提出的所有问题都得到了满意的答复。我知道参加本研究可能产生的风险和受益。我自愿参加本研究，并已充分考虑，而且明白；1.我可以随时向研究者咨询更多的信息；2.我可以随时退出本研究，而不会受到歧视或报复，医疗待遇与权益不会受到影响；3.我同样清楚，如果我中途退出研究，特别是由于药物的原因使我退出研究时，我需将病情变化告诉研究者，并完成相应的体格检查和理化检查，这对我本人和整个研究是十分有利的；4.如果因病情变化我需要采取任何其他的药物治疗，我会事先征求研究者的意见，或事后如实告诉研究者；5.我同意留下外周血用于本试验ＣＹＰ2Ｄ6酶检测；6.我同意药品监督管理部门、伦理委员会或申办者代表查阅我的研究资料；7.我将获得一份经过签名并注明日期的知情同意书副本。最后，我自愿参加本项研究，并遵从医嘱。受试者姓名签名处有手写“张慕伟”字迹，签字日期处为手写2015.4.29，联系电话处为手写133××××2293；法定监护人签名处有手写“张连康”字迹，与受试者关系处有手写“父子”字迹，签字日期处为手写2015年4月29日，联系电话处为手写133××××2293。在（2019）津0103民初4718号案件审理过程中，张慕伟申请对上述《伊潘立酮片临床试验知情同意书》尾页上的“张连康”及“张慕伟”进行笔迹鉴定。天津明正司法鉴定中心于2020年5月29日出具津明正［2019］文书鉴字第99号《司法鉴定意见书》，对上述标称时间为2015年4月29日《知情同意书》一份（共五页）在第五页（签字页）受试者签名处写有“张慕伟”签名字迹及法定监护人处写有“张连康”签名字迹的笔迹鉴定意见为：2015年4月29日《知情同意书》第五页“张慕伟”签名字迹与提供的“张慕伟”样本字迹不是同一人书写。2015年4月29日《知情同意书》第五页“张连康”签名字迹与提供的“张连康”样本字迹是同一人书写。在本案审理过程中，天津市安定医院提交了《伊潘立酮片临床研究方案》（版本号Ｖ1.0版本日期20141020），该研究方案标题为《比较伊潘立酮片与利培酮片用于治疗精神分裂症的多中心、随机、双盲双模拟、阳性药平行对照临床研究》，临床试验批件号：2013Ｌ01974、2013Ｌ01975、2013Ｌ01976，申办单位：吉林省西点药业科技发展股份有限公司。其中，《方案摘要》主要内容如下，研究目的：评价伊潘立酮片治疗精神分裂症的有效性和安全性。研究设计：采用多中心、随机、双盲双模拟、阳性药平行对照临床研究设计。试验组：12-24ｍｇ／ｄ，治疗6周，减量停药1~7天；对照组：3-6ｍｇ／ｄ，治疗6周，减量停药1~7天。受试人群：18-65岁（含）符合国际疾病分类第10版（ＩＣＤ-10）精神分裂症临床诊断标准的患者276例，每组138例。入选标准：病例入选标准（4条均需符合）（1）住院病人，年龄18-65岁，男女不限；（2）符合国际疾病分类第10版（ＩＣＤ-10）精神分裂症临床诊断标准；（3）筛查和基线期阳性与阴性症状量表（ＰＡＮＳＳ）总评分≥70分，且ＰＡＮＳＳ阳性症状分量表（ＰＡＮＳＳ-Ｐ）7项中至少有两项≥4分；（4）受试者和法定监护人共同签署知情同意书。病例排除标准（符合其中1条即排除）（1）除精神分裂症外，同时患有其他精神疾病，如精神分裂症样××、分裂情感性××、精神发育迟滞或其它影响试验结果和受试者依从性的精神疾病……（12）有严重心律失常或猝死的家族史；正在使用可能延长ＱＴｃ间期的药物，筛选时ＱＴｃ间期>450ｍｓ（男性）或470ｍｓ（女性）；3.2剂量确定的依据。参考伊潘立酮片使用说明书推荐的剂量。3.5设盲与随机化。3.5.1编盲和盲底保存。采用中心随机化分组的动态随机法，通过第四军医大学卫生统计学教研室提供的最小化随机分组系统实现。该系统随机分组采用ＰＯＣＯＣＫ＆ＳＩＭＯＮ的最小化法，中心随机化时控制年龄、性别与ＰＡＮＳＳ量表评分等组间均衡性。参加本试验的各中心的研究人员在筛选出每一例合格受试者后，使用指定的用户名和密码登录系统，填写筛选资料，获取随机号即药物编号，按随机号发放相应的研究药物。由第四军医大学卫生统计学教研室专业人员应用ＳＡＳ统计软件自动生成随机编码表，并完成药品编盲和应急信件的制备。临床试验的随机编码表称为盲底，待药品编盲结束后，盲底一式两份密封分别保存在申办单位和组长单位临床试验基地，待数据审核会确认盲底完好，揭盲使用。3.5.2应急信件和紧急揭盲。在药品编盲的同时，制备应急信件，每个信件包含一个揭盲随机密码，每个随机密码可对应任一药物编号，通过在线揭盲系统反馈该药物编号的确实组别。需要注意的是，每个随机密码代表一次揭盲机会，只能对一个药物编号进行揭盲，之后即失效，对于已揭盲的药物编号无效。每个中心配备适当数量的应急信件，随已编盲的药品发往各个中心，由中心负责人保存。如需紧急揭盲时，由中心负责人拆阅应急信件，凭信件内的揭盲随机密码登录网址按提示操作进行紧急揭盲。揭盲随机密码一经使用，相应病例作脱落处理。5.1药品名称及规格。试验药：伊潘立酮片，规格：1、2、6ｍｇ，由吉林省西点药业科技发展股份有限公司提供，批号待定。对照药：利培酮片，规格1ｍｇ／片，西安杨森制药有限公司生产，由吉林省西点药业科技发展股份有限公司提供，批号待定。伊潘立酮模拟片：外观（大小、形状、颜色）与伊潘立酮片相同，完全符合安慰剂制备要求，不含任何活性药物成分，由吉林省西点药业科技发展股份有限公司提供。批号待定。利培酮模拟片：外观（大小、形状、颜色）与利培酮片相同，完全符合安慰剂制备要求，不含任何活性药物成分，由吉林省西点药业科技发展股份有限公司提供。批号待定。5.2药品包装与标签。研究药物的编码及包装均由不参与本项临床研究的专人负责，并在符合ＧＭＰ条件的厂房内包装，试验药及其模拟药按照相同方法包装。每位受试者将有一个独立的包装，每次访视的药品独立包装，内外包装上均有药物编号等相关资料的标签。标签如下图：伊潘立酮片临床试验用药，批件号：2013Ｌ01974、2013Ｌ01975、2013Ｌ01976，访视1~访视6（第1周~第7周）……【规格与包装】包含以下药品至少两种伊潘立酮片：ｌｍｇ／片、2ｍｇ／片、6ｍｇ／片，利培酮片：1ｍｇ／片，伊潘立酮模拟片，利培酮模拟片……5.4给药方案。试验组服用伊潘立酮片＋利培酮模拟片：对照组服用伊潘立酮模拟片＋利培酮片。试验分为：4天的剂量递增期，10天的剂量调整期，4周的稳定期和1周的减药观察期。入组后，病人一天用药两次，伊潘立酮组剂量缓慢滴定2，4，8，12ｍｇ／ｄａｙ（1-4天），调整期剂量范围12-24ｍｇ／ｄａｙ（5-14天）；利培酮组患者服用剂量为1ｍｇ／ｄａｙ（第1-2天），2ｍｇ／ｄａｙ（第3天），3ｍｇ／ｄａｙ（第4天），调整期剂量范围3~6ｍｇ／ｄａｙ（5-14天）：每天服用两次，剂量不能均分的时候，晚上的剂量偏大。稳定期保持剂量不变，如不能耐受可减量，但如果不能耐受最小剂量则应退出研究。5.5合并用药。禁止使用的药物和治疗：临床试验期间不允许合并任何抗××药物、抗抑郁药、抗焦虑药和心境稳定剂（包括丙戊酸钠和卡马西平）。禁止使用氟西汀和帕罗西汀等影响ＣＹＰ2Ｄ6酶的药物。禁止使用酮康唑、红霉素和克拉霉素等影响ＣＹＰ3Ａ4酶的药物。禁用引起ＱＴ间期延长的药物。禁用电抽搐治疗、ＴＭＲｓ治疗、针灸等治疗。禁用系统性心理治疗，可进行一般支持性心理治疗。限制合用的药物：以下情况经研究者确认确有必要时，可合并使用下列药物：如患者存在严重睡眠障碍，可于晚间使用苯二氮卓类和非苯二氮卓类镇静催眠药物；不得连续使用7天。不预防性使用抗帕金森症药物。如出现ＥＰＳ，可按常规剂量合并使用安坦；如出现急性肌张力障碍，可必要时肌注东莨菪碱0.3ｍｇ一次。如出现兴奋或激越状态，必要时可口服劳拉西泮或口服或肌注氯硝西泮，剂量≤6ｍｇ／ｄ，不建议连续使用。双盲治疗2周后禁止使用。评定前8小时避免使用上述药物。如合并一般躯体性疾病，可对症治疗；治疗药物建议在研究期间保持种类和剂量的不变。如病情严重则须停药。9.1.4、揭盲和数据处理。本试验采用二次揭盲方法。当数据全部输入数据库后，经盲态核查、数据锁定、统计分析计划书确定后执行第一次揭盲，确定Ａ、Ｂ分组。当统计分析报告完成后执行第二次揭盲，确定各组具体的组别。庭审中，天津市安定医院陈述因涉及（2019）津0103民初4718号案件诉讼其向试验机构申请对张慕伟入组相关情况进行揭盲，揭盲后得知张慕伟当初进入的是对照组，服用的药片是利培酮片。另查，张慕伟的父母在其十岁时离婚，张慕伟被判由其父亲张连康直接抚养。张慕伟曾于2014年至天津市安定医院门诊就医，其于2018年取得残疾人证，残疾人证上的联系人是其父亲张连康。收到本案后，承办人传张慕伟本人来院询问相关情况，张慕伟陈述自己有二级残疾人证，患有精神分裂症，且经常处于精神分裂状态，其称了解本次诉讼，但开庭不会到庭。一审法院认为，本案的争议焦点有二，一是张慕伟接受伊潘立酮片临床试验时天津市安定医院、杨春强、杨立强是否侵犯了其知情同意权；二是张慕伟主张天津市安定医院、杨春强、杨立强承担医疗侵权赔偿责任是否有事实依据。关于焦点一，天津市安定医院、杨春强、杨立强是否侵害张慕伟知情同意权的问题。虽然张慕伟参加的临床试验《伊潘立酮片临床研究方案》中载明“受试者和法定监护人共同签署知情同意书”，但张慕伟进入天津市安定医院治疗时属于非自愿入院收治情形，且其父亲作为监护人在《伊潘立酮片临床试验知情同意书》上进行了签字确认，应认定张慕伟参加试验已经取得其监护人的同意。因此，天津市安定医院在张慕伟的监护人知情且已书面同意的前提下让张慕伟进入试验组接受试验并不违反《精神卫生法》的相关规定，故不构成侵害张慕伟的知情同意权。关于焦点二，医疗机构是否承担医疗侵权赔偿责任的前提，是要确定医疗机构的医疗行为是否存在过错，与患者陈述的损害后果是否存在因果关系。张慕伟目前未提供充分证据证明其因接受伊潘立酮片临床试验造成损害后果，亦未提交证据证明其陈述的损害后果与其在天津市安定医院接受的诊疗行为之间存在因果关系，故其主张天津市安定医院、杨春强、杨立强承担赔偿责任的诉讼请求，无事实及法律依据，一审法院不予支持。综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十五条，《中华人民共和国精神卫生法》第四十三条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款，《最高人民法院关于适用的解释》第九十条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民法典〉时间效力的若干规定》第一条第二款规定，判决：“驳回张慕伟的全部诉讼请求。案件受理费8627元，由张慕伟负担。”二审中，当事人未提交新证据。本院二审查明的事实与一审法院查明的事实一致，本院对一审法院查明的事实予以确认。本院认为，结合上诉人首次住院时进行的体格、精神检查、非自愿住院治疗入院告知书以及入院病历记载的内容等证据，能够证明上诉人系非自愿入院，该情形下，由其监护人张连康在《伊潘立酮片临床试验知情同意书》上进行签字具有合理性，院方已经取得上诉人监护人的同意并让上诉人进行试验组并无不妥，本院予以维持。根据受试者筛选入组表、受试者鉴认代码表、双盲临床研究分药用表等证据，且被上诉人天津市安定医院针对病历中出现的相关编号等问题亦给出了合理解释，现有证据不足以证明院方存在篡改、销毁病历的情形。关于临床用药问题，根据《伊潘立酮片临床研究方案》中记载的药品名称及规格，试验药为伊潘立酮片，对照药为利培酮片、伊潘立酮模拟片和利培酮模拟片，在未揭盲之前，院方亦无法确定所用具体药物，故院方在病历上的相关记载并无不当之处。被上诉人天津市安定医院提交的政府信息公开告知书、伊潘立酮片药物临床试验批件、天津市安定医院（天津市精神卫生中心）医学论理委员会研究项目会议审查批件等足以证明院方进行伊潘立酮片临床试验符合相关规定。根据本案事实，上诉人提供的证据不足以证明被上诉人在给上诉人做《伊潘立酮片临床试验》时侵犯了张慕伟的知情同意权并给上诉人造成了相应损失。综上所述，张慕伟的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十九条第一款、第一百七十条第一款第一项的规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费8627元，由上诉人张慕伟负担。本判决为终审判决。审判长 胡 浩审判员 高卓见审判员 庞 振二〇二一年九月三日书记员 李 萍