山东省青岛市中级人民法院民 事 判 决 书（2021）鲁02民再176号再审申请人（一审被告、二审上诉人）：山东路仕达汽车服务有限公司，住所地山东省青岛市高新技术产业开发区创业中心235-A。法定代表人：尹冬葵，经理。委托诉讼代理人：孙丽君，山东瑞诺律师事务所律师。委托诉讼代理人：王秀梅，山东瑞诺律师事务所律师。被申请人（一审被告、二审被上诉人）：中国人民财产保险股份有限公司青岛市分公司，住所地山东省青岛市市南区香港中路66号。负责人：武长奎，总经理。委托诉讼代理人：吴量博，山东道安律师事务所律师。委托诉讼代理人：周继浩，山东道安律师事务所律师。原审原告：孙翠珍，女，1945年5月22日出生，汉族，住山东省青岛市即墨区。原审被告：祁龙，男，1975年9月7日出生，汉族，住山东省青岛市即墨区。再审申请人山东路仕达汽车服务有限公司（以下简称路仕达公司）因与被申请人中国人民财产保险股份有限公司青岛市分公司（以下简称人保公司）、原审原告孙翠珍、原审被告祁龙机动车交通事故责任纠纷一案，不服本院（2020）鲁02民终14053号民事判决，向山东省高级人民法院申请再审。山东省高级人民法院于2021年5月14日作出（2021）鲁民申3369号民事裁定，指令本院再审本案。本院于2021年7月2日立案后，依法另行组成合议庭，经征得再审当事人书面同意，不开庭进行了审理，并于2021年7月13日组织当事人进行了证据和事实核对。再审申请人路仕达公司的委托诉讼代理人孙丽君、被申请人人保公司的委托诉讼代理人吴量博到庭参加诉讼。本案现已审理终结。路仕达公司再审请求：1.撤销二审判决，改判人保公司赔偿自费药189700.36元；2.本案诉讼费用由人保公司负担。事实与理由：1.二审认定人保公司不承担自费药赔偿责任错误。自费药不属于保险条款第二十六条第六项约定的免赔情形。自费药并不直接等同于“超过医保用药标准部分”的用药，保险公司应举证证明孙翠珍的用药已经超过医保用药标准、超过的具体项目和金额。自费药不赔违反了公平原则。被保险人及受害人无法控制也无法预料用药范围，如果把该风险完全转嫁于被保险人身上是不公平的。2.原审仅以人保公司提供的投保人声明处盖有公章的投保单就认定保险公司就免责条款向投保人已经进行了提示和明确说明是错误的。保险公司提交的商业险的投保单上没有承办人员签字，该投保单是保险公司的业务人员拿着已经打印好的投保单到投保人的办公室要求盖章，当时既没有把条款出示给投保人，也没有就免责条款向任何人明确说明，即便盖有公章，免责条款也属无效条款。人保公司辩称，原审认定事实清楚、适用法律正确，请求驳回路仕达公司的再审请求。1.山东大学齐鲁医院出具的《山东大学齐鲁医院（青岛）住院费用明细》能够证明孙翠珍支出的医疗费用超过基本医疗保险同类医疗费用的金额。《机动车第三者责任保险》条款第二十六条第六项约定一般被称为“非医保用药不予赔偿”条款或“自费药不予赔偿”条款，因此，人保公司不应承担剩余的医疗费用。根据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款、《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十一条、第十三条第二款、第十九条规定，投保人青岛东方安华汽车俱乐部有限公司已在交强险和商业险投保单上盖章确认，人保公司已向投保人履行了免责条款的说明义务，免责条款应当适用。2.根据鲁ＢＶ××××号车辆行驶证显示，该车辆注册日期为2014年4月9日，所有人为路仕达公司，证明该车辆自购买后即属于路仕达公司所有，不存在转让情况。商业险投保单、交强险和商业险保单均在特别约定中列明本车车主为路仕达公司，故免责条款对路仕达公司适用。3.如果保险公司在合同条款中不对医疗用药的赔付确定一个国家基本医疗保险的用药范围，极易导致第三者的医疗费用不正常增长，从而不合理地加大保险人的赔偿责任。孙翠珍向一审法院起诉请求：1.判令祁龙、路仕达公司、人保公司赔偿各项经济损失373171.45元；2本案诉讼费用由祁龙、路仕达公司、人保公司负担。一审法院认定事实：2019年11月8日8时30分许，祁龙驾驶路仕达公司所有的鲁ＢＶ××××号中型非载货专项作业车沿青岛市即墨区石林一路由北向南行驶至马山新城东门口处左拐掉头时，与由西向东步行的孙翠珍相刮碰，造成孙翠珍受伤的道路交通事故。该事故经青岛市认定，祁龙承担事故的全部责任，孙翠珍无事故责任。双方就赔偿事宜未能达成协议。事故发生后，孙翠珍被送往山东大学齐鲁医院（青岛）治疗，诊断为：左胫腓骨开放骨折、右大腿挤压脱套伤，住院治疗75天，共支付医疗费294868.65元（含61元病历复印费），其中自费药为199729.42元，保险公司垫付1万元。孙翠珍住院期间雇佣李沧区良心家政服务部护工护理及青岛三众健康管理有限公司护工护理，共计支出护理费24620元（陪护协议书、正规发票）。一审法院委托青岛正源司法鉴定所对孙翠珍伤残等级、护理期限、后续治疗费进行鉴定。2020年8月20日出具鉴定报告，经鉴定：被鉴定人孙翠珍损伤构成十级伤残三处；护理期限建议为90-120天；后续治疗费以实际发生为宜。孙翠珍支出鉴定费2860元。孙翠珍提交交通费单据一宗，主张交通费623元。肇事鲁ＢＶ××××号车辆，事故发生期间在被告人保公司投有交强险及第三者商业险200万元且不计免赔。一审法院认为，本次道路交通事故已经青岛市对事故进行认定，祁龙负事故全部责任，孙翠珍不负事故责任，与查明的事实相符，一审法院对青岛市作出的交通事故认定书予以采信。因祁龙是雇佣司机，系履行职务行为，其民事赔偿责任由路仕达公司承担。孙翠珍主张的护理费计算时间过长，一审法院根据其伤情酌情支持出院后为40天为宜；其他诉讼请求符合法律规定，一审法院予以支持。孙翠珍的损失经核定为：1.医疗费294868.65元（含61元病历复印费），自费药199729.42元；2.住院伙食补助费7500元（100元／天×75天）；3.护理费28620元（24620元＋4000元）；4.伤残赔偿金38138.8元（54484元／年×5年×14%）；5.精神损害抚慰金20000元；6.伤残鉴定费2860元；7.交通费623元；共计392610.45元，由人保公司在交强险限额范围内赔偿孙翠珍12万元（自费药优先赔付1万元）；剩余自费药189729.42元，按事故责任比例，由路仕达公司承担189729.42元；余款82881.03元，按事故责任比例，由人保公司在第三者商业险限额范围内赔偿孙翠珍82881.03元。人保公司垫付款项应予抵减。综上，人保公司共应赔偿孙翠珍192881.03元（120000元＋82881.03元－10000元），路仕达公司赔偿孙翠珍189729.42元。一审法院依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条，《中华人民共和国道路交通安全法》第七十六条，最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十五条，最高人民法院《关于审理道路交通事故损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十六条之规定，判决：一、人保公司于判决生效后十日内赔偿孙翠珍经济损失192881.03元（由人保公司将案款汇至孙翠珍在青岛银行即墨支行开户卡号为6231××××7555中）；二、路仕达公司于判决生效后十日内赔偿孙翠珍经济损失189729.42元（由路仕达公司将案款汇至孙翠珍在青岛银行即墨支行开户卡号为6231××××7555中）；三、驳回孙翠珍的其他诉讼请求。如果人保公司、路仕达公司未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依据《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费3524元，由孙翠珍承担5元，人保公司承担1774元（由人保公司将该款项汇至孙翠珍在青岛银行即墨支行开户卡号为6231××××7555中），路仕达公司承担1745元（由路仕达公司将该款项汇至孙翠珍在青岛银行即墨支行开户卡号为6231××××7555中）。路仕达公司不服一审判决，上诉请求：1.依法撤销一审判决第二项，改判为自费药由人保公司承担；2.一、二审案件受理费由人保公司承担。本院二审对一审法院查明的事实予以确认。本院二审认为，本案系机动车交通事故责任纠纷，本案争议的焦点是保险公司对非医保用药部分能否免赔。根据孙翠珍提交的山东大学齐鲁医院（青岛）住院费用明细所载，孙翠珍在住院期间花费费用中部分自负10029.42元、全额自负189700.36元。根据《机动车第三者责任保险》合同第二十六条第六款约定：“超出《道路交通事故受伤人员临床诊疗指南》和国家基本医疗保险同类医疗费用标准的费用部分不负责赔偿。”投保人在投保人声明处盖章确认其对其中免除保险人责任的条款充分理解并接受，故保险人向投保人尽到了提示说明义务，该免责条款生效。一审据此判决自费药部分由侵权人承担并无不当，本院二审予以维持。本院二审依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项、第一百七十五条之规定，判决：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费4095元，由路仕达公司负担。本院再审审理期间，人保公司提交《青岛市社会医疗保险办法》一份，证明：根据《青岛市社会医疗保险办法》第46条规定，定点医疗机构与社会医疗保险管理部门联网并对住院人员的医疗费进行结算，本案孙翠珍提交的山东大学齐鲁医院（青岛）住院费用明细是通过山东大学齐鲁医院联网结算而出具的。路仕达公司质证称，对该证据的真实性没有异议，但该办法系2020年8月24日发布，本案事故发生时间为2019年11月8日，该办法规定的内容不应适用于本案。本院认为，该证据与本案无关联性，本院不予采信。本院再审查明的事实与原审查明一致。本院再审认为，本案争议焦点为：1.人保公司对免责条款是否尽到明确说明义务；2.人保公司对非医保用药费用是否可以免赔。关于焦点1，投保单开端部分记载：“……阅读条款时请您特别注意各个条款中的保险责任、责任免除、免赔率与免赔额、赔偿处理等内容，并听取保险人就条款（包括免除保险人责任的条款）所做的明确说明。您在充分理解条款后，再填写本投保单各项内容。”投保单中“投保人声明”一栏记载：“保险人已向本人详细介绍并提供了投保险种所适用的条款，并对其中免除保险人责任的条款……向本人作了明确说明，本人已充分理解并接受上述内容。”投保人签名/签章处有投保人盖章确认，且路仕达公司作为专业汽车服务公司，应当对免责条款的含义和法律后果具备清晰认知与理解能力，原审认定人保公司已经尽到了明确说明义务并无不当。关于焦点2，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（三）》（以下简称《保险法解释（三）》）前言部分记载：“为正确审理保险合同纠纷案件，……，就保险法中关于保险合同章人身保险部分有关法律适用问题解释如下：”因此，机动车商业三者保险合同纠纷不应适用《保险法解释（三）》第十九条，原审认定本案自费药由路仕达公司负担并无不当。综上，路仕达公司的再审请求不成立，本院不予支持；原审认定事实清楚、适用法律正确，本院再审予以维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百零七条、第一百七十条第一款第一项，《最高人民法院关于适用的解释》第四百零三条第一款之规定，判决如下：维持本院（2020）鲁02民终14053号民事判决。本判决为终审判决。审 判 长  曹 志审 判 员  薛维红审 判 员  张 锐二〇二一年九月二十七日法官助理  唐潇慧书 记 员  张鲁滨书 记 员  司文雯