广东省湛江市中级人民法院民 事 判 决 书（2021）粤08民终3042号上诉人（原审原告）：李跃，男，1987年7月20日出生，汉族，住广东省廉江市。上诉人（原审原告）：朱华静，女，1988年2月1日出生，汉族，住广东省廉江市。委托诉讼代理人：李跃，基本情况同上,系朱华静的丈夫。被上诉人（原审被告）：廉江市人民医院，住所地：广东省廉江市人民大道中**。法定代表人：杨柳明，院长。委托诉讼代理人：尹华，广东法初律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：廉江市妇幼保健院，，住所地：广东省廉江市中山三路**法定代表人：黄烈虎，院长。委托诉讼代理人：廖梅娟，该院职员。委托诉讼代理人：邹优松，广东旗胜律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：广东医科大学附属医院，住，住所地：广东省湛江市霞山区人民大道**/div>法定代表人：刘华锋，副院长。委托诉讼代理人：李宛珊，广东庆荣律师事务所律师。上诉人李跃、朱华静因与被上诉人廉江市人民医院、廉江市妇幼保健院、广东医科大学附属医院（以下简称“医科大学附院”）医疗损害责任纠纷一案，不服湛江市霞山区人民法院（2019）粤0803民初1883号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭，开庭进行了审理。上诉人李跃和朱华静、被上诉人廉江市妇幼保健院的委托诉讼代理人邹优松和廖梅娟、被上诉人医科大学附院的委托诉讼代理人李宛珊到庭参加诉讼。本案现已审理终结。李跃和朱华静上诉请求：1、依法撤销湛江市霞山区人民法院（2019）粤0803民初1883号民事判决书；2、依法委托鉴定机构进行司法鉴定；3、支持李跃和朱华静一审民事起诉状中全部诉讼请求；4、依法对此医案全部改判或发回重审；5、一审、二审的所有诉讼费用及司法鉴定所需费用均由廉江市人民医院、廉江市妇幼保健院、医科大学附院支付。事实和理由：一、一审法院判决程序不合法。本医案自2019年7月18日立案到2021年5月17日判决，用时18个月29天。根据我国民事诉讼法的相关规定，“人民法院适用普通程序审理一审民事案件的审限为6个月；有特殊情况需要延长的，由本院院长批准，可以延长6个月；还需要延长的，报请上级法院批准。李跃和朱华静已提交一审法院的变更起诉理由和依据申请书中明确载明，“（一）患儿李冰砚因（甲型）流行性感冒引起发烧。”变更为“（一）患儿李冰砚发烧。”判决书依然显示李跃和朱华静诉讼请求是：患儿李冰砚因（甲型）流行性感冒引起发烧。一审判决书上记录，“发热1天，抽搐6小时”与事实不符，没有任何依据。一审法院却认定为事实。一审判决书上记录，“原告李跃在广东医科大学附属医院的《尸体解剖告知书》上签字，确认不同意对患儿李冰砚尸体进行尸检”的表述带有明确指向性，显失公平，一审法院的意思是李跃签字就代表不同意尸检了吗，也不看签字内容存不存在重大误解或签字文件合不合法吗《广东省医疗纠纷预防与处理办法》第十六条第三款规定，“医务人员在避免对患者产生不利后果的前提下，应当如实告知患者病情、医疗措施、医疗风险及医疗费用等情况，及时解答其咨询；如实告知患者可能会对其产生不利后果的，应当及时告知其近亲属。”，《医疗纠纷预防和处理条例》规定，“尸检必须近亲属同意并签字。不同意或拖延尸检者，影响死因判定要承担责任”二、一审判决适用法律错误。李跃和朱华静认为，一审判决所引用的最高人民法院关于适用《中华人民共和国民事诉讼法》第九十条不适用于解释医疗损害责任纠纷案件中患方的举证责任，而且该法律解释也有特殊规定“但是法律另有规定的除外”，而《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》中则明确医疗机构适用举证责任倒置原则，由医疗机构承担举证无过错责任。李跃和朱华静认为，2021年1月1日《民法典》施行，原《侵权责任法》废止，但并不影响原《侵权责任法》的条款与《民法典》的条款中内容保持一致的条款的法律效力，其中不一致的条款内容以《民法典》新规定为准。李跃和朱华静认为，此医案适用原《侵权责任法》、《民法典》和《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》等法律。李跃和朱华静已经向一审法院提交了受损害的证据，也向一审法院提交了《原告对廉江市妇幼保健院提供的证据材料的质证意见》要求法院调查廉江市妇幼保健院应举证的事由，自此，李跃和朱华静已经完成了举证和质证义务，而廉江市人民医院、廉江市妇幼保健院、医科大学附院作为医疗机构适用举证责任倒置原则却没有证据举证其无过错。三、一审法院判决认定事实不清。此医案病历证据很完整，廉江市人民医院、廉江市妇幼保健院、医科大学附院违反了哪些法律法规、部门规章和诊疗规范都记录了下来。（一）患儿血常规不支持细菌感染，廉江市人民医院和廉江市妇幼保健院违规对患儿用了抗菌药物。国家医学权威中华医学会编著的《临床诊疗指南（小儿内科分册）》、卫生部办公厅发布的《国家基本药物临床应用指南》对急性上呼吸道感染和急性咽炎都明确的诊断依据、诊疗规范和用药指征，都提到多休息，多饮水，因上感多为病毒所致，无需常规使用抗菌药物。卫生部办公厅发布的《抗菌药物临床应用指导原则》明确规定，“诊断为细菌性感染者方有指征应用抗菌药物”，“普通感冒等病毒性疾病原则上不应预防使用抗菌药物”。5月16日2时51分，廉江市人民医院初诊患儿为急性上呼吸道感染，患儿神清，没有并发症，并非急危重症；5月16日14时46分，廉江市人民医院初诊患儿为急性上呼吸道感染，叶湛医师对患儿开了验血，验血报告不支持细菌感染；5月16日21时45分，廉江市妇幼保健院急诊科的黄焕祥医师诊断患儿为急性咽炎，患儿体查结果：“体温39.7℃，扁桃体Ⅰ度肿大，无抽搐、无寒战、无吐泻，无发绀及气促，无皮疹，双肺无啰音，心率136次／分，节律齐，心音有力，腹平，软无包块”，廉江市妇幼保健院也承认，“患儿在廉江市人民医院就诊化验报告出具时间（2019年5月16日14：39）至我院第一次就诊时间（2019年5月16日21：45）短，病情变化不明显”，廉江市人民医院和廉江市妇幼保健院都违规对患儿用了抗菌药物。（二）患儿血常规不支持细菌感染，患儿仅是急性咽炎，没有并发症，并非急危重症，廉江市妇幼保健院不仅违规输液，还违规使用抗菌药物输液，还违规过量使用抗菌药物输液，还违规使用非《国家基本药物目录》药物炎琥宁输液，还违规口嘱输液后回家。《广东省卫生计生委办公室关于加强基层医疗卫生机构静脉输液管理的通知》明确规定，“急性单纯性咽炎，门、急诊原则上不需要输液治疗”，“只有在患者出现吞咽困难、严重吸收障碍（如呕吐、严重腹泻等），以及出现病情危重，发展迅速，药物在组织中宜达到高浓度才能紧急处理这三种情况下才使用静脉输液。具体指征为：（一）补充血容量，改善微循环，维持血压。用于治疗烧伤、失血、休克等；（二）补充水和电解质，以调节或维持酸碱平衡。用于各种原因引起的脱水、严重呕吐、腹泻、大手术后、代谢性或呼吸性酸中毒等；（三）补充营养，维持热量，促进组织修复，获得正氮平衡。用于慢性消耗性疾病、禁食、不能经口摄取食物、管饲不能得到足够营养等；（四）输入药物，以达到解毒、脱水利尿、维持血液渗透压、抗肿瘤等治疗；（五）中重度感染需要静脉给予抗菌药物；（六）经口服或肌注给药治疗无效的疾病；（七）各种原因所致不适合胃肠道给药者；（八）因诊疗需要的特殊情况。”卫生部办公厅发布的《国家基本药物目录（2018年版）》规定，“基本药物是适应基本医疗卫生需求，剂型适宜，价格合理，能够保障供应，公众可公平获得的药品。国家基本药物目录是各级医疗卫生机构配备使用药品的依据。”，卫生部办公厅发布的《需要紧急救治的急危重伤病标准及诊疗规范》规定，“治疗药物应从《国家基本药物目录》中选择，治疗手段应从最基本措施开始，不超过所在地医疗报销报销目录”，卫生部办公室发布的《处方管理办法》第十四条规定，“医师应当根据医疗、预防、保健需要，按照诊疗规范、药品说明书中的药品适应证、药理作用、用法、用量、禁忌、不良反应和注意事项等开具处方。”廉江市妇幼保健院存在这么明显的违法行为，却没过错（三）患儿在廉江市妇幼保健院输液完毕后，首诊医师和值班医师违规没有视诊，导致患儿出现不良反应的第一时间，没有得到廉江市妇幼保健院的及时救治。5月17日00时05分患儿输完液，患儿输液完毕后15分钟内出现不良反应，李跃找不到首诊医师黄焕祥医师，廉江市妇幼保健院辩称，黄焕祥医师下班了，此事与黄焕祥医师无关，患儿出现不良症状，李跃不找首诊医师，要找谁卫生部办公厅发布的《医院工作制度与人员岗位职责（2011年版）》和《二级妇幼保健院评审标准实施细则（2016年版）》都明确规定首诊负责制，也规定了“急诊值班室医师和护士应当根据病情严密观察、治疗”，“急诊值班医护人员对观察室患者，要按时详细认真地进行交接班工作，必要情况书面记录”，“值班医师夜间必须在值班室留宿，不得擅自离开。护理人员邀请时应当立即前往视诊。”李跃找不到首诊医师和值班护士，找到值班医师刘红玉医师，李跃向刘红玉医师提出患儿李冰砚表现出冷的症状，刘红玉医师却没有视诊，推诿说按照首诊医师黄焕祥医师的要求，输液后回家。刘红玉医师没有视诊，这是在廉江市妇幼保健院提交的证据材料中是有明确记录的。廉江市妇幼保健院还诬称李跃以“小孩睡着了”为理由拒绝医师的视诊要求，廉江市妇幼保健院这种没有依据的话都能说出口，作为值班医师视诊患者，不是很正常的吗患儿在廉江市妇幼保健院输液完毕后，首诊医师和值班医师违规没有视诊，导致患儿出现不良反应的第一时间，没有得到廉江市妇幼保健院的及时救治。廉江市妇幼保健院这样操作也没有违法（四）刘红玉医师没有及时安排病危患儿入院转专科治疗，反而私自将生命体征异常的患儿转上一级医院。5月17日2时，患儿出现不良反应，廉江市妇幼保健院急诊科的刘红玉医师诊断患儿为急性支气管肺炎和（甲型）流行性感冒，诊断患儿为心力衰竭和抽搐查因。急性支气管肺炎和（甲型）流行性感冒属于误诊，这点可以在广东医科大学附属医院的病历中证实。根据卫生部办公厅发布的《需要紧急救治的急危重伤病标准及诊疗规范》生命体征异常参考指标―—用于急诊病情分级（规范性附录）的生命体征异常参考指标，刘红玉医师接诊抢救后对患儿的体查：血压94／33ｍｍＨｇ，心率172次／分，呼吸58次／分，患儿病重，符合生命体征异常指标，刘红玉医师私自安排生命体征异常的患儿转上一级医院治疗，这在病历上是证实的。卫生部办公厅发布的《二级妇幼保健院评审标准实施细则（2016年版）》规定“危重患者应先抢救并及时办理入院手续”，卫生部办公厅发布的《急诊科建设与管理指南（试行）》“急诊科要保证抢救室危重病人生命体征稳定后能及时转出”，卫生部办公厅发布的《医疗机构管理条例》规定“医疗机构对限于设备或者技术条件不能诊治的病人，应当及时转诊”，卫生部办公厅发布的《医院工作制度与人员岗位职责（2011年版）》有转院、转科制度规定：“1.医院因限于技术和设备条件，对不能诊治的患者，由科内讨论或由科主任提出，经医疗管理部门或主管业务副院长或医院总值班批准，提前与转入医院联系，征得同意后方可转院。2.患者转院应当向患者本人或家属充分告知，如估计途中可能加重病情或死亡者，应当留院处置，待病情稳定或危险过后，再行转院。3.危重患者转院时应当派医护人员护送。患者转院时，应当将病历摘要随患者转去。患者在转入医院出院时，应当写治疗小结，交病案室，退回转出医院。转入疗养院的患者只带病历摘要。4.患者转科须经转入科会诊同意。转科前，由经治医师开转科医嘱，并写好转科记录，通知住院处登记，按联系的时间转科。转出科需派人陪送到转入科，向值班人员交代有关情况。转入科写转入记录，并通知住院处和营养室。”卫生部办公厅发布的《医院工作制度与人员岗位职责（2011年版）》有首诊负责制的规定：“首诊医师抢救急、危、重症患者，在病情稳定之前不得转院，因医院病床、设备和技术条件所限，需由主治医师以上人员亲自察看病情，决定是否可以转院，对需要转院而病情允许转院的患者，须由责任医师（必要时由医疗管理部门或总值班），先与接收医院联系，对病情记录、途中注意事项、护送等均须作好交代和妥善安排。”作为医疗机构来说，要办理转院，前提是，得为病危患者优先办理入院手续，这点是法律明确规定的。入院之后，医疗机构限于设备或者技术条件不能诊治的，该怎么处理，相关法律法规诊疗规范也有明确的规定的。而刘红玉医师接诊抢救后，不办理患儿入院手续，限于急诊科设备不足，也不安排院内专家会诊，也不安排转本院内专科治疗，卫生部办公厅发布的《需要紧急救治的急危重伤病标准及诊疗规范》规定，“危重病患者先安排在急诊抢救室抢救，生命体征不稳定的患者收入ＩＣＵ”，“经过救治患者诊断明确、生命体征稳定但仍需进一步治疗的患者，转入相应科室治疗”。刘红玉医师在患儿病重、生命体征异常的情况下私自安排患儿转上一级医院，廉江市妇幼保健院所提交的证据材料中却没有该院提供的合法的转院证明材料。廉江市妇幼保健院这样操作也没违法（五）廉江市妇幼保健院的救护车的急救设备出问题，检修期间生命体征异常患儿在该救护车上无任何治疗，耽搁了50分钟。5月17日3时50分后，刘红玉医师私自安排患儿转院，但是廉江市妇幼保健院的救护车的急救设备出现问题，检修期间生命体征异常患儿在该救护车上无任何治疗，耽搁了50分钟，直到4时40分换了第二辆救护车才能出发，这点是在廉江市妇幼保健院所提交的证据中证实的。卫生部发布的《急诊科建设与管理指南》规定，“急诊科应当对抢救设备进行定期检查和维护，保证设备完好率达到100%，并合理摆放，有序管理。”廉江市妇幼保健院这样操作也没有违法廉江市妇幼保健院辩称，是由于患者家属要求去卫生间，故时间等待至04时40分第二台救护车出发，作为患者或其近亲属不配合医疗机构进行符合诊疗规范的诊疗的依据，这种毫无依据的话，也能采信李跃、朱华静在质证前就提交给一审法院《原告对被告廉江市妇幼保健院提交证据的质证意见》第33-34页有明确请求一审法院要求廉江市妇幼保健院提供患者不配合的证据，该院又拿不出证据证明李跃、朱华静有错。医疗机构要求怎么做，李跃、朱华静是全程配合的，不存在李跃、朱华静不配合的医疗机构进行符合诊疗规范的诊疗的情况。刘红玉医师私自转院就已经是违法的，私自转院时的抢救氧气袋等急救设备还是坏的，廉江市妇幼保健院这么明显的过错也不违法（六）刘红玉医师和黄焕祥医师在没有明确病征的临床诊断下就违规向生命体征异常患儿静注8ｍｇ地西泮。刘红玉医师和黄焕祥医师对1岁5月的患儿没有惊厥、癫痫、癫痫持续状态和严重频发性癫痫的临床诊断，就贸然对患儿静注地西泮，3小时内共向患儿静注了8ｍｇ地西泮。地西泮。地西泮说明书明确指出枢神经系统对地西泮异常敏感，宜慎用；幼儿抗惊厥只能口服给药；出生30天~5岁，只有用于抗癫痫、癫痫持续状态和严重频发性癫痫才能注射给药，最大限用量为5ｍｇ。卫生部办公厅发布的《处方管理办法》规定，“医师应当根据医疗、预防、保健需要，按照诊疗规范、药品说明书中的药品适应症、药理作用、用法、用量、禁忌、不良反应和注意事项等开具处方”，廉江市妇幼保健院这样违规用药也没有违法廉江市妇幼保健院自证不足，还说门诊病历显示患儿有自身特殊体质，但是该院门诊病历上并没有显示，证据呢，这都能采信（七）3小时内廉江市妇幼保健院和医科大学附院共向患儿静注了16ｍｇ地西泮。医科大学附院病历记录没有地西泮记录。5月17日5时55分医科大学附院的急诊科医师接诊后，李跃、朱华静不清楚廉江市妇幼保健院和医科大学附院有没有合法的转院交接手续，以上两医院也没有提供证据给一审法院。卫生部发布的《医院工作制度与人员岗位职责》明确规定，“转出医院要与转入医院提前联系，征得同意后方可转院”，“转院时应当将医师的病历摘要及其他必要资料备妥随同转院，保障医疗信息资料连续性。”廉江市妇幼保健院已经向患儿静注了8ｍｇ地西泮，而医科大学附院又向患儿静注了8ｍｇ地西泮，3小时内两所医院共向患儿静注了16ｍｇ的地西泮，而且，该医师还向医科大学附院的ＰＩＣＵ隐瞒了患儿地西泮静注过量的事实，给ＰＩＣＵ对患儿的抢救造成了干扰。医科大学附院所提交的病历记录中并没有显示患儿静注过地西泮，而且该院的病历记录中“发热1天，抽搐6小时”，这个诊断记录与事实严重不符合，只是该院的单方面说辞，没有事实依据。（八）各种检查结果显示，患儿只是急性上呼吸道感染，最后却本案的三所医院被治死了。5月17日6时45分医科大学附院对患儿入院查体：体温41℃，脉搏：190次／分，自主呼吸浅复苏囊辅助呼吸，血压：55／26ｍｍＨｇ，体重9ｋｇ，急性面容，表情淡漠，神志模糊，精神状态差。巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，直径约2.00ｍｍ，对光反射灵敏。自主呼吸弱复苏囊辅助呼吸下经皮血氧饱和度95%以上，双肺呼吸音清晰，双侧肺未闻及干、湿性啰音。心率190次／分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹微隆、腹部柔软，腹部无压痛、反跳痛、包块。肝、脾脏肋下未触及，无移动性浊音。肠鸣音弱。四肢肌力、肌张力低。神经系统：双侧肱二、三头肌腱反射正常，双侧膝、跟腱反射正常，Ｈｏｆｆｍａｎｎ（霍夫曼）征阴性、Ｂａｂｉｎｓｋｉ（巴宾斯基）征阴性、Ｋｅｒｎｉｇ（克尼格氏）征阴性。廉江市妇幼保健院实验室报告显示：患儿无副流感病毒感染，无柯萨奇病毒感染，无ＥＶ71型肠道病毒感染，无乙型流感病毒感染。医科大学附院实验室报告显示：患儿无甲型流感病毒感染，无细菌感染，无真菌感染，无××病毒感染，无ＨＩＶ病毒感染，无××感染，无××病毒感染，无蛔虫感染，无鞭虫感染，无钩虫感染，无蓝氏贾第鞭毛虫感染，潜（隐）血试验阴性，亚硝酸盐阴性，酮体阴性，血钾正常，血钠正常，无机磷正常，存在ＥＶ71型肠道病毒ＩｇＭ抗体弱阳性。医科大学附院的ＰＩＣＵ的柯创宏医师外送复旦大学附属儿科医院?明码生物科技的检测项目：（先证者）ｐａｎｅｌ测序：对患儿基因组ＤＮＡ进行疾病相关基因目标区域捕获和测序。检测结论：未检测到可以明确解释患儿表型的致病变异。结合廉江市人民医院、廉江市妇幼保健院和医科大学附院的体查结果和检验报告显示：患儿没有急性支气管肺炎，没有（甲型）流行性感冒，未检测到可以明确解释患儿表型的致病变异。医科大学附院ＰＩＣＵ的主管医师黄宇戈医师汇报：患儿最终因心力衰竭、ＤＩＣ、多器官功能障碍综合征，心脏骤停于2019-5-1712：10宣布临床死亡。（九）医科大学附院出示的尸体解剖告知书签字存在重大误解，广东医科大学附院显失公平、故意拖延时间。患儿死亡后，医科大学附院拿了一张尸体解剖告知书给李跃签字，李跃也配合签字了，在当时李跃至少连续33小时不睡眠保持高度专注状态特别是在听到痛失爱女的消息后精神已经完全奔溃，在这种情形下，一个正常人还能有正常的思维判断能力吗，上诉人真不能肯定自己签了什么，一切只能用医疗机构的书面证据来证明当时发生的一切，而作为提供并回收尸体解剖告知书的医科大学附院肯定是理智清醒的，该院在发现李跃签字过程中出现“不同意尺检”存在重大误解时，该院没有及时更换新的尸体解剖告知书给患者近亲属重新签字，反而不管不问了，医疗机构这样的做法真的不违法吗《广东省医疗纠纷预防与处理办法》第十六条第三款规定，“医务人员在避免对患者产生不利后果的前提下，应当如实告知患者病情、医疗措施、医疗风险及医疗费用等情况，及时解答其咨询；如实告知患者可能会对其产生不利后果的，应当及时告知其近亲属。”，《医疗纠纷预防和处理条例》规定，“尸检必须近亲属同意并签字。不同意或拖延尸检者，影响死因判定要承担责任”，医科大学附院的做法不仅显失公平，还故意拖延尸检。《民法典》第151条规定，“一方利用对方处于危困状态、缺乏判断能力等情形，致使民事法律行为成立时显失公平的，受损害方有权请求人民法院或者仲裁机构予以撤销”。医科大学附院出具的尸体解剖告知书存在重大误解，是无效的，该过错责任完全在被院。《民法典》第147条规定，“基于重大误解实施的民事法律行为，行为人有权请求人民法院或者仲裁机构予以撤销”。现在，医科大学附院出示这样一张三性存疑的尸体解剖告知书，一审判决就认定“李冰砚死亡后，原告李跃在广东医科大学附属医院的《尸体解剖告知书》上签名，确认不同意对李冰砚尸体进行尸检”，判处李跃、朱华静败诉，承担全部责任。李跃、朱华静对此判决是不服的。（十）廉江市妇幼保健院不配合一审法院依法委托的司法鉴定要求，导致司法鉴定无法进行，应当承担举证不利后果。《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》也明确规定，“医疗机构主张不承担责任的，应当就侵权责任法第六十条第一款规定情形等抗辩事由承担举证证明责任。”医疗机构适用举证责任倒置原则。该医案的所有病历证据是齐全完整，是符合司法鉴定要求的，李跃、朱华静、廉江市人民医院、廉江市妇幼保健院和医科大学附院一致同意法院依法指定鉴定机构进行司法鉴定，这在一审庭审笔录中是证实的。李跃、朱华静、廉江市人民医院和医科大学附院一致同意确认以临床死因诊断结果作为死亡原因作为医疗损害鉴定，这在庭审询问中也是证实的。湛江市霞山区人民法院委托广东正和法医临床鉴定所进行司法鉴定，该司法鉴定所认为由于廉江市人民医院和廉江市妇幼保健院提出不认同患儿的死因，要求进行死因推断，但未能提供患儿的死因证据，决定对该案终止鉴定。该院又委托广东中一司法鉴定中心进行司法鉴定，该司法鉴定中心认为因该案患儿未做尸检，而廉江市妇幼保健院不同意以临床死因诊断结果作为死亡原因进行医疗损害鉴定，致使鉴定工作无法继续进行，决定不予受理此案。两次司法鉴定都显示出，该医案的所有病历证据齐全完整，患儿未做尸检，也是可以受理司法鉴定的，唯一阻碍因素就是廉江市妇幼保健院坚持不配合司法鉴定要求，也不提供证据举证。廉江市妇幼保健院之前是同意法院依法指定鉴定机构进行司法鉴定的，但是当法院依法委托鉴定机构进行司法鉴定后，廉江市妇幼保健院又以不同意以临床死因诊断结果作为死亡原因进行医疗损害鉴定，而医院院又不提供的证据举证，致使司法鉴定无法进行的，过错方很明显在于廉江市妇幼保健院。最高人民法院关于适用《中华人民共和国民事诉讼法》的解释第九十条规定，“当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但是法律另有规定的除外。在做出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。”《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》也明确规定，“医疗机构主张不承担责任的，应当就侵权责任法第六十条第一款规定情形等抗辩事由承担举证证明责任。”根据上述法律，廉江市妇幼保健院作为医疗机构适用举证责任倒置原则，明明是廉江市妇幼保健院不配合一审法院依法指定的司法鉴定的要求，从而导致司法鉴定无法进行，而一审法院却判李跃、朱华静承担举证不能的不利法律后果，这样的判决李跃、朱华静不服。综上所述，医疗损害责任纠纷案件中，医疗机构适用举证倒置原则，因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任，就目前上诉人和被上诉人提供的现有证据和法理依据来看，本案三所医院过错非常明显，该三所医院的违法行为是导致患儿死亡的事实依据也非常清楚，本医案只需通过医疗损害鉴定就一目了然，但是廉江市妇幼保健院不配合司法鉴定的要求，导致司法鉴定终止，很明显本医案应由廉江市妇幼保健院承担举证不利的法律后果的，而一审判决却引用最高人民法院关于适用《中华人民共和国民事诉讼法》的解释第九十条规定，判决李跃、朱华静承担举证不能的不利法律后果，判决李跃、朱华静败诉，并要李跃、朱华静承担全部责任。该判决程序不合法、适用法律错误、事实认定错误，李跃、朱华静不服。故提起上诉，请求二审法院查明事实，依法全部改判或发回重审。被上诉人廉江市妇幼保健院辩称，廉江市妇幼保健院一审提供的证据足以证明该院对患儿的诊疗包括护送到附院的过程是合法的，该院没有过错，患儿的死亡与该院不存在因果关系，要经过鉴定才能说明死因，因为李跃不同意尸检，无法得到真正的死因，无法证明与该院有因果关系。如果患儿死亡与该院行为有因果关系该院才有赔偿责任，李跃、朱华静委托鉴定部门提出3点请求，李跃、朱华静举证不能，请求驳回上诉。被上诉人医科大学附院辩称，患方对诊疗行为提出异议医疗机构有义务向患方告知尸检风险。李跃、朱华静诉讼前没有就医科大学附院的诊疗行为提出异议，该院向李跃告知尸检权利做得比法规规定还完善，在李跃、朱华静并未就该院诊疗行为提出异议的情况下该院仍然告知李跃、朱华静尸检权利，该院没有任何不当和瑕疵。该院不存在任何过错过失。承担赔偿责任的前提是医院的诊疗行为有过错、有因果关系，该院对患儿的诊疗与患儿死亡没有因果关系，该院不应承担赔偿责任，请驳回上诉。李跃、朱华静向一审法院起诉请求：1.确认廉江市人民医院、廉江市妇幼保健院和医科大学附院在李冰砚的整个治疗、护理过程中存在医疗过错行为；2.判令廉江市人民医院、廉江市妇幼保健院和医科大学附院共同赔偿李跃、朱华静死亡赔偿金841320元（42066元×20年）、丧葬费53289.5元（106579元/2）、医疗费4840.52元，以上各项损失共计899450.02元；3.判令廉江市人民医院、廉江市妇幼保健院和医科大学附院赔偿李跃、朱华静精神损害抚慰金50000元；4.由廉江市人民医院、廉江市妇幼保健院和医科大学附院承担本案的所有鉴定费用和全部诉讼费用。一审法院经审理查明，2019年5月16日2时51分，患儿李冰砚因“发热1小时”到廉江市人民医院门诊进行治疗，入院诊断为：急性上呼吸道感染。处理：开“安乃近注射液、蓝芩口服液、小儿豉翘清热颗粒（无蔗糖）、对乙酰氨基酚混悬滴剂”西中成药治疗。嘱托：建议多喝水，发热及时退热，病情无好转或加重请及时复诊。2019年5月16日14时46分，患儿李冰砚因“发热2天。口服药物无好转”再次到廉江市人民医院门诊进行治疗，入院诊断为：急性上呼吸道感染。处理：“血常规（五分类）、全程C-反应蛋白定量检测（HSCRP+常规CRP）”治疗检验检查；开“复方头孢克洛片（毕利）”西中成药治疗。嘱托：建议多喝水，发热及时退热，病情无好转或加重请及时复诊。患儿李冰砚在廉江市人民医院治疗期间，李跃、朱华静支出医疗费用187.4元。2019年5月16日21时45分，患儿李冰砚因“发热2天”到廉江市妇幼保健院门诊进行治疗，入院诊断为：急性咽炎。处理意见：注食、注药、十二指肠灌注，哌拉西林钠舒巴坦钠皮试，皮试注射（治疗室），开“小儿布洛芬荃、5%葡萄糖注射液（贷）、注射用炎琥宁、0.9%氯化钠注射液（袋）、注射用哌拉西林钠舒巴坦钠皮试、小儿安分黄那敏颗粒”药物治疗。2019年5月17日2时，患儿李冰砚因“发热2天”再次到廉江市妇幼保健院门诊进行治疗，因病情严重，廉江市妇幼保健院派救护车将患儿李冰砚转院至医科大学附院。患儿李冰砚在廉江市妇幼保健院治疗期间，李跃、朱华静支出医疗费用2089.65元。2019年5月17日6时45分，患儿李冰砚因“发热1天，抽搐6小时”到医科大学附院进行治疗，入院初步诊断为：1、病毒性脑炎。2、癫痫持续状态。3、低血容量休克。2019年5月17日10：25分，患儿出现心率突然下降，血氧测不出等状况，在实施抢救后，李冰砚于12：10分被宣告临床死亡。死亡原因为心力衰竭；死亡诊断：1.心力衰竭。2.病毒性脑死。3.低血容量休克。4.播散性血管内凝血。5.多器官功能障碍综合征。6.癫痫持续状态。7.低血糖症。8.心肌损害。9.代谢性酸中毒。10.续发性血小板减少。李冰砚在医科大学附院治疗期间，李跃、朱华静支出医疗费用4713.25元。2019年5月17日，李跃在医科大学附院的《尸体解剖告知书》上签名，确认不同意对患儿李冰砚尸体进行尸检。李冰砚于2019年5月18日火化，李跃、朱华静支出相关费用465元。另查明，李跃、朱华静为李冰砚（2017年11月23日出生）的父母。本案在一审审理过程中，李跃、朱华静向一审法院申请对廉江市人民医院、廉江市妇幼保健院和医科大学附院对患儿李冰砚的医疗行为是否存在过错、该过错与患儿李冰砚的损害结果是否构成因果关系、以及该过错与患儿李冰砚损害结果的参与度大小进行鉴定。一审法院委托广东正和法医临床司法鉴定所对上述鉴定事项进行司法鉴定，该司法鉴定所于2020年8月22日出具《终止鉴定通知书》，认为由于廉江市人民医院和廉江市妇幼保健院提出不认同患儿的死因，要求进行死因推断，但未能提供患儿的死因证据。根据《司法鉴定程序通则》第二十九条之规定，决定对该案终止鉴定。一审法院遂另行委托广东中一司法鉴定中心对上述鉴定事项进行司法鉴定，该司法鉴定中心于2021年2月2日出具《不予受理告知书》，认为因该案患儿未做尸检，而廉江市妇幼保健院不同意以临床死因诊断结果作为死亡原因进行医疗损害鉴定，致使鉴定工作无法继续进行。根据《司法鉴定程序通则》第十五条第二款“发现鉴定材料不真实、不完整、不充分或者取得方式不合法的”之规定，决定不予受理此案。一审法院认为，本案系医疗损害责任纠纷。涉及医学专业问题，需要具有相关资质的司法鉴定机构对相关事项进行鉴定。李冰砚死亡后，李跃在医科大学附院的《尸体解剖告知书》上签名，确认不同意对李冰砚尸体进行尸检。而患儿未尸检造成无法进行死因推断，导致不能通过司法鉴定确定各被告医院在对患儿诊疗过程中是否存在过错及与其死亡损害后果之间的因果关系，并判定各方的责任。对此，李跃、朱华静应承担举证不能的不利法律后果。故李跃、朱华静要求廉江市人民医院、廉江市妇幼保健院、医科大学附院承担医疗损害责任并赔偿相关损失的诉求，依据不足，一审法院不予支持。综上所述，依照最高人民法院关于适用《中华人民共和国民事诉讼法》的解释第九十条之规定，判决驳回李跃、朱华静的全部诉讼请求。案件受理费12794.5元（李跃、朱华静已预付），由李跃、朱华静负担。本院二审期间，各方当事人均没有提交新证据。本院经审理查明，一审判决认定事实清楚，本院予以确认。本院认为，本案案由是医疗损害责任纠纷。根据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十八条“第二审人民法院应当对上诉请求的有关事实和适用法律进行审查”的规定，本院对李跃、朱华静上诉请求的有关事实和适用法律进行审查。根据上诉人李跃、朱华静的上诉理由及被上诉人廉江市妇幼保健院和医科大学附院的答辩意见，本案当事人二审争议的焦点问题是的本案三所医院有否误诊误治，该三所医院的诊疗行为与患儿的死因是否构成因果关系，该三所医院应否承担赔偿责任。医疗损害赔偿责任的构成需要符合以下四方面的要素:侵害行为,损害后果,因果关系,主观过错。只有在这四个要件同时具备的情况下,医疗损害赔偿责任才能成立,而除法律明文规定的特殊情形外,这四个要件的证明责任均归属于患者一方,且由于主观过错与因果关系两项内容具有非常强的专业性、科学性和隐蔽性,故这两项内容通常需要启动鉴定程序来确定,也就是说如果患者一方认为医疗机构存在医疗过错,以及医疗行为与损害结果之间存在因果关系,应当承担相应的举证责任,并负责向法院提出鉴定申请。本案中，由于上诉人不同意尸检，患儿尸体已火化，导致对患儿死因进行司法鉴定已客观不能,上诉人其他证据也不足以证明患儿的死因与被上诉人的医疗行为存在因果关系。对此，上诉人应承担举证不能的不利后果。综上，一审判决认定事实基本清楚，适用法律与实体处理正确。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费12794.5元，由上诉人李跃、朱华静负担（上诉人已缴交二审案件受理费12794.5元）。本判决为终审判决。审 判 员 陈志清审 判 员 赖尚平审 判 员 吴春蕾二〇二一年九月二十三日法官助理 姚家欣书 记 员 陈思斯附：相关法律条文《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；（三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；（四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。