贵州省贵阳市中级人民法院民 事 判 决 书（2021）黔01民终3605号上诉人（原审原告）：李伟光，男，1949年11月24日出生，汉族，住贵州省贵阳市云岩区。上诉人（原审原告）：李挺，男，1978年9月16日出生，汉族，住广东省广州市开发区。上列二上诉人之共同委托诉讼代理人：吕捷宁，北京市盈科（广州）律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：贵州省人民医院，住所地贵州省贵阳市南明区市东路52号。法定代表人：刘健，该院院长。委托诉讼代理人：朱加应，男，系医院职工。委托诉讼代理人：周厚荣，男，系医院职工。上诉人李伟光、李挺因与被上诉人贵州省人民医院医疗损害责任纠纷一案，不服贵州省贵阳市南明区人民法院（2019）黔0102民初1192号民事判决，向本院提起上诉。本院立案受理后，根据《全国人民代表大会常务委员会关于授权最高人民法院在部分地区开展民事诉讼程序繁简分流改革试点工作的决定》，依法适用第二审程序，由审判员独任审理，本案现已审理终结。李伟光、李挺上诉请求：1、撤销原判；2、判令被上诉人及主要涉事医护人员对死者和家属正式道歉；3、判令被上诉人对主要涉事医护人员进行责任追究；4、改判被上诉人赔偿上诉人医药费3000元、住院伙食补助费500元、护理费598元、死亡赔偿金447252元、丧葬费39157.98元、因亲属处理丧葬事宜支出的误工费和差旅费16202.39元、鉴定费22400元、精神损害抚慰金至500000元（鉴于被告存在错误而拒不认错，对受害人及家属进一步造成严重的精神损害和心理损害，因此上诉人要求提高赔偿金额），共1029110.37元；5、一审、二审案件受理费全部由被上诉人承担。事实和理由：一、从被上诉人对受害人病情进行治疗的整个过程来看，本案是一起性质严重、后果恶劣的医疗机构损害责任事故，被上诉人及其相关医护人员存在医学角度的严重致命错误和法律角度的违法违纪事实行为。被上诉人在执行现代医学过程中存在不专业、不严谨、不负责的错误。在日常医护管理中，特别是周末，存在管理、程序、护理漏洞。相关医护管理人员轻视、漠视生命，甚至集体对病历造假、篡改，丧失基本医德、人格。二、专业司法鉴定意见书已清楚证明被上诉人在本案中存在医学专业上的严重错误。三、比对两次封存的病历内容，可证明被上诉人在医护管理中存在重大漏洞及为掩盖其错误而伪造、篡改、虚构病历的违法违纪事实，请二审法院予以确认并依法改判。四、原审法院刻意追求年内案件审结率，上诉人曾提出推迟开庭要求，经办人员以需年内办结为由未予延期，以鉴代审，无视被上诉人隐匿病历、集体伪造虚构事实、篡改病历的情节，请二审法院予以确认并依法改判。被上诉人造假病历的事实清楚，证据确凿，造假的内容主要集中在被上诉人对受害人不予救治、延误救治的7月14日10时30分至19时28分导致受害人逐步走向死亡的重要核心时段，并非全部病历，若全部病历造假，上诉人根本无需申请司法鉴定，直接请求法院推定过错即可，因此原审法院以上诉人同意鉴定就推定上诉人对病历真实性予以确认的说法无依据，应认定上诉人存在隐匿、篡改、伪造病历，由其承担全部赔偿责任。五、上诉人的一审诉求合情合理，理应全部支持，请二审法院予以确认并依法改判。1、医药费。受害人入院时已缴交3000元医疗费，被上诉人已出具住院押金发票，该费用属于医药费用，上诉人已完成举证责任，未结算医疗费的责任不在上诉人，应予以支持；2、精神损害抚慰金。首先，被上诉人存在医学技术操作过错，还隐匿篡改伪造病历，未告知尸检等，应当承担100%赔偿责任。其次，受害人正值退休年龄，正是享福时期，却因被上诉人的错误诊疗，最终死亡，给家属造成了巨大精神痛苦。最后，被上诉人作为国家公立医疗机构，不尊重、无视真相和法律，不正视给受害人及家属造成的重大损失，拒不认错，继续掩盖其错误及违法违纪事实，进一步扩大了对上诉人的精神损害、心理损害，耗费上诉人的正常工作、生活的时间、精力，严重损害其社会公信力及耗费司法资源。因此，上诉人请求增加被上诉人赔偿精神损害抚慰金至50万元人民币，请二审法院支持上诉人的全部诉请，判处被上诉人承担本案全部100%责任。综上，被上诉人存在医学错误及违法违纪行为，事实清晰、证据确凿，严重损害受害人生命权益。一审法院追求结案，未认真分析本案事实及证据，未找出被上诉人的其他违法违纪等过错行为，遗漏被上诉人隐匿伪造篡改病历及未告知尸检的关键事实，简单套用鉴定结论，有失公允，严重损害上诉人的合法权益，请二审法院判决被上诉人承担全部100%责任，支持上诉人的全部诉请。贵州省人民医院辩称，一、关于禁食实验及治疗措施的回复：1、被上诉人严格按照教科书执行，在禁食期间加强营养支持，每日补液2000ml，其中脂肪乳500ml，每6小时监测血压、血糖（血糖均正常），做到严密监测与维持水电解质平衡措施，同时给予止泻药，符合诊疗规范。2、患者长期腹泻6年，属于肠内营养摄取障碍，符合长链脂肪乳剂药品说明书适应症，且脂肪乳注射液（C14-24）说明书禁忌症中未提出电解质低下不能使用，故使用符合诊疗规范。3、根据人民卫生出版社出版的《实用内科学》第14版上册928页，由于条件限制，被上诉人未开展相关检查，故无法计算。4、关于低血容量休克并酸中毒的处理。根据人民卫生出版社刘大为主编《实用重症医学》第二版463-464页低血容量性休克纠正酸中毒的内容，被上诉人严格执行容量复苏策略，护理记录证实，经容量复苏后，入院后到7月14日14:00血压维持在正常范围。7月14日18:14病情变化做血气分析检查，结果提示酸中毒，积极给予碳酸氢钠纠正酸中毒。于7月15日00:12血气提示PH7.16，达到纠正酸中毒的目标值。在休克治疗中，根据人民卫生出版社出版的《实用内科学》第14版上册245页内容，被上诉人使用异丙嗪符合规范。5、关于值班及主管医师处置时间陈述。首先，7月14日为周六，为非工作日，按照医疗机构值班制度，由当值一、二值班医师处置病情。其次，急诊ICU属于急诊内科管理，为同一主体。为加强医疗安全，治疗组主任休息日主动前往病房查看，并根据相应监测指标，作出相应医疗处理。第三，当日周厚荣医生休息并不值班。二、关于伪造病历的回复。1、病历书写规范第二十六条中并未包括病情评估表，本表用于病区间病情交接，由带组医师及当值二线医师共同签字，不存在伪造。2、电子病历模板构建以建立时间为基准，完成医疗行为及病程记录后未修改可能存在时间差。3、按照医嘱显示患者医疗救治行为均按诊疗规范执行，并有执行时间，说明医方已尽到救治责任，书写时间差并未影响医疗行为。4、医疗鉴定机构的相关专业权威专家进行的鉴定也难以对死因做出判定，说明病情复杂与医学的局限性，加上被上诉人处无法开展胰腺外分泌功能、大便溶质及低果糖等检查的地域差距，医方难以在5天内明确诊断，仅能按教科书及医疗原则进行救治。基于以上事实上诉人认为：该患者死亡系长期不明原因腹泻导致抵抗能力下降，细菌移位继发感染、酸中毒等合并症所致。被上诉人已尽到积极规范救治、抢救及病情变化的告知义务。对于患者的预后，非目前医学水平所能预测控制的。原判对以上事实均已经查明，且司法鉴定过程中专家也对相关问题进行了释明，本案各方均予以认可，对于上诉人主张的赔偿要求被上诉人不予承担，请二审法院驳回上诉人的诉讼请求。李伟光、李挺向一审法院起诉请求：1、判令被告赔偿原告各项经济损失共计629110.37元；2、诉讼费由被告承担。一审法院认定事实：原告李伟光与孟敏系夫妻关系，原告李挺与孟敏系母子关系。2016年2月27日至3月17日，孟敏因腹泻曾在被告贵州省人民医院住院治疗。2018年7月10日至7月15日，孟敏又因腹泻在被告医院住院治疗。同年7月15日05：55时，孟敏因病情恶化经被告抢救无效死亡。被告对孟敏的死亡原因诊断为：1、代谢性酸中毒；2、低血容量性休克；3、感染性休克。后对赔偿问题原、被告协商未果，遂起诉来院，提出如前诉请。审理中，一审法院根据原告的申请，一审法院曾先后委托湖南省湘雅司法鉴定中心、昆明医科大学司法鉴定中心、司法鉴定科学研究院，对孟敏的死亡与被告的诊疗活动是否存在过错及过错的参与度进行鉴定。上述3家鉴定机构均以孟敏死亡后未进行尸体解剖，确切死因不明为由，未受理原告的鉴定申请。此后，双方又共同委托广东华生司法鉴定中心进行鉴定。2020年12月10日，该鉴定中心作出粤华生司鉴中心[2020]医鉴字第352号《司法鉴定意见书》，认定被告在对孟敏的诊疗过程中存在：1.采用肠外营养的方式静脉输注长链脂肪乳剂；2.在孟敏存在低钾血症，不适宜采用肠外营养的方式补充营养的条件下行禁食试验；3.禁食期间未给予补充葡萄糖及氨基酸；4.禁食期间未记录24小时出入水量、未行血气分析、未测定氮平衡；5.延误诊断及治疗的过错。其过错与孟敏的死亡后果之间存在因果关系。鉴定结论为：1.被告对孟敏的诊疗活动中存在过错；2.被告对孟敏诊疗活动中的过错与孟敏死亡之间存在因果关系，原因力为次要因素（过错参与度21%-40%），建议过错参与度以30%左右为宜。鉴定费22400元，原告已支付。对该鉴定结论，被告表示认可，原告认为鉴定报告中对被告的责任认定比例不当，且被告有伪造、篡改病历的情形。故对鉴定结论不予认可，要求重新鉴定。上述事实，有当事人陈述，原告提供的身份证、户口簿、派出所证明、医院病历、医疗费收据、司法鉴定意见书、鉴定费发票、误工证明等证据在案佐证，复经一审法院庭审核实、质证，予以确认。一审法院认为，本案系侵权责任纠纷。依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条：“行为人因过错侵害他人民事权益，应当承担侵权责任。”、第五十五条：“医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况、并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。”之规定，本案中，根据鉴定机构作出的鉴定结论，被告在对孟敏的诊疗行为中存在过错，过错参与度为30%。对该鉴定结论原告提出异议，并要求重新鉴定。依照《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第四十条：“当事人申请重新鉴定，存在下列情形之一的，人民法院应当准许：（一）鉴定人不具备相应资格的；（二）鉴定程序严重违法的；（三）鉴定意见明显依据不足的；（四）鉴定意见不能作为证据使用的其他情形。……。”之规定，因原告未举证证明，其申请重新鉴定不符合上述法律规定，且若双方对孟敏的病历资料的真实性如无法达成一致，也不可能启动鉴定程序。原告既然同意鉴定，就应视为原告认可被告提供的病历资料的真实性。故对原告要求重新鉴定的申请，不予准许。根据鉴定结论，本案民事责任应由被告承担30%、原告自行承担70%为宜。原告的经济损失经一审法院核实为：1、住院伙食补助费500元（按住院5天，每天100元计算）；2、护理费598元（按住院5天，每天119.6元计算）；3、鉴定费22400元；4、死亡赔偿金447252元（参照2019年度贵州省城镇居民人均可支配收入34404元计算13年）；5、丧葬费39157.98元；6、交通费1643元（根据原告提供的有关火车、飞机的行程单确定）；7、误工费损失14559.39元，以上共计526110.37元，应由被告承担30%即157833.11元，原告承担70%即368277.26元。因被告的过错，导致孟敏死亡，给原告造成了巨大的精神痛苦。原告主张被告赔偿精神损害抚慰金，并无不妥，予以支持。关于赔偿金额，考虑被告的过错程度等因素，原告主张被告赔偿100000元过高，一审法院酌情支持20000元。加上前述赔偿费用，被告共计应向原告赔偿共计177833.11元。对原告多主张部分，不予支持。至于原告主张的医疗费，因原告未提供正式发票，不予支持。待原告取得正式发票后可另向被告主张权利。综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十五条、第十六条、第二十二条、第五十四条、第五十五条、最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十七条、第二十九条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决：一、被告贵州省人民医院于本判决书生效后十日内赔偿原告李伟光、李挺经济损失177833.11元；二、驳回原告李伟光、李挺对本案的其余诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。诉讼费5372元，由被告贵州省人民医院承担1928元，原告李伟光、李挺承担3444元。二审中，当事人没有提交新证据。对于一审查明的事实，本院予以确认。本院认为，综合二上诉人的上诉请求与理由，本案的主要争议焦点为：1、二上诉人在二审中增加的诉讼请求是否属于本院的审理范围；2、原判采纳涉案鉴定报告而认定的责任比例是否正确；3、原判对医疗费、精神损害抚慰金的认定是否合理。关于争议焦点一。因二审审理范围应限制在一审诉讼请求和审理范围之内，在一审中没有提出的诉讼请求不属于二审审理范围。故对于二上诉人提出的第二、三项上诉请求，本院不予审理。关于争议焦点二。首先，二上诉人主张被上诉人存在隐匿、伪造、篡改病历的情形，因其主张隐匿、伪造、篡改的病历资料均已提交鉴定机构进行了鉴定，且在一审法院组织双方进行委托鉴定时，无证据证明上诉人对涉案的病历资料提出异议，故对该上诉理由，本院不予支持。其次，经上诉人申请、被上诉人同意，一审法院委托广东华生司法鉴定中心进行鉴定，该鉴定中心建议被上诉人的过错参与度以30%为宜，原判据此认定被上诉人承担30%的责任并无不当，本院予以维持。因此，对于二上诉人要求被上诉人承担全部赔偿责任的上诉理由，本院不予支持。关于争议焦点三。本案中，上诉人仅对医疗费和精神损害抚慰金提出异议，其中，对于医疗费，因其仅提供住院的3000元押金票据，并未结算医疗费，无法确定实际产生的医疗费金额，故原判暂未予支持并无不当。对于精神损害抚慰金，上诉人在一审中仅主张10万元，现二审中增加至50万元，明显超出了一审的诉请金额，并且，考虑到被上诉人对死者诊疗活动的原因力是次要因素、被上诉人的侵权行为、贵阳市的经济发展水平等多方面因素，原判支持2万元精神损害抚慰金亦无不当，本院予以维持。综上所述，李伟光、李挺的上诉请求不能成立，应予驳回。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，本院予以维持。据此，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费6888元，由李伟光、李挺负担。本判决为终审判决。审 判 员 黄智静二〇二一年九月三日法官助理 黄一灵书 记 员 王 晶