河南省鹤壁市中级人民法院民 事 判 决 书（2021）豫06民终938号上诉人（原审被告）：中华联合财产保险股份有限公司鹤壁中心支公司，住所地鹤壁市淇滨区九江路与衡山路交叉口东南侧。代表人：冯金垒，该支公司总经理。委托诉讼代理人：索照峰，男，该支公司工作人员。委托诉讼代理人：栗彩涛，河南达剑律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：李丙臣，男，1975年2月15日出生，汉族，住鹤壁市淇滨区。委托诉讼代理人：李帅，河南谦荣律师事务所律师。上诉人中华联合财产保险股份有限公司鹤壁中心支公司（以下简称联合财险鹤壁公司）因与被上诉人李丙臣意外伤害保险合同纠纷一案，不服鹤壁市淇滨区人民法院（2021）豫0611民初2517号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年8月25日立案后，依法组成合议庭审理了本案。本案现已审理终结。联合财险鹤壁公司上诉请求：1.撤销一审判决，依法判决驳回李丙臣要求联合财险鹤壁公司承担赔偿责任的诉讼请求；2.一、二审诉讼费由李丙臣承担。事实和理由：一审判决认定事实部分与李丙臣起诉状事实与理由中的事实表述一致，还因为鉴定报告以高空坠落为由鉴定，未核实现场。由此可知李丙臣诉状述称的和一审法院认定的高空坠落受伤，经对非车险条款核实，联合财险鹤壁公司已提交团体意外伤害保险B型（2014版），不属于承保的二类职业，所以一审法院认定事实错误。综上，请二审法院查明案件事实，支持联合财险鹤壁公司上诉请求。李丙臣辩称，1.李丙臣的日常工作是打杂属于二类职业，事发时仅是在室内吊顶，是偶然从事的吊顶工作，并非转变成经常从事吊顶等涉高工作。所以不能以偶然的行为就认定变更了工种，也不存在通知的必要。且李丙臣事发时是在室内从事吊顶，不涉及到特别危险的高度，没有增加保险合同承保的危险风险。2.保险合同中没有明确列举不能从事的免责的行为，也没有列明何为危险工种，涉高的具体高度是多少米，李丙臣发生事故后，联合财险鹤壁公司单方以室内吊顶涉高变更工种为由拒绝赔偿，完全是单方解释，推脱责任。并且保险条款约定并不明确，对于格式条款内容解释发生争议的，应当作出不利于提供格式合同的一方进行解释。3.在投保时联合财险鹤壁公司并未履行就免责条款进行释明、提示的告知义务，因此也不能免除赔偿责任。综上，请二审法院驳回上诉，维持原判。李丙臣向一审法院起诉请求：联合财险鹤壁公司赔偿医疗费30000元、住院补贴8000元、伤残赔偿金300000元、鉴定费2100元，共计340100元。一审法院认定事实：2019年3月22日，鹤壁市锦鹤汽车销售服务有限公司（以下简称锦鹤公司）在联合财险鹤壁公司投保有团体意外伤害保险B型（2014版），被保险人74人，意外伤害每人保额为300000元，被保险人遭受意外伤害导致残疾的一级伤残给付100%意外伤残保险金。意外医疗每人保额为30000元，意外伤害住院补贴9000元、保险期间为2019年3月24日00时起至2020年3月23日24时止；意外伤害医疗保险免赔额100元，赔付比例80%；意外伤害住院补贴医疗保险每民被保险人每天补贴50元；李丙臣在被保险人名单中。2019年7月10日上午，李丙臣在室内安装吊顶时，发生意外从绞手架上跌落摔伤，随到渑池县人民医院住院治疗，主要诊断为颅内损伤，医院建议到上级医院治疗。住院期间为2019年7月10日至2019年7月10日，共1天，支出医疗费3973.53元。随即李丙臣到河南科技大学第一附属医院住院治疗，诊断为：l.截瘫；2.颅骨多发颅骨骨折；3.硬膜下血肿；4.局灶性大脑挫裂伤；5.创伤性蛛网膜下腔出血；6.胸椎骨折；7.椎管狭窄；8.腰椎骨折L；9.肺挫伤；10.应激性消化道出血。住院期间为2019年7月10日至2019年8月14日，住院期间35天，支出医疗费64477.86元。李丙臣转到河南省洛阳正骨医院（河南省骨科医院）住院治疗，住院期间为2019年8月15日至2019年12月17日，住院期间124天，支出医疗费86571.61元。诉讼过程中，李丙臣申请对其外伤程度是否构成伤残及伤残等级进行司法鉴定，2021年6月16日鹤壁市天鹤法医临床司法鉴定所出具鹤天鹤司鉴所[2021]临鉴字第98号法医临床司法鉴定意见书，认定被鉴定人李丙臣外伤导致胸12椎体粉碎性骨折伴椎管狭窄；截瘫、其伤残程度构成一级伤残。为此李丙臣支出鉴定费2100元。一审法院认为，依法成立的合同受法律保护。投保人锦鹤公司在联合财险鹤壁公司投保团体意外伤害保险B型（2014版），双方形成合法有效的保险合同关系、当事人应按照约定全面履行自己的义务。李丙臣系上述涉案保险的被保险人员、在保险期间发生意外，联合财险鹤壁公司应按照保险合同约定向李丙臣理赔。本案李丙臣的伤残程度构成一级伤残，根据合同约定及保险合同残疾程度与保险金给付比例表、联合财险鹤壁公司应给付李丙臣100%意外伤残保险金即300000元，故对李丙臣要求联合财险鹤壁公司支付意外伤残保险金300000元的诉讼请求，依法予以支持。李丙臣住院产生约医疗费扣除免赔额100元，按赔付比例80%计算已超出保险合同约定的意外医疗理赔限额30000元，故联合财险鹤壁公司应按保险合同约定支付李丙臣意外医疗保险金30000元，对此依法予以支持。李丙臣共住院160天按保险合同约定联合财险鹤壁公司应支付李丙臣意外伤残住院补助费8000元（50元*160天）该费用未超出保险限额，对此依法予以支持。李丙臣主张的鉴定费2100元，应作为诉讼费由法院决定负担、李丙臣作为诉讼主张依法不子支持。综上，联合财险鹤壁公司应理赔李丙臣各项保险赔偿金338000元。关于联合财险鹤壁公司辩称李丙臣从事的工种变更没有通知其公司、其公司有权拒绝赔偿或者加大免赔率的意见，联合财险鹤壁公司未提交证据证明李丙臣从事的工种变更的事实以及因工种变更而导致保险标的危险程度显著增加，联合财险鹤壁公司的该辩称意见无合同依据及法律依据，依法不予采纳。判决:一、联合财险鹤壁公司于判决生效之日起五日内支付李丙臣保险赔偿金共计338000元;二、驳回李丙臣的其他诉讼请求。二审中，当事人没有提交新证据。本院对一审查明的案件事实予以确认。本院认为，联合财险鹤壁公司认可锦鹤公司在联合财险鹤壁公司投保有团体意外伤害保险B型（2014版），李丙臣包含在被保险人名单中，该事实证明订立保险合同时，联合财险鹤壁公司对李丙臣所从事的工作工种和岗位予以认可。李丙臣发生本案事故后，联合财险鹤壁公司以李丙臣从事的工种变更没有通知其公司、其公司有权拒绝赔偿或者加大免赔率为由不承担赔偿责任。但根据已查明的案件事实，李丙臣系在室内安装吊顶时，发生本案事故。工种是指根据劳动管理的需要，按照生产劳动的性质、工艺技术的特征、或者服务活动的特点而划分的工作种类，应是一种长期的、稳定的状态。本案中，投保人锦鹤公司经营范围并不包含装修类业务，李丙臣偶然参与吊顶工作，不能直接导致其工种的变更。一审法院判决联合财险鹤壁公司支付李丙臣保险赔偿金共计338000元，并无不当。综上所述，联合财险鹤壁公司上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费3200元，由中华联合财产保险股份有限公司鹤壁中心支公司负担。本判决为终审判决。审判长  单明霞审判员  罗惠莉审判员  郝占峰二〇二一年九月二十八日书记员  孟祥玉附：本案援引的相关法条《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项：第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定。