湖北省荆门市中级人民法院民 事 判 决 书（2021）鄂08民终952号上诉人（原审被告）：泰康人寿保险有限责任公司湖北分公司，住所地武汉市武昌区中南路99号武汉保利广场21层2103B、22层2203号、23层。负责人：李勇，总经理。委托诉讼代理人：杨俊丽，女，泰康人寿保险有限责任公司湖北分公司员工。委托诉讼代理人：吴霜，北京市京师（武汉）律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：黄丹丹，女，汉族，1983年7月10日出生，住所地钟祥市，现住钟祥市。委托诉讼代理人：宗应斌，湖北慧中律师事务所律师。上诉人泰康人寿保险有限责任公司湖北分公司（以下简称泰康保险公司）因与被上诉人黄丹丹人身保险合同纠纷一案，不服湖北省钟祥市人民法院（2021）鄂0881民初283号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年7月1日受理后，依法组成合议庭，于2021年7月27日对双方进行了询问。上诉人泰康保险公司的委托诉讼代理人杨俊丽、吴霜，被上诉人黄丹丹及其委托诉讼代理人宗应斌到庭参加询问。因新冠疫情防控，本案自2021年8月7日暂停审限。2021年9月3日，本案恢复审理。经合议庭评议，本案现已审理终结。泰康保险公司上诉请求：1.撤销原判，改判驳回黄丹丹的一审诉讼请求；2.一、二审案件受理费由黄丹丹承担。事实和理由：一、黄丹丹在湖北省妇幼保健院曾产生门诊费用1345.5元，依据保险条款第7.21条之约定，门诊费用不属于理赔范围，一审法院也认为应当对黄丹丹所支付的医疗费中的门诊费予以扣减，此情形下，应对该部分门诊费一并扣减。二、黄丹丹投保时，泰康保险公司已按照正常流程对其进行了健康询问，但其否认了数次住院及既往病史，且其所隐瞒的病史属泰康保险公司拒保范围。根据《中华人民共和国保险法》（以下简称保险法）第十六条之规定，因黄丹丹在投保前存在影响泰康保险公司承保决定的健康情况，并未履行如实告知义务，泰康保险公司有权解除合同，对合同解除前发生的保险事故不承担给付保险金的责任，并不退还保险费。二审询问时，泰康保险公司补充上诉理由如下：1.2021年1月11日施行的中国银行保险监督管理委员会《关于规范短期健康保险业务有关问题的通知》（银保监办发[2021]7号）第三条规定，保险公司不得在短期健康保险产品条款、宣传材料使用“自动续保”、“承诺续保”、“终身限额”等易与长期健康保险混淆的词句。第十三条规定，本通知印发前保险公司已经审批或者备案的短期健康保险产品，不符合本通知要求的，应于2021年5月1日前停止销售。案涉泰康健康尊享B款医疗保险条款为含有自动续保承诺的短期健康险，虽然此前经过国务院保险监督管理机构备案，但由于银保监会进行了政策调整，该旧有合同中的相关表述已经不符合目前的监管要求，应当限期停售，故案涉合同实际已不能履行。2.一审庭审中黄丹丹未提交医疗费用发票原件，故对于医疗费理赔金额有异议。黄丹丹答辩称，1.泰康保险公司在上诉期届满后当庭提出的新的上诉理由，不应纳入二审审理范围。即便予以审理，其理由也不能成立。《关于规范短期健康保险业务有关问题的通知》规定的是不再销售案涉保险，但是对于过去已经销售的保险合同如何处理，文件中没有作出规定。按照现行的法律规定，已经成立的合同仍应有效，不能因为行政法规的调整不履行合同。2.针对泰康保险公司原提交的上诉状，黄丹丹认为一审认定事实清楚，适用法律正确，泰康保险公司的上诉请求与事实理由均不能成立，请求二审法院依法驳回上诉，维持一审判决。理由（1）泰康保险公司要求对门诊费用从医疗保险赔偿金中核减不能成立，根据双方签订的保险合同第2.5条约定，保险公司承担给付住院医疗保险金和特殊门诊保险金的责任，住院医疗保险金和特殊门诊保险金统称为医疗保险金，根据合同约定，保险公司应赔付住院医疗保险金，而不是住院费，一审判决门诊费用应该由保险公司予以赔付。第7.21条没有约定从医疗保险金中扣减门诊费，门诊费都应该由保险公司承担，一审法院将716.62元予以扣减，是对保险公司的偏袒，是错误的。（2）黄丹丹没有隐瞒住院及既往病史。投保时，泰康保险公司没有询问黄丹丹投保前是否患病或住院过。投保单上如实告知事项等是泰康保险公司保险代理人代为填写或签字，投保人不知情。泰康保险公司在回访黄丹丹的时候，黄丹丹是根据泰康保险公司保险代理人的指示陈述的，于黄丹丹投保之际，泰康保险公司明知黄丹丹曾经住院和患病的事实。（3）双方签订的保险合同截止2021年已经四年了，超过了两年的期限，根据保险法第十六条和双方签订的合同第4.3条约定，保险公司不得解除合同。（4）黄丹丹投保前患病与案涉保险合同不相关联，不影响泰康保险公司承担保险责任。泰康保险公司要求解除合同并拒赔无理，其应继续履行合同并支付保险赔偿款。黄丹丹向一审法院起诉请求：1.确认泰康保险公司解除保单号为40999230的保险合同无效；2.判令泰康保险公司履行保单号为40999230的保险合同约定的义务，给付黄丹丹保险金24247.87元；3、判决泰康保险公司承担本案诉讼费用。一审法院认定：2016年12月31日，黄丹丹在泰康保险公司为其子廖桄圆投保泰康鑫享人生金保险（分红型），受益人为黄丹丹，该保险合同约定在保险合同有效期内，可以投保附加险，黄丹丹于2017年1月16日附加投保了泰康健康尊享B款医疗保险，投保人及被保险人均是黄丹丹，保险单号为40999230，合同生效期为2017年1月17日，保险期间为1年，自2017年1月17日至2018年1月16日，年度给付限额人民币50万元，终身给付限额300万元，年度基础免赔额1万元，每年交保费576元，缴费日期每年1月17日，自动续保，保障计划为：计划一（有社保），黄丹丹按约定支付了保费，2020年1月黄丹丹履行了第四个年度的续保手续。黄丹丹的两次投保均由泰康保险公司保险代理人代理办理。2020年9月23日黄丹丹因身体不适，到钟祥市中医院检查，病理诊断为鳞状细胞癌，其于2020年9月30日到湖北省妇幼保健院住院治疗，确诊患宫颈恶性肿瘤、子宫腺肌瘤、输卵管系膜囊肿、接触性皮炎等病，其在湖北省妇幼保健院住院28天，于2020年10月28日14时出院，支出医疗费用39976.11元，社会基本医疗保险为其支付了其中的16444.86元。黄丹丹在湖北省妇幼保健院门诊检查，花去检查费用716.62元。前述医疗费扣除社保支付的部分，剩下的医疗费用为24247.87元，其根据保险合同约定，要求泰康保险公司赔付，但泰康保险公司拒绝理赔，并于2020年12月10日向其发出《保险合同解约函》，通知解除泰康健康尊享B款医疗保险合同，并告知其有权自接到该解约函之日起两年内向仲裁机构申请仲裁或向公司所在地人民法院起诉。2020年12月16日泰康保险公司作出《理赔决定通知书》，向黄丹丹通知因其不履行如实告知义务，对泰康健康尊享B款医疗保险不同意承担保险责任，并告知了其他注意事项。还查明，泰康保险公司提供的黄丹丹投保前的电子投保申请确认书、人身保险投保提示书、代理人报告书、客户权益确认书、个人寿险投保单显示黄丹丹对投保事项知情，并在个人寿险投保单上的“询问事项”中的“您过去是否曾住院？”等问题上，均选择了“否”，而之前黄丹丹于2013年8月11日在钟祥市人民医院住院治疗急性支气管炎和2015年3月29日在钟祥市中医院住院治疗“植物神经功能紊乱、颈椎间盘突出症、颈项部皮肤软组织挫伤”的疾病，并在2013年8月11日住院时向医院陈述“7年前行剖腹产，1年前荆门乳腺纤维瘤切除”。黄丹丹认为其在泰康保险公司投保的两份保险均由保险代理人经办，没有履行免责事项的告知义务，包括其姓名都是由保险代理人代签。泰康健康尊享B款医疗保险条款第4.3条款规定了首两次续保和第三次及以后续保的约定：“若您选择了自动申请续保，且已通过我们首两次续保审核的，后续续保时我们不会因为被保险人的健康状况变化而终止被保险人续保，每一保险期间届满之前，若我们未收到您停止继续投保本合同的书面申请，我们将按本合同第二次续保时约定的承保条件为您续保本合同，在按续保时对应的费率收取保险费后本合同将延续有效。每次续保，均按前述规则类推。我们接受继续投保本合同的按被保险人的年龄最高不超过99岁”。还在第7.5-7.35条款约定了“住院、恶性肿瘤放化疗、肾透析、同一次住院、医院、符合通常惯例、医学必需、床位费和膳食费、药品费、材料费、医生费（诊疗费）、治疗费、护理费、检查化验费、手术费用、器官移植费、医疗保险金的计算方法”等事项。泰康保险公司收到黄丹丹的起诉后进行了应诉和答辩，黄丹丹认为泰康保险公司在承保前都是由保险代理人代替其签署的文件，对免责条款不清楚，且其投保前并未身患疾病，泰康保险公司拒绝理赔无理，要求继续履行合同。泰康保险公司认为黄丹丹未履行如实告知义务，应当解除合同并不承担理赔责任。因双方意见分歧，致法庭调解不能成立。一审法院认为，本案争议焦点有两个，一是双方之间保险单号为40999230的泰康健康尊享B款医疗保险合同是否应当解除，泰康保险公司对黄丹丹发出的解除合同通知书是否有效；另一个是泰康保险公司是否应当对黄丹丹因身患癌症的医疗费扣除社保支付部分后全部予以理赔支付。对第一个争议焦点，双方争议的实质内容是黄丹丹投保时是否符合保险合同约定的投保条件进而推断出是否应当解除保险单号为40999230的泰康健康尊享B款医疗保险合同。泰康保险公司主张黄丹丹在投保时不符合保险合同约定的投保条件的主要理由是其2013年8月11日在钟祥市人民医院住院治疗和2015年3月29日在钟祥市中医院住院治疗，且在病历中显示有“7年前行剖腹产，1年前荆门乳腺纤维瘤切除”的内容，但在投保过程中未如实告知投保前曾住院治疗的事实，属于可以解除合同的情形。一审法院认为，泰康保险公司提供的个人寿险投保提示书上并无明显告知内容说明如果存在上述不实告知可能造成保险合同不能成立或者被解除的后果，个人寿险投保单上也没有类似说明，使黄丹丹在投保时对可能存在解除合同的不利后果并不清楚明确；同时泰康健康尊享B款医疗保险条款第4.3条款规定了首两次续保和第三次及以后续保的约定，并规定有“若您选择了自动申请续保，且已通过我们首两次续保审核的，后续续保时我们不会因为被保险人的健康状况变化而终止被保险人续保，每一保险期间届满之前，若我们未收到您停止继续投保本合同的书面申请，我们将按本合同第二次续保时约定的承保条件为您续保本合同，在按续保时对应的费率收取保险费后本合同将延续有效。”现黄丹丹已经依照约定进行了第四次续保，说明泰康保险公司对黄丹丹是否符合投保条件已经予以了认可，且按该项条款规定，不能因黄丹丹的健康状况变化而终止续保。故泰康保险公司解除保险合同的理由并不充分，其发出解除保险合同无效。对于第二个争议焦点，因为基于上述不支持泰康保险公司解除与黄丹丹的保险单号为40999230的泰康健康尊享B款医疗保险合同，故泰康保险公司应当按照该合同的约定支付医疗费用。黄丹丹主张的医疗费23531.25元是在扣除社会基本医疗保险支付后的费用，依照保险单号为40999230的泰康健康尊享B款医疗保险合同条款第7.21条的规定，泰康保险公司应当对该项住院医疗费未在社会基本医疗保险报销的部分足额支付。黄丹丹提交的湖北省妇幼保健院的门诊检查费716.62元，因不是住院医疗费开支范围，不属于该保险合同的理赔支付范围，故对泰康保险公司的意见予以采纳。综上所述，依照《中华人民共和国合同法》第一百二十三条，《中华人民共和国保险法》第十四条、第十六条，《最高人民法院关于适用时间效力的若干规定》第一条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决：一、泰康人寿保险有限责任公司湖北分公司解除与黄丹丹之间的泰康健康尊享B款医疗保险合同无效；二、泰康人寿保险有限责任公司湖北分公司对黄丹丹生病住院治疗的住院医疗费赔付23531.25元。案件受理费406元，减半收取203元，由泰康人寿保险有限责任公司湖北分公司负担。二审中，双方均未提交证据。一审认定的事实中“黄丹丹认为其在泰康保险公司投保的两份保险均由泰康保险公司保险代理人经办，没有履行免责事项的告知义务，包括其姓名都是由保险代理人代签”、“黄丹丹认为泰康保险公司在承保前都是由保险代理人代替其签署的文件，对免责条款不清楚，且黄丹丹投保前并未身患疾病，泰康保险公司拒绝理赔无理，要求继续履行合同”、“泰康保险公司认为黄丹丹未履行如实告知义务，应当解除合同并不承担理赔责任”，实则系当事人的事实主张，于查明的事实部分予以表述不当，二审应予纠正。此外，黄丹丹曾在钟祥市中医院因门诊检查支出费用716.62元，一审法院认定该费用系其在湖北省妇幼保健院门诊检查所支出错误，二审予以纠正。二审另查明，黄丹丹在湖北省妇幼保健院因检查曾支出门诊费1615.8元。一审查明的其他事实属实，二审予以确认。本院认为，二审双方争议，1.泰康保险公司是否有权解除案涉保险合同；2.如其不享有合同解除权，则是否应自一审判决的保险赔偿金中扣除门诊费及应扣除的数额。（一）是否有权解除合同黄丹丹自泰康保险公司购买的泰康健康尊享B款医疗保险保险期间为一年（自2017年1月17日至2018年1月16日），在保险期间内，泰康保险公司承担给付住院医疗保险金和特殊门诊医疗保险金的责任。保险条款第4.3条“续保”对首两次续保和第三次及以后续保分别进行了约定。据第4.3条，首两次续保需经保险人审核同意并按续保时对应的费率收取保险费。通过首两次续保审核的，后续续保时不会因为被保险人的健康状况变化而终止续保，每一保险期间届满之前，保险人未收到停止继续投保本合同的书面申请，将按第二次续保时约定的承保条件继续续保本合同。据上述约定，就双方成立之保险合同，泰康保险公司不仅负有在每一保险期间内因保险事故向黄丹丹给付保险金的义务，且于第三个保险期间届满后不得拒绝案涉保险的续保。在黄丹丹首次投保选择自动续保且已续保三次的情形下，只要后期其未向泰康保险公司提出停止续保，则依保险条款第4.3条之约定，案涉保险合同将继续存在。正因如此，虽然一审法院判决前案涉保险的保险期间已届满，但保险合同仍因保证续保之约定而继续存在，故对于案涉保险合同应否被解除，仍有审查之必要。泰康保险公司于2020年12月10日通知黄丹丹解除合同，理由为黄丹丹投保时未尽如实告知义务。二审中泰康保险公司又提出，依据中国银行保险监督管理委员会《关于规范短期健康保险业务有关问题的通知》第三条及第十三条的规定，案涉保险应停售，也即保险人原本负有的续签合同的义务在法律上不能再履行，因此合同应解除。1.关于泰康保险公司通知解除合同的事由保险法第十六条第一款、第二款规定，订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。依据该条，订立保险合同时，针对保险人的询问，投保人负有如实告知义务。如实告知义务的履行以保险人询问为前提，因此保险人主张其进行过询问的，应就此举证证明。本案中，泰康保险公司陈述黄丹丹曾在健康告知书上签名，保险公司进行电话回访时其陈述健康告知书由其本人签名，且其认可投保时保险人代理人曾就健康告知对其询问过，因此保险公司已就健康告知事项对其进行过询问。经审查，（1）黄丹丹否认健康告知书由其本人签名，经询问，泰康保险公司表示不能确定健康告知书是否由黄丹丹本人签字。（2）二审再次完整播放泰康保险公司一审提交的三段录音，播放结束后，泰康保险公司确认针对黄丹丹本人购买的医疗保险，其公司未作回访，且录音中也不含黄丹丹自认保险代理人询问其有无住院，其回答没有住院的内容。故就目前证据而言，尚不足以判断订立保险合同时，保险人曾就健康告知事项对黄丹丹进行过询问。于此，也就不能认定黄丹丹没有尽如实告知义务。也因此，泰康保险公司无权依据保险法第十六条第一款的规定，解除案涉保险合同。2.关于泰康保险公司上诉提出的合同应解除的事由泰康保险公司二审补充的合同应解除的事由为合同在法律上不能履行。就此，《中华人民共和国合同法》第一百一十条规定：“当事人一方不履行非金钱债务或者履行非金钱债务不符合约定的，对方可以要求履行，但有下列情形之一的除外：（一）法律上或者事实上不能履行；（二）债务的标的不适于强制履行或者履行费用过高；（三）债权人在合理期限内未要求履行。”该条虽规定在法律上不能履行的合同，当事人一方不履行的，对方不能够要求其履行，但对此类合同最终如何处理却没有作出规定。《最高人民法院关于适用时间效力的若干规定》第三条规定，民法典施行前的法律事实引起的民事纠纷案件，当时的法律、司法解释没有规定而民法典有规定的，可以适用民法典的规定。《中华人民共和国民法典》第五百八十条规定：“当事人一方不履行非金钱债务或者履行非金钱债务不符合约定的，对方可以请求履行，但是有下列情形之一的除外：（一）法律上或者事实上不能履行；（二）债务的标的不适于强制履行或者履行费用过高；（三）债权人在合理期限内未请求履行。有前款规定的除外情形之一，致使不能实现合同目的的，人民法院或者仲裁机构可以根据当事人的请求终止合同权利义务关系，但是不影响违约责任的承担。”据此，在民法典第五百八十条对法律上不能履行的合同如何处理作出规定的情形下，本案应可适用该条之规定进行处理。据民法典第五百八十条之规定，对于法律上不能履行的合同，人民法院可以根据当事人的请求终止合同权利义务关系，因此当事人欲终止此类合同，应向人民法院提出请求。本案系黄丹丹诉请确认泰康保险公司解除合同无效，并请求其给付保险金，泰康保险公司未就终止合同效力提出请求，因此，对泰康保险公司二审补充之解除合同的事由，不能于本案中审查，其可另行提起诉讼。（二）应否扣除门诊费及应扣除的数额二审询问时泰康保险公司虽提出黄丹丹未提交医疗费用发票原件，其对于医疗费理赔金额有异议，但在黄丹丹提供医疗费发票原件供其查看后，其对医疗费金额不持异议，仅认为应自一审确认的保险赔偿金中扣除黄丹丹在湖北省妇幼保健院支出的门诊费。对于扣除金额，其上诉状中记载为1345.5元，二审询问时则变更为1615.8元。黄丹丹不同意扣除门诊费。其认为保险合同约定的赔付范围包括门诊费，此外，其去湖北省妇幼保健院治疗前泰康保险公司的保险代理人曾向其告知门诊费也可以赔付。退而言之，即便扣除，扣除金额也只能是泰康保险公司上诉提出的1345.5元，而不能是其二审当庭变更的金额。关于门诊费，案涉保险条款第2.5条保险责任约定：“在本合同保险期间内，我们承担给付住院医疗保险金和特殊门诊医疗保险金的责任。住院医疗保险金和特殊门诊医疗保险金统称为医疗保险金。如果被保险人因意外伤害或者在等待期后经医院确诊因疾病必须在医院接受以下特殊门诊治疗的：（1）门诊恶性肿瘤放化疗；（2）门诊肾透析；（3）器官移植后的门诊抗排异治疗。对被保险人发生的上述符合通常惯例的且医学必需的合理门诊医疗费用，我们按照本合同医疗保险金的计算方法的约定，在上述各项医疗费用的年限额范围内给付医疗保险金。”据该约定，仅因上述三种特殊门诊治疗所产生的费用才在门诊医疗保险金的赔付范围内。经询问，黄丹丹陈述其未接受上述条款中的三种门诊治疗之任一，故其发生的门诊费用不在本案保险赔付范围内。黄丹丹虽然称其至湖北省妇幼保健院治疗之前，泰康保险公司的保险代理人曾告知门诊费可予以报销，但其未提交证据证明，因此对其该项异于合同约定之事实主张，不能予以采纳，其在湖北省妇幼保健院发生的门诊费，应予扣除。对于扣除金额，泰康保险公司二审询问时增加主张为1615.8元，黄丹丹则认为其无权在上诉后增加请求。对此，本院认为，民事诉讼法第一百六十四条规定当事人不服一审判决的须在十五日内提起上诉，此仅为对当事人行使上诉权的期限规定，法律并未对上诉内容的确定作出期限限制。考虑到泰康保险公司要求扣除的门诊费在黄丹丹一审请求的范围内，且上诉后对扣除费用的增加也未对对方的程序性权益造成损害，因此，对扣除数额可依泰康保险公司最终确认之金额，予以确定为1615.8元。据此计算，泰康保险公司应赔付的保险金为21915.45元。综上，原判遗漏部分事实，致判决结果略有不当。依照《中华人民共和国保险法》第十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第一百七十条第一款第二项之规定，判决如下：一、维持湖北省钟祥市人民法院（2021）鄂0881民初283号民事判决第一项；二、撤销湖北省钟祥市人民法院（2021）鄂0881民初283号民事判决第二项；三、泰康人寿保险有限责任公司湖北分公司向黄丹丹支付保险赔偿金21915.45元；四、驳回黄丹丹的其他诉讼请求。一审案件受理费406元，减半收取203元，由泰康人寿保险有限责任公司湖北分公司负担183元，黄丹丹负担20元；二审案件受理费406元，由泰康人寿保险有限责任公司湖北分公司负担366元，黄丹丹负担40元。二审案件受理费406元，已由泰康人寿保险有限责任公司湖北分公司预交，判决生效后本院应向其退还40元。对于应由黄丹丹负担的二审案件受理费40元，其应予交纳。如其未自行交纳，一审法院执行后移转本院。本判决为终审判决。审 判 长  刘 俊审 判 员  马晶晶审 判 员  王小云二〇二一年九月九日法官助理  孙亚芬书 记 员  肖 洋