辽宁省葫芦岛市中级人民法院民 事 判 决 书（2021）辽14民终1822号上诉人（原审原告）：葫芦岛市第二人民医院，住所地锦葫路76号。法定代表人：刘殿军，该院书记。委托代理人：王世英，辽宁兴连律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：佟贺权，男，1958年11月14日生，满族，住辽宁省兴城市。上诉人葫芦岛市第二人民医院与被上诉人佟贺权医疗服务合同纠纷一案，不服龙港区人民法院(2020)辽1403民初2274号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭公开开庭审理了本案。上诉人葫芦岛市第二人民医院的委托诉讼代理人王世英、被上诉人佟贺权到庭参加了诉讼，本案现已审理终结。葫芦岛市第二人民医院上诉请求：1、依法撤销(2021)辽1403民初2274号民事判决书，改判被上诉人给付上诉人医疗费69826元，或者发回重审；2、被上诉人承担本案诉讼费等全部费用。事实及理由：一、原审判决认定“二院未履行详尽告知义务”是错误的。根据本案事实，上诉人与被上诉人之间形成了医疗服务合同关系，上诉人对被上诉人已经进行全面规范治疗和履行告知说明义务。首先，手术主刀医生张占修的书面陈述已经非常明确的证实了上诉人在手术前已经反复告知患者手术风险大，需放双支架，手术费用预计10万元左右。而被上诉人在手术前预交3万元费用，这只是预交金，医院根据疾病的治疗进程分次收取相关费用，并不是只一次性交3万元就足够，对于治疗的费用一定要根据实际治疗发生的费用收取的。其次，结合上诉人提供的病例，可以证实，在手术前，患者家属签署了两份知情同意书，已经对手术方式和名称进行了告知，而实际手术中需放置的支架数量和费用的预估情况已经由张占修医生进行了告知，实际数量和费用一定要待手术完成后再确定具体的数量及数额。上诉人提供的证据已经证实了上诉人对被上诉人尽到了告知义务。手术后上诉人已及时将具体治疗情况告知了患者及其家属，但是患者家属在术后就拒绝签字并拒绝支付费用。二、原审判决认定“由葫芦岛市第二人民医院对其诊疗行为是否符合规范承担举证责任”是错误的。首先，本案是合同纠纷，根据民事案件谁主张谁举证的原则，被上诉人主张医疗费用过高，就应该承担举证责任。因为医疗行为的专业性强，被上诉人的主张是否成立，应该由有资质的鉴定机构鉴定后才能作出判定。而且，在案件审理过程中，被上诉人也已经根据举证规则提出了鉴定申请，鉴定机构不能鉴定的后果应由被上诉人承担举证不能的法律后果，而不应由上诉人承担。三、原审法院认定“葫芦岛市第二人民医院违约，故对被告花费的医疗费酌定4万元”没有事实及法律依据。上诉人就本案提供了充分的证据证实其已全面、适当地履行了合同义务，没有违约，是被上诉人违约未支付医疗费用。因此认定上诉人违约错误，进而酌定医疗费没有事实及法律依据。佟贺权答辩称：上诉人在对被上诉人的医疗过程中是否全面履行了告知义务是一个事实判断，需要上诉人提供相关证据予以证明。故一审判决由上诉人对其医疗行为是否符合规范承担举证责任完全正确，综上，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，请求二审法院驳回上诉人的上诉请求，维持原判。葫芦岛市第二人民医院一审诉讼请求：佟贺权偿还医疗费用69826元及利息(自欠费之日起至实际偿还之日按照同期银行贷款利率计算利息)；2、佟贺权承担诉讼费等费用。一审法院查明事实：2019年9月7日，佟贺权因急性前间壁心肌梗死在葫芦岛市第二人民医院治疗。主要诊断为冠状动脉粥样硬化性心脏病，其他诊断为急性前间壁心肌梗死、陈旧性心肌梗死、KILLIPⅠ级、高血压病2级(高危)。2019年9月12日，葫芦岛市第二人民医院为佟贺权进行了CAG、PCI、IVUS手术。在术前，患者家属签署了两份知情同意书，其中“心导管诊疗知情同意书”中载明“疾病介绍和治疗建议：医生已告知我患有冠心病、急性前间壁心肌梗死、陈旧性心肌梗死、KILLIPI级，需要在局麻醉下进行冠状动脉造影、血管内超声、冠状动脉接入性治疗”；在“经皮冠状动脉介入治疗术前病员家属或组织知情同意书”中载明检查治疗方案：经皮冠状动脉介入治疗(PCI术)、冠状动脉血管内超声(IVUS)”。佟贺权于2019年9月17日出院，共花费医疗费100826.76元。佟贺权在术前已预交医疗费31000元，尚欠69826元。在审理过程中，佟贺权申请对该手术的合理费用以及葫芦岛市第二人民医院在手术过程是否存在未履行告知义务、擅自增加植入支架一个、是否不当使用医疗耗材进行鉴定。葫芦岛市第二人民医院、佟贺权摇号选取葫芦岛滨城法医司法鉴定所、中国医科大学司法鉴定中心、沈阳佳实司法鉴定所鉴定，上述三家鉴定中心以鉴定要求超出本机构技术条件或者鉴定能力为由，作出不予受理鉴定的告知书。一审法院认为，佟贺权因病在葫芦岛市第二人民医院接受治疗，双方之间形成了医疗服务合同关系，双方当事人均应认真、全面地履行各自的合同义务。提供医疗服务的葫芦岛市第二人民医院应对患者进行全面规范治疗和履行告知、说明等义务，而接受医疗服务的患者在享有知情权和自我决定权的同时，也承担支付医疗费用、配合治疗等义务。本案中，手术主刀医生张占修书面陈述其在术前已反复告知患者手术风险大，需放双支架，手术费用预计10万元左右。而佟贺权辩称术前多名医生告知仅需放置一个支架，否则医院不可能只让交3万多就给做手术。对此，葫芦岛市第二人民医院应对其履行了详尽告知义务承担举证责任。根据葫芦岛市第二人民医院提供的病历显示，在术前，患者家属签署了两份知情同意书，其中第一份“心导管诊疗知情同意书”中载明“疾病介绍和治疗建议：医生已告知我患有冠心病、急性前间壁心肌梗死、陈旧性心肌梗死、KILLIPⅠ级，需要在局麻醉下进行冠状动脉造影、血管内超声、冠状动脉接入性治疗”。第二份“经皮冠状动脉介入治疗术前病员家属或组织知情同意书”中载明“检查治疗方案：经皮冠状动脉介入治疗(PCI术)、冠状动脉血管内超声(IVUS)”。从上述两份知情同意书中看出，葫芦岛市第二人民医院对手术方式和名称进行了告知，但没有证据证明双方对手术需放置的支架数量进行了明确约定。因该手术为局部麻醉，患者本人意识清醒，其家属也均在手术室外等候，医生在手术中根据患者实际病情判断需要放置两个支架后应当及时将具体治疗方案告知患者或者患者家属以保障患者的知情权和选择决定权，葫芦岛市第二人民医院未履行详尽告知义务，与患者和家属沟通不到位，侵害了患者的知情权、选择权。此外，佟贺权辩称手术实际由助手主刀，不当操作使用了大量高值耗材，导致医疗费过高。因为医疗案件专业性较强，诊疗行为是否合乎规范，应由具备专业知识和临床经验的专家进行鉴定后才能做出判断。在审理过程中佟贺权亦提出了手术合理费用、诊疗是否规范等相关鉴定申请，但三家鉴定机构均以无法鉴定为由予以退回。因佟贺权已提出鉴定申请，虽因客观原因未能进行，鉴于医疗纠纷案件的特殊性和专业性，应由葫芦岛市第二人民医院对其诊疗行为是否符合规范承担举证责任，法庭要求葫芦岛市第二人民医院提供手术相关录音录像资料，葫芦岛市第二人民医院未能提供，应承担举证不能的后果。根据《合同法》第六十条的规定，当事人应当按照约定全面履行自己的义务，葫芦岛市第二人民医院在履行与佟贺权医疗服务合同中未全面、适当地履行合同义务，构成违约，故对佟贺权花费的医疗费100826元，酌定40000元，已向葫芦岛市第二人民医院支付31000元，还需支付9000元。因葫芦岛市第二人民医院存在违约行为，对其利息主张本院不予支持。综上，依照《最高人民法院关于适用时间效力的若干规定》第一条第二款、《中华人民共和国侵权责任法》第五十五条、《中华人民共和国合同法》第六十条之规定，经一审法院审判委员会研究决定，判决：一、佟贺权于本判决生效之日起十日内向葫芦岛市第二人民医院支付医疗费9000元；二、驳回葫芦岛市第二人民医院的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期限履行支付金钱义务，根据《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1545元，葫芦岛市第二人民医院已预交，由佟贺权负担199元，于本判决生效之日起七日内向葫芦岛市龙港区人民法院缴纳，逾期未予缴纳依法强制执行。由葫芦岛市第二人民医院负担1346元，应予退还199元。本院二审期间，双方当事人均未提交新证据，本院对一审法院查明的事实予以认定。本院认为，《最高人民法院关于适用的解释》第九十条规定：“当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。”本案中，作为提供医疗服务的葫芦岛市第二人民医院理应对患者进行全面规范治疗和履行诊疗方案的必要告知、说明义务，接受医疗服务的患者佟贺权或其监护人享有知情权和自我决定权。作为具有履行告知、说明的义务人葫芦岛市第二人民医院自然应当承担相应的举证责任，虽然上诉人葫芦岛市第二人民医院在一审中提供了术前患者佟贺权家属签署的“两份”知情同意书及手术主刀医生张占修的书面陈述书，但上述证据并不能证明葫芦岛市第二人民医院在手术前及手术中有告知并征得患者佟贺权或其家属同意手术必要放置两个支架的手术方案。同样，对案涉病患的诊疗是否规范，理应由医院方提供相关证据。故，一审判决该举证不能的法律后果应由负有举证责任的葫芦岛市第二人民医院承担，并酌定案涉佟贺权的医疗费用40000元并无明显不当。综上，上诉人葫芦岛市第二人民医院的上诉请求及理由均不成立，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，审判程序合法，依法予以维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费1545.00元，由葫芦岛市第二人民医院负担。本判决为终审判决。。审 判 长 张国军审 判 员 宋冬梅审 判 员 刘 伟二〇二一年九月二十七日法官助理 郑佳木书 记 员 刘晓畅