河南省商丘市中级人民法院民 事 判 决 书（2021）豫14民终3267号上诉人（原审被告）：阳光财产保险股份有限公司商丘中心支公司，住所地河南省商丘市梁园区归德路金域湾10号楼19、20号商铺。负责人：王立超，该公司总经理。委托诉讼代理人：付冬，河南春恒律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：彭志江，男，1991年7月30日出生，汉族，住河北省沙河市。委托诉讼代理人：唐晨曦，河南华豫律师事务所律师。委托诉讼代理人：唐淑敏，河南华豫律师事务所律师。上诉人阳光财产保险股份有限公司商丘中心支公司（以下简称阳光财险商丘中心支公司）与被上诉人彭志江保险纠纷一案，不服河南省商丘市梁园区人民法院（2020）豫1402民初11254号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年7月6日立案后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。上诉人阳光财险商丘中心支公司委托诉讼代理人付冬，被上诉人彭志江委托诉讼代理人唐晨曦、唐淑敏到庭参加诉讼。本案现已审理终结。阳光财险商丘中心支公司上诉请求：1.依法撤销河南省商丘市梁园区人民法院（2020)豫1402民初11254号民事判决判决金额；2.一审诉讼费用由被上诉人承担。事实与理由：一、上诉人承保商丘爱琴海购物公园一期施工总承保工程，保险责任包括意外医疗，每人保额30000元（免赔额100元，赔付比例80%)；意外身故、伤残每人保额300000元。在核实事故真实且属于保险责任时，被保险人在《人身保险伤残评定标准》评定下，按照伤残等级，每构成一级按照系数0.1，逐级递增来计算伤残赔偿金，故对于一审法院的伤残赔偿金不予认可。由于被扶养人生活费、伤残鉴定费不属于保险责任，上诉人不予认可。二、若一审法院根据分项计算伤残赔偿，那么被上诉人需要提供城镇户口材料。三、根据保险合同约定，诉讼费属于间接损失，不应由上诉人承担。彭志江辩称，原审法院认定事实清楚，适用法律正确，上诉人主张的上诉理由没有任何事实及法律依据。本案保险合同真实有效，被上诉人的医疗费属于客观损失，不论该费用支出主体是谁，均不是上诉人不履行赔付义务的理由。彭志江向一审法院起诉请求：1.依法判令阳光财险商丘中心支公司赔偿彭志江医疗费、误工费、营养费、护理费、住院伙食补助费、伤残赔偿金、精神抚慰金、交通费、鉴定费等合计113188元；2.案件受理费用由阳光财险商丘中心支公司承担。一审法院认定事实：2020年6月7日，彭志江在商丘爱琴海购物公园项目工地上，从事混凝土浇筑工作时发生意外受伤，后被送往商丘市中医院住院治疗100天，支付医疗费77367.38元。中建一局集团第三建筑有限公司为商丘爱琴海购物公园一期施工总承包工程在阳光财险商丘中心支公司处投保有建筑工程团体意外伤害保险A款条款（2014版）保险，保险期间：2019年6月7日0时起至2021年7月7日24时止。主险：建筑工程团体意外伤害保险A款条款（2014版），保险责任：意外伤害身故，每人保额300000元；主险：建筑工程团体意外伤害保险A款条款（2014版），保险责任：意外伤害残疾，每人保额300000元；附加险：建筑工程团体意外伤害医疗保险条款（2010版），保险责任：意外伤害医疗，给付比例：80%，免赔额：100元，每人保额30000元。本案意外事故发生在保险期间内。依据彭志江申请，该院委托商丘商都法医临床司法鉴定所对彭志江的伤情进行司法鉴定，2021年3月18日，商丘商都法医临床司法鉴定所出具司法鉴定意见书，鉴定意见为彭志江构成十级伤残一处；需在适当时机进行内固定物取出手术，约需人民币10000元，彭志江为此支出鉴定费1300元。另查明：彭志江于1991年7月30日出生，与其妻子王海燕于2014年9月19日生育长子彭佳硕。2020年河北省城镇居民家庭人均可支配收入为34750.34元/年，2020年河北省城镇居民人均生活消费支出为20644.91元/年。一审法院认为，中建一局集团第三建筑有限公司在阳光财险商丘中心支公司处为商丘爱琴海购物公园一期施工总承包工程投保建筑工程团体意外伤害保险A款条款（2014版）保险，并交纳了保险费用，双方应严格依照约定履行各自的义务。彭志江在该工地上从事混凝土搅拌工作时发生意外受伤，应属保险赔偿范围。依照法定赔偿项目、标准，本案彭志江实际遭受损失的项目及数额为：医疗费77367.38元、后续治疗费10000元，伤残赔偿金69500.68元（34750.34元/年×20年×10%），被扶养人生活费12386.95元（20644.91元/年×12年×10%÷2人），鉴定费1300元，上述合计170555.01元。阳光财险商丘中心支公司应在建筑工程团体意外伤害保险A款条款（2014版）保险限额内赔付彭志江伤残赔偿金、被扶养人生活费81887.63元（69500.68元＋12386.95元）；在建筑工程团体意外伤害医疗保险条款（2010版）限额内赔付彭志江医疗费30000元{总额已超保险限额[（77367.38元＋10000元－100元）×80%]=69713.90元}；鉴定费1300元，上述共计113187.63元。阳光财险商丘中心支公司辩称：意外医疗每人保额30000元（免赔额100元，赔付比例80%），意外伤害身故、伤残每人保额300000元。经综合分析认为，保险单对医疗费用约定保险人对一次事故中100元以内（含100元）的医疗费用不承担保险责任，对于一次事故中100元以上部分的医疗费用按照80%比例在保险金额内予以补偿。故阳光财险商丘中心支公司针对医疗费部分的异议理由成立，依法予以支持。阳光财险商丘中心支公司辩称：被保险人在《人身保险伤残评定标准》评定的标准下，按照伤残等级，每构成一级按照系数0.1，逐级递增，来计算伤残赔偿金。经综合分析认为，阳光财险商丘中心支公司未提供相应证据予以佐证其异议理由，也未提交相应证据证实在投保时对免责事项、免责条款尽到了告知、提示义务，故其异议理由不能成立，依法不予支持。阳光财险商丘中心支公司辩称：被扶养人抚养费不属于保险公司保险责任，保险公司不予认可；伤残鉴定费属于间接费用，保险公司不予认可。经综合分析认为，被抚养人生活费属于伤残赔偿金的范围，鉴定费系为查明和确定保险事故性质、原因和保险标的损失程度所支付的必要的、合理的费用，故阳光财险商丘中心支公司异议理由不能成立，依法不予支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条，《中华人民共和国保险法》第十二条、第十三条、第十七条、第六十四条之规定，判决：一、阳光财险商丘中心支公司在保险限额内赔付彭志江医疗费、伤残赔偿金等共计113187.63元，于判决生效之日起十日内履行完毕；二、驳回彭志江的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费1281.88元，由阳光财险商丘中心支公司负担。本院二审期间，上诉人围绕上诉请求依法提交了证据。本院组织各方当事人进行了证据交换和质证。上诉人提交意外险和健康险投保单（团体）一份，拟证明上诉人在投保人投保时对免责事项、免责条款已经尽到了提示、告知及说明义务，本案各项赔偿应按照保险合同条款约定标准进行赔偿。被上诉人认为该投保单不属于一审中无法获取的新证据，上诉人在一审时未提交该证据，在二审中作为新证据进行提交，明显超过举证期限，因此该投保单不应作为新证据进行采纳使用。另外，该投保单仅有单位印章，没有经办人签字，无法证明上诉人在何地以何种方式向何人交付了保险条款并且无法证明是否对投保人尽到了明确的提示和说明义务。本院对该证据认定如下：该证据为一审时未提交的证据在二审提交的证据，该证据与案件事实有着利害关系，可以作为新证据使用，但该投保单仅有中建一局集团第三建筑有限公司的印章，没有经办人或法定代表人的签字，无法达到上诉人主张的已对免责事由履行了提示及明确说明的义务，故对于该份新证据不予采信。本院对一审查明的事实予以确认。关于上诉人是否应当承担医疗费的问题。上诉人认为被上诉人的医疗费已经由中建一局集团第三建筑有限公司赔付完毕，被上诉人彭志江再次向上诉人主张医疗费属于重复主张，上诉人不应承担医疗费的赔偿责任。本院认为，中建一局集团第三建筑有限公司为其承包的商丘爱琴海购物公园一期施工总承包工程投保了团体险，团体险中包括意外伤害医疗保险，该保险属于人身保险范畴，而上诉人所主张的损失填补原则是适用于财产保险的原则，依据保险法第四十六条之规定“被保险人因第三者的行为发生死亡、伤残或者疾病等保险事故的，保险人向被保险人或者受益人给付保险金后，不享有向第三者追偿的权利，但被保险人或者受益人仍有权向第三者请求赔偿”可知，人身保险不适用损失填补原则，本案的意外伤害医疗也不适用该原则，故上诉人所主张的被上诉人彭志江的医疗费已由中建一局集团第三建筑有限公司赔付完毕其不再承担赔偿医疗费责任的主张不能成立，本院不予支持。关于伤残赔偿金的数额是否正确的问题。上诉人认为，依据保险合同的约定，伤残赔偿金的计算方式应按照伤残等级，每构成一级按照系数0.1，逐级计算，一审法院计算的方式错误。本院认为，关于伤残赔偿金的计算方法，因双方之间是人身保险合同纠纷，应按照保险合同的约定进行计算，而关于约定的伤残赔偿金按照比例赔付计算的条款应属于保险合同双方对保险责任的约定，不属于免责条款，一审法院将该条款认定为免责条款错误，本院予以纠正。根据保险合同约定按照伤残等级，每构成一级按照系数0.1.逐级递增计算伤残赔偿金，保险合同约定意外伤害伤残，每人保额300000元，被上诉人经司法鉴定为十级伤残一处，故被上诉人应获得的伤残赔偿金为30000元（300000元×0.1）。关于被扶养人生活费、鉴定费是否由被上诉人承担的问题。上诉人认为被扶养人生活费、鉴定费不在团体险的保险责任范围之内，不应由其承担，一审法院判决错误。本院认为，上诉人所承保的团体险包括意外伤害身故、意外伤害残疾、意外伤害医疗，并不包含被扶养人生活费，本案作为保险纠纷，应按照双方约定的权利义务进行审理，一审法院判决上诉人承担保险合同未约定的被扶养人生活费的赔偿责任错误，本院予以纠正。鉴定费属于为查明被上诉人彭志江的伤残等级所支出的必要的合理的费用，依照保险法的相关规定应由上诉人承担。综上，依照保险合同约定赔偿项目、标准，上诉人应赔偿被上诉人彭志江的损失项目及数额为：伤残赔偿金30000元（300000元×0.1），医疗费30000元〔总额已超保险限额（77367.38元+10000元-100元）×80%=69713.90元〕，鉴定费1300元，上述项目费用共计61300元。一审法院判决上诉人承担被扶养人生活费及伤残赔偿金的计算方法不符合保险合同的约定，本院予以纠正。综上所述，一审判决认定事实清楚，但被上诉人彭志江的损失数额计算错误，本院予以纠正。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项之规定，判决如下：一、维持河南省商丘市梁园区人民法院（2020）豫1402民初11254号民事判决书第二项，即“驳回彭志江的其他诉讼请求”；二、撤销河南省商丘市梁园区人民法院（2020）豫1402民初11254号民事判决书第一项，即“阳光财产保险股份有限公司商丘中心支公司在保险限额内赔付彭志江医疗费、伤残赔偿金等共计113187.63元，于判决生效之日起十日内履行完毕”;三、变更河南省商丘市梁园区人民法院（2020）豫1402民初11254号民事判决书第一项为：阳光财产保险股份有限公司商丘中心支公司赔偿彭志江伤残赔偿金30000元、医疗费30000元、鉴定费1300元，共计61300元，于判决生效之日起十日内履行完毕。如果未按本判决指定的期间履行金钱给付义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费1281.88元，由阳光财产保险股份有限公司商丘中心支公司负担694.24元，由彭志江负担587.64元；二审案件受理费2563.76元，由阳光财产保险股份有限公司商丘中心支公司负担1388.48元，由彭志江负担1175.28元。本判决为终审判决。审 判 长 林运升审 判 员 曹爱民审 判 员 徐亚超二〇二一年九月二十三日法官助理 石会敏书 记 员 张 劲