江苏省无锡市中级人民法院民 事 判 决 书（2021）苏02民终3647号上诉人（原审原告）：陈志远，男，1990年4月22日生，汉族，住甘肃省秦安县。委托诉讼代理人：魏良利，北京市京师（无锡）律师事务所律师。上诉人（原审被告）：无锡嘉仕恒信医院有限公司，住所地江苏省无锡市蠡溪路**。法定代表人：林明亮，该公司董事长。委托诉讼代理人：范志伟，该公司员工。委托诉讼代理人：易凤琳，江苏英特东华律师事务所律师。陈志远与无锡嘉仕恒信医院有限公司（以下简称嘉仕医院）医疗损害责任纠纷一案，无锡市滨湖区人民法院于2021年5月9日作出（2020）苏0211民初917号民事判决。陈志远与嘉仕医院均不服上述判决，向本院提起上诉。本院于2021年6月24日立案后，依法组成合议庭对本案进行了审理。本案现已审理终结。陈志远上诉请求：撤销原审判决，改判支持其一审诉讼请求；本案诉讼费及鉴定费由嘉仕医院承担。事实和理由：原审判决忽略嘉仕医院组织无资质的非医疗技术卫生人员、手术不合法、非法备案等诸多事实，减轻了嘉仕医院的赔偿责任，有失公正，应当判决嘉仕医院承担全部赔偿责任。原审判决未明确后续治疗费的赔偿比例，请求法院予以明确。对陈志远的上诉请求，嘉仕医院不予认可。嘉仕医院上诉请求：撤销原审判决，改判嘉仕医院承担50%的赔偿责任。事实和理由：案涉鉴定意见书认定嘉仕医院的过错行为与患者的损害后果之间存在因果关系，原因力为同等。根据有关规定，第二、三类医疗技术临床应用准入审批取消，故嘉仕医院的医疗行为并未违法。一审判决嘉仕医院承担70%的赔偿责任没有法律依据。对嘉仕医院的上诉请求，陈志远不予认可。陈志远向一审法院起诉请求：1.判令嘉仕医院赔偿其544241.87元，即：医疗费66280.93元、住院伙食补助费2200元（50元/天*44天）、护理费14400元（120元/天*120天）、营养费6000元（50元/天*120天）、误工费36513.04元、残疾赔偿金335174.4元（2020年度全省居民人均工资性收入24657元+2020年度全省居民人均经营净收入5703元）*2020年全省平均负担系数1.84*20年*0.3、精神损害抚慰金15000元、交通费10837.5元、住宿费17836元、2年的后续治疗费计4万元（自2021年4月21日起至2023年4月20日止）；2.本案诉讼费和鉴定费13180元，由嘉仕医院承担。事实及理由：2017年12月17日，其因“左侧输尿管上段结石”入住嘉仕医院，并于次日接受左侧输尿管镜钬激光碎石术，12月21日出院，体内留置有支架管。2018年1月5日，其遵从医嘱第二次入住嘉仕医院，当日由顾增华医生操作拔除左侧输尿管内支架管，拔管后其当即出血约10ml，并出现左腹部大面积疼痛持续数日。其多次向医生反映此症状，但嘉仕医院未重视，仅告知其是拔管后的正常反应，以后疼痛会慢慢消失。1月9日，其出院。出院后，其左腹部疼痛持续未减，并逐渐出现恶心、呕吐、胀气打嗝、畏寒甚至无法下地行走等症状。1月14日，其至嘉仕医院复查，B超提示左肾积水、左输尿管扩张。1月15日至2月11日期间，其又先后7次检查B超、CT等，并将检查报告交给顾增华医生查看，但顾医生只是让其继续观察，未提治疗建议，对肾积水未行处理。3月1日，其到无锡市人民医院做造影发现左肾及左输尿管已不能显影。2018年3月2日，其第三次入住嘉仕医院，术前商定做输尿管留置双J管手术。3月3日，其接受手术治疗，术后才得知左1/2输尿管已严重狭窄至闭合，左侧肾脏被做了造瘘。术后十余天，肾造瘘管仍流血不止。嘉仕医院又建议其再做输尿管吻合术。接二连三的失败令其对嘉仕医院极度失望，不得已提出转院。3月21日，其转至兰州大学第二医院，3月30日接受输尿管病损切除术。之后，其辗转西安、南京、上海等多家医院检查，均被告之左肾萎缩、左肾功能不全等后遗症。其认为，嘉仕医院激光碎石与拔管操作不当导致其左输尿管损伤，导致狭窄闭锁，在检查已知左肾积水，输尿管扩张、迂曲后也未及时采取补救措施，错失救肾最佳时机，最终导致其左肾、左输尿管损害的严重后果。根据无锡市卫健委出具的信访事项处理意见书，顾增华医生在手术前未经三级泌尿外科内镜诊疗技术培训基地系统培训，其认为嘉仕医院已构成超范围行医，故嘉仕医院对其的手术损害后果承担全责。嘉仕医院一审辩称：嘉仕医院主观上不存在故意超范围行医，在2016年时，关于限制性医疗技术的备案并没有具体的操作规范，无锡市也没有固定的培训基地，根据民法典1222条第1款的规定，即使医院违反法律、行政法规，只是推定医疗机构有过错。在本案中，鉴定机构已经鉴定出嘉仕医院存在过错，承担同等责任。没有法律规定要求医院承担全部赔偿责任，推定有过错和承担全部赔偿责任是完全不同的。根据司法鉴定的意见，嘉仕医院应承担同等责任。一审法院认定事实：2017年12月9日14时，陈志远至阳山镇社区卫生服务中心门诊就诊，病历记载：腰痛剧烈陈发1周余，自诉一周以来腰部疼痛不适，PE:左腰部压痛显，B超：左肾结石，处理：碎石。2017年12月17日08:53，陈志远因“左腰部间断绞痛3周，再发1天”至嘉仕医院就诊，门诊检查后以“左肾积水，左输尿管上段结石”收住入院，入院诊断:左侧输尿管上段结石，左肾积水。12月18日，嘉仕医院行左侧输尿管镜钬激光碎石术，直视下钬激光30W逐步粉碎结石，取出碎石至膀胱，放置双“J”管行内引流，保留导尿。12月21日，陈志远出院，出院医嘱：2-4周后复查KUB，B超，如无特殊，拔除双“J”管；三月后静脉肾盂造影，了解恢复情况，门诊随诊。2018年1月5日，陈志远至嘉仕医院住院，要求拔除“双J管”，入院诊断:左输尿管双J管置入术后，泌尿道感染。当天，嘉仕医院行膀胱镜左侧输尿管内支架管拔除术。1月8日，陈志远出院。又查明：2018年3月2日11:06，陈志远因“左输尿管镜碎石术后发现左肾积水半月余”入院，门诊检查后以“左肾积水，左侧输尿管上段结石术后”收住入院。3月3日，嘉仕医院行左侧输尿管镜检查+内支架置入术+经皮肾镜穿刺造瘘术。3月19日，陈志远要求出院，至上级医院手术治疗，经上级医师同意，予以办理出院。2018年3月21日，陈志远因“左侧输尿管碎石术后发现左肾积水半月余”至兰州大学第二医院入院，入院诊断：肾盂积水伴有输尿管肾盂连接处梗阻；3月30日行输尿管病损切除术，陈志远于2018年4月9日出院。2020年5月29日，无锡市第三人民医院超声检查报告单记载：超声提示：左肾体积缩小，慢性损害表现。右肾、双侧输尿管未见明显占位。2020年8月3日，兰州大学第二医院核医学科ECT检查报告单记载：结论：左肾功能中重度减损，排泄缓慢；右肾功能未见明显异常。2020年8月14日，复旦大学附属金山医院放射诊断报告记载：检查名称：泌尿系统CT平扫。放射学表现：右肾位置、形态、轮廓、密度均正常，左肾体积缩小，大小约为82×43mm，两肾肾盂、肾盏未见扩张；两侧输尿管走行如常，输尿管内未见结石，管腔未见扩张。本案在审理过程中，陈志远申请对如下事项进行鉴定：嘉仕医院的诊疗行为是否存在过错；医疗过错与陈志远左肾、左输尿管损害之间的因果关系以及原因力大小；陈志远的伤残等级、误工期、护理期、营养期；陈志远是否存在医疗依赖及医疗护理建议。法院委托苏州同济司法鉴定所进行司法鉴定，该所于2020年9月10日出具苏同济司鉴所[2020]医损鉴字第23号《医疗损害鉴定意见书》，鉴定意见为：1.陈志远目前左肾萎缩、左肾功能减退，与其原有结石、第一次手术后泌尿系局部炎症、水肿等所致梗阻以及患者的高尿酸血症有关。但是无锡嘉仕恒信医院对陈志远第二次出院后的病情变化认识不足，未采取有效的干预措施，医方过错与陈志远目前后果之间存在因果关系，原因力大小是同等。2.根据现有材料，陈志远目前左肾体积缩小、左肾功能中重度减损，构成九级伤残。3.建议被鉴定人陈志远的误工期为十个月；护理期为四个月，以一人护理为宜；营养期为四个月。4.因病程存在个体差异性，建议陈志远的后续治疗的相关问题可参考临床意见。2020年11月5日，陈志远对上述鉴定意见书提出了以下异议：医方同等责任的结论有无考虑顾增华医生资质的问题；医方在拔管前后的抗感染治疗没有过错的依据是什么？鉴定意见是如何判断梗阻与局部炎症感染有关联？目前的肾功能与2020年期间出现的高尿酸血症有何因果关系？高尿酸血症与肾萎缩又有何关系？鉴定专家是否认为陈志远目前已经治疗终结，不需要再继续服药和监测肾功能指标？第三次手术前未对输尿管进行检查，盲目手术，为何不存在过错？陈志远为何不符合八级伤残？对此，鉴定人于2020年11月18日通过回函答复：1.关于主治医生顾增华的执业资质，不属于医疗损害技术鉴定的范畴，应向医政行政主管部门予以核实；2.关于拔管后的抗感染治疗，符合规范；3.关于输尿管狭窄梗阻的原因，陈志远自身患有左肾结石及输尿管结石，泌尿系结石会导致梗阻，泌尿系手术本身就是一个创伤过程，术后出现局部炎症、水肿等亦会导致梗阻；4.关于高尿酸血症，2017年12月17日住院时血生化“尿酸427mol/L，提示高尿酸血症，而非异议书中提及的2020年期间才出现；5.关于医疗依赖，陈志远可以向法院提交后续治疗的医疗证明；6.关于第三次手术，输尿管镜检查既是检查手段，亦是治疗方法，手术操作未违反规范；7.关于伤残等级，评定为九级伤残。陈志远收到鉴定人的书面回函后仍有异议，申请鉴定人出庭。2020年12月30日，鉴定人出庭，对陈志远的提问作出了解释说明，主要内容为：关于主治医生顾增华的执业资质，不属于医疗损害技术鉴定的范畴，请法院向当地医政行政主管部门确认，其所出具的鉴定报告仅就医疗技术进行鉴定；关于原因力，本案是多因一果的问题，医方的操作是有问题的，患者自身也有一定因素，关于原因力大小，法官可结合顾增华的资质问题进行判断；第三次手术中，医方改变了手术方案，但未告知，医方要承担相应责任；关于医疗依赖，鉴定机构认为陈志远需要提交更多的证据材料予以证明。2021年2月，陈志远申请对伤残等级及医疗依赖性进行补充鉴定。法院委托苏州同济司法鉴定所进行司法鉴定，该所于2021年3月15日出具苏同济司鉴所[2021]临鉴字第287号《司法鉴定意见书》，鉴定意见为：被鉴定人陈志远左肾损害构成八级伤残，存在一般医疗依赖。再查明：陈志远向无锡市卫生健康委员会来信要求查明“无锡嘉仕恒信医院开展输尿管镜钬激化碎石术是否违规，手术医师顾增华是否超执业范围、是否违法违规”、并向江苏省政府信访局反映“无锡市嘉仕恒信医院顾增华是否经过限制类医疗技术培训的疑惑”的信访事项，无锡市卫生健康委员会向陈志远作出了锡卫信访【2020】69号、锡卫信访【2020】73号《信访事项处理意见书》，主要内容为：无锡市嘉仕恒信医院可以开展输尿管镜钬激化碎石术；顾增华2017年12月18日前未经过三级泌尿外科内镜诊疗技术基地系统培训，我委已责令无锡市嘉仕恒信医院取消顾增华医生的泌尿外科内镜诊疗技术备案，并进一步加强医疗技术临床应用管理。在审理中，双方当事人对下列损失一致确认：医疗费66280.93元、住院伙食补助费2200元、护理费14400元、营养费6000元、误工费36513.04元、残疾赔偿金335174.4元、精神损害抚慰金15000元、交通费10837.5元、住宿费17836元、2年的后续治疗费计4万元（自2021年4月21日起至2023年4月20日止）。一审法院认为：根据法律规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案中的争议焦点为嘉仕医院是否应当承担侵权责任及责任程度。《医疗损害鉴定意见书》、《司法鉴定意见书》结合当事人双方陈述、临床专家意见详细分析了嘉仕医院的诊疗行为与陈志远损害后果之间的因果关系，鉴定机构对于陈志远的异议也给予了答复、并当庭对陈志远的提问作出了解释说明，陈志远目前情况与其自身疾病有关，但嘉仕医院在陈志远诊疗过程中也存在一定过错，该过错与陈志远目前后果之间存在因果关系，鉴定机构认为原因力大小是同等，但主治医生顾增华的执业资质问题未纳入其医疗损害技术鉴定的范畴；法院考虑到顾增华未经过三级泌尿外科内镜诊疗技术基地系统培训、无锡市卫生健康委员会已责令嘉仕医院取消顾增华泌尿外科内镜诊疗技术备案的情形，综上，法院酌定嘉仕医院对陈志远的损失承担70%的责任。关于陈志远主张的医疗费66280.93元、住院伙食补助费2200元、护理费14400元、营养费6000元、误工费36513.04元、残疾赔偿金335174.4元、精神损害抚慰金15000元、交通费10837.5元、住宿费17836元、后续治疗费4万元（从2021年4月21日起算至2023年4月20日止），因双方当事人已一致确认，故法院予以确认。综上，上述费用合计544241.87元，嘉仕医院应承担70%的责任即380969.31元。一审法院判决：一、嘉仕医院在判决发生法律效力之日起15日内向陈志远给付各项赔偿款合计380969.31元。二、驳回陈志远的其他诉讼请求。本院对一审查明的事实予以确认。本院认为，本案的争议焦点是一审法院确定的赔偿责任比例是否适当。苏州同济司法鉴定所作出的《医疗损害鉴定意见书》认为陈志远的损害后果由其自身疾病与医疗行为共同导致，原因力大小是同等；另外，根据无锡市卫生健康委员会向陈志远作出的锡卫信访【2020】69号、锡卫信访【2020】73号《信访事项处理意见书》，嘉仕医院具有开展输尿管镜钬激化碎石术的资质，但顾增华医生未经过三级泌尿外科内镜诊疗技术基地系统培训，无锡市卫生健康委员会已责令嘉仕医院取消顾增华泌尿外科内镜诊疗技术备案，综合以上证据，一审法院酌定嘉仕医院对陈志远的损失承担70%的责任，具有事实和法律依据，并无不当。陈志远与嘉仕医院的上诉请求，本院均不予支持。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应当予以维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费3565元，由陈志远负担2139元，由嘉仕医院负担1426元。本判决为终审判决。审判长 谢 伟审判员 潘晓峰审判员 仓 勇二〇二一年九月二十三日书记员 庄茂根