河南省商丘市中级人民法院民 事 判 决 书（2021）豫14民终4105号上诉人（原审被告）：华农财产保险股份有限公司河南分公司，住所地：河南自贸试验区郑州片区(郑东)金水东路16号鑫地大厦18楼，统一社会信用代码：91410100397543133B。负责人：吴艳龙，该公司总经理。委托诉讼代理人：尚军帅，河南文良律师事务所律师。委托诉讼代理人：王宪章，河南文良律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：徐胜英，男，1964年10月7日出生，汉族，住安徽省濉溪县。委托诉讼代理人：孟波，河南正剑律师事务所律师。上诉人华农财产保险股份有限公司河南分公司（以下简称华农财险河南公司）因与被上诉人徐胜英人身保险合同纠纷一案，不服河南省永城市人民法院（2021）豫1481民初2840号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年8月17日立案后，依法组成合议庭，并于2021年9月14日进行了调查审理。本案现已审理终结。华农财险河南公司上诉请求：撤销河南省永城市人民法院作出的（2021）豫1481民初2840号民事判决书，依法改判为上诉人赔偿医疗费2万元、意外伤残金3万元给被上诉人徐胜英(不服一审金额为39500.68元)；一审、二审诉讼费用由被上诉人承担。事实与理由：-审法院按照人身损害赔偿标准计算保险合同中的意外残疾保险金系认定事实及法律依据错误。上诉人是基于保险合同关系承担本案保险责任，而非按照侵权关系承担，上诉人赔偿金额需严格按照保险条款来进行计算。根据上诉人与投保人永城市永昌建筑工程有限公司之间的《建筑施工人员团体意外伤害保险保险单》，上诉人承保的医疗限额为2万元，意外伤残保险责任总额为30万元。保单中已载明适用《华农财产保险股份有限公司建筑施工人员团体意外伤害保险条款（2017版）》，该条款中已明确了意外伤残金如何计算。意外伤残金赔付的计算方式是根据伤者伤残等级乘以意外伤残保险金总额，而非按照人身损害伤残的标准进行计算。且上诉人也是按照（2017）版建筑意外团体保险条款中约定的伤残等级需依照《人身保险伤残评定标准》申请重新鉴定，后双方经一审法院委托鉴定，被上诉人伤情经鉴定机构按照《人身保险伤残评定标准》认定为十级伤残，能够看出一审法院及被上诉人认可该保险条款所约定的内容，被上诉人的意外残疾金依照承保约定应为3万元。但一审法院在确认事实中认可依照保险条款进行的鉴定结果时却又在计算方式上否认保险条款，属于依据的前后事实相矛盾。被上诉人一审诉前自行委托鉴定为八级伤残，起诉要求支付伤残赔偿金为9万元，由此可以看出被上诉人在起诉时也是按照上述保险条款标准计算的伤残金。另外，被上诉人在一审庭审中也未主张保险条款计算方式无效，更未要求按照人身损害标准予以计算，表明被上诉人认可保险条款约定的计算方式。因此，一审法院在判决中自行变更计算方式于法无据，同时也违背了“不告不理”的诉讼规则，明显加重了保险人的承保责任。徐胜英辩称，一审法院认定事实清楚，适用法律正确，判决公正合理，请二审法院依法驳回上诉人的上诉请求，维持原判。一、上诉人未对《建筑施工人员团体意外伤害保险保险单》中的格式条款尽到提示、明确说明义务，该条款不产生效力。在上诉人出具保单时，未对特别约定的格式条款进行进一步释明，根据《中华人民共和国保险法》第十七条的规定:“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明;未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”。本案中，上诉人对“按照等级确定赔偿比例”并未作出明确说明，仅在特别约定3中提供了相应的索引，但没有将《华农财产保险股份有限公司建筑施工人员团体意外伤害条款（2017版）》作为合同附件交付投保人，即对“按照等级确定赔偿比例”未尽到明确的告知义务，且《华农财产保险股份有限公司建筑施工人员团体意外伤害条款（2017版）》属于上诉人的内部文件，投保人对于该文件非明知或应知的范围，故此保单中的特别约定条款不产生效力。二、一审中徐胜英从未认可上诉人对伤残赔偿金的计算方式，亦明确表示未收到上诉人交付的《华农财产保险股份有限公司建筑施工人员团体意外伤害条款（2017版）》附件，一审判决结果也未超出徐胜英的诉讼请求，故上诉人的上诉理由不能成立。徐胜英向一审法院起诉请求：要求华农财险河南公司赔偿徐胜英因在工地工作中受伤而产生的医疗费24420元、残疾赔偿金90000元；诉讼费由华农财险河南公司负担。一审法院认定事实：2018年4月25日，永城市永昌建筑工程有限公司在华农财险河南公司投保了建筑施工人员团体意外伤害保险（每人保险限额30万元）、附加团体意外伤害医疗保险（每人保险限额2万元），特别约定：医疗费用每人每次事故绝对免赔200元，超过部分按照90%比例赔付。保险单号为：1418527012018000008，保费为12500元。2018年11月17日，徐胜英在永城市永昌建筑工程有限公司工地上工作时被铁碰伤右眼受伤，在徐州医科大学附属医院住院治疗，住院11天，花费24420.84元。经一审法院委托，南京金陵司法鉴定所对徐胜英之伤作出鉴定意见，被鉴定人徐胜英右眼低视力2级构成十级伤残。一审法院认为，涉案保险合同符合法律、法规，且不违反法律强制性规定，对双方均具有法律约束力。合同双方应当按照合同约定行使权利、履行义务。永城市永昌建筑工程有限公司为徐胜英足额向华农财险河南公司缴纳了保险费，并履行了相关义务，在保险期间，徐胜英所举工伤认定书能够证明徐胜英系永城市永昌建筑工程有限公司工人，在工地被铁碰伤右眼受伤，华农财险河南公司作为保险人应当承担保险责任。《中华人民共和国保险法》第十七条规定，订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。华农财险河南公司所举证据保险条款并没有投保人或被保险人签名，所举其余证据亦不能证明对“按等级确定赔偿比例”这一格式免责条款尽到了提示、明确说明义务，故该条款对徐胜英也不产生效力。华农财险河南公司应赔偿徐胜英如下损失：医疗费20000元、残疾赔偿金69500.68元（34750.34元/年×20年×10%），共计89500.68元。综上，判决如下：华农财产保险股份有限公司河南分公司给付徐胜英医疗费20000元、残疾赔偿金69500.68元，共计89500.68元，于本判决生效后十日内履行完毕。本院二审期间，双方当事人均无新证据提交，本院经审理查明的事实与一审查明的事实一致。本院认为，《华农财产保险股份有限公司建筑施工人员团体意外伤害条款（2017版）》第五条意外残疾保险责任项下约定，保险人按本行业标准所列保险金给付比例乘以意外伤害保险金金额给付残疾保险金。依据《最高人民法院关于适用若干问题的解释(二)》第九条的规定，该条款应认定为免除保险人责任的条款，上诉人华农财险河南公司需尽到提示、说明义务后方生效。但上诉人华农财险河南公司未提供证据证明其对该免责条款尽到了提示、说明义务，故该免责条款依法不产生效力。上诉人主张按照伤残等级乘以意外伤残保险金计算意外伤残金缺乏法律依据，本院不予支持。综上所述，上诉人华农财险河南公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费788元，由华农财产保险股份有限公司河南分公司负担。本判决为终审判决。审判长  曹爱民审判员  徐亚超审判员  陈光应二〇二一年九月十六日书记员  黄琳冰