河南省安阳市中级人民法院民 事 判 决 书（2021）豫05民终3455号上诉人（原审原告）：张某1，男，2004年8月16日出生，汉族，住河南省安阳县。法定代理人：张某2（系张某1父亲），住河南省安阳县。上诉人（原审原告）：张某3，女，1987年9月3日出生，汉族，住河南省安阳县。上诉人（原审原告）：张某4，女，1990年8月10日出生，汉族，住河南省安阳县。上诉人（原审原告）：张某2，男，1965年3月24日出生，汉族，住河南省安阳县。上诉人（原审原告）：王爱香，女，1938年12月1日出生，汉族，住河南省安阳县。以上五上诉人共同委托诉讼代理人：石震，河南帮帮律师事务所律师。以上五上诉人共同委托诉讼代理人：徐永红，河南帮帮律师事务所实习律师。上诉人（原审被告）：中国人民财产保险股份有限公司洛阳市分公司，住所地洛阳市九都路副88号。负责人：华伟，该公司总经理。委托诉讼代理人：王玉龙，河南瀛汉律师事务所律师。上诉人张某1、张某4、张某3、王爱香、张某2因与上诉人中国人民财产保险股份有限公司洛阳市分公司（以下简称人保财险洛阳市分公司）人身保险合同纠纷一案，不服河南省安阳县人民法院（2021）豫0522民初5号民事判决书，向本院提起上诉。本院于2021年8月3日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。张某1、张某4、张某3、王爱香、张某2上诉请求：1.撤销一审判决，改判人保财险洛阳市分公司给付张某1、张某3、张某4、张某2、王爱香意外死亡保险金300000元、意外医疗保险金30000元、住院津贴22200元、共计352200元；2.本案一、二审诉讼费用由人保财险洛阳市分公司承担。事实与理由：1.被保险人李某平时身体状况良好，事发时的卫生间地面是水泥地面，但洗澡时地面皂液、沐浴液导致地面湿滑，李某系洗澡时意外摔倒诱发脑出血死亡；2.病例上记载高血压病史、糖尿病史不能证明李某的死亡是高血压、糖尿病导致；3.李某发生意外当日和死亡后，张某1、张某3、张某4、张某2、王爱香就通过李某就职单位联系了人保财险洛阳市分公司报案，人保财险洛阳市分公司既没有对意外事故性质发表异议，也没有要求上诉人提供鉴定文书，以致错失证明机会，人保财险洛阳市分公司应承担全部赔偿责任。人保财险洛阳市分公司答辩称，1.保险公司承保的是团体意外伤害保险，事发时的水泥地面比其他材质更为防滑，正常情况下摔倒可能性不大，而洗澡时的高温密闭环境加上慢性病史，发生脑出血的概率更大。李某有10余年的高血压病史、近4年的糖尿病史，发生脑出血的概率也会高于常人，李某系自身疾病不幸去世，并非遭受意外伤害造成的身故；2.人保财险洛阳市分公司建议先看病再确定保险责任承担与否，无任何过错。报案行为不足以转移张某1等人证明李某意外导致身亡的举证责任。张某1等人应对李某死亡后未进行尸检承担责任。人保财险洛阳市分公司上诉请求：1.撤销一审判决，改判人保财险洛阳市分公司不承担保险责任，不服金额为105660元；2.本案一、二审诉讼费用由张某1、张某4、张某3、王爱香、张某2承担，事实和理由：一审法院酌定上诉人在保险限额内承担30%的赔偿责任无事实和法律依据。张某1、张某4、张某3、王爱香、张某2并未提交充分的证据证明李某死亡是因遭受意外伤害造成的张某1、张某4、张某3、王爱香、张某2答辩称，发生意外摔倒时会用手支撑只是推断，洗澡间的放置物品是农村人的基本生活习惯配置，人保财险洛阳市分公司不能因此推断李某系因自身疾病身亡，且李某发生意外当日及身亡后，家属均向人保财险洛阳市分公司进行了报案。张某1、张某4、张某3、王爱香、张某2向一审法院起诉请求：1．判决人保财险洛阳市分公司赔偿张某1、张某3、张某4、张某2、王爱香意外死亡保险金300000元、意外医疗保险金30000元、住院津贴22200元，共计352200元；2．本案诉讼费由人保财险洛阳市分公司承担。一审法院认定事实：李某生前在安阳县鑫旺建材有限公司务工，2018年10月9日，安阳县鑫旺建材有限公司通过保险经办人冯文军出资300元为李某在人保财险洛阳市分公司投保三份团体意外伤害保险，投保人均为安阳县鑫旺建材有限公司，被保险人均为李某，受益人为待定，保险期间均为2018年10月11日零时零分零秒至2019年10月10日23时59分59秒，意外身故、残疾保险限额100,000元，意外医疗保险限额10,000元（社保范围内合理费用扣除第三方补偿后对其剩余部分100元免赔，80%报销），意外住院津贴50元/天（每次免赔3天，单次住院不得超过90天，全年累计赔付180天）。2019年7月3日上午9时许，李某被发现在其家中洗澡间地面上躺着不省人事，当时李某一人在家，其身着衣服，脚穿拖鞋，随即李某被120送到安阳市中医院救治。CT检查报告单影像诊断：考虑左侧丘脑出血破入双侧侧脑室，三、四脑室。小脑幕密度增高，蛛网膜下腔出血可能。右侧枕顶部软化灶及条状高密度，左侧枕部颅骨异常，请结合临床及病史，必要时进一步检查。住院病历显示主要诊断为脑出血。当日，安阳市中医院对李某行双侧脑塞钻孔引流术。2019年8月21日，李某从安阳市中医院出院后入住安阳市人民医院，门诊诊断为脑出血术后；脑积水；肺部感染；高血压3级（极高危）；应激性溃疡伴出血。2019年10月24日，李某从安阳市人民医院出院后转入安阳市灯塔医院救治，2019年11月11日出院，出院诊断为重症肺炎，胸腔积液，呼吸衰竭，气管切开术后；高血压病3级极高危组；胃炎；冠心病，缺血性心肌病，心功能ш级；脑出血，脑积水引流术后；电解质代谢紊乱。医嘱：出院带药，继续治疗。2019年12月18日，李某又入住安阳市灯塔医院，2019年12月31日出院，出院诊断为重症肺炎J18.903；低钠血症E87.102；低氯血症E87.803；醒状昏迷状态G93.800×012；气管切开术后Z93.000；高血压3级很高危险组?10．×00×032。2020年1月8日，李某又入住安阳市灯塔医院，2020年1月12日出院后当日死亡。李某在安阳市中医院花费医疗费168,229.28元，医保统筹支付106,268.93元，其他医保支付21,403.1元，个人支付40,557.25元。李某在安阳市人民医院花费医疗费224,773.45元，医保统筹支付43,731.07元，其他医保支付107,374.61元，个人支付73,667.77元。李某在安阳市灯塔医院花费医疗费48,075.94元，医保统筹支付5,798.3元，其他医保支付26,561.81元，个人支付15,715.82元。以上李某个人支付医疗费总计129,940.84元。（护理费5,580元）。另查明，1、李某出事死亡后，张某1、张某4、张某3、王爱香、张某2通过安阳县鑫旺建材有限公司向保险经办人冯文军报案；2、2019年7月3日，安阳市中医院李某入院记录既往史显示：平素患高血压病约10余年，口服替米沙坦，患糖尿病约4年，未服用降糖药物；家族史显示：母亲患高血压病，一个哥患高血压病；3、李某摔倒的洗澡间系水泥地面，空间窄小；4、安阳县鑫旺建材有限公司为李某在三家保险公司一次性投保了8份类似意外伤害保险。5、人保财险洛阳市分公司未给李某保险条款和保单，仅给健康服务手册，该手册上有激活账号和激活密码。6、诉讼中张某1、张某4、张某3、王爱香、张某2向一审法院提出鉴定申请：申请法院委托鉴定机构对被保险人李某摔倒和脑出血两个事实哪个事实在前进行鉴定；申请法院委托鉴定机构对被保险人李某摔倒的事实与最终的死亡结果间的因果关系及参与度进行鉴定。一审法院委托鉴定机构进行鉴定，经摇号确定三家鉴定机构，吉林千迈司法鉴定中心认为就现有材料，无法认定被鉴定人李某摔倒和脑出血两个事实哪个事实在前，决定终止此次鉴定工作，予以退案；聊城市人民医院司法鉴定中心认为该案件超出本机构鉴定业务能力，无法得出鉴定意见，依法不予受理该案；怀化市方正司法鉴定中心认为鉴定要求超出本机构技术能力或鉴定能力，不予以受理。一审法院认为，关于涉案意外伤害保险合同的主要内容和效力问题。原审原、被告认可涉案保险合同起止时间为2018年10月11日至2019年10月10日，对此予以认定。因人保财险洛阳市分公司在与安阳县鑫旺建材有限公司订立涉案意外伤害保险合同时，仅给投保人《健康服务手册》，因此仅以《健康服务手册》上载明的内容认定涉案意外伤害保险合同身故保险金额为100000元；意外医疗保险金额为10000元；意外住院津贴保险金额计算方法为每天50元，最高赔付180天。至于涉案意外伤害保险合同的免赔条款因被告未尽提示和说明的义务，均不予采信。意外伤害一般是指外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件致使被保险人受到的伤害。对于李某的死亡是否意外伤害造成，分析如下：一、张某1、张某4、张某3、王爱香、张某2申请对李某死亡原因的鉴定被鉴定机构退回，说明李某是意外伤害造成脑出血死亡，还是自身疾病造成脑出血死亡，鉴定机构依据现有李某住院病历、ＣＴ片等检材无法作出肯定性的结论，但这也从另外一个角度说明，鉴定机构依据现有检材，无法排除李某是意外伤害造成脑出血死亡，也无法排除是自身疾病造成的脑出血死亡。二、从李某摔倒时洗澡间窄小，地面是水泥地面，摩擦力相对较大及李某当时年龄并不是太大等因素综合判断，李某是不下心摔倒头部碰到地面造成脑出血死亡的可能性较小，但也不能排除这种可能性。三、2019年7月3日，李某入住安阳市中医院记录既往史显示：平素患高血压约10年，口服替米沙坦；患糖尿病约4年，未服用降糖药物；家族史显示：李某母亲患高血压病，李某一个哥患高血压病，说明李某因自身疾病造成脑出血死亡可能性较大。根据以上分析，认为造成李某脑出血进而死亡，既有承保事故李某摔倒头部碰到地面造成脑出血的原因，也有非承保事故李某自身疾病的原因，根据《最高人民法院关于适用＜中华人民共和国保险法＞若干问题的解释（三）》第二十五条规定，酌定人保财险洛阳市分公司承担30%的赔偿责任。李某意外事故赔偿金额每份保险100000元×3共计300000元；意外医疗保险金额每份10000元×3，共计30000元；意外住院津贴50元／天×148天×3，共计22200元。因此，人保财险洛阳市分公司应赔付张某1、张某4、张某3、王爱香、张某2（300000元＋30000元＋22200元）×30%＝105660元。综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十二条、《最高人民法院关于适用＜中华人民共和国保险法＞若干问题的解释（三）》第二十五条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条规定，判决：一、中国人民财产保险股份有限公司洛阳市分公司于判决生效之日起十日内给付张某1、张某4、张某3、王爱香、张某2105660元；二、驳回张某1、张某4、张某3、王爱香、张某2的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费6583元，由张某1、张某4、张某3、王爱香、张某2负担4609元，由中国人民财产保险股份有限公司洛阳市分公司负担1974元。本院二审期间，当事人均没有提交新证据。本院经审理查明的事实与一审法院认定的事实一致。本院认为，《最高人民法院关于适用＜中华人民共和国保险法＞若干问题的解释（三）》第二十五条规定，被保险人的损失系由承保事故或者非承保事故、免责事由造成难以确定，当事人请求保险人给付保险金的，人民法院可以按照相应比例予以支持。本案中，李某系因意外伤害造成脑出血死亡还是自身疾病引起脑出血死亡，原因难以确定，一审法院根据上述法律规定判决人保财险洛阳市分公司承担30%的赔偿责任并无不当。张某1、张某3、张某4、张某2、王爱香上诉主张人保财险洛阳市分公司应承担全部赔偿责任及人保财险洛阳市分公司要求不承担赔偿责任的证据不足，本院均不予支持。综上所述，张某1、张某3、张某4、张某2、王爱香与中国人民财产保险股份有限公司洛阳市分公司的上诉请求均不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费4826元，由张某1、张某3、张某4、张某2、王爱香负担2413元，中国人民财产保险股份有限公司洛阳市分公司负担2413元。本判决为终审判决。审 判 长 陈文馨审 判 员 朱继科审 判 员 张 敏二〇二一年九月三十日法官助理 牛利冉书 记 员 庞薇薇