上海市第二中级人民法院民 事 判 决 书（2021）沪02民终6251号上诉人(原审原告)：郑亦慧，女，1971年2月4日出生，汉族，住上海市普陀区。上诉人(原审原告)：刘昳，女，1998年8月27日出生，汉族，住上海市普陀区。两上诉人共同委托诉讼代理人：刘红明，女，1955年3月23日出生，汉族，户籍地上海市普陀区。两上诉人共同委托诉讼代理人：刘红月，女，1953年4月19日出生，汉族，户籍地上海市普陀区。被上诉人(原审被告)：复旦大学附属华山医院，住所地上海市静安区。法定代表人：毛颖，院长。委托诉讼代理人：童剑云，上海市康正律师事务所律师。委托诉讼代理人：孙再冉，上海市康正律师事务所律师。上诉人郑亦慧、刘昳因与被上诉人复旦大学附属华山医院(以下简称华山医院)医疗损害责任纠纷一案，不服上海市静安区人民法院(2020)沪0106民初26204号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年6月10日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。郑亦慧、刘昳上诉请求：撤销一审判决，改判支持上诉人一审的全部诉请求。事实和理由：一审认定事实不清，适用法律错误。一、一审适用法律错误。1．华山医院拒绝提供与纠纷有关的病历资料，且患者刘湧就医当天就死亡，按照《侵权责任法》第五十八条完全可以推定华山医院有过错。但一审法院采用上海市医学的鉴定结论，“尽管没有病史资料但和死亡损害没有因果关系”，该说法自相矛盾，不应采信。2．华山医院伪造病历，其提供的不完整的病史资料第27页护理记录单上护士人名不一样，记录笔迹是一样的。该造假病历资料的行为也可推定华山医院有过错。二、一审认定事实不清。1．未查明死因。华山医院的死亡记录与上海市医学会鉴定报告上的说法不一致，但都未说明刘湧为何会突然死亡。2．对于心绞痛的问题，华山医院说采取了措施，但只是用扶他林给刘湧涂涂，致使刘湧活活痛死。上海市医学会鉴定报告也没说清华山医院对心绞痛采取了何种治疗措施。3．上诉人在一审时提供了病历资料，第6页上就有危险评分，患者126分，未达到133分的高危险分，说明手术可做可不做。4．关于华山医院违约将进口支架改为国产支架的问题，法院未做处理。上诉人只能另行起诉。三、一审审理程序错误。上诉人认为由医疗系统的医学鉴定会来做鉴定难免有失公平，所以口头要求做司法鉴定，但被一审法院驳回，说是没先例。上诉人要求司法鉴定并不违法，一审法院不应当驳回。华山医院辩称，不同意上诉人的上诉请求。一审认定事实清楚，适用法律正确，请求驳回上诉，维持原判。郑亦慧、刘昳向一审法院起诉请求：判令华山医院返还医疗费31，507.19元(人民币，下同)，赔偿死亡赔偿金500，000元、精神损害抚慰金50，000元，并承担两次鉴定费共计7，000元。一审法院认定事实：郑亦慧、刘昳分别为刘湧的妻子和女儿，刘湧父母均已死亡。2017年8月21日，刘湧因凌晨酒后不慎摔倒至华山医院急诊，初步诊断为头部外伤、头皮裂伤。同年8月22日，刘湧又至华山医院神经外科急诊，头颅CT显示右侧顶骨旁高密度影，左侧颞部少许硬膜下血肿。8月23日凌晨，刘湧再次至华山医院神经外科急诊，被诊断为急性ST段抬高型心肌梗死、硬膜下血肿等，并于当日10时行冠脉造影＋支架术。刘湧术后10时30分主诉胸痛，华山医院给予扶他林外用。8月23日下午刘湧病情恶化，于当日20时15分宣告死亡。一审法院认为，根据相关法律规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构或其医务人员有过错的，医疗机构应承担赔偿责任。医疗机构是否需要承担医疗损害责任，应以医疗机构的诊疗行为是否存在过错，该过错与患者的损害后果之间是否存在因果关系作为判断要件。鉴于医疗行为的专业性特点，对于医疗行为的评判，需要由具备专业知识并富有临床医疗经验的专家提供专业意见。本案中，针对华山医院的诊疗行为，上海市医学会出具《医疗损害鉴定意见书》，郑亦慧、刘昳对该鉴定意见书提出异议。针对郑亦慧、刘昳主张的华山医院的诊疗过错，法院分别评析如下：首先，关于术前的诊断。根据上海市医学会的《医疗损害鉴定意见书》，华山医院为患者行冠状动脉造影术有相应指证，行经皮冠状动脉介入治疗亦符合诊疗常规，患者术前的症状并非手术绝对禁忌证。郑亦慧、刘昳主张患者术前评分未达到高危程度，进行手术依据不足，手术不当，但对此未提供相应证据，故对于该意见，法院不予采纳。其次，关于手术情况。华山医院主张术中口头告知患者家属将进口支架改为国产支架，但对此未提供相应证据，法院不予确认。而根据《医疗损害鉴定意见书》，国产支架与进口支架均是可以应用的置入物，华山医院实施的介入操作成功，支架置入术后患者病变血管左回旋支血流恢复尚可，达到再灌注治疗目的。郑亦慧、刘昳主张华山医院擅自改用国产支架与患者死亡之间存在因果关系，但同样未提供相应证据，故对于该意见，法院同样不予采纳。再次，关于术后的诊治。郑亦慧、刘昳主张术后患者出现胸痛，华山医院未采取相应的诊疗行为和监护措施，导致患者病情加重而死亡。但根据鉴定意见书载明的诊治经过，2017年8月23日患者手术当天，华山医院于术后10时50分、11时58分、14时08分实施了心电图检查和心脏超声检查，又给予相应药物治疗。华山医院在术后采取了要求患者绝对卧床、心电监护、药物治疗等措施，并实施了心电图、床边心超、心肌标志物等检查，且上述诊治也符合相应的诊疗规范。故华山医院并非在术后未采取相应的诊疗和监护措施。最后，虽然华山医院未提供8月23日下午患者的心电图检查报告和死亡前心脏超声检查报告，但当天下午14时08分，华山医院已经为患者实施了心脏超声检查，而鉴定意见书也未认定华山医院于当天下午14时08分后未行上述检查与患者死亡之间存在因果关系。此外，关于患者外涂扶他林的时间以及医方死亡记录中记载的患者死亡时间出现错误亦不能表明华山医院的诊疗行为存在过错。综上，郑亦慧、刘昳主张华山医院的诊疗行为存在过错，导致患者死亡，依据不足，法院不予确认。对于上海市医学会的鉴定意见书，法院予以采信。郑亦慧、刘昳要求华山医院承担医疗损害责任，要求退还医疗费并赔偿死亡赔偿金和精神损害抚慰金的诉请，缺乏事实和法律依据，法院不予支持。需要强调的是，法院能够理解患者刘湧术后出现胸痛，其家属希冀医疗机构能够给予更为全面细致的诊疗和观护的心情，也能够体察患者猝然离世给其家属造成的内心痛苦。但是，医疗机构的诊疗行为是否适当，需要进行科学客观理性的评判，而不能单纯地以患者实际出现损伤和家属的主观感受作为评判标准。同时，法院还要指出，和谐的医患关系需以医患双方之间的良好沟通为前提和基础。本案中，华山医院在诊疗过程中存在与患者沟通欠缺的不足，导致患方失去信任，以致双方最终涉讼。鉴于此，法院确认两次鉴定费共计7，000元，由华山医院负担。由于郑亦慧、刘昳已经支付该费用，故华山医院应向郑亦慧、刘昳支付款项7，000元。一审法院判决：一、郑亦慧、刘昳要求复旦大学附属华山医院返还医疗费，并赔偿死亡赔偿金、精神损害抚慰金的诉讼请求均不予支持；二、复旦大学附属华山医院应于判决生效之日起十日内支付郑亦慧、刘昳款项7，000元。本院二审期间，当事人未提供新证据。本院经审理查明，一审法院依本案在案证据查明的法律事实无误，本院予以确认。本院认为，本案的争议焦点在于华山医院的诊疗行为有无过错，是否构成医疗损害。本案涉及的医患纠纷先后经上海市宝山区医学会和上海市医学会鉴定，两级医学会出具的鉴定意见均认为本例不属于对患者人身的医疗损害。一审法院以上海市医学会鉴定意见为参考，对术前诊断、手术情况、术后诊治情况进行详细分析，认为华山医院诊疗行为符合相应的规范，不构成医疗损害，本院予以认同并不再赘述。郑亦慧、刘昳认为华山医院拒绝提供病历资料，应推定华山医院存在过错。但推定医疗机构过错是举证责任分配规则的体现，是指因医疗机构不能提供病历，导致无法证明医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错，医疗机构要承当举证不能的法律后果。根据华山医院已提供的病历资料，鉴定机构经过分析已能就诊疗行为与损害后果之间是否存在因果关系以及诊疗行为是否存在过错进行认定。华山医疗未能提供的仅是2017年8月23日下午术后复查心电图以及死亡前复查心脏超声的部分病历资料，该资料的缺失并非华山医院能提供而拒绝提供，也不影响诊疗行为与损害后果之间因果关系的认定，故本院对郑亦慧、刘昳关于推定华山医院存在过错的主张不予采信。至于郑亦慧、刘昳提及的病历资料中存在的日期写错、护理记录中有同一笔迹但护士人名不同等问题，也属于医疗文书不规范的问题，在无其他证据佐证的情况下，法院无法认定属于医院伪造病历的行为。本案纠纷已经两级医学会鉴定，鉴定程序合法，郑亦慧、刘昳上诉要求进行司法鉴定，并无理由，本院不予采纳。综上所述，郑亦慧、刘昳的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费9，614元，由郑亦慧、刘昳负担。本判决为终审判决。审 判 长 李伊红审 判 员 姚 敏审 判 员 谢亚琳法官助理 董娟子书 记 员 卞耀辉附：相关法律条文《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；……