北京市第二中级人民法院民 事 判 决 书（2021）京02民终9481号上诉人（原审原告）：陈华英，女，1949年9月19日出生，汉族，武汉市鑫盛集团退休职工，住北京市朝阳区。委托诉讼代理人：顾以青（陈华英之夫），住北京市朝阳区。被上诉人（原审被告）：北京大学人民医院，住所地北京市西城区西直门南大街11号。法定代表人：姜保国，院长。委托诉讼代理人：汤小东，男，北京大学人民医院医师。委托诉讼代理人：崔振德，北京市天宁律师事务所律师。上诉人陈华英因与被上诉人北京大学人民医院（下称人民医院）医疗损害责任纠纷一案，不服北京市西城区人民法院（2021）京0102民初4525号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年7月1日立案后，依法组成合议庭审理了本案。本案现已审理终结。陈华英上诉请求，撤销原审判决，要求人民医院赔偿我66万元并承担本案一二审诉讼费用。事实及理由：人民医院保存的《术前讨论记录》是一张伪造病历，它凭空编造了一个“硬化性纤维瘤”在我的身上，当时医生做的病理是“孤立性纤维瘤”，《手术记录》又肯定为“孤立性纤维瘤”，两者自相矛盾，这根本就不是笔误，法院对于《术前讨论记录》是否伪造未作出认定。一审法院判决书认定“双方均认可我的病情为孤立性纤维瘤”，应当作出对医方不利的解释。人民医院谎称我的肿瘤是恶性的，但事实是影像报告结果均为良性，临近骶骨为压迫性骨折破坏。人民医院造假说我肌张力减弱，肌力三级，其造假的目的系把我术前认定为残疾，人民医院为了牟利，残忍将我正常的骶骨、骶骼关节、腰五部分脊椎切除，并在我的前腹部切开40CM长刀口，将近17万元的钛金属医用耗材安装到我腹部里，造成国家医保基金大量流失。上述医用耗材没有说明书、合格证，不能说明这些产品是合格的。一审法官让我在住院病历上签无异议才能做司法鉴定，我没有同意，鉴定单位明确告知我对病历真伪不作鉴定，鉴定没有做成并非我的原因。手术知情同意书明显是我的老伴签字的，并非我本人所签，而我没有无法签署的情形存在，因此人民医院剥夺了患者手术知情同意权，应承担举证不能的法律后果。一审法院未认定查房病历系伪造违反了法律规定；我受到了社区居委会的帮助，被评为了三级伤残，一审法院未允许我做伤残鉴定属于违法。人民医院辩称，同意一审判决，不同意陈华英的上诉请求。一审法院审理案件认定事实清楚、适用法律正确，应该予以维持。1.患者多次门诊就诊，反复两次入院考虑手术，医患之间已就病情进行过反复沟通。术前，医生对治疗方案及风险与患者及家属反复交代，患者在术前签署了手术知情同意书及委托家属签字同意书。患者家属签字并无不当，不存在所谓“剥夺患者知情同意权”的问题。陈华英对病历提出异议，否认病历真实性理由不足。2.患者所患肿瘤为恶性，应尽量大范围切除。为了完整切除肿瘤、挽救病人生命，术中切除了受肿瘤累及的半侧祗骨、骶髂关节及腰5部分脊椎，影响了脊柱与骨盆的连续性。因此，进行了脊柱与骨盆的内固定及融合处理，完全符合治疗常规。3.该疾病属于恶性肿瘤，其性质决定了存在复发转移的可能。术前影像检查对比未显示肿瘤缩小，才决定手术。医生在术中已尽最大努力保留全部腰骶部神经根，并完整切除最大直径达13公分的肿瘤。而且，术后半年余复查CT，未明确显示肿瘤复发。医生建议患者做进一步检查被拒绝。因此，肿瘤复发与否尚未能确诊。4.该肿瘤本身血供丰富、体积较大且位于腰椎骶骨部位，手术难度高、术中出血较多属于意料中的情况。医生对此已经作出预判，手术知情同意书中明确交代出血风险；术前备足用血并进行了血管介入栓塞治疗；术中为减少出血，对腹主动脉进行了临时阻断；术中及术后及时为患者补充血容量，共输注压积红细胞38个单位、血浆3600毫升，以及纤维蛋白原、凝血酶原符合物、白蛋白等血制品，保障患者顺利渡过围手术期。术后1周内复查患者血红蛋白126g/L，完全符合正常。术后阶段，各级医生曾对患者多次查房访视交代病情，病历中均有记载。5.术后疼痛问题可由多种原因引起，包括瘢痕挤压、肿瘤复发等。对存在脊柱骨盆结构不稳病例进行内固定处理的合理性，已经过国内外大量临床研究证实，符合治疗常规。术后影像学检查结果也显示，内固定位置良好，不是导致患者疼痛的原因。陈华英向一审法院起诉请求：1.判令人民医院赔偿其96万元；2.追究人民医院故意伤害的刑事责任；3.人民医院向其书面赔礼道歉。一审法院认定事实：2018年5月29日至同年6月8日，陈华英在人民医院住院治疗，住院病案载，主诉：右下肢疼痛4年余。现病史：患者入院前4年于无明显诱因自感右下肢疼痛不适，于外院就诊，诊断为右股骨头坏死，行口服中药等治疗。2年后复查病情明显好转。近期，上述疼痛再次出现，并伴腰骶部疼痛，外院行局部核磁检查发现腰骶部病变，为行进一步检治收入院。……初步诊断：1.骶骨恶性肿瘤2、干燥综合征。2018年5月30日，完善穿刺活检，病理示：（骶骨）穿刺活检标本：梭形细胞肿瘤，细胞有异型，可见核分裂象，免疫组化染色结果：……，符合间叶源性肿瘤，组织形态学倾向于孤立性纤维性肿瘤，待术后大体标本进一步明确诊断。骨盆MR平扫示：右侧骶髂关节后内侧不规则软组织肿块，局部骶神经根略增宽，应鉴别神经源性肿瘤，应与恶性肿瘤鉴别，建议增强扫描进一步检查。S2椎管内移除信号，需鉴别骶骨囊肿或神经根鞘囊肿。……。考虑患者骶骨孤立性纤维性肿瘤可能大，有手术指征，建议手术治疗，患者及家属表示尚未决定手术，出院休养，决定后续治疗。经请示上级，准许患者今日出院。出院诊断：1.孤立性纤维性瘤（？骶骨）2、干燥综合征。出院医嘱：1.注意休息，合理膳食，加强营养；2.关注PET-CT结果回报；3.建议手术治疗；4.定期复查，如有不适，即刻就诊。2018年10月25日至同年12月19日，陈华英又在人民医院住院治疗，住院病案载，主诉：发现骶尾部肿瘤5个月余入院。现病史：患者5个月余前自觉腰腿疼痛，疼痛剧烈，休息不缓解，行动不便，双腿无力，遂就诊于北京医院，行核磁检查发现腰骶部病变，后就诊于我院，完善穿刺活检，病理示：（骶骨）穿刺活检标本：梭形细胞肿瘤，符合间叶源性肿瘤，组织形态学倾向于孤立性纤维瘤，骨盆MR平扫示：右侧骶髂关节后内侧不规则软组织肿块，局部骶神经根略增宽，应鉴别神经源性肿瘤，应与恶心肿瘤鉴别。S2椎管内异常信号，需鉴别骶骨囊肿或神经根鞘囊肿。当时家属拒绝手术治疗，遂出院。患者于2018年10月25日为求进一步诊治入院。……初步诊断：1.孤立性纤维性瘤（骶骨）2、肝囊肿（多发）。出院记录：……于2018年11月6日行腰骶椎肿物前后路切除内固定术，……术后病理回报：骶骨）肿物切除标本：梭形细胞肿瘤，细胞轻度异型，呈束状排列，局灶可见栅栏状排列，血窦丰富，免疫组化染色结果：……，符合孤立性纤维性肿瘤，大小5.5cm×4cm，部分区域细胞丰富，生长活跃，局灶侵及骨组织。2018年11月13日患者突发呼吸困难，完善查体及辅助检查提示右侧气胸，请胸外科会诊，予右侧胸腔穿刺排气置管术，放置胸腔闭式引流。后患者肺部情况好转，于2018年11月19日拔除胸腔闭式引流。……出院诊断：1.孤立性纤维性瘤（腰骶椎）；2.肝囊肿（多发）；3.心律失常（房性早搏、室性早搏）；4.便秘；5.失眠；6.腰椎退行性病变；7.自发性气胸（已治愈）；8.肺大疱。出院医嘱：1.出院后注意休息，加强营养，适当功能锻炼；2.继续康复抗生素及营养神经药物治疗；3.每3-5天换药，出院后1周保持伤口清洁干燥；4.定期门诊复查，不适随诊。本案在审理过程中，法院组织双方对2018年5月29日至同年6月8日及2018年10月25日至同年12月19日的两次住院病案进行质证，陈华英提出人民医院伪造第二次住院病案：1.入院记录中“步入病房，跛行步态”“肌张力减弱，肌力3级”与事实不符，称手术之前曾去武汉参加40周年校庆，并提供有相应照片；2.2018年11月5日术前讨论记录中“杜志业主治医师：根据患者病史及辅助检查，目前考虑患者腰骶椎硬化性纤维瘤诊断明确……”“曲华毅、汤小东主任医师：同意以上医师观点。根据患者病史及辅助检查，目前考虑患者腰骶椎硬化性纤维瘤诊断明确……”，但2018年6月8日出院病历显示出院诊断为“孤立性纤维瘤”，且在2018年11月6日手术记录中明确显示“术前诊断：孤立性纤维性瘤”，“术后诊断为：孤立性纤维性瘤”；3.2018年11月2日“骶骨肿瘤切除、内固定术知情同意书”中“患者签名陈华英”不是陈华英本人签字，术前未找陈华英谈过一次话，完全剥夺了知情同意权，术前陈华英具有完全行为能力，完全有能力自行签署，但手术知情同意书医院却要求家属代为签字，再次剥夺知情权。人民医院答复：1.“关于步态、肌力”问题，医生是按照患者住院时的身体状况和体格检查进行记录，有可能与患者的认知之间存在差异。2.患者2018年5月及2018年10月两次住院的确定诊断及两次病理诊断均为孤立性纤维瘤，2018年11月5日的术前讨论中也有孤立性纤维瘤病理诊断的相关描述，“硬化性纤维瘤”的记录是笔误。3.“剥夺知情权”问题，知情同意书中“患者签名陈华英”是陈华英家属顾以青所签，患者多次门诊就医，两次入院考虑手术，医患之间已就病情进行反复沟通，术前医生对治疗方案及风险与患者及家属反复交代，患方在术前签署了手术知情同意书及委托家属签字同意书，在患者签字的授权委托书上明确指出了委托其家属作为代理人，代为行使住院期间的知情同意权利，不存在所谓的“剥夺患者知情同意权”问题。法院当庭对上述问题作出如下认定：关于肌力问题，对陈华英提供的照片真实性予以认定，肌力判断是否准确由法医进行评判；关于术前讨论中“硬化性纤维瘤”问题，双方均认可陈华英病情为孤立性纤维瘤，如上述描述影响到鉴定结论，应当作出对医方不利的解释；关于“知情同意书”签字问题，“患者签名陈华英”是陈华英之夫顾以青所签，不是陈华英本人签字，院方是否已履行充分告知义务，由鉴定单位予以评价；本案已具备鉴定条件。陈华英表示申请进行医疗损害鉴定，双方均同意委托北京法源司法科学证据鉴定中心进行鉴定。北京法源司法科学证据鉴定中心接受委托后，召开听证会，陈华英对上述病历仍有异议，且双方均表示有新证据提交，故听证会未继续进行。法院组织双方对新证据进行质证，陈华英对人民医院提交的病理切片及医学光片均表示不予认可。此后，在继续鉴定过程中，陈华英表示本案没有进行质证，经法院释明，如不进行相应鉴定，应承担不利的法律后果。陈华英同意继续委托上述鉴定单位进行鉴定，但提出主治医师杜志业从来没有去过病房查房，术前只来过一次，术后一直没来查房。法院针对此问题函告鉴定单位：除陈华英认可术前杜志业曾查房一次外，病历中有关在术前及术后杜志业查房的记录在鉴定时不予摘录。北京法源司法科学证据鉴定中心召开第二次听证会，陈华英仍表示不认可病历及人民医院提交的病理切片、医学光片，法院当场再次释明利害关系，陈华英仍拒绝进行鉴定。2021年3月15日，北京法源司法科学证据鉴定中心以患方对病历材料的真实性提出质疑不同意继续鉴定为由，向法院出具不予受理告知书。庭审中，陈华英提出手术固定用的钛钉是“三无”产品。经查，住院病案中张贴有医疗器械条形码，标明产品名称：脊柱内固定系统。型号规格：55840006545万向螺钉6.5×45。注册证编号：国械注进20153460096。人民医院为此提供有医疗器械注册证（注册证编号：国械注进20153460096）、区域经销商授权书等，陈华英表示不予认可。一审法院认为，本案系医疗损害责任纠纷，患者一方认为医疗机构有医疗过错，以及医疗行为与损害结果之间存在因果关系，应当承担相应的举证责任。陈华英虽然主张人民医院对其诊疗活动中存在过错，但是医疗机构是否履行告知义务，医疗方法、医疗措施是否符合诊疗常规，医疗行为有无过错，以及医疗过错与损害后果之间有无因果关系等，涉及这些专门性问题应由有资质的鉴定单位进行医疗损害鉴定，陈华英对病历有异议，但本案现有证据无法证明人民医院伪造病历，并且在本院对相关病历已经作出认定的情况下，经本院多次释明，陈华英仍拒不同意进行医疗损害鉴定，致使对案件争议的事实无法通过鉴定结论予以认定，陈华英对此应承担不利的法律后果。另陈华英称医疗器械是“三无”产品，经查与事实不符，本院不予采信。现陈华英要求赔偿损失、赔礼道歉，证据不足，本院难以支持。关于陈华英提出追究故意伤害刑事责任的诉讼请求，不属于民事诉讼的受理范围。据此，原审法院判决如下：驳回陈华英之诉讼请求。二审查明事实与一审基本一致。本院审理中，人民医院向陈华英出具了脊柱内固定系统的产品使用说明书。陈华英不同意以人民医院的全部病历作为检材进行鉴定，要求剔除病历中的《术前讨论记录》《手术记录》《查病房病历》作为鉴定的检材。本院认为，《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。陈华英对人民医院的诊疗行为与损害后果具有过错以及人民医院的诊疗行为与损害后果存在因果关系的事实，负有举证责任。由于医疗行为涉及医学专业知识，应由专家对此进行评判，故司法鉴定意见书是人民法院审理此类纠纷的重要证据。本案为确定人民医院的医疗行为与陈华英的损害后果是否存在因果关系、人民医院是否存在医疗过错及该过错与损害结果之间的参与度，一审法院委托北京法源司法科学证据鉴定中心进行了鉴定，陈华英拒不同意进行医疗损害鉴定，致使对案件争议的事实无法通过鉴定结论予以认定。本院审理中，陈华英坚持要求剔除病历中的《术前讨论记录》《手术记录》作为检材，因上述材料系判断患者是否具备手术指征及手术是否符合医疗常规的核心鉴定检材，缺乏上述检材，无法启动鉴定程序。陈华英上诉称手术固定用的钛钉是“三无产品”，但该钛钉有正规的医疗器械的进口手续及使用说明书，医疗器械条形码与使用说明书及进口手续的编码亦能相互对应，陈华英的该项上诉意见明显缺乏依据，本院不予采纳。因此，本院根据现有病历材料、双方当庭陈述等有限证据难以认定陈华英主张的损害后果与人民医院的诊疗行为存在明确的因果关系，其应承担举证不能的不利后果。综上所述，陈华英的上诉请求均不能成立，均应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，本院判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费10400元，由陈华英负担（已交纳）。本判决为终审判决。审 判 长 王军华审 判 员 白 松审 判 员 刘慧慧二〇二一年九月二十三日法官助理 张增彬书 记 员 张晓鸥