重庆市涪陵区人民法院民事判决书 (2021)渝0102民初671号 原告：倪安容，女，1973年2月20日出生，汉族，居民，住重庆市涪陵区。委托诉讼代理人：罗小波，重庆市涪陵区荔枝法律服务所法律工作者。被告：重庆市涪陵中心医院，住所地重庆市涪陵区高笋塘路2号，统一社会信用代码12500102451944107Q。法定代表人：王朝永，该医院院长。委托诉讼代理人：徐青松、冷安，泰和泰(重庆)律师事务所律师。第三人：重庆市涪陵区医疗保障局，住所地重庆市涪陵区顺江大道6号，统一社会信用代码11500102MB1687553M。负责人：赵依明，该局局长。委托诉讼代理人：冉凌风，男，1982年1月8日出生，汉族，重庆市涪陵区医疗保障事务中心审核结算科三级主任科员，住重庆市涪陵区。原告倪安容与被告重庆市涪陵中心医院（以下简称中心医院），第三人重庆市涪陵区医疗保障局（以下简称医保局）医疗损害责任纠纷一案，本院于2021年1月18日受理后，依法适用普通程序，于同年3月16日第一次公开开庭进行了审理，原告倪安容及其委托诉讼代理人罗小波与被告中心医院的委托诉讼代理人徐青松到庭参加了诉讼。庭审中，原告申请司法鉴定，鉴定结束后，本院于同年8月16日第二次公开开庭进行了审理，原告倪安容及其委托诉讼代理人罗小波与被告中心医院的委托诉讼代理人徐青松到庭参加了诉讼。审理后发现，本案的处理结果与第三人医保局存在法律上的利害关系，决定追加医保局为本案的第三人参加诉讼。同年9月1日，本院第三次公开开庭进行了审理。原告倪安容及其委托诉讼代理人罗小波与被告中心医院的委托诉讼代理人冷安，第三人医保局的委托诉讼代理人冉凌风到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。倪安容向本院提出诉讼请求：被告赔偿医疗费54473.15元、误工费126000元(210天×600元/天)、住院伙食补助费16380元（273天×60元/天）、护理费60960元（160元×381元/天）、残疾赔偿金79392元（26464元/年×30年×10%）、续医费28800元（1200元/月×24个月）、营养费4500元（90天×50元/天）、被扶养人生活费4410元（26464元/年×5年×10%÷3人）、交通费971元、住宿费792元、精神损害抚慰金79392元（26464元/年×3年）、鉴定费9200元，共计465270元。事实与理由：2019年11月29日，原告在被告门诊诊断为子宫平滑肌瘤，于次日在被告处住院手术治疗，至2019年12月12日出院，共计住院12天；出院医嘱：在家休养。休养期间，原告发现身体不适、液尿等，于2019年12月27日再次到被告处诊断为膀胱阴道瘘。当日，原告在被告处住院治疗，至2020年10月25日好转出院，共计住院273天。后经重庆市涪陵区医疗纠纷人民调解委员会调解未果，特诉至法院，望判如所请。中心医院辩称，第一、原告因子宫肌瘤于2019年11月30日在被告处住院治疗，于同年12月5日在全麻下行腹腔镜全子宫切除术，其手术顺利，于12月12日出院，共计住院12天。2019年12月27日，原告因膀胱阴道瘘在被告处住院治疗，于2020年5月22日行修补术，于同年9月25日痊愈出院，共计住院273天。被告认为，患者发生膀胱阴道瘘是子宫肌瘤切除术并发症，被告诊断明确，原告有手术适应症，无禁忌症，被告术前告知充分，术后操作规范，处理及时，不存在过错，不应当承担赔偿责任。第二、原告在第二次住院期间，因炎性水肿高峰期需回家休养，但原告坚持要求在院等待，相应延长住院时间3个月，应当予以扣减。第三、原告第二次住院期间，要求被告的科室为其代请护工的护理费合计17900元、欠付的医药费56164.20元，请求本案一并处理。请求驳回原告的诉讼请求。医保局诉称，原告于2019年11月30至2019年12月12日在中心医院住院12天，产生住院医疗费15115.77元，被告在第三人处已报销4074.61元；原告于2019年12月13日至2019年12月16日在重庆市涪陵区敦仁街道社区卫生服务中心住院4天，产生住院医疗费746.74元，第三人已报销416.37元；原告于2019年12月27日至2020年9月25日在中心医院住院273天，产生住院医疗费90881.12元，被告在第三人处已报销34516.86元。原告三次住院共计报销金额为39007.84元，其中，被告在第三人处报销金额为38591.47元（总计报销额39007.84元－社区卫生服务中心报销额416.37元）。被告应该根据其在本案中承担责任的大小返还在第三人处已报销的医疗费。经审理查明，2019年11月29日，原告在被告门诊诊断为：子宫平滑肌瘤。2019年11月30日，原告在被告妇科病区住院治疗；入院诊断为：1.子宫占位待查：子宫平滑肌瘤？子宫腺肌瘤？其他？；2.盆腔包块待查：卵巢囊肿？其他？；3.病毒性感染：HPV感染；4.阴道炎。2019年12月5日，被告为原告在全麻下行腹腔镜经腹全子宫切除术＋腹腔镜双侧输卵管切除术。于2019年12月12日出院，出院诊断为：1.多发性子宫平滑肌瘤；2.卵巢管囊肿：双侧输卵管系膜囊肿；3.双侧慢性输卵管炎；4.病毒性感染：HPV感染；5.宫颈炎性疾病：子宫颈炎；6.女性中肾管囊肿(卵巢系膜)副中肾管囊肿；7.阴道炎。出院医嘱：1.注意休息，适当加强营养，避免体力劳动一年；2.注意外阴清洁卫生；3.禁性生活及盆浴3月；4.若阴道流血、腹痛腹胀、畏寒、发热、腹部伤口遗产等不适，及时就诊；5.每年定期妇科体检；6.不适随访。共计住院12天，原告支付医疗费11041.16元，被告在第三人处已报销4074.61元。2019年12月13日至2019年12月16日，原告在重庆市涪陵区敦仁街道社区卫生服务中心住院4天，产生住院医疗费746.74元，该社区卫生服务中心在第三人处已报销416.37元。2019年12月27日，原告在被告门诊诊断为：子宫切除术后。当日，原告在被告妇科病区住院治疗；入院诊断为：1.阴道流液待查：膀胱阴道瘘；其他？；2.全子宫切除术后状态；3.HPV感染；4.阴道炎；5.上呼吸道感染？（其间，原告在中国人民解放军陆军军医大学第二附属医院产生门诊费用2682.89元）。于2020年9月25日出院，出院诊断为：1.膀胱阴道瘘；2.全子宫切除术后状态；3.病毒性感染；4.阴道炎；5.上呼吸道感染。出院医嘱：我科随访。共计住院273天，产生住院医疗费共计90881.12元（其中，56164.26元未予支付，原告支付200元，被告在第三人处已报销34516.86元）。原告以被告诊疗行为对其造成损害后果为由，遂于2021年1月18日诉至本院。诉讼中，原告于2021年3月16日向本院申请对其医疗损害、伤残等级、后期医疗费、误工时限、护理时限、营养时限、护理依赖程度进行司法鉴定。同年7月20日，原、被告共同选定的重庆市弘正司法鉴定所作出弘正所[2021]临鉴字第518号《重庆市弘正司法鉴定所司法鉴定意见书》五、分析说明：经审阅委托单位提供的鉴定材料，并听取医患双方当面陈述，询问了病情、病程以及诊疗过程中的相关问题，结合专家会诊意见及文献资料，分析如下：1.医疗纠纷鉴定。（1）损害后果：倪安容经子宫切除术＋双侧输卵管切除术治疗，术后出现膀胱阴道瘘。（2）重庆市涪陵中心医院诊疗行为分析：①关于治疗方案：子宫肌瘤的治疗包括：A.观察：无症状肌瘤一般不需治疗，特别是近绝经期妇女。绝经后肌瘤多可萎缩和症状消失；B.药物治疗：适用于症状轻、近绝经年龄或全身情况不宜手术者；C.手术治疗：子宫肌瘤的手术适应证为：因肌瘤导致月经过多，致继发贫血；严重腹痛、性交痛或慢性腹痛、有蒂肌瘤扭转引起的急性腹痛；肌瘤体积大压迫膀胱、直肠等引起相应症状；因肌瘤造成不孕或反复流产；疑有肉瘤变。被鉴定人倪安容为46岁的近绝经期女性，因“体检发现宫占位6天”入院治疗，入院时月经期无异常，妇检发现子宫前位，约3＋月孕大小，子宫右侧壁明显突起感，直径约6-7cm，活动，质中，无压痛；双附件无压痛，未扪及明显异常。上述临床表现证实被鉴定人倪安容系无症状子宫肌瘤患者，无手术适应证，但医方却对其选择了手术治疗的治疗方案；且医方在拟对被鉴定人倪安容实施手术治疗前，并未如实告知观察和药物等替代治疗方案，侵犯了患方的知情权及对治疗方案的选择权。②关于风险回避义务及高度注意义务：膀胱阴道瘘是腹腔镜子宫切除术的常见并发症之一，医方在术前已向患方告知了相关手术风险。由于腹腔镜切除子宫手术需使用能量平台，热量器械。手术时应避免长时间电凝膀胱剥离面，以免发生迟发性膀胱坏死形成膀胱阴道瘘。据病历记载，被鉴定人倪安容在行腹腔镜经腹全子宫切除术＋腹腔镜双侧输卵管切除术前无阴道流液的症状，术后19日发现阴道流液，其膀胱阴道瘘的发生在时间上与腹腔镜经腹全子宫切除术＋腹腔镜双侧输卵管切除术存在连续性，符合迟发性膀胱坏死形成膀胱阴道瘘的临床表现；在解剖部位上，子宫位于盆腔中部，膀胱与直肠之间，其前方与膀胱相邻；手术记录并未记载被鉴定人倪安容相应手术区域存在解剖变异或其他足以影响手术正常操作的其他因素。故应考虑损害后果系医方在术中未充分履行风险回避义务及高度注意义务，手术损伤所致。③关于积极救治义务：被鉴定人倪安容于2019年12月27日以“子宫切除术后22天，阴道流液3天”主诉入院，入院当日妇科检查于膀胱注入美兰后见部分由阴道顶端流出，即考虑膀胱阴道瘘。但直至2020年1月3日才邀请泌尿外科进行会诊，进行CTU检查及加用琥珀酸索利那新片，医方存在未充分履行积极救治义务的过错。（3）诊疗行为与损害后果的因果关系分析：被鉴定人倪安容的子宫肌瘤诊断明确，且同意继续手术治疗，接受手术治疗必然承担发生手术并发症的风险，是导致损害后果的自身因素。腹腔镜子宫切除术后出现膀胱阴道瘘的并发症是可以预见可以避免的，但由于医方存在手术指征把握不严格、未充分履行告知义务、风险回避义务、高度注意义务及积极有效救治义务的过错，导致被鉴定人倪安容损害后果的发生从一种可能性发展为必然。据此，根据《重庆市医疗损害司法鉴定指引》第二十二条（二）的规定，确认重庆市涪陵中心医院的医疗行为存在过错，医疗过错行为系被鉴定人倪安容损害后果的主要原因。2.伤残程度鉴定。被鉴定人倪安容膀胱阴道瘘，经腹腔镜下膀胱阴道瘘修补术治疗，根据《人体损伤致残程度分级》（5.10.5.1）之规定，对其伤残等级评定为十级。3.后期医疗费评定。被鉴定人倪安容遗留压力性尿失禁，需进行排尿护理及用品，结合目前重庆市三甲医院收费标准，评定其后期医疗费约为800-1200元/月，2年内，必要时可进行复检并予以补充鉴定。4.误工、护理、营养时限评定。被鉴定人倪安容膀胱阴道瘘，经腹腔镜下膀胱阴道瘘修补术治疗，根据GA/T 1193-2014《人身损害误工期、护理期、营养期评定范围》8.7.3之规定，结合附录A.2、A.9的要求，评定误工时限为210日，护理时限为160日，营养时限为90日。5.护理依赖程度评定。目前检查发现被鉴定人倪安容躯体伤残日常生活活动能力项目评分总分为100分，根据GB/T31147-2014《人身损害护理依赖程度评定》4.2.1.2之规定，被鉴定人倪安容无护理依赖。六、鉴定意见为：1.中心医院的医疗行为存在过错，该医疗过错行为系造成原告损害后果主要原因；2.原告的伤残等级为10级；3.原告的后续医疗费在2年内为800-1200元/月；4.原告的误工时限为210日、护理时限为160日、营养时限为90日；5.原告无护理依赖。原告花去鉴定费9200元。庭审中，原、被告均认可：原告2019年11月30至2019年12月12日在中心医院住院，2019年12月13日至2019年12月16日在重庆市涪陵区敦仁街道社区卫生服务中心住院，原告对该部分医疗费用不请求被告赔偿。原告最后明确请求由被告赔偿的医疗费是：2019年12月27日至2020年9月25日在被告处预交的医疗费200元；2020年3月至2020年9月在中国人民解放军陆军军医大学第二附属医院门诊费2682.89元；原告购买尿不湿等的费用10000元，合计12882.89元，被告予以认可。另查明，2021年5月26日，原告到重庆检查、司法鉴定等，其在沙坪坝区南亚宾馆产生住宿费792元，交通费票据971元。还查明，倪安容系农村户籍，其于2010年2月与丈夫郎朝胜在涪陵城人民西路后街105号10幢4-8-2购置房改房一套居住至今。原告有健在的父亲倪太甫 (1939年1月19日出生)，倪太甫靠原告在内的3个子女赡养。双方认可倪太甫每月享有养老保险待遇120元。上述事实，有各方当事人在庭审中的陈述笔录；有原告向本院提供的终止调解告知书、原告2019年11月30日-2019年12月12日住院病历、被告护士长情况说明、2019年12月27日-2020年9月25日住院病历及住院医疗费发票（复印件）、武隆火炉镇某村委会证明、司法鉴定意见书、中国人民解放军陆军军医大学第二附属医院门诊收费票据、住宿费发票、原告购买尿不湿收据和发票、交通费发票、房产证、结婚证、物管费收据等；有被告向本院提供的2019年11月30日-2019年12月12日住院病历、被告代原告雇请护工的说明、2019年12月27日-2020年9月25日住院费收费票据等；有第三人向本院提供重庆市基本医疗保险个人就诊费用结算表三张等证据材料在卷佐证，这些证据材料经本院庭审质证和本院审查，可以采信。本院认为，本案系民法典施行前的法律事实引起的民事纠纷案件，可以适用当时的法律、司法解释的规定。《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”本案经司法鉴定，因被告的医疗行为存在过错，且该医疗过错行为系造成原告损害后果的主要原因，故被告应当承担本案的主要赔偿责任。综合被告的过错程度及原告损害后果及原因力大小，确定由被告承担70%赔偿责任，由原告自行承担30%责任。根据民事诉讼“谁主张，谁举证”原则，结合本案现有证据，对原告请求的各项损失分述如下：1.医疗费。有票据为证，共计119426.52元（含被告认可的尿不湿费用10000元、医保报销费用39007.84元、原告垫付24254.42元）。其中原告在本案中只主张医药费12882.89元，是对自己权利的处分，本院予以支持。2.误工费。为规范法官的自由裁量权，统一类案裁判标准，提高司法公信力，重庆市高级人民法院印发《道路交通事故人身损害赔偿项目及标准》渝高法[2018]199号文件，一、造成受害人一般人身损害的赔偿项目及标准，（二）误工费：1.误工时间根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十条计算。误工时间原则上根据接受治疗的医疗机构出具的证明确定，赔偿义务人、受害人如无充分证据证明该误工时间不合理，对误工时间申请司法鉴定的，人民法院原则上不予准许。接受治疗的医疗机构出具的证明无法确定误工时间的，原则上以住院时间为准。2.误工费的计算标准，受害人有固定收入的，误工费按照实际减少的收入计算。受害人无固定收入的，且未提供充分证据证明有固定收入来源，亦不能证明自己所从事的行业的，从有利于受害人的角度考虑，误工费按照100元/天的标准计算。已达法定退休年龄的的城镇职工、年满60周岁的农村居民、未满18周岁的受害人，在提供充分证据的情况下，可以支持误工费。本案中，原告未提供充分证据证明其有固定收入，亦未提供充分证据证明其有固定收入来源和所从事的行业，故对其误工费酌定为21000元(鉴定天数210天×100元/天)。3.住院期间伙食补助费。参照重庆市高级人民法院《道路交通事故人身损害赔偿项目及标准》渝高法[2018]199号文件，一、造成受害人一般人身损害的赔偿项目及标准，（六）受害人住院期间伙食补助费原则上按照60元/天的标准计算。对原告主张的住院期间伙食补助费16380元（273天×60元/天）予以支持。4.护理费。参照重庆市高级人民法院《道路交通事故人身损害赔偿项目及标准》渝高法[2018]199号文件，一、造成受害人一般人身损害的赔偿项目及标准，（三）住院期间护理费原则上按照120元/天标准计算。护理人员原则上不超过1人。再参照司法鉴定意见书，原告的护理时限为160日，目前护理依赖程度为无护理依赖。但被告在庭审中已举证证明其为原告住院期间雇请了护工护理，原告予以认可。因被告实际为原告雇请护工的时间为221天，并已支付护理费17900元。该费用符合法律规定，本院予以确认。5.残疾赔偿金（含被扶养人生活费）为84182.67元[80012元（城镇居民人均可支配收入40006元/年×20年×10%）＋被扶养人生活费4170.67元（城镇居民人均消费支出26464元/年－120元/月×12个月）×5年×10%÷3人]，被告予以认可，本院予以确认。6.续医费。参照重庆市高级人民法院《道路交通事故人身损害赔偿项目及标准》渝高法[2018]199号文件，二、造成受害人残疾的赔偿项目及标准，（五）必要的后续治疗费根据医疗机构的意见或者司法鉴定机构的意见确定。根据司法鉴定意见，原告的续医费在2年内为800-1200元/月，故续医费确定为24000元（1000元/月×24个月）。7.营养费。参照重庆市高级人民法院《道路交通事故人身损害赔偿项目及标准》渝高法[2018]199号文件，一、造成受害人一般人身损害的赔偿项目及标准，（七）必要的营养费根据受害人情况，参考接受治疗的医疗机构的意见，原则上由人民法院在300元至2000元以内酌定。原告的伤残等级为10级，故对营养费酌定500元。8.交通费。参照重庆市高级人民法院《道路交通事故人身损害赔偿项目及标准》渝高法[2018]199号文件，一、造成受害人一般人身损害的赔偿项目及标准，（四）受害人乘坐飞机、火车等实行实名制购票的交通工具就医的，应当提供实名票据据实结算，有关凭据应当与就医地点、时间、人数、次数相符合。受害人乘坐其他交通工具就医的，原则上由人民法院根据具体情况在300元至1000元之间酌定。本案原告已提供的交通费票据971元，予以支持。9.住宿费。参照重庆市高级人民法院《道路交通事故人身损害赔偿项目及标准》渝高法[2018]199号文件，一、造成受害人一般人身损害的赔偿项目及标准，（五）住宿费原则上由人民法院根据受害人的具体情况在300元至1000元以内酌定。本案原告上重庆检查身体或司法鉴定产生住宿费792元，并提供了正式发票，故予以支持。10.精神损害抚慰金。参照重庆市高级人民法院《道路交通事故人身损害赔偿项目及标准》渝高法[2018]199号文件，二、造成受害人残疾的赔偿项目及标准，（六）精神损害抚慰金根据《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害责任若干问题的解释》第十条第一款规定，原则上由人民法院在2000元至5万元之间酌定。其中，伤残等级为十级的在2000元-4000元之间酌定。本案原告的伤残等级为十级，故对原告请求的精神损害抚慰金酌定3000元。11.鉴定费。原告请求被告赔偿的鉴定费9200元，虽其未提供鉴定费发票，但原告进行鉴定是不争的事实，被告也予以认可，本院予以确认。依据上述评析，本案纳入赔偿范围的项目及金额为：误工费21000元、后续医疗费24000元、残疾赔偿金（含被扶养人生活费）84182.67元、护理费17900元、住院伙食补助费16380元、营养费500元、交通费971元、住宿费792元、医药费69047.15元（不含医保报销费用39007.84元和原告放弃11371.53元）和鉴定费9200元，共计243972.82元，根据本案确定的赔偿比例，上述费用重庆市涪陵中心医院应承担70%赔偿责任即243972.82元×0.7=170780.97元，另重庆市涪陵中心医院需赔偿倪安容精神损害抚慰金3000元，故重庆市涪陵中心医院共计应赔偿倪安容173780.97元（含未支付医药费56164.26元和护理费17900元等共计74064.26元）；另，在第三人处报销费用39007.84元，由被告支付第三人27305.49元（39007.84元×0.7）。综上所述，原告的诉讼请求部分成立，予以部分支持。依据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条，最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条至第二十五条和《最高人民法院关于适用中华人民共和国民法典>时间效力的若干规定》第一条第二款之规定，判决如下：一、被告重庆市涪陵中心医院于本判决发生法律效力后十日内赔偿原告倪安容各项费用共计人民币173780.97元（含已支付74064.26元）。二、被告重庆市涪陵中心医院于本判决发生法律效力后十日内支付第三人重庆市涪陵区医疗保障局已报销的医药费用27305.49元。三、驳回原告倪安容的其它诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费8280元 (此款原告已预交)，由原告倪安容承担2480元，被告重庆市涪陵中心医院承担5800元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人人数提出副本，上诉于重庆市第三中级人民法院。  审 判 长  叶松涛人民陪审员    肖春玲人民陪审员    王春梅   二〇二一年九月一日 书 记 员  徐 嫄1