新疆维吾尔自治区哈密市中级人民法院民事判决书（2021）新22民终504号上诉人（原审原告）：哈密市天众工贸有限责任公司，住所地新疆维吾尔自治区哈密市伊州区八一路泽宇花园4#-2-401。    法定代表人：王成海，总经理。    委托诉讼代理人：文振华，新疆新创律师事务所律师。    被上诉人（原审被告）：阳光人寿保险股份有限公司新疆分公司，营业场所新疆维吾尔自治区乌鲁木齐市天山区解放北路299号仁和春天商场五楼。    负责人：戴启霖，总经理。    委托诉讼代理人：范文月，女，阳光人寿保险股份有限公司哈密中心支公司员工。    委托诉讼代理人：杜坤尧，新疆赛天律师事务所律师。    被上诉人（原审被告）：阳光人寿保险股份有限公司哈密中心支公司，营业场所新疆维吾尔自治区哈密市伊州区天山西路1号瑞华大厦15层1501-1504号。    负责人：梁可民，总经理。    委托诉讼代理人：范文月，女，该公司员工。    委托诉讼代理人：杜坤尧，新疆赛天律师事务所律师。    上诉人哈密市天众工贸有限责任公司（以下简称天众工贸公司）因与被上诉人阳光人寿保险股份有限公司新疆分公司（以下简称阳光人寿哈密支公司）、阳光人寿保险股份有限公司哈密中心支公司（以下简称阳光人寿新疆分公司）人身保险合同纠纷一案，不服哈密铁路运输法院（2021）新7103民初11号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年8月17日立案后，依法组成合议庭，于2021年9月6日公开开庭进行了审理。上诉人天众工贸公司的委托诉讼代理人文振华，被上诉人阳光人寿新疆分公司、阳光人寿哈密支公司共同委托诉讼代理人范文月，杜坤尧到庭参加诉讼。本案现已审理终结。    天众工贸公司上诉请求：撤销一审判决并依法改判。事实和理由：一审法院认为案涉保险合同的保险责任条款中约定的《人身保险伤残评定标准与代码》不属于免责条款，属于认定事实不清，适用法律错误。一、《人身保险伤残评定标准与代码》显著降低了保险人应承担责任的标准，应当属于免责条款。一审法院认为残疾程度的定义及等级划分和保险金给付比例不是由保险公司自行决定的，而是保险监督管理结构要求实行的，具有法定性，因此认为以《人身保险伤残评定标准与代码》为标准的保险责任条款不属于保险合同的免责条款。一审法院的前述认定显然是未能正确理解免责条款的含义和法律适用，保险合同的责任免除条款并不因保险人是否对保险合同的条款制定有选择权为前提。中国银行保险监督管理委员会制定的《人身保险伤残评定标准与代码》，与《劳动能力鉴定-职工工伤与职业病致残等级》及《人体损伤致残程度分级》等国家标准相比，明显提高了伤残评定的标准和等级，减轻了保险人的责任，限制了被保险人、受益人获得赔偿的权利。案涉保险合同载明的以《人身保险伤残评定标准与代码》作为伤残评定标准显然是属于免责的格式条款。二、保险公司未履行对免责条款的提示及解释说明义务，该条款对天众工贸公司不产生效力，保险公司应按鉴定结论向天众工贸公司承担责任。本案中保险公司并未针对专业性极强的且涉及保险责任的《人身保险伤残评定标准》进行解释或说明，甚至其工作人员还告知天众工贸公司无论员工因工作原因造成何种损害都会进行赔付。因此，本案中不应按照《人身保险伤残评定标准》对王立民的伤情进行评判，依据《劳动能力鉴定-职工工伤与职业病致残等级》作为标准，王立民构成9级伤残，应当按照对应的赔付比例20％进行赔付。    阳光人寿哈密支公司、阳光人寿新疆分公司辩称，天众工贸公司要求保险公司支付10万元意外伤害保险金，既无事实根据，也不符合保险合同的约定。天众工贸公司提供的证据并不能证实被保险人王立民遭受的意外伤害，符合保险合同约定的给付意外伤害保险金的条件。案涉阳光人寿和泰团体意外伤害保险条款第二条第四款保险责任不属于免责条款，该条款属于确定保险人承保范围的保险责任条款，只有保险人依据保险责任条款需要承担保险责任，才可能存在免除保险人责任条款的问题。保险责任条款是确定免除保险人责任条款的前提，不属于免除保险责任条款，因此天众工贸公司辩称阳光人寿和泰团体意外伤害保险条款第二条第四款，保险责任约定的相关内容属于免责条款，于法无据。阳光人寿和泰团体意外伤害保险条款第二条第四款保险责任参照适用了由中国银行保险监督管理委员会发布的，并经国家标准委员会备案的中华人民共和国金融行业标准的人身保险伤残评定标准及代码，该标准为整个商业保险行业领域适用，阳光人寿哈密支公司并未另行约定高于或低于该标准的保险责任。人身保险伤残评定标准及代码的规定并未在保险人承担保险责任的范围内减轻或者排除其应当承担的风险与损失，其性质不属于免责条款，无需向天众工贸公司履行提示和明确说明义务，相关约定对天众工贸公司具有法律约束力。请求二审法院维持一审判决，驳回上诉。    一审法院认定事实：2018年3月3日，天众工贸公司作为投保人与阳光人寿新疆分公司签订了《保险合同》，为其16名员工投保阳光人寿附加团体意外伤害医疗保险、阳光人寿和泰团体意外伤害保险两项保险项目。其中阳光人寿和泰团体意外伤害保险条款第2.4.2意外伤残保险金中载明：“被保险人遭受意外伤害事故，并因本次意外伤害直接导致被保险人在该意外伤害事故发生之日起180日内发生《人身保险伤残评定标准及代码》所列伤残项目之一的，本公司按照相应的伤残等级对应的给付比例乘以该被保险人的意外伤残保险金额给付意外伤残保险金。”后天众工贸公司申请将王立民变更为被保险人，阳光人寿新疆分公司批准了该申请，保险期间为2019年1月18日至2019年3月2日。2019年2月21日，王立民在工作中受伤，最终导致左足损伤致拇趾缺失。王立民向保险公司申请理赔意外伤害医疗保险金和意外伤害保险金，阳光人寿哈密支公司向其支付了意外伤害医疗保险金7，412.36元，但认为王立民的伤残情况未达到《人身保险伤残评定标准及代码》所列的伤残等级，故拒绝向其支付意外伤害保险金。王立民向新疆众鑫司法鉴定所申请司法鉴定，该鉴定意见书依据《劳动能力鉴定一职工工伤与职业病致残等级》（GB／T16180-2014）标准评定了王立民伤残等级为九级。另查明：天众工贸公司与王立民签订补偿协议，约定王立民的保险金请求权转让给天众工贸公司。    一审法院认为，依据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第十三条规定：“保险事故发生后，受益人将与本次保险事故相对应的全部或者部分保险金请求权转让给第三人，当事人主张该转让行为有效的，人民法院应予支持，但根据合同性质、当事人约定或者法律规定不得转让的除外。”法院在询问王立民时，其明确表示将保险金请求权转让给天众工贸公司是其自愿行为，故天众工贸公司是本案的适格主体，对阳光人寿哈密支公司、阳光人寿新疆分公司认为其不是适格主体的意见，法院不予支持。依法成立的合同，受法律保护，天众工贸公司与阳光人寿新疆分公司签订的《保险合同》是双方真实意思表示，且内容不违反法律和行政法规的禁止性规定，为有效合同。2014年1月17日，中国银行保险监督管理委员会下发《关于发布〈人身保险伤残评定标准及代码〉行业标准的通知》（保监发（2014）6号），要求各保险公司遵照执行。故在保险合同中约定意外伤害保险时，残疾程度的定义及等级划分和保险金给付比例并不是由保险公司自行决定，而是由保险监督管理机构要求实行的，具有法定性，并不属于保险合同的免责条款。本案中，天众工贸公司主张王立民因意外受伤构成九级伤残，但却未举证证明王立民伤情符合《人身保险伤残评定标准及代码》所列的九级伤残。故天众工贸有限公司要求阳光人寿哈密支公司、阳光人寿新疆分公司按九级伤残标准给付团体意外伤害保险金100，000元的诉讼请求，法院不予支持。综上，根据《中华人民共和国保险法》第二条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第十三条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第一百四十二条之规定，判决如下：驳回原告哈密市天众工贸有限责任公司的诉讼请求。案件受理费2，300元，由原告哈密市天众工贸有限责任公司负担。    本院二审期间，当事人没有提交新证据。二审审理查明的事实与一审查明的事实一致。    本院认为，对于一审判决认定天众工贸公司与阳光人寿新疆分公司签订了《保险合同》，为其16名员工投保阳光人寿附加团体意外伤害医疗保险、阳光人寿和泰团体意外伤害保险两项保险的事实，当事人没有争议，本院予以确认。二审中当事人争议的焦点为涉案的阳光人寿和泰团体意外伤害保险合同中“发生《人身保险伤残评定标准及代码》所列伤残项目之一的，本公司按照相应的伤残等级对应的给付比例乘以该被保险人的意外伤残保险金额给付意外伤残保险金”的约定条款是否属于免除保险人责任的条款。《中华人民共和国保险法》第十一条规定，订立保险合同，应当协商一致，遵循公平原则确定各方的权利和义务。根据该条规定，保险合同的订立应兼顾投保人与保险人的利益，合理分担各方的权利义务。人身意外伤害保险合同中，关于被保险人因意外伤害造成不同程度的伤残，由保险人进行不同额度赔付的约定，即为保险合同公平原则的体现。本案中，依据阳光人寿和泰团体意外伤害保险条款约定可知，该条款将被保险人伤残程度的重与轻和保险人给付保险金的多与少相对应，是伤残保险金的认定标准及相应的保险金计算方式，是阳光人寿公司的保险责任范围，并未排除投保人、被保险人或者受益人依法应享有的权利，亦未在阳光人寿公司承担保险责任的范围内减轻或排除其应当承担的风险与损失。故按照《人身保险伤残评定标准及代码》评定伤残等级的条款规定在合同中的“保险责任”项下，属于保险标的及保险责任范围的具体约定，意在明确保险人承担保险责任的范围和保险金给付标准，而非免除保险人责任，不应当认定为免除保险人责任的条款。因此，天众工贸公司主张该条款属于无效的免责条款的上诉理由，没有事实和法律依据，本院不予采信。《人身保险伤残评定标准及代码》系中国保险行业协会、中国法医学会联合发布的行业标准，是国务院保险监督管理机构将给付保险金的标准与被保险人的伤残程度相对应而设定，并明令要求业内各保险公司在商业保险中采用的人身伤残保险金给付标准，该标准明确规定适用于意外险产品或包括意外责任的保险产品中的伤残保障，用于评定由于意外伤害因素引起的伤残程度。因此该标准只是发生保险事故后当事人维护各自权益的伤残评定依据，并非免责条款。按照《人身保险伤残评定标准》，王立民的伤情并不构成本案保险范围的等级伤残，天众工贸公司主张本案中应当依据《劳动能力鉴定-职工工伤与职业病致残等级》作为标准评定王立民的伤残等级，要求保险公司予以赔偿的上诉请求，与本案保险合同的明确约定不符，于法无据，本院不予支持。    综上所述，哈密市天众工贸有限责任公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：    驳回上诉，维持原判。    二审案件受理费2，300元，由哈密市天众工贸有限责任公司负担。    本判决为终审判决。    审判长    邱洪审判员    黑红飚审判员    王晓东二〇二一年九月二十九日法官助理    依帕尔古丽尼亚孜书记员    罗春婷