天津市第三中级人民法院民 事 判 决 书（2021）津03民终6185号上诉人（原审被告）：中国平安财产保险股份有限公司邯郸中心支公司，住所地邯郸市丛台区人民路108号万融大厦第一层106-4号房屋和第四层③轴以东房屋#。负责人：薄世亮，经理。委托诉讼代理人：张传学，泰和泰（天津）律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：钱冬梅，女，1968年6月15日出生，汉族，住天津市滨海新区。委托诉讼代理人：李兴军，天津众航律师事务所律师。委托诉讼代理人：王堃炀，天津众航律师事务所律师。上诉人中国平安财产保险股份有限公司邯郸中心支公司（以下简称平安财险邯郸支公司）因与被上诉人钱冬梅人身保险合同纠纷一案，不服天津市滨海新区人民法院（2021）津0116民初2481号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年9月6日立案后，依法组成合议庭，经过阅卷、询问当事人，依据法律规定，不开庭进行了审理。本案现已审理终结。平安财险邯郸支公司上诉请求：1．撤销（2021）津0116民初12597号民事判决，依法改判平安财险邯郸支公司向钱冬梅支付保险理赔款19,377.23元；2．本案诉讼费由钱冬梅承担。事实与理由：1．钱冬梅主张的医疗费61,930.75元，在扣除240元核酸检测及免赔额100元后，应当首先扣除交强险赔付的18,000元，再按照交通事故对方商业三者险过错比例扣除，最终平安财险邯郸支公司应赔付医疗保险金12,982.5元。2．平安财险邯郸支公司已尽到提示说明义务，应按照合同约定确定鉴残标准。根据保险条款第五条第（二）款第1段约定，鉴残标准为现行有效的《人身保险伤残评定标准及代码》，而根据该标准，钱冬梅并不构成残疾，不应赔付伤残赔偿金101,461.8元。钱冬梅辩称，不同意平安财险邯郸支公司的上诉请求，请求驳回上诉，维持原判。钱冬梅向一审法院起诉请求：1．判令平安财险邯郸支公司按照保险合同约定支付钱冬梅残疾赔偿金200,000元、二次手术费用10,000元、前期医疗费61,515元、住院津贴4,800元，共计276,315元。2．本案诉讼费用、鉴定费用3,000元由平安财险邯郸支公司承担。一审法院认定事实：牌照号为冀Ｄ×××××号小型轿车在平安财险邯郸支公司投保机动车综合商业保险，其中平安驾乘人员意外伤害保险（意外伤害身故和残疾）被保险人共5人，保险金额为1000000元、平安驾乘人员意外伤害保险（意外伤害医疗）被保险人共5人，保险金额为120000元、平安附加意外伤害住院津贴保险（意外住院津贴）被保险人共5人，保险金额为36000元。保险期间为2020年3月13日0时起至2021年3月12日24时止，投保人为马海山。2020年10月17日10时25分许，鲍永军驾驶冀Ｔ×××××、冀Ｔ×××××号重型半挂货车沿京广线行驶，与马海山驾驶的冀Ｄ×××××号汽车发生碰撞，造成乘车人钱冬梅受伤的交通事故。经武邑县公安交通警察大队认定：鲍永军承担主要责任、马海山承担次要责任、钱冬梅承担无责任。事故发生后，钱冬梅被送往武邑县中医医院就诊，该院诊断为：左肱骨下段粉碎性骨折、左桡骨远端骨折，花费医疗费2507.27元。当日，钱冬梅转至天津市滨海新区大港医院（以下简称“大港医院”）就诊，花费医疗费92.18元。2020年10月20日，钱冬梅因伤情未见好转，前往大港医院就诊，花费门诊医疗费361元，钱冬梅于当日在大港医院办理住院手续，被诊断为1．左肱骨干骨折；2．左桡骨远端骨折；3．头外伤；4．右眼皮肤挫伤；5．口唇部挫伤；6．左小腿擦伤；7．颈部挫伤；8．胸壁挫伤。2020年11月13日，钱冬梅办理出院手续，共计住院24天，花费医疗费58252.2元。2020年11月24日、2020年12月1日，钱冬梅前往天津华兴医院进行口腔门诊治疗，花费医疗费627.1元。2020年12月9日，钱冬梅前往大港医院复查，花费医疗费91元。上述合计，钱冬梅共花费医疗费61930.75元。本案审理过程中，根据钱冬梅的申请，一审法院依法委托天津医科大学总医院司法医学鉴定中心对钱冬梅的伤残等级及后续治疗费进行鉴定，该鉴定意见为：钱冬梅因交通事故致左肘关节功能丧失25%以上，鉴定为十级伤残；钱冬梅因交通事故致胸12椎体压缩骨折，压缩程度达1／3，鉴定为十级伤残；钱冬梅因交通事故至左肱骨干骨折行内固定术后，支持行内固定取出术，后续诊疗项目费用为10000元。钱冬梅预交鉴定费3000元。一审法院认为，马海山与平安财险邯郸支公司签订的保险合同，系双方真实意思表示，合法有效。现被保险车辆在保险期间内发生保险事故，钱冬梅作为乘车人，在保险事故中受伤，保险公司应按法律规定及保险合同约定对钱冬梅承担保险赔偿责任。关于赔偿项目及数额，1．医疗保险金，钱冬梅受伤后先后在武邑县中医医院、大港医院、天津华兴医院门诊及住院就诊，共花费医疗费61,930.75元，其中2020年10月20日，钱冬梅因办理住院需进行核酸检测花费120元、钱东珠作为钱冬梅的住院陪护人员进行核酸检测花费120元，根据天津市《关于做好新冠病毒核酸检测“应检尽检”既往费用退费工作的实施方案》的规定，该两笔核酸检测费属于可退费部分，该240元核酸检测费应由钱冬梅自行办理退费手续，故该两笔费用应从医疗费中予以扣除。关于平安财险邯郸支公司要求应当先扣除对方车辆交强险赔付限额18,000元后按次要责任30%的比例赔偿医疗费的主张，至本案一审法庭辩论终结前，钱冬梅并未从其他途径获得此项补偿，故对平安财险邯郸支公司的该项主张，一审法院不予支持。保险合同约定意外伤害医疗费用每次事故免赔额100元，故平安财险邯郸支公司应当赔付钱冬梅前期医疗费数额为61,590.75元。2．二次手术费，因马海山与平安财险邯郸支公司在保险合同中明确约定“保险人就被保险人自事故发生之日起180日内实际支出的……，给付医疗保险金”。本案中，钱冬梅依据天津医科大学总医院司法医学鉴定中心出具的《司法鉴定意见书》确定的后续诊疗项目费用为10,000元主张二次手术费，该费用并未在事故发生后180日内实际发生，不符合保险合同约定的给付条件，故对钱冬梅该项主张，一审法院不予支持。3．住院津贴，钱冬梅在大港医院住院24天，按保险合同约定主张住院津贴4,800元，平安财险邯郸支公司对此无异议，一审法院予以确认。4．伤残保险金，保险合同约定伤残保险金根据《人身保险伤残评定标准及代码》所列给付比例乘以意外伤害保险金额给付。本案中，天津医科大学总医院司法医学鉴定中心依据2017年《人体损伤致残程度分级》标准确定钱冬梅伤残等级，钱冬梅对此标准予以认可，平安财险邯郸支公司对此鉴定标准提出异议，其认为应当按照保险合同记载的《人身保险伤残评定标准及代码》标准确定钱冬梅的伤残等级，并提出重新鉴定的申请。因最高人民法院、最高人民检察院、公安部、国家安全部、司法部等五部门联合发布公告，确定自2017年1月1日起，司法鉴定机构和司法鉴定人进行人体损伤致残程序鉴定统一适用《人体损伤致残程序分级》，故对天津医科大学总医院司法医学鉴定中心对钱冬梅出具的伤残鉴定结论予以确认，同时驳回平安财保邯郸支公司的重新鉴定申请。因保险合同对伤残保险金的给付标准以及等级晋升标准均是依据《人身保险伤残评定标准及代码》所约定，现一审法院确认了依据《人体损伤致残程序分级》标准确定的伤残等级，故应当按照人身损害赔偿案件残疾赔偿金标准给付钱冬梅伤残赔偿金为101,461.8元（46,119元/年×20年×0.11）。5．鉴定费，钱冬梅预付鉴定费3,000元，其中伤残鉴定费1,500元、二次手术鉴定费1,500元。伤残等级鉴定系确定保险标的损失所支付的必要的、合理的费用，应由平安财险邯郸支公司负担；二次手术费不属于本案平安财险邯郸支公司保险理赔范围，故该部分鉴定费用应由钱冬梅自行负担。综上，平安财险邯郸支公司应当向钱冬梅支付的理赔款数额为169,352.55元。一审法院判决：“中国平安财产保险股份有限公司邯郸中心支公司应于本判决发生法律效力之日起五日内向钱冬梅支付保险理赔款169,352.55元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费5,318.4元，减半收取计2,659.2元，由中国平安财产保险股份有限公司邯郸中心支公司负担1843.5元，钱冬梅负担815.7元。”二审中，双方当事人均未提交新证据。本院查明的事实与一审判决一致，本院对一审判决认定的事实予以确认。本院认为，被保险车辆在保险期间内发生保险事故，钱冬梅作为乘车人，在保险事故中受伤，平安财保邯郸支公司应按法律规定及保险合同约定对钱冬梅承担保险赔偿责任。关于医疗费，平安财保邯郸支公司主张应首先扣除交强险赔付的18,000元，再按照交通事故对方商业三者险过错比例扣除。但钱冬梅目前尚未得到交强险及商业三者险赔付。平安财保邯郸支公司的理由缺乏事实依据，本院不予支持。关于钱冬梅的伤残等级认定，钱冬梅因交通事故受伤，其伤情经一审法院委托由天津医科大学总医院司法医学鉴定中心进行鉴定，鉴定意见为十级伤残。该鉴定程序合法，鉴定意见符合《人体损伤致残程序分级》标准。一审法院依据鉴定意见，判令平安财险邯郸支公司赔偿钱冬梅相关损失并无不当。平安财险邯郸支公司主张依据保险合同约定的《人身保险伤残评定标准及代码》的规定，钱冬梅的伤情不属于伤残，故不应支付其伤残赔偿金等损失，该条款属于免除保险人责任的条款，平安财险邯郸支公司未提交证据证明其就免责条款已尽到明确说明的义务，本院对其主张不予支持。综上所述，平安财险邯郸支公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十九条第一款、第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费3,299.5元，由中国平安财产保险股份有限公司邯郸中心支公司负担。本判决为终审判决。审 判 长 邓晓萱审 判 员 武耀明审 判 员 解 童二〇二一年九月十日法官助理 徐智超书 记 员 林紫璇