北京市第二中级人民法院民 事 判 决 书（2021）京02民终9820号上诉人（原审被告）：北京市丰台中西医结合医院，住所地北京市丰台区长辛店东山坡三里甲60号、北京市丰台区长辛店东山坡三里63号院、北京市丰台区长辛店槐树岭4号院。法定代表人：麻永怀，院长。委托诉讼代理人：韩雨桐，女，该单位医患办主任。委托诉讼代理人：聂学，北京市华卫律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：于万英，女，1953年7月4日出生，汉族，无业，住北京市丰台区。被上诉人（原审原告）：韩利国，男，1978年9月3日出生，汉族，北京首钢耐材炉料有限公司员工，住北京市丰台区。被上诉人（原审原告）：韩立红，女，1988年8月24日出生，汉族，王佐第二幼儿园教师，住北京市丰台区。三被上诉人之共同委托诉讼代理人：田雯，北京市汉鼎联合律师事务所律师。原审被告：北京段大姐家政服务有限公司，住所地北京市丰台区长辛店大街308号。法定代表人：段国春，经理。上诉人北京市丰台中西医结合医院（以下简称丰台医院）因与被上诉人于万英、韩利国、韩立红、原审被告北京段大姐家政服务有限公司（以下简称段大姐公司）医疗损害责任纠纷一案，不服北京市丰台区人民法院（2019）京0106民初20092号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年7月5日立案后，依法组成合议庭，开庭进行了审理。上诉人丰台医院之委托诉讼代理人韩雨桐与聂学，被上诉人于万英、韩利国、韩立红之共同委托诉讼代理人田雯到庭参加诉讼。本案现已审理终结。丰台医院上诉请求：撤销一审判决第一项，改判我院不承担任何赔偿责任，或将本案发回重审。事实和理由：1.一审判决不当扩大责任范围。本案基本事实系住院患者在护工护理期间发生摔伤，因病情加重放弃治疗，患者不幸去世的案件。即便采纳鉴定意见，因鉴定意见明确认定的损害后果为患者死亡，治疗原发疾病发生的医疗费、护理费等损失应当自行承担，治疗摔伤所发生的医疗费、护理费等应当由责任人承担。2.一审判决认定事实错误。本案患者系因多重耐药的鲍曼不动杆菌感染，加之自身长期使用激素致免疫力低下等原因，导致感染难以控制，家属放弃治疗去世。其出院前，摔伤导致的肋骨骨折和血胸均已治疗，不会导致其病情加重，也不会导致其感染难以控制。一审判决基于错误的鉴定意见，认定我院承担侵权责任，属于事实认定错误。3.一审判决认定事实不清，鉴定意见认为是延误治疗导致损害后果，但是延误治疗的原因、延误治疗导致的损害后果，即摔伤以及导致血胸是否得到及时有效治疗并未查明。后续患者出院，摔伤已经得到了有效的治疗，并不足以影响患者病情，鲍曼不动杆菌感染是非常难治愈的感染，患者长期服用激素，摔伤之前就存在心衰、肝功能衰竭和肾功能衰竭。患方和护工隐瞒了摔伤的真实情况。2019年2月3日我院进行了胸腔积液的穿刺引流，患者在2019年2月11日自动出院。于万英、韩利国、韩立红辩称，同意一审判决，不同意丰台医院的上诉请求。患者因疾病在丰台医院治疗，在丰台医院及护工共同护理下摔伤，又因丰台医院延误治疗导致其自身疾病加重以及引发其他疾病后去世。一审法院并未扩大丰台医院的责任范围，一审判决明确诊疗过错发生在2019年1月20日之后，此前的费用并未判令丰台医院承担，依法确定了医疗费金额。丰台医院没有证据证明鉴定结论存在错误，我们虽然认为鉴定结论对丰台医院诊疗行为在损害后果当中的作用因素认定不详，但我们尊重一审法院的判决。段大姐公司于庭前会议中述称，2019年1月15日至2019年1月27日期间，由我公司护工负责护理患者，在此期间患者家属及丰台医院均未反映服务不周，在服务无异议的情况下，患者家属与护工于2019年1月25日顺利结清护理费，护工停止护理服务。2019年2月中旬我公司才得知患者病逝的消息，从2019年1月27日至同年2月中旬从未有人向我公司反映过患者从轮椅滑落到地上的事情，而且卧床病人夜间有护栏，不会导致摔伤。于万英、韩利国、韩立红向一审法院起诉请求：1.判令丰台医院、段大姐公司赔偿我们死亡赔偿金786260元（75602元*13年*80%）、丧葬费42465元（8847元*6个月*80%）、精神损害抚慰金100000元、医疗费32045.74元、护理费4040元、住院伙食补助费2160元（100元*27天*80%）、营养费1080元（50元*27天*80%）、交通费2000元，共计970050元；2.判令本案诉讼费及鉴定费由丰台医院、段大姐公司承担。一审法院认定事实：韩维清于2019年1月15日因支气管哮喘急性发作期入住丰台医院住院治疗，至2月11日出院，实际住院26天。住院期间，韩维清病历记载：1月20日，患者诉咳痰量较前减少，喘憋好转；1月21日发现“于1月20日3:00左右在护工陪护下从轮椅滑落至地面上”及左小腿青紫，1月20日血常规检查示患者白细胞及中性粒细胞升高，1月21日血常规检查示患者白细胞及中性粒细胞仍较高，血红蛋白急剧下降达75g/L，感染加重；1月22日患者诉喘憋加重、背部疼痛，查体发现左侧腰部青紫，查血常规患者白细胞及中性粒细胞仍较高，血红蛋白继续下降达56g/L；1月24、25日动脉血气分析提示患者二氧化碳潴留，病情逐渐加重，查血常规：血红蛋白下降55g/L，床旁查X线片示：左侧第8、10肋骨折，左侧第5、7肋骨折可能，左侧胸腔积液；1月26日查体：呼吸急促，双肺可闻及明显哮鸣音；1月27日查体：呼吸困难……2月1日外二科医师给予患者左胸置板，加压绷带；2月2日B超检查提示多考虑左侧胸腔积液，较厚处约5.7cm；2月3日行胸腔穿刺置管引流……2月11日，向患者家属交代病情危重，家属表示理解，决定放弃治疗，120救护车转运回家。韩维清于2月11日15时死亡，其死亡证明书记载的死亡原因为冠心病。韩维清于2019年1月15日至1月19日发生住院费12695.02元，于1月20日至2月11日发生住院费100493.4元，共计113188.42元，其中，个人支付部分为32045.74元。住院期间，韩利国与段大姐公司签订《委托陪护协议书》，委托段大姐公司护工1人从事韩维清的陪护工作，工作内容为基本的生活护理服务，期限为2019年1月15日至1月27日，陪护标准为150元（24小时含6小时睡眠时间），支出陪护费1800元，后又支出1月28日19点至2月11日陪护费2240元。本案审理过程中，于万英、韩利国、韩立红申请对丰台医院、段大姐公司是否存在医疗、护理过错，如存在过错，该过错与韩维清的损害后果之间是否存在因果关系及过错程度、责任比例分配进行鉴定。法院依法随机确定北京华夏物证鉴定中心为鉴定机构，2019年7月29日，该鉴定机构出具不予受理通知书，称本案涉及的专业问题超出其技术条件和鉴定能力。法院再次依法随机确定中天司法鉴定中心为鉴定机构，该机构于2019年11月18日出具不予受理通知书，称该委托超出其鉴定能力。后于万英、韩利国、韩立红变更鉴定申请，申请对丰台医院的诊疗行为是否存在过错，如存在过错，与韩维清的损害后果之间是否存在因果关系及过错参与度进行鉴定。法院依法随机确定北京盛唐司法鉴定所为鉴定机构。2021年3月27日，该鉴定机构出具司法鉴定意见书，载明的分析说明为：（一）关于丰台医院对韩维清的诊疗行为评价，医方于2019年1月21日、22日发现韩维清有背腰部大面积软组织损伤、喘憋加重及背部疼痛，“于2019年1月20日3:00左右在护工陪护下从轮椅滑落至地面上”及血红蛋白急剧下降的情况，对此情况医方重视程度不够，未积极寻找血红蛋白下降原因，及时进行进一步检查（如B超、影像学等检查），明确是否有肋骨骨折及血气胸等损伤，确定血红蛋白下降及喘憋加重是否与外伤有关，直到1月25日才给予床旁X线辅助检查，未能及时给予必要辅助检查；医方于1月25日床旁X线辅助检查发现患者左侧第8、10肋骨骨折、左肺体积缩小及左侧胸腔可能有较多量积血，复查血常规示血红蛋白继续下降，针对此情况，医方亦未予以足够重视，到2月1日、3日才分别行左胸置板、加压绷带及置管闭式引流，未能给予及时处理；综上，医方在针对左侧第8、10肋骨骨折及血胸方面，检查、处理不及时、不积极，存在一定的医疗过错。医方于2019年2月2日以后至出院前多次对韩维清进行了血气分析组合、肝功能、肾功、B型钠酸肽、血常规+C反应蛋白及心肌酶谱检查，可现有住院病历材料中未有上述检查相应检验单，医方病历保管上不符合医疗机构病历管理相关规定，医方病历保管方面存在一定医疗过错。（二）医方医疗过错行为与损害后果之间因果关系及过错原因力大小分析，根据现有鉴定材料，综合分析认为，韩维清死亡主要与肺部感染合并心肺等多脏器功能衰竭有关，韩维清胸部左侧8、10肋骨骨折属新鲜骨折，且伴有错位，左肺体积缩小，肋膈角钝圆，结合血液中血红蛋白低下降迅速，考虑其胸腔内积血量应较多，医方应及时给予处理，胸腔内积血是病原微生物良好培养基，如不及时清除积血，容易加重并发感染，形成脓胸，同时胸腔积血后压迫左肺，造成左肺受压缩小，影响肺脏功能，易加重机体组织缺氧，而长时间缺氧不利于抗感染及改善呼吸功能，故如有肺部感染，出现血胸后更应积极、及时清除积血，以改善呼吸功能，利于抗感染，而医方针对肋骨骨折及血胸，检查及处理不及时、不积极，延误了诊治，增加了加重肺部感染的风险，加重了呼吸功能障碍，使韩维清丧失了康复生存机会，故而医方过错行为与其死亡的损害后果之间存在一定因果关系；韩维清属老年人，患有哮喘多年，经常根据病情规律服用甲泼尼龙糖皮质激素，免疫功能等基础条件差，以及患者家属放弃治疗等因素亦与其死亡损害后果存在因果关系，鉴于此，建议医方过错行为在损害后果中的作用因素应为次要原因至同等原因。（三）关于段大姐公司与韩维清之间情况分析说明，段大姐公司不属于医疗机构，而其工作人员对韩维清的行为认定为诊疗疾病为目的行为亦无依据，故而该公司对韩维清的行为不存在医疗过错。故该鉴定意见书载明的鉴定结论为：1.丰台医院在对韩维清的诊疗过程中存在一定的过错，其医疗过错与损害后果（死亡）之间存在一定的因果关系，建议医方诊疗过错行为在损害后果中的作用因素应为次要原因至同等原因；2.段大姐公司对韩维清的行为不存在医疗过错。于万英、韩利国、韩立红认为鉴定结论认定的诊疗行为在损害后果中的作用因素过小，但未提交相反证据，丰台医院认为上述作用因素过大，并申请鉴定人出庭，鉴定人就丰台医院提出的异议逐一进行了答复。于万英、韩利国、韩立红支出鉴定费20000元。丰台医院支出鉴定人出庭费用800元。庭审中，于万英、韩利国、韩立红主张韩维清于2019年1月20日因护工护理不到位导致摔伤，段大姐公司对此不予认可，丰台医院称其护士例行查体时发现腿部青色痕迹，多方询问才得知韩维清系在护工陪护下从轮椅滑落至地面。另，于万英、韩利国、韩立红提交腾退补偿安置协议、租房合同及工作证，拟证明韩维清虽户籍性质为农业户口，但其所在农村已拆迁，且韩维清早就不以务农为生，其退休前主要经济来源为打工所得收入，故其赔偿标准应按照城镇居民标准计算。丰台医院、段大姐公司仅对腾退补偿安置协议的真实性认可，其余证据不予认可，并不认可证明目的。经查，韩维清生于1951年12月16日，韩维清与于万英系夫妻关系，二人育有韩利国、韩立红2名子女。一审法院认为：患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案中，虽双方对鉴定结论均存在异议，但未提交证据证明存在鉴定程序严重违法或鉴定意见明显依据不足等问题，故法院对鉴定意见书予以采信。根据鉴定意见书，丰台医院在对韩维清的诊疗过程中存在一定的过错，且该过错与韩维清的死亡后果之间存在一定的因果关系，建议医方诊疗过错行为在损害后果中的作用因素为次要原因至同等原因，而段大姐公司对韩维清的行为不存在医疗过错。故法院综合本案具体情况依法确定丰台医院应承担40%的赔偿责任，而本案系医疗损害责任纠纷，段大姐公司非医疗机构，故非本案适格主体，原告以医疗损害责任纠纷为由，要求段大姐公司连带赔偿其相应损失，缺乏依据，法院难以支持，但本案裁判结果不影响原告另循其他法律途径维护自身合法利益。根据鉴定意见书，丰台医院的诊疗过错系发生在2019年1月20日之后，故对丰台医院主张的该日之前的医疗费、护理费、住院伙食补助费不应由其承担的意见，法院予以采信。因双方未能举证证明该日（包含该日）之后韩维清个人实际支出的医疗费金额，故法院根据相应比例依法确定为28451.54元，护理费经核算为3440元，住院伙食补助费依法确定为2200元。关于营养费，法院根据患者情况依法酌定为1000元。关于交通费，原告未提交证据，但病历记载韩维清出院时系由120救护车转运回家，鉴于必然存在交通费的支出，故法院依法酌定为200元。关于死亡赔偿金，原告主张的982826元，合法有据，法院予以支持。关于丧葬费，原告主张的53082元不超过相关规定，法院予以支持。关于精神损害抚慰金，韩维清的死亡给原告造成巨大的精神损害，故法院对该项主张予以支持，具体数额由法院根据损害结果、双方过错程度等依法予以确定。综上，一审法院判决：一、北京市丰台中西医结合医院于判决生效后七日内赔偿于万英、韩利国、韩立红医疗费11380.62元、住院伙食补助费880元、营养费400元、护理费1376元、死亡赔偿金393130.4元、丧葬费21232.8元、交通费80元、精神损害抚慰金20000元；二、驳回于万英、韩利国、韩立红的其他诉讼请求。如果未能按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本院二审期间，丰台医院与于万英、韩利国、韩立红对一审查明的事实均无异议，段大姐公司不认可丰台医院的病历记载。丰台医院另补充本案患者入院时已经存在呼吸衰竭、肺部感染、心肺衰竭等情况，丰台医院对肺部感染进行了痰培养，已经发现鲍曼不动杆菌感染，很难治疗。本院对一审查明的事实予以确认。另查，患者韩维清入住丰台医院首次病程记录记载，初步诊断：中医诊断：哮喘、热哮，西医诊断：1.支气管哮喘急性发作期2.Ⅱ型呼吸衰竭3.肺部感染4.慢性心力衰竭5.右侧肋骨骨折6.右侧股骨颈骨折。二审期间，丰台医院申请鉴定人出庭接受质询，北京盛唐司法鉴定所委派鉴定人出庭接受质询并出具了书面的质询意见。丰台医院预付鉴定人出庭费用500元。丰台医院认为鉴定意见仅依据医患双方陈述、专家意见及相关司法解释等非技术标准、非医疗和行业技术规范和技术方法、非原理和方法进行鉴定，属于程序违法；且鉴定意见对患者缺氧、心力衰竭、感染鲍曼不动杆菌情况、出院时是否存在血胸等事实认定错误；主张鉴定意见认为丰台医院针对肋骨骨折及血胸的检查及处理不及时、不积极，增加了加重肺部感染的风险且加重了呼吸功能障碍并非事实；且遗漏了鲍曼不动杆菌感染预后不佳、影响患者决策的关键因素，故认定丰台医院与患者损害后果之间存在因果关系并应承担责任不能成立，申请重新鉴定。本院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。因医疗行为涉及医学专业知识，系专业性较强的技术性问题，应由专家对此进行评判，故司法鉴定意见书是处理医疗损害责任纠纷案件的重要依据。人民法院委托鉴定部门作出的鉴定意见，当事人可以提出异议进行反驳，也可以申请重新鉴定，但应当提出合理的理由以及充分的证据，否则鉴定意见应当作为法院认定事实的重要参考。本案病例经当事人申请，在双方对鉴定检材无异议后，经法院依法委托北京盛唐司法鉴定所进行了鉴定，该鉴定程序合法，未发现违反法律法规之处。根据鉴定意见，丰台医院于2019年1月21日发现患者韩维清腰背部大面积软组织损伤、喘憋加重及背部疼痛，病历记载“于2019年1月20日3:00左右在护工陪护下从轮椅滑落至地面上”、血红蛋白急剧下降，医方对此情况重视程度不够，未积极寻找血红蛋白下降原因，及时进行B超等影像学检查，明确是否存在肋骨骨折即血气胸等损伤，确定血红蛋白下降及喘憋加重是否与外伤有关，直到2019年1月25日才给予床旁X线辅助检查，在检查发现骨折及左肺面积缩小、左侧胸腔可能有较多量积血，复查血常规示血红蛋白继续下降的情况下，直至2月1日、3日才分别行左胸置板、加压绷带及置管闭式引流，检查、处理不及时、不积极，存在一定的医疗过错。前述分析认定与病历记载一致，丰台医院不予认可，主张患者出院时相关情况已经得到有效治疗和控制，不论该主张是否成立，均不足以否定鉴定意见对其诊疗行为过错作出的认定和评价，现有证据亦无法假定如不存在前述诊疗过错的情况下患者病情发展情况，丰台医院因此否定与患者损害后果之间的因果关系，依据并不充分。本院对鉴定意见书的效力予以确认，对丰台医院提出的重新鉴定申请不予准许。一审法院结合本案具体情况确定丰台医院对患者损害后果承担40%的赔偿责任，本院不持异议。本案的处理结果不影响相关主体另行向段大姐公司主张权利。综上所述，丰台医院的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。鉴定人出庭费500元，由北京市丰台中西医结合医院负担（已交纳）。二审案件受理费13500元，由北京市丰台中西医结合医院负担（已交纳）。本判决为终审判决。审 判 长 刘慧慧审 判 员 白 松审 判 员 王军华二〇二一年九月三十日法官助理 孙春玮书 记 员 史其申