江苏省连云港市中级人民法院民 事 判 决 书（2021）苏07民终2765号上诉人（原审被告）：中国人民财产保险股份有限公司连云港市分公司，住所地江苏省连云港市海州区苍梧路1号。负责人：许颖晖，该分公司总经理。委托诉讼代理人：吴子昂，江苏云港律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：杨广瑞，男，汉族，住江苏省连云港市。委托诉讼代理人：戴徽，江苏蓝昊律师事务所律师。委托诉讼代理人：董慧，江苏蓝昊律师事务所律师。原审第三人：杨铁柱，男，汉族，住江苏省灌云县小伊乡杨树圩村前杨庄24号。上诉人中国人民财产保险股份有限公司连云港市分公司（以下简称人保公司）因与被上诉人杨广瑞、原审第三人杨铁柱人身保险合同纠纷一案，不服江苏省连云港市海州区人民法院（2021）苏0706民初838号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年7月7日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。上诉人人保公司的上诉请求：撤销原判，发回重审或依法改判。一、二审诉讼费用由杨广瑞承担。事实和理由：1.根据一审的相关证据，杨广瑞已经赔偿给杨铁柱160,000元，杨铁柱的诉讼目的已达成，而一审法院所依据的行政判决书已被三方协议取代，行政判决书已无执行的可能，一审法院仍然引用该判决显然是错误的。杨铁柱已在杨广瑞处获得工伤赔偿，而杨铁柱将保险金请求权转让给了杨广瑞，若按照一审判决的逻辑，杨铁柱同时获得了工伤赔偿与保险金赔偿中的医疗费部分，违背了保险补偿原则。医疗费已经由杨广瑞支付，所以杨铁柱不享有向我司主张医疗费的权利，其也无权将该权利转让给杨广瑞，要扣除工伤赔偿的医疗费。2．根据杨广瑞提交的保险单所载内容，死亡保险金额不超过50万元，本保险不适用核载人数3人以下的车型，从中可看出，个人意外身故、残疾给付上限为50万元。而人保公司提供的投保单中除了“/2人”部分是手写，其他部分均是打印字体，杨广瑞称是保险业务员所为，实际人保公司不可能以这种形式变更合同内容，若变更，也会将特别约定中的保险金额改为75万，核载人数也进行修改或删掉该条款，因此，杨广瑞的观点不符合逻辑。被上诉人杨广瑞辩称，1．第三人可以选择在工伤案件中处理医疗费和残疾赔偿，也可以要求人保公司按照保险合同约定给付保险金，故第三人将保险金请求权转让给杨广瑞未违反法律规定。2．工伤赔偿的主体是连云港鑫球运输有限公司，而该公司未向杨铁柱赔偿，故杨铁柱不存在同时获得工伤赔偿和保险金赔偿的情形。因工伤保险请求权与本案保险金请求权性质不同，不可相互替代，即便杨铁柱获得了工伤赔偿，人保公司也无权拒付保险金。人保公司支付保险金后造成杨铁柱获得双倍医疗费的，杨广瑞有权要求杨铁柱返还杨广瑞已支付的医疗费，与人保公司无关。3．关于伤残赔偿，因杨广瑞投保时提交的行驶证上载明了核载人数2人，故杨广瑞不存在未如实告知的情形。根据保险法第16条规定，案涉保险合同签订于2017年12月28日，即便案涉合同符合解除情形，也超过了2年的时效，故人保公司应按照一审判决支付相应赔偿金。原审第三人杨铁柱未到庭，亦未提交书面答辩意见。杨广瑞向一审法院起诉请求：判令人保公司给付杨广瑞保险金109,219.56元，人保公司承担诉讼费用。一审法院认定事实：苏Ｇ9××××重型半挂牵引车登记所有权人为连云港鑫球运输有限公司，该车核定载人数为2人。实际所有人为杨广瑞，系挂靠连云港鑫球运输有限公司运营。2017年12月28日，杨广瑞为苏Ｇ9××××车辆在人保公司处投保驾乘人员意外伤害保险，被保险人为苏Ｇ9××××车辆的驾驶人员及乘客，保险期间自2018年1月1日零时起至2018年12月31日二十四时止。保障内容包括：1．驾驶或乘坐营运货车意外伤害身故、残疾给付，总保险金额1,500,000元。2．意外医疗费用补偿，总保险金额150,000元，给付比例80%，每次事故免赔额100元。特别约定处载明：1．本保险合同承担被保险人驾驶或乘坐保单约定车牌号的车辆期间，在车辆行驶过程中或为维护车辆继续运行（包括加油、加水、故障修理、换胎）的临时停放过程中遭受意外伤害，保险人承担意外身故残疾、意外医疗保险金给付责任。2．若出险时未超载，各保障项目的每人保险金额为：该保障项目的总保险金额/核定载人数；若出险时超载，各保障项目的每人保险金额为：该保障项目的总保险金额/实际载人数。保险人对各保障项目下累计给付的保险金之和不超过本保单该保障项目的总保险金额。3．本保险不适用于核载人数3人以下的车型。《中国人民财产保险股份有限公司交通出行人身意外伤害保险条款》载明：1．残疾保险责任指被保险人自该意外伤害发生之日起180日内因该意外伤害造成《人身保险伤残评定标准及代码》（JR/T0083-2013）［由中国保险监督管理委员会发布，保监发（2014）6号）］（简称《评定标准及代码》）所列伤残程度之一的，保险人按《评定标准及代码》所对应伤残等级的给付比例乘以本保险合同上所载的该项意外伤害对应保险责任的保险金额给付残疾保险金。如第180日治疗仍未结束的，按当日的身体情况进行伤残评定，并据此给付残疾保险金。2．如实告知义务：投保人应如实填写投保单并如实回答保险人提出的询问，履行如实告知义务。3．身故保险金申请人是指受益人或被保险人的继承人或依法享有保险金请求权的其他自然人；其他保险金申请人是指被保险人。2018年9月13日，第三人杨铁柱驾驶苏Ｇ9××××车辆因避让车辆发生交通事故，车辆驶入路边与电信杆路、树木相撞，造成第三人杨铁柱受伤，杨铁柱负事故的全部责任。杨铁柱于2018年9月14日至连云港市××人民医院住院治疗，并于2018年9月21日出院，花费医疗费29,724.54元。后于2020年3月15日至2020年3月21日在安乡县人民医院住院治疗，花费医疗费4,582.91元。此外，杨铁柱还支付医药费等8,592元，以上合计42,899.45元。2019年12月18日，杨铁柱委托连云港正达司法鉴定中心对其伤残等级、后续医疗费等进行鉴定。2019年12月31日，该鉴定中心出具司法鉴定意见书，鉴定意见：杨铁柱因交通事故受伤致左肩关节脱位伴肱骨大结节撕脱骨折，左侧肋骨骨折，左上肢臂丛神经损伤等，其左肩关节脱位伴肱骨大结节撕脱骨折，累及肩关节面，目前左肩关节活动部分受限，构成人身保险十级伤残。（2019）苏07行终247号行政裁定书载明连云港鑫球运输有限公司、杨广瑞、杨铁柱达成和解协议，该协议包括：一、杨广瑞就工伤赔偿纠纷共计给付杨铁柱人民币160,000元整（之前给付的5,000元已扣除），分两次给付。其中，签订和解协议时即时给付50,000元，直接支付到杨铁柱指定的账户；杨铁柱将其该工伤治疗费用票据全部交给杨广瑞，并于2020年1月20日前协助杨广瑞办理意外伤害保险费用的理赔手续（杨铁柱本人配合杨广瑞做伤残等级鉴定后，再到保险公司对相关赔偿费用授权同意杨广瑞领取）完毕后的十日内，杨广瑞给付第二笔110,000元。期间，如杨铁柱违约，则杨广瑞不再支付剩余款项；如杨广瑞违约，则杨铁柱可申请人民法院强制执行剩余款项。二、连云港鑫球运输有限公司、杨广瑞、杨铁柱之间有关工伤赔偿纠纷在本协议第一条相关方的约定履行完毕后再无争议，任何一方在任何时候均不得再向其他方主张任何权利。杨广瑞已向杨铁柱支付160,000元，杨铁柱将对人保公司的保险金请求权转让给杨广瑞。一审法院认为，双方签订的保险合同是双方当事人的真实意思表示，未违反法律和行政法规的强制性规定，合法有效，双方当事人均应按照合同约定履行自己的义务。争议焦点为：一、杨广瑞的诉讼主体资格；二、杨广瑞是否违反如实告知义务；三、人保公司应否赔偿保险金及赔偿金额。关于杨广瑞的诉讼主体资格，保险事故发生后，受益人有权将保险事故相对应的全部或者部分保险金请求权转让给第三人，保险合同的保险金请求权人为被保险人，即第三人杨铁柱，杨铁柱将其享有的保险金请求权转让杨广瑞，符合法律规定，杨广瑞依法享有诉讼主体资格。关于人保公司辩称第三人已因工伤获得赔偿不应主张保险金的辩解理由，根据（2019）苏0791行初317号行政判决书判决结果，承担杨铁柱工伤保险责任的主体为连云港鑫球运输有限公司，而非杨广瑞，连云港鑫球运输有限公司并未就工伤向杨铁柱进行赔偿。且第三人杨铁柱未因交通事故同时获得工伤赔偿与保险金赔偿，不存在因交通事故两次获赔的情形，杨铁柱转让保险金请求权不违反人保公司所称保险补偿原则。并且，工伤保险请求权是基于劳动法律关系而产生，保险金请求权是基于保险合同关系而产生，两者性质不同，不可互相替代，即使被保险人已获工伤赔偿，其仍然有权依据保险合同的约定请求保险人给付保险金，保险人仍应按约履行合同约定的赔付义务，故对于人保公司的辩解理由，一审法院未予采纳。关于杨广瑞是否违反如实告知义务，保险合同条款约定如实告知义务指投保人应如实填写投保单并如实回答保险人提出的询问，履行如实告知义务。可见杨广瑞如实告知的内容限人保公司询问的范围，人保公司未举证证明就苏Ｇ9××××车辆核载人数向杨广瑞询问，且车辆行驶证已明确载明了核载人数，人保公司对于杨广瑞投保车辆的核载人数应当明知，故对于人保公司辩称杨广瑞违反如实告知义务的辩解理由，一审法院未予采纳。关于人保公司应否赔偿以及保险金赔付金额，交通事故发生于保险期间，且符合保险责任情形，故人保公司应按照保险合同约定予以赔付。双方分别提交的保险单内容存在差异，杨广瑞的保险单有人保公司盖章予以确认，故应以杨广瑞提交的保险单的内容为准。保险合同的保障内容包括意外身故残疾、意外医疗保险金给付。杨铁柱因受伤支出医疗费共计42,899.45元，根据保险合同约定，人保公司应当赔付的医疗费金额为34,219.56元（42899.45×80%-100）。关于意外残疾保险金，根据保险合同约定，残疾保险金的计算方式为对应保险责任的保险金额×对应伤残等级给付比例。经鉴定，杨铁柱的伤残等级为十级，对应的给付比例为10%，残疾赔偿每人保险金额为总保险金额/核定载人数，即750,000元（1,500,000元÷2），故人保公司应赔付的残疾赔偿金为75,000元（750000×10%）。关于人保公司辩称伤残鉴定系杨铁柱单方鉴定，真实性存疑的辩解意见，保险合同约定被保险人主张残疾保险金应提供司法鉴定机构出具的伤残鉴定书，被保险人系按约进行鉴定并予以提供，保险合同未对鉴定的时间、内容、程序等有特别约定，人保公司亦未举证证明鉴定程序及鉴定内容等存在瑕疵，故对于被保险人杨铁柱的伤残鉴定结果，一审法院予以认定。综上所述，人保公司应赔偿保险金共计109,219.56元。一审法院依照《中华人民共和国保险法》第十四条、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第六条、第七条、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第十三条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，遂判决：人保公司于判决生效之日起十日内给付杨广瑞保险金109,219.56元。一审案件受理费2,484元（杨广瑞已预交）。二审期间，各方当事人均未提交新证据。本院经审理查明：一审判决认定事实属实，本院予以确认。本案二审争议焦点为：一、一审法院以保险金额75万元为基数计算案涉残疾赔偿金是否适当；二、人保公司是否有权拒赔受害人杨铁柱在工伤保险中已获赔的医疗费。关于争议焦点一。本院认为，一审法院以保险金额75万元为基数计算案涉残疾赔偿金并无不当。理由：案涉《保险单》特别约定处载明，若出险时未超载，各保障项目的每人保险金额为该保障项目的总保险金额/核定载人数。而保障内容载明，残疾给付总保险金额150万元，又因案涉车辆核定载人数为2人，故一审法院以保险金额75万元（150万元/2）为基数计算案涉残疾赔偿金并无不当，应予支持。关于人保公司称案涉《保险单》特别约定处载明了本保险不适用核载人数3人以下车型的观点，本院认为，虽然案涉《保险单》特别约定处载明了本保险不适用核载人数3人以下车型，但杨广瑞为案涉车辆投保时向人保公司提交的车辆行驶证上载明了该车核载人数为2人，即人保公司明知案涉车辆核载人数为2人仍然与杨广瑞订立案涉保险合同，故发生保险事故后，不得以上述特别约定为由拒绝赔偿保险金，本院对人保公司的上述观点，不予支持。关于人保公司称残疾给付总保险金额每人不超过50万元的观点，因人保公司盖章确认的案涉《保险单》中未载明该内容，人保公司亦未提交其他证据证明就该内容与杨广瑞达成了一致的意思表示，因此，对人保公司的该上诉观点，本院不予支持。关于争议焦点二。本院认为，人保公司无权拒赔受害人杨铁柱在工伤保险中已获赔的医疗费。理由：杨广瑞在人保公司投保了驾乘人员附加意外伤害医疗保险，该附加险保险合同是人保公司与杨广瑞的真实意思表示，未违反法律、行政法规的强制性规定，合法、有效。杨铁柱驾驶案涉车辆在保险期间内因意外伤害住院治疗支出了医疗费，该医疗费亦在案涉附加医疗保险限额内，故一审法院依约认定由人保公司承担该医疗费，并无不当，应予支持。关于人保公司称杨铁柱已在工伤保险中获赔了该部分医疗费，根据损失补偿原则，不应再要求人保公司赔偿的观点，本院认为，案涉驾乘人员意外伤害保险及附加意外伤害医疗保险均属于人身保险的范畴，并非损失补偿保险，且案涉保险合同亦未约定赔偿医疗费用保险金时需扣除从社会保险或其他途径已获得的部分，故本院对人保公司的上述观点，不予支持。一审判决确定的案由财产保险合同纠纷有误，本院予以纠正。综上所述，人保公司的上诉请求缺乏事实和法律依据，本院不予支持。一审判决认定事实清楚，判决结论并无不当，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项的规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费2,484元，由上诉人中国人民财产保险股份有限公司连云港市分公司负担。本判决为终审判决。审 判 长 曹守军审 判 员 丁燕鹏审 判 员 仕玉发二〇二一年九月二十五日法官助理 李文晓书 记 员 孙海茗法律条文附录《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；（三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；（四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。