河南省周口市中级人民法院民 事 判 决 书（2021）豫16民终4402号上诉人（一审被告）：中国太平洋人寿保险股份有限公司郑州分公司，统一和会信用代码：914101006831884518。住所地：河南省自贸试验区郑州片区（郑东）农业路51号太平洋保险大厦3层、4层、17层。法定代表人：刘建强，该公司总经理。委托诉讼代理人：董明，河南沐天律师事务所律师。被上诉人（一审原告）：邢俊祥，男，汉族，1968年5月8日生，住河南省扶沟县。委托诉讼代理人：武运志，扶沟县鼎正法律服务所法律工作者。上诉人中国太平洋人寿保险股份有限公司郑州分公司（以下简称：太平洋寿险郑州公司）因与被上诉人邢俊祥人身保险合同纠纷一案，不服河南省扶沟县人民法院（2021）豫1621民初2598号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年8月19日立案后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。上诉人太平洋寿险郑州公司委托诉讼代理人董明，被上诉人邢俊祥委托诉讼代理人武运志到庭参加诉讼。本案现已审理终结。太平洋寿险郑州公司上诉请求：1、依法改判上诉人不承担保险赔偿责任。2、本案上诉费用由被上诉人承担。事实和理由：2019年6月5日，被上诉人邢俊祥的妻子张俊丽为邢俊祥投保险种：1、金佑人生终身寿险（分红型）A款（2018版），保险期间自2019年6月6日零时起至终身止或本合同列明的终止性保险事故发生时止，交费方式按年（10次交清），每期保险费7,110元。投保份数10份．合同生效日2019年6月6日，保险金额100,000元；2、附加金佑人生提前给付重大疾病保险A款（2018版），保险期间自2019年6月6日零时起至终身止或本合同列明的终止性保险事故发生时止，交费方式按年（10次交清），每期保险费3,470元，投保份额10份，合同生效日2019年6月6日，保险金额100,000元。张俊丽按照合同约定交纳了保险费，2019年6月10日中国太平洋人寿保险公司郑州分公司向张俊丽出具了保险费收款凭证。2020年11月12日，邢俊祥因患脑梗死入住扶沟县人民医院治疗，被诊断为：1、脑梗死；2、冠状动脉粥样硬化性心脏病；3、高血压病2级（高危）；左上下肢力Ⅲ级等。邢俊祥于2021年7月2日向扶沟县人民法院提起诉讼要求支付保险金。上诉人与被上诉人之间签订的是商业保险合同，双方的权利义务在合同中有明确约定。按照商法意思自治的原则，双方均应当按照合同条款严格履行各自权利义务。合同11.1.3条款中约定：脑中风后遗症指因脑血管的突发病变引起脑血管出血、栓塞或梗塞，并导致神经系统永久性的功能障碍。神经系统永久性的功能障碍，指疾病确诊180天后，仍遗留下列一种或一种以上障碍：（1）一肢或一肢以上肢体机能完全丧失。本案中被保险人邢俊祥的出院病历显示左上下肢肌力III级，其病情达不到合同中约定的肌体机能完全丧失的条件。另外被上诉人2020年11月22日在扶沟县人民医院治疗出院，在一审诉讼中被上诉人也没有提供确诊180日以后的医疗检查记录或丧失肢体能力鉴定，无法确定起诉时的身体健康状况。一审法院仅以2020年11月12日住院病历认定其所患疾病符合合同中约定的特定疾病，判决上诉人承担20,000元保险责任，并豁免以后各期保费，认定事实错误。综上所述，恳请二审法院依法予以纠正，改判上诉人不承担保险责任。邢俊祥辩称，一审认定事实清楚，证据确实充分，程序合法，二审应当依法维持一审判决，驳回被答辩人的上诉请求。l、被答辩人在上诉状中陈述：“（1）一肢或一肢以上肢体机能完全丧失。本案中被保险人刑俊祥的出院病历显示左上下肌力III级，其病情达不到合同中约定的肌体机能完全丧失的条件。”这种陈述理由完全系歪曲合同约定的条文，断章取义。根据答辩人与被答辩人签订的合同原文为：“（1）一肢或一肢以上肢体机能完全丧失，其肌体肌力为III级，或小于III级但尚未达到脑中风后症的给付标准。”答辩人出院诊断为“左上下肢力III级”完全符合保险条款约定，即使达不到该标准，依然应予以赔偿。既然答辩人与被答辩人签订的系商业保险合同，被答辩人应当依照《中华人民共和国民法典》第五百零九条之规定，依法履行合同义务即履行赔偿责任。因此，二审因依法驳回被答辩人的上诉请求。2、一审被答辩人藐视法律规定，藐视法庭据不出庭应诉，视为放弃自己权利，依法应当承担不利的法律后果。综上所述，一审认定事实清楚，证据确实充分，程序合法，被答辩人应依法承担赔偿并按合同履行自己的义务，因此请求二审依法驳回被答辩人的上诉请求。邢俊祥向一审法院起诉请求：1、依法判决太平洋寿险郑州公司赔付给邢俊祥保险金20,000元；2、依法判决邢俊祥与太平洋寿险郑州公司签订的合同继续有效并履行豁免邢俊祥自2021年起至2029年之间保险费的合同义务；3、本案诉讼费用由太平洋寿险郑州公司承担。一审法院认定事实：2019年6月5日，邢俊祥的妻子张俊丽作为投保人、邢俊祥为被保险人，与太平洋寿险郑州公司（原名为中国太平洋人寿保险股份有限公司豫东分公司）作为保险人签订个人人身保险合同。投保险种：1、金佑人生终身寿险（分红型）A款（2018版），保险期间自2019年6月6日零时起至终身止或本合同列明的终止性保险事故发生时止，交费方式按年（10次交清），每期保险费7,110元，投保份数10份，合同生效日2019年6月6日，保险金额100,000元；2、附加金佑人生提前给付重大疾病保险A款（2018版），保险期间自2019年6月6日零时起至终身止或本合同列明的终止性保险事故发生时止，交费方式按年（10次交清），每期保险费3,470元，投保份额10份，合同生效日2019年6月6日，保险金额100,000元。张俊丽按照合同约定交纳了保险费，2019年6月10日太平洋寿险郑州公司向张俊丽出具了保险费收款凭证。2020年11月12日，邢俊祥因患脑梗死入住扶沟县人民医院治疗，被诊断为：1、脑梗死；2、冠状动脉粥样硬化性心脏病；3、高血压病2级（高危）；左上下肢力Ⅲ级等。邢俊祥出院后依据保险合同约定向太平洋人寿财险郑州公司申请理赔遭拒。一审法院认为，邢俊祥作为被保险人、张俊丽作为投保人并支付保险费在太平洋寿险郑州公司处购买了人身保险，双方签订的保险合同是双方当事人的真实意思表示，该合同合法有效，法院予以认可。投保人按照合同约定向太平洋寿险郑州公司交纳了保险费，太平洋寿险郑州公司作为承保人应当按照保险合同的约定承担保险人的责任。本次事故发生在保险合同约定的承保期限内，太平洋寿险郑州公司应当依照保险合同的约定履行理赔义务。根据双方签订的附加金佑人生提前给付重大疾病保险A款（2018版）保险条款第2.3条保险责任特定疾病额外给付保险金约定：若被保险人因遭受意外伤害被确诊初次发生本附加险合同约定的特定疾病，或在本附加险合同生效或最后一次复效（以较迟者为准）之日起180日后因意外伤害以外的原因被确认初次发生本附加险合同约定的特定疾病，且之前未发生本附件合同约定的重大疾病，我们按本附加合同基本保险金额的20％给付特定疾病额外给付保险金予重大疾病保险金受益人。第10条特定疾病定义中第10.1.6项轻微脑中风定义为：轻微脑中风指因脑血管的突发病变引起脑血管出血、栓塞或梗塞，并导致神经系统永久性的功能障碍。神经系统永久性的功能障碍、指疾病确诊180天后仍留下列一种或一种以上障碍：（1）一肢或一肢以上肢体机能部分丧失，其肢体肌力为Ⅲ级，或小于Ⅲ级但尚未达到脑中风后症的给付标准；（2）自主生活能力部分丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中的一项或二项。本案中邢俊祥在出院时被诊断为：左上下肢力Ⅲ级。即邢俊祥的病情符合附加金佑人生提前给付重大疾病保险A款（2018版）保险条款中关于特定疾病的定义及特定疾病额外给付保险金的条件。附加金佑人生提前给付重大疾病保险A款（2018版）给付的保险金额为100,000元，按照合同约定保险公司应当按照基本保险金额的20％给付特定疾病额外给付保险金即20,000元，故法院对于邢俊祥请求太平洋人寿郑州公司向其支付保险金20,000元的主张予以支持。根据双方签订的附加金佑人生提前给付重大疾病保险A款（2018版）保险条款第2.3条中保险费豁免约定：若被保人首次符合特定疾病额外给付保险金给付条件，我们除给付特定疾病额外给付保险金外，对分期支付保险费的投保人，按以下约定豁免主险合同及本附加险合同的保险费自被保险人被确诊初次发生本附加险合同约定的特定疾病后的首个保险费约定支付日起，我们每年于保险费约定支付日豁免主险合同及本附加险合同当期应支付的保险费，直至本附加险合同终止被豁免的保险费视为已支付。本案中，邢俊祥符合给付特定疾病额外给付保险金的条件亦属于分期支付保险费的情形，故法院对于邢俊祥请求认定其与太平洋寿险郑州公司签订的保险合同继续有效、太平洋人寿郑州公司履行豁免邢俊祥自2021年起至2029年之间保险费合同义务的请求予以支持。太平洋寿险郑州公司经法院传票传唤无正当理由拒不到庭参加诉讼，法院视为对其个人抗辩权利的放弃。综上所述，依照《中华人民共和国民法典》第五百零九条，《中华人民共和国保险法》第十条、第十二条、第十四条、第二十三条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第一百四十四条之规定，判决：一、中国太平洋人寿保险股份有限公司郑州分公司于判决生效后十日内给付邢俊祥保险理赔款20,000元；二、邢俊祥与中国太平洋人寿保险股份有限公司郑州分公司签订的金佑人生终身寿险（分红型）A款（2018版）、附加金佑人生提前给付重大疾病保险A款（2018版）保险合同继续有效；三、免除邢俊祥向中国太平洋人寿保险股份有限公司郑州分公司交纳自2021年起至2029年之间其投保的金佑人生终身寿险（分红型）A款（2018版）、附加金佑人生提前给付重大疾病保险A款（2018版）保险费的义务。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费300元、减半收取计150元，由中国太平洋人寿保险股份有限公司郑州分公司承担。二审期间，当事人未提供证据，本院对一审查明的事实予以确认。本院认为，本案争议焦点为：邢俊祥所患病情是否符合保险合同中特定疾病额外给付保险金的条件及一审判决太平洋寿险郑州公司承担20,000元保险责任，豁免邢俊祥以后各期保费依据是否充分。关于邢俊祥所患病情是否符合保险合同中特定疾病额外给付保险金的条件问题。本案中，邢俊祥作为被保险人、张俊丽作为投保人并与太平洋寿险郑州公司签订保险合同，第10条特定疾病定义中第10.1.6项轻微脑中风定义为：轻微脑中风指因脑血管的突发病变引起脑血管出血、栓塞或梗塞，并导致神经系统永久性的功能障碍。神经系统永久性的功能障碍、指疾病确诊180天后仍留下列一种或一种以上障碍：（1）一肢或一肢以上肢体机能部分丧失，其肢体肌力为Ⅲ级，或小于Ⅲ级但尚未达到脑中风后症的给付标准；（2）自主生活能力部分丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中的一项或二项。邢俊祥签订合同后，因病住院治疗，在出院时被诊断为：左上下肢力Ⅲ级。该病情符合金佑人生提前给付重大疾病保险A款（2018版）保险条款中关于特定疾病的定义及特定疾病额外给付保险金的条件。关于一审判决太平洋寿险郑州公司承担20,000元保险责任，豁免邢俊祥以后各期保费依据是否充分问题。按照双方合同约定，邢俊祥的病情符合附加金佑人生提前给付重大疾病保险A款（2018版）保险条款中关于特定疾病的定义及特定疾病额外给付保险金的条件，应当按照基本保险金额的20％给付特定疾病额外给付保险金即20,000元，一审法院判决太平洋人寿郑州公司向邢俊祥支付保险金20,000元并无不当。双方签订的附加金佑人生提前给付重大疾病保险A款（2018版）保险条款第2.3条中保险费豁免约定：若被保人首次符合特定疾病额外给付保险金给付条件，我们除给付特定疾病额外给付保险金外，对分期支付保险费的投保人，按以下约定豁免主险合同及本附加险合同的保险费自被保险人被确诊初次发生本附加险合同约定的特定疾病后的首个保险费约定支付日起，我们每年于保险费约定支付日豁免主险合同及本附加险合同当期应支付的保险费，直至本附加险合同终止被豁免的保险费视为已支付。一审法院根据双方合同约定，豁免邢俊祥以后各期保费依据充分。综上所述，太平洋寿险郑州公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费300元，由中国太平洋人寿保险股份有限公司郑州分公司负担。本判决为终审判决。审 判 长 智卫东审 判 员 沈华秋审 判 员 曹春萍二〇二一年九月七日法官助理 何琼琼书 记 员 刘鑫永