北京市第二中级人民法院民 事 判 决 书（2021）京02民终10461号上诉人（原审被告）：中国人民解放军总医院第五医学中心，住所地北京市丰台区西四环中路100号。法定代表人：李铁军，主任。委托诉讼代理人：邱宇轩，该医院医生。委托诉讼代理人：童云洪，北京市华卫律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：李妍君，女，1984年6月9日出生，汉族，中旅国际会议展览有限公司员工，住北京市丰台区。委托诉讼代理人：李楚雨，北京至普律师事务所律师。委托诉讼代理人：梁沛，北京至普律师事务所实习律师。上诉人中国人民解放军总医院第五医学中心（以下简称第五医学中心）因与被上诉人李妍君医疗损害责任纠纷一案，不服北京市丰台区人民法院（2019）京0106民初29737号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年7月20日立案后，依法组成合议庭，进行了审理。本案现已审理终结。第五医学中心上诉请求：撤销一审判决，将本案发回重审或依法改判驳回李妍君的全部诉讼请求；鉴定费，一、二审诉讼费均由李妍君承担。事实和理由：1.李妍君患有回盲肠部肿块，需要手术切除，医疗费系治疗自身疾病必然发生的费用，不应由我院承担。2.回盲部切除是治疗的必然结果，一审将李妍君回盲部切除认定为我院未及时告知所致，不符合事实和法律规定。我院通过手术方式切除肿块和部分肿胀小肠符合诊疗规范，鉴定人也认可李妍君需要手术治疗，而手术本身会切除部分小肠，根据《人身损害致残程度分级》，小肠部分（包括回盲部）切除定为七级伤残，李妍君需要手术才能达到治愈疾病的效果，鉴定意见明确的损害后果并非伤残，伤残是手术后的自然状态，一审法院将李妍君七级伤残的后果归咎于我院的诊疗行为是不合理的。根据《病历书写基本规范》第二十三条，不需要在知情同意书上详细记录，我院已经在病历中对手术交代过程进行了充分记录。3.由于伤残是李妍君回盲肠部切除后的自然状态，而手术是治疗李妍君自身疾病的必然选择，故我院对以伤残为前提的精神损害抚慰金和被扶养人生活费无赔偿义务；另外，相关的护理费、营养费等也均应当由李妍君承担。4.李妍君具有急诊手术指征，根据入院查体情况，患者符合急性腹膜炎特征，术后病理诊断亦可佐证。对鉴定意见给出的急诊手术探查的指征标准认可，但不认可鉴定意见给出的鉴定结论。5.根据《阑尾炎术中发现回盲不肿块诊疗体会》《回盲部炎性肿块诊治体会》两文内容可见，患者回盲部的5cm肿物，我院首先考虑肿瘤可能，符合诊疗常规。由于急诊手术客观上无法行冰冻病理检查，我院对此不存在过错。如需病理后处理肿瘤，需要二次手术，手术风险、难度、预后差，我院向家属告知后，家属要求按照恶性肿瘤扩大切除，且签字认可。6.鉴定意见认定的损害后果仅为右半结肠切除术，根据《人体损伤致残程度分级》5.9.46）肠部分切除术后的规定，李妍君仅构成九级伤残。李妍君辩称，第五医学中心主张考虑我为急性腹膜炎故进行手术，但该陈述缺乏病历记录；反而根据病历记载可见，第五医学中心对我的诊断为急性阑尾炎。即使我所患急性腹膜炎，亦可进行保守治疗，扩大切除系第五医学中心怀疑肿瘤可能，但仅仅为可能，整个手术过程未进行检测的情况下径行切除，违反诊疗常规，没有手术指征，术前缺乏准备，没有手术依据，侵害了我的知情权和选择权。李妍君向一审法院起诉请求：1.判令第五医学中心赔偿医疗费31567.07元、误工费34904.55元、护理费12000元、交通费2000元、住院伙食补助费700元、营养费12000元、残疾赔偿金590792元、被扶养人生活费176160.4元，按照40%比例请求赔偿，共计444049.61元；2.第五医学中心赔偿精神损害抚慰金100000元；3.第五医学中心承担本案鉴定费用；4.本案诉讼费由第五医学中心承担。一审法院认定事实：李妍君因转移性右下腹痛2天于2019年4月5日经急诊入第五医学中心（原解放军三〇七医院）普外科住院治疗。初步诊断为1.腹痛待查急性阑尾炎？2.子宫占位；3.左侧卵巢占位。当日拟实施腹腔镜探查备阑尾切除术，后行腹腔镜探查术、右半结肠切除术，于2019年4月12日出院，共计住院7天，出院诊断为结肠脓肿、急性结肠炎、慢性阑尾炎、子宫占位、左侧卵巢占位。对此，李妍君支付了医疗费31567.07元。李妍君住院期间及出院后均为家属护理。经李妍君申请，法院委托北京通达首诚司法鉴定所对“第五医学中心（原解放军三〇七医院）对患者李妍君的诊疗行为是否存在过错、如果存在过错与患者的损害结果是否有因果关系及原因力大小、伤残等级、误工期、营养期、护理期”进行鉴定。2020年12月1日，该司法鉴定所出具京通首[2020]临床鉴字第341号《法医临床鉴定意见书》，分析说明部分认为：根据提供的病历、影像资料及各方的陈述观点，聘请相关专业专家的会诊意见，现就法院委托事项的相关问题分析说明如下：（一）第五医学中心对患者李妍君的诊疗行为是存在过错，如存在过错与患者的损害结果是否有因果关系以及原因力大小进行鉴定。1.2019年4月5日被鉴定人李妍君因“转移性右下腹痛2天”就诊于第五医学中心急诊并收入院诊治，入院查体：体温36.1度，右下腹压痛、反跳痛阳性，肌紧张**性；血常规检查：白细胞计数18X10(9)／L；腹部CT示“1.回盲部改变，考虑炎症，请结合临床及实验室检查。2．左侧附件区低密度影，子宫后壁高密度影，建议MRI检查”。医方诊断急性阑尾炎？有一定的依据。但根据病历记载，被鉴定人入院时步入病房，自动体位，未见倦怠乏力、体温升高等全身症状，无厌食、呕吐、腹泻等胃肠道症状，从急性阑尾炎的角度难以作出完全合理解释。2．医方当晚为患者实施了急诊手术治疗，依据《外科学（第九版）》载明“急腹症的处理原则4．如诊断不能明确，但有下列情况需要行急诊手术探查：①脏器有血运障碍，如肠坏死；②腹膜炎不能局限有扩散倾向；③腹腔有活动性出血；④非手术治疗病情无改善或恶化。”根据上述分析患者急诊手术指征欠充分。3．根据《关于印发医疗质量安全核心制度要点的通知》(国卫医发〔2018〕8号)的规定，除以紧急抢救生命为目的的急诊手术外，所有住院患者手术必须实施术前讨论，术者必须参加。查阅提供的病历材料中未见医方的《术前讨论记录》，医方未按照相关规定进行术前讨论，存在缺陷。4．术中探查“回盲部可见一直径大小约5cm肿块，质硬，活动度差，与周围侧腹壁无粘连，肠系膜根部可见肿大淋巴结”，医生未结合患者年龄、来院前的表现，影像学检查提示等，在不具备术中冰冻病理检查条件的情况下即行急诊右半结肠切除+淋巴结清扫术，医方的医疗行为不谨慎存在过失。5．医方术前向患者家属交代病情及手术方案，签署手术同意书，尽到告知义务。但术中变更手术方案时，医方仅向患者家属告知“回盲部占位，需行腹腔镜探查术、右半结肠切除手术”，未明确告知患者存在恶性肿瘤之可能，故认为医方在变更手术方案时未尽到充分告知义务。综上分析，第五医学中心对患者李妍君的诊疗过程中存在选择急诊手术指征欠充分、未行术前讨论等过失，与患者右半结肠切除的损害后果之间存在因果关系。（二）对李妍君的残疾等级进行鉴定。根据《病理诊断报告单》示大体所见：切除之（右半结肠），肠管一段，其中小肠长11.5cm，结肠长27cm，于回盲部见肠壁水肿等，被鉴定人目前病情基本稳定，具备进行伤残等级评定的条件。依据《人体损伤致残程度分级》第5.7.4.5）条款“小肠部分（包括回盲部）切除术后”之规定，符合七级伤残。（三）对李妍君的误工期、护理期、营养期进行鉴定。被鉴定人李妍君右半结肠切除术后，经过恢复后情况，依据《人身损害误工期、护理期、营养期评定规范GA/T1193-2014》第8.6.2之规定，建议其误工期限90-120日，护理期限30-60日，营养期限60-120日。鉴定意见为：1.第五医学中心对被鉴定人李妍君的诊疗过程中存在选择急诊手术指征欠充分、未行术前讨论等过失，与患者右半结肠切除的损害后果之间存在因果关系，建议医方承担次要责任。2．被鉴定人李妍君右半结肠切除符合七级伤残。3.建议被鉴定人李妍君误工期限90-120日，护理期限30-60日，营养期限60-120日。李妍君支出了鉴定费19350元。鉴定结论作出后，第五医学中心申请鉴定人出庭接受质询，并支出出庭费2000元。法院通知鉴定人刘敏、刘晓维出庭接受质询，就第五医学中心所提出的部分质询鉴定人作出了相应的回答：1.问：请鉴定人对鉴定书中说明的“从急性阑尾炎的角度难以作出合理解释”以及急腹症和需要挽救生命的急症手术的相关观点进行阐述和解释。答：（一）患者缺乏急性阑尾炎的大部分胃肠道症状。《临床诊疗指南外科学分册》第二十四章阑尾疾病第一节急性阑尾炎【临床表现】1．症状(2)胃肠道症状：起病早期伴随腹痛可有反射性恶心、呕吐，厌食几乎是所有病人的普遍表现。【诊断要点】2.胃肠道症状：厌食、恶心、呕吐，部分病人可以有排便次数增多或腹泻。但2019年4月5日19:31《第1次入院记录》记载：“现病史：伴恶心，无呕吐，无发热、腹泻等不适”，未见厌食、呕吐、腹泻等急性阑尾炎患者表现的大部分胃肠道症状；（二）患者缺乏急性阑尾炎的全身症状。上述指南指出：倦怠乏力是急性阑尾炎常见的全身表现。【诊断要点】3．全身症状：体温升高达38℃左右，全身中毒症状如倦怠、乏力、头痛、脉快。但2019年4月5日19:31《第1次入院记录》记载：“体格检查：36.1℃”，亦未见倦怠乏力等全身症状。（三）患者缺乏急性阑尾炎的典型体征。上述指南指出：急性阑尾炎患者体征为病人行走缓慢，轻度弯腰并向右倾斜，右手轻置于右下腹，卧床时喜屈曲右髋。查阅2019年4月5日19:31《第1次入院记录》记载：“步入病房，自动体位”，不符合急性阑尾炎患者的典型体征。病历记载患者入院时存在右下腹压痛、反跳痛阳性，肌紧张**性表现，但经上述分析提示患者仍存在较多的与急性阑尾炎不符的体征，因此鉴定意见认为“从急性阑尾炎的角度难以作出合理解释”。第二点，医方也在急性阑尾炎后打了？即不能确诊，仅是拟诊急性阑尾炎。对于不能确诊的急腹症，《外科学》（第九版）指出：第四十四章急腹症的诊断与鉴别诊断【急腹症的处理原则】4.如诊断不能明确，但有下列情况需要行急诊手术探查：①脏器有血运障碍，如肠坏死；②腹膜炎不能局限有扩散倾向；③腹腔有活动性出血；④非手术治疗病情无改善或恶化。根据现有病历记载，未见患者存在上述情况。第三点，2019年4月5日《术前小结》记载：“注意事项：2．不能除外不是阑尾炎可能，若考虑腹痛由结肠肿瘤所致，可能扩大手术范围。”说明医方认为不能完全除外肿瘤可能，在急诊条件下无法行术中冰冻病理的情况下，更应谨慎考虑手术时机，以免造成不必要的损害。综上，鉴定意见认为医方为患者行急诊手术指征欠充分。对于不同部位、不同脏器有不同的急诊手术标准，比如脑出血要求丘脑出血>14ml，小脑半球出血>15ml就视为危及生命，应行急诊手术治疗。对于急腹症患者，如果病人出现脏器有血运障碍、腹膜炎不能局限有扩散倾向，腹腔内有活动性出血及非手术治疗病情无改善或恶化的，说明存在血容量下降、感染性休克、器官衰竭等等危及生命的风险，符合急腹症急诊手术指征。回顾本案患者，虽入院时存在压痛、反跳痛和肌紧张的腹膜炎体征，但肌紧张反应腹腔炎症的程度，轻度肌紧张见于腹腔轻度炎症或出血，明显肌紧张显示腹腔内有较严重感染或化脓性炎症，高度肌紧长表现为板状腹，见于空腔脏器穿孔性疾病，医方并未记录患者肌紧张的程度，根据患者步行入院、自动体位、体温无异常、缺乏典型胃肠道症状等表现，提示患者仅为腹腔轻度炎症，并不存在危及生命的风险，不符合急诊手术的指征，特别是在医方无法进行术中冰冻病理的情况下，应当考虑先保守观察后行择期手术。2。问：请鉴定人对告知义务进行解释。答：《中华人民共和国侵权责任法》第五十五条规定：医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意。这是在法律上对告知义务作出的规定。国家卫健委“十三五”规划教材《医患沟通》第七章外科医患沟通二、手术方案的告知与患方选择（一）告知患者手术方案：外科医生必须以诚恳的态度，用患者及家属能听懂的语言和他们沟通，尽量用较短的时间争取他们的配合。这是在诊疗规范上对医方作出的规定。医方术中变更手术方案时，仅向患者家属告知“回盲部占位，需行腹腔镜探查术、右半结肠切除手术”，但未明确告知患者存在恶性肿瘤之可能，回盲部占位系医学术语，患方亦非医学专业人士，医方未采用患方能听懂的语言进行沟通，因此鉴定意见认定医方在变更手方案时未尽到充分告知义务。3.鉴定人在鉴定患者伤残等级时并未考虑患者所患疾病。答：鉴定人在评定伤残等级时只是分析被鉴定人当时脏器缺损的情况，无法分析判断预测因疾病治疗可能切除脏器的情况。如因疾病需要切除部分小肠包括回盲部，其伤残等级也是七级伤残。2019-4-1018:34《病理诊断报告单》示大体所见：切除之（右半结肠），肠管一段，其中小肠长11.5cm，结肠长27cm，距阑尾开口lcm于回盲部见一质硬肿物，大小5.5x5x3.5cm。病理诊断：1.右半结肠粘膜浆膜面至粘膜下层急性化脓性伴慢性炎，局部脓肿形成，固有层淋巴组织高度增生，淋巴滤泡形成；自取肠管两侧断端未见病变。肠周淋巴结58枚，呈反应性增生。2.阑尾慢性炎伴活动。据上述病理诊断提示医方扩大了切除范围，系因无法行术中冰冻病理所致，与急诊手术时机欠妥直接相关，如医方安排可行术中冰冻病理的择期手术，仅需切除病变相关部位，而不至造成小肠部分切除的七级伤残之损害后果。3.问：鉴定人认为回盲部炎性包块，脓肿形成，应不应该做手术？答：应该。4.问：如果鉴定人做手术应该怎么做？答：急诊手术条件下不能冰冻，快速病理，可能看出是否为肿瘤。如果是炎性包块，不用切除范围这么大。如果没冰冻条件，不建议切除这么多，术后病理后，再做二次手术。按照病历记载，当时不符合做手术的特征。5.问：三甲医院急诊不能冰冻，是否能做手术？答：可以做手术。患者去医院就诊已经有腹痛，医院考虑急性阑尾炎巡回CT的时候显示有包块，没有冰冻的情况下做手术欠妥，但是不能说不能做手术。医院也怀疑是肿物，切除范围大了。但是手术是该做的。第五医学中心对鉴定人的上述发言不予认可，对鉴定机构的专业性和公平性提出质疑，并申请重新鉴定。法院考虑到重新鉴定并非必要，故未予准许。另查，李妍君户籍地系北京市丰台区华源二里3号楼2202号，其于2008年10月16日生育一子仇子俊，于2015年6月15日生育一女许梓凝。关于李妍君主张的误工费，其未向法院提交证据。一审法院认为：患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。鉴定意见认定第五医学中心为李妍君诊疗行为中存在医疗过错，其过错与损害后果之间存在因果关系，建议医方承担次要责任。第五医学中心不认可该鉴定结论，但未提供充足有效证据予以反驳，故法院对鉴定意见予以采纳。法院酌情确定由第五医学中心承担30%的赔偿责任。第五医学中心申请重新鉴定，证据不足，法院亦考虑到重新鉴定并非必要，故不予准许。关于李妍君的合理损失，其主张的医疗费31567.07元，法院予以确认。根据李妍君就医时间、地点、人数、次数，交通费由法院酌定为500元。住院伙食补助费由法院认定为700元。关于李妍君主张的误工费，证据不足，法院不予支持。法院依据鉴定结论，确定李妍君的营养期为90日、护理期为45日，故法院酌定营养费为4500元、护理费为6750元。经鉴定，李妍君的七级伤残，人体致残率为40%，其要求残疾赔偿金及被扶养人生活费，符合法律规定且数额合理，法院对其该项诉讼请求予以支持。根据规定，其主张的被扶养人生活费应计入残疾赔偿金。上述费用由第五医学中心按照30%的比例承担。李妍君主张精神损害抚慰金，符合法律规定，法院确定为20000元。综上，一审法院判决：一、中国人民解放军总医院第五医学中心于判决生效之日起七日内赔偿李妍君医疗费9470.1元、护理费2025元、营养费1350元、住院伙食补助费210元、残疾赔偿金230085.7元、交通费150元、精神损害抚慰金6000元；二、驳回李妍君的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本院二审期间，双方当事人对一审查明的事实均无异议，本院予以确认。第五医学中心另主张一审未查清李妍君是否具有行急性腹膜炎手术的手术指征；未查清第五医学中心怀疑肿瘤可能时，已就术式变更取得了患者家属同意；对于损害后果及程度，李妍君的伤残等级亦未查清。经询，第五医学中心主张阑尾炎的系列症状中包含腹膜炎，患者并非轻度炎症，而系急性化脓性，保守治疗将可能出现肠穿孔，李妍君所患腹膜炎的严重程度完全达到了急诊手术的指征。为证明其主张，第五医学中心提供《外科学》和《阑尾炎术中发现回盲不肿块诊疗体会》《回盲部炎性肿块诊治体会》两篇学术文章予以证明。李妍君质证称对《外科学》的真实性认可，不认可证明目的，李妍君的病历中从未记载其患有急性腹膜炎；两篇学术文章仅为片面观点，亦非发表于权威医学杂志，应当以鉴定意见和诊疗规范为准。第五医学中心另主张在知情同意书手术潜在风险和对策部分记载有可能存在肿瘤可能，知情同意书为制式文本，虽然没有明确告知患者发现肿物考虑肿瘤等记载，知情同意书存在不完美之处，但不认可家属不知情，手术记录中有记载。二审审理期间，第五医学中心申请将一段视频录像作为鉴定检材提供给鉴定单位进行重新鉴定，称虽然该视频本身无法直接反映与李妍君的对应关系，但李妍君手术当天晚上，只有李妍君一台手术，手术大夫对显示器拍摄记录后用于学习保存。李妍君不同意将视频作为检材提供鉴定单位进行重新鉴定，不认可视频内容，一审已经就鉴定检材进行了固定和质证。经询，第五医学中心称病历中对患者肿物的描述与视频内容一致，只是视频录像更直观。对该申请本院认定如下：一审审理期间已经对鉴定检材进行质证和固定，对于形成于手术过程中的录像视频，第五医学中心并未及时作为鉴定检材提供；且第五医学中心虽然主张视频内容属于李妍君，但现有证据无法直接认定；同时第五医学中心亦表示病历描述与视频内容一致，只是直观性问题，故亦缺乏影响鉴定结论故有再次提供的必要性；本院对第五医学中心的该项申请不予准许。此外，第五医学中心申请鉴定人书面质询，质询情况如下：1.鉴定意见为何认为“畸形阑尾炎的角度难以作出完全合理解释”？有无相关依据？2.鉴定意见认为手术指征欠充分的依据是什么？3.急诊手术前未术前讨论是否符合《医疗质量安全核心制度要点》的规定？鉴定认为医院存在缺陷的依据是什么？4.医院是否告知患者变更手术方案？鉴定认为“不具备术中冰冻病理检查条件的情况下即行急诊右半结肠切除+淋巴结清扫术存在过失”是否符合医疗常规和本病例的实际情况？依据是什么？5.回盲肠及部分小肠切除属于“患者原发回盲部巨大肿物的自然结局”，还是“本案争议的扩大切除导致的”？对鉴定机构认为医院需承担责任的“右半结肠切除”，评为七级伤残的鉴定标准是否适用恰当？鉴定单位出具书面答复函，答复如下：一、该问题已经在一审期间充分说明，同一审期间出具的答复意见。二、对于不能确诊的急腹症，《外科学》（第九版）指出：第四十四章急腹症的诊断与鉴别诊断【急腹症的处理原则】4.如诊断不能明确，但有下列情况需要行急诊手术探查：①脏器有血运障碍，如肠坏死；②腹膜炎不能局限有扩散倾向；③腹腔有活动性出血；④非手术治疗病情无改善或恶化。2019年4月5日19:40《病程记录》记载医方初步诊断为：“腹痛待查急性阑尾炎？”，医方在急性阑尾炎后打了？即不能确诊，仅是拟诊急性阑尾炎，只有在符合上述情况的情形下才具有急诊手术探查的指征。《外科学》（第九版）指出：“第三十三章急性化脓性腹膜炎第一节急性弥漫性腹膜炎【临床表现】1.腹痛：疼痛多很剧烈，难以忍受，呈持续性……病人多呈强迫体位。2.恶心、呕吐3.体温、脉搏：其变化与炎症的轻重有关……原发病变如为炎症性，如阑尾炎，发生腹膜炎之前则体温已升髙，发生腹膜炎后更加增高……”患者虽入院时存在压痛、反跳痛和肌紧张的腹膜炎体征，但肌紧张反应腹腔炎症的程度，轻度肌紧张见于腹腔轻度炎症或出血，明显肌紧张显示腹腔内有较严重感染或化脓性炎症，髙度肌紧张表现为板状腹，见于空腔脏器穿孔性疾病。医方并未记录患者肌紧张的程度，根据患者步行入院、自动体位、体温无异常、缺乏典型胃肠道症状等表现，提示患者仅为腹腔轻度炎症，并不存在危及生命的风险，也未见提示腹膜炎不能局限有扩散倾向的证据，不符合急诊手术的指征。2019年4月5日《术前小结》记载：“注意事项：2.不能除外不是阑尾炎可能，若考虑腹痛由结肠肿瘤所致，可能扩大手术范围。”说明医方认为不能完全除外肿瘤可能，在急诊条件下无法行术中冰冻病理的情况下，更应谨慎考虑手术时机，以免造成不必要的损害。综上，鉴定意见认为医方为患者行急诊手术指征欠充分。三、《关于印发医疗质量安全核心制度要点的通知》（国卫医发【2018】8号）载明：“八、术前讨论制度（一）定义：指以降低手术风险、保障手术安全为目的，在患者手术实施前，医师必须对拟实施手术的手术指征、手术方式、预期效果、手术风险和处置预案等进行讨论的制度。（二）基本要求1.除以紧急抢救生命为目的的急诊手术外，所有住院患者手术必须实施术前讨论，术者必须参加。”根据前述分析，尚无证据提示患者入院时处于危及生命的风险之下，因此为降低手术风险、保障手术安全，医方应按上述规定进行术前讨论。此外，《内科学》（第九版）亦指出：“第二十二章腹痛【诊断与鉴别诊断】腹痛病因的诊断应结合病史、临床表现、辅助检查综合分析。急性腹痛病人就诊时，疾病往往处在快速发展、变化过程中，临床表现可能随时迅速发生改变、原本不明显的症状和体征可能逐渐显露或有新变化。因此，应增加观察症状及体征的频率，前后比较、细致分析，从病理生理的角度解释临床现象，不断调整诊断思路，不宜过早做出结论。多次反复的评估和多学科会诊有助于及时正确诊断。”可见，医方未进行必要的术前讨论，存在缺陷。四、除一审意见给出的意见外，医方举例的两篇文献《回盲部炎性肿块诊治体会》《阑尾炎术中发现回盲部肿块诊疗体会》分别为牡丹江医学院第二附属医院、句容市下蜀中心卫生院医师个人发表的论文，均为个人观点，并非鉴定所依据的诊疗规范。就本案而言，患者入院时存在较多的与急性阑尾炎不符的体征，未见需急诊手术的情形，根据《外科学》（第九版）急腹症处理原则，不具有充分的急诊手术指征。此外，医方既考虑不能完全除外肿瘤的可能，但其在自知不具备术中冰冻病理检查条件的情况下就安排行急诊手术，术中亦未结合患者年龄、来院前的表现，影像学检查提示等即认为恶性肿瘤而行右半结肠切除+淋巴结清扫术实属欠妥，故鉴定认为医方的医疗行为不谨慎存在过失。五、除一审意见给出的意见外，关于患者“小肠部分（包括回盲部）切除术后”构成的七级伤残既包括了因原发病导致切除的回盲部肿物，也包括了因医方过错切除的多余小肠组织。第五医学中心对答复意见质证称：不认可答复意见，主张术后的病理报告亦明确为慢性阑尾炎活动期和回盲部脓肿，急诊手术选择正确，一审庭审中鉴定专家也认可手术的必要性；患者入院时白细胞和中性粒细胞检查值已接近危急值，证明患者存在非常严重的腹腔感染，病情危重，术后病理诊断亦可佐证；在此情况下，医院所行手术系“紧急抢救生命为目的的急诊手术”，根本无需实施术前讨论，亦与患者的“右半结肠切除”也没有因果关系；对问题4的质证意见同上诉意见5；术后病理均已经证实患者腹腔感染严重，急需手术治疗，只要手术，无论是平诊还是急诊，哪怕是后期选择择期手术，按照良性手术切除，也一定会切除回盲部（包括部分结肠+部分小肠+回盲部），这种伤残等级与疾病相关，与医疗行为无关，即便根据该鉴定所谓的因果关系意见，医院亦仅对“右半结肠切除的损害后果”九级伤残承担次要责任。李妍君认可鉴定单位答复意见。本院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。因医疗行为涉及医学专业知识，系专业性较强的技术性问题，应由专家对此进行评判，故司法鉴定意见书是处理医疗损害责任纠纷案件的重要依据。人民法院委托鉴定部门作出的鉴定意见，当事人可以提出异议进行反驳，也可以申请重新鉴定，但应当提出合理的理由以及充分的证据，否则鉴定意见应当作为法院认定事实的重要参考。本案病例经当事人申请，在双方对鉴定检材无异议后，经法院依法委托北京通达首诚司法鉴定所进行了鉴定，该鉴定程序合法，未发现违反法律法规之处。根据鉴定意见，第五医学中心在患者急诊手术指征欠充分的情况下，未行术前讨论，造成患者右半结肠切除的损害后果。第五医学中心不认可鉴定意见，多次申请质询，主张患者具有急诊手术指征，且对于紧急抢救生命为目的的急诊手术，术前讨论并非必须。根据病历记载可见，患者术前并未确诊为急性阑尾炎，鉴定意见依据阑尾炎诊断的标准，结合病历对患者术前情况的描述，进一步就患者是否具备急腹症的诊断和手术探查标准进行了分析阐述，且列明了规范依据。第五医学中心虽不认可，但其所持理由尚不充分，临床经验以及非权威学术文章的个人观点，尚不足以推翻鉴定结论。根据鉴定意见，患者并不存在危及生命的风险，第五医学中心认为患者存在紧急抢救生命的急诊特征，依据亦尚不充分。至于伤残等级评定，鉴定单位认为评定伤残等级时只是分析被鉴定人当时脏器缺损的情况，无法分析判断预测因疾病治疗可能切除脏器的情况，七级伤残既包括因原发病导致切除的回盲肠肿物，也包括因医方过错切除的多余小肠组织。故结合鉴定意见给出的急诊手术欠充分的鉴定意见，本院对鉴定意见给出的七级伤残的鉴定结论予以采纳。综上，第五医学中心并未提供充分的依据及理由足以推翻鉴定结论，本院对北京通达首诚司法鉴定所出具的鉴定意见书的证明效力予以确认，对第五医学中心提出的重新鉴定申请不予准许。一审法院依据鉴定意见，认定第五医学中心按照30%的责任比例对患者的各项损失承担赔偿责任，本院不持异议。综上所述，第五医学中心的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费7961元，由中国人民解放军总医院第五医学中心负担（已交纳）。本判决为终审判决。审判长  刘慧慧审判员  白 松审判员  王军华二〇二一年九月三十日书记员  孙春玮