湖南省双峰县人民法院民 事 判 决 书（2021）湘1321民初963号原告赵良辉，女，1976年3月26日生，汉族，湖南省双峰县人，户籍所在地湖南省双峰县。委托代理人彭武华，湖南富厚律师事务所律师。被告中国太平洋财产保险股份有限公司湖南分公司（以下简称被告太平洋财险湖南分公司），住所地长沙市芙蓉区芙蓉中路二段106号湘豪大厦27楼。负责人刘修华，该公司总经理。委托代理人朱晓河，湖南星奥律师事务所律师。委托代理人邹丽丽，湖南星奥律师事务所律师。原告赵良辉与被告太平洋财险湖南分公司人身保险合同纠纷一案，本院受理后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理，原告赵良辉及其委托代理人彭武华，被告太平洋财险湖南分公司的委托代理人朱晓河均到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告请求本院判令：1、被告向原告支付保险金73647.56元；2、由被告承担本案诉讼费用。事实和理由：2020年1月23日，原告在被告处投保了太安心百万医疗保险，被告以格式合同予以承保，保险单号ACHSL27151120PAAAAAA1。合同约定，被保险人为赵良辉，保险险种为太安心百万医疗保险（H2017），保障内容为一般医疗保险金150万元，重大疾病医疗保险金450万元，年免赔额1万元，保险期间1年，自2020年1月24日起至2021年1月24日时止。2020年5月21日，原告在日常体检中发现左房乳腺恶性肿瘤，5月25日，原告先后在中南大学湘雅医院、双峰县中医院住院治疗，直至2021年1月20日止，花费医疗费20余万元。为此，原告向被告要求给付保险金，但被告以调查了解到原告于2019年11月10日有肝内胆管结石并胆管炎治疗等，而原告投保时未如实告知前述事项为由，于2021年1月25日向原告发出《拒赔解约通知书》。原告认为，根据双方之间保险合同约定，被告的行为已经构成违约，其应当向原告给付保险金。综上述，为维护原告的合法利益，特向法院提起诉讼。被告答辩要点：原告投保时，未履行既往疾病与治疗情况的如实告知义务，且其故意隐瞒的情况足以影响被告公司决定是否承保，被告公司依法享有法定解除权，并且不承担保险金给付责任，请求驳回原告的诉讼请求。查明的事实根据双方当事人的诉辩主张和举证质证情况，本院确认如下法律事实：2020年1月23日，原告赵良辉作为投保人在被告太平洋财险湖南分公司的代理网点双峰县井字邮政所投保了一份太安心百万医疗保险，保险单（保单号ACHSL2715120PAAAAA1）载明：被保险人赵良辉，险种为太安心百万医疗保险（H2017），保障内容为一般医疗保险金，保险金额1500000元，重大疾病医疗保险金，保险金额4500000元，年免赔额10000元，保费610元，保险期间1年，自2020年1月24日0时起至2021年1月24日0时止。《中国太平洋财产保险股份有限公司太安心百万医疗保险（H2017）条款》约定，“2.1、本合同的基本保险金额为人民币150万元；2.4、保险责任，一般医疗保险金，被保险人因遭受意外伤害或在疾病观察期（30日）后因患疾病，在指定医疗机构接受治疗的，我们依照下列约定给付一般医疗保险金：1、住院医疗费用，被保险人因疾病或意外伤害经医院诊断必须住院治疗的，对于住院期间发生的合理且必要的住院医疗费用，我们按本合同约定的保险金计算方法，在基本保险金额内给付住院医疗保险金；在每一保单年度内，因疾病或意外住院的最高给付日数为180日，累计疾病或意外住院超过180日发生的医疗费用，不属于保险责任范围；对疾病观察期后本合同到期日前发生的且延续至本合同到期日后30日内的住院治疗，对于合理且必要的住院医疗费用，我们仍然按照约定的方法计算并给付住院医疗保险金；2、指定门诊医疗费用，……；3、住院前后门急诊费用，……。重大疾病医疗保险金，在保险期内，被保险人因遭受意外伤害或在疾病观察期（30日）后因初次确诊罹患重大疾病，在医院接受治疗的，我们首次按照前款约定给付一般医疗保险金，当我们累计给付金额达到基本保险金额后，我们依照下列约定给付重大疾病医疗保险金，我们一次或多次累计给付的重大疾病医疗保险金以重大疾病医疗保险金额450万元为限：1、重大疾病住院医疗费用，被保险人因罹患重大疾病经医院诊断必须住院治疗的，对于住院期间发生的合理且必要的重大疾病住院医疗费用，我们按本合同约定的保险金计算方法，在重大疾病医疗保险金额内给付重大疾病住院医疗保险金；在每一保单年度内，重大疾病住院的最高给付日数为180日，累计重大疾病住院超过180日发生的医疗费用，不属于保险责任范围；对疾病观察期后本合同到期日前发生的且延续至本合同到期日后30日内的住院治疗，对于合理且必要的重大疾病住院医疗费用，我们仍然按照约定的方法计算并给付重大疾病住院医疗保险金；2、重大疾病门诊医疗费用，……；3、重大疾病住院前后门急诊费用，……；2.5、保险金计算方法，在本合同有效期内，被保险人因疾病或意外伤害经医院确诊需要住院治疗的、特殊门诊治疗或住院前后的门急诊治疗的，对于其投保计划对应的指定医疗机构内进行上述治疗发生的、合理且必要的医疗费用，即保险责任范围内医疗费用，按照如下公式计算每次就诊应当给付的保险金：每次就诊应当给付的保险金=（被保险人发生的医疗费用的有效金额-年免赔额）×100%×赔付比例。多次就诊被保险人累计发生的医疗费用的有效金额等于单次就诊被保险人发生的医疗费用的有效金额相加。免赔额：本合同所指免赔额均指年免赔额。在保险期内，被保险人通过公费医疗或社会医疗保险获得的医疗费用补偿，不可用于抵扣免赔额，但从其他途径已获得的医疗费用补偿可用于抵扣免赔额。赔付比例：如投保时被保险人有社会医疗保险，但本次就诊时被保险人未使用社会医疗保险，则该赔付比例为60%，在其他情况下，该赔付比例为100%。”2020年5月21日，原告赵良辉在其单位组织的日常体检中发现左房乳腺恶性肿瘤。此后，原告于2020年5月25日至2021年1月20日止，先后11次在中南大学湘雅三医院、双峰县中医院进行住院治疗，具体每次住院时间和开支医疗费情况为：2020年5月25日至6月5日，住院11天，开支住院医疗费56785.93元，医保统筹支付34607.21元，个人支付22178.72元；2020年6月27日至6月28日，住院1天，开支住院医疗费19859.84元，医保统筹支付13048.16元，个人支付6811.68元；2020年7月18日至7月19日，住院1天，开支住院医疗费19033.81元，医保统筹支付12390.49元，个人支付6643.32元；2020年8月8日至8月9日，住院1天，开支住院医疗费19022.11元，医保统筹支付12376.40元，个人支付6645.71元；2020年8月29日至8月30日，住院1天，开支住院医疗费10502.79元，医保统筹支付6276.9元，个人支付4225.89元；2020年9月19日至9月20日，住院1天，开支住院医疗费10117.16元，医保统筹支付6269.44元，个人支付3847.72元；2020年10月12日至10月13日，住院1天，开支住院医疗费10507.28元，医保统筹支付5875.56元，个人支付4631.72元；2020年11月4日至11月5日，住院1天，开支住院医疗费15904.57元，医保统筹支付3255.84元，其他支付7098.58元，个人支付5550.15元；2020年12月21日至12月28日，住院1天，开支住院医疗费56816.76元，其他支付38262.98元，个人支付18553.78元；2021年1月19日至1月20日，住院1天，开支住院医疗费4296.41元，医保统筹支付1442.2元，个人支付2854.21元，以上费用均在中南大学湘雅三医院住院期间产生；另2020年11月11日至11月27日，在双峰县中医院住院16天，开支住院医疗费7453.62元，大病互助基金支付5748.96元，个人支付1704.66元。综上医疗费用开支原告个人支付（自负）部分总计为83647.56元。事后，原告向被告公司报险并申请理赔，被告在核赔时经调查了解查明，原告因胆囊结石伴慢性胆囊炎及胆管下段总结石、胆管炎，于2015年10月9日至10月18日在湖南省人民医院进行住院治疗，因肝内胆管结石并胆管炎及胆囊切除术后，于2019年11月10日至11月2日在双峰县人民医院进行住院治疗。2021年1月25日，被告针对原告的理赔申请，以原告投保时未履行既往疾病与住院病史的告知义务为由，向原告发出《拒赔解约通知书》，该通知书载明解除保险合同，被告公司对此次保险事故不承担给付保险金的责任。为此，原、被告双方形成争议，2021年3月9日，原告向本院提起诉讼，并提出前述诉讼请求。庭审过程中，被告针对其提出的原告在投保时未履行如实告知义务的主张，提交了一份《健康告知内容》电子打印件及一份对原告的理赔访谈记录，电子打印件显示，健康告知内容4“被保险人过去2年内，接受X光、超声波、CT、核磁共振、心电图、胃镜、肠镜等内窥镜、病理活检、验血、尿等检查，检查结果是否提示异常？过去2年内是否有住院史（不包括剖腹产、顺产、鼻炎、急性肠胃炎、肺炎、上呼吸道感染住院）？”，告知结果为“否”。理赔访谈记录载明内容有，问：您本次购买保险的情况？，回答：由被保人弟媳推荐下购买，相关条例阅读过，并已进行了解。原告另提供了一份由双峰县井字邮政所出具的书面证明，该证明反映原告在购买被告公司保险时，保险公司出具的保险合同中，没有提供健康告知书。判决的理由与结果本院认为，原告赵良辉与被告太平洋财险湖南分公司之间的太安心百万医疗保险合同系双方真实意思表示，且不违反法律、行政法规的强制性规定，属合法有效，双方应当按照合同约定行使权利、履行义务。原告在保险期间内因左房乳腺恶性肿瘤进行住院治疗，属于双方保险合同中约定的保险事故，原告住院开支医疗费230300.28元，医保报销146652.72元，个人自费支付83647.56元，被告应依约扣除免赔额10000元后，向原告支付理赔款73647.56元。被告以保险合同成立前，原告因肝内胆管结石并胆管炎疾病有过住院治疗史，投保时未履行既往疾病与住院病史的告知义务为由，提出不承担给付保险金责任的抗辩理由。《中华人民共和国保险法》第十六条第一款规定，“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。”，（二）第六条第一款规定，“投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。当事人对询问范围和内容有争议的，保险人负举证责任”。本案中，被告虽针对其主张提交了《健康告知内容》电子打印件及理赔访谈记录，但不足以证明其作为保险人对《健康告知内容》中载明的事项进行了询问以及询问的范围，并就告知事项进行了提示或说明，故根据上述法律规定，被告提出原告作为投保人投保时未履行如实告知义务的主张不能成立，本院对其提出的抗辩理由，不予采纳。综上所述，对原告提出要求被告支付保险赔偿款73647.56元的诉讼请求，本院予以支持。据此，依照《中华人民共和国民法典》第五百零九条，《中华人民共和国保险法》第十六条、（二）第六条第一款，第九十条之规定，判决如下：被告中国太平洋财产保险股份有限公司湖南分公司在本判决生效后十日内赔付原告赵良辉太安心百万医疗保险理赔款73647.56元。逾期履行，则应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1640元，由被告中国太平洋财产保险股份有限公司湖南分公司承担。如不服本判决，可在本判决书送达之日起十五日内通过本院或直接向娄底市中级人民法院递交上诉状，并按对方当事人人数提出副本，上诉于娄底市中级人民法院。审 判 长  赵新国人民陪审员  熊卫兵人民陪审员  袁红镱二〇二一年九月十三日代理书记员  张天慈