新疆维吾尔自治区伊犁哈萨克自治州塔城地区中级人民法院  民事判决书（2021）新42民终1274号    上诉人（原审被告）：中国平安财产保险股份有限公司沙湾支公司，住所地新疆塔城地区沙湾县金沟河路23号。    法定代表人：秦长新，系该公司经理。    委托诉讼代理人：李**，男，1982年5月23日出生，中国平安保险股份有限公司塔城中心支公司职工，住新疆维吾尔自治区塔城市。    被上诉人（原审原告）：马慧，女，1997年11月19日出生，住新疆维吾尔自治区沙湾市。    被上诉人（原审被告）：沙湾县三道河子镇雪水坊酒店，住所地新疆塔城地区沙湾县三道河子镇伊宁东路48号（华中新天地一期58幢c8楼）。    法定代表人：鲁克文，系该公司经理。    上诉人中国平安财产保险股份有限公司沙湾支公司因与被上诉人马慧、沙湾县三道河子镇雪水坊酒店提供劳务者受害责任纠纷一案，不服新疆维吾尔自治区沙湾市人民法院（2020）新4223民初1941号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年8月2日受理后，依法组成合议庭，因当事人未提出新的事实，经阅卷、调查询问审理了本案。本案现已审理终结。    中国平安财产保险股份有限公司沙湾支公司上诉请求：一、依法撤销原审判决第二项，改判上诉人在本案中不承担赔偿责任或将案件发回重审。二、上诉费、原审案件受理费由被上诉人承担。事实与理由：2019年9月3日，被上诉人沙湾县三道河子镇雪水坊酒店在上诉人处购买了商业团体意外保险，保单责任为意外住院与门急诊保额10000元，意外住院津贴保额3600元，每天20元，意外伤害身故与残疾保额50000元，其中残疾分为一到十级，十级伤残赔付保额10％，九级伤残赔付保额20％，依此类推，一级伤残按照保额赔付。2020年5月11日上诉人在两被上诉人共同申请下，依照保险合同的约定核定原告本次事故的赔偿金额为4193.45元，在两被上诉人一致同意的情况下将上述赔偿金支付到被上诉人沙湾县三道河子镇雪水坊酒店账户，其中意外住院与门急诊赔偿金额3833.45元，意外住院津贴赔偿金额360元，意外伤残与身故赔偿金额0元。意外伤残与身故不予赔偿的原因，保险条款对伤残评定标准为《人身保险伤残评定标准及代码》（标准编号为JR-T0083-2013），上诉人所做鉴定依据是《人身损害伤残评定标准》，因两个鉴定标准对伤残评定依据及规定完全不同，因此被上诉人马慧并不构成意外伤残十级，因此意外伤残不予赔付，此时上诉人已经按照保险合同履行完毕自己的义务，不应再承担赔偿责任。被上诉人沙湾县三道河子镇雪水坊酒店仅购买意外住院与门急诊、意外住院津贴、意外伤残与身故三个险种，上诉人只负责对上述三个险种进行赔付，超出投保险种部分额外的损失如：住院伙食补助、护理费、误工费、营养费、鉴定费，不应由保险公司赔付。后续治疗费是否产生、产生多少目前还无法明确，待实际产生后另行支付；针对已投保的三个险种，保险公司已经按照保险合同约定赔付完毕，保额是指一个保险合同项下保险公司承担赔偿或给付保险金责任的最高限额，而不是只要有保险事故发生就要按照保额进行赔偿。因此上诉人在本案中不应承担赔偿责任。综上所述，原审判决认定事实有误，严重地侵犯了上诉人的合法权益，请贵院在对事实部分重新认定后，依法支持上诉人的上诉请求。    马慧和沙湾县三道河子镇雪水坊酒店未提交答辩意见。    马慧向沙湾市人民法院一审起诉请求：1．判令被告赔偿原告因上班服务期间（传菜）被燃烧的酒精烧伤所致的各项经济损失130637.2元。包括：住院伙食补助费2160元（每天120元x18天）；护理费6304.8元（210.16元x30天）；误工费18914.4元（210.16元x90天）；营养费750元（每天25元x30天）；残疾赔偿金69328元（每年34664元x10％x20年）；鉴定费3180元；精神抚慰金5000元；后续治疗费2.5万元。    一审法院认定事实：2019年6月20日，原告经别人介绍受雇于被告沙湾县三道河子镇雪水坊酒店的服务员，从事传菜工作，全日制上班，工资由被告雪水坊酒店支付，每月3200元。2019年12月27日中午一时许，原告在该酒店三楼炒菜后堂与同事李伟端菜期间，不慎碰倒菜盘下燃烧的酒精，被酒精烧伤面颈部。原告被及时送往沙湾县人民医院住院治疗18天，专家诊断为面颈部浅二度烧伤，面积5％，医药费被告雪水坊酒店已支付。2020年9月9日，原告在起诉前委托新疆科正司法鉴定所鉴定，颈部烧伤面积达25.0平方厘米伤残属十级。由于轻度烧伤误工期需90天，护理期30天，营养期30天，后续修复手术治疗费需2.5万元，请求被告支付。原告于2019年6月20日-2019年12月27日期间，在被告雪水坊酒店处从事服务员工作。2019年12月27日受伤后，三个月没有上班。2020年4月27日至2020年7月21日，原告在雪水坊酒店处继续从事服务员工作，之后离开雪水坊酒店。原告在住院期间雪水坊酒店派人护理一星期，从2019年12月28日-2020年1月2日。被告雪水坊酒店每天派人送两顿饭午餐和晚餐，共18天，从2019年12月28日至2020年1月14日，对此事实原告认可并出具证明一份。    一审法院认为，一、原告在被告雪水坊酒店处从事服务员工作定性问题。原告在被告雪水坊酒店处从事服务员工作，具体干的是传菜生工作，原告为被告雪水坊酒店提供劳务，被告雪水坊酒店每月支付原告3200元工资，原告是雇员，被告雪水坊酒店是雇主，双方是雇佣关系，原告在被告三楼的后堂处传菜受伤，被告雪水坊酒店应当承担赔偿责任。二、原告诉讼请求索赔的各项如何计算问题。原告各项具体索赔费用如下，1．住院伙食补助费2160元，每天120元共18天。原告在住院期间被告雪水坊酒店每天派人送两顿饭午餐和晚餐，应当予以扣除，午餐计算20元，晚餐计算10元，共30元，120元-30元=90元，每天90元×18天=1620元，予以认定；2．护理费6304.8元，每天210.16元共30天。原告认可被告雪水坊酒店派人护理原告一星期，即从2019年12月28日-2020年1月2日共6天，30天-6天=24天，每天的标准应当按照120元计算，每天120元×24天=2880元，予以认定；3．误工费18914.4元，每天210.16元共90天。2020年4月27日-2020年7月20日，被告雪水坊酒店已经为原告补发1.5个月的工资，即一个月保底工资2800元＋半个月1400元=4200元，原告在休养的这三个月中，被告已经补发工资4200元，原告按照每天210.16元计算无依据。按照原告在岗时工资3200元计算，3个月是9600元，9600元-4200元=5400元，为原告的误工费，予以认定；4．营养费750元，每天25元共30天，在鉴定结果中载明，予以认定；5．残疾赔偿金69328元，每年34664元（2019年城镇居民家庭年人均可支配收入）×10％×20年=69328元，原告伤残等级为十级，在鉴定结果中载明，予以认定；6．鉴定费3180元，原告已经垫付，予以认定；7．精神损害抚慰金5000元，原告在此次事故中也有过错，是完全民事行为能力人，在为顾客提供服务时应当尽到谨慎小心的义务，应当预见到此道菜的酒精燃烧可能会把人烧伤而没有注意到，故此项精神抚慰金的诉讼请求不予支持；8．后续治疗费2.5万元，被告雪水坊酒店辩解此项费用还没有发生，待发生后再另行主张。此项费用属于后续治疗费，此费用虽然没有实际发生，但是考虑到原告的伤情需要后续治疗，为了避免当事人的诉累及增大当事人的经济负担，此项后续治疗费酌情予以认定。上述各项合计108158元。三、原告与被告雪水坊酒店如何承担责任的问题。在本案中，原告是传菜生，为被告雪水坊酒店提供劳务，原告在从事此项劳务时，应当注意到在其传菜时酒精燃烧会对周围的环境造成危险会烧伤人，原告是完全民事行为能力人，应当注意到而没有注意到。综合本案的案情，原告应当承担30％的责任，被告雪水坊酒店应当承担70％的责任为宜，即原告承担108158元的30％为32447元，被告雪水坊酒店承担108158元的0％为75711元。四、被告保险公司是否承担赔偿责任的问题。被告雪水坊酒店在被告保险公司处投保了成长动力（1-2类职业）险，保险期间为2019年9月4日-2020年9月3日，保险金额是63600元，原告受伤时间为2019年6月20日，发生在保险期间内，故被告保险公司应当承担赔偿责任，即在63600元的范围内承担赔偿责任。75711元-63600元=12111元，由被告雪水坊酒店承担赔偿责任。被告保险公司辩解承担5000元的赔偿责任，被告保险公司提供给被告雪水坊酒店的保险单中，注明保险金额合计是63600元，现被告保险公司辩解只承担5000元的赔偿责任，原告及被告雪水坊酒店均不同意其赔偿数额，被告保险公司的辩解无依据，不予采纳。被告雪水坊酒店辩解残疾赔偿金69328元无依据，其依据为2019年度沙湾县城镇居民人均可支配收入为32387元，计算残疾赔偿金64774元。被告雪水坊酒店计算依据有误，应当依照2020年4月16日新疆维吾尔自治区统计调查监测中心发布的2019年城镇居民家庭年人均可支配收入34664元计算，残疾赔偿金为69328元，对被告雪水坊酒店的辩解意见不予采纳。判决：一、被告沙湾县三道河子镇雪水坊酒店于本判决生效后三十日内赔偿原告马慧各项经济损失12111元；二、被告中国平安财产保险股份有限公司沙湾支公司于本判决生效后三十日内赔偿原告马慧各项经济损失63600元；三、驳回原告马慧其他诉讼请求。案件受理费2912元，因适用简易程序减半收取1456元，由被告沙湾县三道河子镇雪水坊酒店负担135元，由被告中国平安财产保险股份有限公司沙湾支公司负担709元，由原告马慧负担612元。    本院二审期间，上诉人中国平安财产保险股份有限公司沙湾支公司提交了新证据“中国平安财产保险股份有限公司平安产险意外伤害保险（C款）条款”，用以证明上诉人平安保险公司只赔偿医疗费和住院津贴，其他一审中支持的护理费、误工费、营养费、伙食补助、鉴定费不应由上诉人承担，而应由被上诉人沙湾县三道河子镇雪水坊酒店承担；伤残赔偿金应该由人身保险伤残评定标准来评定而不是由人身损害伤残评定标准来评定。被上诉人雪水坊酒店质证称，保险公司未向投保人交付保险条款，只是简单介绍了保险赔付最高可以赔付5万，没有过多的解释。对住院津贴每20元、伤残赔偿金按十级10％赔付不清楚。本院认证意见：对该保险条款的内容予以采信，但因上诉人平安保险公司未提交证据证实将该保险条款交予投保人雪水坊酒店或者对保险条款进行解释，故对上诉人平安保险公司的证明目的不予采纳。二审对一审查明的事实予以确认。另查明，本案所涉保险条款列明的保险金申请人指受益人或被保险人的继承人或依法享有保险金请求权的其他自然人。    本案争议焦点：上诉人保险公司是否应赔付被上诉人马慧的伤情损失？如何赔付？    本院认为，被上诉人沙湾县三道河子镇雪水坊酒店在上诉人中国平安财产保险股份有限公司沙湾支公司处投保了成长动力（1-2类职业）团意险，被保险人人数为40人，被上诉人马慧作为被上诉人雪水坊酒店的受雇传菜人员，属于上述团意险的被保险人，在从事投保人雪水坊酒店工作中意外受伤，符合该团意险的赔付对象。雪水坊酒店一审提交的“非车保险保险单”上虽然列明的险种服务为医疗费用补偿保险金额为10000元，住院津贴保险金额3600元，身故和残疾保险金额50000元，三项保额共计63600元，但上诉人保险公司未提交证据证实与投保人雪水坊酒店签订保险合同时，给投保人交付了应随附的保险条款等其他保险合同组成文件，对保险单上的赔付项目也未提交证据证实向投保人进行了提示和说明，被上诉人雪水坊酒店主张签订保险合同时，保险公司业务员解释发生保险事故即可获得保险单上所列明赔付金额，由此在投保人与保险人之间对保险合同如何赔付产生了两种解释，依法应采用不利于保险人的解释。即使按照上诉人保险公司提交的保险条款第二十五条“保险金申请人指受益人或被保险人的继承人或依法享有保险金请求权的其他自然人”，本案保险合同的保险金请求权人也应是包括被上诉人马慧等保险单所列明的40名被保险人，而不是投保人雪水坊酒店，故上诉人保险公司向投保人雪水坊酒店赔付保险理赔款不符合保险合同的约定，不能证实已履行了保险合同约定的义务。上诉人平安保险公司一审中不参加诉讼且未提交任何证据，二审中虽然提交了保险条款，但又不能证实签订保险合同时向投保人交付了保险条款，且保险条款中也未有住院津贴每日20元、鉴定费不予承担的内容或者条款，保险单中虽有医疗费超过100元按照80％比例给付的内容，也未证明向投保人进行了必要说明，且其主张的上述内容实际上属于格式条款中免除其责任、加重对方责任的无效条款，故上诉人中国平安财产保险股份有限公司沙湾支公司关于只应对三个险种进行赔付、住院津贴每日20元、十级伤残只赔付保险金额10％等上诉意见不能成立，应当按照保险单所列明的保险金额63600元予以赔付。    同时，保险条款中虽有“被保险人遭受意外事故，造成《人身保险伤残评定标准》所列伤残之一的，保险人按《伤残评定标准》所列给付比例乘以意外伤害保险金额给付伤残保险金。如第180日治疗仍未结束的，按当日身体情况XXX。    综上，上诉人中国平安财产保险股份有限公司沙湾支公司的上诉请求不能成立，应予驳回。原审认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：    驳回上诉，维持原判。    二审案件受理费1390元由上诉人中国平安财产保险股份有限公司沙湾支公司负担。    本判决为终审判决。    审  判  长   努斯拉提审  判  员   茹荷娅  审  判  员   张忠峰   二〇二一年九月三十日 书  记  员   朱丽萍