河南省三门峡市中级人民法院民 事 判 决 书（2021）豫12民终1058号上诉人（原审原告）：魏某，女，汉族，1969年12月10日出生，住灵宝市。上诉人（原审原告）：赵增学，男，汉族，1942年11月21日出生，住灵宝市。上诉人（原审原告）：赵丽君，女，汉族，1996年12月10日出生，住灵宝市。上诉人（原审原告）：赵某，男，汉族，2004年1月25日出生，住灵宝市。法定代理人：魏某，女，汉族，1969年12月10日出生，住灵宝市。系赵某母亲。四上诉人共同委托诉讼代理人：赵汉民，男，1963年11月4日出生，住灵宝市。由灵宝市涧**尹庄社区居委会推荐担任本案诉讼代理人。被上诉人（原审被告）：灵宝市第三人民医院。住所地：灵宝市涧**新华路东段。法定代表人：张恩，该医院院长。委托诉讼代理人：常超峰，该医院副院长。委托诉讼代理人：李保车，该医院医患办干事。原审被告：灵宝市第一人民医院。住所地：河南省灵宝市函谷路北段。法定代表人：郭振水，该医院院长。委托诉讼代理人：王兵义，该医院急诊科副主任。委托诉讼代理人：李天民，河南民心律师事务所律师。上诉人魏某、赵增学、赵丽君、赵某因与被上诉人灵宝市第三人民医院（以下简称灵宝三院）、原审被告灵宝市第一人民医院医疗损害赔偿责任纠纷一案，不服河南省灵宝市人民法院（2019）豫1282民初5636号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年7月8日立案后，依法组成合议庭，公开开庭审理了本案。上诉人魏某、赵增学及四上诉人的共同委托诉讼代理人赵汉民，被上诉人灵宝三院的委托诉讼代理人常超峰、李保车，被上诉人灵宝市第一人民医院的委托诉讼代理人李天民到庭参加诉讼。本案现已审理终结。魏某、赵增学、赵丽君、赵某上诉请求：一、撤销一审判决第一项，改判灵宝三院赔偿713877.6元（增加545408.2元）。二、一审、二审案件受理费及一审鉴定费，请求调整，由双方负担。事实与理由：一、一审判决精神损害抚慰金为5万元，而非请求的10万元不当。二、一审判决灵宝三院过错比例为20%过低，灵宝三院应承担80%过错。1、灵宝三院放任患者赵海波回家，是死亡的根本性、决定性及主要原因。即便赵海波有心源性疾病，如果灵宝三院不放任其离院回家，而是在病房留观，突发心脏病后抢救得当，不会发生死亡后果。2、医疗损害纠纷中，鉴定意见可以采信也可以不采信，应根据个案实际情况判断。3、根据一审证据，灵宝三院存在过错。①患者家属魏某询问当值医生董明超可以回家不，医生回答想回家可以回家。“要求回家”的字样是灵宝三院工作人员诱骗魏某签的。且灵宝三院一直没有举证证明其尽到风险提示义务。②当值医生董明超超范围执业。赵海波两次心电图明确提示心脏有问题，应当请心内科专家会诊，转入心内科。但是灵宝三院出具的会诊记录上，心内科医生王楠的签字是董明超冒名签的。③放任患者回家时未出具医嘱。灵宝三院病历资料上记载“反复告知患者和家属，患者及家属拒绝治疗，要求回家”是编造的。门诊包括急诊的病历资料按照规范应当在患者手中，但病历资料却在灵宝三院处。综上所述，请求改判灵宝三院过错比例为80%，赔偿数额为713877.6元。灵宝三院辩称，上诉请求不能成立。一、上诉人所称并非是本案的客观事实。本案的客观事实是赵海波以“胸闷、气短不适半小时”为主诉在魏某及朋友的陪同下到急诊科就诊，接诊医师详细询问病史后立即给予卧床休息、吸氧、查心电图、请心理科会诊等处理。赵海波的病情症状逐渐减轻，其认为是过量进食不洁杏所致的胃肠道不适，魏某及家属拒绝进行心肌、标志物心肌酶等进一步检查和治疗。卧床休息，吸氧约1小时20分，赵海波胸闷气短等症状缓解。在此期间赵海波要求离院回家，我院急诊医师、会诊医师反复向其及家属讲明其胸闷气短，伴有出汗等符合冠心病临床表现，尽管心电图没有进行心肌梗死图形改变，但仍有异常，高度疑似冠心病，建议赵海波住院进一步检查治疗，必要时行冠状动脉造影检查，明确“胸闷气短原因”确诊疾病情况。经我院会诊医师讲明病情及可能造成的严重后果后，赵海波有住院检查意向，但赵海波的妻子坚决反对，认为赵海波平时身体很好，当前病情就是大量进食不洁杏所致，我院医师反复与赵海波、魏某沟通，魏某和赵海波期间争吵两次，最后魏某、赵海波一致拒绝住院进一步检查治疗，要求离院回家。在反复劝解无果的情况下，我院医师告知魏某、赵海波签字后方能离院，魏某在门诊登记本上签署要求回家并签名按指印后，和其朋友一起带患者赵海波离院回家。当晚22：58，我院急诊接120指挥中心指派去出车，救治病人。到达现场后，随车医师立即检查被救治的病人，呼之不应瞳孔放大，心音、呼吸音消失，血压测不出，立即给予人工心肺复苏。征求魏某意见后边抢救边组织转运至灵宝市第一人民医院，灵宝市第一人民医院医护人员继续抢救。从接到报警电话至转运至灵宝市第一人民医院，总用时约十分钟。我院医护人员是严格按照法律、行政法规、部门规章和诊疗规范、常规的规定对赵海波进行了诊疗和告知，并不存在过错，也不应承担法律责任。二、赵海波的死亡是因为其疾病发展所致，并不是我院的诊疗行为所致。其亲属主张精神抚慰金无事实依据。三、上诉人认为我院承担的赔偿责任主要是放任患者回家，而事实是患者及其亲属在我院医务人员反复劝说无效的情况下，由其家属签字后离院。医院和医务人员没有强制留置患者的权利，患者和其亲属作为具有完全民事能力的成年人，对自己的行为具有选择和决定权，当然也应承担起相应的后果。所以我院医护人员按照诊疗规范对患者诊疗和告知并不存在过错，不应该承担上诉人亲属死亡的责任。上诉人陈述我院诱骗签署“要求回家”的意见没有事实依据。上诉人称我院医务人员伪造签字不符合事实。四、鉴定意见中“该过错与赵海波的死亡存在因果关系，建议原因力大小为次要”的鉴定意见无事实依据。患者放弃治疗后在院外猝死，在未做尸检，死因不明的情况下推定我院与患者死亡之间有因果关系，缺乏事实依据。灵宝市第一人民医院述称，一审判决中关于我院的部分，认定事实清楚，适用法律正确。上诉人未将我院列为本案被上诉人。上诉人的上诉请求和依据的事实理由与我院没有关系。一审判决我院不承担责任，请求二审法院维持一审法院对我院的裁判。魏某、赵增学、赵丽君、赵某向一审法院起诉请求：1、请求依法判令灵宝三院赔偿经济损失：医疗费用1995.69元、死亡赔偿金695003.8元、被扶养人生活费67095.96元（死者父亲25806.14元，死者儿子41289.82元）、丧葬费27998.5元、精神损害抚慰金10万元、门诊当天误工费、护理费250元，共计892347元；2、案件受理费、司法鉴定费由灵宝三院、灵宝市第一人民医院分担。一审法院认定事实：2018年5月28日21时许，赵海波以“胸闷、气短不适半小时余”之主诉于灵宝三院急诊科就诊，初步诊断：（1）胸闷气短原因待查；（2）腹痛呕吐原因待查。处理意见为1、卧床休息、限制活动、吸氧；2、急查心电图，并请心内科急会诊；3、心内科会诊后建议患者进一步检查及治疗。期间做了两次心电图检查。赵海波经卧床休息及吸氧处理，症状减轻后，陪同人员赵海波的妻子魏某在门诊登记薄上签名并注明要求回家。离院后，赵海波独自一人行走到富士路三高北边人行道上昏倒。2018年5月28日22时58分许，灵宝三院急诊接受“120指挥中心”指派去救治病人，现场经急救人员胸部按压等紧急救助措施进行人工心肺复苏后，23时10分，由120救护车送往灵宝市第一人民医院抢救，经抢救30分钟后宣告患者死亡。魏某、赵增学、赵丽君、赵某要求灵宝三院赔偿全部经济损失引起诉讼。审理中，因灵宝三院不同意调解致调解未予进行。2021年1月6日，一审法院委托陕西中金司法鉴定中心对赵海波的诊疗活动中是否合乎规范或存在过错进行司法鉴定。2021年3月16日，陕西中金司法鉴定中心出具陕中金司鉴中心［2020］临鉴字第3261号司法鉴定意见书，鉴定意见为：1、灵宝三院鉴定意见为：灵宝三院存在病历书写及保存不规范的过错；2、灵宝三院存在告知不全的过错；3、灵宝三院存在诊断不明确的过错；4、灵宝市第一人民医院无过错。鉴定结论为：灵宝三院对赵海波的诊疗行为存在过错，该过错与赵海波的死亡存在因果关系，建议原因力大小为次要；灵宝市第一人民医院对赵海波的诊疗行为无过错。鉴定意见出具后，鉴定机构对灵宝三院提出的异议进行了答复，并认为赵海波死亡符合心源性猝死。魏某、赵增学、赵丽君、赵某与灵宝三院各支付鉴定费6366元。另查明，死者赵海波的父亲赵增学，1942年11月21日出生，四个子女；死者赵海波的儿子赵某，2004年1月25日出生。魏某、赵增学、赵丽君、赵某的经济损失为：医疗费1995.69元；死亡赔偿金695006.8元；被扶养人生活费67095.96元；丧葬费27998.5元；精神损害抚慰金50000元；门诊当天误工费、护理费250元，共计842347元。一审法院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，医疗机构应承担相应赔偿责任。本案中，一审法院依法委托陕西中金司法鉴定中心对赵海波的诊疗活动中是否合乎规范或过错行为进行鉴定，该鉴定中心出具了司法鉴定意见书，魏某、赵增学、赵丽君、赵某、灵宝三院虽对鉴定结论有异议，但均未提供足以推翻该鉴定意见的证据，且鉴定机构对异议作出了合理说明，对该鉴定报告的合法有效性予以确认。本案中，赵海波的死亡属于心源性猝死，死亡原因是其疾病发展所致，并不是灵宝三院在治疗过程中所致。根据鉴定结论，灵宝三院存在病历书写及保存不规范、告知不全和诊断不明确即放任患者出院的过错责任，故灵宝三院应承担相应的次要过错赔偿责任，因赵海波在灵宝三院治疗期间，其本身存在要求回家且无人陪同离院的行为，根据本案的实际情况，酌定灵宝三院承担魏某、赵增学、赵丽君、赵某经济损失的20%赔偿责任，故灵宝三院应赔偿经济损失168469.4元。诉讼过程中，魏某、赵增学、赵丽君、赵某自愿放弃对第一人民医院的诉讼请求，是其对民事权益的处分，且不损害他人利益，予以准许。综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第五十四条、第五十五条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第二十二条、第二十三条、第二十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条规定，判决：一、灵宝市第三人民医院于判决生效后十日内赔偿魏某、赵增学、赵丽君、赵某经济损失168469.4元；二、驳回魏某、赵增学、赵丽君、赵某的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行金钱给付义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费11937元，鉴定费12732元，合计24699元，由魏某、赵增学、赵丽君、赵某负担18333元，灵宝市第三人民医院负担6366元。本院二审期间，当事人没有提交新证据。本院对一审查明的事实予以确认。本院认为，根据陕西中金司法鉴定中心出具陕中金司鉴中心［2020］临鉴字第3261号司法鉴定意见书，鉴定意见为：1、灵宝三院鉴定意见为：灵宝三院存在病历书写及保存不规范的过错；2、灵宝三院存在告知不全的过错；3、灵宝三院存在诊断不明确的过错；4、灵宝市第一人民医院无过错。鉴定结论为：灵宝三院对赵海波的诊疗行为存在过错，该过错与赵海波的死亡存在因果关系，建议原因力大小为次要；灵宝市第一人民医院对赵海波的诊疗行为无过错。本案中，患者赵海波在从灵宝三院出院后死亡，赵海波是完全民事行为能力人，应对自身行为后果负责，但其作为普通人，不具备专业医学知识，其作出出院决定的判断基础是基于灵宝三院的诊疗结果。灵宝三院作为具有专业医疗知识的诊疗机构，在赵海波两次心电图具有异常的情况下，应对赵海波的身体情况向其说明，对赵海波出院行为可能引起的不良后果进行全面告知和提示。根据本案情况，结合各方过错程度，本院酌定灵宝三院承担魏某、赵增学、赵丽君、赵某经济损失30%的赔偿责任，即252704.1元。综上所述，魏某、赵增学、赵丽君、赵某的上诉请求部分成立。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（二）项规定，判决如下：一、维持灵宝市人民法院（2019）豫1282民初5636号民事判决第二项；二、变更灵宝市人民法院（2019）豫1282民初5636号民事判决第一项为灵宝市第三人民医院于本判决生效后十日内赔偿魏某、赵增学、赵丽君、赵某252704.1元。如果未按本判决指定的期间履行金钱给付义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费11937元，鉴定费12732元，合计24699元，由魏某、赵增学、赵丽君、赵某负担17289元，灵宝市第三人民医院负担7410元；二审案件受理费11937元，由魏某、赵增学、赵丽君、赵某负担7461元，灵宝市第三人民医院负担4476元。本判决为终审判决。审 判 长  李 琦审 判 员  汤静侠审 判 员  齐晓丹二〇二一年九月六日法官助理  韩 点书 记 员  贺 涛