天津市第一中级人民法院民 事 判 决 书（2021）津01民终5007号上诉人（原审原告）：张兆阳，男，1985年2月21日出生，汉族，住天津市河北区。委托诉讼代理人：赵旭善，天津张盈律师事务所律师。委托诉讼代理人：何宁，天津张盈律师事务所律师。上诉人（原审原告）：谢宝珍，女，1960年6月10日出生，汉族，天津第二钢丝绳厂退休职工，住天津市河北区。委托诉讼代理人：赵旭善，天津张盈律师事务所律师。委托诉讼代理人：何宁，天津张盈律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：天津医科大学总医院，住所地天津市和平区鞍山道154号。法定代表人：雷平，院长。委托诉讼代理人：申爱军，天津中百律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：朱军，男，1971年12月29日出生，汉族，天津医科大学总医院泌尿外科医生，住天津市南开区。委托诉讼代理人：申爱军，天津中百律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：周克冲，男，1995年8月1日出生，汉族，天津医科大学总医院泌尿外科研究生，住天津市和平区。上诉人张兆阳、谢宝珍因与被上诉人天津医科大学总医院（以下简称总医院）、朱军、周克冲医疗损害责任纠纷一案，不服天津市和平区人民法院（2020）津0101民初8506号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年6月22日立案后，依法组成合议庭，进行了审理。本案现已审理终结。张兆阳、谢宝珍上诉请求：1．改判一审判决第一项为三被上诉人连带赔偿二上诉人医药费、死亡赔偿金、交通费、住院伙食补助费、护理费、丧葬费、营养费、鉴定费等共计927562.67元；2．改判一审判决第二项为三被上诉人连带赔偿二上诉人精神损害抚慰金80000元；3．一、二审诉讼费用由三被上诉人承担。事实和理由：一、一审法院认定事实不清。1．一审法院未查明朱军擅离职守情况。2．一审法院认为总医院2020年1月6日至2020年1月11日期间病历不存在伪造、篡改情形属于认定事实错误。3．一审法院认为周克冲系总医院的工作人员属于认定事实错误。二、一审法院适用法律错误。朱军的行为违反了《病历书写基本规范》，应当推定医疗机构有过错。总医院存在伪造、篡改病历的情形，也应当推定医疗机构有过错。朱军属于故意或重大过失的情形，应当与总医院承担连带责任。另，上诉人对精神损害抚慰金数额不认可，对一审法院认定的其他损失数额本身认可，对赔偿责任比例不认可。总医院、朱军辩称，原审认定事实清楚，适用法律正确，上诉人的上诉请求事实和法律依据不足，应当予以驳回。第一，关于上诉人主张朱军擅离职守的情况，对此已进行相关司法鉴定，一审法院已依照鉴定意见作出判决，上诉人的该项主张与诊疗行为之间不存在必然联系。第二，点关于篡改病历问题，依照病历书写基本规范的要求以及临床教学实践的相关规定，住院医师规范化培训的规定，均允许在校生以及参加住院医师培训的实习人员书写病历。第三，周克冲是在总医院进行住院医师规范化培训，符合相关的法律规定，其虽然与总医院之间不存在劳动关系，但并不能因此而否定周克冲参加住院医师规范化培训行为本身的合法性。周克冲未作答辩。张兆阳、谢宝珍向一审法院起诉请求：1．判令三被告连带赔偿二原告医药费43332.6元、护理费1864元、住院伙食补助费800元、营养费400元、交通费1000元、丧葬费37938元、死亡赔偿金830142元、精神损害抚慰金80000元、鉴定费12000元、专家出庭的费用1000元，共计1008476.6元；2．判令三被告向二原告赔礼道歉；3．诉讼费由三被告承担。一审法院认定事实：患者张宏祥与谢宝珍系夫妻关系，张宏祥与张兆阳系父子关系，张宏祥于2020年1月13日死亡。张宏祥的继承人为谢宝珍、张兆阳。2020年1月13日20：15，患者张宏祥主因“腹胀10天，检查发现左肾肿物6天”到总医院处住院治疗。入院后完善相关检查，查无禁忌后于2020年1月13日全麻下行后腹腔镜中转开放，左肾癌根治性切除术，腹膜后引流。术中术野暴露困难，肾周皂化明显，中转开放手术，行肾根治性切除。术后观察期间引流袋内不断有血液渗出，血色素呈持续下降状态，遂予以再次开腹探查，未见明显出血点及血管断端，予以填塞大量纱布予以压迫止血，予以关闭伤口后仍有渗血，予以夹闭引流管。在此期间患者血C02分压升高至70-80mmHg，予以彩超室急会诊行超声心动检查，示：肺栓塞不除外；患者期间口周流出鲜红色血液，考虑应激性消化道出血不除外；术中共计出血约3500ml，尿量800ml，输注血浆3060ml，悬浮红细胞3200ml，术后转往ICU进一步治疗。2020年1月13日患者张宏祥转入ICU时昏迷，GCS3＋T，心电监护示：心率124次/分，呼吸12次/分，血压87/63mmIIg（肾上腺素0.2ug/kg.min持续泵入），血氧饱和度测不出，BIS38．呼吸机辅助通气SIMV模式，F12bpm,VT500ml,Fi02100%。入室查体：双侧瞳孔散大，L：R=5：5mm，对光反应阴性，周身皮肤黏膜苍白，双肺呼吸音极低，未及干湿性啰音，心律不齐，心音低，腹软，腹膨隆，局部敷料包扎，局部敷料可见渗血，腹膜后引流关闭，双下肢弹力袜加压，四肢皮温低，足背动脉搏动未及。双侧巴氏征未引出。入室血气分析：pH7.013,PCO260.7mmHg,pO2168.0mmHg,CHC03-15.l00mmol/L,BE-14.l00mmol/L,Na＋154.2mmol/L,K＋5.7mmol/L,Ca＋1.125mmol/L,Glu4.9mmol/L，Lac＞20。2020年1月13日23：20患者张宏祥现心电示波直线，大动脉搏动消失，心音消失，瞳孔散大至边缘，于2020年1月13日23点20分宣布临床死亡。死亡原因：失血性休克。死亡诊断：左肾肿瘤、失血性休克、II型呼吸衰竭、急性右心功能不全、凝血功能异常、弥漫性血管内凝血、乳酸酸中毒、电解质代谢紊乱、高血压病1级（中危）。本案在审理过程中，经原告申请，一审法院委托天津天宏司法鉴定中心就如下事项进行鉴定：1．被告总医院对患者张宏祥实施的医疗行为是否存在过错；2．如存在过错，与患者张宏祥损害后果之间是否存在因果关系及原因力大小。天津天宏司法鉴定中心于2020年10月16日作出津天宏［2020］临床鉴字第1146号《司法鉴定意见书》，鉴定意见为：天津医科大学总医院对被鉴定人张宏祥的诊疗行为存在过错，与被鉴定人张宏祥的死亡后果之间存在因果关系，建议原因力大小为对等原因。津天宏［2020］临床鉴字第1146号《司法鉴定意见书》分析说明如下：2020年1月6日，被鉴定人张宏祥入住天津医科大学总医院泌尿外科，入院时初步诊断左肾肿物、高血压病I级（中危）诊断成立，入院后完善相关检查，明确左肾肿物诊断，具备手术指征，行后腹腔镜左侧肾癌根治术，术中转开放手术及普外科台上会诊均符合治疗常规。但术中由于严重术野渗血导致弥漫性血管内凝血、多脏器功能衰竭，最终被鉴定人因失血性休克死亡，说明医方在诊疗过程中存在以下过错：1．术前病情评估不足，告知不充分。依据病程记录记载：被鉴定人入院后检查D-二聚体2083ng/ml，对此，医方对患方高凝状态评估不足，对可能出现的相关风险告知不充分。2．术前检查不充分，对可能发生的瘤栓脱落未采取有效防范措施。医方术前未对肾脏CT增强提示瘤栓？血栓？进行相关检查以明确诊断。正如医方死亡病例讨论记录记载：对于此类易出现栓子脱落的肿瘤根治手术，术前完备的血管检查，甚至预防性下腔静脉滤网置入有可能避免此类风险出现。3．术前对高凝状态未采取相关处置措施，存在术前准备不充分情况。4．术中行开腹探查止血术未履行告知义务，剥夺了患方知情同意的权利。综上所述，医方在对被鉴定人诊疗过程中存在对病情评估不足，术前处置不当的过错行为，致使被鉴定人术中出现肺栓塞（高度可疑）及DIC，并最终因失血性休克而导致死亡，因此医方对被鉴定人张宏祥的诊疗行为存在过错，与被鉴定人张宏祥的死亡后果之间存在因果关系。被告对于上述鉴定意见书没有异议。原告对鉴定意见有异议并申请鉴定人出庭接受质询，回答以下问题：1．津天宏[2020]临床鉴字第1146号司法鉴定意见书结论为：医方诊疗行为存在过错，与患者死亡后果之间存在因果关系，原因力大小为对等原因，请问得出原因力大小为对等原因的依据是什么？2．患者死亡后，医方交代患者家属“可于其后72小时向相关机关提请尸检申请”。《医疗纠纷预防和处理条例》第二十三条规定，发生医疗纠纷，患者死亡的，医疗机构应当告知患者其近亲属有关尸检的规定。第二十六条规定：“患者死亡，医患双方对死因有异议的，应当在患者死亡后48小时内进行尸检；具备尸体冻存条件的，可以延长至7日。”由于医方的错误告知超过了尸检规定时间，致使通过尸检查明患者死因的条件丧失。请问：鉴定意见书中为何未对医方这个过错行为进行评价？3．患者持续失血的原因是什么？是否与手术具有因果关系？4．患者术中出现生命体征变化，医方处理措施是否规范？5．经在国家卫生健康委官网查询，周克冲并无执业医师资格，其上台手术是否合规？6．做出津天宏[2020]临床鉴字第1146号司法鉴定意见书依据的材料是什么？经一审法院通知，天津天宏司法鉴定中心派鉴定人出庭接受了质询，就其质询问题答复如下：1．根据医方对被鉴定人诊疗过程中存在着过错医疗行为：（1）术前病情评估不足，告知不充分，比如所被鉴定人入院后根据检查结果处于高凝状态评估不足，对可能出现的相关风险告知不充分。（2）术前检查不充分，对可能发生的安全脱落未采取有效防范措施，具体的内容是：医院术前未对肾脏的CT增强提示瘤栓？血栓？进行相关检查以明确诊断。正如医方死亡病例讨论记录记载，对于此类易出现栓子脱落的肿瘤根治手术，术前完备的血管检查，甚至预防性下腔静脉滤网置入有可能避免此类风险出现。（3）术前对高凝状态未采取相关处置措施，存在术前准备不充分情况。（4）术中行开腹探查止血术未履行告知义务，上述的医疗过错行为是被鉴定人出现肺栓塞（高度可疑）及DIC，并最终因失血性休克死亡。考虑到被鉴定人自身因素，高凝状态，术后病理证实肾静脉瘤栓，基于这两点自身因素，根据因果关系与参与程度评定，鉴定人认为医方的医疗过错行为与被鉴定人自身的损害因素共同造成患者的损害后果。且医疗过错行为与其他损害因素，在损害后果中基本相当，属同等作用。参与程度的理论数值是45%-55%，理论参考值均值为55%。我们认为客观因素与医疗过错共同导致其发生损害后果，而任何一种因素单独存在时通常都不会导致该后果，在此种情况下可以酌定医疗过错行为对患者损害后果的参与度为50%。过去对肺栓塞的认识程度不够，很多病人死亡原因并不清楚，现在大家对高凝血栓形成，瘤栓脱落特别是在术后发生肺栓塞的重视度在逐步提高认识。这个病人如果不做手术发生肺栓塞的概率远远低于手术术后，而病人的瘤栓于高凝状态对发生病人的损害后果起到一定作用，所以我们认定是同等的原因力。2．时间不对，应告知患者对于医疗有异议的要在48小时内做出尸检，但是鉴于医方具备尸体冻存条件的，可以延长至7日。3．由于没有尸检，我们专家根据病历记载推断病人的失血原因，极有可能或者高度怀疑是患者肺栓塞DIC所致，这种出血是一种弥漫性的，以渗出血为主要表现，临床上止血是非常困难的。肯定与手术有关。4．二次进腹手术查找出血病灶并邀请相关学科医生参与二次手术以及紧急采取的救治方法包括加快输液等，经专家论证是符合治疗常规的。但有缺陷，没有及时告知家属，同时并病历记录的不好，没有把如实客观的东西写出来，因为病人的疾病已经到了重度水平，二次手术的时候病人已经到了重笃水平找不到出血点，面临束手无策。5．司法鉴定干的工作是医疗技术与否的评价，关于医师有没有资格应该是卫生监督部门监督的事情，跟鉴定意见无关。他没有独立操作的权利，但是可以做辅助工作。6．《司法鉴定程序通则》《中华人民共和国侵权责任法》《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》。结合本案我们重点依据《临床技术操作规范》《临床诊疗指南》等法律法规及相关诊疗规范。重点评价医疗活动中诊断是否正确、是否履行告知义务，手术检查治疗是否符合医学规范。原告对鉴定人出庭答复意见又提出意见。天津天宏司法鉴定中心答复如下：1．医方对尸检时间告知有误，但听证会记录中医患双方对失血性休克的死亡原因无争议，因此未做尸检不影响医疗损害司法鉴定意见。2．患者术中出现的出血情况与司法鉴定意见书中1-3条医疗过错有关，已认定与患者死亡存在因果关系。3．术中出现病情变化，行开腹探查止血术，未履行告知义务，此医疗过错已在司法鉴定意见书中明确记载，关于手术记录不详细情况，为病历记录存在瑕疵。4．聘用鉴定专家会鉴记录中未涉及医方应关注血小板情况，不存在违反同行评议和客观公正的鉴定原则。关于血小板治疗问题，患者于2020年1月13日20：30转入ICU。5.诊断DIC，到患者23：20死亡，不足三小时，这一时间段不足以申请并得到血小板治疗。6．鉴定人之所以依据科学出版社《医疗纠纷鉴定技术指引》作出鉴定结论，是因为此书中第一章第一节第三款中：“《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》将因果关系定量表述为6个等级：鉴定意见可以按照导致患者损害的完全原因、主要原因、同等原因、次要原因、轻微原因及无因果关系，表述诊疗行为或医疗产品等造成患者损害的原因力大小。”的表述为鉴定依据，因此本鉴定依据合理合法。7．关于违反鉴定原则，依据的鉴定材料系伪造的问题，在本案听证会时医患双方已确认签字：对法院提供的相关病历资料无异议，并且医患双方也已签字确认司法鉴定告知书和风险提示，均证明本中心出具的司法鉴定意见书符合鉴定原则。鉴定人出庭接受质询后，二原告对鉴定人的答复仍有异议，二原告申请进行重新鉴定并要求委托异地司法鉴定机构进行鉴定。另查，患者张宏祥2020年1月6日至2020年1月13日在被告总医院诊疗时被告周克冲正在接受被告总医院住院医师规范化培训，被告周克冲2019年9月24日取得医师资格证书。再查，被告朱军2020年1月6日-1月11日期间未在被告总医院。患者张宏祥2020年1月6日-1月11日期间在被告总医院处的住院病历上存在朱军的签字。一审法院认为，综合本案各方当事人的诉辩情况，本案争议焦点为：一、津天宏［2020］临床鉴字第1146号《司法鉴定意见书》能否作为本案定案依据；二、三被告应否承担赔偿责任及如何承担赔偿责任。（一）关于津天宏［2020］临床鉴字第1146号《司法鉴定意见书》能否作为本案定案依据的问题。经二原告申请，被告总医院同意，一审法院委托天津天宏司法鉴定中心进行司法鉴定。被告总医院对鉴定意见没有异议，二原告对部分鉴定意见有异议，认为天津医科大学总医院对被鉴定人张宏祥的诊疗行为存在过错，与被鉴定人张宏祥的死亡后果之间存在因果关系，天津医科大学总医院应当承担全部责任。二原告对鉴定意见提出异议，申请鉴定人出庭，鉴定人依法出庭接受了二原告及被告的询问。二原告对鉴定人的答复意见仍有异议，认为2020年1月6日-2020年1月11日被告朱军并未在被告总医院，但患者张宏祥的病历上有其签字，故认为该病历系伪造，鉴定材料系伪造，所以鉴定意见不应得到采信。关于二原告主张的住院病历系伪造的问题，经查，2020年1月6日-2020年1月11日被告朱军未在总医院，被告周克冲作为住院医师书写了该期间的相关病历，被告朱军以上级医师、主治医师身份亦在该期间的病历上签字，被告朱军的行为违反了《病历书写基本规范》的要求。但被告总医院对患者张宏祥进行的相关问诊、查体、辅助检查、诊断等医疗活动均是真实存在的，该期间的相关病历亦是对上述医疗活动客观、真实的记载。二原告主张该段期间的病历系伪造、篡改的，理据不足，一审法院不予采信。二原告申请重新鉴定，但其未能提供证据证实本案存在可以启动补充鉴定、重新鉴定的情况，因此，一审法院不予准许二原告重新鉴定申请。作出案涉鉴定意见的鉴定人具有相应资格，鉴定程序合法，鉴定依据的鉴定材料也是原被告双方认可的，不存在不能作为证据使用的其他情形。综上，被告提供的住院病历虽存在形式上的瑕疵，但并不属于伪造、篡改的病历，一审法院对住院病历的真实性予以认可。天津天宏司法鉴定中心以该住院病历作为鉴定依据作出的鉴定意见书，客观、真实，一审法院予以确认。（二）关于三被告在本案中应否承担赔偿责任及如何承担赔偿责任的问题。张宏祥与被告系医患关系。依据法律规定，患者在诊疗过程中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。被告朱军、周克冲系被告总医院的工作人员，故对于原告要求被告朱军、周克冲承担侵权责任的诉请，一审法院不予支持。因《司法鉴定意见书》并未涉及被告朱军2020年1月6日至2020年1月13日未在总医院、违反《病历书写基本规范》要求签字等情形，一审法院综合考虑上述过错及天津天宏司法鉴定中心出具的《司法鉴定意见书》中所确定的被告其他医疗过错的责任参与度，确定被告应对其医疗过错导致患者死亡的损害后果承担60%的赔偿责任。因患者死亡，故赔偿权利人应为患者近亲属，即本案中二原告。关于原告主张的各项损失：1．医疗费43332.6元，其中2020年1月2日挂号票据7.5元、门诊票据116元，非因此次诊疗行为产生，与本案没有关联性，一审法院不予支持。病历复印费61.5元不属于法定的赔偿项目，一审法院不予支持。对于医疗费，一审法院支持43147.6元。2．护理费按照上一年度居民服务、修理和其他服务业60912元/年标准，住院8天，计1335.06元。3．住院伙食补助费，每天按100元标准，住院8天，计800元。4．营养费按照每日50元计算，住院8天，计400元。5．交通费1000元，综合考虑患者的病情、原告的家庭住址等情况，一审法院酌定800元。6．丧葬费按照上一年度本市职工年平均工资75876元/年标准，丧葬费37938元。7．死亡赔偿金一节，按照城镇居民人均可支配收入46119元/年标准，结合张宏祥死亡时间，支持死亡赔偿金46119×18=830142元。8．鉴定费12000元、专家出庭作证费用1000元，有相关票据为证，一审法院予以支持。以上费用共计927562.66元，被告总医院承担其中60%的赔偿责任，即556537.60元。关于精神损害抚慰金，因患者死亡，确会给其近亲属造成精神损害，一审法院酌情支持30000元。关于二原告诉请三被告赔礼道歉的诉讼请求，赔礼道歉一般适用于故意侵害他人人格权益的侵权行为，本案不符合上述情形，故对于二原告要求赔礼道歉的诉请，一审法院不予支持。一审法院判决：一、本判决生效后十日内，被告天津医科大学总医院赔偿原告张兆阳、谢宝珍医疗费、死亡赔偿金、交通费、住院伙食补助费、护理费、丧葬费、营养费、鉴定费等共计556537.60元；二、本判决生效后十日内，被告天津医科大学总医院赔偿原告张兆阳、谢宝珍精神损害抚慰金30000元；三、驳回原告张兆阳、谢宝珍其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费5337元，由二原告负担2104.31元，由被告天津医科大学总医院负担3232.69元（被告天津医科大学总医院于本判决书生效后十日内直接给付二原告）。二审中，当事人没有提交新证据。本院对一审法院查明的事实予以确认。本院认为，本案中，一审法院依法委托天津天宏司法鉴定中心进行司法鉴定，鉴定人依法出庭接受了质询。关于二上诉人主张张宏祥住院病历系伪造的问题，一审法院已查明，2020年1月6日至2020年1月11日朱军未在总医院，周克冲作为住院医师书写了该期间的相关病历，朱军以上级医师、主治医师身份亦在该期间的病历上签字，总医院对患者张宏祥进行的相关问诊、查体、辅助检查、诊断等医疗活动均是真实存在的，该期间的相关病历亦是对上述医疗活动客观、真实的记载。二上诉人主张2020年1月6日至2020年1月11日期间的病历系伪造、篡改，无事实依据，其主张不能成立。一审法院对住院病历的真实性予以认可，鉴定机构以该病历作为鉴定依据作出的鉴定意见书，客观、真实，一审法院予以采信并无不当。二上诉人虽申请重新鉴定，但其未能提交证据证明本案存在需重新鉴定的情形，一审法院对二上诉人重新鉴定的申请不予准许并无不当。一审法院综合考虑本案鉴定意见及朱军2020年1月6日至2020年1月13日未在总医院、存在违反《病历书写基本规范》要求签字等情形，酌情确定总医院承担本案60%的赔偿责任并无不当，本院予以维持。关于精神损害抚慰金问题，一审法院综合考虑本案对二上诉人造成精神损害的情形，酌情支持精神损害抚慰金30000元并无不当。一审法院认定的本案其他损失数额正确，本院予以维持。关于朱军、周克冲问题，患者在诊疗过程中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。朱军、周克冲系总医院的工作人员，其行为系职务行为，二上诉人要求朱军、周克冲承担侵权责任的诉请，一审法院不予支持，并无不当，本院予以维持。综上所述，张兆阳、谢宝珍的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十九条第一款、第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费5337.81元，由张兆阳、谢宝珍负担。本判决为终审判决。审判长  姜海宽审判员  李 芳审判员  李志锋二〇二一年九月六日书记员  刘文爽附：本裁判文书所依据法律规定的具体条文：1．《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十九条第一款：第二审人民法院对上诉案件，应当组成合议庭，开庭审理。经过阅卷、调查和询问当事人，对没有提出新的事实、证据或者理由，合议庭认为不需要开庭审理的，可以不开庭审理。2．《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项：第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；……