湖南省邵阳市双清区人民法院民 事 判 决 书（2021）湘0502民初160号原告：陈益卿，男，1940年10月13日出生，汉族，住邵阳市。原告：朱丽华，女，1946年11月20日出生，汉族，住邵阳市。委托诉讼代理人：陈益卿，男，1940年10月13日出生，汉族，住邵阳市，系朱丽华丈夫。被告：邵阳学院附属第一医院，地址：邵阳市双清区通衡街39号。法定代表人：黄端阳，该院院长。委托诉讼代理人：朱文，湖南天戟律师事务所律师。委托诉讼代理人：艾小华，男，1986年2月15日出生，汉族，住邵阳市大祥区，系该单位职工。原告陈益卿、朱丽华与被告邵阳学院附属第一医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2021年1月11日立案受理后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告陈益卿、朱丽华，被告邵阳学院附属第一医院的委托诉讼代理人朱文、艾小华到庭参加了诉讼，本案现已审理终结。原告陈益卿、朱丽华请求本院判令：1、被告邵阳学院附属第一医院赔付死亡赔偿金1593680元；2、赔偿丧葬费38781.50元；3、被告对原告赔偿精神抚慰金322088元；4、被告退还死者在该院住院期间所付费用23714.14元；5、被告在适当时间、场所赔礼道歉。事实与理由：原告之子陈湧，男，50岁，未婚，智力贰级残疾，无生活自理能力，完全依赖政府财政每月590元转移支付低保维持生计。2020年7月24日，陈湧前往被告医院检查，结果为直肠癌，医生观看检查报告后对原告说，患者为恶性肿瘤，若未伤及肝肺应尽快手术，并对患者作了心电图、CT检查，结果心肺正常，无任何异样。7月28日，医院医生检查会诊后确定先化疗后手术治疗方案，原因是肿块大、难度大，待肿块化小后再手术更安全可靠。经过多次化疗后于2020年10月16日进行了手术，术后伤口复合良好，无异样。2020年11月4日下午5点10分左右，陈湧突感腹疼，原告即刻遵照医嘱将患者送往被告医院，经13个小时抢救无效，于2020年11月5日6点17分死亡。经原告一再追问急诊科医生，答复为心肺衰竭、死因不明。至此，导致原告儿子陈湧死亡的原因是被告方医务人员以肿块大、手术难度大为借口，坚持先化疗、后手术所致（即探索新的化疗辅助方案，为国家限制性科目）。请求法院认真审查，谨慎处理、公正裁定，还死者公道。被告邵阳学院附属第一医院答辩要点：被告在治疗陈湧过程中没有过错，不应承担相应的医疗过错赔偿责任。原告所说在对原告儿子的治疗过程中进行了医疗上的探索或辅助治疗方案是不存在的，原告所称探索新化疗辅助方案是常见的肿瘤治疗方案。因此应驳回原告的诉讼请求。查明的事实根据当事人的诉辩主张和举证、质证情况，确认如下法律事实：两原告之子陈湧（已故）因“间断便血，大便性状习惯改变1年，加重一周”于2020年7月27日在被告处就诊，诊断为：1、直肠中分化腺癌；2、结肠及直肠息肉；3、慢性结肠炎；4、智力障碍；5、胃出血；6、肝囊肿；7、双肾结石；8、右肾萎缩；9、左肾囊肿。2020年7月28日，被告处血液肿瘤科医生会诊后建议：“目前患者直肠癌诊断明确，考虑局部晚期，建议术前新辅助化疗，若家属同意并接受化疗毒副作用，可转入我科行新辅助化疗”。2020年7月29日，原告陈益卿签署了《邵阳学院附属第一医院患者授权委托书》，承诺在陈湧住院期间，有关病情的告知以及在诊疗过程中需要签署的一切知情同意书由陈益卿代为行使。同日，原告陈益卿在载有“常态下拟选择的治疗方案：排除化疗禁忌症，择期化疗。在实施诊疗过程中，可能出现未能预料的情况变化，医院将适时调整诊治方案。住院期间可能出现肿瘤进展、肠梗阻、消化道大出血、电解质紊乱、贫血、休克、感染、恶性心律失常等意外情况”的入院医患谈话记录上签名。被告遂将患者陈湧转入血液肿瘤科住院治疗，进行手术前恶性肿瘤化学治疗。2020年8月20日，患者陈湧再次至被告处血液肿瘤科进行化疗，主诉：“确诊直肠癌20余天，力求新辅助化疗”。8月23日复查血常规、生化八项大致正常，8月24日出院。按照化疗计划，患者陈湧于2020年9月11日再次至被告处血液肿瘤科就诊，原告陈益卿在入院医患谈话记录上签名，进行第3程新辅助化疗。2020年9月18日患者陈湧出院。2020年10月9日，患者陈湧再次至被告处就诊，主诉：“确诊直肠癌2月余，新辅助化疗后为求手术入院”。被告处提供治疗方案为：限期手术治疗（经腹腔镜直肠癌根治术或开腹直肠癌根治术），患者及家属选择经腹腔镜直肠癌根治术。2020年10月16日，被告对患者陈湧进行腹腔镜下直肠CA根治术及回肠预防性造瘘术。2020年10月28日，患者陈湧出院。2020年11月4日，患者陈湧因腹痛至被告处就诊，后转至急诊综合科治疗，诊断为：“1、脓毒血症；2、感染性休克；3、直肠癌术后；4、回肠造瘘术后；5、智力障碍”，被告即对患者陈湧采取常规护理、告病危、监测生命体征、气管插管、接呼吸机辅助呼吸、输液、输血等治疗措施，并下达了《病危告知书》及《检查治疗途中风险告知书》等。2020年11月5日，因患者陈湧心率、血压急剧下降，考虑合并呼吸衰竭，被告对患者陈湧采取了抢救措施。抢救记录中载明“患者出现病情变化时再次向患者家属谈明目前出现呼吸循环衰竭，需要行心肺复苏，胸外心脏按压及相应抢救处理，愈后极有可能极其不佳。家属表示理解，要求放弃进一步抢救出院，并签字，于06：28放弃抢救，予办理出院”。同日，两原告之子陈湧死亡，《居民死亡医学证明书》上备注其因多脏衰导致死亡。两原告认为其子陈湧的死亡系被告“先化疗后手术”的治疗方案有误所致，与被告协商赔偿未果，遂诉至本院。原告陈益卿在诉前申请了证据保全，本院于2020年11月17日作出（2020）湘0502证保1号民事裁定书，裁定：“对申请人之子陈湧（已故）于2020年7月27日至2020年11月5日间在被申请人邵阳学院附属第一医院医疗过程中的全部医疗记录（含送检报告）及病历资料予以保全”。2021年2月5日，被告邵阳学院附属第一医院申请对医疗行为是否有过错及与患者陈湧死亡是否存在因果关系进行司法鉴定。本院遂依据被告的申请委托湖南新文成司法鉴定中心进行相关鉴定。该鉴定中心于2021年3月11日向本院发函即《关于医疗纠纷案件的通知书》，称因被鉴定人未行尸体解剖，客观死亡原因无法明确，明确的死亡原因是医疗纠纷鉴定的基础，故需医患双方通过本院予以统一认可被鉴定人死亡原因，才能受理鉴定。2021年3月17日，本院组织双方就该中心提出的问题发表意见，被告认可死亡医学证明书上体现的死亡原因即多脏器衰竭，原告陈益卿不认可，认为是医疗方案错误导致陈湧死亡。因双方无法对患者陈湧的死因达成统一意见，该鉴定中心不予受理本次鉴定，将鉴定材料退回。2021年4月26日，被告邵阳学院附属第一医院再次申请对治疗患者陈湧的医疗方案、方式、方法是否符合医疗规范进行司法鉴定，本院遂再次委托湖南新文成司法鉴定中心予以鉴定。2021年7月20日，湖南新文成司法鉴定中心出具湘新文成司鉴中心【2021】病鉴字第171号司法鉴定意见书，意见为：医方邵阳学院附属第一医院术前新辅助治疗方案告知不全，治疗方案选择欠妥，治疗前检查欠完善，术前单纯新辅助化疗未达到术前新辅助治疗目的致患者直肠癌根治术时机有所延误。并分析说明，患者陈湧直肠中分化腺癌诊断明确，属低位直肠癌，其TNM分期至少为T3期，临床分期为II-III期。因陈湧身患癌症，叠加医院治疗方案欠妥等，造成其死亡的结果，本院申请鉴定中心鉴定医疗过错与陈湧死亡有无因果关系及参与度，2021年7月29日，湖南新文成司法鉴定中心向本院出具关于陈湧死亡与医院医疗过错因果关系及参与度的情况说明，认为陈湧未行尸检，病理死亡原因不明，故难以对陈湧死亡与邵阳学院附属第一医院医疗过错之间的因果关系及参与度进行分析、鉴定。另查明，患者陈湧死亡后，原告陈益卿、朱丽华及被告邵阳学院附属第一医院均未提出对死者陈湧进行尸检明确死因。原告陈益卿、朱丽华已将尸体进行了处理。原告陈益卿、朱丽华在本案证据保全前从来没有找过医院就陈湧死亡向邵阳学院附属第一医院提出过异议及协商赔偿。判决的理由与结果本院认为，本案系医疗损害责任纠纷，公民的生命健康权受法律保护。患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。医疗损害侵权责任的构成要件有四个：一是医疗机构和医务人员的诊疗行为；二是造成患者的损害；三是诊疗行为与损害结果之间的因果关系；四是医务人员的过错。本案中，本院第一次委托鉴定机构对被告邵阳学院附属第一医院医疗行为是否有过错及与患者陈湧死亡是否存在因果关系，如有过错，其过错参与度进行司法鉴定。但该中心经审查送检资料，认为陈湧死亡后，未对其尸体进行解剖，无法查明死因，且原、被告双方对患者陈湧的死亡原因无法统一认可，缺乏鉴定基础，鉴定机构不予受理。第二次邵阳学院附属第一医院申请对医疗方案、方式、方法是否符合诊疗规范进行鉴定，鉴定意见为：“医方邵阳学院附属第一医院术前新辅助治疗方案告知不全，治疗方案选择欠妥，治疗前检查欠完善，术前单纯新辅助化疗未达到术前新辅助治疗目的致患者直肠癌根治术时机有所延误。”关于被告医疗过错与患者陈湧死亡之间的因果关系及参与度的问题，湖南新文成司法鉴定中心出具的情况说明显示：本案因陈湧未行尸检，病理死亡原因不明，故难以对陈湧死亡与邵阳学院附属第一医院医疗过错之间的因果关系及参与度进行分析、鉴定。该案陈湧的尸体已经处理，根据《医疗事故处理条例》第十八条第一款规定：患者死亡，医患双方当事人不能确定死因或者对死因有异议的，应当在患者死亡后48小时内进行尸检；具备尸体冻存条件的，可以延长至7日。尸检应当经死者近亲属同意并签字。该条第三款规定：拒绝或者拖延尸检，超过规定时间，影响对死因判定的，由拒绝或者拖延一方承担责任。条文的主语是医患双方当事人，由此可知尸检的主体应是医患双方，即如双方对死因有争议，进行尸检是医患双方的责任。本案中，原告陈益卿、朱丽华询问医生患者陈湧死亡的原因，医生告知后，直到向法院申请证据保全原告都没有对死亡原因提出异议，且陈湧身患癌症，在此情况下，如将尸检的责任分配给医院过于苛刻，反而会妨碍医学科学的发展与进步，因此，患者陈湧死亡后没有尸检查明死因，原、被告双方都有责任。通过鉴定，医院在治疗过程中存在过错，陈湧死亡的结果已发生，但医院过错与患者陈湧的死亡是否存在因果关系及参与度是多少等仍因死亡原因不明无法通过鉴定得知。两原告老年丧子，实属不幸，白发人送黑发人的悲痛心情，本院予以理解并深表同情，但作为司法机关，人民法院既要保护患者的合法权益，也要维护正常的医疗秩序，不能以情感替代法律或僭越法律，在法院不得拒绝裁判的情况下，依照举证责任分配的规定，综合本案案情及患者陈湧身患直肠癌（TNM分期至少为T3期、临床分期为II-III期）的特殊情况，本院认为医疗过错行为应是造成陈湧死亡的介入因素，酌情确定被告邵阳学院附属第一医院在本案中承担30%的责任。医疗损害赔偿项目及数额，认定如下：1、医疗费23714.14元；2、死亡赔偿金833960元（41698元×20年）；3、丧葬费41178元（82356元÷12个月×6个月）；4、精神抚慰金，患者陈湧的死亡必定给两原告带来较大精神痛苦，酌情考虑精神损害抚慰金50000元。上述损失共计948852元。被告邵阳学院附属第一医院承担284656元（948852元×30%）。对两原告其他超出范围的诉讼请求不予支持，要求被告在适当时间、场所赔礼道歉的诉讼请求不符合法律规定，本院亦不予支持。综上所述，依照《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民法典〉时间效力的若干规定》第一条第二款，《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、第五十五条、第六十条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十四条、第十五条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条，《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第四条、第五条、第十六条、第二十五条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条，判决如下：一、被告邵阳学院附属第一医院于本判决生效之日起十日内向原告朱丽华、陈益卿赔偿各项损失共计284656元；二、驳回原告朱丽华、陈益卿的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费11347元，邵阳学院附属第一医院承担2785元，因原告朱丽华、陈益卿经济困难，朱丽华、陈益卿应承担的8562元经批准予以免交。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于湖南省邵阳市中级人民法院。审 判 员 贺力平二〇二一年九月二十七日法官助理 刘奕男书 记 员 姜思维附相关法律条文：《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民法典〉时间效力的若干规定》第一条民法典施行后的法律事实引起的民事纠纷案件，适用民法典的规定。民法典施行前的法律事实引起的民事纠纷案件，适用当时的法律、司法解释的规定，但是法律、司法解释另有规定的除外。民法典施行前的法律事实持续至民法典施行后，该法律事实引起的民事纠纷案件，适用民法典的规定，但是法律、司法解释另有规定的除外。《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。第五十五条医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。第六十条患者有损害，因下列情形之一的，医疗机构不承担赔偿责任：（一）患者或者其近亲属不配合医疗机构进行符合诊疗规范的诊疗（二）医务人员在抢救生命垂危的患者等紧急情况下已经尽到合理诊疗义务（三）限于当时的医疗水平难以诊疗。前款第一项情形中，医疗机构及其医务人员也有过错的，应当承担相应的赔偿责任。《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十四条丧葬费按照受诉法院所在地上一年度职工月平均工资标准，以六个月总额计算。第十五条死亡赔偿金按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，按二十年计算。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年;七十五周岁以上的，按五年计算。《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条精神损害的赔偿数额根据以下因素确定：侵权人的过错程度，法律另有规定的除外；侵害的手段、场合、行为方式等具体情节；侵权行为所造成的后果；侵权人的获利情况；侵权人承担责任的经济能力；受诉法院所在地平均生活水平。《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第四条患者依据侵权责任法第五十四条规定主张医疗机构承担赔偿责任的，应当提交到该医疗机构就诊、受到损害的证据。患者无法提交医疗机构及其医务人员有过错、诊疗行为与损害之间具有因果关系的证据，依法提出医疗损害鉴定申请的，人民法院应予准许。医疗机构主张不承担责任的，应当就侵权责任法第六十条第一款规定情形等抗辩事由承担举证证明责任。第五条患者依据侵权责任法第五十五条规定主张医疗机构承担赔偿责任的，应当按照前条第一款规定提交证据。实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医疗机构应当承担说明义务并取得患者或者患者近亲属书面同意，但属于侵权责任法第五十六条规定情形的除外。医疗机构提交患者或者患者近亲属书面同意证据的，人民法院可以认定医疗机构尽到说明义务，但患者有相反证据足以反驳的除外。第十六条对医疗机构及其医务人员的过错，应当依据法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范进行认定，可以综合考虑患者病情的紧急程度、患者个体差异、当地的医疗水平、医疗机构与医务人员资质等因素。第二十五条患者死亡后，其近亲属请求医疗损害赔偿的，适用本解释;支付患者医疗费、丧葬费等合理费用的人请求赔偿该费用的，适用本解释。本解释所称的“医疗产品”包括药品、消毒药剂、医疗器械等。《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。当事人及其诉讼代理人因客观原因不能自行收集的证据，或者人民法院认为审理案件需要的证据，人民法院应当调查收集。人民法院应当按照法定程序，全面地、客观地审查核实证据。