天津市第二中级人民法院民 事 判 决 书（2021）津02民终5318号上诉人（原审原告）：周某2，男，1978年12月10日出生，汉族，住天津市河西区。委托诉讼代理人：王晓冬，天津益清律师事务所律师。上诉人（原审原告）：周某1，女，2011年3月12日出生，汉族，住天津市河西区。法定代理人：周某2（周某1之父），住天津市河西区。委托诉讼代理人：王晓冬，天津益清律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：天津市天津医院，住所地天津市河西区解放南路406号。法定代表人：马信龙，院长。委托诉讼代理人：王晓莉，女，该院职工。上诉人周某2、周某1因与被上诉人天津市天津医院医疗损害责任纠纷一案，不服天津市河西区人民法院（2021）津0103民初1841号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年7月5日立案后，依法组成合议庭，经过阅卷、询问当事人，依据法律规定不开庭进行了审理。本案现已审理终结。周某2、周某1上诉请求：1.对一审认定或酌定的各项数额无异议，但应在此基础上按照100%比例赔付；2.一、二审诉讼费用由被上诉人负担。事实和理由：一、一审认定事实不清，应当重新鉴定而未重新鉴定。涉案司法鉴定存在应当重新鉴定的情形，作出鉴定的法医误读病历材料，以错误体温值作为重要依据作出鉴定，同时还忽视了心率问题，出庭时不能回答最基本的体温与心率如何分辨，鉴定意见明显依据错误，不能作为定案依据。二、一审认定被上诉人承担责任比例过低。在诊疗过程中医方存在诸多过错，病史记录不清、对患者病情监测不足、延误患者治疗、没有检查肾功能，应当承担100%责任。天津市天津医院辩称，请求降低医方承担责任比例。周某2、周某1向一审法院起诉请求：1.判决天津市天津医院赔偿周某2、周某1医药费9002.66元、交通费1000元、住院伙食补助费300元、护理费500.65元、营养费150元、丧葬费37938元、死亡赔偿金953180元（47569元／年×20年）、被扶养人生活费174055元、复印费99元、鉴定费15000元、鉴定人出庭费500元、精神损害抚慰金208866元（34811元／年×6年），按100%主张上述损失共1400591.31元；2.诉讼费由天津市天津医院承担。一审法院认定事实：周某2与刘丽娟系夫妻关系，周某1系二人之女。2019年6月3日11:30，刘丽娟主因腰痛伴双下肢疼痛1周入天津市天津医院住院治疗，入院时情况记载：“患者1周前无明显诱因出现腰部疼痛……遂至我院就诊，经ＭＲ检查考虑椎管占位？腰椎间盘突出症……经门诊以腰椎管占位收住院治疗”。入院时诊断记载：“腰椎管占位？腰椎间盘突出症，椎管狭窄”。治疗及抢救经过记载：“入院后完善相关检查检验，予以对症止痛、营养神经及脱水等对症治疗，腰痛症状有所改善，但出现短促呼吸，血氧饱和度下降，伴心率加快、血压增高，予以口服倍他乐克后症状无明显改善，伴喘憋，端坐呼吸……急请心内科会诊后予以强心、利尿等对症治疗后效果不佳，建议肾内科及ＩＣＵ进一步诊治明确诊断。向患者及家属交代目前病情危重，需要转至ＳＩＣＵ抢救，患者家属知情并同意诊治意见。入科后即刻予以气管插管接呼吸机辅助呼吸ＩＰＰＶ模式……向患者家属交代病危，即刻下深静脉置管，监测中心静脉压，静脉补液、抗感染、抑酸、止痛、化痰、强心、利尿等对症治疗，维持生命支持治疗。患者昏迷，病情始终危重，于2019年6月6日14：20开始心律血压下降，急查心电图，增加静脉去甲肾上腺素泵入剂量，于14:26患者突发心跳骤停，即刻予以胸外按压，同时静脉推注肾上腺素2ｍｇ，多次推注肾上腺素后，予以心脏电除颤，但患者心律始终未见任何反应……经过1个多小时抢救，静推肾上腺素共27ｍｇ，心脏电除颤5次，但患者心律始终为零，血压血氧始终测不到，双侧瞳孔散大到边，对光反射消失，心电图呈等电位线，最终于2019年6月6日15:30宣布抢救失败，患者死亡”。刘丽娟在天津市天津医院门诊治疗（2019年5月30日、6月2日）产生医疗费185.41元；在该院住院治疗3天（2019年6月3日-6月6日）产生住院费22837.82元，其中医保统筹支付14473.13元、个人支付8364.69元。2019年6月3日15:52首次病程记录“鉴别诊断：腰椎转移癌、腰椎结核、腰扭伤、腰椎管狭窄症。诊疗计划：1.检查计划：血电解质、肝肾功能、血常规、血脂、尿常规；腰椎ＣＴ、胸部平片，腰椎正侧位，腰椎增强ＭＲＩ。2.治疗计划：止痛对症治疗，调整一般情况；卧床制动，必要时手术治疗；请上级医生指导诊疗”。2019年6月3日18:40病程记录“完善相关检查检验，行胸片及腰椎增强ＭＲＩ等放射检查，予以心电图、心肺功能及血常规等各项化验检查，待结果回报后指导下一步治疗”。2019年6月3日影像检查报告（检查方式：磁共振，检查部位：腰椎）的印象为“1.腰3／4椎间水平后方椎管内硬膜外占位-内部无强化、仅见边缘轻度强化，伴相应水平椎管狭窄，考虑良××变-纤维增生组织？2.右侧竖脊肌弥漫异常强化，右侧腰大肌轻度异常强化，考虑炎性反应，请结合病史。3.腰椎左侧弯；腰5／骶1椎间盘后突出并纤维环后缘裂隙”。2019年6月4日8:43主治医师查房记录“患者症状、体征及腰椎增强ＭＲＩ检查结果提示椎管内硬膜外占位，考虑炎症水肿可能性大，予以对症止痛、营养神经及脱水等对症治疗，继续完善相关检查检验，待结果回报后指导下一步治疗”。2019年6月5日8:56主任医师查房记录“今晨查患者一般情况尚可，诉腰背痛明显减轻，但右季肋区疼痛明显，并出现短促呼吸，血氧饱和度91%，予以吸氧后有所改善……主任查看病人后指示：患者主因腰痛伴双下肢疼痛1周入院，目前临床症状较重，严重影响日常生活，予以输液对症治疗后患者症状有所改善，可暂予以对症治疗，请相关科室会诊以明确内科病情，密切监测患者生命体征，及时对症处理”。2019年6月5日17:07病程记录“患者突发心悸，自觉胸闷憋气等不适，血氧饱和度下降，予以吸氧后在95-97%，心率加快，最高至122次／分，予以口服倍他乐克后降至100次／分左右，血压升高，最高至170／110ｍｍＨｇ，急请心内科会诊，予以完善血相关心肌酶谱、凝血、生化及动脉血气等化验检查，舌下含服速效救心丸对症处理，密切观察患者病情变化，及时对症处理”。2019年6月5日16:40会诊记录“心内科会诊意见：监测生命体征，急查凝血、心肌酶、电解质、血气分析，ＢＮＰ，可给予倍他乐克12.5ｍｇ舌下含服，速效6粒舌下含服”。2019年6月6日6:18会诊记录“心内科会诊意见：监测生命体征及出入量，予以强心、利尿治疗后效果不佳。速请ＩＣＵ、肾内科进一步诊治，明确原发病。印象：急性心衰、肾衰、低蛋白血症、右侧胸腔积液、电解质紊乱、酸中毒、肺感染？”2019年6月6日7:58病程记录“患者今晨突发心率增快最快至135次／分，予以口服倍他乐克后症状无明显改善，急请心内科会诊后予以强心、利尿等对症治疗后效果不佳。建议肾内科及ＩＣＵ进一步诊治明确诊断。今日追问病史，患者家属诉入院前2周罹患腮腺炎。向患者及家属交代目前病情危重，需转至重症监护病房”。2019年6月6日8:14转科记录“转往外科ＩＣＵ，积极处理内科疾病情况，明确原发疾病”。2019年6月6日8:23下病危通知书。2019年6月6日8:48转科接受记录“转科后治疗计划：完善相关化验检查，心电监护，保留气管插管，呼吸机辅助呼吸，静脉抗感染、化痰、改善酸中毒等对症支持治疗，保护脏器”。2019年6月6日9:15转科后病程记录“入科后即刻予以气管插管接呼吸机辅助呼吸ＩＰＰＶ模式，向患者家属交代病危，交代多脏器功能不全，预后不良，即刻下深静脉置管，监测中心静脉压，维持生命支持治疗”。2019年6月6日10:23日常病程记录“患者呼吸衰竭，病情危重，向患者家属交代病情后，于局麻下拟行气管插管术，简易呼吸器辅助呼吸，血氧满意，充分镇痛、镇静后，在可视喉镜引导下置入7.5号气管插管，确认位置后充满气囊，固定于距门齿24ｃｍ处，气管插管接呼吸机辅助通气ＩＰＰＶ模式。插管过程顺利，患者生命体征稳定”。2019年6月6日14:05主任医师查房记录“患者持续昏迷，ＧＣＳ评分3分。今日主任医师查房嘱：患者入科时急性心衰，肾功能不全，代谢性酸中毒，凝血功能异常，呼吸衰竭等多脏器功能衰竭，入科后又出现消化道应激性溃疡出血，且心衰、循环衰竭进一步加重，现高热体温40℃，急查血培养，予以物理降温治疗，静脉补充血钠，静点碳酸氢钠纠正酸中毒，予以大剂量去甲肾上腺素维持血压，冰盐水洗胃，同时静点洛赛克抑酸治疗。静脉补液同时，因患者入科后始终无尿，静脉泵入速尿效果不佳，向患者家属交代床旁血液净化的必要。再次向患者家属交代病危，交代患者预后极差，死亡率极高”。2019年6月6日15:38抢救记录“患者于14:20开始心律血压下降，急查心电图，增加静脉去甲肾上腺素泵入剂量，于14:26患者突发心跳骤停，即刻予以胸外按压，同时静脉推注肾上腺素2ｍｇ，多次推注肾上腺素后予以心脏电除颤，但患者心律始终未见任何反应，观察患者双侧瞳孔散大到边，对光反射消失，心电监护始终显示为按压波形。经过1个多小时抢救，静推肾上腺素一共27ｍｇ，心脏电除颤5次，但患者心律始终为零，血压血氧始终测不到，双侧瞳孔散大到边，对光反射消失，心电图呈等电位线，最终于2019年6月6日15:30宣布抢救失败，患者死亡。最后诊断：多脏器功能衰竭、心功能衰竭、呼吸衰竭、肾功能衰竭、休克、电解质代谢紊乱、消化道出血、代谢性酸中毒、右侧胸腔积液、低蛋白血症、凝血功能异常、肺炎，腰椎管良性占位，腰椎间盘突出症，椎管狭窄”。2019年6月6日18:03死亡记录“死亡原因：感染性休克。死亡诊断：感染性休克、呼吸衰竭、心功能衰竭、急性心肌炎、心源性休克、急性肾功能衰竭、肝功能不全、代谢性酸中毒、右侧胸腔积液、低蛋白血症、凝血功能异常、肺炎、电解质代谢紊乱、消化道出血、腰椎管良性占位、腰椎间盘突出症、椎管狭窄”。经周某2、周某1申请，一审法院委托天津明正司法鉴定中心进行医疗损害鉴定，该机构于2020年12月4日出具鉴定意见，综合分析如下：一、医方诊疗行为是否存在过错。1.关于诊断。患者2019年5月31日于天津市天津医院门诊就诊，并行腰椎核磁检查。2019年6月3日因“腰痛伴双下肢疼痛1周”入医方脊外4科病区，医方诊断为“腰椎管占位？腰椎间盘突出症，椎管狭窄”，入院诊断正确，行进一步检查符合病情需要。但2019年6月3日腰椎核磁可见“腰3硬膜外占位，腰1-骶1右侧竖脊肌及皮下软组织水肿，范围较2019年5月31日明显增大，未见医方对腰部软组织异常改变进行诊断和鉴别诊断，认为医方对患者病情注意义务不足，存在过错。2.关于治疗。（1）根据患者2019年6月4日血常规检查白细胞数值升高、血沉增快等，结合其腰椎影像学改变，医方未能及时考虑患者存在感染可能并及时请相关科室进行会诊，提出相应的治疗方案，存在过错。（2）2019年6月5日10:06医嘱显示“请院内会诊”，至2019年6月5日16:40方行心内科会诊，会诊意见仅予以抗心律失常药物，无其他治疗和方案，认为医方未能积极排除病因且针对感染的治疗措施采取不够及时，延误病情最佳诊治时机，存在过错。3.关于告知。患者2019年6月4日至6月6日期间病情急剧变化，在短时间内即出现了多脏器功能衰竭，病程凶险，医方在2019年6月6日8:23告病危后未就病情严重程度及转归再次进行告知，仅在病程中有所记录，认为医方告知不充分，存在不足。4.关于七叶皂苷钠及氟比洛芬酯注射液等药物的应用。患者入院后医方给予七叶皂苷钠及氟比洛芬酯注射液，具有适应症。但患者6月4日检查提示肾功能异常后，医方仍继续使用氟比洛芬酯注射液，该药物的禁忌症为严重肝、肾功能障碍，可能加重患者肾脏负担，医方用药存在不足。二、医方过错与患者损害后果之间的因果关系及原因力大小。现代医学理论认为脊柱感染中硬膜外间隙感染的发生率极低，但发病率和病死率均较高，临床表现为：1.神经症状发展迅速；2.更为急剧的发热；3.脑膜刺激症状，包括根性疼痛、直腿抬高试验阳性和颈强直。本病初期的治疗方法是手术引流和适当的抗生素治疗。感染性休克是指侵入血液循环的病原微生物及其毒素等，激活宿主的细胞和体液免疫系统，产生各种细胞因子和内源性炎性介质，引起全身炎症反应综合征，并进一步作用于机体各个器官、系统，造成组织、细胞破坏，代谢紊乱，功能障碍，甚至多器官功能衰竭，导致以休克为突出表现的危重综合征。感染性休克伴严重酸中毒和高乳酸血症者预后多恶劣，并发ＤＩＣ或多器官功能衰竭者死亡率亦高。根据本案患者的病情发生发展过程，结合其影像学改变、白细胞升高、高热等表现，认为其腰部软组织影像学异常改变符合感染××灶表现，且最终经血液细菌培养证实其存在金黄色葡萄球菌感染，故患者死亡原因符合感染性休克，且其发病后临床表现隐匿，病情进展迅猛，并发多脏器功能衰竭，其死亡为自身疾病的转归。但医方对患者入院后的病情及影像学检查异常情况未予以高度重视，未能及时进行鉴别诊断和采取及时有效的治疗，从某种程度上使患者错过了最佳的救治时机，故患者感染性休克死亡为多因一果，综合考虑医方过错、自身疾病等因素认为：医方对患者的诊疗行为存在过错，医方上述过错与其死亡的损害后果之间存在一定因果关系，建议原因力大小为同等为宜。周某2、周某1支付鉴定费15000元。案件审理过程中，周某2、周某1对鉴定意见提出异议，申请鉴定人出庭并支付费用500元。2021年4月7日，天津明正司法鉴定中心出具一份情况说明，就鉴定人出庭作证的相关问题答复如下：本案鉴定过程中，在审阅2019年6月5日体温单时，错误地将脉搏解读成体温，现特做纠正及说明：患者2019年6月5日体温应为36.6℃。本中心出具的鉴定结论为“天津市天津医院对被鉴定人刘丽娟的诊疗行为存在过错，与其死亡的损害后果之间存在一定因果关系，建议原因力大小为同等为宜”，其中“原因力大小为同等”是基于医方相应过错和患者自身病情特点共同作用造成损害后果而得出的。刘丽娟为感染性休克并发多脏器功能衰竭死亡，但其自身病情临床表现隐匿且发病进展极快，均影响医方对其病情及时尽早的判断。本中心鉴定过程中因体温数值解读错误，认为当时患者存在高热，而现已知其当时实际并无高热表现，亦说明病情的隐匿性，但对本鉴定结论中原因力大小无实质性影响。一审法院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案中，患者刘丽娟死亡，周某2、周某1作为刘丽娟的近亲属有权请求侵权人承担侵权责任。周某2、周某1依法申请对案涉医疗损害责任纠纷中的专门性问题进行鉴定。天津明正司法鉴定中心接受一审法院委托就天津市天津医院实施的诊疗行为有无过错、诊疗行为与损害后果之间是否存在因果关系以及原因力大小等专门性问题进行了鉴定，并出具鉴定意见认定医方的诊疗行为存在过错，与患者死亡有因果关系，其原因力为同等。周某2、周某1对上述鉴定意见提出异议，鉴定人进行了出庭作证。周某2、周某1认为鉴定机构误读体温单，将体温与心率误读，忽视了患者2019年6月5日下午心率120次／分，导致鉴定结论不准确。就此问题，鉴定机构出具了情况说明予以答复，明确存在误读但该情况对原因力大小无实质性影响；并且，鉴定意见书的“资料摘要”部分记载“2019年6月5日17:07病程记录……心率加快，最高至122次／分”，因此，周某2、周某1的该主张依据不足。周某2、周某1关于错误认定原发病的主张，鉴定意见书中记载“现代医学理论认为，脊柱感染中硬膜外间隙感染的发生率较低，但发病率和病死率较高”，周某2、周某1认为鉴定人在认定原发病时将“腰部软组织感染”与“脊柱感染”错误认定。鉴定人出庭作证时就此问题进行了答复，鉴定人陈述鉴定意见中记载的“脊柱感染”是摘抄的医学名词，患者系脊柱感染中的脊旁软组织感染；并且，鉴定意见在分析患者的病情时论述到“腰部软组织影像学异常改变符合感染××灶表现”，因此，周某2、周某1的该主张依据不足。如前所述，鉴定机构出庭接受了质询并就鉴定意见进行了补充说明，周某2、周某1虽对鉴定意见提出异议，但未提供足以推翻该意见的充分证据，对其提出的重新鉴定申请不予准许。鉴定人出庭费用500元，应由周某2、周某1自行负担。天津明正司法鉴定中心作出的鉴定意见合法有效，依法予以确认。根据鉴定意见，一审法院判定天津市天津医院对其过错诊疗行为造成的损害承担50%的赔偿责任。关于周某2、周某1的诉讼主张，一审法院作如下认定：1.医疗费，根据鉴定意见对存在过错诊疗行为的认定，对住院费8364.69元予以支持，由天津市天津医院按照责任比例赔偿4182.35元。关于门诊治疗产生的医疗费，根据鉴定意见可知门诊治疗不存在过错，故对相关的医疗费主张不予支持。2.交通费，根据就医情况，由天津市天津医院按照责任比例赔偿70元。3.住院伙食补助费300元、护理费500.65元、营养费150元、丧葬费37938元，符合法律规定，由天津市天津医院按照责任比例赔偿住院伙食补助费150元、护理费250.33元、营养费75元、丧葬费18969元。4.死亡赔偿金，应按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入标准，按二十年计算。故应计算为46119元／年×20年＝922380元。被扶养人生活费174055元，符合法律规定，应计入死亡赔偿金。死亡赔偿金共计1096435元，由天津市天津医院按照责任比例赔偿548217.5元。5.复印费，依据不足，不予支持。6.鉴定费15000元，证据充分，由天津市天津医院按照责任比例赔偿7500元。7.精神损害抚慰金，根据刘丽娟死亡的损害后果及天津市天津医院的过错，判定天津市天津医院赔偿50000元。综上，依据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民法典〉时间效力的若干规定》第一条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第六条、第八条、第九条、第十条、第十一条、第十四条、第十五条、第十六条、第十七条规定，判决：“一、自本判决生效之日起十日内，天津市天津医院赔偿周某2、周某1医疗费4182.35元、交通费70元、住院伙食补助费150元、护理费250.33元、营养费75元、丧葬费18969元、死亡赔偿金548217.5元、鉴定费7500元、精神损害抚慰金50000元；二、驳回周某2、周某1的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费7300元，减半收取3650元，由周某2、周某1负担2000元，由天津市天津医院负担1650元。”本院二审期间，当事人没有提交新证据，对一审法院查明的事实，本院予以确认。本院认为，医疗损害责任纠纷作为涉及医疗专业的纠纷领域，法院在判定医疗机构是否存在过错以及过错责任比例时，主要依靠专业鉴定机构的鉴定结论。一审依照法律程序选取了鉴定机构，由鉴定机构依法对本案作出鉴定结论。对于一审中上诉人存在异议的部分，以及上诉人在上诉中所提及的疑问部分，鉴定机构在一审中已经予以了解答。现并无证据能够推翻鉴定结论或证明鉴定结论存在不能采信或需要重新鉴定的情形，故本院对于鉴定结论的法律效力予以确认。一审法院根据依法作出的鉴定结论，确定被上诉人承担相应比例的损害赔偿责任，符合法律规定，本院予以维持。综上所述，周某2、周某1的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十九条第一款、第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费3447元，由上诉人周某2、周某1负担。本判决为终审判决。审 判 长  王 欣审 判 员  李国敏审 判 员  任士强二〇二一年九月八日法官助理  唐彬皓书 记 员  李宝珠