北京市海淀区人民法院民 事 判 决 书（2020）京0108民初7210号原告：史秀云，女，汉族，无业，住四川省藏族羌族自治州茂县。原告：王晓晶，女，汉族，无业，住四川省藏族羌族自治州茂县。共同委托诉讼代理人：周汝浩，北京市安都律师事务所律师。被告：中国人民解放军总医院第八医学中心（原中国人民解放军第三○九医院），住所地北京市海淀区黑山扈17号。法定代表人：谭映军，主任。委托诉讼代理人：赵波，北京市华卫律师事务所律师。原告史秀云、王晓晶诉被告中国人民解放军总医院第八医学中心（以下简称309医院）医疗损害责任纠纷一案，本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告史秀云、王晓晶之委托诉讼代理人周汝浩，被告309医院之委托诉讼代理人赵波到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。史秀云、王晓晶向本院提出诉讼请求，要求309医院：1、赔偿医疗费455110.81元、死亡赔偿金1107735元、精神损害抚慰金5万元、丧葬费59460元、住院伙食补助费3080元、交通费3.4万元、住宿费3000元、家属误工费80551.72元、鉴定费1.6万元、复印病历费用366.4元，合计1809303.93元，按40%赔偿比例计753721.57元；2、承担本案诉讼费。事实和理由：王占根于2019年3月11日至309医院住院治疗，被诊断为纵膈恶性肿瘤、肺恶性肿瘤等；于2019年3月29日接受“胸腔镜下右侧开胸探查、纵膈肿瘤切除，右上肺楔形切除术”，术后出现肢体偏瘫等症状，继而发生左侧大面积脑梗死、肺部病毒感染导致重症肺炎等；于2019年5月27日离世。我方认为309医院存在诊疗过错，应赔偿相应损失。309医院辩称，认可患者王占根曾在我院就医，但不认可鉴定意见。我院诊疗行为符合规范，没有过错。患者术后并发重症肺炎是其自身疾病因素及目前医学水平的局限性所决定、难以完全避免。故不同意史秀云、王晓晶的诉讼请求。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。经查，本案中双方对以下事实无争议：王占根生于1953年10月14日，卒于2019年5月27日；父母均已过世；妻子史秀云、女儿王晓晶。2019年3月11日至5月23日期间，王占根在309医院住院治疗73天。入院主诉“声音嘶哑10余天，咳嗽5天伴发热4天”，既往史记载“反流性食管炎史20年……可疑慢性阻塞性肺疾病史多年”；初步诊断“纵膈恶性肿瘤”；3月29日，王晓晶签写《检查、治疗（手术）志愿书》，其中“预后及后果”部分提及“可能出现：1、各种感染……4、术后肺复张不良……肺动脉栓塞、严重心率失常、心梗、脑梗、猝死等……16、以上情况发生均可能危及患者生命”等，王占根在全麻下接受“胸腔镜下右侧开胸探查，纵隔肿瘤切除，右上肺叶部分切除术”；5月23日，王晓晶签写《自动出院或转院告知书》，王占根出院，出院诊断记载“纵膈恶性肿瘤、肺恶性肿瘤、呼吸衰竭、脑梗死（左侧）、肺部感染”等症。2019年5月23日至5月27日，王占根在河北北方学院附属第二医院（以下简称北方二院）住院4天，入院诊断“胸腺癌术后、肺部感染”；5月27日20:10，王占根去世、未尸检，病历记载死亡原因“重症肺炎、呼吸衰竭、感染性休克、胸腺癌术后”。对于当事人有争议的证据和事实，本院认定如下：本案核心争议为309医院对王占根所为诊疗行为有无过错；若有，则合理损失的认定。争议一、诊疗行为有无过错？史秀云、王晓晶申请对“诊疗行为是否存在过错；过错与损害后果（王占根死亡）间是否存在因果关系以及原因力大小”进行鉴定；主张309医院存有病历书写不规范、术前未尽充分告知义务、术前诊断不明确、手术过程等存在过错。309医院同意对上述事项进行鉴定，主张并无过错。经双方质证确认移送用病历材料、确认鉴定机构选定方案后，我院依法委托鉴定。北京博大司法鉴定所（以下简称鉴定机构）接受委托，王晓晶预交鉴定费1.6万元。一、司法鉴定意见鉴定机构于2020年10月30日出具《司法鉴定意见书》，鉴定意见载明“309医院对王占根的诊疗行为存在过错，其过错与王占根的损害后果（死亡）之间存在因果关系，医方的过错原因力大小为次要责任”，其分析说明摘录如下：（一）关于被鉴定人王占根的诊疗经过和死亡原因分析被鉴定人死亡后未行尸检，其病理死亡原因无法明确，根据现有的病历资料分析其临床死亡原因不排除为在原有疾病的某础上，胸腺癌切除术后左侧大面积脑梗死，因重症肺炎等并发症致呼吸循环衰竭而死亡。（二）关于医方对被鉴定人王占根的诊疗行为的评价1、医方对声音嘶哑10余天，咳嗽5天伴发热4天的患者，结合检查情况收入院进一步诊治无过错，行肺穿刺活检、胸腔镜下右侧开胸探查、纵膈肿瘤切除等有手术适应症，术前有相关告知，不违反诊疗规范。2、医方病历书写欠规范，存在不足，如：①检查、治疗（手术）志愿书中上级医师、主任未见签字；②麻醉前访视记录中既往史记载不够完善等。3、2019年3月29日15：18术后医嘱：Ⅰ级护理，心电监护加氧饱和度监测，测血压、测脉搏（4次/日），体温单中虽有相关记载，但不够完善，与医嘱单的护理的情况有一定差距，应认为医方存在缺陷。4、被鉴定人纵膈肿瘤（恶性），突破右侧纵膈胸膜累及右肺上叶前段，医方行手术治疗，具有手术适应症，符合临床诊疗要求，但在术前告知方面略欠完善，如有无替代方案、效果情况，告知的记载不够具体，应略欠不足。5、2019年3月30日09:39病程记录记载：今日凌晨患者出现呼吸急促，语言功能障碍，四肢肌力减弱，立即请神内科会诊，考虑为重症肌无力危象，2019年3月30日09：10转入ICU，诊断重症肌无力危象？纵膈肿瘤切除术后，右上肺楔形切除术后，慢性阻塞性肺疾病，反流性食管炎，慢性非萎缩性胃炎伴胆汁反流，直肠息肉。入ICU后对重症肌无力危象？神经内科副主任医师查看患者，考虑为肌无力危象，病历中未见会诊意见单。2019年3月31日11:32病程记录记载患者意识清楚，查体尚合作…左侧肢体肌力5级，右侧肢体肌力1-2级，建议复查头CT或头MRI平扫。2019年3月31日18:05上级医生查房，指导肌无力治疗，2019年3月31日18:49头颅CT检查显示左侧大脑半球可见大片低密度灶，19:43记载神内会诊诊断脑梗塞。综合分析医方诊疗过程，不排除医方诊断滞后，不利于患者诊疗的情况，应认为医方存在缺陷。综上，医方诊疗过程中上述缺陷与不足已构成医疗过错，其过错与被鉴定人王占根死后果之间存在一定因果关系。（三）关于医方的医疗过错与被鉴定人王占根死亡后果的因果关系及参与度分析患者入院时存在纵膈恶性肿瘤波及肺部，反流性食管炎，慢性阻塞性肺炎疾病等基础病情，入院后医方对纵膈肺恶性肿瘤诊断明确，具有手术适应症，术前有风险告知及患方知情签字，术后患者左侧大脑半球大面积脑梗塞的发生，虽不排除与纵膈肺部手术对机体的打击对凝血机制、血流动力学的影响，但主要应与自身的机体状况有关。由于病人死亡后未行尸检，其确切的病理死亡原因无法明确．综合分析医方的诊疗过程，结合医疗过错情况，考虑认为医方的过错原因力大小为次要责任（参与度建议30%左右为宜）。对上述鉴定意见，史秀云、王晓晶不持异议；309医院不予认可。二、对鉴定意见的质询（一）书面质询309医院提出《书面质询》“1、请明确说明鉴定意见前三点不足与患者死亡存在因果关系的科学依据或作用机理？2、医院诊断滞后是违反了诊疗规范所致还是疾病表现不典型、诊断依据不足所致？若为前者，请明确违反了何种诊疗规范及客观依据。3、即便第一时间诊断了脑梗，医生能做什么而改变或阻止患者死亡后果？客观依据是什么？（请注意溶栓常用药物阿替普酶、尿激酶、链激酶等药品使用说明书的禁忌症）”。对此，鉴定机构回函答复“问题l：①生命体征的监测，4次/日，有利于了解病情变化；应严格执行记载，会有利于异常情况的及时处置；②手术志愿书缺上级医师签字，无法证明上级医师对告知情况的审核与认可，如医方采取的治疗方式有否替代治疗方案/利弊，应向患方告知。问题2：医方应遵循神经系统疾病的诊疗程序，首先考虑①定位诊断；②定性诊断。①患者的左侧肢体肌力5级，右侧肢体肌力1-2级，出现典型的右侧肢体偏瘫，病变定位应存在于左侧半球，定性应不排除脑卒中；②重症肌无力是一种神经—肌肉接头传递功能障碍的获得性免疫性疾病。常从一组肌群开始，范围逐渐扩大，四肢肌肉受累的以近端无力为重。医方应从定位、定性的诊断程序上给予认真检查分析。问题3：肌无力危象与脑梗在治疗上有明显的区别。对于急性脑梗的治疗“挽救缺血半暗带，避免或减轻原发性脑损伤，是急性脑梗死治疗的最根本目标，可以认为时间就是大脑，对有指征的患者应力争尽早实施再灌注治疗，临床医师应重视卒中指南的指导作用，根据患者发病时间、病因、发病机制、卒中类型、病情严重程度、伴发的基础疾病、脑血流储备功能和侧支循环状态等具体情况，制定适合患者的最佳个体化治疗方案，如①6小时以内的尽快评估溶栓适应证（如无禁忌证者选静脉溶栓/动脉溶栓；或有静脉溶栓禁忌证者，具备条件的可选择血管内取栓）；②早些及时抗凝、抗血小板、扩容降纤、脑保护等治疗；对病情有利”。（二）庭审质询309医院申请鉴定人出庭接受质询（预交出庭费2000元，要求我院依法判处），认为“其一、脑梗的发生有个体因素，也与手术凝血机制的影响有关，不是医方过失所致。其二、鉴定意见中对于诊疗行为的评价，第1项无异议；第2项病历书写、第3项术后护理医嘱、第4项术前告知等与患者脑梗的发生没有直接因果关系，以上不是直接作用于患者的诊疗行为，不会影响患者预后；第5项病程记录‘重症肌无力危象？’是在没有影像学检查的情况下作出的疑似临床诊断，出现新的典型症状加之CT检查后，我院做出了脑梗的诊断，因此‘重症肌无力危象？’不是误诊，符合临床科学的疑似诊断。其三、即便第一时间诊断出脑梗，从现有医学技术角度，也没有有效手段阻止死亡后果的发生。鉴定机构回函所述‘再灌注治疗’即溶栓治疗，溶栓治疗会导致凝血功能受阻，该种治疗方案为大手术患者的禁忌症。王占根为大手术患者，不能做溶栓治疗，否则伤口会大量出血”。庭审中，本例鉴定人郭岩到庭，309医院申请医师郑明到庭作为辅助人参与质询（我院予以准许）。经质询，鉴定人表示“（309医院：能否据鉴定意见理解为院方过失为未尽早确诊脑梗？诊断重症肌无力有误？如尽早确认脑梗给予再灌注治疗可以取得更好的预后？则再灌注治疗的常用方式及治疗药物是什么？本例患者是否有再灌注治疗的禁忌症？）鉴定报告给出的是多因一果的鉴定结论……鉴定意见载明综合分析医方诊疗过程，不排除医方诊断滞后，不利于患者诊疗的情况，应认为医方存在缺陷。在书面质询中，我鉴定所回复函对问题给出了回复，其中再灌注治疗是指促进血管恢复通畅，是治疗的一种统称，静脉溶栓和动脉溶栓也是再灌注治疗的方法之一，所以应在6小时之内评估患者是否有溶栓的禁忌症，病历中没有显示医生对患者进行了评估。除了溶栓之外，还可以有其他的治疗方法，比如支架或取栓等介入治疗。CAS动脉支架植入术的适应症正在逐步扩大，许多既往绝对的禁忌症已经变为了相对的禁忌症。《中国急性缺血性脑卒中早期血管内介入诊疗指南2018》中并没有将手术列为血管内介入治疗的禁忌症。（309医院：鉴定人认为对于本例患者而言，应当采取何种适合的再灌注治疗方法？）我们是鉴定人，只做鉴定评价，不做学术探讨、不做临床，院方没有早发现、早沟通，对患者诊疗有不当影响。（309医院：第5项过错与死亡因果关系是如何推定的？）多因一果，所以鉴定给出了30%过错的建议性鉴定意见。院方对鉴定意见书中第5项没有尽早诊断对患者的治疗情况是不利的，除采用溶栓治疗的方式外还可以采用介入治疗、一般的治疗方法等，但是院方没有做出分析评估。（审：如没有第5项过错，即院方做出了脑梗的诊断，能否100%避免王占根的死亡结果？）不能，只能说可能对患者的病情有利，但有利到什么程度，是延缓患者的生命还是减轻症状无法确定。患者的手术是肯定要做的，做手术出现血栓是一个合并症的发生，病症的发生是有个体基础病史原因的，大手术是会让人体的凝血功能增强，会诱发脑梗。综合考虑鉴定机构给出了30%的过错参与度。（309医院：第2、3、4项过错与王占根死亡后果是否有科学依据及因果关系？）对于诊疗行为不足，综合评价给出了因果参与度与过错意见”。经询问，史秀云、王晓晶对质询无异议，309医院对鉴定人意见及30%参与度均不予认可。此外，309医院提交注射用尿激酶说明书、阿替普酶血栓溶解药打印说明书为证，主张大手术后患者属于溶栓药用药的禁忌人群。史秀云、王晓晶对此证据真实性及证明目的均不予认可。争议二、合理损失的认定史秀云、王晓晶主张309医院按40%赔偿各项损失。其中：1、医疗费，主张455110.81元，举证如下：1）451738.24元部分：医保报销证明及单据（加盖中国人民健康保险股份有限公司张家口中心支公司理赔专用章），显示：423082.46元（309医院，2019年3月11日至5月23日住院费）、28655.78元（北方二院，2019年5月23日至5月27日住院费）。其中：①城镇职工基本医疗保险基金支付8万元；②“人保健康宣化职工大额理赔”支付222238元。2）3372.57元部分：四川省医疗单据等复印件若干（部分金额无法辨识，部分显示为2019年门诊费用），史秀云及王晓晶自认无法提交证据原件。经质询，309医院称，报销证明及单据真实性认可，假定需承担责任，则保险报销部分不应计入损失。2、死亡赔偿金。主张1107735元（73849元×15）；309医院认可上述基数，同意依法裁判。3、精神损害抚慰金，主张5万元；309医院意见同上。4、丧葬费，主张59460元（9910元×6）；309医院意见同上。5、住院伙食补助费，主张3080元（77×40）；309医院认可该计算方式。6、交通费，主张3.4万元，举证如下：1）2.9万元部分：手写收据1张（接危重病人王占根至河北省张家口市宣化区北方第二附属医院）、证明1份。经核实，309医院病程记录记载“2019年5月22日18:22患者病情危重，休克状态，肺部感染加重，呼吸机条件上调……患者随时有休克状态加重，出现呼吸、循环衰竭，随时有呼吸心跳骤停可能”。北方二院入院情况记载“平车入室、镇静状，带气切导管，接呼吸囊辅助呼吸……”2）5000元部分：自行酌定。经质询，309医院称，没有明确证据，不予认可。7、住宿费，主张3000元，称女儿、女婿住宿支出，自行酌定；309医院称，没有明确证据，不予认可。8、家属误工费，主张80551.72元，经释明举证责任，确认无法提交王晓晶银行明细、个税记录等证据，本项证据已穷尽，其举证如下：（1）误工证明2份，主要内容为“王晓晶在我单位中心实验室任资料员，2019年3月2日至6月26日因父亲在医院就诊需陪同，住院需护理、死亡后需处理后事，向单位请假116天，扣发工资1.6万元；姜涛在我单位任中心实验室主任一职，2019年3月10日至6月26日因岳父住院需护理、死亡后需处理后事，向单位请假108天，扣发工资64551.72元。中铁十二局成兰铁路工程指挥部”。（2）姜涛社保记录、银行明细，显示缴费单位为中铁十二局集团第二工程有限公司，银行明细中未见规律性工资发放记录，不定期“工资”收入显示：①2019年2月3日收入“2018年7月至12月工资”34524.5元；②2019年3月18日收入工资27978元；③2019年4月25日收入工资12188元；④2019年9月9日收入“2019年1月至5月工资”26900.81元；⑤此外，2019年8月起，姜涛以“工资”为名向王晓晶付款，付款金额不固定（低至7000余元，高至1.8万元左右），周期不固定（2019年9月转账10笔）。经核实，309医院病案材料中，王晓晶作为患者亲属签署有不同时期的若干《志愿书》、《通知书》等材料，部分《同意书》中显示有姜涛签名。经质询，309医院称，认可社保记录、银行明细真实性，其余证据真实性及全组证据证明目的均不予认可。9、鉴定费，主张16000元（单据在案）；309医院认可真实性，但主张非法定赔偿项目。10、病历复印费，主张366.4元（单据复印件在案）；309医院对证据真实性不予认可，主张非法定赔偿项目。本院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。对于本案，我院做出如下考量：争议一、诊疗行为有无过错？本案中，经当事人申请，我院委托鉴定机构对此专门性问题进行鉴定。对于鉴定意见：首先，本例鉴定机构、鉴定人均具有资质，鉴定用病历材料等均已经双方质证无异议，故对于鉴定意见的形式真实性我院予以确认。进而，鉴定意见与本案事实的查明与认定：其一、对于死亡原因。鉴定意见指出，王占根死亡后未行尸检，其病理死亡原因无法明确，根据现有的病历资料分析其临床死亡原因不排除为在原有疾病的某础上，胸腺癌切除术后左侧大面积脑梗死，因重症肺炎等并发症致呼吸循环衰竭而死亡。在无相反证据的情况下，我院对此鉴定意见予以采纳。其二、对于诊疗行为有无过错。鉴定意见指出，309医院的诊疗行为存有如下过错，认定为次要责任，参与度建议为30%：病历书写不规范；护理监测频率与医嘱相较存有差距；术前未告知有无手术外替代方案；脑梗诊断滞后。在无相反证据的情况下，我院对此鉴定意见予以采纳。其三、对于诊疗过错与损害后果的因果关系参与度。本案中，所评价问题为309医院的诊疗过错行为与患者王占根的死亡结果间是否具有因果关系及具体的因果关系参与度，综合考虑鉴定意见，结合鉴定质询（书面、当庭）情况，我院认为需加以注意的是：之一、脑梗、重症肺炎等病症的发生原因。2019年3月29日，《检查、治疗（手术）志愿书》中“预后及后果”部分载明“可能出现：1、各种感染……脑梗……”。在案鉴定意见亦载明“术后患者左侧大脑半球大面积脑梗塞的发生，虽不排除与纵膈肺部手术对机体的打击对凝血机制、血流动力学的影响，但主要应与自身的机体状况有关”。之二、脑梗的治疗。鉴定机构书面回复指出“挽救缺血半暗带，避免或减轻原发性脑损伤，是急性脑梗死治疗的最根本目标……临床医师应重视卒中指南的指导作用，根据患者发病时间、病因、发病机制、卒中类型、病情严重程度、伴发的基础疾病、脑血流储备功能和侧支循环状态等具体情况，制定适合患者的最佳个体化治疗方案，如①6小时以内的尽快评估溶栓适应证（如无禁忌证者选静脉溶栓/动脉溶栓；或有静脉溶栓禁忌证者，具备条件的可选择血管内取栓）；②早些及时抗凝、抗血小板、扩容降纤、脑保护等治疗”。再结合鉴定人当庭质询阶段所说明情况，对于患者王占根的脑梗治疗，于临床医学角度确面临着如适用再灌注治疗而患者有禁忌症，如选择介入治疗而患者亦可能不具条件的难题。之三、脑梗诊断、治疗与损害后果（患者死亡）的因果关系参与度。鉴定人于当庭质询阶段表示“（审：如没有第5项过错，即院方做出了脑梗的诊断，能否100%避免王占根的死亡结果？）不能，只能说可能对患者的病情有利，但有利到什么程度，是延缓患者的生命还是减轻症状无法确定。患者的手术是肯定要做的，做手术出现血栓是一个合并症的发生，病症的发生是有个体基础病史原因的，大手术是会让人体的凝血功能增强，会诱发脑梗”。综合以上，我院采信鉴定机构意见，认定309医院的诊疗行为存有过错、过错与损害后果（患者死亡）间有因果关系、为次要责任；至于民事赔偿比例，考虑到鉴定人所述“脑梗”的发病原因、本例脑梗救治的困境及效果等，酌定为25%争议二、合理损失的认定依相关法律规定，史秀云、王晓晶应就其所主张的合理损失举证，结合其举证情况，我院认定各项损失如下：1、医疗费。对于451738.24元部分，309医院主张报销部分应予以扣除，考虑到基于基本医疗保险关系、商业保险关系而生的医疗费报销行为与基于侵权所致的赔偿责任不属于同种法律关系、彼此不发生竞合，再考虑到《社会保险法》第30条、《保险法》第46条之规定，我院对309医院所持抗辩不予采信。对于3372.57元部分，因史秀云、王晓晶未提举有效证据，故不予采信。据此，医疗费计为451738.24元。2、死亡赔偿金。据双方陈述，计为1107735元。3、精神损害抚慰金。综合本案情况，酌定为2.5万元。4、丧葬费。依法律规定，计为53082元。5、住院伙食补助费。据双方陈述，计为3080元。6、交通费。史秀云、王晓晶无其他证据补强交通费的支出及金额，应承担举证不能的不利责任。但考虑到王占根病危转院的客观情况，此项支出具有合理性，故酌定为1万元。7、住宿费。因无证据支持，故不予采信。8、家属误工费。史秀云、王晓晶主张家属因陪同就医、护理、办理丧葬事宜发生误工；虽史秀云、王晓晶未能有效举证，但结合住院病案所显示的家属签名等，王晓晶等人作为家属确有陪护情况；故史秀云、王晓晶未单独诉求护理费的情况下，以家属护理为由主张误工费，于法有据，我院予以支持，酌定为1万元。9、鉴定费。据单据认定为1.6万元。10、病历复印费。因缺乏有效证据，故不予采信。最后，对于鉴定人出庭费，我院酌定由309医院负担。综上，结合赔偿比例，依据《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十四条，《最高人民法院关于适用时间效力的若干规定》第一条之规定，判决如下：一、中国人民解放军总医院第八医学中心于本判决生效后十日内向史秀云、王晓晶赔偿医疗费、死亡赔偿金、精神损害抚慰金、丧葬费、住院伙食补助费、交通费、家属误工费、鉴定费合计419158.81元；二、驳回史秀云、王晓晶的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费11337元（史秀云、王晓晶已预交），由史秀云、王晓晶负担5031元，已交纳；由中国人民解放军总医院第八医学中心负担6306元，于本判决生效后七日内交纳。鉴定人出庭费2000元，由中国人民解放军总医院第八医学中心负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提交副本，交纳相应上诉案件受理费，上诉于北京市第一中级人民法院。如在上诉期满后七日内未交纳上诉案件受理费的，按自动撤回上诉处理。审 判 长  蔡 笑人民陪审员  王群利人民陪审员  魏 莉二〇二一年九月十六日书 记 员  马 赫