湖南省永州市中级人民法院民 事 判 决 书（2021）湘11民终2266号上诉人（原审被告）：中国平安人寿保险股份有限公司永州中心支公司，住所地湖南省永州市冷水滩区滨江一号小区五号楼201-1/301-1、六号楼201房。负责人：赵晋，任该公司总经理。委托诉讼代理人：刘世亮，湖南弘一（永州）律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：唐福荣，女，1980年12月22日出生，汉族，居民，住宁远县。委托诉讼代理人：姜华，湖南舜源泽律师事务所律师。委托诉讼代理人：罗庆元，男，系被上诉人唐福荣丈夫。上诉人中国平安人寿保险股份有限公司永州中心支公司（以下简称平安人寿永州支公司）因与被上诉人唐福荣保险合同纠纷一案，不服湖南省宁远县人民法院（2021）湘1126民初315号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年8月23日受理后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。平安人寿永州支公司上诉请求：1：撤销一审判决，依法确认上诉人无须向被上诉人唐福荣承担理赔义务。2、本案一、二审案件受理费由被上诉人承担。事实和理由：保险合同是最大诚信合同，是以双方诚信为基础。对投保人的诚信要求是如实告知，对保险人的诚信要求是明确说明（含询问）。1、一审判决以列举保险公司没有具体、明确询问投保人“乳腺是否有肿块”来认定保险公司未履行询问义务，明显给保险公司强加了过高的义务，不公平、不合法。2、一审判决仅以“其中询问事项‘否’均系打印选项，该方式简单且易被代为操作”就武断地认定投保书不足说明保险公司已尽询问义务，同样错误。如果投保人认定不是投保人操作或者未经投保人许可代为操作，应举证证明，更何况，投保人有20天的犹豫期，投保人如认为合同条款、投保书与事实不符，可以解除合同，且没有任何经济损失。3、一审判决给保险公司强加了要求被保险人提供体检报告或对被保险人进行体检的义务，否则就属于怠于审查，应承担不利后果，明显与保险合同的性质相违背。唐福荣辩称，一审认定事实清楚，适用法律正确，判决结果符合公平正义，依法应当驳回上诉人上诉，维持原判。唐福荣向一审法院起诉请求：1．判令被告承担保险责任，向原告支付（E生保续保版）医疗保险保险金96172.85元；2．判令被告继续履行合同并按合同约定向原告支付后期所有医疗费；3．本案的有关诉讼费用由被告承担。一审法院认定事实：2020年2月25日，罗庆元（投保人）为原告唐福荣（被保险人及受益人）在被告平安人寿永州支公司投保了平安安心百分百两全保险及附加险：定期意外19、定期两全19、e生保续保版、意外医疗B，保险编号：P200000036677585，双方约定保险合同自2020年3月1日零时开始生效，其中《平安附加e生保（保证续保版）医疗保险条款》规定：1．被保险人在医院接受治疗的，中国平安人寿保险股份有限公司依约给付一般医疗保险金；2．被保险人经医院确诊初次发生恶性肿瘤，并在医院接受治疗的，中国平安人寿保险股份有限公司首先按照前款约定给付一般医疗保险金，当累计给付金额达到一般医疗保险金的保险年度给付限额（200万）后，再依约给付恶性肿瘤医疗保险金；3．保险金计算方式：一次就诊应当给付的保险金额=（被保险人发生的医疗费用的有效金额-年免赔额余额）×给付比例；4．被保险人发生的医疗费用的有效金额=被保险人每次就诊发生的合理且必要的属于保险责任范围内的医疗费用-被保险人从社会医疗保险或公费医疗获得的费用补偿；5．年免赔额1万元；年免赔余额指一个保险期间内免赔额经前次理赔中“被保险人发生的医疗费用的有效金额”抵扣过后剩余的金额；6．给付比例：如投保时被保险人有社会医疗保险，但就诊时被保险人未使用社会医疗保险，则该给付比例为60%；在其他情况下，该给付比例为100%；7．被保险人经医院确诊初次发生恶性肿瘤，中国平安人寿保险股份有限公司给付恶性肿瘤津贴保险金（1万元），本项保险责任终止；无论被保险人在一个保单年度或多个保单年度、初次发生一种或多种恶性肿瘤，恶性肿瘤津贴保险金给付以一次为限。合同签订后，罗庆元依约交纳了保费。2020年4月被保险人唐福荣被确诊为左侧乳腺外上象限恶性肿瘤，在郴州市第一人民医院进行了手术治疗，在湖南华益润生大药房有限公司永州冷水滩店多次购买了治疗药品，截至2020年12月31日共计花费医疗费212214.43元，扣除医保统筹支付部分，原告唐福荣自负医疗费86170.85元。原告唐福荣向被告平安人寿永州支公司申请理赔，被告平安人寿永州支公司于2020年9月7日向原告唐福荣发出《理赔决定通知书》以被保险人投保前存在疾病病史，在投保时未履行如实告知义务为由拒赔，并通知：“1.解除P200000036677585号保单项下的所有保险合同并歉难退还保险费。2.解除P200000036677585号保单后，歉难给付《e生保续保版》之保险金”。原告遂至法院。另查明，2020年4月9日郴州市第一人民医院唐福荣入院记录中记载：患者（唐福荣）诉1年前自己触摸到左乳外上方一肿块，大小约1.5cm，无压痛，表面皮肤无红肿、溃烂，乳头无流液、凹陷，全身无发热，因无特殊不适，未就诊。一审法院认为，2020年2月25日原告唐福荣与被告平安人寿永州支公司签订的保险合同，系双方真实意思表示，且内容不违反国家法律和行政法规的禁止性规定，应为合法有效。本案的主要争议在于，原告在投保时是否尽到了如实告知义务。根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第六条第一款的规定，投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容；当事人对询问范围及内容有争议的，保险人负举证责任。本案中，被告作为格式条款的提供方，其应以最大诚信对条款内容存在的争议进行提示和说明，并对需要投保人或被保险人需要告知的事项进行详细的询问，但被告并未举证证明其已明确询问原告“乳腺是否有肿块”这一具体疾病，被告提供的回访视频中也仅仅是概述性的询问投保人是否知悉投保书的内容，唯一与询问事项有关联的是被告制作的《人身保险投保书》，其中询问事项“否”均系打印选项，该方式简单且易被代为操作，因此，该投保书不足以证明被告已尽询问义务。被告亦无证据证明其针对若原告“乳腺有肿块”则被告不予承保、不予理赔的真实含义和法律后果向原告作了明确的说明和告知；且被告在承保时未要求原告提供任何体检报告或进行体检，怠于履行审查义务。综上，一审法院认为被告平安人寿永州支公司以原告在投保时未履行如实告知义务为由解除保险合同，缺乏事实和法律依据，被告平安人寿永州支公司应当继续履行合同，按约支付原告唐福荣保险金86170.85元［（自负医疗费86170.85元-年免赔额余额10000元）×100%＋恶性肿瘤津贴10000元］。原告唐福荣后期医疗费待实际产生后可另行主张权利。综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第十六条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第六条和《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十四条之规定，判决：一、被告中国平安人寿保险股份有限公司永州中心支公司继续履行P200000036677585号保单项下的保险合同；二、被告中国平安人寿保险股份有限公司永州中心支公司于本判决生效之日起十日内支付原告唐福荣保险金86170.85元；三、驳回原告唐福荣的其他诉讼请求。如未按本判决指定期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2204元，减半收取1102元，由原告唐福荣负担115元，被告中国平安人寿保险股份有限公司永州中心支公司负担987元。二审中，双方当事人均未向本院提供新证据。本案二审查明的事实与一审认定的事实一致，对一审查明的该部分事实，本院予以确认。本院认为，本案争议焦点是原审判决上诉人平安人寿永州支公司支付被上诉人唐福荣保险金86170.85元是否恰当。《中华人民共和国保险法》第十六条规定，“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同”。本案中，上诉人解除涉案保险合同并拒绝理赔的理由即被保险人唐福荣投保前存在疾病病史，在投保时未履行如实告知义务，依据主要是被上诉人在郴州市第一人民医院的入院记录，而被上诉人在做入院记录时，只是根据医生的提问陈述自己感知到的东西，并不是医院的诊断证明，该入院记录不能证明被上诉人有疾病病史，上诉人亦未提供证据证明被上诉人在投保前曾去医院就诊并经确诊患有疾病。被上诉人作为一名不具有专业医学知识的普通公民，上诉人仅凭其本人感知即推断被上诉人在投保前存在疾病病史，显然对被上诉人提出了过高的要求，与常理不符。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第六条规定，“投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。当事人对询问范围及内容有争议的，保险人负举证责任”。《人身保险投保书》中的“否”均系打印选项，上诉人亦未提供证据证实投保时，上诉人已就《人身保险投保书》中的询问事项，详细向投保人或被保险人进行了询问。综上，上诉人中国平安人寿保险股份有限公司永州中心支公司未提供证据证实投保人或被上诉人存在故意或重大过失未履行如实告知义务的情形，其上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费共计2204元，由上诉人中国平安人寿永州支公司保险股份有限公司永州中心支公司负担。本判决为终审判决。审判长  李振湘审判员  万竹婷审判员  李秋云二〇二一年九月十三日书记员  齐若凌