重庆市合川区人民法院 重庆市合川区人民法院民事判决书 (2021)渝0117民初5343号 原告：袁光华，男，1968年2月29日出生，住重庆市合川区。 委托诉讼代理人：吴春华，广东良马律师事务所律师。被告：安心财产保险有限责任公司，住所地北京市延庆区东外大街109号1幢，统一社会信用代码91110229MA002UYU1Q。法定代表人：韩刚，该公司董事长。委托诉讼代理人：李位竹，重庆名言律师事务所律师。委托诉讼代理人：张生龙，重庆名言律师事务所律师。原告袁光华与被告安心财产保险有限责任公司（以下简称“安心财保公司”）人身保险合同纠纷一案，本院于2021年6月15日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告的诉讼代理人吴春华，被告安心财保公司的诉讼代理人李位竹到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告袁光华向本院提出诉讼请求：1.判令被告向原告支付医疗保险金395098.1元；2.判令被告继续履行保险合同；3.判令被告承担诉讼费用。事实与理由：2020年9月4日，原告通过抖音平台向被告投保个人住院综合医疗保险，保险期间自2020年9月5日至2021年9月4日止，保险责任包含一般医疗保险金和重大疾病医疗保险金。 2020年12月3日中午，原告在建筑工地检查施工情况时踩滑摔下，后被送往至广州医科大学附属第二医院就诊救治，医院诊断为弥漫性轴索损伤、急性重型闭合性颅脑损伤和双额额定多发脑挫裂伤。截至2021年3月31日，原告先后就诊于广州医科大学附属第二医院和广州中医药大学金沙洲医院，因本次意外事故自费支出医疗费用共395098.6元。2021年4月，原告向被告提出索赔，被告以原告未履行如实告知义务和出险时属于《特别执业种类表(2020版)》的高空作业人员为由，决定解除与原告的保险合同并拒付保险金。原告认为被告拒赔理由缺乏事实依据和法律依据，理由如下：其一，原告曾于2013年进行甲状腺检查，但从未被确诊为甲亢且从未就甲亢接受过任何治疗，不存在故意或重大过失未履行如实告知义务，被告以“原告投保前患有甲亢，未履行如实告知义务”为由拒赔缺乏事实依据。其二，原告为保险事故发生地的工程承包方，不属于涉案保险中《特别职业种类表(2020版)》中的作业人员，被告称原告出险时属于《特别职业种类表(2020版)》中高空(2米以上）作业人员无事实依据。其三，涉案保险电子保险单中健康告知中载明，被保险人目前专职或兼职从事高危职业(高危职业详见《特别职业种类表(2020版)》)的，被告不承担赔偿或给付保险金的责任，因而该条款为免责条款。《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定:对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明，未作提示或者明确说明的，该条款不发生效力。被告出具的电子保险单未将该免责条款作出引起投保人注意的提示，亦未以书面或者口头的方式将该免责条款告知原告。再者，被告在整个投保流程中未主动出示《特别职业种类表(2020版)》，更遑论对《特别职业种类表 (2020版)》作出引起投保人注意的提示或作出明确说明，因此该免责条款不应发生效力。原告在保险期间发生意外事故并接受医院治疗，被告应当按照保险合同约定给付医疗保险金。综上，为了维护原告的合法权益，特向贵院提起诉讼，恳请依法判令支持原告的全部诉讼请求。被告安心财保公司辩称，1.原告诉请无事实依据和法律依据，被告在本案中不应承担任何赔付责任；2.原告于2020年12月3日在建筑工地发生事故时，其职业为保单上规定的特别职业种类表中的高空2米以上的作业人员，根据保单特别约定，被保险人属于专职或者兼职从事《特别职业种类表（2020版）》中所列的职业而发生的保险事故，被告在此保险事故中不应承担保险金赔付责任；3.被保险人在2013年患有甲亢，在投保时没有履行如实告知义务，根据保险法的相关规定，公司解除保险合同并终止合同效力。因此，请求法院依法驳回对被告的诉请。对于当事人双方没有争议的事实，本院予以确认。对有争议的事实，本院认定如下：2020年9月4日，原告袁光华作为投保人和被保险人在被告安心财保公司投保了个人住院综合医疗保险并交纳保费，合同约定：保险期间自2020年9月5日起至2021年9月4日止；保障内容为个人住院综合医疗保险（2020版）条款：一般医疗保险金（住院医疗保险金）300万元；健康告知：本健康问卷必须由投保人亲自填写，投保人应在对被保险人充分了解的基础上履行如实告知义务，若与告知内容不符，发生保险事故，本公司不承担赔偿或给付保险金的责任，并有权不退还保险费。目前或过往患有下列疾病或症状：……（3）内分泌系统：糖尿病、甲亢……对于上述投保时的告知询问，投保人均选择“否”；投保声明约定：1.……2.本人已认真阅读《安心财产保险有限责任公司个人住院综合医疗保险（2020版D款）条款》的所有条款，尤其是“不能获得赔偿的情形”，并对贵公司就保险合同的内容说明和提示完全理解，包括免赔额、免赔率、比例赔付或给付等，即免除或者减轻保险人责任的条款均无异议，申请投保；其他事项约定：（温馨提示：以下链接为超链接形式，请点击名称或图标，可查看和下载具体内容。如链接无法打开，或打开后无法显示，可将电子保单下载至电脑端再点击链接，以便获取相关内容……）；特别约定：……2.本产品不承保高风险职业人员，高风险职业种类详见《特别职业种类表（2020版）》。若被保险人目前专职或兼职从事属于《特别职业种类表（2020版）》中所列的职业发生保险事故，本公司不承担赔偿或给付保险金的责任；适用条款：《安心财产保险有限责任公司个人住院综合医疗保险（2020版D款）条款》。该条款第二十条约定：订立本保险合同时，保险人就被保险人的有关情况提出询问，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除本保险合同。前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担给付保险金责任，并不退还保险费。投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担给付保险金的责任，但退还保险费。保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担给付保险金责任。《特别职业种类表（2020版）》中约定：其他为（任何）高空（2米以上）作业人员，高压电作业人员。2020年12月4日，原告因在工地三楼倾倒水泥，失足从三楼摔下受伤，后送至医院住院治疗，共用去医疗费395098.1元。之后，原告向被告申请理赔，被告向原告发出《理赔决定通知书》，载明：鉴于1.被保险人投保前患有甲亢，投保人未履行如实告知义务，根据保险法相关规定:本公司解除您的保险合同并终止效力；2.被保险人出险时属于《特别职业种类表（2020版）》中（任何）高空（2米以上）作业人员，根据保单特别约定若被保险人目前专职或兼职从事属于特别职业种类表（2020版）》中所列的职业发生保险事故，本公司对于您本次索赔申请不承担给付保险金的责任。另查明，被告委托深圳市德泰保险公估有限公司对该案保险责任进行核实，该公司经调查认为，2013年11月9日，原告在合川区龙市镇中心村卫生室门诊报销记录显示诊断为甲状腺毒症，2013年12月14日，原告在该卫生室门诊报销记录显示诊断为甲状腺功能亢进型肝病。并出具调查结论：1.本次事故是真实的，不存在虚假报案情况；2.本次事故发生时间处于保险有效期间内；3.被保险人有参保医保，发现其保前存在甲亢病史；4.经排查被保险人常住地及诊程医院，未发现既往异常就诊情况；5.发现本次事故存在保险违约情形，建议贵司拒赔处理。本院认为，原、被告双方建立的保险合同关系是双方的真实意思表示，不违反法律、行政法规强制性规定，依法受到保护。原、被告均应依约行使权利、履行义务。本案争议焦点在于：一、免责条款被告是否尽到提示、说明义务；二、原告是否在两米以上高空作业发生事故；三、原告是否履行了如实告知义务，被告是否应继续履行保险合同。关于争议焦点一，本院认为，原告选择网络电子投保方式投保，根据被告举示的电子投保的一般操作流程，需投保人通过手机微信点击链接进入投保界面完成浏览后，在网页尾部填写投保信息并选择缴费计划，投保人点击“立即申请”后，会自动跳出弹窗，上面显示“我已阅读并同意《保险条款》《投保须知及声明》《健康告知》《责任免除》《信息政策》”，需投保人点击“好的，继续”后进入下一步操作流程。被告通过跳出弹窗的方式展示《保险条款》《投保须知及声明》《健康告知》《责任免除》《信息政策》等，并且用显著不同颜色表明，点击相应链接即可明确具体内容，要求投保人浏览并同意后才能进入下一步操作流程，网页中还对相关免责条款内容字体进行了加黑加粗处理，说明保险人已就相关保险合同内容向投保人进行说明，对相关免责条款内容也向投保人予以提示和明确说明。根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十二条规定“通过网络、电话等方式订立的保险合同，保险人以网页、音频、视频等形式对免除保险人责任条款予以提示和明确说明的，人民法院可以认定其履行了提示和明确说明义务”，故被告举示的投保流程能够证明其就相关保险合同内容及免责条款内容已向投保人尽到了提示和明确说明义务。原告不点击浏览相关材料而直接点击“好的，同意”，系其自身原因，相应后果由其自身承担，该免责条款对原告应产生效力。关于争议焦点二，根据国家标准GB/T3608-2008《高处作业分级》规定：在距坠落高度基准面2m或2m以上有可能坠落的高处进行的作业，为高处作业。原告在三楼向下倾倒水泥而摔下，坠落高度基准面在2m以上，应属高处作业。属于《特别职业种类表》（2020版）中“其他 （任何）高空（2米以上）作业人员”，被告辩称其在此保险事故中不应承担保险金赔付责任，符合法律规定和双方约定，本院予以支持。关于争议焦点三，被告的网络投保流程中《健康告知》网页上载明“投保人应在对被保险人充分了解的基础上履行如实告知义务……若投保人未履行如实告知义务的，本公司不承担赔偿或给付保险金的责任”，“投保人确认被保险人不存在以下任一情况”，根据《中华人民共和国合同法》第四十一条规定“对格式条款的理解发生争议的，应当按照通常理解予以解释。对格式条款有两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释。格式条款和非格式条款不一致的，应当采用非格式条款”以及《中华人民共和国保险法》第十六条“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知……”的规定，保险公司一方面要求原告履行健康告知义务，一方面又要求原告确认无相关疾病，并在电子保单上自动生成“对于上述投保时的告知询问，投保人均选择'否'”字样，保险公司并未提出相关询问，且网页上没有设置投保人的告知栏和需要勾画的相应操作等，原告没有履行健康告知义务不能归结为原告的原因。因被告向原告发出通知，要求解除合同所主张的理由为原告投保时未履行如实告知义务，该理由不能成立，被告应继续履行保险合同。依照《中华人民共和国合同法》第八条、第四十一条、第六十条，《中国人民共和国保险法》第二条、第十三条、第十七条，最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）第十一条、第十二条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民法典〉时间效力的若干规定》第一条第二款，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条之规定，判决如下：一、被告安心财产保险有限责任公司继续履行与原告袁光华签订的保险合同；二、驳回原告袁光华的其他诉讼请求。如果当事人未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付延迟履行期间的债务利息。案件受理费7226.48元，减半收取3613.24元，由原告袁光华负担。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按照对方当事人的人数提出副本，上诉于重庆市第一中级人民法院。审  判  员   王   丽 二〇二一年九月三日 书 记 员   谢 伯 艳- 1 –