河北省保定市中级人民法院民 事 判 决 书（2021）冀06民终5529号上诉人（原审被告）：中国平安财产保险股份有限公司深圳分公司，住所地深圳市福田区香蜜湖街道农林路69号深国投广场1栋7楼、11楼。负责人：尤程明，该公司总经理。委托诉讼代理人：樊寒晖，河北陈丽萍律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：王彦军，男，1969年9月29日出生，汉族，住河北省涿州市。委托诉讼代理人：武增伟，河北平川律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：涿州市中良沟水泥制品厂，住所地河北省涿州市林屯镇北良沟村。经营者：刘刚，男，1963年8月15日出生，汉族，住河北省涿州市。委托诉讼代理人：刘文卓，河北庆赢律师事务所律师。上诉人中国平安财产保险股份有限公司深圳分公司（以下简称平安保险深圳分公司）因与被上诉人王彦军、涿州市中良沟水泥制品厂（以下简称中良沟水泥厂）提供劳务者致害责任纠纷一案，不服河北省涿州市人民法院（2020）冀0681民初2516号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年8月2日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。平安保险深圳分公司上诉请求：1．一审判决认定案件事实不清，适用法律错误，请求二审法院查明事实后依法改判；2．本案诉讼费由被上诉人承担。事实与理由：一、上诉人在本案中并非适格被告，一审法院将两种不同法律关系并案审理，缺乏事实与法律依据，从而导致对上诉人应承担法律责任认定错误。上诉人与被上诉人王彦军之间成立的保险合同属人身意外保险合同。上诉人应当依据保险合同约定的保险范围承担给付保险赔偿金责任。被上诉人王彦军提起的本案诉讼为侵权纠纷，中良沟水泥厂应基于法律规定承担相应的雇主责任。因此，各方之间存在的是完全不同的法律关系，上诉人并非本案的适格被告。一审法院将两种不同法律关系并案审理缺乏法律依据，直接导致一审判决判项对上诉人应承担的法律责任的认定出现错误。二、一审判决在对不同法律关系混淆后，判令上诉人承担的赔偿数额超出了保险合同约定的赔偿项目范围及保险限额，缺乏事实和法律依据，存在严重错误。被上诉人王彦军提供的保单明确载明了保险赔偿范围、保额及计算方式。其中，平安附加意外伤害团体医疗保险，保险项目为意外住院和门急诊，保险限额30,000元。保险公司按事故发生之日起180天内实际支出社保范围内合理的医疗费用超过人民币0元部分按100%的比例给付意外伤害医疗保险金。平安附加意外伤害住院团体收入保障保险，保险项目为意外住院津贴，保险限额32,400元。住院津贴日额=保单列明的该项责任保险金额/180天。平安团体意外伤害保险，保险项目为意外伤害身故和残疾，保险限额300,000元。保险人仅承担主险条款所附《人身保险伤残评定标准》中意外伤害残疾一至十级对应给付比例分别为意外伤害保额的100%至10%。其中根据保单的记载内容及保险合同的约定，意外住院津贴赔偿范围仅包括住院津贴，医疗限额仅赔付医疗费，意外伤害身故和残疾限额仅承担伤残赔偿金的赔偿责任。被上诉人主张的住院伙食补助费、营养费、误工费、护理费、鉴定费、交通费、精神损害赔偿金均不属于保单下各保险险种的赔偿范围，一审判决判令上诉人承担上述费用明显无事实和法律依据，存在明显错误。三、一审判决判令上诉人承担残疾赔偿金存在错误。上诉人承担伤残赔偿金责任的前提是依据保险合同约定，被上诉人按照《人身保险伤残评定标准》构成伤残，上诉人按照意外伤害保险金乘以约定比例承担给付伤残赔偿金。本案中被上诉人王彦军按《人体损伤致残程度分级》申请鉴定机构对其伤残进行评估，与保险合同约定不符，因此形成的鉴定意见书对上诉人不具有法律效力。上诉人不应承担伤残赔偿金的赔付责任。根据保险合同约定，假若被上诉人王彦军按《人身保险伤残评定标准》评定构成10级伤残的情况下，上诉人应按保险限额300000结合给付比例10%向王彦军支付伤残赔偿金。因此，无论是鉴定标准还是计算方式，均无法得出一审判决中认定的上诉人应支付伤残赔偿金71,476元的结论。四、被上诉人王彦军的执业类别为高风险四类执业，根据保险合同约定被上诉人王彦军不符合案涉保险合同的承保条件，因此，上诉人应当向被上诉人退还保费，不承担保险赔偿责任。一审判决对此未予认定存在错误。综上所述，一审判决认定案件事实不清，适用法律错误，请求二审法院查明事实后依法改判。王彦军辩称，一审判决将保险关系和劳务关系合并审理减少诉累，应予维持。保险合同中关于人身损害赔偿范围、赔偿计算方式和民法典及人身损害赔偿司法解释相冲突，其鉴定标准和国家标准、司法鉴定标准相冲突，违反了法律强制性规定。保险条款为格式条款，减轻了上诉人的责任，没有对被上诉人提示说明，对被上诉人无效。上诉人没有对答辩人提示说明其职业风险不符合承保条件，因此，承保条件条款对答辩人没有效力。综上，请求维持原判。中良沟水泥厂辩称，同意王彦军的答辩意见。1．本案一审判决认定事实清楚，适用法律正确，判决公平公正，应予维持。上诉人的上诉请求无事实和法律依据，应予维持。上诉人的上诉请求无事实和法律依据，应予驳回。2．本案案由虽然为提供劳务者致害纠纷，之所以追加保险公司为被告，是为了减少诉累，没有侵犯任何人的利益，还能更大效力维护受害者民事权利，一审判决合并审理并无不当。3．根据保险法第十七条及保险法若干问题解释二第九条之规定，上诉人相关条款属于格式条款，包含其赔偿项目范围、保险限额、计算方式等。因上诉人未向投保人作出提示和明确说明，且与现行法律及相关司法解释相冲突，这些格式条款不产生法律效力。因此，一审判决认定事实清楚，适用法律正确。王彦军向一审法院起诉请求：1．判令被告赔偿原告伤残赔偿金、医疗费、鉴定费、精神损害抚慰金、住院伙食补助费、营养费、误工费、护理费、交通费151,003.31元；2．被告负担全部诉讼费用。一审法院认定事实：2018年9月13日，原告在被告涿州市中良沟水泥制品厂工作中受伤，导致左眼球破裂。原告受伤后到首都医科大学附属北京同仁医院住院治疗，经诊断为：左眼白内障术后无晶体眼、左眼角膜破裂伤缝合术后、高血压1级、低危组。原告于2019年7月13日向本院提起劳动关系确认诉讼，本院及保定市中级人民法院作出判决认定原告与被告涿州市中良沟水泥制品厂之间存在劳务关系。原告起诉来院，要求被告涿州市中良沟水泥制品厂赔偿其损失。一审法院委托天津迪安司法医学鉴定中心对原告伤残等级程度、护理期、营养期进行鉴定，鉴定意见：1、被鉴定人王彦军左眼球破裂伤，人工晶体悬吊术后，构成十级伤残。2、被鉴定人王彦军的误工期为180日，护理期为60日、营养期为60日。另查：被告涿州市中良沟水泥制品厂为原告在平安保险公司深圳分公司投保了意外伤害保险。一审法院认为，原告与被告涿州市中良沟水泥制品厂存在劳务关系，被告涿州市中良沟水泥制品厂应对原告受伤造成的损失负有赔偿义务，故原告要求被告涿州市中良沟水泥制品厂赔偿损失的诉讼请求，本院予以支持。被告涿州市中良沟水泥制品厂为原告在平安保险公司深圳分公司投保了意外伤害保险，故被告平安保险公司深圳分公司应在保险理赔范围内赔偿因原告意外受伤造成的财产损失。被告涿州市中良沟水泥制品厂垫付的款项可另案主张权利。本院认定原告的损失如下：医疗费25,250.3元；伤残赔偿金71,476元（参考2020年河北省城镇居民人均年可支配收入计算35,738元×20年×10%）；住院伙食补助费700元（100元×7天）；营养费3,000元（60天×50元）；误工费13,907.3元（依照2020年河北省农、林、牧、渔业标准计算28,201元÷365天×180天）；护理费4,635.8元（依照2020年河北省农、林、牧、渔业标准计算28,201元÷365天×60天）；鉴定费2,940元；交通费酌情支持1,000元；精神抚慰金本院支持3,000元；以上共计125,909.4元。被告平安保险公司深圳分公司称该单保险仅承担职业分类表中1-3类职业，但在被告涿州市中良沟水泥制品厂给原告上保险时，未进行释明，并在系统备注中明确记载四类职业的情况下，仍审核通过该笔保单，应承担相应责任。原告的各项损失均在其保险险种的保险金额内。综上所述，依照《中华人民共和国民法典》第五百零九条、第一千一百七十九条、第一千一百九十二条的规定，判决：一、被告平安保险公司深圳分公司于本判决书生效后十五日内在其保险理赔范围内给付原告125,909.4元。二、被告涿州市中良沟水泥制品厂对上述款项承担连带给付责任。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费3,320元，由被告涿州市中良沟水泥制品厂负担。本院二审期间，当事人没有提交新证据。二审经审理查明：事故发生后，中良沟水泥厂为王彦良垫付7,000元。平安保险深圳分公司的意外伤害保险保障内容包括平安附加意外伤害团体医疗保险（B款），保险项目为意外住院和门急诊，保险金额为30,000元；平安附加意外伤害住院团体收入保障保险，保险项目为意外住院津贴，保险金额为32,400元；平安团体意外伤害保险，保险项目为意外伤害身故和残疾，保险金额为300,000元。保险期间为2018年6月30日起至2019年6月29日。保单中的特别约定部分载明：1．本保险仅承担2009版职业分类表中1-3类（含三类）职业，不承担四类（含）以上的保险责任。2．被保险人因遭受意外伤害事故并在医院进行治疗，保险公司就其事故发生之日起180天内实际支出社保范围内合理的医疗费用超过人民币0元部分按100%的比例给付意外伤害医疗保险金。3．本保单附加《附加意外伤害限制伤残赔付等级特约条款》，被保人遭受意外伤害事故造成伤残，经投保人申请并经保险人同意，保险人仅承担主险条款所附《人身保险伤残评定标准（行业标准）（中保协发【2013】88号）》中意外伤害残疾一至十级对应给付比例分别为意外伤害保额的100%，90%，80%，70%，60%，50%，40%，30%，20%，10%。保险合同中其他条款与本特别约定存在不一致的，以本特别约定为准。4．本保单所附加《平安附加意外伤害住院团体收入保障保险》中的意外伤害住院津贴日额按照以下公式计算：住院津贴日额=保单列明的该项责任保险金额/180天。5．无其他特别约定。二审查明的其他事实，与一审认定的事实一致。本院认为，一审法院依据合同关系和劳务关系将平安保险深圳分公司与中良沟水泥厂共同列为被告合并审理，并不影响对案件事实的认定，且有利于节约诉讼成本，并无不当。中良沟水泥厂在平安保险深圳分公司为王彦良投保的意外伤害保险合法有效，双方应按约履行各自的义务。保险期间内，被保险王彦军在中良沟水泥厂工作中，发生意外事故受伤，属于约定的保险责任范围，平安保险深圳分公司应按约承担赔偿责任。保险合同约定的赔偿金计算方式不违反国家强制性规定，平安保险深圳分公司在赔付时应按合同约定履行。关于上诉人提出的伤残等级评定依据问题，一审法院委托的鉴定机构是依据最高人民法院、最高人民检察院、公安部、国家安全部、司法部联合发布，于2017年1月1日起施行的《人体损伤致残程度分级》作出鉴定结论。上诉人主张的《人身保险伤残评定标准》系保监会发布，而且施行时间明显早于《人体损伤致残程度分级》，故鉴定机构采用的评残标准依据充足、合理合法，对王彦军构成十级伤残的鉴定意见，应予采纳。按照保险合同约定，平安保险深圳分公司应当赔偿王彦军意外伤害团体医疗保险金25,250.3元、意外伤害住院团体收入保障保险金1,260元（32,400元÷180天×7天=1,260元）、意外伤害残疾保险金30,000元（300,000元×10%=30,000元）、鉴定费2,940元，共计59,450.3元。不足部分125,909.4元-25,250.3元-1,260元-30,000元-2,940元=66,459.1元由中良沟水泥厂承担雇主赔偿责任，因中良沟水泥厂已付7,000元，故其仍需支付59,459.1元。一审判决将保险合同之外的项目计算在内有误，本院予以纠正。综上所述，上诉人平安保险深圳分公司的上诉请求部分成立。本院依照《中华人民共和国保险法》第十条、第六十四条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（二）项的规定，判决如下：一、撤销河北省涿州市人民法院（2020）冀0681民初2516号民事判决；二、中国平安财产保险股份有限公司深圳分公司于本判决生效后十五日内支付王彦军意外伤害团体医疗保险金、意外伤害住院团体收入保障保险金、意外伤害残疾保险金、鉴定费共计59,450.3元；三、涿州市中良沟水泥制品厂于本判决生效后十五日内赔偿王彦军伤残赔偿金、营养费、误工费、护理费、交通费、精神抚慰金共计59,459.1元。四、驳回王彦军的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费负担不变；二审案件受理费1,388.0元，由涿州市中良沟水泥制品厂负担。本判决为终审判决。审 判 长 康珍惠审 判 员 田 苗审 判 员 肖 雅二〇二一年九月十四日法官助理 刘秀卿书 记 员 李雪朔