陕西省咸阳市中级人民法院民事判决书 （2021）陕04民终1015号 上诉人（原审被告）：泾阳县医院。住所地：陕西省泾阳县。法定代表人：连涛,该院院长。委托诉讼代理人：孙刚武，该院急诊科主任。委托诉讼代理人：冯永宏，陕西万兴律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：杨**，男，1972年10月9日出生，汉族，村民，住陕西省泾阳县（原白王镇）杨赵村四组29号，公民身份号码：61042XXXX21009241X。被上诉人（原审原告）：陈小英，女，1971年9月9日出生，汉族，村民，住陕西省泾阳县（原白王镇）杨赵村四组29号，公民身份号码：61042XXXX109092466。被上诉人（原审原告）：高静，女，1992年12月6日出生，汉族，村民，住陕西省西咸新区，公民身份号码：61042XXXX212062424。被上诉人（原审原告）：杨某甲，女，2015年8月12日出生，汉族，学龄前儿童，住陕西省西咸新区，公民身份号码：61042XXXX508122422。法定代理人：高静，女，1992年12月6日出生，汉族，村民，住陕西省西咸新区，系杨某甲之母。杨**、陈小英、高静共同委托诉讼代理人：薛建安，男，1957年9月26日出生，汉族，居民，住西安市雁塔区。被上诉人（原审被告）：泾阳县XX镇XX村卫生室。住所地：泾阳县XX镇XX村。法定代表人：陈卫宁。委托诉讼代理人：马凡，陕西秦直道律师事务所律师。原审被告：陈卫宁，男，1975年12月26日出生，汉族，村民，住陕西省泾阳县（原白王镇）庙背后村二组17号，公民身份号码：61042XXXX512262410。原审被告：刘瑶，女，1976年12月3日出生，汉族，村民，住陕西省泾阳县（原白王镇）庙背后村二组17号，公民身份号码：61042XXXX612032444。上诉人泾阳县医院因与被上诉人杨**、陈小英、高静、杨某甲、泾阳县XX镇XX村卫生室（以下简称“白王卫生室”）、原审被告陈卫宁、刘瑶医疗损害责任纠纷一案，不服泾阳县人民法院（2019）陕0423民初2487号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。泾阳县医院上诉请求：1、撤销原审判决，改判驳回被上诉人杨**等4人的诉讼请求；2、一二审诉讼费由被上诉人承担。事实及理由：一、杨某乙死亡的直接原因是急性化脓性喉炎。该病发生具有不可逆性。杨某乙先是在白王村卫生室诊疗，杨某乙的朋友在送杨某乙去医院途中与泾阳县医院的120急救车相遇，泾阳县医院的急诊医生在车上对杨某乙进行检查时，杨某乙已无呼吸、心跳和意识，杨某乙已经死亡。二、白王村卫生室诉称，事后得知杨某乙在被送往医院途中突发喉头水肿致通气功能障碍窒息死亡。三、在医学临床实践中，急性喉头水肿属于非常凶险的突发性急诊，多发生于急性上呼吸道感染，一般很难有抢救机会。杨某乙发病就诊时间为2018年12月18日下午4时许，被朋友驱车送医院途中拨打急救电话是6时47分，中间已经耽误近3个小时，早已失去最佳抢救时间。四、在泾阳县医院门诊治疗，门诊病历及检查报告均由患者保存，医院不保留。杨**等4人在两年后起诉，泾阳县医院只能从电脑上重新打印当时的门诊病历，打印出的病历显示的是打印时间。这种时间错误不应推定泾阳县医院对杨某乙死亡有过错。一审法院以门诊记载的时间有误而推定泾阳县医院有责任于法无据，于理不通。门诊病历的笔误不是导致杨某乙死亡的原因。两者之间不存在法律上的因果关系。因此，泾阳县医院不承担侵权责任。杨**、陈小英、高静、杨某甲辩称，一、上诉人向法庭提交的病历材料不真实。1、本次医疗纠纷发生在2018年12月18日，但上诉人提交的病历材料形成时间是2020年6月17日，反映医疗纠纷发生的时间是2020年12月18日。2、上诉人提交的急诊病历不真实。上诉人只实施了一次抢球，却出现两个抢救记录，第二个抢救记录不属于诊疗规定的补记病历。两个抢救记录关于接诊时间、抢救时间、抢救措施、病人死亡时间等自相矛盾。第二个抢救记录中关于科室会诊、抢救用药等抢救措施没有依据，不符合事实。急诊病历都没医生签名。二、上诉人接诊的病情是喉头水肿导致的窒息，不是死亡。三、发生窒息的地点与医院的距离在10公里以内，从发生窒息到120接诊和医院急诊科接诊，时间都在10分钟以内。上诉人将窒息10分钟以内的病人说成已经死亡、已失去最佳抢救时间没有道理。四、杨某乙死亡的原因是没有得到及时规范的抢救。1、泾阳县医院没有填写院前抢救病历不能证明实施过院前抢救。2、急诊科没有及时规范抢救。根据派出所询问笔录和急诊病历，杨某乙在医院急诊诊疗时间分别是：19时就诊、19时30分接诊、20时05分抢救。这样的急诊流程，等于没有抢救。泾阳医院的抢救措施是气管插管，但喉头水肿的治疗原则不是气管插管，而是气管切开。泾阳县医院的抢球措施不符合规范。五、病历记录用电脑制作。电脑文件打印内容和存档内容完全一致是常识。如果不一致，内容一定不真实。白王村卫生室辩称，一、杨某乙于2018年12月18日下午4时许以咽部疼痛不适为由来白王村卫生室就诊。根据其症状和体征符合急性上呼吸道感染诊断，属于农村常见病、多发病。接诊师对其进行抗感染抗病毒输液对症治疗。一个多小时后，经询问无明显缓解，告知其转上级医院进一步诊疗。白王村卫生室的诊疗行为符合规范和有关要求，没有过错。二、白王村卫生室没有耽误杨某乙的治疗。杨某乙到白王村卫生室就诊，白王村卫生室立即给予相应处置，在询问其症状无明显缓解后，立即通知杨某乙转上级医院就诊。杨某乙在离开时一切正常，无任何变化，还与妻子电话联系安排工作事项，转院途中仍通过电话与外界联系，说明离开时并无加重症状，更无喉头水肿的症状，否则不可能说话和通气。三、泾阳县医院的病历记录反映杨某乙到该院后并未死亡；抢救记录显示，杨某乙进入泾阳县医院后出现过两次室颤并电除颤处理，说明杨某乙还有生命。在临床上，急性喉头水肿属于非常凶险的突发性急症，很少出现。医学上对其处理的基本原则是，一旦发生应首先行气管切开手术，迅速打通呼吸通道，恢复通气功能。泾阳县医院的处置措施不到位，违反了诊疗原则。四、泾阳县医院辩称其病历记录失误不成立。泾阳县医院两份病历记录相互矛盾，至少有一份是经篡改的。根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条规定，应推定医疗机构有过错，承担相应责任。杨**、陈小英、高静、杨某甲一审请求：1、依法判令被告白王卫生室、泾阳县医院共同承担杨某乙丧葬费30813元、死亡赔偿金205300元、被抚养人生活费255915元、精神抚慰金20000元，以上费用共计477028元（扣除已支付35000元）；2、被告陈卫宁、刘瑶对被告白王村卫生室应承担的费用承担连带清偿责任；3、诉讼费由被告承担。一审法院经审理查明：被告白王村卫生室系非营利性村卫生室，法定代表人为被告陈卫宁，诊疗科目为预防保健科、全科医疗科。被告陈卫宁系执业助理医师，执业类别为临床，执业范围为内科专业。被告刘瑶系被告白王村卫生室执业医师。2018年12月18日下午16时许，杨某乙（已故）因咽部刺痛不适，前往被告白王村卫生室就诊。就诊时被告陈卫宁按急性上呼吸道感染给杨某乙采取相应措施，并输液治疗（0.9%氯化钠注射液250ml、克林霉素注射液1.2g、利巴韦林注射液0.6g、地塞米松注射液5mg、乳酸左氧氟沙星氯化钠注射液）。经治疗症状未缓解后，被告陈卫宁建议杨某乙去上级医院进一步检查。后杨某乙与朋友于18时许开车自行前往泾阳县医院。途中于18时47分，通过杨某乙电话呼叫120,18时52分杨某乙电话接到泾阳县医院号码呼叫。后双方车辆在XX街道XX园附近相遇，杨某乙被泾阳县医院急救车拉入医院抢救，经抢救无效宣布死亡。2019年3月21日，经西安交通大学法医学司法鉴定中心分析：急性化脓性喉炎是指喉粘膜及声带的急性化脓性炎症，多由上呼吸道病毒感染继发细菌感染引起。鉴定意见：杨某乙系急性化脓性喉炎导致窒息死亡。被告陈卫宁向杨某乙家属垫付鉴定及其他费用25560元，垫付丧葬费35000元。案件审理过程中，被告泾阳县医院向本院提交了无医生签名的急诊病历、院前病情告知书、送达时间为2020年12月18日19时05分的院前院内交接记录单、出诊时间为2020年12月18日18时51分的院前急救病历。另查明，原告杨**、陈小英系夫妻关系，1992年12月10日生育长子杨某乙。2015年1月28日杨某乙与原告高静登记结婚，2015年8月12日生育女儿杨某甲。杨某乙生前在XX镇XX街道XX店。一审法院认为,本案为医疗损害责任纠纷案件。《侵权责任法》第五十四条规定：患者在诊疗活动中受到损害,医疗机构及其医务人员有过错的,由医疗机构承担赔偿责任。《侵权责任法》第五十八条规定,患者有损害,因下列情形之一的,推定医疗机构有过错:(一)违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定;(二)隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料;(三)伪造、篡改或者销毁病历资料。故四原告首先应举证证明以下事实，即被告对杨某乙实施了诊疗行为、存在损害事实、诊疗行为与损害事实之间具有因果关系以及行为人存在过错。否则，四原告因举证不能将承担对己不利的法律后果。本案中，关于原告主张被告陈卫宁、刘瑶承担赔偿责任一节，原告无证据证明被告刘瑶对患者杨某乙实施了诊疗行为，即便本案被告陈卫宁的诊疗行为存在过错且诊疗行为与杨某乙的损害存在因果关系，承担责任的主体也应为该医务人员所属的医疗机构白王村卫生室，而不是被告陈卫宁、刘瑶个人。四原告要求被告陈卫宁、刘瑶承担连带清偿责任于法无据，不予支持。关于被告陈卫宁是否有过错，其对杨某乙实施的具体诊疗行为与杨某乙的死亡结果是否具有因果关系以及关联程度，被告白王村卫生室是否应承担赔偿责任一节，一审法院认为，四原告家属杨某乙系急性化脓性喉炎导致窒息死亡，是由上呼吸道病毒感染继发细菌感染引起。《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第四条第二款规定：患者无法提交医疗机构及其医务人员有过错、诊疗行为与损害之间具有因果关系的证据，依法提出医疗损害鉴定申请的，人民法院应予准许。本案中，四原告虽然没有提出鉴定申请，但被告白王卫生室对上述事项提出了鉴定申请，后因缺少病历资料中止鉴定。一审法院认为，此次诊疗过程中,医方白王村卫生室仅有处方笺,无门诊病历，存在一定过错，但过错与杨某乙的死亡是否有因果关系无法认定。四原告无证据证明白王村卫生室及其医务人员在对杨某乙的诊疗活动中的过错与杨某乙的死亡有因果关系，故对四原告要求被告白王村卫生室承担侵权责任的请求不予支持。关于被告泾阳县医院是否应承担赔偿责任一节，一审法院认为，泾阳县医院主张其救护车在接到杨某乙时，杨某乙已无生命体征，但其未提交证据证明该事实，且其提交的证据相互矛盾，时间不一致，不能反映真实的治疗情况。因原告以病历不真实等原因无法对医疗损害因果关系参与度进行鉴定,现无法查明被告泾阳县医院的医疗行为与杨某乙的死亡是否存在因果关系。一审法院认为,在现有裁判证据下,不排除杨某乙自身疾病发作与死亡后果发生有关联。被告泾阳县医院提交的原始病案缺乏真实性、客观性，无法以此病案作为医疗鉴定的依据。因被告泾阳县医院有以上情形，故在此治疗阶段,推定其治疗行为存在严重过错,且与杨某乙的损害后果具有因果关系，应承担侵权责任。结合被告泾阳县医院在治疗时的不规范性和相互矛盾的病历,推定被告泾阳县医院对损害赔偿应承担70%的主要过错责任。关于赔偿标准和数额问题。1、死亡赔偿金，杨某乙系陕西省农村居民，虽提供了其生前经营的理发店营业执照，但该店铺的经营场所系兴隆镇白王街道，故杨某乙的死亡赔偿金应当按陕西省上一年度农村居民纯收入标准，按二十年计算为246520元。2、丧葬费，按照陕西省上一年度职工月平均工资标准，以六个月总额计算为39180元。3、被抚养人生活费，被抚养人杨某甲，其抚养人有母亲高静、父亲杨某乙2人，按照陕西省上一年度农村居民人均消费性支出计算至18周岁共计80190元。4、精神抚慰金，四原告亲属杨某乙死亡，给四原告造成了巨大的精神损害和打击，故酌情认定精神抚慰金10000元。四原告死亡赔偿金仅主张205300元，丧葬费仅主张30813元，系对其权利的自由处分，予以准许。以上费用共计326303元。综上所述，依据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、第五十八条、第六十一条第一款，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决：一、被告泾阳县医院于本判决生效之日起给付四原告各项费用共计228412.1元。二、驳回四原告的其他诉讼请求。案件受理费8455元，由被告泾阳县医院负担4048.45元，由四原告负担4406.55元。二审期间，杨**、陈小英向法庭提交了下列证据：1、泾阳县人民法院（2020）陕0423民初1239号民事判决书，证明杨某乙死亡后，妻子高静已改嫁，高静是孩子的监护人不是受益人；2、两份医学教材，证明喉头水肿的治疗规范，白王村卫生室治疗用药不当。泾阳县医院质证，对证据1无异议，辩称杨**、陈小英提交的证据2中的喉头水肿是过敏引起的，而杨某乙的喉头水肿是急性化脓性喉炎引起的，与本案不符。白王村卫生室质证，对证据1无异议，辩称证据2陈新谦新编药物学是学理性认识，不能作为法院认定事实的规范性文件，杨**、陈小英断章取义，杨某乙到白王村卫生室表现症状是呼吸道感染，在卫生室做了过敏性皮试，没有过敏性表现。本院审查认为，杨**、陈小英提交的证据1客观真实，予以认定；证据2实际属于学术著作，不属于证据，不予认定。二审经审理查明，一审查明的事实属实，予以确认。另查明，杨某乙去世后，高静已再婚。本院认为，本案的争议焦点为：白王村卫生室和泾阳县医院对于杨某乙的死亡是否有过错。为了查明白王村卫生室和泾阳县医院在对杨某乙诊疗过程中是否具有过错及原因力大小，原审法院委托相关机构进行鉴定，但由于白王村卫生室未提供病历、泾阳县医院提供院前抢救病历不真实，导致鉴定无法进行。根据《中华人民共和国民法典》第一千二百二十二条第一项规定，推定白王村卫生室和泾阳县医院对于杨某乙的死亡具有过错。对于白王村卫生室辩称，因泾阳县卫生行政部门不要求村卫生室在诊疗时书写病历，故白王村卫生室医生在对杨某乙诊疗时未书写病历，因此无法提交的意见。《医疗纠纷预防和处理条例》第十五条第一款规定，医疗机构及其医务人员应当按照国务院卫生主管部门的规定，填写并妥善保管病历资料。《病历书写基本规范》第十四条规定，门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。在上述规定中并没有排除村卫生室及其医务人员。因此白王村卫生室的辩解不符合法律规定，不予采纳。对于泾阳县医院辩称，因参与院前急救的医生和入院抢救的医生是同一个医生，故当时没有书写院前病历。经查，参与院前急救的医生是张洪瑞，而参与入院急救的医生是胡帅，并非同一个医生。根据《院前医疗急救管理办法》第二十四条规定，急救中心（站）和急救网络医院应当做好“120”院前医疗急救呼叫受理、指挥调度等记录及保管工作，并按照医疗机构病历管理相关规定，做好现场抢救、监护运送、途中救治和医院接收等记录及保管工作。由此可见，泾阳县医院没有书写院前急救病历不符合规定。由于白王村卫生室和泾阳县医院对于杨某乙的死亡并无共同的过失，故应分别承担赔偿责任（各30%）。综上，泾阳县医院的上诉请求部分成立。依照《中华人民共和国民法典》第一百七十七条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项规定，判决如下：一、撤销泾阳县人民法院（2019）陕0423民初2487号民事判决第二项即，驳回四原告的其他诉讼请求；二、变更泾阳县人民法院（2019）陕0423民初2487号民事判决第一项为，上诉人泾阳县医院于本判决生效后十日内给付被上诉人杨**、陈小英、高静、杨某甲97890.9元；三、被上诉人泾阳县XX镇XX村卫生室于本判决生效后十日内给付被上诉人杨**、陈小英、高静、杨某甲97890.9元（执行时扣除已支付的37560元）。四、驳回被上诉人杨**、陈小英、高静、杨某甲其他诉讼请求。如未按本判决指定的期间履行给付义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费8455元（被上诉人杨**、陈小英、高静、杨某甲预交），上诉人泾阳县医院负担2024.23元，被上诉人泾阳县XX镇XX村卫生室2024.22元，被上诉人杨**、陈小英、高静、杨某甲负担4406.55元；鉴定费23000元（被上诉人泾阳县XX镇XX村卫生室垫付），上诉人泾阳县医院负担6900元，被上诉人泾阳县XX镇XX村卫生室6900元，被上诉人杨**、陈小英、高静、杨某甲负担9200元；二审案件受理费1542.06元（上诉人泾阳县医院预交），上诉人泾阳县医院负担771.03元，被上诉人泾阳县XX镇XX村卫生室负担771.03元。本判决为终审判决。   审    判    长      张宇童    审    判    员      魏永锋    审    判    员      赵建辉        二〇二一年九月十三日书    记    员      张  越    1