黑龙江省集贤县人民法院民 事 判 决 书（2021）黑0521民初1946号原告：韩某1，女，2016年3月26日出生，汉族，住所地集贤县。法定代理人：韩某2，男，1978年3月15日出生，汉族，住所地集贤县。委托诉讼代理人：刘德斌，黑龙江龙骁律师事务所律师。被告：中国人民健康保险股份有限公司，住所地北京市西城区太平桥大街丰汇园11号楼南翼7-10层。法定代表人：王廷科，该公司董事长。委托诉讼代理人：龙圣强，北京东卫（洋浦）律师事务所律师。原告韩某1与被告中国人民健康保险股份有限公司（下称健康保险公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2021年6月21日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告韩某1的法定代理人韩某2、委托诉讼代理人刘德斌，被告健康保险公司委托诉讼代理人龙圣强到庭参加诉讼。本案现已审理终结。韩某1向本院提出诉讼请求：1.被告给付重大疾病保险金51万元；2.被告给付重大疾病医疗保险金244332.31元；3.由被告承担本案的诉讼费用。事实和理由：2020年6月17日，徐金荣向健康保险公司为女儿韩某1投保了人保健康鑫享如意重大疾病保险、人保健康附加鑫享如意护理保险，保险期间自2020年6月18日至2021年6月17日，基本保额为50万元。投保的人保健康悠享保个人医疗保险、人保健康金福保质子重离子医疗保险、人保健康福享如意保险，保险期间自2020年6月18日至2021年6月17日，基本保额分别为400万元、100万元、1万元。2020年10月9日，韩某1因“双耳突然听力下降1月”在首都医科大学附属北京同仁医院住院治疗，诊断为双耳感音神经性聋，医疗费合计246415.28元。保险事故发生后，原告向被告申请理赔，被告于2021年1月7日向原告出具《理赔决定通知书》，以所患疾病未达到条款约定重疾轻症责任为由拒绝支付重大疾病保险金，并开具理赔分割单，赔付重大疾病医疗保险金2082.97元。为维护原告的合法权益，特向法院提起诉讼，请法院支持原告的诉讼请求。被告健康保险公司辩称：健康保险公司不应支付原告韩某1的重大疾病保险金51万元，不应支付医疗保险金244332.31元，理由如下：1.韩某1所患双耳感音神经性聋未达到约定重疾轻症责任，不属于保险合同约定的保险责任范围，根据《人保健康鑫享如意重大疾病保险》第7.18项约定：轻症疾病应当由专科医生明确诊断。（42）单耳失聪，指疾病或者意外伤害事故导致单耳听力永久性不可逆性丧失，在500赫兹、1000赫兹和2000赫兹语音频率下，平均听阙大于90分贝，且经纯音听力测试、声导抗检测或者听觉诱发电位检测等证实，但未达到本合同所指的重大疾病双耳失聪的标准。（43）听力严重受损，指因疾病或者意外伤害事故导致单耳听力永久性不可逆性丧失，在500赫兹、1000赫兹和2000赫兹语音频率下，平均听阙大于70分贝，且经纯音听力测试、声导抗检测或者听觉诱发电位检测等证实。被保险人申请理赔时年龄必须在三周岁以上，并且提供当时的听力丧失诊断及检查证据。第7.19项约定：重大疾病应当由本公司认可的医院专科医生明确诊断。（13）双耳失聪，指疾病或者意外伤害事故导致单耳听力永久性不可逆性丧失，在500赫兹、1000赫兹和2000赫兹语音频率下，平均听阙大于90分贝，且经纯音听力测试、声导抗检测或者听觉诱发电位检测等证实。第7.20项约定：永不可逆转本合同轻症疾病和重大疾病定义中所指的“永久性不可逆”是指自疾病确诊或者意外伤害发生之日起，经过积极治疗180天后，仍无法通过现有医疗手段恢复。韩某1理赔时并未提供听力丧失诊断及检查证据来证明在500赫兹、1000赫兹和2000赫兹语音频率下，平均听阙大于70分贝，在走访佳木斯大学附属第一医院耳鼻喉科医生可知，韩某12020年9月9日检查听力，左耳40分贝，右耳60分贝，故不属于保险合同约定的保险责任范围。从佳木斯大学附属第一医院的检查中，不考虑是否达到重疾轻症标准，其确诊亦属于在等待期内出险，健康保险公司依约无需承担保险责任。保险合同约定的住院医疗费用是指被保险人发生的符合本合同约定的保险责任范围内的医疗费用，包括床位费、药品费、膳食费、治疗费、检查检验费、手术费、加床费、诊疗费、救护车使用费、护理费。人工耳蜗植入体-声音处理器费用不属于保险合同约定的住院医疗费用范围。综上，原告的主张无事实和法律依据，请法院驳回原告的全部诉讼请求。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对双方当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证，并认定事实如下：2020年6月17日，原告韩某1的母亲徐金荣向健康保险公司为女儿韩某1投保了人保健康鑫享如意重大疾病保险、人保健康附加鑫享如意护理保险，保险期间至70周岁，缴费年限为20年，基本保额均为50万元。保险合同约定：本合同生效之日起，本公司将对一段时间内发生的保险事故不承担给付保险金的责任，这段时间称为等待期。除本合同另有约定外，自本合同生效之日起90天为等待期，因意外伤害引起的保险事故，保险责任无等待期。轻症疾病应当由专科医生明确诊断。（42）单耳失聪，指疾病或者意外伤害事故导致单耳听力永久性不可逆性丧失，在500赫兹、1000赫兹和2000赫兹语音频率下，平均听阙大于90分贝，且经纯音听力测试、声导抗检测或者听觉诱发电位检测等证实，但未达到本合同所指的重大疾病双耳失聪的标准。（43）听力严重受损，指因疾病或者意外伤害事故导致单耳听力永久性不可逆性丧失，在500赫兹、1000赫兹和2000赫兹语音频率下，平均听阙大于70分贝，且经纯音听力测试、声导抗检测或者听觉诱发电位检测等证实。轻症疾病保险金：被保险人在等待期后经本公司认可的医院专科医生确诊初次发生本合同约定的轻症疾病，本公司按基本保险金额的30%给付轻症疾病保险金。第7.19项约定：重大疾病应当由本公司认可的医院专科医生明确诊断。（13）双耳失聪，指疾病或者意外伤害事故导致单耳听力永久性不可逆性丧失，在500赫兹、1000赫兹和2000赫兹语音频率下，平均听阙大于90分贝，且经纯音听力测试、声导抗检测或者听觉诱发电位检测等证实。第7.20项约定：本合同轻症疾病和重大疾病定义中所指的“永久性不可逆”是指自疾病确诊或者意外伤害发生之日起，经过积极治疗180天后，仍无法通过现有医疗手段恢复。韩某1投保的人保健康悠享保个人医疗保险约定：被保险人因意外伤害或等待期满后因意外伤害之外的其他原因，经本公司认可的医院专科医生诊断必须住院治疗的，住院期间所发生的合理且必须的住院医疗费用，本公司根据与投保人的约定在扣除约定的免赔额后按照约定比例给付住院医疗费用保险金。住院医疗费用包括：床位费、药品费、膳食费、治疗费、检查检验费、手术费、加床费、诊疗费、救护车使用费、护理费。2.5.2约定：免赔额由投保人与本公司在订立合同时协商确定，并在本合同中载明。特别约定：自本合同生效日起每6年为一个保证续保期间，保证续保期间内累计的符合本合同约定的医疗费用可用于抵扣本合同保险期间内的1万元免赔额。人保健康福享如意重大疾病保险约定：重大疾病保险金：被保险人因意外伤害原因或等待期满后因意外伤害之外的其他原因，经本公司认可的医院专科医生确诊初次发生本合同约定的重大疾病，本公司按照保险金额给付重大疾病保险金，同时本合同效力终止。（13）双耳失聪，指疾病或者意外伤害事故导致单耳听力永久性不可逆性丧失，在500赫兹、1000赫兹和2000赫兹语音频率下，平均听阙大于90分贝，且经纯音听力测试、声导抗检测或者听觉诱发电位检测等证实。2020年9月，韩某1发生保险事故后先后就医于佳木斯附属第一医院门诊，中国人民解放军总医院门诊，首都医科大学附属北京同仁医院住院治疗。中国人民解放军总医院ＣＴ检查报告显示：考虑双侧大前庭导水管综合征，伴Ｍｏｎｄｉｎ畸形可能。听力学报告检查单显示：纯音测听，左耳94ｄＢＨＬ；右耳76ｄＢＨＬ。首都医科大学附属北京同仁医院病历显示：右耳重度感音神经性聋，佩戴助听器；左耳极重度感音神经性聋，行人工耳蜗植入术。听力学检查：多频稳态诱发电位：右耳90-80-70-60，左耳90-90-100-100；阻抗测听：鼓室图双耳“Ａ”型，声反射阈右耳同侧引出，余均未引出；连续纯音测听ＡＢＲ阈值：左耳未引出，右耳70ｄＢｎＨＬ。确定诊断：双耳感音神经性聋，医疗费用为246415.28元，其中安装人工耳蜗的费用为23万元，集贤县城乡居民医疗保险报销费用为4328.31元，健康保险公司在扣除医保报销4328.31元、人工耳蜗费用23万元及保险合同约定的免赔额1万元后赔付医疗保险金2082.97元。本案有争议的事实为：1.韩某1发生的保险事故是否在等待期内，是否适用保险合同中等待期的约定；2.韩某1所投保的保险是否为重疾轻症；3.人工耳蜗的费用是否属于保险合同约定的住院医疗费用。原告韩某1投保的时间为2020年6月17日，到佳木斯医院诊断的时间为2020年9月9日，虽在90日的等待期内，但韩某1的证人出庭作证均能证实韩某1是在洗澡玩水过程中导致的听力突然下降，韩某1提供的视频资料中亦能证实韩某1在事故发生之前听力正常，属于保险合同中的意外伤害，保险责任无等待期。根据保险合同的约定，重疾应当达到双耳失聪平均听阙大于90分贝的程度，轻症应当达到单耳失聪平均听阙大于90分贝或听力严重受损平均听阙大于70分贝，韩某1在中国人民解放军总医院听力学报告检查单的结果为左耳94ｄＢＨＬ；右耳76ｄＢＨＬ，未达到重疾的标准，但达到了轻症的标准。保险合同中约定的住院医疗费用包括床位费、药品费、膳食费、治疗费、检查检验费、手术费、加床费、诊疗费、救护车使用费、护理费，人工耳蜗的费用不在此范围内，不应认定为必要及合理的住院医疗费。本院认为，保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上对保险合同中免责条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了提示义务。保险人对保险合同中有关免责条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解解释说明的，人民法院应当认定保险人履行明确说明义务。投保人对保险人履行了明确说明义务在相关文书上签字，应当认定保险人履行了明确说明义务。徐金荣在保险单上签字，故保险合同、保险条款中约定的全部内容均合法有效。投保人、保险人和被保险人均应依据合同中约定的各项标准来确定重疾还是轻度重疾还是免责。ＣＴ检查是确诊的手段，并非确认结果。中国人民解放军总医院的ＣＴ检查报告单显示“影像诊断及建议：考虑双侧大前庭导水管综合征，伴Ｍｏｎｄｉｎ畸形可能”，只能说明存在先天畸形的可能，首都医科大学附属北京同仁医院最终的确诊未明确存在先天畸形，故不能认定韩某1存在先天畸形，健康保险公司免责抗辩不能成立。韩某1的听力学报告检查单虽未加盖中国人民解放军医院院章，但在检查单下方显示“报告单须有检查者盖章方可有效”。该检查单上检查者丁海娜加盖了名章，因此该检查单可作为证据使用。根据检查单及北京同仁医院的病例，韩某1所患疾病未达到保险条款中约定的“双耳失聪”，只达到“听力严重受损”，故不应以重疾标准支付保险金，而应以轻度重疾标准支付保险金，即50万元基本保险金的30%为15万元。韩某1主张重疾保险金没有事实依据，不予支持。健康保险公司应依据合同的约定向韩某1支付轻度重疾保险金。韩某1主张的人工耳蜗的费用因不在保险合同约定的住院医疗费用内，对该部分费用不予支持。依照《中华人民共和国保险法》第二十三条、《关于适用＜中华人民共和国保险法＞若干问题的解释（二）》第十一条、第十三条、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条之规定，判决如下：一、被告中国人民健康保险股份有限公司于本判决发生法律效力后十日内给付原告韩某1保险金15万元；二、驳回原告韩某1的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费5671.66元，由中国人民健康保险股份有限公司负担1127.82元，由韩某1负担4543.84元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于双鸭山市中级人民法院。审判员 张 艳二〇二一年九月六日书记员 曹晓鸥