河北省沧州市中级人民法院民 事 判 决 书（2021）冀09民终6571号上诉人（原审原告）：沈恩顺，男，汉族，1967年12月3日生，住青县。法定代理人：齐秀云（沈恩顺之妻），女，汉族，1970年9月4日出生，住青县。委托诉讼代理人：徐瑛，河北沧狮律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：天安人寿保险股份有限公司沧州中心支公司，住所地沧州市运河区解放西路华元一世界2#楼1层105铺、2#楼201、301、401铺、3#楼1层102铺。负责人：熊华兴，总经理。委托诉讼代理人：王心竹，河北傲宇律师事务所律师。上诉人沈恩顺因与被上诉人天安人寿保险股份有限公司沧州中心支公司（以下简称天安财险沧州公司）人身保险合同纠纷一案，不服河北省青县人民法院（2021）冀0922民初2073号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年8月27日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。沈恩顺上诉请求：1.依法撤销一审判决，改判被上诉人给付上诉人理赔款39000元；2.一、二审诉讼费用由被上诉人承担。事实与理由：一审法院引用案涉重大疾病保险条款的2.3.1和2.3.2条认定上诉人2019年11月份初次确诊的轻症疾病和2020年7月的重大疾病只能获得重大疾病赔偿金属于认定事买不清，证据不足。首先，根据保险合同条款可知，保险公司在保险责任项下分别设置了“轻症疾病保险金”(即2.3.1会)和“重大疾病保险金”(即2.3.2条)，轻症保险金和重大疾病保险金平行设置互不冲突，而且保险条款列举的多种轻症可以累计获赔五次，列举的5组重症也可以累计获赔五次，上诉人作为普通百姓，朴素的理解就是：既然先后出现的两种或两种以上的轻症之间不冲突，先后出现的两种或两种以上的重症之间也不冲突，那么先后出现的轻症和重症之间同样也是不冲突的，先发生轻症要赔轻症保险金，后发生的重症要赔重症保险金，这种理解符合通常解释。其次，案涉保险条款的2.3.1条第四款指的是同一疾病原因、同次医疗行为、同次意外伤害确诊初次发生两种或两种以上的“轻症疾病”只赔付一种轻症疾病保险金的情形，而2.3.2第三款指的是同一疾病原因、同次医疗行为、同次意外伤害确诊初次发生两种或两种以上的“重大疾病”只赔付一种重大疾病保险金的情形，而且，2.3.1条第五款描述的被保险人确诊的轻症疾病“同时”符合重症定义和轻症定义的，仅给付重症保险金，而前述条款约定的三种情形均不能适用于上诉人病情状况，因为上诉人的身体状况既不是同时发生两种轻症，也不是同时发生两种重症，更不是同时发生一种轻症和一种重症，而是先发生轻症，经过一段时间后才发生重症，轻症发生时并未发生重症。如果在2019年第一次轻症理赔的时候，上诉人的身体状况既符合轻症的同时也符合重症，难道上诉人会放着重症理赔金不拿反而申请轻症理赔金吗?如果真的符合这种情况，保险公司是不是也应该本着诚实信用的原则根据2.3.1条第五款的约定直接给付上诉人重大疾病保险金呢?事实是上诉人只拿到了轻症赔偿金。因此，保险公司的主张和做法是相互矛盾的。再次，保险条款2.3.1条第五款约定的被保险人确诊的轻症疾病“同时”符合重症定义和轻症定义的，仅给付重症保险金，该条款本身设定的事实基础就不符合常理，且保险公司也未列举何种情况会发生确诊的轻症疾病“同时”符合重大疾病的情形，并将该情形告知上诉人。上诉人作为非保险专业人士，也无法理解赔偿后发生的重症保险金要扣除先发生的轻症保险金。故，对于该保险条款2.3.1第五款的内容，如按照被上诉人的理解，则属于减轻和免除保险人责任的条款，由于被上诉人未举证证明已对投保人进行了明确解释和详细说明，则根据《民法典》第四百九十六条的规定，该条款不应成为保险合同内容；另，根据《保险法》第三十条规定，采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人、受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释，对合同条款有两种以上解释的，人民法院应当作出有利于被保险人和受益人的解释，因此，对本案中的争议条款，应当作出有利于上诉人的解释，即应认定为先发生的轻症和后发生的重症在理赔上毫无冲突，不应在重症理赔款中扣除轻症理赔款，故，被上诉人应当全额支付重大疾病理赔款，即应当支付39000元的差额。二、一审法院在没有任何证据的情况下认定被上诉人向上诉人履行明确说明义务属于认定事实错误。上诉人仅仅是根据保险公司业务人员的要求抄写了“本人已阅读保险条款、产品说明书和投保提示书，了解本产品的特点和保单利益的不确定性”的文字，抄写上述文字并不能证实保险公司代理人将条款、产品说明书交予上诉人并就保险责任和免责条款对上诉人进行了明确解释说明，更谈不上对涉案争议条款的解释说明。故，一审判决认定事实不清，证据不足，适应法律错误，请求二审法院撤销该判决，依法改判被上诉人给付保险赔偿金39000元。在二审庭询中补充：根据保险条款2.3.1条的约定，该条的第四款和第五款是平行的、并列的、相互独立的，因此，第四款的前提并不能作为第五款的前提，也就是说，“同一疾病原因、同一医疗行为或同次意外伤害事故”仅仅是第四款的前提，而第五款仅约定被保险人确诊的轻症疾病“同时”符合重大疾病，才会仅给付重大疾病保险金。同时，被上诉人在一审庭审中也认可上诉人是由于交通事故导致需要行“硬脑膜下血肿手术”，即符合合同约定的轻症，当时并没有达到合同约定的重大疾病的程度，后上诉人的病情发展成为重大疾病，所以，上诉人的轻症和重症不是“同时”发生的，一审判决在没有证据支撑上诉人符合2.3.1条第五款情形的前提下，将第四款的前提强行加在第五款的头上来解释保险条款，曲解了保险合同条款的本意，也违背了保险条款有利于投保人被保险人的解释原则。天安财险沧州公司辩称，一审判决认定事实清楚，适用法律正确。上诉人在我司投有《天安人寿吉祥树（优享）终身重大疾病保险》，保险金额为13万元，保险合同约定，当被保险人所患疾病为轻症时按照30%保额给付保险金，所患疾病为重疾时按100%保额支付保险金。另外，保险条款第2.3.1及2.3.2条明确规定了，如果被保险人因同一意外伤害事故，确诊两种或两种以上重大疾病的，我司仅按一种疾病给付重大疾病保险金以及如果同一疾病既符合轻症定义同时符合本合同约定的重大疾病的，我司仅承担重大疾病保险金的保险责任，即只给付一次100%保险金额的保险金。在本案中，上诉人于2019年9月因交通事故住院治疗，后向我司提出理赔申请，因其疾病符合轻症，我司给付轻症保险金39000元，后其病情加重，达到重疾的标准，我司又将剩余91000元给付完毕，上诉人因交通事故致使轻症，后病情严重引发重疾，符合保险合同中的同次意外伤害事故，我司仅承担给付一次重大疾病保险金的责任，至此，我司已承担完毕全部的保险责任。另外，上诉人提交的保险合同中明确记载，在上诉人投保时，我方已就案涉条款及投保提示等内容详尽告知上诉人，上诉人也予以签字确认认可其已完全知悉并了解上述内容。故在本案中，就本次事故我方已经承担了全部保险责任并予以给付完毕，不应再承担任何多余责任。综上，请法庭驳回上诉，维持原判。沈恩顺向一审法院起诉请求：1.请求依法判令被告给付原告保险理赔款39000元；2.诉讼费用由被告承担。一审法院认定事实：2017年8月31日，沈恩顺在天安人寿保险股份有限公司沧州市青县支公司投保《天安人寿吉祥树（优享）终身重大疾病保险》，保单号00124115856608088，被保险人沈恩顺，保险金额130000元，保险期间终身，保险费6146.4元，缴费期间20年。沈恩顺按时缴纳了保险费。2019年9月27日13时41分，沈恩顺在青县交叉口处发生交通事故，交通事故造成沈恩顺头部受伤住院治疗。依原告申请，2019年11月21日，被告根据原告伤情以“硬脑膜下血肿清除术”符合轻症疾病支付原告保险赔偿金39000元。后原告以其治疗情况为严重脑损伤符合重症疾病提出申请，经沧州市法医鉴定中心出具司法鉴定意见书认定，沈恩顺之病情符合重大疾病，2020年8月6日，被告支付原告91000元重大疾病保险金。另查明，天安人寿吉祥树（优享）终身重大疾病保险条款第2.3.1中约定：“若被保险人确诊的轻症疾病同时符合本合同所指的重大疾病（详见释义）定义和本合同所指的轻症疾病定义的，我们仅承担给付重大疾病保险金的保险责任”。沈恩顺在保险条款后签字：“本人已阅读保险条款、产品说明书和投保提示书，了解本产品的特点和保单利益的不确定性”。以上事实由保险单、理赔批单、鉴定意见书、交通事故认定书、保险条款及原、被告当庭陈述予以证实，一审法院依法予以认定。一审法院认为，依法成立的合同，对当事人具有法律约束力。原告在被告处投保天安人寿吉祥树（优享）终身重大疾病保险系双方真实意思表示，内容不违反法律、法规强制性规定，不违反公序良俗，应为有效合同，双方应按照保险合同约定履行各自的义务。保险条款约定：“若被保险人确诊的轻症疾病同时符合本合同所指的重大疾病（详见释义）定义和本合同所指的轻症疾病定义的，我们仅承担给付重大疾病保险金的保险责任”，原告因一起交通事故持续治疗过程中造成一种轻症疾病和一种重症疾病，故按保险条款约定，被告仅承担重大疾病的保险责任，被告已对保险条款向原告尽到了提示说明义务，且也已履行了赔偿130000元的义务，因此，原告起诉被告给付保险理赔款39000元，没有事实及法律依据，一审法院不予支持。依照《中华人民共和国民法典》第四百九十六条、五百零九条，《中华人民共和国保险法》第十三条、第十七条第一款的规定，判决如下：驳回原告沈恩顺的诉讼请求。案件受理费780元，减半收取计390元，由原告沈恩顺负担。二审庭询中，当事人围绕上诉请求进行陈述，未有新证据提供。本院二审查明的案件基本事实与一审相一致，予以确认。本院认为，案涉保险合同保险金额为13万元，上诉人因交通事故致伤经鉴定符合重大疾病，保险公司已经足额支付其保险金13万元。上诉人要求被上诉人继续支付3.9万元保险金，缺乏事实和法律依据，一审法院未予支持，并无不妥。综上，本院依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费775元，由上诉人沈恩顺负担。本判决为终审判决。审 判 长 常秀良审 判 员 李 霞审 判 员 付 毅二〇二一年九月二十三日法官助理 贺 洋书 记 员 李志敏