辽宁省铁岭市中级人民法院民 事 判 决 书（2021）辽12民终1478号上诉人（原审被告）：太平养老保险股份有限公司辽宁分公司，住所地沈阳市滨河区悦宾街1号方圆大厦15层。负责人：杨运生，系该公司总经理。委托诉讼代理人：马子妺，女，1971年8月22日生，汉族，系该公司员工，住沈阳市沈河区。被上诉人（原审原告）：代显春，女，1969年7月22日生，汉族，住调兵山市。委托诉讼代理人：王天宇，系辽宁宗天英浩律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：郭健，男，1985年8月2日生，住铁岭市银州区。委托诉讼代理人：刘建华，系辽宁永盟律师事务所兼职律师。被上诉人（原审被告）：朱培亮，男，1989年1月30日生，汉族，无业，住铁岭市经济开发区。被上诉人（原审被告）：铁岭市恒安建筑工程有限公司，住所地铁岭经济开发区城南街熊谷阳光花园车库。法定代表人：年志丹。上诉人太平养老保险股份有限公司辽宁分公司（以下简称太平养老保险辽宁分公司）因与被上诉人代显春、郭健、朱培亮、铁岭市恒安建筑工程有限公司提供劳务者受害责任纠纷一案，不服辽宁省调兵山市人民法院（2020）辽1281民初1876号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年7月6日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。太平养老保险辽宁分公司上诉请求：1.判令撤销（2020)辽1281民初1876号民事判决书，依法改判;2.判令由被上诉人承担本案一审、二审诉讼费。事实与理由：1.一审事实认定不清，法律关系认定、法律适用确有错误根据《最高人民法院关于保险法司法解释（二）》第三条、第十三条规定说明保险合同合法有效，履行提示说明义务的相对人是铁岭市恒安建筑工程有限公司非其他身份人，且铁岭市恒安建筑工程有限公司已书面声明阅知格式条款，特别是保险责任、责任免除及特别约定等，由投保单位盖章确认，故保险合同约定符合法律规定、具有法律效力。铁岭市恒安建筑工程有限公司与我订立建筑工程团体意外伤害保险合同，故属于合同关系，保险责任包括意外身故（包含残疾责任）保额28万元、意外医疗保额2万元；同时约定申请意外身故或意外残疾保险金时必须提供当地安监部门出具的事故证明材料，按合同约定意外伤残依据《人身保险伤残评定标准》对应鉴定等级确定保险金、意外医疗费用按遭受意外伤害事故发生之日起180日以内所支出的合理医疗费用，在扣除50元以后按90%给付意外医疗保险金。重审法院认定上诉人承担雇主或工伤法律关系对应下护理费、住院伙食补助费、营养费、残疾赔偿金、精神损害补助费、鉴定费、交通费、二次手术费、误工费、劳务费、病历复印费缺乏相关证据证明，且违背了合同约定，超出保险合同约定保险责任范围，依据《中华人民共和国侵权责任法》等判令我方承担全部赔偿责任侵害了上诉人的合法权利。2.事实认定不清，铁岭市恒安建筑工程有限公司与我方订立保险合同，保险公司按合同约定发生的意外事故按约定条件履行赔偿义务符合法律规定，原审原告未按合同约定提交理赔申请资料，事实上剥夺了上诉人审核权利、原审原告以提供劳务者受害责任案由起诉，原一审法院为维护契约精神以未启动理赔程序且非侵权民事主体认定我方在本案中不承担赔偿义务并无不当；二审法院裁定原审原告为适格被保险人享有保险金请求权，为减轻当事人诉累发回重审也并无不当，但前提亦不应混淆法律关系剥夺我方权利又加重我方义务，重审法院罔顾合同责任范围，未依据本案事实进行判决，且判决结果明显错误。3.法律关系认定错误，上诉人与原审原告之间系人身保险合同关系而不是侵权法律关系或责任方；上诉人与铁岭市恒安建筑工程有限公司的法律关系是人身保险合同而不是财产或责任保险合同，我司对被保险人发生的符合合同约定的事故承担约定的保险责任，而不是对投保单位的损失承担赔偿责任。以劳动、劳务关系纠纷对照的工伤保险标准或侵权责任的人体损害标准请求我方赔偿无法律依据，不同法律关系对应鉴定标准不同，被上诉人举证的《人体损伤致残程度分级》不能证明其完成其主张给付人身保险合同约定的伤残保险金的举证责任，并非依据案涉人身保险合同所约的《人身保险伤残评定标准》，两者的鉴定技术标准、适用范围不同、不符合双方订立的保险合同约定，不符合基本的司法原则，属举证不足。4.法律适用错误，一审法院判决依据是《中华人民共和国侵权责任法》及相关司法解释，但上诉人与原审原告之间根本不存在侵权法律关系，属法律适用明显错误。二、重审判决金额及项目均是依据《中华人民共和国侵权责任法》、作出的判决，完全忽视了《中华人民共和国合同法》、《中华人民共和国保险法》及司法解释对于保险合同作出的法律规定。上诉人不逃避履行合同约定的保险责任赔偿义务，本案原审原告发生意外伤害事故，应根据相关法律及保险合同约定向我方提出理赔申请，并提交因意外伤害事故进行治疗的相关医疗证据及依据合同条款中约定《人身保险伤残评定标准》的鉴定结果，再向上诉人申请索赔，而不应剥夺上诉人对保险事故进行核实理算的权利。如通过诉讼方式请求，但应由原审原告承担相关诉讼费。《中华人民共和国保险法》规定在中华人民共和国境内从事的保险活动，适用本法。在人身保险合同法律关系中，投保人向保险人支付保费，保险人对被保险人发生的属于保险责任范围内的事故承担保险金给付责任。原审原告作为被保险人在单位工作中意外受伤，所涉保险责任约定的意外残疾保险金和意外医疗保险金责任，对非保险合同约定的其他诉求不应承担赔偿义务。我方与被上诉人之间系人身保险合同法律关系，并不是代替企业或雇主承担侵权损失赔偿的责任保险，应适用《中华人民共和国保险法》及最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题解释之规定，同时我方即不是侵权人也不是非过错方，更不是雇主，依据《中华人民共和国侵权责任法》作出的判决，确属明显错误。综上，上诉人认为重审法院事实认定不清及法律关系认定错误，法律适用错误，完全背离我党司政工作建设的指导精神、违背司法公正，上诉人为维护自身合法权益，特向贵院提起上诉。代显春辩称：恒安建筑公司在太平养老保险辽宁分公司投保了建筑工程团体意外伤害险。代显春受伤的工地在保险合同约定的建筑工程的范围内，代显春属于保险合同约定的被保险人，同时保险合同约定意外伤害险的保额每人为30万元，故代显春的损失应由太平养老保险辽宁分公司在保险限额内予以赔偿。综上，原审判决认定事实是清楚的，适用法律正确，鉴定程序合法有效，恳请贵院判决驳回上诉，维持原判。郭健辩称：一审法院认定事实清楚，证据确实充分，适用法律正确，程序合法，请求二审法院予以维持。太平养老保险辽宁分公司应当对事故的发生承担损害赔偿责任。恒安建筑公司为在盛峰花园二期施工现场的建筑工人在太平养老保险辽宁公司投保了团体人身保险，代显春作为本案工程的建筑工人，为该团体人身保险事故的适格被保险人，在施工现场受到伤害，享有保险金的请求权。关于意外残疾保险金，意外医疗保险金以及合同约定的请求赔偿等相关事宜均为格式条款，该格式条款的内容对应的具体损害赔偿范围不清楚、不明确。按照有利于被保险人的解释原则，本案建筑施工意外伤害险的赔偿限额为30万，赔偿范围应当包括此次事故所引发的全部费用。朱培亮辩称：没有意见。铁岭市恒安建筑工程有限公司未作答辨。代显春向一审法院起诉请求：1.请求人民法院判令上述被告连带赔偿其各项损失共计150879.93元，其中医疗费5869.8元、护理费26136.9元、住院伙食补助费9050元、营养费5000元、残疾赔偿金29312元、精神损害抚慰金5000元、鉴定费1720元、交通费3000元、二次手术费9285元、误工费55272.23元、劳务费1100元、病历复印费134元；2.诉讼费由被告承担。一审法院认定事实：2018年9月15日，代显春在铁岭市银州区柏旺名府项目工地干活时，不慎驾驶的钩机撞倒，造成身体多部位损伤，代显春随后被送往铁岭市中心医院进行治疗，代显春住院治疗181天，其中有49天代显春离院。代显春受伤后自行花费医药费共计5865.15元（住院期间医疗费54195.35元-郭健垫付医药费合计50101.6元+受伤当日住院前的郭健垫付检查费用901.6元+后续检查等费用869.8元），郭健为代显春垫付了50101.6元的医药费。2019年9月10日，代显春被铁岭鹿城法医司法鉴定所鉴定为十级伤残，二次手术费评估为9285元。代显春鉴定花费1720元，复印住院病案花费134元。盛峰花园二期柏旺名府项目施工单位为恒安公司，郭健系事发工地工程的实际施工人、系代显春雇主、系接受劳务一方。朱培亮与郭健口头约定800元/天钩机租赁施工包干单价，内含钩机租赁费用及司机人工费用及油费。郭健未提供证据证明其具备建设工程施工合法资质。恒安公司为盛峰花园二期工地施工的工人在太平保险公司购买了建筑工程团体意外伤害险，每人的保额为30万元。本案事故发生在保险期间内。一审法院认为，关于太平保险公司提出的鉴定应当依据保险合同中的《人身保险伤残评定标准》的问题，铁岭鹿城法医司法鉴定所所进行的鉴定,系经法院委托,程序合法,内容客观真实,其作出的鉴定意见所依据的标准是司法鉴定机构和司法鉴定人进行人体损伤致残程度鉴定统一适用的标准,且保险合同中有关伤残鉴定应该依据《人身保险伤残评定标准》做鉴定等内容应为保险公司的格式条款，此部分格式条款内容字体格式等未被特殊标记，太平保险公司也没有充足的证据证明其已经尽到了详尽的解释说明的义务，故对鉴定机构作出的鉴定意见依法应予采信,一审法院确认代显春伤残等级为十级。关于保险额度认定、保险赔偿范围认定及太平保险公司主张的因他人责任造成伤害而发生的医药费保险公司不予承担的问题，太平保险公司没有充足证据证明“意外残疾保险金28万，意外医疗保险金2万元及被保险人因他人责任造成伤害而引起的医疗费用中依法应由他人承担的部分，本公司不负给付意外医疗保险金的责任”等相关的格式条款内容对应的具体损失赔偿范围、“他人”的具体指向等向恒安公司进行了解释说明，且投保单中有记载：“等级Ⅰ：建筑工人，等级人数：100人，保额/人：30万/人”，一审法院按照有利于被保险人的解释原则，认定本案建筑施工意外伤害险的赔偿限额为30万元，赔偿范围包括此次事故所引发的全部医疗费、二次手术费、误工费、残疾赔偿金、交通费、住院伙食补助费、精神损害抚慰金、营养费、护理费。关于太平保险公司主张的恒安公司未按合同约定申请保险金，太平保险公司不予赔偿此事故保险金及医药费应先扣除50元后再按90%支付的问题，太平保险公司主张的上述问题均系根据保险合同主张的，而保险合同中的有关内容均为格式条款、均未作特殊标记，且太平保险公司也没有提供充足的证据证明其向恒安公司作出了详尽的解释说明，故一审法院对太平保险公司的上述主张，不予支持。恒安公司在太平保险公司投保了建筑工程团体意外伤害险,代显春受伤的工地属于该保险合同约定的建筑项目范围,代显春属于保险合同约定的被保险人,故代显春的损失应首先由太平保险公司在保险限额内予以赔付，不应由太平保险公司赔偿的部分费用由代显春与其他被告方按过错比例承担责任。代显春在工作中未尽到谨慎的注意义务，应承担30%的次要责任。朱培亮与郭健口头约定800元/天钩机租赁施工包干单价，内含钩机租赁费用及司机人工费用及油费，应当认定朱培亮系为郭健提供劳务的一方，双方系劳务合同关系。朱培亮驾驶钩机未尽到施工安全必要注意义务，应当对事故发生承担70%的主要责任，其责任应当由其劳务接受一方郭健承担。郭健未提供证据证明其具备建设工程施工合法资质，发包人恒安公司应当知道实际施工人郭健没有相应资质而实际发包给郭健施工，应当与郭健承担连带赔偿责任。代显春病案中显示其共有49天离院的情况，故代显春离院的床位费应由其自行承担，相应的护理费、住院伙食补助费、营养费的天数应予剔除。代显春未举证证明劳务费的情况，故一审法院对代显春主张的劳务费部分不予支持。代显春被鉴定为十级伤残，其精神抚慰金以5000元为宜。综上，太平保险公司应给付代显春医疗费4395.15元（代显春自行花费的医药费5865.15元-床位费5430元/181天×49天）、护理费19060.8元（144.4元/天×132天）、住院伙食补助费6600元（50元/天×132天）、营养费5000元（50元/天×100天，代显春诉请为100天）、残疾赔偿金29312元、精神损害抚慰金5000元、交通费1320元（10元/天×132天）、二次手术费9285元、误工费55272.23元（建筑业在岗职工平均工资56196元/365天×误工359天），合计135245.18元，给付郭健为垫付的医药费50101.6元。代显春所支付的鉴定费、诉讼费及复印费由代显春自行承担30%，郭健承担70%，恒安公司对郭健所承担的责任承担连带责任。朱培亮在该案中不承担赔偿责任。《最高人民法院关于适用时间效力的若干规定》第一条第二款规定：“民法典施行前的法律事实引起的民事纠纷案件，适用当时的法律、司法解释的规定，但是法律、司法解释另有规定的除外”，本案的法律事实系在民法典实施前发生的，故以民法典实施前的法律为依据。根据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十四条、《中华人民共和国侵权责任法》第三十五条之规定，判决：一、太平养老保险股份有限公司辽宁分公司于该判决生效之日起十日内给付代显春损失135245.18元；二、太平养老保险股份有限公司辽宁分公司于该判决生效之日起十日内给付郭健垫付代显春的医药费50101.6元；三、郭健于该判决生效之日起十日内给付代显春复印费93.8元（134元×70%）、鉴定1204元（1720元×70%），合计1297.8元；四、铁岭市恒安建筑工程有限公司对该判决第三项承担连带给付责任；五、朱培亮在该案中不承担给付责任；六、驳回代显春的其他诉讼请求。案件诉讼费1254元（代显春已预交），由郭健、铁岭市恒安建筑工程有限公司负担877.8元，由代显春负担376.2元。本院二审期间，当事人未提交新的证据，本院对一审法院查明事实予以确认。本院认为，依据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定，对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。太平养老保险辽宁分公司提出铁岭市恒安建筑工程公司投保的为建筑工程团体意外伤害险，应按照保险条款赔偿，因保险条款中有对于医疗费及意外伤害赔偿等的条件及标准属于格式条款，太平养老保险辽宁分公司并未举证证明其采用了合理的方式提请对方注意减轻其责任的事实，因此相关格式条款无效。综上，太平养老保险辽宁分公司的上诉请求不成立，本院不予支持。依据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费1254元，由太平养老保险股份有限公司辽宁分公司负担。本判决为终审判决。审 判 长 袁宏莉审 判 员 臧红雨审 判 员 高 新二〇二一年九月二十七日法官助理 刘 爽书 记 员 孙铁虎