辽宁省本溪市中级人民法院民 事 判 决 书（2021）辽05民终1046号上诉人（原审被告）：辽宁省健康产业集团本钢总医院，住所地辽宁省本溪市平山区人民路29号。法定代表人：潘玉明，该院院长。委托诉讼代理人：王春龙，辽宁怀众律师事务所律师。委托诉讼代理人：郑弘，该院消化内科副主任医师。被上诉人（原审原告）：李凤丽，女，1969年10月7日出生，汉族，辽宁省本溪市人，本溪市重型汽车制造厂退休职工，现住辽宁省本溪市溪湖区。被上诉人（原审原告）：刘钰，女，1993年8月6日出生，汉族，辽宁省本溪市人，无业，现住辽宁省本溪市溪湖区。李凤丽、刘钰共同委托诉讼代理人：王忠生，辽宁湘辉律师事务所律师。上诉人辽宁省健康产业集团本钢总医院（下称本钢总医院）因与被上诉人李凤丽、刘钰医疗损害责任纠纷一案，不服本溪市平山区人民法院（2019）辽0502民初2059号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年7月1日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。本钢总医院上诉请求：撤销一审判决，依法改判驳回李凤丽、刘钰的诉讼请求，一、二审诉讼费由李凤丽、刘钰承担。事实和理由：本钢总医院对本案的鉴定结论不服，曾在一审中提出要求鉴定机构答复并要求鉴定人出庭，虽然经过了相应的法定程序，但鉴定仍然存在疑问，并没有解决以下问题：一、关于“病历书写不规范”的问题：1、关于病历中医嘱及护理记录中仅有一名护士长签字：医嘱及护理记录中有1名护士长及2名护士签字，鉴定所阅读护理记录不仔细。2、关于病历中限制使用药品审批表中申请医生未签字：有医生盖章足够，与患者死亡无因果关系。3、关于心内科会诊记录医生未签字：并不影响我们对会诊意见的执行，与患者死亡无因果关系。4、关于抢救记录书写不规范：我们严格按照抢救流程进行，用药规范，措施得当，无任何过错，具体详见抢救医嘱。二、关于“告知不充分”的问题：1、关于“病情告知不充分”：入院后我们反复向患者家属交待：患者病情危重，随时有生命危险，并签署病情告知书（患者爱人李凤丽签字）。请心血管科及内分泌科会诊时，两位会诊医生再次分别向家属告知患者病情危重，随时有生命危险（会诊记录为证）。且在救治过程中我们反复多次与家属沟通患者病情，我们共有四名医生向家属告知病情。患者死亡后家属对参与抢救医务人员表示感谢，并无任何异议，也说明了我们对病情的告知是充分的。2、关于“尸检告知不充分”。根据《医疗事故处理条例》第二章第十八条规定：患者死亡，医患双方当事人不能确定死因或者对死因有异议的，应当在患者死亡后48小时内进行尸检；具备尸体冻存条件的，可以延长至7日。尸检应当经死者近亲属同意并签字。患者死亡后家属当时未提出任何异议并对参与抢救的医务人员表示感谢，终末处理后离开病房，家属再次来病房为患者开具死亡证明时直到患者火化后，家属对诊治未提出任何质疑，也未到任何投诉部门进行投诉，按正常死亡处理。家属是在患者死亡后74天才直接向法院提出诉讼。整个过程中直至患者火化家属对诊治未提出任何质疑，在此过程中若家属对患者死亡提出异议，当时我们一定会建议家属对患者进行尸检，因为尸检的鉴定结果也是我们医方需要的。三、关于“对患者检查措施不完善，未及时完善，明确病因，存在不足。”的问题：患者入院后，医方紧急完善血常规、生化全项、离子、血气分析、肌钙蛋白、凝血系列等多项化验及开出颅脑CT、胸部CT、全腹CT检查，这些化验检查覆盖了感染、心脏、肝脏、肾脏、凝血功能、机体内环境等诸多方面。由于家属知晓患者病情危重，对于已经开具的CT检查，因担心检查途中风险，未能完成检查，并非医方不给患者完善检查（可见临时医嘱单）。关于胃镜检查，患者无消化道大出血及上消化道异物等急诊胃镜检查的指征，且患者表情淡漠、反应慢、呼吸急促、心率快（130次/分），血流动力学不稳定休克状态是胃镜检查的禁忌，不能完成胃镜检查。关于转诊到上级医院：患者入院时已经休克，当时只能就地抢救治疗，CT都无法检查，更何况是长途奔波。四、关于“应用舒普深不够谨慎，存在不足。”的问题：医方选择舒普深抗感染的依据：（1）患者入病房前在急诊用过此药，未出现任何不适头孢菌素症状。法院可向我院申请急诊用药记录。（2）根据权威专著《实用消化病学》第74章感染性肠炎：关于抗菌治疗中头孢菌素是首选。（3）患者肠道感染极重，处于休克状态，当时舒普深（头孢抗菌素）是本钢总医院最好的抗生素，作为首选。（4）司法鉴定书中建议用的喹诺酮和氨基苷类抗生素。这两类药物对轻症肠炎可用，但是对于此重症患者抗炎效果是远远不够的。喹诺酮类药物（我院是左氧氟沙星注射液说明书）不良反应包括“1”引起急性肾功能不全，肾衰。“2”引起致死性尖端扭转性室性心动过速。“3”引起白细胞下降。“4”腹泻。“5”血糖紊乱。“6”中枢神经系统诱发意识模糊。患者已有白细胞下降、肾功能不全、意识障碍、腹泻、窦性心动过速，故左氧氟沙星不适合。氨基苷类抗炎力度弱、副作用大现已基本不用。综上，舒普深是该患者抗感染治疗的最佳选择。关于此条鉴定结果与临床实际情况不符，故鉴定结论不可信。五、关于“对患者病情不重视，监护不到位，存在过错。”的问题：1、医方充分重视观察患者病情：患者于急救中心办住院手续，家属将患者用平车推到病房的时间是15点，医方第一时间查看患者。入院后紧急化验血气分析（2019-04-21-16：02）回报“氧分压89.2mmHg（为正常值）”，医方使用指脉氧夹监测血氧，多次复查心电图无明显变化，均为窦性心动过速。患者于17时出现病情进一步变化，在我科心电监护仪被其他危重患者占用时，使用心电图机进行患者床旁监护，同时紧急从其他病房借调监护仪给予患者监护。不存在对患者病情不重视，不存在监护不到位，不存在过错。2、在患者救治过程中医方给予充分重视患者，积极治疗，表现在以下几方面：（1）治疗上：积极抗感染（舒普深）、抑酸（泮托拉唑）、纠正高血糖、纠正酸中毒（静滴小剂量胰岛素）、积极补液扩容、抗休克（同时开通5路静脉通路）等治疗。及时床头查看患者，及时跟家属沟通，根据病情及时给予处置用药，详见临时医嘱。（2）紧急完善血常规、生化全项离子、血气分析、肌钙蛋白、凝血系列多项化验，这些化验检查覆盖了感染、心脏、肝脏、肾脏、凝血功能、机体内环境等众多项目。打电话跟化验室多个部门沟通，所有关键的化验从送检到结果回报均为加急处理，约1小时回报（正常为3-4小时），化验单有回报时间为证。（3）在我科自己的监护设备被其他危重抢救患者占用的情况下，紧急从其他病房借调心电监护仪。（4）紧急请内分泌及心血管科会诊协同治疗。患者严重腹痛、腹泻、恶心呕吐3天，伴高热，进食差，尿少，同时患有高血压病、冠心病心梗、糖尿病等多种严重基础疾病，未及时就医，严重耽误病情，从而导致患者入院时已处于休克不可逆状态，已错失最佳治疗时机，尽管医方全力救治患者，但病情已经无法逆转。综上：不存在对患者病情不重视，不存在监护不到位，不存在过错。司法鉴定所提出心电监护时间的问题，根据病历书写规范，医生在抢救患者时无法及时下医嘱及书写记录，可在6小时内补记。医嘱单显示的时间是补录医嘱时间，医方从17时患者出现病情进一步变化开始立即使用心电图机进行患者床旁监护，17：35从其他病房借调的心电监护仪到位后，医方开始下医嘱计费，17：52是补录医嘱时间。3、关于“司法鉴定所使用的诊疗标准完全错误”的说明：患者的死亡原因明确，死于感染性休克、低血容量性休克、急性肠炎。根据“中国急诊感染性休克临床实践指南2016年版”及“2007版低血容量性休克复苏指南”。（1）患者诊断急性肠炎依据：a、腹痛、腹泻、恶心、呕吐3天，频繁排黄色稀便，为水样便，伴高热（我院急诊测体温39.7度）、周身不适，尿少。b、查体：腹膨隆、脐周有压痛，无肌紧张及反跳痛，肠鸣音活跃。c、呕吐、腹泻严重者，可有脱水、酸中毒，甚至休克等。（2）患者诊断感染性休克、低血容量性休克依据：a、重症肠道感染是引起休克的病因。b、有意识异常：精神不振、表情淡漠、神志恍惚、躁动。c、脉搏细速，心率130次/分钟（＞100次/分钟）。d、四肢发绀，皮肤可见花斑，入院后3小时无尿。e、高血压患者，收缩压较原来的水平下降30%以上。f、体温39.7度（＞38度）。g、呼吸频率26次/分（＞20次/分）。h、血常规：白细胞2.55×10^9/L（低于4×10^9/L）。i、有多脏器功能衰竭表现：肾功能不全（肌酐155umol/l），心肌损伤（肌钙蛋白0.226），内环境紊乱，酸中毒（血气分析：pH7.3），凝血功能异常（凝血酶原时间超过正常高值10.2s）。在此严肃指出：北京中正司法鉴定所提供的鉴定意见书中依据的诊疗标准是“临床诊疗指南消化学分册中急性胃炎的诊疗标准”，而患者的死亡原因为“感染性休克、低血容量性休克、急性肠炎”，该司法鉴定所使用的诊疗标准完全错误，故因此得出的鉴定结果是完全不可信的。六、关于“发现患者呼吸减慢，病情加重后，未及时完善检查，采取有效的抢救措施，存在不足。”的问题：1、解答关于“发现患者呼吸减慢，病情加重后，未及时完善血气分析及床旁彩超检查”问题：患者入院时已及时完善血气分析等化验，发现患者呼吸减慢时，患者血压测不出，已经抽不出血进行化验，故无法复查血气分析等抽血相关化验；当时医方使用床旁监护仪为患者监护血氧；患者没有血压，是不能搬动外出检查的。患者入院时一直有腹部膨隆，这是由重度肠道感染，急性肠炎引起的，腹部彩超对已休克的肠道严重胀气的急性肠炎的患者无任何临床意义。2、解答关于“发现患者呼吸减慢，病情加重后，实施机械通气”问题：患者于17：35开始呼吸减慢，心电监护仪监护中，心电监护提示逸搏心律，患者已经没有自主心律，我们积极抢救患者，为患者实施心肺复苏，应用兴奋呼吸及心脏药物，这期间医方征求家属意见是否进一步行机械通气，家属表示不同意机械通气。目前国内没有任何医疗文书或指南或共识规定对于已经无法逆转的休克晚期患者进行机械通气治疗，仅当家属强烈要求时，才考虑机械通气，当时家属并未强烈要求。患者是由于重度肠道感染引起的低血容量性休克、感染性休克，医方一直在积极抗感染（应用了当时我院最好的抗菌素“舒普深”）、抗休克治疗（5路静脉通路，多种药物详见医嘱单）及心肺复苏治疗（详见小抢救医嘱）。患者严重腹痛、腹泻、恶心呕吐3天，伴高热，进食差，尿少，同时患有高血压病、冠心病心梗、糖尿病多种严重基础疾病，未及时就医，严重耽误病情，从而导致患者入院时已处于休克不可逆状态，已错失最佳治疗时机，尽管医方全力抢救患者，但病情已经无法逆转。综上：依据当时患者病情，利用当时的医疗资源，结合家属意愿，医方给予了患者最恰当的抢救，严格按照抢救流程进行抢救，用药规范，措施得当，无任何不足，具体详见医嘱单。综上所述，北京中正司法鉴定所在鉴定过程中依据错误的诊疗标准进行鉴定，所得出的鉴定结果是不可信的，导致鉴定结果与实际严重不符；医方诊疗过程中没有过错，医方不接受该鉴定。且在此之前，已有多家司法鉴定机构拒绝受理此案鉴定，也说明医方诊疗过程中无过错。由于以上问题没有解决，导致该案判决错误，故请求驳回一审判决，并依法重新鉴定。李凤丽、刘钰辩称，一审判决正确，请求二审法院维持原判。李凤丽、刘钰向一审法院起诉请求：1、本钢总医院依法赔偿医疗费2024.51元、误工费200元、护理费129元、住院期间伙食补助费50元、营养费50元、死亡赔偿金795540元、精神损害抚慰金238662元、丧葬费37632元，以上合计1074337.51元，按照40%计算，合计为429735元；二、鉴定费、鉴定人差旅费、诉讼费均由本钢总医院承担。一审法院认定事实：李凤丽、刘钰是死者刘宝国第一顺位法定继承人，刘宝国再无其他第一顺位法定继承人。2019年4月21日刘宝国因病到本溪惠民医院及本钢总医院就诊并于当日18时32分死亡。病例记载死亡原因为低容量性休克、感染性休克、急性肠炎、二型糖尿病、酸中毒。刘宝国住院1天，花费治疗费2024.51元。李凤丽、刘钰认为本钢总医院在诊疗过程中存在过错提起本案诉讼并提出鉴定申请。北京中正司法鉴定所出具的鉴定意见书认为医方过错行为与刘宝国的损害后果之间存在一定的因果关系，建议医方占次要责任。一审法院认为：案涉鉴定报告经过了当事人书面异议及鉴定人出庭接受质询。鉴定人已经对作出该鉴定结论所依据的理由进行了充分说明，李凤丽、刘钰并没有举证证实该鉴定结论存在《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二十七条的情形，因此，该鉴定结论予以采信。据此，判定本钢总医院承担次要责任并酌定本钢总医院对李凤丽、刘钰的损失承担百分之三十的责任。其次，关于李凤丽、刘钰损失数额，①医疗费2024.51元予以确认；②刘宝国共住院1天，为1级护理，因李凤丽、刘钰缴费立案日期为2019年，故本案参照2019年居民服务、修理和其他服务业城镇在岗职工上一年度年平均工资标准计算，李凤丽、刘钰主张的护理费在法律规定范围内，予以确认；③住院伙食补助费按每天50元标准计算为50元；④因医嘱中明确“禁食水”，故营养费50元予以支持；⑤因李凤丽、刘钰未提供证据证实，因此交通费及误工费均不予支持；⑥死亡赔偿金，刘宝国去世时间为2019年，去世时年龄未满六十周岁，因李凤丽、刘钰立案缴费日期为2019年，故参照2019年城镇常住居民人均可支配收入标准计算死亡赔偿金为746840元（37342元×20年）；⑦精神损害抚慰金，根据本案实际情况酌定支持5万元；⑧丧葬费34546.50元予以确认，以上费用合计833640.01元，本钢总医院承担30%的责任，即本钢总医院应承担250092.003元。据此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十五条、第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十九条，及《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条规定判决：一、辽宁省健康产业集团本钢总医院于判决生效后10日赔偿李凤丽、刘钰死亡赔偿金、精神损害抚慰金、丧葬费、医疗费等共计833640.01元的30%，即250092.003元；二、驳回李凤丽、刘钰的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费7746元，由李凤丽、刘钰负担3500元，由辽宁省健康产业集团本钢总医院负担4246元；鉴定费15000元（李凤丽、刘钰已预交），由辽宁省健康产业集团本钢总医院负担；鉴定人出庭费2500元，由辽宁省健康产业集团本钢总医院负担。二审中，当事人提交了新证据，本院组织双方当事人进行了证据质证。对当事人二审争议的事实本院认定如下：本院对一审查明的事实予以确认。本院认为：本案二审争议焦点是北京中正司法鉴定所出具的鉴定意见书是否可以作为本案认定的依据，本案是否应重新鉴定。《中华人民共和国民事诉讼法》第七十六条规定，人民法院对专门性问题认为需要鉴定的，应当委托具备资格的鉴定人进行鉴定；《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第四十条规定，当事人申请重新鉴定，存在下列情形之一的，人民法院应当准许：（一）鉴定人不具备相应资格的；（二）鉴定程序严重违法的；（三）鉴定意见明显依据不足的；（四）鉴定意见不能作为证据使用的其他情形。对医疗损害责任纠纷案件中，医务人员是否有过错以及诊疗行为与损害后果之间是否存在因果关系的认定，属于法律规定的专门性问题范围，应当委托具备资格的鉴定人进行鉴定。北京中正司法鉴定所及其鉴定人员具有相应的医疗损害鉴定资质，鉴定程序合法。鉴定经鉴定听证会、医患双方陈述、临床专家会诊而形成，具有专业性。鉴定报告出具后，本钢总医院对该鉴定报告提出异议，申请鉴定人出庭接受质询，鉴定人亦当庭回答了本钢总医院提出的问题。因为鉴定意见书中明确病历书写和告知义务两项内容与损害后果不存在因果关系，故对与之相关的上诉理由不在本案审查范围。在医方诊疗过程方面，关于本钢总医院提出诊疗标准完全错误一节，刘宝国入院诊断为急性肠炎、急性胃炎，鉴定意见中依据《临床诊疗指南消化系统疾病分册》急性胃炎的诊疗标准评价医方诊疗措施并无失当。并且该鉴定意见分析中已经考虑了患者病情进展迅速、医方医疗技术水平的客观因素，过错参与度建议医方占次要原因。一审法院根据本案实际情况酌情确定30%的赔偿责任比例不无不当。本钢总医院虽仍有异议，但其上诉理由不足以推翻该鉴定意见结论。本钢总医院要求重新进行司法鉴定的申请，依据不足，本院不予准许。综上，本钢总医院的上诉请求不能成立，应予驳回。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费5051.38元，由上诉人辽宁省健康产业集团本钢总医院负担。本判决为终审判决。审判长  张艳玲审判员  刘 颖审判员  刘 杰二〇二一年九月二十七日书记员  刘 淼附：本案所适用的法律条文《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定。