山西省运城市中级人民法院民事判决书（2021）晋08民终1294号上诉人（原审被告）：李某，山西省运城市盐湖区。        委托诉讼代理人：高某，山西庆新平律师事务所律师。        上诉人（原审被告）：中国大地财产保险股份有限公司运城中心支公司。        负责人：陈某。        委托诉讼代理人：韩某，山西晋然岭律师事务所律师。        被上诉人（原审原告）钟某，山西省永济市。        委托诉讼代理人：张某，山西瀛航（运城）律师事务所律师。        上诉人李某、中国大地财产保险股份有限公司运城中心支公司因与被上诉人钟某提供劳务者受害责任纠纷一案，不服运城市盐湖区人民法院（2020）晋0802民初7166号民事判决，向本院提起上诉，本院受理后，依法组成合议庭审理了本案，上诉人李某及其委托诉讼代理人高某，中国大地财产保险股份有限公司运城中心支公司的委托诉讼代理人韩某，被上诉人钟某及其委托诉讼代理人张某到庭参加诉讼，本案现已审理终结。        上诉人李某上诉请求，1、依法撤销运城市盐湖区人民法院作出的（2020）晋0802民初7166号民事判决书，依法改判上诉人不承担本案的住院伙食补助费、营养费、鉴定费、医疗费共计10081.42元（由被上诉人保险公司承担）、依法改判被上诉人保险公司退还上诉人医疗费57949.73元（总计争议金额38031.15元）2、由二被上诉人承担本案诉讼费用。事实与理由：一、一审判决错误的将被上诉人钟某的住院伙食补助费、营养费、鉴定费判决由上诉人承担，系适用法律错误1、住院伙食补助费、营养费系原告根据《侵权责任法》规定的赔偿项目，被上诉人保险公司应当全部承担，保险公司主张“依据保险合同，案涉《雇主责任险》并不包括住院伙食补助费、营养费”，一审法院予以采信并且判决上诉人承担该赔款责任，系适用法律错误，该条款系以保险合同条款为形式减轻自己赔偿义务的格式条款，在案证据并无法明确显示被上诉人保险公司针对该条款对投保人及本案当事人进行送达并尽到提示说明义务，故该条款并应对本案生效。2、鉴定费系被上诉人李某为确定本案损失状况而必要的花费，根据《中华人民共和国保险法》第六十四条之规定，应当由被上诉人保险公司承担。二、本案适用保险条款将30万责任限额的雇主责任险予以分项，其中医疗费责任险仅3万元，一审法院据此判决上诉人垫付的57949.73元仅退还3万元并且被上诉人自身支付医疗费381.42元由上诉人承担，系适用法律错误。本案将30万元责任限额的雇主责任险予以分项，系依据保险公司保险合同的约定，本案不同于交通事故交强险的分项，有最高人民法院法院的通知及保监会的规定为依据，本案案涉雇主责任险的分项仅仅系保险合同约定，同样系被上诉人保险公司免除自身责任的格式条款，在无证据证明该条款被上诉人保险公司履行向本案各方当事人尽到提示说明义务的情况下，依法应当在30万元的限额内判决保险公司承担案涉医疗费，即退还上诉人垫付医疗费57949.73元，并且由被上诉人保险公司承担被上诉人钟某自身支付的医疗费381.42元。综上，上诉人认为一审法院认定事实不清，故为维护自身的合法权益，上诉人特向贵院提出上诉，望判如所请。        上诉人中国大地财产保险股份有限公司运城中心支公司上诉请求，一、请求二审法院依法撤销一审法院（2020）晋0802民初7166号民事判决书第一项，依法改判核减上诉人多承担的94196.9元或发回重审。二、上诉费用由被上诉人承担。上诉理由：一审法院存在认定事实不清，适用法律错误。首先，关于本次事故发生的过程、原因及责任一审法院并未查清。一审庭审中，被上诉人钟某仅提供了一份钟立群出具的《证明》，该《证明》仅是一份证人证言，并非国家机关作出的书证。故其效力，法庭应予以核实。但本案中，证人钟立群并未出庭作证，没有接受案件当事人的询问以及法庭的询问，该《证明》的真实性、合法性、关联性均无法核实。该《证明》是否为钟立群所写，钟立群是否在事故现场，均不得而知。而被上诉人钟某也并未报警出具事故证明，也没有在事发第一时间通知上诉人查勘现场。因此，仅有一份无法核实真实性、合法性、关联性的证人证言，上诉人认为无法查实事故发生的过程、原因、责任以及是否属于保险责任。被上诉人李某虽然有垫付情形，但这仅能证明其垫付医疗费的事实情况，无法证明事故现场的情况。因此，一审法院存在认定事实不清，证据不足。其次，一审法院认定赔偿项目明显错误。本案×××号车辆在上诉人处投保有雇主责任险一份，其中保险单中明确约定该险种内每人每次事故责任限额为30万元，每人医疗责任限额为3万元。赔偿项目中仅包含残疾赔偿金、医疗费以及误工费。其中残疾赔偿金计算方式为保险责任限额乘以赔偿比例表规定的百分比计算，即十级伤残为责任限额的1％（300000×1％=3000元）。医疗费免赔200元后赔付90％，且不得超出医疗费责任限额。误工费免赔5天，每人每天补贴100元，赔付天数不超过90天。其他费用不属于该险种的赔偿责任范围。该内容均在保险单正面打印，在签订保险合同时双方均进行了确认，故被上诉人的赔偿项目应严格按照保险合同的约定来认定。且该约定并非是免责条款，每种险种都有自己特定的赔偿项目范围及标准，如交强险的分项赔偿，商业险的按责任比例赔偿，法律并没有要求保险人对险种的赔偿范围进行明确说明，且各险种之间不能混为一谈。本案案由系提供劳务者受害责任纠纷，涉案险种为雇主责任险，而一审法院根据交强险的赔偿项目、限额规定来认定本案，明显适用法律错误。综上，一审法院认定事实不清，证据不足，适用法律错误。请二审法院核实证据，查清事实，并准确适用法律，支持上诉人的上诉请求。        钟某辩称，1、证人钟立群从事货车司机工作，因一审开庭时在外跑运输无法出庭，肯请法院通过电话或视频方式对证人进行询问。虽然证人一审未出庭，但是上诉人李某一审到庭，并认可事故发生的事实。通过一审查明被上诉人在事故发生后第一时间通知雇主李某并告知事发情况，等待李某到达现场后将被上诉人送往运城市第一医院治疗。因为被上诉人并不知道李某保险购买情况，不可能预见有雇主责任险而采取虚报保险事故，从而达到获得保险理赔的目的。上诉人李某在事故发生后也是本着救人优先的原则，在将被上诉送往医院后便及时通知了上诉人中国大地财产保险股份有限公司运城中心支公司（以下简称大地保险公司）。故一审查明的事实清楚。2、保险合同中约定的赔偿项目及比例条款无效。上诉人大地保险公司要求按雇主责任险格式条款中规定的免责或减轻赔偿的条款内容进行理赔，是明显免除保险人依法应承担责任的条款。另外，依据《中华人民共和国保险法》第十七条规定，订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。上诉人大地保险公司在一审时提交的保险单中特别提示部分没有加粗以引起投保人注意，虽有投保人山西信泽汽车运输有限公司的盖章，但是没有写明日期，不能证明是否在投保前或投保时对投保人尽到提示义务，并且说明义务应该对具体的人进行，保险条款既没有投保公司的盖章也没有经手人签名，更没有保险条款的送达回证，实际上投保人根本没有收到保险条款，故上诉人大地保险公司并没有尽到提示说明的义务。3、对于大地保险公司保险条款中约定医疗费责任限额为3万元，其称3万元包括医疗费、住院伙食补助费、营养费，而保险单中并未对“医疗费”做出解释，其无疑是扩大了“医疗费”的范围。根据《保险法》第三十条的规定，对格式条款有争议的，应按照通常理解予以解释。普通人对“医疗费”的理解必然不包括住院伙食补助费、营养费。故保险单中约定的“医疗费”不应包括住院伙食不足费、营养费。        钟某向一审法院起诉请求：1、请求人民法院依法判决被告赔偿原告医疗费、住院伙食补助费、营养费、护理费、误工费、残疾赔偿金、精神损害抚慰金、被抚养人生活费、残疾辅助器具费、交通费、鉴定费等各项财产损失合计人民币116778.32元；2、判令被告二在雇主责任保险限额内将赔偿款直接支付给原告；3、本案的诉讼费、鉴定费由被告承担。        一审法院认定事实：2020年4月3日，被告李某与山西信泽汽车运输有限公司签订《保留车辆所有权汽车分期付款购车合同》，被告李某从山西信泽汽车运输有限公司分期付款购得×××／×××重型半挂牵引车，车辆登记在山西信泽汽车运输有限公司名下，被告李某为实际所有权人。被告李某为该车辆在被告中国大地财产保险股份有限公司运城中心支公司处投保了雇主责任险，每次事故的责任限额为每人死亡伤残责任限额为30万元，每人医疗费责任限额3万元。2020年5月23日，被告李某雇佣原告钟某作为该车驾驶员。2020年6月12日，原告钟某在与同事钟立群将货物运送到指定地点解放北路天逸公园门口后，原告解开捆货物的绳子准备卸货时，运输的货物突然滑落，导致原告从车上跌落受伤，后被送往运城市第一医院救治，经诊断为：左侧跟骨骨折，腰2椎体压缩性骨折，腰1椎体骨折挫伤。原告钟某住院治疗27天。在审理期间，经本院委托山西省河津司法鉴定中心对原告钟某的损伤进行鉴定，山西省河津司法鉴定中心于2020年11月23日作出河津司法鉴定中心【2020】临鉴字第276号司法鉴定意见书，鉴定意见为：1、钟某的左跟骨损伤程度评定为十级伤残；脊柱损伤程度评定为不构成伤残；2、钟某的误工期230天，护理期90天，营养期90天。经核算，原告钟某的损失为：医疗费58331.15元，住院伙食补助费2700元，营养费90天，每天50元计4500元，残疾赔偿金33262元×10％×20年=66524元，误工费230天×80元／天=18400元，护理费90天×120元／天=10800元，被扶养人生活费原告钟某有儿子钟作嘉（2004年5月11日出生，定某满16周岁）需要抚养，母亲李雪看（1937年11月5日出生，定某满83周岁，兄弟姊妹共7人）需要赡养。山西省2019年城镇居民人均生活消费性支出21159元，21159x10％x（18-16）÷2=2115.9，21159元x10％×5÷7=1511元，鉴定费2500元，残疾辅助器具费1300元，交通费本院酌定500元，精神损害抚慰金5000元，复印费46元。原告钟某在医院住院期间的医疗费57949.73元，被告李某已支付，原告钟某以上损失共计为116278.32元。        一审法院认为，雇员在从事雇佣活动中遭受人身损害，雇主应当承担赔偿责任。被告李某雇佣原告钟某为其驾驶车辆，在雇佣活动中遭受损伤，被告李某应承担赔偿责任。被告李某在被告中国大地财产保险股份有限公司运城中心支公司处投保了雇主责任险，被告李某应当承担的部分，由被告中国大地财产保险股份有限公司运城中心支公司应在雇主责任险限额内承担，不足部分或不属于保险赔偿范围部分，由被告李某承担。雇主责任险约定医疗费赔偿额度为30000元，被告中国大地财产保险股份有限公司运城中心支公司应赔偿原告钟某医疗费30000元，因被告李某已垫付原告医疗费57949.73元，被告中国大地财产保险股份有限公司运城中心支公司应退还被告李某垫付的医疗费中的30000元，剩余27949.73元以及原告复查等产生的医疗费381.42元由被告李某承担。根据交强险对死亡伤残赔偿限额的规定是指被保险机动车发生交通事故，保险人对每次保险事故所有受害人的死亡伤残费用所承担的最高赔偿金额。死亡伤残费用包括丧葬费、死亡补偿费、受害人亲属办理丧葬事宜支出的交通费用、残疾赔偿金、残疾辅助器具费、护理费、康复费、交通费、被抚养人生活费、住宿费、误工费，被保险人依照法院判决或者调解承担的精神损害抚慰金。被告中国大地财产保险股份有限公司运城中心支公司辩解的赔偿仅包含残疾赔偿金、医疗费以及误工费意见，本院不予采信，被告中国大地财产保险股份有限公司运城中心支公司应赔偿原告钟某残疾赔偿金66524元、残疾辅助器具费1300元、护理费10800元、交通费500元、被抚养人生活费2115.9元＋1511元=3626.9元、误工费18400元、精神损害抚慰金5000元、复印费46元等共计106196.9元，本院予以支持。被告李某应赔偿原告钟某住院伙食补助费2700元，营养费4500元，鉴定费2500元，共计9700元。被告中国大地财产保险股份有限公司运城中心支公司辩解的因未及时报案，不能证明原告钟某是在雇佣活动中受伤，根据原告病历及被告李某付款情况，可以证明原告钟某受雇于被告李某，并在雇佣活动中受伤，被告的辩解本院不予采信。被告中国大地财产保险股份有限公司运城中心支公司辩解的残疾赔偿金计算方式为保险责任限额乘以赔偿比例表规定的百分比计算，即十级伤残为责任限额的1％（300000×1％=3000元），因被告提供的是格式合同，被告未提供证据证明被告已明确告知了被告李某合同中的免责和减轻保险人的条款，也未提供证据证明已将《雇主责任条款》送达给被保险人，被告的辩解，本院不予采信。综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十二条、第三十五条、《中华人民共和国保险法》第十七条、第三十条、第六十五条、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十一条第一款、第十七条第一款、第二款的规定，判决：一、被告中国大地财产保险股份有限公司运城中心支公司赔偿原告钟某疾赔偿金、残疾辅助器具费、护理费、交通费、被抚养人生活费、误工费、精神损害抚慰金、复印费等共计106196.9元；退还被告李某垫付的医疗费30000元；二、被告李某赔偿原告钟某医疗费、住院伙食补助费、营养费、鉴定费10081.42元；三、驳回原告钟某的其他诉讼请求。上述一、二项在本判决生效后十日内付清。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2636元，减半收取1318元，由被告李某承担。        本院二审期间，上诉人李某及被上诉人钟某对一审判决认定的事实均无异议。上诉人中国大地财产保险股份有限公司运城中心支公司对一审判决认定的事故发生的经过持有异议，但未提供反驳证据，也未提交新证据。二审查明的事实同一审判决认定的事实一致。        本院认为，一审庭审中，本案上诉人中国大地财产保险股份有限公司运城中心支公司对被上诉人钟某提供的证人钟立群证明钟某受伤时间、地点及经过的证明无异议，且在二审中未提供反驳证据，故其诉称一审判决认定案涉事故发生经过的事实不清，理据不足，本院不予支持。《中华人民共和国保险法》第十七条规定，订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明，未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。据此，一审判决在查明事实的基础上，认定中国大地财产保险股份有限公司运城中心支公司未提供证据证明已明确告知李某免责和减轻保险人的条款及已将《雇主责任保险条款》送达给被保险人正确。《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十一条规定，雇员在从事雇佣活动中遭受人身损害，雇主应当承担赔偿责任。本案中，根据李某在中国大地财产保险股份有限公司投保的雇主责任保险单，一审判决认为李某应当承担的赔偿责任部分，由中国大地财产保险股份有限公司运城中心支公司在雇主责任险限额内承担，不足部分或不属于保险赔偿范围部分，由李某负担，符合保险合同约定及法律规定。上诉人李某作为雇主，一审判决由其承担赔偿责任，符合事实及法律规定。根据上诉人李某在上诉人中国大地财产保险股份有限公司运城中心支公司投保雇主责任险的事实，一审判决由中国大地财产保险股份有限公司及李某对钟某的损失予以赔偿正确。        综上所述，中国大地财产保险股份有限公司运城中心支公司及李某的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：        驳回上诉，维持原判。        二审案件受理费2155元，由上诉人中国大地财产保险股份有限公司运城中心支公司负担。751元由上诉人李某负担。        本判决为终审判决。        审判长    张伟审判员    任志敏审判员    胡玮二〇二一年九月七日书记员    刘萌