四川省成都市中级人民法院民 事 判 决 书（2021）川01民终13824号上诉人（原审被告）：金堂县第一人民医院，住所地四川省金堂县赵镇十里大道二段57号1栋1-6层。法定代表人：刘明,院长。委托诉讼代理人：米仁金，四川天与律师事务所律师。委托诉讼代理人：李娴，女，1984年9月15日出生，汉族，住四川省金堂县，医院员工。被上诉人（原审原告）：曹桂芳，女，1970年5月22日出生，汉族，住四川省金堂县。被上诉人（原审原告）：陈开金，男，1992年11月22日出生，汉族，住四川省金堂县。被上诉人（原审原告）：陈开利，男，1996年12月28日出生，汉族，住四川省金堂县。被上诉人（原审原告）：张先秀，女，1941年1月22日出生，汉族，住四川省金堂县。以上四被上诉人共同委托诉讼代理人：唐辉,四川蜀都金丰律师事务所律师。上诉人金堂县第一人民医院(以下简称金堂医院)因与被上诉人曹桂芳、陈开金、陈开利、张先秀医疗损害责任纠纷一案，不服四川省金堂县人民法院（2020）川0121民初4737号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年6月23日立案受理后，依法组成合议庭不开庭进行了审理。本案现已审理终结。上诉人金堂医院上诉请求：一、撤销四川省金堂县人民法院（2020）川0121民初4737号民事判决，驳回曹桂芳、陈开金、陈开利、张先秀的诉讼请求；二、本案一审、二审诉讼费由曹桂芳、陈开金、陈开利、张先秀承担。事实和理由：一、一审法院忽略了金堂医院的医疗行为仅为诱发因素。根据四川求实司法鉴定所对陈继福死因的尸检报告，陈继福的死亡原因“符合冠状动脉粥样硬化心脏病致心源性猝死”，非金堂医院的医疗行为导致。四川旭日司法鉴定所认为“院方的手术过程属意外诱发因素…原因力为轻微作用”，2021年3月22日鉴定人应金堂医院要求出庭质证时，强调司法鉴定的定责原则：责任程度分为完全责任、主要责任、次要责任和轻微责任，诱发因素（参与度）0-10%轻微责任。而作为诱发因素的手术是治疗陈继福基础疾病的唯一选择，且经陈继福及家属的签字同意，书中操作符合诊疗原则，因此金堂医院依法不应承担任何责任。专业鉴定机构认定医疗行为系诱发因素，同时考虑到病历书写存在多处瑕疵而将责任程度的上限提升到20%，但并未因此推翻“意外诱发因素…原因力为轻微作用”的定性，一审法院应在诱发因素的责任程度范围内进行裁量，而不能再次因病历书写瑕疵将责任程度再次提升10%。二、金堂医院在术前签署的手术同意书中告知了陈继福及家属“术中因结石位置特殊或肾脏解剖变异，致穿刺不成功则终止手术待二期手术，或转开放手术。”术中发现肾下盏残石，由于位置特殊，以致再次碎石过程中操作鞘脱出肾脏，属术前沟通交待过的手术意外情况。病历中明确记载“术中与病员妻子交代病情后遂中转开放行肾造瘘术”，但由于时值手术中途，鉴于行业规范对术者无菌操作的严格要求，术者仅能口头告知，无法当即完成书面告知书的书写和签字，自陈继福术后病情变化其家属就拒绝签署任何医疗文书，原审法院因家属拒绝配合签署医疗文书来否定医疗机构已尽到告知义务是不合理的。原审法院依据病历瑕疵来否定病历的客观性是不合法的，更不能以此来判定医疗行为在损害结果中的原因力参与度。三、陈继福死亡后，在金堂县卫健局的协调下，医患双方共同委托四川求实司法鉴定所对陈继福进行尸检以明确死因，费用1.2万元由金堂医院垫付，金堂医院已向原审法院提交了票据复印件，陈继福家属对该事实也无异议。金堂医院要求该费用在本案中一并处理。被上诉人曹桂芳、陈开金、陈开利、张先秀辩称：鉴定机构出具的意见本身就不是一个专业的意见，且运用的材料都是上诉方提供的病例资料，没有自己独立的调查及科学的分析，得到的结果都是偏向上诉人的，我方不认可鉴定结论，但是我方认为鉴定费用过高，也就没有申请鉴定，在这样的情况下只能由法庭进行裁定。这种鉴定结果是一个法医学的意见，但是本案是医疗损害纠纷，这两个是不同的法律依据，所以一审在鉴定意见的基础上提高10%的责任是于法有据的。虽然金堂医院告知了患者家属手术的诱因，但是金堂医院做手术时间都有延长，我们只对病例的查封进行认可，并没有对记录的内容进行认可。金堂医院从头到尾都没有提供视频资料、心电图资料，所以金堂医院是存在过错的。一审法院审理过程中进行了鉴定，对所产生的鉴定费用并没有处理，属于漏判，虽然我方没有上诉，我方只是想尽快拿到钱，希望二审法院对遗漏判项进行处理。一审虽然对我方不利，但是我方认可，请求支持一审判决，驳回金堂医院的上诉请求。曹桂芳、陈开金、陈开利、张先秀向一审法院起诉请求：一、判令金堂医院赔偿住院伙食补助费、营养费、护理费、丧葬费、交通费、死亡赔偿金、精神损害抚慰金、被扶养人生活费等共计830452.50元；二、诉讼费由金堂医院承担。一审法院认定事实：2020年3月16日，陈继福入金堂医院住院治疗，主诉“双下肢水肿半月余”。同日，经全腹（上腹＋下腹＋盆腔）、双肺平扫＋三维重建（××筛查）ＣＴ检查，诊断意见为：1.右侧肾门处结石，大小约3.1ｃｍ×3.0ｃｍ；2.左肾未见异常；3.肝脏、脾脏、胆囊、胰腺、膀胱、前列腺及精囊腺未见确切异常；4.骨盆各骨及关节未见确切异常；5.右肺下叶及左肺上叶舌段少许稍高斑片样及纤维灶。考虑：慢性感染所致；6.右肺中叶磨玻样小结节，多系炎性结节，建议随访6月复查除外其它病变；7.心脏增大；8.胸腰椎骨质增生。心脏彩超显示：1.左房增大；2.主动脉硬化，主动脉瓣反流（轻度）；3.二尖瓣反流（轻度）；4.三尖瓣反流（轻度）；5.左室收缩功能稍降低，左室舒张功能降低；6.心包腔微量积液。肺功能检查显示：ＦＥＦ50%中度下降，ＭＭＦ重度下降，患者小气道气流轻—中度受阻，肺通气功能稍受损。结合查体、血常规、尿常规等，术前初步诊断为：1.右肾、输尿管结石并右贤中度积水；2.左肾萎缩；3.肾功能不全代偿期；4.肾性贫血；5.高尿酸血症。诊断依据：1.右贤、输尿管结石并右肾中度积水依据：彩超检查支持诊断；2.左肾萎缩依据：彩超提示左肾显示不清，故考虑，可进一步完善肾ＥＣＴ明确；3.肾功能不全代偿期依据：入院查肾功能明显升高，故诊断；4.肾性贫血依据：有慢性肾功能不全，Ｈｇｂ94ｇ／Ｌ，故考虑；5.高尿酸血症依据：尿酸464ｕｍｏｌ／Ｌ，故诊断。3月17日，金堂医院经术前讨论并作术前小前，《病程记录》第5页记载：“诊断明确，非手术治疗无效，有手术指征，无手术绝对禁忌，病员及家属要求手术治疗。手术方式：经皮右肾单通道（多通道）钬激光碎石取石术＋肾造瘘术＋经皮右侧输尿管支架置入术。替代方案：右侧肾盂切开取石术；右侧经输尿管软镜钬激光碎石术。手术等级：ＩＶ级。麻醉方式：全麻。手术时间：2020年3月18日。”同日，陈继福、曹桂芳签署《术前与患者及家属谈话记录》，要求手术，该记录记载有17条向患者及家属做详细解释交代的内容；此外，曹桂芳签署《特殊检查或治疗知情同意书》，陈继福、曹桂芳签署《手术同意书》、《输血治疗知情同意书》。3月18日9时10分至14时，金堂医院对陈继福在全麻下行：经皮右肾单通道钬激光碎石取出术+中转开放肾造瘘术+经皮有侧输尿管支架置入术。术中手术医师查找术野剩余结石时发现肾下盏残石，再次碎石过程中操作鞘脱出肾脏，多次尝试无法重新置鞘入肾脏，遂中转开放行肾造瘘术。全麻复苏后陈继福15时06分入病房，正准备由推车转移至病床“突发呼之不应，查体：大动脉搏动微弱，瞳孔直径5mm，对光反射迟钝，呼吸12次/分，脉搏46次/分，血压85/43mmHg”状况，医护人员立即进行“心肺复苏、持续面罩吸氧，加快输液速度，请麻醉科及ICU急会诊，气管插管”抢救措施，护送入ICU继续抢救。经抢救1小时后，于16时45分宣布临床死亡。金堂医院所作《死亡证明书》记载：“入院诊断：1.右肾、输尿管结石并右肾中度积水；2.左肾萎缩；3.肾功能不全代偿期；4.肾性贫血；5.高尿酸血症”，“死亡诊断：1.心源性猝死；2.右肾门铸型结石伴有积水和感染；3.左肾萎缩；4.肾功能不全代偿期；5.肾性贫血；6.高尿酸血症。”2020年3月24日，陈继福被火化。2020年3月23日，四川求实司法鉴定所受理陈开金、金堂医院委托鉴定申请，委托事项：为查明陈继福的死亡原因，要求对陈继福进行尸体解剖检验，并提取相关检材进行病理学诊断，明确死亡原因。2020年6月7日，四川求实司法鉴定所作出川求实鉴(2020)病鉴719号法医学鉴定意见书，结论为：根据案情经过，结合病历资料，尸表检验、尸体解剖检验及组织病理检验，经综合分析后，死者陈继福死亡原因符合冠状动脉粥样硬化性心脏病致心源性猝死。审理中，一审法院根据曹桂芳、陈开金、陈开利、张先秀的鉴定申请，委托四川旭日司法鉴定中心对以下事项进行鉴定：金堂医院的诊疗行为是否存在过错，诊疗行为与陈继福死亡之间是否存在因果关系，若存在因果关系，参与度大小。四川旭日司法鉴定中心经鉴定认为：法医学解剖及病理切片提示冠状动脉粥样硬化性心脏病，即陈继福生前患有肾结石、慢性肾脏病及冠状动脉粥样硬化性心脏病，金堂医院对其右肾门铸型结石伴有积水和感染，左肾萎缩，肾功能不全代偿期诊断正确，并积极予以手术式治疗肾脏结石，解除肾脏实质损伤，进而控制肾脏疾病持续进展，符合临床医学诊断治疗行为；根据术前小结及手术计划审批书记载：“手术指征：右侧输尿管结石明确，有手术指征，无手术禁忌，已先期导入输尿管置入准备，月经已干净，病员及家属要求手术”。陈继福系男性患者不存在“月经已干净”的情况，该记录表明院方病历不规范，可信度降低，院方存在过错；术中手术医师查找术野剩余结石时发现肾下盏残石，再次碎石过程中操作鞘脱出肾脏，多次尝试无法重新置鞘入肾脏，与病员妻子交代病情后遂中转开放行肾造瘘术，上述手术过程中操作鞘脱出肾脏行为非人为刻意造成，该类事件非陈继福手术个案事件，复阅近现代临床医学统计数据、文章文献均有在他人手术中发生操作鞘脱出肾脏事件，故陈继福术中操作鞘脱出肾脏属于不可抗拒突发意外事件，手术医师及时与陈继福亲属沟通变更手术方式继续治疗，使手术顺利完成，符合临床治疗行为；陈继福最终抢救无效死亡，其由四川求实司法鉴定所出具的尸体解剖法医学鉴定意见书结论为死者陈继福死亡原因符合冠状动脉粥样硬化性心脏病致心源性猝死。猝死是指貌似健康者因内在疾病发作或恶化而发生的急骤死亡，其特点为死亡急骤，死亡发生出乎意外，死因是自然疾病。猝死的原因为在原有潜在性疾病的基础上，多数有某种因素起着诱发作用，即所说的诱因，这些诱因对完全健康的人无危害或危害较小，可对患有潜在性严重疾病的人可能诱发疾病发作，恶化或猝死，陈继福为自身存在肾结石，慢性肾脏病及冠状动脉粥样硬化性心脏病基础疾病下，金堂医院予以手术（手术长达5小时），诱发冠状动脉粥样硬化性心脏病发作致术后突发心血管意外死亡，院方的手术过程属于意外诱发因素。综上，四川旭日司法鉴定中心作出鉴定意见：金堂医院对陈继福诊疗行为有过错，与陈继福死亡结果有关系，原因力为轻微作用，建议参与度为1%-20%。曹桂芳、陈开金、陈开利、张先秀收到上述鉴定意见书后，提出书面异议：1.大量摘抄病历内容，对金堂医院违反医疗规程的诊疗行为没有进行科学评价；2.鉴定报告程序严重错误，委托鉴定时间是2020年11月5日，但报告第11时载明“2020年9月9日召集医患双方召开网络听证会”；3.病历是金堂医院单方制作，相关记录对其自身有利，比如：微创手术失败后医院并未交代家属更未征得其同意，鉴定机构不查找证据即作出判断；4.微创手术中鞘脱，鉴定机构认为是不可抗力，又认为突发事件，前后矛盾。5.没有证据证明患者离开复苏室前生命体征平稳、未发病危，但鉴定机构回避对监控、心电监护仪等相关问题的调查；6.以诱因作结论相当牵强，没有说服力，参与度至少在70%以上。四川旭日司法鉴定所针对上述异议，作出书面回复：1.听证会召开时间“2020年9月9日”系书写瑕疵，按要求出具补正书；2.送检材料均经质证，应当作为鉴定依据。调查走访、现场勘查等行为超出其权限。听证会的陈述在于鉴定人了解纠纷过程和焦点，不能作为鉴定依据；3.对其他异议鉴定意见书已有阐述。庭审中，四川旭日司法鉴定所鉴定人副主任医师刘继成针对当事人对鉴定意见提出的异议进行了说明，主要内容如下：1.尸检报告的鉴定结论是患者心源性死亡，双方对此无异议，鉴定时对该结论予以了采纳，医院的操作对死亡起到了催化、诱发作用；2.病历中的手术记录、麻醉记录填写规范；3.心脏病是进行尸检的鉴定机构通过解剖作出的诊断；4.参与度就是把原因分成几个等级，完全责任为100%，主要责任是75%左右，同等责任是50%，次要责任为20%至30%，诱因是1%至10%，无责任是0%。纯粹诱发因素的参与度的上限为10%，考虑医院有过错故将上限定为20%。另查明：一、曹桂芳系陈继福之妻，陈开金、陈开利系陈继福的儿子，张先秀系陈继福的母亲；陈继福的父亲于2016年死亡。二、张先秀育有子女6人，每年领取新家保养老金补贴115元/月。一审法院认定上述事实，主要采信了有死亡证明书、CT检查报告单、DR检查报告单、病程记录、临时医嘱单、川求实鉴（2020）病鉴719号法医学鉴定意见书、社保证明、亲属关系证明、川旭鉴（2020）病鉴字第517号司法鉴定意见书、遗体火化证、当事人的陈述等证据。一审法院认为，医疗机构及其医务人员在诊疗活动中存在过错造成患者损害的，医疗机构应当承担相应的赔偿责任。根据查明的案件事实，患者陈继福于2020年3月16日至2020年3月18日在金堂医院处住院治疗，入院及术前诊断为：“1.右肾、输尿管结石并右肾中度积水；2.左肾萎缩；3.肾功能不全代偿期；4.肾性贫血；5.高尿酸血症”，死亡诊断为：“1.心源性猝死；2.右肾门铸型结石伴有积水和感染；3.左肾萎缩；4.肾功能不全代偿期；5.肾性贫血；6.高尿酸血症”，其间金堂医院对陈继福行“经皮右肾单通道钬激光碎石取出术+中转开放肾造瘘术+经皮有侧输尿管支架置入术”，术中手术医师查找术野剩余结石时发现肾下盏残石，再次碎石过程中操作鞘脱出肾脏，多次尝试无法重新置鞘入肾脏，遂中转开放行肾造瘘术。结合金堂医院的入院、术前与死亡诊断，可见金堂医院漏诊了陈继福所患的冠状动脉粥样硬化性心脏病；鉴定机构复阅近现代临床医学统计数据、文章文献均有在他人手术中发生操作鞘脱出肾脏事件，认定医师在手术过程中操作鞘脱出肾脏行为非人为刻意造成，该类事件非陈继福手术个案事件，属于不可抗拒突发意外事件，手术医师变更手术方式继续治疗，使手术顺利完成，符合临床治疗行为。但操作鞘脱出肾脏事件的发生导致手术时间延长，客观上对人身造成不良影响，对陈继福的死亡发生作用。由于纯粹诱发因素的参与度上限为10%，而参与度仅是原因力的大小并不考虑过错，则鉴定机构确定本案的参与度上限定为20%，已属于次要责任(参与度为20%至30%)范围；金堂医院在《死亡证明书》、《病程记录》等病历资料中记载：“与病员妻子交代病情后遂中转开放行肾造瘘术”，但其所提交的病历资料中并无医务人员与陈继福妻子交代病情的其他文字记录予以印证。故综合考虑本案患者个体差异、当地医疗水平等实际情况，一审法院酌情确定金堂医院对陈继福在其诊治过程中死亡的后果承担30%的民事赔偿责任。关于案涉损失一审法院认定如下：1.住院伙食补助费150元（50元/天×3天）；2.营养费60元（20元/天×3天）；3.护理费240元（80元/天×3天）；4.丧葬费34633.50元（69267元/年÷2）；5.交通费酌定500元；6.死亡赔偿金723080元（36154元/年×20年）；被扶养人生活费14239.17元（25367元/年×5年÷6-115元/月×12月×5）；7.精神损害抚慰金酌定50000元。上述费用合计822902.67元。综上所述，金堂医院应向曹桂芳、陈开金、陈开利、张先秀赔偿246870.80元。金堂医院应主张在本案中一并解决尸检费，但未提交任何证据予以证明，故一审法院不予处理。据此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十二条、第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条，《中华人民共和国民事诉讼法》第十三条、第六十四条，《最高人民法院关于适用时间效力的若干规定》第一条第二款之规定，一审法院判决：金堂医院向曹桂芳、陈开金、陈开利、张先秀支付赔偿款246870.80元；驳回曹桂芳、陈开金、陈开利、张先秀的其他诉讼请求。案件受理费12104元，由曹桂芳、陈开金、陈开利、张先秀负担8473元，金堂医院负担3631元。二审中，金堂医院提交鉴定费票据两份，证明其因案涉纠纷支付尸检鉴定费12000元，曹桂芳、陈开金、陈开利、张先秀对该费用予以确认，但认为该费用不应在本案中处理。曹桂芳、陈开金、陈开利、张先秀向本院提交鉴定费票据两份，证明其因案涉纠纷支付鉴定相关费用13000元，及鉴定人出庭费用1397元，金堂医院对该费用予以确认，要求法院依法处理。本院二审查明的其他事实与一审认定的事实一致，本院对一审查明的事实予以确认。本院认为，根据《最高人民法院关于适用时间效力的若干规定》第一条第二款规定“民法典实施前的法律事实引起的民事纠纷案件，适用当时的法律、司法解释的规定，但是法律、司法解释另有规定的除外。”因陈继福就诊及损害的法律事实发生于民法典实施前，故本案适用当时的法律、司法解释。结合当事人的诉辩意见，本案二审的争议焦点为一审法院认定金堂医院应当对陈继福的死亡后果承担30%的认定是否正确；以及各方当事人为解决本案纠纷支付的鉴定及相关费用是否应当处理；一审法院对金堂医院应赔偿损失的计算是否正确。对此，本院评析如下：一、根据案件审理的情况，关于金堂医院对陈继福的诊疗行为是否存在过错，乃至金堂医院的过错与陈继福的死亡是否有因果关系、参与度是多少的问题，一审法院已经委托四川旭日司法鉴定中心进行了司法鉴定，而该鉴定机构具备相应的鉴定资质。而在鉴定机构出具鉴定意见后，曹桂芳、陈开金、陈开利、张先秀对鉴定意见提出了质疑，并申请鉴定人出庭接受质询，鉴定人在案件审理过程中对相关质疑进行了答复。之后，各方当事人也未申请重新鉴定，一审法院也采信了该鉴定意见。本院认为鉴定及鉴定人具备相应鉴定资质，鉴定程序合法，出具的鉴定意见推理符合逻辑，在客观、科学的基础上进行了临床结合法医的综合判断。鉴定意见属于科学证据，具有较高的证明力。而根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第八十八条的规定，法院对案件的全部证据，应当从各证据与案件事实的关联程度、各证据之间的联系等方面进行综合审查判断。因此，在目前的情况下，案涉鉴定意见应当作为认定金堂医院对陈继福的诊疗行为是否存在过错，乃至金堂医院的过错与陈继福的死亡是否有因果关系、参与度是多少等问题的证据。该意见明确金堂医院对陈继福诊疗行为有过错，与陈继福死亡结果有关系，原因力为轻微作用，建议参与度为1%-20%。一审法院在没有其他更充分的证据的情况下，认定金堂医院对陈继福死亡的后果承担30%的民事赔偿责任并不客观。根据鉴定意见，以及鉴定人出庭说明的情况，医院的诊疗行为属于陈继福死亡的诱发因素，考虑到医院的诊疗记录确有瑕疵，恐无法客观反映诊疗过程的情况下，本院结合鉴定意见，酌情确定金堂医院应当对陈继福的死亡承担20%的民事赔偿责任。二、根据案件审理查明的情况，各方当事人因本案纠纷确实产生了鉴定费用，金堂医院已经请求在本案中一并处理，而与案件审理相关的鉴定费用以及鉴定人出庭的费用本应在案件一并处理，因此，本院认定金堂医院支付的12000元鉴定费用和曹桂芳、陈开金、陈开利、张先秀支付的13000元鉴定费及1397元鉴定费用也应当作为陈继福死亡产生的损失，在金堂医院应当承担的赔偿费用中进行计算。三、虽然金堂医院主张陈继福住院期间的费用不应作为损失计算，但该主张没有事实法律依据，不应得到支持。因此本院对一审法院确认的住院伙食补助费150元、营养费60元、护理费240元、丧葬费34633.50元、交通费酌定500元、死亡赔偿金723080元、被扶养人生活费14239.17元、精神损害抚慰金50000元，予以确认。但一审法院并未计算各方当事人支付的鉴定费用，并且一审法院将精神损害抚慰金在计算过程中再次按责任比例分担不符合法律规定。同时，本院已认定金堂医院对陈继福死亡后果应当承担的责任比例为20%。综上，金堂医院应当向曹桂芳、陈开金、陈开利、张先秀赔偿金额应为197860元【（150+60+240+34633.5+500+723080+14239.17+12000+13000+1397）×20%+50000-12000】。综上所述，金堂医院的上诉请求部分成立。一审判决认定事实清楚，但处理不当。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、第一百七十条第一款第二项之规定，判决如下：一、撤销四川省金堂县人民法院（2020）川0121民初4737号民事判决；二、金堂县第一人民医院应于本判决生效之日起10日内向曹桂芳、陈开金、陈开利、张先秀支付各项费用共计197860元；三、驳回曹桂芳、陈开金、陈开利、张先秀的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费12104元，由曹桂芳、陈开金、陈开利、张先秀负担8473元，金堂县第一人民医院负担3631元。二审案件受理费1635元，由金堂县第一人民医院负担1390元，由曹桂芳、陈开金、陈开利、张先秀负担245元。本判决为终审判决。本案判决生效后，负有履行义务的当事人应当依法按期履行。逾期未履行的，权利人申请执行后，人民法院依法对相关当事人采取限制高消费、列入失信名单、罚款、拘留等措施，构成犯罪的，依法追究刑事责任。审判长  牛玉洲审判员  孙 韬审判员  陈丽华二〇二一年九月二十二日书记员  刘 佳