辽宁省沈阳市中级人民法院民 事 判 决 书（2021）辽01民终11049号上诉人（原审被告）：中华联合财产保险股份有限公司沈阳中心支公司，住所地：沈阳市沈河区。负责人：王曲，总经理。委托诉讼代理人：李勇军，系辽宁华禹律师事务所律师。委托诉讼代理人：张宏光，系该公司员工。被上诉人（原审原告）：沈阳众腾房产物业管理有限公司，住所地：沈阳市铁西区。法定代表人：赵欣，总经理。委托诉讼代理人：温博，系辽宁省企业法律顾问协会工作人员。上诉人中华联合财产保险股份有限公司沈阳中心支公司（以下简称中华财保沈阳公司）因与被上诉人沈阳众腾房产物业管理有限公司（以下简称众腾公司）意外伤害保险合同纠纷一案，不服沈阳市沈河区人民法院于（2021）辽0103民初7507号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年6月24日立案后，依法组成合议庭，对本案进行了审理。本案现已审理终结。中华财保沈阳公司的上诉请求：一、请求二审法院发回一审法院重审或改判众腾公司承担伤残保险金为7000元(140000*5%)；二、请求法院改判被上诉人承担本案一审、二审全部诉讼费用。事实和理由：一审法院认定我方保险合同条款是无效的属于事实认定错误。本案在一审庭审中，众腾公司的诉讼委托代理人已在法庭上明确承认其在我司投保过程中，我司的工作人员已充分说明关于保险合同中残疾赔偿金赔偿数额的限制条款。我司已经在一审中，充分履行举证义务。我司将被上诉人的投保人声明原件已向一审法院提交，我司在与被上诉人签订保险合同中对于可能限制被上诉人权利的合同条款已经充分履行提示说明义务，一审法院认定我司部分合同条款为无效的格式条款是没有事实依据与法律依据的。根据一审法院所查明的事实，现有证据仅能证明众腾公司支付了刘术廷8万元，一审法院判决上诉人赔偿众腾公司12万元没有事实依据，众腾公司是否支付了医疗费不能确定，上诉人至多在被上诉人所承担的相关责任范围内承担保险责任。综上，恳请二审法院支持上诉人的上诉请求。众腾公司辩称，我方认为12万元是包括医疗和残疾保险金，是符合我们标的额度的。众腾公司向一审法院提出诉讼请求：1.赔付医药费40,000元；2.赔付伤残赔偿金80,000元整；3.本案诉讼费由中华财保沈阳公司承担。一审法院认定：2017年9月29日，众腾公司作为投保人在中华财保沈阳公司处投保团体意外伤害保险B型，保险期间自2017年9月30日至2018年9月29日，意外伤害保险金额为140,000元/人，意外医疗保险金额为40,000元/人，同时特别约定附加意外伤害医疗保险免赔额100元，赔付比例80%，在符合条款规定的范围内，按上述比例赔付，并以每人保险金额为限。中华联合财产保险股份有限公司团体意外伤害保险B型条款约定残疾保险金受益人为被保险人本人，第五条约定残疾保险责任：被保险人因遭受意外伤害导致残疾的，残疾程度鉴定标准以《劳动能力鉴定、职工工伤与职业病致残等级》为准，各残疾程度对应的给付比例以本保险合同所附《十级残疾程度与保险金给付比例表》或约定给付比例为准。保险人按照残疾程度对应的给付比例乘以每一被保险人的意外伤害保险金额给付残疾保险金。如第180日治疗仍未结束的，按当日的身体情况进行残疾鉴定，并据此给付残疾保险金。附表十级残疾程度与保险金给付比例表记载九级给付比例为5%。另外，投保人声明其认真约定条款及投保人上客户投保须知的各项内容，对保险条款（特别是保险责任和责任免除部分内），中华财保沈阳公司业务人员的相关说明已经了解并完全接受，尤其明白签章确认的意义。投保单填写内容全部属实，特别约定内容系与中华财保沈阳公司公司共同协商确定，众腾公司在投保人声明处加盖公章。2018年7月28日，刘术廷因发生意外被送至中国医科大学附属第一医院进行住院治疗，诊断为左后颅窝创伤性硬膜外血肿，刘术廷住院10天后出院，花费医疗费50,982.53元。2019年2月26日，沈阳市铁西区人力资源和社会保障局认定刘术廷为工伤。2019年7月11日，经沈阳市劳动能力鉴定委员会根据国家职工工伤、职业病致残程度鉴定标准评定刘术廷伤残级别为九级。2019年11月6日，刘术廷向沈阳市铁西区人民法院提起诉讼，请求沈阳众腾房产物业管理有限公司支付工伤赔偿金101,544.6元，该院作出（2019）辽0106民初15968号民事调解书，沈阳众腾房产物业管理有限公司于2019年11月30日前一次性给付刘术廷80,000元。2019年11月29日，刘术廷向众腾公司出具收条一张，内容为“今收到沈阳众腾房产物业管理有限公司转款捌万元整”。后刘术廷签写权益转让书，将保险权益转让给众腾公司。现众腾公司、中华财保沈阳公司因保险赔偿问题产生纠纷，众腾公司起诉至该院。一审法院认为，保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。众腾公司在中华财保沈阳公司处投保团体意外伤害保险，缴纳保费，中华财保沈阳公司为众腾公司出具保险单，双方之间形成保险合同关系，该保险合同关系合法有效，具有法律约束力，应受法律保护，众腾公司、中华财保沈阳公司应当按照保单约定履行各自权利义务。现被保险人刘术廷在工作中发生意外，该事故并非团体意外伤害保险中约定的免责条款，且被保险人收到众腾公司的赔偿款后已将保险权益转让给众腾公司，因此，中华财保沈阳公司作为保险人在保险事故发生后应当按照保险条款的约定承担保险责任，直接向众腾公司给付意外伤害残疾保险金和意外伤害医疗保险金。关于赔偿意外伤害医疗保险金额的问题。因被保险人住院治疗产生医疗费50,982.53元，根据保险单特别约定附加意外伤害医疗保险免赔额100元，赔付比例80%，在符合条款规定的范围内，按上述比例赔付，并以每人保险金额40,000元为限，故按照上述约定计算中华财保沈阳公司应向众腾公司给付意外伤害医疗保险金40,000元，对于众腾公司的该项请求本院予以支持。关于赔偿残疾保险金的问题。依照《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条之规定，保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。本案中团体意外伤害保险B型条款已约定被保险人因遭受意外伤害导致残疾的，残疾程度鉴定标准以《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》为准，各残疾程度对应的给付比例以本保险合同所附《十级残疾程度与保险金给付比例表》或约定给付比例为准。保险人按照残疾程度对应的给付比例乘以每一被保险人的意外伤害保险金额给付残疾保险金。如第180日治疗仍未结束的，按当日的身体情况进行残疾鉴定，并据此给付残疾保险金。附表十级残疾程度与保险金给付比例表记载九级给付比例为5%，由此可知，残疾保险责任条款实则是对意外伤害保险残疾赔偿金按残疾程度对应的比例赔付的约定，应认定为“免除保险责任的条款”。而依照《中华人民共和国保险法》第十七条规定，订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。本案中，中华财保沈阳公司并未举证证明在残疾保险责任条款中以加黑加粗等足以引起投保人注意的方式尽到提示义务，亦未举证证明其对残疾程度所对应的赔付比例向众腾公司作出明确的提示说明，故该保险条款对众腾公司不发生法律效力，故该院参照人身损害赔偿案件司法解释中伤残赔偿金的计算方式结合刘术廷的伤残等级，经计算后，众腾公司主张的8万元符合法律规定亦未超过保险限额，故该院对众腾公司的该项主张予以支持。综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第二条、第十条、第十二条、第十三条、第十四条、第十七条、《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十二条之规定，判决：一、中华联合财产保险股份有限公司沈阳中心支公司于本判决发生法律效力之日起十日内给付沈阳众腾房产物业管理有限公司意外伤害医疗保险金40000元；二、中华联合财产保险股份有限公司沈阳中心支公司于本判决发生法律效力之日起十日内给付沈阳众腾房产物业管理有限公司意外伤害残疾保险金80000元。案件受理费2700元，减半收取1350元，由中华财保沈阳公司负担。本院查明的事实与一审查明的事实。二审中，众腾公司提交为刘术廷交费的转账记录、银行流水及与保险销售人员的录音。本院认为，关于中华财保沈阳公司主张的医疗费问题，本案中，根据众腾公司二审提供的银行流水以及一审中的医疗费收据等可以证明其为刘术廷缴纳了医疗费用，中华财保沈阳公司提出医疗费不存在的主张，本院不予支持。关于中华财保沈阳公司主张的至多赔偿8万元的问题，经查，保险事故发生后，众腾公司为刘术廷支付了医疗费用，（2019）辽0106民初15968号民事调解书确定的众腾公司、刘术廷调解数额8万元，是就刘术廷工伤保险待遇中的补偿金的争议的处理，不含医疗费用。中华保险沈阳公司的该项主张没有事实根据，本院不予支持。关于残疾保险金赔付问题，本院认为，根据《团体意外伤害保险B型条款》第五条关于残疾保险责任的约定，保险人按照残疾程度对应的给付比例乘以每一被保险人的意外伤害保险金额给付残疾保险金。上述条款是依据被保险人伤残程度的等级和保险金额确定保险人的保险责任,并未排除投保人、被保险人或者受益人依法应享有的权利,亦未在保险公司承担保险责任的范围内减轻或排除其应当承担的风险与损失,属于保险责任条款，不属于保险法解释(二)第九条规定的“比例赔付或者给付”,不应当认定为免除保险人责任的条款。一审法院认定其为免除保险责任条款，并认定该条款无效错误，本院予以纠正。本案中，保险金额为140000元，刘术廷鉴定为九级伤残，给付比例为5%，故中华财保沈阳公司应当给付众腾公司残疾保险金7000元(140000元*5%)。中华财保沈阳公司的该项上诉理由成立，本院予以支持。综上，原审认定事实清楚，但适用法律不当，应予纠正。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第三项之规定，判决如下：一、维持沈阳市沈河区人民法院（2021）辽0103民初7507号民事判决第一项；二、变更沈阳市沈河区人民法院（2021）辽0103民初7507号民事判决第二项为“中华联合财产保险股份有限公司沈阳中心支公司于本判决发生法律效力之日起十日内给付沈阳众腾房产物业管理有限公司意外伤害残疾保险金7000元”；三、驳回中华联合财产保险股份有限公司沈阳中心支公司其他上诉请求、驳回沈阳众腾房产物业管理有限公司其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务,应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定,加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费2700元，减半收取1350元由中华联合财产保险股份有限公司沈阳中心支公司承担975元，由沈阳众腾房产物业管理有限公司承担375元；二审案件受理费50元，由沈阳众腾房产物业管理有限公司承担。本判决为终审判决。审 判 长  侯 杨审 判 员  乔雪梅审 判 员  范嘉才二〇二一年九月十日法官助理  张加磊书 记 员  高秀丽本案判决所依据的相关法律《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（二）项第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；