山西省闻喜县人民法院民事判决书（2021）晋0823民初1726号原告：曹某，男，汉族，夏县居民，现住闻喜县。        委托诉讼代理人：尹某，山西国峻律师事务所律师。        被告：中国太平洋人寿保险股份有限公司运城中心支公司，住所地：运城市盐湖区。        法定代表人吴某，总经理。        委托诉讼代理人：王某、袁某，山西淳正律师事务所律师。        原告曹某与被告中国太平洋人寿保险股份有限公司运城中心支公司（以下简称太平洋运城公司）健康保险合同纠纷一案，本院于2021年7月15日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告委托诉讼代理人尹某、被告委托诉讼代理人袁某到庭参加诉讼，本案现已审理终结。        原告曹某向本院提出诉讼请求：1、请求依法判决确认被告太平洋运城公司发出的《理赔决定通知书》无效，并确认原、被告签订的保险单号为090082007922659人身保险合同合法有效，判令被告继续履行与原告签订的保险单号为09008200792659人身保险合同；2、请求判令被告太平洋运城公司按照保险单号为090082007922659人身保险合同约定赔付原告安享百万医疗保险（费率可调）74471.57元；3、本案诉讼费由被告负担。事实与理由：原告通过被告工作人员介绍于2020年11月5日在被告保险公司为自己投保一份保单号为090082007922659的人身保险合同，险种名称为安享百万医疗保险（费率可调），交费方式为按年（15次交清），每期保险费为574元。基本保险金额为100万元，每日津贴金额1000元。保险期间为自2020年11月5日零时起至2035年11月4日二十四时止。原告在被告处投保后，按照合同约定的期限向被告交纳保费，履行合同义务。2021年2月5日，原告因腹胀、不排气到西安市红会医院就诊，经诊断为肠梗阻、结肠癌伴狭窄等疾病，住院治疗4天。后又转院至空军军医大学第一附属医院诊治，经诊断为结肠癌等疾病，住院治疗19天，共花去医疗费122077.2元，其中城乡居民医保报销47605.63元，剩余74471.57元为原告自行支付。2021年5月原告以自身患有被告承保的重大疾病为由向被告申请理赔医疗费用，要求被告按照安享百万医疗保险（费率可调）条款：“重大疾病保险条款第9.1.1的恶性肿瘤、第2.4.3中重大疾病医疗保险金、2.4.4重症监护病房津贴保险金及2.4.6的保险金计算方法等条款对原告进行赔付。后被告以原告投保时未如实告知事项影响投保决定而作出《理赔决定通知书》解除保险合同。基于上述事实，原告与被告签订人身保险合同，并如约交纳保险费，保险合同依法成立，合法有效。原告被确诊为癌症属于保险合同约定重大疾病的范围，被告应当赔偿原告74471.57元保险金，被告拒赔明显属于违约行为，依法应当承担违约责任。为此原告提起诉讼，请求依法公正判决，支持原告的诉讼请求。        被告太平洋运城公司辩称，原告于2020年11月5日在我公司投保安享百万医疗保险一份。2021年5月份原告以确诊肠梗阻、结肠癌向我公司申请理赔，在理赔调查中发现原告左腿行动不便。因原告在投保时在健康报告方面未如实告知我公司，故我公司无法正常赔付原告。根据保险法第十六条规定以及保险合同约定，被保险人应履行如实报告义务，最终我公司作出拒赔解约退还保费的决定。综上，请求法庭驳回原告的诉讼请求。        本院经审理认定事实如下：经被告太平洋运城公司业务员张某介绍并办理，2020年11月5日原告曹某以自己为被保险人与被告太平洋运城公司签订人身保险合同一份，保险单号为090082007922659，险种名称及款式为安享百万医疗保险（费率可调），保险期间为自2020年11月05日零时起至2035年11月04日二十四时止，交费方式为按年（15次交清），首期保险费为574元。保险金额为：基本保险金额为人民币100万元，每日津贴金额人民币1000元／日。原告当日按照合同约定向被告交纳第1期保险费574元。在安享百万医疗保险（费率可调）条款2.4.3重大疾病医疗保险金中约定：“若被保险人遭受意外伤害或在疾病观察期后因意外伤害以外的原因，被确诊初次发生本合同约定的重大疾病（无论一种或多种，下同），在我们指定医疗机构普通部接受治疗的，或在疾病观察期后被确诊初次发生本保险条款“9.1重大疾病的定义”中9.1.1项约定的恶性肿瘤在上海市质子重离子医院接受治疗的，对于被保险人发生的合理且必要的下列医疗费用，我们按本保险条款“2.4.6保险金计算方法”计算并给付重大疾病医疗保险金：（1）住院医疗费用（2）门诊手术医疗费用（3）特殊门诊医疗费用（4）住院前后门（急）诊医疗费用（5）质子重离子医疗费用。在该合同2.4.4重症监护病房津贴保险金中约定：若被保险人因遭受意外伤害或在疾病观察期后因意外伤害以外的原因发生疾病，在我们指定医疗机构入住重症监护病房接受治疗的，我们按其入住重症监护病房的实际住院天数乘以每日津贴金额给付重症监护病房津贴保险金。我们每个保单年度内一次或多次累计给付的重症监护病房津贴保险金的给付天数以30日为限。在该合同2.9责任免除中约定：对下列费用或因下列情形之一导致被保险人接受治疗的，我们不承担保险责任：……（9）被保险人在本合同生效前或疾病观察期内所患或出现的疾病（或其并发症）、生理缺陷、残疾；……。在该合同9.1重大疾病的定义中约定：“本合同所保障的重大疾病，是指被保险人在合同有效期间内经专科医生明确诊断初次患下列疾病或初次达到下列疾病状态或在医院初次接受下列手术”。在该合同9.1.1恶性肿瘤中约定：“指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散，浸润和破坏周围正常组织，可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其他部位的疾病。经病理学检查结果明确诊断，临床诊断属于世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）的恶性肿瘤范畴”。2021年2月5日，原告因间断便血1月、腹胀、停止排便四天到西安市红会医院就诊，经诊断为肠梗阻、结肠癌伴狭窄、病毒性肝炎（慢性乙型）、脊髓灰质炎的后遗症，住院治疗4天。2月23日起至5月31日六次到空军军医大学第一附属医院诊治，经诊断为结肠癌，住院治疗共计19天，住院医疗费126104.77元，门诊医疗费310元，医疗服务检测费用12800元，共计139214.77元，其中城乡居民医保报销64743.2元，原告个人支付74471.57元。原告曹某出院后，依据人身保险合同的约定向被告太平洋运城公司申请理赔，被告于2021年5月31日向原告发出理赔决定通知书，在该通知书上告知原告解除保险合同，退还全额保费，不承担保单号为090082007922659的安享百万医疗险合同保险金给付责任。次日，被告太平洋运城公司退还574元到原告曹某在中国工商银行的账户内。        上述事实，有原告提供的2020年11月5日人身保险合同一份、西安市红会医院诊断证明书、住院病历各一份、空军军医大学第一附属医院住院病历四份、门诊检查单一份、陕西省跨省异地就医结算单六份、住院收费票据七份、门诊收费票据二份、上海增值税电子普通发票一份、理赔决定通知书一份以及原、被告的庭审陈述在卷予以证实。        本院认为，当事人应当按照合同的约定全面履行自己的义务。原告曹某与被告太平洋运城公司签订的《人身保险合同》系双方当事人的真实意思表示，且不违反法律规定，双方的人身保险合同关系成立，并于2020年11月5日零时起生效，双方当事人应按约履行各自的义务。即原告曹某作为投保人须按约向被告太平洋运城公司交纳保险费，被告太平洋运城公司应按约定的时间开始承担保险责任。在保险期间内，原告被确诊为患有结肠癌，符合保险合同约定的给付保险金的情形，被告太平洋运城公司应当按照保险合同的约定给付原告重大疾病医疗保险金个人支付部分即74471.57元。被告辩称，原告曹某左腿行动不便，在健康告知事项中未如实填写身体残障情况，不履行如实告知义务因而拒赔，依据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定，“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头的形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”原告自幼患小儿麻痹症，视觉上显而易见，且被告未举证证明就免责条款向投保人作出过明确说明，本案当中关于投保人未如实告知保险人的责任免除条款不发生效力。并且原告身体残疾与在保险期间所患结肠癌无关联，故被告据此作出的理赔决定通知书无效。原告曹某请求继续履行人身保险合同，因被告解除合同的依据即投保人未如实履行告知义务不成立，故被告的单方解除行为不发生解除合同的后果，原、被告应当继续履行合同。据此，依照《中华人民共和国保险法》第十六条、第十七条、第二十三条、《中华人民共和国合同法》第六十条、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第六条、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条规定，判决如下：        一、被告中国太平洋人寿保险股份有限公司运城中心支公司2021年5月31日作出的《理赔决定通知书》无效。        二、原告曹某、被告中国太平洋人寿保险股份有限公司运城中心支公司继续履行保险单号为090082007922659的人身保险合同。        三、被告中国太平洋人寿保险股份有限公司运城中心支公司于本判决生效后十日内支付原告曹某保险金74471.57元。        如果未按本判决指定的期间履行金钱给付义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。        案件受理费1661元，减半收取计830元，由被告中国太平洋人寿保险股份有限公司运城中心支公司负担。        如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数或者代表人的人数提出副本，上诉于山西省运城市中级人民法院。        审判员    辛俊丽二一年九月二日法官助理    王小静书记员    任锐