辽宁省辽河中级人民法院民 事 判 决 书（2021）辽74民终133号上诉人（原审被告）：中国人民财产保险股份有限公司盘锦市分公司，住所地辽宁省盘锦市兴隆台区市府路33号。主要负责人：虞铎，系该分公司经理。委托诉讼代理人：刘畅，辽宁中康律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：张志国，男，1978年9月16日出生，汉族，辽宁省盘锦市人，住盘锦市兴隆台区。委托诉讼代理人：廉英德（张志国妻子），女，1980年7月15日出生，住盘锦市兴隆台区。被上诉人（原审被告）：赵振明，男，1975年2月13日出生，汉族，住盘锦市兴隆台区。上诉人中国人民财产保险股份有限公司盘锦市分公司（以下简称人民财险盘锦分公司）因与被上诉人张志国、赵振明机动车交通事故责任纠纷一案，不服辽河人民法院（2021）辽7401民初177号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年8月19日立案后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。上诉人人民财险盘锦分公司的委托诉讼代理人刘畅、被上诉人张志国及其委托诉讼代理人廉英德、被上诉人赵振明到庭参加诉讼。本案现已审理终结。人民财险盘锦分公司上诉请求：1．依法撤销辽河人民法院（2021）辽7401民初177号民事判决书，依法改判人民财险盘锦分公司不赔偿超出国家基本医疗保险同类医疗费用标准的费用部分共10,582.8元或者发回重审。2．诉讼费用由被上诉人承担。事实和理由：根据投保人与我公司签订的《机动车综合商业保险条款》第二十六条第六项“超出《道路交通事故受伤人员临床诊疗指南》和国家基本医疗保险同类医疗费用标准的费用部分”，保险人不负责赔偿，结合辽医保发（2019）27号文件和辽高法（2020）167号文件，人民财险盘锦分公司不应该赔偿张志国医疗费中超出国家基本医疗保险同类医疗费用标准的部分费用共计10,582.8元。张志国辩称：1．一审判决认定事实清楚，适用法律正确，判决结果合理，二审法院应该依法维持原判。张志国虽然对一审判决部分事实和法律适用存在不同意见，但是由于张志国经济状况极差，非常需要尽早得到该笔赔偿款。保险公司拖延付款胡乱上诉有悖商业道德。2．人民财险盘锦分公司以《机动车综合商业保险条款》第二十六条第六项免责条款为由，主张超出费用部分免责。张志国在医院进行的治疗，都是依照医院的治疗需求进行的用药和医治，张志国没有向一审提出任何超出治疗必须之外的额外要求，医院也没有为张志国提供任何额外照顾，根本没有发生额外费用。3．依照《中华人民共和国保险法》第18条的规定，关于保险人责任免除条款，保险人在订立保险合同时应当向投保人明确说明，未明确说明的，该条款不产生效力。本案没有证据证实保险公司向投保人赵振明明确说明，因此该条款无效。4．如果赵振明和人民财险盘锦分公司在二审时串通，向二审法院提供证据证明尽到了说明和告知义务，该10,582.8元赔偿款就应该由赵振明承担。5．辽医保发（2019）27号文件及辽高法（2020）167号文件，不适用于本案，本案件应该适用保险法及车辆保险条款。赵振明辩称：一审判决未超出车辆保险的范围，应该由保险公司承担。张志国向一审法院起诉请求：判令赵振明、人民财险盘锦分公司连带赔偿各项损失合计336,160.12元，并承担诉讼费用。一审法院认定事实：对于当事人没有争议的事发经过、责任认定及车辆投保情况，不违反法律并有相关证据在卷佐证予以确认。一审法院认为：本案争议焦点一，是各项赔偿的金额。关于医疗费，张志国提供医院发票7张、外购药发票11张证明。人民财险盘锦分公司认可住院前门诊及住院医疗费75,308.62元，对其他医疗费以无医嘱佐证为由不予认可。一审法院对人民财险盘锦分公司认可的医疗费予以确认。有争议的医疗费，其中702.9元是出院后门诊挂号、拍片费，有出院医嘱“定期门诊拍片复查”佐证，属合理医疗支出，予以采信支持。另有2019年12月25日外购拐杖一对，支出108元，虽无医嘱，但与张志国伤情治疗和康复需要相符、金额合理，属于必要的辅助治疗器具，予以采信支持。其余4,397.9元属于住院期间的外购药费，张志国未提供医嘱佐证，住院病案中也无相关用药记载，张志国主张是出院后根据口头医嘱购药，与实际购药时间均发生在住院期间的事实不符，且张志国不能证明其外购药与治疗伤情的关联性、合理性及必要性，不予采信支持。人民财险盘锦分公司主张医药费应按医保标准赔偿，但未提供证据以证明合同双方有按医保标准赔偿医药费的合同约定，也未说明并证明医药费需扣除的明细和具体金额，其抗辩意见不明确且依据不足，不予采纳。一审法院确认并支持的医疗费为76,119.52元。关于误工费，张志国提供盘锦恩晟门业有限公司和盘锦聚源网络科技有限公司的书面误工证明，用以证明张志国在前者处上班年收入6万元，同时在后者处兼职配送员月结算4,500元的事实。人民财险盘锦分公司质证对真实性不予认可。一审法院认为，恩晟公司证明张志国于2019年1月1日起在该公司上班，自2019年11月18日起因交通事故未上班停发工资，同时证明张志国在该公司年收入6万元。根据证明所载，张志国在该公司上班并领取工资并未满一年，但该公司却证明张志国年收入6万元，明显相互矛盾。张志国未提供对应的工资发放明细、银行入账记录等实际领取工资的证据，该份误工证明缺乏真实性佐证，不予采信。聚源公司证明张志国承揽该公司配送业务月结算4,500元的内容，也与配送业务根据实际工作量计酬的常理不合，同时也无其他实际取酬证据佐证，不予采信。张志国在本案中不能证明其有固定收入或者实际发生的误工费金额，也未证明最近三年的平均收入，其误工费可参照其事故发生时从事的送餐员职业所在的居民服务、修理和其他服务业，按实际误工年度辽宁省城镇单位在岗职工年平均工资46,970元计算。关于误工时长，张志国主张根据住院期间及出院休息1个月的医嘱计算220日，虽有住院病案及出院医嘱佐证，但人民财险盘锦分公司对误工时长的合理性提出抗辩并申请鉴定。经查看住院病案，张志国自2019年11月18日住院，但在2020年1月14日之后，除医嘱口服“吲哚布芬片”至出院之日2020年5月26日外，并无其他实际治疗措施，其主张的误工时长明显超出合理、必要的正常范围。因此，对张志国主张的误工时长，不予支持。辽河油田总医院法医司法鉴定所出具的有关“误工180日”的鉴定意见，客观合理，人民财险盘锦分公司无异议，张志国虽不予认可，但不能举证反驳，可作为定案标准，予以采信。据此，一审法院支持张志国误工费46,970元/年÷365日×180日≈23,163.29元。关于护理费，张志国提供兴隆台区乐邦家庭服务中心家政劳动服务合同1份及发票4张，证明2019年11月19日至2020年4月20日期间，雇工护理支出33,000元；提供盘锦市吉祥牧羊人饭店工资证明1份、工资表3张，兴隆台区直播派对火锅工资表3张，证明张志国妻子廉英德2020年4月21日至2020年6月26日护理66日误工费每月5,500元的事实。人民财险盘锦分公司质证对真实性不予认可。一审法院认为，家政劳动服务合同载明的雇工护理期间为2019年11月19日至2020年4月20日，而廉英德工作的饭店出具的证明载明廉英德因护理张志国误工的期间为2019年11月18日至2020年6月30日，张志国主张的雇工护理和配偶护理在2020年4月21日前重合。而根据医嘱，张志国的伤情并未达到需要两人护理的程度。另外，张志国举证时主张廉英德从2020年4月21日起护理，但廉英德工作的饭店却证明廉英德自2019年11月18日起因护理张志国而请假持续误工，张志国举证时只提交了廉英德在张志国住院前的工资明细，但对张志国整个住院期间的工资发放明细并未举证，其陈述与举证相互矛盾且不合常理。同时，在人民财险盘锦分公司对雇工护理的真实性提出质疑后，一审法院要求张志国补充举证证明其实际支付雇工护理费33,000元的证据，张志国既未举证，也未作出合理解释。根据以上情况，张志国主张护理费的证据缺乏真实性佐证，不予采信。张志国住院不到2个月即无实质性治疗措施，且在2019年12月25日购买拐杖以辅助行走，即使其提供的上述证据真实可信，其主张的护理时长和费用也明显超过实际护理需要，缺乏合理性。对张志国主张的护理费金额，不予支持。但张志国因伤治疗需要他人护理是客观事实，其护理费，参照辽宁省高级人民法院有关《辽宁省道路交通事故损害赔偿项目及计算标准（试行）》的规定，按辽宁省居民服务、修理和其他服务业城镇在岗职工上一年度年平均工资支持。关于护理时长，一审法院支持按鉴定意见认定的90日计算，具体理由与误工时长的认定相同。据此，一审法院支持张志国护理费46,970元/年÷365日×90日≈11,581.64元。张志国主张伙食补助费按100元/日计算符合法定标准，予以支持。人民财险盘锦分公司按每日50元计算的抗辩无依据，不予采纳。伙食补助应只及于住院期间。但张志国的实际住院时长超出了鉴定认定的合理误工时长，且张志国住院超过6个月，而有实际治疗措施的时间不足2个月，明显存在扩大损失的情形，对扩大的损失应由张志国自行负担。人民财险盘锦分公司虽对伙食费标准提出异议，但未对合理住院时长提出鉴定申请，一审法院基于诚信、公平、合理的民事法律原则，综合考虑张志国实际治疗时长和鉴定认定的护理时长，酌情支持张志国住院伙食补助费按护理时长90日计算为100元/日×90日=9,000元。张志国主张的营养费无医嘱佐证，但根据鉴定意见认定的营养期90日，一审法院酌情支持营养费30元/日×90日=2,700元。二次手术费9,800元有鉴定意见认定且人民财险盘锦分公司无异议，施救费200元人民财险盘锦分公司无异议，予以确认支持。张志国车辆损失经一审法院调解，各方当事人均同意按1,000元计算，不违反法律规定，予以确认支持。张志国经鉴定构成一处十级伤残，残疾赔偿金参照辽宁省高级人民法院有关《辽宁省道路交通事故损害赔偿项目及计算标准（试行）》的规定，应按辽宁省上一年度全体居民人均可支配收入计算，一审法院支持31,820元/年×10%×20年=63,640元。精神损害抚慰金，根据张志国伤残程度、当事人的过错程度并结合本地区生活水平，一审法院支持5,000元。张志国举证证明有超过法定退休年龄的父母和未成年的子女需要扶养，对其有关被扶养人生活费的证据和主张，予以采信和支持。但被扶养人生活费应按辽宁省上一年度全体居民人均消费性支出，结合以鉴定日为基准计算的扶养年限、扶养人数和伤残等级计算。一审法院支持被扶养人张振海（张志国父亲）的生活费计算为22,203元/年×11年×10%÷3人=8,141.1元，被扶养人赵玉芹（张志国母亲）生活费22,203元/年×9年×10%÷3人=6,660.9元，被扶养人张欣蕊（张志国女儿）生活费22,203元/年×4年×10%÷3人=4,440.6元。人民财险盘锦分公司有关被扶养人达到退休年龄不能主张被扶养人生活费的抗辩，是对扶养人与被扶养人的混淆。张志国是主张被扶养人生活费的权利主体，其并未达到退休年龄，人民财险盘锦分公司的抗辩属于理解错误，不予采纳。张志国支出鉴定费1,793.7元，人民财险盘锦分公司支出鉴定费720元并已支付张志国医疗费1万元，双方均无异议，予以确认。本案争议焦点二，是赔偿责任的负担。本案属于机动车交通事故责任纠纷。机动车发生交通事故造成损害的，属于该机动车一方责任的，应先由承保交强险的保险人在责任限额内赔偿，不足部分应由商业三者险的保险人按合同约定赔偿，仍有不足的由侵权人赔偿。一审法院支持的张志国各项损失除鉴定费外总计为221,447.35元，均在人民财险盘锦分公司的保险赔偿范围内，应由人民财险盘锦分公司赔偿。鉴定费和案件受理费是因本次诉讼发生的费用，并非交通事故的间接损失，对人民财险盘锦分公司有关鉴定费、诉讼费属于间接损失不予赔偿的抗辩意见，不予采纳。张志国、人民财险盘锦分公司分别申请的鉴定事项均成立并被采信，鉴定意见是对申请人主张的佐证和对被申请人主张的否定，其各自支出的鉴定费应由对方当事人负担。综上，扣除人民财险盘锦分公司已赔付张志国的1万元，同时折抵张志国和人民财险盘锦分公司各自支出的鉴定费，人民财险盘锦分公司还应给付张志国221,447.05元-1万元+（1,793.7元-720元）=212,520.75元。本案保险赔偿后无不足需侵权人承担，张志国主张赵振明和人民财险盘锦分公司承担连带责任无事实和法律依据。对张志国主张赵振明承担赔偿责任并由赵振明和人民财险盘锦分公司负连带责任的诉讼请求，不予支持。诉讼费应由败诉方负担。人民财险盘锦分公司是本案当事人，其主张按保险合同约定不负担诉讼费用，但未提供证据证明，不予支持。本案诉讼费应由各方当事人在判决承担民事责任的金额范围内各自负担。本案法律事实发生在《中华人民共和国民法典》实施之前，应按照当时的法律规定处理。依照《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民法典〉时间效力的若干规定》第一条第二款，《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十条、第二十二条、第四十八条，《中华人民共和国道路交通安全法》（2011年修正）第七十六条第一款，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》（2004年5月1日施行）第十九条、第二十条、第二十一条、第二十三条第一款、第二十四条、第二十五条第一款、第二十八条，《最高人民法院关于审理道路交通事故损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》（2012年12月21日施行）第十六条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》（2020年修正）第九十条规定，判决：一、人民财险盘锦分公司于本判决生效之日起5日内给付张志国212,520.75元；二、驳回张志国其他的诉讼请求。案件受理费2,215.3元，已减半收取计1,107.65元，由张志国负担307.03元，人民财险盘锦分公司负担800.62元。本院二审期间，当事人围绕上诉请求依法提交了证据。本院组织当事人进行了证据交换和质证。本院对一审查明的事实予以确认。本院认为，本案的争议焦点为，人民财险盘锦分公司对张志国医疗费中超出国家基本医疗保险同类医疗费用标准的部分是否承担赔偿责任。二审期间，人民财险盘锦分公司提供的保险条款等证据虽能证明其就医疗费免责事项进行了提示，但不能反映说明的具体内容及过程，不能证明其尽到明确说明义务。人民财险盘锦分公司上诉主张张志国医疗费中超出国家基本医疗保险同类医疗费用标准的费用金额为10,582.8元，系其自行计算，并未提供社保部门证明或司法鉴定意见佐证，本院不予支持。综上所述，人民财险盘锦分公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费500元，由中国人民财产保险股份有限公司盘锦市分公司负担（已预交）。本判决为终审判决。审 判 长 陈华伟审 判 员 裴 舟审 判 员 武越群二〇二一年九月二十八日法官助理 赵 铎书 记 员 关 欣