湖南省岳阳市中级人民法院民 事 判 决 书（2021）湘06民终2606号上诉人(原审被告)：中国太平洋财产保险股份有限公司雨花支公司，住所地湖南省长沙市雨花区万家丽中路二段539号万科金域华府三、四期2栋、3栋、商业B区105、106、107、108号。负责人：廖庆武，系公司经理。委托诉讼代理人：彭玄，湖南金州律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：廖畅生，男，1961年10月10日出生，汉族，住湖南省临湘市。委托诉讼代理人：李军，岳阳市岳阳楼区三湘法律服务所法律工作者。上诉人中国太平洋财产保险股份有限公司雨花支公司（以下简称太平洋财险雨花支公司）因与被上诉人廖畅生人身保险合同纠纷一案，不服湖南省临湘市人民法院（2021）湘0682民初562号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年8月3日立案受理后，依法组成合议庭,经阅卷、调查和询问当事人，不开庭进行了审理。本案现已审理终结。太平洋财险雨花支公司上诉请求：1.撤销一审判决，驳回廖畅生的诉讼请求；2.由廖畅生承担本案全部诉讼费用。事实和理由：一、一审法院关于事故发生地点属于保险范围的事实认定错误。2020年7月9日，廖畅生的妻子李新华在第三人廖平生所属的厨房摔落，上诉人已前往事故发生地点拍照取证，并对现场人员进行了查勘记录，其儿媳刘小红亦证明伤者系从第三人廖平生所属的厨房摔落。一审法院在廖畅生未提供任何证据的情况下，仅凭其口供便认定伤者从二楼外墙搭板摔落属事实认定错误。廖畅生系为其130㎡宅基地上自建房屋420㎡工程现场的施工人员投保，并未为第三人廖平生自建房屋的建设工程施工人员投保。本次意外事故发生地点不在上诉人保险范围内。二、一审法院关于上诉人未及时出险查勘的事实认定错误。上诉人在接到报案后，在当天前往事故现场，确认了伤者发生意外的位置和时间，并对伤者的身份及工作进行了调查确认。上诉人在事故发生后的第二天再次前往事故发生地点进行了取证，确认在建房屋外并未按保险合同约定悬挂安全网，对现场无安全帽、安全绳的情况进行了取证。2020年7月17日，上诉人前往伤者所住医院，对事故发生作了谈话记录，对意外事故发生地点、伤者的身份及工作再次确认。因此一审法院关于上诉人在报案后未及时到达现场，致使无法确认意外事故发生地点的事实认定无证据支持。三、一审法院关于特别约定条款不产生效力，不应拒赔的认定错误。廖畅生在上诉人处投保了《建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险》，双方对包括特别约定在内的合同内容均已知晓并理解，廖畅生亦签字确认。在一审庭审中，廖畅生亦承认在投保时已知晓理解特别约定内容，知道在建设施工时需在建筑外墙挂满安全网，人员需要佩戴安全帽。关于特别约定的内容以及违反后的后果，上诉人已作出特别说明，并以加黑加粗的方式尽到了提示义务。该特别约定应当对其具有法律效力，上诉人有权依此合同内容不承担保险责任。廖畅生辩称，1、一审认定是正确的，上诉人的事实理由不存在。上诉人所称的范围，是以建筑面积确定的范围，我们认为建筑面积是计算双方保费的标准，整个施工范围都属于保险合同约定的范围，所以并非仅局限于420㎡。伤者摔落的地方，是在平台拐角的地方，因为要把墙壁上的墙灰弄下来，通过保险公司自己提供的照片也可以证明，并非所谓的厨房。我们认为在对施工范围也就是保险承保的范围，上诉人的理解是错误的。廖畅生和他弟弟两个人是按420㎡算的保费，投保人都属于廖畅生，所以不管是做谁的房子，这个只要是受伤的人都属于范围内的承保人员。2、关于上诉人的勘查时间及事实的认定问题。事发当天及时跟保险公司打了电话，但是当天并没有人到场，而是第二天来的。保险公司自己提供的证据都已经明确，照片上载明的时间都是7月10号中午。保险公司做了两次调查，第一次是7月10号的现场调查，第二次是在医院的询问，保险公司在两次调查中都没有提出施工现场是否悬挂安全网，是否带有安全帽等免责的事由。反而提到的是伤者与投保人是什么关系，是在哪个地方掉下来的。3、关于特别条款约定，我们还是认可的，这个字是后面签的，还有一些字是代签的，我们还是认可。保险公司在后面，还是把一些条款给我们了，当时你们免责的事由是外墙挂满安全网，要佩戴安全帽，再就是跳板的问题。保险公司到现场的时候，因为工期已经封顶了，是在做扫尾做撤场的工程，外面的安全网肯定是要撤掉，跳板要慢慢的拿掉，怎么可能达到你这三个要求，明显是不合理，也不合法的。这个案子的关键点是三个免责事由，但保险公司没有任何证据能够证明投保人及保险利益人在受害当时违背了安全义务。根据谁主张谁举证的原则，上诉人应该要提供充足的证据足以推翻一审的认定，请求二审法院在查明事实后驳回上诉人的上诉请求，维持原判。廖畅生向一审法院起诉请求：1、要求太平洋财险雨花支公司支付保险赔偿金90000元；2、太平洋财险雨花支公司承担本案诉讼费。一审法院认定事实：廖畅生与其兄弟廖平生分别向临湘市白羊田镇人民政府申请了一块用地面积为130平方米的建设用地，位于临湘市，相关部门对两人分别颁发了建设用地批准书以及乡村建设规划许可证，建筑用地均为130平方米，建筑物占地面积130平方米。两兄弟决定建一栋两层楼房，房屋建筑面积420平方米，外加二楼100平方米的走廊，总建筑面积520平方米。2019年11月12日，廖畅生作为投保人与太平洋财险雨花支公司签订一份《建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险》，约定：工程名称为廖畅生私人建房项目，工程计价方式为按工程面积420㎡，投保人数20人，主险基本保障30万元每人，意外医疗3万每人，免赔：意外医疗，每人每次事故免赔100元后按80％给付；特别约定：本保单仅负责被保险人在施工工地现场发生的人身意外事故责任，理赔时必须提供安监部门出具的安全事故证明。施工过程中需遵守以下安全防范措施：1、工人施工时必须佩戴安全帽；2、施工建筑物必须挂满安全网；3、施工用搭板及模板必须满铺，凡违反以上安全措施的，根据有关法律法规，保险公司有权拒绝赔偿。在建房的过程中，2020年7月9日，廖畅生的妻子李新华在二楼外墙搭架上清理建筑垃圾时摔下受伤，廖畅生在当时便报了保险，并将李新华送至医院治疗，李新华当即被送往岳阳市二人民医院住院治疗，花费医药费79602.21元。该费用系廖畅生自行垫付，且进行了医保报销。2020年9月13日，临湘市白羊田镇方山村民委员会出具一份《事故证明》，证明李新华在建房时从二楼摔下受伤。2020年9月30日，李新华作为被保险人向太平洋财险雨花支公司提出理赔申请，太平洋财险雨花支公司以出险时施工建筑物未满挂安全网，施工用搭板及模板未满挂为由，没有受理李新华的索赔申请。李新华出院后对其伤情申请了鉴定，2021年1月18日，岳阳市平安司法鉴定所出具鉴定意见书，认定李新华构成九级伤残。另查明，《建筑工程施工人员团体意外伤害保险（2013）版条款》第十条规定“在本保险合同的保险期间内，被保险人在施工现场工作过程中遭受意外伤害，保险人按照本保险合同的约定承担如下保险金给付责任，残疾保险责任：被保险人自意外伤害发生之日起180日内以该次意外伤害为直接原因致本保险合同所附《人身保险伤残评定标准》所列残疾之一的，保险人按本保险合同所载的该被保险人意外伤害保险金额及该项残疾所对应的给付比例给付残疾保险金，如自意外伤害发生之日起第180日时治疗仍未结束，按第180日的身体情况进行鉴定，并据此给付残疾保险金。如被保险人的残疾程度不在所附《人身保险伤残评定标准》之列，保险人不承担给付残疾保险金责任”。一审法院认为，廖畅生为建房在太平洋财险雨花支公司投保了一份《建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险》，合同内容系双方当事人真实意思的表示，双方签订的保险合同依法有效。本案受害人李新华在案涉工程二楼清理时摔伤，保险公司抗辩李新华受伤的位置不属于保险范围，经查明，李新华受伤后，廖畅生立刻报了保险，但太平洋财险雨花支公司并未及时到达现场，而且太平洋财险雨花支公司也未举证证明李新华在事故发生前施工作业的位置不属于保险范围内，故太平洋财险雨花支公司的抗辩没有依据，不予支持。太平洋财险雨花支公司抗辩事故现场没有挂满安全网，施工用搭板及模板未满挂，符合保险合同特别约定的拒赔情形。一审法院认为，特别约定条款的内容系建筑施工日常管理规范，并不构成保险公司拒赔的情形，故该特别约定条款不产生效力，太平洋财险雨花支公司达不到拒赔的情形。太平洋财险雨花支公司抗辩受害人李新华的医药费已经进行了医保报销，故已经报销的部分不属于财产损失。保险合同中并未约定医疗费用进行报销后不属于保险赔付条款，故太平洋财险雨花支公司的该项主张没有依据，不予支持。关于赔偿数额的计算问题，李新华的医疗损失为79602.21元，扣除免赔金额及80％的给付比例后，仍超过了30000元的最高限额，故太平洋财险雨花支公司应支付廖畅生的医疗保险金额为30000元；关于基本保障金额，保险合同约定“残疾保险责任：被保险人自意外伤害发生之日起180日内以该次意外伤害为直接原因致本保险合同所附《人身保险伤残评定标准》所列残疾之一的，保险人按本保险合同所载的该被保险人意外伤害保险金额及该项残疾所对应的给付比例给付残疾保险金”，受害人李新华的伤情构成九级伤残，故根据其伤残等级，太平洋财险雨花支公司应在基本保障险内赔付60000元。故太平洋财险雨花支公司共计应赔付90000元，廖畅生的请求于法有据，予以支持。据此一审判决：太平洋财险雨花支公司于判决生效之日起十日内支付廖畅生保险赔偿金90000元。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2050元，减半收取1025元，由太平洋财险雨花支公司负担。本院二审期间，当事人未提交新证据。本院对一审法院查明的事实予以确认。本院认为，本案二审争议的焦点问题为太平洋财险雨花支公司是否应承担保险理赔责任。首先，关于事故发生地点是否属于保险理赔范围的问题。廖畅生与其兄弟廖平生联合建房，经有关部门批准两人建筑用地各为130㎡，建筑物占地面积130㎡。两兄弟决定建一栋两层楼房，房屋建筑面积420㎡，外加二楼100㎡的走廊，总建筑面积520㎡。为此，以廖畅生作为投保人在太平洋财险雨花支公司投保了一份《建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险》，按工程面积420㎡计价保险费用，并约定本保单仅负责被保险人在施工工地现场发生的人身意外事故责任。在本案保险合同中，承保的是在施工工地现场发生的人身意外事故，420㎡仅是计价保险费用的依据，而不能认定仅在420㎡内发生的施工意外事故才属保险公司理赔范围。根据太平洋财险雨花支公司的查勘记录及调查笔录显示“李新华在廖平生私房二楼打扫卫生时不慎摔下”，因廖畅生购买的保险承保面积包括廖平生的在建房屋面积，即使李新华在廖平生私房摔落，也属于施工工地现场，系保险理赔范围。其次，关于本案是否存在免责事由，太平洋财险雨花支公司是否应承担保险理赔责任的问题。本案保险特别约定：……施工过程中需遵守以下安全防范措施：1、工人施工时必须佩戴安全帽；2、施工建筑物必须挂满安全网；3、施工用搭板及模板必须满铺，凡违反以上安全措施的，根据有关法律法规，保险公司有权拒绝赔偿。本案意外事故发生时，房屋建设已封顶，在做扫尾撤场工作，太平洋财险雨花支公司并无证据证明建房中无上述安全措施，也无证据证明投保人以及伤者违背了上述安全义务。太平洋财险雨花支公司应在保险限额内承担保险理赔责任。综上所述，上诉人太平洋财险雨花支公司的上诉请求不能成立，本院不予支持。一审判决认定事实清楚，适用法律正确。据此，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项的规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费2050元，由上诉人中国太平洋财产保险股份有限公司雨花支公司负担。本判决为终审判决。审 判 长 刘其盛审 判 员 邓 怡审 判 员 华 雷二〇二一年九月十四日法官助理 肖芝乐书 记 员 李子薇附相关法条《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；（三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；（四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。