河南省封丘县人民法院民 事 判 决 书（2021）豫0727民初3102号原告：宋桂景，女，汉族，1975年12月26日，住河南省封丘县。委托代理人：宋连义，河南中同合律师事务所律师。被告：中国人民财产保险股份有限公司北京市分公司，统一社会信用代码：91110101801119474Q，营业场所：北京市东城区朝阳门北大街17号。负责人：郭少军，任总经理职务。委托代理人：张亚飞，北京大成（郑州）律师事务所律师。委托代理人：马宗瑞，北京大成（郑州）律师事务所律师。原告宋桂景诉被告中国人民财产保险股份有限公司北京市分公司（以下简称人民保险北京分公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2021年7月1日立案后，于2021年8月2日依法公开开庭进行了审理。原告宋桂景的委托代理人宋连义、被告人民保险北京分公司的委托代理人张亚飞到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告宋桂景向本院提出诉讼请求：1、判令被告支付保险赔偿金20000元。2、被告承担诉讼费。事实和理由：2020年12月15日，原告丈夫裴长彦入住郑大一附院神经外科，2020年12月18日原告丈夫裴长彦在全麻下进行“枕颈融合植骨内固定术+枕下神经减压术+取骼骨术”。术前原告通过第三人（经办人）介绍，和被告签订手术意外伤害保险合同，投保人为原告，被保险人为裴长彦，受益人为原告。合同约定：手术意外身故（术中身故，含麻醉），保额为150000元；意外身故（住院期间）保额为20000元：还约定了出现手术意外伤残、手术意外并发症等情况的保险金额，保险费合计2800元。合同签订后，原告按时交纳了保险费，履行了自己的义务。术后病情稳定，患者神志清楚，四肢活动良好，但在护理诊疗过程中，由于第三人的疏忽，出现危险情况没有及时采取妥当的抢救措施，致使被保险人裴长彦死亡。被保险人裴长彦年仅44岁，上有年迈的父母，下有未成年的学生，就因为被告的疏忽大意，年轻的生命就这样戛然而止，原告及家人经济上受到巨大损失，精神上受到巨大的伤害。出院之前，原告及原告家属多次找第三人讨要说法，第三人以各种理由推卸责任，协商未果，原告为了让受害人在家中“去世”，被迫于2020年12月24日办理出院手续，带着呼吸机回到家中，到家后，拔掉呼吸机，按照农村习俗办理了火化殡葬事宜。事后，原告按照第三人要求带着相关的保险理赔材料找第三人（经办人）进行保险理赔，第三人要求原告签订三方协议，承诺不追究医院的责任才给予理赔。因原告不同意，保险理赔就此搁置。医患纠纷经过多次协商，原告和第三人于2021年3月17日达成赔偿协议，第三人一次性赔偿原告方共计295000元。该协议明确约定，“该费用包括根据我国现有法律、法规规定，甲方（院方）可能应向乙方（受害方）支付的全部费用。”此后，原告再次找经办人也就是本案的第三人协商有关保险赔偿事宜，第三人又说上述费用包括保险费用，而不予理赔。原告认为，第三人仅仅是涉案保险的经办人，并不是保险人，不是保险赔偿的责任主体，而是医疗纠纷的责任赔偿主体。保险理赔和医疗纠纷完全是毫不相干的两个法律关系。因此，第三人所说的医疗纠纷赔偿款包括保险理赔款没有法律依据。为维护原告合法权益，特依法起诉，请求依法支持原告诉讼请求。被告人民保险北京分公司辩称：1、原告与被告签订的投保单和电子保单合法有效，对双方均具有法律约束力，双方行使权利和履行义务应以投保单和电子保单的明确约定为准。2020年12月18日，原告宋桂景在被告处为裴长彦投保了“神经外科手术意外保险”，并在《投保单》上作为投保人签字确认。《投保单》明确约定：投保人为宋桂景；被保险人裴长彦和受益人为宋桂景；保险责任和保险金额为手术意外身故保险（术中身故，含麻醉）的保险金额为15万元、意外身故（住院期间）的保险金额为2万元；保险期间自被保险人接受本保险单约定的神经外科手术当日进入手术室开始，终止时间为医嘱载明的出院当日24时，若被保险人未遵医嘱提前离院，则以实际离院当日24时为准。后生效的《电子保单》对上述内容也进行了明确约定。该约定系双方真实意思表示，合法有效，被告是否给付保险金应当以上述约定为准。二、原告自认与案外人郑州大学第一附属医院之间发生医疗纠纷，并与该院达成了赔偿协议，本案明显不符合被告给付2万元保险金的条件，原告该诉讼请求不应得到支持。医疗意外保险保障的是诊疗过程中发生的、不能归责于医疗机构或医护人员责任的、由于患者的病情或患者体质的特殊性而产生的难于预料和防范的不良后果，确定是否属于该保险的保障范围及是否符合给付保险金的条件应严格遵守投保单、电子保单和保险条款的约定。根据原告诉状记载，原告认为案外人郑州大学第一附属医院在对被保险人裴长彦的诊疗行为中存在医疗过错，致使裴长彦死亡。在患者死亡后，原告及其家属多次与该院进行沟通，要求医院进行赔偿，最终双方于2021年3月7日达成赔偿协议，由郑大一附院赔偿原告方29.5万元。这就说明原告本身认为患者的死亡是由于医方的诊疗行为不当所致，是一起医患纠纷，这明显不属于保险合同和条款中所约定的医疗意外，本案不符合双方约定的给付2万元医疗意外险的条件，原告的诉讼请求无任何依据。综上，请法院依法查明事实，驳回原告的诉讼请求。根据原被告的诉辩意见归纳本案的审理焦点：原告的诉讼请求有无事实和法律依据，是否应当得到支持。原告宋桂景围绕审理焦点向本院提供了如下证据：1、手术意外伤害保险单。2、录音光碟一张书面整理一份。证明：证明在医院出院前人已经不行了。证据3、原告与郑大一附院签订的赔偿协议。因为手术中出现意外，医院愿意赔偿。证据4、微信聊天记录两张，原告和保险经办人的聊天记录。证明当时医院合同承办人承诺出院后只要村里出具死亡证明，当天十二点前就属于理赔范围。证据5、郑大一附院病历。显示受害人裴长彦出院为2020年12月24日。证据6、裴楼村委会出具的证明一份，证明村委会出具的死亡证明显示受害人裴长彦的死亡时间是下午六点，符合理赔条件。被告人民保险北京分公司质证意见为：对证据一保险单真实性没有异议，对证明目的有异议。根据投保单和保险单的要求，我公司支付保险单20000元保险的前提条件是患者在就诊过程中死亡，且是因为患者的病情或体质的特殊性产生。本案的实际情况是裴长彦死亡后原告方与郑大一附院发生医疗纠纷，患方认为医院存在过错。双方最终签订赔偿协议，患者的死亡是因为医院的治疗不当产生的，而不是患者病情或体质造成的医疗意外。本案不符合支付医疗意外保险金的前提条件。对证据二三性均有异议，需要说明的是偷录，对身份不了解，证据取得形式不合法，即便原告提供的录音是真的，根据文字记载录音地点是郑大一附院的医患办公室，录音也提到了封存病历等内容。而封存病历是根据国务院在发生医疗纠纷时患方的权利，证明原告方本身认为是因为医院的治疗不当，在一个事件中不可能既存在医疗不当又是医疗意外。对证据三真实性均没有异议，该证据原告明显自认是医院的诊疗不当造成的事故，且第14行记载现乙方对我医院诊疗过程提出异议要求赔偿。协议的第三条记载甲方支付乙方赔偿款后甲乙双方的医疗争议终结。其他意见同证据二。对证据四真实性没有异议，目的有异议，该聊天记录只是告知家属，如果本次事故是意外的话需要准备哪些材料。也已经告知过家属本案不符合理赔条件。对证据五、六真实性没有异议，质证意见同1、2、3。被告人民保险北京分公司围绕争议焦点提供证据有：第一组证据：1、裴长彦《手术意外伤害保险保险单（电子保单）》1份；证据2、2020年12月18日投保单1份；证据3、《手术诊疗医疗意外保险条款》1份；证据4、2020年12月18日微信聊天记录、聊天视频截屏1份。证明目的：2020年12月18日，原告宋桂景在被告处为裴长彦投保了“神经外科手术意外保险”。被告公司针对本案涉及的保险内容、投保条件、保险条款均向投保人、被保险人履行了提示和明确说明义务，并进行了加黑加粗印制，尽到了自己的说明义务，该约定系双方真实意思表示，合法有效，被告是否给付保险金应当以上述约定为准。第二组证据：证据5、2020年12月15日--2020年12月24日，患者裴长彦在郑州大学第一附属医院的住院病历1套，住院号：0004091187。证明目的：患者裴长彦在案外人郑州大学第一附属医院的治疗经过，且原告自认患者的死亡是由于医方的诊疗行为不当所致，是一起医患纠纷，这明显不属于保险合同和条款中所约定的医疗意外，本案不符合双方约定的给付2万元医疗意外险的条件，原告的诉讼请求无任何依据。原告宋桂景质证意见为：对被告提供证据真实性没有异议。对第一组证据中的聊天记录只发给了裴长彦保单和合同，没有明确告知。本案的最大争议就是裴长彦的事故是医疗不当还是意外，患者和医院有争议的，对无法确定的情况下应该选择对保险人不利的情形。经庭审质证，本院确认，原告提供的证据及被告提供的证据均符合民事证据的三性特征，为有效证据，本院均予以采信。根据上述有效证据、当事人的陈述及庭审，本院确认以下案件事实：2020年12月18日，原告宋桂景为其丈夫裴长彦在被告人民保险北京分公司处购买手术意外伤害保险单一份，保险单约定投保人为宋桂景，被保险人为裴长彦，受益人为宋桂景，医疗机构名称郑州大学第一附属医院，手术名称枕颈融合内固定术和枕下神经减压术，保险起始时间为自被保险人接受本保险单约定的手术当日进入手术室开始，终止时间为医嘱载明的出院当日24时。特别约定：手术意外身故（术中身故，含麻醉）保额：150000元；意外身故（住院期间）保额：20000元，手术意外伤残（含麻醉）保额：100000元。2020年12月18日，被保险人裴长彦在郑州大学第一附属医院进行了手术，术后病情稳定，2020年12月21日被保险人裴长彦出现口吐白沫、呼吸困难、意识障碍、瞳孔散大，后转入呼吸ICU救治，2020年12月24日家属办理出院，后被保险人死亡。原告宋桂景对郑州大学第一附属医院的诊疗过程提出异议，要求赔偿。2021年3月17日，原告宋桂景与郑州大学第一附属医院签定协议书一份，协议约定郑州大学第一附属医院一次性支付宋桂景人民币295000元。本院认为，原告宋桂景以其丈夫裴长彦为被保险人投保,被告人民保险北京分公司予以承保,双方之间已形成保险合同关系。本案中，原告本案双方争议焦点是:对保险单中的意外身故应如何理解，原告宋桂景在与医院签定赔偿协议后能否继续向保险公司主张赔付责任。关于该争议焦点，本院认为，一方面，虽然在被告提供的手术诊疗意外保险条款中，关于医疗意外的解释是指实施手术过程中发生的，不能归责于医疗机构或医护人员责任的、由于患者的病情或或者体质的特殊性而产生的难以预料和防范的不良后果，但是关于该条款被告人民保险北京分公司未采用加粗加黑字体，未尽到了明确的提示及说明义务；另一方面，根据《中华人民共和国保险法》第三十条规定：“对于保险合同的条款，保险人与投保人、被保险人或受益人有争议时，人民法院或仲裁机关应作有利于被保险人和受益人的解释”，本案中，被告关于医疗意外的解释是其专业解释，作为原告难以理解，被保险人裴长彦在医院手术后去世，按通常理解应属于保险合同中约定医疗意外身故的情况，原告宋桂景与医院签定赔偿协议并不影响其向被告保险公司主张赔付权利。综上，对原告宋桂景要求被告人民保险北京分公司支付保险赔偿金20000元的请求，本院予以支持，被告人民保险北京分公司的辩解理由不成立。依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条、第三十条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释(二)》第十三条第一款,《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决如下：被告中国人民财产保险股份有限公司北京市分公司于本判决生效后十日内支付原告宋桂景保险赔偿金20000元。如未按判决指定期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费300元，减半收取150元，由被告中国人民财产保险股份有限公司北京市分公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状并按对方当事人的人数提出副本，上诉于新乡市中级人民法院。审判员  马洪光二〇二一年九月三日书记员  李蓝天