天津市第一中级人民法院民 事 判 决 书（2021）津01民终5005号上诉人（原审原告）：闫国柱，男，1935年5月9日出生，汉族，住天津市南开区。上诉人（原审原告）：闫静，女，1970年1月16日出生，汉族，住天津市南开区。委托诉讼代理人：闫国柱（闫静之父），住天津市南开区。上诉人（原审原告）：闫杰，男，1972年11月14日出生，汉族，住天津市南开区。委托诉讼代理人：闫国柱（闫杰之父），住天津市南开区。被上诉人（原审被告）：天津医科大学总医院，住所地天津市和平区鞍山道154号。法定代表人：雷平，院长。委托诉讼代理人：王莉倩，天津中百律师事务所律师。上诉人闫国柱、闫静、闫杰因与被上诉人天津医科大学总医院医疗损害责任纠纷一案，不服天津市和平区人民法院（2020）津0101民初4762号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年6月22日立案后，依法组成合议庭，进行了审理。本案现已审理终结。闫国柱、闫静、闫杰上诉请求：1．对一审判决中的两个鉴定意见申请重新鉴定；2．判决被上诉人赔偿的各项经济损失451000元，精神损害抚慰金200000元；3．一、二审的诉讼费以及鉴定费由被上诉人承担。事实和理由：经一审确认的事实不清，有以下四项：一、2017年5月6日14：15予以阿替普酶静脉溶栓治疗。二、认定医方选择阿替普酶0.6mg/g“考虑到患者大面积脑梗死”。三、一审法院对五页11-13行和六页9、10行的记述失实。四、认定“医学会工作人员组织双方抽取专家”不实。经一审认定的证据存有诸多瑕疵，主要有以下三项：一、医损鉴瑕疵的各方面：1．鉴定程序的瑕疵；2．鉴定文书的瑕疵；3．认定“医方为该病人选择DNT时间窗略长”是不妥的。二、中慧鉴定的瑕疵：患者从2017年5月6日突发病住总医院开始治疗，到当年8月17日天津中医一附属医院出院终止治疗为止，全程都是连续治疗肢体伤残。三、认定以四级伤残，确定精神损害抚慰金为8000元不公平。综上，患者没有过错，医方应承担其百分百的全责。天津医科大学总医院辩称，一审判决认定的事实清楚，适用法律正确，请求驳回上诉人的全部上诉请求，维持原判决。上诉人提到的其对被上诉人诊疗行为的种种质疑，在一审庭审的过程中，均给予相关的解答。鉴定意见书对被上诉人的诊疗行为也作出了相应的鉴定结论。上诉人提出的关于鉴定方面的相关质疑，在一审庭审中鉴定专家已给出了相关的回复。对于上诉人提出的重新鉴定申请，被上诉人不同意，且上诉人一方并不存在法定重新鉴定的事由。闫国柱、闫静、闫杰向一审法院起诉请求：1．请求法院判定被告赔偿原告医疗费100126.6元、鉴定费8500元（其中残疾鉴定费5000元、医疗鉴定费3500元）、交通费10400元、住院伙食补助费29500元、营养费36700元、患者在家医治必须支出的费用10400元、护理费63160元、残疾赔偿金193365元、精神损害抚慰金214880元；2．本案诉讼费由被告承担。一审法院认定事实：患者刘淑琴，主因“意识障碍，呕吐”于2017年5月6日11：50就诊于天津医科大学总医院神经内科急诊，患者既往高血压、心动过速，BP17O/100mmHgHR52次/分。查体：嗜睡，双瞳孔直径左3mm、右3mm。双眼多向左侧凝视，左肢肌力0级，右肢肌力Ⅴ级，左巴氏征（＋），NIHSS评分18分。给予头CT、血常规、凝血、电解质、心肌酶等相关检查。头CT回报未见明显出血，被告医生考虑为急性缺血性卒中，并于阿替普酶静脉溶栓治疗时间窗内，患者家属签署知情同意书选择静脉溶栓治疗，于2017年5月6日14：15予以阿替普酶5mg，静脉推注1分钟，接续45mg静脉泵入1小时。溶栓后9小时-24小时NIHSS评分13分。5月19日病人出院，出院诊断：1.脑梗死；2.阵发性心房颤动；3.高血压1级（极高危）；4.心动过缓；5.玻璃体出血（右眼）；6.应激性溃疡。出院时病人神清，言语含糊，高级神经功能检查粗测可，双瞳孔L：R=4：4mm，光反应（＋），双眼向右侧凝视，眼震欠合作，额纹对称，左侧鼻唇沟浅，示齿口角左偏，伸舌居中，左上肌力I＋级，左下肌力Ⅲ级，右侧肢体肌力Ⅴ级，四肢腱反射（＋＋），双侧巴氏征（＋）。双侧浅感觉基本对称。本案在审理过程中，经原告申请，一审法院委托天津市医学会就被告对患者刘淑琴的医疗行为是否存在诊疗过错，如存在过错与患者损害后果的因果关系及参与度进行医疗损害鉴定。天津市医学会出具津医会医损鉴［2020］035号医疗损害鉴定意见书，其中对诊疗行为分析如下：1．根据病人临床症状、体征及CT等检查结果，诊断为急性缺血性脑卒中，并选择阿替普酶药物溶栓治疗正确。2．该病人系高龄、大面积脑梗死，且发病前有玻璃体出血病史半月，综合因素选择阿替普酶0.6mg/kg（天津市医学会回复函中予以更正），剂量适当。3．缺血性脑卒中发病3h内应用重组组织型纤溶酶原激活物（rt-PA）的静脉溶栓疗法，不仅显著减少了病人死亡及严重残疾的危险性，而且还大大改善了生存者的生活质量。美国FDA及欧洲国家均已批准了其临床作用；关于急性期静脉溶栓，2008欧洲卒中组织I类推荐仍是发病3h内静脉rt-PA溶栓，但提示发病3h后静脉rt-PA溶栓仍可能有效。国内的资料认为，颈内动脉系统梗死的溶栓时间窗一般为3-6h，椎基底动脉系统梗死的时间窗为12-24h，如果病人表现为进展型脑梗死，则时间窗还可适当延长。国家“九五”攻关项目的随机、双盲研究结果表明，对脑CT无明显低密度改变、意识清楚的急性缺血性卒中病人，在发病6h内，采用尿激酶静脉溶栓是比较安全、有效的。故只要病例选择合适，溶栓及时（在时间窗内），溶栓疗法完全有可能成为部分急性脑梗死病人的特效疗法。根据病历记载，病人就诊时间2017年5月6日11：50，溶栓时间为5月6日14：15，时长145min。根据《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014》中，急诊室处理的推荐意见指出：对疑似脑卒中病人进行快速诊断，尽可能在到达急诊室后60min内完成脑CT等基本评估并做出治疗决定（I级推荐）。根据上述原则，该病人选择DNT时间窗略长，对病人预后可能产生不利影响。4．医方在为该病人选择DNT时间窗略长，与病人预后有一定影响，但该病人系高龄、有大面积脑梗死，合并有阵发性心房颤动、高血压、心动过缓、应激性溃疡多种基础病，也影响本次脑梗死的预后。综合以上因素，专家组认为医方应承担轻微责任。鉴定意见：医方在为该病人选择DNT时间窗略长，与病人预后有一定因果关系，其原因力为轻微原因。原告对该意见书有异议，向鉴定人提出书面质询，经一审法院通知，鉴定人进行了书面回复。后原告申请鉴定人出庭接受质询，一审法院通知鉴定人出庭接受质询。原告在鉴定人出庭接受质询后，仍认为鉴定意见是错误的，申请重新鉴定。经原告申请，一审法院委托天津市中慧物证司法鉴定所对患者刘淑琴在被告治疗后的伤残等级进行鉴定，天津市中慧物证司法鉴定所出具司法鉴定意见书，鉴定意见为：刘淑琴2017年5月6日-2017年5月19日在天津医科大学总医院住院治疗后右侧脑梗塞致左侧肢体偏瘫，左上肢肌力1＋级，左下肢肌力三级，相当于人体损伤四级伤残。另查明，患者刘淑琴于2018年12月23日死亡。患者刘淑琴父母均先于其死亡，闫国柱为其配偶，闫静为刘淑琴之女，闫杰为刘淑琴之子。一审法院认为，患者刘淑琴到被告医院就诊，双方形成医患关系。依据法律规定，患者在诊疗过程中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案的争议主要焦点为，被告的医疗行为是否存在过错，过错行为与患者的损害后果之间是否存在因果关系。对此，经原告申请，一审法院委托天津市医学会对以上焦点问题进行医疗损害鉴定。天津市医学会作出的《医疗损害意见书》是医学会工作人员组织双方抽取专家，通过对原、被告双方提交的证据材料的分析及合议而形成的一致意见。鉴定组专家是依据诊疗规范，综合临床医疗实践经验作出的专业的分析意见，原告对鉴定意见不予认可，要求鉴定人予以书面回复，天津市医学会对原告的异议进行了书面回复，原告不予认可，申请鉴定人出庭接受质询，鉴定人也到庭接受质询，对原告的异议进行答复。原告虽认为鉴定意见不客观，但未能提出充足证据来证实鉴定意见存在明显依据不足的情形。故天津市医学会作出的鉴定意见书，客观、真实，一审法院予以确认。原告要求重新鉴定的申请，一审法院不予准许。因被告的过错行为发生在2017年5月6日，患者在2017年5月6日-2017年5月19日在被告医院住院治疗，故其在5月19日出院时的右侧脑梗塞致左侧肢体偏瘫，左上肢肌力1＋级，左下肢肌力三级的症状即为损害后果，经鉴定为四级伤残。该鉴定意见一审法院予以采纳，原告要求对伤残等级进行重新鉴定的申请，一审法院不予准许。一审法院综合考虑天津市医学会出具的《医疗损害意见书》中所确定的被告医疗过错的责任参与度，确定被告应对其医疗过错导致患者残疾的损害后果承担20%的赔偿责任。因患者死亡，故赔偿权利人应为患者的近亲属，即本案中三原告。关于原告主张的各项损失数额：1．关于医疗费，对于在被告医院住院花费的医疗费43745.68元，天津中医药大学第一附属医院住院花费的17759.95元，中国人民解放军二七二医院住院花费的2744.62元，天津华北医院住院花费的3237.63元，天津市河北区建昌道医院住院花费的14354.83元，被告医院门诊花费的5794.29元，天津环湖医院急诊花费的2487.85元，以及花费的120急救费1150元均系合理支出，以上共计91274.85元。原告主张的其余医疗费以及原告提供的外购药发票无法证实与医疗过错导致的后果有关联性，一审法院不予支持。2．关于交通费，对于原告主张的120费用，一审法院已计入在医疗费项目中。对于其他交通费支出，原告未能提供相应证据，一审法院酌情确认2500元。3．关于住院伙食补助费，患者共住院289天，一审法院确认住院伙食补助费为28900元。4．关于营养费，根据患者的病情，一审法院酌情确认共计300天，每天50元的营养费共计15000元。5．关于原告主张的在家必须支出的费用，未提供相应证据，一审法院不予支持。6．关于护理费，考虑患者的病情，一审法院酌情确认一年的护理费，标准参照2019年度居民服务业年平均工资标准60912元/年，护理费为60912元。7．残疾赔偿金，因患者的损害后果构成四级伤残，经计算，残疾赔偿金应为161416.5元。以上金额共计360003.35元，由被告赔偿20%，计72000.67元。关于精神损害抚慰金，因患者构成四级伤残，确会给患者的近亲属即本案的三原告造成精神损害，一审法院酌情支持精神损害抚慰金8000元。关于鉴定费，原告花费医疗损害鉴定费3500元，伤残鉴定费5000元，共计8500元，考虑被告确存在医疗过错，一审法院确定由原被告各负担50%，由被告承担4250元。关于鉴定人出庭费1750元，由原告负担。一审法院判决：一、本判决生效之日起十日内，被告天津医科大学总医院赔偿原告闫国柱、闫静、闫杰医疗费91274.85元、交通费2500元、住院伙食补助费28900元、营养费15000元、护理费60912元、残疾赔偿金161416.5元共计360003.35元的20%计72000.67元；二、本判决生效之日起十日内，被告天津医科大学总医院赔偿原告闫国柱、闫静、闫杰精神损害抚慰金8000元；三、驳回原告闫国柱、闫静、闫杰其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费3550元，由原告闫国柱、闫静、闫杰负担2905元，由被告天津医科大学总医院负担645元。鉴定费8500元，由原告闫国柱、闫静、闫杰负担4250元，由被告天津医科大学总医院负担4250元。鉴定人出庭费1750元，由原告闫国柱、闫静、闫杰负担（由被告负担的部分，于本判决生效之日起十日内直接给付三原告）。本院二审期间，闫国柱、闫静、闫杰提交了证据材料。本院组织当事人进行了证据交换和质证。本院认为闫国柱、闫静、闫杰提交的证据材料不属于新证据，本院不予采信。本院对一审法院查明的事实予以确认。本院认为，本案中，一审法院委托天津市医学会进行医疗损害鉴定，天津市医学会作出的《医疗损害意见书》是医学会工作人员组织双方抽取专家，通过对双方提交的证据材料的分析及合议而形成的一致意见。鉴定组专家是依据诊疗规范、综合临床医疗实践经验作出的专业的分析意见。经上诉人申请，鉴定机构进行了书面回复，鉴定人出庭接受了质询。上诉人虽不认可鉴定意见，但上诉人未能提交充分证据证明鉴定意见存在明显依据不足的情形，故一审法院对天津市医学会作出的鉴定意见书予以采信，对上诉人要求重新鉴定的申请不予准许，并无不当。经天津市中慧物证司法鉴定所鉴定，患者刘淑琴为四级伤残，该鉴定意见合法有效，一审法院予以采信，并无不当，上诉人要求对伤残等级进行重新鉴定的申请，无事实及法律依据，一审法院不予准许，并无不当。一审法院综合考虑天津市医学会出具的《医疗损害意见书》中所确定的被上诉人医疗过错的责任参与度，确定被上诉人应对其医疗过错导致患者残疾的损害后果承担20%的赔偿责任，并无不当，本院予以维持。一审法院认定的本案各项损失数额正确，本院予以维持。综上所述，闫国柱、闫静、闫杰的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十九条第一款、第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费3112.5元，由闫国柱、闫静、闫杰负担。本判决为终审判决。审判长  姜海宽审判员  李 芳审判员  李志锋二〇二一年九月六日书记员  刘文爽附：本裁判文书所依据法律规定的具体条文：1．《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十九条第一款：第二审人民法院对上诉案件，应当组成合议庭，开庭审理。经过阅卷、调查和询问当事人，对没有提出新的事实、证据或者理由，合议庭认为不需要开庭审理的，可以不开庭审理。2．《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项：第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；……