广东省广州市中级人民法院民 事 判 决 书（2021）粤01民终14911号上诉人（原审被告）：广州市越秀区金桥养老院，住所地广东省广州市越秀区纸行路37号三楼。法定代表人：谭家敏。委托诉讼代理人：区瑞贵，女，广州市越秀区金桥养老院员工。委托诉讼代理人：林逢龙，广东广信君达律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：莫永，男，1963年4月21日出生，汉族，住广东省深圳市福田区。被上诉人（原审原告）：莫远，男，1955年7月14日出生，汉族，住广东省广州市天河区。被上诉人（原审原告）：莫燕青，女，1965年12月15日出生，汉族，住广东省广州市天河区。被上诉人（原审原告）：莫素辉，女，1948年10月12日出生，汉族，住广东省广州市天河区。四被上诉人共同委托诉讼代理人：石卫东，广东舜华律师事务所律师。上诉人广州市越秀区金桥养老院（以下简称金桥养老院）因与被上诉人莫永、莫远、莫燕青、莫素辉生命权、健康权、身体权纠纷一案，不服广东省广州市越秀区人民法院（2018）粤0104民初34317号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭审理本案，现已审理终结。金桥养老院上诉请求：1.撤销一审判决第一项，改判为金桥养老院对陈某方跌落楼梯的事故承担30%责任，并在此基础上认定金桥养老院需要承担的具体赔偿金额；2.本案诉讼费用按责任比例承担。事实和理由：一、一审判决认定事实错误，陈某方跌落楼梯事故完全是其故意行为所致，金桥养老院仅在救护过程中存在一定过错，因此仅需对事故承担次要责任。1.陈某方老人2017年12月20日入住养老院，入院时双下肢完全丧失活动能力，日常活动依靠轮椅，但神志清醒。金桥养老院在一审中提供的事发当日监控录像清晰看出，2017年12月30日（即入院第十天）晚上七时后，老人自己推动轮椅，穿过长廊，护理人员以为老人像平时一样前往三楼大厅活动，因此没有留意。老人一路上在认真地寻找着什么，经三楼活动大厅来到电梯旁，拐入消防通道。从楼梯间监控录像显示，老人出现在消防楼梯后，调整方向开始试图推轮椅冲下楼梯，第一次向前冲时被楼梯扶墙阻挡后，又调整了轮椅角度，并用手去支撑一下墙壁让轮椅离开墙壁，第二次推动轮椅向着楼梯冲下去，连人带车一起跌落楼梯。从整个视频监控可以看出，老人从走廊出现后到跌进楼梯，意识清晰，动作自然，目的明确，其从房间出来后，经过走廊、大厅、左拐进入消防通道，经过消防门，后右转才到楼梯间，到达楼梯间后，正对面是另一通道大门。老人不走大门，而是向左手边转向楼梯，二次调整方向和角度后冲入楼梯，导致跌落受伤结果发生。监控视频足以证明陈某方老人是在自主意识支配下的故意行为，对跌落事故存在直接主观故意。结合双方签订的《入住合同》的约定，金桥养老院没有义务为老人配备24小时专人看护，对事故发生不存在因果关系。2.金桥养老院的护理人员在当晚8点20分发现老人跌落楼梯后，现场经金桥养老院医生检查，确定老人无存在有因搬动加剧老人病情的情况存在。金桥养老院的医护人员认为：如果继续让近90高龄的老人躺在寒冬水泥地板上，会因为救治措施难以施展及寒冷刺激造成老人发生死亡。果断将老人抱回房间，施与止血、吸氧、止痛、患肢固定等救助治疗，并同时通知家属、及时报120作一步救治。同时金桥养老院还垫付前期医疗费用共51057元，已经尽到了应尽的救治、护理责任。3.综上，尽管金桥养老院在事故发生后对老人的救护过程中存在一定的过失，但事故的发生与金桥养老院不具有因果关系，是陈某方老人的故意行为所引起。一审法院罔顾事故发生是老人在意识清醒的情况下的故意行为所致这一事实，认定金桥养老院承担主要责任属于认定事实错误。结合事故发生的经过，金桥养老院应该承担本次事故的次要责任。二、一审判决未能认识到，事故发生后陈某方老人在治疗过程中所产生的部分医疗费用是老人自身疾病引起，与事故不存在因果关系，没有采纳关于伤情与事故关联性的鉴定报告意见，属于认定事实不清，应该予以纠正。陈某方老人入住养老院时已89岁高龄，伴有多种基础疾病，如高血压肺气肿等，且身体机能退化，有多处骨折治疗史。2017年12月31日发生事故后立即进入中山大学孙逸仙纪念医院治疗，2018年6月15日出院，《出院记录》显示伤者存在：1.坠落伤；2.颌面部多发骨折；3.多发胸椎压缩性骨折；4.多发性肋骨骨折；5.窒息；6.心肺复苏术后；7.吸入性××；8.呼吸衰竭；9.老年痴呆；10.多发性脑梗塞；11.颈椎退行性变并骨质疏松；12.双侧髋关节骨折术后；13.左膝骨折术后。其中只有第1、2、4项与本次事故有关联性，其他病症，尤其是窒息需要进行气管切开手术的病况与外伤无关。该手术及相关的治疗，是发生在外伤半个多月后的2018年1月17日，而陈某方老人在送入急诊室救治的当晚系列检查中的胸部CT报告显示，老人存在肺部感染、心包积液等老人慢××的诊断结果。后续的临床变化也是老人自己的基础病症引起，与本次事故并没有关系，相关医疗费用自然应自行承担。由于整个治疗过程中，治疗因事故导致的病症与治疗老人自身疾病始终交织在一起，难以区分，为此，金桥养老院在一审时已就伤情与事故关联性以及医疗费与事故关联性提出鉴定申请。法院也通过摇珠确定鉴定机构并对上述关联性做出鉴定意见。鉴定机构认为在事故发生后十五日内的治疗费用由金桥养老院全部承担，十五日后的费用金桥养老院应该在21%-40%的范围内承担。但一审判决并未采纳该合理的鉴定意见，而是认为陈某方老人整个治疗过程产生的费用均与事故存在因果关系，均由金桥养老院承担，这明显不符合客观事实，对金桥养老院非常不公平。请二审法院查明事实，采纳上述鉴定书的意见，结合双方对事故的过错程度，依法认定伤情、治疗费用与本次事故在21%的比例范围内存在关联关系，并以此作为认定金桥养老院应承担医疗费的比例的依据。综上，请二审法院查明事实，依法改判。金桥养老院在二审庭询中明确上诉请求为：撤销一审判决第一项，改判对本案事故只承担30%的法律责任，并在此基础上按照本案医疗费以损伤参与度21%-40%认定金桥养老院应该赔偿的医疗费，并补充如下事实和理由：一、一审认定金桥养老院对本案事故责任承担70%的法律责任是错误的。陈某方老年痴呆间歇性发作其实是陈某方家属入院时的陈述。老年痴呆症间歇性发作的特征不是制造或者造成危险行为的原因，老年痴呆症只是对自己的日常生活的行为不能自理或者糊涂，并不会导致这种危险性行为。老年痴呆症躁动难沟通，本质上不是精神问题，不属于有××症状的会自残，会伤害他人。一审认定陈某方意识状态为呼之不应没有依据。本案认定陈某方案发时的精神状态应该以案发当日陈某方自己的表现为根据。金桥养老院提交的录像可见整个过程，陈某方意识非常清晰，目的非常明确，就是要寻找可以掉下去的楼梯。金桥养老院认同作为养老院应该对老人负有安全保障义务，但一审认为金桥养老院对养老院内可能存在的危险设施未采取恰当防护措施不公平，超越了作为养老机构所应承担的客观的责任。首先，老人家掉下去的地方是楼梯，楼梯本身就是建筑物的必然的正常设施，是正常通行以及消防通道，而不是危险设施，不能认定为危险事实。第二，通道有防火门，防火门不能打开才是危险的行为。第三，陈某方从楼梯掉下去之后，到了8:20金桥养老院才发现，确实延误了抢救时间，但这个时候刚好是工作人员吃饭的时间，应该公正对待，但金桥养老院愿意承担相应的责任。第四，一审判决认定金桥养老院对陈某方坠落有过错，但是陈某方仅支付一定的床位费、护理费、伙食费，共1700元，金桥养老院也确无义务为陈某方配备24小时专人看护。一个月3600元的护理费包括二级护理1800元，床位费1200元，伙食费600元，没有24小时专人看护，但这是莫永、莫远、莫燕青、莫素辉自行选择的服务范围。二级护理的要求是身体健康，神志清晰，功能减退，活动能力减弱，个人日常生活自理能力部分缺失。陈某方来到金桥养老院处已经是四级伤残状态，一审判决金桥养老院承担的责任比例是错误的。在没有24小时专人看护的情况下，客观上只要老人家挑选一个时机去做其他事情，没有人能够防范。金桥养老院没有尽到防护措施，延误抢救的时间，都属于次要的责任范围。二、一审认定的医疗费没有结合与损伤度的关联关系，不尊重客观事实，是不公平不合理的。对于相关的医疗费，因为陈某方有众多自身的疾病，一审法庭委托了恒鑫司法鉴定所对本案所有医疗费，以损伤参与度进行鉴定。鉴定机构已经明确地作出鉴定报告，认为急性期医疗费用合计187428元是全部具有关联性，其他的医疗费485065.48元，按照损伤参与度的认定为21%-40%计算。根据鉴定书，至少参与度、关联度已经有了一个客观公正的标准，但一审判决却认为没有陈某方高坠所致之伤，即不会导致事后的病况，这个认定本末倒置。如果陈某方本身没有存在众多的这些自身疾病，就算掉下去，也不会造成那些疾病的产生。所以对于陈某方高坠后的医疗费，应该按照鉴定报告进行分拆。对于精神损害抚慰金，在本案中不应适用，因为本案的主要过错是陈某方所造成的，本案判决精神抚慰金明显不公平。对于本案的赔偿，金桥养老院认为急救期的医疗费金桥养老院应该承担30%，其他医疗费金桥养老院应该承担30%再乘以21%到40%，其他各项应该赔偿的金额，金桥养老院承担30%，精神抚慰金不应列入本案的赔偿范围。三、案涉的伤残鉴定报告违背客观公正。伤残鉴定报告列入鉴定范围的伤残已经超出了本案事故造成的伤残，即把陈某方入院前自身的伤残列入本案伤残鉴定范围，鉴定书第6页第2段的T6-L5椎体不同程度压缩性骨折、双侧髋关节术后改变与本案事故无关，故伤残鉴定报告得出四级伤残的结论是错误的。陈某方本次伤残级别不会超过八级，一审法院不应采纳该鉴定意见书。莫永、莫远、莫燕青、莫素辉辩称，一、对金桥养老院的上诉请求不予认可，金桥养老院应承担此次事故的全部责任。1.金桥养老院作为收费性的养老看护机构，根据约定对入住人员的人身安全和财产负有直接保障义务，为此金桥养老院应当配备合理的硬件设备和人员看护，在本案当中，金桥养老院未尽到安全保障义务。2.金桥养老院对收住入院的老人包括辨别力缺失痴呆的老人，更应审慎安排其居住活动场所，保证其人身安全。陈某方的住房与大厅连通并直接连通消防通道，消防门敞开可自由通行，金桥养老院应预见到消防门敞开自由通行的消防通道对辨别力缺失的痴呆老人具有严重的危险性，但未采取防护措施，存在严重的过错，消防门敞开可自由通行严重违反消防管理条例。3.金桥养老院并未定时巡视老人住房，一层才配置一名护理人员，未能及时发现陈某方受伤的事故，客观上具有严重的过错。4.金桥养老院的看护人员未经任何基本救护培训即上岗，在发现陈某方摔下楼梯受伤后既不通知120前来救护也没就地救护，而是直接将人抱回养老院床上自行施救，造成了陈某方的二次受伤，采取救护措施严重失当。5.金桥养老院的看护人员在将陈某方抱回床上后，随即对表面的血迹进行处理，还更换了陈某方的衣服并销毁血衣，减轻陈某方的外伤感观并清洗陈某方坐的轮椅血迹，以及删除当时的监控视频……，意图掩饰过错，因此，金桥养老院应承担事故的全部责任。二、一审法院判决正确。1.金桥养老院没有尽到看护的义务，一审认为此次事故发生也确有难以预料之处，故不宜由金桥养老院承担100%的责任，认定其对陈某方的摔落楼梯的事故承担70%的责任，但金桥养老院晚上只安排一名看护人员，无论如何也是说不过去的。请求二审依法驳回上诉，维持原判。二审庭审中补充：金桥养老院主张陈某方是自杀没有任何依据。陈某方一直是跟着大儿子生活，其他子女每月给生活费，由于莫远要搬家装修，将陈某方送到养老院是事前商量好的，等搬家完毕后再接陈某方回去。陈某方在解放前就参加了革命，意志坚强，不可能自杀，金桥养老院主张陈某方到养老院后情绪低落是错误的。金桥养老院也无证据证明陈某方摔倒时是意识清晰。关于消防门问题，消防门是应该自动屏蔽。金桥养老院将屏蔽器拆除，导致消防门畅通无阻，严重违反了消防条例。陈某方摔到后长时间后才被发现，且金桥养老院没有资格救治和治疗，却不及时通知120，而是自行救治止血，由此造成了陈某方的二次损伤。陈某方带着轮椅从三楼摔到二楼，肯定会造成压缩性骨折。莫永、莫远、莫燕青、莫素辉向一审法院起诉请求，1.金桥养老院支付医疗费687266.27元、护理费26230元、住院伙食补助费39800元、交通费4364.5元、住宿费3826元、营养费13860元、残疾赔偿金221600元、残疾辅助器具费2000元、精神损害抚慰金200000元、餐饮费1666元、丧葬费49272元。上述款项总额为1272199.77元；二、金桥养老院承担本案鉴定费、诉讼费。一审法院认定事实：陈某方于1928年12月15日出生，其与莫祥如为夫妻关系，莫祥如于1999年6月16日去世，两人生育了莫素辉、莫远、莫永、莫燕青四个子女。根据廉江市雅塘镇山角村民委员会出具的证明载，陈某方的父母均于解放前去世。2017年12月20日，莫远与金桥养老院签订《广州市越秀区金桥养老院入住（托养）合同》，约定金桥养老院同意接收陈某方入住越秀区金桥养老院托养/养老，金桥养老院根据陈某方的自理能力评定护理级别，按级别为陈某方提供食、宿、日常生活护理等服务，金桥养老院同意莫远所托养的长者入住广州市越秀区金桥养老院三楼301房(5)号床位，莫远在签订入住协议时应向金桥养老院支付入住一次性设施使用费8600元，二级护理级别以上长者特护费3500元，每月应缴纳住院等费合计3600元，医疗按金5000元。该合同所附《广州市越秀区金桥养老院收费标准》记载如下：一、双人房床位费为1200元/月/人，伙食费为600元/月/人。二、长者照顾护理级别分类如下：长者照顾护理级别分类：一级A护理（¥2600/月）身体健康状况较差，近期内患重症疾病而病情未完全稳定、处在各期的瘤患者。存在诸如有停留胃管、长期吸氧、全身多发褥疮等医疗情况存在需要提供医疗照顾的长者；一级B护理（¥2100元/月）身体健康状况较差，辨别力缺失、痴呆、功能丧失或严重减退，完全丧失生活自理能力。（送饭、水，清洁房间，为长者洗澡、清倒大、小二便、喂饭、翻身）；二级护理（¥1800/月）身体健康状况较弱，神智清晰，功能减退，活动能力减缓，个人日常生活自立能力部分缺失。（送饭、水，清洁房间，帮长者调水温将衣服送到浴室，床边不能放便器）；三级护理（¥1200/月）身体健康状况好，神智清晰，活动能力强，个人日常生活能自理。日期为2017年12月20日的陈某方的《长者入院申请表》记载，陈某方身体状况为“坐轮椅（生活不能自理）”，亲属对护理级别的意见勾选“一级护理”，陈某方于2017年12月20日入住金桥养老院处，陈某方存在不能自理，老年痴呆间歇发作的问题。陈某方在金桥养老院处的《广州市民办养老机构入住适应计划》记载，陈某方行动依靠轮椅，躁动、难沟通、意识状态为呼之不应，完全不能自理，双耳失聪、存在语言沟通问题等，入院诊断：双下肢股骨骨折术后、双耳失聪查因。陈某方缴纳了相关费用（入院医疗按金5000元，入院一次性购置费8600元，2017年12月半个月住院护理等费用1700元，印名费15元）。2017年12月30日19时25分许，陈某方从其在金桥养老院处入住的三楼301房坐轮椅推行至三楼大厅处，期间有金桥养老院护理人员经过并发现陈某方后离开，此后陈某方又从三楼大厅推行进入三楼楼梯间，19时26分许，陈某方进入三楼楼梯间，并推行轮椅从三楼楼梯平台处向楼梯下方摔落。事发后，陈某方具体诊疗过程如下：一、中山大学孙逸仙纪念医院2018年6月15日出院记录（住院号：1060421）记载：患者因摔伤致神志不清16小时于2017年12月31日入院。查体：患者昏睡状态，疼痛刺激可有反应；双侧眼眶肿胀，双侧瞳孔等大等圆，直径约3cm，对光反射灵敏。双侧鼻腔棉纱填塞，见少量渗血。颜面、鼻部及双下肢伤口已缝合，见少量渗血。2017-12-30行头颅＋颌面部＋颈椎CT平扫检查（影像号：10651236）：额部、双侧颔面部、眼眶、鼻部软组织明显肿胀，以左侧颌面部为著，其内见较多积气；双侧上颌窦前壁多发骨折，对位、对线尚可；双侧上颌窦内少量积血；左侧上颌窦外侧壁、左侧颞骨、左侧颧骨及鼻骨根部、颞颌关节面可疑骨折；双侧半卵圆中心区、放射冠区及基底节区多发腔隙性缺血、梗塞灶；脑萎缩；双侧上颌窦、筛窦及蝶窦炎；C2,3，T2棘突骨折；C4-6椎体不稳；颈椎退行性变并骨质疏松，后纵韧带钙化；胸＋全腹CT平扫检查：右侧第9后肋骨质，断端对位尚可；T6-L5椎体不同程度压缩性骨折；左肺上叶舌段结节，不除外占位××变；右肺上叶尖段、后段及下叶背段多发微小结节，性质待定；纵膈内数枚增大淋巴结；左肺上叶下舌段、下叶后基底段及右肺中叶内侧多发纤维条索灶；心包少量积液；升主动脉轻度扩张；双侧锁骨下动脉、头臂干、主动脉、双侧髂动脉及冠状动脉粥样硬化；肝多发小囊肿：胆囊多发小结石；左侧肾上腺可疑增粗；双侧髋关节术后改变。诊疗经过：急诊科处理后转入ICU予心电监护，呼吸机辅助通气，密切监测神志、生命体征变化。完善相关检查，考虑患者有吸入性××病史，给予抗感染治疗，并根据药敏结果调整，并定期给予纤支镜治疗，考虑患者外伤全身多发损伤，予营养支持、维持水电解质平衡，并予肢体被动活动等康复治疗，预防深静脉血栓等。2018-1-17给予行气管切开术，术程顺利。2018-1-19彩超检查示：右侧髂外静脉远心端及股静脉近心端异常实质性回声，考虑深静脉血栓形成（大部分栓塞）。请血管外科会诊，认为目前血栓形成诊断明确，同意目前抗凝方案，定期检查凝血指标。2018-1-27患者出现腹胀、伴血压下降，查血常规示血红蛋白较前明显降低，急查超声，提示腹膜后血肿，出血原因不明。请普外科急会诊：结合腹部彩超考虑诊断腹膜后血肿，因病情危重，基础疾病较多，手术风险大，暂不考虑手术治疗，建议行增强CT检查及介入处理。行选择性腹腔动脉造影＋栓塞术，术程顺利，术中见左侧腰3动脉出血，给予栓塞止血。术后请血管外科会诊示，认为患者既往有深静脉血栓，目前腹膜后血肿、失血性贫血，以输血、输血浆为主，慎用止血药物。2018-1-29复查胸部十全腹部CT检查：右肺上叶、中叶及左肺上叶少许渗出××灶；双侧胸腔积液并双肺下叶肺不张；心包少量积液；右侧第3-6前肋、第9后肋、第7肋腋段骨折，左侧第3、4、6前肋皮质断裂，骨折断端未见明确错位腹膜后病变；考虑腹膜后血肿，累及左侧腰大肌及髂腰肌，并周边渗出，腹腔少量积液；肝内多发囊肿；子宫肌层变性；胸、腹主动脉及左侧冠状动脉部分管壁硬化；胸腰椎压缩改变，考虑为骨质疏松所致；双侧股骨头、股骨颈内固定术后。阅片示腹膜后血肿范围较前扩大，未排除腹膜后再出血可能。普外科医师会诊意见：暂不宜手术，复查腹部超声提示左肾下方实性为主的混合回声，考虑血肿合并机化，继续每日输注新鲜血浆纠正凝血功能。患者于2018-3-6出现右前臂明显肿胀，伴淤黑，未见皮肤破损及渗血，床边X光片报告：右侧桡骨远端局部骨质扭曲，未见明确骨折征象。床边彩超提示：右前臂背侧皮下组织水肿及皮下组织内积血声像。2018-3-7右前臂肿胀处背侧出现（0.5×0.5）cm2破损出血，随后破溃自行扩大范围，形成（10×3）cm2纵行裂口，并可见活动性出血，立即给予床边压迫止血，右前臂予缝合后仍有出血，行“右前臂清创缝合＋血菅探查术，术后予持续呼吸机辅助通气，2018-3-23再次送手术室行右前臂清创缝合术，术后未见明显渗血渗液。3-25停用呼吸机辅助通气，改用中流量吸氧，定期予查纤支镜予吸痰维持呼吸道通畅，患者反复低钠血症，请内分泌会诊建议若查皮质醇二、广东药科大学附属第三医院广州新市医院2018年7月26日出院记录（住院号：P023473）记载：患者陈某方，因坠落伤四肢活动受限6月余于2018年6月15日入院。入院症见：精神一般，四肢乏力。查体：残留气管切开半封闭状态，左侧肢体近端肌力3级，远端肌力3级；右侧肢体近端肌力3级，远端肌力3级。四肢肌肉萎缩。入院后完善相关检查，绐予肠内改善营养，促进气管瘘口愈合，增加体力和肢体功能恢复。出院诊断：坠落伤颌面部多发骨折多发胸椎骨折多发性肋骨骨折；双侧髋关节骨折术后；左膝骨折术后；颈椎退行性变并骨质疏松；气切状态；多发性脑梗塞；老年痴呆；高血压病3级极高危组。广东药科大学附属第三医院广州新市医院2018年8月14日出院记录（住院号：P023473）记载：因坠落伤致四肢活动受限7月余于2018年7月26日入院。既往患“颌面部多发骨折、多发胸椎骨折、双侧髋关节骨折术后、左膝骨折术后、颈椎退行性变并骨质疏松、多发性脑梗塞、老年痴呆、高血压；曾行气管切开术，五官行缝合术，局部皮肤红肿。肋间隙可触及压痛及叩击痛，左侧肢体近端肌力3级，远端肌力3级；右侧肢体近端肌力3级，远端肌力3级。四肢肌肉萎缩。双侧指鼻试验欠稳，跟膝胫试验欠稳。诊疗经过：入院后患者家属治疗态度消极，以患者肢体消瘦，精神差为由，拒绝抽血，多次劝说无效，仍拒绝抽血，告知拒绝相关检查可能出现的危害，家属表示知情理解，如误病情自愿承担责任，治疗上暂予营养修复骨细胞、消炎、止咳化痰、中药汤剂、降压、换药、吸氧、中医康复等。患者血压平稳，治疗态度消极，并否认既往患有高血压，要求停眼降压药，患者目前血压稳定考虑为降压药物控制引起，骤停药物会引起血压波动，诱发脑出血等严重并发症，甚至死亡，予以多次劝说无效，其儿子坚持停药，并表示自行承担风险及意外，并签字为证。停药后血压波动维持于118-172/67-104mmHg。出院情况；经上述治疗。现患者四肢活动幅度较前增加，言语较前增多，查体：精神差，消瘦，被动体位，双下肢胫前皮肤可见散在色素沉着，弹性差。留置鼻饲管，管道通畅，仲舌不配合。颈部伤口愈合可。肋间隙可触及压痛及叩击痛，呼吸平顺，可闻及少许湿性啰音，无痰鸣音。三、民航广州医院2018年8月27日出院小结（住院号：106657）记载：患者因“坠落伤致躯干四肢活动受限8月余于2018年8月14日入院，查体：四肢肌肉萎缩，生理反射存，脑膜刺激征（-），双侧指鼻试验机跟膝胫试验欠稳，余病理反射末引出，四肢肌张力正常，腱反射正常，测左侧肢体肌力3级，右侧肢体肌力4级，双下肢无浮肿，双侧深浅感觉检查无异常。入院后完善相关检查，主动脉粥样硬化；左侧胸膜增厚、粘连；左侧多根肋骨陈旧性骨折。心电图、粪便常规、隐血试验、风湿、电解质、肾功、肌钙蛋白I、血脂、凝血、尿常规未见明显异常。治疗上予以控制血压、化痰止咳、改善骨质、补肝肾强筋骨、改害循环、改善贫血等治疗。康复方面，予关节松动术、手足功能训练、低频改善肢体乏力，予针刺治疗促进康复。患者08月16日及26日凌晨患者突然出现双眼上翻、瞳孔对光反射迟钝、口吐白沫、呼之不应，双肺听诊呼吸音粗，心率波动大，律不齐，血压高，最高达192/106mmHg，血氧下降，最低70%，予心电血氧血压监测。出院情况：患者精神可，四肢乏力稍改善，活动受限，以左侧肢体尤甚，可缓慢扶行，步态欠稳，前胸后背结构畸形，咳嗽，痰多粘难咯。查体：四肢肌肉萎缩，生理反射存在，脑膜刺激征（-），双侧指鼻试验机跟膝胫试验欠稳，余病理反射未引出。四肢肌张力正常，腱反射正常，粗测左侧肢体肌力3＋级，右侧肢体肌力4级，双下肢无浮肿。出院诊断：1、重度骨折疏松伴有病理性骨折（颌面部、肋骨、胸椎多发骨折）；2、双侧髋关节骨折术后；3、左膝关节骨折术后；4、高血压病3级很高危组；5、颈椎退行××变；6、多发性脑梗塞；7、老年痴呆。出院医嘱：1、避风寒，畅情志，调饮食，不适随诊；2、建议至上级医院专科明确晕厥诊疗。3、服用药物。四、广州市第二中医院出院记录（住院号：B8020894）记载：入院日期2018-8-17，出院日期2018年9月11日。入院诊断：全身多发骨折、重度骨质疏松、双侧髋关节骨折术后、左膝骨折术后、高血压病3级（很高危组）、多发性腔隙性脑梗塞、老年性痴呆。入院后完善相关检查，治疗方面，西医以改善骨质代谢，改善认知，止咳化痰等对症治疗为主，中医以“标本兼治”为原则，以益气养血、活血通络为法，兼以补益肝肾之法，配合针刺等专科特色疗法疏通经络等。经治疗后患者病情好转，生命体征平稳，经上级医生同意，予办理出院手续。五、广州白云山出院小结（住院号：010575）记载：入院日期2018年9月12日。出院日期2018年12月11日。入院诊断：多发骨折、高血压3级、骨质疏松、老年性痴呆、腔隙性脑梗、创伤性癫痫。诊疗经过：患者入院后完善相关检查，行降压、营养神经、抗骨松、抗癫痫、直通、康复理疗等对症治疗。出院诊断：多发骨折、高血压3级、骨质疏松、老年性痴呆、腔隙性脑梗、创伤性癫痫、低钾血症、低钠血症、××。广州白云山医院2019年2月1日死亡日期（住院号：010575）记载：患者陈某方，女性，89岁，因坠落伤致全身多处疼痛伴四肢活动困难1年于2018年12月13日入院。查：生命体征平稳，神志清楚，构音清晰，认知力明显下降，定向力、计算力、记忆力、MMSE评分检查不能配合，仲舌无力，咽反射基本正常，四肢肌肉明显菱缩，四肢肌张力正常，粗测双上肢肌力3级，双下肢肌力2级，脊柱居中，后凸畸形，胸背部压痛（＋），叩击痛（-），双肩活动稍受限，局部压痛（-），双膝研磨试验（＋-），共济运动检查不能配合，腱反射存在，病理反射未引出，颈软，脑膜刺激征（-），双下肢无陷性水肿，双足背动脉可触及。入院完善相关检查，予调节骨代谢、抗焦虑、促进胃动力、抑制阳酸等对症支持治疗：请康复科会诊予康复治疗，并指导患者功能锻炼，于2019年02月01日许患者出院呼之不应，予心肺复苏、呼吸球辅助呼吸，静滴多巴胺升压及呼三联、心三联等抢救，经抢救无效，于2019-02-0112:35宣告临床死亡。检查结果：骨密度报告示：T值：-3.7；Z值：-2.7。胸片、腰椎DR示：1、双肺纹理增多、增粗，请结合临床；2、主动脉硬化；3、腰2椎体压缩性骨折（陈旧性）；4、腰椎退性改变；5、腰椎侧弯畸形。腰椎CT示：1.腰4-5、腰5-骶1椎推间盘膨出并突出（中央型）；腰3-4椎间盘膨出；2.腰1-骶1椎体及附件退行性变：椎小关节增生退变（小关节综合征），以腰4-5、腰5-骶1平面为甚：腰4-骶1终板炎；3.腰椎生理曲度变直并椎体对位不良；腰4椎体Ⅰ度前滑脱；4.腰2椎体陈旧性压缩性骨折；5.双肾小结石；6.左侧骼窝内、肝门区胆囊颈部行程内多发高密度影并放射状伪影（钙化灶？金属？）；7.腹主动脉、双侧总动脉管壁多发粥祥硬化。头颅CT示：1、脑干、双侧内外囊、基底节区、放射冠区多发性小灶性脑梗塞、腔隙性脑梗塞；2、大脑白质脱髄鞘，脑萎缩，符合：皮层下动脉硬化性脑病。出院诊断：1、被描述为心脏性猝死；2、多处骨折；3、高血压3级；4、骨质疏松；5、老年性痴呆；6、腔隙性脑梗；7、低钾血症；8、低钠血症。出院情况：死亡。陈某方医疗支出情况详见一审判决附表。本案诉讼过程中，因金桥养老院对陈某方伤情与本案事故关联性提出异议并提出鉴定申请，一审法院依法委托广东恒鑫司法鉴定所对陈某方伤情与本案事故关联性及医疗费中与本案事故相关数额进行鉴定，广东恒鑫司法鉴定所对此作出粤恒[2020]临鉴字第150号法医临床司法鉴定意见书，该鉴定意见书分析说明部分认为：1.被鉴定人陈某方，女，89岁，于2017年12月31日因高坠伤入住中山大学孙逸仙纪念医院。经过CT、DR及临床等系列检查诊断为：1.坠落伤：颌面部多发性骨折、多发性胸椎压缩性骨折、多发性肋骨骨折；2.窒息、心肺复苏术后，吸入性××、呼吸衰竭；3.右前臂自发性皮下出血并皮肤破溃；4.右下肢深静脉血栓形成；5.左腰3动脉出血、腹膜后血肿；6.老年痴呆；7.多发性脑梗塞；8.颈椎退行性变并骨质疏松；9.双侧髋关节骨折术后；10.左膝骨折术后；11.高血压病。经ICU治疗，患者病情好转。经上级医师同意，予2018年6月15日出院，即日转入广东药科大学附属第三医院广州新市医院治疗41天，出院诊断：坠落伤颌面部多发骨折多发胸椎骨折多发性肋骨骨折；双侧髋关节骨折术后；左膝骨折术后；颈椎退行性变并骨质疏松；气切状态；多发性脑梗塞；老年痴呆；高血压病3级极高危组。于2018年7月26日再次入住广东药科大学附属第三医院广州新市医院，住院18天于2018年8月14日出院，诊断基本同前。民航广州医院2018年8月27日出院小结记载：患者2018年8月14日15时入院，查体：四肢肌肉萎缩，生理反射存，脑膜刺激征（-），双侧指鼻试验机跟膝胫试验起欠稳，余病理反射末引出，四肢肌张力正常，腱反射正常，测左侧肢体肌力3级，右侧肢体肌力4级，双下肢无浮肿，双侧深浅感觉检查无异常。入院后完善相关检查，主动脉粥样硬化；左侧胸膜增厚、粘连；左侧多根肋骨陈旧性骨折。心电图、粪便常规、隐血试验、风湿、电解质、肾功、肌钙蛋白Ⅰ、血脂、凝血、尿常规未见明显异常。治疗上予以控制血压、化痰止咳、改善骨质、补肝肾强筋骨、改善循环、改善贫血等治疗。康复方面，予关节松动术、手足功能训练、低频改善肢体乏力，予针刺治疗促进康复。患者08月16日及26日凌晨患者突然出现双眼上翻、瞳孔对光反射迟钝、口吐白沫、呼之不应，双肺听诊呼吸音粗，心率波动大，律不齐，血压高，最高达192/106mlg，血氧下降，最低70%，予心电血氧血压监测，予吸氧、降压等对症处理后，患者神志恢复。出院诊断：1、重度骨折疏松伴有病理性骨折（领面部、肋骨、胸椎多发骨折）2、双侧髋关节骨折术后3、左膝关节骨折术后4、高血压病3级很高危组5、颈椎遐行××变6、多发性脑梗塞7、老年痴呆。广州白云山医院2019年2月1日死亡记录（住院号：010575）记载：患者陈某方，女性，89岁，因坠落伤致全身多处疼痛伴四肢活动困难1年于2018年12月13日入院。查：生命体征平稳，神志清楚，构音清晰，认知力明显下降，定向力、计算力、记忆力、MMSE评分检查不能配合，仲舌无力，咽反射基本正常，四肢肌肉、明显菱缩，四肢肌张力正常，粗测双上肢肌力3级，双下肢肌力2级，脊柱居中，后凸畸形，胸背部压痛（＋），叩击痛（-），双肩活动稍受限，局部压痛（-），双膝研磨试验（＋-），共济运动检查不能配合，腱反射存在，病理反射未引出，颈软，脑膜刺激征(-)，双下肢无陷性水肿，双足背动脉可触及。检查结果：骨密度报：T值：-3.7；Z值：-2.7。胸片、腰椎DR示：1、双肺纹理增多、增粗，请结合临床；2、主动脉硬化；3、腰2椎体压缩性骨折（陈旧性）；4、腰椎退行性改变；5、腰椎侧弯畸形。腰椎CT示腰：1.4-5、腰5-骶1椎椎间盘膨出并突出（中央型）；腰3-4椎间盘膨出；2.腰1-骶1椎及附件退行性变：椎小关节增生退变（小关节综合征），以腰4-5、腰5-骶1平面为甚：腰4-骶1终板炎；3.腰椎生理曲度变直并椎体对位不良；腰4椎体Ⅰ度前滑脱；4.腰2椎体陈旧性压缩性骨折；5.双肾小结石；6.左侧骼窝内、肝门区胆囊颈部行程内多发高密度影并放射状伪影（钙化灶？金属？）；7.腹主动脉、双侧总动脉管壁多发粥样硬化。头颅CT示：1、脑干、侧内外囊、基底节区、放射冠区多发性小灶性脑梗塞、腔隙性脑梗塞；2、大脑白质脱髓鞘，脑萎缩，符合：皮层下动脉硬化性脑病。临床诊断基本同前。病程中对症治疗，并请康复科会诊及康复功能训练，于2019年02月01日患者出现呼之不应，予心肺复苏、呼吸球囊辅助呼吸，静滴多巴胺升压及呼三联、心三联等抢救，经抢救无效，于2019-02-0112:35宜告临床死亡。从受伤至死亡历时13个月，先后入住4家医院，临床诊断基本一致。综合上述情况分析认为：被鉴定人颌面部多发性骨折、多发性胸椎压缩性骨折、多发性肋骨骨折、右前臂自发性皮下出血并皮肤破溃、左腰3动脉出血、腹膜后血肿等损伤符合高坠形成，历时13个月的治疗康复，临床死亡时其多发性骨折，均应诊断为陈旧性。但由于被鉴定人自身年老体弱，受伤时年龄为89岁，临床死亡时为90岁＋，加之自身患有老年痴呆、颈椎退行性变并骨质疏松、既往有双侧髋关节骨折术后、左膝骨折术后、高血压病3级很高危组、脑干、双侧内外囊、基底节区、放射冠区多发性小灶性脑梗塞、腔隙性脑梗塞；大脑白质脱髓鞘，脑萎缩，左侧股总静脉置管周围深静脉血栓形成（不完全栓塞）等疾病，于2019年2月1日11时35分出现呼之不应，经心肺复苏、呼吸球囊辅助呼吸、静滴多巴胺升压及心三联、呼三联等抢救无效死亡，出院死亡诊断为：1.心脏性猝死；2.多处骨折；3.高血压3级；4.骨质疏松、5.老年性痴呆；6.腔隙性脑梗；7.低钾血症；8.低钠血症。根据病历资料分析认为，被鉴定人高坠所致的多发性骨折等损伤不但造成了自身机体的损害，同时也起到诱发（促发）和加重自身疾病的作用，本次外伤在本案事故的后果中存在因果关系，根据原因力大小，损伤为辅因，起次要作用，参照粤鉴协[2018]31号4.5损伤与原有伤、病关系分析处理原则第4款及实际情况评定损伤参与度为21%-40%。2.经对七次住院的医药费审查分析认为：首次在中山大学孙逸仙纪念医院住院六个月十五天（计195天），共用医药费609144.29元，平均每天用医药费3123.8元，伤后的60天为急性期，60天×3123.8元合计187428元，应按实际计算。余中山大学孙逸仙医院医疗费（609144.29元-187428元=421716.29元）＋广东药科大学附属第三医院医疗费7724.73元＋广东药科大学附属第三医院医疗费4731.45元＋广州民航医院医疗费7585.95元＋广州白云山医院医疗费11074.20元＋广州白云山医院医疗费21058.23元＋广州白云山医院医疗费11174.63元，计医疗费用485065.48元可按损伤参与度21%-40%计算。该鉴定意见结论如下：被鉴定人陈某方的伤情与本案事故存在因果关系，损伤参与度评定为21%-40%。伤后首次入院急性期医疗费用拾捌万柒仟肆佰贰拾捌圆（Y187428元）按全额计算；其余肆拾捌万伍仟零陆拾伍圆肆角捌分（¥485065.48元）按损伤参与度21%-40%计算为宜（仅供法庭参考）。莫永、莫远、莫燕青、莫素辉质证认为，对该鉴定意见不予认可，陈某方的损失系高坠所致，其伤情应按100%的损伤参与度计算，对医疗费的鉴定结论亦不予认可，鉴定机构急性期的论述无依据，属于错误鉴定，全部医药费及护理费均应计算入本次事故相关费用中。金桥养老院质证认为，认可鉴定机构对损伤参与度的意见，不同意鉴定关于首次入院急性期医疗费由金桥养老院全部承担的结论，所有费用均应按21%的比例认定。本案诉讼过程中，经莫永、莫远、莫燕青、莫素辉申请，一审法院委托广东衡正司法鉴定所对陈某方的伤残等级进行鉴定，广东衡正司法鉴定所对此作出粤衡正[2020]临鉴字第0876号司法鉴定意见书，鉴定意见为：根据案情及病历材料及阅片进行法医文证审查，被审查人陈某方多发性肋骨骨折，颌面部多发骨折，T6-L5不同程度压缩性骨折，双侧髋关节骨折术后，左膝骨折术后，多发性脑梗塞，头皮裂伤，多发性软组织挫裂伤，据广州新市医院病历资料记载其入院查体“四肢肌张力正常，四肢关节无挛缩，左侧肢体近端肌力3级，远端肌力3级；右侧肢体近端肌力3级，远端肌力3级。四肢肌肉萎缩”，民航广州医院病历资料记载其入院查体“四肢肌张力正常，腱反射正常，粗测左侧肢体肌力3＋级，右侧肢体肌力4级，双下肢无浮肿”，广东省第二中医院病历资料记载其入院查体“粗测双上肢肌力3级，双下肢肌力3（-）级”，广州白云山医院病历资料记载其入院查体“粗测双上肢肌力3级，双下肢肌力3（-）级”，根据《人体损伤程度鉴定标准》5.4.1.3)之规定，评定为四级伤残。考虑陈某方“重度骨折疏松伴有病理性骨折”，有关髋部、胸部、左下肢的损伤无法判断是否是本次摔伤所致，但确有损害事实存在，从而无法判断是否与本次摔伤有直接因果关系，故难以评定髋部、胸部、左下肢损伤的伤残等级：根据案情及病历材料综合考虑评定其伤残程度为四级伤残。莫永、莫远、莫燕青、莫素辉对上述鉴定持有异议，但表示不要求继续鉴定，由法院结合本案材料作出认定即可。金桥养老院对上述鉴定意见不予认可，认为缺乏专业性和客观性，不足以作为认定伤残等级的依据。本案诉讼过程中，莫永、莫远、莫燕青、莫素辉为证明其各项损失提交证据如下：一、护理费发票及收据，数额共计26230元。二、住宿费发票若干。三、交通费发票若干。四、餐饮费发票若干。一审法院认为：本案争议的焦点包括：一、金桥养老院对本案陈某方因事故导致之损伤是否应承担赔偿责任；二、如应承担责任，各项赔偿数额如何确定。关于本案第一个争议焦点：首先，金桥养老院主张本案之损伤系陈某方本人追求的结果，莫永、莫远、莫燕青、莫素辉则主张陈某方患有老年痴呆，对自身行为无法辨识。对此，审查陈某方在金桥养老院处的《长者入住申请表》及《广州市民办养老机构入住适应计划》，陈某方入院时确存在老年痴呆间歇发作、躁动、难沟通、意识状态为呼之不应等精神问题，且陈某方住院后病历亦记载其患有老年痴呆症，由以上证据显示陈某方确存在老年痴呆问题，其欠缺认知、辨识自己行为后果的能力，故此，对金桥养老院主张之陈某方自己追求本案损伤后果的主张，一审法院不予采信。其二，金桥养老院作为养老机构，对入住其院的老人负有安全保障义务。本案中，金桥养老院未尽到相应的安全保障义务，具体包括：一、对其院内可能存在危险的设施未采取恰当的防护措施。从金桥养老院护理等级分类可见，金桥养老院收住入院的老人包括辨别力缺失、痴呆的老人，对该类人员金桥养老院更应审慎安排其居住活动场所，保证其人身安全。陈某方住房与大厅连通的楼梯间可自由通行，金桥养老院应预见到自由通行的楼梯间对此类行动不便且辨别力缺失的老人具有一定的危险性，金桥养老院未采取相应的防护措施，存在一定过错。二、陈某方于2017年12月30日19时26分许从楼梯摔落，而据金桥养老院陈述其工作人员于8点20分才发现陈某方跌落楼梯，可见金桥养老院并未定时巡视老人住房，未能及时发现陈某方受伤的事故，客观上造成陈某方救治延迟的后果，对此金桥养老院亦具有过错。三、虽然金桥养老院对陈某方摔落楼梯的事故具有过错，但从陈某方与金桥养老院之间的合同义务看，陈某方一方仅支付一定床位费、护理费及伙食费，金桥养老院也确无义务为陈某方配备24小时专人看护，该事故发生也确有难以预料之处，故亦不宜由金桥养老院承担100%责任。综上所述，结合金桥养老院的过错程度，一审法院认定由金桥养老院对陈某方摔落楼梯的事故承担70%责任。关于本案的第二个争议焦点。一审法院审查如下：一、医疗费。关于医疗费与本案事故相关性问题，经金桥养老院申请一审法院委托鉴定机构进行鉴定。鉴定意见虽然从医学角度对医疗费的关联性进行了论述，但该鉴定意见同时也明确认为陈某方高坠所致的多发性骨折等损伤不但造成了自身机体的损害，同时也起到诱发、促进和加重自身疾病的作用。从鉴定意见书的论述看，陈某方高坠所致损伤是此后诱发、促进、加重其自身疾病的原因，也即没有陈某方高坠所致之损伤，则不会导致此后的病况，且从鉴定意见论述看，陈某方此后各项伤情也不存在完全系由自身疾病引起、与高坠损伤无关的情况。据此，从法律责任角度分析，虽然陈某方自身患有疾病，但该个人体质状况仅是造成陈某方损害后果的客观因素，并无法律上的因果关系，不能据此将后续损伤的过错归结于陈某方本人。从另一个角度而言，受害人自身患有疾病，但该疾病并不必然向着与侵权损害的相同方向发展，因此该情况应当按照受害人特殊体质在侵权损害中不减少侵权人责任的规则处理。对陈某方高坠后的各项医疗费，一审法院认定均系本案事故导致，具有法律上的因果关系。故医疗费一项应计算为673067.96元（计算陈某方实际支出的医疗费，不含医保报销费用）。莫永、莫远、莫燕青、莫素辉主张的部分医疗费实为住院用品费用，该部分住院用品费用1001元系因陈某方住院产生，系属于陈某方受伤之损失，一审法院予以确认。二、护理费，莫永、莫远、莫燕青、莫素辉主张的护理费26230元有票据为证，一审法院予以认可。三、住院伙食补助费，陈某方共计住院393天，此项计算为39300元。四、交通费，考虑陈某方就医确会产生一定交通费，此项一审法院酌情确定为3000元。五、住宿费，莫永、莫远、莫燕青、莫素辉主张为亲属照看和探望产生的住宿费，该项欠缺法律依据，对此一审法院不予支持。六、营养费，考虑陈某方伤情确需加强营养，对此一审法院酌定为10000元。七、残疾赔偿金，陈某方多处骨折导致四级伤残，该伤残与本案事故相关，故残疾赔偿金计算为48118×5×70%=168413元。八、残疾辅助器具费，该项莫永、莫远、莫燕青、莫素辉未提交证据予以证明，一审法院不予支持。九、精神损害抚慰金，结合陈某方的伤残等级及金桥养老院过错程度酌定为49000元。十、餐饮费，莫永、莫远、莫燕青、莫素辉主张此为亲属探望、看护产生的餐饮费，该项欠缺法律依据，对此一审法院不予支持。十一、丧葬费。经一审法院释明，莫永、莫远、莫燕青、莫素辉主张不对陈某方的死亡与高坠是否存在因果关系进行鉴定，因未明确因果关系，对该项一审法院不予支持。十二、鉴定费。莫永、莫远、莫燕青、莫素辉预付伤残鉴定费用2050元，金桥养老院预付因果关系鉴定费用6872元，因本案因果关系鉴定也涉及辨别陈某方后期病情是否存在完全系其自身疾病导致、与高坠无关，故虽该鉴定意见结论未被采纳，但鉴定费用仍应由双方按责任比例负担。综上，结合金桥养老院过错程度及各项费用数额，金桥养老院应向莫永、莫远、莫燕青、莫素辉支付赔偿款（673067.96＋1001＋26230＋39300＋3000＋10000＋168413）×70%＋49000＋2050×70%-6872×30%=693081.77元。综上所述，一审法院依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第三十七条的规定，判决如下：一、广州市越秀区金桥养老院应在本判决发生法律效力之日起三日内向莫永、莫远、莫燕青、莫素辉支付赔偿款693081.77元。二、驳回莫永、莫远、莫燕青、莫素辉其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费6871元由莫永、莫远、莫燕青、莫素辉负担3160.66元，广州市越秀区金桥养老院负担3710.34元。本院经审理，对一审查明的事实予以确认。二审期间，金桥养老院提交从百度搜索的三种药物的作用作为证据，拟证明陈某方在半年内持续使用该药，用药量不合理，且与本案事故无关。莫永、莫远、莫燕青、莫素辉质证称，上述证据与本案无关，不能证明金桥养老院主张的证明目的，莫永、莫远、莫燕青、莫素辉只接受司法鉴定所的鉴定意见。莫永、莫远、莫燕青、莫素辉二审提交金桥养老院的工商登记资料，拟证明金桥养老院没有救治资质。金桥养老院质证称，1.按照规定，每个养老院需要配备一个医疗点，还需要配备有资质的医生，否则无法取得民营养老院的经营资格，不同意莫永、莫远、莫燕青、莫素辉的证明目的。2.莫永、莫远、莫燕青、莫素辉提交的证据无意义，认可真实性，不认可关联性。养老院不是医疗机构，但养老院根据要求要有基本的护理配备。本案不存在二次伤害行为，医院记录、鉴定报告均不能证明存在二次伤害。金桥养老院在本次事故发生后，时间上存在延误，但发现陈某方坠落后所有的救治行为都是合法合规的，没有给其造成二次伤害。本院认为，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十八条规定：第二审人民法院应当对上诉请求的有关事实和适用法律进行审查。根据双方的诉辩意见，本案争议的是：1.金桥养老院在本案事故中应承担责任的比例；2.与本次事故相关的医疗费应如何确定；3.金桥养老院是否应赔偿精神抚慰金。一、金桥养老院在本案事故中应承担责任的比例问题。本案中，根据陈某方入院时的资料显示，陈某方入住时存在老年痴呆间歇发作、躁动、难沟通、意识状态为呼之不应、完全不能自理等症状，金桥养老院明知陈某方存在这些症状而同意接收陈某方入住，故在双方签订入住（托养）合同且陈某方家属已经按合同约定缴纳了相关费用后，金桥养老院除了应按合同约定为陈某方提供食、宿、日常生活护理服务外，还应保障陈某方在院期间的人身安全，并应根据陈某方的实际情况对其施以较高的安全保障义务。事发前，根据金桥养老院的自述，其护理人员已经看到陈某方自己推着轮椅穿过长廊，但未加以注意陈某方的去向并进行引导，管理上明显存在疏忽大意。陈某方在19时26分许从楼梯摔落，直到8时20分金桥养老院才发现陈某方跌落楼梯，同样也说明金桥养老院在看护和巡视老人房间方面存在缺失，客观上也造成陈某方未能得到及时的救治。金桥养老院在本次事故中未能尽到安全保障义务，存在过错，是造成陈某方受到损害的主要原因，故金桥养老院应承担主要责任。陈某方在入住金桥养老院时认知欠缺、难以辨识自己的行为，金桥养老院主张根据视频监控可以认定陈某方的行为是其在有意识的自主支配下的故意行为依据不足，本院不予采纳。一审法院根据双方当事人的诉辩、提交的证据对相关事实进行了认定，并结合金桥养老院的过错程度，认定金桥养老院对陈某方摔落楼梯的事故应承担70%责任并无不当，且理由阐述充分，本院予以确认。金桥养老院主张其只应承担30%的次要责任，理据不足，本院不予采纳。关于医疗费的问题。首先，陈某方的自身疾病是其身体的一种客观情况，存在自身疾病本身并不构成侵权法律意义上的过错。其次，案涉鉴定意见认定陈某方高坠所致的多发性骨折等损伤不但造成了自身机体的损害，同时也起到诱发（促发）和加重自身疾病的作用，也就是说如果没有该高坠所致的多发性骨折等损伤，陈某方的自身疾病就不必然会在该时间点发作，而是保持其既存状态，且鉴定意见也并没有关于陈某方此后各项伤情完全系由其自身疾病引起、与高坠损伤无关的论述。因此，陈某方虽身患多种自身疾病，但是其自身疾病仅是事故造成后果的客观因素，并无法律上的因果关系。一审认定鉴定意见虽从医学角度对医疗费的关联性进行了论述，但本案的情况应当按照受害人特殊体质在侵权损害中不减少侵权人责任的规则处理，陈某方高坠后的各项医疗费，均系本案事故导致，具有法律上的因果关系，对损伤参与度并未采用并无不当，本院予以支持。故本案医疗费一项应计算为673067.96元。金桥养老院主张本案医疗费应按损伤参与度的21%-40%计算依据不足，不能成立，本院不予采纳。关于精神抚慰金。陈某方的伤残经司法鉴定评定为四级伤残，该伤残对陈某方的身体和精神造成了一定的伤害，一审据此判决金桥养老院应支付精神损害抚慰金49000元并无不当，本院也予以支持。综上所述，金桥养老院的上诉请求不能成立，不予支持；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，处理并无不当，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费2642元，由上诉人广州市越秀区金桥养老院负担。本判决为终审判决。审判长  梁小琳审判员  何慧斯审判员  李 婷二〇二一年九月八日书记员  张 曦罗敏婷