北京市第二中级人民法院民 事 判 决 书（2021）京02民终11894号上诉人（原审原告）：赵志强，男，1984年10月18日出生，汉族，住北京市丰台区。委托诉讼代理人：张娟（赵志强之妻），1994年12月1日出生，住北京市丰台区号。委托诉讼代理人：赵常忠，北京市冠腾律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：中国中医科学院广安门医院，住所地北京市西城区北线阁5号。法定代表人：胡元会，院长。委托诉讼代理人：纪磊，北京市华卫律师事务所律师。上诉人赵志强因与被上诉人中国中医科学院广安门医院（以下简称广安门医院）医疗损害责任纠纷一案，不服北京市西城区人民法院（2020）京0102民初18006号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年8月17日立案后，依法组成合议庭，经双方当事人同意，不开庭对本案进行了审理。本案现已审理终结。赵志强上诉请求：撤销一审判决第二项，改判广安门医院赔偿我医疗费21686.39元、残疾赔偿金138000元（二级伤残赔偿金1242000元-三级伤残赔偿金1104000元；计算公式北京市2020年度城镇居民人均可支配收入69000元×90%×20年-北京市2020年度城镇居民人均可支配收入69000元×80%×20年）、误工费2915320元（计算公式北京市2020年度职工平均工资145766元/年×20年=2915320元，自2019年10月至2039年10月）、护理费1460000元（计算公式200元/天×365天/年×20年=146000元）、营养费730000元（计算公式：100元/天×365天/年×20年=730000元）、精神损害抚慰金50000元、交通费1045.65元、材料复印费300元、被扶养人赵博云（大儿子）生活费252869.5元（计算公式2020年北京市居民人均消费支出38903元/年×13年÷2人=252869.5元）、被扶养人赵博宇（二儿子）生活费350127元（计算公式2020年北京市居民人均消费支出38903元/年×18年÷2人=350127元）、被扶养人赵建国（父亲64岁）生活费207482.67元（计算公式2020年北京市居民人均消费支出38903元/年×16年÷3人=207482.67元）、被扶养人刘春华（母亲66岁）生活费181547.33元（计算公式2020年北京市居民人均消费支出38903元/年×14年÷3人=181547.33元），以上合计6308378.54元；伤残鉴定费、一审诉讼费及二审上诉费均由广安门医院承担。事实和理由：广安门医院主观上存在过错，客观上对我实施了错误的“散瞳”诊疗行为，一审判决作出广安门医院的诊疗行为不违反常规，不存在过错的认定结论与事实不符，且违反了《民法典》及《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》。1.在广安门医院医生为我做散瞳前，我明确拒绝做散瞳检查，且明确告知其拒绝做散瞳的原因是“自己先天性小眼球，应不能做散瞳”，但该医生在明知我属于“散瞳禁忌症”的情况下，仍然强行为我做散瞳检查，以致造成我眼睛完全失明。广安门医院在明知我不能做散瞳且我已明确拒绝的情况下，仍然强迫我做散瞳检查，不仅主观上存在过错，且客观上实施了错误的散瞳诊疗行为。对原本就眼球小的我来说，做散瞳应该属于特殊检查治疗，按照《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第六条的规定，广安门医院应当征得我的同意，并由我签署同意书。但我在广安门医院对我做散瞳前已明确拒绝，故广安门医院强行做散瞳的行为，不仅违反自愿原则，也违反了法律的规定。按照《民法典》及相关司法解释的规定，广安门医院应该向法院提供其门诊病历资料，但其却拒绝提供，一审法院本应该按照相关规定，推定其有过错。现一审法院故意偏袒广安门医院，认定其没有过错，一审法院的认定违反法律规定。2.广安门医院错误地对我实施散瞳检查的诊疗行为与我左眼失明的损害后果之间存在直接的因果关系。一审法院作出的我的左眼功能丧失的后果与广安门医院的错误诊疗行为不存在关联性、不存在因果关系的认定结论与《司法鉴定意见书》的鉴定意见相互矛盾。我在2019年7月到广安门医院处就诊，能看清前方五六米远距离的物体，广安门医院为我做了散瞳后，我的眼睛红得厉害，且完全看不见东西。如果我的失明与广安门医院的散瞳行为没有关系，那为什么广安门医院做完散瞳后我的眼睛就失明了。一审法院以及广安门医院均没有给出合理的解释。一审法院委托了法大法庭科学技术鉴定研究所（以下简称法大鉴定所）对我的伤残等级进行评定，根据《司法鉴定意见书》，以2019年9月21日我到广安门医院就诊为分界点，就诊前期残疾等级为三级，但到广安门医院就诊治疗后，残疾等级上升为二级，如果我的损伤与广安门医院的错误诊疗行为无关的话，那么加重的一级残疾无法解释。广安门医院辩称，同意一审判决，不同意赵志强的上诉请求。1.赵志强是门诊病人，应持门诊病历手册就医，且该病历手册由其自行保管。一审时，在北京市医学会开听证会时，专家曾询问过病历的问题，赵志强表示因为家里材料太多，放在店里面。因此无论是根据法律规定还是客观实际，门诊病历不应该由我院保管。如果因为病历未提交导致对鉴定结论有影响，责任不应该由我院承担。2.我院认为一审中法院委托鉴定的程序是合法的，而且鉴定结论出具后，赵志强申请进行补充质询，后法院就相关问题进行了解，北京市医学会也就相关问题进行了答复。2020年5月10日北京市医学会的复函明确说明了赵志强的现状与我院的医疗行为之间没有因果关系，赵志强的现状是其自身疾病的自然转归。赵志强入院治疗系因患有先天性疾病，且外院也建议赵志强进行手术治疗，赵志强因为不想手术才来我院就诊，我院的诊疗行为符合规范。我院对其现在的后果表示遗憾，但不等同于我院应承担相应的责任，且一审法院在我院没有过错的情况下要求我院承担鉴定费，我院考虑息诉问题没有上诉，但我院对这一判决并不认可。赵志强向一审法院起诉请求：判令广安门医院全额赔偿医疗费21686.39元、残疾赔偿金138000元、误工费2915320元、护理费1460000元、营养费730000元、精神损害抚慰金50000元、交通费1045.65元、材料复印费300元、被扶养人赵博云生活费252869.5元、被扶养人赵博宇生活费350127元、被扶养人赵建国生活费207482.67元及被扶养人刘春华生活费181547.33元；由广安门医院承担本案诉讼费。一审法院认定事实：赵志强于2019年8月9日，因右眼无光感、左眼光感(+)，双眼自幼视力差，左眼视力下降3个月，曾到北京大学人民医院眼科就诊。根据病历记载，既往史：双眼先天性小眼球，无眼手术、眼外伤病史。专科检查：左眼角膜横径小，鼻下部虹膜缺损，晶体向鼻侧下方脱位。诊断：左眼白内障，晶体半脱位，牵网。8月17日，赵志强因双眼自幼视力差，左眼视力下降3个月，到北京同仁医院眼科就诊。病历记载：既往史：双眼先天性小眼球，未行手术治疗，外伤史(-)。专科检查：视力：右NLP（无光感），左HM（手动）。左眼角膜小，前房存在，瞳孔向下偏位，下方虹膜缺损，晶体向鼻下方偏位、混浊；右眼小角膜，眼内结构不清。左晶体半脱位（下移），左眼底细节不见。2019年7月31日B超：双眼球内异常回声，性质？玻璃体混浊，脉络膜缺损，右眼视网膜脱离，左眼牵拉视网膜脱离。处理：解释病情。2019年9月21日，赵志强到广安门医院眼科就诊，但没有提供此次就诊的门诊病历。广安门医院提供的当日眼科门诊信息截图显示：诊断：先天性小眼球，晶状体脱位，牵拉性视网膜脱离。检查：彩色多普勒超声检查（眼），裂隙灯检查，角膜荧光素染色检查。处方：五苓胶囊4盒、石斛夜光丸3盒、明目地黄丸3盒，每日2次口服。送鉴的门诊治疗申请单显示：诊断：先天性小眼球，晶状体脱位。治疗项目：裂隙灯检查，角膜荧光素染色检查，视功能检查，（左眼）散瞳查眼底。2019年10月20日，赵志强再次到广安门医院眼科就诊，仍未提供本次就诊的门诊病历。其门诊处方笺显示：临床诊断：先天性小眼球；先天性眼前震颤；前房积血；结膜炎；牵拉性视网膜脱离；耳鸣；气滞血瘀证。给予生蒲黄、茜草、墨旱莲、三七颗粒等中药方剂7付口服，给予双氯芬酸钠滴眼液、氧氟沙星眼膏、盐酸左氧氟沙星滴眼液外用。11月12日，患者因“一过性意识不清伴双眼发黑6个月，左眼及头部疼痛l天”到北京天坛医院神经内科急诊。头部CT：双眼球形态、密度失常，左眼睑斑点钙化；双侧筛窦粘膜增厚；脑实质内未见明显异常。诊断：头痛。建议：眼科就诊。11月13日，赵志强到北京协和医院眼科就诊，诊断：继发性青光眼。给予甘露醇250ml静点、聚乙二醇滴眼液1支滴眼。赵志强于2019年11月15日到中国中医科学院眼科医院就诊。病历显示：诊断：先天性小眼球，干眼，双眼视网膜脱离，玻璃体积血，视瞻昏渺病，肝经风热。给予生地、玄参、炒丹皮等中药方剂7付煎服。11月22日复诊，再次给予中药方剂14付煎服，布林佐胺噻吗洛尔滴眼。12月19日，赵志强因左眼视物模糊3月余，视力下降（光感）2月余到北京市会诊中心就诊。查体：左眼检查不配合，角膜小，结膜充血；右眼小角膜，眼内结构不清。左前房浅，可见出血，指测眼压左眼T+1，左眼底窥不入。处理：控制症状，无急诊手术条件。一审审理中，赵志强申请进行医疗损害责任鉴定，一审法院委托北京医学会进行鉴定。2020年8月4日，该医学会作出鉴定意见，其中分析说明部分认为：（一）送鉴材料中患者赵志强的门诊病历记载，2019年7月31日北京同仁医院眼科超声波检查报告：双眼球内异常回声，性质？玻璃体混浊，脉络膜缺损，右眼视网膜脱离，左眼牵拉视网膜脱离。2019年8月9日患者因右眼无光感、左眼光感(+)，双眼自幼视力差，左眼视力下降3个月，到北京大学人民医院眼科就诊。既往史：双眼先天性小眼球，无眼手术、眼外伤病史。专科检查：左眼角膜横径小，鼻下方虹膜缺损，晶体向鼻侧Y：h-脱位。诊断：左眼白内障，晶体半脱位，牵网。8月l7日患者因双眼自幼视力差，左眼视力下降3个月，到北京同仁医院眼科就诊。既往史：双眼先天性小眼球，未行手术治疗。专科检查：视力：右NLP（无光感），左HM（手动）。左眼角膜小，前房存在，瞳孔向下偏位，下方虹膜缺损，晶体向鼻下方偏位、混浊；右眼小角膜，眼内结构不清。左晶体半脱位（下移），左眼底细节不见。处理：解释病情。上述病历记录显示，2019年9月21日患者到广安门医院眼科就诊前，既往患有双眼先天性小眼球。视力：右NLP（无光感），左HM（手动）。双眼球玻璃体混浊，脉络膜缺损，右眼视网膜脱离，左眼牵拉视网膜脱离。由此判断，患者目前双眼视功能丧失系其先天性小眼球疾病，特别是牵拉视网膜脱离的转归结果。（二）根据送鉴材料，2019年9月21日患者到医方就诊时，医方对其进行了散瞳检查。先天性小眼球不是散瞳检查的绝对禁忌症，是否适合进行散瞳检查，需根据患者就诊时的眼部情况及病情需要，由接诊医师来判断。由于本例送鉴材料中，无20l9年9月21日患者在医方就诊时的门急诊病历手册，专家鉴定组无法判断医方是否对患者进行了眼压和视力检查，亦无法判断医方对患者进行散瞳检查是否存在过错。赵志强针对上述鉴定意见提出书面质询，主要内容如下：1.做完散瞳当天眼胀头痛眼内出血属于正常反应吗？2.在眼压不确定的情况下，可以做散瞳吗？3.10月20日我再次就诊广安门医院，姚德金大夫诊断眼内出血，我没有受过外伤，能证明是裴国花的错误诊疗行为导致的吗？4.牵拉性视网膜脱离能导致结膜充血吗？5.先天性小眼球能做散瞳吗？什么情况不适合，什么情况适合请具体描述？6.2019年9月21日医生没有写病历，如果因为病历鉴定组做不出结果，这完全属于广安门医院的过错，医生不给写病历属于什么诊疗行为？7.我的眼球大小是多少，我要明确的数字。我的眼球适不适合做散瞳，我要明确的回答。2020年9月18日，北京医学会针对赵志强的质询内容作出书面回复意见，主要内容为：一、由于送鉴资料中无2019年9月21日患者赵志强散瞳检查的门诊病历，因此专家鉴定组无法确定患者做完散瞳检查当日是否出现了“眼胀头痛眼内出血”。二、眼压高低不是能否做散瞳检查的标准，而应该根据患者前房深浅等其他因素决定。本例患者有晶体半脱位，有网脱，在临床上经常需要散瞳检查，但是散瞳前后需要严密观察眼压。三、临床上散瞳检查会导致部分特殊眼球结构的患者眼压升高，但目前未见散瞳可能导致前房积血（眼内出血）的理论依据。四、牵拉性视网膜脱离一般不导致结膜充血，但视网膜脱离时间比较久时，可引起继发青光眼和结膜或睫状充血。五、先天性小眼球不是散瞳检查的绝对禁忌症，是否适合进行散瞳检查，需根据患者就诊时的眼部情况及病情需要确定，此问题已在鉴定书分析说明第二项中进行了说明。六、《病历书写基本规范》要求接诊医师应书写门诊病历。送鉴材料中无患者的门诊病历，其原因不属于本次鉴定的范畴。七、2019年8月17日，北京同仁医院病历里记载：患者眼球大小：右眼眼轴13.41mm，左眼18.66mm(正常值是24-25mm)。2019年11月12日，北京同仁医院病历里记载：患者角膜直径：右眼3mm，左眼4-5mm(正常值是11.5-12mm)。此后，一审法院向北京医学会发函请求再次明确“散瞳与赵志强左眼视功能丧失之间有无因果关系”，2021年5月7日，该鉴定专家组组长回复：没有证据证明散瞳检查与该患者左眼视功能丧失的后果有关联性。另，赵志强申请伤残等级评定，广安门医院亦申请对赵志强视功能丧失前的残疾程度进行鉴定，一审法院考虑鉴定的复杂性，委托法大鉴定所进行鉴定。2021年4月16日，该鉴定单位作出鉴定意见：1.被鉴定人赵志强目前双眼视觉功能障碍的残疾等级属二级；2.依据被鉴定人赵志强的既往病历材料，其2019年9月21日就诊广安门医院之前的双眼视觉功能障碍的残疾等级可评定为3级。赵志强在北京医学会交纳鉴定费7650元，在法大鉴定所交纳4350元。赵志强支付的医疗费经核算，扣除医保后自付金额为5576.97元。一审法院认为：患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构或者其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。对于20l9年9月21日，赵志强在广安门医院门诊检查时无病历，具体是经治医师未书写病历或赵志强因故未提交病历不得而知，但当天医师给予散瞳检查并开具部分中草药的事实可以通过检查记录和收费单据证明。对于给予赵志强散瞳检查是否违反诊疗规范一节，是本案争议焦点之一，结合鉴定意见可知，散瞳的绝对禁忌症为“闭角型青光眼”，赵志强系先天小眼球的患者，通过散瞳检查眼底不违反常规。鉴定质询意见进一步明确，眼压高低不是能否做散瞳检查的标准，而应该根据患者前房深浅等其他因素决定，本例患者在临床上需要散瞳检查。由此可知，散瞳是常规的检查方法。据了解，散瞳引起眼压升高是在数小时内出现，不会在1个月后才出现出血症状，赵志强在1个月后因复诊时诊断“前房积血”，无法判断散瞳与出血的因果关系。因此，退一步讲，医方即便未告知散瞳的并发症，鉴定专家亦认定没有证据证明散瞳检查与该患者左眼视功能丧失的后果有关联性。因此，“患者目前双眼视功能丧失系其先天性小眼球疾病，特别是牵拉视网膜脱离的转归结果”的鉴定意见，法院予以采纳。据此，一审法院判决：一、判决生效后7日内，中国中医科学院广安门医院给付赵志强鉴定费7650元；二、驳回赵志强其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。二审审理中，双方对一审判决认定的事实并无异议，本院对于一审判决已经认定的事实予以确认。广安门医院称赵志强在该院就诊时，其仍采用手写门诊病历。本院认为，一般医疗侵权纠纷适用过错责任原则，只有医方存在过错诊疗行为且造成患方损害的，医方才应依法承担相应侵权责任。由于医疗纠纷涉及医学专业问题，当事人就过错、因果关系举证困难的，可以申请进行司法鉴定。医疗损害司法鉴定是人民法院审理此类纠纷的重要证据，当事人不能提供足以推翻该鉴定意见的证据的，法院对司法鉴定意见应当予以采纳。本案系赵志强以广安门医院对其诊疗行为存在过错为由提起的医疗损害责任纠纷案，属于一般医疗侵权纠纷，应由赵志强就广安门医院诊疗行为存在过错，且给其造成损害承担举证责任。一审法院应赵志强申请，已经启动司法鉴定程序，委托北京医学会对本病例进行鉴定，该医学会不仅出具了司法鉴定意见还对赵志强提出的异议予以回复。本院对北京医学会出具的司法鉴定意见及回复意见予以采信。关于赵志强提出的广安门医院没有为其书写门诊病历一节。按照北京市相关规定，赵志强在广安门医院门诊就诊时，应持门诊病历手册并提供给接诊医生，由接诊医生在该病历手册上书写病历，该病历手册由赵志强自行保管。而广安门医院欲证明其书写了病历，直接证据就是应由赵志强保管的门诊病历手册。若广安门医院拒绝给赵志强书写病历，则赵志强有权要求其书写，或向相关部门反映，现赵志强并未举证证明其就病历问题曾向相关部门反映。故在现有证据情况下，本院对具体是广安门医院医师未书写病历还是赵志强因故未提交病历不得而知，而由此产生的不利后果应由赵志强承担。再者，且不论病历是否存在，根据司法鉴定意见书及回复意见，赵志强所持散瞳检查行为导致其目前损害后果的观点，从医学角度看也并不能成立。综上所述，赵志强的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费55958元，由赵志强负担（已免除）。本判决为终审判决。审判长 白 松审判员 王军华审判员 刘慧慧二〇二一年九月三日书记员 刘 荧书记员 韩 铮