河南省济源中级人民法院民 事 判 决 书（2021）豫96民终610号上诉人（原审被告）：新华人寿保险股份有限公司济源中心支公司，住所地：济源市济水街道办事处济水大街与天坛路交叉口盛世大厦1层（103-111、140-143）、6-7层。负责人：谢磊金。委托诉讼代理人：李燕杰，该公司工作人员。委托诉讼代理人：赵英斌，河南剑光律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：李建波，男，汉族，1986年11月11日出生，住济源市。委托诉讼代理人：陆小利，女，汉族，1987年8月5日出生，住济源市，系李建波妻子。上诉人新华人寿保险股份有限公司济源中心支公司（以下简称新华人寿济源支公司）因与被上诉人李建波人身保险合同纠纷一案，不服济源市人民法院（2021）豫9001民初3773号民事判决，向本院提起上诉。本院立案后，依法组成合议庭审理了本案。本案现已审理终结。新华人寿济源支公司上诉请求：1.撤销一审判决，改判驳回李建波的诉讼请求。2.一、二审诉讼费用由李建波承担。事实和理由：一审适用法律错误。一、李建波病历中诊断其患有的病症为左侧外囊出血（脑出血）、高血压病3级（极高），重大疾病保险条款中并没有将脑出血和高血压列为重疾，而是将脑出血等导致的严重脑中风后遗症列为重疾。保险合同中约定的脑中风后遗症是指脑出血、栓塞或梗塞，并导致神经系统永久性的功能障碍。李建波在入院时的肢体功能障碍与出院时的肢体功能障碍已经存在非常大的区别，经过治疗后肢体功能障碍已经得到了有效恢复。根据“谁主张，谁举证”的举证规则，应当由李建波举证证明自己目前符合脑中风后遗症的症状，但截至一审结束，李建波并没有提供任何医疗机构或鉴定机构出具的有效结论或其他证据，证明李建波符合合同中约定的脑中风后遗症症状。二、一审中新华人寿济源支公司提供的证据已经充分证明自己尽到了提示、说明义务，不存在未告知或者利用格式条款免除己方责任、加重李建波责任的情形。保险合同中对脑中风后遗症的约定，属于对目前医学界已知的重大疾病范围的描述，并非格式条款，不符合保险法第三十条有关格式条款的规定。李建波辩称：一审认定事实清楚，适用法律正确，请求维持原判。李建波向一审法院起诉请求：1.新华人寿济源支公司给付保险金5万元。2.新华人寿济源支公司退还保险费2685元。3.本案诉讼费用由新华人寿济源支公司承担。一审法院认定事实：2012年10月12日，陆小利为李建波投保《吉祥至尊两全保险（分红型）》和《附加08定期重大疾病保险》，保险期间均为2012年10月13日零时起至2032年10月12日二十四时止；投保人均为陆小利，被保险人均为李建波。《吉祥至尊两全保险（分红型）》基本保险金额为50000元，保险费为每年2495元，续期保险费交费日期为每年10月13日；《附加08定期重大疾病保险》保险金额为50000元，每年保险费为190元，续期保险费交费日期为每年10月13日。其中，《附加08定期重大疾病保险》保险条款1.7合同终止情形为：“以下任何一种情况发生时，本合同终止：1.在本合同有效期内解除本合同的；2.本公司已经履行完毕保险责任的；3.被保险人身故的；4.本合同因条款所列其他情形而终止的。”保险条款2.3保险责任为：“在本合同保险期间内，本公司承担下列保险责任：被保险人于本合同生效（或合同效力恢复）之日起一年内，由本公司认可医院（详见释义）的专科医生（详见释义）确诊初次发生本合同所知的重大疾病（详见释义），本公司按以下二者之和给付重大疾病保险金，本合同终止。1.保险金额的10%；2.本保险实际交纳的保险费。被保险人于本合同生效（或合同效力恢复）之日起一年后，由本公司认可的专科医生确诊初次发生本合同所知的重大疾病，本公司按本合同保险金额给付重大疾病保险金，本合同终止。”在该保险条款的释义5.4.3部分，对脑中风后遗症进行了明确，“指因脑血管的突发病变引起脑血管出血、栓塞或梗塞，并导致神经系统永久性的功能障碍。神经系统永久性的功能障碍，指疾病确诊180天后，仍遗留下列一种或一种以上障碍：（1）一肢或一肢以上肌体机能完全丧失；（2）语言能力或咀嚼吞咽能力完全丧失；（3）自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活中的三项或三项以上。”同时还对肌体机能完全丧失、语言能力完全丧失、吞咽咀嚼能力完全丧失、六项基本日常生活活动的标准内容进行了明确。在投保之前，新华人寿济源支公司的经办人员于2012年10月6日让投保人陆小利签字确认了人身保险投保提示书；让投保人陆小利、被保险人李建波共同签署个人业务投保书，要求二人明确“本人已阅读保险条款产品说明书和投保提示书，了解本产品的特点和保单利益的不确定性。”2020年9月26日，李建波突发语言障碍、右侧肌体偏瘫被送入郑州仁济医院住院治疗，诊断为左侧外囊出血（脑出血）、高血压病3级（极高危）、右侧基底节出血，住院14天后于2020年10月10日出院，支出医疗费60952.99元。出院医嘱：1、建议患者继续住院康复治疗。2、院外继续给予活血化瘀、营养脑神经等药物治疗。后李建波转入济源市中医院继续治疗。一审法院认为：双方之间签订的保险合同系双方真实意思表示，不违反法律法规的强制性规定，系有效合同，双方均应按照合同履行义务。李建波在保险期间内发生保险事故，新华人寿济源支公司应依约定承担给付保险金50000元的保险责任。李建波要求新华人寿济源支公司退还保险费190元，因其未提供证据证明其在续期保险费交费日期2020年10月13日前向新华人寿济源支公司申请理赔，故该院不予支持李建波该诉讼请求。依照《中华人民共和国合同法》第三十九条、《中华人民共和国保险法》第二条、第十四条、第十七条、《最高人民法院关于适用时间效力的若干规定》第一条第二款之规定，判决：一、新华人寿济源支公司于该判决生效后十日内支付李建波50000元；二、驳回李建波的其他诉讼请求。如果未按该判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费558.5元（已减半收取），由新华人寿济源支公司负担。本院对一审查明的事实予以确认。本院认为，本案二审争议焦点为李建波所患疾病是否属于涉案《附加08定期重大疾病保险条款》约定的“重大疾病”范畴、是否属于新华人寿济源支公司应当理赔的范围。“重大疾病”并非具体的病种，就其字面来看，“重大疾病”应指严重危及人体生命健康和生活的疾病。李建波2020年9月26日因突发语言障碍、右侧肢体偏瘫约1小时急诊入住郑州仁济医院，当日行开颅去骨瓣减压血肿清除术，术后转重症医学科、外三科，经诊断为左侧外囊出血（脑出血）、高血压病3级（极高危）、右侧基底节出血，后继续到济源市中医院进行康复治疗。从上述诊疗经过，按照一般人们的通常理解和投保人、被保险人的合理期待，应属“重大疾病”范畴。涉案《附加08定期重大疾病保险条款》对“重大疾病”的概念并未作出明确规定，是以列举形式对重大疾病范围进行规定。该条款第5.4.3条规定“脑中风后遗症”指因脑血管的突发病变引起脑血管出血、栓塞或梗塞，并导致神经系统永久性的功能障碍，神经系统永久性的功能障碍指疾病确诊180天后，仍遗留下列一种或一种以上障碍……。上述规定实质上限缩了“脑中风后遗症”的解释，缩小了“重大疾病”范围。涉案《附加08定期重大疾病保险条款》专业性较强，新华人寿济源支公司作为格式合同的提供方，有义务就重大疾病条款进行提示说明。新华人寿济源支公司未能提供充分证据证明就“重大疾病”的范围及病种的概念、内容及其法律后果等作出明确解释，即新华人寿济源支公司还没有让投保人对“重大疾病”的认识达到比较明晰的程度，对“重大疾病”的范围还存在较大的争议。根据《中华人民共和国保险法》第三十条的规定，对保险合同有关重大疾病的条款，保险人与投保人、被保险人或者受益人有争议时，人民法院应当作出有利于被保险人或者受益人的解释，故一审判决新华人寿济源支公司支付李建波重大疾病保险金5万元并无不当。新华人寿济源支公司的上诉请求不能成立。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费1050元，由新华人寿保险股份有限公司济源中心支公司负担。新华人寿保险股份有限公司济源中心支公司预交的二审案件受理费1117元，退回67元。本判决为终审判决。审判长  黄存智审判员  聂文峰审判员  张莎莎二〇二一年九月八日书记员  郑艺璇