辽宁省大连市中级人民法院民 事 判 决 书（2021）辽02民终7250号上诉人（原审原告）：于乃洪，男，1965年1月15日出生，汉族，现住庄河市。上诉人（原审原告）：张丽，女，1965年8月25日出生，汉族，现住庄河市。上诉人（原审原告）：宋清鹏，男，1989年6月25日出生，汉族，现住庄河市。上述三上诉人共同委托诉讼代理人：李伯特、韩啸，辽宁文扬律师事务所律师。上诉人（原审被告）：庄河市栗子房镇中心卫生院，住所地庄河市栗子房镇林砣村。法定代表人：黄杰，该院院长。委托诉讼代理人：李远祥、谷裕，辽宁李远祥律师事务所律师。上诉人于乃洪、张丽、宋清鹏、上诉人庄河市栗子房镇中心卫生院因医疗损害责任纠纷一案，均不服庄河市人民法院（2021）辽0283民初3978号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年8月20日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。于乃洪、张丽、宋清鹏上诉请求：撤销庄河市人民法院（2021）辽0283民初3978号民事判决，改判庄河市栗子房镇中心卫生院赔偿死亡赔偿金和丧葬费674032元；诉讼费用全部由庄河市栗子房镇中心卫生院承担。事实与理由：一审判决以医方提供的病历中记载建议患者住院、抢救记录中记载建议转庄河三院治疗均没有患者、患者家属的签字确认，抢救记录中记录的时间，后发生的诊疗过程记录在先，先发生的诊疗记录在后，不符合书写的习惯，且被告未对患者于晓云胰腺部位进行检查为由，认定其在此次治疗中存有过错，判决其承担20%的责任，不符合法律规定。医疗服务合同纠纷案件中，在医患双方对医方的诊疗行为是否存在过错，死亡后果是否与诊疗行为存在因果关系意见不一致的情况下，只能通过鉴定来进行确定；而客观、全面、规范、完整的病历资料是进行医疗鉴定最基本、最重要的素材，医疗机构有义务为鉴定机构提供客观、全面、规范、完整的病历资料。正是因被上诉人提供的抢救记录等鉴定材料存在不真实的情况，导致医疗鉴定机构对鉴定申请不予受理，无法对是否存在医疗过错进行司法鉴定。根据民法典第一千二百二十二条规定，患者在诊疗活动中受到损害，有下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；（二）隐藏或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；（三）遗失、伪造、篡改或者违法销毁病历资料。应推定被上诉人存在医疗过错，并承担全部赔偿责任，而不应当仅仅是20%的赔偿责任。庄河市栗子房镇中心卫生院辩称：不同意对方的上诉请求，请求驳回其上诉。并上诉请求：撤销一审判决，改判驳回被上诉人的诉讼请求；一、二审案件受理费由被上诉人承担。事实与理由：庄河市栗子房镇中心卫生院对于晓云受到的损害没有过错。对方曾于2020年1月10日起诉至一审法院并申请对诊疗活动中关于“于晓云的诊疗是否具有过错、其诊疗行为与于晓云的死亡是否有因果关系及原因力大小”进行司法鉴定，一审法院委托北京天平司法鉴定中心进行鉴定，该鉴定中心依据双方提供的病历等资料进行了鉴定，鉴定结论为诊疗行为无过错，其诊疗行为与于晓云的死亡没有因果关系。根据《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第十六条的规定，对医疗机构及其医务人员的过错，应当依据法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范进行认定，可以综合考虑患者病情的紧急程度、患者个体差异、当地的医疗水平、医疗机构与医务人员资质等因素。同时根据民法典第一千二百二十四条规定：患者在诊疗活动中受到损害，有下列情形之一的，医疗机构不承担赔偿责任：（一）患者或者其近亲属不配合医疗机构进行符合诊疗规范的诊疗；（二）医务人员在抢救生命垂危的患者等紧急情况下已经尽到合理诊疗义务；（三）限于当时的医疗水平难以诊疗。我方作为一个乡镇卫生院，属于基层医疗机构，是直接为社区提供医疗、预防、康复、保健综合服务的基层医院，是初级卫生保健机构。其主要功能是直接对人群提供一级预防，多发病、常见病的诊治和护理，院前急救，并对疑难重症做好正确转诊，基层首诊、急慢分治、双向转诊、上下联动，协助上级医院搞好中间或院后服务，合理进行分级诊疗。其设施设备、医务人员水平、技术条件有限，处理重症病例的能力相对较弱。于晓云到我处时病情已经发展到了极为严重的程度，而她两次到我处就诊均未详细告知病情的发展过程，也未提及其有腹部疼痛症状，掩盖了疾病的阳性症状和体征，影响了医生的判断。我方医生两次给予于晓云及其家属治疗意见，并建议转诊，家属因为于晓云第二天急于举行婚礼，于晓云及其家属均未采纳。于晓云死亡后经尸检鉴定为因患严重急性出血坏死性胰腺炎伴胰周组织广泛液化性坏死、急性腹膜炎发生急性感染中毒性休克死亡。急性出血坏死性胰腺炎病情发展较快，死亡率高。我方已经尽到了与当时的医疗水平相应的诊疗义务，诊疗过程不存在过错。按照病历书写基本规范要求，抢救记录于抢救后6小时内据实补记属正常，抢救记录于2018年10月14日3时进行补记，补记时描述了患者的一般情况、初步诊断、处置办法，并根据病情变化记录了抢救时间和措施，能够证明患者病情变化的客观真实性，处置办法符合医疗常规操作，不对病情造成影响，更不存在伪造和篡改现象。一审判决认定事实片面，适用法律错误，严重损害了我方的利益。于乃洪、张丽、宋清鹏辩称，对方上诉的事实与客观事实不符。患者于晓云就诊时已经如实陈述了自己的病情，于晓云的病情非常重，不可能隐瞒自己的病情，对方在诊疗过程当中将于晓云的胰腺炎误诊为妇科疾病和精神疾病。其所提供的门诊病志和抢救记录是事后补写的。从鉴定报告来看于晓云并没有经过抢救的过程，当时已经死亡了。因对方的原因导致无法进行鉴定，按照法律规定，应当由对方承担全部责任。于乃洪、张丽、宋清鹏向一审法院起诉请求：1.判令被告给付三原告死亡赔偿金636400元，丧葬费37632元，共计：674032元；2.诉讼费由被告承担。一审法院认定的事实：被告庄河市栗子房镇中心卫生院系一家经庄河市事业单位登记管理局登记管理的事业单位，宗旨和业务范围：为人民身体健康提供医疗与预防保健服务。常见病多发病诊治、院前急救、巡回医疗、常见病多发病护理；恢复期病人康复治疗与护理；卫生防疫、妇幼保健、计划免疫；乡村医生、卫生员、接生员业务培训与技术指导；初级卫生保健规划实施；合作医疗组织与管理；卫生监督与卫生信息管理。原告于乃洪、张丽与于晓云系父、母、女关系，原告宋清鹏与于晓云系夫妻关系。2018年10月13日下午3时，于晓云到被告处就诊后离院，当日晚9时又来到被告处就诊，10月14日凌晨3时于晓云经抢救无效死亡。被告庄河市栗子房镇中心卫生院门诊病志内容：时间：2018年10月13日；主诉：恶心呕吐2天；病史：患者自述2天前无明显诱因出现恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，在家输液治疗（具体用药不详）。末次月经2018年9月15日。病来无发冷发热，无腹痛、腹泻，无阴道流血及流液。来院要求行彩超检查。饮食、睡眠不佳，二便正常。查：T36.3℃P88次/分BP100/70mmHg，无明显贫血貌，心肺听诊未见明显异常，腹软、肝脾未及，无压痛。彩超示：盆腔积液；尿HCG（一）诊治：盆腔积液（性质待定）、呕吐（原因待查）。建议患者住院治疗，患者家属拒绝住院，嘱异常随诊。被告庄河市栗子房镇中心卫生院抢救记录内容：2018-10-143：00。患者：于晓云，女性，31岁。家属诉该患二天二夜未睡眠，于今日就诊我院门诊，行心电图及彩超检查：心电图示正常，彩超示：盆腔积液，在诊所行…及能量合剂输注，仍无睡意来诊。查：生命体征平稳，神志清，表情淡漠，心音清，律齐，心率96次/分，未闻及杂音。腹部无压痛；肠鸣音正常，诊断：植物神经功能紊乱，失眠。建议去庄河医院诊治，患者家属要求暂观察治疗，处置：给予低流量吸氧，镇静、抗焦虑，对症治疗。予以地西泮10mg肌注，观察治疗。2018年10月13日21时50分，家属诉该患仍无睡意，查：生命体征平稳，心肺查体未及异常，建议患者家属去庄河三院治疗。患者家属要求观察，继续行低流量吸氧。2018年10月14日2：50家属诉患者意识不清，呼之不应。查：生命体征消失，颈动脉搏动消失，面色青紫，口唇发绀，双肺无呼吸音；无心音，立即给予尼可刹米0.375mg肌注，同时做心肺复苏及胸外按压，心电图直线，继续抢救二十分钟，患者仍无恢复心跳，抢救无效。辽宁省临床病理中心法医司法鉴定所于2018年11月29日出具司法鉴定意见书，鉴定意见：根据尸检所见及相关鉴定材料，于晓云系因患严重急性出血坏死性胰腺炎伴胰周围组织广泛液化性坏死、急性腹膜炎等，发生急性感染中毒性休克死亡。2019年1月10日，原告于乃洪、张丽、宋清鹏起诉被告庄河市栗子房镇中心卫生院至一审法院，2019年3月5日，原告于乃洪、张丽、宋清鹏向一审法院提出鉴定申请，一审法院通过大连市中级人民法院委托北京天平司法鉴定中心进行鉴定，北京天平司法鉴定中心于2019年9月20日出具鉴定意见：被告的诊疗过程不存在过错，与于晓云的死亡后果不存在因果关系。后于乃洪、张丽、宋清鹏对该鉴定提出异议，申请重新鉴定，一审法院经审查，该鉴定书鉴定结论明显依据不足，对原告重新申请鉴定予以准许。2019年12月9日，原告于乃洪、张丽、宋清鹏向一审法院申请撤诉，一审法院当日作出（2019）辽0283民初490号民事裁定书，准许原告于乃洪、张丽、宋清鹏撤回起诉。2020年3月26日，原告于乃洪、张丽、宋清鹏起诉被告庄河市栗子房镇中心卫生院至一审法院，2020年4月1日，原告于乃洪、张丽、宋清鹏向一审法院提出鉴定申请，一审法院通过大连市中级人民法院委托北京鉴道医学科技有限公司司法鉴定所进行鉴定，北京鉴道医学科技有限公司司法鉴定所于2019年11月20日作出不予受理通知书，北京鉴道医学科技有限公司司法鉴定所认为部分鉴定材料仍有不符合书写习惯的特征，依据《司法鉴定程序通则》（司法部令第132号）第十五条第二项“发现鉴定材料不真实、不完整、不充分或者取得方式不合法的”之规定，北京鉴道医学科技有限公司司法鉴定所决定不予受理本次鉴定。2020年12月25日，原告于乃洪、张丽、宋清鹏向一审法院申请撤诉，一审法院当日作出（2020）辽0283民初1208号民事裁定书，准许原告于乃洪、张丽、宋清鹏撤回起诉。2021年2月7日，原告于乃洪、张丽、宋清鹏起诉被告庄河市栗子房镇中心卫生院至一审法院，2021年3月26日，原告于乃洪、张丽、宋清鹏向一审法院提出鉴定申请，一审法院通过大连市中级人民法院委托北京盛唐司法鉴定所进行鉴定，北京盛唐司法鉴定所于2021年5月20日作出不予受理通知书，内容为：经审查2021年4月7日法庭笔录发现原告不认可被告提交的抢救记录的真实性，并且贵院已经认定“抢救记录中记录的时间，后发生的诊疗过程记录在先，先发生的诊疗记录在后，不符合书写的习惯”。经审查被告提交的抢救记录，发现其确存在不真实性的情况。根据《司法鉴定程序通则》第十五条“具有下列情形之一的鉴定委托，司法机构不得受理：（二）发现鉴定材料不真实、不完整、不充分或者取得方式不合法的”之规定，北京盛唐司法鉴定所决定不予受理该鉴定委托。另查，被告提供的病历中记载建议患者住院、抢救记录中记载建议转庄河三院治疗均没有患者、患者家属的签字确认。被告未对患者于晓云胰腺部位进行检查。一审法院认为，被侵权人死亡的，其近亲属有权请求侵权人承担侵权责任。患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构或者其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案原告于乃洪、张丽、宋清鹏系死者于晓云的法定继承人，有权请求侵权人承担侵权责任。根据被告提供的病历中记载建议患者住院、抢救记录中记载建议转庄河三院治疗均没有患者、患者家属的签字确认。抢救记录中记录的时间，后发生的诊疗过程记录在先，先发生的诊疗记录在后，不符合书写的习惯，且被告未对患者于晓云胰腺部位进行检查。综上，被告在此次治疗中存有过错，结合本案的实际，被告应承担20%责任为宜。原告主张死亡赔偿金636400元、丧葬费37632元，被告无异议，故被告应赔偿原告死亡赔偿金、丧葬费合计134806.4元。综上所述，对原告的合理诉讼请求，予以支持。依据《中华人民共和国民法典》第一千一百八十一条、第一千二百一十八条、第一千二百一十九条、第一千二百二十一条、第一千二百二十五条之规定，判决如下：被告庄河市栗子房镇中心卫生院于本判决发生法律效力后十日内赔偿原告于乃洪、张丽、宋清鹏死亡赔偿金、丧葬费合计134806.4元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1935元，原告已预交，由被告庄河市栗子房镇中心卫生院负担587元，于本判决生效之日起七日内向庄河市人民法院缴纳，逾期未予缴纳依法强制执行。由原告负担1348元，应予退还587元。二审中，当事人未提交新证据。本院对一审查明的事实予以确认。本院认为，民事主体的合法权益受法律保护。本案中，上诉人于乃洪、张丽、宋清鹏的亲属于晓云因病在上诉人庄河市栗子房镇中心卫生院就诊后死亡，经鉴定其死因为因患严重急性出血坏死性胰腺炎伴胰周围组织广泛液化性坏死、急性腹膜炎等，发生急性感染中毒性休克死亡，双方当事人对死因鉴定意见均无异议。诉讼中因上诉人于乃洪、张丽、宋清鹏申请对诊疗过程是否存在过错申请司法鉴定，在对北京天平司法鉴定中心于2019年9月20日出具的庄河市栗子房镇中心卫生院的诊疗过程不存在过错，与于晓云的死亡后果不存在因果关系鉴定意见提出异议，并申请重新鉴定后，北京鉴道医学科技有限公司司法鉴定所、北京盛唐司法鉴定所均因鉴定材料不真实、不完整、不充分或者取得方式不合法的原因，不予受理。一审根据查明的双方无异议的患者的死因鉴定意见及上诉人庄河市栗子房镇中心卫生院在对于晓云诊疗过程中未按规定书写病历，致案涉病历真实性存疑，无法通过司法鉴定对诊疗过程是否存在过错得出相应鉴定意见等事实，认定上诉人庄河市栗子房镇中心卫生院案涉诊疗过程中存在过错，结合的该医疗机构的医疗水平、医疗人员资质等因素，确认上诉人庄河市栗子房镇中心卫生院对患者于晓云的死亡后果承担20%的赔偿责任，并无不当。关于上诉人于乃洪、张丽、宋清鹏认为不能进行诊疗过程是否存在过错司法鉴定的原因是庄河市栗子房镇中心卫生院的病历记载不符合规定，其应当承担全部赔偿责任的上诉理由，因本案中于晓云的死亡是因患严重急性出血坏死性胰腺炎伴胰周围组织广泛液化性坏死、急性腹膜炎等，发生急性感染中毒性休克死亡，庄河市栗子房镇中心卫生院虽然存在未能及时正确诊断病情及病历记载不符合规定的情形，现有证据不能证明存在误诊的结论，亦无证据证明患者就诊时的真实情况是否与病历所记载的不符，或病历记载系故意伪造，无证据证明患者于晓云的死亡为医疗行为直接侵害所致，故上诉人于乃洪、张丽、宋清鹏该上诉理由，没有事实和法律依据。关于上诉人庄河市栗子房镇中心卫生院诊断其诊疗行为无过错，不应当承担赔偿责任的上诉理由，因其无证据证明所提供的病历资料符合规定，现有的证据不能证明对患者进行全面检查以便及时确诊病情，除无患者家属签字确认建议转院治疗的病历外，亦无其他证据佐证其建议患者转院的事实存在，因病历记录不符合规范，致无法对诊疗过程是否存在过错进行司法鉴定，一审认定其存在过错符合实际，该上诉理由不能成立。综上所述，上诉人于乃洪、张丽、宋清鹏及上诉人庄河市栗子房镇中心卫生院的上诉请求均不能成立，应予驳回。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费7740元，由上诉人于乃洪、张丽、宋清鹏负担3870元，上诉人庄河市栗子房镇中心卫生院负担3870元。（均已预交）本判决为终审判决。审判长 缪 明审判员 富喜胜审判员 毛国强二〇二一年九月十七日书记员 张 琳