山东省青岛市中级人民法院民 事 判 决 书(2021)鲁02民终8755号上诉人（原审原告）：李某1，男，2010年10月2日出生，汉族，户籍地山东省曹县，住青岛市城阳区。法定代理人：李某2，男，1983年12月28日生，汉族，户籍所在地：山东省曹县，现住青岛市城阳区，原告之父。委托诉讼代理人：刘庆宝，山东嗣法律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：太平财产保险有限公司青岛分公司，住所地山东省青岛市崂山区海尔路180号大荣中心A座11-12层。主要负责人：黄忠升，公司总经理。委托诉讼代理人：李光东，男，该公司员工。委托诉讼代理人：王超，山东文康律师事务所律师。上诉人李某1因与被上诉人太平财产保险有限公司青岛分公司健康保险合同纠纷一案，不服山东省青岛市城阳区人民法院（2021）鲁0214民初4909号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年7月8日立案后，依法组成合议庭，进行了审理。上诉人的委托诉讼代理人刘庆宝，被上诉人的委托诉讼代理人李光东、王超到庭参加诉讼。本案现已审理终结。李某1上诉请求：1.撤销青岛市城阳区人民法院（2021）鲁0214民初4909号民事判决书，依法改判被上诉人立即支付上诉人保险金22万元；2.一、二审诉讼费用由被上诉人承担。事实和理由：一、一审法院认定事实错误、适用法律错误，具体理由如下：（1）、原审法院虽然认定“原告第一次住院发生在保险期间内，且出院时的诊断表明，原告的身体各项指标已基本达到正常状态，”这与病历记载“复查血清恢复尚可，患儿一般情况可，予出院。”不一致的，事实只是治疗好转，并非治愈出院；而且出院医嘱中也显示：“出院后2-3天门诊复查血常规、随时门急诊、定期门诊复诊，不适随诊等医嘱”，事实上原告第一次出院后不间断地去门诊治疗，这进一步说明，原告出院时只是病情好转，并非法院认定的“治疗结束”。再加上至8月14日已经住院一个多月，孩子眼看要入学，为了下个学期上学着急出院。（2）原审法院认定“后续住院并非因为第一次住院未治疗结束而导致的”只是错误的，且是没有根据的认定。发病原因是一个专门的医学课题，应该经过相关专业鉴定方可得知，而不是随便推断论述：第一次出院后，一直不间断地门诊治疗同一种疾病，而且第二次住院显示，也是血象异常一月余等迹象，即从2020年8月14日出院后至2020年9月14日再次入院治疗，正好一个月期间血象一直异常，加上这一个月一直不间断地门诊治疗，这说明第一次住院治疗根本没结束，而且后续几次住院治疗都是治疗同一种疾病，第一次根本没治疗结束。（3）涉案住院医疗费用保险条款，原告根本没签字确认，只是交付相关的保险费用，合同中的免责条款对原告方不生效；退一步讲，即便原告方收到涉案保险条款，那么根据第三条（三）：“被保险人在保险期间内住院治疗，在保险期间届满仍未结束的，保险人继续承担本保险责任至住院结束之日止，宽延期限为保险期限届满之日起第90日的规定”可以做以下理解：（1）语句中“在保险期间届满仍未结束的”中的“结束”，可以做“治疗结束”，也可以为“住院结束”，根据不利解释原则，我们可以理解为“住院结束”（2）、文义中的“住院结束”，并未明确是“连续住院结束”“第一次住院结束”、还是“间隔住院结束”；根据不利解释原则：我方可以理解为“间隔住院结束”。本案的原告是治疗同一种疾病，转院间隔住院治疗，即使不在同一个医院，只要是治疗同一种疾病，且首次住院期间在保险合同期间内即可，也应该理解为“住院未结束”，使用宽延期90日的规定，即2020年12月7日之前的住院费用都应该理赔；（4）、原审法院将“在保险期间届满仍未结束的”片面理解为“第一次治疗结束”，我方认为是对“不利解释原则”的片面理解，有偏袒被上诉人保险公司的嫌疑。文中“在保险期间届满仍未结束的”并非明确为“第一次治疗结束”的说法，涉案合同第三条（三）的语义，并没有排除治疗同一种疾病的“间隔治疗结束”，所以，本案原告为了治疗同一种疾病，不间断的住院治疗同一种疾病，也是符合该条关于“款延期90日”的规定，故在宽延期2020年12月7日之前发生的住院医疗费用，应该根据合同约定予以理赔。综上，原审法院认定事实错误，适用法律错误。被上诉人辩称，一审法院判决认定事实清楚，适用法律正确，请求二审依法驳回上诉人的诉讼请求，维持原判。李某1向一审法院起诉请求：1.请求判令太平财产保险有限公司青岛分公司立即支付李某1保险金22万元；2.诉讼费用由太平财产保险有限公司青岛分公司承担。一审法院认定事实：一、2019年9月8日，李某1母亲李艳艳为李某1在太平财产保险有限公司青岛分公司处投保太平爱成长学平险（青岛版），保险期限自2019年9月8日0时起至2020年9月7日24时止，保额为：意外身故、残疾100000元，疾病身故50000元，住院医疗250000元，意外门急诊6000元，意外住院津贴14400元，少儿重大疾病30000元，监护人责任80000元。二、李某1于2020年7月11日因“发现全身出血点5天，血象异常1天”到青岛大学附属医院接受住院治疗，入院诊断为：再生障碍性贫血。李某1住院34天，于2020年8月14日出院，出院诊断为急性再生障碍性贫血，浓毒血症。出院情况为：患儿体温正常，无咳嗽，无吐泻，无鼻出血、牙龈出血，无血尿、血便，病理征阴性。三、太平财产保险有限公司青岛分公司根据李某1本次住院情况，向李某1赔付重大疾病理赔款30000元，疾病医疗费2000元，疾病医疗费（住院）28018.02元，共计向原告赔付60018.02元。四、李某1于2020年9月14日再次因浓毒血症、再生障碍性贫血到青岛大学附属医院接受住院治疗，住院8天，后转入首都医科大学附属北京儿童医院接受住院治疗，住院76天。一审法院认为，本案系健康保险合同纠纷。本案的争议焦点为李某1超过涉案保险合同期限后产生的住院费用是否应当由太平财产保险有限公司青岛分公司承担理赔责任。本案中，根据李某1提交的证据，李某1第一次住院发生在保险期间内，且出院时的诊断表明，李某1的身体各项指标已基本达到正常状态，太平财产保险有限公司青岛分公司对该期间的住院费用已按照保险合同约定进行了理赔，李某1于超过保险期限后又发生了住院接受治疗的情形，该后续住院虽与第一次住院系同一疾病，但发病原因系因不可控因素而导致的疾病复发，并非因第一次住院未治疗结束而导致的，故李某1在超过保险期限后仍要求太平财产保险有限公司青岛分公司按照保险合同进行理赔，无事实和法律依据，故对李某1要求太平财产保险有限公司青岛分公司支付李某1保险金22万元的请求，一审法院不予支持。综上所述，依照《最高人民法院关于适用的解释》第九十条之规定，判决：驳回李某1的诉讼请求。案件受理费4600元，减半收取2300元，由李某1负担。二审中，当事人没有提交新证据。二审中审理查明，上诉人于2020年7月11日因急性再生障碍性贫血、脓毒血症等在青岛大学附属医院住院治疗，于2020年8月14日出院，后又于2020年9月14日再次因脓毒血症、再生障碍性贫血等到青岛大学附属医院接受住院治疗至2020年9月22日，医疗费为30458.05元，后上诉人于2020年9月27日因再生障碍性贫血和败血症等转院至首都医科大学附属北京儿童医院接受住院治疗至2020年10月14日，医疗费自负花费70947.52元，后上诉人又于2020年10月14日因极重型再生障碍性贫血、败血症等转院至北京京都儿童医院治疗至2020年12月12日，医疗费为424178.63元，医保保销78513.82元。本院查明的事实与一审法院查明的一致。本院认为，本案的争议焦点问题为李某1在超过涉案保险合同期限后产生的住院费用是否应当由太平财产保险有限公司青岛分公司承担理赔责任。太平财产保险有限公司附加学生、幼儿住院医疗费用保险条款第三条第（三）项约定：被保险人在保险期间内住院治疗，到保险期间届满仍未结束的，保险人继续承担本保险责任至住院结束日止，最长不超过保险期间届满之日起第90日。但累计给付金额达到本附加险合同对应的保险金额时，保险人对该被保险人在本附加险合同项下的保险责任终止。本案上诉人自2020年7月11日起至2020年12月12日期间，因同一疾病在多家医院住院治疗，符合平财产保险有限公司附加学生、幼儿住院医疗费用保险条款第三条第（三）项约定的情形，且上诉人在上述期间所花医疗费已超过25万元，被上诉人应在住院医疗保额250000元范围内，承担保险责任至2020年12月6日。被上诉人已向李某1赔付重大疾病理赔款30000元，疾病医疗费2000元，疾病医疗费（住院）28018.02元，共计60018.02元。本案扣除被上诉人已支付的疾病医疗费30018.02元（2000＋28018.02＝30018.02）,被上诉人还应向上诉人支付保险赔偿金219981.98元（250000-30018.02＝219981.98）。综上所述，上诉人李某1的上诉请求部分成立，本院予以支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（二）项规定，判决如下：一、撤销山东省青岛市城阳区人民法院（2021）鲁0214民初4909号民事判决；二、太平财产保险有限公司青岛分公司于本判决生效之日起10日内偿还李某1保险赔偿金219981.98元；如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费4600，减半收取2300元，由太平财产保险有限公司青岛分公司负担；二审案件受理费4600元，由太平财产保险有限公司青岛分公司负担。本判决为终审判决。审判长 冷 杰审判员 张晓华审判员 张仁珑二〇二一年八月十三日书记员 吴珊珊