辽宁省营口市中级人民法院民 事 判 决 书（2021）辽08民终2464号上诉人（原审被告）：中国平安人寿保险股份有限公司营口中心支公司，住所地营口市站前区渤海大街东12号台湾名品城人寿保险9楼办公室。负责人：王晓联，总经理委托诉讼代理人：杨欢，公司员工。被上诉人（原审原告）：陈艳丽，女，1972年3月23日出生，汉族，会计，住大石桥市。委托诉讼代理人：刘东磊，辽宁顺清满律师事务所律师。上诉人中国平安人寿保险股份有限公司营口中心支公司与被上诉人陈艳丽保险纠纷一案，不服大石桥市人民法院（2021）辽0882民初2962号民事判决，向本院提起上诉。本院立案后依法组成合议庭对本案进行审理。本案现已审理终结。中国人民财产保险股份有限公司营口市分公司上诉请求：1、请求法院撤销（2021)辽0882民初2962号民事判决书，改判驳回被上诉人的全部诉讼请求或将本案发回重审。2、请求法院判令被上诉人承担一、二审全部诉讼费用。事实与理由：一、原审法院认定事实错误，系基于错误的事实认定做出的错误判决，应予以纠正。1、被上诉人投保前客观存在检查异常结果，但其投保时并未如实告知，已经违反了合同约定。且上诉人在投保书中已针对被上诉人可能存在的身体异常状况进行了逐条询问，被上诉人答复均为否，并最终签字确认。被上诉人的虚假陈述行为已违反《保险法》第16条规定，在此情况下上诉人有权解除保险合同且不予退还保费。但实际上诉人已经酌情退还了部分保费共计2334.1元，即使上诉人应当承担保险责任，也仅应向上诉人支付扣除2334.1元后的剩余部分金额，而非全额支付。但一审法院非但无视投保书上被上诉人的签字确认与客观存在的体检报告，反而认定出明显与客观事实相悖的事实，进而认为上诉人因被上诉人投保前未如实告知而解除保险合同缺乏事实依据，至此已严重背离了客观公正性。并且，一审法院存在混淆定义的行为，将投保书的询问事项认定为免责条款。投保书中的询问事项系根据《保险法》第16条规定所做，在询问过程中被上诉人应保持最大诚信原则对上诉人进行如实陈述与告知。但本案中被上诉人并未如实告知，属违反规定在先，但一审法院反而将投保前的告知内容混淆为上诉人的免责条款，而认定由上诉人承担不利后果，这一行为已严重侵害了上诉人的合法权益。2、被上诉人投保主险为“福满分20”两全保险，并附加“福满分重疾20”重大疾病保险。“福满分20”1.2条约定保险责任为：满期生存保险金与身故保险金。即仅在被保险人生存至保险期满后向其支付一定金额的满期生存金，或在被保险人身故时按照基本保额支付身故保险金。本案中被上诉人并未发生主险保险责任约定的情形，不符合满期生存金或死亡赔偿金的领取条件，因此上诉人不应向被上诉人支付本条款项下的150000元保险金。“福满分重疾20”1.1条约定的特定轻度重疾保险金赔偿金额为基本保险金额的20%，即30000元。但由于被上诉人违反《保险法》第16条规定在先，因此上诉人有权解除保险合同，无需承担保险责任。因此上诉人不应向被上诉人支付本条款项下的30000元保险金。二、原判决适用法律错误，损害了上诉人的合法权益基于被上诉人在投保前对自身健康状况存在未如实告知的情形，本案应适用《保险法》第16条第一款、第二款规定，判决解除双方保险合同，上诉人无需承担保险责任。但一审法院却适用错误的法律规定，认定由上诉人承担赔偿义务，是与客观事实严重背离，同时也是适用法律严重错误。一审法院所做判决损害了上诉人的合法权益，应当予以改正。综上所述，上诉人认为一审法院认定事实错误，适用法律错误，恳请贵院依法判决，以维护上诉人的合法权益。陈艳丽辩称，一审法院判决正确，请求二审法院维持原判决。陈艳丽向一审法院起诉请求：1、要求被告立即给付保险理赔款30万元。2.要求被告承担本案诉讼费用。一审法院认定事实：2020年4月12日，原被告签订人身保险合同，原告在被告处投保主险福满分20，保险期间为22年，保险金额为15万元。附加长险：福满分重疾20，保险期间为22年，保险金额15万元。2021年1月28日原告因肺占位性病变到辽宁省肿瘤医院治疗，被医院诊断为右下肺原位癌，原告随即进行手术治疗，出院后到被告处理赔。2021年3月29日被告向原告下发理赔决定通知书，该通知书通知原告解除P060000020921422号保险合同并通融退还部分保险费，其中：1.主险《福满分20》通融退还人民币2333.80元。附加险《福满分重疾20》通融退还人民币65.85元。3.附加险《轻症50豁免》通融退还人民币34.45元。保险公司作出上述行为的理由是：经核实，被保险人投保前存在疾病病史而被保险人在投保前未如实告知，严重影响了本公司的承保决定，按照《中华人民共和国保险法》第十六条做出上述决定。被告于当时退还了原告保费2334.1元。一审法院认为，原告与被告间的主险《福满分20》和附加险《福满分重疾20》人身保险合同合法有效。原告请求被告给付理赔款的诉讼请求应予支持。但双方在签订附加险《福满分重疾20》时在合同中约定了特定轻度重疾保险金为15万元的20％，即30000元，原告所患病右下肺原位癌，符合合同约定的特定轻度重疾，故原告附加险的保险金为30000元而非150000元。被告依据原告在投保前在营口美年大健康科技健康管理有限公司美康综合门诊部的体检报告认为原告在投保前存在疾病史，而原告未在投保前未如实解除与原告保险合同的决定缺乏事实依据，且在原告投保时，对保险合同的免责条款未尽到说明义务，故对被告单方解除与原告的保险合同不予支持。为保护当事人的合法权益，依据《中华人民共和国保险法》第十条、第十七条，《中华人民共和国民法典》第五百零九条，第五百七十九条之规定。判决如下：被告中国平安人寿保险股份有限公司营口中心支公司给付原告陈艳丽保险理赔款180000元，并限本判决生效后5日内履行完毕，逾期履行按《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定加倍支付迟延履行期间利息。案件受理5800元，减半收取2900元，由被告中国平安人寿保险股份有限公司营口中心支公司负担1950元，由原告陈艳丽负担950元。本院二审期间，上诉人提供证据一：保险事故询问笔录。证明在笔录的第四、五项证明投保时业务员按照投保事项的健康告知进行了逐项询问，且被上诉人均告知是身体健康，从未有过病。投保时是如实告知无异常。陈艳丽在投保时未对自己的身体情况进行如实告知，违反了保险法第16条的规定。证据二：理赔决定通知书和财务的转账记录，证明我方拒绝理赔，并退回保费2334.1元。即使应当承担赔偿责任，也应该扣除2334.1元。被上诉人对证据一质证认为该笔录的真实性无异议，对其证明观点有异议。因为被上诉人并非医疗机构专业人员，其感觉身体没有问题。上诉人没有对被上诉人进行正规的体检，并收取了被上诉人的保费，收取保费后推卸责任，故该笔录无法证明被上诉人没有进行如实告知。对证据二质证意见为同意扣除保费后进行理赔。本院审理查明的事实与一审认定事实基本一致。本院认为，一审法院依据上诉人与被上诉人签订的主险《福满分20》和附加险《福满分重疾20》人身保险合同判决保险公司给付陈艳丽相应的理赔款，于法有据，本院依法予以确认。关于上诉人提出被上诉人投保前客观存在检查异常结果，被上诉人投保时并未如实告知，上诉人有权解除合同一节，因上诉人并未提供充分证据证明陈艳丽当时的身体状况不符合投保条件，亦未提供证据证明其向陈艳丽是否如实告知可能承担的法律后果履行说明义务，且本主险合同附加了提前给付型重大疾病保险，按照保险约定上诉人理应承担理赔责任，故该上诉理由不成立，本院不予支持。关于上诉人提出其即使应当承担赔偿责任，也应该扣除已退回的保费2334.1元一节，因被上诉人同意返还已退回的保费后进行理赔，且符合法律规定，故该上诉理由成立，本院予以支持。综上所述，上诉人中国平安人寿保险股份有限公司营口中心支公司上诉请求部分成立，应予部分支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十九条、第一百七十条第一款第二项、《最高人民法院关于适用的解释》第三百三十三条规定，判决如下：一、撤销大石桥市人民法院（2021）辽0882民初2962号民事判决；二、中国平安人寿保险股份有限公司营口中心支公司给付陈艳丽保险理赔款177665.9元，并限本判决生效后5日内履行完毕，逾期履行按《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定加倍支付迟延履行期间利息。一审案件受理5800元，减半收取2900元，由中国平安人寿保险股份有限公司营口中心支公司负担1950元，由陈艳丽负担950元。二审案件受理费3875元，由中国平安人寿保险股份有限公司营口中心支公司负担，由陈艳丽负担25元。本判决为终审判决。审 判 长 段建勇审 判 员 王 娣审 判 员 杨名环二〇二一年九月十日法官助理 宫 剑书 记 员 韩 璐