山东省济南市天桥区人民法院民 事 判 决 书（2021）鲁0105民初6614号原告：胡某某，女，1946年11月15日出生，汉族，住济南市。法定代理人：孙某某（胡某某长子），男，1974年10月11日，汉族，住址同胡某某。委托诉讼代理人：王海波，北京盈科（济南）律师事务所律师。被告：济南市第二精神卫生中心（原济南市精神卫生中心），住所地山东省济南市。法定代表人：孙**，院长。委托诉讼代理人：许珊，山东圣义律师事务所律师。委托诉讼代理人：李楠，山东圣义律师事务所律师。原告胡某某与被告济南市第二精神卫生中心（以下简称精神卫生中心）医疗损害责任纠纷一案，本院于2021年7月13日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告胡某某的法定代理人孙某某及其委托诉讼代理人王海波，被告精神卫生中心委托诉讼代理人许珊到庭参加诉讼。本案现已审理终结。胡某某向本院提出诉讼请求：1.判令被告赔偿原告死亡赔偿金874520元、丧葬费45330.5元、办理丧葬的费用3797元3项费用合计923647.5元的40%计369459元、鉴定费12000元、尸体解剖费用5000元、精神抚慰金2万元，以上各项损失合计为406459元。2、判令由被告承担本案的诉讼费用。事实和理由：原告的亲属孙某甲因精神分裂症于2011年9月份开始在被告处长期住院诊疗。2019年10月6日13点37分，被告医务人员发现孙某甲呼吸心跳停止，紧急送往解放军第九六0医院抢救，到达解放军九六0医院后，孙某甲已经死亡，无抢救的必要。原告认为被告对于孙某甲没有尽到谨慎的注意义务，早发现早诊疗，特别是在病发时，没有及时的发现，采取必要诊疗措施，最终导致患者死亡。精神卫生中心辩称，一、被告对孙某甲的诊疗及护理过程，符合相关规范性文件，并无过错。孙某甲于1998年逐渐起病，2009年1月第一次入住被告处，诊断结论为“精神分裂症”，自此开始，其先后5次进出被告处或其他精神专科医院，长期治疗、病情反复却未见明显改善。孙某甲历次住院期间，被告始终在病历书写、诊疗护理等方面遵照精神科诊疗、护理的相关规范性文件或临床指南要求，并针对孙某甲的病症采取相应措施，不曾有疏漏或延误诊疗等情况，孙某甲的去世系因其自身躯体性疾病发作而导致，与被告的诊疗护理行为无关，被告不存在过错。二、被告根据自身专科诊疗经验及孙某甲的临床表现对症治疗，并无过错。鉴定意见主张的用药治疗方案系专家的主观性结论，缺乏客观临床依据支持，不应采纳。首先，鉴定意见提出：“应考虑采用抗抑郁药物或丁螺环酮或坦度螺酮等长期治疗，使用劳拉西泮期限较长，用药欠规范”，被告认为孙某甲患“精神分裂症”21年，孤僻、懒散、少语少动等阴性症状明显，精神状态日趋衰退。劳拉西泮是精神科常用药物，为其使用劳拉西泮1mg/晚目的是为了改善伴发的睡眠障碍，临床使用的获益性远大于不良反应。因此，孙某甲活动少与精神分裂症慢性病程、精神衰退直接相关，与长期使用劳拉西泮并无因果关系。另，根据医学期刊相关论文载明，在比较丁螺环酮或坦度螺酮与劳拉西泮治疗焦虑症的疗效的相关临床试验中，上述药物的“医学疗效基本相同，在抗焦虑作用方面相同，均无严重的不良反应，但劳拉西泮的镇静、嗜睡作用较丁螺环酮明显，丁螺环酮更适合用于非住院患者的治疗，有利于提高患者对治疗的依从性，而坦度螺酮可以作为治疗广泛性焦虑安全有效的药物。”因此，三种药物之间并没有非此即彼的最优选择，应由医生根据病患情况观察判断后使用。其次，鉴定意见提出，被告未对孙某甲完善相关检查以明确腹泻病因即直接给予黄连素药物，且未将癃闭舒胶囊予以停用，欠妥，存在过错的意见。被告认为，孙某甲起初腹泻症状较轻，常规检查项目亦未见明显异常，其弟弟和母亲曾于孙某甲腹泻前一天来院探视时给其食用散装牛肉、鸡腿等，故医师充分考虑腹泻与饮食不洁有关，故给予复方黄连素（中成药）对症治疗并无不妥，同时给予补液积极支持治疗，维持水及电解质平衡，同时密切观察病情变化。另，癃闭舒胶囊系中成药，可以治疗前列腺增生肥大造成的尿急、尿频等症状，其不良反应虽然提醒个别患者可能出现轻度腹泻，但多发生于用药初期，而且程度较轻，能够耐受。孙某甲已服用此药两月余，并无不良反应，他的腹泻与癃闭舒胶囊治疗无关。医学是一门复杂精密的科学，理论知识仅是大数据下的普遍性参考，相同的病情在不同的病人身上，治疗方案却未必相同，绝不可坐而论道，孙某甲于被告处住院的时间累计长达近12年，其精神状态、身体状况被告最为清楚，因此被告做出的诊疗方案相对于鉴定专家的凭空想象与主观判断，势必更为合理及科学。鉴定中心主张被告存在过错的意见，缺乏临床观察与诊断支持，不应采纳。三、被告的专业领域仅限于精神类疾病，在诊疗过程中，已多次告知原告方将其转入综合类医院进行对症治疗，被告已尽到诊疗注意义务及告知义务，并无过错；原告方对孙某甲的身体状况知情却怠于实施有效监护救治措施，应对延误其病情给予有效救治致其死亡承担法律责任。根据被告建议，原告方于2017年6月17日将孙某甲转至山东省胸科医院针对“结核性胸膜炎”进行治疗，同年7月19日出院后再次入住被告处。被告系精神疾病专科医院，医疗专业领域高度集中且单一，因此尽管病历显示孙某甲自胸科医院出院时已经治愈，但根据病历可知，孙某甲在其兄、被告医护陪同下，曾于2018年1月、3月定期前往胸科医院进行复查并遵医嘱取药，然后转交被告按胸科医院治疗方案进行用药。根据病程记录，“2018年3月26日，孙某甲在胸科医院复查胸部CT显示胸膜脓肿、肥厚，建议继续抗结核药物治疗且不排除手术的可能”，“4月19日孙某甲的自备药阿米卡星因用完而停止了为期3个月的静脉输液治疗”。由此可见，孙某甲的器质性健康仍存在较大问题。孙某甲就诊期间，被告除对其进行常规诊疗护理之外，亦定期对其进行基础性体检，针对孙某甲每况愈下的身体状态，被告早且多次向其家属提出过转院就诊建议，如：2018年5月25日，孙某甲主治医生通过体检发现其存在“消瘦、双肺呼吸音减弱、存在胸摩擦音”等症状，并“告知家属至综合医院行进一步诊疗”；同年12月4日，“常规辅助检查胸透提示右侧胸膜病变，建议进一步检查排除包裹性积液……立即电话告知家属，建议其至综合医院行进一步诊疗，家属表示知晓”，2019年3月6日“常复查胸透均提示右侧胸膜病变，右侧胸腔包裹性积液？今日停自备抗结核药”，3月21日“将躯体情况告知家属，建议至综合医院行进一步诊疗”等，但孙某甲家属对此不置可否，并不再提供自备药物控制病情。被告已尽到审慎的注意义务及告知义务，并无过错，原告方明知孙某甲身体情况不佳却不及时将其转院进行系统性治疗，延误病情，系导致孙某甲因肺部疾病发作而去世的最重要原因，两者间具有直接的因果关系，故本案损害结果及法律责任应由原告自行承担。四、被告作为精神类疾病专科医院，在应对孙某甲肺部疾病急性发作时确实存在经验和能力不足的情况，但已尽到自身能力范围内的注意、抢救义务，而肺栓塞主要由肺部基础性疾病引起，且起病急凶、症状隐蔽、抢救困难，死亡率高，若原告方及时将孙某甲转院治疗，或不会病发致死，原告应对孙某甲的死亡结果承担较重的法律责任。肺栓塞是严重威胁人类健康的疾病，是血液中的固态物质造成一支或多支肺动脉部分或完全阻塞，通常由血栓引起，其病因大概有：年龄因素；心肺疾病（25%～50%的PE患者有心肺疾病，尤以风湿性心脏病，心肌病，慢阻肺合并肺心病者为多）；活动减少（因下肢骨折，瘫痪，重症心肺疾病，手术等原因，致使长期不适当的卧床，或健康人平时肢体活动减少，降低了静脉血流的驱动力，导致血流淤滞，深静脉血栓形成）；静脉曲张和血栓性静脉炎；创伤；肿瘤；妊娠和避孕药；其它原因。孙某甲在被告处住院期间虽孤僻懒散，但基本生活均可自理，并不属于上述长期卧床毫不运动、活动减少足以形成血栓的疾病情形。鉴定专家虽主观上认为被告的诊疗方案存在不妥，但也将这种因果关系在分析结论中局限在了“可能”之内，相较这种不确定的可能性，尸检报告的记载更为直接、客观，鉴定意见也据此有了详细的分析，与其自身基础性疾病，即肺结核病情密切相关。而针对孙某甲的病情，如前所述，被告已经反复多次对原告进行了告知与提示。如果孙某甲的家属不是选择对其病情的漠视与置之不理，而是接受建议将其转院对症治疗，在肺部疾病得到有效诊治的情况下，肺血栓塞或许就不会发生，或者发生了也能有效抢救，都未可知，故原告应承担更重的责任比例，以80%及以上为宜。综上，诚如鉴定意见书所说，肺栓塞起病急、抢救难，孙某甲自身因素及病情本身的很难逆转性是导致本案损害结果发生的最重要因素，被告作为精神疾病类专科医院，对躯体病症并无治疗能力，且已尽到告知警示义务，而原告方对其病情的无动于衷亦是死亡结果产生的重要原因，因此原告应承担80%及以上的法律责任。本案当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了质证，对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。对当事人无争议的事实，本院确认如下：患者孙某甲于2017年7月19日因ICD－10，F20精神分裂症、结核性胸膜炎第6次入精神卫生中心住院治疗。2019年10月6日13：37精神卫生中心发现患者意识丧失，呼之不应，瞳孔散大，口唇苍白，心跳、呼吸停止，拨打120紧急抢救，并电话通知家属后将患者转至解放军第九六○医院进一步抢救。同日14：17分在中国人民解放军联勤保障部队第九六○医院因意识无、生命体征无、身体四肢僵硬而被诊断为：心跳呼吸骤停。2019年10月10日山东省千佛山医院作出尸检报告（尸检号：A377.2019），病理解剖诊断为：肺动脉血栓栓塞(混合血栓，长8cm，横径0．5－1cm，延伸至右肺动脉4cm，左肺动脉3cm）。双侧肺结核。双肺部分肺泡腔内含水肿液，可见少量心衰细胞；部分肺泡呈过度充气状态；间隔增宽，显著淤血，局部出血，少量淋巴、单核细胞浸润。心肌间质显著水肿，心肌细胞广泛肥大，可见心肌纤维撕裂现象；左心室心外膜下灶性淋巴细胞浸润。左、右冠状动脉主干及左冠状动脉前降支动脉粥样硬化(Ⅰ级）。肝脏淤血，查见小灶结核样结节。双侧肾脏部分肾小球硬化。脾脏淤血，小动脉管壁玻璃样变性。重度脑水肿。原告为尸检支出费用5000元。患者孙某甲生前未婚育，其系胡某某（患有精神分裂症）与孙传刚之次子，孙传刚于2019年9月4日去世。本案在诉前调解过程中，原告提出司法鉴定申请，请求对济南市精神卫生中心为孙某甲提供的医疗行为是否存在过错进行鉴定，如有过错，其过错与孙某甲死亡后果之间是否存在因果关系及过错参与度进行鉴定。经本院委托，江西求实司法鉴定中心于2021年6月22日出具赣求司[2020］医鉴字第11169号法医学鉴定意见书，鉴定意见为：济南市精神卫生中心在为患者孙某甲提供的诊疗行为中存在过错，过错与患者孙某甲死亡后果存在一定的因果关系，系次要原因(建议过错参与度为20％-40％）。原告为本次鉴定支出鉴定费12000元。原告针对其各项诉讼请求举证及被告质证情况如下：1、死亡赔偿金，按照2020年城镇居民人均可支配收入43726元计算20年，原告主张40%，即43726元×20年×40%=349808元。经质证，被告对计算依据无异议，对赔偿比例不认可。2、丧葬费：按2020年度山东省城镇非私营单位在岗职工平均工资90661元计算6个月总额计算，原告主张40%，即90661元÷12个月×6个月×40%=18132.2元。经质证，被告对计算依据无异议，对赔偿比例不认可。3、办理丧葬的费用3797元，包括交通费2000元、处理丧葬事宜人员支出的误工费，按照山东省城镇居民人居可支配收入43726元/年÷365天计算5天3人主张，计1797元，合计3797元。原告主张40%，即3797元×40%=1518.8元，原告就该项主张未提交证据。经质证，被告认为该项目已经包含在丧葬费之内，不应重复计算，故不予认可。4、精神损害抚慰金2万元，原告主张因家属死亡，给原告造成严重精神痛苦，酌情主张。经质证，被告认为原告主张过高，请求法院酌定。5、尸检费5000元，经质证，被告无异议。6、鉴定费12000元，经质证，被告无异议。双方当事人对被告的责任承担有争议:原告认为，在司法鉴定书鉴定意见外，被告还存在重大医疗过错，即原告认为患者得肺栓塞的原因主要是被告对患者长期的束缚，患者不能适当的活动，而形成了肺栓塞，不当的使用束缚带是形成肺栓塞的主要的原因，应当加重被告的过错，故要求精神卫生中心承担40%的责任。精神卫生中心认为，被告在诊疗过程中的诊疗方案并无过错，在抢救过程中也已经在能力范围内实施了所有的抢救措施，但确实存在能力不足的问题，所以应当在20%比例内承担责任。本院认为：本案系医疗损害责任纠纷。患者孙某甲受到医疗损害的行为发生在《中华人民共和国民法典》实施之前，仍然适用双方争议法律事实发生时的法律规定。《中华人民共和国侵权责任法》第十六条规定，侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。第五十四条规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案中，患者孙某甲因精神分裂症、结核性胸膜炎等疾病第6次至被告处住院治疗。2019年10月6日因意识丧失，心跳、呼吸停止等情况，转入中国人民解放军联勤保障部队第九六○医院抢救，但已因心跳呼吸骤停而死亡。在案件审理过程中，对济南市精神卫生中心为孙某甲提供的医疗行为是否存在过错进行鉴定，如有过错，其过错与孙某甲死亡后果之间是否存在因果关系及过错参与度进行鉴定。经本院委托，江西求实司法鉴定中心于2021年6月22日出具赣求司[2020］医鉴字第11169号法医学鉴定意见书，鉴定意见为：济南市精神卫生中心在为患者孙某甲提供的诊疗行为中存在过错，过错与患者孙某甲死亡后果存在一定的因果关系，系次要原因(建议过错参与度为20％-40％）。该鉴定意见程序合法，内容客观真实，本院予以采信。结合上述鉴定意见，精神卫生中心应否对损害后果承担侵权责任及承担多少比例的赔偿责任，应当依据其诊疗行为的过错程度、诊疗行为在损害结果发生中的原因力大小确定赔偿比例。本案中，综合考虑患者的自身病情、损害后果，本院认为由精神卫生中心承担30%的赔偿责任为宜。原告主张在司法鉴定书鉴定意见之外被告还存在其他重大医疗过错，但未提交证据证明其主张，故本院不予采信。精神卫生中心关于原告曾可能就孙某甲的死亡进行过人身保险的理赔，认为理赔金额与原告向被告进行索赔的相关费用不应重复获得。且从保险公司获得的理赔金额应自其向被告主张的赔偿金予以扣除的抗辩，于法无据，本院不予采信。关于原告主张的各项诉讼请求，本院根据举证质证情况，结合法律规定认定如下：1、死亡赔偿金，被告对计算依据无异议，故由精神卫生中心按30%的比例赔偿胡某某43726元×20年×30%=262356元。2、丧葬费，被告对计算依据无异议，故由精神卫生中心按30%的比例赔偿胡某某90661元÷12个月×6个月×30%=13599.15元。3、办理丧葬的费用3797元，原告就该项费用未提交证据，被告又不予认可，故本院不予支持。4、精神损害抚慰金2万元，原告该主张该项费用数额过高，根据本案的损害后果，结合被告的过错情况，本院酌情支持1万元。5、尸检费5000元，被告无异议，本院予以认定，由精神卫生中心按30%的比例赔偿胡某某1500元。6、鉴定费12000元，被告无异议，本院予以认定，由精神卫生中心按30%的比例赔偿胡某某3600元。综上，为保护当事人的合法权益，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十二条、第五十四条、第五十七条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十八条、第二十七条、第二十九条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第一百四十二条规定，判决如下：一、济南市第二精神卫生中心于本判决生效之日起10日内赔偿胡某某精神损害抚慰金1万元、死亡赔偿金262356元、丧葬费13599.15元、尸检费1500元、鉴定费3600元，合计291055.15元。二、驳回胡某某的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费减半收取计3698元，由胡某某负担1050元，济南市第二精神卫生中心负担2648元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于山东省济南市中级人民法院。审判员  张蕾二〇二一年八月二十四日书记员  颜静