湖南省株洲市中级人民法院民 事 判 决 书（2021）湘02民终1554号上诉人（原审被告）：株洲市普亲春风老年养护有限公司，住所地湖南省株洲市芦淞区建宁街道港口街52号。法定代表人：姚杰新，执行董事。委托代理人：陈丹，院长。委托诉讼代理人：李霄，湖南金州律师事务所，代理权限特别授权。委托诉讼代理人：赵倩，湖南金州律师事务所，代理权限一般授权。被上诉人（原审原告）：阳太华，男，1962年12月17日出生，汉族，住所地湖南省常宁市。被上诉人（原审原告）：欧阳云辉，男，1970年4月10日出生，汉族，住所地湖南省株洲市芦淞区。被上诉人（原审原告）：阳艳，女，1966年3月2日出生，汉族，住所地湖南省株洲市芦淞区。三被上诉人共同委托诉讼代理人：张荣，湖南湘江律师事务所，代理权限为特别授权。原审被告：向发娥，女，1954年12月25日出生，住茶陵县。委托诉讼代理人：陈俊杰（向发娥之子），男，1978年10月3日出生，住湖南四株洲市天元区，代理权限为特别授权。上诉人株洲市普亲春风老年养护有限公司与被上诉人阳太华、欧阳云辉、阳艳及原审被告向发娥侵权责任纠纷一案，不服株洲市芦淞区人民法院（2020）湘0203民初4555号判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。株洲市普亲春风老年养护有限公司上诉称：撤销原判，，驳回被上诉人诉讼请求；诉讼费由被上诉人承担。原审认定事实不清，判决不公。阳太华、欧阳云辉、阳艳辩称：原审事实清楚，适用法律正确，请求驳回上诉，维持原判。向发娥述称：驳回上诉，维持原判。阳太华、欧阳云辉、阳艳向原审法院起诉请求：两被告共同赔偿原告179371.02元，诉讼中又增加14183.17元后续治疗费。原告阳太华、阳艳、欧阳云辉系阳发万（已故，身份证号码：4304821928××××××××，）子女，阳发万生前长期随子女在株洲市芦淞区生活。2019年6月3日，阳发万及原告阳艳与被告株洲市普亲春风老年养护有限公司达成养老服务合同，每月支付3320元养老服务费，株洲市普亲春风老年养护有限公司提供相应的养老看护服务。之后阳发万入住株洲市普亲春风老年养护有限公司开办的株洲市普亲建宁老年养护中心（以下简称“养护中心”）。被告向发娥现年66岁，同在养护中心养老。2019年11月6日早8时许，阳发万在养护中心走廊走动休息，向发娥在走廊内来回走动健身，其前后两次用手击打阳发万，第二次击打致阳发万摔倒在地，造成左股骨颈骨折，左肱骨近端粉碎性骨折、左肩胛骨骨折、胸46、8、11及腰1、4、5椎体压缩性骨折及泌尿道感染、附睾炎等并发症，入院治疗36天。经司法鉴定构成一处八级伤残、两处九级伤残，左上肢及左下肢功能障碍，鉴定建议伤后护理150日，营养给予180天，后续治疗按实际费用计算。此后阳发万虽经治疗，但未康复，无法站立，只能卧床或坐轮椅，需要特别护理，一直需要使用成人纸尿裤。2020年6月10日阳发万身体不适入院治疗并于次日不治身故，出院诊断为重症肺炎、血行感染、急性呼吸窘迫等症状，摔伤是阳发万死亡的主要原因。向发娥对阳发万受伤致残及死亡负有直接责任，株洲市普亲春风老年养护有限公司对阳发万未尽到相应看护照料责任，也负有不可推卸的责任，对原告的损失亦应承担责任。阳发万因伤致残产生的医疗费、护理费、营养费、伤残赔偿金、残疾辅助器具费、交通费、长期护理增加费用、伤残鉴定费等各项费用以及给阳发万及其家人即原告方造成的精神痛苦的赔偿问题。原审查明：2018年8月28日，被告向发娥儿子陈俊杰作为监护人（乙方）与被告株洲市普亲春风老年养护有限公司（甲方）签订《养老服务合同》，约定：甲方为乙方提供专业的个人养老服务，乙方入住养护中心双人间，根据乙方提供的《体检报告》（二甲及以上医院提供的）及甲方对乙方的身体状况综合评估，经双方协商确定护理等级和服务项目详见本合同附件《护理等级划分标准及护理服务内容》；乙方每月支付4400元养老费（其中护理费为2100元）最终约定养老服务费为3020元（床位费7折后1120元、护理费1200元、餐费700元）；合同期为2018年8月28日至2019年8月28日；乙方监护人对乙方造成甲方或第三方人身和财产损失承担赔偿责任；乙方或乙方监护人保证乙方不属于患有××等不符合入住养老机构疾病的老年人；乙方或乙方监护人向甲方提供乙方在本协议签署前一个月内在甲方所在地二级甲等以上医院进行体检的《体检报告》（体检项目包括：精神健康状况等体检项目）；甲方发现老年人为疑似精神障碍患者时，依照精神卫生等相关法律法规的规定通知乙方监护人，后者应在家养护乙方或及时送医；乙方或乙方监护人保证配合甲方完成乙方的《长者初评表》和《长者综合评估表》的相关内容属真实的，没有任何虚假或隐瞒，如因乙方或其监护人提供虚假信息或隐瞒乙方健康状况导致的人身损害责任不应由甲方承担；因甲方及其工作人员的过错，损害乙方人身或财产权利的，由甲方承担赔偿责任等。合同签订后，向发娥入住养护中心第6楼即失智老人照护区。此后，向发娥因睡眠差、吵闹、情绪稳定性差、无故发脾气，有时突然打人、打砸东西，因无法管理于2018年10月至株洲市三医院住院治疗一月余，诊断为阿尔茨海默病，出院后又回养护中心第6楼继续接受养护。2019年1月3日被告向发娥经家人申请，残联向向发娥发了精神二级残疾证。2019年6月3日，阳发万的女儿阳艳（乙方）与株洲市普亲春风老年养护有限公司（甲方）签订《养老服务合同》，约定：甲方为乙方提供专业的个人养老服务，乙方入住养护中心618房单间，根据乙方提供的《体检报告》（二甲及以上医院提供的）及甲方对乙方的身体状况综合评估，经双方协商确定护理等级和服务项目详见本合同附件《护理等级划分标准及护理服务内容》；乙方每月支付3320元养老服务费；合同期为2019年6月3日至2020年6月2日；甲方按合同约定向乙方提供符合服务质量标准的养老服务；当乙方发生紧急情况时甲方及时通知乙方监护人或其他紧急情况联系人，在乙方突发危重疾病时，及时转送医疗机构救治；乙方监护人对乙方造成甲方或第三方人身和财产损失承担赔偿责任；乙方或乙方监护人向甲方提供乙方在本协议签署前一个月内在甲方所在地二级甲等以上医院进行体检的《体检报告》；乙方或乙方监护人保证配合甲方完成乙方的《长者初评表》和《长者综合评估表》的相关内容属真实的，没有任何虚假或隐瞒，如因乙方或其监护人提供虚假信息或隐瞒乙方健康状况导致的人身损害责任不应由甲方承担；因甲方及其工作人员的过错，损害乙方人身或财产权利的，由甲方承担赔偿责任等。经评估阳发万的能力等级为重度失能，护理级别为三级。同日，株洲市普亲春风老年养护有限公司向阳发万家属及原告阳艳发了《风险告知书》，载明：经评估阳发万属高危跌倒、走失风险人群。其中列明“和其他长者发生冲突，对方或自行所致的跌倒”责任由长者及家属承担，“如确系因我们有过错导致的跌倒，我们的责任仅限于承担因过错行为导致的直接后果，……”。合同签订后，阳发万即入住养护中心第6楼即失智老人照护区。养护中心的监控视屏显示：2019年11月6日早8时许，阳发万在养护中心第6楼走廊转悠走动，向发娥也在走廊内来回走动，双方均穿着袄子。8时7分7秒左右，向发娥经过阳发万身边，双方相安无事。8分48秒前后，向发娥欲再次经过阳发万身边时，阳发万不经意转身移动似会影响向发娥的经过，向发娥言语上说了阳发万（言语内容现无法查清），阳发万就看着向发娥走过去。9分20秒前后阳发万看见向发娥又朝自己方向走回来时右手指向（背对视频）向发娥并跺脚言语在说向发娥（言语内容现无法查清），向发娥经过阳发万身边时用右手拍打了阳发万右手臂一下，阳发万遂用右手拍向发娥右肩，向发娥快步继续向前走，双方分开。10分40秒、11分16秒、12分56秒又先后三次经过阳发万身边，阳发万都盯着向发娥。13分30秒阳发万站在走廊中间，看见向发娥又朝自己方向走来时再次朝（背对视频）向发娥跺脚言语在说向发娥（言语内容现无法查清），向发娥经过阳发万身边时用左手拍打了阳发万左手臂一下，阳发万遂转身用右手拍向向发娥，但因站立不稳摔倒在地，养护中心一工作人员发现立即跑过来搀扶，让其坐在原地。向发娥继续向前走，其他工作人员发现也过来了，联系医院及阳发万家属，并将阳发万送至省直中医院诊治，入院时主诉：因摔伤致左肩关节伴左髋关节疼痛。症状体现左肩关节肿胀、疼痛，屈伸活动不利，左下肢因疼痛屈伸活动受限等。同月21日16时46分出院，出院诊断为：左肱骨外科颈骨折、左股骨颈骨折、蛛网膜下腔出血、骨质疏松症并胸腰椎多发性压缩性骨折、BPH并急性尿潴留。阳发万家属为进一步诊治于2019年11月22日16时21分将阳发万入住市人民医院继续治疗，入院时检查有“左肩轻度肿胀，局部触痛较明显，左肩关节活动受限”，入院诊断为：1.左股骨颈骨折，2.左肱骨近端粉碎性骨折；同月23日补充诊断有轻度贫血、低蛋白血症；同月26日补充诊断有泌尿道感染；同月29日补充诊断有唇部口腔溃疡、支气管疾患并肺部感染、左肩胛骨骨折、附睾炎；12月13日补充诊断有腰4/腰5、腰5/骶1椎间盘病变、胸4、6、8、11及腰1、4、5椎体压缩性骨折。阳发万并于2019年12月13日办理了出院手续，出院记录载明“患者左股骨颈骨折及左肱骨近端粉碎性骨折均有手术指征，但患者法定授权人因担心麻醉手术风险，不同意手术治疗并签字为证，目前患者伤情较入院时好转，予以今日办理出院手续。”出院医嘱建议继续积极治疗。出院后，阳发万仍回养护中心护养。2019年12月15日阳发万至市中医伤科医院门诊诊疗。2020年3月10日经阳发万家属申请株洲市求实司法鉴定所依据阳发万在湖南省直中医医院、株洲市人民医院住院病历及对阳发万进行检验，作出[2020]临鉴字第20号司法鉴定意见，鉴定阳发万左肩关节活动度和左髋关节活动度均丧失50%以上，构成2个9级伤残；胸4、6、8、11及腰1、4、5椎体压缩性骨折，构成8级伤残，建议伤后护理150日，营养给予180日；因左上肢及左下肢功能障碍，建议进一步康复治疗，其费用按医院实际发生的费用计算。2020年6月10日早养护中心工作人员发现阳发万头疼，测体温38度，即通知阳发万家属，并将阳发万通过省直中医院救护车送至该医院抢救，后又马上被送至市人民医院救治。次日，阳发万因重症肺炎、血行感染等去世。原审另查明：（1）株洲市普亲春风老年养护有限公司的三级护理通用护理套餐为：1.提醒或协助饮水（按需），2.提醒或引导自主进食3-4次/天，3.提醒或督促保持个人卫生，4.规律生活习惯培养与引导，5.测量生命体征1次/周，6.测量体重1次/月，7.被服更换1次/月；特级护理通用护理套餐为：……17.问题行为的观察与干预（随时，认知障碍者），18.不良情绪的安抚与疏导（按需，认知障碍者）。特级护理费为2500元/月、一级护理费为2100元/月、二级护理费为1800元/月、三级护理费为1500元/月。（2）向发娥家属为阳发万支付了2000元医药费。（3）2019年11月6日至同月22日株洲市普亲春风老年养护有限公司安排其员工对阳发万进行陪护。2019年11月22日至同年12月13日在市人民医院住院期间由阳发万家属自己安排他人陪护。2019年12月13日阳发万回养护中心至2020年6月10日转为特级护理为此增加护养费5891元，普亲公司未实际收取。普亲公司支付了阳发万2020年6月10日的抢救费948.21元。（3）阳发万的配偶先于其死亡，其子女为原告阳太华、欧阳云辉、阳艳。原审认为，本案系侵权责任纠纷。争议焦点为：1.案涉[2020]临鉴字第20号司法鉴定意见的效力；2.原告主张的各项损失应如何确认；3.原告方的损失应如何承担。[2020]临鉴字第20号司法鉴定意见的效力，向发娥主张：①2019年12月29日市人民医院增加诊断阳发万“左肩胛骨骨折”，存在其自身第二次伤害的可能，鉴定以阳发万在株洲市人民医院的病历作为鉴定依据不合理；②阳发万胸4、6、8、11及腰1、4、5椎体压缩性骨折，不一定是摔倒所致，年老者大概率有此病，鉴定未区分其是否为陈旧伤的情况下，作为2019年11月6日阳发万摔伤的伤情来鉴定，不合理。据此申请重新鉴定，经本院司法技术室征询，因阳发万已去世，无法进行重新鉴定。（1）虽然阳发万省直中医院出院记录显示其2019年11月21日16点46分出院，市人民医院入院记录显示为次日16点21分入院，其间隔一天，但是株洲市普亲春风老年养护有限公司的2019年11月21、22日的考勤记录体现养护中心的员工谢某娥仍在医院看护阳发万，另阳发万从省直中医医院出院既未回养护中心，也未回家，且市人民医院22日入院记录“现患者亲属为求进一步诊治，遂于今日在省直中医院办理出院后至我科住院”。因此，综合分析阳发万实际应是在22日离开省直中医院转至市人民医院。（2）虽然2019年11月29日市人民医院补充检查出阳发万有左肩胛骨骨折，而2019年11月6日至21日省直中医院未检查出阳发万有该骨折，但是2019年11月6日阳发万摔伤至省直中医院时主诉有左肩关节疼痛，检查症状有左肩关节肿胀、疼痛，屈伸活动不利，显然其左肩关节有伤痛，另2019年11月7号《CT检查报告单》显示对阳发万肩部等进行了检查，结果为“左肱骨外科颈粉碎性骨折，断端嵌错，可见多发分离骨片影，余未见明显异常”，未完全排除其左肩胛骨隐性受伤；再者被告向发娥未提出阳发万二次受伤的直接证据，故不能认定阳发万有二次伤害。（3）阳发万省直中医院检查出“骨质疏松症并胸腰椎多发性压缩性骨折”，而市人民医院检查为“胸4、6、8、11及腰1、4、5椎体压缩性骨折”，但两家医院均未明确胸腰椎压缩性骨折为陈旧性，且阳发万在2019年11月6日在省直中医院入院记录的“既往史”一栏中也无该记录，根据原告方与株洲市普亲春风老年养护有限公司签订的《养老服务合同》，原告方应向株洲市普亲春风老年养护有限公司提供在二甲及以上医院的《体检报告》，株洲市普亲春风老年养护有限公司也未据此提供反证；因此，不能否定阳发万的胸腰椎压缩性骨折为2019年11月6日摔伤所致。综上，[2020]临鉴字第20号司法鉴定，程序合法，依据合理，予以采信。原告的各项损失：1.医药费，（1）省直中医医院：2019年11月6日门诊费243元、456元，住院治疗费16009.46元，（2）市人民医院2019年11月22日住院费12337.93元，（3）2019年12月15日株洲市中医伤科医院门诊费327.33元，（4）2019年12月8日百姓大药房人血白蛋白1000元，（4）2020年6月10日抢救费948.21元，（5）2020年6月10日市人民医院住院治疗费14183.17元；以上合计44505.10元，原告方及株洲市普亲春风老年养护有限公司有相应的票据和病历资料相印证，人血白蛋白对九十多岁的阳发万骨折伤后属合理需求，确认原告方该项损失为44505.10元。2.营养费，原告主张5400元（30元/天×180天），根据原告伤残及营养期180天的司法鉴定意见，原告主张合理，予以确认；3.住院伙食补助费，原告主张3600元（100元/天×36天），不违反法律规定，予以确认；4.后续治疗费，原告主张10000元，根据“按医院实际发生的费用计算”的司法鉴定意见，以阳发万实际治疗的费用为准，已在第1项医药费中计入，故不应再计算；5.残疾赔偿金，原告主张69723.5元（39842元/年×5年×0.35）；阳发万常年在株洲市区生活和务工，阳发万受伤时年满75周岁，2019年湖南省城镇居民人均可支配收入为39842元，根据阳发万1个8级2个9级伤残的司法鉴定意见及本地类似情况，原告的计算合理合法，予以确认；6.残疾辅助器具费，原告主张4296元，其中轮椅418元、防褥疮床垫278元、成人纸尿裤（2019年11月16日至2020年6月10日，每月600元）3600元，轮椅、防褥疮床垫费用，具有必要性、合理性，予以确认；对成人纸尿裤，根据原告方提交的购买单据30片装为70元左右，以每天约4片计，每月约300元，酌情认定1800元；因此该项损失确认2496元（418+278+1800）；7.交通费，原告主张1500元，根据事发后阳发万住院等情况，原告主张合理，予以确认；8.因长期卧床增加的护理费，原告主张7116元（自2019年12月13日至2020年6月10日每月增加1200元护理费），但被告株洲市普亲春风老年养护有限公司在答辩中称实际每月应增加1000元的护理费，该期间应增加的护理费为5891元，故本院确认该项损失为5891元；9.护理费，原告主张25161.8元（168元/天×150天），根据阳发万损伤构成1个8级和2个9级伤残和伤者九十多岁高龄及护理期150天的司法鉴定意见，但原告方提交的2019年12月1日至12日的陪护费收据体现的是160元/天，且第8项已计算了2019年12月13日之后的护理费，确认2019年11月6日至同年12月13日（38天）的护理费为6080元（160元/天×38天）；10.鉴定费，原告主张2200元，原告有正式票据，属合理、必要开支，以确认。11.精神抚慰金，原告主张20000元，根据阳发万受伤情况以及其九十多岁高龄情况，比照本地类似情况，酌情确认。以上共计:175077.40元。原告损失的责任承担。养老机构是指依法设立并依法办理登记的为老年人提供集中居住和照料服务的机构。被告株洲市普亲春风老年养护有限公司系依法设立的养老机构，阳发万、向发娥均是在其养护中心接受养老服务的的被养护人，株洲市普亲春风老年养护有限公司应依法承担相应的监管和注意等安全保障义务。根据《养老机构管理办法（2013年）》第十三条规定，养老机构应当建立入院评估制度，做好老年人健康状况评估，并根据服务协议和老年人的生活自理能力，实施分级分类服务。被告株洲市普亲春风老年养护有限公司与向发娥的《养老服务合同》中也约定了入住前被养护方应提供在协议签署前一个月内二级甲等以上医院进行体检的《体检报告》（体检项目包括：精神健康状况等体检项目），做入院健康评估，作为护理等级的依据（株洲市普亲春风老年养护有限公司庭审中陈述为三级护理），但被告株洲市普亲春风老年养护有限公司未向本院提交向发娥入住前一个月内的体检报告，证明其入住时的健康状况与其护理等级和服务内容相匹配。再者从向发娥入住养护中心一个多月后，因“睡眠差、吵闹、情绪稳定性差、无故发脾气、有时突然打人、打砸东西”无法管理于2018年10月至株洲市三医院住院治疗一月余。株洲市普亲春风老年养护有限公司在向发娥出院回住养护中心时应知道向发娥患有阿尔茨海默病并有精神异常，但未调整护理服务内容。从事故发生的前后过程，其并非突发，株洲市普亲春风老年养护有限公司辩称“第一次击打阳发万老人时，两位并未纠缠在一起，而是随即离开，且机构员工发现后也出面阻止”，但从实时监控视频可以看出株洲市普亲春风老年养护有限公司对阳发万与向发娥的矛盾问题行为未能随时观察到并进行干预。其次，从阳发万受伤在医院检查情况，可以看出其在受伤前心智方面正常，但被告株洲市普亲春风老年养护有限公司将其安排在失智老人照护区，致其与患有老年痴呆精神异常的向发娥居住在同一楼层。因此，虽然阳发万受伤后被告株洲市普亲春风老年养护有限公司采取积极措施救助，尽到了积极救助义务，但是其对阳发万摔伤事故的发生存在监管和注意的疏忽，未尽到安全保障义务，对此应依法承担相应的责任。阳发万为心智正常的老人，被告向发娥为患阿尔茨海默病精神有残疾的老人，双方因偶然小事发生矛盾，阳发万一直不能释怀，而多次对向发娥跺脚和言语说叨，是双方发生肢体冲突的因素之一，阳发万对因此发生的摔倒后果应承担一定的责任。向发娥家属在向发娥从株洲市三医院出院后，为其办理了精神二级残疾证，知道其患有××，但无证据证明其将该情况告知了株洲市普亲春风老年养护有限公司，其所述从向发娥日常在养护中心服用的药物和养护费水平等株洲市普亲春风老年养护有限公司理应知道向发娥患有××，但养护中心其他患有老年痴呆的老人也有服用同样的药，养护费水平也不能直接得出该结论，不能采纳该推理。根据《养老服务合同》疑似××人不能入住养护中心，故向发娥入住养护中心，并因其问题行为与阳发万产生矛盾，对阳发万最终摔伤存在一定的因果关系，也应承担相应的责任。对阳发万损害后果，酌情确定株洲市普亲春风老年养护有限公司承担50%的责任即应赔偿原告方87538.70元（175077.40×50%），扣除2019年11月6日至同月22日株洲市普亲春风老年养护有限公司安排其员工对阳发万进行陪护的陪护费2560元（160元／天×16天）、2019年12月13日阳发万回养护中心至2020年6月10日转为特级护理为此增加的但株洲市普亲春风老年养护有限公司实际未收取护养费5891元，以及株洲市普亲春风老年养护有限公司支付了阳发万2020年6月10日的抢救费948.21元，株洲市普亲春风老年养护有限公司还应赔偿78139.49元；向发娥承担20%的责任即应赔偿原告方35015.48元（175077.40×20%），扣除其家属已支付的2000元医药费，还应赔偿原告方33015.48元。依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第二十二条、第二十六条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一、二款、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条、第二十六条、第三十五条,《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条之规定判决：一、由被告株洲市普亲春风老年养护有限公司在本判决生效后十日内赔偿原告阳太华、欧阳云辉、阳艳78139.49元；二、由被告向发娥在本判决生效后十日内赔偿原告阳太华、欧阳云辉、阳艳33015.48元；三、驳回原告阳太华、欧阳云辉、阳艳的其它诉讼请求。案件受理费4172元，由原告阳太华、欧阳云辉、阳艳承担1560元，由被告株洲市普亲春风老年养护有限公司承担1800元，由被告向发娥承担812元。本院对原审查明的事实予以确认。本院认为，本案系侵权责任纠纷案。争议焦点为上诉人对被上诉人的损失是否需要承担赔偿责任。阳发万、向发娥均系上诉人的被养护对象，上诉人负有相应的监管和注意等安全保障义务，建立入院评估制度，做好老年人健康状况评估，并根据服务协议和老年人的生活自理能力实施分级分类服务。向发娥于2018年10月在株洲市三医院住院治疗一月余，上诉人在向发娥回住时应当知道其患有阿尔茨海默病并有精神异常，但未调整护理服务内容。上诉人对阳发万与向发娥发生矛盾未能随时观察并及时制止，对阳发万摔伤事故存在监管疏忽，未尽到安全保障义务，应当承担相应的责任。原审酌情确定上诉人对被上诉人的损失承担50%的赔偿责任并无不妥。上诉人的上诉请求不能成立，应予驳回。原审认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费1753元，由上诉人株洲市普亲春风老年养护有限公司负担。本判决为终审判决。审判长  段郴雯审判员  彭德华审判员  肖 晶二〇二一年八月三十一日书记员  谢艳丽