江苏省镇江市中级人民法院民 事 判 决 书（2021）苏11民终1761号上诉人（原审原告）：句容市胜利通用机械厂，住所地句容市华阳镇宁杭路107号。投资人：戴胜利，该厂厂长。委托诉讼代理人：李金龙，句容市华阳法律服务所法律工作者。被上诉人（原审被告）：中国人民财产保险股份有限公司南京市分公司，地址南京市龙蟠中路69、37号、77号二、三层。负责人：于利民，该分公司总经理。委托诉讼代理人：张宏，北京德和衡（南京）律师事务所律师。上诉人句容市胜利通用机械厂（以下简称胜利机械厂）因与被上诉人中国人民财产保险股份有限公司南京市分公司（以下简称保险公司）保险合同纠纷一案，不服江苏省句容市人民法院（2020）苏1183民初3953号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年5月20日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。胜利机械厂上诉请求：撤销江苏省句容市人民法院（2020）苏1183民初3953号民事判决，改判支持上诉人的一审诉讼请求或将本案发回重审；一、二审诉讼费由被上诉人承担。事实和理由：《人身保险伤残评定标准》只是保险行业协会为了自身利益，为减少赔款而自行制定的标准，该标准与国家颁布的《人体损伤致残程度分级》差异极大，具有明显的欺诈性质，不应作为本案的伤残评定标准；被上诉人的业务员向上诉人收取保费后仅仅出具了保单，未向上诉人出具《团体意外伤害保险条款》，也未对伤残评定标准向上诉人作出特别说明；被上诉人在投保时有义务向上诉人提示并解释两种伤残评定标准的区别，但被上诉人未尽到自身的义务，上诉人在向戴启权支付十级伤残赔偿款后，有权依照投保项目要求被上诉人赔偿；案涉保险合同条款中关于被上诉人仅按照《人身保险伤残评定标准》列明的残疾程度进行赔偿的条款，缩小了被上诉人的赔偿责任范围，实质上属于免除、减轻保险人责任的条款，由于被上诉人在签订保险合同时未履行提示和说明义务，故该条款不产生法律效力，被上诉人应当承担支付保险金的责任。保险公司发表答辩意见称，一审法院认定事实清楚，适用法律正确，请求驳回上诉，维持原判。被上诉人与戴启权之间是保险合同关系，双方关于伤残保险责任有明确约定，现没有任何证据表明戴启权的伤情构成伤残保险责任，故被上诉人不应当支付保险金；上诉人提交的南京东南司法鉴定中心出具的鉴定报告是基于其与戴启权的雇佣关系根据对应标准所做的伤残鉴定，不应当适用到本案保险合同纠纷之中；一审法院已经委托鉴定机构进行司法鉴定，但因戴启权未到场导致鉴定终止，其后果应由上诉人承担；保险合同是射幸合同，被上诉人仅依据合同约定承担责任，上诉人不能当然地将其基于雇主或用人单位而承担的赔偿责任全部转嫁给被上诉人。胜利机械厂向一审法院提出诉讼请求：1.要求保险公司给付保险赔偿款106000元；2.保险公司承担本案的诉讼费。一审法院认定事实：胜利机械厂为其员工合计18人向保险公司投保团体意外伤害保险，保险公司于2016年12月2日向胜利机械厂签发保险单。保险单载明：被保险人18人（其中之一为戴启权），除合同约定外，身故保险金以外的其他保险金收益人为被保险人本人。按照《团体意外伤害保险条款》，保障项目：意外身故、残疾给付，每人保险金额为100万元；意外医疗费用补偿，每人保险金额2万元，每次事故门诊、急诊限额2万元，给付比例100%；意外住院津贴，每人保险金额9000元，每人每日津贴给付标准50元，每次免赔日数3天，每次最高给付津贴日数90日、总给付日数180日。保险期间自2016年12月6日零时起至2017年12月5日二十四时止。《团体意外伤害保险条款》2.1.2残疾保险责任中载明：在保险期间内被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起180日内因该意外伤害造成本保险合同所附《人身保险伤残评定标准》所列残疾程度之一的，保险人按《人身保险伤残评定标准》所对应伤残等级的给付比例乘以保险金额给付残疾保险金。《人身保险伤残评定标准》中载明：本标准对功能和残疾进行了分类和分级，将人身保险伤残程度划分为一至十级，最重为一级，最轻为十级。与人身保险伤残程度等级相对应的保险金给付比例分为十档，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，每级差10%。2017年11月3日，戴启权在胜利机械厂工作时，从高处跌落发生事故，经镇江市第一人民医院治疗，出院诊断为1.创伤性蛛网膜下腔出血2.颅底骨折3.左侧混合型耳聋。产生医疗费22325.65元，戴启权自付6127.04元。2018年10月16日，南京东南司法鉴定中心出具鉴定意见书，认为戴启权颅脑损伤遗留精神障碍，日常生活有关的轰动能力轻度受限，构成十级伤残；其误工期为180日、护理期为90日、营养期为90日。2019年1月26日，戴启权和胜利机械厂法定代表人戴胜利达成赔偿协议书，由胜利机械厂赔偿戴启权医疗费、住院伙食补助费、营养费、护理费、误工费、残疾赔偿金精神损害抚慰金、交通费、鉴定费合计106000元。2019年5月6日，胜利机械厂向一审法院起诉，要求保险公司承担保险责任，2019年11月5日，因胜利机械厂未能足额补交案件受理费，该案裁定按胜利机械厂撤回起诉处理。2020年4月19日，戴启权出具转让权益书，将团体意外伤害保险金索赔权转让给胜利机械厂。2020年7月1日，胜利机械厂再次诉至一审法院。本案审理中，因戴启权不能到庭参加重新鉴定，因此鉴定机构终止鉴定。一审法院认为，保险事故发生后，受益人将与本次保险事故相对应的全部或者部分保险金请求权转让给第三人，当事人主张该转让行为有效的，人民法院应予支持，但根据合同性质、当事人约定或者法律规定不得转让的除外。胜利机械厂投保的团体意外伤害保险，戴启权为受益人，保险事故发生后，胜利机械厂对戴启权进行赔偿，戴启权取得赔偿款后，将对保险公司的保险金请求权转让给胜利机械厂，不违反法律规定。关于案涉《团体意外伤害保险条款》中有关保险人按《人身保险伤残评定标准》所对应伤残等级给付比例乘以保险金额给付残疾保险金条款的性质问题。《中华人民共和国保险法》第十一条规定“订立保险合同，应当协商一致，遵循公平原则确定各方的权利和义务。”根据该条规定，保险合同的订立应兼顾投保人与保险人的利益，合理分担各方的权利义务。人身意外伤害保险合同中，关于被保险人因意外伤害造成不同程度的伤残，由保险人进行不同额度赔付的约定，即为保险合同公平原则的体现。保险的功能在于各个不同的投保人通过向保险人自愿支付保险费，在发生特定风险需要补偿时得到经济上的补偿，从而分散并消化风险。对免除保险人责任的条款的判定，应遵守保险合同的公平原则：对于个别投保人、被保险人及保险人权利义务归属的判定标准，也应适用于同类型保险的其他投保人、被保险人及保险人；认定和解释保险条款时，亦应考虑个别争议的处理对同类型保险的其他投保人、被保险人权益产生的影响，从而对各方权利义务予以权衡。《保险法解释（二）》第九条规定，保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。这里，免除保险人责任条款中的“比例赔付或者给付”应当是指保险公司不按实际损失的全额承担赔偿责任，而是按照实际损失乘以保险金额与保险价值的比例承担赔偿责任，属于在确定的损失范围内减免保险人责任的情形。本案中，双方签定的《团体意外伤害保险条款》2.1.2残疾保险责任中载明：在保险期间内被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起180日内因该意外伤害造成本保险合同所附《人身保险伤残评定标准》所列残疾程度之一的，保险人按《人身保险伤残评定标准》所对应伤残等级的给付比例乘以保险金额给付残疾保险金。该约定将被保险人伤残程度的重与轻和保险人给付保险金的多与少相对应，是兼顾被保险人利益的同时合理分担各方权利义务的约定。《人身保险伤残评定标准》为国务院保险监督管理机构将给付保险金的标准与被保险人的伤残程度相对应而设定并明令要求业内各保险公司在商业保险中采用的人身伤残保险金给付标准。案涉保险合同约定关于保险人按照《人身保险伤残评定标准》给付保险金的约定，并未在保险公司承担保险责任的范围内减轻或排除其应当承担的风险与损失。故本案双方签定的《团体意外伤害保险条款》中有关残疾保险金责任的约定不属于《保险法解释（二）》第九条规定的“比例赔付或者给付”，进而不应当认定为免除保险人责任的条款。胜利机械厂对自己提出的诉讼请求所依据的事实提供了南京东南司法鉴定所出具的鉴定意见，但该鉴定结论依据的是《人体损伤致残程度分级》标准，并非依据案涉保险条款所附《人身保险伤残评定标准》，因两者的鉴定技术标准、适用范围不同，故胜利机械厂按照《人体损伤致残程度分级》标准的结果向保险公司主张残疾保险金不符合双方保险合同约定，故一审法院认为胜利机械厂所举证据不足以证明其主张，其应当承担举证不能的不利法律后果。本案审理中，经一审法院审核，根据保险合同约定，保险公司应当赔偿胜利机械厂医疗费损失为3458.84元，此款保险公司应当赔偿给胜利机械厂。一审法院判决：保险公司于判决生效之日起十日内给付胜利机械厂保险赔偿金3458.84元。二审期间，上诉人向本院提交（2021）苏11民终489号判决书一份，该案案情与本案类似，证明上诉人一审提交的司法鉴定意见书系具有合法鉴定资质的机构出具，符合证据规定，且被上诉人无相反证据足以推翻该鉴定意见，故二审法院应予采纳。被上诉人发表质证意见称：该判决书不属于证据，更不属于二审新证据；从内容来看，该案的案情与本案有着根本性的差别，该案无论是依据保险合同约定的伤残标准还是《人体损伤致残程度分级》都是十级，而本案戴启权的伤情不构成保险合同约定的伤残标准的任何一级，且一审法院也启动了司法鉴定程序，并明确告知上诉人如果戴启权不配合鉴定，相应后果应由上诉人承担。被上诉人未向本院提交新证据。本院对一审法院查明的事实予以确认。本院另查明，被上诉人一审提交投保单一张，其中投保人声明一栏载明“保险人所提供的投保单已附投保险种所适用的条款，保险人已向本人详细介绍了条款，尤其是对其中免除保险人责任的条款（包括但不限于责任免除、投保人被保险人义务、保险金申请与给付等）以及本保险合同中付费约定和特别约定的内容向本人作了明确说明，本人已充分理解并接受上述内容，同意以此作为订立保险合同的依据。”上诉人在该投保人声明栏加盖公章。被上诉人一审另提交案涉保险合同条款一份，其中第2.1.2条约定，在保险期间内被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起180日内因该意外伤害造成本保险合同所附《人身保险伤残评定标准》所列伤残程度之一的，保险人按《人身保险伤残评定标准》所对应伤残等级的给付比例乘以保险金额给付残疾保险金。上诉人对该保险合同条款中加盖的上诉人印章的真实性无异议。二审中，上诉人确认戴启权的伤情按照《人身保险伤残评定标准》无法找到对应的伤残等级。本案二审争议焦点为：上诉人向被上诉人主张理赔应当适用《人身保险伤残评定标准》还是《人体损伤致残程度分级》。本院认为，案涉保险合同合法有效，双方均应按照保险合同的约定行使权利、履行义务。案涉保险合同条款第2.1.2条明确约定被保险人的伤残评定标准应为《人身保险伤残评定标准》，而上诉人主张被上诉人承担保险责任的依据是南京东南司法鉴定所出具的鉴定意见，该鉴定意见适用的标准是《人体损伤致残程度分级》。因两种标准的技术参数和适用范围不同，故上诉人按照《人体损伤致残程度分级》向被上诉人主张理赔不符合双方保险合同的约定。上诉人认为被上诉人未向其出具《团体意外伤害保险条款》，上诉人不知晓该保险合同适用的具体伤残评定标准。本院认为，上诉人的该项主张与其作出的投保人声明及在保险合同条款中盖章的行为不符，本院不予采信。一审法院依法启动了司法鉴定程序，但由于戴启权不到场参加鉴定而终止。由于上诉人未能举证证明戴启权的伤情符合《人身保险伤残评定标准》中的伤残等级，应承担举证不能的法律后果，本院对上诉人要求被上诉人支付伤残保险金的主张不予支持。综上所述，上诉人句容市胜利通用机械厂的上诉请求不能成立，本院不予支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费2420元，由句容市胜利通用机械厂负担。本判决为终审判决。审判长  朱卫芳审判员  季 晖审判员  丁奕帆二〇二一年八月十三日书记员  唐亚维