吉林省榆树市人民法院民事判决书（2021）吉0182民初4376号原告：张立荣，女，1978年12月15日出生，汉族，农民，现住：吉林省榆树市。        委托诉讼代理人：李艳波，榆树市市区法律服务所法律工作者。        被告：中国人民财产保险股份有限公司榆树支公司（以下简称保险公司）。        负责人：马泽广，系该公司经理。        委托诉讼代理人：杨丽，吉林创融律师事务所律师。        原告张立荣与被告保险公司保险合同纠纷一案，本院于2021年7月12日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告的委托诉讼代理人李艳波、被告保险公司的委托诉讼代理人杨丽到庭参加诉讼，本案现已审理终结。        张立荣向本院提出诉讼请求：1、要求被告按保险合同约定给付原告残疾保险金额15000元。2、要求被告按保险合同约定给付原告意外住院医疗费用补偿保险金额4500元。门诊医疗费用补偿保险金额1200元（3次／400元）。3、要求被告按保险合同约定给付原告意外住院津贴四次，第一次住院（7天-5天）x20元=40元；第二次（17天-5天）x20元=240元；第三次（25天-5天）x20元=400元；第四次（18天-5天）x20元=260元，总计940元。以上共计21640元。4、诉讼费、代理费由被告承担。事实及理由：2019年初，原告在交纳农村合作医疗保险费用时，以集体参保的形式，在被告处投保了团体农村小额意外伤害保险（以下简称小额意外保险），由榆树市土桥镇经营管理站于2019年1月1日向被告交付保费，约定保险期间自2019年1月1日起至2019年12月30日止，保障内容为：1、意外身故、残疾给付，每人保险金额15000元；2、保障项目，扩展超龄人员；3、意外医疗费用补偿，每人保险金额4500元。每次事故门、急诊限额为500元，每次免赔100元；4、意外住院津贴，每人每日标准20元每次最高30日，每次免赔5日，总给付180日。2019年10月25日，原告在自家地里收玉米时，被其丈夫驾驶的收割机绞伤。原告随后向农合及被告报案申请理赔，被告受理后认为原告丈夫无证驾驶，属免责任条款，决定不予理赔农合及小额意外保险，被告工作人员告知原告，因农合不理赔，所以小额意外保险也不予理赔，如农合理赔，则小额意外保险也能赔付。原告于2020年以保险合同纠纷起诉被告赔付农合保险，榆树市人民法院审理后认为被告应该对原告的农合理赔，判决被告应承担农合赔付责任，被告赔付原告农合理赔方法款228312.73元。被告上诉后，长春市中级人民法院维持原判。原告以为被告可以按原先的承诺赔付小额意外保险，但当原告找到被告要求理赔时，却被告知不符合规定，不予理赔。原告认为，被告的拒赔理由，已被人民法院认定不成立，且判决理赔，被告应按保险合同条款予以理赔，原告现为维护自身的合法权益，要求被告理赔起诉至人民法院        保险公司辩称：本案不符合我公司保险理赔条件，原告在从事农业生产中因其丈夫无驾驶证驾驶车辆发生事故，不在我公司保险理赔范围内，我公司不承担保险理赔责任。原告要求我公司支付15000元的残疾赔偿金没有依据，依照保险条款2.1.2条的规定，保险人按人身保险伤残评定标准所对应的伤残等级的给付比例＊保险金额，给付残疾保险金，本案并未确定原告的伤残等级，无法核算原告的残疾赔偿金。关于医疗费适用补偿原则，原告已经从中国人寿的百万医疗保险及我公司的新农合保险中获得了足额的补偿，原告不应再向我公司主张医疗费。关于住院津贴，每次事故最高给付日数为30日，每次免赔日数为5日，每人每日为20元，原告按每次住院天数主张住院津贴，没有事实及法律依据，本案的诉讼费、律师代理费不再我公司理赔范围内，是合同纠纷，不应保护律师代理费。        本院经审理认定事实如下：2019年1月28日，榆树市土桥镇农业经营管理站在被告保险公司投保了团体农村小额意外伤害保险，原告系被保险人之一。保险单约定，按照《农村小额意外伤害保险条款》保障项目：意外身故、残疾给付，每人保险金额15000.00元；按照《附加意外伤害医疗保险条款（2009版）》保障项目：意外医疗费用补偿，每人保险金额4500.00元，每次事故门、急诊限额500.00元，每次事故免赔额100.00元，给付比例80％。按照《附加意外伤害住院津贴保险条款（2009版）》保障项目：意外住院津贴，每人保险金额3600.00元，每人每日津贴给付标准20.00元，每次免赔日数5天，每次最高给付津贴日数30日，总给付日数为180日。保险期间自2019年1月1日起至2019年12月31日止。《农村小额意外伤害保险条款》2.1.2残疾保险责任，被保险人自该意外伤害发生之日起180日内因该意外伤害造成《人身保险伤残评定标准及代码》所列伤残程度之一的，保险人按《评定标准及代码》所对应伤残等级的给付比例乘以保险金额给付残疾保险金。2.3保险金额是保险人承担给付保险责任的最高限额。《附加意外伤害医疗保险条款（2009版）》在保险期间内，被保险人遭受意外伤害，并在中华人民共和国境内二级或二级以上医院或保险人认可的医疗机构进行治疗，保险人按下列约定给付意外医疗保险金。（1）对于被保险人在每次意外伤害中所支出的必要且合理的，符合本保险合同签发地政府颁布的基本医疗保险报销范围的医疗费用，保险人在扣除社会基本医疗保险或任何第三方已经补偿或给付部分以及本附加保险合同约定的免赔额后，对其余额按本附加保险合同约定的给付比例和门、急诊限额给付意外医疗保险金。2.2补偿原则，本附加合同适用补偿原则，被保险人通过任何途径所获得的医疗费用补偿金总和以其实际支出的医疗费用金额为限。被保险人已经从社会基本医疗保险或任何第三方（包括任何商业医疗保险）获得的相关医疗费用补偿的，保险人仅对扣除已获得补偿后的剩余医疗费用，按照合同约定承担给付保险金责任。        2.3．期间除外，被保险人在下列期间遭受意外伤害导致医疗费用支出的，保险人也不承担给付保险金责任：被保险人酒后驾车、无有效驾驶证驾驶或驾驶无有效行驶证的机动交通工具期间。《附加意外伤害住院津贴保险条款（2009版）》2.1保险责任，保险人依照下列给付保险金，且总给付日数最高以一百八十天为限。在保险期间内，被保险人遭受意外伤害并因该意外伤害在保险期间内入住医疗机构进行治疗，对于该被保险人的实际住院日数，保险人按照《津贴给付表》的约定给付意外伤害住院津贴保险金。若被保险人因同一原因多次住院，前次出院与后次住院日期间隔未达九十天的，则视为同一次住院。2019年10月25日下午2点多，原告与其丈夫在自家地里用收割机收玉米，原告丈夫于立军开收割机，原告在捡倒扶玉米时，双腿被收割机搅进机器。原告被送至吉林大学中日联谊医院住院治疗四次，2019年10月25日至2019年11月1日，住院7天，花费医疗费252388.88元；2019年11月1日至2019年11月18日，住院17天，花费医疗费152853.34元；2019年11月18日至2019年12月13日，住院25天，花费医疗费226899.82元，2019年12月13日至2019年12月31日，住院18天，花费医疗费44690.08元。四次住院总计医疗费676832.12元。诊断为双侧股骨干开放性粉碎性骨折、失血性休克、双侧股骨干部分骨质缺失、双侧大腿皮肤软组织挫裂伤、左侧坐骨神经损伤、左下肢腘动脉损伤、闭合性胸部外伤、右侧气胸、双肺肺炎、低蛋白血症、低钾血症、双侧胸腔积液、盆腔积液、心包积液、左下肢毁损伤、左股骨开放性粉碎性骨折、左下肢神经损伤、左股动脉闭塞、右股骨干开放性粉碎性骨折、右股骨干骨折术后、右股骨干骨髓炎、右肌骨干骨不连、左股骨残端修整术后等。2019年10月25日原告在吉林大学中日联谊医院门诊因此次外伤花费6134.69元，并开具门诊诊断书、门诊手册。2019年10月26日原告在榆树市中医院花费门诊费3108.93元，2019年10月26日在长春骨伤医院有限公司花费门诊费2840.06元。        另查明，原告在中国人寿保险股份有限公司吉林省分公司投保国寿如E康悦百万医疗保险，经该公司计算原告四次住院费用共计得到理赔款400099.27元。经本院判决中国人民财产保险股份有限公司榆树支公司理赔原告张立荣228612.02元。后对医疗费226899.82元中国人寿保险股份有限公司吉林省分公司又理赔38420.12元。原告未得到赔偿的医疗费为676832.12-400099.27-228612.02-38420.12        =9700.71元。原告持有榆树市残疾人联合会发的残疾证，残疾类别为肢体，残疾等级为二级。庭审时原告同意被告的意见如下：原告的伤残按五级伤残计算，伤残赔偿金为15000.00元×60％=9000.00元、医疗费包含门诊费限额共计4500.00元，住院津贴理赔（30-5）天×20元＼天=500.00元。        上述事实，保险单、投保证明、两份民事判决书、门诊诊断书、门诊手册、门诊收据、残疾证、中国人寿保险股份有限公司理赔通知书、医疗费票据、原被告陈述等在案佐证，可以作为本案事实的依据。        本院认为，原告在被告保险公司投保了意外伤害保险，原告在保险期间在扶倒地的玉米秸杆时被收割机绞伤，属于意外伤害，被告保险公司应按保险合同理赔原告的损失。原告持有榆树市残疾人联合会发的残疾证，残疾类别为肢体，残疾等级为二级。庭审时原、被告均同意原告的伤残按五级伤残计算，伤残赔偿金理赔金额15000.00元×60％=9000.00元、住院津贴理赔（30-5）天×20元＼天=500.00元、医疗费包含门诊费理赔限额共计4500.00元。因原告未得到理赔的医疗费9700.71元-免赔额100元=9600.71元，按80％理赔为7680.57元，已超过理赔限额，故医疗费门诊费应理赔4500.00元。被告保险公司应理赔原告合计14000.00元（9000.00＋500.00＋4500.00）。依据《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条、第二十三条之规定，判决如下：        被告中国人民财产保险股份有限公司榆树支公司于本判决生效后十日内给付原告张立荣理赔款14000.00元。        案件受理费171.00元，由原告承担96.00元，被告承担75.00元。        如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于吉林省长春市中级人民法院。        审判员    王春玲二〇二一年八月三十日书记员    王茜