河南省邓州市人民法院民 事 判 决 书（2021）豫1381民初5088号原告：杨小兰，女，1969年5月24日出生，汉族，住邓州市。委托诉讼代理人：曾德奇，河南花洲律师事务所律师，执业证号14113200910917528。委托诉讼代理人：樊晓龙，河南花洲律师事务所律师实习律师。被告：天安人寿保险股份有限公司南阳市邓州支公司，法定代表人袁金钊，统一社会信用代码：91411381MA3X54DC16，住所地邓州市雷锋路东段南侧锦绣花园。委托诉讼代理人：王森静，女，1986年12月24日出生，住河南省方城县，系公司员工。委托诉讼代理人：魏学坤，女，1987年10月15日出生，住社旗县，系公司员工。原告杨小兰与被告天安人寿保险股份有限公司南阳市邓州支公司为人身保险合同纠纷一案，本院于2021年7月6日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告杨小兰的委托诉讼代理人曾德奇、樊晓龙，被告天安人寿保险股份有限公司南阳市邓州支公司的委托诉讼代理人王森静、魏学坤到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告杨小兰向本院提出诉讼请求：1.被告向原告按合同约定支付原告轻症疾病保险金及住院津贴93400元；2.判决投保人杨小兰与被告之间于2020年6月28日签订的保险合同（保险合同编号00191652933408088）继续有效，投保人杨小兰免交2021年1月17日及之后各期保险费；3.本案诉讼费用及其他费用由被告承担。事实与理由：2020年6月28日，原告杨小兰与被告签订了一份天安人寿爱守护（全能保）终身重大疾病保险合同（保险合同编号00191652933408088），被保险人为原告杨小兰，基本保险金额200000元，保险期间为终身，缴费期限为20年，交费方式为年交，每年保险费9064元。该保险合同2.3.1、“轻症疾病保险金给付”约定：“如果被保险人于本合同生效之日起90日后，由本公司认可的医院的专科医生确认初次发生本合同所指的轻症疾病，本公司将按本合同基本保险金额的45%给付轻症疾病保险金”。保险合同2.3.5住院津贴保险金约定住院按基本保险金的0.1%乘以住院天数计算。该保险合同2.3.12“轻症疾病豁免保险费”规定：“如果被告保险人于本合同生效之日起90日后，由本公司认可的医院专科医生确诊初次发生本合同所指的轻症疾病或本合同所指的中证疾病，我们将豁免自轻症或中症疾病确诊之日起的续期保险费，本合同保险期间继续有效”。2021年1月17日，原告因身体不适到邓州市中医院住院诊疗，诊断为冠状动脉粥样硬化心脏病—不稳定型心绞痛、不典型心肌梗塞。经治疗，原告于2021年2月3日好转出院，保险事故发生后，原告随即给被告打电话说明发生了保险事故，原告向被告申请理赔，被告受理申请，超过三十日不给原告答复，但是被告却以种种理由对轻症豁免不予理赔。根据保险合同约定，原告符合保险合同约定的保险事故，被告上述行为严重侵犯原告合法权益。现依据《中华人民共和国民事诉讼法》、《中华人民共和国保险法》之规定，向法院提起诉讼。原告杨小兰为证明自己的主张，向本院递交如下证据：一、原告身份证复印件一份，证明原告的身份；二、原告保险合同复印件一份，证明相关保险责任；三、病历一份，诊断证明一份，证明2021年1月17日原告身体出现不适，到邓州市中医院进行检查治疗，经检查为冠状动脉粥样硬化心脏病—不稳定型心绞痛、不典型心肌梗塞，住院治疗17天；四、证人张某出庭作证，证明原告在发生保险事故之后于2021年2月申请理赔至今超过30天没有理赔结果；五、富德生命人寿保险合同四份及理赔决定书一份、百年人寿保险股份有限公司保险合同一份及理赔决定书一份；六、案例一份，证明同类型的案情，法院均支持原告的诉请。被告天安人寿保险股份有限公司南阳邓州支公司辩称，首先原告本次申请的疾病不属于双方约定的保险范围，即不在保险责任内；其次原告本次申请的住院津贴费用未达成条款约定条件；再次我司已尽到了法律规定的提示和说明义务，双方均应当遵守合同条款约定。综上，原告诉求并无法律依据，我司请求驳回原告诉讼请求。被告天安人寿保险股份有限公司南阳邓州支公司为证明自己的主张，向本院递交如下证据：一、营业执照及法定代表人身份证明，证明被告主体资格；二、个人业务投保单，证明原告亲笔签字，认可我司已尽到提示及说明义务；三、回访录音，投保时投保单、投保提示书等均是投保人本人签字；四、保险合同条款，证明本次原告病情并不属于条款约定范围，证明我司已尽到提示及说明义务；五、原告本次住院病历，证明原告临床诊断为不稳定型心胶痛，病情并不以属于条款约定范围。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。对有争议的证据和事实，本院将结合案情综合评定。本院经审理认定事实如下：2020年6月28日，原告杨小兰与被告签订了一份天安人寿爱守护（全能保）终身重大疾病保险合同（保险合同编号00191652933408088），被告保险人为原告杨小兰，基本保险金额200000元，保险期间为终身，缴费期限为20年，交费方式为年交，每年保险费9064元。该保险合同2.3.1、“轻症疾病保险金给付”约定：“如果被告保险人于本合同生效之日起90日后，由本公司认可的医院的专科医生确认初次发生本合同所指的轻症疾病，本公司将按本合同基本保险金额的45%给付轻症疾病保险金，本合同继续有效…”。该保险合同2.3.12“轻症疾病豁免保险费”的规定：“如果被告保险人于本合同生效之日起90日后，由本公司认可的医院专科医生确诊初次发生本合同所指的轻症疾病或本合同所指的中证疾病，我们将豁免自轻症或中症疾病确诊之日起的续期保险费，本合同保险期间继续有效…”。2021年1月17日，原告因身体不适到邓州市中医院住院诊疗，诊断为冠状动脉粥样硬化心脏病—不稳定型心绞痛、不典型心肌梗塞。经治疗，原告于2021年2月3日好转出院，保险事故发生后，原告向被告申请理赔，被告受理申请，但是被告认为原告申请的疾病不属于双方约定的保障范围为由，未予理赔。双方发生矛盾纠纷，原告诉至本院，请求依法判如所请。本院认为，原告杨小兰与被告天安人寿保险股份有限公司南阳市邓州支公司签订天安人寿爱守护（全能保）终身重大疾病保险合同，并向被告保险公司缴纳了保险费用，合同成立有效，双方应按照合同自觉履行各自义务。被告天安人寿保险股份有限公司南阳邓州支公司辩称，被告所患疾病未达到理赔条件，应驳回原告的诉讼请求，本院认为，原告杨小兰患病系经邓州市中医院（公立二级甲等）确诊并进行治疗病情好转后出院，符合保险合同的约定，故被告该辩解理由不成立。原告请求与被告天安人寿保险股份有限公司南阳市邓州支公司的保险合同继续有效并豁免后期保费，符合保险合同的约定，本院予以支持。原告诉求的住院关爱津贴保险金，不符合保险合同的约定，本院不予支持。故在本案中，被告天安人寿保险股份有限公司南阳市邓州支公司应支付原告杨小兰轻症疾病保险金90000元（200000元×45%=90000元）。综上依据《中华人民共和国保险法》第五条、第十三条、第十四条之规定，判决如下：一、被告天安人寿保险股份有限公司南阳市邓州支公司于判决生效后十日内赔付原告杨小兰保险理赔款90000元；二、原告杨小兰与被告天安人寿保险股份有限公司南阳市邓州支公司签订的天安人寿爱守护（全能保）终身重大疾病保险合同（保险合同编号00191652933408088）继续有效，同时豁免后期保费；三、驳回原告杨小兰的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1068元，由被告天安人寿保险股份有限公司南阳市邓州支公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，同时交纳上诉案件受理费，上诉于河南省南阳市中级人民法院。如在上诉期满后七日内未交纳上诉案件受理费的，按自动撤回上诉处理。审判员 何 平二〇二一年八月二十三日书记员 张小旭