四川省成都市中级人民法院民 事 判 决 书（2021）川01民终13753号上诉人（原审被告）：中华联合财产保险股份有限公司成都中心支公司，住所地四川省成都市武侯区科华南路2号中华保险大厦。法定代表人：龙海，总经理。委托诉讼代理人：曾阳，四川原石律师事务所律师。委托诉讼代理人：黎秋君，四川原石律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：金堂仁爱医院，住所地四川省成都市金堂县赵镇十里大道二段57号1栋1-6层。法定代表人：唐巧明，院长。委托诉讼代理人：张龙，四川蜀都金丰律师事务所律师。上诉人中华联合财产保险股份有限公司成都中心支公司（以下简称中联财保成都支公司）因与被上诉人金堂仁爱医院（以下简称仁爱医院）责任保险合同纠纷一案，不服四川省金堂县人民法院（2021）川0121民初1038号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年6月22日立案受理后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。中联财保成都支公司上诉请求：撤销（2021）川0121民初1038号民事判决，改判中联财保成都支公司仅需赔付47,780.71元(后变更成39,680.72元）。事实和理由：案涉《医疗责任保险条款》（以下简称保险条款）第三十一条约定，对每人人身伤亡赔偿金额（含医疗费用）不得超过每人人身伤亡责任限额，保险人按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费用的赔偿金额。第三人廖宏香已进行医疗保险报销，医保对自费用药进行剔除，此项费用不属于中联财保成都支公司理赔范围。一审判决未确定廖宏香医疗费自费药金额占比，就直接判决保险人全额支付所有医疗费，缺乏事实和法律依据。因廖宏香已满71岁，在医院就诊的医疗费可能还包含一些检查与治疗自身疾病产生的费用，不属于医源性损伤费用，应予扣除。此外，保险条款规定的事先经保险人书面同意支付的其他必要合理费用由保险人赔偿，廖宏香诉仁爱医院案件中鉴定费13,000元不属于经保险人书面同意支付的费用，故不应由保险人赔偿。该款也属于保险条款第七条约定的保险人不负责赔偿的间接损失。仁爱医院辩称，责任保险合同是以被保险人的民事赔偿责任作为保险对象所订立的合同，本案中已生效的法院判决书确定了仁爱医院的赔偿责任。根据《医疗责任保险保险单》（以下简称保险单）中关于人民法院生效判决书、调解书作为赔偿依据的约定，中联财保成都支公司应当依照仁爱医院已承担的赔偿责任进行保险赔付。仁爱医院向一审法院提出诉讼请求：1.判令中联财保成都支公司支付仁爱医院保险金172,540.47元；2.诉讼费用由中联财保成都支公司承担。一审法院认定事实如下：2019年6月27日，仁爱医院向中联财保成都支公司投保了医疗责任保险。保险单载明：1.被保险人名称：仁爱医院；2.保险期间：共12个月，自2019年6月28日0时起至2020年6月27日24时止；3.年度累计赔偿限额200万元，每人每次事故赔偿限额40万元；4.每次事故绝对免赔额为5,000元或核定损失金额的10％，两者以高者为准；5.对于被保险人发生的各类医疗纠纷，索要金额大于3万元（包括3万元）的，需进行医疗事故鉴定并在此基础上进行责任和赔付认定，或根据人民法院生效的判决书、调解书作为赔偿依据。医疗责任保险条款载明：保险人按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费用的赔偿金额；保险人在扣除每次事故免赔额或按免赔率计算的免赔金额后进行赔偿；对每次事故法律费用的赔偿金额，以实际发生的费用金额为准，但不得超过责任限额的10％。2020年1月1日，廖宏香因摔伤造成“双侧髋部疼痛伴下肢乏力”入仁爱医院治疗。2020年1月7日至12月3日期间在省医院、青白江医院治疗。2020年10月30日，经四川旭日司法鉴定中心鉴定，仁爱医院在对廖宏香的诊疗期间存在过错，该过错是廖宏香两次入省医院及一次入青白江医院治疗的根本原因，建议参与度为80％-90％。廖宏香诉仁爱医院医疗损害赔偿纠纷一案，一审法院于2020年12月30日作出（2020）川0121民初4283号民事判决，认定廖宏香损失为211,541.81元（其中医疗费用154,024.38元），由仁爱医院承担190,387.63元，并负担诉讼费1,324元。上述损失中不包括其他机构为廖宏香报销的医疗费用170,000元左右。一审法院认为，双方当事人之间形成了保险合同，对保险期间、赔偿限额、赔偿范围等作了明确的约定，是双方的真实意思表示，且不违反有关法律法规禁止性规定，属有效合同，中联财保成都支公司未按合同约定履行赔付义务，应当承担违约责任。因此，仁爱医院因医疗过错而承担的损失191,711.63元，按保险合同约定的免赔率10%计算，即中联财保成都支公司免赔19,171.16元，应当向仁爱医院赔付172,540.47元。故仁爱医院的诉请，有事实和法律依据，一审法院予以支持。中联财保成都支公司的相关抗辩意见，理由不能成立，一审法院不予采纳。依照《中华人民共和国合同法》第一百零七条规定，判决：中联财保成都支公司在本判决发生法律效力之日起7日内支付金堂仁爱医院172,540.47元。案件受理费1,875元，由中联财保成都支公司负担。本院对一审查明的事实予以确认。二审另查明，保险条款第四条约定，保险事故发生后，被保险人因保险事故而被提起仲裁或者诉讼的，对应由被保险人支付的仲裁或者诉讼费用以及事先经保险人书面同意支付的其他必要的、合理的费用，保险人按照本保险合同的约定也负责赔偿。保险条款第七条约定，保险人不负责赔偿间接损失。仁爱医院在投保时填写了《医疗责任保险投保单》（以下简称投保单），该投保单尾部有“投保人声明”，内容为：上述所填内容属实，保险人已将保险条款（包括责任免除内容）向投保人作了明确说明；投保人对保险条款（包括责任免除内容）和保险人的说明已经了解。仁爱医院在“投保人声明处”加盖医院印章。以上事实，有保险条款及投保单在案为证。本院认为，仁爱医院与中联财保成都支公司之间的医疗责任保险合同关系合法有效。在保险期间内，仁爱医院对廖宏香造成医疗损害，中联财保成都支公司应按约承担保险赔偿责任。经廖宏香诉仁爱医院医疗损害赔偿纠纷一案生效判决认定，仁爱医院因医疗过错应承担损失191,711.63元。一审法院在此基础上，扣除保险合同约定的10%免赔金额19,171.16元，确定中联财保成都支公司应当向仁爱医院赔付172,540.47元。二审的争议焦点为，一审判决确定的中联财保成都支公司的赔偿金额是否正确。本院针对中联财保成都支公司就赔偿金额提出的上诉理由逐一分析如下：中联财保成都支公司上诉认为，保险条款第三十一条约定，保险人按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费用的赔偿金额，中联财保成都支公司对该条款已尽到提示说明义务，因此廖宏香超出国家基本医疗保险同类医疗费用范围的医疗费用不属于案涉保险赔付范围。对此本院认为，上述医保标准条款虽设置在“赔偿处理”项下而非“责任免除”项下，但该条款对保险公司在赔偿限额内的责任进行了限定，属于限制保险公司赔偿责任的免责条款。《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定：“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”本案中，虽然仁爱医院在投保单中“投保人声明”处盖章，确认保险人对保险条款责任免除内容进行了明确说明，但鉴于上述医保标准条款并未列在“责任免除”部分，也未采用“加黑加粗”等形式作出足以引起投保人注意的提示以使其区别于其他条款，故仅凭“投保人声明”不能说明仁爱医院注意并理解了该条款，不足以证明中联财保成都支公司已就该条款尽到提示义务，该免责条款不发生效力。中联财保成都支公司援引该条款约定主张在赔偿金额中扣除基本医疗保险未予报销的自费药金额，缺乏合同依据，不应得到支持。对中联财保成都支公司要求对治疗廖宏香医源性损伤费用中超过基本医疗保险同类医疗费用标准的金额进行鉴定的申请，本院不予准许。中联财保成都支公司主张，廖宏香医疗费中存在治疗其自身疾病而非案涉医疗事故导致疾病的费用，该部分费用不属于中联财保成都支公司理赔范围。对此本院认为，对于廖宏香因案涉医疗事故受到人身损害而产生的医疗费用，已有四川省金堂县人民法院（2020）川0121民初4283号生效判决作出认定，中联财保成都支公司并无证据证明廖宏香在因医疗事故造成损害的治疗过程中还有其他疾病，本院对中联财保成都支公司该上诉意见不予采纳，对中联财保成都支公司要求对与廖宏香医源性损伤无关联的医疗费用进行鉴定的申请不予准许。中联财保成都支公司还提出，廖宏香医疗事故的鉴定费用13,000元也不属于其保险赔付范围。对此本院认为，《中华人民共和国保险法》第六十六条规定：“责任保险的被保险人因给第三者造成损害的保险事故而被提起仲裁或者诉讼的，被保险人支付的仲裁或者诉讼费用以及其他必要的、合理的费用，除合同另有约定外，由保险人承担。”由于医疗事故鉴定费用是确定医疗责任保险的被保险人对第三者应负的赔偿责任所必须支出的费用，在性质上属于查明和确定责任保险的保险事故性质、原因及受损害的第三者损失程度所支出的费用，属于保险责任的范围，除非合同有明确的免除该项责任条款，否则依照《中华人民共和国保险法》第六十六条规定应由保险人承担。本案中，保险条款第四条约定，保险事故发生后，被保险人因保险事故而被提起仲裁或者诉讼的，对应由被保险人支付的仲裁或者诉讼费用以及事先经保险人书面同意支付的其他必要的、合理的费用，保险人按照本保险合同的约定也负责赔偿。该条约定虽然对保险人赔偿的“其他必要的、合理的费用”前加了“事先经保险人书面同意支付”的限定词，但该条款并未明确约定保险人不赔偿未经保险人书面同意支付的其他必要的、合理的费用，故不能理解为责任免除条款，上述有关费用依照《中华人民共和国保险法》第六十六条规定，仍应由中联财保成都支公司承担。故本院对中联财保成都支公司关于其不应承担廖宏香医疗事故的鉴定费的上诉意见不予采纳。此外，保险条款第七条约定保险人不负责赔偿间接损失，所谓“间接损失”，通常指可得财产利益损失，廖宏香医疗事故的鉴定费用属于查明和确定保险责任所支出的必要费用，不属于间接损失，本院对中联财保成都支公司援引此条否认其赔偿责任的意见不予采纳。综上所述，中联财保成都支公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费3,650元，由中华联合财产保险股份有限公司成都中心支公司负担。本判决为终审判决。本案判决生效后，负有履行义务的当事人应当依法按期履行。逾期未履行的，权利人申请执行后，人民法院依法对相关当事人采取限制高消费、列入失信名单、罚款、拘留等措施，构成犯罪的，依法追究刑事责任。审 判 长  张 俊审 判 员  陈正霞审 判 员  李婧杰二〇二一年九月七日法官助理  崔艺捷书 记 员  蒋欣芮四川省成都市中级人民法院民 事 判 决 书（2021）川01民终13753号上诉人（原审被告）：中华联合财产保险股份有限公司成都中心支公司，住所地四川省成都市武侯区科华南路2号中华保险大厦。法定代表人：龙海，总经理。委托诉讼代理人：曾阳，四川原石律师事务所律师。委托诉讼代理人：黎秋君，四川原石律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：金堂仁爱医院，住所地四川省成都市金堂县赵镇十里大道二段57号1栋1-6层。法定代表人：唐巧明，院长。委托诉讼代理人：张龙，四川蜀都金丰律师事务所律师。上诉人中华联合财产保险股份有限公司成都中心支公司（以下简称中联财保成都支公司）因与被上诉人金堂仁爱医院（以下简称仁爱医院）责任保险合同纠纷一案，不服四川省金堂县人民法院（2021）川0121民初1038号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年6月22日立案受理后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。中联财保成都支公司上诉请求：撤销（2021）川0121民初1038号民事判决，改判中联财保成都支公司仅需赔付47,780.71元(后变更成39,680.72元）。事实和理由：案涉《医疗责任保险条款》（以下简称保险条款）第三十一条约定，对每人人身伤亡赔偿金额（含医疗费用）不得超过每人人身伤亡责任限额，保险人按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费用的赔偿金额。第三人廖宏香已进行医疗保险报销，医保对自费用药进行剔除，此项费用不属于中联财保成都支公司理赔范围。一审判决未确定廖宏香医疗费自费药金额占比，就直接判决保险人全额支付所有医疗费，缺乏事实和法律依据。因廖宏香已满71岁，在医院就诊的医疗费可能还包含一些检查与治疗自身疾病产生的费用，不属于医源性损伤费用，应予扣除。此外，保险条款规定的事先经保险人书面同意支付的其他必要合理费用由保险人赔偿，廖宏香诉仁爱医院案件中鉴定费13,000元不属于经保险人书面同意支付的费用，故不应由保险人赔偿。该款也属于保险条款第七条约定的保险人不负责赔偿的间接损失。仁爱医院辩称，责任保险合同是以被保险人的民事赔偿责任作为保险对象所订立的合同，本案中已生效的法院判决书确定了仁爱医院的赔偿责任。根据《医疗责任保险保险单》（以下简称保险单）中关于人民法院生效判决书、调解书作为赔偿依据的约定，中联财保成都支公司应当依照仁爱医院已承担的赔偿责任进行保险赔付。仁爱医院向一审法院提出诉讼请求：1.判令中联财保成都支公司支付仁爱医院保险金172,540.47元；2.诉讼费用由中联财保成都支公司承担。一审法院认定事实如下：2019年6月27日，仁爱医院向中联财保成都支公司投保了医疗责任保险。保险单载明：1.被保险人名称：仁爱医院；2.保险期间：共12个月，自2019年6月28日0时起至2020年6月27日24时止；3.年度累计赔偿限额200万元，每人每次事故赔偿限额40万元；4.每次事故绝对免赔额为5,000元或核定损失金额的10％，两者以高者为准；5.对于被保险人发生的各类医疗纠纷，索要金额大于3万元（包括3万元）的，需进行医疗事故鉴定并在此基础上进行责任和赔付认定，或根据人民法院生效的判决书、调解书作为赔偿依据。医疗责任保险条款载明：保险人按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费用的赔偿金额；保险人在扣除每次事故免赔额或按免赔率计算的免赔金额后进行赔偿；对每次事故法律费用的赔偿金额，以实际发生的费用金额为准，但不得超过责任限额的10％。2020年1月1日，廖宏香因摔伤造成“双侧髋部疼痛伴下肢乏力”入仁爱医院治疗。2020年1月7日至12月3日期间在省医院、青白江医院治疗。2020年10月30日，经四川旭日司法鉴定中心鉴定，仁爱医院在对廖宏香的诊疗期间存在过错，该过错是廖宏香两次入省医院及一次入青白江医院治疗的根本原因，建议参与度为80％-90％。廖宏香诉仁爱医院医疗损害赔偿纠纷一案，一审法院于2020年12月30日作出（2020）川0121民初4283号民事判决，认定廖宏香损失为211,541.81元（其中医疗费用154,024.38元），由仁爱医院承担190,387.63元，并负担诉讼费1,324元。上述损失中不包括其他机构为廖宏香报销的医疗费用170,000元左右。一审法院认为，双方当事人之间形成了保险合同，对保险期间、赔偿限额、赔偿范围等作了明确的约定，是双方的真实意思表示，且不违反有关法律法规禁止性规定，属有效合同，中联财保成都支公司未按合同约定履行赔付义务，应当承担违约责任。因此，仁爱医院因医疗过错而承担的损失191,711.63元，按保险合同约定的免赔率10%计算，即中联财保成都支公司免赔19,171.16元，应当向仁爱医院赔付172,540.47元。故仁爱医院的诉请，有事实和法律依据，一审法院予以支持。中联财保成都支公司的相关抗辩意见，理由不能成立，一审法院不予采纳。依照《中华人民共和国合同法》第一百零七条规定，判决：中联财保成都支公司在本判决发生法律效力之日起7日内支付金堂仁爱医院172,540.47元。案件受理费1,875元，由中联财保成都支公司负担。本院对一审查明的事实予以确认。二审另查明，保险条款第四条约定，保险事故发生后，被保险人因保险事故而被提起仲裁或者诉讼的，对应由被保险人支付的仲裁或者诉讼费用以及事先经保险人书面同意支付的其他必要的、合理的费用，保险人按照本保险合同的约定也负责赔偿。保险条款第七条约定，保险人不负责赔偿间接损失。仁爱医院在投保时填写了《医疗责任保险投保单》（以下简称投保单），该投保单尾部有“投保人声明”，内容为：上述所填内容属实，保险人已将保险条款（包括责任免除内容）向投保人作了明确说明；投保人对保险条款（包括责任免除内容）和保险人的说明已经了解。仁爱医院在“投保人声明处”加盖医院印章。以上事实，有保险条款及投保单在案为证。本院认为，仁爱医院与中联财保成都支公司之间的医疗责任保险合同关系合法有效。在保险期间内，仁爱医院对廖宏香造成医疗损害，中联财保成都支公司应按约承担保险赔偿责任。经廖宏香诉仁爱医院医疗损害赔偿纠纷一案生效判决认定，仁爱医院因医疗过错应承担损失191,711.63元。一审法院在此基础上，扣除保险合同约定的10%免赔金额19,171.16元，确定中联财保成都支公司应当向仁爱医院赔付172,540.47元。二审的争议焦点为，一审判决确定的中联财保成都支公司的赔偿金额是否正确。本院针对中联财保成都支公司就赔偿金额提出的上诉理由逐一分析如下：中联财保成都支公司上诉认为，保险条款第三十一条约定，保险人按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费用的赔偿金额，中联财保成都支公司对该条款已尽到提示说明义务，因此廖宏香超出国家基本医疗保险同类医疗费用范围的医疗费用不属于案涉保险赔付范围。对此本院认为，上述医保标准条款虽设置在“赔偿处理”项下而非“责任免除”项下，但该条款对保险公司在赔偿限额内的责任进行了限定，属于限制保险公司赔偿责任的免责条款。《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定：“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”本案中，虽然仁爱医院在投保单中“投保人声明”处盖章，确认保险人对保险条款责任免除内容进行了明确说明，但鉴于上述医保标准条款并未列在“责任免除”部分，也未采用“加黑加粗”等形式作出足以引起投保人注意的提示以使其区别于其他条款，故仅凭“投保人声明”不能说明仁爱医院注意并理解了该条款，不足以证明中联财保成都支公司已就该条款尽到提示义务，该免责条款不发生效力。中联财保成都支公司援引该条款约定主张在赔偿金额中扣除基本医疗保险未予报销的自费药金额，缺乏合同依据，不应得到支持。对中联财保成都支公司要求对治疗廖宏香医源性损伤费用中超过基本医疗保险同类医疗费用标准的金额进行鉴定的申请，本院不予准许。中联财保成都支公司主张，廖宏香医疗费中存在治疗其自身疾病而非案涉医疗事故导致疾病的费用，该部分费用不属于中联财保成都支公司理赔范围。对此本院认为，对于廖宏香因案涉医疗事故受到人身损害而产生的医疗费用，已有四川省金堂县人民法院（2020）川0121民初4283号生效判决作出认定，中联财保成都支公司并无证据证明廖宏香在因医疗事故造成损害的治疗过程中还有其他疾病，本院对中联财保成都支公司该上诉意见不予采纳，对中联财保成都支公司要求对与廖宏香医源性损伤无关联的医疗费用进行鉴定的申请不予准许。中联财保成都支公司还提出，廖宏香医疗事故的鉴定费用13,000元也不属于其保险赔付范围。对此本院认为，《中华人民共和国保险法》第六十六条规定：“责任保险的被保险人因给第三者造成损害的保险事故而被提起仲裁或者诉讼的，被保险人支付的仲裁或者诉讼费用以及其他必要的、合理的费用，除合同另有约定外，由保险人承担。”由于医疗事故鉴定费用是确定医疗责任保险的被保险人对第三者应负的赔偿责任所必须支出的费用，在性质上属于查明和确定责任保险的保险事故性质、原因及受损害的第三者损失程度所支出的费用，属于保险责任的范围，除非合同有明确的免除该项责任条款，否则依照《中华人民共和国保险法》第六十六条规定应由保险人承担。本案中，保险条款第四条约定，保险事故发生后，被保险人因保险事故而被提起仲裁或者诉讼的，对应由被保险人支付的仲裁或者诉讼费用以及事先经保险人书面同意支付的其他必要的、合理的费用，保险人按照本保险合同的约定也负责赔偿。该条约定虽然对保险人赔偿的“其他必要的、合理的费用”前加了“事先经保险人书面同意支付”的限定词，但该条款并未明确约定保险人不赔偿未经保险人书面同意支付的其他必要的、合理的费用，故不能理解为责任免除条款，上述有关费用依照《中华人民共和国保险法》第六十六条规定，仍应由中联财保成都支公司承担。故本院对中联财保成都支公司关于其不应承担廖宏香医疗事故的鉴定费的上诉意见不予采纳。此外，保险条款第七条约定保险人不负责赔偿间接损失，所谓“间接损失”，通常指可得财产利益损失，廖宏香医疗事故的鉴定费用属于查明和确定保险责任所支出的必要费用，不属于间接损失，本院对中联财保成都支公司援引此条否认其赔偿责任的意见不予采纳。综上所述，中联财保成都支公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费3,650元，由中华联合财产保险股份有限公司成都中心支公司负担。本判决为终审判决。本案判决生效后，负有履行义务的当事人应当依法按期履行。逾期未履行的，权利人申请执行后，人民法院依法对相关当事人采取限制高消费、列入失信名单、罚款、拘留等措施，构成犯罪的，依法追究刑事责任。审 判 长  张 俊审 判 员  陈正霞审 判 员  李婧杰二〇二一年九月七日法官助理  崔艺捷书 记 员  蒋欣芮