河南省许昌市中级人民法院民 事 判 决 书河南省许昌市中级人民法院民事判决书（2021）豫10民终2404号上诉人(原审被告)：太平人寿保险有限公司许昌中心支公司，住所地河南省许昌市魏都区智慧大道西侧许都路南侧中央金座。负责人：李艳艳，任公司经理。委托诉讼代理人：晁健，该公司员工。委托诉讼代理人：王富春，河南金泰律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：刘华，女，汉族，1974年2月4日出生，住河南省许昌市魏都区。上诉人太平人寿保险有限公司许昌中心支公司（以下简称太平人寿）因与被上诉人刘华保险纠纷一案，不服河南省许昌市魏都区人民法院（2021）豫1002民初1553号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭审理了本案。本案现已审理终结。太平人寿保险有限公司许昌中心支公司上诉请求：1.依法改判确认上诉人解除保险合同编号为006953243534008的保险合同中太平福禄康瑞2018终身重大疾病保险部分的行为有效;2.依法改判上诉人不承担被上诉人刘华医疗保险金55468.56元以及住院津贴保险金7400元或发回重审;3.一、二审诉讼费用由被上诉人承担。事实及理由:一、原审判决认定事实错误。依据《中华人民共和国保险法》第十六条之规定:保险人应当向投保人说明保险合同的条款内容,并可以就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问,投保人应当如实告知;投保人故意隐瞒事实,不履行如实告知义务的,或者因过失未履行如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的,保险人有权解除保险合同;投保人故意不履行如实告知义务的,保险人对于保险合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任,并不退还保险费。本案中,被上诉人向我公司投保时,未履行如实告知义务，故意隐瞒了自身身患疾病的事实,其所患疾病足以影响我公司决定是否承保,故我公司行使合同解除权解除保险合同的行为合法有效。又依据最高法《合同法司法解释(二)》第二十四条之规定:当事人对合同法第九十六条、第九十九条规定的合同解除或者债务抵销虽有异议,但在约定的异议期限届满后才提出异议并向人民法院起诉的,人民法院不予支持;当事人没有约定异议期间,在解除合同或者债务抵销通知到达之日起三个月以后才向人民法院起诉的,人民法院不予支持。这也就意味着,作为合同解除相对人的被上诉人,其提起合同解除异议之诉的期间为,自解除通知到达之日起算三个月,该期间为除斥期间,不适用中止、中断的规定。本案中,我公司已于2020年4月28日即通知被上诉人解除保险合同,被上诉人起诉时已至2021年4月份,早已超过三个月的除斥期间,故我公司与被上诉人之间的保险合同自2020年4月28日已解除，一审人民法院判定我公司继续履行保险合同没有任何事实和法律依据。《保险法司法解释二》就保险公司明确说明义务履行与举证作了如下规定:“保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的,人民法院应当认定保险人履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务。本案合同虽为统一制式的格式合同,但我公司已在被上诉人投保时就其中相关条款、事项尽到了充分的解释说明义务,且同时将需要告知的事项、未如实告知的后果向被上诉人进行了说明。本案中,被上诉人所申请的保险事故系其投保前已经确定的自身疾病的并发症，依据保险合同的约定,我公司不承担该事故的保险责任,也即对被上诉人的医疗费及住院津贴我公司不承担任何责任。被上诉人刘华辩称，关于上诉人所提被上诉人向我公司投保时，未履行如实告知义务，故意隐瞒自身疾病。被上诉人认为：首先，上诉人未能提供被上诉人的住院病案及相关鉴定结论，无法仅凭就诊记录中显示的“雷诺综合症”来判定被上诉人系带病投保。其次：上诉人并未举证证明，已告知被上诉人未如实告知自身身体状况所可能产生的法律后果，更未告知被上诉人所询问的健康告知事项中所列症状、疾病等的确诊标准。第三：被上诉人作为没有受过医学教育的普通群众，并不能做到准确掌握自身健康状况，而上诉人保险公司作为专业机构应该在被上诉人投保时尽到审慎告知义务。第四：被上诉人因治疗“中枢神经系统血管炎”向上诉人申请理赔，上诉人并未举证证明被上诉人在投保前即患有此种疾病。作为一名普通群众，买保险本身是为了给自己在出现意外情况时的一个保证，结果在出现问题真正需要保险公司承担责任、履行合同义务时，上诉人却以各种理由推诿，并单方面终止合同。被上诉人在长期治疗中已经受到身体和精神的双重打击，并承受沉重的经济压力，还要面对平生未有过的合同纠纷，不得不走上法庭。所以，恳请二审查明事实，支持一审判决。刘华向一审法院起诉请求：1、请求依法判令确认被告解除“太平福禄康瑞2018终身重大疾病保险、太平医无忧医疗保险、太平爱无忧综合意外伤害保险”保险合同的行为无效，并继续履行上述保险合同；2、请求依法判令被告给付原告住院医疗保险金55468.56元，住院津贴保险金7400元；3、本案诉讼费由被告承担。一审法院认定事实：2018年9月29日，原告刘华的丈夫王根林作为投保人，与被告太平人寿签订了保险合同编号为006953243534008的《保险合同》一份，合同约定被保险人为刘华，险种名称为太平福禄康瑞2018终身重大疾病保险、太平医无忧医疗保险（计划2）、太平爱无忧综合意外伤害保险（计划2），合同生效日为2018年9月30日。其中，太平福禄康瑞2018终身重大疾病保险保险年限是终身，太平医无忧医疗保险、太平爱无忧综合意外伤害保险的保险年限均为1年，交费方式为年交，投保人及被保险人依约定缴纳了2018年期及2019年期的保费。其中太平医无忧医疗保险（计划2）第八条第一款第一项约定：“如果被保险人在申请住院医疗保险金之前已经通过公费医疗、社会医疗保险或者其他医疗保险取得医疗费用补偿，我们对被保险人实际发生的住院医疗费用扣除取得的补偿后的剩余部分按100％给付”，第八条第二款约定：“……住院津贴保险金=实际住院天数＊住院津贴日额……”，第十二条约定：“在本合同期满日前，若我们为收到您停止续保本合同的书面申请，我们将为您自动办理相关续保手续，新续保的合同自本合同期满日零时起生效，有效期1年。每次续保，均按前述规定执行……”，附表一保险利益表中约定，计划2的住院津贴日额为200元。2020年1月，原告因患病住院治疗，出院后，原告刘华向被告申请理赔，被告对原告提交的材料审核后向原告赔付4499.23元。2020年1月8日，原告刘华经诊断患有：1.中枢神经系统血管炎2.右侧大脑中动脉闭塞3.雷诺综合征4.甲状腺功能减退5.筛窦囊肿，原告因此于2020年1月8日至2020年1月15日在河南省人民医院住院治疗，花费医疗费45278.56元，经医保报销后，个人自负金额为23559.51元。出院后，原告向被告申请理赔，被告向原告下发《理赔结果通知书》，理赔意见为：投保时为告知事项影响承保决定。依据《保险法》第十六条，自投保之日起解除保险合同（不退费），且本次申请款难给付。同时解除了与原告签订的《保险合同》。自2020年1月8日起至2020年9月25日，原告刘华因相同疾病共计在河南省人民医院住院治疗八次，共计花费医疗费99737.28元，经医保报销后，个人自付金额为55468.56元，共计住院37天。一审法院认为，原告刘华丈夫在被告太平人寿公司为原告刘华投保了个人人身保险，保险合同成立并生效，双方均应按约定履行合同义务。原告刘华的丈夫已依约缴纳了2019年9月30日至2020年9月29日间的保险费用，因此，被告太平人寿应当按照在该期间内的太平医无忧医疗保险（计划2）的约定，对原告承担保险责任。原告在此期间共计花费医疗费用55468.56元，住院37天，因此，被告应当赔付原告医疗保险金55468.56元以及住院津贴保险金7400元（37天＊200元），对原告的该诉讼请求，法院予以支持。关于被告主张原告投保时隐瞒自身所患疾病，且自身所患疾病足以影响其决定是否承保，以及原告所申请的保险事故系投保前已经确定的自身疾病的并发症状，其不属于保险合同约定的保险责任的辩解理由，法院认为，首先，被告未能提供原告的住院病案及相关鉴定结论，无法仅凭就诊记录中显示的“雷诺综合征”来判定原告系带病投保，该判定缺乏事实及法律依据；其次被告并未举证证明已告知原告未如实告知自身身体状况所可能产生的法律后果，亦未告知原告其所询问的健康告知事项中所列症状、疾病等的确诊标准；第三，原告系没有接受过医学教育的普通群众，在合同中要求原告能够准确掌握自身健康状况，过分的加重了原告的合同义务，被告保险公司作为专业机构，应当在投保人投保时，尽到审慎义务；第四，本案原告系因治疗中枢神经系统血管炎向原告申请理赔，被告并未举证证明原告在投保前即患有此种疾病，被告认为原告所患的中枢神经系统血管炎系“雷诺综合征”的并发症，但被告仅提供了从互联网上搜索到的“百科医学”中的介绍为证据，显然无法达到其证明目的，且该“百科医学”中并未明确说明中枢神经系统血管炎系“雷诺综合征”的继发病症。因此，对被告太平人寿的辩解理由法院不予采纳。关于原告要求确认被告解除保险合同的行为无效，要求被告继续履行合同的诉讼请求，经查，原告刘华的丈夫与被告太平人寿所签订的保险合同共包含三种保险，其中，太平医无忧医疗保险（计划2）、太平爱无忧综合意外伤害保险（计划2）为1年期保险，该两种保险均与2020年9月29日到期后自动终止。而原告投保的太平福禄康瑞2018终身重大疾病保险为终身保险，被告太平人寿已原告未尽到告知义务为由解除该合同，法院认为，本案合同系由被告提供的格式合同，因此，被告应当向原告进行解释说明，并将需要告知的事项、未如实告知的后果向原告进行说明，而本案中，被告提供的证据不足以证明原告已经尽到了解释说明义务，而根据相关法律规定，投保人的告知义务仅限于保险人询问的范围和内容，因此，被告太平人寿应当继续履行该合同中的太平福禄康瑞2018终身重大疾病保险部分。综上所述，依照《中华人民共和国合同法》第八条、第三十九条、第四十条、第四十一条，《中华人民共和国保险法》第十四条、第十六条、第十七条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款规定，判决如下：一、被告太平人寿保险有限公司许昌中心支公司继续履行保险合同编号为006953243534008的保险合同中的太平福禄康瑞2018终身重大疾病保险部分；二、被告太平人寿保险有限公司许昌中心支公司于判决生效之日起十日内一次性支付原告刘华医疗保险金55468.56元以及住院津贴保险金7400元；三、驳回原告刘华的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费686元，减半收取计343元，由被告太平人寿保险有限公司许昌中心支公司负担。本院二审期间，双方当事人均未向本院提供新证据。经审理，本院二审查明的事实和证据与一审一致。本院认为，本案双方当事人的争议焦点是：涉案保险合同是解除或者是继续履行，上诉人是否应当向被上诉人承担给付保险金的责任。关于涉案保险合同是解除或者是继续履行的问题，本案所涉太平福禄康瑞2018终身重大疾病保险为终身保险，上诉人以被上诉人未尽到告知义务为由解除该合同，根据相关法律规定，投保人的告知义务仅限于保险人询问的范围和内容，上诉人应当将需要告知的事项、未如实告知的法律后果向被上诉人予以说明。本案中，上诉人提供的证据不足以证明其向被上诉人尽到了解释说明义务，故，涉案的太平福禄康瑞2018终身重大疾病保险合同应当继续履行。关于上诉人是否应当向被上诉人承担给付保险金责任的问题。上诉人诉称，被上诉人投保时隐瞒了自身所患疾病，未履行如实告知义务，不应当承担给付保险金的责任。但一审中，上诉人没有提供被上诉人的住院病案及相关鉴定结论，无法仅凭就诊记录中显示的“雷诺综合征”来判定被上诉人系带病投保；另外，被上诉人曾系因治疗中枢神经系统血管炎向上诉人申请理赔，上诉人并未举证证明被上诉人在投保前即患有此种疾病，上诉人认为被上诉人所患的中枢神经系统血管炎系“雷诺综合征”的并发症，上诉人在一审中仅提供了从互联网上搜索到的“百科医学”中的介绍为证据，该证据无法达到其证明目的，且该“百科医学”中并未明确说明中枢神经系统血管炎系“雷诺综合征”的继发病症。故，上诉人关于被上诉人隐瞒自身所患疾病，未履行如实告知义务，不应当承担给付保险金的责任的上诉理由不能成立，本院不予采纳。综上所述，上诉人太平人寿保险有限公司许昌中心支公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费1372元，由上诉人太平人寿保险有限公司许昌中心支公司负担。本判决为终审判决。审判长  王五周审判员  孙根义审判员  李艳伟二〇二一年八月二十五日书记员  党李阳执行催告通知书履行义务人：根据2016年9月25日中共中央办公厅、国务院办公厅印发的《关于加快推进失信被执行人信用监督、警示和惩戒机制建设的意见》，你方应在生效判决指定的期限内主动履行判决确定的义务。如果有财产拒不履行，你将承担如下法律责任：1、增加执行成本。未在指定期间履行的，支付迟延履行金或加倍支付迟延履行期间的债务利息，承担执行费用。如实报告财产，否则罚款，拘留。2、消费行为限制。限制乘坐一等以上动车、高铁、飞机、入住星级宾馆、酒店、旅游度假、上夜总会、高尔夫球场、新建、扩建、装修房屋、出境。3、经商立项限制。限制设立金融类公司、社会组织、发行债券、股票、终止股权行权、从事不动产、国有资产交易、使用国有自然资源、获得政府补贴、政策支持、海关认证、从事药品、食品等行业及房地产、建筑企业资质、授信。4、就业就学限制。限制招录（聘）为公务员或事业单位工作人员、担任国企高管、金融机构高管、事业单位法定代表人、社会组织负责人、党代表、人大代表、政协委员、子女就读高收费私立学校。5、评先受奖限制。不得评为道德模范、获得慈善类奖项，已获得的予以撤销。单位或其领导成员成为失信被执行人的，不得参评文明单位，已取得文明单位的撤销。6、控制资金财产。查封、扣押、冻结、划拨、变价、扣留、提取、拍卖、变卖可供执行的存款、债券、股票、基金、收入及财产。7、追回债权抵债。对你享有到期债权的第三人发履行到期债务通知，追讨你担保、与他人共有、第三人占有的财产。8、拘传拘留罚款。对无正当理由拒不到场的拘传，拒不履行的处十五日以下拘留，个人罚款十万以下，单位罚款五万以上一百万以下。9、刑事自诉追究。申请执行人对拒不执行判决、裁定的被执行人，在公安、检察机关不予追究刑事责任的情况下，可以提起刑事自诉。10、刑事责任承担。有能力而拒不执行法院判决、裁定，情节特别严重的，处三年以上，七年以下有期徒刑，并处罚金。邮编：461000地址：许昌市魏都区前进路与魏文路交叉口地址：许昌市魏都区前进路与魏文路交叉口