广东省湛江市中级人民法院民 事 判 决 书（2021）粤08民终1433号上诉人（原审被告）：中国人民财产保险股份有限公司湛江市分公司。住所地：广东省湛江市海滨大道南62号。统一社会信用代码：914408008943768583。负责人：曾志成，总经理。委托诉讼代理人：林小军，广东行诚律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：遂溪县妇幼保健院。住所地：广东省遂溪县遂城镇中山路158号。统一社会信用代码：12440823456284013Y。法定代表人：杨达夫，院长。委托诉讼代理人：周继华，广东邦达律师事务所律师。委托诉讼代理人：曾芳芳，广东邦达律师事务所律师。上诉人中国人民财产保险股份有限公司湛江市分公司因与被上诉人遂溪县妇幼保健院责任保险合同纠纷一案，不服广东省遂溪县人民法院（2020）粤0823民初2233号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年3月8日立案受理后，依法组成合议庭进行了审理。上诉人中国人民财产保险股份有限公司湛江市分公司的委托诉讼代理人林小军到庭参加了诉讼，被上诉人遂溪县妇幼保健院经本院合法传唤不到庭参加诉讼。本案现已审理终结。中国人民财产保险股份有限公司湛江市分公司上诉请求：1、撤销广东省遂溪县人民法院（2020粵0823民初2233号民事判决判决主文第一项。2、本案的诉讼费用全部由遂溪县妇幼保健院承担。事实和理由：广东省遂溪县人民法院（2020粵0823民初2233号民事判决认定事实及适用法律错误。遂溪县妇幼保健院在中国人民财产保险股份有限公司湛江市分公司处投保医疗责任保险（此保险适用《医疗责任保险条款（2011版》），本案事故发生在保险期限内，属于中国人民财产保险股份有限公司湛江市分公司在麦清妹案的保险责任已经全部履行完毕，遂溪县妇幼保健院在本案中主张的受理费、鉴定费、律师费、麦清妹正常剖腹产的医疗费8028.1元不属于第1页共2页保险责任范围，根据遂溪县妇幼保健院提供的《医疗责任保险（2011版）保险单》及其《特别约定清单》第4条、《医疗责任保险条款（2011版》第四条的约定，案件受理费、鉴定费和律师费等法律费用，在事故发生后和在仲裁诉讼前经中国人民财产保险股份有限公司湛江市分公司（即保险人）书面同意支付的，中国人民财产保险股份有限公司湛江市分公司才承担保险责任。但在本案中遂溪县妇幼保健院根本就没有经过中国人民财产保险股份有限公司湛江市分公司书面同意支付上述法律费用，显然遂溪县妇幼保健院主张上述案件受理费、鉴定费和律师费等法律费用无理。还有麦清妹正常剖腹产的医疗费8028.1元，根据上述特别约定第二个第3条的约定以及上述条款第三条的约定，该费用是属于患者正常就医应支出的费用，而不是在诊疗活动中的执业过失行为造成的患者的人身损害、也不是其他无过错行为造成的医疗意外，遂溪县妇幼保健院自愿支付给麦清妹的费用，不能将此费用转嫁给中国人民财产保险股份有限公司湛江市分公司。故一审判决遂溪县妇幼保健院主张的上述费用不合法也不合理且极其不合常理系错误的，并且上述《特别约定清单》是明确约定在保险单当中的，遂溪县妇幼保健院在持有保险单时就已经明确并且在事故发生前遂溪县妇幼保健院一直无异议。综上，请求法院支持中国人民财产保险股份有限公司湛江市分公司的上诉意见，驳回遂溪县妇幼保健院对中国人民财产保险股份有限公司湛江市分公司的诉讼请求。被上诉人遂溪县妇幼保健院提交书面答辩称，一审法院认定事实清楚，适用法律正确，请求二审法院驳回中国人民财产保险股份有限公司湛江市分公司的上诉请求，维持一审判决。一、中国人民财产保险股份有限公司湛江市分公司认为案件受理费、鉴定费、律师费、麦清妹患者发生的医疗费8028.1元不属于理赔范围，遂溪县妇幼保健院认为没有事实和法律依据，主要理由：1、中国人民财产保险股份有限公司湛江市分公司提及的特别清单第四条约定案件受理费、律师费、鉴定费或者其他法律服务费用，遂溪县妇幼保健院在事故发生后和在仲裁诉讼前经上诉人同意才理赔。该条款属于对保险人的免责条款，根据《中华人民共和国合同法》第三十九条第一款和《中华人民共和国保险法》第十七条规定，上诉人作为提供格式条款的一方，应在合同中采取合理的方式提醒被保险人注意或作出足以引起投保人注意的提示。实际上该条款与其他条款并无明显区别，而且被保险人投保时，遂溪县妇幼保健院并没有给被保险人出具过特别约定清单，被保险人支付保费后遂溪县妇幼保健院才作为附件及保险单提供给遂溪县妇幼保健院，并未向遂溪县妇幼保健院作出明确的解释说明，该条款对遂溪县妇幼保健院不产生效力。退一步讲，本案发生纠纷后，遂溪县妇幼保健院就向中国人民财产保险股份有限公司湛江市分公司报案，中国人民财产保险股份有限公司湛江市分公司要求遂溪县妇幼保健院自行处理后理赔，遂溪县妇幼保健院自行处理的费用中必包含了法院的受理费、律师费、鉴定费，这些费用属于必然发生的费用，本案纠纷一旦发生就必然产生这些费用，中国人民财产保险股份有限公司湛江市分公司当时的意见为：自行处理后理赔，并没有明确告知不理赔上述费用。且鉴定费、法院受理费的具体数额，并不是遂溪县妇幼保健院能在涉及纠纷时就能明确的费用，待法院判决后才能明确。中国人民财产保险股份有限公司湛江市分公司若要求我方提前明确费用并经过其书面同意是不具有可操作性的。若是无需提前明确费用，在遂溪县妇幼保健院报案时，中国人民财产保险股份有限公司湛江市分公司就知道和应当知道必然发生上述费用而没有告知不理赔，待确定理赔时以没有其书面同意未依据不理赔，明显不合情理且不具有实际操作性。麦清妹患者的医疗费8028.1元，中国人民财产保险股份有限公司湛江市分公司认为属于原发病的治疗，遂溪县妇幼保健院不认同。因为在这次治疗中，遂溪县妇幼保健院出现了医疗过错，导致患者后续的一系列损失发生，本次的治疗跟医疗损害案件有因果关系，故法院判决遂溪县妇幼保健院与麦清妹分担医疗费8028.1元。中国人民财产保险股份有限公司湛江市分公司主张不赔付没有事实和法律依据。综上所述：请求法院依法驳回中国人民财产保险股份有限公司湛江市分公司的全部上诉请求。遂溪县妇幼保健院向一审法院起诉请求：1、判令中国人民财产保险股份有限公司湛江市分公司赔付遂溪县妇幼保健院因处理医疗纠纷所支付的赔偿款差额37474.74元;2.判令中国人民财产保险股份有限公司湛江市分公司支付遂溪县妇幼保健院利息损失暂计37474.74元(以37474.74元为基数,按中国人民银行同期同类贷款利率4.35%,从2020年9月10日起暂计算至12月10日,暂计123天,计算至全部款项支付完毕时止)。3.判令中国人民财产保险股份有限公司湛江市分公司向遂溪县妇幼保健院支付本案律师费9000元和差旅费3749元。4、判令中国人民财产保险股份有限公司湛江市分公司承担本案全部诉讼费用。一审法院认定的事实：遂溪县妇幼保健院向中国人民财产保险股份有限公司湛江市分公司投保医疗责任保险，双方于2017年7月31日签订了《医疗责任保险(2011版)保险单》,保单号为PZEM201744080000000005。保险期间从2017年5月31日十八时起至2018年5月31日十八时止。保险条款内容为，赔偿限额:每次事故每人赔偿限额20万,每次事故责任限额100万,累计赔偿限额200万,法律费用每次事故赔偿限额为20万元。每次事故免赔额为500元,每次事故免赔率为5%。一审法院（2019）粤0823民初374号案的麦清妹在遂溪县妇幼保健院分娩过程中出现了损伤输尿管损害后果。后在广东医科大学湛江附属医院及广东医科大学湛江附属第一医院治疗，事故发生在保险期限内。根据遂溪县妇幼保健院的过错参与度，一审法院认定麦清妹的各项损失为155279.88元，扣除遂溪县妇幼保健院已支付的39203.68元，判决遂溪县妇幼保健院赔偿麦清妹116075.51元及承担案件受理费2474.72元和司法委托鉴定费12237元，2020年5月22日遂溪县妇幼保健院足额支付赔偿款给麦清妹。遂溪县妇幼保健院后向中国人民财产保险股份有限公司湛江市分公司申请保险理赔。另查，事发后，遂溪县妇幼保健院已于2018年4月向中国人民财产保险股份有限公司湛江市分公司报案,中国人民财产保险股份有限公司湛江市分公司告知遂溪县妇幼保健院自行与麦清妹协商,由于协商不成，麦清妹向一审法院提起诉讼后,中国人民财产保险股份有限公司湛江市分公司告知遂溪县妇幼保健院自行处理,届时判决后会再将案件理赔款支付给遂溪县妇幼保健院。2020年4月、2020年5月遂溪县妇幼保健院两次函告中国人民财产保险股份有限公司湛江市分公司关于医疗责任险进展及理赔告知。遂溪县妇幼保健院申请的理赔款包括:法院判决款155279.19元、受理费2474.72元、鉴定费12237元、律师费14428元,合计:1844197元,免赔率5%后计算为:175198.02元,与中国人民财产保险股份有限公司湛江市分公司转账的数额相差37474.74元。再查，遂溪县妇幼保健院于2019年4月就（2019）粤0823民初374号案与广东邦达律师事务所签订民事委托代理合同，向该所支付该案一审律师费14428元。在本案中，遂溪县妇幼保健院于2020年9月10日再与该律师事务所签订民事委托代理合同，又向该所支付律师代理费9000元。一审法院认为，本案属责任保险合同纠纷。各方当事人对遂溪县妇幼保健院向中国人民财产保险股份有限公司湛江市分公司投保医疗责任保险及麦清妹与遂溪县妇幼保健院的医疗损害责任纠纷的事实无异议，故对上述事实予以确认。遂溪县妇幼保健院、中国人民财产保险股份有限公司湛江市分公司签订签订《医疗责任保险(2011版)保险单》，具备合同性质和要件，双方构成了医疗保险合同关系，双方均应全面履行合同的义务。本案的争议焦点：一、中国人民财产保险股份有限公司湛江市分公司是否完全履行其理赔义务，麦清妹的剖腹产费用是否属中国人民财产保险股份有限公司湛江市分公司赔偿范围。麦清妹在本院（2019）粤0823民初374号诉遂溪县妇幼保健院医疗损害责任纠纷一案中，麦清妹在遂溪妇幼保健院医疗费用8028.1元，中国人民财产保险股份有限公司湛江市分公司主张为正常分娩费用。上述案件中麦清妹的损失合计197038.92元，认定遂溪县妇幼保健院承担损失75%的赔偿责任后应支付155279.19元（含已垫付部分）给麦清妹，已减免了遂溪县妇幼保健院应承担的27%赔偿责任，故应按保险条款的约定支付上述赔偿款给遂溪县妇幼保健院，扣减中国人民财产保险股份有限公司湛江市分公司已理赔的137723.28元外，中国人民财产保险股份有限公司湛江市分公司尚应支付的理赔款为17555.91元（155279.19元-137723.28元）。二、特别约定条款中关于法律费用的约定是否有效。中国人民财产保险股份有限公司湛江市分公司提交特别约定清单第四条的法律费用包括案件受理费、鉴定费和律师费或其他费用,中国人民财产保险股份有限公司湛江市分公司抗辩在事故发生后和在仲裁诉讼前经中国人民财产保险股份有限公司湛江市分公司书面同意支付的,中国人民财产保险股份有限公司湛江市分公司才承担保险责任。是对保险人免责的条款，根据《中华人民共和国合同法》第三十九条第一款和《中华人民共和国保险法》第十七条的规定，中国人民财产保险股份有限公司湛江市分公司作为提供格式条款一方，应对在合同中采取合理的方式提醒遂溪县妇幼保健院注意或作出足以引起投保人注意的提示，但该条款与其他条款并无明显区别。遂溪县妇幼保健院提出投保时中国人民财产保险股份有限公司湛江市分公司并没有出具特别约定清单，遂溪县妇幼保健院支付保费后中国人民财产保险股份有限公司湛江市分公司才作为附件与保险单提供给遂溪县妇幼保健院，未向遂溪县妇幼保健院作出明确说明和解释故该条款不产生效力，中国人民财产保险股份有限公司湛江市分公司没有进一步提供证据对其抗辩理由加以证明，中国人民财产保险股份有限公司湛江市分公司的抗辩理由依据不足，对本条款应作出不利于中国人民财产保险股份有限公司湛江市分公司的解释，根据《合同法》第六十六条的规定，中国人民财产保险股份有限公司湛江市分公司应支付案件受理费、鉴定费和律师费等法律费用给遂溪县妇幼保健院。三、遂溪县妇幼保健院的诉讼请求是否充分。本院（2019）粤0823民初374号判决书中认定遂溪县妇幼保健院所应赔偿麦清妹的损失155279.19元外，遂溪县妇幼保健院还需承担受理费2474.72元、鉴定费12237元及律师费14428元，本案遂溪县妇幼保健院又支付了律师费9000元，显然均属中国人民财产保险股份有限公司湛江市分公司应支付的法律费用，综上合计共193418.91元（155279.19元＋2474.72元＋12237元＋14428元＋9000元）,扣减免赔率5%后为183747.96元，现冲减中国人民财产保险股份有限公司湛江市分公司已支付的137723.28元，中国人民财产保险股份有限公司湛江市分公司尚需支付理赔款46024.68元（183747.96元-137723.28元）。对于遂溪县妇幼保健院主张的差旅费3749元，并没有提供证据证明与本案具有关联性，一审法院不予支持。综上，由于中国人民财产保险股份有限公司湛江市分公司没有依照约定及时支付赔偿款给遂溪县妇幼保健院，对于遂溪县妇幼保健院诉讼请求中合理部分一审法院予以支持，且中国人民财产保险股份有限公司湛江市分公司应从遂溪县妇幼保健院起诉之日起支付相应的利息给遂溪县妇幼保健院。一审法院判决：一、限中国人民财产保险股份有限公司湛江市分公司在本判决生效之日起十日内支付遂溪县妇幼保健院理赔款46024.68元及以46024.68元为基数从2020年10月21日起按同期全国银行间同业拆借中心公布的贷款市场报价利率计算利息至清偿之日止。二、驳回遂溪县妇幼保健院的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费996.23元，由中国人民财产保险股份有限公司湛江市分公司负担950.61元，遂溪县妇幼保健院负担45.62元。二审期间，双方当事人未提交新的证据。本院对一审法院认定的事实予以确认。本院认为，本案的争议的焦点是：麦清妹医疗费中的8028.1元及因涉案纠纷产生的案件受理费、鉴定费、律师费等应否由中国人民财产保险股份有限公司湛江市分公司负担？中国人民财产保险股份有限公司湛江市分公司支付理赔款137723.28元是否已履行完毕理赔义务？首先，中国人民财产保险股份有限公司湛江市分公司主张麦清妹医疗费中的8028.1元属于麦清妹正常剖腹产费用，该费是患者正常就医应支出的费用，不是在诊疗活动中的执业过失行为造成的患者的人身损害，也不是其他无过错行为造成的医疗意外，该费用不属于保险责任范围。对此，本院认为，根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条第一款“医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的，应当承担相应的举证责任。”的规定，中国人民财产保险股份有限公司湛江市分公司应就该麦清妹医疗费中的该笔8028.1元是患者正常就医应支出的费用，还是在诊疗活动中的执业过失行为造成的患者的人身损害承担举证责任，如可通过申请鉴定等完成其举证责任，中国人民财产保险股份有限公司湛江市分公司未能提供相应的证据支持其主张，应承担举证不能的不利后果，本院对其上述主张不予支持。其次，因涉案纠纷产生的案件受理费、鉴定费、律师费的负担问题。涉案保险单中的特别约定条款中第4点约定：“保险事故发生后，在仲裁或诉讼前经保险人书面同意支付的法律费用（包括因仲裁或诉讼可能产生的案件受理费、勘验费、鉴定费、律师费、解剖费）或其他费用，保险公司应负责赔偿。”该约定的性质属于免责条款，对于免责条款，保险人须按照《中华人民共和国保险法》第十七条的规定向投保人履行提示和明确说明义务。本案中，中国人民财产保险股份有限公司湛江市分公司主张按照上述免责条款的约定不承担因涉案纠纷产生的案件受理费、鉴定费、律师费，但未能提供证据证明其已向遂溪县妇幼保健院履行了提示和明确说明义务，其应承担举证不能的不利后果，上述免责条款不产生效力。一审法院认定因涉案纠纷产生的案件受理费、鉴定费、律师费由中国人民财产保险股份有限公司湛江市分公司负担，并无不当，本院予以维持。中国人民财产保险股份有限公司湛江市分公司上述主张，缺乏事实和法律据，本院不予支持。再次，关于中国人民财产保险股份有限公司湛江市分公司支付理赔款137723.28元是否已履行完毕理赔义务的问题。（2019）粤0823民初374号民事判决认定麦清妹损失为197038.92元，并认定遂溪县妇幼保健院承担医疗损害75%责任即应赔偿155279.19元给麦清妹。遂溪县妇幼保健院向麦清妹履行赔偿义务后，按照保险合同约定向中国人民财产保险股份有限公司湛江市分公司主张权利，中国人民财产保险股份有限公司湛江市分公司对上述赔偿款项如有异议，应提供相应证据予以证实，中国人民财产保险股份有限公司湛江市分公司在未能提供证据支持其异议情况下，其应就上述155279.19元承担理赔义务。而中国人民财产保险股份有限公司湛江市分公司仅支付理赔款137723.28元，其并未履行完毕理赔义务。中国人民财产保险股份有限公司湛江市分公司主张其已全部履行完毕理赔义务，缺乏事实和法律依据，本院不予支持。综上所述，上诉人中国人民财产保险股份有限公司湛江市分公司的上诉请求不成立，本院不予支持。原审判决认定事实清楚，适用法律正确，本院予以维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项的规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费50元，由上诉人中国太平洋财产保险股份有限公司广东分公司负担。本判决为终审判决。审 判 长 陈志清审 判 员 罗勇峰审 判 员 吴春蕾二〇二一年八月三十日法官助理 黄沛婷书 记 员 沈小莉附：相关法律条文《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；（三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；（四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。