广东省广州市中级人民法院民 事 判 决 书（2021）粤01民终14936号上诉人（原审原告）：沈继尧，男，1987年2月1日出生，汉族，住安徽省蚌埠市怀远县。上诉人（原审原告）：沈子君，女，1994年5月20日出生，汉族，住安徽省霍邱县上诉人（原审原告）：刘树惠，女，1942年10月10日出生，汉族，住安徽省蚌埠市怀远县。三上诉人的共同委托诉讼代理人：黄雪杏，北京市盈科（广州）律师事务所律师。三上诉人的共同委托诉讼代理人：杨会林，北京市盈科（广州）律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：中国人民武装警察部队广东省总队医院，住所地广东省广州市天河区燕岭路268号。法定代表人：唐记华，职务院长。委托诉讼代理人：朱海波，广东智洋律师事务所律师。委托诉讼代理人：李静，广东智洋律师事务所律师。上诉人沈继尧、沈子君、刘树惠因与被上诉人中国人民武装警察部队广东省总队医院（以下简称武警医院）医疗损害责任纠纷一案，不服广东省广州市天河区人民法院（2021）粤0106民初9277号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年6月9日立案受理后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。上诉人沈继尧、沈子君、刘树惠上诉请求：1.撤销一审判决；2.判决支持沈继尧、沈子君、刘树惠一审的全部诉请；3.一审、二审诉讼费用全部由武警医院承担。事实和理由：一、一审判决认定沈继尧、沈子君、刘树惠“对于第四个指控（即武警医院伪造亲属不同意进行尸检的签名），沈继尧、沈子君、刘树惠在法院多次开庭和多次质证中，均未申请对笔迹进行鉴定，亦不能提交其他证据，应由沈继尧、沈子君、刘树惠负担举证不能的责任”的判决理由属事实认定不清，举证责任分配不当。首先，沈继尧、沈子君、刘树惠指控武警医院“伪造家属不同意进行尸检的病历资料”，并未指控其“伪造家属不同意进行尸检的签名”。其次，上述判决理由指沈继尧、沈子君、刘树惠“亦不能提交其他证据”属于事实认定错误。第三，一审原经办人庭审时已明确告知，法庭决定委托鉴定机构进行医疗损害鉴定时会抽起《尸体解剖知情同意书》，不把该病历资料作为检材送检，也就是说，原经办法官早以实际行动表达了不认可《尸体解剖知情同意书》真实性、合法性、关联性的意思。第四，武警医院未能提供其他证据证明患者亲属拒绝尸检，依法应由其承担举证不能和无法查明死因的法律后果。二、一审法院判决“对于前两个指控（注：1、伪造、销毁、延迟书写病历等医疗记录；2、未保存原始造影资料），鉴定报告已经已经明确予以否认”的判决理由没有事实依据。1.司法鉴定意见书“表1”内可见多页涉案重要病历资料的创建，修改日期都不在2014年2月17日至2014年2月18日之间，而是在2014年2月19日，书写完成时间远在抢救结束6小时后，严重延迟，违反了《病历书写基本规范》有关记录时限的强制性规定。2.本案患者于2014年2月18日16：45死亡，则全部病历书写依法规应在当日22：45前完成，但对比“表1”可见，术前讨论记录、手术记录、抢救记录、死亡记录的完成时间在2014年2月19日11：12：00至16：10：00之间，均违反“抢救结束后6小时内完成”的强制性规定，延迟书写病历的证据确凿。3.鉴定意见清楚说明，医方未能提供《医学影像学诊断报告书》及造影的原始电子病历资料，因此，武警医院隐匿、销毁原始病历资料，伪造纸质病历《医学影像学诊断报告书》的事实清楚、证据确凿。4.武警医院提交的病历证据不完整，关键造影影像资料缺失。三、一审法院认定参与手术的医务人员有相关手术资质的判决理由缺乏基本事实和法律依据支持。四、武警医院严重违反诊疗规范，未充分评估手术风险的事实清楚、证据确凿。五、一审判决认为“对于第五个指控，沈继尧、沈子君、刘树惠己申请不对死者的死因作出推断，死因不进行推断，就无法鉴定武警医院在手术中有无过错。沈继尧、沈子君、刘树惠不申请进行死因推断，导致无法查明医院过错，举证不利的责任应由沈继尧、沈子君、刘树惠负担”，该判决理由无任何事实和法律依据。1.根据司鉴院[2019]数鉴字第28号司法鉴定意见，武警医院伪造《尸体解剖知情同意书》《医学影像学诊断报告书》、隐匿、销毁造影影像原始资料、严重延迟书写病历的事实清楚，证据确凿，应推定其负过错责任。2.在武警医院未能提供证据证明已尽告知尸检义务，但沈继尧、沈子君、刘树惠已经提供证据证实武警医院伪造了《尸体解剖知情同意书》的情况下，仍要求沈继尧、沈子君、刘树惠申请所谓的“死因推断分析鉴定”，举证责任明显分配不公。3.没有任何医学和法律依据显示所谓的“死因分析推断”能查明死者的确切死因，沈继尧、沈子君、刘树惠不申请“死因分析推断”鉴定项目合法合理。4.广东华生司法鉴定中心不受理本案医疗损害鉴定与沈继尧、沈子君、刘树惠是否同意进行死因分析推断无关。六、一审法院遗漏判决应由哪方承担有关司法鉴定费用。七、一审没有查明武警医院缺乏医疗安全意识，严重违反医疗规范，术前准备不充分，未查胸片、心脏彩超等必要项目，仅让患者签署手术同意书，未和患者亲属作任何沟通，在亲属不在场的情况下擅自手术，侵犯了亲属的知情同意权，以及患者在手术中突然病情变化，需要抢救的知情和决定权。未查明武警医院对心血管介入病人术前没有进行规范的探明和预防术中出血治疗导致患者诉中死亡的严重过失的事实。被上诉人武警医院辩称：一、武警医院在对患者沈文波施行诊疗的过程中不存在过错，武警医院的诊疗行为符合医疗常规、规范。（一）武警医院不存在也没必要伪造患者家属不同意进行尸检的病历资料。2014年2月18日晚经治医生就是否进行尸检的问题与患者家属进行沟通，患者家属表示不同意尸检。2月19日01：29经治医生为完善病历需要将《尸体解剖知情同意书》打印出来，在日期上写上了实际的谈话时间“2014.2.18”。上述情况属实，也完全合乎情理，也能得到合理解释，并非沈继尧、沈子君、刘树惠所称伪造《尸体解剖知情同意书》的情形。（二）经治医生对于患者相关病历的创建和签名符合规范，不存在迟延书写、伪造、销毁病历的情形。1.司法鉴定意见书表明司法鉴定科学研究院认可了武警医院电子病历系统形成时间的真实性，证明武警医院电子病历系统不存在伪造情形，一审法院判定对于患者沈文波的病历记录主要形成于2014年2月17日至2014年2月18日并无不妥。2.《病历书写基本规范》要求“应当在抢救结束后6小时内据实补记”的病历仅仅是抢救记录，而非全部病历记录。3.不是所有纸质病历都能在电子病历系统中存储并有所体现，不能因为不能在电子系统中体现纸质病历就否定电子病历纸质版之外的纸质病历作为书证的真实性和证据能力。就本案而言，因手术相关的医学影像学系统并未与医院电子病历系统对接而独立设置，《医学影像学诊断报告书》均为未对接电子病历系统的未联网电脑打印出来的，因此无法在电子病历系统中找到。（三）武警医院在一审过程中已就医护人员资质一事作出了复函意见说明，实施此次手术的相关医护人员具备相应资质，符合诊疗规范。（四）本案历时多年，一审法院曾多次委托鉴定机构对本案医疗行为进行鉴定被拒，而武警医院为促成本案鉴定也已如实尽数提供了涉案病历资料，但是在广东华生司法鉴定中心受理鉴定委托后沈继尧、沈子君、刘树惠却执意以武警医院提供的病历资料系捏造、篡改为由拒绝其进行死因推断，但沈继尧、沈子君、刘树惠又无法提供证据证明武警医院存在过错，更无法证明患者的死亡结果是由武警医院的医疗行为所致，沈继尧、沈子君、刘树惠应承担举证不能的法律后果，一审法院判决合理合法。二、患者的死亡结果与武警医院的医疗行为之间没有因果关系，不应由武警医院承担赔偿责任。三、患者就医时，武警医院在术前已经对患者和家属履行了告知义务，且曾经多次催促患者家属来医院签字，但患者家属以没有时间为由拒绝来院，后在患者同事陪同下，最后由患者本人签字。患者为神志清楚的成年人，在对医疗行为知情同意的情况下，完全具有签署医疗文书的权利，武警医院在术前组织了术前讨论，拟定了手术方案，充分考虑到手术的风险性和严重并发症的可能，并已经告知患者，患者表示明白理解，并强烈要求行介入手术治疗。武警医院在诊疗过程中不存在诊疗过失，符合诊疗常规。沈继尧、沈子君、刘树惠向一审法院起诉请求：判令武警医院赔付医疗费14757.99元，住院护理费150元，住院伙食补助费100元，交通费1000元，误工费699元，办理丧葬事宜支出的住宿费、交通费、误工费10196元，丧葬费63800元，死亡赔偿金962360元，被扶养人生活费114747元，精神损害抚慰金100000元，鉴定费41114元，共1308924元，并判令武警医院承担全部诉讼费用。一审法院认定事实：2014年2月17日，沈文波（下简称“死者”）因以“反复胸痛、胸闷10余年”主诉，到武警医院医院就诊。入院诊断：1、冠心病；2、不稳定型心绞痛；3、PCI术后；4、心功能I级；5、2型糖尿病；次日，武警医院即行冠状动脉造影术+经皮冠状动脉球囊扩张术及支架植入术，手术于9时49分开始，术中患者突发胸痛，考虑急性血栓形成或夹层，后因抢救无效，于当天16时45分宣告死亡。一审庭审中，沈继尧、沈子君、刘树惠申请对如下事项进行调查及鉴定，一审法院分点陈述如下：一、本案武警医院是否具有进行心血管疾病介入治疗资质，涉案手术医生吴朝晖、助手李海苗及助手韩志远是否具有对应医师资格证书。2020年5月31日，中国人民武装警察部队广东省总队保障部向一审法院出具了保卫函【2020】171号《关于答复武警广东省总队医院有关事项的复函》，复函中载明，武警医院从2012年4月29日开始具备开展心血管疾病介入治疗的资质，而主刀医生吴朝晖于2012年4月29日开始具备心血管疾病冠心病介入诊疗技术医师资格证书，助手李海苗、韩志远分别于2011年4月2日、同年8月5日开始持有临床类别内科专业执业医师执业证书。二、武警医院电子病历系统中，死者的入院记录、病程记录、术前讨论记录、手术记录、死亡记录、医学影像学诊断报告书、长期医嘱记录单、临时医嘱记录单中各项记录的创建、修改情况。及鉴定武警医院医院提交的光盘中，造影文件是否死者在武警医院2014年2月18日进行的造影。司法鉴定科学研究院于出具了司鉴院【2019】数鉴字第28号司法鉴定意见书，鉴定意见为：1、死者的入院记录、病程记录、术前讨论记录、手术记录、死亡记录、医学影像学诊断报告书、长期医嘱记录单、临时医嘱记录单中各项记录均最后创建、修改于2014年2月17日至2014年2月18日之间；2、光盘中的造影文件应系在系统时间“2014年5月12日”时对“2014年2月18日”的手术造影图像进行刻盘操作而形成。三、对死者进行医疗损害鉴定及死因分析推断情况及举证责任分配。根据沈继尧、沈子君、刘树惠的申请，一审法院先后委托了广东南天司法鉴定所及广东华生司法鉴定中心，该二机构均回函称，因死者没有进行尸体解剖，确切死亡原因不明，须先固定患者死因才能进行鉴定。此外，广东华生司法鉴定中心还声称患者方（即沈继尧、沈子君、刘树惠）明确表示不同意进行死因分析推断。此后，沈继尧、沈子君、刘树惠亦向一审法院申请进行死因分析推断，但中山大学法医鉴定中心回复称死者存在多种疾病，因此无法进行死因推断，沈继尧、沈子君、刘树惠亦向一审法院提交了不同意进行过死因分析推断的意见书称，造成上述事实的原因系因武警医院医院非法篡改病历，未保存原始造影资料等原因造成，而且即使该机构可以鉴定，也因为本案病历存在伪造、销毁、延迟书写等情形，鉴定结果不准确。因此申请不再进行死因推断鉴定，直接开庭审判。一审法院认为：患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。在本案中，沈继尧、沈子君、刘树惠主张医院存在的过错有：1、伪造、销毁、延迟书写病历等医疗记录；2、未保存原始造影资料（因为光盘载明的照片生成于2014年5月，而手术日为2014年2月）；3、武警医院和参与手术的医务人员没有相关资质；4、伪造沈继尧、沈子君、刘树惠家属不同意进行尸检的签名；5、武警医院在手术中存在过错，未评估风险。对前两个指控，鉴定报告已经明确予以否认，对于第三个指控，武警总队出具的意见已经予以否认，而对于第四个指控，沈继尧、沈子君、刘树惠在一审法院多次开庭和多次质证中，沈继尧、沈子君、刘树惠均未申请对笔迹进行鉴定，亦不能提交其他证据，应由沈继尧、沈子君、刘树惠负担举证不能的责任。对于第五个指控，沈继尧、沈子君、刘树惠方自己申请不对死者的死因作出推断，死因不进行推断，就无法鉴定武警医院在手术中有无过错。沈继尧、沈子君、刘树惠不申请进行死因推断，导致无法查明医院的过错，举证不利的责任应由沈继尧、沈子君、刘树惠负担。至此，沈继尧、沈子君、刘树惠无法证明武警医院存在过错，因此其要求武警医院承担责任的请求无理，不予支持。综上，一审法院根据《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第五十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条的规定，判决：驳回沈继尧、沈子君、刘树惠的全部诉讼请求。一审案件受理费16580元，由沈继尧、沈子君、刘树惠负担。经二审审查，一审法院查明事实无误，本院予以确认。二审中，双方当事人没有提交新证据。另查明，武警医院提供的《尸体解剖同意书》下方载有“患者家属拒绝签字”字样，出具时间填写为“2014.2.18”。而根据涉案司法鉴定意见书显示，《尸体解剖同意书》的创建时间是2014年2月19日1：28，经治医生签名时间是同日1：29。本院认为：根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民法典〉时间效力的若干规定》第一条第二款规定，民法典施行前的法律事实引起的民事纠纷案件，适用当时的法律、司法解释的规定，但是法律、司法解释另有规定的除外。本案医疗损害责任纠纷应适用《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条的规定审查处理。依据该条规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”据此可知医疗损害责任为过错责任，其责任成立的构成要件为医疗机构及其医务人员存在过错、患者受到损害以及医疗过错行为与患者所受损害之间有因果关系。本案中，沈继尧、沈子君、刘树惠主张武警医院的诊疗行为造成患者沈文波的死亡，依据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条、第九十一条，应由沈继尧、沈子君、刘树惠一方承担证明存在医疗过错、受到损害及医疗过错行为与损害后果之间存在因果关系的证明。首先，关于武警医院有没有告知提示患方家属进行尸检以明确患者死因的问题。武警医院主张其已就尸体解剖事宜向患者家属进行了告知，其提供的《尸体解剖同意书》下方载有“患者家属拒绝签字”字样，出具时间填写为“2014.2.18”。但根据涉案司法鉴定意见书显示，《尸体解剖同意书》的创建时间是2014年2月19日1：28，经治医生签名时间是同日1：29。由此可见，在2014年2月18日时该《尸体解剖同意书》尚未创建制作，常理上不存在经治医生当场向患者家属出示该同意书以及患者家属拒绝在上面签字的可能性。鉴于现有证据不足以证实武警医院已就尸检问题向患方家属进行了适当的告知提示，故武警医院主张其已就尸检问题向患方进行了提示和告知，本院不予采纳。其次，关于沈继尧、沈子君、刘树惠主张武警医院伪造、销毁、延迟书写病历等医疗记录的问题。根据司法鉴定意见书表明，死者的入院记录、病程记录、术前讨论记录、手术记录、死亡记录、医学影像学诊断报告书、长期医嘱记录单、临时医嘱记录单中各项记录均最后创建、修改于2014年2月17日至2014年2月18日之间，光盘中的造影文件亦系在系统时间“2014年5月12日”时对“2014年2月18日”的手术造影图像进行刻盘操作而形成。另武警医院的纸质病历中存有《医学影像学诊断报告书》，不能因在电子病历系统中未体现该报告书而否定该材料的真实性。因此，对于沈继尧、沈子君、刘树惠认为武警医院伪造、销毁、延迟书写病历及未保存原始影像资料等主张，本院不予采纳。再次，关于沈继尧、沈子君、刘树惠主张参与手术的医务人员没有相关资质的问题。一审中武警医院提供了手术医师和助手的医师资格证书、执业证书等材料，沈继尧、沈子君、刘树惠主张相关医护人员不具备相应资质，缺乏事实依据，本院不予认可。最后，关于武警医院应否承担赔偿责任的问题。一方面，如前所述，由于武警医院未尽尸检提示义务与协助义务，无疑对于未能尸检而无法查清医疗过失与因果关系有一定影响，故医方应承担相应责任。另一方面，本案鉴定机构提出须先固定患者死因才能进行鉴定，沈继尧、沈子君、刘树惠亦曾向一审法院申请进行死因分析推断，但此后沈继尧、沈子君、刘树惠方申请不再进行死因推断鉴定，其放弃进行鉴定的理由不充分，故因死因未能查明而导致不能查明医疗过失及其因果关系，患方亦应承担相应不利后果。根据本案实际情况及医方过错程度，本院酌情确定医方承担20%的责任，患方自己承担80%的责任。关于具体赔偿金额问题：1.医疗费14757.99元、鉴定费41114元，有相关发票为据，本院予以确认；2.住院护理费150元、住院伙食补助费100元，符合相关规定标准，可予确认；3.沈继尧、沈子君、刘树惠主张赔付患者从安徽到广州治疗的交通费1000元、误工费699元，因该费用并非武警医院的诊疗行为造成的损失，本院不予支持；4.关于办理丧葬事宜支出的住宿费、交通费、误工费10196元，因侵权行为造成患者死亡，其丧葬支出的费用已包含在丧葬费中，故对于上述费用本院不予支持；5.丧葬费63800元、死亡赔偿金962360元、被扶养人生活费114747元，计算标准符合法律规定，本院予以认可。上述损失共计1197028.99元，该损失的20%即239406元应由武警医院予以赔偿。同时沈继尧、沈子君、刘树惠主张精神损害抚慰金100000元，考虑到患者死亡，结合武警医院的过错程度和本案实际情况，本院酌定为20000元。因此，武警医院应向沈继尧、沈子君、刘树惠赔偿金额合计为259406元（即239406元＋20000元）。综上所述，沈继尧、沈子君、刘树惠的上诉请求部分成立，本院予以支持。一审判决处理不当，本院予以纠正。依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十七条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（二）项之规定，判决如下：一、撤销广州市天河区人民法院（2021）粤0106民初9277号民事判决；二、于本判决书送达之日起10日内，中国人民武装警察部队广东省总队医院向沈继尧、沈子君、刘树惠赔偿款项259406元；三、驳回沈继尧、沈子君、刘树惠的其他诉讼请求。如未按本判决指定的期间履行给付款项的义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费16580元，由沈继尧、沈子君、刘树惠负担11389元，中国人民武装警察部队广东省总队医院负担5191元。二审案件受理费16580元，由沈继尧、沈子君、刘树惠负担11389元，中国人民武装警察部队广东省总队医院负担5191元。本判决为终审判决。审判长  黄嵩审判员  乔营审判员  刘敏二〇二一年九月九日书记员  李爽罗敏婷