陕 西 省 周 至 县 人 民 法 院 陕 西 省 周 至 县 人 民 法 院民  事  判  决  书（2021）陕0124民初2368号原告：任阿维，女，1985年10月19日出生，汉族，住西安市周至县。委托诉讼代理人：丁鹏，陕西迈盛律师事务所律师。被告：中国人寿保险股份有限公司陕西省分公司。住所地：陕西省西安市高新区。负责人：张文庆，系该公司副总经理。委托诉讼代理人：丁辉，陕西金周律师事务所律师。原告任阿维与被告中国人寿保险股份有限公司陕西省分公司（以下简称人寿保险公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2021年6月18日立案后，根据《全国人民代表大会常务委员会关于授权最高人民法院在部分地区开展民事诉讼程序繁简分流改革试点工作的决定》，依法适用普通程序，由审判员李阳独任审理，公开开庭进行了审理。原告任阿维及委托诉讼代理人丁鹏、被告人寿保险公司的委托诉讼代理人丁辉，均到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告任阿维向本院提出诉讼请求：1.判令被告向原告支付保险赔偿款123011.6元；2.本案诉讼费由被告承担。事实与理由：2019年11月28日，原告在被告位于周至县的分支机构投保人身保险，具体包括国寿福终身寿险（臻享版）、国寿附加国寿福提前给付重大疾病保险（臻享版）、国寿附加国寿福长期以外伤害保险（优享版）、国寿附加国寿福豁免保险费疾病保险（优享版）、国寿如E康悦百万医疗保险（A款）、国寿贴心呵护住院费用补偿医疗保险、国寿如E康悦质子重离子医疗保险。被保险人为原告本人。约定由被告在原告名下的尾号4770的农业银行储蓄卡自行扣款收取保险费，交费方式为年交。2020年11月28日至2020年11月29日，被告分三笔在一个农行卡扣款共计5832.08元作为续保保费。2020年12月4日，原告被陕西省人民医院确诊为乳腺癌，遵医嘱手术治疗，并辅助化疗，医疗费花费数额巨大，原告及时联系被告客服电话和业务员寻求保险理赔。2021年2月5日，原告农行卡收到一笔由被告支付的数额为763元、短摘要为“代付”的款项，此后被告拒绝履行合同义务，拒绝对原告已支出的医疗费进行理赔，原告寻求医疗费保险理赔的工作被迫中止。截至起诉时，原告已经产生保外自付医疗费101494.3元，相应的医疗费均属于保险责任。原告与被告的保险合同合法有效。并称，1.原告强调，被告解除合同的行为不但违反保险法的规定，也是一种违约行为；2.有关被告提出的人工审核的观点，原告不能同意，涉案保险在第一份保单到期前一个月，被告就向原告发送了预售下一年的保费的短信，在长达一个月的时间内，被告未向原告提供任何需要由原告签署的续保单据。所以是被告自身不重视自己的权利，在收取保险费后却又违法违约不予理赔，故其抗辩理由没有依据。被告人寿保险公司辩称，1.原告在我公司于2019年11月28日办理为期一年的保险；2.保险公司履行了第一年保险期间的保险责任；3.被告保险公司拒赔的是原告在第二年发生医疗费方理赔事宜，拒赔的理由是原告和被告之间的第二年度续保合同未成立，原告的身体健康状况不符合涉案的保险条款作为被保险人的条件，所以保险公司退回了系统自动扣划的第二年度的保险费，该做法符合保险法司法解释二第四条的规定。建议驳回原告的诉请。本院经审理认定事实如下：2019年11月28日，原告任阿维在被告人寿保险公司投保了国寿如E康悦百万医疗保险（A款）2050000元、国寿贴心呵护住院费用补偿医疗保险10000元、国寿如E康悦质子重离子医疗保险的保险1000000元。投保人为任阿维，被保险人为任阿维，合同生效日为2019年11月29日，合同期满日为2020年11月28日，保险费合计725元，保险期间1年。被告人寿保险公司向原告出具了保险单，在保险单后面附有详细的保险条款。国寿如E康悦百万医疗保险（A款）的利益条款约定如下：第三条约定:本合同的保险期间为一年,除另有约定外,自本合同生效之日起至约定是终止日24时止;投保人可于保险期间届满之前或在本合同约定的交费宽限期内,对其第一次续保的,经本公司审核同意后,向本公司交付续保保险费,本合同于保险期间届满的次日起延续有效一年,对于通过本公司第一次续保审核的,后续续保时本公司不会因被保险人的健康状况变化而终止被保险人续保。第五条约定：一、保险金额：一般医疗费用年限额为1000000元，恶性肿瘤医疗费用年限额为1000000元，恶性肿瘤住院定额给付年限额为50000元，恶性肿瘤住院日额保险金为200元每日。二、给付比例。本合同约定的医疗费用给付比例为100%，如果被保险人以有社会基本医疗保险身份投保，但未以社会基本医疗保险身份就诊或者结算的，给付比例为60%。三、年免赔额。本合同约定的年免赔额为10000元。国寿贴心呵护住院费用补偿医疗保险的利益条款约定如下：第四条保险责任中约定：在本合同保险期间内,被保险人遭受意外伤害或者在本合同生效九十日后因疾病在二级以上(含二级)公立医院的普通部或本公司认可的其他医疗机构住院治疗的,对被保险人自住院之日起九十日内所发生并实际支出的,符合当地公费医疗、社会基本医疗保险支付范围的医疗费用,本公司在扣除当地公费医疗、社会基本医疗保险和其他途径已经补偿或给付的部分以及本合同约定的年免赔额后,对其余额按本合同约定给付比例给付住院医疗费用保险金。第五条约定：保险金额分为5000元和10000元两档，由投保人在投保时选择其中一档作为本合同的保险金额，并在保险单上载明。参加了公费医疗、或社会基本医疗保险的，年免赔额为0元,给付比例为100%。2020年10月30日，被告人寿保险公司给原告任阿维发送短信，内容为：尊敬的任阿维，您尾号为4977的国寿如E康悦百万医疗保险（A款）产品组合已进入续保期，保费合计763元，请于2021-1-25前将保费存入尾号为4770的任阿维账户，避免因交费不足导致合同终止。2020年11月28日，原告向被告缴纳了保险费。当日，被告人寿保险公司向原告发送短信：尊敬的任阿维，您已经成功续保，合同号为2020610161982400080228，保单生效日为2020年11月29日，电子保单已发送至您的邮箱。2020年11月29日，被告人寿保险公司向原告开具了电子发票。2021年2月5日，被告人寿保险公司在未给原告发出书面解除通知的情况下，向原告转账退还了保险费763元。经原告在APP上查询，涉案的三份保险均显示为终止，被告人寿保险公司拒绝向原告进行理赔。另查明，原告任阿维因乳腺癌的治疗及医疗费支付情况如下：1、2020年12月21日至2020年12月27日，住院6天，花费34099.4元，自费28014.59元；2、2021年1月16日至2021年1月21日，住院5天，花费27847.91元，自费20841.91元；3、2021年2月5日至2021年2月25日，住院20天，花费36674.29元，自费23045.14元；4、2021年3月12日至2021年3月16日，住院4天，花费23017.99元，自费16408.13元；5、2021年4月6日至2021年4月11日，住院5天，花费13113.41元，自费5989.44元；6、2021年4月30日至2021年5月5日，住院5天，花费9953.24元，自费2391.66元；7、2021年5月25日至2021年5月29日，住院4天，花费11800.13元，自费2787.43元；8、2021年6月16日至2021年6月21日，住院5天，花费9083.85元，自费1920.18元；9、2021年7月8日至2021年7月28日，住院20天，花费36282.1元，自费5805.14元。上述共计住院74天，花费了201872.32元，居民医保报销了94668.7元，自费107203.62元。上述事实，有庭审笔录、当事人陈述、保单及保险条款、短信记录、病历、医疗费发票、医保保险单等予以在卷佐证。本院认为，国寿如E康悦百万医疗保险（A款）、国寿贴心呵护住院费用补偿医疗保险、国寿如E康悦质子重离子医疗保险的保险合同内容系双方的真实意思表示，不违反法律、行政法规的强制性规定，应为有效。依法成立的合同,对当事人具有法律约束力。本案的争议焦点在于原告的续保是否有效，续保的合同是否已经生效。对此：一、被告现以原告的投保未完成审核为由主张合同未生效，但是在国寿如E康悦百万医疗保险（A款）的利益条款中约定“经本公司审核同意后，向本公司交付续保保险费”，依照合同约定，审核是续保的前置程序，被告的辩称不符合合同的约定；二、原告已经按照被告的短信通知实际缴纳了保险费，被告也给原告通过短信的形式作出了承保的意思表示；三、被告未向原告作出书面的解除合同的通知，解除合同未取得原告的同意，被告也未对退还保费的行为具有法律或者合同上的依据进行举证。综上，原告任阿维的续保有效，被告退还保费的行为不符合法律规定，被告应当继续按照合同的约定全面履行自己的义务。被告退还给原告的763元保险费应当在理赔款中予以扣减。原告任阿维因治疗乳腺癌共计住院74天，支出了201872.32元医疗费,居民医保报销了94668.7元，自费107203.62元。对于未报销的10000元部分,根据国寿贴心呵护住院费用补偿医疗保险的约定,被告人寿保险公司应当按保险金额10000元支付给原告。根据国寿如E康悦百万医疗保险（A款）中的约定,对于未报销的且超出10000元部分97203.62元,被告人寿保险公司应当支付给原告。被告人寿保险公司应承担原告住院津贴200元每天，共计74天，计算为14800元。上述共计122003.62元，扣除763元，仍应赔付121240.62元。综上所述,依照《中华人民共和国民法典》第五百零二条、第五百零九条,《中华人民共和国保险法》第十一条、第十六条、第二十三条,《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条，《最高人民法院关于适用时间效力的若干规定》第一条之规定，判决如下： 一、限被告中国人寿保险股份有限公司陕西省分公司于本判决生效后十日内赔付原告任阿维121240.62元。二、驳回原告任阿维的其余诉讼请求。如未在本判决指定的期间内履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2760元（原告已预交），由被告中国人寿保险股份有限公司陕西省分公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于陕西省西安市中级人民法院。   审   判   员    李  阳  二〇二一年八月五日                              书   记   员    郑荣华1