广东省广州市中级人民法院民 事 判 决 书（2021）粤01民终13073号上诉人（一审被告）：百年人寿保险股份有限公司广东分公司，住所地广东省广州市越秀区东风中路515号东照大厦第16层01房（自编号：1605-1606单元）、第30层自编第05-10号单元（仅限办公）。法定代表人：张力群，职务总经理。委托诉讼代理人：赖永明,广东格林律师事务所律师。被上诉人（一审原告）：熊心宏，男，1973年1月29日出生，汉族，住湖北省麻城市。委托诉讼代理人：刘星,广东法丞汇俊律师事务所律师。上诉人百年人寿保险股份有限公司广东分公司（以下简称百年人寿保险广东分公司）因与被上诉人熊心宏保险纠纷一案，不服广东省广州市越秀区人民法院（2021）粤0104民初4048号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依据《全国人民代表大会常务委员会关于授权最高人民法院在部分地区开展民事诉讼程序繁简分流改革试点工作的决定》、《最高人民法院民事诉讼程序繁简分流改革试点实施办法》第十八条的规定，适用独任制审理了本案，现已审理终结。百年人寿保险广东分公司上诉请求：撤销一审判决，驳回熊心宏的诉讼请求。2.一、二审案件受理费由熊心宏承担。事实与理由：一、根据《百年康惠保重大疾病保险条款》第7.2.56条的约定，熊心宏所患疾病并不属于涉案保险承保的100种重大疾病范围，不属于百年人寿保险广东分公司的保险责任范围。该条款约定：“脑颅手术：因颅内动脉瘤、帕金森病、癫痫的治疗需要，在全麻下进行脑部颅骨切开手术（以切开硬脑膜为准）……不需要手术切开或切除组织的治疗及因意外而需要进行的脑部外科手术均不在保障范围内。”据医院诊断，熊心宏所患疾病中并没有出现该保险条款所列举的“颅内动脉瘤、帕金森、癫痫”情况的出现，熊心宏所患的硬脑膜动静脉痿并不符合上述条款的规定，不在承保的100种重大疾病范围内，一审判决认定事实错误，百年人寿保险广东分公司并不需要承担保险责任。二、熊心宏的疾病属于先天性的疾病，在世界卫生组织发布的《疾病和有关健康问题的国际统计分类》(ICD-10）文件规定的范围内，且熊心宏已经就免责条款尽到了明确告知义务。世界卫生组织发布的《疾病和有关健康问题的国际统计分类》文件中第十七部分对于先天性畸形疾病的列举包括：动脉或静脉异常、大脑血管畸形、先天性动脉瘤等。而熊心宏所患的硬脑膜动静脉痿，一般情况下指硬脑膜动静脉畸形，属于脑血管畸形的类型之一，在文件规定的先天性疾病的范围之内。且保险人产品在第三方平台有写明责任免责情形以及有保险条款供查阅、知悉，在之后的电话回访中熊心宏也确认了对涉案保险条款、保险责任和责任免除条款等已经知悉。百年人寿保险广东分公司已经尽到了明确告知义务，保险合同条款有效。综上，百年人寿保险广东分公司不需要承担保险赔偿责任。熊心宏辩称：一审判决查明事实清楚，适用法律正确，应予维持。一、熊心宏的疾病属于合同约定的重大疾病的范围，一审判决依据熊心宏的病历诊断证明，对熊心宏的疾病及诊疗措施进行全面审查，认定符合双方保险条款约定，百年人寿保险广东分公司的主张缺乏事实依据。二、百年人寿保险广东分公司主张熊心宏的疾病属于先天性疾病，与事实不符。根据保险合同约定，先天性疾病应当按照国际分类，而上述分类并未包含熊心宏所患疾病，且百年人寿保险广东分公司如认为熊心宏在投保前存在不诚实的行为，应由其对此承担举证责任。综上，百年人寿保险广东分公司的上诉理由不成立，应予驳回。熊心宏向一审法院起诉请求：1.百年人寿保险广东分公司支付熊心宏保险金30万元；2.百年人寿保险广东分公司承担本案全部诉讼费用。一审法院认定事实：2018年2月1日熊心宏向百年人寿保险广东分公司购买了“百年康惠重大疾病保险”、“百年附加康惠保特定疾病保险”。根据《保险单》记载，保险合同号码：7440101900373199，保险合同生效日：2018年2月2日，投保人和被保险人均是熊心宏，基本保额：30万元，交费期间：20年，交费频次：年交。2020年6月19日，熊心宏突然出现头痛、头晕、乏力、意识障碍，呕吐多次胃内容物，遂呼120送南方医科大学南海医院诊治。经医生诊断为1.自发性蛛网膜下腔出血破入脑室系统；2.硬脑膜动静脉瘘；3.高血压病；4.吸入性××。熊心宏于同年6月21日被转送中国人民解放军南部战区总医院继续住院治疗，于同年6月23日在该院行“左侧脑室钻孔外引流术+开颅前颅底硬脑膜动静脉瘘切除术及右侧去大骨瓣减压术”，于同年7月27日行“左侧脑室腹腔分流术”。熊心宏于2020年8月12日的出院诊断为1.脑积水；2.前颅底硬脑膜动静脉瘘术后；3.右侧去大骨瓣减压术后；4.右侧颞叶脑梗死（伴少量出血）；5.肺部感染。随后，熊心宏向百年人寿保险广东分公司申请理赔。百年人寿保险广东分公司于2020年9月3日最终答复熊心宏拒绝理赔。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，一审法院组织当事人进行了证据出示和质证并在卷佐证。一审法院认为：根据百年人寿保险广东分公司《百年康惠重大疾病保险条款》第7.2.56条规定“脑颅手术因颅内动脉瘤的治疗需要，在全麻下行脑部颅骨切开手术（以切开硬脑膜为准）……”属于合同约定的重大疾病范围。现熊心宏因患“自发性蛛网膜下腔出血破入脑室系统”、“硬脑膜动静脉瘘”而在全麻下行“左侧脑室钻孔外引流术+开颅前颅底硬脑膜动静脉瘘切除术及右侧去大骨瓣减压术”、“左侧脑室腹腔分流术”，符合上述合同条款的约定，百年人寿保险广东分公司应按合同约定向熊心宏支付保险金。至于百年人寿保险广东分公司主张熊心宏所患的“硬脑膜动静脉瘘”属于先天性畸形，是保险合同约定的责任免除情形之一。但根据百年人寿保险广东分公司保险合同的约定，先天性畸形应依照世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）确定。而该《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）所列举的先天性畸形并没有熊心宏所患的疾病。因此，一审法院对百年人寿保险广东分公司的该意见不予接纳。百年人寿保险广东分公司主张熊心宏在投保前没有如实告知百年人寿保险广东分公司在投保前患有高血压、冠状动脉粥样硬化性以及肝脓肿并且是就医确诊、存在不诚实的投保行为。经审查，目前没有证据显示百年人寿保险广东分公司在熊心宏投保时有向熊心宏询问熊心宏是否在投保本案前患有高血压、冠状动脉粥样硬化性以及肝脓肿的问题，因此，百年人寿保险广东分公司认为熊心宏没有如实告知，一审法院不予确认。综上所述，依照《中华人民共和国民法典》第五百零九条的规定，判决如下：百年人寿保险股份有限公司广东分公司应于本判决发生法律效力之日起七日内支付保险金30万元给熊心宏。一审案件受理费2900元（熊心宏已预付）由百年人寿保险广东分公司负担。一审判决查明事实属实，本院予以确认。二审另查明，《百年康惠保重大疾病保险条款》第7部分“重大疾病”描述的是本合同所称重大疾病的释义，其中约定：“7.1重大疾病范围本合同所指的重大疾病在本合同中有确定的含义，不仅包括部分一般意义上的重大疾病，还包括某些重大手术。7.2本合同所指重大疾病，是被保险人发生经百年人寿认可的医院专科医生明确诊断，符合以下定义所述条件的疾病、疾病状态或手术，共100种。7.2.56脑颅手术因颅内动脉瘤、帕金森病、癫痫的治疗需要，在全麻下进行脑部颅骨切开手术（以切开硬脑膜为准）。”另，百年人寿保险广东分公司主张熊心宏属于先天性畸形，故符合《百年附加康惠保特定疾病保险核心条款》中约定“责任免除（8）遗传性疾病，先天性畸形、变形或染色体异常”，并说明“先天性畸形、变形或染色体异常指被保险人出生时就具有的畸形、变形或染色体异常。先天性畸形、变形和染色体异常依照世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计》（ICD-10）确定”。百年人寿保险广东分公司认为《疾病和有关健康问题的国际统计》（ICD-10）第十七章“先天性畸形、变形和染色体异常（XVIIQ00-Q99）中Q20-Q28循环先天性畸形”，案涉疾病前颅底硬脑膜动静脉瘘属于Q28.202先天性疾病，但对于Q28.202具体属于何种类型疾病百年人寿保险广东分公司未提供证据佐证。本院认为：本案争议的焦点为：一、被保险人熊心宏所患疾病是否属于案涉重疾险的疾病范围；二、本案是否存在案涉重疾险约定的免责范围。关于被保险人熊心宏所患疾病是否属于案涉重疾险的疾病范围的认定。熊心宏向百年人寿保险广东分公司投保了《百年人寿人身保险合同》并签订《保险单》，约定投保百年康惠保重大疾病保险、以及百年附加康惠保特定疾病保险，故《百年康惠保重大疾病保险条款》对于双方当事人均有约束力。该《百年康惠保重大疾病保险条款》第7部分“重大疾病”中7.2.56条约定：“脑颅手术因颅内动脉瘤、帕金森病、癫痫的治疗需要，在全麻下进行脑部颅骨切开手术（以切开硬脑膜为准）。”本案中，熊心宏因出现头痛、头晕、乏力、意识障碍、呕吐等症状前往南方医科大学诊治，诊断为“1.自发性蛛网膜下腔出血破入脑室系统；2.硬脑膜动静脉瘘；3.高血压病；4.吸入性××”，此后于同年6月23日在中国人民解放军南部战区总医院行“左侧脑室钻孔外引流术+开颅前颅底硬脑膜动静脉瘘切除术及右侧去大骨瓣减压术”，于同年7月27日行“左侧脑室腹腔分流术”。根据上述病历材料记载，熊心宏行脑颅手术，符合《百年康惠保重大疾病保险条款》中7.2.56条约定的重大疾病范围。百年人寿保险广东分公司称不属于保险合同重大疾病范围，与合同约定不符，本院不予支持。本案是否存在案涉重疾险约定的免责范围认定。百年人寿保险广东分公司主张《百年附加康惠保特定疾病保险核心条款》中约定“责任免除”条款，以及世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计》（ICD-10）中列举的先天性畸形疾病Q28循环先天性畸形中的Q28.202，但对于Q28.202具体属于何种类型疾病百年人寿保险广东分公司未提供证据佐证。鉴于百年人寿保险广东分公司未提供证据证实熊心宏所患硬脑膜动静脉痿属于先天性畸形，且该司提供的证据亦不足以证明其对免责条款中“先天性畸形疾病”的具体类型已尽如实告知和说明义务，百年人寿保险广东分公司据此主张本案属保险免责情形，缺乏合同依据，一审判决对此未予认定正确，本院予以维持。综上所述，上诉人百年人寿保险股份有限公司广东分公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费5800元,由上诉人百年人寿保险股份有限公司广东分公司负担。本判决为终审判决。审判员 汤 琼二〇二一年九月十五日书记员 李玉娜