河南省许昌市魏都区人民法院民 事 判 决 书（2021）豫1002民初2720号原告：冯国安，男，1963年7月29日出生，汉族，住禹州市。原告：冯涛，男，1985年7月13日出生，汉族，住许昌市魏都区。二原告委托诉讼代理人：丁茹茹，河南先利律师事务所律师。被告：中国人民财产保险股份有限公司许昌市分公司，住所地许昌市议台路19号。负责人：于海鹏，该公司总经理。委托诉讼代理人：程宏伟，河南金泰律师事务所律师。原告冯国安、冯涛与被告中国人民财产保险股份有限公司许昌市分公司人身保险合同纠纷一案，本院于2021年6月9日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。二原告的委托诉讼代理人丁茹茹，被告的委托诉讼代理人程宏伟到庭参加诉讼。本案现已审理终结。二原告向本院提出诉讼请求：1.请求依法判令被告支付二原告保险理赔款139212.79元；2.案件受理费由被告承担。事实和理由：2018年6月份，经被告公司业务人员介绍劝说，二原告亲属郭购买了被告的“人人安康”百万医疗保险，投保人为郭松月、被保险人为郭松月，保单显示“一般医疗费用补偿，每人保险金额为100万元；恶性肿瘤医疗费用补偿，每人保险金额为100万元”。自2018年投保以来，二原告亲属每年向被告缴纳保费，已连续投保三年。2020年4月1日，二原告亲属郭松月感到身体不适，到河南中医药大学第一附属医院住院治疗，后又陆续在禹州圣光医院、新乡医学院第一附属医院、许昌市中心医院治疗，并按照医嘱购买外购药。后二原告亲属郭松月于2021年2月18日因救治无效死亡，期间共产生医疗费276682.73元，经医保报销后个人支付1392l.79元。当二原告向被告申请理赔时，被告却以种种理由拒自保险理赔款。故原告诉至法院。被告辩称，郭松月在投保时在健康问卷询问时没有如实告知其曾患有高血压、糖尿病等病史，被告不承担赔偿责任。同时根据保险单显示的保证内容，郭松月按照一般医疗费进行补偿，有1万元的免赔额。本案诉讼费有原告负担。经审理查明：2018年6月份，郭松月在被告处投保。2018年6月29日保险单显示：投保人郭松月；被保险人郭松月；受益人未指定依照法律规定处理；保障内容：《中高端医疗保险条款》一般医疗费用补偿，每人保险金100万元，等待期30日，给付比例100%，免赔额1万元；恶性肿瘤医疗费补偿，每人保险金额100万元，等待期30日，给付比例100%；保险期间自2018年6月30日起至2019年6月29日24时止；特别约定：被保险人以参加社会医疗保险身份投保，但未以参加社会医疗保险身份就诊并结算的，保险金给付比例为60%。2019年6月29日保险单显示：投保人郭松月；被保险人郭松月；受益人未指定依照法律规定处理；保障内容：《人人安康医疗保险条款》一般医疗费用补偿，每人保险金200万元，等待期30日，给付比例100%，免赔额1万元；恶性肿瘤医疗费补偿，每人保险金额200万元，等待期30日，给付比例100%；保险期间自2019年6月30日起至2020年6月29日24时止；特别约定：1.被保险人以参加社会医疗保险身份投保，但未以参加社会医疗保险身份就诊并结算的，保险金给付比例为60%；2.经双方协商一致，约定续约保费款项期为15日。2020年7月9日保险单显示：投保人郭松月；被保险人郭松月；受益人未指定依照法律规定处理；保障内容：恶性肿瘤医疗费补偿（给付比例100%），每人保险金额200万元，适用人人安康医疗保险条款；一般医疗费用补偿（给付比例100%，免赔额1万元），每人保险金200万元，适用人人安康医疗保险条款；保险期间自2020年6月30日起至2021年6月29日24时止；特别约定：1.被保险人以参加社会医疗保险身份投保，但未以参加社会医疗保险身份就诊并结算的，保险金给付比例为60%；2.经双方协商一致，约定续约保费款项期为15日；健康告知：被保险人郭松月属于续保，其续保对应首张保险合同的健康告知使用本保险合同。2020年4月1日，原告到河南中医院大学第一附属医院住院治疗，被中医诊断为眩晕症、湿热上蒸证，被西医诊断为后循环缺血、发热、高血压2级、2型糖尿病、胆囊切除术后状态。2020年4月15日出院，共计14天。扣除医保统筹后，原告共计花费4973.25元。2020年6月15日，原告到禹州圣光医院住院治疗，被诊断为腰椎间盘突出、腰椎椎体滑脱症、高血压、2型糖尿病、脂肪肝。2020年6月29日出院，共计14天。扣除医保统筹后，原告共计花费6768.54元。2020年10月27日，原告到新乡医学院第一附属医院住院治疗，被诊断为噬血细胞综合症、女性盆腔结核、淋巴瘤待排、高血压病3级(极高危)、2型糖尿病、胆囊切除术后状态、甲状腺结节、营养不良低蛋白血症、电解质代谢紊乱、抑郁状态神经性厌食、肝损伤脂肪肝、慢性子宫颈炎、局灶低级别鳞状上皮内病变、多浆膜腔积液。2020年12月22日出院，共计56天。扣除医保统筹后，原告共计花费94197.66元。2020年12月22日，原告到许昌市中心医院住院治疗，被诊断为盆腔结核并感染相关噬血细胞综合症、淋巴瘤待排、高血压病2级(高危)、2型糖尿病、肺部感染(细菌+真菌)、呼吸衰竭、低蛋白血症、胸腹腔积液、甲状腺功能低下、电解质紊乱、肝功能损害、中性粒细胞缺乏、左下肢皮肤软组织感染、口腔溃疡。2021年2月18日出院，出院医嘱为继续抢救治疗，共计58天。扣除医保统筹后，原告共计花费28805.34元。另查明，原告由新乡医学院第一附属医院转院到许昌市中心医院治疗时支付了非急救医疗病残运送运输服务费共计1000元。2021年1月23日，原告在许昌大参林新特药有限公司购买药品共计3468元。2021年2月18日，郭松月因嗜血锡膏综合症去世。禹州市城关供销合作社出具的证明显示其单位职工郭松月父母早已身故，配偶系原告冯国安，儿子系原告冯涛。以上事实有原告提供的户口本、结婚证、关系证明、居民死亡殡葬证、户口注销证明、保险单、病历、医疗费票据、许昌大参林新特药有限公司发票、运输服务费发票等及庭审笔录在卷予以证明。被告提供的投保单无法证明与本案的关联性，本院不予采信。本院认为，原告投保人与被告签订的人身保险合同合法有效，应当予以保护。关于被告辩称投保人、被保险人未履行如实告知义务的抗辩意见未提供证据予以证明，故该意见本院不予支持。故被告应当依照保险单的约定承担保险责任。关于运输服务费1000元。该费用系原告于2020年12月22日由新乡医学院第一附属医院转院到许昌市中心医院治疗时支付的必要费用，故该费用属于保险责任范围。关于外购药费3468元。2021年2月18日，原告于许昌市中心医院出院，出院记录上显示：出院情况为患者出现意识模糊，呼之不应，血压测不出，指脉氧下降至34%，患者家属要求出院；出院医嘱：继续抢救治疗。原告出院后外购药物系按照医嘱进行，故该费用属于保险责任范围。综上，二原告要求被告支付一般医疗费用补偿保险金129212.79元（4973.25元+6768.54元+94197.66元+28805.34元+1000元+3468元-免赔额10000元）的诉讼请求合法有据，本院予以支持。其他诉讼请求本院不予支持。依照《中华人民共和国合同法》第六十条，《中华人民共和国保险法》第二十二条、第二十三条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第六条第一款，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条规定，判决如下：一、被告中国人民财产保险股份有限公司许昌市分公司于本判决生效之日起十日内给付原告冯国安、冯涛一般医疗费用补偿保险金129212.79元；二、驳回原告冯国安、冯涛的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费3084元，减半收取计1542元，由二原告负担100元、被告负担1442元。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于许昌市中级人民法院。审判员  王启二〇二一年八月十二日书记员  李嫚