江苏省盐城市中级人民法院民 事 判 决 书（2021）苏09民终3055号上诉人（原审被告）：中国平安财产保险股份有限公司盐城中心支公司，住所地在江苏省盐城市盐都区新都西路39号汇都商务楼1幢1201-1202、1204-1205、1207-1210。主要负责人：钟晓文，该公司总经理。委托诉讼代理人：段建富，北京市炜衡（南京）律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：东台市五联建材有限公司，住所地在江苏省东台市梁垛镇工业园区五号。法定代表人：徐建华，该公司总经理。委托诉讼代理人：杨增林，东台市者。上诉人中国平安财产保险股份有限公司盐城中心支公司（以下简称平安财保盐城公司）因与被上诉人东台市五联建材有限公司（以下简称五联建材公司）责任保险合同纠纷一案，不服江苏省东台市人民法院（2021）苏0981民初1087号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。平安财保盐城公司上诉请求：1、撤销一审判决，改判驳回被上诉人诉讼请求。2、本案一、二审诉讼费用由被上诉人承担。上诉理由：一、案涉保险合同依法签订，所有约定内容不违反法律法规效力型强制性规定，应属合法有效。案涉保险合同中，由被上诉人签发的投保单、由上诉人签发的保单均载明特别约定：出险时，若被保险人雇员实际职业类别高于保单人员清单列明职业类别的，保险人退还保险费，不承担保险责任，本保单职业类别以如下链接为准：https://baoxian.pingan.com/upload/file/baoxian_pdf/zhiyefenlei12.pdf.根据合同法律的相关规定，投保单的性质为要约，保单的性质为承诺。特别约定条款是投保人与保险人通过个别协商方式订立的非格式条款，体现了双方当事人的共同意思表示，因此无需保险人履行提示说明义务，其效力高于格式条款。从上述约定的内容看，首先以链接形式指引内容并不违反法律规定，且合同当事人亦自愿接受且从未提出异议；其次以链接形式约定内容亦符合民法典绿色经济原则。一审法院以上述特别约定为格式条款，未举证证明已就职业分类向被上诉人明确说明为理由，认定特别约定不产生效力无事实和法律依据。上述约定符合权利义务一致原则。保险以精算为基础，其承保条件与保费计算密切相关，本案保险合同明确约定不承保四类以上职业类别人员，在该承保条件下，被上诉人需要交纳的保费数额相比而言亦大大减小。二、以保单载明投保行业类别推定上诉人在承保时对张某伟的工作性质明确知晓无事实和法律依据。1、首先，水泥制品制造行业中的工作人员并非全部为高于四类职业类别。如该行业中的行政办公人员、财务人员等职业类别即不会高于四类。因此，一审法院的上述推定明显违反常识。2、关于职业类别的判定时间节点，双方特别约定是“出险时”。也即在实务操作中，被上诉人有权利变更投保人员的实际工作内容进而对职业类别产生变化，且该等情形下保险人无权干涉。保险人的权利是，在“出险时”核定出险人员的实际职业类别是否符合保险合同的约定。而本案张某伟出险时是在水泥制品制造一线，根据合同约定属于六类职业，根据双方特别约定，上诉人有权不予赔偿。综上，一审判决事实认定与法律适用均存在错误，请求二审法院依法予以改判。五联建材公司对平安财保盐城公司的上诉辩称：1、案涉保险合同是上诉人的保险业务员为被上诉人从事水泥制品制造业的118名员工所选择的职业类别，上诉人在承保时既未询问被上诉人118名员工各自具体的工作岗位，又未告知被上诉人对照职业类别，被上诉人的118名员工应当划分为几类职业类别，所以被上诉人对于其员工属于几类职业类别并不当然知晓。2、上诉人在保险合同的特别约定条款中，载明了查询网址，但即使按照该网址查询，水泥制品制造业并未被排除在四类职业类别之外，且也不属于上诉人拒赔通知书中所认定的五类，更不是上诉人诉讼中所主张的六类。所以，水泥制品制造业到底属于四类、五类、还是六类，上诉人自己也不能确定。上诉人只是根据自己的需要来任意解释。3、虽然保险合同约定，若被保险人雇员实际职业类别高于保单人员清单列明的职业类别，保险人退还保费，不承担保险责任，但是基于上诉人自己在不同时期对被上诉人投保职工的职业类别作出了不同的划分，足以证明上诉人在承保时未就职业类别及其后果向被上诉人进行明确的说明。且上诉人在发出拒赔通知后，并未按照约定退还保费并解除保险合同。所以，上诉人以特别约定的条款无需履行说明义务的上诉理由没有事实和法律依据。案涉保险合同中的职业类别免责条款对被上诉人不具有约束力。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，请求二审法院查明事实，驳回上诉，维持原判。五联建材公司向一审法院起诉请求：1、判令平安财保盐城公司赔偿8000元；2、案件受理费由平安财保盐城公司承担。一审法院认定的事实：2020年4月13日，五联建材公司在平安财保盐城公司处投保了雇主责任险，平安财保盐城公司向五联建材公司交付了《中国平安财产保险股份有限公司雇主责任险保单（适用于A版条款）》。保单主要内容为：一、被保险人名称：五联建材公司。被保险人地址：江苏省东台市梁垛镇工业园区5号；二、投保人名称：五联建材公司；三、保险期间：共12个月，自2020年4月14日0时起至2021年4月13日24时止；四、行业类型：制造业-非金属矿物制品业-水泥及石膏制品制造-水泥制品制造；五、地域范围：江苏省盐城市东台市梁垛镇工业园区五号；六、雇员总人数：118人；七、投保雇员人数：118人；八、赔偿限额：职业类型四类职业，每人死亡伤残赔偿限额800000元，每人医疗费用赔偿限额50000元，每人保费995.36元，每次事故累计赔偿限额1000000元，累计事故赔偿限额1000000元；九、误工费赔偿标准每人每天100元，检查费赔偿标准按照条款约定；十、附加险名称：上、下班途中条款、24小时意外险特别扩大条款（A）、一次事故条款、平安雇主责任保险附加伤残赔偿比例特约保险（B款）、申报工资附加险条款；十一、免赔说明：本保单对每次事故医疗费绝对免赔300元后赔90%，对每次误工费用绝对免赔天数为5天；十二、主险保险费：73407.79元，附加险保费：44044.69元，总保险费：117452.48元；十三、司法管辖：中华人民共和国司法（港澳台除外）；十四、付费日期及方式：于2020年4月13日之前交清保费；十五、特别约定：1、出险时，若被保险人雇员实际职业类别高于保单人员清单列明职业类别的，保险人退还保险费，不承担保险责任，本保单职业类别以如下链接为准：https://baoxian.pingan.com/upload/file/baoxianpdf/zhiyefenlei12.pdf。上述保单附《雇主责任保险投保人员清单》，该清单载明张某伟的职业类别为四类职业。2020年5月16日，张某伟在五联建材公司从事挂钩工作时受伤，经东台市梁垛镇卫生院治疗支出医疗费502.26元。五联建材公司向平安财保盐城公司提出理赔请求，平安财保盐城公司以张某伟从事的职业类别高于保单载明的职业类别为由拒绝理赔。2020年10月5日，张某伟与五联建材公司达成赔偿协议，约定五联建材公司除已经为张某伟支付的医疗费外，再一次性赔偿后续治疗费及可能出现的工伤伤残、医疗、就业补助金、终止劳动关系经济补偿金、社保费用等各项费用共计8000元。2020年11月10日，五联建材公司向张某伟支付8000元。一审法院审理中，双方当事人对于张某伟在案涉事故中的损失金额为8000元没有争议。一审法院认为，五联建材公司与平安财保盐城公司签订的保险合同合法有效，当事人应当按照约定全面履行自己的义务。本案争议焦点为平安财保盐城公司是否应向五联建材公司履行理赔义务。首先，订立保险合同时保险人就保险标的或被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。平安财保盐城公司未能举证证明承保时其对张某伟的职业进行询问，五联建材公司对于张某伟所从事职业类别与投保职业类别不符不存在故意或重大过失；其次，对于投保人职业属于何种类别直接关系投保人的切身利益及保险合同能否实现，保险人理应进行明确的提示说明，而非由投保人在网上查询职业类别表予以确定。案涉保险合同为平安财保盐城公司提供的格式合同，平安财保盐城公司未充分举证证明其已就职业分类向五联建材公司进行明确说明，关于职业类别免责条款对投保人五联建材公司不产生效力；再次，保单明确载明投保行业类别为“制造业-非金属矿物制品业-水泥及石膏制品制造-水泥制品制造”，可见平安财保盐城公司承保时对于投保人员的工作性质明确知晓，张某伟受伤时从事挂钩工作未超出该行业类别。综上，平安财保盐城公司应履行理赔义务，双方当事人对于张某伟事故损失金额8000元无争议，平安财保盐城公司应向五联建材公司理赔8000元。据此，依照《中华人民共和国保险法》第十七条、第二十三条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条规定，一审法院判决：中国平安财产保险股份有限公司盐城中心支公司于判决发生法律效力之日起30日内向东台市五联建材有限公司支付理赔款8000元。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费50元，减半收取25元，由中国平安财产保险股份有限公司盐城中心支公司负担。本院二审查明的其他事实与一审无异，对一审查明的事实本院予以确认。本案二审争议焦点为：上诉人在本案中应否承担保险赔偿责任。本院认为：被上诉人五联建材公司为包括张某伟在内的118名雇员在上诉人处投保了雇主责任险，双方之间的保险合同关系合法成立。在所承保的雇员发生保险事故时，上诉人应依约赔偿。本案中，平安财保盐城公司上诉认为不予赔偿的主要理由是张某伟在发生事故时所从事的职业类别为六类，而保险合同约定的职业类别是四类，故不应赔偿。对此本院认为，1、案涉保险合同承保的险种既然有职业类别之分，上诉人在承保时应向投保人就被保险人的职业类别进行询问，以便投保人根据被保险人从事的职业选择相应的职业类别进行投保，但上诉人未能举证证明其在承保时已就被保险人所从事的职业类别进行询问，即使被保险人在出险时所从事的职业类别与投保类别不符，其原因也不能归责于投保人或被保险人；2、虽然保险合同中特别约定，出险时被保险人实际职业类别高于保单列明的职业类别的，上诉人不承担保险责任。但上诉人并未向被上诉人提供详细的职业类别清单，不能以其提供网址即认定其已履行明确说明义务；3、最为关键的是，上诉人在承保案涉保险时，是知道投保人所从事的工作为水泥制品生产加工，对照上诉人提供的职业类别表，对应的职业类别应为六类，且也只有六类，没有其他类别，但上诉人在承保时却以四类职业承保，其主观上具有故意或过错，其应当承担不利后果。据此，上诉人的上诉理由不能成立，其应向被上诉人履行赔偿义务。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，依法应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费50元，由上诉人中国平安财产保险股份有限公司盐城中心支公司负担。本判决为终审判决。审判长 王 峰审判员 胥 霞审判员 赵 阳二〇二一年八月六日书记员 王凌林