河北省盐山县人民法院民 事 判 决 书（2021）冀0925民初1428号原告：刘建敏，男，1956年5月16日生，汉族，住河北省沧州市盐山县。委托诉讼代理人：韩瑞峰，河北石云律师事务所律师。委托诉讼代理人：孙忠海，河北石云律师事务所律师。被告：中国人民健康保险股份有限公司河南分公司。地址：河南自贸试验区郑州片区（郑东）金水路80号绿地新都会大厦9号楼7层。负责人：马琴，该公司总经理。委托诉讼代理人：李斐斐，上海德禾翰通（郑州）律师事务所律师。委托诉讼代理人：李迎亚，上海德禾翰通（郑州）律师事务所律师。原告刘建敏与被告中国人民健康保险股份有限公司河南分公司（以下简称人民健康保险河南分公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2021年6月2日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告刘建敏之委托诉讼代理人韩瑞峰、被告人民健康保险河南分公司之委托代理人李斐斐、李迎亚到庭参加诉讼。本案现已审理终结。刘建敏向本院提出诉讼请求：1.判令被告人民健康保险河南分公司赔偿原告刘建敏住院伙食补助费1900元、营养费1500元、误工费14592元、残疾赔偿金65868元、精神损失费10000元、鉴定费1600元，共计95460元；2.诉讼费由被告承担。事实和理由：2019年6月27日盐山县博润防腐材料制造有限公司为其职工刘建敏在保险代理公司郑州迪扬康胜企业管理咨询有限公司于人民健康保险河南分公司投保团体意外保险一份，保额为20万元，保险期间2019年6月27日至2020年6月26日。2019年6月28日刘建敏在工作时手部受伤后，在沧州中西医结合医院住院治疗38天，刘建敏伤情经沧州市法医鉴定中心鉴定：构成九级伤残、误工期90-150日、营养期60-90日、护理期60-90日。刘建敏在工作中受伤符合保险合同约定的赔偿范围，多次向被告公司主张给付保险赔偿款未果，向本院提起诉讼并提出上述诉讼请求。刘建敏对其主张向法庭提供了下列证据：1、盐山县博润防腐材料制造有限公司出具的事故证明，证明刘建敏在2019年6月28日工作中受伤；2、刘建敏于沧州中西医结合医院住院病历、诊断证明、医疗费单据、费用明细，证明其因伤住院治疗及支出费用；3、郑州迪扬康胜企业管理咨询有限公司为刘建敏投保的保险合同、团体保险被保险人名单，证明刘建敏在人民健康保险河南分公司投保20万元的意外保险；4、沧州市法医鉴定中心【2021】临鉴字第0563号司法鉴定意见书及鉴定费单据，证明刘建敏之伤情构成九级伤残、误工期90-150日、营养期60-90日、护理期60-90日，及支出的鉴定费用1600元的事实。5.盐劳人仲（非终）【2020】26号仲裁裁决书证实刘建敏于盐山县博润防腐材料制造有限公司工作时受伤的经过及其与该公司的劳动人事争议纠纷已经劳动仲裁部门进行仲裁，刘建敏获得相应赔偿的事实。人民健康保险河南分公司辩称，1.涉案保险合同是投保人为其在职员工投保的团体保险，是人身保险合同，根据保险法第12条规定，人身保险的投保人在保险合同订立时，对被保险人应具有保险利益，本案中原告刘建敏不是投保人郑州迪扬康胜企业管理咨询有限公司的员工，故投保人在投保时对原告不具有保险利益，根据保险法第31条规定，投保人与被投保人之间不具有保险利益的保险合同无效，因此我公司不承担保险责任。2.本案为保险合同，在保险合同有效的前提下应依照保险合同及条款的约定支付保险金，而不应按照人身损害侵权的赔偿项目进行赔付。3.关于提示说明义务，保险人所尽的提示说明对象是投保人而不是被保险人，在被告提交的送达回执中投保人已明确表示在投保时保险人已就相关的免责条款对其进行提示说明，投保人也已经完全了解保险合同的内容，投保书中的特别约定，是投保人和保险人就保险理赔的适用情形进行的约定，是合同当事人意思表示一致的体现，该特别约定不属于提示条款。对刘建敏提供的证据质证意见为：1.盐山县博润防腐材料制造有限公司出具的事故证明真实性有异议，无签名和时间不符合证人证言证据的法定形式要件，不能作为认定本案事实的根据。刘建敏自认属于盐山县博润防腐材料制造有限公司员工，恰恰证明其不是投保人郑州迪扬康胜企业管理咨询有限公司员工，不具有保险利益。2.对其他证据的真实性无异议，但根据保险合同约定：意外伤害保险限额为20万元，医疗保险限额为4万元、给付比例为80%、免赔额100元，住院定额津贴免赔3000元后，每天按50元计算，伤残保险金为保险金额乘以伤残等级对应的给付比例为20%，意外伤害医疗保险金若通过其他保险途径获得赔偿的话，我司仅对剩余部分按照合同的约定进行给付；刘建敏主张的鉴定费、误工费、营养费、护理费等费用均不属于保险责任，我司不应承担。人民健康保险河南分公司对其辩解提交了郑州迪扬康胜企业管理咨询有限公司于人民健康保险河南分公司投保团体保险投保书、投保相应保险险种的保险条款，证明投保人为郑州迪扬康胜企业管理咨询有限公司，且被保险人均为投保人在职员工，及相应的保单计划、保险责任。刘建敏对人民健康保险河南分公司提交证据的质证意见：对投保书予以认可，但其中并没有标明伤残赔偿的给付比例及伤残赔偿系数的约定；对另三个保险条款没有经过被保险人及投保人的确认，投保人及刘建敏也不知情，不予认可。当事人围绕其主张依法提交了证据，本院组织当事人进行了质证，对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证，本院结合当事人提供的证据及陈述，认定事实如下：刘建敏系盐山县博润防腐材料制造有限公司员工，2019年6月28日，刘建敏于公司车间工作时造成右手受伤，被送往沧州中西医结合医院住院治疗38天，花费医疗费40125.92元。2021年4月30日，刘建敏之损伤经沧州市法医鉴定中心作出【2021】临鉴字第0563号司法鉴定意见书，鉴定意见为：刘建敏之伤情构成九级伤残、误工期90-150日、营养期60-90日、护理期60-90日。刘建敏支出鉴定费用1600元。另查明，盐山县博润防腐材料制造有限公司在河北嘉信保险代理有限公司以郑州迪扬康胜企业管理咨询有限公司名义于人民健康保险河南分公司投保团体保险，险种分别是：守护专家住院定额团体医疗保险、守护专家意外医疗团体医疗保险、福佑相伴人身意外团体意外伤害保险，保险金额20万元。保险期限自2019年6月27日至2020年6月26日，被保险人名单中包含有刘建敏，刘建敏受伤时发生于保险期限内。刘建敏伤后与盐山县博润防腐材料制造有限公司劳动争议纠纷一案经盐山县劳动人事争议调解仲裁委员会于2020年11月12日作出盐劳人仲案（非终）【2020】26号仲裁裁决书，裁决认定刘建敏月工资3000元，停工留薪期工资9000元（3个月），由盐山县博润防腐材料制造有限公司支付刘建敏停工留薪期工资2300元、护理费4158.87元、交通费500元、一次性伤残补助金46561.45元、劳动能力鉴定费600元，共计54120.32元。盐山县博润防腐材料制造有限公司已按裁决书履行完毕。本院认为，郑州迪扬康胜企业管理咨询有限公司为刘建敏投保守护专家住院定额团体医疗保险、守护专家意外医疗团体医疗保险、福佑相伴人身意外团体意外伤害保险，合同约定保险受益人为被保险人刘建敏。刘建敏虽是盐山县博润防腐材料制造有限公司员工，在为该公司工作中受伤，但盐山县博润防腐材料制造有限公司是通过保险代理公司以郑州迪扬康胜企业管理咨询有限公司名义为其员工投保，并支付保险费，投保人与被保险人之间具有保险利益，涉案保险合同合法有效，对合同双方当事人具有约束力。刘建敏在工作中受伤，所涉事故属保险事故且发生于保险期间内，保险人人民健康保险河南分公司应依法承担保险责任。另本案涉案保险合同系格式合同，依据保险法及相关司法解释规定，保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔率、比例赔付或给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的免除保险人责任的条款，人民健康保险河南分公司辩称根据保险合同约定应按伤残等级比例赔偿及鉴定费、误工费、营养费、护理费等费用均不属于保险责任的条款，属于免除保险责任的条款，人民健康保险河南分公司对此负有提示及说明义务。经审查人民健康保险河南分公司提交的团体投保书并未附格式条款，也并未显示有免责条款及按比例给付内容，人民健康保险河南分公司以此作为已尽到解释说明义务的理由不能成立，本院不予采信。根据刘建敏提供的证据并参考其鉴定意见及2021年河北省交通事故损害赔偿相关数据标准，对其损失依法确定如下：住院伙食补助费1900元（38天×50元/天）、营养费1500元（75天×20元/天）、误工费3000元【（120天×3000元/30天）-已获得停工留薪期工资9000元】、残疾赔偿金55987.8元（参照河北省2021年农村居民人均年可支配收入16467元计算，16467元×17年×20%）、精神损失费酌定10000元、鉴定费1600元，共计73987.8元；人民健康保险河南分公司应予赔偿。综上，依据《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条、第三十一条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第一百四十二之规定，判决如下：一、被告中国人民健康保险股份有限公司河南分公司于本判决书生效之日起十日内赔偿原告刘建敏保险金73987.8元。二、驳回原告刘建敏的其他诉讼请求。如未按本判决指定的履行期限履行给付金钱义务的，应依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1650元，减半收取计825元，由被告中国人民健康保险股份有限公司河南分公司负担。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于河北省沧州市中级人民法院。审 判 员 崔国星二〇二一年八月五日法官助理 白红红书 记 员 韩 谦