江苏省盐城市中级人民法院民 事 判 决 书（2021）苏09民终2696号上诉人（原审原告）：张宏才，男，1965年6月4日生，汉族，居民，住江苏省建湖县。被上诉人（原审被告）：东吴人寿保险股份有限公司盐城分公司，住所地在江苏省盐城市迎宾南路188号中信大厦16楼。法定代表人：李**，该公司负责人。委托诉讼代理人：王涛，该公司员工。上诉人张宏才因与被上诉人东吴人寿保险股份有限公司盐城分公司（以下简称东吴保险盐城分公司）人身保险合同纠纷一案，不服江苏省建湖县人民法院（2020）苏0925民初4246号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年4月15日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。张宏才上诉请求：1.撤销原判，依法改判；2.本案一、二审诉讼费用由被上诉人承担。事实与理由：一审法院认定事实不清，适用法律不当，应当依法改判。1.上诉人于2018年9月4日投保被上诉人的东吴盛朗康顺重大疾病保险（2018），后于2020年1月2日在建湖县中医院查出患有溃疡性结肠炎，该疾病属于前述保险产品中的轻症，被上诉人依约应按保额25％赔付保险金。被上诉人要求上诉人治疗六个月，上诉人在询问处方药与条款约定药不一致时，被上诉人答复可以用处方药。上诉人于2020年7、8月份申请理赔，当年9月27日被上诉人以“用药不符”（书面通知是未达重疾轻症）拒付。上诉人于2020年10月9日提起本案诉讼，要求在原3.75万元保险金的基础上增加3倍拒赔违约金和损失赔偿金共计15万元，豁免后期保费并承担诉讼费用，后一审法院以证据不足驳回了上诉人的诉讼请求。2.《东吴盛朗康顺重大疾病保险（2018）条款》第9.8条关于轻症疾病的约定，其中轻度溃疡性结肠炎须满足下列条件，即：（1）须经由内窥镜检查证实该疾病侵犯全部结肠及直肠，并经病理学组织切片检查证实为溃疡性结肠炎；（2）经专科注册医生以类固醇或免疫抑制剂连续治疗6个月。关于第（1）项，上诉人向被上诉人和一审法院提供的肠镜检查报告和病理报告可以证实；关于第（2）项，存在争议的是上诉人是否应“以类固醇或免疫抑制剂治疗”的问题。上诉人在2020年1月2日肠镜检查出溃疡性结肠炎，1月3日出院，1月4日到被上诉人的建湖支公司就用药问题咨询负责理赔事项的内勤姚某，姚某当即电话请示被上诉人的运营部（负责保险理赔的职能部门），运营部工作人员答复称可以服用美沙拉嗪，上诉人、上诉人的前妻刘某（2020年12月12日与上诉人协议离婚）及吕某（经上诉人推荐买过同款产品）均听到了该电话内容。电话挂断后，姚某对上诉人讲：“你就吃医生开的药吧，你先服药，六个月后再说吧。”被上诉人的运营部门代表着被上诉人，被上诉人既然同意上诉人服用处方药美沙拉嗪，应视作被上诉人与上诉人就保险合同中的用药条款作了变更和修改，所以不存在“用药不符”一说，被上诉人以未达轻症拒付没有依据。一审法院未要求经办人姚某到庭作证，澄清事实，而是以所谓“咨询相关专业人士”的内容证实上诉人的病情尚未达到保险条款规定的“以类固醇或免疫抑制剂治疗”的用药程度，从而证明上诉人的病情未达轻症。上诉人在诉状和一审庭审中多次说明类固醇和免疫抑制剂是激素药，县级医院开不了，主治医生谷某建议上诉人最好过完春节（当时已快过年）去盐城或南京的医院看一下，后来因被上诉人同意服用美沙拉嗪和2020年春节过后新冠疫情严重，封城封路禁止外出，以致上诉人一拖再拖没有去成外地医院，而是一直服用美沙拉嗪。至于是否治愈，并没有人给予确认，也没有条款规定治愈不赔。本案的关键是上诉人服用合同约定之外的药品即美沙拉嗪是经过被上诉人明确同意的，且有多人能够证明该事实，与姚某的电话录音也可以佐证。与姚某的电话录音内容说明上诉人就用药问题咨询过被上诉人的分支机构建湖支公司，建湖支公司请示被上诉人后得到的回复是可以服用条款外药美沙拉嗪，这是客观事实。一审法院以证据不足为由判决驳回上诉人的诉讼请求，没有依据。上诉人另补充，1.根据《中华人民共和国保险法》（以下简称《保险法》）第十七条规定，上诉人在投保过程中，被上诉人没有就重大疾病保险中哪些疾病属于赔偿范围向上诉人说明，被上诉人应当履行赔付义务。2.根据中国银行保险监督管理委员会《健康保险管理办法》，诊断标准应当是通行的，被上诉人不得以所谓“用药不符”拒绝给付。3.所谓3倍赔付问题，被上诉人明知应尽赔付义务，却用尽理由逃避赔付义务，在一审还蒙蔽法官，以达到拒赔的目的，构成欺诈，根据《中华人民共和国消费者权益保护法》（以下简称《消费者权益保护法》）第五十五条规定，被上诉人应当增加赔偿金额3倍。东吴保险盐城分公司辩称，1.一审认定事实清楚，证据充分，应予维持。本案保险合同合法有效，保险条款作为保险合同的一部分，应当得到合同双方的严格遵守。东吴盛朗康顺重大疾病保险2018款第9.8条第21项对轻症轻度溃疡性结肠炎约定明确，上诉人提供的出院记录、检查材料、用药清单均证明其所患疾病不满足双方对轻度溃疡性结肠炎的条款约定，其所患疾病不属于保险事故，不在公司理赔范围。2.针对上诉人的补充意见，说明如下：上诉人作为该份保单的投保人、被保险人以及该单的营销人员，其在投保提示书、电子投保申请确认书、保单签收回执以及电话回访录音等文件上作了亲笔签名，或亲自回答，表明其本人已经阅读保险条款、产品说明书、投保提示书，对该产品及该产品的条款都是了解的，并且同意遵守双方约定条款。此外，关于东吴盛朗康顺重大疾病保险2018款，该产品作为重疾类产品，首先，根本目的是解决保险消费者患重病的风险，该条款肯定是经过银保监会审批同意后方可销售，不可能出现违反银保监会规范性文件的行为。另外，从上诉人的出院记录可以看出，当地医院显示其患有左侧侧脑室缺血、颈椎间盘突出、甲状腺结节、前列腺增生、肝囊肿、慢性浅表萎缩性胃炎、便秘、甲亢、溃疡性结肠炎等诸多疾病，上诉人选择以溃疡性结肠炎申请理赔，侧面说明其本人对疾病对条款有比较深刻的认识，也说明其作为保险销售人员对健康险产品是熟悉的，不存在不了解产品而购买保险的客观情况。至于上诉人要求依《消费者权益保护法》申请多倍赔付的问题，请法院予以查明，作出公正裁决。综上，一审法院认定事实清楚，证据充分，适用法律正确，程序合法，上诉人的上诉理由不成立，恳请二审法院维护双方权益，维持原判。张宏才向一审法院起诉请求：请求判令东吴保险盐城分公司履行保险合同，赔付张宏才保险金“37500元*3倍即15万元”，免除剩余各期保费；本案诉讼费用由东吴保险盐城分公司承担。一审法院认定事实：2018年8月31日，张宏才购买东吴保险盐城分公司的东吴盛朗康顺重大疾病保险（2018），标准保费每年16087.5元，缴费年期10年，保险限额为15万元，保险期间为终身，东吴盛朗康顺重大疾病保险（2018）条款9.8轻症疾病（二十一）条约定：（1）须经由内窥镜检查证实该疾病侵犯全部结肠及直肠，并经病理学组织切片检查证实为溃疡性结肠炎；（2）经专科注册医生以类固醇或免疫抑制剂连续治疗6个月。诊断及治疗均须在保险公司认可的医疗机构内由专科医师认为是医疗必须的情况下进行，若被保险人初次发生并被医院的专科医生确诊为本合同的轻症疾病，将按本合同基本保险金额的25%给付轻症疾病保险金。2019年12月24日，张宏才因病在建湖县中医院住院检查治疗，住院期间，张宏才经该院病理检查和电子肠镜检查诊断为溃疡性结肠炎，该院开出处方药“美沙拉嗪肠溶片”为其治疗溃疡性结肠炎。张宏才出院后，先后在建湖县人民医院及其他药店购买“美沙拉嗪肠溶片”进行治疗并已治愈。2020年9月27日，张宏才持相关理赔手续到东吴保险盐城分公司处要求理赔，东吴保险盐城分公司以其未达重疾轻症为由拒赔，张宏才遂于2020年10月9日向一审法院提起诉讼。一审法院认为，张宏才与东吴保险盐城分公司签订的保险合同系双方当事人的真实意思表示，且不违反法律、行政法规的强制性规定，应确认合法有效。张宏才住院检查确诊为溃疡性结肠炎后，医生对其病情进行专业判断，并开具处方药“美沙拉嗪肠溶片”对其进行治疗，该药经咨询相关专业人士系基础性疾病治疗用药，张宏才的病情尚未达到保险合同条款规定“以类固醇或免疫抑制剂连续治疗6个月”的用药程度，医生开出的处方药“美沙拉嗪肠溶片”符合张宏才的病情，且已治愈。张宏才陈述其用“美沙拉嗪肠溶片”治疗是经过东吴保险盐城分公司同意的证据不足，故对张宏才的诉讼请求，不属于保险责任，不予支持。据此，依照《保险法》第十条、第二十四条和《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条的规定，一审法院判决：驳回张宏才的诉讼请求。案件受理费3300元，减半收取1650元，由张宏才负担。二审中，当事人均未提交新证据。本院经审理查明，一审法院审理查明的事实属实，本院予以确认。本院二审另查明，案涉保险合同第2.4条“豁免保险费”部分约定，“被保险人初次发生并被医院的专科医生确诊为本合同约定的轻症疾病、中症疾病或重大疾病的，我们豁免确诊日或认定日以后您应交的各期保险费。”本院二审还查明，2020年1月2日，建湖县中医院关于上诉人的电子肠镜检查报告显示上诉人经内镜诊断为溃疡性结肠炎。本案二审争议焦点为：一、案涉保险条款是否对双方当事人发生法律效力；二、上诉人的疾病是否符合保险理赔的条件，如符合，则上诉人的上诉请求是否能够得到支持。本院认为，本案双方之间保险合同依法有效成立，双方均应按约履行自身义务。关于争议焦点一，本案双方对上诉人确诊溃疡性结肠炎均无异议，只是对上诉人系以美沙拉嗪肠溶片而非类固醇或免疫抑制剂进行治疗是否属于保险责任范围产生争议。上诉人称被上诉人同意其以美沙拉嗪肠溶片进行治疗并同意理赔，但并未提供充分证据能够证明该主张，且被上诉人也不予认可，故对该上诉主张，本院不予采纳。本院认为，本案保险合同已经明确约定溃疡性结肠炎属于轻症理赔范围，至于第9.8条第二十一项中关于“以类固醇或免疫抑制剂连续治疗6个月”的条件约定显然不属于对疾病症状的解释和描述，而是对疾病治疗方式的限制。该约定排除了被保险人对疾病治疗方式的选择权，进而限制了被保险人获得理赔的权利，免除了自身的保险责任，根据《保险法》第十九条的规定，应当认定无效，对上诉人不具有法律效力。关于争议焦点二，因上诉人已经确诊保险合同所约定的溃疡性结肠炎，被上诉人按约应当支付保险金37500元（＝150000×25%）。至于上诉人另外提出的被保险人构成消费欺诈，应当增加三倍赔偿的主张，因上诉人并无证据能够证明被保险人存在欺诈行为，且双方争议根源在于保险条款的理解分歧，上诉人要求三倍赔偿并无事实和法律依据，本院不予支持。此外，关于上诉人一审提出的免除剩余各期保费的诉讼请求，鉴于上诉人已经确诊本案保险合同所约定的轻症疾病之一即溃疡性结肠炎，故被上诉人应当按照保险条款第2.4条约定，豁免自确诊日起上诉人剩余应交的各期保险费，案涉保险合同继续有效。综上，张宏才的上诉请求部分成立，予以支持。依照《中华人民共和国保险法》第十九条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项规定，判决如下：一、撤销江苏省建湖县人民法院（2020）苏0925民初4246号民事判决；二、东吴人寿保险股份有限公司盐城分公司于本判决生效之日起十日内向张宏才支付保险金37500元；三、东吴人寿保险股份有限公司盐城分公司免予收取自2020年1月2日起保险期间内剩余的各期保险费；四、驳回张宏才其他诉讼请求。一审案件受理费3300元，减半收取1650元，由张宏才负担1237.5元，由东吴人寿保险股份有限公司盐城分公司负担412.5元。二审案件受理费3300元，由张宏才负担2475元，由东吴人寿保险股份有限公司盐城分公司负担825元。本判决为终审判决。审 判 长 周永军审 判 员 陈素娟审 判 员 胥 霞二〇二一年八月十六日法官助理 丁 莉书 记 员 杜 静