吉林省松原市中级人民法院民 事 判 决 书（2021）吉07民终880号上诉人（原审被告）：中国人民财产保险股份有限公司长岭支公司，住所地长岭县，统一社会信用代码912*L。法定代表人：梁冠莹，经理。委托诉讼代理人：刘国成，吉林东镇律师事务所律师。委托诉讼代理人：贾景国，吉林东镇律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：樊喜庆，男，1959年5月10日生，汉族，下岗职工，住吉林省长岭县。上诉人中国人民财产保险股份有限公司长岭支公司（以下简称人保长岭支公司）与被上诉人樊喜庆人身保险合同纠纷一案，不服吉林省长岭县人民法院（2021）吉0722民初200号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年6月8日立案后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。上诉人人保长岭支公司委托诉讼代理人刘国成、贾景国、被上诉人樊喜庆到庭参加诉讼。本案现已审理终结。人保长岭支公司上诉称：一、请求二审法院依法撤销松原市长岭县人民法院作出的（2021）吉0722民初200号民事判决。二、依法改判，判令人保长岭支公司不承担樊喜庆医疗费及护理费19,492.57元。三、诉讼费用依法分担。事实和理由：樊喜庆在人保长岭支公司投保了人人安康医疗保险，保险单号为PWBK2*00362，保险期间为2020年4月10日零时起至2020年12月18日零时止，根据樊喜庆在吉大二院病历（2020年9月2日入院）中记载“两年前已经出现胸闷情况，且有高血压病史3年”这一事实，可以确定樊喜庆在投保时已发生过胸闷症状，但樊喜庆未能如实告知人保长岭支公司，本案中樊喜庆未履行如实告知义务，导致承保风险增加，误导人保长岭支公司承保，依照保险法相关规定，人保长岭支公司不应承担赔偿责任。根据保险条款2.2.1因下列情形之一，导致被保险人支出医疗费用的，保险人不承担给付保险金责任：……（6）被保险人在获得被保资格前所患既往症（见释义）及保险单中特别约定的除外疾病和情形；……（9.26既往症释义：指在被保险人获得被保资格之前罹患的被保险人已知或应该知道的有关疾病或症状。包括但不限于以下情况：1.被保险人获得被保资格前，医生已有明确诊断，长期治疗未间断；2.被保险人获得被保资格前，医生已有明确诊断，治疗后症状未完全消失，有间断用药情况；3.被保险人获得被保资格前发生，未经医生诊断和治疗，但症状已经显现足以促使一般普通谨慎人士引起注意并寻求诊断、治疗或护理的病症。投保人在投保时告知保险人，经保险人审核同意并在保险单中单独载明不属于既往症的疾病或病症，不属于本保险合同约定的既往症。）”约定，樊喜庆胸闷情况与第3点相符，属于既往症范畴，但樊喜庆投标时未履行如实告知义务，属于带病投保，人保长岭支公司不应承担保险赔偿责任。根据保险条款9.13约定“护理费指住院期间根据医嘱所示的护理等级确定的护理费用”，此费用为住院费用清单中所载明的护理费72元，而不是额外雇佣护工或者护理人员产生的护理费，已包含在住院医疗费中，不应重复计算。本案中原审法院所认定的代理费不符合保险条款约定内容，故人保长岭支公司不应承担樊喜庆答辩称人保长岭支公司的上诉不成立，在投保时人保长岭支公司并没有履行告知义务，如果告知，我是不会投保的。樊喜庆向一审法院提出诉讼请求：2020年4月10日，樊喜庆在人保长岭支公司投保了人人安康医疗保险，保险费每年1,028.71元。2020年9月2日，樊喜庆因病在吉林大学第二医院住院治疗。樊喜庆向保险公司理赔，2021年1月6日，人保长岭支公司出具拒赔通知书。现诉至法院，要求保险公司赔偿樊喜庆医疗费共计20,000元，其中包括长岭县人民医院住院费用1,866.48元、吉林大学第二医院未报销医疗费17,226.09元、120救护车费用1200元，住院期间伙食补助费500元，护理人员床位费350元，共计21,274.57元，樊喜庆要求赔付20,000元即可。一审法院认定事实如下：樊喜庆于2019年4月10日在人保长岭支公司投保了“人人安康”百万医疗保险，投保人、被保险人均为樊喜庆，未指定受益人，保险费1490元。樊喜庆于2020年4月10日续保，保险费1,028.71元。保险期间自2020年4月10日零时起至2020年12月18日24时止。人人安康百万医疗保险单（抄件）保障内容《人人安康医疗保险条款》：一般医疗费用补偿￥2,000,000元。恶性肿瘤医疗费用补偿，每人保险金额￥2,000,000元。保险条款2.1.1.1约定，被保险人接受符合本保险合同约定的住院治疗时，发生的必须且合理的住院医疗费用。保险条款8.13约定，床位费至住院期间实际发生的、不高于双人病房的住院床位费（不包括单人病房、套房、家庭病床）。保险条款8.15约定，护理费指住院期间根据医嘱所示的护理等级确定护理费用。保险条款8.20约定救护车使用费指住院期间以抢救生命或治疗为目的，根据医生建议，被保险人需要医院转诊过程中的医院用车费用，且救护车的使用仅限于同一城市中的医疗运送。2020年9月2日，樊喜庆因缺血性心脏病到长岭县人民医院住院治疗1天，花医疗费1,866.48元，后于当日到吉林大学第二医院住院治疗6天。主要诊断为急性下壁心肌梗死，其他诊断为缺血性心脏病、心房颤动、心功能I级、高血压病I级（级高危）、高甘油三酯血症、2型糖尿病，行冠脉造影及支架植入术，花医疗费64,328.81元。住院期间I级护理2天。新型农村合作医疗补偿47,102.72元，未报销数额为17,226.09元。上述事实，有樊喜庆、人保长岭支公司代理人陈述，吉林大学第二医院住院病历、出院诊断、门诊及住院票据、保险单抄件、三合条款等证据在卷为凭，足资认定一审法院认为，本案中樊喜庆在保险公司投保了“人人安康”百万医疗保险，并已交纳了保费，樊喜庆与保险公司签订的保险合同合法有效。《中华人民共和国保险法》第十四条规定：“保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。”樊喜庆被确诊为急性下壁心肌梗死发生在保险期内，要求人保长岭支工公司赔付扣除其已经获得的新农合补偿款以外的住院费用20,000元，不违反法律规定，其主张应予支持。《中华人民共和国合同法》第八条规定：“依法成立的合同，对当事人具有法律约束力。当事人应当按照约定履行自己的义务，不得擅自变更或者解除合同。”樊喜庆与人保长岭支公司保险条款8.20约定，救护车使用费用仅限于同一城市中的医疗运送，故樊喜庆主张赔付的救护车费用1200元，不予支持。樊喜庆主张护理人员床位费350元，因保险条款8.13中未约定陪护人员床位费，故樊喜庆该主张不予支持。樊喜庆主张住院期间伙食补助费500元，因住院病历载明护理级别I级护理2天，根据保险条款8.15中约，故护理费保护400元（100元/人/天×2天×2人）。樊喜庆主张其在长岭县人民医院住院费用1,866.48元、吉林大学第二医院未报销医疗费17,226.09元，符合保险条款2.1.1.1规定，故该主张予以支持。综上，人保长岭支公司应赔偿樊喜庆的数额为19,492.57元（1,866.48元+17,226.09元十400元）。人保长岭支公司主张樊喜庆在投保时未如实告知投保前患有本次治疗疾病的相关症状，但未提供证据证明人保长岭支公司在投保时对樊喜庆进行病史询问，该故其主张不予支持。依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条、《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条之规定，判决如下：中国人民财产保险股份有限公司长岭支公司于本判决生效后七日内赔付樊喜庆19,532.57元。案件受理费300元，已减半收取150元，由中国人民财产保险股份有限公司长岭支公司负担。本院二审期间，审理查明认定的事实与一审法院一致。本院认为，原审法院判决人保长岭支公司依保险合同承担赔付责任并无不当。人保长岭支公司诉称樊喜庆于2年前有胸闷和高血压症状，投保时没有如实告知，所以不应承担给付保险赔偿的责任。根据保险条款3.2“如实告知义务：投保人应当如实填写保单并回答保险人提出的询问，履行如实告知义务。”本院认为，该协议系双方签订，内容真实有效，该条款表明，如实告知是在保险人提出询问的前提下进行的，本次庭审中，樊喜庆本人陈述在投保时人保长岭支公司并没有对其病史进行询问，人保长岭支公司也没有提供证据证实其履行了询问义务，因此本院对上诉人的上诉理由不予认可。至于人保长岭支公司诉称护理费应当按照保险合同约定，本案原审判决是严格按照保险条款约定的护理标准进行判定的护理费，符合保险合同约定，本院予以认可。综上所述，上诉人中国人民财产保险股份有限公司长岭支公司的上诉请求不能成立，一审判决认定事实清楚，适用法律正确。本院依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费300元由上诉人中国人民财产保险股份有限公司长岭支公司负担。本判决为终审判决。审判长  韩方德审判员  潘 伟审判员  高寒雪二〇二一年八月十日书记员  崔明杰