山东省新泰市人民法院民 事 判 决 书(2021)鲁0982民初2847号原告:娄朋飞，男，1984年7月18日生，汉族，居民，住新泰市。委托诉讼代理人：陈少奇，新泰华岳法律服务所法律工作者。被告：中国太平洋财产保险股份有限公司泰安中心支公司，住所地:山东省泰安市泰山区东岳大街**路南,统一社会信用代码:91370900866435494Ｈ。负责人：高琪，总经理。委托诉讼代理人：孙勇，山东成顺律师事务所律师。委托诉讼代理人：万晓倩，山东成顺律师事务所律师。第三人：泰安泽安机电科技有限公司，，住所地:新泰市新汶街道汶中路南侧新矿佳苑商务中心**统一社会信用代码:91370982MA3PPYH109。法定代表人：安伟，该公司经理。委托诉讼代理人：安猛，山东平畴律师事务所律师。原告娄朋飞与被告中国太平洋财产保险股份有限公司泰安中心支公司(以下简称太平洋保险泰安支公司)、第三人泰安泽安机电科技有限公司（以下简称泽安机电公司）意外伤害保险合同纠纷一案，本院于2021年4月1日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告及其委托诉讼代理人陈少奇、被告太平洋保险泰安支公司委托诉讼代理人孙勇和万晓倩、第三人泽安机电公司委托诉讼代理人安猛到庭参加诉讼。本案现已审理终结。娄朋飞向本院提出诉讼请求：一、依法判令被告支付保险伤残理赔金30万元、住院津贴3700元、后期治疗费12000元，共计315700元；二、诉讼费由被告负担。审理期间，娄朋飞变更诉讼请求，要求被告赔偿损失75700元。事实与理由：娄朋飞系第三人泽安机电公司职工，2020年4月8日娄朋飞在工作期间受伤入院治疗，现病情基本稳定。原告所在单位第三人泽安机电公司在被告太平洋保险泰安支公司投保团体意外险，娄朋飞受伤时在承保期内。原告诉请的各项损失，应由保险公司予以承担。太平洋保险泰安支公司辩称，原告应提交有权机关出具的相关证明，对事故发生时间、、地点等进行确定否则被告无法确定赔偿；后续治疗费无依据，不应支持。对保险理赔金数额有异议，根据保单特别约定，保险期间发生保险事故，应在48小时内报案，娄朋飞未及时告知保险公司，原告还应提交证据证实其为投保人的劳动者。泽安机电公司述称，同被告答辩意见，请求对第三人垫付医疗费135907.36元一并处理，被告在保险责任范围内赔付第三人的损失。娄朋飞围绕诉讼请求向本院提交如下证据：1、保单两份，人身保险单正本及批单，证实娄朋飞系保险单中载明的被保险人，事故发生时均在承保期内，投保人是第三人，投保的团体人身意外伤害保险，附加意外伤害医疗保险，附加意外伤者住院津贴保险。2、住院病历一份，证实原告因受伤入住新矿集团中心医院，住院74天，支出医疗费135907.36元，医疗费由第三人垫付的，事故发生后第三人已向保险公司申请理赔了。3、泰安鲁新司法鉴定所出具鉴定报告一份，证实原告伤残六级，护理期150日，住院期间两人护理，出院后一人护理，误工期为365天，住院期间为营养期限，后续治疗费12000元。太平洋保险泰安支公司质证意见为：对证据1、2真实性无异议。对证据3有异议，2020年12月2日原告委托泰安市中医医院进行司法鉴定，结论为十级伤残，与证据3存在冲突，对伤残六级鉴定结论不认可。泽安机电公司质证意见为：对证据1真实性无异议，与第三人所持原件一致，娄朋飞在事故发生前系第三人职工。对证据2真实性无异议。对证据3真实性无异议，但是以工伤标准评定的伤残，鉴定结果过高，应以人身损害标准鉴定。太平洋保险泰安支公司针对其辩称，提交证据如下：1、泰安市中医医院司法鉴定所鉴定意见书一份，证实2020年12月2日原告委托该鉴定所对其伤残等级进行鉴定，鉴定结论为十级伤残，评定标准为人身保险伤残评定标准（2013版）。2、团体意外伤害损害保险条款（2013版）一份，证实第三人投保的保险合同约定伤残评定标准为《人身保险伤残评定标准》，并非原告提交证据3中依据的职工工伤及职业病致残等级分级标准，原告的证据3依据标准与条款不符，不应作为本案认定保险理赔金依据，保险公司已告知投保人伤残评定标准等相关事项。娄朋飞质证意见为：证据1系复印件有异议，该鉴定遗漏了原告大部分伤情，不具法律效力，因原告起诉前对所受伤部位伤情进行参考鉴定，原告未向被告提交过任何鉴定报告，现要求法院指定机构鉴定。对证据2有异议，是格式条款，原告作为被保险人，被告未尽到提示、告知义务，第三人未向原告告知，该条款对原告不发生法律效力，原告伤残评定标准应以工伤评定标准作为依据。泽安机电公司质证意见为：真实性无异议，能证实第三人在事故发生后已向被告申请理赔过。对收到的保险条款无异议。泽安机电公司针对其述称，提交证据如下：1.新矿集团华丰煤矿医院住院收费票据一份，新矿集团华丰煤矿医院费用明细清单一份，证实原告娄朋飞受伤后在新矿集团华丰煤矿医院医疗花费1685.52元；2.新汶矿业集团有限责任公司中心医院（以下简称新矿集团中心医院）住院收费票据一份，费用明细表一份，证实原告因伤在新矿集团中心医院住院治疗花费134221.84元;3.协议一份，证实2020年10月12日原告与第三人达成协议，第三人泽安机电公司为原告垫付的上述医疗费135907.36元，由保险公司赔付给第三人，伤残和住院津贴赔付给原告。娄朋飞质证意见为：无异议，医疗费花费属实，协议书属实，能证实原告受伤真实性。太平洋保险泰安支公司质证意见为：对证据1、2庭后与公司理赔部核实，对证据3真实性无异议。对于当事人双方没有争议的事实，本院予以确认。根据原被告的陈述和经审查确认的证据，本院经审理认定事实如下：娄朋飞系第三人泽安机电公司职工。2020年4月8日娄朋飞在工作期间致左小腿、左膝部受伤，次日从华丰矿医院转入新矿集团中心医院进行治疗，第三人泽安机电公司为原告娄朋飞垫付医疗费，2020年6月22日娄朋飞出院，住院74天。2021年1月4日新泰市法律援助中心委托泰安鲁新司法鉴定所依照《职工工伤与职业病致残等级分级》对娄朋飞的伤残等进行鉴定，结论为：娄朋飞外伤系六级伤残，护理期150日，住院期间两人护理，出院后一人护理，误工期为365天，住院期间为营养期限，后续治疗费12000元。被告保险公司对报告有异议，以原告系单方委托、2020年12月2日原告曾自行委托泰安市中医医院司法鉴定所对其伤残等级进行鉴定结论为十级伤残，两份报告鉴定标准不同、结论不同，应以合同约定的《人身保险伤残评定标准》进行鉴定，申请对其伤残重新鉴定。2021年1月4日本院委托泰安鲁新司法鉴定所依照《人身保险伤残评定标准》对娄朋飞的伤残进行鉴定，鉴定意见为：娄朋飞系外伤，左膝关节功能丧失，评定为10级伤残；双下肢长度相差3cm,评定为10级伤残。被告为此支付鉴定费1300元。经质证，太平洋保险泰安支公司认为与泰安市中医医院司法鉴定所的鉴定意见不一致，认定两处10级伤残不符合规定，只认可一处10级伤残；娄朋飞认为两处10级伤残属实，应赔伤残金72000元；泽安机电公司对鉴定意见书无异议。后来，原告及其第三人泽安机电公司向被告太平洋保险泰安支公司进行理赔未果。原告于2021年4月1日诉来本院要求被告赔偿各项损失315700元并承担诉讼费。2020年3月31日第三人泽安机电公司在被告太平洋保险泰安支公司为公司30名雇员投保团体人身意外伤害保险，合同约定：意外伤害总保额18000000元，意外医疗总保额3600000元，住院津贴总保额1500元（元/天），保险期间自2020年4月1日零时至2020年7月1日零时止，名单载明有娄朋飞等30名雇员，泽安机电公司缴纳保险费18500元。本院认为，本案争议的焦点为：娄朋飞的伤情是否适用《人身保险伤残评定标准》进行评定伤残。投保人泽安机电公司在被告太平洋保险泰安支公司为其雇员娄朋飞投保团体人身意外伤害保险，被告太平洋保险泰安支公司向泽安机电公司出具了保单，双方签订的人身保险合同，不违背法律规定，系有效合同。被告太平洋保险泰安支公司举证证明将保险条款已向投保人泽安机电公司履行了明确说明义务，泽安机电公司予以认可，被告主张被保险人娄朋飞的伤情应当依照合同约定的《人身保险伤残评定标准》进行评定伤残，符合法律规定，对被告的该项请求，本院予以支持。娄朋飞在工作期间受伤被送往医院住院治疗，其所在单位泽安机电公司为娄朋飞垫付医疗费，受伤事故发生在保险期间内，被告应当依照合同约定赔偿娄朋飞保险理赔金。本院依法委托鉴定机构依照《人身保险伤残评定标准》对娄朋飞的伤残进行鉴定，鉴定意见为娄朋飞两处受伤部位均为10级伤残，被告应当按照12%比例赔偿娄朋飞意外伤害保险金72000元；对于原告请求超出范围的意外伤害保险金，本院不予支持。娄朋飞住院治疗74天，依照合同约定被告应当赔偿原告住院津贴3700元。原告要求被告赔偿后期治疗费12000元，不符合合同约定和法律规定，对该项请求，本院不予支持。第三人泽安机电公司请求被告太平洋保险泰安支公司赔偿为原告娄朋飞垫付的医疗费，被告不同意其请求与本案合并处理，该请求不符合法律程序性规定，泽安机电公司可另行主张权利。综上所述，原告的部分诉讼请求，本院予以支持。依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十三条的规定，判决如下：一、被告中国太平洋财产保险股份有限公司泰安中心支公司于判决生效后十日内支付原告娄朋飞意外伤害保险金72000元、住院津贴3700元，共计75700元；二、驳回原告娄朋飞的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费6036元，减半收取计3018元，由被告中国太平洋财产保险股份有限公司泰安中心支公司负担846元，原告娄朋飞自负2172元。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于山东省泰安市中级人民法院。本判决生效后（当事人提起上诉的，以上诉法院生效判决为准），负有履行义务的当事人应当按期履行生效法律文书确定的义务，并不得有转移、隐匿、毁损财产及高消费等妨害或逃避执行的行为。本条款即为执行通知，违反本条规定的，本案执行立案后，人民法院可依法对被执行人的财产采取执行措施，对相关当事人采取纳入失信被执行人名单、限制消费、罚款、拘留等强制措施，构成犯罪的，依法追究刑事责任。审判员  于同俭二〇二一年八月二十八日书记员  朱光霞