广西壮族自治区梧州市中级人民法院民 事 判 决 书（2021）桂04民终600号上诉人（原审被告）：梧州市工人医院，地址：广西梧州市高地路南三巷1号。统一社会信用代码：12450400498736428L。法定代表人：宁金沛，院长。委托诉讼代理人：孔庆淮，广西益远（藤县）律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：崔汉均，男，1954年7月19日出生，汉族，住广东省云浮市郁南县。被上诉人（原审原告）：崔欣辉，男，1983年6月19日出生，汉族，住广东省云浮市郁南县。二被上诉人共同委托诉讼代理人：陈艳，广东连通律师事务所律师。上诉人梧州市工人医院（以下简称工人医院）因与被上诉人崔汉均、崔欣辉医疗损害责任纠纷一案，不服广西壮族自治区梧州市万秀区人民法院（2019）桂0403民初1507号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年5月11日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。上诉人工人医院的上诉请求：1.撤销一审判决，改判驳回被上诉人的诉讼请求。2.一、二审诉讼费用由被上诉人承担。事实和理由：1.桂医附院司鉴中心[2020]临鉴字第779号《法医临床鉴定意见书》依据是该中心自己内部的管理文件，违背《司法鉴定程序通则》第二十三条规定。上诉人在一审中多次提出异议并提供医学专业依据，鉴定机构对异议回答与鉴定意见矛盾，无法自圆其说。对此，根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第四十条规定，应准许重新鉴定，鉴定意见也违反《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第三十六条规定的举证规则，没有标注作出鉴定的依据，一审法院将该意见书作为本案定案依据作出实体判决错误。2.基于本案存在认定事实错误，一审法院判令上诉人承担75%赔偿责任显失公平。综上，一审认定事实错误，适用法律错误，请二审法院支持上诉人的上诉请求。被上诉人崔汉均、崔欣辉答辩称，桂医附院司鉴中心[2020]临鉴字第779号《法医临床鉴定意见书》符合《司法鉴定程序通则》第二十三条及《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第三十六条，符合医学科学原理和医疗法规、规范，不存在上诉人所说的前后矛盾。该意见书认定事实清楚，鉴定程序合法，一审法院采纳该意见作出判决正确，上诉人要求重新鉴定的理由不充分。综上，请求二审法院维持一审判决，驳回上诉人的上诉请求。崔汉均、崔欣辉向一审法院提出诉讼请求：判令被告赔偿原告人身损害损失共计852805.9元。庭审中，二原告将其诉讼请求变更为：判令被告赔偿原告人身损害损失合计906978.96元。一审法院认定法律事实如下：邝妙华出生于1954年7月7日。原告崔汉均与邝妙华是夫妻关系，二人婚后于1983年6月19日生育了一子，即原告崔欣辉。2019年6月23日，邝妙华因反复发热一月余到被告处入院治疗，入院诊断：发热查因。诊疗计划：检查计划：血生化、血常规、痰菌检查、心电图、胸部CT、腹部B超等。治疗计划：1.抗感染（阿奇霉素+左氧氟沙星）、清热解毒、护胃止吐。2.对症及支持等治疗。3.待完善相关检查再拟定下一步治疗计划，病例分型：A。2019年6月26日18时，邝妙华在局麻下行纤支镜取组织活检术，术中被告医务人员钳取了一块组织后邝妙华出现大出血，经抢救无效，于当日21时20分被宣告死亡。死亡记录记载：“患者入院完善相关检查，予抗感染、清热解毒、护胃止吐、纠正电解质紊乱、对症及支持等治疗。经治疗后患者症状较前好转，经科内讨论，考虑患者反复发热时间长，目前胸部CT提示两肺感染伴双侧胸腔少量积液，纵隔双侧腋窝多发肿大淋巴结，其他部位未见感染灶，但患者外院使用多种药物治疗（具体不详），效果欠佳，病情未见明显好转，仍反复发热，考虑发热与肺部病变有关，但病因未明确，有行纤支镜适应征，排除相关禁忌症，与患者及其丈夫沟通后，建议行支气管镜检查，并告知其支气管镜检查的必要性及风险，经患者及家属表示同意后，患者本人签署知情同意书。2019-6-26行支气管镜检查，入镜检查过程顺利，镜下见各级支气管管腔通畅，粘膜轻度充血水肿，管腔内见少量白色粘性分泌物，未见新生物及狭窄。在右肺下叶后基底段行肺泡灌洗送检细菌学检查，并在右肺下叶后基底段行TBLB（经支气管肺活检），钳取第一粒组织后，即见右肺下叶后基底段管腔内明显出血，出血速度快，立即镜下使用肾上腺素、冰盐水，静注白眉蛇毒血凝酶治疗，静滴酚磺乙胺加强止血，纤支镜下继续吸引气道涌出的血液，力求保持气道通畅，密切监测心电监护参数，科主任及上级医师立即到场指导抢救治疗，并通知ICU急会诊。患者很快出现心跳、呼吸减慢，压迫框上神经无反应，经给予气管插管及连接呼吸机辅助通气治疗，由于出血量大，气管插管较困难，在进行气管插管过程中，患者心率减慢，予胸外心脏按压，静注肾上腺素、阿托品、地塞米松抢救治疗。18:42患者心电监测显示心率基线平直，颈动脉搏动消失，立即予心脏电除颤，继续胸外心脏按压，急抽血生化、血常规、凝血功能送检，考虑失血性休克，继续扩容及补液治疗，急查血常规……血色素较前明显下降，继续多次静注白眉蛇毒血凝酶治疗，予申请输注去白细胞红细胞治疗，至21:20患者病情无好转，期间出血量约达300Oml，抢救无效，病人心跳停止，瞳孔散大固定，呼吸、心率、指脉氧均为零，血压测不出，大动脉搏动消失，双侧瞳孔散大，对光反射消失，宣布临床死亡。患者家属签字同意尸检”。上述期间邝妙华住院3天，共产生医疗费合计12038.39元，已预交5000元，尚欠7038.39元。原、被告均同意该款项在本案一并处理。后经原告崔汉均与被告共同委托，广西盛邦司法鉴定中心于2019年6月28日受理对邝妙华尸体进行死亡原因鉴定，并于2019年8月20日作出广西盛邦司鉴中心[2019]病鉴字第100号《司法鉴定意见书》，该意见书分析说明：（一）……结合医院病历记录，以上损失系濒死期心肺复苏术所致，不是导致死亡的原因。（二）……可排除以上自身病变导致的死亡。（三）……分析认为死者邝妙华的死亡原因系在慢性间质性肺炎行纤支镜活检时气管破裂、肺及支气管损伤大出血并呼吸循环衰竭死亡。六、鉴定意见：死者邝妙华的死亡原因系在慢性间质性肺炎行纤支镜活检时气管破裂、肺及支气管损伤大出血并呼吸循环衰竭死亡。原告及被告各支付了鉴定费6750元。后被告对上述鉴定意见提出书面异议，广西盛邦司法鉴定中心针对被告的异议作出书面回复说明。原告对该鉴定意见书无异议。案件审理期间，原告申请就被告对邝妙华的诊疗行为是否存在过错；如存在过错该过错与邝妙华的死亡之间是否存在因果关系及参与度进行鉴定。经该院委托，桂林医学院附属医院司法鉴定中心于2020年10月20日受理上述鉴定，并于2021年1月15日出具桂医附院司鉴中心[2020]临鉴字第779号《法医临床鉴定意见书》。上述鉴定意见书载明：……五、分析说明是否存在医疗过错、因果关系及参与度：……分析认为死者邝妙华的死亡原因系在慢性间质性肺炎行纤支镜活检时气管破裂、肺及支气管损伤大出血并呼吸循环衰竭死亡。根据上述病历资料、尸体检验情况，结合听证会医患双方陈述，本中心认为：患者邝妙华因反复发热1月余于2019年6月23日到梧州市工人医院治疗，2019年6月26日该院为患者行纤维支气管镜检查有适应症，符合医疗规范。但患者经胸部CT检查示右下肺部分不张，肺部炎症改变，未见明显的肺部病灶（肿块）表现，采取穿刺活检无明显的指征，且炎症情况下组织充血水肿易导致出血，肺、气道出血不易控制，易导致窒息死亡。因此，患者邝妙华在行纤维支气管镜活检过程中出现大出血死亡，医方存在过错，患者死亡与医方过错存在直接因果关系，医方应承担主要责任。由于纤维支气管镜检查是有创操作，存在一定风险，医方已在知情同意书中告知风险，患方已在知情同意书上签字，也应承担次要责任。建议医方过错参与度为70%-80%。六、鉴定意见：梧州市工人医院在对患者邝妙华的医疗过程中在没有明确行纤维支气管镜活检指征的情况下对其使用该项检查，导致患者邝妙华在活检过程中出现大出血死亡，医方存在过错，与患者死亡存在直接因果关系，医方应承担主要责任。建议医方过错参与度为70%-80%”。上述鉴定意见书送达原、被告后，原告对该意见书的真实性、合法性、关联性均予以确认，但认为鉴定意见书遗漏了被告在患者出现大出血后没有采取正确的抢救措施，没有及时通知胸外科或介入科参与抢救，没有及时使用气囊压迫止血的过错，且不能以患者已签知情同意书为由让患者承担责任，因此认为被告应承担90%的过错责任；被告提出书面异议，认为该意见书所作的鉴定未按医学规范作出判断，仅是鉴定人的主观意志认为，属实体鉴定依法无据，因此请求该院不予采纳上述鉴定意见书，并申请重新委托其他鉴定机构对本案进行鉴定。桂林医学院附属医院司法鉴定中心针对原、被告上述异议作出了书面回复。原告支付了本次鉴定的费用5540元。另查明，邝妙华的父亲邝林、母亲邓富兴分别于2001年6月13日、1991年7月30日死亡。再查明，《广东省2020年度人身损害赔偿计算标准》中“2019年全省城镇居民人均可支配收入中一般地区（全省平均水平）标准”为48118元/年，《2020年广西壮族自治区道路交通事故人身损害赔偿项目计算标准》中“2019年城镇居民人均可支配收入”为34745元/年，“2019年度广西壮族自治区职工月平均工资”为6626元，“住院伙食补助费”为100元/天，“住宿费”为每人每天330元。原、被告均认可广东省的赔偿标准高于广西壮族自治区的赔偿标准。一审法院审理认为，本案的争议焦点为：一、被告对邝妙华实施的诊疗行为是否存在过错；如有，则被告的过错与邝妙华的死亡有无因果关系。二、如果存在过错及因果关系，被告的过错与邝妙华死亡后果的参与度及本案的责任如何分担。三、原告的各项损失数额如何确定。关于被告对邝妙华实施的诊疗行为是否存在过错、与邝妙华的死亡有无因果关系的问题。在本案诉讼过程中，经原告申请，该院委托具有鉴定资质的桂林医学院附属医院司法鉴定中心就被告对邝妙华的诊疗行为是否存在过错；如存在过错该过错与邝妙华的死亡之间是否存在因果关系及参与度进行鉴定，该鉴定机构从医学的专业角度对被告的诊疗过程进行全面剖析，并对其用药和诊疗行为等事项进行分析和评价，最终出具了司法鉴定意见书。该司法鉴定意见书鉴定程序合法，鉴定内容及分析说明具体清楚、理据充分。被告虽对其是否存在过错及鉴定程序提出异议，但未能提供充分的证据推翻该鉴定意见书，该院对其异议不予采纳，并对其重新鉴定的申请不予准许。因此，该院认为桂林医学院附属医院司法鉴定中心出具的桂医附院司鉴中心[2020]临鉴字第779号《法医临床鉴定意见书》可作为本案定案依据，并采信其鉴定意见，认定被告对邝妙华实施的诊疗行为存在过错，其过错与邝妙华死亡存在因果关系。关于被告的过错与邝妙华死亡后果的参与度及本案的责任如何分担的问题。该院前述已认定被告对邝妙华的诊疗行为存在过错，且该过错行为与邝妙华的死亡存在因果关系，故被告应承担相应的民事赔偿责任。根据桂医附院司鉴中心[2020]临鉴字第779号《法医临床鉴定意见书》的分析，被告在对患者邝妙华进行诊疗的过程中在没有明确行纤维支气管镜活检指征的情况下对其使用该项检查，导致患者邝妙华在活检过程中出现大出血死亡，被告方存在过错，与邝妙华死亡存在直接因果关系，因此该院认定被告应承担主要责任。但也应考虑到下列因素：首先，医疗行为本身亦存在一定的风险，被告的医务人员在诊疗过程中能充分与患者及原告沟通，将治疗过程的情况及风险告知患方，各项操作均经与邝妙华沟通并取得签字同意后进行，已尊重了邝妙华及其家属的知情、同意、选择权；其次，邝妙华反复发热1个月余到被告处就诊，在其存在行纤维支气管镜检查适应症的前提下，被告为查清邝妙华具体的病因以进行对症治疗而为其行纤维支气管镜活检，属履行治病救人的职责；再次，邝妙华在活检过程中出现大出血等危急情况后，被告积极采取救治措施处理应对，虽未能挽救邝妙华的生命，但确已尽力抢救。因此，该院综合被告采取的诊疗措施、过错程度及上述司法鉴定意见，确定被告应承担本案75%的民事赔偿责任，其余25%责任由二原告承担。关于原告的各项损失数额如何确定的问题。对于原告主张的各项损失，合法合理的应予以支持，主张过高的予以酌情调整。根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》的相关规定，二原告各项损失经该院核算如下：1.医疗费，原、被告确认医疗费总额为12038.39元（已预交5000元，尚欠7038.39元），该院予以确认。2.住院伙食补助费，邝妙华共住院3天，原告主张的数额为300元（100元/天×3天），被告对此无异议且合理合法，该院予以确认。3.住院期间护理费，原告主张的数额为450元（150元/天×3天），考虑到邝妙华属老年人且反复发热一个多月，因此其住院期间确需人员护理，原告主张的数额合理合法，该院予以支持。4.家属办理丧葬事宜的误工费，原告主张的数额为3000元，该院酌情支持1000元，超出部分不予支持。5.交通费，原告主张的数额为3000元，原告虽未提供相关票据，但其处理邝妙华的后事确会产生一定的交通支持，该院酌情支持500元，超出部分不予支持。6.丧葬费，原告主张该项应按广东省的标准计算，主张数额为63800元，但根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十四条“丧葬费按照受诉法院所在地上一年度职工月平均工资标准，以六个月总额计算”的规定，应按照广西壮族自治区2019年度职工月平均工资标准计算，该院确认该项数额为39756元（6626元/月×6个月），超出部分不予支持。7.死亡赔偿金，原告主张按照2019年广东省城镇居民人均可支配收入中一般地区（全省平均水平）的标准48118元/年计算，主张的数额为769888元（48118元/年×16年），被告则主张应按照广西壮族自治区的标准主张。根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十八条“赔偿权利人举证证明其住所地或者经常居住地城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入高于受诉法院所在地标准的，残疾赔偿金或者死亡赔偿金可以按照其住所地或者经常居住地的相关标准计算”，因二原告的住所地位于广东省，而广东省的城镇居民人均可支配收入高于广西壮族自治区的标准，因此本案邝妙华的死亡赔偿金应按广东省的标准计算，被告的抗辩意见于法无据，该院不予采纳。邝妙华死亡时为64周岁，因此该院确认该项数额为769888元（48118元/年×16年）。8.精神损害赔偿金，由于被告的诊疗行为存在过错，且该过错行为与邝妙华的死亡存在因果关系，而邝妙华的死亡必然会给二原告带来精神损害，因此二原告诉请精神抚慰金应获支持，但其主张的数额过高，该院根据被告的过错程度及本地平均生活水平，酌情调整为30000元，超出部分不予支持。9.病历复印费26.4元，该项为二原告因本案诉讼需要而支出的合理费用，该院予以确认。10.住宿费，二原告为处理邝妙华的后事及本案相关事宜确会产生一定的住宿费用，该院酌情按每人每天330元的标准支持按2人计3天，该项数额为1980元（330元/人/天×2人×3天）。上述医疗费12038.39元、住院伙食补助费300元、住院期间护理费450元、家属办理丧葬事宜的误工费1000元、交通费500元、丧葬费39756元、死亡赔偿金769888元、精神损害赔偿金30000元、病历复印费26.4元、住宿费1980元，共计855938.79元，被告应承担75%的赔偿责任即641954.09元（855938.79元×75%），扣除二原告尚欠被告的医疗费7038.39元，被告应向二原告支付各项经济赔偿合计634915.7元（641954.09元-7038.39元）。综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条第一款、第十五条第一款、第十六条、第十八条、第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第一条、第六条、第八条第一款、第二款、第九条、第十条、第十四条、第十五条、第十八条第一款、第二十二条、第二十三条，《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第十五条第二款、第十六条、第二十五条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第五条及《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民法典〉时间效力的若干规定》第一条第二款，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条之规定，判决：一、被告梧州市工人医院应于本案判决生效之日起十日内向原告崔汉均、崔欣辉赔偿经济损失合计634915.7元；二、驳回原告崔汉均、崔欣辉的其他诉讼请求。案件受理费12870元，减半收取计6435元，鉴定费19040元，合计25475元（其中原告已预交18725元，被告已预交6750元），由原告崔汉均、崔欣辉共同负担7642元，被告梧州市工人医院负担17833元。二审诉讼中，由于双方当事人无法提交证据否定一审法院认定事实，本院对一审法院认定的事实予以确认。本院认为，本案的争议焦点是一审法院采纳桂医附院司鉴中心[2020]临鉴字第779号《法医临床鉴定意见书》作为本案判决依据是否适当问题。《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第三十七条规定:“人民法院收到鉴定书后,应当及时将副本送交当事人。当事人对鉴定书的内容有异议的,应当在人民法院指定期间内以书面方式提出。对于当事人的异议,人民法院应当要求鉴定人作出解释、说明或者补充。人民法院认为有必要的,可以要求鉴定人对当事人未提出异议的内容进行解释、说明或者补充。”第四十条第三款规定:“对鉴定意见的瑕疵,可以通过补正、补充鉴定或者补充质证、重新质证等方法解决的,人民法院不予准许重新鉴定的申请。”本案中,桂林医学院附属医院司法鉴定中心作出案涉鉴定意见书后,一审法院将鉴定意见书送达双方当事人，双方当事人均对该鉴定意见书提出了异议,一审法院要求桂林医学院附属医院司法鉴定中心对双方提出的异议作出解释、说明。本院认为,一审法院对于双方当事人的异议已经要求鉴定人作出解释、说明,且鉴定人已就双方的异议进行回复。一审法院据此认为在工人医院未能提出充分的证据推翻该鉴定意见书并证明其主张成立的情况下,对工人医院提出的重新鉴定申请不予准许并依法采信案涉鉴定意见书作为本案定案依据,符合法律规定。一审法院依据案涉鉴定意见书“建议医方过错参与度为70%-80%”的鉴定意见，结合本案查明事实，确定工人医院承担本案75%的民事赔偿责任，两被上诉人承担25%责任合法有据，本院予以支持。综上所述,上诉人工人医院的上诉请求不能成立,本院不予支持。一审判决认定事实清楚,适用法律正确，本院依法予以维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。上诉案件受理费12870元，由上诉人梧州市工人医院负担。本判决为终审判决。审 判 长  曾 超审 判 员  林 远审 判 员  刘创祥二〇二一年八月九日法官助理  黄仕灵书 记 员  周静兰书 记 员  卢敏裕