山东省曹县人民法院山东省曹县人民法院民 事 判 决 书(2021)鲁1721民初3972号原告：万爱松，女，1963年9月20日出生，汉族，户籍住址，现住山东菏泽曹县。委托诉讼代理人：张博，男，1988年5月4日出生，汉族，住曹县。被告：中国人民健康保险股份有限公司深圳分公司，住所地广东省深圳市南山区粤海街道科技南八路12号超多维科技大厦13楼A单元。负责人：王彤，该公司总经理。委托诉讼代理人：陈淑婷，该公司法务。委托诉讼代理人：韩昱汀，该公司法务。原告万爱松与被告中国人民健康保险股份有限公司深圳分公司人身保险合同纠纷一案，本院于2021年6月9日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告万爱松的委托诉讼代理人张博、被告中国人民健康保险股份有限公司深圳分公司委托诉讼代理人陈淑婷到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告万爱松向本院提出诉讼请求：1.请求被告理赔住院医疗保险金2518元，用于抵扣保险合同（保单号码：201××××5193Ｅ）本次保证续保期间的1万免赔额；2.继续享有保险合同的保证续保权。事实和理由：2018年11月24日，万爱松在（支付宝）上向中国人民健康保险股份有限公司深圳分公司投保了《健康金福悠享保个人医疗保险》。中国人民健康保险股份有限公司深圳分公司的拒赔以及终止保证续保权之行为没有事实依据，属于违约行为，应按照合同约定继续履行合同义务。被告中国人民健康保险股份有限公司深圳分公司辩称，投保人在投保前患慢性阻塞性肺病，出险为慢性阻塞性肺病，违反了如实告知义务，前后为同一疾病，属于既往症不在保险责任赔付范畴，不应赔付，请求驳回原告诉请。原告为支持其诉讼请求向本院提供了以下证据：1、万爱松的身份证扫描份，证明原告系涉案保险合同的投保人、被保险人及受益人。2、《健康金福悠享保个人医疗保险》、《质子重离子医疗保险》电子保单及保险条款各三份。证明原告未违反健康告知义务，所患疾病不属于既往症，被告终止保证续保权条款未尽提示与说明义务，不发生效力。3、门诊住院病历及费用清单、理赔申请记录、理赔授权声明及电话录音。证明原告未违反健康告知义务，所患疾病不属于既往症，为合同约定的保险事故，且已理赔过2次，原告所患的疾病为肺炎伴支气管扩张。4、手机截屏扣费证明。证明被告曾中止合同后又对保单效力予以恢复。5、理赔决定通知书。被告对原告提供的上述证据提出以下质证意见。对证据1未发表质证意见。证据2真实性、合法性无异议，对关联性及证明目的有异议，不能证明原告没违反保险条款；证据3中2019年1月14日、7月8日两次病历真实性、合法性无异议，但不能说明原告没有病史，在此前患慢阻肺5年之久，因原告作普通肺炎治疗，其公司才进行理赔；2019年1月7日的手写病历和公众号截图的真实性、合法性、关联性不认可；2021年5月17日证明无医院的诊断过程，单纯的证明认为不是慢阻肺与之前提供证明相互矛盾；对2021年3月15日病历的真实性、合法性无异议，关联性有异议，原告有既往病史不在理赔范围；录音在截取现象，真实性及关联性不认可；对证据4的真实性、合法性认可，但关联性及证明目的不认可，认为原告在2020年11月25日续保了2021年的保险合同，已续保的合同正常有效，只是依约终止原告继续续保权，因原告2020年11月25日至2021年11月24日的保险合同是采用每月扣费的形式，故在2021年合同正常有效的情况下，每月会正常扣费119元，不是默认继续续保合同；证据5理赔决定通知书无异议。被告针对其诉讼请求，向本院提供以下证据：1、原告2021年3月15日住院病历，证明原告有慢性阻塞性肺病史，本次出险同样是慢性阻塞性肺病；2、投保流程，证明被告有就慢性阻塞性肺病进行健康告知询问，不符合本产品健康告知询问的，系统将告知不能投保，投保提示本产品仅赔付保后所患疾病，对责任免除条款进行了加粗、加黑；3、电子保单。证明如投保人未履行如实告知义务，被告有权终止投保人的保证续保权及免除责任范围。原告对被告提供的证据提出以下质证意见：病历未确认为慢性阻塞性肺病；具体投保流程记不清；对电子保单条款无异议。对原、被提供的证据，本院综合分析认证如下：原告提供的证据1与其他可相互印证，对该证据的证据效力本院予以确认；证据2，因被告认可其真实性及合法性，且与本案具有关联性，故对该证据的证据效力，本院依法予以确认；证据3中2019年1月14日、7月8日两次病历虽然被告对其真实性、合法性无异议，但与本案不具有关联性，故对该证据的证据效力，本院不予确认；2021年3月15日的病历，因被告对其真实性、合法性无异议，且与本案具有关联性，故对该证据的证据效力，本院依法予以确认；2019年1月7日的病历、公众号截图及2021年5月17日的证明，被告虽对真实性提出异议，但未提供证据相佐证，且与本案有关联性，故对该证据的证据效力，本院依法予以确认；证据4与本案不具有关联性，故对该证据的证据效力，本院不予确认；证据5因被告无异议，且与本案具有关联性，故对该证据的证据效力，本院依法予以确认。被告提供的证据，原告未否认其真实性，且与本案具有关联性，故对被告提供证据的证据效力，本院依法予以确认。本院经审理认定事实如下：对于当事人双方没有争议的事实，本院予以确认。对双方争议的问题，本院查明，被告称原告在2018上11月25日投保时未如实履行曾患有慢性阻塞性肺炎的告知义务，并向本院提供的2021年3月15日的曹县中医医院出院记录为证。记录载明：入院情况患者五年来每遇受凉或寒冷季节反复发作咳嗽、咳痰、胸闷气短，曾到齐鲁医院就诊诊断为“慢性阻塞性肺疾病”。原告曾于2019年1月14日在齐鲁医院就诊，原告提供的就诊病历中未显示患有“慢性阻塞性肺疾病”，被告亦未向本院提供原告在齐鲁医院就诊诊断为”慢性阻塞性肺疾病”的相关证据，即使原告在2019年1月14日在齐鲁医院就诊确诊为“慢性阻塞性肺疾病”，亦是在投保后确诊的。故对被告的上述主张，本院不予支持。根据当事人的陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：2018年11月24日，原告通过支付宝在被告处投保了《健康金福悠享个人医疗保险》（2018款）、《质子重离子医疗保险》。保单中显示：投保人万爱松；被保险人万爱松；如用户在首次投保时如实告知，投保后罹患的疾病在续保年度不属于条款2.6责任免除第（三）条所列既往症（被保险人在首次或非连续投保时未如实告知的既往症及在本合同或非连续投保保单签发日前24个月内已经存在的疾病）范围；本保险的合同生效日起，每6年为一个保证续保期间；保证续保期间内累计的符合本合同约定的医疗费用可用于抵扣本合同保险期间内的1万元免赔额；保险责任为一般医疗保险金+重大疾病医疗保险责任；健康告知包含被保险人正在或曾经患有……慢性阻塞性肺病……，如有任何未如实告知，被告有权解除合同，对于合同解除前发生的保险事故不承担赔偿或者给付保险金的责任；若被保险人以参加社会医疗保险身份投保，但未以参加社会医疗保险身份就诊并结算的，本公司仅按照应赔付金额的60%进行给付；符合支付保险金范围的医疗费用包括床位费、药品费、膳食费、治疗费、检查检验费、诊疗费、护理费等；在保证续保期间内，若保险人发生下列情形之一，本公司不再接受续保：……（4）如投保人未履行如实告知义务，本公司有权终止投保人的保证续保权。2019年11月25日、2020年11月25日，针对涉案保险原告续保，续保的期间均为一年，保费均为119元/月。2021年3月15日，被告因病在曹县中医医院住院，出院记录显示：入院反复咳、痰、喘5年，加重1周余；患者5年来每遇受凉或寒冷季节反复发作咳嗽、咳痰，感胸闷气喘，曾到齐鲁医院就诊诊断为“慢性阻塞性肺疾病”。入院西医诊断慢性阻塞性肺病（急性加重期）。2021年3月15日原告住院共花费4592元,其中符合支付保险金范围的费用为4429.55元，被告依合同约定应支付保险赔偿金4429.55×60%＝2657.73元。2021年4月8日，因2021年3月15日原告住院向被告提出理赔申请，2021年4月12日被告向原告发出理赔决定通知书。通知书内容显示：此次就诊属于保单条款责任免除既往症范围，被告公司不承担保险责任，本次理赔申请不予赔付，且投保人未履行如实告知义务，被告决定终止投保人的保证续保权。2021年4月25日，原告交纳涉案保单保费119元。2021年5月17日，山东中医药大学附属医院出具诊断证明诊断原告为支气管扩张。另查明，万爱松为参加社会医疗保险人员。本院认为，保险是指投保人依照合同约定，向保险人支付保险费，保险人对于合同约定的可能发生的事故因其发生所造成的财产损失承担赔偿保险金责任，或当被保险人死亡、伤残、疾病或者达到合同约定的年龄、期限等条件时承担给付保险金责任的商业保险行为。原、被告间的保险合同系在自愿、平等的基础上订立的，依法成立、合法有效。原、被告均应按照合同约定履行相应的义务，因在保险合同中约定了1万元的免赔额，本案中原告在保险期间内发生约定的保险事故，被告应依合同约定支付其保险金，故原告请求被告理赔住院医疗保险金2518元，用于抵扣保险合同（保单号码：201××××5193Ｅ）本次保证续保期间的1万免赔额的诉讼请求，符合合同约定，应予支持。被告主张原告在最初投保时未履行如实告知曾患有慢性阻塞性肺病，但其提供的证据不能证明原告在投保前曾患有慢性阻塞性肺病，故对被告的主张，本院不予支持。被告于2021年4月12日向原告发出的理赔决定书中明确表示，投保人未履行如实告知义务，被告决定终止投保人的保证续保权，但被告提供的证据不能证明原告未履行如实告知义务，故被告终止原告的保证续保权违反合同约定，不应支持，原告继续享有投保人的保证续保权。综上所述，原告的请求有事实及法律依据，应予支持。依照《中华人民共和国保险法》第二条、第十六条及《中华人民共和国民事诉讼法》第一百三十四条的规定，判决如下：一、被告中国人民健康保险股份有限公司深圳分公司于判决生效后十日内支付原告万爱松保险金2518元，用于抵扣保险合同（保单号码：201××××5193Ｅ）本次保证续保期间的1万免赔额；二、原告万爱松继续享有保单号为201××××5193Ｅ的保险合同的保证续保权。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费50元，减半收取计25元，由被告中国人民健康保险股份有限公司深圳分公司负担。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于山东省菏泽市中级人民法院。审判员  王景云二〇二一年八月十三日书记员  刘 杰