河南省商丘市中级人民法院民 事 判 决 书（2021）豫14民终3351号上诉人（原审被告）：中国人寿保险股份有限公司宁陵支公司，统一社会信用代码：91411423875212030L。所在地：商丘市宁陵县城郊乡永乐路北路西侧泰山路北侧巴比伦星城10幢101-110铺。负责人：翟红光，职务：经理。委托诉讼代理人：赵凤阁，河南来成律师事务所律师。委托诉讼代理人：王婷婷，女，1985年3月24日出生，汉族，住址河南省虞城县。系该中国人寿保险股份有限公司商丘分公司职工。被上诉人：（原审原告）：邓某1，男，2007年8月25日出生，汉族，住河南省宁陵县。法定代理人：邓某2（邓某1之父），男，1980年10月5日出生，汉族，住河南省宁陵县。委托诉讼代理人：李涛，河南尊典律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：夏某1，男，2008年10月2日出生，汉族，住河南省宁陵县。法定代理人：夏某2（夏某1之父），男，1963年9月24日出生，汉族，住河南省宁陵县。被上诉人（原审被告）：夏某2（夏某1之父），男，1963年9月24日出生，汉族，住河南省宁陵县。被上诉人（原审被告）：宁陵县黄岗镇初级中学，统一社会信用代码：12411423061376749N，所在地：河南省宁陵县黄岗镇初级中学院内。法定代表人：候兴华，职务：校长。委托诉讼代理人候兴悟，男，汉族，1979年1月4日出生，住河南省宁陵县。系宁陵县黄岗镇初级中学总务主任。上诉人中国人寿保险股份有限公司宁陵支公司因与被上诉人邓某1、夏某1、夏某2、宁陵县黄岗镇初级中学健康权纠纷一案，不服河南省宁陵县人民法院（2021）豫1423民初1254号民事判决，向本院提起上诉。本院受理本案后，依法组成合议庭公开开庭审理。上诉人中国人寿保险股份有限公司宁陵支公司委托诉讼代理人赵凤阁、王婷婷，被上诉人邓某1的委托诉讼代理人李涛，被上诉人夏某1的法定代理人夏某2，被上诉人夏某2，被上诉人宁陵县黄岗镇初级中学的委托诉讼代理人候兴悟到庭参加诉讼，本案现已审理终结。中国人寿保险股份有限公司宁陵支公司上诉称：1、请二审法院撤销原判决,依法改判上诉人承担邓某1的医药费是7960元，伤残费0元。2、上诉费由被上诉人承担。事实和理由：原审判决上诉人（以下简称我公司）赔偿邓某142215.86元是错误的,因为邓某1和我公司是保险合同,根据合同的相对性原则,本案在健康权诉讼中起诉上诉人不符合法律的规定,上诉人不应作本案的被告。根据保险合同中的保险条款规定,我公司与投保人、被保险人约定的伤残评定标准是人身保险伤残评定标准（行业标准），而原告做伤残依据不是我公司约定的标准,且其伤残根据我公司约定的标准构不成伤残，因此对其伤残评定不予认可,我公司不应赔偿伤残赔偿金。且我公司保险合同约定有伤残程度和对应的保险金给付比例,如伤残等级10级,给付比例为40000ｘ0.1＝4000元,而原审判决我公司承32215.86元,计算方式有误,假如夏雨龙构成十级伤残，也应按保险合同约定的给付比例判决伤残赔偿金为4000元。对于夏雨龙医疗费,原审判决我公司承担10000元是错误的,根据我公司的保险条款规定,医疗费在扣除当地基本医疗保险、公费医疗、城乡大病保险、其他费用补偿型医疗保险和其他途径已经补偿或者给付部分以及本附加合同约定的免赔额后,对其余额按本附加合同约定的比例给付意外医疗保险金。国寿附加乐学无忧意外伤害费用补偿医疗保险（Ｆ款）若被保险人未以社会医疗保险、公费医疗的身份就诊或者结算,免赔额50元，给付比例为80%,我公司应承担夏雨龙的医疗费为7960元。保险合同纠纷应按照保险合同的约定进行赔付,所以,原审法院判决错误，请二审法院依法改判,支持我公司的上诉请求。被上诉人邓某1答辩称：投保人邓某1通过学校交纳了保险费，保险公司没有提供保单，没有提供保险合同，没见到任何保险条款，更没有告知如何承担保险责任和免责条款，保险公司没有尽到保险法第17条免责条款的明确提示义务。保险公司主张的赔偿比例属于减轻自己责任的免责条款，对邓某1不生效。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，请求驳回上诉。被上诉人夏某1、夏某2答辩称：邓某1打的夏某1，由于夏某1闪躲造成邓某1摔伤，医疗费我们不应当承担。被上诉人宁陵县黄岗镇初级中学答辩称：对中国人寿保险股份有限公司宁陵支公司的上诉请求没有异议。邓某1一审诉讼请求：1、依法判决被告赔偿原告医疗费、护理费、伙食补助费、营养费、交通费、残疾赔偿金、鉴定费、精神抚慰金等共计76161元；2、本案诉讼费用由被告承担。一审法院认定事实：原告邓某1与被告夏某1均系被告宁陵县黄岗镇初级中学学生。2020年10月28日上午课间时分，两人发生撕扯被及时拉开后被校领导带入办公室批评教育。中午饭后，被告夏某1与原告邓某1又发生撕扯，致使原告邓某1胳膊受伤。原告受伤后，被送往黄岗镇卫生医治疗，经拍片显示为骨折，经宁陵县人民医院转至郑州市骨科医院住院治疗。住院12天花医疗费21503.58元。经原告申请法院委托，司法鉴定原告构成十级伤残、需在适当时机行内固定物取出术，约需费用6000元及二个月护理期限，鉴定费1900元。2021年3月15日至3月22日原告在郑州市骨科医院住院治疗7天，固定物取出术支出医疗费用等7331.66元。因赔偿问题双方协商无果，原告提起诉讼。另原告邓某1在被告中国人寿保险股份有限公司宁陵支公司投有意外医疗责任险及国寿附加学生伤残意外伤害险。一审法院认为：公民的身体健康权受法律保护，针对本案原告在校发生的伤害事故，涉案当事人应按责任过错的大小而承担相应的法律责任。本案原告邓某1与被告夏某1均是被告宁陵县黄岗镇初级中学学生，且均为限制民事行为能力人，不遵守学校规定，课间在学校内撕扯，原告对自身发生的损害后果应承担一定的责任，一审法院酌定承担该事故责任的20%，被告夏某1将原告致伤应负主要责任，酌情承担原告损失的70%的赔偿责任，被告夏某2作为被告夏某1的监护人，应共同承担赔偿责任。学校发现原被告有撕扯行为，虽进行了批评教育，但制止不彻底，对原告的损伤亦应承担相应责任，酌情承担10%的赔偿责任。被告中国人寿保险股份有限公司宁陵支公司应在其保险范围内承担赔偿责任，保险金额其中包括：意外医疗责任险赔偿限额为10000元，每次事故每人伤残意外伤害险赔偿限额40000元。被告中国人寿保险股份有限公司宁陵支公司辩称，根据保险合同约定医疗费最高限额为10000元，免赔额减去50元，按80%赔付，应赔偿7960元，伤残因原告依据不是保险公司约定行业标准作出的，对鉴定不予认可，保险公司伤残最高限额是40000元，原告鉴定为伤残十级，应赔偿10%即4000元。一审法院认为，《中华人民共和国保险法》第十七条规定：“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明，未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（一）第三条规定：“投保人或者投保人的代理人订立保险合同时没有亲自签字或者盖章，而由保险人或者保险人的代理人代为签字或者盖章的，对投保人不生效，但投保人已经交纳保险费的，视为其对代签字或者盖章行为的追认。”最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）第九条规定：“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款。”第十一条规定：“保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。”第十三条规定：“保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。”结合本案实际情况，被告中国人寿保险股份有限公司宁陵支公司没有提交有关投保人签字的保险单或投保单或其他有效证据证明将保险条款送达给投保人，也没有证据证明以何种方式向何人履行的提示及明确说明义务，也没有在保险合同中以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志，投保人不了解保险合同中关于比例赔付的相关内容，因此该免责条款对投保人不产生法律效力。故对其辩解，一审法院不予采信。依据河南省人身损害赔偿标准，对原告邓某1各项损失数额计算为：医疗费21503.58元，后续固定物取出术支出医疗费用7331.66元。伤残赔偿金32215.86元（16107.93元／年×10%×20年），护理费7702元（46858÷365天×60天），住院伙食补助费950元（19天×50元／天），营养费380元（20天×20元／天）、交通费酌定380元，精神抚慰金5000元，鉴定费1900元。以上合计金额77363.1元。被告中国人寿保险股份有限公司宁陵支公司在其保险限额内赔偿原告邓某1伤残意外伤害险32215.86元，医疗费10000元，共计42215.86元。被告夏某1、夏某2赔偿原告下余35147.24元的70%即24603元。被告宁陵县黄岗镇初级中学赔偿原告下余35147.24元的10%即3514.72元。依照《中华人民共和国民法典》第十九条、第一千一百六十五条，第一千一百七十九条，第一千一百八十八条，第一千二百条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决：一、被告夏某1、夏某2于本判决书生效后五日内赔偿给原告邓某1各项损失24603元。二、被告宁陵县黄岗镇初级中学于本判决书生效后五日内赔偿原告邓某1各项损失3514.72元。三、被告中国人寿保险股份有限公司宁陵支公司在事故赔偿限额内于判决书生效后五日内赔偿原告邓某1各项损失42215.86元。如上述被告未按本判决指定的期限履行金钱给付义务，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，应当加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1704元，减半收取852元，原告邓某1负担170元，被告夏某1、夏某2负担596元，被告宁陵县黄岗镇初级中学负担86元。当事人在二审中均未提交新的证据。本院经审理查明的事实与一审认定的事实相一致。本院认为，邓某1在中国人寿保险股份有限公司宁陵支公司投保意外医疗责任险及国寿附加学生伤残意外伤害险。诉讼中，中国人寿保险股份有限公司宁陵支公司未提交相关投保人签字的保险单或投保单,亦未提交有效证据证明将保险条款送达给投保人及对相关保险条款履行了提示说明义务，故一审法院根据《中华人民共和国保险法》及相关司法解释规定认定中国人寿保险股份有限公司宁陵支公司主张的相关保险条款对投保人不产生法律效力，判决该公司在保险限额范围内承担赔偿责任并无不当。综上，中国人寿保险股份有限公司宁陵支公司上诉请求及理由均不能成立，应予驳回，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费1704元，由上诉人中国人寿保险股份有限公司宁陵支公司负担。本判决为终审判决。审判长  周克风审判员  张月梅审判员  段 旭二〇二一年八月十九日书记员  过金秋