江西省萍乡市中级人民法院民 事 判 决 书（2021）赣03民终308号上诉人（原审原告）：贺茶秀，女，1968年12月1日出生，汉族，住江西省芦溪县。委托诉讼代理人：何腾云，江西化成律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：新华人寿保险股份有限公司萍乡中心支公司，住所地江西省萍乡市安源区北桥外社区公园南路168号主楼一层、四层、附楼一至三层，统一社会信用代码91360300784121344K。负责人：万红云，系公司总经理。委托诉讼代理人：马磊，公司员工。委托诉讼代理人：刘畅，公司员工。上诉人贺茶秀因与被上诉人新华人寿保险股份有限公司萍乡中心支公司（以下简称新华人寿萍乡支公司）人身保险合同纠纷一案，不服江西省萍乡市安源区人民法院（2021）赣0302民初151号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年6月21日立案后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。上诉人贺茶秀及其委托诉讼代理人何腾云，被上诉人新华人寿萍乡支公司的委托诉讼代理人马磊、刘畅，到庭参加诉讼。本案现已审理终结。贺茶秀上诉请求：1、撤销一审判决，判令被上诉人向上诉人支付特殊门诊医疗费用保险金；2、本案一、二审诉讼费由被上诉人负担。事实与理由：上诉人患乳腺癌放化疗后遵医嘱进行乳腺癌特殊门诊治疗，保险合同明确约定对恶性肿瘤放化疗的特殊门诊费用支付保险金，保险合同释义中也确定放化疗费用包括“化疗辅助药物费”，就诊医院证实“乳腺癌术后辅助趋势+内分泌治疗为术后化疗、放疗完成后用于激素受体ER或者PR阳性的乳腺癌患者。治疗药物为醋酸亮丙瑞林微球和来曲唑片。治疗目的是降低肿瘤复发率，提高总存率。”因此，上诉人要求被上诉人支付特殊门诊费用保险金有理有据，理应得到法院的支持。但一审法院却将化疗辅助药物费从化疗费用中割裂出来，人为的缩小了放化疗费的保险金责任范围，判决错误。新华人寿萍乡支公司辩称，保险合同利益条款第6条和第16条约定的保险责任是对认可医院进行门诊恶性肿瘤的放化疗费用进行保障。但上诉人特殊门诊所进行的是内分泌治疗，该部分治疗费用不在保险合同保障的范围之内。请求驳回上诉，维持原判。贺茶秀向一审法院起诉请求：请求新华人寿萍乡支公司按照保险合同支付特殊门诊医疗费用保险金（从2019年10月至2020年9月应支付10559.54元）。一审法院认定事实：2018年6月17日，贺茶秀的儿子邓光燊在新华人寿萍乡支公司为贺茶秀进行投保，保单合同号为887745464627。险种名称为：一、畅行无忧A款两全保险，保险金额50000元，保险期间至2048年6月17日，交费方式为10年交，保险费每年1550元；二、附加住院无忧医疗保险，保险金额10000元，保险期间至2019年6月17日，交费方式为一次性交清，保险费为674元；三、康健华贵A款医疗保险，保险金额200000元，保险期间至2019年6月17日，交费方式为一次性交清，保险费为1141元；四、附加（2014）B款意外伤害医疗保险，保险金额5000元，保险期间至2019年6月17日，交费方式为一次性交清，保险费为45元。2019年1月，贺茶秀因患乳腺癌在萍乡市人民医院住院治疗，新华人寿萍乡支公司已经对住院治疗费予以报销。出院后，贺茶秀遵医嘱进行内分泌治疗，2019年10月起至2020年9月因该项治疗花费10559.5元。另查明：贺茶秀自2018年开始已经在新华人寿萍乡支公司处连续投保了上述保险。新华人寿保险股份有限公司康健华贵A款医疗保险利益条款第六条保险责中载明“在本合同保险期限内，本公司承担医疗费用保险金责任。医疗费用保险金包括住院医疗费用保险金和特殊门诊医疗费用保险金两部分。”第六条第2项特设门诊医疗费用保险金载明“被保险人发生意外伤害并因该意外伤害或于本合同生效之日起30日后（保险期间届满时按本合同利益条款第十条续保及按第十一条进行公费医疗或基本医疗保险状态变更的，不接受本条规定的30日限制）发生疾病并因该疾病，在本公司认可医院进行门诊恶性肿瘤放化疗、门诊肾透析、器官移植后的门诊抗排异治疗的，对被保险人每次门诊治疗实际发生并支付的医疗必需且合理的特殊门诊医疗费用，本公司按照本条第3款医疗费用保险金计算方法的约定，在附表中所列的特殊门诊医疗费用保险金年限范围内，给付特殊门诊医疗费用保险金”。一审法院认为，贺茶秀与新华人寿萍乡支公司签订的保险合同是双方真实意思表示，不违反法律、行政法规的强制性规定，合法有效。本案的争议焦点在于贺茶秀出院后进行的内分泌门诊治疗是否属于保险公司的理赔范围。根据康健华贵A款医疗保险利益条款保险责任条款中特殊门诊医疗费用保险金的约定，只有门诊恶性肿瘤放化疗、门诊肾透析、器官移植后的门诊抗排异治疗的，才属于特殊门诊医疗费用保险金的保险责任范围，而贺茶秀手术后进行的内分泌诊疗不属于上述约定的范围，故贺茶秀要求新华人寿萍乡支公司支付内分泌门诊治疗费用的诉讼请求，不予支持。综上，根据《中华人民共和国合同法》第四十四条、《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决：驳回原告贺茶秀的诉讼请求。案件受理费64元，由贺茶秀负担。二审中，贺茶秀提交了萍乡市人民医院乳腺科出具的证明一份，拟证实乳腺癌术后辅助去势+内分泌治疗属于乳腺癌的特殊门诊治疗。新华人寿萍乡支公司对该证据的真实性无异议，但对关联性有异议。本案保险合同保障的是放化疗，而这个证明证实了上诉人是使用的是内分泌治疗。上诉人所进行的内分泌治疗只是特殊门诊治疗方式的一种，不属于本案保险合同中的内容。本院经审查认为，因新华人寿萍乡支公司对该证据的真实性无异议，且该证据与本案有关联，本院予以采信。二审经查阅一审卷宗及开庭审理，补充查明：萍乡市人民医院乳腺科出具的证明一份，内容为乳腺癌术后辅助去势+内分泌治疗为术后化疗、放疗完成后用于激素受体ER或者PR阳性的乳腺癌患者。治疗药物为醋酸亮丙瑞林微球和来曲唑片。治疗目的是降低肿瘤复发率，提高总存率。新华人寿萍乡支公司自认向贺茶秀支付了2020年6月份内分泌治疗门诊费用797.06元，贺茶秀对此予以认可。本院认为，本案的争议焦点为新华人寿萍乡支公司是否应向贺茶秀支付贺茶秀2019年10月至2020年9月特殊门诊治疗保险金及具体金额。双方争议主要在于贺茶秀在该期间所进行的内分泌治疗是否属于保险合同约定的特殊门诊医疗费用保险金的支付范围。根据康健华贵A款医疗保险利益条款第六条第2项，特殊门诊医疗费用保险金给付范围为被保险人发生意外伤害并因该意外伤害或于本合同生效之日起30日后发生疾病并因该疾病在本公司认可医院进行门诊恶性肿瘤放化疗、门诊肾透析、器官移植后的门诊抗排异治疗的，对被保险人每次门诊实际治疗发生并支付的医疗必需且合理的特殊门诊医疗费用。该条款第十六条释义“放化疗费用”指当地卫生行政部门规定的放化疗项目的费用，包括诊疗费、化疗药物费、化疗辅助药物费、放疗设备费等。根据《中华人民共和国保险法》第三十条规定，采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。本案中上诉人贺茶秀主张其于2019年10月至2020年9月期间在萍乡市人民医院进行门诊治疗的费用属于保险合同约定的“特殊门诊医疗费用”，被上诉人新华人寿萍乡支公司则认为上述费用不属于上述条款中的“放化疗费用”。本院认为，上诉人贺茶秀与被上诉人新华人寿萍乡支公司签订的保险合同系由被上诉人新华人寿萍乡支公司提供的格式条款。根据上述法律规定，对合同条款有两种以上解释的，应当作出有利于被保险人贺茶秀的解释。另外，上诉人贺茶秀提供了其治疗的费用发票及就诊医院出具的证明。根据发票及证明显示，贺茶秀治疗所使用的治疗及药物系为降低肿瘤复发率所使用的化疗、放疗完成后辅助治疗方案，结合新华人寿萍乡支公司曾经向贺茶秀支付过2020年6月的该项治疗费用797.09元的事实，应认定上述费用属于保险条款第十六条释义中“放化疗费用”所包含的化疗辅助药物费，新华人寿萍乡支公司应按照保险合同约定向贺茶秀支付保险金。新华人寿中心支公司关于向贺茶秀支付2020年6月费用系由于公司系统自动审核错误，未经人工审核导致错误支付的辩解不能成立，不予支持。新华人寿萍乡支公司对贺茶秀于2019年10月至2020年9月花费门诊治疗费用10559.5元无异议，根据保险合同约定，该费用符合支付特殊门诊医疗费用保险金的条件，故新华人寿萍乡支公司应向贺茶秀支付保险金10559.5元。原审判决认定贺茶秀的上述费用不属于保险合同约定的门诊特殊治疗费用范围，属于事实认定错误，应予纠正。综上，贺茶秀的上诉请求成立，予以支持。原审法院认定事实错误，适用法律不当，应予纠正。根据《中华人民共和国保险法》第三十条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项规定，判决如下：一、撤销江西省萍乡市安源区人民法院（2021）赣0302民初151号民事判决；二、新华人寿保险股份有限公司萍乡中心支公司在本判决生效之日起五日内向贺茶秀支付保险金10559.5元如果未按本判决指定的期限履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案一、二审案件受理费128元，由上诉人新华人寿保险股份有限公司萍乡中心支公司负担。本判决为终审判决。审 判 长  张 艳审 判 员  杨发良审 判 员  周丽娜二〇二一年八月二十三日法官助理  柳亚铮书 记 员  汤 娜江西省萍乡市中级人民法院民 事 判 决 书（2021）赣03民终308号上诉人（原审原告）：贺茶秀，女，1968年12月1日出生，汉族，住江西省芦溪县。委托诉讼代理人：何腾云，江西化成律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：新华人寿保险股份有限公司萍乡中心支公司，住所地江西省萍乡市安源区北桥外社区公园南路168号主楼一层、四层、附楼一至三层，统一社会信用代码91360300784121344K。负责人：万红云，系公司总经理。委托诉讼代理人：马磊，公司员工。委托诉讼代理人：刘畅，公司员工。上诉人贺茶秀因与被上诉人新华人寿保险股份有限公司萍乡中心支公司（以下简称新华人寿萍乡支公司）人身保险合同纠纷一案，不服江西省萍乡市安源区人民法院（2021）赣0302民初151号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年6月21日立案后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。上诉人贺茶秀及其委托诉讼代理人何腾云，被上诉人新华人寿萍乡支公司的委托诉讼代理人马磊、刘畅，到庭参加诉讼。本案现已审理终结。贺茶秀上诉请求：1、撤销一审判决，判令被上诉人向上诉人支付特殊门诊医疗费用保险金；2、本案一、二审诉讼费由被上诉人负担。事实与理由：上诉人患乳腺癌放化疗后遵医嘱进行乳腺癌特殊门诊治疗，保险合同明确约定对恶性肿瘤放化疗的特殊门诊费用支付保险金，保险合同释义中也确定放化疗费用包括“化疗辅助药物费”，就诊医院证实“乳腺癌术后辅助趋势+内分泌治疗为术后化疗、放疗完成后用于激素受体ER或者PR阳性的乳腺癌患者。治疗药物为醋酸亮丙瑞林微球和来曲唑片。治疗目的是降低肿瘤复发率，提高总存率。”因此，上诉人要求被上诉人支付特殊门诊费用保险金有理有据，理应得到法院的支持。但一审法院却将化疗辅助药物费从化疗费用中割裂出来，人为的缩小了放化疗费的保险金责任范围，判决错误。新华人寿萍乡支公司辩称，保险合同利益条款第6条和第16条约定的保险责任是对认可医院进行门诊恶性肿瘤的放化疗费用进行保障。但上诉人特殊门诊所进行的是内分泌治疗，该部分治疗费用不在保险合同保障的范围之内。请求驳回上诉，维持原判。贺茶秀向一审法院起诉请求：请求新华人寿萍乡支公司按照保险合同支付特殊门诊医疗费用保险金（从2019年10月至2020年9月应支付10559.54元）。一审法院认定事实：2018年6月17日，贺茶秀的儿子邓光燊在新华人寿萍乡支公司为贺茶秀进行投保，保单合同号为887745464627。险种名称为：一、畅行无忧A款两全保险，保险金额50000元，保险期间至2048年6月17日，交费方式为10年交，保险费每年1550元；二、附加住院无忧医疗保险，保险金额10000元，保险期间至2019年6月17日，交费方式为一次性交清，保险费为674元；三、康健华贵A款医疗保险，保险金额200000元，保险期间至2019年6月17日，交费方式为一次性交清，保险费为1141元；四、附加（2014）B款意外伤害医疗保险，保险金额5000元，保险期间至2019年6月17日，交费方式为一次性交清，保险费为45元。2019年1月，贺茶秀因患乳腺癌在萍乡市人民医院住院治疗，新华人寿萍乡支公司已经对住院治疗费予以报销。出院后，贺茶秀遵医嘱进行内分泌治疗，2019年10月起至2020年9月因该项治疗花费10559.5元。另查明：贺茶秀自2018年开始已经在新华人寿萍乡支公司处连续投保了上述保险。新华人寿保险股份有限公司康健华贵A款医疗保险利益条款第六条保险责中载明“在本合同保险期限内，本公司承担医疗费用保险金责任。医疗费用保险金包括住院医疗费用保险金和特殊门诊医疗费用保险金两部分。”第六条第2项特设门诊医疗费用保险金载明“被保险人发生意外伤害并因该意外伤害或于本合同生效之日起30日后（保险期间届满时按本合同利益条款第十条续保及按第十一条进行公费医疗或基本医疗保险状态变更的，不接受本条规定的30日限制）发生疾病并因该疾病，在本公司认可医院进行门诊恶性肿瘤放化疗、门诊肾透析、器官移植后的门诊抗排异治疗的，对被保险人每次门诊治疗实际发生并支付的医疗必需且合理的特殊门诊医疗费用，本公司按照本条第3款医疗费用保险金计算方法的约定，在附表中所列的特殊门诊医疗费用保险金年限范围内，给付特殊门诊医疗费用保险金”。一审法院认为，贺茶秀与新华人寿萍乡支公司签订的保险合同是双方真实意思表示，不违反法律、行政法规的强制性规定，合法有效。本案的争议焦点在于贺茶秀出院后进行的内分泌门诊治疗是否属于保险公司的理赔范围。根据康健华贵A款医疗保险利益条款保险责任条款中特殊门诊医疗费用保险金的约定，只有门诊恶性肿瘤放化疗、门诊肾透析、器官移植后的门诊抗排异治疗的，才属于特殊门诊医疗费用保险金的保险责任范围，而贺茶秀手术后进行的内分泌诊疗不属于上述约定的范围，故贺茶秀要求新华人寿萍乡支公司支付内分泌门诊治疗费用的诉讼请求，不予支持。综上，根据《中华人民共和国合同法》第四十四条、《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决：驳回原告贺茶秀的诉讼请求。案件受理费64元，由贺茶秀负担。二审中，贺茶秀提交了萍乡市人民医院乳腺科出具的证明一份，拟证实乳腺癌术后辅助去势+内分泌治疗属于乳腺癌的特殊门诊治疗。新华人寿萍乡支公司对该证据的真实性无异议，但对关联性有异议。本案保险合同保障的是放化疗，而这个证明证实了上诉人是使用的是内分泌治疗。上诉人所进行的内分泌治疗只是特殊门诊治疗方式的一种，不属于本案保险合同中的内容。本院经审查认为，因新华人寿萍乡支公司对该证据的真实性无异议，且该证据与本案有关联，本院予以采信。二审经查阅一审卷宗及开庭审理，补充查明：萍乡市人民医院乳腺科出具的证明一份，内容为乳腺癌术后辅助去势+内分泌治疗为术后化疗、放疗完成后用于激素受体ER或者PR阳性的乳腺癌患者。治疗药物为醋酸亮丙瑞林微球和来曲唑片。治疗目的是降低肿瘤复发率，提高总存率。新华人寿萍乡支公司自认向贺茶秀支付了2020年6月份内分泌治疗门诊费用797.06元，贺茶秀对此予以认可。本院认为，本案的争议焦点为新华人寿萍乡支公司是否应向贺茶秀支付贺茶秀2019年10月至2020年9月特殊门诊治疗保险金及具体金额。双方争议主要在于贺茶秀在该期间所进行的内分泌治疗是否属于保险合同约定的特殊门诊医疗费用保险金的支付范围。根据康健华贵A款医疗保险利益条款第六条第2项，特殊门诊医疗费用保险金给付范围为被保险人发生意外伤害并因该意外伤害或于本合同生效之日起30日后发生疾病并因该疾病在本公司认可医院进行门诊恶性肿瘤放化疗、门诊肾透析、器官移植后的门诊抗排异治疗的，对被保险人每次门诊实际治疗发生并支付的医疗必需且合理的特殊门诊医疗费用。该条款第十六条释义“放化疗费用”指当地卫生行政部门规定的放化疗项目的费用，包括诊疗费、化疗药物费、化疗辅助药物费、放疗设备费等。根据《中华人民共和国保险法》第三十条规定，采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。本案中上诉人贺茶秀主张其于2019年10月至2020年9月期间在萍乡市人民医院进行门诊治疗的费用属于保险合同约定的“特殊门诊医疗费用”，被上诉人新华人寿萍乡支公司则认为上述费用不属于上述条款中的“放化疗费用”。本院认为，上诉人贺茶秀与被上诉人新华人寿萍乡支公司签订的保险合同系由被上诉人新华人寿萍乡支公司提供的格式条款。根据上述法律规定，对合同条款有两种以上解释的，应当作出有利于被保险人贺茶秀的解释。另外，上诉人贺茶秀提供了其治疗的费用发票及就诊医院出具的证明。根据发票及证明显示，贺茶秀治疗所使用的治疗及药物系为降低肿瘤复发率所使用的化疗、放疗完成后辅助治疗方案，结合新华人寿萍乡支公司曾经向贺茶秀支付过2020年6月的该项治疗费用797.09元的事实，应认定上述费用属于保险条款第十六条释义中“放化疗费用”所包含的化疗辅助药物费，新华人寿萍乡支公司应按照保险合同约定向贺茶秀支付保险金。新华人寿中心支公司关于向贺茶秀支付2020年6月费用系由于公司系统自动审核错误，未经人工审核导致错误支付的辩解不能成立，不予支持。新华人寿萍乡支公司对贺茶秀于2019年10月至2020年9月花费门诊治疗费用10559.5元无异议，根据保险合同约定，该费用符合支付特殊门诊医疗费用保险金的条件，故新华人寿萍乡支公司应向贺茶秀支付保险金10559.5元。原审判决认定贺茶秀的上述费用不属于保险合同约定的门诊特殊治疗费用范围，属于事实认定错误，应予纠正。综上，贺茶秀的上诉请求成立，予以支持。原审法院认定事实错误，适用法律不当，应予纠正。根据《中华人民共和国保险法》第三十条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项规定，判决如下：一、撤销江西省萍乡市安源区人民法院（2021）赣0302民初151号民事判决；二、新华人寿保险股份有限公司萍乡中心支公司在本判决生效之日起五日内向贺茶秀支付保险金10559.5元如果未按本判决指定的期限履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案一、二审案件受理费128元，由上诉人新华人寿保险股份有限公司萍乡中心支公司负担。本判决为终审判决。审 判 长  张 艳审 判 员  杨发良审 判 员  周丽娜二〇二一年八月二十三日法官助理  柳亚铮书 记 员  汤 娜