山东省曲阜市人民法院民 事 判 决 书(2021)鲁0881民初2276号原告：刘雷，男，汉族，1979年6月25日出生，住曲阜市。委托诉讼代理人：孔令峰，山东圣城律师事务所律师。被告：华夏人寿保险股份有限公司济宁中心支公司，营业场所济宁市任城区琵琶山北路与任城大道交汇处东北100米中德广场A座22层、23层。统一社会信用代码：913708006768371349。负责人：孙梅，总经理。委托诉讼代理人：翟红亮，山东华宁律师事务所律师。原告刘雷与被告华夏人寿保险股份有限公司济宁中心支公司人身保险合同纠纷一案，本院于2021年6月7日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告刘雷及其委托诉讼代理人孔令峰、被告委托诉讼代理人翟红亮到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告刘雷向本院提出诉讼请求：1、要求被告承担保险责任，支付重大疾病保险金100000元、承担医疗费44923.18元、住院费用补偿10000元、住院津贴1100元，总计156023.18元；2、诉讼费由被告承担。事实和理由：2018年11月11日，在被告公司业务人员多次诱导下，原告妻子许霞与被告公司签订人身保险投保单，为原告投保了华夏常青树(多倍版)重大疾病保险、华夏医保通(普惠版)医疗保险、康平意外伤害保险、华夏附加质子重离子医疗保险、华夏附加住院费用补偿医疗保险、华夏附加投保人豁免保费重大疾病保险、附加意外伤害医疗保险、华夏附加意外住院津贴医疗保险，总计八种保险，每年交纳保险费4472.43元。投保时被告公司的业务员，根本没有对保险条款和内容给我们详细的介绍和解释，只是承诺出现疾病就有保证，我现已经连续交纳了三年保险费。2020年1月13日，原告因头晕头痛到医院就诊，确诊为：脑占位性病变，左额叶。随后到山东省立医院就诊，并于2021年1月21日进行了开颅手术。原告所患疾病属于保险合同约定的重大疾病(55)颅脑手术，被告应当依法以约履行保险责任。但是在2021年4月21日，原告向被告理赔时，被告以原告疾病为先天性畸形为由，拒绝理赔。请人民法院判决。被告华夏人寿保险股份有限公司济宁中心支公司辩称，原告所患疾病为先天疾病，属于合同约定的责任免除范围，答辩人不应支付理赔金，请求法院依法驳回原告的诉讼请求。1、被告在订立合同时已对免责条款尽到提示告知义务。被告微信方式投保设计了足以引起投保人注意的提示内容，并且保险条款、人身投保提示书等材料均可以看到被告用黑色加黑加粗字体提示投保人要详细了解免责条款内容。被告客服人员在其后续回访时，确认了投保人投保的真实意思表示，投保人明确表示其对保险条款、人身投保告知书、人身投保提示书充分了解，人身投保告知书是其本人填写。保险人已经最大程度保障了投保人签订合同知晓免责条款的权利。2、被告已依据合同之规定，向原告邮寄送达拒付通知书等材料，因被保险人所患疾病为先天疾病，属于责任免除范围，故被告不承担给付保险金的责任。本院经审理认定事实如下：2018年11月11日，投保人许霞即原告之妻向被告投保了华夏常青树（多倍版）重大疾病保险、华夏医保通（普惠版）医疗保险、华夏附加住院费用补偿医疗保险、华夏附加投保人豁免保费重大疾病保险、华夏附加意外住院津贴医疗保险等八种保险，被告给投保人签发了保险单。保险合同约定，被保险人为刘雷，合同成立日为2018年11月11日，生效日为次日零时，多倍版重大疾病保险金额为10万元，保险期为终身，投保人豁免保费重大疾病保险保险期至2037年11月12日期满，其他六中保险均至2019年11月12日零时期满。普惠版医疗保险为1.0份，附加住院费用补偿医疗保险金额为1万元，附加意外住院津贴医疗保险金额为100元。以上险种保险费合计每年4472.43元，现原告已连续交付保险费13943.09元。案涉保险合同常青树（多倍版）重大疾病保险条款2.2责任免除部分约定，合同有效期内导致被保险人患遗传性疾病、先天性畸形、变形或染色体异常（本合同所列第58、86、97、98、100种重大疾病除外）等轻症疾病、中症疾病、重大疾病、身故、全残或进入疾病终末期阶段的，被告不承担给付各项保险金的责任。该条款10.10所列承保的重大疾病第55项为“颅脑手术”，其内容为“被保险人确已实施全麻下的开颅手术（不包括颅骨钻孔手术和经鼻蝶窦入颅手术）。因外伤而实施的脑外科手术不在保障范围之内。理赔时必须提供神经外科医生出具的诊断书及手术报告。”案涉保险合同医保通（普惠版）医疗保险条款2.4责任免除部分约定，因患遗传性疾病、先天性畸形、变形或染色体异常（本合同所列第58、86、97、98、100种重大疾病除外）等情形导致被保险人发生医疗费用支出的，被告不承担给付保险金的责任。该条款8.15所列承保的重大疾病第55项为“颅脑手术”，其内容同前述多倍版“颅脑手术”。2021年1月13日，原告因头晕、恶心到曲阜市人民医院神经外科门诊就诊。3月23日，该院神经外科门诊部出具检查诊断证明，诊断为脑占位性病变、左额叶，并建议进一步检查颅脑磁共振强化、择期手术治疗。2021年1月15日，原告到山东省立医院神经外科专家门诊就诊并住院治疗。住院病案有入院记录、手术记录、出院记录等内容，其中病案首页显示门诊诊断为左侧额叶占位，住院主要诊断为左侧额叶血管畸形形成并广泛出血。1月21日，原告进行了开颅左侧额叶血肿探查清除术，麻醉方式为全身麻醉。1月26日，原告出院，共计住院11天。同日，该院出具住院患者证明，该证明记载原告在该院神经外一科住院，出院主要诊断为左侧额叶占位、高血压病，证明有医师签名。原告在山东省立医院支出门诊治疗费3475.52元、住院费77147.56元，其中住院费77147.56元已报销35699.90元。2021年4月21日，被告出具《理赔决定通知书》并邮寄给原告。该通知书载明“按《华夏医保同（普惠版）医疗保险》条款约定：本公司不承担住院医疗保险金赔偿责任，原因说明：申请事项为先天性畸形属于责任免除范围。”另查明，2018年11月12日，被告客服人员曾向投保人许霞进行回访。以上事实，依据原告提交的保险合同、银行交易清单、门诊病历、检查诊断证明、住院病案、医疗费用票据、拒赔通知书、报销单，以及被告提交的回访录音、拒赔通知书、快递投递情况查询截图等证据认定。本院认为，案涉保险合同系投保人许霞与被告的真实意思表示，合同依法成立并生效，对当事人具有法律约束力。案涉保险合同成立，投保人也按照约定交付了保险费，被告理应按照约定的时间开始承担保险责任。被保险人刘雷即原告在山东省立医院神经外一科住院，并在全身麻醉下进行了开颅左侧额叶血肿探查清除术，原告提供的病案详细记载了住院、手术等情况，手术记录亦有医生即手术者签名，应认定原告符合案涉保险合同（多倍版）重大疾病保险条款规定的颅脑手术情形，也符合（普惠版）医疗保险条款规定的脑颅手术情形，被告理应按照重大疾病保险等险种的约定向原告进行理赔。案涉合同免责部分文字虽然也以加粗、斜体形式对属于“先天性畸形”进行了提示，但该条款并未对何为“先天性畸形”作出常人能够理解的说明，因此，作为格式条款的提供者，被告未尽到明确提示说明义务，该部分免责条款不应成为案涉保险合同的内容，对原告不具有法律约束力。被告主张原告所患疾病为先天疾病，属于责任免除范围，缺乏事实和法律依据，其辩解意见本院不予采纳。综上所述，案涉保险合同成立，原告患病及手术发生在保险期内，被告应按照约定向原告进行理赔。根据案涉多倍版重大疾病保险、普惠版医疗保险、附加住院费用补偿医疗保险、附加意外住院津贴医疗保险等险种的约定，被告应向原告赔偿重大疾病保险金100000元、医疗费44923.18元（77147.56－35699.90＋3475.52）、住院费用补偿10000元、住院津贴1100元（11×100），共计156023.18元。依照《中华人民共和国民法典》第四百九十六条、《中华人民共和国保险法》第十条、第十三条、第十四条、第十七条、第三十一条、《最高人民关于适用时间效力的若干规定》第九条规定，判决如下：被告华夏人寿保险股份有限公司济宁中心支公司于本判决生效后十日内给付原告刘雷重大疾病保险金100000元、医疗费44923.18元（77147.56－35699.90＋3475.52）、住院费用补偿10000元、住院津贴1100元（11×100），共计人民币156023.18元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费3420元，减半收取计1710元，由被告华夏人寿保险股份有限公司济宁中心支公司负担。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于山东省济宁市中级人民法院。审判员  孔德法二〇二一年八月三十一日书记员  宫元元