辽宁省辽阳市中级人民法院民 事 判 决 书（2021）辽10民终1112号上诉人（原审被告）：辽阳县中医院，住所地辽阳县首山镇前进街82号，统一社会信用代码122110214646603143。法定代表人：刘光正，该院院长。委托诉讼代理人：陈雨飞，男，1960年6月19日出生，汉族，住营口市鲅鱼圈区，该院医生。委托诉讼代理人：戚文腾,辽宁长风律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：崔义，男，1958年7月24日出生，住辽阳县。委托诉讼代理人：史艳军,辽宁文正律师事务所律师。上诉人辽阳县中医院因与被上诉人崔义医疗损害责任纠纷一案，不服辽阳县人民法院（2020）辽1021民初3065号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年7月16日立案后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。上诉人辽阳县中医院的委托诉讼代理人陈雨飞、戚文腾、被上诉人崔义及其委托诉讼代理人史艳军到庭参加诉讼。本案现已审理终结。辽阳县中医院上诉请求：1、请求二审法院依法撤销辽阳县人民法院（2021)辽1021民初3065号民事判决，发回重审或依法进行改判。2、本案诉讼费由被上诉人承担。事实与理由：一审法院认定事实不清，适用法律错误。一审法院认定“被告皮肤科门诊医生接诊后，在未做任何常规、辅助检查的情况下，仅凭经验将原告鱗状细胞癌误诊为特应性皮炎，进而采取激光治疗进行治疗”“不符合诊疗规范”，以此推定上诉人承担全部责任是错误的。上诉人己经向一审法院提供了被上诉人的门诊病志，病志记载：患者崔义，男，62岁，该患于2020年5月8日在上诉人医院皮肤科就诊，其主诉发现右上唇疣体熟米粒大小2月余。现病史：该患于2月余前无明因发现右唇熟米粒大小疣体，轻度半瘙痒，未系统治理，今为进一步检及治疗来诊，病来无发热，二便正常。门诊诊断：疣，治理意见：因疣部周围轻度红肿伴瘙痒，考虑炎性改变，给予中药熏洗治疗（局部涂擦治疗）。整个治疗过程有相应的病历资料予以记载，因为“疣”是皮肤表面的疾病，根据其外观就可以确诊。被上诉人就诊当天，上诉人的医生已经对被上诉人的右唇熟米粒大小疣体病情进行了检查，认为无需进行其他辅助检查和血压、体温、脉搏检查，是完全符合诊疗常规的，可以不进行其他检查，上诉人的医生具有诊断的资质，有判断和治疗的权利，诊疗行为在没有经任何第三方司法过错鉴定进行评价的情况下，一审法院认定上诉人的不符合诊疗规范，没有任何的依据，并且是严重错误的。上诉人也不存在给被上诉人误诊的情况，被上诉人的疾病（右上唇鳞状细胞癌）是其自身原因所致，上诉人并没有给被上诉人进行激光治疗，应以上诉人提供的病历为准，病历资料是法定的证据材料，而不是以被上诉人提供的证人证言为准，该证人中有1个是被上诉人的女儿（和被上诉人具有利害关系，不能作为认定依据），另3个证人（2个保安、1个超市经营者）均没看到治疗过程，根本不能证明上诉人给被上诉人进行了激光治疗，一审法院对此认定是错误的。一审法院以被上诉人调取的辽阳县医疗保障事务服务中心报销凭证上记载的被上诉人的诊断为“特应性皮炎”认定将被上诉人鳞状细胞癌误诊为特应性皮炎更是错误的。被上诉人的疾病是自身原因所致，疾病发展病变需要一个过程，医生也不是万能的。辽阳县医疗保障事务服务中心报销凭证上记载的被上诉人的诊断为“特应性皮炎”因为收费系统软件中并没有“疣”的诊断病名和诊断编码，而无法进行计费，所以上诉人的收费人员使用了替代了诊断病名和编码进行了收费统计，并不是患者的诊断病名，同时手动输入了诊断病名“疣”。上诉人可以提供收费系统软件公司的相关证据。上诉人给被上诉人诊治过程中，因其患处周围轻度红肿伴瘙痒，考虑炎性改变，给予中药熏洗消炎治疗（局部涂擦治疗），并未给予患处局部激光治疗。给予被上诉人按常规诊治，符合诊疗常规，不存在过错，被上诉人目前诊断为右上唇鱗状细胞癌与上诉人的诊疗行为无关，不存在因果关系。医疗文献记载和确定，皮肤鱗状细胞癌源于表皮或附属器角质形成细胞的一种恶性肿瘤，主要发生于老年人，好发于头皮、面部、手背等光暴露部位，病因与日光照射有关。本案应当进行医疗过错等司法鉴定，才能确定上诉人的责任，与诊疗行为的因果关系、原因力大小。一审法院径直推定上诉人承担全部责任，完全是错误的，请二审法院予以纠正。综上，一审法院认定事实不清，适用法律错误，请求二审法院依法撤销辽阳县人民法院（2021)辽1021民初3065号民事判决，发回重审或依法进行改判。崔义二审答辩称，原审认定事实清楚，适用法律正确，请求驳回上诉依法维持原判。原告崔义向一审法院提出诉讼请求：1、请求法院判令被告赔偿原告因诊疗过错造成的损失54441.42元；2、残疾赔偿金、后续治疗费、精神抚慰金等待伤残等级鉴定后再行追加；3、全部诉讼费、鉴定费等由被告承担。事实及理由：2020年5月8日上午9时许，原告因面部嘴唇的右上角长一米粒大小小泡到被告处就诊。被告皮肤科门诊张医生接诊后，按“特应性皮炎”采取激光治疗的方法对原告进行治疗，经过两分钟的激光治疗后，张医生嘱原告：回去碘伏，一周就痊愈。原告回家经过一周后不仅没有痊愈，反而病情加重。2020年5月15日，原告去找张医生，张医生用镊子将新长在包上的一层膜拽掉，又给原告拿的碘伏，嘱原告：一天抹一回，很快就好。但是原告回家后病情一天比一天严重，十天以后小包比原来扩散超出3倍，并出现了嘴严重歪斜的情况。原告于2020年5月25日到辽阳市中心医院皮肤科检査，辽阳市中心医院经病理检测，诊断为“(唇)鳞状细胞癌(中分化)”。原告于2020年6月2日到中国医科大学附属第一医院整形外科就诊，入院诊断为“右上唇鳞状细胞癌”，2020年6月12日行“右上唇鳞状细胞癌扩大切除、颈部淋巴结清扫、邻近皮瓣转移修复术”，手术历时8个小时之久，造成原告极大的肉体及精神痛苦。原告住院21天，住院期间二级护理。原告认为：被告在对原告的诊疗过程中，没有按照相应的诊疗规范对原告进行诊断、治疗，没有完善相关的检查，没有对诊疗过程形成书面病案，造成对原告的误诊误治；在原告病情加重后，没有积极采取补救措施，延误了原告的治疗。被告的错误诊断、错误治疗及事后没有积极采取补救措施、延误治疗行为造成原告右上唇鳞状细胞癌迅速扩散，对原告造成了不可逆转的损害，造成原告终生残疾，为此，被告应承担民事赔偿责任。后根据鉴定意见，原告增加诉讼请求：残疾赔偿金139053.40元、精神抚慰金50000元、鉴定费2300元。被告辽阳县中医院一审辩称：《门诊病志》记载，患者崔义于2020年5月8日在我院皮肤科就诊，其主诉发现右上唇疣体熟米粒大小2月余。现病史：该患于2月余前无明因发现右唇熟米粒大小疣体，轻度半瘙痒，未系统治理，今为进一步检及治疗来诊，病来无发热，二便正常。门诊诊断：疣，治理意见：因疣部周围轻度红肿伴瘙痒，考虑炎性改变，给予中药熏洗治疗(局部涂擦治疗)。患者于2020年6月2日-6月23日在中国医科大学附属第一医院诊治，诊断为右上唇鳞状细胞癌。辽阳县中医院给患者诊治过程中，因患处周围轻度红肿伴瘙痒，考虑炎性改变，给予中药熏洗消炎治疗(局部涂擦治疗)，并未给予患处局部激光治疗。我院给予患者按常规诊治，符合诊疗常规，不存在过错，患者目前诊断为右上唇鳞状细胞癌与我院的诊疗行为无关，不存在因果关系。根据医疗文献记载，皮肤鳞状细胞癌源于表皮或附属器角质形成细胞的一种恶性肿瘤，主要发生于老年人，好发于头皮、面部、手背等光暴露部位，病因大多与日光照射有关。综上，患者目前情况，我院深表同情，但与我院的诊疗行为无关，属于其本身疾病的发展过程，我院的诊疗行为符合诊疗规范。一审法院经审理查明，2020年5月8日上午9时，原告因面部嘴部右上角长了一个米粒大小的小泡到被告处就诊。被告皮肤科门诊医生接诊后，在未做任何常规、辅助检查的情况下，仅凭经验将原告鳞状细胞癌误诊为“特应性皮炎”，进而采取激光治疗进行治疗。原告使用医保卡支付医疗费228元(包括挂号费8元)。2020年5月15日，原告复查，被告没有尽到复诊复查义务，医生用镊子将新长在包上的一层结痂拽掉，又给原告拿的碘伏。原告于2020年5月25日到辽阳市中心医院皮肤科检査，2020年5月29日辽阳市中心医院经病理检测，诊断为“(唇)鳞状细胞癌(中分化)”。原告个人支付医疗费1562.26元(其中住院费892.57元，门诊费用669.69元)。经辽阳市中心医院转诊，原告于2020年6月2日到中国医科大学附属第一医院整形外科就诊，入院诊断为“右上唇鳞状细胞癌”，2020年6月12日行“右上唇鳞状细胞癌扩大切除、颈部淋巴结清扫、邻近皮瓣转移修复术”，原告住院21天(住院期间二级护理)。出院医嘱：注意休息，术后1个月内忌辛辣刺激饮食、；术后1个月、3个月门诊定期复诊。原告在中国医科大学附属第一医院个人支付医药费12405.32元(其中住院医药费12121.12元、门诊医药费284.20元)。原告在辽阳市中心医院及中国医科大学附属第一医院住院期间自负医药费共计13967.58元。本案在审理过程中，原告于2021年1月6日向一审法院申请对原告的伤残等级进行鉴定。一审法院通过辽阳市中级人民法院技术处委托鉴定机构进行鉴定。山东永鼎司法鉴定中心出具鲁永司鉴中心[2021]临鉴字第130号司法鉴定意见书，结论：申请人张口受限程度为九级伤残、面部瘢痕为十级伤残。原告支付鉴定费用2300元。上述事实有原告提供的中国医科大学附属第一医院住院病案、诊断证明书、出院小结、医疗机构住院收费票据、中国医科大学附属第一医院住院收费清单、辽阳县医疗保障事务服务中心调取的报销凭证、辽阳市中心医院病理报告单、鉴定报告、鉴定费票据、相关照片、证人证言及各方当事人陈述笔录在卷为凭，这些证明材料已经开庭举证、质证和审查，可以采信。一审法院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。确定医疗机构是否应该向患者承担侵权责任，以医疗机构的医疗行为有无过错、与患者的损害后果有无因果关系为前提。患者有损害，医疗机构违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；遗失、伪造、篡改或者违法销毁病历资料，推定医疗机构有过错。本案中，原告在辽阳县医疗保障事务服务中心调取的报销凭证上记载原告就诊诊断为“特应性皮炎”，被告提供的病历与辽阳县医疗保障事务服务中心原始证据不符。对于被告所称：“应该以患者门诊病历为准，该证据仅为辽阳县医疗保障事业服务中心统计使用，不是患者诊断的结果”的辩解，因该份证据系行政机关出具，对于被告的答辩，不予认可。辽阳县中医院提供对崔义治疗的门诊病例，门诊收费票据，其记载内容不符合诊疗规范，病历无就诊人崔义血压、脉搏、体温等常规检查，无辅助检查，诊断结果为疣，治疗意见为：给予中药熏洗治疗。门诊收费票据记载为：中药熏洗治疗(局部)，数量11次，单价20元，金额220元。但根据证人崔某、张某1、顾某、张某2当庭出庭作证，均证明被告辽阳县中医院对崔义采取的是激光治疗方法，并没有采用中药熏洗治疗。门诊收费票据记载数量11次，经过审庭调查、举证、质证，原、被告均认可从病发到被告处就诊、复查，仅去过被告处二次。被告当庭称其为原告涂擦的中药为自配药，但未能说明该自配药成分、药理，也未提供该药品经药监部门批准、备案手续，不能提供该药品检验合格报告，更未向原告说明使用该药品并征得原告同意，被告提供的医疗机构执业许可证中没有生产、配制药品的资质。对于被告所称“都是按照书中配制，不需要药监局法合格证，但是需要现用现配，药监局允许这样操作，辽阳市中医院也是这样配制”的辩解，不符合人用药品的使用要求，不予采信。据此，法院认定辽阳县中医院对崔义的医疗行为存在过错与崔义的损害后果之间存在因果关系。对崔义的各项损失，辽阳县中医院承担全部赔偿责任。原告崔义主张的医疗费计算错误，予以调整；原告主张的误工费、护理费、住院伙食补助费数额计算正确，予以支持；原告崔义主张的交通费，未能提供证据，不予支持；原告主张的残疾赔偿金、鉴定费有事实和法律依据，予以支持；原告主张的精神抚慰金数额过高，结合原告的伤残等级、本辖区的经济发展等因素，一审法院酌定15000元为宜。综上，依据《中华人民共和国民法典》第一千一百七十九条、第一千二百一十八条、第一千二百二十二条之规定，判决：被告辽阳县中医院赔偿原告崔义医疗费13967.58元；误工费7650元；护理费2702.28元；住院伙食补助费1050元；残疾赔偿金139053.40元；精神抚慰金15000元；鉴定费2300元，合计181723.26元。上述款项于本判决生效后十日内给付。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2064.00元(已减半)，由被告辽阳县中医院负担1527元，原告崔义负担537元。本院二审期间，上诉人提交新证据：医院电脑收费系统HIS数据导出的信息，证明被上诉人于2020.5.89:38在门诊开立医嘱，在5.89:40交纳中药熏洗费用，合计228元，收费员李欣晖，系统里记载手动输入的诊断是疣，但因没有诊断代码，所以改成诊断病名为特异性皮炎，按医保规定，特异性皮炎诊断代码为691.802，证明我院诊断是正确的，特异性皮炎只是医保结算的诊断名称。被上诉人崔义质证意见：该证据不是新证据，该证据在上诉人处保存，随时可以提供，一审中上诉人没有提供，该证据不属于新证据。另，对该证据真实性有异议，证据中记载门诊收费中药熏洗11次，单价20元，是虚假记载。我方在上诉人处没有进行过中药熏洗治疗，上诉人对我方进行的是激光治疗，单次收费220元，上诉人为将收费数额吻合，编造了11次中药熏洗。上诉人给我方诊断的是疣，所以用激光治疗的。上诉人提交的证据因系其本单位制作，无其他证据予以佐证，不足以证明上诉人的主张，本院不予采信。本院经审理查明的事实与一审法院认定的事实基本一致。本院认为，本案争议焦点为：辽阳县中医院在诊疗中是否存在过错，应否承担责任。《侵权责任法》第五十四条规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。第五十八条规定，患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；（二）隐匿患者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；（三）伪造、篡改患者销毁病历资料。本案中，被上诉人到上诉人处就诊，上诉人称为被上诉人诊断为“疣”而在辽阳县医疗保障事务服务中心调取的报销凭证上记载的是被上诉人就诊诊断为“特应性皮炎”，对此问题上诉人辩解为因没有诊断代码，所以改了病名，上诉人单位本身为医疗单位，私自改动病名的行为存在伪造或者篡改的嫌疑，因此，应认定上诉人存在过错，故应承担赔偿责任。综上所述，上诉人上诉理由不成立，应予驳回;一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费2064元，由上诉人辽阳县中医院负担。本判决为终审判决。审 判 长 张丽娟审 判 员 曹丽娜审 判 员 艾德玲二〇二一年九月七日法官助理 侯是羽书 记 员 任 玥