辽宁省沈阳市中级人民法院民 事 判 决 书（2021）辽01民终12629号上诉人（原审原告）：李景兰，女，1947年9月27日出生，汉族，住辽宁省康平县。上诉人（原审原告）：郝洪哲，男，1972年8月7日出生，汉族，住辽宁省康平县。上诉人（原审原告）：郝文波，男，1976年11月13日出生，汉族，系原告妹妹，住辽宁省康平县。上诉人（原审原告）及上述三名上诉人的委托诉讼代理人：郝洪敏，女，1969年6月25日出生，汉族，系李景兰女儿、郝洪哲、郝文波姐姐，住辽宁省康平县山东屯乡前山东屯村赵染房村民组858。上诉人（原审被告）：中国医科大学附属第一医院，住所地沈阳市和平区南京北街155号。法定代表人：尚红，系该院院长。委托诉讼代理人：姜曼，系辽宁开宇律师事务所律师。委托诉讼代理人：董玉坤，系该院工作人员，男，1982年10月10日出生，汉族，住沈阳市和平区。上诉人李景兰、郝洪敏、郝洪哲、郝文波因与中国医科大学附属第一医院（以下简称“医大一院”）医疗损害责任纠纷一案，不服沈阳市和平区人民法院（2020）辽0102民初11236号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年7月28日立案后，依法由审判员宋宁担任审判长，与审判员彭聪（主审）、任江组成合议庭审理了本案，现已审理终结。李景兰、郝洪敏、郝洪哲、郝文波上诉请求：撤销原审判决依法改判医大一院承担全部赔偿责任；本案诉讼费由医大一院承担。事实与理由：一、一审法院没能正确理解鉴定报告的全部，片面遵从鉴定报告中的同等责任，对补充鉴定报告中的补充信息，即“请法庭结合医患争议的相关客观事实进一步判断本案的民事责任程度”，导致认定医患双方各自承担50%比例不当。二、医大一院没有为患者制定最佳治疗方案――射频消融术，0.01小时的术后心电监护明显不足，用药不合理。三、医大一院对患者入院病情诊断错误，认定患者高血压3级很高危、阵发性房颤没有依据，且导致鉴定机构采纳了该虚假信息。四、补充鉴定时，医大一院隐匿了起搏器程序资料，将患者入院诊断程序资料丢失。综上，被上诉人应当承担全部赔偿责任。李景兰、郝洪敏、郝洪哲、郝文波针对医大一院的上诉请求辩称：医大一院的上诉请求不能成立。一、患者由门诊收治入院，入院及术前身体状态良好，血压正常，不存在入院诊断中记录的高血压3级（很高危），术后血压升高、心电图失常、阵发性心动过速系医大一院治疗不当造成，且医大一院提到患者左颈动脉闭塞没有证据证明。二、原判按照城镇居民标准支持被扶养人生活费和精神抚慰金正确，该部分请求二审法院维持。医大一院上诉请求：依法改判或发回原审人民法院重新审理；上诉费由李景兰、郝洪敏、郝洪哲、郝文波承担。事实与理由：一、原审法院判令上诉人承担50%的赔偿责任，责任比例偏高。本案在一审诉讼过程中已委托北京迪安法润鉴定技术有限公司（以下简称“迪安鉴定所”）进行司法鉴定，鉴定意见认为上诉人在对本案患者郝景忠诊疗过程中存在过错，建议其原因力大小为同等原因。同时鉴定意见也认定患者死因系发生恶性心律失常致心源性猝死的可能性大，本案患者为高龄患者，且存在既往高血压、左颈动脉闭塞病史，患者来上诉人处就诊前就有较长的心律失常病史，因此本案患者最终死亡完全是由于自身疾病的凶险性导致的，而并非是上诉人的医疗行为导致的。上诉人认为，一审法院没有充分考虑被上诉人自身病情的凶险性，完全以鉴代审，径直判令上诉人承担50%的赔偿责任，明显过高。二、原审法院对被扶养人生活费的认定缺乏依据。依据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条之规定，被扶养人是指受害人应当承担抚养义务的未成年人或者丧失劳动能力又无其他生活来源的成年近亲属。本案一审中已认定李景兰每月有固定收入的事实，故李景兰不属于丧失劳动能力又无其他生活来源的人，一审法院判决上诉人向其支付被扶养人生活费缺乏法律依据。三、原审法院判令上诉人承担3万元的精神抚慰金过高，本案患者是由于自身恶性心律失常致心源性猝死导致死亡，主要责任并不在于医方，故原审法院判令的精神抚慰金过高。针对李景兰、郝洪敏、郝洪哲、郝文波，医大一院辩称：原审判决对案件事实的认定并无不当，上诉人的上诉理由不能成立，请求二审法院予以驳回。一、本案医方在术前考虑患者郝景忠存在病态窦房结综合症、房早、室早，医生查房后根据患者具体病情，建议行射频消融术治疗，这在患者的住院病案中有所记载，但患者家属拒绝；随后又建议行永久起搏器植入术，结合抗心律失常药物控制早搏，患者家属同意此治疗方案。关于永久起搏器置入术我院已在《风险预定书》中对患者家属进行了详细地告知并且有患方签字。二、关于患者是否存在房颤的问题，北京迪安法润[2020]函字第24号已对于患者的房颤及起搏器程序资料问题进行了说明，患者是否存在房颤原则上并不影响对医方过错与患者损害后果之间是否存在因果关系及原因力大小进行鉴定。三、关于起搏器程序资料的问题，本案在一审过程中我院已经提交了起搏器的说明书以及程序资料，不存在隐匿相关材料的情形，同时，是否提交起搏器的程序资料并不影响最终的鉴定结论。四、关于术后心电监测问题，在患者的术后病程记录中多次出现行心电监护的相关记载，并且在鉴定书中对医方术后观察的过程已经进行了评价，不影响最终的鉴定结论。李景兰、郝洪敏、郝洪哲、郝文波向一审法院起诉请求：1.判令被告赔偿原告医疗费82997.56元、住院伙食补助费400元（4天×100元/天）、护理费577.61元[4天×1人/天×（居民服务业年平均工资52707元÷365天）]、死亡赔偿金298736元（8年×37342元/城镇居民年人均可支配收入）、丧葬费37632元、精神损害抚慰金10万元、家属处理丧葬误工费1299.62元[3天×3人/天×（居民服务业年平均工资52707元÷365天）]、交通费4000元（包括到北京鉴定产生的交通费用）、住宿费1000元（鉴定时产生2人×500元/间）、复印费500元、配偶李景兰的扶养费2.4万元（8年×3000元，李景兰有三个子女），鉴定费1.6万元，我方主张被告承担全部赔偿责任。事实与理由：2019年1月8日，患者郝景忠因心率失常来中国医科大学附属第一医院就诊，经门诊收治入院，病案号22096364,入院时状态良好。2019年1月10日院方为患者做了永久起搏器植入术，术后24小时之内去世，患者因尖端扭转型室性心动过速去世，患者的去世是院方失职、失误、违规造成的。1.重要的动态心电图检查，有医嘱，有执行时间，有收费，没有报告单。诊断缺乏依据,手术太草率。2.术后护理不当，心电监护不足24小时，提前撤掉心电监护器。而且患者去世后拒绝提供心电监护报告材料。3.院方忽略床旁心电图的异常变化，不能及时发现问题。4.莫西沙星（拜复乐）的使用加重患者的心律失常。5.抢救错误，作为术后病人医院应严密观察患者病情，但医院未能及时发现患者的病情变化，直到患者发生抽搐才发现，而且不能准确判断病情，错过最佳抢救时间，最终因患者发生尖端扭转型室性心动过速死亡。综上所述，院方在术前检查，术后护理、用药和抢救上都存在着严重的失职失责失误问题。原审法院认定事实：原告李景兰系患者郝景忠配偶，原告郝洪敏、郝洪哲、郝文波均系患者郝景忠的子女。患者郝景忠于2019年1月8日以“心悸、气短5年，加重1年”为主诉，前往被告中国医科大学附属第一医院住院治疗，出院诊断为“病态窦房结综合症、窦性心动过缓、阵发性心房颤动、主动脉瓣狭窄（中度）”。在2019年1月10日，被告医院为患者郝景忠施行双腔起搏器植入术。2019年1月11日8:37，出现心电图异常，心室性期前收缩频发，左心室肥大QT间期延长ST-T段异常，当日12:38患者突然意识不清，呼之不应，双眼凝视，呼吸费力，面色青紫。在13:17起搏器程控关闭起搏功能，心电图示直线，宣布患者临床死亡。经原告申请，北京迪安法润鉴定技术有限公司司法鉴定所于2019年11月25日作出司法鉴定意见书，分析意见中记载：“听证会上医方陈述，其已告知患方射频消融为首选，而患方家属选择起搏器植入；根据送检材料，在关于永久起搏器置入术的《手术预定书》中，见患方签字。在病程记录中未见医方对口服药物剂量、口服药物时间及是否建议停药的相关剂量。此外，被鉴定人的冠脉及心脏情况，医方术前曾检查NPprBNP结果为7415pg/ml，而病程记录未见相关记录及分析，未排除射血分数正常心功能不全，术前未行相关检查进一步明确冠脉及心脏的相关情况。综上，医方在术前未对被鉴定人病情进行更为全面的分析及更深入的评估，存在过错。……被鉴定人1月9日即开始使用拜复乐注射液，术后第二日1月11日8:37分心电图提示异常心电图、Q-T间期延长，但现有送检材料中未见一放对复查心电图，尤其是Q-T间期变化情况进行分析的记录，并于当日9:14下可达龙片口服的长期医嘱。分析被鉴定人病史及治疗情况，医方对药物可能引起心律改变的认识不足、药物使用欠妥当，对于心电图结果未进行更为谨慎的判读、术后病情观察不够细致，存在过错。关于损害后果、因果关系及原因力大小：分析认为患者发生恶性心律失常致心源性猝死的可能性大。其术后发生心律失常的情况，可能与患者本身基础心脏情况有关，可能与起搏相关（如起搏器综合症），亦不能完全排除与药物使用存在一定的相关性。医方存在的上述过错可能对被鉴定人损害后果的发生产生负面影响，与损害后果间存在一定的因果关系”，最终鉴定意见为“中国医科大学附属第一医院在对被鉴定人郝景忠的诊疗过程中存在过错，医方过错与被鉴定人损害后果之间的存在一定的因果关系，建议其原因力大小为同等原因”。原告申请补充鉴定，北京迪安法润鉴定技术有限公司司法鉴定所书面给予的回复均未否定上述鉴定结论。原告郝洪敏支付鉴定费16,000元。患者郝景忠在被告医院住院期间自费支付医疗费44,867.33元。患者郝景忠在被告医院住院期间为二级护理。原告李景兰系患者郝景忠的配偶，每月收入为1,061元。患者郝景忠和原告李景兰均为居民家庭户口。一审法院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构或者其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。原告应对被告存在医疗过错、损害后果及医疗过错与损害后果之间有因果关系提供证据予以证明。本案中，经原告申请，北京迪安法润司法鉴定技术有限公司司法鉴定所作出鉴定意见，认定中国医科大学附属第一医院对被鉴定人郝景忠的诊疗行为存在医疗过错，医方过错与被鉴定人郝景忠死亡的损害后果之间存在一定因果关系，原因力大小建议为同等原因，故本院判定被告医院按照50%比例承担原告的损失。关于原告的具体损失数额如下：一、医疗费。本院结合原告提供的住院费用清单、医疗费票据，确认原告共自行支付医疗费44,867.33元。二、住院伙食补助费。根据法律规定，住院伙食补助费可以参照当地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准予以确定。根据原告提供的住院病案，患者郝景忠住院治疗共计4天，护理级别为二级护理。原告主张按照每天100元标准主张该项费用符合法律规定，本院予以支持，故原告的住院伙食补助费为400元。三、护理费。根据法律规定，护理费根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定，一级护理(包括特级护理)按照2名护理人员计算，二级护理按照1名护理人员计算。本案中，患者郝景忠在被告医院住院期间均为二级护理4天，故按照一名护理人员计算。原告主张护理费标准参照受诉法院上一年度辽宁省城镇居民服务业年均收入标准予以核算其住院期间的护理费符合法律规定，本院予以支持。另，根据法律规定，本解释所称“城镇居民人均可支配收入”“农村居民人均纯收入”“城镇居民人均消费性支出”“农村居民人均年生活消费支出”“职工平均工资”按照政府统计部门公布的各省、自治区、直辖市以及经济特区和计划单列市上一年度相关统计数据确定。“上一年度”，是指一审法庭辩论终结时的上一统计年度，故原告主张护理费经计算为514.74元(46,970元/年÷365天/年×4天×1人)。四、死亡赔偿金。根据法律规定，死亡赔偿金按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，按二十年计算。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。患者郝景忠系1946年3月25日出生，去世时为72周岁，原告于2019年7月8日起诉至法院。按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入计算，患者郝景忠的死亡赔偿金应为298,736元（37,342元/年×8年）。被扶养人生活费（李景兰），根据法律规定，被扶养人生活费根据扶养人丧失劳动能力程度，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均消费性支出和农村居民人均年生活消费支出标准计算。被扶养人为未成年人的，计算至十八周岁；被扶养人无劳动能力又无其他生活来源的，计算二十年。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。被扶养人是指受害人依法应当承担扶养义务的未成年人或者丧失劳动能力又无其他生活来源的成年近亲属。被扶养人还有其他扶养人的，赔偿义务人只赔偿受害人依法应当负担的部分。被扶养人有数人的，年赔偿总额累计不超过上一年度城镇居民人均消费性支出额或者农村居民人均年生活消费支出额。本案中，原告李景兰每月收入为1,061元，尚不足以满足其日常生活所需，本院参照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均消费性支出，同时考虑被扶养人李景兰有三名成年子女，被扶养人李景兰在患者郝景忠去世时年满72周岁，各原告主张的该项费用应为18,942元[（22,203元/年-1,061元×12个月）×8年/4]，对于各原告主张超出的部分，本院不予支持。五、丧葬费。根据法律规定，丧葬费按照受诉法院所在地上一年度职工月平均工资标准，以六个月总额计算。经计算，患者郝景忠的丧葬费为37,632元。六、奔丧期间误工费。原告该项诉讼请求无法律依据，故该项诉讼请求本院不予支持。七、交通费。根据法律规定，交通费根据受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用计算。交通费应当以正式票据为凭；有关凭据应当与就医地点、时间、人数、次数相符合。本案中，原告未提供交通费票据，根据患者实际住院及至北京进行鉴定的事实，本院酌定该项费用为2,000元，对于原告主张超出的部分，本院不予支持。八、住宿费。原告未提供证据证明该项费用的具体数额，但本院根据确到北京鉴定的事实，结合差旅住宿标准，原告主张的1000元属于合理损失范围内，本院予以支持。九、复印件。原告未提供证据证明复印费的产生及具体数额，故本院不予支持。十、鉴定费。各原告为鉴定被告是否存在医疗过错支付鉴定费16,000元，并提供了鉴定费票据，故本院予以支持。上述一至十项，由被告医院按照50%比例分别赔偿各原告医疗费22,433.67元（44,867.33元×50%）、伙食补助费200元（400元×50%）、护理费257.37元（514.74元×50%）、死亡赔偿金149,368元（298,736元×50%）、被扶养人生活费9,471元（18,942元×50%）、丧葬费18,816元（37,632元×50%）、交通费1,000元（2,000元×50%）、住宿费500元（1,000元×50%）、鉴定费8,000元（16,000元×50%）。十一、精神损害抚慰金。死者近亲属遭受精神损害，赔偿权利人向人民法院请求赔偿精神损害抚慰金的，精神损害的赔偿数额根据以下因素确定：（一）侵权人的过错程度，但是法律另有规定的除外；（二）侵权行为的目的、方式、场合等具体情节；（三）侵权行为所造成的后果；（四）侵权人的获利情况；（五）侵权人承担责任的经济能力；（六）受理诉讼法院所在地的平均生活水平。本案中，患者郝景忠已死亡，本院结合被告医院的过错程度、侵权行为造成的后果以及当地平均生活水平等因素，本院酌定为30,000元，对于原告主张超出的部分，本院不予支持。综上，依照《中华人民共和国民法典》第一千二百一十八条、第一千二百一十九条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第六条、第八条、第九条、第十条、第十四条、第十五条、第十六条、第十七条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第五条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决如下：一、被告中国医科大学附属第一医院于本判决生效之日起十五日内赔偿原告李景兰、郝洪敏、郝洪哲、郝文波医疗费22,433.67元；二、被告中国医科大学附属第一医院于本判决生效之日起十五日内赔偿原告李景兰、郝洪敏、郝洪哲、郝文波伙食补助费200元；三、被告中国医科大学附属第一医院于本判决生效之日起十五日内赔偿原告李景兰、郝洪敏、郝洪哲、郝文波护理费257.37元；四、被告中国医科大学附属第一医院于本判决生效之日起十五日内赔偿原告李景兰、郝洪敏、郝洪哲、郝文波死亡赔偿金149,368元、被扶养人生活费9,471元；五、被告中国医科大学附属第一医院于本判决生效之日起十五日内赔偿原告李景兰、郝洪敏、郝洪哲、郝文波丧葬费18,816元；六、被告中国医科大学附属第一医院于本判决生效之日起十五日内赔偿原告李景兰、郝洪敏、郝洪哲、郝文波交通费1,000元；七、被告中国医科大学附属第一医院于本判决生效之日起十五日内赔偿原告李景兰、郝洪敏、郝洪哲、郝文波住宿费500元；八、被告中国医科大学附属第一医院于本判决生效之日起十五日内赔偿原告李景兰、郝洪敏、郝洪哲、郝文波鉴定费8,000元；九、被告中国医科大学附属第一医院于本判决生效之日起十五日内赔偿原告李景兰、郝洪敏、郝洪哲、郝文波精神损害抚慰金30,000元；十、驳回原告李景兰、郝洪敏、郝洪哲、郝文波的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付延迟履行期间的债务利息。案件受理费3,320元（原已告垫付），由被告中国医科大学附属第一医院医疗承担。本院二审期间，双方当事人均未提交新的证据。对当事人二审争议的事实，本院认定如下：一审法院查明的事实正确，本院予以确认。本院认为，关于上诉人李景兰、郝洪敏、郝洪哲、郝文波上诉认为原判认定双方各自承担50%责任不当，应由医大一院承担全部赔偿责任，以及医大一院上诉认为承担50%责任比例过高的上诉理由，经查，原判依据迪安鉴定所提出的鉴定意见：“综合考虑被鉴定人自身情况、医疗本身存在的风险及医方在对被鉴定人诊疗过程中存在的过错，分析认为医方过错与被鉴定人损害后果之间存在一定的因果关系，建议其原因力大小为同等原因”的分析说明和鉴定意见，认定医患双方各自应承担的50%责任比例并无不当，对各上诉人提出的该上诉理由本院不予支持。关于上诉人李景兰、郝洪敏、郝洪哲、郝文波提出医大一院没有为患者制定最佳治疗方案――射频消融术的问题，因该问题实际涉及治疗方案的选择问题，而治疗方案的选择因人、因病而异，迪安鉴定所出具的复函中亦载明：“一般临床上对于此类心律失常疾病，可选择行经导管消融治疗或起搏治疗等”，患方家属选择起搏器治疗并在《手术预定书》中签字，故该上诉理由不能成立，本院不予支持。关于上诉人李景兰、郝洪敏、郝洪哲、郝文波提出认定患者高血压3级很高危、阵发性房颤没有依据的上诉理由，经查，上述情况在住院病案中有明确记载，李景兰等上诉人也未提供证据证明该主张，且迪安鉴定所复函中亦明确记载：“是否存在房颤，原则上并不影响此次对医方过错与被鉴定人的损害后果之间是否存在因果关系及原因力大小进行鉴定。”，故该上诉理由本院不予支持。关于上诉人李景兰、郝洪敏、郝洪哲、郝文波提出术后心电监护明显不足的上诉理由，因病案中术后病程记录有多次行心电图的相关记载，且鉴定意见中鉴定部门已就院方“对于心电图检查结果未进行更为谨慎的判读”而认定医大一院存在过错，故对该上诉理由本院不予支持。关于上诉人李景兰、郝洪敏、郝洪哲、郝文波提出医大一院隐匿起博器程序资料，将患者入院诊断程序资料丢失的上诉理由，因李景兰等上诉人未提供证据予以证明，且难以认定与此次医疗损害后果之间存在因果关系，故对该上诉理由本院不予支持。关于上诉人医大一院提出原判对李景兰被扶养人生活费的认定不当的上诉理由，经查，李景兰虽每月有1061元固定收入，尚不足以满足其日常生活所需，原审法院参照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均消费性支出，并考虑扶养人数和李景兰年龄进行认定并无不当，故对该上诉理由本院不予支持。关于上诉人医大一院提出原判认定精神抚慰金过高的上诉理由，经查，医大一院对该主张并未提供证据证明，原审法院依据法律规定，根据院方过错程度、损害后果以及当地平均生活水平等因素，酌定30,000元并无不当，故对该上诉理由本院不予支持。综上，上诉人李景兰、郝洪敏、郝洪哲、郝文波和医大一院的上诉请求均不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项的规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费人民币3320元，由上诉人李景兰、郝洪敏、郝洪哲、郝文波、中国医科大学附属第一医院各自负担。本判决为终审判决。审 判 长  宋 宁审 判 员  任 江审 判 员  彭 聪二〇二一年九月六日法官助理  李家宝书 记 员  王天秀本案判决所依据的相关法律《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；（三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；（四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。