江苏省泗阳县人民法院民 事 判 决 书（2021）苏1323民初3949号原告：田候宁，女，1968年2月7日出生，住江苏省泗阳县。委托诉讼代理人：张多来，泗阳县诚忠法律服务所法律工作者。被告：中国人民财产保险股份有限公司宿迁市分公司，住所地江苏省宿迁市黄河路。负责人：刘亮，该公司总经理。委托诉讼代理人：高云飞，男，该公司员工。原告田候宁与被告中国人民财产保险股份有限公司宿迁市分公司（以下简称人保宿迁分公司）保险合同纠纷一案，本院于2021年7月1日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告田候宁的委托诉讼代理人张多来，被告人保宿迁分公司的委托诉讼代理人高云飞到庭参加诉讼。本案现已审理终结。田候宁向本院提出诉讼请求：人保宿迁分公司支付田候宁保险理赔款94658元、代理费5000元，并承担本案诉讼费用。事实和理由：2021年1月13日，田候宁丈夫在人保宿迁分公司处投保“宿民保”保险，该保险的保险人即为田候宁，保险期限为2021年2月1日至2022年1月31日。保险单约定起付线为10000元，有既往病史的赔偿比例为30%。2021年2月17日，原告因右侧颌下腺腺样囊性癌至上海市质子重离子医院治疗，共计支付医疗费315527.64元。双方就理赔事宜未能达成一致意见。人保宿迁分公司辩称：一、“宿民保”保险是公司应政府要求设立的与现行医保政策互补的一项惠民政策保险，公司在宣传册中已经强调专为医保费自付费用设计，与现行医保政策形成互补。保险责任为：对基本医保政策范围外的费用（自费费用），超过起付线以上的部分，按照60%予以赔付，有既往病史的，减半赔付。根据相关文件，政策范围外住院费用，是指住院总费用中，除政府范围内住院费用以外的个人负担的自费费用。田候宁主张的费用未经医保报销，则不属于“宿民保”的保险责任。二、依据保单特别约定的内容，本保险保障范围为医保政策范围外住院费用且是被保险人经定点医疗机构诊断必须接受治疗，符合基本医保报销政策的住院费用。田候宁就诊于上海市质子重离子医疗，而该医院并非医保定点医院，其在非定点医院治疗，医保也未报销，故不属于保险责任。三、根据保险条款2.1条，该条约定被保险人经指定医疗机构诊断并接受住院治疗，因此支出的必需且合理部分，属于理赔范围，但田候宁并非在定点医院治疗，并不属于保险责任。请求法院驳回田候宁的诉讼请求。本院经审理认定事实如下：对双方没有争议的事实，本院予以确认。即：2021年1月13日，田候宁丈夫通过微信支付方式向中元保险经纪有限公司支付费用198元，购买的商品名称为“SQ.RB.医保补充”。2021年2月8日，田候宁丈夫作为投保人通过网络投保方式投保“宿民保”保险，该保险被保险人为田候宁。《医保参保人员补充健康保险保险单》（电子保单）载明：保障项目为基本医疗保险范围外医疗费用保障（以参加社会基本医疗保险身份投保，并以参加社会基本医疗保险身份就诊并结算的，赔付比例60%，免赔额10000元），保险金额为1000000元，适用中国人民财产保险股份有限公司《个人社保补充医疗保险条款（D款）》，保险期间为2021年2月1日至2022年1月31日，销售机构为中元保险经纪有限公司。该保险单特别约定处载明：“1、本保险保障范围为医保政策范围外住院费用且是被保险人经定点医疗机构诊断必须接受住院治疗，符合基本医保报销政策的住院费用。2、起付线：1万元。无既往病史的，赔偿比例为60%；有既往病史的，赔偿比例为30%。3、首次承保，入院时间需在起保期后，否则不予赔偿；4、出院时间需在保险期间内，不在保险期间内的不予赔付；5、住院期间发生的门诊费用、外购药品、外购器材等费用不在本保险保障范围；6、不孕不育相关费用不在本保险保障范围。”中国人民财产保险股份有限公司《个人社保补充医疗保险条款（D款）》第2.1条内容为：“保险责任在保险期间内，被保险人在本保险合同约定的等待期（见释义）后经指定医疗机构（见释义）诊断并接受住院或其他保险合同约定的治疗、检查，对于该被保险人因此支出的必需且合理（见释义）的、当地社会基本医疗保险范围以外的医疗费用，保险人按照2.1.1的约定给付保险金。”第9.3条内容为：“指定医疗机构除另有约定的外，指定医疗机构指中华人民共和国境内（不包括香港、澳门、台湾地区）二级（含）以上医院或保险人认可的医疗机构（不包括其附属的国际医疗、特需医疗、贵宾医疗、外宾医疗或者相类似的部门和科室），且应符合下列所有的条件……”人保宿迁分公司对于“宿民保”保险对外宣传册载明该险种有四大特点，并附有四项特别约定等内容。其中四大特点为：1.宿迁定制：宿迁人专属福利，宿迁人自己的医保外大病保险。2.全民可保：不设门槛，不限年龄、职业和健康状况，带病也能投保。3.自费无忧：全国首创，专为医保外自付费用设计，与现行医保政策完美互补。4.百万保障：低保费高保障，99元保障100万。特别约定中的四项内容为：1.起付线：1万元。无既往病史的，赔偿比例60%；有既往病史的，赔偿比例30%。2.首次承保，入院时间需在起保期后，否则不予赔偿；3.出院时间需在保险期间内，不在保险期间内的不予赔付。4.住院期间发生的门诊费用，外购药品、器材等费用不在本保险保障范围。另该宣传册载明保险责任为：对基本医保政策范围外的费用（自费费用），超过起付线以上的部分，按照60%予以赔偿，有既往病史的，减半赔偿。2021年2月17日至3月15日，田候宁至上海市质子重离子医院住院治疗，入院诊断为右侧颌下腺腺样囊性癌术后，出院ICD诊断为颌下腺恶性肿瘤，病理诊断为腺样囊性癌。田候宁支付医疗费315587.64元。此前，田候宁曾于2020年12月29日在江苏省人民医院治疗，术后病理提示：腺样囊性癌、脉管侵犯等；2021年1月26日，田候宁在上海市第九人民医院治疗，病理会诊提示：腺样囊性癌、脉管侵犯等。本院认为，田候宁丈夫与人保宿迁分公司签订的案涉“宿民保”保险合同，系双方真实意思表示，且不违反法律、行政法规的强制性规定，应认定合法有效。双方均应按照保险合同约定履行相应的义务。本案中，双方对于被保险人即田候宁所患疾病未在定点医院治疗从而产生的医疗费是否属于保险责任理赔范围产生争议。对此，本院分析如下：其一，案涉投保人系基于对案涉“宿民保”保险中对于自付费用或自费费用理解为医保不予支付的费用而投保。人保公司对外宣传单载明案涉保险专为医保外自付费用设计，与现行医保政策完美互补，对基本医保政策范围外的费用（自费费用），超过起付线以上的部分，按照60%予以赔偿，有既往病史的，减半赔偿，对于上述医保外自付费用或者自费费用的概念，只能根据通常的字面意思予以理解，也即只要是医保不予支付的部分均应当属于自付费用或者自费费用。此宣传册特别约定中的四项内容实质系关于人保宿迁分公司免责的相关条款，也未见对于自付费用的相关表述。人保宿迁分公司主张上述自付费用或者自费费用系在定点医院治疗后所产生的医疗费用经医保报销后尚余的部分，但从宣传册的内容并不能作出该理解。而本案投保人也系基于通常的理解向保险代理机构支付了相应的保费，并在人保宿迁分公司审核后与其签订了保险合同。其二，人保公司不能援引《个人社保补充医疗保险条款（D款）》第2.1条免责。该2.1条约定了保险责任，并同时约定了保险人应按照2.1.1的约定给付保险金，而2.1.1条约定的保险金与《医保参保人员补充健康保险保险单》中特别约定的赔偿比例标准显然是不同的，由此可以说明上述2.1条保险责任条款内容已被上述保险单中特别约定的内容予以变更，对于是否属于保险责任应以该特别约定的内容予以判断。其三，人保公司援引《医保参保人员补充健康保险保险单》中特别约定的第一项内容主张免责并不能成立。首先，该第一项具体内容为：“本保险保障范围为医保政策范围外住院费用且是被保险人经定点医疗机构诊断必须接受住院治疗，符合基本医保报销政策的住院费用。”对于该条的理解，本保险的保障范围必要要件是医保政策范围外住院费用且是符合基本医保报销政策的住院费用，对于该二种费用在概念上恰恰是冲突的，即对于某一项具体的医疗费用，不可能既是医保政策范围外费用，即由个人支付，又是符合医保报销政策的费用。对于该自相矛盾的条款，当然不能对当事人具有法律约束力，也即并不能作为合同的有效条款。其次，即使上述条款的内容不是矛盾的，其表达的主要观点为保险责任的范围是医保范围以外的费用，人保宿迁分公司欲使其产生效力，其也应当对该条款作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人做出明确说明。但宿迁人保公司对于该条款内容的字体与保险单上其他字体一致，并不能足以引起投保人的注意。另外，对于该免责条款中“定点医疗机构”的概念，人保公司宿迁分公司也未向投保人明确予以解释，而《个人社保补充医疗保险条款（D款）》2.1条关于保险责任的约定中使用的系“指定医疗机构”的概念，并在9.3条中予以明确，人保公司主张二者系同一概念，仅是称谓的不同，但其也并未向投保人予以告知。而且，对于何谓医保政策范围外住院费用以及符合基本医保报销政策的住院费用，也均是专业的概念，作为普通的投保人、被保险人也难以知道其具体的内涵和外延，人保宿迁分公司对此也未予以明确说明。因此，上述特别约定的第一项内容因未作提示或者明确说明，该条款并不能产生效力。基于上述分析，田候宁作为被保险人，对于其在上述保险合同约定的保险期间内发生的住院医疗费用人保宿迁分公司应当按照约定予以赔偿。田候宁在上海市质子重离子医院住院治疗期间产生的医疗费为315587.64元，均不在医保支付范围内，对于该费用的理赔，考虑到田候宁系依据人保宿迁分公司的对外宣传册内容购买案涉“宿民保”保险，其应当知道该宣传册中的四项特别约定免责条款，且该四项免责条款也包含在保险单的特别约定中，故在计算保险金时应当首先扣除10000元免赔额，另因田候宁存在既往病史，则对于扣除后的部分再乘以30%的赔偿比例，即为91676.29元。对于田候宁另主张的4464.56元医疗费，因该费用发生在2021年1月27日至1月28日，并非发生在保险期间内，故对于该部分医疗费宿迁人保公司不应理赔。田候宁还主张人保宿迁分公司应赔偿其代理费5000元，因其该项请求并无相关的合同或法律上的依据，故本院也不予支持。依照《中华人民共和国保险法》第二条、第十七条、第二十三条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条规定，判决如下：一、中国人民财产保险股份有限公司宿迁市分公司于本判决生效后十日内赔偿田候宁保险金91676.29元；二、驳回田候宁的其他诉讼请求。如果未按照本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2292元，减半收取计1146元，由田候宁负担100.05元，中国人民财产保险股份有限公司宿迁市分公司负担1045.95元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江苏省宿迁市中级人民法院。审判员  李前康二〇二一年八月十三日书记员  朱 艳