陕西省洛南县人民法院民事判决书（2021）陕1021民初第1757号原告孙英奇，男，生于1963年1月17日，汉族，住陕西省洛南县。委托代理人杜彩存，女，生于1963年2月25日，汉族，住址同上，系原告之妻。被告英大泰和人寿保险股份有限公司商洛中心支公司（以下简称“英大泰和保险公司商洛中心支公司”）。住所地陕西省商洛市商州区。负责人：白刚，系该公司副总经理。委托代理人：刘媛媛、王沙，系公司员工。原告孙英奇与被告英大泰和保险公司商洛中心支公司人身保险合同纠纷一案。本院受理后，依法适用简易程序公开开庭进行了审理，原告孙英奇及其委托代理人杜彩存，被告英大泰和保险公司商洛中心支公司的委托代理人刘媛媛、王沙到庭参加了诉讼，本案现已审理终结。原告孙英奇诉称，原告于2018年10月17日购买了被告英大泰和保险公司商洛中心支公司的《英大百万呵护定期危重疾病保险》，保单号880****6107，合同约定原告如果在合同期内身患合同中所述的五十种疾病中的一种或多种，被告理赔壹拾万（100000.00）元。原告孙英奇于2021年5月27日被西安交通大学第一附属医院确诊为“帕金森病”，出院后，与被告英大泰和保险公司交涉理赔事宜，被告以“不构成理赔条件”为由不予立案，遂诉至法院。原告孙英奇向法院提出诉讼请求：1、依法判令被告英大泰和保险公司商洛中心支公司依据保险合同的约定理赔原告重疾保险人民币壹拾万（¥100000.00）元整。2、判令被告承担案件受理费。3、判令被告全额退还原告所缴保费一万六千零九十五（¥16095.00）元整。被告英大泰和保险公司商洛中心支公司辩称，原告孙英奇于2018年购买被告的《英大百万呵护定期危重疾病保险》，年交保费5365元，保额100000元，已交三年。2021年5月，被告收到原告孙英奇之妻杜彩存报案申请，称原告因帕金森病在西安交通大学第一附属医院住院治疗，7月被告收到客户理赔资料。原告诊断证明书显示原告于2021年5月27日至2021年6月2日入住西安交通大学第一附属医院，诊断为帕金森病，住院期间行双侧脑深部电极刺激器植入术，术后恢复顺利，医嘱建议继续服用抗帕金森病药物。同时，出院记录显示原告入院时神志清、精神可、查体合作、关节活动自如，GCS评分、共济运动等均为正常；直接对光反射双侧灵敏，间接对光反射双侧灵敏，四肢及躯干感觉检查未见明显异常，Romberg征阴性表明共济运动正常。《英大百万呵护定期危重疾病保险》保障的是“危重型”疾病，涵盖共计50种危重性疾病，条款中8.6第十九项规定了“严重帕金森病”的定义及要求：严重帕金森病是指一种中枢神经系统的退行性疾病，临床表现为震颤麻痹、共济失调等，须满足下列全部条件：（1）药物治疗无法控制病情（2）自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动的三项或三项以上。根据上述原告病案资料，被告认为原告病情尚未达到严重帕金森病的给付标准，原告对此不予认可。被告建议原告可通过专业第三方鉴定机构出具鉴定结论作为理赔补充资料，原告拒绝申请鉴定。7月26日在原告拒不配合做司法鉴定的情况下，被告作出不予立案理赔决定书,不予立案理由为不构成赔偿条件。《英大百万呵护定期危重疾病保险》2.3保险责任第一款：在本合同有效期内，如果被保险人在本合同生效之日（或最后复效日，以较迟者为准）起180日内因意外伤害之外的原因首次发病，并经医院确诊初次发生本合同约定的一种或多种危重疾病，保险人无息返还本合同累计已交纳保险金，本合同终止。原告与被告订立的《英大百万呵护定期危重疾病保险》合同于2018年10月18日生效，至原告2021年5月27日被西安交通大学第一附属医院确诊为“帕金森病”之间的时间间隔超过180日，不符合《英大百万呵护定期危重疾病保险》2.3保险责任第一款规定的退保费条件。综上，原告的诉讼请求与事实不符，缺乏法律依据，应予驳回。经审理查明，原告于2018年10月15日原告孙英奇之女孙某某作为投保人与被告英大泰和保险公司商洛中心支公司的《英大百万呵护定期危重疾病保险》保险合同，约定原告孙英奇为被保险人。合同条款2.3条约定：保险责任，如果原告（被保险人）在本合同生效之日（或最后复效日，以较迟者为准）起180日内因意外伤害之外的原因首次发病，并经医院确诊初次发生本合同约定的一种或多种危重疾病，被告（保险人）无息返还本合同累计已交纳保险费，本合同终止；原告（被保险人）如果在合同生效180日后身患合同中所述的五十种疾病中的一种或多种，被告（保险人）给付危重疾病保险金 100000元；7.5条约定：我们有权要求通过司法鉴定机构对保险事故进行鉴定，您、被保险人和受益人应当予以配合。8.6条：危重疾病（十九）约定：严重帕金森病是一种中枢神经系统的退行性疾病，临床表现为震颤麻痹、共济失调等。需满足下列全部条件：（1）药物治疗无法控制病情；（2）自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。8.21条约定：六项基本日常生活活动：一、穿衣：自己能够穿衣及脱衣；二、移动：自己从一个房间到另一个房间；三、行动：自己上下床或上下轮椅；四、如厕：自己控制进行大小便；五、进食：自己从已准备好的碗或碟中取食物放入口中；六、洗澡：自己进行淋浴或盆浴。同时约定：交费期限10年，年交保费5365元。合同签订后，原告已交3年保险费16095元。2021年5月27日原告孙英奇被西安交通大学第一附属医院确诊为“帕金森病”，住院治疗6天，行双侧脑深部电极刺激器植入术。出院记录记载：入院时四肢躯干感觉未见明显异常，共济运动双侧稳准，Romberg征阴性。出院时情况：意识状态稳定，言语流利，四肢活动无明显受限。出院医嘱：继续服用抗帕金森药物。后原告向被告申请理赔，被告以“不构成理赔条件”为由不予理赔。审理中，原告不同意鉴定来确定其病情是否符合保险合同约定的保险责任范围。上述事实，有保险合同、病案材料、理赔决定通知书、理赔调查访谈笔录、调查笔录、庭审笔录等证明，本院予以确认。本院认为，原告与被告签订的《英大百万呵护定期危重疾病保险》条款8.6第十九项约定的“严重帕金森病”是一种中枢神经系统的退行性疾病，临床表现为震颤麻痹、共济失调等。需满足下列全部条件：（1）药物治疗无法控制病情；（2）自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。而原告被诊断为“帕金森病”，病历中出院记录载明原告孙英奇入院时共济运动双侧稳准。由于原告不同意通过鉴定确定其病情是否符合保险条款约定的保险责任范围，据此，本院根据现有证据认为其共济没有失调，其自主生活能力丧失程度无法确定，病情是否符合《英大百万呵护定期危重疾病保险》条款中约定的“严重帕金森病”定义，是否符合给付保险金的条件无法确定，原告要求被告依据保险合同的约定理赔原告重疾保险人民币壹拾万元整的诉讼请求缺乏事实依据，本院不予支持。《英大百万呵护定期危重疾病保险》2.3保险责任第一款：在本合同有效期内，如果被保险人在本合同生效之日（或最后复效日，以较迟者为准）起180日内因意外伤害之外的原因首次发病，并经医院确诊初次发生本合同约定的一种或多种危重疾病，我们无息返还本合同累计已交纳保险金，本合同终止。本案原告与被告订立的合同《英大百万呵护定期危重疾病保险》于2018年10月18日生效，原告2021年5月27日被西安交通大学附属医院确诊为“帕金森病”，两者之间的时间间隔超过180日，不符合《英大百万呵护定期危重疾病保险》2.3保险责任第一款约定的退已交纳保险金的条件，故原告请求被告退还保险费缺乏事实依据，不予支持。依据《＜中华人民共和国民法典＞时间效力的若干规定》第一条第二款，《中华人民共和国合同法》第六十条，《中华人民共和国保险法》第二十三条、第二十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，判决如下：依法驳回原告孙英奇的全部诉讼请求。案件受理费2622元，减半收取1311元，由原告孙英奇负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于陕西省商洛市中级人民法院。                         审  判  员  杨 晓 宏                  二〇二一年八月三十一日法官助理  孟    凡                          书 记 员 姜    燕