广东省深圳市罗湖区人民法院民 事 判 决 书（2021）粤0303民初18994号原告：尹龙初，男，汉族，1952年4月1日出生，身份证住址：江西省吉安市永新县。委托诉讼代理人：尹小玲，男，汉族，1981年9月26日出生，身份证住址：广东省深圳市宝安区，系原告的儿子。被告：中国人民财产保险股份有限公司深圳市分公司，住所地：深圳市罗湖区罗芳路122号南方大厦A座2-10、17-28层、B座1-4、15-19层，统一社会信用代码：91440300892305861T。负责人：李振平。委托诉讼代理人：方谨，广东深天成律师事务所律师，执业证号：14403201211176409。委托诉讼代理人：廖圣俊，广东深天成律师事务所律师，执业证号：14403199510123314。原告尹龙初与被告中国人民财产保险股份有限公司深圳市分公司人寿保险合同纠纷一案，本院于2021年5月10日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告尹龙初的委托诉讼代理人尹小玲、被告中国人民财产保险股份有限公司深圳市分公司的委托诉讼代理人方谨到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告尹龙初向本院提出诉讼请求：1.被告支付原告保险理赔金120000元；2.被告承担本案诉讼费用。事实和理由：1.投保人通过微信公众号“微保”购买涉案保险，月缴保费。投保人尹小玲（原告儿子）2020年5月11日通过“微保”微信公众号购买了癌症医疗保险（基础版）保险(保单号:PWCB20204403Q000I75188），保额200万元，等待期90天，既是2020年8月9日正式生效，首月保费3元，以后每月134.2元，通过微信自动转账扣费。2.原告确诊已过等待期，应当赔付。原告2020年9月30日在香港大学深圳医院确诊胃癌，跟被告申请理赔，被告于2020年11月5日下发拒赔解约通知，理由为投保前未如实告知，确诊时已经过了等待期，医疗保险责任已经生效。3.原告投保前并未确诊任何有关癌症异常，仅仅是前列腺筛查体检。原告投保前是针对前列腺体检，并无针对胃癌检查，且原告为非医学人士，查出来前列腺并无大碍，也并未确诊疾病，也无需治疗，并不知道肿瘤标志物高，后经原告医院档案室复印病历得知无相关诊断，只是一种前列腺筛查体检。4.被告严重违反《中华人民共和国保险法》相关规定，侵犯原告合法权益。被告在本产品涉及的健康询问，只是概括性询问肿瘤标志物，并无具体列明肿瘤标志物具体指标明细，到底包含了什么项目，根据相关法律规定:投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容，当事人对询问范围及内容有争议的，保险人负责举证，保险人以投保人违反了对保单询问表中所列概括性条款的如实告知义务为由请求解除合同的，人民法院不予支持。但该概括性条款有具体内容的除外。以此拒赔，理由不成立。被告2020年11月5日发出理赔函件后，依然收取保费，并未实质性解约，我方在被告得知我方情况30天后查询，保单依然有效，且再次扣费3次，被告30天内未正式解约，已经失去解约权利。5.被告不履行合同相关条款约定，侵犯原告合法权益。根据被告涉案产品条款《个人癌症医疗保险条款》2.3规定：“在本合同保险期间内，被保险人在等待期后经医院初次确诊罹患本合同所定义的癌症，在医院经具有相应资质的医生诊断必须接受相关治疗的，我们对被保险人支付的以下医疗费用，按照本合同的约定赔偿。”被告列举的癌症相关费用均可理赔，包含：住院医疗费用、特殊门诊医疗费用、确诊费用、住院前后门诊费用等。我方诉讼请求属于保单条款约定范围，被告理应赔付。被告于2021年1月14日单方面给原告办理退保，严重侵犯原告合法权益。综上，请求法院依法判决。被告中国人民财产保险股份有限公司深圳市分公司辩称，一、涉案保险因投保人在投保时违反如实告知义务，未如实告知被告原告已存在总前列腺特异抗原（TPSA），游离前列腺特异抗源（FPSA）检查结果异常情况，严重影响被告承保决定，因此被告不承担保险赔偿责任，且不退还保险费。二、投保过程已足以证明投保时向投保人进行了询问，应合法有效，因为：1.投保程序详见视频，被告已在投保流程中对于《健康告知》明确要求投保人告知肿瘤标志物检查一项是否存在异常情况，且肿瘤标志物是指那些均作了具体说明，并且使用醒目蓝色显示；对于《健康告知》文字使用加黑加粗显示，最后需要投保人看完全部告知内容后点击是否符合条件按键，才能进入下一流程。2.被告所询问内容并非要求与出险病种一致，在《健康告知》中询问多项内容，对于肿瘤标志物存在异常情况，从医学角度来说原告属于癌症的高发人群，足以影响被告决定同意承保或者提高保险费率。三、被告已发出解除合同的通知，涉案保险仅涉及是否退费问题，不涉及仍收取费用问题。被告已于2020年11月5日向投保人及原告发送《理赔意见函》明确告知解除合同的意思表示，即被告已行使了合同解除权，不存在原告所述的未解除合同情况，因原告要求全额退还保费，且涉及到与第三方支付系统沟通，导致手续迟延，并非如原告陈述的后来继续收取保费。四、涉案保险投保时间为2020年5月10日，等待期90天，于2020年8月才正式生效，原告于2020年9月确诊胃癌，根据病历可见属于晚期，相隔时间仅一个多月，被告怀疑投保人存在故意和骗保行为存在合理性。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。经审理查明：一、投保人尹小玲（原告儿子）于2020年5月11日通过“微保”微信公众号为原告购买了癌症医疗保险（基础版）保险(保单号:PWCB20204403Q000I75188），保额200万元，保险期间从2020年5月11日起至2021年5月10日止，等待期90天，保费合计1479.2元，首月保费3元，以后每月134.2元，通过微信自动转账扣费。涉案保单中要求被保险人符合《健康告知》中以下要求：“1、被保险人未被诊断患有以下任一疾病，或未出现以下任一体征或检查异常：a）恶性肿瘤（包括白血病）、癌前病变……d）肿瘤标志物或组织及细胞病理学检查异常……”，如投保人未如实告知，保险人有权解除合同且对于合同解除前发生的保险事故不承担赔偿或者给付保险金的责任。原告系通过微信公众号自助投保，根据被告提交的相关自助投保流程视频，在投保前投保人需强制阅读上述《健康告知》，但相关的肿瘤标志物并未列举在《健康告知》中，而是需要投保人进行点击后进行阅读。涉案产品条款《个人癌症医疗保险条款》2.3规定,在本合同保险期间内，被保险人在等待期后经医院初次确诊罹患本合同所定义的癌症，在医院经具有相应资质的医生诊断必须接受相关治疗的，保险人对被保险人支付的以下医疗费用，按照本合同的约定赔偿，该医疗费用包括住院医疗费用、特殊门诊医疗费用、确诊费用、住院前后门诊费用等，其中被保险人以参加社会医疗保险身份投保，并按照社会医疗保险身份就诊并结算的，赔付比例为100%，未以社会医疗保险身份就诊并结算的，赔付比例为60%。8.5规定“医院”系指二级或二级以上公立医院普通部。二、投保人尹小玲按照合同约定如期缴纳了九期保费，合计1076.6元。2020年9月30日，原告在香港大学深圳医院确诊胃癌，随后向被告申请理赔，被告于2020年11月5日发出《理赔意见函》，认为原告在2020年4月27日在南昌大学第一附属医院核医学科标记免疫报告中显示存在总前列腺特异抗原（TPSA），游离前列腺特异抗源（FPSA）检查结果异常情况，但投保人及原告在投保前未履行《健康告知》中如实告知义务将上述情况告知保险人，被告据此决定不予赔付并提出与原告解除保险合同。庭审中原被告双方确认，被告已将投保人尹小玲缴纳的保险费1076.6元全额退还投保人尹小玲。三、原告在本案审理过程中提交了相关医疗费用清单，被告在庭后针对该份清单提交了相应的质证意见。本院认为，本案为人寿保险合同纠纷。投保人尹小玲为原告在被告处投保癌症医疗保险（基础版）保险，被告同意承保并出具《微医保·癌症医疗保险（基础版）保险单》，该保险单以及相应保险条款系双方的真实意思表示，体现了双方之间保险合同权利、义务并构成双方之间合同内容，内容不违反法律、行政法规的强制性规定，双方保险合同关系成立且合法有效，双方均应严格遵照合同约定履行。本案争议焦点在于：一、投保人尹小玲在投保涉案保险时是否故意违反了如实告知义务；二、被告应否承担保险责任以及需承担的责任范围。关于本案第一个争议焦点，本院认为，基于保险合同的特殊性，合同双方当事人应当最大限度的诚实守信。投保人依法履行如实告知义务，即是最大限度诚实守信的一项重要内容。《中华人民共和国保险法（2015年修正）》第十六条规定：“订立保险合同,保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但应当退还保险费。”据此，如实告知义务是投保人订立保险合同时必须履行的基本义务，投保人是否对保险标的或者被保险人的有关情况作如实说明，直接影响到保险人测定和评估承保风险并决定是否承保，影响到保险人对保险费率的选择。所以，投保人在订立保险合同前，应当如实回答保险人就保险标的或者被保险人的有关情况作出的询问，如实告知影响保险人是否承保以及设定承保条件、承保费率的重要事项。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第六条进一步予以明确，即“投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容”。从文义解释，明确了对告知义务范围采用“询问告知主义”,投保人承担告知义务以保险人询问为前提，以保险人询问的事项为限。具体到本案而言，本案投保人系通过微信公众号自助投保，依据审理过程中双方出示的自助投保流程，被告虽要求投保人在投保前强制阅读《健康告知》，但关于本案争议的肿瘤标志物具体的范围以及名称，需要投保人进行再次点击阅读，该点击是投保人可自由选择的步骤，并非自助投保的强制流程，且在《健康告知》的页面中也并未提示投保人对肿瘤标志物的品种及范围进行再次点击阅读。综上，本院认为，被告作为保险人，其对于评估风险具有专门技术，应当最清楚哪些因素可能会影响到承保的风险,即保险人相较于投保人更有能力判断何为重要因素（重要事项），所以由保险人承担这种判断义务、选择出重要相关事项并在投保流程中做出询问是合理的，保险人应当对其在设计询问事项上的疏漏承担不利后果。在本案中，投保人没有告知被告相关肿瘤标志物的异常情况并不构成对如实告知义务的违反。对被告此项抗辩理由，本院不予采纳。关于本案第二个争议焦点，本院认为，如前所述，投保人不存在违反如实告知义务的情况，涉案保险事故发生在保险期间内，被告应当承担本案理赔责任。对于原告提交的相关医疗费用清单，应当按照双方在《个人癌症医疗保险条款》中的约定进行理赔核算。被告主张原告提交的清单中有部分医疗费用为非条款中约定的二级或二级以上公立医院治疗费用，有部分费用为营养补充类药品、免疫功能调节类药品、滋补类中成药和中草药，依据相关保险条款应当不予理赔。本院认为，《中华人民共和国保险法（2015年修正）》第十七条规定：“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”，本案中关于住院医疗费、药品费的报销范围已经在《个人癌症医疗保险条款》中有明确约定，且相关条款也进行了加黑加粗，本院认为保险人已经履行了必要的提示义务，对被告上述抗辩理由，本院予以采纳。涉案保险为自助投保，原告作为投保人，在投保前理应仔细阅读相关保险条款，对原告主张被告未明确告知应当不予免责的理由，本院不予采纳。综上，据被告质证意见中核算的应赔付金额为75979.91元。对原告过高部分请求，本院不予支持。综上所述，依据《中华人民共和国保险法（2015年修正）》第十六条、第十七条、第二十三条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、第一百四十二条之规定，判决如下：一、被告中国人民财产保险股份有限公司深圳市分公司应自本判决生效之日起十日内向原告尹龙初支付保险理赔金75979.91元；二、驳回原告尹龙初的其他诉讼请求。如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费1006元，由被告负担700元，原告负担306元。上述费用原告已预付，被告应在本判决生效之日起十日内将应付之数迳付原告。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状并按对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于广东省深圳市中级人民法院。审判员 胡 爱二〇二一年八月二十四日书记员 危梦雅