辽宁省丹东市中级人民法院民 事 判 决 书（2021）辽06民终1665号上诉人（原审被告）：新华人寿保险股份有限公司辽宁分公司，住所地：沈阳市皇姑区北陵大街19号中汇广场A座6-9号。负责人：史庆安，该公司总经理。委托诉讼代理人：刘悦，女，1990年10月3日出生，汉族，系该公司职员，住沈阳市大东区。委托诉讼代理人：汪玉，系上海市海华永泰（沈阳）律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：徐延龙，男，1975年10月10日出生，蒙古族，农民，住凤城市。委托诉讼代理人：王海龙，系凤城市中星法律服务所法律工作者。原审被告：新华人寿保险股份有限公司，住所地：北京市延庆区湖南东路16号（中关村延庆园）。法定代表人：刘浩凌，系该公司董事长、总经理。委托诉讼代理人：刘悦，女，1990年10月3日出生，汉族，系该公司职员，住沈阳市大东区。委托诉讼代理人：汪玉，系上海市海华永泰（沈阳）律师事务所律师。上诉人新华人寿保险股份有限公司辽宁分公司与被上诉人徐延龙、原审被告新华人寿保险股份有限公司人身保险合同纠纷一案，不服凤城市人民法院（2021）辽0682民初909号民事判决，向本院提起上诉。本院立案后，依法组成合议庭进行了审理。上诉人新华人寿保险股份有限公司辽宁分公司（以下简称：新华人寿辽宁分公司）的委托代理人刘悦、汪玉，被上诉人徐延龙及委托代理人王海龙，原审被告新华人寿保险股份有限公司（以下简称：新华人寿公司）的委托代理人刘悦、汪玉到庭参加诉讼。本案现已审理终结。上诉人的上诉请求：1.撤销辽宁省凤城市人民法院(2021)辽0682民初909号民事判决；2.一审、二审案诉讼费由被上诉人承担。事实理由：被上诉人投保前因腰椎间盘突出症、腰椎骨质增生、左足背开放伤住院治疗的情况均属于投保人范红丹应当如实告知的内容，且属于足以影响上诉人是否承保及提高费率的重要事项，上诉人有权解除合同。但一审法院却错误的认为“被告仅以原告隐瞒病情相关疾病而未如实告知履行告知义务要求解除合同并拒绝给付保险金依据不充分”。一、《电子投保书》第13项询问的内容意思明确并无歧义，不存在普通人无法理解的文字内容。二、《保险法解释二》第五条规定，投保人明知的与被保险人有关的情况均属于投保人“应当如实告知”的内容。三、投保前疾病与申请赔付疾病之间是否存在因果关系不能作为免除投保人如实告知义务的正当理由。四、按照保险人的核保流程，本案中，如果被上诉人如实告知并提供住院病历，上诉人会拒绝与之订立保险合同，综上，请求人民法院支持上诉人的请求。被上诉人辩称：请求维持一审判决，本案涉及保险类型在中院（2020）辽06民终894号民事判决书中已经作出明确事实判断和法律依据。《保险法》第十六条第二款，涉及告知应当是足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率，故告知事项应当属于“足以影响”，即本案中被上诉人现所患病情与告知义务没有任何因果关系，所以上诉人上诉请求及理由不成立，二审应当驳回。原审被告述称：与上诉人的上诉意见一致。被上诉人徐延龙向一审法院起诉请求：1、请求人民法院依法撤销“合同解除通知书”，判令原、被告继续履行《保险合同》。2、请求人民法院依法撤销“理赔决定通知书”，判令被告理赔原告本次轻症疾病住院费用15907元、理赔原告健康无忧重大疾病保险（C1款）基本保险金额20%的轻症疾病保险金12000元、理赔原告轻症疾病基本保险金额20%的特定心脑血管轻症疾病保险金12000元、住院补贴保险金1300元，合计41207元。3、判令原告享受健康无忧重大疾病保险（C1款）保险的豁免保险费。4、诉讼费等费用由被告承担。一审法院经审理认定事实是：2019年6月27日，投保人范红丹通过网上电子投保方式在被告新华人寿辽宁分公司处为原告徐延龙投保：“健康无忧重大疾病保险(C1款)”、“康健华贵B款医疗保险”、“附加住院无忧医疗保险”、“附加意外伤害保险”、“附加高额交通工具意外伤害保险”、“附加特定心脑血管疾病保险”、“附加住院补贴A款医疗保险”、“附加(2014)B款意外伤害医疗保险”、“附加投保人豁免保费A款定期寿险”，保单合同号887957943698。保险合同于2019年6月28日生效。其中附加特定心脑血管疾病保险金60000元；健康无忧重大疾病保险(C1款)保险金60000元；康健华贵B款医疗保险金200000；附加特定心脑血管疾病保险金2份。健康无忧重大疾病保险(C1款)中第五条保险责任：在本合同保险期间内，本公司承担下列保险责任：1.轻症疾病保险金，被保险人于本合同生效(或合同效力恢复)之日起180日(含)内，因疾病原因由本公司认可医院(详见释义)的专科医生(详见释义)确诊初次发生本合同所指的轻症疾病(详见释义)(无论一种或多种)，本公司不承担本项保险责任，本合同继续有效被保险人于本合同生效(或合同效力恢复)之日起180日(含)内，因意外伤害(详见释义)原因由本公司认可医院的专科医生确诊初次发生本合同所指的轻症疾病(无论一种或多种且未发生本合同所指的重大疾病(详见释义)，本公司按基本保险金额的20%给付轻症疾病保险金，本公司对该种轻症疾病的保险责任终止。被保险人于本合同生效(或合同效力恢复)之日起180日(不含)后，由本公司认可医院的专科医生确诊初次发生本合同所指的轻症疾病(无论一种或多种)，且未发生本合同所指的重大疾病，本公司按基本保险金额的20%给付轻症疾病保险金，本公司对该种轻症疾病的保险责任终止。在本合同保险期间内，本公司对每种轻症疾病给付轻症疾病保险金次数以一次为限，本公司累计给付轻症疾病保险金次数以三次为限，当累计给付的轻症疾病保险金次数达到三次时，本项保险责任终止，本合同继续有效。被保险人由于同一疾病原因、同次医疗行为或同次意外伤害事故，确诊初次发生多种本合同所指的轻症疾病，本公司按上述规定，仅对其中一种轻症疾病承担给付轻症疾病保险金责任。2.重大疾病保险金，被保险人于本合同生效(或合同效力恢复)之日起180日(含)内，因疾病原因由本公司认可医院的专科医生确诊初次发生本合同所指的重大疾病(无论一种或多种)，本公司给付重大疾病保险金，其金额为本保险实际交纳的保险费(详见释义)的1.1倍，本合同终止。被保险人于本合同生效(或合同效力恢复)之日起180日(含)内，因意外伤害原因由本公司认可医院的专科医生确诊初次发生本合同所指的重大疾病(无论一种或多种)，本公司按基本保险金额给付重大疾病保险金，本合同终止。6、轻症疾病豁免保险费，被保险人于本合同生效(或合同效力恢复)之日起180日(含)内因意外伤害原因，或于同生效(或合同效力恢复)之日起180日(不含)后，由本公司认可医院的专科医生确诊初次发生本合同所指的轻症疾病，投保人可免交自被保险人确诊初次发生本合同所指的轻症疾病之日起的续期保险费，本合同继续有效。豁免保险费的，本公司视同自被保险人确诊初次发生本合同所指的轻症疾病之日起的续期保险费己交纳。康健华贵B款医疗保险第六条保险责任：在本合同保险期间内，本公司承担下列保险责任:1.一般医疗费用保险金,包括住院医疗费用保险金、特殊门诊医疗费用保险金和住院前后门急)诊医疗费用保险金三部分。被保险人发生意外伤害(详见释义)并因该意外伤害，或于本合同生效之日起30日(不含)后(保险期间届满时按本合同利益条款第十条续保的，不受本条规定的30日限制)发生疾病并因该疾病，在本公司认可医院(详见释义)接受治疗的，本公司按下列规定给付一般医疗费用保险金(1)住院医疗费用保险金被保险人在本公司认可医院住院(详见释义)治疗的，对被保险人每次住院实际发生并支付的医疗必需且合理(详见释义)的住院医疗费用(详见释义)，本公司按照本条第3款医疗费用保险金计算方法，计算并给付住院医疗费用保险金。附加住院补贴A款医疗保险利益条款第六条保险责任：在本合同保险期间内，本公司承担下列保险责任被保险人发生意外伤害并因该意外伤害或于本合同生效之日起30日后(保险期间届满时按本合同利益条款第九条续保的，不受本条规定的30日限制)发生疾病并因该疾病，在本公司认可医院(详见释义)住院(详见释义)治疗的，本公司按下列规定给付保险金1.住院补贴保险金本公司自被保险人每次住院(详见释义)第一日起，按日给付住院补贴保险金住院补贴保险金=每份日补贴额×份数×住院天数每份日补贴额为50元被保险人每次住院，本公司累计给付住院补贴保险金的天数以90日为限。每一保单年内，本公司对被保险人累计给付住院补贴保险金的天数以180日为限；本公司在每一保单年度内累计给付住院补贴保险金的天数达到180日时，该保单年度本公司对被保险人的该项保险责任终止。附加特定心脑血管疾病保险利益条款第六条保险责任：1、特定心脑血管轻症疾病保险金被保险人于本合同生效之日起90日(不含)后(按照本合同利益条款第九条续保的，自续保合同生效之日起)，由本公司认可医院(详见释义)的专科医生(详见释义)确诊初次发生本合同所指的特定心脑血管轻症疾病(详见释义)(无论一种或多种)，且未发生本合同所指的特定心脑血管重大疾病(详见释义)，本公司按基本保险金额的20%给付特定心脑血管轻症疾病保险金，本项保险责任终止，本合同继续有效。2、特定心脑血管重大疾病保险金被保险人于本合同生效之日起90日(含)内，因疾病原因由本公司认可医院的专科医生确诊初次发生本合同所指的特定心脑血管重大疾病(无论一种或多种)，本公司给付特定心脑血管重大疾病保险金，其金额为本保险实际交纳的保险费(详见释义)的1.1倍，本合同终止被保险人于本合同生效之日起90日(含)内因意外伤害(详见释义)原因，或于本合同生效之日起90日(不含)后(按照本合同利益条款第九条续保的，自续保合同生效之日起)，由本公司认可医院的专科医生确诊初次发生本合同所指的特定心脑血管重大疾病(无论一种或多种)，本公司按基本保险金额给付特定心脑血管重大疾病保险金，本合同终止。2020年10月16日，原告感觉胸闷胸痛加重，遂到凤城市中心医院检查并于当日住院治疗，出院确诊为：1、冠状动脉粥样硬化性心脏病，冠状动脉造影及支架植入术后；2、脂肪肝；3、肝损伤，住院13天出院，支付医疗费52349.48元。2020年10月29日，原告徐延龙向被告新华人寿辽宁分公司申请理赔。12月15日被告新华人寿辽宁分公司作出理赔决定书：理论结论不予给付重疾保险金；不予豁免保险费。同时作出合同解除通知单，结论为解除合同不退费。作出上述处理决定的依据是故意不如实告知。原告不同意理赔决定和解除通知结论诉至本院。被告新华人寿辽宁分公司、新华人寿保险公司系上下级隶属关系。一审法院认为:原告妻子范红丹通过电子操作为原告在被告新华人寿辽宁分公司处投保了健康无忧重大疾病保险(C1款)等保险，双方之间形成保险关系，保险公司工作人员通过电话回访，确认该事实，故原、被告签订的保险合同,系双方当事人的真实意思表示,不违反法律、行政法规的强制性规定,合法有效。保险单及保险条款所约定的内容均为保险合同内容,双方当事人均应当依据该保险合同的约定享有权利、承担义务。《中华人民共和国保险法》第十六条第二款的规定：“投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。”由此可知，告知的事项应属于“足以影响”是否承保及提高费率的重要事项。本案中，原告在投保时确未告知其在凤城市中医院曾因左足背开放伤住院治疗并作彩超检查左下肢足背动脉硬化斑块形成的事实，但是评判该行为是否违反如实告知义务，还应当考虑违反告知义务的事项与保险事故之间的关系，即是否存在一定的因果关系。从本案来看，被告没有提供充分的证据证明原告投保前的病情系导致原告被诊断为冠状动脉粥样硬化性心脏病的诱因，无法判断该诊断结果是否足以影响保险人承保和提高保费。其次，投保人投保前的检查及诊断结果均是腰椎间盘突出症、腰椎骨质増生、左足背开放伤相关疾病，作为非医学专业的普通老百姓单凭自己的知识结构和生活经验并不能准确判断其是否对投保前被告的询问作出了合理答复，进而不宜判定其存在故意或重大过失。另外，被告作为保险机构，其在签订合同时，自身应对投保人不履行如实告知的内容及免责事项向投保人作充分明确的说明，对是否同意承保应尽审查义务。综上，被告仅以原告隐瞒病情相关病症而未如实履行告知义务要求解除合同并拒绝给付保险金，依据不充分。故对原告要求被告新华人寿辽宁分公司继续履行合同承担理赔责任及支付保险金等诉讼请求，本院予以支持。综上，依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第十六条第二款之规定，判决如下：一、原告徐延龙与被告新华人寿保险股份有限公司新华人寿保险股份有限公司辽宁分公司继续履行双方签订的“健康无忧重大疾病保险(C1款)”、“康健华贵B款医疗保险保险等各类型保险合同；二、新华人寿保险股份有限公司辽宁分公司赔付原告徐延龙保险金41207元，于本判决生效后支付；三、原告享受健康无忧重大疾病保险（C1款）保险的豁免保险费。案件受理费840元，减半收取420元，由被告新华人寿保险股份有限公司辽宁分公司负担。二审中，双方当事人均未提交新证据。本院对一审法院查明的事实予以确认。本院认为：本案的争议焦点是：上诉人是否可以不予给付保险金、不予豁免保险费，并享有与被上诉人签订的人身保险合同的解除权。依据《中华人民共和国保险法》的有关规定，投保人提出保险要求，经保险人同意承保，保险合同成立。依法成立的保险合同，自成立起生效。除保险法另有规定或者保险合同另有约定外，保险合同成立后，投保人可以解除合同，保险人不得解除合同。《中华人民共和国保险法》第十六条规定投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。本案中，2019年6月27日，投保人范红丹通过网上电子投保方式在被告新华人寿辽宁公司处为被上诉人徐延龙投保“健康无忧重大疾病保险(C1款)”等，保险合同于2019年6月28日生效。上诉人在保险合同中询问事项属于一般性询问事项，未举证其进行了相关健康状况专门询问。投保时有上诉人公司业务员在场，其工作人员亦作了电话回访，可以视为上诉人已经了解保险法中规定的“足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率”等事由，且也无证据证明上诉人此次发病与之前病情有关，因此，投保人并未违反如实告知义务。上诉人主张投保人未如实履行告知义务，据此拒绝赔偿并解除保险合同，于法无据。一审判决认为上诉人作为保险机构，其在签订合同时，自身应对投保人不履行如实告知的内容及免责事项向投保人作充分明确的说明，对是否同意承保应尽审查义务。上诉人仅以被上诉人隐瞒病情相关病症，而未如实履行告知义务，要求解除合同并拒绝给付保险金依据不充分并无不当。《中华人民共和国保险法》第二十三条规定，保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定；情形复杂的应当在三十日内作出核定，但合同另有约定的除外。2020年10月29日，被上诉人徐延龙向上诉人新华人寿辽宁分公司申请理赔，12月15日上诉人新华人寿辽宁公司作出理赔决定书，并于此后送达，内容为：不予给付重疾保险金；不予豁免保险费并作出合同解除通知单，结论为解除合同不退费。上诉人在范红丹投保时已了解保险法中规定的“足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率”等事由，其超过核定期限及行使解除权的期限解除保险合同的行为，违反了上述法律规定，其上诉请求无事实和法律依据，本院不予支持。综上所述，新华人寿辽宁分公司的上诉请求不能成立。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费840元，由上诉人新华人寿保险股份有限公司辽宁分公司负担。本判决为终审判决。审 判 长 张广林审 判 员 吕伯昌审 判 员 仲莉宇二〇二一年九月六日法官助理 张泓泉书 记 员 高婧涵