江苏省海安市人民法院民 事 判 决 书（2021）苏0621民初2704号原告：王士平，男，1953年1月16日出生，住海安市。委托诉讼代理人：徐永芳（系王士平儿媳妇），女，1979年4月24日出生，住南通市崇川区。被告：中国人寿保险股份有限公司海安支公司，住所地海安市海安镇中坝南路11号，统一社会信用代码913206218385786239。负责人：陈莉莉，该公司总经理。委托诉讼代理人：崔琳，该公司部门经理。委托诉讼代理人：任德善，江苏海陵律师事务所律师。原告王士平诉被告中国人寿保险股份有限公司海安支公司（以下简称人寿公司）保险合同纠纷一案，本院于2021年5月10日立案后，依法适用简易程序，于2021年7月23日、8月4日两次公开开庭进行了审理，原告王士平及委托诉讼代理人徐永芳，被告人寿公司的委托诉讼代理人崔琳两次庭审均到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告王士平向本院提出的诉讼请求：请求判令被告向原告支付保险理赔款4万元，并承担本案诉讼费用及鉴定费。事实与理由：2018年，案外人南通市建华交通建设工程有限公司（以下简称建华公司）承建了海安苏中植物园二期工程，原告受雇佣参与工程木工班组的施工。建华公司为施工人员向被告投保了国寿建筑工程团体意外伤害保险，保险金额每人20万；同时投保了国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险，保险金额每人2万元。2018年3月12日17时左右，原告在建华公司承建的上述工地上工作时不慎坠落受伤，经海安市中医院治疗，被诊断为左胫腓骨粉碎性骨折、左跟骨粉碎性骨折。2019年6月19日，经海安市人力资源和社会保障局认定为工伤，同年9月6日，经南通市劳动能力鉴定委员会鉴定为八级伤残。案涉保险合同中没有具体的名单，约定是团体医疗保险，相关民事判决书也证明了原告是在保险期间施工造成的伤害。此后，原告向被告要求支付保险金，保险公司以无事故证明的理由不予理赔，然而原告的工伤认定以及相关民事判决书已经证明了原告是在保险期间施工造成的伤害，为此提起诉讼。被告人寿公司辩称：对原告起诉的事实无异议，对投保事实无异议。案涉保险事故发生在保险期限内，属于保险合同约定的保险事项，属于保险合同约定的保险责任范畴。按照案涉保险合同约定的《人身保险伤残评定标准》，原告的伤残等级综合评定为九级，被告同意赔付原告保险理赔款4万元。但关于鉴定费，被告并未向原告出具拒付通知书，原告也未提供符合合同约定伤残标准的评定意见书，该举证责任在原告，故鉴定费用应由原告自行承担。经审理查明：2017年5月11日，投保人建华公司向被告人寿公司投保了国寿建筑工程团体意外伤害保险（保险金额2000万元）、国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险（保险金额200万元），被保险人人数100人，合同生效日为2017年5月20日，合同期满日2019年5月10日，建筑项目名称为苏中植物园项目2号楼土建安装工程。国寿建筑工程团体意外伤害保险的保险条款约定，在本合同保险期间内，被保险人从事建筑施工及与建筑施工相关的工作，或在施工现场或施工期限指定的生活区域内遭受意外伤害，本公司依下列约定给付保险金：被保险人自该意外伤害发生之日起一百八十日内因该意外伤害导致身体伤残的，本公司根据《人身保险伤残评定标准(行业标准)》的规定，按本合同约定的该被保险人的保险金额乘以该处伤残的伤残等级所对应的保险金给付比例给付伤残保险金。当同一保险事故导致两处或两处以上伤残时，本公司仅按其中一处的伤残等级给付伤残保险金：如果各处的伤残等级不完全相同且最重的伤残等级所对应的伤残只有一处，本公司按最重的伤残等级所对应的保险金给付比例给付伤残保险金；如果各处的伤残等级完全相同或最重的伤残等级所对应的伤残有两处或两处以上，本公司将该伤残等级在原基础上晋升一级(但最高晋升至第一级)，并按晋升后的伤残等级所对应的保险金给付比例给付伤残保险金。同一部位和性质的伤残，不能采用《人身保险伤残评定标准(行业标准)》条文两条以上或者同一条文两次以上进行评定。本公司对每一被保险人给付的保险金以该被保险人的保险金额为限，一次或累计给付的保险金达到该被保险人的保险金额时，本合同对该被保险人的保险责任终止；本合同被保险人的保险金额由投保人在投保时与本公司协商确定并在保险单上载明，同一保险合同所承保的每一被保险人的保险金额应保持一致；被保险人因意外伤害造成身体伤残的，应在治疗结束后，由二级以上（含二级）医院、本公司认可的其他医疗机构或鉴定机构出具能够证明被保险人伤残程度的资料。若本合同任何一方对伤残程度的认定有异议，则以司法鉴定机构的鉴定结果为准；在本合同保险期间内，被保险人伤残的，由伤残保险金受益人作为申请人，填写保险金给付申请书，并凭下列证明和资料向本公司申请给付保险金：1、保险单或投保单位证明；2、申请人的法定身份证明；3、二级以上(含二级)医院、本公司认可的其他医疗机构或鉴定机构出具的被保险人伤残程度的资料或身体伤残程度鉴定书；4、若由代理人代为申请保险金，则还应提供授权委托书、代理人法定身份证明等文件；5、本公司要求的申请人所能提供的与确认保险事故的性质、原因等有关的其他证明和资料；该条款附《人身保险伤残评定标准》，本标准对功能和残疾进行了分类和分级，将人身保险伤残程度划分为一至十级，最重为第一级，最轻为第十级。与人身保险伤残程度等级相对应的保险金给付比例分为十档，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%。2018年3月12日17时左右，王士平在建华公司承建的苏中植物园二期工程工地工作时不慎坠落受伤。经海安市中医院治疗，被诊断为左胫腓骨粉碎性骨折、左跟骨粉碎性骨折。2018年11月5日，海安县人民医院司法鉴定所出具司法鉴定意见书一份，确认根据《人体损伤致残程度分级》的规定，原告因外伤致左跟骨粉碎性骨折，后遗左足足弓结构完全破坏，评定为九级伤残。上述事故发生后，原告王士平向被告进行理赔，提交的伤残等级材料为上述海安县人民医院司法鉴定所出具的司法鉴定意见书,被告并未受理原告的理赔申请，也未向原告出具拒赔告知书，在此情况下，原告提起了本案诉讼。本案审理过程中，原告王士平于2021年5月27日向本院提出司法鉴定申请，申请按照保险合同约定的《人身保险伤残评定标准》对其伤残等级进行评定。苏州同济司法鉴定所接受本院委托于2021年7月1日出具司法鉴定意见书一份，确认根据《人身保险伤残评定标准》的规定，原告因外伤致左跟骨粉碎性骨折遗留左足足弓结构破坏>1/3构成10级伤残;左胫腓骨下段粉碎性骨折，胫骨骨折线达踝关节面遗留左踝关节功能部分丧失构成10级伤残;上述损伤综合评定为9级伤残。原告为此支付鉴定费2160元。上述事实,有原告提供的海安市人民法院（2020）苏0621民初1810号民事判决书、门诊病历、出院记录、保单、保险条款，海安县人民医院司法鉴定所司法鉴定意见书，本院委托苏州同济司法鉴定所出具的司法鉴定意见书及到庭当事人一致陈述等在卷佐证，本院予以确认。本院认为：原告王士平与被告人寿公司之间建立的人身保险合同关系，系当事人真实意思表示，不违反法律、行政法规的强制性规定，应认定为合法有效。本案中，案涉意外事故发生在保险期限内，亦属于保险责任范畴，符合保险合同的赔付条件，被告人寿公司应当按约赔偿保险理赔款。案涉保险条款约定，本合同被保险人的保险金额由投保人在投保时与本公司协商确定并在保险单上载明，同一保险合同所承保的每一被保险人的保险金额应保持一致。案涉国寿建筑工程团体意外伤害保险的保险金额为2000万元，被保险人数为100人，故每个被保险人国寿建筑工程团体意外伤害保险的保险金额为20万元，现依据案涉苏州同济司法鉴定所司法鉴定意见书的认定，原告王士平的伤残程度依据《人身保险伤残评定标准》的规定，综合评定为九级伤残，故原告有权按伤残等级、按比例要求被告赔付保险理赔款4万元（保险金额20万元×20%）。关于鉴定费2160元，被告抗辩称该费用应由原告自行承担。本院认为，依据《中华人民共和国保险法》第六十四条规定，保险人、被保险人为查明和确定保险事故的性质、原因和保险标的的损失程度所支付的必要的、合理的费用，由保险人承担。本案中，鉴定费的支出是为了依据案涉保险条款约定，查明和确定原告的伤残等级，依照上述法条规定，该项费用属合理、必要的费用，应当由被告承担。人寿公司是否受理理赔申请、是否拒赔均不影响保险人成为该项费用的责任主体，故被告的抗辩事由无事实和法律依据，本院不予采信。依照《中华人民共和国保险法》第二条、第十四条、第二十二条第一款、第六十四条的规定，判决如下：一、被告中国人寿保险股份有限公司海安支公司于本判决发生法律效力后十日内给付原告王士平保险理赔款40000元。二、被告中国人寿保险股份有限公司海安支公司于本判决发生法律效力后十日内给付原告王士平鉴定费2160元。如果被告未按本判决指定的期间履行上述付款义务，还应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费854元，减半收取427元，由被告中国人寿保险股份有限公司海安支公司负担，被告于本判决发生法律效力后十日内缴至本院（开户名：海安市人民法院，开户行：中国建设银行海安支行营业部，银行账号：32×××16-036398）。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状并按对方当事人人数提交副本，上诉于江苏省南通市中级人民法院，同时向该院预交上诉案件受理费854元（开户名：江苏省南通市中级人民法院，账号：62×××02，开户行：中国银行南通濠南路支行）。审判员  吉振宇二〇二一年八月五日书记员  崔静怡