江苏省徐州市中级人民法院民 事 判 决 书（2021）苏03民终4960号上诉人（原审原告）：葛明政，男，1957年7月23日生，汉族，住江苏省沛县。上诉人（原审被告）：永安财产保险股份有限公司沛县支公司，住所地江苏省沛县汤沐东路北侧中央御景东1号楼2单元106室。负责人：王怀彬，该公司总经理。委托诉讼代理人：卢修矿，男，1976年1月5日生，汉族，该公司工作人员，住江苏省徐州市泉山区。上诉人葛明政因与上诉人永安财产保险股份有限公司沛县支公司（以下简称永安财保沛县公司）人身保险合同纠纷一案，不服江苏省沛县人民法院（2021）苏0322民初802号民事判决，向本院提起上诉。本院立案受理后依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。上诉人葛明政上诉请求：撤销一审判决，并依法改判永安财保沛县公司赔偿葛明政35612.78元。事实与理由：一、自2017年6月，葛明政接到永安财保沛县公司百万医疗保险推销电话，还有其它保险公司对医疗保险的推销，经过比较发现永安财保沛县公司的保险推销承诺内容比较合适。即，永安财保沛县公司的保险由社会保险报销后，其它费用全部报销，另外可以报销进口药、自费药、路费、护理住宿费、还有营养补助费等。葛明政接到邀约电话后到永安财保沛县公司处，柜面销售人员接待了葛明政并推荐了支架印刷内容。葛明政说内容与电话讲的不一致，工作人员解释，电话邀约内容是上级公司讲师传达的为标准。彩页上也是简单介绍，并让葛明政放心买，紧接柜面人员打印一张表格，并直指一处让葛明政鉴字付款，葛明政又问了一句：“如果发生疾病报销时还有什么条件“。“没有什么条件就是保单上的那些内容自己回去看”。葛明政按时续保，到了2020年6月感觉身体不适，经多处医院检查后，住院一个多月，去永安财保沛县公司理赔，永安财保沛县公司回复：“没有如实告知，有既往症不能理赔，不符合条件”。二、一审判决查明事实、适用法律依据不充分。永安财保沛县公司与葛明政订立合同时采用格式条款，《中华人民共和国保险法》明文规定，保险人应当向投保险人解释说明合同内容，第十七条：对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人的注意提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出说明。未作提示或者明确说明该条款不产生效力。永安财保沛县公司柜面人员在与购买者订立合同时均未依法操作，而是采用欺骗手段，打印表格直接签字付款，打印保单后什么也不说不讲。到了理赔环节，永安财保沛县公司在庭审中提供葛明政从没有见过的条款，订立合同时确认书上的内容并不是投保人真实意思表示。确认书上的内容没有明显的提示，保险人工作人员要求葛明政签字时对内容没有任何解释，一审法院不采信柜面工作人员的当面承诺没有依据。三、永安财保沛县公司采用的是格式条款，对于理赔有着诸多的限制，乡镇农民不可能有充足的资金，其投保永安财保沛县公司的保险不可能获得利益。永安财保沛县公司的保险条款加重了投保人、被保险人的责任，排除了依法享有的权利，这样的条款是违反法律规定的。针对葛明政的上诉请求及理由，永安财保沛县公司辩称：1.葛明政于2019年6月17日在永安财保沛县公司投保了永安康健一生医疗保险，保障项目为一般医疗保险50万，保险期间2019年6月18日0时至2020年6月17日24时，根据沛县人民医院入院记录记载，入院时间为2020年6月18日10时53分，根据永安康健一生医疗保险条款2.3.3保险金赔付说明规定，在保险有效期内保险人赔偿被保险人住院治疗产生的费用，而葛明政第一次住院的时间已经超出保险期间，对葛明政起诉的各项损失永安财保沛县公司在2019年保单中不予赔偿。2.葛明政2020年在永安财保沛县公司续保了永安康健一生医疗保险，保障项目为一般医疗保险50万，保险期间2020年6月18日0时至2021年6月17日24时，葛明政的情况符合永安康健医疗保险A款2020版条款2.4责任免除第一点被保险人在投保前所患既往症，对葛明政的损失永安财保沛县公司不予赔偿（既往症的解释在条款7.16只在保险人对其保险责任生效前，被保险人已知和应该知道的有关疾病和症状）。3.双方签订的保险条款中特别约定第九条，本保险年度免赔额1万元，但通过社会医疗保险和公费医疗获得的费用补偿不可抵扣该金额，对葛明政的医疗费在赔偿时应扣除1万元。4.葛明政起诉的护理费、营养费、路途费、住宿费不属于保险责任范围，不予赔偿。上诉人永安财保沛县公司上诉请求：撤销一审判决并依法改判。事实与理由：1.葛明政的病情符合《永安康健医疗保险A款2020版条款》2.4责任免除（1）“被保险人在投保前所患既往症”，对于葛明政的损失永安财保沛县公司不予赔偿。葛明政在2020年6月10日续保《永安康健一生医疗保险》，保单号为332032006000006780；保障项目为：一般医疗保险（住院、特殊门诊）50万元，保险期间自2020年6月18日0时至2021年6月17日24时。葛明政的病情符合《永安康健医疗保险A款2020版条款》2.4责任免除。葛明政在2020年投保之前已经确诊为“垂体脑瘤”，属于保险条款规定的责任免除范围。2.一审判决表述不当。葛明政在2020年6月11日已经确诊为垂体肿瘤，属于保险单特别约定规定的既往症。对于2019年保单来讲，仅赔偿的是住院期间的费用，而葛明政的住院时间已经超出了2019年保险单的保险期间。针对永安财保沛县公司的上诉请求及理由，葛明政辩称：电话推销要约是合同订立的一种方式，受法律保护。受要约人承诺要约人即受该意思表示的约束。推销人员张道光是永安财保沛县公司的负责人之一，是代表该公司的法人，是张道光给葛明政订立的保险合同，应当按照要约、承诺方式订立的合同进行赔偿。订立合同时，永安财保沛县公司的格式条款、保险条款及特别约定清单等的内容，工作人员没有向葛明政展示，也没有进行说明，这些内容不是当事人的真实要约内容，对葛明政没有约束力。保险公司工作人员没有按照我国民法典、保险法的规定销售保险，在理赔时相互推诿，将风险转嫁给弱势群体，请求二审法院依法改判。葛明政向一审法院起诉请求：依法判令永安财保沛县公司在销售人员承诺及保险合同约定的赔偿范围内赔偿葛明政医疗费、护理费、路费、住宿费、营养费33612.78元。一审法院认定事实：2017年6月，葛明政在永安财保沛县公司投保永安全球医疗保险，保险期间自2017年6月13日起至2018年6月12日止。特别约定处载明本保单承保一般住院医疗（含特殊门诊）及恶性肿瘤住院医疗保险（含特殊门诊）责任；本保单适用条款《永安康健一生医疗保险条款》。2018年6月，葛明政在永安财保沛县公司投保永安康健一生医疗保险，约定投保人和被投保人均为葛明政，保障项目为一般住院医疗保险（住院、特殊门诊）及恶性肿瘤住院医疗保险（住院、特殊门诊）责任。保险期间自2018年6月13日至2019年6月12日。特别约定处载明详见《永安康健一生医疗保险特别约定清单》。2019年6月17日，葛明政在永安财保沛县公司投保保险单号为23203002063022190000001的永安康健一生医疗保险，约定投保人和被投保人均为葛明政，保障项目为一般住院医疗保险（住院、特殊门诊）及恶性肿瘤住院医疗保险（住院、特殊门诊）责任；保险期间自2019年6月18日至2020年6月17日；生存保险金受益人为本人，身故保险金受益人为法定继承人。特别约定清单处载明本保单承保一般住院医疗（含特殊门诊）及恶性肿瘤住院医疗保险（含特殊门诊）责任，一般住院医疗赔付限额为50万元；本保单适用条款《永安康健一生医疗保险条款》。2020年6月10日，葛明政在永安财保沛县公司签署永安财产保险股份有限公司康健一生医疗保险续保确认书一份，保险期间为2020年6月18日零时起至2021年6月17日二十四时止。投保人声明处载明，保险人已经对本保险合同内容，尤其是责任免除条款履行了明确说明义务。我们确认已仔细阅知保险条款尤其是责任免除等规定，同时确认填写的投保资料正确有效，并同意遵守。本人的一切陈述及本声明将作为贵公司承保的依据，并作为保险合同的一部分。本人承诺完全知晓被保险人的所有健康/职业状况，如有不实告知，贵公司有权解除合同，并对解除合同前发生的事故不承担赔偿或给付保险金的责任，并有权不退还保险费。保险单号为332032006000006780的永安康健一生医疗保险的投保人和被保险人均为葛明政，保障项目为保险金额为100万元的永安一般医疗保险（住院、特殊门诊）、保险金额为100万元的永安恶性肿瘤医疗保险（住院、特殊门诊），保险费为2329元，保险期间自2020年6月18日零时起至2021年6月17日二十四时止；本保单适用条款《永安康健医疗保险A款2020版条款》。保险单号为23203002063022190000001的永安康健一生医疗保险及保险单号为332032006000006780的永安康健一生医疗保险的特别约定条款均约定，上述保单认可的医院范围为中国大陆境内二级（含二级）以上公立医院普通部费用；不承担所有既往症，首次投保或非连续投保时，疾病住院的等待期为30天，续保或意外无等待期；上述保险年度免赔额1万元，但通过社会医疗保险或工费医疗获得费用补偿，不可抵扣该金额；上述保险按照有社保身份投保，若被保险人未在社保报销的，按照60%赔付，其他情况按照100%赔付。永安康健一生医疗保险条款及永安康健医疗保险A款2020版条款均载明，上述两份保险条款的一般医疗保险责任是指在保险期间内，被保险人因遭受意外伤害事故或在等待期后因患非恶性肿瘤疾病，在合同约定的医院接受治疗的，保险人对合理且必要依照约定赔付保险金。住院医疗费用是指被保险人因非恶性肿瘤疾病或意外伤害经医院诊断必须住院治疗的，对于其每次住院期间发生的合理且必要的住院医疗费用，保险人按照合同约定的保险金计算方式，在该项保险金的赔付限额内计算、赔付住院医疗保险金。住院医疗费用包括：床位费、膳食费、护理费、重症监护室床位费和监护费、诊疗费、检查检验费、治疗费、药品费、手术费。保险期间届满时被保险人住院治疗仍未结束的，保险人继续承担保险责任至被保险人该次住院出院之时或者保险期间届满之日起第30日内24时（以先发生者为准）时。特殊门诊费用包括门诊肾透析费、器官移植后的门诊抗排异治疗费。受益人为被保险人本人，另有约定的从约定。关于既往症的解释，该条款载明既往症指在保险人对其保险责任生效之前被保险人已知或应该知道的有关疾病或症状，通常有以下情况：（1）保险人对其保险责任生效之前，医生已有明确诊断，长期治疗未间断；（2）在保险人对其保险责任生效之前，医生已有明确诊断，治疗后症状未完全消失，有间断治疗情况；（3）在保险人对其保险责任生效之前，未经医生诊断和治疗，但症状明显且持续存在，以普通人医学常识应当知晓。关于医院，上述条款的定义为中华人民共和国境内（港、澳、台地区除外）合法经营的二级以上（含二级）公立医院的普通部（不包含其中的特需治疗、外宾医疗、干部病房），不包括疗养院、护理院、康复中心、戒酒或戒毒中心、精神心理治疗中心以及无相应医护人员或设备的二级或三级医院的联合医院或联合病房。2020年6月12日，徐州医科大学附属医院为葛明政出具CT平扫报告单，医学影像学诊断：多发腔隙性脑梗塞，鞍内异常信号。2020年6月18日，葛明政到沛县人民医院就医并办理住院手续，入院途径为门诊，入院病情显示：患者15天起明显诱因下逐渐出现头晕、头痛症状、起始为阵发性头晕、头痛，症状逐渐加重为持续性头晕、头痛，亦逐渐加重。徐州行磁共振头颅平扫示：多发腔隙性脑梗塞，鞍内异常信号。为进行特殊治疗，近为求治疗来我院就诊。门诊以“垂体肿瘤”收入我科。入院诊断为垂体良性肿瘤。2020年6月23日出院，出院诊断为垂体良性肿瘤。住院期间除医保统筹支付外，个人支付医疗费合计2067.19元。2020年6月24日，葛明政到南京鼓楼医院就医并办理住院手续，入院诊断为鞍区占位，垂体内肿块，Rathke囊肿首先考虑，不排除垂体瘤卒中可能。2020年7月5日出院，出院诊断为Rathke囊肿。于2020年6月29日行神经内窥镜下经鼻蝶鞍区占位切除术，住院期间除医保统筹支付外，个人支付医疗费合计20089.66元（1366.54+18692.17元+30.95元）。2020年7月8日，葛明政到沛县卫生院就医并办理住院手续，于2020年7月25日出院。住院期间个人账户支付住院期间医疗费合计482.48元。一审法院认为：依法成立的保险合同受法律保护。本案所涉保险合同被保险人和受益人约定为葛明政，葛明政可以作为受益人向保险公司主张权利。一、关于葛明政主张的各项费用是否属于保险责任的问题。双方签订的保险合同中的保险条款对于保险责任范围进行了约定，其中一般医疗保险责任中的住院医疗费用双方约定是指被保险人因非恶性肿瘤疾病或意外伤害经医院诊断必须住院治疗的，对于其每次住院期间发生的合理且必要的住院医疗费用，保险人按照合同约定的保险金计算方式，在该项保险金的赔付限额内计算、赔付住院医疗保险金。双方保险合同约定住院医疗费用包括：床位费、膳食费、护理费、重症监护室床位费和监护费、诊疗费、检查检验费、治疗费、药品费、手术费，其中的护理费应该是包含在住院医疗费用中的在医院出具的收费票据收费项目中有所体现的费用，而非葛明政主张的因需要他人护理而支出的费用。故葛明政主张的护理费、路费、住宿费、营养费不属于永安财保沛县公司的保险责任。二、关于葛明政主张的费用能否得到支持的问题。永安财保沛县公司辩称葛明政系既往症，应免除永安财保沛县公司保险责任，关于上述抗辩意见该院认为，虽然葛明政在庭审中陈述其于2020年6月11日确诊垂体肿瘤，但根据葛明政提供的证据，2020年6月12日，徐州医科大学附属医院为葛明政出具CT平扫报告单，医学影像学诊断：多发腔隙性脑梗塞，鞍内异常信号。2020年6月18日葛明政在沛县人民医院就诊时，入院诊断为垂体良性肿瘤，其后葛明政到南京鼓楼医院就诊，诊断的结果为Rathke囊肿。上述几家医院诊断的结果有所不同，故关于葛明政的病情在保险责任生效前（2020年6月18日前）医生并无明确诊断，葛明政的病状也不属于明显且持续存在情况，葛明政作为普通人其医学常识并不足以判断其病情是否确诊，且本案保险系连续投保状态，葛明政签署续保确认书是在2020年6月10日，故葛明政的病症在本案所涉保险范围内不能认定为既往症。根据葛明政所举示的证据，葛明政在中华人民共和国境内（港、澳、台地区除外）合法经营的二级以上（含二级）公立医院的普通部（不包含其中的特需治疗、外宾医疗、干部病房）住院期间个人支出的费用为22156.85元（2067.19元+20089.66元），扣除年度免赔额1万元，永安财保沛县公司应支付保险金12156.85元。即使葛明政2020年6月11日确诊属实，根据葛明政2019年6月投保的永安康健一生医疗保险（保险单号为23203002063022190000001），葛明政在沛县人民医院和南京鼓楼医院住院期间支出的费用亦属于保险责任范围，永安财保沛县公司应予赔付。一审法院判决：一、永安财产保险股份有限公司沛县支公司于判决生效后十日内支付葛明政保险金12156.85元；二、驳回葛明政的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期限履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费640元，减半收取计320元，由葛明政负担268元，由永安财产保险股份有限公司沛县支公司负担52元。二审中，葛明政为证明其主张，提供以下证据：证据一，葛明政在南京鼓楼医院的住院记录，证明内容，经鼓楼医院诊断，葛明政患有的是RATHKE囊肿，并不是脑肿瘤，所以不属于永安财保沛县公司所说的既往症。证据二，阳光人寿保险股份有限公司的保险宣传手册，证明内容，永安财保沛县公司承诺的保险合同内容比阳光保险的好，所以，葛明政才在永安财保沛县公司投保。证据三，证人李某,4的证言，证明内容，李某,4也在永安财保沛县公司投保了涉案保险，李某,4投保时，保险公司也没有提供保险合同条款。经质证，永安财保沛县公司认为：对于证据一的真实性无异议，各家医院对于葛明政病情的诊断均不一致，但至少可以证明在2020年保单生效前，葛明政已经患病，符合合同约定的责任免除的情形。证据二与本案没有关联，不能证明葛明政的主张。对李某,4的证言不予认可，李某,4仅仅是陈述，并未提供任何证据予以证明。本院对一审法院查明的事实予以确认。本院认为：一、关于永安财保沛县公司能否免除涉案保险责任的问题。葛明政与永安财保沛县公司签订的涉案保险合同，系双方当事人真实意思表示，合同内容不存在违反我国法律、行政法规强制性规定的情形，合同依法成立并生效，对双方均具有法律约束力。葛明政于2020年6月10日在永安财保沛县公司续保的医疗保险的保险期间为2020年6月18日至2021年6月17日，永安财保沛县公司主张葛明政在此次续保前已确诊患有相关疾病，即，葛明政患有既往症，符合保险合同约定的责任免除情形。但依据2020年6月12日徐州医科大学附属医院为葛明政作出的CT扫描报告单，该报告单仅是对CT扫描结果的描述，并未对疾病作出明确的诊断，且依据普通人的医学常识，亦无法仅凭借该CT扫描报告知晓患病情况。葛明政系于2020年6月18日、6月24日分别在沛县人民医院、南京鼓楼医院就医后，才经过诊断确认所患疾病，即在涉案保险合同的保险期间内确诊。故，葛明政主张的相关费用支出属于保险责任范围，永安财保沛县公司应当理赔。二、关于永安财保沛县公司应赔付保险金数额问题。首先，葛明政要求按照永安财保沛县公司工作人员承诺的理赔内容进行理赔，但葛明政未提供充分证据证明保险公司工作人员承诺的具体内容，因此，无法认定葛明政主张的理赔事项系经永安财保沛县公司承诺理赔，故，一审法院依据双方间保险合同约定的内容认定理赔范围，并无不当。其次，1万元免赔额应予扣除。依据《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》的规定，保险人提供的格式合同文本中的免赔额，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款。该司法解释第十三条规定，“保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。投保人对保险人履行了符合本解释第十一条第二款要求的明确说明义务在相关文书上签字、盖章或者以其他形式予以确认的，应当认定保险人履行了该项义务。但另有证据证明保险人未履行明确说明义务的除外”。葛明政在投保人声明处已签字确认保险人对免责条款履行了明确说明义务，其现在无法提供充分证据证明保险人未履行明确说明义务，应当承担举证不能的不利后果。综上所述，葛明政、永安财保沛县公司的上诉请求均不能成立，应予驳回。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十九条第一款、第一百七十条第一款第（一）项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费1280元，由葛明政负担640元，由永安财产保险股份有限公司沛县支公司负担640元。本判决为终审判决。审判长  祁贵明审判员  单德水审判员  曹 辛二〇二一年九月十三日书记员  李 璟