四平市铁西区人民法院民事判决书（2021）吉0302民初1652号原告：吴文革，男，1964年10月9日生，汉族，现住辽宁省昌图县。        委托诉讼代理人：刘美晶，吉林满誉律师事务所律师。        委托诉讼代理人：吴闯，男，1989年12月25日生，汉族，现住辽宁省昌图县，系吴文革儿子。        被告：中国人民财产保险股份有限公司四平市分公司。        负责人：孙多，经理。        委托诉讼代理人：刘非非，吉林司评律师事务所律师。        原告吴文革诉被告中国人民财产保险股份有限公司四平市分公司（以下简称）人身保险合同纠纷一案，本院于2021年6月11日立案受理后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告吴文革委托诉讼代理人刘美晶、吴闯，被告人保四平公司委托诉讼代理人刘非非到庭参加诉讼。本案现已审理终结。        原告吴文革向本院提出诉讼请求：1．请求人民法院依法判令被告在承保的建筑施工人员团体意外伤害保险项下赔付原告医疗费40466.83元、后续治疗费15000元、伤残赔偿金64598元，合计120064.83元；2．本案诉讼费、律师代理费由被告承担。事实与理由：原告系四平市房屋建筑有限公司的雇佣人员，在四平红嘴经济技术开发区特色产业园区孵化基地建设项目工地从事力工工作。2020年9月18日，原告在施工过程中从高处坠落，被送往四平市中心人民医院救治，经诊断为“跟骨粉碎性骨折、右小腿皮肤裂伤清创缝合术、背部皮肤多处擦伤”。原告住院治疗20天，花去医疗费40466.83元，经吉林大众司法鉴定所司法鉴定原告为十级伤残，后续治疗费评定为15000元。因四平市房屋建筑有限公司在被告处投保了建筑施工人员团体意外伤害保险，保险期间为2020年7月3日至2021年7月1日。事故发生后，原告多次找到被告，但被告均拒绝全额赔偿原告各项损失。故原告诉至人民法院，请求人民法院依法判令支持原告的全部诉讼请求。原告相信，人民法院能够依法保护原告的合法权益。        被告人保四平公司辩称，四平市房屋建筑有限公司在我公司投保了建筑施工人员团体意外伤害保险，根据保险单的保障内容，约定意外残疾赔偿给付限额60万元，附加医疗保险费用为每人5万元，每次事故免赔额100元，给付比例80％，因此对于医疗费用的赔偿，最高限额为4万元。根据保险合同中约定工程名称为四平红嘴经济技术开发区特色产业园区孵化基地建设项目A地块5号综合楼，出险时需以施工单位出具的被保险人的人事证明或聘用合同证明为准，因此原告应提供在该地块发生意外事故，并且原告属于该单位用工人员。对于原告自行委托鉴定的伤残等级，我公司不认可，要求重新鉴定。原告主        张的律师代理费没有法律依据。        经审理查明，原告吴文革系投保人四平市房屋建筑有限公司所雇佣的员工，在其承保的四平市红开区特色产业孵化基地工作。四平市房屋建筑有限公司为四平红嘴经济技术开发区特色产业岩区孵化基地建设项目（A地块）5号综合楼项目施工人员投保建筑施工人员团体意外伤害保险，约定意外身故残疾给付限额为每人60万元，《团体建筑施工人员意外伤害保险条款（2012版）》第2.1.2款约定在保险期间内被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起180日内因该意外伤害造成保险合同所附《人身保险伤残评定标准》所列伤残程度之一，保险人按照评定标准所对应伤残等级的给付比例乘以保险金额给付残疾保险金。意外伤害医疗费用补偿保险责任每人保险金额50000元，每次事故门急诊限额500元。每次事故免赔额100元，给付比例80％。保险期限自2020年7月3日至2021年7月1日。承保时被保险人名单为工程首批开工人员清单，不作为最终理赔依据，出险时需以施工单位出具的被保险人的人事证明或者聘用合同证明为准。2020年9月18日，原告在工地施工时摔伤，后被送往四平市中心人民医院治疗，自2020年9月18日至2020年10月8日，入院二十天，诊断为“跟骨粉碎性骨折、右小腿皮肤裂伤清创缝合术、背部皮肤多处擦伤”，花费住院费40264.83元，门诊挂号费9元、核酸检测费202元。2020年11月6日，经原告方委托吉林大众司法鉴定所出具临床司法鉴定意见，原告此次损伤造成左跟骨粉碎性骨折，致“一足足弓结构破坏大于等于三分之一”的损伤后果，构成10级伤残；后续治疗费1.5万元，误工期240日。护理期限90日、营养期90日。        以上事实有原告提供的身份证复印件、保险单、住院病历、出院诊断书、费用清单、医疗费票据、司法鉴定意见书、劳动合同、四平市铁东区人民法院（2021）吉0302民初302号民事调解书，被告提供的保险条款及当事人陈述在卷为凭。        本院认为，投保人四平市房屋建筑有限公司向被告人保四平公司投保建筑施工人员团体意外伤害保险，被告同意承保，保险合同成立并生效。依据保险单关于被保险人范围的约定，原告吴文革提供了聘用合同，可以确定其被保险人身份，其于保险期间内如发生保险事故，有权依照约定请求被告赔付保险金。原告在2020年9月18日在施工工地意外摔伤，事故发生在保险期限内，属于保险事故，被告应依据团体意外伤害保险约定、结合伤残等级给付意外残疾赔偿金6万元（600000元×10％），关于医疗费用部分，住院费用依据保险单约定保护32131.9元，（（40264.83元-100元免赔额）×80％=32131.9元），门诊费211元，合计32342.90元，不超出保险赔偿限额，予以保护。原告认为保险条款中约定的免赔额度等条款，需要被告提示说明，本院认为，意外伤害伤残的保险责任内容是当事人在协商成立保险合同时的约定内容，非免责条款，无需提示说明；关于意外伤害医疗险的免赔额、给付比例的约定，该内容载于投保人持有的意外伤害保险单保障内容部分，非存于格式文本中，系双方约定内容，故对于原告的观点，不予支持。被告抗辩称不予认可原告自行委托形成的鉴定意见，认为1．鉴定机构、鉴定人员应协商确定或法院指定；2．依据《最高人民法院关于人民法院民事诉讼中委托鉴定审查工作若干问题的规定》，未经法庭质证的材料不得作为鉴定材料；3．鉴定依据明显不足；被告据此请求重新鉴定伤残等级。本院认为，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第四十一条规定：“对于一方当事人就专门性问题自行委托有关机构或者人员出具的意见，另一方当事人有证据或者理由足以反驳并申请鉴定的，人民法院应予准许”，吉林大众司法鉴定所具备相应的鉴定资质，评估依据充足，结论客观，且被告方并未提出证据反驳该鉴定意见，且原告系自行委托鉴定，不适用《最高人民法院关于人民法院民事诉讼中委托鉴定审查工作若干问题的规定》，故对被告的该项抗辩及重新鉴定申请，不予支持。综上，被告应支付原告保险金合计92342.90元。原告请求被告赔付后续治疗费1.5万元。附加意外伤害医疗保险适用补偿原则，原告的后续治疗费用未实际发生，待原告实际发生后续治疗后，可在保险限额内另行主张，对原告该项诉请，不予支持。        综上，依据《中华人民共和国保险法》第十条，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第四十一条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条之规定，判决如下：        被告中国人民财产保险股份有限公司四平市分公司于本判决发生法律效力之日起十日内向原告吴文革支付保险金92342.90元。        案件受理费1351元，由被告中国人民财产保险股份有限公司四平中心支公司负担1309元，由原告吴文革负担42元。        如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。        如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人人数提出副本，上诉于吉林省四平市中级人民法院。        审判员    邢芳芳二〇二一年八月十二日书记员    刘天娇