河南省平顶山市中级人民法院民 事 判 决 书（2021）豫04民终2570号上诉人（原审被告）：中国人民财产保险股份有限公司郏县支公司，住所地河南省郏县龙山大道东段121号，统一社会信用代码91410425706579085Y。主要负责人：聂文军，经理。委托诉讼代理人：孟晓宇，河南平胜律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：河南盛世永昌建设工程有限公司，住所地河南省平顶山市石龙区明德路16号506室，统一社会信用代码91410423706574073N。法定代表人：雷跃山，执行董事。委托诉讼代理人：赵田野，河南克颂安律师事务所律师。上诉人中国人民财产保险股份有限公司郏县支公司（以下简称人民财险郏县支公司）因与被上诉人河南盛世永昌建设工程有限公司（以下简称盛世公司）意外伤害保险合同纠纷一案，不服河南省郏县人民法院（2021）豫0425民初1355号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年7月26日立案后，依法组成合议庭，开庭进行了审理。上诉人人民财险郏县支公司的委托诉讼代理人孟晓宇，被上诉人盛世公司的委托诉讼代理人赵田野到庭参加诉讼。本案现已审理终结。人民财险郏县支公司上诉请求：一、依法改判人民财险郏县支公司不承担保险赔偿责任（不服一审判决金额共计445870.13元）。二、本案一、二审诉讼费用由盛世公司承担。事实和理由：一、一审判决认定事实不清，人民财险郏县支公司不应承担保险赔偿责任。1.本案受害人王某某是与工程相关的材料供应商，不属于工程的第三者，其受伤不属于建筑工程一切险中第三者责任险的赔偿范围，盛世公司为王某某垫付的赔偿款不应由人民财险郏县支公司承担。受害人王某某是案涉工程的材料供应商，到工地洽谈运送施工用料的过程中受伤。根据《建筑工程一切险条款》第二十一条规定：“下列损失、费用，保险人也不负责赔偿……（二）工程所有人、承包人或其他关系方或其所雇用的在工地现场从事与工程有关工作的职员、工人及上述人员的家庭成员的人身伤亡或疾病。”王某某系工程的其他关系方，其身份不属于工程的第三者，所以其受伤不属于建筑工程一切险中第三者责任险的赔偿范围。2.本案受害人王某某受伤不属于建筑工程一切险的保险责任赔偿范围，盛世公司为王某某垫付的赔偿款不应由人民财险郏县支公司承担。建筑工程一切险的第三者责任是指：在保险期间内，因发生与本保险合同所承保工程直接相关的意外事故引起工地内及邻近区域的第三者人身伤亡、疾病或财产损失，依法应由被保险人承担的经济赔偿责任，保险人按照本保险合同约定负责赔偿。“意外事故”必须是因为工程发生意外事故或自然灾害导致的第三者损失，如果工程本身没有任何事故，仅仅是第三者受损，则不属于保险责任。本案中，人民财险郏县支公司承保的工程本身没有任何事故，仅仅是王某某遭受伤害造成损失，不属于保险责任的赔偿范围。所以，盛世公司为王某某垫付的赔偿款不应由人民财险郏县支公司承担。3.保险单明确约定“第三者责任部分：每次事故免赔额为5000元或损失金额的20%，二者以高者为准。”一审判决未扣除免赔部分。案涉保险单特别约定部分明确载明：“第三者责任部分：每次事故免赔额为5000元或损失金额的20%，二者以高者为准。”一审判决未按照保险合同的约定扣除盛世公司起诉金额的20%，判决明显错误。二、一审法院认定误工费45846.54元、护理费45446.52元、营养费7080元事实不清、证据不足。受害人王某某并未对其误工费、护理费、营养费申请鉴定，也未提供任何证据证明其误工损失。王某某与盛世公司签订的协议书和收据上也未写明误工费、护理费、营养费的具体金额，一审法院认定误工费45846.54元、护理费45446.52元、营养费7080元事实不清、证据不足。而且，根据协议约定盛世公司支付王某某686000元赔偿款，扣除医疗费322717.07元，还有363182.93元的赔偿费用，金额如此大的赔偿款，盛世公司仅提供了王某某书写的收据，并未提供银行转账凭证，无法证明盛世公司已经实际支付了王某某相关的赔偿费用。三、人民财险郏县支公司不应承担诉讼费等间接费用。本案受害人王某某受伤不属于建筑工程一切险的保险责任赔偿范围，盛世公司为王某某垫付的赔偿款不应由人民财险郏县支公司承担，诉讼费等间接费用也不应当由人民财险郏县支公司承担。综上所述，一审判决认定事实不清，证据不足，应依法支持人民财险郏县支公司的上诉请求。盛世公司辩称，一、一审判决认定事实清楚，适用法律正确，人民财险郏县支公司的上诉理由无事实及法律依据，应驳回上诉，维持原判。1.受害人王某某前往盛世公司工地洽谈运送施工用料时发生案涉事故，此时盛世公司并未与受害人王某某建立任何法律关系，故受害人王某某并非案涉工程的其他关系方，王某某的受伤属于建筑工程一切险中第三者责任险赔偿范围。受害人王某某受伤符合《建设工程一切险条款》第十八条的约定。受害人王某某在盛世公司工地被上料机碰伤，是案涉保险合同所承保工程直接相关的意外事故造成的第三人人身损害，符合保险条款的理赔条件。2.人民财险郏县支公司主张的《建筑工程一切险条款》第二十一条及保险单约定的第三者责任部分每次事故免赔数额5000元或损失金额的20%，均系免除保险人全部或部分责任的格式条款。盛世公司投保时，人民财险郏县支公司并未对该免责条款向盛世公司尽到法定的解释说明义务，故该保险条款应为无效条款，不产生效力。且人民财险郏县支公司所主张的免赔数额及免赔率，在《建筑工程一切险条款》第二十五条第（二）项明确规定：“对于人身伤亡的赔偿不扣除每次事故免赔额”。二、盛世公司依据受害人王某某实际住院治疗的天数主张的各项赔偿款。盛世公司提供有王某某住院期间的病历、诊断证明、出院证、入院证以及王某某住院期间医疗费票据原件、王某某本人出具的赔偿款收据等证据，一审认定误工费45846.54元、护理费45446.52元、营养费7080元于法有据。三、盛世公司的诉求符合案涉保险合同约定的理赔条件，因人民财险郏县支公司无故拒赔才导致本案诉讼的发生。一审法院依据《诉讼费用交纳办法》决定人民财险郏县支公司承担诉讼费符合法律规定。综上，人民财险郏县支公司的上诉理由无事实及法律依据，应依法驳回上诉，维持原判。盛世公司向一审法院起诉请求：一、判令人民财险郏县支公司向盛世公司支付其垫付的医疗费、误工费、营养费、护理费、伙食费、交通费等共计445870.13元；二、本案诉讼费用由人民财险郏县支公司承担。一审法院认定事实：2019年6月14日，王某某前往盛世公司工地洽谈运送施工用料时被上料机碰伤，造成王某某受伤。其被送往中国人民解放军第九八八医院住院治疗，经医院诊断为：右胫腓骨开放粉碎性骨折；右小腿远端血管神经肌腱损伤（胫前、胫后血管神经）；右小腿皮肤脱套伤伴软组织大面积缺损；左前足开放性外伤伴皮肤软组织缺损；左足跖趾骨多处骨折伴血管神经损伤；全身多处软组织伤。住院治疗354天，产生医疗费322717.07元。盛世公司提供协议书显示，2020年8月25日盛世公司与王某某签订协议书。经双方协商，盛世公司赔偿王某某住院期间医疗费、误工费、伤残补助金等各项费用686000元。该款已向王某某赔付到位。2019年3月27日，盛世公司在郏县支公司投保建筑工程一切险（道路工程项目）。合同约定的主要内容为：工程名称：王集乡侯店村至冢头镇××王庄路口。工程地址：平顶山市郏县。保障内容：按照《建筑工程一切险条款（本条款适用于道路工程项目）》。保障项目：建筑工程一切险（道路工程项目）。第三者责任，保险金额为500000元。保险费64104元。保险期间自2019年3月28日起至2019年11月27日止。特别约定：……第三者责任部分，每次事故免赔额为5000元或损失金额的20%，二者以高者为准。《建筑工程一切险条款（2009版）》第二部分，第三者责任保险部分，保险责任项下第十八条约定，在保险期间内，因发生与本保险合同所承保工程直接相关的意外事故引起工地内及邻近区域的第三者人身伤亡、疾病或财产损失，依法应当由被保险人承担的经济赔偿责任，保险人按照本保险合同约定负责赔偿。该条款赔偿处理项下第二十五条约定，在保险期间内发生保险责任范围内的损失，保险人按以下方式计算赔偿：（一）对于每次事故造成的损失，保险人在每次事故责任限额内计算赔偿，其中对每人人身伤亡的赔偿金额不得超过每人人身伤亡责任限额；（二）1.在依据本条第（一）项计算的基础上，保险人在扣除本保险合同载明的每次事故免赔额后进行赔偿，但对于人身伤亡的赔偿不扣除每次事故免赔额。2.在依据本条第（一）项计算的基础上，保险人在扣除按本保险合同载明的每次事故免赔率计算的每次事故免赔额后进行赔偿，但对于人身伤亡的赔偿不扣除每次事故免赔额。一审另查明，2020年河南省各行业在岗职工平均工资居民服务业和其他服务业为46858元/年；2020年河南省各行业在岗职工平均工资农、林、牧、渔业为47272元/年。盛世公司提供的赔偿清单为：1.医疗费：322717.07元；2.营养费：20元/天×354天=7080元；3.交通费：20元/天×354天=7080元；4.误工费：129.51元/天×354天=45846.54元；5.护理费：128.38元/天×354天=45446.52元；6.伙食费：50元/天×354天=17700元。共计445870.13元。一审法院认为，本案系保险合同纠纷，盛世公司与人民财险郏县支公司签订的保险合同，是双方真实意思表示，是在平等自愿的条件下签订的，亦不违反法律规定，属有效合同，双方应按合同约定履行各自的义务。盛世公司投保后，2019年6月14日，王某某前往盛世公司工地洽谈运送施工用料时被上料机碰伤，盛世公司赔偿其各项损失686000元。有王某某中国人民解放军第九八八医院住院病历资料、盛世公司与王某某达成的协议书、王某某出具收据佐证。现盛世公司要求人民财险郏县支公司按照保险合同约定赔偿445870.13元的主张，未超出第三者责任险限额，一审法院予以支持。郏县支公司辩称应当扣除免赔额5000元或者免赔损失额的20％，因该保险条款明确规定对于人身伤亡的赔偿不扣除每次事故免赔额，一审法院认为应以保险条款约定为准。故一审法院不采纳人民财险郏县支公司该辩称意见。人民财险郏县支公司另辩称本案不符合理赔条件以及不承担诉讼费等间接损失的理由，与合同约定和法律规定不符，一审法院亦不采纳。依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条、第六十四条之规定，一审判决：中国人民财产保险股份有限公司郏县支公司于判决生效后十日内赔付河南盛世永昌建设工程有限公司保险金额445870.13元。如未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费7989元，减半收取3994.5元，由中国人民财产保险股份有限公司郏县支公司负担。二审中，当事人没有提交新证据。二审查明的事实与一审认定的事实一致。另查明：人民财险郏县支公司的委托诉讼代理人在二审中陈述，经其逐项核实，人民财险郏县支公司给其提供的《建筑工程一切险条款》与盛世公司在一审中提交的《建筑工程一切险条款》内容一致。本院认为，本案二审争议焦点为：一审判决人民财险郏县支公司赔付盛世公司保险金445870.13元是否正确。对此，分析评判如下：一、关于人民财险郏县支公司应否承担保险赔偿责任的问题。本案中，受害人王某某系前往盛世公司工地洽谈运送施工用料时被上料机碰伤，符合案涉《建设工程一切险条款》第十八条关于“在保险期间内，因发生与本保险合同所承保工程直接相关的意外事故引起工地内及邻近区域的第三者人身伤亡、疾病或财产损失，依法应当由被保险人承担的经济赔偿责任，保险人按照本保险合同约定负责赔偿”的约定。故人民财险郏县支公司按照保险合同的约定承担给付保险金的义务。二、关于应否扣除免赔额5000元或损失金额的20%问题。虽然案涉《建筑工程一切险（道路工程项目）保险单》特别约定载明：“第三者责任部分：每次事故免赔额为5000元或损失金额的20%，二者以高者为准。”但《建设工程一切险条款》第二十五条以“但书”明确约定：“……但对于人身伤亡的赔偿不扣除每次事故免赔额。”一审法院认为应以《建设工程一切险条款》约定为准，并无不当。三、关于误工费、护理费、营养费数额认定问题。本案中，受害人王某某的伤情诊断为：右胫腓骨开放粉碎性骨折；右小腿远端血管神经肌腱损伤（胫前、胫后血管神经）；右小腿皮肤脱套伤伴软组织大面积缺损；左前足开放性外伤伴皮肤软组织缺损；左足跖趾骨多处骨折伴血管神经损伤；全身多处软组织伤。王某某在中国人民解放军第九八八医院住院治疗354天。2020年河南省各行业在岗职工平均工资居民服务业和其他服务业为46858元/年；2020年河南省各行业在岗职工平均工资农、林、牧、渔业为47272元/年。盛世公司诉请误工费129.51元/天×354天=45846.54元，护理费128.38元/天×354天=45446.52元，营养费20元/天×354天=7080元，符合本案实际，一审法院予以支持并无不当。人民财险郏县支公司上诉称一审法院认定误工费45846.54元、护理费45446.52元、营养费7080元事实不清、证据不足的理由不能成立，本院不予支持。四、关于赔偿协议的认定问题。盛世公司与王某某于2020年8月25日签订《协议书》，王某某于2020年6月5日、8月25日出具收据，认可收到住院期间医疗费、误工费、伤残补助金等各项费用686000元。人民财险郏县支公司未提供相反证据足以反驳上述《协议书》、收据及住院费发票等证据。故人民财险郏县支公司上诉称无法证明盛世公司已经实际支付了王某某相关赔偿费用的理由不能成立，本院不予支持。五、关于诉讼费负担问题。国务院《诉讼费用交纳办法》第二十九条规定：“诉讼费用由败诉方承担，胜诉方自愿承担的除外。部分胜诉、部分败诉的，人民法院根据案件的具体情况决定当事人各自负担的诉讼费用数额……”人民财险郏县支公司未及时理赔引起本案诉讼，应承担相应的诉讼费用。综上所述，人民财险郏县支公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费7989元，由中国人民财产保险股份有限公司郏县支公司负担。本判决为终审判决。审判长  樊为民审判员  李双双审判员  张培培二〇二一年八月三十日书记员  关利彭