陕西省蒲城县人民法院民事判决书                            (2021)陕0526民初2637号 原告：叶军利，男，1969年6月25日出生，汉族，住陕西省渭南市蒲城县被告：永诚财产保险股份有限公司渭南中心支公司，住所地：陕西省渭南市临渭区西四路中段城上城小区1号办公楼115铺。负责人：冯骏，该公司经理。委托诉讼代理人：杜军，该公司员工。原告叶军利与被告永诚财产保险股份有限公司渭南中心支公司（以下简称永诚财险渭南中心支公司）健康保险合同纠纷一案，本院于2021年5月22日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告叶军利与被告永诚财险渭南中心支公司委托诉讼代理人杜军到庭参加诉讼。被告永诚财险渭南中心支公司负责人冯骏经本院合法传唤未到庭。本案现已审理终结。原告叶军利向本院提出诉讼请求：1、判令被告支付原告保险理赔金46639.09元；2、诉讼费由被告承担。事实和理由：2019年6月21日，原告叶军利通过朋友朱某某在被告永诚财险渭南中心支公司购买个人医疗保险一份，保险范围包括一般医疗保障以及重大疾病医疗保障。2020年6月23日续保交费，被告永诚财险渭南中心支公司为原告叶军利出具保险单，内容记载了全部保险明细。2020年12月7日，原告叶军利因病住院并切除肾囊肿，住院三次，医疗花费共计66342.93元。后通过合疗报销了部分费用，下余46639.09元未报销。术后原告叶军利理赔遭拒，被告永诚财险渭南中心支公司拒赔理由为：在投保时相关人员向原告叶军利提出询问，原告叶军利未如实告知。事实上，原告叶军利投保时，未见过被告永诚财险渭南中心支公司的工作人员，根本没有人向原告叶军利询问过、亦未告知任何保险免责事由，所谓的健康告知书原告叶军利从未见过，被告永诚财险渭南中心支公司以此为由拒绝赔偿不能成立。被告永诚财险渭南中心支公司辩称，原告叶军利于2020年12月7日住院治疗，随后提出理赔申请。被告永诚财险渭南中心支公司在理赔过程中发现原告叶军利有既往病史，其在投保时未向被告永诚财险渭南中心支公司明确告知，根据保险条款第七条第7项约定，被告永诚财险渭南中心支公司不承担赔偿责任。      当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。对有争议的证据和事实，本院认定如下：原告叶军利提供的证据：证人朱某某证言、微信转账记录，经本院2021年7月7日与王某某进行谈话核实，能够证明原告叶军利委托其朋友朱某某经王某某［永鑫保险销售服务有限公司（股东为永诚财产保险股份有限公司）蒲城营业部负责人］投保了案涉保险，原告叶军利以微信转账形式将保险费交于朱某某，朱某某以微信转账形式将该保险费交于王某某，因案涉保险仅能在线上办理，王某某让内勤韦慧玲在线操作购买了该保险，被告永诚财险渭南中心支公司向原告叶军利出具了电子保单。被告永诚财险渭南中心支公司提供的证据：1、优e保个人医疗保险（2018版）条款，系制式条款，对其真实性予以认定；2、永诚在线优e保个人医疗保险投保操作流程（客户告知书、健康告知书、投保人及被保险人个人信息等）截图，原告叶军利认为案涉保险并非其本人在手机上操作购买，对客户告知书、健康告知书、免责事由等不知情。结合原告叶军利提供的上述证据及本院与王某某的谈话笔录，可以认定案涉保险并非原告叶军利本人在线操作购买，且被告永诚财险渭南中心支公司未提供充分证据证明就免责条款向原告叶军利尽到了提示和说明义务，故该组证据不能达到被告永诚财险渭南中心支公司的证明目的。 根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：2019年6月21日，原告叶军利委托其朋友朱某某在被告永诚财险渭南中心支公司投保了优e保个人医疗保险。保险到期后，原告叶军利于2020年6月22日再次委托其朋友朱某某在被告永诚财险渭南中心支公司重新购买了优e保个人医疗保险（B款），保险单号为113CXXXXXXXXXXXXX0023，并交纳了保险费919元。保险单主要内容为：投保人和被保险人均为叶军利；保险期间自2020年6月23日00:00:00起至2021年6月22日23:59:59止；保险责任：一般医疗保障、重大疾病医疗保障；保险明细：保险责任：一般医疗保障，保险金额为3000000元，责任细分项目：住院医疗费用，责任细分金额为3000000元；住院前后门（急）诊医疗费用，责任细分金额为3000000元。永诚财产保险股份有限公司优e保个人医疗保险（2018版）条款：第五条 保险责任  （一）一般医疗保障 在保险期间内，被保险人因遭受意外伤害事故或在等待期后因患疾病，在医院接受治疗的，保险人对下述1至4类费用，按照本合同的约定承担给付一般医疗保险金的责任：1、住院医疗费用 指被保险人经医院诊断必须接受住院治疗时，被保险人需个人支付的、合理且必要的住院医疗费用，包括床位费、膳食费、护理费、重症监护室床位费、诊疗费、检查检验费、治疗费、药品费、手术费等。4、住院前后门（急）诊医疗费用 指被保险人经医院诊断必须接受住院治疗，在住院前7天（含住院当天）和出院后30天（含出院当天）内，因与该次住院相同原因而接受门（急）诊治疗时，被保险人需个人支付的、合理且必要的门（急）诊医疗费用（但不包括特殊门诊医疗费用和门诊手术医疗费用）。第七条 因下列情形之一导致或在下列期间被保险人支出医疗费用的，或发生如下损失和费用的，保险人不承担保险金给付责任：7、被保险人在初次投保或本产品保单间断后再次投保前所患既往症；等待期内出现的疾病、症状或体征；等待期内接受检查但在等待期后确诊的疾病。第九条 本合同中所指免赔额均指保单年度内的年免赔额，指在本合同保险期间内，应由被保险人自行承担，本合同不予赔付的部分。除另有约定外，本合同在每个保单年度内对应的免赔额为8000元人民币。被保险人从其他途径已获得的医疗费用补偿可用于抵扣免赔额。但通过社会医疗保险和公费医疗保险获得的补偿，不可用于抵扣免赔额。第十条 给付比例 本合同的给付比例是指保险人在扣除免赔额后在保险责任范围内给付的医疗费用的百分比。除另有约定外，本合同保险金的给付比例详见下表：如果被保险人以有社会医疗保险身份投保，且已按照要求从社会医疗保险获得该次医疗可报销的医疗费用补偿，给付比例为100%。第十二条 订立本合同时，保险人会向投保人说明本合同的内容。对本合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。原告叶军利自2020年12月7日至2020年12月11日在中国人民解放军空军军医大学第一附属医院住院治疗4天，被诊断为：；3、动脉导管未闭术后，住院医疗费用计30789.99元，其中医保统筹支付9690.17元，个人支付21099.82元。原告叶军利于2020年11月16日在该院门诊花去医疗费用计32元，2021年1月8日门诊花去医疗费用计418元；自2021年4月14日至2021年4月23日再次在中国人民解放军空军军医大学第一附属医院住院治疗9天，被诊断为：，住院医疗费用计25093.94元，其中医保统筹支付7285.67元，个人支付17808.27元；自2021年5月24日至2021年5月31日第三次在中国人民解放军空军军医大学第一附属医院住院治疗7天，被诊断为：，住院医疗费用计10009.58元，其中医保统筹支付2728.36元，个人支付7281.22元。期间，原告叶军利向被告永诚财险渭南中心支公司提出理赔申请。被告永诚财险渭南中心支公司于2021年1月20日作出理赔决定通知书，以在理赔过程中发现原告叶军利有既往病史、投保时未如实告知为由拒绝给付原告叶军利保险金，并决定解除保险合同、退还保险费。另查明，原告叶军利委托其朋友朱某某购买案涉保险，朱某某联系永鑫保险销售服务有限公司（系永诚财产保险股份有限公司全资子公司）蒲城营业部负责人王某某，并向王某某提供了原告叶军利身份证号码。因案涉保险需在永诚在线平台购买，王某某让内勤韦慧玲在线进行了操作购买。案涉保险在最终确认投保时无需投保人在线签名。本院认为，原告叶军利与被告永诚财险渭南中心支公司签订的保险合同系双方当事人真实意思表示，合法有效，双方应按照合同约定行使权利并履行义务。《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定：“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”。《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条第一款规定：“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的免除保险人责任的条款”。被告永诚财险渭南中心支公司提供的《优e保个人医疗保险（2018版）条款》系格式条款，其中关于免除保险人责任的约定，因案涉保险并非原告叶军利本人在线操作购买，且被告永诚财险渭南中心支公司未提供充分证据证明就免责条款向原告叶军利尽到了提示和说明义务，故上述免责条款不产生效力。被告永诚财险渭南中心支公司辩称原告叶军利未履行如实告知义务，因其提供的证据不力，不予采信。原告叶军利诉请的保险金系在保险期间内所花医疗费用扣除社会医疗保险报销费用后的剩余部分。根据案涉保险条款对住院前后门诊医疗费用的定义，对原告叶军利主张的2020年11月16日门诊医疗费用32元，不予支持。综上所述，被告永诚财险渭南中心支公司应按照保险合同约定在保险金额范围内向原告叶军利支付保险金46607.31元。依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十三条、第十四条、第十七条第二款，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第六条第一款、第九条第一款、第十三条第一款等之规定，判决如下：一、由被告永诚财产保险股份有限公司渭南中心支公司于本判决生效后五日内支付原告叶军利保险金46607.31元。二、驳回原告叶军利的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费966元，减半收取计483元，由被告永诚财产保险股份有限公司渭南中心支公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于陕西省渭南市中级人民法院。 审  判  员     冉 肖 红 二〇二一 年 八 月十八日 法官助理      陈 婧 雯                  书  记  员     程    坤1