山东省德州市中级人民法院山东省德州市中级人民法院民 事 判 决 书（2021）鲁14民终2426号上诉人（原审被告）：新华人寿保险股份有限公司德州中心支公司，营业场所德州市解放路以西、东方红路以北、三八路以南。负责人：刘汉明，该公司总经理。委托诉讼代理人：徐胜刚，男，1992年1月8日出生，汉族，公司员工，住德州市德城区。委托诉讼代理人：曹国臣，山东阳光桥律师事务所律师。被上诉人（原审原告）:刘新，男，1967年12月28日出生，汉族，住山东省德州市平原县。委托诉讼代理人：谢风虎，山东华求实律师事务所律师。上诉人新华人寿保险股份有限公司德州中心支公司（以下简称新华人寿保险公司）因与被上诉人刘新意外伤害保险合同纠纷一案，不服山东省平原县人民法院（2021）鲁1426民初1206号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年7月22日立案后，依法组成合议庭进行了审理，本案现已审理终结。新华人寿保险公司上诉请求：一、撤销(2021)鲁1426民初1206号民事判决，判令上诉人赔偿伤残赔偿金18万元。(赔偿额降低12000元)。二、一、二审诉讼费、鉴定费由被上诉人承担。上诉理由：上诉人与被上诉人因意外伤害保险合同纠纷一案业经平原县人民法院审理并于2021年6月24日做出(2021)鲁1426民初1206号民事判决，上诉人认为该判决认定的残疾保险金数额过高，且无事实及法律依据，现依法提出上诉。理由如下：依据双方签订的《建筑工程团体意外伤害合同》条款第2.3.1的约定：“被保险人因同一意外事故造成两处或两处以上伤残的，应对各处伤残程度分别进行评定，如几处伤残程度等级不同，本公司按最重的伤残程度等级相对应的给付比例给付意外伤害残疾保险金”。该约定系双方真实意思表示，且不违背现行法律、法规的强制性规定，合法有效，应依法作为本案计算意外伤害残疾赔偿金的依据。但一审法院却认为：以上评定原则与当事人的实际损害并不一致，减少了保险人对被保险人的赔偿责任，也有违公平原则，应按被保险人的实际存在的各处伤残等级分别进行赔偿。该裁判理由没有任何法律及事实依据，严重侵害了上诉人的合法权益。综上所述，一审法院认定事实不清、适用法律错误，随意加重上诉人法律责任，请求二审法院依法查明事实并作出公正裁判。刘新辩称，一、上诉人上诉称依据《建筑工程团体意外伤害合同》2.3.1的约定:被保险人因同一意外事故造成两处或两处以上伤残的，按最重的伤残程度等级相对应的给付比例给付意外伤害残疾保险金。上诉人认为其规定不违反法律法规的强制性规定应当有效是错误的。首先，该条款规定属于免除保险人依法应承担的义务，排除投保人、被保险人或者受益人依法享有的权利，本案答辩人遭受事故伤害构成两处以上不同等级伤残的，根据现有国家实行的赔偿原则，答辩人有权主张按照评定的最重伤残级别赔偿系数附加其他伤残级别指数赔偿，上诉人制定的上述格式合同排除了被保险人的权利，根据《保险法》第十九条的规定，应当属于无效。二、一审认为上诉人制定的赔偿标准违背公平原则正确合法。本案答辩人构成两处伤残，分别为八级、九级，如果按照上诉人的标准只能按八级伤残标准赔付，这明显违反公平原则，一审按照公平原则裁判本案正确合法，不违反法律规定。综上，上诉人的上诉理由不成立，请二审法院依法驳回上诉，维持原判。刘新向一审法院起诉请求：1.请求新华人寿保险股份有限公司德州中心支公司给付伤残赔偿金240000元；2.请求诉讼费由被告新华保险德州支公司承担。庭审中原告变更诉讼请求第一项为192000元。一审法院认定事实：2018年7月30日，平原县方圆建筑安装工程有限公司在新华保险德州支公司投保了龙门帝都5#楼建筑工程团体意外伤害保险，保险人数100人，保险金额600000元/人；保险期间：2018年7月31日零时至2020年8月1日24时止；意外伤害残疾保险金受益人为被保险人本人。保险责任，被保险人在施工现场从事建筑施工或建筑施工相关工作因遭受意外伤害导致残疾或身故的，承担保险责任。被保险人自意外伤害发生之日180日内，因该意外导致本合同所附《人身保险伤残评定标准（行业标准）》所列伤残程度之一的，保险公司按下列公式计算并给付意外伤害残疾保险金：意外伤害残疾保险金=该被保险人的保险金额×伤残程度等级相对应的给付比例。被保险人因同一意外事故造成两处或两处以上伤残的，应对各处伤残程度分别进行评定，如几处伤残程度等级不同，保险公司按最重的伤残程度等级相对应的给付比例给付意外伤害残疾保险金。合同所附保险行业标准载明：伤残程度等级相对应的给付比例表伤残程度等级分为十级，给付比例分为十档，伤残程度等级1级对应给付比例为100%，2级对应90%，依次类推，每级相差10%。2019年4月22日，刘新在龙门帝都5#楼工地干活时自高处跌落，导致其受伤，胸部外伤，双侧多发肋骨骨折肺挫伤，腰4椎体爆裂性骨折并椎管狭窄多发腰椎横突骨折。住院58天。2020年7月3日，刘新委托德州德弘法医司法鉴定中心对伤残程度进行鉴定，2020年7月7日出具鉴定意见：被鉴定人刘新损伤及后遗症，构成工伤七级伤残。案件审理过程中，经刘新申请，本院委托，2021年6月1日德州德弘法医司法鉴定中心就刘新伤残程度出具司法鉴定意见书，参照《人身保险伤残评定标准（行业标准）》分别构成人身保险8级、9级伤残，根据评定原则，被鉴定人刘新所受伤及后遗症，综合评定为人身保险8级伤残。一审法院认为，双方争议的焦点，一、伤残评定标准适用工伤评定标准还是保险行业评定标准。二、赔偿数额。关于焦点一，原告认为，保险合同中仅规定只按最高等级伤残进行赔付，有意减低自己的赔偿责任，且没有用保险法规定的能引起投保人注意的方式进行提示说明，该约定不应当适用。原告是在劳动过程中受到的伤害，并非遭受一般事故损害，适用工伤评定标准符合本案案情。被告认为该保险合同对伤残等级的鉴定标准作出了明确的约定，且该保险同原告所应享受的工伤待遇没有任何关联，原告没有任何法律或合同依据以工伤评定标准向保险公司主张保险金。本院认为，平原县方圆建筑安装工程有限公司在新华保险德州支公司投保的龙门帝都5#楼建筑工程团体意外伤害保险属商业保险合同，该合同条款对伤残评定标准进行了明确约定，原告也没有提供证据证明上述约定无效，应以约定的《人身保险伤残评定标准》对原告刘新进行伤残鉴定。关于焦点二，赔偿数额，原告要求按照评定8级伤残，另外的9级增加一定的赔偿指数综合计算，即192000元。保险合同中约定被保险人因同一意外事故造成两处或两处以上伤残的，应对各处伤残程度分别进行评定，如几处伤残程度等级不同，保险公司按最重的伤残程度等级相对应的给付比例给付意外伤害残疾保险金。本院认为，刘新伤残等级评定为8级和9级，如按照以上评定原则仅能按照8级这一项伤残进行保险金的赔偿，以上该评定原则与当事人的实际损害并不一致，减少了保险人对被保险人的赔偿责任，也有违公平原则。因此应按照被保险人的实际存在的各处伤残等级分别进行赔偿，但总金额不得超过残疾赔偿金的保险限额。故刘新要求两处伤残赔偿残疾赔偿金192000元不超赔偿限额，本院予以支持。综上所述，刘新要求新华保险德州支公司赔偿192000元，本院予以支持。根据《最高人民法院关于适用时间效力的若干规定》第一条第二款的规定，应适用签订保险合同时的法律规定，据此，一审法院依照《中华人民共和国合同法》第五条，《中华人民共和国保险法》第二条、第六十四条的规定，作出判决：新华人寿保险股份有限公司德州中心支公司于本判决生效之日起五日内赔偿刘新伤残赔偿金192000元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费4900元，减半收取计2450元，鉴定费1400元，由新华人寿保险股份有限公司德州中心支公司负担。二审中，当事人未提交新证据。本院对一审查明的事实予以确认。本院认为，本案《建筑工程团体意外伤害合同》条款第2.3.1的约定：“被保险人因同一意外事故造成两处或两处以上伤残的，应对各处伤残程度分别进行评定，如几处伤残程度等级不同，本公司按最重的伤残程度等级相对应的给付比例给付意外伤害残疾保险金”。新华人寿保险公司上诉认为依照上述约定，在刘新伤残等级被评定为8级和9级的情况下，应按照8级伤残程度等级相对应的给付比例给付意外伤害残疾保险金。本案中，刘新伤残等级被评定为8级和9级，鉴定报告显示刘新胸部、腰部受伤，两处伤残所造成的实际损害比只有一处伤残更加严重。一审判决认为在8级伤残对应给付比例的基础上，应适当增加赔偿数额12000元，并无不当。上诉人的上诉理由不成立，本院不予支持。综上所述，新华人寿保险股份有限公司德州中心支公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费100元，由新华人寿保险股份有限公司德州中心支公司负担。本判决为终审判决。审 判 长 高振平审 判 员 李玉鹏审 判 员 赵立英二〇二一年八月十三日法官助理 刘 洋书 记 员 姚珍然