湖南省湘潭县人民法院民 事 判 决 书（2021）湘0321民初1640号原告：张铁山，男。委托诉讼代理人：龙甜，湖南众擎律师事务所律师。被告：平安养老保险股份有限公司江苏分公司，住所地江苏省南京市秦淮区龙蟠中路218号中航科技大厦29层（电梯楼层32层）。负责人：宋军，公司总经理。委托诉讼代理人：刘雯，女，公司法务。原告张铁山诉被告平安养老保险股份有限公司江苏分公司（以下简称平安养老江苏公司）保险纠纷一案，本院于2021年6月3日立案受理后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告张铁山的委托诉讼代理人龙甜，被告平安养老江苏公司的委托诉讼代理人刘雯到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告张铁山向本院提出诉讼请求：1、请求人民法院判决被告向原告支付意外伤残保险金26万元；2、本案诉讼费由被告承担。事实和理由：原告于2020年6月通过上海扬续机械有限公司向被告公司投保“敬业福”员工意外保障计划c款（四类）保险一份，原告系该保险的被保险人，也是该份保险的受益人。2020年8月8日上午10时，原告在工作期间，因工作场地风管掉落反弹打到原告腿部，导致原告受伤入院治疗。原告出院后，经湘潭莲城司法鉴定所鉴定原告伤情适用《劳动能力鉴定职工工伤与职业病伤残等级》标准，构成八级伤残；适用《人身保险伤残评定》标准，构成八级伤残。根据保险合同的约定，附加残疾保障团体意外伤害保险的保险金额为50万元，给付比例为八级30%，因此被告需向原告支付意外伤残保险金15万元(50万元x30%)，平安团体意外伤害保险的保险金额为50万元，给付比例按八级30%，因此被告需向原告支付本保险项F意外伤残保险金15万元(50万元×30%)。原告将相关保险金申请资料递交给被告后，被告仅向原告支付了4万元保险金，原告多次沟通，被告未给与答复也未对剩余26万元进行足额赔付。为保障原告的合法权益，特向人民法院提起诉讼，请求人民法院依法支持原告诉请。被告平安养老江苏公司答辩称，一、投保人仅为原告投保了一份工伤意外伤残保险，未投保其他意外伤残保险。原告通过投保人“上海扬续机械有限公司”在答辩人处投保了团体人身意外保险，承保的险种包括：平安团体意外伤害保险(Pl445)、平安附加意外伤害住院现就补贴团体医疗保险金(P0610)、平安附加意外伤害团体医疗保险(P0512)、平安附加残疾保障团体义务伤害保险B款(P1461)。团体人身保险可以由保险人与投保人协商具体的保险责任范围。本案所涉保险合同虽然使用了格式条款，但实际通过投保人填写和确认投保单的形式由双方协商达成特别约定后，按照特别约定缔结的团体人身意外保险合同。投保单属于保险合同的组成部分，本案所涉投保单经投保人盖章确认，其特别约定中已经约定：P1445险种仅承担意外身故责任及猝死责任。投保单中记载的内容与保单内容一致。上述特别约定内容明确且无歧义，因此原告所诉称的“平安团体意外伤害保险金额50万，给付比例按八级30%，需要支付保险项下意外伤残保险金15万元”的诉求并无合同依据。二、原告参保的工伤意外伤残保险责任通过特别约定明确了赔付比例原告参保的团体人身意外伤害保险中，关于工伤意外伤残保险责任已经通过书面特别约定确定了具体的赔付比例，其中八级工伤意外伤残对应的赔付比例为8%，因此原告根据合同应得的工伤意外伤残保险金为保额乘以8%的赔付比例，共计4万元整（50万×8%=4万），而答辩人已经向原告全额给付，此项工伤意外伤残保险金4万元，对保险合同约定的义务已经依约履行完毕。本案所涉的工伤意外伤残保险金赔付比例在投保单上有特别列明，且投保人在“团体投保人告知声明书”以及“投保人声明”中分别盖章承诺：我单位已就此次投保事宜（包括但不限于产品说明书、投保须知、特别约定、保额金额、保险条款以及理赔、保全变更等相关规定）与全部被保险人进行了沟通，并采取包括但不限于单位邮件、内部公告、现场宣导方式向全部被保险人公示投保事宜，郑重承诺凡参与保险的全部被保险人均了解保险内容且同意由我单位统一办理投保事宜：我单位确认已收到了投保险种条款，且保险人对投保险种条款进行了说明尤其是对保险责任条款、免除保险人责任的条款、合同解除条款进行了明确说明。因此，根据《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十三条中“投保人对保险人履行了符合本解释第十一条第二款要求的明确说明义务在相关文书上签字、盖章或者以其他形式予以确认的，应当认定保险人履行了该项义务”的规定，应当认定答辩人对于工伤意外伤残的赔付比例已依法对投保人履行了提示及说明义务。综上，原告的诉讼请求已超出合同约定保险责任范围，缺乏依据。恳请法庭依法驳回原告对被告的全部诉讼请求。本院经审理认定事实如下：2020年6月1日，上海扬续机械有限公司为原告张铁山在被告平安养老江苏公司处购买了平安团体意外伤害保险（2013版）（Ｐ1445）50万元，平安附加意外伤害住院现金补贴团体医疗保险（Ｐ0610）100元，平安附加意外伤害团体医疗保险（Ｐ0512）50万元，平安附加残疾保障团体意外伤害保险（2013）版（Ｂ款）（Ｐ1461）50万元。保险期间从2020年6月2日零时起至2021年4月9日二十四时止。特别约定：1、我公司仅承担中华人民共和国境内责任（不含港澳台）；2、Ｐ1445险种仅承担意外身故责任及猝死责任，猝死指非意外的、突然发生的急性症状，且直接、完全因此急性症状突然发作后的48小时内不幸身故，且直接致死原因无法确定的；3、Ｐ1461险种承担工伤意外伤残责任，按《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残登记》（ＧＢ／Ｔ16180-2014）（职业病除外）执行，其中赔付比例依次为一级100%、二级80%、三级60%、四级50%、五级30%、六级20%、七级15%、八级8%、九级5%、十级3%；等级不累计计算；4、意外身故及工伤意外伤残两项责任累计给付金额50万；5、Ｐ0512承担被保险人每次意外事故发生后180日内，符合当地社会基本医疗保险规定的合理医疗费用，按100%比例给付意外医疗保险金；6、意外身故责任承担被保险人在本合同生效后确诊××且因该疾病导致的身故责任，保额与意外身故保额相同，最高以20万元为限。被告平安团体意外伤害保险（2013版）格式条款第四条第二项“保险人因遭受意外事故，并自事故发生之日起180日内因该事故造成《人身保险伤残评定标准及代码》所列伤残项目的，本公司依照该标准规定的评定原则对伤残项目进行评定，并按评定结果所对应该标准规定的给付比例乘以其意外伤害保险金额给付意外伤残保险金”。八级伤残给付比例为30%。2020年8月8日上午10时，原告在工作中因工作场地风管掉落反弹打到原告腿部，当日送至日照市人民医院住院治疗。2020年8月13日后转入湘潭县中医医院住院治疗67天。经湘潭莲城司法鉴定所鉴定张铁山因工作意外事故致伤，其损伤后果构成捌级伤残。被告按照保险合同约定支付医疗费4万元。现原告要求被告支付意外伤害保险和意外伤残保险金而诉至法院。本院认为，本案争议的焦点1，原告请求被告支付平安团体意外伤害险有无依据。从上述事实看，投保人上海扬续机械有限公司在被告处为被投保人即原告张铁山购买了平安意外伤害险，虽特别约定该险种仅承担意外身故责任及猝死责任，该特别约定是投保人与保险人之间的约定，并没有征得被保险人的同意，依据《中华人民共和国保险法》第三十四条规定：“以死亡为给付保险金条件的合同，未经被保险人同意并认可保险金额的，合同无效”，因此，上述特别约定内容违反法律规定，属于无效条款，应当依据被告的平安团体意外伤害保险条款第四条第二款的约定，赔偿意外伤残保险金即保险金额50万元，给付比例八级为30%即15万元。本案争议的焦点2，工伤意外伤残保险责任的赔付比例。被告与投保人对平安附加残疾保障团体意外伤害保险的赔付比例在投保单上有特别的列明八级伤残的赔付比例为8%。依据《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十三条中“投保人对保险人履行了符合本解释第十一条第二款要求的明确说明义务在相关文书上签字、盖章或者以其他形式予以确认的，应当认定保险人履行了该项义务”的规定，投保人对该特别约定盖章且不违反法律规定，故原告的工伤意外伤残保险责任的赔付比例应为8%，即保险金额50万元×给付比例八级伤残8%即4万元。被告已给付，故原告的该项请求，本院不予支持。综上，根据《最高人民法院关于适用时间效力的若干规定》第一条，《中华人民共和国合同法》第五十二条第（五）项、第五十六条，《中华人民共和国保险法》第三十四条、第十四条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十三条之规定，判决如下：一、被告平安养老保险股份有限公司江苏分公司在本判决生效后十日内支付原告张铁山意外伤残保险金15万元；二、驳回原告张铁山的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费5200元，减半收取2600元，由原告张铁山负担1100元，被告平安养老保险股份有限公司江苏分公司负担1500元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于湖南省湘潭市中级人民法院。审 判 员  王卫星二〇二一年八月六日代理书记员  赵 蓉判决书所附法律条文《最高人民法院关于适用时间效力的若干规定》第一条民法典施行后的法律事实引起的民事纠纷案件,适用民法典的规定。民法典施行前的法律事实引起的民事纠纷案件,适用当时的法律、司法解释的规定,但是法律、司法解释另有规定的除外。民法典施行前的法律事实持续至民法典施行后,该法律事实引起的民事纠纷案件,适用民法典的规定,但是法律、司法解释另有规定的除外。《中华人民共和国合同法》第五十二条有下列情形之一的，合同无效：（一）一方以欺诈、胁迫的手段订立合同，损害国家利益；（二）恶意串通，损害国家、集体或者第三人利益；（三）以合法形式掩盖非法目的；（四）损害社会公共利益；（五）违反法律、行政法规的强制性规定。第五十六条无效的合同或者被撤销的合同自始没有法律约束力。合同部分无效，不影响其他部分效力的，其他部分仍然有效。《中华人民共和国保险法》第十四条保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。第三十四条以死亡为给付保险金条件的合同，未经被保险人同意并认可保险金额的，合同无效。按照以死亡为给付保险金条件的合同所签发的保险单，未经被保险人书面同意，不得转让或者质押。父母为其未成年子女投保的人身保险，不受本条第一款规定限制。《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十三条保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。投保人对保险人履行了符合本解释第十一条第二款要求的明确说明义务在相关文书上签字、盖章或者以其他形式予以确认的，应当认定保险人履行了该项义务。但另有证据证明保险人未履行明确说明义务的除外。《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行给付金钱义务的，应当加倍支付迟延履行期间的债务利息。被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行其他义务的，应当支付迟延履行金。