山东省威海市文登区人民法院民 事 判 决 书(2021)鲁1003民初3468号原告：朱会远，男，1971年3月9日出生，汉族，住陕西省咸阳市武功县。委托诉讼代理人：姚喜娟，威海文登众诚法律服务所法律工作者。被告：工银安盛人寿保险有限公司，住所地：中国(上海)自由贸易试验区陆家嘴环路166号18层C、D、E、F单元及19层。法定代表人：马健，经理。委托诉讼代理人：卫鹏，工银安盛人寿保险有限公司山东分公司工作人员。委托诉讼代理人：孙瑜蔓，工银安盛人寿保险有限公司山东分公司工作人员。原告朱会远与被告工银安盛人寿保险有限公司财产保险合同纠纷一案，本院于2021年6月16日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告朱会远委托诉讼代理人姚喜娟，被告工银安盛人寿保险有限公司委托诉讼代理人卫鹏、孙瑜蔓到庭参加诉讼。本案现已审理终结。朱会远向本院提出诉讼请求：判令被告工银安盛人寿保险有限公司支付原告朱会远伤残赔偿金60000元，医疗费20000元。合计80000元。事实和理由：朱会远系福建省吴航建筑工程有限公司的职工，福建省吴航建筑工程有限公司承揽了威海南海星海澜湾的建设工程，并为职工在工银安盛人寿保险有限公司处投保了建筑工程团体保险，2018年11月17日7点左右，朱会远在威海南海星海澜湾三期17号楼工作期间不慎从三楼坠落，致腰椎爆裂骨折等多处损伤，事故发生后朱会远被送往文登市整骨医院就医治疗146天，治疗终结后要求工银安盛人寿保险有限公司理赔，工银安盛人寿保险有限公司以未提供安全生产监督管理局出具的与确认保险事故的性质、原因等有关的证明和资料，未提供特种作业证书，申请时间距事故发生日已超过2年等为由拒绝为朱会远理赔，但朱会远认为工银安盛人寿保险有限公司应在保险范围内承担赔偿责任，为维护其合法权益，提起诉讼。工银安盛人寿保险有限公司辩称，1、申请人劳动合同约定的工作地点与保险合同约定的施工地点不一致，不属于本保险合同约定的保险责任；2、申请人未向保险公司提供符合理赔条件的理赔资料；3、申请人未取得特种作业证书进行特种作业操作，属于双方约定的除外责任；4、申请人的理赔已经超过法律规定的诉讼时效；5、申请人没有向被申请人及时履行通知义务，在事故发生两年内未向被申请人报案，尽到通知义务，损害了被申请人调查事故发生原因等权益；6、申请人申请医疗理赔已经超过事故发生之日起180天，不属于保险合同承保的保险责任范围。本院经审理认定事实如下：2017年8月18日福建省吴航建筑工程公司在工银安盛人寿保险有限公司投保团体保险，并签订保险合同，合同约定险种名称：1、工银安盛人寿建筑工程团体意外伤害险，保额200000元；2、工银安盛人寿附加建筑工程团体意外伤害医疗保险，保额为20000元。保险期限为2017年8月18日至2018年12月10日。投保人福建省吴航建筑工程公司，联系人岳丽。合同特别约定：工程名称星海澜湾三期工程；出险理赔时需要提供出险当月被保险人的工资单和被保险人与投保单位签订的劳动合同；未取得对应的特种作业证书进行特种作业操作引起的意外事故，保险公司不承担保险责任，特种作业的定义以国家《特种作业人员安全技术培训考核管理办法》为准；意外事故或者伤残出险理赔时须提供安全生产监督管理局出具的确认保险事故的性质、原因等有关的其他证明和资料。该合同同时约定伤残按人身保险伤残评定标准评定伤残，并约定了赔付比例。2018年11月17日朱会远在星海蓝湾三期17号楼工作期间不慎从三楼坠落，致使腰椎爆裂骨折等多处损伤，发生保险事故后送至文登市整骨医院治疗，治疗花费202366.99元。2019年10月15日朱会远委托威海鉴正司法鉴定所对伤残等级进行鉴定，该鉴定所出具鉴定意见，朱会远腰部及右足功能障碍，伤残评定为八级、十级。2020年3月23日朱会远再次住院治疗，2020年12月31日朱会远申请理赔，工银安盛人寿保险有限公司出具拒赔通知书，以外墙保温工人需要高空作业证、朱会远从事故发生之日起已经超过2年保险金申请时效、意外事故发生180天后费用不属于保险责任为由拒赔。上述事实，朱会远提交了相应的证据予以证实。经质证，工银安盛人寿保险有限公司对保险合同真实性无异议，对朱会远计算的伤残赔偿金60000元，医疗费20000元数额本身无异议。但保险合同首页中设立特别约定，约定除外责任及理赔要求。在第八页除外责任第六项中约定被保险人在建筑施工不相关的活动或在施工现场外或施工期间指定的生活区域外发生的意外事故，保险公司不承担保险责任。朱会远系在星海澜湾三期17号楼处受伤，与该员工理赔时提供的劳动合同约定地点不一致。朱会远向保险公司申请理赔医疗保险，缺少高空作业证明且2020年3月住院费用发生时间已超过事故发生起180天，属于合同约定的除外责任，因此拒赔。人寿保险公司提供反驳证据：1、工银安盛人寿建筑工程团体保险合同一份，证实保险合同中设有特别约定部分，明确约定“5、未取得对应的特种作业证书进行特种作业操作引起的意外事故，保险公司不承担保险责任”。本案中，朱会远陈述其为保温工人，负责外勤保温操作。根据国家特种作业人员安全技术培训考核管理办法，申请人应承担举证责任，证明其已通过国家培训和考试，具有外墙保温作业的相应资质；特别约定部分“6、意外身故或伤残出险理赔时须提供安全生产监督管理局出具的与确认保险事故的性质、原因等有关的其他证明和资料”。本案中，朱会远提交的理赔申请资料中缺少“安全生产监督管理局出具的与确认保险事故的性质、原因等有关的其他证明和资料”等材料，不符合双方约定的理赔流程；2、朱会远申请理赔时提供的劳动合同一份，载明申请人工作地址为“南海新区实验中学”，但双方签订的保险合同中约定承保的项目工程名为星海澜湾三期项目工程，申请人并非保险合同适格的被保险人；3、工银安盛人寿建筑工程团体意外伤害保险条款、工银安盛人寿保险有限公司工银安盛人寿附加建筑工程团体意外伤害医疗保险条款，被申请人已向申请人明确告知受益人向被申请人主张保险金的诉讼时效期间为2年。条款中明确约定“投保人、被保险人或受益人应于知道保险事故之日起10日通知被申请人。因投保人、被保险人或受益人故意或重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，被申请人对无法确定的部分，不承担给付保险金的责任”；4、2020年12月31日朱会远保险金给付申请书两份，证明其在事故发生后，未在法律规定的诉讼时效内主张权利，也未及时向被告保险公司报告事故的发生，应承担不利的法律后果。经质证，朱会远认为，保险合同系格式条款，保险公司没有向朱会远释明合同特别约定的内容，对于免除保险公司责任的条款应为无效条款；外墙保温不属于特种作业；福建省吴航建筑工程有限公司所有工程都有保险，劳动合同载明的工作地点是工作人员工作失误造成；朱会远不知晓该保险条款的内容，即使其内容属实，保险公司也未告知被保险人。另外，根据保险法的有关规定，人寿保险的诉讼时效为五年，即使是两年也应该按治疗终结后，被保险人确定损失的数额后开始计算，因此无论如何都没有超过法定的诉讼时效；事故发生后是朱会远所在单位报案，不是本人直接报案，申请理赔没有超过法定诉讼时效。关于诉讼时效，朱会远代理人提交与山东省华宏保险销售有限公司的业务员岳丽的微信截图三份，证实报案时间为2018年11月18日。保险公司拒赔后，朱会远找到岳丽，岳丽让朱会远查询9××××，对方询问了姓名和身份证号码，回复有报案记录。经质证，人寿保险公司对微信截图真实性无异议，但岳丽并非该公司员工，也无法确认是否是保险公司委托代理人。根据保单号到公司人工客服系统里查询，该保单项下曾于2018年10月8日有过报案记录，出险人为李国都。朱会远并未向保险公司报案。庭后提交了该客服电话的处理详单，没有朱会远的报案记录。本院依职权向岳丽、牛鲁滇进行询问。岳丽陈述接到朱会远所在公司人员告知其发生事故的电话后，索要了报案需要的材料，但时间太长、人员也多，不记得是否为朱会远报案。在给福建省吴航建筑工程有限公司保险合同时，其是华夏保险公司业务员，因其公司没有相关业务，故而其向吴航建筑工程有限公司推荐了工银安盛人寿保险有限公司的保险，其系通过保险代理公司介绍，介绍成功后有居间费用。其已向该公司负责保险业务的杨波经理告知了在工程期内、在原地属于理赔范围，瘁死不理赔；特种作业人员需持有特种作业证，保温工人不需要作业证，架子工需要作业证；也告知了出险需要提供安监局出具的与确认保险性质有关原因的资料；对于合同上原告所在公司的印章于什么时间加盖其不知道，应该是朱会远自己提交理赔资料时加盖的。该公司负责工地现场安全的负责人牛鲁滇陈述，朱会远在星海澜湾工地17号楼做保温时从上面掉下来了，当时就将朱会远送到文登整骨医院，并让财务人员把朱会远出险的事情告诉岳丽，询问她报案需要什么材料，并通过微信将材料转给岳丽，岳丽收到以后告诉说办好了。朱会远在文登整骨医院住院100多天，出院后回老家休养又做了二次手术取钢板，后申请理赔。朱会远的劳动合同是从建设局提供的样本中修改制作的，在修改时因工作失误没有将工作地点“南海新区实验中学”修改为“星海澜湾三期”。经书面质证，朱会远认为岳丽在质证中称已经将注意事项告知福建公司，但该公司持有的保险单联系人电话是岳丽的，其没有任何证据证实已向福建公司释明保险合同中关于减轻和免除被告单位责任的条款。该合同系格式合同，任何免除或减轻被告责任的条款，应系无效条款。岳丽在笔录中的陈述只是为了减轻其个人责任。且岳丽明确表示外墙保温非特种作业，可以证实岳丽在出售团体险时也是作此说明，人寿保险公司的抗辩理由不应采信。人寿保险公司认为根据保险合同的居间人岳丽提供的证人证言，其已经向投保人明确告知特别约定中发生事故需要安监局的证明材料内容，意外死亡或伤残理赔时需要提供安监局出具的与确认保险事故性质有关原因的证据材料。上述事实，有保险合同、住院病历、医疗费结算单、伤残鉴定报告、理赔申请书、拒赔通知等证据证明，本院予以确认。本院认为，福建省吴航建筑工程有限公司在人寿保险公司处投保建筑工程团体意外保险，并缴纳保险费，事实清楚。双方签订的保险合同系当事人之间的真实意思表示，内容合法，属有效合同。依法成立的保险合同受法律保护，合同当事人应当按照约定全面履行自己的义务。在保险期间，朱会远作为被保险人意外受伤，人寿保险公司应当按合同约定向被保险人给付保险金。本案，人寿保险公司拒赔理由能否成立是当事人争议的焦点。关于诉讼时效，首先，涉案保险合同条款约定“投保人、被保险人或受益人应于知道保险事故之日起10日通知被申请人。因投保人、被保险人或受益人故意或重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，被申请人对无法确定的部分，不承担给付保险金的责任”。本案从朱会远提交的微信聊天截图内容及岳丽的陈述看，朱会远在工地受伤后，其所在公司即安排人员向岳丽报案，虽然因岳丽的原因导致人寿保险公司9××××电话没有报案记录，但朱会远意外事故发生的性质、原因均属确定，其损失也需要经过后续的治疗及评残确定，对于人寿保险公司而言，不存在无法确定的部分。即便没有报案记录，也不影响人寿保险公司对事故的确认及理赔。其次，朱会远自2018年11月17日意外事故发生之日起到2020年12月31日申请理赔时，时间两年零43天。人寿保险公司以超过两年的诉讼时效拒赔，从诉讼时效制度的立法本意看，并非否定权利的合法存在和行使，而是禁止权利的拖延滥用。如果仅依据事故发生之日计算诉讼时效，从而使人寿保险公司免除赔偿责任，对朱会远有失公平。且朱会远作为农民工身体遭受意外事故受伤客观存在，其因伤致残，伤残等级程度需由具有专业资质的鉴定机构进行认定，申请理赔的前提应该是伤残等级鉴定结果确定。因此，本案的诉讼时效应从伤残等级评定后即2019年10月开始计算为宜。关于特别约定的内容，保险法第十七条规定，“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未做提示或者明确说明的，该条款不产生效力”。涉案特别约定部分约定除外情形，本质上也是免除其责任的条款。保险公司在订立保险合同时必须向投保人就责任免除条款及内容作明确说明解释，该义务是法定义务。而本案特别约定部分内容未采取足以引起投保人注意的方式予以提示，诉讼中双方当事人亦对特别约定内容是否明确说明发生争议，对此，保险公司应当负有举证责任，应当提供其对有关约定内容作出明确解释的相关证据，否则该特别约定内容对朱会远不产生效力。本案中，人寿保险公司未提供证据证实就特别约定的具体内容向投保人作出明确说明，虽然岳丽在笔录中陈述曾经向投保人告知发生事故需要安监局的书面材料，但朱会远所在公司经书面核实不认可岳丽的陈述。且人寿保险公司不认可岳丽的身份，即便岳丽是促成保险合同签订的居间人，其也无权代表人寿保险公司，故其所做的陈述不足以证实以口头形式向投保人就特别约定的内容做出明确说明。人寿保险公司应承担举证不利的法律后果。另，朱会远与其所在公司签订的劳动合同上虽然工作地点打印为南海新区实验中学，但合同落款处加盖了该公司“威海市南海新区星海澜湾工程项目部”的印章，结合牛鲁滇的陈述，可以认定事故发生地点在合同约定的范围内。综上所述，被保险人朱会远在保险责任期间因意外受伤，保险人应当按保险合同约定赔付意外伤害的保险金60000元，其因意外事故受伤花去医疗费高达20万元，请求的数额为保险合同约定的20000元，符合合同的约定，保险人应当按保险合同约定赔付。人寿保险公司的抗辩，理由不当，本院不予采纳。依照《中华人民共和国合同法》第六十条第一款，《中华人民共和国保险法》第二条、第十条、第十七条之规定，判决如下：工银安盛人寿保险有限公司于本判决生效后十日内赔付朱会远伤残赔偿金60000元，医疗费20000元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1800元，减半收取计900元，由工银安盛人寿保险有限公司负担。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于山东省威海市中级人民法院。审 判 员 曲培华二〇二一年八月三十日法官助理 隋炘原书 记 员 刘燕菲