湖南省邵阳市双清区人民法院民 事 判 决 书（2021）湘0502民初1094号原告:周顺东，男，1947年12月25日出生，汉族，住湖南省新邵县。系周顺东诊所（个体工商户）主要负责人。委托诉讼代理人：谢阶华，邵阳市双清区律函法律服务所法律工作者。被告：阳光财产保险股份有限公司邵阳市中心支公司，住所地：邵阳市双清区双坡南路中段。法定代表人：许嘉，该公司经理。委托诉讼代理人：易耀辉，广东君言（长沙）律师事务所律师。原告周顺东与被告阳光财产保险股份有限公司邵阳市中心支公司（以下简称：阳光财险邵阳中心支公司）合同纠纷一案，本院于2021年7月1日立案受理后，适用简易程序，公开开庭进行了审理，原告周顺东的委托诉讼代理人谢阶华、被告阳光财险邵阳中心支公司的委托诉讼代理人易耀辉到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告请求本院：1、判令被告支付原告赔偿款260000元；2、被告承担本案受理费。被告答辩要点：1、案涉医疗责任保险的保险对象为依照中华人民共和国法律设立、有固定场所并取得《医疗机构执业许可证》的医疗机构，同时，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第五十九条规定，在诉讼中，个体工商户以营业执照上登记的经营者为当事人。有字号的，以营业执照上登记的字号为当事人，但应同时注明该字号经营者的基本信息。本案中，原告周顺东仅为新邵周顺东诊所的医务人员其并非案涉医疗责任保险的保险对象。2、本次医疗事故系由新邵周顺东诊所未按照政府卫生主管部门依法审核的诊疗科目非法开展治疗活动所引发，有违行政法规的强制性规定亦属于案涉医疗责任保险条款约定的责任免除情形，被告有权拒赔。3、抛开原告主体是否适格及是否拒赔不谈，在本案的处理时亦应严守双方当事人的约定。案涉医疗责任保险约定每次事故每位患者赔偿限额为20万元，同时双方在保险单中特别约定：本保单每次事故绝对免赔额为人民币2000元或每次事故绝对免赔率20%，两者以高者为准；保险人不承担赔偿相关的法律费及事故鉴定费等。以上特别约定内容并非格式条款内容，而是投保人和保险人协商确定并在保险单中载明的内容。查明的事实根据双方当事人的诉辩主张和举证质证情况，本院确认如下法律事实：2020年12月30日，患者马友连因咳嗽。气促、呼吸困难到周顺东诊所就诊。周顺东接诊后，做了常规检查，两肺可闻及哮鸣音。诊断为支气管哮喘病。在给患者输液过程中，马友连突然出现呼吸困难、心率加快、嘴唇发绀等严重症状，转至新邵县人民医院抢救，后经抢救无效死亡。患者家属认为周顺东诊所在用药过程中存在药物过敏等严重医疗过错，因而引发医疗纠纷。事故发生后，2021年2月2日新邵县卫生健康局将马友连与周顺东诊所医疗事故争议一案委托邵阳市医学会鉴定是否属医疗事故，经鉴定认为：“构成一级甲等医疗事故，医方负主要责任”。后患者多次要求原告赔偿各项损失，在新邵县医疗纠纷人民调解委员会主持下，与患者马友连亲属戴祥达成新医调协字[2020]第25号调解协议：1、甲（戴祥，马友连亲属）乙（周顺东诊所）均认可患者的死亡是由头孢哌酮舒巴坦过敏所致。甲方要予以配合。2、乙方给予甲方一次性赔偿人民币260000元。该费用包括死亡赔偿金、丧葬费、交通费等一切费用，此赔偿款由乙方先垫付200000元给甲方。3、甲乙双方必须按照县医调委的规定限期将有关材料报医调委。经上级专业部门审查合格后，乙方再将余下的60000元支付给甲方。待有关手续完善后乙方再向阳光财险邵阳中心支公司索赔。4、协议签具后，亲属方需配合医调委、保险公司按要求上交相关材料。5、双方自愿接受此调解方案，确认本调解协议为双方之间的医疗纠纷最终调解结果，以后双方互不追究。2021年2月9号，戴祥出具收据“今收到周顺东诊所赔偿款（马友连）共计人民币260000元。赔偿后，原告依据保险合同向阳光财险邵阳中心支公司提出索赔申请，并按要求提供了相关资料，阳光财险邵阳中心支公司经审核认为被保险人从事未经国家有关部门许可的诊疗护理工作，保险人不负责赔偿，故迟迟未予赔付。另查明，周顺东诊所于2018年10月25日办理了工商登记，类型为个体工商户，周顺东《医师执业证书》发证日期为2001年12月11日，于2020年12月9日变更执业范围为外科专业、内科专业，周顺东诊所具有医疗机构执业许可证，诊疗科目：外科……，有效期限自2020年6月1日至2023年5月31日。患者马友连的治疗医护人员为周顺东。2021年3月17日，新邵县卫生健康局出具了《关于周顺东同志医疗行为不属于跨范围执业的回复函》阳光财产保险股份有限公司邵阳中心支公司：周顺东诊所的批复诊疗科目为：外科，原因是个体诊所的科室设置一般只设置一个主要科目。但是在法律上看一个医疗行为是否为跨范围执业的法律主体为医师，周顺东的医师执业证执业范围为：外科、内科，根据《中华人民共和国执业医师法》的规定，周顺东进行内科医疗行为不属于跨范围执业。另查明，阳光财险邵阳中心支公司《医疗责任保险条款》第二条，凡依照中华人民共和国法律设立、有固定场所并取得〈医疗机构执业许可证〉的医疗机构，可作为本保险的被保险人。第六条，（三）被保险人或医务人员从事未经国家有关部门许可的诊疗护理工作造成的损失、费用和责任，保险人不负责赔偿。《医疗责任保险保单明细》约定每次事故每位患者赔偿限额200000元，每次事故绝对免赔2000元或损失金额的20%，两者以最高为准。判决结果与理由本院认为，本案属医疗责任保险合同纠纷。争议焦点为：一、原告主体是否适格；二、原告是否属于跨范围执业。本案中，《医疗责任保险保单明细》注明投保人周顺东，被保险人周顺东，故本案不适用《医疗责任保险条款》第二条的规定，根据合同相对性原则，周顺东作为原告，符合法律规定，被告提出只能以周顺东诊所为当事人的抗辩主张不符合医疗责任保险合同的约定，不符合本案事实，本院不予支持。原告向本院提交的证据《医师执业证书》，明确周顺生的执业范围为外科、内科与新邵县卫生健康局出具了《关于周顺东同志医疗行为不属于跨范围执业的回复函》相佐证，故被告提出原告属跨范围执业的辩解理由，于法无据，本院不予采纳。原、被告订立的医疗责任保险合同系双方真实意思表示，且不违反法律的强制性规定，应属合法有效。双方均应依约履行各自的合同义务。原告依约向被告缴纳了保险费，医疗事故亦发生在保险有效期内，且保险事故发生后原告与患者在互让互谅的情况下达成赔偿协议，并向患者支付了赔偿款260000元，未损害保险公司的利益，所以被告保险公司应当予以赔偿。因本次事故的赔偿限额200000元，免赔额为20%，故被告保险公司实际应赔付原告160000元（200000×80%）。综上，依照《中华人民共和国民法典》第一千二百一十八条、第一千二百二十一条，《中华人民共和国保险法》第三十条，第五十五条，第六十五条规定，判决如下：一、被告阳光财产保险股份有限公司邵阳市中心支公司于本判决生效之日起十日内支付原告周顺东赔偿款160000元；二、驳回原告周顺东的其他诉讼请求。如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，应加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费2600元，由原告周顺东负担1000元，被告阳光财产保险股份有限公司邵阳市中心支公司负担1600元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人人数提出副本，上诉于湖南省邵阳市中级人民法院。审判员  殷飞龙二〇二一年八月二日书记员  刘 敏附相关法律条文：《中华人民共和国民法典》第一千二百一十八条患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构或者其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。第一千二百二十一条医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。《中华人民共和国保险法》第三十条采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。第五十五条投保人和保险人约定保险标的的保险价值并在合同中载明的，保险标的发生损失时，以约定的保险价值为赔偿计算标准。投保人和保险人未约定保险标的的保险价值的，保险标的发生损失时，以保险事故发生时保险标的的实际价值为赔偿计算标准。保险金额不得超过保险价值。超过保险价值的，超过部分无效，保险人应当退还相应的保险费。保险金额低于保险价值的，除合同另有约定外，保险人按照保险金额与保险价值的比例承担赔偿保险金的责任第六十五条保险人对责任保险的被保险人给第三者造成的损害，可以依照法律的规定或者合同的约定，直接向该第三者赔偿保险金。责任保险的被保险人给第三者造成损害，被保险人对第三者应负的赔偿责任确定的，根据被保险人的请求，保险人应当直接向该第三者赔偿保险金。被保险人怠于请求的，第三者有权就其应获赔偿部分直接向保险人请求赔偿保险金。责任保险的被保险人给第三者造成损害，被保险人未向该第三者赔偿的，保险人不得向被保险人赔偿保险金。责任保险是指以被保险人对第三者依法应负的赔偿责任为保险标的的保险。