四川省成都市中级人民法院民 事 判 决 书（2021）川01民终12437号上诉人（原审原告）：李某1，男，2006年7月9日出生，汉族，住成都市锦江区。法定代理人：李某2（系李某1之父），男，1967年6月28日出生，汉族，住成都市锦江区。委托诉讼代理人：张毅，北京天驰君泰（成都）律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：太平财产保险有限公司。住所地广东省深圳市福田区益田路6001号太平金融大厦33层。法定代表人：刘世宏，公司总经理。被上诉人（原审被告）：太平财产保险有限公司上海分公司。营业场所中国（上海）自由贸易试验区陆家嘴东路166号13楼、10楼1007-1010室。负责人：陈红喜，上海分公司总经理。以上两被上诉人的共同委托诉讼代理人：徐伟，四川谐首律师事务所律师。上诉人李某1因与被上诉人太平财产保险有限公司（以下简称太平财险）、太平财产保险有限公司上海分公司（以下简称太平财险上海分公司）健康保险合同纠纷一案，不服成都市锦江区人民法院（2021）川0104民初2113号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年6月2日立案后，根据《全国人民代表大会常务委员会关于授权最高人民法院在部分地区开展民事诉讼程序繁简分流改革试点工作的决定》，依法适用二审程序，由审判员祝颖哲独任审理。于2021年6月22日公开开庭审理，上诉人李某1的法定代理人李某2、委托诉讼代理人的张毅，被上诉人太平财险、太平财险上海分公司的共同委托诉讼代理人徐伟到庭参加诉讼。本案现已审理终结。上诉人李某1上诉请求：判令被上诉人按保险合同（保单号ＥＰ2019××7）给付上诉人医疗保险金人民币148919.4元，并支付逾期利息（以148919.4元为基数，自2019年11月19日发出《客户告知函》拒赔之日起至实际履行完毕之日止，按同期全国银行间同业拆借中心公布的贷款市场报价利率计算的利息），被上诉人相互之间承担连带责任。事实和理由：一审判决故意遗漏被上诉人未履行健康询问义务以及未向投保人提供、送达保险条款的重要事实，关于健康询问、格式合同、免责条款的举证责任分配错误。被上诉人太平财险、太平财险上海分公司辩称，李某1患病所产生的医疗费不属于保险范围，保险人不应当承担保险责任。李某1向一审法院起诉请求：请求判令太平财险、太平财险上海分公司按保险合同给付医疗保险金148919.40元，并支付利息（以148919.4元为计算基数，从2020年8月17日起按同期全国银行间同业拆借中心公布的贷款市场报价利率计算）。一审法院认定事实：李某12010年3月被诊断为再生障碍性贫血，2018年6月4日医院复查骨穿未骨髓粒红比例倒置，产板巨核细胞10／30，散在血小板可见。2019年4月5日李某1之父李某2在手机Ａｐｐ“水滴保险商城”为李某1投保太平财险上海分公司承保的“水滴百万医疗险2019”，李某1支付首月保费3元，其余11月每月应缴保费为11.50元，保险期间2019年4月6日至2020年4月5日。2019年8月2日至9月30日，李某1因患再生障碍性贫血在北京大学人民医院住院治疗，李某1住院产生医疗费326778.40元，其中社保支付177859元，个人支付148919.40元。2019年10月28日李某2提交索赔申请书，2019年11月19日太平财险上海分公司告知李某2解除合同，2019年11月27日李某2收到保费退款83.50元。李某2索赔时下载提交的太平综合医疗保险条款Ｃ款第六条载明，因被保险人在投保前罹患的、投保时尚未治愈的疾病（投保时保险人已知晓并做出书面认可的除外）支出的医疗费用，保险人不承担给付保险金责任（第六条字体明显加粗）。后李某2与太平财险、太平财险上海分公司为解除合同问题发生纠纷，李某2遂提起民事诉讼，李某2不服成都市锦江区（2020）川0104民初1456号民事判决提出上诉，2020年7月13日四川省成都市中级人民法院作出（2020）川01民终9488号民事判决，判决太平财险上海分公司解除保险合同的行为不发生效力，合同继续履行。以上事实，有李某1、太平财险、太平财险上海分公司的陈述，有李某1提供的水滴百万医疗保险单、太平综合医疗保险条款Ｃ款、《太平财产保险有限公司客户告知函》、水滴保险商城退保成功通知、水滴保险商城退还保费到账、顺丰速运寄送索赔文件的电子存根、索赔申请书、北京大学人民医院第1次住院的病历资料（住院病案首页、病历记录、出院记录和出院诊断证明书）、北京大学人民医院第2次住院的病历资料（住院病案首页、病历记录、出院记录和出院诊断证明书）、北京大学人民医院出具的2份中央医院住院收费票据、成都市城乡居民医疗保险统筹支付结算表、（2020）川0104民初1456号民事判决书、（2020）川01民终9488号民事判决书、微信聊天记录，太平财险上海分公司提供的承保明细表等证据材料，在案为证。一审法院认为，保险是指投保人根据合同约定，向保险人支付保险费，保险人对于合同约定的可能发生的事故因其发生所造成的财产损失承担赔偿保险金责任，或者当被保险人死亡、伤残、疾病或者达到合同约定的年龄、期限等条件时承担给付保险金的商业保险行为。保险合同是射幸合同，合同当事人并不必然履行金钱给付义务，投保人对被保险人权利具有期待性。保险活动当事人行使权利、履行义务应当遵循诚实信用原则。正因为保险合同是射幸合同，保险合同较一般合同对当事人的诚实信用的要求更为严格。投保人身保险的目的是投保人为了确保自身或其他具有保险利益的人的身体或寿命在出现保险合同所约定的伤亡情形时能及时得到赔偿以弥补其经济或精神损失。民事主体从事民事活动，应当遵循公平原则，合理确定各方的权利和义务。如果投保人未经保险人同意带病投保人身保险，则严重违反公平原则，不利于保险事业的健康发展，无助于创建和谐社会。就本案而言，李某1患有再生障碍性贫血，2018年6月医院进行了复查，2019年4月李某2为李某1投保百万医疗险，2019年8月李某1因患再生障碍性贫血住院治疗，庭审中李某1称患再生障碍性贫血而产生的自费医疗费无其他保险覆盖，由此不能排除李某2为李某1带病投保的可能性。太平综合医疗保险条款Ｃ款第六条载明，因被保险人在投保前罹患的、投保时尚未治愈的疾病支出的医疗费用，保险人不承担给付保险金责任，字体明显加粗，足以引起李某2注意，保险人已履行保险免责提示义务。随着社会科技日益发展，网络投保简便易于操作，网络投保与现场投保有一定区别。因李某2系网络投保，如免责条款清晰，保险人无需再对免责条款内容单独以书面形式说明。太平综合医疗保险条款Ｃ款第六条合法有效。李某2在手机ＡＰＰ上为李某1投保，理应对提示条款认真阅读。李某1请求判令太平财险、太平财险上海分公司按保险合同给付医疗保险金148919.40元，并支付利息，一审法院不予支持。一审法院遂依照《中华人民共和国保险法》第二条、第五条、第十七条和第二十三条的规定，判决：驳回李某1的诉讼请求。案件受理费3334元，减半收取1667元，由李某1负担。本院二审期间，双方当事人均未提交新证据。经二审审理查明的事实和证据与一审审理查明的事实和证据一致，本院对一审审理查明的事实和证据依法予以确认。本院认为，投保人李某2系通过手机Ａｐｐ线上投保，线上投保虽然相对线下投保具有快捷性、非面对面等特征，但并不因此豁免或者减轻保险人的健康询问和免责条款提示告知义务。本案中，被上诉人太平财险、太平财险上海分公司既不能提供投保人投保时的交易信息、交易流程、操作细节等证据，也未提供其他证据证实已经履行了健康询问和免责条款的提示告知义务，应承担举证不能的后果，二审中被上诉人也不主张保险合同中免责条款进行免责，一审法院认为案涉保险合同太平综合医疗保险条款Ｃ款中免责条款第六条合法有效，保险人已经尽到提示告知义务系适用法律错误，本院予以纠正。案涉保险合同为太平综合医疗保险条款Ｃ款，该条款保险责任第五条载明：“保险期间内，被保险人在本保险合同约定的保险区域内遭受意外伤害，或自本保险合同生效之日起经过本保险合同约定的等待期（续保不受等待期的限制）后因疾病在本合同约定的医疗机构治疗时发生的符合通常惯例且属于医学必需的医疗费用，保险人将按照以下约定承担保险责任......”上诉人认为上述条款中的“因疾病”是指因为某一种疾病，与疾病在保险合同成立前还是成立后所患无关，被上诉人则认为“因疾病”仅指保险合同成立后且在保险合同约定的等待期后所患疾病。本院认为，按照通常理解，以上两种解释均具有一定合理性，依照《中华人民共和国保险法》第三十条规定：“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。”本案保险合同系格式合同，保险责任第五条系格式条款，在对该条款存在两种以上解释的情况下，应当作出有利于被保险人的解释。据此，本案不宜认定“因疾病”仅指保险合同成立后且在保险合同约定的等待期后所患疾病，对被保险人李某1在保险合同成立前所患疾病，保险人亦应当依据保险合同约定承担保险责任。本案中实际承保人为太平财险上海分公司，上诉人请求太平财险、太平财险上海分公司承担连带责任无法律依据，本院不予支持。上诉人要求保险人承担利息没有相应的事实和法律依据，对此上诉请求本院不予支持。综上，李某1的上诉请求部分成立，应予支持。原判决认定事实清楚，但法律适用不当，应予撤销。依照《中华人民共和国保险法》第十七条、第二十三条、第三十条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项规定，判决如下：一、撤销成都市锦江区人民法院（2021）川0104民初2113号民事判决；二、太平财产保险有限公司上海分公司于本判决生效之日起十日内向李某1支付保险金148919.4元；三、驳回李某1的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行金钱给付义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费3334元减半收取1667元，二审案件受理费3334元，合计5001元，由太平财产保险有限公司上海分公司负担。本判决为终审判决。本案判决生效后，负有履行义务的当事人应当依法按期履行。逾期未履行的，权利人申请执行后，人民法院依法对相关当事人采取限制高消费、列入失信名单、罚款、拘留等措施，构成犯罪的，依法追究刑事责任。审 判 员 祝颖哲二〇二一年八月十八日书记员代 小 文