陕西省镇安县人民法院 民事判决书 (2021)陕1025民初776号  原告：陕西圣之源工程有限公司。住所地：陕西省商洛市镇安县永乐街道办镇城社区前街食品公司院内。法定代表人：齐冬云，执行董事。委托诉讼代理人：郑乾军，陕西至正律师事务所律师。委托诉讼代理人：卿定洪，男，1972年3月27日生，汉族，住山西省高平市，系原告公司职工。被告：中华联合财产保险股份有限公司镇安支公司。住所地：陕西省商洛市镇安县XX街道XX城XX社区XX路XX号。法定刘博，代表人：，负责人。委托诉讼代理人：于滋堃、张善忠，上海市汇业（西安）律师事务所律师。原告陕西圣之源工程有限公司与被告中华联合财产保险股份有限公司镇安支公司保险合同纠纷一案，本院受理后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理，原告陕西圣之源工程有限公司委托诉讼代理人郑乾军、卿定洪，被告中华联合财产保险股份有限公司镇安支公司委托诉讼代理人于滋堃到庭参加诉讼，本案现已审理终结。原告向本院提出诉讼请求：1、判令被告向原告支付意外伤害保险金6.8万元、意外医疗保险金84520.28元，计152520.28元；2、判令被告赔偿因拒绝给付保险金导致的原告损失8808.05元（以152520.28元为基数，自2019年11月19日起按照全国银行间同业拆借中心发布的一年期贷款市场报价利率3.85%计算至保险金付清之日止，暂计至2021年5月18日为8808.05元）；3、案件受理费由被告承担。事实与理由：2016年3月，冯某某在原告承包的潼关县金星矿业有限公司的蒿岔峪PD68坑口矿山工程处打工。2017年4月11日，原告在被告处为冯某某等75名施工人员购买了《团体意外伤害保险B型（2014版）》，其中意外伤害保额为50万元，意外医疗保额为10万元，保险期间2017年4月12日0时起至2018年4月11日24时止，并特别约定：被保险人作业区域为陕西省潼关县境内，在约定区域内出险，保险人承担保险责任。同日，原告项目部经理按照保单约定向被告支付了261809.61元保险费用。2017年6月26日，被保险人冯某某在施工中受伤。冯某某先后被送往西安仲德骨科医院、文峪金矿零公里医院、高平市人民医院就医治疗。期间共计花费医疗费用84520.28元，该费用全部由原告项目部经理刘某某垫付。2019年11月18日，刘某某代表原告与冯某某达成和解，除已垫付医疗费外一次性赔偿6.8万元，并经潼关县公证处进行了公证。2019年11月19日，原告及冯某某按照被告要求提供了理赔相关材料，但被告却以各种理由拒赔。现冯某某将所有保险权益转让给原告，原告诉至法院，请求依法支持其诉讼请求。被告中华联合财产保险股份有限公司镇安支公司辩称，原告购买《团体意外伤害保险B型（2014版）》属实，依据保单保险责任团队意外伤害保险必行条款5条2项“被保险人因遭受意外伤害造成残疾的，各残疾程度给付比例以比例表为准”，根据冯某某的伤残情况，国标9级，按照保险金额的5%应赔偿2.5万元。依据附加意外伤害医疗保险条款第三条约定，医疗保险费用仅承担保险期间的费用，且适用补偿原则，冯某某已从原告处获得医疗费用补偿，被告不应再向被保险人支付医疗费用。原告主张迟延支付的利息没有法律依据。投保人在投保单上签字盖章，原告以被告就保险条款未尽告知说明义务的理由不能成立。经审理查明，原告陕西圣之源工程有限公司承包潼关县金星矿业有限责任公司蒿岔峪PD68坑口矿山开采工程。2017年4月11日，原告陕西圣之源工程有限公司以潼关县金星矿业有限责任公司作为投保人为冯某某等75名施工人员在中华联合财产保险股份有限公司镇安支公司投保团体意外伤害保险B型（2014版），约定：“团体意外伤害保险B型（2014版），意外伤害，每人保额50万元；附加意外伤害医疗保险条款，意外医疗，每人保额10万元；特别约定：1、本保单适用条款为《团体意外伤害保险B型（2014版）》、《附加意外伤害医疗保险》。2、附加意外伤害医疗保险免赔额100元，赔付比例80%，在符合条款规定的范围内，按上述比例赔付，并以每人保险金额为限……保险期间2017年4月12日0时起至2018年4月11日24时止”。2017年6月26日，冯某某在原告承包的潼关县金星矿业有限公司的蒿岔峪PD68坑口矿山工程干活时不慎被滚落下的矿石砸伤左小腿及左足，被送至西安仲德骨科医院治疗，被诊断为：1.左小腿骨筋膜室综合症；2.左侧胫腓骨闭合性粉碎性骨折（AO分型43C—1.3）；3.左足舟骨及内侧楔骨开放性骨折；4.左前臂中远端背侧皮肤擦伤；5.无症状性心肌缺血，住院36天。后又在文峪金矿零公里医院和高平市人民医院住院治疗，先后共计支付医疗费84520.28元，该费用全部由原告方垫付。2019年9月27日，渭南市劳动能力鉴定委员会作出渭劳鉴[2019]206号鉴定结论书：认定冯某某劳动功能障碍程度为玖级。2019年11月18日，原告项目部经理刘某某（甲方）与冯某某（乙方）签订《一次性赔偿协议书》,约定：“为乙方人身损害赔偿纠纷一事，甲方一次性给付乙方6.8万元……”。同日，潼关县公证处对《一次性赔偿协议书》进行了公证，双方按照该协议书履行了各自义务。2021年5月29日，原告陕西圣之源工程有限公司（乙方）与冯某某（甲方）签订《保险金请求权转让协议书》，载明：“乙方承包了潼关县金星矿业有限责任公司蒿岔峪PD68坑口矿山工程。2017年6月26日，甲方在该坑口工作时被矿石砸伤。后甲方被送往潼关矿建医院、西安仲德骨科医院就医治疗，共计花费医疗费84520.25元均由乙方垫付。甲方出院后，乙方一次性支付甲方68000元，该费用包含甲方根据法律规定应当得到的全部费用。”甲方承诺：“因乙方已经向甲方支付了所有医疗费用以及其他应当赔偿的费用，现甲方承诺自愿将《团体意外伤害保险B型（2014版）》项下的保险金请求权转让给乙方，由乙方向保险公司或人民法院主张理赔，所得保险金全部归乙方所有，与甲方无任何关系。……”后原告申请理赔，被告拒赔。现原告诉至法院，请求依法支持其诉讼请求。上述事实有原告提供的团体意外伤害保险B型（2014版）保险单、被保险人名单、证明、保险金请求权转让协议书、渭南市劳动能力鉴定委员会鉴定结论书、潼关县公证处公证书、收条、诊断证明（西安仲德骨科医院、文峪金矿零公里医院、高平市人民医院）、医疗票据及住院病历资料；有被告提供的团体意外伤害保险B型（2014版）投保单、保险条款及庭审笔录在卷佐证。本院认为，依法成立的合同应受法律保护。原告陕西圣之源工程有限公司因承包潼关县金星矿业有限责任公司蒿岔峪PD68坑口矿山开采工程，以潼关县金星矿业有限责任公司名义为其雇请的包括冯某某在内的75名工人在中华联合财产保险股份有限公司镇安支公司投保团体意外伤害保险，该保险合同依法成立并生效，冯某某作为被保险人，在保险期间发生保险事故，根据合同约定，冯某某作为保险受益人，依法享有保险合同的相关权利。冯某某将合同权利转让与原告陕西圣之源工程有限公司，符合法律规定，且被告对此无异议，现原告依据保险合同约定主张保险金的请求，依法应予支持。本案的争议焦点，一是被告是否就《团体人身保险通用投保单》载明的“客户投保须知”内容，人身保险伤残保险金给付比例条款向投保人尽到了明确说明义务。据2017年4月11日《团体人身保险通用投保单》，“关于保险责任、责任免除、投保人与被保险人义务、保险金的申请与给付”等“客户投保须知”内容和“投保人声明”已作明确提示，投保人加盖公章确认，证实被告已向投保人尽到了明确说明义务，现原告主张其对保险条款不知情的理由不能成立。依据团队意外伤害保险B型条款（2014版）第五条一款二项及条款附表，冯某某劳动功能障碍为九级，被告应按合同约定保险金额50万元的5%即2.5万元支付意外伤害保险金。原告以其已向冯某某赔偿6.8万元为由，要求被告支付6.8万元保险金的请求，没有依据。二是刘某某向冯某某垫付的医疗费，是否适用《中华联合财产保险股份有限公司附加意外伤害医疗保险条款》第三条条款。根据《保险金请求权转让协议书》，刘某某作为项目经理为冯某某支付医疗费的性质为垫付，不属于保险条款载明的“若被保险人已从其他途径获得医疗费用补偿，……”的情形，故被告应按照保险合同约定向原告支付冯某某名下的意外医疗保险金，即（84520.28-100）×80%=67536.22元。被告辩称应当按照保险期间确定冯某某的医疗费，因受害人治疗的合理性和必要性应由医疗机构和医生确定，被告并未提供证据证实冯某某出险后超过保险期限的住院治疗存在不合理性和必要性。被告主张以保险期间发生的医疗费作为意外伤害医疗费赔付依据的辩解意见，依法不予支持。依据保险法的规定，保险人未及时赔付保险金造成被保险人损失的，可以要求赔偿损失。但被告要求被告自2019年11月19日起按照全国银行间同业拆借中心发布的一年期贷款市场报价利率3.85%计算损失，没有法律依据，且原告并未提供证据证明其将理赔资料已于2019年11月18日提交被告，原告该请求依法不予支持。依照《中华人民共和国合同法》第八条、第六十条、第七十九条，《中华人民共和国保险法》第十条、第十七条、第十八条、第十九条，最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）第九条、第十一条、第十三条，《最高人民法院关于适用时间效力的若干规定》第二条之规定，判决如下：一、被告中华联合财产保险股份有限公司镇安支公司于本判决生效之日起30日内支付原告陕西圣之源工程有限公司支付意外伤害保险金2.5万元、意外医疗保险金67536.20元，计92536.2022元。二、驳回原告陕西圣之源工程有限公司其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期限履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费3526元，简易程序减半收取1763元，由原告陕西圣之源工程有限公司负担763元，由被告中华联合财产保险股份有限公司镇安支公司负担1000元。如不服本判决，可在本判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于陕西省商洛市中级人民法院。  审  判  员  熊贤成                                  二○二一年八月二日  法官助理  时贺新书  记  员  陈  睿   1