河南省周口市中级人民法院民 事 判 决 书（2021）豫16民终3918号上诉人（原审被告）：中国太平洋财产保险股份有限公司海南分公司。住所地:海口市龙华区海秀大道57号海南农垦商业中心B座南楼1层、20-24层。负责人:何飙，该公司经理。委托诉讼代理人：李阳,河南明辨律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：刘德长，男，汉族，1944年6月15日生，住河南省郸城县。被上诉人（原审原告）：王芝梅，女，汉族，1940年5月2日生，住河南省郸城县。被上诉人（原审原告）：郑某，女，汉族，1971年8月15日生，住河南省郸城县。被上诉人（原审原告）：刘亚洲，男，汉族，1998年9月16日生，住河南省郸城县。被上诉人（原审原告）：刘雅守，女，汉族，2003年2月16日生，住河南省郸城县。被上诉人（原审原告）：刘某，男，汉族，2005年1月14日生，住河南省郸城县。法定代理人：郑某，女，汉族，1971年8月15日生，住河南省郸城县。六被上诉人的共同委托诉讼代理人：谭海,河南陈州律师事务所律师。上诉人中国太平洋财产保险股份有限公司海南分公司（以下简称太平洋财险海南公司）因与被上诉人刘德长、王芝梅、郑某、刘亚洲、刘雅宁、刘某人身保险合同纠纷一案，不服河南省郸城县人民法院（2021）豫1625民初3179号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年8月2日立案后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。上诉人太平洋财险海南公司的委托诉讼代理人李阳，被上诉人刘德长、王芝梅、郑某、刘亚洲、刘雅宁、刘某的共同委托诉讼代理人谭海到庭参加诉讼。本案现已审理终结。太平洋财险海南公司上诉请求：一、依法撤销或改判河南省郸城县人民法院民事判决书（2021）豫1625民初3179号的判决内容中的判决内容；二、判令刘德长、王芝梅、郑某、刘亚洲、刘雅宁、刘某承担本案全部诉讼费用。事实和理由：刘德长、王芝梅、郑某、刘亚洲、刘雅宁、刘某诉太平洋财险海南公司保险合同纠纷一案，太平洋财险海南公司个人高额医疗保险中应明确约定：本产品仅承保职业类别为1-4类的人员，职业类别请参照太平洋财险海南公司职业分类表（2008版）；被保险人以参加公费医疗费或基本医疗身份投保，但未以参加公费医疗或基本医疗保险公司就诊并结算的，按照60％的给付比例进行赔付。如投保时被保险人有公费医疗或基本医疗保险，但本次就诊时被保险人未使用公费医疗也未使用基本医疗保险也未使用城乡居民大病保险，则该赔付比例为60％；被保险人有公费医疗或基本医疗保险，该赔付比例为100％；被保险人无公费医疗和基本医疗保险，该赔付比例为100％。其内容是当事人的真实意思表示，并无违反法律和行政法规的强制性规定，合法有效，对双方均有约束力，应依约履行。太平洋财险海南公司认为一审判决认定事实错误、适用法律不当，系错误的民事判决，损害了太平洋财险海南公司的合法权益，故太平洋财险海南公司依法提起上诉。在本案中：被保险人是重型半挂牵引车司机，属于6类职业，被保险人2020年12月15日下车检查货物时，车上货物掉落砸伤头部，被送医院治疗，2021年1月3日出院送回家路上身故，明显不属于本合同的承保人员；且在本保险合同中已经明确约定：依据合同的约定，医疗费保险金的免赔额为1万元，在未医疗结算时，超出免赔额10000元的部分，按照60％比例赔付，一审法院认定事实错误，请求二审法院查明后依法改判。刘德长、王芝梅、郑某、刘亚洲、刘雅宁、刘某辩称，一、太平洋财险海南公司主张按60%赔付的理由不能成立。《保险法》第十七条的规定“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示,并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明;未做提示或者明确说明的,该条款不产生效力。”以及《保险法解释二》第九条的规定“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款,可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。本案中,保险公司至今未提供保险条款，刘德长、王芝梅、郑某、刘亚洲、刘雅宁、刘某也未见过该份合同的条款。所以太平洋财险海南公司主张按60%赔付，因其不能举证证明按60%赔付的约定尽到了明确说明义务，不应当对被保险人刘传峰有效,所以其应当按照被保险人所花费的数额赔付。二、太平洋财险海南公司主张被保险人刘传峰的职业类别不属于保险合同承包的职业类别,投保人未如实告知,不应赔付的主张也不能成立。根据《保险法》第十六条的规定，投保人的如实告知仅限于保险人提问的范围。如前所述,刘德长、王芝梅、郑某、刘亚洲、刘雅宁、刘某至今未见到有投保人签名的合同条款，更未见到投保时太平洋财险海南公司的询问情况。又根据《保险法解释二》第六条的规定,当事人对询问范围及内容有争议的,保险人负举证责任。所以,在太平洋财险海南公司未举证证明询问范围的情况下,一审法院认定投保人刘传峰未违反如实告知义务并无不当。另外,关于太平洋财险海南公司规定的哪些职业为1-4类或6类，太平洋财险海南公司未向刘传峰告知,刘传峰作为非太平洋财险海南公司专业人员并不明知所属职业类别。更不能以此认定刘传峰未履行如实告知的义务。综上,太平洋财险海南公司的上诉理由不能成立，请求驳回上诉,维持原判。刘德长、王芝梅、郑某、刘亚洲、刘雅宁、刘某向一审法院起诉请求：1、依法判令太平洋财险海南公司支付刘德长、王芝梅、郑某、刘亚洲、刘雅宁、刘某医疗保险金200000元；2、本案诉讼费用由太平洋财险海南公司承担。一审法院认定事实：被保险人刘传峰系刘德长、王芝梅之子，系郑某之夫，系刘亚洲、刘雅宁、刘某之父。2020年10月9日，投保人刘传峰以自己为被保险人与太平洋财险海南公司订立了个人高额医疗保险（Ｈ2020）合同。保单号ＡＨＡＮＯ2Ｕ21120ＰＡＡＡＩＶＲ5。该保单约定：一般医疗保险金限额3000000元，重大疾病医疗保险金限额3000000元，每年保费1010元，医疗保险金年免赔额：1万元／人，重大疾病医疗保险金免赔额：0元／人，100％给付。保险期间：2020年10月9日至2021年10月9日。2020年12月15日，被保险人刘传峰因意外受伤住院，用去医疗费189272.56元。后经抢救无效死亡。事发后，刘德长、王芝梅、郑某、刘亚洲、刘雅宁、刘某向太平洋财险海南公司申请理赔，太平洋财险海南公司不予理赔。为此刘德长、王芝梅、郑某、刘亚洲、刘雅宁、刘某诉至法院。刘德长、王芝梅、郑某、刘亚洲、刘雅宁、刘某系被保险人刘传峰的法定受益人。一审法院认为，本案为人身保险合同纠纷。本案中，刘传峰既是投保人又是被保险人，太平洋财险海南公司系保险人。2020年10月8日，刘传峰与太平洋财险海南公司订立的保单号为ＡＨＡＮＯ2Ｕ21120ＰＡＡＡＩＶＲ5的个人高额医疗保险（Ｈ2020）合同系双方当事人的真实意思表示，并不违反法律的强制性及禁止性规定，应认定合法有效。双方应按照合同约定全面适当的履行各自的义务，当约定的保险事故发生时太平洋财险海南公司负有给付保险金的义务。2020年12月15日，被保险人刘传峰因意外受伤住院，用去医疗费189272.56元，后经抢救无效死亡，且该事故发生在保险期间内，刘德长、王芝梅、郑某、刘亚洲、刘雅宁、刘某作为法定受益人要求太平洋财险海南公司给付个人高额医疗保险金179272.56元（扣除双方约定的医疗保险金年免赔额：1万元／人，重大疾病医疗保险金免赔额：0元／人，100％给付）的诉讼请求，应予支持。该涉案的保险合同订立时，关于哪些承保职业类别属于1-4类人员，被保险人刘传峰所从事的职业是否属1-4类人员，太平洋财险海南公司未提供证据证明对上述内容向投保人刘传峰进行了询问，太平洋财险海南公司以投保人刘传峰未履行如实告知义务为由解除合同并拒赔的抗辩理由不能成立，不予采信。根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第六条及《中华人民共和国保险法》第二条、第十二条第五款、第十六条、第四十二条之规定，判决如下：一、中国太平洋财产保险股份有限公司海南分公司给付刘德长、王芝梅、郑某、刘亚洲、刘雅宁、刘某个人高额医疗保险金179272.56元，于判决生效后三日内履行完毕。二、驳回刘德长、王芝梅、郑某、刘亚洲、刘雅宁、刘某的其他诉讼请求。案件受理费2150元，由中国太平洋财产保险股份有限公司海南分公司负担1943元，由刘德长、王芝梅、郑某、刘亚洲、刘雅宁、刘某负担207元。根据《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，如未按判决书指定的期间履行给付金钱义务的，应加倍支付迟延履行期间的债务利息。二审期间，当事人围绕上诉请求未提交新证据。对当事人二审争议的事实，本院认定与一审一致。本院认为，太平洋财险海南公司没有充分证据证明关于职业类别的免责内容其向投保人进行了明确说明，也没有充分证据证明其提供的免除减轻其责任、加重对方责任的格式条款的内容其向投保人进行了明确说明，故原审判决太平洋财险海南公司承担保险理赔责任，并无不当。太平洋财险海南公司的上诉理由本院不予采纳。综上所述，太平洋财险海南公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费3886元，由上诉人中国太平洋财产保险股份有限公司海南分公司负担。本判决为终审判决。审 判 长 李俊华审 判 员 何 山审 判 员 许向朋二〇二一年八月二十三日法官助理 党瑞云书 记 员 王冰洁