长春市双阳区人民法院民事判决书（2021）吉0112民初1547号原告：王东辉，女，1978年1月4日生，满族，教师，住长春市双阳区。        被告：新华人寿保险股份有限公司吉林分公司，住所地长春市朝阳区。        负责人：陈金友，该分公司副总经理。        委托诉讼代理人：沈继宇，吉林吉天行律师事务所律师。        原告王东辉与被告新华人寿保险股份有限公司吉林分公司（以下简称新华保险吉林公司）健康保险合同纠纷一案，本院于2021年7月1日立案后，依法适用简易程序，公开开庭审理，原告王东辉及被告新华保险吉林公司委托诉讼代理人沈继宇到庭参加诉讼，本案现已审理终结。        王东辉向本院提出诉讼请求：1、请求法院依法判令被告将原告在吉林大学第二医院治疗期间发生的遵医嘱购买化疗药品的费用54352元予以全额赔偿；2、由于此次诉讼发生的诉讼费用及其他相关费用均由被告全部承担。事实与理由：原告于2018年6月26日在双阳新华人寿购买了“康健华贵B款医疗保险”（百万身价保险），保险合同号887753389062，保险年期：终身。2020年11月11日，原告因身患疾病，入住吉林大学第二医院进行治疗。经过医生的进一步诊治，最终确诊，原告王东辉罹患浸润性乳腺癌II期，发病部位是右侧乳房。并由此施行了右侧乳房整体切除术。术后，医院主治医生根据患者的实际情况，给出了8个疗程的化学疗法治疗方案。在此8个化疗疗程持续期间，由于医院没有①盐酸多柔比星脂质体注射液、②注射用紫杉醇这两种化疗药物，根据医嘱，原告在“吉林省大格新特药连锁有限公司”分8次购买了上述两种化疗药物。购买药物发生的总费用54352.00元整。原告已在第一时间到被告处请求理赔，但是被告拒绝赔付。购买药物的具体时间如下：①2020年11月24日；②2020年12月13日；③2021年1月4日；④2021年1月22日；⑤2021年2月19日；⑥2021年3月12日；⑦2021年4月1日；⑧2021年4月22日。原告不幸罹患此病症，身心受到极大的打击，并承受着由此产生的大额医疗费用而带来的经济和工作生活方面的巨大压力。因此，基于上述基本事实，为了维护原告的合法权益不受侵犯，同时为了维护国家法律的尊严，因此恳请人民法院支持原告的诉讼请求。        新华保险吉林公司辩称，一、原告诉讼请求不在保险合同约定的保险责任范围内。《康健华贵B款医疗保险条款》第六条“保险责任”，第二款第三项“恶性肿瘤住院前后门（急）诊医疗费用保险金”约定“被保险人因罹患恶性肿瘤在本公司认可医院住院治疗的，对被保险人在与其住院相同的医院且因与该次住院相同的原因在该次住院前7日（含住院当日）以及出院后30日（含出院当日）实际发生并支付的医疗必须且合理的恶性肿瘤门（急）诊医疗费用，本公司按照本条第三款医疗费用保险金计算方法，计算并给付恶性肿瘤住院前后门（急）诊医疗费用保险金”。在条款第十六条“释义”中约定“医疗必须针对意外伤害或疾病本身的医疗服务及医疗费用满足以下全部条件：1．治疗意外伤害或疾病合适且必须的、有医生处方的项目……”，在该条款“住院医疗费用”约定：“2．药品费：指根据医生处方使用的西药、中成药和中草药，且已经经过本公司审核同意的药品发生的费用……”。保险条款中已明确约定，保险公司承担恶性肿瘤医疗费用保险责任包括：该次住院前7日（含住院当日）以及出院后30日（含出院当日）实际发生的医疗费用以及有医生处方的项目或药品。而在原告诉请中包含的八次外购药行为中，不仅没有医生的处方，且其中有5次外购药行为并不在“因与该次住院相同的原因在该次住院前7日（含住院当日）以及出院后30日（含出院当日）”这一保险合同约定范围内，被告此前并没有收到原告递交的与之相关的住院材料。原告没有医生处方自行购买外部药物行为所产生的费用，不属于保险合同的保障范围和保险责任。二、被告严格履行保险合同，对符合保险合同约定的保险责任进行了理赔。在疾病治疗过程中，是否应当使用某种药物，药物的用量以及应购买的药物数量依赖于医生处方的确认，在事先并不知道客户是否患病以及患何种疾病的前提下，在保险合同中约定“须医生处方使用”是合情合理，且非常公平的，该条款即没有增加被保险人的负担，也没有减轻保险公司的责任，更不属于免除保险人责任的条款，仅仅是用于对基本事实的确定，故保险合同订立的双方均应严格按照合同约定的条款履行。三、原告在起诉前并未向被告提供过其诉请中所说的购药行为对应的材料依据。原告起诉中提及的八次购药行为中，原告仅提供过2020年11月24日和12月13日两次购药票据，但未按合同约定提供医生处方，其余6次并未向被告提供相应材料，无法证实原告诉请符合保险合同约定。四、原告诉请金额错误。被告已对符合保险合同约定的保险责任进行了5次理赔，原告对此并未表示异议，可见原告对于保险合同约定的保险责任和理赔金计算方式是知晓且无异议的，但原告在诉请中依然简单的将8次购药所花费用直接全额相加并主张，显然是未按照保险合同约定进行计算，故其诉讼请求存在明显错误。综上，被告请求人民法院依法驳回原告的全部诉讼请求。        本院经审理认定事实如下：2018年6月26日，王东辉在新华保险吉林公司投保了康健华贵B款医疗保险，合同载明：“合同成立日期2018年6月26日，合同生效日期2018年6月27日，投保人：王东辉，被保险人：王东辉，保险金额2000000元，保险期间：至2019年6月26日，保险费473元，特别约定：康健华贵B款医疗保险在保险期间届满时，本公司将为您提供续保服务，具体内容详见产品利益条款。保险合同按照条款约定续保的，保险期间按照条款约定延续，本公司将不再签发新保险单。交费日期：2018年6月25日”。保险合同到期后王东辉每年按期续交保费。康健华贵B款医疗保险条款第六条“保险责任”，第2款恶性肿瘤医疗费用保险金约定：“恶性肿瘤医疗费用保险金包括恶性肿瘤住院医疗费用保险金、恶性肿瘤特殊门诊医疗费用保险金、恶性肿瘤住院前后门（急）诊医疗费用保险金三部分。被保险人于本合同生效之日起30日（不含）后（保险期间届满时按本合同利益条款第十条续保的，不受本条规定的30日限制），由本公司认可医院的专科医生（详见释义）确诊初次罹患恶性肿瘤，在本公司认可医院治疗的，本公司首先按本条第1款规定给付一般医疗费用保险金，当累计给付金额达到一般医疗费用保险金年限额后，本公司按下列规定给付恶性肿瘤医疗费用保险金：（1）恶性肿瘤住院医疗费用保险金，被保险人因罹患恶性肿瘤在本公司认可医院住院治疗的，对被保险人每次住院实际发生并支付的医疗必须且合理的恶性肿瘤住院费用，本公司按照本条第3款医疗费用保险金计算方法，计算并给付恶性肿瘤住院医疗费用保险金……”。康健华贵B款医疗保险条款第六条“保险责任”，第3款医疗费用保险金计算方法：“医疗费用保险金=（保险期间内累计发生并支付的属于本合同保险责任范围内的医疗必需且合理的医疗费用-保险期间内公费、基本医疗保险（详见释义）和其他途径累计已经补偿或给付的部分-年度免赔额-保险期间内本合同累计已给付的医疗保险费用保险金）×赔付比例”。        2020年11月11日，王东辉入住吉林大学第二医院治疗，被确诊为浸润性乳腺癌Ⅱ期，并于2020年11月13日进行了单侧乳腺改良根治术及乳房病损局部切除术。出院诊断记载，根据常规病理结果患者是否需入院行进一步诊治。2020年11月25日比例记载，根据病理及免疫组化给予AC-T方案八周期方案化疗，遵医嘱行第一周期化疗入院。化疗需要的盐酸多柔比星脂质体注射液和注射用紫杉醇（白蛋白结合型）两种药物该医院无库存，经医生建议，王东辉在吉林省大格新特药连锁有限公司共八次购买了上述药物用于治疗乳腺癌，购药日期及金额分别为：1、2020年11月24日，花10600元；2、2020年12月13日，花10600元；3、2021年1月4日，花10600元；4、2021年1月22日，花10600元；5、2021年2月19日，花2988元；6、2021年3月12日，花2988元；7、2021年4月1日，花2988元；8、2021年4月22日，花2988元，合计54352元。上述药物购买后王东辉均在该院住院治疗，病例均记载遵医嘱化疗。王东辉依约将患病情况告知新华保险吉林公司，该公司进行了部分理赔，但王东辉于2020年12月13日、2020年11月24日按照合同约定的时间向该公司提供外购药票据，请求支付保险金时该公司拒绝赔付。        上记事实有新华保险保险合同、吉林大学第二医院门诊手册、门诊诊断书、吉林大学第二医院住院病历、吉林省大格新特药连锁有限公司发票及当事人陈述在卷为凭，足资认定属实，        本院认为，保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议，投保人提出保险要求，经保险人同意承保。本案中，双方签订的《康健华贵B款医疗保险》合同，系双方当事人的真实意思表示，未违反法律、行政法规的强制性规定，保险合同成立并生效。新华保险吉林公司辩称本案应适用《新华人寿保险股份有限公司康健华贵B款医疗保险利益条款》第六条第2款第（3）项“恶性肿瘤住院前后门（急）诊医疗费用保险金”的约定，王东辉主张的费用不属于保障范围和保险责任，但是王东辉八次化疗均是住院治疗，所以本案应适用《新华人寿保险股份有限公司康健华贵B款医疗保险利益条款》第六条第2款第（1）项“恶性肿瘤住院医疗费用保险金，被保险人因罹患恶性肿瘤在本公司认可医院住院治疗的，对被保险人每次住院实际发生并支付的医疗必须且合理的恶性肿瘤住院费用，本公司按照本条第3款医疗费用保险金计算方法，计算并给付恶性肿瘤住院医疗费用保险金”的约定，王东辉系住院治疗，不受“住院前7日（含住院当日）以及出院后30日（含出院当日）”的时间限制，对新华保险吉林公司该抗辩主张不予采纳。        新华保险吉林公司辩称王东辉八次外购药物行为，仅向新华保险吉林公司申请理赔了两次，其余六次未申请理赔并提供相应材料，无法证实原告诉请符合约定。王东辉系化疗初期因同一事由向新华保险吉林公司两次申请理赔，均遭到拒赔，在此种情况下，新华保险吉林公司仍要求王东辉对其余外购药物申请理赔，不仅加重王东辉的负担，而且不符合法理和情理；同时，双方签订的合同并未对提交材料的时间作出具体约定，王东辉主张权利时提交应视为符合合同约定，故新华保险吉林公司以未及时提交材料作为拒赔理由无事实和法律依据。        新华保险吉林公司辩称王东辉无医生处方外购药物的费用，不属于保险责任范围。处方是指由注册的职业医师和职业助理医师在诊疗活动中为患者开具的、由取得药学专业技术职务任职资格的药学专业技术人员审核、调配、核对，并作为患者用药凭证的医疗文书；医嘱是指根据病情和治疗的需要对病人的饮食、用药、化验等方面的指示。从以上涵义来看，处方实质上是医嘱的表现形式之一。一方面，王东辉外购药物系遵医嘱并全部用于住院治疗其所患疾病，不存在滥用的情形；另一方面，王东辉作为一个不懂医学的普通人，对治疗自身疾病的用药不了解符合常理，其遵医嘱行事产生的医疗费即是必要且合理的，故本院认定王东辉遵医嘱所购买的用于化疗的“住院医疗费用”是必要且合理的，对新华保险吉林公司的抗辩主张不予采纳，其应依约进行赔付，即按照双方约定的公式计算，为32611.20元=（54352元-0元-0元-0元）×60％［医疗费用保险金=（保险期间内累计发生并支付的属于本合同保险责任范围内的医疗必需且合理的医疗费用-保险期间内公费、基本医疗保险（详见释义）和其他途径累计已经补偿或给付的部分-年度免赔额-保险期间内本合同累计已给付的医疗保险费用保险金）×赔付比例］。        综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第十三条、第十四条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决如下：        一、被告新华人寿保险股份有限公司吉林分公司于本判决生效后立即给付原告王东辉保险金32611.20元；        二、驳回原告王东辉的其他诉讼请求。        如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。        案件受理费579元（已减半收取），由原告王东辉自行负担271元，由被告新华人寿保险股份有限公司吉林分公司负担308元，执行时间同上。        如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于长春市中级人民法院。        审判员    童海峰二〇二一年八月十七日书记员    朴金楠