甘肃省白银市平川区人民法院民事判决书（2021）甘0403民初1550号原告：李亚芹。        被告：中国太平洋人寿保险股份有限公司白银中心支公司。营业场所：白银市白银区长通路39号。        负责人：李康辉，该公司总经理。        委托诉讼代理人：唐杰，该公司员工。        原告李亚芹与被告中国太平洋人寿保险股份有限公司白银中心支公司（以下简称：中国太平洋寿险白银支公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2021年7月7日立案后，依法适用简易程序公开开庭进行了审理。原告李亚芹与被告委托诉讼代理人唐杰到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。        李亚芹向本院提出诉讼请求：1．请求判令被告支付原告附加小康之家·如意安康重大疾病保险保险金70000元；2．本案诉讼费用由被告承担。事实与理由：原、被告于2007年9月19日签订《人身保险合同》，约定投保人：李亚芹，被保险人：马巍，身故受益人及分配方式（比例）：李亚芹100％，险种名称：小康之家．如意安康两全保险（A）款70岁领（每年缴纳保险费567元）；附加小康之家．如意安康重大疾病保险（A）款70岁（每年缴纳672元）。原告自2007年9月19日起至2020年9月，连续14年为被保险人马巍缴纳保险费（以上两险种每年缴费1329元），原告14年共计缴费17346元。2021年3月3日，被保险人出现胸痛症状，被送往联勤保障部队第九四〇医院急诊科，经医生诊断为：急性心肌梗死，经抢救无效，于当日死亡，共计花费3436.27元。之后保险公司理赔小康之家．如意安康两全保险（A）款17436元，而对于附加小康之家．如意安康重大疾病保险（A）款的保险却拒绝理赔，理由是被保险人没有住院。原、被告签订的《人身保险合同》中第十二条第二款急性心肌梗塞：指因冠状阻塞导致相应区域供血不足造成部分心肌坏死，需满足至少以下三项条件：1．典型临床表现，例如急性胸痛等；2．新近的心电图改变提示急性心肌梗塞；3．心肌酶或肌钙蛋白有诊断意义的升高，或呈符合急性心肌梗塞的动态性变化；4．发病90天后，检查证实左心室功能降低，如左心室射血分数低于50％。被保险人满足前三项条件，被告应当予以赔偿，被告主张因被保险人没有住院，拒绝理赔即无理由可笑。原、被告交涉未果，无奈之下，原告只能诉至法院，请求判令被告支付原告附加小康之家·如意安康重大疾病保险保险金70000元。        中国太平洋寿险白银支公司辩称，1．本案中被答辩人投保情况属实，2007年9月20日，被答辩人与答辩人在平等自愿、意思自治、诚实信用的基础上签订了保险合同，被答辩人在答辩人处投保《小康之家·如意安康两全保险（A）款》、《附加小康之家·如意安康重大疾病保险（A）款》，保单号：LAZ071AL6409804；2．被答辩人的诉讼请求无事实和法律依据。被答辩人所患疾病未达到双方保险合同约定的重大疾病理赔条件，我司无法满足对被答辩人重大疾病的赔付条件。保险合同属于典型的射幸合同，保险人是否履行赔付保险金义务，完全依赖于是否出现符合保险合同约定条件的保险事故这种偶然事件。同时，保险合同还具有从形式上来看对价相对不对等、不适用一般合同等价有偿原则等特殊性，而这种对价相对不对等，需要通过“完全满足特定条件”方能履行义务这种方式进行权利义务、风险责任的调剂，否则保险合同将存在对保险人极不公平的情况。具体而言，投保人需先支付较少的保险费，在满足特定条件的情况下，方可获得保险金。如同彩票购买者，支付少量费用购买彩票，后期彩票购买者完全满足中奖条件的情况下方可获奖，也可能会空手而归。这种“完全满足特定条件”、“完全满足中奖条件”等射幸条件，即是进行权利义务、风险责任调剂的方式，也是承担保险金给付义务或者彩票奖金给付义务的前提。具体到本案中，保险人依照双方合同约定的“特定条件”承担重大疾病保险金的前提是：在该保险合同有效期间，被保险人发生了满足“特定条件”的重大疾病。《保险法》第十六条规定：保险事故是指保险合同约定的保险责任范围内的事故。双方签订的《附加小康之家．如意安康重大疾病保险（A款）70岁》合同条款第三条明确列明重大疾病保险金的保险责任范围为：本附加合同生效或最后一次复效（以较迟者为准）之日起90天后，若被保险人被确诊初次患本附加合同约定的第二类重大疾病（无论一种或多种）且自确诊之日起28天后仍生存的，本公司按本附加合同保险金额给付重大疾病保险金，本附加合同终止。第二类重大疾病指本附加合同条款第十二条第一、二、七、十一、及十六款所列的恶性肿瘤、急性心肌梗塞、急性或亚急性重症肝炎、深度昏迷以及严重Ш度烧伤；该条所列的其他疾病、疾病状态或手术为第一类重大疾病。本案中，根据病历资料等证据显示：被保险人于2021年3月3日因突发急性心肌梗身故，该事实不满足射幸合同（保险合同）约定的“自确诊之日起28天后仍生存的”的射幸条件（给付保险金的特定条件），进而“因突发急性心肌梗身故”不属于重大疾病保险金的保险责任范围，不属于《保险法》第十六条规定的保险事故，答辩人没有法定或者约定义务承担重大疾病保险金。综上所述，答辩人认为被答辩人的诉讼请求无事实和法律依据，请求人民法院依法查明案件事实，驳回被答辩人的全部诉讼请求。        本院经审理认定事实如下：2007年9月19日，李亚芹作为投保人，与中国太平洋寿险白银支公司签订了《人身保险合同》，为其子马巍投保了小康之家．如意安康两全保险（A款）及附加小康之家．如意安康重大疾病保险（A款）。小康之家．如意安康两全保险（A款）的保险期间自2007年9月20日零时起至2060年9月19日二十四时止或本合同列明的终止性保险事故发生时止，每期保险费为567元。该保险身故受益人为李亚芹，（分配方式）比例100％。附加小康之家．如意安康重大疾病保险（A款）的保险期间自2007年9月20日零时起至2060年9月19日二十四时止或本合同列明的终止性保险事故发生时止，每期保险费672元，保险金额70000元。        小康之家．如意安康两全保险（A款）条款第三条保险责任第二项对身故或全残保障的约定为：被保险人在保险期间届满前身故或全残，本公司按身故或全残保险金给付基础表（本合同附表二）给付身故或全残保险金，本合同终止。附加小康之家．如意安康重大疾病保险（A款）第三条第四款规定：本附加合同生效或最后一次复效（以较迟者为准）之日起90天后，若被保险人被确诊初次患本合同附加合同约定的第二类重大疾病（无论一种或多种）且自确诊之日起28天后仍生存的，本公司按本附加合同保险金额给付重大疾病保险金，本附加合同终止。第二类重大疾病指本附加合同条款第十二条第一、二、七、十一及十六款所列的恶性肿瘤、急性心肌梗塞、急性或亚急性重症肝炎、深度昏迷以及严重Ⅲ度烧伤；该条所列的其他疾病、疾病状态或手术为第一类重大疾病。        2020年3月3日，马巍突发胸痛被送往中国人民解放军联勤保障部队第九四〇医院治疗，经诊断为急性心肌梗塞，经抢救无效于当日死亡。        另查明，马巍身故后，中国太平洋寿险白银支公司已给付李亚芹保险金17346元。        认定上述事实的证据有《人身保险合同》、联勤保障部队第九四〇医院门诊病历一份，急诊科危重病人抢救记录以及双方当事人的当庭陈述在卷为凭，上述证据经本院审查内容真实，来源合法，对其证明效力本院予以确认。        本院认为，本案争议的焦点系中国太平洋寿险白银支公司是否应该向李亚芹支付附加小康之家·如意安康重大疾病保险保险金70000元。现双方对签订的《人身保险合同》及被保险人马巍因心肌梗塞死亡均无异议，分歧在于马巍确诊心肌梗塞当日死亡是否符合附加小康之家．如意安康重大疾病保险（A）款中第二类重大疾病的理赔条件。《中华人民共和国保险法》第十条规定：“保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议”。根据双方签订的《人身保险合同》，附加小康之家．如意安康重大疾病保险（A款）第三条第四款约定，若被保险人被确诊初次患本合同附加合同约定的第二类重大疾病（无论一种或多种）且自确诊之日起28天后仍生存的，本公司按本附加合同保险金额给付重大疾病保险金，本附加合同终止，其中第二类重大疾病包括急性心肌梗塞。被保险人马巍被确诊为心肌梗塞，符合第二类重大疾病，但马巍系确诊当日死亡，不符合该合同约定的第二类重大疾病给付保险金的另一个附加条件，即自确诊之日起28天后仍生存的。李亚芹认为双方在签合同的过程中对患重大疾病必须存活28天没有进行特别说明，该条规定下面的划线是在事故发生后才划上去的。《中华人民共和国保险法》第十七条规定：“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或明确说明的，该条款不产生效力”。根据上述规定，附加小康之家．如意安康重大疾病保险（A款）第三条第四款系格式条款，虽然李亚芹在声明与授权部分签字确认，但不能完全证明李亚芹对合同约定的免责事项完全知晓，且提供格式合同的一方没有用特殊标志作出提示或说明，故应认定该条款对投保人李亚芹没有约束力。李亚芹为被保险人马巍投保的附加小康之家．如意安康重大疾病保险，已发生了保险合同约定的突发心肌梗塞的保险事故，中国太平洋寿险白银支公司作为保险人，理应赔偿。        综上，对李亚芹的诉讼请求，本院予以支持。依照《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民法典〉时间效力的若干规定》第九条、《中华人民共和国民法典》第四百六十五条、第四百九十六条、五百零九条、《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条、第十七条之规定，判决如下：        中国太平洋人寿保险股份有限公司白银中心支公司于本判决生效后十五日内支付李亚芹附加小康之家．如意安康重大疾病保险保险金70000元。        如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。        案件受理费1550元，减半收取775元，由中国太平洋人寿保险股份有限公司白银中心支公司负担。        如不服本判决，可在接到判决书之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于甘肃省白银市中级人民法院。        审判员    石福荣二〇二一年八月十六日法官助理    张彩梅书记员    孙晓娇