四川省成都市中级人民法院民 事 判 决 书（2021）川01民终12739号上诉人（原审原告）：罗国沛，男，1948年8月1日出生，汉族，住成都市青羊区。上诉人（原审原告）：罗鸣明，女，1977年7月11日出生，汉族，住成都市青羊区。委托诉讼代理人：罗国沛（罗鸣明的父亲），住成都市青羊区。被上诉人（原审被告）：成都中医药大学附属医院（四川省中医医院），住所地成都市金牛区十二桥路39号。法定代表人：谢春光，院长。委托诉讼代理人：刘春林，四川闰则律师事务所律师。委托诉讼代理人：段强，四川闰则律师事务所律师。上诉人罗国沛、罗鸣明因与被上诉人成都中医药大学附属医院（四川省中医医院）（以下简称中医附院）医疗损害责任纠纷一案，不服成都市金牛区人民法院（2020）川0106民初14332号民事判决，向本院提起上诉。本院立案后，依法组成合议庭不开庭审理。本案现已审理终结。罗国沛、罗鸣明上诉请求：1.撤销一审判决，重新审理；2.一审、二审诉讼费用由中医附院承担；3.双倍返还朱继琼入院的新冠病毒检查费1344元，依法报销2020年7月7日晚上的抢救费980元。事实和理由：一、2020年4月13日，朱继琼因胸膜腔积液引发呼吸困难，胸痛心闷症状住院，此次住院时的CT报告显示朱继琼胸腔少量积液，中医附院未对症治疗。2020年5月15日朱继琼入院时CT报告显示朱继琼新增3种病症。2020年6月20日朱继琼入院时的CT报告显示朱继琼新增了5种病症。上述新出现的病症均是因中医附院对朱继琼胸腔大量积液不诊断不检查不治疗造成。2020年6月25日的检查报告显示朱继琼严重低盐，中医附院对此不补盐，反而在2020年6月30日出院时医嘱低盐饮食，存在严重过错。2020年6月30日出院证明显示朱继琼重度贫血，但中医附院在此住院期间未给朱继琼输血纠正重度贫血。中医附院对朱继琼胸腔大量积液、重度贫血、严重缺盐不治疗，导致引起朱继琼胸腔积液的原发病得不到治疗加速严重恶化，使胸腔大量积液压破损坏心肺功能，加重心肺功能恶化，使朱继琼丧失呼吸功能，是导致朱继琼死亡的综合原因。朱继琼自身的多种疾病与朱继琼因胸腔积液、重度贫血、严重缺盐得不到治疗导致死亡无关。中医附院存在过错，根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十七条的规定，中医附院未作普通诊断检查，应承担赔偿责任。二、2020年7月7日，朱继琼因胸腔积液引起呼吸困难急诊，需要手术抽出积液消除呼吸困难的症状和吸氧，但中医附院不同意手术抽出积液也不继续输氧气，把朱继琼赶出医院，导致朱继琼无氧气输入而亡。三、中医附院在朱继琼的三次住院和2020年7月7日的急诊中，均未告知朱继琼的胸腔积液、重度贫血和严重缺盐，也没有告知医疗措施和须手术抽出胸腔积液，没有说明医疗风险、替代医疗方案等，应承担赔偿责任。四、中医附院伪造2020年7月7日的朱继琼不去重症科住院的记录，不提供2020年7月7日急诊科的监控视频和5张发票的处置说明记录、处方处置措施，应推定中医附院有过错。五、2020年6月20日朱继琼入院前的新冠病毒检查费用1344元属于特殊检查费用，应纳入医保报销，中医附院存在重复收费，应双倍返还。2020年7月7日的抢救费用980元也符合报销范围。中医附院辩称，1.中医附院在对朱继琼实施的诊疗行为符合相关法律法规及临床诊疗常规，中医附院不存在任何过错。中医附院及其医务人员具备合法执业资质。中医附院对朱继琼诊断及处理符合诊疗规范。2.朱继琼死亡系其自身疾病所致，朱继琼死亡与中医附院的诊疗行为无关。3.朱继琼在家中死亡且死亡后未行尸检，以致朱继琼的具体死亡原因不能查明。本案涉及医学专门性问题，罗国沛、罗鸣明无证据证明中医附院的诊疗行为存在过错，与朱继琼死亡间的因果关系，应由罗国沛、罗鸣明承担举证不能的不利后果。4.中医附院收费符合物价、医保及新冠疫情防控规定。根据朱继琼住院费用清单（门诊转），朱继琼门诊××核酸检查相关费用已在朱继琼住院费用中进行报销。医疗费用收取问题属于医疗服务合同纠纷与本案法律关系不同，与本案无关。罗国沛、罗鸣明的上诉请求缺乏事实及法律依据，应予驳回。罗国沛、罗鸣明向一审法院提出诉讼请求：1.中医附院赔偿罗国沛、罗鸣明综合损失费250000元（其中罗国沛、罗鸣明的误工费5000元×２人×４个月＝40000元、2020年4月13日至2020年6月30日朱继琼的住院伙食补助费10000元、丧葬费60000元、精神损害抚慰金140000元）；2.中医附院承担本案诉讼费用；3.中医附院向罗国沛、罗鸣明返还新冠病毒检查费2688元（中医附院收取了朱继琼入院前的1344元新冠病毒检查费，在入院后又收了一次1344元新冠病毒检查费，实际上只在入院时检查一次新冠病毒，因为国家规定应该报销新冠病毒检查费，所以两次检查共计2688元应当全部退还给罗国沛、罗鸣明）。一审法院认定事实：罗国沛系朱继琼之夫，罗鸣明系朱继琼之女。2018年12月10日，朱继琼因“多饮、消瘦18＋年，血肌酐升高6＋年，心慌气紧1＋月”至中医附院住院治疗，于2018年12月27日出院，中医附院出具的《出院证明书》载明：“出院诊断：1．慢性肾功能衰竭（CKD5期），肾性贫血，肾性骨病，维持性血液透析；2．2型糖尿病（脆性），糖尿病性肾病Ⅴ期，糖尿病周围神经病变，糖尿病性视网膜病变；3．消化道出血；4．意识障碍原因待查：颅内感染？急性脑梗？代谢性脑病？5．肺部感染；6．高血压病，2级，很高危；7．慢性心力衰竭，心功能Ⅳ级；8．高脂血症；9．低蛋白血症；10．双下肢动脉硬化斑点形成；11．接触性皮炎”。2019年12月9日，朱继琼因“双眼视力渐降15＋年，加重半月”至中医附院住院治疗，于2019年12月10日在局麻下行“左眼白内障超声乳化摘除＋人工晶体植入术”，于2019年12月12日出院，中医附院出具的《出院证明书》载明：“出院诊断：1．双眼年龄相关性白内障；2．左眼人工晶体植入状态；3．慢性肾功能衰竭(CKD5期)肾性贫血（慢性肾脏病贫血）肾性骨病；4．2型糖尿病；5．高血压病2级，很高危；6．高脂血症；7．慢性心功能不全，心功能Ⅲ-Ⅳ级。注意事项：1．注意休息，避免剧烈活动和碰撞”。2019年4月13日，朱继琼因“多饮、消瘦19＋年，血肌酐升高7＋年，腹痛17＋小时”至中医附院住院治疗，于2020年4月20日出院，中医附院出具的《出院证明书》载明：“住院治疗经过：……现患者血糖、血压有所控制，应继续监测并调整降压、降糖方案，患者及家属要求出院，反复向患者及家属沟通病情，并告知血糖、血压未完全控制，出院有再次出现高血压危象、高血压脑病及脑血管意外，以及糖尿病酮症酸中毒、糖尿病高渗性昏迷，甚至猝死等严重不良后果，患者及家属表示了解病情，仍坚持要求出院，自愿承担出院可能带来的风险，签字为证。经上级医师同意后予以办理自动出院。出院诊断：1．慢性肾功能衰竭(CKD5期)，血液透析状态，2型糖尿病性肾病Ⅴ期，肾性贫血，肾性骨病，继发性甲状旁腺功能亢进，高磷酸盐血症；2．腹痛原因待查；3．2型糖尿病伴有多个并发症，2型糖尿病周围神经病变，2型糖尿病性视网膜病变；4．高血压病3级（极高危），高血压性心脏病；5．慢性心力衰竭，心功能Ⅳ级；6．双下肢动脉硬化斑点形成；7．电解质代谢紊乱；8．高脂血症；9．高尿酸血症。注意事项：1．低盐低脂优质低蛋白糖尿病饮食……”。2020年5月14日，朱继琼因“多饮、消瘦19＋年，血肌酐升高7＋年，反复胸痛1＋月，复发11小时”至中医附院住院治疗，于2020年6月6日出院，中医附院出具的《出院证明书》载明：“出院诊断：1．急性冠脉综合征，左主干及三支病变（累及前降支、回旋支及右冠脉）左主干、回旋支及前降支支架植入术后，慢性心力衰竭急性加重，心功能Ⅲ-Ⅳ级；2．急性肺水肿；3．慢性肾功能衰竭，尿毒症期（CKD5D期），维持性血液透析状态，肾性贫血（重度），肾性骨病；4．2型糖尿病伴多并发症，2型糖尿病性肾病Ⅴ期，2型糖尿病周围神经病变，2型糖尿病性视网膜病；5．社区获得性肺炎；6．高血压病3级，很高危，高血压性心脏病；7．慢性胃炎；8．高脂血症；9．高尿酸血症。住院治疗经过：……2020年5月17日，患者因心衰急性加重诱发急性肺水肿……胸部CT：1．慢支炎征象伴双肺散在感染或肺水肿改变；2．……双侧胸膜增厚。双侧胸膜少量积液……经治疗后患者目前病情好转，经上级医师查看同意后予以办理今日出院。注意事项：1．避风寒、慎起居、畅情志、低盐低脂糖尿病饮食……”。2020年6月20日，朱继琼因“多饮、消瘦19＋年，血肌酐升高7＋年，反复胸痛2＋月，心累气紧18小时”至中医附院住院治疗，于2020年6月30日出院，中医附院出具的《出院证明书》载明：“住院及治疗经过：……2020年6月20日我院胸部CT：1.双肺见多发斑片、片状模糊影，边界不清，以双肺下叶较多，感染？肺水肿？请结合临床；2.双侧胸腔少量积液……。现患者病情好转，请示上级医师查房同意后，予今日办理出院。出院诊断：1.不稳定型心绞痛，冠状动脉粥样硬化性心脏病，左主干及三支病变（累及前降支、回旋支及右冠脉）左主干、回旋支及前降支支架植入术后，慢性心力衰竭急性加重，心功能Ⅲ-Ⅳ级；2.急性肺水肿；3.慢性肾衰竭，尿毒症期（CKD5期），维持性血液透析状态，肾性贫血（重度），肾性骨病；4.2型糖尿病伴多发病症，2型糖尿病性肾病Ⅴ期，2型糖尿病周围神经病变，2型糖尿病性视网膜病；5.社区获得性肺炎；6.高血压病3级，很高危，高血压性心脏病；7.慢性胃炎；8.高血脂症；9.高尿酸血症；10.睡眠障碍。注意事项：1.避风寒、慎起居、畅情志、低盐低脂糖尿病饮食……；3.如有不适，及时就诊”。2020年7月7日晚，罗国沛送朱继琼至中医附院急诊科就诊，中医院附院接诊医师告知罗国沛及朱继琼：“朱继琼的病情危重，随时会出现生命危险，应住院治疗”，并向罗国沛送达了朱继琼的《病危通知书》，其上载明：“朱继琼因患急性心力衰竭、冠心病三支病变、慢性肾衰竭，住我院急诊门诊26床，病人入院后虽经医师多方诊治，现因病人病情危险，我院除继续对病者尽力抢救医治外，特此告知家属及单位，希即来院商洽有关病人的问题”，罗国沛在中医附院的登记本上签署“知道病情，不住院”后，又将朱继琼送回家。朱继琼2020年7月7日晚在中医附院产生门诊医疗费1013.82元。后中医附院接120通知于2020年7月8日早7时44分至朱继琼家中，到达现场后，朱继琼卧于床上，呼之不应，家属诉呼之不应6＋小时，既往心力衰竭，肾衰竭病史，查体：自主呼吸消失，双侧瞳孔散大固定，临床死亡。罗国沛在中医附院的120出诊记录单上签署了“不抢救”。中医附院于2020年7月8日出具的《居民死亡医学证明（推断）书》载明：“死者姓名：朱继琼（出生日期：1951年3月12日）。死亡地点：家中。死亡原因：心脏停搏”。中医附院为朱继琼出具了三张《放射科影像诊断报告单》，其中检查日期为2020年4月13日的载明：“1.双肺散在肺水肿或感染，请治疗后复查。2.心脏增大，冠状动脉钙化。3.双侧胸膜增厚，双侧胸膜腔少量积液”，检查日期为2020年5月15日的载明：“1.慢支炎征象伴双肺散在感染或肺水肿改变；2.心脏增大，肺动脉主干增粗，主动脉及冠状动脉多发钙化；双侧胸膜增厚、双侧胸膜腔少量积液”，检查日期为2020年6月20日的载明：“1.双肺见多发斑片、片状模糊影，边界不清，以双肺下叶较多，感染？肺水肿？请结合临床；2.双侧胸腔少量积液；3.心影增大，冠状动脉钙化；主动脉多发钙化斑块；4.双肾体积缩小，实质萎缩；扫及层面腹部多发血管钙化”。朱继琼曾于2020年6月22日、2020年6月24日、2020年6月26日、2020年6月29日在中医附院进行血液透析治疗。朱继琼曾于2020年6月20日在中医附院产生门诊医疗费1349.6元（发票金额250元、7.1元、200元、200元、22.7元、637.8元、32元）。朱继琼的遗体未经解剖确定死亡原因。中医附院对罗国沛、罗鸣明单方陈述的朱继琼死亡原因不予认可。一审法院主持双方当事人摇号选定四川华大司法鉴定所进行司法鉴定，鉴定事项为“中医附院对朱继琼的诊疗行为是否存在过错及过错参与度”。2020年11月24日，四川华大司法鉴定所向一审法院出具《关于“朱继琼一案”补充材料函》，其上载明：“送检材料中缺乏：1.死亡原因是否明确（解剖报告？双方共同认可死亡原因？）；2.朱继琼住院的全套病历资料；3.影像学资料。以上资料中死亡原因是首要鉴定依据，若死亡原因无法明确，则无法进行法医临床学鉴定”。2020年12月3日，四川华大司法鉴定所又向一审法院出具《关于“朱继琼一案”不受理函》，其上载明：“经与法院去函后，当事人2020年12月1日到我所提供相关病历资料。但经鉴定人员核查、审阅后发现朱继琼死亡后未作尸体解剖，无确切的死亡原因。我所组织鉴定人讨论认为，根据目前的鉴定材料无法对前述鉴定事项进行全面、客观、科学、合理的分析和出具司法鉴定意见书。因此，根据司法部令第132号《司法鉴定程序通则》第十五条第二项‘鉴定材料不充分’之规定，本所决定不受理鉴定。”一审庭审中，罗国沛先述称：“2020年7月7日晚上19:30分朱继琼因呼吸困难至中医附院急诊科就诊，罗国沛要求给朱继琼输氧一晚，中医附院急诊科不同意，只给朱继琼开了1个小时的氧气，罗国沛不同意，中医附院就改成2个小时，中医附院给朱继琼输氧2个小时后，就让朱继琼回家。罗国沛要求中医附院卖一袋氧气给罗国沛，中医附院不同意，让朱继琼输氧后回家。朱继琼2020年7月7日晚23:00许回家，2020年7月7日晚24:00左右罗国沛发现朱继琼死亡。罗国沛按压朱继琼胸腔，抢救不回来，罗国沛就气晕了，罗国沛醒来后是2020年7月8日早上6：00左右，罗国沛清醒后让孙子给罗鸣明打电话，2020年7月8日早上7:00左右打电话给12××××在罗国沛、朱继琼家中宣布朱继琼已死亡。2020年7月8日或2020年7月9日，罗国沛举报中医附院‘没有卖氧气给罗国沛，没有让朱继琼吸氧一晚’，罗国沛在举报中医附院时就意识到中医附院存在过错。2020年7月9日朱继琼的遗体火化。因为罗国沛不忍心对朱继琼遗体解剖，而且罗国沛本人与四川大学华西医院的医疗纠纷案件也没有进行鉴定，罗国沛认为也不需要对朱继琼的遗体解剖，不需要进行医疗过错鉴定，故没有对朱继琼遗体进行尸体解剖。2020年6月20日在中医附院产生的门诊医疗费发票共计1349.6元就是中医附院不报销的××检查费”。后罗国沛又述称：“2020年7月7日，罗国沛要求中医附院给朱继琼输氧一晚上，中医附院不同意，中医附院要求将朱继琼转至重症科，朱继琼知道后惊恐万分，不同意，朱继琼称曾于5月份在重症科看到中医附院残害病人，朱继琼恐惧不去重症科，如果中医附院坚持让朱继琼去重症科，朱继琼可能当时就高血压发作死亡，如果去重症科输液半小时，也会马上死亡，2020年7月7日晚输液0.2公斤，还有一大瓶液体没有输，中医附院就不输液了”。一审法院认定上述事实主要采信了身份证、当事人身份信息、病历、居民死亡医学证明（推断）书、医疗费发票、病危通知书、120出诊记录、登记本、《关于“朱继琼一案”补充材料函》《关于“朱继琼一案”不受理函》以及当事人陈述等证据。一审法院认为，根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任”、《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第四条“患者依据侵权责任法第五十四条规定主张医疗机构承担赔偿责任的，应当提交到该医疗机构就诊、受到损害的证据”、第八条“当事人依法申请对医疗损害责任纠纷中的专门性问题进行鉴定的，人民法院应予准许。当事人未申请鉴定，人民法院对前款规定的专门性问题认为需要鉴定的，应当依职权委托鉴定”的规定，中医附院在对朱继琼的诊疗活动中是否存在过错，应由罗国沛、罗鸣明举证证明，现因一审法院不能直接依据朱继琼的病历判定中医附院是否存在过错，一审法院依职权启动司法鉴定程序对中医附院是否存在过错进行司法鉴定后，也因缺乏朱继琼的尸体解剖报告，导致无法进行司法鉴定，故应由对朱继琼的尸体解剖报告负有举证义务的一方承担举证不能的责任。根据《医疗纠纷预防和处理条例》第二十六条“患者死亡，医患双方对死因有异议的，应当在患者死亡后48小时内进行尸检；具备尸体冻存条件的，可以延长至7日。尸检应当经死者近亲属同意并签字，拒绝签字的，视为死者近亲属不同意进行尸检。不同意或者拖延尸检，超过规定时间，影响对死因判定的，由不同意或者拖延的一方承担责任”的规定，因罗国沛自述其在2020年7月8日或2020年7月9日举报中医附院时就意识到中医附院存在过错，但罗国沛认为不需要进行尸检，就未委托有资质的机构进行尸检，故罗国沛、罗鸣明应承担因不能出示尸体解剖报告导致不能鉴定得出中医附院是否存在过错的举证不能的法律后果。关于罗国沛、罗鸣明主张的中医附院将被下达《病危通知书》的朱继琼赶出医院的事实，根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十五条“医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意”、第六十条“患者有损害，因下列情形之一的，医疗机构不承担赔偿责任：（一）患者或者其近亲属不配合医疗机构进行符合诊疗规范的诊疗……”的规定，因中医附院出示的登记本、《病危通知书》与120出诊记录、罗国沛的自述相互印证，可以证明中医附院在说明朱继琼病情并通知朱继琼及家属应当将朱继琼安排入院治疗后，朱继琼拒绝住院治疗，自行回家后在家中死亡，故一审法院对罗国沛、罗鸣明主张的该事实不予认定。综上，因罗国沛、罗鸣明不能证明中医附院在对朱继琼的诊疗过程中存在过错，故一审法院不予支持罗国沛、罗鸣明要求中医附院支付误工费40000元、住院伙食补助费10000元、丧葬费60000元、精神损害抚慰金140000元，共计250000元的诉讼请求。关于罗国沛、罗鸣明要求中医附院退还新冠病毒检查费2688元的诉讼请求，因罗国沛、罗鸣明提起该项诉讼请求的理由是中医附院对新冠病毒检查费重复收费和未对纳入医保报销范围的新冠病毒检查费进行报销，罗国沛、罗鸣明诉请的并非是因侵权行为导致的损失，该请求不属于医疗损害责任纠纷的审理范围，且即使是医疗损害责任纠纷的审理范围，罗国沛、罗鸣明也仅出示了门诊医疗费发票，不能证明诉讼请求成立，故一审法院在本案中不予支持罗国沛、罗鸣明的该项请求。据此，一审法院依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、第五十五条、第六十条，《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第四条、第八条，《医疗纠纷预防和处理条例》第二十六条规定，判决：驳回罗国沛、罗鸣明的全部诉讼请求。案件受理费2545元，由罗国沛、罗鸣明负担。本院二审期间，罗国沛、罗鸣明新提交了：1.门诊特殊检查费用纳入医保报销流程表照片、成都市城镇职工基本医疗保险报销细则照片、新冠病毒核酸检测告病员书照片，拟证明2020年6月20日朱继琼的新冠病毒检查费用应当报销；2.2020年4月20日出院证明书、2020年5月14日至6月6日朱继琼住院期间的费用清单，拟证明中医附院没有治疗朱继琼的胸腔积液病症、没有及时输氧导致朱继琼休克，没有治疗特殊门诊疾病，无此类药费；3.2020年7月7日中医附院的登记本，拟证明罗国沛在该登记本上的签字是在中医附院告知罗国沛要将朱继琼一边输液一边转到重症科室的情况下签写，中医附院没有将罗国沛签字的原因在登记本上进行记录；4.全科医生治疗手册前言部分，拟证明该书对医院主治医生有指导意义。中医附院认为证据1不能证明朱继琼的新冠病毒检查费用未报销；证据2不能达到罗国沛、罗鸣明的证明目的；证据3有罗国沛本人签字确认，不能达到罗国沛、罗鸣明的证明目的；证据4不能证明朱继琼的死亡原因是胸腔积液。对罗国沛、罗鸣明提交的证据1-4的真实性本院予以确认，证明力在本院认为部分评述。中医附院新提交了朱继琼2020年6月20日急诊门诊费用的情况说明、收费计价单及部分检验报告单，拟证明中医附院收取的费用符合物价、医保、新冠防疫的相关要求。罗国沛、罗鸣明不认可上述证据的证明力。中医附院提交的上述证据的证明力在本院认为部分评述。本院查明的事实与一审法院查明的事实一致，对一审法院查明的事实，本院依法予以确认。本院补充查明以下事实：1.2020年6月20日，朱继琼在中医附院入院时进行了新冠病毒的相关检查，当日产生的门诊医疗费1349.6元中有CT检查费250元、化验费200元、化验费200元。2020年6月29日，朱继琼的临时医嘱记录单载明“单次多层CT平扫（胸部）、新型冠状病毒抗体测定、新冠病毒核酸检测”，中医附院未执行该3项临时医嘱。2020年6月30日住院费用结算票据载明“合计13048.04元，社保支付11429.17元，个人支付1618.87元；备注预交款：门诊转650元、2000元（银行卡），出院退款：现金1031.13元”。2.2020年7月7日中医附院的登记本载明“朱继琼，诊断急性心力衰竭冠心病肾衰，患者病情危重，随时会出现生命危险，急告……患者家属拒绝住院治疗，告知相关风险，表示知晓”。本院认为，本案争议的事实发生在民法典施行前，因此本案应适用当时的法律、司法解释。侵权责任问题。《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”医疗损害侵权责任构成要件为：医疗机构或者医务人员过错的诊疗行为，患者受到损害，过错的医疗行为与损害之间有因果关系。罗国沛、罗鸣明要求中医附院承担侵权责任，应当对医疗损害侵权责任成立承担举证证明责任。首先，从中医附院的登记本载明的内容来看，2020年7月7日罗国沛拒绝了中医附院对朱继琼的合理治疗建议，属于《中华人民共和国侵权责任法》第六十条所规定的医疗机构免除责任的法定事由。罗国沛、罗鸣明认为登记本上记录系伪造但未举证证明，且罗国沛认可登记本上的签名是其亲自签写，加之2020年7月7日，在罗国沛拒绝住院的情况下，中医附院对朱继琼的治疗均属于门诊治疗，门诊病历原则上由患者保管，中医附院已明确急诊门诊抢救室内无监控设备，故罗国沛、罗鸣明主张中医附院伪造记录、不提供当日门诊发票处置说明记录、处方处置措施，应推定中医附院有过错，理由不成立。其次，因罗国沛拒绝中医附院对朱继琼的合理治疗建议且朱继琼的死亡发生在其家里，在120急救医生到场抢救时罗国沛拒绝抢救，之后拒绝尸检，导致无法确定朱继琼的死因。虽然罗国沛、罗鸣明以朱继琼的住院病历、中医附院的登记本、病危通知书、全科医生治疗手册等主张中医附院存在未及时治疗朱继琼的胸腔积液、重度贫血、严重缺盐和未给予朱继琼持续输氧导致朱继琼死亡，中医附院未告知朱继琼的病情、医疗措施、未说明医疗风险和替代医疗方案等，但是对于罗国沛、罗鸣明主张的中医附院上述行为是否属于有过错的诊疗行为以及该诊疗行为与朱继琼死亡的损害之间是否有因果关系涉及医学专门性问题，需要鉴定，但一审法院依职权委托的关于“中医附院对朱继琼的诊疗行为是否存在过错以及过错参与度”的司法鉴定因朱继琼的死亡原因无法明确而未被鉴定机构受理。因此罗国沛、罗鸣明所举证据既不能证明中医附院的诊疗行为存在过错，也不能证明该诊疗行为与朱继琼死亡的损害之间存在因果关系，故罗国沛、罗鸣明基于中医附院承担侵权责任主张中医附院赔偿误工费、住院伙食补助费、丧葬费及精神损害抚慰金共计250000元，缺乏事实依据，本院不予支持。关于罗国沛、罗鸣明要求中医附院双倍返还2020年6月20日朱继琼入院时的新冠病毒检查费用1344元。从本院查明的事实来看，首先，2020年6月20日朱继琼入院时的新冠病毒检查费用为650元，包括单次多层CT平扫（胸部）、新型冠状病毒抗体测定、新冠病毒核酸检测三项。其次，虽然中医附院在朱继琼出院前临时医嘱安排了单次多层CT平扫（胸部）、新型冠状病毒抗体测定、新冠病毒核酸检测三项检查，但是未实施，中医附院解释朱继琼的出院临时医嘱中的上述三个项目实际是朱继琼2020年6月20日入院时在门诊所做的相应检查，且中医附院已将朱继琼入院时的上述三项检查所缴纳的门诊费用650元转入该次住院期间的住院费用的预交款中，便于进行医保报销。中医附院的上述解释与朱继琼该次住院的住院费用结算票据所载明内容相符，足以证明2020年6月20日朱继琼入院时的新冠病毒检查费用650元已通过纳入住院费用进行了医保报销，故罗国沛、罗鸣明要求中医附院双倍返还2020年6月20日朱继琼入院时的新冠病毒检查费用1344元的诉请，本院不予支持。另，罗国沛、罗鸣明在上诉状中提出的要求中医附院依法报销2020年7月7日朱继琼的抢救费用980元，该请求超越其一审诉讼请求，本院对其超出一审诉请的部分不予处理。综上，罗国沛、罗鸣明的上诉请求不成立，应予驳回。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民法典〉时间效力的若干规定》第一条第二款，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费1663元，罗国沛、罗鸣明负担，罗国沛、罗鸣明多预交的3387元，本院予以退还。本判决为终审判决。审判长  唐健审判员  孙睿审判员  郭静二〇二一年八月三十日书记员  雷月