重庆市荣昌区人民法院民事判决书 （2021）渝0153民初2131号  原告：李成义，男，1987年06月02日出生，汉族，住重庆市荣昌区。    原告：李守付，男，1943年11月15日出生，汉族，住重庆市荣昌区。    原告：叶元菊，女，1970年12月08日出生，汉族，住重庆市荣昌区。    原告：闵德容，女，1943年11月15日出生，汉族，住重庆市荣昌区。四原告委托诉讼代理人：柳小峰，浙江慈益律师事务所律师。    被告：平安健康保险股份有限公司深圳分公司，住所地广东省深圳市福田区福田街道岗厦社区福华路350号岗厦皇庭大厦24层ABCDGH，统一社会信用代码91440300568518339K。法定代表人：陈鲲，总经理。委托诉讼代理人：陈才，重庆中向律师事务所律师。原告李成义、李守付、叶元菊、闵德容与被告平安健康保险股份有限公司深圳分公司（以下至判决主文前简称平安健保深圳分公司）健康保险合同纠纷一案，本院于2021年5月12日立案后，依法适用简易程序公开开庭进行了审理。双方当事人均已到庭参加诉讼。本案现已审理终结。四原告向本院提起诉讼请求：1、判决被告在保险责任限额内给付原告住院医疗保险、住院前后门急诊医疗保险金合计395942.5元(死者李中华医疗费);2、本案诉讼费由被告承担。事实与理由:2020年6月2日，原告李成义与被告签订了《平安健康保险股份有限公司人身保险合同》，投保人为李成义，被保险人为李中华，保险期限2020年6月22日起至2021年6月22日止，保险费为1219元，一般医疗保险金为100万元。《平安e生保个人住院医疗保险条款》第2条第2.2款约定一般医疗保险责任包括住院医疗保险金、住院前后门急诊、指定门诊医疗保险金，对于住院医疗保险金约定:“被保险人因疾病或意外伤害经医院诊断必须住院治疗，对于被保险人住院期间发生的必须由被保险人自行承担的合理且必要的住院医疗费，我们在确定免赔额已抵扣完毕后，在一般医疗保险金的给付限额内按约定的赔付比例给付住院医疗保险金”对于住院前后门急诊保险金约定:“被保险人在住院前30日和出院后30日内发生的，与本次住院相同原因而发生的，必须由被保险人承担的门诊急诊医疗费用，我们在确定免赔额已抵扣完毕后，按照本主险合同约定的各项费用对应的赔付比例，在一般医疗保险金的给付限额内按约定的赔付比例给付住院前后门急诊医疗保险金”保险条款第7条第7.5款约定: 意外伤害指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件。李中华自2018年11月1日起居住在绍兴市柯桥区，从事个体经营。2020年6月29日，李中华在绍兴市柯桥区华舍街道亭西公交站附近与案外人王明明驾驶的三轮摩托车发生碰撞，造成李中华受伤的交通事故。该事故经公安交警部门认定，李中华无责。事故发生后，李中华先共产医疗费395942.5元。2020年9月17日，李中华因交通事故造成严重颅脑损伤，最终导致呼吸、循环功能 衰竭死亡。原告叶元菊、李成义、李守付、闵德容系李中华的继承人。对于上述交通事故，绍兴市柯桥区人民法院经审理作出(2020)浙 0603民初11018号民事判决书，认定李中华医疗费在扣除住院伙食费9984元后为385958.5元。综上所述，案涉交通事故发生于保险期限内，且属于保险合同约定的意外伤害，满足住院医疗保险金、前后门急诊医疗保险金的给付条件。然而，在原告向被告申请理赔时遭拒。故为维护原告的合法权益，诉至贵院，请予以支持。被告平安健保深圳分公司辩称，签订保险合同属实，合同虽然具有人身性质但属于费用补偿型医疗保险应当适用“损失补偿原则”，保险人已就保险条款和适用补偿原则的内容向投保人尽到了充分提示和说明的义务。原告在事故发生后已经获得全额赔偿，已经由第三方予以赔付，根据保险合同补偿原则，公司最终应当赔付5977元，目前公司已经赔付该笔费用，故无需再另行赔付。本院经审理认定事实如下：2020年6月2日，李成义作为投保人、平安健保深圳分公司签订《平安健康保险股份有限公司人身保险合同》，保险合同编号：xxx，被保险人为李中华，约定保险期间自2020年6月22日零时至2021年6月22日零时，保险产品为e生保2020，基本保险额为100万元，保险费1219元。《平安e生保个人住院医疗保险条款》第2条第2.2款约定：一般医疗保险责任包括住院医疗保险金、住院前后门急诊、指定门诊医疗保险金，对于住院医疗保险金约定:“被保险人因疾病或意外伤害经医院诊断必须住院治疗，对于被保险人住院期间发生的必须由被保险人自行承担的合理且必要的住院医疗费，我们在确定免赔额已抵扣完毕后，在一般医疗保险金的给付限额内按约定的赔付比例给付住院医疗保险金”对于住院前后门急诊保险金约定:“被保险人在住院前30日和出院后30日内发生的，与本次住院相同原因而发生的，必须由被保险人承担的门诊急诊医疗费用，我们在确定免赔额已抵扣完毕后，按照本主险合同约定的各项费用对应的赔付比例，在一般医疗保险金的给付限额内按约定的赔付比例给付住院前后门急诊医疗保险金”保险条款第7条第7.5款约定: 意外伤害指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件。合同2.2中补偿原则约定“被保险人已从其他途径（包括基本医疗保险（见7.19））、公费医疗、城乡居民大病保险、工作单位、本公司在内的人和商业保险机构等取得补偿的，我们将按上述约定计算并给付保险金，且最高给付金额不超过被保险人实际发生的医疗费用扣除其所获补偿后的余额”；2.2保险责任一般医疗保险金“对于被保险人住院期间发生的必须由被保险人自行承担的合理且必要的住院医疗费用（见7.8），我们在确定免赔额已抵扣完毕后，在一般医疗保险金的给付限额内按约定的赔付比例给付住院医疗保险金”；合同7.8条“住院医疗费用包括：膳食费、治疗费”。合同约定的年免赔额为1万元，对住院医疗保险金、住院前后门诊、制定门诊医疗保险金赔付比例为100%。2020年6月29日，李中华在绍兴市柯桥区华舍街道亭西公交站附近与王明明驾驶的三轮摩托车发生碰撞，造成李中华受伤的交通事故。该事故经公安交警部门认定，李中华无责。事故发生后，李中华经住院治疗抢救无效死亡。2020年11月4日，叶元菊、李成义、李守付、闵德容起诉王振荣、张国娟提供劳务者致害责任纠一案由浙江省绍兴市柯桥区人民法院立案受理。浙江省绍兴市柯桥区人民法院作出（2020）浙0603民初11018号民事判决，该判决书认定李中华系在为王振荣提供劳务过程中受伤，并查明李中华产生的医疗费在扣除住院伙食费9984元外，产生的费用为385958.2元，并判决“被告王振荣赔偿原告叶元菊、李成义、李守付、闵德容各项损失合计1689715.5元”。另查明，叶元菊、李成义、李守付、闵德容分别系死者李中华的妻子、儿子、父亲、母亲。本院认为，本案的争议焦点在于被告是否可以以保险合同2.2中补偿原则的约定免除相应的赔偿责任。对此，本院评析如下：《中华人民共和国保险法》第十七条订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。本案，保险合同条款均为格式条款。被告抗辩根据保险合同2.2补偿原则，四原告已经通过其他途径获得赔偿，故不再赔偿。本院认为，首先，被告举示的免责条款虽以阴影部分予以标示，但通观整个保险合同条款，以阴影标识系大范围，该方式并不能起到足以引起投保人对免责条款注意的程度；其次，该条款仅仅列明“被保险人已从其他途径（包括基本医疗保险、公费医疗、城乡居民大病保险、工作单位、本公司在内的人和商业保险机构等取得补偿的，应扣除补偿后，对余额按照约定进行赔付，但本案并非属于前述列明的情况，系通过生效判决确认由雇主承担的赔偿责任，同时该条款中载明的“其他途径”范围并未明确约定；再次，前述约定以已经获得补偿为前提，但本案被告并未举证，原告已经获得了赔偿。故被告主张适用该条款予以免责不能成立。故死者李中华因本次事故产生的医疗费385958.2元、住院伙食费9984元，应当由平安健保深圳分公司根据保险合同的约定予以赔偿。根据保险合同约定，在扣除相应的免赔额10000元后，赔付比例为100%,故在扣除已经赔付的5977元后，平安健保深圳分公司还应支付四原告379965.2元（385958.2元+9984元-10000元-5977元）。综上，根据《中华人民共和国保险法》第十条第一款、第十三条第三款、第十四条、第十七条，《最高人民法院关于适用中华人民共和国保险法>若干问题的解释(二)》第九条第一款、第十一条、第十三条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，判决如下：一、平安健康保险股份有限公司深圳分公司于本判决生效之日起十日内支付李成义、李守付、叶元菊、闵德容保险金379965.2元；二、驳回李成义、李守付、叶元菊、闵德容的其他诉讼请求。如果被告平安健康保险股份有限公司深圳分公司未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费减半收取计3640元，由李成义、李守付、叶元菊、闵德容负担140元，由平安健康保险股份有限公司深圳分公司负担3500元，此款由平安健康保险股份有限公司深圳分公司直付李成义、李守付、叶元菊、闵德容。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于重庆市第五中级人民法院。同时，直接向该院预交上诉案件诉讼费。递交上诉状后上诉期满七日内仍未预交诉讼费又不提出缓交申请的，按自动撤回上诉处理。双方当事人在法定上诉期内均未提出上诉或仅有一方上诉后又撤回的，本判决发生法律效力，当事人应自觉履行判决的全部义务。一方不履行的，自本判决内容生效后，权利人可以向本院申请强制执行。申请执行的期限为二年，该期限从法律文书规定履行期间的最后一日起计算；法律文书规定分期履行的，从规定的每次履行期间的最后一日起计算。  审    判    员      胡兴凤                          二〇二一年八月三日                      法  官  助  理      贺  杨                    书    记    员      彭  翔          - 1 -