山东省临沂市中级人民法院民 事 判 决 书(2021)鲁13民终5608号上诉人（原审被告）：中国太平洋人寿保险股份有限公司淄博中心支公司，住所地淄博市张店区联通路**。负责人：薄永伟，总经理。委托诉讼代理人：毕昌盛，山东正大至诚律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：李风宝，男，1963年4月13日出生，汉族，住山东省临沂市兰山区。委托诉讼代理人：李艳，山东嘉锐律师事务所律师。上诉人中国太平洋人寿保险股份有限公司淄博中心支公司(以下简称太平洋保险淄博公司)因与被上诉人李风宝保险合同纠纷一案，不服山东省临沂市兰山区人民法院（2021）鲁1302民初1441号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年7月20日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。上诉人太平洋保险淄博公司上诉请求：1.撤销原判，依法发回或依法改判；2.本案诉讼费用由被上诉人承担。事实和理由：一审法院对两个重要事实认定错误。一、伤残等级认定依据错误。在人身保险合同条款第四条第二项明确约定：被保险人因意外伤害所致伤残，且属于《人身保险伤残评定标准（行业标准）》（中保协发（2013）88号，详见附录）中所列的伤残条目，太平洋保险淄博公司依照该标准规定的评定原则进行评定，并按评定结果所对应该标准规定的给付比例乘以意外伤害保险金额给付意外残疾保险金。如治疗仍未结束，按意外伤害发生之日起第180日时的身体情况进行鉴定，并据此给付保险金。根据上述约定，人身保险合同发生理赔时应根据《人身保险伤残评定标准（行业标准）》进行伤残鉴定，而不应根据《人体损伤致残程度分级》。这不仅是合同约定，更是行业规范。根据《民事证据规定》第四十一条：对于一方当事人就专门性问题自行委托有关机构或者人员出具的意见，另一方当事人有证据或者理由足以反驳并申请鉴定的，人民法院应予准许。因此，被上诉人所持兰山司鉴所[2018]临鉴字第288号司法鉴定意见虽然是兰山区人民法院所委托鉴定，但是因鉴定的依据及内容不符合人身保险合同理赔纠纷的处理依据，不应直接作为本案的定案依据。二、伤残赔偿金数额确定错误。仍然是人身保险合同条款第四条第二项之规定，因意外所致伤残需给付保险金的数额确定是由“伤残评定结果所对应该标准规定的给付比例”与“意外伤害保险金”相乘以获得。即，即使能够确定伤残等级为十级，其赔付金额也应该是10%×50万元=5万元，而不是84658元。李风宝辩称，一审判决事实清楚，适用法律正确，请求法院驳回上诉人的上诉请求，维持一审原判。人体损伤致残程度分级系国家标准，在全国范围内普遍适用，且被上诉人的损伤程度经另案（2019）鲁1302民初15231号责任保险合同纠纷一审法院委托作出，并经二审法院（2020）鲁13民终3776号生效判决确认采信，在本案一审庭审中已经落实对于免责条款上诉人没有证据证实尽到提示与告知义务，且格式条款加重了被上诉人义务排除了被上诉人主要权利应为无效条款。李风宝向一审法院起诉请求：1.依法判决或调解被告支付原告保险赔偿金84658元；2.本案诉讼费由被告承担。一审法院认定事实：2017年10月17日，临沂宝华汽车运输有限公司为其所有的车辆鲁Ｑ3××**在被告处投保机动车辆司乘人员团体意外伤害保险，其中意外伤害保险金额1500000元，意外伤害住院医疗保险金额150000元，单座意外伤害身故、残疾保额500000元，意外伤害住院补贴团体医疗保险每人每日150元，保险期间自2017年10月17日零时起至2018年10月16日二十四时止。2018年4月27日，临沂宝华汽车运输有限公司驾驶员李风宝在廉江运输货物时，乘坐鲁Ｑ3××**号车辆副驾驶，其在下车检修车辆时不慎从车上摔下，导致腰部受伤，后在廉江市人民医院住院治疗。李风宝因案涉事故在（2019）鲁1302民初15231号案件中委托我院对伤情是否构成伤残、伤残程序进行司法鉴定，山东医专附属医院司法鉴定所作出医专司鉴所[2019]临鉴字第809号司法鉴定书，鉴定李风宝的损伤构成十级伤残。太平洋保险淄博公司对李风宝未依据人身保险伤残评定标准（行业标准）进行伤残评定存在异议，当庭提交重新鉴定申请拟要求对李风宝伤情按照行业标准进行重新鉴定，因医专司鉴所[2019]临鉴字第809号司法鉴定书系我院依法委托鉴定机构作出，被告未提交合理证据证明该鉴定报告符合应重新鉴定的情形，一审法院当庭对其重新鉴定申请裁定不予准许。一审法院认为，对于被告太平洋保险淄博公司提出的诉讼时效抗辩。根据保险法规定，人寿保险以外的其他保险案件诉讼时效期间为二年。原告李风宝曾于2019年3月22日向一审法院提起过诉讼，因未按时到庭参加诉讼被裁定按撤诉处理。根据《最高人民法院关于审理民事案件适用诉讼时效制度若干问题的规定》第十二条规定，当事人一方向人民法院提交起诉状或者口头起诉的，诉讼时效从提交起诉状或者口头起诉之日起中断。后原告通过网上立案系统再次向一审法院提请立案，一审法院经转诉前调解系统未调解成功后于2021年1月18日转立案处理。因此，本案原告的起诉未超出诉讼时效期间，对于被告提出的诉讼时效抗辩，一审法院不予支持。对于理赔标准，被告太平洋保险淄博公司承保涉案鲁Ｑ3××**车辆的机动车辆司乘人员团体意外伤害保险，现被保险车辆在保险期间内发生保险事故，被告应当按照保险合同的约定履行理赔义务。案涉事故导致李风宝损失的事实、损伤程度已经临沂市中级人民法院（2020）鲁13民终3776号生效裁判所依法确认，可以作为本案认定案件事实的定案依据。原告李风宝的伤情依法鉴定为十级伤残，应以一审法庭辩论终结时的上一统计年度中按保险合同以在单座意外伤害身故、残疾保额50万元限额内予以赔付。综上，原告要求被告支付保险理赔金的诉讼请求，符合法律规定，一审法院予以支持。一审法院判决：被告中国太平洋人寿保险股份有限公司淄博中心支公司于判决生效后十日内支付原告李风宝保险赔偿金84658元。如果当事人未按判决指定的期间履行给付的义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费959元（已减半），由被告中国太平洋人寿保险股份有限公司淄博中心支公司负担。二审中，当事人没有提交新证据。二审查明的事实与原审查明的事实相一致，予以确认。本院认为，依据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十八条关于“第二审人民法院应当对上诉请求的有关事实和适用法律进行审查”的规定，本院二审诉讼过程中仅针对太平洋保险淄博公司上诉请求范围进行审查，无争议的问题不予审查。上诉人主张伤残鉴定标准不当及赔付金额标准计算有误，一审中仅提交了机动车辆司乘人员团体意外伤害保险条款复印件，二审中再次向其释明需提交投保单等证据证明其主张，上诉人在指定的期间亦未提交，根据《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款“当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。”《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条“当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。”的规定，其上诉理由不成立，本院不予支持。综上所述，上诉人中国太平洋人寿保险股份有限公司淄博中心支公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费1916元，由上诉人中国太平洋人寿保险股份有限公司淄博中心支公司负担。本判决为终审判决。审判长 马 骏审判员 刘瑞娟审判员 武 威二〇二一年八月四日书记员 李 敏