辽宁省凌源市人民法院民 事 判 决 书（2021）辽1382民初2239号原告：史恒瑛，男，1979年11月22日出生，汉族，无业，住凌源市。委托诉讼代理人：宿淑国，辽宁赛德律师事务所律师。被告：中国人寿保险股份有限公司辽宁省分公司，住所地沈阳市沈河区北站二路58-2号。负责人：高子心，总经理。委托诉讼代理人：贾雪冰，辽宁昌鉴律师事务所律师。原告史恒瑛与被告中国人寿保险股份有限公司辽宁省分公司（以下简称“人寿辽宁省分公司”）人身保险合同纠纷一案，本院于2021年5月18日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告史恒瑛及其委托诉讼代理人宿淑国，被告中国人寿保险股份有限公司辽宁省分公司的委托诉讼代理人贾雪冰到庭参加诉讼，本案现已审理终结。原告史恒英向本院提出诉讼请求：一、判决被告立即给付原告保险金8万元；二、由被告承担本案诉讼费用。本案在审理过程中，原告变更诉讼请求为要求被告给付原告保险金6.4万元。事实和理由：2017年3月10日，原告的妻子朱艳平作为投保人为原告在被告处投保，投保的险种有国寿祥瑞终身寿险、国寿附加祥瑞提前给付重大疾病保险及国寿附加终身疾病保险，原告为被保险人，交费方式为年交。2020年5月27日，原告因前交通动脉瘤破裂，蛛网膜下腔出血住院治疗。原告出院后，与被告协商给付保险金问题，被告仅答应给付原告16,000元保险金。原告认为，自己患病住院治疗，所患疾病属于保险理赔范围内的疾病，被告应依约、依法给付原告8万元保险金。被告中国人寿保险股份有限公司辽宁省分公司辩称：原告与我公司存在保险合同法律关系，原告作为被保险人所患疾病符合保险合同附加险“国寿附加祥瑞提前给付重大疾病保险利益条款”中约定的第六条“特定疾病”情形。依据保险合同约定，原告于附加合同生效之日起一百八十日后，初次发生并经专科医生明确诊断患附加合同所指的“特定疾病”，我公司按附加合同基本保险金额的20%给付特定疾病保险金。且我公司已经实际履行了合同义务，承担了保险责任，已经向原告给付了保险金额8万元的20%，即16,000元的特定疾病保险金。原告所主张的是对于确诊为合同约定的“重大疾病”，我公司应负的重大疾病保险金的保险责任。重大疾病保险金按照合同约定确实应当按照保险金额8万元给付保险金，而原告所患疾病符合的是合同约定的“特定疾病”情形，应当按照保险金额的20%给付保险金，原告所患疾病不符合合同约定的“重大疾病情形”，因此原告诉请无事实和法律依据，其诉讼请求应予驳回。原告史恒瑛与被告中国人寿保险股份有限公司辽宁省分公司围绕诉讼请求和答辩意见依法向本院提交如下证据：原告提交的保险合同（含保险单、电子投保确认单、电子投保单、国寿附加终身疾病保险（尊享版）利益条款、新单业务收款收据）、诊断书、住院病志、短信截图；被告提交的保险单、理赔核定通知书、国寿附加祥瑞提前给付重大疾病保险利益条款、国寿祥瑞终身寿险利益条款、国寿附加终身疾病保险（尊享版）利益条款、原告住院病志中的手术记录四张。以上证据已经庭审质证和本院审查，予以确认并在卷佐证。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定的事实如下：2017年3月30日，原告妻子朱艳平作为投保人，为原告史恒瑛作为被保险人在被告处投保主险为：国寿祥瑞终身寿险、附加险为：国寿附加祥瑞提前给付重大疾病保险、附加险为：国寿附加终身疾病保险（尊享版），保险合同（组）号：2017-211382-546-01502059-0，投保单号：1132211003150562，保险期间为终身，交费期间为20年，交费方式为年交，交费日期为每年的3月31日，首期保费合计3,152元，保险金额为80,000.00元，合同生效日期为2017年3月31日。国寿附加终身疾病保险（尊享版）利益条款第五条疾病规定了疾病共计三十种，并对三十种疾病进行了定义。其中第二十种疾病中载明：“脑动脉瘤破裂出血开颅夹闭手术：指因脑动脉瘤破裂造成蛛网膜下腔出血，被保险人实际接受了在全麻下进行的开颅动脉瘤夹闭手术。脑动脉瘤(未破裂)预防性手术、颅骨打孔手术、动脉瘤栓塞手术、血管内手术及其他颅骨手术不在保障范围内”。国寿附加终身疾病保险（尊享版）利益条款第七条保险责任载明：“在本附加合同保险期间内，本公司承担以下保险责任：一、疾病保险金。被保险人于本附加合同生效(或最后复效)之日起一百八十日内，因首次发生并经确诊的疾病导致被保险人初次发生并经专科医生明确诊断患本附加合同所指的疾病(无论一种或多种)，本附加合同终止，本公司按照本附加合同的所交保险费(不计利息)给付疾病保险金；被保险人于本附加合同生效(或最后复效)之日起一百八十日后，因首次发生并经确诊的疾病导致被保险人初次发生并经专科医生明确诊断患本合同所指的疾病(无论一种或多种)，本附加合同终止，本公司按本附加合同基本保险金额给付疾病保险金。若因意外伤害导致上诉情形，不受一百八十日的限制。二、特定疾病保险金。被保险人于本附加合同生效(或最后复效)之日起一百八十日内，因首次发生并经确诊的疾病导致被保险人初次发生并经专科医生明确诊断患本附加合同所指的疾病(无论一种或多种)，本附加合同终止，本公司按照本附加合同的所交保险费(不计利息)给付特定疾病保险金；被保险人于本附加合同生效(或最后复效)之日起一百八十日后，因首次发生并经确诊的疾病导致被保险人初次发生并经专科医生明确诊断患本附加合同所指的疾病(无论一种或多种)，本公司按照本附加合同基本保险金额的20%给付特定疾病保险金，但给付以一次为限，给付金额最高为人民币10万元，本符合同继续有效。若因意外伤害导致上诉情形，不受一百八十日的限制”。2020年5月27日，原告突发疾病在凌源市中心医院住院治疗24天，经该医院诊断为：1、前交通动脉瘤；2、蛛网膜下腔出血；3、泌尿道感染；4、高血压Ⅲ级极高危；5、××；6、左眼外直肌不全麻痹。2020年5月28日在原告住院病志中主治医师首次查房记录中处理意见为：患者镇静中，意识状态较前加深，今日复查头部CT，出血较前增加，无脑积水。头部CTA提示：前交通动脉瘤，患者有手术指征，建议颅内动动脉瘤夹闭术或颅内动脉瘤介入栓塞术，家属商议中，反复向家属交代，患者病情危重，随时存在动脉瘤再次破裂出血及脑积水可能。2020年5月30日，主任医师查房记录中查房意见为：患者前交通动脉瘤明确，有手术指征，建议颅内动动脉瘤夹闭术或颅内动脉瘤介入栓塞术，家属商议后决定行颅内动脉瘤介入栓塞术，积极完善术前准备。同日，术前讨论记录中手术中可能发生的情况及防范措施载明：经医师及主治医生讨论认为：治疗可开颅动动脉瘤夹闭术或前交通动脉瘤介入栓塞术，交待手术，家属选择前交通动脉瘤介入栓塞术。介入手术创伤小，但同样高风险，选择术中可能支架辅助术，手术可行。患者随时可能动脉瘤破裂出血。2020年5月30日，凌源市中心医院对原告行全麻下全脑血管造影术+前交通动脉瘤介入动脉瘤弹簧圈栓塞术。原告在凌源市中心医院住院治疗至2020年6月20日。2021年6月18日，被告保险公司已向原告支付保险金16,000元。本院认为，原、被告所签订的保险合同系双方真实意思表示，不违反法律、行政法规的强制性规定，应为合法有效。《中华人民共和国保险法》第十七条规定：“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。所谓“提示义务”，是指保险人对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的。所谓“明确说明义务”，是指保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的。本案中，被告主张已向原告说明保险合同内容，但关于涉案《国寿附加终身疾病保险（尊享版）利益条款》第五条第二十种疾病的条款，被告未提供充分证据证明其尽到了明确的说明义务。《中华人民共和国保险法》第三十条规定：“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释”。本案中，医院对原告疾病的治疗虽未行开颅夹闭手术，但实施了前交通动脉瘤介入动脉瘤弹簧圈栓塞术，该手术系原告根据医院的科学建议而作出的选择，不能因为治疗方式的改变而认为原告所患前交通动脉瘤没有达到应当开颅治疗的程度，且原告投保的是终身寿险、附加重大疾病保险和附加终身疾病保险，而非手术方式保险，原告有权利选择先进的、有利于自己的手术方式，故原告的疾病属于其在被告处所投保的国寿附加终身疾病保险合同中约定的“疾病”的范畴，被告应对原告由此产生的损失承担保险责任。但应扣除被告已支付的保险金。关于被告辩称，原告所患疾病符合的是合同约定的特定疾病情形，缺乏依据，其抗辩理由不能成立，本院不予支持。综上所述，原告的诉讼请求合法有据，本院依法予以支持。依照《中华人民共和国保险法》第五条、第十四条、第十七条、第三十条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十四条第一款规定，判决如下：被告中国人寿保险股份有限公司辽宁省分公司于本判决生效十日内赔偿原告史恒瑛保险金64,000元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费900元，由被告中国人寿保险股份有限公司辽宁省分公司负担。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按照对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于辽宁省朝阳市中级人民法院。审判员 张 连二〇二一年八月九日书记员 翟运宏