河南省长葛市人民法院民 事 判 决 书（2021）豫1082民初2375号原告：王建民，男，汉族,1966年1月10日出生,住长葛市。委托诉讼代理人：马军利，河南建创律师事务所律师。被告：中国太平洋人寿保险股份有限公司许昌中心支公司，住所地:许昌市前进路东段金石东方明珠华廷公寓综合楼1幢，统一社会信用代码91411000735528252G负责人:郭军，任经理。委托诉讼代理人：杨新全，男，汉族，1986年11月20日，住舞阳县，任该公司员工。原告王建民与被告中国太平洋人寿保险股份有限公司许昌中心支公司（以下简称保险公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2021年5月18日立案受理后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告委托诉讼代理人马军利，被告保险公司的委托代理人杨新全到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告王建民向本院提出诉讼请求及事实理由：1判令被告支付人身意外保险赔偿金、医疗费用等共计96593元;2本案诉讼费用由被告承担。事实与理由:2013年5月19日,原被告签署了包含金佑人生终身寿险(分红型）、四季无忧宝意外保障计划、附加金佑人生提前给付重大疾病保险险种在内的人身保险合同(合同编号为210081301266496）。交费方式为10年交清,原告为此按年支付了相应保费。2019年5月14日,原被告签署了包含附加爱满加疾病保险(方案B),祥宁幸福保意外伤害保障计划险种在内的人身保险合同(合同编号为39001194573099)。交费方式为10年交清,原告为此按年支付了相应保费。2020年11月3日,原告在干活时不慎从高空坠落,随即被送往医院治疗。经治疗被诊断为L1椎体压缩性骨折、双下肢截瘫,原告在出院后向被告申请保险理赔,却被告知不予理赔。无奈之下,为维护原告合法权益,现特诉至贵院,望判如所请。被告保险公司辩称，1、双方保险合同成立是基于双方意思自治的基础之上按照民法、合同法及保险法所签订订立的商业保险合同，是一种典型的法律行为。2、被保险人王建民在我司投保金佑人生3.2份及祥宁幸福保意外伤害保障计划险种1份，2020年11月3日被保险人王建民因驾驶机动三轮车卸货时不慎受伤，其本次系驾驶无有效证件三轮车发生事故受伤，其违反了道路交通安全法第19条第1款及52条第5款第1条之规定，根据保险法司法解释二第十条第十一条之规定，并根据金佑人生及祥宁幸福保险合同条款2.5条第5项及之约定，我司不承担赔偿责任符合法律及合同约定。综上，被告恳请法院依法驳回原告的诉讼请求。经审理查明：2013年5月19日,原被告签署了包含金佑人生终身寿险(分红型）、四季无忧宝一外保障计划、附加金佑人生提前给付重大疾病保险险种在内的人身保险合同(合同编号为210081301266496）。其中，金佑人生终身寿险(分红型），保险期间自2013年5月20日零时起至终身止或本合同列明的终止性保险事故发生时止，交费方式为按年（10次交清），每期保险费2464元，原告为此险按年支付了相应的保费。该险种原告投保份数3.2份，基本保险金额为10000×3.2=32000元；截止2021年6月19日金佑人生应分红1836.53元。保险条款第2.4条保险责任约定，若被保险人因遭受意外伤害导致身故或全残，或在本合同生效或最后一次复效（以较迟者为准）之日起180日后因意外伤害以外的原因导致身故或全残；我们按身故或全残时有效保险金额给付身故保险金或全残保险金，本合同终止。保险条款第2.5条责任免除因下列情形之一导致被保险人身故或全残的我们不承担给付保险金的责任：……（5）被保险人酒后驾驶、无合法有效驾驶证驾驶，或驾驶无有效行驶证的机动车；……2019年5月11日,原被告签署了包含附加爱满加疾病保险(方案B),祥宁幸福保意外伤害保障计划险种在内的人身保险合同(合同编号为390011945730992)。其中，祥宁幸福保意外伤害保障计划，保险期间自2020年5月11日零时起至2021年5月10日24时止或本合同列明的终止性保险事故发生时止，交费方式为一次性，保险费100元，原告为此按年支付了相应的保费。保险金额：意外伤害医疗（适用《附加个人意外伤害医疗保险（2018版）》条款）2000元；意外伤害身故、残疾（适用《个人人身意外伤害保险（99）》条款）60000元。保险条款第2.4条残疾保险金约定，若被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起180日内以该次意外伤害为直接原因导致伤残，且属于《人身保险伤残评定标准（行业标准）》（中保协发[2013]88号，详见附录）中所列的伤残条目，我们依照该标准规定的评定原则进行评定，并按评定结果所对应该标准规定的给付比例乘以保险金额给付残疾保险金。自意外伤害发生之日起180日内治疗仍未结束的，则按意外伤害发生之日起第180日的身体情况进行鉴定，并据此给付残疾保险金。2020年11月3日,原告在静止的三轮车上卸货时，由于三轮车自卸出现故障，后门没有及时打开，由于货物重，车辆倾斜，车头翘起，原告爬上三轮车车头时，后门突然打开，车头突然下落导致原告受伤,随即原告被送往长葛市人民医院治疗。被诊断为L1椎体压缩性骨折、双下肢截瘫,原告在长葛市人民医院住院14天，共支付医疗费28622.31元，出院后向被告申请保险理赔,被告知不予理赔。另查明，许昌重信司法鉴定所司法鉴定意见：1、被鉴定人王建民脊髓圆锥损伤后遗截瘫双下肢肌力2级伤残等级鉴定为二级。2、被鉴定人王建民伤残等级符合全残情形。原告为此支付鉴定费1400元。本院认为，原被告订立的保险合同，系双方当事人真实意思表示，合同内容不违反法律法规规定，为有效合同，双方均应当按照约定全面履行自己的义务。本案争议焦点为原告所致伤害是否属于保险合同承保范围。原告所诉其是在三轮车卸货时，当时该车辆处于静止状态，当时三轮车自卸出现故障，后门没有及时打开，由于货物重车辆倾斜，车头翘起，原告爬上三轮车车头时，后门突然打开，车头突然下落导致原告受伤；被告方以原告驾驶无有效行驶证机动三轮车送货时发生意外受伤为由拒赔。金佑人生终身寿险(分红型）险种保险条款第2.5条“责任免除”项，因下列情形之一导致被保险人身故或全残的我们不承担给付保险金的责任：……（5）被保险人酒后驾驶、无合法有效驾驶证驾驶，或驾驶无有效行驶证的机动车；……该条规定明显是制约“驾驶”的情形，而本案中，原告卸货时车辆是在静止的状态，保险公司以此免除责任，显属不当。原告在符合全残的情况下保险公司应依金佑人生终身寿险(分红型）险种保险条款的约定赔偿，其赔偿数额为：10000元×3.2份=32000元；截止2021年6月19日金佑人生应分红1836.53元。根据“祥宁幸福保意外伤害保障计划险种”保险金额：意外伤害医疗（适用《附加个人意外伤害医疗保险（2018版）》条款）2000元；意外伤害身故、残疾（适用《个人人身意外伤害保险（99）》条款）60000元。依照保险条款第2.4条残疾保险金的约定，应按评定结果所对应标准规定的给付比例乘以保险金额给付残疾保险金。其赔偿数额为医疗费2000元；残疾保险金为60000元×90%（二级伤残）=54000元。综上，根据《中华人民共和国保险法》第十条、第十三条、第十四条、第三十条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决如下：被告中国太平洋人寿保险股份有限公司许昌中心支公司于本判决生效之日起十日内支付原告金佑人生终身寿险(分红型）保险金32000元，金佑人生分红款1836.53元；祥宁幸福保意外伤害保障计划险种医疗费2000元；残疾保险金为54000元；共计89836.53元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2214元，减半收取1107元，由被告中国太平洋人寿保险股份有限公司许昌中心支公司负担1023元，原告王建民负担84元；鉴定费1400元由被告中国太平洋人寿保险股份有限公司许昌中心支公司负担（以上受理费及鉴定费原告已预交，待执行时一并给付原告）。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按照对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于河南省许昌市中级人民法院。审判员  葛梅安二〇二一年八月三日书记员  黄 然