山东省德州市中级人民法院山东省德州市中级人民法院民 事 判 决 书(2021)鲁14民终1595号上诉人（原审被告）：中国太平洋人寿保险股份有限公司德州中心支公司，住所地德州市经济开发区三八东路中建华府小区S9号楼。法定代表人：刘志华，经理。委托诉讼代理人：李正祎，北京市京师（德州）律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：周洪泉，男，1968年5月16日出生，汉族，初中毕业，住山东省德州市德城区。委托诉讼代理人：吕国强，山东弘正兴律师事务所律师。委托诉讼代理人：刘纯亮，山东弘正兴律师事务所实习人员。上诉人中国太平洋人寿保险股份有限公司德州中心支公司因与被上诉人周洪泉人寿保险合同纠纷一案，不服山东省德州经济开发区人民法院（2021）鲁1491民初192号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年5月8日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。中国太平洋人寿保险股份有限公司德州中心支公司上诉请求：依法撤销一审判决并改判上诉人不向被上诉人给付各项费用189200元（医疗费20000元，特定疾病保险金100000元，退还的保险费69200元）；一、二审诉讼费用由被上诉人承担。事实和理由：一、一审法院认定事实错误，被上诉人未履行如实告知义务，根据法律规定及案涉保险合同约定不应向其赔付医疗费、特定疾病保险金等费用。在案涉投保单第四部分告知事项-第二部分健康告知事项中第5条：是否曾患有下列症状、曾被告知患有下列疾病或因下列症状或疾病接受治疗：B…冠心病…等心血管系统疾病。被上诉人在此处选择否。并在《个人人身保险产品投保提示书》上签字确认，其已对案涉保险合同条款进行了详细了解。被上诉人在投保单最后处签字“本人已阅读保险条款，产品说明书和投保提示书，了解本产品的特点和保单利益的不确定性”，并签署自己名字进行确认。根据上诉人调查得知，被上诉人曾于2012年9月6日被诊断为“冠心病”（即冠状动脉粥样硬化心脏病）并住院治疗，进行冠状动脉支架手术。2018年8月1日又因“冠心病”住院治疗，并以此起诉上诉人要求支付相关费用。被上诉人因故意未履行如实告知义务，其行为足以影响上诉人决定是否同意承保，根据法律以及保险条款的规定，被上诉人的情况属于上诉人的责任免除部分，不应赔付。二、被上诉人因“冠心病”二次住院治疗，不符合案涉保险合同约定的理赔条件，依法不应赔付其医疗费、特定疾病保险金等费用。据上诉人调查，被上诉人曾于2012年因冠心病住院治疗并进行支架手术，此次出险亦因冠心病进行住院治疗并进行支架手术，其情况不符合案涉保险合同条款约定的“初次”患病，不符合理赔条件。三、被上诉人诉求返还应该被豁免的保险69200元，无事实及法律依据，依法不应支持。根据保险条款规定，被上诉人“初次”发生特定疾病出险时，未缴纳的保险费视为已支付，并未规定将已缴纳的保险费返还，况且根据第一、二条意见，被上诉人的情形不符合申请理赔的条件。故被上诉人此项诉求无事实及法律依据，依法不应支持。四、一审法院认定事实缺乏证据支持，保险代理人出具的证明不应作为定案依据。被上诉人周洪泉辩称，一审认定事实清楚，适用法律正确，请求驳回上诉，维持原判。周洪泉向一审法院起诉请求：一、请求贵院判决被告赔付原告医疗费2万元;二、请求贵院判决被告赔付原告特定疾病保险金10万元；三、请求贵院判决被告退还原告应该被豁免的保险费69200元。四、本案的诉讼费由被告承担。一审法院认定事实：2014年4月14日，周洪泉在太平洋人寿德州支公司处投保保险合同编号为100081439312516、100081439312519的两份人身保险，险种名称及款式：金佑人生终身寿险(分红型)A款(2014版)、附加金佑人生提前给付重大疾病保险A款（2014版），保险终期为终身止，交费方式为按年（15年交清），保险费分别为13100元/年、4200元/年。两份个人人身保险保险单均载明：被保险人周洪泉，保险期间自2014年4月15日零时起至终身止或本合同列明的终止性保险事故发生时止，合同生效日为2014年4月15日，投保份数为25份，金佑人生终身寿险合同的保险金额为250000元，附加险合同的有效保险金额为主险合同的有效保险金额。两份保单保险金额共计500000元。银行转账流水及电子发票证明，周洪泉按照合同约定交纳了两份保单的保险费，缴费期间至：2020-4-14至2021-4-13。2016年5月1日，周洪泉在太平洋人寿德州支公司投保合同编号为100081602762753人身保险，险种名称及款式：心安·怡住院费用医疗保险(H2014)，个人人身保险保险单载明被保险人周洪泉，保险期间自2016年5月2日零时起至2017年5月1日二十四时止，或本合同列明的终止性保险事故发生时止，合同生效日为2016年5月2日，基本保险金额20000元。周洪泉逐年续保并按照合同约定交纳了保险费，保险终期至2021年5月1日二十四时止。中国人民解放军总医院住院病案首页、出院介绍信、诊断证明书等记载：周洪泉于2018年8月1日至2018年8月6日在该院住院计5天，最后诊断：1、冠状动脉粥样硬化性心脏病不稳定型心绞痛冠状动脉支架植入术后；2、高脂血症；3、阑尾切除术后。住院收费票据证实周洪泉住院花费医药费123355.48元、伙食费197.35元，计123552.83元。出院后周洪泉向太平洋人寿德州支公司申请理赔遭拒，故诉至一审法院。一审法院认为，周洪泉与太平洋人寿德州支公司签订的人身保险合同系双方真实意思表示，不违反法律、行政法规的强制性规定，合法有效，原告按照合同约定支付了保险费，被告应当按照合同约定承担保险责任。根据《心安?怡住院费用医疗保险（H2014）条款》第2.4条“住院医疗保险金”约定，若被保险人遭受意外伤害或自本合同生效之日起90日（90日为疾病观察期，续保无疾病观察期）后患疾病，对于被保险人发生的合理且必要的住院医疗费用，以本合同基本保险金额及药品费分项给付限额为限，给付住院医疗保险金。周洪泉对2万元医疗费的诉讼请求未超出合同保险金限额约定，应予支持。根据《中华人民共和国保险法》第十六条及《金佑人生终身寿险（分红型）A款（2014版）条款》第11.1条“明确说明与如实告知”约定：我们在合同订立时已经知道您未如实告知的情况的发生保险事故的，我们承担给付保险金的责任。第11.2条“我们合同解除权的限制”约定：本保险条款“11.1明确说明与如实告知”规定的合同解除权，自我们知道有解除事由之日起，超过30日不行使而消灭。自本合同成立之日起超过两年的，我们不得解除合同；发生保险事故的，我们承担给付保险金的责任。本案中，太平洋人寿德州支公司业务员对周洪泉曾经做过心脏支架手术系明知的，且自合同成立之日起已超过两年，故被告应当按照合同约定承担给付保险金的责任。根据《附加金佑人生提前给付重大疾病保险A款（2014版）条款》第2.3条中“特定疾病提前给付保险金”约定“（1）若被保险人因遭受意外伤害被确诊初次发生本附加险合同约定的特定疾病（无论一种或多种，下同），或在本附加险合同生效或最后一次复效（以较迟者为准）之日起180日后因意外伤害以外的原因，被确诊初次发生本附加险合同约定的特定疾病，我们按本附加险合同有效保险金额的20%给付特定疾病提前给付保险金予重大疾病保险金受益人，若本附加险合同有效保险金额的20%超过人民币100000元，则仅给付人民币100000元。”据此，原告主张被告给付特定疾病保险金100000元的诉讼请求符合合同约定，应予支持。第2.3条中“保险费豁免”约定“若被保险人符合特定疾病提前给付保险金给付条件，我们除给付特定疾病提前给付保险金外，对分期支付保险费的投保人，我们按以下约定豁免主险合同及本附加险合同的保险费：自被保险人被确诊初次发生本附加险合同约定的特定疾病后的首个保险费约定支付日起，我们每年于保险费约定支付日豁免主险合同及本附加险合同当期应支付的保险费，直至本附加险合同终止。被豁免的保险费视为已支付。”周洪泉于2018年8月1日至6日住院治疗，被告应依照合同约定豁免主险合同及本附加险合同相应的保险费，结合原告交纳保险费的情况，原告主张被告退还应被豁免的保险费69200元的诉讼请求应予支持。判决：一、被告中国太平洋人寿保险股份有限公司德州中心支公司于本判决生效之日起十日内向原告周洪泉支付医疗费20000元；二、被告中国太平洋人寿保险股份有限公司德州中心支公司于本判决生效之日起十日内向原告周洪泉支付特定疾病保险金100000元；三、被告中国太平洋人寿保险股份有限公司德州中心支公司于本判决生效之日起十日内向原告周洪泉退还保险费69200元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费减半收取2042元，由被告中国太平洋人寿保险股份有限公司德州中心支公司负担。本院二审期间，当事人没有提交新证据。本院对一审查明的事实予以确认。本院认为，本案双方当事人争议的焦点问题是：上诉人关于被上诉人并非初次治疗并据此免除保险责任的主张应否支持。《中华人民共和国保险法》第十六条及《金佑人生终身寿险(分红型)A款(2014版)条款》第11.1条“明确说明与如实告知”约定：我们在合同订立时已经知道您未如实告知的情况的……发生保险事故的，我们承担给付保险金的责任。第11.2条“我们合同解除权的限制”约定：本保险条款“11.1明确说明与如实告知”规定的合同解除权，自我们知道有解除事由之日起，超过30日不行使而消灭。自本合同成立之日起超过两年的，我们不得解除合同；发生保险事故的，我们承担给付保险金的责任。本案中，上诉人主张被上诉人没有如实告知，其并非初次患病，不符合理赔条件。但被上诉人在一审提交了中国太平洋人寿保险股份有限公司德州中心支公司业务员刘学军的书面说明书，予以证实被上诉人如实告知其业务员曾做过心脏支架手术，依据合同约定及法律规定，上诉人即使知道该情形仍应承担给付保险金的责任。一审法院向上诉人释明庭后三日内提交有关业务员的书面落实情况说明及是否申请鉴定，否则视为认可。上诉人在规定期限内并未提交书面落实情况说明及申请鉴定，故一审法院据此认定上诉人承担不利的后果并无不当,且自合同成立之日起已超过两年，上诉人按照合同约定承担给付保险金的责任符合合同约定及法律规定。《附加金佑人生提前给付重大疾病保险A款（2014版）条款》第2.3条中“保险费豁免”约定“若被保险人符合特定疾病提前给付保险金给付条件，我们除给付特定疾病提前给付保险金外，对分期支付保险费的投保人，我们按以下约定豁免主险合同及本附加险合同的保险费：自被保险人被确诊初次发生本附加险合同约定的特定疾病后的首个保险费约定支付日起，我们每年于保险费约定支付日豁免主险合同及本附加险合同当期应支付的保险费，直至本附加险合同终止。被豁免的保险费视为已支付。”周洪泉于2018年8月1日至6日住院治疗，依照合同约定上诉人应豁免被上诉人患病后主险合同及本附加险合同相应的保险费，上诉人分别于2019年4月30日、2019年5月5日、2020年5月5日、2020年6月3日各收取被上诉人保费17300元，共计69200元，故一审法院判决上诉人退还应被豁免的保险费69200元符合合同约定。综上所述，中国太平洋人寿保险股份有限公司德州中心支公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费4084元，由上诉人中国太平洋人寿保险股份有限公司德州中心支公司负担。本判决为终审判决。审 判 长 王飞雁审 判 员 魏 涛审 判 员 陈 涛二〇二一年八月三日法官助理 刘圣宇书 记 员 李 爽