河南省巩义市人民法院民 事 判 决 书（2021）豫0181民初3964号原告：李书霞，女，1966年6月29日出生，汉族，住河南省巩义市。委托诉讼代理人：吴月有，巩义市明达法律服务所法律工作者。被告：百年人寿保险股份有限公司河南分公司，营业场所河南省郑州市郑东新区农业东路与正光北街交叉口招银大厦六层整层、四层401、402。统一社会信用代码：91410000559632455X。诉讼文书送达地址：郑州市商务外环路6号国龙大厦群楼3楼河南金学苑律师事务所。负责人：张兴建，任总经理。委托诉讼代理人：李玉丹，河南金学苑律师事务所律师。委托诉讼代理人：袁玉杰，河南金学苑律师事务所律师。李书霞与百年人寿保险股份有限公司河南分公司（以下简称百年人寿公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2021年6月3日立案后，根据《全国人民代表大会常务委员会关于授权最高人民法院在部分地区开展民事诉讼程序繁简分流改革试点工作的决定》，依法适用小额诉讼程序，公开开庭进行了审理。李书霞的委托诉讼代理人吴月有，百年人寿公司的委托诉讼代理人李玉丹到庭参加诉讼。本案现已审理终结。李书霞向本院提出诉讼请求：1、判令百年人寿公司按照合同约定赔偿李书霞损失50,000元；2、百年人寿公司承担本案的诉讼费用。事实和理由：2016年11月，李书霞在百年人寿公司购买了一份50,000元百年附加财富通提前给付重大疾病保险A款。李书霞交费后于2016年11月10日生效。李书霞于2021年3月7日23时25分入住郑州大学第一附属医院（以下简称郑大一附院）诊断为：1．胸腹主动脉壁内血肿；2．胸腹主动脉粥样硬化；3．左肾动脉狭窄肾梗死；4．高血压病3级（极高危）；5.2型糖尿病；6．陈旧性脑梗死，进行了开胸支架植入手术。后李书霞找百年人寿公司理赔，百年人寿公司拒赔。李书霞诉至法院，请求依法判令如诉。百年人寿公司辩称：1、李书霞诉状中未明确是针对哪项疾病申请重疾理赔，且提交的现有证据不足以证明其达到保险合同约定的重疾标准，不予认可。李书霞提交的郑大一附院出具的诊断证明书、出院证明书、入院记录、包括手术记录等病例，均显示其所患疾病为“胸腹主动脉壁内血肿、胸腹主动脉粥样硬化、左肾动脉狭窄、高血压病3级（极高危）、2型糖尿病、陈旧性脑梗死”，上述6项疾病均不在保险合同中重大疾病的范围及定义中，保险人不应承担支付保险金的义务。2、保险合同中已明确约定重大疾病的范围及定义。百年附加财富通提前给付重大疾病保险A款条款中3.1条明确了“本合同所指的重大疾病在本合同中有确定的含义”3.2条明确列出重大疾病包括恶性肿瘤、急性心肌梗塞、脑中风后遗症等35种疾病，而李书霞所患疾病不属于保险合同约定的重大疾病范围，不在保险保障范围内。根据保险合同3.2.24主动脉手术中，用加粗加黑字体进一步明确提示到“动脉内血管形成术不在保障范围内”，中国保险行业协会发布的《重大疾病保险的疾病定义使用规范》3.1.1.25主动脉手术中，第二款约定“所有未实施开胸或开腹的动脉内介入治疗不在保障范围内。”而上述“动脉内血管形成术”“动脉内介入治疗”为同一含义，均是指通过上肢或下肢的小切口抵达病变动脉，通过切口插入扩张球囊或植入支架，使血管舒通的微创手术。结合李书霞手术记录的全过程信息，可认定李书霞的手术就是“动脉内血管形成术”或可称之为“动脉内接入治疗”的微创手术。该项治疗明确不在保险保障范围内，保险人拒付保险金既有事实依据也符合法律规定。3、投保人张华普、被保险人李书霞均签字确认已收到保险合同，并阅读保险合同，保险人已尽到提示、告知义务。投保人在电子投保申请确认书最后亲自抄录“本人已阅读保险条款、产品说明书和投保提示书，了解本产品的特点和保单利益的不确定性”，且投保人张华普与被保险人李书霞也已签字确认。随后投保人亲自签名确认收到百年人寿公司提供的电子保险合同一份，并已阅读保险合同内容，充分了解保险内容。投保人张华普在百年人寿客服回访时确认已收到保险合同，并对保险合同内容已充分阅读。保险人已向投保人就保险合同内容、法律后果进行了明确提示、说明义务。本院经审理认定如下事实：2016年11月，张华普以投保人身份与百年人寿公司签订了保险合同，被保险人为李书霞，张华普投保的保险项目有百年财富通两全保险（分红型）A款，百年附加财富通提前给付重大疾病保险A款、百年附加意外伤害保险、百年附加意外伤害医疗保险、百年附加安心住院费用医疗保险（社保款），保险合同生效时间为2016年11月10日。其中百年附加财富通提前给付重大疾病保险A款保险金额为50,000元，交费期间为10年。合同签订后，张华普按照合同约定交纳了保险费，至今最后一次交费时间为2020年11月。2021年3月7日，李书霞到郑大一附院住院，其病情诊断为：1．胸腹主动脉壁内血肿；2．胸腹主动脉粥样硬化；3．左肾动脉狭窄肾梗死；4．高血压病3级（极高危）；5.2型糖尿病；6．陈旧性脑梗死。李书霞在此次住院前患有糖尿病，住院2年前因脑梗溶栓。李书霞在郑大一附院住院治疗21天，于2021年3月28日出院。李书霞出院后就百年附加财富通提前给付重大疾病保险A款、百年附加安心住院费用医疗保险（社保款）向百年人寿公司请申请理赔，百年人寿公司依照百年附加安心住院费用医疗保险（社保款）向李书霞赔付5,500元，认为李书霞所患疾病及所实施的手术不属于百年附加财富通提前给付重大疾病保险A款合同约定的“重大疾病”范畴，不予理赔，引起诉讼。另查明：百年附加财富通提前给付重大疾病保险A款保险条款第3.2.24规定“主动脉手术指为治疗主动脉疾病，实际实施了开胸或开腹进行的切除、置换、修补病损主动脉血管的手术。主动脉指胸主动脉和腹主动脉，不包括胸主动脉和腹主动脉的分支血管。动脉内血管成形术不在保障范围内。”其中“动脉内血管成形术不在保障范围内”字体加黑加粗。张华普、李书霞在百年人寿公司的电子投保申请确认书上签名，电子签名时需抄录“本人已阅读保险条款、产品说明书和投保提示书，了解本产品的特点和保险利益的不确定性”，确认书投保须知栏中有“电子投保信息录入前，请您详细阅读保险条款，产品说明及利益测算书（如有），理解您所购买的险种内容，特别是保险责任、免除保险人责任、告知义务……”。百年人寿公司向张华普电话回访，回访中张华普称抄写过风险提示语句，保险条款、投保提示和产品说明、保单利益均已阅读，保险责任和责任免除也已了解。再查明，李书霞入院记录中显示入院情况“危重”，手术记录中显示“成功穿刺左肱动脉，置入5F动脉鞘，沿左腹股沟上缘斜形切开皮肤约10cm……”，手术名称为主动脉造影并腔内隔绝术＋左肾动脉造影并球囊扩张、支架置入术，手术中置入戈尔主动脉覆膜支架、戈尔血管覆膜支架。手术级别为四级手术。本院认为，本案中，张华普与百年人寿公司签订的保险合同，未违反法律的禁止性规定，合法有效，双方均应据此行使权利、履行义务。本案中双方争议焦点为本案被保险人李书霞所做手术是否属于保险理赔范围。李书霞主张其所做手术即理赔范围内的主动脉手术，百年人寿公司主张李书霞所做手术属于“动脉内血管成形术”，不属于理赔范围，双方对合同条款的理解出现争议。李书霞手术级别为四级，入院时病情为危重，手术中李书霞左腹股沟切开皮肤约10cm，进行了主动脉造影并胸腔隔绝术、左肾动脉造影并球囊扩张、支架置入术，结合李书霞患病情况，李书霞所患疾病应为重大疾病，且保险合同并未明确排除腹股沟不属于腹部的一部分，亦没有明确排除切开腹股沟不属于开腹。百年人寿提供录音及投保确认书等证明其对格式条款已经尽到明确的提示说明义务，但百年人寿公司作为专业的保险公司，对于免除责任条款中的“动脉内血管成形术”在保险合同中未进一步作出易于一般人理解的解释说明，也未能提供证据证明已采取有利措施足以避免产生歧义等情况。对于格式条款有两种以上解释时，应作出不利于格式条款一方的解释，故对于百年人寿公司认为李书霞所患疾病不属于重大疾病，不属于理赔范围的抗辩理由，本院不予支持。综上，百年人寿公司应赔偿李书霞保险金50,000元。依照《最高人民法院关于适用＜中华人民共和国民法典＞时间效力的若干规定》第一条第一款，《中华人民共和国民法典》第四百九十六条第二款、第四百九十八条，《中华人民共和国保险法》第十四条、第五十五条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第一百六十二条之规定，判决如下：被告百年人寿保险股份有限公司河南分公司于本判决生效之日起十日内赔偿原告李书霞保险金50,000元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1,050元，减半收取525元，由被告百年人寿保险股份有限公司河南分公司负担。本判决为终审判决。审判员 白 珂二〇二一年八月二十五日书记员 祖子涵