山西省运城市中级人民法院民事判决书（2021）晋08民终1587号上诉人（原审被告）：京东安联财产保险有限公司上海分公司。住所地：中国（上海）自由贸易试验区。    负责人：朱某：职务：副总经理（主持工作）。        委托诉讼代理人：陈某，北京市惠城（成都）律师事务所律师。        被上诉人（原审原告）：董某2，女，汉族，1970年12月19日生，住山西省芮城县，农民，（系张永东妻子）。        被上诉人（原审原告）：张某4，男，汉族，1948年4月15日生，住山西省芮城县，农民，（系张永东父亲）。        被上诉人（原审原告）：董某1，女，汉族，1951年1月22日生，住山西省芮城县，农民，（系张永东母亲）。        被上诉人（原审原告）：张某1，女，汉族，1993年12月27日生，住山西省芮城县，（系张永东女儿）。    被上诉人（原审原告）：张某2，女，汉族，1995年12月28日生，住山西省芮城县，（系张永东女儿）。  被上诉人（原审原告）：张某3，男，汉族，2000年2月8日生，住山西省芮城县，（系张永东儿子）。    六被上诉人共同委托诉讼代理人：任某，山西明厚律师事务所律师。        委托诉讼代理人：郑某，山西明厚律师事务所实习律师。        上诉人京东安联财产保险有限公司上海分公司（以下简称京东财产保险公司）因与被上诉人董某2、张某4、董某1、张某1、张某2、张某3人身保险合同纠纷一案，不服山西省芮城县人民法院（2020）晋0830民初1108号民事判决，向本院提起上诉。本院立案后，依法组成合议庭进行审理。双方当事人的诉讼代理人到庭参加诉讼。本案现已审理终结。        上诉人京东财产保险公司的上诉请求：1、请求依法撤销山西省芮城县人民法院（2020）晋0830民初1108号民事判决书，并依法改判；2、本案一审及二审诉讼费由被上诉人承担。事实与理由：一审法院事实认定错误，适用法律不当，导致判决错误。一、根据保险合同约定，上诉人仅对被保险人因遭受意外伤害事故导致身故承担保险责任。张永东以自己为被保险人在上诉人处投保了“快保-安联意外保险计划三”，保险期间自2019年3月8日至2020年3月7日，根据《个人人身意外伤害保险条款（2016版）》（以下简称“保险合同”）第2条“在保险期间内，被保险人因遭受意外伤害导致身故、伤残的，保险人依照下列约定给付保险金”之约定，上诉人仅对被保险人因遭受意外伤害事故导致身故承担保险责任。根据保险合同第2条保险责任条款一身故保险责任规定，在保险期间内，被保险人因遭受意外伤害导致身故、伤残的，并自事故发生之日起180日内因该事故身故的，保险人按保险金额给付身故保险金，对该保险人的保险责任终止。第11条释义部分对意外伤害解释为，指以外来的、突发的、非本意的和非疾病的客观事件为直接且单独的原因致使身体受到的伤害。如果被保险人所遭受的客观事件非直接且单独的原因致使身体受到伤害，依据该保险条款合同约定是不符合意外伤害的理赔要件的。二、一审法院无视江西求实司法鉴定中心《鉴定意见书》与庭审查明的事实，导致本案认定事实、适用法律错误。（一）江西求实司法鉴定中心《鉴定意见书》鉴定意见为：1、被鉴定人张永东符合因病理性（高血压性）脑出血导致中枢性呼吸循环衰竭死亡。2、请办案单位调查明确被鉴定人张永东2019年12月19日发生病理性（高血压性）脑出血之前是否存在登梯子等过程中意外踩空或轻微摔跌等情形，若确认存在该情形，该情形可作为病理性（高血压性）脑出血物诱发因素，建议该因素对死亡的参与度为10-20％。从《鉴定意见书》可以看出，张永东符合病理性（高血压性）脑出血导致中枢性呼吸循环衰竭死亡。一审法院根据芮城县人民医院死亡记录、鉴定意见、证人证明、医院体格检查，首先推定张永东死亡原因系病理性死亡，同时又自相矛盾地做出“但也不能排除张永东在作业期间是遭受其他外来原因而病发导致身故。故现有证据难以确定投保人死亡的确切原因”的认定，属于事实认定错误。张永东的死亡原因既然已经被推定为病理性死亡，就不可能是意外死亡。这是因为：脑出血行为本身不符合意外伤害定义的外来的、突发的和非本意的因素，不属于意外伤害。张永东的死亡已经不符合保险合同约定的“直接且单独的原因致使身体受到伤害”，因此上诉人依照保险合同条款约定不应当承担赔偿责任。其次，根据《民事诉讼法》第64条“当事人对自己提出的主张，有责任提供证据”之规定，当事人对自己提出的诉讼主胀所依据的事实或反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据予以证明，未能提供证据或者证据不足以证明其主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。从一审庭审查明的事实来看，被上诉人即无任何证据能够证明张永东脑出血之前存在登梯子登过程中意外踩空或轻微摔跌等情形，又无证据证明张永东的死亡直接且单独的原因系其因遭受意外伤害所致。因此，一审法院认定“投保人死亡的确切原因无法查清，导致保险事故的发生有其他原因并存”，适用《最高人民法院关于适用中华人民共和国保险法）若问题的解释（三）》第二十五条：“被保险人的损失系由承保事故或者非承保事故、免责事由造成难以确定，当事人请求保险人给付保险金的，人民法院可以按照相应比例予以支持。”之规定做出判决，属于事实认定错误，导致法律适用错误。综上所述，一审判决不符合《民法典》和《保险法》及其司法解释的规定，是错误的。恳请二审法院在查明事实的基础上，客观、公正地对本案予以认定，依法驳回被上诉人诉讼请求，依法维护上诉人的合法权益。        六被上诉人答辩称，一、本案事故属于意外伤害事故就意外性而言，本案保险事故的发生是被保险人张永东事先没有预见到的，亦违背了被保险人主观意愿的；就突发性而言，本案事故系突然发生，过程短暂；就外来性而言，本案中张永东系在做工过程中倒地，存在身体与地面碰撞这一物理接触，对身体起到外部物理伤害作用；另外，张永东事发时仅47岁。事发地为雇主县南村原新民家，现场堆放了大量建材、工具和杂物。事发时正处于做工过程当中，工作强度不大。根据日常生活经验，任何疾病发作总会有一定的预兆，本案证据能够证明张永东事发前身体状态并不任何异常，张永东也没有必要在身体不舒服的情况下继续做工，因此本案足以排除因疾病导致倒地的情形。综上，本次事故应当是保险合同约定的保险责任范围内的意外伤害事故，被告片面地将本次事故排除在意外伤害保险的承保范畴之外，无疑是不能成立的。鉴定意见书与本案没有关联性，不具备证明力。1．参与度鉴定对于查明本案事实没有作用。本案的焦点是意外伤害事故是否发生，如果事故诱因是意外，就是意外伤害事故；如果事故诱因是疾病，就不是意外伤害事故。但是，参与度鉴定并不能明确事故原因，因此这个鉴定并不能查明本案争议问题，不具备证明力。2．从参与度鉴定的功能来看，在意外和疾病等多种原因导致死亡的情况下，参与度鉴定仅仅是明确某种原因的作用比例，进而确定侵权案件中侵权人的赔偿责任比例。但是，本案是意外伤害保险合同纠纷，只要事故诱因是意外，就属于意外伤害事故，就应当理赔。因此参与度鉴定在本案没有适用余地，鉴定意见与本案没有关联性。三、事故发生原因和死亡原因截然不同应当区分死亡原因和导致保险事故发生的原因，追查导致死亡的原因以及原因比例对证实张东杰是否属于意外死亡，没有必要性。我们应当关注导致保险事故发生的原因，因为这个原因直接影响事故性质的认定。本案中，一审法院考虑到导致事故发生的原因无法明确，即到底是意外摔倒引发事故还是疾病发作引发事故，无法查清。因此一审法院才适用保险法解释三第25条进行判决，我方尊重一审法院的事实认定，在这个基础上，一审法院适用该法条没有任何问题。另外，被上诉人与人民健康保险股份有限公司人身保险合同纠纷一案中，基于同样的保险事故，内容相同的意外伤害保险合同，保险金额均为30万元，生效裁判文书判令保险公司赔付18万元，也是适用保险法解释三第25条进行了判决。综上，应当驳回上诉，维持原判。        六原告向一审法院提出诉讼请求：1、判令被告向原告六人给付保险金300000元及其损失，损失以300000元为基数，自原告提起诉讼之日起至被告实际给付保险金之日止按全国银行间同业拆借中心公布的同期贷款市场报价利率计算；2、判令被告承担本案诉讼费用。        一审法院审理查明事实：原告董某2系张永东之妻，原告张某4系张永东之父，原告董某1系张永东之母，原告张某1、张某2系张永东之女，原告张某3系张永东之子。2019年3月3日，张永东以投保人和被保险人名义在被告京东财产保险公司处投保了“快保-安联意外保险计划三”险种，并生成一份电子保险单，该保险单载明：保险期间自2019年3月8日零时起至2020年3月7日二十四时止，保险费为300元；保险利益中的意外身故及伤残保险金额为300000元；个人人身意外伤害保险条款2．的保险责任的第一项身故保险责任载明的内容为“被保险人遭受意外伤害事故，并自事故发生之日起180日内因该事故身故的，保险人按保险金额给付事故保险金，对该被保险人的保险责任终止。”。2019年12月17日，张永东与刘亚江、陈丽伟三人××镇原新民家用铝合金封阳台，张永东具体是给陈丽伟提个东西，打下手。2019年12月19日上午，张永东与陈丽伟二人干活至中午12点半，1点左右二人吃完饭在陈丽伟的门面店休息，2点左右二人去原新民家里干活，3点左右陈丽伟和女主人、女主人女婿去拉铝材，当时张永东还在原新民家的一楼阳台，稍后，在原新民东厢房里的原新民女儿原明明听其妹妹原冰说二楼有声音，便跑到二楼，看见张永东在二楼阳台上躺着，正在打电话，神志很清楚，但话说不清，嘴里还流口水，随后赶到的陈丽伟拨打了120，后张永东被送至芮城县人民医院抢救，初步诊断为：1、脑出血（脑干及右侧小脑），2、高血压病2级（很高危），3、蛛网膜下腔出血，4、低钾血症。2019年12月21日，张永东经抢救无效死亡。死亡原因脑出血（脑干及右侧小脑）、脑疝形成致呼吸循环衰竭死亡。2019年12月23日，张永东被土葬。2019年12月25日，被告接到报案，2019年12月27日，被告向六原告送达尸检书，原告董某2不同意尸检。        审理中，2020年6月17日，被告京东财产保险公司向一审法院申请对被保险人张永东死亡原因进行鉴定，若鉴定为多种原因导致其死亡，同时鉴定参与度。一审法院委托江西求实司法鉴定中心进行司法鉴定，该鉴定中心于2020年12月23日作出赣求司（2020）病鉴字第1104号法医学鉴定意见书，鉴定意见为：1、被鉴定人张永东符合因病理性（高血压性）脑出血导致中枢性呼吸循环衰竭死亡；2、请办案单位调查明确被鉴定人张永东2019年12月19日发生病理性（高血压性）脑出血之前是否存在登梯子登过程中意外踩空或轻微摔跌等情形，若确认存在该情形，该情形可作为病理性（高血压性）脑出血的诱发因素，建议该因素对死亡的参与度为10％-20％。        一审法院认为，意外伤害保险合同是指被保险人遭受意外伤害及由此致残或死亡为保险标的人身保险合同。所谓意外伤害应当同时具备“外来的、突发的、非本意的、非疾病的”四个特征。芮城县人民医院死亡记录记载张永东的死亡原因是因脑出血（脑干及右侧小脑）、脑疝形成致呼吸循环衰竭死亡，江西求实司法鉴定中心司法鉴定意见是张永东符合因病理性（高血压性）脑出血导致中枢性呼吸循环衰竭死亡，加之事发目击证人原明明证明没有看见投保人身上有任何外伤，及芮城县人民医院的体格检查也未记录投保人身体有外伤，故可以推定张永东死亡原因系病理性死亡，但也不能排除张永东在作业期间是遭受其他外来原因而发病导致身故。故现有证据难以确定投保人死亡的确切原因。依据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第二十五条：“被保险人的损失系由承保事故或者非承保事故、免责事由造成难以确定，当事人请求保险人给付保险金的，人民法院可以按照相应比例予以支持。”之规定，鉴于本案投保人死亡的确切原因无法查清，导致保险事故的发生有其他原因并存，现六原告请求给付保险金，一审法院可以按照相应比例予以支持。综合考虑投保人投入保险目的，保障投保人利益最大化，按对等比例分摊为宜。依照《中华人民共和国保险法》第十条、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第二十五条之规定，判决：被告京东安联财产保险有限公司上海分公司在本判决生效之日起十日内给付六原告保险金150000元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费5800元，由被告京东安联财产保险有限公司上海分公司负担。        本院二审期间，上诉人提供四川省高县人民法院（2020）川1525民初553号民事判决书，江苏省南通市中级人民法院（2020）苏06民终1099号民事判决书。被上诉人提供山西省芮城县人民法院（2020）晋0830民初1107号民事判决书。经本院审查认为，对双方当事人提供的民事判决书真实性予以确认。双方当事人对一审判决认定的基本事实均无异议，本院予以确认。        本院认为，本案争议焦点为，上诉人是否承担保险责任。本案中，死者张永东生前在上诉人处投保了“快保-安联意外保险计划三”保险单一份，保险期间为2019年3月8日起至2020年3月7日止，保险费已经交纳，事故发生在2019年12月19日（在保险期间内），根据保险合同的约定，上诉人应对被保险人的意外死亡承担保险责任，上诉人认为不承担保险责任的理由不能成立。关于本案中张永东的死亡原因，病历记载：死因脑出血（脑干及右侧小脑）、脑疝形成致呼吸循环衰竭死亡。第一目击证人原明明证明，看见了张永东在二楼阳台上躺着，正在打电话，神智清楚，但说话不清，嘴里流口水。那么导致张永东倒地躺在二楼阳台上的原因是什么，现有证据不能证明张永东倒地是病理性因素还是意外摔倒，故一审法院酌定保险公司承担50％的责任并无不妥。在适用法律方面，一审法院适用《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第二十五条之规定并无不当。        综上所述，上诉人的上诉请求和理由不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下：        驳回上诉，维持原判。        二审案件受理费5800元，由上诉人京东安联财产保险有限公司上海分公司负担。        本判决为终审判决。        审判长    张山平审判员    梅智勇审判员    解和吉二O二一年八月十二日书记员    宁园园