湖南省汉寿县人民法院民 事 判 决 书（2021）湘0722民初2130号原告：谌友香，女，1963年12月21日出生，汉族，住湖南省汉寿县。委托诉讼代理人：吴立美，常德市武陵区振兴法律服务所法律工作者。被告：中国太平洋财产保险股份有限公司武陵支公司，住所地湖南省常德市武陵区穿紫河街道办事处贾家湖社区洞庭大道1133号东润大厦1栋101号。主要负责人：杨慧茹，该支公司经理。委托诉讼代理人：彭辉，湖南天思律师事务所律师。原告谌友香与被告中国太平洋财产保险股份有限公司武陵支公司（以下简称太平洋财险武陵公司）意外伤害保险合同纠纷一案，本院于2021年8月5日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。谌友香的委托诉讼代理人吴立美、被告太平洋财险武陵公司的委托诉讼代理人彭辉到庭参加诉讼。本案现已审理终结。谌友香向本院提出诉讼请求：判令太平洋财险武陵公司支付谌友香意外伤害伤残金50000元、意外住院医疗金5000元、鉴定费1500元，合计56500元。事实和理由：2020年6月23日8时许，谌友香因交通事故受伤住院。谌友香在太平洋财险武陵公司购买了“扶贫特惠保”，保险合同约定：意外伤害伤残金50000元，意外医疗金5000元，鉴定费1500元，保险期限在2019年9月1日至2020年8月31日止。双方形成了保险合同关系，根据保险单约定，太平洋财险武陵公司应当依约向谌友香支付保险金。太平洋财险武陵公司辩称，1.本案诉争的“脱贫保”团体人身保险系依据湘扶办联[2017]4号文件开发的政策性保险产品，并以县为单位采用统一投保方式，对象是建档立卡的贫困户家庭；2.谌友香发生交通事故时系无证驾驶没有行驶证的摩托车，依据“脱贫保”团体人身医疗保险条款第九条第8点的规定属于责任免除事由之一，太平洋财险武陵公司不应承担保险责任；3.请求法院依法驳回谌友香的诉讼请求。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对于当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。对有争议的证据和事实，本院认定如下：1.谌友香提交的“脱贫保”团体人身医疗保险保险单、西湖管理区“扶贫特惠保”家庭成员综合保障保险告知单、道路交通事故认定书、病历资料及医疗费发票、民事判决书二份，太平洋财险武陵公司提交的《关于开展“扶贫特惠保”工作的通知》（湘扶办联[2017]4号）、“脱贫保”团体人身医疗保险条款、太平洋财险武陵公司均系书证原件或与原件核对无异的复印件，来源合法、与本案有关联，予以采信；2.谌友香提交的司法鉴定意见书及发票，太平洋财险武陵公司对其有异议，认为与合同约定的定残标准不一致，但未申请鉴定，故对其该项质证意见不予采纳，对其提交的人身保险伤残评定标准（行业标准）不予采信，对谌友香提交的司法鉴定意见书及发票予以采信。根据当事人的陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：2019年8月29日，常德市西湖管理区移民开发局为建档立卡贫困人口谌友香在太平洋财险武陵公司投保了“脱贫保”团体人身医疗保险，保险人数2544人，保险期间从2019年11月25日0时起至2020年11月25日0时止。“脱贫保”团体人身医疗保险对象是建档立卡贫困户家庭成员，17周岁（含）-60周岁的青壮年劳动力保险内容及金额：1.意外伤害身故金50000元，因意外伤害身故，保险公司按照约定在保险限额内赔付；2.意外伤害伤残金50000元，因意外伤害伤残，保险公司按照约定在保险限额内，按照残疾比例赔付；3.意外烧伤伤残金50000元；4.意外住院医疗金5000元，被保险人因意外伤害住院医疗，保险公司对其实际支付、符合当地基本医保支付范围的住院医疗费用不设置起付线，扣除社会基本医疗保险和任何第三方（包括商业医疗保险）以及补偿或者给付部分，在保险限额内，对其余额按照90%的比例给付保险金。2020年6月23日8时许，张人伯驾驶牌号为常德629162的三轮电动车，车上载有梁菊桃，沿西湖管理区西洲乡西汉公路由西往东行驶至一分场六队路段交叉路口时，左转弯准备进入一分场六队村道，与沿西汉公司由东往西直行的谌友香驾驶的一辆无牌二轮摩托车相撞，造成二车受损，谌友香、梁菊桃受伤的交通事故。事故发生后，谌友香在常德市第一中医医院住院39天，花费医疗费49539.95元。2020年11月19日，经常德市司法鉴定中心鉴定，谌友香本次损伤一处构成十级伤残、一处构成八级伤残,花费鉴定费1500元。谌友香尚有医疗费15815.93元未获赔偿。本院认为，依照《最高人民法院关于适用时间效力的若干规定》第一条第二款“民法典施行前的法律事实引起的民事纠纷案件，适用当时的法律、司法解释的规定，但是法律、司法解释另有规定的除外。”常德市西湖管理区移民开发局为谌友香在太平洋财险武陵公司投保“脱贫保”团体人身医疗保险的时间和谌友香发生意外事故的时间均发生在《中华人民共和国民法典》施行前，故应适用《中华人民共和国合同法》、《中华人民共和国保险法》的规定。本案双方当事人的争议焦点一是太平洋财险武陵公司是否应对谌友香的损失进行赔偿。常德市西湖管理区移民开发局为建档立卡贫困人口谌友香在太平洋财险武陵公司投保了“脱贫保”团体人身医疗保险，系双方当事人的真实意思表示，且不违反法律、行政法规的强制性规定，合法有效，对双方当事人均具有约束力。在庭审中，太平洋财险武陵公司辩称，谌友香无证驾驶没有行驶证的摩托车发生交通事故受伤致残，属于保险条款中责任免除事由之一，太平洋财险武陵公司不应承担赔偿意外伤害伤残保险金、意外伤害医疗保险金的责任。第一、依照《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定：“对保险合同中免除保险人责任的条款,保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示,并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明;未作提示或者明确说明的,该条款不产生效力。”以及《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十条规定：“保险人将法律、行政法规中的禁止性规定情形作为保险合同免责条款的免责事由，保险人对该条款作出提示后，投保人、被保险人或者受益人以保险人未履行明确说明义务为由主张该条款不生效的，人民法院不予支持。”由此可知，有法律、行政法规禁止性规定情形并不必然导致保险公司不承担责任，在保险公司对属于该情形的免责条款进行提示后不承担保险责任。本案中，谌友香无证驾驶无牌二轮摩托车，属于法律、行政法规的禁止性规定情形，但保险公司对该内容的免责条款负有提示义务。太平洋财险武陵公司对此仅提交了“脱贫保”团体人身医疗保险条款，而未提交例如由投保人常德市西湖管理区移民开发局签字或者盖章确认收到保险条款的其他证据予以佐证，不能达到其尽到了提示义务的证明目的，应承担举证不能的后果。第二、被保险人谌友香收到的西湖管理区“扶贫特惠保”家庭成员综合保障保险告知单上载明的免责条款与保险合同的其他条款在文字、字体、符号等方面并无不同，免责条款与其他条款并无显著区别，亦不足以引起被保险人的注意，太平洋财险武陵公司也未提供其他证据证明其已经通过投保人或书面、口头形式向被保险人履行了提示义务。综上，该免责条款不产生效力，对太平洋财险武陵公司的该项答辩意见不予采纳，太平洋财险武陵公司应当承担保险责任。争议焦点二是赔偿金额如何计算。本案中，谌友香骑摩托车发生交通事故造成个人人身意外伤害，构成一处八级伤残、一处十级伤残。根据保险合同的约定，酌定谌友香的伤残等级给付比例33%，太平洋财险武陵公司应赔偿谌友香意外伤害伤残金16500元（50000×33%）。关于意外住院医疗金，扣除谌友香已经获得的赔偿，尚有住院医疗费15815.93元未获赔偿，根据保险合同约定，赔付比例为90%，但根据该比例计得的赔偿金已经超过了保险额度，故太平洋财险武陵公司应赔偿谌友香意外住院医疗金5000元。关于鉴定费，谌友香发生意外造成残疾，司法鉴定费虽系其维护自己权利的合理开支，但不属于保险合同约定赔付的范围，应由其自身承担，故对谌友香要求太平洋财险武陵公司赔偿司法鉴定费1500元的诉讼请求，不予支持。综上所述，对谌友香的部分诉讼请求予以支持。依照《中华人民共和国合同法》第八条、第六十条第一款，《中华人民共和国保险法》第十三条、第十四条、第十七条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条、第十条、第十一条，《最高人民法院关于适用时间效力的若干规定》第一条第二款，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款规定，判决如下：一、中国太平洋财产保险股份有限公司武陵支公司于本判决生效之日起10日内赔偿谌友香意外伤害伤残金16500元、意外住院医疗金5000元,共计21500元，此款直接汇入谌友香的银行账户（户名：谌友香，开户行：中国农业银行汉寿支行，账号：62×××70）；二、驳回谌友香的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1212元，减半收取计606元，由中国太平洋财产保险股份有限公司武陵支公司负担231元，谌友香负担375元。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于湖南省常德市中级人民法院。审 判 员  张 帆二〇二一年八月三十日法官助理  黄诗意书 记 员  周巍为附1：本案适用的法律条文《中华人民共和国合同法》第八条依法成立的合同，对当事人具有法律约束力。当事人应当按照约定履行自己的义务，不得擅自变更或者解除合同。依法成立的合同，受法律保护。第六十条当事人应当按照约定全面履行自己的义务。当事人应当遵循诚实信用原则，根据合同的性质、目的和交易习惯履行通知、协助、保密等义务。《中华人民共和国保险法》第十三条投保人提出保险要求，经保险人同意承保，保险合同成立。保险人应当及时向投保人签发保险单或者其他保险凭证。保险单或者其他保险凭证应当载明当事人双方约定的合同内容。当事人也可以约定采用其他书面形式载明合同内容。依法成立的保险合同，自成立时生效。投保人和保险人可以对合同的效力约定附条件或者附期限。第十四条保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。第十七条订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款。第十保险人将法律、行政法规中的禁止性规定情形作为保险合同免责条款的免责事由，保险人对该条款作出提示后，投保人、被保险人或者受益人以保险人未履行明确说明义务为由主张该条款不生效的，人民法院不予支持。第十一保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务《最高人民法院关于适用时间效力的若干规定》第一条民法典施行后的法律事实引起的民事纠纷案件，适用民法典的规定。民法典施行前的法律事实引起的民事纠纷案件，适用当时的法律、司法解释的规定，但是法律、司法解释另有规定的除外。民法典施行前的法律事实持续至民法典施行后，该法律事实引起的民事纠纷案件，适用民法典的规定，但是法律、司法解释另有规定的除外。《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。当事人及其诉讼代理人因客观原因不能自行收集的证据，或者人民法院认为审理案件需要的证据，人民法院应当调查收集。人民法院应当按照法定程序，全面地、客观地审查核实证据。