河北省迁西县人民法院民 事 判 决 书（2021）冀0227民初1302号原告：宋德义，男，1970年4月12日出生，汉族，农民，现住迁西县。委托诉讼代理人：王剑英，河北奔驰律师事务所律师。被告：阳光人寿保险股份有限公司河北分公司。住所地：石家庄市桥西区自强路127号省招大厦四层、六层。负责人：冯琦。委托诉讼代理人：李喜亮，该公司员工。委托诉讼代理人：佟永春，该公司员工。原告宋德义与被告阳光人寿保险股份有限公司河北分公司（以下简称阳光人寿河北分公司）保险合同纠纷一案，本院于2021年5月31日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告宋德义委托诉讼代理人王剑英、被告阳光人寿河北分公司委托诉讼代理人李喜亮、佟永春到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告宋德义向本院提出诉讼请求：1.要告被告支付医疗费8000元，给付伤残赔偿金60000元；合计68000元。2、被告承担本案诉讼费用。事实和理由：原告所在单位唐山城乡建设集团有限公司承建了津西集团各子公司设备及管理安装、检修和技改等工程，并因此为原告等员工于2019年2月12日在被告处投保了建设工程团体意外伤害保险，保险期限从2019年2月12日至2020年1月31日止。其中主险建设工程团体意外伤害保险每人保额600000元，附加意外伤害医疗险每人保额50000元。唐山市城乡建设集团有限公司及时缴纳了保险费履行了保险义务。2019年6月7日原告宋德义在施工作业中受伤，被送往迁西县人民医院住院治疗21天。原告出院后经唐山华北法医鉴定所鉴定为拾级伤残，二次手术内固定取出费8000元。原告将理赔全部资料交给了被告，要求被告按照保险合同约定支付赔偿款未果。原告诉至法院，要求依法判决。被告阳光人寿河北分公司辩称，答辩人不应支付原告医疗费用8000元，答辩人不应给付原告伤残赔偿金60000元。本案中，唐山城乡建设集团有限公司于2019年2月12日在我公司投保《阳光人寿建设工程团体意外伤害保险C款》保险。2019年6月7日原告宋德义在施工作业中受伤，向我公司申请理赔。第一，根据与唐山城乡建设集团有限公司签订的《阳光人寿附加建设工程团体意外伤害医疗保险》条款第3.3.1款意外伤害医疗保险金申请:（3）本公司认可的医院出具的诊断书及住院证明、医疗费用原始单据及出院小结原始件，施行手术者则需提供手术证明文件，原告在申请赔付医疗费用时，提供的资料中并没有发票原件；第二，《阳光人寿建设工程团体意外伤害保险C款》保险合同条款第2.3.2款意外伤残保险金：被保险人遭受意外伤害事故，并因本次意外伤害直接导致被保险人在该意外事故发生之日起180日内发生《人身保险伤残评定标准及代码》所列伤残项目之一的，本公司按照相应的伤残等级对应的给付比例乘以该被保险人的意外伤残保险金额给付意外伤残保险金。若自意外伤害事故发生之日起180日治疗仍未结束的，则按事故发生之日起第180日的身体情况进行伤残鉴定，并据此给付意外伤残保险金，及第4.3.2款意外伤残保险金申请：由意外伤残保险金受益人作为申请人填写保险金给付申请书，并须提供下列证明和资料（5）国家安全生产监督管理部门出具的安全事故通报或行政处罚通知等事故证明，原告在申请赔付时，提供的伤残程度鉴定书，参照的是《人体损伤致残程度分级》标准评残，并非合同约定《人身保险伤残评定标准及代码》进行的鉴定（合同约定的鉴定标准是由原中国保险监督管理委员会发布的（保监发〔2014〕6号）并经国家标准化委员会备案的中华人民共和国金融行业标准），且原告理赔资料中没有国家安全生产监督管理部门出具的安全事故通报或行政处罚通知等事故证明。根据《保险法》第二十二条规定：保险事故发生后，按照保险合同请求保险人赔偿或者给付保险金时，投保人、被保险人或者受益人应当向保险人提供其所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料。保险人按照合同的约定，认为有关的证明和资料不完整的，应当及时一次性通知投保人、被保险人或者受益人补充提供。因原告提供理赔资料不完整，我公司已通知提供补充理赔资料，但原告迟迟不能提交。因原告未提交完整的理赔资料，按照合同约定，我公司无法理赔。综上所述，根据《保险法》和合同条款，我司并不承担赔偿责任。请法院依法驳回原告诉讼请求，以维护被告的合法权益。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对原告提交的被告无异议的证1、唐山城乡建设集团有限公司投保的团体险保单复印件，证2、唐山城乡建设集团有限公司与河北津西钢铁集团重工科技有限公司的协议复印件，证3、原告宋德义与唐山城乡建设集团有限公司的劳动合同复印件、出事前三个月的工资表、出勤表复印件、唐山市城乡建设集团有限公司营业执照及法定代表人复印件，证4、唐山城乡建设集团有限公司出具的事故证明复印件证据，本院予以确认并在卷佐证。对有争议的证据和事实，本院认定如下：原告提交的证5、伤残鉴定书，住院病历。被告方对原告提交证5有异议，评定标准不符合合同约定。被告提交建设工程团体意外条款，原告对该证的真实性无异议。综合原、被告诉称、答辩及举、质证意见等，本院对双方提交证据的真实性均予以确认，并作为本案的定案依据。本院经审理认定事实如下：2019年1月1日，原告宋德义与唐山城乡建设集团有限公司签订《劳动合同》，于津西钢铁检修工程中从事检修作业工作。2019年2月1日，河北津西钢铁集团重工科技有限公司与唐山城乡建设集团有限公司签订《协议书》，由唐山城乡建设集团有限公司承建津西集团各子公司设备及管道等安装检修和技改等零星工程。2019年2月12日，唐山城乡建设集团有限公司在被告阳光人寿河北分公司处投保了阳光人寿附加建设工程团体意外伤害医疗保险和阳光人寿建设工程团体意外伤害C款保险险种；被保险人为在津西集团各子公司设备及管道等安装检修和技改等零星工程中工作的人员（100人），其中包含宋德义；保险时间自2019年2月12日至2020年1月31日。2019年6月7日，宋德义在二炼钢检修施工现场搬运倒链时跌倒，并送至迁西县人民医院进行治疗。2020年6月15日，原告之伤经唐山华北法医鉴定所鉴定，该所出具了唐华【2020】临鉴字第0721号临床鉴定书，（1）根据《人体损伤致残程度分级》标准，被鉴定人损伤符合5.10.6-17，评定为拾级伤残；（2）二次手术内固定物取出费用捌仟元；（3）……。本院认为，依据《中华人民共和国保险法》第十四条规定，保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照规定时间开始承担保险责任。本案中，唐山城乡建设集团为其在津西集团各子公司设备及管道等安装检修和技改等零星工程中工作的包含原告宋德义在内的100名工作人员，在被告处投保了阳光人寿附加建设工程团体意外伤害医疗保险和阳光人寿建设工程团体意外伤害C款保险，原告宋德义在工作过程中受伤。虽被告对原告受伤是否属于保险事故存疑，不能排除故意等情形，但并未提交充分证据予以佐证，且原告提交的事故证明及医疗病历等均显示原告之伤系因工作所致，故本院对原告之伤属于保险事故予以确认。另，被告主张对原告之伤根据《人体损伤致残程度分级》标准进行鉴定及伤残等级不予认可，提出应按照保险条款约定的《人身保险伤残评定标准及代码》标准进行伤残评定，且按照此约定标准进行评定，原告之伤达不到拾级伤残标准。而依据《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条规定，保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。本院经审查认为，保险条款约定伤残评定标准与通用意外伤残评定标准相比较，约定标准系保险行业评残标准规定过于狭窄，评残标准过于严格，可能导致伤者评残等级较低或无法评定伤残，应属法律规定的免除或减轻保险人责任的条款。因此，对该保险条款关于评残标准的约定，被告应按照《中华人民共和国保险法》第十七条第二款“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”的规定，对该约定评残标准被告应在订立保险合同时向投保人进行明确说明。本案原告主张被告对该约定评残条款并未进行明确说明，而被告方亦未提交相关证据证实对该条款尽到了明确说明义务，故本院对原告根据《人体损伤致残程度分级》标准进行的鉴定及伤残等级予以确认，被告应在保险合同约定的阳光人寿建设工程团体意外伤害C款保险600000元的保险限额内向原告支付拾级伤残的伤残赔偿金60000元（600000元×10%）。对于原告提交鉴定结论显示，二次手术费用8000元，被告主张需提交相关医疗费用票据证实，经核实，该费用现尚未发生，系鉴定机构依据原告之伤的具体情况鉴定的后续治疗发生的手术费用，因此现并无票据提交。本院认为，该费用虽尚未发生亦无相关票据，但应属后续治疗所发生的必要、合理医疗费用，且经相关专业机构予以评定，被告也应按照保险合同约定在保险范围内支付相关医疗费用。另，经核实，案涉保险合同阳光人寿附加建设工程团体意外伤害医疗保险约定减除100元的免赔额后，按医疗费的90%向原告进行赔付，被告亦对该免赔额及赔付比例向投保人进行了告知，故被告应向原告赔付医疗费7110元。综上，被告应向原告赔付保险金合计67110元。为维护当事人的合法权益，依据《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条第二款，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，判决如下：被告阳光人寿保险股份有限公司河北分公司于本判决生效之日起十日内给付原告宋德义保险理赔款67110元。如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，应当加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费480元，减半收取计240元，由被告阳光人寿保险股份有限公司河北分公司负担。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于河北省唐山市中级人民法院。审判员  赵印来二〇二一年八月二十五日书记员  杜 芳