广东省广州市中级人民法院民 事 判 决 书（2021）粤01民终9328号上诉人（原审被告）：中国人民财产保险股份有限公司广州市分公司，住所地：广东省广州市越秀区广州大道中303、305号首层西面、2、6、7、8、14、22层。负责人：乌方，总经理。委托诉讼代理人：梁伟林，北京德恒（广州）律师事务所律师。委托诉讼代理人：何伟，北京德恒（广州）律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：李正元，男，1973年6月28日出生，汉族，身份证地址：广东省广州市海珠区；联系地址：广东省广州市白云区。委托诉讼代理人：倪冬勤，广东金舵律师事务所律师。上诉人中国人民财产保险股份有限公司广州市分公司（以下简称人保广州分公司）因与被上诉人李正元人身保险合同纠纷一案，不服广东省广州市越秀区人民法院（2020）粤0104民初24345号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年4月12日立案受理后，根据《全国人民代表大会常务委员会关于授权最高人民法院在部分地区开展民事诉讼程序繁简分流改革试点工作的决定》，本案适用第二审程序，由审判员独任审理，于2021年6月22日公开开庭进行审理。上诉人人保广州分公司的委托诉讼代理人梁伟林，被上诉人李正元的委托诉讼代理人倪冬勤到庭参加诉讼，本案现已审理终结。上诉人人保广州分公司的上诉请求：1.撤销一审民事判决第一、二项；2.改判驳回李正元的全部诉讼请求；3.本案一、二审案件受理费由李正元承担。事实与理由：一审法院部分事实认定不清，且适用法律错误，未以保险合同约定计算保险金，对于故意带病投保行为予以支持，违背保险最大诚信原则。一、李正元妻子梁剑玲对于续保过程和保险费增加原因的陈述没证据支持，属事实不清。1.第三次续保保险费860元是事实，短期健康险的保险费会因年龄增大而有所增加，这与明知李正元出险而增加保费没关联，但一审法院却以尚未查清的情况作为裁判依据，认为梁剑玲所陈述符合常理，明显违背以事实为依据的裁判基本原则。2.一审法院认定人保广州分公司未在庭审后提供李正元所诉费用审核情况与真实情况不符。一审开庭后，人保广州分公司代理意见中已清楚具体给出审核情况，列出不属于保险责任范围的费用。人保广州分公司在庭审时所作的答辩，庭后的代理词均有对不属于保险责任范围的费用作出抗辩，并要求予以扣减。但一审法院不仅未予采纳，甚至没有给出不采纳的理由。二、被保险人故意带病投保，已经违背保险或然性风险原则，无论出于何种原因均不应得到理赔。一审法院支持带病投保行为，显然与保险风险原则、最大诚信原则不符。根据《保险法》第二条的规定，保险事故必须是不确定的、有可能发生亦有可能不发生的。“带病投保”显然与保险原理不符，与保险事故偶然性原则相违背。本案，投保人在续保时疾病尚未治愈，续保后仍在治疗当中。这种“保险”不能称之为保险，不应该亦不可能受保险法和保险规则保护。因此，无论续保由哪一方主动提出，续保的保费有无增加，保险人有无主动询问，都不能成为续保合同合法有效的理由。三、投保人故意未如实告知，人保广州分公司解除保险合同合理合法。根据《保险法》第十六条规定，投保人有如实告知义务。2018年投保人投保时，其中健康问卷2.“被保险人过去1年内未曾发现健康检查结果异常”：4.“被保险人目前及过往未曾出现过下列疾病、症状或情况：乙型××伴肝功能异常”。投保人对健康问卷所有回答均选择完全符合上述条件。而健康问卷首段，保险人已作出声明“若被保险人健康状况与下述告知内容不符（1）本保险人有权不同意承保。（2）若发生保险事故，本保险人不承担给付保险金责任。”人保广州分公司根据保险公估公司2020年3月19日出具的调查报告得知，投保人投保时故意隐瞒被保险人李正元的健康状况，未履行如实告知义务。人保广州分公司于2020年3月24日作出解除保单号：PWBK202044019525M00009的保险合同的决定并通知了投保人及被保险人。最高人民法院关于〈中华人民共和国保险法〉司法解释（二）》第七条是规定保险人在收取保险费之前明知投保人未如实告知，本案是在收取保险费之后才知道投保人未如实告知，该条款不适用于本案。投保人投保时故意隐瞒被保险人李正元健康检查结果异常和乙型××伴肝功能异常两项健康问题，已经影响到保险人是否承保的决定。人保广州分公司在法定三十日期限内行使合同解除权并告知了投保人和被保险人，解除保险合同的行为合法。四、一审法院认为涉案保险合同合法有效，但却未以合同约定条款计算保险金，前后矛盾，明显错误。（一）李正元诉请保险理赔款173877.76元，一审法院全额支持，无视保险合同关于免赔额等费用不予赔偿的约定，混淆了抗辩与举证之间的关系。本案争议焦点是，产生的费用哪些不属于合同约定的赔偿范围。根据保险责任条款2.1.1、2.1.2、2.1.3、释义条款8.10等条款约定，恶性肿瘤的医疗保险责任属附条件保险责任，只有一般医疗保险金无法全部赔付医疗费用时，超出部分才适用于恶性肿瘤医疗保险金。适用一般医疗保险金时需扣减免赔额。保险金=（累计合理医疗费用-医保或其他保险已赔付部分-免赔额）×给付比例。保险金赔付的费用范围包括2.1.1.1-2.1.1.4条款中约定的费用，涉案保险赔付的范围是住院期间发生的费用，以及特殊门诊费用、住院前后急诊费用；另外，药品费、膳食费、护理费需要符合释义条款约定标准；如果被保险人在保证期限届满时仍在住院医疗当中，保险期限可延长至出院之日止，但最长不能超过30日。逐一分析李正元主张的费用：1.李正元主张第一次住院期间费用，扣除项目有：医保已报销费用62088.18元，根据条款2.1.3约定，应扣减：自费外购药品费用5657.4元，没有医嘱且属于增加免疫功能用药，不符合释义8.18条款约定，应剔除：膳食费337.5元，没有医嘱且不符合释义8.14条款约定，应剔除：外请护工护理费360元，没有医嘱且不符合释义8.15条款约定，应剔除：住院前检查费1553元，不属于特殊门诊费用或住院前后门急诊医疗费用，不符合条款2.1.1.2、2.1.1.4约定，应剔除。2.李正元主张第二次住院期间费用，扣除项目有：医保已报销费用31559.39元，根据条款2.1.3约定，应扣减：自费护理费1200元，没有医嘱且不符合释义8.15条款约定，应剔除。3.李正元主张第三次住院期间费用，扣除项目有：医保已报销费用68907.7元，根据条款2.1.3约定，应扣减：门诊费848.46元，不属于特殊门诊费用或住院前后门急诊医疗费用，不符合条款2.1.1.2、2.1.1.4约定，应剔除。4.李正元主张第四次住院期间费用，扣除项目有：医保已报销费用8450.54元，根据条款2.1.3约定，应扣减；门诊费199.2元，不属于特殊门诊费用（李正元为住院化疗，不是门诊化疗）或住院前后门急诊医疗费用，不符合条款2.1.1.2、2.1.1.4约定，应剔除。5.李正元主张第五次住院期间费用，扣除项目有：医保已报销费用9121.04元，根据条款2.1.3约定，应剔除；门诊费55元，不属于特殊门诊费用或住院前后门急诊医疗费用，不符合条款2.1.1.2、2.1.1.4约定，应剔除；自购护理用品费1225元，没有医嘱且不符于保险合同约定的费用，应剔除。上述第一、二、三次住院时间属2019年度保险合同期内，第四、五次住院时间发生在2020年度保险合同期内。因2020年度保险属“带病投保”，不应对此期间费用进行赔付，故第四、五次住院期间的所有费用均不应予以计算。而第一、二、三次住院期间费用按上述计算方法应扣除费用合计172511.63元。保险金应为139850.93元=（李正元主张前三次住院期间总费用322362.56元-医保已报销费用及不属于保险赔付范围费用172511.63元-免赔额10000元）×100%（保单约定赔付比例为100%，免赔额为10000元）。即使将第四、五次住院费用加上，保险金也仅为150963.00元=352525.41元（五次住院总费用）-191562.41元(五次住院总应扣减费用-免赔额10000元）×100%（保单约定赔付比例为100%，免赔额为10000元）。（二）人保广州分公司知道投保人未如实告知情况时，2019年度保险合同已期满，无法行使解除权，但认为被保险人不受该年度合同保障。1.法律规定投保人故意不如实告知，保险人有权解除合同，不承合同保障。担保险责任。《最高人民法院关于〈中华人民共和国保险法〉司法解释（二）》第八条规定，保险人未行使合同解除权，直接以存在保险法第十六条第四款、第五款规定的情形为由拒绝赔偿的，人民法院不予支持。但当事人就拒绝赔偿事宜及保险合同存续另行达成一致的情况除外。按此规定，保险人需要先解除合同，后抗辩不承担保险责任。该条规定不适用于短期健康险类保险。对于短期健康险，如投保人故意不如实告知，而保险人又不存在故意或重大过失拖延理赔的情况时，应该赋予保险人直接以《中华人民共和国保险法》第十六条规定拒赔的权利。综上所述，投保人投保时故意隐瞒健康状况，未履行如实告知义务，之后故意“带病投保”，明显是想投机取巧，无诚信可言。一审法院支持李正元诉请错误，不依据保险合同计算保险金错误，请二审法院依法改判。被上诉人李正元答辩称：一审判决认定事实清楚、适用法律正确，应予维持。一、关于李正元妻子梁剑玲对于续保过程和保险费增加原因的陈述，及一审判决有关人保广州分公司未在庭审后提供费用审核情况的问题，人保广州分公司的上诉理由均不符合客观事实。首先，关于续保保费增加原因的问题。年龄增大是可能导致保费有所增加，但其增加过程是缓慢的，增长幅度是循序渐进的有限的，是不可能如李正元续保时那样大幅度增加保费的。对比2018年、2019年两年保费及保险金额可知，年龄虽然增大了1岁，但保费增长仅28元，而这增长部分保费还不完全是因为年龄增长的原因，更多的是保险金额从100万元增加到了200万元的原因。李正元连续三年投保，2018年与2019年未出险前保费差异不大，而在2019年底李正元出险后，2020年再续保时的保费则从上一年度的578元猛增到了860元，且保险金额调降到了100万元。另2020年1月2日前李正元就有向人保广州分公司报案出险，人保广州分公司亦委托了公估公司前往李正元住院医院调查取证，已充分说明李正元于2020年1月9日续保之前，人保广州分公司对李正元已住院出险情况是完全知情的。其次，关于人保广州分公司未在一审法院给予的五天补充举证期限内提交医疗费用审核结果的问题。人保广州分公司在庭审过程中，仅口头对医疗费用表示异议，但却不能指明具体的异议项目及提交相应的证据支持，故一审法院根据人保广州分公司的要求，再给予了人保广州分公司五天举证时间，然而人保广州分公司在法院指定的举证期限内，仅仅只是提交书面《代理词》重复其庭审中的答辩意见，并没有提供详细的费用审核表，及提供相应的证据支持，更没有提交费用审核表及相应证据的备份让法庭转交给李正元质证。而从另一个方面来说，就算人保广州分公司在庭审后的《代理词》中对李正元的医疗费用提出了异议，一审法院给予人保广州分公司的五天期限为提供医疗费用审核情况的举证期限，而非庭后补充《代理词》的答辩期限，因人保广州分公司并未在法庭指定的举证期限内提交审核意见并举证证明，故一审判决就此采信李正元所举费用单据载明的金额，并无不当。二、关于人保广州分公司认为李正元故意带病投保，违背保险或然性风险原则问题。首先，李正元之所以向人保广州分公司投保本案标的保险，是在看到人保广州分公司对外宣传资料后，相信了人保广州分公司在该彩色宣传资料中的“保险方案”一栏用醒目的彩色字体特别载明：“续保年龄最高至80周岁（含），理赔过可续保。”人保广州分公司现又在上诉状中指责李正元为“带病投保”，主张李正元的续保行为无效，无疑是出尔反尔，违背保险最大诚信原则。其次，李正元2020年1月9日投保并非初次投保而是续保，续保期间所治疗疾病本身就是上一保险年度内出险延续下来的疾病，任何疾病从发生到治愈都有一个过程，李正元身患恶性肿瘤，治疗期间更是漫长，如若在上一个保险年度内患病尚未治愈，下一个保险年度就不给续保了，这显然失去了保险的本来意义。李正元购买保险的本来目的就是防患因疾病所导致的大额医疗费用风险，2018年李正元向人保广州分公司投保年度内并没有出险，所交保费就变成了人保广州分公司的保险理赔基金，2019年底李正元患病出险都还没治疗痊愈，人保广州分公司如就此停止李正元续保，这就变成了只收保费而不愿承担风险，这显然是违背保险防范风险基本宗旨的。再次，因为李正元2020年度的投保为续保即不间断的连续投保而非初次投保，在续保程序中是没有询问告知这一环节的，而续保也没有“带病投保”这一说法，本案保险合同为一年期短期人身保险合同，如在续保中也规定有不能“带病投保”的话，那任何被保险人只要一出险就丧失了续保的资格，所有短期人身保险都变成了一锤子买卖了，也就失去了保险用于防范风险的本来目的了。三、关于人保广州分公司认为李正元在初次投保时未如实告知，其解除保险合同合理合法的问题。李正元在一审庭审辩论中已就此做了充分的阐述，李正元无故意不如实告知的事实，人保广州分公司依法亦不享有保险合同解除权。四、关于人保广州分公司认为一审法院未按合同约定条款计算保险金的问题。首先，李正元在原审提交《民事诉状》时，就已制作提交了详细的《李正元费用核算清单》作为附件，李正元将每一笔费用都详细列明，并提供了费用单据及相关病历资料作为证据，人保广州分公司对上述费用发生的真实性、合法性并无异议，只是认为其中有小部分费用不属于保险合同条款约定的理赔范围，但却没有指明其中哪些不符合理赔范围，并提供相应证据支持，也未在法院指定的补充举证期限内提交审核表及证据，李正元亦未收到人保广州分公司交由法庭转交的费用审核表及相关证据，无法行使对人保广州分公司所提异议再次质证抗辩的权利，故人保广州分公司应承担逾期举证的法律后果。其次，李正元所主张的医疗费用均符合保险合同条款约定：其一，关于免赔额问题。人保广州分公司称李正元的医疗费用中应扣除年度免赔额与保险合同约定不符。李正元住院治疗原因为患有恶性肿瘤，在2019年3月10日及2020年3月10日起保的《保险单》“保障内容”一栏中，均明确载明恶性肿瘤医疗费用补偿给付比例为100%，没有免赔额。另在李正元二审补充举证的人保广州分公司制作的“人人安康百万医疗保险”保险方案宣传资料中，有关“年度免赔额”一栏，亦明确载明：“1万元，确诊恶性肿瘤后发生的所有医疗费用无免赔额。”上述保险合同及宣传资料均明确载明对患有恶性肿瘤后的所有医疗费用均无免赔额。其二，关于膳食费用问题。保险合同及人保广州分公司的保险方案宣传资料中均把膳食费列为保险理赔范围。而李正元在连续五次住院治疗过程中，仅就第一次住院期间有医院盖章票据证明的337.5元膳食费向人保广州分公司申请理赔。其三，关于护理费用问题。保险合同及人保广州分公司的保险方案宣传资料中均把护理费列为保险理赔范围。李正元共住院五次总计101天，向人保广州分公司申请理赔的护理费用为合计为1560元，具体包括：第一次住院22天，护理费360元；第二次住院34天，护理费1200元。第三至第五次因为没有票据，均未向人保广州分公司申请理赔护理费。李正元五次住院总共101天，实际发生护理费损失远超万元，但因为其他护理费用没有票据故只向人保广州分公司申请理赔有票据的1560元，日均申请理赔的护理费用仅15元。其四，关于外购药品费用问题。保险合同及人保广州分公司的保险方案宣传资料中均把超医保范围用药费用列为保险理赔范围。李正元五次住院治疗过程中，仅第一次住院手术治疗期间发生药房外购白蛋白费用5657.4元，因为李正元在做了大肠部分切除手术后，完全不能饮食，为避免李正元血液蛋白含量过低，提高免疫力，加快李正元身体康复进度，李正元在医生要求及建议下，才去医院内药房购买上述白蛋白，这是辅助治疗所必须，且所发生费用也基本合理，在医疗机构出具的《出院记录》与《疾病证明书》中亦均有“保证能量和蛋白质供给，防止营养不良”的建议。其五，住院前后检查费用及门急诊费用问题。李正元五次住院期间发生了少量的住院前后检查费用及门急诊费用，这些费用都在保险合同及人保广州分公司的保险方案宣传资料所载明的保险理赔范围之中。其中，住院前检查费用是为了发现确诊本案病情所必须，与本次李正元患病治疗过程有必然的联系，理应列入人保广州分公司保险理赔范围。因第一次住院是为了确诊疾病及手术治疗，故李正元选择了较为权威的中山医一附院住院治疗，但第一次住院治疗后，李正元发现在中山医住院治疗费用医保报销比例较低，才转院到距离家里更近一点的且医保报销比例更高的广州医科大学附属第三医院继续住院治疗，同时也降低了人保广州分公司对于超医保部分费用的理赔金额，实际上对人保广州分公司也同样有利。而李正元之所以发生五次住院治疗，及住院期间的门急诊费用，主要是因为李正元在第二次住院治疗末期，就发生了众所周知的新冠疫情，非危急病人不得继续住院，改成了门诊治疗，这才有了李正元在后面几次住院期间发生了少部分门诊费用的问题，而这些费用的发生与李正元的疾病治疗有必然的联系，且系因疫情防控原因而在住院期以外发生，人保广州分公司理应给予保险理赔。其六，关于护理用品费用1225元问题。李正元所发生的护理用品费用实为辅助治疗所必须发生的费用。李正元身患大肠癌，经手术切除大肠病灶后已不能正常大便，而需在腹部另开一处造口，此造口必须使用上述护理用品才可以降低创口感染几率，防止更大医疗费用的发生。综上所述，李正元主观上并无带病投保的故意，与人保广州分公司签订的保险合同合法有效，人保广州分公司理应按合同约定给予保险理赔；李正元所申请理赔的费用均已客观实际发生且有合法票据证明，费用发生金额均合情合理，甚至远低于实际应发生金额。人保广州分公司的上诉请求均缺乏事实与法律依据，请求二审法院依法应予驳回。李正元向一审法院起诉请求：1.判决确认人保广州分公司单方解除双方之间签订的人人安康百万医疗保险合同违法，判令人保广州分公司继续履行双方之间签订的人人安康百万医疗保险合同。2.判令人保广州分公司支付李正元保险理赔款173877.76元。3.本案诉讼费由人保广州分公司承担。一审法院认定事实：李正元妻子梁剑玲作为投保人于2018年3月9日向人保广州分公司缴纳保费550元，投保“人人安康”百万医疗保险且被保险人为李正元。该保险的保险期间为2018年3月10日零时至2019年3月9日二十四时止。保障内容为：《中高端医疗保险条款》：一般医疗费用补偿，每人保险金额100万元，等待期30天，给付比例100%，免赔额1万元；恶性肿瘤医疗费用补偿：每人保险金额100万元，等待期30天，给付比例100%。2019年3月7日梁剑玲又对上述保险缴费578元，投保“人人安康”百万医疗保险且被保险人为李正元。该保险的保险期间为2019年3月10日零时至2020年3月9日二十四时止。保障内容为：《人人安康医疗保险条款》：一般医疗费用补偿，每人保险金额200万元，给付比例100%，免赔额1万元；恶性肿瘤医疗费用补偿：每人保险金额200万元，给付比例100%。2019年11月26日至2019年12月18日李正元在中山大学附属第一医院住院。其入院诊断为：1、2型糖尿病……7、甲状腺右叶结节；出院诊断为：1、横结肠中-低分化腺癌……7、甲状腺右叶结节。2019年12月18日至2020年1月21日李正元在广州医科大学附属第三医院住院治疗。其入院诊断及出院诊断均存在横结肠癌术后、甲状腺结节等。2020年1月2日李正元向人保广州分公司发出《意外健康保险索赔申请书》提出理赔。该申请书的出险经过和索赔事项记载的主要内容为“在2019年11月21日到广医三院体检发现血糖高（超标）。在2019年11月26日住进中山医科大学附属一院（内分泌科）治疗，后进行胃肠镜检查，发现横结肠有肿瘤需要手术……在2019年12月18日出院转院到（广州医学院附属第三医院）继续治疗”。2020年1月2日人保广州分公司派员在李正元住院的广州医学院附属第三医院对李正元作了理赔访谈记录。2020年1月9日梁剑玲第三次对上述保险缴费860元，投保“人人安康”百万医疗保险且被保险人为李正元，且明确约定该保单是上述2019年3月7日所投保险的续保保单。该保险的保险期间为2020年3月10日零时至2021年3月9日二十四时止。保障内容为：《人人安康医疗保险条款》：一般医疗费用补偿，每人保险金额100万元，给付比例100%，免赔额1万元；恶性肿瘤医疗费用补偿：每人保险金额100万元，给付比例100%。2020年2月25日至2020年3月31日期间李正元再次到广州医科大学附属第三医院住院治疗，其入院诊断及出院诊断均存在横结肠癌术后化疗、2型糖尿病等。经过委托调查，高澜保险分别于2020年1月10日和3月19日出具了内容相同的调查报告。该报告记载了李正元从2017年11月开始至本案中的治疗及医疗保险报销等情况、从2016年7月8日及其他时间的体检情况等资料。2020年3月24日人保广州分公司向李正元发出了《人人安康保险合同解除通知书》，对2020年1月9日李正元所投保的保险产品予以解除合同（保单号PWBK…0009）。通知书的主要内容为：“对于问卷中的第一点被保险人过去1年内未曾发现健康体检结果异常，或发现健康检查结果异常但医生未曾对被保险人提出进一步复查、治疗或手术建议……该选项点选了是，也即向我司陈述不存在该情况，但根据我司核查，您在投保我司人人安康产品前，体检报告均显示其空腹血糖值高于标准值，有糖尿病风险需进一步复查。鉴于您未如实填写问卷的第一点内容，属于未履行如实告知义务，根据《中华人民共和国保险法》第十六条规定……我司现依据法律规定行使合同的法定解除权……”2020年4月22日至2020年4月27日期间、2020年5月8日至2020年5月13日期间李正元再次到广州医科大学附属第三医院住院治疗，其入院诊断及出院诊断均存在横结肠癌术后化疗、2型糖尿病。以上事实由李正元提供的三份保单、保险合同解除通知书、中山大学附属第一医院的治疗病历及费用清单和票据、广州医科大学附属第三医院的多次住院治疗病历及费用清单和票据、高澜保险调查报告及病历、体检报告及人保广州分公司提供的投保信息、健康问卷签字确认页、保险抄单及“人人安康”医疗保险条款、高澜保险调查报告及病历、体检报告、中山大学附属第一医院入院记录、理赔访谈记录、意外健康保险索赔申请书、“人人安康”保险合同解除通知书及快递签收单等证据予以证实。双方对其真实合法性均无异议，一审法院对此予以确认。一审庭审中李正元妻子梁剑玲陈述前两次续保均是3月份由短信通知续保，第三次是因人保广州分公司知道李正元出了险故增加费用续保而支付了860元。李正元代理人主张人保广州分公司的解除保险合同没有法律依据，违反了《中华人民共和国保险法》第十六条、《最高人民法院关于审理保险合同纠纷适用法律若干问题的解释（二）》第六条之规定而无效；而李正元所诉的费用均是医保报销后实际发生的费用，其他护理费和膳食费、医疗费等也是治疗所必需的。人保广州分公司主张其合同解除有效，但未在其承诺的庭审后五日期限内提供李正元所诉费用的审核情况。一审法院认为：本案争议焦点为1.人保广州分公司解除编号尾数0009号保单合同是否合理合法，人保广州分公司是否应继续履行合同义务；2.李正元所诉理赔款项的合理合法性。关于第一个争议焦点，首先关于保险期间为2018年3月10日零时至2019年3月9日二十四时止的保险合同，其签订和履行均未产生纠纷和异议。而保险期间为2019年3月10日零时至2020年3月9日二十四时止的保险合同在合同签订、缴纳保费、出具保单方面，双方也未产生纠纷。因此该期间的保险合同也即双方之间的第二份保险合同依法成立并发生法律效力，双方均应受其约定内容的约束。第二份保险合同的保险期间内李正元出现病症，具体包括于2019年11月26日至2019年12月18日李正元在中山大学附属第一医院住院、于2019年12月18日至2020年1月21日李正元在广州医科大学附属第三医院住院治疗、于2020年2月25日至3月9日二十四时止（实际结束为2020年3月31日）李正元在广州医科大学附属第三医院住院治疗等治疗情况。因此从2019年11月26日至2020年3月9日二十四时止的李正元因疾病治疗所产生费用应由第二份保险合同即保险期间为2019年3月10日零时至2020年3月9日二十四时止的保险合同来理赔。人保广州分公司所主张的第二份保险合同李正元存在不如实告知其患有疾病的真实情况并进而拒绝理赔明显不成立，一审法院对其主张不予支持。其次，在第二份保险合同的保险期间内，李正元于2020年1月2日向人保广州分公司提出理赔申请，人保广州分公司也于同日派员对李正元进行理赔访谈笔录，并于随后的2020年1月10日又作出了更详尽的高澜调查报告等。因此可以认定人保广州分公司于2020年1月2日已实际知道李正元所患的2型糖尿病、甲状腺右叶结节、横结肠癌术后、横结肠中-低分化腺癌等疾病情况。而人保广州分公司仍于2020年1月9日收取投保人保费860元达成了保险期间为2020年3月10日零时至2021年3月9日二十四时止的第三份保险合同。该合同应为双方的真实意思表示。且李正元所解释的因人保广州分公司知道出了险而增加保费到860元也较为符合常理。由此可以认定该第三份保险合同在人保广州分公司已明确了解并知悉李正元病情情况下增加保险费后与李正元达成的保险合同。对此不能认定李正元存在欺诈、隐瞒或者未如实告知真实情况。第三，人保广州分公司在2020年1月9日收取保费860元后的2020年3月24日才向李正元发出解除第三份保险合同的解除通知。且该通知的主要理由是“对于问卷中的第一点被保险人过去1年内未曾发现健康体检结果异常，或发现健康检查结果异常单医生未曾对被保险人提出进一步复查、治疗或手术建议……该选项点选了是，也即向我司陈述不存在该情况，但根据我司核查，您在投保我司人人安康产品前，体检报告均显示其空腹血糖值高于标准值，有糖尿病风险需进一步复查”。因其之前已明确知道李正元所患疾病就包括了2型糖尿病，再以该理由及李正元未如实告知而解除合同明显不成立。同时依据《最高人民法院关于〈中华人民共和国保险法〉司法解释（二）》第七条“保险人在保险合同成立后知道或者应当知道投保人未履行如实告知义务，仍然收取保险费，又依照保险法第十六条第二款的规定主张解除合同的，人民法院不予支持”之规定，人保广州分公司于3月24日的解除保险合同没有法律依据，故人保广州分公司的解除第三份保险合同没有相应的法律效力。也即双方之间的第三份保险合同依法成立并发生法律效力，双方之间仍应继续履行该保险合同。关于第二个争议焦点方面，基于双方之间所达成的第二份和第三份保险合同所约定的保障内容，人保广州分公司应对李正元支付相应的医疗费用补偿。依据《中华人民共和国保险法》第二十三条第一、二款“保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定；情形复杂的，应当在三十日内作出核定，但合同另有约定的除外。保险人应当将核定结果通知被保险人或者受益人；对属于保险责任的，在与被保险人或者受益人达成赔偿或者给付保险金的协议后十日内，履行赔偿或者给付保险金义务。保险合同对赔偿或者给付保险金的期限有约定的，保险应当按照约定履行赔偿或者给付保险金的义务。保险人未及时履行前款规定义务的，除支付保险金外，应当赔偿被保险人或者受益人因此受到的损失”之规定，李正元所诉的费用包括医疗费医保报销外的自费部分、自费医疗费用、膳食费、护理费等共计173877.76元。这些费用大部分均产生在李正元住院治疗期间且有明确票据予以证实，部分产生于住院前后的医疗费用等也与住院时间紧密联系，应认定为李正元治疗所支付的必要且合理费用。人保广州分公司未在指定举证期限内提供核实费用情况及相应反证，应承担相应的举证不能不利后果，一审法院对李正元所主张的数额予以认可。综上所述，一审法院根据《中华人民共和国保险法》第十六条、第二十三条第一、二款及《最高人民法院关于〈中华人民共和国保险法〉司法解释（二）》第七条之规定，判决：一、中国人民财产保险股份有限公司广州市分公司于2020年3月24日发出的解除保险合同（保单号PWBK…0009）不发生法律效力，双方之间的保险合同继续履行；二、中国人民财产保险股份有限公司广州市分公司于判决生效之日起三日内支付李正元医疗补偿费用173877.76元。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费1889元，由中国人民财产保险股份有限公司广州市分公司负担。经二审审理查明，一审法院查明的事实属实，本院予以确认。二审期间，李正元补充提交一份“人人安康”保险方案宣传单，主张证明人保广州分公司在宣传资料中承诺“最高至80周岁（含），理赔过可续保”、“年度免赔额1万元，确诊恶性肿瘤后发生的所有医疗费用均无免赔额。”对此，人保广州分公司表示该宣传单上宣传的“人人安康”医疗保险不确定与本案争议的保险合同是同一种；认为“理赔过可续保”是指对之前疾病另外发生的新的疾病可以续保并且理赔，但对之前已经确诊过的疾病即使续保也不可能给予赔付；认为关于恶性肿瘤的免赔额问题应该以保险条款为准。本院认为，本案系人身保险合同纠纷，二审争议的主要焦点在于：一、李正元续保合同是否合法，人保广州分公司解除2020年1月9日保险合同的行为是否有效；二、一审法院支持李正元主张的理赔数额是否明显错误。关于争议焦点一。本案中，人保广州分公司于2020年3月24日提出解除2020年1月9日保险合同，其解除通知书中告知的解除理由是“李正元在投保人人安康产品前，体检报告显示空腹血糖值高于标准值，有糖尿病风险需进一步复查”，进而认为李正元属于未履行如实告知义务，通知行使合同解除权。经审查，投保人以李正元为被保险人的第一次投保时间是2018年3月9日，后续2019年3月7日和2020年1月9日两次续保。期间2019年11月26日、2019年12月18日李正元两次入院治疗，并经医院诊断存在糖尿病、横结肠癌、甲状腺结节等。2020年1月2日李正元向人保广州分公司发出《意外健康保险索赔申请书》提出理赔并告知上述疾病，同日人保广州分公司派员对李正元作了理赔访谈记录，2020年1月10日高澜保险出具了相关调查报告。鉴此，一审判决认定人保广州分公司在2020年1月9日第三次接受本案投保人投保时，已经明确了解并知悉李正元病情情况下增加保险费后与李正元达成的保险合同，不能认定李正元存在欺诈、隐瞒或者未如实告知真实情况，对人保广州分公司于2020年3月24日通知解除2020年1月9日保险合同的行为效力不予确认，符合《最高人民法院关于〈中华人民共和国保险法〉司法解释（二）》第七条的规定，并无不当，本院予以认同。至于人保广州分公司在上诉状中另提出投保人在2018年投保时未如实告知乙型××伴肝功能异常的抗辩意见，与其向李正元提出解除2020年1月9日保险合同的理由不同，不足以成为其2020年3月24日通知解除保险合同行为合法有效的理由。关于争议焦点二。首先，在案涉第二份保险合同和第三份保险合同存续期间，李正元因横结肠癌手术及术后化疗先后入院治疗五次，人保广州分公司依约应对李正元支付相应的医疗费用补偿。人保广州分公司以前述2020年1月9日保险合同属于“带病投保”为由主张第四次、第五次住院期间的费用不予以计算，理据不足。其次，《人人安康医疗保险条款》中分别记载“2.1.1一般医疗保险责任”条款及“2.1.2恶性肿瘤医疗保险责任”条款，人保广州分公司主张综合上述两个条款内容以及“释义条款8.10免赔额”、“2.1.3保险金给付标准”等条款，理解为应该只有在一般医疗保险金无法全部赔付医疗费用时，超出部分才适用于恶性肿瘤医疗保险金，抗辩主张本案应适用一般医疗保险责任条款扣除1万元的免赔额；而李正元主张其因恶性肿瘤入院治疗产生的医疗费用应适用“恶性肿瘤医疗保险责任”条款无免赔额的约定。对于双方的理解分歧，在人保广州分公司没有举证证明其已就此问题向投保人予以提示说明的情况下，结合保险单中“恶性肿瘤医疗费用补偿，给付比例100%”的记载内容，本院对人保广州分公司的抗辩意见不予支持。再次，李正元所诉的费用包括医疗费医保报销外的自费部分、自费医疗费用、膳食费、护理费等共计173877.76元，大部分均产生在李正元住院治疗期间且有明确票据予以证实，部分产生于住院前后的医疗费用等也与住院时间紧密联系，属于李正元治疗所支付的合理费用。人保广州分公司在收到李正元的理赔申请后，没有按照《中华人民共和国保险法》第二十三条的规定及时履行核定义务，在收到李正元的诉状材料后也没有在承诺的举证期限内提供核实费用情况，一审法院判令人保广州分公司承担相应的举证不能不利后果，对李正元所主张的数额予以认可，亦无不妥，本院予以维持。综上所述，人保广州分公司的上诉请求不能成立，本院予以驳回。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项的规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费1889元，由上诉人中国人民财产保险股份有限公司广州市分公司负担。本判决为终审判决。审 判 员 邹迎晖二〇二一年八月十二日法官助理 林洁裕书 记 员 何贤羡