河南省信阳市中级人民法院民 事 判 决 书（2021）豫15民终3098号上诉人（原审被告）：信泰人寿保险股份有限公司河南分公司。住所地：河南自贸实验区郑州片区（郑东）商务外环路3号18层整层。负责人：赵芳，该公司总经理。委托诉讼代理人：张政，河南铭树律师事务所律师。委托诉讼代理人：殷萌凯，河南铭树律师事务所实习律师。被上诉人（原审原告）：吴昌琴，女，汉族，1961年9月12日生，住淮滨县。委托诉讼代理人：杨帆，河南联高律师事务所律师。上诉人信泰人寿保险股份有限公司河南分公司（以下简称信泰人寿河南公司）因与被上诉人吴昌琴财产保险合同纠纷一案，不服淮滨县人民法院（2021）豫1527民初1416号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年7月15日立案后，依法组成合议庭，进行了线上开庭审理。上诉人信泰人寿河南公司的委托诉讼代理人张政、被上诉人吴昌琴的委托诉讼代理人杨帆在线参加诉讼。本案现已审理终结。信泰人寿河南公司上诉请求：1.撤销原审判决，依法改判或驳回被上诉人的诉讼请求；2．一审、二审诉讼费用由被上诉人承担。上诉理由：一、原审法院在庭审中准予被上诉人变更诉讼请求，属于严重违反法定程序。根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第三十四条第二款“当事人增加、变更诉讼请求或者提起反诉的，应当在举证期限届满前提出”。被上诉人在起诉时诉称要求被上诉人依约定豁免自2021年1月11日起至本合同最后一次保险费（包含）的保险费。但其在庭审过程中变更为要求被上诉人依约定豁免自2019年10月28日期至本合同最后一次保险费（包含）的保险费，其主张明显违背了法律规定，一审法院支持其变更诉讼请求的做法明显侵害了被上诉人的法定程序权益。并且被保险人2019年10月28日未确诊患有保险合同中第10.2条第39项脑垂体瘤、脑囊肿（D2）疾病，不符合保险金豁免条件。二、原判决认定保险合同第10.1条重大疾病定义与10.2条轻症疾病定义属于法定免责条款，属于适用法律错误。根据《中华人民共和国保险法》规定，免责条款是指保险合同中当事人协议限制或者免除保险人的保险责任、违约责任或法定义务得到条款。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。结合《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条第一款规定，保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。据此可知，免除条款是免除“保险人责任”的条款，即是在保险人承保责任范围以内的免除保险人赔付责任的内容。作为保险公司，承保的是未来的风险，并非所有疾病所有情况公司都要予以承保的，根据案涉疾病和合同约定，本案所承保的责任范围是“保险合同中第10.1重大疾病定义第3项“脑中风（Dl），指因脑血管的突发疾病引起脑血管出血、栓塞或者梗塞，并导致神经系统永久性的功能障碍，神经系统永久性的功能障碍，指疾病确诊180天后，仍遗留下列一种或者一种以上障碍：1．一肢或一肢以上肢体既能完全丧失；2．语言能力或咀嚼吞咽能力完全丧失；3.自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上”。前述定义都是对疾病达到某种程度而认定的，而非原审认定的免除保险责任条款。故一审法院认定保险合同中重大疾病定义属于免责条款属于混淆法律概念，适用法律错误。三、原审在法律责任范围外，加重保险人责任。纵使认定保险责任条款为免除条款，我公司已经做到说明告知义务。假使说上述条款是限制被保险人权利的条款，原审已经认定吴昌琴已经在人身保险提示书、个人保险电子保单、免除保险人责任条款的说明及保险合同送达回证上签名确认，签字均为投保人签名。结合我国《保险法》17条“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第11条“保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的，人民法院应当认定保险人履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务”。第十二条“通过网络、电话等方式订立的保险合同，保险人以网页、音频、视频等形式对免除保险人责任条款予以提示和明确说明的，人民法院可以认定其履行了提示和明确说明义务”。结合本案，保险人在保险责任条款中对重大疾病定义释义中已经采取了以足以引起投保人注意的字体和字号作出提示说明，并且该解释第12条通过网络方式订立的保险合同，保险人以网页形式对免除保险人责任条款予以提示和明确说明的，认定投保人已经履行了提示和明确说明义务。四、被保险人所患疾病不满足被上诉人在上诉人处投保的保险范围之内，不符合保险合同承保条件，一审法院认定事实不清，适用法错误。1、被保险人吴昌琴2019年10月31日被诊断为脑血管硬化，脑供血不足，高血压。与吴昌琴所患高血压等既往疾病史存在相应的并发症相关，但吴昌琴故意隐瞒自己患有高血压等既往病史。并且保险合同中第10.2条第39项脑垂体瘤、脑囊肿（D2）指的是头颅断层扫描（CT）、磁共振检查或其他影响检查被确诊为脑垂体瘤、脑囊肿（D2），并已经实际接受了手术或放射治疗。而被保险人提供的病历材料显示2019年10月28日入院初步考虑蛛网膜囊肿，并未确诊为桥小脑角蛛网膜囊肿，2018年10月30日经过专家检查，出院确诊为脑血管硬化，脑供血不足，左肩关节损伤，高血压。可知被保险人吴昌琴并未确诊患有脑垂体瘤、脑囊肿疾病，并且并未经过手术或者放射治疗，不符合保险合同承保条件。一审法院认定事实错误，违反法律规定。2、被上诉人吴昌琴2021年1月11日在淮滨县中医院被确诊为“中风病”与保险合同第10.1条第3款“脑中风后遗症”疾病不同。保险合同中第10.1重大疾病定义第3项“脑中风（Dl）”定义了该病来自中国保险行业协会制定的《重大疾病保险的疾病定义使用规定》：指因脑血管的突发疾病引起脑血管出血、栓塞或者梗塞，并导致神经系统永久性的功能障碍，神经系统永久性的功能障碍，指疾病确诊180天后，仍遗留下列一中或者一种以上障碍：1．一肢或一肢以上肢体既能完全丧失；2．语言能力或咀嚼吞咽能力完全丧失；3．自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。原审中，被上诉人提供的淮滨县中医院诊病历材料显示，被保险人患有中风病，西医诊断为脑梗塞，但该疾病不满足保险合同中第10.1条第三款“脑中风后遗症”，而报保险人患有的脑梗塞并不在保险合同责任范围。故被保险人在患有脑梗塞180天后未做复查的情况下，一审法院将被保险人患有的脑梗塞认定为保险合同中的“脑中风后遗症”属于认定事实不清。五、投保人患有“高血压”病史多年，在投保时未尽明确告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权免于承担保险赔付责任。涉案保险合同投保系采用电子投保的方式订立保险合同。投保人吴昌琴通过自有手机操作完成投保手续，具有可靠性、真实性。《电子投保确认单》中投保人吴昌琴以及被保险人吴昌琴的签名均系其本人所签写；《免除保险人责任条款的说明》《人身保险投保提示书》均系投保人吴昌琴本人签字，《保险合同送达回执》中也有张明进本人签收记录，上述电子投保过程均有投保人签字，进一步证实了投保人已经对投保单告知事项进行阅读，并在投保人处签名。而投保单告知事项一栏询问投保人是否患有高血压，投保人明确否并签名。根据2021年1月11日被保险人在淮滨县中医院入院记录显示，吴昌琴患有“高血压”病史数年。依据《中华人民共和国保险法》第十六条规定，投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。人民法院判令上诉人支付保险费认定事实不清，适用法律错误。为切实维护上诉人的合法权益，特上诉至贵院，望贵院公正司法支持上诉人的上诉请求。吴昌琴辩称，关于第一点，一审法官征求了上诉人的同意才变更的。第三点，不属于免责条款我们在一审代理词说的很清楚。第五点，每个人都不可能完全健康，保险人应该向被保险人询问，证据应该有上诉人提交。第六点我们都不是医学专业的，解释应对依据普通人的认识。关于脑中风，我们在一审起诉状写的很清楚，被保险人吴昌琴患有脑中风，治疗后外在表现和患病之前不同症状，保险合同对于疾病的约定也很苛刻。综上，被上诉人认为一审判决事实清楚，法律适用正确，请求依法驳回上诉人的上诉人请求，维持原判。吴昌琴向一审法院起诉请求：1.被告支付保险金20万元；2.被告对原告保险费豁免自2021年1月11日起至本合同最后一次保险费（包含）的保险费；3.被告承担本案的诉讼费用。庭审过程中原告律师更正诉讼请求第二项2019年10月28日起。一审法院认定事实：原告吴昌琴与被告信泰人寿保险股份有限公司河南分公司签订了百万健康重大疾病保险合同，该保险合同编号410081607373068，投保人与被保险人均为吴昌琴本人，受益人为任昱桦，合同生效日为2018年9月1日，保险期间自2018年9月1日零时起至终身止。交费年限10年，百万健康重大疾病保险保险金额10万元，每期保险费7910元，交费方式为按年（10次交清）。该保险合同对重大疾病、轻症疾病、保险责任、被保险人重大疾病及轻症疾病豁免保险费均有明确的条款约定。吴昌琴在人身保险投保提示书、个人保险电子投保单、免除保险人责任条款的说明及保险合同送达回证上签名确认。2019年10月23日，被保险人吴昌琴入住河南省人民医院，被诊断为桥小脑角株网膜囊肿，椎-基底动脉供血不足。2021年1月11日入住淮滨县中医院，中医诊断为中风病，西医诊断为脑梗死。原告吴昌琴出院后未向被告提出特定疾病理赔申请。另查明原告吴昌琴是在2019年3月成为升铭汽车保险代理机构代理人，代理销售被告信泰人寿保险股份有限公司保险产品。一审法院认为，原被告签订的保险合同第10.1款名为对重大疾病予以定义，第10.2款名为对轻症疾病予以定义，实际对受益人理赔进行了严格的限制。以上条款均属于法律规定的免责条款。被告信泰人保公司在法庭指定的时限内未能举证证实其尽到了提示和明确说明义务，且保险合同文本整体字体小，篇幅排列密集，免责条款错落分布，使该免责内容无法与其他条款相区分，不能起到提示投保人注意的作用。故条款中的免责内容不发生效力。对保险合同第2.3款记载的“脑中风后遗症”、及10.2记载的“脑垂体瘤、脑囊肿”，应做正常人普遍接受的一般性的逻辑理解。本案被保险人吴昌琴在县级、省级医院住院治疗，有专科医生出具的病例显示其“脑中风”病，“桥小脑角株网膜囊肿”且在多次治疗结束后，仍有右侧肢体无力，持物不稳，手指、手掌及脚无力。应当理解为其构成“脑中风后遗症”及“脑垂体瘤、脑囊肿”的理赔范围，符合理赔条件。被告保险公司应当依约支付保险金。信泰人寿保险股份有限公司河南分公司主张其在投保时尽到了询问及提示、明确说明等相关义务以及拒赔的理赔结论等辩解意见，无相关证据予以证实，且原告吴昌琴是在与被告签订完保险合同之后才代理销售被告的保险产品，也不能推定原告吴昌琴当然理解该条款内容。综上，对本案被告抗辩不予给付保险金的理由本院不予支持。根据吴昌琴所购买保险，保险金额为10万元，保险合同第2.6款保险责任条款把保险金额（100000元）分为重症-全赔、轻症-（赔付25%、30%、35%），原告吴昌琴要求信泰人寿保险股份有限公司河南分公司给付重症疾病（脑中风后遗症）保险金及轻症疾病（脑垂体瘤、脑囊肿）保险金的请求，符合法律规定，本院依法予以支持。因涉案合同的保险金额为10万元，故被告应赔付的保险金额为重症保险金10万元和轻症保险金2.5万元（10万元×25%）。根据合同约定，被告信泰人寿保险股份有限公司河南分公司应豁免原告疾病确诊之日起后各期应支付的保险费。依照《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条，《中华人民共和国保险法》第十七条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十一条，《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条、第十六条、第十七条，《中华人民共和国合同法》第六十条、第一百零七条规定，判决：一、被告信泰人寿保险股份有限公司河南分公司于本判决生效后十日内支付原告吴昌琴重症保险金10万元和轻症保险金2.5万元（10万元×25%），共计12.5万元；二、被告信泰人寿保险股份有限公司河南分公司豁免原告吴昌琴百万健康重大疾病保险合同自2019年10月28日起后各期应支付的保险费；三、驳回原告吴昌琴其他诉讼请求。案件受理费2150元，由被告信泰人寿保险股份有限公司河南分公司负担。本院二审期间，信泰人寿河南分公司提交了一份吴昌琴在购买案涉保险后的回访录音，意在证实根据原审中上诉人递交了投保单、保险责任投保提示书、电子投保单、免除保险人责任条款的说明以及保险合同送达给吴昌琴的送达回执足以证明吴昌琴当时在购买保险对于保险的内容都无异议，投保人在投保单中明确的约定有告知义务，并且投保单上有本人的签字，因此保险人做到了对免责条款的告知解释和说明。吴昌琴质证称，对方提交的不属于新证据，不予质证。本院另对一审法院查明的事实予以确认。本院认为，保险合同，是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。根据查明的案件事实和双方当事人的举证、陈述，结合诉辩双方的上诉理由和答辩意见，本案双方当事人争议的焦点为：1.一审审理程序是否合法；2.保险合同10.1、10.2条是否属于免责条款，保险公司是否尽到说明告知义务；3.吴昌琴所患疾病是否符合合同约定的承保条件；4.吴昌琴投保时是否就患有高血压症告知保险公司。第一，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第二百三十二条规定，在案件受理后，法庭辩论结束前，原告增加诉讼请求，被告提出反诉，第三人提出与本案有关的诉讼请求，可以合并审理。据此，当事人变更诉讼请求，应在法庭辩论终结前提出。吴昌琴在一审法庭辩论终结前变更诉讼请求并未违背法律规定，一审法院予以准许，并无不当。第二，免责条款是保险合同当事人约定，用来免除或者限制未来应承担责任的条款。本案中，保险合同10.1、10.2条关于“脑中风后遗症（Ｄ1）”、“脑垂体瘤、脑囊肿”的约定，并非约定在保险合同的免责事项中，而是对理赔范围进行限定，并未表述为“符合何种情形，保险公司免赔”这种常见的免责约定。因此，该项约定是双方在保险合同中对于保险范围的约定，而非免责条款。对于上述保险条款，保险单上并无引起投保人注意的提示，保险公司亦未举证证实其对上述条款的内容以书面或口头的形式向投保人作出明确说明，保险公司关于其已尽到说明告知义务的上诉理由，本院不予采纳。第三，依据法律规定，对格式条款的理解发生争议的，应当按照通常理解予以解释。对格式条款有两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释。本案保险合同中“重大疾病”涵盖内容广泛、繁杂，信泰人寿河南公司没有让投保人吴昌琴对“重大疾病”的认识达到比较明晰的程度，双方对重大疾病中“脑中风后遗症”的定义及其范围理解产生分歧，应当作出对格式条款提供者不利的解释。一审法院认定吴昌琴所患疾病符合合同约定的承保条件，并无不当。第四，根据吴昌琴在淮滨县人民医院入院记录，虽载明“既往史：一般健康情况：一般，否认有‘高血压’、‘心脏病’、‘糖尿病’脑血管疾病病史，否认‘××’、‘结核’、‘××’等传染病史……”，但信泰人寿河南公司上诉认为吴昌琴投保时隐瞒高血压病史，没有提供任何证据证明；也未在吴昌琴投保时，对于吴昌琴投保时的身体健康状况予以检查，本院不予采信。综上所述，上诉人信泰人寿保险股份有限公司河南分公司的上诉请求不能成立，应予驳回。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费4300元，由上诉人信泰人寿保险股份有限公司河南分公司负担。本判决为终审判决。审 判 长 邰本海审 判 员 徐 宏审 判 员 胡晓峰二〇二一年八月三十日法官助理 吕天雯书 记 员 罗 逍