辽宁省凌源市人民法院民 事 判 决 书（2021）辽1382民初2389号原告：王丽红，女，1975年9月20日出生，汉族，农民，住凌源市。被告：中国人寿保险股份有限公司辽宁省分公司，住所地沈阳市沈河区北站二路58-2号。负责人：高子心，经理。委托诉讼代理人：贾雪冰，女，1988年1月27日出生，汉族，该公司法律顾问，住凌源市。原告王丽红与被告中国人寿保险股份有限公司辽宁省分公司人身保险合同纠纷一案，本院于2021年5月26日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告王丽红、被告中国人寿保险股份有限公司辽宁省分公司的委托诉讼代理人贾雪冰到庭参加诉讼，本案现已审理终结。原告王丽红向本院提出诉讼请求：1、请求判决被告向原告支付保险金6万元；2、退还第二期保费2,631.96元；3、由被告承担本案诉讼费用。事实与理由：2019年10月24日原告通过被告所属的凌源市支公司订立了一份国寿福终身寿险（保单号2019211382559015025278)，其附加国寿福提前给付重大疾病保险（至尊版）及国寿如E康悦百万医疗险（C款)、国寿关爱女性特定疾病保险（A款）等，原告依约定向被告交付了保费，保险合同于2019年10月25日生效。2020年10月14日，原告从凌源市中心医疗检查出卵巢恶性肿瘤，原告在凌源市中心医院住治疗20天，花费医疗费4万余元，加之后期化疗等总计实际花费7万余元，原告所患的卵巢恶性肿瘤属于被告保险的重大疾病范围，所发现和检查出该病亦在被告保险期间。原告向被告要求给付相应的保险金，但被告明确拒绝给付保险金，此外在原告出险后，被告仍然收取了下一年度保险费用2,631.96元，按保险合同，出险后，此款按约定不应再收取，故应予以返还。由于被告拒付保险金，故向法院起诉，请求法院审查并依法予以全面支持原告请求。本案在审理过程中，原告表示撤回退还第二期保费2,631.96元的诉讼请求。被告中国人寿保险股份有限公司辽宁省分公司辩称：原告系我公司的保险业务销售人员，如实告知是投保人的法定义务，我公司在原告投保时已经提示了原告应当如实告知，以及未如实告知的法律后果。原告作为保险业务销售人员且应当知道投保人如实告知的法定义务，而原告对于其2019年10月22日经凌源市中心医院超声诊断患有子宫肌瘤、盆腔积液等疾病，在投保订立保险合同之时却故意隐瞒，故意未如实告知其患病事实及健康情况。而本案原告在我公司投保的所有险种，合同成立日期均在其确诊患有子宫肌瘤、盆腔积液等疾病这一日期之后，其中三个险种是原告是于确诊之后的第二天进行投保。保险行业中，投保人“带病投保”足以影响保险人是否承保或提升保险费率，同时根据立法者目的，《保险法》第十六条赋予了保险人法定解除权，故我公司依法有权解除保险合同。原告向公司申请理赔，我公司查询了原告就诊记录，从而知晓原告存在故意隐瞒、故意未履行如实告知义务后，我公司于2021年5月28日对于国寿附加国寿福提前给付重大疾病保险（至尊版）、国寿附加国寿福豁免保险费疾病保险（至尊版）、国寿如E康悦百万医疗保险（C款）、国寿关爱女性特定疾病保险（A款）的以上四份合同已经依据《保险法》第十六条规定，通知了原告解除合同，根据该十六条规定，我公司对合同解除前发生的保险事故不承担赔偿或给付保险金的责任，并不退还保险费。原告诉请应予驳回。原告王丽红与被告中国人寿保险股份有限公司辽宁省分公司围绕诉讼请求和答辩意见依法向本院提交如下证据：原告提交的保险合同、个人保险单及国寿关爱女性特定疾病保险（A款）利益条款、诊断、住院病志、费用清单、结算清单及化疗期间诊断和支付的医疗费用的结算清单、朝阳市基本医疗保险高值药品评估认定表及医疗费收据三张、被告为原告出具的拒绝给付保险金通知单、解除保险合同通知书；被告提交的凌源市中心医院彩色超声报告、保单明细（系统截屏）、险种名称截图、电子投保单、个人保险单、个人保单明细（系统截屏）。以上证据已经庭审质证和本院审查，予以确认并在卷佐证。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：原告为被告公司的保险业务人员，其于2019年9月27日取得保险销售从业人员执业证。2019年10月24日，原告王丽红作为投保人及被保险人在被告处投保了险种名称为主险：国寿福终身寿险（至尊版）、附加险：国寿附加国寿福提前给付重大疾病保险（至尊版）、附加险：国寿附加国寿福豁免保险费疾病保险（至尊版）。以上保险合同（组）号码：2019-211382-559-01502527-8，投保单号：1191210000767832，合同成立日期为2019年10月24日，合同生效日期为2019年10月25日，交费方式为年交，交费日期为每年的10月25日，保险金额为30,000元，保险期间为终身，交费期满日为2029年10月24日，标准保费首期保费分别为1,398元、543元、49.69元，合计为1,990.69元。其中国寿附加国寿福提前给付重大疾病保险（至尊版）利益条款载明：第五条重大疾病。本附加合同所指重大疫病，是被保险人发生符合以下定义所述条件的疾病、疾病状态或手术，共计八十种，重大疾病的名称及定义如下：一、恶性肿瘤指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散，浸润和破坏周围正常组织，可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其他部位的疾病。第七条保险责任。在本附加合同保险期间内，本公司承担以下保险责任：一、重大疾病保险金：……被保险人于本附加合同生效（或最后复效）之日起一百八十日后，因首次发生并经确诊的疾病导致被保险人初次发生并经专科医生明确诊断患本附加合同所指的重大疾病（无论一种或多种），本附加合同终止，本公司按本附加合同基本保险金额给付重大疾病保险金。2019年10月25日，原告王丽红作为投保人及被保险人在被告处投保了国寿如E康悦百万医疗保险（C款），合同号：2019-211382-984-65007121-8，投保单号：1191210000767833，合同生效日为2019年10月25日，合同期满日为2020年10月24日，保险期间为1年，保险费为609元，保险金额为6,050,000元。该保险利益条款载明：第四条保险责任。在本合同保险期间内，本公司承担以下保险责任：一、一般医疗费用保险金。（一）被保险人遭受意外伤害或在本合同生效三十日（按本合同约定续保的，不受三十日的限制）后因疾病在二级以上（含二级）公立医院的普通部（不含特需、国际医疗部、外宾病房、干部病房、VIP病房）或本公司认可的其他医疗机构住院治疗的，对于被保险人每次住院自住院之日起实际发生并支付的医疗必需且合理的本合同约定的住院费用，本合同按照本合同医疗费用保险金计算方法的约定给付住院医疗费用保险金。二、恶性肿瘤医疗费用保险金，被保险人在本合同生效三十日（按本合同约定续保的，不受三十日的限制）后因初次（按本合同约定续保的，不受初次的影响）确诊罹患恶性肿瘤，在医院接受治疗的，本公司首先按照本条第一款约定给付一般医疗费用保险金。（一）恶性肿瘤医疗费用保险金：被保险人因罹患恶性肿瘤在二级以上（含二级）公立医院的普通部（不含特需、国际医疗部、外宾病房、干部病房、VIP病房）或本公司认可的其他医疗机构诊断必需住院治疗的，于被保险人每次住院自住院之日起实际发生并支付的医疗必需且合理的恶性肿瘤住院医疗费用，本合同按照本合同医疗费用保险金计算方法的约定给付恶性肿瘤住院医疗费用保险金。第五条保险金额、年免赔额、给付比例和医疗费用保险金计算方法。一、保险金额：一般医疗费用年限额为3,000,000元，恶性肿瘤医疗费用年限额为3,000,000元，恶性肿瘤住院定额给付年限额为50,000元；恶性肿瘤住院日额保险金为200元每日。二、给付比例：本合同约定的医疗费用给付比例为100%；如果被保险人以有社会基本医疗保险身份投保，但未以社会基本医疗保险身份就诊或者结算的，给付比例为60%。三、年免赔额：本合同约定的年免赔额为10,000元。四、医疗费用保险金计算方法：医疗费用保险金=（每次发生的属于本合同保险责任范围的医疗必需且合理的医疗费用-从当地公费医疗、社会基本医疗保险及其他途径已获得的医疗费用补偿-年免赔额扣除保险期间内本公司累计已免赔金额后的余额）×给付比例。2020年3月6日，原告王丽红作为投保人及被保险人在被告处投保了国寿绿舟意外伤害保险（2013版）、国寿关爱女性特定疾病保险（A款）、国寿附加绿舟意外费用补偿医疗保险，个人保险合同号：2020211382922650010871。其中国寿关爱女性特定疾病保险（A款）基本保险金额为20,000元，保险期间为1年，本期保险费为100元。个人保险单中特别约定：第2条，被保险人于本合同生效之日起三十日后（按照本公司相关规定续保的，续保的保险期间不受前述三十日的限制），初次发生并经专科医生明确诊断患一项或多项本合同所指特定疾病的，本公司按保险单载明的保险金额给付保险金，本合同终止。国寿关爱女性特定疾病保险（A款）利益条款载明：第四条特定疾病。本合同所指特定疾病，是指原发性于女性特定部位的恶性肿瘤，特定部位包括：乳房、外阴、阴道、子宫颈、子宫体、输卵管和卵巢。2020年10月26日被告收取原告投保的国寿如E康悦百万医疗保险（C款）保费641元。2020年11月10日，被告收取原告投保的国寿福终身寿险（至尊版）、国寿附加国寿福提前给付重大疾病保险（至尊版）、国寿附加国寿福豁免保险费疾病保险（至尊版）第二期保费合计1,990.69元。2020年10月14日至2020年11月3日原告在凌源市中心医院住院治疗，经该医院主要诊断为卵巢恶性肿瘤，住院20天。住院期间支付医疗费29,523.40元，通过农合统筹支付14,651.49元，实际原告在住院期间个人自费支付医疗费15,348.51元。后因原告患恶性肿瘤化疗6次共支付医疗费23,217.45元，通过农合统筹支付10,511.69元，实际个人自费支付12,705.76元。原告出院后向被告公司申请保险赔偿，2021年5月8日，被告向原告发送了拒绝给付保险金通知书。2021年5月19日被告向原告发送了解除保险合同通知书，该通知书载明：国寿附加国寿福提前给付重大疾病保险（至尊版）、国寿附加国寿福豁免保险费疾病保险（至尊版）、国寿如E康悦百万医疗保险（C款）、国寿关爱女性特定疾病保险（A款），经核实：故意未如实告知。自2021年5月8日起解除上述保险合同，本公司对于合同解除前发生的保险事故，不承担保险责任。2021年5月8日被告已通过银行转账的方式向原告退还国寿附加国寿福提前给付重大疾病保险（至尊版）保费543元。退还国寿附加国寿福豁免保险费疾病保险（至尊版）保费49.69元，退还保费合计592.69元。另查明，2019年10月22日原告在凌源市中心医院进行彩色超声检查，超声报告中超声提示：1、子宫肌瘤；2、左卵巢内混合回声，考虑黄体；3、盆腔积液。2019年10月24日，原告签订的电子保单中投保须知载明：根据《中华人民共和国保险法》规定，我公司有权对投保人、被保险人的有关情况进行询问，您应如实告知；如您未如实告知，我公司有权在法定期限内解除合同，并依法决定是否对合同解除前发生的保险事故承担保险责任。第7条病史询问：是否曾患有或接受治疗过下列疾病或因下列症状接受治疗：L.是否还有以上未列明的疾病，被保险人和投保人处均勾选否。第8条诊疗、检查经历：A.过去3个月是否接受过医生的诊断、检查和治疗，被保险人和投保人处均勾选否。第11条妇女专项：B.是否患有子宫肌瘤、子宫颈癌、卵巢囊肿、卵巢癌、异位妊娠、乳腺增生（包块、肿块）、乳腺癌、阴道不规律出血等疾病，被保险人和投保人处均勾选否。本院认为，原、被告所签订的保险合同，系双方真实意思表示，不违反法律、行政法规的强制性规定，合同有效。双方均应按保险合同的约定履行各自的义务。根据《中华人民共和国保险法》第十六条规定：“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。……保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。”本案中，原告作为被告公司的保险业务销售人员，其为自己投保亦属于被告公司的业务，其行为代表被告公司，因被告未对保险业务销售人员为自己投保进行审核，系被告公司的管理瑕疵，可视为被告在与原告订立保险合同时已经知道投保人即原告存在未如实告知的情况。同时，原告在2020年10月14日住院经诊断为卵巢恶性肿瘤等疾病，而该疾病与原告彩超检查所提示的疾病并非同一种疾病，该恶性肿瘤属于保险合同中约定应当理赔的疾病。故在保险事故发生后，被告应当按保险合同约定承担给付原告发生在保险责任范围内的保险金的责任。另外，原告因患卵巢恶性肿瘤住院治疗出院后即要求被告公司理赔，被告于2021年5月8日向原告发出了拒绝给付保险金通知书，并于2021年5月19日向原告出具了解除保险合同通知书。根据上述法律规定，被告所行使的合同解除权自其知道有解除事由之日起已超过三十日未行使解除权，致使其合同解除权消灭。根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释(二)》第七条规定：“保险人在保险合同成立后知道或者应当知道投保人未履行如实告知义务，仍然收取保险费，又依照保险法第十六条第二款的规定主张解除合同的，人民法院不予支持。”本案中，原告因被诊断为卵巢恶性肿瘤住院治疗出院后要求被告进行理赔。此时，应推定被告知道或应当知道原告未履行如实告知义务，而被告仍然收取原告的第二期保险费，故被告以此为由主张解除保险合同，本院不应支持。根据原、被告所订立的保险合同的约定，原告所患疾病发生在保险期间内，被告应按保险合同约定向原告支付保险金。其中，国寿附加国寿福提前给付重大疾病保险（至尊版）应赔付原告疾病保险金额30,000元；国寿关爱女性特定疾病保险（A款）应赔付原告保险金额20,000元；国寿如E康悦百万医疗保险（C款）应赔付原告医疗费5,348.51元[（住院医疗费29,523.40元-农合统筹支付14,651.49元-年免赔额10,000元）×100%]和恶性肿瘤住院日额保险金4,000元（每天200元×20天）。以上合计59,348.51元。本案在审理过程中，原告表示撤回要求被告退还第二期保费2,631.96元的诉讼请求，是对其诉讼权利的处分，并不违反法律规定，本院应予准许。关于被告辩称原告未履行如实告知义务，被告有权解除合同不承担赔偿或给付保险金的责任并退还保险费，其抗辩理由缺乏依据，本院不予支持。综上所述，原告的诉请合法有据，本院依法应予支持。依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条、第十六条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释(二)》第七条规定，判决如下：被告中国人寿保险股份有限公司辽宁省分公司于判决生效后十日内给付原告王丽红保险金50,000元、医疗费用保险金5,348.51元、住院日额保险金4,000元，合计59,348.51元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费减半收取683元，由被告中国人寿保险股份有限公司辽宁省分公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于辽宁省朝阳市中级人民法院。审判员 张 连二〇二一年八月十日书记员 翟运宏