山东省青岛市中级人民法院民 事 判 决 书(2021)鲁02民终7618号上诉人（原审原告）：闫方江，男，1959年11月18日出生，汉族，住山东省青岛市市南区。委托诉讼代理人：翟燕，北京市京师（青岛）律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：青岛市市立医院，住所地山东省青岛市市南区东海中路5号。法定代表人：管军，院长。委托诉讼代理人：孙守武，山东琴岛律师事务所律师。上诉人闫方江因与被上诉人青岛市市立医院医疗损害责任纠纷一案，不服山东省青岛市市南区人民法院（2021）鲁0202民初1699号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年6月10日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。闫方江上诉请求：1.撤销一审判决中关于驳回闫方江其他诉讼请求的判决；2.判令被上诉人增加赔偿闫方江残疾赔偿金、医疗费、误工费、护理费等共计578,953.47元；3.两审诉讼费由被上诉人承担。事实和理由：原审判决认定事实不清、适用法律错误。一、一审认为闫方江提交总局关于修订单唾液酸四己糖神经节苷脂钠注射剂说明书的公告（2016年第172号）系网络打印件，相关内容应以正式出版物为准，故对该证据不予确认，属于事实认定错误。1.该公告是国家药品管理局于2016年11月10日发布的，登录官方网站即可核实。2.2019年3月27日的一审笔录中被上诉人已认可公告的真实性，而在2021年3月1日庭审中被上诉人又不认可，根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第9条，撤销自认应当经对方当事人同意，我方从未同意其撤销之前的自认。3.公告内容要求：“二、临床医师应当仔细阅读单唾液酸四己糖神经节苷脂钠注射剂说明书的修订内容，在选择用药时，应当根据新修订说明书进行充分的效益/风险分析。”结合公告附件，该药不良反应严重，可以导致吉兰-巴雷综合征。没有证据证明被上诉人进行充分的效益/风险分析，没有为患者选择副作用小的药品，过错明显。且超推荐剂量应用，属于严重过错。4.闫方江患吉兰-巴雷综合征完全是药物引发的。根据公告附件内容：“一、国内外药品上市后监测中发现可能与使用神经节苷脂产品相关的急性炎症性脱髓鞘性多发性神经病（又称吉兰-巴雷综合征）病例。若患者在用药期间（一般在用药后5一10天内）出现持物不能、四肢无力、弛缓性瘫痪等症状，应立即就诊。”结合闫方江提交的在青岛大学附属医院的住院病历，闫方江于2018年1月18日住院，住院主诉“四肢无力6天”，可见于2018年1月12日开始出现四肢无力的症状，被上诉人从2018年1月3日开始为患者应用该药物，符合“用药后5一10天内”的发病期间，闫方江患吉兰-巴雷综合征完全是药物引发的。5.根据公告附件内容：“四、2.使用本品可能出现寒战、发热症状，并可能伴有皮疹、呼吸困难、心悸、呕吐等。输液过程中应尽量减慢滴速，注意对患者进行监护，出现上述症状应立即停药救治。”结合被上诉人处的住院病历体温单等，于2018年1月8日13时患者出现发热，体温高达38.6度，被上诉人并未停药救治，还继续给闫方江超剂量应用该药物直到出院，有严重过错。6.根据公告附件内容：“六、老年人使用该产品的安全性研究数据尚不充分。”结合患者实际情况及以上,被上诉人应当进行充分的效益/风险分析，被上诉人为患者使用该药物是完全错误的。综上，《总局关于修订单唾液酸四己糖神经节苷脂钠注射剂说明书的公告（2016年第172号）》是本案的关键证据，一审法院未调查核实其真实性就不予确认是完全错误的。对此司法鉴定科学研究院的《鉴定意见书》没有进行任何相关过错认定。可以在鉴定结论基础上依据该公告证据证明被上诉人承担主要责任。为辅助证明闫方江实际发病情况，闫方江申请法院调取通话记录及申请证人出庭作证。二、原审判决第12页第11行：“从以上鉴定意见可以看出，闫方江患吉兰-巴雷综合征，主要是其自身免疫性因素所致，其发病过程也符合其自身免疫性因素所致的特征（临床表现前有明确的上呼吸道感染前驱症状），鉴定机构的鉴定意见虽然不能排除医院过量使用神经节苷脂与闫方江患吉兰-巴雷综合征之间的因果关系，但也仅仅是不能排除，并没有证据证明闫方江患吉兰-巴雷综合征系过量注射神经节苷脂导致的，闫方江在用药期间（一般在用药后5-10天）并未出现持物不能、四肢无力、迟缓性瘫痪等症状，闫方江自青岛市市立医院出院时肌力检查正常，不能要求青岛市市立医院承担过高的赔偿责任。”该陈述与事实不符，属于事实认定错误，有相反的证据证明。1.《鉴定意见书》并无：“主要是自身免疫性因素所致”的任何描述。且《鉴定意见书》只是原告提交的证据的一种，本案中《总局关于修订单唾液酸四己糖神经节苷脂钠注射剂说明书的公告（2016年第172号）》及其附件能证明的被上诉人过错在《鉴定意见书》中并未提及，应当综合认定被申请人过错。2.被上诉人病历记载出院时肌力检查正常不能证明不存在四肢无力。《鉴定意见书》第7页倒数第7行明确说明：“本例医方神经节苷脂的使用与闫方江吉兰-巴雷综合征的出现存在时间上的连续性”，并据此认定过错。是否存在四肢无力是一种主观感受，而肌力检查是客观体格检查，两者不是一致的。实际上患者2018年1月12日就离开医院，医院让次日结账。于2018年1月13日书写出院记录时患者没有在病房，医生并未进行查体。出院记录所记载的肌力正常也是医生的主观臆测。3.对于闫方江四肢无力出现的时间，根据闫方江提交的在青岛大学附属医院的住院病历，闫方江于2018年1月18日住院，住院主诉“四肢无力6天”，可见于2018年1月12日开始出现四肢无力的症状。而被上诉人提供的病历是其独立记录完成的，与青岛大学附属医院的住院病历中四肢无力的起病时间不同，应当作出对其不利的认定。对此闫方江请求调取闫方江夫妻与医院方的通话记录，并请闫方江的同事出庭，以协助法庭查明关于闫方江当时发病情况的案件事实。4.在一审中闫方江提交了2018年1月16日的门诊发票，当日闫方江四肢无力等在被上诉人医院神经内科门诊就诊，血检查明血钾正常，并非闫方江之前电话询问的血钾低导致的四肢无力。门诊就诊被上诉人没有提供门诊病历，不符合《病历书写基本规范》要求，属于隐匿病历资料，应当直接推定过错，加重被上诉人的赔偿责任。对此闫方江提出调查取证申请，请法院协助调查取证。5.判决书中所称：“发病过程也符合其自身免疫性因素所致的特征（临床表现前有明确的上呼吸道感染前驱症状）”结合司法鉴定科学研究院《情况说明》及《总局关于修订单唾液酸四己糖神经节苷脂钠注射剂说明书的公告（2016年第172号）》的附件《单唾液酸四己糖神经节苷脂钠注射剂说明书修订要求》内容：“四、2.使用本品可能出现寒战、发热症状，并可能伴有皮疹、呼吸困难、心悸、呕吐等。输液过程中应尽量减慢滴速，注意对患者进行监护，出现上述症状应立即停药救治。”所谓的上呼吸道感染前驱症状发热等属于超剂量应用神经节苷脂的不良反应，《情况说明》内容（1.没有依据是使用神经节苷脂所致）和判决书中的该事实判断均是错误的。提交《临床诊疗指南神经病学分册》吉兰-巴雷综合征章节第196页第2行记载：“起病前1-4周有感染史，起病时无发热。”证明并非上呼吸道感染引发患病，2018年1月8日患者发热，且发热因超量应用药物引发，应立即停药而未停药，被上诉人存在过错。三、关于赔偿数额，被上诉人应当承担70%赔偿责任，按照一审主张的全部数额即752240.59进行赔偿，减去一审判决已经支持的173,287.12元（包括鉴定费），应当判令被上诉人增加赔偿闫方江残疾赔偿金、医疗费、误工费、护理费等共计578,953.47元。1.关于误工费，原审判决按照青岛市上一年度社平工资的70%支持无任何法律依据。且法律未对误工费的认定作出年龄上的限制，其计算也与年龄无关。法定退休不能作为丧失劳动能力的依据。退休后闫方江承担家务劳动，对家庭成员的正常收入有支持和保障作用。因发生医疗事故造成严重伤残，整个家庭的收入开支受到严重影响，应当支持误工费。2.关于护理费，原审判决按照青岛市上一年度社平工资的70%支持无任何法律依据。患者为四肢均瘫痪，住院期间病情尤为严重，主张住院期间2人护理有事实依据。3.关于残疾赔偿金，根据《潍坊盛泰司法鉴定所司法鉴定意见书》，鉴定日期为2020年11月5日，闫方江于1959年11月18日出生，不满61周岁。所有鉴定内容均根据该日体检作出，应当根据民法保护被侵权人的原则，将2020年11月5日认定为定残日。实际造成残疾的日期在2018年1月，更是远远早于该日期。如果法院不支持退休后误工费，更应当从实际残疾起算，否则有失公平。定残日法定概念的现实意义就在于是划分误工费与残疾赔偿金的界限。4.关于交通费，闫方江住院86天，加门诊52天，均有证据支持，共计138天，按每日30元计算是合理的。司法鉴定相关交通费1500元有上海鉴定人的收条为证。5.关于精神损害抚慰金，因被上诉人的过错导致闫方江四肢均瘫痪，构成五级伤残，损害后果严重。根据鲁高法297号民事审判工作会议纪要，关于精神损害抚慰金的具体调整标准如下：“侵权人是自然人的，一般精神损害赔偿标准为1000-5000元，严重精神损害赔偿标准为5000-10000元；侵权人是法人或其他社会组织的，一般按照自然人赔偿标准的五至十倍予以赔偿。损害后果特别严重的，可在上述基础上适当提高赔偿标准。”闫方江主张60,000元是合理的。青岛市市立医院辩称，一审法院认定事实和适用法律正确。本案是医疗纠纷，双方争议的问题属于医学专业范畴，需要通过司法鉴定完成。本案经上海司法技术研究院鉴定，鉴定意见为不能排除青岛市市立医院的过错医疗行为与闫方江吉兰-巴雷综合症的发病之间存在一定的因果关系，其责任范畴最多是在轻微范畴，一审法院认定20%的责任比例已经是轻微范畴的上限，已经是有利于闫方江。闫方江前两个上诉理由在一审鉴定时向鉴定人员提出过，该上诉理由不能成立。关于赔偿金额的计算问题，一审法院的计算标准和方式也有利于闫方江。尤其是误工费，一审中查明闫方江在东方航空公司山东分公司工作，其应当就存在误工损失和具体金额进行举证。一审庭审中被上诉人也提出过异议，但并未见到闫方江提交相工证据，一审法院在没有证据的情况下支持了闫方江的误工费。请求二审法院查明事实后驳回上诉。闫方江向一审法院起诉请求：1.判令被告赔偿原告医疗费27,309.59元、住院伙食补助费8600元、营养费3000元、误工费216,855元、护理费43,078元、残疾赔偿金670,860元、交通费5640元、鉴定费14,980元，以上共计990,322.59元，按70%的赔偿责任，为692,240.59元；2.判令被告赔偿原告精神损害抚慰金60,000元；3.本案诉讼费用由被告承担。一审法院认定事实：2018年1月3日，闫方江因“突发短暂意识丧失3天”入住青岛市市立医院住院治疗，入院初步诊断为：1.椎基底动脉综合症、2.血管迷走神经性晕厥、3.高血压3级，极高危。经治疗后好转，于2018年1月13日出院，共住院10天。出院诊断为：1.椎基底动脉综合症、2.血管迷走神经性晕厥、3.高血压3级，极高危、4.前列腺增生、5.甲状腺结节、6.室性早搏。出院情况有左侧肢体肌力5级，肌张力可；右侧肢体肌力5级，肌张力可等内容。出院医嘱有继续治疗、注意休息、不适随诊等。闫方江住院期间医院为其注射单唾液酸四己糖神经节苷脂钠针每日60mg，静滴。2018年1月16日，闫方江因住院期间曾发热现仍咳等到医院门诊治疗，1月17日因上感10天后四肢无力3天、发作性大汗数日，多于夜间，双足站立行走困难，渐加重等多次到医院门诊治疗，青医神经科诊断为格林-巴利综合症。2018年1月18日，闫方江入住青岛大学附属医院住院治疗。入院初步诊断为：1.格林-巴利综合症、2.高血压Ⅰ期。经治疗后于2018年1月30日出院，共住院12天。出院诊断为：1.格林-巴利综合症、2.高血压Ⅱ期、3.颈椎间盘突出、4.肝囊肿。闫方江出院后又多次到医院门诊治疗。2018年2月26日，闫方江因四肢活动不灵1月余，入住青岛阜外心血管病医院住院治疗，入院诊断为：1.格林-巴利综合症、2.高血压病（2级高危），住院治疗后于2018年4月2日出院，共住院35天。出院诊断同入院诊断。2018年4月16日，闫方江因四肢活动不灵2月余，再次入住青岛阜外心血管病医院住院治疗，入院诊断为：1.格林-巴利综合症、2.高血压病（2级高危），住院治疗后于2018年5月15日出院，共住院29天。出院诊断同入院诊断。闫方江在青岛市市立医院共花费住院医疗费14711.94元，其中个人支付4990.11元。闫方江在青岛大学附属医院共花费住院医疗费14711元，其中个人支付4041.25元。闫方江在青岛阜外心血管病医院两次住院共花费住院医疗费22153.70元，其中个人支付4277.55元。闫方江门诊共花费医疗费17281.45元，闫方江自认保险理赔3280.41元，本案中主张14001.04元。因原被告对医疗行为是否存在过错等产生争议，经闫方江申请，一审法院委托司法鉴定科学研究院进行鉴定。司法鉴定科学研究院出具《司法鉴定意见书》认为，吉兰-巴雷综合征（既往译为格林-巴利综合征）指急性炎症性脱髓鞘性多发性神经病（AIDP），主要损害多数脊神经根和周围神经，也常累及脑神经，病理改变是周围神经组织中小血管周围淋巴细胞与巨噬细胞浸润以及神经纤维脱髓鞘，严重病例可出现继发轴突变性。目前认为本病是一种自身免疫力性疾病。本病可发生于任何年龄，多数患者起病前1-3周有呼吸道或胃肠道感染的症状。吉兰-巴雷综合征根据病史、临床表现及辅助检查可以明确诊断，治疗主要有血浆置换、免疫球蛋白、激素及对症治疗。自注射用神经节苷脂应用于临床后，国内外学者陆续报道使用外源性神经节苷脂后出现吉兰-巴雷综合征病例，其临床特征是急性的、快速进展的周围神经受累，一般无前驱感染史，首发症状多为四肢迟缓性瘫痪，神经电生理检查以运动神经轴索损害为主。据齐鲁制药有限公司单唾液酸四己糖神经节苷脂钠注射液说明书记载，适应症为用于治疗血管性或外伤性中枢神经系统损伤、帕金森氏病，用法用量为每日20-40mg一次或分次肌注或缓慢静脉滴注。急性炎症性脱髓鞘性多发性神经病（又称吉兰-巴雷综合征）患者为禁忌症。注意事项中记载国内外药品上市后检测中发现可能与使用神经节苷脂产品相关的吉兰-巴雷综合征病例。若患者在用药期间（一般在用药后5-10天）出现持物不能、四肢无力、迟缓性瘫痪等症状，应立即就诊。本例中，闫方江因“突发短暂意识丧失3天”入院，青岛市市立医院根据临床表现初步诊断为“椎基底动脉综合症、血管迷走神经性晕厥、高血压3级，极高危”符合患者实际情况。青岛市市立医院在考虑闫方江存在血管性中枢神经系统损伤的情况下可以使用神经节苷脂钠注射液，但是使用剂量为每天60mg静滴，超出了产品说明书所规定的每日20-40mg，应属医疗过错。根据病史记载，闫方江出现“四肢无力进行性加重”等症状1周余前有发热、咳嗽、咳痰等上呼吸道感染的临床表现，经青岛大学附属医院临床诊断为“吉兰-巴雷综合征”。就现有材料，分析认为，闫方江在出现吉兰-巴雷综合征临床表现前有明确的上呼吸道感染前驱症状，结合吉兰-巴雷综合征的发病机制，首先考虑为病原体引起的自身免疫性因素所致。当然，青岛市市立医院在对闫方江的诊疗过程中使用神经节苷脂超出产品说明书所记载的剂量，药物不良反应监测中确实发现存在与使用神经节苷脂产品相关的格林-巴利综合征病例，本例医方神经节苷脂的使用与闫方江格林-巴利综合征的出现存在时间上的连续性，故不能排除青岛市市立医院超剂量使用神经节苷脂的医疗过错在闫方江吉兰-巴雷综合征的发病过程中起到诱发或促进作用。但是，即使考虑闫方江吉兰-巴雷综合征的发病与神经节苷脂相关，也与其自身免疫系统的个体差异性密切相关。综上，司法鉴定科学研究院认为，青岛市市立医院在对被鉴定人闫方江实施的诊疗过程中存在医疗过错；不能排除该过错与闫方江吉兰-巴雷综合征的发病之间存在一定的因果关系。闫方江对以上鉴定意见提出异议，要求鉴定机构书面答复：1.鉴定意见书第7页第3段第3行中的“明确的上呼吸道感染前驱症状”是否指2018年1月8日患者出现的上呼吸道感染症状？在患者入院时有症状吗？是否属于院内感染？该院内感染与损害后果是否有因果关系？患者2018年1月9日血常规示血常规白细胞计数、中性粒细胞及淋巴细胞均正常，只有单核细胞计数增加，是否说明感染完全是因为使用神经节苷脂造成免疫应答反应造成的，排除细菌及病毒感染？当时是否应停药？2.患者在颅脑CT及MR均无明显异常的情况下，是否实际存在血管性中枢神经系统损伤的用药适应症？如果有，哪里有损害？是否严重到必须超剂量应用副作用如此大的药物？是否有其他药物副作用小的药物可以替代应用？如果没有，即使错误应用了是否应当立即停药？如果因检查延误导致的长时间错误用药是否也是医院的过错？使用该副作用巨大的特殊药物是否应当履行告知义务？3.青岛大学附属医院门诊病历显示，患者于2019年1月17日即入该医院治疗，医生建议住院治疗，但因没有床位只能输液后于次日住院，距离患者从被告医院出院只有4天。实际患者从市立医院出院时即有症状，肢体无力，医院未做任何记录，只是告诉回家休养，患者也因为刚出院，未立即转院就诊，症状日渐加重后才就诊。鉴定意见书为何未对以上门诊病历内容进行引用？4.自身免疫系统的个体差异性是否是患者过错？吉兰-巴雷综合征是自身免疫性疾病，如果没有造成免疫反应的反应源，即神经节苷脂参与免疫应答反应，是否不会得病？5.医院过错对损害后果的原因力大小。司法鉴定科学研究院书面回复认为：1.根据临床病史，闫方江在2018年1月8日、9日、10日均有上呼吸道感染症状的记载，闫方江的住院期间正值冬季，出现上呼吸道感染难以完全避免，据此认为医方存在医疗过错的依据不足。闫方江2018年1月9日的血常规报告显示白细胞计数、中性粒细胞计数、淋巴细胞计数在正常值范围内，但单核细胞计数及单核细胞百分率高于正常值，根据该份血常规报告结果不能排除其上呼吸道感染，亦没有依据是使用神经节苷脂所致；2.根据闫方江的临床表现及影像学检查所见，青岛市市立医院所做的临床诊断可以成立，在此临床诊断的情况下可以使用神经节苷脂钠注射液，但是药物使用剂量的医疗过错已在鉴定意见书中明确。目前无相关文件规定，使用神经节苷脂需要进行书面告知；3.闫方江在青岛大学附属医院急诊的诊疗经过在鉴定意见书中已摘录的青岛大学附属医院住院病史的现病史项目中有记载，故不再重复摘录；4.一审法院鉴定意见书中所述的个体差异性为其自身因素。吉兰-巴雷综合征的发病机制在鉴定意见书中已经有阐述，就本例而言，不能排除青岛市市立医院超剂量使用神经节苷脂的医疗过错在闫方江吉兰-巴雷综合征的发病过程中起到诱发或促进作用；5.吉兰-巴雷综合征的发病机制较为复杂，就本例而言亦有多种因素参与，因此，认为不能排除青岛市市立医院的医疗过错与闫方江吉兰-巴雷综合征的发病之间存在一定的因果关系，但是确切的参与程度难以明确。闫方江为此支出鉴定费12900元，支出鉴定人出庭费用1500元。因闫方江申请对其伤残等级、护理期、营养期限进行鉴定。一审法院依法委托潍坊盛泰司法鉴定所于2020年11月23日出具《司法鉴定意见书》认为，闫方江四肢肌力Ⅳ级，构成五级伤残，其护理期限为60-120日，营养期限为30-60日。闫方江为此支出鉴定费2080元。另查明，闫方江于2019年12月18日退休。退休前在东方航空公司山东分公司工作。一审法院认为，医疗机构担负着救死扶伤的重大社会责任，应尽最大努力对患者进行治疗。若因过错给患者造成损害的，应承担相应的赔偿责任。本案青岛市市立医院为闫方江治疗过程中，超剂量注射神经节苷脂药品，存在过错。闫方江在青岛市附属医院住院被确诊为吉兰-巴雷综合征。超剂量注射神经节苷脂与闫方江患吉兰-巴雷综合征之间是否存在因果关系及参与度多少成为本案争议的焦点。神经节苷脂使用说明书记载，国内外药品上市后检测中发现可能与使用神经节苷脂产品相关的吉兰-巴雷综合征病例。若患者在用药期间（一般在用药后5-10天）出现持物不能、四肢无力、迟缓性瘫痪等症状，应立即就诊。司法鉴定科学研究院出具鉴定意见书认为，闫方江在出现吉兰-巴雷综合征临床表现前有明确的上呼吸道感染前驱症状，结合吉兰-巴雷综合征的发病机制，首先考虑为病原体引起的自身免疫性因素所致。当然，青岛市市立医院在对闫方江的诊疗过程中使用神经节苷脂超出产品说明书所记载的剂量，药物不良反应监测中确实发现存在与使用神经节苷脂产品相关的格林-巴利综合征病例，本例医方神经节苷脂的使用与闫方江格林-巴利综合征的出现存在时间上的连续性，故不能排除青岛市市立医院超剂量使用神经节苷脂的医疗过错在闫方江吉兰-巴雷综合征的发病过程中起到诱发或促进作用。但是，即使考虑闫方江吉兰-巴雷综合征的发病与神经节苷脂相关，也与其自身免疫系统的个体差异性密切相关。司法鉴定科学研究院最终的鉴定结论为：青岛市市立医院在对被鉴定人闫方江实施的诊疗过程中存在医疗过错；不能排除该过错与闫方江吉兰-巴雷综合征的发病之间存在一定的因果关系。闫方江在对鉴定意见书提出异议时要求鉴定机构明确参与度，司法鉴定科学研究院回复认为：吉兰-巴雷综合征的发病机制较为复杂，就本例而言亦有多种因素参与，因此，一审法院认为不能排除青岛市市立医院的医疗过错与闫方江吉兰-巴雷综合征的发病之间存在一定的因果关系，但是确切的参与程度难以明确。从以上鉴定意见可以看出，闫方江患吉兰-巴雷综合征，主要是其自身免疫性因素所致，其发病过程也符合其自身免疫性因素所致的特征（临床表现前有明确的上呼吸道感染前驱症状），鉴定机构的鉴定意见虽然不能排除医院过量使用神经节苷脂与闫方江患吉兰-巴雷综合征之间的因果关系，但也仅仅是不能排除，并没有证据证明闫方江患吉兰-巴雷综合征系过量注射神经节苷脂导致的，闫方江在用药期间（一般在用药后5-10天）并未出现持物不能、四肢无力、迟缓性瘫痪等症状，闫方江自青岛市市立医院出院时的肌力检查正常，不能要求青岛市市立医院承担过高的赔偿责任。当然，青岛市市立医院过量使用神经节苷脂过错明显，属普通人都能完全避免的错误，应承当较大的过错责任。闫方江主张青岛市市立医院应承担本案70%的赔偿责任明显过高，一审法院依据前述事实，酌定青岛市市立医院承担20%的赔偿责任。闫方江主张医疗费27309.59元，系其实际支出，一审法院予以支持。闫方江主张住院伙食补助费8600元，符合相关法律规定，一审法院予以支持。闫方江主张营养费3000元，系按每日50元计算60天得出，较为合理，一审法院予以支持。闫方江主张误工费216855元，明显过高。闫方江自2018年1月3日到青岛市市立医院就医，至2019年12月18日退休，误工期共计715天。因闫方江并未提交其因误工减少收入的证据，故一审法院酌情按照青岛市上一年度社平工资的70%支持其误工费104663元（76328×70%÷365×715）。闫方江主张退休后的误工费，没有事实和法律依据，不予支持。闫方江主张护理费43078元，明显过高。闫方江并未提交证据证明其实际支出了该笔费用。根据鉴定意见，闫方江护理期限为60-120日，一审法院酌情支持其120天的护理费，按青岛市上一年度社平工资的70%计算为17566元（76328×70%÷365×120）。闫方江主张住院期间需二人护理，与鉴定意见不符，不予支持。闫方江主张残疾赔偿金670860元，主张有误。闫方江定残时已年满61周岁，故一审法院支持其残疾赔偿金637317元（55905×19×60%）。闫方江主张交通费5640元，但未提交证据证明其主张。一审法院依据其住院86天的事实及多次门诊就医和鉴定的事实，酌情支持其交通费3000元。一审法院支持的闫方江以上诉请，合计801455.59元，按照责任承担比例，青岛市市立医院应承担160291.12元。闫方江主张精神损害抚慰金60000元，明显过高。一审法院酌情支持其精神损害抚慰金10000元。一审判决：一、青岛市市立医院于判决生效之日起10日内赔偿闫方江医疗费、住院伙食补助费、营养费、误工费、护理费、交通费、残疾赔偿金、精神损害抚慰金等合计170291.12元；二、驳回闫方江的其他诉讼请求。本院二审期间，当事人围绕上诉请求依法提交了证据。闫方江提交如下证据：证据1.国家药品监督管理局《总局关于修订单唾液酸四己糖神经节苷脂钠注射剂说明书的公告（2016年第172号）》及其附件《单唾液酸四己糖神经节苷脂钠注射剂说明书修订要求》打印件一份，以及网络查询截屏一张，结合病历资料等证明被上诉人应当承担主要责任，所谓的患方因素实际是神经节苷脂药物所致，患者用药后发热为神经节苷脂药物所致，未及时停药是完全错误的；证据2.《临床诊疗指南神经病学分册》吉兰-巴雷综合征章节复印件一份，结合闫方江在市立医院的住院病历，证明实际临床表现与感染后发病临床特点不同，感染史起病无发热。证据3.2018年1月16日的化验单复印件二份，门诊病历复印件一份，证明2018年1月16日闫方江因四肢无力等在被上诉人医院神经内科门诊就诊，被上诉人给予抽血化验血钾等，病历的书写没有明确指明患者四肢乏力的具体时间，不符合《病历书写基本规范》要求，应当直接推定过错，加重被上诉人的赔偿责任。证据4.闫方江与薛瑞华的结婚证复印件一份，薛瑞华身份证复印件一份，电话费发票两张，证明闫方江本人及妻子薛瑞华的电话号码。拟证明患者在出院时已出现四肢无力的症状，出院后与医生经常电话沟通，但是医生推托说与缺钾相关，后患方到医院门诊就诊检查血钾正常，与证据3一致。导致了患方拖延就诊，到其他医院才发现，并非与血钾相关。证据5.青医门诊病历，2018年1月17日病史主诉四肢无力进行性加重三天，证明我们1月14日出院就有四肢无力症状，从15、16、17日三天进行性加重。与青医住院病历记载内容相互吻合。被上诉人质证认为：对证据1的真实性不予认可，是网络打印件，同其一审质证意见。本案经鉴定分析认为吉兰-巴雷综合症是属于自身免疫性疾病，目前来看相关的发病机制并未明确。鉴定机构也是从闫方江服用神经节苷脂时间上作出的认定，认为是一个诱发因素。因此无论该组证据的真实性如何，鉴定结论已经认定患者服用该药物的行为仅仅为疾病发生的诱发因素。对证据2，因是复印件，对其真实性不予认可。对关联性同证据1意见。对证据3，化验单真实性没有异议。对证明事项有异议，患者就诊的病史记录是根据患者主诉提供的，从1月16日门诊就诊看，患者并没有提供其当时存在四肢无力的情况，因此闫方江所称的门诊病历书写不符合规范缺乏事实理由。门诊病历是由患者保存的，其可以第一时间了解病历内容，而闫方江如果发现病历记录与其陈述不符，早就应当找医生进行修订。1月16日的病程记录符合闫方江当时的病情。闫方江提交的证据3中还有2018年1月17日在其他医院的门诊就诊病历，上面第一句话“上感十天后四肢无力三天”。从该病历记录看，该病史的陈述是真实的，其四肢无力发生的时间往前推3天是1月14日，此时患者已出院，与闫方江陈述的出院时就有四肢无力不符。而闫方江在青医住院期间（1月18日）主诉四肢无力6天，往前推即1月12日，闫方江多次陈述前后矛盾，无法对事实作出准确还原。对证据4，形式上的真实性没有异议，但是无法达到证明目的。对证据5的真实性没有异议，对闫方江的理解有异议，闫方江对自己的病情描述前后矛盾。本院对闫方江提交的证据分析认定如下：证据1.证据2因系打印件或者复印件，被上诉人对其真实性不予认可，本院对其真实性不予认定，即便该两份证据均是真实的，亦无法直接推翻鉴定意见。对证据3.证据4.证据5的真实性予以确认，对其拟证明事项结合其他证据予以评判。本院对原审查明的事实予以确认。本院认为，本案系医疗损害责任纠纷。本案二审争议焦点是：一、青岛市市立医院的医疗过错行为与闫方江患吉兰-巴雷综合征之间的因果参与度如何认定。二、闫方江的相关损失如何认定。关于医疗过错的认定问题，本院认为，《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第十六条规定：对医疗机构或者其医务人员的过错，应当根据法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范进行认定，可以综合考虑患者病情的紧急程度、患者个体差异、当地的医疗水平、医疗机构与医务人员资质等因素。具体到本案，闫方江就青岛市市立医院诊疗行为是否存在过错、诊疗行为与损害后果是否存在因果关系以及原因力大小申请鉴定，一审委托司法鉴定科学研究院进行鉴定。鉴定意见书明确载明：“本例中，闫方江因“突发短暂意识丧失3天”入院，青岛市市立医院根据临床表现初步诊断为“椎基底动脉综合症、血管迷走神经性晕厥、高血压3级，极高危”符合患者实际情况。青岛市市立医院在考虑闫方江存在血管性中枢神经系统损伤的情况下可以使用神经节苷脂钠注射液，但是使用剂量为每天60mg静滴，超出了产品说明书所规定的每日20-40mg，应属医疗过错。根据病史记载，闫方江出现“四肢无力进行性加重”等症状1周余前有发热、咳嗽、咳痰等上呼吸道感染的临床表现，经青岛大学附属医院临床诊断为“吉兰-巴雷综合征”。就现有材料，司法鉴定科学研究院分析认为，闫方江在出现吉兰-巴雷综合征临床表现前有明确的上呼吸道感染前驱症状，结合吉兰-巴雷综合征的发病机制，首先考虑为病原体引起的自身免疫性因素所致。当然，青岛市市立医院在对闫方江的诊疗过程中使用神经节苷脂超出产品说明书所记载的剂量，药物不良反应监测中确实发现存在与使用神经节苷脂产品相关的格林-巴利综合征病例，本例医方神经节苷脂的使用与闫方江格林-巴利综合征的出现存在时间上的连续性，故不能排除青岛市市立医院超剂量使用神经节苷脂的医疗过错在闫方江吉兰-巴雷综合征的发病过程中起到诱发或促进作用。但是，即使考虑闫方江吉兰-巴雷综合征的发病与神经节苷脂相关，也与其自身免疫系统的个体差异性密切相关。综上所述，青岛市市立医院在对被鉴定人闫方江实施的诊疗过程中存在医疗过错；不能排除该过错与闫方江吉兰-巴雷综合征的发病之间存在一定的因果关系”。经审查，该鉴定机构具备鉴定资质、鉴定程序合法，鉴定意见可以采信。闫方江要求重新鉴定，不符合重新鉴定的情形，本院不予支持。闫方江在一审中对鉴定意见提出的异议，鉴定机构已出具情况说明。闫方江二审提出的异议已包含在鉴定机构的情况说明中。经审查，鉴定机构认为青岛市市立医院对神经节苷脂的使用超量属医疗过错，在最终结论时已经考虑超量使用药品的问题，故闫方江提交的药品公告不足以推翻鉴定意见。闫方江据此主张所患吉兰-巴雷综合征完全由药物引发，青岛市市立医院对此应当承担主要责任，无事实和法律依据，本院不予支持。闫方江主张青岛市市立医院未提供其2018年1月16日门诊病历，属于隐匿病历。经查，该门诊病历系由闫方江持有，其主张无事实依据，本院不予支持。闫方江申请调取其妻子与青岛市市立医院大夫的通话记录，拟证明双方就闫方江四肢无力的症状曾通过电话，因通话记录本身无法证明通话的内容，对该申请本院不予准许。关于闫方江相关损失的认定问题。误工费，根据受害人的误工时间和收入状况确定。误工时间根据受害人接受治疗的医疗机构出具的证明确定。受害人因伤致残持续误工的，误工时间可以计算至定残日前一天。受害人有固定收入的，误工费按照实际减少的收入计算。受害人无固定收入的，按照其最近三年的平均收入计算；受害人不能举证证明其最近三年的平均收入状况的，可以参照受诉法院所在地相同或者相近行业上一年度职工的平均工资计算。本案中闫方江有固定收入，其未提交实际收入减少的相关证据，原审参考上一年度社会平均工资的70%酌定了相应数额的误工费依据不足，但青岛市市立医院对此未提出上诉，视为对自身权利的处分，本院予以确认。护理费，根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定。护理人员有收入的，参照误工费的规定计算；护理人员没有收入或者雇佣护工的，参照当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准计算。护理人员原则上为一人，但医疗机构或者鉴定机构有明确意见的，可以参照确定护理人员人数。护理期限应计算至受害人恢复生活自理能力时止。受害人因残疾不能恢复生活自理能力的，可以根据其年龄、健康状况等因素确定合理的护理期限，但最长不超过二十年。受害人定残后的护理，应当根据其护理依赖程度并结合配制残疾辅助器具的情况确定护理级别。本案中闫方江明确其护理人员是妻子及儿子，但未能提交护理人员收入减少的证据，原审参考上一年度社平工资标准酌定相应数额亦无不当。残疾赔偿金，根据受害人丧失劳动能力程度或者伤残等级，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，自定残之日起按二十年计算。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。闫方江的伤残等级经一审法院委托，鉴定机构于2020年11月23日出具鉴定意见书，认定闫方江构成伤残。闫方江主张定残日为2020年11月5日无事实和法律依据，本院不予支持。交通费，原审考虑闫方江的实际情况，酌情支持3000元并无不当，本院予以维持。精神抚慰金，考虑到闫方江的致残原因及青岛市市立医院的过错参与度，原审酌定10000元精神抚慰金并无不当，本院予以维持。综上所述，上诉人闫方江的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费9580元，由上诉人闫方江负担。本判决为终审判决。审 判 长 彭虎成审 判 员 张立宁审 判 员 魏 文二〇二一年八月十日法官助理 吕 菲书 记 员 贾晓颖