山东省临沂市中级人民法院民 事 判 决 书(2021)鲁13民终5651号上诉人（原审被告）：中国人寿保险股份有限公司山东省分公司，住所地济南市历下区经十路11001号。负责人：魏成和，总经理。委托诉讼代理人：韩松，山东兰郡律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：张思信，男，1979年12月14日出生，汉族，住山东省兰陵县。委托诉讼代理人：周静怡，上海瀛泰（临沂）律师事务所律师。委托诉讼代理人：王**，上海瀛泰（临沂）律师事务所实习律师。上诉人中国人寿保险股份有限公司山东省分公司（以下简称人寿保险公司）因与被上诉人张思信人身保险合同纠纷一案，不服山东省兰陵县人民法院（2020）鲁1324民初8275号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年7月20日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。上诉人人寿保险公司上诉请求：1.撤销一审判决第一项；2.改判“上诉人支付被上诉人伤残保险金2万元；医疗费用保险金22972.03元”；3.本案一、二审诉讼费用由被上诉人承担。事实和理由：一、“国寿附加国寿福长期意外伤害保险”第五条属于“保险责任”范畴，不属于“责任免除条款”范畴。1.依据“国寿附加国寿福长期意外伤害保险”第五条保险责任在本附加合同保险期间内，本公司承担以下保险责任：一、意外伤害伤残保险金被保险人于本附加合同生效之日起因遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起一百八十日内因该意外伤害导致身体伤残的，本公司根据《人身保险伤残评定标准及代码》确定的伤残程度，按本附加合同基本保险金额乘以该处伤残的伤残等级所对应的保险金给付比例给付意外伤害伤残保险金。2.依据上述保险条款的约定，显然条款约定的内容是“保险责任”的范畴，约定的是上诉人如何按照合同约定条款承担保险责任。二、“国寿如E康悦百万医疗保险（A款）利益条款”第五条属于“保险金额、年免赔额、给付比例和医疗费用保险金计算方法”范畴，不属于“责任免除条款”范畴。1.依据“国寿如E康悦百万医疗保险（A款）利益条款”第五条保险金额、年免赔额、给付比例和医疗费用保险金计算方法二、给付比例本合同约定的年免赔额为10000元。2.依据上述保险条款的约定，显然条款约定的内容是“保险金额、年免赔额、给付比例和医疗费用保险金计算方法”的范畴，约定的是上诉人如何按照合同约定条款承担保险责任。三、上诉人已经尽到“明确的提示和说明义务”。在被上诉人提供的保险单中，在“电子投保确认单”中，被上诉人对保险单及保险内容进行了签字确认，认可“本人确认中国人寿保险股份有限公司已提供本人所投保产品的保险条款，并对条款内容履行了说明义务，对责任免除条款履行了明确说明义务。本人已仔细阅知、理解投保提示，产品说明书及保险条款尤其是责任免除、解除合同等规定，并同意遵守”。被上诉人的签字确认行为，足以证实上诉人的主张。张思信辩称，一审判决事实清楚，适用法律正确，请求法院驳回上诉人的上诉请求，维持一审原判。张思信向一审法院起诉请求：依法判令被告赔付原告170322.03元。一审法院认定事实：2017年12月2日，原告张思信向被告人寿保险公司投保了两份人身保险，险种为“国寿福终身寿险”、“国寿如E康悦百万医疗保险（保险金额2050000元）”，同时原告还投保了“国寿福终身寿险”的附加险“国寿附加国寿福长期意外伤害险（保险金额100000元）”、“国寿长久呵护意外伤害险费用补偿医疗保险（保险金额10000元）”、“国寿长久呵护住院费用补偿医疗保险（保险金额10000元）”险种。原告按约定缴纳了保费。2019年10月8日21时许，2019年10月8日21时许，原告驾驶车辆在济广高速公路上行至926KM+250KM处时发生交通事故，造成原告意外受伤。伤后原告住院治疗，花费医疗费一宗。原告委托临沂民信法医司法鉴定所对其伤残等级及三期、二次手术费用进行鉴定，经鉴定：原告腰2椎体爆裂骨折并相应附件骨折伤残构成九级伤残、四处以上横突骨折构成十级伤残；误工期180日、护理期90日、营养期90日；原告内固定取出费用预计10000元。原告因保险赔付与被告发生争议起诉至一审法院。庭审中，被告对原告的伤残鉴定结论提出重新鉴定。经一审法院委托山东医专附属医院司法鉴定所进按照《人身保险伤残评定标准》行鉴定，原告的损伤构成九级保险伤残。原告主张的各项损失为：1、医疗费32972.03元；2、误工费253元/天×188天=47564元；3、护理费98元/天×130元=12740元；4、住院伙食补助费400元；（50元/天）5、营养费4500元；6、残疾赔偿金203179.2元（九级、十级加0.4）、7、交通费3000元；8、二次手术费10000元；9、救护车转院费7350元。本案争议焦点：被告是否对原告的各项损失在其投保的险种内承担赔付责任，如何赔付。一审法院认为，原告张思信在被告人寿保险公司投保了“国寿附加国寿福长期意外伤害险（保险金额100000元）”、“国寿长久呵护意外伤害险费用补偿医疗保险（保险金额10000元）”、“国寿长久呵护住院费用补偿医疗保险（保险金额10000元）”“国寿如E康悦百万医疗保险（保险金额2050000元）”险种。保险期内原告在交通事故中受伤并致残，被告应当按照原告投保的各险种承担保险责任。“国寿附加国寿福长期意外伤害险”保险责任包含：意外伤害伤残保险金和意外伤害身故保险金。原告在本案中受伤致两处伤残，一处十级，一处九级，按照人身损害赔偿标准计算，原告伤残赔偿金为203179.2元，原告认为，原告投保的“国寿附加国寿福长期意外伤害险”的保险金额为10万元，原告伤残损失超过了保险限额，被告应当赔付原告伤残保险金10万元。被告认为，按照合同约定，伤残保险金应按照人身保险伤残等级对应的比例赔付，即原告的保险伤残为九级，对应的赔付比例为20%，被告应赔付原告保险金额的20%，即10万元的20%，被告只能赔付原告伤残保险金2万元。一审法院认为，根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条第一款规定，“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的免除保险人责任的条款”。本案中，被告提供的格式性电子保险合同约定的“伤残等级的标准及伤残保险金的赔付比例”属于免除保险责任条款，但被告提供的电子保险合同中的“责任免除”部分并未将比例赔付条款列为免责条款，被告亦未提交证据证明对比例赔付条款尽到明确的提示与说明义务，故该比例赔付条款不产生法律效力，不应予以适用。张思信的伤残赔偿金总额为203179.2元，高于保险金额，被告应当按照保险金额100000元予以赔付。被告的抗辩，一审法院不予采信。原告投保的“国寿长久呵护意外伤害险费用补偿医疗保险（保险金额10000元）”、“国寿长久呵护住院费用补偿医疗保险（保险金额10000元）”“国寿如E康悦百万医疗保险（保险金额2050000元）”三险种均系对医疗费用的保险，原告认为，被告应在各险种的保险金额内对其医疗费予以赔付，即，被告在“国寿如E康悦百万医疗保险”保险金额内赔付原告医疗费50322.03元（医疗费3272.03元+二次手术费10000元+救护车转院费7350元）；在“国寿长久呵护意外伤害险费用补偿医疗保险”及“国寿长久呵护住院费用补偿医疗保险”保险金额内各赔付原告10000元。被告人寿保险公司认为，原告系因交通事故受伤，原告的医疗费应由肇事方赔偿。一审法院认为，原告虽因交通事故受伤，但原告并没有得到肇事方的赔偿，且是否向肇事方主张权利并不是被告是否承担保险责任的前提条件，故被告抗辩，原告医疗费应由肇事方承担，被告不承担医疗费的保险责任，一审法院不予采信。但医疗费的保险是以弥补被保险人的医疗费的实际损失为原则，故虽然原告投保了三份涉及医疗费的保险，且在同一保险公司投保，但三份医疗费保险只能在原告的实际医疗费范围内赔付。根据原告提供的证据，一审法院认定原告的医疗费为32972.03元。关于原告主张的医疗费中的二次手术费10000元，因尚未实际发生，原告可在实际发生后向被告主张。原告主张的医疗费中的转院车费7350元，因原告提供的发票均为复印件，一审法院对其真实性无法认定，本案中不予认定。原告投保的“国寿如E康悦百万医疗保险”保险金额为2050000元，一般医疗费年限额1000000元，原告的医疗费为32972.03元，未超过保险限额，被告应当赔付原告医疗保险金32972.03元。被告虽在合同条款中约定了年免赔额为10000元，但被告提供的电子保单及条款中对此免责条款并没有特别约定或用加黑加粗的字体对原告进行提示、说明，被告亦未举证明已尽到该义务。根据保险法的相关规定，对原告不发生法律效力。本案中，原告医疗费未超过“国寿如E康悦百万医疗保险”的保险限额，该险种足以对原告的医疗费全部赔付，故原告投保的“国寿长久呵护意外伤害险费用补偿医疗保险（保险金额10000元）”、“国寿长久呵护住院费用补偿医疗保险（保险金额10000元）”不用再对原告的医疗费进行赔付。综上，原告要求被告赔付相关保险金，理由正当，其合理合法的请求，一审法院予以支持。一审法院判决：一、被告中国人寿保险股份有限公司山东省分公司支付原告张思信伤残保险金100000元、医疗费用保险金32972.03元，共计132972.03元，于判决生效后十日内付清；二、驳回原告张思信的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费3706元，减半收取1853元，由原告张思信负担408元，由被告中国人寿保险股份有限公司山东省分公司负担1445元。二审中，当事人没有提交新证据。二审查明的事实与原审查明的事实相一致，予以确认。本院认为，依据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十八条关于“第二审人民法院应当对上诉请求的有关事实和适用法律进行审查”的规定，本院二审诉讼过程中仅针对人寿保险公司上诉请求范围进行审查，无争议的问题不予审查。关于保险合同中按照伤残等级比例赔付保险金的约定是否属于保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。保险合同中按照伤残等级比例赔付保险金的约定系关于保险人保险范围和赔付标准的约定，兼顾被保险人利益的同时合理分担了各方权利义务，并未在保险人承担保险责任的范围内减轻或者排除其应当承担的风险和赔偿责任，不应当认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。故根据《人身保险伤残评定标准》被上诉人构成九级保险伤残，其伤残保险金为2万元（10万保险金额乘以20%）。关于医疗费用的认定问题。最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）》第十一条第一款规定：“保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。”被上诉人在电子投保确认单上签名，能够证明上诉人向被上诉人对保险条款尽到提示义务。被上诉人投保的“国寿如E康悦百万医疗保险”合同条款中约定的“年度免赔额10000元”是免赔的额度，指在一个年度内，因保险事故造成的损失，累计在10000元以内的由被保险人自行承担，超过10000元的部分由保险公司按照合同约定进行理赔。故被上诉人的医疗费应扣除10000元免赔额后，由上诉人赔偿22972.03元。因被上诉人还在上诉人处投保“国寿附加国寿福长期意外伤害险（保险金额100000元）”、“国寿长久呵护意外伤害险费用补偿医疗保险（保险金额10000元）”、“国寿长久呵护住院费用补偿医疗保险（保险金额10000元）”故对于被上诉人所剩余的医疗费10000元，亦应由上诉人赔偿。综上所述，上诉人中国人寿保险股份有限公司山东省分公司的上诉请求部分成立，成立部分应予支持，不成立部分，应予驳回。依照《中华人民共和国保险法》第十七条、第六十四条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（三）项之规定，判决如下：一、维持山东省兰陵县人民法院（2020）鲁1324民初8275号民事判决第二项；一、变更山东省兰陵县人民法院（2020）鲁1324民初8275号民事判决第一项为：被上诉人中国人寿保险股份有限公司山东省分公司于接到本判决十日内支付上诉人张思信伤残保险金20000元、医疗费用保险金32972.03元，共计52972.03元；如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费3706元，减半收取1853元，由被上诉人张思信负担1277元，由上诉人中国人寿保险股份有限公司山东省分公司负担576元。二审案件受理费3706元，由上诉人中国人寿保险股份有限公司山东省分公司负担1152元，被上诉人张思信负担2554元。本判决为终审判决。审判长 马 骏审判员 刘瑞娟审判员 武 威二〇二一年八月四日书记员 李 敏