天津市第二中级人民法院民 事 判 决 书（2021）津02民终4033号上诉人（原审原告）：马金良，男，1965年3月7日出生，回族，住天津市红桥区。委托诉讼代理人：李印霞（马金良之妻），住天津市红桥区。委托诉讼代理人：李娜，天津益清律师事务所律师。上诉人（原审被告）：天津市肿瘤医院，住所地天津市河西区体院北环湖西路。法定代表人：郝继辉，院长。委托诉讼代理人：张佳庆，男，该院职工。委托诉讼代理人：于泳，男，该院职工。上诉人马金良因与天津市肿瘤医院医疗损害责任纠纷一案，不服天津市河西区人民法院（2020）津0103民初9856号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年5月18日立案后，依法组成合议庭，经过阅卷、询问当事人，依据法律规定不开庭进行了审理。本案现已审理终结。马金良上诉请求：1.撤销原判，改判支持马金良的诉讼请求或发回重审；2.一、二审诉讼费由天津市肿瘤医院负担。事实和理由：一审对马金良因天津市肿瘤医院治疗过错导致额外增加的医疗费、误工费、护理费未予计算，属于认定事实不清，应当依据相关法律审理误工费、护理费等损失问题。天津市肿瘤医院辩称，同意撤销原判、发回重审，不同意马金良其他上诉请求。天津市肿瘤医院上诉请求：1.撤销原判；2.重新认定事实并依法驳回马金良诉讼请求或发回重审；3.马金良承担一、二审诉讼费。事实和理由：一审认定事实不清、证据不足。患者入院治疗慢性淋巴性白血病，其病例中也提及病症环节，说明我院治疗对其病情控制是起显著作用的，因此在损失认定中，不应将白血病治疗费用支出纳入损失范畴，应由患者自行承担。鉴定意见存在事实不清、证据不足的情形，应当重新鉴定，存在鉴定意见与病历不符、鉴定意见表述与鉴定材料矛盾的问题。马金良辩称，不同意天津市肿瘤医院的上诉请求。马金良向一审法院起诉请求：1.判令天津市肿瘤医院赔偿马金良医疗费213772.19元、误工费65066.27元、护理费51950元、营养费31300元、交通费3000元、住院伙食补助费31300元、鉴定费7000元、精神损失费10000元，以上总计413388.46元。由天津市肿瘤医院按照鉴定结论的60%比例予以赔偿248033元；2.本案诉讼费由天津市肿瘤医院承担。一审法院认定事实：马金良因在外院发现白细胞升高一周，于2018年9月14日入住天津市肿瘤医院血液科，入院诊断为慢性淋巴细胞白血病。其入住前实验室检查和特殊检查结果：胸ＣＴ（天津市血研所）：1.两肺尖气肿，右肺上叶结节、建议随诊，2.右肺下叶多发实变影，考虑感染××变，建议治疗后复查，3.两腋下、右肺门及纵膈内多发淋巴结肿大，4.动脉硬化，5.两侧胸膜增厚，6.右侧第4前肋发育，7.肠系膜根部及腹膜后多发小淋巴结。马金良入院后完善相关检查,给予化疗及支持治疗。于2018年9月29日出院，出院诊断:慢性淋巴细胞白血病。2018年10月20日第二次住院，入院诊断:1.慢性淋巴细胞白血病2.肺感染。此次诊疗经过记载:患者出院后白细胞逐渐下降，最低降至3.0＊10^9／Ｌ，行对症升血治疗，2018-10-17行胸部ＣＴ，与2018-9-11片比较:双腋下、双前胸壁肌间、双锁骨下、纵膈内、所见腹腔内及腹膜后多发淋巴结较前缩小;右肺下叶实变浸润及粟粒较前加重,余无著变。于院外予三代头孢（具体不详）抗炎治疗，仍间断发热。入院后予美罗培南、氟康唑联合抗感染治疗，患者未再发热,2018-10-26复查胸ＣＴ:与2018-10-17胸部ＣＴ片比较:右肺上叶小结节较前增大；双腋下、双前胸壁肌间、双锁骨下、纵隔内、所见腹腔内及腹膜后多发淋巴结部分较前增大；右肺下叶实变浸润及粟粒较前加重，余无著变。患者肺部感染较前加重，不除外合并Ｇ＋菌感染，加用万古霉素联合抗感染治疗，并请呼吸科会诊，考虑患者亚胺培南使用时间较长，建议更换抗生素，综合呼吸科会诊建议，进一步调整抗生素为替加环素、头孢哌酮舒巴坦、伏立康唑联合抗感染治疗。后马金良要求出院，至综合性医院继续抗感染治疗，2018年10月31日出院。出院诊断:1.慢性淋巴细胞白血病2.肺感染。2018年11月9日，马金良因2018年10月31日出院后未能规律应用抗感染治疗，间断发热，一周前再次发热，无咳嗽、咳痰等特殊不适第三次入院。天津市肿瘤医院予替加环素、头孢哌酮舒巴坦、伏立康唑联合抗感染治疗。2018年11月13日复查胸ＣＴ；与2018-10-26ＣＴ片比较:左肺下叶新见多发粟粒影；双腋下、双前胸壁肌间、双锁骨下、纵隔内、双肺门多发淋巴结部分较前减小；右肺上叶部分节节样影略缩小，右肺下叶实变侵润及粟粒较前减轻；余无著变。马金良感染较前好转,考虑抗感染治疗有效，继续当前抗感染为主的综合治疗。2018-11-19胸ＣＴ:与2018年11月13日ＣＴ片比较:右下肺斑片状实变浸润较前稍有吸收；右肺门软组织增厚较前减轻,其余未见明显变化。继予头孢哌酮舒巴坦抗感染治疗。2018-11-26胸部ＣＴ:与2018-11-19胸ＣＴ片比较:右肺下叶斑片样实变较前稍加重；双腋下、双前胸壁肌间、双锁骨下、纵膈内多发淋巴结较前稍增大;余无著变。马金良感染得到控制，嘱降阶梯调整为莫西沙星、氟康唑继续抗感染治疗,排除化疗禁忌后，于2018-11-30起行ＦＣ方案化疗，耐受性可，顺利完成治疗，2018年12月4日出院。出院诊断:1.化学治疗2.慢性淋巴细胞白血病。2019年1月11日第四次住院，入院诊断:慢性淋巴细胞白血病。进行化疗，2019年1月14日出院。2019年2月26日第五次住院，进行化疗，2019年3月13日出院。2019年4月16日第六次住院，因马金良肺部问题，经上级医师同意后，2019年5月23日出院至呼吸科进一步行抗感染为主综合治疗，待感染控制后拟再次返院行化疗。马金良于2019年5月31日就诊于天津市胸科医院，门诊查胸部ＣＴ示“右肺下叶斑片影、微结节·感染××变;支气管炎,部分小气道粘液嵌塞;纵膈、右肺门多发增大淋巴结”,给予口服头孢地尼抗感染及化痰对症治疗半月,今为进一步诊治2019年6月13日被收住院。入院诊断:1.肺部阴影待查:炎症？曲霉菌感染？结核？肿瘤？白血病肺浸润？2.肺栓塞，3.上肢深静脉血栓形成，4.高血压病2级，5.慢性淋巴细胞性白血病6.肝功能异常。ＦＦＢ活检病理（19-1971）（右下叶背段开口）为癌组织，结合免疫组化染色结果，倾向鳞型。诊断为右肺鳞癌伴阻塞性肺炎，给予静脉头孢哌酮舒巴坦抗感染及化痰对症治疗。拟至综合医院进一步治疗，马金良2019年6月30日出院。出院诊断:1.右肺鳞癌2.阻塞性肺炎3.上肢深静脉血栓形成4.高血压病2级5.慢性淋巴细胞白血病6.肝功能异常。2019年7月4日马金良以右肺恶性肿瘤（鳞癌）住入天津医科大学总医院，2019年7月15日于全麻下行“胸腔镜下右肺中下叶切除＋系统淋巴结清扫＋胸腔闭式引流”手术。2019年7月24日出院，出院诊断:右肺恶性肿瘤（鳞癌）、慢性粒细胞性白血病伴缓解。后马金良认为天津市肿瘤医院诊疗存在过错，向一审法院提起赔偿诉讼，经马金良申请，一审法院组织当事人进行了相关病历资料确认后，依程序委托天津市天宏物证司法鉴定所对天津市肿瘤医院行为是否存在过错、与损害结果是否存在因果关系及参与度进行鉴定，2020年5月25日出具《司法鉴定意见书》分析认为①马金良系因“慢性淋巴细胞白血病”6次就诊于天津市肿瘤医院血液科。期间，因发热及胸部ＣＴ提示肺感染而予抗炎治疗。因治疗效果不满意而多次行胸部影像学检查，因无发热、咳嗽咳痰、胸痛及胸闪憋气等其他不适症状，没有对患者采取进一步检查措施,如血液肿瘤标志物检测和纤维支气管镜检查，客观上存在对病情评估不足及检查措施不完善情况。②马金良第二次入院期间曾请专科专家进行会诊,但对外院专家的必要时行纤维支气管镜的建议没有采纳,同时在后续继续收治该患者时同样未执行专家会诊意见进行相关检查而造成漏诊。③自动出院未履行知情同意签字。④马金良所患肺鳞癌系原发性癌，经术后病理检验证实属于肺癌的早期病变,病历记载未显示因医方诊疗行为而使患者发生进一步病情的恶化，不能认定其肺癌行手术治疗的后果与天津市肿瘤医院的诊疗行为存在直接因果关系。总结意见认为天津市肿瘤医院在对患者的诊疗过程中，对其发热及胸部ＣＴ提示肺感染后予以长时间抗炎治疗效果不佳时，存在对病情评估不足、特别是对难治性肺炎的检查措施不完善及未履行专家会诊意见的过错，致使患者右肺恶性肿瘤未能及时诊断及治疗，并使患者处于肺感染久治不愈状态。并认为天津市胸科医院住院病历记载，诊断为右肺鳞癌伴阻塞性肺炎则充分证实了上述情况的客观事实。同时对于天津市肿瘤医院：即使患者在最初就诊于我院时就发现肺癌，也得先治疗血液系统疾病（一般4-6周期化疗后），待病情稳定后再处理肺癌的辩解指出,也应具备完善知情同意确认，方符合医疗规范。鉴定结论意见为天津市肿瘤医院对被鉴定人马金良诊疗过程中存在医疗过错，该医院的医疗过错与被鉴定人马金良在多次住院中进行抗炎治疗且经久不愈的不良结果具有相应的因果关系，但与肺部行手术治疗的后果无直接因果关系。从技术鉴定立场评价，医院过错医疗行为原因力程度建议为Ｄ级。为鉴定马金良支付鉴定费7000元。庭审中,天津市肿瘤医院对鉴定意见书持有异议申请鉴定人出庭质询,支付质询费1000元。另查，马金良在天津市肿瘤医院处6次住院，共住院106天，邀请会诊10余次，扣除统筹支付部分，有据可查的共支付医药费64295.69元，但庭审中未支付原始票据。在天津胸科医院住院和门诊扣除统筹部分支付21019.93元，在天津医科大学总医院住院扣除统筹部分支付67085.56元。再查，马金良在天津市肿瘤医院处第二次住院期间，天津市肿瘤医院邀请天津市胸科医院主任进行会诊，会诊意见为建议调整抗生素，反复查培养，在消炎效果不佳下，有必要做支气管镜，取下呼吸道分泌物，进行图片培养，查病原菌。一审法院认为，公民的生命健康权受法律保护。医院接受患者治疗，双方即形成医患关系，医院应当对患者进行积极妥善地诊查、治疗，治愈病痛、延缓生命、挽救生命。患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。马金良因慢性淋巴细胞白血病入住天津市肿瘤医院,同时伴有肺感染的情况，但无发热、咳嗽咳痰、胸痛及胸闪憋气等其他不适症状，在天津市肿瘤医院处住院6次，除第一次外仅进行了3次化疗，在第2次和第6次住院期间均是予以控制肺感染。天津市肿瘤医院在自身明知是肿瘤医院不具备治疗感染的专业能力下虽聘请专科医院会诊，由于评估不足，使马金良处于肺感染久治不愈状态，天津市天宏物证司法鉴定所鉴定医方在诊疗过程中存在过错，与马金良在多次住院中进行抗炎治疗且经久不愈的不良结果具有相应的因果关系，参与度为Ｄ级，并无不当，一审法院予以采信。结合马金良自身患有白血病又有治疗的必要性，该病容易合并感染，化疗后感染是常见并发症等情况，结合天津市肿瘤医院并未忽视马金良肺感染症状，也通过会诊积极调整消炎方案的事实，综合本案实际事实及马金良自身情况，确定天津市肿瘤医院承担50%的赔偿责任。至于马金良主张的损失，因鉴定意见中，阐明过错与肺部行手术治疗的后果无直接因果关系，马金良也未对此提出异议，故马金良到天津医科大学总医院治疗及之后所发生的损失，均与本案无关。马金良到天津市肿瘤医院处第一次住院，系对原发疾病白血病的化疗，属正常治疗，也不能计入损失范围内。从马金良第二次在天津市肿瘤医院处住院直至于2019年6月30日在天津市胸科医院出院，该期间的损失与天津市肿瘤医院过错有一定的因果关系，但治疗马金良自身患有慢性淋巴细胞白血病的费用应予扣除。因治疗原发疾病与给马金良肺部抗炎同时进行，时间、费用多有重叠交叉，无法剥离。根据天津市肿瘤医院过错比例和因马金良久治不愈多次复查肺部影像、会诊、变换抗感染药物给马金良带来经济、时间的损失及身体的痛苦，一审法院酌情判决由天津市肿瘤医院一次性赔偿马金良损失40000元。鉴定费7000元，是为解决纠纷合理支出，由原天津市肿瘤医院共同分担3500元，鉴定人员出庭质询费1000元，由天津市肿瘤医院自担。综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、《最高人民法院关于适用时间效力的若干规定》第一条之规定，判决：“一、自本判决生效之日起十日内，被告天津市肿瘤医院一次性赔偿原告马金良40000元；二、自本判决生效之日起十日内，被告天津市肿瘤医院赔偿原告马金良鉴定费3500元；三、驳回原告马金良其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1540元，原告马金良负担1240元，被告天津市肿瘤医院负担300元，出庭质询费1000元，由被告天津市肿瘤医院负担。”本院二审期间，当事人没有提交新证据，对一审法院查明的事实，本院予以确认。本院认为，医疗损害责任纠纷作为涉及医疗专业的纠纷领域，法院在判定医疗机构是否存在过错以及损害结果与过错之间的因果关系时，主要依靠专业医疗鉴定机构出具的鉴定意见。本案中，天津市肿瘤医院未能举证涉案鉴定意见存在不予采信或应当重新进行鉴定的情形，本院对涉案鉴定意见的效力予以确认。因鉴定意见中已经明确阐明过错与肺部行手术治疗的后果无直接因果关系，马金良也未对此提出异议，故马金良主张其他医疗费无事实和法律依据，本院不予支持。马金良到天津市肿瘤医院第一次住院时对原发疾病白血病的化疗，属于正常治疗，亦不能计入损失范围内。一审法院综合了本案案情，对马金良的其他损失进行了酌定，符合本案情理和法律规定，本院予以维持。综上所述，马金良、天津市肿瘤医院的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十九条第一款、第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费3080元，由马金良负担1540元，由天津市肿瘤医院负担1540元。本判决为终审判决。审 判 长  王 欣审 判 员  李国敏审 判 员  任士强二〇二一年八月九日法官助理  唐彬皓书 记 员  李宝珠