湖南省澧县人民法院民 事 判 决 书（2021）湘0723民初798号原告：易海霞，女，1982年9月27日出生，汉族，湖南省澧县人，住澧县。法定代理人：易善怀，男，1947年12月16日出生，汉族，湖南省澧县人，住澧县。易善怀系易海霞父亲。委托诉讼代理人：胡志辉，湖南跃凌律师事务所律师，代理权限为特别授权代理。被告：澧县小渡口镇中心卫生院。住所地：澧县小渡口镇社区居委会。法定代表人：何显安，该院负责人。委托诉讼代理人：孙战武，湖南中锋律师事务所律师，代理权限为特别授权代理。原告易海霞与被告澧县小渡口镇中心卫生院医疗损害责任纠纷一案，本院于2021年3月15日立案受理后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告易海霞的委托诉讼代理人胡志辉，被告澧县小渡口镇中心卫生院的委托诉讼代理人孙战武到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告易海霞向本院提出诉讼请求：1、判令被告赔偿原告各项损失1226440元；2、诉讼费由被告承担。事实与理由：2020年12月7日，原告丈夫李先发因头昏到被告医院住院治疗。首次病程记录及入院记录皆诊断为：高血压2级（高危），后被告对李先发采取了综合治疗措施。2020年12月13日8时，病历记载李先发血压为105/83mmHg。当日16时6分，李先发被医生发现昏倒在放射科外的座椅上。李先发经被告医务人员采取急救措施无效，于17时9分宣布临床死亡。后被告出具居民死亡医学证明书确定，患者直接死亡原因为脑溢血，发病至死亡间隔约1小时。经查阅被告提交的病历资料，被告存在严重违反诊疗规范的行为：1、李先发12月7日9时45分随机血糖为9.6mmol/L，且入院谈话记录载明李先发为高血压2级合并糖尿病2型，但首次病程记录及入院记录却遗漏合并症糖尿病。被告将李先发的高血压3级误诊为2级；心血管风险分层合并糖尿病的为很高危误诊为高危。被告的错误诊断侵犯了患者的知情权，并导致对高血压并发症的风险采取预防、治疗、护理措施不当。2、被告应对李先发糖尿病采取治疗护理措施以控制心血管危险因素而未采取，医嘱中无糖尿病饮食，其不作为违反了诊疗规范要求。3、护士对跌倒危险因素评估及预防措施评估明细错误。李先发跌倒因素属于高风险应评为50分，而护士评为低风险。长期医嘱中未包括卧床休息，属于未采取预防措施，医方对患者的病情风险未履行充分告知义务。4、被告护士未严格执行医嘱每8小时监测血压。医生在护士报告李先发血压异常时未作处理，表明被告未关注李先发病情变化，更未采取积极治疗、护理和预防措施。李先发死亡前一天连续两次漏测血压，当天16时血压高达181/104mmHg，护士告知医生后未做任何处理。李先发死亡当天，亦漏测0时血压，其不作为行为严重违反了诊疗规范。5、医生在12月7日、8日开具的两份“应立即执行”的临时医嘱，护士在近1个小时后才执行，明显违反医疗规范。6、李先发死亡当天，护士未按照二级护理要求每2小时对其病情进行监测、巡查。当日15时许，李先发一直待在医院放射科外座椅上，但《三测记录单》上却有15时的测量数据，该记录明显系伪造。李先发发病时坐在医院放射科外座椅上，表明被告未充分履行护理监管职责，护理制度形同虚设。7、2020年12月13日17时病程记录载明经查房患者（李先发）一切指标正常，但此时被告正在对患者采取抢救措施，病程记录明显系伪造。8、被告对患者（李先发）实施抢救时在体格检查和处理原则上明显违反医学共识，加重了并发症并最终导致患者死亡。被告方医师在检查时忽略了瞳孔和肢体瘫痪等神经系统病理体征的检查。对颅内高压的处理，应使用甘露醇或高渗盐水行高渗脱水治疗，而医方采取的治疗方案是使用复方氯化钠500ml扩容，加重了患者病情，违反了高血压性脑出血重症监护及治疗的原则。9、抢救记录载明，16时6分发现患者（李先发）昏迷于座椅上，但至7分钟后的16时13分才测快速血糖。11分钟后才采取静脉治疗措施，表明被告采取急救措施明显不及时违反抢救规范。原告认为被告在诊疗、护理、抢救等多个环节严重违反医疗规范，与在诊疗活动中一系列不作为叠加在一起造成李先发死亡的严重后果。而且，被告提供的医疗资料存在明显的伪造、篡改情形，不能反映诊疗的真实情况，应推定医方存在全部过错。为此，原告向本院提起诉讼。原告易海霞为支持其诉讼主张，在举证时限内向本院提交了下列证据：1、易海霞身份证复印件1份，拟证明原告的身份情况；2、结婚证复印件1份，拟证明易海霞系李先发妻子，是本案适格原告的事实；3、残疾证复印件1份，拟证明原告易海霞智力二级残疾，不具备完全民事行为能力的事实；4、户口簿复印件3份，拟证明易善怀是原告易海霞父亲的事实；5、入院证复印件、检验报告单复印件各1份，拟证明李先发2020年12月7日到被告处就诊的事实；6、跌倒评估及预防措施表复印件1份，拟证明被告对李先发跌倒风险评估为低风险系明显错误的事实；7、外出风险告知书复印件、入院告知书复印件、护理评估复印件各1份，拟证明以上三份文件上患者签名字迹明显不一致，系被告事后伪造的事实；8、入院医患谈话记录复印件1份，拟证明患者签名处“李先发”的签字与证据7字迹不一致，医生签名处没有签字，该谈话记录系事后伪造的事实；9、病程记录复印件3页，拟证明的事实：⑴首次记录中漏诊糖尿病，⑵高血压病分级错误，将三级诊断为二级，属于误诊，⑶12月13日17时病程记录是被告伪造，17时患者正在接受抢救，而记录内容为患者李先发病情稳定、好转；10、入院记录复印件，拟证明该记录记载李先发有月经史，而李先发是男性，该记录明显系伪造的事实；11、临时医嘱单、长期医嘱单各1份，拟证明的事实：⑴医嘱单中没有要求患者卧床休息的记载，没有采取相应预防措施，⑵临时医嘱单有篡改的情形，⑶12月7日和12月8日主治医生在下达医嘱后，护士执行医嘱不及时，有延误的情形；12、三测单复印件1份，拟证明12月13日15时患者在放射科外座椅上，该三测单系护理人员伪造的事实；13、护理记录复印件2份，拟证明护理人员未按要求8小时对患者李先发测血压1次，12月12日连续漏测2次，12月13日漏测1次的事实；14、检验报告单复印件11份，拟证明患者李先发在被告处治疗期间的病情；15、死亡证明书复印件1份，拟证明李先发死亡原因是脑溢血，发病至死亡间隔时间约1小时的事实；16、司法鉴定意见书1份，拟证明被告对患者李先发的监护管理措施上存在疏漏，在体格检查记录上及抢救处理原则上存在明显不足的事实；17、《中国高血压防治指南（2018修订版）》节录、《高血压性脑出血中国多学科诊治指南（2020）》节录，拟证明被告存在漏诊、误诊，侵犯患者李先发的知情权，违反诊疗规范，抢救治疗措施不当的事实；18、视频资料1份，拟证明被告对患者李先发抢救不及时，延误了抢救时机，抬运李先发过程中将其脱落在地上，抢救行为违反抢救常识的事实；19、村委会出具的证明材料1份，拟证明李先发生前主要收入来源于在外务工的事实；20、银行卡复印件1份，拟证明李先发2020年9月到深圳务工，该银行卡为工资卡的事实；21、鉴定费收据1份，拟证明原告支付鉴定费3000元的事实；22、证人金某（出庭作证）证言，拟证明李先发生前主要收入来源于在外务工和从事木材生意，没有从事农业生产的事实。被告澧县小渡口镇中心卫生院辩称，1、原告丈夫李先发死亡显然是多因一果造成，主要是因为李先发自身患有重病，且患病时间较长，病情危重。次要原因是李先发在住院治疗时不配合医疗，不遵守医嘱，不遵守住院病人制度，擅自外出至病重且无家人陪护，医生无法掌握其病情变化。2、本案被告对李先发的诊疗符合医疗规范，被告对其死亡后果没有过错。3、请求法院判决驳回原告对被告的全部诉讼请求。被告澧县小渡口镇中心卫生院为支持其诉讼主张，在举证时限内向本院提交了下列证据：1、住院病历资料1份，拟证明被告对患者李先发的诊断、治疗、风险告知等诊疗全过程符合法律、法规和诊疗要求，被告对李先发的诊疗行为无过错的事实；2、王林枝、黄鹏的执业医师资格证和执业医师证复印件各1份，拟证明对患者李先发进行治疗的医生具有相应资质的事实；3、李航、黄玉涓护士执业证复印件各1份，拟证明对患者李先发进行护理的护士具有相应资质的事实；4、澧县小渡口镇中心卫生院医疗机构执业许可证复印件、组织机构代码证复印件各1份，拟证明被告的医疗机构主体资格；5、录像光盘6张，拟证明患者李先发离开医院外出及返回医院的时间，返回医院后身体不适并引发疾病以及医院进行抢救的过程；6、尸体解剖权利告知书复印件1份，拟证明事发后被告向原告亲属释明尸体解剖的必要性，原告亲属明确表示放弃，并提出封存病历进行鉴定、调取李先发病亡前医院监控录像、垫付鉴定费用的请求的事实；7、领条1份、转账记录1份，拟证明事发后被告同意并实际支付安葬费、鉴定费用6万元的事实。对原告易海霞提交的证据，本院认定如下：对原告的证据1、2、3、4、21，被告没有异议,本院对上述证据的证明效力予以认定。原告的证据5、6、7、8、9、10、11、12、13、14、15，被告对上述证据的真实性、合法性、关联性没有异议，但认为不能证明原告主张的事实。本院认为，被告对原告提交的上述证据未提出异议，故对其证明效力予以认定。原告的证据16即《司法鉴定意见书》，被告对证据的合法性不予认可，认为鉴定机构不具有鉴定资质，鉴定程序违法；在鉴定听证过程中，申请人明确不认可被告提供的病历资料的真实性、完整性，原告在诉讼中不认可病历的真实性、完整性，即原告对鉴定依据的主要证据不予以认可，其鉴定结论缺少合法成立的依据；该鉴定结论不准确、不科学，用语不规范，不能作为认定因果关系、参与度的依据。本院认为，原告的证据16系具有相应鉴定资质的司法鉴定机构作出的司法鉴定意见书，被告认为鉴定机构不具有鉴定资质以及鉴定程序违法，但未提交相应证据，其异议缺乏依据，本院不予采纳，对原告证据16的证明效力予以认定。原告的证据17，被告认为是医学文献，不是证据的范畴，不发表质证意见。本院认为被告的异议成立，对原告证据17的证明效力不予认定。原告的证据18，被告无异议，但认为不能证明被告违反了抢救规范。本院认为，被告对原告的证据18没有异议，故对该证据的证明效力予以认定。原告的证据19，被告认为村委会不能证实李先发持续、稳定居住生活在城镇以及主要收入来源于城镇的事实。原告的证据19为单位证明，本院认为基层组织能够证明辖区居民的基本情况，村委会对于待证事实具有证明能力，对该证据的证明效力予以认定。原告证据20即银行卡复印件1份，被告认为不能确定银行卡是李先发的，也不能确定是深圳的用人单位给李先发办的卡。本院认为被告对该证据的异议成立，对该证据的证明效力不予认定。原告的证据22，被告认为证人的陈述不能证实死者李先发生前居住、生活在城镇的事实。本院认为，证人到庭作证，接受法庭和双方当事人询问，其法庭陈述内容客观且与原告的证据19吻合，故对该证据的证明效力予以认定。对被告澧县小渡口镇中心卫生院提交的证据，本院认证如下：被告的证据1，原告对证据的真实性有异议，认为部分病历资料是事后补录伪造的。本院认为，被告的证据1与原告的证据5、6、7、8、9、10、11、12、13、14一致，故对被告证据1的证明效力予以认定。被告的证据2，原告对黄鹏的执业医师资格证、执业医师证未提出异议，请法院审核；认为王林枝没有参与治疗，其执业医师资格证、执业医师证与本案无关联。本院认为原告的异议成立，对被告的证据2中原告无异议的部分的证明效力予以认定，对原告有异议的部分不予认定。被告的证据3，原告未提出异议；被告的证据4，原告没有异议，本院对被告证据3、4的证明效力予以认定。被告的证据5，原告对证据的真实性无异议，认为视频资料中12、13、16时视频资料能够证实被告抢救不及时，延误了抢救时机，抢救过程违反了抢救规范的事实。原告对被告的证据5没有异议，本院对其证明效力予以认定。被告的证据6，原告对证据的合法性不予认可，认为签名的不是原告及原告的法定代理人；原告当时要求对死者进行尸检，被告绕过了原告方，与死者的兄弟姊妹协商。本院认为，被告的证据6即尸体解剖权利告知书上无原告或者原告的法定代理人签名，原告对该证据提出的异议成立，对其证明效力不予认定。被告的证据7，原告认为领款人不是原告或者原告的代理人，原告至今未收到任何赔偿，不予认可。本院认为原告的异议成立，对该证据的证明效力不予认定。根据当事人的举证、相互质证、本院认证和庭审查明的情况，本院确认以下案件事实：原告易海霞与李先发（1967年10月11日出生，2020年12月13日死亡）系夫妻关系。2020年12月5日，李先发因身体不适，到被告澧县小渡口镇中心卫生院就诊。该卫生院门诊医师给李先发开具“入院证。”门诊诊断为：1、眩晕查因；2、高血压病；3、颈椎病。2020年12月7日13时35分，李先发入住澧县小渡口镇中心卫生院治疗。入院时主诉：反复头晕1周；体格检查BP194/121mmHg。入院诊断为：高血压2级，高危。诊疗计划：1、清淡饮食，注意休息；2、完善相关检查；3、监测血压；4、对症支持治疗。2020年12月13日上午10时31分左右，李先发离开澧县小渡口镇中心卫生院；当天12时1分回到澧县小渡口镇中心卫生院；12时10分坐在放射科外椅子上；下午4时0分，被告工作人员发现昏倒在座椅上的李先发；下午4时9分，被告工作人员抬走李先发并开展抢救。当天下午5时9分，李先发无自主呼吸，瞳孔散大，对光反射消失，宣告临床死亡。死者李先发由李先发亲属（原告及原告代理人未到场）安葬。2021年2月2日，常德市九澧司法鉴定所就李先发死亡的“医疗损害后果关系及医疗过错”作出鉴定意见书，鉴定意见为：1、医方（澧县小渡口镇中心卫生院）在对被鉴定人的诊疗用药过程中符合诊疗原则，患方在遵医嘱时存在疏漏；2、医方在对病人护理监护管理措施上存在疏漏；3、医方在被鉴定人出现并发症时体格检查记录上和处理原则上及措施方面存在不足。原告认为，被告严重违反医疗规范，造成李先发死亡的严重后果，且被告提供的医疗资料存在明显的伪造、篡改情形，应推定被告存在全部过错。原告为维护其权益，向本院提起诉讼。本院认为，本案当事人争议的焦点是：一、被告澧县小渡口镇中心卫生院的医疗行为是否存在过错；二、医疗行为与损害后果之间是否存在因果关系及原因力大小；三、原告的损失如何核定；四、民事责任的确定及损失承担。关于争议焦点一，根据鉴定意见和居民死亡医学证明（推断）书，李先发死亡原因为高血压并脑出血;被告澧县小渡口镇中心卫生院在对病人护理监护管理措施上存在疏漏,在李先发出现并发症时体格检查和处理原则及措施方面存在不足。被告护理监护管理措施存在疏漏和在李先发出现并发症时体格检查和处理原则及措施方面的不足，属于违反护理常规和诊疗规范的行为，本院认为应当认定被告澧县小渡口镇中心卫生院的医疗行为存在过错。被告提出对李先发的诊疗符合医疗规范、对李先发死亡后果不存在过错的观点，缺乏事实和法律依据，本院不予采纳。关于争议焦点二，李先发入院时BP194/121mmHg，属重度高血压，心血管风险为很高危。根据鉴定意见，被告对李先发的诊疗用药符合诊疗原则，李先发在遵医嘱时存在疏漏。李先发入院后，被告单位医师已告知李先发患严重高血压等疾病及其危险性、诊疗风险、注意事项等。李先发明知自己患重度高血压，在住院治疗期间不遵照医嘱卧床休息，擅自离开医院，脱离医院护理监护，期间出现脑出血并发症是导致死亡的主要原因。脑出血后形成脑水肿，脑水肿可使颅内压增高，并致脑疝形成，是影响脑出血死亡率及功能恢复的主要因素。积极控制脑水肿、降低颅内压是脑出血急性期的治疗原则和重要环节。被告发现昏倒在座椅的李先发后，经检查见神志不清、鼾式呼吸、BP189/120mmHg，应判断高血压并脑出血且出现颅内高压，继而采取脱水降颅压等治疗，但此时被告医师采用了复方氯化钠500ml扩容治疗。李先发在澧县小渡口镇中心卫生院住院期间，被告护理人员在监护管理方面存在明显疏漏，必然导致医师对李先发病情变化包括并发症的出现了解不够及时、充分，继而对治疗方案的确定与调整以及尽早发现并发症并展开抢救产生消极影响。本院认为，被告护理监护管理措施的疏漏和在李先发出现并发症时体格检查和处理原则及措施方面的不足，其医疗行为与李先发的死亡存在因果关系且为次要原因。关于争议焦点三，对原告易海霞的损失，本院审查核定如下：1、丧葬费：原告在诉讼中表示未处理李先发丧事，未支付丧葬费，对其提出的丧葬费40000元的主张不予支持；2、死亡赔偿金1133440元：死亡赔偿金833960元+被扶养人生活费299480元=1133440元；⑴死亡赔偿金833780元：以湖南省城镇居民2020年度人均可支配收入为标准计算，死亡赔偿金为41698元/年×20年﹦833960元；⑵被扶养人生活费299480元：原告易海霞（1982年9月27日出生），贰级残疾（智力），其被扶养人生活费为14974元/年（2020年湖南省农村居民人均生活消费支出）×20年﹦299480元；3、精神损害抚慰金30000元：原告易海霞丈夫李先发死亡，致原告精神损害严重。考虑到李先发自身存在过错等因素，根据《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》相关规定，本院酌定精神损害抚慰金30000元；4、鉴定费3000元：根据鉴定意见和鉴定费发票，鉴定费为3000元。综上，原告易海霞因丈夫李先发死亡造成的损失为死亡赔偿金1133440元、精神损害抚慰金30000元、鉴定费3000元，合计1166440元。关于争议焦点四，公民的民事权益受国家法律保护，行为人因过错损害他人民事权益，应承担侵权责任。被告澧县小渡口镇中心卫生院的医疗行为存在过错，且其医疗行为与损害结果之间存在因果关系，应对原告的损失承担相应的民事责任。原告易海霞丈夫李先发有高血压病史，入住被告澧县小渡口镇中心卫生院时属重度高血压，心血管风险为很高危。李先发在自己患重度高血压且病情未稳定的情况下，不遵照医嘱卧床休息并按照医师要求接受护理监护，擅自离开医院，脱离医院监测监护，客观上影响了对高血压并发症的预防、及时发现和抢救，是导致死亡的主要原因。因此，对于原告的受损，应当减轻被告的责任。对于原告的损失1166440元，按照被告的过错程度等因素，本院酌定被告澧县小渡口镇中心卫生院赔偿30%即349932元：1166440元×30%＝349932元。其余损失816508元，由原告易海霞自行承担。据此，依照《最高人民法院关于适用时间效力的若干规定》第一条第二款，《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十五条第一款（六）项、第十六条、第二十六条、第五十四条、第五十八条第一款（一）项，《最高人民法院》第十七条、第十八条、第二十八条、第二十九条和《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条、第十条之规定，判决如下：一、澧县小渡口镇中心卫生院赔偿易海霞各项损失349932元，于本判决生效之日起10日内履行完毕；二、驳回易海霞的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应按《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费15830元，由易海霞负担11081元，澧县小渡口镇中心卫生院负担4749元。如不服本判决，可自判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于湖南省常德市中级人民法院。审 判 长  李远量人民陪审员  江美辉人民陪审员  左丽芬二〇二一年八月四日书 记 员  王辉霞