重庆市第四中级人民法院   民事判决书      （2021）渝04民终1132号      上诉人（原审原告）：张德强，男，1974年7月13日出生，汉族，住重庆市彭水苗族土家族自治县。   委托诉讼代理人：罗德清，重庆中庸律师事务所律师。   被上诉人（原审被告）：中国人民财产保险股份有限公司彭水支公司，住所地重庆市彭水苗族土家族自治县绍庆街道插旗街453号附3号，统一社会信用代码91500243759264845U。   负责人：龙杰，该支公司总经理。   委托诉讼代理人：傅镭，重庆合纵律师事务所律师。   委托诉讼代理人：刘忠，重庆合纵律师事务所律师。   上诉人张德强因与被上诉人中国人民财产保险股份有限公司彭水支公司（以下简称财险彭水支公司）人身保险合同纠纷一案，不服彭水苗族土家族自治县人民法院（2021）渝0243民初2101号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年8月1日立案后，依法组成合议庭进行审理。审理中，于2021年8月11日对上诉人张德强及其委托诉讼代理人罗德清进行了询问调查。本案现已审理终结。   张德强上诉请求：一、撤销彭水苗族土家族自治县人民法院(2021)渝民初2101号民事判决；二、改判财险彭水支公司赔偿张德强医药费28,174.25元、住院津贴6,000元、残疾赔偿金303,512元、鉴定费770元；三、判令由财险彭水支公司承担本案一、二审诉讼费。事实和理由：1.本案基本事实。2019年8月，财险彭水支公司业务员向张德强推销意外伤害保险，口头约定每份保险保费400元，如在保险期内出现保险事故，赔偿医药费40,000元、残疾、死亡赔偿200,000元、住院津贴每次18,000元。张德强当即购买了两份保险，并当场支付险费800.00元，但财险彭水支公司既未出具收据，也未与张德强签订保险合同和保单。2020年7月7日，张德强在家修理机器时，左手不慎被机器碾压造成左手掌、手背血管神经肌腱断裂伤，左手第2掌指间关节囊、韧带损伤，左手掌及背皮肤撕脱伤。经两次住院治疗30天，花去医药费28,174.25元，经司法鉴定，伤残程度为9级，财险彭水支公司应支付残疾赔偿金额303,512元，住院津贴6,000元。2.一审法院依据《意外伤害保险单(抄件)》《意外伤害保险条款》《附加意外伤害医疗保险条款(2009版)》《附加意外伤害住院津贴保险条款(2009版)》等评判认定本案事实错误，签订合同时并无以上条款，也未将以上条款交给张德强，张德强不知情，以上条款与张德强无关，更不能作为认定本案事实和判决的依据。3.张德强与财险彭水支公司没有签订书面合同，只有口头约定。本案中，财险彭水支公司未向张德强提供保险合同，更没有对合同内容作说明和提示，根据《中华人民共和国保险法》第十七条、《最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释(二)》第九条第一款规定，财险彭水支公司提供的书面合同、格式条款均不成立。4.张德强与财险彭水支公司没有关于减轻责任、免除责任、按比例支付的约定，张德强按照一般人身损害赔偿标准请求赔偿合情合理，一审判决明显不公。   财险彭水支公司书面辩称，1.张德强通过电子投保的方式投保并交纳保费，保险合同合法有效。2.保险合同约定按照伤残等级比例支付保险金的约定，不属于司法解释规定的比例给付。意外伤害保险具有定额给付与费用补偿相结合的特征，按照伤残等级支付保险金是公平合理的赔偿方式，不是对保险公司责任的限制或排除保险公司的风险。且本案保险是双方当事人自愿订立，保费及保险金均是根据合同约定确定，双方均应按约履行。张德强主张按照人身损害标准进行赔付无事实及法律依据，一审认定事实清楚，证据充分，请求驳回上诉，维持原判。   张德强向一审法院起诉请求：1.财险彭水支公司支付张德强医药费28,174.25元、住院津贴6,000元、残疾赔偿金303,512元、鉴定费770元；2.诉讼费用由财险彭水支公司负担。   一审法院认定事实：2019年，张德强在财险彭水支公司购买意外伤害险两份，投保人、被保险人均为张德强。财险彭水支公司出具的（保单号：PEAA201950044371Z00610、PEAA201950044371Z00611）《意外伤害保险保险单（抄件）》载明：鉴于投保人已仔细阅读了本保险所适用的保险条款，并已知悉了保险条款中免除保险人责任的内容（包括但不限于责任免除、投保人被保险人义务、保险金申请与给付等），愿意以上述保险条款的约定为基础向保险人投保意外伤害保险，并按本保险合同约定交付保险费，保险人同意按照本保险合同的约定承担保险责任，特立本保险单为凭。保障内容为：1.按照《意外伤害保险条款》，意外身故、残疾给付，每人保险金额200,000元；2.按照《附加意外伤害医疗保险条款（2009版）》，意外医疗费用赔偿每人保险金额40,000元，每次事故免赔额100元，给付比例80%；3.按照《附加意外伤害住院津贴保险条款（2009版）》，意外住院津贴每人保险金额18,000元，每日津贴给付标准100元，每次免赔日数3天，每次最高给付津贴日数30日，总给付日数180日。每份保险费为400元一年，交费方式为一次交清，张德强通过其妻子向财险彭水支公司缴纳了800元保费，缴费日期为2019年8月14日。保险期间自2019年8月30日零时起至2020年8月29日二十四时止。   《中国人民财产保险股份有限公司意外伤害保险条款》1.1合同构成。本保险合同由保险条款、投保单、保险单或者其他保险凭证、批单组成。凡涉及本保险合同的约定，均应采用书面形式……2.1保险责任。保险期间内被保险人遭受意外伤害（释义见8.2），并因该意外伤害导致其身故、残疾的，保险人依照下列约定给付保险金，且给付各项保险金之和不超过保险金额……2.1.2残疾保险责任。在保险期间内被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起180日内因该意外伤害造成本保险合同所附《人身保险伤残评定标准》（释义见8.3）（简称《评定标准》）所列伤残程度之一的，保险人按《评定标准》所对应伤残等级的给付比列乘以保险金额给付残疾赔偿金……8.3《人身保险伤残评定标准》，是指中国保险行业协会发布的人身保险伤残程度评定与保险给付比列标准，详见《关于印发〈人身保险伤残评定标准〉的通知》（中保协发[2013]88号）……2013年6月8日，中国保险行业协会、中国法医学会颁行的《人身保险伤残评定标准》适用于意外险产品或包括意外责任的保险产品中的伤残保障，用于评定由于意外伤害因素引起的伤残程度。本标准对功能和残疾进行了分类和分级，将人身保险伤残程度划分为一至十级，最重为第一级，最轻为第十级。与人身保险伤残程度等级相对应的保险金给付比例分为十档，残疾程度第一级对应的保险金给付比例为100%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%。    《中国人民财产保险股份有限公司附加意外伤害医疗保险条款（2009版）》……2.1保险责任……（1）对于被保险人在每次意外伤害中所支出的必要且合理的，符合本保险合同签发地政府颁布的基本医疗保险报销范围内的医疗费用，保险人在扣除社会基本医疗保险或者任何第三方（包括任何商业医疗保险）已经补偿或者给付部分以及本附加保险合同约定的免赔额后，对其余额按本附加保险合同约定的给付比例和门、急诊限额给付意外医疗保险金……2.2补偿原则。本附加险合同适用补偿原则。被保险人通过任何途径所获得的医疗费用补偿金额总和以其实际支出的医疗费用金额为限。被保险人已经从社会基本医疗保险或任何第三方（包括任何商业医疗保险）获得相关医疗费用补偿的，保险人仅对扣除已获得补偿后的剩余医疗费用，按照合同约定承担给付保险金责任……   2020年7月7日，张德强因左手碾压受伤送医重庆红楼医院大渡口分院，住院治疗21天，2020年7月28日出院。住院结算单载明花费材料费、护理费、检查费等医疗费24,029.76元，其中自付金额17,862.8元，统筹基金6,166.96元。自费明细表载明，住院期间张德强自费花费2,324.65元；2020年9月15日至2020年9月23日，张德强再次入院重庆红楼医院大渡口分院治疗，住院结算单载明花费材料费、护理费、检查费等医疗费1,820.11元，其中自付金额913.83元，统筹基金889.28元，医院承担17元。张德强自己支付的医疗费合计为21,101.28元。2021年2月22日，重庆市弘正司法鉴定所出具弘正所（2021）临鉴字第68号《司法鉴定意见书》，被鉴定人张德强的伤残等级为九级，张德强缴纳了770元鉴定费用。   一审法院认为，本案是一起人身保险合同纠纷。本案中，张德强在财险彭水支公司投保了两份“意外伤害保险”并缴纳了保险费800元，保险合同成立并生效，依法成立的合同，对当事人具有法律约束力。当事人应当按照约定履行自己的义务。双方对张德强在保险期间左手被碾压受伤、构成九级伤残的保险事故无异议，即财险彭水支公司应当在保险责任范围承担保险金的支付责任。本案的争议焦点是保险合同中关于残疾给付、医疗费用补偿、住院津贴条款的约定是否属于免责条款的问题。   《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定：“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条第一款规定：“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。该解释并没有将按比例给付等条款全部视为免除保险人责任的条款，是否属于免责条款，应当根据比例给付条款的具体情况进行判断，要视具体的情况分析判断：   首先，意外伤害保险属于定额给付型与费用补偿型相结合的保险。意外伤害保险是指以意外伤害而致身故或残疾为给付保险金条件的人身保险，通常包括身亡保险、伤残保险、医疗保险三种。意外医疗保险则是根据具体的损失金额在保险金额内予以补偿，具有损失补偿的特性。当保险责任构成时，保险人按保险合同中约定的保险金给付方式给付死亡保险金或残疾保险金。因此，意外伤害保险中的身亡保险金与残疾保险金具有定额给付的性质。意外伤害保险条款中关于残疾给付、医疗费用补偿、住院津贴给付约定将被保险人伤残程度的重与轻和保险人给付保险金的多与少相对应，是兼顾保险人与被保险人的利益合理分担各方权利义务的约定。采取的是针对不同程度的伤害后果、而给予相应不同的保险赔偿的原则，是一种实事求是、公平合理的保险赔偿方式，保险合同中按照伤残等级比例赔付保险金的约定是合同当事人对不同保险事故程度关于保险人保险范围和赔付标准的约定，并不是对保险公司承担保险责任范围的限制或者排除其应当承担的风险与损失。   其次，意外伤害保险作为一种商业保险是以双方当事人意思自治，缔约自由作为前提原则订立的。投保人与保险人之间的保险费支付义务与保险金给付义务等均是基于保险合同的约定而确定的。保险合同中人身保险伤残赔偿标准等条款是投保人与保险人双方在综合衡量保险费等因素后，自行选择在合同中对被保险人的人身价值以保险金额的形式作出一个最大限值的约定，双方均应按约履行。被保险人要求保险人支付保险金，是一种合同之债，应当严格按照合同的约定确定债的范围，而不能以其他的规定干涉当事人的意思自治，如超越合同约定采用其他计算方式请求保险金不符合保险精算相关规则，破坏了合同缔约的自愿平等原则，无形中扩大了保险公司的承保责任，对保险公司造成实质上的不公平。   综上，本案双方签定的《中国人民财产保险股份有限公司意外伤害保险条款》中有关残疾给付、医疗费用补偿、住院津贴保险责任的约定不属于《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条规定的“比例赔付或者给付”，进而不应当认定为免除保险人责任的条款。张德强关于前述条款系免除保险责任的格式条款，因保险人未尽到明确的告知说明或提示义务而无效的诉称理由本院不予采信。张德强按照《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十五条的规定按照残疾赔偿金的计算方式请求支付303,512元残疾赔偿金的诉讼请求不予支持。本案中，应当按照保险合同的约定对涉案保险事故予以给付保险金。其中，财险彭水支公司应给付张德强的意外伤残保险金为80,000元（200,000元/份×九级伤残系数20%×2份）。   张德强请求的医药费实际为医疗费用补偿，根据法律的规定及双方合同的约定意外医疗保险适用补偿原则，被保险人通过任何途径所获得的医疗费用补偿金额总和以其实际支出的医疗费用金额为限。根据双方关于医疗费用保险金的约定，每份意外医疗费用保险金为16,801.02元[（21,101.28元-100元]×80%。本案中,张德强购买了两份意外伤害医疗保险保险金额共计33602.04元已超张德强实际所支付的21,101.28元医疗费，故支持的医疗费用补偿金额为21,101.28元。   张德强两次住院治疗，其中第一次住院21天，第二次住院8天，根据《附加意外伤害住院津贴保险条款（2009版）》的约定，财险彭水支公司应当支付5,200元的住院津贴，对此予以支持。   张德强所主张的鉴定费，《根据中华人民共和国保险法》第六十四条的规定“保险人、被保险人为查明和确定保险事故的性质、原因和保险标的的损失程度所支付的必要的、合理的费用，由保险人承担。”鉴定费是为了确定被保险人张德强的具体保险损失，属于合理费用，应由人保彭水支公司承担。对于张德强请求财险彭水支公司承担770元鉴定费用支付责任的诉讼请求予以支持。   综上所述，张德强的部分诉讼请求符合法律规定，予以支持。依照《中华人民共和国合同法》第六十条，《根据中华人民共和国保险法》第十条、第十七条、第六十四条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条及《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条的规定之规定，判决：一、中国人民财产保险股份有限公司彭水支公司于判决生效之日起十日内支付张德强医疗费用补偿21,101.28元、残疾给付80,000元、住院津贴5,200元，鉴定费770元；二、驳回张德强的其余诉讼请求。案件受理费6,365.30元（张德强已预交3,182.65元），减半收取为3,182.65元，由张德强负担1,962.63元，中国人民财产保险股份有限公司彭水支公司负担1,220.02元。   二审中，双方当事人均未举示新证据。   本院二审审理查明：人保财险支公司的电子投保方式为：人保财险支公司的工作人员在投保系统中录入投保人信息后，将保险条款、特别约定、投保须知等内容通过微信分享给投保人，投保人需逐一点击阅读保险条款、特别约定等内容后，点击同意保险条款等内容按钮后，再通过电子签字确认（未逐一点击阅读保险条款等内容的，无法进行签字确认）。投保人签字确认上传后，保险公司工作人员会将系统生成的交纳保费的二维码再次分享给投保人，投保人通过二维码交纳保费后完成投保。案涉电子投保单记载有张德强姓名和公民身份证号码。   二审审理查明的其余事实与一审查明的事实一致。   本院认为，因引起本案争议的事实发生在民法典施行之前，故本案应适用当时的法律、司法解释的规定。本案二审争议的焦点是：一、张德强是否参与了电子保险合同的签订过程；二、案涉保险合同约定的赔付标准是否属于免责条款。现评析如下：   关于焦点一。本案中，张德强主张其仅是通过财险彭水支公司的工作人员介绍后支付保费投保，并没有签订保险合同。经查，张德强系通过电子投保方式进行投保。按照财险彭水支公司的电子投保方式，张德强需将个人身份信息交给财险彭水支公司工作人员录入投保电子系统，信息录入完毕后，人保财险支公司的工作人员会将保险条款、特别约定、投保须知等内容通过微信分享给投保人，投保人需逐一点击阅读保险条款、特别约定等内容并选择同意保险条款等内容按钮后，再通过电子签字确认，未点击阅读同意的不能完成签字确认。且投保人签字确认后，还需通过投保系统生成的二维码交纳保费。因此，张德强通过电子投保方式进行投保，其必然会提供个人身份信息并参与电子合同的签订过程，否则不能完成投保。案涉电子投保单记载有张德强姓名和公民身份证号码，可见张德强通过电子投保方式投保了案涉险种。虽然在投保过程中，张德强可能存在委托其妻子或其他人员代为办理电子投保手续的情形，但受托人所作法律行为效力应由张德强本人承担。即使张德强未明确授权委托他人代为办理投保手续，但其按约交纳了保费，也应视为其对投保行为的认可。因此，张德强的前述理由不能成立，本院不予支持。   根据《中华人民共和国合同法》第十一条规定，书面形式是指合同书、信件和数据电文（包括电报、电传、传真、电子数据交换和电子邮件）等可以有形地表现所载内容的形式。因此，案涉保险合同项下的电子投保单、《附加意外伤害医疗保险条款（2009版）》等电子凭证均属于书面合同，张德强主张双方未签订书面合同的理由亦不能成立。   关于焦点二。《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条第一款规定：“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的‘免除保险人责任的条款’。”本案中，双方争议的是按照伤残等级对应的赔付比例进行赔付是否属于免责条款。比例赔付是指保险公司不按照实际损失全额承担赔偿责任，而是按照实际损失的一定比例进行赔偿。本案合同约定，在保险期间内被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起180日内因该意外伤害造成本保险合同所附《人身保险伤残评定标准》所列伤残程度之一的，保险人按《人身保险伤残评定标准》所对应伤残等级的给付比例乘以保险金额给付残疾赔偿金。《人身保险伤残评定标准》规定，伤残等级分为十级，最重为一级，最轻为十级，与人身保险伤残程度等级相对应的保险金给付比例分为十档，残疾程度第一级对应的保险金给付比例为100%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%。九级伤残对应的保险金给付比例为20%。该规定属于行业标准。因此，本案按照伤残等级对应的给付比例赔付保险金的约定，是确定保险金给付金额的一种通行方式，该约定不属于“比例赔付”类的免责条款，财险彭水支公司对此并无特别提示说明义务。张德强作为完全民事行为能力人，其在签订保险合同时应当尽到合理的注意义务，即使其不知道该约定内容，也是其未尽到合理注意义务所致，财险彭水支公司对此并无过错。因此，张德强主张案涉保险合同约定的赔付标准系免责条款的理由不能成立，本院不予支持。   关于张德强主张按照人身损害赔偿标准进行赔偿的问题。本案是商业保险合同中的保险金给付问题，保险合同是在双方意思自由的基础上签订，对双方均具有法律约束力，故本案的赔偿标准应当按照保险合同的约定予以确定。而人身损害赔偿则是由侵权行为等引起，适用的是法定赔偿标准，并不适用于人身保险合同赔偿。因此，张德强的该主张没有法律依据。   综上，上诉人张德强的上诉理由不能成立，其上诉请求不予支持。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，予以维持。根据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下：   驳回上诉，维持原判。   二审案件受理费6,365.30元，由上诉人张德强负担。   本判决为终审判决。         审 判 长 何庆华   审 判 员 黄 飞   审 判 员 彭松涛      二○二一年八月十二日      法官助理 周 余    书 记 员 何杰洪      1