吉林省吉林市中级人民法院民事判决书（2021）吉02民终1744号上诉人（原审被告）：富德生命人寿保险股份有限公司吉林中心支公司，住所地吉林市解放大路昌茂2号楼H号及E号商业网点。        负责人：毛春宇。        委托诉讼代理人：刘亚鹏，男，该公司职员。        委托诉讼代理人：李佳镔，男，该公司职员。        被上诉人（原审原告）：戈洪军，男，1975年9月7日出生，汉族，住舒兰市。        委托诉讼代理人：邢朝芳（系戈洪军之妻），住舒兰市。        委托诉讼代理人：孙国良，吉林孙国良律师事务所律师。        上诉人富德生命人寿保险股份有限公司吉林中心支公司（以下简称富德人寿保险公司吉林支公司）因与被上诉人戈洪军人身保险合同纠纷一案，不服吉林省舒兰市人民法院（2021）吉0283民初75号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年7月1日立案后，依法组成合议庭，开庭进行了审理。上诉人富德人寿保险公司吉林支公司的委托诉讼代理人刘亚鹏，被上诉人戈洪军的委托诉讼代理人邢朝芳、孙国良到庭参加诉讼。本案现已审理终结。        富德人寿保险公司吉林支公司上诉请求：一、撤销一审判决；二、判决富德人寿保险公司吉林支公司无须承担保险责任。三、上诉费用由戈洪军承担。事实和理由：一审判决以“鉴定结论中‘因果关系’并非保险合同约定的‘导致’”为由，认为富德人寿保险公司吉林支公司没有证据证明戈洪军患有的先天性小脑动脉畸形导致了戈洪军患有脑动脉瘤是不当的。1．因果关系是指引起与被引起的关系。2．“导致”的含义为引起。3．鉴定结果中，关于鉴定结论作出的论述，鉴定机关明确说明涉案病例，为动静脉畸形和动脉瘤同时发生于一根血管，目前医学研究认为，因先行天动静脉畸形改变了供血动脉的血液流变学，使得局部血压增高，血流加大，因而对小脑后下动脉管壁冲击力亦增大，长时间作用下形成动脉瘤。一方面，这一论述与鉴定书中“四、分析说明。2．二者的基本病理变化”是相同的。另一方面，“长时间作用下形成”“由于小脑后下动脉的动静脉畸形改变了”等用语，无一不是表明，先天性疾病“引起”了脑动脉瘤。无论从文义解释，还是从常识、鉴定结论均能够支持先天性疾病导致后天疾病这一基本论断。故原审判决以富德人寿保险公司吉林支公司未能举证为由判决富德人寿保险公司吉林支公司败诉没有任何根据。        戈洪军辩称，一审判决正确，适用法律正确，上诉无理。        戈洪军向一审法院起诉请求：一、富德人寿保险公司吉林支公司继续履行保险合同；二、富德人寿保险公司吉林支公司给付轻症疾病保险金26000元；三、诉讼费、律师费由富德人寿保险公司吉林支公司承担。        一审法院认定事实：2017年4月22日，戈洪军在富德人寿保险公司吉林支公司投保《富德生命康健无忧A款重大疾病保险》，基本保险金额130000元，每期保险费交5629元，交费期满日2032年4月22日（交费15年），合同期满日终止。保险合同生效时间2017年4月23日。富德生命康健无忧A款重大疾病保险合同约定：“第二章保险合同提供的保障第五条保险责任．．．．．．。四、轻症疾病保险金的给付在被保险人年满70周岁之前，本公司依照下列约定承担轻症疾病保险金给负责任：．．．．．．2．若被保险人于本合同生效日起一百八十日后或效力恢复之日起一百八十日后，非因意外伤害事故被确诊首次患本合同定义的轻症疾病，本公司将按本合同基本保险金额的20％给付轻症疾病保险金，本合同继续有效；．．．．．．第六条责任免除因第一至八项情形之一导致被保险人身故或全残的，或因第一至十项情形之一导致被保险人达到本合同定义的重大疾病、轻症疾病之疾病状态，或者被确诊首次患本合同定义的重大疾病、轻症疾病或者进行本合同定义的重大疾病手术、轻症疾病手术的，本公司不承担保险责任：．．．．．．十、遗传性疾病，先天性畸形、变形或染色体异常。发生上述第一、二项情形的，本合同终止，投保人已交足两年保费的，本公司退还本合同的现金价值。发生上述其他情形的，本合同终止，本公司向投保人退还本合同的现金价值。……第五章一般约定第二十三条轻症疾病的定义十二、颅内动脉瘤的血管介入治疗经影像学检查，确认颅内动脉瘤诊断成立。并确实进行了血管介入治疗，包括但不限于：经血管内动脉瘤栓塞术、经血管内盘绕治疗术、血管成形术、支架植入术、流量分流器置入术。……。”2020年8月22日，戈洪军在北华大学附属医院住院治疗，戈洪军住院病案首页记载主要诊断：先天性小脑动静脉畸形，其他诊断：动脉瘤、蛛网膜下出血。戈洪军向富德人寿保险公司吉林支公司申请轻症疾病理赔，富德人寿保险公司吉林支公司于2020年11月18日对戈红军作出理赔决定通知书，理赔结果如下：“1．P000000047298447号保单（投保人：戈洪军，被保险人：戈洪军）：（1）按《富德生命康健无忧A款重大疾病保险》条款约定，本公司不承担轻症疾病保险赔偿责任。原因说明：被保险人戈洪军于2020年8月22日因先天性小脑动静脉畸形、动脉瘤在吉林市北华大学附属医院住院治疗。依《富德生命康健无忧A款重大疾病保险》条款第六条第十款“遗传性疾病、先天性畸形、变形或者染色体异常”约定，自2020年8月22日开始解除本合同，并退还现金价值7791.17元。《富德生命康健无忧A款重大疾病保险》合同终止。该保单退还现金价值7791.17元。该保单终止。”富德人寿保险公司吉林支公司拒绝理赔后，戈红军向法院提起诉讼，诉讼过程中，富德人寿保险公司吉林支公司于2021年1月19日提出鉴定，吉林江城司法鉴定所于2021年4月7日作出吉林江城司法鉴定所法医临床鉴定司法鉴定意见书吉江城司鉴所［2021］临鉴字第33号，鉴定意见为：被鉴定人戈洪军的先天性小脑动静脉畸形与本次患有脑动脉瘤存在因果关系。戈洪军所患疾病符合保险合同约定的轻症疾病，本合同的轻症疾病保险金为26000元。        一审法院认为，戈洪军与富德人寿保险公司吉林支公司签订的《富德生命康健无忧A款重大疾病保险》合同系双方当事人真实意思表示，不违反法律法规的强制性规定，系合法有效的合同。本案中，富德生命康健无忧A款重大疾病保险合同第二章第六条责任免除的约定：“……。或因第一至十项情形之一导致被保险人达到本合同定义的重大疾病、轻症疾病之疾病状态，或者被确诊首次患本合同定义的重大疾病、轻症疾病或者进行本合同定义的重大疾病手术。轻症疾病手术的，本公司不承担保险责任。”鉴定意见为戈洪军的先天性小脑动静脉畸形与本次患有脑动脉瘤存在因果关系。鉴定意见中存在“因果关系”和保险合同责任免除条款中的“导致”并不是一个意思，富德人寿保险公司吉林支公司未提供证据证明戈洪军的先天性小脑动静脉畸形导致了戈洪军患有脑动脉瘤。故富德人寿保险公司吉林支公司拒绝理赔以及单方终止合同不符合合同的约定。综上所述，对戈洪军要求继续履行合同，给付轻症保险金26000元的诉讼请求予以支持，戈洪军应返还富德人寿保险公司吉林支公司退还的保单现金价值7791.17元。一审法院依照《中华人民共和国民法典》第四百六十五条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条的规定，判决如下：一、戈洪军、富德人寿保险公司吉林支公司于判决生效后继续履行于2017年4月22日签订的《富德生命康健无忧A款重大疾病保险》合同；二、富德人寿保险公司吉林支公司于判决生效后立即理赔戈洪军轻症疾病保险金26000元。案件受理费225元，由富德人寿保险公司吉林支公司负担。        二审中，当事人没有提交新证据。        本院对一审查明的事实予以确认。        本院认为，富德人寿保险公司吉林支公司申请鉴定人出庭作证，鉴定人周志忠、林棋陈述戈洪军患有的先天性小脑动静脉畸形与其患有脑动脉瘤有关，但脑动脉瘤并非完全由先天性小脑动静脉畸形导致。依据现有证据，不足以证明戈洪军患有的先天性小脑动静脉畸形导致其患有脑动脉瘤，富德人寿保险公司吉林支公司拒绝理赔以及单方终止合同不符合合同的约定，故富德人寿保险公司吉林支公司的上诉请求，不予支持。        综上所述，富德人寿保险公司吉林支公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：        驳回上诉，维持原判。        二审案件受理费450元、鉴定费1400元，合计1850元，由富德生命人寿保险股份有限公司吉林中心支公司负担。        本判决为终审判决。        审判长    张英审判员    任宝君审判员    卢佳欢二〇二一年八月十日书记员    马铭遥