山东省枣庄市中级人民法院民 事 判 决 书(2021)鲁04民终1688号上诉人（原审被告）：天安人寿保险股份有限公司枣庄中心支公司，住所地山东省枣庄市市中区文化西路南侧华山路以西沿街综合楼。负责人：张云飞，总经理。委托诉讼代理人：韩方贤，山东君雅律师事务所律师。委托诉讼代理人：李涛，山东君雅律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：李万成，男，1970年4月5日出生，汉族，住山东省枣庄市市中区。委托诉讼代理人：梁敏（系被上诉人之妻），住山东省枣庄市市中区。委托诉讼代理人：曲开泉，山东鼎赢律师事务所律师。上诉人天安人寿保险股份有限公司枣庄中心支公司（以下简称天安保险枣庄支公司）因与被上诉人李万成健康保险合同纠纷一案，不服山东省枣庄市市中区人民法院（2021）鲁0402民初984号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年6月2日立案后，依法组成合议庭进行了审理，本案现已审理终结。上诉人天安保险枣庄支公司的上诉请求：1.依法撤销一审判决第一项赔付义务，改判上诉人不承担赔付责任；2.一、二审诉讼费用全部由被上诉人承担。事实与理由：一、一审法院认定事实不清。1.《中华人民共和国合同法》第八条明文规定，依法成立的合同，对当事人具有法律约束力。当事人应当按照约定履行自己的义务，不得擅自变更或者解除合同。本案中，被上诉人与上诉人于2018年12月7日签订的《人身保险合同》是双方真实意思表示，合法有效，双方当事人应当按照合同的约定履行自己的义务。2020年12月7日至2020年12月25日，被上诉人李万成在枣庄矿业集团枣庄医院住院治疗，出院诊断：主要诊断为脑梗死恢复期；其他诊断为左侧肢体偏瘫；ADL中度功能缺陷；高血压病(极高然)。被上诉人李万成所诊断的症状，不符合上诉人与被上诉人在2018年12月7日所签订《人身保险合同》6.8.1和6.9.3约定的保险责任范围，上诉人据此向被上诉人作出《不予给付通知书》的行为，符合法律的相关规定。一审法院将保险条款关于“脑中风后遗症”的定义条款认为限责条款，符合上诉人与被上诉人所签订合同中重大疾病的保障范围，于法无据。《中华人民共和国合同法》、《中华人民共和国保险法》也未作出明确的规定，限责条款的范围和属性处于法律规定不明的状态。一审法院在未明确区分条款性质的前提下，仅根据限责条款系对责任作出的部分限制，就认为是免责条款性质，显然扩大了保险法免责条款的范围，缺乏法律依据，严重损害了保险人的利益。2.《最高人民法院关于适用若干问题的解释(二)》第十一条第二款之规定“保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的，人民法院应当认定保险人履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务”。被上诉人作为保险合同的相对方，应履行相应的义务。与上诉人说明义务相对应的，被上诉人的义务为阅读并知晓保险公司已书面提示限责条款。在倾斜保护被上诉人利益的观念下，不能因此而被排除、忽视。尤其是对被上诉人利益影响较大的条款，只要从形式上分析，保险人在保险合同中明显标识并在签约前口头提示投保人阅读，被上诉人就应对其漠视审慎注意义务的行为承担相应的责任。本案中，被上诉人在双方签订的个人人身保险投保单“声明与授权”栏写明：“本人已阅读保险条款、产品说明书和投保提示书，了解本产品的特点和保单利益的不确定性”，并在下面签字，并且在个人人身保险产品投保提示书及客户权益保障确认书、保险合同回执中均有签字，投保人对本人签字均予以认定。上述材料说明，上诉人就保险合同的内容特别是责任免除条款己经向投保人尽了提示说明义务。被保险人所患疾病为“脑梗死恢复期、左侧肢体偏瘫、ADL中度功能缺陷”，其未能举证证明该病已达到保险合同条款约定“脑中风后遗症未满180天后仍然遗留一肢或一肢以上肢体股力Ⅲ级或Ⅲ级以下的运动功能障碍”的全部条件，其要求保险公司给付保险理赔金125000元的主张，事实证据不足，不应支持。故请求法院依法驳回被上诉人的诉讼请求。二、一审法院适用法律错误。一审法院在未有任何法律依据情况下，直接认定“脑中风后遗症”的定义条款为限责条款，属于免责条款，显然扩大了保险法免责条款的范围，严重损害了保险人的利益。并依据《中华人民共和国保险法》、《最高人民法院关于适用若干问题的解释(二)》第十一条第二款规定，第十三条第一款规定，作出判决，要求上诉人赔付被上诉人保险金125000元，显然适用法律错误。综上所述，一审法院在未有查明案件事实的基础上，错误的适用法律，严重损害了上诉人合法权益，不能体现法律的公平、公正原则，请求法院依法支持上诉人的上诉请求。被上诉人李万成辩称，一、一审法院认定事实清楚，适用法律正确，判决客观公正，请求二审法院据实认定，并驳回上诉人的上诉请求。二、上诉人的上诉理由不成立，理由如下：1.本案符合保险责任的理赔范围。一审法院认定事实清楚，认定事实正确，被上诉人所患脑梗死（右基底节脑梗死）并被诊断为左侧肢体偏瘫，按照医学及常人的理解属于重大疾病“脑中风”的一种，应属于重大疾病“脑中风后遗症”的理赔范围，上诉人在被上诉人申请理赔时及一审中均提到，不予理赔的原因是由于被上诉人未履行告知义务，该争议焦点在一审中已查明，但上诉人在上诉中却改变拒绝理赔的原因，用无效的限责条款及各种理由拒绝理赔，被上诉人已缴纳三年的保险费用、投保时间已超过两年，其购买保险，是今后的无法预知购买一份保障，现该几份射幸合同已符合理赔条件，公司为减少其运营成本拒赔，显然违背保险公司的运营理念及社会主义核心价值观。2.上诉人未对本案的限责条款履行说明义务。说明义务是指上诉人等保险人在保险合同订立阶段，依法应当履行的，将保险合同条款、所含专业术语及有关文件内容，向被上诉人等投保人陈述、解释清楚，以便使投保人准确地理解自己的合法权利与义务的法定义务。本案中，上诉人在保险条款中对“脑中风后遗症”的定义远小于医学中及常人所理解的脑中风后遗症的疾病范围，保险合同中对脑中风后遗症的定义为，指因脑血管的突发病引起脑血管出血、栓塞或梗塞，并导致神经系统永久的功能障碍，神经系统永久的功能障碍，指疾病确诊180天后，仍遗留下列一种或一种以上的障碍，并罗列三条常人无法理解的苛刻条件。保险人将免责范围扩大到极致。超出了重大疾病范围。故该条保险条款关于脑中风后遗症的定义条款应属限责条款，是对保险责任范围的一种缩小，对上诉人免责范围的扩大。本案的保险合同内容、项目繁多，是上诉人提供的格式文本，不容易引起被上诉人等投保人的注意，在被上诉人购买保险产品时，也是上诉人公司的员工进行网上操作，未对保险条款向被上诉人予以提醒注意、解释说明，也未就上述限责条款履行提示说明义务，故根据《中华人民共和国保险法》第十七条、《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十一条第二款及第十三条第一款的规定，该限责条款对被上诉人不产生效力。综上，一审法院对本案认定事实清楚，适用法律正确，判决客观公正，请求二审法院驳回上诉人的上诉请求，维持原判。李万成向一审法院提出诉讼请求：1.请求判令被告支付重大疾病保险金12.5万元;2.请求判令被告支付医疗保险金21213.05元;3.本案诉讼费用由被告承担。一审法院审理查明：2018年11月15日，原告李万成在被告处购买了“天安人寿爱守护(2019)终身重大疾病保险”、“天安人寿附加住院费用医疗保险”。2018年12月7日，原告李万成在被告处又购买了“天安人寿健康易享医疗保险”。原告按照保险合同约定足额交纳了保险费用。“天安人寿爱守护(2019)终身重大疾病保险”保险合同约定：基本保险金额为125000元。第五条2：被保险人于本合同生效之日起90日后，由本公司认可医院的专科医生确认初次发生本合同所指的重大疾病(无论一种或多种)本公司按以下三者之较大者给付首次重大疾病保险金。6.8.1轻微脑中风：实际发生了脑血管的突发病变出现神经系统功能障碍表现，并接受住院治疗，头颅断层扫描(CT)、核磁共振(MRI)等影像学检查证实存在对应病灶，确诊为脑出血、脑栓塞或脑梗塞，在确诊180天后仍然遗留一肢或一肢以上肢体肌力III级或III级以下的运动功能障碍。6.9.3脑中风后遗症：指因脑血管的突发病变引起脑血管出血、栓塞或梗塞，并导致神经系统永久性的功能障碍：1、一肢或一肢以上肢体机能完全丧失；2、语言能力或咀嚼吞咽能力完全丧失……。天安人寿附加住院费用医疗保险条款2.3约定：被保险人从基本医疗保险、公费医疗取得医疗费用补偿后，对剩余医疗费用中合理且必要的住院医疗费用，按90%的比例给付住院费用保险金。天安人寿健康易享医疗保险2.3.4赔付比例约定：若被保险人已通过基本医疗保险、公费医疗取得医疗费用补偿，则约定的赔付比例为100%。原告李万成于2020年10月27日至2020年11月5日在上海市普陀区利群医院住院治疗，诊断为脑梗死(右基底节脑梗死)。出院病历显示：出院诊断：右基底节脑梗死、高血压3级；出院时情况(症状与体征)：左上肢肌力0级。原告通过基本医疗保险报销后，实际支出医疗费用3793.17元。2020年11月30日至2020年12月7日，原告李万成在枣庄市立医院住院治疗，出院诊断：1、脑梗死恢复期。2、高血压病(3级很高危)。磁共振诊断报告显示：右侧基底节区慢性期脑梗死并胶质增生；右侧基底节脑出血后遗改变；双侧基底节区陈旧性腔隙性脑梗死；脑内散在缺血灶；脑萎缩。原告通过基本医疗保险报销后，实际支出医疗费用403.66元。2020年12月7日至2020年12月25日，原告李万成在枣庄矿业集团枣庄医院住院治疗，出院诊断：主要诊断为脑梗死恢复期；其他诊断为左侧肢体偏瘫；ADL中度功能缺陷；高血压病(极高危)。原告通过基本医疗保险报销后，实际支出医疗费用910.96元。原告以上三次住院治疗，个人实际支出住院费用5107.79元。2020年12月30日，被告天安保险枣庄支公司对原告李万成保险理赔作出《不予给付通知书》，内容为：一、解除保险合同并不退还该保险所交保费；二、不予给付住院费用医疗保险金。依据是：投保人投保时故意未履行如实告知义务。一审法院认为：原告李万成与被告天安保险枣庄支公司签订的人身保险合同系双方当事人真实意思表示，且不违反法律、法规的禁止性规定，系有效合同，双方当事人均应按照合同约定履行各自的义务。合同签订后，原告按照合同约定交付了保险费，被告即应开始承担保险责任。本案的焦点：一是原告李万成是否带病投保的问题；二是被告以“脑中风后遗症未满180天拒赔是否成立的问题。三是原告医疗费用赔付比例问题。一、关于原告李万成是否带病投保的问题。被告天安保险枣庄支公司作出《不予给付通知书》中，拒赔的理由是原告李万成投保时故意未履行如实告知义务。经过庭审及证人束新平、李万英当庭作证、枣庄市市中区人民医院出具的证明，能够证实2014年12月12日至2014年12月15日在该院住院治疗的系束新平，不是病例中记载的原告李万成，被告也到枣庄市市中区人民医院进行核实，认可内容真实。因此，该院认为被告没有证据证明原告在购买保险前有住院治疗的情形，不能认定原告带病投保。二、关于被告以脑中风后遗症未满180天拒赔是否成立的问题。被告的拒赔理由不能成立。保险条款关于“脑中风后遗症”的定义条款应属限责条款，保险合同中对“脑中风后遗症”的定义为，指因脑血管的突发病变引起脑血管出血、栓塞或梗塞，并导致神经系统永久性的功能障碍。神经系统永久性的功能障碍，指疾病确诊180天后，仍遗留下列一种或一种以上障碍：(1)一肢或一肢以上肢体技能完全丧失；(2)语言能力或咀嚼吞咽能力完全丧失；(3)自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。从医学上讲，脑中风是一组以脑部缺血及出血性损伤症状为主要临床表现的疾病，又称脑卒中或脑血管意外，主要分为出血性脑中风和缺血性脑中风(脑梗塞、脑血栓形成)两大类。关于原告所患脑梗死(右基底节脑梗死)，按照常人的理解应属于重大疾病“脑中风”的一种，而被告在保险条款中对“脑中风后遗症”的定义必须是“造成永久性神经系统功能障碍”为后果，该定义远远小于常人所理解的“脑中风后遗症”的疾病范围，实际上是对保险责任范围的一种缩小，即保险人免责范围的扩大，是一种限责条款；同时，被告未就上述限责条款履行提示说明义务，《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定：“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”《最高人民法院关于适用若干问题的解释(二)》第十一条第二款规定：“保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的，人民法院应当认定保险人履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务”；第十三条一款规定：“保险人对其履行了明确说明义务负举证责任”，那么关于合同中的限责条款，被告就应当向原告进行特别提醒、解释，要提请投保人特别注意。保险条款下达后，被告诉诸投保人自己阅读，而不是予以提醒注意、解释说明，以使投保人对免责或限责条款有充分的了解。虽然被告提供的“电子投保申请确认书”中确有“本人已认真阅读保险条款、产品说明书和投保提示书，了解本产品的特点和保单利益的不确定性”的内容，但该产品说明书是否就是对重大疾病的释义或责任免除条款的说明无法确认，且上述文件的内容、项目繁多，不具有单一的告知书性质，仍是被告提供的事前拟制好的格式文件，不容易引起投保人注意。综上，被告无证据证明签订合同时其公司已就限责条款向原告进行了明确地说明，故该限责条款对原告不产生效力，原告所患脑梗死(右基底节脑梗死)应属于重大疾病“脑中风后遗症”的一种，被告以此为由不给付原告重大疾病保险金依据不足。现原告要求被告给付保险金125000元，理由正当，符合法律规定，该院予以支持。三、关于原告医疗费用赔付比例问题。原、被告均认可，通过基本医疗保险报销后，原告实际支出住院费用5107.79元。原告在被告处购买的天安人寿附加住院费用医疗保险，保险赔付比例为90%；原告购买的天安人寿健康易享医疗保险，保险赔付比例为100%。故应按照天安人寿健康易享医疗保险的约定，被告的赔付比例为100%。被告辩称按照天安人寿附加住院费用医疗保险按照90%进行赔付，该院不予支持。综上，依照《中华人民共和国合同法》第八条、《中华人民共和国保险法》第十七条第二款、《最高人民法院关于适用若干问题的解释(二)》第十一条第二款、第十三条第一款之规定，判决：一、被告天安人寿保险股份有限公司枣庄中心支公司赔付原告李万成重大疾病保险金125000元；二、被告天安人寿保险股份有限公司枣庄中心支公司赔付原告李万成医疗保险金5107.79元。上述赔付内容于判决生效之日起十日内付清。三、驳回原告李万成的其他诉讼请求。案件受理费减半收取1612元，由被告天安人寿保险股份有限公司枣庄中心支公司负担。本院二审期间，上诉人天安保险枣庄支公司提交如下证据：中国保险行业协会发布的重大疾病保险的疾病定义使用规范2020修定版，证明上诉人保险条款系保险责任范围，不是限责条款，不适用责任免除的相关规定。被上诉人李万成质证认为，该证据不是新证据，一审开庭中应提供，该证据在被上诉人投保时上诉人并没有按照规定向被上诉人说明重大疾病范围，且该规范是行业规范，不是法律规定，也不是卫生部门所作的关于重大疾病的行业解释，该规定与保险合同中所载明的脑中风后遗症罗列的内容，规定本身系限制条款。被上诉人客观情况是脑中风后遗症左侧肢体偏瘫，从上海医院初诊到矿务局医院已过180天，后复查构成二级肢体伤残，符合理赔条件。被上诉人李万成提交残疾证，2021年4月27日市中区残疾人联合会颁发，被上诉人因病构成二级伤残，证明被上诉人符合理赔条件。上诉人天安保险枣庄支公司质证认为，对该证据客观性、关联性有异议，不能证明待证事实符合理赔条件。本院二审查明的事实与一审法院认定事实一致，本院依法予以确认。本院认为，上诉人在保险条款中对“脑中风后遗症”的定义必须是“造成永久性神经系统功能障碍”为后果，因该定义远远小于常人所理解的“脑中风后遗症”的疾病范围，该条款显然加重了被保险人自身承担责任的范围，减轻了保险人赔偿责任，一审法院认定“脑中风后遗症”的定义条款为限责条款，属于免责条款的范围，符合法律设定“免责条款”的精神内涵，并无不当，本院依法予以确认。依据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定，上诉人应就免责条款向被上诉人履行明确的提示说明义务。《最高人民法院关于适用若干问题的解释(二)》第十一条第二款及第十三条第一款就明确说明义务的认定及保险人的举证责任进行了详细规定，但上诉人并未提交充分的证据证明其向被上诉人履行了明确说明义务，一审法院认定上述限责条款对被上诉人不产生效力，上诉人以此为由不给付重大疾病保险金依据不足，并判决上诉人向被上诉人支付保险金125000元，法律适用正确，并无不当。上诉人的上诉理由并无事实和法律依据，本院不予支持。综上所述，上诉人天安保险枣庄支公司的上诉请求不成立，应予驳回。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费2800元，由上诉人天安人寿保险股份有限公司枣庄中心支公司负担。本判决为终审判决。审判长 邹 枫审判员 王 锋审判员 邵明伟二〇二一年八月九日书记员 张 婕