广东省江门市中级人民法院民 事 判 决 书（2021）粤07民终2754号上诉人（原审被告）：中国人民财产保险股份有限公司江门市分公司，住所地：江门市。负责人：陈焯燕，该公司总经理。委托诉讼代理人：梁冬梅，国信信扬(江门)律师事务所律师。委托诉讼代理人：黄冠广，国信信扬(江门)律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：谭仲礼，男，1958年10月16日出生，汉族，住四川省。委托诉讼代理人：甄诗婷，广东伯方(江门)律师事务所律师。委托诉讼代理人：钟家达，广东伯方(江门)律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：黄素兰，女，1962年6月5日出生，汉族，住广东省台山市。上诉人中国人民财产保险股份有限公司江门市分公司（以下简称人民财保江门公司）因与被上诉人谭仲礼、黄素兰机动车交通事故责任纠纷一案，不服广东省台山市人民法院（2021）粤0781民初598号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年5月21日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。上诉人人民财保江门公司上诉请求：1.撤销一审判决关于残疾赔偿金和精神损害抚慰金的认定，并根据重鉴后的结论重新确认相应的赔偿项目及金额；2.撤销一审判决不扣减非医保用药费用的认定，直接改判人民财保江门公司无需承担非医保用药共计6032.4元；3.判令由谭仲礼承担一、二审诉讼费用。（本案不服金额为94644.8元）事实和理由：一、一审法院未准许人民财保江门公司的重新鉴定申请的做法不当。1.谭仲礼因本次交通事故造成的伤情为：“左侧胫腓骨中下段开放性骨折”，并未伤及“踝关节”，且其提供的X线片也显示其受伤位置为“中段胫腓骨骨折”，并未伤及左脚“踝关节”；2.鉴定时谭仲礼创伤位置内固定钢板及螺钉未拆除，本案于2020年11月12日委托鉴定，但谭仲礼于2020年8月25日仍在台山市人民医院进行“左胫骨下段骨折切开复位锁定钢板、螺钉内固定”手术治疗，并且于2020年9月9日才出院，出院后刚满2个月即进行鉴定，鉴定时谭仲礼的治疗还未终结。2020年10月20日的X线片显示“骨折端对位对线一般，见大量骨痂生长，骨折线模糊”，即谭仲礼的骨折仍未完全愈合。对于这种情形，根据《人体损伤致残程度分级适用指南》的要求，谭仲礼“可在外伤后至少8个月且骨折确己愈合后进行鉴定”，谭仲礼的外伤刚满8个月，但骨折仍未愈合，因此其伤残的鉴定时机未成熟。一审法院未允许人民财保江门公司的重新鉴定申请做法不当，恳请二审法院对谭仲礼的伤残情况组织进行重新鉴定。二、一审法院未扣减非医保用药的做法不当。谭仲礼提供的用药清单清楚显示其用药的类别，其中，“自费类”用药花费共计5179.14元，“乙类”用药花费共计8532.61元。自费类用药，不属于医保范畴，医保不予报销；而根据《江门市基本医疗保险管理办法》第98条的规定，乙类用药的个人支付比例费用10%，也不纳入基本医疗保险报销的范围；即自费药及乙类用药10%均属于非医保用药范畴，医疗保险不予报销。《机动车综合商业保险条款》第26条第6款和第36条均明确约定：保险公司仅按照国家医保标准计赔医疗费用，超出医保范畴的医药费不予赔付。该免责条款在黄素兰投保时，人民财保江门公司己送达其本人，尽到相应的条款提示和免责说明义务。条款内容没有违反法律法规的强制性规定，亦没有法律规定的无效或者可撤销情形，系双方在自愿平等的基础上合法签订，应属有效，现相应的免责事由出现，人民财保江门公司有权要求按照合同约定进行免赔。谭仲礼的非医保用药是根据用药清单上清楚显示的用药类别计得，且该用药清单上的用药类别本就是医院根据医保报销标准分类作出，具有公信力，不需要再以社保证明或司法鉴定意见作佐证。请求支持人民财保江门公司的诉讼请求。被上诉人谭仲礼辩称：一、一审判决审判程序合法，认定事实清楚，证据确实充分，适用法律正确。二、无需对谭仲礼伤残等级进行重新鉴定。谭仲礼伤残等级是由广东法信司法鉴定所经“交通事故一体化平台”处理，鉴定检验时人民财保江门公司亦派员工在场参与鉴定，且当时并未提出任何异议。广东法信司法鉴定所具有法医临床鉴定资质，该鉴定机构和鉴定人员均具有相应的鉴定资质，涉案鉴定程序合法，检查过程符合规范，鉴定结论依据充分。三、根据《关于广东省道路交通事故损害赔偿标准的纪要》中关于“对扣除非医保项目费用以及医疗措施必要性、合理性的争议由侵权人或保险公司承担举证责任”的规定，人民财保江门公司没有举证证明谭仲礼在本案中存在过度治疗，存在不必要、不合理的情况，人民财保江门公司也没有对本案医疗项目申请医疗费关联性鉴定，其主张扣减非医保用药费用没有任何的事实和法律依据。请求驳回上诉，维持原判。被上诉人黄素兰未到庭，也未进行答辩。谭仲礼向一审法院起诉请求：1.判令黄素兰向谭仲礼赔偿损失112100.21元；2.判令人民财保江门公司在交强险及商业险限额内承担赔偿责任（精神损害抚慰金在交强险优先赔偿)；3.判令黄素兰、人民财保江门公司承担本案所有的诉讼费用。一审法院判决：一、中国人民财产保险股份有限公司江门市分公司应于判决发生法律效力之日起十日内赔付谭仲礼110530.21元；二、驳回谭仲礼的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案一审案件受理费1271元，由谭仲礼负担17.80元，中国人民财产保险股份有限公司江门市分公司负担1253.20元。二审期间，各方当事人均没有提交新证据。本院经审理，依法确认一审判决查明的事实。本院认为，本案系机动车交通事故责任纠纷。根据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十八条“第二审人民法院应当对上诉请求的有关事实和适用法律进行审查”、《最高人民法院关于适用的解释》第三百二十三条“第二审人民法院应当围绕当事人的上诉请求进行审理。当事人没有提出请求的，不予审理，但一审判决违反法律禁止性规定，或者损害国家利益、社会公共利益、他人合法权益的除外”的规定，本院仅对人民财保江门公司的上诉请求进行审查，对双方当事人没有提出请求的不予审查。结合本案当事人的诉辩意见，本案二审的争议焦点为：1.案涉广东法信司法鉴定所出具的《司法鉴定意见书》是否可以作为本案认定事实的依据；2.对于人民财保江门公司扣减非医保用药费用的主张能否支持。关于争议焦点一。人民财保江门公司上诉主张广东法信司法鉴定所出具的《司法鉴定意见书》对谭仲礼的伤残等级的鉴定时机未成熟，该鉴定意见不应作为定案的依据，并申请重新鉴定。根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第四十条第一款“当事人申请重新鉴定，存在下列情形之一的，人民法院应当准许：（一）鉴定人不具备相应资格的；（二）鉴定程序严重违法的；（三）鉴定意见明显依据不足的；（四）鉴定意见不能作为证据使用的其他情形”的规定，涉案的《司法鉴定意见书》显示，案涉伤残等级司法鉴定是经“江门道路交通事故数据一体化平台”处理，由谭仲礼委托进行鉴定，鉴定时人民财保江门公司亦派工作人员到场。广东法信司法鉴定所具有鉴定资质，鉴定人员具备相关资格，鉴定程序合法。因此，上述鉴定意见可以作为认定谭仲礼伤残程度的依据。此外，上述《司法鉴定意见书》载明了谭仲礼因本次交通事故受伤后在医院治疗的情况及对谭仲礼X线片的阅片情况，认为本案鉴定材料“形成过程合乎程序，鉴定用途合法，能够满足鉴定需要。”人民财保江门公司对涉案《司法鉴定意见书》的鉴定时机提出异议并申请重新鉴定，但并未能提供相关的证据证明存在需要重新鉴定的情形，故对其要求重审鉴定的申请不予准许，一审法院依法采信该鉴定意见并无不当，人民财保江门公司的该项上诉请求缺乏依据，本院不予支持。关于争议焦点二。人民财保江门公司上诉主张自费药及乙类用药10%均属于非医保用药范畴，应在医疗费赔偿项中予以扣减。经查，人民财保江门公司所主张的谭仲礼的非医保用药是根据谭仲礼举证的用药清单计得，并无相应的社保证明或者司法鉴定意见印证。且人民财保江门公司未能举证证明扣除该部分非医保项目费用的必要性、合理性，应承担举证不能的法律后果，其上述主张缺乏依据，本院不予支持。综上所述，人民财保江门公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费2166.12元，由上诉人中国人民财产保险股份有限公司江门市分公司负担。本判决为终审判决。审 判 长 冒庭媛审 判 员 李 翔审 判 员 陈雪娟二〇二一年八月十三日法官助理 梁淑珍书 记 员 陈健欢王志恒广东省江门市中级人民法院民事判决书（2021）粤07民终2754号上诉人（原审被告）：中国人民财产保险股份有限公司江门市分公司，住所地：江门市。负责人：陈焯燕，该公司总经理。委托诉讼代理人：梁冬梅，国信信扬(江门)律师事务所律师。委托诉讼代理人：黄冠广，国信信扬(江门)律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：谭仲礼，男，1958年10月16日出生，汉族，住四川省。委托诉讼代理人：甄诗婷，广东伯方(江门)律师事务所律师。委托诉讼代理人：钟家达，广东伯方(江门)律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：黄素兰，女，1962年6月5日出生，汉族，住广东省台山市。上诉人中国人民财产保险股份有限公司江门市分公司（以下简称人民财保江门公司）因与被上诉人谭仲礼、黄素兰机动车交通事故责任纠纷一案，不服广东省台山市人民法院（2021）粤0781民初598号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年5月21日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。上诉人人民财保江门公司上诉请求：1.撤销一审判决关于残疾赔偿金和精神损害抚慰金的认定，并根据重鉴后的结论重新确认相应的赔偿项目及金额；2.撤销一审判决不扣减非医保用药费用的认定，直接改判人民财保江门公司无需承担非医保用药共计6032.4元；3.判令由谭仲礼承担一、二审诉讼费用。（本案不服金额为94644.8元）事实和理由：一、一审法院未准许人民财保江门公司的重新鉴定申请的做法不当。1.谭仲礼因本次交通事故造成的伤情为：“左侧胫腓骨中下段开放性骨折”，并未伤及“踝关节”，且其提供的X线片也显示其受伤位置为“中段胫腓骨骨折”，并未伤及左脚“踝关节”；2.鉴定时谭仲礼创伤位置内固定钢板及螺钉未拆除，本案于2020年11月12日委托鉴定，但谭仲礼于2020年8月25日仍在台山市人民医院进行“左胫骨下段骨折切开复位锁定钢板、螺钉内固定”手术治疗，并且于2020年9月9日才出院，出院后刚满2个月即进行鉴定，鉴定时谭仲礼的治疗还未终结。2020年10月20日的X线片显示“骨折端对位对线一般，见大量骨痂生长，骨折线模糊”，即谭仲礼的骨折仍未完全愈合。对于这种情形，根据《人体损伤致残程度分级适用指南》的要求，谭仲礼“可在外伤后至少8个月且骨折确己愈合后进行鉴定”，谭仲礼的外伤刚满8个月，但骨折仍未愈合，因此其伤残的鉴定时机未成熟。一审法院未允许人民财保江门公司的重新鉴定申请做法不当，恳请二审法院对谭仲礼的伤残情况组织进行重新鉴定。二、一审法院未扣减非医保用药的做法不当。谭仲礼提供的用药清单清楚显示其用药的类别，其中，“自费类”用药花费共计5179.14元，“乙类”用药花费共计8532.61元。自费类用药，不属于医保范畴，医保不予报销；而根据《江门市基本医疗保险管理办法》第98条的规定，乙类用药的个人支付比例费用10%，也不纳入基本医疗保险报销的范围；即自费药及乙类用药10%均属于非医保用药范畴，医疗保险不予报销。《机动车综合商业保险条款》第26条第6款和第36条均明确约定：保险公司仅按照国家医保标准计赔医疗费用，超出医保范畴的医药费不予赔付。该免责条款在黄素兰投保时，人民财保江门公司己送达其本人，尽到相应的条款提示和免责说明义务。条款内容没有违反法律法规的强制性规定，亦没有法律规定的无效或者可撤销情形，系双方在自愿平等的基础上合法签订，应属有效，现相应的免责事由出现，人民财保江门公司有权要求按照合同约定进行免赔。谭仲礼的非医保用药是根据用药清单上清楚显示的用药类别计得，且该用药清单上的用药类别本就是医院根据医保报销标准分类作出，具有公信力，不需要再以社保证明或司法鉴定意见作佐证。请求支持人民财保江门公司的诉讼请求。被上诉人谭仲礼辩称：一、一审判决审判程序合法，认定事实清楚，证据确实充分，适用法律正确。二、无需对谭仲礼伤残等级进行重新鉴定。谭仲礼伤残等级是由广东法信司法鉴定所经“交通事故一体化平台”处理，鉴定检验时人民财保江门公司亦派员工在场参与鉴定，且当时并未提出任何异议。广东法信司法鉴定所具有法医临床鉴定资质，该鉴定机构和鉴定人员均具有相应的鉴定资质，涉案鉴定程序合法，检查过程符合规范，鉴定结论依据充分。三、根据《关于广东省道路交通事故损害赔偿标准的纪要》中关于“对扣除非医保项目费用以及医疗措施必要性、合理性的争议由侵权人或保险公司承担举证责任”的规定，人民财保江门公司没有举证证明谭仲礼在本案中存在过度治疗，存在不必要、不合理的情况，人民财保江门公司也没有对本案医疗项目申请医疗费关联性鉴定，其主张扣减非医保用药费用没有任何的事实和法律依据。请求驳回上诉，维持原判。被上诉人黄素兰未到庭，也未进行答辩。谭仲礼向一审法院起诉请求：1.判令黄素兰向谭仲礼赔偿损失112100.21元；2.判令人民财保江门公司在交强险及商业险限额内承担赔偿责任（精神损害抚慰金在交强险优先赔偿)；3.判令黄素兰、人民财保江门公司承担本案所有的诉讼费用。一审法院判决：一、中国人民财产保险股份有限公司江门市分公司应于判决发生法律效力之日起十日内赔付谭仲礼110530.21元；二、驳回谭仲礼的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案一审案件受理费1271元，由谭仲礼负担17.80元，中国人民财产保险股份有限公司江门市分公司负担1253.20元。二审期间，各方当事人均没有提交新证据。本院经审理，依法确认一审判决查明的事实。本院认为，本案系机动车交通事故责任纠纷。根据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十八条“第二审人民法院应当对上诉请求的有关事实和适用法律进行审查”、《最高人民法院关于适用的解释》第三百二十三条“第二审人民法院应当围绕当事人的上诉请求进行审理。当事人没有提出请求的，不予审理，但一审判决违反法律禁止性规定，或者损害国家利益、社会公共利益、他人合法权益的除外”的规定，本院仅对人民财保江门公司的上诉请求进行审查，对双方当事人没有提出请求的不予审查。结合本案当事人的诉辩意见，本案二审的争议焦点为：1.案涉广东法信司法鉴定所出具的《司法鉴定意见书》是否可以作为本案认定事实的依据；2.对于人民财保江门公司扣减非医保用药费用的主张能否支持。关于争议焦点一。人民财保江门公司上诉主张广东法信司法鉴定所出具的《司法鉴定意见书》对谭仲礼的伤残等级的鉴定时机未成熟，该鉴定意见不应作为定案的依据，并申请重新鉴定。根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第四十条第一款“当事人申请重新鉴定，存在下列情形之一的，人民法院应当准许：（一）鉴定人不具备相应资格的；（二）鉴定程序严重违法的；（三）鉴定意见明显依据不足的；（四）鉴定意见不能作为证据使用的其他情形”的规定，涉案的《司法鉴定意见书》显示，案涉伤残等级司法鉴定是经“江门道路交通事故数据一体化平台”处理，由谭仲礼委托进行鉴定，鉴定时人民财保江门公司亦派工作人员到场。广东法信司法鉴定所具有鉴定资质，鉴定人员具备相关资格，鉴定程序合法。因此，上述鉴定意见可以作为认定谭仲礼伤残程度的依据。此外，上述《司法鉴定意见书》载明了谭仲礼因本次交通事故受伤后在医院治疗的情况及对谭仲礼X线片的阅片情况，认为本案鉴定材料“形成过程合乎程序，鉴定用途合法，能够满足鉴定需要。”人民财保江门公司对涉案《司法鉴定意见书》的鉴定时机提出异议并申请重新鉴定，但并未能提供相关的证据证明存在需要重新鉴定的情形，故对其要求重审鉴定的申请不予准许，一审法院依法采信该鉴定意见并无不当，人民财保江门公司的该项上诉请求缺乏依据，本院不予支持。关于争议焦点二。人民财保江门公司上诉主张自费药及乙类用药10%均属于非医保用药范畴，应在医疗费赔偿项中予以扣减。经查，人民财保江门公司所主张的谭仲礼的非医保用药是根据谭仲礼举证的用药清单计得，并无相应的社保证明或者司法鉴定意见印证。且人民财保江门公司未能举证证明扣除该部分非医保项目费用的必要性、合理性，应承担举证不能的法律后果，其上述主张缺乏依据，本院不予支持。综上所述，人民财保江门公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费2166.12元，由上诉人中国人民财产保险股份有限公司江门市分公司负担。本判决为终审判决。审判长冒庭媛审判员李翔审判员陈雪娟二〇二一年八月十三日法官助理梁淑珍书记员陈健欢王志恒