河北省沧州市中级人民法院民 事 判 决 书（2021）冀09民终5604号上诉人（原审被告）：中国人寿财产保险股份有限公司天津市分公司，住所地天津市和平区小白楼街曲阜道与浙江路交口曲阜道与浙江路交口曲阜道38号-2,29至30层。负责人：巩建，副总经理（主持工作）。委托诉讼代理人：申建东，天津盈冠律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：庞维新，男，汉族，1979年5月10日出生，住河北省沧州市新华区。委托诉讼代理人：徐福明、杨振钢，河北福鑫律师事务所律师。上诉人中国人寿财产保险股份有限公司天津市分公司（以下简称保险公司）因与被上诉人庞维新人身财产保险合同纠纷一案，不服河北省沧州市新华区人民法院（2021）冀0902民初801号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年8月10日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。保险公司上诉请求：1.请求撤销(2021)冀0902民初801号民事判决书，依法改判(争议金额261800元)；2.诉讼费由被上诉人承担。事实与理由：原审认定上诉人承担赔偿责任不妥。涉讼保险为人身意外伤害保险，保险合同对于保险责任部分明确约定了给付保险金的条件，本保险期间内，被保险人因遭受意外伤害而致身故或伤残的，保险人依照约定给付保险金，其中明确约定了事故保险责任和伤残保险责任，对于伤残保险责任约定为依据伤残评定标准，按照比例和保险金额给付伤残赔偿金。通过以上条款的记载可以认定为双方对于保险的赔偿项目已经进行了明确的约定，涉及本案的为伤残赔偿金。以上约定是对保险范围的明确约定，不存在原审认定的责任免除和减轻赔偿责任需要进行提示说明的问题。即使条款需要说明，上诉人也提交了投保人声明。因此，对于原审认定的如残疾辅助器具费等项目均不属于保险范围。原审认定上诉人承担赔偿责任没有依据。原审认定住院津贴和骨折津贴不妥。依据保险合同约定，两项津贴在是否住院的情况下分别计算，而并非重复计算赔偿。原审在未予查清保险事实的情况下直接认定双重赔偿没有依据。另依据合同约定，只有在约定的骨折情况下才给付相应的津贴，被上诉人伤情与合同约定的骨折情况并不一致，不能适用津贴给付。寿险合同不同于传统商业责任险合同，不能以最为扩大化的责任险理解概念来认定寿险是否应当承担责任。原审将涉讼意外险的赔偿范围进行扩大解释没有事实和法律依据。据此，为维护上诉人合法权益，特提起上诉，望贵院支持上诉人的上诉请求。庞维新辩称，一审法院认定的被上诉人的损失金额及赔偿项目符合法律规定和合同约定，应当予以认定。上诉人上诉请求属于对法律和事实的误解，应维持一审判决。庞维新向一审法院起诉请求：1.请求贵院依法判决被告保险公司在人身意外伤害保险限额内理赔原告医疗费、伤残保险金、意外骨折津贴、意外住院津贴、残疾辅助器具费（包括更换费用）等合计763000元；2.本案诉讼费、鉴定费等费用由被告公司承担。一审法院认定事实：2020年10月13日，迁安市公安交通警察支队出具《出警证明》一份，该证明主要载明：2020年5月25日7时34分许，迁安市公安交通警察大队接到报警称，在杨店子鑫雨加油站旁边，一辆半挂刮高压线，有人受伤。报警人系冀Ｊ×××××、冀Ｊ×××××号车车主，出警民警通过与车主李凤华和修理铺人员了解，事故发生在2020年5月24日下午六时许。据修理铺人陈述事发时其在半挂车北侧，等其听见异响绕到半挂车南侧时发现半挂车司机已经触电倒地。办案民警查看现场发现，半挂车右侧中后部有燃烧痕迹，且车旁有脱落的钢丝绳，车主称钢丝绳是用于捆绑半挂车的，现场有人称事故发生后此段钢丝绳是搭落在车上方高压线上的。后办案民警调取了修理铺及事故现场南侧厂区的监控录像，从录像分析，半挂车司机庞维新疑似在半挂车右侧向上甩钢丝绳时，与车上方高压线接触，导致庞维新触电受伤、挂车燃烧受损。事故发生后，庞维新先入住迁安市中医医院住院治疗1天，花费医疗费3653.94元，2020年5月25日庞维新通过唐山骏皓急救中心有限公司提供的救护车服务转院至沧州中西医结合医院住院治疗38天（2020年5月25日至2020年7月2日），花费各项医疗费合计94641.14元。2020年7月2日，庞维新转院至沧州市中心医院继续住院治疗70天（2020年7月2日至2020年9月10日），花费各项医疗费合计81867.23元。另查明，庞维新在被告保险公司投保人身意外伤害保险，保险险种为主险意外身故、残疾，保险金额为60万元，附加险为骨折津贴200元／天，意外住院津贴200元／天。保险期间为2020年3月10日零时起至2021年3月9日二十四时止。该保险单特别约定部分，载明：1、意外医疗费用补偿（给付比例100%每次事故门、急诊限额为100000元累计给付医疗保险金占保险金额的比例20%）、意外骨折津贴（每份每日津贴给付标准200元，总给付日数180天）、意外住院津贴（每次免赔日数3天，每次最高给付津贴日数180天，每份每日津贴给付标准200元，总给付天数180日）……。沧州渤海法医鉴定中心及恩德莱康复器具（北京）有限公司天津分公司接受一审法院委托分别对庞维新伤残等级及辅助器具等事项进行鉴定。2021年1月4日，恩德莱康复器具（北京）有限公司天津分公司出具天恩辅评鉴书第【202012002】号残疾辅助器具费（评估）鉴定意见书，评估鉴定意见：1、普通适用性前臂肌电假肢价格人民币30800元，使用寿命四年。2、假肢的维保费为以上假肢价格的6%／年。3、初装假肢康复训练需30天，康复训练费每天需人民币200元。4、安装假肢康复训练期间需陪护人员一人，食宿费用自理。5、鉴于患者截肢后肢体无法再行生长，截肢患者需终身佩戴假肢以代偿其遗失功能，假肢（含维保费）的赔偿期限建议计算至中国人口平均寿命76周岁，当地法律法规有规定，从其规定。（但年龄在60周岁以下的，建议最低应不低于20年计算）。2021年2月8日，沧州渤海法医鉴定中心出具沧勃【2021】临鉴字第043号司法鉴定意见书，认定庞维新左肘关节下14.0㎝处以远缺如；左侧耳廓缺失面积占比为70.6%，分别构成意外保险6级、9级伤残。误工期限120-180日，营养期、护理期建议按实际住院天数为准，一级护理二人，二级护理一人。以上事实有当事人陈述、出警证明、保险单、鉴定报告书、鉴定费票据、住院病案、诊断证明、医疗费票据、费用清单等证据予以证实。一审法院认为，原告庞维新与被告中国人寿财产保险股份有限公司天津市分公司所签订的保险合同，是当事人的真实意思表示，且不违反法律、法规的禁止性规定，合法有效，各方应当按照保险合同条款全面履行。原告在被告保险公司投保人身意外伤害险，被告保险公司已审核并同意承保，其收取了保险费签发了保险单，双方合同关系已确认。本案中，原告因意外事故致其受伤，迁安市公安交通警察大队出具《出警证明》，能够证实其受伤经过及事故性质、原因，属于被告保险公司应承担的赔偿情形，故被告保险公司应在保险限额内赔偿原告的合理损失。关于意外医疗费用补偿险问题。原告称除保险单主险项下的意外身故、残疾险之外，在特别约定中还有意外医疗费用补偿险，限额为12万元（主险60万元的20%）。一审法院认为，根据保险单可知，原告所投险种主险为意外身故、伤残，保险金额为60万元，附加险为骨折津贴、意外住院津贴。保险险种未明确庞维新已投保其所称的“意外医疗费用补偿”险种。根据《保险法》第三十条规定，“采用保险人提供格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或受益人对合同条款有争议的，应当按照通常的理解予以解释。”根据该保险单特别约定中“意外医疗费用补偿（给付比例100%每次事故门、急诊限额为100000元累计给付医疗保险金占保险金额的比例20%）”，该条文明确将医疗费用补偿界定为累计给付医疗保险金占保险金额的比例20%，即保险金额60万元中累计给付医疗保险金为12万元（60万元×20%）。故对原告此项诉称一审法院不予采纳。关于被告保险公司辩称的责任条款第三条第四项，假肢不在理赔范围及住院津贴、骨折津贴赔偿标准及给付天数问题。根据被告保险公司提交的《附加意外伤害医疗费保险条款》及《附加意外伤害生活津贴保险条款》显示，其陈述的条款属于免责条款及减轻赔偿责任条款。就该条款保险人有义务向投保人就上述内容进行提示和明确说明，否则对投保人不发生法律效力。本案中，被告保险公司提供的有关“投保人声明”证据为复印件，一审法院无法核实其真实性，且其亦未在一审法院作出判决前向一审法院提交证据原件，在原告对该组证据不予认可情况下，故对该组证据一审法院不予采纳。现被告保险公司未能提交充分的证据证明其就免责条款已对投保人履行提示及明确说明义务，不能证明投保人对保险人不负赔偿条款或减轻赔偿责任的条款的真实含义及法律后果已充分知悉并理解。故对被告保险公司有关辅助器具费用及住院津贴、骨折津贴的辩称一审法院不予采纳。另，根据本案投保单约定的投保险种及保险公司应承担的保险责任，投保人可获得的赔偿项目仅是意外身故残疾和意外医疗费用补偿及住院、骨折津贴部分，故对原告诉求的误工费、护理费、营养费、被抚养人生活费不包含在保险责任范围内。关于原告伤残等级问题。案涉鉴定报告系一审法院委托具有相应鉴定资质的机构作出，鉴定程序合法，鉴定结果客观。虽被告保险公司对原告伤残等级不予认可且申请鉴定人出庭接受询问，但因被告保险公司未缴纳鉴定人员出庭费用，致使鉴定人员未能出庭接受问询，视为其放弃此项权利。在作出判决前，被告保险公司亦未提交其他证据予以证实其主张，故对该鉴定报告一审法院予以采纳。关于医疗费问题。原告庞维新受伤后分别于迁安市中医医院、沧州中西医结合医院、沧州市中心医院住院治疗，花费医疗费分别为3653.94元、94641.14元、81867.23元及救护车服务费4200元，合计184362.31元。关于被告保险公司称应扣除非医保用药10%到20%，对其主张被告未提供相应证据予以佐证，故对被告辩称一审法院不予支持。关于伤残赔偿金，原告主张30万元，并提交了鉴定报告予以证实。经鉴定，原告伤残等级为六级、九级，其主张按照50%赔偿系数予以计算。其主张的计算标准未超出法律规定及合同约定。故对原告此项诉求，一审法院予以支持。关于辅助器具费用（包含康复训练费）问题。原告因事故导致肢体缺损，确需安装相应假肢。根据鉴定机构所作鉴定结论可得，庞维新年龄在60周岁以下，故假肢赔偿期限按20年计算，庞维新假肢安装及维保费用为30800元×5次（20年÷4年/次）＋30800元×6%/年×20年＝190960元。康复训练费为200元/天×30天＝6000元。关于原告主张的康复训练期间护理费，未能提供护理人等相关证据予以证实，对此项主张不予支持。故，辅助器具费（包含康复训练费）合计196960元。关于住院津贴、骨折津贴问题。原告实际住院109天，根据保单特别约定，意外住院津贴免赔3天，故住院津贴为106天×200元/天＝21200元，骨折津贴为109天×200元/天＝21800元。关于鉴定费问题。原告主张伤残等级鉴定费2140元、残疾辅助器具费鉴定费4500元，并提交了鉴定费票据及情况说明等证据予以证实。一审法院认为，此费用系原告为查明损失，所支付的直接费用，应由被告保险公司承担。但，综合考量伤残等级鉴定费2140元中，另有误工期、护理期、营养期相应鉴定费用的支出，根据公平正义原则及鉴定事项的性质、难易程度，一审法院酌定伤残等级鉴定费为1000元。综上，鉴定费合计为5500元。综上所述，原告的损失具体为：医疗费184362.31元、伤残赔偿金30万元、辅助器具费（包含康复训练费）196960元、鉴定费5500元、住院津贴21200元、骨折津贴21800元。其中医疗费184362.31元，由被告保险公司按照保单特别约定中的意外医疗费用补偿承担12万元；伤残赔偿金、辅助器具费（包含康复训练费）、鉴定费，合计502460元。因原告的损失已超出剩余保险限额48万元（保险金额60万元－意外医疗费用补偿12万元），故对原告上述损失中的48万元，由被告保险公司承担赔付责任。住院津贴、骨折津贴，合计43000元，由被告保险公司在附加险项下予以承担。综上所述，依照《最高人民法院关于适用时间效力的若干规定》第一条、《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十一条、第十三条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条，《最高人民法院关于适用的解释》第九十条的规定，判决如下：被告中国人寿财产保险股份有限公司天津市分公司于本判决生效之日起十日内在赔付原告庞维新保险理赔款643000元。如被告未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费5715元，由原告庞维新负担898.82元，由被告中国人寿财产保险股份有限公司天津市分公司负担4816.18元。二审庭询中，当事人围绕上诉请求进行陈述，未有新证据提供。本院二审查明的案件基本事实与一审相一致，予以确认。本院认为，关于被上诉人的伤残等级，有一审法院委托有资质出具的鉴定报告予以证实，一审法院以此为据确定案涉伤残赔偿金，具有事实依据且不违反法律规定，并无不妥。关于案涉残疾辅助器具费、住院及骨折津贴，上诉人虽主张不予赔偿或重复计算赔偿，因未提出充足的证据及理由，故一审法院对其抗辩主张未予支持，亦无不妥。综上，本院依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费共计5227元，由上诉人中国人寿财产保险股份有限公司天津市分公司负担。本判决为终审判决。审 判 长 常秀良审 判 员 李 霞审 判 员 付 毅二〇二一年八月三十一日法官助理 贺 洋书 记 员 李志敏