吉林省镇赉县人民法院民事判决书（2021）吉0821民初1202号原告：郑凤兰，女，1951年1月25日生，汉族，农民，现住：吉林省镇赉县。        委托诉讼代理人：苏礼，镇赉县镇赉镇法律服务所法律工作者。        被告：中国人寿保险股份有限公司镇赉支公司。地址：吉林省镇赉县飞翔二期二楼北门。        负责人：李景凡。        委托诉讼代理人：李冰，该公司职工。男，1987年10月25日生，汉族，现住址：吉林省镇赉县。        原告郑凤兰与被告中国人寿保险股份有限公司镇赉支公司（以下简称：人寿保险公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2021年6月1日立案后，依法适用简易程序公开开庭进行了审理，原告郑凤兰的委托诉讼代理人苏礼及被告寿保险公司的委托诉讼代理人李冰到庭参加诉讼，本案现已审理终结。        郑凤兰向本院提出诉讼请求：1．判令被告赔偿原告小额人身保险金60000元；2．伤残等级、护理日、营养日等待鉴定后追加。事实与理由：2021年1月1日原告在被告单位投保小额人身保险，交纳保险费60元，并注明本凭证在2021年12月31日前使用有效。2021年3月2日原告屋内意外摔倒，入镇赉县中医院被诊断为左股骨远端粉碎性骨折。3月4日入吉大中日联医院治疗，被诊断为左下肢静脉血栓形成，左股骨干骨折。行股骨远端粉碎性骨折切开复位植骨钢板内固定术。住院11天均为一级护理，住院支付医疗费43985.93元，出院全休三个月。为维护原告合法权益，故诉至贵院，伤残等级、护理日、营养日待鉴定后追加。经镇赉县人民法院委托吉林通达司法鉴定，鉴定郑凤兰的伤残等级为十级，护理期限为120日，营养期限为90日，根据法律规定，原告的伤残等级为十级，伤残赔偿金为32299元（计算方式为32299×10年×10％），护理费为120天，金额为18526.8元（计算方式为154.39元×120天）。营养费为2700元（计算方式为30元×90天）。精神损害赔偿5000元，鉴定费1300元，郑凤兰的医疗费43985.93元、伤残赔偿金、护理费、营养费、精神损害赔偿金、鉴定费，总计103811.73元。        人寿保险公司辩称，原告投保的险种为《国寿附加农村小额意外费用补偿团体险》。按照国寿附加农村小额意外费用补偿团体医疗保险条款、和国寿附加农村小额意外费用补偿团体意外伤害保险条款的规定，被答辩人因意外而受到伤害，答辩人同意按照保险条款的规定进行赔偿：1．关于医疗费，应当按照《国寿附加农村小额意外费用补偿团体医字保险条款》第四条约定：“在本附加合同保险期内，被保险人遭受外伤害，并因该意外伤害在二级以上（含二级）医院或本公司认可其他医疗机构诊疗。对被保险人每次意外伤害事故所实际发生的，符合当地基本医疗保险支付范围的医疗费用。本公司在扣除当地基本医疗保险、公费医疗，城乡居民大病保险、其他费用补偿型医疗保险和其他途径获得补偿或给付的部分以及本附加合同约定的免赔比例。分别按照被保险人是否参加当地基本医疗保险、公费医疗情况，由投保人在投保时与本公司协商确定并在保险单上载明”的予以赔付。2．关于伤残赔偿金，应当按照《国寿附加农村小额意外费用补偿团体意外伤害保险》第五条保险责任的规定的“被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起一百八十日内因该意外伤害导致身体伤残的，本公司根据《人身保险伤残评定标准（行业标准）》的规定，按本合同约定的该被保险人的保险金额乘以该处伤残的伤残等级所对应的保险金给付比例给付伤残保险金”予以赔付。        经审理本院确认案件事实如下：2021年1月1日，郑凤兰在人寿保险公司投保《国寿农村小额团体意外伤害保险（2013）版保险条款》，并缴纳保险费60元。2021年3月2日，在保险期限内，郑凤兰在室内意外摔倒，入镇赉县中医院被诊断为左股骨远端粉碎性骨折，3月4日入吉大中日联医院治疗，被诊断为左下肢静脉血栓形成，左股骨干骨折。在局部麻醉下进行下腔静脉滤器置入手术，股骨远端粉碎性骨折切开复位植骨钢板内固定术。住院11天均为一级护理，住院支付医疗费43985.93元，出院全休三个月。经镇赉县人民法院委托吉林通达司法鉴定，鉴定郑凤兰的伤残等级为十级，护理期限为120日，营养期限为90日。现郑凤兰诉至本院，要求被告寿保险公司给付保险金60000元。        确认以上案件事实的证据有双方当事人的陈述及《住院病历》《医疗费收据》《小额人身保险专用收款收据》《司法鉴定意见书》《国寿农村小额团体意外伤害保险2013版保险条款》《国寿附加农村小额意外费用团体补偿医疗保险条款》等证据证明并在卷佐证。        本院认为，郑凤兰购买人寿保险公司出售的《国寿农村小额团体意外伤害保险（2013）版》残疾保险金最高限额50000元、《国寿附加农村小额意外费用补偿医疗保险》医疗费保险金最高限额10000元。郑凤兰与人寿保险公司之间形成合法有效的保险合同关系，郑凤兰遭受意外伤害，保险人应当按约定承担支付保险金的责任。经镇赉县人民法院委托吉林通达司法鉴定所，依据《国寿农村小额团体意外伤害保险（2013）版保险条款》中约定的《人身保险伤残评定标准（行业标准）》进行伤残鉴定，鉴定郑凤兰的伤残等级为十级，护理期限为120日，营养期限为90日。郑凤兰要求人寿保险公司按照保险最高限额给付残疾保险金。人寿保险公司认为应按照伤残等级所对应的保险金给付比例给付伤残保险金。双方对是否应当全额支付郑凤兰残疾保险金50000元存在争议。《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定：“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头方式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条第一款规定：“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的‘免除保险人责任的条款’。”本案涉及的保险合同中关于给付伤残保险金的约定，列明于保险合同中“保险责任”项下，未规定在“免责条款”项下，意在明确保险人承担保险责任的范围和保险金额的赔偿标准，即明确保险公司在被保险人因意外伤害造成不同程度的伤残等级的情形下，按不同伤残等级支付不同额度的保险金，即为保险合同公平原则的体现。该约定体现的是被保险人因意外伤害造成的伤残程度的重与轻和保险人赔付保险金多与少的关系，并不是在保险人承保的范围内减轻或者排除其应当承担的责任，且该约定也有利于兼顾保险人和被保险人双方利益的平衡，合理分担双方的权利义务。不能仅依据条款中“给付比例”字样，就认定该条款属于司法解释所规定的“比例赔付”条款，就机械地认定为“免除保险人责任的条款”。应客观全面分析该条款的本意是确定保险人的保险责任范围，还是免除或减轻保险人的保险责任。案涉争议条款体现了被保险人因意外伤害导致伤残程度的轻与重与保险人给付保险金多与少的责任相对等，避免伤轻伤重均得到等额赔付所易引发的道德风险，兼顾了保险人和被保险人双方的利益，并未在保险人承担保险责任的范围内减轻或者排除其应当承担的风险与损失。亦即案涉争议条款不属于免责条款，保险人无须对此条款尽到提示和明确说明义务。故郑凤兰以未向投保人提示和明确说明为由，认为是免除保险人责任的条款而不产生法律效力的辩解，本院不予支持。人寿保险公司主张按照对应伤残等级比例给付保险金的理由符合合同约定。如在人身意外伤害保险合同中，无论被保险人发生何种程度的伤害、残疾，保险人一律按保险金额最高限额赔付，与公平原则相悖，因此案涉条款属于保险合同的责任条款，而非原告郑凤兰所述的免除保险人责任的条款。本案中，郑凤兰伤残等级为十级，对应《国寿农村小额团体意外伤害保险（2013）版》所约定的伤残保险金赔付比例为10％，人寿保险公司应给付郑凤兰意外伤害保险金数额为5000元（伤残保险金最高额50000元×10％）。        关于医疗费保险金的给付问题。本案中，郑凤兰购买的《国寿农村小额团体意外伤害保险（2013）版》附加《国寿附加农村小额意外费用补偿医疗保险》的医疗费保险金最高限额为10000元。保险请求权的发生以约定保险费的保险合同为基础，与侵权行为所发生的损害赔偿请求权，属于不同的法律关系。根据《中华人民共和国保险法》第四十六条：“被保险人因第三者的行为而发生死亡、伤残或者疾病等保险事故的，保险人向被保险人或者受益人给付保险金后，不享有向第三者追偿的权利，但被保险人或者受益人仍有权向第三者请求赔偿。”依此规定，人身保险禁止代位权，不适用补偿原则，不禁止投保人重复受益，损失补偿原则适用于财产保险，不适用于人身保险。故本院对保险公司提出的扣除医疗保险和其他途径获得补偿或给付部分后给付医疗保险金的答辩意见不予采纳。在不计算护理费及营养费的情况下，郑凤兰治疗支出医疗费43985.93元，该医疗费已超过郑凤兰投保的《国寿附加农村小额意外费用补偿医疗保险》保险金最高限额10000元。故被告寿保险公司应以最高限额给付郑凤兰医疗费保险金10000元。郑凤兰还要求被告给付鉴定费1300元，本院认为，该费用系为确定伤残程度所支出的是合理、必要的费用，应予保护。        综上所述，被告寿保险公司应向原告郑凤兰给付保险金15000元（意外伤害保险金5000元＋医疗费保险金10000元）及鉴定费1300元，原告郑凤兰主张要求被告寿保险公司给付保险金60000元的诉讼请求过高，本院不予全部支持。依据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民法典〉时间效力的若干规定》第一条第二款；《中华人民共和国保险法》第十七条、第四十六条；《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条之规定，判决如下：        一、中国人寿保险股份有限公司镇赉支公司于本判决生效后，立即向郑凤兰支付保险金15000元。        二、中国人寿保险股份有限公司于本判决生效后，立即向郑凤兰支付鉴定费1300元。        三、驳回郑凤兰其他诉讼请求。        如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。        案件受理费1300.00元，减半收取650元，由郑凤兰承担546.25元，由中国人寿保险股份有限公司镇赉支公司负担103.75元。        如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按照对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于白城市中级人民法院。        审判员    靳立志二〇二一年八月二十四日书记员    徐冰