山东省阳谷县人民法院民 事 判 决 书(2021)鲁1521民初2048号原告：李青，男，1988年5月15日出生，汉族，阳谷县村民，现住阳谷县。委托诉讼代理人：许成彬，聊城市东昌府区新区法律服务所法律工作者。被告：中国人寿保险股份有限公司河北省分公司。住所地：河北省石家庄市裕华西路18号。负责人：王吉山，总经理。委托诉讼代理人：张聪，女，该公司员工。原告李青与被告中国人寿保险股份有限公司河北省分公司（以下简称人寿保险河北分公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2021年6月10日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告李青及其委托诉讼代理人许成彬到庭参加诉讼，被告人寿保险河北分公司委托诉讼代理人张聪未到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告李青向本院提出诉讼请求：1.判令被告赔偿二次手术医疗费、住院津贴、伤残赔偿金暂定2万元（待鉴定后变更诉讼请求）；2.本案一切费用由被告承担。事实和理由：2019年2月27日17时10分，我和张瑞刚驾驶豫Ｊ9××××重型货车行至东环郭庄路口，将车停放在路边整理篷布，张瑞刚挪车未告知我，导致我失衡摔落受伤，后我被送至阳谷县中医院住院治疗。豫Ｊ9××××重型货车在被告处投保了国寿通泰交通团体意外险。我于2019年9月4日向阳谷县人民法院起诉，就我的医疗费、住院津贴等要求被告赔偿，阳谷县人民法院作出（2019）鲁1521民初3830号民事判决书，我不服上诉至聊城市中级人民法院，聊城市中级人民法院作出了（2020）鲁15民终774号民事判决书，支持了我的诉求，但关于二次手术费、伤残赔偿金等，让我另行主张。诉讼中，原告将要求被告赔偿的数额变更为61165元，其中伤残赔偿金5万元、二次手术医疗费10115元、住院津贴1050元。被告人寿保险河北分公司提交书面答辩状，辩称：原告李青摔伤事件不属于交通事故，不在保险责任范围内。本案系保险合同纠纷，并非基于交通事故的责任纠纷，应当以案涉保险合同为依据，确定答辩人是否应当承担赔付责任。具体保险金给付数额，应当按照保单约定标准进行核定：1.伤残赔偿金，应当根据李青提供的司法鉴定意见书确定的伤残等级，以保险给付限额50万元乘以伤残系数计算。2.医疗费应当按照案涉保单特别约定第4条计算，即意外伤害医疗给付的标准为被保险人实际支出的符合当地社会基本医疗保险支付范围的医疗费用，未经医保报销的，每次扣除100元免赔额后，对其余金额按85%的比例给付意外伤害医疗保险金。经医保报销或其他途径获得补偿的，每次扣除100元免赔额后，对其余额按90%的比例给付意外伤害医疗保险金。本案中，李青的医疗费票据金额，按照特别约定标准计算后，扣除已经赔付的26758.30元，二次手术费赔付金额最多不超过23241.70元。3.意外伤害住院定额给付的标准为150元/日，每次住院给付日数以90日为限。本案中，应以李青实际住院天数乘以150元/日计算确定意外伤害住院定额补助的金额。4.鉴定费、诉讼费等其他费用不在保险合同约定给付范围内，我公司不应给付。本院经审理认定事实如下：台前县顺亿汽车运输有限公司为豫Ｊ9××××号重型仓栅式货车所有人。2019年1月6日，该车在人寿保险河北分公司处投保了国寿通泰交通团体意外伤害保险（Ａ款）（2017版）、国寿附加通泰交通团体意外费用补偿医疗保险（2017版）、国寿附加通泰交通团体意外住院定额给付医疗保险（2017版）。被告出具的保险单载明：投保人台前县顺亿汽车运输有限公司；被保人人数3；方案身故保险金受益人为被保险人的法定继承人，医疗机构住院定额保险金受益人为被保险人本人；合同生效日2019年1月6日，合同满期日2020年1月5日。国寿通泰交通团体意外伤害保险（Ａ）款（2017版）保险责任为意外伤害身故、意外伤害伤残、意外伤害烧伤，保险金额为50万元／人；国寿附加通泰交通团体意外费用补偿医疗保险（2017版）保险责任为意外伤害医疗，保险金额为5万元／人；国寿附加通泰交通团体意外住院定额给付医疗保险（2017版）保险责任为意外住院定额给付，保险金额为150元／天／人。第4条意外伤害医疗给付的标准为被保险人实际支出的符合当地社会基本医疗保险支付范围的医疗费用，未经医保报销的，每次扣除100元免赔额后，对其余额按85%的比例给付意外伤害医疗保险金。第5条意外伤害住院定额给付的标准为150元／日，每次住院给付日数以90日为限。其中，国寿通泰交通团体意外伤害保险条款附表1道路交通事故受伤人员伤残评定的伤残程度和保险金给付比例表，载明十级伤残给付比例为10%。2019年2月27日17时10分，张瑞刚、李青驾驶豫Ｊ9××××重型仓栅式货车行至东环郭庄路口，将车停在路边整理篷布，张瑞刚挪车时未提前告知李青，导致正在货车货物上方盖篷布的李青失衡摔落受伤，后李青被送至阳谷县中医院住院治疗。2019年9月4日，李青向阳谷县人民法院提起诉讼，就其在阳谷县中医院住院治疗产生的医疗费、住院津贴等要求被告赔偿，阳谷县人民法院作出（2019）鲁1521民初3830号民事判决，驳回李青的诉讼请求。李青不服上诉至聊城市中级人民法院，聊城市中级人民法院作出（2020）鲁15民终774号民事判决，认为“因驾驶员张瑞刚挪车时未提前告知李青，致使正在货车货物上方盖篷布的李青失衡摔落受伤，属于保险责任范围，人寿保险河北分公司应予赔偿”，支持了李青的诉求。认为关于二次手术费、伤残赔偿金等，李青可另行主张。2020年6月5日，原告李青向本院提出申请，要求对其“伤残等级、误工时间、护理时间及人数、营养期限、二次手术费、二次手术住院天数”进行鉴定，本院委托山东银丰司法鉴定所进行司法鉴定。该所于2020年10月26日出具鲁银司鉴[2020]临鉴字第0464号《司法鉴定意见书》，鉴定意见为：1.被鉴定人李青之损伤构成十级伤残。2.被鉴定人李青伤后误工时间为6个月；其伤后护理时间为3个月，住院期间2人护理，出院后1人护理；其伤后需增加营养3个月。3.被鉴定李青二次手术费用约需人民币12000元；结合法医临床实践，其二次手术需住院7天。以上事实，有原告陈述及其所提供的（2020）鲁15民终774号民事判决书、互联网短线销售电子保险凭证、司法鉴定意见书及被告提交的国寿通泰交通团体意外伤害保险（A）款（2017版）条款、国寿附加通泰交通团体意外费用补偿医疗保险（2017版）条款、国寿附加通泰交通团体意外住院定额给付医疗保险利益条款予以证明，本院予以确认。本院认为，台前县顺亿汽车运输有限公司与被告人寿保险河北分公司签订的国寿通泰交通团体意外伤害保险（2017版）、国寿附加通泰交通团体意外费用补偿医疗保险（2017版）、国寿附加通泰交通团体意外住院定额给付医疗保险（2017版）系各方的真实意思表示，且不违反法律、行政法规的强制性规定，合同合法有效，双方应按合同履行义务。因驾驶员张瑞刚挪车时未提前告知李青，致使正在货车货物上方盖篷布的李青失衡摔落受伤，属于保险责任范围，人寿保险公司应承担赔偿责任。李青虽未进行二次手术，但经有资质的评估机构鉴定，李青之损伤构成十级伤残，二次手术费用约需人民币12000元，其二次手术需住院7天，对其损伤情况、二次手术费及二次手术需住院天数，本院予以认定。根据国寿通泰交通团体意外伤害保险条款，中国人寿保险股份有限公司互联网短险销售电子保险凭证中第4、5条的约定，李青应获得的伤残赔偿金数额为50×10%=5万元、二次手术费赔偿数额为（12000-100）×85%=10115元、住院津贴应为150×7=1050元。对原告李青的诉讼请求，本院依法予以支持。被告人寿保险河北分公司委托诉讼代理人张聪未到庭参加诉讼，应视其已放弃了一审中举证、质证的抗辩权利，依法应予缺席判决。综上，依照《中华人民共和国民法典》第四百六十五条、第五百零九条第一款，《中华人民共和国保险法》第十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十四条的规定，判决如下：被告中国人寿保险股份有限公司河北省分公司于本判决生效之日起十日内给付原告李青伤残赔偿金5万元、二次手术医疗费10115元、住院津贴1050元，共计61165元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费665元，由被告中国人寿保险股份有限公司河北省分公司负担（原告已预交，同意执行时由被告一并给付）。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于山东省聊城市中级人民法院。审 判 员 楚晓宏二〇二一年八月二日法官助理 刘新秀书 记 员 苏 茜