河南省许昌市魏都区人民法院民 事 判 决 书（2021）豫1002民初3338号原告：马绿云，女，汉族，1973年12月12日出生，住许昌市魏都区。委托诉讼代理人：冯利杰，许昌市魏都区致慎法律服务所法律工作者。被告：中国人民人寿保险股份有限公司河南省分公司，住所地：郑州市郑东新区九如东路与商务外环路交叉口中国人保大厦。负责人：白锋，任公司总经理。委托诉讼代理人：孙淑敏，河南如璋律师事务所律师。原告马绿云诉被告中国人民人寿保险股份有限公司河南省分公司（以下简称“中国人寿河南公司”）人身保险合同纠纷一案，本院于2021年7月9日受理后，依法适用简易程序公开开庭进行了审理。原告马绿云的委托诉讼代理人冯利杰及被告中国人寿河南公司的委托诉讼代理人孙淑敏均到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告马绿云向本院提出诉讼请求：依法判令被告再支付原告保险理赔项目的费用共计12594.95元。本案的诉讼费由被告负担。事实和理由：2019年8月29日，原告在被告公司业务员屈雪玲的推荐下为其自己购买人保寿险关爱百万医疗保险，缴纳保费580元，并在当天签订了保险合同。之后原告在2020年4月20日以因为急性心肌梗死在许昌市中心医院住院治疗，医保报销后共计花费12830.65元。之后原告在郑大一附院住院治疗共计花费81553.35元，原告在出院后申请被告公司理赔，被告仅仅理赔了34775.54元，剩余6599.61元以及百万医疗保险2830.65元和附加安心呵护住院费用医疗保险的3164.69元，共计保险理赔费用12594.95元以各种理由拒绝理赔。被告的行为已经严重损害了原告的合法权益，为了减少原告的损失，特提出以上诉讼请求，请求法院查明事实。被告中国人寿河南公司辩称：2019年8月29日的保险合同是原被告双方在平等自愿的基础上签订的，该合同内容不违反法律强制性规定，为有效合同。原被告双方在本案中的权利义务应受到该合同条款的制约。原告投保的“人保寿险关爱百万医疗保险”保险条款2.4一般医疗保险金中的住院医疗费用部分明确约定“对于其在住院期间实际发生的合理且必要的住院医疗费用（见7.8），我们按照本合同约定的医疗保险金的计算方法给付一般医疗保险金”。7.8中亦明确约定了“住院医疗费用指被保险人在医院住院部实际发生的、合理且必要的”。原告投保的“人保寿险附加安心呵护住院费用医疗保险”保险条款2.3住院费用保险金中也明确约定“对于其在住院期间实际发生的在约定范围（同签发保险单分支机构所在地社会基本医疗保险（见6.5）规定的支付范围）内的合理且必要的住院费用（见6.6），我们承担保险责任”。6.5则中明确说明了社会基本医疗保险包括职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗等政府举办的基本医疗保障项目。同时在6.6亦明确说明了住院费用是指实际发生的、合理的必要的费用。由上述条款可知，被告在涉案保险合同中保险责任的范围同于政府举办的基本医疗保障项目，且是原告实际发生的、合理的、必要的费用。因此当原告发生本案所涉的保险事故后，被告按照《国家医保药品目录》审核其医疗费用，按照“实际发生的、合理且必要的”原则扣除政府医疗保险范围外的自费用药后向其理赔是符合双方合同约定的。综上，被告认为原告的诉求没有事实及法律依据，不应得到贵院的支持。经审理查明：2019年8月29日，原告马绿云在被告中国人寿河南公司处投保人保寿险关爱百万医疗保险，保险期间1年，年度保险金给付限额：一般医疗保险金200万元，恶性肿瘤医疗保险金200万元，年免赔额1万元，其中该保险条款2.4保险责任约定，医疗保险金的计算方法为一次就诊应当给付的医疗保险金=（被保险人每次就诊发生的属于本合同保险责任范围内的医疗费用-被保险人从公费医疗、社会医疗保险取得的费用补偿-年免赔额余额）*给付比例。同日，原告马绿云作为投保人以其本人作为被保险人在被告中国人寿河南公司处投保人保寿险无忧人生重大疾病保险，附加安心呵护意外伤害保险、安心呵护意外伤害医疗保险、安心呵护住院费用医疗保险。其中安心呵护住院费用医疗保险金额为10000元，保险条款2.3住院费用保险金约定，若被保险人已从社会基本医疗保险或公费医疗获得住院费用补偿（以下简称“已获得的住院费用补偿”），我们按如下公式给付住院费用保险金：住院费用保险金=（住院费用-已获得的住院费用补偿）×90%。合同签订后，原告马绿云依约向被告中国人寿河南公司交纳保险费。2020年4月10日至2020年4月20日，原告马绿云因急性心肌梗死在许昌市中心医院住院治疗，共计支付医疗费27374.41元，医保统筹支付14543.76元，个人自费支付5235.86元。2020年5月14日至2020年5月20日，原告马绿云因冠状动脉粥样硬化性心脏病、急性冠脉综合症、冠状动脉支架植入后状态在郑州大学第一附属医院住院治疗，共计支付医疗费81553.35元，医保统筹支付28964.06元，大病报销11214.14元，个人自费支付4194.4元。2020年6月20日至2020年7月12日，原告马绿云因冠状动脉粥样硬化性心脏病、陈旧性心肌梗死、PCI术后在许昌市立医院住院治疗，共计支付医疗费6489.42元，医保统筹支付3623.73元，大病报销1310.44元，个人自费支付1555.25元。2020年8月20日至2020年8月26日，原告马绿云因冠状动脉粥样硬化性心脏病、PCI术后在郑州大学第一附属医院住院治疗，共计支付医疗费4742.78元，医保统筹支付1636.93元，大病报销1520.17元，个人自费支付118.30元。后原告马绿云向被告中国人寿河南公司提出理赔申请。2020年9月3日，被告中国人寿河南公司向原告马绿云出具受理号分别为001964163885903、001975825659903的理赔审核批单，被告中国人寿河南公司向原告马绿云支付保险金44633.48元，对个人自费部分医疗费不予赔付。以上事实，有保险合同、住院病历、收费票据、住院总费用列表截图、理赔审核批单、缴费记录、当事人的陈述及庭审笔录等在卷为凭。本院认为，原、被告双方签订的保险合同，系双方的真实意思表示，内容不违反法律、行政法规的强制性规定，双方之间成立合法有效的保险合同关系，被告中国人寿河南公司应当对其承保期间发生的保险事故承担相应的保险责任。在保险期间内，原告马绿云因病住院，属于本保险合同的赔偿范围，被告中国人寿河南公司应当在保险合同约定的范围内向原告马绿云支付相应的保险金，被告中国人寿河南公司抗辩原告马绿云自费部分不予理赔，依据不足，本院不予采信。综上，原告马绿云住院期间总医疗费120159.96元（27374.41元＋81553.35元＋6489.42元＋4742.78元），其中统筹支付医疗费为48768.48元（14543.76元＋28964.06元＋3623.73元＋1636.93元），大病报销金额为14044.75元（11214.14元＋1310.44元＋1520.17元），被告中国人寿河南公司应支付原告马绿云人保寿险关爱百万医疗保险保险金为47346.73元（120159.96元－48768.48元－14044.72元－10000元）。被告中国人寿河南公司应支付原告马绿云安心呵护住院费用医疗保险金为9000元（120159.96元－48768.48元－14044.72元－47346.73元）×90%。被告中国人寿河南公司已向原告马绿云支付保险金44633.48元，应再支付保险金11713.25元{（47346.73元＋9000元）－44633.48元}。综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第十四条及《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、第一百六十二条之规定，判决如下：一、本判决生效之日起十日内，被告中国人民人寿保险股份有限公司河南省分公司向原告马绿云支付保险金11713.25元；二、驳回原告马绿云的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行金钱给付义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费115元，因适用简易程序减半收取58元，由被告中国人民人寿保险股份有限公司河南省分公司负担54元，由原告马绿云负担4元。本判决为终审判决。审判员  吴真真二〇二一年八月二十六日书记员  王盈博