文书内容江苏省盱眙县人民法院民 事 判 决 书（2021）苏0830民初2744号原告：章继成，男，1957年11月8日出生，汉族，住江苏省淮安市盱眙县。委托诉讼代理人：史虎生，浙江欧硕律师事务所律师。委托诉讼代理人：陈慧明，浙江欧硕律师事务所律师。被告：众安在线财产保险股份有限公司，统一社会信用代码91310000080013687R，住所地上海市黄浦区圆明园路169号协进大楼4-5楼。法定代表人：欧亚平，该公司董事长。委托诉讼代理人：赵永宇，上海兰迪律师事务所律师。原告章继成诉被告众安在线财产保险股份有限公司（以下至判决主文前简称众安保险公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2021年5月13日立案后，依法由审判员戴永明适用简易程序于同年6月16日公开开庭进行了审理。原告章继成的委托诉讼代理人陈慧明、被告众安保险公司委托诉讼代理人赵永宇到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告章继成向本院提出诉讼请求：判决被告众安保险公司赔偿原告医疗费40229.11元，并继续履行保险合同；本案诉讼费用由被告承担。事实和理由：2020年11月30日，原告儿子章剑为其父亲即原告章继成购买了被告公司名为好医保的保险产品。投保人章剑，被保险人为章继成，保单号码为IH1100382889815864，保险责任为一般医疗保险金、重大疾病医疗保险金、质子重离子医疗保险金、重大疾病津贴保险金。保险金额分别为3000000元、6000000元、1000000元、10000元，保险期间从2020年12月1日至2021年11月30日，保险费为4929元，原告按照合同约定如期支付了保费。2020年12月28日，原告在浙江萧山医院进行门诊治疗。2021年1月4日，原告在上海市肺科医院进行第一次住院治疗，接受气管镜检查，气管镜检查结论为右中间支气管占位，性质待病理。随后，病理结论为见少量异性细胞，倾向非小细胞癌。同日，原告出院，期间住院医疗费用共计5852.3元。2021年1月5日，原告在上海市肺科医院进行第二次住院治疗，2021年1月7日，被诊断为右肺恶性肿瘤，非小细胞癌。2021年1月8日，原告出院，期间住院医疗费共计17484.87元。2021年1月26日至1月27日，原告在上海市肺科医院进行姑息性化疗，期间住院医疗费共计3894.37元。2021年2月18日至2月19日，原告在上海市肺科医院进行姑息性化疗，期间住院医疗费共计12997.57元。2021年1月4日，原告向被告保险公司提出理赔申请，2021年1月12日，被告保险公司发出《理赔通知书》，认为原告2020年12月28日的就诊为等待期内疾病的后续治疗，属于条款责任免除项“等待期内接受检查但在等待期后确诊的疾病”，故拒绝赔付。原告认为，2020年12月28日的就诊并不属于免责条款里的等待期内接受检查，原告接受的正式专业检查是在2021年1月4日接受的气管镜检查，此时时间已在等待期后，原告的情形不属于免责条款的情形。其次，根据《中华人民共和国保险法》第十七条的规定，对于保险合同中的免责条款，保险人应向投保人作出提示和明确说明义务。但在本案中，被告对等待期免责条款的设置，无法起到一个提示效果，而且也没有设置相应的链接对等待期免责条款进行明确说明，因此该免责条款不产生效力。故被告的拒绝赔付行为缺乏事实和法律依据，违反合同约定，请求支持原告的全部诉讼请求。被告众安保险公司辩称，对原告诉称的保险合同关系没有异议。原告本次疾病是在等待期内接受检查，并在等待期后确诊的疾病，属于保险合同第九条第（一）项约定的责任免除范围，因此被告不同意承担赔偿责任。对原告诉请的赔偿金额，保险公司只收到一张医疗费发票5852.2元，即便承担责任，也只同意按照发票的金额进行赔偿。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。对有争议的证据和事实，本院认定如下:2020年11月30日，原告章继成的儿子章剑作为投保人，通过网上投保方式，为其父亲投保众安保险公司的个人综合医疗保险（2019版）。保险单载明：投保人章剑、被保险人章继成，保险名称个人综合医疗保险（2019版）。保险责任一般医疗保险金保险金额3000000元，免赔额10000元/年，有社保和无社保赔付比例均为100%；重大疾病医疗保险金6000000元，有社保和无社保赔付比例均为100%；质子重离子医疗保险金1000000元，有社保和无社保赔付比例均为100%；重大疾病津贴保险金10000元，有社保和无社保赔付比例均为100%。保险期间自2020年12月1日0时0分0秒起至2021年11月30日23时59分59秒止；保险费4929元。适用条款为《众安在线财产保险股份有限公司个人综合医疗保险条款（2019版）》。特别约定第4条本保单等待期为30天，续保及因意外导致的医疗责任无等待期。第5条等待期内接受检查但在等待期后确诊的疾病不在本保险的责任范围内。第10条对于本产品一般医疗保险金及重大疾病医疗保险金责任，若被保险人以有社会医疗保险身份投保，但未以社会医疗保险身份就诊并结算的，上述责任按照应赔付金额的60%进行赔付，在其他情况下，该赔付比例为100%。投保人章剑按约缴纳了保险费。2020年12月28日，原告章继成因咳嗽到浙江萧山医院呼吸科就诊，经CT影像诊断：两侧肺气肿，右中下肺渗出××变，首先考虑感染，伴右中下肺肺不张，伴右中下肺支气管狭窄、闭塞，考虑肺CA可能，结合临床，随诊复查，建议进一步增强检查。门诊诊断为肺部阴影伴阻塞性炎症。2021年1月4日，原告章继成到上海市肺科医院就诊，门诊诊断为肺部阴影。在医生建议下住院进行气管镜检查，气管镜检查结论为右中间支气管占位，性质待病理。随后，病理结论为见少量异性细胞，倾向非小细胞癌。同日，原告出院，期间支出医疗费用5852.3元，后经医保结算，其中医保基金支付1734.45元，个人支付4117.85元。2021年1月5日，原告到上海市肺科医院进行进一步诊断治疗，经放射、超声等检查，2021年1月7日，被诊断为右肺恶性肿瘤，右下肺非小细胞癌。于2021年1月8日出院，期间住院支出医疗费17484.87元，其中医保支付3288.97元，个人支付14195.9元。2021年1月26日至1月27日，原告到上海市肺科医院进行姑息性化疗，期间住院支出医疗费3894.37元，其中医保支付922.18元，个人支付2972.19元。2021年2月18日至2月19日，原告在上海市肺科医院进行姑息性化疗，期间住院支出医疗费12997.57元，其中医保支付2340.67元，个人支付10656.90元。2021年1月4日，原告章继成向被告保险公司提出理赔申请，2021年1月12日，被告保险公司出具《理赔通知书》，认为原告2020年12月28日的就诊为等待期内疾病的后续治疗，属于条款责任免除项“等待期内接受检查但在等待期后确诊的疾病”，故拒绝赔付。本院认为，本案被告众安保险公司原告章继成诉称的保险合同关系、保险期间内原告被诊断为右肺恶性肿瘤，右下肺非小细胞癌属于保险合同约定的重大疾病的事实均无异议，本院予以确认。本案的争议焦点是：原告被诊断为右肺恶性肿瘤，右下肺非小细胞癌是否属于保险合同约定的等待期内接受检查但在等待期后确诊的疾病情形，保险公司是否免责。被告众安保险公司辩称，原告本次疾病是在等待期内2020年12月28日接受检查，并在等待期后确诊的疾病，属于保险合同约定的责任免除范围，不同意承担赔付责任。对此，原告予以否认。本院认为，重大疾病的发生并非常人都能预先感知的。依据查明的事实，首先，2020年12月28日，原告章继成因咳嗽到浙江萧山医院呼吸科就诊，并非针对其肺部是否患恶性肿瘤的就诊、检查；其次，浙江萧山医院门诊结合CT影像诊断原告张继成为肺部阴影伴阻塞性炎症，并未诊断出其患有或者可能患有恶性肿瘤；再次，当时因新冠××疫情原因，医院对发热、咳嗽的病人一般都要进行CT影像检查以排除传染新冠××。原告章继成被诊断为右肺恶性肿瘤，右下肺非小细胞癌，是在2021年1月4日到上海市肺科医院就诊，后通过气管镜、放射、超声、病理等检查，于2021年1月7日确诊。其被诊断为右肺恶性肿瘤，右下肺非小细胞癌与2020年12月28日在浙江萧山医院就诊及CT影像检查没有直接的因果关系，不符合保险单中特别约定及保险条款中约定的等待期内接受检查但在等待期后确诊的疾病情形。另根据我国保险法第十七条规定，订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十一条规定，保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的，人民法院应当认定保险人履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务。第十二条规定，通过网络、电话等方式订立的保险合同，保险人以网页、音频、视频等形式对免除保险人责任条款予以提示和明确说明的，人民法院可以认定其履行了提示和明确说明义务。第十三条规定，保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。投保人对保险人履行了符合本解释第十一条第二款要求的明确说明义务在相关文书上签字、盖章或者以其他形式予以确认的，应当认定保险人履行了该项义务。但另有证据证明保险人未履行明确说明义务的除外。2006年《健康保险管理办法》第二十七条规定，保险公司销售健康保险产品，应当向投保人说明保险合同的内容，并对下列事项作出书面告知，由投保人签字确认∶（三）保险责任等待期。上述法律及司法解释均规定，对于责任免除条款，保险人应尽到提示和明确说明义务，且负举证责任。提示义务要求保险人通过特定的方式提醒投保人注意免除保险人责任条款存在，而明确说明义务则是要求保险人对免除其责任的条款进行解释，以使投保人理解条款的真正含义。本案保险合同系被保险人章继成的儿子章剑通过网上投保，网上下载的保单及保险条款中虽然对等待期条款字体做加粗处理，但其他大部分条款亦做了加粗处理。被告保险公司没有证据证明在投保页面中对保单等待期为30天，等待期内接受检查但在等待期后确诊的疾病不在本保险责任范围内等免责条款设置链接进行解释说明，不足以认定投保人已经知悉该条款的存在及其法律后果。被告保险公司对上述等待期免责条款未作提示或者明确说明，故该条款不产生法律效力，原告章继成作为被保险人，在保险期间内被诊断患保险合同约定的重大疾病，被告保险公司应当按保险合同约定赔付保险金。涉案保险合同条款第八条补偿原则和赔付标准约定，本合同适用医疗费用补偿原则。若被保险人已从其他途径（包括社会医疗保险、公费医疗、工作单位、保险人在内的任何商业保险机构等）获得医疗费用补偿，则保险人仅对被保险人实际发生的医疗费用扣除其所获得医疗费用补偿后的余额按照本合同约定进行赔付。本案原告章继成因患右肺恶性肿瘤，右下肺非小细胞癌，先后住院检查、治疗支出医疗费合计为40229.11元，通过医保结算支付8286.27元，其余31942.84元为其个人支付。按照保险合同约定，被告众安保险公司应当赔付原告章继成保险金31942.84元。综上，依照《中华人民共和国保险法》第二条、第十四条、第十七条、《中华人民共和国合同法》第六十条第一款、第一百零七条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、《最高人民法院关于适用的解释》第九十条的规定，判决如下：一、被告众安在线财产保险股份有限公司于本判决生效后十日内赔付原告章继成保险金31942.84元；二、驳回原告章继成的其他诉讼请求。如被告未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费806元，减半收取403元，由原告章继成负担81元，被告众安在线财产保险股份有限公司负担322元。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按照对方当事人的人数提出副本，上诉于江苏省淮安市中级人民法院并同时向该院预交案件受理费。审判员  戴永明二〇二一年八月十日书记员  戚书香附：相关法律条文《中华人民共和国保险法》第二条本法所称保险，是指投保人根据合同约定，向保险人支付保险费，保险人对于合同约定的可能发生的事故因其发生所造成的财产损失承担赔偿保险金责任，或者当被保险人死亡、伤残、疾病或者达到合同约定的年龄、期限等条件时承担给付保险金责任的商业保险行为。第十四条保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。第十七条订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。《中华人民共和国合同法》第六十条第一款当事人应当按照约定全面履行自己的义务。第一百零七条当事人一方不履行合同义务或者履行合同义务不符合约定的，应当承担继续履行、采取补救措施或者赔偿损失等违约责任。《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。第二百五十三条被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行给付金钱义务的，应当加倍支付迟延履行期间的债务利息。被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行其他义务的，应当支付迟延履行金。《最高人民法院关于适用的解释》第九十条当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。