河北省沧州市中级人民法院民 事 判 决 书（2021）冀09民终6089号上诉人（原审被告）：天安人寿保险股份有限公司沧州中心支公司，住所地：沧州市运河区解放西路华元一世界2#楼105、201、301、401、3#楼102。负责人：熊华兴，公司经理。委托代理人：王心竹，河北傲宇律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：许红云，女，汉族，1972年2月5日出生，住沧县。被上诉人（原审原告）：赵培营，男，汉族，1975年4月16日出生，住沧县。二被上诉人委托代理人:徐瑛,河北沧狮律师事务所律师。原审被告：天安人寿保险股份有限公司，地址：北京市石景山区古城南街9号院1号楼19层1906。法定代表人：陈映东，公司经理。上诉人天安人寿保险股份有限公司沧州中心支公司因与被上诉人赵培营、许红云及原审被告天安人寿保险股份有限公司人身保险合同纠纷一案，不服河北省沧州市运河区人民法院（2021）冀0903民初1543号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年8月20日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。天安人寿保险股份有限公司沧州中心支公司上诉请求：一、请求二审法院依法撤销运河区人民法院作出的(2021)冀0903民初1543号民事判决书，发回重审或者依法改判上诉人不承担保险金100000元、不退还保险费7565.1元、以及对于保单号为00087056762508088的保险合同自2020年度以后的续期保费不予豁免。二、一二审诉讼费用由被上诉人承担。事实与理由：一审法院认定事实不清，适用法律错误。被上诉人许红云于2020年1月27日的住院病情并未达到上诉人理赔标准，案涉保险条款6.8.48明确约定“急性坏死胰腺炎开腹手术指为治疗急性坏死性胰腺炎，实际实施了开腹进行的坏死组织清除术、病灶切除术或胰腺部分切除术。”而被上诉人在住院期间仅进行“穿刺置管引流术”未进行“开腹手术”，并不满足保险条款约定的轻症重疾标准，且在被上诉人投保时，上诉人已将保险条款内容详尽告知，尽到了提示及告知义务，二被上诉人亦在投保提示书上进行了亲笔声明及签字，并在后续上诉人工作人员电话回访中再次确认上诉人已尽到告知义务并且其已完全知晓。保险公司承担责任的前提是生效的保险合同，即无论如何承担责任均不能突破所保险的范围，而保险条款中对于赔偿的项目及理赔标准有明确的约定，故本案因被上诉人未达到上诉人理赔标准，上诉人不承担保险责任，对于重大疾病保险金不予理赔，相应的保费也不应豁免和返还。许红云、赵培营答辩称，因上诉人天安人寿保险股份有限公司沧州中心支公司与被上诉人许红云、赵培营人身保险合同纠纷上诉一案，被上诉人认为，一审判决认定事实清楚，证据充分，适用法律正确，请求二审法院予以维持。答辩理由如下：上诉人与被上诉人之间签订的保险合同系合同各方真实意思表示，合同内容未违反法律、行政法规的强制性规定，系合法有效合同，各方应当受合同约束。上诉人对被上诉人许红云罹患急性坏死性胰腺炎并实施了腹腔穿刺引流置管术及已经扣划了2020年度7565.10元保险费的事实没有争议，双方的争议焦点为被上诉人所患急性坏死性胰腺炎是否属于保险条款约定的重大疾病保险范围。根据双方之间的保险合同可知，其保险合同名称即为“重大疾病”保险，因此，投保人和被保险人作为普通人，对保险范围的朴素理解就是重大疾病，而不是重大疾病的治疗措施。上诉人认可被上诉人患有急性坏死性胰腺炎，其拒赔的理由只是主张被上诉人许红云没有实施开腹手术用于清除坏死组织，但被上诉人已提供病历和诊断证明，证实已经实施了腹腔穿刺引流置管术，该手术目的也是用于清除坏死组织，而且该手术比开腹手术更科学、更合理，也符合医疗技术发展趋势，最大程度上减少患者的痛苦。上诉人主张只有开腹手术才能赔付不符合人性化、科学化医疗原则，有悖公平诚信原则。中国银保监会颁布的《健康保险管理办法》第23条规定：“保险公司在健康保险产品条款中约定的疾病诊断标准应当符合通行的医学诊断标准，并考虑到治疗技术条件发展的趋势。健康保险合同生效后，被保险人根据通行的医学诊断标准被确诊疾病的保险公司，不得以该诊断标准与保险合同约定不符为由，拒绝给付保险金。”因此上诉人辩称被保险人许红云患病的手术治疗方式达不到合同约定的主张违背双方订立重大疾病保险合同的根本目的。我国《保险法》第三十条规定：“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对保险合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释，对于合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。”本案中上诉人为提供格式条款的一方，因双方对于格式条款中疾病专业术语的理解产生争议和不同认识的，依照该法条的规定，应作出不利于上诉人的解释，被上诉人所患急性坏死性胰腺炎符合合同约定的病种，也实际实施了坏死组织清除手术，因此上诉人应当按照合同约定给付重大疾病保险金，同时不应再扣划两个保险合同项下2020年度的保险费。因此，一审判决认定事实清楚，证据确实充分，适用法律正确，上诉人的上诉理由不成立，请求二审法院驳回上诉，维持原判。天安人寿保险股份有限公司未到庭参加诉讼，亦未提交书面意见。赵培营、许红云向一审法院起诉请求：一、请求依法判令二被告给付原告许红云（保险合同号为00086986209608088项下）重大疾病保险金100000元。赔偿因被告逾期支付保险金给原告造成的利息损失，自2020年7月1日起，以100000元为基数，按照日万分之二点一计算至实际付清之日。二、请求依法判令二被告豁免原告许红云保险合同（合同号为00087056762508088）项下自2020年度以后各续期保费，该保险合同继续有效。三、退还该保险合同（合同号为00086986209608088）2020年度保费3676.06元。退还保险合同（合同号为00087056762508088）2020年度保费3889.04元。四、本案诉讼费用由二被告承担。一审法院认定事实：二原告为夫妻关系，原告赵培营于2016年7月26日在被告天安人寿保险股份有限公司沧州中心支公司投保《天安人寿吉祥树终身终身重大疾病保险》保单号为00086986209608088，被保险人为许红云，附加投保人豁免，年交保费3676.06元，保额为10万元，缴费期限20年。原告许红云2016年7月26日投保了《天安人寿吉祥树终身重大疾病保险》，保单号为00087056762508088，被保险人为赵培营，附加投保人豁免，年缴保费3889.04元，保额10万，缴纳期限20年。在保险条款的第2.3.2条约定“被保险人于本合同生效（或合同效力恢复）之日起90日后，由本公司认可医院的专科医生确诊初次发生本合同所指的重大疾病（无论一种或多种），本公司按本合同的基本保险金额的100%给付重大疾病保险金，本合同终止”；第6.8.48条约定“急性坏死胰腺炎开腹手术指为治疗急性坏死性胰腺炎，实际实施了开腹进行的坏死组织清除术、病灶切除术或胰腺部分切除术”。在豁免保险费保险条款第2.2.1条约定“被保险人于本合同生效（或合同效力恢复）之日起90日后，由本公司认可医院的专科医生确诊初次发生本合同所指的重大疾病（无论一种或多种），我们将豁免主险合同自被保险人重大疾病确诊之日起的续期保险费，本合同终止”。上述保险合同生效后，二原告依约缴纳了各期保费。另查明，原告许红云于2020年1月27日突发疾病住院治疗，被确诊患有急性坏死性胰腺炎、腹腔积液、胸腔积液、肠梗阻、高血脂症、糖尿病，住院期间实施了穿刺置管引流术及内镜手术。再查明，被告天安保险公司于2020年9月1日扣划了合同号为00086986209608088保险合同的2020年度保费3676.06元。扣划了合同号为00087056762508088保险合同的2020年度保费3889.04元。一审法院认为，原告与被告签订的保险合同系双方的真实意思表示，内容未违反法律、行政法规的强制性规定，依法予以确认。本案的争议焦点为原告所患的急性坏死性胰腺炎是否属于保险条款约定的重大疾病的保险范围。原审认为，原告投保的保险，名称就为“重大疾病保险”，很显然一般人对保险对象的理解为重大疾病，本案中，原告罹患“急性坏死性胰腺炎”，被告辩称，保险合同条款中约定的疾病名称是“急性坏死性胰腺炎开腹手术”，是指为治疗急性坏死性胰腺炎并实际实施了开腹手术才符合保险合同约定的重大疾病，但原告许红云未实际实施开腹手术，故不属于案涉保险合同的保险责任。原审认为，原告虽未进行开腹手术，但实施了胰周腹腔穿刺引流置管术，同样达到治疗该疾病及合同约定的坏死组织清除的目的。保险公司拟定医疗保险产品条款，应当尊重被保险人接受合理医疗服务的权利，不得在条款中设置不合理的或者违背一般医学标准的要求作为给付保险金的条件，保险公司在拟定条款时要符合通行的医学诊断标准，并考虑到医疗技术条件的发展趋势。故被告人寿保险公司辩称原告许红云患病的手术治疗方式达不到合同约定的主张，不予支持。根据《中华人民共和国保险法》第三十条的规定“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释”，本案中被告为提供格式条款一方，因双方对于格式条款中疾病专业术语的理解产生争议和不同的认识，依照该法条的规定，应作出不利于被告的解释。原告所患急性坏死性胰腺炎符合合同约定病种，也实施了坏死组织的清除手术，被告天安人寿沧州中心支公司应按保险合同约定给付重大疾病保险金100000元。并不应再扣划该合同项下的保险费，其扣划的2020年度的保险费应予以返还。另，根据原被告保险合同约定，许红云作为天安人寿附加投保人豁免重大疾病保险（保险合同号为00087056762508088）项下重大疾病保险合同的投保人，同时作为附加投保人豁免保险费合同的被保险人，罹患急性坏死性胰腺炎，符合豁免重大疾病保险合同自确诊后的续期保险费的情形，故原告要求豁免合同号为00087056762508088项下重大疾病保险合同自许红云确诊之日之后的各期保费的诉讼请求应予支持，被告扣划的2020年度保费的亦应予以返还。对于原告主张的利息损失，无事实和法律依据，不予支持。综上所述，被告天安人寿保险股份有限公司沧州中心支公司应按照保险合同约定赔付保险金、豁免及退还保险费。本案经调解无效，依据《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条、第三十条之规定，判决如下：一、被告天安人寿保险股份有限公司沧州中心支公司应于本判决生效之日起十日内赔付原告许红云保险金100000元。二、被告豁免原告合同编号00087056762508088的保险合同项下重大疾病保险合同自2020年度以后各续期保费，该保险合同继续有效。三、被告于本判决生效之日起十日内退还原告许红云保险合同00087056762508088项下2020年度保费共计3889.04元，退还原告赵培营保险合同00086986209608088项下2020年度保费3676.06元。四、驳回原告其他诉讼请求。案件受理费1150元，由被告天安人寿保险股份有限公司沧州中心支公司负担。本院二审期间，当事人没有提交新证据。二审查明事实与一审一致。本院认为，许红云于2020年1月27日突发疾病住院治疗，被确诊患有急性坏死性胰腺炎、腹腔积液、胸腔积液、肠梗阻、高血脂症、糖尿病，住院期间实施了穿刺置管引流术及内镜手术。《中华人民共和国保险法》第三十条规定“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释”，本案双方对于格式条款中疾病专业术语的理解产生争议和不同的认识，应作出有利于被保险人和受益人的解释。许红云所患急性坏死性胰腺炎符合合同约定病种，属于上诉人承担保险责任的范围，故此上诉人该项上诉主张不能成立。综上所述，天安人寿保险股份有限公司沧州中心支公司的上诉请求不能成立，一审判决认定事实清楚，适用法律正确。本院依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费2451元，由上诉人负担。本判决为终审判决。审 判 长 常秀良审 判 员 郭彦妍审 判 员 付 毅二〇二一年八月二十五日法官助理 槐倩颖书 记 员 刘 婷