江苏省淮安市中级人民法院民 事 判 决 书(2021)苏08民终2705号上诉人（原审原告）：王红，女，1963年2月16日出生，汉族，住淮安市淮阴区。被上诉人（原审被告）：紫金财产保险股份有限公司淮安中心支公司，住所地淮安经济技术开发区翔宇中道55号。负责人：曹子军，该支公司总经理。委托诉讼代理人：陶敏，该支公司员工。上诉人王红因与被上诉人紫金财产保险股份有限公司淮安中心支公司（以下至判决主文前简称紫金财保）人身保险合同纠纷一案，不服淮安市淮阴区人民法院（2021）苏0804民初1694号民事判决，向本院提出上诉。本院于2021年7月5日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。王红上诉请求：撤销一审判决，改判支持王红一审诉讼请求。事实和理由：1.一审中上诉人已提供被上诉人医疗费赔偿依据以及人身损害赔偿依据，对上诉人参保的意外伤害保险，被上诉人应当赔偿。2.被上诉人的意外伤害赔偿标准和司法鉴定适用的人身损害赔偿标准同是人身损害鉴定标准，上诉人已出具鉴定意见书，为十级伤残，被上诉人对此不认定，应当由被上诉人申请鉴定。3.该案前期费用已理赔，部分医疗费用另案判决，另案诉讼刚结束应当属于本案诉讼中止，故不存在时效问题，上诉人要求保险理赔符合法律规定。4.现上诉人同意依据合同约定的标准进行鉴定。紫金财保辩称：被上诉人于2018年11月已经将上诉人的医疗费用付到其指定账户，后期上诉人提出伤残是在投保规定的180天之后，被上诉人不应承担责任。一审法院曾征求上诉人意见，进行人身保险伤残评定，上诉人明确放弃鉴定。保险合同已经注明要求提供建筑安全主管部门出具的与确认保险事故的性质、原因等有关的事故调查报告或其他证明和资料，上诉人也未提供。故被上诉人不应赔偿上诉人伤残赔偿金。王红一审诉讼请求：1.判令紫金财保依据建设工程施工人员人身意外伤害保险赔偿王红8万元；2.紫金财保承担本案诉讼费用。一审法院认定事实：浙江钜元建设有限公司（以下简称钜元公司）中标承建尚都汇A区、C区工程，后钜元公司将其承建工程中的全部土建劳务分包给淮安市宏茂建筑劳务有限公司，淮安市宏茂建筑劳务有限公司又将工程中的土方工程、主体结构工程中的劳务分包给曹平班组，曹兴为曹平班组的实际负责人，曹兴又将C区15号楼、L1轴～B1轴/1～9轴车库的木工模板工程分包给钱兆军，钱兆军雇佣王红在涉案工地上工作。2018年9月29日，王红在涉案工地拆模板时不慎滑倒，后被送至淮安市第一人民医院治疗。后经王红申请，一审法院委托淮安市涟水县人民医院对王红伤情进行鉴定，淮安市涟水县人民医院于2019年11月20日根据《人体损伤致残程度分级》作出司法鉴定意见书，认为王红损伤构成十级伤残。2020年1月2日，王红以钜元公司、淮安市宏茂建筑劳务有限公司、曹平、钱兆军为被告诉至一审法院，要求钜元公司、淮安市宏茂建筑劳务有限公司、曹平、钱兆军赔偿王红各项损失计人民币158964.25元，2020年6月24日，一审法院作出（2020）苏0804民初24号民事判决，判决钱兆军赔偿王红各项损失124556.20元，淮安市宏茂建筑劳务有限公司、曹平对上述债务承担连带赔偿责任。钱兆军不服该判决上诉至淮安市中级人民法院，淮安市中级人民法院于2020年10月30日作出（2020）苏08民终2229号判决，驳回上诉，维持原判。一审另查明：2017年5月29日，标力建设集团有限公司作为被保险人在紫金财保处投保建筑工程施工人员人身意外伤害保险，保险期限自2017年5月30日起至2020年5月30日止。2017年7月17日，经申请，钜元公司变更为被保险人。建筑工程施工人员人身意外伤害保险条款第五条第（二）项载明：意外残疾保险责任：被保险人在合同有效期内遭受意外伤害事故，且自意外伤害事故发生之日起一百八十日内，因该意外事故导致身体残疾，保险人根据《人身保险伤残评定标准（行业标准）》的规定给付意外残疾保险金……第十八条第（二）项第（5）条载明：残疾保险金申请时申请人应提供建筑安全主管部门出具的与确认保险事故的性质、原因等有关的事故调查报告或其他证明和资料。一审法院认为，依法成立的合同，对当事人具有法律约束力。本案中，钜元公司为王红在紫金财保处投保建筑工程施工人员人身意外伤害保险，王红在遭受意外伤害事故后，未能按照保险条款的约定提供在事故发生起一百八十日内根据《人身保险伤残评定标准（行业标准）》进行评定的伤残鉴定书，亦未能提供建筑安全主管部门出具的与确认保险事故的性质、原因等有关的事故调查报告或其他证明和资料，且王红当庭明确表示不同意按照上述保险合同约定的标准进行伤残鉴定，故对王红的诉讼请求，一审法院难以支持。依照《最高人民法院关于适用时间效力的若干规定》第一条第二款、《中华人民共和国保险法》第十条以及《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条之规定，一审判决：驳回王红的诉讼请求。一审案件受理费1800元，减半收取900元，由王红负担。二审中，双方当事人均未提供新证据。本院经审理确认一审查明的事实。本案二审的争议焦点为：被上诉人应否向上诉人给付伤残赔偿金。本院认为，钜元公司与紫金财保订立的保险合同合法有效，紫金财保应按合同约定向被保险人赔付保险金额。王红作为被保险人之一，依法享有向保险人主张理赔的权利。关于王红依照司法鉴定确认的伤残等级请求给付保险金是否适当问题。《人身保险伤残评定标准（行业标准）》第七条第三项上肢的结构损伤,手功能成关节功能障碍载明：一上肢三大关节中，因骨折累及关节面导致一个关节功能部分丧失构成十级伤残。《人体损伤致残程序分级》第五条第十款第六项载明：四肢任一大关节(踝关节除外)功能丧失25%以上为十级伤残。比较前述二者评定标准,对于肢体关节损伤而言，《人体损伤致残程序分级》认定为十级伤残的标准更为严格。本案中，王红受到的伤害为遗留右腕关节功能丧失30%，即使按照保险合同约定的《人身保险伤残评定标准（行业标准）》标准，王红伤残等级亦可认定为十级伤残。结合（2020）苏08民终2229号民事判决书，王红作为钜元公司承包建筑工地的施工人员，确因意外事故受伤，相应的司法鉴定系根据伤情发生后的病案资料、影像学资料等作出，虽然鉴定标准有出入，但评定的伤残等级结果一致，保险金赔付比例不变，并未违背合同目的。故对紫金财保以鉴定标准不一致以及缺乏相关事故调查报告或其他证明和资料为由拒绝赔付的辩称，本院不予支持。关于紫金财保主张王红进行伤残鉴定的时间已超出保险合同约定的180天，免除赔付责任的问题。保险合同约定“被保险人仍需继续接受治疗的，保险人根据被保险人在第一百八十日时的身体状况进行残疾鉴定，并据此给付意外残疾保险金”，该条款内容实质是保险人单方拟定的限制、排除被保险人获赔权利，免除保险人义务的条款，属于格式合同条款，但紫金财保并未将该条款列入责任免除条款中，也未使用足以引起投保人注意的文字、符号或者其他明显标志作出提示和履行明确说明义务，对王红不产生效力。且王红首次向紫金财保申请意外医疗理赔时尚在合同约定的180日内，紫金财保在审核医疗费用时应知晓王红“内固定装置减除术”尚需时日，也未提示王红可自意外伤害发生之日起第180日的身体情况进行意外伤残评定。故紫金财保主张免除赔付责任的请求，本院亦不予支持。关于赔付金额问题。依据《人身保险伤残评定标准（行业标准）》第三条“伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%”的规定，因涉案保险的保险金额为50万元，故紫金财保应向王红赔付人身意外伤害保险金5万元。综上所述，上诉人王红的上诉请求部分成立。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，但处理结果不当，本院予以改判。依照《中华人民共和国合同法》第六十条、《中华人民共和国保险法》第十七条、《最高人民法院关于适用若干问题的解释(二)》第九条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第二款之规定，判决如下：一、撤销淮安市淮阴区人民法院（2021）苏0804民初1694号民事判决；二、紫金财产保险股份有限公司淮安中心支公司于本判决生效之日起十日内向王红支付伤残赔偿金5万元；三、驳回王红其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费1800元，减半收取900元，由紫金财产保险股份有限公司淮安中心支公司负担563元，王红负担337元；二审案件受理费1800元，由紫金财产保险股份有限公司淮安中心支公司负担1125元，王红负担675元。本判决为终审判决。审 判 长  张 勇审 判 员  朱 佩审 判 员  马作彪二〇二一年八月二十四日法官助理  濮雪妍书 记 员  朱 旭