新疆维吾尔自治区奎屯市人民法院民事判决书（2021）新4003民初1518号原告：李燕，女，1989年8月10日出生，汉族，住新疆维吾尔自治区伊犁哈萨克自治州奎屯市。        委托诉讼代理人：钱建江，奎屯市大众法律服务所法律工作者。        被告：中国人寿保险股份有限公司奎屯市支公司，经营场所新疆维吾尔自治区伊犁哈萨克自治州奎屯市市区-金桥里团结西街1幢3楼、8楼、9楼、10楼、11楼。        负责人：谢新民，副总经理。        委托诉讼代理人：王韶明，新疆同泽（奎屯）律师事务所律师。        委托诉讼代理人：白珊珊，女，系该公司职员。        原告李燕与被告中国人寿保险股份有限公司奎屯市支公司（以下简称人寿保险公司奎屯支公司）保险合同纠纷一案，本院于2021年7月2日立案后，依法适用简易程序于2021年7月14日公开开庭进行了审理。原告李燕的委托诉讼代理人钱建江、被告人寿保险公司奎屯支公司的委托诉讼代理人王韶明、白珊珊到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。        原告李燕向本院提出诉讼请求：1．请求依法判令被告支付医疗保险费用71，906.8元（外购药费用54，698元、检查费用17，208.8元）2．本案诉讼费及保全费由被告承担。事实和理由：2019年6月5日，原告李燕作为投保人为自己作为被投保人在被告人寿保险公司奎屯支公司处购买《国寿如E康悦百万医疗保险（C款）》一份。原告李燕按照保险合同约定缴纳了保险费328元。2019年8月15日至8月24日，原告李燕在伊犁州奎屯医院住院治疗产生治疗费用4474.28元已全部报销。2020年3月16日，原告李燕在陆军军医大学第一附属医院（西南医院）住院治疗，共产生各种医疗费用109，110.8元，被告人寿保险公司奎屯支公司只报销了16，051.79元医疗费用，未报销应当报销的外购药54，698元，未报销检查费用17，208.8元，以上未报销费用共计71，906.8元。为维护原告李燕的合法权益，故起诉至法院。        被告人寿保险公司奎屯支公司辩称，原告李燕主张被告人寿保险公司奎屯支公司支付医疗保险费71，906.8元没有事实和法律依据。一、原告李燕主张的外购药费用54，698元，系其在重庆治疗期间自行至重庆万和药房连锁有限公司购买药品产生。经查询，重庆万和药房连锁有限公司并非二级以上（含二级）医院或重庆市人寿保险公司认可的其他医疗机构。根据原告李燕与被告人寿保险公司奎屯支公司签订的《保险合同》第十一条约定，原告李燕就该费用提交的保险金申请材料中重庆万和药房连锁有限公司的药品发票不符合该项合同约定，无法据此向原告李燕给付保险金，故被告人寿保险公司奎屯支公司拒绝支付原告李燕的该项保险金申请有事实依据。二、原告李燕主张的检查费用17，208.8元，系原告李燕在陆军军医大学第一附属医院住院前7日之前或出院后7日之后产生的检查费用，系住院前后门（急）诊医疗费。而在原告李燕与被告人寿保险公司奎屯支公司签订的《保险合同》第四条第（三）款的约定中，已明确住院前后门（急）诊医疗费用可以给付保险金的时间仅限于在该此住院前七日内（含住院当日）以及出院后七日内（含出院当日）所发生的必需且合理的门（急）诊医疗费用，原告李燕主张的检查费用产生时间显然不在合同约定可以给付保险金的时间范围内，故被告人寿保险公司奎屯支公司拒绝支付原告李燕的该项保险金申请有事实依据。综上所述，原告李燕起诉被告人寿保险公司奎屯支公司无事实和法律依据，请求驳回原告李燕的诉讼请求。        本院经审理认定事实如下：        2019年6月5日，原告李燕与被告人寿保险公司奎屯支公司签订《保险合同》一份，投保国寿如E康悦百万医疗保险（C款）产品，投保人为原告李燕，被保险人为原告李燕，合同生效日为2019年6月6日，合同期满日为2020年6月5日，保险费为328元，保险期间1年。合同利益条款第四条在本合同保险期间内，本公司承担以下保险责任：        一、一般医疗费用保险金        （一）住院医疗费用保险金        被保险人遭受意外伤害或在本合同生效三十日（按本合同约定续保的，不受三十日的限制）后因疾病在二级以上（含二级）公立医院的普通部（不含特需、国际医疗部、外宾病房、干部病房、VIP病房）或本公司认可的其他医疗机构住院治疗的，对于被保险人每次住院自住院之日起实际发生并支付的医疗必需且合理的本合同约定的住院费用，本公司按照本合同医疗费用保险金计算方法的约定给付住院医疗费用保险金。        本合同约定的住院费用，指被保险人在住院期间实际发生的药品费、住院手术费、床位费、膳食费和其他费用之和。        （二）特殊门诊医疗费用保险金        被保险人遭受意外伤害或在本合同生效三十日（按本合同约定续保的，不受三十日的限制）后因疾病在二级以上（含二级）公立医院的普通部（不含特需和国际医疗部）或本公司认可的其他医疗机构以门诊方式接受恶性肿瘤放射治疗、恶性肿瘤静脉注射化学治疗、肿瘤免疫疗法、肿瘤内分泌疗法、肿瘤靶向疗法、血液透析、腹膜透析或肾移植术后抗排异治疗的，对其每次门诊实际发生并支付的医疗必需且合理的特殊门诊治疗费用，本公司按照本合同医疗费用保险金计算方法的约定给付特殊门诊医疗费用保险金。        （三）住院前后门（急）诊医疗费用保险金        被保险人遭受意外伤害或在本合同生效三十日（按本合同约定续保的，不受三十日的限制）后因疾病在二级以上（含二级）公立医院的普通部（不含特需和国际医疗部）或本公司认可的其他医疗机构住院治疗的，对于被保险人在与住院相同的医院因与该次住院相同的原因在该次住院前七日内（含住院当日）以及出院后七日内（含出院当日）所实际发生并支付的医疗必需且合理的门（急）诊治疗费用，本公司按照本合同医疗费用保险金计算方法的约定给付住院前后门（急）诊医疗费用保险金。        （四）门诊手术医疗费用保险金        被保险人遭受意外伤害或在本合同生效三十日（按本合同约定续保的，不受三十日的限制）后因疾病在一级以上（含二级）公立医院的普通部（不含特需和国际医疗部）或本公司认可的其他医疗机构接受门诊手术治疗的，对于被保险人每次门诊手术实际发生并支付的医疗必需且合理的门诊手术医疗费用，本公司按照本合同医疗费用保险金计算方法的约定给付门诊手术医疗费用保险金。        每一保单年度内，本公司对被保险人一次或累计给付的住院医疗费用保险金、特殊门诊医疗费用保险金、住院前后门（急）诊医疗费用保险金与门诊手术医疗费用保险金之和以一般医疗费用年限额为限。        第五条保险金额、年免赔额、给付比例和医疗费用保险金计算方法        一、保险金额        本合同的保险金额等于一般医疗费用年限额、恶性肿瘤医疗费用年限额与恶性肿瘤住院定额给付年限额之和。        一般医疗费用年限额是指本公司在保险期间内累计给付的一般医疗费用保险金之和的上限；恶性肿瘤医疗费用年限额是指本公司在保险期间内累计给付的恶性肿瘤医疗费用保险金之和的上限。当被保险人住院治疗跨两个保单年度时，该次住院医疗费用保险金计入被保险人开始住院日所在保单年度。        一般医疗费用年限额为3，000，000元，恶性肿瘤医疗费用年限额为3，000，000元，恶性肿瘤住院定额给付年限额为50，000元，恶性肿瘤住院日额保险金为200元每日。        二、给付比例        本合同约定的医疗费用给付比例为100％；如果被保险人以有社会基本医疗保险身份投保，但未以社会基本医疗保险身份就诊或者结算的，给付比例为60％。        第十四条释义        住院：指被保险人确因临床需要，正式办理入院及出院手续，并确实入住医院正式病房接受治疗的行为过程，但不包括入住门诊观察室、家庭病床、挂床住院，以及休养、疗养、身体检查和健康护理等非治疗性行为。        医疗必需且合理：指合理的、符合通常惯例且医疗必需的医疗费用。        符合通常惯例指被保险人接受的医疗服务满足以下条件：        （1）该服务满足医疗需要而且根据治疗当地通行治疗规范、采用了通行治疗方法；        （2）医疗费用没有超过当地对类似情形治疗的常规费用，类似情形是指在同一地区、对相同性别、近似年龄的人所患的同类疾病或身体伤害实施的类似治疗或服务。        医疗必需指针对意外伤害或疾病本身的医疗服务及医疗费用满足以下条件：        （1）治疗意外伤害或疾病合适且必须的、有医生处方的项目；        （2）与接受治疗当地普遍接受的医疗专业实践标准一致；        （3）非为了医师或其他医疗提供方的方便；        （4）接受的医疗服务范围是合适的而且经济有效的。        药品费：指根据医生开具的处方在医院药房购买的具有国家药品监督管理部门核发的药品批准文号或者选口药品注册证书、医药产品注册证书的国产或进口药品，包括西药、中成药和中草药。        住院手术费：指当地卫生行政部门规定的手术项目的费用，包括手术费、麻醉费、手术监测费、手术材料费、术中用药费、手术设备费等；若因器官移植而发生的手术费用，不包括器官本身的费用和获取器官过程中的费用。        门诊：指被告保险人确因临床需要，正式办理挂号手续，并确实在医院的门诊部接受治疗的行为过程，但不包括休养、疗养，身体检查和健康护理非治疗性行为。        合同签订后，原告李燕依约交纳了保险费。2020年3月16日，原告李燕在陆军军医大学第一附属医院（西南医院）门诊做检查共计花费6600.9元。2020年3月17日，原告李燕在重庆全景红岭医学影像诊断中心做PET／CT检查花费6600元。2020年3月18日，原告李燕在陆军军医大学第一附属医院（西南医院）门诊做检查花费580元。2020年3月19日，原告李燕在陆军军医大学第一附属医院（西南医院）门诊做检查花费484元。2020年3月20日，原告李燕在陆军军医大学第一附属医院（西南医院）门诊做检查花费794.5元。2020年3月24日，原告李燕入住陆军军医大学第一附属医院（西南医院），入院诊断为左乳癌术前化疗。诊疗经过：入院后完善相关检查，未见明显化疗禁忌症，张毅教授指示可予以术前TCbH＋P方案化疗，今日予以第一次。2020年3月25日，原告李燕出院。出院时情况：患者生命征平衡，一般情况好，未诉特殊不适。出院诊断：左乳癌术前化疗。出院医嘱：1、化疗期间需注意休息，加强营养，预防感染；2、建议使用长效升白针对抗骨髓抑制；化疗期间需注意复查血常规。3、三周后返院行化疗。住院期间共花费医疗费15，735.04元，其中医保统筹支付6486.01元。2020年3月27日，原告李燕在陆军军医大学第一附属医院（西南医院）门诊做检查花费16.3元。2020年3月29日，原告李燕在陆军军医大学第一附属医院（西南医院）门诊做检查花费14元。2012年4月9日，原告李燕在陆军军医大学第一附属医院（西南医院）门诊做检查花费14元。2020年4月12日，原告李燕在陆军军医大学第一附属医院（西南医院）门诊做检查花费14元。2020年4月14日，原告李燕入住陆军军医大学第一附属医院（西南医院），入院诊断：左乳浸润性癌伴导管内癌Ct4N3MOIIIc期。诊疗经过：入院完善相关检查，未见明显化疗禁忌，有化疗指症，患者诊断明确，遂行化疗。2020年4月15日，原告李燕出院。出院时情况：患者生命征平稳，一般情况好，未诉特殊不适。出院医嘱：1、化疗期间需要注意休息，加强营养，预防感染；2、化疗期间需注意复查血常规；3、3周后返院行化疗。住院期间花费医疗费13，799.24元，其中医保统筹支付11，200.6元。2020年4月15日，原告李燕在重庆奥博医学检验实验室有限公司做检测花费3900元。2020年4月17日，原告李燕在陆军军医大学第一附属医院（西南医院）门诊做检查花费16.3元。2020年4月21日，原告李燕在陆军军医大学第一附属医院（西南医院）门诊做检查花费42元。2020年5月4日，原告李燕在陆军军医大学第一附属医院（西南医院）门诊做检查花费107.8元。2020年5月25日，原告李燕入住陆军军医大学第一附属医院（西南医院），入院诊断：1、左乳浸润性癌Ct4N3M1IVc期；2、胸骨转移癌。诊疗经过：入院完善相关检查，未见明显禁忌，有化疗指征，患者诊断明确，遂行化疗。2020年5月26日，原告李燕出院。出院时情况：患者生命征平稳，一般情况好，未诉特殊不适。出院诊断：1、左乳浸润性癌Ct4N3M1IVc期；2、胸骨转移癌。出院医嘱：1、化疗期间需要注意休息，加强营养，预防感染；2、化疗期间需注意复查血常规；3、3周后返院行化疗。住院期间花费医疗费10，946.02元，其中医保统筹支付8747.3元。2020年5月28日，原告李燕在陆军军医大学第一附属医院（西南医院）门诊做检查花费16.3元。        上述原告李燕检查、住院费用，其中在陆军军医大学第一附属医院2020年3月18日门诊费用580元、2020年3月19日门诊费用484元、2020年3月20日门诊费用794.5元、2020年3月25日住院费用15，735.04元、2020年3月27日门诊费用16.3元、2020年3月29日门诊费用14元、2020年3月31日门诊费用14元、2020年4月9日门诊费用14元、2020年4月12日门诊费用14元、2020年4月15日住院费用13，799.24元、2020年4月17日门诊费用16.3元、2020年4月21日门诊费用42元、2020年5月26日住院费用10，946.02元、2020年5月28日门诊费用16.3元，已由被告人寿保险公司奎屯支公司按双方《保险合同》约定予以理赔；其中在陆军军医大学第一附属医院2020年3月16日门诊费用6600.9元、2020年5月4日门诊费用107.8元及2020年3月17日在重庆全景红岭医学影像诊断中心做PET／CT检查花费6600元、2020年4月15日在重庆奥博医学检验实验室有限公司做检测花费3900元，被告人寿保险公司奎屯支公司未予以理赔。        另查明，2020年3月25日，原告李燕在重庆市万和药房连锁有限公司沙坪坝区陈家湾1店购买聚乙二醇化重组人粒细胞刺激因子注射液2盒花费3408元，在重庆和平新健康欣特健康管理连锁有限公司渝中药事服务中心购买帕妥珠单抗注射液2盒花费9910元。2020年4月15日，原告李燕在重庆市万和药房连锁有限公司沙坪坝区陈家湾1店购买硫培非格司亭注射液（艾多）1盒花费3080元，在重庆和平新健康欣特健康管理连锁有限公司渝中药事服务中心购买帕妥珠单抗注射液1盒4955元。2020年5月6日，原告李燕在重庆市万和药房连锁有限公司沙坪坝区陈家湾1店购买硫培非格司亭注射液（艾多）1盒花费3080元，在重庆和平新健康欣特健康管理连锁有限公司购买帕妥珠单抗注射液1盒4955元。2020年5月26日，原告李燕在重庆市万和药房连锁有限公司沙坪坝区陈家湾1店购买硫培非格司亭注射液（艾多）1盒花费3080元，在重庆和平新健康欣特健康管理连锁有限公司购买帕妥珠单抗注射液1盒4955元。2020年6月16日，原告李燕在重庆市万和药房连锁有限公司沙坪坝区陈家湾1店购买硫培非格司亭注射液（艾多）1盒花费3080元，在重庆和平新健康欣特健康管理连锁有限公司购买帕妥珠单抗注射液1盒4955元。2020年7月7日，原告李燕在重庆市万和药房连锁有限公司沙坪坝区陈家湾1店购买硫培非格司亭注射液（艾多）1盒花费3080元。2020年8月27日，原告李燕在重庆和平新健康欣特健康管理连锁有限公司购买硫培非格司亭注射液（艾多）1盒花费3080元。2020年9月17日，原告李燕在重庆市万和药房连锁有限公司沙坪坝区陈家湾1店购买硫培非格司亭注射液（艾多）1盒花费3080元。以上原告李燕自行买药合计花费54，698元，被告人寿保险公司奎屯支公司亦未予理赔。        再查明，原告李燕因诉讼支付案件申请费870元、诉讼财产保全责任保险费1000元。        以上事实有原、被告的当庭陈述及保险合同、中国人民解放军医疗门诊收费票据、重庆全景红岭医学影像诊断中心PET／CT诊断报告书、重庆全景红岭医学影像诊断中心收费明细单重庆增值税普通发票、重庆增值税电子普通发票、（2021）新4003财保388号民事裁定书、案件申请费收据、诉讼财产保险责任保险费发票、病人费用清单、诊断证明书、出院证、病历等经过法庭质证的证据在卷佐证。        本院认为，当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明，没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。本案中，被告人寿保险公司奎屯支公司按照双方合同约定，对原告李燕检查、住院的部分费予以了理赔。原告李燕主张其中在陆军军医大学第一附属医院6708.7元（2020年3月16日门诊费用6600.9元、2020年5月4日门诊费用107.8元）、2020年3月17日在重庆全景红岭医学影像诊断中心做PET／CT检查花费6600元、2020年4月15日在重庆奥博医学检验实验室有限公司做检测花费3900元及分别在外购买药品花费的54，698元应予以理赔。原、被告签订的《保险合同》利益条款第四条第一项第（三）款规定：被保险人遭受意外伤害或在本合同生效三十日（按本合同约定续保的，不受三十日的限制）后因疾病在二级以上（含二级）公立医院的普通部（不含特需和国际医疗部）或本公司认可的其他医疗机构住院治疗的，对于被保险人在与住院相同的医院因与该次住院相同的原因在该次住院前七日内（含住院当日）以及出院后七日内（含出院当日）所实际发生并支付的医疗必需且合理的门（急）诊治疗费用，本公司按照本合同医疗费用保险金计算方法的约定给付住院前后门（急）诊医疗费用保险金。原告李燕分别于2020年3月16日、2020年5月4日在陆军军医大学第一附属医院（西南医院）门诊进行检查共花费6600.9元，其分别于2020年3月24日、2020年4月14日、2020年5月25日入住陆军军医大学第一附属医院（西南医院），前述两次在陆军军医大学第一附属医院（西南医院）门诊检查花费的6600.9元均不是其三次住院的前七日内（含住院当日）以及出院后七日内（含出院当日）所实际发生并支付的门诊费用，故，原告李燕主张的6600.9元门诊费用，不符合双方约定，本院不予支持；原、被告签订的《保险合同》利益条款第四条第一项第（一）款规定：被保险人遭受意外伤害或在本合同生效三十日（按本合同约定续保的，不受三十日的限制）后因疾病在二级以上（含二级）公立医院的普通部（不含特需、国际医疗部、外宾病房、干部病房、VIP病房）或本公司认可的其他医疗机构住院治疗的，对于被保险人每次住院自住院之日起实际发生并支付的医疗必需且合理的本合同约定的住院费用，本公司按照本合同医疗费用保险金计算方法的约定给付住院医疗费用保险金。本合同约定的住院费用，指被保险人在住院期间实际发生的药品费、住院手术费、床位费、膳食费和其他费用之和。原告李燕于2020年3月17日在重庆全景红岭医学影像诊断中心做PET／CT检查花费6600元、2020年4月15日在重庆奥博医学检验实验室有限公司做检测花费3900元及分别在重庆市万和药房连锁有限公司、重庆和平新健康欣特健康管理连锁有限公司渝中药事服务中心购买药品花费54，698元，均不是因疾病在二级以上（含二级）公立医院的普通部（不含特需、国际医疗部、外宾病房、干部病房、VIP病房）住院期间实际发生的药品费、检查费用或是相应医院的门诊检查费用，其亦未举证证明系被告人寿保险公司奎屯支公司认可的其他医疗机构住院治疗发生的药品费、检查费用或是相应医院的门诊检查费用，故，原告李燕主张的该三笔费用，不符合双方约定，本院不予支持。        对于原告李燕主张的案件申请费870元、诉讼财产保全责任保险费1000元，因原告李燕的上述的诉讼请求本院未予支持，故，对其主张的诉讼损失，本院不予支持。        据此，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、第一百四十二条、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条之规定，判决如下：        驳回原告李燕的诉讼请求。        案件受理费1598元，减半收取计799元（原告李燕已预付），由原告李燕负担。        如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于新疆维吾尔自治区高级人民法院伊犁哈萨克自治州分院。        审判员    王春雷二○二一年八月二十六日书记员    杨彩雯