江苏省无锡市中级人民法院民 事 判 决 书（2021）苏02民终3693号上诉人（原审原告）：邹建华，女，1947年4月25日生，汉族，住无锡市梁溪区。委托诉讼代理人：吴芳，江苏金匮律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：无锡市第二人民医院，住所地无锡市中山路68号。法定代表人：王庆良，该院院长。委托诉讼代理人：莫智慧，江苏云崖（常州）律师事务所律师。上诉人邹建华因与被上诉人无锡市第二人民医院（以下简称无锡二院）医疗损害责任纠纷一案，不服无锡市梁溪区人民法院（2020）苏0213民初3648号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年6月25日立案后，依法组成合议庭对本案进行了审理。本案现已审理终结。邹建华上诉请求：撤销一审判决，将本案发回重审或改判支持其一审诉讼请求。事实和理由：无锡二院在未做药品适应症检查的情况下，给邹建华服用了超大剂量的酒石酸唑吡坦片（商标为“思诺思”，以下简称思诺思），导致邹建华意识模糊，产生幻觉，脱光衣服并坠床，跌断了右股骨颈，使邹建华肉体及精神痛苦，产生经济损失。无锡二院错误用药导致医患纠纷，因果关系无需鉴定，应当由无锡二院举证。一审法院轻事实重鉴定，本案并不必需以鉴定来判定结果。案涉病历系无锡二院伪造与篡改形成。无锡二院未能按照一级护理的要求对邹建华进行护理，未能做到半小时护理一次。病程记录亦不全面，部分病历资料缺少签名等。现有证据已经证明了无锡二院使用案涉药物与邹建华受伤之间的因果关系，即使后面放弃鉴定，也不能排除案涉药物是导致邹建华受伤后果的一个原因。结合病历资料，无锡二院并未尽到谨慎注意义务，未根据个体差异调整药物用量，在医疗过程中对不良后果未尽到预见义务。无锡二院辩称：一审判决认定事实清楚，适用法律正确，请求驳回上诉，维持原判。邹建华向一审法院起诉请求：1.判令无锡二院赔偿其各项损失合计50000元（含住院期间医疗费、护理费、营养费）；2.本案的诉讼费、鉴定费由无锡二院承担。事实与理由：邹建华因胸闷不适于2019年6月28日下午15时许入住无锡二院心内科，未完善辅助检查的情况下，予以长期医嘱服用思诺思。依据该药物说明书用法用量中明确记载：老年患者或体弱的患者对唑吡坦类药物特别敏感，剂量应减半即为5毫克，每日剂量不得超过10毫克。但无锡二院仍按照10毫克每晚的剂量给予邹建华服用，从而导致了邹建华在7月1日晚摔倒受伤，股骨颈骨折，目前遗留左髋关节活动不能的情况。邹建华认为无锡二院存在医疗过错，应当对其摔伤承担赔偿责任。对无锡二院在对邹建华的诊疗过程中是否存在过错；若存在过错，过错与邹建华目前髋关节活动障碍是否存在因果关系；如存在因果关系，明确过错对损害后果的原因力大小，邹建华申请进行司法鉴定。无锡二院一审辩称，其诊疗行为符合诊疗规范，不存在过错；其使用每晚10毫克思诺思的诊疗行为与邹建华摔倒受伤没有因果关系；其对邹建华摔倒后的诊疗、治疗、会诊均较为积极，不存在延误，而邹建华家属因医疗费问题在无锡二院多次催告下未采取积极治疗方法、措施、错过最佳治疗时机，加之邹建华存在严重骨质疏松等自身原因，导致邹建华现有症状。综上，其认为，对于邹建华的损失其无需承担赔偿责任，请求驳回邹建华的诉请。一审法院认定事实：2019年6月28日，邹建华因反复胸闷十余年、为进一步诊疗至无锡二院门诊并住院。无锡二院在入院记录“现病史”中载明：10年前曾因胸闷不适收入人民医院CCU……2019年3月11日因反复胸闷入住904医院，当时查血脂偏高，冠脉CTA提示：RCA近段轻度狭窄，LAD近段及RCA近段、远端钙化斑块；另见左肺上叶陈旧灶，肝脏及左侧乳腺钙化灶……出院后给予波立维、可定、奥美沙坦、大株红景天胶囊等口服。患者出院后仍有反复胸闷，2个月前患者下午在家中休息时突发胸闷重物压迫样，类似进食梗阻样不适，自觉气短呼吸困难，数分钟后完全缓解，近期自觉发作频率日趋频繁，但多次心电图检查时症状均已好转。6月21日人民医院心电图提示：窦缓58bpm。现患者为进一步诊疗，门诊拟诊“冠心病，脑梗后遗症，高血压病”收入病房。自诉发现心动过缓病史十余年，自觉有逐步加重趋势，自诉近期曾夜间测血压显示心率“48bpm”。既往有高血压病史十余年，血压最高180/100mmHg，目前服用缬沙坦，自诉血压控制可。当天医患沟通记录中载明，入院诊断：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病，2.变异型心绞痛?3.高血压3级，4.腔隙性脑梗死，5.抑郁状态。2019年7月1日晚，邹建华在病房内摔倒在病床边。关于摔倒情况，无锡二院在7月2日的病程记录中记载为“患者昨日夜间近凌晨床边不慎摔倒1次，当时头颅及臀部着地，患者家属当时不在院未陪护，值班医师立即到床位查看，当时患者表示急着上厕所，查体可见额部少量淤青，右下肢活动后疼痛活动受限，当时患者神志清，可回答医师提问，定人定时可，反应稍慢，查体配合，四肢肌力V级，予急查头颅CT及骨盆X片，口头回报头颅CT未见明显血肿或颅内出血，骨盆X片提示右侧股骨颈皮质扭曲?值班医师请骨科急会诊，考虑骨折不排除，建议患者暂卧床，进一步完善专科检查。今晨查房时患者主诉右下肢疼痛明显活动受限，对昨夜摔倒的经过完全不能回忆，目前骨科会诊，考虑患者右侧股骨颈骨折可能大，建议行髋关节CT检查再行评估手术指征。目前遵骨科会诊建议，予卧床，每日低分子肝素皮下注射预防血栓，考虑患者存在骨折活动不便，暂取消胃镜检查及骨密度检查。另患者已行妇科超声及下腹盆CT检查，提示主动脉硬化及少量盆腔积液，余未见明显异常。患者摔倒病区护士长已上报不良事件。”无锡二院在护理记录单上记载为“患者如厕时跌坐于床旁，立即奔赴现场，患者神志清，问答切题，主诉感头晕，右侧额头至眼角有瘀血。右侧髋关节感疼痛（NRS法），立即呼叫医生，协助患者卧于床上，并通知家属。……遵医嘱予急诊颅脑CT平扫，护送患者检查。患者检查回室，神志清，现无不适主诉，检查自述未见出血及骨折，遵医嘱予心电监护示窦性心律、律齐、家属陪护，床栏保护中。……”2019年11月11日，邹建华出院。2020年5月19日，邹建华诉至法院，6月8日邹建华与其委托代理人黄洋律师至法院参加证据交换，在双方对无锡二院提交的病历原件真实性无异议后，法院将有关病历资料等移送鉴定。此后，经无锡市中诚司法鉴定所向法院发函，认为根据现有鉴定材料，尚无法判断被鉴定人邹建华于2019年7月1日夜间在无锡二院内发生的摔倒事件是否为医疗行为所致，故根据《司法鉴定程序通则》第十五条之规定，不予受理该案件。法院将上述函件送达双方当事人，并于2019年9月28日组织双方来院谈话，邹建华本人到庭（已解除对原代理律师授权）表示其不同意该司法鉴定所的意见，要求换一家鉴定机构鉴定；补充提供酒石酸唑吡坦片药品说明书原件一份，其中记载有“特殊人群，老年人、老年患者或者体弱患者剂量应减半为5毫克，每天不得超过10毫克”，并重新提交了书面陈述和争议焦点归纳。无锡二院对该份药品说明书原件无异议，但认为临床医生根据自身经验判断及患者顽固失眠的特点，选择10毫克的每晚的起始剂量是合理的。此后，法院将鉴定材料移送备选机构苏州医学会进行鉴定，苏州市医学会收案后发函，要求补充患者2019年11月1日出院后复诊病历资料，近期髋关节三维重建CT影像片。法院通知邹建华后，其补充提供了904医院门诊病历原件一本，内含2019年12月17日在无锡市人民医院门诊记录、2020年11月16日904医院门诊病历复印件及CT检查报告单原件及光片两张，经质证，无锡二院对上述材料无异议，并表示关于邹建华摔倒原因以2019年7月1日23：59护理记录为准，这是当时事发后的第一手记录。此后，邹建华接到苏州市医学会通知交纳了鉴定费。2020年12月16日，苏州市医学会通知双方当事人到场选择鉴定专家，邹建华提出其更换了诉讼代理人，其对原委托代理人发表的质证意见存疑，要求暂停鉴定，待病历重新质证后再继续鉴定。法院遂函复苏州市医学会，邹建华在此前质证时均为本人到场并在质证笔录上签字认可，其要求暂停鉴定的理由不成立。苏州市医学会遂重新启动鉴定程序，并通知双方于12月23日到场选择鉴定专家，当天邹建华再次申请暂停鉴定，待病历资料重新质证后恢复鉴定。苏州市医学会向邹建华释明法院函复内容后，邹建华不予接受，该会遂于当天发出了终止医疗损害鉴定程序通知函书，将鉴定卷宗及资料退还法院。2021年1月28日庭审中，邹建华提出，在2019年6月29日病程记录中载有“骨质疏松三项(2019-7-114：06：47)：神经元特异性烯醇化酶：20.63ng/mL、总I型胶原氨基末端肽：56.33ng/mL”，可见病历存在伪造、篡改，医生将7月1日的检查结果写进了6月28日的病程记录，明显违法；病程记录只能记录当天的有关病情，不可能会出现当天没有的检验结果。对此，无锡二院解释称，该骨质疏松三项的检查是在2019年6月29日当天进行的，即在当天抽血检验，但检验报告是在2019年7月1日出具，所以医生在病程记录中将有关检验结果补充进行病程记录中，所有数据均与检验报告中的数据一致，并非伪造、篡改病历。对此，邹建华称，其对检验结果的真实性并无异议，但还是认为病程记录只能记录当天的有关病情，不能书写当天没有的检验结果，这就是在伪造、篡改病历，由此，其认为所有的病历都存在问题，都有可能是事后伪造的，因为病历全部是由医生自己书写的，想怎么改就怎么改。一审法院认为：对需要鉴定的待证事实负有举证责任的当事人，虽提出鉴定申请，但拒不提供相关材料，致使待证事实无法查明的，应当承担举证不能的法律后果。本案中，邹建华主张无锡二院存在医疗过错行为应承担医疗损害责任，应当对此承担举证责任。邹建华申请进行医疗损害鉴定，法院就有关病历资料组织双方进行了质证、双方无异议后，已经委托鉴定机构进行鉴定。邹建华在质证时本人到场，其代理律师确认对证据无异议后，又以其更换代理人、对病历资料有异议等为由要求暂停鉴定、重新组织质证，于法无据，且违反了禁止反言的基本原则。在庭审中，邹建华又坚持认为病程记录只能记录当天的有关病情、不能书写当天没有的检验结果，这就是在伪造、篡改病历，但该项主张显然不成立。因邹建华的行为导致鉴定程序终止，致使其主张的待证事实无法查明，且其主张无锡二院伪造、篡改病历的意见不成立，应当由邹建华承担举证不能的法律后果。据此，邹建华的诉请，法院不予支持。一审法院判决：驳回邹建华的诉讼请求。本院对一审查明的事实予以确认。本院认为：当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。患者在诊疗活动中受到损害,医疗机构及其医务人员有过错的,由医疗机构承担赔偿责任。医疗机构是否存在过错、诊疗行为与损害之间是否具有因果关系,通过当事人举证加以证明。对于判断诊疗行为与损害后果之间的因果关系、医务人员的过错、过错参与度,该专业医学问题人民法院需要根据司法鉴定机构的鉴定意见予以确认。邹建华主张根据本案现有证据，足以认定无锡二院的医疗行为存在过错，并导致其损害，无锡二院应当承担全部责任。本院认为，现有证据并不能证明邹建华的上述主张，邹建华的损害后果可能系其自身疾病、体质状况、医疗行为及其他因素综合导致，仅凭现有证据，法院无法判断无锡二院的医疗行为与邹建华损害后果之间是否有因果关系、无锡二院是否存在过错及过错参与度，本案仍然需要通过鉴定机构的鉴定来厘清因果关系、无锡二院是否存在过错及过错参与度。本案一审时，邹建华就案涉病历资料进行质证时对真实性并无异议，之后邹建华又反言认为案涉病历资料系伪造和篡改，导致一审鉴定程序未能进行。二审中，邹建华仍然主张案涉病历资料系造假篡改形成，但其所提交的证据并不能证明无锡二院伪造篡改病历资料，其所陈述的相关意见仅能证明部分病历资料存在制作质量上的瑕疵。综上，可以认定系邹建华的原因导致本案未能进行医疗损害鉴定，以致无法认定无锡二院的医疗行为与邹建华损伤后果之间的因果关系、无锡二院的医疗行为是否存在过错及过错参与度，邹建华应当对此承担举证不能的法律后果。综上，对邹建华的上诉请求，本院不予支持。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应当予以维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费400元，由邹建华负担。本判决为终审判决。审判长 谢 伟审判员 潘晓峰审判员 仓 勇二〇二一年八月十八日书记员 庄茂根