江苏省常州市中级人民法院民 事 判 决 书(2021)苏04民终685号上诉人（原审原告）：彭欢，男，1988年1月13日生，汉族，住江苏省溧阳市。委托诉讼代理人：杨呷惠，江苏天目湖律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：弘康人寿保险股份有限公司，统一社会信用代码911101055996230431，住所地北京市建国路甲92号-4至24层14层1404-1411、1418。负责人：周宇航，该公司副总裁。委托诉讼代理人：葛星，该公司员工。委托诉讼代理人：张立夫，该公司员工。上诉人彭欢因与被上诉人弘康人寿保险股份有限公司（以下简称弘康保险）人身保险合同纠纷一案，不服溧阳市人民法院（2020）苏0481民初6401号民事判决，向本院提起上诉。本院立案受理后，依法组成合议庭进行审理，本案现已审理终结。上诉人彭欢上诉请求：1、撤销一审判决，改判弘康保赔付彭欢重大疾病保险金40万元；2、本案一、二审诉讼费用由被上诉人承担。事由与理由：一、本案诉争的保险合同条款属于疾病保险合同条款，不属于医疗保险产品条款，疾病保险以保险合同约定的疾病的发生为给付保险金条件。依据2006年中国保险监督管理委员会通过的《健康保险管理办法》第二条规定：“本办法所称疾病保险，是指以保险合同约定的疾病的发生为给付保险金条件的保险。本办法所称医疗保险，是指以保险合同约定的医疗行为的发生为给付保险金条件，为被保险人接受诊疗期间的医疗费用支出提供保障的保险。”由此可见，“疾病保险”不同于“医疗保险”，疾病保险强调的是需要符合保险合同约定的疾病程度，而非医疗行为。本案中上诉人因右肾无功能行右肾切除术，符合保险合同约定的“相应器官功能衰竭”。该手术对彭欢的健康及工作生活造成较为严重的影响，应属重大疾病。至于行切除术还是异体移植手术、或造血干细胞移植术，仅是治疗的医学标准问题，并不影响重大疾病的确定。功能衰竭的医疗方式限定为器官移植术，对治疗方式进行了不合理限制。根据《合同法》第41条规定“对格式条款的理解发生争议的，应当按照通常理解予以解释。对格式条款有两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释。”《保险法》第30条规定“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。”对重大疾病的界定，应当按照通常的医学标准判断。首先，弘康保险制定的格式保险条款以被保险人彭欢必须进行肾脏移植手术限定重大疾病范围，不符合专业意义上的通常理解；其次，医院根据彭欢的病情需要，实施了右肾切除术，该治疗符合一般的医学标准；最后，病人是否做肾脏移植术需要综合考虑多方面的因素，比如是否有肾脏移植的必要性、有没有合适的肾源、病人的病情是否适合肾脏移植以及经济状况是否允许等等。根据《健康保险管理办法》第二十一条：“保险公司拟定医疗保险产品条款，应当尊重被保险人接受合理医疗服务的权利，不得在条款中设置不合理的或者违背一般医学标准的要求作为给付保险金的条件……健康保险合同生效后，被保险人根据通行的医学诊断标准被确诊疾病的，保险公司不得以该诊断标准与保险合同约定不符为理由拒绝给付保险金。”的规定，重大疾病保险的合同条款也应当符合上述办法的规定。弘康保险人生重大疾病保险的“9.8.4保险合同条款的约定将为器官功能衰竭的医疗方式限定为器官移植术，明显限制了被保险人接受合理医疗救治的权利，限制合理治疗权利不合法。三、弘康保险公司没有就格式条款限责的内容向彭欢进行解释说明，故相关限责条款对投保人不发生法律效力。根据《保险法》第十七条“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”本案中保险公司提供的保险条款系格式条款，该保险条款中对重大疾病的释义，限缩了重大疾病的外延，扩大了保险人免责范围，实质是限责条款。对此弘康保险应进行提示和说明，但弘康保险没有对合同内容、重大疾病保险范围、理赔等尽到详细说明的义务。在庭审中，弘康保险承认，保险合同需客户自行下载获取或者申请保险公司邮寄。实际上，彭欢购买保险后，弘康保险没有向彭欢邮寄保险合同，弘康保险连保险合同条款都未向彭欢主动提供，更不可能履行解释说明保险合同条款的义务。因保险公司没有对释义条款以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示，现有证据亦不足以证明保险公司对释义条款的概念、内容及其法律后果向投保人作出常人能够理解的解释说明，故上述条款对投保人不发生法律效力。四、《重大疾病保险的疾病定义使用规范》系行业内部指南，并非法律法规或部门规章，不具有法律效力。保险公司补交的保险协会制定的《重大疾病保险的疾病定义使用规范》系行业内部指南，并非法作法律法规或部门规章，不具有法律效力，更不应成为剥夺彭欢合法权益的依据。一审法院不能仅因该行业内部指南，就认定案涉保险条款没有对治疗方式进行了不合理限制。在相同案例中，赵利因病右肾被切除后向保险公司申请重大疾病保险金，该保险公司以赵利未做肾脏移植，不属于保险合同约定的重大疾病范畴为由拒绝赔付保险金，河南省沁阳市人民法院审理认定保险条款限制合理治疗权利不合法，右肾切除属于双方合同约定的重大疾病范围，支持了原告的诉请，2016年07月14日《人民法院报》刊登了这一案例。综上，原判决对保险合同只作形式审查，不做实质审查，机械地适用法律，导致适用法律错误，以致上诉人的合法权益未能得到保障。被上诉人弘康保险辩称，一审判决事实清楚，适用法律正确，请求二审维持原判。理由与理由：一、被保险人疾病是右肾无功能行使单肾摘除手术，但被保险人所患疾病未达到保险条款2.1约定的重大疾病责任的标准，即保险条款9.8.4和9.8.6是与被保险人疾病相关的条款，但是被保险人均不符合条款的约定；二、本案的保险条款来自中国保险行业协会与中国医生协会共同制定的重大疾病保险的疾病定义使用规范，这个是整个行业统一的标准，并不是我公司单方制定的为了提高疾病标准对保险人采取限制的一种方式，在我国保险基本原则是保险是具有补偿性的，并不是一种投机行为，重大疾病本身是为了患有重大疾病的人提供医疗和生活救济使用的，本案中被保险人如果实行了肾移植术，一方面说明疾病的严重程度，另外被保险人需支付高额的医疗费用，所以只有在肾移植术的情况下才属于重大理赔的标准，在现实生活中，单肾摘除对人的生活影响并不大，网上有很多年轻人卖肾买苹果手机的案例，小品种也有表现，单肾对生活没有任何影响；三、保险责任条款是确定保险人承保范围的条款，只有保险人依据保险责任条款需要承担保险责任时，才可能存在免除或者限制保险责任的问题，本案被保险人不属于被保险范围责任内的事故，所以保险公司无需承担保险责任。综上所述，一审判决事实认定清楚，依据充分，适用法律正确，请求法院驳回上诉请求，维持原判。彭欢向一审法院起诉请求：请求判令弘康保险支付重大疾病保险金40万元,并承担本案诉讼费用。一审法院查明事实入下：2016年10月24日,彭欢通过微信在弘康保险处投保了“健康人生重大疾病保险”,保险期间为终身;交费期间为20年;保险费用为每年4800元，保险金额为40万元。后彭欢按照合同约定缴纳了有关保费。保险条款第9.8条载明:“被保险人发生符合以下定义所述条件的疾病（共50种），应当由专科医生明确诊断，第1至第25项为中国保险行业协会与中国医生协会共同制定的重大疾病保险的疾病定义，第26至第50项为本公司增加的疾病种类并自行指定的疾病定义”。其中第4项为“重大器官移植术或造血干细胞移植术重大器官移植术”，重大器官移植术是指因相应器官功能衰竭,已经实施了肾脏、肝脏、心脏或肺脏的异体移植手术。”2020年1月6日，彭欢在复旦大学附属中山医院治疗，并被诊断为右侧肾积水伴肾输尿管结石、右肾无功能，并实施了“腹腔镜下单侧肾输尿管切除术（完整切除右肾及输尿管上段）+腹腔下复杂肠粘连松解术”。2020年3月7日,彭欢以“肾无功能、肾切除”向弘康保险提出理赔申请。同年4月弘康保险书面回复彭欢，根据合同约定，保险金不能赔付。另查明，中国保险行业协会与中国医生协会共同制定的2007版《重大疾病保险的疾病定义使用规范》中有关25种重大疾病的第四种即第4.4规定“重大器官移植术或造血干细胞移植术——须异体移植手术”。一审中，彭欢认为其在患病期间已经因右肾无功能实施了右肾输尿管切除术，该手术已对其健康及工作造成了较为严重的影响。根据保险法第三十条规定，弘康保险制定的格式条款以被保险人必须进行肾脏移植手术，限定重大疾病范围，不符合医学专业意义上的通常理解。医院根据彭欢病情需要因为右肾无功能实施了右肾切除术，该治疗符合一般医学标准，同时病人是否做肾脏移植术需要综合多方面因素，比如是否有肾脏移植必要性，是否有合适的肾源，病人病情是否适合肾脏移植以及经济状况是否允许等等。并且弘康保险的格式条款对该项重大疾病进行了不合理限制，对于限制责任条款，合同提供方应当就该限责的具体内容向投保人做特别解释，提醒投保人注意，但是就该份格式合同，保险人并未向彭欢作出明确说明，该条款对投保人不产生效力。弘康保险认为，重大疾病的保险条款引用的是中国保险行业协会的通用标准，重大疾病保险的理念是为了患有重大疾病的人员解决医疗费用的问题，重大器官移植术通俗的说是换肾，该条款的目的是帮助患者支付换肾的医疗费用，彭欢没有换肾，只是摘除，不符合条款的本意；从肾病的严重程度看，单肾切除对患者本身健康的影响并没有那么大，所以从医学标准来看也不构成重大疾病的标准；彭欢是通过微信自主购买的保险，我公司在微信端销售时是有条款的阅读和提示说明的。上述事实,有彭欢、弘康保险当庭陈述、《健康人生重大疾病保险》保险条款、投保单、复旦大学附属中山医院入院小结、出院记录、住院病案、手术记录、拒赔通知书等证据在卷证实,依法予以确认。一审法院认为，保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议,投保人按约交纳保费,保险人按约在保险责任范围内承担赔偿责任。本案彭欢、弘康保险争议的焦点问题是“右肾摘除”是否属于保险合同条款约定的重大器官移植以及弘康保险是否尽到提示说明义务。首先，涉案保险条款对重大器官移植作出了明确解释,指“重大器官移植术是指因相应器官功能衰竭,已经实施了肾脏、肝脏、心脏或肺脏的异体移植手术”,该保险条款对重大器官移植术的解释所体现的表面文义与实质含义并不会对投保人构成普遍性误导,本案彭欢所实施的手术系右肾摘除,并非移植，该手术明显不属于重大器官异体移植的范畴。其次、涉案保险条款明确载明“重大器官移植术或造血干细胞移植术重大器官移植术”是来自中国保险行业协会与中国医生协会共同制定的《重大疾病保险的疾病定义使用规范》中所列的25种重大疾病中的第4种,而《重大疾病保险的疾病定义使用规范》所列明的重大疾病中,对“重大器官移植术或造血干细胞移植术”进行了明确注释即“须异体移植手术”。故彭欢实施的右肾摘除并不属于保险条款约定的重大器官移植术。最后，保险责任条款是确定保险人承包范围的条款，只有保险人依据保险责任条款需要承担保险责任时，才可能存在免除或者限制保险责任的问题。彭欢此次入院实施的手术系右肾摘除,并非移植，不属于保险责任范围内的保险事故，保险显然无需承担保险责任，因此本案不涉及责任条款是否有效的问题。综上,彭欢的右肾摘除不属于保险责任的范围,其要求弘康保险给付保险理赔款40万元的诉讼主张,缺乏事实与法律依据,依法不予支持。据此，该院依照《中华人民共和国保险法》第十条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条之规定,判决:驳回彭欢的诉讼请求。案件受理费3650元（已减半收取），由彭欢负担。二审中，当事人均未提交新的证据。一审查明的事实属实，本院依法予以确认。本案二审争议焦点：彭欢右肾切除术是否属于弘康保险的案涉保险合同理赔范围。本院认为：彭欢作为理性、成年投保人员，通过微信公众号向弘康保险购买“弘康健康人生重大疾病保险C款条款”，投保20年，每年缴纳保费4800元，彭欢应当了解和知晓保险合同中所约定的“重大疾病”范畴，而不应是完全不知晓地盲目购买。弘康保险的保险合同条款中没有将“肾切除”列为“重大疾病”理赔范围，仅对“重大器官移植术，指因相应器官功能衰竭，已经实施了肾脏、肝脏、心脏或肺脏的异体移植手术”作为理赔范畴，该约定也符合相关行业相关规定。彭欢对“重大疾病”理解与弘康保险合同约定条款不一致，其主张“肾切除”属于“重大器官移植术”的保险责任范围，无事实依据。综上，彭欢的上诉请求，本院不予采纳；一审法院认定事实并无不当，本院依法予以维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费7300元，由上诉人彭欢负担。本判决为终审判决。审 判 长  张 梅审 判 员  王 佳审 判 员  周韵琪二〇二一年八月三日法官助理  曾 璜书 记 员  夏 煜