江苏省无锡市中级人民法院民 事 判 决 书(2021)苏02民终3005号上诉人（原审被告）:中国人民财产保险股份有限公司扬州市分公司，住所地扬州市文昌中路388号。负责人：杨玉宏，该公司总经理。委托诉讼代理人：宋建华，北京市隆安（扬州）律师事务所律师。委托诉讼代理人：屈昌源，北京市隆安（扬州）律师事务所实习人员。被上诉人（原审原告）:江阴众德鑫金属制品有限公司，住所地江阴市周庄镇何田路3号。法定代表人：张选筑，该公司总经理。委托诉讼代理人：邢益平，江苏润众律师事务所律师。上诉人中国人民财产保险股份有限公司扬州市分公司（以下简称人保扬州公司）因与被上诉人江阴众德鑫金属制品有限公司（以下简称众德鑫公司）责任保险合同纠纷一案，不服江阴市人民法院(2020)苏0281民初12619号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年5月19日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。人保扬州公司上诉请求：请求撤销原审判决，依法改判人保扬州公司承担赔偿金32500元。事实与理由：1、雇主责任保险投保单和特别约定清单明确约定了“误工费用为每人100元/天，最高180天，免赔5天”，“附加伤残比例：……十级5%”，且众德鑫公司已经在投保单和特别约定清单上盖章。保险人已经作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面形式向投保人作出明确说明。众德鑫公司盖章的行为应当视为知晓该条款内容，一审法院将保单备注栏内容性质认定为无效的格式条款属于认定事实不清，不能简单以被上诉人与受害人之间达成的调解协议为准确定商业保险的赔偿金额，依法应予以纠正。2、一审法院在计算赔偿数额时明显错误，且个别赔偿项目依据不充分，加重了保险公司的赔偿责任。保单中约定医疗费为每人每年3万元，其中免赔额为100元；伤亡责任限额为每人每年60万元；误工费为每天100元，最高赔偿180天，免赔五天。具体到本案，医疗费未主张，一次性伤残补助金赔偿数额应以合同约定的伤残赔偿限额乘以附加伤残比例进行计算，即60万元*5%=30000元，误工费根据合同约定，应以(误工天数-5)*100元进行计算，结合伤情诊断为左第3肋骨骨折，依据评定规范误工期为30到40日，该项赔偿金额为（30至40天-5天）*100=2500至3500元，综上本案赔偿金额总计为32500到33500元之间。众德鑫公司辩称：保险公司主张的是格式条款，保险公司没有尽到提示解释说明义务，无效。在一审中众德鑫公司已经提交了病假条以及医药费发票等作为证据，人保扬州公司无故未到庭，应当视作其对自身权利的放弃。一审法院认定事实清楚，适用法律正确，请求驳回上诉，维持原判。众德鑫公司一审诉讼请求：人保扬州公司给付雇主责任保险理赔款73000元（包括医药费544.6元）。一审法院认定事实：2019年3月12日，众德鑫公司向人保扬州公司投保了雇主责任保险，保障内容按照《雇主责任保险条款（1999版）》，保险单约定：保险责任期限为2019年3月13日零时至2020年3月12日二十四时止；每人人身伤亡责任限额为60万元，每人医药费用责任限额为3万元，每人医疗费用每次事故免赔额100元；保险单备注栏内用加粗字体载明：误工费用为每人100元/天，最高180天，免赔5天；附加伤残比例：一级100%，二级80%，三级70%，四级60%，五级50%，六级40%，七级30%，八级20%，九级10%，十级5%。保险单随附雇员清单包括周家银在内的16名雇员的情况。《雇主责任保险条款（1999版）》第四条载明保险责任内容：凡被保险人所聘用的员工，于本保险有效期内，在受雇过程中（包括上下班途中），从事与本保险单所载明的被保险人的业务工作而遭受意外或患与业务有关的国家规定的职业性疾病，所致伤、残或死亡，对保险人根据劳动合同和中华人民共和国法律、法规，须承担的医疗费及经济赔偿责任，保险人依据本保险单的规定，在约定的赔偿限额内予以赔付。2019年5月24日，周家银在工作中受伤，诊断为：左第3肋骨骨折、左胸口软组织损伤。2019年7月22日，江阴市人力资源和社会保障局出具《认定工伤决定书》，认定周家银受到的事故伤害属于工伤认定范围，予以认定为工伤。2019年10月23日，无锡市劳动能力鉴定委员会出具无锡市劳动能力鉴定结论通知书，认定周家银致残程度为十级。2020年1月2日，周家银与众德鑫公司之间的工伤待遇、劳动争议经江阴市劳动人事争议仲裁委员会仲裁调解，调解书载明周家银的仲裁请求为：1、确认解除双方劳动关系，终止工伤保险关系；2、众德鑫公司支付周家银拖欠工资8600元；3、众德鑫公司支付周家银一次性伤残补助金53620元、一次性工伤医疗补助金30000元、一次性伤残就业补助金15000元、停工留薪期工资22980元。仲裁调解协议约定由众德鑫公司于2020年1月23日前一次性支付周家银各项工伤待遇、劳动报酬等基于劳动关系产生的所有费用共计73000元。2020年1月21日众德鑫公司向周家银支付了73000元。上述事实，有《雇主责任保险条款（1999版）》保险单、保险条款、《认定工伤决定书》、劳动能力鉴定结论通知书、仲裁调解书、汇款凭证及当事人的陈述等证据在卷予以佐证。一审法院认为，众德鑫公司向人保扬州公司投保了雇主责任保险，众德鑫公司与人保扬州公司成立保险合同关系，人保扬州公司作为保险人，应当依据保险单、保险条款的约定全面履行合同义务。在保险期间内，众德鑫公司雇员周家银发生工伤事故，通过仲裁调解，众德鑫公司已向周家银支付了73000元，但依据周家银的仲裁请求，该赔款包括了拖欠工资8600元，故法院认定众德鑫公司因周家银发生工伤事故承担了64400元经济赔偿责任。依据雇主责任保险单及保险条款的约定，众德鑫公司向周家银支付的拖欠工资8600元并不属于人保扬州公司的保险责任，人保扬州公司对此无需承担赔偿责任。虽然保险单在备注栏内第3、第4项以加粗的字体对误工费赔偿标准进行了限制，且约定了伤残赔付比例，但依据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款约定:对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力，及最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）第九条约定：保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”，故该保险单备注栏内第3、第4项属于免除保险人责任的条款，保险人人保扬州公司对该条款仅以加粗字体进行了提示，但没有提供证据证明就对该条款向投保人众德鑫公司作出明确说明，故该条款不能产生效力，人保扬州公司应在保险单约定的责任限额内对众德鑫公司因周家银发生工伤事故承担的64400元经济赔偿责任承担保险金给付责任。人保扬州公司经法院传票传唤无正当理由拒不到庭，放弃行使自己的诉讼权利，没有就众德鑫公司的诉讼请求提出相反的抗辩意见及相反证据否定其诉讼请求，应承担相应的不利后果。据此，依照《中华人民共和国合同法》第六十条第一款，《中华人民共和国保险法》第十条、第十七条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十四条之规定，一审法院判决：一、人保扬州公司应于判决发生法律效力之日起十日内支付众德鑫公司保险金64400元。二、驳回众德鑫公司其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费已减半收取813元（众德鑫公司已预交），由众德鑫公司负担96元，由人保扬州公司负担717元，于判决发生法律效力之日起十日内直接给付众德鑫公司。二审中，双方当事人对一审法院查明的事实均无异议，故本院对一审法院查明事实予以确认。二审查明，《雇主责任保险条款（1999版）》第十条关于赔偿处理内容载明：在保险有效期内，发生保险责任范围内的事件，保险人根据被保险人提供的雇员名册，对发生伤、残、亡的雇员按下列标准赔偿：（一）死亡、永久丧失全部/部分工作能力：按保单所附伤残赔偿额度表规定的百分比乘以出险员工的死亡、伤残赔偿限额赔付。本案二审争议焦点为人保扬州公司赔偿金额如何确定？本院认为：《中华人民共和国保险法》第三十条规定，采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。本案主要争议在于双方当事人对于保险人保险责任范围和赔付标准的约定存在不同理解。案涉《雇主责任保险条款（1999版）》第四条载明保险责任内容为：凡被保险人所聘用的员工，于本保险有效期内，在受雇过程中（包括上下班途中），从事与本保险单所载明的被保险人的业务工作而遭受意外或患与业务有关的国家规定的职业性疾病，所致伤、残或死亡，对保险人根据劳动合同和中华人民共和国法律、法规，须承担的医疗费及经济赔偿责任，保险人依据本保险单的规定，在约定的赔偿限额内予以赔付。保险单载明：每人人身伤亡责任限额为60万元，每人医药费用责任限额为3万元。投保人众德鑫公司认为其有权在投保单约定的每人人身伤亡责任限额60万元、每人医药费用责任限额3万元内就其已实际赔偿给受伤雇员的64400元获得全额理赔；人保扬州公司认为一次性伤残补助金赔偿数额应以合同约定的伤残赔偿限额乘以附加伤残比例进行计算，误工费应以(误工天数-5)*100元进行计算。本院认为，案涉保险条款属于格式条款，应当首先按照通常理解予以解释，双方对条款的理解有争议，对保险条款有不同解释，根据法律规定应当作出有利于被保险人和受益人的解释。众德鑫公司主张在投保单约定的每人人身伤亡责任限额60万元、每人医药费用责任限额3万元内理赔的意见符合上述保险条款及保险单所载内容文义理解；人保扬州公司主张的赔偿标准并未在保险单或保险条款有关保险责任部分作出明确规定，即使结合《雇主责任保险条款（1999版）》第十条赔偿处理内容理解，条款所载“保单所附伤残赔偿额度表”与保单载明的“附加伤残比例”无法完全对应，仅从保单载明的“附加伤残比例”的措辞，无法得出该伤残比例与赔偿标准之间的关联关系，亦不能直接以此得出按比例赔付的理解。因此，一审法院认定人保扬州公司应在保险单约定的责任限额内对众德鑫公司因周家银发生工伤事故承担的64400元经济赔偿责任承担保险金给付责任并无不当，亦有利于规范保险公司的经营行为。综上，人保扬州公司的上诉请求不能成立，应予驳回。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项的规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费1626元，由人保扬州公司负担。本判决为终审判决。审判长 沈 君审判员 贾建中审判员 陈迪金二〇二一年八月四日书记员 吴 兰