北京市第二中级人民法院民 事 判 决 书（2021）京02民终11337号上诉人（原审原告）：李风华，女，1949年8月11日出生，汉族，无业，住河北省沧州市新华区。上诉人（原审原告）：杜桂敏，女，1976年10月2日出生，汉族，无业，住河北省沧州市新华区。上诉人（原审原告）：杜桂荣，女，1975年2月11日出生，汉族，无业，住河北省沧州市新华区。上诉人兼李风华、杜桂敏、杜桂荣之委托诉讼代理人（原审原告）：杜桂银，女，1972年11月25日出生，汉族，无业，住河北省沧州市新华区。以上四上诉人之共同委托诉讼代理人：任微，北京如信律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：沧州市中心医院，住所地河北省沧州市运河区新华西路16号。法定代表人：高广明，院长。委托诉讼代理人：张红洁，女，该医院职工。委托诉讼代理人：马荣霞，河北衡泰律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：北京大学人民医院，住所地北京市西城区西直门南大街11号。法定代表人：姜保国，院长。委托诉讼代理人：崔振德，北京市天宁律师事务所律师。上诉人李风华、杜桂银、杜桂敏、杜桂荣因与被上诉人沧州市中心医院（以下简称沧州医院）、北京大学人民医院（以下简称人民医院）医疗损害责任纠纷一案，不服北京市西城区人民法院（2020）京0102民初10628号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年8月5日立案后，依法组成合议庭，进行了审理。本案现已审理终结。李风华、杜桂银、杜桂敏、杜桂荣上诉请求：撤销一审判决，将本案发回重审；本案一、二审诉讼费由沧州医院、人民医院承担。事实和理由：1.一审法院认定事实不清。一审法院对笔迹鉴定未能做出正确认定，我们不认可北京明正司法鉴定中心作出的京正司鉴【2020】文鉴字160号鉴定意见书。杜桂银从未签署上述文件，检材笔迹1和检材笔迹2与对比样本中“桂”字的右半边肉眼可辨别完全没有任何相似性。笔迹6，对比样本7、8虽然放在样本中，但是毕竟家属没有看到杜胜帮本人签字，在银行调取样本够数的情况下，应当以银行样本优先。在调取足够样本的情况下，应该优先以客观样本为准进行对比。2.违法剥夺当事人辩论的权利，限制当事人法定诉讼权利，对于我们提出的医疗事故鉴定申请，一审法院未予准许明显没有法律依据。医疗纠纷的举证责任在原告，我们有权选择对己有利的方式举证，包括申请医疗事故鉴定和申请医疗损害鉴定。一审中我们已经证明医疗机构有违法违规、篡改病历、伪造患者及家属签字、隐匿拒绝提供与纠纷有关的证据资料，根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条规定，可以推定医方过错，一审法院强制我们申请医疗过错鉴定属重复不必要诉讼行为，医疗事故鉴定是证据的一种是合法请求。我们诉讼的最根本原因是要让有错误的人受到应有的惩罚，而非获得赔偿。医院涉嫌医疗欺诈，采用隐瞒病情、谎报病情、隐瞒手术风险、夸大手术效果等手段欺骗患者，不顾患者高龄、身体和疾病状况处于手术禁忌的情况下，仍然欺骗家属进行手术，最后患者手术后于当日去世。根据《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第8条，即便进行医疗事故鉴定，也不会影响案由的确定，因鉴定只是作为法院审理医疗纠纷案件的证据，不能直接改变案件的性质。一审法官认为医疗事故鉴定须另行通过行政程序解决缺乏法律依据，一审法官应予回避而未回避。3.一审法院质证过程程序违法，认定事实的主要证据系伪造。笔迹鉴定已经显示鉴定检材与银行样本中杜胜帮的签字不一致，一审法院仍然认定杜胜帮的签字为本人所签。一审法院确定的鉴定检材中包括医院伪造的患者及患者家属的签字、指纹，我们不认可，但一审法院仍然将伪造的病历认定为鉴定检材。沧州医院未能就本案病历中存在的诸多不合理之处进行合理解释并提供证据，该病历不应作为鉴定依据。但一审法院对我们提出的异议未予理睬即封存病历。根据《北京市高级人民法院关于审理医疗损害赔偿纠纷案件若干问题的指导意见(试行)》第十三、十五条规定，如果医院不能明确解释为何病历中的指纹模糊不清，为何签字不一致，为何提交的病历与封存件不一致，应当承担不利后果。4.根据《民法典》第一千二百二十二条规定，沧州医院伪造患者及家属的签字，属于严重的伪造病历行为，一审法院应依法推定沧州医院因伪造病历承担全部责任，而非驳回我们的诉讼请求。沧州医院辩称，同意一审判决，不同意李风华、杜桂银、杜桂敏、杜桂荣的上诉请求及理由。笔迹鉴定程序合法，样本系经李风华、杜桂银、杜桂敏、杜桂荣确定后开展，一审法院对鉴定意见的认定也是正确的。一审法院经反复释明李风华、杜桂银、杜桂敏、杜桂荣，但其坚持进行医疗事故鉴定，应当自行承担法律后果。笔迹鉴定所涉签字确为患方相关人员所签，绝无我院代签的情况，更不存在伪造，且告知书并不影响医疗行为的评价，对鉴定并不构成实质性影响。人民医院辩称，不同意李风华、杜桂银、杜桂敏、杜桂荣的上诉请求及理由。患者杜胜帮在互联网上进行网络咨询后，医生建议其面诊，网络页面显示因无法面诊，医生的回答仅作为建议而不具有医嘱性质，仅供参考。后2019年8月22日患者家属代为咨询，家属告知患者并无慢性疾病，没有提供患者心脏及肺功能的检查结果，医生亦未见到患者。我院已经告知家属手术风险，且告知需要患者就诊后全面了解其心肺功能，经会诊后再进一步治疗。我院网上问诊过程并无过错，不存在延误诊治的情况，且已经告知患者需本人前来面诊，但因患者本人未到人民医院接受治疗，在外院经治疗后病逝，我院并不存在过错。李风华、杜桂银、杜桂敏、杜桂荣向一审法院起诉请求：1.请求人民法院依法判令二被告向杜桂银、李风华、杜桂敏、杜桂荣连带支付精神损害抚慰金1万元，其他诉讼请求在医疗事故鉴定之后再行主张。2.本案诉讼费由沧州医院、人民医院共同承担。一审法院认定事实：李风华系患者杜胜帮配偶，杜桂银、杜桂敏、杜桂荣系患者杜胜帮之子女。2019年7月23日，患者杜胜帮因双下肢水肿1月余入住黄骅市人民医院，入院诊断：1.水肿原因待查：肾病综合征？慢性肾炎？2.冠心病PCI术。经超声、尿常规、大便常规、血项等一系列检查，诊断为：1.慢性肾炎2.左肾上腺肿物3.冠心病PCI术4.肝囊肿5.高尿酸血症。给予低盐低脂饮食，阿司匹林肠溶片抗血小板聚集，辛伐他丁降脂，血塞通改善循环治疗，发现左侧肾上腺巨大肿物，泌尿外科会诊考虑皮质癌，家属商议后转上级医院，患者杜胜帮于2019年7月28日出院，出院医嘱为转院治疗。2019年7月29日，患者杜胜帮入住沧州医院继续治疗，于2019年8月28日22：00分宣布临床死亡。根据住院病历记载，患者主诉间断双下肢浮肿半年，发现肾上腺占位4天来院治疗。入院科别为肾内一科病区。在完善相关化验检查后，为进一步治疗，患者转入泌尿外科，根据病程记录及转出、转入记录记载，2019年8月1日，因病情需要患者转至该院泌尿外二科进，但病例抬头处科别记载为重症医学科。在完善一系列术前准备后，于2019年8月28日，患者在全麻下行左肾上腺肿物切除术，术中患者出血量大，术中患者心率血压下降，循环衰竭，大剂量去甲肾上腺素及肾上腺素应用仍难以维持血压，术后呼吸功能未恢复，血氧饱和度测不出，为进一步抢救治疗于2019年8月28日转入重症监护室治疗（病例抬头处科别记载仍为重症医学科）。入室后予患者心电血氧血压监护，予呼吸机辅助通气，100%供氧浓度吸入，氧合仍测不出，入室后在大剂量血管活性药物持续泵入情况下，血压仍难以维持并呈下降趋势，患者于2019年8月28日16：29出现心率下降至43次/分，立即予肾上腺素、阿托品静推，随后心率下降至0次/分，立即予患者持续胸外心脏按压，间断阿托品+肾上腺素静推，碳酸氢钠静点，抢救30分钟，患者生命体征未恢复，家属要求继续抢救，抢救5小时余，自主心律未恢复，大动脉搏动未恢复，瞳孔散大固定，心电图呈直线，宣布临床死亡，死亡原因为循环呼吸衰竭，死亡诊断：循环呼吸衰竭、失血性休克、失血性贫血、左侧肾上腺肿瘤、肾病综合征、冠状动脉粥样硬化性心脏病、冠状支架植入术后、低蛋白血症。2019年8月14日（患者在沧州医院住院治疗期间），患者家属通过网络与人民医院叶雄俊医师进行线上咨询。咨询内容节录：“问：叶主任，谢谢您，我们是7月29日在沧州中心医院肾内科因为脚肿住院，当时就觉得占位不着急，内外科会诊肾病疗程长，建议先做占位，8月1号转肾外科，抽过许多次血，激素水平查否家属也不清楚，肾病还没开始医治，蛋白外科检测24，与8月3号、8月12号，各输两瓶人血白蛋白，现达到30以上，酚卞明吃时间短，去咱北大人民医院，是否也不能近期手术，这面手术说一侧肾可能保不住，我们家属就希望保证住肾脏，叶主任在咱们那里手术是否能保住肾，您说微创不能百分百，有没有更稳妥的办法。答：您问问当地激素水平检测了没有，我建议先过来面诊一次，然后我给您排床位，肾保住可能有百分之七八十。下周二上午十点半过来加号，先办理就诊卡，人民医院门诊二层五诊室。”网络页面显示：因无法面诊患者，医生回答仅做咨询建议，不具有医嘱属性，仅供参考。2019年8月22日，患者家属前往人民医院代为咨询，根据门（急）诊病历记载：主诉右侧肾上腺巨大肿物（13cm），与胰腺、脾脏、左肾门血管关系密切，近日在外院同时诊断，肾病综合征，白蛋白37g/1，辅助检查，外院血常规HCB134g/1，PLT69*10^9/1,24小时尿蛋白2.3g，学儿茶酚胺正常，血清皮质醇正常。建议，1.请肾内科会诊，完善检查，术前是否可以采取初步治疗，以免手术打击加重肾病；2.完善心肺功能检查，请老爷子面诊一次，决定下一步治疗方案。诉讼过程中，杜桂银、李风华、杜桂敏、杜桂荣申请对沧州医院病例中的部分签字做笔迹鉴定，鉴定材料为：1.2019年8月28日的《手术收费、耗材使用知情同意书》（原件）中“杜桂银”的签字笔迹；2.2019年8月28日《护理操作风险评估告知书》（原件）中“杜桂银”的签字笔迹；3.2019年8月28日《患者病危、病重通知书》（原件）中“杜桂银”的签字笔迹；4.2019年8月23日《输血治疗知情同意书》（原件）中“杜桂敏”、“杜胜帮”的签字笔迹；5.2019年8月28日《输血治疗知情同意书》（原件）中“杜桂银”的签字笔迹；6.《患者授权委托书》（原件）中“杜桂银”“杜胜帮”的签字笔迹进行鉴定。7.杜胜帮在沧州中心医院的住院病历（病案号19097603）中，《患者授权委托书》（原件）中“杜桂银”的指纹是否由杜桂银所摁作出鉴定。杜桂银、李风华、杜桂敏、杜桂荣认可沧州医院住院病例中的相关签字作为鉴定样本：1.麻醉知情同意书（2019.8.28）中“杜桂银”签字；2.沧州医院手术同意书（2019.8.19）中“杜桂银”签字；3.沧州医院劝阻住院患者外出告知书（2019.7.29）中“杜桂银”签字；4.沧州医院住院患者预防跌倒、坠床告知书（2019.7.29）中“杜胜帮”签字；5.沧州医院医患道德协议书（2019.7.29）中“杜胜帮”签字。法院委托北京盛唐司法鉴定所对杜桂银、李风华、杜桂敏、杜桂荣申请事项进行司法鉴定，该所于2020年7月21日向法院出具受理通知书，对杜桂银、李风华、杜桂敏、杜桂荣申请进行“杜胜帮、杜桂银、杜桂敏”笔迹鉴定及“杜桂银”指纹鉴定予以受理，并出具补充鉴定材料通知书，后该所于2020年9月4日出具终止鉴定通知书（京盛唐司鉴所（2020）文鉴字第159号、京盛唐司鉴所（2020）痕鉴字第23号），记载内容节录：经我所工作人员对该案目前所有检材样本进行初步审查，认为“杜胜帮、杜桂银、杜桂敏”样本不足，致使鉴定工作无法继续进行；“杜桂银”指印模糊，纹线不清，不具备检验条件。根据《司法鉴定程序》第二十九条第一款第（一）项及第十五条第（二）项之规定，我鉴定所决定终止此次鉴定工作。后法院委托北京明正司法鉴定所对杜桂银、李风华、杜桂敏、杜桂荣申请事项继续进行司法鉴定。该所于2020年10月23日出具补充鉴定材料通知书，其中第三项记载：贵院委托的“杜桂银”指纹鉴定，因其纹线不清，细节特征不稳定，无法出具鉴定结论，根据《司法鉴定程序通则》第十五条第（二）项的规定，我中心决定不予受理。2020年11月3日，杜桂银、李风华、杜桂敏、杜桂荣提交申请，撤回对沧州医院病例原件中《输血治疗知情同意书》（2019.8.23）中“杜桂敏”签字的鉴定申请。2020年11月17日，因笔迹鉴定样本不足，应杜桂银、李风华、杜桂敏、杜桂荣申请，法院协同北京明正司法鉴定中心鉴定人员前往黄骅市现场调取相关证据。后确定鉴定比对样本为：1.麻醉知情同意书（2019.8.28）中“杜桂银”签字；2.沧州医院手术同意书（2019.8.19）中“杜桂银”签字；3.沧州医院劝阻住院患者外出告知书（2019.7.29）中“杜桂银”签字；4.沧州医院住院患者预防跌倒、坠床告知书（2019.7.29）中“杜胜帮”签字；5.沧州医院医患道德协议书（2019.7.29）中“杜胜帮”签字；6.2018年9月22日在沧州银行办个人银结算账户申请书中“杜桂银”的签字；7.2018年5月8日在河北省农村信用社农村商业银行“杜桂银”的签字；8.2019年7月22日在沧州市黄骅港口支行“杜胜帮”的签字；9.2018年3月20日序号为17/20/22/24在沧州市黄骅港口支行4张底单中“杜胜帮”的签字；10.在沧州市黄骅港口支行序号为31、32的2张底单中“杜桂银”的签字。2020年12月7日，北京明正司法鉴定所出具司法鉴定意见书，节录如下：检材，1.2019年8月28日《沧州市中心医院手术收费、耗材使用知情同意书》原件1页，下称检材1，其右下角“杜桂银”签名字迹，下称“检材字迹1”；2.制定日期为2016年5月3日《沧州市中心医院护理操作风险评估告知书》原件1页，下称检材2，其患者/法定监护人/委托代理人签名处“杜桂银”签字笔迹（签字日期2019年8月28日），下称“检材字迹2”；3.通知时间为2019年8月28日《沧州市中心医院患者病危、病重通知书》原件1页，下称检材3，其患者家属签名处“杜桂银”签字笔迹，下称“检材字迹3”；4.签名日期为2019年8月28日《沧州市中心医院输血治疗知情同意书》原件1页，下称检材4，其被授权人或监护人签名处“杜桂银”签字笔迹，下称“检材字迹4”；5.《沧州市中心医院患者授权委托书》原件1页，下称检材5，其受托人1签名处“杜桂银”签名字迹，下称“检材字迹5”，其患者签名处“杜胜帮”签名字迹，下称“检材字迹6”；6.签名日期为2019年8月23日《沧州市中心医院输血治疗知情同意书》原件1页，下称检材6，其患者签名处“杜胜帮”签名字迹，下称“检材字迹7”。其中，检材字迹1-5为“杜桂银”签名字迹，检材字迹6-7为“杜胜帮”签名字迹。样本字迹1-6为“杜桂银”签名字迹，样本字迹7-13为“杜胜帮”签名字迹。鉴定意见：1.检材字迹1至检材字迹5与样本字迹1至样本字迹6均是同一人所写；2.检材字迹6与样本字迹7、样本字迹8是同一人所写；检材字迹6与样本字迹9至样本字迹13不是同一人所写；检材字迹7与样本字迹7至样本字迹13不是同一人所写。杜桂银、李风华、杜桂敏、杜桂荣支付鉴定费及鉴定人员差旅费。沧州医院、人民医院认可笔迹司法鉴定意见书，杜桂银、李风华、杜桂敏、杜桂荣对该司法鉴定意见书不予认可，并申请重新进行笔迹鉴定。法院认为，鉴定报告所依据的鉴定样本均为杜桂银、李风华、杜桂敏、杜桂荣自行认可的样本，杜桂银、李风华、杜桂敏、杜桂荣亦未举证证明鉴定报告存在重新鉴定的法定事由，故对其申请重新鉴定的主张法院不予准许。庭审中，杜桂银、李风华、杜桂敏、杜桂荣向法院提出申请，要求将本案案由变更为医疗事故损害责任纠纷，并提出医疗事故鉴定申请，申请事项为：申请鉴定沧州医院、人民医院是否尽到与其医疗水平相应的诊疗义务、疾病诊断是否正确、是否尽到告知义务，医疗行为是否违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，是否构成医疗事故，医疗事故等级是多少，与患者杜胜帮的死亡是否存在因果关系，如果存在因果关系，责任程度是多少。经法院多次向杜桂银、李风华、杜桂敏、杜桂荣释明，根据《医疗事故处理条例》相关规定，医疗事故争议由卫生行政部门处理，不属于法院审理范围，杜桂银、李风华、杜桂敏、杜桂荣方仍坚持医疗事故鉴定。杜桂银、李风华、杜桂敏、杜桂荣主张沧州医院在治疗患者杜胜帮的过程中，病历书写不真实、不准确、不及时、不完整，并伪造不存在的事项。包括病历中科别记载混乱，未履行相应告知义务，错误记载病情，伪造签字等诸多问题。主张人民医院推脱治疗，延误了患者的最佳救治时间。一审法院认为：法律规定，当事人对自己提出的主张应当及时提供证据。患者主张医疗机构承担赔偿责任的，应当提交到该医疗机构就诊、受到损害的证据。患者无法提交医疗机构及其医务人员有过错、诊疗行为与损害之间具有因果关系的证据，依法提出医疗损害鉴定申请的，人民法院应予准许。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。本案中，杜桂银、李风华、杜桂敏、杜桂荣主张沧州医院违反诊疗规范，疾病诊断不正确，在医疗技术不足的情况下，不顾患者高龄、肿物较大、血小板较低的情况，冒着极高的风险进行手术，最终导致患者死亡，且住院病历存在科别记载混乱、病情记载不实、未履行告知义务等问题，人民医院存在推诿、延误治疗，导致患者错过最佳治疗时机的问题，因涉及医学专业问题，一般应由司法鉴定机构对此作出专业评价。诉讼中，杜桂银、李风华、杜桂敏、杜桂荣坚持申请医疗事故鉴定，不主张医疗损害鉴定，经法院反复释明医疗事故争议由卫生行政部门处理，杜桂银、李风华、杜桂敏、杜桂荣仍坚持该申请，因此应承担举证不利的法律后果。另针对本案笔迹鉴定情况，笔迹司法鉴定意见书系鉴定机构依法作出，所有鉴定样本均系杜桂银、李风华、杜桂敏、杜桂荣方认可，对鉴定结论法院予以采纳，根据鉴定意见，法院认可杜桂银、李风华、杜桂敏、杜桂荣申请的鉴定检材中所有“杜桂银”的签字均系其本人所签，针对“杜胜帮”签字，《沧州市中心医院患者授权委托书》中“杜胜帮”的签字与鉴定样本部分一致，部分不一致，但鉴定样本均系杜桂银、李风华、杜桂敏、杜桂荣认可的样本，杜桂银、李风华、杜桂敏、杜桂荣对此亦未作出合理解释，故法院认可该授权委托书中“杜胜帮”的签字为其本人所签，2019年8月23日《沧州市中心医院输血治疗知情同意书》中“杜胜帮”的签字与鉴定样本均不相符，故对该“杜胜帮”签字法院认定不是杜胜帮本人所签。杜桂银、李风华、杜桂敏、杜桂荣对该鉴定结论不予认可，主张鉴定检材中“杜桂银”、“杜胜帮”签字均不是本人所签，法院对该抗辩意见不予采纳。综上，一审法院判决：驳回杜桂银、李风华、杜桂敏、杜桂荣的诉讼请求。本院二审期间，各方当事人对一审查明的事实均无异议，本院予以确认。经询，李风华、杜桂银、杜桂敏、杜桂荣称必须先就本案病例进行医疗事故鉴定明确性质，如果不构成医疗事故，再行考虑申请医疗过错鉴定。另，李风华、杜桂银、杜桂敏、杜桂荣不认可笔迹鉴定结论，坚持认为鉴定检材中的签字并非本人所签，不同意将所涉鉴定材料作为医疗事故鉴定或医疗过错鉴定的鉴定检材，同时主张所涉鉴定材料对认定院方的医疗行为是否存在过错有重大影响。本院认为，确定医疗机构是否应该对患者承担侵权责任，应以医疗机构的医疗行为有无过错、与患者的损害后果有无因果关系为前提。因医疗行为涉及医学专业知识，系专业性较强的技术性问题，应由专家对此进行评判，故司法鉴定意见书是处理医疗损害责任纠纷案件的重要依据。本案医疗损害责任纠纷属于侵权责任纠纷，李风华、杜桂银、杜桂敏、杜桂荣应当对其主张的医疗损害相关的基本事实承担必要的举证责任，人民法院审理该类案件的焦点系对医疗机构的诊疗行为是否存在过错、以及与患者所主张的损害后果之间是否存在因果关系等核心问题审查判断。李风华、杜桂银、杜桂敏、杜桂荣坚持认为应当先行通过医疗事故鉴定认定涉案病例是否构成医疗事故，不属于人民法院审理民事案件应予评价的范围。且李风华、杜桂银、杜桂敏、杜桂荣不认可笔迹鉴定的结论，不同意将相关所涉检材病例材料作为鉴定检材，但同时主张所涉检材病例材料对医疗鉴定意义重大，在李风华、杜桂银、杜桂敏、杜桂荣未能就其不认可笔迹鉴定结论提供相反证据、仅以其肉眼判断作为依据的情况下，本院对其不认可笔迹鉴定的诉讼意见实难采纳；一审法院根据笔迹鉴定情况，对笔迹鉴定结论的分析认定并无不妥。综上，李风华、杜桂银、杜桂敏、杜桂荣坚持申请医疗事故鉴定，并不同意将笔迹鉴定所涉病例材料作为鉴定检材，导致本案无法启动鉴定程序，应当自行承担举证不能的不利后果。综上所述，杜桂银、李风华、杜桂敏、杜桂荣的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费50元，由杜桂银、李风华、杜桂敏、杜桂荣负担（已交纳）。本判决为终审判决。审 判 长 刘慧慧审 判 员 白 松审 判 员 王军华二〇二一年八月十七日法官助理 孙春玮书 记 员 刘 洋