北京市第二中级人民法院民 事 判 决 书（2021）京02民终11338号上诉人（原审原告）：赵秀莲，女，1960年1月10日出生，汉族，北京化工机械厂退休职工，住北京市朝阳区。委托诉讼代理人：任微，北京如信律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：首都医科大学附属北京友谊医院，住所地北京市西城区永安路**。法定代表人：辛有清，理事长。委托诉讼代理人：张雨，北京市华卫律师事务所律师。上诉人赵秀莲因与被上诉人首都医科大学附属北京友谊医院（以下简称友谊医院）医疗损害责任纠纷一案，不服北京市西城区人民法院（2021）京0102民初4565号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年8月5日立案后，依法组成合议庭对本案进行了审理。本案现已审理终结。赵秀莲上诉请求：撤销一审判决，改判友谊医院按照50%的比例赔偿我医疗费7685.97元（自费金额8616.77元-报销金额930.8元）、护理费2280元、交通费200元、住院伙食补助费1900元、营养费1520元、死亡赔偿金378010元、丧葬费72883元，赔偿我精神损害抚慰金50000元和鉴定费10346元；本案一、二审诉讼费由友谊医院承担。事实和理由：一、一审法院未查清事实，对于鉴定人的回答全盘采用不合理，不应当以鉴代审。1.患者李淑芬2015年11月9日已经有出血现象，同时服用抗凝药，应当进行凝血功能的复查。2.告知的内容应具体到每个病患，不应当笼统表述为其他并发症。有告知就应有明确书面记载，没记载就是没告知，鉴定人回复无法判断事实，如无法判断应当再次看病历，查找内容，如没有该内容就是没告知，而不是用“其他并发症”为医方找借口开脱。3.鉴定人答复入院告知书中载明的第九项其他严重并发症，是指患者本身的并发症，不是手术治疗和保守治疗的并发症，那就说明友谊医院对于手术治疗的方案和并发症均未告知，该告知内容会影响患者及家属的判断，对患者治疗起关键作用，医方告知不充分。导致患者及家属丧失知情权，从根本上改变了患者的治疗方向，应当承担一定责任。4.友谊医院给患者服用爱络（盐酸艾司洛尔注射液），该药物的禁忌症是慢性阻塞性肺炎，患者患有该病，不应服用上述药物。国家药品监督局审查药品说明书，药品生产厂家必须将禁忌症明确在说明书上，这意味着绝对禁忌，使用会有不良后果，患者10月30开始出现胸闷的症状，也充分说明药品的使用对患者产生了不良反应。5.患者11月9日开始便血，服用吗丁啉之后嘴角流血，肛门喷血，鉴定人答复吗丁啉为长期用药，出现出血只是时间上的契合，但是消化道出血，尤其是上消化道，服用此药会增强胃动力，必然加重出血，此时应该停止用药。6.患者口服阿司匹林和波立维、吗丁啉不排除与消化道出血相关，至少说明作俑者是友谊医院，鉴定人评价药品的使用完全正确没有任何依据。7.对于使用的止血药问题，鉴定人答复需要观察，进一步检查，但事实是哪里出血了直到最后也没有检查，而是鉴定人推断是上消化道出血，根本上讲是延误治疗。8.鉴定人答复根据黑便情况认为是上消化道出血，事实上这是不成立的，必须经过胃镜才能具体判断，才能确认方案，如不能准确确诊，那么治疗也不准确。9.患者10月30日休克后就没吃饭，只食粥、喝水，友谊医院没有重视营养问题，也会导致患者身体状况急剧下降，必然影响治疗，消化科除11月10日后再未进行会诊，未见营养科医生会诊，既然考虑是消化道出血就应对患者着重关注。10.关于肾功能不全问题，入院时患者并未患有此病，鉴定人说是心梗造成的，那么为何不修正诊断，如果是心梗造成的肾功能不全应该是急性发作期，应诊断为急性肾功能不全，而不是慢性，鉴定人答复无论急性还是慢性，这次心梗发作都加重了肾功能的损害，鉴定人的答复明显没有科学依据，到底是什么原因，应当是有依据，而不是答复“无论是急性还是慢性”，将一切后果归于患者发生心梗。11.鉴定人认为患者的死亡与医方诊疗行为没有因果关系只是为了坚持鉴定意见，而不是客观分析，医方的诊疗行为中存在诸多无法理解的延误和用药错误，不可能完全没有因果关系。鉴定意见是法院判决的重要依据，但是不应当是全部依据，鉴定人的回答并非难以理解的医学问题，属于常识，鉴定人的回答难以自圆其说，一审不应当仅凭鉴定人的回答就认为友谊医院没有任何责任，替代治疗方案对于患者的选择权起到至关重要的作用，不能完全认定没有因果关系。二、友谊医院的行为违反法律规定，按照侵权责任法的规定应当推定友谊医院承担赔偿责任。友谊医院辩称，同意一审判决，不同意赵秀莲的上诉请求。1.患者住院时仅授权其儿子，有委托书，且患者的儿子已经在各种文件中签字。患者当时严重心衰，我院的治疗符合患者的情况，不存在替代方案。即便是施行赵秀莲所说的手术方案，抗血小板、抗凝治疗都是必不可少的。任何方案对患者来说都存在不完美之处，没有完全避免并发症的治疗方案。2.关于医嘱，赵秀莲一开始说没有医嘱，后又认为医嘱是假的，我院认为赵秀莲的陈述矛盾。3.对于其他治疗方案的问题，医疗鉴定机构已经进行了鉴定，我院同意鉴定意见。赵秀莲向一审法院起诉请求：1.判令友谊医院按照50%的比例赔偿我护理费2280元、交通费200元、住院伙食补助费1900元、营养费1520元、死亡赔偿金378010元、丧葬费72883元，合计228396.5元；2.判令友谊医院赔偿我精神损害抚慰金50000元；3.判令友谊医院赔偿我鉴定费10346元；4.判决友谊医院承担本案诉讼费。一审法院认定事实：赵克典与李淑芬系夫妻关系，生有子女赵秀莲、赵文树、赵秀城、赵文赞，赵克典已于1989年1月10日死亡注销户口。根据相关病历记载，患者李淑芬，女，1931年2月28日出生，2013年5月22日至2013年6月3日期间主因“间断咳嗽、咳痰3年余，复发伴喘息5天”至友谊医院住院治疗。入院查体：神清，精神可，口唇无紫绀。双肺呼吸音粗，双肺闻及散在哮鸣音，双下肺散在湿罗音，未闻及胸膜摩擦音。入院诊断：肺部感染、慢性喘息性支气管炎，高血压3级（高危）。诊疗过程：入院后积极完善相关检查，予拉氧头孢抗感染……低流量吸氧治疗后，患者咳嗽、咳痰、喘息较前明显缓解……出院诊断：慢性阻塞性肺疾病，肺部感染，Ⅱ型呼吸衰竭，高血压3级（高危），房颤，2型糖尿病，胆囊多发结石。2014年12月26日至2014年12月30日期间，患者主因“活动后感憋气伴咳嗽咳痰3天”至友谊医院住院治疗。入院查体：T36.6℃，R18次/分，P96次/分，BP105/75mmHg，神清，精神可。双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，未闻及胸膜摩擦音。心率96次/分，心律绝对不齐，心音强弱不等。心音可，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，未闻及心包摩擦音。腹软，无压痛，肝脾肋下未及，肠鸣音3次/分，双下肢无水肿。诊疗过程：……心脏彩超结果回报：双房增大，主动脉窦增宽，肺动脉高压（重度），EF0.74。入院后给予患者低盐低脂糖尿病饮食……患者降压、降糖、减慢心率治疗，予患者抗炎、雾化吸入、平喘祛痰治疗……出院诊断：心功能不全，心功能Ⅱ级（NYHA分级），肺动脉高压，慢性阻塞性肺疾病（急性期），肺部感染，心律失常，心房颤动，高血压3级（极高危组），2型糖尿病，左肘关节内固定术后。2015年10月27日患者主因“突发胸痛1天”再次至友谊医院住院治疗。现病史：患者1天前无明显诱因突发胸痛，为闷痛，向后背放射，伴憋气，无心悸、大汗，无头晕、晕厥、黑曚，无发热、咳嗽、咳痰，无恶心、呕吐等不适，自服丹参滴丸2小时未见好转，就诊我院急诊，行心电图检查，示：心房颤动，完全性右束支传导阻滞，左前分枝传导阻滞，V1-V6导联ST段抬高0.1-0.2mV；化验：CK-MB11.6ng/ml，TnI0.545ng/m1，TnT0.2ng/m1，考虑“急性心肌梗死”，予患者爱倍、吸氧等后患者有所缓解。现为行进一步诊治收入我院CCU……既往史：高血压病史16年，最高180/90mmHg，目前口服络活喜2.5mgqn、科素亚50mgqd控制，控制水平不详；慢性咳嗽咳痰10余年，确诊慢性阻塞性肺疾病病史2年；糖尿病病史3年，目前口服拜糖苹降糖治疗，控制水平不详；心房颤动病史2年，目前口服阿司匹林、康忻治疗……3年前因左肘关节外伤于积水潭医院行关节内固定……体格检查：体温36℃，脉搏87次/分，呼吸20次/分，血压123/87mmHg……双肺呼吸音粗，双肺未闻及干湿性啰音，无胸膜摩擦音。心前区无异常隆起及凹陷，心尖搏动可，心尖搏动位于胸骨左侧第五肋间锁骨中线外2.5cm，各瓣膜区未触及震颤，叩诊心界略大……心率108次/分，律不齐，P2>A2，第一心音不等，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音及额外心音，无心包摩擦音。腹稍膨隆，无腹壁静脉曲张，腹软，无明显压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾未触及，Murphy征（-），腹部叩诊鼓音，肝肾区无叩痛，肠鸣音3次/分……双下肢轻度水肿，双足背动脉搏动可……辅助检查：胸片（2015-10-26，急诊）：右肺炎不除外，请结合临床。双肺门影饱满，较前片未见著变，请结合临床建议复查，必要时进一步检查。心影增大。右侧胸膜病变不除外，请结合临床。入院诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病，急性广泛前壁心肌梗死，心功能I级（Killip分级）；慢性阻塞性肺疾病伴肺部感染，肺源性心脏病；心律失常，持续性心房颤动，完全性右束支房室传导阻滞，左前分枝传导阻滞；高血压3级（极高危组）；2型糖尿病；左侧肘关节内固定术后。2015-10-2715:32首次病程记录：……诊疗计划：1.卧床休息，低盐低脂饮食，保持大便通畅，持续心电监护，记出入量，监测血压、心率。2.完善血、尿、便常规、肝肾功能以了解患者一般状况；行超声心动图了解心脏结构及功能，动态监测心电图、心肌酶变化。3.予阿司匹林、波立维抗血小板，低分子肝素抗凝，他汀控制血脂、稳定斑块治疗，ARB降压，改善心肌重塑，康忻减慢心率等药物治疗。予爱倍扩冠、潘妥洛克抑酸、保护胃黏膜等对症治疗。4.请示上级医师指导下一步治疗。2015-10-28患者未诉胸闷、胸痛等不适。查体：BP120/80mmHg，神清，精神可，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿啰音及胸膜摩擦音，心界略大，心率110次/分，律不齐，P2>A2，第一心音不等，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音及额外心音，无心包摩擦音。腹软，无压痛、反跳痛等，双下肢不肿。13：17化验结果回报：血常规（LY）0.71*109/L；GR8.07*109/L；GR%)88.7%；RBC)3.90*1012/L；HGB115g/L；WBC9.10*109/L；ST9：Cr）130.1umo1/L；BUN）15.38mmol/L；GLU7.41mmo1/L；TnT7.100ng/ml；生化C1（新）：（AST）307.6U/L；LDH）968U/L；CK1124U/L；Ck-MBmass62.70ng/m1；TnI＞50.000ng/ml；生化C21：ALT）62U/L；AST）296.0U/L；TP）58.3g/L；T-BIL27.72umo1/L；I-BIL22.41umo1/L；Cr）132.8umo1/L；BUN17.60mmo1/L；UA515.Oumo1/L；LDL-C）2.28mmo1/L；GLU7.16mmo1/L；h-CRP17.50mg/L;甲状腺系列：TSH）0.O1uIU/m1；尿常规：白细胞（WBC）10.6/uL；PH）5.00；乙肝五项+丙肝抗体：Anti-HBs12.270阳性（+）；Anti-HBc1.250阳性（+）：爱滋病毒抗体检测、梅血清抗体测定均阴性。结合患者症状、体征及辅助检查，考虑诊断修正为“冠状动脉粥样硬化性心脏病，急性广泛前壁及下壁心肌梗死，心功能I级（Killip分级），慢性阻塞性肺疾病伴肺部感染肺源性心胜病，心律失常，持续性心房颤动，完全性右束支房室传导阻滞左前分枝阻滞，高血压3级（极高危组）2型糖尿病，左侧肘关节内固定术后”。入院给予患者抗凝、降压、化痰、抗感染、降脂、稳定斑块等对症治疗；患者房颤，心功能较差，心率较快，可继续给予艾司洛尔降心率治疗，维持心率低于110次/分即可，监测心率变化；患者有慢阻肺合并肺部感染，今日复查血中性粒百分比仍高，可继续给予拜复乐抗感染治疗5日左右，监测患者咳嗽咳痰临床表现、血常规、胸片等化验检查结果变化；患者为急性广泛前壁及下壁心肌梗死病人，持续性房颤，心功能较差，需监测24小时出入量变化，待患者病情稳定可给予洋地黄类药物正性肌力药物治疗，另需警惕心梗后综合征可能，警惕患者发生室壁瘤，室性心律失常，心脏破裂等并发症可能，及时向患者家属交代病情。监测患者病情变化，不适随时处理。遵嘱执行。2015-10-2905：42……患者昨夜监测血压逐渐下降至70-80/50-60mmHg之间，停用爱络控制心率治疗，今晨测血压较前有所上升，77/59mmHg可继续目前治疗……11:09今晨复查：CK418U/L，CK-MBmass16.30ng/ml，TnI>50.000ng/m1……患者TnT、TnI仍逐渐升高，TnI>50ng/ml，心脏梗死面积大。且患者BUN高，心功能差。加用多巴胺，维持高压给100-110mmHg，保证脏器灌注，并予利尿。2015-10-3009：45患者心源性休克，血压偏低，目前多巴胺5m1/h静脉泵入升压治疗，血压波动在70-90/40-60mmHg，结合患者心功能不全，予加用多巴酚丁胺静脉泵入强心升压，监测血压变化情况，若血压持续偏低，必要时予IABP支持升压治疗；4.患者肾功能不全，入院后肌酐及尿素氮进行性升高，考虑肾灌注不足所致可能性大，予适当补液，监测肾功变化情况；5.患者肺部感染，血象高，继续应用拜复乐抗感染治疗。19：40予患者局麻下行床旁IABP植入术，调整为压力触发模式，监测患者血压变化情况。2.患者股静脉穿刺置管，测得CVP17cmH2O，结合患者尿少，予利尿治疗，监测CVP及出入量变化情况。2015-10-3117:12患者血压仍偏低，波动在85-110/50-70mmHg，日间予以速尿泵入利尿，尿量约900m1。患者今日无诱因出现间断谵妄，幻视……神经内科建议停用拜复乐，必要时可予以再普乐口服。2015-11-0104:50患者夜间躁动、谵妄，先后予以安定10mgiv后患者入睡，夜间心律为房颤律，心率约80-110次/分，血压90-110/50-60mmHg。18：49患者今日日间嗜睡，呼之可应，后迅速再次入睡，入睡时四肢及颈部间断抖动，持续10余秒自行停止。2015-11-0216：10患者未诉胸闷、胸痛等不适，未见明显烦躁、躁动。患者自晨至今入量955m1，出量450m1，查看尿管中尿液呈红色……心电图：房颤心律，心率146次/分，可见ST-T改变，较前无明显变化。血气分析：血浆PH值（pH）7.278*，低；二氧化碳分压（PCO2）52.90*mmHg，高；血氧分压（PO2）73.00*mmHg，低；血氧饱和度（SO2）93.80%，低；标准碳酸氢根（SBC）21.80*mmo1/l……患者心室率偏快，可适时予亲可达龙调整为2.5ml/h，必要时给予西地兰0.2mg静推。肺功能较差，血气分析提示CO2潴留，继续予氧气吸入拉氧头孢抗感染，加强患者翻身拍背，定期复查血气分析和胸片；患者出量偏少，间断予托拉塞米利尿，警惕电解质紊乱。17：10患者今日约14：30至16:30给予患者A型冰冻血浆200m1静脉输注。2015-11-0322：20：56为补充血浆胶体透压，今日于11:00至13:10给子患者A+型冰冻血浆200ml静脉输注。2015-11-0406:50查体：BP140/70mmHg……夜间患者循环稳定，已逐渐减停多巴酚丁胺，血压可维持于90-110/60-70mmHg……二氧化碳胺分压较前无明显变化。18：40：39为补充血浆胶体渗透压，患者今日约14：55至18:05给予患者A型冰冻血浆200ml静脉输注……前患者今晨血气提示二氧化碳潴留，予可拉明兴奋呼吸中枢；患者日流动力学方面较前好转，副主任医师指示今日撤除IABP，注意继结血压心率，继续多巴胺1ug/kg/min持续泵入维持血压、保证脏器液供应，余继续目前阿司匹林、波立维抗血小板，他汀降脂，倍他乐专心率，潘妥洛克抑酸，拉氧头孢抗感染，沐舒坦化痰等对症治疗。2015-11-516：31患者15：00突发意识丧失，呼之不应，压眶无应，查体颈软、无抵抗，病理征阴性。双肺呼吸音减弱，未闻及明思酒啰音；心率98次/分，律不齐，心音正常，各瓣膜听诊区未闻及病理机杂音及心包摩擦音。心电监护示HR98次/分，BP138/76mmHg，SPO，95%即刻血糖8.0mmo1/L，急查血气提示呼吸性酸中毒……诊断意识丧失原闲待查，脑血管病？癔症？……家属探视时病人意识恢复，言清语利，能回忆上述过程，考虑为癔症发作。17：39：56为补充血浆胶体渗透压，患者今日14：40至17:20给予患者A型冰冻血浆200ml静脉输注。2015-11-0607：5目前情况：患者未诉胸闷、胸痛等不适。查体124/82mmig。神清，精神可。双肺呼吸音粗，可闻及散在湿啰音。心率90次/分，律不齐，第一心音强弱不等，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音及额外心音。腹软，无压痛、反跳痛及肌紧张。双下肢不肿……目前诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病，急性广泛前壁+下壁心肌梗死，心源性休克，心功能Ⅳ级（Killip分级）；慢性阻塞性肺疾病伴肺部感染，肺源性心脏病；心律失常，持续性心房颤动，完全性右束支房室传导阻滞，左前分支传导阻滞；高血压3级（极高危组）；血脂代谢异常；2型糖尿病；反流性食管炎；左侧肘关节内固定术后……日转至普通病房继续治疗。15:38患者诉气短，但能平卧，查体无特殊补充。2015-11-0708：17患者诉气促，易疲。2015-11-0811：19患者诉胸闷，夜间能平卧入睡。查体：BP120/80mmHg，神清，精神可2015-11-0911：48患者仍感胸闷，未诉胸痛，家属诉患者有黑巴州便。查体：BP130/80mmHg，嗜睡，呼之可应。12：11今日复查血规示HGB较前减低，便血阳性，予患者停用阿司匹林，应用潘妥洛加月脉点滴保护胃粘。19：51患者家属诉患者心电监护示心率搏项动较大……患者心电监护示心率搏动在180-80次/分，患者未诉明显不适，完善心电图检查提示室速发作较频繁，请示上级医师指示急查血气，血气结果较11-5无明显变化。再次向家属交待患者病情危重，预后极差，建议将患者转CCU，家属拒绝转至CCU治疗。2015-11-1008：02患者仍嗜睡，间断发热，体温昨日夜间最高38.1℃，家属诉患者昨日夜间排黑色稀便3-4次……虑目前患者存在排黑便情况，已将今晨患者阿司匹林、波立维、杜密克、吗丁啉停服。10:15：55患者DIC初筛提示：PT（s）88.10s，PT（A）5.50%，INR7.36，APTT52.80s，AT-Ⅲ82.0%，Fbg2.65g/L，FDP8.50mg/1，D-Dimer3.60mg……予维生素K1治疗。12：03患者发热，体温38.1℃，听诊双肺呼吸音粗，可闻及少量湿性罗音，考虑患者存在感染，请示上级医师加用舒普深抗感染治疗。18：06患者间断黑便，意识欠清……色素较前下降明显，凝血功能异常……予申请红细胞及血浆改善患者贫血及凝血障碍。患者血压偏低、心率偏快，予患者多巴胺泵入治疗……患者仍间断黑便，予患者凝血酶冻干粉口服止血治疗。19：30患者今日约15：40至16：55给予患者A型普通冰冻血浆200ml静脉输注。19：27血液科会诊意见：患者目前考虑消化道出血，失血性贫血，弥漫性血管内凝血可能性大。建议1.输红细胞，予新鲜冰冻血浆。2.止血，治疗原发病。3.向家属交待病危。消化科会诊意见：……同意贵科PPI抑酸治疗，必要时可bidivgtt或80mg+8m1/h持续静点抑酸治疗，慎用止血药。3.患者心梗急性期，病情重，目前无法行内镜检查及相关操作。22：31：36患者今日约18：10至20：00给予患者A型悬浮红细胞2U静脉输注。2015-11-1122:12……1.心脏方面：……考虑患者心脏梗死面积较大，入院时killip分级工级，入院后进展性恶化，血压不稳合并心源性休……入院后于CCU曾应用阿司匹林及波立维抗血小板聚集，低分子肝素等治疗。现消化道出血，已停用阿司匹林及波立维……2.出凝血功能方面：患者皮肤瘀斑较前增大，消化道出血，DIC初筛结果异常，诊断弥散性血管内凝血，考虑可能为消化道出血、感染、患者一般情况差所致。可使用肝素治疗DIC，但患者目前合并消化道出血暂无应用肝素指征……3.消化道方面：患者黑便，便潜血阳性，血色素进行性降低，诊断消化道出血明确。患者既往无消化道疾病病史，此次出血病因考虑为应激性消化道溃疡所致，改善患者一般情况可能对出血有所改善，趋的予患者抑酸保护胃粘膜治疗，输注血浆及红细胞补充凝血因子及血容量。4.肾功能方面：患者目前尿少，考虑为心功能不全，心肌收缩功差导码肾灌注不足。肌酐较前升高，避免使用噻嗪类利尿剂，可应用速尿利层治疗，必要时可行床旁超滤。5.呼吸方面：患者COPD合并肺部感染，血气提示存在I型呼吸衰竭，继续抗感染治疗，避免感染进一步加重心功能不全……患者目前同时存在心功能不全、肾功能不全、呼吸功能不全、消化道出血及DIC，可诊断为多脏器功能衰。2015-11-1123：01：45患者今日约12：59至14:20给予患者A型普通冰冻血浆200m1静脉输注。23：03：28患者今日约14：40至16：15给予患者A型普通冰冻血浆200m1静脉输注。2015-11-1203：47患者于今晨2：30排出不成形黑便一次约100g，便中带鲜血约200m1余。患者昏睡状态，呼之能应，心电监护生命体征平……给予凝血酶2支口服治疗。11：45今晨仍有黑便，昨日入量1000m1，出量700ml。查体：心电监护示心率80次/分左右，脉氧85%左右，血压101/60mmHg。患者昏迷，呼之不应，压眶无反应。双瞳等大等圆，对光反射阳性。偶可见患者四肢自主活动，四肢末梢凉。心率78次/分，律不齐，第一心音强弱不等，各瓣膜听诊未闻及杂音及心包摩擦音；双肺可闻及湿性啰音。腹软，肝脾肋下未及，肠鸣音3次/分。双下肢轻度可凹性水肿。患者目前昏迷状态，今晨反复出现低血压，考虑为心源性休克。16：52呼吸科会诊意见：诊断肺部感染，Ⅱ型呼吸衰竭……重症医学科会诊意见：向家属交代病情，患者家属为减轻痛苦拒绝气管插管，除颤，心外按压，并拒绝入ICU治疗……肾内科会诊意见：诊断慢性肾功能不全急性加重。2015-11-1317：15患者目前需服用凝血酶降钾树脂治疗，但患者神志差，口服时出现呛咳，遵上级医师指示予下胃管。2015-11-1409：30今晨查房，患者呈昏迷状态，呼之不应。可见舌后坠。无尿状态。心电监护：心率78次/分，血压90/56mmHg，呼吸21次/分……建议予患者口咽导管防止舌后坠，患者家属表示理解，为减患者痛苦，暂不放置口咽导管。12：00患者11：40分血压下降至75/44mmHg，血氧饱和度降至60%，心率75-80次/分，呼吸22次/分。查体：神志不清，昏迷状态，呼之不应。嘴唇发绀，舌后坠明显，四肢末梢凉……予患者口咽导管放置舌后坠，改面罩吸氧。同时加大多巴胺用量，调整为15m1/h。血氧饱和度升至90%以上，心率维持在70次/分左右，血压维持在86/55mmHg。2015-11-1505:45患者昏迷状态，持续心电监护心率不显示，手动心电图示：房颤，完全性右束支传导阻滞，心电监护示心率70次/1分，血压85/45mmHg，呼吸22次/分，血氧饱和度96%。12：00患者心率下降，46次/分，逸搏心率，脉氧测不出，血压66/36mmHg，呼吸12次/分，昏迷状态，呼之不应，分别予患者肾上腺素共5mg分次静推，可拉明、洛贝林各1支静推兴奋呼吸，阿托品1支静推升心率治疗，多巴胺1支静推升血压治疗……告知病危，家属表示理解，并表示为了减轻患者痛苦，拒绝使用胸外按压、电除颤、气管插管、气管切开等有创抢救措施，并拒绝抽取静脉血送检化验。2015年11月15日12：14患者心电监护示心率0次/分，呼吸0次/分，血压、脉氧测不出，心电示波直线，大动脉搏动消失，瞳孔散大，对光反射消失，宣布临床死亡。出院诊断：主要诊断：急性广泛前壁+下壁心肌梗死；其他诊断：心源性休克，心功能Ⅳ级（Killip分级），冠状动脉粥样硬化性心脏病，心律失常，持续性心房颤动，完全性右束支房室传导阻滞，左前分支传导阻滞，阵发性室性心动过速，室性期前收缩，左室壁瘤，高血压3级（极高危组），多脏器功能衰竭，慢性阻塞性肺疾病伴肺部感染，Ⅱ型呼吸衰竭，肺源性心脏病，弥散性血管内凝血，消化道出血，失血性贫血，慢性肾功能不全急性加重，高钾血症，血脂代谢异常，2型糖尿病，反流性食管炎，左侧肘关节内固定术后。患者死亡后，赵秀莲认为友谊医院在对患者进行诊疗的过程中存在过错，过错诊疗行为与患者死亡的相关损害后果之间存在因果关系，要求友谊医院承担相应侵权责任。根据赵秀莲提交的书面材料及法院相关询问笔录记载，赵文树、赵秀城、赵文赞明确表示放弃本案相关实体权利、不参加本案诉讼，法院不持异议。经询，友谊医院不认可赵秀莲的上述事实主张。法院组织双方进行医疗纠纷案件诉前鉴定过程中，赵秀莲向法院申请就友谊医院对患者诊疗行为是否存在过错，如存在过错，则过错诊疗行为与患者死亡相关损害后果之间有无因果关系及其原因力大小等事项进行司法鉴定。经北京法院电脑系统随机确定由法大法庭科学技术鉴定研究所（以下简称法大鉴定所）进行上述事项的司法鉴定，2019年8月9日该鉴定机构出具《司法鉴定意见书》，认为：友谊医院在患者的诊疗过程中，未见诊疗技术上的不当，但存在没有书面告知患者及家属采取非保守治疗措施及其风险的缺陷。上述鉴定意见书就友谊医院相关诊疗行为是否存在过错、诊疗行为与患者损害后果之间的因果关系等做出如下分析说明：1.根据患者病史、临床表现并结合入院时心电图、心肌酶谱等检查情况，临床诊断为急性心肌梗死、心功能I级（Killip分级）、慢性阻塞性肺病伴肺部感染等正确。根据其上述病情，临床给予告病重、特级护理、持续心电监护，以及抗血小板、抗凝、稳定斑块以及抑酸、保护胃粘膜等保守治疗。虽然未见考虑冠状动脉血运重建治疗（如PCI等），在治疗上略显保守，但由于患者年龄较大（84岁）、病情较重且合并有慢性阻塞性肺病伴肺部感梁肾功能不全、糖尿病、高血压等多种疾病，进行冠状动脉血运重建治风险更大，而首选上述保守治疗较为合理、无原则过错，但未见书面告知选择非保守治疗措施及其风险的病历记载，存在缺陷。2.患者入院后，病情进展较快，血压逐渐下降等（加重），具有采取主动脉内球囊反搏术（IABP）的适应症，且治疗效木心表显，医院无不当。3.患者在治疗过程中出现消化道出血，分析其主要原因有：（1）应激性消化道出血；（2）抗血小板等药物所致的胃粘膜损伤。本例在给予针对其急性心肌梗死的抗血小板与抗凝等治疗的同时，给予了抑酸和保护胃粘膜药物治疗，治疗上无过错。同时，患者在入院时凝血功能基本正常，没有进行抗血小板与抗凝、IABP等治疗的绝对禁忌症；在上述治疗过程中也没有在短期内必须进行凝血功能监测的明确规定；医院在发现消化道出血后及时停用抗血小板与抗凝药物，并给予输红细胞和血浆、口服止血药等治疗，未见不当。分析认为，消化道出血是急性心肌梗死的难以避免的并发症，无法认定为医院诊疗不当所致。4.患者入院时就存在肾功能不全后逐渐加重，考虑其原因是由于急性心肌梗死、心源性休克，而使肾脏低灌注所致，医院采取多种手段维持血压等治疗原发病的同时，给予适当补液、利尿等治疗，未见不当。5.本例未经尸检，根据现有病历材料分析其死亡原因为：患者在患有慢性阻塞性肺病、糖尿病、高血压等疾病的基础上，因急性心肌梗死合并消化道出血等，终因多器官功能衰竭而死亡。如上所述，医院在诊疗技术上未见不当，但存在没有书面告知患者及家属采取非保守治疗措施及其风险的缺陷。赵秀莲向一审法院书面申请鉴定人出庭作证，经法院多次联系，上述鉴定机构鉴定人通过电子诉讼平台接受质询，针对赵秀莲提出的医学专门问题进行了逐一答复，鉴定人主要陈述如下：1.凝血功能检查不是常规的定期检查项目，没有规定在短期内必须进行凝血功能监测，需要根据病情进行检查，本例患者入院时凝血功能检查结果基本正常，11月9日消化道出血后马上就又复查了凝血功能，所以医方就此问题的处理没有过错。2.在病历中有多次病重或病危通知书，有亲属的签字，特别是在入院当天，就已经有告知，告知内容中的第九项有其他严重并发症，所以对于医院是否已经向患方交待了会有应激性消化道出血的并发症，鉴定人无法判断。3.在入院告知书中所载明的第九项其他严重并发症，是指的患者本身的并发症，不是手术治疗和保守治疗的并发症。4.爱络（盐酸艾司洛尔注射液）是治疗心律失常、高血压的药物，治疗原则是对患者的疾病抓主要的问题，患者主要疾病是心梗、高血压、心律失常等，治疗肯定是要针对主要的或者是严重的疾病进行治疗，但是肯定会有一些副作用，鉴定人认为使用该药并未造成明确的对慢阻肺的影响，或者是慢阻肺的不良影响，所以鉴定人认为医方使用该药没有问题。5.吗丁啉是长期医嘱中使用的药物，患者每天都要口服3次，使用吗丁啉之后出现消化道出血的症状，这只是时间上的契合，并不是因为使用了吗丁啉而增加了或者是导致消化道出血。6.医方用药剂量合适，没有过量，从入院开始患者就已经口服阿司匹林和波立维，消化道出血后就停药了，故鉴定人认为医方没有过错。7.不能排除患者消化道出血和患者同时口服阿司匹林、波立维和吗丁啉具有因果关系的可能，但这是难以避免的并发症，主要指的是阿司匹林和波立维。所有的药物都或多或少的有副作用，本病例使用的阿司匹林和波立维方法和计量都没有过错。8.医方使用止血药物不存在延迟，理由：其一，出现消化道出血表现，需要有时间进一步检查和会诊进行确认；其二，对于急性心梗的病人止血药的使用是需要慎重的。9.根据患者黑便情况，患者上消化道出血的可能性比较大。10.阿司匹林建议是饭前服用不是饭后服用，是否需要增加营养是需要结合患者本身的情况，其次本例患者自身情况差是因为高龄、严重的心梗及多种疾病所致，没有证据证明患者是因为营养不良所致的，所以不认为医方存在过错。11.鉴定人根据入院时的化验报告判断患者入院时因其心梗造成肾功能不全，患者疾病急性发作加重了肾功能不全。12.鉴定人认为医方存在的不足与患者死亡后果之间没有因果关系。13.鉴定人坚持鉴定意见书所载的鉴定意见。赵秀莲、友谊医院对上述鉴定意见及鉴定人出庭意见发表了质证意见。赵秀莲质证认为：医方对患者的诊疗存在诊疗技术上的不当，医方不当诊疗行为与患者的死亡存在因果关系，应该承担一定的责任。1.鉴定意见认为医院没有对于保守治疗还是手术治疗，让家属进行选择，属于告知缺陷，赵秀莲认为这不只是一个缺陷的问题，这是决定了患者根本治疗方向，如果保守治疗和手术治疗最终的结果是一样的，那家属有可能会选择手术治疗，至少还有最后的机会，是有治愈的可能，所以这是一个原则性的问题，不仅仅是一个缺陷。2.患者入院时有手术适应症，但是医方并未给患者进行支架手术治疗，在鉴定意见分析说明的第三点认为患者在治疗过程中出现消化道出血，医方在消化道出血凝血功能的检测上没有问题，该认定意见是不正确的，因为患者最初入院时不存在消化道出血问题，后期出现消化道出血是因为医方给患者使用的一些抗凝药物所导致，在出现出血的情况下，应当进行凝血治疗，但是医方在长达15天的时间也没有给患者进行凝血功能检查，这是不符合诊疗常规的。患者9日早上查出来的便潜血阳性，但是凝血功能检测是在10日才进行的，这不能称之为及时的治疗。3.关于肾功能不全的问题，鉴定人的回答只是在围绕着鉴定意见的结论进行，鉴定人为了坚持其鉴定意见的最终结论，并没有正面的回答赵秀莲的提问。如果患者入院时就有肾功能不全，那至少医方在病史中应当写明，如果病史中没有写明，按照鉴定人的说法是入院以后做检查查出来了，那就应该在这个入院的记录里面写上相关补充诊断，但是医方并没有写补充诊断，没有补写诊断后期查出来慢性肾功能不全，就直接说患者之前就有不管是急性的还是慢性的肾功能不全，就认为这次发病就加重了肾功能不全的问题，鉴定人如此回答是不科学的。4.关于使用药品爱络的问题，禁忌症明确记载有慢性阻塞性肺炎，因此该药品就不应该使用，而且病历中记载是医院在10月29日停用了该药物，该药物在临床中有可替代药物，可以使用没有禁忌的替代药物，所以鉴定人对这个问题的回答是不科学的。5.患者在11月9日早上已经查出来有出血情况，11月9日的中午再次加用增强胃动力的吗丁啉，而且鉴定人又说消化道出血，不用增强胃动力的药，肯定是不合适的，从这个下医嘱的时间点是可以看出的。另外鉴定人说是上消化道出血，其实最终医院自己都不知道到底是哪里出血了，从11月9日病历记载出血，一直到患者去世，医院自己都不知道到底是什么，鉴定人说是上消化道出血，其实是没有依据的，鉴定人给出的依据是黑便，黑便只是出血之后的一个结果，到底是上消化道还是下消化道，如果不做具体检查，根本无法判断。如果患者上消化道出血，就更不应该服用增强胃动力的药物了，因为一定会加重出血。6.加强营养摄入的问题，不能说所有的营养摄入都根据身体情况来决定，总要有一个具体的指标，医方说患者高龄、基础疾病一般情况差，然后又不加强营养，那么让患者的抵抗力从何而来，加上患者又一直在出血，事实上医院也始终没有找到出血的原因，找不到出血的原因就没有办法进行止血，患者在生命的最后阶段也谈不上有什么治疗，完全是一个放弃的状态。医方不跟家属谈手术治疗方案，就以为保守治疗可以应对患者的疾病，保守治疗的风险何在，鉴定人说医方在入院就告知了，但是患者及家属并未看到告知。7.关于告知中的其他并发症问题。不能把所有没告知的内容都归为其他并发症项下，如果是这样的话，那就不存在告知不充分的问题了。在鉴定人出庭质询过程中，鉴定人回答“其他严重并发症”是指患者疾病本身，那等于是把所有的可能性都包括了，无论患者手术还是不手术都可能发生，如果是这样的话，患者可能会选择进行手术。入院的时候患者很多生命体征指标并没有像后期那么差，入院时患者是有救治的希望，但凡有手术的可能性，那患者可以选择去外院做。综上，赵秀莲认为鉴定人回答没有依据，友谊医院诊疗行为与患者死亡有一定的因果关系。友谊医院认可鉴定意见。针对赵秀莲所提问题，友谊医院认为：1.赵秀莲及其代理人通过自己学习、查询、举证、收集证据这些方式去了解相关医学专业问题都可以理解，但是这不足以使赵秀莲及其代理人达到具有临床专业技术水平的能力，通过自己主观的判断来否定专业技术人员的决策，这是不现实的，所以需要专业人员去评判本案医学专业问题。赵秀莲自己去分析研究医学专业问题，距离临床判断相距甚远。2.关于手术治疗问题。本案中任何人也没有提出过有手术治疗的机会和指征，直到现在友谊医院也不知道赵秀莲说的医方要告知手术治疗这个方案是指的什么手术，患者当时这种情况，连内镜检查都没办法做，是非常危重的贫血出血、心梗，尤其最重要的是心梗房颤，患者是没有任何手术指征的。如果说患者消化道穿孔或者机械性损伤，手术需要修补，那也需要有指征，患者消化道并不是外科手术这种出血，患者没有腹痛情况，所以友谊医院经过消化科会诊，也就是多学科的会诊，都没有考虑过手术方案，要明确患者到底是上消化道出血还是下消化道出血，只有一个方法就是内镜探查，但是消化科的会诊意见是患者耐受不了，做不了检查。患者当时情况只有一种方法，就是保守药物治疗，输血改善血容量，期待患者自己血能止住，没有别的方法。任何医院也不会给84岁患有急性心梗的老年人做手术去找消化道哪里出血，这就是要患者的命。3.赵秀莲所述11月10日友谊医院才给患者做凝血检查是不正确的，11月10日患者出现了黑便之后，友谊医院就进行DIC的筛查。患者有黑便后，不是当天就可以诊断消化道出血，需要动态观察患者有没有活动性出血，要监测患者的血常规血色素下降的程度，监测患者凝血改变。4.患者肾功能不全，到底是慢性的还是急性的，讨论这个问题并没有意义，患者是由于自身慢性疾病心衰，导致了逐渐产生的肾功能不全，因为患者当时还是有尿的，这么长时间也没透析过一次，所以患者的肌酐也是进行性下降的，确实有下降，但是下降到那个程度是不是能诊断急性肾功能不全不能确定，不是说急性心梗来医院之后就要诊断急性肾功能不全。5.关于吗丁啉的问题。消化道出血的诊断需要有活动性出血的证据，不是说患者当天黑便，友谊医院就可以诊断患者消化道出血，哪儿出血，也不做内镜检查，也不去消化科会诊，这是不可以的，所以当时使用吗丁啉没有问题，因为患者住院以后就一直使用保护胃粘膜的药物和吗丁啉，吗丁啉说明书不良反应中也没有消化道出血，没有科学研究证明吗丁啉可以造成、加重患者消化道出血。6.关于患者需要加强营养的问题。因为患者为84岁高龄老人，不是说给加强营养就很好，需要考虑蛋白水平等，如果是严重低蛋白血症才考虑加强营养。当时患者自己能吃东西，每个人都是可以先从食物中摄取营养，如果不能吃东西完全无法进食了可以考虑给患者加强医疗营养。一审法院审查认为，应赵秀莲申请、双方共同选择，法院依法委托具备鉴定资格的鉴定机构对本案所涉医学专门问题进行司法鉴定，相关机构已经作出鉴定意见。应赵秀莲申请，鉴定人出庭作证就赵秀莲所提医学专门问题进行了详细答复。鉴定意见就友谊医院对患者的诊疗行为进行了整体分析、评价，并明确指出未见友谊医院存在诊疗技术上的过失；鉴定人出庭作证时针对赵秀莲所提相关医学专门问题进行了陈述，鉴定人明确友谊医院在告知方面的不足与患者死亡后果之间的没有因果关系。虽然赵秀莲对鉴定意见仍然持有异议但是未能提供足以反驳的相反证据和理由，故对赵秀莲的相关异议主张，法院不予采纳。鉴定意见及鉴定人出庭意见在逐项分析评价友谊医院诊疗行为的基础上，从法医学专业角度认定了友谊医院诊疗行为是否存在过错、过错诊疗行为与患者损害后果之间的因果关系等基本问题，分析认定意见依据较为充分，具有说服力。鉴定意见不存在不能作为证据使用的法定情形。综上，法院对上述鉴定意见及鉴定人出庭意见依法予以采信。一审法院认为：关于本案法律适用问题，《中华人民共和国民法典》已经于2021年1月1日起施行，根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民法典〉时间效力的若干规定》第一条第二款规定，民法典施行前的法律事实引起的民事纠纷案件，适用当时的法律、司法解释的规定，但是法律、司法解释另有规定的除外。本案中，涉诉法律事实发生在《中华人民共和国民法典》施行前，依照上述司法解释规定，本案依法应当适用当时的法律即《中华人民共和国侵权责任法》《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》等相关法律、司法解释的规定。根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十五条医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。根据《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第十七条规定，医务人员违反侵权责任法第五十五条第一款规定义务，但未造成患者人身损害，患者请求医疗机构承担损害赔偿责任的，不予支持。根据上述法律规定，医疗损害责任属于过错责任，只有医方存在过错诊疗行为且造成患方损害的，医方才应依法承担相应侵权责任。本案中，赵秀莲作为主张医疗损害责任的一方当事人应当依法证明友谊医院对患者的诊疗行为存在过错、过错诊疗行为与患者死亡后果之间存在因果关系。虽然上述鉴定意见认定友谊医院在替代性治疗方案告知方面存在一定不足，但是鉴定人出庭时亦明确友谊医院存在的不足与患者死亡后果之间并不存在因果关系，因此法院根据鉴定意见及鉴定人出庭作证意见等现有证据难以确认患者死亡系友谊医院的过错诊疗行为所造成，故赵秀莲要求友谊医院承担侵权责任的相关诉讼请求缺乏充分的事实依据和法律依据，法院不予支持。据此，一审法院判决：驳回赵秀莲的诉讼请求。二审审理中，双方对一审判决认定的事实并无异议，本院对于一审判决已经认定的事实予以确认。就赵秀莲提出的鉴定程序和鉴定人接受质询的程序违法问题，本院进行审查。本院认为，鉴定当时，尚无必须两名鉴定人同时主持召开听证会的规范，故对赵秀莲提出鉴定听证会时仅有一位法医出庭，不符合鉴定程序要求的主张，本院无法采信。经本院查阅一审卷宗，2021年3月31日鉴定人是通过电子诉讼平台接受的质询，并在质询笔录中签字。赵秀莲虽对鉴定人线上接受质询的方式不予认可，但其此意见并不能否定鉴定人出庭接受质询的效力。另，赵秀莲认可其上诉状中针对友谊医院诊疗行为中的问题，包括用药问题等均已经向鉴定专家进行了陈述，也质询过鉴定人。赵秀莲向本院提交重新鉴定申请书，要求更换鉴定机构进行重新鉴定。经本院审查，赵秀莲申请重新鉴定的事由，不符合法定启动重新鉴定的条件，故对赵秀莲此项申请不予支持。本院认为，根据侵权责任法及相关司法解释规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。医务人员违反侵权责任法第五十五条第一款规定义务，但未造成患者人身损害，患者请求医疗机构承担损害赔偿责任的，不予支持。医疗损害责任属于过错责任，只有医方存在过错诊疗行为且造成患者损害的，医方才应依法承担相应侵权责任。由于医疗纠纷涉及医学专业问题，当事人就过错、因果关系举证困难的，可以申请进行司法鉴定。医疗损害司法鉴定是人民法院审理此类纠纷的重要证据，当事人不能提供足以推翻该鉴定意见的证据的，法院对司法鉴定意见应当予以采纳。一审法院已经就双方争议问题委托法大鉴定所进行了司法鉴定，该所依法定程序鉴定后，出具了鉴定意见书，且鉴定人也已通过电子诉讼平台出庭接受质询，针对赵秀莲提出的异议进行答复。现赵秀莲虽认为鉴定程序和鉴定人接受质询的程序违法，但经本院审查，其所述不能成立。本院对司法鉴定意见书的证明效力予以确认。根据该鉴定意见书，虽然友谊医院在替代性治疗方案告知方面存在一定不足，但是鉴定人出庭时亦明确友谊医院存在的不足与患者死亡后果之间并不存在因果关系。故在现有证据情况下，赵秀莲要求友谊医院承担侵权责任，缺乏充分的事实依据和法律依据，本院无法支持。另，赵秀莲上诉请求中超出一审诉讼请求的部分，本案不予涉及。综上所述，赵秀莲的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费5688元，由赵秀莲负担（已交纳）。本判决为终审判决。审判长 白 松审判员 王军华审判员 刘慧慧二〇二一年八月二十五日书记员 刘 荧书记员 韩 铮