辽宁省铁岭市中级人民法院民 事 判 决 书（2021）辽12民终1391号上诉人（原审被告）：阳光财产保险股份有限公司大连市分公司，住所地辽宁省大连市沙河口区太原街175-1号新星星海中心A塔五层。负责人：王永奎，该公司总经理。委托诉讼代理人：李旭东，辽宁守衡律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：郑连君，男，1956年4月14日生，汉族，农民，住昌图县。法定代理人：陈桂春（郑连君妻子），女，1957年1月6日生，汉族，农民，住昌图县。委托诉讼代理人：徐树发，铁岭市昌图县宜宸法律服务所法律工作者。被上诉人（原审被告）：昌图县××医院，住所地铁岭市昌图县毛家店镇原中学院内。法定代表人：张丽娟，该院院长。委托诉讼代理人：崔博，上海市海华永泰（沈阳）律师事务所律师。上诉人阳光财产保险股份有限公司大连市分公司（以下简称阳光保险大连市分公司）因与被上诉人郑连君、昌图县××医院生命权、身体权、健康权纠纷一案，不服铁岭市昌图县人民法院（2021）辽1224民初376号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年6月17日立案后，依法组成合议庭，开庭进行了审理。上诉人阳光保险大连分公司委托诉讼代理人李旭东、被上诉人郑连君委托诉讼代理人徐树发、被上诉人昌图县××医院委托诉讼代理人崔博到庭参加诉讼。本案现已审理终结。阳光保险大连分公司上诉请求：1.请求依法撤销昌图县人民法院（2021）辽1224民初376号民事判决书，改判上诉人不承担医疗责任保险赔偿责任或发回重审；2.请求判令被上诉人承担本案全部诉讼费用。事实与理由：一、上诉人认为被上诉人郑连君所受伤害不在上诉人的医疗责任险保险责任范围内，一审法院判决上诉人承担医疗责任保险赔偿错误。上诉人承保的《医疗责任保险B款条款（2017版）》第三条约定保险范围为……患者在诊疗活动中收到人身损害，被保险人及其医护人员有过错的；并具体列举了义务人员的4种过错情形（详见保险合同第三条）。合同释义部分还对“诊疗活动”做出了明确解释。《民法典》侵权责任编第6章规定的医疗损害责任和《医疗结构管理条例实施细则》第88条也对何为“诊疗活动”做出了明确规定。本案中被上诉人郑连君所受伤害明确是在用餐过程中自己摔伤，上诉人认为用餐过程中本人自己摔伤不属于上述保险合同约定和《实施细则》规定的诊疗活动中，故也不属于上诉人的医疗保险责任；二、上诉人认为即便按照一审法院认定的被上诉人郑连君在走廊吃饭时中途起身，左腿绊在旁边吃饭的患者椅子腿后摔倒受伤，属于上诉人免责情形上，不应当承担医疗责任险赔偿责任。本案中上述《保险合同》责任免除部分第六条下列原因造成的损失、费用和责任，保险人不负责赔偿：（十）因被保险人的公共设施存在缺陷，或被保险人或其雇员对医疗机构内的公共设施管理不善或操作、维护不当，或被保险人提供的食品引发食物中毒或其他食源性疾患的。该免责条款上诉人己经对被上诉人昌图县××医院进行提示、说明和告知，该条款合法有效，被保险人签署了投保人声明予以确认，上诉人认为被上诉人郑连君被被上诉人昌图县××医院的凳子绊倒摔伤，属于被上诉人××医院对院内的公共设施管理不善或操作维护不当，造成郑连君受伤了，属于保险公司应当免责情形不负赔偿责任；三、上诉人认为一审法院以“被上诉人××医院对郑连君有监护管理责任，对郑连君的日常护理也属于诊疗护理的范围，未密切观察郑连君病情，昌图县××医院未尽到充分的注意、监护、管理义务应当承担侵权责任”为由，判决上诉人承担医疗责任保险赔偿责任错误。1.诊疗护理为医学专业性、技术性的护理，并非是日常生活的陪护和看护。不应认为××患者吃饭过程前后为日常护理，属于诊疗护理的范围没有法律依据，保险合同并未约定稍神病患者入院后出院前在医院的所有时间（包括吃饭前后）均为保险责任期间，《实施细则》也并未如此规定。一审法院如此判决也背离了保险合同和《实施细则》约定和规定的初衷。2.根据一审法院认定的被上诉人郑连君被凳子绊倒摔伤，××医院未尽到注意监护管理义务的事实，明显属于应适用《民法典》第1198条规定，昌图县××医院应当承担安全保障义务或其他管理义务，明显不属于《民法典》侵权责任编第6章规定的医疗损害责任。四、上诉人认为本案中上诉人与昌图县××医院是医疗保险合同关系，而昌图县××医院和被上诉人郑连君是侵权关系，三者并非同一法律关系，不属于同一案由，不应当合并审理，一审法院一并判决存在程序错误。综上所述，医疗责任保险应当是医务人员基于专业医疗行为对患者造成的损害赔偿责任，并非是医疗机构对患者日常生活等的监护、管理造成的损害责任。故上诉人不应当承担医疗责任保险赔偿责任，请求二审法院依照认定程序，依法查明事实，正确适用法律，支持上诉人的上诉请求。郑连君辩称，一审法院认定事实清楚，适用法律正确，请求依法驳回上诉人的上诉请求，并承担一审、二审的诉讼费用。理由如下：被上诉人郑连君因患精神分裂症入住昌图县××医院，于2020年7月17日在该院吃饭时医院未尽到法定监护职责，起身时其左脚绊在旁边吃饭患者的凳子腿上摔倒受伤，后入住昌图县中心医院住院治疗17天，经诊断为右股骨股颈骨折，我方找到昌图县××医院调解未果，诉至一审法院并判决阳光保险公司承担赔偿责任。昌图县××医院辩称：原审法院程序正当，认定事实清楚，适用法律正确，请求二审法院依法驳回大连阳光保险的上诉请求，维持原判。一、关于大连阳光保险提出郑连君摔倒所受伤害不属于诊疗活动中受到伤害，故而不属于医疗保险责任一节。昌图县××院认为此上诉理由不能成立，具体理由如下，第一，从保险条款内容本身来看，保险条款中释义3、治疗活动：“本保险合同中诊疗包括护理工作，护理工作主要是指医疗机构的医务人员的下述行为；密切观察患者的生命体征和病情变化；正确实施治疗、给药及护理措施，并观察、了解患者的反应；根据患者病情和生活自理能力提供照顾和帮助；提供护理相关的健康指导。”可见保险条款中亦约定保险责任包括护理工作。第二，该保险条款为格式条款，对于诊疗活动的理解应当按通常语义理解，按通常亦无法理解，对理解存在争议时，应作出对大连阳光保险不利的解释。第三，投保时大连阳光保险未向昌图县××医院出示过保险条款，对于责任免除等事项也未对昌图县××医院进行明确告知和解释说明，免责条款不发生效力。况且本案中椅子等设施均符合质量规定，并无安全隐患，不存在设施管理不当的问题。第四，从《医疗机构管理条例实施细则》实施细则第88条内容本身来看，并未将护理排除在外。诊疗活动应该包括治疗和护理，只要有助于患者康复的活动，均应当认为属于诊疗活动。护理活动旨在为患者病情和生理生活等提供照顾和帮助，明显属于有助于患者康复的行为。第五，从立法层级来看，《医疗机构管理条例实施细则》颁布部门为卫建委，属性为部门规章。对于部门规章审理时不能作为法律依据，仅为参照。第六，昌图县××医院为封闭式特殊医院，患者也非一般患者。对于护理范围的理解应当与诊疗手段和治疗目的相适应。第七，如按上诉人观点，昌图县××院不存在诊疗过错，那么昌县××院仅有安保责任，本案中医院设施完整，符合质量规范，不存在安全隐患。昌图县××院已经尽到了安全保障义务，不应承担责任。从现场视频来看，并不能准确表现出郑连君系绊倒后摔伤，且郑连君从起身至摔倒前后不过三秒钟，事前无任何的征兆，已非人力所能阻止，不应对医院过于苛责，应当自行承担后果。二、关于大连阳光保险提出不是同一法律关系，不应合并审理、程序错误一节。本案事故发生在保险期间内，大概率属于保险责任，与大连阳光保险具有关联性。大连阳光保险有大概率成为责任的最终承担者，原审法院为减少诉累，经昌图县××医院申请，依法追加大连阳光保险作为被告，给予大连阳光保险充分的质证、答辩机会，实则保护了大连阳光保险的合法权益。因此原审法院程序正当，并无不当。综上所述，原审法院程序正当，认定事实清楚，适用法律正确，请求二审法院驳回大连阳光保险公司的上诉请求，维持原判。郑连君向一审法院起诉请求：1、要求判令给付医疗费120元、误工费47.22元X194天=9160.68元（1月26日评残前一天）、护理费47.22元X17天=802.74元、住院伙食补助50元X17天=850元、残疾赔偿金31820元X15年X20%（九级）=95460元、精神损害抚慰金5000元、鉴定费1000元、交通费1000元请法院酌定。共计113393.42元；2、诉讼费由昌图县××医院、阳光财产保险股份有限公司大连市分公司承担。一审法院认定事实：郑连君系精神分裂症患者，其配偶陈桂春为其监护人。2018年5月21日，郑连君被监护人送到昌图县××医院处开始住院治疗。2020年7月17日下午16时许，郑连君在昌图县××医院二楼东走廊处吃饭，后郑连君起身，往前走，其左腿绊在旁边吃饭的患者椅子腿后摔倒。郑连君于2020年7月17日21时5分被送到昌图县中心医院住院治疗17天，被该院诊断为“右股骨颈骨折、××（精神分裂症）”,医嘱二级护理，用农合报销、低保、商保补助实际支出医疗费用2461.35元，该费用由昌图县××医院实际支付。2021年1月12日，郑连君提出鉴定申请，要求对郑连君的伤势进行伤残级别鉴定。经铁岭市中级人民法院委托，铁岭中天法医司法鉴定所于2021年1月27日出具铁岭中天司鉴所[2021]临鉴字第3号鉴定意见书，结论为被鉴定人郑连君右股骨颈骨折，行人工髋关节置换术、评定为人体损伤九级残疾。依照相关法律规定，郑连君伤后其他经济损失确定为104204.9元，其中残疾赔偿金95460元[31820元/年×（20－5）年×20%＝95460元]）、护理费1482.4元(87.2元/天×17天=1482.4元)、住院伙食补助费850元（50元/天×17天=850元）,交通费292.5元，精神损害抚慰金5000元，鉴定费1000元，为鉴定拍摄X光片支付医疗费120元。另查，昌图县××医院在阳光财产保险股份有限公司大连市分公司投保了医疗责任保险，每次事故每位患者赔偿限额400000元、每次事故每位患者精神损害抚慰金赔偿限额50000元、累计法律费用赔偿限额30000元。保险期限自2019年12月6日起至2020年12月5日止。现郑连君诉至本院，要求昌图县××医院、阳光财产保险股份有限公司大连市分公司予以赔偿。一审法院认为，民法典施行前的法律事实持续至民法典施行后,该法律事实引起的民事纠纷案件,适用民法典的规定,但是法律、司法解释另有规定的除外。郑连君因患精神分裂症入住昌图县××医院治疗，医院基于与××人的法定监护人之间的医疗合同而负有对××人的临时监护义务，××人在住院期间，医院除给予恰当的治疗外，还应当严格履行监护管理职责。本案中，郑连君在二楼东走廊吃饭时，其周围有多名患者在吃饭，郑连君在中途起身，其左腿绊在旁边吃饭的患者椅子腿后摔倒，郑连君在昌图县××医院治疗期间，昌图县××医院对郑连君有监护管理责任，对郑连君的日常护理亦应属于诊疗、护理的范畴，未密切观察郑连君病情，昌图县××医院未尽到充分的注意、监护管理义务，应当承担侵权责任,虽然郑连君系××患者,但其所受损害系其自身原因所致,且昌图县××医院未明确阻止郑连君监护人探视,其监护人未能协助××医院做好病人安全防范工作，未尽到相关的监护责任，故一审法院酌定昌图县××医院承担70%的民事责任为宜。昌图县××医院在阳光财产保险股份有限公司大连市分公司投保了医疗责任保险，事故发生在保险期限内，阳光财产保险股份有限公司大连市分公司应对原告郑连君合理损失在保险限额内承担赔偿责任，故对昌图县××医院要求阳光财产保险股份有限公司大连市分公司承担赔偿责任的主张一审法院依法予以支持，对阳光财产保险股份有限公司大连市分公司辩解不属于医疗事故承保范围内、不予赔偿的诉讼主张，一审法院不予支持。关于郑连君要求昌图县××医院、阳光财产保险股份有限公司大连市分公司赔偿误工费的诉讼主张，无法律依据，故一审法院不予支持。依据《中华人民共和国民法典》第一千一百六十五条、第一千一百七十九条、最高人民法院关于适用《中华人民共和国民法典》时间效力若干规定第一条第三款、《中华人民共和国保险法》第六十五条之规定，判决：一、阳光财产保险股份有限公司大连市分公司在医疗保险限额内赔偿郑连君伤残赔偿金、精神损害抚慰金、交通费、护理费、住院伙食补助费等经济损失104204.9元的70%即72943.4元。上述款项于本判决生效后立即给付。二、驳回郑连君其他诉讼请求。如果阳光财产保险股份有限公司大连市分公司未按本判决书指定的期间履行给付金钱义务的，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1284元，由昌图县××医院承担898.8元，郑连君承担385.2元。本院二审期间，当事人未提交新的证据，本院对一审法院查明事实予以确认。本院认为，1.关于郑连君日常起居是否需要护理、该护理是否属于诊疗活动以及其受伤是否包括在保险责任范围内。阳光保险大连分公司医疗责任保险B款条款（2017版）释义3、诊疗活动已经明确本保险合同中的诊疗包含护理工作，护理工作主要是指医疗机构的医务人员的下述行为：密切观察患者的生命体征和病情变化；正确实施治疗、给药及护理措施，并观察、了解患者的反应；根据患者病情和生活自理能力提供照顾和帮助；提供护理相关的健康指导。郑连君作为精神分裂症患者，不同于普通医院患者，根据其病情和生活自理能力，住院期间院方对其的诊疗不局限于生理上的治疗和用药，还包括在其日常起居中提供帮助和照顾，进行心理上的慰藉和疏导。故郑连君在住院期间受伤属于院方在提供照顾和帮助上存在过错和不足，同时该照顾和帮助属于诊疗活动中的护理工作。因此，院方在诊疗活动中由于过错使得患者受到人身伤害，基于院方与上诉人方的保险合同关系，上诉人方应承担理赔责任。2.关于免责条款。《中华人民共和国保险法》第十七条规定：“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”上诉人并未提供证据证明其对免责条款尽到了提示说明义务，该免责条款不发生效力。且上诉人无证据证明昌图县××医院存在对其公共设施管理不善或操作、维护不当的情形。3.关于一审程序问题。依照《中华人民共和国保险法》第六十五条第二款规定：“责任保险的被保险人给第三者造成损害，被保险人对第三者应负的赔偿责任确定的，根据被保险人的请求，保险人应当直接向该第三者赔偿保险金。被保险人怠于请求的，第三者有权就其应获赔偿部分直接向保险人请求赔偿保险金。”本案中，郑连君在昌图县××医院受伤，院方应承担相应的责任，一审法院依据昌图县××医院的申请，根据院方与上诉人之间的保险合同关系，追加上诉人公司为本案当事人，于法有据。且有利于受害人合法权益的及时救济，减少了当事人的诉累，避免了“一事多案”，故一审法院程序正当。综上，一审法院认定事实清楚，适用法律正确，依据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费2568元，由阳光财产保险股份有限公司大连市分公司负担。本判决为终审判决。审 判 长 袁宏莉审 判 员 臧红雨审 判 员 高 新二〇二一年八月二十七日法官助理 黎正云书 记 员 孙铁虎