河南省信阳市中级人民法院民 事 判 决 书（2021）豫15民终2299号上诉人（原审原告）：余明珍，女，1939年10月2日生，汉族，住河南省信阳市浉河区。上诉人（原审原告）：唐军，男，1965年9月15日生，汉族，住河南省信阳市浉河区。上诉人（原审原告）：唐素霞，女，1970年12月21日生，汉族，住信阳市浉河区。以上三上诉人共同委托诉讼代理人：唐明，系亲属关系。上诉人（原审原告）：唐明，男，1972年11月20日生，汉族，住河南省信阳市浉河区。上诉人（原审被告）：信阳市中心医院，住所地：信阳市四一路1号。法定代表人：任书伟，该院院长。委托诉讼代理人：吕荣燚，该院工作人员。委托诉讼代理人：陈俊，河南金誉律师事务所律师。上诉人余明珍、唐军、唐素霞、唐明因与上诉人信阳市中心医院医疗损害责任纠纷一案，双方均不服河南省信阳市浉河区人民法院（2020）豫1502民初2316号民事判决，向本院提起上诉。上诉人余明珍、唐军、唐素霞的共同委托诉讼代理人唐明，上诉人信阳市中心医院的委托诉讼代理人吕荣燚、陈俊到庭参加诉讼。本案现已审理终结。余明珍、唐军、唐素霞、唐明上诉请求：1、依法改判被上诉人对唐义生死亡后果承担100％赔偿责任；2、本案上诉费依法由被上诉人承担。事实与理由：一审判决被上诉人对唐义生的损害承担50％赔偿责任，系认定事实错误，应依法改判被上诉人承担100％赔偿责任。理由如下：应推定被上诉人对本案医疗责任承担全部责任。首先，根据《民法典》第一千二百二十二条患者在诊疗活动中受到损害，有下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（三）遗失、伪造、篡改或者违法销毁病历资料。被上诉人篡改唐义生的住院病历，在双方封存第一次住院病历后原告提出医疗损害鉴定时被告竟然提供了一份和封存病历自相矛盾的病历资料，被告存在明显的篡改病历的情形。且在鉴定质证过程中医务人员明确认定在封存病历中的住院床位号20号系虚拟床位，即封存病历中部分记录包括用药记录也不是完整真实的记录。其次，被上诉人在本案诉讼过程中故意提供两份均存在多处错误的住院病历，导致无法通过司法鉴定的方式鉴定本案事故中被上诉人的责任大小，被上诉人应承担本案举证不能的责任，应推定其对本案的事故承担全部的责任。信阳市中心医院辩称，1、不存在对方所说的两套前后矛盾的病历。本起医疗纠纷发生后，患者家属当时就封存了病历。病历封存以后，对方提起诉讼，这个病历是在法院当庭拆封的。我们提交给鉴定机构的鉴定病历，也就是这个病历。2、中心医院不存在伪造或篡改病历，病历中的瑕疵是存在的，但是这个瑕疵的存在，是因为电子病例它的特性造成的。也就是说，患者先到科室进行抢救，患者的电子信息随后才能到抢救科室，中间有一个时间差。医院不能等到信息来了之后再抢救，所以存在病历中记载的有些时间出现不一致的情况。这种瑕疵我们在过去一审发回重审后都作了合理解释。3、一审鉴定程序无法启动完全是由于对方不配合造成的，在第一次诉讼的时候，对方提出了两个鉴定申请，一个是对病例的真伪进行鉴定，另一个是对医疗行为的过错进行鉴定。第一个关于病例真伪的鉴定法院受理了，也委托了相应的鉴定机构，但由于对方拒绝交纳鉴定费，法院认定对方放弃鉴定。由于对方对病例的真伪不认可，第二个鉴定过错的鉴定程序自然无法启动。所以原一审时所有鉴定都被退回了。原一审法院以对方举证不能驳回其诉讼请求。本案被发回了，对方仍然不配合鉴定，对病历不予认可，鉴定机构因此不受理鉴定。因此，不是因为医院的病历有问题导致的无法鉴定。信阳市中心医院上诉请求：1、撤销一审判决,依法驳回被上诉人的诉讼请求;2、本案一、二审诉讼费用,由被上诉人承担。事实和理由:一、上诉人的行为不存在违反《需要紧急救治的急危重伤病标准及诊疗规范》的规定。2016年11月6日08:02分,我院急诊科接到120指挥中心急救出诊任务后,急诊科医师、护士、担架工及司机4人于08:03出发,08:08即到达患者所在小到达患者所住小区后,担架工立即打开120车后门将担架车推至患者所在楼房单元门前(患方提供小区监控视频为证),进入患者家中时,患者及老伴已站立起身准备出门,医务人员劝说患者先坐下,并对患者询问病史,进行体格检查。自诉胸背部疼痛4小时,伴胸闷,并呕吐一次,无呼吸困难,且已自服“速效救心丸”。神志清晰,血压正常。考虑患者胸痛为心血管疾病可能性较大,由于患者刚服用冠心病急救药物“速效救心丸”10余粒,且服后症状减轻,因而未再加用其它药物。当医务人员及担架员欲以抬送方式转运患者到救护车,患者拒绝,反复劝说仍坚持步行出门,加之患者家住1楼,遂同意患者步行出门并协助患者上车,在车内给予吸氧、监护等抢救措施。08:17救护车离开患者所住小区,08:22救护车返回医院急诊科。患者坚持步行出门(患者住1楼),医务人员无权也无依据强制患者必须接受担架抬送。在院方已配备担架员的情况下,因患者自己的原因拒绝抬送而推定医务人员行为存有过错，不能成立。患者入院后,立即转运至急诊抢救室，此时患者神志清醒，生命体征平稳,继续给予吸氧、心电监护,急查心电图,并给予生理盐水250ml静脉点滴。08:26心电图结果提示广泛前壁心肌梗死，立即给予“阿司匹林300mg”嚼服,急查血肌钙蛋白,并请CCU病房主任急会诊。患者于会诊期间(08:40)突然出现神志淡漠,反应迟钝,血压测不出,皮肤湿冷,考虑患者为急性广泛前壁心肌梗死合并心源性休克,立即给予加用“生理盐水250ml+多巴胺200mg”双通道输液,“多巴胺5mg”静脉注射等抢救措施。经以上积极抢救,患者意识状态较前好转,神志清醒,可正确回答问题。因患者血压暂不稳定,按照会诊意见,患者于09:00在医务人员陪同下转CCU病房。转运途中,医务人员携带有氧气袋、急救箱,并继续给予吸氧及双通道输液(一路为多巴胺,另一路为生理盐水)治疗措施,转运期间的治疗是持续的。此时正值电梯运行高峰,当值电梯工接急诊电话后即在一楼等待,因未见本案患者到达,便按常规接送其它急需电梯服务的急诊患者与手术患者。电梯数量少、患者及看护人员多,是客观存在的现象,其本身不成立诊疗行为存有过错。二、本案诊疗行为是否存有过错及因果关系无法通过鉴定确定,不是因上诉人原因所致。鉴于本案的专业性,不管是本次一审诉讼还是发回重审前的一审诉讼时,法院都提示并已委托第三方进行司法鉴定,由专业鉴定机构来确定上诉人的诊疗行为是否存有过错及因果关系,每次委托鉴定,上诉人都是积极配合。但每次鉴定被上诉人对病历都是莫名无理由不予认可,造成鉴定机构终以“无法确定鉴定材料真实性”、“委托事项超出本机构鉴定能力”等理由不予受理,退回鉴定委托,致使鉴定程序始终无法如期进行。如果前述方法行得通或得到支持,嗣后的医疗纠纷,患者及家属都可以如此效仿,带来的示范效应将不是正面的,所谓的医疗纠纷解决机制也不可能发挥效用,某种程度上支持或变相支持采用特殊方法解决社会矛盾。综上,原审判决将医疗服务方面存在的问题作为诊疗行为本身并以此推定诊疗行为存有过错,不能成立,推定50%比例的赔偿责任,更是没有依据,据此作出的判决应予撤销。被上诉人无正当理由不配合司法鉴定解决专业问题,应承担举证不能的法律后果,应当驳回被上诉人的诉讼请求。余明珍、唐军、唐素霞、唐明辩称，1、根据吕荣燚的录音，当时情况是，患者是背对着门坐着，或者是躺着，而对方现在说的是患者准备出门，这与事实不符。一审判决书上已经明确说我们是因心脏病呼叫的120，对方称其让患者抬送下楼，患者拒绝，这是不符合逻辑的。患者所住的位置距离中心医院不足500米，如果能自行走去就不会拨打120。病历上也显示，患者病情是重，初步诊断是急性心肌梗死，就是高度怀疑是急性心肌梗死。小区的视频记录显示，患者病情重，医护人员初步诊断结束后，丢下患者扬长而去。医院上诉所陈述的事实是虚假陈述。2、医院方说根据患者家属的陈述说是胃病，患者情绪激动，家属不配合，但是医疗病历一栏明确，患者家属配合，这里前后矛盾，对方陈述是虚假的。3、对方强调患者家住一楼，但这是对方主观认为，一楼也是将近20个台阶，需要有20米的距离要走。对方上诉理由不是事实，是矛盾的。4、关于病历的问题，医院违反了病历书写规范，进行了病历书写，首先是病历的真实性、合法性、关联性，否则就不符合要求。对方承认了病历虚构的事实，一审的质证笔录、庭审笔录中都有体现，心电图没有患者信息，没有医师签名，是无效的，这也是证明他提供虚假病历的一个事实。关于我们提出的两份病历的问题。首先，不是我们提供给医疗机构用于鉴定的病历，是我在一审过程中请求法院调取的，调取电子病历的目的也是为了证明他的病历有造假的现象。调取电子病历后也证实了这一点，就是电子病历中相关病历出现了严重的缺失。5、关于鉴定问题。鉴定机构退回的原因是超出鉴定范围，即无法认定病历的真实性，我只是对病历发表质证意见。对方一直强调本案的专业性，但医疗的专业性在病历上体现不出来，病历上体现不出专业性、规范性、合法性、准确性、真实性、及时性等特点。原审原告余明珍、唐军、唐素霞、唐明向一审法院起诉请求：1、判令被告赔偿原告各项损失311604.2元；2、本案诉讼费用由被告承担。一审法院认定事实：2016年11月6日，患者唐义生因胸背部疼痛、胸闷，其家属于8时02分拨打120急救电话称有心脏病人需急救。被告信阳市中心医院医务人员赶到现场进行初步诊断后，随即让患者自行下楼、步入急救车；8：22将患者唐义生拉到原告急诊抢救室急救，8：26经查心电图，诊断该患者广泛前壁心肌梗死、心源性休克，检查已测不出患者血压，被告接诊医生进行了处置，请CUU病房主任会诊后于9：00出发转往CUU病房救治，途中等待及乘急诊电梯费时8.5分钟，9：13到达CUU病房。后患者突发心室颤动，抢救无效于10：45死亡。原告因要求被告赔偿损失无果，起诉来院。本案在重新审理过程中，原告申请两项鉴定：1、对信阳市中心医院对患者唐义生的诊疗行为相关病历的真实性、客观性进行鉴定；2、对信阳市中心医院对患者唐义生的诊疗行为是否存在过错，过错诊疗行为与损害后果是否存在因果关系；过错诊疗行为在损害后果中的参与度进行鉴定。因无对病历真伪进行鉴定的鉴定机构，法院司法鉴定团队释明后，原告撤回了第一项鉴定申请。其申请鉴定的第二项，经法院对外委托，先后接受鉴定材料的三家鉴定机构或以“无法确认鉴定材料真实性”、或以“委托事项超出本机构鉴定能力”而不予受理，法院司法鉴定团队于2021年3月25日作出“终结对外委托说明书”，终止了鉴定工作。另查明，2017年9月19日，信阳市卫生和计划生育委员会（以下简称市卫计委）出具《关于对市中心医院一起医疗纠纷的处理通报》（信卫办（2017）513号），载明：“依据市医疗纠纷专家技术咨询意见：在院前接诊中，考虑患者（唐义生）胸疼为心血管疾病的可能性大，医务人员应以担架抬送方式转运患者，不能因为病人拒绝而同意其步行下楼；同时在急诊科转往CCU病房过程中，在急诊电梯口等待时间过长，在CUU病房抢救过程中，相关医务人员书写病历没有严格按照真实入科时间记录和部分电子医嘱确认时间错误等问题”，作出“责令市中心医院对当天120接诊人员、急诊电梯值班人员和CUU病房有关病例和医嘱书写人员和相关人员作出严肃处理”等处理意见。2018年3月5日，市卫计委出具《关于对唐明信访反映问题的答复》（信卫医（2018）23号），就原告唐明信访反映院前接诊处置不当等问题进行了回复。再查明，原告余明珍系患者唐义生妻子，原告唐军、唐明、唐素霞系唐义生子女。上述事实，有原告提供的120电话记录、患者唐义生入院证、病历、市卫计委《关于对唐明信访反映问题的答复》（信卫医（2018）23号），被告提交的患者病程记录等，法院依法调取的市卫计委《关于对市中心医院一起医疗纠纷的处理通报》（信卫办（2017）513号）及庭审记录在卷为证。一审法院认为，医疗损害赔偿责任的承担，是以医疗行为有无过错以及过错与损害后果之间是否存在因果关系为基本条件。患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案虽然原告申请司法鉴定后鉴定机构不予受理、没出具鉴定意见，但经原、被告质证认可的入院证、病历等证据能够证实原告亲属唐义生到被告处就医及死亡的事实。法院调取的《信阳市卫生和计划生育委员会关于对市中心医院一起医疗纠纷的处理通报》（信卫办（2017）513号），可以证实唐义生患病后，其亲属拨打120电话告知有心脏病人需急诊寻求急救，被告接诊人员在院前接诊中应考虑患者胸疼为心血管疾病的可能性大、应以担架抬送方式转运患者，却违反《需要紧急救治的急危重伤病标准及诊疗规范》（国卫办医发（2013）32号）规定而让患者自己行走并自己上车；到达急诊科后，经查已测不出患者血压、诊断出患者广泛前壁心肌梗死、心源性休克情况下决定转往CUU病房救治，却没保持绿色通道畅通、与电梯及相关科室联系协调好，在途中等待及乘坐急诊电梯费时长达8.5分钟。由此可见，被告医务人员贻误了对已处于危重状态的心脏病患者唐义生宝贵的抢救时间，甚至是最佳抢救时机，据此，依据《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条之规定，可以推定被告存在重大过错，无法否定其医务人员诊疗行为与唐义生死亡后果之间有一定因果关系，故原告要求被告承担损害赔偿责任，有事实和法律依据，法院予以支持。结合被告过错程度、损害后果及本案案情，法院确定被告对于原告的合理损失应承担50％的赔偿责任。根据最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》及查明的有关事实证据，原告的各项损害赔偿项目及数额分别计算确认如下：1、医疗费，原告请求3700元，票据显示为3377.69元，法院予以确认；2、死亡赔偿金，原告请求173751.7元（34750.34元×5），符合规定；3、丧葬费，原告请求34152.5元，符合规定，法院予以确认；4、精神损害抚慰金，原告请求100000元，法院酌定为40000元。以上原告各项损失合计251281.89元，被告应向原告赔偿医疗费等损失共计145640.95元（251281.89元-40000元）×50％＋40000元）。综上，根据《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第十八条、第二十二条、第五十四条、第五十八条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十二条、第二十七条、第二十九条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第七条、第十条，《最高人民法院关于适用（中华人民共和国民法典）时间效力的若干规定》第一条第二款之规定，经法院审判委员会讨论决定，判决如下：一、被告信阳市中心医院于判决生效后七日内向原告余明珍、唐军、唐素霞、唐明支付医疗费等共计145640.95元。二、驳回原告余明珍、唐军、唐素霞、唐明的其他诉讼请求。如果被告未按判决指定的期限履行给付金钱义务，则应按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案案件受理费5974.38元，由原告余明珍、唐军、唐素霞、唐明承担2987.19元，被告信阳市中心医院承担2987.19元。二审期间，上诉人余明珍、唐军、唐素霞、唐明提交了一份与吕荣燚医生的谈话录音，拟证明被告虚假陈述患者不让抬的事实。上诉人信阳市中心医院质证认为，该录音不能证明被告作虚假陈述，后与担架工师傅与护士核实，确实是家属不愿意，患者自己认为自己可以走，而且住一楼，好多老年人都是不愿意被抬出去的。对当事人提供的证据，本院认为，综合一审查明情况及该证据显示的内容，不能认定患者拒绝担架抬送的事实，且根据市医疗纠纷专家技术咨询意见载明，医院不能因为病人拒绝而同意其步行下楼，患者是否拒绝不影响本案对医院行为的认定。二审查明，2017年1月11日，人民调解记录记载中向双方当事人出示的《信阳市医疗纠纷专家技术咨询意见书》载明：患者诊断急性广泛前壁心肌梗死并心源性休克，极其危重，抢救成功率极低，其死亡为疾病本身所致。据病历记载，患者入院后，诊疗及时，符合急××的诊疗流程及规范。院前接诊中，考虑患者胸痛为血管疾病的可能性大，应担架抬送方式转运患者，不能因为病人拒绝而同意其步行下楼。患者以“胸痛4小时”入院，如能更早拨打120，抢救成功的几率可能性会大一些。二审查明的其他事实与一审判决认定的事实一致，本院予以确认。本院认为，本案争议焦点为上诉人信阳市中心医院是否应当承担责任，一审法院判决其承担50%的责任是否适当。关于信阳市中心医院是否应当承担责任，根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案中，信卫医〔2018〕23号《信阳市卫生和计划生育委员会关于对唐明信访反映问题的答复》中显示，市卫计委经调查，认为上诉人医院在本次医疗事故中存在过错，并责令整改。经专家咨询明确，上诉人医院在院前接诊中，考虑患者胸痛为心血管疾病的可能性大，医务人员应以担架抬送方式转运患者，不能因为病人拒绝而同意其步行下楼。同时，在病历的录入、电梯转运中均存在过错。上诉人医院在信市中心医〔2017〕194号文件中，对本案相关责任人员进行处理，并指出本案事故中存在转运方式不当、转运时电梯等待时间过长以及病历中时间书写错误等问题。上述文件均显示，医院在抢救患者唐义生时存在医疗管理方面的过错，上诉人医院的医护人员在院前接诊中就考虑患者胸痛为心血管疾病的可能性大，应当意识到，对于该类患者，抢救时机及现场处置格外重要，且抢救时间极其宝贵，担架抬送和电梯等待等由医院主导的转运行为与诊疗行为密不可分，医院不能以该行为系管理行为作出有效抗辩，医院应当承担相应责任。关于一审判决信阳市中心医院承担50%的责任是否适当，信阳市医疗纠纷专家技术咨询意见书载明，因患者本身病情较重，抢救成功率极低，其死亡为疾病本身所致。患者以“胸痛4小时”入院，如能更早拨打120，抢救成功的几率可能性会大一些。此外，市卫计委（2017）513号文件和信阳市中心医院（2017）194号文件仅针对转运方式不当、转运时电梯等待时间过长以及病历中时间书写错误等问题进行了处理，但并未就医疗技术行为作出评价。关于医疗技术行为本身，患者应当就医疗技术行为本身存在过错举证，对于专业性较强的问题应当申请鉴定，否则应承担举证不能的法律后果。因此，一审法院判决医院承担50%的责任且酌定4万元精神抚慰金明显不当，综合患者本身病情、医院管理方面的过错等原因，医院方承担30%的责任为宜。另根据《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第五条规定：“精神损害的赔偿数额根据以下因素确定：（一）侵权人的过错程度，但是法律另有规定的除外……”由于本案无证据显示医院方存在医疗技术方面的过错，对原告方关于精神抚慰金的主张不予支持。综上所述，余明珍、唐军、唐素霞、唐明的上诉理由不成立，信阳市中心医院的上诉请求部分成立。本院依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第五条、《最高人民法院关于适用（中华人民共和国民法典）时间效力的若干规定》第一条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第一百七十条第一款第（二）项规定，经本院审判委员会讨论决定，判决如下：一、撤销河南省信阳市浉河区人民法院（2020）豫1502民初2316号民事判决；二、被告信阳市中心医院于判决生效后十日内向原告余明珍、唐军、唐素霞、唐明支付医疗费等共计63384.57元；三、驳回原告余明珍、唐军、唐素霞、唐明的其他诉讼请求。如果被告未按判决指定的期限履行给付金钱义务，则应按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费5974元，由上诉人余明珍、唐军、唐素霞、唐明承担4589元，由上诉人信阳市中心医院承担1385元；二审案件受理费共6832元，由上诉人余明珍、唐军、唐素霞、唐明承担5447元，由上诉人信阳市中心医院承担1385元。本判决为终审判决。审 判 长 简立存审 判 员 吴孔玉审 判 员 张 伟二〇二一年八月十七日法官助理 段雅娴书 记 员 段凤娇