内蒙古自治区阿尔山市人民法院民 事 判 决 书（2021）内2202民初344号原告：商艳华，女，1961年1月3日出生，汉族，退休职工，现住内蒙古自治区兴安盟阿尔山市。委托诉讼代理人：姜红军，女，1984年8月29日出生，汉族，阿尔山市税务局职员，现住内蒙古自治区兴安盟阿尔山市。（未出庭）委托诉讼代理人：宋**，内蒙古嵌空律师事务所律师。被告：中国人民人寿保险股份有限公司阿尔山支公司，地址：内蒙古自治区兴安盟阿尔山市。负责人：李淑波，职务：总经理。委托诉讼代理人：罗相宝，内蒙古圣泉律师事务所律师。被告：中国人民人寿保险股份有限公司内蒙古自治区分公司，地址：内蒙古自治区呼和浩特市赛罕区。法定代表人：王春喜，职务：总经理。委托诉讼代理人：王浩然，男，1991年11月9日出生，汉族，中国人民人寿保险股份有限公司阿尔山支公司内勤，现住内蒙古自治区兴安盟阿尔山市。原告商艳华与被告中国人民人寿保险股份有限公司阿尔山支公司（以下简称为中国人民人寿保险阿尔山支公司）、中国人民人寿保险股份有限公司内蒙古自治区分公司（以下简称为中国人民人寿保险内蒙古自治区分公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2021年5月10日受理后，依法适用简易程序公开开庭审理。原告商艳华的委托诉讼代理人宋**、被告中国人民人寿保险阿尔山支公司的委托诉讼代理人罗相宝、中国人民人寿保险内蒙古自治区分公司的委托诉讼代理人王浩然到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告商艳华向本院诉称，1.请求依法判令被告按照保险单保险金额100000.00元向原告进行理赔；2.本案诉讼费由被告承担。事实和理由：2016年3月16日，经被告的工作人员孔桂珍的介绍，原告到被告处投保人寿保险无忧一生重大疾病保险，约定保险期间为终身，原告每年向被告缴纳保险费6070.00元，至起诉之日止，原告已经交付6年保险费。投保时，按照被告工作人员的要求，原告到阿尔山市人民医院做了体检，证实原告没有疾病，被告便同意原告到被告处投保重大疾病保险。被告工作人员承诺，只要构成重大疾病，便可以获得保险理赔。2021年1月14日，原告因膝骨关节炎到中国人民解放军总医院第八医学中心行左侧人工全膝关节置换术，并于2021年2月5日出院。2021年3月8日，原告便向被告提出重大疾病保险理赔，经过被告的审核，结论为拒赔。原告认为，原告出于对被告及被告工作人员的信任，购买了被告的重大疾病保险长达6年，目的就是为了在发生疾病时获得赔偿，而本案中被告没有任何合理的理由便拒绝赔偿，侵害了原告的合法权益。所以，特向贵院提起诉讼，愿贵院在查清案件事实的基础上，依法判令。被告中国人民人寿保险阿尔山支公司辩称，不同意原告的诉讼请求。首先，原告所患膝骨关节炎并不属于我方承保的54种重大疾病和15种轻病症的任何一种，故我方表示对原告拒绝理赔，是基于双方的人身保险合同的内容确定的；其次，原告在我方购买保险名称为无忧一生重大疾病保险，而代理人通过百度百科查询膝关节炎属于关节炎的一种，关节炎是临床上非常常见的不属于重大疾病，综上，我方对于其拒赔的理由是充分的，也是合乎双方的人身保险合同的，请求贵院驳回原告的诉讼请求。被告中国人民人寿保险内蒙古自治区分公司答辩意见与被告中国人民人寿保险阿尔山支公司答辩意见相同。根据原被告的诉辩意见，本庭总结本案争议焦点为：原告诉请的事实依据和法律依据。原告商艳华围绕争议焦点向法庭出示论据如下：1.中国人民解放军总医院第八医学中心住院病历一份、中国人民解放军总医院第八医学中心诊断证明书一份，证明原告因重度左膝盖关节炎入院治疗并行全膝盖置换术；2.中国人民解放军医疗住院收据一枚、北京市跨省异地就医住院结算单一份、出院通知书原件一份，证明原告因为左膝盖关节炎住院期间共花销61713.32元。3.中国人民人寿保险股份有限公司保险合同原件一份（合同编号为150054944180008），证明原告已经通过中国人民人寿保险阿尔山支公司购买重大疾病保险长达6年，每年的保险费为6070.00元，原告均以缴纳完毕，合同约定的保险金额为100000.00元，其中保险合同保险条款中第17页的第50项的最后一行注明“只有被保险人己接受膝关节置换手术我们才承担赔偿责任”。被告中国人民人寿保险阿尔山支公司质证认为，对住院病历、诊断证明书真实性和证明目的均认可；对于医疗费结算单、出院通知书的证明目的不认可，与本案无关；对于保险合同的真实性没有异议，但对保险合同的证明目的有异议，理由为保险合同中第17页第50项第一项，疾病名称为严重类风湿性关节炎，具体内容为类风湿性关节炎患者符合以下三项标准的，第（1）项要求至少包括下列关节炎三组或以上有广泛受损和畸形改变，原告的疾病不符合这三项标准，且原告的膝关节炎不属于类风湿性关节炎；即使原告疾病属于类风湿性关节炎也应符合以上三项标准才符合理赔的条件，原告应依据的该条款的最后一句结论与前面所说的三项标准相结合进行理赔。被告中国人民人寿保险内蒙古自治区分公司质证认为，对诊断证明书的真实性认可，但原告的膝骨关节炎不符合保险合同中的严重类风湿性关节炎；对其他的证据的真实性认可，对医疗费结算单、出院通知书不认可，与本案无关；对于保险合同的证明目的不认可，理由与被告中国人民人寿保险阿尔山支公司的理由相同。被告中国人民人寿保险阿尔山支公司和被告中国人民人寿保险内蒙古自治区分公司未向法庭出示证据。经审理查明，2016年3月16日，原告商艳华在被告中国人民人寿保险阿尔山支公司投保名为“无忧一生重大疾病”人寿保险，并签订了《中国人民人寿保险股份有限公司保险合同》，约定原告每年投保金额为6070.00元，至诉前原告商艳华共投保6年，另约定原告商艳华患合同中约定的54种重大疾病及15种轻症疾病时，可以向被告中国人民人寿保险阿尔山支公司申请理赔，理赔最高额为10万元，保险期间为终身。2021年1月14日，原告商艳华因患膝骨关节炎到中国人民解放军总医院第八医学中心行左侧人工全膝关节置换术，并于2021年2月5日出院，住院期间共花销61713.32元。另查明，原告商艳华与被告中国人民人寿保险阿尔山支公司签订的保险合同第17页第50项约定了名称为“严重类风湿性关节炎”的疾病，其内容为“指类风湿性关节炎患者符合以下三项标准的：（1）至少包括下列关节中的三组或以上有广泛受损和畸形改变：手指关节、腕关节、肘关节、膝关节、髋关节、踝关节、脊椎或脚趾关节；（2）手和腕的后前位X线拍片检查可见类风湿性关节炎的典型变化，包括骨质侵蚀或钙流失，位于受累关节及其邻近部位尤其明显；（3）关节的畸形改变至少持续6个月。类风湿性关节炎系指以关节滑膜炎为特征的慢性全身性自身免疫性疾病，诊断必须符合国际认可的该疾病的诊断标准。只有被保险人己接受膝关节或髋关节置换手术，我们才承担赔偿责任。”上述事实有原告商艳华提交的住院病历、诊断证明书、住院结算单、中国人民人寿保险股份有限公司保险合同在卷为凭，本院予以确认。本院认为，当事人之间基于真实意思表示并不违反法律法规规定而签订的合同受法律保护，且各方当事人应当按照合同约定履行义务。本案中，原告商艳华在被告中国人民人寿保险阿尔山支公司投有人寿保险，在保险理赔条件成就时可向承保单位理赔。根据原告商艳华提交的诊断证明可知其所患的是膝骨关节炎，但未提交证据证明膝骨关节炎属于其投保的54种重大疾病及15种轻症疾病之一，故本院对于原告主张理赔的请求不予支持。综上，根据《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条之规定判决如下：驳回原告商艳华的诉讼请求。案件受理费1150.00元（原告已缴纳），由原告商艳华负担。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于兴安盟中级人民法院。审判员  马彬彬二〇二一年八月五日书记员  宋嘉钰判决依据相关法条：《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。当事人及其诉讼代理人因客观原因不能自行收集的证据，或者人民法院认为审理案件需要的证据，人民法院应当调查收集。人民法院应当按照法定程序，全面地、客观地审查核实证据。《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。承办法官：马彬彬联系电话：0482-71××××6