北京金融法院民 事 判 决 书(2021)京74民终52号上诉人（原审被告）：百年人寿保险股份有限公司北京分公司，住所地北京市朝阳区建国路108号七层01、02、06单元。负责人：王永刚，总经理。委托诉讼代理人：余水清，北京市鑫诺律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：李頔，女，1986年5月17日出生，汉族，住北京市丰台区。委托诉讼代理人：王志勇，国浩律师（北京）事务所律师。上诉人百年人寿保险股份有限公司北京分公司（以下简称百年人寿北京分公司）因与被上诉人李頔人身保险合同纠纷一案，不服北京市东城区人民法院（2020）京0101民初13173号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年5月24日立案后，依法组成合议庭，审理了本案。本案现已审理终结。百年人寿北京分公司上诉请求：1.撤销一审判决，依法改判解除双方之间的保险合同，并不予支付保险金；2.本案诉讼费用由李頔承担。事实与理由：一、李頔对其甲状腺结节的情况未如实告知。根据投保时的网销智能问卷记载：对“甲状腺及甲状旁腺-甲状腺结节-是否有半年内甲状腺超声核查？”李頔回复“是”；其后问题：是否存在半年内甲状腺超声检查存在如下异常描述....？李頔回复“否”。李頔投保前最后一次体检是2018年5月22日，距投保期超过半年，且其体检时并未对甲状腺做超声检查。李頔在投保时对网销问卷“是”与“否”的答复均不属实。二、李頔2015年12月12日在北京北亚骨科医院心内科门诊和康复科门诊就诊时，自述其有“高血压、冠心病、心绞痛”既往史，医生给药中有处置该类疾病的药物。李頔认可该就诊的真实性，但在庭上否认其在该医院进行过上述疾病的检查，且表述其不知道为何有此记载。一审法院将举证责任倒置，以百年人寿北京分公司未提供其他反证证明李頔曾患有上述疾病为由，否认李頔未如实告知的事实，此违反了《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第四条关于自认的规定。三、关于要求女性补充告知“是否曾被建议针对乳房等疾病进行定期复查或治疗”，李頔2017年和2018年体检报告结论明确建议其对左侧乳腺结节这一异常结果进行进一步检查、双侧乳腺增生每年复查一次。但一审法院以李頔并未患有乳腺结节和乳腺增生疾病为由，否认李頔未如实告知的事实。此外，一审法院在认定事实时，对李頔明显存在的未如实告知的事实，以百年人寿北京分公司未能提交网络投保回溯轨迹为由，未采信百年人寿北京分公司的答辩意见。因李頔起诉时，涉案保险产品已经下架，客观上已无法回溯李頔投保轨迹，且投保当时对网销保险产品是否必需保留投保回溯轨迹并无明确法律法规，但百年人寿北京分公司提交了与李頔告知事实内容完全一致的同类网销替代产品“康惠保旗舰版重大疾病保险”的投保流程，可以证明：如李頔网络投保时如实告知心脏病、高血压、心绞痛、乳腺增生等问题，审核结果是拒保；如实告知甲状腺结节的问题，审核结果是可以投保，但对甲状腺恶性肿瘤不承担保险责任。综上，判为所请。李頔辩称，不同意百年人寿北京分公司上诉请求和理由，一审判决应予维持。一、李頔投保时间为2018年12月7日，半年时间之内有甲状腺超声检查应当履行如实告知义务，而李頔的体检具体日期为2018年5月22日，不属于应当告知的时间范围。二、客观上李頔亦无法进行告知，因为体检项目中并没有开展甲状腺超声检查的项目。三、本案中，百年人寿北京分公司询问的时间范围限定在半年之内，因此超过该时间范围的风险，保险公司应当自行承担。四、针对百年人寿北京分公司的第二点上诉理由，李頔认可在北大骨科医院就诊记录的真实性，但不认可该记录是李頔本人就诊。李頔连续六年的体检报告证明李頔没有高血压、心脏病等病史，专门超声检查也诊断其心脏正常。关于乳腺的告知问题，有五份体检报告单记录了李頔的乳腺情况。百年人寿北京分公司的问卷问题设计不够详细，补充告知的问题设计不够科学、专业，容易误导投保人。李頔提交的证据表明李頔没有高血压、冠心病等基础疾病，其对甲状腺并无告知义务。退而言之，李頔即使有未告知的事实，与导致保险事故发生的甲状腺癌也没有因果关系。李頔向一审法院起诉请求：1．判令百年人寿北京分公司向李頔支付保险金500000元；2．百年人寿北京分公司负担本案诉讼费。一审法院认定事实：2018年12月7日，李頔作为投保人及被保险人，通过深圳市慧择保险经纪有限公司网络平台与百年人寿北京分公司签订了人身保险合同，保险项目为百年慧惠保重大疾病保险，基本保额500000元，保险期间终身，交费期间30年，年交保险费8165元。人身保险合同约定了包含恶性肿瘤在内的100种重大疾病及50种轻症疾病。1.2.3重大疾病保险金条款约定：100种重大疾病分为五组，每组重大疾病保险金的给付次数以一次为限，给付后该组重大疾病的保险责任终止。重大疾病保险金的累计给付次数以五次为限，当累计给付达到五次时，本合同效力终止。1.3.5重大疾病、轻症疾病豁免保险费条款约定：给付重大疾病、轻症疾病保险金后，保险人将豁免本合同约定的重大疾病、轻症疾病确诊日后余下各期的本合同保险费，本项保险责任效力终止。案涉保险合同健康告知内容载于网络行销保险投保书告知书，告知事项共包含10项，其中第4项内容为：您是否目前患有或曾经患有下列疾病或症状：恶性肿瘤、脑部肿瘤、性质不明的肿瘤或肿块、血压升高（收缩压大于等于150mmHg或舒张压大于等于100mmHg）、肝炎、肝炎病毒感染时或携带史、甲状腺疾病、糖尿病、心脏疾病、冠心病、脑血管疾病、中风、癫痫、多发性硬化、智能障碍、精神疾病、重症肌无力、III度烧伤、植物人状态、反复发作的哮喘、肺气肿、慢性阻塞肺疾病、暴发性肝炎、肝硬化、多发性肝囊肿、重度脂肪肝、慢性胰腺炎、慢性肾炎、尿毒症及其他慢性肾脏疾病、类风湿病、系统性红斑狼疮、白血病、再生障碍性贫血、血友病、原因不明的六个月以内体重减轻五公斤以上者、失明、上肢腕关节以上或下肢踝关节以上缺失、一个肢体（含一个肢体）以上功能丧失、咀嚼功能丧失、瘫痪、吸毒、性病、艾滋病或艾滋病毒感染？第8项女性补充内容为：您是否怀孕及生产期间有合并症？例如蛋白尿、高血压、糖尿病、宫外孕等，您是否曾经被建议针对乳房、子宫、卵巢、宫颈疾病进行定期复查或治疗？李頔对于告知事项中1-10项的回答为部分是，网销智能问卷显示问题描述如下：甲状腺及甲状旁腺-甲状腺结节-是否有半年内甲状腺超声检查，李頔回复结果为“是”。是否存在半年内甲状腺超声检查存在如下异常描述：（1）低回声结节；（2）结节直径大于10m；（3）结节边缘不规则，边界不清楚；（4）结节内血供丰富、血流紊乱；（5）淋巴结肿大；（6）节内微小钙化；（7）报告提及“建议专科明确诊断”，李頔回复结果为“否，无上述异常描述。”结论为：感谢您提供的健康信息，恭喜您可以正常投保本产品。2018年12月7日李頔支付了保费8164元，2019年12月9日李頔向百年人寿北京分公司支付了保费8165元。2019年9月23日，李頔经中国人民解放军总医院超声检查冰穿刺。2019年9月28日中国人民解放军总医院病理标本检查报告单显示，病理诊断为“-1甲状腺右叶外侧低回声结节涂片见增生的滤泡上皮细胞，细胞有异型，见少量核沟，考虑甲状腺乳头状癌细胞，请密切结合临床及影像学资料。2020年5月19日，首都医科大学附属北京友谊医院（西城院区）作出细胞学病理诊断报告，内容为：会诊中国人民解放军总医院C0227255＊4张，（甲状腺右叶外侧低回声结节）穿刺图片：可见异型滤泡上皮细胞、核内假包涵体及核沟，符合甲状腺乳头状癌。2020年5月21日，首都医科大学附属北京友谊医院（西城院区）出具诊断证明书，诊断李頔患有甲状腺恶性肿瘤。2020年5月19日，李頔向百年人寿北京分公司递交书面理赔申请书。2020年6月18日，百年人寿北京分公司作出理赔决定通知书，理赔结论为整案拒付，原因为不如实告知。百年人寿北京分公司向李頔发送理赔结案通知书，告知不予给付保险金，对保险合同作解约处理，并不退还保费。庭审中，李頔、百年人寿北京分公司双方对李頔经医院确诊患有甲状腺癌且属于人身保险合同约定的重大疾病并无异议。百年人寿北京分公司认为李頔投保时故意违反如实告知义务，故意不告知其具有高血压、冠心病的既往史。且在诉讼过程中根据李頔提交的体检报告发现其曾患有甲状腺结节及乳腺结节、乳腺增生，在投保时亦未如实告知，故不同意理赔。根据李頔在北京北亚骨科医院的门诊病历显示，2015年12月12日，李頔在该院心内科、康复科就诊，既往史处记载为“高血压、冠心病、心绞痛”。2016年2月24日，李頔再次该院康复科就诊，既往史记载为“体健，否认高血压、冠心病、糖尿病等慢性病，否认肝炎、结核等疾病。否认外伤及手术史。”庭审中李頔否认自己患有高血压、冠心病、心绞痛疾病，称并未在北京北亚骨科医院进行过任何上述疾病的检查，至于为何出现既往史的记载李頔并不知晓。根据李頔提交的由慈铭体检中心分别于2014年、2015年、2016年、2017年、2018年、2019年出具的体检报告，未报告李頔的血压、心电图出现异常。其中2017年6月28日体检报告记录左侧乳腺结节待查、乳腺增生、右侧甲状腺结节。其中甲状腺超声检查所见为：右侧甲状腺见边界尚清晰的单发结节，大小约4×3mm。CDFI：血流未见明显异常。左侧甲状腺未见明显异常回声。李頔投保前最近一次体检为2018年5月22日，体检报告显示甲状腺（外科）检查未见明显异常，乳腺结节待查、乳腺增生。关于案涉慧惠保重大疾病保险网络投保流程轨迹以及智能核保内容情况，庭审中百年人寿北京分公司称因“慧惠保”产品已下架，无法当庭回溯投保轨迹，无法回答李頔在智能核保流程中填写的不同答案会出现何种核保结果。目前只能向提供类似产品“康惠保旗舰版重大疾病保险”的相关资料。对此李頔不予认可，李頔主张“慧惠保”与“康惠保”并非同款产品，且健康告知的内容不同。根据银保监会的相关要求，百年人寿北京分公司作为保险公司应当保留投保回溯轨迹。关于保费支付情况，庭审中各方认可李頔于2018年12月、2019年12月依约支付了两期保费。2020年百年人寿北京分公司未从保险合同约定账户扣划保费，百年人寿北京分公司认可若李頔要求支付理赔款的诉讼请求成立，则后续合同履行以保险合同约定为准，如继续履行合同则后续保费应依约予以豁免。一审法院认为，李頔作为投保人与被保险人，与百年人寿北京分公司之间通过互联网平台订立的人身保险合同系各方真实意思表示，内容不违反法律法规，合法有效。本案中，李頔、百年人寿北京分公司双方对于李頔确诊的疾病系保险合同约定的重大疾病并无异议，百年人寿北京分公司抗辩因李頔违反如实告知义务，未如实告知患有高血压、冠心病、心绞痛、乳腺结节、乳腺增生、甲状腺结节情况，故不同意支付理赔款并解除保险合同。根据《中华人民共和国保险法》第十六条之相关规定：“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高费率的，保险人有权解除合同。”本案中，根据双方提交的北京北亚骨科医院门诊病历，同一科室不同时间出现了关于李頔既往史完全相反的记录，百年人寿北京分公司仅依据该院门诊病历不能证明李頔告存在既往病史。李頔向一审法院提供了投保前连续五年、完整的体检报告证明其未曾患有高血压、冠心病、心绞痛之病症，百年人寿北京分公司未能提供其他反证证明李頔曾患有上述病症。根据相关法律规定，投保人的如实告知义务限于保险人询问的范围和内容，网络行销保险投保书告知书的事项亦未问及乳腺结节及乳腺增生，体检报告表述为“乳腺结节待查”，李頔已提交医院检查报告证明未见乳腺结节。而乳腺增生亦有生理性及病理性之分，百年人寿北京分公司以李頔未告知乳腺增生作为拒绝赔付之理由缺乏合同依据亦不合法理与常理。综上，依照《中华人民共和国合同法》第六十条；《中华人民共和国保险法》第十六条；《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第六条之规定；《全国人民代表大会常务委员会关于授权最高人民法院在部分地区开展民事诉讼程序繁简分流改革试点工作的决定》，判决如下：百年人寿北京分公司于判决生效后十日内支付李頔理赔款500000元；如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费8800元，由百年人寿北京分公司负担（于判决生效后七日内交纳）。二审中，当事人没有提交新证据。本院查明的事实与一审法院查明的事实一致。本院认为，结合当事人诉辩主张及庭审陈述，本案二审争议焦点是：李頔投保时是否存故意未如实告知的情形，进而百年人寿北京分公司得解除合同，并拒付保险金之权利。对此，评述如下：根据保险法第十六条及相关司法解释之规定，保险人得以主张解除保险合同，并拒付保险金之权利需要满足以下三个条件：一、投保人故意未履行如实告知义务；二、投保人未告知事项属于足以影响保险合同对价平衡基础的重要事实，且未告知的事实以保险人询问的内容和范围为限；三、保险人在法定期间内提出解除合同。同时，当事人对询问范围及内容有争议的，保险人负举证责任。百年人寿北京分公司主张李頔故意未告知的重要事实是指，李頔曾患高血压、冠心病、心绞痛、乳腺结节、乳腺增生、甲状腺结节的情况。关于乳腺结节、乳腺增生一项。李頔投保时的网络行销保险投保书告知书的事项并未问及乳腺结节和乳腺增生的情况，百年人寿北京分公司主张在“女性补充告知”部分，在被问及“是否曾被建议针对乳房等疾病进行定期复查或治疗”时，李頔选择“否”，与其体检报告不符。对此，本院认为，首先，体检报告表述为“乳腺结节待查”，且李頔已提交医院检查报告证明未见乳腺结节，因此就李頔投保时而言，因已经专门检查无碍，其勾选“否”符合常理；其次，即便认为李頔此处有不实之处，但乳腺结节之症与保险事故亦无关联；再者，百年人寿北京分公司未提交有效证据证明如果李頔勾选“是”将足以导致百年人寿北京分公司拒保或者提高保费。因此，百年人寿北京分公司就此所提上诉理由，本院不予采纳。关于高血压、冠心病、心绞痛一节。李頔对此有无告知义务，应以彼时该几项疾病确实为李頔所患为前提，但现在并无此类证据。李頔于一审提交的多份北京北亚骨科医院门诊病历显示，“既往病史”一栏记录“否认高血压、冠心病”，其中虽有一份该医院门诊病历“既往病史”一栏有“高血压、冠心病”的记录，但在同一医院诊室就同一症状记录矛盾的情况下，没有进一步证据补强，不能证明李頔曾患有高血压、冠心病，至于心绞痛更未见任何记录。百年人寿北京分公司主张李頔一审庭审时自述其有“高血压、冠心病、心绞痛”既往史，但并无证据支持。结合上述“既往病史”的矛盾记录，以及就高血压、冠心病既往病史否认之情形占优的事实，李頔故意隐瞒高血压、冠心病既往病史不具合理性，百年人寿北京分公司的就此所提主张明显过苛。百年人寿北京分公司就此所提上诉理由，本院亦不予采纳。关于甲状腺结节一项。在案证据显示，李頔并未刻意回避或者隐瞒该事实，在进一步核保环节，其回答虽与实际情况有所出入，但仅此难以认定李頔具有隐瞒之故意，而且百年人寿北京分公司亦未举证证明，如果李頔作出准确回答，百年人寿北京分公司将拒保或者提高保费。百年人寿北京分公司就此所提上诉理由，本院不予采纳。综上，百年人寿北京分公司不具行使解除合同，拒付保险金权利的条件，一审法院未予支持，并无不当。综上所述，百年人寿北京分公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费8800元，由百年人寿保险股份有限公司北京分公司负担（已交纳）。本判决为终审判决。审 判 长 陈广辉审 判 员 李 楠审 判 员 江锦莲二〇二一年八月二十三日法官助理 张晓伟书 记 员 张樱琪