河南省安阳市中级人民法院民 事 判 决 书（2021）豫05民终3248号上诉人（原审被告）：长生人寿保险有限公司，住所地上海市静安区南京西路688号。法定代表人：杨国兵，公司董事长。委托诉讼代理人：陈旭东，男，公司员工。被上诉人（原审原告）：李学孔，男，1982年7月10日生，汉族，住滑县。被上诉人（原审原告）：佘朝辉，女，1986年12月3日生，汉族，住滑县。上诉人长生人寿保险有限公司因与被上诉人佘朝辉、李学孔人身保险合同纠纷一案，不服河南省滑县人民法院（2021）豫0526民初2852号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年7月13日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。长生人寿保险有限公司上诉请求：1、撤销一审判决；2、改判驳回被上诉人的诉讼请求；3、诉讼费用由被上诉人承担。事实和理由：1、一审法院认定事实不清。上诉人在保险合同中已就涉及等待期内免责条款的概念、内容以及法律后果以书面或口头形式向被上诉人做出常人能够理解的解释和说明，该免责条款对被上诉人应具有法律效力。双方签订《长生福（御享版）重大疾病保险》第二章第三条保险责任“一、轻症疾病保险金”约定：若本合同有效，且被保险人于等待期内因意外伤害以外的原因首次发病或经我们认可的医院的专科医生确诊初次罹患本合同所定义的轻症疾病（无论一种或多种），我们按本合同的累计已交保险费（无息）的110％给付轻症疾病保险金，本合同终止；“豁免保险费”第二款，用加黑、加粗字体特别约定“本合同各项保险责任的等待期均为自本合同生效日或复效日（以较迟者为准）起九十天”；第二章第五条其他免责条款，用加黑、加粗字体特别提示“除第四条责任免除外，本合同中还有一些免除我们责任的条款，详见第三条保险责任的内容”。同时，上诉人在投保单中约定并加粗提示“本人已认真阅读了投保须知和投保提示，……并在贵公司提示及明确说明下认真阅读了本保险合同的保险责任、责任免除事项、条款释义、退保金额、犹豫期和保险合同的其他条款等内容且同意遵守”，随后被上诉人亲笔签名确认。被上诉人签收保险合同回执，签收回执中再次明确“请您对保险合同内容作再次确认……投保人声明栏：本人已收到保险合同……知晓本人的有关权利和相应义务……”。综上所述，上诉人就保险合同条款中关于免责部分做了详尽的提示及解释和说明义务，且等待期九十天的条款简单易懂，不存在歧义或多重解释，特别是被上诉人为保险营销员本人，其具有一定的保险基础知识，比常人拥有更多的保险知识，也更加对保险条款熟悉，不可能也不应该不知晓等待期条款的定义及解释。否则，其自己销售的保险业务都将存在误导消费者的可能，严重违反保险销售人员从业基本监管规定。2、一审法院片面理解保险责任条款，作出不符合上诉人责任范围内的判定。保险条款约定了等待期内给付轻症疾病保险金的条件为首次发病或确诊轻症疾病，且条款中对“发病”进行了加黑加粗备注及解释提示，保险合同11页用特别明显且加黑加粗等易于引起关注的方式对发病的定义进行描述：指被保险人出现本合同所定义的轻症疾病、中症疾病、重大疾病或末期疾病状态的前兆或者异常的身体状况，且已经显现足以使一般人引起关注并寻求诊断、治理或护理的病症。保险合同生效期为2019年12月16日零时，根据保险合同保险责任“豁免保险费”第二款“本合同各项保险责任的等待期均为自本合同生效日或复效日（以较迟者为准）起九十天”，即2019年12月16日至2020年3月14日，在此期间发病或确诊均按照等待期内出险处理。被上诉人等待期内（2020年2月7日）发病且住院治疗并诊断为后循环缺血、脑梗死，磁共振（1.5TMR）检查报告单印象诊断显示为双侧基底节、右侧半卵圆中心即左侧颞叶腔隙性脑梗塞，不论被上诉人的诊断为腔隙性脑梗塞或者脑梗死，从医学角度、常识经验上讲均属于条款约定的等待期内就已经“发病”或确诊轻症疾病的范围内。故本案上诉人认定为等待期内出险处理，上诉人按等待期内出险的条款约定给付已交保险费（无息）的110％轻症疾病保险金，保单整单终止，符合合同约定。李学孔、佘朝辉辩称，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。1、上诉人对保险条款中“轻微脑中风”的认定存在自相矛盾、双标的行为，应作出有利于被保险人的解释。2、上诉人未对“等待期”免责条款对被上诉人履行明确说明义务，为无效条款。3、即使被上诉人在投保单上签名，但均是打印好的内容，签名是一种事实结果，不能证明上诉人履行了提示和明确说明义务。4、无论是保险合同签收回执的客户联还是公司联，均在被上诉人持有的合同中，被上诉人从来没有签过字。李学孔、佘朝辉向一审法院起诉请求：1、判令被告给付原告李学孔保险金27976.7元及利息（利息以27976.7元为基数，按LPR利率从2021年1月26日计算至实际给付完毕日）；2、判决原告佘朝辉豁免缴纳2020年8月24日之后的保险费；3、诉讼费由被告承担。一审法院认定事实：2019年12月20日，佘朝辉作为投保人以李学孔为被保险人与被告签订长生福（御享版）重大疾病保险合同一份（保险合同号码：0720007017），包括长生福（御享版）重大疾病保险、附加投保人豁免保险费重大疾病保险B款，基本保险金额为90000元，交费方式：年交，保险期间为2019年12月25日至终身，保险合同生效日为2019年12月16日零时。合同签订后，原告适时缴纳了保险费。保险合同第二章约定：保险责任及责任免除第三条保险责任：一、轻症疾病保险金若本合同有效，且被保险人于等待期内因意外伤害以外的原因首次发病或经我们认可的医院的专科医生确诊初次罹患本合同所定义的轻症疾病（无论一种或多种），我们按本合同的累计己交保险费（无息）的110％给付轻症疾病保险金，本合同终止；若本合同有效，且被保险人因意外伤害或于等待期后因意外伤害以外的原因首次发病，并经我们认可的医院的专科医生确诊初次罹患本合同所定义的轻症疾病（无论一种或多种），但未达到中症疾病或重大疾病给付标准，我们按本合同基本保险金额的一定比例给付轻症疾病保险金；本合同每种轻症疾病保险金的给付次数以一次为限，给付后该种轻症疾病的保险责任终止。合同的轻症疾病保险金累计给付次数以三次为限，给付比例依次为35％、40％、45％，每次轻症疾病确诊之日的间隔日期须至少为九十日。当本合同的轻症疾病保险金累计给付次数达到三次时，本项保险责任终止。……八、豁免保险费若本合同有效，且被保险人因意外伤害或于等待期后因意外伤害以外的原因首次发病，并经我们认可的医院的专科医生确诊初次罹患本合同所定义的轻症疾病、中症疾病或重大疾病（无论一种或多种），我们豁免自被保险人确诊初次罹患本合同所定义的疾病之日起的下一个保险单周年日及以后各期本合同应交的保险费，本合同继续有效；本合同各项保险责任的等待期均为自本合同生效日或者复效日（以较迟者为准）起九十天；保险合同第七章约定附表一轻症疾病种类表：指实际发生了脑血管的突发病变，出现了神经系统功能障碍表现，并住院接受治疗，头颅断层扫描（CT）、核磁共振＋MRI，等影像学检查证实存在对应病灶，确诊为脑出血、脑栓塞或脑梗塞，在确诊一百八十天后神经系统功能障碍程度未达到《附表三：重大疾病种类表》“脑中风后遗症”或《附表：二：中症疾病种类表》“中度脑中风后遗症”的给付标准。短暂性脑缺血发作（TIA）和腔隙性脑梗塞不在保障范围内。原告李学孔因头痛、视物不清于2020年8月24日在滑县人民医院就诊，当天住院治疗，确诊为急性脑梗死。于2020年9月6日治疗结束后出院。原告出院后向被告申请理赔，被告与2021年1月26日作出理赔决定通知书：因您于保单0720007017中《长生福（御享版）重大疾病保险》生效日（复效日）后90天内即有后循环缺斑、赋梗塞等病史。根据您投保的《长生福（御事版）重大疾病保险》“保险责任”的约定：若本合同有效，且被保险人于等待期内因意外伤害以外的原因首次发病或经我们认可的医院的专科医生确诊初次罹患本合同所定义的轻症疾病（无论一种或多种），我们按本合同的累计己交保险费（无息）的110％给付轻症疾病保险金，保单0720007017整单终止，并且退还《附加投保人豁免保险费重大疾病保险B款》现金价值，本附加合同终止，同时本公司还将退还多缴纳的1期《长生福（御享版）重大疾病保险》保险费。被告据此做出审核决定，给付原告保险金3523.30元。原告李学孔因无明显诱因出现头晕、头痛、颈部酸痛，于2020年2月7日在滑县中心医院住院11天，出院诊断：1．后循环缺血2．脑梗死3．头痛4．颈椎病5．高血压病3级（极高危）6．高脂血症7，肾功能异常8．冠状动脉性心脏病。出院情况：患者病情好转出院。一审法院认为，本案系保险合同纠纷。本案争议焦点为：1、合同约定的等待期是否属于免责条款，该条款对原告是否产生法律效力。2、李学孔于2020年2月7日在滑县中心医院住院时诊断的脑梗死，是否属于合同约定的“轻症疾病种类”。一、关于等待期是否属于免责条款及是否对李学孔产生法律效力的问题。人寿公司出具的保单明确险种生效日为2019年12月16日零时，而人寿公司为原告承保的保险期间应从险种生效之日起开始计算。根据《最高人民法院关于适用（中华人民共和国保险法）若干问题的解释（二）》第九条的规定，保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”，本案中保险单载明的保险金额为9万元，保险期间从2019年12月16日零时起算，那么被保险人在保险期内发病，保险公司即应按此标准按照合同约定履行义务。而案涉等待期条款又在保险期内作出90天的分割，将发生在等待期90天之内的保险理赔事由按已交付保险费的金额支付保险金，实质上减轻了人寿公司的保险责任，属于免除保险人责任的条款。对该免责条款人寿公司未列入其认为的免责条款当中，并未用加黑加粗的字体或其他明显标志做提示，且保险公司也未提交相关证据证实其对该条款的概念、内容以及法律后果以书面或口头形式向投保人作出常人能够理解的解释和说明，故该免责条款对原告不产生法律效力；二、李学孔2020年2月7日住院时的脑梗死，是否属于合同约定的“轻症疾病种类”问题。原告李学孔于2020年2月7日在滑县中心医院住院治疗，出院诊断为后循环缺血及脑梗死等症，但滑县中心医院病历中的磁共振（1.5TMR）检查报告单影像诊断显示：双侧基底节、右侧半卵圆中心即左侧颞叶腔隙性脑梗塞。即原告李学孔2020年2月7日在滑县中心医院住院诊断的脑梗死为左侧颞叶腔隙性脑梗塞，而根据保险合同第七章附表一轻症疾病种类表之约定，短暂性脑缺血发作（TIA）和腔隙性脑梗塞并不在轻症疾病种类保障范围，原告也未提交其他证据证实李学孔于2020年2月7日在滑县中心医院住院时诊断的脑梗死，即是保险合同约定的“轻症疾病种类”中的脑梗死类型。综上，合同约定的等待期属于免责条款，对原告李学孔不产生法律效力，被告人寿公司也不能证明原告李学孔2020年2月7日诊断的脑梗死符合保险合同约定的轻症疾病种类，被告以原告李学孔在生效日（复效日）后90天等待期内因意外伤害以外的原因首次发病，给付原告保险金3523.30元的理赔决定，无事实根据和法律依据。被告人寿公司应按照保险合同约定的轻症疾病保险金金额90000元的35％比例给付原告李学孔保险金，并根据保险合同约定，在合同有效前提下豁免投保人佘朝辉缴纳2020年8月24日之后的保险费。原告主张保险费利息，因双方未约定，该主张不予支持。判决：一、被告长生人寿保险有限公司于判决生效后七日内给付原告李学孔保险金27976.70元（90000元×35％﹣3523.30元）；二、被告长生人寿保险有限公司于判决生效后豁免原告佘朝辉缴纳长生长生福（御享版）重大疾病保险合同（保险合同号码：0720007017）2020年8月24日之后的保险费。案件受理费减半收取250元，由被告长生人寿保险有限公司负担。本院二审期间，当事人未提交新证据。本院对一审查明的相关事实予以确认。本院认为，根据医学常识和普通人的认知，对脑梗死的检查判断，脑磁共振的优势明显强于脑CT，通过前者检查的结果更加精准，后者起到的是初步确诊作用。根据上诉人长生人寿保险有限公司提交的被上诉人李学孔第一次住院病历资料显示，李学孔2020年2月7日在滑县中心医院经头颅CT显示为脑梗塞，2月8日经磁共振检查报告单影响诊断为腔隙性脑梗塞，故应认定李学孔此时罹患的为腔隙性脑梗塞。按照保险条款约定，腔隙性脑梗塞不属于轻症疾病保障范围,李学孔第一次住院时确诊的为腔隙性脑梗塞，不属于在等待期内初患轻症疾病的情形，长生保险公司退还保险费并终止合同，有违保险条款约定。李学孔第二次在滑县人民医院被诊断为亚急性脑梗死，按轻症疾病主张保险金，符合保险条款约定，一审判决长生保险公司按基本保险金额的35%给付李学孔保险金并豁免保险费正确。长生人寿保险有限公司认为李学孔在等待期内被诊断为腔隙性脑梗塞属于初次罹患轻症疾病，而保险条款又将等待期内初次罹患腔隙性脑梗塞排除在轻症疾病之外，明显存在双重认定标准。故对长生人寿保险有限公司的上诉请求，本院不予支持。综上所述，长生人寿保险有限公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费500元，由长生人寿保险有限公司负担（已交纳）。本判决为终审判决。审判长 张 静审判员 朱志伟审判员 彭立辉二〇二一年八月二十三日书记员 何 瑶