安徽省天长市人民法院民 事 判 决 书（2021）皖1181民初3319号原告:叶必刘，男，1975年11月3日生，汉族，住安徽省天长市。委托诉讼代理人：蒋菲菲，安徽知秋（天长）律师事务所律师。委托诉讼代理人：赵永庚，安徽知秋（天长）律师事务所律师。被告:太平财产保险有限公司山东分公司，住所地山东省济南市市中区英雄山路129号1幢19层,统一社会信用代码91370100751791640Y。负责人：刘其森，该公司总经理。委托诉讼代理人：章文兵，安徽世邦律师事务所律师。原告叶必刘与被告太平财产保险有限公司山东分公司（以下简称太平保险山东分公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2021年6月23日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告叶必刘委托诉讼代理人赵永庚、被告太平保险山东分公司的委托诉讼代理人章文兵到庭参加诉讼，本案现已审理终结。叶必刘诉称：1、请求法院依法判令被告向原告支付保险理赔款53122.82元;2、诉讼费用由被告承担。后原告变更了第一项诉讼请求：请求法院依法判令被告向原告支付保险理赔款49217.05元。事实和理由：2020年2月11日,原告在被告处投保了“水滴百万医疗险”,电子保单号为ＥＰ202067000001146679,保险期间12个月,自2020年2月11日零时起至2021年2月10日二十四时止,被保险人为原告,保险金额为重大疾病医疗保险金6000000.00元。原告按保单约定交纳了保险费。2020年10月22日,原告因身体不适去天长市中医院检查。2020年10月29日,原告到上海市人民医院进一步住院治疗,经诊断为贲门恶性肿瘤。手术治疗后多次进行术后化疗,现共花费医疗费100449.71元,报销了医疗费47326.89元。在治疗过程中,原告因经济困难向被告申请理赔未报销部分的医疗费用53122.82元,被告以原告在投保前已出现其他疾病,申请的住院报销费用不符合保险责任为由拒绝理赔,故诉至法院,请求人民法院支持原告的诉讼请求。太平保险山东分公司辩称：一、原告叶必刘投保前患有脑梗死后遗症，未履行如实告知义务，不符合被告的健康告知，被告依法解除案涉保险合同且不承担保险赔偿责任。1.原告叶必刘投保前患有脑梗死后遗症，不符合被告的健康告知。根据被告前往天长市医疗保障局调查核实，原告叶必刘于2016年4月22日在天长市因脑梗死后遗症接受治疗并通过医保报销了医疗费用。该治疗和报销的事实可以确定原告叶必刘投保前患有脑梗死后遗症。依据案涉保险单“健康告知”之“被保险人目前或过往未患有下列疾病：良性肿瘤、恶性肿瘤（含白血病）、2级或以上高血压、冠心病、心肌梗死、脑梗死……，”约定，原告叶必刘于投保前患有脑梗死后遗症，不符合被告的健康告知。2.被告已对原告叶必刘进行健康询问，原告叶必刘未履行如实告知义务。案涉保险单是电子投保，在手机ＡＰＰ或互联网在线投保的，通过操作流程可以发现：打开产品，有投保说明（投保操作记录、保险条款阅读和合作保险公司披露），之后出现了产品介绍、理赔指引、投保须知、我要投保等内容，在投保须知处有“我已阅读并同意保险条款、投保须知、服务协议、健康告知和免责条款”内容，点击同意后方可进入我要投保，我要投保项下有被保险人的健康告知，在健康告知处载明了“投保人应对所有被保险人的健康／职业充分了解的基础上履行如实告知义务，投保人承诺完全知晓所有被保险人健康／职业状况。若被保险人健康／职业状况与上述告知内容不符：（1）本公司有权不同意承保。（2）若发生保险事故，本公司不承担赔偿或给付保险金的责任，并有权不退还保险费。……4.被保险人目前或过往未患有下列疾病或症状：良性肿瘤、恶性肿瘤（含白血病）、2级或以上高血压、冠心病、心肌梗死、脑梗死……”。上述投保流程可以确定被告已对原告进行了健康询问。被告不仅在投保时对原告叶必刘进行了健康询问，且在案涉保险单亦约定了健康告知，并载明不符合健康告知的法律后果和法律责任；但原告在投保前未按被告健康告知如实告知陈述。3.原告叶必刘未履行如实告知义务，被告依法解除案涉保险合同且对合同解除前发生保险事故不承担保险赔偿责任。根据《保险法》第16条之规定，投保人故意不履行如实告知义务的，足以影响保险人决定是否同意承保的，保险人有权解除合同。保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿责任或给付保险金的责任，并不退还保险费。原告叶必刘未依法履行如实告知义务，其在投保时明知其患有脑梗死后遗症，不符合健康告知。二、如经裁判，被告应当承担保险金给付责任的，被告有权依据保险单及保险条款等约定承担保险理赔责任并享有免赔等权利。1.案涉医疗费用保险是费用补偿性，对于通过其他途径或社会保险获得赔付的费用，被告不承担保险理赔责任。2.案涉保险单特别约定第5条约定了，本保险一般医疗保险金年免赔为1万元，且投保流程中亦载明了年免赔额1万元的约定，应依法扣除免赔额。三、案涉保险期限为2020年2月11日至2021年2月10日，原告叶必刘要求被告承担超出2021年2月10日之后发生的医疗费用保险理赔责任是不符合合同约定及法律规定的。即便承担保险理赔责任，也只对保险期限发生内的费用承担保险理赔责任。本院根据双方当事人的陈述及其提交的证据，并经庭审审查，确认事实如下：2020年2月11日,原告叶必刘在被告处投保了“水滴百万医疗险”,电子保单号为ＥＰ202067000001146679,保险期间12个月,自2020年2月11日零时起至2021年2月10日二十四时止,被保险人为原告,保险金额为重大疾病医疗保险金6000000.00元。原告按保单约定交纳了保险费。2020年10月22日,原告因身体不适去天长市中医院检查。2020年10月29日,原告到上海市人民医院进一步住院治疗,经诊断为贲门恶性肿瘤。手术治疗后多次进行术后化疗,现共花费医疗费100449.71元,报销了医疗费47326.89元。在治疗过程中,原告因经济困难向被告申请理赔未报销部分的医疗费用,被告以原告在投保前已出现其他疾病,申请的住院报销费用不符合保险责任为由拒绝理赔,故诉至法院,请求人民法院支持原告的诉讼请求。原告叶必刘在保险期间内所花去的医疗费以及医保基金报销情况：1、2020年10月29日至2020年11月19日在上海市人民医院住院治疗80266.04元，医保报销39502.89元，剩余40763.15元未报销。2、2020年12月1日就诊费用1420元，医保报销400.38元，剩余1019.62元未报销。3、2020年12月8日就诊费用78.8元，医保报销64.4元，剩余14.4元未报销。4、2020年12月2日至2020年12月24日就诊费用7816.89元，医保报销4354.65元，剩余3462.24元未报销。5、2021年1月14日就诊费用2161元，2021年2月4日就诊费用2320.18元，合计4481.18元。按照报销比例则应报销为1313元，未报销为3168元。6、2020年12月1日-2021年2月9日门诊费用999.2元，减去医保基金支付的209.56元，原告自行支付的门诊费用为789.64元，以上合计为49217.05元。本院认为：合同双方当事人应当本着诚实信用原则,全面履行合同约定的义务。原告叶必刘作为投保人向被告投保,在保险期间内患贲门恶性肿瘤，属于保险条款里约定的重大疾病范畴，被告应按约定予以赔偿。对被告提出超出保险期间的医疗费用不应理赔的抗辩意见，庭后原告主动放弃超出保险期间的医疗费用，且将诉讼请求变更为49217.05元，该金额未超过合同约定的重大疾病医疗保险金限额，本院予以支持。对被告提出原告患有脑梗死后遗症而依法解除案涉保险合同且不承担保险赔偿责任的抗辩意见，因被告没有提供相应证据，本院不予采纳。据此，依照《最高人民法院关于适用时间效力的若干规定》第一条第二款、《中华人民共和国合同法》第八条、第一百零七条、《中华人民共和国保险法》第十条、第十二条之规定，判决如下：被告太平财产保险有限公司山东分公司于本判决生效之日起十日内向原告叶必刘支付保险理赔款49217.05元。如果未按本判决指定的期限履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1128元，减半收取564元，由被告太平财产保险有限公司山东分公司负担522元，由原告叶必刘负担42元。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于安徽省滁州市中级人民法院。审 判 员 李正国二〇二一年八月二十六日法官助理 沈 晨书 记 员 熊瑾修附：适用的法律条文《最高人民法院关于适用时间效力的若干规定》第一条民法典施行后的法律事实引起的民事纠纷案件，适用民法典的规定。民法典施行前的法律事实引起的民事纠纷案件，适用当时的法律、司法解释的规定，但是法律、司法解释另有规定的除外。民法典施行前的法律事实持续至民法典施行后，该法律事实引起的民事纠纷案件，适用民法典的规定，但是法律、司法解释另有规定的除外。《中华人民共和国合同法》第八条依法成立的合同，对当事人具有法律约束力。当事人应当按照约定履行自己的义务，不得擅自变更或者解除合同。依法成立的合同，受法律保护。第一百零七条当事人一方不履行合同义务或者履行合同义务不符合约定的，应当承担继续履行、采取补救措施或者赔偿损失等违约责任。《中华人民共和国保险法》第十条保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。投保人是指与保险人订立保险合同，并按照合同约定负有支付保险费义务的人。保险人是指与投保人订立保险合同，并按照合同约定承担赔偿或者给付保险金责任的保险公司。第十二条人身保险的投保人在保险合同订立时，对被保险人应当具有保险利益。财产保险的被保险人在保险事故发生时，对保险标的应当具有保险利益。人身保险是以人的寿命和身体为保险标的的保险。财产保险是以财产及其有关利益为保险标的的保险。被保险人是指其财产或者人身受保险合同保障，享有保险金请求权的人。投保人可以为被保险人。保险利益是指投保人或者被保险人对保险标的具有的法律上承认的利益。安徽省天长市人民法院民 事 判 决 书（2021）皖1181民初3319号原告:叶必刘，男，1975年11月3日生，汉族，住安徽省天长市。委托诉讼代理人：蒋菲菲，安徽知秋（天长）律师事务所律师。委托诉讼代理人：赵永庚，安徽知秋（天长）律师事务所律师。被告:太平财产保险有限公司山东分公司，住所地山东省济南市市中区英雄山路129号1幢19层,统一社会信用代码91370100751791640Y。负责人：刘其森，该公司总经理。委托诉讼代理人：章文兵，安徽世邦律师事务所律师。原告叶必刘与被告太平财产保险有限公司山东分公司（以下简称太平保险山东分公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2021年6月23日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告叶必刘委托诉讼代理人赵永庚、被告太平保险山东分公司的委托诉讼代理人章文兵到庭参加诉讼，本案现已审理终结。叶必刘诉称：1、请求法院依法判令被告向原告支付保险理赔款53122.82元;2、诉讼费用由被告承担。后原告变更了第一项诉讼请求：请求法院依法判令被告向原告支付保险理赔款49217.05元。事实和理由：2020年2月11日,原告在被告处投保了“水滴百万医疗险”,电子保单号为ＥＰ202067000001146679,保险期间12个月,自2020年2月11日零时起至2021年2月10日二十四时止,被保险人为原告,保险金额为重大疾病医疗保险金6000000.00元。原告按保单约定交纳了保险费。2020年10月22日,原告因身体不适去天长市中医院检查。2020年10月29日,原告到上海市人民医院进一步住院治疗,经诊断为贲门恶性肿瘤。手术治疗后多次进行术后化疗,现共花费医疗费100449.71元,报销了医疗费47326.89元。在治疗过程中,原告因经济困难向被告申请理赔未报销部分的医疗费用53122.82元,被告以原告在投保前已出现其他疾病,申请的住院报销费用不符合保险责任为由拒绝理赔,故诉至法院,请求人民法院支持原告的诉讼请求。太平保险山东分公司辩称：一、原告叶必刘投保前患有脑梗死后遗症，未履行如实告知义务，不符合被告的健康告知，被告依法解除案涉保险合同且不承担保险赔偿责任。1.原告叶必刘投保前患有脑梗死后遗症，不符合被告的健康告知。根据被告前往天长市医疗保障局调查核实，原告叶必刘于2016年4月22日在天长市因脑梗死后遗症接受治疗并通过医保报销了医疗费用。该治疗和报销的事实可以确定原告叶必刘投保前患有脑梗死后遗症。依据案涉保险单“健康告知”之“被保险人目前或过往未患有下列疾病：良性肿瘤、恶性肿瘤（含白血病）、2级或以上高血压、冠心病、心肌梗死、脑梗死……，”约定，原告叶必刘于投保前患有脑梗死后遗症，不符合被告的健康告知。2.被告已对原告叶必刘进行健康询问，原告叶必刘未履行如实告知义务。案涉保险单是电子投保，在手机ＡＰＰ或互联网在线投保的，通过操作流程可以发现：打开产品，有投保说明（投保操作记录、保险条款阅读和合作保险公司披露），之后出现了产品介绍、理赔指引、投保须知、我要投保等内容，在投保须知处有“我已阅读并同意保险条款、投保须知、服务协议、健康告知和免责条款”内容，点击同意后方可进入我要投保，我要投保项下有被保险人的健康告知，在健康告知处载明了“投保人应对所有被保险人的健康／职业充分了解的基础上履行如实告知义务，投保人承诺完全知晓所有被保险人健康／职业状况。若被保险人健康／职业状况与上述告知内容不符：（1）本公司有权不同意承保。（2）若发生保险事故，本公司不承担赔偿或给付保险金的责任，并有权不退还保险费。……4.被保险人目前或过往未患有下列疾病或症状：良性肿瘤、恶性肿瘤（含白血病）、2级或以上高血压、冠心病、心肌梗死、脑梗死……”。上述投保流程可以确定被告已对原告进行了健康询问。被告不仅在投保时对原告叶必刘进行了健康询问，且在案涉保险单亦约定了健康告知，并载明不符合健康告知的法律后果和法律责任；但原告在投保前未按被告健康告知如实告知陈述。3.原告叶必刘未履行如实告知义务，被告依法解除案涉保险合同且对合同解除前发生保险事故不承担保险赔偿责任。根据《保险法》第16条之规定，投保人故意不履行如实告知义务的，足以影响保险人决定是否同意承保的，保险人有权解除合同。保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿责任或给付保险金的责任，并不退还保险费。原告叶必刘未依法履行如实告知义务，其在投保时明知其患有脑梗死后遗症，不符合健康告知。二、如经裁判，被告应当承担保险金给付责任的，被告有权依据保险单及保险条款等约定承担保险理赔责任并享有免赔等权利。1.案涉医疗费用保险是费用补偿性，对于通过其他途径或社会保险获得赔付的费用，被告不承担保险理赔责任。2.案涉保险单特别约定第5条约定了，本保险一般医疗保险金年免赔为1万元，且投保流程中亦载明了年免赔额1万元的约定，应依法扣除免赔额。三、案涉保险期限为2020年2月11日至2021年2月10日，原告叶必刘要求被告承担超出2021年2月10日之后发生的医疗费用保险理赔责任是不符合合同约定及法律规定的。即便承担保险理赔责任，也只对保险期限发生内的费用承担保险理赔责任。本院根据双方当事人的陈述及其提交的证据，并经庭审审查，确认事实如下：2020年2月11日,原告叶必刘在被告处投保了“水滴百万医疗险”,电子保单号为ＥＰ202067000001146679,保险期间12个月,自2020年2月11日零时起至2021年2月10日二十四时止,被保险人为原告,保险金额为重大疾病医疗保险金6000000.00元。原告按保单约定交纳了保险费。2020年10月22日,原告因身体不适去天长市中医院检查。2020年10月29日,原告到上海市人民医院进一步住院治疗,经诊断为贲门恶性肿瘤。手术治疗后多次进行术后化疗,现共花费医疗费100449.71元,报销了医疗费47326.89元。在治疗过程中,原告因经济困难向被告申请理赔未报销部分的医疗费用,被告以原告在投保前已出现其他疾病,申请的住院报销费用不符合保险责任为由拒绝理赔,故诉至法院,请求人民法院支持原告的诉讼请求。原告叶必刘在保险期间内所花去的医疗费以及医保基金报销情况：1、2020年10月29日至2020年11月19日在上海市人民医院住院治疗80266.04元，医保报销39502.89元，剩余40763.15元未报销。2、2020年12月1日就诊费用1420元，医保报销400.38元，剩余1019.62元未报销。3、2020年12月8日就诊费用78.8元，医保报销64.4元，剩余14.4元未报销。4、2020年12月2日至2020年12月24日就诊费用7816.89元，医保报销4354.65元，剩余3462.24元未报销。5、2021年1月14日就诊费用2161元，2021年2月4日就诊费用2320.18元，合计4481.18元。按照报销比例则应报销为1313元，未报销为3168元。6、2020年12月1日-2021年2月9日门诊费用999.2元，减去医保基金支付的209.56元，原告自行支付的门诊费用为789.64元，以上合计为49217.05元。本院认为：合同双方当事人应当本着诚实信用原则,全面履行合同约定的义务。原告叶必刘作为投保人向被告投保,在保险期间内患贲门恶性肿瘤，属于保险条款里约定的重大疾病范畴，被告应按约定予以赔偿。对被告提出超出保险期间的医疗费用不应理赔的抗辩意见，庭后原告主动放弃超出保险期间的医疗费用，且将诉讼请求变更为49217.05元，该金额未超过合同约定的重大疾病医疗保险金限额，本院予以支持。对被告提出原告患有脑梗死后遗症而依法解除案涉保险合同且不承担保险赔偿责任的抗辩意见，因被告没有提供相应证据，本院不予采纳。据此，依照《最高人民法院关于适用时间效力的若干规定》第一条第二款、《中华人民共和国合同法》第八条、第一百零七条、《中华人民共和国保险法》第十条、第十二条之规定，判决如下：被告太平财产保险有限公司山东分公司于本判决生效之日起十日内向原告叶必刘支付保险理赔款49217.05元。如果未按本判决指定的期限履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1128元，减半收取564元，由被告太平财产保险有限公司山东分公司负担522元，由原告叶必刘负担42元。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于安徽省滁州市中级人民法院。审 判 员 李正国二〇二一年八月二十六日法官助理 沈 晨书 记 员 熊瑾修附：适用的法律条文《最高人民法院关于适用时间效力的若干规定》第一条民法典施行后的法律事实引起的民事纠纷案件，适用民法典的规定。民法典施行前的法律事实引起的民事纠纷案件，适用当时的法律、司法解释的规定，但是法律、司法解释另有规定的除外。民法典施行前的法律事实持续至民法典施行后，该法律事实引起的民事纠纷案件，适用民法典的规定，但是法律、司法解释另有规定的除外。《中华人民共和国合同法》第八条依法成立的合同，对当事人具有法律约束力。当事人应当按照约定履行自己的义务，不得擅自变更或者解除合同。依法成立的合同，受法律保护。第一百零七条当事人一方不履行合同义务或者履行合同义务不符合约定的，应当承担继续履行、采取补救措施或者赔偿损失等违约责任。《中华人民共和国保险法》第十条保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。投保人是指与保险人订立保险合同，并按照合同约定负有支付保险费义务的人。保险人是指与投保人订立保险合同，并按照合同约定承担赔偿或者给付保险金责任的保险公司。第十二条人身保险的投保人在保险合同订立时，对被保险人应当具有保险利益。财产保险的被保险人在保险事故发生时，对保险标的应当具有保险利益。人身保险是以人的寿命和身体为保险标的的保险。财产保险是以财产及其有关利益为保险标的的保险。被保险人是指其财产或者人身受保险合同保障，享有保险金请求权的人。投保人可以为被保险人。保险利益是指投保人或者被保险人对保险标的具有的法律上承认的利益。