山东省平阴县人民法院民 事 判 决 书（2021）鲁0124民初1747号原告:王培于，男，1980年11月25日出生，汉族，住山东省平阴县。委托诉讼代理人：吴峰，北京市百瑞（济南）律师事务所律师。委托诉讼代理人：王纪文，北京市百瑞（济南）律师事务所律师。被告:中国人寿保险股份有限公司山东省分公司，住所地山东省济南市历下区。负责人：魏成和，总经理。委托诉讼代理人：李淑广，男，系中国人寿保险股份有限公司平阴县支公司职工。委托诉讼代理人：王圣刚，山东圣义律师事务所律师。原告王培于与被告中国人寿保险股份有限公司山东省分公司（以下简称山东人寿保险公司）健康保险合同纠纷一案，本院于2021年7月8日立案后，依法适用简易程序，于2021年7月21日公开开庭进行了审理。原告王培于的委托诉讼代理人吴峰、王纪文，被告山东人寿保险公司的委托诉讼代理人李淑广、王圣刚到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告王培于向本院提出诉讼请求：1.判令被告向原告支付提前给付重大疾病保险金10万元及利息（以10万元为基数，自2021年5月1日起至实际给付之日止，按同期全国银行间同业拆借中心公布的贷款市场报价利率计算）；2.判令被告向原告支付长久呵护住院费用医疗保险金1957.58元及利息（以1957.58元为基数，自2021年5月1日起至实际给付之日止，按同期全国银行间同业拆借中心公布的贷款市场报价利率计算）；3.判令被告继续履行2020370108984500000951号国寿如E康悦百万医疗保险、2020370108682500000945号国寿长久呵护住院费用补偿医疗保险和2020370108D4W500003585号国寿如E康悦质子重离子医疗保险合同；4.本案诉讼费用由被告承担。事实和理由：2020年8月27日，被告山东人寿保险公司营销员向原告王培于推销保险，王培于以本人为被保险人向山东人寿保险公司投保，并签订了2020-370108-984-50000095-1号保险合同。该合同项下共七份保险单，分别为国寿福终身寿险、国寿附加国寿福提前给付重大疾病保险（保险金额10万元）、国寿附加国寿福豁免保险费疾病保险、国寿福禄相伴两全保险、国寿如E康悦百万医疗保险、国寿长久呵护意外伤害费用补偿医疗保险、国寿长久呵护住院费用补偿医疗保险（保险金额1万元）。同日，王培于交纳保险费13263.82元，上述保险合同自2020年8月28日生效。2020年9月8日，山东人寿保险公司营销员再次向王培于推销保险，王培于向山东人寿保险公司投保2020370108D4W500003585号国寿如E康悦质子重离子医疗保险，并于同日交纳保险费43元，保险合同于2020年9月9日生效。2021年3月6日至3月10日，王培于因桡神经卡压在平阴县中医医院住院治疗，医疗费共计4294.90元，基本医疗报销后自负1051.58元。2021年3月18日至3月27日，王培于因甲状腺恶性肿瘤在平阴县中医医院住院治疗，医疗费共计17904.26元，基本医疗报销后自负2707.10元。2021年3月20日，平阴县中医医院病理报告确诊王培于患甲状腺乳头状癌。王培于两次住院发生医疗费用符合国寿长久呵护住院费用补偿医疗保险的保险责任，患有甲状腺恶性肿瘤符合国寿附加国寿福提前给付重大疾病保险的保险责任。王培于向山东人寿保险公司申请给付保险金后，山东人寿保险公司以故意未履行如实告知义务为由拒绝给付保险金，并解除了国寿附加国寿福提前给付重大疾病保险、国寿如E康悦百万医疗保险、国寿长久呵护住院费用补偿医疗保险、国寿如E康悦质子重离子医疗保险。王培于没有违反保险法规定故意不履行告知义务，且王培于在投保前的疾病与患有甲状腺恶性肿瘤、桡神经卡压没有直接关联，山东人寿保险公司拒绝赔付并解除保险合同不符合保险法的规定。现王培于诉至法院，诉求同前。被告山东人寿保险公司辩称，王培于在投保前有多次住院及诊断治疗的情形，已确诊的疾病有高血压、脂肪肝等严重影响山东人寿保险公司作出承保决定的既往病史。王培于在投保时，故意隐瞒既往病史，导致山东人寿保险公司作出错误的承保决定。根据保险法第十六条第四款规定，山东人寿保险公司在获得王培于的既往病史后，有依法解除保险合同的权利，且山东人寿保险公司已将解除合同通知书发送至王培于，涉案保险合同已经解除。山东人寿保险公司不应承担解除前的保险赔偿责任，请求驳回王培于的诉讼请求。本院经审理认定事实如下：1.2020年8月27日，王培于向山东人寿保险公司投保国寿福终身寿险等人身保险，并于同日向山东人寿保险公司支付保费共计13263.82元。电子投保单中关于被保险人的吸烟习惯、生活习惯、身体残障、症状体征（是否曾患有、或被告知有下列症状、或因下列症状接受治疗）等事项均选填“否”，关于被保险人病史询问（包括高血压、先天性心脏病等）、诊疗及检查经历（包括过去3个月内是否接受过医生的诊断、检查和治疗，过去1年内的健康体检是否有异常，过去5年内是否因疾病或受伤住院或手术，过去5年内除健康普查外有否做过X光透视摄片、心电图、B超、CT或核磁共振、脑电图、血液化验、胃镜、肠镜等内窥镜检查、病理活检、眼底检查等）均选填“否”。王培于在该电子投保单尾部投保人、被保险人处签字。王培于（投保人）与山东人寿保险公司签订保险合同（编号为2020-370108-984-50000095-1），该合同项下包含七份保险,分别为:（1）国寿福终身寿险（2019版），保单生效日为2020年8月28日，保单号为2020370108SK7500000960号，险种性质为主险，被保险人为王培于。（2）国寿附加国寿福提前给付重大疾病保险（2019版），保单号为2020370108R47500000928号，保单生效日为2020年8月28日，险种性质为附加险，被保险人为王培于，保险期间为终身，交费期满日为2030年8月27日，保险金额为10万元，标准保费为2040元。该份保险利益条款第五条“重大疾病”之“恶性肿瘤”的名称及定义约定为：恶性肿瘤，指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散，浸润和破坏周围正常组织，可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其他部位的疾病。经病理学检查结果明确诊断，临床诊断属于世界卫生组织《疾病和有关健康问题的统计分类》（ICD-10）的恶性肿瘤范畴。第七条“保险责任”第一项“重大疾病保险金”约定：被保险人于本附加合同生效（或最后复效）之日起一百八十日内，因首次发生并经确诊的疾病导致被保险人初次发生并经专科医生明确诊断患本附加合同所指的重大疾病（无论一种或多种），本附加合同终止，本公司按照本附加合同所交保险费（不计利息）给付重大疾病保险金。被保险人于本附加合同生效（或最后复效）之日起一百八十日后，因首次发生并经确诊的疾病导致被保险人初次发生并经专科医生明确诊断患本附加合同所指的重大疾病（无论一种或多种），本附加合同终止，本公司按照本附加合同基本保险金额给付重大疾病保险金。若因意外伤害导致上述情形，不受一百八十日的限制。第十一条“合同终止”第一款约定：发生下列情况之一时，本合同终止：投保人解除本合同；被保险人身故；被保险人年满八十周岁后的首个本合同年生效对应日；保险期间届满，投保人无意续保或本公司不接受本合同续保；保险期间届满，本产品已停止销售；本合同约定的其他终止事项。（3）国寿附加国寿福豁免保险费疾病保险（2019版），保单号为2020370108R48500000905号，保单生效日为2020年8月28日，险种性质为附加险，被保险人为王培于。（4）国寿福禄相伴两全保险，保单生效日为2020年8月28日,保单号为2020370108SJ3500000932号，被保险人为王培于。（5）国寿如E康悦百万医疗保险（C款），保单号为2020370108984500000951号，保单生效日为2020年8月28日，交费方式为趸交，险种性质为主险，被保险人为王培于，保单期满日为2021年8月27日，保险期间为1年，保险金额为605000元，标准保费为526元。（6）国寿长久呵护意外伤害费用补偿医疗保险，保单号为2020370108681500000913号，保单生效日为2020年8月28日，险种性质为主险，被保险人为王培于。（7）国寿长久呵护住院费用补偿医疗保险，保单号为2020370108682500000945号，保单生效日为2020年8月28日，缴费方式为年交，保险性质为主险，被保险人为王培于，保单期满日为2021年8月27日，保险期间为1年，保险金额为1万元，标准保费为274元。该份保险特别约定：若因意外伤害住院，住院医疗保险金给付的免赔额为0元，给付比例为90%；若因疾病住院，住院医疗保险金给付的免赔额为0元，给付比例为90%。该份保险利益条款第四条“保险责任”约定：在本合同保险期间内，被保险人遭受意外伤害或在本合同生效九十日（或按本合同约定续保的，不受九十日的限制）后因疾病在二级以上（含二级）医院或本公司认可的其他医疗机构住院诊疗，对被保险人自住院之日起九十日内所发生并实际支出的，符合当地基本医疗保险支付范围的医疗费用，本公司在扣除当地基本医疗保险、公费医疗、城乡居民大病保险、其他费用补偿型医疗保险和其他途径已经补偿或给付的部分以及本合同约定的免赔额后，对其余额按本合同约定的给付比例给付住院医疗保险金。住院医疗保险金的免赔额及给付比例，分别按照被保险人是否参加当地基本医疗保险、公费医疗的情况在保险单上载明。在每一保单年度内，本公司累计给付的医疗保险金以本合同约定的保险金额为限。当被保险人住院治疗跨二个保单年度时，本公司以被保险人开始住院日所在保单年度本合同约定的保险金额为限给付医疗保险金。2.2020年9月8日，王培于向山东人寿保险公司投保国寿如E康悦质子重离子医疗保险（优享版）。电子投保单中关于被保险人的吸烟习惯、生活习惯、身体残障、症状体征（是否曾患有、或被告知有下列症状、或因下列症状接受治疗）等事项均选填“否”，关于被保险人病史询问（包括高血压、先天性心脏病等）、诊疗及检查经历（包括过去3个月内是否接受过医生的诊断、检查和治疗，过去1年内的健康体检是否有异常，过去5年内是否因疾病或受伤住院或手术，过去5年内除健康普查外有否做过X光透视摄片、心电图、B超、CT或核磁共振、脑电图、血液化验、胃镜、肠镜等内窥镜检查、病理活检、眼底检查等）均选填“否”。王培于在该投保单尾部投保人、被保险人处签字。王培于与山东人寿保险公司签订保险合同（编号为2020-370108-D4W-500000358-5），该合同项下包含一份保险即国寿如E康悦质子重离子医疗保险（优享版），保单号为2020370108D4W5000003585号，保单生效日为2020年9月8日，交费方式为趸交，险种性质为主险，被保险人为王培于，保单期满日2021年9月8日，保险期间为1年，保险金额为15万元，标准保费为43元，销售人员为凌莉。3.王培于因发作性右上肢麻木不适，于2021年3月6日到平阴县中医医院住院治疗，入院诊断：中医诊断为缺血性中风病—中经络、阴虚风动证；西医诊断为脑梗死？短暂性脑缺血发作？高血压病？王培于在平阴县中医医院住院治疗4天，于2021年3月10日出院，出院诊断：中医诊断为缺血性中风病—中经络、阴虚风动证；西医诊断为桡神经卡压、肝损害、高脂血症、脂肪肝、胆囊息肉、甲状腺结节。王培于本次住院费用共计4294.9元，医保支付3243.32元，个人负担1051.58元。4.王培于因发现甲状腺肿物3天，于2021年3月18日到平阴县中医医院住院治疗，入院诊断：中医诊断为瘿瘤病、肝郁痰凝证，西医诊断为甲状腺肿瘤、高血压？王培于于2021年3月20日在全麻下行甲状腺左侧叶及峡部+中央组淋巴结清扫手术，术后病理示（左侧叶及峡部）甲状腺乳头状癌。王培于在平阴县中医医院住院治疗9天，于2021年3月27日出院，出院诊断：中医诊断为瘿瘤病、肝郁痰凝证，西医诊断为甲状腺恶性肿瘤。王培于本次住院费用共计17904.26元，其中医保支付15197.16元，个人负担2707.10元。5.山东人寿保险公司于2021年4月30日向王培于作出《解除保险合同通知书》，主要载明：王培于提交的关于被保险人（王培于）的理赔申请已于2021年4月2日收悉。2020370108682500000945号国寿长久呵护住院费用补偿医疗保险，2020370108984500000951号国寿如E康悦百万医疗保险（C款），2020370108D4W5000003585号国寿如E康悦质子重离子医疗保险（优享版），2020370108R47500000928号国寿附加国寿福提前给付重大疾病保险（2019版），因故意未如实告知，根据保险法规定，解除上述保险合同。本公司对于合同解除前发生的保险事故不承担保险责任。6.山东人寿保险公司于2021年4月30日向王培于作出《拒绝给付保险金通知书》，主要载明：您提交的关于被保险人（王培于）的理赔申请已收悉，经核实，我公司非常遗憾的通知您：（1）保单号为2020370108R47500000928，国寿附加国寿福提前给付重大疾病保险（2019版）保险合同本案拒付10万元，合同终止，不退还保费。（2）保单号为2020370108682500000945号，国寿长久呵护住院费用补偿医疗保险本案拒付1957.58元，合同终止，不退还保险费。（3）保单号为2020370108984500000951号，国寿如E康悦百万医疗保险（C款）保险合同本案拒付，合同终止，并不退还保险费。7.诉讼过程中，山东人寿保险公司书面申请本院到平阴县人民医院、平阴县中医医院调取王培于于2016年、2019年就诊的病历材料。根据本院调取的王培于住院病历显示，王培于曾因颈椎间盘突出、急性肠胃炎、脂肪肝，于2016年11月18日至2016年12月11日在平阴县人民医院住院治疗23天；因功能性腹痛、慢性浅表性胃炎、脂肪肝（轻度），于2018年12月13日至2018年12月19日在平阴县中医医院住院治疗；因高血压病I级（低危）、脂肪肝、肾上腺增生，于2019年9月2日至2019年9月7日在平阴县人民医院住院治疗5天。8.本院依据王培于的申请书面通知证人凌莉、夏传刚出庭作证，证人夏传刚因故未出庭，但向本院提交书面证言一份，证人凌莉于庭审时出庭陈述证言。凌莉在庭审时陈述：其当时系山东人寿保险平阴支公司的员工。王培于与山东人寿保险公司于2020年8月27日签订的保险合同，是由凌莉使用其手机登录夏传刚的工号，在产销会上做的单子，保单的内容是由组训人员填写的。对于保险合同第78页、79页，以及电子投保单中第七项病史询问、第八项诊疗检查经历，组训人员并未逐字逐句的询问王培于，也未询问王培于是否有高血压、住院或者手术经历。对于王培于与山东人寿保险公司于2020年9月8日签订的保险合同，系在2020年8月27日产品展销会上做的单子，后找王培于补的手续；对该份保险电子投保单记载的投保事项并未逐字逐句询问王培于。以上事实，由双方当事人陈述、证人证言，以及王培于提交的保险合同、住院病历、通知书，山东人寿保险公司提交的电子投保单，本院调取的住院病历等证据在卷佐证。本院认为，王培于与山东人寿保险公司签订的两份保险合同系双方当事人的真实意思表示，合同内容不违反法律、行政法规的强制性规定，且王培于为其本人投保具有保险利益，故案涉两份保险合同合法有效。本案争议的主要焦点为：一、王培于在投保案涉保险时有无履行如实告知义务，山东人寿保险公司能否解除双方之间的国寿如E康悦百万医疗保险、国寿长久呵护住院费用补偿医疗保险、国寿如E康悦质子重离子医疗保险合同；二、山东人寿保险公司是否应当给付王培于重大疾病保险金及住院费用医疗保险金。关于第一个争议焦点，王培于主张其告知义务仅限于山东人寿保险公司询问的范围，山东人寿保险公司及其工作人员未就告知事项向王培于进行询问，故山东人寿保险公司无权以王培于未履行告知义务为由解除保险合同。山东人寿保险公司不予认可，辩称王培于针对过去三个月和过去一年内是否接受过诊断治疗以及既往病史的询问，均作了否定性回答；但根据山东人寿保险公司调查的信息，王培于在投保前一年内有多次住院诊断经历，足以证明王培于存在故意隐瞒的行为。根据保险法规定，山东人寿保险公司解除保险合同符合法律规定。本院认为，《中华人民共和国保险法》第十六条第一款、第二款规定：“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。”《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》(2020年修正)第六条规定：“投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。当事人对询问范围及内容有争议的，保险人负举证责任。保险人以投保人违反了对投保单询问表中所列概括性条款的如实告知义务为由请求解除合同的，人民法院不予支持。但该概括性条款有具体内容的除外。”保险法规定投保人的如实告知义务并不意味着将搜集风险评估有关的信息完全施加于投保人，保险人仍应当承担信息搜集和审查义务，该义务并不因投保人承担如实告知义务而免除。山东人寿保险公司在与王培于签订保险合同时，除对王培于进行例行询问外，其作为谨慎的保险人，亦应当尽到一定的审查义务。本案中，虽然王培于曾因颈椎间盘突出、急性肠胃炎、脂肪肝，于2016年11月18日至2016年12月11日在平阴县人民医院住院治疗；因功能性腹痛、慢性浅表性胃炎、脂肪肝（轻度），于2018年12月13日至2018年12月19日在平阴县中医医院住院治疗；因高血压病I级（低危）、脂肪肝、肾上腺增生，于2019年9月2日至2019年9月7日在平阴县人民医院住院治疗，王培于未将上述住院治疗事实如实告知山东人寿保险公司。但是王培于因桡神经卡压、肝损害、高脂血症、脂肪肝、胆囊息肉、甲状腺结节等病症，于2021年3月6日至2021年3月10日在平阴县中医医院住院治疗，因甲状腺恶性肿瘤于2021年3月18日起至2021年3月27日止在平阴县中医医院住院治疗。由此可见，该两次住院的病因与保险合同成立之前住院的病因并完全不相同。此外，根据证人凌莉陈述，在王培于投保案涉保险时，凌莉作为保险公司工作人员并未就询问事项逐项询问王培于。现山东人寿保险公司以王培于未有履行如实告知义务为由，主张解除双方之间的国寿如E康悦百万医疗保险、国寿长久呵护住院费用补偿医疗保险、国寿如E康悦质子重离子医疗保险合同，依据不足，本院不予支持。现王培于主张继续履行上述三份保险合同，于法有据，本院予以支持。关于第二个争议焦点，本院认为，《中华人民共和国保险法》第十四条规定：“保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。”本案中，王培于在山东人寿保险公司投保国寿附加国寿福提前给付重大疾病保险（2019版），保险金额为10万元，保单生效日为2020年8月28日。王培于因甲状腺恶性肿瘤于2021年3月18日起至2021年3月27日止在平阴县中医医院住院治疗，发生在保险合同生效180日后，且在保险期间内，符合该保险合同第七条“保险责任”第一项“重大疾病保险金”的支付约定。现王培于主张山东人寿保险公司给付重大疾病保险金10万元，于法有据，本院予以支持。王培于在山东人寿保险公司投保国寿长久呵护住院费用补偿医疗保险，保单生效日为2020年8月28日，保险期间为1年，保险金额为1万元。王培于分别于2021年3月6日至2021年3月10日，于2021年3月18日起至2021年3月27日止在平阴县中医医院住院治疗，发生在保险期间内，符合该保险合同第四条“保险责任”约定的住院费用补偿医疗保险金给付条件。现王培于主张山东人寿保险公司给付住院费用补偿医疗保险金1957.58元，于法有据，本院予以支持。对于王培于主张的保险金利息，因双方签订的保险合同未明确约定逾期支付保险金利息及计算方式，故王培于主张山东人寿保险公司支付保险金利息，无事实及法律依据，本院不予支持。综上所述，王培于的诉讼请求部分成立，本院予以支持。依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第十六条第一款、第二款，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》(2020年修正)第六条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条规定，判决如下：一、被告中国人寿保险股份有限公司山东省分公司于本判决生效后十日内支付原告王培于提前给付重大疾病保险金10万元；二、被告中国人寿保险股份有限公司山东省分公司于本判决生效后十日内支付原告王培于长久呵护住院费用医疗保险金1957.58元；三、被告中国人寿保险股份有限公司山东省分公司继续履行与王培于签订的2020370108984500000951号国寿如E康悦百万医疗保险合同、2020370108682500000945号国寿长久呵护住院费用补偿医疗保险合同和2020370108D4W500003585号国寿如E康悦质子重离子医疗保险合同；四、驳回原告王培于的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费减半收取计1170元，由被告中国人寿保险股份有限公司山东省分公司负担。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数或者代表人的人数提出副本，上诉于山东省济南市中级人民法院。审判员  安自强二〇二一年八月十八日书记员  程 欢