陕西省延安市中级人民法院 民事判决书 (2021)陕06民终1412号 上诉人（原审被告）：中国人寿财产保险股份有限公司延安中心支公司。住所地：延安市宝塔区新区。统一社会信用代码：XXXXXXXXXXXXXX3665。负责人：李有生，系该公司总经理。委托诉讼代理人：李京涛、王华，陕西嘉岭律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：祁峰，男，汉族，1981年3月23日出生，陕西省延安市安塞区人，现住延安市安塞区。委托诉讼代理人:高嘉徽，(被上诉人祁峰之妻)，女，汉族，1987年4月27日出生，陕西省安塞县。上诉人中国人寿财产保险股份有限公司延安中心支公司与被上诉人祁峰保险合同纠纷一案，不服延安市安塞区人民法院（2021）陕0603民初126号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年7月20日立案后，依法组成合议庭书面进行了审理。中国人寿财产保险股份有限公司延安中心支公司上诉请求：1、请求人民法院变更陕西省延安市安塞区人民法院作出的（2021）陕0603民初126号民事判决书第一项，改判上诉人不承担医疗费用38000元、伤残赔偿金151472元、鉴定费2700元。2、本案一、二审诉讼费用由被上诉人承担。上诉理由：一、原审事实认定错误，违反不告不理原则，且被上诉人也并未举证证明其损失，医疗费上诉人仅应承担后续治疗费12000元。1、原审关于医疗费的判决，违反不告不理原则。案件在审理中，法院只能按照当事人提出的诉讼事实和主张进行审理，对超过当事人诉讼主张的部分不得主动审理。而本案中，原告在诉讼请求并未提出前期“医疗费”的主张，在其提供的赔偿清单表仅主张鉴定报告中后续治疗费12000元，而原审却在判决中认定“医疗费（包含后续治疗费）已超过保险限额50000元”，径行对当事人未主张的项目进行了裁判，违反“不告不理原则”。2、被上诉人的医疗费已从工伤保险处获得了报销，庭审中被上诉人也未提供相应的损失票据。被上诉人受伤后，花费医疗费41178.17元，但已经延安市安塞区工作保险处对其医疗费进行了全额报销，被上诉人也没有主张有未完全报销的医疗花费，其也未在法庭上提供相应的证据予以证明，无法确定其损失情况，原审在此情况下随意裁判，违反证据原则。二、对于伤残赔偿金认定错误，依据合同约定、伤残赔偿程度七级伤残以上才进行赔偿，本案被上诉人不在赔偿范围之内，对此理应改判。1、对被上诉人祁峰伤残等级的鉴定依据标准为“劳动能力”标准，而不是法律约定和合同约定人身残疾程度的伤残鉴定标准，鉴定依据标准不适用于本案情形。本案中，上诉人与安塞区教育局双方之间订立的是商业保险合同，合同明确约定七级伤残为最低等级的给付情形。而人民法院并未遵从双方当事人自主协定的合同条款约定。在没有合同约定的情形下，径行适用人参损害司法解释的规定，甚至“参考”《陕西省道路交通事故损失项目计算标准》的规定，从而确定伤残比例，属于混淆本案事实，随意适用法律，作出了错误裁判。鉴定费不在上诉人的合同约定赔偿范围之内，上诉人对该鉴定结论也并不认可，且该费用的产生也并非上诉人的原因，此费用上诉人不应承担。本案双方在合同中对于理赔项目的约定仅限于医疗费与伤残保险金，并不包括鉴定费用，且该鉴定费的产生并非上诉人的原因，且最终该鉴定报告适用依据不符合法律标准和本案情形，作出不公、不真实的意见，上诉人对该意见并不认可，此费用上诉人亦不应承担。综上，上诉人认为，原审对该部分内容，认定事实不清，适用法律错误，上诉人权益受损。现提出上诉请求，请求二审法院依法改判，实现法律公正，维护上诉人的合法权益。被上诉人祁峰辩称：一审判决认定事实清楚，适用法律正确，希望维持原判。工伤和人身保险是可以都赔付的。祁峰向一审法院起诉请求：1、请求依法判令被告支付原告伤残赔偿金151472元、护理费16400元、后续治疗费12000元、被抚养人生活费69758.2元、交通费630元、住宿费2100元、鉴定费2700元。总计2549969.60元；3、本案诉讼费用及鉴定费用由被告承担。一审法院认定事实，2019年6月5日，延安市安塞区教育体育局在中国人寿财产保险股份有限公司延安中心支公司为其职工即原告祁峰投保了人身意外伤害保险，期限自2019年6月6日至2020年6月5日，其中医疗保险限额50000元，意外伤残限额300000元。2020年4月9日，原告祁峰在工作中意外受伤，被送往延安市安塞区人民医院治疗，诊断为：1、腰椎体压缩性骨折；2、左髋骨臼骨折；3、左侧坐骨骨折。住院治疗21天，花费医疗费41178.17元。2020年12月1日，经延安市劳动能力鉴定委员会延劳鉴【2020】581号初次鉴定结论书鉴定原告祁峰劳动功能障碍程度为七级伤残，延安市安塞区工作保险处对原告祁峰的工伤职工伤残待遇和医疗费进行了报销。2021年4月5日，陕西公正司法鉴定中心鉴定，原告祁峰此次外伤被评定为九级伤残、后续治疗费预计为12000元、护理期限为80天。一审法院认为，延安市安塞区教育体育局与被告订立的保险合同，约定被保险人为原告祁峰。投保人交纳了保险费，保险合同成立并生效。被保险人祁峰在保险事故发生后有权要求被告中国人寿财产保险股份有限公司延安中心支公司赔付保险金。被告中国人寿财产保险股份有限公司延安中心支公司认为应按合同约定，原告祁峰的伤残等级未达赔偿比例，不予理赔，《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定，对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。因约定残疾程度达到七级赔偿比例为10%，实质是缩小了保险人责任承担范围，属于免责条款，该约定保险公司未提供证据证明其向投保人进行明确说明和提示，故该内容不产生效力。人民法院委托鉴定的原告祁峰的伤残鉴定结论，根据最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》及参照《陕西省道路交通事故损害项目计算标准》的规定，原告祁峰的伤残赔偿金应按九级伤残的赔偿比例为20%计算，被告中国人寿财产保险股份有限公司延安中心支公司应赔偿原告祁峰伤残保险金151472元。关于医疗费用，因本案系人身保险合同，不适用补偿原则，医疗费应按保险合同中的约定实际发生的限额赔偿，原告祁峰的医疗费（包含后续治疗费）已超保险限额50000元，故被告中国人寿财产保险股份有限公司延安中心支公司应赔偿原告祁峰医疗费保险金50000元。关于原告请求的护理费、被抚养人生活费、交通费、住宿费，不属保险合同约定的理赔范围，对该诉讼请求，本院不予支持。据此，根据《最高人民法院关于适用时间效力的若干规定》第一条、《中华人民共和国合同法》第八条、第四十四条第一款。《中华人民共和国保险法》第十条、第十二条、第十四条、第十七条、《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，判决如下：一、被告中国人寿财产保险股份有限公司延安中心支公司于本判决生效后十日内赔付原告祁峰保险金201472元（其中伤残赔偿金151472元，医疗费50000元）；二、驳回原告祁峰的其他诉讼请求。案件受理费100元，减半收取50元，鉴定费2700元，由被告中国人寿财产保险股份有限公司延安中心支公司承担。二审审理期间，当事人未提交新证据，一审查明事实属实。本院认为，本案是意外伤害保险合同纠纷，在合同约定的保险期限内，被保险人祁峰发生合同约定的保险事故，上诉人中国人寿财产保险股份有限公司延安中心支公司应当按照合同约定赔付被保险人祁峰。关于上诉人提出的医疗费用问题，合同中约定医疗费用最高限额为50000元，被上诉人祁峰实际住院治疗费用为41178.17元，后续治疗费用12000元，被上诉人祁峰的医疗费已超保险限额50000元，因此，上诉人中国人寿财产保险股份有限公司延安中心支公司应赔偿被上诉人祁峰医疗费保险金50000元。被上诉人祁峰基于保险合同纠纷提起本案诉讼，上诉人应当按照约定赔偿，上诉人主张被上诉人已经工伤报销全额医疗费用，因此其不承担医疗费用的上诉主张不能成立，本院不予支持。依据《陕西公正司法鉴定中心司法鉴定意见书》被上诉人祁峰的伤残等级为九级伤残，上诉人中国人寿财产保险股份有限公司延安中心支公司应赔偿被上诉人祁峰伤残保险金151472元。综上所述，上诉人中国人寿财产保险股份有限公司延安中心支公司的上诉理由不能成立，本院不予支持，一审法院认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：驳回上诉、维持原判。二审案件受理费100元，由上诉人中国人寿财产保险股份有限公司延安中心支公司负担。本判决为终审判决。              审  判  长   周  海  龙审  判  员   樊      宁审  判  员   李  欣  南  二〇二一年八月五日   法 官 助 理   李  委  玲书  记  员   李      惠 2021061412XXXXXXXXXXXXXX36651981323014198742720210603126202172012021060312638000151472270021200011200050000241178171115147216400120006975826302100270025499696032019652019662020655000030000020204912321411781720201212020581202145120008010201514725000050000201472151472500001005027005000041178171200050000500001514721002021061412XXXXXXXXXXXXXX36651981032361062419810323001420210603126202107201