山东省德州市中级人民法院民 事 判 决 书(2021)鲁14民终2441号上诉人（原审被告）：中国平安财产保险股份有限公司广东分公司，住所地广东省广州市天河区体育东路160号15、16、17、27、28楼。负责人：石合群，该分公司经理。委托诉讼代理人：成建，山东海扬律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：山东瀚海网络科技有限公司，住所地山东省德州市齐河县城区齐晏大街264号。法定代表人：孙绪意，该公司董事长。委托诉讼代理人：宋长春，山东君城律师事务所律师。上诉人中国平安财产保险股份有限公司广东分公司（以下简称平安财险广东分公司）因与被上诉人山东瀚海网络科技有限公司（以下简称瀚海公司）人身保险合同纠纷一案，不服山东省齐河县人民法院（2021）鲁1425民初1412号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年7月22日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。平安财险广东分公司上诉请求：1.撤销山东省齐河县人民法院（2021）鲁1425民初1412号民事判决书，并依法改判；2.判令瀚海公司承担本案的诉讼费用。事实和理由：平安财险广东分公司对一审判决查明事故事实无异议，但认为一审判决直接依据瀚海公司递交的民事判决书认定平安财险广东分公司应承担损失已脱离了本案涉及的保险合同关系，且对保险合同投保过程的审理也与实际投保过程不符。一、本案保单中承保的项目是特定的，即承担医疗费、残疾赔偿金(不含被扶养人生活费)、财产损失，由于对承保项目认定不清致使一审判决结果错误。保险项目约定的内容，在保单的特别约定中进行细化，符合保险法第十三条第二款的规定，一审判决将误工费、护理费等损失一并在本案涉及的保险中进行处理，显然不符合保险合同的约定。机动车综合商业保险第三者险是独立的保险险种，其项下保险理赔项目的规定只适用该险种保险，不能用于其他不同的险种。涉案的保单已清楚载明承担残疾赔偿金的计算方式即保险金额乘以伤残系数，且保险条款也是如此规定，基于保险条款是备案下形成的合同，这说明符合保险精算学的基本要求，但在理赔中将残疾赔偿金援引为人身损害赔偿的计算标准，显然是背离保险学的原理，也背离双方确定的保险条款。二、一审判决瀚海公司向平安财险广东分公司投保的事实不存在。重庆金诚互诺保险经纪有限公司（以下简称金诚互诺公司）开发的独立投保平台烽火平台，瀚海公司对该平台的所属是明知的，但拒不如实陈述，该责任应由瀚海公司承担。瀚海公司基于其与美团的协议，按照美团的指示与金诚互诺公司签订《保险经纪委托协议》，后美团要求加盟商授权金诚互诺公司代替瀚海公司进行投保，该材料加盟商和美团均是持有的，因此金诚互诺公司作为瀚海公司的代理人向平安财险广东分公司投保。美团将《雇主责任险》指引及投保方案和险种等情况均告知了瀚海公司，但瀚海公司在庭审中拒不承认，也不能说明其是如何向瀚海公司承保的，所以不能在判决中得出瀚海公司向平安财险广东分公司投保的事实。三、金诚互诺公司是瀚海公司投保的代理人。金诚互诺公司在其设立的烽火平台中将平安财险广东分公司的理赔规则说明等材料已完全在其页面中以文字形式进行展示。美团公司要求其加盟商在其设立的关联公司金诚互诺公司进行投保，并将投保的账号和相关资料发给瀚海公司。瀚海公司否认了收到美团的相关资料，但承认存在加盟商的账号，此时举证责任应转嫁给瀚海公司，而不是要求平安财险广东分公司举证。金诚互诺公司基于保险经纪委托协议代替加盟商(投保人)办理投保手续，且也是在金诚互诺公司电子平台中进行投保。由于相应保险的免责条款和说明已在金诚互诺公司的投保页面进行了分析和说明，且金诚互诺公司也审核相关保险条款和保险说明，因此投保人的代理人金诚互诺公司已知悉了保险条款的免责内容，故平安财险广东分公司在本案中仅负责医疗费(扣除非医保用药)、残疾赔偿金、物损(超过300元部分)。金诚互诺公司是否向瀚海公司讲明了承保的险种及相关情况，应由瀚海公司与金诚互诺公司之间解决，毕竟两者之间存在保险经纪合同关系。四、保单特别约定的内容是保险保障范围的界定，不应作为免责条款。特别约定系经投保人与保险公司共同约定，附加在一张保单上的特殊协议或条款。特别约定的内容是否必然属于免责条款应当具体分析：1.特别约定将误工费、护理费等排除在外符合保险原理，即保险公司根据不同的保险费率设定的不同保障方案，系保险监管机构强令各保险人采用的，是费率厘定、条款制定的基础，与济南市中级人民法院发布《关于保险合同纠纷案件94个法律适用疑难问题解析》的精神是吻合的；2.残疾赔偿金的概念与误工费、护理费、住院伙食补助费等具有明确的区分，这对于常人通过字面的意思能够明确的识别和理解；3.在保单特别约定中，明确说明了平安财险广东分公司承担的项目，以及不承担误工费、护理费等项目，这些内容与在金诚互诺公司投保页面中理赔规则等材料的介绍也完全一致，故保单特别约定内容不属于免责条款；4.平安财险广东分公司已明确残疾赔偿金与伤残比例挂钩计算，同时又将误工费、护理费排除在外，因此能够充分说明残疾赔偿金仅是计算伤残赔偿金，一审判决书将残疾赔偿金项目做扩大化的解释，明显损害了平安财险广东分公司的合法权益。瀚海公司辩称，一、保险理赔的范围和项目，应当以法定的赔偿范围和项目为基础，凡是保险合同中未做特别约定的，应当以法定的赔偿范围和项目进行理赔；凡是对法定范围内的赔偿项目进行免赔约定的，应当按照《中华人民共和国保险法》第十七条的规定，在保险合同中作出提示和明确说明义务，否则，该免赔约定对被保险人不发生法律效力。同样，平安财险广东分公司在上诉状第四条所主张的，以界定保险范围的理由，对其界定范围以外的法定赔偿项目不予赔偿，其性质就是免赔约定，该行为属于规避法律。二、平安财险广东分公司对瀚海公司提交的保单无异议，说明平安财险广东分公司与瀚海公司之间存在保险合同关系，平安财险广东分公司认可瀚海公司为本案投保人和被保险人。三、瀚海公司未与任何经纪公司签订过书面委托投保协议，平安财险广东分公司主张保险经纪公司已代表瀚海公司放弃部分保险赔偿权利，依法应向法院举证。综上，平安财险广东分公司的上诉理由不能成立，应依法驳回上诉，维持原判。瀚海公司向一审法院起诉请求：1.判令平安财险广东分公司依法向瀚海公司支付保险赔偿金23万元；2.诉讼费及诉讼费用由平安财险广东分公司承担。瀚海公司围绕诉讼请求提交如下证据：1、《雇主责任保险》保单一份、支付保险费的凭证一份，证明瀚海公司为雇员陶建平投保雇主责任保险，约定雇员伤残限额100万元，医疗费赔偿限额5万元；2、陶建平配送记录及庐山市法院的民事调解书各一份，证明陶建平在从事美团外卖配送业务过程中发生单方交通事故致伤残，经法院调解，瀚海公司赔偿陶建平医疗费、伤残赔偿金共计23万元并承担诉讼费；3、银行付款凭证三份，证明瀚海公司已经向陶建平支付完毕；4、陶建平住院病历二份、住院单据11份、诊断证明书一份，证明陶建平所收受伤情及医疗花费42364.63元；5、陶建平伤残鉴定和丧失劳动能力程度鉴定各一份，证明陶建平伤残等级、劳动能力伤残九级；6、陶建平家庭户口本一份，证明陶建平伤残赔偿金中被抚养人的人数、抚养期限；7、陶建平事故发生当天的接受美团派单的电子记录，证明陶建平是在美团接单配送过程中发生交通事故；8、美团给陶建平在事故发生前三月的工资表，证明陶建平事故前的工资收入情况；9、工伤认定决定书，证明陶建平受伤事件和原因；10、事故现场照片两张，证明陶建平发生事故时的情形。平安财险广东分公司对瀚海公司提交证据质证称，对证据1真实性无异议，但该保险只承担误工费，伤残赔偿金这两个项目，且伤残赔偿金为伤残限额乘以伤残等级，误工费按照每天50元；对证据2真实性及证明目的无异议，但平安财险广东分公司仅承担误工费、医疗费、伤残赔偿金；对证据3、4真实性和证明目的无异议，医疗费属于保险公司的理赔范围；对证据5真实性无异议，按照保险约定的误工期限应为28天（仅住院期间）；对证据6真实性无异议，不应承担被扶养人生活费；对证据7、8真实性无异议；对证据9真实性无异议，但不能说明瀚海公司提出的索赔符合保险约定的情况；对证据10真实性无异议，但参照通常的司法鉴定意见，该电动车属于机动车范畴。平安财险广东分公司围绕抗辩主张提交如下证据：1、雇主责任险保险条款一份，证明伤残赔偿金为伤残限额乘以伤残等级比例；2、雇主责任保险投保理赔页面，证明该保险由金城互诺公司代为投保，投保页面已经履行了提示义务；3、保险经纪委托协议，来源于金诚互诺公司的烽火平台截屏，证明瀚海公司与金诚互诺公司是保险经纪关系；4、加盟商户主责任保险指引，证明美团公司对加盟商已经发放雇主责任保险投保的事项及相关理赔标准均进行了介绍。瀚海公司对平安财险广东分公司提交证据质证称，对证据1-4真实性无异议，对证明目的有异议，保险经纪公司并没有就免责条款向瀚海公司进行详细说明，理赔指引与合同约定不一致，超出了合同约定，对瀚海公司的权利进行了限制。一审法院认定事实：2019年10月6日，瀚海公司雇员陶建平在从事美团外卖配送服务途中摔伤。陶建平受伤当日在九江市柴桑区中医医院就诊，被诊断为左胫骨平台粉碎性骨折、左膝关节半月板韧带损伤，住院治疗22天，2019年10月28日出院。医嘱建议继续治疗，必要时再次手术，定期门诊复查等。2020年10月13日再次住院取出内固定，住院7天，2020年10月20日出院。医嘱建议继续治疗，定期复查，不适随诊等。陶建平两次住院及期间复查共计花费42364.63元。2020年11月12日，九江市劳动能力鉴定委员会鉴定陶建平伤残九级。2020年12月31日，九江正青医学司法鉴定所应陶建平委托出具司法鉴定意见书：陶建平左下肢损伤伤残等级评定为九级，伤后误工期限评定为180天，护理期限评定为90天，营养期限60天，鉴定费1600元。2021年1月12日，陶建平诉本案瀚海公司要求赔偿医疗费42364.63元、护理费12686元、误工费32500元、住院伙食补助费720元、营养费1800元、伤残赔偿金227444元、交通费500元以及被抚养人生活费、后期医疗费、住宿费等各项费用325614.63元。陶建平育有两子女，长女2013年4月出生，次子2017年3月出生。陶建平受伤前平均工资7661.12元。经庐山市人民法院调解，瀚海公司赔偿陶建平各项费用共计23万元并承担诉讼费。瀚海公司现已向陶建平支付完毕23万元赔偿款。瀚海公司在平安财险广东分公司为陶建平投保雇主责任保险，由瀚海公司在平安财险广东分公司提供的格式合同上签名确认。合同约定死亡伤残赔偿限额100万元，医疗费用赔偿限额5万元，累计赔偿限额105万元。另特别约定：保险期间内，被保险人指定雇员在其雇佣期间在中国境内（不含港澳台），接受“美团”、“美团外卖”指定的订单配送服务期间发生如下事故按如下约定给付保险金：（1）意外身故赔偿金，限额每人不超过100万元；（2）猝死赔偿金，限额每人不超过100万元；（3）伤残赔偿金：伤残赔偿评定标注按《职工工伤与职业病致残程度鉴定标准》（GB/T16180-2014）执行，1一10级给付伤残赔偿金为雇主责任险每人伤残限额的100%、80%、70%、60%、40%、30%、20%、15%、7%、5%。（4）意外医疗费用：限额5万元，保险人赔偿被保险人指定雇员事故发生后180天内在二级及以上公立医院就医产生的符合保险单签发5地社会医疗保险或其他公费医疗管理部门规定的必要的、合理的医疗费用，具体包括如下项目：挂号费、治疗费、手术费、检查费、医药费、材料费、急救车费；住院期间的床位费。（5）误工费用：被保险人指定雇员暂时丧失工作能力，经医院诊断证明，保险人对其住院期间的误工损失按照保单约定标准进行补偿，每天赔偿标准50元，累计赔偿天数不超过180天。（6）前述五项以外的项目和费用为除外责任：如营养费、康复费、辅助器具费、整容美容费、修复手术费、护理费、交通费、扶养费、抚养费等。一审法院认为，本案的争议焦点为平安财险广东分公司在本案雇主责任保险中应承担保险责任的范围。根据《中华人民共和国保险法》的相关规定，订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。本案中，瀚海公司通过互联网投保的形式向平安财险广东分公司投保雇主责任险，雇主责任险A版每人死亡、伤残赔偿限额10万元，每人医疗费用赔偿限额5万元，该保险条款系平安财险广东分公司提供的格式条款，条款中将伤残赔偿金、医疗费以外的损失排除在保险责任之外，系免除保险人保险责任的条款，该条款没有以加黑加粗等足以引起投保人注意的形式印刷，保险人应当对免责条款向投保人作提示和明确说明，平安财险广东分公司对此应当承担举证责任，为此平安财险广东分公司提交金诚互诺公司的投保界面的截图和条款，证明在瀚海公司投保时保险经纪公司将保险产品的说明及保险经纪委托协议进行展示，并针对保险的说明进行了提示和说明，但通过该证据显示的投保流程来看，只是要求投保人如实填写相关信息后，对“我已阅读并同意《保险产品说明》《保险经纪委托协议》”进行勾选后即可确认投保。如要阅读具体的条款及说明需要点击链接，提示和说明义务是保险人应主动履行的义务而不是基于投保人请求才被动产生的，以这种方式来履行提示和明确说明义务并不符合要求。同理，平安财险广东分公司提交的加盟商《雇主责任险》指引，也不足以证明其尽到提示和明确说明义务。因此，平安财险广东分公司应当在其承保的雇主责任险保险限额内对伤者陶建平损失承担赔偿责任。对于平安财险广东分公司辩称的美团公司安排金诚互诺公司与各加盟商对接，同时将保险的范围、条款发给各加盟商，保险经纪公司作为加盟商的代理人已将条款和方案等在保险经纪公司平台进行了展示，所以，各加盟商对保险的内容及内容均是知道的，一审法院认为平安财险广东分公司提交的证据不足以证明其主张，也没有证据证明瀚海公司委托金诚互诺公司进行投保，故对其辩称不予采信。综上所述，依据《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条、第十七条、第十九条，《最高人民法院关于适用的解释》第三十九条第二款、第一百五十二条规定，判决：平安财险广东分公司于本判决生效后十日内一次性支付瀚海公司保险赔偿金23万元整。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费减半收取2375元，由平安财险广东分公司负担。二审中，当事人没有提交新证据。对一审查明的事实本院予以确认。本院认为，瀚海公司为陶建平投保的雇主责任险A版伤残赔偿限额为100万元，一审判决本院认为部分误将伤残赔偿限额表述为10万元系笔误，本院依法予以纠正。本案系瀚海公司为其职员向平安财险广东分公司投保雇主责任险后引发的人身保险合同纠纷，一审法院将本案案由确定为保理合同纠纷有误，本院依法予以纠正。本案争议焦点为：1.瀚海公司是否为本案保险合同的投保人；2.平安财险广东分公司应向瀚海公司赔偿的保险数额。针对焦点一，虽然平安财险广东分公司主张瀚海公司向其投保的事实不存在，系金诚互诺公司代替瀚海公司进行投保，但是中国平安财产保险股份有限公司《雇主责任险》中的投保人、被保险人均为瀚海公司，销售机构（即保险人）为平安财险广东分公司。平安财险广东分公司的主张不足以否定《雇主责任险》中所体现的投保人情况，故本院认定瀚海公司向平安财险广东分公司投保了《雇主责任险》，双方之间存在保险合同关系。针对焦点二，本案保险事故发生后，经江西省庐山市人民法院调解，瀚海公司已经赔偿陶建平各项费用共计23万元。陶建平受伤后花费医疗费42364.63元，该医疗费在保险合同约定的赔偿限额内，另外187635.37元系伤残赔偿金、住院伙食补助费、误工费、被抚养人生活费等。平安财险广东分公司主张《雇主责任险》特别约定中明确约定赔偿范围为医疗费、伤残赔偿金（按比例）、财产损失，并不包括误工费、护理费、被抚养人生活费等。但是该特别约定系平安财险广东分公司提供的格式条款，其条款内容与法律规定的人身损害的赔偿标准不同，明显低于法定赔偿标准。《中华人民共和国保险法》第十七条规定“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”本案中，平安财险广东分公司提供的《雇主责任险》中的特别约定并未作出足以引起投保人注意的提示，也没有瀚海公司的签字认可，《雇主责任险》中的特别约定对瀚海公司不产生效力。平安财险广东分公司应按照瀚海公司已经实际支付的23万元赔偿款向瀚海公司支付赔偿金。一审中，平安财险广东分公司并未提出管辖权异议，瀚海公司也未提出诉讼保全措施，一审判决适用《最高人民法院关于适用的解释》第三十九条第二款、第一百五十二条系适用法律错误。综上所述，一审判决认定事实清楚，适用法律存在瑕疵，但判决结果，应予维持。故对平安财险广东分公司的上诉请求不予支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项、《最高人民法院关于适用的解释》第三百三十四条的规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费4750元，由上诉人中国平安财产保险股份有限公司广东分公司负担。本判决为终审判决。审判长 王 芳审判员 王子超审判员 高红梅二〇二一年八月十日书记员 庄 宁