湖南省湘潭市岳塘区人民法院民 事 判 决 书（2021）湘0304民初2886号原告：王映平，女，1962年11月13日出生，汉族，住湘潭县。原告：廖双麒，男，1962年9月14日出生，汉族，住湘潭市雨湖区。原告共同委托诉讼代理人：周霜，湖南同升律师事务所律师。被告：中国太平洋人寿保险股份有限公司湘潭中心支公司，住所地湘潭市岳塘区宝塔街道福星中路169号君泽府9栋1-3楼。负责人：肖钢，总经理。委托诉讼代理人：李晓芳，湖南博泰律师事务所律师。委托诉讼代理人：莫紫越，湖南博泰律师事务所实习律师。原告王映平、廖双麒与被告中国太平洋人寿保险股份有限公司湘潭中心支公司（以下简称“太平洋保险公司”）人身保险合同纠纷一案，本院立案受理后，依法适用简易程序进行了审理。两原告共同委托诉讼代理人周霜及被告太平洋保险公司委托诉讼代理人李晓芳、莫紫越到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告王映平、廖双麒向本院提出诉讼请求：1、请求确认理赔决定通知书中解除乐享百万医疗保险（H2018）合同的行为无效，判令被告履行已签订的保险合同，在赔偿限额内继续承担原告后续医疗期间实际发生的重大疾病医疗费用减去社保机构报销费用后的差额；2、判令被告依据保险合同的约定支付已产生未理赔的住院保险金合计137元；3、判令被告继续按年度与原告签订乐享百万医疗保险合同，并承担保险赔偿责任。事实与理由：原告王映平于2018年10月12日为丈夫廖双麒向被告投保医疗保险并交付保费1278元，险种为“乐享百万医疗保险”，基本保险金额100万元，重大疾病医疗保险金额以基本保险金额的3倍为限，即300万元。合同到期后，原告王映平与被告继续签订保险合同，2019年10月24日原告王映平支付保险费1570元，保险期限为2019年10月25日至2020年10月24日，双方于2020年10月26日再次续签合同，原告缴纳保险费1570元，合同编号为xxx。投保时，被告业务员称承诺本保险险种即便发生事故理赔后仍然可以续保，且根据该合同约定，续保时，最高续保年龄可延至100周岁。2020年9月7日，原告廖双麒因身体不适到湖南省肿瘤医院住院治疗，经确诊为原发性支气管肺癌、慢性胸膜炎等疾病，属于保险合同中约定的重大疾病，产生医疗费用57009.81元，个人自付27919.86元。2020年9月18日，原告向被告报案，并于治疗结束出院后提供病历资料以及住院发票等资料向被告提出理赔申请，并获得保险理赔款合计27782.86元，仍有137元未理赔到位。2020年12月2日，被告以原告未如实告知为由单方面解除了xxx号保险合同，且不退还保险费。原告在保险合同期间确诊为恶性肿瘤，需要长期治疗，目前治疗暂未终结，被告在履行了部分赔偿责任后又单方面解除合同，违反法律规定，应视为无效，且被告在承保时承诺将保证续保，被告的行为损害了原告的合法权益，原告遂根据《民法典》和《保险法》等法律规定，特起诉至法院，望判如所请。被告太平洋保险公司辩称：一、答辩人在理赔决定通知书中解除合同的行为系因经调查核实原告存在未如实履行告知义务的违约行为，答辩人根据法律规定和合同约定而作出的合法合约的有效行为，答辩人无需继续承担原告后续医疗期间实际发生的重大疾病费用。二、原告请求判令答辩人继续按年度与原告签订乐享百万医疗保险合同，并承担保险赔偿责任的诉求没有法律依据。三、答辩人向原告支付理赔款27782.86元，系情理支付，而非履行赔偿责任，既不违法也不违约。至于原告诉称仍有137元未理赔，系因该费用属其他费（医疗服务费），其中病房空调费60元，陪人陪伴费77元。不属于人身保险合同约定的药品费及其他住院医疗费的范围，在答辩人系统中无法通过该费用的理赔申请。事实上，不仅该137元不需理赔，原告已收到的27782.86元理赔款也应当返还。综上所述，原告所诉无法律依据，答辩人解除合同行为合法有效，答辩人无需继续承担原告后续医疗期间实际发生的重大疾病医疗费用减去社保机构报销费用后的差额，也没有义务继续按年度与原告签订乐享百万医疗保险合同。恳请法院查明事实，依法驳回原告的诉讼请求。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证，对证据综合分析认定如下：对原告提交的王映平、廖双麒身份证复印件、被告工商登记信息、保险单、保险缴费账单、结婚证复印件、理赔领款通知书、病历资料、医疗费账单，被告太平洋保险公司均无异议，本院予以认定；对原告提交的理赔决定通知书以及被告太平洋保险公司提交的个人人身保险保险单（编号xxx）、湘潭市中心医院入院记录（肠息肉住院）、住院病历首页、出院记录、个人人身保险保险单（编号xxx）及回执、湖南省社会医疗保险异地就医住院结算单、湖南省肿瘤医院住院病人费用清单、湖南省医疗住院收费票据、健康险理算说明书，双方对上述证据的真实性、合法性均无异议，仅对证明目的有争议，本院对上述证据的真实性均予以认定。本院根据以上采信的证据和庭审过程中当事人的当庭陈述，查明如下事实：王映平与廖双麒系夫妻关系。2018年10月12日，王映平与太平洋保险公司签订了《中国太平洋人寿保险股份有限公司乐享百万医疗保险（H2017A）条款》，双方约定王映平为廖双麒向太平洋保险公司投保医疗保险并支付保费1278元，投保人为王映平，被保险人为廖双麒；购买险种名称及款式为“乐享百万医疗保险（H2017A）”，投保单号为xxx；保险期间自2018年10月13日零时起至2019年10月12日二十四时止或本合同列明的终止性保险事故发生时止；基本保险金额100万元，重大疾病医疗保险金额以基本保险金额的3倍为限；第2.3条续保约定：投保人可在本合同1年保险期间届满时提出申请续保，保险公司收到保险费并同意承保后，本合同将自1年保险期间届满之时起续保1年；若投保人在本合同保险期间届满后30日内未提出书面续保申请，以后则按重新投保处理，疾病观察期重新计算。在该保险合同中所附个人人身保险投保单第二部分投保事项中，“一年期短期险是否选择自动续保”一栏中备注的“否”。上述保险合同到期后，2019年10月24日，王映平与太平洋保险公司另行签订了《中国太平洋人寿保险股份有限公司乐享百万医疗保险（H2018）条款》，继续为廖双麒向太平洋保险公司投保该医疗保险并支付保费1570元，投保人为王映平，被保险人为廖双麒；购买险种名称及款式为“乐享百万医疗保险（H2018）”，投保单号为xxx；保险期间自2019年10月25日零时起至2020年10月24日二十四时止或本合同列明的终止性保险事故发生时止；合同第6.2条约定：本保险条款“6.1明确说明与如实告知”规定的合同解除权，自我们知道有解除事由之日起，超过30日不行使而消灭。在该保险合同中所附个人人身保险投保单第二部分投保事项中，“一年期短期险是否选择自动续保”一栏中备注的“是”。在第四部分健康事项告知中，分四项罗列了数十种疾病（包括肠息肉）及健康检查结果异常等情况，后附被保人一栏中选择了“否”。其他条款内容与前述（H2017A）条款保险合同基本一致。第二份保险合同到期后，太平洋保险公司按照续保约定于2020年10月25日自动扣划了2020年至2021年的保险费。上述保险合同均系通过太平洋保险公司手机APP签订的电子合同。2019年5月27日至2019年5月30日，廖双麒因肠息肉住院治疗三天。2020年9月7日至2020年9月22日，廖双麒因患有原发性支气管肺癌等疾病在湖南省肿瘤医院住院治疗，期间产生住院医疗费用共计57009.81元，其中个人自付金额27919.86元。2020年9月18日，投保人向太平洋保险公司报案并于出院后向太平洋保险公司提出理赔申请，获得保险理赔款27782.86元，其中医疗服务费137元太平洋保险公司以不属于理赔范围为由未予理赔。2020年12月2日，太平洋保险公司向廖双麒出具了《理赔决定通知书》，以“客户未如实告知”为由解除了“乐享百万医疗保险（H2018）”保险合同（保单号为xxx），并不退还保险费。王映平、廖双麒遂以太平洋保险公司单方面解除合同无效为由诉至法院，提出诉称所述之请求。本院认为，本案的争议焦点为太平洋保险公司以投保人未履行如实告知义务为由解除“乐享百万医疗保险（H2018）”保险合同是否于法有据。太平洋保险公司辩称其投保单上第四部分列明了包括肠息肉在内的多种疾病状况被保险人需要进行告知，而投保人在该告知事项一栏选择了“否”，未履行如实告知义务。根据《中华人民共和国保险法》第十六条规定：“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。”《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第六条第一款规定：“投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。当事人对询问范围及内容有争议的，保险人负举证责任。”由此可知，投保人只有在被询问时才承担告知义务。根据《中华人民共和国保险法》第十七条第一款规定“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。”因该保险合同系保险公司提供的格式条款电子合同，从打印的电子合同来看合同内容长达数十页，其中投保单健康事项告知所列举的疾病种类长达数十种，既未单独列出疾病种类设置“是”或“否”的选项对投保人一一进行询问，亦未作出足以引起投保人注意的提示，且保险合同签订过程均系在保险公司APP上操作完成，即使投保人王映平在投保单及客户权益保障确认书暨保险合同回执上予以电子签名确认，仅根据投保人签名确认，难以认定王映平投保时太平洋保险公司是否通过口头或者书面的方式对其就相关事项履行了询问、明确说明、提示的义务。因此，太平洋保险公司未能提交充足证据证明其履行了说明提示及询问义务，王映平不应承担是否履行如实告知义务的相应责任。而且，虽然廖双麒在保险期间内因患有原发性支气管肺癌等疾病住院治疗，但该保险事故的发生与廖双麒之前所患肠息肉并没有必然关联性。综上，太平洋保险公司应承担举证不利的后果，对其抗辩理由法院不予采纳，其以王映平投保时未履行如实告知义务为由单方解除合同无效，不发生法律效力，太平洋保险公司应当继续履行合同。故对王映平、廖双麒主张请求确认理赔决定通知书中解除乐享百万医疗保险（H2018）合同的行为无效、判令太平洋保险公司履行已签订的保险合同的诉讼请求，本院予以支持。对于王映平、廖双麒主张太平洋保险公司在赔偿限额内继续承担被保险人后续医疗期间实际发生的重大疾病医疗费用减去社保机构报销费用后的差额的诉请，因被保险人后续医疗期间实际发生的医疗费用尚未明确，该项诉请并不明确具体，本院不予支持，王映平、廖双麒可另案主张权利。对于王映平、廖双麒主张判令太平洋保险公司支付已产生未理赔的住院保险金137元，太平洋保险公司辩称该费用属于其他医疗服务费，不属于合同约定的药品费及其他住院医疗费范围，本院对该项答辩意见予以采纳，对王映平、廖双麒该项诉请不予支持。王映平、廖双麒主张太平洋保险公司继续按年度与其签订乐享百万医疗保险合同并承担保险赔偿责任的诉讼请求于法无据，本院不予支持，是否继续按年度签订保险合同应结合签订保险合同时的客观情况尊重双方当事人意思自治，法院不能强制干涉当事人缔约自由。据此，依照《中华人民共和国保险法》第十六条、第十七条、《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第六条、《最高人民法院关于适用的解释》第九十条之规定,判决如下：一、被告中国太平洋人寿保险股份有限公司湘潭中心支公司于2020年12月2日单方解除与王映平签订的《中国太平洋人寿保险股份有限公司乐享百万医疗保险（H2018）条款》的行为无效，被告中国太平洋人寿保险股份有限公司湘潭中心支公司应在上述合同有效期间内继续履行该合同；二、驳回原告王映平、廖双麒的其他诉讼请求。本案案件受理费50元，减半收取25元，由被告中国太平洋人寿保险股份有限公司湘潭中心支公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于湖南省湘潭市中级人民法院。审 判 员 刘    帅二〇二一年八月二十五日法官助理 刘  美  超书 记 员 刘美超（兼）