河南省信阳市中级人民法院民 事 判 决 书（2021）豫15民终2260号上诉人（原审被告）：信阳市中心医院。住所地：河南省信阳市四一路1号。法定代表人：任书伟，该医院院长。委托诉讼代理人：祝孔辉，该医院工作人员。委托诉讼代理人：吴文豹，河南金誉律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：王新春，男，汉族，1972年5月15日出生，住河南省信阳市平桥区，系明俊芝长子。委托诉讼代理人：吴真真，河南申威律师事务所律师。上诉人信阳市中心医院因与被上诉人王新春医疗损害责任纠纷一案，不服信阳市浉河区人民法院（2021）豫1502民初612号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年5月26日立案后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。本院审理期间，原审原告明俊芝于2021年6月6日因病去世。明俊芝的第一顺位继承人有：丈夫王天胜、长子王新春、长女王新梅、次子王新良、三子王新勇。王天胜、王新梅、王新良、王新勇声明放弃参加诉讼，王新春申请参加诉讼。上诉人信阳市中心医院的委托诉讼代理人祝孔辉、吴文豹，被上诉人王新春及其委托诉讼代理人吴真真到庭参加诉讼。本案现已审理终结。信阳市中心医院上诉请求：1.撤销一审判决，依法改判，对被上诉人母亲的护理期限暂按5年计算；2.本案一、二审诉讼费用由被上诉人承担。事实和理由：一、被上诉人母亲需要后期护理，主要或大部分是因其自身疾病所致。被上诉人母亲因“言语不清、右侧肢体无力20天”为主诉于2012年12月31日第一次入我院，诊断为“急性脑梗塞”，既往有高血压病史5年、糖尿病病史3年。根据已有统计数据，我国脑卒中的病死率呈下降趋势，患病率大幅度升高，致残率增高达70%，重度致残率为40%。急性缺血性脑卒中复发率，发病3个月、6个月、1年内复发率分别为10.9%、13.4%、14.7%。目前治疗脑梗塞最有效的方法是rt-PA静脉溶栓（发病4.5h内），每治疗100个病人，32个好转，65个无变化，3个加重。被上诉人母亲有“高血压”等基础疾病，存在明显脑动脉硬化及狭窄，属于患脑梗塞的高危人群。入院时超过溶栓时间（4.5小时），不能溶栓，其治疗有效率不会超过30%，且入院时被上诉人母亲即有肢体偏瘫、存在残疾。被上诉人母亲出院脑梗塞复发加重，仍是其自身疾病导致，与医院治疗无关，确定其护理依赖程度应考虑去除被上诉人母亲原有疾病所致残疾，差异部分可按医疗责任鉴定比例承担。也就是说，被上诉人母亲护理依赖系数中的30%与讼争的诊疗行为有关，另70%护理依赖系数完全是因被上诉人母亲自身疾病所致，与上诉人的诊疗行为无关。上诉人承担的后期护理依赖应是30%部分中的20%，非是原审判决认定的80%中的20%。二、被上诉人母亲的护理期限，应暂按5年计算。残疾赔偿金及后期护理费等鉴定与赔偿，拖延至今，完全是因被上诉人母亲自己的原因，与上诉人无关。鉴定被上诉人母亲需要护理依赖时，被上诉人母亲已年满73周岁，结合统计部门公布的河南省人均平均寿命，原审判决直接裁定护理年限10年且是按现在的平均工资标准计算，期限明显过长。根据司法实践惯例，结合被上诉人母亲的实际年龄和身体状况，对被上诉人母亲的护理期限，应在5年内裁决。该期限届满后若被上诉人母亲健在，再另诉请求赔偿。另鉴定费应由双方按责任比例分担，而不应由上诉人全部承担。王新春辩称，一、答辩人母亲需要护理，是自身疾病和被答辩人的过错共同导致，本案是医疗损害纠纷，一审时法院已经委托司法鉴定机构对被答辩人的过错程度进行司法鉴定，被答辩人对答辩人母亲的损伤存在20%的过错，一审法院按照过错比例判决赔偿金额，有事实和法律依据，应当予以维持。二、关于答辩人母亲的护理期限问题，答辩人认为一审法院计算10年并无不当。首先，答辩人母亲首次在中心医院治疗时就已经造成严重伤残和后遗症，从后续的治疗住院病历也能显示，故答辩人母亲的伤残和需要护理是第一次在中心医院出院后就导致的，答辩人的父亲一直在护理答辩人母亲也是客观存在的事实；其次，司法解释对护理费的规定同残疾赔偿金的规定并不相同，《人身损害司法解释》第八条第三款规定了护理期限最长不超过20年，而且可以根据受害人的年龄、健康状况等因素确定合理的护理期限。故一审法院酌定护理期限为10年并不违反法律规定，也符合受害人目前的状况。被上诉人要求暂按5年计算护理期限，没有任何依据。三、鉴定费划分比例正确，上一次起诉时二审法院也判决由被答辩人承担，同案应当保证同判的宗旨。综上，答辩人认为一审法院作出的判决事实清楚，证据确实充分，维护了答辩人母亲的合理损失，请求二审法院予以维持。王新春母亲明俊芝向一审法院起诉请求：1.判决被告赔偿原告护理费用共计112459.2元；2.本案全部诉讼费用由被告承担。一审法院认定事实：2012年12月31日，明俊芝因右侧肢体肌力欠佳，到信阳市中心医院住院治疗，经与家属协商后，信阳市中心医院邀请了河南省人民医院介入科医生王子亮主持颅内支架置入术，2013年1月18日出院。2013年5月7日明俊芝以右侧肢体无力七天为主诉，再次入住信阳市中心医院，被告给予完善相关检查并对症治疗后，明俊芝主动要求于2013年5月10日出院。后明俊芝于2013年11月28日入住中国人民解放军总医院，于2013年12月12日出院，出院主要诊断为脑梗死。明俊芝认为其病情的恶化系因为被告信阳市中心医院及案外人王子亮的诊疗失误，于2019年向本院提出诉讼并申请司法鉴定，经本院委托：司法鉴定科学研究院鉴定意见如下：信阳市中心医院在对被鉴定人明俊芝实施的诊疗过程中存在医疗过错，该过错与明俊芝行左侧大脑中动脉Ml段支架植入术后再次狭窄的损害后果之间存在因果关系（系次要原因，过错参与程度拟为20%左右）。2021年1月21日，明俊芝以之前诉讼遗漏护理依赖鉴定，导致护理费没有处理为由再次诉至本院并申请对护理依赖程度进行鉴定。经本院委托，安徽天正司法鉴定中心于2021年3月30日出具鉴定意见如下：评定被鉴定人明俊芝需要大部分护理依赖，并花费鉴定费1000元。另查明，明俊芝1947年11月18日出生，2021年3月30日评定为需要大部分护理依赖时已年满73周岁。以上事实有明俊芝身份证复印件、病历、（2020）豫15民终5027号民事判决书、司法鉴定意见书、鉴定费发票以及当事人陈述等证据予以在卷佐证。一审法院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，医疗机构应承担赔偿责任。本案中，明俊芝到被告信阳市中心医院处就诊，双方建立了医疗服务关系，经司法鉴定科学研究院鉴定，认为被告在对明俊芝实施的诊疗过程中存在医疗过错，过错参与程度拟为20%左右，故被告应当对明俊芝的损失承担20%的赔偿责任。明俊芝经安徽天正司法鉴定中心鉴定为需要大部分护理依赖时年满73周岁，故护理依赖系数为80%，护理年限应从鉴定结论作出之日起暂计算10年，10年后发生的明俊芝可另行主张。明俊芝的护理费计算为河南省上一年度居民服务业年平均工资46858元／年×10年×80%×20%=74972.8元。鉴定费1000元，应由被告信阳市中心医院承担。依照《中华人民共和国民法典》第一千一百七十九条、第一千二百一十八条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第八条规定，判决：一、被告信阳市中心医院于本判决生效后十日内赔偿明俊芝护理费用74972.8元；二、鉴定费1000元由被告信阳市中心医院承担；三、驳回明俊芝的其他诉讼请求。本案受理费2549元，减半收取1275元，由被告信阳市中心医院承担837元，由明俊芝承担438元。本院审理期间，明俊芝于2021年6月6日因病去世。另查明，明俊芝的第一顺位继承人有：丈夫王天胜、长子王新春、长女王新梅、次子王新良、三子王新勇。王天胜、王新梅、王新良、王新勇声明放弃参加诉讼；王新春申请参加诉讼。另当事人双方均没有提交新的证据，本院对一审法院查明的事实予以确认。本院认为，明俊芝因病到信阳市中心医院就诊治疗，双方之间建立医疗服务合同法律关系。护理依赖，是指伤、病致残因生活不能自理需要依赖他人护理。生活自理范围主要涉及进食、翻身、大小便、穿衣洗漱和自我移动五个方面。根据查明的案件事实和双方当事人的举证、陈述，结合诉辩双方的上诉理由和答辩意见，本案双方当事人争议的焦点为：1.案涉护理费的比例如何划分；2.护理期限和鉴定费如何确定、承担。第一，关于案涉护理费的比例如何划分问题。根据司法鉴定科学研究院【2020】3287号鉴定书意见，信阳市中心医院在对被鉴定人明俊芝实施的诊疗过程中存在医疗过错，该过错与明俊芝行左侧大脑中动脉M1段支架植入术后再次狭窄的损害后果之间存在因果关系（系次要原因，过错参与程度拟为20%左右）。该鉴定意见已被生效判决采信，且生效判决已对护理依赖费用之外的其它赔偿项目均按照20%的赔偿比例支持。因此，一审法院认定信阳市中心医院对明俊芝的护理依赖费用比例承担20%责任，有事实和法律依据，本院予以确认。第二，关于护理期限和鉴定费如何确定、承担问题。护理期限，是指病人或受害人需要护理人员护理的具体时间段，病人或受害人一般需要护理至恢复生活自理能力为止。结合本案，无论是信阳市浉河区人民法院（2015）浉民初字第514号民事生效判决，还是本院（2020）豫15民终5027号民事生效判决，均未对明俊芝因医疗损害产生的护理依赖费用作出处理，明俊芝虽在本院（2020）豫15民终5027号民事上诉案件中提出该请求，但上述生效裁判已就明俊芝的该请求释明可另行主张权利，并无不当。安徽天正司法鉴定中心皖天正司鉴〔2021〕法临鉴字第441号司法鉴定意见：被鉴定人明俊芝需要大部分护理依赖。该意见书虽于2021年3月30日经委托出具，但明俊芝需要的大部分护理依赖早在2013年12月12日中国人民解放军总医院出院时即已产生。因此，对于明俊芝的护理期限，应自2013年12月12日始至2021年6月6日明俊芝去世时止。按照鉴定机构出具明俊芝需要大部分护理依赖的意见，期间的护理依赖费用应为56139元（按照河南省上一年度居民服务业年平均工资46858元／年、护理依赖系数80%、责任比例20%计算，自2013年12月12日起至2021年6月6日止）。一审法院认定的护理依赖系数为80%适当，但酌定的护理期限10年有误，本院予以纠正。鉴于信阳市中心医院在对明俊芝实施的诊疗过程存在医疗过错，司法鉴定系当事人完成举证责任的手段，而鉴定费用属于诉讼费用的范畴，当事人如何负担该费用，人民法院可根据案件的具体情况决定。因此，一审法院判决信阳市中心医院负担本案鉴定费用，并无不当。综上所述，信阳市中心医院的上诉请求部分成立，应予支持；一审判决认定事实清楚，但酌定的护理期限10年有误，予以纠正。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）、（三）项规定，判决如下：一、维持（2021）豫1502民初612号民事判决第二、三项，即鉴定费1000元由被告信阳市中心医院承担；驳回原告明俊芝的其他诉讼请求；二、变更信阳市浉河区人民法院（2021）豫1502民初612号民事判决第一项为：信阳市中心医院于本判决生效十日内赔偿王新春母亲明俊芝的护理依赖费用56139元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。二审案件受理费2549元，由上诉人信阳市中心医院负担2200元，王新春负担349元。本判决为终审判决。审 判 长 邰本海审 判 员 徐 宏审 判 员 胡晓峰二〇二一年八月十一日法官助理 吕天雯书 记 员 罗 逍