广东省湛江市中级人民法院民 事 判 决 书（2021）粤08民终1994号上诉人（原审被告）：中国人民财产保险股份有限公司湛江市分公司，住所地：湛江市开发区海滨大道南62号。统一社会信用代码：914408008943768583。法定代表人：曾志成，负责人。委托诉讼代理人：林小军，广东行诚律师事务所律师。委托诉讼代理人：周卓琼，广东行诚律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：杨广耀，男，汉族，1974年8月26日出生，住址：广东省廉江市。被上诉人（原审原告）：麦茹丽，女，汉族，1977年11月21日出生，住址：广东省廉江市。上诉人中国人民财产保险股份有限公司湛江市分公司与被上诉人杨广耀、麦茹丽人身保险合同纠纷一案，不服广东省廉江市人民法院（2020）粤0881民初4723号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年4月20日立案受理后，依法组成合议庭进行审理。上诉人中国人民财产保险股份有限公司湛江市分公司的委托诉讼代理人周卓琼到庭参加了诉讼。被上诉人杨广耀、麦茹丽经本院合法传唤无正当理由不到庭参加诉讼。本案现已审理终结。上诉人中国人民财产保险股份有限公司湛江市分公司上诉请求：1、撤销广东省廉江市人民法院（2020)粤0881民初4723号民事判决。2、本案的诉讼费用全部由被上诉人承担。（注：上诉人上诉不服金额为100000元。）事实和理由：广东省廉江市人民法院（2020）粤0881民初4723号民事判决认定事实有误。根据广东省湛江市中级人民法院作出的（2020)粤08民终1891号民事判决书的认定，受害人杨春雨系因医院及其医生有过错的医疗行为没有即时抢救而造成的医疗事故导致死亡的，上诉人依据《中国人民财产保险股份有限公司学生、幼儿意外伤害身故保险条款（2009版)》，其中该条款“2.2责任免除2.2.1原因除外被保险人因下列原因而导致身故的，保险人不承担给付保险金责任：……（5)被保险人接受包括美容、整容、整形手术在内的任何医疗行为而造成的意外；……”的约定，在前述意外险范围内不承担任何给付保险金的保险责任。故上诉人在上述意外险10万元限额范围内不承担任何给付保险金的保险责任。对此，上述广东省湛江市中级人民法院作出的(2020)粵08民终1891号民事判决书已经充分说明，上诉人无需对医院及其医生有过错的医疗行为，致使受害人杨春雨没有得到即时抢救导致死亡的而造成的医疗事故负有举证责任。综上，上诉人认为一审判决认定事实有误和有违反法律规定，请贵院依法予以改判，支持上诉人的上诉请求。被上诉人杨广耀、麦茹丽经本院合法传唤不到庭参加诉讼，亦未提交书面答辩意见。杨广耀、麦茹丽向一审法院起诉请求：1、判决中国人民财产保险股份有限公司湛江市分公司向杨广耀、麦茹丽支付保险赔偿金10万元；2、本案诉讼费用由中国人民财产保险股份有限公司湛江市分公司负担。一审法院认定的事实：杨广耀、麦茹丽是杨春雨父母亲、监护人。杨春雨是廉江市第七小学一年级学生。2018年1月6日上午，杨春雨因身体不适到廉江市中心卫生院门诊治疗，诊断为上呼吸道感染、急性咽炎，经治疗后回家休息。次日凌晨杨春雨又回该院治疗，中午12时30分许开始感觉胸闷，后不省人事，经该院抢救无效死亡。2017年10月，该校在保险公司为在校一年级学生购买《学生、幼儿意外伤害保险》（杨春雨名单序号64号），保险单号：ＰＥＣＤ201744080000000998，保险期限2017年10月17日至2018年10月16日，保险单记载保险项目有：学生、幼儿疾病身故给付，每人保险金额10万元等。为查明杨春雨死，经杨广耀和廉江市中心卫生院共同委托，南方医科大学司法鉴定中心于2018年3月14日作出法医病理司法鉴定意见书，鉴定杨春雨系因“心肌炎”而死亡。随后杨广耀、麦茹丽申请对廉江市中心卫生院的诊疗行为是否构成医疗事故进行鉴定。2018年5月10日经湛江市卫生和计划生育局委托，湛江医学会医疗事故技术鉴定办公室于2018年8月21日作出湛江医鉴【2018】08号《医疗事故技术鉴定书》，鉴定结论是本医案构成一级甲等医疗事故，医方负轻微责任。据此，杨广耀、麦茹丽向保险公司提出赔偿申请。保险公司认为被保险人杨春雨死亡是由于卫生院的诊疗行为造成的，不属于承保范围，拒绝了杨广耀、麦茹丽提出的赔偿请求。2020年11月9日杨广耀、麦茹丽诉至本院请求处理。另查明，杨春雨死亡后，杨广耀、麦茹丽曾于2019年6月25日向本院提起“医疗损害责任”纠纷的起诉，请求廉江市中心卫生院赔偿其经济损失。案号（2019）粤0881民初2448号。法院经审理后，根据医方的过错程度及杨春雨自身疾病原因，酌情确定医方承担杨广耀、麦茹丽损失70%的赔偿责任。一审判决后，廉江市中心卫生院不服提出上诉。2020年6月19日，湛江市中级人民法院作出（2020）粤08民终1891号《民事判决书》，确定杨春雨死亡系自身疾病的自然转归。一审法院认为：本案是人身保险合同纠纷一案。根据《中华人民共和国保险法》第十条“保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。投保人是指与保险人订立保险合同，并按照合同约定负有支付保险费义务的人。保险人是指与投保人订立保险合同，并按照合同约定承担赔偿或者给付保险金责任的保险公司”。本案杨春雨就读学校为其购买“疾病身故险”，赔偿限额10万，中国人民财产保险股份有限公司湛江市分公司对此无异议。中国人民财产保险股份有限公司湛江市分公司为其提出免赔理由是杨春雨系医疗行为造成的意外死亡，不属疾病身故。根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十三条“下列事实，当事人无须举证证明：（五）已为人民法院发生法律效力的裁判所确认的事实；……”的规定，湛江市中级人民法院作出(2020)粤08民终1891号《民事判决书》，认定杨春雨死亡系自身疾病的自然转归，即是杨春雨病情自然发展的结果，该病情发展结果与杨春雨医疗行为不存必然联系，保险公司也没有提供证据，证明杨春雨死亡系医疗机构的医疗行为造成的根本原因。根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条“当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。”的规定，保险公司没有证据证明其主张，其拒付保险金的的辩解意见本院不予采纳。根据《中华人民共和国合同法》第八条第一款“依法成立的合同，对当事人具有法律约束力。当事人应当按照约定履行自己的义务，不得擅自变更或者解除合同。”和第六十条第一款“当事人应当按照约定全面履行自己的义务。”的规定，保险公司应当按照保险合同约定，履行自己的赔偿义务。杨广耀、麦茹丽作为杨春雨的父母亲，请求保险公司按照保险合同约定支付杨春雨疾病身故险10万元，依法有据，本院予以支持。一审法院判决：限中国人民财产保险股份有限公司湛江市分公司在本判决发生法律效力之日起十日内支付赔偿金人民币100000元给杨广耀、麦茹丽。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1150元（杨广耀、麦茹丽己交），由中国人民财产保险股份有限公司湛江市分公司负担。二审期间，各方当事人未提交新的证据。本院对一审判决认定的事实予以确认。本院认为，本案系人身保险合同纠纷。本案的争议焦点为：中国人民财产保险股份有限公司湛江市分公司应否在学生、幼儿意外伤害保险限额内承担赔偿责任。本案中，杨春雨的监护人向中国人民财产保险股份有限公司湛江市分公司投保了学生、幼儿意外伤害保险，被保险人为杨春雨，根据涉案《学生、幼儿意外伤害身故保险条款（2009版）》第2.1保险责任“在保险期间内被保险人遭受意外伤害（释义见6.3），并自意外伤害发生之日起180日内因该意外伤害身故的，保险人按保险金额给付身故保险金，对该被保险人的保险责任终止”；第6.3意外伤害“指以外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件为直接且单独的原因致使身体受到的伤害。”的规定，涉案的学生、幼儿意外伤害保险的保险范围为被保险人遭受意外伤害时造成的人身损害，意外伤害是指以外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件导致的身体受到的伤害。本案中，经南方医科大学司法鉴定中心的鉴定，杨春雨的死亡原因为心肌炎，也就是说，杨春雨由于疾病的原因导致死亡，并非因意外伤害导致身故，该情形不符合保险合同条款中“意外伤害”的定义。根据《中华人民共和国保险法》第十六条第七款“保险事故是指保险合同约定的保险责任范围内的事故。”的规定，杨春雨因疾病死亡的情形，不属于保险合同约定的保险责任范围内的事故，中国人民财产保险股份有限公司湛江市分公司在学生、幼儿意外伤害保险限额内不承担赔偿责任。一审判决认定中国人民财产保险股份有限公司湛江市分公司应按照保险合同约定支付杨春雨疾病身故金10万元不当，本院予以纠正。上诉人中国人民财产保险股份有限公司湛江市分公司提出其在意外险10万元限额范围内不承担任何给付保险金的保险责任的主张，于法有据，本院予以支持。综上所述，上诉人中国人民财产保险股份有限公司湛江市分公司的上诉请求成立，本院予以支持。一审判决认定事实不清，实体处理不当，本院予以纠正。依照《中华人民共和国保险法》第十六条第七款、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项的规定，判决如下：一、撤销广东省廉江市人民法院（2020）粤0881民初4723号民事判决；二、驳回杨广耀、麦茹丽的诉讼请求。一审案件受理费1150元、二审案件受理费2300元，由杨广耀、麦茹丽负担。本判决为终审判决。审 判 长 陈志清审 判 员 罗勇峰审 判 员 吴春蕾二〇二一年八月二十七日法官助理 黄沛婷书 记 员 陈思斯附：相关法律条文《中华人民共和国保险法》第十六条订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但应当退还保险费。保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。保险事故是指保险合同约定的保险责任范围内的事故。《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；（三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；（四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。