福建省龙岩市中级人民法院民 事 判 决 书(2021)闽08民终937号上诉人（原审原告）：刘巧英，女，1963年11月14日出生，汉族，居民，住福建省上杭县。委托诉讼代理人：杜春林，福建天岩律师事务所律师。委托诉讼代理人：卢坤，福建天岩律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：富德生命人寿保险股份有限公司龙岩中心支公司，住所地福建省龙岩市新罗区西陂街道华莲社区天平路58号太古广场1幢14层1401，统一社会信用代码9135080078694538X8。负责人：张小琴，副总经理。委托诉讼代理人：林云芳，北京中银（福州）律师事务所律师。委托诉讼代理人：张美玲，北京中银（福州）律师事务所实习律师。上诉人刘巧英因与被上诉人富德生命人寿保险股份有限公司龙岩中心支公司（以下简称“富德人保公司”）保险纠纷一案，不服福建省龙岩市新罗区人民法院（2021）闽0802民初224号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年5月12日立案后，依法组成合议庭进行了审理。上诉人刘巧英的委托诉讼代理人卢坤，被上诉人富德人保公司的委托诉讼代理人林云芳到庭参加诉讼。本案现已审理终结。刘巧英上诉请求：撤销福建省龙岩市新罗区人民法院作出的（2021）闽0802民初224号民事判决，依法改判支持上诉人一审诉讼请求。事实和理由：一、一审法院机械地采信南方司法鉴定中心【2020】临鉴字第756号《法医临床司法鉴定意见书》（以下简称“鉴定意见书”）中的医患双方的陈述，主观臆断认为被保险人系因疾病死亡，非意外身故，属事实认定有误。该鉴定意见书仅是从被保险人的脑出血病理上的分析，系针对被保险人已出现的脑出血变症进行原因上的分析，而并非对被保险人最终死亡原因的鉴定。刘巧英及家属当时申请鉴定的事项为“对龙岩市第二医院在对马某进行医疗服务过程中是否存在过错？若有过错则该过错与马某死亡之间是否存在因果关系和原因力大小”，而鉴定意见书的鉴定意见主文为“龙岩第二医院在患者马某的诊疗过程中存在过错，其过错与患者最终死亡具有一定因果关系”。可见，该鉴定意见书并没有对被保险人马某的具体死亡原因进行鉴定，并且也印证一个事实，即被保险人的死亡属于多因一果，其中，龙岩第二医院诊疗过错的参与度约为60%-65%。因此，一审法院采纳鉴定意见书中的陈述，主观臆断地认为被保险人死因为疾病原因，完全是错误的。二、一审法院忽略了本案中被保险人的死亡系多因一果所致，片面地认为被保险人仅系疾病原因死亡，未考虑到意外跌倒这一近因，未能根据保险近因的原则认定保险人的赔偿责任，这也是错误的。如前所述，根据鉴定意见书的鉴定意见，疾病因素仅占被保险人死因的60%-65%，可见，被保险人的死亡还有其他原因。上诉人认为，被保险人意外跌倒在病房的卫生间是造成被保险人死亡的直接原因，被保险人的最终死亡与意外跌倒具有因果关系。换言之，若被保险人未发生意外跌倒，则也不会产生后续的医院抢救治疗，也就不会发生后续治疗中的医疗过错行为，被保险人也不会最终不治身亡。根据保险近因的原则，保险人对于承保范围的保险事故作为直接的、最接近的原因所引起的损失，应承担保险责任。但一审法院却以上诉人未能证明被保险人跌倒的原因及无法证明意外跌倒，不予认可被保险人发生意外，明显与客观事实相悖。根据龙岩市第二医院出具的《马某患者病情说明》足以证实医护人员于2019年9月10日14时10分发现被保险人跌倒在卫生间。而“跌倒”按生活常理理解也本应属于外来的、突发的、非本意的、非疾病的身体受到伤害的客观事故，一审法院却将跌倒予以区分系因何原因跌倒，也不符合常理。富德人保公司辩称,一审判决认定事实清楚，证据充分，应予维持。刘巧英的上诉理由缺乏事实与法律依据，依法应当予以驳回。具体答辩意见如下：一、刘巧英关于“鉴定意见书没有对被保险人马某的具体死亡原因进行鉴定”的说法，与事实不符。鉴定机构要判断医疗过错与患者死亡之间是否存在因果关系和原因力大小的前提是确定死亡原因。南方司鉴中心【2020】临鉴字第756号《福建南方司法鉴定中心法医临床司法鉴定意见书》（以下简称“鉴定意见书”）第五部分“分析说明”明确载明：“鉴定人根据委托方送鉴的资料、医患双方的陈述及听证会质证材料。本中心鉴定人推断，患者马某死亡原因为：自发性双侧额叶脑出血并脑疝形成致呼吸、循环功能衰竭死亡。医患双方表示认可。”（鉴定意见书第17页）。该鉴定意见书对马某的死亡原因作出了明确认定，刘巧英对上述鉴定结论并无异议，并非刘巧英所诉称的“鉴定意见书并没有对马某的具体死亡原因进行鉴定”。二、刘巧英关于“被保险人马某意外跌倒是造成马某死亡的直接原因，马某的最终死亡与意外跌倒具有因果关系”的说法，没有任何依据。1.龙岩市第二医院医务处于2019年10月12日出具的《马某患者病情说明》与《鉴定意见书》中病程记录的内容以及龙岩市新罗区人民法院（2020）闽0802民初87号民事判决书查明的事实不一致。马某的病程记录中没有关于马某跌倒的记录，刘巧英与龙岩市第二医院双方在医疗损害责任纠纷一案中均未提出马某存在突发意外跌倒的情况，判决书中也没有关于马某跌倒的记载。《鉴定意见书》第三部分“资料摘要”中载明：“2019-09-1014:40抢救记录：14:10护士报告患者在卫生间呕吐。即刻到现场，呼叫患者意识不清，呼之不应，平卧于地面，呈喷射性呕吐状态……”（鉴定意见书第4页），并没有关于马某跌倒的记载。该病程记录是医院医生在事发当天对于事发情况的记录，相较于医务处在事发一个多月后出具的病情说明更具有可采信。而龙岩市新罗区人民法院（2020）闽0802民初87号民事判决认定事实载明：龙岩市第二医院对马某实施冠脉造影+支架植入术后，马某多次表示头晕、头痛，精神疲乏，2019年9月10日中午，马某突发意识障碍，伴呕吐、四肢抽搐，呕吐呈喷射状，经头颅CT检查显示其右侧额叶出血。上述判决书中并没有关于马某跌倒的情况。龙岩市第二人民医院在答辩时亦未提出存在马某跌倒的事实，如果马某是因其自身突发意外跌倒导致脑出血，继而因抢救无效死亡，那就不存在医院的医疗赔偿责任。从龙岩市第二医院的角度不可能不提出上述明显有利于己方的事实。龙岩市第二人民医院在医疗损害责任纠纷一案中的抗辩情况可以证明，马某不存在意外跌倒的情况。故《马某患者病情说明》不能证明被保险人马某系意外跌倒经抢救后身亡。2.判断意外跌倒与马某死亡之间是否有因果关系的前提是马某头部是否有外伤。对此，《鉴定意见书》载明：“龙岩市第二医院病程记录：……（13）2019-09-1109:00陈源锋副主任查房：一、结合患者病史及术中所见，未见明显头皮挫裂伤、头皮血肿，患者右额叶出血考虑为自发性出血，为动脉瘤性或动静脉畸形引起，不排除药源性……”（鉴定意见书第5页）。鉴定机构询问刘巧英是否认可上述病程记录的相关情况，刘巧英表示认可（鉴定意见书第16页）。即接诊医生未发现马某头皮有明显损伤，刘巧英无异议。头部外伤的前提都不存在，更遑论意外跌倒与死亡之间存在因果关系。3.鉴定机构以及龙岩市第二医院都认定马某属于自发性脑出血。根据中华人民共和国卫生部发布的《成人自发性脑出血诊断标准》第2.1条规定：“成人自发性脑出血是指非外伤引起的成人自发性脑实质出血。”可见，马某的脑出血症状没有其他外来因素的作用，刘巧英主张马某因意外跌倒导致脑出血死亡不能成立。4.刘巧英在起诉龙岩市第二医院医疗损害责任纠纷一案中主张，“龙岩市第二医院在对马某进行冠脉造影+支架植入手术后，未尽全面诊疗义务，也没有仔细观察马某的病情变化，致使马某在治疗过程中发生脑出血并最终经抢救无效死亡”（2020闽0802民初87号民事判决书第4页）。但其在本案中主张马某系因突发意外跌倒导致脑部出血经抢救无效后死亡。刘巧英关于马某脑出血原因的陈述前后不一，其在本案中主张马某意外跌倒导致脑出血明显是为了获得理赔而歪曲事实。5.南方司鉴中心【2020】临鉴字第981号《福建南方司法鉴定中心法医临床司法鉴定意见书》第5页载明：马某“9月6日晚出现轻度头晕、头痛症状时，院方仅凭经验判断属尼克地尔副作用引起，暂不予头颅CT检查。未及时防范出血倾向，尤其是脑出血倾向。”也就是说，马某在2019年9月10日前就已经存在脑出血症状。退一步讲，即便马某有跌倒的情形，依据保险法的近因原则，脑出血引起的突发意识障碍是导致其跌倒的最直接、最根本的原因，换言之，若马某没有脑出血，也就不会跌倒。刘巧英主张马某突发意外跌倒导致脑出血，颠倒了因果关系。刘巧英向一审法院起诉请求：1.判令富德人保公司支付刘巧英保险赔偿金20万元。2.判令富德人保公司返还刘巧英2019年9月26日扣划的保险费2415元。3.本案诉讼费用由富德人保公司承担。一审法院认定事实：2016年9月16日，刘巧英（投保人）为马某（被保险人）投保富德生命安行无忧两全保险，合同约定：基本保险金额为10万元，每期保险费为2415元；若被保险人遭受意外伤害事故，并自该意外伤害事故发生之日起一百八十日内因该意外伤害事故导致身故或全残，本公司将按照合同基本保险金额的2倍给付意外身故或全残保险金，本合同终止；若被保险人因疾病（含猝死）导致身故或全残，本公司将按本合同已交保险费的105%与本合同当时的现金价值之较大者给付疾病身故或全残保险金，本合同终止；意外伤害事故指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件；投保第三个年度保险年度末现金价值为3305元。合同签订后，刘巧英共支付保险费9660元，其中富德人保公司于2019年9月26日通过银行划扣方式从刘巧英的缴费账户划扣保险费2415元。另查明，马美荣、傅桂招、刘巧英、马国华、马德华、马燕琴于2020年1月2日向一审法院提起诉讼，要求福建省龙岩市第二医院就其对马某的医疗事故承担赔偿责任。诉讼中，法院根据当事人申请，对龙岩第二医院在对马某进行医疗服务过程中是否存在过错？若有过错则该过错与马某死亡之间是否存在因果关系和原因力大小，以及龙岩市第二医院在对马某进行医疗服务过程中存在过错的前提下其过错的时间节点和过错期间的医疗费数额进行鉴定。2020年7月9日，福建南方司法鉴定中心出具南方司鉴中心[2020]临鉴字第756号《法医临床司法鉴定意见书》，该鉴定意见书载明：鉴定人根据委托方送鉴的资料、医患双方的陈述及听证会质证材料。本中心鉴定人推断患者马某死亡原因为自发性双侧额叶脑出血并脑疝形成致呼吸、循环功能衰竭死亡，医患双方表示认可。龙岩市第二医院在为患者马某诊疗过程中，存在多联抗凝剂增隐患、抗凝治疗未检测、告知义务不充分、病历书写不规范等过错（或过失）。过错是客观存在的，该过错在与马某的最终死亡之间存在一定因果关系，但患者入院时病情较重，术后并发症发病紧急、病情危重，死亡率高，医方过错的参与度约为60-65%。鉴定意见为：龙岩第二医院在患者马某的诊疗过程中存在过错，其过错与患者最终死亡具有一定因果关系，其参与度约为60-65%。2020年8月18日，福建南方司法鉴定中心出具南方司鉴中心[2020]临鉴字第981号《法医临床司法鉴定意见书》，鉴定意见为：龙岩第二医院过错的时间节点应从2019年9月6日始至2019年9月12日马某自动出院止。龙岩第二医院过错期间的医疗费数额为人民币40911.67元。一审法院于2020年8月27日作出（2020）闽0802民初87号民事判决，认定事实如下：2019年9月5日，马某以“胸痛半年余，加剧2天”为主诉入住龙岩第二医院，并于2019年9月5日急诊实施冠脉造影+支架植入术。手术后，马某继续住院观察治疗。术后，马某多次表示头晕、头痛，精神疲乏。2019年9月10日中午，马某突发意识障碍，伴呕吐、四肢抽搐，呕吐呈喷射状。后经头颅CT检查显示其右侧额叶出血，马某随即转神经外科行急诊“开颅血肿清除+去骨瓣减压术”。开颅术后，马某病情急剧恶化，脑疝形成，无法自主呼吸，依靠设备呼吸维持生命体征，预后极差，随时有死亡可能。2019年9月12日下午，马某办理了出院手续，并由龙岩第二医院派出救护车将其送回家后，马某于同日下午死亡。并判决：一、福建省龙岩市第二医院应于本判决生效之日起十日内赔偿马美荣、傅桂招、刘巧英、马国华、马德华、马燕琴医疗费25774.35元、丧葬费24837.75元、死亡赔偿金246556.8元、被扶养人生活费17095.05元、住院伙食补助费220.5元、护理费705.6元、马某亲属办理丧葬事宜误工费1612.8元、马某亲属办理丧葬事宜交通费151.2元，以上八项共计316954.05元；二、福建省龙岩市第二医院应于本判决生效之日起十日内支付马美荣、傅桂招、刘巧英、马国华、马德华、马燕琴精神损害抚慰金30000元；三、驳回马美荣、傅桂招、刘巧英、马国华、马德华、马燕琴的其他诉讼请求。一审法院认为，刘巧英与富德人保公司订立的保险合同系双方当事人真实意思表示,未违反法律、行政法规的强制性规定,应属有效。本案的争议焦点为被保险人马某死亡是否属于保险合同约定的意外伤害导致,富德人保公司是否应当承担给付保险金的责任。对此,作如下评判：根据涉案保险条款的规定,意外伤害事故是“指外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事故。”本案中，根据南方司鉴中心[2020]临鉴字第756号《法医临床司法鉴定意见书》记载，鉴定人员根据送检资料、医患双方的陈述及听证会质证材料，推断马某死亡原因为自发性双侧额叶脑出血并脑疝形成致呼吸、循环功能衰竭死亡，医患双方表示认可。在刘巧英没有提供相反证据推翻上述鉴定结论的情况下,予以采信上述鉴定报告的意见。《保险法》第二十二条第一款规定:“保险事故发生后,按照保险合同请求保险人赔偿或者给付保险金时,投保人、被保险人或者受益人应当向保险人提供其所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料。”保险金请求权利人应当提供证据证明保险事故的性质和原因,但刘巧英提供的证据未能证明马耀华系因意外摔倒导致死亡，故对刘巧英的诉请不予支持。根据《保险合同》约定，若被保险人因疾病（含猝死）导致身故，富德人保公司应按本合同已交保险费的105%与本合同当时的现金价值之较大者给付疾病身故金，故富德人保公司应支付刘巧英7607.25元（2415元×3期×105%）。刘巧英诉请富德人保公司退还2019年9月26日的保险费2415元，富德人保公司对此无异议，对刘巧英的该项诉请予以支持。依照《中华人民共和国保险法》第二条、第十条、第十四条、第二十二条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条规定，判决：一、富德生命人寿保险股份有限公司龙岩中心支公司应于本判决生效之日起十日内支付刘巧英7607.25元；二、富德生命人寿保险股份有限公司龙岩中心支公司应于本判决生效之日起十日内支付刘巧英保险费2415元。三、驳回刘巧英的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费4336元、减半收取2168元，由刘巧英负担2118元，富德生命人寿保险股份有限公司龙岩中心支公司负担50元。二审另查明，双方当事人对一审认定的事实均无异议，本院予以确认。本院二审期间，双方当事人均未向本院提交证据。本案的争议焦点为：1.被保险人马某的死亡是否属于保险合同约定的意外伤害导致？2.富德人保公司是否应当承担给付保险金的责任？对此，本院分析认定如下：关于焦点1，本院认为，根据刘巧英与富德人保公司签订的保险合同约定,意外伤害事故是“指外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事故。”本案中，根据南方司鉴中心[2020]临鉴字第756号《法医临床司法鉴定意见书》记载，鉴定人员根据送检资料、医患双方的陈述及听证会质证材料，推断马某死亡原因为自发性双侧额叶脑出血并脑疝形成致呼吸、循环功能衰竭死亡，医患双方均表示认可。一、二审中，刘巧英均未提供足以推翻上述鉴定结论的相反证据,因此，刘巧英的上诉理由不能成立，本院不予采信。关于焦点2，本院认为，《中华人民共和国保险法》第二十二条第一款规定:“保险事故发生后,按照保险合同请求保险人赔偿或者给付保险金时,投保人、被保险人或者受益人应当向保险人提供其所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料。”保险金请求权利人应当提供证据证明保险事故的性质和原因。本案中，刘巧英未向法院提供证据证明马耀华确系因意外摔倒导致死亡，故刘巧英上诉认为富德人保公司应承担给付保险金的赔偿责任没有事实依据，本院不予采信。综上所述，刘巧英的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费4336元，由刘巧英负担。本判决为终审判决。本案生效后，负有履行义务的当事人须依法按期履行判决，逾期未履行的，应向执行法院报告财产状况，并不得有高消费及非生活和工作必需的消费行为。本条款即为执行通知，违反本条规定的，本案申请执行后，人民法院可依法对相关当事人采取列入失信名单、罚款、拘留等措施，构成犯罪的，依法追究刑事责任。审 判 长 范文祥审 判 员 陈水柏审 判 员 童寿华二〇二一年八月四日法官助理 陈 倩书 记 员 翁晓芸