陕 西 省 澄 城 县 人 民 法 院   民 事 判 决 书                                            (2021)陕0525民初1215号      原告：张康，男，1996年1月9日出生，汉族，住河南省巩义市。   委托诉讼代理人：李晓晨，陕西信果律师事务所律师，代理权限：特别授权。   被告：中国人寿保险股份有限公司澄城支公司，组织机构代码：91610525922435414H。   营业场所：陕西省渭南市澄城县XX街XX号楼   负责人：雷涛，该公司经理。   委托诉讼代理人：曹忠山，陕西秦澄律师事务所律师，代理权限：一般代理。   委托诉讼代理人:王玲莉，女，1978年5月26日出生，汉族，该公司员工，代理权限：一般代理。   原告张康与被告中国人寿保险股份有限公司澄城支公司人身保险合同纠纷一案，本院于2021年5月27日受理后，依法由审判员郑建成适用简易程序独任审判,公开开庭进行了审理。原告张康委托诉讼代理人李晓晨、被告中国人寿保险股份有限公司澄城支公司委托诉讼代理人曹忠山、王玲莉到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。   原告张康诉称，2019年3月22日，投保人张某某在被告处投保了国寿如E康悦百万医疗保险（A款）、国寿长久呵护住院费用补偿医疗保险、国寿福终身寿险（臻享版），上述保险于2019年3月23日生效，被保险人为张某某，受益人为原告张康。2020年7月，张某某被诊断出胃低分化腺癌等疾病，分别在澄城县医院、陕西省人民医院住院七次，共计73天。同年11月15日，张某某因胃低分化腺癌等疾病死亡，医疗保险报销后剩余42114.61元。张某某死亡后，原告张康作为受益人及家属，多次与被告交涉保险理赔事宜，但被告一直拒绝理赔，故提起诉讼，要求被告支付原告保险金111214.61元，本案诉讼费用由被告承担。   被告中国人寿保险股份有限公司澄城支公司辩称，原告张康之母张某某作为投保人向被告投保涉案保险险种时，被告业务员通过保险单告知事项栏询问张某某的健康状况时，张某某在被保险人是否曾有过“高血压”、“患有恶性肿瘤”等有关疾病后对应的方框内，均勾选为“否”，且在投保单落款处签字确认。2021年1月19日，被告已给张某某名下的信合卡退还了国寿长久呵护住院费用补偿医疗保险保费140元，退还了国寿如E康悦百万医疗保险（A款）保险费1166元，原告的起诉无事实和法律依据，应驳回原告的诉讼请求。   经审理查明，张某某系原告张康之母。2019年3月22日，张某某缴纳保险费1608元，在被告处投保国寿福终身寿险（臻享版），保险金额60000元，合同生效日期为2019年3月23日，保险期间为终身，缴费方式为每年的3月23日，缴费期满日为2038年3月22日，被保险人为张某某；缴纳保险费568元，在被告处投保国寿如E康悦百万医疗保险（A款），保险金额2050000元，保险责任为982-1，合同生效日期为2019年3月23日，保险期间为一年，被保险人为张某某。缴纳保费170元，投保国寿长久呵护住院费用补偿医疗保险，保险金额5000元，保险期间一年。   国寿福终身寿险（臻享版）利益条款约定：在本合同保险期间内，本公司承担以下保险责任：被保险人在保险期间内身故，本合同终止，本公司按下列约定给付身故保险金：被保险人于本合同生效之日起一百八十日内因疾病身故，本公司按本合同所交保险费(不计利息)给付身故保险金；被保险人因前述以外情形身故，本公司按基本保险金额给付身故保险金。   国寿如E康悦百万医疗保险（A款）利益条款约定：本合同的保险期间为一年，在本合同保险期间内，医疗费用给付比例为100%；如果被保险人以有社会基本医疗保险身份投保，但未以社会基本医疗保险身份就诊或者结算的，给付比例为60%。   特别约定：本产品为医疗报销型产品，本合同的保险金额等于一般医疗费用年限额、恶性肿瘤医疗费用年限额与恶性肿瘤住院定额给付年限额之和。一般医疗费用年限额为1000000元，恶性肿瘤医疗费用年限额为1000000元。恶性肿瘤住院定额给付年限额为50000元；恶性肿瘤住院日额保险金为200元每日。年免赔额为10000元。   国寿长久呵护住院费用补偿医疗保险利益条款约定：本合同的保险期间为一年，在本合同保险期间内，被保险人遭受意外伤害或在本合同生效九十日后因疾病在二级以上（含二级）住院治疗，对被保险人自住院之日起九十日内所发生并实际支出的，符合当地公费医疗、社会医疗保险支付范围的医疗费用，在扣除当地公费医疗、社会医疗保险和其他途径已经补偿或给付的部分以及本合同约定的免赔额后，对其余额按合同约定给付比例给付住院医疗保险金。   特别约定：若因意外伤害住院，住院医疗保险金给付的免赔额为0.00元，给付比例为90.00%；若因疾病住院，住院医疗保险金给付的免赔额为0.00元，给付比例为90.00%；以上保险投保单号为：XXXXXXXXXXXX1074，合同生效日期为2019年3月23日，交费方式为年交，缴费日期为每年的3月23日，首期保费合计10210元，被保险人均为张某某。   2019年3月22日，张某某在电子投保单的“声明与授权”部分中，在“本人已知悉，如投保的险种中包括分红保险，万能保险或投资连结保险的，须按中国保险监督管理委员会相关要求抄录如下内容”下，亲笔书写：“本人已阅读保险条款、产品说明书和投保提示书、了解本产品的特点和保单利益的不确定性。”并在“投保人签名”处和“被保险人签名”处均签上“张某某”的名字。   2019年3月23日，张某某将上述保险的受益人均变更为原告张康，受益份额100%。   2020年7月1日至2020年7月9日，张某某在澄城县医院住院治疗8天，被诊断为：胃恶性肿瘤、肝继发恶性肿瘤、腹膜后淋巴结肿大、中度贫血、盆腔积液、肝囊肿、高血压并2级（中危）；2020年7月15日至2020年8月3日，张某某在陕西省人民医院住院治疗19天，被诊断为:胃低分化腺癌、腹腔及腹膜后淋巴结转移、肝转移可能、左锁骨上淋巴结转移待排、左侧颅骨转移待排、消化道出血、贫血（中度）；2020年8月13日至2020年8月20日，张某某在陕西省人民医院住院治疗7天，被诊断为:胃低分化腺癌、第二次化疗、腹腔及腹膜后淋巴结转移、肝转移可能、左锁骨上淋巴结转移待排、左侧颅骨转移待排、贫血（轻度）；2020年9月3日至2020年9月10日，张某某在陕西省人民医院住院治疗7天，被诊断为:胃低分化腺癌、第三次化疗、Ⅱ°骨髓抑制、腹腔及腹膜后淋巴结转移、肝转移可能、左锁骨上淋巴结转移待排、左侧颅骨转移待排；2020年9月21日至2020年10月1日，张某某在陕西省人民医院住院治疗10天，被诊断为:胃低分化腺癌、第四次化疗后、并腹腔及腹膜后淋巴结转移、肝转移可能、左锁骨上淋巴结转移待排、左侧颅骨转移待排、贫血（中度）；2020年10月21日至2020年11月2日，张某某在陕西省人民医院住院治疗12天，被诊断为:胃低分化腺癌、腹腔及腹膜后淋巴结转移、左锁骨上淋巴结转移、肝转移待排、左侧颅骨转移待排、胃潴留、低蛋白血症；2020年11月5日至2020年11月15日，张某某在陕西省人民医院住院治疗10天，被诊断为:胃癌化疗后IV期、低分化腺癌、淋巴结继发恶性肿瘤、肝继发恶性肿瘤、肝功能不全、梗阻性黄疸、急性上消化道出血；2020年7月1日至2020年7月9日在澄城县医院住院花费4781.4元，城乡居民基本医疗保险住院报销2512.36元，自付金额2269.04元；2020年7月15日至2020年8月3日，在陕西省人民医院住院花费19838.09元，城乡居民基本医疗保险住院报销5854.84元，自付金额13983.25元；2020年8月13日至2020年8月20日，在陕西省人民医院住院花费8691.35元，城乡居民基本医疗保险住院报销3858.07元，自付金额4833.28元；2020年9月3日至2020年9月10日在陕西省人民医院住院花费6638.48元，在城乡居民基本医疗保险住院报销1500.98元，自付金额5137.50元；2020年9月21日至2020年10月1日，在陕西省人民医院住院花费8406.62元，城乡居民基本医疗保险住院报销3734.94元，自付金额4671.68元；2020年10月21日至2020年11月2日在陕西省人民医院住院花费14050.57元，城乡居民民基本医疗保险住院报销5208.98元，自付金额8841.59元；2020年11月5日至2020年11月15日，在陕西省人民医院住院花费9197.4元，城乡居民基本医疗保险住院报销6579.13元，自付金额2618.27元；以上共计自付42114.61元。   2020年11月15日，张某某因胃低分化腺癌等疾病死亡，2021年4月6日被澄城县XX局王庄派出所注销户籍。2020年11月20日，张某某的《居民死亡医学证明（推断）书》显示，根本死亡原因为胃癌化疗后IV期、胃低分化腺癌。   2021年1月19日，被告给张某某名下的信合卡退还了国寿长久呵护住院费用补偿医疗保险140元保费。同年4月6日，张某某的城乡居民社会养老保险缴费参保人员被注销。     上述事实，有保险单、电子投保单、基本医疗保险报销结算表、张某某住院病历、死亡证明、居民死亡医学证明（推断）书等及本案庭审笔录在卷佐证，足以认定。   本院认为，原、被告签订了保险合同，该合同系双方真实意思的表示，无合同无效的其他情形，保险合同已于2019年3月23日生效。张某某于 2020年11月15日因疾病死亡后，被告应按合同约定履行自己的理赔义务。张某某所购的国寿长久呵护住院费用补偿医疗保险和国寿如E康悦百万医疗保险（A款）保险期限为一年，即自2019年3月23日至2020年3月22日，上述两份保险到期后，被告保险公司再未告知不再续保的情况下，自动扣除了次年保费，应认定上述两份保险期限持续至张某某身故之时。在被保险人张某某身故后，被告向原告退返国寿长久呵护住院费用补偿医疗保险保险费140元，根据《中华人民共和国保险法》第十五条：“除本法另有规定或者保险合同另有约定外，保险合同成立后，投保人可以解除合同，保险人不得解除合同。”之规定，结合本案实际情况，应认定被告在张某某身故后，退还国寿长久呵护住院费用补偿医疗保险保险费140元非解除保险合同的行为，该笔款项应折抵为保险赔偿金。   关于本案涉及的被保险人张某某在投保时是否尽到告知义务，根据《中华人民共和国保险法》第十六条规定：“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。”《最高人民法院关于适用中华人民共和国保险法若干问题的解释二》第六条规定：“投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。当事人对询问范围及内容有争议的，保险人负举证责任。保险人以投保人违反了对投保单询问表中所列概括性条款的如实告知义务为由请求解除合同的，人民法院不予支持。但该概括性条款有具体内容的除外。”上述法律中对于如实告知义务的规定明确了询问告知义务，即告知义务人仅在保险人提出询问时才有告知义务，且告知范围以询问内容为限，而且不能是概括式询问，同时明确，保险人对询问范围及内容存在争议的负有举证责任。本案中被告以张某某在电子投保单中打钩说明其尽到了说明义务的主张，本院依法不予支持。被告应当在其保险责任范围内向原告承担赔偿责任。   根据国寿长久呵护住院费用补偿医疗保险合同约定，保险金额为5000元，在保险期限范围内，依据该合同利益条款第四条约定，保险责任在本合同保险期间内，被保险人遭受意外伤害或在本合同生效九十日(按本合同约定续保的，不受九十日的限制)后因疾病在二级以上(含二级)医院或本公司认可的其他医疗机构住院诊疗，对被保险人自住院之日起九十日内所发生并实际支出的、符合当地公费医疗、社会医疗保险支付范围的医疗费用，本公司在扣除当地公费医疗、社会医疗保险和其他途径已经补偿或给付的部分以及本合同约定的免赔额后，对其余额按本合同约定给付比例给付住院医疗保险金。住院医疗保险金的免赔额及给付比例，分别按照被保险人是否参加当地公费医疗、社会医疗保险的情况在保险单上载明。在每一保单年度内，本公司累计给付的医疗保险金以本合同约定的保险金额为限。当被保险人住院治疗跨二个保单年度时，本公司以被保险人开始住院日所在保单年度本合同约定的保险金额为限给付医疗保险金。及保险特别约定若因疾病住院，住院医疗保险金给付的免赔额为0.00元，给付比例为90%，故应理赔额为5000×90%=4500元；根据国寿福终身寿险（臻享版）合同约定，保险金额为60000元，保险期限为终身，被保险人为张某某，受益人为原告张康，依据中国人寿保险股份有限公司国寿福终身寿险（臻享版）利益条款第五条保险责任：在本合同保险期间内，本公司承担以下保险责任，被保险人在保险期间内身故，本合同终止，本公司按下列约定给付身故保险金：被保险人于本合同生效之日起一百八十日内因疾病身故，本公司按本合同所交保险费（不计利息）给付身故保险金；被保险人因前述以外情形身故，本公司按基本保险金额给付身故保险金之约定，本保险自2019年3月22日生效，被保险人张某某死亡于2020年11月15日，故保险人应按照约定向受益人赔付60000元；根据国寿如E康悦百万医疗保险（A款）合同约定，保险金额为2050000元，在保险期限范围内，被保险人为张某某，受益人为原告张康，依据中国人寿保险股份有限公司国寿如E康悦百万医疗保险（A款）利益条款第四条第二款（一）恶性肿瘤住院医疗费用保险金：被保险人因罹患恶性肿瘤在二级以上（含二级）公立医院的普通部（不含特需、国际医疗部、外宾病房、干部病房、VIP病房）或在本公司认可的其他医疗机构诊断必须住院治疗的，对于被保险人每次住院自住院之日实际发生并支付的医疗必需且合理的恶性肿瘤住院医疗费用，本公司按照本合同医疗费用保险金计算方法的约定给付恶性肿瘤住院医疗费用保险金，及第五条第三款本合同约定的年免赔额为10000元及第四款医疗费用保险金=（每次发生的属于本合同保险责任范围内的医疗必需且合理的医疗费用-从当地公费医疗、社会基本医疗保险及其他途径已获得的医疗费用补偿-年免赔额扣除保险期间内本公司累计已免赔金额后的余额）×给付比例计算，71963.99（医疗费总花费）-29849.38（社保报销金额）-10000（免赔额）=32114.61，即应赔付32114.61元；另根据该合同第一条保险金额一般医疗费用年限额为1000000元，恶性肿瘤医疗费用年限额为1000000元。恶性肿瘤住院定额给付年限额为50000元；恶性肿瘤住院日额保险金额为每日200元之规定，根据本院查明的事实，被保险人张某某共住院七次，共计住院73日，73日×恶性肿瘤住院日额保险金为200元每日=14600元，共计46714.61元。   综上，依照《中华人民共和国民法典》第四百六十五条、第五百零二条、第五百零九条、第五百七十七条、《中华人民共和国保险法》第十五条、第十六条、《最高人民法院关于适用中华人民共和国保险法若干问题的解释二》第六条之规定，判决如下：   一、被告中国人寿保险股份有限公司澄城支公司在本判决生效后七日内给付原告张康国寿长久呵护住院费用补偿医疗保险保险金额4500元（已给付140元）。   二、被告中国人寿保险股份有限公司澄城支公司在本判决生效后七日内给付原告张康国寿福终身寿险（臻享版）保险金额60000元。   三、被告中国人寿保险股份有限公司澄城支公司在本判决生效后七日内给付原告张康国寿如E康悦百万医疗保险（A款）保险金额46714.61元。    如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务的，则依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。     本案案件受理费2524元减半收取1262元，由被告中国人寿保险股份有限公司澄城支公司承担。     如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于陕西省渭南市中级人民法院。         审 判 员 郑建成         二〇二一年八月二十日       书 记 员 杨 红          1