陕西省渭南市中级人民法院 民事判决书  （2021）陕05民终1652号 上诉人（原审原告）：新华人寿保险股份有限公司渭南中心支公司，住所地，渭南市临渭区。负责人：张小军，系该公司经理。委托诉讼代理人：张军，陕西哲智律师事务所律师。上诉人（原审被告）：付婉婷，女，1994年6月30日出生，汉族，住陕西省渭南市XX城县。委托诉讼代理人：袁振兴，男，1949年5月12日出生，汉族，住渭南市临渭区，系澄城县赵庄镇西马店村村民委员会推荐公民。上诉人（原审被告）：付鹏利，男，1974年5月14日出生，汉族，住陕西省渭南市XX城县。上诉人（原审被告）：王李才，男，1952年6月24日出生，汉族，住陕西省渭南市XX城县城关镇壶梯山路药厂。上诉人（原审被告）：李梅芳，女，1953年2月8日出生，汉族，住陕西省渭南市XX城县。上诉人新华人寿保险股份有限公司渭南中心支公司，（以下简称保险公司）因与上诉人付婉婷、付鹏利、王李才、李梅芳人身保险合同纠纷一案，不服陕西省XX城县人民法院（2021）陕0525民初19号民事判决，向本院提起上诉，本院依法组成合议庭进行了审理。上诉人保险公司的委托诉讼代理人张军，上诉人付鹏利和上诉人付婉婷的委托诉讼代理人袁振兴到庭参加诉讼。上诉人王李才、李梅芳经本院传票传唤，无正当理由未到庭，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十三条、第一百五十四条第一款第十一项、第一百七十四条规定，本院对其按撤回上诉处理。本案现已审理终结。付鹏利、付婉婷提起上诉请求：1.撤销原判第二项，改判保险公司给付上诉人意外身故赔偿金106000元；2.一、二审费用由保险公司承担。事实与理由：1.投保人与保险公司签订的各项合同成立并生效，保险公司至今未解除保险合同，依据合同保险公司应支付给受益人意外身故赔偿金106000元。2.《健康无忧C款重大疾病保险》中第八条违反了《合同法》中合同效力的规定，应认定合同中止约定无效。在投保人与保险公司所签订的《住院费用医疗保险（2007）》生效期间，因保险公司单方违约拒绝理赔王某某的住院医疗费，应对投保人脱保负全部责任。3.在发生理赔医疗费争议后，在投保人发生脱保后依法应承担书面告知及催收义务，且保险公司业务人员付灵玲口头承诺并先行垫付交纳续期保险费并已垫付。4.2020年续期保费的宽限期正处于全国疫情的特殊情况，故宽限期应延迟到全国疫情解除，企业全面复工复产之时。保险公司辩称：一审认定事实清楚，适用法律正确，应依法驳回上诉人诉讼请求。 保险公司提起上诉请求：1.撤销原判第一项，改判保险公司不承担住院医疗费用保险金给付责任7185.61元。2.一、二审诉讼费用由被上诉人承担。事实与理由：投保人王某某属于带病投保，未向保险公司履行如实告知义务，故意隐瞒病情，应当依法不予以赔偿。另因投保人系自杀死亡，不符合合同中的赔偿情形，且未缴纳保费及办理保险合同复效的相关手续，致使合同至今无法继续履行，因此保险公司不承担本案诉讼费用。付婉婷、付鹏利辩称:1.保险公司以王某某未履行告知义务为由拒绝承担其在住院期间产生的医疗费用，违反《中华人民共和国保险法》的强制性规定，人民法院应不予支持，且依照最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）第八条规定，保险人无权解除合同。2.被保险人自杀是在合同生效两年后，符合法律规定赔偿条件。3.投保人王某某在XX城县医院治疗后已将全部资料提供给了保险公司并提出理赔医疗费的请求，保险公司于2018年4、5月份调查后至今未答复是否理赔，是造成合同终止的主要过错方。 付婉婷、付鹏利、王李才、李梅芳向一审法院起诉请求：被告给付四原告王某某住院医疗费7984.01元；被告给付原告付婉婷王某某意外身故赔偿金106000元；案件受理费用由被告承担。一审查明：2017年1月1日，原告付婉婷之母王某某（已死亡）作为投保人，王某某作为被保险人，与被告新华人寿渭南支公司签订了《健康无忧C款重大疾病保险》、《附加个人（2014）意外伤害保险》、《住院费用医疗保险（2007）》、《附加（2014）A款以外伤害医疗保险》，合同成立并生效。合同约定，续期保险费缴费日期为每年1月1日。《健康无忧C款重大疾病保险》合同中第八条约定：“投保人应该在缴费期间内每年缴纳保险费，缴纳保险费的具体日期为当年的保单生效对应日。如到期未缴纳，自保险单所载明的缴费日期的次日零时起60日为宽限期。宽限期内发生保险事故的，本公司承担保险责任，但在给付保险金时扣减投保人欠缴的保险费。除另有约定外，投保人逾宽限期仍未缴纳续期保险费的，本合同自宽限期满的次日零时起效力中止。”第九条约定“本合同效力中止期间发生保险事故的，本公司不承担保险责任。”《住院费用医疗保险（2007）》合同第五条约定“如被保险人所发生的本合同保险责任范围内的医疗费用，已从社会基本医疗保险或其他任何途径获得补偿或者赔偿，本公司仅对剩余部分按上述约定承担保险责任。住院费用医疗保险约定超过20000元至40000元的部分，本公司给付比例为90%，被保险人自付比例为10%。”2017年6月15日至7月2日原告患病在XX城县医院住院治疗花去的医疗费30166.41元，合疗报销22182.4元，患者自付7984.01元，被告未给付保险理赔。2019年2月18日王某某缴纳保险费，2020年1月1日保单到期后被告未缴纳保险费，宽限期内亦未缴纳,被告向王某某发出催缴单，其仍未缴纳。2020年4月21日王某某溺水死亡，原被告因保险费赔偿问题发生纠纷诉至本院。上述事实，有原告提供保险单、王某某住院记录、死亡案件情况说明、庭审中原被告陈述等证据在卷佐证，足以认定。一审认定：本案争议焦点为死者王某某应否获得住院医疗费7984.01元及意外身故赔偿金106000元。关于应获得住院医疗费数额，王某某在XX城县医院住院治疗花去医疗费30166.41元，合疗报销22182.4元，患者自付7984.01元，按照合同约定90%比例，原告应获得赔偿数额为7984.01元，被告应承担的数额7185.61元。关于意外身故赔偿金，由于《健康无忧C款重大疾病保险》约定缴费期为每年1月1日，加上宽限期60日，至2020年3月2日王某某即应缴纳保险费，但2020年4月21日王某某溺水死亡，已超出保险合同约定保险期，按照合同约定，合同效力中止期间发生保险事故的，被告公司不承担保险责任，原告诉称理由与事实不符，故原告此项请求本院无法采纳。依照《中华人民共和国民法典》第五百零二条、《中华人民共和国保险法》第十条、第十一条、第十二条、第十三条、第十四条、第三十一条、第三十六条之规定，判决如下:一、被告新华人寿保险股份有限公司渭南中心支公司在本判决生效之日起七日内给付原告付鹏利、付婉婷、王李才、李梅芳应得住院赔偿金7185.61元。二、驳回原告其余诉讼请求。本案案件受理费2580元，减半收取1290元，由被告承担100元，原告承担1190元。二审期间，当事人未提交新的证据。二审查明事实与一审认定事实一致，本院对于一审查明的事实予以确认。《最高人民法院关于适用中华人民共和国民法典>时间效力的若干规定》第一条第二款规定：“民法典施行前的法律事实引起的民事纠纷案件，适用当时的法律、司法解释的规定，但是法律、司法解释另有规定的除外”。本案的法律事实均发生于民法典施行之前，属于民法典施行前的法律事实引起的民事纠纷案件，应当适用当时的法律、司法解释的规定。本案的争议焦点为保险公司是否应当赔偿住院医疗费用保险金和意外身故保险金。关于住院医疗费用保险金，案涉《住院费用医疗保险（2007）利益条款》第五条明确约定，被保险人在合同生效之日起60后因疾病住院治疗所发生的合理费用，保险公司对被保险人从社会基本医疗保险获得的赔偿之外剩余部分承担保险责任。《中华人民共和国保险法》第十六条第一、二、三款规定：“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知；投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任”。《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第八条规定：“保险人未行使合同解除权，直接以存在保险法第十六条第四款、第五款规定的情形为由拒绝赔偿的，人民法院不予支持。但当事人就拒绝赔偿事宜及保险合同存续另行达成一致的情况除外”。本案中，王某某在保险合同生效之日起60日后住院治疗产生相关费用，符合保险合同约定。保险公司提出投保人未履行如实告知义务，其不应该理赔，但其在收到投保人的理赔申请后，已知道保险合同解除事由，其超过三十日未行使合同解除权，且之后仍收取后续保费，应视为以实际行为放弃了该解除权。保险公司未行使合同解除权，直接以存在保险法第十六条第四款、第五款规定的投保人未履行属实告知义务为由拒绝赔偿的上诉理由，与法律规定不符，本院不予支持。关于意外身故保险金，《中华人民共和国保险法》第三十六条规定“合同约定分期支付保险费，投保人支付首期保险费后，除合同另有约定外，投保人自保险人催告之日起超过三十日未支付当期保险费，或者超过约定的期限六十日未支付当期保险费的，合同效力中止，或者由保险人按照合同约定的条件减少保险金额；被保险人在前款规定期限内发生保险事故的，保险人应当按照合同约定给付保险金，但可以扣减欠交的保险费”。本案中，投保人王某某自保险公司催告之日起超过三十日、以及超过约定的期限六十日均未支付当期保险费用，合同效力已经中止，王某某死亡的保险事故发生于保险合同中止后，故原审对意外身故保险金未予支持正确。付婉婷、付鹏利主张当期保险费用宽限期处于新冠疫情防控期间，因客观原因不能缴纳保费，不应认定合同效力中止的问题，合同约定的当期保费缴纳时间为2020年1月1日前，未处于新冠疫情防控期间，且投保人直至2020年4月21日保险事故发生前仍未缴纳保险费用，故本院对其该上诉理由不予支持。付婉婷、付鹏利提出因保险公司拒绝理赔住院费用保险金导致保险合同中止的理由缺乏事实及法律依据，不能成立。提出保险合同第八条关于保险合同效力中止的约定违反合同法有关规定而无效的理由与法律规定相悖。关于保险公司未履行催告义务的理由与保险公司在约定的保险费用缴纳期之前、宽限期内多次向投保人预留联系方式发生了催告信息的主张与事实不符，本院均不予支持。综上所述，上诉人新华人寿保险股份有限公司渭南中心支公司、付婉婷、付鹏利的上诉请求均不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，判决结果正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费2320元，由新华人寿保险股份有限公司渭南中心支公司负担50元，付婉婷、付鹏利负担2270元。本判决为终审判决。   审   判   长   郝      翎审   判   员   邢  维  利审   判   员   左  继  刚 二〇二一年八月四日 法 官 助 理    乔      月书   记   员   王      真 1