汝州市人民法院民 事 判 决 书（2021)豫0482民初4799号原告：陈素鲜，女，1965年01月13日出生，汉族，住河南省汝州市。委托诉讼代理人：芦艺博，系河南神鹰律师事务所律师。委托诉讼代理人：张茹菲，系河南神鹰律师事务所实习律师。被告：中国太平洋人寿保险股份有限公司平顶山中心支公司，住所地河南省平顶山市新华区建设路西段中央花园二期1号楼建宏国际，统一社会信用代码91410400735531080F。主要负责人：张晓波，系该公司总经理。委托诉讼代理人：乔国峰，系河南物华律师事务所律师。委托诉讼代理人：贾恵敏，系河南物华律师事务所实习律师。原告陈素鲜与被告中国太平洋人寿保险股份有限公司平顶山中心支公司（以下简称太平洋寿险平顶山支公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2021年7月1日立案后，依法适用简易程序公开开庭进行了审理。原告的委托诉讼代理人芦艺博、张茹菲，被告的委托诉讼代理人乔国峰、贾恵敏均到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告陈素鲜向本院提出诉讼请求：1.中国太平洋人寿保险股份有限公司平顶山中心支公司支付保险金100000元；2.中国太平洋人寿保险股份有限公司平顶山中心支公司承担本案诉讼费用。事实与理由：原告陈素鲜，女，汉族，1965年1月13日出生，公民身份号码4104821965××××××××，是被告保险合同号210081441336710的被保险人，保险期间为：2014年6月4日零时起至终身止，被保险人陈素鲜于2015年8月31日被汝州市第二人民医院诊断为二尖瓣狭窄、慢性心房颤动并住院治疗，被告拒不赔付故诉至法院，望判如所诉。太平洋寿险平顶山支公司辩称，1、本案原告投保后于2015年8月31日就已经诊断为有疾病，并向被告公司报案。后又于2015年9月1日撤销报案，之后未再向被告公司提出理赔申请，已经超过了保险合同5年的诉讼时效。因此其丧失了胜诉权，应驳回诉讼请求。2、原告自2019年以后未向被告公司交纳保险费距今已经超过2年，依据保险合同的约定该保险已经永久失效，因此原告的诉讼请求不应当支持。被告公司仅应当向其退还合同效力中止时的保险单现金价值。3、根据合同约定原告的病情没有达到保险理赔的条件，合同约定的理赔条件是进行开胸手术。4、原告依据该保单于2019年3月28日贷款9041.10元，利息是1067.76元，现在尚有10648.86元贷款未予偿还。即便被告公司退还其保险现金价值应将将该部分予以扣除。根据当事人的陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：2014年6月3日原告陈素鲜和被告中国太平洋人寿保险股份有限公司平顶山中心支公司签订了保险合同编号210081441336710的人身保险合同，投保人和被保险人均是陈素鲜，原告投保了被告的金佑人生终身寿险(分红型)A款（2014版）及附加金佑人生提前给付重大疾病保险A款（2014版），保险期限为2014年6月4日零时起至终身止或本合同列明的终止性保险事故发生时止。保险合同的主要条款为：金佑人生终身寿险(分红型)A款（2014版）保险金额基本保险金额100000元，附加金佑人生提前给付重大疾病保险A款（2014版）保险金额本附加险合同的有效保险金额为主险合同的有效保险金额。附加金佑人生提前给付重大疾病保险A款（2014版）条款2.3重大疾病保险金(1)若被保险人因遭受意外伤害被确诊初次发生本合同约定的重大疾病（无论一种或多种，下同），或在本附加险合同生效或最后一次复效(以较迟者为准)之日起180日后因意外伤害以外的原因被确诊初次发生本附加合同约定的重大疾病，我们按本附加险合同有效保险金额给付重大疾病保险金，主险合同与本附加险合同终止。主险合同的有效保险金额降为零。9.1重大疾病的定义本附加险合同所保障的重大疾病，是指被保险人在主险合同有效且本附加险合同有效期间内经专科医生明确诊断初次患下列疾病或初次达到下列疾病状态或在医院初次接受下列手术：9.1.16心脏瓣膜手术指为治疗心脏瓣膜疾病，实际实施了开胸进行的心脏瓣膜置换或修复的手术。原告陈素鲜于2015年8月31日被汝州市第二人民医院诊断为二尖瓣狭窄、心房颤动、心功能II级并住院治疗；于2015年10月19日被河南省人民医院诊断为风心病、二尖瓣狭窄房颤心衰处理意见：建议住院进行手术治疗。同日，原告又去河南省胸科医院门诊检查，诊断证明为：心脏瓣膜病、二尖瓣狭窄并关闭不全、肺动脉高压。处理意见：建议尽早手术治疗。原告又于2015年10月19日到河南省胸科医院住院治疗，被诊断为心脏瓣膜病、二尖瓣狭窄（重度）并关闭不全（轻度）、三尖瓣关闭不全（轻度）、心律失常、心房纤颤、心功能II级（NYHA分级）、冠状动脉粥样硬化。另查明，原告2015年患病打95500向被告公司报案后便把理赔资料交给公司业务员陈强伟，由其协助理赔。因为需要层层上报，加上被告公司改制先是平顶山中心支公司，豫南分公司，后又转到河南分公司，转来转去，也没有解决。被告公司业务员陈强伟给原告说被告公司正处理着，让原告只管交保费。原告后又缴纳了2016年度、2017年度、2018年度的保费，但因为一直没有得到理赔，所以后来原告就不交了。原告从2014年开始共缴纳了5期保险费。原告自2015年到2018年每年都给陈强伟说理赔的事，陈强伟让原告再等等，公司说一直在上面反映着。又等了些时候，也没信，就说让原告走法律程序，原告才去郑州调取了病例到法院起诉。以上事实由人身保险合同、病例、调查笔录、缴费明细及庭审笔录等予以证实。本院认为，合同应当诚信履行。本案中，原、被告双方之间成立合法有效的保险合同关系，被告应当对其承保期间发生的保险事故承担相应的保险责任。被告太平洋寿险平顶山支公司辩称，原告已经超过了保险合同5年的诉讼时效。根据本案查明事实，案涉保险合同理赔纠纷发生后，原告在出险后不间断向被告要求理赔，并还又缴纳了三年的保费，结合被告公司业务员的陈述，证实原告一直在向被告主张权利，原告的主张并未超出诉讼时效。原告的病情虽然不满足条款中约定的实际实施手术的理赔条件，但是无法实施手术非其本人意愿，原告也不因无法实施手术而不再治疗疾病，其终身都仍需要接受其他方式的治疗用以缓解病症并为此支付治疗费用。此种情况下，被告仅以条款约定的实施手术条件为由拒绝理赔，与条款设立时的本意不符，亦与《中华人民共和国保险法》立法的本意相悖，故原告陈素鲜的病症已满足合同约定的理赔条件。采用格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。保险公司在健康保险产品条款中约定的疾病诊断标准应当符合通行的医学诊断标准，并考虑到医疗技术条件发展的趋势。健康保险合同生效后，被保险人根据通行的医学诊断标准被确诊疾病的，保险公司不得以该诊断标准与保险合同约定不符为理由拒绝给付保险金。案涉心脏瓣膜手术的诊断标准要求系被告提供的格式合同中的条款，对该疾病的释义和满足条件均进行了严格限定，与医学常识和一般投保人的理解不相符合，双方对该条款的理解发生争议，应当作出有利于被保险人的解释。原告所患心脏瓣膜病应属于一般人理解的重大疾病，故被告应当承担赔付义务。原告陈素鲜于2015年8月31日被汝州市第二人民医院诊断为二尖瓣狭窄、心房颤动、心功能II级并住院治疗；于2015年10月19日被河南省胸科医院诊断为心脏瓣膜病、二尖瓣狭窄（重度）并关闭不全（轻度）、三尖瓣关闭不全（轻度）、心律失常、心房纤颤、心功能II级（NYHA分级）、冠状动脉粥样硬化并住院治疗。原告已依约缴纳保险费至2018年，案涉保险事故发生在保险期间内，被告应该承担保险责任。因原告保单尚有10648.86元贷款未予偿还，故被告应支付原告保险金89351.14元（100000元-10648.86元）。被告的辩解理由不能成立，本院依法不予采信。原告的其他过高诉讼请求，因证据不足，本院不予支持。综上所述。依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条、第三十条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释(二)》第九条、《最高人民法院关于适用＜中华人民共和国民事诉讼法＞的解释》第九十条之规定，判决如下：一、被告中国太平洋人寿保险股份有限公司平顶山中心支公司于本判决生效后十五日内支付原告陈素鲜保险金89351.14元;二、驳回原告陈素鲜的其他诉讼请求。如果当事人未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，支付迟延履行期间的加倍债务利息。案件受理费减半收取计1150元，由被告中国太平洋人寿保险股份有限公司平顶山中心支公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按照对方当事人的人数或者代表人的人数提出副本，上诉于河南省平顶山市中级人民法院。审判员  于延坡二〇二一年八月十三日书记员  牛子淇附本判决相关法律条文《中华人民共和国保险法》第十四条保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。第十七条订立保险合同、采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或其他的保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明，未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。第三十条采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。《最高人民法院关于适用若干问题的解释(二)》第九条保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。《最高人民法院关于适用＜中华人民共和国民事诉讼法＞的解释》第九十条当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。