河南省开封市祥符区人民法院民 事 判 决 书（2021）豫0212民初2711号原告：刘大趁，女，汉族，1964年12月21日，住河南省开封县。委托代理人：赵永军、杨长勇，河南盛意律师事务所律师。代理权限为特别授权。被告：中国太平洋人寿保险股份有限公司开封中心支公司统一社会信用代码：91410200737411920C。法定代表人：管利红，任总经理。住所地：河南省开封市金明大道以西、金明裕商住楼以北文兴大厦1、2、3层。委托代理人：牛琳，河南明商律师事务所律师。代理权限为特别授权。原告刘大趁与被告中国太平洋人寿保险股份有限公司开封中心支公司人身保险合同纠纷一案，本院于2021年7月8日立案后，依法适用简易程序于2021年8月19日公开开庭审理了此案。原告刘大趁的委托代理人赵永军、杨长勇，被告中国太平洋人寿保险股份有限公司开封中心支公司的委托代理人牛琳到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告刘大趁向本院提出诉讼请求：1、判决被告继续履行保单号210082007844648的保险合同；2、依法判令被告按照保险合同的约定向原告支付保险赔偿金56870.2元、每日津贴19000元，以上费用共计75870.2元；3、本案的诉讼费等相关费用由被告承担。事实与理由：2020年10月份，原告刘大趁经被告保险公司工作人员介绍并多次和原告刘大趁联系、推销的情况下，在被告保险公司购买了一份安享百万医疗保险，保单号为210082007844648，并按约定交纳了保费。2021年3月1日，原告刘大趁被查出患有大脑镰旁脑膜瘤，帕金森病。原告刘大趁在河南大学淮河医院住院治疗，在河南大学淮河医院住院19天，于2021年3月20日出院，在住院期间，原告刘大趁共花费医疗费49986.5元。原告刘大趁出院后依据保险合同的约定请求被告支付保险金，被告保险公司工作人员也多次表示公司会很快给付保赔偿险金并按公司要求准备理赔材料，没想到后来原告刘大趁收到了被告中国太平洋人寿保险股份有限公司开封中心支公司发送的理赔决定通知书，其内容为：解除保单号为210082007844648的保险合同，不承担保单号为210082007844648的保险合同保险金的给付责任。对被告单方毁约、拒绝理赔的行为，原告非常愤慨。被告作为一个成立多年的上市企业，其的行为即违反了合同的约定，也违反了诚信原则，也违背了作为一个保险企业应有的良知和最基本的道德准则，被告的行为严重侵害了原告刘大趁的合法权益，为维护切实维护原告刘大趁的合法权益，现依法起诉，请支持。被告中国太平洋人寿保险股份有限公司开封中心支公司辩称：1、原告刘大趁投保前患有眩晕综合症，属于被告公司拒保病情，但原告刘大趁投保时未履行如实告知义务，被告公司按照保险法第16条的规定解除了双方之间的安享百万医疗保险合同，并退还了原告保费1339元。2、根据合同第2.4.4条约定，重症监护病房津贴保险金是指被保险人在指定医疗机构入住重症监护肩房接受治疗的，被告公司按其入住重症监护病房的实际住院天数乘以每日津贴金额给付重症监护病房津贴保险金。原告刘大趁并未入住重症监护室，因此原告刘大趁起诉的每日津贴19000元没有任何依据。3、根据涉案保险合同2.5条约定：本合同的免赔额为人民币1万元。4、原告刘大趁在投保单中签字确认了被告公司方已对保险条款的所有内容(特别是免除和限制保险责任的条款)做详细解释和明确说明(投保单第七部分第1项)，同时也确认了原告刘大趁明确了解未如实告知的法律后果(投保单第七部分第2项)。经审理查明，2020年10月31日，原告刘大趁向被告中国太平洋人寿保险股份有限公司开封中心支公司处购买了一份保单号为210082007844648的“安享百万医疗保险（费率可调）”，保险期间为自2020年10月31日零时起至2035年10月30日二十四时止或本合同列明的终止性保险事故发生时止，缴费方式为按年（15次交清），首期保险费为1339元，保险金额为100，0000元，每日津贴金额为1000元。该“安享百万医疗保险（费率可调）”条款第2.4.4条重症监护病房津贴保险金约定：“被保险人因遭受意外伤害或在疾病观察期后因意外伤害以外的原因发生疾病，在我们指定医疗机构入住重症监护病房接受治疗的，我们按其入住重症监护病房的实际住院天数乘以每日津贴金额给付重症监护病房津贴保险金。”第2.4.6条约定保险金计算方法约定：“各项保险金责任范围内的医疗费用，按以下公式计算并给付保险金：（1）对于投保时已参加公费医疗或基本医疗保险的被保险人：（ａ）申请保险金时已从公费医疗，基本医疗保险或城乡居民大病保险获得医疗保险补偿费用的：保险金＝（被保险人在指医疗机构发生的合理且必要的医疗费用金额总和-被保险人从公费医疗、基本医疗保险、城乡居民大病保险取得的医疗费用补偿金额总-被保险人从工作单位、本公司在内的商业保险机构等任何途径取得的医疗费用补偿金额总和-约定的免赔额余额）×100%。”第2.5条免赔额约定：“本合同免赔额均指年免赔额，指被保险人在一个保单年度内自行承担本合同不予赔偿的部分。在一个保单年度内，一般医疗保险金、特定疾病医疗保险金共用同一免赔额，重大疾病医疗保险金的免赔额为0。被保险人通过公费医疗、基本医疗保险和城乡居民大病保险获得的医疗用补偿，不可用于抵扣免赔额，但被保险人从工作单位、本公司在内的商业保险机构等任何途径取得的医疗费用补偿可用于抵扣免赔额。在一个保单年度内免赔额经抵扣过后剩余的金额为免赔额余额，且免赔额余额≧0。除另有约外本合同的免赔额为人民币1万。”第9.1.19条约定××为重大疾病。第二部分健康告知事项第五条“是否曾有下列症状、曾被告知患有下列疾病或因下列疾病或症状接受治疗：Ａ、反复头疼或眩晕......，被保险人注明为：否。”第七部分“声明与授权”第1项约定：“被保险人或其法定监护人及投保人（以下周称‘本人’）已认真阅读了‘投保提示书’，保险代理人已提供投保险种的格式条款，并按照要求对投保事项和保险条款的所有内容（特别是免除和限制你公司保险责任的条款）作详细解释和明确说明，对此，本人无异议。”“声明与授权”第2项约定：“本人对本投保单、与投保单有关的各份问卷及文件内的声明、陈述、告知均属事实，如有隐藏或日后发现与事实不符，即使保险单已签发，你公司可依法解除本合同，对于合同解除前发生的任何保险事故你公司不负保险金给付责任。”庭审中，被告中国太平洋人寿保险股份有限公司开封中心支公司提供的“投保提示书”及第七部分“声明与授权”落款处均有“刘大趁”的签名，但原告刘大趁否认其在“投保提示书”及第七部分“声明与授权”的落款处签名。2020年6月17日，原告刘大趁在开封市祥符区卫生院临床诊断为头晕，2020年9月25日在开封市祥符区卫生院临床诊断为眩晕，2020年10月25日在开封市祥符区卫生院临床诊断为眩晕。2021年3月1日，原告刘大趁被查出患有大脑镰旁脑膜瘤，帕金森病，并在河南大学淮河医院住院治疗19天，于2021年3月20日出院，扣除相关的社会医疗保险补偿费用后，原告刘大趁实际支付医疗费用23309元。出院后，原告刘大趁根据“安享百万医疗保险（费率可调）”的约定向被告中国太平洋人寿保险股份有限公司开封中心支公司申请理赔。2021年6月10日，被告中国太平洋人寿保险股份有限公司开封中心支公司向原告刘大趁作出《理赔决定通知书》一份，该《理赔决定通知书》处理意见为：依据《保险法》第十六条解除保险合同，不承担保险金的给付责任。以上事实，有当事人陈述、原告刘大趁提供的河南大学淮河医院诊断证明书、住院病历、医疗发票等证据，被告中国太平洋人寿保险股份有限公司开封中心支公司“安享百万医疗保险（费率可调）”保险单、保险条款、《理赔决定通知书》证据相互证明，足以认定。本院认为，原、被告签订的保单号为210082007844648的“安享百万医疗保险（费率可调）”保险是双方当事人的真实意思表示，合法有效，双方应依约履行。本案中，原告刘大趁提供的病历材料所载明的疾病能够证明原告刘大趁所患帕金森病症属于“安享百万医疗保险（费率可调）”保险条款第9.1.19条约定的重大疾病。因此根据“安享百万医疗保险（费率可调）”保险条款第2.4.6条保险金计算方法“各项保险金责任范围内的医疗费用，按以下公式计算并给付保险金：（1）对于投保时已参加公费医疗或基本医疗保险的被保险人：(a)申请保险金时已从公费医疗，基本医疗保险或城乡居民大病保险获得医疗保险补偿费用的：保险金=(被保险人在指医疗机构发生的合理且必要的医疗费用金额总和-被保险人从公费医疗、基本医疗保险、城乡居民大病保险取得的医疗费用补偿金额总-被保险人从工作单位、本公司在内的商业保险机构等任何途径取得的医疗费用补偿金额总和-约定的免赔额余额)×100%。”的约定及原告刘大趁实际支付医疗费用23309元的事实，被告中国太平洋人寿保险股份有限公司开封中心支公司应当向原告刘大趁支付保险金23309元。对于原告刘大趁主张的每日津贴19000元，因原告刘大趁提供的证据不足以证明其入住了重症监护病房接受治疗，因此，根据“安享百万医疗保险（费率可调）”条款第2.4.4条重症监护病房津贴保险金“被保险人因遭受意外伤害或在疾病观察期后因意外伤害以外的原因发生疾病，在我们指定医疗机构入住重症监护病房接受治疗的，我们按其入住重症监护病房的实际住院天数乘以每日津贴金额给付重症监护病房津贴保险金。”的约定，对原告刘大趁的该项主张，本院不予支持。对于被告中国太平洋人寿保险股份有限公司开封中心支公司辩称本合同的免赔额为10000元的主张，因原告刘大趁所患帕金森病症属于“安享百万医疗保险（费率可调）”保险条款第9.1.19条约定的重大疾病，根据“安享百万医疗保险（费率可调）”保险条款第2.5条免赔额“......重大疾病医疗保险金的免赔额为0”的规定，对被告中国太平洋人寿保险股份有限公司开封中心支公司的该项辩称，本院不予支持。被告中国太平洋人寿保险股份有限公司开封中心支公司辩称原告刘大趁在投保单中签字确认了被告公司对保险条款的所有内容(特别是免除和限制保险责任的条款)做了详细解释和明确说明，并提供投保单中“投保提示书”及“声明与授权”落款处原告刘大趁的签名，但原告刘大趁否认其在“投保提示书”及“声明与授权”的落款处签名，因此，虽然被告中国太平洋人寿保险股份有限公司开封中心支公司提供了原告刘大趁的签名，但原告刘大趁提出异议，签名的真实性无法确认，根据“谁主张谁举证”的原则，被告中国太平洋人寿保险股份有限公司开封中心支公司对其提供证据的真实性负有举证责任，被告中国太平洋人寿保险股份有限公司开封中心支公司在本案中未对签名的真实性提起鉴定申请，应当承担不利的法律后果，因此，根据《中华人民共和国保险法》第十七条：“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明;未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”的规定，因被告中国太平洋人寿保险股份有限公司开封中心支公司未能提供足够证据证明其已尽到了明确说明义务，其提供的免责条款无效。综上，对被告中国太平洋人寿保险股份有限公司开封中心支公司依据《中华人民共和国保险法》第十六条解除保单号210082007844648的保险合同，不承担保险金的给付责任的主张，本院不予支持，对原告刘大趁要求继续履行保单号210082007844648的保险合同的诉讼请求，本院予以支持。依照《中华人民共和国保险法》第二条、第十三条、第十四条、第十七条、第十八条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决如下：一、被告中国太平洋人寿保险股份有限公司开封中心支公司与原告刘大趁继续履行保单号210082007844648的保险合同。一、被告中国太平洋人寿保险股份有限公司开封中心支公司于本判决书生效之日起十日内给付原告刘大趁保险金23309元。二、驳回原告刘大趁的其他诉讼请求。如果未按判决确定的期限履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费850元，由原告刘大趁承担550元，被告中国太平洋人寿保险股份有限公司开封中心支公司承担300元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提交副本，上诉于河南省开封市中级人民法院。审判员  朱荣宝二〇二一年八月二十三日书记员  梁文亚