上海市黄浦区人民法院民 事 判 决 书（2021）沪0101民初10254号原告：上海祥祥物流有限公司，住所地上海市宝山区。法定代表人：过云，执行董事兼总经理。委托诉讼代理人：毛秋健，江苏至誉律师事务所律师。委托诉讼代理人：张荟，江苏至誉律师事务所律师。被告：中国人民财产保险股份有限公司上海市分公司，住所地上海市黄浦区。负责人：毛寄文，总经理。委托诉讼代理人：叶琼辉，上海市中天阳律师事务所律师。原告上海祥祥物流有限公司与被告中国人民财产保险股份有限公司上海市分公司责任保险合同纠纷一案，本院于2021年5月7日立案后，依法适用简易程序，于2021年6月8日公开开庭进行了审理。原告委托诉讼代理人毛秋健、被告委托诉讼代理人叶琼辉到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告上海祥祥物流有限公司向本院提出诉讼请求：1.判令被告向原告支付保险理赔金187,309.01元,其中医疗费68,309.01元，伤残赔偿金50,000元，住院津贴9,000元，误工费60,000元；2.判令被告赔付原告逾期支付保险金的利息损失，利息损失以187,309.01元为基数，从2020年6月1日起按全国银行间同业拆借中心授权公布的贷款市场报价利率计算至实际清偿之日止；3.本案诉讼费用由被告承担。事实和理由：2017年9月26日，原告在被告处为包括郑君在内的42名原告员工投保了“雇主责任险”，保险单为PZFGXXXXXXXXXXXXXXXXXX，保险期间为2017年9月27日0时至2018年9月26日24时。投保后，原告按约缴纳了保费。2018年4月18日，原告员工郑君在单位仓库卸货过程中，被货车上掉落的货物压伤，后经医院诊断为右胫骨骨折、左肩胛骨骨折、肋骨骨折、肺挫伤、右侧桡神经损伤、左耳皮肤裂伤。2018年11月15日，上海市宝山区人力资源和社会保障局作出《认定工伤决定书》，认定郑君所受伤害为工伤。2020年1月9日，宝山区劳动能力鉴定委员会作出鉴定结论书，鉴定为因工致残程度九级。2020年3月30日，原告就郑君工伤一事向被告提交了《保险出险通知书》及相关理赔材料，合计申请理赔184,600元。2020年4月15日，被告告知原告仅同意赔付医疗费24,709.07元，住院补贴9,000元及伤残赔偿金50,000元，合计仅为83,709.07元。该核定金额和保单确定的理赔款计算方式不一致，严重损害了原告的正当权益，为维护原告合法权益，致讼。被告中国人民财产保险股份有限公司上海市分公司辩称：1.对于医疗费，根据保险条款约定，非医保医疗费不予赔偿，还有100元免赔额，扣除自费部分以及无关用药部分(康复医院的医疗费15,032元)，同意赔付28,922.10元;2.对于伤残赔偿金50,000元,被告认可；3.对于住院津贴，根据保险条款的约定，如经过医疗机构诊断确定为永久丧失全部/部分工作能力的，工伤津贴与伤残赔偿金在赔偿限额内予以合并赔付，故无需单独赔付住院津贴；4.对于误工费，原告没有提供误工费5,000元的计算标准和误工期限等证据，故不予认可；5.对于利息损失，保险条款没有约定，且目前并未确定保险金额，故被告不同意赔付。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。原告依法提交如下证据：1.保险单、雇主责任保险条款(1999版)(以下简称保险条款)，证明原、被告保险合同关系；2.认定工伤决定书、初次(复查)鉴定结论书，证明原告员工郑君因工受伤，被认定为工伤且被鉴定为XXX伤残；工伤认定书于2020年1月9日出具，结合保险条款10条2款规定，工伤津贴赔偿截止到伤残鉴定确定后，故应当计算2020年1月9日，但因保单特别约定误工费最长不超过52周，故原告主张一年；3.医疗费用清单、太仓市第一人民医院出院记录、病人住院费用清单、江苏省医疗住院收费票据、门诊收费票据、太仓市新安康复医院出院记录、病人住院费用清单、发票、四平市第一人民医院出院诊断书、患者费用清单、吉林省医疗机构住院收费专用票据、门诊收费票据，证明原告为郑君医治工伤支出医疗费合计68,409.01元，扣除100元医疗费用免赔额，被告应当赔付68,309.01元；4.太仓市第一人民医院诊断证明书、四平市第一人民医院门诊诊断书，证明郑君开具的病假单。病假单上显示病假时间统计为6个月，但我方主张依据保险条款第10条的规定，主张一年；5.保险出险通知书、被告核定理赔金额的电子邮件，证明原告曾提出理赔的事实，被告仅核定理赔83,709.07元；6.工伤赔偿协议、支付业务回单，证明原告除了全额支付郑君医疗费之外，另行赔偿郑君工伤损失150,000元。被告对原告所提交的证据发表如下质证意见：对于证据1的真实性、合法性、关联性均无异议，同时认为根据保险条款的约定，住院津贴和伤残赔偿金应在赔偿限额内合并赔偿；对于证据2的真实性、合法性均无异议，但认为误工费的计算需要医院出具相关证据；对于证据3的真实性无异议，但根据保险条款的约定，应当扣减自费项目和检查费(以300元为限)，同时对于郑君的第二次住院机构为太仓市新安康复医院，系二级私立医院，不符合保险条款中约定的“县级以上医院”，且此次住院属于护理性治疗，非必要性治疗，被告不予理赔；对于证据4的真实性不予认可，缺乏相应的发票佐证，故对于误工期限不予认可；对于证据5的真实性、合法性、关联性均无异议，被告尚未作出赔付；对于证据6的真实性予以认可，但该协议未写明具体赔偿项目和金额计算方式，且产生于原告与郑君之间，对被告并无约束力。被告依法提交如下证据：医疗费明细统计，证明根据原告方提交的金额，被告计算相对应扣除的费用后实际应赔付金额明细。原告对被告所提交的证据发表如下质证意见：对于被告统计的医疗费金额基本无异议，唯2018年7月17日的门诊费应为198元，而非99元。故医疗费实际金额应为68,409.01元。对被告方扣减相关医疗费用，自费药、住院费、伙食费部分不认可，除了扣除100元免赔额，其余部分根据保险单特别约定条款应当都予以支付。尽管保险条款第10条3项约定了医疗费用不赔偿部分，但保险人在投保人没有提示说明义务，该条款免责条款对原告不产生免责效力，且特别约定优先于有普通条款。鉴于被告对原告提交的证据1、5的真实性、合法性、关联性均无异议，本院对该证据的真实性及证明目的均予以确认，并在卷佐证。对有争议的证据和事实，本院认定如下：1.对于原告证据2、3，鉴于被告对其真实性亦无异议，本院确认其真实性，就其证明目的，本院将在判决理由部分予以阐述；2.对于原告证据4，该证据系原件，本院确认其真实性，证明内容以证据记载为准；3.对于原告证据6，鉴于被告对其真实性亦无异议，本院确认其真实性，证明目的以证据记载为准；4.对于被告证据，经核对，涉案医疗费总金额应为68,409.01元，就相关金额的赔付合理性争议，本院将在判决理由部分予以阐述。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定原告诉称事实属实。另查明：1.涉案保险单约定，“赔偿限额”：每人医疗费用责任限额50,000元；“特别约定”：(1)误工费(暂间丧失劳动力)：单独按约定每月工资5,000元，100%赔付，最长不超过52周；(2)医疗费用：扣除每人每次事故免赔100元后，按100%给付；(3)住院津贴：每人每天100元，无免赔，单次给付不超过90天，累计给付不超过180天；(4)提供全部投保雇员清单，实名制投保；(5)伤残比例：一级100%、二级80%、三级70%、四级60%、五级50%、六级40%、七级30%、八级20%、九级10%、十级5%；2.涉案保险单适用的《雇主责任保险条款(1999版)》第十条约定：在保险有效期内，发生保险责任范围内的事件，保险人根据被保险人提供的雇员名册，对发生伤、残、亡的雇员按下列标准赔偿：(一)死亡、永久丧失全部/部分工作能力：按保单所附伤残赔偿额度表规定的百分比乘以出险员工的死亡、伤残赔偿限额赔付。(二)暂时丧失工作能力超过五天(不包括五天)的，在此期间，经医院证明，每人/天按当地政府公布的最低生活标准赔偿工伤津贴，工伤医疗期满或确定伤残程度后停发，最长不超过1年。如经过医疗机构诊断确定为永久丧失全部/部分工作能力，按(一)款确定赔付金额，与应付工伤津贴合并在赔偿限额内予以赔偿。(三)医疗费用：保险人赔偿包括挂号费、治疗费、手术费、床位费、检查费(以300元为限)及非自费药费部分。但不包括受伤员工的陪护费、伙食费、营养费、交通费、取暖费、空调费及安装假肢、假牙、假眼和残疾用具费用。除紧急抢救外，受伤员工均应在县级以上医院或政府有关部门或承保公司指定的医院就诊；3.郑君受伤后，先后三次入院治疗，累计住院天数99天，共计产生医疗费68,409.01元，其中第二次于2018年5月11日至2018年7月20日入住太仓市新安康复医院，出院记录记载：“现患者病情稳定，遗留右侧伸腕困难，为进一步康复治疗遂入我院，门诊以右侧桡神经损伤收入院。”，入院期间产生医疗费15,035.22元；4.太仓市第一人民医院先后于2018年4月18日、2018年7月17日、2018年10月25日出具三份诊断证明书，建议郑君因涉案伤情休息共计5月；四平市第一人民医院先后于2018年9月29日、2018年11月29日出具两份诊断证明书，建议郑君因涉案伤情休息共计1月；5.原告与郑君于2020年6月19日达成工伤赔偿协议，确认除原告已垫付的医疗费用外，原告一次性支付郑君伤残补助、一次性医疗补助金、一次性就业补助金、康复医疗费、停工留薪期工资等各项赔偿待遇共计150,000元。2020年7月22日，原告向郑君实际支付了150,000元。本院认为，本案系因履行雇主责任保险而引发的保险合同纠纷案件。原、被告在平等、自愿的基础上签订了《雇主责任保险单》，该保单的约定符合法律规定，系当事人的真实意思表示，双方均应按合同约定履行相应义务。原告员工郑君在工作中发生意外伤害，原告作出了相应的赔付后以被保险人的身份向被告主张保险赔付，被告理应依照责任保险合同履行赔付义务。本案的争议焦点系被告应赔付的项目及金额。对此，本院认定如下：(一)医疗费，被告对医疗费总金额68,409.01元予以认可，但认为应扣除非医保部分的费用、绝对免赔额100元、检查费超出300元的部分以及扣除无关治疗部分(太仓市新安康复医院住院费用)，对此，本院认为，首先，有关扣除非医保部分的费用、检查费上限、就诊医院限制的约定，系免除保险人责任的条款，在案证据不能证明保险人在订立合同时已在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明，故相关免责条款不产生效力；其次，郑君在太仓市新安康复医院的入住治疗，系为进一步治疗右侧桡神经损伤的伤情，并非属于不必要的治疗；再次，尽管保险单中约定了每人医疗费用责任限额50,000元，但同时保险单中的“特别约定”条款又约定了医疗费用扣除每人每次事故免赔100元后，按100%给付。显然就医疗费用的赔付，保险单的约定存在语义不明，在被告并未向原告作出充分解释说明之情形下，本院采纳原告之理解，即按100%给付医疗费用；最后，扣除原告方认可的免赔额100元，被告应当赔付的医疗费为68,309.01元；二)伤残赔偿金，原告主张50,000元，被告对此亦无异议，本院予以认可；(三)住院津贴，郑君实际住院天数99天，原告按保险单约定以100元/天为标准，计算上限90天，共计主张9,000元。被告辩称，根据保险条款的约定，住院津贴应当和伤残赔偿金合并在赔偿限额内予以计算，故不应再另行赔付。本院认为，保险单“特别约定”条款中已经对住院津贴的赔付项目和计算方式作出明确约定，被告辩称的保险条款中有关合并赔付的规定，系针对工伤津贴，且并未就该条款内容向原告作出明确说明，故该条款不发生效力。本院确认住院津贴为9,000元。(四)误工费，保险单中对误工费作出了明确的约定，原告有权提出主张。但误工费的金额，应当以实际误工时间为基础。即使原告根据保险条款的约定主张误工时间计算至伤残程度确定后，亦需要经医院相应证明。现有证据表明郑君的误工时间为6个月，故原告有权主张的误工费金额为30,000元(5,000*6)。综上，被告应当赔付原告医疗费68,309.01元、伤残赔偿金50,000元、住院津贴9,000元、误工费30,000元，共计157,309.01元。就原告主张的利息请求，因涉案保险涉及赔付项目争议，原告的主张缺乏相应依据，故本院对原告的该项诉请主张不予支持。据此，依照《最高人民法院关于适用时间效力的若干规定》第一条第二款，1999年《中华人民共和国合同法》第八条、第六十条第一款，《中华人民共和国保险法》第二条、第十七条、第三十条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释(二)》第十条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款，《最高人民法院关于适用的解释》第九十条之规定，判决如下：一、被告中国人民财产保险股份有限公司上海市分公司应于本判决生效之日起十日内支付原告上海祥祥物流有限公司保险理赔金157,309.01元；二、对原告上海祥祥物流有限公司的其他诉讼请求不予支持。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付延迟履行期间的债务利息。案件受理费4,046元，因适用简易程序收取计2,023元，由原告上海祥祥物流有限公司负担324元，被告中国人民财产保险股份有限公司上海市分公司负担1,699元。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于上海金融法院。审 判 员 陈梦琪法官助理 沈朱杰书 记 员 沈朱杰附：相关法律条文一、《最高人民法院关于适用时间效力的若干规定》第一条第二款民法典施行前的法律事实引起的民事纠纷案件，适用当时的法律、司法解释的规定，但是法律、司法解释另有规定的除外。二、《中华人民共和国合同法》（1999年）第八条依法成立的合同,对当事人具有法律约束力。当事人应当按照约定履行自己的义务,不得擅自变更或解除合同。依法成立的合同,受法律保护。第六十条当事人应当按照约定全面履行自己的义务。……三、《中华人民共和国保险法》第二条本法所称保险，是指投保人根据合同约定，向保险人支付保险费，保险人对于合同约定的可能发生的事故因其发生所造成的财产损失承担赔偿保险金责任，或者当被保险人死亡、伤残、疾病或者达到合同约定的年龄、期限等条件时承担给付保险金责任的商业保险行为。第十七条订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。第三十条采用保险人提供的格式条款订立的保险合同,保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的,应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的,人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。四、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十条保险人将法律、行政法规中的禁止性规定情形作为保险合同免责条款的免责事由，保险人对该条款作出提示后，投保人、被保险人或者受益人以保险人未履行明确说明义务为由主张该条款不生效的，人民法院不予支持五、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。六、《最高人民法院关于适用的解释》第九十条当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。