陕西省铜川市中级人民法院民事判决书 (2021)陕02民终337号 上诉人（原审原告）：王某某，男，2018年1月22日出生，汉族，住铜川市耀州区。法定代理人：杨琪，女，1992年7月4日出生，汉族，住铜川市耀州区，系王某某之母。法定代理人：王庆，男，1991年2月19日出生，汉族，住铜川市耀州区，系王某某之父。委托诉讼代理人：张玉虎，陕西寅秦律师事务所律师。委托诉讼代理人：张晶，陕西寅秦律师事务所实习律师。被上诉人（原审被告）：铜川市人民医院，住所地：铜川市王益区。法定代表人：胡贵仲，系该院院长。委托诉讼代理人：张阿宁，陕西絜矩律师事务所律师。原审被告：阳光财产保险股份有限公司铜川中心支公司，住所地：铜川市王益区门面房。负责人：宋年年，该公司总经理。委托诉讼代理人：王明军，该公司员工。上诉人王某某因与被上诉人铜川市人民医院，原审被告阳光财产保险股份有限公司铜川中心支公司医疗损害责任纠纷一案，不服铜川市王益区人民法院(2020)陕0202民初858号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年6月1日立案后，依法组成合议庭，开庭进行了审理。上诉人王某某的法定代理人杨琪、王庆及委托诉讼代理人张玉虎，被上诉人铜川市人民医院的委托诉讼代理人张阿宁，原审被告阳光财产保险股份有限公司铜川中心支公司的委托诉讼代理人王明军到庭参加诉讼。本案现已审理终结。王某某上诉请求：1.判令被告赔偿原告各项损失共计283789元，其中铜川市人民医院医疗费10360.6元、西安市儿童医院医疗费22651.9元、门诊自购药费15551.1元、门诊复查误工费8000元、交通费10818元、铜川市人民医院住院伙食补助费1120元、铜川营养费420元、铜川护理费5600元、西安市儿童医院住院伙食补助费1280元、西安营养费480元、西安护理费6400元、精神损害赔偿金50000元、后续治疗费华法林钠2555元、后续治疗费双嘧达莫1752元、后续超声心电图检查费用16000元、后续血液检查费20000元、后续双侧肢体动脉检查52400元、后续治疗期间交通费26400元、后续治疗期间的误工费32000元；2.被上诉人承担一、二审诉讼费、司法鉴定费。主要事实和理由：1、一审判决被上诉人承担60%赔偿责任错误，被上诉人依法应当承担100%的赔偿责任。上诉人申请司法鉴定，因被上诉人提供的病历被篡改，致鉴定无法进行，被司法鉴定机构退回，无法鉴定的原因在被上诉人不如实提供病历材料的不配合行为。根据相关法律法规规定，被上诉人应当承担全部赔偿责任。2、被上诉人延误治疗时机是造成上诉人冠状动脉瘤形成的根本原因，应对上诉人承担100%的赔偿责任。被上诉人篡改病历的直接目的是造成上诉人在被上诉人处治疗期间右冠状动脉没有发生变化的假象，其根本目的就是用冠状动脉没有发生变化的假象遮掩其延误治疗时机的本质。上诉人患病后及时前往被上诉人处诊治，入院时右冠状动脉形态正常，根据现有的医疗水平，上诉人完全可以避免冠状动脉瘤形成，或者形成概率在3-5%之间。3.权威资料显示，上诉人目前状况需要终生服药，另有西安儿童医院李小青主任的诊断证明，应当支持上诉人关于后续治疗费用的诉讼请求。4.鉴定费属于诉讼费的重要组成，应当依法判决被上诉人承担。本案审理过程中，上诉人申请进行司法鉴定，支出鉴定费用13656元，但因被上诉人提供的病历被篡改，而最终被司法机鉴定机构退回，无法鉴定的原因在被上诉人，因此，虽然没有最终鉴定结果，但产生的鉴定费用应当依法由被上诉人承担。铜川市人民医院辩称：1.铜川市人民医院对于上诉人的自身疾病不存在过错，依法不应承担赔偿责任；2.后续发生的费用没有依据、尚未发生，不应得到支持，即便发生也系上诉人治疗自身疾病的支出，被上诉人依法不应承担赔偿责任；3.鉴定费不应由被上诉人承担，上诉人在一审中没有提出鉴定费的诉讼请求及证据，依法不属于二审审理的范围；4、如果铜川市人民医院应承担赔偿责任，铜川市人民医院与保险公司已经签订医疗保险合同，应由保险公司对被上诉人的医疗损害赔偿责任承担相应的替代赔偿责任。阳光财产保险股份有限公司铜川中心支公司述称，意见同铜川市人民医院。王某某一审起诉请求：1.判令被告赔偿原告各项损失共计283789元，其中铜川市人民医院医疗费10360.6元、西安市儿童医院医疗费22651.9元、门诊自购药费15551.1元、门诊复查误工费8000元、交通费10818元、铜川市人民医院住院伙食补助费1120元、铜川营养费420元、铜川护理费5600元、西安市儿童医院住院伙食补助费1280元、西安营养费480元、西安护理费6400元、精神损害赔偿金50000元、后续治疗费华法林钠2555元、后续治疗费双嘧达莫1752元、后续超声心电图检查费用16000元、后续血液检查费20000元、后续双侧肢体动脉检查52400元、后续治疗期间交通费26400元、后续治疗期间的误工费32000元；2.被告承担本案诉讼费用。一审法院认定事实：2018年9月16日至2018年9月30日，原告王某某因病前往被告市医院处治疗，被诊断为：难治性川崎病及脓毒症、支气管肺炎、鹅口疮、先天性心脏病、室间隔缺损、血管瘤、消化道出血，住院14天。经市医院建议，原告王某某于2018年9月30日转入西安市儿童医院进行治疗，被诊断：川崎病并右冠状动脉瘤形成、支气管肺炎、先天性心脏病、室间隔缺损、房间隔缺损。王某某于2018年10月16日出院，实际住院16天。根据原告提供的票据及相关证明，两次住院期间分别产生医疗费10360.64元、22651.91元、自购药费15551.1元，交通费10818元。王某某生病前，其父王庆从事装饰工程工作，工资每日300元。2019年5月20日，原告王某某向一审法院提出申请对被告市医院对其的诊疗行为有无过错、诊疗行为与损害后果之间是否存在因果关系及原因力大小和申请人的伤残等级、护理依赖度、护理期限、护理人数、营养期限、后续治疗费用、康复费用进行司法鉴定，后因原告法定代理人认为被告市医院篡改王某某住院病历，该鉴定被陕西正义司法鉴定中心于2019年9月25日以“患方对病历资料不认可，致使鉴定工作无法继续进行”为由退回一审法院。原告王某某分别于2018年9月17日、2018年9月29日在被告市医院进行两次心脏超声检查，一审法院对原、被告提交的2018年9月17日的两份心脏超声检查报告单进行查阅，其中一份报告单载两张心脏彩超图像，另一份载三张彩超图像，载三张彩超图像中多出的彩超图像标注时间为09/29/2018，其余图像则标注为09/17/2018，检查所见记录亦有出入：右冠状动脉内径宽分别为1.3mm和1.8mm。2018年9月29日的心脏超声检查报告单载三张彩超图像，标注时间均为09/29/2018，检查所见右冠状动脉起始部内径1.8mm。王某某生病住院前，其父王庆从事装饰装修工作，工资为300元/日。2020年12月10日，原告法定代理人向一审法院申请鉴定事项：一、1、铜川市人民医院对王某某的诊疗行为有无过错，诊疗行为与损害后果之间是否存在因果关系以及原因力大小进行司法鉴定；2、对王某某的伤残等级、护理依赖程度、护理期限、护理人数、营养期限、后续治疗费用、康复费用等进行司法鉴定；二、对王某某2018年9月16日至9月30日在铜川市人民医院治疗期间的电子病历、铜川市人民医院提供的纸质病历中打印时间为2018年9月17日11:27:15的心脏超声检查报告单是否存在伪造篡改进行司法鉴定。一审法院委托铜川市中级人民法院司法技术室进行鉴定。铜川市中级人民法院司法技术室于2020年12月15日向一审法院出具退案函，退案函中载明“在选择鉴定机构过程中王某某法定代理人提出对病历真实性存在疑虑，因此不同意此次鉴定，导致司法鉴定无法正常进行，故退回该案。”庭审中，原告法定代理人提供的电话录音中提到了2018年11月1日王某某的病历被责任医师借走，借阅记录市医院拒绝提供，法庭当庭要求市医院在休庭后7日内向一审法院提供该借阅记录，市医院未在休庭后7日内向法院提供该借阅情况。在一审审理时2020年6月24日双方质证过程中提到了2018年9月17日B超单第一张超声图的日期为2018年9月29日，在2020年6月24日质证时被告市医院提出了相关意见即“医院对超声设备中的时间信息不是很注意，重要的是探头和图像，因为这个飞利浦IE33超声设备已经运行了6年多了，运行时间太长了，出现这种时间上的误差是很正常的，甚至有差一年时间的时候，直到2018年年底我们医院创建胸痛中心时，我们才发现了这个时间问题”。法庭当庭要求市医院在休庭后7日内向本院提供相关证据，被告市医院亦未在休庭后7日内向本院提供该相关证据。另查明，被告市医院在被告阳光财险铜川中心支公司处投保了医疗责任保险,每次事故的赔偿限额为50万，每次事故每位患者的赔偿限额为40万。一审法院认为，医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。铜川市人民医院对王某某的川崎病治疗整体上是没有问题的，但在王某某病程记录页码中部分有改动（不排除手误），心脏超声检查报告有改动，市医院在治疗患者过程中，全部注意力放在了川崎病的治疗上，忽略了患者的感染问题，因为患者年龄小，病程长，免疫力低下，存在感染，未加强抗感染力度。市医院对整个病程记录时间虽有不符的地方，不存在全部改动的问题。故市医院在对原告诊治过程有过错，应承担一定的责任。被告市医院辩称其医院对超声设备中的时间信息不是很注意，因超声设备已运行6年多，运行时间过长，出现时间上的误差属正常情况的辩称意见不予采信。经核实，原告王某某在被告市医院花费的医疗费10360.64元、西安市儿童医院花费医疗费22651.91元，两次住院原告王某某法定代理人虽未向一审法院提供医疗费结算发票，但提供了王某某两次住院的病人费用汇总清单，能够证明王某某住院的真实性及两次住院共花费医疗费33012.55元，对于医疗费一审法院予以采信。对于外购药15551.1元，系治疗原告王某某疾病实际花费的，且有正式发票，对该费用法院予以支持。原告王某某两次住院共计（14+16）天=30天，住院伙食补助费应按30元/天×30天=900元计算较为合理。营养费按30元/天×30天=900元计算较为合理。原告王某某年龄幼小，住院期间需2人护理。王某某生病前，其父王庆从事装饰工程工作，工资每日300元，原告王某某主张护理费王庆300元/天、杨琪100元/天计算较为合理，法院予以采信，故护理费按300元/天×30天+100元/天×30天=12000元计算。对于交通费10818元，原告前往西安复查购买药品、产生交通费合情合理，且票据形式规范，故对该费用法院予以支持。对于原告王某某之父王庆主张其误工期52天，王某某住院30天已经计算包含王庆30天误工期，故误工期应实际计算22天，故王庆误工费按300/天×22天=6600元计算较为合理。原告主张被告市医院赔偿其后续治疗费、交通费，原告未提证据证明原告需终生服用药物治疗，故对其要求被告支付后续治疗费、交通费的诉讼请求不予支持。被告市医院在对原告王某某治疗过程中，无故意或重大过失，故对原告主张精神损害赔偿金50000元不予支持。综上，原告王某某医疗费33012.55元+15551.1=48563.65元、护理费12000元、营养费900元、住院伙食补助费900元、交通费10818元、王庆误工费6600元，以上共计79781.65元，被告市医院承担上述款项79781.65元的60%即47868.99元，被告阳光财险铜川中心支公司在其承保责任保险限额内替代被告市医院赔偿原告王某某上述款项47868.99元。鉴于被告阳光财保铜川中心支公司已替代被告市医院赔付完毕，被告市医院不再承担赔偿责任。依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、五十七条之规定，判决如下：一、被告阳光财产保险股份有限公司铜川中心支公司于本判决生效后三十日内在其承保责任险限额内替代被告铜川市人民医院一次性赔偿原告王某某各项损失共计47868.99元。二、被告铜川市人民医院不再承担赔偿责任。三、驳回原告王某某的其它诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费5557元，由被告铜川市人民医院负担60%即3334.20元，原告王某某负担40%即2222.80元。本院二审期间，上诉人提交了两份证据：1.西安市儿童医院诊断证明书，证明目的，由于被上诉人的过错行为，造成上诉人终生服用药物治疗的后果，后续治疗产生的费用，被上诉人应承担赔偿责任，暂主张20年费用，其余费用另行主张。2.证明一份，证明目的，2019年8月9日上诉人在鉴定过程中支出专家费3000元，因被上诉人提供的病历存在严重问题无法鉴定，被上诉人应当承担该费用。对于上诉人提供的证据，铜川市人民医院质证认为，证据1和被上诉人的医疗行为没有关联性，不认可上诉人的证明目的，被上诉人的诊疗行为没有过错，不存在上诉人说的延误治疗。上诉人在一审中提交的证据显示，上诉人两个月的时候在西京医院已经确诊有血管瘤，本次提交的儿童医院诊断证明书中确诊也有血管瘤，并且一审中上诉人到铜川市人民医院进行诊疗，已经发热三天17个小时，对于七个多月的婴幼儿发热，三天将近四天，体温高达39.7度，直到三、四天以后才到医院诊治，如果说延误也是上诉人一方的延误。证据2中的证明上有两个章子，其中一个看不清，和本案也没有关联性，不认可上诉人的证明目的，这些费用和被上诉人的医疗行为没有关联性，该费用超出了上诉人的上诉请求范围，按照法律规定，不属于二审审理的范围。阳光财产保险股份有限公司铜川中心支公司质证意见与铜川市人民医院一致。本院对上诉人提交证据的真实性予以认定。二审查明事实与一审法院查明一致，本院对一审法院查明事实予以认定。本院认为，本案争议焦点为：1.责任划分问题；2.本案中后续未发生费用是否应予支持问题；3.鉴定费承担问题。1.关于责任划分问题。《中华人民共和国侵权责任法》第五十七条规定：医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。第五十八条规定：患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。对当事人所举证据材料，应根据法律、法规及司法解释的相关规定进行综合审查。因当事人采取伪造、篡改、涂改等方式改变病历资料内容，或者遗失、销毁、抢夺病历，致使医疗行为与损害后果之间的因果关系或医疗机构及其医务人员的过错无法认定的，改变或者遗失、销毁、抢夺病历资料一方当事人应承担相应的不利后果；制作方对病历资料内容存在明显矛盾或错误不能作出合理解释的，应承担相应的不利后果。《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第十六条规定：对医疗机构或者其医务人员的过错，应当依照法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范进行认定，可以综合考虑患者病情的紧急程度、患者个人差异、当地的医疗水平、医疗机构与医务人员的资质等因素。铜川市人民医院在治疗王某某过程中，针对川崎病进行治疗，忽略了王某某年龄小，病程长，免疫力低下，存在感染，未加强抗感染力度等问题；存在病程记录页码中部分有改动，心脏超声检查报告有改动情况，市医院对此不能做出合理解释，一审法院根据本案诊疗过程、病情的紧急程度、患者个人差异、当地的医疗水平、医疗机构与医务人员的资质、过错程度，一审二次申请鉴定均未鉴定等实际情况，酌定铜川市人民医院承担60%的责任并无不当。王某某认为市医院应承担全部责任的理由，本院不予支持。2.本案中后续未发生费用是否应予支持问题。《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条二款规定：医疗费的赔偿数额按照一审法庭辩论终结前实际发生的数额确定。器官功能恢复训练所必要的康复费、适当的整容费以及其他后续治疗费，赔偿权利人可以待实际发生后另行起诉。但根据医疗证明或者鉴定结论确定必然发生的费用，可以与已经发生的医疗费一并予以赔偿。王某某二审提交2021年4月7日西安市儿童医院诊断证明书中医师意见：…2.继续口服华法林及双嘧达莫，长期维持；3.定期随访。没有具体的数额，也未有鉴定结论确定必然发生的费用，可以待实际发生后另行处理。王某某上诉请求在本案中对后续未发生费用一并处理的理由，本院不予支持。3.鉴定费承担问题。上诉人上诉称，本案审理过程中，上诉人申请进行司法鉴定，支出鉴定费用13656元，但一审未提交已支付上述款项的证据，且一审王某某二次申请司法鉴定，后鉴定机构以“患方对病历资料不认可，致使鉴定工作无法继续进行” “在选择鉴定机构过程中王某某法定代理人提出对病历真实性存在疑虑，因此不同意此次鉴定，导致司法鉴定无法正常进行，故退回该案” 为由退回一审法院。上诉人在二审提交的2020年11月5日陕西正义司法鉴定中心的证明（兹证明陕西正义司法鉴定中心，于2019年8月9日王庆交来王某某一案的专家费人民币3000元整）一审并未提交质证，也未请求该费用，铜川市人民医院质证称超过诉讼请求，不属于二审审理范围的理由成立，故，上诉人此项请求，本院不予支持。综上所述，王某某的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费5557元，由上诉人王某某负担。本判决为终审判决。  审 判 长      康建军    审 判 员      张  鲜    审 判 员      梁  勇  二〇二一年八月十二日 法 官助 理   李浩楠                           书 记 员  张诗悦 1