山东省东营市中级人民法院民 事 判 决 书（2021)鲁05民终1390号上诉人（一审被告）：中国人民财产保险股份有限公司东营市分公司，住所地东营市东营区南一路329号。统一社会信用代码：913705007061606208。主要负责人：徐金强，总经理。委托诉讼代理人：黄德升，山东汇研律师事务所律师。委托诉讼代理人：杜建敏，山东汇研律师事务所实习律师。被上诉人（一审原告）：杨建忠，男，1970年4月15日出生，汉族，住利津县。上诉人中国人民财产保险股份有限公司东营市分公司（以下简称保险公司）因与被上诉人杨建忠人身保险合同纠纷一案，不服山东省利津县人民法院(2021)鲁0522民初897号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭，对案件进行了审理。上诉人保险公司的委托诉讼代理人黄德升、杜建敏，被上诉人杨建忠参加诉讼，本案现已审理终结。上诉人保险公司提出上诉请求：1、撤销利津县人民法院（2021）鲁0522民初897号《民事判决书》第一项判决中的7431.38元门诊费用（上诉人对其他数额无异议，争议数额为7431.38元），并依法改判或发回重审；2、本案一审、二审的诉讼费用由被上诉人承担。事实和理由：一审判决认定上诉人支付被上诉人保险金40,596.76元，属认定事实和适用法律错误，应当剔除门诊费用中的7431.38元，请求依法纠正。首先，依据中国人民财产保险股份有限公司人人安康医疗保险条款2.1保险责任第2.1.1.4约定：被保险人接受符合本保险合同约定的住院的，在住院前7日（含住院当日）和出院后30日（含出院当日）内、因与该次住院相同原因而接受符合本保险合同约定的门急诊治疗时，发生的必须且合理的门急诊医疗费用（但不包括特殊门诊医疗费用和门诊手术费用），根据该约定，只有在该期间内的门急诊医疗费用属于保险责任范围，超过该期间的费用不属于保险责任。投保人杨建忠在投保涉案保险时，上诉人已将所投保险种适用的条款交付给了投保人，并履行了提示及明确说明义务，杨建忠两次住院共计医疗费85,126.82元，其中合作医疗报销44,272.59元；住院自费40,854.23元，一审法院予以认定的50,596.75元中包含门诊费用，而该门诊费用中7431.38元不属于上述保险条款约定的“在住院前7日（含住院当日）和出院后30日（含出院当日）”所产生的费用，不属于上诉人的赔偿范围、最终赔偿金额除扣除每次免赔10,000元外，还应当剔除不符合保险条款约定的门诊费用7431.38元，其次，《保险公司提示》及《投保人声明》中对上述约定条款加黑并突出标注，投保人投保时在该提示和声明中签字确认，根据《保险法》解释二的相关规定，结合线上投保流程，应当依法认定上诉人已履行提示及明确说明义务。综上，被上诉人主张的医疗费用中的7431.38元门诊费用不符合条款约定的保险责任范围，上诉人依法不予承担，一审法院认定事实和适用法律错误。被上诉人未提出答辩意见。杨建忠向一审法院提出诉讼请求：1、请求判令中国人民财产保险股份有限公司东营市分公司支付杨建忠医疗费理赔款84258.51元；2、请求本案诉讼费由中国人民财产保险股份有限公司东营市分公司承担。诉讼过程中，杨建忠当庭变更医疗费理赔款84258.51元为50596.76元。一审法院认定的事实，2019年12月份，杨建忠与中国人民财产保险股份有限公司东营市分公司签订了“人人安康”百万医疗保险保险单，合同每年签订一次，现已签署二份合同，保险期间分别为2019年12月14日0时起至2020年12月13日24时止、2020年12月14日0时起至2021年12月13日24时止，保单号分别为：PWBK201937052201M00293，PWBK202037052201M0227。杨建忠（被保险人）于2021年1月13日因病去往首都医科大学附属北京安贞医院住院治疗，于2021年1月15日出院。杨建忠又于2021年3月25日去往首都医科大学附属北京安贞医院住院治疗，当日出院。杨建忠两次住院共计支付医疗费84258.51元，扣除合作医疗报销部分，杨建忠个人实际支付医疗费50596.76元。案涉电子投保单中杨建忠的签名系其妻子代签。一审法院认为，杨建忠委托妻子在中国人民财产保险股份有限公司东营市分公司处投保的《人人安康百万医疗保险》，系当事人双方在平等自愿基础上，经协商一致订立的保险合同，且不违反法律规定，合法有效，双方均应按合同约定履行相应的义务。关于中国人民财产保险股份有限公司东营市分公司是否履行免责提示及明确说明义务。首先，《中华人民共和国保险法》第十七条规定：“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或明确说明的，该条款不产生效力。”该条规定要求保险人对于免责条款既要向投保人履行提示义务，还应当向投保人履行明确说明义务，二者缺一不可。本案中，中国人民财产保险股份有限公司东营市分公司认为杨建忠在签署电子投保单时已经阅读了相关规定，对免赔事项均已知晓，中国人民财产保险股份有限公司东营市分公司并未履行提示和明确说明义务，不能推定杨建忠对免责条款已经知情。其次，中国人民财产保险股份有限公司东营市分公司提交投保单的内容属于格式条款，杨建忠通过电子签章予以签字，但并未在“本人已阅读保险条款、产品说明书和投保提示书，了解本产品的特点和保单利益的不确定性”提示内容的空格处抄写上述内容并签名，杨建忠在通过电子签章予以签字不足以证明其已经就免责条款向杨建忠履行了提示和明确的说明义务，杨建忠作为涉案保险合同的投保人，其应享有免责条款的知情权，不能认为其签订电子签单就免除中国人民财产保险股份有限公司东营市分公司的提示说明义务，中国人民财产保险股份有限公司东营市分公司对其仍负有就免责条款进行提示说明的义务。本案现有证据不足以证明中国人民财产保险股份有限公司东营市分公司在订立保险合同时已对免责条款的概念、内容及法律后果等履行了必要的提示说明义务。第三，中国人民财产保险股份有限公司东营市分公司提交的保险合同等证据中，仅有一份杨建忠的电子投保单，其余材料均无杨建忠的签名，中国人民财产保险股份有限公司东营市分公司也无任何证据证明其已经明确向杨建忠就合同中的免责条款履行了提示和明确说明义务。综上所述，一审法院认为，中国人民财产保险股份有限公司东营市分公司没有履行免责提示及明确说明义务，杨建忠在中国人民财产保险股份有限公司东营市分公司处投保的《人人安康百万医疗保险》中的免责条款对杨建忠不产生约束力，中国人民财产保险股份有限公司东营市分公司应当承担给付保险金的责任。关于杨建忠是否存在隐瞒病情的问题。杨建忠因突发心脏病住院治疗，不存在隐瞒病情的事实。关于支付的保险金数额问题。本案中，被保险人杨建忠住院治疗时间在保险期内，依法要求中国人民财产保险股份有限公司东营市分公司按照《人人安康百万医疗保险》支付保险金的诉讼请求，一审法院予以支持。因为杨建忠已经享受的合作医疗报销部分应予扣除，杨建忠个人实际支付医疗费50596.76元，再扣除合同中约定的免赔额10000元，被告应支付杨建忠保险金40596.76元。综上，依照《中华人民共和国保险法》第十七条、第十九条，《中华人民共和国民法典》第四百六十五条、第四百九十六条、第五百零九条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条、第十三条，《最高人民法院关于适用时间效力的若干规定》第一条第一款的规定，判决：一、中国人民财产保险股份有限公司东营市分公司于本判决生效之日起十日内支付杨建忠保险金40596.76元；二、驳回杨建忠的其他诉讼请求。案件受理费953元，由中国人民财产保险股份有限公司东营市分公司负担459元，由杨建忠负担494元。二审期间双方均未提交新的证据。二审查明的事实与一审一致。本院认为，上诉人与被上诉人订立保险合同，即应当按照合同条款履行各自义务。保险人对于合同约定的可能发生的事故因其发生所造成的损失应承担赔偿保险金的责任,该赔偿范围应当是合同约定的被保险人因事故造成的全部损失，因此被上诉人向保险人提出理赔请求符合合同约定及法律规定，上诉人应当按照保险合同约定向被上诉人承担相应的理赔责任，本院予以确认。对上诉人提出的“理赔款应当剔除门诊费用中的7431.38元”的上诉理由，本院认为，根据保险法第十七条第二款规定，对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。上诉人主张门诊费7431.38元属于涉案保险条款第2.1.1.4约定的除外情形，上诉人不应当承担理赔责任，但经本院审查，在该保险条款第2.1.1.4内容中，仅对标题做了加黑标注，对该内容部分并未作出足以引起投保人注意的提示，不足以证实投保人在订立合同时对该免责条款知晓并充分理解，虽然在投保单等材料中被上诉人已概括签字确认，但不符合保险法第十七条的规定，不足以证明保险人已经就免责条款向杨建忠履行了提示和明确的说明义务，因此该免责条款不能对被上诉人发生效力，上诉人提出的该项上诉理由不能成立，本院不予支持。综上所述，一审程序合法，适用法律正确，判决结果适当，应予维持。上诉人的上诉理由不能成立，本院不予支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十九条、第一百七十条第一款（一）项、第一百七十五条之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费50元，由上诉人中国人民财产保险股份有限公司东营市分公司负担。本判决为终审判决。审 判 长 杨秀梅审 判 员 魏金吉审 判 员 晋 军二〇二一年八月十六日法官助理 谭玉伟书 记 员 刘 杨