河南省濮阳市中级人民法院民 事 判 决 书（2021）豫09民终1553号上诉人（原审被告）：中国人寿保险股份有限公司山东省分公司，住所地济南市历下区经十路11001号。负责人：魏成和，该分公司总经理。委托诉讼代理人：郭亚杰，河南濮水律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：王忠义，男，1976年10月21日出生，汉族，住河南省濮阳县。委托诉讼代理人：黄德华，河南濮兴律师事务所律师。上诉人中国人寿保险股份有限公司山东省分公司（以下简称人寿保险山东分公司）因与被上诉人王忠义人身保险合同纠纷一案，不服河南省濮阳县人民法院（2021）豫0928民初3517号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年7月5日立案后，依法组成合议庭，开庭进行了审理。上诉人人寿保险山东分公司的委托诉讼代理人郭亚杰、被上诉人王忠义的委托诉讼代理人黄德华到庭参加诉讼。本案现已审理终结。人寿保险山东分公司上诉请求：依法撤销一审判决，改判人寿保险山东分公司向王忠义支付156,150元，不服金额为60,117.24元，一、二审诉讼费由王忠义负担。事实和理由：一审开庭时间为2021年5月18日10时50分，与开庭传票载明的开庭时间2021年5月20日10时不一致，审理程序违法。王忠义在一审没有提交保险单，一审判决没有事实依据。本案系人身保险合同纠纷，赔偿范围及数额应当按照保险条款约定认定，一审不应当按照道路交通事故责任模式处理，认定住院伙食补助费、营养费、误工费、护理费、被扶养人生活费、残疾赔偿金、交通费没有法律依据和合同根据。王忠义辩称，一审审理程序合法，认定事实清楚，适用法律正确，请求驳回上诉，维持原判。王忠义向一审法院起诉请求：依法判令人寿保险山东分公司赔偿各项损失341，043.25元。一审法院认定事实：2019年7月6日6时10分许，王忠义驾驶豫Ｊ×××××、豫Ｊ×××××号重型半挂牵引车沿永定219省道由北向南行使至219省道24ＫＭ＋300Ｍ处时，与同向行驶靳新洛驾驶的豫Ｅ×××××、豫Ｅ×××××号重型半挂牵引车相撞，造成车辆损坏、王忠义受伤的交通事故。经汤阴县公安交通管理大队第410523120190000180号道路交通事故认定书认定，王忠义负主要责任，靳新洛负次要责任。事故发生后，王忠义在安阳市人民医院住院治疗41天。诊断为：车祸外伤下肢开放性伤口、右小腿骨筋膜室综合症、右足开放性损伤伴骨折、右足血管损伤、右足神经损伤、右胫骨骨折等。根据医疗机构出具的医疗费、住院费等收款凭证，显示医疗费花费数额为172457.34元。经王忠义申请，滑县人民法院依法委托新乡医学院司法鉴定中心对王忠义的伤情进行了司法鉴定，2020年4月21日作出司法鉴定意见书：被鉴定人王忠义右足挤压毁损伤致右足弓结构完全破坏评为九级伤残，致右足1-4趾活动障碍评为十级伤残；其营养期拟定为90日、护理期拟定为90日。另查明，王忠义系车主蔺双锋雇佣的驾驶人员。驾驶员王忠义驾驶的豫Ｊ×××××、豫Ｊ×××××号重型半挂牵引车辆，由投保人蔺双锋在中国人寿保险股份有限公司山东省分公司处投有保单号为1144370011578060的国寿通泰交通团体意外伤害保险（Ａ款）2017版，每人保额500000元；国寿附加通泰交通团体意外费用补偿医疗保险（2017版），每人保额50000元；国寿附加通泰交通团体意外住院定额给付医疗保险（2017版），每人保额27000元。保险期间为1年，自2019年5月22日至2020年5月21日。事故发生在保险期内。再查明，河南省2020年人身损害赔偿计算标准为：农村居民人均纯收入15,163.75元／年，农村居民人均消费性支出为11,545.99元／年，交通运输业均工资为75,865元／年，居民服务和其他服务业均工资为46,858元／年。又查明，王忠义长子王涛（1999年10月1日出生）已成年，无须抚养。王忠义需扶养人数为三人，其父亲王丁民（1955年6月22日生）、母亲王香阁（1955年5月4日生）、次子王安盛（2008年4月4日生）。王忠义兄弟姐妹四人。一审法院认为，合法有效的保险合同关系受法律保护。案外人蔺双锋作为投保人，人寿保险山东分公司作为保险人承保，双方的保险合同关系依法成立且合法有效。涉案车辆在人寿保险公司投有交通团体意外伤害险，根据《中华人民共和国保险法》第十四条规定，保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定时间开始承担保险责任。案涉保险单约定的保险范围为“本保险方案仅承担被保险人在驾驶或乘坐保险单中所列车牌号的机动车辆过程中遭受的意外伤害身故、意外伤害残疾、意外伤害烧伤、意外伤害医疗费用补偿、意外住院定额给付责任。……”。案涉交通事故经汤阴县公安交通警察大队认定，王忠义负事故的主要责任，靳新洛负事故的次要责任，对该责任认定书的效力，法院予以采信；王忠义提供的司法鉴定意见书，因系滑县人民法院依法委托，程序合法有效，法院予以采信；王忠义提供被扶养人的身份信息证明等证据，法院予以采信。据此，法院确定双方具有合法有效的人身保险合同关系，王忠义作为涉案事故保险车辆的驾驶人，驾驶涉案车辆，发生交通事故，造成其身体意外伤害残疾，人寿保险山东分公司应在承保的交通团体意外伤害保险限额内对王忠义诉请的合理损失承担赔偿责任。根据《中华人民共和国保险法》第三十条“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议，应当按照通常理解予以解释，对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机关应当作出有利于被保险人和受益人的解释”的规定，在本案中一般人通常理解，意外伤害医疗仅指医疗费，不包括其他损失，而意外伤害伤残应包括误工费、护理费、营养费、残疾赔偿金（含被扶养人生活费）、鉴定费、交通费的损失，而不包括精神损害抚慰金，故王忠义主张的精神损害抚慰金，依法不予支持。2019年12月20日起开始实施的《河南省高级人民法院关于开展人身损害赔偿案件统一城乡标准试点工作的意见（试点）》规定，只有机动车交通事故责任纠纷、医疗损害责任纠纷、产品质量责任纠纷三类案件才在河南省范围内统一城乡居民赔偿标准。本案为人身保险合同纠纷，王忠义主张按照河南省2019年度城镇居民标准计算其残疾赔偿金、被扶养人生活费，无法律依据，法院不予支持。本案应按照河南省2019年度农村居民标准计算王忠义主张的相关损失。关于王忠义诉请的其他各项合理损失有：1、医疗费50,000元（根据医疗机构出具的医疗费、住院费等收款凭证显示为172,457.34元；实际费用已超过保险合同约定的意外伤害医疗责任最高限额50,000元）。2、意外住院定额给付为6,150元（150元／人×41天）；3、住院伙食补助费每天按50元计算为2,050元。4、营养费每天按20元计算为820元。5、误工费自受伤之日计算至定残日前一天，共计289天，按交通运输业75,865元／年的标准，经计算为60,068.45元（75,865元／年÷365×289天）。王忠义主张59,654.95元，系王忠义对其自身权利的自主处分，法院予以支持。6、护理费11,554元（46,858元／年÷365×90天×1人）。王忠义主张11,262.6元，系王忠义对其自身权利的自主处分，法院不予干涉。7、被扶养人生活费。因王忠义的被扶养人有3人，根据相关规定，本案被扶养人生活费年赔偿总额累计不得超过2019年度河南省农村居民人均消费性支出11,545.99元的上限。前6年王忠义有3人需要抚养，年赔偿总额为［（11,545.99元÷4×1人（1个儿子）＋11,545.99元÷4×2（父母）］=8,659.50元，未超过河南省2019年度农村居民人均消费性支出，故年赔偿总额应以8,659.50元为准。接下来的9年有2人需要抚养，年赔偿总额为［（11,545.99元÷4×2（父母）］=5,773元，未超过河南省2019年度农村居民人均消费性支出，故年赔偿总额应以5,773元为准。以上累计为：（8,659.5元×6年＋5,773元×9年）×21％=21,821.94元。8、残疾赔偿金，经计算为63,687.75元（15,163.75元／年×20年×21％）。根据最高人民法院规定，被扶养人生活费应计入残疾赔偿金，故残疾赔偿金数额共计为85,509.69元（63,687.75元＋21,821.94元）9、交通费法院酌定820元。以上王忠义主张的各项损失共216,267.24元，未超过保险金额范围，法院予以支持。根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民法典〉时间效力的若干规定》第一条之规定：“民法典施行后的法律事实引起的民事纠纷案件，适用民法典的规定。民法典施行前的法律事实引起的民事纠纷案件，适用当时的法律、司法解释的规定，但是法律、司法解释另有规定的除外。民法典施行前的法律事实持续至民法典施行后，该法律事实引起的民事纠纷案件，适用民法典的规定，但是法律、司法解释另有规定的除外。”本案系民法典施行前的法律事实引起的民事纠纷案件，根据上述规定，本案应适用当时的法律、司法解释规定。人寿保险公司山东分公司经法院合法传唤，无正当理由未到庭参加诉讼，怠于行使答辩权，如由此造成对其不利的法律后果，应由其自负。综上，依据《中华人民共和国保险法》第十四条、第三十条、第三十一条，《中华人民共和国合同法》第三十九条第一款、第四十一条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》法释〔2001〕7号第十七条、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条、第二十八条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条第二款，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、第一百四十四条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条规定，判决：一、中国人寿保险股份有限公司山东省分公司自判决生效之日起十日内一次性给付王忠义保险理赔款共计216,267.24元。二、驳回王忠义的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案诉讼费3,208元，由王忠义负担1,208元，由中国人寿保险股份有限公司山东省分公司负担2,000元。二审期间，人寿保险山东分公司提交涉案保险单、保险条款，证明按照保险条款约定，其赔偿范围包括医疗费、意外住院定额补助；按照保险条款第二条约定，残疾赔偿金及计算方式是根据被保险人的伤残程度和意外伤残的保险项目5万元综合确定。王忠义辩称，投保人仅收到保险单，没有收到保险条款，保险条款不发生效力。对人寿保险山东分公司提交的证据，本院在裁判理由部分分析阐述。对一审经审理查明的事实，二审予以确认。本院认为，本案系人身保险合同纠纷。根据双方诉辩意见，争议的焦点为：一、一审开庭审理的时间是否为2021年5月18日10时50分，是否与开庭传票载明的开庭时间2021年5月20日10时不一致，一审审理程序是否违反法律规定。二、王忠义是否在一审提交保险单，一审判决是否有依据。三、一审认定的住院伙食补助费、营养费、误工费、护理费、被扶养人生活费、残疾赔偿金、交通费是否有法律依据和合同根据，是否应当按照保险条款约定认定赔偿范围及数额。关于焦点一，王忠义陈述其一审委托诉讼代理人黄德华律师通过微信聊天与其沟通，提醒其在2021年5月20日开庭前准备庭审材料，黄德华律师于2021年5月20日参加了一审庭审；经审查一审内网卷宗材料庭审笔录，一审庭审时间为2021年5月20日10时50分。一审庭审笔录载明时间与王忠义陈述一致。人寿保险山东分公司关于一审庭审时间为2021年5月18日10时50分，与开庭传票载明时间不一致，审理程序违反法律规定的上诉理由不能成立，本院不予采纳。关于焦点二，经审查一审内网电子卷宗材料，王忠义在一审提交了保险单复印件等相关证据，证明涉案车辆车主蔺双锋在人寿保险山东分公司投保国寿通泰交通团体意外伤害保险（A款）2017版，每人保额500，000元；国寿附加通泰交通团体意外费用补偿医疗保险（2017版），每人保额50，000元；国寿附加通泰交通团体意外住院定额给付医疗保险（2017版），每人保额27,000元，保险期间自2019年5月22日至2020年5月21日；同时，还证明交通事故事实及人身损害的相关事实。因一审人寿保险山东分公司经合法传唤未到庭，视为其放弃相关诉讼权利，一审判决有事实根据。人寿保险山东分公司关于王忠义没有在一审提交保险单，一审判决没有依据的上诉理由不能成立，本院不予采纳。关于焦点三，王忠义陈述投保人只收到保险单，没有收到保险条款。《中华人民共和国保险法》第十七条规定，“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”本案，人寿保险山东分公司没有证据证明向投保人提交保险条款，未尽提示义务，故相关保险条款不发生效力。人寿保险山东分公司关于按照保险条款约定认定赔偿范围及数额的上诉理由不能成立，本院不予采纳。一审根据案件情况，依照《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》法释〔2001〕7号相关规定认定王忠义的损失范围，法律适用适当。人寿保险山东分公司对一审认定医疗费50,000元、意外住院定额给付6,150元无异议，对住院伙食补助费、营养费、误工费、护理费、被扶养人生活费、残疾赔偿金、交通费提出上诉。经审查，一审依照《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》法释〔2001〕7号相关规定计算上述损失的标准、时间、数额均无不当，故人寿保险山东分公司对上述损失提出的上诉理由不能成立，本院不予采纳。综上所述，人寿保险山东分公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费4,545.00元，由上诉人中国人寿保险股份有限公司山东省分公司负担。本判决为终审判决。审判长  苏章臣审判员  李凤伟审判员  张慧勇二〇二一年八月二十三日书记员  管婷婷