江苏省淮安市中级人民法院民 事 判 决 书(2021)苏08民终1950号上诉人（原审原告）：赵海燕，女，汉族，1989年10月18日出生，住淮安市清江浦区。上诉人（原审原告）：陈凤英，女，汉族，1936年3月6日出生，住淮安市清江浦区。上诉人（原审原告）：张宝平，女，汉族，1956年5月8日出生，住淮安市清江浦区。上诉人（原审原告）：赵永顺，男，汉族，1938年4月10日出生，住淮安市清江浦区。上诉人（原审原告）：赵海洋，男，汉族，1982年9月26日出生，住淮安经济技术开发区。五上诉人共同委托代理人：郭兴新，江苏龙俊律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：淮安瑞慈瑞茂门诊部有限公司，住所地淮安经济技术开发区深圳路6号金鑫国际广场1号楼2、3楼。法定代表人：梅红，该公司执行董事。委托诉讼代理人：卢学军，男，该公司员工。委托诉讼代理人：单文亮，上海正策律师事务所律师。上诉人赵海燕、陈凤英、张宝平、赵永顺、赵海洋（以下简称赵海燕等）因与被上诉人淮安瑞慈瑞茂门诊部有限公司（以下除判决主文外简称瑞慈公司）医疗损害责任纠纷一案，不服淮安经济技术开发区人民法院（2020）苏0891民初1992号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年5月18日立案后，依法组成合议庭审理了本案。本案现已审理终结。赵海燕等上诉请求：1.撤销一审判决，改判被上诉人承担80%赔偿责任。事实和理由：1.若被上诉人对赵俊左肝进行了检查，则必然留有相应的影像资料，而被上诉人在一审庭审时拒不向鉴定机构提供切面图像的资料；被上诉人在给赵俊作肺部CT检查时，顺带发现存在肝部低密度灶，与肝部彩超所得结论不符，结合被上诉人未向鉴定机构提供左肝影像资料的行为，可认定被上诉人存有漏检行为。无论被上诉人漏检还是拒不向鉴定机构提交左肝切面影像资料，其行为符合《民法典》第一千二百二十二条医疗机构过错推定情形。2.案涉鉴定报告分析指出，从评分误导和CT判断，被上诉人应承担相应责任，却回避了被上诉人无法提供肝部切面影像资料的过错责任。赵俊体检时，肝部CT并不是体检项目，肝部B超是体检项目，现在无法确认左肝检查情况下，被上诉人体检报告载明“赵俊肝部大小正常，实质回声分布均匀，血管纹理清晰”，误导了赵俊，且未针对肝部低密度灶进一步提醒患者。赵俊病情的延误与被上诉人存在必然联系，综上，被上诉人应承担80%的赔偿责任。瑞慈公司答辩称：1.一审判决依据的鉴定意见明确具体，酌定责任比例符合案件事实和法律规定。2.被上诉人已经在体检报告最显著的位置第一条载明了医疗设备展示出来的信息，并明确告知了赵俊建议肝胆外科进一步检查，被上诉人仅为健康体检机构，医疗行为仅有体检行为并无诊治功能，赵俊最终属于何种病症应由具备相应资质的医院来诊断。3.被上诉人并未漏诊、误诊，在司法鉴定和法院庭审过程中，被上诉人均保证提供了赵俊的全部超声图像，不存在故意销毁、隐匿超声图像的行为。之所以鉴定机构提出未见左肝切面图像是因为医院和体检机构超声图像的保存要求不同，体检机构要求对于体检中发现异常的部位留有图像，对没有发现异常的器官需要保存至少一张图像，而医院要求不论是否有异常发现，对检查器官的不同部位均需保存图像。因被上诉人在对赵俊彩超检查时没有检测出异常，故仅保存了肝部一张或两张图像资料，但在肺部CT检查时发现其肝脏有低密度灶存在。另外，CT与超声检查是两种不同成像原理的检查方法，超声检查没有发现，但CT检查发现病灶是经常发生的事情，故本案超声检查没有发现病灶并非是漏检。4.被上诉人在赵俊发病过程中并无任何行为及过错，对赵俊的延误治疗也无明显过错；被上诉人在赵俊延误治疗上也并无过错，故被上诉人不应承担主要责任，请求驳回上诉，维持原判。赵海燕等一审起诉请求：判令瑞慈公司赔偿297017.59元、住宿费8317元、丧葬费43295元、处理丧葬事宜人员交通费、误工费5000元、死亡赔偿金394512元、精神损害抚慰金5万元、鉴定费9000元，合计807141.59元。一审法院经审理查明:赵俊，男，1957年8月出生，64岁。2020年1月17日，赵俊所在单位组织员工到瑞慈公司处进行个人健康体检。瑞慈公司出具给赵俊《个人健康体检报告》，该报告第一页主检结论与健康建议第一条为CT提示：附见：肝内低密度灶，建议肝胆外科进一步检查。超声诊断报告中超声描述：肝脏形态大小正常，实质回声分布均匀，血管纹理清晰。CDFI:未见明显异常血流信号。放射诊断报告单诊断提示：附见：肝内低密度灶，请结合临床相关检查。瑞慈公司通过其体检APP发送给赵俊健康指数，其健康指数为92.8分，写有“60后的年龄，80后的身体，90后的心态，继续加油！”字样。约2个月后，赵俊出现腹胀纳差等症状。2020年4月2日赵俊到淮安市第二人民医院作上腹部(肝胆脾)CT平扫检查和肝胆胰脾彩超检查，CT印象：肝左外叶占位可能，伴肝内胆管、胆总管扩张、胆囊增大，建议进一步增强扫描。超声印象：肝左外叶欠清，左外叶回声欠均匀，似见团状不均回声，建议进一步检查除外肝脏占位××变。2020年4月3日，赵俊到淮安市第四人民医院作MRI检查，印象：肝左叶外侧段异常信号，考虑胆管细胞Ca？肝右叶小结节，考虑子灶？请结合临床及其他检查。2020年4月26日，赵俊到复旦大学附属华山医院住院治疗，入院诊断为肝恶性肿瘤，左侧髂总动脉巨大动脉瘤，4月28日行左半肝切除，门静脉取栓术手术。后赵俊医治无效，于2021年1月15日因肝癌死亡。一审另查：赵海燕、赵海洋系赵俊儿女，陈凤英、赵永顺系赵俊父母，张宝平系赵俊妻子。本案中，关于瑞慈公司对赵俊的诊疗过程中是否存在过错，若存在过错，与延误赵俊诊疗是否存在因果关系及其参与度问题，经赵海燕等申请，一审法院委托淮安市医学会进行司法鉴定，淮安市医学会于2021年2月4日出具淮安医鉴（损害）[2020]018号医疗损害鉴定意见书，意见书分析说明为:1.患者至医方进行健康体检，医方CT检查提示患者肝内低密度灶，并在体检报告的主检结论与健康建议第一条建议患者“肝胆外科进一步检查”。2.因委托人提供的13张超声影像资料中未见患者左肝切面图像，鉴定专家无法确定患者体检时的左肝超声检查情况。3.医方存在缺陷，其体检APP提供的健康评分92.8分无医学依据，在一定程度上误导患者；对患者肝内低密度灶有书面告知，未进一步提醒患者进行相关检查。原因力评定的依据应遵循法医学因果关系判定原则，在法医学鉴定实践中，原因力尚属于学理性探讨内容，原因力大小的把握存在一定主观因素，因此，鉴定专家组对于原因力的评定仅为供审判参考的学术性意见，而非确定审判赔偿程度的法定依据。就本例而言，医方体检报告虽建议患者肝胆外科进一步检查，但未就患者肝脏异常CT检查结果与患者进一步沟通并建议其进行相关检查，同时医方APP健康评分为92.8分，影响无相关医学专业知识的患者对自己身体健康情况的判断。综上，鉴定专家组认为医方的缺陷行为与患者肝癌的延误诊治存在一定因果关系，与肝癌的发生无因果关系，其原因力大小建议为轻微因素。一审法院认为，《中华人民共和国侵权责任法》第六条规定，行为人因过错侵害他人民事权益，应当承担侵权责任。第五十四条规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案系健康体检缺陷引发纠纷，健康体检是指通过医学手段和方法对受检者进行身体检查，了解受检者健康状况，早期发现疾病线索和健康隐患的诊疗行为。瑞慈公司在对赵俊进行健康体检中的相关诊疗行为，经淮安市医学会鉴定出具鉴定意见，认为瑞慈公司出具的体检报告虽建议患者肝胆外科进一步检查，但未就患者肝脏异常CT检查结果与患者进一步沟通并建议其进行相关检查，同时瑞慈公司的APP健康评分为92.8分，影响无相关医学专业知识的患者对自己身体健康情况的判断，认为瑞慈公司的缺陷行为与患者肝癌的延误诊治存在一定因果关系，与肝癌的发生无因果关系，其原因力大小建议为轻微因素。故参考上述鉴定意见，认定瑞慈公司在诊疗过程中存有一定过错，根据瑞慈公司的缺陷行为与患者肝癌的延误诊治存在一定因果关系及原因力大小等因素，酌定由瑞慈公司对由此造成的合理损失承担10%赔偿责任。对赵海燕等相关合理损失问题，根据赵海燕等提供的医疗费票据确认赵俊个人支付的医疗费为280015.66元。对赵俊以及亲属在赵俊到上海治疗期间所花的住宿费，考虑到法律规定的住宿费是指受害人遭受人身损害而支出的住宿费，应由赔偿义务人赔偿，并未明确规定受害人亲属住宿费也应由赔偿义务人赔偿，故根据赵海燕等提供的住宿费票据结合赵俊在上海治疗的相关事实，酌定赵俊在上海治疗期间的住宿费按照4000元计算。对丧葬费，赵海燕等主张43295元不违反相关标准，予以支持。对处理丧葬事宜人员交通费、误工费，酌情确定按照1500元计算。对死亡赔偿金，应根据江苏省相关计算标准，赵海燕主张死亡赔偿金394512元不违反相关标准，予以支持。对精神损害抚慰金，酌定为5万元，鉴定费9000元得到鉴定费发票证实，予以确认。故赵海燕等主张的上述合理损失合计782322.66元，应由瑞慈公司赔偿78232.27元。据此，经调解未果，依据《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第五十四条和《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条之规定，一审法院判决：一、淮安瑞慈瑞茂门诊部有限公司于判决生效后十日内赔偿赵海燕、陈凤英、张宝平、赵永顺、赵海洋因诊疗过错造成的医疗费、住宿费、丧葬费、处理丧葬事宜人员交通费、误工费、死亡赔偿金、精神损害抚慰金、鉴定费损失合计78232.27元；二、驳回赵海燕、陈凤英、张宝平、赵永顺、赵海洋的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费4436元，由赵海燕、陈凤英、张宝平、赵永顺、赵海洋负担3992.4元，淮安瑞慈瑞茂门诊部有限公司负担443.6元。二审中，上诉人提供以下证据：1.2020年1月10日赵俊工作单位与被上诉人签订的《健康管理服务合同》一份，证明该合同中明确约定了肝部彩超检查内容为检查腹部脏器有无占位××变。2.人体器官移植等待者预约名单系统查询结果打印件，证明赵俊已找到肝源，如及时发现病情早作手术，左肝肿瘤是可以治愈的。被上诉人对《健康管理服务合同》的真实性、合法性及案涉体检套餐包括肝部彩超无异议，且能证明被上诉人在“主检结论和健康建议”中重点告知了“肝内低密度灶，建议肝胆外科进一步检查”是正确的，不存在漏检，在被上诉人已进行明确准确的提示下，上诉人要求被上诉人电话告知没有法律依据，而赵俊正是在已有体检意见后才进一步去医疗机构进行检查，并多次转院后才最终确诊为肝癌；对查询结果不予认可。因双方对《健康管理服务合同》及上诉人的举证目的无异议，本院予以确认。对上诉人所举证据2的举证目的不予采信。本院经审查确认一审法院查明的事实。本院认为：根据《最高人民法院关于适用时间效力的若干规定》第一条第二款：民法典实施前的法律事实引起的民事纠纷案件，适用当时的法律、司法解释的规定，但是法律、司法解释另有规定的除外。因案涉纠纷发生在《中华人民共和国民法典》实施之前，所以本案纠纷的处理应适用民法典实施以前的法律及相关司法解释。根据《中华人民共和国侵权责任法》第六条规定：行为人因过错侵害他人民事权益，应当承担侵权责任。第五十四条规定：患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。超声检查和CT检查均为疾病的初步筛查方法，两者属于互相补充、互相佐证的关系。本案中被上诉人在对赵俊实施体检行为中，虽然在超声诊断中没有检测出肝部存在问题，但被上诉人在CT诊断中已经明确指出“肝内低密度灶”，且在赵俊《个人健康体检报告》的主检结论与健康建议第一条即提示“CT提示：附件：肝内低密度灶。建议肝胆外科进一步检查”，故被上诉人不存在漏检的情况，且已在体检报告中进行了明确提示，上诉人主张被上诉人漏检，应就案涉损害承担主要责任缺乏事实依据，本院不予支持。但被上诉人在有体检初步诊断的情况下，不仅没有与患者进一步沟通提醒，却在手机信息中给赵俊的健康指数打出92.8的高分，并载有“60后的年龄，80后的身体，90后的心态，继续加油”这类易误导人作出与体检结论相反认知的字样。基于此，鉴定意见认为被上诉人的诊疗行为与赵俊肝癌的发生无因果关系，但与肝癌的延误诊治存在一定的因果关系，原因力大小建议为轻微因素，符合客观实际，一审法院据此判决被上诉人对上诉人的损害承担15%的赔偿责任并无不当，因二审中，双方对案涉损失的计算均无异议，故本院予以维持。综上，上诉人的上诉请求不能成立，本院不予支持。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，程序合法，本院予以维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项的规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费4436元，由赵海燕、陈凤英、张宝平、赵永顺、赵海洋负担。本判决为终审判决。审判长  朱月娥审判员  王 健审判员  邹艳萍二〇二一年八月三日书记员  李 戎