山东省威海市中级人民法院民 事 判 决 书(2021)鲁10民终1632号上诉人（原审被告）：中国人民健康保险股份有限公司（统一社会信用代码91110000710933307T），住所地北京市西城区太平桥大街丰汇园11号楼南翼7-10层。法定代表人：缪建民，董事长。委托诉讼代理人：陈淑婷，女，中国人民健康保险股份有限公司深圳分公司员工。委托诉讼代理人:韩昱汀，女，中国人民健康保险股份有限公司深圳分公司员工。被上诉人（原审原告）：姜福明，男，1960年10月2日出生，汉族，住山东省乳山市。委托诉讼代理人：刘骁，山东宁海律师事务所律师。上诉人中国人民健康保险股份有限公司（以下简称健康保险公司）因与被上诉人姜福明健康保险合同纠纷一案，不服山东省乳山市人民法院（2020）鲁1083民初2625号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年6月10日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。健康保险公司上诉请求：1.撤销一审判决，改判健康保险公司依法不承担赔偿责任；2.一审、二审诉讼费用由姜福明承担。事实和理由：一、一审法院事实认定错误，健康保险公司在姜福明投保甚至在庭审时并不知道其既往患病情况。健康保险公司在参与一审庭审时尚未得知姜福明既往患病病史，故在一审庭审之时才未对此至关重要的情况提出抗辩。庭审后，健康保险公司通过第三方调查才获取了姜福明2017年的患病情况，并向一审法院递交新发现的事实与新的证据。一审法院在无事实依据的情况下，未经质证，以既然健康保险公司能提供姜福明2017年患病病史材料，那么早在姜福明2019年投保时健康保险公司就已经掌握了其患病情况，并以健康保险公司明知其患病情况不去核实却同意承保为由，认定为健康保险公司的过错，支持了姜福明的诉请。二、健康保险公司提供新的事实证据，是为了证明姜福明带病投保的事实违反了保险法第十六条的规定，依法请求对此解除合同并不承担该保险责任。姜福明所投保《健康金福重大疾病保险》为互联网保险产品，在产品的投保流程中针对保险标的即被保险人的身体情况设置了强制阅读的健康告知询问程序，健康告知询问第一条为：请投保人如实告知被保险人是否存在以下情况：(1)就医行为：被保险人过去2年因病住院、手术或连续服药30天以上。针对上述询问，健康保险公司设有智能核保程序，一旦投保人如实告知“有”，程序将直接回复“非常抱歉，你未能通过本次投保审核，请选择其他保障”，投保将无法继续进行。但直到健康保险公司在应诉过程中调查出该情形为止，投保人或被保险人都未曾如实告知过健康保险公司。根据保险法第十六条的规定，“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知”“投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。”投保人故意违反如实告知的义务，健康保险公司依法有权解除合同，不承担保险金给付责任。三、互联网保险产品高度信赖订立合同双方的诚实守信，姜福明应承担缔约过失责任。本案所涉合同为互联网保险合同，对比传统线下合同，有着便捷、价格低廉的巨大优势，但在此优势下，反而比传统线下面对面订立合同更加要求合同订立的双方在时间与空间的分隔下，谨守诚实守信的原则。本案恰恰是健康保险公司基于信赖与姜福明达成本不该成立的合同关系，合同成立的诚信基础崩塌，姜福明要求健康保险公司履行赔付义务，是对健康保险公司的严重伤害，是对正常交易秩序的破坏，故健康保险公司要求解除合同，由姜福明自行承担民事法律后果，既符合保险法的规定，也符合合同法的规定。姜福明辩称，一审法院认定事实清楚，适用法律正确，请求依法驳回健康保险公司的上诉请求，维持原判。姜福明向一审法院起诉请求：1.判令健康保险公司承担保险责任，支付姜福明重大疾病保险金10万元；2.本案诉讼费用由健康保险公司承担。一审法院认定事实：2019年2月21日，姜福明之子姜楷通过电子投保方式在健康保险公司处购买了《好医保·重疾保障（全面版）》保险，电子保单号：20190221017184Ｅ，保险期间自2019年2月21日零时起至2020年2月20日二十四时止，被保险人为姜福明，保险费2276元。保险责任分别为1.重大疾病保险金10万元；2.轻症疾病保险金2万元。《健康金福重大疾病保险（2018款）条款》7.14（2）急性心肌梗塞指因冠状动脉阻塞导致的相应区域供血不足造成部分心肌坏死。须满足下列至少三项条件：1）典型临床表现，例如急性胸痛等；2）新近的心电图改变提示急性心肌梗塞；3）心肌酶或肌钙蛋白有诊断意义的升高，或呈符合急性心肌梗塞的动态性变化；4）发病90天后，经检查证实左心室功能降低，如左心室射血分数低于50%。（30）严重冠心病指根据冠状动脉造影检查结果明确诊断为三支主要血管严重狭窄××变（至少一支血管管腔减少75%以上和其他两支血管管腔减少到60%以上）。冠状动脉的主要血管指左冠状动脉主干、前降支、回旋支以及右冠状动脉，不包括前降支、左旋支及右冠状动脉的分支血管。2020年2月10日，姜福明因胸痛、胸闷到乳山市人民医院住院治疗，2020年2月17日出院，出院诊断为：急性心肌梗死、冠状动脉粥样硬化性心脏病、心功能I级（Killip分级）。出院医嘱建议患者继续住院治疗。2020年2月17日，姜福明到烟台毓璜顶医院住院治疗。经检查姜福明左前降支近段约95%狭窄，左回旋支远段约80%-90%狭窄、OM近段约90%狭窄。置入多功能造影导管，多体位造影示右冠中段约60%-70%狭窄、可见溃疡影，左室后支约70%狭窄。冠脉CTA：左冠前降支近段钙化及非钙化斑块形成，管腔局限性重度狭窄；左缘支拒不心肌桥。ST段抬高，超敏肌钙蛋白I升高。2020年2月21日，姜福明出院，出院诊断为：急性心肌梗死、冠状动脉粥样硬化性心脏病。2020年4月7日，姜福明之子姜楷向健康保险公司提出理赔申请，当日健康保险公司作出理赔决定通知书，告知投保人根据其申请事由及提供的相关证明，结合被保险人姜福明在保险公司的保障范围，被保险人未达到合同约定的重大疾病急性心肌梗塞，亦未达到重疾轻症责任，故拒绝予以理赔。一审法院认为，姜福明之子姜楷与健康保险公司签订的保险合同是各方当事人的真实意思表示，内容不违背有关法律规定，确认为有效合同。姜福明、健康保险公司均应该按照合同约定履行义务。本案争议焦点有两个，一是姜福明所患疾病是否构成保险合同约定的重大疾病；二是姜楷作为投保人在向健康保险公司投保重大疾病保险时,是否存在未履行如实告知义务的情形。针对第一个争议焦点，通过姜福明提交的住院病历、诊断报告、心电图、检验结果报告单等证据可以看出，姜福明所患疾病符合保险合同条款约定的严重冠心病和急性心肌梗塞的标准，且健康保险公司在后期的补充质证意见中也认可了该事实，故认定姜福明所患疾病构成保险合同条款所约定的重大疾病。针对第二个争议焦点，保险告知义务是指投保人在订立保险合同时,有将保险标的的重大情况如实向保险人披露的义务。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释(二)》第六条规定“投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容”。本案中，保险人在投保单中设置“健康告知”选项，要求投保人在填写时通过勾选“有部分问题”或“确认无以上问题”来作答，列明的告知事项有：1.就医行为：被保险人过去2年因病住院、手术或连续服药30天以上。投保人勾选了“确认无以上问题”，健康保险公司提供了姜福明2017年11月22日至2017年12月4日在乳山市中医院住院治疗腰痛12天的住院病历复印件以证实投保人在投保时未尽告知义务。姜福明对此不予认可，认为健康保险公司只是提供了住院病历的复印件，缺少正规的诊断报告书、医嘱单等组成部分，且姜福明在2017年时并未住院，健康保险公司的证据无法证实其主张。一审法院认为，保险人对投保人告知内容具有一定的核实义务，既然健康保险公司手中有被保险人住院诊疗过的记录，在收到投保人的电子保单时就应作出回应及询问，但健康保险公司并未对此进行核实就直接签发保险单，自身存在一定过错，且健康保险公司未能提供其他有力证据加以证实其抗辩理由，故对健康保险公司的上述抗辩理由，不予支持。综上，对于姜福明主张要求健康保险公司给付重大疾病保险金10万元的诉讼请求，理由正当，予以支持。依据《中华人民共和国民法总则》第三条，《中华人民共和国合同法》第一百零七条，《中华人民共和国保险法》第十四条、第二十三条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条规定，判决：中国人民健康保险股份有限公司于判决生效之日起十日内支付姜福明重大疾病保险金10万元。如未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费减半收取1150元，由中国人民健康保险股份有限公司负担。本院二审期间，当事人围绕上诉请求依法提交了证据。本院组织当事人进行了质证。上诉人为证实其上诉主张，提交如下证据：证据一、姜福明2017年整份住院病历资料，证明其于2017年11月22日至12月4日住院治疗腰椎间盘突出的事实。证据二、一审时已经作为证据提交的投保流程。证据三、调查报告，证明健康保险公司在2020年8月14日通过委托调查才发现姜福明存在投保前住院却没有如实告知的事实。经质证，姜福明对证据一住院病历资料的真实性不予认可，认为健康保险公司无法提供明确证据证明该份证据的来源，且未提交真正的原件，结合证据规则的相关规定，该份证据真实性无法认定，不应该作为本案的定案依据。对于证据二投保流程，健康保险公司在一审时已经提交，姜福明也答辩过，该份证据仅是健康保险公司单方主张，且其截图时间并非姜福明投保的时间，无法证明健康保险公司的庭审主张。对于证据三调查报告真实性不予认可，因为该份报告无法证明其出处，且是复印件，而且贵州高澜保险公估有限公司是否有调查取证的资质无从得知，故该份证据的来源不合法，也不能作为本案的定案依据。即使该份证据为真实证据，也仅能证明健康保险公司在该时间点委托所谓的调查公司进行过调查落实，而无法证明在投保时健康保险公司对该事实不知情，也无法证明健康保险公司所称的其是在2020年8月14日才发现相关的证据材料。庭后，健康保险公司提交了其拍摄的住院病历照片及扫描上传的加盖贵州高澜保险公估有限公司报告专用章的调查报告，照片显示住院病历首页及骑缝处加盖了乳山市中医院住院病历复印专章。姜福明提交书面质证意见，认为健康保险公司提交的住院病历系WORD格式的文件，所有材料均是以照片形式插入到WORD文件中，并非证据原件，无法将照片清晰放大，内容过于模糊，质证意见同一审及二审庭审意见，不予认可。对健康保险公司提交的调查报告不予认可，认为，第一，健康保险公司提交的并非证据原件，而是PDF扫描件，不符合证据规则的举证规定；第二，健康保险公司并未提交贵州高澜保险公估有限公司的营业执照等材料，报告中的印章是否为该公司加盖无法印证；第三，姜福明通过天眼查到贵州高澜保险公估有限公司注册地为贵州市，该公司自身风险项为1项，周边风险为3项，预警提醒达30项。而本案保险人注册地在北京，保险事故发生地在山东威海乳山，健康保险公司却要舍近求远委托一个存在严重风险隐患的公估公司进行调查，令人疑惑。同时对健康保险公司委托诉讼代理人的身份提出质疑。关于姜福明在2017年是否因腰椎间盘突出症住院治疗并报销医药费的问题，姜福明代理人陈述，姜福明称“有可能是报销，因为他当时并没有住院，只是去医院做了针灸。但是针灸应该是不予报销。之所以出现这种情况，姜福明本人推断，可能根据以往的经验，是医院给做了这份病历用于报销针灸的费用。”本院经审查认为，健康保险公司提交的病历虽为照片，但病历中加盖了乳山市中医院住院病历复印专章，与健康保险公司委托第三方查询的威海市社保中心系统显示的内容相吻合，姜福明也认可对此有过报销，因此对健康保险公司二审新提交证据的真实性予以确认。对于投保流程，健康保险公司在一审时已经提交，一审法院对此已经作出认定。本院二审查明的其他事实与一审法院查明的事实一致，对一审法院查明的事实予以确认。本院认为，本案二审争议焦点为投保人是否履行了如实告知义务，健康保险公司应否承担保险理赔责任。《中华人民共和国保险法》第十六条第一款规定“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。”第二款规定“投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。”本案中，姜福明之子姜楷作为投保人，以姜福明为被保险人通过电子投保方式投保案涉保险，其虽在投保单“健康告知”中就医行为项勾选了“确认无以上问题”，但姜福明该次住院治疗系因腰椎间盘突出症，主要通过针灸，配合电针、拔罐、红外线治疗以疏通筋络，并不能达到《中华人民共和国保险法》第十六条第二款规定的“足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率”的情形。而且，姜福明系因急性心肌梗死、冠状动脉粥样硬化性心脏病引发保险事故发生，与腰椎间盘突出症并无必然联系，健康保险公司以投保人未如实告知姜福明因腰椎间盘突出症住院治疗为由主张解除合同，不承担保险理赔责任，于法无据，本院不予支持。至于姜福明对健康保险公司委托诉讼代理人陈淑婷身份提出质疑，陈舒婷提交的社保缴纳证明虽非健康保险公司缴纳，但其陈述其系与派遣公司签订合同，因合同需要续期正在审核中，暂不能提供合同，而健康保险公司及其总公司亦出具了工作证明和工作情况说明，证实陈舒婷系通过派遣用工制至健康保险公司工作，与公司具有合法劳务关系，其社保目前由劳务派遣公司代为缴纳。其代理人身份符合法律规定，予以确认。综上所述，中国人民健康保险股份有限公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费2300元，由上诉人中国人民健康保险股份有限公司负担。本判决为终审判决。审 判 长 张英秋审 判 员 马树芳审 判 员 王 慧二〇二一年八月九日法官助理 刘颖霞书 记 员 邹 乔