上海市黄浦区人民法院民 事 判 决 书（2021）沪0101民初10549号原告：南京沃福物流有限公司，住所地江苏省南京市。法定代表人：王家豹，经理。委托诉讼代理人：朱华侨，江苏德善律师事务所律师。被告：中国人民财产保险股份有限公司上海市分公司，住所地上海市黄浦区。负责人：龙保勇，总经理。委托诉讼代理人：罗康勤，上海市中天阳律师事务所律师。原告南京沃福物流有限公司(以下简称“南京沃福公司”)与被告中国人民财产保险股份有限公司上海市分公司(以下简称“人民财保上海分公司”)责任保险合同纠纷一案，本院于2021年5月13日立案后，依法适用简易程序公开开庭进行了审理。原告南京沃福公司之委托诉讼代理人朱华侨，被告人民财保上海分公司之委托诉讼代理人罗康勤到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告南京沃福公司向本院提出诉讼请求：1.判令被告支付原告保险金108,000元；2.判令被告承担本案全部诉讼费用。事实和理由：原告在被告处投保的雇主责任保险(保单号：PZBVXXXXXXXXXXXXXXXXXX)，约定原告为被保险人，保险期间为2018年9月13日零时起至2019年9月12日二十四时止，约定了保险方案2：普通工人残疾赔偿金每人每次赔偿限额80万元、医疗费用每人每次赔偿限额10万元，合同中特别约定保单中附加自动承保新员工条款，即被保险人应当在新员工入职后的30天内向保险人申报，新增雇员可按实际入职日期作为生效日期。2019年6月17日，刚到原告处工作三四天的雇员刘良扣在工作期间摔伤，经句容市人力资源和社会保障局出具的《认定工伤决定书》认定，刘良扣受伤的事实属于工伤，经镇江市劳动能力鉴定委员会出具的《劳动能力鉴定结论通知书》认定，刘良扣构成XXX伤残，后原告与刘良扣达成调解协议书，约定原告向刘良扣支付各项费用合计108,000元，原告分次支付完毕。后原告向被告申请理赔，但被告拒赔，为维护原告合法权益，特向贵院提起诉讼，望判如所请。被告人民财保上海分公司辩称，不同意原告诉讼请求。1.本案伤者受伤时并不在承保的雇员清单之中，不属于保险理赔范围；原告在刘良扣受伤之后才向被告申请将其列入雇员清单，不符合保险应当具有不确定性的基本特征，应当自被告2019年6月19日作出增批1人(刘良扣)的批改后生效，况且被告对是否按实际入职日期作为保险生效日期也具有决定权；2.刘良扣受伤后接收治疗的医院不符合合同约定的医疗服务机构，故其医疗费用不属于保险责任；还应当扣除统筹部分、自费费用以及免赔额。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：原告在被告处投保《雇主责任保险(2015版)》，(保险单号：PZBVXXXXXXXXXXXXXXXXXX)，被保险人为原告，保险期间自2018年9月13日零时起至2019年9月12日二十四时止；本保单医疗费用每次事故绝对免赔额为100元。特别约定：本保单附加自动承保新员工条款，被保险人应在新员工入职后的30天内向保险人申报，新增雇员可按实际入职日期作为生效日期，如超出30天，则生效日期不早于实际申报日期次日零时；本保单被保险人雇员就诊医院仅包含中华人民共和国卫生部门评审确定的二级或二级以上的公立医院及保险人认可的医院……雇员发生保险事故后首次门急诊不限制医院类型。第六条约定：“下列损失、费用和责任，保险人不负责赔偿：……(三)超出雇员所在地工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准的医疗费用；……”2019年6月17日，刘良扣在工作中不慎受伤，当天被送往句容市宝华卫生院，诊断为左侧跟骨骨折；后其分别于2019年6月18日至2019年7月5日、2020年8月17日至2020年8月31日两次入句容市中医院西门骨科分院住院治疗，分别花费21,813.26元及6,815.14元。2020年2月28日，句容市人力资源和社会保障局出具《认定工伤决定书》，该决定书载明：申请人刘良扣，用人单位：南京沃福物流有限公司，事故时间：2019年6月17日22时左右，事故地点：宝华集镇创为物流园南京沃运物流有限公司仓库；同时认定：刘良扣于事故时间事故地点工作期间不慎摔伤。受伤后经句容市中医院西门分院治疗，诊断结论为：左跟骨骨折。工伤认定结论：刘良扣受到的事故伤害，符合《工伤保险条例》第三章第十四条第一项之规定，属于工伤认定范围，现予以认定为工伤。2020年10月27日，镇江市劳动能力鉴定委员会出具《劳动能力鉴定结论通知书》，对刘良扣的伤残情况作出如下鉴定结论：XXX伤残。被告出具批单一份，自2019年6月19日作如下批改：增批1人，将刘良扣加入涉案保单的雇员清单中。被告认为其保险责任应自起出具批单之日起生效。原告称因刘良扣在2019年6月中旬才刚入职，不久便发生涉案事故，故还没来得及与之签订劳动合同,其发生事故后才向被告申报。2020年12月9日，原告与刘良扣签订《协议》一份，双方确认：双方于2020年7月5日解除劳动关系；刘良扣第一次住院花费医疗费用22,525元，第二次花费医疗费8,001元，两次合计30,526元；原告赔偿刘良扣伤残费用77,474元(含一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金和一次性伤残就业补助金)，伤残费用与医疗费合计108,000元，原告于2019年8月28日向刘良扣转账12,000元，住院期间支付2,000元医疗费，剩余94,000元，原告于合同签订之日支付；同日，双方在句容市劳动人事争议仲裁委员会主持下达成《调解协议书》一份，编号：句人调(2020)第124号，双方确认：双方于2020年7月5日解除劳动关系，原告一次性支付刘良扣一次性伤残就业补助金、一次性工伤医疗补助金、一次性伤残补助金、医疗费等各项工伤待遇共计108,000元。此款项于2020年12月9日前已支付完毕。刘良扣于同日出具收条一份：确认收到原告工伤赔偿款转账94,000元，加上之前支付的14,000元，共计108,000元。以上事实，由原告提供的雇主责任保险(2015版)保险凭证、认定工伤决定书、劳动能力鉴定结论通知书、诊断报告单、门诊病历卡、出院记录、住院收费票据、住院费用清单、调解协议书、协议、收条、付款回单、转账凭证；被告提供的句容发布公众号文章、批单(抄件)、保险条款等证据及双方当事人陈述等证据为证，本院予以确认。本院认为，原告向被告投保的雇主责任保险真实、有效，对当事人具有法律约束力，双方当事人均应该依合同履行各自义务。本案主要争议焦点有二，一是刘良扣受伤时是否在雇员清单之中，即是否属于保险理赔范围；二是如属于涉案保单理赔范围，具体的赔偿标准为何。关于刘良扣的受伤是否属于涉案保单理赔范围，本院认为，双方对于刘良扣作为原告的雇员于工作中受伤不持异议，主要争议在于其受伤时是否位列涉案保单的雇员清单之中。本院认为，双方在特别约定中约定了本保单附加自动承保新员工条款，即被保险人应在新员工入职后的30天内向保险人申报，新增雇员可按实际入职日期作为生效日期，如超出30天，则生效日期不早于实际申报日期次日零时。因刘良扣刚入职不久即受伤，故原告在其受伤后方才向被告申报，亦符合双方自动承保新员工条款的特别约定；而被告的辩称意见因缺乏相应的证据，故本院难以采纳。因此，对于刘良扣的受伤本院确认属于涉案雇主责任险保险理赔范围，被告应在保险合同约定的赔偿范围内予以赔偿。关于理赔范围，被告认为刘良扣所就诊的医院均不属于保险合同所约定的二级或二级以上的公立医院，故原告赔付的刘良扣的医疗费用不属于保险责任范围，且应当扣除统筹和自费费用。本院认为，涉案保险合同虽约定了就诊医院的范围，但并无相关条款对违反该约定中某些字词的解释即属免赔范围作出明确规定，同时，原告员工刘良扣在工作期间不慎摔伤，情况较为危急需立即就医，在该种情况下，应首先判断其对就诊医院的选择是否具有合理性，医院是属于公立还是私立性质也不应作为救治伤者首要考虑的因素，且刘良扣的诊断结论为左跟骨骨折，根据其伤情，其选择两次入句容市中医院西门骨科分院住院治疗，亦具有一定的治疗连贯性与合理性，况且被告亦未能举证证明伤者就诊有因此而额外产生不必要、不合理的医疗费用。综上理由，本案伤者在紧急情况下根据实际伤情选择合适的医院就诊，所支出的必要的、合理的医疗费用，属于保险合同约定的责任赔偿范围，本院对原告的诉讼请求可予支持。关于被告认为根据约定应当扣除自费费用的抗辩，本院认为，该约定属于免除保险人责任的条款，鉴于被告无法提供就上述条款内容履行了相应提示及明确说明义务的证据，在原告否认的情况下，上述这些条款依法不产生效力。关于统筹费用，被告亦未举证证明其在厘定医疗费用保险费率时已经将公费医疗或者社会医疗保险部分相应扣除并按照扣减后的标准收取保险费，故对被告的抗辩意见本院不予采纳。因原告已向刘良扣支付了相应的赔款，原告的主张亦在保险合同责任限额内，故被告应在雇主责任保险范围内支付原告保险金共计108,000元。据此，依据《中华人民共和国保险法》第二条、第六十五条第四款，《最高人民法院关于适用的解释》第九十条之规定，判决如下：被告中国人民财产保险股份有限公司上海市分公司应于本判决生效之日起十日内支付原告南京沃福物流有限公司保险金108,000元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱的义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费减半收取计1,230元，由被告中国人民财产保险股份有限公司上海市分公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数或者代表人的人数提出副本，上诉于上海金融法院。审判员  戚雯霓书记员  姜雪梅附：相关法律条文一、《中华人民共和国保险法》第二条本法所称保险，是指投保人根据合同约定，向保险人支付保险费，保险人对于合同约定的可能发生的事故因其发生所造成的财产损失承担赔偿保险金责任，或者当被保险人死亡、伤残、疾病或者达到合同约定的年龄、期限等条件时承担给付保险金责任的商业保险行为。第六十五条……责任保险是指以被保险人对第三者依法应负的赔偿责任为保险标的的保险。二、《最高人民法院关于适用的解释》第九十条第九十条当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。