北京市第二中级人民法院民 事 判 决 书（2021）京02民终11226号上诉人（原审原告）：陈丽莎，女，1983年5月14日出生，汉族，天津工业大学教师，住天津市南开区。法定代理人：康荣杰（陈丽莎之夫），1981年10月25日出生，天津大学教师，住天津市南开区。委托诉讼代理人：刘画荣，北京市天宁律师事务所律师。上诉人（原审被告）：天津市中心妇产科医院，住所地天津市南开区南开三马路156号。法定代表人：陈叙，院长。委托诉讼代理人：董晋，男，天津市中心妇产科医院员工。委托诉讼代理人：陈志华，北京陈志华律师事务所律师。原审被告：北京积水潭医院，住所地北京市西城区新街口东街31号。法定代表人：蒋协远，常务副院长。委托诉讼代理人：郑健，北京市华卫律师事务所律师。上诉人陈丽莎因与上诉人天津市中心妇产科医院（以下简称天津妇产医院）及原审被告北京积水潭医院（以下简称积水潭医院）医疗损害责任纠纷一案，不服北京市西城区人民法院（2021）京0102民初3124号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年8月4日立案后，依法组成合议庭开庭对本案进行了审理。上诉人陈丽莎之法定代理人康荣杰及其委托诉讼代理人刘画荣，上诉人天津妇产医院之委托诉讼代理人董晋、陈志华，原审被告积水潭医院之委托诉讼代理人郑健到庭参加诉讼。本案现已审理终结。陈丽莎上诉请求：改判天津妇产医院按照80%的责任比例赔偿我医疗费562366.32元、住院伙食补助费35840元、营养费52320元、误工费85773.13元、护理费1189920元、交通费3388元、住宿费50516元、残疾辅助器具费27887.02元、残疾赔偿金（含被扶养人生活费）960694.4元、精神损害抚慰金80000元、财产损失费（含复印费、公证费、无民事行为能力鉴定费）5191.6元，合计3053896.46元，并由天津妇产医院承担一、二审案件受理费。事实和理由：一审判决认定天津妇产医院按照60%的比例对我的损害后果承担侵权责任明显过低，二审法院应予纠正。天津妇产医院伪造、篡改病历资料，故意隐瞒诊疗过程，在我无任何剖宫产指征的情况下，未尽告知义务，强行进行剖宫产手术致使我接受不必要的过量麻醉药物。该医院在术中还存在麻醉操作不当、在抢救过程中多次漏诊漏治酸中毒、转院错误耽误病情的过错，导致我脑细胞严重受损失去最佳治疗时机，最终昏迷患缺血缺氧性脑病、呈植物状态，故该院应按照80%的比例承担侵权责任。天津妇产医院辩称：不同意陈丽莎的上诉请求。根据鉴定意见，我院应当承担50%的同等责任，陈丽莎的上诉缺少事实和法律依据。天津妇产医院上诉请求：撤销一审判决，依法改判。事实与理由：1.北京中正司法鉴定所（以下简称中正鉴定所）出具的鉴定结论为我院对陈丽莎的损害后果承担50%的责任，一审判决判令我院按照60%的比例承担赔偿责任是错误的。2.一审判决认定部分赔偿项目数额过高。根据双方鉴定意见书，考虑陈丽莎的护理期限为长期护理，确认的护理人数为1人，而一审判决认定护理人数为2人，明显缺乏依据。陈丽莎及其母亲长期在天津市津南区居住，其主张在当地就医期间的住宿费，无法律依据。陈丽莎提供的残疾辅助器具费部分票据无法核实真实性、合法性，且与本案不具有关联性，相关部分残疾辅助器具费不应得到支持。公证费、无民事行为能力鉴定费及出诊费，并非仅用于本案，不应由我院承担。陈丽莎辩称：不同意天津妇产医院的上诉请求。一、天津妇产医院伪造、篡改病历资料，故意隐瞒诊疗过程，具有过错，理应按100%的比例赔偿我的损失。1.病历记载“手术顺利，患者安返病房”严重失真。我从未离开过手术室，不可能安返病房。2.天津妇产医院声称临产记录中有的刘云签名为护士代签，有的是刘云本人所签，同意时间出现一个本人签名，一个代签名，不符合常理，不能证明刘云在现场进行了诊疗行为，相关病历真实性无法保证。3.2017年5月29日病历记载血氧饱和度为96%，此记录严重失实，天津妇产医院麻醉科主任亦认可病历中该记录存在矛盾。4.病历中先记载血氧饱和度未显示，但之前病历中对血氧饱和度一直有数值记录，前后事实矛盾。5.病历记载了手术前4小时13分钟的胎心监护数据，均为仪器绘制的曲线，但剖宫产手术麻醉记录单中产妇心率、血氧等关键数据均为手绘曲线，不符合常理，麻醉记录单系伪造。6.超声检查报告单、知情同意书均有我的签名，但超声检查报告单知情同意书却没有我的签名，无法证实天津妇产医院完整真实地进行了相关检查。法医在出庭接受质询时，多次陈述病历存在医生签名与在场不能互相印证，病历记载与实际操作不吻合等现象。上述病历不具有真实性，系天津妇产医院为掩盖过错篡改、伪造的，因其该行为导致我无法确诊病因，不能得到正确救治，与我的损害后果存在直接因果关系，天津妇产医院应当按照100%的比例对我进行赔偿。二、一审法院支持的住宿费、残疾辅助器具费、公证费、无民事行为能力鉴定费合理有据。1.护理人数应为2人，且我需要长期康复治疗。我自行剖宫产手术至今已经4年2个月，呈浅昏迷状态，无认知能力，肌张力高，气管切开，持续呈植物状态，且并发症越来越多，随时需要吸痰、处理大小便，每2小时需要翻身、拍背，每4小时需要进水，同时还有进食、按摩、躯体擦洗、口腔护理等大量工作，1名护理人员无法满足我的护理需求。一审法院认定护理人数2人有事实依据，且法医接受质询时也予以确认。但是一审法院确定的护理费标准过低，本案中参照我的状态，应当将护理标准定为250元/人/天。2.住宿费。我虽然在居住地城市医疗机构就医，但事发突然，且我居住地距就医地点较远，我的父母为了方便护理、看望，就近租赁房屋合理且必要，我出院后呈植物状态且伴有多种并发症，租赁单独房屋护理同样合理且必要，上述租赁费用的发生与天津妇产医院致我处于植物人状态有直接因果关系，故一审法院支持住宿费合理有据。3.残疾辅助器具费。我提交的残疾辅助器具票据真实且有支付记录，与本案有直接联系。此外，我还购买了大量冲洗生理盐水、医用手套等，因为没有收据或者发票，我主张的数额实际少于实际支出的费用。4.公证费、无民事行为能力鉴定费。公证费系我2017年9月4日至2018年8月20日期间在武警后勤学院附属医院住院治疗做促醒手术前，应医院要求做的术前告知证据保全。无民事行为能力鉴定费、出诊费系我丧失民事行为能力后，经法院指定丈夫康荣杰作为监护人而支出的费用，上述费用均系合理必要支出，且与天津妇产医院的过错行为存在因果关系，其应当承担责任。积水潭医院述称，同意一审判决，陈丽莎与天津妇产医院的上诉与我院无关，我院不发表答辩意见。陈丽莎向一审法院起诉请求：1.判令天津妇产医院和积水潭医院全额赔偿医疗费959760.2元、误工费107216.41元（单位实际扣发）、护理费457660元、交通费4235元、住宿费108041.5元、住院伙食补助费44800元（住院448天，每天100元）、营养费117243.92元、残疾辅助器具费34858.77元、康复治疗费18197.70元、婴儿生活费21658.91元（上述费用截止至2020年12月31日）、残疾赔偿金922380元（按照2019年天津市城镇标准计算）、被扶养人生活费278488元、后续护理费2920000元（自2021年1月1日开始计算20年，2人护理，按照每人每天200元计算）、后续住宿费720000元（自2021年1月1日开始计算20年，按照每月3000元计算）；2.后续治疗费、后续康复费用、后续营养费、后续残疾辅助器具费待实际发生后另行主张；3.判令天津妇产医院和积水潭医院赔偿公证费1220元、伤残鉴定费44850元、无民事行为能力鉴定费2500元、无民事行为能力鉴定出诊费1200元、笔迹鉴定费3300元、病历复印费1569.5元、鉴定人出庭费2000元；4.判令天津妇产医院和积水潭医院赔偿精神损害抚慰金200000元；5.诉讼费由天津妇产医院和积水潭医院承担。一审法院认定事实：2017年5月29日至同年5月30日，陈丽莎因“孕2产0孕39+6周，下腹痛伴见红1+小时”在天津妇产医院住院治疗，实际住院1天，经相关检查后，于2017年5月29日行“子宫下截横切剖宫产术”，以ROP位分娩一活女婴。术中患者自诉胸闷、憋气，呼吸急促，术者见患者子宫双附件暗紫色，后患者血压、心率急速下降，血氧饱和度未显示，患者意识消失，无应答。立即给予气管插管，接呼吸机，给予药物等抢救治疗，于5月30日3：30通过120救护车转天津医院ICU病房。2017年5月30日至同年7月9日，陈丽莎在天津医院住院治疗，实际住院40天，入院诊断为：1.过敏性休克；2.心肺复苏术后；3.剖腹产术后。住院治疗经过：入院后完善相关检查，请全市神经内科、麻醉科等相关专业专家会诊，给予呼吸机辅助呼吸，予镇静治疗，给予甘露醇、人血白蛋白交替脱水降颅压，亚低温脑保护，依达拉奉、神经节苷酯、丁苯肽、醒脑静等改善脑代谢、营养神经治疗，口服丙戊酸钠控制癫痫发作，对症抗感染等治疗，给予静脉营养并逐渐过渡为完全肠内营养治疗，间断行纤维气管镜检查及支气管灌洗，患者逐步练习脱机，脱机成功，行高压氧治疗，并给予中医针灸治疗，患者病情稳定，家属要求自动出院。出院诊断：1.缺氧性脑损害；2.心肺复苏后；3.肺炎；4.呼吸衰竭；5.经剖宫产分娩。2017年7月9日至同年9月4日，陈丽莎在天津医科大学总医院住院治疗，实际天数57天，住院治疗经过为：入院后监测生命体征并完善相关化验，长期卧床，D-Dimer大于1万，给予低分子肝素预防静脉血栓形成，B超结果回报，心脏B超示左室舒张功能降低，收缩功能正常。双下肢静脉血管B超示双侧大隐静脉近端、股总静脉、股浅静脉、腘静脉未见明显血栓，脑电图结果回报：背景脑波以中福左右6-7Hzθ节律为主，混有δ及α活动，调幅、调节不良。双侧波幅及频率大致对称。未见明显痫样放电。可见睡眠-觉醒周期转换，未见典型睡眠纺锤及K-复合波，双侧大致对称。头CT（2017.7.13）示脑质形态及密度未见明显异常，脑室系统轻度扩张，脑池脑沟增宽，中线无移位。肺CI（2017.7.13）示双肺间质纹理增多，双肺磨玻璃密度影及索条影，双侧少量胸腔积液，双侧胸膜及右侧叶间胸膜增厚等，头CT（2017.8.2）示气管插管影同前，双侧支气管壁增厚，两肺透过度下降，两肺间质纹理较前增多，双肺可见磨玻璃密度影及索条影，左肺尖及右下肺出现斑片状实变影，考虑感染性病变，双侧少量胸腔积液。给予醒脑静等促醒、营养神经、氨溴索化痰、调节电解质平衡、营养支持等药物治疗，予头孢西丁等抗感染治疗，给予言语训练、运动疗法、作业疗法、心肺训练等康复治疗，防治肌肉萎缩等并发症。D-Dimer17l6ng/ml，患者病情尚稳定，意识等较前好转，请示上级医师后，今日出院。最后诊断：1。缺血缺氧性脑病；2.孕39周剖宫产术后；3。意识障碍；4。肺感染；5。癫痫；6。气管切开术后；7。营养不良；8。凝血功能异常；9.血小板增多。2017年9月4日至同年10月14日，陈丽莎在武警后勤学院附属医院住院治疗，实际住院40天，诊疗经过为：患者入院后给予神经外科护理常规，二级护理，普食，完善相关化验及检查。给予改善循环、营养神经、抑酸、抗感染、化痰、维持水电解质平衡等治疗。加强肺部护理，加强营养支持。经积极治疗患者目前病情相对平稳。请示上级医师后办理出院。出院时情况：浅昏迷，自动睁眼，不发音，刺痛肢体屈曲。双侧瞳孔等大等圆，直径左：右=2:2mm，直接、间接对光反射迟钝，双侧眼球各方向运动不合作，示齿、伸舌不合作，颈强（-），双侧肢体肌张力升高，肌力检查不合作，左侧Babinski征（+），右侧Babinski征（-）。出院诊断：1.缺血缺氧性脑病后遗症；2.昏迷；3.剖宫产术后；4.癫痫；5.气管切开术后；6.肺部感染；7.应激性溃疡；8.低蛋白血症；9.低钠血症。出院医嘱：建议出院后继续住院治疗。2017年9月13日，积水潭医院门急诊病历手册载，5月前手术（剖宫产）术后出现呼吸循环衰竭，心肺复苏后意识障碍，诊为缺血缺氧性脑病，卧床，气管切开，患者未来，家属咨询。PH体健；Imp：缺血缺氧性脑病；头MRI：脑萎缩，脑室扩大；Rx：1.康复医院就诊，2.思考林200mgtid；随诊。2017年10月14日至2018年1月18日，陈丽莎在武警后勤学院附属医院住院治疗，实际住院96天，诊疗经过为：患者入院后给予神经外科护理常规，二级护理，给予补液、抗炎、助消化、维持水电解质平衡及对症治疗，密切观察病情变化，现患者病情平稳，继续现有治疗，2018年1月18日患者家属要求自动出院，向患者家属交代此做法的严重性，可能导致患者病情的加重及不可预知情况的发生，甚至死亡，家属表示理解并签署《自动出院同意书》后，办理出院手续。出院诊断：1.缺血缺氧性脑病后遗症；2.肺部感染；3.昏迷。2018年1月18日至同年3月27日，陈丽莎在武警后勤学院附属医院住院治疗，实际住院68天，诊疗经过为：患者入院后给予神经外科护理常规，二级护理，给予营养神经维持水电解质平衡及对症支持，密切观察病情变化，继续现有治疗。现患者家属要求自动出院，向患者家属交代此做法的严重性，可能导致患者病情的加重及不可预知情况的发生，甚至死亡，家属表示理解并签署《自动出院同意书》后，办理出院手续。出院诊断：1.缺血缺氧性脑病后遗症；2.脂肪肝；3.窦性心动过缓；4.脑萎缩；5.肺部感染；6.心包积液。2018年3月27日至同年6月25日，陈丽莎在武警后勤学院附属医院住院治疗，实际住院90天，诊疗经过为：患者入院后给予神经外科护理常规，鼻饲饮食，完善相关化验及检查。给予改善循环、营养神经、抑酸、维持水电解质平衡等治疗。完善术前准备于2018年4月11日行高段脊髓电刺激术，术后恢复良好。患者病情相对稳定，与家属沟通后于今日出院。出院诊断：1.缺血缺氧性脑病后遗症；2.脑萎缩；3.意识障碍，最小意识常态；4.肺部感染；5.消化不良；6.应激性溃疡；7.低蛋白血症；8.便秘；9.脂肪肝；10.电解质紊乱。出院医嘱：建议出院后继续住院治疗。2018年6月25日至同年8月20日，陈丽莎在武警后勤学院附属医院住院治疗，实际住院56天，诊疗经过为：患者入院后给予神经外科护理常规，二级护理，完善相关化验及检查。给予改善循环、营养神经、抗癫痫、抗感染、抑酸、促进胃肠动力等治疗。经积极治疗患者目前病情稳定，请示上级医师后于今日出院。出院时情况：查体：意识不清，最小意识状态，自动睁眼，不发音（气管切开状态），刺痛肢体屈曲。CRS-R8分；听觉2分，视觉2分，运动1分，口腔1分，交流0分，唤醒度2分。双侧瞳孔等大等圆，直径左：右=3:3mm，直接、间接对光反射迟钝，双侧眼球各方向运动不合作，示齿、伸舌不合作，颈强（-），双侧肢体肌张力升高，肌力检查不合作，左侧Babinski征（+），右侧Babinski征（+）。出院诊断：1.缺血缺氧性脑病后遗症；2.脑梗死；3.脑萎缩；4.意识障碍最小意识常态；5.癫痫；6.消化不良；7.便秘；8.肺部感染；9.泌尿道感染。出院医嘱：1.出院后继续规律服药。2.规律翻身拍背排痰等肺部护理，必要时吸痰，加强营养支持。3.定期复查头胸CT，复查血常规及生化指标，病情变化、不适，门诊随诊，必要时住院治疗。此后，陈丽莎还在其他医疗机构就医。陈丽莎共计住院448天，支付医疗费978707.53元、康复治疗费18197.70元、护理费457660元（截止至2020年12月31日，含月子护理会所费、陈丽莎之女护理费）、房屋租赁费108041.60元（含住宿费1022元）、残疾辅助器具费37102.67元、交通费4235元、复印费1569.50元、公证费1220元。截止至定残日前一天（2019年9月28日），陈丽莎减少收入107216.41元。2019年1月，天津市津南区人民法院判决：一、被申请人陈丽莎为无民事行为能力人。二、指定申请人康荣杰为陈丽莎的监护人。陈丽莎支付鉴定费3700元（含出诊费1200元）。天津妇产医院已给付陈丽莎220000元。一审审理中，陈丽莎申请对天津妇产医院的病历进行笔迹鉴定，一审法院委托北京民生物证科学司法鉴定所进行鉴定，鉴定意见为：检材上“李莉”签名与样本8及样本9上书写模式相同的李莉签名是同一人书写。经陈丽莎申请，一审法院委托中正鉴定所进行以下鉴定：天津妇产医院、积水潭医院对陈丽莎的医疗行为是否存在过错；若存在医疗过错行为，该过错行为与陈丽莎的损害后果之间是否存在因果关系及其责任程度；陈丽莎的伤残等级、护理期、营养期、误工期；护理依赖程度及护理人数；残疾辅助器具费。2019年9月29日，中正鉴定所针对天津妇产医院医疗行为出具《司法鉴定意见书》，其中分析说明部分主要内容为：二、关于天津妇产医院对被鉴定人陈丽莎诊疗行为的评价：1.关于病历书写的分析。根据《病历书写基本规范》的相关规定，审阅医方病历材料，（1）长期医嘱单、手术治疗单均无医务人员签字，不符合规范。（2）患者用药麻醉记录单、抢救记录与医嘱、手术治疗单不能完全对应，甚至用量不一致，病历书写不认真、不规范。综上，医方存在病历书写不规范的过错。2.关于告知义务的分析。《医事法》患者知情同意的前提是患者从医生处获知有关疾病病情、可选择治疗方案以及每一治疗方案的利弊后果这3方面信息。患者应知悉治疗的信息，对患者来说是权利，对医生而言则是医生的充分说明的义务。患者有权知道疾病名称、病情、治疗方案、预后情形。医师解说病情时，应用浅显易知的口语、生活用语，不可用难深难懂的学术用语，以增进沟通的效果。患者有权知道手术原因、手术成功率或可能发生的并发症及危险，医生有说明的义务。审阅病历材料，在剖宫产、分娩镇痛、麻醉等治疗前均签署了手术同意书，应视为尽到了告知义务。但患者5月29日20:00开始出现胎心异常，20:30病程记录考虑引导分娩困难，建议剖宫产，家属要求商议，但未见书面知情同意书，告知不充分。3.关于医方诊疗过程的分析。《临床诊疗指南妇产科学分册》正常分娩：妊娠≥28周，胎儿及其附属物从母体排出的过程称为分娩。从临产开始到胎儿、胎盘娩出的全过程可分为三个产程。一、第一产程是指临产到宫口开全的过程。从临产到宫口扩张3cm为潜伏期，宫口扩张3cm到开全为活跃期。【诊断要点】规律性阵痛伴随宫颈管逐渐缩短，宫颈口逐渐扩张，胎头逐渐下降。【处理】1.孕妇可自由活动……4.观察产程：（1）观察宫缩强弱、间隔及持续时间并记录。（2）记录临产开始的时间。（3）胎膜破裂时即听胎心，记录流出的羊水量及性状。5.肛门检查……6.胎儿监护：（1）听胎心：至少1小时一次……（2）电子胎心监护……（3）羊水性状：监测羊水性状。7.测血压、体温、脉搏……此后至少每4小时测一次血压……8.描记产程图：（1）从正式临产宫口开大2cm时开始描记，标出宫口扩张及胎头下降的曲线。（2）将每次检查的胎心、血压、宫缩、特殊情况和处理写在相应的时间内，并签名。如产程进展异常需寻找原因，做出相应的处理和记录。二、第二产程：是指子宫颈口开全到胎儿娩出的间隔。【处理】1.母、儿监测：每15分钟听胎心一次或连续监护胎心，监测羊水性状。2.准备接生，初产妇宫口开全后……3.有胎儿窘迫或异常胎位分娩时，做好新生儿抢救准备。三、第三产程：是指胎儿娩出至胎盘娩出的间隔，不超过30分钟。【处理】2.新生儿处理，擦干，体温，清理呼吸道。（1）新生儿评分：出生后1、5、10分钟分别给予Apgar评分，4-7分为轻度窒息，1-3分为重度窒息，需紧急抢救。（4）将新生儿的足印盖在新生儿病史单上，缚手圈，手圈上写明姓名、住院号、床号及性别。注意有无畸形，做好婴儿记录。产妇有合并症、并发症时需注明情况，胎膜早破者要写明破膜时间。3.产房观察（1）应在产房观察2小时，注意产妇血压、一般情况，了解产后流血量。每15-30分钟观察子宫收缩、子宫底高度、膀胱充盈、会阴有无血肿等并记录。产后宫缩良好，无宫腔积血，于产后2小时测量一次血压，记录贮血器中血量后送回休养室。（2）观察新生儿皮肤颜色、呼吸及再次检查脐部有无出血。《临床技术操作规范妇产科分册》剖宫产：【适应证】1.产道异常：（1）头盆不称；（2）软产道异常。2.产力异常：原发或继发性宫缩乏力经处理无效者。3.胎儿异常：（1）胎位异常；（2）胎儿窘迫：经吸氧等处理无效，短期内不能阴道分娩；（3）脐带脱垂：胎儿存活；（4）胎儿过大：估计＞4500g，可疑头盆不称。4.妊娠合并症和并发症：（1）产前出血；（2）瘢痕子宫；（3）妊娠合并症或并发症病情严重者；（4）做过生殖道瘘修补或陈旧性会阴Ⅲ度撕裂修补术者；（5）先兆子宫破裂；（6）高龄初产妇，多年不育或药物治疗后受孕者；（7）胎儿珍贵；（8）胎儿畸形。【分类及其适用范围】1.子宫下段剖宫产术：为目前临床上最常用的剖宫产术，切口在子宫下段，术时出血少，也便于止血；子宫切口因有膀胱腹膜反折覆盖，伤口愈合较好，瘢痕组织少，术后与大网膜、肠管的粘连或腹膜炎较少见；术后切口愈合好，再次分娩时子宫破裂率较低，故该术式已成为目前临床上常规剖宫产术的方法。有两种即纵切口及横切口，目前多选用下段横切口术。【操作方法及程序】（一）子宫下段剖宫产术1.消毒步骤同一般腹部手术。2.腹壁切口可采用下腹纵切口、下腹横切口……3.在子宫上下段膀胱反折腹膜交界处2-3cm弧形剪开腹膜反折，剪至11-12cm。用弯止血钳提起下缘，用手指钝性分离膀胱与子宫壁之间疏松组织。暴露子宫肌壁6-8cm。4.横行切开子宫下段肌壁约3cm，用手指向两侧撕开子宫下段肌层宽约10cm后破膜，羊水吸出后，术者右手从胎头下方进入宫腔，将胎头慢慢托出子宫切口，助手同时压宫底协助娩出胎头。5.胎儿娩出后，助手立即在宫底注射缩宫素10U。6.胎儿娩出后，术者再次清理呼吸道，断脐后交台下。用卵圆钳夹住子宫切口的血窦。7.胎盘可自娩，亦可徒手剥离，查胎盘、胎膜是否完整。8.干纱布擦宫腔，用1号肠线连续全层缝合子宫肌层，注意两边对称。注意子宫收缩情况。9.检查子宫切口无延裂，缝合处无出血后，可不缝合膀胱腹膜反折。审阅病历材料，（1）患者因孕39+6周，下腹痛伴见红1+小时到医方就诊，B超提示宫内孕，单胎，头位，轻度羊水过多。医方考虑临产收住院，后分娩镇痛待产，发生胎心异常后、头盆不称、产程进展慢的情况，向患者及家属交代病情，拟行剖宫产，家属同意后急行剖宫产，符合常规。（2）麻醉平面在T10以下，并未出现麻醉平面过高的情况。患者出现严重的血压、心率下降是在椎管内给药后约40分钟时，之前循环都很平稳。麻醉并发症通常出现在椎管内给药后几分钟之内，患者即表现为给药后迅速出现的意识不清、低血压、心动过缓等，如全脊椎麻醉。患者出现病情变化是在应用了缩宫素及咪唑安定、头孢之后发生的，但患者在后期治疗中亦反复使用咪唑安定和头孢，因此该药过敏的可能性不大，而医方虽然进行了血涂片羊水有形成分阴性，受采血部位、血液循环等的影响，并完全不能除外羊水栓塞，因此从患者的症状体征所见，患者的病情变化不排除羊水栓塞的可能。（3）麻醉记录单记载分娩镇痛术后，2％Lido20ml，未明确记录这20ml局麻药是分次还是单次给予的，如果是单次给药，那么存在一次剂量过大的过错，但从患者前期病情平稳推断应该不存在该问题。（4）医方对于患者突发的血压、心率骤降医方行血气分析等检查，并给予了气管插管、地塞米松、呋塞米、肾上腺素、甲强龙、碳酸氢钠纠酸等处理，在患者生命受到威胁时，以抢救生命为原则先行上述抢救，待生命体征平稳后给予冰帽脑保护等处理是可以的，同时医方考虑了过敏和羊水栓塞的可能，给予了抗过敏等治疗。但在抢救过程中未见心内科、神经科等相关会诊及处理意见，仅记载电话联系心脑内科，但未见病人，电话联系可能会影响对病情的判断及处理，如医方无相关科室的配置，在病人出现病情变化抢救的同时应第一时间联系或建议转院治疗，故该处理存在不足。（5）医方给予血涂片的同时应给予胸片、心电图等检查，协助诊断或排除羊水栓塞，另外，建议行头颅CT检查，但未见该医嘱，检查措施不完善。如医方无相关设备，均应第一时间联系或建议转院治疗。（6）患者抢救过程中出现了血糖高的情况，未见任何处理意见，存在不足。三、关于天津妇产医院在对被鉴定人陈丽莎诊疗过程中存在的医疗过错行为与其损害后果之间的因果关系、参与度的分析：1.天津妇产医院在对被鉴定人陈丽莎的诊疗过程中存在以下医疗过错行为：（1）病历书写不规范；（2）告知不充分；（3）在抢救过程中未见心内科、神经科等相关会诊及处理意见，仅记载电话联系心脑内科，但未见病人，电话联系可能会影响对病情的判断及处理，如医方无相关科室的配置，在病人出现病情变化抢救的同时应第一时间联系或建议转院治疗，处理存在不足；（4）抢救期间检查措施不完善。如医方无相关设备，应第一时间联系或建议转院治疗；（5）患者抢救过程中出现了血糖高的情况，未见任何处理意见，存在不足。2.医方上述医疗过错行为的第（1）项、第（2）项与被鉴定人陈丽莎的损害后果之间不存在因果关系；医方上述医疗过错行为中的第（3）项、第（4）项、第（5）项与被鉴定人陈丽莎的损害后果之间存在一定的因果关系，鉴于患者病情变化突然，诊断困难，依据现有材料推断，亦仅能判断不排除羊水栓塞的可能，而此病在术前是不可预知的，术后虽积极抢救，但仍有不足的地方，并且医方病历书写不规范，因此应承担相应的责任。因此，综合分析建议医方占同等原因，最终的参与度尚需法官结合本案其他证据材料最终确定。四、关于被鉴定人陈丽莎的伤残等级的分析。依据被鉴定人的损伤及恢复情况结合本所检查所见，被鉴定人剖宫产术后出现缺血缺氧性脑病，遗留相关后遗症，目前情况基本稳定，目前仍呈浅昏迷状态、无认知能力、四肢无自主活动、肌张力高，已持续1年以上，依据《人体损伤致残程度分级》之相关规定，可认定为持续植物生存状态，依据该标准第5.1.11）条规定，被鉴定人陈丽莎的伤残程度属1级。五、关于被鉴定人陈丽莎的护理期、营养期、误工期、护理依赖程度、护理人数的分析。依据被鉴定人缺血缺氧性脑病的恢复情况结合本所检查所见，依据《人身损害误工期、护理期、营养期评定规范》《人身损害护理依赖程度评定》及相关规定，被鉴定人陈丽莎的目前状况属完全护理依赖，护理期限可考虑为长期护理，护理人数原则上为1人；营养期可考虑为剖宫产手术之日起至评残前一日止，原则上不超过24个月；误工期可考虑为剖宫产手术之日起至评残前一日止，原则上不超过24个月。六、关于被鉴定人陈丽莎的残疾辅助器具费的分析。残疾辅助器具治疗是康复治疗的重要内容之一，被鉴定人身体残疾需借助辅助器具提高生存质量，但辅助器具的使用需根据被鉴定人的身体状况及恢复状况综合考虑，即需结合临床医师及康复师的综合意见最终确定患者是否适合配备残疾辅助器具及具体配备哪些辅助器具，因此具体方案建议根据国家三级甲等专科医院的康复医师及相关技师提出的治疗方案为准，具体费用建议以实际发生为准。以下仅作参考：1.防褥疮床垫（使用年限3年）；2.普通轮椅（使用年限3年）；3.护理床（使用年限7年）；4.一次性尿垫（1-2个/晚，每月最高支付限额750元）；5.一次性尿裤（3-4个/日，每月最高支付限额750元）。鉴定意见为：一、天津妇产医院在对被鉴定人陈丽莎的诊疗过程中存在以下医疗过错行为：1.病历书写不规范；2.告知不充分；3.在抢救过程中未见心内科、神经科等相关会诊及处理意见，仅记载电话联系心脑内科，但未见病人，电话联系可能会影响对病情的判断及处理，如医方无相关科室的配置，在病人出现病情变化抢救的同时应第一时间联系或建议转院治疗，处理存在不足；4.抢救期间检查措施不完善。如医方无相关设备，应第一时间联系或建议转院治疗；5.患者抢救过程中出现了血糖高的情况，未见任何处理意见，存在不足。二、医方上述医疗过错行为的第1项、第2项与被鉴定人陈丽莎的损害后果之间不存在因果关系，医方上述医疗过错行为中的第3项、第4项、第5项与被鉴定人陈丽莎的损害后果之间存在一定的因果关系，建议医方占同等原因，最终的参与度尚需法官结合本案其他证据材料最终确定。三、被鉴定人陈丽莎的伤残等级属1级。四、被鉴定人陈丽莎的目前状况属完全护理依赖。五、被鉴定人陈丽莎的护理期限可考虑为长期护理，护理人数原则上为1人。六、被鉴定人陈丽莎的营养期可考虑为剖宫产手术之日起至评残前一日止，原则上不超过24个月。七、被鉴定人陈丽莎的误工期可考虑为剖宫产手术之日起至评残前一日止，原则上不超过24个月。八、被鉴定人陈丽莎身体残疾需借助辅助器具提高生存质量，具体方案建议根据国家三级甲等专科医院的康复医师及相关技师提出的治疗方案为准，具体费用建议以实际发生为准。同日，中正鉴定所针对积水潭医院的医疗行为出具《司法鉴定意见书》，其中分析说明部分主要内容为：一、关于被鉴定人陈丽莎在北京积水潭医院就诊过程的简要情况：被鉴定人陈丽莎家属于2017年9月13日到医方门诊问诊，医生开处方：思考林200mgtid。二、关于积水潭医院对被鉴定人陈丽莎诊疗行为的评价：1.关于医方诊疗过程的分析。《中国医师药师临床用药指南》思考林：【临床应用】1.主要用于急性颅脑外伤、脑手术后的意识障碍。2.可用于缺血性脑血管病、血管性痴呆、耳鸣及神经性耳聋。3.也可试用于急性中毒、感染、大面积脑梗死所致的昏迷和意识障碍。4.有助于脑卒中后遗症、脑卒中后偏瘫患者的上下肢功能的恢复，可与促进脑代谢及脑循环的药物同用。【不良反应】1.中枢神经系统偶见失眠，罕见头痛、眩晕、兴奋、烦躁不安、痉挛、乏力及一过性复视。用于脑卒中后偏瘫时，偶见麻痹肢体出现麻木感或麻木感增强。国外还有引起震颤的报道。2.消化系统偶见恶心、干呕、畏食、胃痛、胃烧灼感、腹泻等，罕见食欲缺乏等。3.心血管系统罕见一过性血压下降、休克。4.呼吸系统罕见胸闷、呼吸困难等。5.肝脏偶见肝功能异常。6.其他偶见皮疹、发热，未见显著毒性作用。审阅病历材料，（1）患方携带病历资料到医方处咨询，医方依据患者家属陈述及患者的病史给予思考林治疗，有适应证，依据目前病历材料。（2）医方未见病人，未亲自查看病人，不利于对病情的判断，直接开具药物存在不妥。三、关于积水潭医院在对被鉴定人陈丽莎诊疗过程中存在的医疗过错行为与其损害后果之间的因果关系、参与度的分析：1.积水潭医院在对被鉴定人陈丽莎的诊疗过程中存在以下医疗过错行为：未见病人，未亲自查看病人，不利于对病情的判断，直接开具药物存在不妥。2.因无法确认患者对药物的使用情况及使用后的不良反应，而且，未见患者使用该药物后的不良反应的记载，因此认为医方上述医疗过错行为与被鉴定人陈丽莎的损害后果之间不存在因果关系。四、因医方医疗过错行为与被鉴定人的损害后果之间不存在因果关系，故被鉴定人的伤残程度、护理依赖程度、护理人数、误工期、护理期、营养期、残疾辅助器具不宜在此进行评价。鉴定意见为：一、积水潭医院在对被鉴定人陈丽莎的诊疗过程中存在以下医疗过错行为：未见病人，未亲自查看病人，不利于对病情的判断，直接开具药物存在不妥。二、因无法确认患者对药物的使用情况及使用后的不良反应，而且，未见患者使用该药物后的不良反应的记载，因此认为医方上述医疗过错行为与被鉴定人陈丽莎的损害后果之间不存在因果关系。三、因医方的医疗过错行为与被鉴定人的损害后果之间不存在因果关系，故被鉴定人的伤残程度、护理依赖程度、护理人数、误工期、护理期、营养期、残疾辅助器具不宜在此进行评价。另，根据陈丽莎的申请，一审法院还委托中正鉴定所对陈丽莎的护理依赖程度，医疗依赖程度，后续治疗项目、医疗康复及康复期，残疾辅助器具及更换周期，后续营养费用进行司法鉴定。2020年9月18日，中正鉴定所出具《司法鉴定意见书》，其中分析说明部分主要内容为：一、关于被鉴定人陈丽莎的完全护理依赖程度的分析依据被鉴定人缺血缺氧性脑病的恢复情况结合本所检查所见，根据《人身损害护理依赖程度评定（GB/T31147-2014）》及相关规定，被鉴定人陈丽莎的目前状况属完全护理依赖。依据上述标准，护理依赖程度分为完全护理依赖、大部分护理依赖、部分护理依赖，完全护理依赖不再分程度，因此被鉴定人的目前情况的护理依赖程度属于完全护理依赖。二、关于被鉴定人陈丽莎的后续医疗依赖程度、后续诊疗项目、医疗康复及康复期的分析依据被鉴定人损伤及恢复情况，参照《人身损害后续诊疗项目评定指南（SF/ZJD0103008-2015）》及相关临床诊疗指南、规范等，医学康复是为了通过医学手段使患者达到完全康复，医学康复期原则上不超过2年。被鉴定人陈丽莎从事故发生到目前已经两年多，状态稳定，无法达到完全康复，因此依据《人身损害后续诊疗项目评定指南》之相关规定，被鉴定人陈丽莎的医学康复期为2年。因此被鉴定人已经过了康复期，但是康复期内的康复项目应予支持，如针灸、推拿、OT、PT康复训练、水疗等。被鉴定人医疗期满后，仍然不能脱离药物，患者有癫痫，上肢肌张力高，需依靠药物控制，因此患者存在医疗依赖；目前没有标准对医疗依赖程度进行分级，故无法具体评定出医疗依赖程度。被鉴定人目前植物生存状态、癫痫、缺血缺氧性脑病后遗症、脑梗死后遗症、气切术后状态，评定伤残等级是因为其状态恒定，不会再有变化，但是因其存在医疗依赖，故后续仍需继续治疗癫痫、控制肌张力、营养神经等，另外由于被鉴定人气切术后状态，因此易发生感染，需在发生感染时，及时就诊，控制感染。具体后续项目及费用建议以实际发生为准。本所建议如下：1.双下肢彩超，次/3～6个月；2.肝、肾功能检查，次/3～6个月；3.全血细胞分析，次/3～6个月；4.血药浓度测定，次/3～6个月；5.头颅MRI/CT检查，次/年；6.胸片，次/年；7.抗生素，感染时遵医嘱应用；8.抗癫痫药物，遵医嘱；9.营养神经药物，遵医嘱；10.降低肌张力药物，遵医嘱；11.雾化、祛痰药物，遵医嘱。三、关于被鉴定人陈丽莎的残疾辅助器具及更换周期的分析残疾辅助器具治疗是康复治疗的重要内容之一，被鉴定人身体残疾需借助辅助器具提高生存质量，但辅助器具的使用需根据被鉴定人的身体状况及恢复状况综合考虑，即需结合临床医师及康复师的综合意见最终确定患者是否适合配备残疾辅助器具及具体配备哪些辅助器具，因此具体方案建议根据国家三级甲等专科医院的康复医师及相关技师提出的治疗方案为准，具体费用建议以实际发生为准。在康复过程中已经发生的应予支持。以下仅作参考：1.防褥疮床垫（使用年限3年）；2.普通轮椅（使用年限3年）；3.护理床（使用年限7年）；4.一次性尿垫（1-2个/晚，每月最高支付限额750元）；5.一次性尿裤（3-4个/日，每月最高支付限额750元）；6.鼻饲管及注射器（建议以产品说明或医嘱为准）；7.吸痰护理器具（建议以产品说明或医嘱为准）；8.制氧机（使用年限5年）；9.护理过程中所需的辅助器具，如一次性手套等（建议以产品说明或医嘱为准）；10.气切口护理纱布（建议以产品说明或医嘱为准）。四、关于被鉴定人的后续营养费用的分析被鉴定人目前植物生存状态，鼻饲饮食，仅能进食流食，虽然已经过了急性损伤的营养期，但是后续仍需增强营养，维持生命。因此后期长期需要特殊营养产品支持，提高免疫力，如专门针对植物生存状态病人或瘫痪病人研制的蛋白粉、营养粉等，由于营养产品种类繁多，本所建议以实际发生为准。鉴定意见为：一、被鉴定人陈丽莎的目前情况属于完全护理依赖。二、被鉴定人陈丽莎的医学康复期为2年。因此被鉴定人已经过了康复期，但是康复期内的康复项目应予支持，如针灸、推拿、OT、PT康复训练、水疗等。三、被鉴定人陈丽莎存在医疗依赖，故后续仍需继续治疗癫痫、控制肌张力、营养神经等，另外由于被鉴定人气切术后状态，因此易发生感染，需在发生感染时，及时就诊，控制感染。具体后续项目及费用建议以实际发生为准。本所建议供参考。四、被鉴定人陈丽莎身体残疾需借助辅助器具提高生存质量，具体方案建议根据国家三级甲等医院的康复医师及相关技师提出的治疗方案为准，具体费用建议以实际发生为准。五、被鉴定人陈丽莎后期长期需要特殊营养产品支持，提高免疫力，如专门针对植物生存状态病人或瘫痪病人研制的蛋白粉、营养粉等，由于营养产品种类繁多，本所建议以实际发生为准。陈丽莎共支付鉴定费48150元（含笔迹鉴定费3300元）。陈丽莎对上述鉴定结论持有异议，要求鉴定人出庭接受质询。中正鉴定所鉴定人出庭，对陈丽莎提出的问题予以解答，但未改变原鉴定结论，陈丽莎支付鉴定人出庭费2000元。陈丽莎仍对上述鉴定意见有异议，认为天津妇产医院、北京积水潭医院应承担全部赔偿责任。另查，陈丽莎（1983年5月14日出生）户别系非农业家庭户，残疾赔偿金的计算公式为：按照2019年度天津市城镇居民人均可支配收入46119元×20年×100%（伤残等级赔偿指数）=922380元。康安（2017年5月29日出生）系陈丽莎与康荣杰之女，被扶养人（康安）生活费计算公式为：按照2019年度天津市城镇居民人均消费性支出34811元×16年×100%÷2=278488元。一审认为，本案法律事实引起的纠纷发生在我国民法典施行前，应适用当时的法律、司法解释的规定。患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案在审理过程中，中正鉴定所根据陈丽莎的申请进行的司法鉴定，程序合法，经过鉴定人出庭等程序，陈丽莎仍对鉴定意见有异议，但未能提供足以推翻鉴定结论的相应证据，故中正鉴定所作出的鉴定意见书应当作为本案认定事实的重要依据。根据鉴定意见书载明的分析意见，天津妇产医院在对陈丽莎的诊疗活动中，存在病历书写不规范、告知不充分的过错，并且在抢救过程中未见心内科、神经科等相关会诊及处理意见，仅记载电话联系心脑内科，但未见病人，电话联系可能会影响对病情的判断及处理，如医方无相关科室的配置，在病人出现病情变化抢救的同时应第一时间联系或建议转院治疗，处理存在不足；抢救期间检查措施不完善，如医方无相关设备，应第一时间联系或建议转院治疗；患者抢救过程中出现了血糖高的情况，未见任何处理意见，存在不足。与陈丽莎的损害后果之间存在一定的因果关系，建议为同等原因。综合以上分析，应认定天津妇产医院对陈丽莎的损害后果按照60%比例承担侵权责任。陈丽莎主张承担全部赔偿责任，缺乏依据，法院不予采纳。积水潭医院在诊疗过程中存在未亲自查看病人、直接开具药物的过错行为，但与陈丽莎的损害后果之间不存在因果关系，无需承担侵权责任。陈丽莎要求赔偿医疗费（含康复治疗费），有医疗机构出具的收款凭证以及相应的病历、处方、费用清单为证，法院予以确认，经审核，医疗费（含康复治疗费）应为996905.23元，陈丽莎要求赔偿977957.90元，法院不持异议；天津妇产医院支付的220000元，可折抵其应当赔偿的医疗费。陈丽莎主张的住院伙食补助费44800元，符合法律规定，数额合理，应予支持。目前陈丽莎为植物生存状态，后续仍需加强营养，维持生命，故营养费法院酌定为65400元（截止至2020年12月31日），陈丽莎主张营养费过高部分，法院不予支持。陈丽莎要求赔偿误工费107216.41元，符合法律规定，证据充分，应予支持。根据鉴定单位出具的鉴定意见，陈丽莎目前状况属完全护理依赖，需长期护理，护理人数法院确定为2人；已发生的护理费，根据陈丽莎实际支付情况，并结合护理人数所需要的护理费，护理费酌定为392400元（截止至2020年12月31日），陈丽莎主张护理费过高部分，法院不予支持；后续护理费（自2021年1月1日起计算10年）酌定为1095000元；以上，护理费共计1487400元；在此之后的护理费，本案不予处理。陈丽莎要求赔偿交通费4235元，均与就医时间相符，法院予以确认。陈丽莎要求赔偿房屋租赁费，其实质上为住宿费；受害人确有必要到外地治疗，因客观原因不能住院，受害人本人及其必要陪护人员实际发生的住宿费，其合理部分应予赔偿；陈丽莎虽然在其居住地所在城市医疗机构就医，但考虑到本案事发突然，其居住地距离就医地点较远，陈丽莎的近亲属为方便对其护理、看望，由此产生的房屋租赁费，符合情理，应予支持，此外，陈丽莎为植物生存状态，考虑其护理人数及居住状况，并且兼顾至其病情相对平稳阶段，由此产生租赁费的合理部分，法院应予支持；陈丽莎支付的住宿费1022元，应予以确认；以上，住宿费本院确定为63145元，对陈丽莎主张的住宿费超出法院认定部分及后续住宿费，均不予支持。陈丽莎主张的残疾辅助器具费，符合法律规定，经审核，残疾辅助器具费为37102.67元，陈丽莎要求赔偿34858.77元，法院不持异议。经审查，积水潭医院依法不承担赔偿责任，故本案残疾赔偿金（含被扶养人生活费）应按照天津妇产医院所在地的赔偿标准计算，陈丽莎要求赔偿残疾赔偿金（含被扶养人生活费）1200868元，于法有据，计算得当，应予支持。陈丽莎要求赔偿婴儿生活费，缺乏法律依据，法院不予支持。陈丽莎支付的复印费1569.50元、公证费1220元、无民事行为能力鉴定费3700元（含出诊费1200元），均属合理损失，法院予以确认。天津妇产医院应当按照法院确定的责任比例赔偿陈丽莎上述合理损失。根据天津妇产医院的过错程度以及损害后果，精神损害抚慰金酌定为60000元，陈丽莎主张过高部分，法院不予支持。天津妇产医院在诊疗活动中存在过错，鉴定费应由其按责任比例负担。陈丽莎申请笔迹鉴定，鉴定结论未支持其主张，笔迹鉴定费应由其自行负担。陈丽莎申请鉴定人出庭接受质询，但并未因此而改变鉴定意见，鉴定人出庭费可由其自行负担。据此，一审法院判决：一、判决生效之日起七日内，天津市中心妇产科医院赔偿陈丽莎医疗费366774.74元、住院伙食补助费26880元、营养费39240元、误工费64329.85元、护理费892440元、交通费2541元、住宿费37887元、残疾辅助器具费20915.26元、残疾赔偿金（含被扶养人生活费）720520.80元、精神损害抚慰金60000元、财产损失费（含复印费、公证费、无民事行为能力鉴定费）3893.70元，合计2235422.35元；二、驳回陈丽莎其他诉讼请求。二审审理中，各方对一审判决认定的事实并无异议，本院对于一审判决已经认定的事实予以确认。陈丽莎于2020年8月11日向本院申请撤回上诉；同时明确表示放弃向天津妇产医院主张住宿费的诉讼请求。陈丽莎主张法医出庭接受质询时认可护理人数可为2人。经本院查阅一审卷宗，2021年1月26日鉴定人出庭接受质询时表示：护理人数上，因为国家规定的原则是1人，但是从现在患者的情况看，确实需要24小时有人护理等，因此相应来说，我们觉得是1到2个人，护理人数可以增加为2个人。陈丽莎提交5段视频，证明患者目前的状态及所需要的护理人数。天津妇产医院认为视频不是法律规定的新证据，视频内容与患方请求和本案争议焦点没有关联性，不能证明患方的证明目的，鉴定意见已经对护理强度进行了鉴定。天津妇产医院称当地医院护工工资为每日166元，陈丽莎认为护理陈丽莎这样丧失行为能力的患者，这个价格不可能雇到护工。本院认为，陈丽莎在本案审理期间提出撤回上诉的请求，不违反法律规定，本院予以准许。各方当事人对一审判决确认积水潭医院对陈丽莎不构成侵权责任并无争议，本院亦不持异议，就有关积水潭医院的相关问题不再论述。下面仅就天津妇产医院的上诉意见进行分析论述。患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。而一般医疗侵权纠纷中，要确认医疗机构承担侵权责任，应由患方就患者发生损害后果、医疗机构的诊疗行为存在过错且与患者的损害后果之间存在因果关系承担举证责任。患者无法提交医疗机构及其医务人员有过错、诊疗行为与损害之间具有因果关系的证据，可以依法提出医疗损害鉴定申请。医疗损害司法鉴定是人民法院审理此类纠纷的重要证据。本案一审法院已经委托中证鉴定所就天津妇产医院对陈丽莎的诊疗行为是否存在过错；若存在医疗过错行为，该过错行为与陈丽莎的损害后果之间是否存在因果关系及其责任程度；陈丽莎的伤残等级、护理期、营养期、误工期；护理依赖程度及护理人数；残疾辅助器具费等进行鉴定，并将经过双方当事人质证后封存的病历移交该鉴定所作为检材。中正鉴定所依照相关程序鉴定后出具了鉴定结论，并就陈丽莎提出的异议出庭接受质询。天津妇产医院对鉴定结论并未提出异议，认可按照同等责任予以赔偿，但不认可按照60%的比例进行赔偿。因鉴定意见书是审理本案的重要证据，对于天津妇产医院应当承担的赔偿责任比例还需由法院按照患者实际情况综合考量后予以确定，且医疗因素占患者损害后果的原因力为同等的情况下，赔偿责任比例一般在40%至60%之间，现一审判决判令天津妇产医院按照60%的比例对陈丽莎的各项合理损失予以赔偿，并无不当。至于天津妇产医院上诉提出的部分赔偿数额过高问题。关于住宿费，因陈丽莎自愿放弃住宿费，本院准予，将该项赔偿金额从总赔偿款中扣除。关于护理费，虽然鉴定结论为1人护理，但鉴定人出庭接受质询时明确陈丽莎这种情况可以2人护理，且本院注意到陈丽莎目前系植物状态，伴有癫痫等疾病，确实需要24小时照护，天津妇产医院认可当地普通护工工资每日166元，一审法院虽然按照2人护理，但是按照每人每日150元的标准计算护理费，且陈丽莎本次诉讼主张的护理费涵盖了后续数年，物价上涨因素也会影响护理费的标准，因此，本院认为一审判决兼顾了医患双方的合法权益，酌情确定的具体赔偿数额并无不当。关于残疾辅助器具费，司法鉴定意见书已经对陈丽莎日常需要的护理耗材、器具等作出了评估，且陈丽莎目前的身体状况也确实需要配备轮椅、专用床具等，一审法院根据陈丽莎的身体情况并参考鉴定意见书，对此进行酌情判处，并无不当之处。关于公证费，系患方应相关医院要求，为治疗天津妇产医院不当诊疗行为给陈丽莎造成的损害，在进行二次手术前对陈丽莎当时身体状况进行的公证；无民事行为能力鉴定费，也是陈丽莎为确诊和维权需要而支付的，该两笔费用显然与天津妇产医院的不当诊疗行为有直接关系，且系必须发生的，属于陈丽莎的合理损失，一审法院判令天津妇产医院按责赔偿，是适当的。综上所述，天津妇产医院的上诉请求部分成立。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项、第一百七十三条之规定判决如下：一、撤销北京市西城区人民法院（2021）京0102民初3124号民事判决第二项；二、变更北京市西城区人民法院（2021）京0102民初3124号民事判决第一项为：天津市中心妇产科医院于本判决生效之日起10日内赔偿陈丽莎医疗费366774.74元、住院伙食补助费26880元、营养费39240元、误工费64329.85元、护理费892440元、交通费2541元、残疾辅助器具费20915.26元、残疾赔偿金（含被扶养人生活费）720520.8元、精神损害抚慰金60000元、财产损失费（含复印费、公证费、无民事行为能力鉴定费）3893.7元，合计2197535.35元；三、驳回陈丽莎其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。二审案件受理费12817元，由陈丽莎负担5929元（于本判决生效之日起7日内交纳）；由天津市妇产科医院负担6888元（已交纳）。本判决为终审判决。审判长  董建中审判员  白 松审判员  王军华二〇二一年八月二十三日书记员  刘 荧