河南省濮阳市中级人民法院民 事 判 决 书（2021）豫09民终1467号上诉人（原审原告）：白某，女，2017年8月1日出生，汉族，住河南省濮阳市华龙区。法定代理人：刘某（白某的母亲），女，1991年2月4日出生，汉族，户籍地河南省濮阳县，现住河南省濮阳市华龙区。委托诉讼代理人：张连崇，河南汇纳律师事务所律师。上诉人(原审被告)：濮阳市第三人民医院（濮阳市口腔医院），住所地河南省濮阳市华龙区振兴路470号、振兴南路27号、人民路331号，统一社会信用代码12410900417546914Q。法定代表人：高德山，系该院院长。委托诉讼代理人：王岚星，河南优诚律师事务所律师。上诉人白某与上诉人濮阳市第三人民医院（濮阳市口腔医院,以下简称濮阳第三医院）医疗损害责任纠纷一案，不服濮阳市华龙区人民法院（2020）豫0902民初10570号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年6月24日立案后，依法组成合议庭对本案进行了审理。本案现已审理终结。白某上诉请求：1.撤销原审判决第一项，依法改判濮阳第三医院赔偿白某各项损失共计211934.37元；2.一、二审诉讼费用由濮阳第三医院承担。事实和理由：一审认定白某的医疗费、护理费、住院伙食补助费和住宿费认定错误。白某在上海市儿童医院治疗花费共计35038.42元，一审法院仅查明有票据部分，且没有计算治疗脑损伤等相关疾病的医疗费用。上海市儿童医院的票据因保管不善，部分遗失，又无法补开，故从医院收费系统上拍摄了每次费用支出明细的照片，照片显示的信息与白某提交的上海市儿童医院门诊手册的患者名称、诊断时间、医嘱等完全一致。白某在濮阳市人民医院、濮阳市油田总医院分别花费4240.96元、22718.38元，共计26959.38元，应当计入脑损伤等相关费用，按照52%的比例赔偿。分娩性脑损伤综合征是因脑部损伤进而导致的身体功能障碍，白某所主张的医疗费用，均是在濮阳市人民医院、濮阳市油田总医院、清丰红十字儿童医院所诊疗脑损伤综合征体现病情的合理合规支出。对于与本案产生的无关费用，白某并未主张。关于住院伙食补助费，依据《河南省省直机关差旅费管理办法》规定，伙食补助标准为100元／天／人，白某住院期间需要2人护理，住院伙食补助费应予纠正。关于住宿费，白某先后5次前往上海市儿童医院治疗，另外两次为委托他人购药，在途和住宿共计17天。根据5次前往上海治疗的门诊手册及收费票据可知，白某因有检查项目需等待结果，不可能当日返回濮阳，但因时间久远，住宿票据无法补开，白某根据网络订单及支付金额请求3545元，符合基本事实，应予支持。濮阳第三医院辩称，白某主张未计算的医疗费，其没有提供合法的发票，没有证据证明治疗脑损伤的具体医疗费用，且其脑损伤是假设情况，实质属于脑髓白质发育不良。白某的护理费用按照一人护理适当，且护理费是新生儿本身的必须费用，不属于白某的损失。白某主张的住宿费，其并未提供证据证明实际消费，不应支持。濮阳第三医院上诉请求：撤销原审判决，改判驳回白某的诉讼请求或发回重审。事实与理由：1.鉴定机构虽在原审对濮阳第三医院提出的异议作了答复，但并没有对濮阳第三医院所提异议进行针对性、科学性的回复，无法排除白某先天性遗传性疾病存在的客观可能性。白某作为新生儿、婴儿，且由于其先天性髋关节发育不良、运动障碍等，本身需要护理，其主张护理费没有依据。濮阳第三医院没有认可白某先天性髋关节发育不良、运动障碍等与濮阳第三医院的诊疗行为有间接关系，其在上海儿童医院检查、交通等花费的费用，没有事实依据，不应支持。白某辩称，濮阳第三医院并未书面申请重新鉴定,不符合法定情形，也是对白某的再一次伤害。濮阳第三医院的损害行为是异常的介入行为，阻碍或相当程度影响了白某的正常发展。濮阳第三医院应依法承担相应赔偿责任，不能因白某自身需要而减轻，且白某至今无法自行独立行走，无法清晰地用语言表达，这都是损害后果的持续症状。运动障碍是脑损伤综合征是一种体现症状。白某前后五次前往上海市儿童医院治疗疾病，其中交通方式包括飞机、高铁、自驾车，父母两人陪护前往，未保留最初原始票据系因缺乏保存证据意识,但其实际产生的费用均高于一审酌定数额。白某向一审法院起诉请求：1.濮阳第三医院支付医疗费、住院伙食补助费、营养费、交通费、住宿费、护理费、精神损失费、鉴定费等共计316034.83元；2.本案诉讼费用由濮阳第三医院承担。一审法院认定事实：2017年7月31日，白某之母刘某临产入濮阳第三医院，后剖宫产白某。同年8月7日出院，出院诊断“宫内孕38＋6周、剖宫产、脐绕颈1周、羊水Ш度污染”等。同年9月30日至10月9日在濮阳市人民医院治疗，出医院诊断为“1.发育迟滞；2.营养不良”，住院9天，共花费5638.88元，医保统筹支付1397.92元，个人支付4240.96元。后白某又在濮阳市油田总医院住院治疗十一次：一、2017年10月30日至12月15日，出院诊断为“脑损伤综合征支气管肺炎”，住院46天，共花费234897.74元，医保统筹支付13891.25元，个人支付9386.49元。二、2018年2月1日至2018年3月22日，出院诊断为“1.脑损伤综合征；2.髋关节脱位；3.急性支气管炎；4.消化不良”，住院49天，共花费24926.49元，医保统筹支付14372.81元，个人支付10553.68元。三、2018年3月26日至3月29日，出院诊断为“脑损伤综合征”，住院3天，共花费150.2元，系个人支付。四、2018年3月30日至4月27日，出院诊断为“运动障碍”，住院28天，共花费12532.69元，医保统筹支付6664.61元，个人支付5868.08元。五、2018年10月8日至11月7日，出院诊断为“1.运动障碍;2.髋关节病;3.急性上呼吸道感染;4.消化不良。”住院30天，共花费20517.14元，医保统筹支付12072.12元，个人支付8445.02元。六、2018年12月14日至12月29日，出院诊断为1.运动障碍；2.消化不良，住院15天，共花费6779.12元，医保统筹支付3012.29元，个人支付3766.83元。七、2019年2月25日至3月22日，出院诊断为“运动障碍”，住院25天，共花费9617.60元，医保统筹支付4979.15元，个人支付4638.45元。八、2019年4月8日至5月8日，出院诊断为“大脑性瘫痪”，住院30天，共花费12659元，医保统筹支付7273.26元，个人支付5385.74元。九、2019年7月8日至8月7日，出院诊断为“大脑性瘫痪”，住院30天，共花费18137.86元，医保统筹支付11381.36元，个人支付6756.5元。十、2019年10月8日至10月28日，出院诊断为“大脑性瘫痪”，住院20天，共花费11293.33元，医保统筹支付6679.35元，个人支付4613.98元。十一、2019年12月11日至12月27日，出院诊断为“大脑性瘫痪”，住院16天，共花费4531.08元，医保统筹支付1490.38元，个人支付3040.7元。另查明，白某在清丰红十字儿童医院住院治疗六次：一、2017年12月19日至2018年1月28日，出院诊断为“先天性髋关节脱位（右侧）”，住院40天，共花费7804元，医保统筹支付4199元，个人支付3605元。二、2018年5月6日至5月26日，出院诊断为“先天性髋关节发育不良，右侧”，住院20天，共花费3553元，医保统筹支付1704元，个人支付1849元。三、2018年6月21日至7月26日，出院诊断为“先天性髋关节发育不良，右侧”，住院35天，共花费5986元，医保统筹支付3216元，个人支付2770元。四、2019年5月14日至6月20日，出院诊断为“先天性髋关节发育不良，右侧”，住院37天，共花费6184元，医保统筹支付3351元，个人支付2833元。五、2019年11月15日至12月10日，出院诊断为“先天性髋关节发育不良，右侧”，住院25天，共花费4389.52元，医保统筹支付2983.61元，个人支付1405.91元。六、2020年6月9日至7月10日，出院诊断为“先天性髋关节发育不良，右侧”，住院31天，共花费5350.34元，医保统筹支付2833元，个人支付2517.34元。又查明，2018年9月18日上海市儿童医院特别诊断中心出具疾病证明，诊断为“重度营养不良、大动作发育落后、分娩性脑损伤、大便不调”。白某提供在上海市儿童医院的门诊票据21张，共计13908.6元。再查明，经白某申请，白某方、濮阳第三医院共同选定上海东南科学研究所司法鉴定所进行医疗过错鉴定，经一审法院委托，该鉴定机构作出上海东南［2020］临鉴字第74号鉴定意见书，鉴定意见为：濮阳第三医院在对被鉴定人白某的诊疗过程存在过错，其过错与白某损害后果之间存在一定的因果关系，其过错原因力为同等因素（拟过错参与度为45％-55％左右）。一审法院认为，濮阳第三医院辩称白某脑异常非因其治疗行为导致，根据2017年10月30日在油田总医院检查结果为脑损伤综合征、支气管肺炎、上海儿童医院检查报告为脑白质髓鞘化不良，一审法院认为，法院委托上海东南鉴定科学研究所司法鉴定所鉴定的要求之一便是确定濮阳第三医院的医疗行为与白某脑损伤之间是否具有因果关系，在鉴定听证时，濮阳第三医院亦表达了同样的异议，鉴定机关认为“产妇入院诊断中已经发现羊水偏少，剖宫产术中发现羊水量仅约300ｍｌ，羊水Ш度污染，医方术后处理措施包括‘予以维生素Ｋ1肌注预防颅内出血等’，故应严密检查新生儿口鼻腔及呼吸道情况。审阅病史，在刘某之婴临时医嘱单中，2017年8月1日16：42分医嘱开出“一次性吸痰管”，但病例中缺乏分娩时该婴呼吸道情况和吸痰情况，结合濮阳市人民医院记录“口鼻腔内均可见胎粪污染、生后窒息、有吸氧抢救史”的情况分析，医方存在记录不全的过错。”又认为“术后对新生儿的观察不足：术中发现产妇羊水量少且Ш度污染，医方已经考虑到因羊水污染Ш度不排除胎儿慢性宫内缺氧，严密观察新生儿情况，必要时转儿科进一步检查”。《医患沟通记录单》中也提到“因羊水Ш度污染”，告知新生儿出生后可能出现吸入性肺炎、胎粪综合征、感染等并发症，告知返回病房后随时注意观察新生儿情况，然而未见产后对新生儿的详细监测呼吸、心率、心律、体温、肌张力和神经系统检查的记载，也未见医方请新生儿科医师会诊，存在不足。”鉴定机关根据分析认为濮阳第三医院在对白某诊疗过程中存在过错，其过错与白某损害后果间存在一定的因果关系。考虑到损害后果的原因复杂，判断其过错原因力为同等因素（参与度为45％-55％左右）。开庭时濮阳第三医院对上述鉴定意见提出异议，一审法院将濮阳第三医院所提异议书面通知鉴定机关，鉴定机关亦作了书面答复，主要答复意见为“婴儿出生后医方既然行吸痰处理，则理应在分娩记录中详细记录婴儿呼吸道中有多少痰？堵塞情况如何？吸痰时间多久？吸痰效果如何？由于婴儿的呼吸道情况和吸痰情况直接关系到是否存在呼吸困难，从而与‘发育迟滞’、‘脑损伤综合征’和‘分娩性脑损伤’等密切相关，结合濮阳市人民医院记录‘口鼻腔内均可见胎粪污染、生后窒息、有吸氧抢救史’的情况分析，医方分娩记录不完整，难以排除该环节与患儿损害后果之间的因果关系”。“患儿智力低下，发育落后，结合神经系统查体及磁共振检查等结果，脑损伤诊断完全可以成立，该结果上海市儿童医院的病历材料也可以佐证。”“认定患儿损害后果是遗传因素需提供明确的证据，且须排除后天因素（如分娩性脑损伤）的可能。”“根据委托鉴定材料，患儿已经由2017年10月8日在郑州金域临床检验中心做‘遗传代谢病氨基酸和酰基肉碱谱分析检测报告单’复印件1份，2017年10月19日在艾迪康医学检验中心‘染色体核型分析报告单’复印件1份，2017年10月31日在郑州金域临床检验中心‘尿液有机酸综合分析检验结果报告单’复印件1份，说明医方的说法缺乏事实根据。”综上，关于白某脑异常是遗传所致还是分娩时不当的治疗所致，在鉴定机构鉴定过程的听证中，还是在鉴定的答复中，均给予了重视，鉴定机构的鉴定意见值得信任，濮阳第三医院的此辩解意见不能成立。濮阳第三医院又要求重新鉴定，根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第四十条，启动重新鉴定需要符合法定情形，根据濮阳第三医院对鉴定意见的异议，可知其认为鉴定意见依据不足。一审法院认为，正如前述鉴定机构的分析，依据的是白某住院病历、检查结果，在濮阳第三医院提出异议后又作了有针对性的答复，鉴定意见不存在法定情形中任何一种，对濮阳第三医院重新鉴定的请求不予支持。根据相关法律规定及庭审情况，对本案医疗纠纷给白某造成的损失项目和数额，确认如下：1.关于医疗费。白某住院花费中治疗脑损伤等相关疾病的费用为39887.29元，治疗先天性髋关节发育不良、运动障碍等相关疾病的费用为41939.59元。2.关于护理费。应当按照河南省上年度居民服务业平均收入标准45677元／年计算，白某住院天数为489天，护理费应为61194.67元（45677元／年÷365天×489天）。3.关于住院伙食补助费。司法实践按照50元／天计算，白某实际住院489天，共计24450元。4.关于营养费。司法实践按照20元／天计算，白某实际住院489天，共计9780元。5.关于交通费，司法实践按照20元／天计算，白某实际住院489天，共计9780元。白某主张5次去上海儿童医院检查的交通费，考虑到在上海儿童医院检查的实际需要，酌定交通费共计18000元。6.关于住宿费，白某未提供票据，不予支持。7.关于鉴定费19000元，系因诉讼所支出的必要费用，予以确认。根据鉴定机构的鉴定意见（拟过错参与度为45—55％），酌定濮阳第三医院按52％承担过错责任，其中治疗先天性髋关节发育不良、运动障碍等相关疾病的费用，因濮阳第三医院认可与其诊疗行为有间接关系，酌定该部分费用濮阳第三医院按25％承担过错责任。以上各项费用合计105172.72元［（39887.29元＋61194.67元＋24450元＋9780元＋9780元＋18000元＋19000元）×52％＋41939.59元×25％］。综上，根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第六条、第七条、第八条、第九条、第十条、第十一条、第十二条、第二十三条规定，判决：一、濮阳市第三人民医院赔偿白某各项损失共计105172.72元，于判决生效后十日内付清；二、驳回白某的其他诉讼请求。如果濮阳市第三人民医院未按照判决指定的期间履行金钱给付义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费3020元，白某负担1818元，濮阳市第三人民医院负担1202元。本院二审期间，当事人各方未提交证据。本院对一审查明的相关事实予以确认。本院认为，本案二审争议焦点是：1.濮阳第三医院是否应对白某的损失承担赔偿责任；2.一审认定白某的医疗费、护理费、住院伙食补助费、交通费、住宿费数额损失是否正确。关于焦点一，濮阳第三医院对白某的诊疗过程是否存在过错，已经双方共同选定，由一审法院委托上海东南科学研究所司法鉴定所进行鉴定。鉴定意见为濮阳第三医院对被鉴定人白某的诊疗过程存在过错，其过错与白某损害后果之间存在一定的因果关系，其过错原因力为同等因素。该鉴定依据医学原理和法医学关系准则进行鉴定，并未发现鉴定程序和鉴定过程存在违法行为。一审法院参照鉴定结论认定濮阳第三医院承担52%的过错责任，并对于治疗先天性髋关节发育不良、运动障碍等相关疾病的费用承担25%的责任，并无不当。濮阳第三医院主张对鉴定结论存在异议，但鉴定机构已经以书面形式进行了答复，且根据郑州金域临床检验中心遗传代谢病氨基酸和酰基肉碱谱分析检测报告单、尿液有机酸综合分析检验结果报告单和艾迪康医学检验中心染色体核型分析报告单所显示的结果，已排除白某的损伤为先天性遗传性疾病的可能。濮阳第三医院主张鉴定机构未作针对性科学性答复并且要求重新鉴定，于理无据，本院不予支持。关于焦点二，针对医疗费，根据白某原审提交的住院病历，显示白某每次住院治疗情况，能够明确白某治疗脑损伤等相关疾病费用以及治疗先天性髋关节发育不良、运动障碍等相关疾病费用，一审法院亦根据病历和医疗票据认定白某的医疗费用。白某主张漏算上海市儿童医院医疗费用，且其在濮阳市人民医院和濮阳市油田总医院花费费用应按照脑损伤费用比例赔偿。白某原审提供的照片模糊，无法与其提交的医疗票据区分，无法认定是遗漏的医疗费用，且濮阳市人民医院和濮阳市油田总医院住院诊断证明均明确显示治疗项目，其主张按照脑损伤等相关费用，缺乏依据，本院不予支持。关于护理费用和住院伙食补助费用，一审法院根据白某实际住院情况，结合当地的生活水平认定，并无不当，本院予以维持。关于住宿费，白某未提供相应的住宿发票，其提供的证据无法认定其实际损失，本院不予支持。综上所述，白某、濮阳市第三人民医院的上诉请求均不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费10519元，由白某负担4479元、濮阳市第三人民医院负担6040元。本判决为终审判决。审判长  李瑞玲审判员  王利霞审判员  张志启二〇二一年八月三十日书记员  李恩辉