江苏省常州经济开发区人民法院民 事 判 决 书（2021）苏0492民初1397号原告：常州市冠球钢结构工程有限公司，住所地江苏省常州市武进区横林镇双蓉村卫芙路，统一社会信用代码91320412079948653P。法定代表人：张华强。委托诉讼代理人：杨敏，江苏恒韵律师事务所律师。被告：中国人民财产保险股份有限公司德阳市分公司，住所地四川省德阳市岷江西路2段1号，统一社会信用代码91510600905107283F。法定代表人：吕先成，该公司经理。委托诉讼代理人：张月，江苏日月泰律师事务所律师。委托诉讼代理人：隆峥骐，江苏日月泰律师事务所实习律师。原告常州市冠球钢结构工程有限公司（以下简称“冠球钢构公司”）与被告中国人民财产保险股份有限公司德阳市分公司（以下简称“人保财险公司”）保险合同纠纷一案，本院于2021年5月8日立案受理后，依法适用简易程序于2021年7月20日公开开庭进行审理。原告冠球钢构公司的委托诉讼代理人杨敏、被告人保财险公司的委托诉讼代理人张月、隆峥骐到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告冠球钢构公司向本院提出诉讼请求：1、判决被告根据保险合同赔付原告人身伤亡责任保险金400000元、医疗费用责任保险金100000元及误工津贴18000元。2、判令被告承担诉讼费用。事实和理由：2019年1月3日原告公司向被告购买了一份《雇主责任险》，2019年5月4日原告公司员工韦红受指派到常州华顺达机房设备有限公司从事安装工作，盖屋顶时不慎从屋顶摔下发生事故。2019年9月17日该事故经常州市武进区人力资源和社会保障局认定为工伤，2019年12月21日韦红的伤情经常州市劳动能力鉴定委员会评定其伤残等级为七级。2020年5月5日原告公司与韦红达成工伤赔偿协议，支付韦红医疗费167480.88元，支付韦红停工留薪期工资、一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金等合计428000元，该款于2020年5月7日支付。随后原告要求被告按照保险承担赔付保险金责任，被告拒赔，将多次协商未果，请求法院依法支持原告的诉讼请求。被告人保财险公司辩称：对投保的事实没有异议，原告在我司为员工投保雇主责任险，每人每次伤残死亡限额为100万，医疗费限额为10万元，根据我司委托的第三方调查机构高澜保险公司调查结果证明，原告的员工韦红在高度为7到8米的高空作业时没有安全防护措施，根据保险合同特别约定的第七项约定，我司不负赔偿责任，对于该免责条款，我司已履行明确告知义务，原告也已盖章确认，故免责条款发生法律效力，我司可以免责，请求法庭驳回原告诉请。原告围绕诉讼请求依法提交了雇主责任保险单、工伤认定书以及伤残鉴定书、出院记录、医疗费发票、工伤赔偿协议、收条以及拒赔通知书，被告提交了投保单、保险条款、事故现场照片、高澜保险的调查笔录和报告等证据，本院组织双方进行证据交换和质证，对无争议的证据和事实予以在卷佐证，对有争议的事实，本院认定如下：2019年1月3日，原告冠球钢构公司为其30名员工在被告人保财险公司投保了雇主责任险（2015版），在被告提交的投保单中，被保险人营业范围为“钢结构、彩钢瓦板房制造加工等”，保险期间为2019年1月4日零时起至2020年1月3日二十四时止。每次事故责任累计限额为3300万元，每次事故责任限额3300万元，每人伤亡限额为100万元、每人医疗费用责任限额10万元，每次事故每人医疗费用免赔额100元。同时投保单特别约定载明：“2、医疗费用按照当地（地市级以上）劳动、卫生部门公布的城镇职工医疗保险的范围及标准赔付。3、伤残评定标准适用《劳动能力鉴定-职工工伤与职业病致残等级分级》（ＧＢＴ16180-2014）。4、误工津贴每人每份赔偿限额标准为50元／人／天，投保两份为100元／人／天，多份投保最高不超过120元／人／天，每次最高赔付90天，累计不超过180天，每次事故每人免赔3天。5、每次事故每人医疗费用社保范围内100元免赔后100%赔付。……7、承保作业高度三米以上算高空，高空作业必须有安全防护措施，如没有安全防护措施则不予理赔。9、伤残赔偿比例：……七级伤残保险合同约定每人伤亡责任限额的百分比为40%”。投保人声明处载明“保险人已向本人提供并详细介绍了雇主责任险（2015版），并对其中免除保险人责任的条款，以及本保险合同中付费约定和特别约定的内容向本人做了明确说明，本人已充分理解并接受上述内容……”冠球钢构公司在“投保人声明”处盖章确认。其后，人保财险公司签发了保险单号为ＰＺＢＶ20195106000000××××的保险单（电子保单），保障项目为人身伤亡责任每人保险金额3000万元、医疗费用责任300万元。保险期间、被保险人、特别约定内容与投保单一致，并附有30名雇员名单。2019年3月8日，原告冠球钢构公司书面通知将其中一雇员变更为韦红。被告提交的保险条款中关于保险责任的情形载明：“第三条在保险期间内，被保险人的雇员因从事保险单载明的业务工作而遭受意外，包括但不限于下列情形，导致负伤、残疾或者死亡，依法应由被保险人承担的经济赔偿责任，保险人按照本保险合同约定负责赔偿：（一）在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害；……”，“第七条除另有约定外，责任限额包括每人伤亡责任限额、每人医疗费用责任限额、法律费用责任限额、每次事故责任限额及累计责任责任限额”。另查明，2019年5月4日，韦红由原告冠球钢构公司派至常州华顺达机房设备有限公司（以下简称“华顺达公司”）从事安装工作盖屋顶时，从屋顶上摔下受伤发生事故，紧急送至常州七院救治，经诊断为右额叶脑挫裂伤、右颞硬膜外血肿、创伤性蛛网膜下腔出血、颅底骨折、骨盆骨折等多种伤病，经手术后于2019年6月19日出院。常州七院出具病伤休假证明，建议韦红休息60天。2019年8月13日，韦红再次入院进行颅骨修补术，于2019年8月30日出院。常州七院再次出具病伤休假证明，建议韦红休息60天。韦红住院及诊疗共花费医疗费156480.88元及医院外购人血白蛋白11000元合计167480.88元，该款已由原告冠球钢构公司支付。2019年9月17日，常州市武进区人力资源和社会保障局出具认定工伤决定书：韦红未参加工伤保险，其受到的事故伤害，属于工伤认定范围，予以认定工伤。2019年12月21日，常州市劳动能力鉴定委员会出具劳动能力鉴定结论通知书，韦红的伤残等级为七级。再查明，2020年5月5日，冠球钢构公司与韦红就工伤保险待遇达成赔偿协议：一、韦红截止至2020年5月5日医疗费167480.88元，该费用已由冠球钢构公司支付。二、冠球钢构公司另支付韦红停工留薪期工资、护理费、营养费、住院伙食费、一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金等合计428000元作一次性解决，该款由冠球钢构公司在2020年5月9日前支付给韦红。2020年5月7日，韦红出具收条载明收到冠球钢构公司工伤赔偿款428000元，次日韦红已收到该笔赔偿款。2020年9月16日，人保财险公司向被保险人冠球钢构公司出具拒赔通知书，认为“员工韦红在盖屋顶时从7米高处摔下受伤，通过我司人员委派第三方调查机构核实调查，韦红在施工时确有佩戴安全绳，但由于在屋顶无系安全带措施，韦红在无防护措施下受伤，该情形不符合本保单第七条约定责任，无法对韦红产生的各项费用进行赔付。”庭审过程中，人保财险公司提交其委托高澜保险进行的调查报告，高澜保险的员工刘思江于2020年6月30日走访冠球钢构公司和华顺达公司，调查结果为“事发时房顶离地面7-8米左右（现场勘查约为6米），当时带有安全帽及安全绳（安全绳未固定好）”，2020年7月2日刘思江与韦红进行谈话，韦红陈述“施工时离地七八米，施工时带了安全帽安全绳，但具体怎么掉落想不起来”。原告冠球钢构公司支付给韦红428000元赔偿项目的具体金额无法确定，也不能提供事故发生时的相应证据。本院认为，本案的争议焦点为：第一、案涉事故的安全防护措施是否属于雇主责任险的免赔事由；第二、原告冠球钢构公司的理赔金额应当如何认定。对于争议焦点一：免赔事由。特别约定第七条“承保作业高度三米以上算高空，高空作业必须有安全防护措施，如没有安全防护措施则不予理赔。”一方面，高空作业没有安全防护措施则不予理赔，人保财险公司提交的证据载明“韦红当时带有安全帽及安全绳（安全绳未固定好）”，可见韦红已采取一定程度的安全防护，不符合“没有安全防护措施”的情形。另一方面，采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。本案中，人保财险公司无法举证证明双方对安全防护的具体措施、防护程度等详细内容进行约定。另外保险条款由被告人保财险公司提供，关于对“高空作业必须有安全防护措施”的解释，冠球钢构公司认为韦红戴了安全帽和安全绳，已经符合采取安全防护措施的约定。人保财险公司认为韦红虽然带了安全绳但是没有固定，根本起不到防护作用，不符合采取安全防护措施的约定。针对该条约定有两种以上解释时，应当作出有利于被保险人和受益人的解释。因此，对于被告辩称案涉事故不属于理赔范围的意见，本院不予支持。对于争议焦点二：理赔金额。根据保险合同约定，雇主责任险保障项目主要包括人身伤亡责任和医疗费用责任两类。现被保险人雇员韦红的伤情经鉴定明确为工伤七级伤残，在该伤残等级下，保险合同约定的伤残赔偿金额为40万元。在保险合同未就人身伤亡限额赔偿项目作出明确约定的情况下，冠球钢构公司有权就前述因工伤支出的项目进行追索。根据韦红与冠球钢构公司的赔偿协议、收条内容，冠球钢构公司一次性支付韦红428000元，冠球公司以保险合同约定的赔偿限额40万元主张赔偿金，本院予以支持。根据原告冠球钢构公司提交的医疗费票据、收条和赔偿协议等内容，为救治韦红实际支出医疗费远超10万元，因此对于冠球公司要求被告人保财险公司按照保险合同约定支付以医疗费10万元，本院予以支持。关于原告主张的误工津贴，该保障范围并未记载在保障项目中，且根据《工伤保险条例》内容，职工工伤期间可以享受停工留薪期工资，而该款已经包含在冠球钢构公司支付给韦红的赔偿金中，也已经包含在前述的人身伤亡赔偿金中，因此对于该项诉请，本院不予支持。综上，依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条、第三十条之规定，判决如下：一、被告中国人民财产保险股份有限公司德阳市分公司于本判决生效之日起十日内支付原告常州市冠球钢结构工程有限公司人身伤亡责任保险金400000元、医疗费用责任保险金100000元。二、驳回原告常州市冠球钢结构工程有限公司其他诉讼请求。如被告未按本判决指定的期间履行金钱给付义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费8980元，减半收取4490元，由被告中国人民财产保险股份有限公司德阳市分公司负担4355元，由常州市冠球钢结构工程有限公司负担135元。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按照对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于江苏省常州市中级人民法院。审 判 员  王 驰二〇二一年八月二日法官助理  李丹丹书 记 员  刘 旎