四川省乐山市中级人民法院民 事 判 决 书（2021）川11民终1166号上诉人（原始被告）：中国平安财产保险股份有限公司峨眉山支公司，住所地：四川省峨眉山市胜利街道名山路东段211号附2-2号。负责人：叶川，经理。委托诉讼代理人：吴勇兵，四川众能（成都）律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：宋晓东，男，1972年5月19日出生，汉族，住四川省乐山市市中区。委托诉讼代理人：刘曙，四川佛光律师事务所律师。原审第三人：峨眉山通盛物流有限公司，住所地：四川省峨眉山市乐都镇顺江村四组。法定代表人：韩忠，执行董事。上诉人中国平安财产保险股份有限公司峨眉山支公司（以下简称平安财保峨眉支公司）因与被上诉人宋晓东、原审第三人峨眉山通盛物流有限公司（以下简称通盛公司）财产保险合同纠纷一案，不服四川省峨眉山市人民法院（2021）川1181民初1316号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年8月2日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。平安财保峨眉支公司上诉请求：1.撤销一审判决；2.驳回宋晓东的诉讼请求；3.本案诉讼费由宋晓东承担。事实与理由：在没有相关执法机关出具事故证明材料且平安财保峨眉支公司未出险的情况下，宋晓东在本案提交的证据只能证明其在沐川县加水店准备加水时确已受伤的事实，不能证明其是因驾驶川Ｌ×××××号重型自卸货车操作不当导致受伤。本案的证人潘某能明确陈述其不知道宋晓东驾驶车辆的车牌号，证人张某虽然陈述其记录了宋晓东的车牌号，但也是由宋晓东告知。因无人目睹宋晓东受伤经过，且无相关视听资料证明宋晓东受伤的原因，故宋晓东提供的证据未达到高度盖然性的证明标准。如果认定案涉事故属于保险事故，平安财保峨眉支公司对一审判决认定的保险赔偿金为100000元没有异议。综上，一审判决认定事实不清，判决不当，请求二审法院依法改判。宋晓东辩称，证人潘某能因事发当日来往货车较多且事发之日至其出庭作证的时间已长达一年，其不能清楚记得案涉车辆车牌号是正常的，但其能够陈述事发经过及案涉车辆的特征，其证言是真实的；证人张某是事发后出诊的医生，其记录了案涉车辆的车牌号，其证言也是真实的。虽然没有相关执法部门对案涉事故出具事故证明的材料，但宋晓东一审提交的证据已形成证据链，可以证明案涉事故的真实性，且此次事故与平安财保峨眉支公司存在保险利益，该公司应按照保险合同约定承担赔偿责任。综上，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，请求二审法院驳回上诉，维持原判。通盛公司述称，同意宋晓东的答辩意见。宋晓东向一审法院起诉请求：1.平安财保峨眉支公司按保险合同约定赔付宋晓东保险赔偿金100,000元；2.本案诉讼费由平安财保峨眉支公司承担。一审法院认定事实：2020年6月9日13时15分，宋晓东因外伤后右髋疼痛、活动受限2+小时被送到峨眉山市人民医院住院治疗至同年7月24日，此次实际住院45天，共计产生医疗费70,543.88元，由宋晓东自行垫付。住院期间，宋晓东雇请护工共计产生护理费4,650元（6月9日至7月9日，共计31天，单价150元）。根据病历资料中现病史一栏记载：“入院前2+小时前患者从货车上约2米高处坠落，伤及右髋部……”。出院医嘱载明：休息3月，二次内固定取出费用约15,000元左右。2020年10月29日，成都蓉城司法鉴定中心作出成蓉司鉴[2020]临鉴1602号《司法鉴定意见书》，载明宋晓东因外伤致右尺桡骨骨折遗留右腕关节功能障碍，伤残等级评定为十级；致右股骨转子间骨折遗留右髋关节功能障碍，伤残等级评定为十级。宋晓东为此次鉴定支付鉴定费1,000元。另查明，通盛公司系川Ｌ×××××号重型半挂牵引车（车辆识别代号ＬＸＵＧ4ＮＹ30Ｌ4056029,发动机号码11Ｎ0Ｐ1Ｌ00429）车主，该车于2020年6月1日在平安财保峨眉支公司处投保了机动车综合商业保险，其中车上人员责任险（司机）责任限额为100000元。投保时车辆信息登记为：“号牌号码川Ｌ＊-＊，发动机号码11Ｎ0Ｐ1Ｌ00429，车架号ＬＸＵＧ4ＮＹ30Ｌ4056029，被保险人通盛公司，保险期间自2020年6月2日00时起至2021年6月1日24时止。特别约定中载明：经保险双方约定，凡涉及车险人伤的医疗费用赔付统一按伤者就诊机构所在地（指中国境内，不含港、澳、台地区）的基本医疗保险规定的项目和标准进行赔偿”。2020年6月4日，通盛公司向平安财保峨眉支公司出具《投保人声明》，载明保险人已通过上述书面形式向本人详细介绍并提供了投保险种所适用的条款，并对其中免除保险人责任的条款（包括责任免除条款、免赔额、免赔率等免除或者减轻保险人责任的条款），以及本保险合同中付费约定和特别约定的内容向本人作了书面明确说明，本人已充分理解并接受上述内容，同意以此作为订立保险合同的依据，本人自愿投保上述险种。本人确认收到条款及《机动车综合商业保险免责事项说明书》。保险人已明确说明免除保险人责任条款的内容及法律后果。平安财保峨眉支公司提供的《机动车综合商业保险条款（2014版）》第三章机动车车上人员责任保险第四十二条规定：下列人身伤亡、损失和费用，保险人不负责赔偿：……（五）超出《道路交通事故受伤人员临床诊疗指南》和国家基本医疗保险同类医疗费用标准的费用部分；（六）律师费、未经保险人事先书面同意的诉讼费、仲裁费……（八）精神损害抚慰金……。宋晓东，1972年5月19日出生，事故发生前租房居住于城镇且收入来源于城镇，持有准驾车型为A2E的机动车驾驶证，事故发生时处于有效期内。同时宋晓东还具备经营性道路货物运输驾驶员从业资格，初次领证日期为2009年10月30日。该证书有效期为2020年9月14日起至2026年9月13日止。案涉车辆川Ｌ×××××号重型半挂牵引车（车辆识别代号ＬＸＵＧ4ＮＹ30Ｌ4056029,发动机号码11Ｎ0Ｐ1Ｌ00429）由通盛公司于2020年6月8日在海峡金桥财产保险股份有限公司处购买了驾乘人员综合意外伤害保险，保险期限自2020年6月9日零时起，至2021年6月8日二十四时止。其中驾乘意外残疾保险，保险金额500000元，驾乘意外伤害医疗费用保险，保险金额50000元，驾乘意外伤害住院津贴保险，保险金额18000元。海峡金桥财产保险股份有限公司根据前述投保险种已赔付宋晓东医疗费50000元，住院补贴费4200元、伤残赔偿金50000元，合计104200元。沐川县卫生院（以下简称茨竹乡卫生院）于2020年6月9日出具《出车证明》，载明宋晓东于2020年6月9日驾驶川Ｌ×××××号重型自卸货车，行驶至四川省乐山市沐川县，在停车向该货车加水的过程中，因操作不当，不慎从该车驾驶室摔下受伤，导致右大腿及右手腕骨折。受伤后立即被茨竹乡卫生院救护车送往峨眉山市人民医院住院治疗。同日，沐川县凉井村村民委员会（以下简称茨竹乡凉井村委会）出具《证明》，载明宋晓东于2020年6月9日驾驶川Ｌ×××××号货车行驶至该村6组潘某能货车加水经营部加水时，不慎从该车摔下受伤，导致大腿和手腕骨折，受伤后被茨竹乡卫生院救护车送往医院抢救治疗。根据沐川县鸿森矿业有限公司加盖公章的茨竹乡明辉矿产品经营货运过磅单显示，2020年6月9日，宋晓东作为承运人驾驶川Ｌ×××××号车辆在该公司承运2号页岩净重34.54吨。根据平安财保峨眉支公司提供的机动车综合商业保险保险单显示，川Ｌ-×××××号车辆以通盛公司为被保险人（车架号ＬＸＵＧ4ＮＹ30Ｌ4056029,发动机号码11Ｎ0Ｐ1Ｌ00429）在该公司处投保了机动车综合商业保险，其中车上人员责任险（司机）责任限额为100000元。投保时间为2020年6月1日，保险期间自2020年6月2日00时起至2021年6月1日24时止。平安财保峨眉支公司于同年7月28日作出批改，批单内容为：经投保人申请，同意自2020年7月28日00时起上述保险单项下车牌号由“川Ｌ＊-＊”变更为“川Ｌ-×××××”。鉴于上述情况，除本条款规定外，本保险单所载其他条件不变。又查明，本案庭审中，证人潘某能陈述：我在沐川县经营加水点，加水点周围有矿山。宋晓东那天开车过来加水，我在车辆右侧中间位置给车加水，听到门打开的声音，还有人叫唤了一声，我转过去就看见宋晓东睡在地上，离车一米远。我看见宋晓东脸色发青就给矿山的老板打了电话，说给你拉料的驾驶员不行了。过了十几分钟那个老板过来了，期间没有人报警或者打120。矿山老板来了就给卫生院打了电话，卫生院120来了，后面我就去忙别的了。宋晓东是第一次到我那里加水，对他不了解，当天加水的是红色的新车，是拖车，有一个挂车，有货箱。证人张某陈述：我是茨竹乡卫生院的医生。大概是去年夏天的时候，那天是赶场天（茨竹乡逢3、6、9赶场），具体哪天记不清楚了。早上九、十点左右，我接到卫生院门诊通知让我出诊。我出诊的地方是一个拉矿的地方，有洗车的地方。到达地方后看到宋晓东倒在车辆驾驶室外面一点点，驾驶室是开着的。经检查宋晓东右侧方有骨折，就测了血压拉上救护车，写了转诊单，问宋晓东送到哪儿的医院。宋晓东说送到峨眉，我们就亲自将其送到峨眉山市人民医院骨科，大概是午饭时间送到的。因为这名伤者当时未付钱，我就记录了他的名字和车牌号，车牌号是川Ｌ×××××，是货车。我当时做的原始出诊记录因为医院出过证明，而且我们并没有将伤者拉回医院治疗所以没有保存。我当时检查后发现宋晓东是骨折，但是受伤原因不清楚，出诊的地名是寺平村或凉井村，这两个地方是挨着的，具体是那儿不清楚。一审法院认为，根据《最高人民法院关于适用时间效力的若干规定》第一条第二款“民法典施行前的法律事实引起的民事纠纷案件,适用当时的法律、司法解释的规定,但是法律、司法解释另有规定的除外。”的规定，本案的相关事实均发生在民法典施行前，故本案应适用《中华人民共和国合同法》及《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》（法释[2003]20号）等法律规定。依法成立的合同，对当事人具有法律约束力，双方当事人均应严格按照合同约定履行义务。结合双方的诉、辩主张，本案的争议焦点归纳如下：一、案涉保险事故的真实性。该院认为，根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第一百零八条规定，“对负有举证证明责任的当事人提供的证据，人民法院经审查并结合相关事实，确信待证事实的存在具有高度可能性的，应当认定该事实存在。对一方当事人为反驳负有举证证明责任的当事人所主张事实而提供的证据，人民法院经审查并结合相关事实，认为待证事实真伪不明的，应当认定该事实不存在。法律对于待证事实所应达到的证明标准另有规定的，从其规定”。本案中，宋晓东受伤是否与平安财保峨眉支公司承保车辆相关系案涉保险事故真实性的核心内容。宋晓东提交的《出车证明》《证明》、住院病历资料及证人证言足以证实2020年6月9日宋晓东在驾驶车辆过程中发生意外，导致受伤的客观事实。至于宋晓东受伤时驾驶车辆是否系平安财保峨眉支公司承保车辆的问题，虽然通盛公司为其所有的重型半挂牵引车投保时，该车辆尚未登记号牌号码，但从车辆识别代号（又称车架号）、发动机号码可以判断，2020年6月1日在平安财保峨眉支公司投保的即是车牌号为川Ｌ×××××号的重型半挂牵引车。再结合宋晓东提交的货运过磅单、证人证言中关于车牌号的陈述以及宋晓东伤情状况，可以排除宋晓东在其他地方受伤后再驾车到达受伤地点的可能性。宋晓东提交的证据之间能够相互印证，形成证据链，能够达到高度盖然性证明标准，可以证实宋晓东受伤与平安财保峨眉支公司承保车辆具有关联性，本次事故发生系宋晓东驾驶平安财保峨眉支公司承保车辆过程中发生，涉案保险事故客观真实。关于平安财保峨眉支公司答辩意见中关于宋晓东若从半挂牵引车车头驾驶室落在平地上不会造成右股骨转子间骨折、右桡骨远端粉碎性骨折、右尺骨茎突骨折以及宋晓东的证明材料不能排除其他因素造成其受伤的情形如他处受伤嫁接本车，打架斗殴受伤等情形的两点意见，非庭审中发表，而系庭审结束后该公司的书面答辩状中提及，宋晓东及其委托诉讼代理人对此未发表辩论意见。对平安财保峨眉支公司前述答辩意见，该院认为，首先，该公司未提交证据证实涉案车辆驾驶室地板距地面的高度；其次，即使如平安财保峨眉支公司所说高度仅为1.5米，该高度虽与宋晓东入院检查时自述的摔伤高度约2米不一致，但仅从宋晓东自述高度与可能属实的实际高度不一致并不足以否认事故的客观性；再次，无论是平安财保峨眉支公司主张的1.5米，还是宋晓东入院检查时自述的2米，宋晓东从驾驶室摔下是否足以造成其伤情，该公司并未提交相应证据证实。同时，对于宋晓东的伤情是否系其他原因造成，平安财保峨眉支公司也未举证加以证明，故该公司应承担举证不能的不利后果。对平安财保峨眉支公司前述两项辩称意见，因缺乏事实依据，该院不予支持。二、假设本案的案涉保险事故客观真实，保险公司主张的自费药、诉讼费、精神损害抚慰金不属于涉案险种的赔付范围的意见是否符合法律规定。平安财保峨眉支公司提交的《投保人声明》及保险条款足以证实该公司已经按照《中华人民共和国保险法》第十七条以及《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十一条相关规定对免除其责任的格式条款进行了提示及明确说明义务，故平安财保峨眉支公司的该项主张符合法律规定，该院依法予以支持。但对于自费药扣除比例，该公司未明确其主张扣除的比例，对此该院将依照相关法律规定进行确认。三、宋晓东主张的各项损失是否符合法律规定。对本次交通事故造成宋晓东受伤产生的损失，依照《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》（法释[2003]20号）的规定，该院依法确定如下：1.医疗费：结合前文分析，依法确定宋晓东因交通事故受伤治疗产生医疗费共计70,543.88元，其中自费药10,581.58元（70,543.88元×15%）不属于平安财保峨眉支公司赔付范围。2.住院期间伙食补助费：依法确认宋晓东的住院伙食补助费为30元/天×45天=1,350元。3.营养费：无医嘱，不予支持。4.护理费：根据审理查明，实际支付的护理费标准少于宋晓东主张的赔付标准，应以实际支付标准为限，故依法确认该项费用为150元/天×45天=6,750元。5.误工费：宋晓东主张的误工天数与审理查明不符，但其提交的证据足以证实其从事的工作性质系交通运输业，结合诉请，依法确认该项费用为84,105元/年÷12个月÷30天×45天+84,105元/年÷12个月×3个月=31,539.38元。6.残疾赔偿金：宋晓东提交的证据足以证实其收入来源于城镇且居住于城镇，故其主张按照城镇标准计算符合法律规定，该院依法确认该项费用为36,154元/年×20年×11%=79,538.80元。7.精神损害抚慰金：结合前文分析，不属于保险公司赔付范围。8.伤残鉴定费：因该费用系处理交通事故必要费用，根据鉴定费发票，该院确认伤残鉴定费为1,000元。9.交通费：结合本案实际，该院酌情确定为400元。10.二次手术费：峨眉山市人民医院作为宋晓东受伤后的医疗、手术机构，对宋晓东所受伤情及后续可能需要的医疗情况较为了解，故对其出院医嘱中载明的二次手术费予以认可，宋晓东主张的二次手术费未超过医嘱载明金额，该院依法予以支持，依法确认该项费用为15,000元。以上1-10项合计206,122.06元。另关于平安财保峨眉支公司辩称意见中提及的本案宋晓东并非投保人和被保险人，其争议实质在于宋晓东对涉案车上人员责任险（司机）的保险标的是否具有保险利益的问题。根据《中华人民共和国保险法》第十二条第五、六款“被保险人是指其财产或者人身受保险合同保障，享有保险金请求权的人。投保人可以为被保险人。保险利益是指投保人或者被保险人对保险标的具有的法律上承认的利益”的规定，涉案险种为车上人员责任险（司机），即承保车辆的驾驶员（未限定人员）的人身受保险合同保障。结合前文分析，宋晓东系平安财保峨眉支公司承保车辆事故发生时的驾驶员，故其可以被认定为涉案险种的被保险人，对涉案保险标的具有保险利益。结合前文分析，宋晓东因本次事故产生的各项损失共计206,122.06元，鉴于医疗费已由海峡金桥财产保险股份有限公司赔付50,000元，已经得到赔付的实际损失不应再次纳入平安财保峨眉支公司赔付范围，同时自费药10,581.58元也不属于平安财保峨眉支公司赔付范围。扣除前述金额后，平安财保峨眉支公司应赔偿宋晓东145,540.48元（206,122.06元-50,000元-10,581.58元），该金额已超过车上人员责任险（司机）赔偿限额100,000元，故平安财保峨眉支公司仅需在保险赔偿限额内予以赔偿。据此，一审法院依照《中华人民共和国合同法》第八条，《中华人民共和国保险法》第十二条、第十七条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十一条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》（法释[2003]20号）第十七条、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条，《最高人民法院关于适用的解释》第九十条、第一百零八条之规定，判决：平安财保峨眉支公司应在本判决生效后十五日内赔偿宋晓东保险赔偿金100,000元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费依法减半收取1,150元，由宋晓东负担。二审中，当事人没有提交新证据。本院除对一审法院查明的事实予以确认以外，另查明：《机动车综合商业保险条款（2014版）》第三十八条约定：“保险期间内，被保险人或其允许的驾驶人在使用被保险机动车过程中发生意外事故，致使车上人员遭受人身伤亡，且不属于免除保险人责任的范围，依法应当对车上人员承担的损害赔偿责任，保险人依照本保险合同的约定负责赔偿”。本院认为，本案的争议焦点：宋晓东受伤是否属于保险事故？《最高人民法院关于适用的解释》第九十条规定：“当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果”。本案中，宋晓东主张2020年6月9日其驾驶的川Ｌ×××××号车在停车加水时，其因操作不当从驾驶室摔下而受伤，其提交的沐川县鸿森矿业有限公司加盖公章的货运过磅单反映宋晓东驾驶川Ｌ×××××号车于2020年6月9日在沐川县有承运任务，当日入院的病历资料反映宋晓东受伤原因是从货车上坠落，这与茨竹乡凉井村委会与茨竹乡卫生院就宋晓东受伤经过分别出具的证明、证人潘某能关于宋晓东在货车加水过程中受伤的陈述及证人李某关于宋晓东受伤后出诊经过的陈述相互印证，能够证明宋晓东主张的事故经过。平安财保峨眉支公司对宋晓东主张的事故经过不予认可，但其未提交证据予以反驳，故本院对该公司的主张不予采纳。因通盛公司为川Ｌ×××××号车在平安财保峨眉支公司投保了车上人员责任险（司机），宋晓东受伤发生在保险期间内，故根据《机动车综合商业保险条款（2014版）》第三十八条：“保险期间内，被保险人或其允许的驾驶人在使用被保险机动车过程中发生意外事故，致使车上人员遭受人身伤亡，且不属于免除保险人责任的范围，依法应当对车上人员承担的损害赔偿责任，保险人依照本保险合同的约定负责赔偿”的约定，平安财保峨眉支公司应对宋晓东承担赔偿责任。因平安财保峨眉支公司明确表示如果认定案涉事故是保险事故，该公司对一审判决认定的保险赔偿金为100000元没有异议，故本院予以确认。综上所述，平安财保峨眉支公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实基本清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费1,300元，由中国平安财产保险股份有限公司峨眉山支公司负担。本判决为终审判决。审 判 长  黎 琳审 判 员  刘一铭审 判 员  王 进二〇二一年八月十九日法官助理  吴 君书 记 员  孙 影四川省乐山市中级人民法院民 事 判 决 书（2021）川11民终1166号上诉人（原始被告）：中国平安财产保险股份有限公司峨眉山支公司，住所地：四川省峨眉山市胜利街道名山路东段211号附2-2号。负责人：叶川，经理。委托诉讼代理人：吴勇兵，四川众能（成都）律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：宋晓东，男，1972年5月19日出生，汉族，住四川省乐山市市中区。委托诉讼代理人：刘曙，四川佛光律师事务所律师。原审第三人：峨眉山通盛物流有限公司，住所地：四川省峨眉山市乐都镇顺江村四组。法定代表人：韩忠，执行董事。上诉人中国平安财产保险股份有限公司峨眉山支公司（以下简称平安财保峨眉支公司）因与被上诉人宋晓东、原审第三人峨眉山通盛物流有限公司（以下简称通盛公司）财产保险合同纠纷一案，不服四川省峨眉山市人民法院（2021）川1181民初1316号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年8月2日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。平安财保峨眉支公司上诉请求：1.撤销一审判决；2.驳回宋晓东的诉讼请求；3.本案诉讼费由宋晓东承担。事实与理由：在没有相关执法机关出具事故证明材料且平安财保峨眉支公司未出险的情况下，宋晓东在本案提交的证据只能证明其在沐川县加水店准备加水时确已受伤的事实，不能证明其是因驾驶川Ｌ×××××号重型自卸货车操作不当导致受伤。本案的证人潘某能明确陈述其不知道宋晓东驾驶车辆的车牌号，证人张某虽然陈述其记录了宋晓东的车牌号，但也是由宋晓东告知。因无人目睹宋晓东受伤经过，且无相关视听资料证明宋晓东受伤的原因，故宋晓东提供的证据未达到高度盖然性的证明标准。如果认定案涉事故属于保险事故，平安财保峨眉支公司对一审判决认定的保险赔偿金为100000元没有异议。综上，一审判决认定事实不清，判决不当，请求二审法院依法改判。宋晓东辩称，证人潘某能因事发当日来往货车较多且事发之日至其出庭作证的时间已长达一年，其不能清楚记得案涉车辆车牌号是正常的，但其能够陈述事发经过及案涉车辆的特征，其证言是真实的；证人张某是事发后出诊的医生，其记录了案涉车辆的车牌号，其证言也是真实的。虽然没有相关执法部门对案涉事故出具事故证明的材料，但宋晓东一审提交的证据已形成证据链，可以证明案涉事故的真实性，且此次事故与平安财保峨眉支公司存在保险利益，该公司应按照保险合同约定承担赔偿责任。综上，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，请求二审法院驳回上诉，维持原判。通盛公司述称，同意宋晓东的答辩意见。宋晓东向一审法院起诉请求：1.平安财保峨眉支公司按保险合同约定赔付宋晓东保险赔偿金100,000元；2.本案诉讼费由平安财保峨眉支公司承担。一审法院认定事实：2020年6月9日13时15分，宋晓东因外伤后右髋疼痛、活动受限2+小时被送到峨眉山市人民医院住院治疗至同年7月24日，此次实际住院45天，共计产生医疗费70,543.88元，由宋晓东自行垫付。住院期间，宋晓东雇请护工共计产生护理费4,650元（6月9日至7月9日，共计31天，单价150元）。根据病历资料中现病史一栏记载：“入院前2+小时前患者从货车上约2米高处坠落，伤及右髋部……”。出院医嘱载明：休息3月，二次内固定取出费用约15,000元左右。2020年10月29日，成都蓉城司法鉴定中心作出成蓉司鉴[2020]临鉴1602号《司法鉴定意见书》，载明宋晓东因外伤致右尺桡骨骨折遗留右腕关节功能障碍，伤残等级评定为十级；致右股骨转子间骨折遗留右髋关节功能障碍，伤残等级评定为十级。宋晓东为此次鉴定支付鉴定费1,000元。另查明，通盛公司系川Ｌ×××××号重型半挂牵引车（车辆识别代号ＬＸＵＧ4ＮＹ30Ｌ4056029,发动机号码11Ｎ0Ｐ1Ｌ00429）车主，该车于2020年6月1日在平安财保峨眉支公司处投保了机动车综合商业保险，其中车上人员责任险（司机）责任限额为100000元。投保时车辆信息登记为：“号牌号码川Ｌ＊-＊，发动机号码11Ｎ0Ｐ1Ｌ00429，车架号ＬＸＵＧ4ＮＹ30Ｌ4056029，被保险人通盛公司，保险期间自2020年6月2日00时起至2021年6月1日24时止。特别约定中载明：经保险双方约定，凡涉及车险人伤的医疗费用赔付统一按伤者就诊机构所在地（指中国境内，不含港、澳、台地区）的基本医疗保险规定的项目和标准进行赔偿”。2020年6月4日，通盛公司向平安财保峨眉支公司出具《投保人声明》，载明保险人已通过上述书面形式向本人详细介绍并提供了投保险种所适用的条款，并对其中免除保险人责任的条款（包括责任免除条款、免赔额、免赔率等免除或者减轻保险人责任的条款），以及本保险合同中付费约定和特别约定的内容向本人作了书面明确说明，本人已充分理解并接受上述内容，同意以此作为订立保险合同的依据，本人自愿投保上述险种。本人确认收到条款及《机动车综合商业保险免责事项说明书》。保险人已明确说明免除保险人责任条款的内容及法律后果。平安财保峨眉支公司提供的《机动车综合商业保险条款（2014版）》第三章机动车车上人员责任保险第四十二条规定：下列人身伤亡、损失和费用，保险人不负责赔偿：……（五）超出《道路交通事故受伤人员临床诊疗指南》和国家基本医疗保险同类医疗费用标准的费用部分；（六）律师费、未经保险人事先书面同意的诉讼费、仲裁费……（八）精神损害抚慰金……。宋晓东，1972年5月19日出生，事故发生前租房居住于城镇且收入来源于城镇，持有准驾车型为A2E的机动车驾驶证，事故发生时处于有效期内。同时宋晓东还具备经营性道路货物运输驾驶员从业资格，初次领证日期为2009年10月30日。该证书有效期为2020年9月14日起至2026年9月13日止。案涉车辆川Ｌ×××××号重型半挂牵引车（车辆识别代号ＬＸＵＧ4ＮＹ30Ｌ4056029,发动机号码11Ｎ0Ｐ1Ｌ00429）由通盛公司于2020年6月8日在海峡金桥财产保险股份有限公司处购买了驾乘人员综合意外伤害保险，保险期限自2020年6月9日零时起，至2021年6月8日二十四时止。其中驾乘意外残疾保险，保险金额500000元，驾乘意外伤害医疗费用保险，保险金额50000元，驾乘意外伤害住院津贴保险，保险金额18000元。海峡金桥财产保险股份有限公司根据前述投保险种已赔付宋晓东医疗费50000元，住院补贴费4200元、伤残赔偿金50000元，合计104200元。沐川县卫生院（以下简称茨竹乡卫生院）于2020年6月9日出具《出车证明》，载明宋晓东于2020年6月9日驾驶川Ｌ×××××号重型自卸货车，行驶至四川省乐山市沐川县，在停车向该货车加水的过程中，因操作不当，不慎从该车驾驶室摔下受伤，导致右大腿及右手腕骨折。受伤后立即被茨竹乡卫生院救护车送往峨眉山市人民医院住院治疗。同日，沐川县凉井村村民委员会（以下简称茨竹乡凉井村委会）出具《证明》，载明宋晓东于2020年6月9日驾驶川Ｌ×××××号货车行驶至该村6组潘某能货车加水经营部加水时，不慎从该车摔下受伤，导致大腿和手腕骨折，受伤后被茨竹乡卫生院救护车送往医院抢救治疗。根据沐川县鸿森矿业有限公司加盖公章的茨竹乡明辉矿产品经营货运过磅单显示，2020年6月9日，宋晓东作为承运人驾驶川Ｌ×××××号车辆在该公司承运2号页岩净重34.54吨。根据平安财保峨眉支公司提供的机动车综合商业保险保险单显示，川Ｌ-×××××号车辆以通盛公司为被保险人（车架号ＬＸＵＧ4ＮＹ30Ｌ4056029,发动机号码11Ｎ0Ｐ1Ｌ00429）在该公司处投保了机动车综合商业保险，其中车上人员责任险（司机）责任限额为100000元。投保时间为2020年6月1日，保险期间自2020年6月2日00时起至2021年6月1日24时止。平安财保峨眉支公司于同年7月28日作出批改，批单内容为：经投保人申请，同意自2020年7月28日00时起上述保险单项下车牌号由“川Ｌ＊-＊”变更为“川Ｌ-×××××”。鉴于上述情况，除本条款规定外，本保险单所载其他条件不变。又查明，本案庭审中，证人潘某能陈述：我在沐川县经营加水点，加水点周围有矿山。宋晓东那天开车过来加水，我在车辆右侧中间位置给车加水，听到门打开的声音，还有人叫唤了一声，我转过去就看见宋晓东睡在地上，离车一米远。我看见宋晓东脸色发青就给矿山的老板打了电话，说给你拉料的驾驶员不行了。过了十几分钟那个老板过来了，期间没有人报警或者打120。矿山老板来了就给卫生院打了电话，卫生院120来了，后面我就去忙别的了。宋晓东是第一次到我那里加水，对他不了解，当天加水的是红色的新车，是拖车，有一个挂车，有货箱。证人张某陈述：我是茨竹乡卫生院的医生。大概是去年夏天的时候，那天是赶场天（茨竹乡逢3、6、9赶场），具体哪天记不清楚了。早上九、十点左右，我接到卫生院门诊通知让我出诊。我出诊的地方是一个拉矿的地方，有洗车的地方。到达地方后看到宋晓东倒在车辆驾驶室外面一点点，驾驶室是开着的。经检查宋晓东右侧方有骨折，就测了血压拉上救护车，写了转诊单，问宋晓东送到哪儿的医院。宋晓东说送到峨眉，我们就亲自将其送到峨眉山市人民医院骨科，大概是午饭时间送到的。因为这名伤者当时未付钱，我就记录了他的名字和车牌号，车牌号是川Ｌ×××××，是货车。我当时做的原始出诊记录因为医院出过证明，而且我们并没有将伤者拉回医院治疗所以没有保存。我当时检查后发现宋晓东是骨折，但是受伤原因不清楚，出诊的地名是寺平村或凉井村，这两个地方是挨着的，具体是那儿不清楚。一审法院认为，根据《最高人民法院关于适用时间效力的若干规定》第一条第二款“民法典施行前的法律事实引起的民事纠纷案件,适用当时的法律、司法解释的规定,但是法律、司法解释另有规定的除外。”的规定，本案的相关事实均发生在民法典施行前，故本案应适用《中华人民共和国合同法》及《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》（法释[2003]20号）等法律规定。依法成立的合同，对当事人具有法律约束力，双方当事人均应严格按照合同约定履行义务。结合双方的诉、辩主张，本案的争议焦点归纳如下：一、案涉保险事故的真实性。该院认为，根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第一百零八条规定，“对负有举证证明责任的当事人提供的证据，人民法院经审查并结合相关事实，确信待证事实的存在具有高度可能性的，应当认定该事实存在。对一方当事人为反驳负有举证证明责任的当事人所主张事实而提供的证据，人民法院经审查并结合相关事实，认为待证事实真伪不明的，应当认定该事实不存在。法律对于待证事实所应达到的证明标准另有规定的，从其规定”。本案中，宋晓东受伤是否与平安财保峨眉支公司承保车辆相关系案涉保险事故真实性的核心内容。宋晓东提交的《出车证明》《证明》、住院病历资料及证人证言足以证实2020年6月9日宋晓东在驾驶车辆过程中发生意外，导致受伤的客观事实。至于宋晓东受伤时驾驶车辆是否系平安财保峨眉支公司承保车辆的问题，虽然通盛公司为其所有的重型半挂牵引车投保时，该车辆尚未登记号牌号码，但从车辆识别代号（又称车架号）、发动机号码可以判断，2020年6月1日在平安财保峨眉支公司投保的即是车牌号为川Ｌ×××××号的重型半挂牵引车。再结合宋晓东提交的货运过磅单、证人证言中关于车牌号的陈述以及宋晓东伤情状况，可以排除宋晓东在其他地方受伤后再驾车到达受伤地点的可能性。宋晓东提交的证据之间能够相互印证，形成证据链，能够达到高度盖然性证明标准，可以证实宋晓东受伤与平安财保峨眉支公司承保车辆具有关联性，本次事故发生系宋晓东驾驶平安财保峨眉支公司承保车辆过程中发生，涉案保险事故客观真实。关于平安财保峨眉支公司答辩意见中关于宋晓东若从半挂牵引车车头驾驶室落在平地上不会造成右股骨转子间骨折、右桡骨远端粉碎性骨折、右尺骨茎突骨折以及宋晓东的证明材料不能排除其他因素造成其受伤的情形如他处受伤嫁接本车，打架斗殴受伤等情形的两点意见，非庭审中发表，而系庭审结束后该公司的书面答辩状中提及，宋晓东及其委托诉讼代理人对此未发表辩论意见。对平安财保峨眉支公司前述答辩意见，该院认为，首先，该公司未提交证据证实涉案车辆驾驶室地板距地面的高度；其次，即使如平安财保峨眉支公司所说高度仅为1.5米，该高度虽与宋晓东入院检查时自述的摔伤高度约2米不一致，但仅从宋晓东自述高度与可能属实的实际高度不一致并不足以否认事故的客观性；再次，无论是平安财保峨眉支公司主张的1.5米，还是宋晓东入院检查时自述的2米，宋晓东从驾驶室摔下是否足以造成其伤情，该公司并未提交相应证据证实。同时，对于宋晓东的伤情是否系其他原因造成，平安财保峨眉支公司也未举证加以证明，故该公司应承担举证不能的不利后果。对平安财保峨眉支公司前述两项辩称意见，因缺乏事实依据，该院不予支持。二、假设本案的案涉保险事故客观真实，保险公司主张的自费药、诉讼费、精神损害抚慰金不属于涉案险种的赔付范围的意见是否符合法律规定。平安财保峨眉支公司提交的《投保人声明》及保险条款足以证实该公司已经按照《中华人民共和国保险法》第十七条以及《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十一条相关规定对免除其责任的格式条款进行了提示及明确说明义务，故平安财保峨眉支公司的该项主张符合法律规定，该院依法予以支持。但对于自费药扣除比例，该公司未明确其主张扣除的比例，对此该院将依照相关法律规定进行确认。三、宋晓东主张的各项损失是否符合法律规定。对本次交通事故造成宋晓东受伤产生的损失，依照《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》（法释[2003]20号）的规定，该院依法确定如下：1.医疗费：结合前文分析，依法确定宋晓东因交通事故受伤治疗产生医疗费共计70,543.88元，其中自费药10,581.58元（70,543.88元×15%）不属于平安财保峨眉支公司赔付范围。2.住院期间伙食补助费：依法确认宋晓东的住院伙食补助费为30元/天×45天=1,350元。3.营养费：无医嘱，不予支持。4.护理费：根据审理查明，实际支付的护理费标准少于宋晓东主张的赔付标准，应以实际支付标准为限，故依法确认该项费用为150元/天×45天=6,750元。5.误工费：宋晓东主张的误工天数与审理查明不符，但其提交的证据足以证实其从事的工作性质系交通运输业，结合诉请，依法确认该项费用为84,105元/年÷12个月÷30天×45天+84,105元/年÷12个月×3个月=31,539.38元。6.残疾赔偿金：宋晓东提交的证据足以证实其收入来源于城镇且居住于城镇，故其主张按照城镇标准计算符合法律规定，该院依法确认该项费用为36,154元/年×20年×11%=79,538.80元。7.精神损害抚慰金：结合前文分析，不属于保险公司赔付范围。8.伤残鉴定费：因该费用系处理交通事故必要费用，根据鉴定费发票，该院确认伤残鉴定费为1,000元。9.交通费：结合本案实际，该院酌情确定为400元。10.二次手术费：峨眉山市人民医院作为宋晓东受伤后的医疗、手术机构，对宋晓东所受伤情及后续可能需要的医疗情况较为了解，故对其出院医嘱中载明的二次手术费予以认可，宋晓东主张的二次手术费未超过医嘱载明金额，该院依法予以支持，依法确认该项费用为15,000元。以上1-10项合计206,122.06元。另关于平安财保峨眉支公司辩称意见中提及的本案宋晓东并非投保人和被保险人，其争议实质在于宋晓东对涉案车上人员责任险（司机）的保险标的是否具有保险利益的问题。根据《中华人民共和国保险法》第十二条第五、六款“被保险人是指其财产或者人身受保险合同保障，享有保险金请求权的人。投保人可以为被保险人。保险利益是指投保人或者被保险人对保险标的具有的法律上承认的利益”的规定，涉案险种为车上人员责任险（司机），即承保车辆的驾驶员（未限定人员）的人身受保险合同保障。结合前文分析，宋晓东系平安财保峨眉支公司承保车辆事故发生时的驾驶员，故其可以被认定为涉案险种的被保险人，对涉案保险标的具有保险利益。结合前文分析，宋晓东因本次事故产生的各项损失共计206,122.06元，鉴于医疗费已由海峡金桥财产保险股份有限公司赔付50,000元，已经得到赔付的实际损失不应再次纳入平安财保峨眉支公司赔付范围，同时自费药10,581.58元也不属于平安财保峨眉支公司赔付范围。扣除前述金额后，平安财保峨眉支公司应赔偿宋晓东145,540.48元（206,122.06元-50,000元-10,581.58元），该金额已超过车上人员责任险（司机）赔偿限额100,000元，故平安财保峨眉支公司仅需在保险赔偿限额内予以赔偿。据此，一审法院依照《中华人民共和国合同法》第八条，《中华人民共和国保险法》第十二条、第十七条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十一条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》（法释[2003]20号）第十七条、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条，《最高人民法院关于适用的解释》第九十条、第一百零八条之规定，判决：平安财保峨眉支公司应在本判决生效后十五日内赔偿宋晓东保险赔偿金100,000元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费依法减半收取1,150元，由宋晓东负担。二审中，当事人没有提交新证据。本院除对一审法院查明的事实予以确认以外，另查明：《机动车综合商业保险条款（2014版）》第三十八条约定：“保险期间内，被保险人或其允许的驾驶人在使用被保险机动车过程中发生意外事故，致使车上人员遭受人身伤亡，且不属于免除保险人责任的范围，依法应当对车上人员承担的损害赔偿责任，保险人依照本保险合同的约定负责赔偿”。本院认为，本案的争议焦点：宋晓东受伤是否属于保险事故？《最高人民法院关于适用的解释》第九十条规定：“当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果”。本案中，宋晓东主张2020年6月9日其驾驶的川Ｌ×××××号车在停车加水时，其因操作不当从驾驶室摔下而受伤，其提交的沐川县鸿森矿业有限公司加盖公章的货运过磅单反映宋晓东驾驶川Ｌ×××××号车于2020年6月9日在沐川县有承运任务，当日入院的病历资料反映宋晓东受伤原因是从货车上坠落，这与茨竹乡凉井村委会与茨竹乡卫生院就宋晓东受伤经过分别出具的证明、证人潘某能关于宋晓东在货车加水过程中受伤的陈述及证人李某关于宋晓东受伤后出诊经过的陈述相互印证，能够证明宋晓东主张的事故经过。平安财保峨眉支公司对宋晓东主张的事故经过不予认可，但其未提交证据予以反驳，故本院对该公司的主张不予采纳。因通盛公司为川Ｌ×××××号车在平安财保峨眉支公司投保了车上人员责任险（司机），宋晓东受伤发生在保险期间内，故根据《机动车综合商业保险条款（2014版）》第三十八条：“保险期间内，被保险人或其允许的驾驶人在使用被保险机动车过程中发生意外事故，致使车上人员遭受人身伤亡，且不属于免除保险人责任的范围，依法应当对车上人员承担的损害赔偿责任，保险人依照本保险合同的约定负责赔偿”的约定，平安财保峨眉支公司应对宋晓东承担赔偿责任。因平安财保峨眉支公司明确表示如果认定案涉事故是保险事故，该公司对一审判决认定的保险赔偿金为100000元没有异议，故本院予以确认。综上所述，平安财保峨眉支公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实基本清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费1,300元，由中国平安财产保险股份有限公司峨眉山支公司负担。本判决为终审判决。审 判 长  黎 琳审 判 员  刘一铭审 判 员  王 进二〇二一年八月十九日法官助理  吴 君书 记 员  孙 影