广西壮族自治区梧州市中级人民法院民 事 判 决 书（2021）桂04民终683号上诉人（原审原告）：周**，男，1976年10月10日出生，汉族，住广西梧州市长洲区。上诉人（原审原告）：杨丽媛，女，1975年10月15日出生，汉族，住广西梧州市长洲区。两上诉人的委托诉讼代理人：李琨璐，广西顺景律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：泰康养老保险股份有限公司广西分公司，住所中国(广西)自由贸易试验区南宁片区凯旋路18号广西合景国际金融广场31层01、02、03、08、09单元。统一社会信用代码：9145010359320039XT。负责人：孙志磊，该公司副总经理。委托诉讼代理人：邱宇，男，1989年11月8日出生，汉族，住南宁市青秀区，系该公司员工。上诉人周**、杨丽媛因与被上诉人泰康养老保险股份有限公司广西分公司人身保险合同纠纷一案，不服广西壮族自治区梧州市长洲区人民法院（2021）桂0405民初220号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年6月1日立案受理后，依法组成合议庭并于2021年7月14日公开开庭审理了本案，上诉人周**及其委托诉讼代理人李琨璐，被上诉人泰康养老保险股份有限公司广西分公司的委托诉讼代理人邱宇到庭参加诉讼。本案现已审理终结。上诉人周**和杨丽媛上诉请求：1.请求撤销梧州市长洲区人民法院（2021）桂0405民初220号民事判决，改判上诉人周**与被上诉人泰康养老保险股份有限公司广西分公司签订的《泰康健康有约终身重大疾病保险》、《泰康附加健康有约终身特定疾病保险》、《泰康附加长期意外伤害保险》应继续履行，被上诉人泰康养老保险股份有限公司广西分公司应向上诉人杨丽媛赔付保险金200000元；2.本案的诉讼费用由被上诉人泰康养老保险股份有限公司广西分公司承担。事实与理由：1.上诉人周**在投保时已经告知被上诉人泰康养老保险股份有限公司广西分公司的保险人员高建辉，上诉人杨丽媛曾因肺炎住院治疗，但是高建辉表示感冒咳嗽的住院无需填写；而且上诉人周**也通过保单询问表的方式选择了被保险人既往否曾因疾病住过院或接受过手术。由此可知上诉人周**在投保时已经就被上诉人泰康养老保险股份有限公司广西分公司的询问内容履行了告知义务。2.上诉人提交的《入院证明》、《出院证明》、《疾病证明》能够证明上诉人杨丽媛是因肺炎住院治疗而非甲状腺类疾病，在住院过程中发现的甲状腺结节性质待查是一项初步检查，并非最终诊断结果，更不是引起住院治疗的原因。上诉人周**投保时已经告知杨丽媛住院的原因。上诉人周**在投保时尚无任何诊断结果证实杨丽媛已经患有甲状腺肿瘤，根据《最高人民法院关于适用《最高人民法院关于适用被上诉人泰康养老保险股份有限公司广西分公司答辩称，1.上诉人周**作为投保人，在投保时明知杨丽媛于2016年11月入院进行剖腹产手术，其仍在投保健康告知栏中的“是否曾经不孕、异常妊娠、剖腹生产、异常出血或接受下腹部手术、放射性治疗”处填写“否”。上诉人周**明知杨丽媛曾因肺炎住院且检查时发现患有甲状腺结节性质待查，却在投保时未如实告知。上述事实与本单保险承保、理赔有重要关系，但是投保人周**却未如实告知。2.被上诉人泰康养老保险股份有限公司广西分公司根据《中华人民共和国保险法》第六十条的规定，向上诉人发出《解约通知书》，是合理行使解除权。上诉人周**收到通知书后保险合同解除，双方的权利义务均已终止，被上诉人泰康养老保险股份有限公司广西分公司不负继续履行原合同义务、不负理赔义务。综上，被上诉人认为一审判决认定事实清楚，裁判符合法律规定，恳请法院驳回上诉人的上诉请求。周**、杨丽媛向一审法院提出诉讼请求：1.确认被告通知解除保险合同的行为无效，原告周**与被告于2018年8月1日签订的《泰康健康有约终身重大疾病保险》、《泰康附加健康有约终身特定疾病保险》、《泰康附加长期意外伤害保险》继续履行；2.被告向原告杨丽媛赔付保险金20万元；3.本案的诉讼费用由被告承担。一审法院认定事实：原告周**与杨丽媛为夫妻关系。2016年11月15日，原告杨丽媛因剖宫分娩到梧州市红会医院住院。2018年6月20日，原告杨丽媛因咳嗽1周到梧州市红会医院住院治疗。在住院过程中，原告杨丽媛经CT检查，影像显示甲状腺左侧叶病变，考虑肿瘤？甲状腺肿？另外，原告杨丽媛的肿瘤8项神经元特异性烯醇化酶提示升高。2018年6月26日，原告杨丽媛出院，出院记录记载出院诊断为肺炎、上呼吸道感染、甲状腺结节性质待查。2018年8月1日，原告周**作为投保人，向被告泰康养老保险股份有限公司广西分公司申请投保《泰康健康有约终身重大疾病保险》(主险)、《泰康附加健康有约终身特定疾病保险》(附加险)和《泰康附加长期意外伤害保险》（附加险），被保险人为原告杨丽媛。在投保时，原告周**在投保单上的健康告知栏的第三项“既往是否曾因疾病住过院或接受过手术治疗？若是，请说明住院日期、住院天数和出院诊断”处，选择填写“否”。原告周**投保时，被告的客户经理为高建辉，当时被告并未要求原告杨丽媛进行体检。同日，原告周**向被告支付保险费5895元。被告向原告周**送达了保险单，保险单约定：被保险人为杨丽媛，《泰康健康有约终身重大疾病保险》的保险金额为20万元、《泰康附加健康有约终身特定疾病保险》的保险金额为20万元、《泰康附加长期意外伤害保险》的保险金额为10万元，保险合同生效日期为2018年8月2日。保险条款约定：本合同生效之日起90日内，被保险人经医院初次确诊非因意外伤害导致罹患本合同所定义的重大疾病（无论一种或多种），保险人按照已交纳的本合同的保险费数额向疾病保险金受益人给付重大疾病保险金，本合同终止；其中重大疾病包括恶性肿瘤。2018年9月4日，原告杨丽媛到梧州市人民医院进行ＣＴ检查，影像显示甲状腺多发占位××变，考虑结节性甲状腺肿可能性大，不排除其他病变。2020年3月20日，原告杨丽媛到梧州市人民医院进行彩色多普勒超声检查，超声显示甲状腺双侧叶至峡部实性结节。2020年5月27日，原告杨丽媛因左侧甲状腺肿物到梧州市红会医院住院治疗。医院诊断为甲状腺恶性肿瘤、双侧结节性甲状腺肿。住院期间，原告杨丽媛进行了手术治疗，并于2020年6月5日出院。2020年7月，原告杨丽媛向被告申请赔付保险金。2020年7月10日，被告向原告杨丽媛发出《解约通知书》，告知：根据理赔人员提供被保险人2016年11月15日至11月21日的出院记录提示，以及2018年6月20日至6月26日的出院记录提示。如客户投保时如实告知以上情况，因肿瘤标志物神经元特异性烯醇化酶异常升高，原因不明，甲状腺结节过大，性质不明，我公司对你的投保申请无法承保，现予以解约退费。2020年7月11日，被告向原告杨丽媛发出《理赔决定通知书》，告知：投保人投保时因重大过失未履行如实告知义务，未告知事项足以影响我公司承保结论，故我公司决定解除本合同并不承担给付保险金的责任。2020年7月18日，原告周**电话联系高建辉，根据电话录音的文字记录，高建辉在电话中称“我当时以为你老婆是感冒那种，我也不知道是这种情况”、“通常感冒那种问题都不大的”、“因为你说的是感冒那种”。原告认为，被告单方解除保险合同的行为无效，故诉至法院成讼。在庭审过程中，原告周**陈述，其不记得投保时是否告知过高建辉2018年杨丽媛住院时诊断书上提及甲状腺结节待查的情况。被告代理人陈述，一、如果周**投保告知了杨丽媛剖腹产住院了，被告会提前调取杨丽媛的病案，来评估被保险人是否可以作为健康体投保；如果没有其他特殊病情的话，普通剖腹产是可以投保的。二、如果周**投保时告知了2018年杨丽媛住院的情况，因杨丽媛的病案多次提到了甲状腺异常，被告会进行以下三种处理：1.加大保费；2.做除外责任保险；3.根据实际情况，作拒保处理。一审法院审理认为，原告周**作为投保人，为原告杨丽媛向被告泰康养老保险股份有限公司广西分公司申请投保了《泰康健康有约终身重大疾病保险》等险种，原告周**缴纳了保险费后，被告向其送达了保险单，故双方成立人身保险合同关系，该合同是双方的真实意思表示，没有违反法律法规的规定，是合法有效的。保险合同生效后，原告杨丽媛作为被保险人，被医院诊断为甲状腺恶性肿瘤，属于保险合同约定的保险责任。现被告以原告周**未履行如实告知义务为由，要求解除保险合同。故本案的争议焦点为：一、被告是否有权解除保险合同？二、被告是否应当向原告给付保险金？关于第一个争议焦点。《中华人民共和国保险法》第十六条第一、二款规定，“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。”根据该条款规定，保险人有权解除合同必须同时符合两个条件：第一、投保人故意或者因重大过失未履行如实告知义务；第二、投保人未如实告知的情况，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率。本案中，对于被告作为保险人是否有权解除保险合同，首先，被告通过投保单询问表的方式向原告周**提出询问，其中第三项的询问内容为“既往是否曾因疾病住过院或接受过手术治疗”，该内容具体明确，不属于概括性条款。原告周**作为杨丽媛的丈夫，明知杨丽媛曾于2018年因疾病住院治疗，但仍然选择否认该项询问内容，未在询问表上告知杨丽媛曾经因疾病住院的事实。其次，原告周**主张投保时曾经告知被告的保险人员高建辉，杨丽媛曾因肺炎住院治疗，高建辉当时表示感冒咳嗽的住院无需填写的事实。但原告杨丽媛于2018年住院的相关材料显示，当时杨丽媛除了被诊断为肺炎及上呼吸道感染外，还包括甲状腺结节性质待查。原告提供的电话录音及文字记录中，高建辉仅表示关于杨丽媛感冒住院的情况，并未表示知道杨丽媛甲状腺结节待查的情况；而原告周**在庭审过程中也陈述称，不记得当时是否向高建辉告知：杨丽媛在住院时被诊断出甲状腺结节待查的情况。故一审法院认定即使原告周**在投保时向高建辉告知了杨丽媛于2018年因咳嗽住院的事实，当时也未向其告知杨丽媛在住院时被诊断出甲状腺结节待查的情况，故原告周**的行为确实属于因重大过失未履行如实告知义务，被告在合同订立时并未知道原告周**未如实告知的情况。再有，原告周**为杨丽媛投保的为重大疾病保险，其中恶性肿瘤属于重大疾病的范围之一。杨丽媛曾于2016年因剖宫分娩住院，于2018年住院时被诊断为肺炎、上呼吸道感染，上述两种情况与重大疾病并无直接联系，即使原告周**未向被告告知上述情况，也不足以影响被告决定是否同意承保或者提高保险费率。但原告周**未向被告告知杨丽媛于2018年住院时，被医院诊断出甲状腺结节待查的情况，而当时诊疗的经过也显示杨丽媛的甲状腺左侧叶病变，考虑肿瘤？甲状腺肿？以及肿瘤8项神经元特异性烯醇化酶提示升高，该诊断与恶性肿瘤有一定的关联性。另外根据被告发出《解约通知书》的内容，以及被告代理人在庭审中的陈述，可以证明原告周**未如实向被告告知杨丽媛住院时出现甲状腺结节待查的情况，该情况足以影响被告决定是否同意承保或者提高保险费率。因此，原告因重大过失未履行如实告知义务，未如实告知的情况足以影响被告决定是否同意承保或者提高保险费率，被告以此提出解除保险合同，符合《中华人民共和国保险法》第十六条的规定，被告向两原告发出《解约通知书》的行为合法有效。因此，原告要求确认被告通知解除保险合同的行为无效，依据不足，一审法院不予支持。关于第二个争议焦点。被告已依照《中华人民共和国保险法》第十六条的规定，向两原告发出《解约通知书》，行使了合同解除权，双方订立的保险合同于原告周**收到《解约通知书》时解除。合同解除后，双方的权利义务均已终止。因此，原告要求被告继续履行《泰康健康有约终身重大疾病保险》、《泰康附加健康有约终身特定疾病保险》、《泰康附加长期意外伤害保险》合同，并赔付保险费20万元，没有法律依据，一审法院不予支持。综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第十六条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条的规定，判决如下：驳回原告周**、杨丽媛的诉讼请求。二审期间，上诉人周**和杨丽媛向法庭提交了如下证据：1.甲状腺瘤的医学解释、结节性甲状腺肿的医学解释、甲状腺微小癌的医学解释，拟证明上诉人杨丽媛于2020年5月27日在梧州市字会医院经手术切除及病理分析后才确认发现其既患有结节性甲状腺肿，也患有甲状腺微小乳头状癌，患癌部位直径约0.5ｍｍ，属于甲状腺微小癌。2.梧州市人力资源和社会保障局《关于聘用杨丽媛同志为高级工的通知》、《机关事业单位工作人员工资转移介绍信》、《机关事业单位事业编制审批通知》、《劳动合同书》、《梧州市烟草公司工作证》、户口簿，拟证明上诉人杨丽媛在投保时就职于梧州市人力资源和社会保障局，上诉人周**就职于梧州市烟草公司，二人均为在编人员，共同生育两个儿子，大儿子周铭杨16岁、小儿子周佳杨5岁。3.上诉人杨丽媛的《个人人身保险单及健康告知事项》、周佳杨的《个人人身险投保单及健康告知事项》，拟证明上诉人周**在为周**、杨丽媛及周佳杨投保时，被上诉人泰康养老保险股份有限公司广西分公司向三人出具不同的健康告知内容。4.上诉人杨丽媛的保险情况及保险费缴纳时间、周铭杨的保险情况及保险费缴纳时间、上诉人周**的保险情况及保险费缴纳时间、中国银行交易流水明细清单，拟证明被上诉人泰康养老保险股份有限公司广西分公司在上诉人杨丽媛、周铭杨投保时并没有要求提供体检报告，也没有进行风险评估，直接给予承保，但在周**投保时，则要求上诉人周**提交体检报告、进行评估后，提高了保险金额，上诉人周**也按被上诉人泰康养老保险股份有限公司广西分公司的要求支付保险费。5.甲状腺结节医学解释，拟证明甲状腺结节的病理。被上诉人泰康养老保险股份有限公司广西分公司质证认为，其对证据1的真实性认同，但是该证据与本案没有关联性；证据2的真实性由法院审查，但是该证据与本案没有关联性；对证据3的真实性没有异议，不同的被保险人，需要告知的内容不一样；对证据4的真实性没有异议，但是对证明目的有异议，双方的争议焦点在于上诉人周**在投保时是否履行了告知义务；对证据5的真实性没有，但是关联性与证明内容有异议。对上诉人周**和杨丽媛提交的证据的真实性和合法性予以确认并本院附卷记录，上诉人周**和杨丽媛提交的证据能够证明其所要证明的事实，但由于证据所主张证明的事实与本案争议事实即投保人周**在投保时是否履行如实告知义务无直接关联性的证明效力，故不予采信。本院经审理查明，一审判决查明的事实属实，本院予以确认。综合诉辩双方的意见，本案的争议焦点是上诉人周**与被上诉人泰康养老保险股份有限公司广西分公司签订的《泰康健康有约终身重大疾病保险》、《泰康附加健康有约终身特定疾病保险》、《泰康附加长期意外伤害保险》应否继续履行？本院认为，上诉人周**作为投保人为上诉人杨丽媛向被上诉人泰康养老保险股份有限公司广西分公司提出人身保险要求，被上诉人泰康养老保险股份有限公司广西分公司作为保险人同意承保，上诉人周强与被上诉人泰康养老保险股份有限公司广西分公司之间成立人身保险合同关系。人身保险合同成立后，因存在法定或约定事由，合同双方当事人可以主张解除合同。根据《中华人民共和国保险法》第十六条第一款、第二款“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同”的规定，投保人在投保时故意或者因重大过失未履行与保险标的或被保险人的有关情况的告知义务，且未告知的情况足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率，保险人有权解除人身保险合同。本案中，保险标的是上诉人周**为被保险人杨丽媛投保重大疾病、特定疾病和附加长期意外伤害的人身保险，上诉人周**在投保时应当如实告知保险公司询问的与杨丽媛身体健康有关的情况。被上诉人泰康养老保险股份有限公司广西分公司通过投保单询问表的方式向投保人周**询问与杨丽媛身体健康有关的问题即“既往是否曾因疾病住过院或接受过手术治疗”时，上诉人周**仅告知了被上诉人泰康养老保险股份有限公司广西分公司的保险人员，杨丽媛曾因肺炎住院治疗。但是根据杨丽媛2018年住院的《入院记录》和《出院记录》可知，杨丽媛系因拟诊断肺炎为病因住院，在住院过程中，医院经过完善的入院检查，对杨丽媛的病因进行了更深入的诊断，诊断结果包括了肺炎、上呼吸道感染、甲状腺结节性质待查。其中杨丽媛的检查单明确地显示了杨丽媛“甲状腺左侧叶病变，考虑肿瘤？甲状腺肿？以及肿瘤8项神经元特异性烯醇化酶提示升高”，该检查结果与甲状腺肿瘤有一定的关联性。该检查单虽然没有最终诊断杨丽媛患有甲状腺肿瘤，但是根据一般常理，病人住院检查的项目结构存在异常情况时，医生会对病人或病人家属阐释检查结果，同时也会建议病人或病人家属对该检查项目做进一步有针对性的详细检查。在此情况下，上诉人周**和杨丽媛即使不具备专业的医学知识，但其可以通过医生的检查结果阐述认识到杨丽媛可能存在甲状腺肿瘤病变的风险。上诉人周**意识到杨丽媛可能存在甲状腺肿瘤病变的风险，在被上诉人泰康养老保险股份有限公司广西分公司的保险人员通过投保单询问表的方式询问与被保险人杨丽媛身体有关的问题即“既往是否曾因疾病住过院或接受过手术治疗”时，没有如实将杨丽媛2018年住院及疾病检查情况如实告知被上诉人泰康养老保险股份有限公司广西分公司的保险人员。上诉人周**未告知的事项足以影响被上诉人泰康养老保险股份有限公司广西分公司决定是否同意承保或者提高保险费率。因此，被上诉人泰康养老保险股份有限公司广西分公司依据《中华人民共和国保险法》第十六条的规定提出解除与上诉人周**签订的案涉人身保险合同并发出《解约通知书》有事实与法律依据。上诉人周**和杨丽媛主张其已经履行了与人身保险合同有关的告知义务与查明的事实不符，本院不予采纳其主张。上诉人周**与被上诉人泰康养老保险股份有限公司广西分公司签订的《泰康健康有约终身重大疾病保险》、《泰康附加健康有约终身特定疾病保险》、《泰康附加长期意外伤害保险》在周**收到被上诉人泰康养老保险股份有限公司广西分公司发出的《解约通知书》时已解除。综上所述，上诉人杨丽媛的上诉请求理据不足，本院不予支持；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，本院予以维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。本案二审案件受理费8800元，由上诉人周**和杨丽媛共同负担。本判决为终审判决。审 判 长  曾 超审 判 员  刘创祥审 判 员  林 远二〇二一年八月十二日法官助理  杨玉萍书 记 员  邓 静书 记 员  谭绮珺