河南省许昌市魏都区人民法院民 事 判 决 书（2021）豫1002民初3688号原告：杨某1（曾用名杨某2），男，汉族，2018年9月24日出生，住广东省中山市。法定代理人：杨某3，男，汉族，1989年7月10日出生，住址同上。法定代理人：王某，女，汉族，1990年3月8日出生，住址同上。委托诉讼代理人：孟利伟，河南名人（禹州）律师事务所律师。被告：新华人寿保险股份有限公司许昌中心支公司，住所地：许昌市东城区建安大道以南、三里桥路以西金石假日广场6幢1层107东起二单元7层、9层、10层。负责人：姜浩亮，任总经理。委托诉讼代理人：和晓东，河南良承律师事务所律师。委托诉讼代理人：任欠兰，河南良承律师事务所实习律师。原告杨某1诉被告新华人寿保险股份有限公司许昌中心支公司（以下简称“新华人寿许昌支公司”）人身保险合同纠纷一案，本院于2021年8月4日受理后，依法适用简易程序公开开庭进行了审理。原告杨某1的委托诉讼代理人孟利伟及被告新华人寿许昌支公司的委托诉讼代理人和晓东、任欠兰均到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告杨某1向本院提出诉讼请求：依法判决被告支付康健华贵Ｂ款医疗保险金18316.62元，住院无忧医疗保险金10000元，共计28316.62元。本案的诉讼费由被告负担。事实和理由：2018年11月26日，原告母亲王某在被告处为原告杨某1（曾用名：杨某2）购买了健康无忧青少年重大疾病保险（Ｃ1款）、附加康健华贵Ｂ款医疗保险、附加住院无忧医疗保险，投保人为王某，被保险人为杨某1（曾用名杨某2），保险合同号为：887846674827，合同签发地为许昌市东城区建安大道以南、三里桥路以西金石假日广场6幢1层107，原告按照合同的约定缴纳了保险费。2020年8月21日，原告因呕吐半天在中山市凤人民医院住院治疗，被诊断为急性胃炎伴轻度脱水，后转院至中山市博爱医院，被诊断为美克尔憩室、航梗阻、腹内疝、心肌损害、肠粘连、轻度脱水。本次治疗在东凤人民医院花费1907.3元，在博爱医院花费26409.32元。事后，原告向被告申请理赔，无故遭到拒绝，原告为维护自身的合法权益，特向贵院提起诉讼，请法院支持原告的诉讼请求。被告新华人寿许昌支公司辩称：一、被保险人杨某1所患的美克尔憩室系肠的先天性畸形，该病属于保险合同约定的免除保险人责任的情形，被告公司依约不承担给付保险金的责任。投保人与被告公司之间的保险合同系双方真实意思表示，不违反国家法律、行政法规强制性规定，该合同合法有效，合同条款对合同各方当事人均有法律约束力。案涉《康健华贵Ｂ款医疗保险利益条款》第八条责任免除第9款、《附加住院无忧医疗保险利益条例》第八条责任免除第2款明确约定，被保险人因先天性畸形住院治疗，保险公司不承担保险责任。《附加住院无忧医疗保险利益条例》第八条第5款约定，因主险合同责任免除条款所列情形产生的医疗费用，保险公司不承担保险责任。上述相关约定在合同条款中以加黑加粗字体印刷，明显区别于合同中其他条款内容，足以引起投保人注意，对投保人尽到了提示说明义务。《康健华贵Ｂ款医疗保险利益条款》第十六条对“先天性畸形、变形和染色体异常”进行释义，是指被保险人出生时就具有的畸形、变形或者染色体异常，先天性畸形、变形和染色体异常依照世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ＩＣＤ-10）确定。经查《ＩＣＤ-10》第627页第十七章先天性畸形、变形和染色体异常（Ｑ00-Ｑ99）载明，疾病编码Ｑ38-Ｑ45属于消化系统的其他先天性畸形，第644页载明Ｑ43.0麦克尔憩室属于肠的其他先天性畸形。本案中，根据被保险人杨某1住院病历记载，主要诊断：美克尔憩室，疾病编码：Ｑ43.005，系肠的先天性畸形，属于合同约定的保险人不承担保险责任的情形，因此被告公司依约不承担给付保险金的责任。二、关于保险条款及免责条款，被告公司对投保人尽到了提示和明确说明义务。首先，本案在投保过程中，被告公司在《人身保险投保提示书》中以书面方式提示投保人要详细了解保险合同条款内容，业务员已就保险条款、免责条款向投保人做了解释说明，投保人签名确认已知晓相关提示内容。投保人与保险人协商一致，形成《电子投保书》，在电子投保书第3页“客户投保声明”第7项约定各项投保内容将由投保人在电子投保申请确认书上签名确认。在《电子投保申请确认书》上，在被告公司的再次提示下，投保人认真核对并逐项勾选投保确认上的各项内容，并亲笔签名确认。投保人在《保单签收回执》上亲笔签名，确认已认真阅读了有关所投保产品的保险条款、免责条款。在回访录音中，投保人确认其已了解保险合同和责任免除等内容，确认投保文件上均为其本人亲笔签名。在理赔访谈时，投保人再次亲口确认投保时业务员就保险调解、免责条款向其进行了解释说明。在案涉保险合同中，案涉责任免除条款以加黑加粗字体印刷，明显区别于合同中其他条款内容，足以引起投保人的注意，且该条款的描述通俗易懂，含义明确。由此可知，被告公司在投保书上和合同条款中对免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体作出了提示，并且已经对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以向投保人作出了常人能够理解的解释说明，投保人在投保书、保单签收回执等都亲笔签字予以确认。依据《保险法解释（二）》第十一条规定、第十三条之规定，关于免责条款，应当认定被告公司已对投保人尽到了提示说明义务。再者，案涉保单系电子投保单，根据此险种的要求，投保人需在网上填写投保信息，阅读有关提示和保险条款、免责条款，向保险公司计算机系统提交投保申请书，最终形成电子保单，保险合同成立。《保险法解释（二）》第十二条规定，通过网络、电话等方式订立的保险合同，保险人以网页、音频、视频等形式对免除保险人责任条款予以提示和明确说明的，人民法院可以认定其履行了提示和明确说明义务。依据该规定，也应当认定关于免责条款被告公司对投保人尽到了提示和明确说明义务。综上，被保险人所患疾病属于合同约定的免除保险人责任的情形，且免责条款合法有效，故原告的诉求并无事实和法律依据，恳请法院依法驳回原告的诉讼请求。经审理查明：2018年11月26日，原告杨某1的母亲王某在被告新华人寿许昌支公司为原告杨某1投保了健康无忧青少年重大疾病保险（Ｃ1款）、康健华贵Ｂ款医疗保险、附加住院无忧医疗保险、附加意外伤害保险、附加（2014）Ｂ款意外伤害医疗保险。其中康健华贵Ｂ款医疗保险利益条款第八条责任免除约定，被保险人因下列1-18项情形之一发生医疗费用的，或在19-20项期间之一遭受意外伤害导致发生医疗费用的，本公司不承担保险责任：……9.患遗传性疾病、先天性畸形、变形和染色体异常（以世界卫生组织颁布的《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ＩＣＤ-10）为准）及其并发症。其中附加住院无忧医疗保险条款的第八条责任免除约定，被保险人因下列1-5项情形之一发生医疗费用的，或在6-7项期间之一遭受意外伤害导致发生医疗费用的，本公司不承担保险责任：……2.先天性疾病及其并发症、被保险人在投保本保险前已患的疾病；……5.因主险合同责任免除条款所列情形产生的医疗费用。合同签订后，原告杨某1的母亲王某每年按约向被告新华人寿许昌支公司交纳保险费。2020年8月21日上午，原告杨某1因呕吐到中山市凤人民医院进行治疗，被诊断为低位小肠梗阻、轻度脱水、应激性高血糖、心肌损害、腹股沟斜疝？交通性鞘膜积液？当日支付医疗费1907.3元。当天晚上转至中山市博爱医院进行治疗，被诊断为美克尔憩室、肠梗阻、腹内疝、心肌损害、肠粘连、轻度脱水。后经治疗于2020年8月31日出院，共计支付医疗费26409.32元。后原告杨某1的母亲王某向被告新华人寿许昌支公司提出理赔申请。2020年12月31日，被告新华人寿许昌支公司出具理赔决定通知书，依据合同约定的责任免除项，决定不予给付医疗保险金。另查明，原告杨某1的母亲王某在人身保险投保提示书、电子投保申请确认书签字确认其已阅读并充分理解保险责任、责任免除等保险条款的各项概念、内容及法律后果。被告新华人寿许昌支公司在合同中对免责条款进行了加粗、加黑，并进行电话回访原告杨某1的母亲王某确认投保单和回执系其本人所签，其也表示业务人员就保险合同中的内容及免除责任的有关条款作出了提示和明确说明。再查明，根据世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ＩＣＤ－10）第十七章Ｑ43.0统计分类，麦克尔憩室属于先天性疾病。麦克尔憩室与原告杨某1病历中载明的美克尔憩室系同一疾病。以上事实，有户口本、出生医学证明、身份证、有保险合同、住院病历、收费票据、费用清单、人身保险提示书、业务员告知书、电子投保书、电子投保申请确认书、保单签收回执、回访录音、理赔访谈记录、保险条款、当事人的陈述及庭审笔录等在卷为凭。本院认为，原、被告双方签订的保险合同,系双方当事人的真实意思表示,内容不违反法律、行政法规的强制性规定,应为有效合同。根据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定，对保险合同中的免除保险人责任的条款，保险人应在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或口头形式向投保人作出明确的说明，未作提示和明确说明的，该条款不发生效力。《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十一条第二款规定，保险人对保险合同中有关免除保险人责任的条款地点概念、内容及其法律后果以书面或口头形式向投保人作出常人能够理解说明的，人民法院应当认定保险人履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务。第十三条规定，保险人对其履行明确说明义务负举证责任。投保人对保险人履行本解释第十一条第二款要求的明确说明义务在相关文书上签字、盖章或其他形式予以说明的，应当认定保险人履行了该项义务，但另有证据证明保险人未履行说明义务的除外。本案中，被告新华人寿许昌支公司在合同中对免责条款进行了加粗、加黑。原告杨某1的母亲王某在人身保险投保提示书、电子投保申请确认书签字确认其已阅读并充分理解保险责任、责任免除、等保险条款的各项概念、内容及法律后果。被告新华人寿许昌支公司在进行电话回访中再次向原告杨某1的母亲王某确认投保单和回执系王某所签，王某也表示业务人员就保险合同中的内容及免除责任的有关条款作出了提示和明确说明。综上，被告新华人寿许昌支公司已经尽到了提示和明确说明的义务，上述合同中责任免除的约定有效。本案中，原告杨某1所患的美克尔憩室是先天性疾病，属于保险公司免赔的范围，故原告杨某1要求被告新华人寿许昌支公司支付保险金的诉讼请求，本院不予支持。综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第十七条第二款，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十一条第二款、第十三条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、第一百六十二条之规定，判决如下：驳回原告杨某1的诉讼请求。案件受理费508元，因适用简易程序减半收取254元，由原告杨某1负担。本判决为终审判决。审判员  吴真真二〇二一年八月二十日书记员  王盈博