湖南省宁远县人民法院 民 事 判 决 书 （2021）湘1126民初1873号 原告：游云，男，汉族，湖南省宁远县人，居民。 委托诉讼代理人：宋顺生，湖南恳业律师事务所律师。 被告：亚太财产保险有限公司北京分公司。 住所地：北京市东城区永定门西滨河路8号院7楼6层701-01单元、10层1101-06、07单元。 负责人：桑萍，总经理。 委托诉讼代理人：郑亮，湖南五湖律师事务所律师（特别授权）。 委托诉讼代理人：李添，男，公司员工（特别授权）。 原告游云与被告亚太财产保险有限公司北京分公司（以下简称亚太财险北京分公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2021年5月17日立案受理后，依法适用简易程序公开开庭进行了审理。原告游云的诉讼代理人宋顺生，被告亚太财产保险有限公司北京分公司的委托诉讼代理人郑亮到庭参加诉讼，本案现已审理终结。 原告游云向本院提出诉讼请求：一、判令被告继续履行与原告签订的保险合同；二、判令被告依法支付原告保险金512,945.64元；三、本案诉讼费由被告承担。事实及理由：2020年2月，被告方工作人员到原告父亲位于宁远县石板塘的沙龙汽修中心（原告的住处及工作单位）找到原告及家人，游说原告及家人购买其销售的全家保综合意外险。原告及家人对保险不太熟悉，发现被告亚太财产保险有限公司北京分公司在北京，被告的工作人员反复劝说原告及家人购买，原告及家人见被告的工作人员在保险行业从业多年且是宁远县人，又经常来原告修理厂对原告及家人都很熟悉和了解，就根据被告的工作人员要求购买了全家保综合意外险，按约定支付了保险费，保险期间为2020年2月21日至2021年2月20日，被保险人为原告及原告的父母，保费为575元，总保险金额4,600,000元。2020年8月17日早上5点多，原告在住处宁远县沙龙汽修中心三楼乘凉时不小心掉落摔伤。原告受伤后立即进行了治疗并及时报了保险，被告也及时进行了现场勘查，确认了保险事故发生的事实。原告发生保险事故后先后在宁远县人民医院和郴州市第一人民医院治疗共花费医疗费167,634.84元。本次意外事故造成原告多处骨折等伤害。2021年3月30日，原告的伤经司法鉴定为：一个九级伤残，三个十级伤残。后期医疗费57,000元。误工日300天，护理费120日，营养90日。原告诊疗期间伤情严重由其父母共同护理，为诊了花费交通费用2,000余元。由此，本次事故给原告造成总损失为512,945.64元。被告方在核实保险事故并知道原告伤情严重后，于2020年10月27日向原告发出《不予赔付通知书》和《解除保险合同通知书》。原告对被告拒赔及解除合同的理由事先不知情且认为其于法无据，拒赔所陈述的事实也不明白。原告认为被告方应依法履行合同并承担事故损失的保险金给付义务。据此，特具状起诉，恳请人民法院依法判决支持原告的诉请。 被告亚太财产保险有限公司北京分公司辩称，一、原告应提供相关证据（如派出所、村委会证明或监控等）证明其所受伤情系意外伤害所致；二、原告伤情依据《人体损伤致残程度分级》标准评定为一个九级伤残，三个十级伤残，与本案保险合同纠纷不存在关联性；三、根据保险单记载，原告投保时的职业为“勤杂工”，但其实际职业为“汽车／拖拉机修理个人”，其投保职业与实际职业不符，有违保险法第十六条之规定；四、原告诉求的护理费、误工费、营养费、住院伙食补助费、交通费等损失，属侵权项下赔偿项目，并非人身保险所保障的范围，其诉求该部分损失依法无据。 原告游云为支持其诉讼请求，向本院提供了如下证据：1、保险合同；2、报告；3、拒赔及解约通知书；4、治疗票据；5、用药清单；6、病历；7、司法鉴定意见书；8、鉴定费发票；9、证明、水电费缴费单，缴费票据；10、营业执照；11、游农兵和杨年秀的身份信息。 被告亚太财产保险有限公司北京分公司未提交证据。 本院组织当事人对以上证据进行了质证，对原告提交的1号、2号、3号、9号、10号、11号证据，被告无异议，本院予以确认，并在卷确认。对有异议的证据，本院认定如下：对原告提交的4号证据，对其中的发药清单、重复的票据、宁远骨科专科医院出具的收据，本院不予采信，对该组证据的其他票据，本院予以采信；对原告提交的5号、6号、7号、8号证据，符合证据的真实性、客观性、关联性，本院予以采信。 开庭时，被告亚太财产保险有限公司北京分公司申请了对原告游云的伤残等级进行重新鉴定，本院依法予以准许。被告亚太财产保险有限公司北京分公司于2021年7月22日向本院撤回重新鉴定的申请，该申请符合法律规定，本院依法予以准许。 根据以上采信的证据，并结合当事人的陈述，本院确认以下事实：2021年2月，原告父亲游龙兵作为投保人为自己及其儿子游海、游云在被告亚太财产保险有限公司北京分公司的业务员处购买了全家保综合意外险保险，保险期间为2020年2月21日至2021年2月20日，保费为575元，保障项目为意外伤害及残疾保险金、意外医疗（限二级及以上公立医院）、猝死保险金、轨道交通（额外给付）、航空意外伤害（额外给付），家庭保险金额分别为100万元、10万元、50万元、100万元、200万元，总保险金额为460万元。2020年8月17日早上5点多，原告在宁远县沙龙汽修中心三楼乘凉时掉落摔伤。2020年8月19日，原告向被告进行了报告。2020年9月4日，被告对原告出险地点进行了查勘，并出具了保险现场查勘报告。原告受伤后，先后在宁远县人民医院、郴州市第一人民医院、广西兴安界首骨伤医院治疗，花费医疗费160,880.4元。原告的伤残等级经永州舜源司法鉴定所鉴定，鉴定意见：游云伤残等级鉴定为一个九级伤残，三个十级伤残。误工300日，护理120日，营业90日。2020年10月27日，被告作出了不予赔付通知书和解除保险合同通知书。 另查明，原告为农村户口，但从2016年5月开始一直工作生活在宁远县东溪街道逍遥岩社区的沙龙汽车维修中心。 本院认为，原告父亲游龙兵与被告亚太财险北京分公司之间的保险合同关系系双方当事人的真实意思表示，且不违反法律、行政法规的强制性规定，应为合法有效。原告不存在违约行为，现原告要求被告继续履行保险合同，本院予以支持。原告游云为该全家保综合意外险的被保险人，现原告游云因意外受伤，被告应根据保险合同的约定，在意外伤害及残疾保险金、意外医疗（限二级及以上公立医院）赔偿限额内对原告进行赔偿。庭审中，被告辩称原告投保时的职业为“勤杂工”，但其实际职业为“汽车／拖拉机修理个人”，其投保职业与实际职业不符的答辩理由，被告也未提供原告父亲游龙兵对保险条款已知悉或签名确认已知晓的证据予以证明，本院对此不予采纳。原告游云虽系农村户口，但其从2016年5月开始就工作、居住在沙龙汽车维修中心，所以其经济损失应按城镇居民标准计算。根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》的有关规定，原告游云因此次意外伤害造成的损失为：1．医疗费160,880.4元＋后期评估医疗费57,000元＝217,880.4元；2、残疾赔偿金：216,829.6元（参照2020年城镇居民人均可支配收入41,698元/年×20年×26%）。因此，被告应在意外伤害及残疾保险金赔偿范围内赔偿原告216,829.6元，在意外医疗（限二级及以上公立医院）赔偿范围内赔偿原告100,000元。因此，原告应赔偿原告316,829.6元。对于原告要求被告赔偿护理费、误工费、营养费、住院伙食补助费、交通费（含救护车费）等损失，因其不在保险赔偿范围内，本院不予支持。据此，依照《中华人民共和国保险法》第五条、第十条、第十四条、第十七条之规定，判决如下： 一、被告亚太财产保险有限公司北京分公司继续履行与原告游云的父亲游龙兵签订的全家保综合意外险合同； 二、由被告亚太财产保险有限公司北京分公司在本判决生效后十日内支付原告游云316,829.6元； 三、驳回原告游云的其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务的，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费8,929元，减半收取4,464.5元，由被告亚太财产保险有限公司北京分公司承担。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本。上诉于湖南省永州市中级人民法院。 本判决生效后，当事人必须履行。一方拒绝履行的，对方当事人可向本院书面申请执行，申请执行的期限为二年，该期限自法律文书规定履行期间的最后一日起计算，逾期不申请执行的，视为放弃权利。 审 判 员  杨光力 二〇二一年八月十日 法官 助理  唐 翔 代理书记员  陈海艳 附相关法律条文： 《中华人民共和国保险法》 第五条保险活动当事人行使权利、履行义务应当遵循诚实信用原则。 第十条保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。 投保人是指与保险人订立保险合同，并按照合同约定负有支付保险费义务的人。 保险人是指与投保人订立保险合同，并按照合同约定承担赔偿或者给付保险金责任的保险公司。 第十四条保险合同成立后，投保人按照约定支付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。 第十七条订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单上应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。 对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确的说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。