甘肃省张掖市甘州区人民法院民事判决书（2021）甘0702民初2678号原告：张某，男，汉族，甘肃省张掖市人，住甘州，公民身份号码×××。委托诉讼代理人：吴某，甘州区西街街道法律服务所法律工作者。被告：中国太平洋人寿保险股份有限公司张掖中心支公司，住所地甘肃省张掖市甘州区丹霞东路怡水园居住组团S-2商铺1-4号，统一社会信用代码91620700794874112P。主要负责人：周某，系该中心支公司总经理。委托诉讼代理人：赵某，系该公司员工。原告张某与被告中国太平洋人寿保险股份有限公司张掖中心支公司（以下简称“太平洋人寿保险公司”）意外伤害保险合同纠纷一案，本院于2021年3月23日立案后，于2021年4月28日依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告委托诉讼代理人吴某，被告太平洋人寿保险公司委托诉讼代理人赵某到庭参加了诉讼。因被告太平洋人寿保险公司对原告自行委托甘肃仁和司法医学鉴定所依据《人体损伤致残程度分级》作出的鉴定意见提出异议，申请以双方签订的保险合同约定的《人身保险伤残评定标准》重新对原告的伤残等级进行评定，本院经审查后，依法予以准许，本案延期审理。经双方当事人选定并经本院委托，甘肃政法大学司法鉴定中心依法作出了司法鉴定意见书。2021年7月26日，本案继续适用简易程序，再次公开开庭进行了审理。原告张某及其委托诉讼代理人吴某，被告太平洋人寿保险公司委托诉讼代理人赵某到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告张某向本院提出诉讼请求：1.请求被告偿还原告保险理赔款62000元、医药费6346.76元，合计68346.76元；2.要求被告承担本案诉讼费用。事实与理由：2018年3月27日，原告作为投保人为自己在被告处购买了祥宁幸福意外伤害保险。2019年8月5日，原告意外受伤，原告受伤后，向被告按照保险程序进行了报案。原告在治愈后委托鉴定机构对原告伤残等级进行了评定，原告构成十级伤残，原告按照被告的要求，提供了相关的材料，可被告保险公司以保险等级过高为由拒绝赔付。综上，原告在被告处投保了意外伤害保险，发生保险事故后，被告理应赔付。现原告为维护自己的合法权益依法提起诉讼，请判如所请。被告太平洋人寿保险公司未作书面答辩，由其委托诉讼代理人在庭审中口头辩称，对原告诉称的2018年3月27日在被告保险公司购买祥宁幸福意外伤害保险，2019年8月5日原告意外受伤，原告受伤后，按保险程序向被告保险公司进行报案属实。但对原告自行委托鉴定机构作出的鉴定意见中的伤残等级有异议。原告的九级伤残等级是适用《人体损伤致残程度分级》作出的，根据双方签订的保险合同的约定，原告的伤残等级应当按照《人身保险伤残评定标准》（行业标准）进行评定。故对原告按照《人体损伤致残程度等级》作出的伤残评定意见，向被告保险公司主张保险理赔款有异议。对原告主张的医药费，核实原告提交的票据后赔付。原告张某围绕其诉讼请求，依法提交了以下证据：1.中国太平洋保险公司《人身保险合同》一份，拟证明双方签订的人身保险合同对参照伤残评定标准没有具体约定，条款中约定的具体内容作为投保人并不知晓，该条款的约定系格式条款。保险公司适用的（保监发［2014］6号）《人身保险伤残评定标准及代码》系内部条款，结合人身损伤的相关规定该条款应是废止的条款，原告的伤残等级应当依据《人体损伤致残程度分级》进行评定。2.甘肃仁和司法医学鉴定所作出的甘仁和司法临医鉴字[2019]第197号法医司法医学鉴定意见书一份，拟证明原告在保险期限内受伤，经甘肃仁和司法医学鉴定所鉴定，原告的伤势程度构成九级伤残，根据保险合同的约定，被告应该赔偿原告伤残赔偿金62000元的事实。3.甘州区人民医院门诊票据三张，住院费票据一张，共计金额6346.76元，证明原告受伤后花费医疗费的事实。4.甘州区人民医院住院病历一份，证明原告受伤后在甘州区人民医院住院治疗的事实。被告太平洋人寿保险公司针对其抗辩主张，除由其委托诉讼代理人当庭进行陈述外，未提交其他证据。经被告太平洋人寿保险公司申请，双方当事人进行选定，本院委托，甘肃政法大学司法鉴定中心依法作出了甘政司2021（法临）鉴字第180号司法鉴定意见书一份，并开具增值税普通发票一张。根据双方当事人及其委托诉讼代理人当庭所作的陈述和审查确认的证据，本院认定事实如下:2017年3月20日，原告张某作为投保人，太平洋人寿保险公司作为保险人，双方签订人身保险合同一份，约定由张某作为投保人和被保险人，在被告太平洋人寿保险公司处投保祥宁幸福保意外伤害保障计划险，保险期间自2017年3月21日零时起至2018年3月20日二十四时止，合同生效日为2017年3月21日，保险费为500元，一次性交付。保险金额为，意外伤害医疗（适用《附加个人意外伤害医疗保险》条款）RMB11000元，意外伤害身故、残疾（适用《个人人身意外伤害保险（99）》条款）RMB310000元。双方特别约定，本合同适用由中国保险监督管理委员会发布（保监发[2014]6号）的《人身保险伤残评定标准及代码》。根据该合同文本中《个人人身意外伤害保险（99）条款》“残疾赔偿金”的约定，若被保险人遭受意外伤害，并自意外伤害之日起180日内以该次意外伤害为直接原因导致伤残，且属于《人身保险伤残评定标准（行业标准）》（中保协发[2013]88号）中所列的伤残条目，我们依照该标准规定的评定原则进行评定，并按评定结果所对应该标准规定的给付比例乘以保险金额给付残疾赔偿金。根据合同文本中附加个人意外伤害医疗保险条款“保险责任”的约定，对于一次事故中100元以上部分的医疗、医药费，按80%的比例在保险金额内予以补偿。在该合同文本所列的保险条款中，还就其他权利与义务进行了约定。签订上述合同后，原告张某向被告太平洋人寿保险公司支付保险费500元。在上述保险合同约定的保险期间届满后，原告张某在被告太平洋人寿保险公司进行了续保，但续保时没有另行签订书面的保险合同，只是在保险公司的保险电子系统内办理了保险续保业务。原告张某为此再次向被告太平洋人寿保险公司支付保险费500元。在续保合同保险期内，原告张某于2019年8月5日因意外受伤。其伤势情况被医院诊断为，1.腰1、3椎体压缩骨折；2.腰1-4骨髓水肿；3.腰椎退行性骨关节病；腰2-骶1相邻椎间盘突出；腰1、2及腰5、骶1相对缘终板骨软骨炎；4.双肺间质纤维化；5.脂肪肝；6.前列腺增生。原告张某为检查、治疗损伤，支付医疗费6346.76元。就本次意外伤害造成的损伤程度、伤残等级、医疗终结时限、用药合理化程度等事项，原告张某自行委托甘肃仁和司法医学鉴定所进行了鉴定。该鉴定所于2019年12月5日依法作出甘仁和司法临医鉴字[2019]第197号法医司法医学鉴定意见书一份，鉴定意见为，被鉴定人张某受钝性外力作用致腰1、3椎体压缩骨折，椎体高度变低，呈楔形改变，腰1-4骨髓水肿的同时累及临近软组织损伤。根据“两院、三部”《人体损伤程度鉴定标准》5.9.3轻伤一级b）之规定，属轻伤一级。参照“两院、三部”（《人体损伤致残程度分级》2017.1.1实行）5.9.6.2）之规定，腰1、3椎体压缩性骨折，前缘高度变低，呈楔形改变，属九级伤残。被鉴定人张某损伤医疗终结时间及损伤遗留征象伴随症状得劲后续医疗终结时间根据临床治疗恢复情况确定。损伤后临床医生对症检查腰1椎体压缩性骨折，椎体高度变低，呈楔形改变，腰1-4骨髓水肿应用消炎、预防感染、止痛、营养神经、改善微循环、调解电解质、后期应用活血化瘀等支持类药物对症治疗未超出检查、治疗损伤的范畴。医疗费用按伤后医疗期间医院出具的检查、治疗损伤的医疗单、收费票据核计。该鉴定意见书还对误工、护理、营养时限等事项进行了鉴定。后原告张某持上述鉴定意见，按照被告太平洋人寿保险公司的要求，提供相关的材料向被告太平洋人寿保险公司索赔时，被告太平洋人寿保险公司以原告张某自行委托作出的伤残等级过高为由拒绝赔付。本案在庭审过程中，被告太平洋人寿保险公司申请以双方签订的保险合同约定的《人身保险伤残评定标准》重新对原告的伤残等级进行评定。经双方当事人选定，本院委托，甘肃政法大学司法鉴定中心依法作出了甘政司2021（法临）鉴字第180号司法鉴定意见书。鉴定意见为，原告张某的损伤，未达到《人身保险伤残等级评定标准》（行业标准）所规定的相关伤残等级评定的最低标准要求，不构成伤残。为行此鉴定，被告太平洋人寿保险公司支付鉴定费1000元。本院认为，意外伤害保险合同是投保人按合同约定向保险人支付保险费，保险人在合同约定的保险事故发生时按合同约定支付保险金的合同。本案中，原告张某作为投保人，在被告太平洋人寿保险公司处投保祥宁幸福保意外伤害保障计划险，双方之间形成人身意外伤害保险合同法律关系。原告张某系被保险人，被告太平洋人寿保险公司系保险人。上述合同系双方当事人真实意思表示，且不违反法律及行政法规的强制性规定，为有效合同。依法成立的合同，受法律保护。对双方当事人均具有法律约束力，双方当事人均应依合同的约定，享有相关权利，履行相关义务。在原告张某依约向被告太平洋人寿保险公司交纳保险费后，其即享有在合同约定的保险事故发生后，享有要求被告太平洋人寿保险公司赔偿相应损失的权利。被告太平洋人寿保险公司在收取原告张某支付的保险费后，即负有在保险合同约定的保险事故发生后，向原告张某支付保险金的义务。但保险事故发生后，双方对原告张某的伤残等级的评定适用《人身保险伤残评定标准》，还是适用《人体损伤致残程度分级》产生争议，故本案的争议焦点为，原告张某的伤残等级的评定是适用《人身保险伤残评定标准》，还是适用《人体损伤致残程度分级》。原告张某认为，双方所签保险合同中人身保险保险单对参照伤残评定标准没有具体约定，被告方主张的《个人人身意外伤害保险（99）》条款中约定的具体内容作为投保人并不知晓，因该条款系格式条款。被告保险公司适用的（保监发［2014］6号）《人身保险伤残评定标准及代码》系内部条款，结合审理人身损害赔偿案件的相关规定，该条款应是废止的条款，在本保险合同纠纷案件中不应适用《人身保险伤残评定标准》，而应适用《人体损伤致残程度分级》对原告的伤残程度进行评定。被告太平洋人寿保险公司则认为，保险合同中的保险条款明确约定被保险人因意外伤害导致伤残所参照的评定标准为人身保险伤残评定标准，虽然人身保险评定标准是行业标准，但该标准由国务院下设的中国保险保险监督委员会发布，并不是法律所禁止的标准，依保险合同的约定，原告伤残程度的评定，应当适用《人身保险伤残评定标准》。对此，本院认为，原、被告于2017年3月20日所签的人身保险合同文本中的个人人身意外伤害保险（99）条款和附加个人意外伤害医疗保险条款属于格式条款。经被告太平洋人寿保险公司申请，本院委托甘肃政法大学司法鉴定中心依据《人身保险伤残评定标准》对原告张某伤势程度进行评定，原告张某的伤势程度构不成伤残，而原告张某委托甘肃仁和司法医学鉴定所依据《人体损伤致残程度分级》作出的鉴定意见，原告的伤势程度构成九级伤残。《人身保险伤残评定标准》与《人体损伤致残程度分级》两者相比，《人身保险伤残评定标准》中的伤残等级标准明显更为严苛。根据《最高人民法院关于适用若干问题的解释(二)》第九条之规定，保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。若依保险合同中的《人身保险伤残评定标准》条款对原告张某的伤残等级进行评定，系明显减轻被告太平洋人寿保险公司责任。依上述司法解释规定，被告太平洋人寿保险公司提供的关于被保险人因意外伤害导致伤残所参照的评定标准为人身保险伤残评定标准的条款，为《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。被告太平洋人寿保险公司无证据证实双方在签订上述保险合同时对上述减轻责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志向投保人履行了提示义务。根据《中华人民共和国保险法》第十七条“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明，未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”之规定，本案中所涉的被保险人因意外伤害导致伤残所参照的评定标准为人身保险伤残评定标准条款对原告张某不产生效力。且《人体损伤致残程度分级》是最高人民法院、最高人民检察院、公安部、国家安全部和司法部以公告形式发布的于2017年1月1日施行的，是统一人体损伤致残程度鉴定标准，其法律效力高于被告主张的行业标准。经本院释明，被告太平洋人寿保险公司对甘肃仁和司法医学鉴定所作出的甘仁和司法临医鉴字[2019]第197号法医司法医学鉴定意见不申请重新鉴定。故本院采纳甘肃仁和司法医学鉴定所于2019年12月5日依法作出甘仁和司法临医鉴字[2019]第197号法医司法医学鉴定意见。对经被告太平洋人寿保险公司申请，依据身保险伤残评定标准由甘肃政法大学司法鉴定中心依法作出了甘政司2021（法临）鉴字第180号司法鉴定意见，本院不予采信。根据甘肃仁和司法医学鉴定所作出的甘仁和司法临医鉴字[2019]第197号法医司法医学鉴定意见，原告张某的伤残等级九级伤残。根据保险合同中意外伤害身故、残疾保险金额为310000元的约定，被告太平洋人寿保险公司应赔付原告张某意外伤害伤残保险金为62000元(310000元×20%）。对原告主张的医疗费，因该医疗费产生在保险合同约定的期限内，且鉴定中也有“对症治疗未超出检查、治疗损伤的范畴”的鉴定意见。根据保险合同的约定，被告太平洋人寿保险公司应在医疗费赔偿限额11000元内赔付原告张某医疗保险金5077.41元（6346.76元×80%）。本院仅对原告主张的医疗费保险金的合理部分予以支持。综上，依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条、第十七条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释(二)》（2013年5月6日最高人民法院审判委员会第1577次会议通过）第九条、第十一条，《最高人民法院关于适用中华人民共和国民法典时间效力的若干规定》第一条之规定，判决如下:一、被告中国太平洋人寿保险股份有限公司张掖中心支公司支付原告张某意外伤残保险金62000元、医疗保险金5077.41元，合计67077.41元，于本判决生效后十日内一次性付清；二、鉴定费1000元由被告中国太平洋人寿保险股份有限公司张掖中心支公司承担；三、驳回原告张某的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期内的债务利息。案件受理费1509元，减半收取754.5元，由原告张某负担15元，由被告中国太平洋人寿保险股份有限公司张掖中心支公司负担739.5元。受理费原告已交纳，被告负担的部分被告直接给付原告，本院退还原告受理费754.5元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于甘肃省张掖市中级人民法院。审判员 彭 勋二〇二一年八月六日法官助理 王海翔书记员 曹 慧注：本判决一经生效，当事人必须履行。一方当事人逾期不履行的，对方当事人可于履行期限届满之日起，在法定期间内向本院提出执行申请，逾期不提出申请的，视为自动放弃权利。【法官提示】《中华人民共和国民事诉讼法》第二百三十六条发生法律效力的民事判决、裁定，当事人必须履行。一方拒绝履行的，对方当事人可以向人民法院申请执行，也可以由审判员移送执行员执行。调解书和其他应当由人民法院执行的法律文书，当事人必须履行。一方拒绝履行的，对方当事人可以向人民法院申请执行。第二百三十九条申请执行的期间为二年。申请执行时效的中止、中断，适用法律有关诉讼时效的中止、中断的规定。前款规定的期间，从法律文书规定履行期间的最后一日起计算；法律文书规定分期履行的，从规定的每次履行期间的最后一日起计算；法律文书未规定履行期间的，从法律文书生效之日起计算。第二百五十三条被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行给付金钱义务的，应当加倍支付迟延履行期间的债务利息。被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行其他义务的，应当支付迟延履行金。