吉林省吉林市中级人民法院民 事 判 决 书（2021）吉02民终1687号上诉人（原审被告）：新华人寿保险股份有限公司吉林分公司，住所地吉林省长春市朝阳区西安大路1429号2层、5-8层。负责人：陈金友，该公司副总经理。委托诉讼代理人：陈志忠，吉林吉泽律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：郭婉姝，女，1974年4月1日出生，汉族，住吉林省桦甸市。委托诉讼代理人：丁宝军，吉林桦远律师事务所律师。上诉人新华人寿保险股份有限公司吉林分公司（以下简称新华人寿吉林分公司）因与被上诉人郭婉姝人身保险合同纠纷一案，不服吉林省桦甸市人民法院（2020）吉0282民初793号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年6月21日立案后，依法组成合议庭对本案进行了审理。本案现已审理终结。新华人寿吉林分公司上诉请求：撤销一审判决，改判驳回郭婉姝的诉讼请求。事实和理由：一审认定事实错误。郭婉姝没有提交医生处方的证据，而是否有处方，对本案的事实认定至关重要。一审法院在没有证据支撑的前提下，认定郭婉姝在住院期间凭医生处方到定点药店长春大格大药房有限公司（以下简称大格大药房）购买美罗华药品是错误的。关于涉案金额的全部药品是否在住院期间使用，郭婉姝没有明确举证说明。仅凭医疗管理中心的费用报销单据提起本案诉讼，且所附票据均为复印件，内容不清，无法核实具体数额。一审法院对在什么时间使用该药品、用量多少，用量与所购药品的数量是否吻合没有核实。该问题的举证责任在郭婉姝。庭审中，郭婉姝的代理人对存在商保报销一事予以否认，但后经法院调查核实，确认存在商保保险，并在判决中核减。郭婉姝这种缺失诚信的行为，使得新华人寿吉林分公司对其用药真实性和数量都产生合理怀疑，其要求新华人寿吉林分公司承担责任的依据不足。新华人寿吉林分公司认为郭婉姝自付药品费用的数额认定证据不充分，应该结合用药的实际情况予以核算。因为购药是不限定数量的，而一审法院认定的医生处方事实上不存在，所以购药后是否全部使用，郭婉姝对此负有举证责任。本案是合同纠纷，应严格按照合同条款履行，尤其是对于药品费用的责任承担问题。郭婉姝对于其诉请的药品费用，自述是经过申请特药使用后，才获得了桦甸市医疗保险的报销，可见，并不属于基本医疗保险报销的范围。另外，医疗保险是否报销并不必然导致其效力溯及保险合同，不能因此产生对保险合同条款的变更效力。综上，依据合同条款，新华保险吉林分公司不应当承担保险责任。郭婉姝辩称，新华保险吉林分公司的上诉理由不能成立。一审认定事实清楚，适用法律正确，请求驳回上诉，维持原判。郭婉姝向一审法院起诉请求：判令新华人寿吉林分公司赔付郭婉姝住院医疗药品费65，246.94元。一审法院认定事实：2018年6月25日，郭婉姝与新华人寿吉林分公司签订一份编号为887751813550的保险合同。郭婉姝在新华人寿吉林分公司处投保了康爱无忧二代防癌疾病保险、康健华贵B款医疗保险、附加住院无忧医疗保险、附加高额交通工具意外伤害保险。首期保险费为2278元，交费期间为20年，当日郭婉姝向新华人寿吉林分公司缴纳保险费2278元，该合同于2018年6月25日生效。其中，《新华人寿保险股份有限公司康健华贵B款医疗保险》第六条，被保险人如于本合同生效之日起30日后，确诊初次罹患恶性肿瘤，在本公司认可医院接受治疗的，本公司首先按规定给付一般医疗费用保险金，当累计给付金额达到一般医疗费用保险金年限额后，本公司给予恶性肿瘤医疗费用保险金。住院医疗费用：指被保险人在住院期间实际发生的下列费用，包括：床位费、药品费、化验费、检查费、输氧费、病史治疗费、诊疗费、楼暖气费用、医生诊查费、护理费、本地救护车费、注射费、物理治疗费、材料费、手术费、膳食费。医疗费用保险金计算办法：对被保险人实际发生并支付的属于本合同保险责任范围内的医疗必须且合理的各项医疗费用，本公司按下列公式计算医疗费用保险金：医疗费用保险金=（保险期间内累计发生并支付的属于本合同保险责任范围内的医疗必须且合理的医疗费用-保险期间内公费医疗、基本医疗保险（详见释义）和其他途径累计已经补偿或给付的部分一年度免赔额一保险期间内本合同累计已给付的医疗费用保险金）×赔付比例。本合同约定的医疗费用赔付比例为100％，如被保险人已参加公费医疗或其他医疗保险，但未从公费医疗或其他医疗保险获得费用补偿，赔付比例为60％。第十六条释义部分，药品费：指根据医生处方使用的西药、中成药和中草药，且已经过本公司审核同意的药品发生的费用，不包括下列药品发生的费用：（1）主要起营养滋补作用的药品；（2）在治疗时当地基本医疗保险药品目录及相关规定中基本医疗保险基金不予支付的中药饮片及中药材，包括单味或复方均不予支付费用的中药饮片及中药材、单味使用不予支付费用的中药饮片及中药材。保险合同生效后，郭婉姝对上述主险及附加险均进行了续保。郭婉姝于2018年8月6日被吉林大学第二医院诊断为患有滤泡淋巴瘤（1级，IIIS期），该疾病属于保险合同约定的恶性肿瘤范畴，后郭婉姝先后十次在吉林大学第二医院住院治疗，郭婉姝入院后给予［R-CHOP］方案联合治疗，并在住院期间使用特药利妥昔单抗（美罗华）治疗，由于该特药已纳入医保基本医疗报销，郭婉姝在住院期间凭吉林大学第二医院签章及医生签字的《桦甸市医疗保险特药使用申请表》《吉林省医疗保险特药使用评估表》及医生处方到定点药店大格大药房购买，郭婉姝在住院期间共支付美罗华药品费126，123.84元。该药品费经桦甸市医疗保险管理中心医保、商保报销后，郭婉姝自付65，246.94元。后郭婉姝向新华人寿吉林分公司申请理赔，新华人寿吉林分公司对郭婉姝因治疗该疾病住院花费的医疗费用（不包括美罗华药品费用）予以了理赔，以郭婉姝自付的美罗华药品费并非其住院期间的直接费用为由拒赔。一审法院认为，郭婉姝与新华人寿吉林分公司签订了保险合同，且郭婉姝按合同约定缴纳了保险费用，该保险合同已经生效，双方均应遵照合同执行。关于新华人寿吉林分公司对郭婉姝自付的美罗华药品费应否予以理赔的问题。根据双方签订的保险合同，郭婉姝患的滤泡淋巴瘤属于保险合同约定的恶性肿瘤范畴，从双方庭审陈述可知，新华人寿吉林分公司以郭婉姝自付美罗华药品费并非住院期间产生的直接费用为由拒赔。自郭婉姝因该病入吉林大学第二医院住院治疗以来，吉林大学第二医院对郭婉姝是否使用该特药进行评估后出具诊断意见和处方，由郭婉姝在定点药店购买，且在郭婉姝住院病历中对该药使用情况有明确记载，能够证实郭婉姝购买的该特药确系其住院治疗期间所需药品，并在实际治疗中予以使用。新华人寿吉林中心支公司辩解郭婉姝自付美罗华药品费不符合保险责任范围，即便符合，亦应扣除1万元免赔额，但其未提供证据予以证明，对该辩解不予采信。故新华人寿吉林中心支公司应当赔付郭婉姝自付的65，246.94元医疗保险金。郭婉姝自愿撤回对新华人寿桦甸支公司的起诉，系其对自身民事权利的处分，不违反法律规定，一审法院予以准许。一审判决：新华人寿保险股份有限公司吉林中心支公司于本判决生效之日向郭婉姝支付医疗保险金65，246.94元。本院二审期间，当事人没有提交新证据。本院对一审查明的事实予以确认。另查明：郭婉姝在吉林大学第二医院住院治疗期间共使用9次特药利妥昔单抗（美罗华）药品，每次用量为600毫克。郭婉姝在大格大药房购买的利妥昔单抗（美罗华）药品，单支为100毫克，每次购买6支，9次合计购买54支，药品费合计126，123.84元。本院认为，根据现有证据显示，在吉林大学第二医院出具的郭婉姝出院记录单以及住院期间临时医嘱单上所记录的利妥昔单抗（美罗华）用药时间及用药量与郭婉姝在大格大药房购买利妥昔单抗（美罗华）药品的时间、数量相吻合，能够证明郭婉姝在住院期间系遵医嘱而购买并使用该药物，对应的药品费属于案涉保险合同条款约定的“医疗必需且合理”的住院医疗费用范畴，故郭婉姝向新华人寿吉林分公司主张赔付该部分药品费用，具有事实和法律依据，一审判决结果并无不当。综上所述，新华人寿吉林分公司的上诉请求不能成立，应予驳回。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，本院予以维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费1431元，由新华人寿保险股份有限公司吉林分公司负担。本判决为终审判决。审判长  李春露审判员  郭立坤审判员  赵翠霞二〇二一年八月十三日书记员  张佩瑶