江苏省江阴市人民法院民 事 判 决 书(2016)苏0281民初11382号原告江阴悦达化纺有限公司，住所地江阴市霞客镇璜塘新须毛路。法定代表人张永兴。委托代理人王晓宇，江阴市澄江法律服务所法律工作者。被告中国人寿保险股份有限公司江阴支公司，住所地江阴市朝阳路。负责人顾立新，该公司经理。委托代理人冯刚、张慧，江苏江民律师事务所律师。原告江阴悦达化纺有限公司（以下简称悦达公司）诉被告中国人寿保险股份有限公司江阴支公司（以下简称人寿江阴公司）意外伤害保险合同纠纷一案，本院于2016年8月23日立案受理后，依法由代理审判员卞钱忠适用简易程序，于2016年9月20日、2016年11月3日两次公开开庭进行了审理。原告悦达公司的委托代理人王晓宇，被告人寿江阴公司的委托代理人张慧到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告悦达公司诉称：悦达公司以投保人的名义向人寿江阴公司为其员工王德宝等人投保了高危人员团体意外伤害保险，保险期限自2015年12月2日至2016年12月1日，限额605000元/人。2016年3月6日，王德宝在上班期间因意外跌地造成死亡。事故发生后，就王德宝死亡造成的损失，经江阴市徐霞客镇人民调解委员会调解，悦达公司与王德宝家属达成协议，由悦达公司赔偿110万元，并于2016年3月7日履行完毕。王德宝的家属出具权益转让书，将向人寿江阴公司赔偿的权利转让给悦达公司。嗣后，悦达公司多次向人寿江阴公司索赔，但双方未能达成一致。请求法院判令：1、人寿江阴公司在意外伤害险责任限额内赔偿605000元；2、本案诉讼费用由人寿江阴公司负担。审理中，悦达公司变更第一项诉讼请求：判令人寿江阴公司在意外伤害险责任限额内赔偿60万元。被告人寿江阴公司辩称：案涉保险为意外伤害险，保险公司只有在被保险人在保险期间内遭受意外伤害才会承担保险责任。因此，根据谁主张谁举证的原则，悦达公司应当提供充分证据证明被保险人系由于意外伤害造成的死亡。根据接处警工作登记表反映，事发当天由悦达公司总经理张亚良向公安报案，报案时陈述王德宝被发现倒地时满身酒气。又由于王德宝已经火化，无法通过尸检等手段确定其死亡原因，根据悦达公司的现有证据，无法证明被保险人是因意外跌地造成死亡还是由于突然疾病而倒地或者是二者并发造成死亡。在无证据证明王德宝遭受了任何没有预料或者违背人主观意愿发生的伤害的情况下，由于致害物、侵害对象、侵害事实不明，无法认定王德宝呼吸心跳骤停是意外伤害构成。综上，悦达公司无证据证明王德宝的死亡原因符合保险合同约定的保险责任范围，因此人寿江阴公司有权拒赔。经审理查明一：2015年12月，悦达公司为其264名员工向人寿江阴公司投保了“国寿高危人员团体意外伤害保险（2013版）”，保险期间自2015年12月2日至2016年12月1日。其中，135人参加了社保，意外伤害责任保额为60万元/人，意外伤害医疗责任保额为5000元/人，医疗费无免赔额，赔付比例为90%；另129人未参加社保，意外伤害责任保额为60万元/人，意外伤害医疗责任保额为5万元/人，医疗费免赔额为100元/次，赔付比例为80%。保险合同对于“意外伤害”一词释义为：指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件直接致使身体受到的伤害。查明二：王德宝系悦达公司的员工，也系案涉保险的被保险人之一，其参加了社保，保险责任限额为605000元。2016年3月6日下午，悦达公司员工在仓库发现王德宝倒地昏迷，随即将其送至江阴市徐霞客医院、无锡市第三人民医院抢救，后因抢救无效死亡。查明三：王德宝的母亲张新兰、父亲王云章，已分别于1996年7月6日、2007年11月5日死亡。王德宝与潘李英于1994年11月7日结婚，1995年4月生育一女王丽芳，2000年9月19日，王德宝与潘李英经法院调解离婚；2008年3月10日，王德宝与吴学枝结婚，2001年11月10日生育一女王倩，2008年3月10日，王德宝与吴学枝协议离婚。经江阴市徐霞客镇人民调解委员会调解，就王德宝死亡造成的损失，悦达公司与王丽芳、王倩于2016年3月7日达成调解协议书，主要约定：1、双方对王德宝上班期间意外死亡视同工亡处理一事无异议；2、悦达公司一次性赔偿王德宝家属丧葬费、一次性工亡补助金、供养亲属抚恤金及视王德宝家庭情况同情照顾补偿等总计110万元；3、赔偿款待王德宝火化后一次性转账到江阴市村民委员会账户。协议签订后，悦达公司按约支付了110万元赔偿款。2016年7月24日，王丽芳与王倩出具一份权益转让书，同意将向人寿江阴公司索赔的权益转让给悦达公司，赔款归悦达公司所有。另查明：事故发生当天，悦达公司即向人寿江阴公司报案，但人寿江阴公司未去现场查勘。审理中，人寿江阴公司提供了一份江阴市公安局徐霞客派出所的接处警工作登记表，登记表中“简要报警内容”一栏记载如下：“刚刚有个工人工作期间莫名其妙倒在地上了，当时没有报警直接送到徐霞客医院去了，医院反馈过来的信息是人可能不行了，我们不知道是什么原因，但是闻到他身上满身酒气，怀疑是喝酒喝的，现在我在工厂里，医院里有我们工厂的人在的。”此外，人寿江阴公司于2016年9月23日前往悦达公司找到员工吴良初及金伟东作了调查。调查中，金伟东表示，他是听到车间有响声后才过去察看，发现了王德宝。吴良初与金伟东均陈述，他们发现王德宝的时候，王德宝已经倒地昏迷，之后他们就立即拨打120将其送至医院抢救。以上事实，有保险合同、全日制劳动合同书、病历卡、户籍信息证明、死亡医学证明（推断）书、火化证、人民调解协议书、权益转让书、离婚证、出生证明、银行汇款凭证、收条、接处警工作登记表、调查笔录等及双方当事人的陈述，在卷予以证明。本院认为：根据保险法及保险条款约定，“投保人、被保险人或者受益人知道保险事故发生后，应当及时通知保险人。故意或者因重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，保险人对无法确定的部分，不承担赔偿或者给付保险金的责任”。根据权利义务对等原则，在投保人、被保险人或者受益人已经通知保险人的情况下，因保险人怠于查勘导致事故原因不明的不利后果，也应由保险人承担。本案中，悦达公司于事发后第一时间向人寿江阴公司报案，但人寿江阴公司未去现场查勘。仅凭人寿江阴公司提供的接处警工作登记表，不能得出王德宝系因饮酒导致自身疾病发作而死亡的结论。人寿江阴公司也未能提供其它有效证据证明案涉事故非因意外伤害所致。王德宝在工作时间工作地点跌地昏迷后死亡，该情形符合“意外伤害”的一般定义，故人寿江阴公司应依据保险合同承担保险责任。悦达公司有权依据权益转让书在60万元意外伤害限额内向人寿江阴公司理赔。据此，依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，判决如下：被告中国人寿保险股份有限公司江阴支公司应于本判决发生法律效力之日起10日内给付原告江阴悦达化纺有限公司保险理赔款60万元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费减半收取4925元（江阴悦达化纺有限公司已预交），由江阴悦达化纺有限公司负担25元，由中国人寿保险股份有限公司江阴支公司负担4900元，于本判决发生法律效力之日起10日内直接给付江阴悦达化纺有限公司。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江苏省无锡市中级人民法院。同时根据《诉讼费用交纳办法》的有关规定，向该院预交上诉案件受理费。（户名：江苏省无锡市中级人民法院，开户银行：中国工商银行无锡梁溪支行）代理审判员  卞钱忠二〇一六年十二月二十二日书 记 员  薛 皎本案援引法律条款《中华人民共和国保险法》第十条保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。投保人是指与保险人订立保险合同，并按照合同约定负有支付保险费义务的人。保险人是指与投保人订立保险合同，并按照合同约定承担赔偿或者给付保险金责任的人寿保险公司。第十四条保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。