山东省济南市中级人民法院民 事 判 决 书(2021)鲁01民终6972号上诉人（原审被告）：中国太平洋人寿保险股份有限公司济南中心支公司，住所地济南市，统一社会信用代码91370100672276122D。主要负责人：李森，总经理。委托诉讼代理人：王淼，山东文瀚（青岛）律师事务所律师。委托诉讼代理人：白雪，山东文瀚（青岛）律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：郑鑫，男，1987年1月9日出生，汉族，住济南市，居民身份号码。委托诉讼代理人：王轩，北京市惠诚（济南）律师事务所律师。上诉人中国太平洋人寿保险股份有限公司济南中心支公司（以下简称太平保险济南公司）因与被上诉人郑鑫人寿保险合同纠纷一案，不服济南市历下区人民法院(2021)鲁0102民初4737号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年7月21日立案后，依据《全国人民代表大会常务委员会关于授权最高人民法院在部分地区开展民事诉讼程序繁简分流改革试点工作的决定》，依法适用第二审程序，由审判员独任审理。本案现已审理终结。太平保险济南公司上诉请求：1.撤销一审判决，改判驳回郑鑫的诉讼请求；2.诉讼费用由郑鑫承担。事实和理由：一审判决认定“太平保险济南公司未提交证据证明郑鑫的甲状腺占位于5年前被临床确诊，且甲状腺占位与郑鑫所患的甲状腺右叶微小乳头状癌没有必然的因果关系，太平保险济南公司亦未提交证据证明若郑鑫患有甲状腺占位是否足以影响保险合同的成立，故太平保险济南公司拒绝理赔并解除郑鑫投保的全部保险合同，没有依据。”对此，我公司认为一审判决认定事实错误。1.一审判决对于“太平保险济南公司未提交证据证明郑鑫的甲状腺占位于5年前被临床确诊”认定，不符合事实。我公司在一审时提交了郑鑫在山东省立医院的病历，该病历明确载明郑鑫自述其在5年前单位体检中已发现甲状腺占位，且郑鑫在我公司理赔时也明确表示其5年前单位体检时确有甲状腺占位的疾病表现。因此，我公司对于郑鑫投保前确有甲状腺占位的事实已经提供了足够的证据证明，一审判决认为我公司未提交证据证明郑鑫5年前患有甲状腺占位的认定不符合客观事实。2.一审判决关于“甲状腺占位与郑鑫所患的甲状腺右叶微小乳头状癌没有必然的因果关系，太平保险济南公司亦未提交证据证明若郑鑫患有甲状腺占位是否足以影响保险合同的成立”的认定，属于认定事实不清，加重了我公司的责任。保险合同属典型的射幸合同，对于合同双方的诚信要求远高于任何其他合同。为了保障双方的权利和义务，投保人在投保前有义务将被保险人的健康、职业等足以影响保险人是否承保的真实情况告知保险人。保险人正是依据投保人已告知的被保险人的真实情况作出是否承保的决定。甲状腺占位是甲状腺病变的一种显性表现，患有甲状腺占位时间较长的人比普通正常人罹患甲状腺恶性疾病的风险更高，这是基本常识。根据保险业承保惯例，如果被保险人存在甲状腺占位情况，被保险人必须提供正规体检报告或参加保险人组织的体检，保险人再依据相关体检报告或检查结果作出是否承保的决定。而本案中郑鑫在我公司投保时，明知自己甲状腺占位多年，却隐瞒相关事实，不予告知，导致我公司错误认为其身体健康状况良好，并作出错误承保决定。正是因为郑鑫在投保时违反诚信原则，隐瞒事实，未如实告知甲状腺占位的情况，导致我公司错误承保。因此一审判决以“太平保险济南公司亦未提交证据证明若郑鑫患有甲状腺占位是否足以影响保险合同的成立”，显然认定事实错误。郑鑫辩称，一、太平保险济南公司认为我在山东省立医院病例中“自述”5年前患有甲状腺占位，据此拒绝承担保险责任，无事实及法律依据。山东省立医院病例中记载的绝非我的“自述”，而是医生的“陈述”。我曾就职于齐鲁证券股份有限公司，在2015年单位组织去山东省千佛山医院体检过程中，医生仅是用手摸了摸我的脖子，口述嘱咐我要多注意休息。5年后，我在山东省立医院检查时，在当时医生对其健康状况堪忧的暗示下，问我近年来有没有哪里不舒服等问题，可想而知，这种情况下我自然会努力地联想并向医生陈述其自身可能存在的各种不适，以方便医生作出正确的诊断。我告知该山东省立医院医生：“5年前单位查体大夫摸了摸我的脖子，让我以后多注意休息。”后山东省立医院医生就在《山东省立医院出院记录》“入院情况”一项中陈述：“患者5年前单位体检发现甲状腺占位......”，这种陈述本身就没有5年前的临床诊断报告作为依据，属于该医生的猜测性陈述，至于在该病例形成后我为什么没有提出异议，那是因为我根本看不懂，我事实上也不可能自述出“甲状腺占位”这种专业医学术语。我不具备医学知识，对“甲状腺占位”一词亦不可能有专业的认识能力，因而未对山东省立医院医生在出院记录中的陈述提出异议，在医生的要求下在出院报告上签了字，不能当然地推定我在投保前就被临床诊断为患有恶性甲状腺疾病。太平保险济南公司仅以此入院记录中医生的陈述，就一口咬定投保人未履行如实告知义务，无事实及法律依据。二、王青霞为太平保险济南公司销售保险的代理人，我于2019年初和朋友聚餐时结识该人，王经理先后三次向我及配偶介绍了相关保险业务，我们在王经理的劝说下，互相投保购买了太平保险济南公司的重大疾病、百万医疗等多个险种。在购买过程中，太平保险济南公司未要求我进行体检或者其他检查。购买前我亦向王经理陈述过在2015年单位查体的情况，王经理表示这种情况不影响投保。且在签合同时，王经理没有对投保单中有关的个人告知内容尽到逐一询问、提示义务，只是对我进行了概括性询问，要求我将各项选项全部选择“否”，并交待我，当太平保险济南公司电话回访时要作出满意的答复。因此，我已尽到了如实告知的义务。三、太平保险济南公司认为，山东省立医院医生在病例中陈述的、没有经过临床确诊的所谓“患者5年前患有甲状腺占位”，与最终发生保险事故之间存在必然的因果关系，无事实及法律依据。首先，太平保险济南公司对于我5年前被临床确诊为“甲状腺占位”这一事实未举证证明，应当承担举证不能的不利后果。其次，“甲状腺占位”本身只是一种身体现象，它有可能病变为甲状腺发炎、甲状腺囊肿、甲状腺结节、甲状腺良性肿瘤等，极小概率发展为甲状腺恶性肿瘤。因此，即使我被临床确诊为“甲状腺占位”，也绝不必然导致保险事故的发生。再次，如果我5年前真的被临床确诊患有“甲状腺占位”，却一直都不去治疗，直到癌变，仅仅就为了获取这点保险金就拿自己的生命做赌注，这也极不符合常理。郑鑫向一审法院起诉请求：1.判令太平保险济南公司支付我保险赔偿金300000元；2.判令太平保险济南公司支付我保险金9487元；3.判令太平保险济南公司赔偿我逾期支付保险赔偿金期间资金占用的利息损失（以300000元为基数按年利率6%自2020年6月11日计算至实际付清之日止）；4.判令确认太平保险济南公司2020年6月11日送达我的《理赔决定通知书》无效；5.判令太平保险济南公司赔偿我住院及医疗费共计14637.98元；6.判令本案诉讼费、保全费、鉴定费由太平保险济南公司承担。一审法院认定事实：2019年6月25日，投保人李雪作为郑鑫的配偶在太平保险济南公司投保了金诺优享重大疾病保险（保险金额30万元、保险期间终身、交费方式按年交19年、保险费9030元）、祥和幸福保意外伤害保障计划（保险期间1年，保险费100元）、附加投保人保险费豁免重大疾病保险（2018版）（保险期间终身、交费方式按年交18年、保险费587.67元），被保险人为郑鑫，合同生效日为2019年6月26日。在投保单的健康告知事项中，对是否患有甲状腺疾病的询问事项，投保人勾选了否。金诺优享重大疾病保险条款第2.3条约定，重大疾病保险金，若被保险人在合同生效之日起180日后因意外伤害以外的原因被确诊初次发生合同约定的重大疾病，保险公司按合同的基本保险金额和被确认初次发生重大疾病时保险单的现金价值中金额较大者给付重大疾病保险金，本合同终止；第11.1.1条约定，重大疾病包括恶性肿瘤。2019年6月24日，投保人李雪作为郑鑫的配偶在太平保险济南公司投保了乐享百万医疗保险（H2018）（保险金额100万元、保险期间1年、保险费457元）、安行宝3.0版两全保险（保险金额10万元、保险期间40年、交费方式按年交20年、保险费1500元），被保险人为郑鑫，合同生效日为2019年6月25日。在上述两份投保单的健康告知事项中，对是否患有甲状腺疾病的询问事项，投保人均勾选了否。乐享百万医疗保险（H2018）保单特约中约定李雪投保的重大疾病医疗保险金为计划一。乐享百万医疗保险（H2018）条款第2.3条约定，本合同为非保证续保合同；第2.4条约定，重大疾病医疗保险金（计划一），若被保险人在疾病观察期后因意外伤害以外的原因被确诊初次发生合同约定的重大疾病，保险公司将给付住院医疗费（扣除被保险人从公费医疗、基本医疗保险、城乡居民大病保险取得的医疗费用补偿金额总和），重大疾病医疗保险金的免赔额为0元；第8.1.1条约定，重大疾病包括恶性肿瘤。2020年3月20日，郑鑫在山东省立医院行甲状腺B超检查，提示甲状腺右叶结节中上TI-RADS4a类，甲状腺右叶结节TI-RADS3类，后于山东省立医院行B超引导下甲状腺穿刺，病理回报“查到癌细胞”，郑鑫遂于2020年4月24日至2020年4月30日在山东省立医院住院治疗，行甲状腺癌改良根治术（右叶全切+左叶部分），出院诊断为1.甲状腺右叶微小乳头状癌2.甲状腺左叶结节性甲状腺肿。因该次住院治疗，郑鑫支出住院医疗费14637.98元，其中医保报销10456.53元，个人负担4181.45元。之后，郑鑫向太平保险济南公司提出理赔申请，太平保险济南公司于2020年6月11日出具理赔决定通知书，决定解除李雪投保的上述全部保险合同，并不承担保险金给付责任。同时，太平保险济南公司向投保人李雪退还了保险费9030元+100元+587.67元+457元+1500元=11674.67元。一审法院认为，投保人李雪与太平保险济南公司签订的保险合同系双方当事人真实意思表示，内容不违反法律、行政法规的强制性规定，双方均应按约履行。对太平保险济南公司辩称的郑鑫在投保时未履行如实告知义务，一审法院认为，虽然山东省立医院住院病历记载，主诉体检发现甲状腺占位5年余，无心慌、无触痛、无发热、无头痛、头晕、无咳嗽、憋闷、无恶心呕吐、无声音嘶哑、饮水咳呛、无多食、消瘦等症状，未予特殊处理，但太平保险济南公司未提交证据证明郑鑫的甲状腺占位于5年前被临床确诊，且甲状腺占位与郑鑫所患的甲状腺右叶微小乳头状癌没有必然的因果关系，太平保险济南公司亦未提交证据证明若郑鑫患有甲状腺占位是否足以影响保险合同的成立，故太平保险济南公司拒绝理赔并解除郑鑫投保的全部保险合同，没有依据，太平保险济南公司应按金诺优享重大疾病保险给付郑鑫重大疾病保险金30万元，太平保险济南公司给付30万元保险金后，金诺优享重大疾病保险合同终止，附加的祥和幸福保意外伤害保障计划、附加投保人保险费豁免重大疾病保险合同同时终止；同时，太平保险济南公司应依据乐享百万医疗保险给付郑鑫住院医疗费保险金4181.45元；因太平保险济南公司已于2020年6月11日向投保人李雪支付了11674.67元，故太平保险济南公司还应向郑鑫赔付保险金300000元+4181.45元-11674.67元=292506.78元，并自2020年6月11日起按一年期LPR贷款利率赔付利息损失。对郑鑫主张的金诺优享重大疾病保险合同终止后太平保险济南公司应返还现金价值9487元的诉讼请求，无合同依据，不予支持；因乐享百万医疗保险的保险期间为1年，为非保证续保保险，郑鑫和太平保险济南公司可另行磋商是否重新订立乐享百万医疗保险合同；安行宝3.0版两全保险与本次保险事故无因果关系，太平保险济南公司解除该保险合同无事实及法律依据，郑鑫和太平保险济南公司应按安行宝3.0版两全保险合同履行义务享有权利。依照《中华人民共和国保险法》第十三条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条的规定判决：一、太平保险济南公司赔付郑鑫保险金292506.78元，于判决生效后十日内履行完毕；二、太平保险济南公司赔付郑鑫利息损失（自2020年6月11日起至实际给付之日止以292506.78元为基数按一年期LPR贷款利率计算），于判决生效后十日内履行完毕；三、驳回郑鑫的其他诉讼请求。如未能按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费减半收取3081元，由郑鑫负担81元，由太平保险济南公司负担3000元。二审中，当事人未提交新证据。对当事人二审争议的事实，本院认定如下:山东省立医院入院记录记载：主诉：体检发现甲状腺占位5年余。除上述事实外，太平保险济南公司未有证据证明郑鑫5年前患有甲状腺占位。一审判决认定的事实，本院予以确认。本院认为，太平保险济南公司拒赔的理由系郑鑫未尽到如实告知义务，依据为郑鑫在入院治疗时，山东省立医院入院记录记载：主诉：体检发现甲状腺占位5年余。对该记载郑鑫不予认可。除上述医院记载的事实外，太平保险济南公司未有证据证明郑鑫5年前患有甲状腺占位。太平保险济南公司也没有提交证据证明郑鑫曾就甲状腺占位这一疾病进行过治疗。故仅凭郑鑫入院时的记载就认定其5年前患有甲状腺占位，证据不充分。对太平保险济南公司主张的郑鑫在投保时未履行如实告知义务，一审判决不予采信并判决太平保险济南公司赔付保险金，并无不当，本院予以维持。太平保险济南公司的上诉请求，证据不充分，本院不予支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费6162元，由中国太平洋人寿保险股份有限公司济南中心支公司负担。本判决为终审判决。审判员 张 伟二〇二一年八月二十四日书记员 陈龙心