四川省隆昌市人民法院 民 事 判 决 书 （2021）川1028民初2986号 原告：杨春桥，男，1970年2月27日出生，汉族，四川省隆昌市人，村民，住四川省隆昌市响石镇。 委托诉讼代理人：张民，四川盛树律师事务所律师，特别授权。 委托诉讼代理人：白燕，四川盛树律师事务所律师，特别授权。 被告：永安财产保险股份有限公司隆昌支公司，住所地：隆昌市。 负责人：唐南英。 委托诉讼代理人：曹雨，男，1983年1月31日出生，汉族，内江市东兴区人，居民，住四川省内江市东兴区，系永安财产保险股份有限公司隆昌支公司公司员工，一般代理。 委托诉讼代理人：黄俊杰，男，1970年9月7日出生，汉族，内江市东兴区人，居民，住四川省内江市东兴区，系永安财产保险股份有限公司隆昌支公司公司员工，一般代理。 原告杨春桥诉被告永安财产保险股份有限公司隆昌支公司人身保险合同纠纷一案，本院于2021年7月13日立案受理后，依法适用简易程序公开开庭进行了审理。原告杨春桥的委托诉讼代理人白燕、被告永安财产保险股份有限公司隆昌支公司委托诉讼代理人曹雨到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。 原告杨春桥提出如下诉讼请求：1.判令被告支付原告人身意外伤害保险金80000元，附加意外伤害医疗费保险金9363.27元；2.案件受理费由被告承担。事实和理由：原告系中恒信达建设有限公司公司承建的隆城锦翠锦苑项目工地的切石工人。2020年5月26日8：30分左右，原告在中恒信达建设有限公司承建的隆城锦翠项目部7号楼吊运烂片石时，用手云取堆放处的钢绳时，不慎踩到烂片石上的泥浆，导致原告的左脚滑到片石缝里拐伤。医疗诊断：2020年5月26日在隆昌市中医院诊断为左胫腓骨远端骨折。于2020年6月23日在内江市人民资源和社会保障局被认定为工伤，2020年10月12日在内江市劳动能力鉴定委员会评定为工伤九级伤残。由于中恒信达建设有限公司在被告处投保了《建筑工程团体人身意外伤害保险、附加意外伤害医疗保险》，为其工地上的工人购买了保险，约定建筑工程团体人身意外伤害保险每人的保额为400000元，附加意外医疗费用保险保额为每人40000元。鉴定等级以职工工伤与职业病致残等级为准，其中九级按20%赔付，医疗费用经社保报销后剩余部分按100%在限额内赔付。现因原、被告双方就保险金赔付事宜不能达成一致意见，为保护原告的合法权益，特向法院起诉，请依法判决。 被告永安财产保险股份有限公司隆昌支公司辩称：1.原告未能提供建筑安全监管部门出具的事故证明，不能证明原告在保险合同约定的建筑工地受伤的事实，故不认可为保险事故，我司不承担保险责任；2.即便是保险事故，根据保险合同约定，原告主张的医疗费我司不承担。 经审理查明：中恒信达建设有限公司承建位于隆昌市“隆城锦翠”项目6、7、8、9、10、11号楼及地下车库，于2019年9月30日在被告处投保“建筑工程团体人身意外伤害保险（2010版）”及“附加意外伤害医疗费用保险”，约定：工程名称为“隆城锦翠”6、7、8、9、10、11号楼及地下车库，施工地址隆昌市向阳路南侧、中山路东侧，主险“建筑工程团体人身意外伤害保险（2010版）”每人保险金额400000元，附加险附加意外伤害医疗费用保险每人40000元，总保险金额44000000元，计费方式按施工面积99733.03平方米，保险费99733.03元，保险期间自2019年10月1日零时起至2022年9月30日二十四时止。 被告在《隆昌隆城锦翠特别约定》上加盖“永安财产保险股份有限公司隆昌支公司保单专用章（人身险）”，该《隆昌隆城锦翠特别约定》约定：一、特别约定，1.本保单意外伤害身故单次出险2人以内（含2人），理赔时若提供“工伤认定书”，可免安监事故证明，但投保人未能在保险事故发生后24小时内报案后或者单次事故超过2人身故的，必须提供县级及以上建筑安全主管部门出具的与确认保险事故的性质、原因等有关的其他证明材料：意外伤害导致的残疾，理赔时提供“工伤认定书”的，可免安监事故证明。2.意外医疗免安检证明，被保险人在工程项目施工现场从事管理和作业过程中或相应生活区域内每次遭受意外，并在保险人指定或者认可的医疗机构治疗由该意外引致的伤害，由此发生符合当地城镇职工基本医疗保险规定的支给付范围和标准的、医学必要的医疗费用，经社保报销后剩余部分，按照100%给付意外医疗保险金。3.意外残疾责任评残标准以国家的评残标准或以（职工工伤与职业病致残程序鉴定标准）为准（职工伤残鉴定后理赔必须提供伤残鉴定表原件，若提供复印件须盖劳动管理部门鲜章）意外伤残赔付比例为：……9级赔付比例为20%……13.以上特别约定条款经双方协商达成共识，与双方签字的保险主合同条款具有同等法律效力。14.……本特别约定未尽事项以保单所附的保险条款为准。 原告杨春桥系“隆城锦翠”项目切石工，2020年5月26日08：30左右，原告在中恒信达建设有限公司承建的“隆城锦翠”项目部7号楼吊运烂片石时不慎受伤。原告经隆昌市中医医院住院治疗34天后好转出院，诊断为：左胫骨骨折并腓骨远端骨折，用去医疗费35155.57元。2020年6月23日，内江市人力资源和社会保障局作出内人社工2020决4-0187号认定工伤决定书，认定杨春桥受到的事故伤害为工伤。2020年10月12日，内江市劳动能力鉴定委员会作出内劳鉴字【2020】0687号鉴定结论书，评定杨春桥伤情为九级。后隆昌市社会保险事务中心作出工伤医疗（康复）待遇申请审核表（表5-5），确定支付杨春桥医疗费25792.30元，不支付金额9363.27元。 原、被告就保险理赔事宜未能达一致意见，原告为维护其合法权益，特向本院起诉，请求判决如其诉讼请求。 以上事实，有身份证复印件、保险单、批单、特别约定、认定工伤决定书、鉴定结论书、工伤医疗（康复）待遇申请审核表、住院病历及当事人陈述，在卷佐证，本院予以认定。 本院认为，依法成立的合同受法律保护。案涉保险合同真实、合法、有效，对双方具有约束力，双方均应按此合同约定全面履行义务。本案争议的焦点问题：一是原告主张的伤害是否属于保险事故；二是被告是否应承担本案保险责任。对于第一个焦点问题，原告主张的伤害是否属于保险事故。被告辩称须有建筑安全监管部门出具的证明书方能确认受伤事实。原告受伤后经隆昌市中医医院住院治疗，并由内江市人力资源和社会保障局作出工伤决定书予以确认，足以证明原告主张受到意外伤害的事实经过，且《隆昌隆城锦翠特别约定》也明确了案涉伤害类型无须建筑安全监管部门出具证明书，故本院认定告原告杨春桥于2020年5月26日在“隆城锦翠”项目部7号楼吊运烂片石时受伤为案涉保险合同范围之内的保险事故。被告此意见没有事实依据，本院不予采纳。对于第二个焦点问题，被告是否应承担本案保险责任。原告受伤属于保险范畴，该伤害事故发生在保险期内，根据约定，被告应赔付原告伤残九级保险金80000元（400000×20%）。被告辩称即便本案属于保险事故，原告主张的医疗费被告不应承担。被告此意见与《隆昌隆城锦翠特别约定》载明的内容不相符，其理由不能成立。综上，被告依法应按约对原告主张的人身意外伤害保险金80000元和医疗费9363.27元承担理赔责任。 为此，依照《中华人民共和国合同法》第八条、《最高人民法院关于适用时间效力的若干规定》第一条第二款和关联权威案例《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，判决如下： 被告永安财产保险股份有限公司隆昌支公司于本判决生效之日起十日内向原告杨春桥支付人身意外伤害保险金80000元和医疗费9363.27元，共计89363.27元。 如果被告未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 本案受理费1017元，由被告永安财产保险股份有限公司隆昌支公司负担。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数或者代表人的人数提出副本，上诉于四川省内江市中级人民法院。 审判员  罗自江 二〇二一年八月十三日 书记员  李 莹