辽宁省辽阳市中级人民法院民 事 判 决 书（2021）辽10民终1020号上诉人（原审被告）：中国人寿财产保险股份有限公司辽阳市中心支公司，住所地辽阳市中华大街287号。负责人：朱波，该公司总经理。委托诉讼代理人：安慧博，该公司员工。委托诉讼代理人：高峰，该公司员工。被上诉人（原审原告）：灯塔市爱心老年公寓，住所地灯塔市盘龙路10号。法定代表人：孙敬荣，该院院长。委托诉讼代理人：徐长生，灯塔市旺盛法律服务所法律工作者。上诉人中国人寿财产保险股份有限公司辽阳市中心支公司（以下简称“人寿保险公司”）因与被上诉人灯塔市爱心老年公寓（以下简称“爱心老年公寓”）保险合同纠纷一案，不服灯塔市人民法院(2021)辽1081民初492号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年6月17日立案后，依法组成合议庭，开庭进行了审理。上诉人人寿保险公司的委托诉讼代理人安慧博、高峰，被上诉人爱心老年公寓的法定代表人孙敬荣及其委托诉讼代理人徐长生到庭参加诉讼，本案现已审理终结。人寿保险公司上诉请求：一、请求撤销灯塔市人民法院（2021)辽1081民初492号判决书，依法改判；二、本案一、二审费用由被上诉人承担。事实和理由：1、判决金额59100.05元中包括（汤绍友检查费276元、伙补费1100元、护理费1588元、残疾赔偿金89103元、复印费45.5元、鉴定费1000元，以及多判被上诉人的5594.8元）。2、合同约定医药费赔偿限额为20000元，一审法院己判决我司赔偿被上诉人为三者垫付的医药费20000元，己满保险额，三者汤绍友检查费276已超医药费赔偿限额，我司不应再承担。3、本案系养老机构责任保险单，伙补费、护理费、复印费、鉴定费均不在保单约定赔偿范围内，故我司不应承担。4、三者汤绍友依据《人身损害伤残评定标准》即道交标准评定伤残，而本案不属于道路交通事故，伤残应依据《人身保险伤残评定标准》系人身保险标准来评定，标准适用错误，而根据三者损伤情况对比《人身保险伤残评定标准》其损伤情况不构成伤残，故判决我司赔偿伤残补偿金无依据。5、本案，被上诉人为三者垫付了医药费34967.52元，三者自行产生费用93112.5元，双方经中院调解被上诉人承担事故责任比例58%,三者承担42%。那么双方各产生的费用应分别计算，即由三者返回被上诉人所垫付的医药费42%,为14686.35元；而被上诉人承担三者损失的58%即54005.25元。中院调解中将双方费用总和后裁定被上诉人承担58%再减三者应返回被上诉人14686.35元系计算错误，如此计算被上诉人多承担了5594.8元，而此费用一审法院判决我司承担不合理。6、本案责任比例系被上诉人与三者自行调解，我司不予认可。（2020)辽1081民初505号判决中，被上诉人在答辩意见中明确说明，与三者签订的养老协议的服务种类为：自理服务形式，内容包括：为自理老人提供一曰三餐、送水、整理床铺、清洗衣物、清洗房间等一般日常性服务。上厕所不在服务项目之中，摔伤是自身原因所致，与养老机构无关。且协议中三方安全义务第（一）条规定，三者汤绍友的房间属于私人房间，除养老机构提供的设施状况不良造成的伤害，养老机构不承担责任。我司在接到报案后对现场及时进行了查勘（并拍照），己排除被上诉人提供的设施状况不良的情形。另外根据协议三方安全义务第（二十一）条规定：因入住老人自身原因造成本人或他人人身伤害，老年公寓不承担责任。被上诉人已明确指出三者汤绍友摔伤原因系由于起床时神志不清和身患脑血栓，活动不灵所导致，完全是自身原因，与养老机构无关。故综上情况我司认为被上诉人在案件中并无过错，我司也不应该承担连带赔偿责任。爱心老年公寓辩称，1、一审判决事实清楚、适用法律正确。被上诉人给汤绍友在上诉人处投保了人身险，事故发生在保险期内，上诉人应无条件在保险额度内予以赔偿。累计赔偿限额400万元，每次事故赔偿限额200万元，每次事故每人赔偿限额20万元。灯塔市人民法院（2020）辽1081民初505号民事判决认定上诉人应承担赔偿款为93112.5元，被上诉人垫付的医疗费为34967.52元，两项合计128080.02元。二审调解被上诉人给付养员汤绍友家属59600.05元，另外加上被上诉人垫付的医疗费，上诉人应承担赔偿94568.02元。一审判决79100.05元，少判决上诉人赔偿被上诉人15467.97元，被上诉人对此保留诉权。2、被上诉人在上诉人处投保了养老服务机构责任保险，上诉人予以承保，并出具保单，这是双方真实意思表示，不违反法律、行政法规强制性规定，合同合法有效。其中的相关条款，上诉人应在法律规定下，尽到告知义务。然而上诉人没有尽到告知义务，存在过错，上诉人的格式条款对被上诉人没有约束力，故上诉人应在保险的限额内赔偿被上诉人。3、伤残鉴定程序合法，并已判决生效，具有法律效力。此鉴定是法院委托具有鉴定资质的部门进行科学鉴定，辽阳中院鉴定摇号时上诉人也到场，签订了鉴定委托书，其程序合法。上诉人以此为由拒绝赔偿真是颠倒黑白，信口胡说。4、二审调解是个人之间行为，与上诉人无关。上诉人不服灯塔市人民法院（2020）辽1081民初505号民事判决，上诉辽阳市中级人民法院。二审时被上诉人与养员汤绍友家属自愿调解，达成和解协议。上诉人以此协议的数额拒绝赔偿，没有法律依据。一审、二审诉讼费由上诉人承担。爱心老年公寓向一审法院起诉请求:1、判令被告给付原告各项经济损失95，884.57元（其中：经中级人民法院调解原告已经给付各项费用总计59，600.05元；垫付住院医疗费20，281.16元、当庭变更追加垫付医药费14，686.36元；二审诉讼费1，317元）。2、诉讼费由被告负担。一审法院认定事实：原告灯塔市爱心老年公寓在被告中国人寿财产保险股份有限公司辽阳市中心支公司处投保养老服务机构责任保险，原告为包括汤绍友（已去世）在内的养员在被告处缴纳了养老机构责任保险费，保险期限为：2019年8月11日零时起-2020年8月10日24时止，保单号：815752019211097000054。累计赔偿限额：400万元，每次事故赔偿限额：200万元，每次事故每人赔偿限额：20万元。每次事故每人医疗费用赔偿额2万元，每次事故免赔额：每次事故绝对免赔额500元……每次事故法律费用赔偿限额15万元，……，本保险附加承保养老机构责任保险附加骨折责任保险，每次事故赔偿限额2000元，住院津贴保险每人100元/天，每次事故最高赔付180天，年累计最高赔付180天……。2019年9月20日，汤绍友在女儿汤晓丹的陪同下，到原告处居住养老。原告的养员汤绍友在2019年10月16日上厕所时摔倒，先后在灯塔市中心医院、辽阳市中心医院住院治疗，诊断为：左股骨颈骨折，住院22天。汤绍友将原告灯塔市爱心老年公寓诉至灯塔市人民法院，灯塔市人民法院于2020年6月8日作出（2020)辽1081民初505号民事判决，判决灯塔市爱心老年公寓向汤绍友支付赔偿款93，112.5元（检查费276元，住院伙食补助费1，100元，护理费1，588元，残疾赔偿金89，103元、复印费45.5元，鉴定费1，000元）。灯塔市爱心老年公寓不服该判决，上诉至辽阳市中级人民法院，上诉期间，汤绍友去世。2020年10月13日，辽阳市中级人民法院作出（2020)辽10民终1639号民事调解书，内容为：“一、灯塔市人民法院（2020）辽1081民初505号民事判决认定上诉人承担的赔偿款为93112.5元，另一审诉前上诉人垫付的医药费为34967.52元，以上两项合计金额128080.02元。上诉人同意按照上述合计金额的52%承担赔偿责任，三被上诉人自己承担42%赔偿责任。按照上述58%比例计算上述人给付三被上诉人赔偿款74286.41元。另因上诉人垫付医疗费当时没有按照该比例计算，所以三被上诉人应当按照赔偿比例返还上诉人垫付的医疗费14686.36元。综上，上诉人最后应给付三被上诉人赔偿款59600.05元。二、上诉人灯塔市爱心老年公寓自愿于2020年11月10日之前给付三被上诉人于永杰、汤晓丹、汤晓宇赔偿款人民币59600.05元。……，二审案件受理费2634元，减半收取1317元，由上诉人灯塔市爱心老年公寓自愿承担”。2020年10月28日，原告依据（2020）辽10民终1639号民事调解书给付汤绍友的继承人于永杰、汤晓丹、汤晓宇赔偿款59，600.05元。一审法院认为，原告灯塔市爱心老年公寓在被告中国人寿财产保险股份有限公司辽阳市中心支公司处投保养老服务机构责任保险，被告予以承保并出具保单，系双方真实意思表示，不违反法律、行政法规强制性规定，双方之间的保险合同关系，应为合法有效，当事人均应按约定全面履行义务。原告的养员在保险期限内摔伤，保险合同约定的保险事故发生，原告在被告处投保的养老服务机构责任保险,案涉保险合同设立的目的在于最大程度保护老年人的合法权益,是为特定群体专门设立的保险,功能在于分担风险，被告人寿保险公司应依据保险合同约定承担保险理赔责任。依据保险合同约定被告应在医疗费用赔偿限额内赔付原告医疗费20，000元，对于原告已依据辽阳市中级人民法院（2020）辽10民终1639号民事调解书支付赔偿款人民币59，600.05元，依据保险合同约定扣除500元后剩余59，100.05元，该部分费用包括的除医疗费的其他各项费用均未超过保险合同约定的其他单项赔偿限额，故应由被告人寿保险公司予以理赔。综上，被告人寿保险公司应共计赔付原告人民币79，100.05元。关于被告人寿保险公司辩称，医药费限额2万元，伙食补助费、护理费、复印费、鉴定费均不在承保范围等答辩意见，结合（2020)辽1081民初505号民事判决、（2020）辽10民终1639号民事调解书的内容，及原告支付的各项经济损失比例，并未超出每次事故每人赔偿限额，故对被告人寿保险公司的上述辩解，一审法院不予支持。关于原告主张赔付二审诉讼费1，317元诉求，依据保险单约定，每次事故法律费用赔偿限额15万元，且根据《中华人民共和国保险法》第六十四条“保险人、被保险人为查明和确定保险事故的性质、原因和保险标的的损失程度所支付的必要的、合理的费用,由保险人承担”、第六十六条“责任保险的被保险人因给第三者造成损害的保险事故而被提起仲裁或者诉讼的，被保险人支付的仲裁或者诉讼费用以及其他必要的、合理的费用，除合同另有约定外，由保险人承担。”的规定,原告主张二审诉讼费由被告人寿保险公司承担并无不当，一审法院予以支持。对被告提出诉讼费不属于保险责任的答辩意见，一审法院不予支持。对原告追加主张垫付医药费14，686.36元的诉求，因该笔费用已在二审法院调解过程中予以扣除，故一审法院不予支持。关于被告人寿保险公司提出重新鉴定伤残等级的申请，经查，被告在与原告签订养老服务机构责任保险合同时就伤残鉴定评定标准并未明确约定，且相关保险条款亦未向原告明确告知和释明，故对原告的鉴定申请及该项答辩意见，一审法院不予支持。综上，依照《中华人民共和国合同法》第六十条、《中华人民共和国保险法》第十条、第六十四条、第六十六条之规定，判决：一、被告中国人寿财产保险股份有限公司辽阳市中心支公司于本判决生效后十日内向原告灯塔市爱心老年公寓支付保险理赔款人民币79，100.05元。二、驳回原告灯塔市爱心老年公寓的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2，197元，减半收取1，099元，由被告中国人寿财产保险股份有限公司辽阳市中心支公司负担907元，由原告灯塔市爱心老年公寓负担192元。本院二审期间，当事人没有提交新证据。本院对一审查明的事实予以确认。本院认为，当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。关于人寿保险公司提出“检查费、伙补费、护理费、复印费、鉴定费均不在保单约定赔偿范围内，我司不应承担”的诉请，责任保险是指保险人在被保险人依法应对第三者负赔偿民事责任，并被提出赔偿要求时，承担赔偿责任的财产保险形式。人寿保险公司未能提出合法有效的证据证明上述费用不属于养老机构责任保险的保险责任范围，故对其这一诉请，本院依法不予支持；关于人寿保险公司提出“汤绍友伤残应依据《人身保险伤残评定标准》来评定”的诉请，人寿保险公司未能提出合法有效的证据证明双方当事人明确约定以《人身保险伤残评定标准》作为伤者进行伤残评定的依据，故对其这一诉请，本院依法不予支持；关于人寿保险公司提出“辽阳中院调解中将双方费用总和后，裁定被上诉人承担58%，再减三者应返回被上诉人14686.35元系计算错误，如此计算被上诉人多承担5594.8元”的诉请，爱心老年公寓与伤者汤绍友之间的赔偿数额系经人民法院调解，并依法作出调解书予以确认，该调解书已经发生法律效力且未被撤销，故对人寿保险公司的这一诉请，本院依法不予支持；关于人寿保险公司提出“本案责任比例系被上诉人与三者自行调解，我司不予认可”的诉请，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（四）》第19条规定“被保险人与第三者就被保险人的赔偿责任达成和解协议，未经保险人认可，保险人主张对保险责任范围以及赔偿数额重新予以核定的，人民法院应予支持。”本案中，被保险人爱心老年公寓与第三者（伤者汤绍友）并非私下达成和解协议，爱心老年公寓与伤者汤绍友之间的责任比例系经人民法院调解，并依法作出调解书予以确认，该调解书已经发生法律效力。故对人寿保险公司的这一诉请，本院依法不予支持。综上所述，人寿保险公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费2，197元，由中国人寿财产保险股份有限公司辽阳市中心支公司负担。本判决为终审判决。审判长 刘 军审判员 范丹丹审判员 白羽彤二〇二一年八月三日法官助理冯笑怡书记员杨洋