辽宁省沈阳市中级人民法院民 事 判 决 书（2021）辽01民终12150号上诉人（原审被告）：中国人寿保险股份有限公司辽宁省分公司，住所地沈阳市沈河区。负责人：高子心，该公司总经理。委托诉讼代理人：宋以龙，辽宁昊星律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：祁敏，女，1970年5月5日出生，汉族，住辽宁省法库县。委托诉讼代理人：崔连军，系辽宁文化律师事务所律师。上诉人中国人寿保险股份有限公司辽宁省分公司（以下简称“人寿保险辽宁省分公司”）因与被上诉人祁敏保险合同纠纷一案，不服法库县人民法院（2021）辽0124民初1773号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年7月20日立案后，依法组成合议庭对本案进行了审理。本案现已审理终结。人寿保险辽宁省分公司上诉请求：1.撤销（2021）辽0103民初4236号民事判决书，发回重审或依法改判；2.判令本案一审、二审诉讼费用由被上诉人承担，事实和理由：原审判决缺乏事实及法律依据，依法应予撤销。被上诉人于2018年3月9日投保了国寿如E康悦百万医疗保险(A款)，在《电子投保单》上确认其身体健康，没有任何疾病，过去三个月内未接受过医生的诊断、检查和治疗，过去一年内的健康体检无异常等，对《投保补充告知问卷》中询问事项均予以否认，合同到期后，被上诉人于2019年11月26日再次在上诉人处投保该保险，鉴于被上诉人曾进行过投保，故本次上诉人仅进行了简单询问，但本次诉讼中上诉人查明被上诉人投保前患有子宫腺肌症、乳腺结节、慢性胃炎等疾病，被上诉人在第一次投保时未进行如实告知，导致上诉人在本次承保中参考被上诉人的资料错误，影响了上诉人正确作出投保决定和费率计算，违反诚实信用原则，不应得到支持；《电子投保确认单》本人确认已知晓载明“具有续保条款的意外险或者健康险产品，如果被保险人的职业（或工种）、健康状况等发生变化或在保险期间内发生保险事故，本人应在续保前以书面形式如实告知贵公司”，被上诉人于2020年11月11日因不稳定性心绞痛在法库县中心医院住院治疗，其应当在续保之前煮面告知上诉人，其未尽如实告知义务，不符合理赔条件，硬蛋依法予以驳回；上诉人于2021年4月2日向被上诉人出具了《拒绝给付保险金通知书》，并行使了解除权，并退还了被上诉人保费892元，即使判决保险公司承担责任，被上诉人应返还我方退还的保费等。祁敏辨称：2018年投保的时候做的身体检查，18年一年期，到期以后当事人卡里没有钱没有续上，就断保了，2019年11月重新保的，就没有人询问健康情况，然后到期，2020年的时候上诉人卡里有钱，被上诉人直接把钱划走了，然后就续保了。祁敏向一审法院起诉请求：1.给付保险金额89,011.73元;2.继续履行保险合同;3.被告承担诉讼费。一审法院认定事实：2019年11月25日原告祁敏与被告中国人寿保险股份有限公司辽宁省分公司签订《保险合同》（合同号：2019210123982650246906），约定原告投保被告的险种名称为国寿如E康悦百万医疗保险（A款)，合同生效日为2019年11月26日，合同期满日为2020年11月25日，保险期间为1年，保险金额2,050,000元,保险费847元。第三条保险期间和续保：投保人可于保险期间届满之前或在本合同约定的交费宽限期内，对其第一次续保的，经本公司审核同意后，向本公司交付续保保险费，本合同于保险期间届满的次日起延续有效一年；对于通过本公司第一次续保审核的，后续续保时本公司不会因被保险人的健康状况变化而终止被保险人续保，投保人向本公司交付续保保险费，本合同于保险期间届满的次日起延续有效一年。本合同可按上述方法续保至被保险人年满80周岁后的第一个年生效对应日。第四条保险责任：在本合同保险期间内，本公司承担以下保险：一、一般医疗费用保险金。（一）住院医疗费用保险金。被保险人遭受意外伤害或者在本合同生效三十日（按本合同约定续保的，不受三十日的限制）后因疾病在二级以上（含二级）公立医院的普通部（不含特需、国际医疗部、外宾病房、干部病房、VIP病房）或本公司认可的其他医疗机构住院治疗的，对于被保险人每次住院自住院之日起实际发生并支付的医疗必需且合理的本合同约定的住院费用，本公司按照本合同医疗费用保险金计算方法的约定给付住院医疗费用保险金。本合同约定的住院费用，指被保险人在住院期间实际发生的药品费、住院手术费、床位费、膳食费和其他费用之和。（三）住院前后门（急）诊医疗费用保险金。被保险人在本合同生效三十日（按本合同约定续保的，不受三十日的限制）后因疾病在二级以上（含二级）公立医院的普通部（不含特需和国际医疗部）或本公司认可的其他医疗机构住院治疗的，对于被保险人在与住院相同的医院因与该次住院相同的原因在该次住院前七日内（含住院当日）以及出院后七日内（含出院当日）所实际发生并支付的医疗必需且合理的门（急）诊医疗费用，本公司按照本合同医疗费用保险金计算方法的约定给付住院前后门（急）诊医疗费用保险金。每一保单年度内，本公司对被保险人一次或累计给付的住院医疗费用保险、特殊门诊医疗费用保险金、住院前后门（急）诊医疗费用保险金与门诊手术医疗费用保险金之和以一般医疗费用年限额为限。二、恶性肿瘤医疗费用保险金。被保险人在本合同生效三十日（按本合同约定续保的，不受三十日的限制）后因初次（按本合同约定续保的，不受初次的影响）确诊罹患恶性肿瘤，在医院接受治疗的，本公司首先按照本条第一款约定给付一般医疗费用保险金，当本公司累计给付医疗费用保险金达到一般医疗费用年限额后，本公司按下列约定给付恶性肿瘤医疗费用保险：（一）恶性肿瘤住院医疗费用保险金。被保险人因罹患恶性肿瘤在二级（含二级）公立医院的普通部（不含特需、国际医疗部、外宾病房、干部病房、VIP病房）或本公司认可的其他医疗机构诊断必须住院治疗的，对于被保险人每次住院自住院之日起实际发生并支付的医疗必需且合理的恶性肿瘤住院医疗费用，本公司按照本合同医疗费用保险金计算方法的约定给付恶性肿瘤住院医疗费用保险金。（三）恶性肿瘤住院前后门（急）诊医疗费用保险金。被保险人因罹患恶性肿瘤在二级（含二级）公立医院的普通部（不含特需和国际医疗部）或本公司认可的其他医疗机构诊断为必须接受住院治疗，对其在与住院相同的医院住院前七日内（含住院当日）以及出院后七日内（含出院当日），因恶性肿瘤所实际发生并支付的医疗必需且合理的门（急）诊治疗费用，本公司按照本合同医疗费用保险金计算方法的约定给付恶性肿瘤住院前后门（急）诊医疗费用保险金。每一保单年度内，本公司对被保险人一次或累计给付的恶性肿瘤住院医疗费用保险、恶性肿瘤特殊门诊医疗费用保险金、恶性肿瘤住院前后门（急）诊医疗费用保险金与恶性肿瘤门诊手术医疗费用保险金之和以恶性肿瘤医疗费用年限额为限。三、恶性肿瘤住院定额给付医疗保险金。被保险人在本合同生效三十日（按本合同约定续保的，不受三十日的限制）后因罹患恶性肿瘤在二级以上（含二级）公立医院经专科医生明确诊断必须住院治疗的，本公司对被保险人在保险期间内按因恶性肿瘤实际住院日数乘以恶性肿瘤住院日额保险金给付恶性肿瘤住院定额给付医疗保险金。在每一个保单年度内，本公司对被保险人一次或累计给付的恶性肿瘤住院定额医疗保险金以恶性肿瘤住院定额给付年限额为限。第五条保险金额、年免赔额、给付比例和医疗费用保险计算方法：一、保险金额。本合同的保险金额等于一般医疗费用年限额、恶性肿瘤医疗费用年限额与恶性肿瘤住院定额给付年限额之和。一般医疗费用年限额是指本公司在保险期间内累计给付的一般医疗费用保险金之和的上限；恶性肿瘤医疗费用年限额是指本公司在保险期间内累计给付的恶性肿瘤医疗费用保险金之和的上限。当被保险人住院治疗跨两个保单年度时，该次住院医疗费用保险金计入被保险人开始住院日所在保单年度。一般医疗费用年限额为1,000,000元，恶性肿瘤医疗费用年限额为1,000,000元。恶性肿瘤住院定额给付年限额为50,000元；恶性肿瘤住院日额保险金为200元每日。二、给付比例。本合同约定的医疗费用给付比例100%；如果被保险人以有社会基本医疗保险身份投保，但未以社会基本医疗保险身份就诊或者结算的，给付比例为60%。三、年免赔额。年免赔额是指一个保单年度内对应的免赔额，由被保险人自行承担，本公司不予赔偿的部分。被保险人通过公费医疗或社会基本医疗费获得补偿的医疗费用，不能抵扣年免赔额。被保险人通过其他商业医疗保险获得补偿，且符合本合同保险责任范围的医疗费用，可抵扣年免赔。本合同约定的年免赔额为10,000元。四、医疗费用保险金计算方法。在本合同保险期间内，本公司对被保险人每次发生的属于本合同保险责任范围内的医疗必需且合理的一般医疗费用和恶性肿瘤医疗费用给付医疗费用保险金的计算方法如下：医疗费用保险金=（每次发生的属于本合同保险责任范围的医疗必需且合理的医疗费用-从当地公费医疗、社会基本医疗保险及其他途径已获得的医疗费用补偿-年免赔额扣除保险期间内本公司累计已免赔金额的余额）×给付比例。第六条责任免除。因下列情形之一，导致被保险人接受住院治疗、特殊门诊治疗、住院前后门（急）诊治疗或门诊手术治疗的，本公司不承担给付保险金的责任：九、本合同生效时未如实告知的现患疾病或既往症。另查明，原告在投保时，被告未对投保补充告知问卷的相关问题对原告进行询问。原、被告签订的保险合同中的电子投保确认单中，两处投保人“祁敏”和两处被保险人“祁敏”的签名不是祁敏本人书写，系被告工作人员冯海芳书写。2020年11月25日保险合同保险期满日，被告在原告预留的银行卡内划走保险费892元进行续保。保险期间为2020年11月26日至2021年11月25日。保险合同的合同号为2020210123982400099448，保险合同内容与合同号为2019210123982650246906的保险合同内容相同。2020年11月11日至2020年11月16日，原告因患不稳定心绞痛、心律失常在法库县中心医院住院治疗5天，医疗费（个人承担部分）2,246.50元，该金额发生在2019年11月26日至2020年11月25日的保险合同期间。2020年12月26日至12月31日，原告因患频发性室性期前收缩在辽宁省人民医院住院治疗5天，医疗费（个人承担部分）17,000.26元。2021年1月29日至2月9日，原告因患肺恶性肿瘤在辽宁省肿瘤医院住院治疗11天，医疗费（个人承担部分）61,351.83元。2021年2月20日至25日，原告因手术后胸腔积液在辽宁省肿瘤医院住院治疗5天，医疗费（个人承担部分）3,213.14元。上述三次医疗金额合计81,565.23元发生在2020年11月26日至2021年11月25日的保险合同期间。上述二次因恶性肿瘤疾病住院天数合计16天（11天+5天）。后原告向被告申请理赔，被告于2021年4月2日向原告出具《拒绝给付保险金通知书》告知原告，本次事故不属于合同约定的责任范围，被告不承担本次事故的保险责任，并解除被告与原告之间的保险合同，终止其效力，向原告退还保费892元。一审法院认为，原告祁敏与被告中国人寿保险股份有限公司辽宁省分公司签订的险种名称为国寿如E康悦百万医疗保险（A款)的《保险合同》，系双方的真实意思表示，不违反法律规定，属有效合同。根据《中华人民共和国保险法》第十六条规定，“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。”本案中，被告主张投保人在投保前患病，未履行如实告知义务、系恶意投保不予理赔的意见，因被告在原告投保时的投保补充告知问卷中未向原告询问相关情况，且原告投保前所患疾病为门诊治疗与申请理赔的疾病并不相同，又因合同号为2020210123982400099448的保险合同系被告直接划款未对原告进行询问，故被告的该项主张，本院不予支持。被告主张其向原告出具《拒绝给付保险金通知书》时《保险合同》已解除的主张，因其系单方解除，对原告不发生法律效力，原、被告双方签订的《保险合同》应继续履行。故原告要求被告支付保险金并继续履行保险合同的诉讼请求，有事实和法律依据，本院对其诉讼请求的合理部分予以支持。被告应当按照合同约定及法律规定向原告履行给付保险金的义务。关于保险金数额的问题，原告的2020年11月11日至2020年11月16日的医疗费用2,246.50元，发生在2019年11月26日至2020年11月25日的保险合同期间，在该年度年免赔额为10,000元，故对原告该项主张，本院不予支持。原告后三次医疗金额合计81,565.23元，发生在2020年11月26日至2021年11月25日的保险合同期间，扣除该年度年免赔额10,000元外后的数额为71,565.23元，本院予以支持。关于恶性肿瘤住院定额给付的问题，原告二次因恶性肿瘤疾病住院天数合计16天（11天+5天），恶性肿瘤住院日额保险金为200元每日，故原告的恶性肿瘤住院定额给付金额为3,200元（200/元天×16天）。综上所述，依照《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民法典〉时间效力的若干规定》第一条、《中华人民共和国合同法》第六十条、第一百零七条、《中华人民共和国保险法》第十六条的规定，判决如下：一、被告中国人寿保险股份有限公司辽宁省分公司于本判决发生法律效力后十日内给付原告祁敏保险金74,765.23元（71,565.23元+3,200元）；二、驳回原告祁敏其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2,026元，减半收取1,013元，原告祁敏已预交，由被告中国人寿保险股份有限公司辽宁省分公司负担1,013元，于本判决生效之日起七日内向法库县人民法院缴纳，逾期未予缴纳依法强制执行。原告祁敏已预交的1,013元，应予退还。二审中，当事人没有提交新证据。本院对一审法院查明的相关事实予以确认。本院认为，根据《中华人民共和国保险法》第十六条规定，订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第六条规定，投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。本案中，被上诉人祁敏要求保险公司承担保险责任依据为双方于2019年11月26日签订的保险合同，上诉人主张被上诉人未如实告知的事项，记载于该合同的《投保补充告知问卷》中，根据保险代理人冯海芳提供的证人证言，其并未就问卷的相关问题向被上诉人进行询问，故前述事项不属于被上诉人法定应如实告知事项的范围；同时，保险代理人亦证明投保人在2018年投保之时，通过了保险公司指定的体检，而本案中上诉人主张被上诉人隐瞒的患病检查时间早于此次体检时间，现有证据不能证明前述事项足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率，故上诉人的该项上诉主张缺乏事实及法律依据，本院不予支持。对于上诉人提出被上诉人未在续保之前将健康状况变化告知上诉人，不符合理赔条件的主张，该事项记载于《电子投保确认单》，根据一审查明事实，该确认单签名处为保险代理人冯海芳签署，故原审法院认定上诉人不能据此解除合同，并判令上诉人给付保险金并无不当，本院予以维持。上诉人的其他上诉请求缺乏事实及法律依据，本院不予支持。综上所述，中国人寿保险股份有限公司辽宁省分公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费2,026元，由中国人寿保险股份有限公司辽宁省分公司负担。本判决为终审判决。审 判 长 林晓楠审 判 员 葛 钧审 判 员 宋 喆二〇二一年八月二十五日法官助理 陈 凯书 记 员 张淋茜本案判决所依据的相关法律《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；（三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；（四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。