北京市第二中级人民法院民 事 判 决 书（2021）京02民终10819号上诉人（原审原告）：王鸣焰（精神重度残疾），女，1970年10月1日出生，汉族，无业，住北京市海淀区。上诉人兼王鸣焰之法定代理人（原审原告）：邢淑琴（王鸣焰之母），1951年1月9日出生，汉族，北京市电话局退休职工，住北京市海淀区。上诉人（原审原告）：王天舒，男，1972年4月30日出生，汉族，无业，住北京市海淀区。上诉人（原审被告）：北京积水潭医院，住所地北京市西城区新街口东街31号。法定代表人：蒋协远，常务副院长。委托诉讼代理人：宁少南，男，北京积水潭医院员工。委托诉讼代理人：郑健，北京市华卫律师事务所律师。上诉人王鸣焰、邢淑琴及王天舒因与上诉人北京积水潭医院（以下简称积水潭医院）医疗损害责任纠纷一案，不服北京市西城区人民法院（2021）京0102民初3141号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年7月26日立案后，依法组成合议庭开庭对本案进行了审理。上诉人兼上诉人王鸣焰之法定代理人邢淑琴、上诉人王天舒，上诉人积水潭医院之委托诉讼代理人宁少南、郑健到庭参加诉讼。本案现已审理终结。王鸣焰、邢淑琴及王天舒上诉请求：1.撤销一审判决，判决积水潭医院承担将患者王厚虞治死的全部责任；2.判令积水潭医院支付我们死亡赔偿金831622元（75602元×11年）、精神抚慰金500000元、医药费42442.34元、丧葬费53084元（106168元÷2）、护工费25510元、误工费130000元、营养费36000元、饭费39000元、被监护人（精神重度残疾）生活费312945元（41726元×15年÷2）；3.判令积水潭医院承担全部鉴定费15000元，以上共计1985603.34元；4.积水潭医院承担本案一、二审案件受理费。事实与理由：1.我们不同意一审判决确认的积水潭医院应当承担的责任比例，应由积水潭医院承担全部医疗事故责任。我们在起诉状和答辩中已经将积水潭医院的诊疗错误进行了阐述。如：迟延转入重症监护室，贻误治疗时机；第一次复位完成未裹上绷带，导致复位不成功；二次麻醉时未考虑患者两次麻醉间隔时间而减少药量，使患者昏迷10余小时；第一次复位后未及时清理呼吸道，未保障患者呼吸顺畅；盲目上呼吸机而未采取保守治疗；手术时间选择在夜里，有经验的医生护士下班了；相关科室没有担当使患者因“无床”一年多得不到专业治疗和护理；患者拔除胃管后医护人员没有及时再插入胃管，也没有观察出入量，再行下胃管。2.积水潭医院篡改病历，应承担全部医疗事故责任。患者自复位手术后一直昏迷不醒，情形也是比植物人强一点，偶尔睁一下眼，但积水潭医院医生却说患者在死亡前几天神志清醒，还能签字，后我们找到其签字页，认定签字是复制的。患者的状况无法握笔，不可能签出那么苍劲有力的字。除此以外，我们还发现积水潭医院改动多处病历。如住院原因实际是右肩关节脱位，需要复位，而病历记载为肋骨骨折、肺挫伤；麻醉前访视记录签署日期为2017年7月7日，但患者手术时间是2016年7月7日，麻醉后访视记录中将2017年涂改为2016年，“精神状态”一栏中在“清醒”前画对勾，实际患者自出手术室后一直处于昏迷状态，直至死亡；“患者入院护理评估单”也存在问题；2017年7月28日18:13护理记录失实；危重患者护理记录单记录内容与事实不符。中天司法鉴定中心以积水潭医院篡改的病历为依据做鉴定，使鉴定失真。一审法院依据鉴定意见书裁判，也是错误的。3.我们主张的死亡赔偿金，一审法院以北京市城镇居民人均可支配收入为标准计算5年，过低。4.患者生前每年收入230000余元，每年增幅20%，判决确定的死亡赔偿金仅相当于1年半收入，明显不足以弥补损失。患者女儿王鸣焰丧失劳动能力，无其他生活来源，还养育1个7岁的女儿，患者在世时，她们的生活费全部由患者负担，希望法院酌情裁定被扶养人生活费。5.精神抚慰金数额过低。王鸣焰因患者去世受刺激病情加重，全家因患者去世失去主要经济来源，生活质量下降，失去亲人的痛苦加上诉讼、鉴定等，不断触及伤痛。我们不该为积水潭医院的错误买单，应该得到公平的赔偿。积水潭医院辩称，不同意王鸣焰、邢淑琴及王天舒的上诉请求。1.王鸣焰、邢淑琴及王天舒要求我院承担全部责任，没有依据，我院也提出上诉，即便按照鉴定结论，我院也仅承担次要责任。2.王鸣焰、邢淑琴及王天舒诉讼请求中各项损失金额计算不准确。不考虑责任承担问题，一审判决除被扶养人生活费之外的其他损失的计算方法没有错误。王鸣焰、邢淑琴及王天舒并未提供相关证据证实王鸣焰的精神状况。3.王鸣焰、邢淑琴及王天舒基于其假设上诉，实际上我院已经根据患者当时的情况采取了相应的措施。4.患者病历在住院期间进行过封存，一审时经过双方同意，经过举证、质证后作为检材提供给鉴定机构，不存在病历造假的情况。积水潭医院上诉请求：撤销一审判决，改判驳回王鸣焰、邢淑琴及王天舒的全部诉讼请求，由邢淑琴、王鸣焰、王天舒承担本案诉讼费。事实与理由：我院的诊疗行为符合诊疗常规，不存在过错，与患者死亡之间不存在因果关系，不应承担赔偿责任。1.患者主因“摔伤致右侧胸痛5天”入院，右肩关节疼痛、肿胀、活动受限，经检查，具有手术适应症，入院诊断就存在肋骨骨折，不存在患方所述暴力复位致肋骨骨折的情况。2.2016年7月8日0：10患者心率呼吸明显增快，行血样分析检查，0:30回报氧分压，因与监护仪结果不符，不能除外穿刺静脉血所致，遂复查血气分析，同时向患者家属交代病情，0:50再次回报危急值即刻决定插管上呼吸机，当即联系麻醉科，准备呼吸机，并不存在所谓延误治疗问题，在呼吸道管理方面已经尽到注意义务，并无过错。3.2017年7月20日患者自行拔除胃管后，我院反复建议其下胃管营养支持，但其及家属表示拒绝，并表示知晓病情加重甚至有危及生命的可能。患者病情加重及死亡与患方依从性问题有直接关系，我院已尽到合理的诊疗及告知义务。4.针对患者住院期间的病情变化，我院已及时进行相关检查，并请相关科室会诊，调整用药、积极治疗，诊疗行为符合常规，没有过错。7月31日患者病情恶化后，我院向家属交代气管插管的必要性及风险，家属拒绝插管、拒绝有创抢救，患者最终因自身疾病发展经治无效死亡。邢淑琴、王鸣焰、王天舒辩称：1.2016年7月7日患者进入手术室后一直昏迷不醒，直到第二天上午10点左右入住ICU，7月8日凌晨2:30上呼吸机，在上呼吸机前没有任何救治措施。当时患者口中有大量痰液及唾液，我们曾经找医生给患者吸痰，医生说吸痰需要上呼吸机，积水潭医院有一次性吸痰包，但是没有给患者使用，我们认为上呼吸机是重大错误、过度治疗，就因为上了呼吸机才感染了重度肺炎。2.患者从ICU出来后本来应该入住呼吸内科，但是呼吸内科以没有床位拒收，一年多的时间患者都没有入住呼吸内科，而是在胸外科接受治疗。3.2016年7月28日医生为患者行静脉穿刺手术，手术时间为1小时10分钟，手术后我们发现静脉穿刺没有成功，床上有大片血迹，医生说是静脉穿刺没有成功流出来的静脉血。当时患者已经没有意识，脸色发白，患者于该手术3天后死亡，在危险期内去世，这是患者死亡的重要原因。王鸣焰、邢淑琴及王天舒向一审法院起诉请求：判令积水潭医院全额赔偿我们死亡赔偿金770000元（按照2020年北京市城镇居民可支配收入70000元计算至100岁）、精神损害抚慰金600000元、医疗费290000元、丧葬费90000元、护理费155510元（住院期间有护工发票25510元，王天舒2016年7月1日至2017年7月31日共13个月误工费130000元，每月按照10000元计算）、营养费36000元、住院伙食补助费39000元、被扶养人生活费924000元（患者之女王鸣焰是精神重度残疾，按照2020年北京市最低工资标准每月2200元计算20年）、鉴定费15000元，以上共计2919510元；积水潭医院承担本案诉讼费。一审法院认定事实：患者（1928年7月15日出生）户别系非农业家庭户；邢淑琴与患者系夫妻关系；其二人生育子女2人，即王鸣焰（精神残疾）和王天舒。患者父母已先于其死亡。2016年7月6日至2017年7月31日，患者在积水潭医院住院治疗，实际住院390天。据住院病案载，首次病程记录：一、病历特点：1.老人男性，急性病程。2.患者5天前在家不慎摔倒致右侧胸痛，右侧肩关节脱位。无呼吸困难，胸闷，憋气等不适。伴有咳嗽，咳痰等。外院X光提示患者肺挫裂伤？右侧胸腔积液。遂于我院就诊，行CT示肋骨骨折、肺挫伤、胸腔积液、右肩关节脱位。拟急诊麻醉下行肩关节复位，后因一般情况差、贫血，操作风险大考虑先行稳定全身情况后再行复位术，遂收入病房。患者无胸闷、憋气，有咳嗽、咳痰。自发病以来患者精神可，大小便如常，体温可，睡眠差。3.既往体健。否认高血压、冠心病、糖尿病史等慢性病史。否认肝炎、结核等传染病史。否认外伤史，18年前行颈椎手术，具体不详。否认输血史。否认药物过敏史……二、诊断及依据：肋骨骨折（右侧第3、4、8-10）、胸腔积液（双侧）、肺挫伤、肺不张、肩关节脱位（右）、颈椎术后、贫血。鉴别诊断：病史明确，无需鉴别。治疗经过：入院后予输血、抗炎、化痰、雾化吸入治疗，肩部吊带固定、胸部护板肋骨带固定，2016年7月7日臂丛麻醉下行肩关节闭合复位，返回胸科病房后出现胸闷、憋气、咳痰无力，伴心率最快至150次/分，氧合下降，储氧面罩吸氧SP0293％，急查血气分析：PCO253.5mmHg，PO238.1mmHg，立即给予气管插管，机械通气，于2016年7月8日转入ICU病房。予呼吸机辅助通气、抗炎、化痰、雾化吸入治疗。患者间断发热，根据痰培养更换抗感染方案，间断支气管镜灌洗治疗。并给予肠内营养支持、调节肠道菌群、预防应激性溃疡、纠正电解质紊乱、输血、补充白蛋白、通便、呼吸机辅助通气、抗凝等治疗。于2016年7月20日行气管切开术，持续呼吸机辅助通气、间断行胸腔穿刺术。经脱机训练、呼吸训练后于2016年9月17日脱机。后于2016年9月21日转入胸外科病房。转入后患者呼之可睁眼，气管切开处接氧气吸入，生命体征T36.5℃，R17次/分，HR100次/分，BP136/72mmHg，Sp02100％。转入后继续抗炎、雾化、化痰、对症支持治疗。于2016年9月22日出现呼吸浅快，呼吸约40次/分，心率130-140次/分，血压170/90mmHg，血氧100%，再次行呼吸机辅助通气治疗。患者呼吸心率改善，呼吸约20次/分，心率约90次/分，血压约110/90mmHg。经治疗，患者生命体征渐平稳，呼吸机条件逐渐降低，经间断脱机、锻炼自主呼吸，于2016年11月16日脱机。脱机后患者体温、心率不平稳，间断发热，咳痰困难，于2016年12月29日患者夜间无明显诱因突发呼吸急促，呼吸困难，伴心动过速，约145BPM，血压升高至190/110mmHg，SPO260％，查体：呼吸急促，痰鸣音明显，双肺可闻及干湿啰音。急查血气分析PH7.273，PCO276.3mmHg，PO234.4mmHg，HCO335.6mmol/L，BE-B6.7mmol/L。考虑Ⅱ型呼吸衰竭，予以机械通气，后患者血氧恢复至100％，血压146/97mmHg。后患者病情平稳，间断脱机，于2017年4月12日撤除呼吸机。间断堵管后于2017年6月12日拔除气管切开处套管。2017年7月20日患者自行拔出胃管。拒绝再下胃管，自行进食后呛咳，入量不足，尿量下降，2017年7月26日患者同意下胃管，成功置入。后患者心率升高，体温升高，呼吸窘迫，患者及家属拒绝气管插管呼吸机辅助通气。继续抗炎、补液、营养支持、雾化、化痰治疗。2017年7月31日20点25时发现患者SPO2测不出，心率降至53bpm，血压82/36mmHg,呼吸27次/分，血管活性药物支持，请内科急会诊，交代患者气管插管必要性及风险，患者家属拒绝插管，拒绝有创抢救。患者心率、血压渐下降。21:15开始行心肺复苏，患者心率为零、血压、氧饱和测不出，拟行请麻醉科行气管插管呼吸机辅助通气，麻醉科交代插管困难可能，21:22患者及家属商议后表示拒绝气管插管等有创抢救，继续血管活性药物治疗。21:35患者心电图呈直线，宣布临床死亡。死亡诊断：肺部感染，肋骨骨折（右3、4、8-10），胸腔积液（双侧），肺挫伤，肺不张（右侧），呼吸衰竭（Ⅱ型），肩关节脱位（右），心功能不全，颈椎术后，贫血，低白蛋白血症，电解质紊乱，应激性溃疡，肠道菌群紊乱，便秘，肝功能异常，肾功能不全。患者自付医疗费金额为249345.14元，有关单位为落实北京市离休干部困难帮扶政策，对自费部分给予困难补助共计246422.80元，患者医疗费实际损失2922.34元，另患者还支付医疗费39520元、133天护理费25510元。一审审理中，经王鸣焰、邢淑琴及王天舒申请，法院委托中天司法鉴定中心对积水潭医院在对患者王厚虞的诊疗过程中是否存在过错，如果存在过错，该过错与患者死亡之间是否存在因果关系及责任程度进行鉴定。王鸣焰、邢淑琴及王天舒垫付鉴定费用15000元。2020年6月2日，中天司法鉴定中心出具《司法鉴定意见书》，其中分析说明部分载明：一、对积水潭医院诊疗行为的评价。1.患者在家中不慎摔伤，2016年7月1日就诊于北京大学第三医院，经临床查体、影像及实验室等检查，诊断为右肋骨骨折、右肺挫伤、右胸腔积液、右肺炎症、右肩关节脱位、贫血、低钠血症。患者于2016年7月5日入积水潭医院就诊。医方根据其病史、临床表现及相关辅助检查等，给予肋骨骨折、双侧胸腔积液、肺挫伤、肺不张、右肩关节脱位、贫血的诊断成立。患者高龄，胸外伤合并肩关节脱位伴贫血，一般情况较差，医方给予其先改善一般情况后再行骨科治疗的方案符合医疗常规。2.医方病历中未对右肩关节复位情况进行详细记录，经听证会上向医患双方了解，医方对患者先后进行了3次复位。第一次是在手术室复位，经拍X线片显示复位未成功；第二次复位患者家属在场，家属见医生采用足蹬复位方式，复位未成功；第三次进手术室复位成功。患者本身存在右侧多发肋骨骨折、肺挫伤的胸部外伤，如医方采用手牵足蹬法进行复位则为不妥，但与患者的死亡之间无确切的因果关系。3.患者肩关节复位术后于2016年7月7日23:10返回病房，回病房后出现胸闷、憋气、咳痰无力，心率加快（150次/分左右），面罩吸氧下SP0293%，痰液咳不出。听诊双肺散在哮鸣音、痰鸣音。7月8日0:57血气结果回报PCO253.5mmHg、PO238.1mmHg、PH7.223。请麻醉科插管，经气管插管吸痰，吸出黄色黏痰，量中。1:30护理记录记载患者血氧饱和度99%。关于肋骨骨折的治疗原则重点是止痛、保持呼吸道通畅，避免气管内分泌物滞留，预防肺部感染。患者右肩关节脱位伴右侧多发肋骨骨折、肺挫伤。入院时存在咳嗽、咳痰的症状。肩关节复位后又出现了胸闷、憋气、痰液咳不出、氧饱和度下降、呼吸心率加快等表现，听诊双肺散在哮鸣音、痰鸣音。经机械通气及吸痰后患者病情有所好转。医方在患者复位术后返回病房至机械通气前，在呼吸道管理方面未尽谨慎的注意义务，视为过失。4.患者肩关节复位返回病房后根据血气回报，PCO253.5mmHg、PO238.1mmHg、PH7.223，提示患者出现Ⅱ型呼吸衰竭，有机械通气指征，医方给予其行气管插管呼吸机辅助通气符合医疗常规。患者继发肺部感染，且多重耐药菌反复感染，医方的后续治疗基本符合临床常规。二、医疗过错与患者死亡之间的因果关系及原因力大小。患者死亡后未行尸检，故目前确切的死亡原因不能明确。从现有的临床资料分析，考虑患者可能主要因肺部感染，呼吸衰竭死亡。患者右肩关节脱位伴胸部外伤后继发肺部感染，行肩关节复位后出现呼吸衰竭，给予机械通气。患者肺部反复感染，且为多重耐药菌，加之患者高龄，治疗难度大，预后差。医方在诊疗过程中存在呼吸道管理欠谨慎的过错，过错可对患者的病情产生不利影响，与患者的死亡之间存在一定因果关系。综合患者的病情、诊治风险、医疗水平的局限性及医疗过错等因素，建议医疗过错在死亡后果中的原因力大小为次要。鉴定意见为：积水潭医院在对患者的诊疗中存在过错，过错与患者的死亡后果之间存在一定因果关系，建议医疗过错在死亡后果中的原因力大小为次要。王鸣焰、邢淑琴、王天舒及积水潭医院对上述鉴定结论均有异议，王鸣焰、邢淑琴及王天舒向鉴定单位提出书面质询，中天司法鉴定中心对提出的问题予以书面答复。王鸣焰、邢淑琴、王天舒及积水潭医院仍不认可上述鉴定意见。另，一审法院还确认：患者的死亡赔偿金的计算公式为按照2020年度北京市城镇居民人均可支配收入75602元×5年=378010元。王鸣焰（1970年10月1日出生）已丧失劳动能力，无其他生活来源，被扶养人（王鸣焰）生活费计算公式为按照2020年度北京市城镇居民人均消费性支出41726元×5年÷2=104315元。丧葬费的计算公式为按照北京市2019年度全口径城镇单位就业人员平均工资106168元÷2=53084元。邢淑琴、王天舒还申请对患者去世前签字材料进行笔迹鉴定，并要求调取相关监控录像。一审法院认为，本案法律事实引起的纠纷发生在我国民法典施行前，应适用当时的法律、司法解释的规定。患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案审理中，中天司法鉴定中心根据王鸣焰、邢淑琴及王天舒的申请所进行的司法鉴定，程序合法，王鸣焰、邢淑琴及王天舒与积水潭医院虽然对鉴定意见有异议，但已经过书面质询等程序，鉴定单位未改变原鉴定结论，王鸣焰、邢淑琴及王天舒与积水潭医院亦未提供足以推翻鉴定结论的相应证据，故中天司法鉴定中心作出的鉴定意见书应当作为本案认定事实的重要依据。根据鉴定意见书的分析意见，积水潭医院在诊疗过程中存在呼吸道管理欠谨慎的过错，该过错可对患者的病情产生不利影响，与患者的死亡之间存在一定因果关系，综合患者的病情、诊治风险、医疗水平的局限性及医疗过错等因素，建议医疗过错原因力大小为次要。综合以上分析，法院认定积水潭医院对患者的损害后果按照40%比例承担侵权责任。王鸣焰、邢淑琴及王天舒要求积水潭医院承担全部赔偿责任，缺乏依据，法院不予采纳。王鸣焰、邢淑琴及王天舒要求赔偿医疗费，经审核，其实际损失为42442.34元，其主张的其他医疗费，法院不予支持。王鸣焰、邢淑琴及王天舒主张的住院伙食补助费39000元，符合法律规定，应予支持。王鸣焰、邢淑琴及王天舒要求赔偿营养费，符合法律规定，具体金额法院酌定为19500元，其主张的其他营养费，法院不予支持。患者于2016年7月7日复位术后确实需要护理，已支付133天护理费25510元，法院予以确认，其余护理费法院酌定为51200元，以上护理费共计76710元，王鸣焰、邢淑琴及王天舒主张的其他护理费，法院不予支持。王鸣焰、邢淑琴及王天舒要求赔偿死亡赔偿金（含被扶养人生活费）、丧葬费，于法有据，但均计算有误，应以法院核定的数额为准。积水潭医院应当按照法院确定的责任比例赔偿上述合理损失。根据积水潭医院的过错程度以及损害后果，并结合本案实际情况，精神损害抚慰金法院酌定为50000元，王鸣焰、邢淑琴及王天舒主张过高部分，法院不予支持。积水潭医院在诊疗活动中存在过错，鉴定费由积水潭医院按责任比例负担。王鸣焰、邢淑琴及王天舒申请进行笔迹鉴定并要求调取相关监控录像，法院不予准许。据此，一审法院判决：一、判决生效之日起7日内，北京积水潭医院赔偿邢淑琴、王鸣焰、王天舒医疗费16977元、住院伙食补助费15600元、营养费7800元、护理费30684元、死亡赔偿金（含被扶养人生活费）192930元、丧葬费21234元、精神损害抚慰金50000元，合计335225元；二、驳回邢淑琴、王鸣焰、王天舒其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。二审审理中，双方对一审判决认定的事实并无异议，且均未提供新证据，本院对于一审判决已经认定的事实予以确认。针对积水潭医院提出的王鸣焰、邢淑琴及王天舒并未提供王鸣焰患精神疾病相关证明一事，王鸣焰、邢淑琴及王天舒提出其已向一审法院提供相关医院出具的诊断及王鸣焰的残疾证。积水潭医院对此表示由法院核实，无须再进行质证。经本院查阅一审卷宗可见：中国残疾人联合会于2010年颁发给王鸣焰的残疾证，载明王鸣焰是二级精神残疾。积水潭医院认为仅凭残疾证不能说明王鸣焰无民事行为能力。王鸣焰、邢淑琴及王天舒补充提供北京回龙观医院住院病案首页，载明王鸣焰入院时间2018年12月18日，出院时间2019年9月18日，门（急）诊诊断：精神分裂症。积水潭医院对北京回龙观医院住院病案首页的真实性无异议，对王鸣焰的精神状况无异议，但其认为王鸣焰享受国家低保及残疾人补助，不符合被扶养人丧失劳动能力又无其他生活来源的法定条件，因此本案不应当赔偿被抚养人生活费。积水潭医院明确除外责任认定问题，一审判决计算各项损失标准、方法及确认的数额均是正确的。积水潭医院称，发生关节脱位时及时复位效果比较好，患者来院前5天脱位，曾去过外院治疗之后到我院就诊，于2016年7月5日在我院急诊做胸部CT平扫+肋骨三维成像，报告已显示存在右侧肋骨骨折，不存在我院暴力复位导致患者肋骨骨折一说；且因患者入院时血色素低、病情重，因此先让患者调理2天，才于2016年7月7日为患者实施的闭合复位。王鸣焰、邢淑琴及王天舒认可患者于2016年7月5日在积水潭医院做过上述影像学检查，于7月7日做闭合复位。邢淑琴、王鸣焰、王天舒主张积水潭医院提供的患者在2017年7月25日病程记录中的签字系伪造，称患者当时肌肉萎缩，根本无法用笔签字，但王天舒认可该病程记录中“王天舒”的签字确系其本人所签。该病程记录主要内容为：根据患者病情，建议下胃管喂养，向患者及家属交代下胃管必要性，患者及家属表示拒绝下胃管，已告知营养支持欠佳，感染、褥疮加重；反复呛咳误吸性肺炎肺部感染加重甚至生命危险，患者及家属仍表示拒绝下胃管，签字为证。本院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。由于医疗纠纷涉及医学专业问题，当事人就过错、因果关系举证困难的，可以申请进行司法鉴定。司法鉴定机构出具的司法鉴定意见书是人民法院审理此类纠纷的重要证据。一般医疗损害责任纠纷中，判定被诉医疗机构成立侵权责任，患方需要证明被诉医疗机构存在不当诊疗行为、患者存在损害，且该损害系由被诉医疗机构不当诊疗行为导致。本案中，经王鸣焰、邢淑琴及王天舒申请，一审法院经双方同意，将已经过双方封存、质证的病历材料作为检材，委托中天司法鉴定中心就积水潭医院在对患者的诊疗过程中是否存在过错，如果存在过错，该过错与患者死亡之间是否存在因果关系及责任程度进行鉴定。该所依照法定程序进行了鉴定，出具了司法鉴定意见书，并就患方提出的异议予以书面答复，现王鸣焰、邢淑琴及王天舒与积水潭医院虽对鉴定结论仍有异议，但均未提供足以推翻该鉴定结论的相关证据，故本院对中天司法鉴定中心作出的司法鉴定意见书的效力予以采信。现王鸣焰、邢淑琴及王天舒提出积水潭医院篡改病历，但并未就此提供详实的证据，本院对其所述不予采信；其以此为由否定上述鉴定意见书，显然依据不足，本院对其此项主张不予支持。应当指出，王鸣焰、邢淑琴及王天舒上诉，以其大量假设为前提，认为积水潭医院对患者的诊疗过程存在诸多问题，要求积水潭医院承担全部赔偿责任，明显缺乏依据，本院实难支持。根据上述鉴定意见书可以确认，积水潭医院在对患者的诊疗过程中存在呼吸道管理欠谨慎的过错，且该过错可对患者的病情产生不利影响，与患者死亡之间存在一定因果关系，综合患者的病情、诊治风险、医疗水平的局限性及医疗过错等因素，建议医疗过错原因力大小为次要。一审法院综合以上分析，认定积水潭医院对患者的损害后果按照40%比例承担侵权责任，属于法官依法行使自由裁量权的范围，并无明显不当。王鸣焰、邢淑琴及王天舒要求积水潭医院承担全部赔偿责任，以及积水潭医院不同意承担赔偿责任，均缺乏事实及法律依据，本院均不予支持。关于邢淑琴、王天舒申请对2017年7月25日患者在积水潭医院病程记录上的签字进行笔迹鉴定的问题，一则患者已经去世，无法提供合格的鉴定检材样本；二则王天舒认可该病程记录上有其本人签字，已经可以证实积水潭医院就病程记录上的相关问题已向患方进行了告知。故对邢淑琴、王天舒的该项鉴定申请，本院不予准许。关于一审判决确认的各项损失。积水潭医院认可一审判决确定的各项合理损失计算方式和金额；一审判决已经确认了王鸣焰、邢淑琴及王天舒主张的住院伙食补助费为合理损失，王鸣焰、邢淑琴及王天舒也认可一审判决确认的医疗费、丧葬费两项损失的金额，双方就一审判决确认的上述赔偿项目仅因不认同一审判决确认的积水潭医院应当承担的赔偿责任比例而持有异议。因之前本院已经就积水潭医院应当承担的赔偿责任比例问题进行了论述，在此不再讨论，以下仅对争议的几项损失进行分析认定。关于王鸣焰、邢淑琴及王天舒主张的家属误工费，一审法院系作为护理费一并考虑，并结合患者实际已经支付的护理费对应的护理期间、患者复位后至其死亡期间，以及王天舒误工损失的证据情况等，酌情确定护理费合理数额，并无不当。关于营养费标准，法律并无明确规定，一审法院根据患者复位术后的住院期间，酌情确定了该项损失具体金额，也无不当。关于死亡赔偿金，王鸣焰、邢淑琴及王天舒一审主张的金额系计算至患者100岁，明显不符合相关司法解释的规定，其上诉认可一审判决采用的标准，但认为应当计算11年，明显没有道理，且其增加了部分金额，增加部分本案不予涉及，一审判决确认的此项损失符合相关规定。关于精神抚慰金，具体金额系由法官按照侵权人主观过错、侵权情节、患者损害、侵权人获益等多种因素依法行使自由裁量权予以确认的。一审法院已经根据本案实际情况，酌情对此进行认定，并不违反法律规定，本院不持异议。关于被扶养人生活费，王鸣焰、邢淑琴及王天舒对一审法院的计算标准表示认同，仅提出应当增加赔偿年限。由于成年被扶养人生活费，确应考虑该被扶养人丧失劳动能力的情况予以确认，王鸣焰系精神残疾，一审法院考虑其身体状况，按照5年计算其被扶养人生活费，并无明显不当。若之后王鸣焰精神状况仍无法工作，没有生活来源，其以另行主张。至于鉴定费和诉讼费，一审法院系考虑双方当事人的主张得到法院支持的情况，酌情予以确定的，符合相关规定确认的分担原则。王鸣焰、邢淑琴及王天舒要求全部由积水潭医院承担，缺乏法律依据，本院不予支持。综上所述，王鸣焰、邢淑琴、王天舒和积水潭医院的上诉请求均不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费25981元，由王鸣焰、邢淑琴、王天舒负担19653元（已交纳）；由北京积水潭医院负担6328元（已交纳）。本判决为终审判决。审判长 白 松审判员 王军华审判员 刘慧慧二〇二一年八月十日书记员 刘 荧书记员 韩 铮