海城市人民法院民 事 判 决 书（2021）辽0381民初3301号原告:英磊，男，汉族，1982年8月2日生，住所地:辽宁省海域市。委托诉讼代理人:刘艳明,海城市海州管理区法律服务所法律工作者。被告:中银保险有限公司锦州中心支公司,统一社会信用代码:91210700MA0YA6CL71,住所地:辽宁省锦州市古塔区东二里18-22、18-23.24。负责人:张侃，职务：总经理。委托诉讼代理人:徐树广，男，汉族，1981年1月28日生,住所地：辽宁省锦州市大和区，系该公司员工。原告英磊诉被告中银保险有限公司锦州中心支公司（以下简称保险公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2021年4月2日立案受理后，依法组成合议庭，于2021年5月7日公开庭进行了审理，原告英磊的委托代理人刘艳明，被告保险公司的委托代理人徐树广到庭参加诉讼，本案现已审理终结。原告英磊诉称：2019年6月5日原告英磊在被告中银保险有限公司锦州中心支公司购买了三份人身意外险,约定,每份保险意外医疗2万元，意外住院津贴50元/天(免赔3天)。2019年9月3日11时许，原告在海城市王石镇什司县下车时不慎踩空摔下。经海城市中心医院诊断：左跟骨闭合性骨折,右足软组织挫伤，住院治疗了90天后出院，发生医疗费34064.92元(住院33800.92元,门诊264元)；2020年7月原告向被告递交理赔材料请求赔偿至今未果。为维护原告合法权益不受侵害，特诉请人民法院判令被告立即赔偿原告意外医疗险6万元(2万元×3)，意外住院津贴13050元(50元×87天×3)，合计：73050元；诉讼费由被告承担。被告保险公司辩称：原告诉请金额不合理，根据原告提交的材料，原告已经在人民财产保险已经进行赔偿19530.45元的医疗费，根据保险补偿原则及保险条款医疗费赔偿标准计算，我司应按保险人只承担合理医疗费剩余部分的保险责任，扣除非认可的医疗机构发生的治疗费用，医疗管理部分规定的治疗项目之后剩余金额80%赔偿。我们最后承担医疗费应该是人保核定金额24513.06元-人保赔偿19530.45元=4982.61元，4982.61元×80%等于3986.09元。住院津贴部分也应该按照人保核定住院天数55天计算，有3天免赔，52天×150元/天=7800元。最后我公司应承担的总额11786.09元。诉讼费保险公司不同意承担。经审理查明：2019年6月4日，原告通过中介购买被告保险公司的意外伤害保险3份，中介给原告出具“安心服务卡B”3份。“安心服务卡B”正面写明：“服务年龄期间：18-65周岁；服务年限：一年；附赠：保险一份（1-6类职业）；意外身故、残疾：10万元；意外医疗（含门诊）：2万；意外住院津贴：50元/天（免赔3天）。”。“安心服务卡B”被面写明：“3、被保险人遭受意外伤害、在国家二级（含二级）以上公立医院就诊的，符合保单地区的基本医疗费用的按100元免赔，80%赔付；4、除外医院：北京平谷区、密云县、怀柔县、江苏徐州、河北青县、廊坊市、河北青龙县、山东禹城、河南信阳、辽宁铁岭等所有医院均不在理赔范围内；”。2019年6月5日，案外人沈阳众安尊享人力资源服务有限公司作为投保人为原告英磊在内的55人在被告保险公司投保了团体意外伤害保险3份，保险单号：3261120192107000000067，保险期间2019年6月6日0时起至2020年6月5日24时止。投保方案C，其中意外伤害残疾保险金额300000元，意外伤害身故保险金额300000元，意外医疗保险金额30000元，意外伤害住院津贴保险金额27000元（每天150元，免赔天数3天，每人每次住院给付天数最多为90天，一个保险年度内每人累计给付天数最多为180天）。对于被保险人发生一次保险事故并支付的符合条款约定赔付范围的医疗费用，每次事故按80%比例赔付2019年9月3日，原告英磊在海城市宇岭翻斗车上干活时，不慎摔伤，随后入海城市中心医院住院治疗90天（2019年9月3日-2019年12月2日），支付医疗费34064.92元(其中住院费用33800.92元,门诊费用264元)，经诊断为跟骨骨折。再查，2020年7月，原告向被告保险公司递交理赔材料请求赔偿，因原、被告协商未果，原告诉至本院。上述事实，除原、被告当庭陈述外，原告提供的证据有：保险单、“安心服务卡B”、海城市马风镇腰岭村民委员会证明、住院病志、用药明细、医疗费收据。被告提供的证据有：团体意外伤害保险单、团体意外伤害保险被保险人清单。以上证据经庭审质证和本院审查,所证事实足资认定，本院依法采信。对于被告提供的保险条款、理赔抄单、投保告知申请书及中国人民财产保险公司保险理赔计算单，原告予以否认，且被告未提供证据证明所证观点，本院不予采信。本院认为，依法成立的合同受法律保护。本案中，案外人沈阳众安尊享人力资源服务有限公司作为投保人与被告保险公司间签订的以原告等55人为被保险人的保险合同，系双方当事人真实意思表示，且不违反法律规定，合法有效，该合同对双方当事人具有约束力，双方均应按合同约定履行。现案外人沈阳众安尊享人力资源服务有限公司已按照合同约定支付被告保险费，且原告英磊在保险有效期间内发生保险事故，被告保险公司拒绝履行合同约定给付赔偿金的义务，显系违约行为，故被告保险公司作为保险人应当按照合同约定在各限额内进行赔偿。关于被告保险公司辩称，原告诉请金额不合理，根据原告提交的材料，原告已经在人民财产保险公司进行赔偿19530.45元的医疗费，根据保险补偿原则及保险条款医疗费赔偿标准计算，我司只承担合理医疗费剩余部分的保险责任，扣除非认可的医疗机构发生的治疗费用，医疗管理部分规定的治疗项目之后剩余金额80%赔偿，我们最后承担医疗费应该是人保核定金额24513.06元-人保赔偿19530.45元=4982.61元，4982.61元×80%等于3986.09元，我公司应承担的总额是11786.09元一节，本院认为，原告英磊因意外事故受伤后，有权依据原、被告所签订的《团体意外伤害保险合同》，向被告保险公司主张保险理赔，该行为并不违反法律的规定。被告保险公司并未提供证据证明，其在双方所签订《团体意外伤害保险合同》时明确告知原告在厘定医疗费用保险费率时应将从第三人处得到赔偿的医疗费用部分相应扣除，并按照扣减后的标准收取保险费，且根据《中华人民共和国保险法》对于保险合同格式条款的有关规定，在保险人与被保险人就格式条款发生争议时，人民法院应当作出有利于被保险人和受益人的解释，故对被告保险公司的此项辩解，本院不予支持。关于被告保险公司辩称，住院津贴部分也应该按照人保核定住院天数55天计算，有3天免赔，52天×150元/天=7800元一节，本院认为，原告向本院提供的住院病历能够证明原告在海城市中心医院住院治疗90天，故对被告保险公司的此项辩解，本院不予支持。关于被告保险公司辩称，诉讼费不同意承担一节，根据《诉讼费用交纳办法》第二十九条的规定，诉讼费应由被告保险公司承担。关于原告要求被告赔偿意外医疗保险60000元(20000元×3份)，经查，原告的医疗费数额34064.92元已经超过原告自认的保险限额20000元，故本院确定被告赔付原告医疗费60000元(20000元×3份)。关于原告要求被告赔付意外住院津贴13050元(50元/天×87天×3份)，根据《团体意外伤害保险合同》的约定，本院予以支持。综上，原告的各项经济损失共计为73050元（其中：医疗费60000元、住院津贴13050元）。综上，根据《中华人民共和国合同法》第八条、第四十四条第一款、第六十条第一款、《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条、第三十条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、《最高院关于适用的解释》第九十条、《诉讼费用交纳办法》第二十九条之规定，判决如下：被告中银保险有限公司锦州中心支公司于本判决生效后10日内给付原告英磊保险理赔款73050元。被告未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1627元，由被告中银保险有限公司锦州中心支公司承担，此款原告英磊已经垫付，被告中银保险有限公司锦州中心支公司在履行此判决时加付1627元给原告英磊。如不服本判决，可在判决书送达之日起15日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于辽宁省鞍山市中级人民法院，同时预交上诉案件受理费。如在上诉期满后七日内未交纳案件受理费，按未提出上诉处理。审 判 长  刘长宽人民陪审员  张晓芸人民陪审员  凌 丹二〇二一年八月九日书 记 员  母 可