开远铁路运输法院 民 事 判 决 书 (2016)云7102民初92号 原告：李思学，男，住云南省弥勒市。 原告：李艳，女，住云南省弥勒市。 原告：李祥，男，住云南省弥勒市。 原告：李萍，女，住云南省泸西县。 共同委托诉讼代理人：杨树芳，云南八进律师事务所律师。代理权限为特别授权代理。 共同委托诉讼代理人：杨思源，云南砺剑律师事务所实习律师。代理权限为一般授权代理。 被告：中国人寿保险股份有限公司弥勒市支公司，住所地云南省弥勒市。 负责人：刘建辉，该公司总经理。 委托诉讼代理人：杨斌，云南红河谷律师事务所律师。代理权限为特别授权代理。 第三人：弥勒市竹园镇竹园社区居民委员会三小组。 负责人：钱家伟，该小组组长。 原告李思学、李艳、李祥、李萍与被告中国人寿保险股份有限公司弥勒市支公司（以下简称人寿保险弥勒支公司）、中国人寿保险股份有限公司红河分公司、中国人寿保险股份有限公司云南省分公司、第三人弥勒市竹园镇竹园社区居民委员会三小组（以下简称竹园社区居委会）意外伤害保险合同纠纷一案，本院于2016年10月31日登记立案后，依法由代理审判员陈俊霖适用简易程序独任审判，于2016年12月1日公开开庭进行了审理。经法庭释明，原告当庭撤回对被告中国人寿保险股份有限公司红河分公司、中国人寿保险股份有限公司云南省分公司的起诉，本院予以准许。原告李思学、李艳、李祥、李萍的委托诉讼代理人杨树芳、杨思源，被告人寿保险弥勒支公司的委托诉讼代理人杨斌到庭参加诉讼。第三人竹园社区居委会经本院传票合法传唤，无正当理由拒不到庭参加诉讼，本院依法缺席审判。本案现已审理终结。 原告向本院提出诉讼请求：1、请求判令被告履行中国人寿保险股份有限公司第2016532526818700001760号《保险合同》，支付四原告保险金34500元；2、本案诉讼费用由被告承担。事实和理由：董喻与原告李思学共同生育四个子女，分别为李艳、李祥、李萍、李刚，其中李刚于早年身故。董喻的父母已故。2016年8月15日，第三人竹园社区居委会为包括董喻在内的29名居委会成员到被告人寿保险弥勒支公司处投保团体保险，竹园社区居委会负责人吴洪丽代理第三人与被告签订团体保险投保单并交付了保险费用。按照《保险合同》的约定，该团体保险含两项险种，分别为：1、国寿绿洲团体意外伤害保险（A型）（2013版），该险种个人保险金额为30000元；2、国寿附加绿洲意外住院定额给付团体医疗保险，该险种个人保险金额为4500元。约定的保险合同生效日为2016年8月1日，合同期满日为2017年7月31日。2016年8月9日，被保险人董喻意外摔伤，因身边没有子女，其丈夫年事已高，无能力将其送去检查，子女在同月29日得知后将董喻送去弥勒市人民医院检查并住院治疗。经诊断：董喻因跌倒导致左桡骨远端闭合性骨折、闭合性颅脑损伤、左侧额颞顶部亚急性硬膜下血肿。原告李艳得知该事实后24小时内报案。2016年9月6日，因董喻伤情严重，医生建议放弃治疗，家属办理了出院手续后将董喻接回家中，董喻在弥勒市人民医院住院8天，期间开支医疗费23252.82元。2016年9月7日，董喻在家中死亡。董喻死亡后，原告李艳将该事实告知人寿保险弥勒支公司，该公司业务员答复可以理赔，并要求原告提交相关资料。2016年9月12日原告申请理赔并交付相关资料。2016年10月12日，被告作出拒绝理赔的通知书，但既没有签章，也没有在书面通知中告知原告拒绝理赔的合同条款及具体理由。原告认为，被保险人董喻因意外受伤，导致左桡骨远端闭合性骨折、闭合性颅脑损伤、左侧额颞顶部亚急性硬膜下血肿无法抢救后死亡，该事实发生在保险期间，也符合双方约定，被告拒赔的理由不成立。原告为维护自身合法权益，遂诉至法院，提出前述诉讼请求。 被告人寿保险弥勒支公司当庭答辩称：一、第三人竹园社区居委会在我公司投保团体保险是事实，董喻为被保险人之一。二、本案被保险人董喻的死亡原因不明，现有证据材料不能证明被保险人董喻是因意外伤害导致死亡。2012年8月14日董喻就曾至弥勒市人民医院住院治疗，诊断为：1、左侧丘脑腔隙性脑梗塞；2、高血压病3级极高危组。2016年8月29日至9月6日董喻在弥勒市人民医院住院治疗，住院记录的病史为：患者自诉入科约10天前行走时跌伤左腕部，当即感左腕部疼痛，伴活动不能，当时无昏迷、恶心、呕吐、胸腹痛、呼吸困难、大小便失禁等不适；至竹园镇卫生院行X线片提示“左侧桡骨远端骨折”，在外包扎中草药；自伤后患者感间歇头昏，头昏后跌伤头部3次；近几日感头昏明显，无恶心、呕吐、抽搐、二便失禁等不适。出院诊断为：1、左侧额颞顶部亚急性硬膜下血肿；2、脑梗后遗症；3、高血压病3级，极高危组；4、冠心病偶发室早；5、2型糖尿病；6、左桡骨远端闭合骨折；7、双肺感染。出院原因为家属考虑患者年龄大，病情重，拒绝继续治疗，并非原告所称“因董喻伤情严重，医生建议放弃治疗”。董喻出院于2016年9月7日在家中死亡，死亡后并未进行医学解剖检查，死亡原因不明。从被保险人董喻几次住院检查诊断治疗的疾病来看，其死亡原因不是意外伤害死亡，而是与其自身所患的多种疾病有直接关系。三、鉴于原告提交的理赔材料不能证实被保险人董喻是因意外伤害导致死亡，因此保险公司作出拒绝赔付决定符合保险合同和法律规定。请求依法判决驳回其诉请，维护保险公司的合法权益。 综合双方当事人的诉辩主张，本案的争议焦点为：被告是否应在保险责任范围内向原告理赔。 本院经审理认定事实如下：2015年8月15日，竹园社区居委会为该居委会三小组的董喻等29人向人寿保险弥勒支公司投保意外伤害人身保险，人寿保险弥勒支公司受理并签发了保险合同，合同约定：保险合同生效日为2016年8月1日，合同期满日为2017年7月31日，被保险人数为29人；保险名称为国寿绿洲团体意外伤害保险（A型）（2013版）、国寿附加绿洲意外住院定额给付团体医疗保险。保险合同成立并合法有效。二险均未指定受益人。《国寿绿洲团体意外伤害保险（A型）（2013版）》保险合同条款第五条约定：“在本合同保险期间内，本公司依下列约定承担保险责任：一、被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起一百八十日内因该意外伤害导致身故的，本公司按该被保险人的保险金额扣除已给付伤残保险金后的余额给付身故保险金，本合同对该被保险人的责任终止。二、被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起一百八十日内因该意外伤害导致身体伤残的，本公司根据《人身保险伤残评定标准（行业标准）》的规定，按本合同约定的该被保险人的保险金额乘以该处伤残的伤残等级所对应的保险金给付比例给付伤残保险金。……”《国寿附加绿洲意外住院定额给付团体医疗保险》第四条约定：“在本附加合同保险期间内，被保险人遭受意外伤害，并因该意外伤害在二级以上（含二级）医院或本公司认可的其他医疗机构住院治疗，本公司按本附加合同约定的住院日定额给付金额乘以实际住院日数给付保险金，但对每次住院的给付日数以九十日为限。……”该保险的特别约定为：“由于住院给付的日津贴金额为25元，每次住院的免赔天数为0天，每次住院最多给付天数为90天，每年最多给付天数为180天。”上述二份保险的释义部分均对意外伤害释义为：“指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件直接致使身体受到的伤害。”作为保险合同一部分的《被保险人清单》中记载了被保险人董喻意外伤害保险的保险金额为30000元、意外住院定额给付的医疗保险金额为4500元。《投保单》中投保人及被保险人声明部分，由竹园社区居委会以加盖公章以及经办人签名确认的形式，确认了保险公司在投保时履行了保险合同的条款内容说明义务以及免除责任条款的说明和提示义务。 2016年8月29日，董喻的子女送董喻至弥勒市人民医院住院，弥勒市人民医院病历记录：“主诉：外伤致左腕部肿痛、活动受限10小时。现病史：患者自诉入科约10天前行走时跌伤左腕部，当即感左腕部疼痛，伴活动不能，当时无昏迷、恶心、呕吐、胸腹痛、呼吸困难、大小便失禁等不适；至竹园镇卫生院行X线片提示‘左侧桡骨远端骨折’，在外包扎中草药；自伤后感间歇头昏，头昏后跌伤头部3次；近几日感头昏明显，无恶心、呕吐、抽搐、二便失禁等不适……”入院初步诊断为：1、左桡骨远端闭合骨折；2、脑梗后遗症期；3、高血压、冠心病；4、糖尿病；5、闭合性颅脑损伤。2016年9月6日，董喻住院治疗9天后，董喻的家属考虑患者年龄大、病情重，拒绝继续治疗，要求出院，医生遂给予签字出院。出院诊断为：1、左侧额颞顶部亚急性硬膜下血肿；2、脑梗后遗症期；3、高血压病3级，极高危组；4、冠心病偶发室早；5、2型糖尿病；6、左桡骨远端闭合骨折；7、双肺感染。出院医嘱：院外继续治疗。董喻于弥勒市人民医院住院期间，共产生医疗费用23252.82元，经过云南省新型农村合作医疗住院费用报审单确认，董喻个人现金支付的医疗费用为10560.47元。2016年9月7日，即董喻出院后的第二天，董喻在家中去世。 原告李萍作为法定受益人在董喻住院后于8月31日向被告保险报案，在董喻身故后向被告人寿保险弥勒支公司申请理赔，并提交相关材料，人寿保险弥勒支公司于2016年10月12日以“此次保险事故不属于保险责任”为由作出拒绝给付保险金通知书。 另查明，原告李思学系董喻的配偶。李思学与董喻育有四名子女，分别为李艳、李祥、李萍、李刚，其中李刚已经身故。董喻的父母均已去世。 上述事实，有原、被告当庭陈述，原告提交的身份证复印件4份、常住人口登记卡复印件、中国人寿保险股份有限公司《保险合同》及项下《新单业务收款收据》、《弥勒市人民医院住院病案首页》、《弥勒市人民医院病历》、《CTDR检查报告单》、《弥勒市人民医院出院记录》、《云南省医疗住院收费票据》、《云南省新型农村合作医疗住院费用报审单》、弥勒市公安局竹园派出所出具的《注销证明》、弥勒市竹园镇竹园社区居民委员会出具的《关系证明》、《拒绝给付保险金通知书》，被告人寿保险弥勒支公司提交的营业执照复印件、负责人身份证明书、负责人身份证复印件、《国寿绿洲团体意外伤害保险（A型）（2013版）》、《国寿附加绿洲意外住院定额给付团体医疗保险》、《弥勒市人民医院住院病案首页》、《弥勒市人民医院病历》、《弥勒市人民医院出院记录》、《拒绝给付保险金通知书》等证据证实，上述证据经双方当事人质证，取证程序合法，证据客观真实，与本案具有关联性，作为认定案件事实的证据予以采用。 关于原告提交的通话清单，本院认为，此份清单能证实2016年8月31日董喻的家属致电保险公司的号码3029148，虽不能证实具体的通话内容是否为报险，但被告当庭对原告报险的事实无异议，故作为证据采用。关于被告提交的2012年8月14日弥勒市人民医院出具的入院记录、MR检查报告单，本院认为，此份报告单系董喻于2012年至医院就诊的情况，与本案诉争事故无关联性，故本院不予采用。 本院认为，竹园社区居委会作为投保人为含董喻在内的29名居民向人寿保险弥勒支公司投保团体人身意外伤害保险，不违反法律法规的强制性规定，为合法有效的保险合同，投保人、保险人、被保险人及受益人均应按约履行。意外伤害保险是当被保险人在保险期间内遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的意外伤害并以此为直接原因造成死亡或身体残疾时，保险公司按照保险合同的约定向被保险人或受益人支付约定数量保险金的保险，因此意外事故致被保险人身故或身体残疾是保险人承担意外伤害保险的前提条件。 《中华人民共和国保险法》（以下简称保险法）第二十二条第一款规定：“保险事故发生后，按照保险合同请求保险人赔偿或者给付保险金时，投保人、被保险人或者受益人应当向保险人提供其所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料。”意外伤害保险所承保的风险是意外伤害，根据上述保险法条款的规定，被保险人或受益人向保险人主张给付保险金，需要就权利产生的要件事实，即“意外伤害的存在与成立、伤残或死亡等损害后果、意外伤害与损害后果之间的因果关系”承担举证责任。 本案中，从上述原告承担举证责任的三个要件事实来看，本院认为： 董喻于弥勒市人民医院住院治疗，及2016年9月7日在家中身故，这是客观事实，被告方也并无异议。但原告主张的董喻因发生意外伤害致死的事实无证据支持：弥勒市人民医院病历记载的董喻遭受意外伤害系根据其自述记录，无其它证据与之相互印证，且记录的时间为“10天前”，与原告诉状中陈述的自8月9日摔伤至8月29日住院间隔20天的天数不吻合。对于是否系外来的、突发的、非本意的、非疾病的意外事件导致董喻住院治疗，原告并未提交确切有效的证据予以证实，难以排除董喻因其他原因致其住院治疗的情形。根据《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条的规定，原告无有效证据证实董喻遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的意外伤害，应承担举证不能的不利后果。 即使原告陈述的意外事故存在，但根据弥勒市人民医院出院诊断的记载，意外事故导致的疾病系“左桡骨远端闭合性骨折”，此疾病并不至于导致董喻致命。结合董喻出院诊断时自身患有脑梗后遗症期、高血压病3级极高危组、冠心病偶发室早、2型糖尿病、双肺感染等多种危险疾病的情况，而且董喻于出院次日身故后家属未对其作相应医学检验鉴定确定其死亡原因，董喻的死亡原因并不能排除因上述脑梗后遗症期等高危疾病导致。原告在没有确切证据证明董喻死亡原因的前提下，对其死亡原因的推断不能得出唯一结论，根据保险法中的近因原则，原告未能提交意外伤害与损害后果之间的因果关系的证据，其推断董喻系因左桡骨远端闭合性骨折、左侧额颞顶部亚急性硬膜下血肿、闭合性颅脑损伤无法抢救导致意外死亡的事实无证据支持，本院不予认可。 综上，被保险人董喻于2016年9月7日在其家中身故，但原告未提交证据证明董喻身故前180天内曾遭受过意外伤害，亦无证据证明其身故系该意外伤害直接导致，因此，原告的诉讼请求不能成立，本院不予以支持。 根据《中华人民共和国保险法》第十一条、第十二条第一款、第三款、第十四条、第二十二条第一款、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第一百四十四条之规定，判决如下： 驳回原告李思学、李艳、李祥、李萍的诉讼请求。 本案案件受理费663元，减半收取332元，由原告李思学、李艳、李祥、李萍共同负担。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数或者代表人的人数提出副本，上诉于云南省红河哈尼族彝族自治州中级人民法院。 代理审判员  陈俊霖 二〇一六年十二月二十一日 书 记 员  尹海屹