辽宁省丹东市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2021）辽06民终1250号 上诉人（原审被告）：太平人寿保险有限公司丹东中心支公司，住所地丹东市振兴区六纬路98号1-5层。 负责人：李伟，该公司总经理。 委托诉讼代理人：闫玉龙，男，该公司职工。 委托诉讼代理人：汪国伟，辽宁同方律师事务所律师。 被上诉人（原审原告）：姜振军，男，1964年2月18日出生，汉族，住丹东市振兴区。 委托诉讼代理人：林杰义，丹东市振兴区法研法律服务所法律工作者。 上诉人太平人寿保险有限公司丹东中心支公司（以下简称太平保险公司）因与被上诉人姜振军保险合同纠纷一案，不服丹东市振兴区人民法院（2021）辽0603民初474号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年6月1日立案后，依法组成合议庭公开开庭进行了审理。上诉人太平保险公司的委托诉讼代理人闫玉龙、汪国伟，被上诉人姜振军的委托诉讼代理人林杰义到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 太平保险公司上诉请求：1、撤销一审判决，依法改判驳回被上诉人的诉讼请求。2、本案诉讼费用由被上诉人承担。事实与理由：1、投保人姜艳华于2017年8月25日为被保险人姜振军投保《太平乐享无忧终身重大疾病保险》，保额7万，年交保费4,413元，目前交费4期，共交费17,652元。2020年2月24日，被上诉人突发心脏病到丹东市中心医院住院接受冠状动脉支架等治疗，丹东市中心医院诊断为急性冠脉综合征、冠状动脉粥样硬化性心脏病、冠状动脉支架入后状态、高血压病3级。经上诉人审核，认为被上诉人未达到条款规定的重疾标准，被上诉人本次住院并没有满足投保的重疾险要求的条件，因此上诉人不予理赔。2、一审法院认为案件的争议焦点为姜振军所患疾病是否符合保险条款，而上诉人在一审时已提交姜振军所患疾病是否符合保险条款约定的鉴定申请，但法院并未准许。3、一审法院事实认定不清，适用法律错误。一审法院适用《中华人民共和国民法典》，而本案是保险合同纠纷，依据特别法优于一般法原则，本案理应适用的是《中华人民共和国保险法》及其相关司法解释。4、一审法院事实认定不清。本案所涉条款虽属于格式条款，但其属于“保险责任范围条款”，不是“免责条款”，因此仅需要做到一般的提示及说明义务。《最高人民法院关于保险法司法解释（二）理解与适用》第十三条的规定，投保人在相关文书上签字、盖章或者以其他形式予以确认的，应当认定保险人履行了说明义务。而本案中，投保人在投保材料中亲笔签字确认，并在后续的回访录音中也已经亲口承认，上诉人已经将相关内容告知投保人。因此本案中上诉人的提示和说明义务已经履行，并无不妥。5、本案中所涉及的条款为保险责任范围条款，该部分条款的定义及解读不需要具备普遍理解性。最高人民法院对于格式条款中的非保险术语解释所采用的观点：即对于非保险术语，在保险条款中作出了解释且该解释合乎专业含义的，则不适用疑义利益解释原则。另外，保险法及司法解释规定适用疑义利益解释原则的前提是该保险条款通过字面有两种以上的合理解释才适用该原则。而本案中，上诉人保险合同相关疾病的条款明显就是非保险术语，且合乎专业含义，不应要求上诉人保险公司对条文的解释达到普遍理解性的程度。一审法院的判决恰恰与最高人民法院司法解释的观点相悖。6、一审法院认为姜振军在中国人寿也投保了类似保险，已经得到相关保险金的赔付，因此认为上诉人拒赔依据不足。综上所述，请求二审法院充分考虑本案事实及法律适用，为维护上诉人的合法权益，请求贵院做出公正裁判，支持上诉人的诉讼请求。 姜振军辩称：原审判决所认定的事实清楚，适用法律正确，上诉人的上诉请求没有事实及法律依据，二审法院应驳回上诉，维持原判。被上诉人投保的是重大疾病保险，保障范围是重大疾病，不是重大疾病中某种诊断指标，若上诉人仅因某种诊断指标没有达到其格式条款中特殊要求而对已经确诊为重大疾病的被上诉人拒赔，违背被上诉人投保重大疾病保险初衷，也违背了重大疾病保险设立初衷，且急性心肌梗塞是在中国保监会所颁布的重大疾病标准中的一种，保险行业都严格执行该标准，具有行业内一致性与普遍性，同样疾病被上诉人在中国人寿保险公司获得了理赔，上诉人拒赔理由不充分。对格式条款上诉人没在承保前对被上诉人说明。 姜振军向一审法院起诉请求：1、被告立即给付原告重大疾病保险金7万元；2、诉讼费由被告承担。 一审法院认定事实：2017年8月25日，原告妻子姜艳华作为投保人在被告处投保《太平乐享无忧终身重大疾病保险》，被保险人为原告姜振军，保险年限为终身，交费年限15年，每年保费为4,263元，基本保险金额为7万元。双方约定：如果被保险人因意外伤害事故或等待期后因意外伤害事故以外的原因导致首次发病并经医院确诊初次患上一种或多种保险合同第三十二条所定义的重大疾病，被告按合同的基本保险金额给付重大疾病保险金，同时合同终止。同时合同第三十二条“重大疾病的种类及定义”条款载明：本合同所保障的重大疾病，是指被保险人经专科医生明确诊断初次发生下列疾病或初次达到下列疾病状态或在医院初次接受下列手术。本合同所保障的重大疾病共100种，其中1-25种为2007年4月3日启用的《重大疾病保险的疾病定义使用规范》中列明的重大疾病，该规范由中国保险行业协会制定。该条款项下第2项列明：急性心肌梗塞，指因冠状动脉阻塞导致的相应区域供血不足造成部分心肌坏死。须满足下列至少三项条件：⑴典型临床表现，例如急性胸痛等；⑵新近的心电图改变提示急性心肌梗塞；⑶心肌酶或肌钙蛋白有诊断意义的升高，或呈符合急性心肌梗塞的动态变化；⑷发病90天后，经检查证实左心室功能降低，如左心室射血分数低于50%。该条款项下第29项列明：严重冠状动脉粥样硬化性心脏病，指经心脏科专科医生根据冠状动脉造影检查结果确诊为主要血管严重狭窄××变，须满足下列至少一项条件：⑴左冠状动脉主干和右冠状动脉中，一支血管管腔堵塞75%以上，另一支血管管腔堵塞60%以上；⑵前降支、回旋支和右冠状动脉中，至少一支血管管腔堵塞75%以上，其他两支血管管腔堵塞60%以上。前降支的分支血管、左旋支的分支血管及右冠状动脉的分支血管的狭窄不作为本保障的衡量指标。原告每年按照合同约定的保费金额向被告交纳保费，保费一缴至2021年8月24日。2020年2月24日，原告因身体不适，在丹东市中心医院住院治疗20天，被诊断为急性冠脉综合征、冠状动脉粥样硬化性心脏病、冠状动脉支架植入后状态（一枚）、高血压病3级（高危）等。2020年4月22日，原告向被告申请理赔，被告以申请事由未达到保险合同约定的重大疾病标准为由，拒绝赔付。同时查明，原告在案外人中国人寿保险股份有限公司投保《康宁终身保险》，被保险人为原告姜振军，保险年限为终身，交费年限20年，每年保费为880元，基本保险金额为10,000元。合同约定：被保险人在合同生效（或复效）之日起一百八十日后初次发生、并经本公司指定或认可的医疗机构确诊患重大疾病（无论一种或多种）时，本公司按基本保额的二倍给付重大疾病保险金。合同对重大疾病进行了注释，其中第1项列明：心脏病（心肌梗塞），指因冠状动脉阻塞而导致部分心肌坏死。其诊断必须同时具备下列三个条件：①新近显示心肌梗塞的心电图；②血液内心脏酶素含量异常增加；③典型的胸痛病状。2020年7月15日，原告因2020年2月24日住院病因，在中国人寿保险股份有限公司领取重大疾病保险金20,000元。 一审法院认为，本案争议焦点为原告2020年2月24日所患疾病是否是《太平乐享无忧终身重大疾病保险》保险合同中列明的重大疾病保险范围，是否符合该合同中列明的重大疾病标准。双方争议主要在《太平乐享无忧终身重大疾病保险》保险合同第三十二条“重大疾病的种类及定义”条款第2项急性心肌梗塞的定义。而该项疾病项下列明的四个条件均涉及专业的医学知识，不具备普遍理解性。同时，重大疾病的定义虽未列在保险合同的免责条款中，但其适用问题直接影响保险金的赔付与否，是关系到被保险人最主要权利的条款，因此基于以上两个原因，被告保险公司在投保人签订保险合同时，应当对重大疾病的范围、理赔标准作详细说明。根据《最高人民法院关于适用时间效力的若干规定》第九条：民法典施行前订立的合同，提供格式条款一方未履行提示或者说明义务，涉及格式条款效力认定的，适用《中华人民共和国民法典》第四百九十六条的规定。《中华人民共和国民法典》第四百九十六条规定，格式条款是当事人为了重复使用而预先拟定，并在订立合同时未与对方协商的条款。采用格式条款订立合同的，提供格式条款的一方应当遵循公平原则确定当事人之间的权利和义务，并采取合理的方式提示对方注意免除或者减轻其责任等与对方有重大利害关系的条款，按照对方的要求，对该条款予以说明。提供格式条款的一方未履行提示或者说明义务，致使对方没有注意或者理解与其有重大利害关系的条款的，对方可以主张该条款不成为合同的内容。本案被告并未提供证据证明其在原告投保时就重大疾病的范围、理赔标准向原告作了详细说明，故双方就格式条款产生争议时，格式条款不应当成为阻却另一方实现合理合同权利的障碍。同时，被告在《太平乐享无忧终身重大疾病保险》保险合同中说明，急性心肌梗塞是中国保险行业协会制定的《重大疾病保险的疾病定义使用规范》中列明的重大疾病，因此该疾病的定义在全行业中应该具有一致性。根据原告在案外人中国人寿保险股份有限公司投保的《康宁终身保险》，该保险合同中同样对心脏病（心肌梗塞）作出注释，其标准与《太平乐享无忧终身重大疾病保险》保险合同中的急性心肌梗塞基本一致，且原告在案外人中国人寿保险股份有限公司因相同事由得到了重大疾病保险金的赔付，被告在原告患同样疾病申请赔付时拒赔，依据不足。综上所述，对于原告要求被告给付重大疾病保险金的请求，该院予以支持；对于被告要求对原告所患疾病是否符合合同条款进行鉴定的请求，不予支持。 一审法院判决：被告太平人寿保险有限公司丹东中心支公司于本判决生效后三日内给付原告姜振军重大疾病保险金70,000元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1,550元，减半收取775元，由被告太平人寿保险有限公司丹东中心支公司负担（原告已预交）。 二审中，双方当事人均未提供新的证据。 本院对一审查明的事实予以确认。 本院认为，本案的焦点问题为：被上诉人所患疾病是否属于保险合同中列明重大疾病保险范围，上诉人应否给付被上诉人7万元重大疾病保险金。 被上诉人于2020年2月24日到丹东市中心医院就诊，被诊断为急性冠脉综合征、冠状动脉粥样硬化性心脏病、冠状动脉支架植入后状态（一枚）、高血压病3级（高危）等。被上诉人认为其病情达到保险合同列明的重大疾病的标准，申请理赔，但上诉人认为其不应赔付，理由是急性心肌梗塞须满足下列至少三项条件：⑴典型临床表现，例如急性胸痛等；⑵新近的心电图改变提示急性心肌梗塞；⑶心肌酶或肌钙蛋白有诊断意义的升高，或呈符合急性心肌梗塞的动态变化；⑷发病90天后，经检查证实左心室功能降低，如左心室射血分数低于50%。而被上诉人仅满足（1）、（3）两项。经审查，首先，涉案保险合同关于重大疾病的定义系格式条款，其适用问题直接影响保险金的赔付与否，上诉人作为保险公司在投保人签订保险合同时，应当对重大疾病的范围、理赔标准作详细说明。上诉人未提供证据证明保险合同中重大疾病条款已向投保人作出详细说明。其次，心脏病（心肌梗塞），指因冠状动脉阻塞而导致部分心肌坏死。被上诉人入院后经医院诊断为急性冠脉综合征、冠状动脉粥样硬化性心脏病并植入支架，可以认定其基本符合重大疾病的标准，且被上诉人在其他保险公司就相同病情已获得赔偿。一审判决上诉人应当赔付被上诉人保险金并无不当，对其提出申请鉴定的请求，不予准许。 至于当事人的其他诉辩意见，不影响本院在前述认定基础上对本案依法处理，不再赘论。 综上所述，太平保险公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费1,550元，由上诉人太平人寿保险有限公司丹东中心支公司负担。 本判决为终审判决。 审 判 长 张峻峰 审 判 员 王玉瑛 审 判 员 关 爽 二〇二一年八月九日 法官助理 苗海艳 书 记 员 张政悦