天津市第一中级人民法院民 事 判 决 书（2021）津01民终4517号上诉人（原审被告）：天津市武清区人民医院，住所地天津市武清区杨村雍阳西道100号。法定代表人：韩万水，院长。委托诉讼代理人：侯红艳，天津云樯律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：汪金凤，女，1983年9月29日生，汉族，住江西省上饶市万年县。委托诉讼代理人：李楠，上海锦天城（天津）律师事务所律师。上诉人天津市武清区人民医院因与被上诉人汪金凤医疗损害责任纠纷一案，不服天津市武清区人民法院(2019)津0114民初13115号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年6月2日立案后，依法组成合议庭开庭进行了审理。上诉人天津市武清区人民医院的委托诉讼代理人侯红艳，被上诉人汪金凤的委托诉讼代理人李楠到庭参加诉讼。本案现已审理终结。天津市武清区人民医院（以下简称武清医院）上诉请求：1.撤销一审法院判决，发回重审或者改判上诉人不承担被上诉人的误工费4505.76元、护理费1230元、营养费600元、残疾赔偿金60877.08元、交通费住宿费900元、精神损害抚慰金3900元、鉴定费5382元,共计77394.84元;2.本案诉讼费由被上诉人承担。事实与理由：一审法院认定事实不清,责任划分不当。上诉人仅在门诊为被上诉人提供了清宫手术的治疗。被上诉人的自身症疾为宫外孕,宫外孕的形成系其自身原因而非上诉人治疗所致。即便上诉人第一时间诊断出其症状,宫外孕目前的医学上的治疗方案也只能是输卵管切除。对此在鉴定机构天津市天意物证司法鉴定所出具的司法鉴定意见书中也有明确描述“切除右宫角及右侧输卵管是间质不妊娠所致,如果早期发现间质部妊娠也是要行输卵管切除手术的”。而被上诉人针对其宫外孕导致的治疗必然后果即“右侧输卵管切除术后”及“右宫角部分切除术后”的伤情申请了伤残等级鉴定，显然该两处切除的后果并非上诉人的诊疗行为导致,而是被上诉人自身疾症治疗的必然结果。故一审法院未考量该事实存在,简单直接的依据被上诉人提交有关误工期、护理期、营养期及两处伤残的鉴定结论，认定上诉人承担被上诉人自身原因导致损害后果的赔偿责任,显然属于认定事实不清,责任划分不当。综上所述,请求撤销一审法院判决,依法改判上诉人仅在医疗费一项承担30%的赔偿责任,驳回被上诉人对上诉人主张的其他损失的诉讼请求。汪金凤辩称，不同意上诉人的上诉请求，同意一审法院判决。事实和理由：1.在一审诉讼过程当中我方提起过两次鉴定，一次是天意物证司法鉴定所鉴定上诉人的诊疗行为与被上诉人的损害结果之间的因果关系以及上诉人诊疗行为的过错程度。经过天意物证司法鉴定所的鉴定，认定上诉人存在次要责任。基于这个鉴定结果，我方又申请了损害结果是否构成伤残等级以及“三期”鉴定，最后经过迪安司法鉴定所的鉴定结果是构成两处的九级伤残，并且对“三期”出具了鉴定意见。上诉人在一审当中并未对两次鉴定意见提出过重新鉴定申请，而且两次鉴定结果也不符合法律规定的应当重新鉴定的情况，所以两次的鉴定结果可以作为本案的裁判依据。2.一审法院认定上诉人应当承担30%的责任，实际上已经考虑到了被上诉人自身状况。一审法院在认定损害比例的因果关系上是公正合法的。汪金凤向一审法院起诉请求：1.请求判令被告赔偿原告医疗费19721.94元、误工费18969元（按照2020年度天津市平均工资75876元，误工期限90天计算）、护理费8200元（按照2020年最低工资标准2050元/月，两人护理，护理期限60天计算）、营养费12000元（按照每天200元，营养期60天计算）、残疾赔偿金381272元（按照2020年度天津市城镇居民人均可支配收入47659元×20年×20%×2计算）、交通费及住宿费5616元、精神损害抚慰金30000元、后续康复费用及后续护理费用及后续营养费用等费用20000元，共计495778.94元；2.诉讼费、鉴定费（医疗过错及因果关系的司法鉴定费用为15000元，伤残等级的司法鉴定费用为2940元，合计17940元）等费用由被告承担。一审法院认定事实：原告于2019年3月28日在被告处做了清宫术，被告诊疗意见中称“手术顺利”。术后原告一直下体出血，至2019年4月4日原告拿到病理报告，提示“偶见胎盘绒毛,请结合临床密切随查血HCG”，原告找到主治医生告知出血问题，主治医生告知没事，没有开药，没有给出其他任何处置意见。2019年4月7日原告仍然出血，去被告处做了B超，主治医生开一些止血的药，告知“血多随诊，月经后复诊”，并未根据2019年4月4日的病理报告的提示密切随查血HCG。至2019年4月13日原告仍然出血不止，去被告处做了两次B超，第一次B超仍然未检查出任何问题，但HCG值已达1万，情况异常。做了第二次B超，告知原告病情严重，诊断结果是右宫角混合回声团滋养叶疾患，被告处已经无法收治，让原告立即前往上级医院就诊。原告前往首都医科大学附属北京妇产医院(以下简称“首医大妇产医院”)就诊，首医大妇产医院立即收治并告知原告病情危急。原告于2019年4月18日在全麻下行腹腔镜下右输卵管切除术、右宫角部分切除手术、子宫修补术、MTX注射术、宫腔镜下宫腔探查术、刮宫术。案件审理过程中，经汪金凤申请，法院委托具有鉴定资质的天津市天意物证司法鉴定所，对武清医院的诊疗行为是否存在医疗过错及其过错行为与汪金凤的损害后果间是否存在因果关系及参与度进行了鉴定，该鉴定所于2020年8月28日出具司法鉴定意见书：武清医院的诊疗行为存在医疗过错，其过错行为与汪金凤的损害后果之间存在因果关系，参与度大小为次要因素。汪金凤为此支付鉴定费15000元。双方对于该鉴定意见书均无异议。该鉴定意见书出具后，经汪金凤申请，法院委托具有鉴定资质的天津迪安司法鉴定中心对汪金凤的伤残等级、误工期、护理期、营养期进行鉴定，该鉴定中心于2021年2月3日出具司法鉴定意见书：汪金凤右侧输卵管切除术后，构成九级伤残。汪金凤右宫角部分切除术后，构成九级伤残。汪金凤的误工期为90日，护理期为60日，营养期为60日。汪金凤为此支付鉴定费2940元。武清医院虽认为该鉴定意见书与本案无关，但该鉴定意见书的出具所依据的鉴定材料包含了汪金凤的病历材料及天津市天意物证司法鉴定所的司法鉴定意见书，且该鉴定意见书为本次医疗纠纷造成的汪金凤的伤残等级和三期的鉴定意见，与本案具有直接的因果关系。庭审中，汪金凤表示其已治疗终结。对于双方的过错程度，主张按照被告承担全部责任，被告对此不予认可。一审法院认为，本案的争议焦点为：1、被告在此次诊疗过程中应承担的赔偿比例；2、原告各项诉请的事实和法律依据。关于被告方在此次诊疗过程中应承担的赔偿比例问题。根据天津市天意物证司法鉴定所出具的鉴定结论，武清医院的诊疗行为存在医疗过错，其过错行为与汪金凤的损害后果之间存在因果关系，参与度大小为次要因素。汪金凤要求武清医院承担100%的赔偿责任，没有依据，不予支持。根据鉴定意见书，法院酌定武清医院对汪金凤的各项损失承担30%的赔偿责任；关于汪金凤的医疗费数额，武清医院认为医疗费的金额为18528.45元，汪金凤对此没有异议，法院对此予以尊重；关于汪金凤主张的误工费，其按照天津市平均工资75876元主张，没有提交相应的证据证明，不予采信。法院按照天津市居民服务业标准每天166.88元予以支持，根据误工期90日的鉴定结论，其误工费为15019.2元（166.88元/天×90天）；关于汪金凤主张的护理费，其按照天津市最低工资标准主张，该标准低于天津市居民服务业标准，法院尊重当事人的意愿，予以支持。汪金凤主张两人护理，未能提交医疗机构出具的需两人护理的证明，故法院对其主张两人护理的意见不予采信，支持一人护理。根据护理期60天的鉴定结论，其护理费为4100元（2050元/月÷30天×60天）；关于汪金凤主张的营养费，其按照每天200元主张，没有依据，根据其伤情，结合鉴定结论营养期为60日，酌定支持其营养费2000元；关于汪金凤主张的残疾赔偿金，按照天津市上一年度城镇居民人均可支配收入46119元，根据其残疾赔偿指数22%，计算20年，支持其残疾赔偿金202923.6元；关于汪金凤主张的交通费及住宿费，根据其住院治疗及合理复查情况，酌情支持3000元；关于汪金凤主张的精神损害抚慰金，根据汪金凤的伤残情况及本次诊疗行为对其造成的损害，酌情支持13000元；关于汪金凤主张的后续康复费用、后续护理费用、后续营养费，因其已经治疗终结，相关费用已经主张，且未能提交仍需后续治疗的相关证据，故不予支持；关于汪金凤主张的鉴定费17940元，法院凭正式票据予以支持。一审法院依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第五十七条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条规定，判决：一、汪金凤的各项损失医疗费18528.45元、误工费15019.2元、护理费4100元、营养费2000元、残疾赔偿金202923.6元、交通费住宿费3000元、精神损害抚慰金13000元、鉴定费17940元，共计276511.25元，由天津市武清区人民医院于本判决生效后十日内按照赔偿比例赔偿汪金凤82953.38元（276511.25元×30%）；二、驳回汪金凤的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2869元，由天津市武清区人民医院负担630元，由汪金凤负担2239元。二审中，各方当事人均没有提交新证据。经本院审理查明，一审法院认定的事实无误，本院予以确认。本院认为，本案争议焦点：1.上诉人的诊疗行为是否存在过错。根据法律规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构或其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。被上诉人到上诉人处就诊，双方形成医患关系。被上诉人主张上诉人的诊疗行为存在过错，法院依被上诉人申请，委托具有鉴定资质的天津市天意物证司法鉴定所对上诉人的诊疗行为是否存在医疗过错及其过错行为与汪金凤的损害后果之间是否存在因果关系及参与度进行了鉴定，该鉴定所出具的鉴定意见为：武清医院的诊疗行为存在医疗过错，其过错行为与汪金凤的损害后果之间存在因果关系，参与度大小为次要因素。上诉人对该鉴定意见认可，一审法院依据鉴定意见酌定上诉人对被上诉人承担30%的赔偿责任正确。2.上诉人对被上诉人主张的误工费、护理费、营养费、残疾赔偿金、交通费住宿费、精神损害抚慰金、鉴定费等相关损失是否承担相应的赔偿责任。因上诉人对被上诉人的病情存在延误诊断、延误治疗的过错,司法鉴定结论明确上诉人的医疗过错行为与被上诉人的损害后果之间存在因果关系，故一审法院结合上诉人的过错程度、过错行为对损害后果参与度的大小以及被上诉人自身病情状况认定上诉人对被上诉人的相关损失承担30%的赔偿责任并无不妥。双方当事人对一审法院认定的各项损失数额均无异议，本院予以确认。综上所述，天津市武清区人民医院的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费574元，由上诉人天津市武清区人民医院负担。本判决为终审判决。审判长 刘 莉审判员 刘应红审判员 闫 飞二〇二一年八月二日书记员 史文芳附：本裁判文书所依据法律规定的具体条文：《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项：第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；……