海城市人民法院民 事 判 决 书（2021）辽0381民初4322号原告：赵丽颖，女，汉族，住辽宁省海城市。被告：中国人寿保险股份有限公司海城市支公司，统一社会信用代码912103819415003657，住所地辽宁省海城市海州管理区东关街曙光委百汇香山。负责人：郑华，该公司经理。委托诉讼代理人：王亚，辽宁鞍大律师事务所律师。原告赵丽颖诉被告中国人寿保险股份有限公司海城市支公司（以下简称人寿海城市支公司）保险合同纠纷一案，本院于2021年5月6日立案受理后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告赵丽颖、被告人寿海城市支公司委托诉讼代理人王亚到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告赵丽颖向本院提出诉讼请求：请求事项：请求判定并责令被告公司赔偿一、意外受伤住院案：1、住院期间膳食费6700元。2、是否符合如意行中的高度残疾。3、是否符合重疾险中15条的瘫痪或28条的多发性硬化症。二、肿瘤住院拒赔案：1、住院费59882.49元；2、住院期间膳食费3300元；3、恶性肿瘤住院日额保险金4400.00元。三、因被告公司过失造成的损失及被告承担诉讼费。事实与理由：2020年被告公司受理本人的两个理赔案，被告公司用短信方式通知，我方因疏忽没看见。我在被告公司有多张保单，残疾涉及多项赔款，被告方没有通知我方具体核定结果，没达成理赔协议就结案。其中医疗险的膳食费没提供票据，没赔。被告公司委托伤残鉴定只要求评定等级，没要求对残疾程度说明。脑瘤案被拒赔后收到全部赔款后由业务员送达核定结果。此事违反保险法第23条：保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定；情形复杂的，应当在30日内作出核定，但合同另有约定的除外。保险人应当将核定结果通知被保险人或者受益人；对属于保险责任的，在与被保险人或者受益人达成赔偿或者给付保险金的协议后10日内，履行赔偿或者给付保险金义务。保险合同对赔偿或者给付保险金的期限有约定的，保险人应当按照约定履行赔偿或者给付保险金义务。保险人未及时履行前款规定义务的，除支付保险金外，应当赔偿被保险人或者受益人因此受到的损失。本人于2019年9月17日因意外摔伤在海城市中心医院住院元67天，伤后半年要求做伤残鉴定，2020年3月18日，我本人去保险公司拿了一份只盖有公司公章的委托书，后因中枢神经系统损伤，需事故后一年才能做鉴定，时间拖到9月21日。本人于2020年5月12日因脑胶质瘤在北京市首都医科大学附属博脑科医院住院治疗22天。在保险理赔时，被告公司以双下肢截瘫不符合续保条件为理由拒绝赔偿，并退还保险费。被告公司恶意拒赔理由不成立，恶意是指为了拒绝赔偿而找理由。保险法第16条规定：订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但应当退还保险费。我确实因过失未尽义务，这是因为合同第39页:保险期间和续保中明确写了对第一次续保的，经本公司审核同意后，向本公司交付续保保险费，合同继续有效一年。这误导我会有人询问、审核。被拒赔后我翻阅合同，在51页5(2)中找到：有续保条款的意外险或健康险产品，如被保险人的职业或工种、健康等状况发生变化或在保险期间发生保险事故，本人有义务在续保之前以书面形式如实告知贵公司。这么重要的事不写在主合同里，不被拒赔谁会找到？此合同是医疗险，保险事故是指住院医疗。鉴定书就是直接证据，如以其它理由狡辩，意外受伤案曾于2020年6月17日报案、提交资料、撤销。被拒赔后，我曾多次打95519、12378、保险行业调解中心电话无果，为维护原告合法权益，特向法院提起诉讼，请法院支持原告请求，并责令被告方委托鉴定所把鉴定书上的《法医临床医学报告》中记录的临床症状，就是那些“+”、做出明确解释说明，并判断本人无器具辅助能独立完成哪些生活自理。脑瘤住院病志入院首页中有本人当时的真实状况，残联下发的残疾证为肢体残疾一级。我相信法院会以事实为准绳，以法律为依据，做出公平公正的判决。庭审时，原告增加诉请伤残鉴定费1000元、2020年6月4日到海城市中医院康复治疗59天的费用医疗23936.09元、伙补5900元，高残金100000元、门诊医疗费408.97元。被告人寿海城市支公司辩称，我公司已按照与原告之间保险合同的约定履行了相应给付保险金的义务，不在附有向原告支付其他任何保险金的义务，原告起诉的请求及当庭追加的请求均无事实及法律依据，我公司不能认可请法庭查明事实驳回原告全部诉请。经审理查明：2015年10月20日，原告在被告处投保《国寿如意随行两全保险》，保险金额50000元，附加《国寿如意随行意外伤害住院定额给付医疗保险》，保险金额50000元，保险期限30年。再查，2018年12月18日，原告在被告处投保《国寿如E康悦百万医疗保险（A款）》，保险金额2050000元，合同期满日2019年12月18日。保险合同第二条“投保范围凡出生二十八日以上、六十周岁以下的身体健康者，均可作为被保险人，”、第51页：“声明与授权：5.本人已知晓（2）具有续保条款的意外险或健康产品，如果被保险人的职业（或工种）、健康状况等发生变化或在保险期间发生保险事故，本人有义务应在续保之前以书面形式如实告知贵公司。”。合同到期后，被告根据原告投保时预留的银行账号自动扣费续保。被告于2020年12月3日通知原告解除合同并退还保费。另查，2019年9月17日因意外摔伤，造成双下肢瘫，在海城市中心医院住院治疗67日，该部分医疗费等被告已经理赔完毕。原告于2020年6月17日向被告报案并提交资料，被告公司于2020年6月28日撤销报案。原告于2020年11月17日报案，被告于2020年11月24日立案，被告于2020年12月3日作出《拒绝给付保险金通知书》，解除与原告签订的《国寿如E康悦百万医疗保险（A款）》保险合同，并退还保费。又查，2020年5月12日，原告在首都医科大学三博脑科医院治疗颅内恶性肿瘤，住院22天，医疗费在新农合报销后并扣除10000元免赔额剩余59882.49元。2020年6月4日，原告到海城市中医院康复治疗59天，医疗费在新农合报销后剩余23936.09元。上述事实，除原、被告的当庭陈述外，原告提供的证据有：1、保单（百万医疗康悦A），证明投保保险的事实，被告解除合同不符合法律规定；2、拒绝给付保险通知书、理赔核定通知书，证明这个时间通知我解除合同的；3、个人理赔信息，证明合同解除权已经超时效了，2020年6月17日保险公司已经受理我理赔资料，就已经知道我受伤，根据保险法规定解除权不能超过一个月；4、住院病志住院67天，主张67天的伙补，其他的项目都赔偿了；5、鉴定意见书，证明我诉请的2.3鉴定书不完善，高度残疾没被认定，要求保险公司继续完善鉴定书，看我够不够成高度残疾，如果构成应该理赔；6、住院病志、二次报销的凭证扣除1万免赔额，膳食费住院22天主张每天150元（因为在北京住院），按照合同约定我是恶性肿瘤每天补助我200元，我住院22天应赔偿4400元，第三大项要求赔偿1万元的组成是我爱人的误工费、交通费，因为被告没有按时理赔造成的，被告有过失应赔偿；7、鉴定费收据1张，花费鉴定费1000元；8、住院病例一份，证明2020年6月4日到海城市中医院康复治疗59天的费用医疗费23936.09元、伙补5900元；9、保险合同一份、正骨医院情况说明一份，证明我构成高残，按保险合同应赔偿我十万元；10、门诊票据一张金额是681.63元，因未进行新农合报销要求保险公司按照60%赔偿为408.97元，依据百万医疗合同；11、行程码、微信支付明细、银行卡清单、银行卡交易明细、存单利率、结婚证、货物运输合同，我丈夫的行驶证、驾驶证、身份证，综合证明我和我丈夫是夫妻关系，我丈夫的误工损失，我丈夫是开大货的，期间损失为一万元（含利息）。被告提供的证据有：1、国寿如E随行利益条款及原告投保确认单，证明原告伤情不构成合同约定的高残情形，我公司已向原告提供合同条款对条款内容履行了说明义务，对责任免除条款履行了明确说明义务，原告作为投保人被保险人已经签名认可；2、国寿如E康悦百万医疗保险A款利益条款及单子投保单，证明根据该条款第二条投保范围可见原告在受伤后不符合作为该保险险种被保险人的条件，已不能成为适格的被保险人，保险公司已向原告提供合同条款并履行说明义务，对责任免除条款履行了明确说明义务；3、拒绝给付、付费流水，证明我公司依法与原告解除该保险合同。上述证据除原告提供的第11项外，具有真实性、合法性、关联性，所证事实足资认定，本院予以采信。至于原被告提供的证据能否证明各自的论点，本院在论理部分详细论述。本院认为，依法成立的合同,受法律保护。原告在被告处投保保险，双方签订的保险合同系双方当事人的真实意思表示,合法有效。根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民法典〉时间效力的若干规定》第一条“民法典施行后的法律事实引起的民事纠纷案件，适用民法典的规定。民法典施行前的法律事实引起的民事纠纷案件，适用当时的法律、司法解释的规定，但是法律、司法解释另有规定的除外。”，本案适用《中华人民共和国保险法》。依据《中华人民共和国保险法》第十四条“保险合同成立后,投保人按照约定交付保险费,保险人按照约定的时间开始承担保险责任。”的规定，原告在保险期限内发生的保险事故,被告理应在承保保险险限额内赔偿原告合理的损失。本案的争议焦点：一、原告赵丽颖是否构成高残，二、被告是否可以解除《国寿如E康悦百万医疗保险（A款）》保险合同。关于第一个争议焦点，根据海城市正骨医院出具的鉴定报告和情况说明，原告赵丽颖构成高残，被告应该依据国寿如意随行两全保险利益条款予以赔偿。关于第二个争议焦点，原告以保险合同第51页“声明与授权：5.本人已知晓（2）具有续保条款的意外险或健康产品，如果被保险人的职业（或工种）、健康状况等发生变化或在保险期间发生保险事故，本人有义务应在续保之前以书面形式如实告知贵公司。”的规定，原告发生意外后身体健康发生变化在续保之前未书面通知被告，故被告解除合同。原告抗辩依据保险法第十六条：“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。”，原告于2019年9月17日因意外摔伤于2020年6月17日报案、提交材料，被告于2020年6月28日撤销，被告已经知晓原告健康状况发生变化而未在30日内行使解除权，故被告2020年12月3日解除与原告之间的保险合同不符合法律规定。关于原告诉请被告给付构成高残的赔偿金100000元、鉴定费1000元，依据《国寿如意随行两全保险》保险合同以及正骨医院出具的鉴定报告和情况说明，本院予以支持。关于原告诉请被告给付其肿瘤住院的住院费59882.49元、恶性肿瘤住院日额保险金4400元，海城市中医院康复治疗的医疗费23936.09元，门诊票据金额是681.63元按60%主张408.97元，符合《国寿如E康悦百万医疗保险（A款）》保险合同第五条约定，本院予以支持。关于原告主张住院期间的膳食费一节，根据合同第四条住院费用包含膳食费，保险合同第十四条释义“膳食费：指根据医生的医嘱，由医院专设或指定外包为住院病人配餐的食堂或饮食单位所配送膳食的费用，且该费用须符合惯常标准，不包括住院期间购买的个人用品。”，原告未提供相关证据，故本院不予支持。关于原告诉请被告给付其丈夫的误工损失10000元，因不符合相关法律规定，本院不予支持。综上所述，被告应赔偿原告高残的赔偿金100000元、鉴定费1000元、住院医疗费59882.49元、23936.09元、门诊费408.97元、恶性肿瘤住院日额保险金4400元，合计189627.55元。综上，依照《中华人民共和国合同法》第八条，《中华人民共和国保险法》第十四条、第十六条、六十四条、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民法典〉时间效力的若干规定》第一条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条之规定，判决如下：一、被告中国人寿保险股份有限公司海城市支公司于本判决生效后十日内给付原告赵丽颖人民币189627.55元；二、驳回原告其他诉讼请求。案件受理费2188元，原告自行承担165元、由被告中国人寿保险股份有限公司海城市支公司承担2023元。此款原告已垫付，被告中国人寿保险股份有限公司海城市支公司在履行本判决确定的给付义务时，加付2023元给原告赵丽颖。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状和上诉费并按对方当事人的人数提出副本，上诉于辽宁省鞍山市中级人民法院；于递交上诉状的同时或者上诉期满后七日内预交上诉案件受理费，否则视为放弃上诉。审判员  王长斌二〇二一年八月四日书记员  赵彬彬