文书内容辽宁省葫芦岛市中级人民法院民 事 判 决 书(2021)辽14民终1472号上诉人（原审原告）：邓宝光，男，1967年12月30日出生，汉族，住绥中县。被上诉人（原审被告）：富德生命人寿保险股份有限公司葫芦岛中心支公司绥中营销服务部，住所地辽宁省葫芦岛市绥中县绥中镇安居嘉苑小区二期6#一层1门、2门。负责人：徐忠东，该公司经理。委托诉讼代理人：鞠红波，男，1979年3月25日出生，该公司员工，住葫芦岛市龙港区。委托诉讼代理人：郭兴浩，男，1980年9月25号，该公司员工，住葫芦岛市龙港区。上诉人邓宝光因与被上诉人富德生命人寿保险股份有限公司葫芦岛中心支公司绥中营销服务部（以下简称富德人寿保险公司）人身保险合同纠纷一案，不服绥中县人民法院（2021）辽1421民初408号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年5月24日立案后，依法组成合议庭进行了审理。上诉人邓宝光、被上诉人富德人寿保险公司的委托诉讼代理人郭兴浩、鞠红波到庭参加了诉讼，本案现已审理终结。邓宝光上诉请求，依法撤销绥中县人民法院(2021)辽1421民初408号民事判决，并依法改判；由被上诉人承担本案诉讼费。事实与理由：原审法院判决被上诉人按合同基本保险金额20%赔付保险金20，000.00元，属事实认定错误，应依法赔付保险金68，368.48元。一、上诉人与被上诉人于2016年7月27日签订宣告生命康健无忧A款重大疾病保险。保险限额为10万元，保费每年5，490.00元，已缴纳五年，共计交付27，450.00元。2020年7月26日，上诉人因身体不适前往首都医科大学附属北京朝阳进行住院治疗，主要诊断为不稳定性心绞痛，冠状动脉硬化性心脏病，支架植入术后状态。上诉人的病性是在与被上诉人签订合同第五年发生，属于被上诉人保险公司的保险责任，对于上诉人治疗的合理费用被上诉人依法应在保险限额内予以赔付。共计68，368.48元。二、上诉人在投保时，被上诉人作为专业的承保机构并未对上诉人进行过详细的告知义务。关于轻疾、重疾等如何划分?如何赔付?均未进行过告知，只是告知上诉人投保金额为10万元，不超过限额即可赔付。且在原审中，被上诉人也未向法庭提供已尽详细告知义务的任何证据。所以原审法院判决被上诉人按20%赔付保险金错误。被上诉人提供的是格式条款，在没有证据证明已尽到详细告知义务下，应做出对提供格式条款一方不利的解释。所以对于上诉人本次产生的合理费用68，368.48元。未超出保险金额，应依法由被上诉人赔付。综上所述，请上级法院查明事实，依法支持上诉人的上诉请求。富德人寿保险公司辩称，原审法院对保险金的给付事实认定清楚，适用法律正确。根据双方保险合同的约定，原告若符合相关保险金给付条件，我司则应按照合同约定给付相应保险金。虽案涉保险合同系我公司出具的格式条款，但我公司在合同中对于关于客户重大权益的部分分别在首页的条款内容中做出单独释明、加粗等方式显示，已做到提示义务，并且对于重大疾病、轻症疾病逐一进行释明。若原告认为我公司没有履行提示说明义务，导致其没有注意的，根据民法典第496条第二款的规定，其可以主张该条款不成为合同的内容，但无权要求我司按照合同外自己认为应当给保险金的方式履行保险金给付义务。另外，原告所主张应当按照其理解解释合同条款的前提条件并不存在。根据民法典第498条的规定，在对格式条款存在两种以上解释的情况，才作出不利于提供格式条款的一方解释。然而本案中案涉条款表述“本公司将按合同基本保险金额的20%，给付轻症疾病保险金，本合同继续有效”。不存在两种以上解释的情况，应当按照通常理解。综上请求贵院依法驳回上诉人的全部上诉请求。原告邓宝光向一审法院提出诉讼请求：1、依法判决被告按保险合同约定给付原告医疗费68368.48元；2、被告承担诉讼费。一审法院认定事实：2016年7月28日，原告邓宝光为投保人及被保险人与被告富德人寿葫芦岛公司绥中营销服务部签订了《富德生命康健无忧A款重大疾病保险》，基本保险金100000.00元，每期保险费5490.00元，交费期满日2031年7月27日（交费15年），合同期满日终身。受益人为法定继承人，其中合同条款第五条保险责任当中，第三款重大疾病保险金给付约定：1、若被保险人于本合同生效日起（一百八十日内含第一百八十日），或效力恢复之日起，一百八十日内，非因意外伤害事故被确诊首次患本合同定义的重大疾病，本合同将按本合同实际交纳的保险费给付重大疾病保险金，本合同终止。2、若被保险人于本合同生效之日起或恢复效力之日起一百八十天后，非因意外伤害被首次确诊患本合同定义的重大疾病，本公司将按本合同基本保险金额给付重大疾病保险金，包括恶性肿瘤。第二十二条重大疾病定义：包括恶性肿瘤、急性心肌梗塞、重大器官移植术或造血干细胞移植术、冠状动脉搭桥术。其中约定：冠状动脉支架植入术、心导管球囊扩张术，激光射频技术及其他非开胸的介入手术、腔镜手术不在保险范围内。及其他重大疾病共八十一种。合同签订后，原告从2017年起至2021年已连续交纳了五年保险金，计27450.00元。2020年7月26日。原告入住首都医科大学附属北京朝阳医院治疗5天，出院诊断记载：1、不稳定性心绞痛2、冠状动脉粥样硬化性心脏3、支架后植入术后状态4、高血脂5、高血压2级，花医疗费（扣除医疗保险结算）68368.48元。再查，原告邓宝光于2016年5月31日入住首都医科大学附属北京朝阳医院住院治疗，并行支架手术。一审法院院认为，原告邓宝光为投保人和被保险人与被告富德人寿葫芦岛分公司绥中营销服务部签订的《富德生命康健无忧A款重大疾病保险》合同，成立并有效。原告邓宝光曾于2016年5月31日在首都医科大学附属北京朝阳医院行心脏支架手术，而签订保险合同日期为2016年7月27日，合同生效日期为2016年7月28日。而原告于2020年7月26日在首都医科大学附属朝阳医院再次行心脏支架植入术，对其损失被告富德人寿葫芦岛公司绥中营销服务部如何承担保险责任？是本案争议焦点。《中华人民共和国保险法》第十六条规定：“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消失。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任”。2020年7月，原告第二次入院治疗，虽不属于首次确诊，原告已丧失对合同的解除权，被告应按合同约定履行保险义务。因原告住院治疗行心脏支架植入术，依合同约定，不属于重大疾病范畴，被告应按“轻症疾病保险金给付”，即按合同基本保险金额的20%给付轻症疾病保险金20000.00元。综上，根据《中华人民共和国保险法》第十三条、第十四条、第二十三条之规定，判决如下：被告富德生命人寿保险股份有限公司葫芦岛中心支公司绥中营销服务部于判决生效后十五日内向原告邓宝光支付保险金20000.00元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1510.00元，减半收取755.00元，被告富德生命人寿保险股份有限公司葫芦岛中心支公司150.00元。原告承担605.00元。二审中，当事人没有提交新证据。对当事人二审争议的事实，本院二审认定如下：一审判决认定事实属实。本院认为，2020年7月26日，邓宝光第二次入住首都医科大学附属北京朝阳医院治疗5天，个人支付医疗费68368.48元。现双方争议的焦点是邓宝光此次病情是否属于重大疾病范畴。从邓宝光提供的病志记载，邓宝光住院治疗行心脏支架植入术，依保险合同约定，该疾病不属于重大疾病范畴。同时也无法按被保险人发生的医疗费进行理赔。对照双方签订的保险合同，邓宝光的病情属于保险合同中第二十三条的轻症疾病，所以，原审法院按“轻症疾病保险金给付”，即按合同基本保险金额的20%给付轻症疾病保险金20000.00元并无不当，邓宝光的该上诉理由，不予支持。关于签订保险合同时被上诉人是否做到告知义务的问题，因保险合同有邓宝光的签字，被上诉人还进行过“电话回访提示函”，所以说，被上诉人尽到了告知义务。上诉人的上诉请求缺乏证据证明，不予支持。综上所述，邓宝光的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费1510元由邓宝光负担。本判决为终审判决。审判长  唐铁刚审判员  薛 丽审判员  葛 飞二〇二一年八月四日            本件与原本核对无异      书记员  张 影本判决书援引的相关法律条款《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；