河北省沧州市中级人民法院民 事 判 决 书（2021）冀09民终5500号上诉人（原审被告）：中国人民财产保险股份有限公司沧州市分公司，住所地沧州市运河区北环桥西。负责人：王可，经理。委托诉讼代理人：闫文慧，河北傲宇律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：刘荣霞,女，1974年9月3日出生，汉族，住沧州市运河区。委托诉讼代理人：徐瑛，河北沧狮律师事务所律师。上诉人中国人民财产保险股份有限公司沧州市分公司（以下简称人保财险）因与被上诉人刘荣霞保险纠纷一案，不服河北省沧州市运河区人民法院（2021）冀0903民初1178号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年8月6日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。人保财险上诉请求：1.请贵院依法撤销一审法院判决，改判我公司少承担89000元，或发回一审法院重审；2.一、二审诉讼费由被上诉人承担。事实与理由：1.涉案保险为沧州吉利商贸有限公司在我司投保团体意外伤害保险，保险单部分已明确记载，投保人已仔细阅读所适用的保险条款，知悉免除保险人责任的内容，愿意以保险条款的约定为基础进行投保，保险人按照保险合同的约定承担保险责任，因此本案应当依据条款的约定计算赔偿项目及标准，原审认定有误。2.伤残赔偿金，首先伤残的评定标准应当按照合同约定的《人身保险伤残评定标准》，而非《人体损伤致残程度分级》，其次原审的鉴定报告并非在本案程序中申请和作出，我司并未参与鉴定，该份鉴定不应当作为本案认定的依据，原审程序违法。在被上诉人不能举证证明适用《人身保险伤残评定标准》评定伤残的基础上，无法证实其符合涉案保险伤残的给付标准，因此该损失不应当支持。3.本案损失应当扣除被上诉人从侵权人处获得赔偿部分，不能重复获赔。综上，请求二审法院依法发回重审或改判，以维护上诉人的上诉请求。刘荣霞辩称，一审判决认定事实清楚，证据充分，适用法律正确，上诉人的上诉理由不成立，答辩理由如下：上诉人主张赔偿保险金应扣除被上诉人从侵权人处获得的赔偿是错误的。一、损失补偿原则不适用于人身保险合同。《保险法》第四十六条规定：“被保险人因第三者的行为而发生死亡、伤残或者疾病等保险事故的，保险人向被保险人或者受益人给付保险金后，不享有向第三者追偿的权利，但被保险人或者受益人仍有权向第三者请求赔偿。”该法律规定明确限制在人身保险合同中的保险人行使代位追偿权，同时赋予被保险人或者受益人另外向实施致害行为的第三者主张侵权赔偿的权利。而且，《保险法》对人身保险并无重复投保的限制。因此，“损失补偿原则”不适用于人身保险，当然也不适用于本案中属于人身保险的意外伤害保险。意外伤害保险的被保险人或受益人依保险合同取得赔偿系基于保险合同关系，这与意外伤害保险的被保险人作为受害人，因侵害人的过错获取赔偿属于不同的法律关系。因此，保险人不能以实施致害行为的第三人已经向被保险人、受益人给予赔偿为由拒绝保险理赔。因此，上诉人主张其赔偿保险金应扣除从侵权人处获得赔偿不符合法律规定。因此，案涉保险合同的医疗费、住院津贴、伤残赔偿金三个赔偿项目均应依赔偿。二、一审判决认定上诉人按照《侵权责任法》、《最高院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》规定标准所确定的数额给付残疾保险金正确无误。1.被上诉人提的《沧州市法医鉴定中心》的司法鉴定意见书，该鉴定书的鉴定结论为被上诉人因交通事故损害构成十级伤残，该鉴定书系运河区人民法院委托鉴定，证实沧州市法医鉴定中心具有司法鉴定资质，该中心出具的鉴定意见书程序合法，能够作为证据使用。2.《人身保险伤残评定标准》是行业标准而非法律规定，根据《保险法》第九条规定：“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为《保险法》第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。因此，根据《保险法》第十七条规定，保险公司应当对免责条款进行明确解释和说明，人保财险沧州分公司未能提供证据证明其在投保前己经将保险条款及其主张的据以计算伤残赔偿金的《人身保险伤残评定标准》提供给投保人和被保险人，并做了明确解释，故，上诉人称已经对免责条款进行了明确解释和说明无事实依据。3.根据保险单显示，该团体意外伤害保险的意外身故、残疾给付为每人保险金额100000元，每次意外伤害限额100000元，原告并不知悉除《侵权责任法》和《最高院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》之外的赔付标准和计算方式，因此，被保险人或受益人对保险金额的理解与合理期待均是在该保险限额内获得由于意外伤害所应计算的残疾赔偿金，该理解与期待符合日常生活经验法则，而交通事故造成刘荣霞十级伤残，伤残赔偿金为74562元，该损失符合《侵权责任法》关于伤残赔偿金计算的规定，且未超出保险合同约定的保险限额，因此，一审法院判令上诉人赔偿残疾赔偿金74562元理据充分。综上，一审判决认定事实清楚，证据充分，适用法律正确，上诉人的上诉理由不成立，请求二审法院驳回上诉维持原判。刘荣霞向一审法院起诉请求：1.判令被告赔偿原告伤残赔偿金74572元、医疗费29580.88元、住院津贴780元，共计104932.88元；2.本案诉讼费用由被告承担。一审法院认定事实：2019年8月29日13时30分，王齐超驾驶冀Ｊ×××××号小型客车，沿清池大道由北向南行驶至清池大道与××交叉口××灯××路口，与由西向东逆向行驶的原告驾驶的电动自行车发生交通事故，致原告受伤，两车损坏。道路交通事故认定书认定王齐超负主要责任，刘荣霞负次要责任。原告刘荣霞受伤后在沧州市人民医院治疗26天，诊断为左膝关节内侧副韧带损伤，左腓骨近端骨折，左小腿皮肤裂伤，多发软组织损伤。在一审法院审理的原告刘荣霞诉王齐超等机动车交通事故责任纠纷一案中，经原告申请，一审法院委托沧州市法医鉴定中心对刘荣霞的伤残等级等项目进行司法鉴定，沧州市法医鉴定中心出具沧州法鉴［2020］临鉴字第0504号司法鉴定意见书，鉴定结论为原告伤残等级为十级；误工期60-120日，营养期30-60日，护理期60-90日；护理人数评定为住院期间一级护理二人，余护理期间一人护理。因此次事故原告支出医疗费用29460.88元，根据鉴定结论原告伤残等级为十级，故伤残赔偿金为74572元（城镇居民人均可支配收入37286元×20年×10%）。另查明，沧州吉利商贸有限公司为员工在被告处投保团体意外伤害保险（包括原告刘荣霞）。保单显示意外身故、残疾每人保险金额100000元，每次意外伤害限额100000元；意外医疗费用补偿每人保险金额30000元，每次事故门、急诊限额500元，每次事故免赔额100元，给付比例为80%；意外住院津贴每人保险金额5400元，每人每日津贴给付标准为30元，每次免赔日数3天。一审法院认为，沧州吉利商贸有限公司为原告刘荣霞在被告处投保团体意外伤害保险，该保险合同不违反法律、行政法规的强制性规定，合法有效。原告属于被保险人，在保险期间发生人身意外伤害事故，被告应承担赔偿责任。被告辩称应按照保险条款的约定依据《人身保险伤残评定标准》确定原告的伤残等级，并且按照伤残等级对应的赔偿比例确定残疾赔偿金。关于被告要求原告按《人身保险伤残评定标准》确定伤残等级的主张，首先原告所提交的鉴定结论系在一审法院审理的另外相关案件中依照法定程序委托有鉴定资质的鉴定部门依法做出的，其次被告未在法院规定的期间内提出重新鉴定申请，故对其辩称一审法院不予采信，对原告伤残等级鉴定一审法院予以认定。关于被告要求按照伤残等级对应的赔偿比例确定伤残赔偿金的辩称，原告不认可收到过被告的保险条款及伤残评定标准，而被告人保财险未能提供证据证明其向投保人交付了《团体意外伤害保险条款》、伤残等级评定标准及对应赔付比例，且保单内容均为统一字体，没有相应的特别提示，不能证明其就有关免责条款的内容及法律后果履行了明确的提示说明义务，按照《中华人民共和国保险法》第十七条的规定，该条款对于原告不产生效力，故对于被告的该项辩称一审法院不予支持。人身保险不适用损失补偿原则，原告依据其他途径获得赔偿不妨碍其主张本案人身意外保险项下的各项意外伤害保险金，被告应按照保险单所载明的意外伤害保险金额向原告承担给付保险理赔款的责任。原告主张赔偿数额均未超出保险限额，一审法院依法予以支持。综上，被告应给付原告意外伤残赔偿金74572元（城镇居民人均可支配收入37286元×20年×10%），意外医疗补偿23488元[（29460.88元-100元）×80%]，意外住院津贴690元﹝30元×（26天﹣3天）﹞，以上共计98750元。本案经调解无效，依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条、第十七条、第十九条之规定，判决如下：被告中国人民财产保险股份有限公司沧州市分公司于判决生效后十日内给付原告刘荣霞保险赔偿金98750元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1199元，由被告中国人民财产保险股份有限公司沧州市分公司负担1137元，由原告负担62元。二审庭询中，当事人围绕上诉请求进行陈述，未有新证据提供。本院二审查明的案件基本事实与一审相一致，予以确认。本院认为，上诉人主张应依据保险条款的约定计算赔偿项目及标准，但其在本案仅举示保险条款，不足以证明其在订立保险合同时就相关保险条款已向投保人进行了提示及相应的说明，故此，一审法院认定相关保险条款不生效，并无不当。关于被上诉人的伤残鉴定，上诉人虽不予认可，但未在一审法院限定的期间内递交重新鉴定书面申请，故此，一审法院确认案涉司法鉴定意见书证据的证明力，并以此为据作出本案裁判，亦无不当。另，根据有关法律规定，人身保险并不适用损失填补的原则。故此，一审法院对上诉人关于扣除相应赔偿项目的主张未予支持，并无不当。综上，本院依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费2025元，由上诉人中国人民财产保险股份有限公司沧州市分公司负担。本判决为终审判决。审 判 长 常秀良审 判 员 李 霞审 判 员 付 毅二〇二一年八月二十五日法官助理 贺 洋书 记 员 李志敏