山东省日照市岚山区人民法院 民 事 判 决 书 （2021）鲁1103民初2173号 原告：王丽媛，女，1976年11月14日出生，汉族，居民，住日照市东港区。 委托诉讼代理人：丁文，山东方石律师事务所律师。 委托诉讼代理人：王康，山东方石律师事务所实习律师。 被告：中国人寿财产保险股份有限公司日照市岚山支公司，住所地日照市岚山区岚山中路南、观海路东岚山新天地2幢1003-1009室。统一社会信用代码：91371103595200297B。 负责人：李磊，经理。 委托诉讼代理人：单智星，男，该公司职工。 原告王丽媛与被告中国人寿财产保险股份有限公司日照市岚山支公司（以下简称“人寿财保日照岚山支公司”）人身保险合同纠纷一案，本院受理后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告王丽媛的委托诉讼代理人丁文、王康，被告人寿财保日照岚山支公司的委托诉讼代理人单智星到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 王丽媛向本院提出诉讼请求：1.依法判令被告支付保险赔偿金135708.7元。2.本案诉讼费用由被告负担。本案诉讼过程中，原告王丽媛将诉讼请求第一项变更为判令被告支付保险赔偿金147182.3元。事实与理由：2019年9月6日原告在被告处投保《中国人寿保险股份有限公司医疗保险A》及其相应附加险，保险单号828062019371103000074，保险期间自2019年9月7日零时起至2020年9月6日24时止，其中一般医疗费保险责任限额为100万元、扩展六种重大疾病医疗费用保险责任限额为100万元、一次性给付六种重大疾病保险金责任限额为1万元，该保险到期后缴费续保至2021年9月8日。自2019年11月至今，原告因病多次住院及门诊治疗，但被告违反合同约定拒不向原告支付保险金，原告诉至法院，望予支持。 人寿财保日照岚山支公司辩称，一、需要原告方明确2017年初始投保是否为本人签字；二、原告损失经过医疗保险报销部分需要扣除；三、非医保用药的费用需要扣除；四、2020年保单里有1万元免赔额需要扣除；五、对于住院前7天后14天外的门诊费用需要扣除。 当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。 原告王丽媛向本院提交了以下证据：证据一，医疗保险A保险单抄件及保险单各一份，证实2019年9月6日，原告在被告处投有医疗保险及相应附加险，保险单号为828062019371103000074，期间自2019年9月7日0时起至2020年9月6日24时止，其中一般医疗费保险责任限额为100万元，扩展六种重大疾病医疗保险责任限额100万元，一次性给付六种重大疾病保险金责任限额1万元，该保险到期后缴费续保至2021年9月8日；证据二、住院病历28份、住院费发票30份及相应的医保报销结算单、用药明细25份、门诊收费票据21份、医院出具的处方42份、增值税发票42份并附带原告医疗费用明细表1份，证实自2019年10月起，原告因病多次住院治疗，支出住院费及门诊费用共计花费137182.3元。 被告人寿财保日照岚山支公司对原告王丽媛提交的证据发表如下质证意见：对于原告方提交的证据的真实性均无异议。对于原告提供的医疗病历材料，其中有一份2019年10月11日住院的病历显示，主要诊断为慢性××，此疾病与健康告知书所列禁止投保类型有直接关联，不能算在诉讼请求当中；2020年保单当中的有1万元免赔额应扣除。 被告人寿财保日照岚山支公司向本院提交了以下证据：个人医疗保险报案抄件一份、原告2017年初次投保百万医疗投保单及医疗保险A保险单一份、中国人寿财产保险股份有限公司医疗保险A条款一份。 原告王丽媛对被告人寿财保日照岚山支公司提交的证据发表如下质证意见：1.对被告提交的报案抄件真实性无异议，但原告向被告提交理赔材料的时间为2019年10月份，并且即便按照被告提交的抄件中记载的报案时间，被告的解除权也早已超过法律规定的30日未行使，已经消灭；2.被告提交的2017年初次投保投保单中投保人和被保险人签名处均不是原告亲笔所签，因此该份投保单恰恰证实了被告在原告投保时没有就原告的健康状况进行过详细询问，被告也就不能再依据其主张的投保禁止事项对原告进行拒赔，并且从该份证据的内容中也可以看出被告主张的1万元免赔额，也没有进行加黑加粗处理。同时在原告投保时也没有见过相应的保险单、投保单，恰恰证实了被告对于1万元免赔额的免责条款，没有尽到提示和明确说明义务，该条款对原告不产生法律效力；3.对被告提交的保险条款真实性无异议，但原告自始至终没有见过该份保险条款，对于保险条款中相应的免责内容，被告也没有对原告履行提示和明确说明义务，对原告也不产生法律效力，并且被告主张的扩展六种重大疾病住院医疗费用，包括住院期间发生的床位费等也没有排除被告所说的挂号费、病案复印费、空调费等费用。 对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。对有争议的证据和事实，本院将结合关联证据予以综合确认。 根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下： 2019年9月6日，原告作为投保人和被保险人在被告处投保医疗保险A(2019年版)及相应附加险，保险单号为828062019371103000074，期间自2019年9月7日0时起至2020年9月6日24时止，该保险2020年9月6日到期后原告缴费续保，保险期间至2021年9月8日24时止。 原告2019年投保时医疗保险A保险单主要内容记载：方案名称为百万安心疗-基础升级版；主险包括一般医疗费保险责任，住院医疗（住院前后门（急）诊医疗和特定门诊医疗费用）保险金额100万元，扩展六种重大疾病医疗保险责任保险金额100万元，附加险一次性给付六种重大疾病保险金责任保险金额1万元（恶性肿瘤、急性心肌梗塞、脑血管病后遗症、重大器官移植术或者造血干细胞移植术、冠状动脉搭桥术、终末期肾病）；主险免赔额及给付比例为免赔额1万元，社保及非社保给付比例为100%（除特别约定情形外），附加险免赔额及给付比例为免赔额为0元，给付比例为100%；总保险费为658元。 原告2020年续保时医疗保险A（2019版）保单主要内容记载：方案名称为优选版1；主险条款名称为医疗保险A（2019版）条款；保险责任一般医疗费用保险金额100万元，六种重大疾病医疗费用保险金额为100万元；附加险34种重大疾病医疗费用保险金额100万元，40种重大疾病保一次性给付保险金额1万元，恶性肿瘤质子重离子医疗费用保险金额100万元；主险免赔额1万元，社保及非社保给付比例为100%（除特别约定情形外）；保险费合计712元。 2019年10月11日至2019年10月17日期间原告在日照市人民医院就诊并住院治疗慢性××。自2019年11月19日起，至2021年4月8日，原告先后多次在中国人民解放军总医院、日照市人民医院门诊及住院治疗右侧乳腺癌、右侧乳腺癌术后、手术后恶性肿瘤化学治疗、恶性肿瘤靶向治疗、恶性肿瘤放射治疗，以上花费门诊治疗及住院治疗费用共计477184.91元，基本医疗统筹基金支付340002.59元，原告个人负担137182.3元。原告明确诉讼请求中的医疗费用仅为个人负担部分，原告另主张2019年保单中一次性给付六种重大疾病保险金责任保险金额1万元。被告在庭审中未明确原告主张的医疗费用中存在非医保用药及住院前7天后14天外的门诊费用。 另查明，2017年原告曾在被告处初次投保百万医疗投保单及医疗保险A保险单，但原被告双方均确认医疗保险A保险单处投保人及被保险人处原告王丽媛签名并非本人签署，上述保险单第二部分健康状况问答投保人及被保险人处原告王丽媛签名亦并非本人签署。庭审中，原告主张其投保时没有见过相应的保险单、投保单及保险条款，对于保险条款中相应的免责内容，被告也没有对其履行提示和明确说明义务。被告未提交证据证实其对免赔额等事项在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起原告注意的提示，并对该条款的内容以书面或口头形式向原告作出明确说明。 本院认为，原告在被告处投保医疗保险，双方保险合同关系成立且合法有效，双方均应按照合同的约定全面履行相应义务。《中华人民共和国保险法》第十七条规定：订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条第一款规定：保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。被告答辩称应扣除1万元免赔额，系保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”，其未提交证据证实在订立合同时在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起原告注意的提示，并对该条款的内容以书面或口头形式向原告作出过明确说明，故该条款不产生效力，不应扣除。原告主张的医疗费用，有住院病历、用药明细、门诊及住院收费票据等证据证实，该医疗费用所涉疾病系原告在被告处投保的保险范围内，并发生在保险期间，故对原告主张的医疗费用被告应予以赔付。原告治疗慢性××，系在涉案保险期间及保险范围内，被告未提交证据证实其在原告初始投保时向原告详细询问过是否有慢性××病史等健康状况，故被告答辩称不应支付原告治疗慢性××花费医疗费用，缺乏事实和法律依据，对被告该答辩意见本院不予采信。被告未明确原告主张的医疗费用中存在非医保用药及住院前7天后14天外的门诊费用，且没有提交证据证实对该免责条款向原告作出明确说明，故本院对被告主张应扣除相关费用的答辩意见亦不予采信。原告主张被告应赔付2019年保单中一次性给付六种重大疾病保险金责任保险金额1万元，系原告在被告处投保的附加险，被告应予以赔付。综上，对于原告主张要求被告支付保险金147182.3元的诉讼请求，有事实和法律依据，本院予以支持。 据此，依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十二条、第十四条、第十六条、第十七条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条第一款之规定，判决如下： 被告中国人寿财产保险股份有限公司日照市岚山支公司于本判决生效之日起七日内支付原告王丽媛保险金147182.3元。 如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费3244元，减半收取1622元，由被告中国人寿财产保险股份有限公司负担。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于山东省日照市中级人民法院。 审 判 员 易秀娟 二〇二一年八月三日 法官助理 周存委 书 记 员 裴方宏