天津市第一中级人民法院民 事 判 决 书（2021）津01民终4090号上诉人（原审原告）：许煌兰，女，1953年1月11日出生，汉族，住江西省抚州市临川区。委托诉讼代理人：王晓冬，天津益清律师事务所律师。委托诉讼代理人：丁世茹，天津益清律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：天津医科大学总医院，住所地天津市和平区鞍山道154号。法定代表人：雷平，院长。委托诉讼代理人：王莉倩，天津中百律师事务所律师。委托诉讼代理人：徐绍阳，天津中百律师事务所实习律师。上诉人许煌兰因与被上诉人天津医科大学总医院医疗损害责任纠纷一案，不服天津市和平区人民法院（2020）津0101民初8491号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭对本案进行了审理。许煌兰上诉请求：撤销原审判决，发回重审，两审诉讼费由被上诉人承担。事实和理由：一审法院未依法准予医疗损害过错鉴定的申请，导致案件事实基本事实不清，应当发回重审。上诉人申请对被上诉人的诊疗行为是否存在过错与上诉人的损害后果之间是否存在因果关系及参与度进行评定，属于医疗损害过错鉴定，人民法院应予准许。一审法院拒不委托医疗损害过错鉴定系明显的法律适用错误。被上诉人提交的天津市和平区医学会作出的医疗事故技术鉴定书，该鉴定与人民法院对外委托的医疗损害过错鉴定有着明显的区别。医疗事故技术鉴定是由和平区卫生健康委员会委托，鉴定部门是天津市和平区医学会，上诉人无权选择鉴定机构，而人民法院对外委托司法鉴定时，可以由当事人协商选择鉴定机构或通过随机筛选的形式确定鉴定机构。医疗事故技术鉴定人为临床医生，而医疗损害过错鉴定的鉴定人主要为法医。在此根据《医疗事故处理条例》的规定，医疗事故技术鉴定主要考量的是诊疗行为是否违反法律法规、技术规范，而医疗损害过错鉴定主要考量的是诊疗行为是否存在过错，是否尽到当时医疗水平应尽到的医疗诊疗水平。因此两种鉴定的依据和目的明显不同最后两种鉴定的鉴定结论也不相同，医疗事故技术鉴定的鉴定结论为是否构成医疗事故，而医疗损害过错鉴定是诊疗行为是否存在过错，而这种过错不仅包含是否违反法律、法规、技术规范的行为，还包括是否尽到了告知义务，是否尽到了当时医疗水平应尽到的诊疗义务等内容。医院的诊疗行为构成医疗事故是要求医院承担医疗过错责任的充分不必要条件，即使医院不构成医疗事故，但是其有可能存在未尽到当时医疗水平应尽到的诊疗义务等过错，仍需要承担医疗损害责任。由此可见，虽然被上诉人提交了医疗事故技术鉴定书，但是上诉人申请医疗损害过错鉴定仍然有必要应被准许。一审法院认为可以重新进行医疗损害过错鉴定，只不过对于鉴定机构的选择，上诉人和被上诉人未达成一致意见，因此一审法院应当依据最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释第九条第二款，以及人民法院对外委托司法鉴定管理规定第三条的规定，采用摇号确定鉴定机构的方法，但一审法院未提出随机确定鉴定人的方法，而直接要求必须去天津市医学会做鉴定。上诉人不同意，一审法院就直接判定上诉人没有提供证据证明自己的主张，故而驳回了上诉人的诉讼请求，这显然违反法律规定。一审法院依据该医疗事故技术鉴定意见不构成医疗事故，就推断上诉人脑梗塞造成的只肢体偏瘫这一后果与被上诉人的医疗行为不具有因果关系，这是没有任何依据的。为了确定是否存在为了确定医院的诊疗行为与患者的损害后果之间是否存在因果关系及原因力大小，还需要进行医疗损害过错鉴定，也存在相关的案例。在医疗事故技术鉴定中结论不构成医疗事故，但是在司法鉴定机构作出的关于医疗损害过错鉴定中，认为医方的过错与患者的损害国之间存在一定因果关系，行存在一定的因果关系，因此不能依据医疗事故技术鉴定中不构成医疗事故推定医院的诊疗行为，没有过错，其过错与患者的损害后果之间不存在因果关系，并且在本案中在进行医疗技术鉴定时，缺少患者后期治疗的相关病历，鉴定检材缺少，并且一方没有及时书写病程记录，没有及时进行检查，所以应当推定医方存在过错。天津医科大学总医院辩称，同意一审判决，上诉人的上诉理由不成立，没有事实和法律依据。事实和理由：无论是医疗损害鉴定还是医疗事故鉴定，均是为了查明案件的基本事实也就是医疗机构的诊疗行为是否有过错，是否与人身损害后果之间存在因果关系。而本案鉴定无论是哪个部门委托地进行了何种鉴定，已经查明了本案的基本事实，也就是医方的诊疗行为无过错，符合诊疗常规，医疗行为不存在过失与患者右脑梗塞造成左侧肢体偏瘫的病情发展和预后无因果关系。根据《医疗事故处理条例》的相关规定，医疗事故鉴定并非上诉人所述仅是考量一方的诊疗行为是否违反法律法规、技术规范，而是对过错情况、因果关系责任程度等问题均进行专业的鉴定。本案天津市和平区医学会依照相关的法律法规规定对本案医疗纠纷涉及的专门性问题已经进行了鉴定并出具了鉴定书，是具有法律证明力的材料。上诉人在收到天津市和平区医学会出具的医疗事故技术鉴定书后，并没有依照规定在15日内提出再次鉴定的申请，说明上诉人对该鉴定结论是没有异议的。而且根据最高人民法院关于民事诉讼证据若干规定中的相关的规定，本案的鉴定不符合需要重新鉴定的法定情形，一审法庭对本案的有关鉴定的处理认定是正确的。许煌兰向一审法院提出诉讼请求：1．请求法院判令被告赔偿原告住院伙食补助费5800元，医疗费、交通费、营养费、护理费、残疾赔偿金、精神损害抚慰金等待鉴定结果确定；2．本案受理费由被告承担。一审法院认定事实：2017年4月5日，原告主因“头晕伴视物模糊2月余，左侧动脉狭窄20天”入住被告医院神经外科住院治疗。入院诊断：1、颈动脉狭窄（左侧）2、高血压3级（极高危）3、2型糖尿病。原告于2017年4月11日行全脑血管造影，发现左侧颈内动脉交通段动脉瘤，右侧颈内动脉严重狭窄。原告于2Ｏ17年4月19日行左侧颈内动脉交通段动脉瘤夹闭术，术后原告出现左侧肢体偏瘫，ＣＴ报告显示：右侧基底节区脑梗塞。被告予以对症控制血压、血糖、抗血小板治疗、神经营养等支持治疗，原告病情平稳，但仍有左侧肢体偏瘫。原告于2017年5月9日出院。出院诊断：1、左侧颈内动脉瘤2、颈动脉狭窄（双侧）3、高血压3级（极高危）4、2型糖尿病5、肾功能不全6、电解质紊乱7、肺感染。2017年5月9日原告入被告医院康复医学科住院治疗。入院诊断：1、脑梗死（右侧）2、脑神经损伤3、高血压3级（极高危）4、2型糖尿病5、低钾血症6、抑郁状态7、甲状腺功能减低8、左侧颈内动脉交通段动脉瘤夹闭术后。原告于2017年6月2日出院，出院诊断：1、脑梗死（右侧）2、脑神经损伤3、高血压3级（极高危）4、2型糖尿病5、低钾血症6、抑郁状态7、甲状腺功能减低8、左侧颈内动脉交通段动脉瘤夹闭术后9、右侧小腿肌间静脉血栓形成。原告于2017年6月2日一6月16日至天津中医药大学第一附属医院针灸科住院治疗。入院诊断：中医诊断：中风病中经络。证型诊断：风痰阻络证。西医诊断：脑梗死；颅脑动脉瘤术后；高血压Ⅲ；糖尿病；甲状腺功能减退；低钾血症：陈旧性××：白内障术后。出院诊断：中医诊断：中风病中经络。证型诊断：风痰阻络证。西医诊断：脑梗死；颅脑动脉瘤术后；高血压Ⅲ；糖尿病；甲状腺功能减退；低钾血症：陈旧性××；白内障术后。原告于2019年6月19日-2019年6月21日至抚州市人民医院住院治疗。入院诊断：1、癫痫部分性发作？2、2型糖尿病3、高血压病4、动脉瘤夹闭术后状态5、右颈内动脉闭塞？6、脑梗塞后遗症。出院诊断：1．癫痫部分性发作2．二型糖尿病3．高血压病4．动脉瘤夹闭术后状态5．右颈内动脉闭塞6．脑梗塞后遗症。因原告认为被告的医疗行为存在过错，被告认为医疗行为无过错。经双方同意，天津市和平区卫生健康委员会就原被告之间的医疗争议委托天津市和平区医学会进行医疗事故技术鉴定，2019年3月21日，天津市和平区医学会进行鉴定并出具了医疗事故技术鉴定书。分析意见为：1．患者经全脑血管造影，发现左侧颈动脉内动脉交通段动脉瘤，右侧颈内动脉严重狭窄，行左侧颈内动脉交通段动脉瘤夹闭术，诊断明确，有手术适应症，术式选择正确。2．医方术前履行告知义务，术前常规准备，术前讨论，风险评估等符合神经外科诊疗常规。3．患者高血压病史20余年，糖尿病病史20年，脑血管造影示右侧颈内动脉严重狭窄，患者术后右脑梗塞造成左侧肢体偏瘫为患者自身病情发展所致。4．根据监护记录，患者2017年4月20日凌晨3时出现左侧肢体肌力下降，医方未在第一时间及时予以检查，未做病程记录。5．医方在4月20日早查房后，针对患者左侧肢体肌力下降予以处理，诊疗过程符合临床常规。6．患者为左侧颈动脉交通段动脉瘤夹闭术后，不宜在早期处理脑梗塞。医方未在第一时间予以检查，与患者右脑梗塞造成左侧肢体偏瘫的病情发展和预后无因果关系。7．患者语言不清，考虑与右侧脑梗塞相关，医方相关处理不违反诊疗常规。8．患者转入康复科后予神经营养、改善循环、降压、降糖等治疗及ＰＴ、ＯＴ等综合康复治疗。医疗行为不存在过失。结论：本病例不属于医疗事故。原告对该鉴定书不予认可，但未提出由天津市医学会进行再次鉴定的申请。原告在诉讼过程中曾向一审法院提出申请，就被告对原告的诊疗行为是否存在过错、过错与原告病情加重的损害后果之间是否存在因果关系及参与度、伤残等级进行鉴定。但被告表示因天津市和平区医学会已经做出了鉴定意见，原告未在15日内提出再次鉴定的申请，故不同意再进行鉴定。经一审法院询问，双方均表示如法院准予鉴定的情况下，双方一致同意选择由天津市医学会进行医疗损害鉴定。此后被告向一审法院表示虽原则上不同意进行医疗损害鉴定，但尊重法院的意见，可以由双方一致选择的天津市医学会进行医疗损害鉴定。经询原告，原告表示不同意双方以达成一致的方式委托天津市医学会进行鉴定，应该按照摇号的方式选择司法鉴定机构。被告对此表示不予认可。一审法院认为，依据法律规定，患者在诊疗过程中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案的争议主要焦点为，被告的医疗行为是否存在过错，过错行为与原告的损害后果之间是否存在因果关系。对此，天津市和平区卫生健康委员会就原被告之间的医疗争议委托天津市和平区医学会进行医疗事故技术鉴定，鉴定意见分析中明确了被告行左侧颈内动脉交通段动脉瘤夹闭术诊断明确，有手术适应症，术式选择正确，原告术后右脑梗塞造成左侧肢体偏瘫为患者自身病情发展所致，原告语言不清，考虑与右侧脑梗塞相关，医方相关处理不违反诊疗常规。故通过该鉴定意见，可以分析得出原告脑梗塞造成的肢体偏瘫这一后果与被告的医疗行为不具有因果关系的结论。原告对该鉴定结论不认可，申请医疗损害鉴定。在诉讼过程中，双方已经选择了由天津市医学会作为鉴定人进行鉴定，但原告后期又表示不同意双方以达成一致的方式委托鉴定，应该按照摇号的方式选择司法鉴定机构。一审法院提出了可以由双方已共同选择的天津市医学会确定为鉴定人进行鉴定的意见后，原告仍不认可，坚持要求由司法鉴定机构进行鉴定。根据上述情况，对于原告坚持要求由司法鉴定机构进行鉴定的申请，一审法院不予准许。原告目前未能提供证据证实被告的医疗行为存在过错，且过错与原告目前的损害后果之间存在因果关系。故对原告提出的全部诉讼请求，一审法院不予支持。判决：驳回原告许煌兰的全部诉讼请求。案件受理费300元，减半收取计150元，由原告许煌兰负担。本院对一审查明的事实予以确认。本院认为，天津市和平区卫生健康委员会就双方之间的医疗争议委托天津市和平区医学会进行医疗事故技术鉴定，鉴定意见分析中明确了被上诉人行左侧颈内动脉交通段动脉瘤夹闭术诊断明确，有手术适应症，术式选择正确，医方术前履行告知义务，术前常规准备，术前讨论，风险评估等符合神经外科诊疗常规。上诉人高血压病史20余年，糖尿病史20年，脑血管造影显示右侧颈内动脉严重狭窄，患者术后右脑梗塞造成左侧肢体偏瘫为患者自身病情发展所致。患者为左侧颈内动脉交通段动脉瘤夹闭术后，不宜在早期处理脑梗塞。医方未在第一时间内检查，与患者右脑梗塞造成左侧肢体偏瘫的病情发展和预后无因果关系。患者语言不清，考虑与右侧脑梗塞相关，医方相关处理不违反诊疗常规。故通过该鉴定意见，可以得出脑梗塞造成的肢体偏瘫这一后果与被上诉人的医疗行为不具有因果关系的结论。据此，一审法院驳回上诉人诉讼请求并无不当。医疗事故鉴定与司法鉴定均是对于医疗过程的鉴定，启动主体与程序不同，虽然系不同类型的鉴定，但本案中的该鉴定意见已经就后果与诊疗行为是否具有因果关系进行鉴定，而并非仅就该医疗行为是否构成医疗事故进行鉴定，上诉人主张再行进行司法鉴定，但并未提出需要再次鉴定的相关依据，亦未提出该鉴定意见明显不能采信的证据，仅以两种鉴定类型不同而进行再次鉴定，理由不充分，一审法院未予准许，并无不妥。综上所述，许煌兰的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十九条第一款、第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费300元，由许煌兰负担。本判决为终审判决。审判长  刘宝莉审判员  刘洪雨审判员  邵 丹二〇二一年八月三日书记员  刘文爽附：本裁判文书所依据法律规定的具体条文：1．《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十九条第一款：第二审人民法院对上诉案件，应当组成合议庭，开庭审理。经过阅卷、调查和询问当事人，对没有提出新的事实、证据或者理由，合议庭认为不需要开庭审理的，可以不开庭审理。2．《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项：第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；……天津市第一中级人民法院民 事 判 决 书（2021）津01民终4090号上诉人（原审原告）：许煌兰，女，1953年1月11日出生，汉族，住江西省抚州市临川区。委托诉讼代理人：王晓冬，天津益清律师事务所律师。委托诉讼代理人：丁世茹，天津益清律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：天津医科大学总医院，住所地天津市和平区鞍山道154号。法定代表人：雷平，院长。委托诉讼代理人：王莉倩，天津中百律师事务所律师。委托诉讼代理人：徐绍阳，天津中百律师事务所实习律师。上诉人许煌兰因与被上诉人天津医科大学总医院医疗损害责任纠纷一案，不服天津市和平区人民法院（2020）津0101民初8491号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭对本案进行了审理。许煌兰上诉请求：撤销原审判决，发回重审，两审诉讼费由被上诉人承担。事实和理由：一审法院未依法准予医疗损害过错鉴定的申请，导致案件事实基本事实不清，应当发回重审。上诉人申请对被上诉人的诊疗行为是否存在过错与上诉人的损害后果之间是否存在因果关系及参与度进行评定，属于医疗损害过错鉴定，人民法院应予准许。一审法院拒不委托医疗损害过错鉴定系明显的法律适用错误。被上诉人提交的天津市和平区医学会作出的医疗事故技术鉴定书，该鉴定与人民法院对外委托的医疗损害过错鉴定有着明显的区别。医疗事故技术鉴定是由和平区卫生健康委员会委托，鉴定部门是天津市和平区医学会，上诉人无权选择鉴定机构，而人民法院对外委托司法鉴定时，可以由当事人协商选择鉴定机构或通过随机筛选的形式确定鉴定机构。医疗事故技术鉴定人为临床医生，而医疗损害过错鉴定的鉴定人主要为法医。在此根据《医疗事故处理条例》的规定，医疗事故技术鉴定主要考量的是诊疗行为是否违反法律法规、技术规范，而医疗损害过错鉴定主要考量的是诊疗行为是否存在过错，是否尽到当时医疗水平应尽到的医疗诊疗水平。因此两种鉴定的依据和目的明显不同最后两种鉴定的鉴定结论也不相同，医疗事故技术鉴定的鉴定结论为是否构成医疗事故，而医疗损害过错鉴定是诊疗行为是否存在过错，而这种过错不仅包含是否违反法律、法规、技术规范的行为，还包括是否尽到了告知义务，是否尽到了当时医疗水平应尽到的诊疗义务等内容。医院的诊疗行为构成医疗事故是要求医院承担医疗过错责任的充分不必要条件，即使医院不构成医疗事故，但是其有可能存在未尽到当时医疗水平应尽到的诊疗义务等过错，仍需要承担医疗损害责任。由此可见，虽然被上诉人提交了医疗事故技术鉴定书，但是上诉人申请医疗损害过错鉴定仍然有必要应被准许。一审法院认为可以重新进行医疗损害过错鉴定，只不过对于鉴定机构的选择，上诉人和被上诉人未达成一致意见，因此一审法院应当依据最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释第九条第二款，以及人民法院对外委托司法鉴定管理规定第三条的规定，采用摇号确定鉴定机构的方法，但一审法院未提出随机确定鉴定人的方法，而直接要求必须去天津市医学会做鉴定。上诉人不同意，一审法院就直接判定上诉人没有提供证据证明自己的主张，故而驳回了上诉人的诉讼请求，这显然违反法律规定。一审法院依据该医疗事故技术鉴定意见不构成医疗事故，就推断上诉人脑梗塞造成的只肢体偏瘫这一后果与被上诉人的医疗行为不具有因果关系，这是没有任何依据的。为了确定是否存在为了确定医院的诊疗行为与患者的损害后果之间是否存在因果关系及原因力大小，还需要进行医疗损害过错鉴定，也存在相关的案例。在医疗事故技术鉴定中结论不构成医疗事故，但是在司法鉴定机构作出的关于医疗损害过错鉴定中，认为医方的过错与患者的损害国之间存在一定因果关系，行存在一定的因果关系，因此不能依据医疗事故技术鉴定中不构成医疗事故推定医院的诊疗行为，没有过错，其过错与患者的损害后果之间不存在因果关系，并且在本案中在进行医疗技术鉴定时，缺少患者后期治疗的相关病历，鉴定检材缺少，并且一方没有及时书写病程记录，没有及时进行检查，所以应当推定医方存在过错。天津医科大学总医院辩称，同意一审判决，上诉人的上诉理由不成立，没有事实和法律依据。事实和理由：无论是医疗损害鉴定还是医疗事故鉴定，均是为了查明案件的基本事实也就是医疗机构的诊疗行为是否有过错，是否与人身损害后果之间存在因果关系。而本案鉴定无论是哪个部门委托地进行了何种鉴定，已经查明了本案的基本事实，也就是医方的诊疗行为无过错，符合诊疗常规，医疗行为不存在过失与患者右脑梗塞造成左侧肢体偏瘫的病情发展和预后无因果关系。根据《医疗事故处理条例》的相关规定，医疗事故鉴定并非上诉人所述仅是考量一方的诊疗行为是否违反法律法规、技术规范，而是对过错情况、因果关系责任程度等问题均进行专业的鉴定。本案天津市和平区医学会依照相关的法律法规规定对本案医疗纠纷涉及的专门性问题已经进行了鉴定并出具了鉴定书，是具有法律证明力的材料。上诉人在收到天津市和平区医学会出具的医疗事故技术鉴定书后，并没有依照规定在15日内提出再次鉴定的申请，说明上诉人对该鉴定结论是没有异议的。而且根据最高人民法院关于民事诉讼证据若干规定中的相关的规定，本案的鉴定不符合需要重新鉴定的法定情形，一审法庭对本案的有关鉴定的处理认定是正确的。许煌兰向一审法院提出诉讼请求：1．请求法院判令被告赔偿原告住院伙食补助费5800元，医疗费、交通费、营养费、护理费、残疾赔偿金、精神损害抚慰金等待鉴定结果确定；2．本案受理费由被告承担。一审法院认定事实：2017年4月5日，原告主因“头晕伴视物模糊2月余，左侧动脉狭窄20天”入住被告医院神经外科住院治疗。入院诊断：1、颈动脉狭窄（左侧）2、高血压3级（极高危）3、2型糖尿病。原告于2017年4月11日行全脑血管造影，发现左侧颈内动脉交通段动脉瘤，右侧颈内动脉严重狭窄。原告于2Ｏ17年4月19日行左侧颈内动脉交通段动脉瘤夹闭术，术后原告出现左侧肢体偏瘫，ＣＴ报告显示：右侧基底节区脑梗塞。被告予以对症控制血压、血糖、抗血小板治疗、神经营养等支持治疗，原告病情平稳，但仍有左侧肢体偏瘫。原告于2017年5月9日出院。出院诊断：1、左侧颈内动脉瘤2、颈动脉狭窄（双侧）3、高血压3级（极高危）4、2型糖尿病5、肾功能不全6、电解质紊乱7、肺感染。2017年5月9日原告入被告医院康复医学科住院治疗。入院诊断：1、脑梗死（右侧）2、脑神经损伤3、高血压3级（极高危）4、2型糖尿病5、低钾血症6、抑郁状态7、甲状腺功能减低8、左侧颈内动脉交通段动脉瘤夹闭术后。原告于2017年6月2日出院，出院诊断：1、脑梗死（右侧）2、脑神经损伤3、高血压3级（极高危）4、2型糖尿病5、低钾血症6、抑郁状态7、甲状腺功能减低8、左侧颈内动脉交通段动脉瘤夹闭术后9、右侧小腿肌间静脉血栓形成。原告于2017年6月2日一6月16日至天津中医药大学第一附属医院针灸科住院治疗。入院诊断：中医诊断：中风病中经络。证型诊断：风痰阻络证。西医诊断：脑梗死；颅脑动脉瘤术后；高血压Ⅲ；糖尿病；甲状腺功能减退；低钾血症：陈旧性××：白内障术后。出院诊断：中医诊断：中风病中经络。证型诊断：风痰阻络证。西医诊断：脑梗死；颅脑动脉瘤术后；高血压Ⅲ；糖尿病；甲状腺功能减退；低钾血症：陈旧性××；白内障术后。原告于2019年6月19日-2019年6月21日至抚州市人民医院住院治疗。入院诊断：1、癫痫部分性发作？2、2型糖尿病3、高血压病4、动脉瘤夹闭术后状态5、右颈内动脉闭塞？6、脑梗塞后遗症。出院诊断：1．癫痫部分性发作2．二型糖尿病3．高血压病4．动脉瘤夹闭术后状态5．右颈内动脉闭塞6．脑梗塞后遗症。因原告认为被告的医疗行为存在过错，被告认为医疗行为无过错。经双方同意，天津市和平区卫生健康委员会就原被告之间的医疗争议委托天津市和平区医学会进行医疗事故技术鉴定，2019年3月21日，天津市和平区医学会进行鉴定并出具了医疗事故技术鉴定书。分析意见为：1．患者经全脑血管造影，发现左侧颈动脉内动脉交通段动脉瘤，右侧颈内动脉严重狭窄，行左侧颈内动脉交通段动脉瘤夹闭术，诊断明确，有手术适应症，术式选择正确。2．医方术前履行告知义务，术前常规准备，术前讨论，风险评估等符合神经外科诊疗常规。3．患者高血压病史20余年，糖尿病病史20年，脑血管造影示右侧颈内动脉严重狭窄，患者术后右脑梗塞造成左侧肢体偏瘫为患者自身病情发展所致。4．根据监护记录，患者2017年4月20日凌晨3时出现左侧肢体肌力下降，医方未在第一时间及时予以检查，未做病程记录。5．医方在4月20日早查房后，针对患者左侧肢体肌力下降予以处理，诊疗过程符合临床常规。6．患者为左侧颈动脉交通段动脉瘤夹闭术后，不宜在早期处理脑梗塞。医方未在第一时间予以检查，与患者右脑梗塞造成左侧肢体偏瘫的病情发展和预后无因果关系。7．患者语言不清，考虑与右侧脑梗塞相关，医方相关处理不违反诊疗常规。8．患者转入康复科后予神经营养、改善循环、降压、降糖等治疗及ＰＴ、ＯＴ等综合康复治疗。医疗行为不存在过失。结论：本病例不属于医疗事故。原告对该鉴定书不予认可，但未提出由天津市医学会进行再次鉴定的申请。原告在诉讼过程中曾向一审法院提出申请，就被告对原告的诊疗行为是否存在过错、过错与原告病情加重的损害后果之间是否存在因果关系及参与度、伤残等级进行鉴定。但被告表示因天津市和平区医学会已经做出了鉴定意见，原告未在15日内提出再次鉴定的申请，故不同意再进行鉴定。经一审法院询问，双方均表示如法院准予鉴定的情况下，双方一致同意选择由天津市医学会进行医疗损害鉴定。此后被告向一审法院表示虽原则上不同意进行医疗损害鉴定，但尊重法院的意见，可以由双方一致选择的天津市医学会进行医疗损害鉴定。经询原告，原告表示不同意双方以达成一致的方式委托天津市医学会进行鉴定，应该按照摇号的方式选择司法鉴定机构。被告对此表示不予认可。一审法院认为，依据法律规定，患者在诊疗过程中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案的争议主要焦点为，被告的医疗行为是否存在过错，过错行为与原告的损害后果之间是否存在因果关系。对此，天津市和平区卫生健康委员会就原被告之间的医疗争议委托天津市和平区医学会进行医疗事故技术鉴定，鉴定意见分析中明确了被告行左侧颈内动脉交通段动脉瘤夹闭术诊断明确，有手术适应症，术式选择正确，原告术后右脑梗塞造成左侧肢体偏瘫为患者自身病情发展所致，原告语言不清，考虑与右侧脑梗塞相关，医方相关处理不违反诊疗常规。故通过该鉴定意见，可以分析得出原告脑梗塞造成的肢体偏瘫这一后果与被告的医疗行为不具有因果关系的结论。原告对该鉴定结论不认可，申请医疗损害鉴定。在诉讼过程中，双方已经选择了由天津市医学会作为鉴定人进行鉴定，但原告后期又表示不同意双方以达成一致的方式委托鉴定，应该按照摇号的方式选择司法鉴定机构。一审法院提出了可以由双方已共同选择的天津市医学会确定为鉴定人进行鉴定的意见后，原告仍不认可，坚持要求由司法鉴定机构进行鉴定。根据上述情况，对于原告坚持要求由司法鉴定机构进行鉴定的申请，一审法院不予准许。原告目前未能提供证据证实被告的医疗行为存在过错，且过错与原告目前的损害后果之间存在因果关系。故对原告提出的全部诉讼请求，一审法院不予支持。判决：驳回原告许煌兰的全部诉讼请求。案件受理费300元，减半收取计150元，由原告许煌兰负担。本院对一审查明的事实予以确认。本院认为，天津市和平区卫生健康委员会就双方之间的医疗争议委托天津市和平区医学会进行医疗事故技术鉴定，鉴定意见分析中明确了被上诉人行左侧颈内动脉交通段动脉瘤夹闭术诊断明确，有手术适应症，术式选择正确，医方术前履行告知义务，术前常规准备，术前讨论，风险评估等符合神经外科诊疗常规。上诉人高血压病史20余年，糖尿病史20年，脑血管造影显示右侧颈内动脉严重狭窄，患者术后右脑梗塞造成左侧肢体偏瘫为患者自身病情发展所致。患者为左侧颈内动脉交通段动脉瘤夹闭术后，不宜在早期处理脑梗塞。医方未在第一时间内检查，与患者右脑梗塞造成左侧肢体偏瘫的病情发展和预后无因果关系。患者语言不清，考虑与右侧脑梗塞相关，医方相关处理不违反诊疗常规。故通过该鉴定意见，可以得出脑梗塞造成的肢体偏瘫这一后果与被上诉人的医疗行为不具有因果关系的结论。据此，一审法院驳回上诉人诉讼请求并无不当。医疗事故鉴定与司法鉴定均是对于医疗过程的鉴定，启动主体与程序不同，虽然系不同类型的鉴定，但本案中的该鉴定意见已经就后果与诊疗行为是否具有因果关系进行鉴定，而并非仅就该医疗行为是否构成医疗事故进行鉴定，上诉人主张再行进行司法鉴定，但并未提出需要再次鉴定的相关依据，亦未提出该鉴定意见明显不能采信的证据，仅以两种鉴定类型不同而进行再次鉴定，理由不充分，一审法院未予准许，并无不妥。综上所述，许煌兰的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十九条第一款、第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费300元，由许煌兰负担。本判决为终审判决。审判长  刘宝莉审判员  刘洪雨审判员  邵 丹二〇二一年八月三日书记员  刘文爽附：本裁判文书所依据法律规定的具体条文：1．《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十九条第一款：第二审人民法院对上诉案件，应当组成合议庭，开庭审理。经过阅卷、调查和询问当事人，对没有提出新的事实、证据或者理由，合议庭认为不需要开庭审理的，可以不开庭审理。2．《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项：第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；……