辽宁省沈阳市中级人民法院民 事 判 决 书（2021）辽01民终12160号上诉人（原审被告）：中国人寿保险股份有限公司辽宁省分公司，住所地沈阳市沈河区。负责人：高子心，该公司总经理。委托诉讼代理人：崔丽丽，辽宁昊星律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：李晓庆，女，1968年1月24日出生，汉族，住沈阳市铁西区。委托诉讼代理人：迟璟，辽宁观策律师事务所律师。原审被告：中国人寿保险股份有限公司沈阳市分公司，住所地沈阳市沈河区。负责人：程明，该公司总经理。委托诉讼代理人：崔丽丽，辽宁昊星律师事务所律师。上诉人中国人寿保险股份有限公司辽宁省分公司（以下简称“人寿保险辽宁省分公司”）因与被上诉人李晓庆、原审被告中国人寿保险股份有限公司沈阳市分公司（以下简称“人寿保险沈阳市分公司”）保险纠纷一案，不服沈阳市沈河区人民法院（2021）辽0103民初4236号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年7月20日立案后，依法组成合议庭对本案进行了审理。上诉人人寿保险辽宁省分公司、原审被告人寿保险沈阳市分公司共同委托诉讼代理人崔丽丽，被上诉人李晓庆委托诉讼代理人迟璟到庭参加诉讼。本案现已审理终结。人寿保险辽宁省分公司上诉请求：1.撤销（2021）辽0103民初4236号民事判决书，发回重审或依法改判；2.判令本案一审、二审诉讼费用由被上诉人李晓庆承担，事实和理由：原审判决认定事实不清，适用法律错误。一、原审法院在判决中称：“被告中国人寿保险股份有限公司辽宁省分公司在合理的期间能够行使解除权，而其并没有行使”，实属认定事实错误。理由如下：一审庭审的过程中，上诉人已经向法院提交了上诉人公司的《理赔格式调查报告》证据材料，证明上诉人的保险调查员在2020年7月31日委托中国医科大学附属第一医院查询，发现被保险人李晓庆投保前在肾脏和妇科等门诊就诊的记录，理赔报告作出的时间为2020年8月4日。上诉人系在这一天知道有解除事由，并于2020年8月13日向被上诉人李晓庆作出了《拒绝给付保险金通知书》。根据《保险法》第十六条第二款及第三款之规定：“投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。”结合到本案，上诉人自知道有解除事由之日起，未超过三十日就行使了解除权，未超过法定的合理的解除期限。原审法院认定事实错误。二、原审法院错误的解读及适用《保险法》第十六条的规定，主观地加重了上诉人的责任。《保险法》第十六条第一款、第二款规定：“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。”根据该条规定，在购买保险之前，投保人对保险人负有如实告知的义务，若存在故意不告知的行为，那么，即使在购买保险后发生了意外事故，保险公司也是不需要承担赔偿责任的，设置此项法规的规定是为了保护保险人的利益。然而，原审法院在已经认定了被上诉人李晓庆在投保时未尽到如实告知义务的情况下，却错误地把责任归咎于上诉人没有及时核保。称“尽管被保险人确未如实告知，但保险人亦未履行核保的责任和义务，及时化解风险。”值得注意的是，《保险法》第十六条并没有规定投保人在接受健康询问的同时，保险人有核保的义务。按照原审法院的逻辑，《保险法》第十六条的健康询问条款明显是多余且毫无价值的。投保人在投保时，如果保险公司必须要直接去核保，那么，法律何必还要规定投保人的如实告知义务呢?很明显这是一审法官主观给上诉人的法定解除权附加了条件，变相加重了上诉人的责任。根据《保险法》第十六条的规定，健康询问的内容属于保险法赋予保险人的权利。投保人故意未履行如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或提高保险费率。人身保险合同产品设立的目的是基于投保人与保险人之间就未来即将发生的保险事故而约定的给付一定保险金的保险责任的产品。保险人作为承保风险的一方主体，在同意承保被保险人未来可能发生的一些疾病或者因为生存身故等情形条件下，必须了解被保险人的身体状况，而了解被保险人的身体状况的途径是被保险人的如实告知义务。在保险人履行询问义务的情况下，被上诉人李晓庆依然不按照自身实际的情况履行如实告知义务，已在客观上导致上诉人无法依据客观情况进行核保，而且该事实足以影响上诉人是否同意承保。《最高人民法院关于适用若干问题的解释(二)》第五条规定，保险合同订立时，投保人明知的与保险标的或者被保险人有关的情况，属于保险法第十六条第一款规定的投保人“应当如实告知”的内容。人身保险合同为射幸合同，保险人是否同意承保及保险费用的高低，取决于保险人对承保风险的估计和判断，而投保人对相关重要事项的如实告知，是保险人正确判断风险的重要基础。根据诚实信用原则，投保人对保险人在投保单或风险询问表列明的询问事项，均应根据自己知道或应当知道的情况进行如实告知。依原审庭审查明的事实，本案中，被上诉人李晓庆本次申请理赔原因为“左肺下叶恶性肿瘤”，明知自己曾患有囊肿、心血管疾病及心脏疾病，在保险员问是否患有相关病史时均选择“否”，故意没有如实履行告知义务。显然，其未如实告知事项，足以影响保险公司是否同意承保或者提高保险费率。另外，被上诉人李晓庆不能提供证据证实上诉人存在订立合同时已经知道投保人未如实告知或者合同成立后知道或应当知道投保人未如实告知仍然收取保险费的情况，上诉人完全有权解除合同。原审法院实属适用法律错误。综上所述，一审法院认定事实不清，适用法律错误，请求二审法院依法改判或发回重审，维护上诉人的合法权益。李晓庆辨称：一、上诉人没有在法定期间内行使合同解除权，依照保险合同约定应当履行给付保险金义务。上诉人所提到的2020年8月13日的《拒绝给付保险金通知书》并非上诉人向被上诉人所作出的，而是人寿保险沈阳市分公司向被上诉人作出的。在原审庭审中人寿保险沈阳市分公司明确表示其不是案涉保险合同的签订主体，那么根据合同相对性原则无权代理上诉人人寿保险辽宁省分公司解除合同和拒赔。原审法院认定上诉人在合理期限内能够行使解除权，而其没有行使，在发生事故后拒赔，有违合同诚信原则，判令上诉人履行理赔义务认定事实清楚，适用法律正确。二、针对《保险法》第十六条，原审判决没有加重上诉人责任。保险合同特征之一是射幸合同，诚信合同。保险人作为保险合同的承受方，将来发生保险事故后面临赔偿责任，然而保险人在签订保险合同收取保费时不去相关医疗机构核保，而在保险事故发生后开始穷尽一切手段去收集保险人的诊疗记录。这样不能不让广大投保人包括被上诉人认为，投保时保险公司不核保是为了抱着侥幸心理最大限度的收取保费，而在保险事故发生后恶意进行调查，目的是为拒绝履行赔偿义务，对此，上诉人严重违反了保险合同的诚信原则。三、对于被上诉人履行询问义务一节，被上诉人签署上诉人提供的多达数十页，上万字的格式合同，几乎囊括了全部疾病的各种询问。被上诉人忘记的未告知的是九年前的超生报告单提示左肾囊肿，到目前为止，被上诉人左肾没有任何不良反应，也没有进行过有关囊肿的相关诊疗，可见该超生报告单只能起到参考作用，不能认定为事实。况且被上诉人现所患疾病为左肺下叶恶性肿瘤，二者没有关联性，上诉人拒赔没有事实及法律依据。原审被告人保沈阳市分公司没有陈述意见。李晓庆向一审法院起诉请求：1.求法院判令被告给付原告“国寿附加祥瑞提前给付重大疾病保险”保险合同保险金60,000元；2.请求法院判令被告根据“国寿如E康悦百万医疗保险（A款）”保险合同给付原告医疗费25,288.91元；3.请求法院判令恶性肿瘤住院日额保险金每日200元，计3,000元；4.判令被告承本案的诉讼费用。一审法院认定事实：2018年10月25日，原告李晓庆作为投保人、被保险人在被告中国人寿保险股份有限公司辽宁省分公司处投保主险为国寿祥瑞终身寿险一份（主险保单号：2018-210153-546-01508622-4)，保险金60,000元，标准保费3,540元；附加险国寿附加祥瑞提前给付重大疾病保险一份（附加险标识：2018-210153-305-30009325-7)，保险金60,000元，标准保费1,152元；;国寿附加终身疾病保险一份（尊享版）（附加险标识:2018-210153-301-30009326-2)，保险金60,000元，标准保费252元；合同生效日期2018年10月26日，交费方式年交，交费日期每年10月26日，保险期间终身，交费期满日2028年10月25日。同日又投保了国寿如E康悦百万医疗保险一份（A款）（合同号：2018-210153-982-65005596-2)，保险金额2,050,000元，保险费847元，合同生效日2018年10月26日，合同期满日2019年10月25日，保险期间1年。可续保。2019年10月28日原告银行卡内被分别扣走第二期续保保费4,944元、1,178元。2020年7月1日原告李晓庆到辽宁省肿瘤医院检查、住院手术治疗，7月15日出院诊断为左肺下叶恶性肿瘤，住院治疗15天，社会医疗保险报销后，其余医疗费由个人支付。《国寿附加祥瑞提前给付重大疾病保险利益条款》第四条基本保险金额本附加合同的基本保险金额等于主合同的基本保险金额。第五条重大疾病，恶性肿瘤（详见合同）。《国寿如E康悦百万医疗保险（A款）利益条款》第四条保险责任，一般医疗费用保险金（详见合同）。保险事故发生在保险合同期间内。《保险合同》第44页7.历史询问，是否曾患有或接受治疗过下列疾病：F.肿瘤（包括恶行肿瘤及尚未确诊为良性或恶性之息肉、肿瘤、囊肿、结节、赘生物），原告作为被保险人告知确认为否。另查明，原告李晓庆投保前于2011年9月14日、15日在中国医科大学附属第一医院曾被诊断患有左肾囊肿、心脏二、三尖瓣膜反流、缺铁性血管病病症。原告根据与被告中国人寿保险股份有限公司辽宁省分公司签订的“国寿附加祥瑞提前给付重大疾病保险”及“国寿如E康悦百万医疗保险（A款)保险合同，认为所患疾病及支付的医疗费属于保险理赔范围，并享有每日200元保险金的权利。原告在法定时间内报案申请保险理赔。被告中国人寿保险股份有限公司沈阳市分公司在2020年8月13日作出《拒绝给付保险金通知书》两份，以原告投保前关于缺血性脑血管病及心脏二、三尖瓣膜反流等病症的诊断在投保时未如实告知为由，通知原告不承担此次事故保险责任，并解除与原告的保险合同，并不退还保险费。本次事故不属于合同约定的责任范围，原告不服，来院诉讼索赔。以上事实有《保险合同》、住院病案、医疗费收据、理赔调查报告、拒赔通知书等在卷佐证。一审法院认为，保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务的协议。原、被告之间签订的保险合同系双方当事人的真实意思表示，合法有效，具有法律约束力，应受法律保护，原、被告应当按照保险合同约定全面履行自己的权利义务，是否同意投保最终取决于保险公司。关于原告是否履行如实告知义务。保险人向投保人或被保险人询问被保险人的相关情况是保险人在与投保人订立保险合同时的权利，本案的焦点问题是原告李晓庆在投保时未尽到的如实告知义务是否足以影响到了被告作为保险人决定是否同意承保、解除合同及发生保险事故承担保险责任问题。《中华人民共和国保险法》第十六条订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但应当退还保险费。保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。保险事故是指保险合同约定的保险责任范围内的事故。本案中《保险合同》第44页7.历史询问，保险人询问被保险人是否曾患有或接受治疗过下列疾病：F.肿瘤（包括恶行肿瘤及尚未确诊为良性或恶性之息肉、肿瘤、囊肿、结节、赘生物），2011年9月原告彩超报告单超声提示左肾囊肿，根据法律规定，在接受保险人询问时，就此应当如实告知，而其并没有如实告知。但保险人作为保险合同的承受方，将来发生保险事故后面临赔偿责任，亦具有及时核实投保人告知的责任和义务，法律也专门赋予了其工作人员有权向相关医疗机构调查的权利，当有关告知足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。而本案中保险事故发生之前，尽管被保险人确未如实告知，但保险人亦未履行核保责任和义务，行使选择是否承保、提高费率或解除合同的权利，及时化解有关风险，而是不排除作为专业的保险人放任的选择了被保险人的投保，按约收取保费，发生保险事故则应当按约承担保险责任，体现合同权利和义务相一致原则。此外，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第八条，保险人未行使合同解除权，直接以存在保险法第十六条第四款、第五款规定的情形为由拒绝赔偿的，人民法院不予支持。但当事人就拒绝赔偿事宜及保险合同存续另行达成一致的情况除外。依据以上法律规定，保险人作为特殊合同主体，具有法律赋予的单方解除权。以便于其及时减轻、免除保险责任，主动防范化解风险，本案中被保险人在投保时确有未如实告知的事实情况，2020年7月，原告确诊恶性肿瘤在肺部，原告未告知的是9年前即2011年9月的超声报告单提示左肾囊肿，二者没有直接的关联性，保险人在有权有责核实的情况下，并没有及时核实投保人的承诺，进而及时决定拒绝承保或提高费率，以及严重至解除合同，原告签署保险人提供的多达数十页，上万字的格式合同，面对几乎囊括全部疾病的各种询问，在签订合同时未加足够谨慎注意和客观陈述符合一般人的习惯。被告中国人寿保险股份有限公司沈阳市分公司非保险合同的签订主体，根据合同相对性，无权代理被告中国人寿保险股份有限公司辽宁省分公司解除合同和拒赔。被告中国人寿保险股份有限公司辽宁省分公司在合理期间能够行使解除权，而其并没有行使，在发生保险事故后拒绝赔偿，有违合同诚信原则。根据法律规定和合同约定，原告的诉讼请求，应予支持。一审法院依照《中华人民共和国保险法》第十二条、第十六条、第二十三条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第八条之规定，判决：一、被告中国人寿保险股份有限公司辽宁省分公司于本判决生效后十日内赔付原告李晓庆“国寿附加祥瑞提前给付重大疾病保险”保险合同约定的保险金60,000元；二、被告中国人寿保险股份有限公司辽宁省分公司于本判决生效后十日内赔付原告李晓庆“国寿如E康悦百万医疗保险（A款）”保险合同的医疗费25,288.91元、恶性肿瘤住院日额保险金每日200元，15日，计3,000元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2,257元，减半收取1,128.5元，由被告中国人寿保险股份有限公司辽宁省分公司承担。二审中，当事人没有提交新证据。本院对一审法院查明的相关事实予以确认。本院认为，根据《中华人民共和国保险法》第十六条规定，订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第六条规定，投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。本案中，上诉人主张被上诉人未如实告知的事项为其曾在2011年被诊断患有左肾囊肿、心脏二、三尖瓣膜反流、缺铁性血管病，上诉人自认其询问事项中未包含心脏二、三尖瓣膜反流、缺铁性血管病，故该两项病症不属于投保人如实告知的事项范围。对于左肾囊肿事宜，投保时，距离被上诉人患有左肾囊肿已历时多年，且投保人未如实告知保险人的疾病事项与造成案涉保险事故发生的疾病事项属于不同部位的不同性质疾病，上诉人没有充分证据证明，投保人未如实告知的身体疾病与造成本次保险事故的身体疾病在病理上具有相当的因果关系，因此上诉人不能以被上诉人未履行该项如实告知义务为由，解除双方订立的保险合同。原审法院认定双方合同有效，判令上诉人给付保险金并无不当，本院予以维持。上诉人的其他上诉请求缺乏事实及法律依据，本院不予支持。综上所述，中国人寿保险股份有限公司辽宁省分公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费2,257元，由中国人寿保险股份有限公司辽宁省分公司负担。本判决为终审判决。审 判 长 林晓楠审 判 员 葛 钧审 判 员 宋 喆二〇二一年八月二十三日法官助理 陈 凯书 记 员 张淋茜本案判决所依据的相关法律《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；（三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；（四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。