山东省济宁市中级人民法院民 事 判 决 书(2021)鲁08民终4186号上诉人(原审被告)：中国人民财产保险股份有限公司济宁市分公司，住所地济宁市洸河路56号，统一社会信用代码：91370800865949143E。负责人：李立辉，经理。委托诉讼代理人：孟园，山东公明政和律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：周明山，男，1948年7月10日出生，汉族，住山东省金乡县。委托诉讼代理人：李方元，金乡春秋法律服务所法律工作者。被上诉人（原审被告）：黄鲁，男，1989年5月13日出生，汉族，住金乡县。被上诉人(原审被告)：金乡县诚信运输有限公司，住所地金乡县胡集镇北郭村，统一社会信用代码：9137082805790270XD。法定代表人：刘志勇，经理。被上诉人(原审被告)：中国人民财产保险股份有限公司宿州市分公司，住所地安徽省宿州市浍水东路277号，统一社会信用代码：913413007139239057。负责人：蒋堃，经理。上诉人中国人民财产保险股份有限公司济宁市分公司（以下简称人保济宁公司）因与被上诉人周明山、黄鲁、金乡县诚信运输有限公司（以下简称金乡诚信公司）、中国人民财产保险股份有限公司宿州市分公司（人保宿州公司）机动车交通事故责任纠纷一案，不服山东省金乡县人民法院（2021）鲁0828民初975号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年7月27日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。人保济宁公司上诉请求：1.依法撤销原审判决第二项，改判人保济宁公司少承担42,994元；（上诉不服金额42,994元）；2.本案诉讼费用由被上诉人负担。事实和理由：一、原审判决未依法扣减周明山治疗非外伤医疗费用，属于适用法律错误。原审时，人保济宁公司对周明山在济宁市第一人民医院住院期间的医疗费支出费用存疑，申请对非外伤医疗费评定，经原审法院委托，济宁祥诚法医司法鉴定所鉴定认为，被鉴定人周明山在济宁市第一人民医院住院期间的花费中其非外伤医疗费占所有花费的主要部分。即非外伤医疗费为济宁市第一人民医院住院期间的花费44,125.37元*70%=30,887.75元。根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第六条：“医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的，应当承担相应的举证责任”。因此，该非外伤医疗费30,887.75元不应由人保济宁公司承担赔偿责任。二、原审判决未依法扣减周明山医疗费中的非医保费用，无事实依据。原审时人保济宁公司申请对非医保费用进行司法鉴定，经原审法院委托，济宁祥诚法医司法鉴定所鉴定认为，被鉴定人周明山的非医保费用数额为10,806.08元。结合《济宁市道路交通事故损害赔偿项目计算标准和规则》对医疗费部分：“4、对医疗费用超出基本医疗保险同类医疗费用标准的部分，由保险公司承担举证责任”。本案医疗费应按照鉴定结论扣减相应非医保费用由侵权人承担。三、原审认定周明山支出的鉴定费由人保济宁公司承担，无事实依据。鉴定费不属于保险公司赔偿范围，且周明山因伤残鉴定支出的鉴定费，即使承担也应由伤残赔偿金的赔偿主体交强险保险公司承担。综上所述，原审判决认定事实及适用法律错误，请求贵院予以纠正。周明山辩称，根据人保济宁公司上诉的三点意见，一审判决书中第六页也均进行了详细的阐述，人保济宁公司的上诉理由均不能成立，请求二审法院依法驳回上诉，维持原判。黄鲁、金乡诚信公司、人保宿州公司未作答辩。周明山向一审法院起诉请求：1.判令被告赔偿原告医疗费、护理费、住院伙食补助费、伤残补助金、交通费、营养费、鉴定费等各项损失暂定50,000元；2.由被告承担诉讼费。庭审期间变更第一项诉讼请求为判令被告赔偿原告各项损失179,320.6元。一审法院认定事实：2020年7月9日上午，黄鲁驾驶鲁Ｈ×××××号豪沃牌罐车在金乡县司马镇汇通公司东院大门口转弯时，由于地面滑，控制不住车辆，撞到汇通公司大门口的柱子上，把柱子撞断，柱子上面的水泥横梁砸在东边门岗上，把在门岗内值班的周明山砸伤。周明山于受伤当日入金乡县人民医院住院治疗，于2020年9月3日出院，实际住院56天；主要诊断为腹部外伤，其他诊断为肝脾破裂、胸部外伤等；共计支付门诊诊疗费1768元、住院医疗费34477.32元、救护车费80元。原告出院当日又入济宁市第一人民医院住院治疗，于2020年9月12日出院，实际住院9天；主要诊断为左膝关节骨性关节炎，其他诊断为左膝关节软骨损伤等；该院出院记录载明“低盐低脂高蛋白饮食”；共计支付门诊诊疗费1283.83元、住院医疗费42841.54元。上述费用医疗费用共计80370.69元，救护车费80元。经周明山申请，一审法院依照司法鉴定程序委托济宁祥诚法医司法鉴定所对周明山进行伤残程度鉴定。该鉴定所2021年1月20日出具的济祥司鉴所［2021］临鉴字第14号司法鉴定意见书：被鉴定人周明山左膝关节内侧单髁表面置换术后构成九级伤残。被鉴定人周明山属伤病共存，损伤在伤残后果中起主要作用。原告支出鉴定费1300元。另查明，周明山生于1948年7月10日，事发时72周岁。黄鲁持有机动车驾驶证，具有合法驾驶资质，系鲁Ｈ×××××号“豪沃”牌罐车驾驶人。该车登记所有人系被告金乡诚信公司，在被告人保宿州公司投保交强险，在人保济宁公司投保100万元商业三者险，并投保不计免赔险，事故发生在保险期间。一审法院认为，根据事故双方当事人过错程度，一审法院认定黄鲁承担事故全部责任，周明山无责任。鲁Ｈ×××××号“豪沃”牌罐车在人保宿州公司投保交强险，在人保济宁公司投保100万元商业三者险，依照《中华人民共和国民法典》第一千二百一十一条之规定，原告的经济损失应当由被告人保宿州公司在交强险限额内先行赔付，不足部分按照黄鲁应承担的事故责任比例由被告人保济宁公司在商业三者险限额内承担赔偿责任。根据原告诉求、举证和庭审质证，一审法院核定原告的损失为：1、医疗费：80,370.69元；2、误工费：原告提交金乡县汇通建材有限公司出具的工资发放证明主张误工损失，证据不足，因原告事发时已年满72周岁，对原告的该项请求一审法院不予支持；3、护理费：结合原告伤情、治疗情况，参照（GA/T/1193-2014）《人身损害误工期、护理期、营养期评定规范》酌情确定原告住院期间需护理人数为1人。参照当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准计算为80元/天x（56+9）天×1人=5200元；4、住院伙食补助费：30元/天x（56+9）天=1950元；5、营养费：30元/天×（56+9）天=1950元；6、交通费：酌情支持1600元（含救护车费80元）；7、鉴定费：1300元；8、伤残赔偿金：43,726元/年×8年x0.2=69,961.6元。以上共计162,332.29元。其中交强险医疗费用项下赔偿原告10,000元，死亡伤残项下76,761.6元，被告人保宿州公司承担86,761.6元。原告剩余损失75570.69（162332.29-10000-76761.6），被告人保济宁公司承担。原告损失已由被告保险公司足额赔付，黄鲁、金乡诚信公司不再承担赔偿责任。被告人保济宁公司关于扣除非医保用药费用的辩解，没有法律依据且该约定系保险人与投保人之间的约定，不能对抗第三人，因此对该项辩解一审法院不予采信。原告主张的鉴定费用系原告为确定其损失数额所支出的必要的合理费用，依照《中华人民共和国保险法》第六十四条的规定，应由保险人承担，被告人寿公司辩称不承担的观点，一审法院不予支持。关于是否应考虑原告自身疾病参与度问题。一审法院认为，只有被侵权人存在过错的情形，方可减轻机动车一方的责任。虽然周明山的个人体质状况对损害后果的发生可能具有一定影响，但并无法律上的直接因果关系，不应因个人体质状况可能对交通事故导致的后果存在影响而自负相应责任，也不应作为减轻被告保险公司承担赔偿责任的理由。因此，被告保险公司主张非交通事故外伤导致的医疗费用由原告自行承担的主张没有法律依据，一审法院不予支持。原告主张的其他超出部分于法无据，一审法院不予支持。综上所述，依照《中华人民共和国民法典》第一千一百六十五条、第一千一百七十九条、第一千二百一十三条，《中华人民共和国保险法》第六十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十四条及《最高人民法院关于适用二审中，当事人没有提交新证据。本院对一审查明的事实予以确认。本院认为，本案二审阶段的争议焦点问题是：1.一审对周明山的医疗费认定是否正确;2.是否应予扣减周明山的非医保费用;3.鉴定费是否应当由人保济宁公司承担。关于焦点1，周明山于受伤当日入金乡县人民医院住院治疗，2020年8月19日，金乡县人民医院的MR检查报告单中记载影像诊断为：“1.左膝关节退行性变；2.左膝关节内侧半月板后角撕裂；3.左膝关节内侧副韧带轻度损伤；4.左膝关节及髌上囊少量积液。”2020年9月3日周明山出院，出院诊断中包含有：“左膝关节内侧半月板后角撕裂”这一内容。周明山在金乡县人民医院出院当日又入济宁市第一人民医院住院治疗，出院诊断为左膝关节骨性关节炎，其他诊断为左膝关节软骨损伤、左膝关节半月板损伤等。”济祥司鉴所(2021)临鉴字第79号鉴定意见书中载明，周明山在金乡县人民医院住院的花费全是为治疗交通事故导致的外伤花费，无非外伤医疗费。后鉴定机构出具的《关于周明山伤残程度的说明》中也指出：“周明山属伤病共存，损伤在伤残后果中起主要作用。”根据医院以上诊断及鉴定机构出具的鉴定意见和说明，足以认定案涉事故造成周明山左膝盖受伤。鉴定意见中对于周明山在济宁市第一人民医院的花费分析中认为：“左膝关节骨性关节炎是此次手术的主要原因，左侧膝关节外伤加重了膝关节软骨剥脱，是次要原因。因此被鉴定人周明山在济宁市第一人民医院住院期间的花费中其非外伤医疗费占所有花费的主要部分。”但本院认为，膝关节骨性关节炎虽非外伤，但发生与发展原因复杂，人保济宁公司并没有证据证明周明山对左膝关节骨性关节炎的治疗与本次事故无关，也没有证据证明周明山对左膝关节骨性关节炎的治疗是恶意的额外治疗，故人保济宁公司认为应该扣减周明山治疗非外伤医疗费用，本院不予支持。关于焦点2，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第十九条规定：“保险合同约定按照基本医疗保险的标准核定医疗费用，保险人以被保险人的医疗支出超出基本医疗保险范围为由拒绝给付保险金的，人民法院不予支持；保险人有证据证明被保险人支出的费用超过基本医疗保险同类医疗费用标准，要求对超出部分拒绝给付保险金的，人民法院应予支持。”无论是根据保险条款约定还是根据该条文的规定，保险人应举证证明的是“被保险人支出的费用超过基本医疗保险同类医疗费用标准”的部分。本案中，人保济宁公司虽在一审中申请对“非医保费用”进行鉴定，但从鉴定意见来看，鉴定的事项内容实际为：“医保用药中乙类自付比例费用”，该内容与上述规定的要求并非同一概念。人保济宁公司没有证明其所列举的用药及治疗项目在基本医疗保险中是否有相关替代用药和治疗项目,没有统计出替代用药和治疗项目的金额,更没有计算出其主张的非医保用药、治疗项目与同类医保范围内替代用药、治疗项目之间的差额。因此，人保济宁公司提供的证据不足以证明“被保险人支出的费用超过基本医疗保险同类医疗费用标准”。而且，周明山的治疗过程和用药完全由医疗机构决定，人保济宁公司并无证据证明该鉴定中所列举的药物及器具等与周明山的治疗无必要性、合理性。关于焦点3，鉴定费属于确定损失所支出的必要的合理的费用，依照《中华人民共和国保险法》第六十四条的规定，应由保险人承担，人保济宁公司主张不承担鉴定费，本院不予支持。综上所述，中国人民财产保险股份有限公司济宁市分公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费875元，由上诉人中国人民财产保险股份有限公司济宁市分公司负担。本判决为终审判决。审 判 长 史海洋审 判 员 扈 琳审 判 员 张思平二〇二一年八月十日法官助理 张 远书 记 员 刘纯子