广西壮族自治区桂林市中级人民法院民 事 判 决 书（2021）桂03民终2000号上诉人（原审原告）：廖凤妹，女，汉族，1967年6月7日出生,广西平乐县人，住址广西平乐县。上诉人（原审原告）：李景武，男，汉族，1986年11月6日出生，广西平乐县人，住址广西平乐县。上诉人（原审原告）：李景双，男，汉族，1987年11月11日出生，广西平乐县人，住址广西平乐县。委托诉讼代理人：曾永红，广西和强律师事务所律师。被上诉人(原审被告）：平乐县人民医院，住所地平乐县平乐镇正北街127号。法定代表人：谭景贤，该院院长。委托诉讼代理人：胡建科，该院医务科副科长。委托诉讼代理人：谢青松，广西科豪律师事务所律师。上诉人廖凤妹、李景武、李景双因与被上诉人平乐县人民医院医疗损害责任纠纷一案，不服广西壮族自治区平乐县人民法院(2019)桂0330民初1460号民事判决，向本院提出上诉。本院于2021年6月10日立案后，依法组成合议庭，对本案进行了审理，现已审理终结。廖凤妹、李景武、李景双的上诉请求：一、撤销广西壮族自治区平乐县人民法院(2019)桂0330民初1460号民事判决，依法改判被上诉人赔偿上诉人经济损失758716.00元；二、本案一、二审诉讼费、司法鉴定费由被上诉人承担。事实和理由：—、一审法院认定事实不清。患者李桥保入院后—直是清醒的，22日中午午餐还能正常进食，因被确诊为“急性尿毒症”，应当及时进行血透治疗。被上诉人在明知患者应当进行血透治疗，能及时控制患者的病情发展，挽救患者的生命，但被上诉人拥有血透设备的情况下，不对患者采取血透治疗，本身就存在重大过错，但一审法院没有查明和认定这一事实。建议转院的事实也不存在。事实上被上诉人一直到25日7时42分患者已经面临死亡时，被上诉人才告知上诉人说“患者的病情需要进行血透治疗，但医院没有血透设备，要上诉人转上级医院治疗”。25日9时15分患者就已经停止了心跳，建议转院治疗已没有时间实施，也没有任何实际意义。二、关于赔偿金额的计算标准，应当适用《广西壮族自治区高级人民法院关于开展人身损害赔偿标准统一试点工作的通知》，按照城镇居民标标准计算。三、因为在本案中患者本身的疾病如果当时被上诉人及时采取血透处理就不会有死亡，造成患者死亡的全部原因均是被上诉人治疗方案不洽当所致，被上诉人应当承担全部赔偿责任。平乐县人民医院答辩称，患者李桥保入院时，就被下了病危通知单，入院3小时转ICU（重症监护室），由于医方只有血透机，没有床边血透机，多次强调患者病情严重性，建议转上级医院治疗，但患者家属拒绝配合，导致延误治疗应当由患方承担全部责任。廖凤妹、李景武、李景双诉至一审法院，请求：一、判令被告赔偿原告损失人民币100000元。二、判决本案诉讼费用、司法鉴定费用由被告承担。后原告依据司法鉴定意见书申请变更诉讼请求为：一、判令被告赔偿原告经济损失人民币758716元。赔偿费用清单（按城镇居民标准）：1.死亡赔偿金625410元[34745元/年×（20－2）年]；2.丧葬费39756元（6626元/月×6个月）；3.精神抚慰金50000元；4.处理丧葬事宜人员误工费15000元（5人×7天）；5.交通费2000元；6.住宿费11550元（330元/天×5间×7天）；7.殡仪馆费用15000元。二、判决本案司法鉴定费用26350元及诉讼费由被告承担。原审法院经审理查明：患者李桥保，男，1957年1月17日出生，农村居民，住址广西平乐县，身份证号码4523301957××××××××，系原告廖凤妹丈夫，原告李景武、李景双父亲。2019年8月20日05:03时，患者李桥保因“咳嗽、咳痰7天伴胸闷、心悸、气促2天”，由平乐县张家中心卫生院门诊拟“1、肺部感染；2、胸闷、心悸、气促查因”收入院，入院诊断为肺部感染，经治疗无明显好转，于2019年8月20日20:27出院转上级医院治疗，出院诊断：1、肺部感染；2、心梗？3、心律失常-心动过速；4、低钾血症；5、肾功能损害；6、糖尿病？7、左侧胸腔积液；8、双肾囊肿；9、黄疸查因。于2019年8月20日20:55由120救护车送入被告平乐县人民医院内一科住院治疗，入院时患者自诉及家属代诉：反复发热、咳嗽、气促1周。入院诊断：1、社区获得性肺炎；2、Ｉ型呼吸衰竭；3、2型糖尿病；4、高渗高血糖综合症；5、肾功能不全；6电解质紊乱-低钾高钠高氯低钙血症；7、感染性休克。因病情严重于2019年8月21日00:00:00请ＩＣＵ住院医师会诊，经患者家属同意后于2019年8月21日00:30由内一科转入ＩＣＵ治疗。于2019年8月25日9:15突发心跳停止，经抢救无效于2019年8月25日10：31宣布临床死亡。死亡诊断为：1、社区获得性肺炎；2、Ｉ型呼吸衰竭；3、2型糖尿病；4、高渗高血糖综合症；5、肾功能不全；6电解质紊乱-低钾高钠高氯低钙血症;7、感染性休克；8、多器官功能衰竭。2019年8月31日，原告廖凤妹、被告平乐县人民医院委托桂林市正华司法鉴定中心对李桥保死亡原因进行司法鉴定，桂林市正华司法鉴定中心于2019年10月10日出具正华司法鉴定中心［2019］病鉴字第39号法医病理司法鉴定意见书，鉴定意见为：李桥保系在Ⅱ型糖尿病、高渗高血糖综合症的基础上，因肺深部真菌病（曲菌及毛霉菌）合并大叶性肺炎及肺脓肿形成所致的感染性休克而死亡。原告向桂林市正华司法鉴定中心支付尸体解剖费、病理检验费8800元，死亡原因分析费、专家出诊费6800元，合计15600元。在审理过程中，原告提出司法鉴定申请，申请对被告在患者李桥保的诊疗过程中是否存在过错，诊疗行为与损害后果是否存在因果关系及因果关系参与度多少，被告是否尽到了说明义务、取得患者或患者近亲属书面同意的义务。经依法抽签确定广西盛邦司法鉴定中心为鉴定机构，广西盛邦司法鉴定中心于2020年11月26日作出广西盛邦司鉴中心[2020]临鉴字第218号司法鉴定意见书，该司法鉴定意见书“五、分析说明：(五)关于死亡原因及因果关系参与度:医方处没有血透设备(血液净化仪)不符合卫生部《重症医学科建设与管理指南(试行)》规定,医方对患者李桥保肺部感染的抗感染治疗措施单一,处置不够积极有力,未曾考虑过特殊病原体(真菌等)感染的可能性,亦漏诊肺脓肿,以致未能早期针对肺脓肿行脓液引流等有效治疗,未能尽到诊疗行为中的谨慎注意及危险防止义务,存在过错。2019年8月25日李桥保死亡后经桂林市正华司法鉴定中心法医病理学鉴定,李桥保系在Ⅱ型糖尿病、高渗高血糖综合症的基础上,因肺深部真菌病(曲菌及毛霉菌)合并大性肺炎及肺脓肿形成所致的感染性休克而死亡,说明李桥保生前患糖尿病、肾功能不全等基础疾病,本身机体免疫力低下,且李桥保入院时已有全身炎症反应表现及呼吸衰竭、糖尿病并发症(急性严重代谢紊乱:高渗高血糖综合症)及电解质紊乱,病情严重复杂,医方病程记录中多次建议家属对患者转院治疗,家属未表态,给诊治增加了难度,自身病情等原因对其现存不良后果起着主要作用。综上,医方在患者李桥保的诊疗过程中的过错与李桥保的死亡有一定因果关系，系次要作用，参与度建议20%-30%。六、鉴定意见：医方在患者李桥保的诊疗过程中存在过错，该过错与李桥保的死亡有一定因果关系，系次要作用，参与度建议20%-30%。”。原告向广西盛邦司法鉴定中心支付司法鉴定费10750元。被告于2020年12月17日申请鉴定人出庭接受质询，于2020年12月22日提出要求重新鉴定申请。在开庭审理过程中，鉴定人出庭接受了质询，并于庭后提交了书面回复函，对被告提出的质疑作了书面回复。原、被告双方对鉴定人的书面回复分别提交了书面质证意见。于2021年1月14日依照规定要求鉴定机构广西盛邦司法鉴定中心作出补充鉴定，广西盛邦司法鉴定中心于2021年1月25日作出广西盛邦司鉴中心[2020]临鉴字第218-1号司法鉴定补充意见书，该补充意见书“四、补充分析说明（一）……为此，我中心对出具的[2020]临鉴字第218号司法鉴定意见书五、分析说明：‘医方处没有血透设备（血液净化仪）不符合卫生部《重症医学科建设与管理指南（试行）》规定，存在过错。’予以更正为‘医方有血透设备（血液净化仪），不存在过错’。”。“补充分析说明（二）……原我中心[2020]临鉴字第218号司法鉴定意见书五、分析说明：‘医方处没有血透设备（血液净化仪）不符合卫生部《重症医学科建设与管理指南（试行）》规定’对李桥保因肺部感染（肺深部真菌病合并大叶性肺炎及肺脓肿形成）所致的感染性休克死亡后果不具备关键性影响”。鉴定意见为：（一）广西盛邦司鉴中心[2020]临鉴字第218号司法鉴定意见书“医方处没有血透设备（血液净化仪）不符合卫生部《重症医学科建设与管理指南（试行）》规定，存在过错。”予以更正为“医方有血透设备（血液净化仪），不存在过错。”。（二）广西盛邦司鉴中心[2020]临鉴字第218号司法鉴定意见书中“六、鉴定意见”不变。被告认为该《补充鉴定意见书》缺乏公正性和客观性，与《司法鉴定意见书》存在前后逻辑缺乏一致性，出具的鉴定意见明显缺乏依据，请求重新鉴定。原告对广西盛邦司法鉴定中心作出的《司法鉴定意见书》和《司法鉴定补充意见书》没有异议。原审法院经审理认为：综合双方意见和本案案情，本案的争议焦点为：一、被告的诊疗行为有无过错及是否应当承担责任；二、被告应当赔偿各项损失项目和具体数额多少。一、被告的诊疗行为有无过错及是否应当承担责任。被告作为医院，诊疗行为是否有过错，该过错与损害后果是否存在因果关系及过错行为与损害后果的参与度是多少，系专业性较强的技术性问题，需要经过国家认可的专业性机构鉴定才能得出结论。本案经依法选定的广西盛邦司法鉴定中心作出了《司法鉴定意见书》和《司法鉴定补充意见书》。被告对鉴定意见提出异议，坚持认为其诊疗行为不存在过错；对补充鉴定意见在排除鉴定意见书认定没有血透设备这一过错后，没有改变参与度建议，属于狡辩，不符合逻辑；并仍然坚持要求重新鉴定。广西盛邦司法鉴定中心具备法定资质，鉴定人具备相应资格，鉴定意见对被告在诊疗过程中存在的过错行为进行了分析，鉴定人出庭对相关问题接受了质询，对被告提出的质疑作了书面回复，并作出了补充鉴定意见。被告未能提供充分证据证明鉴定程序严重违法或鉴定意见明显依据不足，不符合《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第四十条关于重新鉴定的情形，被告申请重新鉴定的请求没有事实和法律依据，不予准许。对于被告提出补充鉴定意见在排除鉴定意见认定没有血透设备这一过错后，没有改变参与度建议的异议。鉴定机构在补充鉴定意见书的补充分析说明中已明确说明没有血透设备对李桥保的死亡后果不具备关键影响。结合鉴定意见书中的分析说明，鉴定机构没有改变参与度的理由是成立的。且司法鉴定意见书关于参与度的建议，是区分双方当事人责任的重要参考，但并非是唯一的判断依据。还需考虑其他相关因素，再行决定责任比例承担。因此，被告的该异议亦不能成为重新鉴定的理由。对广西盛邦司法鉴定中心作出的《司法鉴定意见书》和《司法鉴定补充意见书》予以采信。综合考虑患者入院时病情严重复杂、患有多种基础疾病、本身机体免疫力低下，被告在诊疗过程中的过错及过错所致的损害后果等因素，酌情确定由被告承担25%的过错赔偿责任。对于原告委托诉讼代理人提出的应当参照最高人民法院2014年第六批指导案例24号判例，由被告承担100%赔偿责任的代理意见。该指导性案例24号，属于机动车交通事故责任纠纷，与本案法律关系不同，案件事实亦与本案不相同，对该代理意见不予采信。二、被告应当赔偿各项损失项目和具体数额多少。各项损失项目和具体数额应当依据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》、参照《广西壮族自治区道路交通事故损害赔偿项目及计算标准》（桂高法会[2020]8号）和《2020年广西壮族自治区道路交通事故人身损害赔偿项目计算标准》（桂公通[2020]106号）计算。1.死亡赔偿金：原告以《广西壮族自治区高级人民法院关于开展人身损害赔偿标准统一试点工作的通知》为依据，要求按照城镇居民标准计算，赔偿625410元[34745元/年×（20－2）年]。被告以本案的立案时间在2020年1月1日之前为由，认为不应该适用该通知，死亡赔偿金应当按广西农村居民标准计算。该通知施行时间为2020年1月1日，施行后新受理的案件适用该通知，而本案受理时间为2019年11月11日，不适用该通知，因此，应当按照农村居民标准计算，死亡赔偿金为246168元[2020年广西农村居民人均可支配收入13676元/年×（20－2）年]。原告诉请过高部分，不予支持；被告抗辩理由成立，予以采信。2.丧葬费：原告诉请要求赔偿39756元（6626元/月×6个月），符合规定，予以确认。3.处理丧葬事宜人员误工费：每天按95元计[2020年广西城镇居民人均可支配收入34745元/年÷365天/年]，按5人每人7天计为3325元，原告诉请要求赔偿15000元（5人×7天），过高部分不予支持。4、交通费：应当凭交通费发票据实计算，原告虽未提供票据，但考虑到确需支出交通费，酌情确定500元，原告诉请要求赔偿2000元，过高部分不予支持。5.司法鉴定费用共计26350元原告已交纳，予以确认。上述5项费用合计为316099元，应由被告赔偿79025元（316099元×25%）。原告要求赔偿住宿费11550元（330元/天×5间×7天），没有提供住宿发票证明，不予支持。原告要求赔偿殡仪馆费用15000元，没有提供票据证明，被告认为属于丧葬费范围，不应重复计算的理由成立。因此，对原告的诉请不予支持。原告要求赔偿精神抚慰金，由于被告的诊疗行为存在一定过错，患者死亡对原告伤害较大，原告要求赔偿精神抚慰金理由成立，考虑到医疗行为是救治患者，具有良好出发点，相对于一般侵权责任对患者和家属的精神损害较小，根据过错程度、后果和当地平均生活水平等因素，酌情确定为6000元。综上所述，依照《中华人民共和国民法典》第一千一百六十五条第一款、第一千一百七十九条、第一千二百一十八条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十四条、第十五条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第五条之规定，判决：一、被告平乐县人民医院于本判决生效之日起十日内支付医疗损害赔偿款人民币79025元给原告廖凤妹、李景武、李景双；二、被告平乐县人民医院于本判决生效之日起十日内赔偿精神抚慰金人民币6000元给原告廖凤妹、李景武、李景双；三、驳回原告廖凤妹、李景武、李景双的其他诉讼请求。案件受理费人民币11651元，由原告廖凤妹、李景武、李景双负担9651元，由被告平乐县人民医院负担2000元。各方对一审认定的事实无异议的部分，本院予以确认。本院认为：患者李桥保因病于2019年8月20日由平乐县张家中心卫生院转入平乐县人民医院住院治疗，于同月25日因肺深部真菌病（曲菌及毛霉菌）合并大叶性肺炎及肺脓肿形成所致的感染性休克而死亡。经鉴定，医方在患者李桥保的诊疗过程中存在过错，该过错与李桥保的死亡有一定因果关系，系次要作用，参与度建议为20%-30%。而广西盛邦司法鉴定中心及其参与本案鉴定的人员具有相应的鉴定资格，涉事双方也没有提供证据证实参与本案鉴定的人员存在应当回避而没有回避的情形，故广西盛邦司法鉴定中心的《司法鉴定意见书》和《司法鉴定补充意见书》可以作为认定本案事实的依据。因而，对廖凤妹、李景武、李景双提出的平乐县人民医院在治疗患者李桥保的过程中，没有使用血透设备，以致造成患者李桥保的死亡，平乐县人民医院应当承担完全的民事赔偿责任以及对平乐县人民医院提出的鉴定机构即然更正了“医方有血透设备（血液净化仪），不存在过错。”的认定，那也应当对过错参与度作适当调整的双方辩解意见，均不符合实情，本院不予采信。一审法院根据本案情况并参照《2020年广西壮族自治区道路交通事故人身损害赔偿项目计算标准》而确定的死亡赔偿金、丧葬费、处理丧葬事宜人员误工费、交通费、司法鉴定费、精神抚慰金等的具体数额及本案当事人之间应承担的责任比例均是符合法律规定的，本院予以确认。而廖凤妹、李景武、李景双要求赔偿住宿费11550元（330元/天×5间×7天）及殡仪馆费用15000元，均因没有提供票据证明，本院不予支持。廖凤妹、李景武、李景双以《广西壮族自治区高级人民法院关于开展人身损害赔偿标准统一试点工作的通知》为依据，要求按照城镇居民标准计算患者李桥保的死亡赔偿金。但本案受理时间为2019年11月11日，一审法院按照农村居民标准计算患者李桥保的死亡赔偿金，也是正确的。综上所述，上诉人廖凤妹、李景武、李景双的上诉理由均不能成立，本院不予支持。一审法院对本案的事实认定清楚，实体处理恰当，应当予以维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。本案二审收诉讼费11384元，由廖凤妹、李景武、李景双负担。本判决为终审判决。审判长 张 鹏审判员 徐 刚审判员 唐国登二〇二一年八月四日书记员 陆艳梅