辽宁省辽阳市中级人民法院民 事 判 决 书（2021）辽10民终904号上诉人（原审被告）：辽阳市中心医院，住所地辽阳市白塔区，统一社会信用代码122110004645046106。法定代表人：杨艳，该院院长。委托诉讼代理人：刘恒威，神经外科副主任。委托诉讼代理人：史艳军,辽宁文正律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：李新志，男，1976年10月26日出生，住灯塔市。委托诉讼代理人：韩玉珠（李新志母亲），1953年11月30日出生，汉族，住灯塔市。委托诉讼代理人：李增福（李新志父亲），1950年2月20日出生，汉族，住灯塔市。上诉人辽阳市中心医院因与被上诉人李新志医疗服务合同纠纷一案，不服辽阳市白塔区人民法院（2020）辽1002民初141号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年6月2日立案后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。上诉人辽阳市中心医院的委托诉讼代理人刘恒威、史艳军，被上诉人李新志的委托诉讼代理人李增福、韩玉珠到庭参加诉讼。本案现已审理终结。辽阳市中心医院上诉请求：1、请求二审人民法院改判上诉人不承担赔偿被上诉人李新志第一次住院期间（2018年8月24日至2018年9月19日）医疗费41011.14元（58587.34元父70%=41011.14元）；改判误工费为1159.49元（19天X87.18元/天=1159.49元）（原审判决152166.67元X70%=106516.67元），不服判决额共计146368.32元；2.本案上诉讼费全部由被上诉人承担。上诉理由：一、原审判决由上诉人承担被上诉人第一次住院期间（2018年8月24日至2018年9月19日）医疗费41011.14元（58587.34元X70%)为错误的判决:李新志于2018年8月24日以突发“头痛头晕1周”为主诉，以“蛛网膜下腔出血”为诊断入住辽阳市中心医院神经外科。入院后经过上级医生会诊，怀疑是“颅内动脉瘤破裂”，及时安排CTA检查，经过检查确诊为“右侧大脑前动脉A3段动脉瘤”。在征求家属同意后邀请北方战区总医院神经外科的梁勇主任前来主刀手术，手术在2018年8月28日下午进行，手术比较顺利，动脉瘤处理满意。术中因为考虑为患者尽量节省治疗费用，因此除了应用必须的动脉瘤夹和止血材料外，其它神经外科耗材均未使用，包括人工硬脑膜和颅骨锁及颅骨连接片、一次性颅脑引流器等。颅骨瓣回纳后用7号缝合线缝合固定（过去没有颅骨锁时的例行做法）。术后早期恢复良好，复查头部CT见骨瓣位置非常好，无塌落。但是术后第8天（2018年9月5日）发现切口皮下积液，复查CT见颅骨瓣倾斜塌落，经家属同意后于9月5日急诊二次手术行清创，颅骨瓣复位术，但是切开后发现皮下积液呈“脓性”改变，在无法判定是否为脓液的情况下，决定行创面清创，颅骨瓣摘除，经过中途与家属沟通，交代术中情况，家属同意按照医生的想法进行，去掉骨瓣，清创彻底后重新缝合皮肤，术后经过抗感染治疗切口很快愈合而出院。术中取得的硬脑膜外分泌物经过细菌培养未发现细菌生长，考虑术中所见的“脓性”分泌物应该是明胶海绵液化后的产物。患者李新志共住院26天，住院费总计：52282.64元，两次手术术中使用神经外科手术耗材3569元，（包括动脉瘤夹3000元，一片止血纱369元，两个皮肤吻合器200元）。出院后嘱术后6-12月行颅骨缺失修补术。由上述可见，被上诉人第一次住院期间医疗费的产生系由被上诉人原发病造成，上诉人对被上诉人“右侧大脑前动脉A3段动脉瘤”诊断正确，选择“开颅动脉瘤夹闭术”术式选择准确，因此，原审判决上诉人承担被上诉人李新志治疗原发病产生的医疗费41011.14元为错误的判决，二审法院应依法改判、二、原审判决误工费错误：1.误工费计算标准错误。原审判决按“本人工资标准5000元每月”为错误的认定，且没有相应证据证明，明显不符合规定：根据辽宁省高级人民法院关于印发《辽宁省道路交通事故损害赔偿项目及计算标准（试行）》和《辽宁省道路交通事故主要情形损害赔偿责任比例（试行)》的通知（辽高法[2020]167号）规定，误工费有固定的收入的，赔偿标准为因误工实际较少的收入，应提供：（1)用人单位登记证明；（2)以下任一证据：备案的劳动合同、社保证明、连续6个月以上的工资银行流水；（3)用人单位出具的因误工实际收入减少的证明（误工实际收入减少的证明应当由用工单位负责人或者用工单位负责出具证明材料的人员签名或者盖章，并加盖单位印章）。本案中，被上诉人提供的工资收入证明未达到上述标准，且在庭审质证过程中为上诉人所不予认可，且提供的证据及诉讼请求相互矛盾（2019年1月3日起诉状及2021年1月6日增加诉讼请求申请书中均按118.83元/天标准主张误工费），原审法院在被上诉人误工费证据不充分且前后矛盾的情况下，按5000元每月工资标准判决上诉人承担误工费明显是错误的判决。对此，上诉人认为应本着客观实际的原则，在被上诉人误工费无法证明的情况下，按辽宁省上一年度全体居民人均可支配收入标准认定被上诉人误工费给付标准。2.误工费计算期限错误。原审判决给付误工费天数913天（2018年8月24日至定残前一日即2021年2月22日）为极其错误的判决。辽宁省高级人民法院关于印发《辽宁省道路交通事故损害赔偿项目及计算标准（试行）》和《辽宁省道路交通事故主要情形损害赔偿责任比例（试行）》的通知（辽高法[2020]167号）规定，误工天数：住院:住院时间+出院后医嘱休息时间，医嘱休息期间定残或因伤残持续误工的。可以计算至定残前一天。按照上述规定，被上诉人没有提交证据证明其休息至定残前一天系遵医嘱，也没有提供其持续误工的证明，被上诉人伤残程度仅为十级，原审判决给付误工费天数913天明显不符合客观实际，判决结果也违反公平原则。就本案具体实际情况而言，因被上诉人在第一次诉讼中既不提出过错及参与度鉴定，又不提出伤残等级鉴定，造成驳回被上诉人诉讼请求的后果，在被上诉人上诉后，案件发回重审，由此造成伤残鉴定滞后的后果，由此判决本案上诉人承担给付913天误工费为极其错误的判决，二审法院应依法改判。综上，鉴于原审判决存在对医疗费、误工费判决的错误，且错判数额巨大，上诉人恳请二审法院依法改判，以维护上诉人的合法权益。被上诉人李新志辩称：李新志与辽阳市中心医院医疗损害责任纠纷一案，从案发至今已整整三年。其中五次开庭，两次鉴定，至今仍无结果。其实案件并不复杂。只因医方玩弄文字游戏，颠倒是非，掩盖真相，致使案件判决有失公平。对于上次判决，我们患方并不认可，准备上诉中法。就在我们积极准备材料时，接到白塔法院通知，说医方要上诉了。我们只好借助此次开庭之机阐述我们的意见。先说对判决的意见。法院既然采信天津和山东两处鉴定结论（天津鉴定肯定了医方的全部过错，山东鉴定肯定伤害等级），那就应该按此结论进行判决，要求医方全面赔偿。为什么听信对方律师意见，承认全部赔偿的70%呢？在庭审时，我们质问对方律师70%的依据，律师和法官都没有作出回答。为什么武断地写进判决呢？这种不顾事实的偏听偏信，极为不公。即使以原发病为借口，那么以后的鉴定费、医疗费、伤残费、精神抚慰金等等，这一切费用都是以医方过错产生，为什么一包在内来扣除，须知这一扣就是十几万元，我们有那么大的过错吗？另外，最大的不公，法院没有指出医方过错的主观故意性。他们多次违背合同，多次犯错，不管是中途更换专家也好，用丝线代替颅骨锁也好，去掉骨瓣也好，延迟手术时间也好，这都不是“手术有风险”的客观原因。风险是医方故意做成的。完全可以避免。也不像天津鉴定所说的，大夫水平不行。因为主刀大夫是特意请来的沈阳陆军总院的专家，也不是环境条件不够，辽阳可是三甲医院。真正不行的是医德。对上诉状中提出两点要求：第一点是第一次住院的医疗费问题，借口是原发病。患者在你医院住几次院，一次住院开几次颅？为什么一次手术开两次颅？你们说手术比较顺利成功，请问谁的手术顺利成功？是我们花6000元请来的沈阳专家的夹闭术成功，而你们替换掉专家，在缝合时违背合同，换掉颅骨锁改为丝线，造成了骨瓣塌陷移位，无奈进行第二次开颅，大夫竟误判病情，将颅内海绵明胶液化物说成是感染，私自将骨瓣去除，而后才告知家属，造成伤残器官缺损。两次手术全部失败，难道失败的手术费还让我们患者承担吗？一切责任后果都应由医方100%负责，我们没过错。第二点是误工费问题。患者的误工是谁造成的？你们不从本源说起，却用交通事故及工伤标准来要求患者。须知，患者只是打工的，老板用你给你工资，不能干活就辞退。每月5000元劳务费，在餐饮业算是低的。况且有饭店老板的证明，你还要什么证据？一切误工是你们延长病情造成的。有法医的伤残证明，有法律依据，一切按程序走。李新志与辽阳中心医院医疗损害一案要点是伤害，而不是原发病，（原发病沈阳专家已经解决，我们也付费），也不是医疗条件和大夫的水平，而是辽阳大夫故意违约，不作为造成。医方的上诉避重就轻，证据毫无说服力！什么给家属省钱，什么丝线以前用过，什么农民与厨师，这些都不是证据，而是扣除全部赔偿30%的借口。医方造成的伤害不仅仅是头部器官的损害，更重要的是精神。不仅仅是患者本人，更重要的女儿和父母。他害了三代人！这不是区区5000元所能补偿的。精神损失费最高法没有具体规定，要考虑伤害的时间、地点、手段、程度后果等。在医疗纠纷案件中，有“举证责任倒置”的规定。这与其他民事案件中“谁主张、谁举证”的一般原则相反。在首次庭审时，医方怨患方没有鉴定证据，须知民事诉讼法中，证据有八项，鉴定只是其中一项。我们个人的陈述、书证、物证、视听材料不算证据吗？而医方无过错的证据又在哪里？甚至有些“证据”互相矛盾。因此，我们患方不承认医方的上诉，不同意按30%扣除全部赔偿金，不同意调解。请求二审法院依法判决。原告李新志一审诉称：2018年8月24日原告因头痛到辽阳市中心医院就诊，门诊诊断为颅内动脉瘤，住院治疗，原告住院后，原告母亲向主治医生刘恒威问“我儿的病能做手术不能”，刘恒威答复能。到8月27日，刘医生找原告母亲谈话，称你儿子明天做手术，你儿子年轻，请沈阳陆军总院专家梁勇做，刘医生同时告诉原告母亲说，你拿6000.00元，明天送给专家，原告母亲讲“我不认识怎么请”，刘医生说“我们请”。开颅手术不用害怕，把颅骨打开，把瘤夹闭，骨还原，颅骨锁上就没事了。专家梁勇做手术我给拿了6000.00元，我给了高光医生，医生给的梁勇。第二天做手术让家长看的大屏幕，结果手术开颅是刘恒威和高光做的，专家只做了夹闭。第二天早上，原告母亲向高光问道“手术做的挺好呗”，高光说，说了你也不懂。刘医生查房时，原告母亲又问手术做的怎么样，刘医生说做挺好的，扎几天滴流就好了。到第三天，原告脸开始肿大，眼睛睁不开，原告母亲找刘医生几次，刘医生说开刀能不痛不肿么。到第7天，原告不吃不喝，头痛难忍。刘医生才让做CT看片发现骨瓣移位，原告母亲问为什么这样，刘医生说你不是困难没钱么，就没给他上骨锁，是用线给他网上的。到第9天做二次手术发现皮下积液，切口感染，骨瓣移位。原告母亲已经交了手术费5.6万元，够手术费了，为什么不上颅骨锁导致骨瓣拿出，责任应该由医生负责。侵权责任法第55条规定，医务人员在诊断活动中应当向患者说明病情和医疗措施，医务人员应当及时向患者说明治疗风险等并取得书面同意。由于被告及医务人员不作为，没有按承诺履行应尽义务了，私自改变治疗措施未告诉患者家属，也未经患者及家属同意，侵害了患者及家属知情同意权，结果造成原告身体上遭受不必要的痛苦，经济上也受到严重损失。住院26天，做了二次手术仍不能正常上班，还需要第三次手术，在精神上给原告也造成极大痛苦。根据法律规定，原告的一切不利后果都是被告及医务人员的过错造成的，因此被告及医务人员对原告的痛苦和损失应该承担民事赔偿责任。至于半年后第三次手术费用待发生后另行起诉。现诉至法院，要求被告赔偿原告住院费、误工费、护理费等各种费用合计63004.72元。增加诉讼请求：一、第三次住院进行颅骨缺损修复产生的各种费用计39763.85元（住院医疗费30391.05元、误工费厨师20天*121.28元/天=2425.6元、护理人二人128.68元*20天*2人=5147.20元、住院伙食补助费1000.00元），二、天津鉴定费18000.00元、鉴定交通费392.00元，三、一审诉讼费688.00元，四、病例资料复印费65.00元，合计58908.85元。增加伤残赔偿31820.00元*20*10%=63640.00元、误工费5000.00元*30个月=15万元、精神损害费10万元、山东鉴定费2300.00元、入院CT费290.00元、第二次复印病例62.50元、挂号二次22.30元，合计316314.80元。被告辽阳市中心医院一审辩称：关于本案原告骨瓣移除伤残等级10级，鉴定报告存在因果关系。根据上述鉴定结果，我院同意对李新志予以相应的赔偿，关于赔偿标准我院同意按照医疗过错主要责任比例承担李新志第二次住院期间的医疗费及住院期间的误工费、护理费、伙食补助费。原告要求的伤残赔偿金同意按10级伤残70%的过错比例赔偿，不同意赔偿30个月的误工费。因为该赔偿请求没有事实与法律依据。精神抚慰金同意按照10级伤残赔偿5000.00元，鉴定费和复印费及交通费按照票据，按照过错比例承担。一审法院经审理查明，2018年8月24日，原告李新志因头痛到被告辽阳市中心医院入院治疗，2018年9月19日原告出院。原告李新志共住院26天，一级护理9天，二级护理17天。花费医疗费58587.34元（包含外聘专家费用6000.00元，无票据）。出院后注意事项：对症治疗，定期复查头部CT，半年后行颅骨修补术，有变化随诊。2019年4月10日，原告李新志到辽阳市第二人民医院进行手术，2019年4月29日出出院。原告李新志共住院治疗19天。花费医疗费30399.05元。一级护理1天，二级护理18天。出院情况：患者现恢复良好，无头晕头疼，精神状态可，夜眠正常。出院医嘱：注意休息，加强营养。定期复查，病情变化随诊。经天津迪安司法鉴定中心出具津迪安[2020]临床鉴字第970号司法鉴定意见书一份，鉴定意见：（一）辽阳市中心医院在被鉴定人李新志的诊疗过程中存在未尽到谨慎注意义务，告知不全面，骨瓣固定不牢固等过错。（二）辽阳市中心医院的过错和被鉴定人李新志骨瓣移位，骨瓣移除，颅脑缺损修补，病程延长等损害后果之间存在直接因果关系，原因力大小为主要原因。原告李新志花费鉴定费18000.00元，鉴定交通费392.00元。山东永鼎司法鉴定中心于2021年2月23日出具鲁永司鉴中心[2021]临鉴字第128号司法鉴定意见书一份，鉴定意见：李新志因骨瓣移位等再次手术行骨瓣去除术后，综合评定为十级伤残。原告李新志花费鉴定费2300.00元。原告李新志共计住院治疗45天，花费医疗费共计人民币88986.39元，复印费共计人民币144.00元，住院伙食补助费2250.00元（50.00元/天*45天），伤残赔偿金为人民币63640.00元（按辽宁省2020年道路交通事故损害赔偿标准有关数据全体居民人均可支配收入标准计算：31820.00元/年*20年*10%），精神损害抚慰金为人民币5000.00元，误工费152166.67元[按其本人工资标准5000.00元/30天*913天（2018年8月24日至定残前一日即2021年2月22日）]，护理费4500.00元（按护理人本人工资标准3000.00元/30天*45天），交通费180.00元（4.00元/天*45天）。上述事实，有原告李新志提供的证实、住院病历、票据，司法鉴定意见书及双方当事人陈述笔录在卷为凭，这些证明材料已经开庭举证、质证和审查，可以采信。一审法院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。依据天津迪安司法鉴定中心出具的津迪安[2020]临床鉴字第970号司法鉴定意见书的内容，可以认定被告辽阳市中心医院在对原告李新志的诊疗过程中存在过错，且为主要过错，故其应对原告李新志的各项损失承担赔偿责任，依据本案实际情况，被告辽阳市中心医院应承担70%的赔偿责任。原告李新志第二次在辽阳市第二人民医院治疗，系因被告辽阳市中心医院的诊疗错误相关，故对于上述费用，被告辽阳市中心医院应按照过错责任比例予以承担，医疗费数额按照票据实际数额计算；原告李新志主张的复印费，应按照票据实际数额计算；原告李新志主张的精神抚慰金，数额过高，按其伤残程度，应为人民币5000.00元；其主张的误工费，按其本人工资数额，计算至评残前一日；其主张的护理费，在一级护理中，并未提供另外一位护理人的身份信息及因护理造成的误工损失，故对于护理费，仅按照其提供的证据数额按一人计算；其主张的交通费数额过高，应按公共交通工具每天4.00元计算；其主张的鉴定费及鉴定交通费，应按照实际票据数额计算。原告李新志的医疗费88986.39元、复印费144.00元、伙食补助费2250.00元、伤残赔偿金63640.00元、精神损害抚慰金为人民币5000.00元、误工费152166.67元、护理费4500.00元、交通费180.00元、二次鉴定费共计20692.00元（包含鉴定交通费392.00元），共计人民币337559.06元，被告辽阳市中心医院按其过错比例应给付原告李新志人民币236291.34元（337559.06元*70%）。综上，经一审法院审判委员会讨论决定，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第一百三十四条之规定，判决：被告辽阳市中心医院给付原告李新志人民币236291.34元。上述款项于本判决生效后10日内给付。如果未按本判决所指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费8304.35元，由原告李新志负担3459.98元，被告辽阳市中心医院负担4844.37元。二审中，当事人未提交新证据。本院对一审审理查明事实予以确认。本院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案中，被上诉人李新志因头痛到上诉人处住院治疗，后因颅内动脉瘤进行手术，术后经CT提示骨瓣移位，经司法鉴定认为辽阳市中心医院在对李新志的诊疗过程中存在主要过错，因此，上诉人对被上诉人应承担相应赔偿责任。关于上诉人上诉称第一次住院期间医疗费其不应承担责任的问题，因被上诉人手术后出现开颅术后切口皮下积液，切口感染，骨瓣移位才造成后续问题，因此，一审判决该部分损失由上诉人赔偿70%并无不当。关于被上诉人的误工费标准及计算期限问题，因被上诉人提供了之前工作单位的收入证明及从事厨师工作的厨师证，可以证明被上诉人的工作及收入情况，一审法院依据法律规定判决误工期限及误工费并无不当。综上，一审判决认定事实清楚，适用法律正确。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费8304.35元，由上诉人辽阳市中心医院负担。本判决为终审判决。审判长  张丽娟审判员  曹丽娜审判员  王 娜二〇二一年八月五日法官助理侯是羽书记员任玥