山东省济南市中级人民法院民 事 判 决 书(2021)鲁01民终6906号上诉人（原审原告）：王钦，男，汉族，1985年2月12日出生，系死者之夫，住山东省滕州市。上诉人（原审原告）：王宜诺，女，汉族，2013年1月18日出生，系死者之女，住山东省滕州市。法定代理人：王钦，男，汉族，1985年2月12日出生，住山东省滕州市。上诉人（原审原告）：王博，男，汉族，2015年1月23日出生，系死者之子，住山东省滕州市。法定代理人：王钦，男，汉族，1985年2月12日出生，住山东省滕州市。上诉人（原审原告）：朱绍凤，女，汉族，1964年9月27日出生，住山东省滕州市。四上诉人共同委托诉讼代理人：王次玺，山东真谛律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：山东第一医科大学附属皮肤病医院，住所地济南市。法定代表人：张福仁，书记。委托诉讼代理人：仲丽华，北京市盈科（济南）律师事务所律师。上诉人王钦、王博、王宜诺、朱绍凤因与被上诉人山东第一医科大学附属皮肤病医院（以下简称皮肤病医院）医疗损害责任纠纷一案，不服济南市槐荫区人民法院（2021）鲁0104民初1325号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年7月21日立案后，根据《全国人民代表大会常务委员会关于授权最高人民法院在部分地区开展民事诉讼程序繁简分流改革试点工作的决定》的规定，依法适用第二审程序，由审判员独任审理。本案现已审理终结。王钦、王宜诺、王博、朱绍凤上诉请求：撤销一审判决；改判皮肤病医院的诊疗行为存在过错，支持王博、王钦、王宜诺、朱绍凤的诉讼请求。事实和理由：患者何昭勤于2019年10月9日入院治疗，皮肤病医院经检查确诊为“低血钾症”，故给予补钾药物治疗。至2019年10月28日出院时，何昭勤的低血钾症状已大为好转。在此情况下，皮肤病医院应当继续给予补钾治疗，以稳固治疗效果。但是，皮肤病医院不仅没有继续给予补钾治疗，反而在何昭勤2019年10月28日出院时开出了低血钾患者的禁忌药物甲泼尼龙片和复方甘草酸苷胶囊，致使何昭勤于2019年11月26日死亡。王博、王钦、王宜诺、朱绍凤认为，皮肤病医院明知何昭勤是低血钾症患者，却在出院时开具低血钾症禁忌药物，该诊疗行为存在明显过错，对何昭勤的死亡存在因果关系，依法应承担赔偿责任。王博、王钦、王宜诺、朱绍凤的上述主张及相关证据在一审庭审时已提交法庭，但没有引起审判法官的重视，在一审判决书中也未提及。现提起上诉，请二审法院公正改判。皮肤病医院辩称，死者何昭勤是于2019年10月9日以药物超敏综合症、抑郁状态收治入院，在收治入院后及各项指标检查又查出其肝功能异常，低钾血症、低蛋白血症及贫血的事实，后经诊断治疗，其肝功、低钾血症等各项病症均基本恢复。一、王博、王钦、王宜诺、朱绍凤超一审诉请范围提起上诉，其诉请依法不应当得到支持。王博、王钦、王宜诺、朱绍凤的上诉请求为改判确认皮肤病医院的诊疗行为存在过错、撤销本案一审判决。一审诉请中只有要求支付总费用785704元，其中包括医疗、复诊、死亡赔偿金等具体的项目，但并没有要求确认皮肤病医院的诊疗行为存在过错的诉讼请求。二审上诉中增列新的诉讼请求不符合《中华人民共和国民事诉讼法》第168条及《最高人民法院关于适用的解释》第328条之规定，依法应予驳回。王博、王钦、王宜诺、朱绍凤单纯的只要求撤销原判，而无主张要求法院支持其赔偿的上诉申请，其提起本次的上诉并无实际意义。二、原审判决认定事实清楚、证据确实充分、适用法律正确、判决对案件分析透彻、对事实说理清晰，并不存在违反法律禁止性规定、损害国家、社会公共利益及他人合法权益的情形，应当依法予以维持。三、本案中皮肤病医院的诊疗行为合法合常规，不存在过错，依法不应当承担赔偿责任。皮肤病医院对死者的入院治疗合法合常规，不存在过错，2019年10月27日检查报告单证明死者血钾在出院时正常，在此情况下正常的饮食完全可以补充人体所需钾元素，无需特别补充，否则是过度医疗行为；2019年11月4日第一次复诊检查血钾正常，无需补充；第二次复诊在前二次检查均正常的前提下，患者无缺钾方面的不良反应更无需进行过度检查。这一系列行为均符合医疗常规，无不当之处。王博、王钦、王宜诺、朱绍凤认为出院检查正常情况下，仍应给予补钾治疗以稳固效果，无医学依据，更不符合医学常识。王博、王钦、王宜诺、朱绍凤认为2019年10月28日出院时开出其所谓的禁忌药物甲泼尼龙片和复方草酸苷胶囊致使患者死亡。皮肤病医院认为，第一，药是治疗原发疾病药物超敏综合症的，现在原发病治好，其皮肤不会再有外渗液体的情况，也就不会再出现低钾现象（原来的低钾是由于原发疾病所导致的）。低钾得到纠正后就是正常人而不再是低钾患者了。第二，正常人所需要的钾，通过正常的饮食即可以补充，患者的缺钾状态已经经过治疗达到正常标准，无需额外再行药补。第三，该治疗原发病的药量，在出院时其用量已经是逐渐减少到了药效很小的程度，这种少量的药物使用，已经对钾是没有任何的影响了。所以王博、王钦、王宜诺、朱绍凤认为皮肤病医院为患者开具的药物会导致其缺钾现象的发生、患者死亡时仍存在有缺钾现象及死亡是由于缺钾而导致的与缺钾有直接因果关系等均无事实及证据支持。四、死者何昭勤死亡原因不明，是否是心脏骤停而致死亡、心脏骤停是否是其所述缺钾导致，及该损害结果是否与皮肤病医院的诊疗行为具有因果关系及关联性均无相应事实及证据支持，故王博、王钦、王宜诺、朱绍凤原审及本案的诉请主张依法不应当被得到支持。五、王博、王钦、王宜诺、朱绍凤在死者何昭勤死亡后，在死亡原因不明的情况下，未妥善保留尸体、未进行尸体检验便草草火化，致死亡原因无法查明，应对其过错而致真相无法查清的不利后果，自行承担法律责任。综上所述皮肤病医院对的诊疗行为并不存在任何过错，何昭勤不明原因的死亡行为与皮肤病医院的诊疗行为间不具有因果关系，与皮肤病医院无关，对此不应当承担任何法律责任。王钦、王博、王宜诺、朱绍凤向一审法院起诉请求：1.请求判令皮肤病医院支付总费用1,571,408.67元的50%计785,704.335元【医疗费：23,696.35元、复诊费：757.32元、死亡赔偿金：846,580元、抚养费：347,503元【王宜诺（160,386元）、王博（187,117元）】、赡养费：267,310元【朱绍凤（267,310元）】、丧葬费：35,562元、精神损害赔偿金：50,000元，上述费用合计：1,571,408.67元】；2.诉讼费由皮肤病医院承担。一审法院认定事实：王钦系何昭勤之夫，王宜诺系何昭勤之女、王博系何昭勤之子，朱绍凤系何昭勤之母，何昭勤之父何广印已经先于何昭勤去世。2019年10月9日，何昭勤因“全身反复起红斑伴发热20天”入住于皮肤病医院，经相关检查初步诊断为：1.药物超敏综合征2.抑郁状态。2019年10月10日皮肤病医院对何昭勤的钾等事项进行了检查，检验报告单显示何昭勤钾的数值为2.72mmol/L（正常参考值为3.5-5.3），后皮肤病医院对何昭勤采取了补钾治疗；何昭勤2019年10月21日的钾检测值为2.5mmol/L、2019年10月24日的钾检测值为3.47mmol/L、2019年10月27日的钾检测值为3.9mmol/L。2019年10月28日，何昭勤从皮肤病医院出院。住院病历记载的出院记录载明“......出院诊断为：1.药物超敏综合征、2.抑郁状态、3.肝功能检查的异常结果、4.低血钾症、5.低蛋白血症、6.贫血。出院情况：目前患者无发热等不适。血压正常。皮肤科查体：红斑、丘疹及面部浮肿等基本消退；复查主要化验结果基本恢复正常。出院医嘱：1.一定要避免再次接触同类或化学结构相似的药品。2.低盐低糖高蛋白饮食，预防感冒，注意休息。3.遵医嘱用药：甲泼尼龙片32mg口服qd（每日一次，每次8片，遵医嘱减量）碳酸钙D3片1片口服qd（每日1次，每次1片）阿伦磷酸钠片口服qd（每周1次，每次1片，周三口服）盐酸雷尼替丁胶囊0.15g口服bid（每日2次，每次1粒）复方甘草酸苷胶囊50mg口服tid（每日3次，每次2粒）4.出院一周复诊，”。2019年11月4日，何昭勤到皮肤病医院进行了复诊，钾的检测值为3.59mmol/L。2019年11月11日，何昭勤到皮肤病医院再次进行了复诊，皮肤病医院未安排何昭勤对其钾的含量进行检测，也没有为何昭勤开具补钾药物。何昭勤于2019年11月26日在其老家山东省滕州市级索镇前泉村去世，何昭勤的家人于2019年11月30日将其火化，未对其死亡原因进行尸检检验。何昭勤死亡后，王钦向有关部门进行了投诉。2020年3月4日，皮肤病医院出具《信访事项处理意见书》一份，载明“王钦先生：您好!您的妻子何昭勤女士因‘药物超敏综合征、抑郁状态’于2019年10月9日开始在我院住院治疗，入院时皮肤病病情重，且伴有低血钾等危重情况，经过积极救治，病情得到控制，皮肤病逐渐好转，低血钾得到纠正。10月28日出院时生命体征平稳，皮疹基本消退，实验室检查结果基本恢复正常。出院后，患者分别于2019年11月4日、11月11日两次门诊复诊，病情稳定，实验室检查基本正常。2019年11月26日何昭勤女士离世，听闻何女士离世的噩耗，我们心情非常沉重。对于何女士的离世，我们深表同情和遗憾。接到您的异议投诉后，我院组织专家委员会对何昭勤女士相关诊疗过程进行详细审查，将有关情况通报如下：1、患者入院时行实验室检查发现有低血钾，考虑与原发疾病有关，经过积极救治后得到纠正，出院时血钾已恢复正常；2、出院后11月4日门诊复诊，复查血钾正常；3、11月11日门诊复诊，因为出院时及上次门诊复诊时血钾检查均已正常、且原皮肤病已治愈，无需重复血钾检查及继续口服补钾药物，故我院医生未予开具；4、我院对何女士的救治方案规范合理，何昭勤女士的离世与我院的诊疗无相关性。如果您对以上内容仍有异议，根据《医疗纠纷预防和处理条例（中华人民共和国国务院令第701号）》，您可通过以下途径寻求解决您的诉求：1、至济南市医患纠纷人民调解委员会申请人民调解2.至济南医学会医疗事故技术鉴定工作办公室申请医疗鉴定3.向人民法院提起诉讼。以上途径仅供您参考。根据上级有关规定，如您不服本处理意见，可自收到本处理意见之日起30日内向上一级主管部门提出复查申请。按照规定，如逾期不提出复查申请，各级人民政府信访工作机关和其他行政机关不再受理。”。何昭勤死亡后，王钦、王博、王宜诺、朱绍凤向一审法院递交诉前鉴定申请，申请对皮肤病医院的诊疗行为是否存在过错，如果存在过错，该过错与何昭勤死亡之间是否存在因果关系及原因力大小进行鉴定。一审法院受理后依法委托上海润家医药科技有限公司司法鉴定所进行司法鉴定。2020年6月23日，上海润家医药科技有限公司司法鉴定所向一审法院出具沪润司鉴[2020]临鉴字第67号《不予受理通知书》，载明“山东省济南市槐荫区人民法院：贵单位《司法鉴定委托书》[（2020）鲁0104预委字第112号]委托王钦、王宜诺、王博、朱绍凤与山东省皮肤病医院关于何昭勤医疗损害责任纠纷案中的相关司法鉴定，委托我所进行以下司法鉴定项目：1.山东省皮肤病医院对何昭勤的诊疗行为是否存在过错；2.如存在过错，与何昭勤死亡之间的因果关系以及原因力大小进行鉴定。我所经过审查后认为：1.未见被鉴定人何昭勤2019年11月26日的就诊治疗资料；2.未见被鉴定人何昭勤死亡后的尸体检验报告，其死亡原因不能明确。根据现有鉴定材料，存在鉴定材料不完整、不充分的情形，无法对山东省皮肤病医院的诊疗行为进行客观评价。根据《司法鉴定程序通则》第十五条第二项之规定，本案存在鉴定材料不完整、不充分的情形，我所决定不予受理，并退还相关鉴定材料。特此通知”。后一审法院又依法委托泰安泽宇法医司法鉴定中心进行司法鉴定，2020年7月22日，泰安泽宇法医司法鉴定向一审法院出具泰泽法司鉴中心[2020]退卷第50号《退卷函》，载明：“济南市槐荫区人民法院：贵院（2020）鲁0104预委字第112号委托。关于‘对被申请人山东省皮肤病医院诊疗行为是否存在过错，如果存在过错，该过错与何昭勤死亡之间的因果关系以及原因力大小进行鉴定’一案。我中心组织专家组讨论研究后决定：被鉴定人于2019年11月26日死亡已火化。根据贵院转来的现有资料不能满足鉴定需求，无法确定死者被鉴定人的死亡原因，故无法确定死亡与诊疗行为是否存在过错。为此，依据《司法鉴定程序通则》及《山东省司法鉴定条例》之规定，我中心对该案不予受理，予以退卷。”后一审法院第三次委托天津明正司法鉴定中心进行司法鉴定，2020年8月13日，天津明正司法鉴定中心向一审法院出具津明正[2020]临床受字第2103号《不予受理通知书》，载明：“山东省济南市槐荫区人民法院：2020年8月5日，收到贵院（2020）鲁0104预委字112号委托书，委托我中心对‘被申请人诊疗行为是否存在过错，如果存在过错，该过错与何昭勤死亡之间的因果关系以及原因力大小’进行鉴定。经审查材料获知，本案被鉴定人已死亡，未进行尸检，死亡原因不明确，且本中心对其死因推断存在困难，该案超出本机构的鉴定能力，根据《司法鉴定程序通则》第十五条第五项‘委托鉴定事项超出本机构技术条件或者鉴定能力的，司法鉴定机构不得受理’之规定，本鉴定中心决定不予受理此次鉴定工作，并退还相关鉴定材料。特此通知。”。一审法院认为，当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利的后果。原《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定，“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”本案中，王钦、王宜诺、王博、朱绍凤对于皮肤病医院及其医务人员在对何昭勤的诊疗活动中存在过错，负有举证责任。何昭勤在家去世后，王钦、王宜诺、王博、朱绍凤在未对何昭勤进行尸检的情况下便进行了火化，导致何昭勤的死亡原因不明确，王钦、王宜诺、王博、朱绍凤在庭审中虽然主张何昭勤系低血钾所引起的心脏骤停而亡，但其提供的现有证据既不能证明何昭勤系因心脏骤停而亡，也不能系低血钾引起的心脏骤停而亡，更不能证明皮肤病医院的诊疗行为存在过错导致何昭勤低血钾引起心脏骤停而亡，王钦、王宜诺、王博、朱绍凤应承担举证不能的法律后果。王钦、王宜诺、王博、朱绍凤虽然在诉前申请一审法院就“皮肤病医院的诊疗行为是否存在过错，如果存在过错，该过错与何昭勤死亡之间的因果关系以及原因力大小”进行司法鉴定，一审法院亦先后委托三家专业的司法鉴定机构进行鉴定，但均因何昭勤死亡后未尸检死亡原因不明而退鉴，王钦、王宜诺、王博、朱绍凤在庭审中也未提交其他确实充分的证据证明皮肤病医院在对何昭勤的诊疗行为存在过错、皮肤病医院的过错行为与何昭勤的死亡之间存在因果关系，且皮肤病医院并不认可其诊疗行为存在过错，王钦、王宜诺、王博、朱绍凤主张皮肤病医院对何昭勤的诊疗行为存在过错并导致了何昭勤死亡，现有依据不足，一审法院不予支持。在王钦、王宜诺、王博、朱绍凤不能证明皮肤病医院对何昭勤的诊疗行为存在过错且导致了何昭勤死亡结果的情况下，王钦、王宜诺、王博、朱绍凤要求皮肤病医院赔偿医疗费、复诊费、死亡赔偿金、被扶养人生活费、精神损害抚慰金，于法无据，一审法院不予支持。依照《最高人民法院关于适用时间效力的若干规定》第一条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条规定，判决：驳回王钦、王宜诺、王博、朱绍凤的诉讼请求。案件受理费11,658元，减半收取5829元，由王钦、王宜诺、王博、朱绍凤负担（一审法院准予免交）。本院二审期间，当事人围绕上诉请求依法提交了证据。本院组织当事人进行了质证。王博、王钦、王宜诺、朱绍凤提交甲泼尼龙片说明书、复方甘草酸苷片说明书，说明书本身就载明了不适用低钾血症患者，上面写明了禁忌。经质证，皮肤病医院认为上述证据已超举证期限，不应作为证据使用，且死者何昭勤出院时已不是低钾血症患者，所以对这两种药物的使用不存在禁忌问题。说明书中的不良反应也并不必然会发生在何昭勤身上，患者死亡原因不明，其无证据证明有低钾状态，因低钾导致死亡及该两种药物会致患者产生低钾情形。本院对上述证据的真实性予以确认。一审查明的事实属实，本院予以确认。本院认为，《最高人民法院关于适用的解释》第九十条规定，当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。王钦、王博、王宜诺、朱绍凤上诉主张皮肤病医院对何昭勤的诊疗行为存在过错，但其提供的证据不足以证明其事实主张，应承担举证不能的不利后果。王钦、王博、王宜诺、朱绍凤未提交充分有效证据证明皮肤病医院对何昭勤的诊疗行为存在过错、皮肤病医院的过错行为与何昭勤的死亡之间存在因果关系，一审法院对其诉请未予支持，并无不当。综上所述，王钦、王博、王宜诺、朱绍凤的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费11658元，由王钦、王博、王宜诺、朱绍凤负担，免予收取。本判决为终审判决。审 判 员 王立强二〇二一年八月三日法官助理 李修阳书 记 员 牛春杰