山东省济南市中级人民法院民 事 判 决 书（2021）鲁01民终6425号上诉人（原审被告）：泰康人寿保险有限责任公司山东分公司，住所地山东省济南市。负责人：夏胜斌，总经理。委托诉讼代理人：刘玉林，男，该公司员工。委托诉讼代理人：程伟，山东鲁北律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：田迎华，女，1977年6月15日出生，汉族，住山东省东营市。委托诉讼代理人：宿艳梅，山东崇耀律师事务所律师。委托诉讼代理人：宋志海，山东崇耀律师事务所实习律师。上诉人泰康人寿保险有限责任公司山东分公司（以下简称泰康人寿山东分公司）因与被上诉人田迎华健康保险合同纠纷一案，不服济南市市中区人民法院（2021）鲁0103民初3328号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年7月6日立案后，根据《全国人民代表大会常务委员会关于授权最高人民法院在部分地区开展民事诉讼程序繁简分流改革试点工作的决定》，依法适用第二审程序，由审判员独任审理。本案现已审理终结。泰康人寿山东分公司上诉请求：1依法撤销一审判决，将全案发回重审或查清事实后依法改判；2.本案全部诉讼费用由田迎华承担。事实和理由：一、一审法院认定“及时通知”是“附随义务”，田迎华违反附随义务不丧失实体权利，属认定事实不清、适用法律错误，依法应纠正。附随义务是指在法律无明文规定，合同双方之间亦无明确约定的情况下，为确保合同目的的实现，在合同履行过程中，要求当事人遵循诚信原则，依据合同的性质、目的和交易习惯所承担的作为或不作为的义务。附随义务的基本属性是该义务并非自合同关系之始就已确定，而是根据合同的性质、目的和交易习惯，随着合同关系的进展逐步得以确立的，并随合同关系的发展而不断发生。附随义务的基本特征是双方当事人在合同中未事先明确约定，法律也未明文规定，而是随着当事人在合同履行过程中要求当事人负担的诚信义务。附随义务具有从属性和不确定性。本案中，田迎华的及时通知义务在保险合同4.3“续保”条款约定明确，田迎华未按合同约定及时通知的，泰康人寿山东分公司有权对续保合同重新审核，并决定是否变更或解除合同。田迎华的及时通知义务关乎其与泰康人寿山东分公司之间的保险合同是否依法继续，抑或解除，并非具有从属性和不确定性，所以，田迎华的及时通知义务是双方约定的基本合同义务，并非“附随义务”。一审法院的该认定明显是错误的，依法应纠正。而且，田迎华明知自己患病，不符合第二次续保条件，而故意隐瞒病情，继续续保，直至待第二次续保成功后，才向泰康人寿山东分公司申请理赔。其行为属恶意续保，性质上属于先发生了保险事故，随后再投保，这违反了保险合同当事人行使权利、履行义务应当遵循的诚实信用原则，是骗保行为，其诉求不应得到支持。二、一审法院认定“保险人只能对投保人因未及时履行通知义务致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的部分不承担责任。由于本案保险事故属于疾病，田迎华均有证据予以证明，不存在保险事故性质、原因、损失程度等难以确定，故田迎华以此抗辩主张不能成立，其行使合同解除权依据不足，合同有效并应当继续履行”明显是张冠李戴，适用合同条款错误，依法应纠正。案涉保险合同4.3条是关于“续保”的相关约定，约定了续保过程中合同双方的权利义务；而3.2条是关于“保险事故通知”的相关约定，约定的是发生保险事故后的责任承担问题。两个条款是对不同法律关系的约定。本案事实清楚，田迎华在一审庭审中，对案件事实均予以认可，其认可泰康人寿山东分公司对其投保过程，包括其应享有的合同权利、应履行的合同义务均已充分告知，田迎华对合同的所有权利、义务均知悉并理解；泰康人寿山东分公司也就其依法、依约应向田迎华支付的赔偿款支付给了田迎华。本案的争议焦点在于田迎华在明知其身体状况不符合续保的情况下，未告知泰康人寿山东分公司而导致续保成功，泰康人寿山东分公司是否有权拒绝继续承保、有权解除合同。按照合同约定条款，应适用保险合同4.3“续保”条款的相关规定，而非保险合同3.2“保险事故通知”条款。一审法院适用保险合同3.2“保险事故通知”条款去认定“续保”问题，明显系适用合同条款错误，必然导致裁判结果错误，依法应纠正。三、诚信是合同签订的基础，也是合同履行公平的重要保障。泰康人寿山东分公司在知道田迎华恶意续保的情况下，按照法律规定以及合同约定，均有权拒绝继续承保、有权解除案涉合同，并不向田迎华支付理赔款。田迎华主张继续履行合同并要求支付保险金于法于约均无据，且不诚信，依法不应得到支持。综上，一审法院认定事实不清、适用法律错误。田迎华辩称，一、根据上诉状内容可以看出，泰康人寿山东分公司偷换概念，将“告知义务”与保险合同履行过程中的“通知义务”混为一谈。按照泰康人寿山东分公司的逻辑，泰康人寿山东分公司是否变更或解除合同，取决于田迎华在上一保险年度是否履行了“及时通知”义务，明显与法律规定相悖。告知义务是投保人在订立保险合同之前，针对保险人的询问范围和内容向保险人作出如实陈述的义务。而通知义务是发生在保险合同成立后，合同当事人依据保险诚实信用原则应承担的附随义务。《中华人民共和国保险法》第十六条第一款规定，订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。《中华人民共和国保险法》司法解释二第六条：投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。当事人对询问范围及内容有争议的，保险人负举证责任。根据以上法律规定可知，投保人如实告知的前提和范围是订立合同时保险人提出询问及询问的事项范围，即投保人只有义务对保险人询问的问题进行回答，对未询问的问题，投保人无义务进行告知，如果要求投保人在保险人询问之外仍承担如实告知义务，对投保人要求过于苛刻，将导致保险人动辄以投保人未尽到如实告知义务为由拒绝赔偿。按照泰康人寿山东分公司的逻辑，续保是新的保险合同的订立，那么泰康人寿山东分公司作为保险人未对田迎华就有关情况和内容进行询问，而是采用短信通知的方式，告知田迎华进行扣费，视为泰康人寿山东分公司履行了其自认为的审查程序，现在泰康人寿山东分公司将续保时其自身应负的责任推到田迎华一方，明显无任何事实和法律依据。“及时通知”不论约定在合同条款的“续保”部分，还是“保险事故通知”部分，都是泰康人寿山东分公司格式条款编排的问题，不能影响其作为保险合同附随义务的认定。二、田迎华不存在违反“及时通知”这一附随义务的情况。泰康人寿山东分公司未向田迎华释明“保险责任”范围，未明确告知田迎华无论医疗费用是否超过10000元免赔额，被保险人只要住院就需要报告，泰康人寿山东分公司未对田迎华尽到如实告知、提示义务。田迎华出院后不存在违反“及时通知”义务的情况。田迎华2020年5月22日办理出院，按照合同约定，田迎华申请保险金时，需要填写保险金申请书并须提供证明和资料的原件，其中包括诊断证明、医疗费用清单、门诊及住院病历、入出院记录等等，而住院病历等材料在出院当时并不能复印，田迎华向泰康人寿山东分公司申请保险金的条件并不成就，田迎华不存在故意拖延。而且，出院后通知泰康人寿山东分公司，属于保险年度内的理赔事项，并非本案订立合同时的如实告知事项。考虑到一审法院的最终判决结果是支持了田迎华的请求，田迎华因此未提起上诉。三、泰康人寿山东分公司在上诉状中的陈述，故意规避了对其不利的相关条款，属断章取义。保险合同4.3条关于“续保”的约定第1款明确约定“若您选择了自动申请续保，每一保险期间届满之前，若我们未收到您停止继续投保本合同的书面申请，经我们审核同意并按续保时对应的费率收取保险费后本合同将延续有效。首两次续保，均按前述规则类推”。根据上述条款约定可以看出，对于合同续保，只要泰康人寿山东分公司未收到田迎华的停止投保申请，泰康人寿山东分公司就按照其内部审核程序审核后划扣保险费。事实证明，从第一次续保开始，泰康人寿山东分公司均未在保险期间届满时对田迎华进行书面询问，而是直接划扣保险费，保险合同继续履行。泰康人寿山东分公司对以上条款避而不谈，反而一再强调田迎华的通知义务，属断章取义。四、对于泰康人寿山东分公司陈述的“诚信是合同签订的基础，也是合同履行公平的重要保障”，田迎华表示完全认同，但泰康人寿山东分公司不能在自身未能做到诚实信用原则的情况下，强调诚实信用原则。“健康尊享C款”保险是泰康人寿山东分公司销售比较火爆的一款医疗保险，销售模式更是作为分红保险的附加险捆绑销售，公众不可以单独购买。泰康人寿山东分公司对外宣传该保险产品时，更是承诺“承保满2年，不管理赔过多少次，不管理赔过多少钱，不管产品是否停售，我们承诺保障到99岁”。保险业务员在与田迎华沟通时，更是承诺“这个住院医疗是最好的产品了，这个保证续保是别的都没有的”。正是基于泰康人寿山东分公司对该保险作出的以上承诺，田迎华才购买了主险并附加购买了该医疗保险。泰康人寿山东分公司按照其内部程序对第二次续保核保完成并成功扣费的情况下，又以田迎华未及时通知为由拒保且不退还保费，明显违背诚实信用原则。综上，田迎华请求二审法院依法查明事实，判决驳回泰康人寿山东分公司的上诉请求。田迎华向一审法院起诉请求：1.请求法院依法判令泰康人寿山东分公司继续履行《泰康人寿尊享C款医疗保险合同》；2.请求法院依法判令泰康人寿山东分公司按《泰康人寿尊享C款医疗保险合同》支付田迎华第三保险年度内实际发生的保险理赔款，截止2021年1月21日合计26，673.04元并支付利息（利息以26，673.04元为基数，自本案立案之日起按照全国银行间同业拆借中心公布的同期贷款利率计算至实际支付之日止）；3.请求本案的诉讼费用由泰康人寿山东分公司承担。一审法院认定事实：2018年5月25日，田迎华与泰康人寿保险有限公司公司签订《泰康人寿保险有限责任公司保险合同》，投保时年龄40岁，保险期间一年，自2018年5月26日至2019年5月25日，交费期限为每年5月26日，保险单载明的保险费992元，年度给付限额（非因重大疾病医疗保险金）50万元，年度给付限额（重大疾病医疗保险金）100万元，自动续保。双方保险合同第2.3条约定，本合同的保险期间为1年，自本合同生效日零时开始。本合同保险期间届满，您若继续投保本保险，则新续保合同自本合同期满日次日零时起生效，新续保合同的保险期间为新的保险期间，有效期为1年，每次续保，均依次类推。双方3.2条约定，您或受益人知道保险事故发生后应当在10日内通知我们。故意或者因重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，我们对无法确定的部分不承担给付保险金的责任，但我们通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生或者虽未及时通知但不影响我们确定保险事故的性质、原因、损失程度的除外。第4.3条约定，若您选择了自动申请续保，每一保险期间届满之前，若我们未收到您停止继续投保本合同的书面申请，经我们审核同意并按续保时对应的费率收取保险费后本合同将延续有效。首两次续保，均按前述规则类推。如果经审核后，我们做出不同意您继续投保本合同决定的，我们将以书面形式通知您，本合同自期满日的24时起效力终止。保险事故发生后，您或被保险人未按本合同的要求及时通知我们，导致我们在不知情的状况下承保该续保合同的，我们有权对该续保合同重新审核，并根据审核结果决定是否变更继续投保条件或解除该续保合同......若您选择了自动申请续保，且已通过我们首两次续保审核的，后续续保时我们不会因为被保险人的健康状况变化而终止被保险人续保，每一保险期间届满之前，若我们未收到您停止继续投保本合同的书面申请，我们将按第二次续保时约定的承保条件为您继续续保本合同，在续保时对应的费率收取保险费后本合同将延续有效。双方保险合同第7.1条约定，下列疾病不在本合同所定义的重大疾病范围内：（1）原位癌……双方合同还约定，双方合同附表1中，非因重大疾病医疗保险金的年度基础免赔额，计划一是1万元。2019年5月26日、2020年5月26日，田迎华保险费由泰康人寿山东分公司扣划，其中第二年、第三年分别为1035元。2019年12月23日，田迎华于胜利油田中心医院住院就诊，于2020年1月2日出院，诊断为子宫颈原位腺癌。2020年5月14日，田迎华于山东大学齐鲁医院入院就诊，于2020年5月22日出院，诊断为宫颈癌。2020年6月至10月间，田迎华多次在山东省肿瘤医院入院治疗。2020年12月22日，田迎华于山东大学齐鲁医院入院就诊，于2020年12月24日出院，诊断为宫颈癌、卵巢继发性恶性肿瘤、化疗后骨髓抑制。在2020年5月26日至2021年1月21日，田迎华个人负担医疗费用为26,673.04元。落款时间为2020年8月3日的“健康险续保核保通知单”载明，因泰康人寿山东分公司险人健康因素，泰康人寿山东分公司不再接受续保，保单终止日为2020年5月26日。一审法院认为，本案属于保险合同纠纷，田迎华已向泰康人寿山东分公司支付保险费用，合同生效，泰康人寿山东分公司应当履行合同义务。就泰康人寿山东分公司主张田迎华未能及时尽到通知义务的主张，及时通知是保险合同履行中基于诚信原则而生的附随义务，不应仅因被保险人等违反该项附随义务而当然导致实体权利的丧失。保险人只能对投保人因未及时履行通知义务致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的部分不承担责任。由于本案保险事故属于疾病，田迎华均有证据予以证明，不存在保险事故性质、原因、损失程度难以确定，故泰康人寿山东分公司以此抗辩主张不能成立，其行使合同解除权依据不足，合同有效并应当继续履行。综上，田迎华诉讼请求应予支持。一审法院依照《中华人民共和国合同法》第六十条，《中华人民共和国保险法》第十九条、第二十一条，《最高人民法院关于适用时间效力的若干规定》第一条第二款规定，判决：一、泰康人寿保险有限责任公司山东分公司继续履行与田迎华签订的《泰康人寿保险有限责任公司保险合同》（泰康人寿【2017】医疗保险051号）；二、泰康人寿保险有限责任公司山东分公司于判决生效之日起十日内向田迎华支付理赔款26,673.04元；三、泰康人寿保险有限责任公司山东分公司于判决生效之日起十日内向田迎华偿付前述理赔款利息损失，以26,673.04元为基数，自2021年2月25日起至实际给付之日止，按全国银行间同业拆借中心公布的贷款市场报价利率计算；四、驳回田迎华的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费468元，减半收取234元，由泰康人寿保险有限责任公司山东分公司负担。二审中，当事人围绕上诉请求提交了新证据。本院组织当事人进行了质证。田迎华提交保单信息截屏及与业务员王艳霞微信聊天记录8页、微信公众号“泰一康产品大全”发布的文章1份，拟证明：本案保险合同订立之前，泰康人寿山东分公司的保险业务员王艳霞与田迎华之间的微信沟通记录显示，泰康人寿山东分公司对外宣传该附加保险时，对外承诺是最好的住院医疗产品，保证续保。其微信公众号发布的文章中亦明确承诺二次核保后续保到99岁。泰康人寿山东分公司质证认为，对该证据的真实性无异议，但不认可其证明目的。该证据之间的交流，是发生在投保之前，对于交流的内容是在承诺二次核保之后具有的优势。田迎华发生疾病的时间是在二次核保续保之前，所以说提供的该证据不能证明其证明目的。经审查，因田迎华提交的证据中，微信公众号发布的文章明确载明是二次核保后续保到99岁，故对田迎华提交的上述证据的证明目的，本院不予采信。本院另查明，2019年12月23日至2020年1月2日，田迎华在胜利油田中心医院就诊，个人花费8067.08元。2020年4月14日至2020年4月16日，田迎华在北京协和医院就诊，个人花费1865.51元。2020年5月14日至2020年5月22日，田迎华在山东大学齐鲁医院就诊，个人花费9906.72元。一审查明的事实属实，本院予以确认。本院认为，《中华人民共和国保险法》第十六条规定：“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但应当退还保险费。保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。保险事故是指保险合同约定的保险责任范围内的事故。”《中华人民共和国保险法》第二十一条规定：“投保人、被保险人或者受益人知道保险事故发生后，应当及时通知保险人。故意或者因重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，保险人对无法确定的部分，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但保险人通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生的除外。”上述法律规定了投保人、被保险人的如实告知义务与及时通知义务。投保人在保险合同订立时负有如实告知义务，如实告知的内容限于保险人询问的范围，如投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险法赋予了保险人法定解除权；而《中华人民共和国保险法》第二十一条规定了在保险合同履行过程中，保险事故发生后，投保人或被保险人、受益人未按照该条规定履行及时通知义务，导致保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，保险人对无法确定的部分，不承担赔偿或者给付保险金的责任及除外情况，故上述如实告知义务与及时通知义务系保险法规定的两种不同义务，导致的法律后果亦不相同。案涉保险合同第4.3条明确约定若投保人选择了自动申请续保，每一保险期间届满之前，若保险人未收到投保人停止继续投保本合同的书面申请，经保险人审核同意并按续保时对应的费率收到保险费后本合同将延续有效。本案中，投保人田迎华选择了自动续保，前两次续保时，亦未向保险人提出停止继续投保的书面申请，保险人并未对每次续保前其需要审核该保险的具体内容及形式在合同中予以约定；案涉保险合同并未约定每次续保前仍需对田迎华进行有关事项的询问，未约定田迎华在每次续保前均负有如实告知义务或对保险人在第一次订立保险合同时询问的内容，投保人或被保险人在每一次续保前均负有如实告知义务，故泰康人寿山东分公司不能以《中华人民共和国保险法》第十六条规定保险人的法定解除权，主张解除案涉保险合同。《中华人民共和国保险法》第十五条规定：除本法另有规定或者保险合同另有约定外，保险合同成立后，投保人可以解除合同，保险人不得解除合同。本案中泰康人寿山东分公司要求解除保险合同并拒绝理赔的依据是案涉保险合同第4.3条中“保险事故发生后，您或被保险人未按本合同的要求及时通知我们，导致我们在不知情的状况下承保该续保合同的，我们有权对该续保合同重新审核，并根据审核结果决定是否变更继续投保条件或解除该续保合同”的约定。对此，本院认为，上述约定属于合同约定解除权，但对于该条约定的“保险事故”，案涉保险合同并未对其进行解释，根据《中华人民共和国保险法》第十六条“保险事故指保险合同约定的保险责任范围内的事故”的规定，本案中，保险人泰康人寿分公司并未就“保险责任范围”向田迎华进行释明，亦未明确告知田迎华无论医疗费用是否超过10000元免赔额，只要住院或发生非重大疾病就需报告保险人。本案审理过程中，田迎华与泰康人寿山东分公司对医疗费用在10000元不计免赔范围以内的医疗行为是否属于保险事故存在争议。根据《中华人民共和国保险法》第三十条：“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释”以及保险法对保险事故的定义，不应将泰康人寿山东分公司不承担赔偿责任的就医行为扩大解释为案涉保险合同中约定的保险事故。具体到本案中，田迎华前两次住院医疗费用均在10000元不计免赔额以内，第三次住院医院出具诊断证明至第二次合同续保之时未满10天，田迎华2020年5月22日出院被诊断为宫颈癌即案涉合同约定的重大疾病后，泰康人寿山东分公司于2020年5月26日从田迎华银行账户内扣划第二次续保的保险费，未超过案涉保险合同第3.2条约定的应当在保险事故发生后10日内通知保险人的期限，故泰康人寿山东分公司的第二次续保行为并非系因田迎华未履行及时通知义务导致第二次续保事实的发生，上述情形并不符合案涉保险合同第4.3条约定的因保险事故发生后投保人或被保险人未按本合同的要求及时通知保险人，导致保险人在不知情的状况下承保该续保合同，泰康人寿山东分公司不能根据此条合同约定解除案涉保险合同；从另一层面来看，田迎华此次被医院诊断为案涉合同约定的重大疾病的事实，亦并不存在因未及时履行通知义务而致使保险事故的性质、原因，损失程度等难以确定或存在无法确定的部分，泰康人寿山东分公司应当向田迎华履行第三年度的保险理赔义务。综上所述，泰康人寿山东分公司的上诉请求不能成立，应予驳回。一审法院关于被保险人的及时通知义务系附随义务的裁判理由，系适用于特定情形下对约定保险条款效力的评定，本案并不适用。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费468元，由上诉人泰康人寿保险有限责任公司山东分公司负担。本判决为终审判决。审 判 员  李 婷二〇二一年八月二十四日法官助理  孙 鹏书 记 员  赖锦川