吉林省延边朝鲜族自治州中级人民法院民事判决书（2021）吉24民终1349号上诉人（原审被告）：中国平安人寿保险股份有限公司延边中心支公司，住所地吉林省延吉市人民路51号活力城四楼4001.4004-4017。        负责人：刘琳，该支公司总经理。        委托诉讼代理人：李雪松，中国平安保险股份有限公司吉林分公司职员。        被上诉人（原审原告）：倪志红，女，1977年6月12日出生，汉族，无职业，住吉林省延吉市。        委托诉讼代理人：高霞，山东新岛律师事务所律师。        上诉人中国平安人寿保险股份有限公司延边中心支公司（以下简称“平安保险延边支公司”）因与被上诉人倪志红人身保险合同纠纷一案，不服吉林省延吉市人民法院于2021年5月6日作出的（2021）吉2401民初3014号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年7月1日立案后，依法组成合议庭审理了本案。上诉人平安保险延边支公司的委托诉讼代理人李雪松，被上诉人倪志红的委托诉讼代理人高霞到庭参加诉讼。本案现已审理终结。        平安保险延边支公司上诉请求：撤销一审判决，依法改判驳回被上诉人的诉讼请求，并由其承担本案一审、二审诉讼费用。事实与理由：1．一审以上诉人提供的延边肿瘤医院的内部系统截屏证据来源不清，不予采信，未认定被上诉人存在带病投保的情况错误。上诉人已经向一审法院讲明证据来源，系上诉人的调查人员前往延边肿瘤医院调查取证，通过拍照留存的被上诉人电子病志，相关病志内容详实，精确到就诊日期、患者身份信息、就诊序号、诊疗项目、收费金额、医保类别、主诊医生等，而且上诉人提供了主诊医生的姓名、职务信息，与被上诉人彩超报告单的医生信息完全一致，如果一审法院质疑，可以亲自前往延边肿瘤医院核实证据的真伪，但是一审法院却直接以证据来源不明为由不予采信，造成上诉人行使法定解除权的事实依据被否定。2．关于医疗费用的部分，一审法院扣除了被上诉人发生在2021年4月的医疗费用，对发生在此之前的医疗费用进行了全部支持错误。案涉保险“平安e生保医疗保险（1020）”是一种医疗费用保险，适用补偿原则，上诉人在被上诉人投保的其他保险中曾经进行了一定程度的医疗费用赔付，根据医疗费用险的补偿原则，即便一审法院支持进行医疗险的保险金赔付，也应当扣除上诉人已经支付的部分，否则将造成被上诉人获得超额报销的情况。具体到本案，上诉人曾在2020年12月15日向被上诉人给付住院费用保险金5，617.71元，在2020年12月18日向被上诉人给付住院费用保险金1，042.34元和2，854.57元，在2020年12月21日向被上诉人给付住院费用保险金2，675.68元，合计赔付12，190.30元。根据《平安e生保医疗保险（1020）》合同约定，该保险适用补偿原则，赔付金额不能超过实际医疗费用-医保报销部分-从其他商业保险获得的理赔金额，被上诉人扣除医保报销部分共花费医疗费46，687.33元，减去12，190.30元的商业险，再加上1万元的恶性肿瘤补贴，赔付上限金额应为44，497.30元，而一审法院则直接判决上诉人支付医疗保险金46，687.33元，导致被上诉人多获得2，190.30元的医疗费用保险金，出现了上诉人超额报销、被上诉人额外获利的情况。        倪志红辩称：一审判决认定事实清楚，适用法律正确，请求驳回上诉人的上诉主张，维持原判。事实与理由：被上诉人为幼儿教师，单身，与女儿、母亲共同生活，家庭经济困难，并没有想买保险的想法。因保险业务员经常到被上诉人处推销保险，被上诉人才于2020年2月18日购买了《平安e生保医疗保险》，支付保费594元，该险种的等待期为30日。期间，保险业务员又同被上诉人说，被上诉人为家中主要劳动力，出于保障，建议被上诉人再购买一份重大疾病险，因此被上诉人于2020年4月3日又购买了《平安福上福20重大疾病保险》，支付保费7，783.47元，该险种等待期为90日。2020年7月6日，被上诉人在洗澡时发现双乳颜色不一样，打电话问保险业务员，保险业务员告诉被上诉人到延边肿瘤医院检查一下。被上诉人在门诊时向医生主诉“早晨洗澡时发现右乳头颜色不一样，来院检查。既往病史健康”，经检查被确认为早期乳腺癌。被上诉人和保险业务员不相信该诊断结果，于2020年7月7日到长春肿瘤医院就诊，并将门诊病历交给长春肿瘤医院的医生，该门诊病历中记载“发现右乳包块2天。既往病史：健康”。被上诉人在两家医院就诊时均如实陈述自己的病情，上诉人在没有证据的情况下认为被上诉人右乳肿物半年，购买保险时就已经患病，存在骗保的行为，拒绝理赔，没有任何事实和法律依据。如果被上诉人得知自己已经患病想骗保，应当同时购买多份保额高的保险，才能达到骗保的目的。本案中，被上诉人分别在2月和4月购买保险，延长合同等待期，故意拖延140天不去就诊加重病情，以自身性命为代价来换取20万元的理赔款，那是真的“要钱不要命”。        倪志红向一审法院起诉请求：1．要求平安保险延边支公司支付保险赔偿金207，707.97元；2．要求平安保险延边支公司继续履行《平安e生保医疗保险合同》。事实与理由：2020年2月18日，倪志红与平安保险延边支公司签订《平安e生保医疗保险合同》，合同等待期为30日（2020年2月19日至2020年5月19日）；2020年4月3日，倪志红与平安保险延边支公司签订《平安福上福20保险合同》，合同等待期为90日（2020年4月3日至2020年7月1日），倪志红按合同约定支付了保险费，保险合同生效。在《平安e生保》《平安福上福20》保险合同约定的等待期过后，2020年7月6日，倪志红在洗澡时发现右乳头与右乳房颜色不太对，就马上打电话给平安保险公司代理人纪玉芳咨询，她让倪志红去医院检查一下，倪志红马上到延边肿瘤医院做检查，被确诊为早期乳腺癌。倪志红不相信自己会得癌症，于2020年7月7日去长春肿瘤医院进一步检查，被确诊为早期乳腺癌，并当场办理住院手续，进行治疗。倪志红出院后，第一时间去找平安保险延边支公司申请保险理赔，平安保险延边支公司出具《理赔决定通知书》，以倪志红投保前存在影响保险合同承保的异常健康情况，而倪志红在投保时未如实告知，严重影响了平安保险延边支公司的承保决定为由，拒绝承担保险理赔义务。        平安保险延边支公司一审辩称：倪志红在2020年2月18日为自己在平安保险延边支公司投保了“平安e生保医疗保险（1020）”健康险合同，保单号：P083000020166083，合同在2020年2月19日生效，该险种是以补偿被保险人医疗费用为目的而创设的产品。2020年4月3日，倪志红又追加投保以“福上福20（1544）”为主险的保险合同，保单号：P083000020808277，合同在投保当日生效。2020年7月7日，倪志红在长春肿瘤医院住院期间被确诊患有“右乳腺恶性肿瘤”。2020年7月23日，倪志红向平安保险延边支公司申请理赔。本案的主要争议险种为“福上福20（1544）”，该险种是一种复合型产品，含重大疾病险赔付功能，保险金额为16万元，被保险人只要在保险期间内确诊险种划设的重大疾病，就可启动理赔。“福上福20（1544）”划设的重大疾病共计100种，其中排名第一位的就是“恶性肿瘤”。由于倪志红在投保后刚满3个月的时间出险，平安保险延边支公司启动了对倪志红既往病史的调查。通过翻阅倪志红在长春肿瘤医院的病历，平安保险延边支公司发现倪志红曾在2020年7月6日在延边肿瘤医院进行彩超检查，结果显示“右乳低回声结节-BIRADS4c”“右腋下多发低回声结节-考虑转移”。于是，平安保险延边支公司前往延边肿瘤医院调查，结果发现延边肿瘤医院在倪志红2020年7月6日诊察病历中，在“病例摘要”一栏明确写有“右乳肿物半年”的内容，这表示倪志红在2020年1月就已经知晓了右乳长有肿物的情况。结合投保情况，平安保险延边支公司在《人身保险投保书》的健康事项中的第7项“您是否目前或过去一年内曾有过下列症状”明确包含“原因不明的包块或肿物”这一具体询问项，倪志红勾选的均是“否”，表明自己不存在上述身体异常情况，且隐瞒的异常情况与最终发生的保险事故具有直接关联。倪志红在投保时显然没有尽到如实告知义务，让平安保险延边支公司承保了不应承保的附加险。因此平安保险延边支公司根据《保险法》第16条第二款、第四款的规定，解除了保险合同，对解除合同前发生的保险事故不承担给付保险金的责任，并不予退还保险费。本案的另一案涉险种为“平安e生保医疗保险（1020）”，是一种补充医疗费用保险，理赔范围为总治疗费用-医保报销部分-1万元免赔额，另外，在被保险人确诊癌症的情况下，还可获得1万元恶性肿瘤补贴。平安保险延边支公司针对该险种做出了与“福上福20（1544）”同样的理赔决定，理由也一致。需要强调的是，平安保险延边支公司作出理赔决定时，倪志红并未提交相关住院费用的票据，平安保险延边支公司也无法核实倪志红提出的5万元医疗保险金是否计算准确。综上，平安保险延边支公司所做的理赔决定合法合规，并无不当之处，故请求法院依法驳回倪志红的诉讼请求。倪志红起诉的e生保合同，保险期间仅为1年，到2021年2月18日为止，庭审日期距离该合同的正常终止日期已经超过将近两个月，即便继续履行也只能是针对2021年2月18日之前发生的住院费用进行赔付。但是平安保险延边支公司是依照保险法第16条行使的解除权，合同已经终止，因此平安保险延边支公司认为不应承担保险金的赔付责任。        一审法院认定的事实：2020年2月18日，倪志红在平安保险延边支公司参加平安e生保医疗保险，约定保险期间为1年，保险费为594元，保险金包括一般医疗保险金（包括住院医疗费用、指定门诊医疗费用、住院前后门诊急诊费用）和恶性肿瘤医疗保险金（包括恶性肿瘤住院医疗费用、恶性肿瘤特殊门诊医疗费用、恶性肿瘤住院前后门诊急诊费用），年度保险金给付限额均为200万元，年免赔额为1万元，给付比例为100％，恶性肿瘤津贴保险金为1万元，合同生效日为2020年2月19日。2020年4月3日，倪志红在平安保险延边支公司参加平安福上福20重大疾病保险，约定保险期间从2020年4月3日起至终身，首期保险费为6688元，基本保险金额为16万元，其承保的重大疾病中包括与恶性肿瘤相关的疾病。        2020年7月6日，倪志红在延边肿瘤医院对乳腺及其引流区淋巴结进行超声检查，其诊断建议为：右乳低回声-BIRADS4c、右腋下多发低回声-考虑转移。2020年7月7日，倪志红以发现右乳包块2天为主诉到长春肿瘤医院进行检查，门诊初步诊断为右乳腺占位，考虑恶性，建议收入院取病理。当日，倪志红入住长春肿瘤医院进行治疗，被诊断为右乳腺恶性肿瘤（浸润性癌）T4N＋MOIIIB期，于2020年7月17日出院。倪志红从2020年7月31日至2020年11月30日期间，先后六次在延边大学附属医院住院治疗。从2020年2月19日起至一年保险期间内，倪志红支付住院医疗费45，514.93元、门诊医疗费1，172.40元，共计46，687.33元。        2020年7月23日，倪志红向平安保险延边支公司申请理赔，平安保险延边支公司于2020年8月12日作出《理赔决定通知书》，以倪志红投保前存在影响保险合同承保的异常健康状况，而倪志红在投保时未如实告知，严重影响了平安保险延边支公司的承保决定为由拒绝理赔。        一审法院认为：倪志红与平安保险延边支公司之间签订的保险合同系双方当事人真实意思表示，合法有效。倪志红所患右乳腺恶性肿瘤疾病属于平安保险延边支公司所理赔的疾病范围，平安保险延边支公司应向倪志红支付重大疾病保险金及在保险期间内因治疗该疾病支出的医疗费。倪志红要求平安保险延边支公司支付保险赔偿金207，707.97元，其中包括平安福上福20重大疾病保险金16万元及医疗费47，707.97元，对此本院认为倪志红主张的医疗费47，707.97元中包括延边大学附属医院2021年4月2日门诊挂号费5元、2021年4月6日门诊挂号费9元、门诊医疗费977.64元、2021年4月6日复印费29元，该费用均不属于保险期间产生的费用且复印费不属于保险理赔范围，故该费用不应由平安保险延边支公司承担，平安保险延边支公司应支付倪志红重大疾病保险金16万元及医疗费46，687.33元，共206，687.33元。平安保险延边支公司主张倪志红2020年7月6日延边肿瘤医院病历摘要中体现“右乳肿物半年”的内容，表示倪志红在投保时已知晓其右乳长有肿物的情况，而未履行如实告知义务，故拒绝理赔，对此本院认为，平安保险延边支公司未向本院提供证据证明延边肿瘤医院病历摘要截图的来源，且根据长春肿瘤医院住院病历记载，倪志红的主诉为发现右乳包块2天，平安保险延边支公司亦未能提供证据证明该延边肿瘤医院病历摘要形成的依据，故对于平安保险延边支公司的该主张，不予支持。倪志红要求平安保险延边支公司继续履行《平安e生保医疗保险合同》，对此本院认为该合同所约定的保险期间即合同履行期间为一年，其保险期间已届满，故对该项诉讼请求，不予支持。依照《中华人民共和国合同法》第四十四条、第六十条，《中华人民共和国保险法》第十六条规定，判决：一、被告中国平安人寿保险股份有限公司延边中心支公司于判决发生法律效力后立即支付原告倪志红保险赔偿金206，687.33元；二、驳回原告倪志红的其他诉讼请求。如被告中国平安人寿保险股份有限公司延边中心支公司未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条、《最高人民法院关于执行程序中计算迟延履行期间的债务利息适用法律若干问题的解释》第一条规定，以日万分之一点七五的标准支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费4416元（原告已办理缓交手续，缓交至执行前），减半收取2208元，由原告倪志红负担8元，被告中国平安人寿保险股份有限公司延边中心支公司负担2200元。        二审审理期间，平安保险延边支公司为证实自己的主张向本院提交四份理赔决定通知书，证明其已于2020年12月15日向倪志红给付住院费用保险金5，617.71元，于2020年12月18日给付住院费用保险金1，042.34元和2，854.57元，于2020年12月21日给付住院费用保险金2，675.68元，合计赔付12，190.30元。根据《平安e生保医疗保险（1020）》合同约定，倪志红扣除医保报销部分共花费医疗费46，687.33元，减去12，190.30元的商业险，再加上1万元的恶性肿瘤补贴，赔付上限金额应为44，497.30元，一审判决支付医疗保险金46，687.33元有误，有2，190.30元的医疗费用保险金不应予以支持。倪志红对此无异议，予以认可。        本院对一审认定的事实予以确认。另查明，平安保险延边支公司于2020年12月15日向倪志红给付住院费用保险金5，617.71元，于2020年12月18日给付住院费用保险金1，042.34元和2，854.57元，于2020年12月21日给付住院费用保险金2，675.68元，合计赔付12，190.30元。        本院认为：倪志红与平安保险延边支公司之间签订的保险合同系双方当事人真实意思表示，合法有效。倪志红所患右乳腺恶性肿瘤疾病属于保险合同约定的理赔疾病范围，平安保险延边支公司应向倪志红支付重大疾病保险金及在保险期间内因治疗该疾病支出的医疗费。平安保险延边支公司以其工作人员在延边肿瘤医院内部系统通过截屏取得的“病例摘要”栏中记载“右乳肿物半年”，主张倪志红在投保时隐瞒自己患病的真实情况，没有尽到如实告知义务，故拒绝理赔。对此本院认为，首先，该截屏材料中记载的内容是否为倪志红在就诊时的个人陈述不清，且与各就诊医院的病历记载不一致。其次，现有各家医院的就诊记录显示倪志红系在2020年7月6日首次到延边肿瘤医院就诊检查。再次，根据庭审查证，案涉两种保险的保障额度可由投保人根据自身意愿选择，倪志红如果存在明知自己患病而通过订立保险合同达到获取保险理赔金的目的，其完全可以选择更高的保障额度。综上，平安保险延边支公司的该项抗辩理由缺乏事实依据，不应予以支持。庭审中，平安保险延边支公司主张因之前已向倪志红进行了一定额度的赔付，故一审判决的医疗费46，687.33元有误，应扣除2，190.30元，对此倪志红予以认可，故对一审判决的保险赔偿金调整为204，497.03元。其他部分，双方当事人均未提出异议，本院二审不予审查。依照《中华人民共和国合同法》第四十四条、第六十条，《中华人民共和国保险法》第十六条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项之规定，判决如下：        一、维持吉林省延吉市人民法院（2021）吉2401民初3014号民事判决第二项；        二、变更吉林省延吉市人民法院（2021）吉2401民初3014号民事判决第一项为：“被告中国平安人寿保险股份有限公司延边中心支公司于判决发生法律效力后立即支付原告倪志红保险赔偿金204，497.03元。”        如中国平安人寿保险股份有限公司延边中心支公司未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条、《最高人民法院关于执行程序中计算迟延履行期间的债务利息适用法律若干问题的解释》第一条规定，以日万分之一点七五的标准支付迟延履行期间的债务利息。        一审案件受理费4416元（倪志红已办理缓交手续，缓交至执行前），减半收取2208元，由中国平安人寿保险股份有限公司延边中心支公司负担2174元，由倪志红负担34元；二审案件受理费4416元（中国平安人寿保险股份有限公司延边中心支公司已预交），由中国平安人寿保险股份有限公司延边中心支公司负担4348元，由倪志红负担68元。        本判决为终审判决。        审判长    刘晓娟审判员    蔡银实审判员    池东波二〇二一年八月五日书记员    李宣臻