福建省宁德市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2016）闽09民终1725号 上诉人（原审被告）：中国人民财产保险股份有限公司福安支公司，住所地福建省福安市城南溪口商贸园21、22、23号，统一社会信用代码：91350981857597299B。 负责人：郭英观，经理。 委托诉讼代理人：刘建峰，福建正联律师事务所律师。 被上诉人（原审原告）：陈成孝，男，1959年1月13日出生，汉族，住福建省福安市。 委托诉讼代理人：郑开白，福建韩诚律师事务所律师。 被上诉人（原审被告）：陈凯锋，男，1991年10月8日出生，汉族，住福建省福安市。 上诉人中国人民财产保险股份有限公司福安支公司（以下简称人保福安支公司）因与被上诉人陈成孝、陈凯锋机动车交通事故责任纠纷一案，不服福安市人民法院（2016）闽0981民初939号民事判决，向本院提起上诉。本院于2016年12月6日立案受理后，依法组成合议庭，经阅卷、调查和询问当事人，因当事人没有提出新的事实、证据或者理由，不开庭进行了审理。本案现已审理终结。 人保福安支公司上诉请求：撤销一审判决第一、二项，改判陈成孝的医疗费中不合理用药费用2883.58元由陈成孝自行承担，非医保超出同类用药费用16370.14元由陈凯锋承担。事实和理由：1、上诉人在一审举证期限内已经提供了福建正信司法鉴定所的法医学鉴定书，可以充分证明陈成孝的医疗费中有2883.58元费用是与本案道路交通事故无关的不合理用药费用，依法该部分费用应由陈成孝自行承担。2、上诉人在一审举证期限内提供了有投保人签字确认的投保单、投保理赔提示书以及相关条款（免责条款都有加粗字体）等证据，可以充分证明上诉人对投保人已经尽到相关保险条款的提示说明义务。而《保险法》第十七条明确规定，保险人仅对投保人负有保险免责条款的提示说明义务，对被保险人或者受益人并没有保险免责条款的提示说明义务。而不管是交强险还是第三者责任商业险条款，都明确约定非医保费用不属于保险赔偿范围。另外，从《最高人民法院关于适用若干问题的解释（三）》第十九条的规定，也可以看出最高法的审判观点是明确支持保险公司不承担超出同类用药的非医保费用。 陈成孝辩称：一、关于是否存在不合理用药问题。1、陈成孝因交通事故受伤住院，因交通事故所引发的治疗行为所产生的医疗费与本案均有关联。2、陈成孝住院期间的用药是医疗机构根据伤者的身体情况决定医疗行为确定，陈成孝并无能力决定使用何种药品，故医疗机构治疗过程中使用一些降压药等辅助性用药，也是对治疗交通事故伤情必要合理的辅助治疗。3、上诉人提供的鉴定意见不客观，鉴定机构是上诉人单方选择；鉴定检材没有经过双方或法庭依法确认；不能仅根据使用药品的效用就机械否认医疗机构用药的合理性。二、关于非医保超出同类用药费用。上诉人提供的保险合同是格式合同，对非医保主张免赔是加重投保人责任，排除己方义务的行为。上诉人主张一审提供的证据保单已经尽到“确明、告知”义务，被上诉人认为相关条款如果加黑加粗并不明显；对免责条款的内容、法律后果的法定义务的举证并未完成；对于非医保超出同类用药费用的计算，从上诉人提供的证据不能证明是16370.14元，从鉴定机构的计算方式看，还是计算非医保的数额，并没有计算相比同类用药费用的数额差，鉴定结论是不客观的。综上，请求驳回上诉，维持原判。 陈凯锋辩称，一审认定事实清楚，使用法律正确，请求驳回上诉，维持原判。 陈成孝向一审法院起诉请求：1、判令陈凯锋赔偿陈成孝经济损失50549.83元（已扣除陈凯锋支付的医疗费23000元），其中：医疗费44691.83元、住院伙食补助费2850元、护理费9804元、误工费13104元、交通费600元、营养费1000元、后续治疗费1500元。2、人保福安支公司在交强险、商业险限额内承担赔偿责任。 一审法院认定事实： 2016年3月24日21时50分许，陈凯锋驾驶闽Ｊ×××××号小型轿车碰撞行人陈成孝，造成陈成孝受伤。同日，陈成孝入宁德市闽东医院治疗，经诊断头部外伤、枕部头皮血肿、软组织挫伤，经治疗，陈成孝于2016年5月20日出院，支出医疗费共计44694.86元。出院后医嘱建议休息治疗一个月。经交警认定，陈凯锋负本起事故的全部责任，陈成孝无责任。 何育强系事故轿车的实际车主，该车交强险及商业三者险均投保于人保福安支公司，商业三者险的保险限额为100万元，且不计免赔，事故发生在交强险与商业三者险期间。 陈成孝在此次事故中的损失共计72049.83元，分别为：1.医疗费44694.86元，有医院收费票据、用药清单、病历等为据，予以认定，陈成孝自愿主张44691.83元，予以支持。人保福安支公司抗辩医疗费中非医保费用不属保险理赔范畴，但其提供的投保单及投保理赔提示书，不足以证明其已对非医保费用不予赔偿作出充分的解释说明，不予采纳；2.护理费9804元；3.住院伙食补助费2850元；⒋误工费13104元；⒌交通费600元；⒍营养费1000元；⒎后续治疗费可待实际发生后另案主张。 一审法院认为： 公民享有生命健康权，公民身体受到侵害的，侵权人应当承担赔偿责任。陈凯锋负事故的全部责任，应承担相应的赔偿责任。由于陈凯锋驾驶的闽Ｊ×××××号轿车在人保福安支公司投保有交强险、商业三者险，故陈成孝的损失依法应先由人保福安支公司在交强险责任限额内予以赔付，超出交强险责任限额的损失由人保福安支公司在商业三者险限额内（100万元）根据保险合同约定继续赔付，不在保险公司赔偿范围的损失由陈凯锋赔偿。 陈成孝的上述损失共计72049.83元，人保福安支公司应在机动车交通事故责任强制保险的“医疗费用赔偿限额”项下赔偿原告陈成孝10000元(医疗费、住院伙食补助费、营养费，共计为48541.83元，超出10000元，按10000元支付)，在“伤残赔偿限额”项下赔偿陈成孝23508元(护理费、交通费、误工费，共计23508元)，故人保福安支公司应在交强险限额内向赔偿陈成孝33508元。陈凯锋向人保福安支公司投保的第三者责任商业险系不计免赔，且投保车辆负本事故的全部责任，故超出强制险范围外的赔偿款38541.83元在第三者责任商业险限额内由人保福安支公司赔偿。由于陈凯锋已支付陈成孝医疗费23000元，为避免诉累，该款可由人保福安支公司直接扣还陈凯锋。故人保福安支公司应在商业三者险的限额内赔偿陈成孝损失15541.83元（38541.83元-23000元=15541.83元）。人保福安支公司的保险限额已足以承担本案的全部赔偿责任，故陈成孝主张陈凯锋承担赔偿责任，法院不予支持。 据此，依照《中华人民共和国民法通则》第九十八条、《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、《中华人民共和国道路交通安全法》第七十六条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一款、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条规定，判决： 一、中国人民财产保险股份有限公司福安支公司应于本判决生效之日起五日内在机动车交通事故责任强制保险责任限额内一次性赔偿陈成孝经济损失33508元； 二、中国人民财产保险股份有限公司福安支公司应于本判决生效之日起五日内在机动车第三者责任商业保险责任限额内一次性赔偿陈成孝经济损失15541.83元； 三、驳回陈成孝的其他诉讼请求。 二审中，当事人没有提交新证据。双方当事人对一审判决认定的事实，除对是否存在不合理用药费用2883.58元、非医保超出同类用药费用16370.14元有异议外，其余事实并无异议，本院对无争议事实予以确认。 本院认为，本案争议焦点为：1、是否存在不合理用药费用2883.58元；2、人保福安支公司要求扣除非医保超出同类用药费用16370.14元能否得到支持。现就此分析、认定如下。 一、是否存在不合理用药费用2883.58元 受害人陈成孝对医疗费主张已提供病历、发票等无争议证据。根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条第一款“医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的，应当承担相应的举证责任”的规定，人保福安支公司主张医疗费中有不合理用药，对此应承担举证责任。 人保福安支公司提供的福建正信司法鉴定所《鉴定意见书》只是直接认定四种不合理用药并标明药品用途，但未分析论证这类用药为何与本案伤害治疗无关。从医学上说，疾病的治疗是一项系统工程，根本目的虽是治疗主要病症（如本案事故外伤），但围绕此主要病症所需采取的一切治疗方法均为治疗所必需。举例而言，当直接治疗外伤的药物可能产生恶心呕吐等副作用时，就有必要配合使用保护胃肠粘膜的药物，或对恶心呕吐等副作用进行对症治疗；当外伤疼痛导致精神烦躁不安、失眠等并发症时，就有必要使用镇静、安眠等药物；这些防治药物副作用的药物、治疗并发症的药物等虽不直接治疗外伤，但仍应认定为合理用药。而该鉴定意见既未分析论证该四种药物与外伤治疗是否有直接关系，也未分析论证是否有间接关系，事实上，从鉴定意见表述看，完全是只有结论没有任何理由，依据明显不足，本院不予采信。故应由人保福安支公司承担举证不能的法律后果，对其关于不合理用药的上诉主张，本院不予支持。 二、人保福安支公司要求扣除非医保超出同类用药费用16370.14元能否得到支持 人保福安支公司提供的投保单，虽有约定“按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费用”，但未对其含义进行明确解释说明，普通人难以理解系指“非医保超出同类用药费用部分不赔”，人保福安支公司未尽到保险法第十七条第二款规定的明确说明义务，该条款不发生效力。人保福安支公司提供的《投保理赔提示书》上并无“非医保超出同类用药费用部分不赔”的内容。人保福安支公司提供的保险格式条款未经投保人签字，不能证明属保险合同的组成部份。故人保福安支公司不能证明其已与投保人约定“非医保超出同类用药费用部分不赔”，其举证不能，该项上诉理由本院无法予以支持。对非医保超出同类用药费用的具体数额无需再行审查。 综上所述，人保福安支公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费281元，由人保福安支公司负担。 本判决为终审判决。 审 判 长  余梓安 审 判 员  陈富强 代理审判员  陆学宇 二〇一六年十二月二十二日 书 记 员  关艳苹 附主要法律条文： 《中华人民共和国民事诉讼法》 第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理： （一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定； （二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更； （三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判； （四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。 原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。