山东省烟台市中级人民法院民 事 判 决 书（2021）鲁06民终5354号上诉人（原审被告）：亚太财产保险有限公司北京分公司，住所地北京市东城区永定门西滨河路8号院7楼6层701-01单元、10层1101-06、07单元。负责人：桑萍，总经理。委托诉讼代理人：李添，男，该公司工作人员。被上诉人（原审原告）：吴福昌，男，1961年3月26日出生，汉族，住山东省莱州市。委托诉讼代理人：孙汝亮，莱州正航法律服务所法律工作者。上诉人亚太财产保险有限公司北京分公司因与被上诉人吴福昌人身保险合同纠纷一案，不服山东省莱州市人民法院（2021）鲁0683民初2363号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年7月27日立案后，依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。上诉人上诉请求：1、撤销一审判决，驳回被上诉人诉讼请求；2、本案上诉费由被上诉人承担。事实和理由：一、被上诉人并未提供证据证明其伤情为意外事故所致，一审法院将该部分举证责任归责于上诉人，于法无据。被上诉人负有就其伤情系意外事故所致提交相关证据材料的义务，如派出所、村委会证明等。仅凭单一的住院病历中所记载被上诉人自述无法证明被上诉人诉求的本次事故为意外所致。根据保险法第二十一、二十二条规定，被上诉人负有向保险人提供其所能提供的与确认保险事故性质、原因、损失程度等有关的重要证明和资料的举证义务。一审法院判决上诉人就该部分诉争焦点承担举证义务，有违“谁主张谁举证”基本原则。二、根据保单特别约定，上诉人就医疗责任免赔额、意外住院津贴免赔天数等事宜尽到了提示和告知义务，一审法院判决上诉人全额承担该部分损失，于法无据。上诉人已就保险单特别约定第2条、第3条及第5条等事项在保险单中以“特别约定”的形式予以重点提示和告知，依据保险法司法解释二第十一条、第十二条规定，可以认定上诉人已经履行了相应的提示和明确说明义务。一审法院在事实认定部分认可保单相关内容，但在法律适用时否定该保单相关内容，前后矛盾、综上所述，一审法院认定事实不清，适用法律错误，依法应予以纠正。原告向一审法院起诉请求：1.判令被告给付原告意外伤害保险赔款10000元，伤残误工护理等依鉴定结果给付；2.诉讼费由被告承担。案件审理过程中，原告明确诉讼请求：总额为43926.55元，其中医疗费6826.55元、鉴定费1300元、住院津贴800元、伤残保险金35000元。一审法院认定事实：2020年5月3日原告在被告处投保全民综合意外险（计划二）保险一份，保单载明“保险合同号：06401118720200000000116784投保人：吴福昌被保险人：吴福昌合同签订日期：2020年5月3日保险期间：2020年5月6日起至2021年5月5日止险种及保险责任名称：亚太财产保险有限公司全民综合意外险（计划二）总保险金额￥2973000.00保险费￥96，其中意外伤害身故及残疾保障金，每人保险金额CNY35000.00意外医疗（限二级及以上公立医院）CNY20000.00意外住院津贴保险金（每天赔偿金额=保险金额÷30天）CNY3000.00特别约定2.意外医疗责任每次事故绝对免赔300元，超过300元不分按照医保报销标准100%赔付。3.意外住院每日津贴：a被保险人每次住院治疗绝对免赔天数为3天；b被保险人一次住院治疗，保险人给付住院津贴日数以30日为限；c若被保险人多次住院治疗，保险人累计给付住院津贴日数以60日为限。5.本保单约定的医疗机构是指在中华人民共和国境内二级以上（含二级）公立医院，但不包括：莱州市人民医院、莱州市中医院”。对有争议的证据和事实，一审法院认定如下：诉讼过程中，原告主张2020年10月1日晚上12点其上厕所时摔伤，之后其到医院就诊。原告提交莱州市立医院门诊病历、ＣＴ检查报告单、医疗费单据（2张）、莱州市中医医院门诊病历、住院病案、用药明细、医疗费单据，拟证明其受伤过程、伤情及治疗情况。被告的质证意见为：对证据真实性无异议，但对门诊病历、检查报告单、住院病案中原告自述部分的真实性不认可，不能证实原告伤情系意外伤害导致，且原告诊疗材料中显示左侧第1到7肋骨骨折，根据一般日常经验，意外摔伤时最容易受伤的部位是手臂，不易伤到肋骨，且一般摔伤不会导致七根肋骨骨折，该证据不足以证明原告损失是意外导致；莱州市中医医院医疗费单据中载明个人支付金额为2547.45元，剩余部分已经由医疗保险支付，该部分费用不应再由被告进行赔付；根据保险单中关于免责条款的约定，原告在莱州市中医医院就诊所产生的费用不属于保险理赔范围。被告主张原告伤情并非意外伤害造成，但未能提供反驳证据，亦无证据证实原告伤情系自伤、他伤或因其他情况造成，故一审法院对原告因意外事故受伤的事实予以认定。被告对医疗费单据真实性无异议，一审法院予以采信，并据以认定原告在莱州市立医院花费医疗费1065元，在莱州市中医医院花费医疗费5761.55元、医保报销后实际花费2547.45元。原告提交烟台衡信司法鉴定中心司法鉴定意见书1份、鉴定费发票1张，拟证明其伤情构成10级伤残、花费鉴定费1300元的事实，根据保险单电子凭证的约定计算残疾赔偿金为35000元【350000×10%（10级伤残）】。被告的质证意见为：对鉴定意见书、发票的真实性无异议，但鉴定费不属于保险责任的范围，不应由被告承担。被告对证据真实性无异议，一审法院对该证据予以采信，对原告伤情构成10级伤残及花费鉴定费1300元的事实予以确认。被告提交投保操作流程视频材料1份，该份材料所对应的是所有投保人通用的投保过程，拟证明原告在投保过程中的各项操作跟该份证据是一致的，进而证实被告已经对相关的免责事由向原告履行了明确的提示及告知说明义务。原告的质证意见为：该份资料系2021年材料，且意外住院津贴是50元/天，与本案原告提交的保险单明显不是同一种，对本案没有证明性。一审法院认为，原、被告间保险合同关系成立有效。原告在保险期间内意外受伤，被告应当按照合同约定对保险事故在保险限额内承担保险责任。被告虽主张保险单“特别约定”已针对医疗责任免赔额、意外住院津贴免赔天数、发生保险事故后可以赔偿的就诊医院等事项进行了告知，但仅提交视频材料不足以证明其已对相关的免责事由向原告履行了明确的提示及告知说明义务，故对被告的该辩称一审法院不予支持。原告主张的医疗费应以其未获得赔偿的数额为准，莱州市立医院医疗费单据载明个人支付金额为1065元、莱州市中医医院医疗费单据载明个人支付金额为2547.45元，共计3612.45元，应由被告按照保险合同约定赔付。原告伤后在莱州市中医医院住院治疗8天，计算住院津贴应为800元（100元/天×8日）。原告伤情经烟台衡信司法鉴定中心鉴定构成10级伤残，原告主张计算残疾赔偿金为35000元【350000元×10%（10级伤残）】，不违反法律规定及合同约定，一审法院予以支持。鉴定费1300元系原告因本次事故支出必要、合理的费用，被告不同意赔偿，理由不当，于法无据，不予支持。综上，一审法院依法确认原告要求被告给付保险理赔款数额为：医疗费3612.45元、住院津贴800元、残疾赔偿金35000元、鉴定费1300元，共计40712.45元。依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条、第十七条、第六十四条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条规定判决：被告亚太财产保险有限公司北京分公司给付原告吴福昌保险理赔款40712.45元，限判决生效后十日内付清。如果被告未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费898元，减半收取计449元，由被告亚太财产保险有限公司北京分公司负担，限判决生效后七日内交纳一审法院。二审中，当事人没有提交新证据。二审审理查明的事实与一审认定事实一致。本院认为，本案被上诉人已提供门诊病历、CT检查报告单、诊断证明书等初步证据证明被上诉人系意外摔伤的事实，上诉人对此不予认可，但未提交相反证据加以证明，应承担不利后果，一审法院对被上诉人系意外受伤的事实予以认定并无不当，本院予以确认。《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定，对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。本案上诉人主张其已就医疗责任免赔额、意外住院津贴免赔天数等事项在保险单中以“特别约定”的形式予以重点提示和告知，但其提交的证据不足以证明其已就该免责条款向投保人尽到了提示和以书面或口头形式作出明确说明的义务，故该免责条款对被上诉人不产生法律效力，一审法院判令其向被上诉人全额赔付并无不当，本院予以支持。综上所述，上诉人的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费898元，由亚太财产保险有限公司北京分公司负担。本判决为终审判决。审判长 李 安审判员 刘 腾审判员 陈 勇二〇二一年八月六日书记员 于嘉源