天津铁路运输法院民 事 判 决 书（2016）津8601民初1536号原告：天津市静海区金峰金属制品厂，住所地天津市静海区大邱庄镇三间房村。主要负责人：许士龙，经理。委托诉讼代理人：刘玉龙，天津朋展律师事务所律师。被告：天安财产保险股份有限公司天津分公司,住所地天津市河西区围堤道100号宝钢北方大厦五层。主要负责人：曲晓谦，总经理。委托诉讼代理人：刘树旺，男，该公司工作人员。委托诉讼代理人：庞欣悦，男，该公司工作人员。原告天津市静海区金峰金属制品厂与被告天安财产保险股份有限公司天津分公司财产保险合同纠纷一案，本院于2016年10月19日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告委托诉讼代理人刘玉龙，被告委托诉讼代理人庞欣悦到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告天津市静海区金峰金属制品厂向本院提出诉讼请求：1.判令被告赔偿原告保险理赔款110374.29元；2.本案诉讼费用由被告承担。诉讼过程中，原告天津市静海区金峰金属制品厂将诉讼请求金额变更为160346.88元。事实和理由：2014年3月6日，原告向被告投保雇主责任险一份，保单号68130021501214000068，该保单主要内容是对雇员在雇佣期间发生的死亡、伤残、意外医疗、诉讼费用等在保险期间发生的保险事故的理赔数额的界定。双方还就相关的保险理赔等进行了特别约定。保险期间为2014年3月6日零时起至2015年3月5日二十四时止。原告投保后，在上述保险期间内，原告单位雇员许连庆于2014年8月1日因公外出发生交通事故并被天津市静海区人力资源和社会保障局认定为工伤，许连庆提起了劳动仲裁，最终由劳动仲裁部门作出仲裁调解书，由原告支付雇员许连庆工伤赔偿110374.29元。此外，许连庆医疗费还有49972.59元未获赔付。原告依法向被告理赔，被告于2016年9月7日作出保险拒赔案件通知书。原告认为依照保险合同的相关约定，被告应予赔付，因此，诉讼至法院。被告天安财产保险股份有限公司天津分公司辩称，1.被保险人的雇员许连庆是因交通事故引起的损害，许连庆为无照驾驶机动车，在事故中负次要责任，根据保险条款第5条属于责任免除范围，我方不予赔付；2.对仲裁调解书的真实性合法性无异议，关联性不予认可；停工留薪期工资在保险合同中有约定，应为2500元。本院经审理认定事实如下：2014年3月6日，天津市静海县金峰金属制品厂与被告签订雇主责任保险合同，合同约定：被保险人为天津市静海县金峰金属制品厂；投保雇员为包括许连庆在内的38人；保险期间为2014年3月6日0时起至2015年3月5日24时止；每人伤亡赔偿限额为400000元；每人医疗费用赔偿限额为50000元；每次事故赔偿限额为2000000元；保险人的保险责任范围为：在保险期间内，凡被保险人聘用的员工在本保险合同有效期内的受雇过程中，从事本保险单所载明的被保险人业务工作时，遭受意外事故或患与职业有关的国家规定的职业性疾病而致伤、残、死亡（包括自发生该意外事故后180天内死亡），保险人根据本保单的规定，在约定的赔偿限额内负责赔偿被保险人根据劳动合同和中华人民共和国法律、法规应承担的致伤、残、死亡、医疗费或经济赔偿责任。合同在责任免除部分第五条约定：被保险人所聘用的员工无照驾驶各种机动车辆所致伤残、死亡和医疗费用等，保险人不负责赔偿。合同双方在订立上述保险合同的同时签订有特别约定，其中第1条载明：每次事故意外医疗费在医保可报销范围内每次事故扣除绝对免赔100元后，按照100%比例进行赔付；第3条载明：意外事故中认定为工伤鉴定为伤残的：保险人按照当地劳动局或者其他法定定残机构出具的《工伤职工停工留薪期确认通知》内的期限计算停工留薪期，按每月2500元进行赔偿；第7条载明：被保险人的雇员发生伤残或死亡的，被保险人索赔时，如果已向保险人提供劳动仲裁书或法院判决书则按照劳动仲裁调解书或法院判决书中最终裁定赔偿金额赔付；第10条载明：扩展上下班途中条款。本条款承担被保险人上下班范围内遭受的交通事故造成的人身伤亡损失，限雇员上班前2小时内和下班后2小时内；第13条载明：本特别约定与雇主责任条款内容发生冲突时，以本特别约定为赔偿依据。2014年8月1日17时20分，案外人李中文驾驶冀Ｊ×××××号小型轿车，在天津市静海县口，与许连庆驾驶的无号牌二轮摩托车相撞，造成双方车损、许连庆受伤的交通事故。经天津市公安局静海分局交通警察支队大屯大队认定，许连庆有未戴安全头盔无证驾驶无号牌二轮摩托车上路行驶的违法行为，负事故次要责任。事故发生后，许连庆到天津市天津医院就诊，花费医疗费共计176575.31元，其中原告垫付43092.83元。2015年1月26日，静海县人力资源和社会保障局出具《认定工伤决定书》，认定许连庆为工伤情形。同日，静海县劳动能力鉴定委员会出具《工伤职工停工留薪期确认通知》，确认许连庆停工留薪期为8个月。2015年9月28日，静海县劳动能力鉴定委员会出具《劳动能力鉴定结论书》，认定许连庆为伤残八级。2016年7月12日，经许连庆申请，天津市静海区劳动人事争议仲裁委员会作出津静劳人仲调字（2016）第135号《仲裁调解书》，许连庆与原告达成如下调解协议：原告支付许连庆一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金、停工留薪期工资共计169160元。因许连庆已在交通事故中获赔58785.71元，故原告再支付许连庆110374.29元。原告依调解协议履行了赔偿义务。原告在庭审中提交仲裁调解协议的赔偿明细：1.一次性伤残补助金5000元（本人工资）×11个月=55000元；2.一次性工伤医疗补助金4944元（天津市职工平均工资）×6个月=29664元；3.一次性伤残就业补助金4944元×9个月=44496元；4.停工留薪期工资5000元×8个月=40000元，共计169160元。扣减金额为：许连庆在两次诉讼中获赔的伤残赔偿金34028元、误工费24757.71元，共计58785.71元。另查明：许连庆分别于2014年12月22日、2016年6月13日两次向静海法院提起诉讼，要求李中文、李中文所驾驶车辆的交强险及商业险承保公司中国平安财产保险股份有限公司沧州中心支公司（以下简称为平安财险沧州公司）赔偿其相关经济损失。2015年1月28日、2016年7月4日，静海法院分别对两案作出判决，判令平安财险沧州公司在交强险限额内赔偿许连庆医疗费10000元，误工费24757.71元、护理费16403.01元、残疾赔偿金34028元、精神损害抚慰金3500元、交通费1200元，在商业险限额内赔偿许连庆医疗费116602.72元（166575.31×70%）、住院伙食补助费1960元（2800×70%）、营养费4410元（6300×70%）、鉴定费1750元（2500×70%）。还查明：2016年3月3日，天津市市场和质量监督管理委员会出具《企业名称变更核准通知书》，同意天津市静海县金峰金属制品厂变更为天津市静海区金峰金属制品厂。上述事实，有原告提交的保险单、批单、企业名称变更核准通知书、道路交通事故认定书、民事判决书、劳动合同书、认定工伤决定书、工伤职工停工留薪期确认通知、劳动能力鉴定结论书、仲裁调解书、收条、银行转账回单、病历及诊断证明、拒赔案件通知书、医疗费票据及清单，被告提交的投保单等证据及当事人庭审陈述意见在卷佐证。本院认为，原、被告之间签订的保险合同，是双方当事人的真实意思表示，合法有效，应当受到法律保护，双方当事人均应如约履行各自的义务。本案的争议焦点是被告应否向原告承担保险责任及承担保险责任的数额。本案中，原告雇员许连庆在保险期间内上下班途中因交通事故遭受人身损害，属于雇主责任险的保险责任范围，被告应予赔偿。虽然被告认为依照保险条款许连庆无照驾驶车辆致残应属免责范围，但其并未举证证明许连庆发生事故时所驾驶摩托车属于双方合同约定的机动车，因此，对于被告的该抗辩意见，本院不予采信。关于仲裁调解书中的赔偿金额，被告在庭审中提出停工留薪期工资基数应按照双方特别约定的每月2500元计算，原告表示无异议，故基数应按每月2500元计算，因此，停工留薪期工资应为2500元×8个月=20000元。对于仲裁调解书中的其他赔偿项目，被告虽有异议，但并未提供充分证据予以反驳，故本院对被告的抗辩意见不予采信。原告实际赔偿许连庆的金额为扣减已获赔58785.71元后的数额，故在计算被告应赔偿原告的数额时，亦应作此扣减，因此，本案中被告应赔偿原告90374.29元。关于原告垫付的医疗费，双方在庭审中均认可原告垫付43092.83元，故本案中在依照双方合同约定扣除100元绝对免赔额后，被告应赔偿原告42992.83元。综上所述，本院对原告天津市静海区金峰金属制品厂关于被告给付保险金133367.12元的诉讼请求予以支持，对原告天津市静海区金峰金属制品厂关于被告给付保险金26979.76元的诉讼请求不予支持。依照《中华人民共和国保险法》第十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款，《最高人民法院关于适用的解释》第九十条之规定，判决如下：一、被告天安财产保险股份有限公司天津分公司于本判决生效之日起十日内给付原告天津市静海区金峰金属制品厂保险金133367.12元；二、驳回原告天津市静海区金峰金属制品厂的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1754元，由原告天津市静海区金峰金属制品厂负担295元，由被告天安财产保险股份有限公司天津分公司负担1459元（经原告同意，其预交的费用本院不再办理退费手续，被告负担的费用于本判决生效后十日内直接给付原告）。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于天津市第一中级人民法院。代理审判员  吴丽丽二〇一六年十二月二十八日书 记 员  连丽萍附：本判决依据法律的具体条文《中华人民共和国保险法》第十四条：保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款：当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。《最高人民法院关于适用的解释》第九十条：当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。