上海市徐汇区人民法院民 事 判 决 书（2016）沪0104民初7778号原告：赵玉萍，女，1981年7月27日出生，汉族，住浙江省乐清市。委托诉讼代理人：孙乐民，北京盈科(上海)律师事务所律师。被告：上海市第六人民医院，住所地上海市徐汇区。法定代表人：贾伟平，院长。委托诉讼代理人：沈潜，上海市康正律师事务所律师。委托诉讼代理人：沈成良，上海市康正律师事务所律师。被告：温州医科大学附属第一医院，住所地浙江省温州市。法定代表人：陈肖鸣，院长。委托诉讼代理人：李雅，北京德恒(温州)律师事务所律师。委托诉讼代理人：岳军，男。原告赵玉萍与被告上海市第六人民医院(以下简称上海六院)、温州医科大学附属第一医院(温医一院)医疗损害责任纠纷一案，本院于2016年3月8日立案后，依法适用简易程序公开开庭进行了审理。原告赵玉萍及其委托诉讼代理人孙乐民，被告上海六院的委托诉讼代理人沈潜，被告温医一院的委托诉讼代理人李雅、岳军到庭参加诉讼。本案现已审理终结。赵玉萍向本院提出诉讼请求：1、判令两被告赔偿原告医疗费31,106元、伤残赔偿金741,368元、被抚养人生活费308,499元、误工费111,000元、护理费18,180元、营养费4,800元、住院伙食补助费240元、交通费3,114元，合计1,218,307元的70%计852,814.90元；2.判令两被告赔偿原告鉴定费12,000元、律师费20,000元、精神损害抚慰金50,000元；3.本案诉讼费由两被告负担。事实和理由：2012年11月13日，原告经体检B超发现“左甲状腺结节”，同年11月27日就诊被告温医一院进一步治疗，门诊拟诊为“左甲状腺结节：癌？腺瘤？结节性甲状腺肿？”收治入院。2012年11月29日，温医一院为原告施行“左甲状腺腺叶切除术+右甲状腺切除术+左VI区及颈内静脉旁淋巴结清扫手术”，术前原告血钙及甲状旁腺均正常，术中快速冰冻病理诊断：左甲状腺乳头癌(最大径2.0厘米)伴腺叶内播散，周围横纹肌未见癌累及；右甲状腺未见癌累及，另见甲状旁腺组织；六区淋巴结(3/7)见癌转移；左颈内静脉旁淋巴结(5/5)见癌转移。根据温医一院护理记录显示：原告术后于2012年11月30日即主诉手麻，医嘱予以葡萄糖酸钙针10毫升+5%葡萄糖静脉推注后症状稍有缓解；12月1日急诊查血清钙1.84mmol/L(正常：2.10-2.55mmol/L)；12月3日查甲状旁腺激素4.28pg/ml(正常：10.00-69.00pg/ml)，远低于正常值。同年12月4日原告出院，出院诊断：左甲状腺乳头状癌，12月7日原告病理学报告：左甲状癌乳头状癌(最大径2.0厘米)伴腺叶内播散，周围横纹肌未见癌累及；右甲状腺未见癌累及，另见甲状旁腺组织；六区淋巴结(8/8)甲状腺癌转移；左颈内静脉旁淋巴结(3/7)甲状腺癌转移。根据检查报告提示，原告术后甲状旁腺功能低下明确，其中2013年1月12日血钙1.79mmol/L，4月13日血钙1.84mmol/L，2013年1月12日、4月13日、6月1日三次测得甲状旁腺＜3ng/L，2014年10月25日甲状旁腺4.2ng/L。2014年11月3日原告入住被告上海六院，完善各项检查后于11月4日起接受碘131治疗，同年11月8日出院，出院后原告一直服用“罗盖全”、“钙尔奇”维持血钙，血钙仍低于正常值，严重时需一日两次注射钙剂，存在特殊医疗依赖，不能正常工作，严重影响生活质量。2014年6月23日温医一院检查甲状旁腺7.15pg/ml、血钙2.12mmol/L。原告认为，两被告在为原告诊疗过程中，分别存在碘131治疗欠妥及违反诊疗常规、手术方案选择不当、手术中误切甲状旁腺的过错，与原告目前甲状旁腺功能基本缺失有直接的因果关系。故要求两被告承担医疗损害责任。上海六院辩称，本被告认可在案委托的上海市医学会就涉案医疗争议所作出的鉴定意见，上述鉴定意见明确了本被告为原告实施碘131治疗存在指征且达到良好效果，无任何证据证明该治疗与原告甲状旁腺激素水平低下存在因果关系。故要求驳回原告对本被告的诉讼请求。温医一院辩称，本被告对原告的诊断及实施的手术方式及手术进程均正确，且术前亦已尽到了相关告知义务，不存在医疗过错。根据本被告的手术记录及病理学诊断报告可以反映，术中并未切除原告全部甲状旁腺，且甲状旁腺激素水平只能来自甲状旁腺，而原告术后甲状旁腺激素水平只是持续走低并非为零，故也证明了原告部分甲状旁腺的存在，据此在案上海市医学会鉴定意见仅依据原告的甲状旁腺激素水平和病理报告认定其全部甲状旁腺被切除与事实不符。原告术后至今已多年，期间经过了多家医院的治疗包括进行过化疗，而甲状旁腺相关病症与原告的治疗及日常生活均有关，故其血钙及甲状旁腺指标不正常不一定是本被告造成。原告曾就本案纠纷向温州市鹿城区人民法院提起过诉讼，该案中法院曾委托台州市医学会进行医疗损害鉴定，鉴定意见认定本被告术中未注意原告右侧变异的甲状旁腺组织造成部分组织被切除，属于三级丙等医疗损害，对应XXX伤残，且医方为轻微责任。该次鉴定日期比上海市医学会鉴定早，更能反映本被告诊疗行为与原告损害的因果关系，故本案中即使认定本被告承担责任，亦应依据台州市医学会的鉴定意见。本院经审理认定事实如下：2012年11月13日，原告在温州市第二人民医院B超检查提示：甲状腺左叶结节伴钙化，性质待定。同年11月27日原告以“体检发现左侧甲状腺结节半月”至温医一院就诊并被收治入院。专科查体：左侧甲状腺下极可及一肿块，大小2×1.5cm，质地中等，表面光滑，颈部淋巴结未及肿大。入院诊断：左甲状腺结节：癌？腺癌?结节性甲状腺肿。同年11月29日，温医一院为原告行“左甲状腺腺叶切除术+右甲状腺次全切除术+左VI区及颈内静脉旁淋巴结清扫术”，术中发现左侧甲状腺一2×3cm大小肿块，质硬，界不清，侵及甲状腺包膜及喉返神经，气管前可见数颗肿大淋巴结，质硬，色黑，右侧甲状腺未及明显肿块。术中冰冻病理检查提示：左甲状腺乳头状癌(最大径2.0cm)伴腺叶内播散，周围横纹肌未见癌累及；右甲状腺未见癌累及，另见甲状旁腺组织；六区淋巴结(3/7)见癌转移；左颈内静脉旁淋巴结(5/5)见癌转移。同年12月7日术后石蜡病理提示：左甲状癌乳头状癌(最大径2.0cm)伴腺叶内播散，周围横纹肌未见癌累及；右甲状腺组织，未见癌累及，另见甲状旁腺组织一颗；六区淋巴结(8/8)甲状腺癌转移；左颈内静脉旁淋巴结(3/7)甲状腺癌转移。11月30日(术后第一天)14：30原告主诉手麻，医嘱予以葡萄糖酸钙10ml+5%葡萄糖静脉推注后症状稍有缓解。12月1日急查血清钙1.84mmol/L(正常：10-2.55mmol/L)，12月3日查甲状旁腺激素4.28pg/ml(正常：10.00-69.00pg/ml)。2012年12月4日原告出院，出院诊断：左甲状腺乳头状癌。出院带药：优甲乐、罗钙全、钙尔奇D。原告2013年1月12日查血清钙1.79mmol/L(参考值：2.00-2.75mmol/L),甲状旁腺激素＜3ng/L(参考范围：11.0-67.0ng/L)；2013年4月13日血清钙1.84mmol/L(参考值：2.00-2.75mmol/L)，甲状旁腺激素＜3ng/L(参考范围：11.0-67.0ng/L)；2013年5月5日血清钙1.75mmol/L(参考值：2.1-2.55mmol/L)；2013年6月1日甲状旁腺激素＜3ng/L(参考范围：11.0-67.0ng/L)；2013年7月12日血清钙1.89mmol/L(参考值：2.00-2.75mmol/L)；2013年9月2日甲状旁腺激素＜3.85ng/L(参考范围：15.0-65.0ng/L)；2014年10月24日甲状旁腺激素＜4.20ng/L(参考范围：15.0-65.0ng/L)。2014年11月3日原告因“甲状腺癌术后近2年”入住上海六院拟行碘-131治疗。当天查甲状腺功能：三碘甲状腺原胺酸1.02nmol/L(参考值1.3-3.1nmol/L)，甲状腺素38.07nmol/L(参考值66-181nmol/L),游离T32.66pmol/L(参考值3.1-6.8pmol/L),游离T44.83pmol/L(参考值12-22pmol/L),促甲状腺激素82.23mIU/1(参考值0.27-4.2mIU/1),甲状腺球蛋白186.50-ng/ml(参考值3.5-77ng/ml),抗甲状腺球蛋白抗体＜10.00KIU/L(参考值0-115KIU/L)，抗甲状腺过氧化物酶抗体＜5.00(参考值0-35KIU/L)。甲状旁腺激素：6.26pg/ml(参考值15-65pg/ml)。11月4日予以碘-131150mCi口服治疗。11月7日全身碘-131扫描提示：“清甲”影像。2014年11月8日原告出院。2014年12月4日原告查甲状旁腺激素＜4.90ng/L(参考范围：15.0-65.0ng/L)；2015年2月10日甲状旁腺激素＜2.49ng/L(参考范围：15.0-65.0ng/L)；2015年5月11日甲状旁腺激素＜2.31pg/ml(参考范围：15.0-65.0ng/L)。原告治疗期间共计支出包括外购药在内的医疗费用29,849.81元(外购药计算至2015年7月8日，医疗费计算至2016年4月21日，不包括温医一院住院伙食费175元及上海六院治疗费用)。2013年底，原告曾就与温医一院的涉案医疗争议向温州市鹿城区人民法院提起诉讼，该案审理中台州市医学会于2014年6月26日就双方医疗争议进行了医学鉴定，鉴定分析认为：1.医方对患者诊断左侧甲状腺乳头状癌正确，依据如下：(1)患者因体检发现左甲状腺结节半月；(2)查体见左侧甲状腺可及一2.0cm×1.5cm肿块，质地中等，活动度佳，表面光滑，随吞咽上下活动，颈部淋巴结未及肿大；(3)2012年11月28日彩色B超提示：左甲状腺癌，左侧颈部淋巴结肿大；(4)2012年12月7日术后病理学诊断“左甲状腺乳头状癌(最大径2.0cm)伴腺叶内播散，周围横纹肌未见癌累及；右甲状腺组织未见癌累及，另见甲状旁腺组织一颗；六区淋巴结(8/8)甲状腺癌癌转移；左颈内静脉旁淋巴结(3/7)甲状腺癌转移。”。医方选择左甲状腺腺叶切除术+右甲状腺次全切除术+左Ⅵ区及颈内静脉旁淋巴结清扫手术方式正确，手术顺利，医疗上不存在明显的过失行为。2.根据护理记录显示：患者于2012年11月30日(术后第1天)14：30主诉手麻，医嘱予以葡萄糖酸钙针10毫升+5%葡糖糖静脉推注后症状稍有缓解。12月1日急诊查血清钙为1.84mmol/L(正常：2.10-2.55mmol/L),12月3日查甲状旁腺激素为4.28pg/ml(正常：10.00-69.00pg/ml)；2014年6月23日甲状旁腺7.15pg/ml(参考范围：15.00-65.00pg/ml)；2014年6月23日血钙2.12mmol/L(参考值：2.00-2.50mmol/L)。期间多次化验结果均提示甲状旁腺激素、血钙值低于正常水平，需应用钙剂维持来控制症状。因此，患者目前甲状旁腺功能低下明确。3.根据《黄家驷外科学》第7版中册(主编·吴孟超、吴在德，人民卫生出版社)第1123-1139页，第四十三章甲状腺疾病：“在甲状腺左右两叶的背面两侧，紧附有甲状旁腺；数目常不定，一般有四个。腺体呈圆形或卵圆形、扁平，长5-6mm，宽3-4mm，厚约2mm；重30-40mg；黄褐色，质软。两个上甲状旁腺的位置较固定，约位于甲状腺两叶的上1/3与中1/3交界处，相当于环状软骨下缘的平面。两个下甲状旁腺的位置较不定，通常位于两叶背面、在下极上方约一横指处。上、下甲状旁腺都有其固有的动脉，源自甲状腺上、下动脉。在作乳头状癌切除时，应将患侧腺体连同甲状腺峡部全部切除，对侧腺体大部切除；切除时尽量不损伤喉返神经；至少要保留一侧的甲状旁腺。”4.从医方的手术记录分析，右侧甲状腺次全切除术：结扎甲状腺中静脉，游离上极，钳夹、切断、结扎甲状腺上动脉，沿预定切除线钳夹甲状腺，切除大部分，保留背内侧叶，残面止血缝合。说明医方已经尽到注意保护甲状旁腺的义务，因为医方保留的“背内侧叶”是正常甲状旁腺所在的位置。5.根据病理学冰冻诊断书(病理编号：F812-3156)的冰冻诊断：“右”甲状腺未见癌累及，另见甲状旁腺组织。病理切片时见到的这颗甲状旁腺有可能是右侧甲状旁腺两颗中的一颗。说明医方切除一颗右侧甲状旁腺，患者体内尚有一颗甲状旁腺存在。6.从谨慎角度分析，医方在行右侧甲状腺次全切除时，未对切下的甲状腺组织进一步确认：组织中是否存在甲状旁腺，在残留的背内侧叶甲状腺组织里是否存在甲状旁腺。如果做到上述步骤，术中发现因患者甲状旁腺位置变异而误切，可以及时给予种植回去。7.患者目前低钙抽搐系甲状旁腺功能低下所致，导致甲状旁腺功能低下的原因有以下几方面：①患者右侧甲状旁腺有一颗未位于正常的解剖部位而被切除；②由于术中止血、血管结扎、腺体剥离等原因影响了甲状旁腺血供而影响其功能。上述两种情况，在医学上属于较难防范。8.医方在术前知情同意书上已经向患者本人告知：“除上述情况外，本次手术还可能发生下列情况：甲状旁腺损伤，术后低钙抽搐。”在出院时给予骨化三醇胶囊、碳酸钙D3片口服预防低钙抽搐。鉴定意见认为：温医一院在对原告的诊疗过程中，医方的诊断、手术指证、手术方式等均无过失；但术中未完全尽到注意义务，导致患者右侧位置变异的甲状旁腺被切除(一颗)。该过失与患者目前的甲状旁腺功能低下存在一定的因果关系。根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十七条，医方承担轻微责任；参照《医疗事故分级标准(试行)》，患者因甲状旁腺功能低下至低钙抽搐，存在一般医疗(药物)依赖，属于三级丙等，对应伤残XXX。原告主张上述鉴定后，因温医一院提出原告的损害后果涉及上海六院的碘131治疗，为此原告向温州市鹿城区人民法院申请撤回了起诉。本案审理中，经本院委托，上海市医学会于2015年11月6日就原、被告涉案医疗争议进行了医疗损害鉴定并分别出具沪医损鉴(2015)267-1及267-2号鉴定意见书，鉴定意见认为：温医一院在涉案医疗活动中存在在手术中未尽到对甲状旁腺保护义务的医疗过错，与患者双侧甲状旁腺全缺失的人身损害结果存在一定的因果关系，构成对患者人身的医疗损害。参照《医疗事故分级标准(试行)》，患者赵玉萍的人身医疗损害等级为二级丙等，对应XXX伤残。医方责任程度为对等责任；上海六院涉案诊疗行为不构成对患者人身的医疗损害。上述鉴定意见分析说明认为，根据患者入住温医一院体格检查：左侧甲状腺下极可及一肿块2*1.5cm，质地中等。B超：甲状腺左叶结节伴钙化。医方诊断“左甲状腺结节：癌？腺癌？”正确，予以手术治疗指证明确，术前有告知。在术中发现淋巴结转移，医方选择的手术方式、切除范围(左甲状腺叶切除+右甲状腺次全切除术+左V1区及颈内静脉旁淋巴结清扫)正确。但医方存在以下过错：医方在手术中未尽到对甲状旁腺保护的义务，对于甲状旁腺的解剖位置及术中保护甲状旁腺认识不足，以致于术中切除了甲状旁腺，导致患者在术后出现永久性甲状旁腺功能低下(根据患者目前的甲状旁腺激素水平及医方病理报告，患者的双侧甲状旁腺已被全切除)。医方的术后病史未记录患者的临床症状(而护理记录有记录)，不符合规范，但此与患者甲状旁腺功能低下无因果关系。患者本身为甲状腺恶性肿瘤伴淋巴结转移，手术切除范围较大，甲状旁腺切除有一定的发生率。综上所述，医方承担二级丙等对等责任；患者因“甲状腺癌术后近2年”至上海六院处就诊，术后病理示甲状腺乳头癌并多发颈淋巴结转移。医方碘-131治疗指证明确。治疗后全身碘-131扫描显示：“清甲”影像，治疗达到预期效果。医方诊治行为符合诊疗规范。目前并无临床资料显示碘-131治疗会损坏甲状旁腺，故患者目前的甲状旁腺功能低下与医方诊疗行为无关。据此，上海六院不承担医疗损害责任。2015年12月9日，经本院委托，华东政法大学司法鉴定中心就原告甲状旁腺缺失损伤后休息、营养、护理期限，是否需要护理依赖、后续医疗依赖进行了鉴定，鉴定意见为原告因甲状旁腺缺失，致甲状旁腺功能低下，酌情给予伤后误工至鉴定之前一日，营养120日，护理120日。目前其生活可自理，不存在护理依赖，终身医疗依赖。另查明，赵玉萍为农业家庭户籍，但长期在城镇居住工作已一年以上，其于2005年5月3日生育儿子王某1。赵玉萍父亲赵某某出生于1950年3月11日、母亲王某2出生于1952年3月12日，两人均为农业家庭户籍，共生育包括赵玉萍在内七个子女。乐清市东城人力资源和社会保障所及乐清市天成街道社会管理办公室出具证明，赵某某、王某2分别享有城乡居民养老保险161元/月及161.50元/月，未享受职工基本养老保险待遇，无其他收入。为在案委托的医疗损害鉴定及三期、护理依赖、后续医疗鉴定，赵玉萍支出鉴定费12,000元。为委托律师代理本案诉讼，赵玉萍支出律师费20,000元。本院认为，公民、法人的合法权益均受法律保护。医疗机构在对患者实施诊疗过程中存在过错，且其过错与患者的损害后果之间存在因果关系的，应承担医疗损害侵权赔偿责任。本案中，就原告与温医一院的医疗争议，原、被告分别以上海市医学会及台州市医学会的医疗损害鉴定意见作为确认医疗损害责任的证据。上述两次鉴定就患者的医疗损害等级及温医一院的医疗损害责任程度做出了不同认定，其分析意见的不同之处在于，台州市医学会认为温医一院在手术过程中尽到了注意保护甲状旁腺的义务，只是因为患者的甲状旁腺存在变异造成了医方的误切，且根据病理医方只切除一颗右侧甲状旁腺，患者右侧尚有一颗甲状旁腺存在，患者目前甲状旁腺功能低下可能由于术中止血、血管结扎、腺体剥离等原因影响了甲状旁腺血供而影响其功能。而上海市医学会则认为根据患者目前的甲状旁腺激素水平及医方的病理报告，可以认定患者的双侧甲状旁腺在术中被全部切除。现经本院审查在案相关病史资料后认为，根据患者术中的冰冻病理提示，当时已有右侧甲状旁腺组织的存在，而在术后患者的石蜡病理诊断中又显示存在右侧甲状旁腺组织一颗，据此患者右侧至少有一颗以上的甲状旁腺被切除，结合患者之后的甲状旁腺激素水平，上海市医学会认为患者体内已无甲状旁腺有相应的事实依据，更有说服力。而台州市医学会认为患者目前甲状旁腺功能低下是因为其体内留存的甲状旁腺缺乏血供所致依据不足。同时作为省级医学会，上海市医学会的鉴定意见更具有权威性，故本案中本院应采纳上海市医学会的医疗损害鉴定意见并据此确认温医一院应就原告的医疗伤害损失承担50%的赔偿责任。根据上海市医学会在案鉴定意见，被告上海六院对原告的诊疗行为符合规范，原告甲状旁腺功能低下与碘-131治疗无关，故本案中原告要求上海六院承担赔偿责任，缺乏依据，本院不予支持。关于本案原告主张的具体损失认定，医疗费，凭据确认为29,849.81元。伤残赔偿金，原告提供的证据证明其可适用本市城镇居民标准获赔该损失，故本院根据上海市医学会的定残意见，确认其该项损失金额为741,468元。被扶养人生活费，其中原告之子王某1的费用从原告定残之日计算至王某1年满18周岁，计算7.5年，确认为96,983.25元；原告父母的费用，根据原告定残时其父母的年龄情况，分别计算15年和17年，确认为52,521元及59,513.60元(已扣除城乡居民养老保险)；原告该项损失合计209,017.85元与其伤残赔偿金合并计入伤残赔偿金项下。误工费，根据在案三期鉴定意见计算3年，确认为108,000元。护理费，根据鉴定意见，参照本市居民服务业职工平均工资标准，确认为9,868元。营养费，根据鉴定意见确认为4,800元。住院伙食补助费，确认为240元。交通费，原告主张的数额尚属合理，本院确认为3,114元。上述原告损失，由温医一院按50%比例赔偿。精神损害抚慰金，本院依法确认为17,500元由温医一院赔偿。原告主张的律师费，本院酌情支持8,000元由温医一院赔偿。司法鉴定费12,000元，本院在诉讼费用项下予以处理。综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十二条、第五十四条、第五十七条规定，判决如下：一、温州医科大学附属第一医院应于本判决生效之日起十五日内赔偿赵玉萍医疗费29,849.81元、伤残赔偿金950,485.85元、误工费108,000元、护理费9,868元、营养费4,800元、住院伙食补助费240元、交通费3,114元，合计1,106,357.66元的50%计553,178.83元及精神损害抚慰金17,500元、律师费8,000元;二、驳回赵玉萍其余诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务的，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费13,148元，减半收取计6,574元(赵玉萍已预缴),由赵玉萍负担1,781元，温州医科大学附属第一医院负担4,793元；司法鉴定费12,000元(赵玉萍已预交),由赵玉萍负担5,000元，温州医科大学附属第一医院负担7,000元。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于上海市第一中级人民法院。审判员  陈强二〇一六年十二月二十一日书记员  龚焕附：相关法律条文一、《中华人民共和国侵权责任法》第十六条侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。第二十二条侵害他人人身权益，造成他人严重精神损害的，被侵权人可以请求精神损害赔偿。第五十四条患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。第五十七条医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。二、《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行给付金钱义务的，应当加倍支付迟延履行期间的债务利息。被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行其他义务的，应当支付迟延履行金。