广东省广州市白云区人民法院 民 事 判 决 书 （2014）穗云法民一初字第721号 原告：曾敬利，男，1958年9月19日出生，汉族，身份证住址广东省丰顺县， 委托代理人：曾友花，女，1969年12月7日出生，汉族，系原告妹妹，身份证住址广东省丰顺县之一， 委托代理人：何静慧，广东诺臣律师事务所律师。 被告：南方医科大学南方医院，住所地：广东省广州市白云区广州大道北1838号。 负责人：李文源，院长。 委托代理人：李立凯，广东永航律师事务所律师。 委托代理人：彭晓红，南方医科大学南方医院医生。 原告曾敬利与被告南方医科大学南方医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2014年2月27日受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告曾敬利及其委托代理人曾友花、何静慧，被告南方医科大学南方医院（下称南方医院）的委托代理人李立凯到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。 原告曾敬利诉称：2011年10月23日，我到南方医院检查，诊断T6椎体小血管瘤，建议住院手术治疗。因为当时经济不许可，没有入院治疗。2013年1月23日，我到南方医院住院手术治疗，25日上午进行手术，医生徐波在我背部钉了一枚定位针，下午1时10分推出病号后进入手术室。在手术过程中，医生进行反复地在背部进行穿刺钉针，共计约20次。在进行手术过程中又进行约7-8次麻醉，手术共进行约4小时。下午5时回到病房。术后背部疼痛加重，无法入睡。医生说是伤口痛。后于29日办理出院手续。出院后，背部比手术前更加酸痛，病情更严重。2013年5月8日，我到惠州第一人民医院做磁共振复查，诊断意见及建议：胸6、8、10椎体小血管瘤可能；胸第7椎体异常信号灶，性质待定。5月10日，我把MRI片带到惠州中心医院脊柱科教授看，教授诊断：胸6椎体小血管瘤，胸7椎骨水泥明显。5月13日，我到南方医院医务科再次投诉，他们答复无法重新做，无法将第七椎体的骨水泥取出。5月14日，我到中山大学附属一院，把磁共振片给医生看，诊断：第6椎体血管瘤仍在，第7椎体骨水泥明显。回家后，我按时遵医嘱服药，但症状没有减轻，反而严重，损伤肠胃。在这种情况下，我多次找医务科及当事医生协商赔偿问题，双方不能解决，故提起诉讼，请求法院判令被告赔偿原告医疗费39486.50元、后续治疗费8万元、误工费24879.1元、交通费6331.5元、住宿费4083元、伙食费2659元、护理费4800元、营养费1万元、精神损害抚慰金20000元、律师费2000元、快递费14元、鉴定费11150元、伤残赔偿金89000元，共计294403.1元，并由被告承担诉讼费用。 被告南方医院辩称：我方不同意原告的诉求，我方认为这种病例是一个治疗过程很难避免的医疗风险。原告本身也有血管瘤，所以我方的治疗没有对原告造成损害。 经审理查明：原告因“反复胸背部酸痛并进行性加重10余年”于2013年1月23日到南方医院住院治疗，入院诊断：①胸椎体血管瘤，②结肠息肉术后。于2013年1月25日行“后路经皮穿刺、胸6椎体血管瘤骨水泥灌注椎体成形术”。1月29日出院，出诊诊断：①胸6、7、8椎体血管瘤，②结肠息肉术后。2013年5月8日在惠州第一人民医院行胸椎MRI检查示“胸6、8、10椎体小血管瘤可能；胸7椎体异常信号灶，性质待定。” 诉讼中，原告认为南方医院对其的诊疗行为存在过错，在住院期间所行的“后路经皮穿刺、胸6椎体血管瘤骨水泥灌注椎体成形术”并非胸6椎体，而是胸7椎体，导致其病情没有得到缓解，反而使背部疼痛加重。因案件审理需要，本院委托中山大学法医鉴定中心对该医疗损害责任纠纷案件进行鉴定。该鉴定机构于2016年9月23日作出中大法鉴中心[2016]医鉴字第Y0813号《司法鉴定意见书》，分析说明：1、关于被鉴定人曾敬利胸椎血管瘤的临床诊断。骨的血管瘤是骨的良××变，由新生的毛细血管或海绵状血管构成，也可由静脉血管构成。10-30岁最多见。男女发病之比为2:1。临床表现：可发生于身体任何骨骼，但最常见的部位是脊柱，尤在胸段椎体最为好发。脊椎椎体血管瘤表现为局部疼痛和患肢的肌肉痉挛。椎体病灶X线检查可显示条状轴向呈栅栏状排列，是由稀疏的病变组织垂直线性的反应性骨化投影所致。椎体可膨胀变大，椎弓也可以膨胀变大。以椎弓根变宽和椎板的增厚是本病的特征之一。脊椎血管瘤的辅助检查：(1)X线：受累椎骨密度减低，可见纵形或纵横交错小梁，形如栅栏或纱窗网眼。(2)CT：脊髓造影CT在诊断椎体血管瘤上具有高度特异性，可清楚显示椎体内破坏，显示病灶内密度增高的骨嵴。(3)MRI:在T1、T2加权像上均呈现斑点状增强的信号与骨成分相对应。根据鉴定材料，被鉴定人曾敬利2013年1月23日因反复胸背部酸痛并进行性加重10余年就诊，查体见胸5、6椎棘突轻度叩击痛，无脊髓压迫症状。2013年1月25日MRI检查提示T6椎体内团状异常信号影，T2Wl上呈高信号，T1-Flair上呈等信号，考虑为椎体血管瘤。同日X线检查提示胸6椎体骨质密度略减低。被鉴定人术后于2013年5月8日在惠州第一人民医院行MRI检查提示胸6、8、10椎体小血管瘤可能；②胸7椎体异常信号影；2013年9月6日行X线检查提示胸7椎体重叠出见不规则高密度影。综上所述，根据病史、临床表现、影像学检查及会诊专家对上述影像学照片的阅片结果，被鉴定人曾敬利胸6、7、8椎体血管瘤诊断明确。南方医科大学南方医院对被鉴定人作出的“胸6、7、8椎体血管瘤”的诊断不存在过错。 2、关于脊椎血管瘤的治疗。脊椎血管瘤的治疗：有症状的椎体血管瘤可在栓塞后进行手术切除。也可在放疗后进行局部切除。手术最大的合并症是弥漫性出血，甚至导致死亡。动脉栓塞可应用于术前以减少术中的出血，也可以作为一种独立的治疗，通过血管造影选择栓塞肿瘤异常血管，可以减轻临床症状，阻碍病灶发作。椎体成形术已成功地被应用于治疗侵袭性的血管瘤，通过往椎体内注入骨水泥可强化病变椎体的骨质。根据鉴定材料，被鉴定人临床诊断为胸6、7、8椎体血管瘤，因伴有反复背部疼痛加重，且保守治疗症状无改善，其中胸6椎体血管瘤较大，有的手术指征，胸7、8椎体血管瘤小，不需要手术；医方于2013年1月25日行后路经皮穿刺、胸6椎体血管瘤骨水泥灌注椎体成形术符合诊疗常规，不存在过错。 3、关于脊柱术前定位的方法及其缺点。椎管内占位××变大多需要手术治疗，而术前、术中准确无误地定位病变所对应的脊椎节段是整个手术是否能够顺利完成的关键。传统神经外科术前定位椎管内病变主要依赖于以脊柱的体表标记为基础的棘突触摸定位联合患者站立时脊柱正、侧位X线来确定病变所对应脊椎节段，然而术中由于患者体位改变等因素可能引起背部皮肤的移动而造成体表标记线的移位，从而导致定位偏移，甚至定位错误。C臂X光机融合定位针定位法目前已广泛应用于骨科手术中，其最大的特点是术前实时定位，可最大限度减少定位偏移的发生。常规定位方法：术前l天根据解剖位置首先确定常见脊柱背部体表标记（如颈根部最突出的为第7颈椎棘突，两肩胛骨上角连线中点平第2胸椎，两肩胛骨下角连线中点平第7胸椎，经肩胛骨下角与同侧髂骨嵴连线中点的平面平第12胸椎，平下胸肋缘平面为第3腰椎，两髂骨嵴连线中点平第4腰椎等），然后通过棘突触摸的方法确定病变对应脊椎节段。将初步确定的脊椎节段表面皮肤用胶布固定1个金属片（如曲别针），为保证定位的准确性，可在该节段脊椎上下1个节段分别固定1个金属片。固定后常规行脊柱正、侧位X线摄片，观察定位金属片位置并根据图像比例测出金属片至对应脊椎椎体上缘的距离，并以龙胆紫划线标记。术中C臂X光机融合定位针定位法：患者进入手术室后，根据脊柱体表标记以及棘突触摸法初步确定目标椎体棘突，待患者麻醉后，将患者以俯卧位置于可行X线检查的特制俯卧体位手术床上，将克氏针置于手法定位所标记的体表后行C臂X光机正、侧位片摄片检查，并以此来确定所要定位穿刺的目标椎体棘突，局部皮肤消毒后将定位针刺入目标椎体棘突骨质内，再次行C臂X光机行正、侧位摄片以确定。将暴露于体外的定位针折断，根据定位标记设计手术切口，输液常规消毒。铺巾后手术。目前，术前定位脊柱常用方法为以脊柱体表标记为基础的棘突触摸定位联合患者站立位的脊柱正、侧位X线来确定病变所对应脊椎节段。通过研究分析患者俯卧位前体表标记发生偏移的可能原因有：(1)患者术前标记目标椎体上缘时的体位要求与站立位行脊柱正、侧位X线检查时的体位相同，即双手紧握并上举至头顶正上方，这在一定程度上使躯干处于轻度后仰状态，从而导致标记点的位置因背部皮肤整体向下移位而偏低，而术中患者处于俯卧位，躯干基本无后仰，所以术前标记线会随着皮肤的上移而上移。(2)站立位时可能由于皮肤自身重力的作用下垂而导致标记线偏下，这在肥胖或老年患者中尤为明显。根据鉴定材料，被鉴定人曾敬利于2013年1月25日上午进行术前手术部位胸椎棘突上固定定位针，行全胸椎X线摄片定位。送手术室后，被鉴定人取俯卧位，根据术前胸5棘突定位针在C型臂X线机透视下确定胸6左侧椎弓根入针点，用龙胆紫标记后，常规消毒，在标记的胸6左侧椎弓根进针点穿刺，突破骨皮质再行C臂X线机正、侧位透视，以确定穿刺针穿过椎弓根1/3后，根据相应手术进程注入骨水泥。上述术前定位过程中，医方是根据脊柱体表标记以及棘突触摸法初步确定目标椎体棘突并固定定位针是否对应目标脊椎节段。送手术室后，被鉴定人由站立位转换成俯卧位，再根据术前的胸5椎体棘突定位针，在C臂X线机透视下，胸5椎体棘突定位针向下的一个椎体为胸6椎体。确定目标椎体后进行骨水泥灌注椎体成形术。综上，医方的术前准备、手术步骤符合诊疗规范。 4、有关医方南方医科大学南方医院在诊疗过程中的不足。(1)诊断的内容与格式：病理解剖诊断：对病变部位、性质、细微结构变化的判断，如二尖瓣狭窄、肝硬化、肾小球肾炎、骨髓异常增生综合征等。其中有的需要组织学检查，有的可由临床表现联系病理学知识而提出。根据鉴定材料，被鉴定人2009年9月14日在外院行MRI检查提示胸6血管瘤可能，医方门诊拟“胸6椎体血管瘤”收入院。而在入院诊断中，医方仅写“胸椎体血管瘤”，该诊断过于笼统，且未注明病变具体部位。(2)一般病程记录：包括病情变化，症状、体征的改变或有何新的发现，各项实验室及器械检查结果，以及对这些结果的分析、判断和评价。2013年1月25日医方MRI检查提示T6椎体内团状异常信号影，T2Wl上呈高信号，T1-Flair上呈等信号，考虑为椎体血管瘤。同日X线检查提示胸6椎体骨质密度略减低。而2013年1月25日病程记录记载“我院MRI检查见T6、T7、T8椎体内团状异常信号影，以胸6椎体为明显，考虑为椎体血管瘤。颈椎退行性改变及C3-7间盘轻度的膨出”。上述两者的描述存在不一致的地方。(3)定位错误：根据鉴定材料，被鉴定人临床诊断为胸6、7、8椎体血管瘤，因伴有反复背部疼痛加重，且保守治疗症状无改善，其中胸6椎体血管瘤较大，有手术指征，医方于2013年1月25日行后路经皮穿刺、胸6椎体血管瘤骨水泥灌注椎体成形术。被鉴定人术后于2013年5月8日在惠州第一人民医院行MRI检查提示胸6、8、10椎体小血管瘤可能；②胸7椎体异常信号影。2013年9月6日行X线检查提示胸7椎体重叠出见不规则高密度影。结合会诊专家对上述影像学照片的阅片结果，被鉴定人存在胸7椎体骨水泥填充术后改变，胸6椎体血管瘤仍然存在。需要指出的是，被鉴定人在站立位时体表的定位针所定位的脊椎，在其转换体位后，定位针可随患者的体位改变而出现偏移，对于皮肤松弛的患者，站立位时可能由于皮肤自身重力的作用下垂而导致标记线偏下。同时上胸椎体形态差异较小，C型臂透视视野较局限，很难确定具体的胸椎节段。综上，医方南方医科大学南方医院对脊柱外科术前、术中应用常规方法进行脊柱节段定位的缺点估计不足，过于自信，以至于未能准确定位，导致本应对被鉴定人胸6椎体血管瘤进行骨水泥灌注椎体成形术，却错误地在胸7椎体进行了骨水泥灌注椎体成形术，未能充分尽到谨慎注意及合理诊疗义务，存在过错。 综上所述，医方南方医科大学南方医院对被鉴定人曾敬利作出的胸6、7、8椎体血管瘤诊断明确，其中胸6椎体血管瘤较大，有手术指征，胸7、8椎体血管瘤小，不需要手术；医方行后路经皮穿刺、胸6椎体血管瘤骨水泥灌注椎体成形术符合诊疗常规，但在手术过程中，医方对脊柱外科术前、术中应用常规方法进行脊柱节段定位的缺点估计不足，过于自信，以至于未能准确定位，导致本应对被鉴定人胸6椎体血管瘤进行骨水泥灌注椎体成形术，却错误地在胸7椎体进行了骨水泥灌注椎体成形术，未能充分尽到谨慎注意及合理诊疗义务，存在过错。在被鉴定人胸7椎体注入骨水泥后，医方对被鉴定人进行椎体X线复查时，仍未意识到手术定位的目标椎体有误，上述医方的诊疗行为违反诊疗常规，存在过错。医方的过错行为与被鉴定人胸7椎体注入骨水泥的后果之间存在直接因果关系，属主要因素，依据因果关系判定原则，参照《广东省高级人民法院关于人民法院委托医疗损害鉴定若干问题的意见（试行）》粤高法发[2011]56号文件十七（二），原因力大小为主要因素的过错参与度为61%-90%。综合考虑医学科学本身尚存在一定的局限性、不可预知性以及医疗行为的高风险性等客观因素，建议本例诊疗行为的过错参与度以90%左右为妥（供法庭参考）。 另查，原告上述在南方医院住院治疗产生医疗费20396元，其中7756元由城乡居民医疗保险支付，余款由原告自付。2016年2月29日，原告因“眩晕伴耳鸣、呕吐3天”到惠州中心人民医院住院治疗。经治疗诊断为：1、良性位置性眩晕；2、慢性阻塞性肺病；3、慢性浅表性胃炎；4、胸椎血管瘤术后；5、肠息肉术后；6、低钾血症。入院后予克林澳扩张血管、西其丁及敏使朗抗眩晕、奥拉西坦营养神经及对症支持治疗，患者头晕改善，但治疗尚未达疗程，建议进一步治疗，患者及家属要求出院，并于2016年3月3日办理出院，共住院3日。本次治疗产生医疗费共计8117元，由城乡居民医疗保险报销3751.8元，余款由原告自付。另外，自2013年5月6日至2016年10月10日期间，原告因胸骨不适、酸痛以及胃炎等疾病到医院门诊治疗约50次，产生医疗费共计10973.5元，由原告自付。原告并提供病历、医疗费票据予以证明。 诉讼中，原告主张因治疗、复诊以及诉讼，产生误工时间80天，损失24879.1元。为此，原告向本院提供结婚证、铺位租赁协议书、惠州惠环街道市场办出具《证明》、银行流水清单等证据，证据显示原告与妻子自2001年至今在惠州惠环市场灯光夜市摆卖百货，有一定收入；原告主张因治疗、复诊以及诉讼，产生交通费损失6331.5元，并提供部分交通费票据予以证明；原告主张因治疗、复诊以及诉讼，产生住宿费4083元，并提供部分住宿费票据予以证明；原告主张因住院治疗、复诊以及诉讼，产生伙食费2659元，并提供部分餐饮票据予以证明；原告主张因住院治疗及身体康复需陪人陪护，产生护理费损失4800元，但未有医嘱或护理依赖程度鉴定意见书予以证明；原告酌情主张营养费1万元；原告主张因聘请律师代理诉讼事宜，产生律师费2000元，并提供代理合同、律师费发票予以证明。被告同意按20天计算误工费损失，同意按500元计算交通费损失，同意按500元计算住宿费损失，同意按6天每天100元计算住院期间伙食补助费，同意按6天每天80元计算护理费损失，不同意支付营养费及精神损害抚慰金。另外，根据原告申请，本院委托中山大学法医鉴定中心对因医疗损害造成的伤残等级进行鉴定，该鉴定机构函复本院，答复如下：原告病情与贵院委托鉴定标准《道路交通事故受伤人员伤残评定标准》中未有对应鉴定条款，该中心无法受理。诉讼中，原告仍酌情主张伤残赔偿金89000元。 以上事实，有鉴定意见书、病历、出院小结、医疗费票据、代理合同、收款收据、协议书、证明、银行流水以及双方当事人陈述等证据证实。 本院认为：原告因胸椎体血管瘤在被告处手术治疗，双方之间形成医疗服务合同关系。被告作为提供医疗服务的一方负有提供安全、有效、及时的医疗服务的责任和义务，而患者作为接受治疗的一方负有积极配合医院治疗的责任和义务。根据诉辩双方意见，本院归纳本案争议焦点为：1、被告的医疗行为是否存在过错，如存在过错，该过错与原告身体伤害是否存在因果关系；2、原告的合理损失有哪些？ 关于焦点一。诉讼中，原告向本院申请进行医疗损害鉴定，本院依法委托中山大学法医鉴定中心进行了医疗损害鉴定。该鉴定机构作出的《司法鉴定意见书》显示被告在对原告手术治疗过程中对脊柱外科术前、术中应用常规方法进行脊柱节段定位的缺点估计不足，过于自信，以至于未能准确定位，导致本应对原告胸6椎体血管瘤进行骨水泥灌注椎体成形术，却错误地在胸7椎体进行了骨水泥灌注椎体成形术，未能充分尽到谨慎注意及合理诊疗义务，存在过错。在原告胸7椎体注入骨水泥后，医方对原告进行椎体X线复查时，仍未意识到手术定位的目标椎体有误，上述医方的诊疗行为违反诊疗常规，存在过错。医方的过错行为与原告胸7椎体注入骨水泥的后果之间存在直接因果关系，属主要因素，依据因果关系判定原则，参照《广东省高级人民法院关于人民法院委托医疗损害鉴定若干问题的意见（试行）》粤高法发[2011]56号文件十七（二），原因力大小为主要因素的过错参与度为61%-90%。综合考虑医学科学本身尚存在一定的局限性、不可预知性以及医疗行为的高风险性等客观因素，建议本例诊疗行为的过错参与度以90%左右为妥。该鉴定机构具有相关资质，经过查阅病历、听取了医患双方代表的陈述并向双方就有关问题进行了提问，根据临床医学知识和法医学知识对诊疗过程中的主要争议问题进行讨论后，作出《医疗损害鉴定意见书》，鉴定程序合法。原、被告虽对鉴定结果有异议，但未提出证据证明存在鉴定结论明显依据不足、程序严重违法等情形，故本院依法不予采信。综上，本院根据中山大学法医鉴定中心作出的鉴定结论，并结合本案的情况，酌情确定被告对原告本次医疗损害负主要责任，承担90%的责任。 关于焦点二。原告因本次医疗损害产生的合理损失，本院认定如下：1、医疗费27978.7元。因被告手术定位目标椎体有误，未能治疗原告胸6椎体血管瘤病患处，以致原告术后胸椎继续酸痛，原告因此继续复诊治疗与本次医疗损害存有关联，其主张医疗费损失，本院予以支持。经核定原告提供医疗费票据，金额为39486.5元。扣除城乡居民医疗保险已报销医疗费11507.80元（7756元+3751.80元），原告合理医疗费损失共计27978.7元；被告主张术后治疗与本次医疗过错不存关联性，但未有证据反驳，本院依法不予采纳。2、后续治疗费，因未实际发生，且原告未有明确治疗方案及医疗费支出，故暂不予支持，原告可待日后发生后再另行处理；3、误工费11610.58元。综合考虑原告病情、术后就医治疗及身体康复需要，本院酌定误工时间以60天为宜。根据原告工作情况，误工标准可参照国有零售业在岗职工年平均工资70631元计算，金额为11610.58元（70631元÷365天×60天）；4、交通费3000元。综合考虑原告就医治疗次数以及当地物价水平，结合原告的票据，本院酌定以3000元为宜；5、住宿费1000元。考虑原告异地就医及诉讼产生住宿费的需要，结合原告的票据及当地物价水平，本院酌定以1000元为宜；6、住院伙食补助费900元。原告前后两次住院共计9天，按100元/天计算。原告主张非住院期间的伙食费于法无据，本院不予支持；7、护理费2400元。考虑原告住院治疗及术后康复存在护理需要，鉴于未有医嘱或护理依赖程度鉴定意见书，本院依据原告病情，暂定护理期以30天为宜，按80元/天计算2400元；8、营养费2000元。考虑原告身体康复需加强营养的需要，结合当地物价水平，本院酌定以2000元为宜；9、鉴定费11150元。原告因诉讼中申请医疗过错鉴定预付鉴定费11150元，属原告合理损失，本院依法予以认定；10、律师费2000元、快递费14元属原告自身诉讼成本，本院依法不予认定；11、伤残赔偿金，现有证据显示原告因本次医疗损害未构成伤残等级，故主张伤残赔偿金于法无据，本院依法不予支持。综上，原告因本次医疗损害的合理损失共计60039.28元。根据上述承责原则，由被告承担90%责任即54035.35元。另外，医方的过错医疗行为，对原告精神产生伤害，综合本案情况以及当地经济生活水平，本院酌定精神抚慰金以10000元为宜。被告应赔偿原告各项损失共计64035.35元。 综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一款和第三款、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十四条、第二十五条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条第二款，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条之规定，判决如下： 一、在本判决生效之日起三日内，南方医科大学南方医院赔偿曾敬利医疗费、误工费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、护理费、营养费、鉴定费、以及精神损害抚慰金共计64035.35元； 二、驳回曾敬利的其他诉讼请求。 如果被告未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 本案受理费5716元，由原告负担4315元，由被告负担1401元。（原告已预交受理费5650元，由被告在履行本判决义务时将其应承担的受理费1335元迳付原告，被告在本判决生效之日起三日内向本院缴纳受理费66元。） 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于广州市中级人民法院。 审 判 长  林卫文 人民陪审员  卢丽芳 人民陪审员  董淑琴 二〇一六年十二月二十八日 书 记 员  孔繁恩