江苏省扬州市中级人民法院民 事 判 决 书(2016)苏10民终2645号上诉人（原审被告）：中华联合财产保险股份有限公司杭州中心支公司，住所地浙江省杭州市拱墅区湖墅南路505号迪尚商务大厦C座1层、8-9层。负责人：陈碎亮，该支公司总经理。委托代理人：马慧民，江苏擎天柱律师事务所律师。委托代理人：汪礼超，江苏擎天柱律师事务所实习律师。被上诉人（原审原告）：黄中道，男，1960年6月19日出生，汉族，住江苏省仪征市。委托代理人：徐习海，江苏盛祥律师事务所律师。委托代理人：徐园，江苏盛祥律师事务所律师。上诉人中华联合财产保险股份有限公司杭州中心支公司（以下简称中华联合财保）因与被上诉人黄中道保险合同纠纷一案，不服江苏省仪征市人民法院（2016）苏1081民初1907号民事判决，向本院提起上诉。本院于2016年9月29日立案后，依法组成合议庭对本案进行了审理。本案现已审理终结。中华联合财保的上诉请求：撤销原审判决，依法改判免除中华联合财保对医疗费25003.7元的赔偿责任。事实和理由：附加意外伤害医疗保险条款第四条第（六）项约定，被保险人的医疗费用中依法应由第三者承担的部分属于责任免除范围。投保人已经在投保单上加盖了公章，保险人对免责条款履行了提示和明确说明义务。本案事故经交警部门认定肇事驾驶员负全责，黄中道应向肇事驾驶员或其保险公司主张自己的损失。医疗费用的赔偿适用补偿性原则，如黄中道向第三方主张权利后仍不能弥补其医疗费损失，不足的部分可以由中华联合财保赔付，而不应直接向中华联合财保主张。黄中道答辩称，1、意外伤害保险的主要目的是受到伤害时能够得到保险赔偿，中华联合财保将其应承担的风险（赔付医疗费用）转嫁给第三人，根据法律规定：“提供格式条款一方免除其责任，加重对方责任、排除对方主要权利的，该条款无效”。故依法应认定附加意外伤害医疗保险条款中“被保险人的医疗费用中依法应由第三者承担”该免责条款无效。2、根据保险法的规定，保险人应当对免责条款履行明确说明义务，否则该免责条款不发生法律效力。一审经过两次开庭，法官就举证责任多次向中华联合财保进行释明，但中华联合财保并未提交证据证明其向投保人履行了明确说明义务，故该免责条款不发生法律效力。综上，一审法院认定事实清楚，适用法律正确，请求二审法院驳回上诉，维持原判。黄中道向一审法院起诉请求：1、判令中华联合财保给付黄中道附加意外伤害住院津贴、附加意外伤害医疗保险金共计28403.07元。2、判令中华联合财保承担本案诉讼费用。一审法院认定事实：2015年8月28日，扬州通捷速递有限公司向中华联合财保投保团体人身意外伤害保险一份，被保险人名单包括黄中道，保险期限自2015年8月28日零时起至2016年8月27日二十四时止。该保险合同责任限额为：团体人身意外伤害保险保险金额每人400000元，附加意外伤害住院补贴医疗保险保险金额每人18000元（每人每天补贴100元）,附加意外伤害医疗保险保险金额每人60000元。2016年3月9日22时00分左右，黄中道骑电动自行车至244省道扬州市邗江区公路集岔路口与机动车发生交通事故并受伤。事故发生后，黄中道于2016年3月9日至2016年4月12日在扬州友好医院住院治疗，治疗天数为34天。黄中道的伤情经扬州友好医院出院诊断为：1、左额叶脑挫伤伴出血。2、左颞叶颅内出血。3、左颞部头皮血肿。4、左侧第6、7、8、9肋骨骨折。5、左额部头皮挫裂伤。6、左眉弓裂伤。7、腹部闭合伤。8、多处软组织伤。黄中道住院共计34天，发生医疗费25003.07元。因黄中道向中华联合财保申请理赔未果而引发纷争。对于中华联合财保辩称医疗费用系在交通事故中由第三者致害产生，属于附加意外伤害医疗保险条款责任免除范围，黄中道则认为中华联合财保对保险条款责任免除部分未尽到明确提示说明义务，对此中华联合财保两次开庭均未能提供相应证据证明其对免除保险人责任条款履行了提示和明确说明义务。一审法院认为，本案保险合同合法有效，附加意外伤害医疗保险条款中约定，被保险人的医疗费用中依法应由第三者承担的部分，属于保险人责任免除范围，保险人应对该条款尽到提示和明确说明义务。本案中附加意外伤害医疗保险条款系保险公司提供的格式条款，根据法律规定，提供格式条款的一方应采取合理方式提示对方注意免除或者限制其责任的条款，并按对方的要求，对该条款予以说明。本案中华联合财保未能提供投保人在团体意外伤害保险投保单投保人处签字或捺印的证据，也不能证实其采取了合理的方式提示投保人注意格式条款中免除或者限制其责任的条款，故本案中华联合财保不能在附加意外伤害医疗保险中免除赔偿责任。对于中华联合财保应给付的保险金数额，根据黄中道提供的证据包括：医疗费用25003.07元，住院补贴3400元（每人每天100元×34天=3400元），合计28403.07元，上述费用均未超过相关保险的责任限额，中华联合财保应按照该金额承担给付保险金的义务。综上所述，对黄中道的诉讼请求，予以支持。中华联合财保提出黄中道主张的附加意外伤害医疗保险金属于保险条款责任免除范围，但其在举证期限内未能提供充分证据证明其对免责条款尽到了提示和明确说明义务，该免责条款不产生效力，故对中华联合财保的主张不予采信。据此，依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百三十四第一款、第一百四十二条、第一百五十七条的规定，遂判决：被告中华联合财保于判决生效之日起10日内给付原告黄中道医疗保险金25003.07元、住院补贴保险金3400元，合计28403.07元。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费510元，依法减半收取255元，由被告中华联合财保负担（此款黄中道已垫付，由中华联合财保于判决生效之日起10日内给付黄中道）。二审期间，中华联合财保向本院提交投保单一份，证明中华联合财保对免责条款履行了提示和说明的义务。黄中道对该证据质证认为，对其真实性无异议，但该证据不属于新证据，一审法院两次开庭，中华联合财保持有该证据而故意不提交。本院经审理查明，原审法院查明的基本事实无出入，本院依法予以确认。另查明，中华联合财保附加意外伤害医疗保险条款第四条约定：本附加险合同的责任免除如下：……（六）被保险人的医疗费用中依法应由第三者承担的部分。本案二审的争议焦点为：本案所涉医疗费25003.07元是否应当由中华联合财保承担赔偿责任？本院认为，根据《中华人民共和国保险法》第十九条的规定：“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同中的下列条款无效：（一）免除保险人依法应承担的义务或者加重投保人、被保险人责任的；（二）排除投保人、被保险人或者受益人依法享有的权利的。”本案中，附加意外伤害医疗保险的目的就是在被保险人遭受意外伤害事故时，由保险人承担向被保险人给付医药费的保险责任，也是被保险人投保该险种所保障的主要权利。但中华联合财保在该保险合同中将“被保险人的医疗费用中依法应由第三者承担的部分”约定为免责条款，将医疗费用的赔付责任转嫁给第三人，进而免除了保险人依法应承担的主要义务，排除了被保险人依法享有的主要权利，故该免责条款依法应认定为无效。因此，本案所涉医疗费25003.07元应当由中华联合财保承担赔偿责任。综上所述，本院认为，原审判决事实认定清楚，适用法律正确，判决并无不当，依法应予维持。上诉人中华联合财保的上诉理由因无充分的事实和法律依据，不予支持。据此，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。审案件受理费510元，由上诉人中华联合财产保险股份有限公司杭州中心支公司负担。本判决为终审判决。审判长 杨 松审判员 邓 华审判员 陈少君二〇一六年十二月二十日书记员 陆昱玥