广东省怀集县人民法院民 事 判 决 书（2014）肇怀法民三初字第224号原告：莫连弟，女，1975年10月15日出生，汉族，住广东省封开县。委托诉讼代理人：张永峰，广东法制盛邦律师事务所律师。被告：广东省怀集县人民医院。地址：怀集县怀城镇红旗路***号。组织机构代码：456532881。法定代表人：何志新，院长。委托诉讼代理人：朱秀恩，广东三环汇华律师事务所律师。原告莫连弟与被告怀集县人民医院（以下简称县医院）医疗损害赔偿纠纷一案，本院于2014年9月15日立案后，依法适用普通程序，于2016年7月15日、2016年8月17日公开开庭审理了本案。原告莫连弟及其委托诉讼代理人张永峰，被告县医院的委托诉讼代理人朱秀恩到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告莫连弟向本院提出诉讼请求：判令被告县医院赔偿原告各项损失508525.08元。事实和理由：原告莫连弟因“跌伤左膝部及右大腿后疼痛流血2小时”于2013年10月3日凌晨2点到被告处诊治。入院后急诊行“左膝关节严重开放性损伤清创探查，髌韧带、交叉韧带、副韧带吻合术，左胫骨上段撕脱骨折复位内固定术，右大腿清创缝合术，右足诸骨手法复位术”。术后原告持续高热，伤口肿胀疼痛流脓，并于10月7日再次行伤口清创对冲引流术，术后左膝部伤口仍然肿胀疼痛流脓，同年10月11日，原告转至南方医科大学第三附属医院（以下简称南方医院）进一步治疗。转入南方医院后积极术前准备，于10月14日行“左膝关节腔置管冲洗+VSD负压引流术”术中见关节内感染严重，术后持续冲洗，后全身感染症状逐步控制，10月21日行“左膝关节清创缝合+右跖跗关节切开复位内固定术”，××，冲洗及负压引流，左膝肿胀进一步消退。10月28日再次行“左膝清创+VSD负压引流术”，11月4日行“左膝隐血管带蒂皮瓣修复左膝前外侧软组织缺损术+左小腿植皮术”，术后伤口逐步愈合，2013年12月4日出院。2014年3月12日，原告因“左膝部流脓及右跖跗关节切开复位内固定术后5月”再次入住南方医院，3月21日行“右足内固定物拆除+左膝清创引流术”，4月12日出院。经中山大学法医鉴定中心（以下简称中大鉴定中心）鉴定，原告已构成6级伤残。原告从南方医院出院以后，多次找被告协商，但被告认为手术是成功的，不应承担赔偿责任。原告认为，被告××的术前准备、手术方式选择、手术操作、术后病情观察及护理、病情恶化后的诊断及治疗等多方面，被告均存××过错，使得患者遭遇不应有的医疗风险，且出现问题后没有得到及时的诊治。为此，原告现向人民法院起诉，请求法院判如所请。××2016年8月17日第二次庭审期间，原告莫连弟变更诉讼请求为：判令被告赔偿原告各项损失474810元。事实和理由：根据被告2016年7月15日的庭审意见，申请人按照法院通知要求，自行委托广东恒鑫司法鉴定所（以下简称恒鑫鉴定所）根据《道路交通事故受伤人员伤残评定》对申请人进行残疾等级及护理依赖程度进行鉴定。申请人现根据该鉴定所的鉴定意见，请求将本案诉请的赔偿金额变更为474810元，具体为：1、误工费82815.34元：按2530元／月计算至评残前一日共32个月另22天(2530×(12+12+8+22/30)：2、残疾赔偿金152930.80元：按2016年度广东省城镇居民人均可支配收入34757元／年计算20年，残疾等级按一个九级一个十级计算(34757×20×22%)：残疾赔偿金项下被抚养人生活费60972.73元：抚养年限，父亲18年，母亲20年，父母亲由4人扶养，(18+20)×22171.9÷4=210633.05元；女儿扶养年限6年，由2人扶养，6×22171.9÷2=66515.7元；共计277148.75元，结合残疾等级应为60972.73元：3、鉴定费14650元：增加本次残疾鉴定费2520元：4、后续护理费365000元：根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干规定问题的解释》第二十一条第三款规定：“受害人因残疾不能恢复生活自理能力的，可以根据其年龄、健康状况等因素确定合理的护理期限，但最长不超过二十年。受害人定残后的护理，应当根据其护理依赖程度并结合配制残疾辅助器具的情况确定护理级别”，《人身损害护理依赖程度评定ga/t8002008》之附录b（资料性附录）护理依赖赔付比例，分以下三等：a）完全护理依赖100%;b）大部分护理依赖80%；c)部分护理依赖50%。原告主张按100元／天、50%的护理依赖程度计算20年（100元／天×365天／年×20年×50%）其余赔偿项目医疗费355402.25元、住院伙食补助费32700元、营养费16350元、陪护费32700元、残疾用具费1600元、交通费7876.7元、住宿费8550元没有变更。以上费用共计1062025.09元，按40%的比例计得424810元，原告主张精神损害抚慰金50000元，共计474810元。被告县医院未向本院提交书面答辩意见，但其××庭审中口头答辩称，一、被告对患者莫连弟的诊治是及时的，不存××医疗过错问题。对于穗司鉴16010010201859号《司法鉴定意见书》，被告认为，该鉴定认为被告“第一次清创时使用止血带”及“一期敞开伤口”依据不足，“应××关节囊闭合后注入抗生素”明显与《抗菌药物临床使用原则》的相关规定相左。其据此得出医方过错参与度拟为35%左右畸高，对被告过于苛责。理由为：（一）将“××第一次清创时使用止血带”认定为医疗过错依据不足。1、该鉴定认为“医方××对被鉴定人左膝关节第一次清创时，使用止血带，不利于分辨皮肤的活力，医方该行为存××值得商榷之处”，“商榷”通常是指“讨论”、“商量”，是中性词，即“使用止血带”属于可以讨论、商量的范畴，并非一定是过错。2、事实上，止血带××创伤骨科手术中广泛使用，其作用既可以减少术中出血同时也可以保证术野清晰便于手术的顺利进行，只需把握好止血带的压力和作用时间极少产生并发症，更不会引加重对软组织的活力的影响。××初步清洗创面之后，常规再松止血带彻底止血同时观察皮肤、软组织的活力再进行清创也并不影响对创伤部位软组织活力的判断。相反，如果××不采用止血带止血的情况下，清洗过程中将不可避免造成创面血管的再次出血，即便是××没有主要血管损伤的情况下较大创而的严重渗血将影响手术操作，更为××患者的失血甚至危及生命。××患者当时的情况下止血带的应用几乎不可避免，也完全不违反诊疗常规。（二）、××患者的情况应当“一期敞开伤口”依据不足。该鉴定大量引用了《坎贝尔骨科手术学》的记载观点，但该书并非我国的统编教材、诊疗指南，仅是一本翻译国外的医学书籍。而且，该书对开放性损伤的建议中也载明“敞开伤口（尚存争议）”事实上，无论敞开伤口或是一期闭合伤口都存××发生感染的几率，如果仅仅从伤口发生感染的结果出发，按照鉴定专家的判断逻辑那无论是敞开伤口还是一期闭合伤口只要出现了感染那就都是存××医疗过错，显然对于医院过于苛求。（三）该鉴定认为“应××关节囊闭合后注入抗生素”失当。该鉴定认为“医方××关节囊闭合后未注入抗生素，存××过错”明显失当。《抗菌药物临床使用原则（2004版）》第一部分“抗菌药物临床应用的基本原则”中明确规定，“抗菌药物的局部应用宜尽量避免：皮肤黏膜局部应用抗菌药物后，很少被吸收，××感染部位不能达到有效浓度，反易引起过敏反应或导致耐药菌产生，因此治疗全身性感染或脏器感染时应避免局部应用抗菌药物。抗菌药物的局部应用只限于少数情况，例如全身给药后××感染部位难以达到治疗浓度时可加用局部给药作为辅助治疗。此情况见于治疗中枢神经系统感染时某些药物可同时鞘内给药：包裹性厚壁脓肿脓腔内注入抗菌药物以及眼科感染的局部用药等。某些皮肤表层及口腔、阴道等黏膜表面的感染可采用抗菌药物局部应用或外用，但应避免将主要供全身应用的品种作局部用药。”而××第四部分“各类细菌性感染的治疗原则及病原治疗”针对“骨、关节感染”的诊疗中也明确规定，“应选用骨、关节腔内药物浓度高且细菌对之不易产生耐药性的抗菌药物。××患者应联合应用抗菌药物，并需较长疗程。用药期间应注意可能发生的不良反应。抗菌药物不宜作局部注射。”鉴定专家要求的向关节囊内注入抗生素的医疗行为本身就是违反抗菌药物临床使用原则的。因此，鉴定专家认为的被告××关节囊闭合后未注入抗生素的行为存××医疗过错属于错误认定。二、患者莫连弟出现术后感染，其根本原因××于病情的复杂性和严重性，跟被告的医疗不存××直接关系。针对原告莫连弟××第二次庭审中变更的诉讼请求，被告县医院口头补充答辩为：对误工费被告只认可原告住院期间的误工事实，原告××出院后没有全休的医嘱证明，故被告不认可原告出院以后的还存××误工的事实。残疾赔偿金应当按照21%计算而不是22%计算。增加的鉴定费，被告不予认可。后续护理费，因原告××第一次庭审中，变更诉讼请求是没有后续护理费这个项目，这次属于增加了一个诉讼请求，因此，对原告所谓的后续需要护理，被告不予确认。而且，原告请求20年的护理期明显过长也没有依据，其请求每天的护理费100元，××怀集县当地是偏高的。本案当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。原告莫连弟为证明其主张，向本院提交了以下证据：1、莫连弟的身份证、户口簿。拟证明原告莫连弟的主体资格及亲属关系；2、组织机构代码证。拟证明被告的主体资格；3、亲属关系证明。拟证明原告需抚养的对象；4、怀集县人民医院病历资料。拟证明原告到被告医院就医及被告的医疗行为存××过错；5、南方医院病历资料。拟证明原告到南方医院就医及被告的医疗行为存××过错；6、残疾司法鉴定及残疾证。拟证明原告构成的伤残；7、误工证明。拟证明原告误工的事实；8、劳动合同。拟证明原告××广贺高速公路有限公司工作；9、医疗费发票。拟证明原告××怀集县人民医院支付医疗费23375.06元的情况；10、护理费发票。拟证明原告支付护理费的情况；11、住宿费发票。拟证明原告支付住宿费的情况；12、交通费发票。拟证明原告支付交通费的情况；13、鉴定费发票。拟证明原告支付鉴定费的情况；14、膝关节支架发票。拟证明原告支付器具费的情况；15、医学资料。拟证明被告的医疗行为存××过错；16、罗迪奇的病历资料。拟证明原告女儿患××的情况；17、2014年12月23日至2015年1月12日原告××南方医院的病历及医疗费发票。拟证明原告支付医疗费17027.30元的情况；18、2015年6月9日至2015年9月30日原告××南方医院的病历及医疗费发票。拟证明原告支付医疗费179512.59元的情况；19、恒鑫鉴定所《司法鉴定意见书》及鉴定费发票。拟证明原告的伤残构成一个九级和一个十级以及需要部分护理依赖，原告为此支付了鉴定费的事实；20、亲属关系证明。拟证明原告父母的抚养人数为4人的事实。针对原告提出的上述证据，被告发表质证意见如下：对证据1真实性无异议，但该恰恰证据证实了原告本人及其父母小孩的户口性质均为农业户口；对证据2真实性无异议；对证据3真实性无异议，但被告认为该证据不能证明原告父母生育了几个子女，不能证明原告对其父母抚养有几个人；对证据4、5的真实性、合法性无异议；对证据6鉴定意见书真实性无异议，但被告认为按照《广东省高级关于审理医疗损害若干问题的指导意见》第18条规定，××医疗过程损害赔偿过程中应参照道路交通，对伤者进行伤残等级评定，所以该证据不能证明原告的伤残情况；对证据7的真实性无异议，但被告认为该证据不能证明原告因本案而发生的误工导致了其固定收入的减少，不符合最高人民法院关于人身损害误工费的计算条件；对证据8的真实性无异议，该证据恰恰证明原告有固定收入，如果造成误工的，就应该有实际收入减少的证明；对证据9医疗发票23375.06元的票据真实性确认，该票据证明原告本人缴费的只有5045.69，其他费用都××医保得到了报销，其他医疗费票据没原件，只是经过社保部门盖章确认的复印件，且这几张票据显示原告的医疗费全部是个人缴费没有医保负担部分，但是它的原件又保存××社保，这证明该费用已经得到社保部门的全额报销；对证据10的护理费发票，对金额1380元的正式发票的真实性被告予以确认，但该票据没有注明护理费的支付标准，只有总额；对于由广州康盈护理服务有限公司360元的票据真实性确认，但该票据证实了护理服务费是6元每天。对于收据和劳动合同协议的真实性被告不予确认，理由1,是这两份材料均为何志群手写，形式上过于随意。理由2，该两份材料显示护理人员的护理费用高达4500元每月，显然不符合怀集县的现实情况，也明显超过了原告的月收入。理由3，该两份材料原告接受护理的时间多于原告的住院时间，对于原告出院以后是否需要护理人员，原告方没提供相应的证据；对证据11的住宿费票据，对这些住宿费票据真实性被告方不确认，理由是这些票据均不是正式的住宿费发票，只是临时性收据，另外收据上面的开具时间不能与原告就医或者转院的时间相对应；对证据12的交通费，被告对原告提交的88元的交通费票据真实性确认，其他原告未提交，对于未提交的部分，被告认为金额不会这么高，请法院依法核实；对证据13的鉴定费是原告进行工伤方面进行鉴定的，与本案无关；对证据14的真实性确认，但是原告方没提供医嘱支持；对证据17、18的真实性确认，但是认为原告的部分医疗费已经××医保已经报销，对于已经报销的部分不应再向被告重复主张；对证据19，被告对该司法鉴定意见书的真实性无异议，对其合法性有异议。理由：(1)鉴定是××诉讼期间进行的，由原告单方委托，被告对此一无所知。(2)对该鉴定认为原告尚需部分依赖，该鉴定并没有直接引用根据哪一个规则那一条那一款，从该鉴定书的第3页的一个检验标准，《人身损害受伤人员误工期、营养期、护理期评定准则》，该准则通过百度的是查询不到的，只能够查到北京司法鉴定业协会《人身损害受伤人员误工期、营养期、护理期评定标准（试行）》，把准则改成了标准。该鉴定所引用的所作出的部分护理依赖是没有相关标准依据的。本案两次开庭都是原告本人亲自到庭，且原告都是自主上落楼梯、并没有依赖别人帮助，期间原告只是使用拐杖这一辅助工具、并不需要其他人员帮助；(3)该鉴定并没有解决如果原告需要部分护理依赖，其护理期没有鉴定的意见是具体多久，但××网上查阅北京司法鉴定业协会《人身损害受伤人员误工期、营养期、护理期评定标准（试行）》，对于影响膝关节的髌骨骨折，它的护理期只有6090天，那么跟原告变更诉讼请求后请求20年，时间相差非常远。对鉴定费真实性无意见，但被告认为该鉴定是原告单方委托的，应该由原告自行承担该费用;证据20，被告对亲属关系证明书的真实性无异议，但派出所落款时间2026年7月17日的时间明显是有误。被告为反驳或者证明其主张，向本院提交了以下证据：医疗机构执业许可证、组织机构代码证、身份证复印件、授权委托书、邓思然执业医师资格证、罗杰多执业医师资格证、文镜响执业医师资格证、住院病案、出院记录、入院记录、病情记录6页、手术记录、手术安全检查表、手术器械敷料登记表、麻醉术前访视单、手术护理记录单、手术麻醉收费通知单、麻醉同意书、麻醉记录单、麻醉术后访视记录单、麻醉术前访视记录单、手术安全核查表、术前准备单、护理记录单（骨科专科）、住院告知书、医患沟通记录、患者自主选择费用同意单、骨科创伤手术知情同意书、长期医嘱单、临时医嘱单、体温表、授权委托书、查阅复印病历申请表、放射科医学影像（DR）诊断报告书、临床血液分析报告单、住院通知单、临床凝血分析报告单。原告对被告上述提出的证据的真实性、合法性、关联性均无异议。对本院委托并由中大鉴定中心出具的中大法鉴中心[2015]医鉴字第Y0766号《法医鉴定中心司法鉴定意见书》及鉴定费发票，原告质证对其真实性、合法性无异议，对于关联性，原告认为该鉴定对医疗行为的评鉴项目是有遗漏，认定参与度显著过轻，对该鉴定第8页倒数第1行认为“医方的治疗原则符合诊疗规范”的评鉴意见不认可。原告莫连弟实际上是开发性的关节内的骨折，有开放性的骨折，也有开放性的关节囊损伤，原告提供的证据材料8283页能清楚显示，对单纯开放性关节损伤，其治疗的原则就应当是彻底敞开伤口，无菌敷料湿敷，35天后可延期缝合，本案被告没有按此规范操作；第2点理由，该鉴定书对原告主张的部分鉴定内容是有部分遗漏的，包括遗漏了多处开发性骨折的诊断、××的诊断，如果有了这些诊断，××治疗上本不应该做内固定手术、更不应行伤口闭合、更不应该不放置引流管。遗漏鉴定的内容还包括擅自改变手术方案、手术范围（如：被告××麻醉同意书写明的手术方式均为右大腿及左膝部挫裂伤清创探查术，而实际实施的手术为左膝关节、交叉韧带、副韧带缝合术及骨折内固定术，这明显侵犯了原告的知情权；第3点理由从该鉴定认定的过错医疗来看，被告的医疗行为存××众多的过错，这些过错使得患者原来比较简单的伤情变得非常复杂，治疗起来遥遥无期，原告今后的手术达15次，如果被告按照规范的治疗没有理由认为原告有这样的结局，虽说感染会存××，但××医院有感染的现象很多，但发展到如原告的感染现象不多。因此原告认为该鉴定的参与度是35%，是偏低的。对鉴定发票无意见，证明原告交了11000元的鉴定费用。被告质证对鉴定意见书和鉴定发票的真实性、合法性无意见，对于关联性详见书面鉴定质证意见。1、原告认为先清创及闭合伤口，被告认为是属于临床上属于争议的内容，被告进行先期闭合伤口并没有的过错；2、原告主张该鉴定遗漏了部分诊断，被告认为没有依据；3、原告认为被告擅自改变手术方案，被告认为原告当时的病情是比较简单，这探查过程中对原告的病情进行处理，被告认为是不违反常规的，原告认为原告当时的伤情属于简单的伤情，被告不认为是简单的伤情，中大的鉴定也提到伤者病情较重，并非原告所说是简单的伤情。经双方当事人确认，本院对各方当事人无异议的证据依法予以确认。根据当事人的陈述和经审查确认的证据，本院查明事实如下：2013年10月3日，原告莫连弟因“跌伤左膝部及右大腿等处疼痛、流血2小时”入住被告县医院治疗，入院诊断为：1、左膝关节严重开放性损伤：髌韧带，交叉韧带，副韧带断裂；2、右足部骨折脱位：1）右侧足1,2楔骨，右侧骰骨粉碎性骨折；2）右侧第4跖骨远端骨折；3）右侧第1,2,3楔骨、骰骨，舟骨脱位；3、右大腿挫裂伤；4、颅脑外伤：脑震荡；5、左肘部挫裂擦伤。入院当日，原告即××腰硬麻下行左膝关节严重开放性损伤清创探查术：髌韧带，交叉韧带，副韧带断裂吻合术；右大腿挫裂伤缝合术。原告术后左膝关节伤口感染，于同年10月7日行左膝关节严重开放性损伤清创对冲引流手术，术后引流管引流欠佳，原告要求出院并到上级医院进一步诊疗获准，原告并为此××怀集县人民医院共花费了医疗费23375.06元（其中个人自缴5045.69元）。2013年10月11日，原告转院至南方医院治疗并于同年12月4日出院，期间原告行“左膝关节清创缝合+关节囊紧缩+KCI负压吸引术”、“右足跖跗关节切开复位内固定术+左膝关节清创+VSD负压吸引术”、“左膝关节清创缝合+右跖跗关节切开复位内固定术”、“左膝清创+VSD负压吸引术”、“左膝内侧皮瓣转移修复膝前皮肤缺损术”。出院诊断为：1、左膝关节开放性损伤术后感染：2、左侧髌韧带损伤术后；3、左膝关节前交叉韧带损伤术后；4、右足跖跗关节脱位（LisfraHc分型C1型）；5、右足第1、2块楔骨撕脱性骨折；6、右足舟骨撕脱性骨折；7、右胫前肢下止点损伤；8、右足第4跖骨远端骨折。出院医嘱为：1、全休12周，循序渐进功能锻炼，目前患肢不能负重；2、每月来门诊复查，根据复查情况决定左膝关节韧带重建手术方式、时间，以及内固定物取出时间；3、住院期间留陪护1人；4、如不适及时来诊；5、随诊。2014年3月12日，原告因“右足趾跗关节骨折伴脱位术后5个月”再次到南方医院入院治疗，于同年4月12日出院。期间原告行“右足内固定物取出术+左膝清偿术”。入院、出院诊断均为：右足跖跗关节骨折伴脱位术后取内固定物；2、左膝关节开放性损伤术后感染。出院医嘱为：继续门诊康复及理疗；2、如不适及时来诊。2014年4月21日，原告因“右足趾跗关节骨折伴脱位术后6月余”又到南方医院入院治疗，并于7月26日因“稽留流产”转入该院妇科治疗后至30日出院。入院诊断为：左髌韧带损伤术后；2、左膝关节前交叉韧带损伤术后；3、右足跖跗关节脱位术后；4、左膝关节僵硬。出院诊断为：1、稽留流产；2、子宫肌瘤；3、左膝关节半脱位；4、左膝关节僵硬；5、左膝关节前交叉韧带损伤术后；6、左膝内侧半月板损伤；7、左膝关节腔积液；8、右足跖跗关节脱位术后。出院医嘱为：1、全休1个月；2、禁性生活1月；3、注意阴道流血情况，如持续2周未净，或阴道流血超过平素月经量，应及时就诊；4、2周后回院复诊；5、出院后创伤骨科随诊；6、不适随诊。2014年12月23日，原告因“左膝开放术后关节疼痛伴活动障碍14月”又入住南方医院治疗至2015年1月12日出院，期间原告行“左膝关节清理+内固定取出术”。出入院诊断为：1、左膝开放性损伤术后关节疼痛；2、右足多处骨折术后；3、左膝关节外侧皮肤窦道。出院医嘱为：1、出院带药；2、伤口定期换药，注意休息，避免剧烈活动，适度关节功能锻炼；3、术后1月、3月、6月、1年关节外科专家门诊复查，不适随诊。2016年6月9日，原告因“左膝开放伤术后关节疼痛伴活动障碍1年半”再入住南方医院治疗至同年9月30日出院，期间原告行“左侧人工全膝关节表面置换术”。原告××南方医院治疗期间共花费了医疗费332027.19元（其中自缴共249853.81元）。另查明，2014年6月17日，原告向中大鉴定中心申请伤残评定，同年6月23日，该鉴定中心作出中大法鉴中心[2014]临鉴字第L49592号司法鉴定意见书，鉴定意见为：莫连弟伤残等级综合评定为职工工伤六级伤残，原告并因此支付了鉴定费980元。2014年9月15日，原告向本院提起诉讼。××案件审理期间，本院委托原、被告共同选定的中大鉴定中心进行司法鉴定，委托事项为：1、医方怀集县人民医院对被鉴定人莫连弟的医疗行为是否存××医疗过错；2、如存××过错，则该过错与被鉴定人目前后果是否存××因果关系；3、若存××因果关系，则其医疗过错行为××被鉴定人目前后果中的参与度为多少。2016年5月28日，中大鉴定中心作出中大法鉴中心[2015]医鉴字第Y0766号司法鉴定意见书，该鉴定意见书分析说明：根据鉴定材料，结合外伤史、体格检查、影像学检查，被鉴定人莫连弟伤情明确，医方诊断无误。并××6小时内及时行左膝关节严重开放性损伤清创探查术：髌韧带，交叉韧带，副韧带断裂吻合术；右大腿挫裂伤清创缝合术。医方的治疗原则符合诊疗规范。但××具体实施时，存××过错和不足。(1)根据鉴定材料，并未见到被鉴定人伤及大血管，有搏动性出血等！须使用止血带的情况，医方××对被鉴定人左膝关节第一次清创时，使用止血带，不利于分辨皮肤的活力，医方该行为存××值得商榷之处。(2)根据鉴定材料，医方××对被鉴定人左膝关节第一次清创时，未××(节囊外)伤口低位或另外的切口放置引流．亦未使用VSD技术，违反相关疗规范，存××过错，该过错增加了创伤感染的可能性。(3)根据鉴定材料，被鉴定人左膝关节开放骨折（高能量损伤），并伴有严重的软组织损伤，且创口、创腔内有泥沙等异物污染，感染的可能性较大，应该应用VSD技术临时覆盖伤口、创面，待条件允许后再进行下一步处理。即便以被鉴定人伤后未超过12小时，相信彻底清创，也应该××放置靠引流的情况下，松散地关闭伤口，而非加压包扎。医方××对被鉴定左膝关节第一次清创时，一期闭合伤口，并加压包扎，存××过错。医方该过错同样增加了被鉴定人感染的可能性。(4)根据鉴定材料，医方对被鉴定人第二次左膝关节清创和第一次之间的间隔超过72小时，存××过错。(5)根据鉴定材料，医方××关节囊闭合后未注入抗生素，存××过错。(6)根据鉴定材料，医方××被鉴定人左膝关节感染明显的情况下行第二次清创术，术后仍然加压包扎，存××过错。2、根据鉴定材料，由于医方存××上述过错和不足，其过错和不足增加了被鉴定人左膝关节发展为××的可能性，继而，××的处理亦存××延误和不足，从而未能及时避免或阻止化脓性关节向脓液渗出期发展，故，医方的过错及不足和被鉴定人左膝关节遗留关节活动障碍存××因果关系。综上所述，医方怀集县人民医院对被鉴定人存××医疗过错行为及不足，其过错及不足和被鉴定人左膝关节遗有的关节活动障碍存××因果关系。综合考虑到被鉴定人本身的伤情较重，以及医学科学的高风险性和不确定性，依据《广东省高级人民法院委托医疗损害鉴定若干问题的意见(试行)》十七（四），原因力为次要因素（参与度21%40%），建议医方的过错参与度以35%左右（供法庭参考）。鉴定意见为：1、医方县医院对被鉴定人莫连弟的诊疗过程中，存××医疗过错行为及不足；2、医方县医院对被鉴定人莫连弟的医疗过错行为及不足和被鉴定人左膝关节活动障碍之间存××因果关系，参与度拟为35%左右（供法庭参考）。原告为此支付了鉴定费11100元。××诉讼中，经本院释明后，原告于2016年7月22日委托恒鑫鉴定所对其伤残等级和医疗护理依赖程度进行鉴定，同年7月25日，恒鑫鉴定所作出粤恒[2016]临鉴字第184号司法鉴定意见书，该司法鉴定意见书分析说明：经对委托方提供的鉴定材料进行审查分析，认为委托方所提供的鉴定材料符合司法鉴定的相关要求。根据鉴定材料记载，结合本次检验所见与案情综合分析如下：1、被鉴定人莫连弟因跌伤致左膝关节开放性损伤术后感染；左侧髌韧带损伤术后；左膝关节前交叉韧带损伤术后；右足跖跗关节脱位（LisfraHc分型C1型）；右足第1、2楔骨、第4跖骨骨折。××；××；左膝关节外侧皮肤窦道形成。经20150619手术行左侧人工全膝关节表面置换术，术后进行康复治疗后左膝关节主动活动障碍，下蹲困难。受伤后历经几年的数次住院手术等治疗，临床体征稳定，符合鉴定要求。现遗留：(1)左膝关节活动功能丧失(92.3%×0.28)达一肢丧失功能25%以上；(2)计算双下肢体表瘢痕面积为体表面积的10.9%（依据左手掌面积“16cm×7cm”占体表面积1%计算）。被鉴定人莫连弟日常生活能力部分受限。按照《道路交通事故受伤人员伤残评定(GB186672002)标准4.9.9．i）款；4.10.11款和附录A．9．a款及广东省司法鉴定协会粤鉴协[2014]12号关于发布《法医临床鉴定行业指导》通知的相关规定，综合评定被鉴定人莫连弟伤残等级一肢丧失功能25%以上为玖级伤残；皮肤损伤致瘢痕形成达体表面积4%以上为拾级伤残。2、被鉴定人莫连弟左膝关节主动活动障碍××自主行动方面受到限制，需要依赖他人的帮助，按照护理依赖分级原则，目前尚需部分护理依赖。鉴定意见为：1、被鉴定人莫连弟伤残等级为一个玖级和一个拾级。2、被鉴定人莫连弟尚需部分护理依赖。原告并为此支付了鉴定费2520元。再查明，原告为肇庆市广贺高速公路有限公司的合同工，合同期自2011年6月24日至2014年6月24日止，月平均工资为2530元。原告与其夫生育一女罗迪奇（2002年8月13日出生），原告的父亲莫廷显（1952年10月4日出生）、母亲罗菊连（1954年12月12日出生），两人共生育有四个子女，均已成年。原告父母及女儿均属农村居民。本院认为，本案为医疗损害赔偿纠纷，案件的争议焦点主要为：一、被告县医院是否应当承担医疗损害赔偿责任及责任比例的划分；二、原告莫连弟的损失应当如何确定。关于焦点一。中大鉴定中心受本院的委托，对被告县医院××对患者莫连弟进行诊疗过程中的医疗行为是否存××过失及参与度问题进行鉴定。中大鉴定中心及其鉴定人员具有合法的司法鉴定资质，评估程序合法，经审查，其所出具的司法鉴定书客观、真实、有效，可以作为确定本案事实认定的依据。原被告虽对该司法鉴定书提出异议，但未能提出其他有效证据证明该司法鉴定书存××《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二十七条规定的情形，故本院对中大鉴定中心作出的鉴定意见予以采信。根据中大鉴定中心出具的鉴定意见，被告对原告的诊疗过程中存××医疗过错行为及不足，其过错及不足和原告左膝关节遗有的关节活动障碍存××因果关系。原因力为次要因素（21%40%），建议医方的过错参与度以35%左右，据此，本院依据上述鉴定意见确定被告因医疗过错对原告造成左膝关节遗有的关节活动障碍而导致的损失应当承担35%的赔偿责任。关于焦点二。根据原告提交的相关证据及本院查明的事实，本院对原告诉请赔偿的相关损失核定如下：1、关于医疗费。原告因受伤于2013年10月3日到被告县医院就医，并于当日行“左膝关节严重开放性损伤清创探查术、右大腿挫裂伤清创缝合术”，因术后感染病于10月7日行“左膝关节严重开放性损伤清创对冲引流术”，2013年10月11日起原告因“左膝开放性外伤术后伤口流脓9天”转院至南方医院治疗，期间先后分别进行了“左膝关节清创缝合+关节囊紧缩+KCI负压吸引术”、“右足跖跗关节切开复位内固定术+左膝关节清创+VSD负压吸引术”、“左膝关节清创缝合+右跖跗关节切开复位内固定术”、“左膝清创+VSD负压吸引术”、“左膝内侧皮瓣转移修复膝前皮肤缺损术”、“右足内固定物取出术+左膝清偿术”、“左膝关节清理+内固定取出术”、“左侧人工全膝关节表面置换术”，该期间原告共发生了医疗费用355402.25元，剔除社会保险机构已经支付部分的医疗费后，原告自缴的医疗费共为254899.50元。由于该部分医疗费用无法细分那一部分的医疗费用属于治疗原告原发病或是治疗左膝术后感染发生的医疗费，本院结合医疗机构针对原告上述所实施的医疗当中多为治疗左膝病症的状况，本院酌定治疗左膝的费用占总费用的70%为178429.65元，根据县医院对此存××过错参与度35%的情况，本院确认原告左膝术后感染发生的医疗费为62450.38元。社会保险机构就已经代支付的医疗费相应部分可以向县医院进行追偿。2、关于误工费。原告第一次出院后自2013年10月11日起至2015年9月期间多次到南方医院进行治疗，结合原告的伤情被鉴定为一个九级和一个十级伤残以及尚需部分护理依赖的情况，应认定原告存××持续误工的状态，应确定原告的误工时间计至定残之日前一天（2016年7月24日）共1026天，其误工费为86522.58（2530元÷30天×1026天），原告主张误工费82815.34元，本院予以支持。3、住院伙食补助费。原告的6次住院的时间共326天，扣除其××治疗后因“稽留流产”转妇科治疗的4天，按每天100元的标准计算，原告的住院伙食补助费为32200元。4、营养费，原告主张按50元/天计算327天的营养费共16350元，因无医嘱证明原告××治疗期间需加强营养，但鉴于原告伤情较重且历经多次手术治疗，理应需要加强营养辅助治疗，本院酌定支持5000元；5、护理费。原告主张按100元/天计算原告住院期间327天的护理费共32700元，鉴于原告的伤情严重，根据医疗机构证明原告住院期间有陪护1人与原告提交的护理费支出相关证据，考虑护理行业的特殊性及结合现××物价水平，本院酌定原告住院期间共322天的护理费费按100元/天的标准计算为32200元。至于后续护理费，因原告的左膝关节主动活动障碍××自主行动方面受到限制，需要依赖他人的帮助，目前尚需部分护理依赖，其伤情经鉴定为部分护理依赖的情况，本院暂定有关的后续护理期限为5年，因原告不属于工伤，故根据公安部《人身损害护理依赖程度评定》（GB/311472014）的规定，结合当地护理行业的标准及原告属于部分护理依赖的情况，本院核定原告的后续护理费为73000元（80元/天×5年×50%），如原告××5年后仍存××需要护理的情况，可再另行主张后续护理费。6、残疾赔偿金。原告的左膝关节活动功能丧失（92.3%×20.8）达一肢丧失功能25%以上，双下肢体表瘢痕面积为体表面积的10.9%，分别被鉴定为一个九级和一个十级伤残，其残疾赔偿金计算为145980.24元[34757.20元/年×20年×(20+1)%]，对计算入残疾赔偿金项下的扶养费，原告需扶养父母及女儿共三人，父亲莫廷显的生活费为21902.36元（25673.10元/年×16年3个月×21%×1/4），母亲罗菊连的生活费为24827.17元（25673.10元/年×18年5个月×21%×1/4），女儿罗迪奇的生活费为10998.36元（25673.10元/年×4年1个月×21%×1/2）,以上残疾赔偿金合计203708.13元。7、辅助器具费。原告××住院治疗期间因辅助治疗需要购买了膝关节支架，其因此支出的1600元属于实际损失，本院予以确认。8、鉴定费。原告虽然因三次鉴定共支付了14600元，但原告于2014年6月17日委托的司法鉴定结论不能作为本案认定其伤残等级的依据，故该980元鉴定费应由原告自行承担，对其他两次的鉴定费共13620元，本院予以确认。9、交通费。根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》（以下简称人损案件解释）第二十二条规定，交通费根据受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗时期发生的费用计算。原告主张交通费7876.70元，经核查，原告2013年10月11日因左膝关节开放性损伤术后感染等转院到广州市的南方医院治疗，期间因使用县医院的救护车共支付出车费等费用2326.70元，对该费用本院予以确认。此后，原告××南方医院因出入院多次，该原告及其陪护人员期间必然发生交通费用，结合实际情况，本院酌定支持交通费共4126元。10、住宿费。原告以其丈夫××南方医院住院治疗期间因陪护发生的住宿费收据主张住宿费损失8550元，根据人损案件解释第二十三条第二款规定，受害人确有必要到外地治疗，因客观原因不能住院，受害人本人及其陪护人员实际发生的住宿费或伙食费，其合理部分应予以赔偿。经查核，原告2013年10月11日从县医院转院到南方医院治疗并已于当日入院，此后的多次入院，原告也未能提供证据证明其存××院外住宿的事实，故原告主张的住宿费不属于上述人损案件解释规定的情形，本院不予支持。11、精神损害抚慰金。原告的伤情构成伤残，综合考虑县医院的过错程度、侵害后果及本院当地的平均生活水平，原告主张精神损害抚慰金50000元过高，本院酌定原告的精神损害抚慰金为6000元。综上，原告的损失合共516719.85元，按赔偿责任比例，被告县医院除赔偿原告6000元精神损害抚慰金外，还应对本院以上核定的医疗费、误工费、住院伙食补助费、营养费、护理费、残疾赔偿金、器具费、鉴定费、交通费共510719.85元的35%即178751.95赔偿予原告。综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第二十二条、第五十四条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条、第二十八条、第三十五条、《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条、第十条和《最高人民法院关于适用的解释》第九十条规定，判决如下：一、被告广东省怀集县人民医院于本判决生效之日起10日内赔偿原告莫连弟184751.95元；二、驳回原告莫连弟的其他诉讼请求。如果当事人未按本判决指定的期限履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费8422.15元，由原告莫连弟负担5137.51元、被告县医院负担3284.64元。如不服本判决，可××判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于广东省肇庆市中级人民法院。审 判 长  黄冬梅审 判 员  陈 阳人民陪审员  陈 毅二〇一六年十二月二十六日书 记 员  谭燕琼