连云港市连云区人民法院 行 政 判 决 书 （2016）苏0703行初205号 原告王帆，女，1988年11月12日生，汉族，无业，住连云港市徐圩新区。 委托代理人赵新建，男，1968年4月2日生，汉族，无固定职业，住连云港市海州区。 委托代理人王登军（系原告父亲）男，1963年9月2日生，无固定职业，住连云港市灌云县。 被告连云港市医疗保险管理处，住所地：连云港市海州区朝阳东路22号。 法定代表人王清华，主任。 委托代理人谢善琪，该处工伤生育科科长。 委托代理人马雯，法律顾问。 原告王帆要求被告连云港市人力资源和社会保障局履行工伤保险待遇支付职责一案，本院于2016年9月1日受理，于9月2日向被告送达了起诉状副本及应诉通知书。因被告主体不适格，原告申请将被告变更为连云港市医疗保险管理处（以下简称市医保处），本院依法向市医保处送达了起诉状副本及应诉通知书。本院依法组成合议庭，于2016年12月12日公开开庭审理了本案。原告委托代理人王登军、赵新建、被告市医保处副职负责人宋永怀及其委托代理人谢善琪、马雯到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告王帆诉称，2011年7月16日原告在禧玛诺（连云港）实业有限公司工作时受伤，因该公司替原告交纳了工伤保险，后经公司申请被连人社工伤认字第（2011）第93号文认定为工伤，连劳鉴通[2012]927号鉴定结论为“达不到级别”。虽然原告两次住院的医疗费被告已给报销，由于伤情并没有痊愈，在2015年3月9日再次入住第一人民医院住院治疗17天，共产生上述费用23543.38元。出院后，原告找被告要求给予报销，被告拒不给付。迫于无奈，原告为维护自身的合法权益，诉至法院，请求依法判令被告在工伤保险范围内给付原告医疗费18613.38元、营养费510元、误工费1700元、伙食补助费850元、护理费1700元、交通费170元，共计23543.38元。 原告向本院提供以下证据： 证据1.工伤认定书。（连人社工伤开认字[2011]第93号）（复印件） 证据2.劳动能力鉴定结论通知书（连劳鉴通〔2012〕927号）（复印件）。 以上证据用以证明原告在用工单位工作时间受伤并被相关部门认定为工伤。 证据3.诊断证明书4份（2011年7月29日、2012年2月28日、2015年3月13日、2015年7月4日）及医疗费发票2张（2015年3月26日由连云港市第一人民医院出具）。 用以证明原告受伤的部位与工伤认定书上的部位一致，在医院发生的医疗费情况，金额分别为17485.84元、1127.54元，合计是18613.38元。 证据4.出院记录（2015年3月9日）（复印件）。 用以证明原告在医院就诊的情况。 被告市医保处辩称，原告的工作单位禧玛诺（连云港）实业有限公司于2011年7月为原告参加了社会保险（即五险）；原告于同年7月16日在单位工作时受伤，同年8月30日被认定为工伤（连人社工伤开认字[2011]第93号）；2012年8月23日连云港市劳动能力鉴定委员会出具《连云港市劳动能力鉴定结论通知书》（连劳鉴通[2012]927号），鉴定结论为“达不到级别”；原告于2012年11月20日与禧玛诺（连云港）实业有限公司解除了劳动关系，社会保险关系终止。劳动关系的终结同时亦意味着相关当事人之间的劳动关系不再存续，以及社会保险经办机构或用人单位不再保有工伤保险待遇的给付之责，也就丧失了享受待遇的条件。原告在与用人单位存在劳动关系，正常参加工伤保险期间发生的工伤保险费用及住院伙食补助费等费用，被告已经按照规定予以给付。而原告于2015年3月9日至3月26日在市第一人民医院发生的医疗费用，是原告在2012年11月20日与禧玛诺（连云港）实业有限公司解除了劳动关系、社会保险关系终止后（即没有参加社会保险期间）发生的医疗费，被告当然不给付。工伤保险基金支付工伤人员的工伤医疗费等待遇，重要条件之一是工伤人员的工伤医疗费等待遇是在用人单位为其参加工伤保险并按时足额缴纳工伤保险费用期间发生的。《工伤保险条例》第六十二条第二款、第三款规定“依照本条例规定应当参加工伤保险而未参加工伤保险的用人单位职工发生工伤的，由该用人单位按照本条例规定的工伤保险待遇项目和标准支付费用。用人单位参加工伤保险并补缴应当缴纳的工伤保险费、滞纳金后，由工伤保险基金和用人单位依照本条例的规定支付新发生的费用”。该规定充分说明：工伤保险基金只支付工伤职工在参加工伤保险正常缴费期间发生的工伤待遇。根据《中华人民共和国社会保险法》第四十三条、《江苏省实施办法》第二十九条规定，5-10级工伤职工与单位解除劳动关系后，工伤保险关系即终止，原告的劳动能力鉴定结论是“达不到级别”，其与原工作单位解除劳动关系，其工伤保险关系当然也就终止了。原告主张的费用是在其与原工作单位解除、终止劳动关系后发生的，工伤保险基金不予给付。因此，对原告与原单位解除、终止劳动关系后发生的（即未参加工伤保险期间发生的）医疗费等费用，被告不予给付。请求人民法院依法判决驳回原告对被告的所有诉讼请求。 被告市医保处向本院提交了证明行政行为合法的以下证据、依据： 证据1.连人社工伤开认字[2011]第93号《工伤认定书》（复印件）。 用以证明原告的受伤时间、受伤地点、受伤部位且被工伤认定部门认定为工伤。 证据2.连劳鉴通〔2012〕927号《劳动能力鉴定结论通知书》。 用以证明原告的伤残程度是"达不到级别"。 证据3.解除劳动合同协议书（复印件）。 用以证明原告与用人单位因"公司辞退"原因于2012年11月20日离职，双方解除了劳动关系，原告于2013年1月3日签字确认。 证据4.参保证明（复印件）。 用以证明原告参加工伤保险时间是2011年7月至2012年11月，原告于2015年3月9日至3月26日在连云港市第一人民医院发生的医疗费用不是在参加工伤保险期间发生的。 作出被诉行政行为的依据： 1.《中华人民共和社会保险法》（中华人民共和国主席第35号）； 2.《工伤保险条例》（国务院令第586号）； 3.《江苏省实施〈工伤保险条例〉办法》（江苏省人民政府令第103号）。 经庭审质证，原告对被告提供的证据质证意见为：证据1-3的真实性、合法性、关联性均无异议。证据4的真实性无异议，证明目的有异议，因为原告在2015年所治疗的伤情是2011年7月16日工伤受伤以后的二次手术，是必然的后续治疗费用。 被告对原告提交证据的质证意见为：证据1-2的真实性、合法性、关联性均无异议，该工伤事故发生在2011年7月16日，经工伤鉴定，原告达不到级别。证据3、证据4的真实性无异议，但是2011年、2012年的诊断证明书，被告认为与工伤事故有关，2015年的诊断证明书、住院票据、出院记录是在工伤发生三年后产生，并不能证明该次就诊与工伤事故的关联性，并且在2012年11月原告的用工单位就停止为原告缴纳社会保险，在此之后产生的医疗费，被告不应当支付。 本院根据行政诉讼证据规则，结合原、被告的质证意见，对上述证据认证如下：对原告提供的证据1-证据4、被告提供的证据1-证据4的真实性予以确认。因上述证据来源合法、证据形式合法，本院对其合法性予以确认，因其具有证明本案待证事实的可能性，本院依法对其关联性予以确认。 经审理查明，原告王帆系禧玛诺（连云港）实业有限公司职工，2011年7月16日8时30分左右，其在工作中受伤，经用人单位申报，连云港市人力资源和社会保障局于2011年8月30日作出连人社工伤开认字[2011]第93号《工伤认定书》，认定原告王帆为工伤。受伤部位及伤情为：1.右中神经损伤；2.右前臂挤压伤；3.右前臂皮肤挫裂伤；4.多处软组织挫伤。2012年8月23日连云港市劳动能力鉴定委员会对原告王帆的伤情作出连劳鉴通[2012]927号《连云港市劳动能力鉴定结论通知书》，鉴定结论为“达不到级别”。原告王帆于2012年11月20日从禧玛诺（连云港）实业有限公司离职，并于2013年1月3日与禧玛诺（连云港）实业有限公司签订《解除劳动合同协议书》，与单位解除了劳动合同关系，单位为原告王帆缴纳工伤保险至2012年11月。原告王帆在2011年7月、2012年2月期间发生的医疗费用等各项费用，被告已按照规定支付给原告。 另查明，原告王帆于2015年3月9日至3月26日在连云港市第一人民医院住院治疗，共支付医疗费用为18613.45元。出院诊断为右手、右腕部正中神经损伤，原告王帆向被告申请要求从工伤保险基金向其支付医疗费18613.38元、营养费510元、误工费1700元、伙食补助费850元、护理费1700元、交通费170元，共计23543.38元。被告市医保处以原告王帆与用工单位已解除劳动关系，且单位于2012年11月后未再为原告王帆参加工伤保险，社会保险关系终止为由，对原告王帆主张的2015年住院期间发生的各项费用不予支付。原告不服，诉至本院。 本院认为，根据《工伤保险条例》第五条的规定，被告市医保处作为县级以上人民政府社会保险经办机构，负有本行政区域内的支付社会保险待遇的法定职责。《江苏省实施办法》第二十七条第一款规定“职工因工致残被鉴定为五至十级伤残，按照《工伤保险条例》规定与用人单位解除或者终止劳动关系时，由工伤保险基金支付一次性工伤医疗补助金，由用人单位支付一次性伤残就业补助金。……”第二十九条规定“工伤职工领取一次性工伤医疗补助金和伤残就业补助金后，工伤保险关系终止，劳动能力鉴定委员会不再受理其本次伤残的劳动能力复查鉴定申请。”由此可见，如果本案原告王帆的工伤伤残等级被鉴定为五至十级，其在与用人单位解除或终止劳动关系时可按照上述规定，在领取一次性工伤医疗补助金和伤残就业补助金后，工伤保险关系即终止。而原告王帆的伤残经鉴定“达不到级别”，其在发生工伤事故后如未与用人单位解除劳动关系，那么用人单位应当继续为其缴纳工伤保险费，其因治疗工伤发生的医疗费用、住院伙食补助费等费用应当由工伤保险基金继续支付。其与用人单位解除劳动合同终止了劳动关系、工伤保险关系，其不能再继续享受工伤保险待遇，其在工伤保险关系终止后发生的医疗费用不能再由工伤保险基金继续支付。故被告市医保处对原告王帆申请支付的涉案费用不予支付，并无不当，综上，原告的诉讼请求于法无据，根据《中华人民共和国行政诉讼法》第六十九条之规定，判决如下： 驳回原告王帆的诉讼请求。 案件受理费50元、由原告王帆承担（已交纳）。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数递交上诉状副本，上诉于江苏省连云港市中级人民法院。同时预交上诉费用50元，江苏省连云港市中级人民法院开户行：连云港市农行苍梧支行营业部，帐号：10×××94。 审 判 长  赵 燕 审 判 员  刘红娟 人民陪审员  孙文花 二〇一六年十二月十四日 书 记 员  孙松林 法律条文及上诉须知附录 一、法律条文 《中华人民共和国行政诉讼法》 第六十九条定职责或者给付义务理由不能成立的，人民法院判决驳回原告诉讼请求。二、上诉须知根据有关法律、法规和司法解释的规定，现将有关上诉事项告知如下 二、上诉须知 根据有关法律、法规和司法解释的规定，现将有关上诉事项告知如下： 当事人享有《中华人民共和国行政诉讼法》第五十八条、国务院《诉讼费用交纳办法》第二十二条、第四十八条规定的上诉及相关权利、义务。 上诉人上诉时未交纳上诉费的，应自递交上诉状之日起七日内交纳上诉案件受理费，同时将缴款凭证提交本院。逾期未交纳或者未将交纳凭证提交本院，亦未提出司法救助申请或者申请司法救助未获批准的，本院将依照最高人民法院《关于适用〈诉讼费用交纳办法〉的通知》第二条的规定，报连云港市中级人民法院裁定按自动撤回上诉处理。 本上诉须知与《催交上诉费通知》具有同等法律效力