广东省罗定市人民法院民 事 判 决 书（2014）云罗法民初字第986号原告叶何英，女，1981年1月12日出生，汉族，罗定市人，住广东省罗定市。原告刘水波，男，1943年11月10日出生，汉族，深圳市人，住广东省深圳市。原告刘某甲，女，2013年12月2日出生，汉族，深圳市人，住广东省深圳市。法定代理人叶何英（是刘某甲的母亲），是本案原告之一。共同委托代理人练明洪，广东长正律师事务所律师。被告罗定市连州镇卫生院。住所地：广东省罗定市连州镇北街*号。法定代表人林志中，院长。委托代理人陈朝煌，男，1990年4月25日出生，住广东省罗定市。委托代理人曹培杰，广东明思律师事务所律师。原告叶何英、刘水波、刘某甲诉被告罗定市连州镇卫生院医疗损害责任纠纷一案，本院受理后，依法组成合议庭进行审理。原告叶何英及三原告的共同委托代理人练明洪，被告罗定市连州镇卫生院的委托代理人曹培杰均到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告诉称：2014年3月6日下午3时许,原告家属刘永辉因“心痛、腹痛、呕吐”由被告罗定市连州镇卫生院救护车接送入院，并在该院住院治疗。被告医务人员安排刘永辉到病床，黎某甲医生询问刘永辉情况，刘永辉讲述自己心痛、肚痛、呕吐，当时黎某甲医生诊断后认为是急性肠胃炎，但刘永辉又说很痛，黎某甲医生认为需要住院观察。原告叶何英代为办理入院手续，办完入院手续后，原告叶何英询问黎某甲医生刘永辉为什么会心痛、肚痛、呕吐、拉肚子，黎某甲医生说急性肠胃炎是这样的。后黎某甲医生开药方。开了两瓶小、两瓶大的点滴连同一天的口服药。刘永辉在被告处滴了针，下午五点钟拿到药吃了一包，直到当天晚上七点钟左右才打滴完。滴完针约半小时，刘永辉即出现了呕吐、心痛的症状。病情一直持续到晚上九点钟仍然没有好转，后吃了药，吃下20分钟左右，刘永辉说很辛苦。后陈文捷医生诊治。到了晚上九点四十分左右，陈文捷医生叫刘永辉睡在床上就诊。当亲属提出如果病重，就送市人民医院治疗，但陈文捷医生不作回应，医生诊断完开了药方后离开。时间过去了几分钟都没有见到有护士过来为其打针输液。原告叶何英就去找陈文捷医生问为什么这么久还没有护士来打针，陈文捷医生说护士上了三楼，要等下。20分钟后，也不见护士到打针输液！原告叶何英就去找护士，但护士室连一个护士也没有。刘永辉就自己去了卫生间方便。跟着原告叶何英到卫生间找刘永辉，发现已倒在地上。随后医生对刘永辉进行抢救，经抢救无效刘永辉于2014年3月6日22时50分死亡。现原告认为，原告家属刘永辉死亡过错完全在于被告方，理由如下：一、被告方工作人员诊断疾病错误。导致刘永辉错失了最佳治疗时机，也导致了其病情更加恶化。二、被告方医务人员因诊断错误，开错药方，未对症下药，滴针使病情加重。三、被告没有尽到义务在明知其医疗技术水平有限，仍不将病人转送上级医院治疗。为此，被告应承担此侵权行为的全部责任，赔偿原告以下损失：1、医疗费543.10元；2、死亡赔偿金651974元；3、被扶养人生活费：刘水波108475.20元、刘某甲210924元；4、精神损失费50000元；5、处理事项误工费803.70元；6、交通费1000元；7、丧葬费29672元，合共1053392元。上述损失，依照《侵权责任法》有关规定，被告应全额赔偿。为维护原告的合法权益，依照《民事诉讼法》有关规定，特向你院提起诉讼，请求判令：1、被告赔偿1053392元给原告；2、本案诉讼费由被告承担。被告辩称：1、我方不同意原告的请求，根据中山大学鉴定书意见显示，患者刘永辉的死亡原因是升主动脉夹层动脉瘤破裂，出血并心包填塞致猝死，与我方的诊疗行为不存在因果关系。2、我方诊疗行为符合诊疗规范不存在过错。3、原告请求我方立即诊断出主动脉夹层动脉瘤这种病显然要求过高。综上所述，我方不同意原告的诉讼请求。另外，本案曾经云浮市医患纠纷人民调解委员会罗定工作站调解，原告不同意调解结果而诉至贵院，请法院驳回原告的诉讼请求并承担诉讼费。经审理查明：患者刘永辉，男，33岁，因“突发腹痛、呕吐半小时”于2014年3月6日15时入住罗定市连州镇卫生院内科治疗。现病史：患者半小时前进食不洁食物后出现腹痛，呈绞痛，伴大汗淋漓，呕吐胃内容物，量约250ml。其家人遂呼医方救护车出诊，门诊拟“腹痛查因：急性胃肠炎？”收入院作进一步治疗。体格检查：T36.8℃，P82次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg。神志清，体型肥胖，查体合作，痛苦面容，对答切题，双侧瞳孔等圆等大，直径约为2.5mm，对光反射灵敏，颈软，无抵抗。胸廓正常，双肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音。心率82次/分，律齐，各瓣膜未闻及病理性杂音。腹微凸、软，剑突下、脐周压痛，反跳痛（-），肝脾肋下未及，余地方无压痛及反跳痛，未触及腹部包块，腹部血管搏动正常，血管杂音未闻及，肠鸣音8次/分。脊柱、四肢无畸形，生理反射存在，病理反射未引出。原告述称患者因“心痛、腹痛、呕吐”就诊，并述称就诊时医生未作体格检查，但在听证会上经专家询问确认医生对患者有“用手把脉、摸肚”的行为。入院诊断：腹痛查因：急性胃肠炎？入院后接诊医生开出医嘱予“0.9%氯化钠注射液100ml+654-210mg、5%葡萄糖氯化钠注射液250ml+哌拉西林舒巴坦钠1.5×2（皮试阴性）、0.9%氯化钠注射液100ml+奥美拉唑60mg及0.9%氯化钠注射液250ml+维生素C3.0+维生素B60.2”静滴及予阿莫西林克拉维酸钾、奥美拉唑、复方黄莲素口服治疗，并拟完善三大常规检查（已开医嘱，未作无结果）。16时50分患者仍诉腹痛、呕吐，继续观察患者病情变化。18时患者诉自觉症状好转。原告陈述患者在打点滴期间患者曾呕吐3、4次，呕吐物为刚吃下去的食物。于19时多至20时左右患者补液完后口头请假离开医院回家。在2014年10月9日的开庭笔录中记载患方陈述患者回家后吃了一包药，然后用热水洗澡后觉得发冷遂回院。患者于22时35分因不适呕吐步行回病房（对于回院时间，病历记载为22时35分，而患方于2014年10月9日开庭时陈述为晚上8时45分，听证会上专家询问时陈述为晚上9时40分），诉回家后呕吐2次，排水样大便约6-7次，量多。查体：神清，面色稍苍白，心率65次/分，律齐，腹稍胀，压痛，无反跳痛及腹肌紧张，肠鸣音亢进。22时45分开出医嘱予“5%葡萄糖注射液250ml+利巴韦林0.3、肌苷氯化钠注射液100ml及林格氏液500ml”静滴（以上输液未输）。随后患者自行到卫生间解大便，约7-8分钟后家属发现患者已昏倒在卫生间，随即医生到场发现患者已呼吸、心跳停止，双侧瞳孔散大，对光反射消失。于22时55分开始予肾上腺素、洛贝林、可拉明及就地行体外心肺复苏术抢救，经抢救后患者生命体征未恢复，瞳孔散大，对光反射消失，于23时50分宣布患者临床死亡。死亡诊断：1、腹痛查因：胃肠炎；2、猝死。为明确患者的死亡原因，2014年3月10日罗定市卫生局委托中山大学法医鉴定中心对患者进行尸检。2014年4月8日中山大学法医鉴定中心出具的鉴定意见示：胸腔检验见患者心包完整，腔内见血液及血凝块750g。主动脉根部外膜近右心耳处见一0.7cm破裂口，升主动脉距主动脉瓣3.5cm处内膜见4.5cm破裂口。升主动脉至主动脉弓见一长17.0cm夹层，夹层内见血凝块。心血IgE检测值为446.30IU/ml，超出正常参考值范围，但患者喉头仅轻度水肿，喉粘膜及肺组织未见嗜酸性粒细胞浸润，且炎症等也可致IgE升高，故诊断药物所致过敏的病理学依据不足。刘永辉符合升主动脉夹层动脉瘤破裂、出血并心包填塞致猝死。在本案件诉讼过程中，由双方协商同意委托云浮市医学会对诊疗行为进行鉴定，由被告预交鉴定费3500元。该医学会于2016年9月27日作出云浮医损鉴[2014]2号《医疗损害鉴定意见书》，鉴定结论：罗定市连州镇卫生院及其医务人员在对患者刘永辉的诊疗过程中未违反有关法律法规和诊疗常规、规范，不存在过错。患者的死亡为自身疾病因素（突发升主动脉夹层动脉瘤破裂、出血并心包填塞致急性循环功能衰竭）导致，与医方的医疗行为无因果关系。根据《侵权责任法》的相关规定，本医案不构成医疗损害。该鉴定书中分析意见为：（一）经查，医方具备《医疗机构执业许可证》，能按照核定的项目开展诊疗活动，符合《医疗机构管理条例》的有关规定。（二）关于接诊医师执业资格的问题：罗定市人民法院于2014年10月9日的开庭笔录、2015年12月8日的庭审笔录及听证会上，患方陈述于2014年3月6日跟随救护车出车接诊患者的医生为黎某甲医生，在家中及救护车上未作处理，入院后的接诊医生也只有黎某甲一个人，并没有其他医师在场。但患方未能提交相关的证据资料证实黎某甲医生是独自为患者接诊的，法院对此说法也未予确认。而患者的病历资料显示，入院记录、首次病程记录、长期医嘱及临时医嘱的医生签名处均有杜某甲及黎某甲两个人的签名。经核查医方提交的相关医务人员的资格证、执业证可明确：黎某甲于2013年12月18日取得执业助理医师资格，但于2014年7月14日才取得执业助理医师执业证书；杜某甲于2007年10月12日取得执业医师执业证书。根据《中华人民共和国执业医师法》第十四条的规定“未经医师注册取得执业证书，不得从事医师执业活动”，故在为患者接诊时黎某甲尚无独立的行医资格。但由于所有医疗文书均有杜某甲及黎某甲两人的签名，即可认为黎某甲是在执业医师的指导下从事诊疗活动的，是符合卫生部《关于取得医师资格但未经执业注册的人员开展医师执业活动有关问题的批复》的相关规定的。（三）患者的死亡原因分析：1、根据病历资料、医患双方的陈述答辩、专家询问等，结合中山大学法医鉴定中心的尸检结果，专家组分析认为患者是因升主动脉夹层动脉瘤破裂、出血并心包填塞致急性循环功能衰竭而死亡。2、主动脉为与心脏相连的体循环的动脉主干，分为升主动脉、主动脉弓和降主动脉（胸主动脉、腹主动脉）三部分。主动脉夹层是指主动脉腔内的血液从主动脉内膜撕裂口进入主动脉中膜，并沿主动脉长轴方向扩张，造成主动脉真假两腔分离的一种病理改变，因通常呈继发瘤样改变，故将其称为主动脉夹层动脉瘤。大多数患者的基本病因并不清楚，高血压、动脉粥样硬化和增龄为主动脉夹层的重要易患因素，先天性因素包含马凡氏综合征、先天性心血管畸形等。临床特点为急性起病，突发剧烈疼痛、休克和血肿压迫相应的主动脉分支血管时出现的脏器缺血症状，少数患者在发病时由于出现心包填塞、大量出血、恶性高血压、严重主动脉瓣返流及心肌、中枢神经和肾脏的持续性缺血等致命性并发症而迅速死亡。X线胸片、心电图一般无特异性诊断价值，其确诊的主要辅助检查手段有CT血管造影（CTA）、磁共振血管造影（MRA）或是直接的数字减影血管造影（DSA）、超声心动图等。主动脉夹层是心血管疾病的灾难性危重急症，致死率极高，如不及时诊治，48小时内死亡率可高达50%（其死亡率视病变部位、范围及程度而异，越在近端、范围越大、出血量越大者预后越差）。其主要的致死原因为主动脉夹层动脉瘤破裂至胸、腹腔或者心包腔，进行性纵隔、腹膜后出血以及急性心力衰竭或者肾衰竭等。主动脉夹层特别是升主动脉夹层一旦破裂出血形成心包填塞，病人往往在几分钟内死亡，抢救成功率极低，即使行急诊手术，其手术死亡率仍很高。3、外伤性心脏破裂或心包内血管损伤造成心包腔内血液积存称为心包填塞，是心脏创伤的急速致死原因。临床表现为进行性血压下降、面色苍白、心率增快、心音遥远、颈静脉怒张、神志烦躁不安等。由于心包的弹力有限，急性心包积血达150ml即可限制血液回心和心脏跳动，引起急性循环衰竭，进而导致心跳骤停。（四）对医方的医疗行为的分析：1、从患者入院至请假回家这一阶段的医疗行为分析：（1）医方对患者的入院诊断明确，不存在误诊：急性胃肠炎为胃肠粘膜的急性炎症，常有腹痛、恶心、呕吐、腹泻等临床表现。本医案中，患者因“突发腹痛、呕吐半小时”于2014年3月6日15时由救护车接回医方处住院治疗，医方予其行体格检查示：T36.8℃，P82次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg。神志清，心肺查体未见异常。腹微凸、软，剑突下、脐周压痛，无反跳痛等，对此医方诊断为急性胃肠炎，符合临床诊断常规。关于患方陈述患者自述症状为心痛、腹痛、呕吐等问题：首先，患方未提供相关证据证实当时就诊时患者的陈述为上述症状。其次，由于病历书写中主诉及现病史等是医生根据病人自述自己的症状或（和）体征、性质，以及持续时间等内容提炼而书写的，并不是完全按病人的原话原意书写的。而临床上很多患者会把上腹部疼痛如剑突下疼痛等症状描述为心痛，医生在采集病史时会把这些描述转换为医学术语如剑突下疼痛等书写。第三，临床上也有部分胃炎患者由于存在食管返流出现胸骨后疼痛的症状。因此，本医案中，根据患方所描述的患者的疼痛性质，结合其他的症状体征，医方诊断为急性胃肠炎是恰当的。关于患方陈述患者入院后医方未为患者进行任何体检的问题：对此，患方未能提供相关证据证实其主张，且在听证会上患方陈述当时医生对患者有“用手把脉及摸肚”等医疗行为，因此，不支持此说法。关于患方提出医方在3月6日15时入院时未诊断患者为升主动脉夹层动脉瘤破裂的问题，专家组分析认为无证据表明患者升主动脉夹层动脉瘤在3月6日15时入院时已发病或破裂，理由如下：1、大多数主动脉夹层动脉瘤患者发病时都有突发剧烈疼痛、血压升高、压迫周围脏器症状及破裂后产生失血性休克、心包填塞等表现。疼痛的部位往往与病变部位相一致。最初主动脉弓内膜撕裂，大多数患者表现为胸、背及肩部的剧烈疼痛，当主动脉夹层内出血波及到胸主动脉、腹主动脉、肾动脉及髂总动脉时，会出现腹部、腰部的剧烈疼痛，且疼痛症状不会减轻，为持续性，使用止痛剂如吗啡等也不能缓解。仅有少数患者无疼痛表现，多是因为发病早期已出现晕厥或昏迷而掩盖了疼痛症状。2、根据患者尸检结果：患者升主动脉至主动脉弓见一长17cm夹层，两处破裂口分别位于主动脉根部外膜近右心耳处及升主动脉距主动脉瓣3.5cm处。可明确患者主动脉夹层破裂出血仅局限于升主动脉，无波及腹主动脉、肾主动脉等。3、根据病历记载，患者15时入院时的临床表现均为消化系统症状、体征，无升主动脉夹层动脉瘤破裂出血并心包填塞的相关临床表现（患者血压、心率正常；心肺查体未见异常；无胸、背部疼痛不适等。即使患者真的有患方所述的“心痛”症状，其描述的疼痛表现与升主动脉夹层动脉瘤所导致的胸痛也不相符）。另外，患者经治疗后症状稍好转，输液后请假回家，这一情况也印证了就诊当时患者的主动脉夹层动脉瘤未发病、未破裂：由于主动脉夹层动脉瘤发病时的胸痛表现为难以忍受的剧烈疼痛，且难以缓解，如果就诊当时患者的主动脉夹层动脉瘤已发病或破裂，其疼痛症状不可能会有好转并且能回家的。虽然临床上有的患者可因夹层远端内膜破裂使夹层血肿中的血液重新回到主动脉管腔内而使疼痛暂时消失，但本医案中患者的破裂部位不属于这种情况。（2）医方对患者的治疗及处理措施恰当：医方根据患者的临床表现作出“急性胃肠炎”的诊断后，开出医嘱予“0.9%氯化钠注射液100ml+654-210mg、5%葡萄糖氯化钠注射液250ml+哌拉西林舒巴坦钠1.5×2（皮试阴性）、0.9%氯化钠注射液100ml+奥美拉唑60mg及0.9%氯化钠注射液250ml+维生素C3.0+维生素B60.2”静滴及予阿莫西林克拉维酸钾、奥美拉唑、复方黄莲素口服以消炎、解痉、止呕等对症支持治疗，符合《临床诊疗指南（消化系统疾病分册）》、《内科学（第8版）》中关于急性胃肠炎的治疗规范。并且经审查医方所用药物的药理作用，结合患者的疾病分析，医方所用的药物并无诱发、促进或加重患者病情的可能。听证会上患方确认经处理后患者腹痛症状稍好转，并于当晚19时多至20时左右向医方口头请假后回家。由于患者当时病情稳定，并无特殊，医生准予其请假回家并无违反相关规定。且事实也证明，患者并非由于其就诊的初发病（急性胃肠炎）加重而死亡的。而升主动脉夹层动脉瘤破裂目前在临床上难以预测。（3）关于患方提出医方未履行告知义务以及未将患者转上级医院治疗的问题：患者于3月6日15时入院时，医方根据其临床表现诊断为急性胃肠炎，诊断明确。此时患者病情稳定，无需特殊病情告知，也无转院指征。2、对医方在患者请假回家后再次回院就诊这一阶段的诊疗行为分析：病历记载：患者口头请假回家后于2014年3月6日22时35分因不适再次回院诊治，诉其回家后呕吐2次，排水样大便约6-7次，量多。医方予其行体格检查（神清，面色稍苍白，心率65次/分，律齐，腹稍胀，压痛，无反跳痛及腹肌紧张，肠鸣音亢进）后，于22时45分开出医嘱予“5%葡萄糖注射液250ml+利巴韦林0.3、肌酐氯化钠注射液100ml及林格氏液500ml”静滴。上述医嘱尚未执行。随后患者自行到卫生间解大便，约7-8分钟后家属发现其昏倒在卫生间，医生随即到场后发现患者呼吸、心跳停止。于22时55分开始予肾上腺素、洛贝林、可拉明及体外心肺复苏术等抢救治疗。（1）、关于患者回院时间的分析：患方于2014年10月9日法院开庭时陈述患者回院时间为晚上8时45分，听证会上专家组询问医患双方患者回院的具体时间，患方述患者于晚上9时40分回院，医方述患者回院的时间为22时35分左右。由于患方未提交相关的证据证明，故专家组认为患者具体的回院时间应以病历记载为准。（2）关于患方提出医方在患者回院后仍未诊断其为升主动脉夹层动脉瘤破裂的问题：①患者的升主动脉夹层动脉瘤发病及破裂的时间应为患者请假回家洗热水澡后或再次回院治疗期间上厕所时：根据患方陈述及病历记载可确认患者请假出院回家后，在进食、热水洗澡后出现不适再次回院，回院后查体见面色苍白，后自行至卫生间解大便时晕倒，并出现呼吸、心跳骤停。专家组综合分析后考虑患者在此期间发生升主动脉夹层动脉瘤破裂出血并心包填塞的可能性大。一种可能是患者在热水洗澡后升主动脉夹层动脉瘤发病，然后开始慢慢破裂出血，出血量逐步增加，至其上卫生间时发生心包填塞而出现呼吸、心跳骤停。另一种可能是患者在热水洗澡后升主动脉夹层动脉瘤发病，然后在其回院后上卫生间解大便时腹压突然增大发生升主动脉夹层动脉瘤破裂出血而导致心包填塞出现呼吸、心跳骤停。②患者此次回院，按前述分析，其主动脉夹层动脉瘤已发病或已破裂。但该病临床上少见，且诊断较困难。根据国内外报道，主动脉夹层动脉瘤年发病率约1~2/10万，为少见病例，国外的一项研究表明，即使在有经验的医院，临床上首先诊断本病的仅占62%，这些病人中的2/3是进一步检查中发现患有主动脉夹层，其余1/3患者直到死亡后行病理解剖检查才诊断本病。而医方为基层卫生院，技术条件及设备均有限，要及时正确诊断本病几乎不可能。因此，不能以此认定医方存在过错。（3）治疗问题：22时35分患者因不适再次回院，医生予其检查后根据其病史及回院时的临床表现，于22时45分开出医嘱予“5%葡萄糖注射液250ml+利巴韦林0.3、肌酐氯化钠注射液100ml及林格氏液500ml”静滴抗病毒及补充水电解质等治疗，该医嘱尚未执行（医方述护士在配药，患方述护士不在，等护士回来）。由于主动脉夹层动脉瘤（破裂）在基层医院难以及时诊断，故此时医生予患者上述治疗合乎情理。但由于患者疾病的特殊性，该医嘱是否执行对其病情均无影响。7-8钟后家属发现患者昏倒，医生检查发现患者呼吸、心跳停止，即（22时55分）就地行体外心肺复苏术及予肾上腺素、洛贝林等药物进行抢救，其救治措施未违反猝死的抢救原则，医方作为基层卫生院，已尽抢救义务。（4）关于患方提出医方未履行告知义务及未将患者转上级医院治疗的问题：22时35分患者回院后在上厕所时昏倒，很快出现呼吸、心跳停止，22时55分医方开始抢救患者。此时患者病情危重，医方医务人员均参与抢救，未及时进行病情告知属于情理之中。而患者此时生命体征不稳定，不具备转院条件，医方未予其转院，符合《转诊转院制度》中“患者转院如估计途中可能加重病情或死亡者，应暂留本院处理，待病情稳定或危险期过后再行转院”的规定。另外，由于患者病情特殊（根据尸检所示，患者升主动脉至主动脉弓见一长17cm夹层，两处破裂口分别位于主动脉根部外膜近右心耳处及升主动脉距主动脉瓣3.5cm处。心包腔内见血液及血凝块750g），只有在具备能建立体外循环的条件的医院（如广东省人民医院）行急诊手术治疗，才有抢救机会，但抢救成功的机率也不大。而云浮地区的医院（包括云浮市人民医院、罗定市人民医院、新兴县人民医院）及邻近周边县市的医院均不具备相关的技术条件。从罗定到广州的车程计算，顺畅时一般需时两个半小时左右，而患者即便是晚上9时40分回院，至其发生呼吸、心跳停止时间仅为1个多小时，离其死亡时也仅为2小时10分钟，并不具备有效的抢救时间。因此，即使医方当时能及时为患者明确诊断并予以转院，患者的死亡也难以逆转。故医方不存在有延误患者的救治的行为。（五）患者的死亡为其自身疾病因素所导致，与医方的医疗行为无因果关系。1、患者自身疾病严重，发病突然，进展迅猛：本医案中，患者因突发升主动脉夹层动脉瘤破裂、出血并心包填塞致急性循环功能衰竭而死亡。而升主动脉破裂时，由于血液进入心包腔而产生急性心包填塞，多数患者在几分钟内猝死。即使医方及时正确诊断并将患者转上级医院进一步治疗，也难以避免其死亡。2、医方在对患者的诊治过程中不存在过错：患者在2014年3月6日15时入院时医方对患者的诊断明确，用药符合相关规范，经治疗后患者病情稍好转，口头向医生请假回家。当患者由于不适再次回院诊治，及后发生心跳、呼吸骤停时，医方能及时给予抢救，未违反猝死的抢救原则，也未延误患者的救治。（六）综上所述，医方在为患者诊疗的过程中未违反有关法律法规和诊疗常规、规范。患者的死亡为自身疾病因素（突发升主动脉夹层动脉瘤破裂、出血并心包填塞致急性循环功能衰竭）所导致，与医方的医疗行为无因果关系。根据《侵权责任法》的相关规定，本医案不构成医疗损害。因被告认为本次医疗损害鉴定不当，提出重新鉴定的申请。另查明，罗定市连州镇卫生院未向患者及其提供任何的病历材料。再查明，患者刘永辉与原告叶何英系夫妻关系，与刘某甲系父女关系，刘水波与与患者系父子关系，均是城镇户口居民。以上事实，有原告提供的身份证、户口簿、结婚证、出生证、医疗费收据、住院费用明细汇总单、鉴定意见书，被告提供的医疗机构执业许可证、组织机构代码证、医护人员执业证、资格证、病历，云浮市医学会作出的《医疗损害鉴定意见书》等证据以及本案的庭审笔录、询问笔录等证实。本院认为，本案属医疗损害责任纠纷。2014年3月6日15时，患者刘永辉因“突发腹痛、呕吐半小时”入住被告罗定市连州镇卫生院治疗，于当天晚上23时50分因升主动脉夹层动脉瘤破裂、出血并心包填塞致猝死的事实清楚，本院予以认定。对患者的死亡，医疗机构及医务人员有过错的，医疗机构应承担赔偿责任。对接诊医师执业资格的问题。本案中，在被告未向患方出具任何病历资料的情况下，要求患方对是否由黎某甲单独接诊承担举证责任过于苛刻，亦不公平，医方在该方面的举证能力优于患方，故应由被告对此承担举证责任。被告在诉讼中提供的病历材料虽然有杜某甲医生的签名，但由于被告在事发时并没有第一时间在医患双方的见证下封存其保管的病历资料，因此并不足以证实接诊时杜某甲医生在场指导，故对原告提出接诊的医生只有黎某甲一人，并没有其他医生在场的事实主张，本院予以采信。黎某甲于2013年12月18日取得执业助理医师资格，但于2014年7月14日才取得执业助理医师执业证书，根据《中华人民共和国执业医师法》第十四条的规定，未经医师注册取得执业证书，不得从事医师执业活动，故黎某甲在为患者接诊时尚无独立的行医资格，由黎某甲单独接诊，被告存在过错，本院予以认定。故对《医疗损害鉴定意见书》关于“罗定市连州镇卫生院及其医务人员在对患者刘永辉的诊疗过程中未违反有关法律法规和诊疗常规、规范，不存在过错”的鉴定意见，本院不予采纳。对被告申请重新鉴定是否予以准许的问题。本院依法委托云浮市医学会进行鉴定，该医学会于2016年9月27日已出具《医疗损害鉴定意见书》。因该医学会具备相关资质，鉴定人员具备相关的鉴定资格，鉴定程序合法，被告未能提供足以反驳的证据，故被告提出重新鉴定的申请，理据不足，不符合《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二十七条的规定，本院不予准许。因此，上述鉴定意见书应作为认定事实的依据，对其作出的“患者的死亡为自身疾病因素（突发升主动脉夹层动脉瘤破裂、出血并心包填塞致急性循环功能衰竭）所导致，与医方的医疗行为无因果关系”鉴定结论，本院予以采纳。虽然患者的死亡为自身疾病因素导致，但由于接诊的医师在为患者接诊时尚无独立行医的资格，患者入院至病发前，医方长达7小时未为患者验血、心电图检查，检查措施不完善，医方的行为令患者完全失去了送上级医院抢救的可能性，鉴于患者刘永辉所患的升主动脉夹层动脉瘤为少见病例，病发突然，首先确诊难度高，病情发展迅猛，抢救成功率极低，故对医方的过错，本院确定由其对患者的死亡承担20%的赔偿责任。根据《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十二条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》及《广东省2014年度人身损害赔偿计算标准》等有关规定，本案原告的损失为：1、死亡赔偿金651974元（32598.70元/年×20年）；2、被扶养人生活费319399.20元：刘水波108475.20元（24105.60元/年×9年÷2人）；刘某甲210924元（24105.60元/年×17年9个月÷2人），原告主张的数额在本院核定的数额范围内，本院予以支持；3、精神损害抚慰金20000元；3、处理事项误工费607.41元（67.49×3人×3天）；4、交通费500元，原告未提供交通费票据，结合本案的案情，本院酌情支持；5、丧葬费29672元。上述损失共计1022152.61元，由被告承担20%的赔偿责任即204430.52元。原告主张的医疗费用，属其治疗所需的费用，本院不予支持。综上所述，原告要求被告赔偿1053392元的诉讼请求，本院仅在上述核定的204430.52元的数额范围内予以支持，超出部分予以驳回。依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十二条、第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第二十条、第二十二条、第二十七条、第二十八条、第二十九条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第九条、第十条、第十一条的规定，判决如下：一、限被告罗定市连州镇卫生院于本判决发生法律效力之日起五日内一次性赔偿204430.52元给原告叶何英、刘水波、刘某甲。二、驳回原告叶何英、刘水波、刘某甲的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费5767元、鉴定费3500元，共计9267元（原告已预交），由原告叶何英、刘水波、刘某甲负担7469元，由被告罗定市连州镇卫生院负担1798元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于广东省云浮市中级人民法院。审 判 长  孔凡森代理审判员  梁梅燕人民陪审员  黄仕杰二〇一六年十二月二十六日书 记 员  韦 颖