广东省珠海市中级人民法院民 事 判 决 书（2016）粤04民终3048号上诉人（原审被告）：中国平安人寿保险股份有限公司。住所地：深圳市福田区。法定代表人：丁新民，总经理。上诉人（原审被告）：中国平安人寿保险股份有限公司珠海中心支公司。住所地：珠海市吉大园林路。负责人：张发久，总经理。上述二上诉人共同委托代理人：苏楚然，女，汉族，住广东省深圳市福田区，系中国平安人寿保险股份有限公司广东分公司员工。被上诉人（原审原告）：林桂江，男，汉族，住福建省连城县。委托代理人：陈聪，广东亚太时代律师事务所律师。上诉人中国平安人寿保险股份有限公司（以下简称平安人寿公司）、中国平安人寿保险股份有限公司珠海中心支公司（以下简称平安人寿珠海公司）因与被上诉人林桂江意外伤害保险合同纠纷一案，不服广东省珠海市香洲区人民法院（2016）粤0402民初5086号民事判决，向本院提起上诉。本院于2016年12月6日立案后，依法组成合议庭进行审理。现已审理终结。平安人寿公司、平安人寿珠海公司上诉请求：一、撤销一审判决，改判平安人寿公司、平安人寿珠海公司无需支付保险金给林桂江，驳回林桂江的诉讼请求；二、本案一、二审诉讼费用由林桂江负担。事实与理由：原审判决认定事实错误，适用法律错误。一、保险合同为双方当事人真实意思表示，保险合同条款对双方产生法律效力。平安附加伤害医疗条款第2.2补偿原则、第3.3保险金申请第三项，均明确规定申请保险金需提供医疗费用的原始凭证，在扣除其他补偿后，承担剩余部分的保险责任。林桂江无法提供医疗费用的原始凭证，违反了保险合同的规定，需由其承担法律后果。二、如法院判决无原始票据就可以申请报销，将产生极大的道德风险，客户将可能拿着发票复印件到各大保险公司等商业机构进行申请补偿报销。本案案涉险种实行补偿原则，要求在扣除其他补偿后，由保险人承担剩余部分的保险责任。林桂江缺失发票原件，无法证明有无其他补偿，存在重复报销或欺诈的风险。综上，根据保险合同规定及社会公序良俗原则，恳请二审法院查清事实后予以改判。林桂江辩称：一、双方约定申请保险金需提供医疗费用的原始凭证，目的是为了确保医疗事故及治疗金额的真实性。林桂江因客观原因导致原件丢失，但其提供的由其治疗医院——珠海市香洲区人民法院，加盖了与原件一致公章的医疗费票据，相当于原件的效力，已经足以证明林桂江治疗的真实性。如果保险公司仅因丢失了原件，而拒绝给广大的被保险人理赔，将使林桂江及其他投保人丧失购买保险的意义。二、平安人寿公司、平安人寿珠海公司并未尽到提示义务。在双方签订的保险合同的第46页代理人声明中提到，保险业务员以就免除保险人的责任条款进行了提示和明确说明，但该声明中并未提及补偿条款。在保险合同的第35页，责任免除及补偿条款是两个独立的条款，林桂江从来不知其所购买的保险是带有补偿性质的。三、林桂江所提供的并非工伤认定书，而是广东正光法医司法鉴定所出具的《司法鉴定意见书》。林桂江并未被认定为工伤，无法取得社保局的工伤赔偿。林桂江向一审法院起诉请求：一、平安人寿公司、平安人寿珠海公司在意外伤害医疗保险金限额内赔付林桂江医疗费人民币11,690.7元；二、由平安人寿公司、平安人寿珠海公司承担本案的诉讼费。一审法院认定事实：2014年7月5日，投保人李春红（林桂江配偶）与平安人寿公司在平安人寿珠海公司处签署了人身保险合同，被保险人为林桂江，生存保险金受益人为林桂江，身故保险金收益人为李春红，其中包括主险：平安幸福定期寿险A04，保险期间为10年，保险金额为13万元；附加一年期短险：附加意外13，保险金额为5万元；意外医疗A，保险金额2万元。同日，投保人李春红缴纳了首期保险费1052元，平安人寿珠海公司向林桂江出具了《保险单》、《平安幸福定期寿险（A，2004）条款》、《平安附加意外伤害保险（2013）条款》及《平安附加意外伤害医疗保险（A）条款》等。《平安附加意外伤害医疗保险（A）条款》2.2规定：保险责任在本附加合同有效期限内，我们承诺如下保险责任：意外伤害医疗保险金被保险人因遭受意外伤害（见7.4）并进行治疗…医疗费用超过人民币100元部分给付“意外伤害医疗保险金”。…补偿原则若被保险人已从其他途径（包括社会医疗保险、公费医疗、工作单位、本公司在内的任何商业保险机构等）取得补偿，我们在保险金额的限额内对剩余部分按本附加险合同的约定承担相应的保险责任。上述规定中的“补偿原则”字体进行了加黑，“补偿原则”具体规定的字体进行了阴影处理。2015年5月4日，林桂江从事电工工作时，不慎从高空摔下受伤，被送往珠海市香洲区人民医院治疗，5月23日出院，林桂江支付医疗费11,186.5元，出院林桂江继续治疗，支付了医疗费604.2元，以上医疗费合计11,790.7元。林桂江不慎遗失上述医疗费单据原件，为此林桂江到珠海市香洲区人民医院复印了《广东省医疗机构门（急）诊、住院收费收据》、《广东省医疗收费票据》存根联，并盖有珠海市香洲区人民医院财物票据复印件核对专用章。此后林桂江依据保险合同中《平安附加意外伤害医疗保险（A）条款》的约定向平安人寿珠海公司索赔，平安人寿珠海公司指引林桂江递交索赔资料，后经审查认为林桂江没有上述医疗费票据原件，不予赔偿。一审法院认为：平安人寿公司与李春红签订的保险合同，为双方当事人真实意思表示，合法有效，受到法律保护。合同签订主体为平安人寿公司，应当承担保险责任。平安人寿珠海公司是平安人寿公司的支公司，李春红在平安人寿珠海公司处具体办理了保险业务，一审庭审中平安人寿珠海公司对林桂江与其之间成立保险合同关系亦无异议，一审法院予以确认，故平安人寿珠海公司也应承担保险责任。李春红按合同约定履行了交纳保险费义务，出险后平安人寿公司、平安人寿珠海公司应按合同约定履行给付保险金义务。双方当事人的争议焦点系平安人寿公司、平安人寿珠海公司是否可以林桂江未提供医疗费原始票据为由拒绝承担保险赔偿责任。根据林桂江提供的证据，林桂江虽然未能提供医疗费票据的原始凭证，但医院已在医疗费票据的复印件上盖章确认，且有相应的病历、出院小结予以佐证，足以证实林桂江因意外伤害导致的医疗费实际损失，故林桂江要求平安人寿公司、平安人寿珠海公司按照保险合同的约定给付保险理赔款于法有据，可予支持。平安人寿公司、平安人寿珠海公司认为林桂江未提供原始票据，林桂江可能已通过其他途径对医疗费进行了处理，但未能提供证据证实，且林桂江一审庭审时也否认已获得赔偿，故平安人寿公司、平安人寿珠海公司以林桂江未提供原始医疗费票据为由拒绝承担保险责任于法无据，不予支持。故一审法院对林桂江主ＸＸ安人寿公司、平安人寿珠海公司应当在保险金额内承担赔偿责任给付林桂江意外伤害医疗保险金11,690.7元，予以支持。依照《中华人民共和国合同法》第一百零七条，《中华人民共和国保险法》第五条、第十三条、第十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款的规定，一审法院作出如下判决：平安人寿公司、平安人寿珠海公司于判决生效之日起十日内，向林桂江支付意外伤害医疗保险金人民币11,690.7元。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费减半收取人民币46元，由平安人寿公司负担。二审期间，双方均未提交新的证据。本院查明，二审法庭调查中，林桂江称其受伤时在珠海市香洲蝶舞绸庄工作，香洲蝶舞绸庄支付了全部医疗费。原审查明的其他事实无误，本院予以确认。另查明，案涉保险合同的投保人李春红和被保险人林桂江在《中国平安人寿保险股份有限公司电子投保申请确认书》上签名，在签名上方有一段手写体内容，具体为“本人已阅读保险条款，产品说明书和投保提示书，了解本产品的特点和保单利益的不确定性”。林桂江认可手写内容及签名的真实性，但称其并未真正阅读合同条款，保险代理人也没有对补偿原则进行解释说明，《中国平安人寿保险股份有限公司电子投保申请确认书》是在保险代理人的诱导下填写的。本院认为，《最高人民法院关于保险法司法解释（二）》第九条第一款规定：“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的‘免除保险人责任的条款’。”案涉保险合同的“补偿原则”规定了保险公司免赔的情形，属于保险法规定免除保险人责任的条款，保险公司应当履行提示和说明义务。案涉保险合同已经对“补偿原则”字体进行了加黑，“补偿原则”的具体内容进行了阴影处理，明显有别于合同的其他内容，足以引起投保人的注意，应当认定保险人已经履行了《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定的提示义务。投保人在《中国平安人寿保险股份有限公司电子投保申请确认书》上签名确认已经阅读了保险条款了解产品的特点，足以证明保险人已经履行了《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定的说明义务。现林桂江否认《中国平安人寿保险股份有限公司电子投保申请确认书》记载的内容，但未提供反驳证据，本院依法不予采信。综上，本院认为，保险公司已经履行了免责条款的提示和告知义务，案涉合同约定的补偿原则产生法律效力。根据林桂江在二审法庭调查中的自认，其已经就其诉请的医疗费用获得了赔偿，其现又请求保险公司进行赔偿不符合双方合同的约定，依法应予驳回。上诉人平安人寿公司、平安人寿珠海公司的上诉请求成立，应予支持；一审判决认定事实错误，应予纠正。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（二）项之规定，判决如下：一、撤销广东省珠海市香洲区人民法院（2016）粤0402民初5086号民事判决；二、驳回林桂江的诉讼请求。一审案件受理费46元，二审案件受理费92元，均由林桂江负担。本判决为终审判决。审 判 长  徐烽娟审 判 员  马翠平代理审判员  李 苗二〇一六年十二月三十日书 记 员  景园园