江苏省徐州市中级人民法院民 事 判 决 书(2016)苏03民终5081号上诉人(原审被告)：中国人寿保险股份有限公司江苏省分公司。住所地江苏省南京市中山路***号。负责人:余德本，该公司总经理。委托诉讼代理人:庄思武，该公司法律顾问。被上诉人（原审原告）：徐永强，男，1978年3月18日出生，汉族，居民，住江苏省邳州市。委托诉讼代理人:尚振云，江苏智临律师事务所律师。委托诉讼代理人:单晓冬，江苏智临律师事务所实习律师。上诉人中国人寿保险股份有限公司江苏省分公司（以下简称人寿保险公司）因与被上诉人徐永强健康保险合同纠纷一案，不服江苏省邳州市人民法院（2016）苏0382民初1367号民事判决，向本院提起上诉。本院于2016年10月9日受理后，依法组成合议庭进行了审理。上诉人人寿保险公司的委托诉讼代理人庄思武、被上诉人徐永强的委托诉讼代理人尚振云、单晓冬到庭接受询问。本案现已审理终结。人寿保险公司上诉请求：1、请求撤销原判，依法改判驳回徐永强的诉讼请求；2、一、二审诉讼费由被上诉人承担。事实与理由：一、一审判决认定事实错误。1、被上诉人对保险合同的效力，保险合同条款没有争议。2、保险合同是射幸合同，在保险费率固定的情况下，××都进行保障，××种类进行列举和解释，是明确保险责任范畴，不是缩小、限制性解释。××不符合保险合同第五条第八项约定的情形，不属于承保范围。3、保险公司已经履行保险条款说明义务，相关条款对双方有约束力。4、保险公司的说明义务，达到并符合法律、司法解释及相关规范性文件的要求。保险人在保险合同中采用足以引起投保人注意的文字、符号、字体等特别标示对免责条款进行提示。二、一审法院对证据证明力的认定、对证据的采信，违反法律合司法解释的规定。一审对保险销售代理人即业务员的证人证言的认定方面，违反相关规定。被上诉人徐永强二审答辩称：一、一审法院认定事实清楚，判决理由充分。1、徐永强认为涉案保险合同有效，并不等于保险公司提供的格式合同的每一个条款都无条件的适用。2、徐永强被诊断为××”，××范围。3、××”设置的四个条件，是保险人故意设置的不合理或者违背一般医学标准要求的条款。根据保监会制定的《健康保险管理办法》第二十一条之规定，××诊断标准应当符合通行的医学诊断标准，并考虑到医疗技术条件发展的趋势。健康保险合同生效后，××的，保险公司不得以该诊断标准与保险合同约定不符为由拒绝给付保险金。4、保险公司未履行对限制性条款的说明义务，××”的限制性条款对被保险人不具有约束力。二、一审法院对证据证明效力的认定，符合法律和司法解释的规定。上诉人的上诉理由不能成立，请求驳回上诉，维持原判。徐永强向一审法院诉称：2013年2月14日，徐永强之妻杜祥凤以徐永强为××保险，约定保险金额50335.57元，年缴保险费3000元，徐永强按约交纳了保险费。2015年12月9日，徐永强在徐州市中心医院确诊患××”，××保险赔偿范围。徐永强向人寿保险公司理赔，人寿保险公司拒赔。请求：1、判令人寿保险公司支付徐永强保险金50335.57元；2、人寿保险公司承担诉讼费用。一审法院认定事实：徐永强与杜祥凤系夫妻关系。2013年2月14日，杜祥凤作为投保人，徐永强作为被保险人，××保险（2012版）”，保险期间为终身，保险费为年交3000元，保险金额50335.57元。杜祥凤、徐永强于电子投保确认单中签字确认，该确认单中记载“本人确认中国人寿保险股份有限公司已提供本人所投保产品的保险条款，并对条款内容履行了说明义务”。合同签订后，投保人按约支付了保险费。保险销售员为杜娟，其后向人寿保险公司提交的销售人员报告书中记载，销售人员声明“本人确认已就投保单中投保告知和健康告知的所有内容当面向投保人、被保险人询问和说明，经由投保人、被保险人亲自告知并亲笔签名；同时，确认已就保险条款各项内容向投保人作了详细说明”。该保险合同条款约定，××，××、××状态或手术，共计四十种。××的名称及定义中，××：指因肝炎病毒感染引起肝脏组织弥漫性坏死，导致急性肝功能衰竭，××学检查证实，必须满足下列全部条件：1.重度黄疸或黄疸迅速加重；2.××；3.B超或其它影像学检查显示肝脏体积急速萎缩；4.肝功能指标进行性恶化。2015年12月9日，徐永强被徐州市中心医院诊断为××，症状为小便色黄，全身皮肤粘膜及巩膜黄染，住院治疗23天。后徐永强申请人寿保险公司理赔，2016年1月7日，人寿保险公司向徐永强出具《拒绝给付保险金通知书》，以徐永强所患××为由，拒付。原审法院认为：一、关于本案的基础法律关系问题。徐永强为涉案健康保险的被保险人和受益人，其基于该保险合同向人寿保险公司保险人提起诉讼，本案为健康保险合同纠纷。该合同系当事人双方真实意思表示，且不违反法律、法规禁止性规定，合法有效，当事人双方均应严格按约履行各自义务。投保人按约交纳了保险费，保险人应按约履行保险金赔付义务。二、关于徐永强所患××是否人寿保险公司理赔范围的问题。徐永强在保险期间内被徐州市中心医院诊断为××。××属于保险合同所列举的××之一。人寿保险公司主张徐永强症状不符合合同条款对急性或亚××的释义，且没有全部满足所列举的四项条件，因此拒绝理赔。原审法院认为，××的释义及附属条件属缩小解释，是对保险人责任进行减轻、限制的格式条款，人寿保险公司应当作出足以引起投保人注意的提示，并明确说明。但是（一）保险条款中对该内容文字并无特别的加粗、加黑等处理，不足以引起投保人的注意。（二）人寿保险公司提交带有徐永强一方签名的电子投保单，拟证明已尽到提示、说明义务。该文件中虽记载有“本人确认中国人寿保险股份有限公司已提供本人所投保产品的保险条款，并对条款内容履行了说明义务”，但是文件的内容、项目繁多，不具有单一的告知书性质，且仍是人寿保险公司提供的事先拟制的格式文件，对说明义务的确认条款不容易引起投保人的注意。另，有相反证据证明，保险销售员在销售保险时，××的限制性释义条款进行解释、说明，而是让徐永强自行阅读。徐永强文化程度较低，且无相关医学背景，对该保险条款的理解具有局限性，其自行阅读不能替代、免除人寿保险公司的说明义务。综上，人寿保险公司无法证明对该限制性条款进行了特别提示、明确说明，该条款不产生效力，人寿保险公司以该条款主张徐永强所患××不属于理赔范围无事实和法律依据，不予支持。依据《中华人民共和国合同法》第六十条，《中华人民共和国保险法》第十条、第十二条、第十七条、第二十三条、第一百一十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，一审法院判决：一、中国人寿保险股份有限公司江苏省分公司于判决生效后十日内给付原告徐永强保险金50335.57元。二、中国人寿保险股份有限公司江苏省分公司给付上述保险金后，涉案保险合同终止。一审案件受理费1058元，由中国人寿保险股份有限公司江苏省分公司负担。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。经双方当事人确认，本案二审审理焦点为：××是否属于保险公司理赔范围。二审中，双方当事人均未提供新证据。一审法院查明的事实，本院予以确认。本院认为，徐永强在保险期间内被徐州市中心医院诊断为××。××属于保险合同所列举的××之一。人寿保险公司主张徐永强症状不符合合同条款对××”的释义所列举的四项条件，因此拒绝理赔。××的释义及附属条件属缩小解释，是对保险人责任进行减轻、限制的格式条款，人寿保险公司应当作出足以引起投保人注意的提示，并明确说明。但涉案保险条款中对该内容文字并无特别的加粗、加黑等处理，不足以引起投保人的注意。且办理涉案保险的业务员出庭作证，在销售保险时，××的限制性释义条款进行解释、说明，而是让徐永强自行阅读。综上，人寿保险公司无法证明对该限制性条款进行了特别提示、明确说明，人寿保险公司以该条款主张徐永强所患××不属于理赔范围的理由不能成立。综上所述，上诉人人寿保险公司的上诉理由不能成立，本院不予支持。根据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十九条、第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费1058元，由上诉人中国人寿保险股份有限公司江苏省分公司负担。本判决为终审判决。审 判 长  魏志名审 判 员  苏 团代理审判员  徐海青二〇一六年十二月二十四日书 记 员  范 璐