广东省广州市白云区人民法院 民 事 判 决 书 （2014）穗云法民一重字第2号 原告：常跃明，男，1934年3月19日出生，汉族，身份证住址广东省深圳市宝安区， 委托代理人：何平，广东鹏浩律师事务所律师。 委托代理人：远妞妞，广东鹏浩律师事务所律师助理。 原告：常志伟，男，1964年6月3日出生，汉族，身份证住址辽宁省丹东市振兴区。 被告：广东三九脑科医院，住所地广州市白云区沙太南路578号。 法定代表人：单国心，院长。 委托代理人：李立凯，广东永航律师事务所律师。 委托代理人：洪晓混，广东三九脑科医院医生。 原告常跃明、常志伟与被告广东三九脑科医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2014年3月14日受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告常跃明及其委托代理人何平，被告广东三九脑科医院（下称三九脑科医院）的委托代理人李立凯到庭参加了诉讼。原告常志伟下落不明，经本院公告送达后，期满未到庭参加庭审，本院依法缺席审理。本案现已审理终结。 原告常跃明诉称：我的老伴张某自从发现患有脑肿瘤病后，先是进行r刀治疗，病情未见好转。然后，张某到广州中山大学肿瘤医院就诊，经陈忠平教授治疗后，效果明显，原发肿瘤已经缩小并处于稳定状态。过了一段时间以后，因张某出现脑积水，陈教授叫其做脑室腹腔分流术。因为我不愿意张某做这种开颅手术，就找了广州一位留学法国的肿瘤博士李健教授，由他安排在深圳武警医院对张某做放疗。在此时，常志武拿着张某的片子到广州各处进行咨询，等来到被告医院咨询时，放疗科的蔡林波主任看完片子告知不要再继续放疗，要求把张某送到被告处进行治疗。因此，张某就停止原治疗，于2008年7月6日（星期四）护送至被告医院。当天晚上，被告对张某做了核磁共振检查，第二天做了脑脊液检查，并安排7月10日做手术。这个期间，我曾问过管床林涛医生，是不是应该吃点药控制一下脑肿瘤病，得到林涛医生答复是快做手术不能乱吃药，医院有安排。就这样，我急切等待10日做手术，但到了10日不知为何又不做了，要求我继续等。经询问后，林医生才告知发现张某患有完全性左束支传导阻碍心脏病，随时有死亡危险，医院不敢做这种手术，希望原告再找别的医院看看。在我的严正交涉下，林医生答应由外院请心脏病专家进行评估，但经彻底检查后，该专家说可以手术，这样才确定于7月18日进行手术。本来手术当天早上禁食，上午应该手术，可一直拖到晚上5点以后才手术，病人等于少吃了三顿饭。就这样前后无故拖延了12天，对原发肿瘤病又不让吃药加以控制，张某的病情已明显加重，且又是在处于极度虚弱的情况下做手术，这就是促成张某死亡的重要原因之一。被告承认手术的目的是为了延长患者的生命，为其进一步治疗做准备；术后又说手术过程进展顺利，麻醉满意；术后病人安全返回监护室，并且只在监护室住了一晚上，于19日早上撤掉监护设备送回普通病房。这说明一切都很正常，病人体征是稳定的，可是为什么术后三天张某就突然死亡呢？对此，我认为病人于19日回到普通病房就开始发生腹泻，而且一时并一时重，越拉越频繁，整天整夜拉，而被告此时只有一名实习医生值班，但该医生却不知道用什么药止泻，还是我叫其开的易蒙停。可是此时，患者只想吐，吃不下止泻胶囊，故又换了思密达冲剂，但也是吃不进，实习医生束手无策。等到20日清晨，患者又开始大口呕吐，全是黑水，经化验说是动手术产生的应激反应胃内出血，是正常现象。据原告了解，做颅脑手术的病人，除应积极处理原发脑病的同时，在未出现消化道出血的时候，需服用胃药预防应激反应，但被告并未做到这一点。对于病人出现腹泻并大量呕吐血水时，应该对病人补血补液才对，但被告医院当时没有血，需要到市里拿，被告的护士说20日是星期天，到市里也拿不回来，需要等到星期一再说。可是林涛医生竟然伪造病历，说是20日已给患者输过新鲜血液，以此掩盖事实真相。患者从18日下午5点多才开始手术，一整天滴水未进，19日又发生严重腹泻，20日又大量呕吐血水，但被告并没有给患者及时补充大量营养和液体。虽然患者当时已经不会说话，但是还是会张嘴要东西吃，但这时已经给患者安上一根鼻饲管。对此，实习医生说是为了看看能不能流出液体，不是为了给吃的。原告想给患者喂些吃的，但因鼻饲管的影响，患者无法下咽，这时已是晚上十点多钟。患者因痛苦睡不好觉，找来护士打一针安定。打完针没有20分钟，患者叫了两声，我感觉声音有些异常，找来护士询问，护士说没事，打一针一会就会睡着。可是又等了一会，在想给患者翻个身换一下尿布时，发现患者不像是睡觉，好像已是死过去了。我当时就找护士，护士找来值班的胡明军医生，但该医生来到病房并没有仔细看病人，只是问病人尿量有多少，在回答没有尿了之后，该医生和护士只说了推回监护室一句话，说完又回值班室睡觉了。等我将患者推回监护室，安装监测设备和血氧饱和度监测以后，患者已经没有反应，护士这才知道有问题。然后，护士把胡医生找来，胡医生二话没说给患者进行人工呼吸，并叫护士把麻醉科的人找来一块进行抢救，但患者早已停止了心跳和呼吸，没有血压，人已经死了。胡医生在抢救经过死亡记录上却伪造说患者心跳、呼吸不稳、血压下降，这纯属欺人之谈，有意推卸责任。张某虽然患有脑肿瘤病，想长寿是不可能的，但绝不该在做腹腔分流手术时过早的死去，这有违手术初衷，被告对此存在很大的过错和负有不可推卸的责任。为了维护我的合法权益，我现起诉要求判令被告赔偿医疗费28993.3元、住院伙食补助费1600元、营养费10000元、护理费2260.27元、误工费5685元、住宿费16320元、交通费10000元、死亡赔偿金312571.7、丧葬费45196.5元、精神损害抚慰金10万元、笔迹鉴定费960元、合计564186.77元，按照过错程度80%计算为451349.42元。 被告三九脑科医院辩称：不同意原告变更的诉讼请求：1、这个案件是发生在2010年7月1日，是在侵权责任法实施之前，且原告一审已经确定了诉讼请求和有关的项目，原告提交的诉讼请求也没有新的证据予以佐证；2、我方庭前提交一个案例供法庭参考；3、关于输血治疗同意书，原审时法庭已经给原告笔迹鉴定的期限，但原告当时放弃了这个权利，且这个输血意见书对本案没有实质性的影响；对深圳判决书中的患者也不是一样的病例；我方请求法庭处理我方垫付的鉴定费。 经审理查明：原告常跃明与张某系夫妻关系，两人育有子女二人即原告常志伟和常志武，常志武向本院书面声明放弃权利。上述原告及张某的户籍均为城镇居民（原告常跃明、张某的户籍均为深圳市城镇居民）。被告作为医疗机构已领取职业许可证，其核准的诊疗科目包括“神经内科专业、神经外科专业、肿瘤科、麻醉科等”。 张某因脑肿瘤、脑积水于2008年7月6日收入广州三九脑科医院，7月18日下午行脑室腹腔引流术，术后收入ICU，19日晚出现腹泻十余次，见有黑便并呕吐咖啡样物，考虑急性消化道出血，予补充血容量，纠正电解质紊乱，洛赛克等治疗，于22日凌晨病情明显加重，经抢救无效死亡。原告主张被告存在医疗损害行为以致张某死亡，于2010年4月8日向本院提起诉讼主张各项赔偿。本院于2013年2月1日作出（2010）云法民一初字第675号《民事判决书》。原告不服一审判决，诉至广州中级人民法院。该院于2014年1月3日作出（2013）穗中法民一终字第4132号《民事裁定书》，裁定撤销一审判决，发回本院重审。本院于2014年3月14日以本案立案受理。 诉讼中，根据被告申请及案件审理需要，本院依法委托广东南天司法鉴定所对被告在对张某的医疗行为中是否存在过错，若存在过错，其过错与张某死亡的损害后果之间是否存在因果关系及过错参与度进行鉴定。2016年2月22日，广东南天司法鉴定所作出粤南[2015]医鉴字第501号《鉴定意见书》，分析说明如下：经对委托方提供的鉴定材料进行审查分析，认为委托方所提供的鉴定材料符合司法鉴定的相关要求。根据鉴定材料记载，经请相关专家会鉴，结合案情综合分析如下：被鉴定人张某因脑肿瘤、脑积水于2008年7月6日收入广州三九脑科医院，7月18日下午行脑室腹腔引流术，术后收入ICU，19日晚出现腹泻十余次，见有黑便并呕吐咖啡样物，考虑急性上消化道出血。生化示：血钾、钠、氯低，予补充血容量、补钾补钠，洛赛克止血治疗，于21日输入冰冻血浆200ml，22日凌晨患者病情明显加重，经抢救无效死亡。 纵观张某在三九脑科医院的治疗过程，分析认为：1．医方根据患者病史、临床表现，结合CT、MRI检查结果，诊断脑肿瘤，交通性脑积水成立。因腰椎穿刺脑室压力较高，具有行脑室—腹腔分流术指征，医方在完善相关检查，请内科、心血管内科、麻醉科会诊后，无手术禁忌症，告知家属病情，征得家属理解同意后，行脑室—腹腔分流术符合医疗规范。2．关于应激性溃疡及治疗。应激性溃疡系指休克、创伤、手术后、严重感染等严重应激反应情况下发生的一种急性胃粘膜病变，是上消化道出血常见原因。明显症状是呕血、排柏油便，大出血可导致失血性休克，反复出血时导致贫血，胃穿孔发生时即有腹痛、肌紧张和腹膜炎表现。对于手术后、休克、严重外伤、感染、器官衰竭的病人，一旦发生上消化道出血，首先要考虑应激性溃疡所致的可能，对这类病人应及时处理，补充血容量，纠正循环障碍，改善组织灌注，保证通气、给氧，用抗生素防止感染，同时给予H2受体拮抗剂，抑制胃酸分泌及用抗酸药减少胃酸分泌，严重时应留置胃管持续吸引胃液。本案患者2008年7月18日下午行脑室腹腔分流术，术后第一天化验提示明显低钾、低钠、低氯、低蛋白血症，医生予补钾补钠治疗，19日腹泻10余次，见有黑便，呕咖啡色样胃内容物，呕吐物及大便隐血均为阳性，医方考虑到出现术后应激性溃疡，诊断明确，在补液的同时予洛赛克治疗，符合应激性溃疡的一般治疗原则，但补液量明显不足。3．关于术后治疗。①患者7月18日14:50-17:20手术，据医嘱，术前6小时禁食水，术后一直禁食水，予补液，补充维生素、补钾、抗感染治疗，术后第一天19日复查生化存在明显低钾、低钠、低氯血症、低蛋白血症。医生考虑补充新鲜血浆以纠正低蛋白血症，但直至术后第三天，7月21日下午17：00才输注B型新鲜血浆200ml，存在不足。②据术后第2天病程记录及护理记录记载：患者解十余次稀烂便，T39.5℃予肌注氨基比林2ml，温度波动于36.7-38.6℃，5：50呕吐咖啡样胃内溶物，约500ml，生化提示低钾、低钠、低氯血症，24小时共入量2480ml，出量1330ml。对于禁食、发热、多次解稀烂便，呕吐大量咖啡样物的术后患者，其补液量明显不足，患者水、电解质失衡未能得到及时有效的改善。4．患者术后血小板明显减少（7月I5日142X109／L，7月19日106X109／L)，凝血酶原时间延长，纤维蛋白原升高，结合病史，提示弥漫性血管内凝血形成可能。5、病历书写不符合规范。例如：据医嘱单，7月20日10:09医嘱新鲜冰冻血浆200mL，护士10:55执行，但据患者陈述及法院认定实际是7月21日才输，但无医嘱；具体手术时间病程记录与手术记录、护理记录记载不一致等，医方病历记录不符合病历书写规范，存在过错。综上所述：本案患者为“脑肿瘤放疗术后，并出现脑积水”而入院，入院时神志模糊，不能对答，四肢肌张力高，四肢瘫，患者年龄大，病史长，病情重，体质差，加上术前、术后频繁呕吐、腹泻，术前、术后持续禁食水，严重水电解质紊乱，消化道应激性溃疡，较大量内出血，出血性贫血，伴明显低蛋白血症，进而出现少尿，血压进行性下降，神志昏迷，尽管未行尸检，分析认为其死亡原因不排除最终因弥漫性血管内凝血，导致多器官功能衰竭而死亡，由于医方在术后补液量明显不足，未能及时有效补充血容量、纠正水电解质紊乱、低蛋白血症，致内环境持续紊乱，与患者术后短时间死亡之间存在一定因果关系，但患者本身为脑肿瘤晚期，且一般情况较差，据此认为医方过错属次要因素，过错参与度为21-40%。被告垫付鉴定费10500元，另原审一审被告垫付鉴定费3500元。另外，原告对病历资料中《输血治疗同意书》家属签名真实性有异议，申请笔迹鉴定，本院依法准许。因被告病历原件丢失，鉴定机构无法得出鉴定意见，终止鉴定。原告垫付鉴定审查费960元。 再查，患者张某上述住院治疗发生医疗费28993.30元，并有病历、手术记录、医疗费发票等证据证明，双方对此无异议。原告酌情主张营养费损失10000元、护理费损失2260.27元、办理丧葬事宜误工费损失5685元、住宿费损失16320元、交通费损失10000元，但未提供证据证明。 以上事实，有户口薄、民事判决书、裁定书、病案资料、医疗费票据、司法鉴定意见书以及双方当事人陈述等证据证实。 本院认为：本案患者张某因“脑肿瘤放疗术后，并出现脑积水”进入三九脑科医院治疗，双方之间形成医疗服务合同关系。三九脑科医院作为提供医疗服务的一方负有提供安全、有效、及时的医疗服务的责任和义务，而患者作为接受治疗的一方负有积极配合医院治疗的责任和义务。根据诉辩双方意见，本院归纳本案争议焦点为：1、三九脑科医院的医疗行为是否存在过错，如存在过错，该过错与患者死亡是否存在因果关系；2、原告的合理损失有哪些？ 关于焦点一。诉讼中，三九脑科医院向本院申请进行医疗损害鉴定，本院依法委托广东南天司法鉴定所进行了医疗损害鉴定。该鉴定机构作出的《司法鉴定意见书》显示患者张某为“脑肿瘤放疗术后，并出现脑积水”而入院，入院时神志模糊，不能对答，四肢肌张力高，四肢瘫，患者年龄大，病史长，病情重，体质差，加上术前、术后频繁呕吐、腹泻，术前、术后持续禁食水，严重水电解质紊乱，消化道应激性溃疡，较大量内出血，出血性贫血，伴明显低蛋白血症，进而出现少尿，血压进行性下降，神志昏迷，尽管未行尸检，分析认为其死亡原因不排除最终因弥漫性血管内凝血，导致多器官功能衰竭而死亡，由于医方在术后补液量明显不足，未能及时有效补充血容量、纠正水电解质紊乱、低蛋白血症，致内环境持续紊乱，与患者术后短时间死亡之间存在一定因果关系，但患者本身为脑肿瘤晚期，且一般情况较差，据此认为医方过错属次要因素，过错参与度为21-40%。该鉴定机构具有相关资质，经过查阅病历、听取了医患双方代表的陈述并向双方就有关问题进行了提问，根据临床医学知识和法医学知识对诊疗过程中的主要争议问题进行讨论后，作出《医疗损害鉴定意见书》，鉴定程序合法，本院依法予以采纳。结合本案的情况，酌情确定三九脑科医院对张某的死亡负次要责任，承担30%的责任。患者张某已死亡，其相关赔偿权利依法由第一顺序继承人承继，本院依法列配偶常跃明、儿子常志伟作为原告参加诉讼。儿子常志武明确表示放弃权利，是其自身权利的处分，本院依法不列为原告。 关于焦点二。原告因本次医疗损害产生的合理损失，本院认定如下：1、医疗费28993.30元。根据原告提供患者在被告住院治疗期间产生的医疗费票据核定为28993.30元，且双方对此无异议，本院依法予以认定；2、丧葬费29173.50元。由于患者在被告处住院治疗期间死亡，其遗体于2008年7月火化。按广东省2008年人身损害赔偿计算标准中深圳市在岗职工年平均工资58347元的标准计算6个月，该项损失应为29173.50元；3、死亡赔偿金286636元。本案中，患者户籍为深圳市城镇居民，且其死亡时年满73周岁。按本案法庭辩论终结时所适用的赔偿标准，及广东省2015年度人身损害赔偿计算标准中深圳市城镇居民年人均可支配收入40948元的标准计算7年，该项损失为286636元。4、交通费1000元。考虑到患者住院陪护、事故处理的需要以及选乘交通工具的合理性，本院酌定以1000元为宜。5、住院伙食补助费1600元，患者住院治疗16天，按100元/天计算1600元。6、营养费，因患者在住院治疗中死亡，治疗过程如需营养支持应以医疗费形式体现，结合未有医嘱加强营养，原告该项诉求本院依法不予支持。7、护理费800元。患者住院16天，按广州市同期护工收入50元/天计算800元。8、误工费860元。原告及近亲属因到广州办理丧葬事宜产生误工费损失，本院依法按2008年广东省企业职工最低工资860元/月计算3人10天共计860元。9、住宿费900元。考虑原告及家属异地到广州办理丧葬事宜产生住宿费的必要，本院酌定按150元/天计算2间3天共计900元。综上，原告的合理损失共计349962.80元。根据上述承责原则，由被告承担30%责任即104988.84元。另外，患者在本病案中死亡，原告因此造成的精神损害实际存在，考虑过错责任、实际损害后果以及当地经济生活水平，本院酌定精神损害赔偿金以30000元为宜。因被告未能提供病历原件作为检材，以致对病历中家属签字真实性无法鉴定，原告因此支付审查费960元应由被告承担。另原审一审鉴定费3500元、本案医疗损害鉴定费10500元，由双方各负担一半。被告已垫付，应予以扣减。因此，被告应赔偿原告各项损失共计128948.84元（104988.84元+30000元+960元-1750元-5250元）。 综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一款和第三款、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十四条、第二十七条、第二十九条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条第二款，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条之规定，判决如下： 一、在本判决生效之日起三日内，广东三九脑科医院赔偿常跃明、常志伟医疗费、住院伙食补助费、营养费、护理费、误工费、住宿费、交通费、死亡赔偿金、丧葬费、鉴定费以及精神损害赔偿金共计128948.84元； 二、驳回常跃明、常志伟的其他诉讼请求。 如果被告未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 本案受理费2757元，由两原告负担1612元（已交纳300元），由被告负担1145元（均于本判决生效之日起三日内向本院交纳）。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于广州市中级人民法院。 审 判 长  林卫文 人民陪审员  黎健照 人民陪审员  温萍霞 二〇一六年十二月二十九日 书 记 员  孔繁恩