广西壮族自治区桂林市象山区人民法院 民 事 判 决 书 （2015）象民初字第2614号 原告：龙春红女，1991年5月18日出生，汉族，住广西兴安县。 原告：龙某1，女，2015年10月17日出生，汉族，住址。 法定代表人：漆振飞男，1989年7月4日出生，汉族，住广西兴安县。 委托诉讼代理人：刘文，广西嘉宸律师事务所律师。 委托诉讼代理人：文小艳，广西嘉宸律师事务所律师。 被告：中国人民解放军第一八一医院，住所地广西桂林市新桥园路1号。 法定代表人：杨明，该院院长。 委托诉讼代理人：刘凯，该院医务处处理员。 原告龙春红、龙某1与被告中国人民解放军第一八一医院（以下简称一八一医院）医疗损害责任纠纷一案，本院于2015年11月6日立案后，依法适用普通程序，于2016年12月23日公开开庭审理了本案。原告龙春红，原告龙某1的法定代理人漆振飞及二原告委托诉讼代理人刘文、文小艳，被告一八一医院的委托诉讼代理人刘凯到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。 原告龙某2、龙某1向本院提出诉讼请求：1、被告赔偿原告医疗费52072.45元（包括桂林医学院10931.4元、一八一医院7548.05元，抢救及治疗费33593元）；2、判令被告赔偿原告及法定代理人（2人）的交通费3095元、误工费8000元、住宿费2000元，伙食补助费9600元（100元/天×96天、营养费7680元（80×96天）；3、被告赔偿原告精神抚慰金20000元；4、被告承担本案的全部诉讼费用及鉴定费、律师费。事实和理由：原告龙某2从怀孕到建卡以及到之后的检查全程都在被告医院进行，期间胎儿胎动，心跳及一切功能指标都处于正常。于2015年10月17日凌晨2点被收入被告医院住院部三楼307号房，9：00时主任对孕妇进行检查，并表示孕妇水肿严重，胎儿过大，宫口高，且血压偏高，下体会阴水肿，并当场表示孕妇现在的身体条件不符合顺产条件，应该进行剖腹产手术。10：30左右值班医生对其先后进行两次宫口测量，并表示宫口逐渐开至4指，必须马上推进产房进行阴道试产，10:40左右医护人员提示可以进食以保证有足够的体力进行阴道试产，进食完后，11:00左右孕妇被推进产房，随后家属在阴道试产的协议书上签字，推入产房后，孕妇开始输液，11:30左右医生告知家属，顺产过程不顺利，宫口依然只开4指，孕妇必须进行剖腹产手术，但由于在进产房之前有进食，需等至下午4点左右进行手术，期间孕妇一直在输液并与12:00左右服用降压药。家属一直在病房等待，15:40左右家属仍不见医生前来要求签剖腹产协议，便去产房门口找到医生，要求提前签剖腹产协议书，结果医生告知家属顺产进程有进展，可以继续进行阴道试产，于是家属返回大厅继续等待，在之后的两个小时内，医生两到三次走出产房告知家属，顺产进程十分顺利，直至医生下班前，都仍表示进程相当的好。16:30左右医生建议无痛分娩，家属于是签字无痛协议书。17:30左右家属询问为何不使用催产素，医生以孕妇宫缩正常，血压过高为由拒绝使用。直至19:00左右孕妇被推上手术台。期间顺产过程仍在继续。21:00左右发现顺产困难并发现胎儿缺氧，遂使用催产素，到21:10，胎儿被强行挤出体外并实施抢救，21:30告知家属胎儿已经进行10分到15分的抢救之后仍无心跳，大概5分钟过后医生告知家属，婴儿现在已回复心跳，但呼吸仍需依靠呼吸机，无法自主呼吸，并且处于昏迷状态，后因重度窒息转新生儿科治疗，经治疗后出院，诊断结果：新生儿围产期重度窒息复苏后、呼吸衰竭、支原体感染性××（宫内感染）、休克、重度代谢性酸中毒、重度高乳酸血症、低血钙、缺氧缺血性心肌损害、缺血缺氧性脑病、右臂丛神经损伤、贫血。 2016年1月29日，桂林医学院康复科0-6岁儿童神经心理评估报告结论：发育异常（粗大运动、精细动作及适应能力偏低，语言及社交行为低下，综合发育低下）。 2016年2月1日和2016年6月27日桂林医学院附属医院脑电图报告：龙某1，小儿异常睡眠脑电图。 2016年11月20日，北京法源司法科学证据鉴定中心鉴定意见：桂林市一八一医院在对龙某2的诊疗过程中存在医疗过错，与患儿损害后果之间具有一定因果关系。 原告认为，被告未尽诊断注意义务，构成医疗过错且造成患者损害后果，原告就此提起诉讼，主张被告承担医疗损害赔偿责任，为维护自身合法权益，特向贵院起诉，请求判如所请。 原告对其陈述事实在举证期限内提供的证据有： 1、181医院住院费发票一张复印件，证明原告龙某2住院花费医药费7548.05； 2、广西壮族自治区医疗门诊收费票据13张原件、桂林市医学院附属医院病历本原件一本、治疗药品名称清单盖章打印件一份，证明原告龙某1在桂林市医学院附属医院治疗花费医疗费10931.4元； 3、机动车加油IC卡充值票据18张、停车收费票据17张原件，证明原告龙某1往返医院所发生的交通费2955元； 4、桂林市芳华精品酒店有限责任公司开具发票21张原件，证明原告龙某1家属为照顾龙某1支付的住宿费2000元； 5、委托代理合同原件、律师费发票原件、鉴定费发票原件，证明原告因本案支付律师费6000元，鉴定费23300元。 被告一八一医院辩称： 一、龙某2在我院的诊疗经过：孕妇龙某2，性别：女，年龄：24岁，于2015-10-1704：26因“停经38周+5天，腹痛3小时余”急诊入院。孕妇为已婚育龄妇女，孕2产O，末次月经2015一01-19，预产期2015-10一26。停经后40余天自验尿妊娠试验阳性。2015一02一28我院门诊查彩超提示：宫内早孕、孕约5.5周。停经后有较明显恶心、呕吐等早孕反应，未进行治疗，孕3月自行逐渐好转。妊娠早期无感冒、发热、无毒物及放射线接触史。孕3月余在我院建卡并定期产检，孕期在桂林市妇女儿童医院行产前筛查提示低风险，地中海贫血筛查无异常。我院行OGTT试验提示正常。孕5月余自觉胎动至今。孕期早期、中期产检监测血压、血糖无异常。2015-07-03桂林市妇女儿童医院系统彩超提示：“宫内单活胎中孕，胎儿大小相当于24周+2天：脐带绕颈”。孕35周开始出现双下肢水肿+，9月22日至10月14日体重增加7kg，水肿++，尿蛋白(一)：2015-10一14产检测血压139/86mmHg，建议住院，孕妇及家属未遵医嘱：2015-10-1621:30自觉外阴轻微疼痛不适产科急诊就诊，查体见：双下肢及会阴水肿，门诊复查尿常规：尿蛋白+-，测血压143/89mmHg，胎监NST反应型，建议住院进一步完善检查及治疗，孕妇及家属未遵医嘱，要求继续门诊诊治。后于2015-10-1704:26因“停经38周+5天，腹痛3小时余”急诊入院：入院查体：T36.6℃，R20次／分，P92次／分，BP158/lOOmmHg。身高：156cm，体重：78Kg。心肺未见明显异常，专科情况：宫高36cm，腹围106cm，胎心136次/分。宫缩：15"/3-4'。双下肢、会阴水肿。阴查：宫颈位置中，宫颈管消退80%，宫口容受，先露：头，先露高低：S-3。骨盆外测量：髂棘间径24cm，髂脊间径27cm，骶耻间径20cm，坐骨结节间径9.5cm。按宫高、腹围估计胎儿体重约4000g。辅助检查：2015-10-14我院彩超：宫内见单胎儿，胎头于耻骨联合上可见。双顶径9.3cm，头围32.5cm，胸围35.2cm，股骨长7.4cm，羊水指数9.5cm，暗区透声尚可，胎心率150次／分，律齐，胎儿脐带脐动脉2条，颈部皮肤见U型压迹：胎盘附着于子宫前壁，III级，厚约3.6cm。结论：1、晚期妊娠（宫内单活胎、头位）与现孕基本相符，体重约3575g;2、胎盘III级：3、脐血流未见明显异常：4、考虑脐带绕颈一周。入院初步诊断：1、孕2产0孕38周+5天头位待产：2、妊娠期高血压疾病？3、脐带绕颈？4、巨大胎儿？入院后予完善辅助检查，详细告知孕妇及家属病情、分娩方式及风险，孕妇及家属表示理解，签字要求阴道试产，严密观察产程进展，2015年10月17日11时00宫口扩张3cm予送产房监测产程进展，12：00测血压163/95mmHg，予口服心痛尾10mg降压治疗，30分钟后测血压140/92mmHg，继续监测血压波动在140-163/91-100mmHg,10月17日12时40分胎心音140bpm，宮口开大4cm，可触及胎头一产瘤约2×1.5c㎡，予人工破膜，羊水清，量约20ml，16时OO分宫口扩张6cm，先露-2cm，向孕妇及家属交代病情其签字要求继续阴道试产，并要求行镇痛分娩，10月17日16时40分予行镇痛分娩，10月17日18时10分阴道检查：宫口扩张9cm，头先露S+lcm，胎头前有一3×2cm大小产瘤，18时50分宫口开大10cm，头先露S+lcm，指导产妇用力，20时45分胎心音毁异减速，恢复快，最低达74bpm，阴查：头先露S+3cm，胎头前有一4×3cm大小产瘤，未见羊水流出，予静脉注射新三联后胎心音正常：产妇产力欠佳，于10月17日21时09分予静滴催产素调节宫缩，10月17日21时10分在会阴侧切下阴道娩出一活女婴，胎头娩出后娩肩困难，考虑：肩难产，立即予屈大腿、助娩胎肩，并急请新生儿科医师到产房抢救新生儿，体重3650克，Apgar评分：即刻0分，立即予气管内吸引（为少量白色粘稠痰）、气管插管、气管内复苏囊正压通气给氧及脐静脉穿刺：30秒后患儿仍无心跳，予持续正压通气给纯氧、胸外心脏按压：予气管内复苏囊正压通气给氧及脐静脉穿刺，予1:10000肾上腺素1ml脐静脉注射及0.9%氯化钠注射液、1.4%碳酸氢钠快速扩容纠酸治疗；21:18出现心跳，肤色转红润；生后9分钟出现呼吸，生后10分钟心率大于100次／分。新生儿经抢救后转新生儿科治疗。10月17日21时33分胎盘自然娩出，胎盘胎膜剥离完整，形态正常，体积21×18×2cm3，重量550g，布满钙化点，脐带长60cm，绕颈一圈，羊水量：600ml，清。阴道及宫颈无撕裂。会阴切口予美容缝合。产时产后出血约150毫升。产后生命体征平稳，宫缩好，阴道流血少，车产房观察2小时无特殊后，送回病房休息，予抗炎、促宫缩治疗。产妇产后病情平稳，监测生命体征稳定，血压波动在126-160/78一90mmHg，产后恢复良好。2015年10月22日产妇产后第5天．一般情况好，会阴切口愈合好，血压116/84mmHg，复查血常规血红蛋白102g／L、肝功能：谷草转氨酶（AST）69U/L，电解质：钙（Ca）1.77mmol/L，予正常出院。出院诊断：1、轻度子痫前期：2、孕2产1孕38周+5天顺产；3、单胎活产；4、肩难产：5、胎儿窘迫；6、脐带绕颈：7、轻度贫血：8、低钙血症；9、湿疹。 二、关于龙某2相关问题的说明： (一)诊疗的问题：孕妇入院初步诊断：1、孕2产0孕38周+5天头位待产；2、妊娠期高血压疾病？3、脐带绕颈？4、巨大胎儿？。孕妇足月妊娠，因孕妇体型较肥胖（身高：156cm，体重：78Kg）日奸娠晚期体重增加较快，根据宫高腹围估计胎儿体重存在一些误差，结合B超检查估计胎儿体重在正常范围，血压轻度增高及会阴水肿均不是剖宫产的医疗指征；2015年10月17日07时OO分临产后，孕妇宫缩规律，产程进展正常，虽然期间出现血压波动、胎心变异减速等情况，经医护人员及时处理后均好转；新生儿出生后窒息主要为肩难产所致，不存在原告所述的“在医方一次次不负责中失去宝贵机会”情况。（二）告知的问题：孕妇入院后诊断“1、孕2产0孕38周+5天头位待产：2、妊娠期高血压疾病？3、脐带绕颈？4、巨大胎儿？"医方已详细告知相关疾病的风险及分娩过程中可能出现的并发症，孕妇及其家属表示理解并签字要求阴道试产，在试产过程中出现血压波动、胎心变异减速等情况，经及时处理后均好转，并无急诊行剖宫产终止妊娠的指征，且医方均及时告知了孕妇及其家属，其均表示理解并签字要求继续试产，并未要求行剖宫产终止妊娠。因此不存在原告所述的“医方麻痹大意”的情况。(三）几点相关专业的问题：孕妇是否需要行剖宫产问题：根据《妇产科学》第八版教科书：如胎心音基线变异消失伴有胎心基线 三、司法鉴定意见书相关问题： 1、我方不认可北京法源司法科学证据鉴定中心司法鉴定意见书（京）法源司鉴【2016】医鉴字第95号第五项鉴定意见中第1点我方在对被鉴定人龙某2的诊疗中存在医疗过错，与患儿损害后果之间具有一定因果关系的意见。 2、我方认可北京法源司法科学证据鉴定中心司法鉴定意见书（京）法源司鉴【2016】医鉴字第95号第五项鉴定意见中第2点我方在对鉴定人龙某1的诊疗中不存在医疗过错的意见。3、鉴定意见书第9页第6段中指出“患儿就诊期间，患方家属存在从医性不良之表现”，根据侵权责任法第七章第六十条第一款规定：“患者或者其近亲属不配合医疗机构进行符合诊疗规范的诊疗”的“医疗机构不承担赔偿责任”，法院应依此条法律规定免除或减轻我方赔偿责任。 四、关于原告诉讼请求相关问题的说明： 1、我院认可原告提交的桂林市医学院附属医院收费票据的真实性及与本案的关联性。 2、我院认可原告提交的解放军第一八一医院收费押金条复印件、影印件真实性。原告一龙某2实际在我院产生医疗费用总计7548.05元，其实际支出医疗费用需法院调查其医保报销金额后核算。原告一龙某2产后恢复顺利，医疗费用为正常生产费用，与损害责任无关，因此，我方主张法院应依法驳回原告一龙某2医疗费用索赔请求。 3、原告龙某1住院期间各项费用总计42193.11元，原告龙某2帮原告龙某1预交医疗费用8600元，仍欠我院费用合计33593.11元。原告龙某1使用纸尿裤、湿纸巾、奶粉不属于医疗费用，共计1344.66+218.4+3336.23=4899.29元，属患儿必须生活用品，与损害责任无关，我方主张法院应依法责令原告按实支付原告龙某1生活用品费用。另外，原告龙某1在我院治疗期间，自2015年10月23日起原告龙某1经医院积极救治，己于2015年11月21日满足出院条件，而因原告龙某1法定监护人原告龙某2及其配偶漆振飞自身原因始终未办理出院，此后所产生的医疗费用（不含患儿必须生活用品费用）共计12056.92元，不属于必需医疗费用，我方主张原告应据实支付。综上，原告龙某1在我院实际必须医疗费用为42193.11-4899.29-12056.92=25236.9元。被告表示保留向原告追诉所欠被告的医疗费的权利。 4、原告在庭审中提出住院伙食补助、营养费为患儿父母、爷爷及奶奶所使用，根据鉴定结论损害后果发生于患儿身上，因此该诉求既无法律依据，计算方法也完全错误。我院主张法院应依法驳回原告关于住院伙食补助、营养费请求。 5、原告提出误工费计算方式有明显漏洞，且未明确是患儿父母或是祖父母误工费，也未见原告提交相应证据证明是何人何时误工证据。 6、原告二父母在庭审中表明现居住地为桂林火车北站附近，因此，患儿有长期在市区居住的可能，根据《最高人民法院关于审理入身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十二第规定，交通费“有关凭据应当与就医地点、时间、人数、次数相符合，原告提交的交通费（加油票）证据明显与患儿就诊时间、次数不符合，停车票据上均无时间，无法证明其与患儿治疗相关，法院应驳回其不合理请求。原告提供住宿费也存在上述问题，如为患儿祖父母所使用，住宿酒店是否有当时住宿祖父母身份证登记记录需法院查实。 7、我院对鉴定费发票真实性及与本案关联性无异议。恳请各位法官考虑我方依法提出的请求，公平裁决，维护医疗机构、医务人员合法权益。 被告对其辩解在举证期内提交的证据有： 1、龙某2、龙某1的住院病历，证明二原告在被告处生产、治疗的情况； 2、龙某2、龙某1的医疗费用清单，证明二原告在被告处生产、治疗花费医药费情况，原告龙某1尚欠被告医疗费33593.11元。 经本院委托，北京法源司法科学证据鉴定中心于2016年11月20日出具的（京）法源司鉴[2016]临鉴字第95号《司法鉴定意见书》。 当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证;对双方提出异议的书证，因各自无相反证据予以否定，且该类书证确与双方诉辩事由具有一定关联性，故本院亦作为定案的参考依据。 根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定如下： 原告龙某2因停经38周+5天，腹痛3小时于2015年10月17日凌晨2点入被告医院待产。入院初步诊断：孕2产0孕38周+5天，头位待产；妊娠期高血压疾病？脐带绕颈？巨大胎儿？诊疗计划：1、按产科常规护理，一级护理，普食；2、完善相关检查等；3、予监测血压、吸氧、监测胎心音、产程进展、自测胎动情况等处理；4、与其讲明住院待产治疗过程中可能出现胎膜早破、脐带脱垂、不可预测的胎儿窘迫，甚至胎死宫内；产时产后子娴等风险：根据宫高、腹围，估计胎儿体重约4000g。与其讲明产程中可能出现肩难产，新生儿产伤（锁骨骨折，臂丛神经损伤、胸锁乳突肌痉挛或颅内出血等），软产道裂伤（宫颈裂伤、阴道裂伤等）；5、告知目前病情，请示上级医师指导诊治。 2015年10月17日，被告向原告出具《医疗告知书》。原告表态：了解病情，要求阴道试产。原告并在该《医疗告知书》上签名。同日，被告向原告出具《分娩同意书》，孕妇（即原告龙某2）签字：了解病情，要求阴道试产，同意使用催产素、会阴侧切、人工破膜，胎盘送病检。漆振飞也在该《分娩同意书》上签名。同日，被告向原告出具《妊娠期高血压疾病告知书》，向原告告知引产过程中可能出现的危险、并发症和意外等情况。原告龙某2表态：医护人员将上述的相关事宜向其作了详细的说明，并且及时解答了相关问题。其对此已理解，愿意承担相应风险，并同意执行上述患方注意事项。原告龙某2及漆振飞并在该妊娠期高血压疾病告知书上签名。 2015年10月17日，被告对原告进行顺产，肩难产，胎方位：左枕前位。胎盘娩出方式：儿面，自然剥离，剥离完整，形态正常，体积21×18×2c㎡，胎膜完整，脐带长60厘米，绕颈1周，羊水量600ml，清。产后诊断：轻度子娴前期？孕2产1孕38+5天头位顺产；单胎活产；肩难产；胎儿窘迫；脐带绕颈；轻度贫血。特殊情况记录：胎头娩出后娩肩困难，考虑肩难产，立即予屈大腿、牵拉胎头，并急请新生儿科医师到产房抢救新生儿，体重3650克，Apgar评分：即刻0分，立即予胸外心脏按压及气管插管术等复苏抢救。2015年10月21日病程记载，产妇一般情况好，阴道少量暗红色流血。查体：会阴水肿较上午明显减轻，双下肢水肿较上午明显减轻。辅助检查：病理结果回报脐带静脉血管扩张，胎盘胎膜未见异常。现产后恢复好，子宫收缩好，阴道流血少。出院诊断：轻度子娴前期；孕2产1孕38+5天头位顺产；单胎活产；肩难产；胎儿窘迫；脐带绕颈；轻度贫血，低钙血症；湿疹。 被告龙某1分娩时情况：出生时无明显生命迹象，Apgar评分即刻为0分。初步诊断：新生儿重度窒息复苏后；新生儿呼吸衰竭；新生儿羊水吸入综合征；新生儿休克；新生儿中毒代谢性酸中毒；新生儿重度高乳酸血症；新生儿缺氧性脑损害？新生儿颅内出血？新生儿宫内感染？从2015年11月16日起，龙某1精神、反应、吃奶好、四肢活动及肌张力正常，已达出院标准，但原告家属一直拒绝接龙某1出院。2016年1月21日，原告龙某1出院。出院诊断：新生儿围产期重度窒息复苏后、呼吸衰竭、支原体感染性××（宫内感染）、休克、重度代谢性酸中毒、重度高乳酸血症、低血钙、缺氧性血性心肌损害、缺血缺氧性脑病、右臂丛神经损伤、贫血。 在本案审理过程中,根据原告申请，本院委托北京法源司法科学证据鉴定中心对被告在本案中诊疗行为是否存在过程、过错与人身损害结果间之因果关系、过错参与度进行鉴定。2016年11月20日，北京法源司法科学证据鉴定中心出具（京）法源司鉴[2016]临鉴字第95号《司法鉴定意见书》。该鉴定意见书对被告诊疗行为具体分析说明如下： 产妇的诊疗行为 1、送检病历材料显示，2015年10月17日被鉴定人龙某2因“停经38周+5天，腹痛3小时余”就诊中国人民解放军第一八一医院，医院根据患者病史、入院时症状体征及辅助检查初步诊断为“孕2产0孕38周+5天头位待产；妊娠期高血压疾病？脐带绕颈？巨大胎儿？”具有依据，制定相应诊疗计划符合患者病情需要。 2、送检产程记录记载，产妇10:OOAM宫口开大3cm、胎位先露S-3，12:40PM宫口开大4cm、船位先露S-3，医院给予患者人工破膜，产道查见约有2×1.5c㎡产瘤形成。15:20PM官口开大5cm、胎位先露S-2，16:00PM宫口开大6cm、胎位先露S-2，17：1OPM宫口开大7～8cm、胎位先露So;18:5OPM宫口开大9cm、胎位先露S+l，阴查见胎头前有一约3×2c㎡产瘤；18:50PM宫口开大10cm、胎位先露S+1，19:55PM宫口开大1Ocm、胎位先露S+2，20:45PM胎位先露S+3，出现胎心变异减速，产道检查见产瘤为4×3c㎡。 上述产程观察情况提示，产程之中产瘤体积呈逐渐增大趋势，且胎头下降迟缓。但复阅该产程记录，医院在对产妇产程观察过程中未见对其胎方位内容记载，对于胎儿胎头下降过程中胎方位不详，且产瘤形成亦可对胎先露高度的判断具有不利影响。 《妇产科学》教科书记载，产瘤又称先锋头（caputsuccedaneum)，是由于分娩时头皮循环受压，血管通透性改变及淋巴回流受阻引起的皮下水肿，多发生在头先露部位。产瘤进行性增大原因常见于胎方位异常及头盆不对称等。结合本案产程观察情况，本案胎儿胎方位不能除外持续性枕横位或枕后位之可能。 3、依据送检病历材料，2015-10-17-18:50PM宫口开全，但胎位先露S+1，19:55PM胎位先露S+2，20:45PM胎位先露S+3，并且出现胎心变异减速，21:09PM予以较高浓度缩宫素运用促进胎儿娩出，于21:10PM娩出胎儿。对于本案第二产程处理问题，因本案未能提交完全胎心监测图，对于胎儿在第二产程时胎心变化情况无法明确，加之此时仍未记载胎方位情况，故对第二产程过程中临床观察、及时处理等方面存在判断困难，亦提示医院存在不足。需要说明的是，若胎方位明确，则在存在异常胎方位时可以采取相应临床医学处理；在第二产程之中有无更早出现胎心异常变化，其胎心监测更具说服力。 送检病历材料反应，医院于21:09PM给予较高浓度缩宫素运用后，21:10PM胎儿娩出。分娩记录记载，患儿存在肩难产情况，医院给予屈大腿、牵拉胎头等方式助产符合临床诊疗规范。产后医院针对产妇的临床观察处理基本符合临床诊疗常规。 （二）患儿的诊疗行为 审查送检病历材料，患儿于2015-10-17娩出，出生时无明显生命迹象，Apgar评分即刻为0分，医院给予气管内吸引、气管插管等抢救治疗(8min)后出现心跳、肤色转红润，lmin后出现呼吸，此后医院给予继续正压通气给氧以及扩容纠酸、头部亚低温等治疗符合临床诊疗规范。患儿入儿科后，医院根据患儿病情特点初步诊断“新生儿重度窒息复苏后；新生儿呼吸衰竭；新生儿羊水吸入综合征；新生儿休克；新生儿中毒代谢性酸中毒；新生儿重度高乳酸血症；新生儿缺氧性脑损害？新生儿颅内出血？新生儿宫内感染？”具有依据。 送检病历材料记载，患儿于2015-10-17-2016-01-18期间就诊被告医院，医院给予患儿相应治疗基本符合临床诊疗规范。经治疗患儿精神、反应、吃奶好，奶量120ml/3h消化好，无呛咳、呕吐，腹胀等；大小便正常。体温正常，口唇粘膜尚红润，全身皮肤稍欠红润，肢端暖，脉搏有力，无瘀斑、出血点，发绀等皮损；呼吸平稳，30-40次／分，双肺呼吸音清，未闻及啰音；心率l20-130次／分，律齐，头可随看到的物品或听到的声音转动，能微笑，能逗笑及咿呀发音。 送检病历材料显示，患儿就诊期间，患方家属存在从医性不良之表现（缴费、告知，沟通等）以及医方多次告知书未见患方签字，故需法庭审理。由于患儿的病情治疗需要医患双方的良好配合，故从医性的争议对于患儿临床治疗存在一定不良影响。 综上所述，中国人民解放军第一八一医院在对被鉴定人龙某2的诊疗过程中，对其入院诊断具有依据，制定相应诊疗计划符合患者病情需要，产后观察处理符合临床诊疗规范。但在产程观察方面，未见胎儿方位的描述记载以及产程中完整胎心监护图，对医院在产妇产程过程中临床观察、及时处理等方面存在判断困难，亦提示医存在不足。与患儿损害后果之间具有一定因果关系。在对患儿的诊疗过程中，基本符合临床诊疗规范。 损害后果中因果关系程度的评定，实际上属于目前法医临床学领域中最具有争议的工作，不同诉讼参与人或不同鉴定机构鉴定人可具有各自的评价观点；本次鉴定认为该因果关系程度评定本质是建立在鉴定人内心判断基础上的一种学理性观点，不能与审判确定民事赔偿程度完全相同，是供法官审判确定民事赔偿的参考依据之一。本案鉴定人认为该因果关系程度评定需要考虑的因素有：(1)被鉴定人体型较胖，产前存在高血疾病，入院时已经出现至的水肿表现，在难产的处理上临床困难增加；（2）医院的医疗过错；(3)医院医疗技术水准；(4)需法庭审理内容等。基于以上因素的分析，本次鉴定认为：医院医疗过错与患儿损害后果的因果关系程度，从法医学立场分析介于次要～同等因果关系程度范围，是否妥当供法庭审理裁定参考。 鉴定意见1.中国人民解放军第一八一医院在对被鉴定人龙某2的诊疗过程中存在医疗过错，与患儿损害后果之间具有一定因果关系；医疗过错与损害后果之间的因果关系程度，从法医学立场分析介于次要～同等因果关系程度之间范围，是否妥当供法庭审理裁定参考2.中国人民解放军第一八一医院在对被鉴定人龙某1的诊过程中不存在医疗过错。 原告向北京法源司法科学证据鉴定中心支付鉴定费23300元。 本院认为，公民的生命健康权受法律保护。侵害民事权益，应当承担侵权责任。《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”第五十五条规定:"医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。“第五十七规定：“医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。”北京法源司法科学证据鉴定中心出具的（京）法源司鉴[2018]临鉴字第95号《司法鉴定意见书》，本院予以确认，可以作为认定本案事实的依据。 本案争议的焦点在于:一、被告的诊疗行为是否存在过错，若存在过错，过错的责任比例是多少；二、若被告的诊疗行为存在过错，被告应赔偿原告什么项目，按什么标准赔偿，赔偿数额是多少。 一、关于被告的诊疗行为是否存在过错，若存在过错，过错的责任比例是多少的问题。 本院认为，根据北京法源司法科学证据鉴定中心出具的（京）法源司鉴[2016]临鉴字第95号《司法鉴定意见书》中对被告诊疗行为的分析意见：一八一医院在对患者龙某2的诊疗过程中，对其入院诊断具有依据，制定相应诊疗计划符合患者病情需要，产后观察处理符合临床诊疗规范。但在产程观察方面，未见胎儿方位的描述记载以及产程中完整胎心监护图，对医院在产妇产程过程中临床观察、及时处理等方面存在判断困难，亦提示医存在不足。与患儿损害后果之间具有一定因果关系。 上述鉴定意见书的鉴定意见为：“中国人民解放军第一八一医院在被鉴定人龙某2的诊疗过程中存在医疗过错，与患儿损害后果之间具有一定因果关系；医疗过错与损害后果之间的因果关系程度，从法医学立场分析介于次要～同等因果关系程度之间范围，是否妥当供法庭审理裁定参考。”本院参照该鉴定意见书的鉴定意见，确定被告的过错责任比例应为40%。原告应自行承担60%的责任。 二、关于若被告的诊疗行为存在过错，被告应赔偿原告什么项目，按什么标准赔偿，赔偿数额是多少的问题。 本院认为，被告的诊疗行为存在过错，被告应根据《中华人民共和国侵权责任法》，《最高人民法院》及《最高人民法院》的相关规定，赔偿原告相应的项目。本案于2016年12月23日一审开庭审理,原告诉讼请求的赔偿标准实际是按《广西壮族自治区道路交通事故人身损害赔偿项目计算标准》（2016年）的规定计算。本院确认本案的赔偿标准参照《广西壮族自治区道路交通事故人身损害赔偿项目计算标准》（2016年）的规定。原告得到的赔偿项目及赔偿数额为：1、医疗费。原告龙某2支出了医疗费7548.05元，被告龙某1在桂林医学院附属医院支出医疗费10931.4元，在被告处尚欠医疗费33593.11元，本院予以确认；2、营养费。根据原告的病情，本院酌情确认原告出院后90天应补充营养费3600元（40元/天×90天）；3、交通费。因原告龙某1家住兴安往返桂林治疗需支出交通费、停车费为2955元及治疗期间的家属（1人）支出住宿费2000元，本院予以支持；4、误工费。原告龙某1家属(1人)的误工费按2016年度广西零售业月平均工资3905元计2个月，即7810元（3905元/月×2个月），本院予以支持；5、鉴定费。原告支出鉴定的鉴定费23300元，本院予以确认。 以上1至5项原告的损失共计91737.56元，因被告诊疗行为过错的责任比例为40%，因此，被告应承担40%的责任，故被告应当赔偿原告36695.02元（91737.56元×40%）。原告的其余损失应自行承担。 被告龙某1的伤情目前未能鉴定出伤残等级，故原告要求被告赔偿精神损害抚慰金20000元，本院不予支持。 原告要求被告赔偿监护人的伙食补助费9600元，于法无据，故本院对原告该项诉讼请求不予支持。 原告要求被告赔偿的律师代理费，由于双方没有约定，也没有相关法律规定，故本院对原告该项诉讼请求不予支持。 综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第二十二条，第五十四条、第五十五条、第五十七条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一款、第十八条、第十九条、第二十条、第二十二条、第二十四条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条第一款，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，参照《广西道路交通事故人身损害赔偿项目计算标准》（2016年），判决如下： 一、被告中国人民解放军第一八一医院赔偿原告龙春红、龙某1医疗费、营养费、误工费、交通费、鉴定费共计36695.02元； 二、驳回原告龙春红、龙某1的其他诉讼请求。 本案案件受理费2698元（原告已预交）,由被告承担1079.2元,原告承担1618.8元。 上述应付款项，义务人应在本案判决生效之日起十日内履行完毕。逾期则应加倍支付迟延履行期间的债务利息，权利人可在本案生效判决书规定的履行期限最后一日起二年内，向本院申请执行。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院或桂林市中级人民法院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，同时预交上诉案件受理费2698元（户名：桂林市中级人民法院，帐号：20×××16，开户行：农行桂林七星支行高新支行），上诉于桂林市中级人民法院。递交上诉状后七天内未预交上诉费，按自动撤回上诉处理，本判决即发生法律效力。 审 判 长  钱 越 人民陪审员  陈春燕 人民陪审员  钱宇萍 二〇一六年十二月三十日 代书 记员  蒋莉秦