上海市宝山区人民法院民 事 判 决 书（2015）宝民二(商)初字第1827号原告李高尚，男，1983年3月26日生，汉族。委托代理人唐凌，河南省沈丘县法律援助中心律师。委托代理人李昆明，河南恪信律师事务所律师。被告中国人民财产保险股份有限公司上海市宝山支公司，营业场所上海市宝山区。负责人王丽英。委托代理人颜丽娜，上海格物律师事务所律师。原告李高尚与被告中国人民财产保险股份有限公司上海市宝山支公司意外伤害保险合同纠纷一案，本院立案受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告委托代理人唐凌、李昆明，被告委托代理人颜丽娜到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告李高尚诉称：2013年1月16日，上海治政物流有限公司在被告处为原告投保了团体机动车驾驶人员意外伤害险两份，保险金额分别为人民币(以下币种相同均为人民币)9万、25万，保险期限均是2013年1月17日零时起至2014年1月16日二十四时止。2013年6月23日23时18分许，原告驾驶牌号沪BRXXXX重型半挂牵引运输车沿上海绕城高速(内圈)客货车道由北向南行驶至37.4公里处时，车头撞击前方牌号沪AQXXXX重型半挂牵引车后部，事故导致车辆受损，原告受伤。经交警部门认定，原告负事故主要责任。原告因事故产生医疗费161,721.02元，且原告的三处伤情均构成了XXX伤残等级，原告就此向被告申请理赔时，被告却予以拒赔。原告遂提起诉讼，要求判令被告支付原告医疗费161,721.02元，残疾保险金102,000元，保险理赔款合计263,721.02元。被告中国人民财产保险股份有限公司上海市宝山支公司辩称：对于原告理赔款的金额有异议。关于医疗费用161,721.02元，根据保险合同约定意外医疗保险金给付金额不超过保险金额的20%，本起事故中原告在被告处购买了两份保险，金额共计34万元，故被告最高医疗费理赔金额为68,000元，并对每份保险享有免赔额100元，合计200元；根据保险条款第2.1.4-1的约定，保险人可以对非医保费用免赔；根据保险条款第2.1.4-4的约定，意外医疗保险适用补偿原则，被告理赔时可以扣除原告已从侵权人处获得的赔偿。关于残疾保险金102,000元，根据保险条款第2.1.2约定，保险人对于被保险人的伤残程度是根据合同所附的《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》中所列的残疾程度给付的，原告的伤情并不符合上述表格中的伤残等级，故被告不予认可，且即便保险人应依照原告的伤残等级给予赔偿，根据保险条款约定，三个XXX伤残等级叠加后，计算残疾保险金的方式应为34万元*14%，即47,600元。原告为证明其主张，向本院提交如下证据：1、原告的身份证明、行驶证、驾驶证、道路运输从业人员从业资格证(均为复印件)，证明原告有合法驾驶手续。2、2013年7月29日公安机关出具的道路交通事故认定书一份(复印件)，证明原告驾驶沪BRXXXX与徐伟的驾驶员驾驶的沪AQXXXX相撞发生意外事故，致原告受伤和其车辆受损，原告负事故主要责任。3、2013年1月16日被告出具的投保人为上海治政物流有限公司的团体机动车驾驶人员意外伤害保险保险单两份，证明原告和上海治政物流有限公司之间的保险合同依法成立有效，保险金额分别为25万和9万，保单保障项目为意外身故、残疾、烧伤给付，意外医疗费用等，交通事故发生在保险期间内。4、2013年6月23日至2013年8月5日原告在上海中医药大学附属曙光医院住院病历及2013年8月5日出院记录、病史、病人费用清单、住院医药费专用收据、门急诊医药费专用收据、急救医疗费专用收据、2014年3月12日上海市宝山区中西医综合医院门急诊就医记录册、医疗门急诊收费票据、医疗器械费用发票(上述证据均为复印件)，证明原告因事故受伤住院支付医疗费用、复诊费用及医疗器械费用，合计161,721.02元。5、2014年4月18日复旦大学上海医学院司法鉴定中心出具的司法鉴定意见书(复印件)，证明原告因交通事故构成三个XXX伤残。被告对原告提交的上述证据经质证后认为：对证据1、2、3无异议；对证据4的真实性无异议，但医药费需扣除侵权案件中已获赔的金额，还应扣除非医保范围内的医药费金额51,855.52元；医疗器械费用发票无法看清金额，即便费用存在，也不属于医疗费用范畴，是属于残疾辅助器具费，因此不属于涉案保险理赔范畴；对证据5的真实性无异议，但该鉴定结论适用的是道路交通责任事故中的评残标准，不符合原、被告保险合同中约定的评残标准。被告为证明其辩称，向本院提交了以下证据：1、中国人民财产保险股份有限公司机动车驾驶人员意外伤害保险条款(2009版)(复印件)，证明涉案保险合同约定的赔偿项目及理赔依据。2、2013年1月16日投保人上海治政物流有限公司出具的投保单两份，证明保险人已对合同中的责任免除条款及保险金申请与给付等做了明确说明。原告对被告提交的上述证据经质证后认为：证据1的真实性无法确认，被告出具给原告的保险单并没有附意外伤害保险条款，原告没有收到过意外伤害保险条款，且该条款内伤残程度与赔付比例表是列举式条款，没有涵盖全部的人身伤残，排除了被保险人应享有的权利，显失公平；证据2的真实性无异议，但该证据达不到被告的举证目的，不能说明被告向投保人尽了提示和说明义务。审理中，原告为进一步证明己方的主张，向本院补充提交了以下证据：1、2014浦民一民初字第25583号民事判决书(复印件)，证明侵权案件中原告获得赔偿款255,934.11元，其中交强险内赔偿医疗费20,000元，商业险范围内的赔偿44,214.31元，残疾赔偿金188,519.80元，物损费200元，律师费、交通费等3,000元。2、2015年12月25日鉴定部门出具的鉴定费发票，证明因涉案纠纷中原、被告协商一致重新对原告伤残等级进行鉴定，原告先行垫付了重新鉴定费用1,350元。被告对原告补充提交的上述证据经质证后认为：证据1无异议，可以证明原告在交通事故中已从侵权人处获得赔偿62,516.31元，但原告主张的金额中纳入了营养费和住院伙食补助费，该两部分费用被告没有赔偿义务；证据2的真实性无异议，但根据团体机动车驾驶意外伤害险规定，该费用不属于理赔范围。经审理查明：一、2013年1月16日，投保人上海治政物流有限公司签署了两份投保单，保险金额分别为25万元、9万元，均是为包括原告在内的25名被保险人投保《团体机动车驾驶人员意外伤害保险》，两份投保单上均记载：适用条款为机动车驾驶人员意外伤害保险，每次事故免赔额100元，并在“说明”一栏中单独记载了：保险人所提供的投保单已附投保险种所适用的条款，保险人已向本人详细介绍了条款，尤其是对其中免除保险人责任的条款，以及本保险合同中付费约定和特别约定的内容向本人作了明确说明，本人已充分理解并接受上述内容以此作为订立保险合同的依据。投保人盖章处加盖了投保人上海治政物流有限公司的公章。同日，被告向投保人上海治政物流有限公司签发了包括原告在内的25名被保险人的《团体机动车驾驶人员意外伤害保险》(保单号沪XXXXXXXXXXXXXX)，保单附有包含原告在内的25人《被保险人及受益人名单》，保障内容按照《机动车驾驶人员意外伤害保险保险条款(2009版)》，保障项目：意外身故、残疾、烧伤给付，意外医疗费用补偿，每人保险金额25万元，每次事故免赔额100元，给付比例80%，保险人给付意外医疗保险金不超过保险金额的20%，保险人累计给付的各项保险金以保险金额为限，保险期间自2013年1月17日零时起至2014年1月16日二十四时止。同日，被告还向投保人上海治政物流有限公司签发了包括原告在内的25名被保险人的《团体机动车驾驶人员意外伤害保险》(保单号沪XXXXXXXXXXXXXX)，保单附有包含原告在内的25人《被保险人及受益人名单》，除每人保险金额为9万元外，其余保障内容、保障项目、保险期间均同保单号沪XXXXXXXXXXXXXX的《团体机动车驾驶人员意外伤害保险》。涉案保险合同所附的《中国人民财产保险股份有限公司机动车驾驶人员意外伤害保险条款(2009版)》中明确记载：2.1.2残疾保险责任，在保险期间内被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起180日内因该意外伤害所造成本保险合同所附《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》所列残疾程度之一的，保险人按该表所列给付比例乘以保险金额给付残疾保险金。如第180日治疗仍未结束的，按当日的身体情况进行残疾鉴定，并据此给付残疾保险金。(1)被保险人因同一意外伤害导致一项以上残疾时，保险人给付各项残疾保险金之和，但给付总额不超过保险金额。……；2.1.4意外医疗保险责任，在保险期间内，被保险人遭受意外伤害，并在中华人民共和国境内二级或二级以上医院或保险人认可的医疗机构进行治疗，保险人按下列约定给付意外医疗保险金：(1)对于被保险人在每次意外伤害中所支付的必要且合理的，符合本保险合同签发地政府颁布的基本医疗保险报销范围的医疗费用，保险人在扣除社会基本医疗保险或任何第三方(包括任何商业医疗保险)已经补偿或给付部分以及本保险合同约定的免赔额后，对其余额按本保险合同约定的给付比例和门、急诊限额给付意外医疗保险金。免赔额、赔付比率和门、急诊限额由投保人、保险人双方约定，并在保险单中载明。……(4)意外医疗保险责任适用补偿原则。被保险人通过任何途径所获得的医疗费用补偿金额总和以其实际支出的医疗费用金额为限。被保险人已经从社会基本医疗保险或任何第三方(包括任何商业医疗保险)获得相关医疗费用补偿的，保险人仅对已获得补偿后的剩余医疗费用，按照合同约定承担给付保险金责任；……。《中国人民财产保险股份有限公司机动车驾驶人员意外伤害保险条款(2009版)》所附《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》列举规定了伤残等级第一级至第七级的残疾程度及对应的最高给付比例。二、2013年6月22日23时18分，原告李高尚驾驶的牌号沪BRXXXX(沪F6XXX挂)车辆和案外人陈某某驾驶的牌号沪AQXXXX(沪B2XXX挂)车辆在G1501上海绕城高速(内圈)37.4公里处时发生碰撞，造成原告受伤及二车损坏。交警部门认定，原告承担事故主要责任，陈某某承担事故次要责任。经鉴定，原告因事故所致头面部挫裂遗留面部线状瘢痕、肠系膜破裂修补、右侧股骨中段粉碎性骨折遗留右下肢功能障碍分别属十级、十级、XXX伤残，原告为之支付了医疗费161,721.02元。三、审理中，关于原告实际支出的医疗费161,721.02元，被告认为根据保险条款的约定，被告只需对上述费用中扣除原告已获赔的赔偿62,516.31元及非医保部分的费用51,626.52元后的余款按照合同约定的赔付比例80%理赔，并扣除两单保险各自的免赔额100元，且不应超过保险金额的20%，即只需赔付37,862.55元。原告虽然确认已在交通事故侵权案件中获赔62,516.31元，但原告不同意被告的上述赔偿意见，认为被告对于免责条款未尽到提示说明义务，故相应条款无效，要求被告全额赔偿医疗费161,721.02元。四、审理中，关于原告的伤情，被告认为原告依据的鉴定标准并非合同所约定适用的标准，因此不认可原告在交通事故中评定的伤残等级。经原、被告协商一致，本院于2015年12月9日委托司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心对原告的伤情重新进行鉴定，鉴定费为1,350元。2016年1月28日，司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心出具了《司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心鉴定意见书》认定原告因交通事故受伤，后遗症尚未达到《中国人民财产保险股份有限公司机动车驾驶人员意外伤害保险条款(2009版)》中所规定的伤残程度；后遗面部瘢痕形成已构成《人身保险伤残评定标准(行业标准)》XXX伤残。原、被告对重新鉴定的鉴定结论均无异议，但被告认为事故发生于2013年6月22日，应根据保险合同约定适用《中国人民财产保险股份有限公司机动车驾驶人员意外伤害保险条款(2009版)》，不应适用《人身保险伤残评定标准(行业标准)》。原告根据重新鉴定的鉴定结论，变更诉讼请求为：请求被告支付原告医疗费161,721.02元，残疾保险金34,000元，保险理赔款合计195,721.02元。五、另查明：2013年6月8日，中国保险行业协会、中国法医学会联合发布了《人身保险伤残评定标准(行业标准)》，该标准建立了保险行业人身保险伤残评定和保险金给付比例的基础，各保险公司应根据自身的业务特点，根据本标准的方法、内容和结构，开发保险产品，提供保险服务；该标准适用于意外险产品或包括意外责任的保险产品中的伤残保障，用于评定由于意外伤害因素引起的伤残程度；该标准对功能和残疾进行了分类和分级，将人身保险伤残程度划分为一至十级，最重为第一级，最轻为第十级。本院认为：投保人、保险人之间的人身保险合同关系合法有效，受法律保护。被保险人即本案原告因事故造成人身伤害后经鉴定机构鉴定构成了伤残等级，理应可以通过人身保险合同要求被告履行赔付义务。一、关于意外医疗保险金的赔付问题。原、被告对于原告因事故实际支出医疗费161,721.02元及原告已从第三方处获赔62,516.31元的事实均无异议。被告认为应根据保险条款约定在上述医疗费用中扣除原告已获赔的赔偿62,516.31元及非医保部分的费用51,626.52元后，按照赔付比例80%理赔，并扣除两单保险各自的每次事故免赔额100元，且不应超过保险金额的20%；而原告认为其未收到保单所附的相应保险条款，且被告对于相关的免责条款也未尽到提示说明义务，故相应条款无效，要求被告全额赔偿医疗费161,721.02元。被告辩称所涉及的条款2.1.4意外医疗保险责任，直接涉及被保险人权益减少、风险加大等重大利益及保险人免除或减少保险责任的内容，且均为保险人的格式条款。按照法律的规定，订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人在订立合同时应当对该条款的内容向投保人作出提示和明确说明的义务，未作提示或明确说明的，该条款不产生效力，因而，本案原、被双方主要的争议焦点在于被告是否就其格式合同中免除保险人责任的上述条款向投保人履行了提示和明确说明义务。审理中，被告提交了涉案保险单、投保单，证明保险条款已经交付，关于责任免除部分已向投保人上海治政物流有限公司进行提示和明确说明，上海治政物流有限公司盖章确认。原告认为投保单上上海治政物流有限公司的公章虽然是真实的，但系被告工作人员加盖的陈述，缺乏充分依据，本院不予认可。被告理赔医药费时可扣除约定的第三方赔偿费用、非医保范围内的医疗费及免赔额等相应费用。被告辩称原告的非医保范围内的费用金额为51,626.52元，原告对此不予认可，且被告未能举证证明该事实，故应由被告承担举证不能的后果。对于被告医疗费中存在非医保费用51,626.52元的辩称，本院不予采纳。扣除第三方已赔付的62,516.31元，原告尚实际支出医疗费用99,204.71元，根据保险合同约定的“每次事故免赔额100元”、“给付比例80%”及“保险人给付意外医疗保险金不超过保险金额的20%”，被告最终应给付原告意外医疗保险金为68,000元。二、关于残疾保障金的赔付问题。被告辩称事故发生于2013年6月22日，且双方的保险合同明确约定适用的《中国人民财产保险股份有限公司机动车驾驶人员意外伤害保险条款(2009版)》仅列举规定了第一级至第XXX伤残等级，原告经重新鉴定伤残等级并不符合该约定标准，故拒赔残疾保险金。虽然，保险人、投保人签订的保险合同所附条款中的《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》仅规定了第一至七级的伤残等级，然而中国保险行业协会、中国法医学会于2013年6月8日联合发布了《人身保险伤残评定标准(行业标准)》，该标准重新列举规定了第一至十级的人身保险伤残程度。涉案保险合同保险期间为2013年1月17日至2014年1月16日，事故又发生于2013年6月22日，根据公平原则，涉案保险合同适用《人身保险伤残评定标准(行业标准)》规定的伤残程度，显然更为公平、合理。审理中，原告的伤情经重新鉴定符合《人身保险伤残评定标准(行业标准)》规定的XXX伤残等级，故被告理应赔付原告残疾保险金34,000元。综上，被告共应赔付原告保险理赔款102,000元。据此，依照《中华人民共和国保险法》第十七条、第二十三条第一款、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条、《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条的规定，判决如下：一、被告中国人民财产保险股份有限公司上海市宝山支公司于本判决生效之日起十日内支付原告李高尚保险理赔款102,000元。二、对原告李高尚的其余诉讼请求不予支持。如果被告未按本判决指定期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案案件受理费5,255元(原告已预缴)，由原告负担2,915元，被告负担2,340元；鉴定费1,350元(原告已预缴)由被告负担，于本判决生效之日起十日内直接支付给原告。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状及副本，并按不服判决部分的上诉请求数额预缴上诉案件受理费，上诉于上海市第二中级人民法院。审 判 长  苏光华审 判 员  陈双幸人民陪审员  马燕侠二〇一六年十二月十二日书 记 员  杨 波附：相关法律条文一、《中华人民共和国保险法》第十七条订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明;未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。第二十三条保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定；情形复杂的，应当在三十日内作出核定，但合同另有约定的除外。保险人应当将核定结果通知被保险人或者受益人；对属于保险责任的，在与被保险人或者受益人达成赔偿或者给付保险金的协议后十日内，履行赔偿或者给付保险金义务。保险合同对赔偿或者给付保险金的期限有约定的，保险人应当按照约定履行赔偿或者给付保险金义务。……二、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条法庭辩论终结，应当依法作出判决。判决前能够调解的，还可以进行调解，调解不成的，应当及时判决。第二百五十三条被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行给付金钱义务的，应当加倍支付迟延履行期间的债务利息。被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行其他义务的，应当支付迟延履行金。三、《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。……