上海市静安区人民法院民 事 判 决 书（2014）静民一(民)初字第87号原告：彭某1，男，1979年6月17日出生，汉族，住广东省深圳市。原告：李某，女，1986年4月24日出生，汉族，住广东省深圳市。两原告共同委托诉讼代理人：彭小凤(系原告彭某1妹妹)，女，1981年2月24日出生，汉族，住江西省上饶市。两原告共同委托诉讼代理人：黄戈，上海九泽律师事务所律师。被告：上海市儿童医院，住所地上海市。法定代表人：于广军，院长。委托诉讼代理人：黄承瑶，上海市康正律师事务所律师。委托诉讼代理人：童剑云，上海市康正律师事务所律师。原告彭某1、李某与被告上海市儿童医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2014年1月10日受理后，依法由代理审判员杨志刚独任审判，于同年2月26日公开开庭进行了审理，后因案情复杂，于同年4月9日依法裁定转入普通程序继续审理。2014年7月10日，经本院院长批准，本案延长审限六个月。2014年12月22日至2016年11月25日，经本院委托，上海市医学会对本案进行医疗损害鉴定。2016年11月30日，本案公开开庭进行了审理。原告彭某1及两原告的委托诉讼代理人彭小凤、黄戈，被告的委托诉讼代理人童剑云到庭参加诉讼。同年12月14日，经上级法院批准，本案延长审限一个月。本案现已审理终结。原告向本院提出诉讼请求：要求被告赔偿医疗费14,000元、护理费680元、交通费3,000元、住宿费1,020元、住院伙食补助费340元、营养费680元、丧葬费35,634.50元、死亡赔偿金1,059,240元、精神损害抚慰金50,000元。事实与理由：两原告系患儿彭某2的父母。彭某2生于2011年3月，2012年9月4日，经江西儿童医院诊断为胃溃疡伴出血，接受相应治疗。2013年3月18日至同年3月29日在深圳市儿童医院住院治疗，诊断为幽门管不全性梗阻、出血糜烂性胃炎、食管炎(轻度)、高胃泌素血症、营养不良、十二指肠球部溃疡？2013年5月6日，彭某2以“呕吐原因待查”入住被告处，经检查明确存在幽门梗阻，被告仅在内科给予相关治疗，不久，患儿肺部感染，最终于同年5月22日死于重症肺炎。原告为此支出医疗费14,000元。2013年5月27日，上海市静安区医学会接受原、被告的共同委托，就被告的诊疗行为是否存在医疗过错等进行鉴定，同年7月17日，该医学会出具鉴定意见书，结论为：1、本例不属于对患儿彭某2人身的医疗损害。2、上海市儿童医院在诊疗活动中存在未予患儿及时摄胸片检查，与患儿家属沟通不足，病史书写不规范的医疗过错，但与患儿死亡不存在因果关系。原告对该结论不予接受。原告认为，被告在对患儿的诊治中存在以下医疗过错：1、为患儿诊治的数名人员无医师资格及执业资质。经过原告申请由上海市卫生和计划生育委员会公开信息明确，参与患儿诊治的8名人员，在患儿就诊时有3名尚在被告住院医师规范化培训中，有1名在2013年12月才执业注册在被告处，有4名截止至2014年年底，仍未查询到有在被告处执业信息。从被告提供的病史中可见，上述人员中有7人在医嘱上独立签名，无该院医师签名，这一现象足以认定该7人在患儿的诊治过程中独立实施诊疗行为。正因为患儿入院后一直在由一群没有执业能力的人员独立处理，才会发生明显应当经由外科手术治疗解决的疾病，在患儿入院一周后才请外科会诊，而彼时患儿已存在严重肺部感染，不适应立即手术，从而使原本可以有相当高机率获得治愈的患儿最终因呼吸道感染死亡；2、被告提供的病史不完整、不真实。不完整性表现在病史临时医嘱有对患儿进行胸部摄片四次，但仅有一次报告；有对患儿进行头颅、下丘脑及垂体两项磁共振检查，却均未见报告。不真实性体现在夜班医嘱执行单由白班护士签名；护士执行医嘱时间早于医生下医嘱时间；病史中签名为同一人的笔迹明显为不同的人所签；抢救医嘱完全由同一人所下，并持续26小时，但抢救记录中却无该医生签名；病史中有医嘱无报告、无医嘱竟然有报告；上述病史中反映出的违背医疗常规的现象，只能说明病史系被告伪造，上述病史所反映的医疗行为不存在，以此为依据作出的医疗损害鉴定不具有说服力。3、被告存在多处违反诊疗规范的医疗行为，具体有：未及时请外科会诊，治疗方向错误；营养支持严重不足，患儿入院时即存在营养不良，但被告给予的能量补充连基本能量供应的1/3都不到，导致患儿在一周内体重锐减1.5公斤；肺部感染处理不当，治疗方案有误；呼吸支持错误，在患儿已具备呼吸机支持条件时未予呼吸机支持，在无创通气无改善后4小时才转为有创通气，特别是患儿的血氧饱和度70%的时间长达1小时余，通常缺氧超过5分钟即会对各脏器造成不可逆的损伤；抢救失误，在患儿循环尚不稳定的情况下，给予大剂量的利尿剂速尿，使患儿病情进一步恶化。综上所述，被告已构成对患儿的医疗损害，应当承担相应的民事赔偿责任，两原告因患儿就诊、护理等支出了医疗费、护理费，为处理医疗纠纷6次往返深圳上海，每人单程卧铺费用为391元，患儿的夭折给两原告造成巨大精神痛苦，故提起诉讼如前如述。被告辩称，承认患儿彭某2在被告处就诊的事实，但不存在无资质人员独立行医的行为，被告系教学医院，原告所述尚未取得执业资质的人员大多属于被告住院医师规范化培训对象，参与诊治活动符合本市有关住院医师规范化培训的规则，另有一名系实习进修医生，他们均在上级指导医师的指导下实施的医疗行为，病史缺少上级医师签名系指导医生疏漏所致，属于病历书写不规范，现所有缺失签名的医嘱均已经相关人员追认，相应的医疗行为由其负责，确有医疗过错则由被告承担民事赔偿责任。而就被告医疗行为过错与否，上海市静安区医学会已作出鉴定意见，被告不存在医疗过错，故对原告的诉讼请求不予同意。对原告主张的居住生活在深圳无异议，但不确认其居住地为城镇地区；对其支付医疗费的事实有异议；承认两原告主张的交通费发生事实，但认为损失应以1人次计；就原告主张的其他损失计算方式及构成均无异议，患儿彭某2尚欠医疗费10,584.40元，要求在本案中一并结算。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。对有争议的证据和事实，本院认定如下：一、关于参加被告住院医师规范化培训人员(以下简称规培生)、实习生等独立为患儿诊疗的事实。原告以被告提供的患儿病史为据，病史中的长期医嘱单、临时医嘱单、病程录等，病史显示仅有规培生签字而无其他执业医生签字，以此证明被告规培生独立对患儿实施诊疗。被告提供“相关医护人员对患者彭某2住院病历中长期医嘱单、临时医嘱单、病程录以及病重通知书上书写内容的追认(本人签字)”(以下简称“医护追认说明”)一份，内容为执业医生、规培生上级指导医师对病史中仅有规培生或实习生签名的诊疗行为予以确认，承认相关诊疗行为当时在上级指导医师的指示下实施，据此证明不存在规培生、实习生独立诊治的事实。原告对“医护追认说明”所要证明的事实不予认可，认为医疗行为作出时没有执业医师在场，治疗终结后追认不等同医疗行为实施时有执业医师指导，不改变规培生独立实施医疗行为的事实。本院认定，对原告提供的有关本项争议事实所涉及的病史本院予以采信，对被告提供的“医护追认说明”亦予以采信。本院认为，病史记录是医疗行为的客观真实反映，当病史记录所反映的事实与实际发生偏差时，应当有其合理解释，该解释必须符合医疗现状、医学科学。现实中，对住院病人的诊治多在查房时完成，医师作出的诊断及医嘱，多在事后形成书面病史记录，特别是采用打印件病历、电子病历，除非使用移动设备，不可能当即形成病史，故医疗行为作出后补签名现象客观存在。同时，被告作为教学医院，临床诊断实践是教学内容之一，各类规培生、实习生参与临床医疗活动普遍存在，被告执业医师大多兼具教学及行医职责，由于儿科医师的紧缺，超负荷履职而致忽视病史书写规范，遗漏签名确时有发生，现仅凭病史上某一医疗行为的实施只有一名规培生或实习生签名，认定该医疗行为为规培生或实习生独立实施依据不充分。尤其是在就本案医疗损害责任尚未最终确定的情况下，参与患儿诊疗的执业医师就未签名诊疗行为进行确认，意味着一旦诊疗行为被认定存在医疗过错，该执业医师必然承担相应的责任，且影响其职业生涯，确认诊疗行为并非无理性行为，应当能够反映本案的诊疗事实。故对于患儿的诊疗活动中存在无资质或执业资格的人员独立实施医疗行为的事实本院不予认定。二、病史造假的事实。原告仍以被告提供的病史为据，指出病史中存在部分病史或有医嘱且有执行记录但无检验报告单，或有医嘱无执行记录但有检验报告单，或无医嘱无执行记录但有检验报告单三种情况，以此证明被告有伪造、隐匿病史等行为。本院认定，检验报告单均为患儿的客观病史，原告无证据证明该部分病史不属于患儿，故凡是有检验报告单的，尽管医嘱和执行记录无法与之一一对应，仅反映了被告对病史书写规范管理上的严重不足，但以此为由认定被告伪造、隐匿病史事实依据不充分。至于无检验报告单的医嘱及执行记录，其反映了医嘱是否得以执行的问题，此乃判断被告医疗行为过错与否的依据，从某种程度上亦反映了被告在管理上的混乱，且有医嘱未执行到位和未下达相应医嘱，其后果一样，均属未对患儿为一定的诊治，故仅因为没有执行结果就认定医嘱或执行记录为虚假，无事实依据。就病史造假的事实本院不予认定。三、两原告是否居住在城镇地区且收入来源于城镇地区。原告就其主张提供深圳市公安局燕罗派出所(以下简称燕罗派出所)与深圳市宝安区松岗街道燕川社区居民委员会的居住证明、深圳市居住证信息证明单、个人所得税完税证明、社会保险参保证明，上述证据反映，2008年8月29日，彭某1首次领取深圳市居住证，其与原告李某自2010年3月起一直居住在深圳市宝安区松岗镇燕川北巷18号405室，其子彭某2出生后即与两原告共同生活；两原告分别自2011年9月、2012年5月起参保深圳市社会保险，原告彭某1自2012年2月至2013年8月在深圳市持续纳税，原告李某自2012年12月至2013年8月持续纳税。被告对上述证据的真实性不持异议，但认为无法确认上述地址为城镇地区。被告就该争议未提供证据。本院认定，被告对原告所提供证据的真实性无异议，本院对以上证据均予以采信。鉴于居民委员会为城镇地区的基层群众性自治组织，故原告居住地应当属于城镇地区，同时两人在深圳市参加社会保险并缴纳个人所得税，亦可证明两原告2012年至2013年在城镇地区工作并取得收入的事实。据此，本院认定两原告居住且收入来自城镇。四、原告缴纳医疗费及欠付医疗费事实。原告就其支付医疗费未提供医疗费票据，称已由农合医疗保险报销。被告提供由其住院部盖章的收费项目清单，内容为彭某22013年5月19日至同年5月22日发生医疗费10,584.40元。原告承认有欠付医疗费，但不承认被告所述欠付金额，对被告提供的证据不予认可，称无明细查核费用，不能确定费用发生的真实性。对此，被告未进一步举证。本院认定，患儿在被告处住院治疗必然发生相应的医疗费，该节事实本院确认，但对于原告实际支付金额，原告没有票据证明。同时根据原告陈述，其支付的费用已由农合医疗保险报销，意味着患儿的医疗费已由国家医疗保险承担，原告实际并未支付相应费用，故就原告主张损失医疗费14,000元本院不予认定。关于原告欠付医疗费，鉴于被告未进一步提供证据进行核算，欠付费用的事实本院不作确认，该项费用在本案中不作处理。基于上述认定，对于被告医疗行为过错与否，由于原告对上海市静安区医学会鉴定意见不认可，本院委托上海市医学会进行医疗损害鉴定，2016年9月28日，上海市医学会组织召开鉴定会，原告不认可上述本院认定事实拒绝到场。2016年11月25日，上海市医学会出具医疗损害鉴定意见书，该意见书分析说明：2013年5月6日患儿因反复呕吐10月余，加重3天于被告处住院治疗。2013年2月患儿于外院查胃镜示幽门不完全性梗阻，曾行保守治疗无效。医方初步诊断：呕吐原因待查、轻度脱水、营养不良。入院后患儿出现反复高热、腹泻、咳嗽等症状，医方予调整抗生素抗感染、补液支持等治疗。患儿病情逐步加重，5月22日死亡。专家组分析认为：1、2013年5月6日患儿因反复呕吐10月余，加重3天于儿童医院住院治疗。医方诊断“呕吐原因待查、轻度脱水、营养不良”，拟先行内科治疗，符合内科临床思路。患儿出现感染后医方调整抗生素对症治疗，符合常规。2、医方对患儿病情严重程度预估不足。患儿入院后医方未予及时行胸片检查，未及时请外科会诊(5月13日首次请外科会诊)，致使不能准确判断当时病情及采取更有效的治疗，与患儿死亡有一定因果关系。3、患儿病程长(10月余)，病情重，基础状况差(入院时已有重度营养不良，免疫力低下)，患儿死亡的主要原因为自身疾病严重程度所致。据此鉴定意见为：1、本例属于对患者人身的医疗损害。2、儿童医院在医疗活动中存在对病情预估不足的医疗过错，与患者彭某2死亡的人身损害结果有一定的因果关系。3、参照《医疗事故分级标准(试行)》，患者彭某2的人身医疗损害等级为一级甲等。4、本例医疗过错医方承担的责任程度为轻微责任。原告对该鉴定意见有异议，认为鉴定程序违法，根据医疗事故处理条例，涉非法行医且鉴定所依据的病史有异议时，应中止鉴定，现上海市医学会启动鉴定程序违法。被告对鉴定意见予以认可，同意按照轻微责任承担10%的民事赔偿责任。本院认证，首先，《医疗事故处理条例》是卫生行政部门处理医疗事故的规范，而医疗损害责任纠纷作为民事侵权赔偿案件，适用侵权责任法的相关规定，医疗损害鉴定以明确医疗行为是否有过错为目的，不涉及非法行医、病历书写不规范等行政管理事项。何况对于规培生、实习生独立实施医疗行为本院并未认定。其次，评定医疗行为过错与否，以经过法院质证认证的病史为依据，该鉴定不因一方当事人的异议而中止。关于本案医疗损害鉴定所依据的病史，本院经过多次质证后，已以书面形式通知了双方本院认证结果，鉴定已经具备法定条件，亦不存在需要中止的情形。故原告认为鉴定程序不合法显然依据不足。上海市医学会经本院委托，以原、被告双方抽签所确定的鉴定专家组成专家组，经过了解医患双方意见，充分讨论分析，形成鉴定意见，程序合法。该鉴定意见书本院予以采信。本院认为，医疗损害责任以医疗过错行为为首要构成要件，本案中，患儿在入住被告处前已经患病10月余，在他院亦有了较为明确、完整的诊断，因保守治疗效果不佳，为获得更好的诊治效果让原告选择前往被告处继续治疗，被告作为儿科专科机构，负有为患儿选择最为适合的治疗方式的义务，在治疗过程中及时纠正治疗方案，体现其作为全国知名三甲医院所有的更为积极、负责任的医疗态度及诊治水平。现被告为患儿选择了继续内科保守治疗，虽然鉴定分析认定患儿先行内科治疗，符合内科临床思路，但这只是从内科诊治角度分析，如果从更有利于患儿的全科诊治角度分析，是否还有不同的选择。这点上，患者基于专业知识的匮乏处于弱势，无从选择，但被告作为专科医院可以选择。显然，至少从结果看，被告作了不利于患儿的选择，且即使按内科治疗，被告也未遵循诊疗规范，未予及时行胸片检查患儿肺部感染情况，未及时请外科会诊，存在诸多医疗过错，此与患儿最终死亡不无关联。鉴定意见从被告符合内科诊疗思路分析，认定被告的内科治疗过错行为在患儿死亡的结果中原因力为轻微，但从患儿在被告这一医疗机构就诊的视角看，被告的过错不仅限于此。当然，不可否认，患儿入住被告处时基础状况差客观存在，现无证据可以证明不同治疗方式可完全避免现在的后果，故综合考虑上述因素，本院认定被告对患儿死亡的后果承担40%的民事赔偿责任。就原告的具体损失，被告对原告主张的护理费680元、住院伙食补助费340元、住宿费1,020元、营养费680元、丧葬费35,634.50元的计算方式均无异议，上述损失本院予以确认。对于其余费用，医疗费不予核定；死亡赔偿金，原告主张按本市城镇居民标准计算死亡赔偿金为1,059,240元并无不当，本院予以核准；精神损害抚慰金，本次医疗损害导致两原告之子死亡，其精神上势必受到严重伤害，结合本市司法实践及被告过错程度，本院酌情确认精神损害抚慰金为20,000元；交通费，考虑两原告系患儿父母，其在患儿死亡后共同处理相关事宜并无不当，原告主张交通费3,000元并未超过合理范围，本院予以核准。综上，原告各项损失共计1,120,594.50元，除精神损害抚慰金由被告全额赔偿外，其余由被告赔偿40%计440,237.80元，合计赔偿460,237.80元。原告欠付医疗费本案不作处理。根据《中华人民共和国侵权责任法》第六条第一款、第十六条、第二十二条、第五十四条、第六十一条第一款之规定，判决如下：一、被告上海市儿童医院应于本判决生效之日起十日内赔偿原告彭某1、李某460,237.80元；二、原告彭某1、李某要求被告上海市儿童医院赔偿医疗费的诉讼请求，不予支持。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。医疗损害鉴定费3,500元，由被告上海市儿童医院负担。案件受理费15,281.35元，由被告上海市儿童医院负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于上海市第二中级人民法院。审 判 长 刘 薏代理审判员 李 丁人民陪审员 梁联瑞二〇一六年十二月二十八日书 记 员 彭 颖附：相关法律条文《中华人民共和国侵权责任法》第六条行为人因过错侵害他人民事权益，应当承担侵权责任。……第十六条侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾辅助器具费和残疾赔偿金。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。第二十二条侵害他人人身权益，造成他人严重精神损害的，被侵权人可以请求精神损害赔偿。第五十四条患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。第六十一条医疗机构及其医务人员应当按照规定填写并妥善保管住院志、医嘱单、检验报告、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、医疗费用等病历资料。……