广东省深圳市福田区人民法院民事判决书 （2016）粤0304民初17170号 原告深圳市建工集团股份有限公司，住所深圳市福田区。 法定代表人乔云凯。 原告陈小虎，男，汉族，住址河南省新蔡县。 两原告共同委托代理人周圭碧，广东福强律师事务所律师。 被告信达财产保险股份有限公司深圳分公司，住所深圳市福田区。 负责人赖广昌，副总经理。 委托代理人吴伟雄，系该公司员工。 被告信达财产保险股份有限公司，住所北京市东城区。 法定代表人徐兴建。 原告深圳市建工集团股份有限公司、陈小虎诉被告信达财产保险股份有限公司深圳分公司、信达财产保险股份有限公司人身保险合同纠纷一案，本院于2016年7月20日立案受理后，依法适用普通程序，于2016年12月1日公开开庭进行了审理。原告深圳市建工集团股份有限公司（以下简称建工集团公司）、原告陈小虎共同委托代理人周圭碧，被告信达财产保险股份有限公司深圳分公司（以下简称信达财险分公司）委托代理人吴伟雄到庭参加诉讼。被告信达财产保险股份有限公司经本院传票传唤未到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 两原告诉称，2014年7月10日，原告建工集团公司与深圳市某房地产开发有限公司签订了一份《建设工程施工合同》，由原告建工集团公司承接深圳市某房地产开发有限公司开发的（以下简称观澜玫瑰苑）项目的施工。之后，原告建工集团公司与深圳市某建筑劳务分包有限公司签订了一份《劳务分包合同》，将上述观澜玫瑰苑项目施工的劳务作业部分分包给了深圳市某建筑劳务分包有限公司。原告陈小虎系深圳市某建筑劳务分包有限公司聘用的劳务工，自2014年9月20日起即在观澜玫瑰苑项目从事电工工作。2015年5月4日，陈小虎在维修观澜玫瑰苑项目工地大门时，砂轮机锯片爆裂，碎片弹到右眼致使右眼受伤，送院治疗至2015年5月9日出院。2015年11月6日，经深圳市第二人民医院法医临床司法鉴定所鉴定：陈小虎的该次受伤评定为七级伤残。 2014年9月18日，原告建工集团公司向被告信达财险分公司购买了一份《信达建筑施工人员团体意外伤害保险》保险单，该保单对于投保的施工项目（含施工项目名称、地址、工程造价、工程类别等）、险种名称、险种责任、保费、保险期限、特别约定等作出了明确的约定。原告陈小虎受伤后，原告建工集团公司于2015年5月4日事发当日即向被告信达财险分公司报案；陈小虎伤残鉴定后，两原告于2015年11月13日按照被告信达财险分公司的要求递交了《保险金给付申请书》等索赔资料。2016年3月21日，被告信达财险分公司作出《拒赔通知书》。 两原告认为，原告建工集团公司是观澜玫瑰苑项目的合法总承包人，原告建工集团公司向被告信达财险分公司购买的是其承包的观澜玫瑰苑施工项目范围内的建筑施工人员团体意外伤害保险，原告陈小虎是原告建工集团公司前述施工项目合法分包的劳务公司的员工，其在施工项目中遭受了意外伤害，被告信达财险分公司依法应按照《信达建筑施工人员团体意外伤害保险》的约定对原告陈小虎的意外伤害进行赔偿。请求法院依法判决：两被告立即支付原告陈小虎保险金131437.58元(其中包括医疗费10837.58元，住院补贴600元，伤残赔偿费120000元）。 被告信达财险分公司辩称，1、本次事故原告陈小虎（即伤者）并未与原告建工集团公司（即投保人）建立劳动关系，根据保单条款第二条约定“年满18周岁至60周岁、身体健康、能够正常工作或劳动的、在本保险合同中投保人与保险人约定的施工现场从事建筑管理或作业、并与投保人建立劳动关系的人员可作为本保险合同的被保险人”，陈小虎不可作为本保险合同的被保险人，不是适格被保险人，被告信达财险分公司不承担给付保险金的责任。 2、即使原告陈小虎是适格被保险人，但根据《建设工程质量管理条例》第七十八条规定“本条例所称违法分包，是指下列行为：（一）总承包单位将建设工程分包给不具备相应资质条件的单位的；（二）建设工程总承包合同中未有约定，又未经建设单位认可，承包单位将其承包的部分建设工程交由其他单位完成的”。本案的《劳务分包合同》显示分包合同总价款86457300元，而劳务分包公司深圳市某建筑劳务分包有限公司（以下简称某劳务公司）的注册资本为500万元，其资质证明显示单项业务合同额不应超过企业注册资本金的5倍，故某劳务公司可承担的分包业务不应超过人民币2500万，但本案中分包合同的总价款已远远超过可某劳务公司可承担的分包业务限额，违反了相关监管要求，某劳务公司明显不具备相应资质条件，属《建设工程质量管理条例》规定的违法分包行为的情形（一）。本案中的《深圳市建设工程施工合同》未有约定分包，在施工过程中也未经发包单位深圳市某房地产开发有限公司认可，属《建设工程质量管理条例》规定的违法分包行为的情形（二）。违法分包属保险条款第六条约定责任免除范围“因下列原因直接或间接造成被保险人身故、残疾的，保险人不承担给付保险金责任：……(十二）违法用工、违法施工、违法转包、违法分包，无有效资质操作施工设备”，故被告信达财险分公司不承担给付保险金的责任。 3、根据《安全生产法》第二十五条规定，从业人员需经安全生产教育和培训合格方可上岗作业，而原告陈小虎作为从业人员并未提供相关资质证明，涉嫌违反法律规定。 4、根据保单条款第二十五条约定，保险金申请人应提供“县级以上安全主管部门出具的意外事故证明”和“建筑安全主管部门出具的事故证明材料”，但原告并未提供上述证明材料致被告信达财险分公司无法核实事故真实性，故被告信达财险分公司不承担给付保险金的责任。 5、即使保险责任成立，但根据保单条款第五条第（三）款第2项约定，住院津贴从第四天起计算，本案原告实际住院天数5天，住院津贴应按2天计算；根据保险条款第八条第（十一）款约定，保险人不承担社保规定的自费项目，意外医疗费用中的自费项目应予剔除。 6、即使保险责任成立，但根据保单条款特别约定约定“如发生事故时，实际工程造价或建筑面积高于投保时工程造价或建筑面积，则保险公司按比例承担相关保险责任。”保单显示保费计算方式建筑面积164179.44平方米，原告建工集团公司提供的《深圳市建设工程施工合同》中记载的总建筑面积164942.93平方米，投保比例99.53%。请求法院驳回原告的不当请求。庭审后，被告信达财险分公司补充答辩称，坚持其不承担任何赔付责任，另说明原告陈小虎的自费项目应予剔除，剔除后原告陈小虎的医疗费应为11086.48元。 被告信达财产保险股份有限公司未提交答辩状，开庭时缺席。 经审理查明，2014年7月8日，原告建工集团公司与深圳市某房地产开发有限公司签订了一份《建设工程施工合同》，由原告建工集团公司承接深圳市某房地产开发有限公司开发的观澜玫瑰苑项目的施工。2014年12月12日，原告建工集团公司与深圳市某建筑劳务分包有限公司签订一份《劳务分包合同》，将上述观澜玫瑰苑项目施工的劳务作业部分分包给了深圳市某建筑劳务分包有限公司。原告陈小虎系深圳市某建筑劳务分包有限公司聘用的劳务工，自2014年9月20日起即在观澜玫瑰苑项目从事电工工作。 被告信达财险分公司是被告信达财产保险股份有限公司的分支机构。2014年9月18日，原告建工集团公司与被告信达财险分公司签订了《信达建筑施工人员团体意外伤害保险保险单》，该保单的施工项目名称为深圳泰然观澜玫瑰苑，工程面积164179.44平方米，意外伤害每人保额300000元，意外医疗每人保额30000元，意外住院津贴18000元，保险费200000元，保险期间自2014年9月19日0时起至2016年2月6日24时止。其中的“特别约定清单”中第（11）项“伤残赔付标准：1-10给伤残比例为100%、90%、80%、70%、60%、50%、40%、30%、20%、10%”。该保单所附的《信达建筑施工人员团体意外伤害保险（29014版）条款》第二条约定“年满18周岁至60周岁、身体健康、能够正常工作或劳动的、在本保险合同中投保人与保险人约定的施工现场从事建筑管理或作业、并与投保人建立劳动关系的人员可作为本保险合同的被保险人。”第五条第（三）第2项意外伤害住院津贴约定“……保险人对每次住院天数超过三天的，从第四天起，按照保险合同中列明的每日意外住院津贴金额与实际住院天数的乘积向被保险人给付意外伤津贴……”。第六条第（十二）项约定“违法用工、违法施工、违法转包、违法分包，无有效资质操作施工设备”属于责任免除情形。 2015年5月4日，陈小虎在维修观澜玫瑰苑项目工地大门时，砂轮机锯片碎片弹到右眼致伤，经送院治疗至2015年5月9日出院，之后进行门诊治疗，发生医疗费10837.58元。原告建工集团公司于原告受伤当日即向被告信达财险分公司报案。2015年11月6日，经深圳市第二人民医院法医临床司法鉴定所鉴定：陈小虎的该次受伤评定为七级伤残。 2016年3月10日，深圳市某房地产开发有限公司出具一份《证明》，主要内容为“深圳市某建筑劳务分包有限公司是具有相应资质等级的劳务分包企业……深圳市建工集团有限公司与深圳市某建筑劳务分包有限公司签订的观澜旧村（一期）城市更新项目（深业泰然观澜玫瑰苑项目）劳务分包合同确认有效。特此证明”。 2016年3月21日，被告信达财险分公司作出《拒赔通知书》，其拒赔理由为：1、陈小虎不是适格的被保险人，陈小虎未与原告建工集团公司建立劳动关系。2、涉嫌违法分包，建设工程总承包合同中未有约定，又未经建设单位认可。3、违法分包属于免责事由，免责条款第六条（十二）项约定。 诉讼中，两原告申请深圳市某保险代理公司员工张某出庭作证，其主要证言为:“是我介绍原告建工集团公司在被告信达财险分公司购买保险，收集资料，投保资料和理赔资料均是我收取的，被告信达财险分公司需要什么资料，我就向原告建工集团公司收取，陈小虎的受伤的理赔资料也是我收集的，其他的几个员工也是我准备的理赔资料，全部都是一样的，但是陈小虎却被拒赔了，被告信达财险分公司说合同上说不能走劳务合同……我是与被告信达财险分公司袁某联系的,打电话回复说把劳务合同拍照给他看。”被告信达财险分公司没有否认证人证言，认为其他人的理赔不能作为本案理赔的依据。 本院认为，一、关于原告陈小虎是否为本案保险合同适格被保险人的问题。被告信达财险分公司提出原告陈小虎与原告建工集团公司没有建立劳动关系，根据保险条款第二条关于“年满18周岁至60周岁、身体健康、能够正常工作或劳动的、在本保险合同中投保人与保险人约定的施工现场从事建筑管理或作业、并与投保人建立劳动关系的人员可作为本保险合同的被保险人”的约定，原告陈小虎不是本案保险合同适格被保险人。对此争议，本院认为，首先，被告信达财险分公司作为保险人对其承保的深圳泰然观澜玫瑰苑项目建筑施工人员团体意外伤害保险没有详细列明被保险人名单，责任在于被告信达财险分公司;而原告陈小虎确实在原告建工集团公司投保的保险合同确认的观澜玫瑰苑工地受伤，应当认定原告陈小虎属于本案保险条款第二条约定的“在本保险合同中投保人与保险人约定的施工现场从事建筑管理或作业”的被保险人，根据《中华人民共和国保险法》第三十一条规定“投保人对下列人员具有保险利益：……除前款规定外，被保险人同意投保人为其订立合同的，视为投保人对被保险人具有保险利益”的规定,原告陈小虎显然同意原告建工集团公司为其投保，可以认定原告建工集团公司对原告陈小虎享有保险利益。因此，即使原告陈小虎与原告建工集团公司没有建立劳动关系，也不影响原告陈小虎是本案保险合同适格被保险人的认定。其次，本案保险条款第二条关于“……并与投保人建立劳动关系的人员可作为本保险合同的被保险人”的约定,其实质是即使被投保人在观澜玫瑰苑工地受伤，只要与原告建工集团公司没有建立劳动关系,被告信达财险分公司即免除保险责任,事实上属于免责条款，也有违原告建工集团公司投保的合理期待。被告信达财险分公司既没有在投保单、保险单、保险条款上正面提示原告建工集团公司注意“与投保人没有建立劳动关系的被投保人免除保险责任”，又没有证据证明其在原告建工集团公司投保时以书面或口头形式对“……并与投保人建立劳动关系的人员可作为本保险合同的被保险人”的真实含义和法律后果作出解释，根据《中华人民共和国保险法》第十七条关于“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”的规定，应当认定被告信达财险分公司没有履行明确说明义务，该约定依法对原告建工集团公司不发生法律效力。最后，从证人张某所作证言可以认定原告陈小虎的受伤与其他几个已经理赔的员工的劳动关系情况和资料均一致，应当认定被告信达财险分公司仅仅针对原告陈小虎予以拒赔无理。综上，被告信达财险分公司提出原告陈小虎不是本案保险合同适格被保险人的辩解理由不成立，本院不予采纳。 二、关于原告建工集团公司是否违法分包的问题，本案中，原告建工集团公司将观澜玫瑰苑项目施工的劳务作业部分分包给深圳市某建筑劳务分包有限公司，该公司是合法成立的具有用人主体资格的企业，且原告建工集团公司提供了发包单位深圳市某房地产开发有限公司出具的确认“深圳市建工集团有限公司与深圳市某建筑劳务分包有限公司签订的观澜旧村（一期）城市更新项目（深业泰然观澜玫瑰苑项目）劳务分包合同确认有效”的《证明》，故不能认定原告建工集团公司违法分包的事实。被告信达财险分公司提出原告建工集团公司违法分包而免除其保险责任的辩解理由不成立，本院不予采纳。 三、被告信达财险分公司提出原告陈小虎未提供相关资质证明以及“县级以上安全主管部门出具的意外事故证明”和“建筑安全主管部门出具的事故证明材料”等辩解理由，均不属其《拒赔通知书》列明的拒赔理由，本院不予审查和采纳。 四、关于两原告主张支付医疗费10837.58元、住院补贴600元、伤残赔偿费120000元的诉公请求，综合前述一至二点理由，被告信达财险分公司拒赔理由不成立，应当按照合同约定的险种承担保险责任，其中原告陈小虎发生医疗费经本院核实为10837.58元，该数额在保险金限额范围内，被告信达财险分公司应予支付。没有证据证明医疗费中含自费项目，被告信达财险分公司主张剔除自费项目的辩解理由不成立，本院不予采纳。原告陈小虎住院5天，根据保险条款第五条第（三）款第2项约定，住院津贴从第四天起计算，被告信达财险分公司应当支付2天住院津贴200元。被告信达财险分公司对住院津贴的辩解理由成立，本院予以采纳。原告陈小虎受伤被评定为7级伤残，根据本案保险合同关于“意外伤害每人保额300000元”和特别约定清单中第（11）项“伤残赔付标准7级伤残比例为40%”的约定，被告信达财险分公司应当支付意外伤害保险金120000元（300000×40%）。被告信达财险分公司提出按实际工程造价或建筑面积的投保比例99.53%给付的辩解理由不成立，本院不予采纳。 五、被告信达财险分公司是被告信达财产保险股份有限公司的分支机构，被告信达财产保险股份有限公司应当对被告信达财险分公司的债务负补充清偿责任。 综上，本院依照《中华人民共和国保险法》第十七条、第三十一条，《中华人民共和国合同法》第一百零七条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第一百四十四条的规定，判决如下： 一、被告信达财产保险股份有限公司深圳分公司应在本判决发生法律效力之日起十日内支付原告深圳市建工集团股份有限公司、原告陈小虎医疗费10837.58元、住院津贴200元及意外伤害保险金120000元； 二、被告信达财产保险股份有限公司对被告信达财产保险股份有限公司深圳分公司的上述债务负补充清偿责任； 三、驳回原告深圳市建工集团股份有限公司、原告陈小虎的其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行上述金钱给付义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加付迟延履行期间的债务利息。 本案案件受理费2929元，由原告深圳市建工集团股份有限公司、原告陈小虎负担9元，被告信达财产保险股份有限公司深圳分公司负担2920元。 如不服本判决，当事人可在判决书送达之日起十五日内，向本院提交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于广东省深圳市中级人民法院，并应在收到预交上诉费通知之日起七日内向该法院预交上诉案件受理费。逾期不预交的，按自动撤回上诉处理。 审 判 员 周  予  晴 人民陪审员 梁    琴 人民陪审员 欧  献  根 二〇一六年十二月十二日 书 记 员 陈怡婕（代）