太原市小店区人民法院   民事判决书   （2016）晋0105民初4378号   原告李文俊，男，1963年7月11日出生，汉族，古交市人，山西鑫海通贸易有限公司职工。   委托代理人张月亮，男，山西神角律师事务所律师。   被告平安养老保险股份有限公司山西分公司，住所地太原市小店区南内环街**（财富大厦**）。统一社会信用代码。   负责人王辉，职务总经理。   委托代理人白曦，女，1986年2月28日出生,汉族，山西省太原市人，平安养老保险股份有限公司山西分公司职工。   委托代理人席芳，女，1981年11月27日出生，汉族，山西省临汾市人，平安养老保险股份有限公司山西分公司职工，住太原市。   原告李文俊与被告平安养老保险股份有限公司山西分公司保险合同纠纷一案，本院立案受理后，依法由审判员李涛适用简易程序独任审判，公开开庭进行了审理。原告李文俊的委托代理人张月亮,被告平安养老保险股份有限公司山西分公司的委托代理人白曦和席芳到庭参加诉讼，本案现已审理终结。   原告李文俊诉称，原告是山西鑫海通贸易有限公司的职工，2015年3月12日山西鑫海通贸易有限公司为含原告在内的40名职工在被告平安养老保险股份有限公司山西分公司投了团体人身保险。2015年7月22日19时20分，山西省武乡县王少伟驾驶山西鑫海通贸易有限公司所有的×××号轻型厢式货车由南向北行使至京昆高速公路499KM+369M处时与中央隔离带及立柱碰撞，造成王少伟及该车乘车人即原告李文俊受伤，车辆受损的交通事故。事故发生后，原告李文俊被送到中铁十七局医院进行检查治疗，后又转到山西医科大第二医院住院治疗，经诊断原告为右孟氏骨折伴神经损伤，胸11、12椎体骨折、右锁骨远端撕脱性骨折，原告住院10天后出院。原告受伤严重、出院后在家卧床，需人陪侍，还在小诊所治疗。按100天酌情考虑治疗期限。原告损失的数额为误工费36000元、住院伙食补助费10000元、营养费5000元、交通费1000元、陪侍费8347.12元、残疾赔偿金101089.8元、被抚养人生活费7684.25元、精神损害抚慰金10000元、继续治疗费20000元，以上合计199121.17元。由于保险事故的保险金额只有80000元。故提起诉讼，请求依法判决被告赔偿原告保险理赔款80000元。   被告平安养老保险股份有限公司山西分公司辩称，被告与原告李文俊存在保险合同关系。原告李文俊的单位即山西鑫海通贸易有限公司为包括原告在内的40名员工在我公司投了2份"智盈"系列产品A款短险。被告依据合同约定不应承担给付保险金的责任。"智盈"系列产品A款投保说明明确约定，交通意外伤害中营运汽车造成的意外身故责任为40000元，营运汽车造成的意外残疾责任为40000元。而原告李文俊不是乘坐的营运汽车造成的事故伤害，且没有达到保险合同约定的"身故"标准。此外，团体人身险投保单特别约定，仅承担《人身保险伤残评定标准》中1至7级伤残的保险责任，不承担8至10级伤残的保险责任。原告李文俊的伤残情况为9级伤残一处、10级伤残一处，不符合保险合同约定的给付条件。请求法院依法驳回其诉讼请求。   经审理查明，2015年3月12日山西鑫海通贸易有限公司为原告李文俊在内的40人在被告平安养老保险股份有限公司山西分公司投了团体人身保险。保费合计17600元。保险期间从2015年3月12日起至2016年3月11日止。团体人身保险单特别约定的主要内容有：P0512险种承担被保险人每次意外事故发生后180日内，符合当地社会基本医疗保险规定的合理医疗费用，在扣除100元免赔额后，按90%比例给付意外医疗保险金。本套餐基本部分P1445险种仅承担国家法定假日期间的意外身故责任；P0410险种仅承担疾病身故责任；P1421险种仅承担交通意外身故责任；P1463险种仅承担《人身保险伤残评定标准》中1-7级保险责任，不承担8-10级保险责任；每份P1410险种意外身故责任与P1463险种意外伤残责任保额共用10万；每份P1421险种交通意外身故与P1463险种意外伤残责任保额共用，其中飞机20万、营运火车/轮船10万、营运汽车4万等。保险项目为智盈A款2份。保障计划说明，每份智盈A款包括：P0410团体一年定期50000元；P0512附加意外医疗20000元；P1410团体意外定寿100000元；P142111民航班机意外200000元；P142112列车轮船意外100000元、P142113汽车意外伤害40000元；P1445团体意外伤害100000元；P0610附加现金补贴3份；P1463可调行标残疾300000元。平安养老保险股份有限公司平安一年期团体定期寿险条款第四条约定的保险责任为："被保险人因意外事故或疾病身故，本公司按其保险金额给付身故保险金，对该被保险人的保险责任终止等"；平安附加意外伤害团体医疗保险条款第四条约定的保险责任为："被保险人每次因遭受意外事故并在医院进行治疗的，本公司就其该次事故发生之日起180日内发生的，符合当地社会基本医疗保险规定的合理医疗费用，在扣除约定的免赔额后，按约定的比例给付意外医疗保险金。若被保险人已经从其他途径获得赔偿，本公司在扣除其他途径已经获得的补偿后，按合同约定给付意外医疗保险金等"；平安附加意外伤害住院现金补贴团体医疗保险条款第四条约定的保险责任为："被保险人因遭受意外事故，并自事故发生之日起180日内因该事故经医院确诊必须住院治疗的，本公司按其合理住院日数乘以10元住院日额现金补贴给付意外住院医疗现金补贴等"；平安附加意外身故团体定期寿险条款第四条约定的保险责任为：被保险人因遭受意外事故，并自事故发生之日起180日内因该事故身故的，本公司按其意外伤害保险金额给付意外身故保险金等"；平安交通团体意外伤害保险条款第四条保险责任（一）基本部分1、意外身故保险金，被保险人以乘客身份在乘坐所投保的客运公共交通工具期间因遭受意外事故，并自事故发生之日起180日内因该事故身故的，本公司按其所投保的客运公共交通工具意外伤害保险金额给付意外身故保险金，对该被保险人的保险责任终止"，2、意外伤残保险金，被保险人以乘客身份在乘坐所投保的客运公共交通工具期间因遭受意外事故，并自事故发生之日起180日内因该事故造成本合同所附《人身伤残评定标准》所列伤残项目的，本公司依照该标准规定的评定原则对伤残项目进行评定，并按评定结果所对应该标准规定的给付比例乘以其所投保的客运公共交通工具意外伤害保险金额给付意外伤残保险金等。2015年7月22日19时20分，山西省武乡县王少伟驾驶山西鑫海通贸易有限公司所有的×××号福田牌轻型厢式货车，由南向北行使至京昆高速公路499KM+369M处时，与中央隔离带及立柱碰撞，造成王少伟及该车乘车人（原告）李文俊受伤，车辆和路产损坏的交通事故。事故发生后，原告李文俊被送到中铁十七局医院进行检查，后又转入山西医科大学第二医院住院治疗10日，诊断结果为右孟氏骨折伴神经损伤，胸11、12椎体骨折、右锁骨远端撕脱性骨折。2015年8月2日山西省公安厅交通警察总队高速一支队五大队作出交通事故责任认定书，认定王少伟负事故全部责任，李文俊不承担事故责任。2016年3月26日山西省人身伤害司法鉴定中心司法鉴定意见书鉴定的原告李文俊的伤残等级为九级一处、十级一处。2016年8月17日中国平安财产保险股份有限公司向原告李文俊赔付150000元。   证明以上事实的证据有：当事人陈述、李文俊身份证复印件、平安养老保险股份有限公司被保险人清单、《平安养老保险股份有限公司人身保险合同》、《交通事故责任认定书》、山西医科大学第二医院住院病案、山西省人身伤害司法鉴定中心鉴定意见书、平安附加意外伤害住院现金补贴团体医疗保险条款，平安附加意外伤害团体医疗保险条款，平安交通团体意外伤害保险条款，中国平安财产保险股份有限公司赔付凭证等，证据确实充分，可以认定。   本院认为，山西鑫海通贸易有限公司为原告李文俊在被告平安养老保险股份有限公司山西分公司投保的团体人身保险合同合法有效，各方当事人应当按照合同的约定行使权利、履行义务。由于原告李文俊是乘坐×××号福田牌轻型厢式货车过程中发生交通事故造成的伤残，且伤残等级是九级一处、十级一处，不符合被告平安养老保险股份有限公司平安一年期团体定期寿险、平安附加意外身故团体定期寿险和平安交通团体意外伤害保险条款中关于承担保险责任的约定。原告李文俊要求被告依据保险合同P142113汽车意外伤害40000元，两份共计80000元，给付保险理赔金的理由，因不符合平安交通团体意外伤害保险条款的规定，本院不予采纳。由于原告李文俊因交通事故意外受伤住院治疗的事实情况符合团体保险单及平安附加意外伤害住院现金补贴团体医疗保险条款的约定，被告平安养老保险股份有限公司山西分公司应当依据合同约定支付原告李文俊住院期间的现金补贴3份即原告李文俊住院10日，每日补贴10元，补贴3份共计300元。对原告李文俊的诉讼请求，本院依据合同约定，予以支持300元。被告平安养老保险股份有限公司山西分公司关于原告李文俊不是乘坐的营运汽车造成的事故伤害，没有达到保险合同约定的"身故"标准，没有达到合同约定的承担保险责任的伤残等级标准的辩解意见，符合保险合同及相关条款的约定，本院予以采纳，其要求全部驳回原告李文俊诉讼请求的辩解意见，不符合合同约定，本院不予采纳。综上，依照《中华人民共和合同法》第四十四条第一款，第六十条第一款，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款的规定，判决如下：   一、被告平安养老保险股份有限公司山西分公司于本判决生效之日起十日内给付原告李文俊人民币300元；   二、驳回原告李文俊其它诉讼请求。   如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。   案件受理费900元（原告已预交），由原告李文俊负担897元，由被告平安养老保险股份有限公司山西分公司负担3元。   如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数或代表人的人数提出副本，上诉于太原市中级人民法院。   审判员 李涛   二○一六年十二月二十一日   书记员 王晓敏