山东省济宁市中级人民法院民 事 判 决 书（2016）鲁08民终5054号上诉人（原审被告）：中国太平洋财产保险股份有限公司济宁中心支公司，住所地济宁市任城区吴泰闸路107号。负责人：赵善勇，经理。委托代理人（特别授权）：张宗鹏、邱忠磊，山东恒正律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：王光冉，男，1980年11月5日出生，汉族，住鱼台县。委托代理人（特别授权）：侯修强，山东佳士特律师事务所律师。委托代理人（特别授权）：王宏伟，山东佳士特律师事务所实习律师。上诉人中国太平洋财产保险股份有限公司济宁中心支公司因人身保险合同纠纷一案，不服鱼台县人民法院（2016）鲁0827民初1443号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭公开开庭审理了本案。现已审理终结。原审法院审理认定，2014年3月22日，原告购买了被告的随心保激活式保险卡。约定意外伤害保险金额为50000元，附加意外伤害医疗保险（2013版）保险金额为20000元，附加意外伤害住院津贴保险金额为50元，被保险人为原告，保险期间自2014年3月23日至2015年3月23日。《人身意外伤害保险（2013版）条款》载明：“二、残疾保险责任：被保险人自意外伤害发生之日起180日内以该次意外伤害为直接原因致本保险合同所附《人身保险伤残评定标准》（中保协发〔2013〕88号）所列残疾之一的，保险人按本保险合同所载明的该被保险人意外伤害保险金额、被保险人事故发生时的职业类别对应的比例及该项残疾所对应的给付比例给付残疾保险金。五、职业类别对应的比例：指在发生保险事故时，根据保险人的《中国太平洋财产保险股份有限公司职业分类表》（2008版），按被保险人保险事故发生时从事的职业类别计算意外伤害保险金额。六类职业按保险金额的8%计算。”《中国太平洋财产保险股份有限公司职业分类表》（2008版）载明：营运用货车司机为六类职业。2014年12月19日8时15分许，在乌鲁木齐米东区米东北路与金汇西路交叉口处，苏德发驾驶新Ａ×××××/新AG3**挂车由北向南超速行驶，操作不当发生侧滑，与由南向北王光冉驾驶的鲁Ｈ×××××/鲁H7E**挂车相撞，致王光冉受伤，乘坐鲁Ｈ×××××/鲁H7E**挂车的王美瑞当场死亡，两车损坏的交通事故。事故经乌鲁木齐市公安局交警支队米东区大队认定苏德发负全部责任；王光冉、王美瑞无责任。事故发生后，王光冉被送往中国人民解放军第四七四医院住院治疗31天。出院诊断为颅骨骨折、颅底骨折、右眼视神经损伤（失明）、创伤性牙齿折断等。2015年3月至5月，原告到济宁口腔医院门诊治疗，支出医疗费2186元。原告伤情经鉴定为八级伤残、十级伤残，后继治疗费30000元。庭审中，被告申请对原告伤残重新鉴定，庭后，被告撤回了重新鉴定申请。原审法院认为，原、被告双方争议的焦点为被告是否应按保险条款载明的职业类别对应的比例及该项残疾所对应的比例给付意外伤害保险金。根据《中华人民共和国保险法》第十七条规定：“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”最高人民法院《关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条第一款规定：“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的‘免除保险人责任的条款’”。本案中，《人身意外伤害保险（2013版）条款》中载明了职业类别对应比例赔付及残疾对应比例给付的第二条、第五条和《职业分列表》，属于免责条款，被告作为保险人应对上述条款向原告做出提示和明确说明，否则上述条款不产生效力。现被告主张其履行了提示和明确说明义务，理由是保险卡在电脑上操作激活过程中会显示保险条款，当事人必须阅读并确认才能完成激活，并提交投保流程及说明。原告主张非其本人开通，投保流程及说明只是被告内部流程，被告未履行了提示和说明义务。本院认为，上述免责条款约定内容的字体与其他内容的字体一致，且被告亦未提交其他证据证明已将上述条款对原告作出提示和明确说明，故上述条款不产生效力，被告不应按保险条款载明职业类别对应的比例及残疾所对应的比例承担意外伤害保险金。综上所述，原审法院认为，原告王光冉与被告中国太平洋财产保险股份有限公司济宁中心支公司签订了保险合同，原告王光冉为被保险人，合同成立并生效。原告在保险期间内发生保险事故，被告应依约支付保险金。本案中，原告王光冉支出门诊医疗费2186元，其伤情经鉴定为一处八级伤残、一处十级伤残，后续治疗费30000元，其残疾赔偿金、医疗费已超出50000元的意外伤害保险金额及20000元的医疗保险金额，按保险金额计算；原告王光冉住院31天，被告应按约定支付住院津贴保险金50元。以上共计70050元。故依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条、第三十一条，《中华人民共和国合同法》第六十条、第一百零七条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、第一百三十四条之规定，判决：被告中国太平洋财产保险股份有限公司济宁中心支公司于本判决生效后十日内向原告王光冉支付保险金70050元；如果未按照本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费776元，由被告中国太平洋财产保险股份有限公司济宁中心支公司负担。上诉人中国太平洋财产保险股份有限公司济宁中心支公司不服原审判决，上诉称：一、一审法院认定对于保险免责条款上诉人未作出提示和说明义务是错误的。涉案保险卡是一个开放式的简易保险合同，投保人在激活该卡时根据网站设定投保流程阅读险种具体说明内容，阅读完成后并同意接受条款才能激活该卡，否则无法形成电子保单。本卡激活成功后视为本公司签发的保险单，公司在卡激活后将根据约定承担保险责任，激活过程中对于免责条款的提示说明视为保险公司尽到了明确的提示说明义务。二、被上诉人治疗牙齿的花费与本次事故没有因果关系，后续治疗费不属于赔偿范围。三、一审认定事实错误，导致适用法律错误，综上，请求改判上诉人支付被上诉人保险金1250元，或者将本案发回重审。被上诉人王光冉答辩称：原审判决人内定事实清楚，适用法律正确，请求驳回上诉，维持原判。二审法院审理查明的事实与一审法院认定的事实相一致。本院认为，上诉人中国太平洋财产保险股份有限公司济宁中心支公司与被上诉人王光冉签订的保险合同是双方真实意思表示，不违反法律强制性规定，合法有效，双方均应按照合同约定行使权利，履行义务。被上诉人王光冉在保险期间内发生保险事故，上诉人应当按照合同约定履行赔付保险金的义务。上诉人诉称对于免责条款已经履行了明确的提示和说明义务，根据其二审期间提供的《个人人身意外伤害保险（2013版）条款》，本条款并没有关于职业类别赔偿比例的约定，对于上诉人称职业类别不同，赔偿比例不同的主张本院不予支持。上诉人诉称对于被上诉人的赔偿应当按照保险条款给付比例表的规定赔偿，不同伤残等级对应不同的赔偿比例。给付比例表属于免除保险人应承担的义务、加重投保人的责任的条款。根据《中华人民共和国保险法》第十九条规定：“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同中的下列条款无效：（一）免除保险人依法应承担的义务或者加重投保人、被保险人责任的”，根据该规定，给付比例表属于无效条款，不应予以适用，上诉人主张适用比例表标准进行赔偿的主张本院不予支持。上诉人诉称被上诉人治疗牙齿的花费与本次事故没有因果关系，后续治疗费不属于赔偿范围，涉案事故发生后，被上诉人首次住院病历中，载明最后诊断：“9、创伤性牙齿折断”，上诉人未提供证据证明牙齿折断与本事故无关，对于其主张本院不予支持。上诉人应当在保险限额内赔偿被上诉人各项经济损失共计70050元。综上，原审判决并无不当。依据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费1520元，由上诉人中国太平洋财产保险股份有限公司济宁中心支公司负担。本判决为终审判决。审 判 长  李延存审 判 员  孙 红代理审判员  林春艳二〇一六年十二月十日书 记 员  李美慧