云南省昆明市中级人民法院民 事 判 决 书（2016）云01民终1501号上诉人（原审原告）：孔福珍，女，1962年3月27日出生，汉族，住云南省昆明市盘龙区。上诉人（原审原告）：余洋，男，1991年6月15日出生，汉族，住云南省昆明市盘龙区。上述二上诉人共同的委托诉讼代理人：王娟，云南凌云律师事务所律师，特别授权代理。上述二上诉人共同的委托诉讼代理人：余惠卿，女，1949年12月10日出生，汉族，住云南省昆明市五华区，特别授权代理。被上诉人（原审被告）：昆明医科大学第二附属医院。住所：云南省昆明市五华区滇缅大道374号。法定代表人：马林昆，院长。委托诉讼代理人：兰民惠，女，1970年9月10日出生，汉族，住云南省昆明市西山区，该医院职工，特别授权代理。委托诉讼代理人：古心沺，女，1991年12月10日出生，汉族，住云南省昆明市西山区，该医院职工，特别授权代理。上诉人孔福珍、余洋因与被上诉人昆明医科大学第二附属医院医疗损害责任纠纷一案，不服昆明市五华区人民法院（2016）五法西民初字第260号民事判决，向本院提起上诉。本院于2016年3月30日受理此案后，依法组成合议庭审理了本案，并报经本院院长批准同意延长审理期限六个月。本案现已审理终结。一审判决确认：患者余雄父母已病故，原告孔福珍系余雄配偶，原告余洋系余雄之子。患者余雄于2013年5月21日因舌后上部包块2月余入住昆医附二院治疗，CT示：考虑舌Ca并右侧颌下及颈部淋巴结转移，颌下腺受侵犯可能。入院诊断：舌根部恶性肿瘤。2013年5月24日在全麻下行“舌根部包块部分切除术”，术中冰冻报告为“恶性”，但破坏范围过大超过舌根宽度一半以上，无法切净。2013年5月27日石蜡切片结果（舌根部）恶性肿瘤，临床诊断为舌根部中-低分化鳞状细胞癌，2013年5月30日嘱患者家属来院商讨下一步治疗方案，5月31日与患者家属交待病情，告知病理结果，患者家属经商讨决定去肿瘤医院进一步治疗，于2013年5月31日出院，出院小结显示“术中手术切除范围已尽量扩大切除，但无法完全切除全部病变组织。术后予止血、营养等对症支持治疗，建议转至肿瘤医院继续治疗”，共住院10日。患者于2013年6月14日到云南省肿瘤医院进行治疗，门诊诊断为“舌根部（右）肿块仍在，约3×2.5cm，右侧颈及颌有淋巴结肿大”、“舌部淋癌（中低度分化）”；又于2013年7月25日到云南省第一人民医院入院治疗，病情诊断为“右舌恶性肿瘤”，2013年8月19日出院，住院25日；2013年9月1日至2013年9月6日患者在昆明市第一人民医院住院治疗5日，出院诊断为“舌鳞癌并右颈部淋巴结转移放疗后，口腔溃疡”；又于2014年2月7日至2014年2月21日在云南省第一人民医院住院治疗14日，出院诊断为“舌部上皮鳞癌放疗后复发……”；患者于2014年4月17日在家中去世，死亡原因为“舌鳞癌（？）”。经当事人申请，一审法院于2015年6月25日委托云南法医院司法鉴定中心对该案件做医疗过错鉴定。云南法医院司法鉴定中心出具云南法医院司法鉴定中心[2015]LC法鉴字第176号《司法鉴定意见书》，其鉴定意见为：昆医附二院为被鉴定人余雄提供的医疗行为存在过错，医方存在的过错与被鉴定人余雄死亡之间无直接因果关系。为此，原告向一审法院提起诉讼，请求法院判令：1、被告支付原告各项损失共计283361元；2、被告承担本案的诉讼费。根据上述确认事实，一审法院认为：云南法医院司法鉴定中心出具云南法医院司法鉴定中心[2015]LC法鉴字第176号《司法鉴定意见书》，已载明：“昆医附二院为被鉴定人余雄提供的医疗行为存在过错，医方存在的过错与被鉴定人余雄死亡之间无直接因果关系。”一审法院认为，昆医附二院为患者余雄提供的医疗行为存在入院病程记录中对舌根部病灶的描述与住院大病历对舌根部病灶的描述不相符，而且无对周围淋巴结及周围器官临床检查情况记录。入院诊断未考虑舌根部周围组织的情况，术前诊断不够完善，影响诊疗方案，致使被告给予行“舌根部包块部分切除术”治疗方案欠妥，且术前沟通不足。但是被告在确诊其病情后积极与患者及家属沟通建议转肿瘤医院进一步治疗，与患者余雄死亡之间无直接因果关系，应当承担20%的赔偿责任。关于各项赔偿款项的计算，一审法院作如下认定：1、医疗费12792元；2、住院伙食补助费4000元（40天×100）；3、护理费4000元（40天×100）；4、营养费2000元（40天×50）；5、交通费600元；6、死亡赔偿金、丧葬费、家属办理丧事的误工费和交通费、精神损害抚慰金，因被告昆医附二院存在的过错与患者余雄死亡之间无直接因果关系，对该损失不应由医院承担。一审法院共支持上述费用23392元。根据被告承担的责任比例，确定由被告昆医附二院赔偿原告孔福珍、余洋人民币4678.4元；7、鉴定费8600元，有原告提交的鉴定费发票为凭，一审法院予以支持。据此，一审法院依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第五十四条、第五十五条、第五十七条，最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条及《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第一百一十八条之规定，判决：“一、由被告昆明医科大学第二附属医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告孔福珍、余洋经济损失人民币4678.4元；二、驳回原告孔福珍、余洋的其他诉讼请求。”宣判后，上诉人孔福珍、余洋不服上述判决，向本院提起上诉称：一、一审法院未认定被上诉人的过错行为对余雄的死亡具有原因力。被上诉人的医疗行为存在过错。第一，术前未对舌根部包块进行定性（良性或恶性），诊断不清，术前CT报告怀疑舌癌及颈部淋巴结转移，颌下腺侵犯可能，即术前未发现恶变，在手术的过程中发现可能存在恶变的情况下，应当先明确诊断，之后再进行手术，而本案的术前CT已经怀疑恶变，应当先进行病理诊断，然后再根据病理结果选择正确的手术方案，被上诉人对CT报告的结果视而不见，在未明确诊断的情况下实施手术。第二，被上诉人舌根部包块切除术手术方案错误，依据余雄的病情，应当采取化疗+手术+放疗或化疗的治疗方法。被上诉人术前对患者颈部淋巴结进行检查，未对癌变转移的情况及大小进行评估，导致手术方案错误。鉴定人一审出庭证实肿瘤应当通过化疗缩小后再进行手术，可见颈部淋巴结有无转移是选择手术方案时应考虑的因素，鉴定意见第八页对舌癌的治疗原则及方案证实患者的病情不符合包块切除术的临床条件，实施的手术方案错误直接导致患者生命期限的缩短。第三，被上诉人侵犯患者知情选择权。1、手术同意书告知不充分，手写部分为事后添加；2、术前和术中均未告知患方需要做手术快速冰冻，术中快速冰冻误诊率在5%，对该风险医生应当如实告知，医院擅自做快速冰冻，侵犯患者知情选择权。如果告知患方手术风险，患者会选择直接去省肿瘤医院接受正确的治疗措施，被上诉人的上述过错行为与余雄的死亡之间有因果关系。二、一审法院认定被上诉人承担赔偿责任，不支持死亡赔偿金、丧葬费等费用是错误的。众所周知，癌细胞未受到刺激的情况下，它的生长速度是缓慢的，一旦通过手术且该手术的方式是错误的情形下，势必会造成癌细胞的迅速生长和快速转移，手术后患者只能吃流食，术前还是正常饮食。舌癌如果通过正确的治疗方案，可能活到五年或更长时间，人的生命是无价的，患者从在被上诉人处住院不到一年就去世，因此，被上诉人的过失行为导致患者余雄生存期限的缩短。综上，请求二审法院判令：1、依法撤销昆明市五华区人民法院（2014）五法西民初字第260号民事判决第一、第二项；2、改判支持上诉人的一审诉讼请求；3、一、二审诉讼费用由被上诉人承担。被上诉人昆明医科大学第二附属医院答辩称：一、上诉人所诉并非事实，上诉人认为医院所提供的医疗行为与余雄的死亡之间有因果关系是没有事实和法律依据的；二、上诉人认为医院的诊疗行为导致患者余雄的死亡是没有事实依据的；三、一审法院在判决时已经加大了医院的责任，医院从息诉的角度考虑而未上诉，不应再加大医院的责任。综上，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，请求二审法院依法驳回上诉，维持原判，维护当事人的合法权益。二审中，上诉人孔福珍、余洋向本院提交了一份云南省第一人民医院的CT报告单，欲通过该报告单上面写明的右侧舌肌较对侧小，形态异常，舌根部前下局部缺损，考虑术后改变。证实被上诉人对余雄实施了舌部包块切除术，同时切除了余雄的舌肌。被上诉人昆明医科大学第二附属医院质证认为：对真实性无法确认，因为不是我医院出具的，从此报告单来看是癌细胞浸润导致的后果，并没有说是我医院哪里切错了导致的后果，CT报告单看到的只是放疗后的改变，无法证明上诉人的证明目的。对于上诉人提交的上述报告单，因该报告单所载明的患者相关信息即为余雄，且加盖有云南省第一人民医院印章，故本院对该报告单予以采信。二审经审理确认事实与一审判决确认事实一致，本院依法予以确认。综合诉辩双方当事人的主张，本案争议的焦点是：本案损失应如何认定及如何承担？本院认为:关于本案责任承担。《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”本案中，根据一审法院委托云南法医院司法鉴定中心做出的过错鉴定意见书查明的案件事实，被上诉人昆明医科大学第二附属医院在为患者余雄提供诊疗服务过程中存在入院病历记录不规范、术前诊断不够完善、沟通不足、治疗方案欠妥的过错，但上述过错与余雄的死亡无直接因果关系。根据前述法律规定，结合患者余雄年迈重疾的自身实际情况，一审法院确定由被上诉人昆明医科大学第二附属医院对余雄治疗费用等相关损失承担20%的责任并无不当。二、关于本案损失认定。根据云南法医院司法鉴定中心[2015]LC法鉴字第176号《司法鉴定意见书》，昆明医科大学第二附属医院在诊疗过程中存在的过错与患者余雄的死亡并无直接因果关系，故对于上诉人孔福珍、余洋诉请的死亡赔偿金、丧葬费、家属办理丧葬事宜的误工费、交通费不应由被上诉人昆明医科大学第二附属医院承担，一审法院对此处理正确，对于其他费用：1、医疗费12792元，上诉人孔福珍、余洋提供了相应病历及发票予以证实，一审予以支持正确；2、住院伙食补助费，通过查明的案件事实，余雄共计住院54天，故住院伙食补助费应为5400元（54天×100元）；3、护理费，余雄住院54天，一审按照每天100元标准计算恰当，故应支持其护理费5400元（54天×100元）；4、营养费，余雄住院54天，一审按照每天50元标准计算恰当，故应支持其营养费2700元（54天×50元）；5、交通费，因被上诉人昆明医科大学第二附属医院治疗方案欠妥，导致患者余雄继续外出治疗，必然产生相应交通费，一审法院酌情支持600元恰当；6、精神抚慰金，因被上诉人昆明医科大学第二附属医院诊疗行为与余雄死亡并无直接因果关系，故一审法院不予支持精神抚慰金正确。上述损失共计人民币26892元，根据前述责任比例，由被上诉人昆明医科大学第二附属医院承担20%即人民币5378.4元。至于上诉人孔福珍、余洋提出的昆明医科大学第二附属医院因治疗方案欠妥导致余雄生命期限缩短的观点，因无充分证据予以证实，也未进行尸检予明确死因，故对其观点本院不予支持。综上，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，但对部分费用计算不当，本院依法予以纠正。据此，本院依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（二）项及第一百一十八条之规定，判决如下：一、撤销昆明市五华区人民法院（2014）五法西民初字第260号民事判决；二、由被上诉人昆明医科大学第二附属医院于本判决生效之日起十日内赔偿上诉人孔福珍、余洋经济损失人民币5378.4元；三、驳回上诉人孔福珍、余洋的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费人民币5550元，由上诉人孔福珍、余洋负担人民币4440元，由被上诉人昆明医科大学第二附属医院负担人民币1110元；二审案件受理费人民币5550元，由上诉人孔福珍、余洋负担，鉴定费人民币8600元，由被上诉人昆明医科大学第二附属医院负担。本判决为终审判决。本判决生效后，若负有义务的当事人不自动履行本判决，享有权利的当事人可在本判决规定履行期限届满后法律规定的期限内向原审法院申请强制执行，申请强制执行的期限为二年。审 判 长  杨章亮代理审判员  王玉方代理审判员  孙云腾二〇一六年十二月二十二日书 记 员  吴自红