北京市朝阳区人民法院民 事 判 决 书（2015）朝民初字第00058号原告：罗美清，女，1949年9月22日生，汉族，江西省宜黄县人民医院退休职工，住江西省宜黄县。原告：许志华，女，1969年1月21日生，汉族，江西省抚州市国土资源局职工，住江西省宜黄县。原告，许勇，男，1970年10月17日生，汉族，北京市东方远见资产管理有限公司职工，住北京市海淀区。原告许云，女，1974年9月7日生，汉族，广东省佛山市西安交大研究院职工，住广东省佛山市顺德区。原告许志斌，男，1977年3月23日生，汉族，深圳市易尚展示有限公司职工，住广东省深圳市罗湖区。五原告共同委托诉讼代理人：丁海江，北京市荣德律师事务所律师。被告：首都医科大学附属北京地坛医院，住所地北京市朝阳区京顺东街8号。法定代表人张永利，院长。委托诉讼代理人：陈凤欣，女,1976年1月22日生，首都医科大学附属北京地坛医院医患关系协调办公室主任，住北京市海淀区。委托诉讼代理人：童云洪，北京市华卫律师事务所律师。原告罗美清、许志华、许勇、许云、许志斌（以下分别称姓名，合称五原告）与被告首都医科大学附属北京地坛医院（以下简称被告）医疗损害责任纠纷一案，本院立案后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。许勇、罗美清、五原告委托诉讼代理人丁海江，被告的委托诉讼代理人童云洪到庭参加诉讼。本案现已审理终结。五原告向本院提出诉讼请求：1、请求判令被告赔偿住院伙食补助费50元、死亡赔偿金740026元、丧葬费38778元、交通费10000元，以上诉讼请求要求被告按照30%的责任比例承担赔偿责任；2、请求判令被告赔偿精神损害抚慰金50000元。事实和理由：患者许XX系原告罗美清之夫，许志华、许勇、许云、许志斌之父。患者许XX因入院前一天，于家中无明显诱因排不成形黑便1次，晨起再次排黑色不成形便，伴乏力明显，遂于2014年7月15日7点30分去被告医院急诊，急诊急查血HGB67.2g/L，诊为“上消化道出血，肝炎肝硬化活动性失代偿期乙型，食管静脉曲张破裂出血”，病情重，由急诊收住院内二消化科。患者10点入病房，却无医生来病房看病人询问病史，原告在医生办公室找到经管医生蒋煜，其让原告在办公室签知情同意书等文件，他却不去病房看病人，此后，直至第二天患者昏迷时，该医生才第一次亲自去了病房。入院后，患者是糖尿病病人，医院却一直输注大量葡萄糖约2000毫升，造成患者血糖达到机器最高值，夜里血糖仍高达25mmol/L，直到深夜患者家属发现医院输的是葡萄糖，医院才发现。患者入院下午再次解黑便伴有尿少、血压下降等症状，原告多次反映，医生仍未巡视病房，家属去办公室找，医生竟然在玩手机，只是简单一句血容量不足，补液，仍未去看病人。患者活动性出血，进行性血压下降，医院不及时进行进一步检查、治疗，也不进行止血治疗，连血常规血红蛋白复检都没有做一个，上午家属已经签了输血知情同意书，但一直没有进行输血。2014年7月16日3点，患者出现神志恍惚，烦躁不安，血压降至75/55mmHg，喘憋，失血性低血压休克明确的情况下，仍未采取切实有效地检查治疗措施。2014年7月16日5点15分，患者现呼之不应，昏迷，6点患者心率0次／分，6点50分宣布临床死亡。死亡原因：食管胃底静脉曲张破裂出血，失血性休克。被告诊疗过中存在严重延误诊断治疗等等一系列的过错行为，过错与患者最终死亡之间具有因果关系。就各项诉讼请求的计算方式及依据：1.住院伙食补助费，患者许XX在被告处住院一天，故按照每日50元标准计算1天；2.死亡赔偿金，因患者许XX去世时年满66周岁，故按照2015年北京市城镇居民人均可支配收入标准52859元计算14年；3.丧葬费，按照2014年度北京市职工年平均工资77556元主张六个月；4.交通费，结合机票行程单及实际支出情况酌情主张10000元；以上请求主张被告按照30%责任比例赔偿；5.精神损害抚慰金，由被告的过错医疗行为造成患者许XX死亡，给五原告造成精神痛苦，酌情主张5万元。被告辩称，2014年7月15日患者主因“纳差30余年，黑便1天”到我院急诊科就诊，经检查后根据患者的病情和病史，初步诊断肝硬化并食管胃底静脉曲张破裂出血、失血性休克、贫血、原发性肝癌、门静脉癌栓、肝炎肝硬化活动性失代偿期乙型、脾大、脾亢、腹水、腹腔感染、2型糖尿病，并收入院。入院后给予积极止血、抑酸、补液、降低门脉压力、抗感染以等各种对症支持治疗，积极告知患者病情危重，同时行急诊胃镜检查示：未见活动性出血、胃内较多陈旧性积血。患者胃镜检查完毕回病房后病情稳定，7月16日凌晨患者诉喘憋给予吸氧等对症处理后好转，后患者出现血压稍偏低但无呕血及黑便，给予加强补液扩容等对症支持治疗后血压基本平稳。凌晨5:15患者出现血压明显下降，考虑患者再次活动性出血、失血性休克，立即进行抢救，但因患者自身门脉癌栓、肿瘤终末期等原发病情危重，患者血压继续下降，并出现呼吸停止，立即给予呼吸器辅助呼吸、心肺复苏等，6：50患者抢救无效宣布临床死亡。患者死亡后，家属签字拒绝尸检。我们认为，我院对患者诊断正确，同时急诊胃镜检查并未见活动性出血，我院按医疗常规积极给予各种对症支持治疗并密切观察，医疗行为正确无过错。患者自身原发性肝癌、门静脉癌栓、肝硬化、食管胃底静脉曲张破裂出血等疾病危重凶险、预后极差，随时均可能病情变化并死亡，对此我院也积极告知患者病情、预后等相关事项，并对患者的原发危重疾病积极救治，因此患者死亡完全是其自身原发疾病的自然演变和转归，与我院的医疗行为不存在过错，与我院的医疗行为没有因果关系。就原告各项诉讼请求：住院伙食补助费是患者许XX治疗自身原发疾病产生的，不同意赔偿；死亡赔偿金，患者许XX1947年8月16日出生，死亡时间2014年7月16日，时年66岁零11个月，原告按照66岁标准进行计算不合理，主张按照67岁计算，即使按照周岁计算，也应该将满66周岁后的11个月进行计算，应该计算为13年零1个月，而且患者住所地是在江西省，并非在北京市，死亡赔偿金应该按照江西省标准计算；丧葬费也应当按照江西省的标准计算；交通费，患者许XX一共住院1天，没有发生必要的交通费，原告主张的交通费与本案没有关联性，也不是法定赔偿项目，没有票据，不同意赔偿；精神损害抚慰金明显过高，不同意赔偿。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证，对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。诉讼中，商各方当事人同意，本院委托中天司法鉴定中心就被告对患者许XX的医疗行为有无过错，如有过错，与患者许XX的死亡后果有无因果关系及责任程度进行司法鉴定。2016年4月5日，中天司法鉴定中心作出中天司鉴中心[2014]临鉴字第68号法医临床鉴定意见书（以下简称鉴定意见），其分析说明部分如下：1．本案未行尸体解剖，确切病理死因不能明确，据现有病史资料，分析被鉴定人许XX系食管胃底静脉曲张破裂出血死亡。食管胃底静脉曲张出血是肝硬化等所致门静脉高压症的主要并发症之一，是临床常见的消化系统急症，往往出血量大，死亡率高，尤以再出血死亡率更高。被鉴定人肝硬化、原发性肝癌晚期伴门静脉癌栓形成是发生食管胃底静脉曲张破裂出血的根本原因，患者病情处于疾病终末期，预后凶险，此次再出血死亡符合自身疾病的发展与转归。2．患者肝硬化、原发性肝癌晚期，既往病史提示患者此次就诊前一个月存在食管胃底静脉曲张破裂出血，此次就诊主诉黑便1天，急诊时检测提示存在RBC、HGB、HCT下降及凝血时间延长等异常，胃镜检查见胃腔内大量咖啡色物及血块，综合上述情况，患者食管胃底静脉曲张再次破裂出血诊断明确。上消化道出血病情变化快，入院后给予了一级护理、止血及扩容治疗，但对患者病情的监测及病情变化后的检查不够周全，不利于病情判断及治疗，视为过错。3．鉴于近年药物治疗和内镜治疗的进步，目前已不推荐气囊压迫作为首选止血措施。其应用宜限于药物不能控制出血时作为暂时止血用，以赢得时间去准备其他更有效的治疗措施。患者内镜未见活动出血，医方给予药物止血治疗不违反诊疗常规。患者急诊时检测提示血红蛋白4．糖尿病患者使用葡萄糖需联合胰岛素使用，且应根据血糖监测值及时调整。本例患者既往糖尿病病史10余年，血糖控制可，此次为禁食状态，医方输注葡萄糖不违法诊疗规范，但医方早期未能联合使用胰岛素不规范，视为过错，与患者血糖高存在一定因果关系，但与患者最终死亡无明确因果关系。综上所述，被鉴定人许XX系食管胃底静脉曲张破裂出血导致失血性休克死亡，其自身的肝硬化、原发性肝癌晚期伴门静脉癌栓形成是发生食管胃底静脉曲张破裂出血的根本原因，其最终死亡符合自身疾病的临床转归。北京地坛医院对许XX的诊疗行为存在一定过错，不利于患者死亡进程的延缓，因此对患者死亡具有辅助作用，存在因果关系，建议承担轻微责任（高限）。基于上述分析，中天司法鉴定中心作出如下鉴定意见：被鉴定人许XX系食管胃底静脉曲张破裂出血导致失血性休克死亡，其自身的肝硬化、原发性肝癌晚期伴门静脉癌栓形成是发生食管胃底静脉曲张破裂出血的根本原因，其最终死亡符合自身疾病的临床转归。北京地坛医院对许XX的诊疗行为存在一定过错，不利于患者死亡进程的延缓，因此对患者死亡具有辅助作用，存在因果关系，建议承担轻微责任（高限）。五原告为此次鉴定预交鉴定费10000元。五原告对鉴定意见确定的责任比例不认可，主张被告应按照30%责任比例承担赔偿责任。被告对鉴定意见不认可，主张自身医疗行为符合医学常规，诊疗行为不存在过错。经询，五原告及被告均不申请鉴定人接受书面质询或出庭接受质询，亦不申请重新鉴定，因该鉴定意见系有资质的鉴定机构作出，故本院对该鉴定意见予以采信，认定被告对患者许XX的医疗行为存在过错，与患者许XX死亡的损害后果存在因果关系，具体责任比例本院酌定为20%。交通费票据，五原告提交许勇、许志斌、罗美清、许志华、许云于2014年7月17日从北京飞赴南昌的航空运输电子客票行程单，金额共计6950元，五原告称上述费用系用于患者许XX就医时及死亡后家属赴京探望及回乡办理丧葬事宜之用。根据鉴定意见，被告对患者许XX的医疗行为存在过错，与患者许XX的死亡存在因果关系，五原告作为患者许XX第一顺位法定继承人办理丧葬事宜支出的交通费被告应予赔偿，故本院对上述票据予以采信。本院认为，行为人因过错侵害他人民事权益，应当承担侵权责任；被侵权人死亡的，其第一顺位法定继承人有权请求侵权人承担侵权责任。医疗机构承担医疗侵权损害赔偿责任需满足以下要件：医疗机构对患者的医疗行为存在过错，且其过错医疗行为与患者的损害后果之间存在因果关系。本案经司法鉴定，认定被告对患者许XX的诊疗行为存在一定过错，不利于患者许XX死亡进程的延缓，因此对患者许XX的死亡具有辅助作用，存在因果关系，建议承担轻微责任（高限）。根据鉴定意见，本院确定由被告按照20%的责任比例进行赔偿。五原告主张的住院伙食补助费、死亡赔偿金、丧葬费于法有据，其主张的计算方式有住院病历、户口本等证据佐证，数额亦不超过法律规定范围，本院按照责任比例予以支持。就交通费，受害人死亡的，赔偿义务人应当赔偿受害人亲属办理丧葬事宜支出的交通费等合理费用，五原告提交证据不足以证明其主张的全部交通费数额，本院酌定五原告交通费七千元，被告应按照责任比例予以赔偿。关于精神损害抚慰金，五原告主张于法有据，但主张数额过高，对过高部分，本院不予支持。综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第十七条、第十八条、第二十二条、第五十四条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条规定，判决如下：一、被告首都医科大学附属北京地坛医院于本判决生效后七日内赔偿原告罗美清、许志华、许勇、许云、许志斌住院伙食补助费十元、死亡赔偿金十四万八千零五元二角、丧葬费七千七百五十五元六角、交通费一千四百元、精神损害抚慰金二万元；二、驳回原告罗美清、许志华、许勇、许云、许志斌的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务的，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。司法鉴定费10000元，由被告首都医科大学附属北京地坛医院负担（原告罗美清、许志华、许勇、许云、许志斌已预交，被告首都医科大学附属北京地坛医院于本判决生效后七日内支付给原告罗美清、许志华、许勇、许云、许志斌）。案件受理费5617元，由原告罗美清、许志华、许勇、许云、许志斌负担2159元（已交纳），由被告首都医科大学附属北京地坛医院负担3458元（于本判决生效后七日内交纳）。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于北京市第三中级人民法院。审 判 长  郝 卓人民陪审员  程振华人民陪审员  席久义二〇一六年十二月二十四日书 记 员  韩 迪