重庆市渝中区人民法院民 事 判 决 书（2016）渝0103民初12762号原告李长线，男，汉族，1969年7月28日出生，住重庆市涪陵区。委托代理人蒋能友，重庆市涪陵区法律服务所法律服务工作者。被告中国太平洋财产保险股份有限公司重庆分公司，地址重庆市渝中区邹容路153号，统一社会信用代码91500000902834995C。负责人周炯，总经理。委托代理人金欣，重庆融益律师事务所律师。原告李长线诉被告中国太平洋财产保险股份有限公司重庆分公司（以下简称太保重庆分公司）保险合同纠纷一案，本院受理后，依法由审判员胡科担任审判长、与人民陪审员刘玉梅、幸坤英组成合议庭适用普通程序公开开庭进行了审理，书记员沈娟担任记录。原告李长线的委托代理人蒋能友以及被告太保重庆分公司的委托代理人金欣均到庭参加诉讼，本案现已审理终结。原告李长线诉称，2013年11月20日原告经朋友介绍到重庆坤扬农业发展有限公司在四川隆昌县界市镇辖区承包的中交二航局成渝客运专线CYSG-3标第二项目分部工地打工。2013年11月22日，工地老板陈小洪安排李长线到界市镇街上装运钢膜板，李长线在搬卸时不慎从车顶上摔落地面受伤。经隆昌县人民医院诊断为重型脑挫伤等。原告伤前未签订劳动合同，属计件工资。2014年10月23日，经《重庆市涪陵司法鉴定所司法鉴定意见书》（2014）涪司鉴字第473号鉴定为6级、10级伤残。李长线受伤前被告中交二航局二公司已投意外伤害团体险，原告是该团体险的被保险人，应享受该保险待遇。故原告起诉请求判令：被告太保重庆分公司赔偿原告伤残补助金107151元，护理费13200元，后续医疗费30000元，交通费4959.30元，被抚养人身活费21599.60元，住宿费4710元，误工费77000元，精神损害抚慰金30000元，医疗费34757元，住院伙食补助费6850元，营养费2400元，鉴定费1900元，共计334526.90元。被告辩称，中国铁路建筑总公司于2010年12月6日在太保重庆分公司投保工程施工人员团体人身意外伤害保险和附加意外伤害医疗保险。2015年4月28日，重庆市武隆县人民法院向太保重庆分公司发出协助执行通知书以及执行裁定书，要求扣留并提取重庆市坤扬农业发展有限公司（以下简称坤扬公司）在太保重庆分公司的理赔款20万，太保重庆分公司于2015年5月4日将20万的理赔款划给武隆县人民法院。因此，李长线在太保重庆分公司投保的工程施工人员团体人身意外伤害保险的理赔款已经支付完毕，原告不应再向太保重庆分公司重复主张。附加意外伤害医疗保险保额为6万元，适用医疗费用补偿原则，若原告医疗费未经其他单位理赔，太保重庆分公司理赔的标准是按照社会基本医疗保险报销的规定核定医疗费用，从受伤之日起180天内，在保单列明的赔付限额内，扣除100元的免赔额后全额赔付。但原告主张的附加意外伤害医疗保险理赔款未举示充分证据证明其索赔的依据，应承担举证不能的后果，故请求法院驳回原告的诉讼请求。经审理查明，中国铁道总公司下属的中交第二航务工程局有限公司成渝客运专线CYSG-3标项目经理部（以下简称中交二航局CYSG-3标项目经理部）在被告处投保了工程施工人员团体人身意外伤害保险和附加意外伤害医疗保险。投保范围为年满16周岁至65周岁，能够正常工作或劳动，属于投保单位的工作人员和由投保单位管理的施工人员（包括临时或季节性雇佣的人员）及与该项目施工活动的相关人员。保险期间自2011年1月22日0时起起至2014年12月8日0时止。其中被保险人由意外伤害事故造成的残疾保险金累计给付限额为40万元/人，住院医疗累计赔付限额为6万元/人。保险协议另外约定，被保险人因意外伤害导致残疾，保险人应按身体残疾等级（按国家《职工工伤与职业病致残程度鉴定标准GB/T16180-2006》评定）对应的比例给付残疾保险金，其中工伤六级给付比例为50%。在附加意外伤害医疗保险条款中约定，医疗保险金的赔付适用医疗费用补偿原则，若被保险人还可从其他保险计划（包括农村合作医疗保险、社会基本医疗保险、工作单位、任何商业保险机构等）获得医疗费用补偿，保险人以意外伤害医疗保险金额为限，对被保险人获得补偿后的医疗费用的余额给付保险金。被保险人申请给付保险金时应当提交医疗诊断证明、病历及医疗、医药费原始单据、计算明细表和处方。保险金申请人未能提供有关材料，导致保险人无法核实该申请的真实性的，保险人对无法核实部分不承担给付保险金的责任。坤扬公司与中交第二航务工程局有限公司成渝客运专线CYSG-3标第二项目分部（以下简称中交二航局CYSG-3标第二项目分部）签订《底座板及道床板施工劳务合同》，负责该项目部分底座板及道床板施工。2013年11月20日李长线到坤扬公司承包的中交二航局CYSG-3标第二项目分部工地从事底座板施工工作。2013年11月22日，李长线由工地负责人安排到界市镇街装卸钢膜板时不慎从车顶摔落地面受伤。李长线随即被送往隆昌县人民医院进行住院治疗，经隆昌县县人民医院初步诊断为重型颅脑损伤、右侧颅前窝底线形骨折？、后枕部皮肤钝挫伤。2014年3月7日李长线治愈出院。2014年10月23日，蒋能友委托涪陵区中心法律服务所向重庆市涪陵司法鉴定所提出鉴定申请，委托鉴定事项为：伤残程度、护理、误工、营养、续医费。2014年10月24日，重庆市涪陵司法鉴定所参照GＢ１８６６７－２００２《道路交通事故受伤人员伤残评定》等相关规定作出《重庆市涪陵司法鉴定所司法鉴定意见书》（渝涪司鉴[2014]涪司鉴字第473号），李长线颅脑损伤评定VI级伤残（陆级），颅骨缺损评定X级伤残（拾级），住院治疗期间前伍拾天需完全护理依赖，其后需大部分护理依赖，误工期可至本次定残日前一天为限，需营养补助一百二十天左右，续医费（抗癫痫类药物费）：需用药抗癫痫类药物五年左右，其用药按市场常用抗癫痫类药物价格计算。李长线与坤扬公司因工伤待遇发生争议，李长线于2014年11月6日至武隆县劳动争议仲裁委员会申请仲裁。2014年11月25日，武隆县劳动争议仲裁委员会作出武劳仲案自[2014]161号仲裁调解书，协议内容为：一、双方终止工伤保险关系，并解除劳动关系；二、由被申请人一次性支付申请人工伤待遇215000元（一次性伤残补助金、一次性伤残就业补助金、一次性工伤医疗补助金、停工留薪期工资、生活津贴、医疗费、交通费、鉴定费、护理费、住院伙食补助费、续医费），以前借支的4000元不再扣除；三、支付时间：2014年11月27日前支付10000元，2015年1月15日前支付100000元，2015年2月15日前支付105000元。因坤扬公司未按武劳仲案自[2014]161号仲裁调解书履行给付义务，李长线遂申请武隆县人民法院强制执行。2015年4月28日，武隆县人民法院作出（2015）武法仲执字第00084号执行裁定书，载明：扣留并提取重庆市坤扬农业发展有限公司（李长线）在中国太平洋财产保险股份有限公司重庆分公司的理赔款20万元。同日，武隆县人民法院向太保重庆分公司发出（2015）武法仲执字第00084号协助执行通知书，载明：扣留并提取重庆市坤扬农业发展有限公司在中国太平洋财产保险股份有限公司重庆分公司的理赔款20万元。2015年5月4日，太保重庆分公司将20万元理赔款划至武隆县人民法院账户上。上述事实，有保险协议、保险单、保险条款、底座板及道床板施工劳务合同、住院病案、司法鉴定意见书、仲裁调解书、执行裁定书、协助执行通知书、送达回证、太平洋保险资金集中管理系统支付结果查询回单及当事人陈述在卷为凭，足以认定。本院认为，中交二航局CYSG-3标项目经理部与太保重庆分公司签订的保险协议系双方真实意思表示，且未违反法律、法规的强制性规定，合法有效。协议各方当事人应当按照协议的约定履行各自的义务。坤扬公司与中交二航局CYSG-3标第二项目分部签订了施工劳务合同，系该项目施工单位之一。李长线在坤扬公司工作期间从事底座板相关工作，系该项目施工活动的相关人员，属工程施工人员团体人身意外伤害保险和附加意外伤害医疗保险被保险人。李长线在装卸钢膜板时不慎从车顶摔落地面致伤，有权依据保险协议起诉要求太保重庆分公司支付意外伤害残疾保险金和意外伤害医疗保险金。经本院释明，原告李长线明确其诉讼请求，要求被告太保重庆分公司根据保险合同约定支付人身意外伤害残疾保险金20万元以及医疗保险金6万元。关于原告要求被告支付人身意外伤害残疾保险金20万元的问题。根据保险条款规定，人身意外伤害保额为40万元，依照残疾等级给付相应比例的残疾保险金。根据重庆市涪陵司法鉴定所出具的鉴定意见书，李长线颅脑损伤评定六级伤残，故原告李长线有权主张残疾保险金20万元。2015年5月4日，太保重庆分公司根据重庆市武隆县人民法院发出的协助执行通知书，已将20万元保险理赔款划给武隆县人民法院，该款已由李长线获得。因此太保重庆分公司应向李长线支付20万元人身意外伤害残疾保险金的义务已经履行完毕。关于原告要求被告支付附加意外伤害医疗保险金6万元的问题。根据保险条款规定，医疗保险金的赔付适用医疗费用补偿原则，同时被保险人申请给付意外伤害医疗保险金时应当提交医疗诊断证明、病历及医疗、医药费原始单据、计算明细表和处方。本案中原告仅提供医疗、医药费等单据复印件而不能提供原始单据，对其真实性无法核实。因此关于原告请求被告赔偿医疗保险金的诉讼请求，因证据不足，本院不予支持。综上所述，依据《中华人民共和国合同法》第八条、《中华人民共和国保险法》第二十二条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条和第一百四十二条之规定，判决如下：驳回原告李长线的诉讼请求。本案案件受理费6318元，由原告李长线负担。如不服本判决，可在本判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于重庆市第五中级人民法院。审 判 长  胡 科人民陪审员  刘玉梅人民陪审员  幸坤英二〇一六年十二月二日法官 助理  汪 伟书 记 员  沈 娟