.MsoNormal{margin-top:0cm;margin-bottom:0px}海南省海口市美兰区人民法院民事判决书(2015)美民医初字第11号原告：吴雅，女，1996年4月6日出生，汉族，海南省屯昌县思源高级中学高三学生，住海南省屯昌县。原告：吴某，男，2005年11月17日出生，汉族，海南省屯昌小学三年级学生，住海南省屯昌县。原告：吴坤福，男，1967年1月10日出生，汉族，海南省屯昌联合社保卫部押运员，住海南省屯昌县，同时为原告吴某的法定代理人。原告：吴惠连，女，1934年10月16日出生，汉族，住海南省万宁市。上述四原告共同委托代理人：吴俊学，北京康达（海口）律师事务所律师。被告：海南省人民医院，住所地海口市秀英区秀华路**号。法定代表人：李灼日，院长。委托代理人：翟旭光，该院医务处科员。委托代理人：肖占祥，该院血管外科主任。原告吴坤福、吴雅、吴某、吴惠连诉被告海南省人民医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2015年1月20日受理立案后，依法组成合议庭，于2015年4月1日、2016年12月20日公开开庭进行了审理，原告吴坤福及其四位原告的共同委托代理人吴俊学、被告的委托代理人翟旭光到庭参加了诉讼，本案现已审理终结。原告吴坤福、吴雅、吴某、吴惠连向本院提出诉讼请求：1、判决被告赔偿原告医疗费、死亡赔偿金、丧葬费、误工费、精神损害赔偿金、交通费共计568554.06元；2、本案诉讼费用、鉴定费用由被告承担。事实与理由：患者陈亚菊于2014年11月8日入住被告血管外科，医生初步诊断为：1、右上肢深静脉血栓形成、2、库欣综合征、3、皮肌炎、4、心脏疾病待查。入院后经过治疗病情有所减轻，但从2014年11月17日开始病情突然严重，被转重症ICU治疗，后经抢救无效死亡。四原告认为被告医院在对患者诊疗的过程中存在医疗过错，主要如下：1、在诊断为右心扩大的情况下，没有请心脏外科会诊，耽误了患者的治疗；2、被告医生没有履行血栓脱落会引起肺栓塞这一告知义务；3、患者出现心积液则容易出现心包填塞，心包填塞容易引起心脏骤停，被告没有做彩超来排除心包填塞，如果及时处理心包填塞，则病人不会有生命危险。4、被告抢救不及时，使用药物不当。综上所述，被告对患者陈亚菊的诊疗和抢救的过程中存在过错，依法应当承担赔偿责任，为了维护原告的合法权益，根据民事诉讼法提起诉讼，望判如所请。被告海南省人民医院辩称：一、答辩人在医疗过程中无主观过错，陈亚菊，女，50岁,因”右上肢肿胀3天”入院。患者于3天前因无明显诱因出现右上肢肿胀，当时有明显胀痛不适。随后上述症状逐渐加重，今为求进一步诊疗，于2014年11月8日入住我院。急诊彩超检查提示：右锁骨下静脉血栓形成并闭塞。右上肢动脉内径及血流信号未见异常。以”右上肢深静脉血栓形成”收入我院。入院诊断：1、右上肢深静脉血栓形成；2、库欣综合征；3、皮肌炎。诊疗经过：入院后完善相关检查，彩超检查提示：右锁骨下静脉血栓形成并闭塞。右上肢动脉内径及血流信号未见异常。心脏彩超：三尖瓣重度关闭不全。右心扩大。下腔静脉增宽。中度肺动脉高压。少量心包积液。与家属充分沟通后给予抗凝、溶栓、活血等治疗，治疗效果好，右上肢肿痛明显减轻。治疗过程中患者出现腹胀、胸闷、气促、全身紫绀，意识障碍，出现心跳呼吸骤停，胸外心脏按压，并予以经口气管插管呼吸机辅助通气，反复静推肾上腺素，多巴安升压，碳酸氢钠静脉滴注等积极抢救治疗后患者心率恢复，血压仍低，持续予以多巴胺泵入，与家属沟通，建议转重症ICU治疗，家属同意转ICU治疗。转入ICU后治疗上给予呼吸机辅助呼吸，脱水降颅压，肝素钙抗凝，大剂量去甲肾上腺素维持血压及纠酸等治疗。患者病情进行性恶化，全身皮肤紫绀，大剂量去甲肾上腺素（5ug/kg/min）持续泵入及间断静推去甲肾上腺素情况下，多巴胺持续泵入，血压难以测不出，碳酸氢钠注射液静滴纠酸，地塞米松静推，低分子肝素钙抗凝，呼吸机辅助呼吸，FIO2100%，SPO2测不出，颈动脉及股动脉波动极弱，心室率快，120-130次/分。结合患者基础疾病，心脏骤停原因考虑为肺栓塞可能性大，同时不除外心衰所致，病情危重，与家属反复交代病情，告知患者心脏骤停，顽固性休克无法逆转，病情极其危重，需支持治疗措施多，治疗费用高，预后差，家属表示理解患者病情要求放弃积极抢救治疗，按当地习俗留口气回家，要求出院，已反复告知患者病情危重，出院后可能导致病情急剧恶化甚至死亡无法留口气回家，家属表示理解仍要求出院，经请示副主任医师同意后按自动出院办理。二、答辩人的医疗行为和患者死亡的后果之间无因果关系，对于原告提出我院存在相关过错行为进行以下答辩：1、该患者在外院已确诊为全身性系统性结缔组织病（皮肌炎），并长期服用激素治疗，已出现库欣综合征、右上肢深静脉血栓等相关并发症。此次患者主因”右上肢急性深静脉血栓”入住我院血管外科，入科后即行抗凝、溶栓治疗。对于”三尖瓣重度关闭不全及右心扩大”等病症，入院后即给予了美托洛尔、氢氯噻嗪等相应的药物治疗，就患者当时情况，是不可能耐受心脏外科三尖瓣手术的！（1、患者全身情况差，且处于血栓急性期抗凝溶栓治疗中；2、三尖瓣重度关闭不全手术治疗难度大，风险极高）。就此原因，被告认为暂时不需请心脏外科会诊，拟待患者全身情况好转，血栓稳定后再考虑心脏外科是否有治疗指证，况且患者死亡原因（急性肺栓塞）与此因素毫无关系。因此，不存在耽误患者治疗这一说法！2、患者入院当日当值医生即已向患者及其家属代表吴坤福充分告知：肢体深静脉血栓形成可导致急性致死性肺栓塞（患者家属代表吴坤福已在医疗告知书上签字），为防止致死性肺栓塞发生建议行”腔静脉滤器置入”，但患者及家属因个人原因（经济原因）拒绝此项治疗，并在”选择治疗方案同意书”上签字作证。我院血管外科已完全尽到了充分告知患方病情及风险的责任，是由于患方不配合治疗，直接导致了致死性并发症的发生，是患者死亡的主要因素。3、2014年11月13日（死亡前4天）心脏彩超提示仅少量心包积液，就此无需特殊处理。2014年11月17日23时15分患者突发的临床表现（胸闷、气促、极度呼吸困难、全身重度紫绀），结合肢体深静脉血栓形成病史，完全符合急性大面积致死性肺栓塞的临床诊断，与心包填塞无关（临床表现以及病因完全不一样），因此，不存在未做心脏彩超延误治疗的问题。4、2014年11月17日23时15分患者突发胸闷、气促、极度呼吸困难、全身紫绀，我院血管外科立即请心内科、呼吸内科、重症医学科紧急联合会诊，并同时积极给予气管插管（气囊辅助呼吸）、强心、升压、心外按压等积极的心肺复苏治疗，病情稍好转后即转入重症医学科继续积极治疗。我科在患者入院至突发病危后均给予了积极的抢救治疗，更不存在用药错误的问题。三、原告的诉讼请求不应得到支持，民事侵权的四个要素即：①侵权（违法或加害）行为存在、②损害后果存在、③侵权行为和损害后果之间存在因果关系、④行为人有主观过错。而缺少以上任何一个要件均不能构成民事侵权行为，答辩人不满足以上四个要件，因此答辩人并不构成民事侵权而需要承担民事责任。被告认为针对原告的诊治过程不存在过错。患者死亡的情况为疾病本身特点所导致，并非原告医疗行为所引起，且被告已履行告知义务，对原告需要进行的治疗等情况加以说明，并必须通过原告的同意才可实施医疗行为，但原告存在拒绝治疗等情况，对此答辩人深感惋惜。综上所述，答辩人海南省人民医院在对患者陈亚菊的医疗行为不存在过错，我院的医疗行为与原告诉称的患者死亡后果之间不存在因果关系，不应承担死亡赔偿责任。为此答辩人恳请法庭驳回原告针对答辩人海南省人民医院的诉讼请求，以维护答辩人的合法权益。经审理查明：患者陈亚菊因右上肢肿胀3天，症状逐渐加重，于2014年11月8到被告处就诊，急诊彩超检查提示：右锁骨下静脉血栓形成并闭塞，并查患者1年半前在海南省武警总队医院诊断出皮肌炎，长期服用泼尼松。被告初步诊断为”1、右上肢深静脉血栓形成；2、库欣综合征；3、皮肌炎；4、心脏疾病待查”。当日患者入住被告血管外科后进一步补充诊断”1、三尖瓣重度关闭不合；2、中度肺动脉高压；3、少量心包积液”。针对患者病情，被告予以抗凝、溶栓、活血等对症治疗，并医嘱患者”绝对卧床，抬高患肢，警惕肺栓塞”。2014年11月17日23:15，患者突发胸闷气促，全身发绀，神志障碍，经呼吸内科、心内科、重症医学科会诊，诊断”急性肺栓塞、心跳呼吸骤停、三尖瓣重度关闭不全”，被告立即给予心肺复苏，监测血压、心率、全身功能，补碱、升压，完善各项检查等措施。2014年11月18日01:20患者转入重症ICU继续抢救。因患者病情危重，经与患者家属交代病情（患者心脏骤停，顽固性休克无法逆转），且告知需支持治疗措施多，治疗费用高，预后差。患者家属经考虑后，要求出院，患者于2014年11月18日约凌晨3时被送返家，返家即告死亡，未行尸检。另查：一、原告吴坤福与患者陈亚菊系夫妻关系，共同生育吴晖、吴雅、吴某，其中吴晖、吴雅已成年，吴某出生于2005年11月17日，尚未成年；原告吴惠连是患者陈亚菊之母，陈亚菊之父陈玉充早年已病故；吴晖向本院声明放弃对本案所享有的权利。陈亚菊的户籍登记住址为海南省××屯城粮所，为非农业户口。二、患者陈亚菊自2014年11月8日至2014年11月18日在被告处住院治疗，合计医疗费11114.57元，医保统筹支付6195.51元，自付4919.06元。三、庭审中，原告对其主张的”误工费”和”交通费”作出如下说明：1、”误工费”是指患者陈亚菊的误工费，陈亚菊生前是做零工的，我方主张以误工10日按每日收入60元计算误工费为600元；原告未提供相关证据。2、”交通费”是指2014年11月18日雇用救护车将患者陈亚菊送回老家的费用，雇车实际花费1950元，但无法提供票据，故估算为1500元。本案审理过程中，经本院委托南方医科大学司法鉴定中心进行医疗过错鉴定，该鉴定中心作出《南方医科大学司法鉴定中心鉴定意见书》（以下简称《鉴定意见书》），《鉴定意见书》记载：”四、分析说明”--专家组详细阅读了委托方提供的鉴定资料，听取了医患双方代表的陈述并向双方就有关问题进行了提问，根据临床医学知识和法医学知识对诊疗过程中的主要争议要点进行讨论。在对陈亚菊的诊疗过程中，根据医患双方的争议，分析如下：1、对陈亚菊的死亡原因进行分析--患者陈亚菊死亡后未行尸体解剖，无法明确其确切的病理学死因，故根据委托方提供的材料对陈亚菊的死亡进行临床死因分析。根据提供的材料，考虑其死亡原因符合急性肺栓塞。2、关于医方对患者的诊疗行为1）关于患者发生肺栓塞的风险评估根据提供的资料，患者因”右上肢肿胀3天”入院，表现为右上肢胀痛，急诊彩超提示右锁骨下静脉血栓形成并闭塞，诊断右上肢深静脉血栓形成明确。深静脉血栓形成和肺血栓栓塞症具有共同的危险因素，包括任何可以导致静脉血液淤滞、静脉系统内皮损伤和血液高凝状态的因素。患者因患皮肌炎有长期服用泼尼松的病史，已形成深静脉血栓，同时出现长期服用糖皮质激素并发症库欣综合征，使动静脉血栓更易发生。因此，患者具有发生肺栓塞的高危因素，在其入院后，临床上应给予足够的重视，预防并警惕肺栓塞的发生。纵观病历资料，11月8日医患双方签署《深静脉血栓医疗告知书》，其中第4条即深静脉血栓导致肺动脉栓塞的相关情况，故认为医方就深静脉血栓致肺栓塞的相关风险向患者进行了相应的告知。同时入院当日签署的《选择治疗方案同意书》中医方提出三种治疗方案，但患者签字不同意手术取栓和介入下腔静脉滤器植入，仅选择浅静脉溶栓、抗凝治疗。遂医方在患者入院后给予抗凝（11月8日-13日使用依诺肝素钠注射液、11月11日-18日使用华法林钠片）、溶栓（11月8日-12日使用尿激酶）、活血（11月8日-18日使用血栓通、丹参川宆嗪、血必净）治疗。故认为医方已就患者所需的治疗方案及替代治疗方案对其进行了告知并取得知情同意，医方的治疗方案符合患者的选择，且治疗用药符合患者病情（深静脉血栓形成）的处理规范，不存在过失。但患者11月13日查心脏彩超示三尖瓣重度关闭不全、右心扩大，下腔静脉增宽，中度肺动脉高压，少量心包积液，患者既往否认心脏病病史，结合其有深静脉血栓形成，在以上阳性结果高度提示肺栓塞的情况下，更好的处理方式是进一步排查，如完善血浆D-二聚体、动脉血气分析、增强螺旋CT、下肢血管彩超（因患者有血栓栓塞的危险因素，虽仅表现为右上肢肿胀，但不排除其他部位还存在血栓）等。其中D-二聚体质量浓度对血栓性疾病的诊断、疗效评估和预后判断具有重要的意义。医方虽在病程记录中多次记载”警惕肺栓塞”，但未能完善上述检查，以尽可能地对患者肺栓塞的发生进行预判及客观监测血栓治疗效果，存在过失。2）关于医方对患者心包积液的处理及会诊的争议临床上，各种病因的心包炎均可能伴有心包积液，迅速或大量心包积液可引起心脏压塞，心包内少量积液一般不影响血流动力学。患者11月10日肺部CT和13日心脏彩超均提示存在少量心包积液，少量心包积液不会引起心脏压塞，且患者无呼吸困难、低血压、心音低弱、颈静脉怒张等心脏压塞的表现。根据入院记录中的体格检查，患者心脏可闻及明显杂音，13日心脏彩超，提示三尖瓣重度关闭不全、右心扩大、下腔静脉增宽，中度肺动脉高压及少量心包积液。虽然B超提示患者心脏病变，但患者入院时的主要病情表现为深静脉血栓形成，且当时正处于抗凝溶栓治疗阶段，存在出血风险，不具备手术治疗的时机。此时医方给予保守治疗，给予患者美托洛尔及氢氯噻嗪抗心衰，符合其病情需要，不存在过失。3）关于医方对患者的抢救治疗的争议根据提供的资料，患者11月17日23:15出现腹胀、胸闷、气促、全身无力（护理记录23:15示：P62次/分，R28次/分，BP98/62mmHg,SPO267%），并出现血氧饱和度下降，全身紫绀，随即出现意识障碍，呼吸、心跳暂停，经气管插管、心脏心外按压、药物等抢救治疗后恢复心率和自主呼吸，抢救期间请呼吸内科、心内科、重症医学科会诊，考虑为急性肺栓塞所致，转重症医学科后因血压及SPO2测不出，大动脉搏动极弱，与家属反复交代病情后于18日3:00出院。医方在对患者的抢救治疗过程中对其出现的病情变化即予相应抢救治疗措施，及时请相关专科会诊并转诊，同时对患者病情变化及处理亦进行了相应的告知，医疗措施符合诊疗常规，不存在过失。3、关于医方的过失行为与患者死亡后果之间的因果关系患者陈亚菊因右上肢深静脉血栓形成到医方处就诊，医方依照病情给予抗凝溶栓治疗，经治疗后右上肢肿胀明显减轻，但在治疗过程中突发胸闷气促，全身发绀，神志障碍，经心肺复苏术后，血压难以维持，最终在家中死亡。根据现有资料，考虑其死亡原因符合急性肺栓塞。急性肺栓塞引起的死亡是以分钟计时的，据统计在所有死亡的急性肺栓塞病例中，90%发生于起病后2h内，其中44%在起病后15min内死亡，1h内死亡达70%，因此急性肺栓塞死亡率高，且肺栓塞的症状缺乏特异性，确诊需特殊的检查技术，故肺栓塞的检出率偏低。患者患有皮肌炎，长期服用糖皮质激素，并发库欣综合征，右上肢深静脉血栓形成及心脏疾病，为发生肺栓塞的高危患者。入院后医方对深静脉血栓致肺栓塞的风险进行了相应告知，同时经患者知情同意，在治疗方案上选择溶栓抗凝治疗（患者不同意手术或介入治疗），其中，抗凝治疗属于静脉血栓栓塞症的基本治疗方法，而溶栓治疗的缺陷是血栓完全溶解的几率欠高。且患者在规范治疗过程中突发病情变化，进展迅速、严重，虽经一系列积极的抢救措施亦无法挽回患者的生命，提示其病情变化快且凶险。故综合分析认为患者自身疾病的严重性及患者选择治疗方案的效果局限性与患者死亡后果之间存在直接因果关系，是导致其死亡的根本原因和主要因素。医方对患者的诊疗行为存在未能善尽关注义务、完善检查的过失，该过失在一定程度上影响了医方对患者病情及治疗效果的监测。但相应于同等医疗机构的当前诊疗水平，完善上述检查亦不能做到确实有效地预防及阻止肺栓塞的发生。故医方的过失与患者死亡后果之间仅存在一定的间接因果关系，系轻微因素。因国家尚未出台统一医疗损害鉴定标准，根据广东省高级人民法院关于《人民法院委托医疗损害鉴定若干问题的意见（试行）》粤高法发[2011]56号文件：轻微因素，指损害后果绝大部分由其他因素造成，医疗过错行为起轻微作用，参与度为1%-20%；认为医方的过失在患者死亡后果中的原因力大小属轻微因素，建议参与度拟为1%-20%。”五、鉴定意见”--海南省人民医院在对陈亚菊的诊疗过程中存在过失，其过失行为在患者死亡后果中的原因力大小属轻微因素，拟参与度为1%-20%。经本院组织原、被告对《鉴定意见书》进行质证，双方均发表了质证意见，双方对《鉴定意见书》的真实性、合法性、关联性及证明力均无异议，对鉴定意见予以认可。本院确认的上述事实，有《结婚证》、《常住人口登记卡》、海南省人民医院住院病历（病案号812593）、《海南省基本医疗保险结算表》、《海南省人民医院住院费用单据》、南方医大司法鉴定中心[2016]医鉴字第90号《南方医科大学司法鉴定中心医疗损害鉴定意见书》及当事人陈述等在案为凭，上述证据已经庭审质证和本院的审查，可以采信。本院认为：一、关于被告对原告实施诊疗过程中是否存在过错、因果关系及参与度的问题。本案在诉讼过程中，经本院委托具有鉴定资质的鉴定机构就被告的医疗行为是否存在过错、因果关系及参与度进行鉴定，南方医科大学司法鉴定中心接受委托依法作出《鉴定意见书》。经质证，原、被告对该《鉴定意见书》的分析说明及鉴定意见无异议。该《鉴定意见书》鉴定程序合法，鉴定内容分析说明详实，鉴定意见具有临床支持和理论依据，本院依法予以采信，据此认定”海南省人民医院在对陈亚菊的诊疗过程中存在过失，其过失行为在患者死亡后果中的原因力大小属轻微因素”。根据”鉴定意见”及综合考虑本案的情况，本院确定由被告向原告承担15%的医疗损害赔偿责任。二、关于民事责任的赔偿项目和数额。（一）医疗费--患者陈亚菊于2014年11月8日至2014年11月18日在被告处住院合计医疗费为11114.57元，其中原告方自付4919.06元，此为患者因治疗需要而支出的必要合理的医疗费用，本院予以确认。（二）误工费--原告提出患者住院期间误工10天，产生误工损失而主张被告赔偿误工费，但患者入院误工是因自身疾病治疗需要所致，非被告医疗行为过失所致，故患者因正常住院治疗而无法参加劳动所致损失，应由患者自行负担。原告主张被告赔偿误工费，于法无据，本院不予支持。（三）交通费--原告提出交通费1500元，但未提供相应的证据，且原告陈述该费用为租用救护车将患者送返老家的费用，根据相关法律规定，属于人身损害赔偿范围的交通费是基于治疗和康复需要而产生的费用，原告于本案中主张的交通费超出了上述范围，不符合人身损害赔偿条件，故本院不予确认。（四）丧葬费--按照本省上一年度职工平均工资58406元，以六个月总额计，丧葬费为29203元（58406元/年÷12个月×6个月）。（五）死亡赔偿金--1、患者陈亚菊出生于1964年10月12日，死亡于2014年11月18日，年满五十周岁，为非农业户口，依法死亡赔偿金按20年计，结合我省上一年度城镇居民人均可支配收入统计数据，死亡赔偿金为527120元（26356元/年×20年）。2、原告吴某出生于2005年11月17日，于患者陈亚菊死亡之时，刚年满九周岁，依法被抚养人生活费计至吴某年满十八周岁止，但原告吴坤福作为吴某之父，亦有抚养吴某之义务，故其应承担的抚养责任应予扣除，按我省上一年度城镇居民人均消费性支出的统计数据计，被抚养人生活费为83016元（18448元/年×（18岁－9岁）÷2人）。根据《最高人民法院关于适用若干问题的通知》第四条”人民法院适用侵权责任法审理民事纠纷案件，如受害人有被抚养人的，应当依据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十八条的规定，将被抚养人生活费计入残疾赔偿金或死亡赔偿金。”的规定，被抚养人生活费应计入死亡赔偿金，据此本院确定死亡赔偿金为610136元（527120元+83016元）。综上，被告应按15%的损害责任比例，向原告赔偿医疗费、丧葬费、死亡赔偿金共计96638元[（4919.06元＋29203元＋610136元）×15%]。另，原告家庭较为困难，儿子吴某尚年幼，而陈亚菊正当壮年，是家庭的顶梁柱，陈亚菊的去世对整个家庭影响较大，故原告主张被告支付精神损害抚慰金10000元，尚属合理，于法有据，本院予以支持。综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第五十七条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条、第二十条、第二十二条、第二十七条、第二十八条第一款、第二十九条、第三十五条、《最高人民法院关于适用的解释》第九十条之规定，判决如下：一、被告海南省人民医院须于本判决发生法律效力之日起十日内赔偿原告吴坤福、吴雅、吴某、吴惠连医疗费、丧葬费、死亡赔偿金合计人民币96638元和精神损害抚慰金人民币10000元。二、驳回原告吴雅、吴坤福、吴某、吴惠连的其他诉讼请求。如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费人民币3343元（原告已预付1003元，本院同意予以减交2340元）、鉴定费人民币16600元（原告预付6600元，本院以医疗资金垫付10000元），由原告自行负担16826元（其中案件受理费2716元、鉴定费14110元），被告海南省人民医院负担3117元（其中案件受理费627元、鉴定费2490元）。以本院医疗资金垫付的鉴定费10000元，原、被告须于本判决发生法律效力之日起十日内分别向本院交纳，其中原告交纳7510元（14110元－6600元），被告交纳2490元。另，被告还须向本院交纳其应承担的案件受理费627元。如不服本判决，可在本判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人或代表人的人数提出副本，上诉于海南省海口市中级人民法院。xaf3aci0w1lpq1fyym审判长詹海灵人民陪审员黄亚六人民陪审员卓进盛法官助理ＸＸ芹法官助理ＸＸ芹书记员蔡亚玲