天津市第二中级人民法院民 事 判 决 书(2016)津02民终6000号上诉人（原审原告）：陈俊岭。委托诉讼代理人：常娇春，天津瀚洋律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：天津市宁河区医院，住所地天津市宁河区芦台镇文化路**号。法定代表人：于东祥，院长。委托诉讼代理人：尚雁峰，该医院骨一科医生。委托诉讼代理人：管明军，天津子平律师事务所律师。上诉人陈俊岭因与被上诉人天津市宁河区医院医疗损害责任纠纷一案，不服天津市宁河区人民法院（2014）宁民初字第4036号民事判决，向本院提起上诉。本院于2016年11月18日立案后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。上诉人陈俊岭的委托诉讼代理人常娇春,被上诉人天津市宁河区医院的委托诉讼代理人尚雁峰、管明军到庭参加诉讼。本案现已审理终结。上诉人陈俊岭的上诉请求：1、撤销天津市宁河区人民法院（2014）宁民初字第4036号民事判决，依法将本案发回重审或改判支持上诉人陈俊岭原审提出的全部诉讼请求；2、一、二审诉讼费用由被上诉人负担。主要理由：被上诉人侵犯了上诉人的患者知情权、选择权，医学会的鉴定分析意见明确指出股骨颈骨折的治疗方案由牵引保守治疗、骨折复位内固定治疗、人工半髋关节置换术、人工全髋关节置换术，被上诉人在术式选择上只针对人工全髋关节置换术进行了告知，而对其他术式未与患者及家属沟通，被上诉人在术式告知上存在过错。由于被上诉人未予正确告知，强加于上诉人接受全髋关节置换手术，使患者丧失了对自己身体的处分权。因此，被上诉人应承担因其侵权行为致上诉人身体完整性受损的赔偿责任。脑出血只是上诉人的损害后果之一，因被上诉人侵权致上诉人全髋关节切除所留肢体残疾及庞大的手术费用，漫长的住院康复等损失皆是上诉人的损害后果。另外，上诉人对医学会分析意见认为的术式选择与术后上诉人出现的脑出血无因果关系不予认可，被上诉人采取全髋关节置换，抗凝治疗应用肝素等具有出血风险药物的几率远远大于采取保守治疗等术式小的方案，客观上加大了上诉人的手术风险。一审法院违背事实及法律，盲目驳回上诉人的诉讼请求，对上诉人鉴定申请违法不给予委托鉴定，严重侵犯上诉人合法权益。故要求二审法院予以改判。被上诉人天津市宁河区医院辩称，同意一审法院判决。上诉人陈俊岭向一审法院起诉请求：1、请求法院依法判令被告赔偿部分医疗费损失10000元、其他赔偿项目，如伤残赔偿金、护理费、误工费等待鉴定结论作出后再行追加；2、鉴定费、诉讼费用由被告承担。庭审中，原告变更诉讼请求：1、请求依法判令被告赔偿原告各项损失合计259769.78元，保留伤残赔偿金、后续护理费、精神抚慰金等赔偿项目的请求权；2、诉讼费、鉴定费由被告承担。一审法院查明，2014年8月16日，原告陈俊岭主因“右髋部位外伤后肿痛，活动受限2天”到天津市宁河区医院就诊。入院诊断为右股骨颈骨折。2014年8月17日，原告自动出院，后自行到天津市天津医院住院诊治，因无法早期手术，原告于2014年8月18日再次到天津市宁河区医院，门诊查体阅X线片后以“右股骨胫骨折”收入院。2014年8月20日在腰麻下行右侧全髋人工关节置换术，术毕，无菌敷料包扎。原告在住院期间突发高烧、寒颤，言语不利、右侧肢体功能障碍，请脑内科会诊后，查头颅CT，考虑为脑出血，转入脑内科进一步治疗。原告于2014年10月22日出院。原告以被告过度的手术治疗及严重的疏忽大意致出现损害后果提起医疗损害赔偿纠纷。2016年5月27日，一审法院委托天津市医学会对患者陈俊岭在天津市宁河区医院治疗过程期间医方的医疗行为是否存在过错；如存在过错，与患者的损害后果之间是否存在因果关系及过错参与度进行医疗损害鉴定。2016年6月16日，天津市医学会出具天津医鉴（损害）【2016】042号医疗损害鉴定意见书，分析意见为：1、患者主因：“右髋部位外伤后肿痛，活动受限2天”于2014年8月18日以右侧股骨胫骨折，高血压病入天津市宁河县医院，入院后经常规术前检查，无手术禁忌症，于2014年8月20日在药麻下行右侧全髋人工关节置换术，诊断明确，适应症得当，术式选择合理，符合诊疗常规；2、2014年8月27日23点22分病程记录：患者意识模糊，精神差，体温38°，血压增高170/90mmHg，23点55分病程记录：意识模糊，精神差。体温37.9°心率114次/分，血压155/75mmHg，意识模糊考虑与发热有关，医方处理无不当。28日凌晨4点零9分病程记录：意识清楚，发现口角歪斜，查体右侧肢体刺激不动，双眼球左侧凝视，混合性失语，当日急查CT诊断脑出血，根据出血情况，给予甘露醇脱水降颅压治疗，符合脑出血诊疗常规；3、对髋部骨折的患者为预防术后DVT的发生，使用低分子肝素钙有适应症，并已告知患者家属有出血风险；4、目前股骨胫骨折的治疗方案的选择包括：牵引保守治疗、骨折复位内固定治疗、人工半髋关节置换术。医方在术式选择上只针对人工全髋关节置换术进行了告知，而对其他术式未与患者及家属进行沟通。针对该患者的术式选择与术后患者出现的脑出血无因果关系。结论为：“医方虽在术式告知上存在过错，但与患者术后出现脑出血无因果关系。”2016年9月13日，天津市医学会出具对陈俊岭医疗损害意见书质证意见的书面答复，答复内容为：1、人民卫生出版社出版的《人工髋关节外科学》一书中人工全髋关节置换适应症一篇提出：对60岁以上髋关节病变患者，全髋关节置换是重要适应症。全髋关节置换术是治疗股骨胫骨折重要的、常见的方法之一。该手术术式必须要处理髋臼，这是一个整体且完整的手术过程。患者将股骨胫骨折的治疗与髋臼的处理简单的分割开来，理解上存在误区。人民卫生出版社出版《人工髋关节外科学》一书中提到，人工髋关节置换治疗老年病人股骨胫骨折效果非常显著。据美国UCLA医院的统计，按治疗股骨胫骨折术后长期疗效比较，人工关节置换中，以全髋关节置换术式效果最佳，尤其是对那些预期寿命较长，活动量较大患者，全髋关节置换是首选术式；2、患者术后发热，意识模糊，精神差，除要考虑颅内病变如脑出血、脑梗死外还有以下几种情况：①手术麻醉后应激损伤；②感染中毒症状等，以上因素均有可能造成发热，意识模糊，精神差的情况，而非单一因素，需要有个人认识排查过程。患者血压Bp170/90及以后155/75波动，因血压中度增高非脑出血直接原因及临床表现。甘露醇用于治疗各种原因引起的脑水肿，可降低颅内压，防治脑疝，禁用于活动性颅内出血（颅内手术过程中，或危及生命时除外）。甘露醇是降低颅内压最常用且有效的药物，脑出血有颅内压增高，使用甘露醇降低颅内压有适应症，符合医疗常规、医疗指南（参照中国脑出血诊治指南2015）。颅内出血初期有血肿增大较常见，据此认为是因为使用甘露醇所致证据不足，甘露醇除非有使用禁忌，如过敏、心肾功能不全；3、患者存在右股骨胫骨折并手术，是骨科手术后深静脉血栓形成和肺栓塞的危险人群，术后使用低分子肝素预防深静脉血栓形成，有使用适应症，无使用禁忌症。患者高血压病史20余年，未系统服药（见天津医院入院记录），存在高血压性脑出血的可能性，颅内出血属医疗意外，患者出凝血监测正常，低分子肝素致出血风险较低，患者脑出血部位系常见高血压出血部位，且患者无皮肤黏膜及其他部位出血，出血凝时间检验正常，故认为肝素所致出血证据不足，患者骨折需麻醉及手术治疗，均有一定创伤性，创伤增大风险也同时增大，但术式选择与脑出血发生并无明显关系；4、医方在术式告知上存在过错，该问题在鉴定书中分析意见第四条中已进行了充分的说明，就这一点医方是否应当承担民事赔偿责任应当由人民法院裁定。一审法院认为，原告陈俊岭主因：“右髋部位外伤后肿痛，活动受限2天”到天津市宁河区医院就诊，双方形成医疗服务合同。根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条的规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。医疗损害赔偿纠纷应以医疗机构的诊疗行为存在过错为前提。原告对自己提出的诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。根据天津市医学会出具的天津医鉴（损害）【2016】042号医损害意见书的结论：“医方虽在术式告知上存在过错，但与患者术后出现脑出血无因果关系。”故被告的诊疗行为与原告的损害无因果关系，故对原告的诉讼请求，一审法院不予支持。关于原告申请委托法院对被告天津市宁河区医院侵犯患者知情权、选择权，致使原告做全髋关节置换术，造成患者全髋关节切除，所造成的伤残进行等级鉴定，医方在术式告知上的过错与患者全髋关节被切除有无因果关系进行鉴定的问题，一审法院认为，侵犯患者知情同意权的责任构成要件为医务人员未充分履行告知义务、未履行告知义务给患者造成损害后果、未履行充分告知义务与损害后果之间有因果关系，其中损害后果主要表现为患者丧失治疗最佳时机、最佳治疗方案，丧失其他可预见利益，以及遭受间接财产损失等。本案中，医方在术式告知上存在过错，但根据医学会鉴定专家的答复中可知，人工关节置换中，以全髋关节置换术式效果最佳。尤其是对那些预期寿命较长，活动量较大患者，全髋关节置换是首选术式。故被告天津市宁河区医院对患者进行人工全髋关节置换术未构成侵犯患者知情同意权。在人工全髋关节置换术中，对患者进行全髋关节切除是该术式的诊疗方式，故原告申请司法鉴定及补充鉴定，一审法院不予支持。综上，根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决：“驳回原告陈俊岭的诉讼请求。案件受理费799元，由被告陈俊岭承担。”二审中，当事人没有提交新证据。本院二审经审理查明的事实与一审法院查明的事实一致，本院对一审查明的事实予以确认。本院认为，双方系医患关系，本案是因医疗行为引起的侵权诉讼，其构成要件为：存在医疗行为，存在损害后果，医疗行为存在过错，以及医疗行为与损害后果存在因果关系。《中华人民共和国侵权责任法》第五十五条规定：“医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；××患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。”依据上述规定，医务人员未尽到告知义务并造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。对此，本院逐一分析如下：首先，被上诉人的诊疗行为是否存在过错。医学会鉴定结论已经明确被上诉人在术式选择上只针对人工全髋关节置换术进行了告知，而对其他术式未与患者及家属进行沟通，术式告知上存在过错。因此，上诉人主张其知情权、选择权受到侵犯，本院予以认定。其次，被上诉人在术式告知上存在过错的行为，是否造成损害后果、因果关系是否成立。上诉人主张由于被上诉人未予正确告知，强加于上诉人接受全髋关节置换手术，使上诉人丧失了对自己身体的处分权，致其全髋关节被切除而造成肢体残疾。被上诉人应承担因其侵权行为致上诉人身体完整性受损的赔偿责任。对此，本院认为，众所周知，医疗行为具有较高的风险性，一般情况下对人的生命、身体和健康有着不同程度的侵害。此种侵害行为之所以被法律所允许，是因为其在引发风险的同时亦对个人及社会有益。根据医学会分析意见，全髋关节置换术是治疗股骨胫骨折重要的、常见的方法之一。该手术术式在人工关节置换中，以全髋关节置换术式效果最佳，尤其是对那些预期寿命较长，活动量较大患者，全髋关节置换是首选术式。上诉人接受治疗时刚满62周岁，在被上诉人将治疗上诉人病症的各种术式均已告知的情况下，也并不意味着上诉人必然不会选择全髋关节置换治疗。而该种术式治疗方式必须要处理髋臼，属于医学上一个整体且完整手术的过程要求。因此，上诉人自有全髋关节缺失并不属于被上诉人术式告知上存在过错的行为后果。同时，术式选择又与上诉人术后的脑出血发生并无明显关系。故，尽管被上诉人未完整告知上诉人治疗其疾病的全部术式，侵犯了上诉人的知情权及选择权，但因行为与结果之间无因果关系，故上诉人主张被上诉人承担赔偿责任的构成要件不足。一审法院基于此没有支持上诉人司法鉴定及补充鉴定的申请，并无不当之处。综上所述，上诉人陈俊岭的上诉请求，理据不足，本院不予支持。一审法院认定事实清楚，适用法律正确，程序适当，应予维持。依据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项的规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费1599元，由上诉人陈俊岭负担。本判决为终审判决。审 判 长 包 颖代理审判员 孟 夏代理审判员 刘继永二〇一六年十二月十四日书 记 员 马 丽