海南省海口市美兰区人民法院民 事 判 决 书(2014)美民医初字第19号原告：邓某1，男，2013年7月5日出生，汉族，住海口市。法定代理人：邓某2，男，1986年9月19日出生，汉族，住海口市，系邓某1之父。原告：吴海燕，女，1989年7月23日出生，汉族，无业，住海口市，系邓某1之母。两原告共同委托代理人：李艳、宋文，海南刚峰律师事务所律师。被告：海口市第三人民医院，住所地海口市琼山区建国路**号。法定代表人：邓高鹏，该院院长、党委书记。委托代理人：王伟，海南富岛律师事务所律师。委托代理人：黄鸿彬，该院信访办工作人员。原告邓某1、吴海燕诉被告海口市第三人民医院医疗损害责任纠纷一案，本院受理后，依法组成合议庭，于2014年4月10日、2016年11月16日公开开庭进行了审理，原告吴海燕及两原告的共同委托代理人李艳、被告的委托代理人王伟、黄鸿彬到庭参加诉讼，本案现已审理终结。原告邓某1、吴海燕向本院提出诉讼请求：一、判令被告赔偿原告医疗费用24853.03元、住院伙食补助费20000元、交通费800元、护理费40000元和误工费36000元，以上费用共计82653.03元；二、判令被告赔偿原告邓某1残疾赔偿金365294.16元、后续护理费1512000元和后续治疗费1312080元；三、判令被告向二原告共同支付精神抚慰金150000元；四、判令被告承担本案的诉讼费用和司法鉴定费用。事实与理由：原告吴海燕于2013年7月4日凌晨5点出现肚子微痛，在家人的陪同下前往被告处住院待产。原告吴海燕入院时，医生内诊为胎膜破膜，宫口未开和头盆不称，接着让原告吴海燕做胎心监测，显示结果正常。因为宫口未开，无马上分娩的迹象，被告处的值班护士让原告吴海燕回病房等待，但吴海燕在病房等待期间，并无任何值班医生和护士查看其情况。入院当天的22点30分，原告吴海燕宫缩并伴有持续阵痛，才自行在家人陪同下前往接产室开始生产，当时原告吴海燕检测为宫口开4cm，头盆不称且脐带绕胎儿颈一周。2013年7月5日0点45分，原告吴海燕检测仍为宫口开4cm，头盆不称，产程完全无进展。在此期间，医生并没有把产妇的病情告知在外等候的家属，在没有告知产妇和家属的情况下就擅自为产妇注射静点缩宫素，由于此时生产时间过长且因为被告处医生为原告吴海燕注射静点缩宫素造成的宫缩使得其肚子剧痛，身体乏力，根本无力生产，原告吴海燕向医生表示其已没有力气顺产，要求剖腹产，但被医生态度恶劣的拒绝。直到2013年7月5日的凌晨4点10分，吴海燕才将原告邓某1娩出。但原告邓某1出生后，反应差，无哭声，颜面肤色苍白，被送往被告处的新生儿科进行治疗，后诊断为缺氧缺血性脑病蛛网膜下腔出血。直至现在提起诉讼时，原告邓某1仍在医院住院治疗因缺氧缺血性脑病蛛网膜下腔出血造成的脑瘫。原告吴海燕从怀孕至开始分娩时的产检均显示母婴正常。但在原告吴海燕分娩长达24小时过程中，被告处医生不仅没有把产妇病情告知家属且在没有产妇和家属的同意下擅自为产妇注射静点缩宫素。在宫口一直未开全、羊水少和头盆不称及产妇力气全无的情况下仍未向家属告知病情和建议产妇或家属实施剖腹产，被告在原告吴海燕待产过程中的处置不当直接导致了原告邓某1在宫内时缺氧，出生后即诊断为新生儿窒息、缺氧缺血性脑病蛛网膜下腔出血。被告并没有对产妇和婴儿的症状给予足够重视，更没有进行有针对性的治疗。因此原告邓某1的脑瘫，被告负有不可推卸的责任。此外2013年7月8日上午医疗纠纷发生后，原告的家属要求被告封存病历，但被告不同意，直到下午才封存病历，因此原告家属有合理理由怀疑被告篡改病历。综上所述，被告的漏诊，延误治疗时机和漠不关心的行为导致原告邓某1脑瘫。被告的上述行为后果严重，影响极坏，给两原告及家人造成了极大的经济损失、心理伤害及人生的变故。为了维护两原告的合法权益，保障公民的生命安全，维护医疗卫生正常秩序，请求人民法院依法支持原告的诉讼请求。被告海口市第三人民医院辩称：一、被告对原告的诊疗过程不存在过错；二、原告称被告存在漏诊和延误时机的过失，这不符合客观事实。原告吴海燕在产前入院检查时就存在胎儿脐带绕颈，不存在漏诊。原告认为产程过长，在没有经过家属同意的情况下就给吴海燕注射静点缩宫素，延误了治疗时间。吴海燕的总产程为10小时零10分钟，正常的产程为16小时-18小时，原告总产程耗时在正常范围内。吴海燕分娩的产程为50分钟，也在正常范围内。关于擅自注射静点缩宫素的问题，静点缩宫素是针对有脐带绕颈的胎儿，根据医嘱由护士随时调整执行的，这不需要征得家属同意，这是常规的诊疗行为，事实上我方也告知了原告有脐带绕颈及需注射静点缩宫素的情况，当时吴海燕丈夫不在，但其本人是清醒的，我方已向其告知，已履行了告知义务。三、当时产妇没有提出剖腹产的要求，在医调委调解时也确认是吴海燕本人选择顺产的，且剖腹产需有做手术的指征才能做。综上，被告对原告的诊疗行为并不存在漏诊、延误时机的情形，原告邓某1的现状是分娩过程中挤压的正常现象，如果条件不足的婴儿就有可能产生缺氧缺血性脑病，针对邓某1的情况，被告也给予了及时的救治。恳请法院查明事实，作出公正判决。我方希望法庭查明事实，驳回原告的诉讼请求。经审理查明：原告吴海燕怀孕40+周，2013年7月4日凌晨5时出现生产迹象，于当日6时到被告医院办理入院手续待产。7月5日03:50娩出一活男婴即原告邓某1。因邓某1出生后反应差，无哭声，经产房给予正压给氧、纳洛酮肌注措施抢救后仍无效果，于7月5日04:30转入被告新生儿科进一步治疗，被诊断”新生儿窒息、产瘤、新生儿吸入性肺炎？新生儿颅内出血？新生儿缺氧缺血性脑病？新生儿败血症？”。被告新生儿科给予邓某1吸氧、吸痰、心电监护、温箱保温、脑苷肌肽针营养脑细胞、抚触等对症支持治疗。2013年7月26日原告邓某1出院，出院诊断”1、新生儿窒息；2、新生儿缺氧缺血性脑病（重度）；3、新生儿颅内出血（蛛网膜下腔出血）；4、新生儿肺炎；5、产瘤。”出院医嘱”1、门诊继续康复治疗；2、出院满月后建议到省人民医院行头颅MR脑干诱发电位、眼底等检查；3、满月后行高压氧及神经功能康复训练；4、满1、3、6、9月返院体检；5、如有不适时，随诊。”而原告吴海燕产后7月10日出现慢性尿潴留，被告给予肌注新斯的明，停留尿管并行理疗治疗，经多日对症支持治疗后，原告吴海燕排尿情况良好，亦于2013年7月26日出院，出院医嘱”1、注意休息，继续收肛锻炼；2、门诊随诊”。2013年8月14日至8月25日（11天）期间，原告邓某1因支气管肺炎到被告处住院治疗，出院医嘱”1、合理喂养，注意预防感染；2、建议神经康复科随诊；3、如有不适时，随诊。”。2013年9月2日至12月26日（114天）期间，原告邓某1又因脑病、视神经萎缩到被告处住院治疗。出院医嘱”1、家庭康复训练，予强光刺激，着色彩艳丽衣物，促进患儿注视、追视；2、门诊随诊，定期复诊（2个月/次）”。2014年1月6日至1月27日（21天）、2014年3月3日至11月11日（253天）期间，原告邓某1因脑病、视觉障碍又两次到被告处住院治疗。此外，自2013年9月至2015年3月期间，原告邓某1分别到海南省人民医院门诊、海南省妇幼保健院门诊就诊进行检查治疗。2014年2月6日海南省妇幼保健院出具《疾病证明书》，确诊原告邓某1为”1、小儿脑瘫（不随意运动型）；2、智力低下（重度）；3、多重残疾”。2014年8月6日，海南省妇幼保健院儿童康复中心对原告邓某1进行智力测试，原告邓某1被诊断”脑瘫、多重残疾”，”总的发育水平相当于1个月”。被告门诊部给原告邓某1出具的疾病诊断证明，确认”2013年-2014年所作治疗：高压氧治疗、运动治疗、作业治疗；2014年-2016年所作治疗：运动综合治疗、作业治疗、言语治疗”另查：一、原告邓某1于2013年7月5日至7月26日在被告处住院治疗的医疗费为10371.81元，均为自费；原告邓某1于2013年9月2日至2014年1月7日期间在被告处住院治疗的医疗费为12980.02元，均为自费；原告邓某1于2013年8月至2014年8月期间，在海南省人民医院门诊就诊支出医疗费1348.50元，在海南省眼科医院门诊就诊支出医疗费60.70元，在海南省安宁医院进行心理测验支出医疗费92元。二、原告向本院提供被告于2016年11月14日出具的《关于患者邓某1在我院治疗期间费用情况的说明》，证实自2013年9月2日起至今原告邓某1在被告处进行康复训练，每天治疗费用为：活动功能训练2次每次59元共118元、手功能作业治疗2次每次48元共96元、言语功能障碍治疗1次49元、按摩治疗1次47元，针灸治疗一次45元，合计355元。被告称：原告方未交纳上述康复训练治疗费用，上述费用由被告垫付；原告确认至今未向被告支付上述费用并明确每月实际治疗天数为22天，称被告口头承诺自行承担上述费用，不需原告方负担。经本院与被告核实，被告明确表示上述费用尚未结算，只是暂挂账垫付，待本案处理后一并结算。三、原告邓某1出生后，随原告吴海燕落户于海口市美兰区三联居委会亮肚村16号，属农业家庭户口。四、庭审中，原告对其提出的诉讼请求说明如下：（一）原告邓某1因脑瘫到各医院进行治疗产生了交通费，但没有票据，其主张的交通费800元为截止至2014年1月20日估算的数额。（二）原告邓某1住院期间均由其父母吴海燕、邓某2护理，暂计至2014年1月20日，原告邓某1住院合计140天，其主张的住院伙食补助费以每日50元计，其主张的护理费按每日100元计。（三）原告主张的误工费指邓某2的误工费，邓某2从事装修行业，按每月收入约6000元计六个月误工费；原告未提供邓某2的劳动关系相关证明及收入状况证明。（四）后续治疗费以每日355元、每月实际治疗天数22天计；后续护理费以护理人员两人，每人每日150元，每月护理天数30日计。在本案诉讼过程中，原告提出医疗过错司法鉴定申请和伤残等级（包括智力）、后续治疗费、护理费司法鉴定申请。经本院委托南方医科大学司法鉴定中心、海南公平司法鉴定中心进行鉴定，两家鉴定中心分别作出《南方医科大学司法鉴定中心医疗损害鉴定意见书》（以下简称”《医疗损害鉴定意见书》”）、《海南公平司法鉴定中心法医临床鉴定意见书》（以下简称”《法医临床鉴定意见书》”）。其中《法医临床鉴定意见书》记载如下：”四、分析说明”--1、根据被鉴定人邓某1的病情介绍，出生后住院病历材料记录及辅助检查资料，结合法医临床学检验所见，可证其”小儿脑瘫（痉挛型四肢瘫），智力低下”；情况属实，医院诊断有据。2、被鉴定人邓某1因新生儿窒息，新生儿缺氧缺血性脑病，造成小儿脑瘫（痉挛型四肢瘫），智力低下（重度）；依照GB/T18667-2002《道路交通事故受伤人员伤残评定》4.2.1.a）条之规定，评定为二级伤残。3、被鉴定人邓某1因新生儿窒息，新生儿缺氧缺血性脑病，造成小儿脑瘫（痉挛型四肢瘫），双上肢肌力4级，双下肢肌力3级；依照GB/T18667-2002《道路交通事故受伤人员伤残评定》4.3.1.e）条之规定，评定为三级伤残。4、被鉴定人邓某1因小儿脑瘫（痉挛型四肢瘫），智力低下；后续需继续加强肢体康复训练及配合适当有效的营养脑神经细胞药物治疗；现依照SF/ZJD0103008-2015《人身损害后续诊疗项目评定指南》及参考《海南省医疗服务价格》标准及相关检查治疗产生的实际费用，后续治疗费评估每月约需人民币1800元，即每年21600元（贰万壹仟陆佰元），期限参照护理依赖时限计算。5、关于护理费的评定--被鉴定人邓某1因小儿脑瘫（痉挛型四肢瘫），智力低下，经过临床治疗及康复训练，目前进食、床上活动、穿衣、修饰、床椅转移、行走、洗澡、小便始末、大便始末、用厕完全依靠他人帮助完成，依照GB/T31147-2014《人身损害护理依赖程度评定》标准评定其日常生活活动能力项目总分为0分，依照上述标准第4.2.2.3条之规定，为完全护理依赖。护理人数2人。护理费用的计算：即护理期限×护理人数×护理人员月工资。建议完全护理依赖的计算时限以20年计，20年后再另行评议。”五、鉴定意见”--1、被鉴定人邓某1因小儿脑瘫（痉挛型四肢瘫），智力低下（重度），评定为二级伤残。2、被鉴定人邓某1因小儿脑瘫（痉挛型四肢瘫），双上肢肌力4级，双下肢肌力3级，评定为三级伤残。3、被鉴定人邓某1的后续治疗费评定为人民币每年21600元（贰万壹仟陆佰元），期限参照护理依赖时限计算。4、被鉴定人邓某1的护理费用：即护理期限×护理人数×护理人员月工资；建议完全护理依赖的计算时限以20年计，20年后再另行评议。其中《医疗损害鉴定意见书》记载如下：”四、分析说明”--专家组详细阅读了委托方提供的鉴定资料，听取了医患双方代表的陈述并向双方就有关问题进行了提问，根据临床医学知识和法医学知识对诊疗过程中的主要争议要点进行讨论。在对吴海燕及邓某1的诊疗过程中，根据医患双方的争议，分析如下：1、关于缩宫素的使用1）用药指征缩宫素（催产素）是临床上常用的催产和引产药物，通常用于妊娠晚期的引产和催产、宫缩乏力的处理。临床上使用该药物有其适应证和禁忌证。妊娠晚期引产的指征：妊娠高血压疾病、各种妊娠合并症需提前终止妊娠、胎膜早破，胎儿已成熟，12小时未自然临产者、绒毛膜羊膜炎、延期或过期妊娠、胎儿宫内环境不良、死胎及胎儿严重畸形。宫缩乏力缩宫素静滴：适用于协调性宫缩乏力、宫口扩张≥3cm、胎心良好、胎位正常、头盆相称者。引产前应严格把握引产指征，详细检查骨盆大小及形态、胎儿大小、胎位、胎头是否入盆、头盆是否相称，排除阴道分娩禁忌证。子宫手术史、前置胎盘、绝对或相对头盆不称，胎位异常，不能经阴道分娩、骨盆异常等系引产绝对禁忌证。根据病历，本案中患者孕5产0宫内孕40+周，胎膜早破1小时于7月4日6:00入院，入院时无上述妊娠晚期使用催产素引产的指征。当日18:00患者出现规则腹阵痛，产程开始，22:30宫口开大4cm，S。，7月5日00:45仍宫口开大4cm，S。，持续2h无进展，医方考虑：活跃期滞，予以缩宫素静滴。该产妇进入活跃期后2h产程仍无进展，出现产程停滞，此时医方正确的做法是应当查找原因，进行阴道检查，评估子宫收缩力、胎儿大小与胎位、骨盆狭窄程度及头盆关系等。若通过评估发现协调性子宫收缩乏力，无上述引产禁忌证的情况下，可予以缩宫素催产。但根据病历，在出现产程无进展时，医方并没有对骨盆情况、胎儿大小与胎位及头盆关系进行评估和记录（无相关资料记录，病程记录中仅是记载”宫口开大4cm，S。，已持续2h无进展，宫缩10″-20″/4′-5′,胎心音140次/分，检查产道条件好”），医方未对造成产程停滞的原因进行分析。由于医方在使用催产素前未进行充分评估，不能认为其充分排除了缩宫素使用的禁忌证。因此，分析认为医方使用缩宫素缺乏充分适应证，使用指征欠明确，存在过失行为。2）药物的具体使用按照医疗常规，在使用缩宫素前应当签署知情同意书，告知缩宫素使用的风险和并发症。按照临床规范，静滴缩宫素从小剂量开始，起始剂量为2.5U（2.5U缩宫素溶于5%葡萄糖溶液500ml），从每分钟8滴开始，根据宫缩、胎心情况调整滴数，一般每隔15-20min调整一次，直至出现有效宫缩（10min内出现3此宫缩，每次宫缩持续30-60s），最大滴数不得超过每分钟30滴即10mU/min。静滴缩宫素过程中，要专人护理，专表记录，并严密观察宫缩强度、频率、持续时间、胎心变化，必要时行胎心监护（一旦进入产程常规行胎心监护），破膜后要观察羊水量及有无胎粪污染。若出现宫缩过强、过频、过度刺激综合征、胎儿窘迫及梗阻性分娩等应立即停止使用引产药物（缩宫素）。根据病历，医方在使用缩宫素前未规范签署知情同意书，未告知使用缩宫素的风险及并发症（仅在入院时与患者签署的医患沟通记录的空白处添写文字行简单告知），未善尽知情同意及告知义务。同时，在缩宫素使用过程中，没有专门的缩宫素静滴观察记录，未对缩宫素使用的浓度、滴数以及宫缩、胎心、产程进展等情况进行记录，根据医嘱记录及产程图仅能获知00:45使用缩宫素的起始浓度为2.5U（医嘱予5%GS500ml+缩宫素2.5Uivgtt，调至有效宫缩），后续使用的浓度，滴数调整情况，停止使用时间均不得而知。在使用缩宫素过程中也无胎心监护。在使用缩宫素后于7月5日3:50胎儿娩出，但新生儿呈窒息状态，新生儿窒息通常系宫内窘迫的延续，而由于缩宫素使用不规范，缺乏缩宫素使用相关记录，目前无法排除缩宫素使用不当引起宫缩过强导致胎儿宫内窘迫的可能。另外，根据产科病历，产妇产后存在较长时间的尿潴留，排尿困难，不能排除由于缩宫素使用引起梗阻性分娩所致。因此，分析认为医方缩宫素使用不规范，违反医疗常规和规范，存在明显过失行为。2、关于产程观察、胎心监测及是否应及时剖宫产产妇孕5产0宫内孕40+周，胎膜早破入院，入院胎监NST评分10分，无胎儿宫内缺氧表现，入院时无剖宫产的医学指征，医方予以阴道试产，并观察产程进展的措施是正确的。但根据病历。整个待产过程未见有详细候产记录，即从7月4日6:00入院至22:30启用产程图前无任何产程进展的相关记录（18:00出现规则腹镇痛，产程已开始），至22:30时产妇产程已经进入活跃期。进入活跃期后，应开始画产程图，每半小时至1小时测量并记录宫缩情况，每15-30分钟应用胎心监护仪或其他胎心听诊器间断性听诊，在宫缩后立即听诊胎心，每次听诊至少1分钟，并记录。如前所述，对于本例产妇予以使用缩宫素催产，医方应更加严密监测胎心、宫缩及产程情况。但根据产程图记录，22:30--00:45间隔近2小时才有一次宫缩记录，此后为00:45、02:00、03:00各记录一次，3:00-3:50期间无记录，医方不仅未按照一般规范要求记录胎心、宫缩情况，也未按照缩宫素使用规范要求予以严密监测产程情况及行胎心监测。此为，在整个待产过程中，即无胎位情况的记录，也无羊水形状观察的记录（本例产妇在入院时胎膜已破）。综上，分析认为医方在产妇待产过程中未善尽产程的观察及监护义务，存在过失行为。胎儿娩出时呈窒息状态，新生儿窒息通常又系胎儿宫内窘迫的延续，而如前所述，由于医方缩宫素使用不规范，缺乏相关记录资料，未能严密观察产程及进行胎监，无任何证据能证明在缩宫素使用期间胎儿宫内状态良好或不存在胎儿宫内窘迫，因此亦无证据说明医方在此期间予产妇阴道自然分娩的方式是得当的，而不恰当的分娩方式不利于胎儿缺氧的改善。3、关于新生儿复苏抢救无论阴道分娩或剖宫产，急性胎儿窘迫均需做好新生儿窒息抢救准备。新生儿出生后应立即进行复苏及评估，并有产科医师、儿科医师、助产士及麻醉师共同协作进行。《新生儿复苏指南》要求每次分娩时至少确保有1名熟练掌握新生儿复苏技术的医护人员在场。应掌握正压人工呼吸、气管插管、胸外按压及药物的使用等技能。复苏采用公认ABCDE方案（即清理呼吸道-建立呼吸-维持正常循环-药物治疗，评估）。A是根本，B是关键。评估主要基于3个体征：呼吸、心率、氧饱和度。评估-决策-措施在整个复苏中不断重复。关于医方对新生儿的Apgar评分：根据抢救记录，医方在胎儿娩出后即刻评分：心率2′，肤色2′，呼吸、反射各1′，肌张力0′，经清理呼吸道分泌物，正压给氧后再评分，1分钟7分，5分钟8分，因自主呼吸无法建立，予两次肌注纳洛酮，持续正压给氧，10分钟后的评分为7′（心率2′，肤色2′，呼吸2′，肌张力、反射各1′），仍然无哭声，断脐转新生儿科。首先，关于Apgar评分，在抢救过程中，评分是反映窒息严重程度及复苏效果的依据，根据记录对新生儿复苏抢救5分钟尚无自主呼吸，呼吸评分应当为0，而医方即刻评分呼吸1′不恰当，在抢救10分钟后新生儿仍无哭声，医方予以呼吸评2′亦不恰当（呼吸评分标准：呼吸正常，哭声响：2分），因此医方Apgar评分不正确。具体抢救方面，本案在产前由于缺乏相关资料来评估胎儿是否存在宫内缺氧，在产时没有医方儿科医师在场准备抢救。胎儿出生后由产科医师进行复苏抢救，亦无麻醉科医师在场。根据上述记录，抢救记录中也未详细记载和描述新生儿复苏抢救步骤和流程。在复苏过程中，建立呼吸是关键，而医方在抢救5分钟后新生儿仍无法建立自主呼吸的情况下，没有第一时间予以气管插管（改善通气），反复使用纳洛酮兴奋呼吸中枢。临床上新生儿复苏应用纳洛酮有严格的适应证，具备如下条件方可使用：1）正压人工呼吸使心率和肤色恢复正常后出现严重呼吸抑制；2）母亲在分娩前4小时以内有应用麻醉、镇痛剂历史。应用时必须首先完成建立通畅的气道和气囊面罩正压通气。可见，对于本例胎儿医方使用纳洛酮没有适应证。复苏抢救后患儿持续无哭声（主诉”生后反应差，无哭声30分钟”转儿科），转入儿科后患儿存在新生儿肺炎，说明医方呼吸道清理不力，未及时建立有效呼吸。因此，分析认为医方对新生儿复苏抢救不规范，复苏不得力，存在过失行为。4、关于医方的过失行为与患者损害后果之间的因果关系新生儿缺血缺氧性脑病（HIE）是指围生期窒息引起的部分或完全缺氧、脑血流减少或暂停而导致胎儿或新生儿脑损伤。缺氧是发病的核心，围生期窒息是最主要的病因。脑性瘫痪（简称”脑瘫”）是由于各种原因造成的发育期胎儿或婴儿非进行性脑损伤，临床主要表现为运动发育和姿势异常，运动功能受限。许多围生期危险因素被认为与脑瘫的发生有关，包括围生期脑损伤如HIE、新生儿脑卒中、产伤、颅内出血；早产有关的脑损伤，脑发育异常，产后脑损伤，产前危险因素等。患儿邓某1经阴道分泌出生，出生后诊断为新生儿窒息、新生儿HIE（重度）、新生儿颅内出血等，行康复治疗，目前仍处于脑瘫状态。新生窒息多为胎儿窒息（宫内窘迫）的延续。因胎儿宫内窘迫致新生儿窒息、HIE，是导致患儿脑瘫的重要原因。本案中医方在产妇待产过程中存在以下过失：①缩宫素使用指征不充分、使用不规范的违规行为（未善尽知情同意和告知义务，没有静滴缩宫素观察记录）；②未善尽产程的观察及监护义务；③未行胎监的过失行为，不能排除缩宫素使用不当致胎儿宫内缺氧，而由于监护不利，不能及时发现胎儿宫内窘迫及予以正确的分娩方式，使得胎儿宫内缺氧状况不能及时得到缓解。故上述过失与新生儿缺氧窒息的发生存在因果关系。在胎儿娩出后医方存在对新生儿复苏抢救不规范，复苏不得力，不能及时有效的改善新生儿缺氧窒息状况，对预后存在影响，与新生儿HIE及目前损害后果存在因果关系。因此，医方的过失行为与患儿脑瘫损害后果之间存在直接因果关系，系主要参与因素。鉴于分娩存在一定风险，另外导致脑瘫的原因可有多重性，除上述缺氧损伤因素外，尚不能排除有其他未知因素参与脑瘫发生的可能，个体自身因素系次要因素。根据广东省高级人民法院关于《人民法院委托医疗损害鉴定若干问题的意见（试行）》粤高法发[2011]56号文件：主要因素，指损害后果绝大部分由其他因素造成，医疗过错行为起主要作用，参与度为61%-90%；认为医方的过失在患儿脑瘫损害后果中的原因力大小属主要因素，综合考量，建议参与度拟为61%-70%为宜。””五、鉴定意见”载明”海口市第三人民医院在对吴海燕及邓某1的诊疗过程中存在过失，其过失行为在邓某1脑瘫损害后果中的原因力大小属主要因素，拟参与度为61%-70%为宜（仅供参考）。”经本院组织原、被告对《医疗损害鉴定意见书》、《法医临床鉴定意见书》进行质证，原告对上述两份鉴定意见书的真实性、合法性、关联性均无异议，但原告认为《法医临床鉴定意见书》评定后续治疗费按每月约1800元的标准计过低，实际邓某1每天治疗费用为355元，每月治疗22天，每月治疗费为7810元，应以此标准计算后续治疗费；而《医疗损害鉴定意见书》建议的过错参与度61%-70%过低，被告应承担90%的过错赔偿责任。被告对上述两份鉴定意见书的真实性、合法性、关联性和证明力均无异议，认为过错责任比例由法院依法确定。本院确认的上述事实，有六套海口市第三人民医院住院病历（病案号：1309306、1309330、1311045、1311365、1400191、1402594）、《常住人口登记卡》、《出生医学证明》、《结婚证》、《海口市第三人民医院住院分类费用清单》、海南省妇幼保健院《门诊病历》、《海南省妇幼保健院儿童康复中心智力测试报告》、《海南省妇幼保健院疾病证明书》、海南省人民医院《门诊病历》、《海南省人民医院神经肌电图/诱发电位报告单》、2013年9月17日《检查报告》、2013年9月17日《视频脑电图报告》、2014年8月7日《视频脑电图报告》、《海口市第三人民医院病程记录》、《海口市第三人民医院脑瘫儿康复评估表》、海南省人民医院门诊收费专用收据若干张、海南省眼科医院门诊收费专用票据两张、海南省安宁医院门诊收费专用票据一张、《关于患者邓某1在我院治疗期间费用情况的说明》、南方医大司法鉴定中心[2016]医鉴字第11号《南方医科大学司法鉴定中心医疗损害鉴定意见书》、琼公平鉴[2016]医鉴字282号《海南公平司法鉴定中心法医临床鉴定意见书》及当事人陈述等在案为凭，上述证据已经庭审质证和本院的审查，可以采信。本院认为：一、关于被告对原告实施诊疗过程中是否存在过错、因果关系及参与度问题。本案在诉讼过程中，经本院委托具有鉴定资质的鉴定机构就被告的医疗行为是否存在过错、因果关系及参与度进行鉴定，鉴定机构作出《医疗损害鉴定意见书》，经质证，除原告认为评定参与度比例过低，原、被告双方对《医疗损害鉴定意见书》的真实性、合法性、关联性均无异议，据此南方医科大学司法鉴定中心出具的《医疗损害鉴定意见书》鉴定程序合法，鉴定内容分析说明详实，鉴定意见具有临床支持和理论依据，本院依法予以采信，认定”海口市第三人民医院在对吴海燕及邓某1的的诊疗过程中存在过失，其过失行为在邓某1脑瘫损害后果中的原因力大小属主要因素”。结合被告的过失对原告邓某1损害后果的影响力大小，本院确定由被告向原告承担70%的医疗损害赔偿责任。二、关于民事责任的赔偿项目和数额。（一）医疗费--原告邓某1于2013年7月5日至7月26日在被告处住院的医疗费10371.81元，2013年9月2日至2014年1月7日期间在被告处住院医疗费12980.02元，2013年8月至2014年8月期间在多家医院门诊就诊的医疗费为1501.2元，上述医疗费合计24853.03元，均属必要合理的支出，本院予以确认。（二）住院伙食补助费--原告邓某1于2013年7月5日至7月26日（21天）、2013年8月14日至8月25日（11天）、2013年9月2日至12月26日（114天）、2014年1月6日至1月27日（21天）、2014年3月3日至11月11日（253天）在被告处住院治疗，住院时间合计420天。其中原告邓某1于2013年8月14日至8月25日住院11天是为了治疗支气管炎，与被告医疗行为过失没有关联性，故不予计入损害赔偿范围，而其余住院期间409天的治疗与被告医疗行为过失存在因果关系，本院予以确认，现原告仅主张400天的住院伙食补助费，本院予以照准；原告主张以每日50元计，符合相关标准，故住院伙食补助费确定为20000元（50元/天×400天）。（三）护理费--根据相关规定，护理费根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定，护理人员有收入的，参照误工费规定计算；原告邓某1住院期间均由其父母吴海燕、邓某2护理，原告主张原告邓某1住院期间400天的护理费，但依国家法律规定，女性因生育可以享受生育假期98天，假如吴海燕正常参加工作，自吴海燕分娩之日即2013年7月5日至2013年10月11日，此期间属于吴海燕正常享受的产假期间，无论原告邓某1是否需要护理，此期间吴海燕未能正常参加工作的损失是因正常生育休假所致，非因医疗行为不当所致，故此期间的护理损失，依法均不予计入损害赔偿范围。而其余住院302天（400天－98天）的护理损失，是吴海燕因护理邓某1而未能正常参加工作的损失，属于损害赔偿范围，原告主张以每日100元计算，符合规定，本院依法确定住院期间的护理费为30200元（100元/日×302天）。（四）误工费--庭审中，原告明确其主张的误工费指邓某2的误工费，根据《法医临床鉴定意见书》的鉴定意见，原告邓某1完全无法自理，需两人护理，则邓某2因此误工造成损失，符合实际情况，属于护理费范畴，原告主张六个月的误工期限，尚属合理；原告未提供邓某2的相关收入证明，则按照本省建筑业上一年度职工的平均工资43168元/年计，误工费为21584元（43168元/年÷12个月×6个月）。（五）交通费--原告邓某1因脑瘫需长期到医院进行康复治疗，因此发生交通费，虽然原告未提供相关交通费的票据，但考虑原告的实际情况，自出生后至今每月都要前往医院多日，原告主张截止至2014年1月20日的交通费以800元计，尚属合理，故本院予以确认。（六）残疾赔偿金--原告邓某1于2013年7月5日出生，依法残疾赔偿金按20年计付；邓某1虽属农业家庭户口，但是本市居民，其父母吴海燕、邓某2均在海口市美兰区内长期居住，在本市内工作并以其收入为家庭主要生活来源，故应按照本省上一年度城镇居民人均可支配收入26356元/年计；因邓某1存在二级和三级两个伤残等级，根据多等级伤残赔偿金的计算标准，两个伤残等级计算赔偿时，以两个伤残等级中最高的伤残等级赔偿指数（0.9）加上相对低等级的伤残等级赔偿附加指数（0.08）计算，据此残疾赔偿金为516578元[26356元×20年×（0.9＋0.08）]。（七）后续护理费--根据相关规定，护理费须根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定。原告邓某1目前完全不能自理，根据《法医临床鉴定意见书》的鉴定意见，需要两人护理，护理时限建议暂定20年；虽然原告提出以每人每日150元，每月护理天数30日计算后续护理费，但因后续护理费尚未实际发生，且从事同等级别护理的护工相应的劳务报酬标准尚不统一，故仅能按照海南省统计局发布的上一年度服务业的平均工资29537元/年计；另，考虑到20年的护理时限很长，此期间的物价浮动和未来邓某1病情发展、身体状况、治疗手段等因素的不确定性，本院酌情暂确定给予自定残之日即2016年10月21日起计10年时限的后续护理费即590740元（29537元/年×2人×10年）。10年后的后续护理费，原告可根据实际发生情况另行提出。（八）后续治疗费--根据《法医临床鉴定意见书》的分析说明”邓某1因小儿脑瘫（痉挛型四肢瘫），智力低下；后续需继续加强肢体康复训练及配合适当有效的营养脑神经细胞药物治疗”，经评定后续治疗费为每年21600元；原告邓某1自2013年9月2日起至今都在被告处进行康复训练治疗，每日355元，原告认为按照被告目前每日治疗费用，可能未来支出的后续治疗费用将超出评估数额，据此主张按目前的每日治疗费用355元计付后续治疗费，但因2016年11月14日（被告出具说明之日）之后邓某1的后续治疗地点、治疗方案、治疗手段尚不明确，后续治疗费用也未实际发生，不宜按照目前被告的治疗费用计付后续治疗费，故本院确定按评估的21600元/年的标准计付后续治疗费；按照第（七）项暂定的后续护理费时限，本院确定自定残之日即2016年10月21日起10年时限的后续治疗费为216000元（21600元/年×10年）。待后续治疗费实际发生，如超出目前确定数额且是必要、合理的支出，原告可另行主张。另，10年后的后续治疗费，原告亦可根据实际发生情况另行主张。综上，被告应按70%的损害责任比例，向原告赔偿上述各项费用共计994529元[（24853.03元＋20000元＋30200元＋21584元＋800元＋516578元＋590740元＋216000元）×70%]。另，原告邓某1因被告的过失致脑瘫，智力低下，其生长发育受到重大影响，且家庭为帮助支持其治疗，付出大量的精力，家庭负担沉重精神压力增大，故原告主张被告支付精神损害抚慰金，于法有据，但主张数额过高，综合本案的实际情况，本院确定由被告给予两原告精神损害抚慰金50000元。综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第五十七条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十五条、第三十五条、《最高人民法院关于适用的解释》第九十条之规定，判决如下：一、被告海口市第三人民医院须于本判决发生法律效力之日起十日内赔偿原告邓某1医疗费、住院伙食补助费、护理费、误工费、交通费、残疾赔偿金、后续治疗费（十年）、后续护理费（十年）合计人民币994529元。二、被告海口市第三人民医院须于本判决发生法律效力之日起十日内赔偿原告邓某1、吴海燕精神损害抚慰金人民币50000元。三、驳回原告吴海燕、邓某1的其他诉讼请求。如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费人民币15796元（原告已预付）、医疗过错鉴定费人民币13800元（本院以医疗专项资金垫付），伤残等级鉴定费人民币2900元（原告已预付），由原告邓某1、吴海燕负担17148元（其中案件受理费10978元、医疗过错鉴定费4140元、伤残等级鉴定费2030元），被告海口市第三人民医院负担15348元（其中案件受理费4818元、医疗过错鉴定费9660元、伤残等级鉴定费870元）。以本院医疗资金垫付的医疗过错鉴定费13800元，由原、被告按照上述确定的各自应负担金额，于本判决发生法律效力之日起十日内分别向本院交纳。如不服本判决，可在本判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人或代表人的人数提出副本，上诉于海南省海口市中级人民法院。2ohgg6ftnngudkvzuk审 判 长  詹海灵审 判 员  庄鑫斌人民陪审员  毛艺遐法官 助理  ＸＸ芹法官 助理  ＸＸ芹书 记 员  蔡亚玲