江西省井冈山市人民法院民 事 判 决 书(2016)赣0881民初539号原告：谢国财，男，1983年5月29日出生，汉族，农民，住江西。委托诉讼代理人：肖满芬，江西文星律师事务所律师。委托诉讼代理人：袁宁辉，江西文星律师事务所律师。被告：徐慷，男，1987年1月3日出生，汉族，农民，住江西省井冈山市。被告：中国平安财产保险股份有限公司吉安中心支公司。住所地：吉安市吉州区吉州大道*号明珠玖隆*#号商铺。负责人：林志勤，总经理。委托诉讼代理人：黄三保，江西钧略律师事务所律师。原告谢国财与被告徐慷、中国平安财产保险股份有限公司吉安中心支公司（以下简称保险公司）机动车交通事故责任纠纷一案，本院于2016年10月19日立案后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告谢国财，被告徐慷、保险公司委托诉讼代理人黄三保到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告谢国财向本院提出诉讼请求：1、请求判令被告徐慷赔付原告医疗费、误工费、护理费、营养费、住院伙食补助费、住宿费、交通费、后续治疗费、鉴定费、残疾赔偿金、被扶养人生活费、精神损害抚慰金等费用共计177678.14元；2、请求判令被告保险公司在承保范围内对以上费用承担连带赔偿责任；3、本案诉讼费由被告负担。事实和理由：2015年2月15日13时10分，原告驾驶无牌三轮电动车在井冈山市新城区金都花园小区道路内靠左行驶时与徐慷驾驶的赣Ｄ×××××小型轿车发生碰撞，造成原告受伤、两车受损的交通事故。2015年2月井冈山市公安局交通警察大队作出第0003339号道路交通事故认定书认定：原先负本次事故的主要责任，被告徐慷负本次事故的次要责任。事故发生后，原先被送至井冈山市中心医院进行X线检查，检查报告为右胫骨不规则骨折，随后原告被家属送至吉安市中心人民医院进行X线和CT检查，被诊断为右胫骨平台粉碎性骨折伴关节腔积液，于2015年2月17日进行手术，2015年3月4日出院，医嘱加强营养，术后一年半骨折愈合后返院复检拆线。2016年6月16日原告返院复检拆线，于2016年6月24日出院，前后共住院25天，花费医疗费33948.35元。2016年8月23日经江西吉安司法鉴定中心鉴定，原先损伤程度为十级伤残，休息时间为四个月，护理时间为三个月，营养期为三个月，后续康复医疗费人民币1000元整。原先家中尚有年幼一儿一女，两位老人和一个残疾的大哥需要照顾，为了便于照顾家人，原告于2016年1月12日在井冈山市新城区购买住房一套。经查，涉案车辆赣Ｄ×××××小型轿车在被告保险公司购买有交强除和第三责任险，事故发生在保险合同期限内，被告保险公司理应在保险责任限额内向原告承担保险责任。为维护原告合法权益，特提起诉讼，请求人民法院判如所请。被告徐慷辩称，对事故认定书没有有异议，我于2016年2月16日预先支付给原告10000元。对第一期费用理赔后，保险公司合计已经赔付赔偿金13000元，由于我的车辆维修费1500元没有处理，因此，我除去预先支付给原告的10000元外没有再向原告支付款项。被告保险公司辩称，徐慷在我公司投保了交强险和30万不计免赔的第三责任商业险。对事故认定书无异议，愿意在交强险范围内承担赔偿责任，但不承担诉讼费、鉴定费。第一期住院费用，根据被告徐慷请求理赔的票据24566.50元，经我公司审查后，除去交强险10000元后，其余部分核减掉医保范围以外的金额后按照事故责任30%赔付给徐慷。另外，原告谢国财兄弟姐妹共计4人，对老人的赡养义务应当由4人平均分担。原告称其大哥残疾，但是没有充分的证据和法律依据免除其赡养老人的义务。原告谢国财围绕诉讼请求依法在法庭上提交了相应的证据（详见证据目录），被告徐慷向法庭提交了预付给原告医疗费10000元的收据一张，本院当庭组织当事人进行了证据交换和质证。当事人虽然没有向法庭提交涉案车辆在被告保险公司投保交强险和第三责任险的保单或合同，被告保险公司当庭承认涉案车辆赣Ｄ×××××小型轿车在被告保险公司购买有交强除和30万不计免赔第三责任商业险。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。对有争议的证据和事实，本院认定如下：1.原告谢国财在法庭上当庭承认其父谢丁良名下儿子女儿共4人，因此，原告谢国财只需要承担1/4父母的赡养费；2.原告谢国财没有证据证明其在城镇居住满一年以上，故只能认定为农村居民，其残疾赔偿金应当以江西省省农民人均年纯收入11139元为标准计算。根据原告提交的证据以及双方当事人所承认的事实，本院认定如下：2015年2月15日13时10分，原告谢国财在未取得驾驶证的情况下，驾驶无牌无牌三轮电动车在井冈山市新城区金都花园小区道路内靠左行驶时与徐慷驾驶的赣Ｄ×××××小型轿车发生碰撞，造成原告受伤、两车受损的交通事故。2015年2月井冈山市公安局交通警察大队作出第0003339号道路交通事故认定书认定：原先负本次事故的主要责任，被告徐慷负本次事故的次要责任。事故发生后，原告被送至井冈山市中心医院进行X线检查，检查报告为右胫骨不规则骨折，随后原告被家属送至吉安市中心人民医院进行X线和CT检查，被诊断为右胫骨平台粉碎性骨折伴关节腔积液，于2015年2月17日进行手术，2015年3月4日出院，医嘱加强营养，术后一年半骨折愈合后返院复检拆线。2016年6月16日原告返院复检拆线，于2016年6月24日出院，前后共住院25天，花费医疗费33948.35元。2016年8月23日经江西吉安司法鉴定中心鉴定，原告损伤程度为十级伤残，休息时间为四个月，护理时间为三个月，营养期为三个月，后续康复医疗费人民币1000元整。另查明，被告徐慷在事故发生后预付给原告10000万医疗费，原告提交给被告徐慷第一次住院治疗的各项费用票据合计24566.50元，被告徐慷持这部分票据向被告保险公司申请理赔，被告保险公司在根据医保项目共计赔偿13000元给被告徐慷。本院认为，公民的生命健康权依法应予保护。本案交通事故，井冈山市公安局交通警察大队认定原告承担事故的主要责任、被告徐慷承担事故的次要责任，对此责任认定双方当事人均无异议，经审查该认定并无不当，本院对该事故认定予以采信，并据此确定原告和被告徐慷分别对该事故承担70%、30%的过错责任，本案当事人均认可此责任比例划分。原告在交通事故中受伤，被告徐慷负有过错，根据《中华人民共和国民法通则》第一百三十三条、《中华人民共和国侵权责任法》第四十八条、《中华人民共和国道路交通安全法》第七十六条第一款的规定，原告主张的各项合理费用，应由被告保险公司在交强险限额范围内赔偿原告；原告超出交强险限额部分的损失，应由被告保险公司在被告徐慷所投保的第三责任险限额范围内按其过错承担30%赔偿责任。原告谢国财没有证据证明其在城镇居住满一年以上，故只能认定为农村居民，其残疾赔偿金应当以江西省省农民人均年纯收入11139元为标准计算。但是，原告谢国财在事故发生时正在城镇工作，因此，可以2015年度江西省职工平均工资为标准认定其误工费。原告主张的各项费用和损失，根据《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条及《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》的相关规定，结合医疗机构及鉴定机构的意见，本院核定如下：1、医疗费33948.35元；2、残疾赔偿金22278元[11139元×20年×10%]；3、误工费15766.33元[（2015年度江西省职工平均工资（47299元）÷12月）×4个月]；4、住院伙食补助费750元[30元/天×25天]；5、营养费3450元[30元/天×(3×30+25)天]；6、护理费14902.42元[（2015年度江西省职工平均工资（47299元）÷365天）×115天]；7、住宿费1250元[50元/天×25天]；8、交通费382元[以正式票据为凭]；9、鉴定费2800元[以正式票据为凭]；10、被扶养人生活费17148.79元【谢晴和谢云飞：[8486元×（18－5周岁6个月）+8486元×（183周岁1个月）]÷2人×10%；谢丁良和陈发梅[8486元×（20年－2年）+8486元×20]÷4×10%】；11、精神损害抚慰金，根据法律规定结合本案当事人的意见，本院酌定为3000元。以上费用合计115675.89元。其中医疗费10000元、残疾赔偿金22278元、误工费15766.33元、住院伙食补助费750元、营养费5250元、护理费14902.42元、住宿费1250元、交通费382元、鉴定费2800元、被扶养人生活费17148.79元、精神损害抚慰金3000元，合计91727.54元，扣除被告保险公司已经支付给的赔偿款13000元后，由被告保险公司在交强险限额内赔偿原告78727.54元。交强险外医疗费23948.35元，由被告保险公司在被告徐慷所投保的不计免赔第三责任险限额内按30%，合计7184.51元赔偿给原告。关于涉案保险合同的“医保外用药不予理赔”问题。被告保险公司认为“医保外用药”不予理赔，《中华人民共和国合同法》第四十一条规定：“对格式条款的理解发生争议的，应当按照通常理解予以解释。对格式条款有两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释。格式条款和非格式条款不一致的，应当采用非格式条款。”因此，在涉案保险合同争议条款的涵义不明确的情况下，应当作出不利于被告保险公司的解释。此外，国家基本医疗保险是为补偿劳动者因疾病风险造成的经济损失而建立的一项具有福利性的社会保险制度，旨在通过用人单位和个人缴费建立医疗保险基金，参保人员患病就诊发生医疗费用后，由医疗保险经办机构给予一定的经济补偿，以避免或减轻劳动者因患病、治疗等所带来的经济风险。为了控制医疗保险药品费用的支出，国家基本医疗保险限定了药品的使用范围。而涉案保险合同是一份商业性的保险合同，保险人收取的保费金额远远高于国家基本医疗保险，投保人对于加入保险的利益期待也远远高于国家基本医疗保险。因此，如果按照被告保险公司“医保外用药”不予理赔的主张对争议条款进行解释，就明显降低了被告保险公司的风险，减少了被告保险公司的义务，限制了投保人的权利。被告保险公司按照商业性保险收取保费，却按照国家基本医疗保险的标准理赔，有违诚信。被告保险公司“医保外用药不予理赔”的主张不予支持。综上所述，被告保险公司应当支付原告赔偿金合计85912.05元。被告徐慷在庭审陈述中所提及其自身车辆损失1500元，未经反诉或者根据其所投车辆保险申请理赔，而直接截扣下根据原告提交的索赔票据获得的保险赔偿金13000元中的3000元，用于补偿其自己在本次交通事故中的车辆损失于法无据，应当将此3000元赔付给原告。据此，依照《中华人民共和国民法通则》第一百一十九条、《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第四十八条、《中华人民共和国道路交通安全法》第七十六条、《中华人民共和国保险法》第六十五条、第六十六条、《机动车交通事故责任强制保险条例》第二十一条第一款、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条和《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条的规定，判决如下：一、被告中国平安财产保险股份有限公司吉安中心支公司应于本判决发生法律效力后10日内向原告谢国财支付赔偿款85912.05元。二、被告徐慷于本判决发生法律效力后10日内向原告谢国财支付赔偿款3000元；三、驳回原告谢国财的其他诉讼请求。上述款项如采用转账方式支付，请汇入原告谢国财指定账户;或汇入江西省井冈山市人民法院，开户行：中国工商银行井冈山市支行，账号：15×××23。如果未按本判决书指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费3853.56元，由原告谢国财负担2000元，被告中国平安财产保险股份有限公司吉安中心支公司负担1500元，被告徐慷负担353.56元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江西省吉安市中级人民法院。审 判 长  宁红兵审 判 员  王娱瑷人民陪审员  贺桂花二〇一六年十二月十二日书 记 员  邹梦芸法律链接：《中华人民共和国民法通则》第一百一十九条侵害公民身体造成伤害的，应当赔偿医疗费、因误工减少的收入、残废者生活补助费等费用；造成死亡的，并应当支付丧葬费、死者生前扶养的人必要的生活费等费用。《中华人民共和国侵权责任法》第十六条侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。第四十八条机动车发生交通事故造成损害的，依照道路交通安全法的有关规定承担赔偿责任。《中华人民共和国道路交通安全法》第七十六条机动车发生交通事故造成人身伤亡、财产损失的，由保险公司在机动车第三者责任强制保险责任限额范围内予以赔偿;不足的部分，按照下列规定承担赔偿责任：(一)机动车之间发生交通事故的，由有过错的一方承担赔偿责任;双方都有过错的，按照各自过错的比例分担责任。(二)机动车与非机动车驾驶人、行人之间发生交通事故，非机动车驾驶人、行人没有过错的，由机动车一方承担赔偿责任;有证据证明非机动车驾驶人、行人有过错的，根据过错程度适当减轻机动车一方的赔偿责任;机动车一方没有过错的，承担不超过百分之十的赔偿责任。交通事故的损失是由非机动车驾的，机动车一方不承担赔偿责任。《中华人民共和国保险法》第六十五条保险人对责任保险的被保险人给第三者造成的损害，可以依照法律的规定或者合同的约定，直接向该第三者赔偿保险金。责任保险的被保险人给第三者造成损害，被保险人对第三者应负的赔偿责任确定的，根据被保险人的请求，保险人应当直接向该第三者赔偿保险金。被保险人怠于请求的，第三者有权就其应获赔偿部分直接向保险人请求赔偿保险金。责任保险的被保险人给第三者造成损害，被保险人未向该第三者赔偿的，保险人不得向被保险人赔偿保险金。责任保险是指以被保险人对第三者依法应负的赔偿责任为保险标的的保险。第六十六条责任保险的被保险人因给第三者造成损害的保险事故而被提起仲裁或者诉讼的，被保险人支付的仲裁或者诉讼费用以及其他必要的、合理的费用，除合同另有约定外，由保险人承担。《机动车交通事故责任强制保险条例》第二十一条被保险机动车发生道路交通事故造成本车人员、被保险人以外的受害人人身伤亡、财产损失的，由保险公司依法在机动车交通事故责任强制保险责任限额范围内予以赔偿。道路交通事故的损失是由受害人故意造成的，保险公司不予赔偿。《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条：医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的，应当承担相应的举证责任。医疗费的赔偿数额，按照一审法庭辩论终结前实际发生的数额确定。器官功能恢复训练所必要的康复费、适当的整容费以及其他后续治疗费，赔偿权利人可以待实际发生后另行起诉。但根据医疗证明或者鉴定结论确定必然发生的费用，可以与已经发生的医疗费一并予以赔偿。第二十条：误工费根据受害人的误工时间和收入状况确定。误工时间根据受害人接受治疗的医疗机构出具的证明确定。受害人因伤致残持续误工的，误工时间可以计算至定残日前一天。受害人有固定收入的，误工费按照实际减少的收入计算。受害人无固定收入的，按照其最近三年的平均收入计算；受害人不能举证证明其最近三年的平均收入状况的，可以参照受诉法院所在地相同或者相近行业上一年度职工的平均工资计算。第二十一条：护理费根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定。护理人员有收入的，参照误工费的规定计算；护理人员没有收入或者雇佣护工的，参照当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准计算。护理人员原则上为一人，但医疗机构或者鉴定机构有明确意见的，可以参照确定护理人员人数。护理期限应计算至受害人恢复生活自理能力时止。受害人因残疾不能恢复生活自理能力的，可以根据其年龄、健康状况等因素确定合理的护理期限，但最长不超过二十年。受害人定残后的护理，应当根据其护理依赖程度并结合配制残疾辅助器具的情况确定护理级别。第二十二条：交通费根据受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用计算。交通费应当以正式票据为凭；有关凭据应当与就医地点、时间、人数、次数相符合。第二十三条：住院伙食补助费可以参照当地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准予以确定。受害人确有必要到外地治疗，因客观原因不能住院，受害人本人及其陪护人员实际发生的住宿费和伙食费，其合理部分应予赔偿。第二十四条：营养费根据受害人伤残情况参照医疗机构的意见确定。第二十五条：残疾赔偿金根据受害人丧失劳动能力程度或者伤残等级，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，自定残之日起按二十年计算。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。受害人因伤致残但实际收入没有减少，或者伤残等级较轻但造成职业妨害严重影响其劳动就业的，可以对残疾赔偿金作相应调整。《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条、精神损害的赔偿数额根据以下因素确定：(一)侵权人的过错程度，法律另有规定的除外;(二)侵害的手段、场合、行为方式等具体情节;(三)侵权行为所造成的后果;(四)侵权人的获利情况;(五)侵权人承担责任的经济能力;(六)受诉法院所在地平均生活水平。