江苏省徐州市中级人民法院民 事 判 决 书(2016)苏03民终5593号上诉人（原审原告）：邵某1，男，2001年12月2日生，汉族，住江苏省徐州市云龙区。法定代理人：邵某2，男，1976年2月5日生，汉族，系邵某1父亲，住江苏省徐州市云龙区。委托诉讼代理人：邵克政，男，1951年3月28日生，汉族，系邵某1祖父，住江苏省徐州市云龙区。被上诉人（原审被告）：中国人寿保险股份有限公司徐州市分公司，住所地江苏省徐州市建国东路29号。负责人：吴超，该公司总经理。委托诉讼代理人：史再静，江苏博事达（徐州）律师事务所律师。委托诉讼代理人：章燕，江苏博事达律师事务所律师。上诉人邵某1因与被上诉人中国人寿保险股份有限公司徐州市分公司（以下简称人寿保险徐州分公司）人身保险合同纠纷一案，不服江苏省徐州市云龙区人民法院（2016）苏0303民初3773号民事判决，向本院提起上诉。本院于2016年10月25日受理后，依法组成合议庭进行了审理。上诉人邵某1的法定代理人邵某2及其委托诉讼代理人邵克政、被上诉人人寿保险徐州分公司的委托诉讼代理人史再静到庭接受询问。本案现已审理终结。邵某1上诉请求：一审认定事实不清，证据不足；保险公司及其业务员蔡影存在欺诈行为；一、二审诉讼费用由被上诉人承担。事实与理由：投保单“声明与授权栏”载明内容字体太小，投保人没有阅读清楚，业务员也没有说明清楚。投保人签字也不能说明保险公司将重大疾病解释清楚。二、业务员蔡影对“重大疾病”没有解释，没有对理赔限制条款作出说明，合同对重大疾病限制条款也没有显著标明。被保险人患有病毒性××，肝功能急剧退化，并失去部分功能，应认定为重大疾病。投保人曾找到业务员蔡影，其表示能理赔，并愿意代为办理。这说明业务员也没有搞清楚合同条款，对投保人有欺诈与误导行为。三、保险合同规定爆发性××要求同时满足四个条件，此为合同陷阱。根据医学专业书籍，爆发性××又称为急性坏死性××，临床上称为急性重症××。临床上不再以爆发性××命名，而是称为急性重症××或者急性肝衰竭。邵某1被诊断为“慢加急性肝衰竭（乙型）”，故邵某1属于爆发性××，不能以须同时具备四个条件为限制。综上所述，请求维护上诉人合法权益。被上诉人人寿保险徐州分公司二审答辩称：重大疾病的种类有很多种，涉案险种只涉及有限的几种。只有在被保险人所患的疾病症状符合合同约定的条件，才在保险合同理赔范围内。本案被保险人所患疾病不符合合同约定的条件，不在保险责任范围内。本案也不适用格式条款关于责任免除的规定。一审法院认定事实清楚，适用法律正确。请求二审法院予以驳回，维持原判。邵某1向一审法院诉称：2005年6月17日，邵某1母亲李秀荣与人寿保险徐州分公司签订保险合同一份，约定投保人为李秀荣，被保险人为邵某1，险种为康宁定期保险，保险金额10万元，在合同有效期内，被保险人在该合同生效之日起180日后初次发生并被确诊患有重大疾病时，人寿保险徐州分公司应支付保险金10万元，支付保险金后该合同自行终止。邵某1母亲李秀荣依照保险合同约定，自2005年起每年按期缴纳保费。2015年10月12日，邵某1突犯慢加急性肝衰竭（乙型），前往徐州传染病医院进行治疗。因病情严重，邵某1先后于2015年10月12日、2016年3月14日接受住院治疗。经诊断邵某1患有病毒性××，肝功能急剧退化并失去部分功能，可认定为重大疾病。故邵某1病发后其母李秀荣即要求人寿保险徐州分公司支付保险金10万元，但人寿保险徐州分公司以邵某1所患××不属于合同约定的重大疾病范围为由，拒付保险金。现邵某1诉至贵院，请求判如所请，以保护邵某1的合法权益。诉讼请求：1.判令人寿保险徐州分公司支付邵某1保险金10万元；2.案件受理费用和其他费用由人寿保险徐州分公司承担。一审法院认定事实：2005年6月9日，李秀荣向人寿保险徐州分公司提交个人保险投保单一份（投保人为李秀荣、被保险人为邵某1），要求投保康宁定期保险，保险金额10万元。在该投保单声明与授权栏载明：贵公司已对保险合同的条款内容履行了说明义务，并对责任免除条款履行了明确说明义务。本人已仔细阅知、理解客户保障声明、产品说明书（仅限于分红、万能、投资连结保险）及保险条款尤其是责任免除、解除合同等规定，并同意遵守。所填投保单各项及告知事项均属事实并确无欺瞒。上述一切陈述及本声明将成为贵公司承保的依据，并作为保险合同一部分。如有不实告知，贵公司有权解除合同，并对解除合同前发生的事故不负保险责任等内容。李秀荣在该栏投保人签名处和被保险人（或其监护人）签名处均签字认可。李秀荣在告知事项栏告知：投保人、被保险人是××病毒携带者。2005年6月20日，人寿保险徐州分公司向李秀荣签发了保险单一份。该保险单载明，投保人为李秀荣，被保险人为邵某1，投保险种为康宁定期保险，保险金额10万元，保险期满日为2072年6月20日，保费为1800元，合同生效日期为2005年6月21日，交费方式为年交，交费期间为20年，交费日期为每年的合同生效对应日等内容。人寿保险徐州分公司也随保险单向李秀荣送达了现金价值表、康宁定期保险条款等。保险合同订立后，投保人李秀荣依约交纳保险费至今。康宁定期保险条款第四条载明，在本合同有效期内，本公司负下列保险责任：一、被保险人在本合同生效（或复效）之日起一百八十日后初次发生、并经本公司指定或认可的医疗机构确诊患重大疾病（无论一种或多种）时，本公司按基本保额给付重大疾病保险金，本合同终止。二、被保险人身故，……。三、被保险人身体高度残疾，……。四、被保险人生存至七十周岁的生效对应日，……。第二十三条释义中载明，重大疾病是指下列疾病或手术之一：一、心脏病（心肌梗塞）（注1）；二、冠状动脉旁路手术（注2）；三、脑中风后遗症（注3）；四、慢性肾衰竭（尿毒症）（注4）；五、癌症（注5）；六、瘫痪（注6）；七重大器官移植手术(注7);八、严重烧伤（注8）；九、暴发性××（注9）；十、主动脉手术（注10）等内容。注释第9条载明，暴发性××指××病毒感染而导致大部分肝脏坏死并失去功能，其诊断必须同时具备下列条件：①肝脏急剧缩小；②肝细胞严重损坏；③肝功能急剧退化；④肝性脑病。2015年10月12日，邵某1经徐州市传染病医院确诊患有慢加急性肝衰竭（乙型）、脂肪肝、胆囊炎，同日入住该院治疗，经治疗症状渐改善，肝功能修复，××病毒定量下降，病情好转，于2015年11月17日出院，出院医嘱：继续抗病毒、护肝巩固治疗，不能自行停用抗病毒药物，门诊随访。2016年3月14日邵某1再次入住该院治疗，确诊患有HbeAg阴性慢性乙型××（中度），经治疗症状渐改善，肝功能修复，病情好转，于2016年3月28日出院，出院医嘱：继续抗病毒、护肝巩固治疗，不能自行停用抗病毒药物，半月后复查肝功能、彩超等，门诊随访。嗣后，李秀荣向人寿保险徐州分公司索赔。人寿保险徐州分公司以邵某1所患××不属于合同约定的重大疾病范围为由，拒付保险金。故邵某1向原审法院提起诉讼。原审法院认为，李秀荣与人寿保险徐州分公司签订的保险合同，依法成立，应属有效。依照《中华人民共和国保险法》第十六条第七款之规定，保险事故是指保险合同约定的保险责任范围内的事故。保险公司应否承担责任应以双方在保险合同中的约定为准。就本案而言，“康宁定期保险条款”第四条“保险责任”中明确载明：被保险人在本合同生效（或复效）之日起一百八十日后初次发生，并经本公司指定或认可的医疗机构确诊患重大疾病（无论一种或多种）时，本公司按基本保额给付重大疾病保险金，本合同终止。第二十三条“释义”中，明确“重大疾病”是指下列疾病或手术之一：……九、暴发性××（注9）……。注释9载明：暴发性××指××病毒感染而导致大部分肝脏坏死并失去功能，其诊断必须同时具备下列条件：①肝脏急剧缩小；②肝细胞严重损坏；③肝功能急剧退化；④肝性脑病。综上，保险条款第四条、第二十三条及注释系统、完整且明确指明了重大疾病中暴发性××的范围。邵某1所患慢加急性肝衰竭（乙型）、HbeAg阴性慢性乙型××（中度）显然不在保险责任条款所指重大疾病之列。因李秀荣在个人保险投保单中签名确认人寿保险徐州分公司已对保险合同的条款内容履行了说明义务，李秀荣本人已仔细阅知、理解保险条款等规定，且人寿保险徐州分公司将保险条款随保险单一并送达给了李秀荣；同时，基于保险条款中第四条、第二十三条释义的重大疾病部分及注释部分属于保险责任范围条款或者对保险责任范围的解释，并不属于保险人责任免除条款，保险人无需作出足以引起投保人注意的提示并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明，且上述条款、释义、注释并不存在人寿保险徐州分公司免除其责任、加重李秀荣、邵某1责任，排除李秀荣、邵某1主要权利的情形。综上，邵某1所患疾病不属于人寿保险徐州分公司保险责任范围内的重大疾病，人寿保险徐州分公司不应当承担给付保险金的责任。依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十六条第七款、第十七条、第十九条，《最高人民法院关于适用﹤中华人民共和国保险法﹥若干问题的解释（二）》第十七条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决如下：驳回邵某1的诉讼请求。一审案件受理费2300元，减半收取为1150元，由邵某1负担。经双方当事人确认，本案二审争议焦点为：邵某1所患疾病是否属于涉案保险合同的保险范围。二审中，双方当事人均未提供新证据。一审法院查明的事实，本院予以确认。本院认为：涉案保险合同第二十三条“释义”中明确规定，“重大疾病”是指下列疾病或手术之一：……九、暴发性××（注9）……。注释9载明：暴发性××指××病毒感染而导致大部分肝脏坏死并失去功能，其诊断必须同时具备下列条件：①肝脏急剧缩小；②肝细胞严重损坏；③肝功能急剧退化；④肝性脑病。保险条款明确指明了重大疾病中暴发性××的范围。邵某1所患慢加急性肝衰竭（乙型）、HbeAg阴性慢性乙型××（中度）与保险合同约定的“暴发性××”尚有一定区别。故一审认定邵某1所患疾病不属于上述保险责任条款所指重大疾病并无不当。此外，同时，保险责任范围条款与保险人责任免除条款亦有一定区别。李秀荣在个人保险投保单中签名对人寿保险徐州分公司将保险合同的条款已履行说明义务进行确认，李秀荣本人已仔细阅知、理解保险条款等规定，且人寿保险徐州分公司将保险条款随保险单一并送达给了李秀荣。综上所述，上诉人邵某1的上诉理由不能成立，本院不予支持。根据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十九条、第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费2300元，由上诉人邵某1负担。本判决为终审判决。审 判 长  魏志名审 判 员  苏 团代理审判员  徐海青二〇一六年十二月二十四日书 记 员  范 璐