云南省元江哈尼族彝族傣族自治县人民法院民 事 判 决 书(2016)云0428民初675号原告：李会仙，女，1976年7月6日出生，汉族，农民，住云南省玉溪市元江县。原告：杨萍，女，1998年10月29日出生，彝族，学生，家住云南省玉溪市元江县。二原告委托诉讼代理人：李保祥，男，云南热城律师事务所专职律师。代理权限：特别授权代理。被告：元江民族医院。住所地：元江县红河街道文化路**号。法定代表人：李跃林，院长。委托诉讼代理人：李其武，男，系元江民族医院副院长，家住云南省玉溪市红塔区。代理权限：特别授权代理。委托诉讼代理人：杨建三，男，云南澧江律师事务所专职律师。代理权限：特别授权代理。原告李会仙、杨萍与被告元江民族医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2016年11月17日立案后，依法适用简易程序，于同年12月19日公开开庭进行了审理。原告李会仙及二原告的委托诉讼代理人李保祥、被告元江民族医院的委托诉讼代理人李其武和杨建三到庭参加诉讼。本案现已审理终结。李会仙、杨萍向本院提出诉讼请求：依法判令元江民族医院于判决生效之日一次性赔偿给其一方造成的损失598750.38元（含医疗费8533.33元、护理费400元、死亡原因鉴定费13000元、医疗事故鉴定费2000元、住院伙食补助费400元、死亡赔偿金527460元、办理丧葬事宜误工费900元、丧葬费32231.50元、被抚养人杨萍生活费3825.55元及精神抚慰金10000元）的40%，即239500.15元。事实和理由：2016年5月20日12时05分许，二原告的亲属杨发文因不慎摔伤致右侧胫、腓骨骨折急送到元江民族医院治疗。李会仙提醒医生杨发文身患糖尿病后，医生采取了相应的措施，在杨发文的血糖降下之前，先采取人工复位，用石膏将受伤的脚进行固定。次日，去做B超检查时，检查医生要求拆开进行检查，但主治医生说是不能拆开，故未对脚进行检查。当天下午，杨发文的脚开始发肿。22日下午5时许，第一次给杨发文注射胰岛素，到了晚上11时许，杨发文开始说昏话。23日8时许，医生查房时，李会仙将杨发文说昏话之事告知了医生。当日，杨发文一直处于昏睡状态。到了晚上9时许，杨发文出现呼吸困难，但医生只让杨发文吸氧，未进行其他检查。24日8时许，杨发文被送去做CT及彩超检查，结果显示杨发文的肺部已经严重感染，随后杨发文被送到重症监护室，接着医生下发了病危通知书并说是要用呼吸机，李会仙同意并签了字。11时许，医生割开杨发文的喉管并将气管插入，但手术没多久，医生就出来告诉家属做好心理准备，说是杨发文不行了。下午3时28分，杨发文因抢救无效死亡。杨发文死亡后，李会仙申请对死亡原因进行鉴定，昆明医科大学司法鉴定中心于同年6月29日出具了鉴定意见，确定：杨发文系右侧胫、腓骨下段斜行开放性骨折后，因冠心病所致急性心肌梗塞死亡。经申请医疗事故鉴定，玉溪市医学会作出玉溪医鉴（2016）第34号《医疗事故技术鉴定书》，认定杨发文病例属于一级甲等医疗事故，元江民族医院承担次要责任。综上所述，其认为杨发文在元江民族医院住院治疗期间，因元江民族医院违反诊疗规范，预防性处理措施不足，最终导致杨发文死亡，医院的过失行为与杨发文的死亡之间存在因果关系，故为维护自身合法权益，依照《侵权责任法》第十六条、第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》，《2016年云南省道路交通事故人身损害赔偿有关费用的计算标准》及《民事诉讼法》第一百一十九条的规定，提出前列诉讼请求，望判如所请。元江民族医院辩称，医院只应当承担合理损失范围内10%的赔偿责任，请求法院在查清事实的基础上作出公平公正的判决，理由如下：首先，根据昆明医科大学司法鉴定中心出具的的司法鉴定意见，导致二原告的亲属杨发文死亡的原因是右侧胫、腓骨下段斜行开放性骨折后，因冠心病所致急性心肌梗塞死亡。因此，二原告所述的“完全是因为医院在诊疗过程中违反相关诊疗规范，没有认真履责，对患者病情加重的情况下未充分重视，延误治疗造成”的主张没有事实和法律依据。其次，虽然玉溪市医学会认定杨发文病例属于一级甲等医疗事故，医院承担次要责任，但是，杨发文死亡系冠心病所致急性心肌梗塞死亡，并不是医院的医疗行为所致，且医院对杨发文的诊断过程中没有违反国家的医疗法规、规章等强制性规定，医院的医疗行为合法，治疗及抢救及时妥当，故医院只能承担轻微责任。第三，杨发文系意外伤害在先，家属没有向医院交代清楚杨发文本身所患有的冠心病等疾病，最终由于原发病诱发所致急性心肌梗塞死亡，故医院的责任是轻微的；第四，本案发生后，听说原告方已经得到了保险公司相应的赔偿，且住院费已由医保基金报销了4983.22元，因而也应当减轻医院的赔偿责任，保险公司赔偿的费用和医保基金报销的费用应当在本案原告方的损失中扣除；第五，关于日护理费、日住院伙食补助费应当按照司法实践以每天50元计算。最后，精神抚慰金已经包含在死亡赔偿金中，原告方不应当再主张。本院经审理认定事实如下：杨发文系李会仙之夫、杨萍之父。2016年5月20日12时30分许，杨发文在元江县莫郎箐桥行走时不慎从2.5米左右的高处坠落，右足着地，致右侧胫、腓骨开放性骨折，经拨打120急救电话后于当日12时52分被送到元江民族医院住院治疗，入院诊断：1、右胫、腓骨开放性骨折；2、糖尿病；3、高血压？入院当日该院给予杨发文完善心电图检查及血液分析，立即行清创缝合+负压封闭引流+石膏外固定术，术后给予预防破伤风、抗炎、消肿、护胃、脱水等对症治疗，准备等血糖降下后行手术治疗。21日查房后做了彩超检查，显示杨发文患有慢性胆囊炎并胆囊结石。22日，查房并会诊后建议做好24小时动态血压监测和血糖监测，并于早、晚餐前15分钟皮下注射胰岛素。23日17时许，杨发文血压下降，给予复方氯化钠和聚明胶静脉滴注后好转。22时35分许，杨发文血氧饱和度86%，给予吸氧后好转。24日7时30分许，医生查房时见杨发文呼吸急促，急查胸部CT发现杨发文肺部感染，转为特级护理，请内科联合会诊后开始进行急救。15时28分左右，杨发文因抢救无效死亡。为此，原告方支付住院医疗费8533.33元（含医保基金报销4983.22元）。杨发文死亡后，杨建红（杨发文之弟）委托昆明医科大学司法鉴定中心对死亡原因进行鉴定，该鉴定中心于2016年5月25日对杨发文的尸体进行了系统法医学解剖检验，并于同年6月29日出具了昆医大司法鉴定中心〔2016〕（病理）鉴字第139号《法医病理鉴定意见书》，载明：本例排除因机械性损伤导致死亡的情况；本例检见的右侧胫、腓骨下段斜行骨折，因损伤局限，不足以导致死亡；本例排除因颈部受压、口鼻闷堵以及呼吸道内异物堵塞等所致机械性窒息死亡；本例尸体检验检见被鉴定人有冠心病并急性心肌梗塞的病理学改变，包括冠状动脉粥样硬化合并动脉管腔Ⅱ-Ⅳ级狭窄、心脏体积增大、心脏重量增加、心肌肥大，局部心肌细胞有坏死、崩解，伴炎细胞浸润等改变，本例冠心病成立；本例冠心病所致急性心肌梗塞的病变程度严重，已经达到致死的程度；本例检见急性肺淤血、肺水肿、肺出血等改变，考虑与冠心病、急性心肌梗塞所致急性心力衰竭的发生有关；冠心病是一种较为严重的心血管疾病，在患有严重冠心病的基础上，某些因素（如争吵、情绪激动、轻微外伤、感染等）的存在可以诱发急性心力衰竭的发生，同时加重心肌缺血，甚至导致死亡；本例检见的化脓性扁桃体炎，因病变局限与死因无关；本例检见的脑底动脉粥样硬化，因不伴有脑梗死、软化等改变，故与死因无关。综合上述分析，鉴定意见为：被鉴定人杨发文的死亡原因系右侧胫、腓骨下段斜行开放性骨折后，因冠心病所致急性心肌梗塞死亡。为此，原告方支付法医病理尸体解剖检验鉴定费7000元和劳务服务费6000元。经玉溪市卫生和计划生育委员会申请，玉溪市医学会于2016年8月31日作出玉溪医鉴（2016）第34号《医疗事故技术鉴定书》，认为元江民族医院在为患者杨发文提供的医疗服务过程中存在“接诊后对患者糖尿病、高血压、抽烟、喝酒等心血管疾病易患、高危因素未予足够重视，预防性处理措施不足；住院治疗期间对患者急性心肌梗塞病情进展的观察、分析、评估和相关检查不充分、不完善，未能及时发现、诊断患者病情并及时采取针对性治疗处理措施”等违反诊疗护理规范的事实，该过失与患者杨发文的死亡之间存在因果关系，元江民族医院应对患者杨发文的死亡损害承担次要责任，结论为：杨发文病例属于一级甲等医疗事故，医方承担次要责任。为此，原告方支付医疗事故鉴定费2000元。杨发文生前系元江县四方物资供应有限公司职工，公司为杨发文等18名职工向中国太平洋财产保险股份有限公司元江支公司投保了团体人身意外保险及附加意外伤害医疗保险、附加意外伤害住院津贴保险，为此，二原告于2016年8月11日向本院提起意外伤害保险合同纠纷诉讼，本院于同年9月26日作出（2016）云0428民初467号民事判决，判决由保险公司向二原告赔偿杨发文身故保险金、意外伤害医疗费、意外住院津贴及鉴定费等共计245660元。判决生效后，保险公司履行了给付义务。上述事实有二原告的居民身份证及户口册复印件、李会仙与杨发文的结婚证复印件、注销证明原件、法医病理鉴定意见书复印件、医疗事故技术鉴定书复印件、云南省医疗住院收费票据原件、法医病理尸体解剖检验鉴定费发票复印件、劳务服务费发票复印件、医疗事故鉴定费收据原件及（2016）云0428民初467号民事判决书复印件予以在卷佐证。对于当事人双方没有争议的上述事实，本院予以确认。本院认为，元江民族医院针对二原告主张的损失项目及金额，除了对医疗费数额、精神抚慰金、日护理费和日住院伙食补助费有异议外，对其余均无异议，故现本案的争议焦点有三个：一是对医疗费数额、精神抚慰金、日护理费和日住院伙食补助费如何认定，二是元江民族医院提出的“原告方从社会保险机构报销的医疗费用和从商业保险机构取得的保险金应当从原告方主张的损失中进行扣减，以减轻其赔偿责任”的辩解理由是否成立，三是责任如何划分。针对焦点一，对于住院医疗费8533.33元的认定问题，《中华人民共和国社会保险法》第三十条第一款规定：“下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围：（一）应当从工伤保险基金中支付的；（二）应当由第三人负担的；（三）应当由公共卫生负担的；（四）在境外就医的。”按照上述法律规定，虽然现在原告方隐瞒事实真相在社会保险机构从医保基金中报销了4983.22元的医疗费用，但该项费用依法应当由第三人负担，不在基本医疗保险基金报销的范围内，相应的社会保险机构依法可以向原告方进行追回，因而原告方按照住院开支的全部费用进行主张并无不当，本院予以完全确认；对于精神抚慰金10000元的认定问题，《中华人民共和国侵权责任法》第二十二条规定：“侵害他人人身权益，造成他人严重精神损害的，被侵权人可以请求精神损害赔偿。”《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十八条第一款规定：“受害人或者死者近亲属遭受精神损害，赔偿权利人向人民法院请求赔偿精神损害抚慰金的，适用〈最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释〉予以确定。”《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第九条规定：“精神损害抚慰金包括以下方式：（一）致人残疾的，为残疾赔偿金；（二）致人死亡的，为死亡赔偿金；（三）其他损害情形的精神抚慰金。”第十条第一款规定：“精神损害的赔偿数额根据以下因素确定：（一）侵权人的过错程度，法律另有规定的除外；（二）侵害的手段、场合、行为方式等具体情节；（三）侵权行为所造成的后果；（四）侵权人的获利情况：（五）侵权人承担责任的经济能力；（六）受诉法院所在地平均生活水平。”第十一条规定：“受害人对损害事实和损害后果的发生有过错的，可以根据其过错程度减轻或者免除侵权人的精神损害赔偿责任。”本案中，由于一级甲等医疗事故导致患者杨发文经抢救无效死亡而给二原告造成了较为严重的精神伤害，二原告主张由元江民族医院赔偿10000元的精神抚慰金，并不存在元江民族医院所述的重复主张的事实，且玉溪市医学会作出的医疗技术鉴定意见明确元江民族医院存在一定的过失，应当承担次要责任，故对二原告的该项诉讼主张，本院予以完全确认；对于日护理费和日住院伙食补助费的认定问题，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十一条规定：“护理费根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定。护理人员没有收入或者雇佣护工的，参照当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准计算。”第二十三条第一款规定：“住院伙食补助费可以参照当地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准予以确定。”按照上述司法解释的规定，杨发文在住院治疗期间主要由其妻子李会仙护理，李会仙没有收入来源，根据元江当地的雇工工资支出情况，现原告方主张日护理费为100元并不高，故本院予以采纳；云南省省级国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准为每人每天100元，故对原告方主张的日住院伙食补助费100元，本院予以确认。综上，因此次医疗事故给二原告造成的损失确定为人民币598750.38元（含医疗费8533.33元、护理费400元、死亡原因鉴定费13000元、医疗事故鉴定费2000元、住院伙食补助费400元、死亡赔偿金527460元、丧葬费32231.50元、办理丧葬事宜误工费900元、被抚养人杨萍抚养费3825.55元、精神抚慰金10000元）。针对焦点二，《中华人民共和国保险法》第四十六条规定：“被保险人因第三者的行为而发生死亡、伤残或者疾病等保险事故的，保险人向被保险人或者受益人给付保险金后，不享有向第三者追偿的权利，但被保险人或者受益人仍有权向第三者请求赔偿。”《中华人民共和国社会保险法》第三十条第二款规定：“医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。”按照上述法律规定，本案侵权人元江民族医院不因保险人中国太平洋财产保险股份有限公司元江支公司向受益人原告方给付了保险金而免除其赔偿责任，也不因原告方通过医保基金报销了相应的医疗费用而免除其赔偿责任，故被告元江民族医院的辩解理由不能成立，本院不予采纳。针对焦点三，《中华人民共和国侵权责任法》第六条第一款规定：“行为人因过错侵害他人民事权益，应当承担侵权责任。”第二十六条规定：“被侵权人对损害的发生也有过错的，可以减轻侵权人的责任。”第五十四条规定：“患者在诊疗过程中受到伤害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”第五十八条第一项规定：“患者有损害，医疗机构存在违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定的，推定医疗机构有过错。”本案中，双方当事人对《法医病理鉴定意见书》和《医疗事故技术鉴定书》的真实性、合法性及关联性均无异议。按照昆明医科大学司法鉴定中心作出的死亡原因鉴定意见，杨发文系右侧胫、腓骨下段斜行开放性骨折后，因冠心病所致急性心肌梗塞死亡，这说明杨发文受伤在先，且杨发文主要是因为自身疾病诱发导致急性心肌梗塞而死亡，故杨发文自身应当承担70%的责任，而按照玉溪市医学会作出的分析结论，元江民族医院在为杨发文提供的诊疗服务过程中存在“接诊后对患者糖尿病、高血压、抽烟、喝酒等心血管疾病易患、高危因素未予足够重视，预防性处理措施不足；住院治疗期间对患者急性心肌梗塞病情进展的观察、分析、评估和相关检查不充分、不完善，未能及时发现、诊断患者病情并及时采取针对性治疗处理措施”等违反诊疗护理规范的事实，该过失与患者杨发文的死亡之间存在因果关系，元江民族医院应对患者杨发文的死亡损害承担次要责任，故元江民族医院应当对因医疗事故导致杨发文死亡而造成的损失598750.38元承担30%的赔偿责任，即179625.11元。据此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第二十二条、第二十六条、第五十四条、第五十八条第一项，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十三条、第二十七条、第二十八条、第二十九条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第九条第三项、第十条、第十一条规定，判决如下：一、因此次医疗事故给原告李会仙、杨萍造成的损失598750.38元，由被告元江民族医院赔偿179625.11元，于本判决生效之次日起十日内一次性付清；二、驳回原告李会仙、杨萍的其他诉讼请求。如果被告元江民族医院未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费4893元（二原告预交2400元），减半收取2446.50元，由原告李会仙、杨萍共同负担1712.50元，被告元江民族医院负担734元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于云南省玉溪市中级人民法院。双方当事人均不上诉的，本判决发生法律效力后，负有义务的一方当事人不自动履行本判决，另一方当事人可在本判决规定履行期限届满后二年内向本院申请强制执行。审判员  温春林二〇一六年十二月二十日书记员  白倩蓉