江苏省江阴市人民法院民 事 判 决 书(2016)苏0281民初13681号原告：江阴市新特铝业有限公司,统一社会信用代码913202816816399171，住所地江阴市周庄镇长寿路207号。法定代表人：王凯达，该公司总经理。委托诉讼代理人：郁晨亮，江苏振强律师事务所律师。被告：中国人寿财产保险股份有限公司江阴市支公司，统一社会信用代码91320281672008718Y，住所地江阴市长江路213、215号。负责人：俞强，该公司经理。委托诉讼代理人：薛白，该公司员工。原告江阴市新特铝业有限公司（以下简称新特铝业公司）诉被告中国人寿财产保险股份有限公司江阴市支公司（以下简称江阴人寿公司）意外伤害保险合同纠纷一案，本院于2016年10月13日立案受理后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告新特铝业公司的委托诉讼代理人郁晨亮，被告江阴人寿公司的委托诉讼代理人薛白到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告新特铝业公司向本院提出诉讼请求：1、依法判令被告江阴人寿公司在团体人身意外伤害险及意外伤害医疗费用保险项下赔偿54240.7元；2、本案的诉讼费用由被告承担。事实和理由：2015年3月20日，新特铝业公司为其员工张立虎等20人在江阴人寿公司处投保了团体人身意外伤害保险、附加意外伤害医疗费用保险及意外伤害生活津贴保险，于当天向江阴人寿公司提交了投保单并交付了保险费22000元，约定保险期间为12个月。2015年10月13日，张立虎在单位时受伤。江阴市人力资源和社会保障局经调查，认定张立虎受到的事故伤害属于工伤。2016年5月12日，经无锡市劳动能力鉴定委员会鉴定，张立虎构成十级伤残。此后，新特铝业公司按照法律规定向张立虎履行了赔款义务，张立虎也将该保单项下保险赔偿权益转让给新特铝业公司。新特铝业公司向江阴人寿公司索赔时，江阴人寿公司以张立虎的工伤等级不在《人身保险伤残评定标准》所列伤残程度之中为由，拒绝理赔。新特铝业公司要求江阴人寿公司在团体人身意外伤害险项下赔偿5万元，在意外伤害医疗费用保险项下赔偿3990.7元，在意外伤害生活津贴保险项下赔偿250元，合计赔偿54240.7元。被告江阴人寿公司辩称：对新特铝业公司主张的投保情况及本案事故发生在保险期间内均无异议。对新特铝业公司已支付赔偿款且张立虎转让保险权益无异议。对于新特铝业公司主张的损失金额无异议但在保险范围内的意见为：1、医疗费3990.7元应扣除100元免赔额，后按照80%赔偿，金额为3112.56元；2、住院津贴250元应扣除免赔额3天后，按50元/天计算2天为100元；3、人身意外伤害保险应根据团体人身意外伤害险保险条款第五条第二项伤残保险责任约定，对于伤残程度应当按照《人身保险伤残评定标准》确定而原告的十级伤残是按照《工伤标准》评定，因此，要求伤者张立虎按照《人身保险伤残评定标准》重新鉴定；4、本案诉讼费不予负担。经审理查明：2015年3月20日，新特铝业公司作为投保人为其公司包括张立虎在内的20名员工向江阴人寿公司投保了团体人身意外伤害保险及附加险（意外伤害医疗费用保险、意外伤害生活津贴保险），保险期间自2015年3月20日起至2016年3月19日止，其中团体人身意外伤害险保额为50万元/人，附加意外伤害医疗费用险保额为2万元/人，医疗费用免赔额为100元，给付比例为80%，附加意外伤害生活津贴险保额为50元/人/天（免赔3天），累计180天为限，此处津贴指住院津贴。张立虎于保险期间内受伤，诊断为：1、左足第1-2趾末节毁损伤伴末节趾骨骨折；2、左足第3趾末节趾骨骨折。张立虎受到的事故伤害经江阴市人力资源和社会保障局认定为工伤，经无锡市劳动能力鉴定委员会根据《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》（下称《劳动能力致残等级》）认定致残程度为十级。另查明：团体人身意外伤害保险条款第五条约定：在保险期间内，被保险人因遭受意外伤害而致身故或伤残的，保险人依照下列约定给付保险金，且给付各项保险金之和不超过本保险合同载明的保险金额：（二）伤残保险责任，被保险人因遭受意外伤害事故，并自事故发生之日起一百八十日内因该事故造成本保险合同所附《人身保险伤残评定标准》（下称《伤残评定标准》）所列伤残程度之一者，保险人按该标准所列伤残程度对应的保险金给付比例乘以本保险合同载明的保险金额给付伤残保险金。上述条款第二项中加黑加粗部分为“保险人按该标准所列伤残程度对应的保险金给付比例乘以本保险合同载明的保险金额给付伤残保险金”。再查明：《伤残评定标准》将人身伤残程度划分为一至十级。伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%。审理中，新特铝业公司对江阴人寿公司主张医疗费赔付3112.56元、住院津贴赔付100元的意见无异议。庭审后，江阴人寿公司补证投保单一份，其中保险人声明一栏载明“本人所填写的投保单已附投保险种所适用的条款，并且保险人已将保险条款的内容，尤其是免除保险人责任、投保人及被保险人义务、赔偿处理的条款的内容和法律后果，向本人进行了明确说明。本人对保险条款已认真阅读并充分理解”，并加盖新特铝业公司印章。新特铝业公司主张虽在投保单上盖章且收到的保险条款，但江阴人寿公司并未在投保时就相应条款的免赔事由予以明确告知。本院认为：1、双方对在意外伤害医疗费用保险项下赔偿3112.56元、在意外伤害生活津贴保险项下赔偿100元达成一致意见，本院予以确认。2、新特铝业公司与江阴人寿公司之间的保险合同合法有效，江阴人寿公司应当按照保险合同的约定履行赔付义务。其一，根据保险法的相关规定，保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”，对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。本案中，虽然新特铝业公司在载明告知情况的投保单上盖章确认，但是江阴人寿公司仅对保险条款的部分内容予以加黑加粗，尤其是涉及双方所争议伤残等级适用标准的“因该事故造成本保险合同所附《人身保险伤残评定标准》（下称《伤残评定标准》）所列伤残程度之一者”条款文字未予加黑加粗提示，故不应视为江阴人寿公司已就免责条款予以明确说明。其二，《劳动能力致残等级》属于国家标准，《伤残评定标准》属于行业标准。张立虎的伤情依据《劳动能力致残等级》已构成了十级伤残，若在《伤残评定标准》中并未找到其伤情对应的伤残等级，说明《伤残评定标准》限缩了人身伤残的范围，减轻了保险人的责任。张立虎受伤后经工伤认定，并依据国家标准评定残疾，其根据所评定的残疾等级获得保险理赔符合一般人的合理预期。根据相关规定，对于依照《劳动能力致残等级》相关标准评定的伤残级别与保险公司依据的《伤残评定标准》一致的，保险人应当按照《伤残评定标准》对应的赔付比例赔付，对于依照《劳动能力致残等级》相关标准评定构成残疾而在《伤残评定标准》中找不到对应等级的，保险人应当按照评定结论确定的残疾等级，对应《伤残评定标准》中相应等级的赔付比例赔付。因此，江阴人寿公司应当按照《伤残评定标准》中十级伤残的赔付比例进行赔付（10%），即在团体人身意外伤害险项下赔付保险金5万元。张立虎自愿将赔款支付给新特铝业公司，系其对自身权利的处分，符合保险法的规定，本院予以认可。综上所述，江阴人寿公司应给付新特铝业公司保险理赔款53212.56元。依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条、第十七条第二款，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条第一款、第十一条第一款，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（三）》第十三条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，判决如下：一、被告中国人寿财产保险股份有限公司江阴市支公司应于本判决发生法律效力之日起10日内给付原告江阴市新特铝业有限公司保险理赔款53212.56元。二、驳回江阴市新特铝业有限公司的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费已减半收取580元（江阴市新特铝业有限公司已预交），由中国人寿财产保险股份有限公司江阴市支公司负担，于本判决发生法律效力之日起10日内直接给付江阴市新特铝业有限公司。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江苏省无锡市中级人民法院。同时根据《诉讼费用交纳办法》的有关规定，向该院预交上诉案件受理费。代理审判员  施君晟二〇一六年十二月二十五日书 记 员  高 昂本案援引法律条款《中华人民共和国保险法》第十条保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。投保人是指与保险人订立保险合同，并按照合同约定负有支付保险费义务的人。保险人是指与投保人订立保险合同，并按照合同约定承担赔偿或者给付保险金责任的江阴人寿公司。第十四条保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。第十七条第二款对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条第一款保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。第十一条第一款保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。《最高人民法院关于适用若干问题的解释（三）》第十三条保险事故发生后，受益人将与本次保险事故相对应的全部或者部分保险金请求权转让给第三人，当事人主张该转让行为有效的，人民法院应予支持，但根据合同性质、当事人约定或者法律规定不得转让的除外。《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。