湖北省孝感市中级人民法院民 事 判 决 书(2016)鄂09民终973号上诉人（原审被告）：中国人寿保险股份有限公司湖北省分公司。住所地：湖北省武汉市武昌区丁字桥路**号。组织机构代码：87759900-5。法定代表人：王吉山，该公司总经理。委托诉讼代理人：吴启书，中国人寿保险股份有限公司大悟支公司综合部职工。代理权限：代为承认、放弃、变更诉讼请求，进行和解，提起反诉、上诉等。委托诉讼代理人：徐其江，湖北勤才律师事务所律师。代理权限：代为承认、放弃、变更诉讼请求，进行和解，提起反诉、上诉等。被上诉人（原审原告）：胡某1，女，汉族，2009年3月17日出生，湖北省大悟县人，学生，住大悟县。法定代理人：胡某2（系胡某1之父），男，1984年1月13日出生，湖北省大悟县人，居民，住大悟县。委托诉讼代理人：高声星，大悟县吕王法律服务所法律工作者。代理权限：代为承认、放弃、变更诉讼请求，参加调解、和解，签收法律文书，代为提起上诉、领取标的款等。上诉人中国人寿保险股份有限公司湖北省分公司（以下简称人保湖北分公司）因与被上诉人胡某1人身保险合同纠纷一案，不服湖北省大悟县人民法院（2016）鄂0922民初484号民事判决，向本院提起上诉。本院于2016年10月31日立案受理后，依法组成合议庭，公开开庭审理了本案。上诉人人保湖北分公司的委托诉讼代理人吴启书、徐其江，被上诉人胡某1的委托诉讼代理人高声星到庭参加诉讼。本案现已审理终结。人保湖北分公司上诉请求：1、依法撤销湖北省大悟县人民法院（2016）鄂0922民初484号第一项民事判决，改判上诉人只承担1000元的保险赔偿金；2、本案一、二审诉讼费用由被上诉人承担。事实与理由：胡某1在人保湖北分公司投保情况及胡某1因交通事故意外受伤属实。但胡某1因交通事故受伤所产生的医疗费，已由交通事故肇事方赔付，对于该部分费用应予以扣除，不予赔偿。对于残疾赔偿金应按10%的比例赔偿，只应赔偿1000元。胡某1辩称，1、一审法院认定上诉人没有履行告知义务的事实正确，上诉人认为履行了告知义务的上诉理由根本不成立。2、保险合同中格式化免责条款或免责内容违法，显失公平，且没有履行告知义务，均属无效，一审法院按公众通常理解主条款理赔的判决合法公正。请求依法驳回上诉人的上诉请求，维持原判。胡某1向一审法院起诉请求：1、依法判令人保湖北分公司支付医疗费25172.55元、后期治疗费5000元、鉴定费800元、伤残费10000元，共40972.55元；2、本案诉讼费用由人保湖北分公司负担。一审法院认定事实：2014年春，胡某1在大悟县湖苑幼儿园上学。胡某1在幼儿园购买了人保湖北分公司的学生保险，交纳保费60元，2014年2月17日人保湖北分公司出具了学生、儿童保险专用收款收据，因该保险系学生保险，人保湖北分公司以汇交的形式向学校出具集体保单和集体保险合同，未单独向胡某1家长出保单。2014年12月13日胡某1因交通事故受伤致残，事故发生在保险期间内。后因胡某1向人保湖北分公司申请理赔未果，遂诉至法院。同时查明：学生、儿童保险的保险条款中，《短期保险基本条款》约定保险合同成立、生效、保险责任开始等事宜；《国寿学生儿童定期寿险（A款）利益条款》；《国寿附加学生儿童残疾和烧伤意外伤害保险利益条款》，条款约定：保险期间一年，在保险期间内，保险公司对被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起一百八十日内因该意外伤害导致身体残疾，保险公司根据《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》的规定，按合同约定的保险金额乘以该项残疾所对应的给付比例给付保险金、依约承担保险责任的事项等内容，《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》分7级，给付比例根据伤残等级、从低至高分别为10%、15%、20%、30%、50%、75%、100%；《国寿附加学生儿童意外伤害费用补偿医疗保险（A款）利益条款》，条款约定：保险期间为一年，被保险人在保险期间内遭受意外伤害，并因该意外伤害在二级以上（含二级）医院或保险公司认可的其他医疗机构诊疗，对被保险人每次意外伤害事故所发生并实际支出的符合当地学生儿童基本医疗保险支付范围的医疗费用，保险公司在扣除当地学生儿童基本医疗保险和其他途径已经补偿或给付部分以及本附加合同约定的免赔额后，对其余额按合同约定给付医疗保险金的保险责任等条款内容；《国寿附加学生儿童住院费用补偿医疗保险（A款）利益条款》，条款约定：保险期间一年，在保险期间内，被保险人遭受意外伤害或在等待期后因患疾病，在二级以上（含二级）医院或保险公司认可的其他医疗机构进行住院或特定门诊诊疗，保险公司依约承担被保险人累计发生并实际支出的、符合当地学生儿童基本医疗保险支付范围的住院或特定门诊医院费用，保险公司在扣除当地基本学生儿童基本医疗保险和其他途径已经补偿或给付部分以及本合同约定的免赔额后，对其余额按合同约定给付比例给付住院医疗保险金或特定门诊医疗保险金等条款内容。人保湖北分公司提供的《学生保险服务告知书》载明：国寿学生儿童定期寿险（A款）保险金额10000元，国寿附加学生儿童残疾和烧伤意外伤害保险的保险金额10000元，国寿附加学生儿童意外伤害费用补偿医疗保险（A款）保险金额5000元；国寿附加学生儿童住院费用补偿医疗保险（A款）保险金额60000元。一审法院认为，一、胡某1是否具有赔偿请求权。人身保险是以人的寿命和身体为标的的保险。依据保险合同的约定，保险合同自投保人提出保险申请、保险公司同意承保时合同成立，本案胡某1的法定代理人为胡某1投保的学生保险并交纳保险费，人保湖北分公司的业务员出具收费收据，双方对投保的事实均无异议，保险合同依法成立并生效，双方当事人均应按合同的约定履行各自义务。胡某1在保险期间因交通事故意外受伤，根据《中华人民共和国保险法》第四十六条的规定：“被保险人因第三者的行为而发生死亡、伤残或者疾病等保险事故的，保险人向被保险人或者受益人给付保险金后，不享有向第三者追偿的权利，但被保险人或者受益人仍有权向第三者请求赔偿。”本案胡某1有权向人保湖北分司和第三者同时请求赔偿，人保湖北分公司应按学生保险合同的约定履行赔付责任，人保湖北分公司请求在扣除胡某1已经得到补偿的部分后予以理赔的答辩理由，不予采纳，胡某1的合理诉求应予支持。二、保险合同的效力问题。胡某1投保的学生保险合同包含一个基本条款、四个险种，各险种对保险期间、保险责任、责任免除等事项进行约定，《学生保险服务告知书》中分别载明各险种的保险金额，根据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款：“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或明确说明的，该条款不产生效力。”以及最高人民法院《关于适用若干问题的解释（二）》的第九条：“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的‘免除保险人责任的条款’。”第十三条第一款：“保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。”的规定，保险公司在订立保险合同时，应向投保人说明保险合同的内容并就其履行明确说明义务负举证责任。本案所涉学生保险的《国寿附加学生儿童残疾和烧伤意外伤害保险利益条款》、《国寿附加学生儿童意外伤害费用补偿医疗保险（A款）利益条款》、《国寿附加学生儿童住院费用补偿医疗保险（A款）利益条款》中“保险责任”的条款内容分别涉及比例赔付、免赔额、免赔率的内容，人保湖北分公司没有证据证明其向胡某1的法定代理人履行了提示及明确说明的义务，则免除人保湖北分公司保险责任的条款不生效，人保湖北分公司应依保险合同的约定，在《国寿附加学生儿童残疾和烧伤意外伤害保险利益条款》保险金额10000元、《国寿附加学生儿童意外伤害费用补偿医疗保险（A款）利益条款》保险金额5000元、《国寿附加学生儿童住院费用补偿医疗保险（A款）利益条款》保险金额60000元的范围内承担赔偿责任。三、人保湖北分公司应支付保险金额的确定。胡某1因交通事故受伤，医疗费部分：胡某1花费医疗费25172.55元，未超出保险合同约定的保险金额，应由人保湖北分公司在医疗保险的保险金额内予以赔付；残疾保险金额部分，保险合同中约定“比例赔付”的条款不生效，人保湖北分公司应按《国寿附加学生儿童残疾和烧伤意外伤害保险利益条款》的保险金额10000元予以赔付；胡某1请求的后期治疗费、鉴定费均不属合同约定内容，不予支持。综上，根据《中华人民共和国保险法》第十条、第十一条、第十二条、第十三条、第十四条、第十七条、第四十六条、最高人民法院《关于适用若干问题的解释（二）》第九条、第十三条之规定，遂判决：一、人保湖北分公司于判决生效后十五日内向胡某1支付赔偿款35172.55元。二、驳回胡某1的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费减半后收取340，由胡某1负担100元，人保湖北分公司负担240元。二审中，双方当事人均未提交新证据。经审理查明，一审判决查明的事实属实，本院予以确认。本案二审争议的焦点问题：一、胡某1因交通事故受伤所产生的医疗费，已由交通肇事方赔付，对于该部分费用是否应予以扣除。二、对于残疾保险金是否应按10%的比例赔偿。本院认为，《中华人民共和国保险法》第四十六条规定：“被保险人因第三者的行为而发生死亡、伤残或者疾病等保险事故的，保险人向被保险人或者受益人给付保险金后，不享有向第三者追偿的权利，但被保险人或者受益人仍有权向第三者请求赔偿”。依照此规定，本案胡某1有权同时向人保湖北分公司和交通肇事方请求赔偿，人保湖北分司应按保险合同的约定履行赔付责任。上诉人认为交通肇事方已赔付的医疗费应从保险金中扣除的上诉理由，与保险法规定和立法精神相悖，本院不予支持。人保湖北分公司认为残疾保险金应按“比例赔付”，因该条款是对保险人保险责任免除的约定，人保湖北分司作为提供格式条款的一方，依法对此类条款负有提请注意及明确说明义务，以使投保人明了该条款的真实含义和法律后果。但人保湖北分公司未提供证据证明其已向投保人履行了明确的说明提示义务，故该条款对胡某1不产生法律效力。人保湖北分公司应按《国寿附加学生儿童残疾和烧伤意外伤害保险利益条款》的保险金额10000元予以赔付。综上所述，人保湖北分公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。经合议庭评议，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费340元，由中国人寿保险股份有限公司湖北分公司负担。本判决为终审判决。审判长  李雪飞审判员  柳 萍审判员  王 政二〇一六年十二月九日书记员  苏小燕