江苏省无锡市中级人民法院民 事 判 决 书(2016)苏02民终3942号上诉人（原审被告）：中国人民财产保险股份有限公司无锡市分公司，住所地无锡市中山路58号。负责人：尤力人，该分公司总经理。委托诉讼代理人：倪宇虹，江苏吕斌律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：吴芳英，女，1934年5月17日生，汉族，住无锡市北塘区。委托诉讼代理人：谈寅卿、李晓波，江苏蘅远律师事务所律师。被上诉人(原审被告)：无锡广付物流有限公司，住所地无锡市新区梅村新洲路223号。法定代表人：彭广付，该公司董事长。委托诉讼代理人：夏江淼，该公司工作人员。被上诉人(原审被告)：马伟兰，女，1968年10月21日生，汉族，住无锡市锡山区。上诉人中国人民财产保险股份有限公司无锡市分公司(以下简称人保无锡分公司)因与被上诉人吴芳英、无锡广付物流有限公司(以下简称广付公司)、马伟兰机动车交通事故责任纠纷一案，不服无锡市北塘区人民法院(2016)苏0204民初1430号民事判决，向本院提起上诉。本院于2016年11月4日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。人保无锡分公司上诉请求：撤销一审判决，依法改判，本案二审案件受理费由被上诉人负担。事实与理由：原审认定事实和适用法律不当。人保无锡分公司与广付公司签订的机动车第三者责任保险合同第二十七条约定，“保险事故发生后，保险人按照国家有关法律、法规规定的赔偿范围、项目和标准以及本保险合同的约定，在保险单载明的责任限额内核定赔偿金额。保险人按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费用的赔偿金额。未经保险人书面同意，被保险人自行承诺或支付的赔偿金额，保险人有权重新核定。不属于保险人赔偿范围或超出保险人应赔偿金额的，保险人不承担赔偿责任”。合同中约定的按国家基本医疗保险的标准核定的医疗费用，无论是社会保险还是商业保险，该部分用药均不属于保险理赔范围，应由被保险人承担赔偿责任，对此，原审对医疗费用的认定不当，应予纠正。吴芳英辩称，原审认定事实清楚，适用法律正确，人保无锡分公司的上诉请求应予驳回。一、保险公司拒赔条款属于免责条款，保险公司无法举证被保险人投保时已向其作出该条款的申明，尽到明确说明的义务。二、对于国家医疗保险的理解，保险条款中并未对国家医疗保险标准作出明确的界定，也没有对属于医疗保险范围向被保险人作出说明，在原审诉讼中也未提交超出基本医疗保险外用药的替代药品及其价格。三、从公平合理角度出发，医疗费用来抢救伤者所花费的必要合理费用，被保险人已向吴芳英作出赔偿，保险公司应予理赔。原审判决正确，应予维持。广付公司答辩称，被保险人投保了机动车交强险和100万元商业险，保险公司并未向其明确告知非医保用药不予赔偿，保险条款中也未对国家医疗保险标准作出界定，未明确非医保用药范围，亦未提供医保范围内可替代的同类药物及价格，广付公司已向伤者垫付相关医药费，保险公司应予赔偿。原审判决正确，应予维持。马伟兰表示服从一审法院判决。吴芳英向一审法院请求：判令被告赔偿医疗费114655.86元及医疗用品费487元（其中广付公司已支付52000元）；人保无锡分公司在交强险、商业险范围内承担赔偿责任，超出部分，由马伟兰承担赔偿责任，广付公司承担连带责任；本案诉讼费用由被告承担。人保无锡分公司辩称，1、对车辆投保及事故发生、责任认定无异议；2、认可医疗费金额为114655.86元，但医疗用品费系生活用品及日用品，对该部分费用不予认可，同时要求扣除20%非医保用药。马伟兰辩称，对车辆投保及事故发生、责任认定无异议；其系广付公司职员，同意人保无锡分公司关于相关损失的质证意见；不同意扣除20%非医保用药。广付公司辩称，对车辆投保及事故发生、责任认定无异议；因马伟兰系广付公司职员，同意超出部分由其公司承担赔偿责任；同意人保无锡分公司关于相关损失的质证意见；不同意扣除20%非医保用药，事发后垫付的52000元要求在本案中一并处理。一审法院认定事实：2016年4月21日07时45分许，马伟兰驾驶车牌号为苏Ｂ×××××的中型普通客车，沿无锡市中山路由西往东行驶至凤吟路口时，遇吴芳英在中山路人行横道上由南往北行走，结果发生碰撞，致吴芳英受伤，马伟兰承担本次事故的全部责任。双方当事人对事故认定书记载的事故发生经过和责任认定均无异议。事发后，吴芳英至中国人民解放军第一O一医院治疗，共花费医疗费114655.86元、用品费487元，广付公司垫付了52000元。另查明，苏Ｂ×××××中型普通客车登记在无锡市集华运业有限公司名下，无锡市集华运业有限公司于2016年4月18日变更登记为广付公司，该车在人保无锡分公司投保交强险、商业险，保险期间均自2015年5月16日起至2016年5月15日止。原审中，马伟兰提交说明一份，声明在交通事故中垫付费用系广付公司所支付。以上事实，有交通事故认定书、驾驶证、行驶证、交强险及商业险保单、门诊病历、医疗费票据、费用结算清单、出院记录、收条、公司准予变更登记通知书及当事人陈述等在卷佐证。一审法院认为，公民的生命健康权受法律保护。根据《中华人民共和国道路交通安全法》等相关法律规定，同时投保交强险和商业三者险的机动车发生交通事故造成损害的，保险公司应在交强险限额内及商业三者险合同约定范围内予以赔偿，不足部分由侵权人根据其在交通事故中的责任予以赔偿。本案吴芳英损失为已产生的医疗费114655.86元及医疗用品费487元，关于医疗费，经核算，确为114655.86元，法院予以认可。关于医疗用品费，其中280元系牙刷毛巾等生活用品、日用品等费用，法院认为与交通事故及治疗无必然联系，不予认可，207元为座便器等护理用品，根据吴芳英伤情，可以确认上述护理用品购置的必要性，故予以认可。鉴于马伟兰负事故的全部责任，故上述损失中由人保无锡分公司在交强险范围内赔付医疗费10000元，超出交强险范围的医疗费104655.86元、207元护理用品费，由人保无锡分公司在商业险范围内予以赔付，关于人保无锡分公司要求扣除非医保用药费用的辩称意见，因其未能在指定期限内提供相应的保险条款、投保单及非医保范围内替代药品清单等证明自己的主张，故法院对此不予采纳。因广付公司垫付了52000元，故人保无锡分公司支付的上述款项中，由广付公司领取52000元，由吴芳英领取62862.86元。同时，鉴于因赔偿义务人未能及时履行义务，导致诉讼产生，赔偿义务人应当根据各自赔偿义务数额承担诉讼费用。一审法院判决：一、人保无锡分公司于判决发生法律效力之日起十日内赔偿吴芳英114862.86元，其中由广付公司领取52000元，由吴芳英领取62862.86元。二、驳回吴芳英的其他诉讼请求。如未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费537元，由人保无锡分公司负担。本院二审中，当事人没有提交新证据，且对一审查明的事实没有异议，二审予以确认。本案的争议焦点是医疗费损失是否应扣除非医保核定费用。本院认为，从本案现有证据看，人保无锡分公司未举证对保险合同及保险条款中有关非医保用药不予赔偿的内容已向被保险人进行告知和说明，其次，人保无锡分公司未明确非医保用药范围，亦未提供医保范围内可替代的同类药物明细以证明其核减金额的合理性，再次，吴芳英治疗过程中所支出的医疗费用，系遵照医嘱所为，且对医疗机构使用何种药物进行治疗没有选择权，应属合理必要的费用。故人保无锡分公司有关扣减非医保费用的上诉诉称及其理由，本院不予采信。人保无锡分公司对保险车辆在保险期限内发生交通事故应按法律规定和合同约定承担相应的赔偿责任，原审认定并判决人保无锡分公司在交强险和商业三者险责任限额内赔偿医疗费计114862.86元，其中支付吴芳英62862.86元，支付广付公司垫付款52000元正确，应予维持。综上所述，人保无锡分公司的上诉请求不能成立，应予驳回。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项的规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费1074元，由人保无锡分公司负担。本判决为终审判决。审 判 长  蔡利娜审 判 员  费益君代理审判员  包梦丹二〇一六年十二月二十六日书 记 员  卢志鹄