湖北省孝感市中级人民法院民 事 判 决 书（2016）鄂09民终1116号上诉人（原审被告）：中国人寿保险股份有限公司孝感分公司。住所地：湖北省孝感市北京路**号。负责人：刘理利，该公司总经理。委托诉讼代理人：张晓艳，女，1973年1月28日出生，汉族，系该公司员工，代理权限：代为起诉、承认、放弃、变更诉讼请求，进行和解，提起反诉、上诉，签收法律文书。委托诉讼代理人：余国庆，湖北自强律师事务所律师，代理权限：代为起诉、承认、放弃、变更诉讼请求，进行和解，提起反诉、上诉，签收法律文书。被上诉人（原审原告）：罗友英，女，1943年3月27日出生，汉族，住湖北省孝感市孝南区。被上诉人（原审原告）：张朝晖，女，1967年8月13日出生，汉族，住湖北省孝感市孝南区。被上诉人（原审原告）：张朝阳，女，1969年9月9日出生，汉族，住湖北省武汉市洪山区。被上诉人（原审原告）：张朝霞，女，1972年9月2日出生，汉族，住湖北省孝感市孝南区。以上四被上诉人的委托诉讼代理人：杨公强，湖北熠耀律师事务所律师，代理权限：一般代理。中国人寿保险股份有限公司孝感分公司（以下简称人寿保险孝感分公司）因与被上诉人罗友英、张朝晖、张朝阳、张朝霞意外伤害保险合同纠纷一案，不服湖北省孝感市孝南区人民法院（2016）鄂0902民初1598号民事判决，向本院提起上诉。本院于2016年12月1日立案受理后，依法组成合议庭进行了审理，本案现已审理终结。人寿保险孝感分公司上诉请求：一、撤销湖北省孝感市孝南区人民法院（2016）鄂0902民初1598号民事判决，驳回罗友英、张朝晖、张朝阳、张朝霞的全部诉讼请求；二、本案一、二审诉讼费用由罗友英、张朝晖、张朝阳、张朝霞承担。事实与理由：一、原审判决认定“2015年10月1日7时左右，张沛凡在家不慎摔倒”错误。事实是，张沛凡患有严重的高血压，最近的二次住院治疗分别是2014年8月22日至2014年8月31日和2015年9月28日至2015年10月3日。2015年10月1日7时左右，张沛凡在家不慎摔倒，系2015年9月28日至2015年10月3日住院治疗期间回到家中，在家中摔倒。原审判决没有查明该事实。二、原审认定，人寿保险孝感分公司在张沛凡患有高血压等疾病的情况下为其投保意外伤害综合保险错误。本案的保险合同是人寿保险孝感分公司与孝感市老龄工作委员会办公室、孝感市孝南区老龄工作委员会办公室签订。本案保险合同的投保人是孝感市、区二级老龄办，保险人是人寿保险孝感分公司，被保险人是张沛凡等符合保险合同约定的老年人。投保人孝感市、区二级老龄办向人寿保险孝感分公司投保时，并未向人寿保险孝感分公司说明张沛凡患有高血压等疾病，人寿保险孝感分公司在承保时并不知道被保险人张沛凡患有高血压，同时也没有证据表明人寿保险孝感分公司知道被保险人张沛凡患有高血压还为其投保意外伤害综合保险。三、原审判决认定，保险人未明确向被保险人张沛凡说明免责条款，因而不采信免责条款错误。根据《中华人民共和国保险法》第十条规定，保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。该规定并没有要求投保人就相关条款向张沛凡等被保险人作出提示和明确说明。根据该规定，人寿保险孝感分公司已就保险条款，特别是免责条款向投保人孝感市、区二级老龄办作了提示和明确说明。因此，原审不采信免责条款错误。本案的保险合同和条款不是格式合同和格式条款，是人寿保险孝感分公司和孝感市、区二级老龄办为落实相关政策，经多次协商后订立的。保险条款特别是免责条款，双方已充分理解和明确。因此，本案保险合同的免责条款是发生法律效力的条款。四、张沛凡的情形，符合《孝感城区老年人人身意外伤害综合保险协议书》第四条第十二项之约定。张沛凡最近的二次住院均是治疗高血压，且在住院治疗高血压期间摔倒，符合该免责条款的约定，且该免责条款是发生法律效力的条款，人寿保险孝感分公司不应承担赔付责任。被上诉人罗友英、张朝晖、张朝阳、张朝霞二审答辩称，一、原审判决认定事实清楚，实体处理正确，应予维持。本案的保险合同是人寿保险孝感分公司单方制定的，系格式合同；投保时，人寿保险孝感分公司没有向被保险人告知合同的免责条款，在对免责条款发生争议时，应当作出不利于保险人的解释；被保险人死亡不是因为自身疾病导致，亦不是在医院住院期间死亡，是因其在家摔倒导致重度脑颅损伤而亡。罗友英、张朝晖、张朝阳、张朝霞一审诉讼请求：1.判令人寿保险孝感分公司赔偿罗友英、张朝晖、张朝阳、张朝霞保险金5万元；2.本案诉讼费用及其他费用由人寿保险孝感分公司承担。一审查明的事实，罗友英、张朝晖、张朝阳、张朝霞的亲属张沛凡因长期患有高血压等各种老年疾病经常住院治疗。2015年6月4日，孝感市老龄工作委员会办公室、孝感市孝南区老龄工作委员会办公室与人寿保险孝感分公司签订《孝感城区老年人人身意外伤害综合保险协议书》，其中约定被保险老年人意外伤害身故保险金为5万元。2015年6月29日，孝感市孝南区老龄工作委员会办公室为张沛凡等被保险人缴纳了保险费，该保险包含《国寿绿洲团体意外伤害保险（A型）（2013版）》等险种，保险合同生效日为2015年1月1日，合同期满日为2015年12月31日。孝感市孝南区老龄工作委员会办公室与人寿保险孝感分公司均未将《孝感城区老年人人身意外伤害综合保险协议书》送给被保险人张沛凡。2015年10月1日7时左右，张沛凡在家不慎摔倒，导致重型颅脑损伤，于同日7时30分送到孝感市中心医院急诊科进行抢救治疗。2015年10月3日，张沛凡经救治无效死亡，死亡原因为：重型颅脑损伤致中枢性呼吸循环衰竭。之后，罗友英、张朝晖、张朝阳、张朝霞找人寿保险孝感分公司索要保险金未果，以致成讼。一审法院认为，人寿保险孝感分公司在被保险人张沛凡患有高血压等疾病的情况下为其投保意外伤害综合保险，但未明确对被保险人张沛凡说明该免责条款，故对人寿保险孝感分公司以保险条款约定被保险人张沛凡因治疗高血压等疾病引起的意外伤害同时进行疾病治疗拒赔的理由，未予采信。被保险人张沛凡的死亡原因系因意外摔伤致重型颅脑损伤致中枢性呼吸循环衰竭死亡，人寿保险孝感分公司应按合同约定赔付保险金5万元。遂依照《中华人民共和国合同法》第六十条、第一百零七条，《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条之规定，判决：人寿保险孝感分公司于判决生效后十日内在保险范围内赔偿罗友英、张朝晖、张朝阳、张朝霞保险金5万元。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1050元减半收取525元，由人寿保险孝感分公司负担。二审期间，双方当事人均未提交新的证据。经审理查明，一审查明除“张沛凡因长期患有高血压等各种老年疾病经常住院治疗”的事实无证据证明外，其他事实属实，本院予以确认。另查明，1.《孝感城区老年人人身意外伤害综合保险协议书》约定的保险范围包括，航空意外保险责任、交通意外伤害保险责任、意外伤害保险责任、意外伤害医疗保险责任，其中“意外伤害保险责任”约定，被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起一百八十日内因该意外伤害身故，给付身故保险金5万元；“责任免除”第12条约定，被保险人因高血压、糖尿病、冠心病、脑中风后遗症、骨质疏松、低血糖美尼尔综合症、腰肌劳损、腰椎骨质增生、各种关节炎症等9种疾病引起的意外伤害同时进行疾病治疗的，人寿保险孝感分公司不承担赔付责任。2.张沛凡系住院期间回到家中时，在家中不慎摔倒，致重型颅脑损伤中枢性呼吸循环衰竭而亡。本案争议焦点：人寿保险孝感分公司对张沛凡死亡的保险事故能否免责。本院认为，2015年6月4日，孝感市老龄工作委员会办公室、孝感市孝南区老龄工作委员会办公室与人寿保险孝感分公司签订的《孝感城区老年人人身意外伤害综合保险协议书》，是双方当事人的真实意思表示，协议内容未违反国家法律的禁止性规定，该协议书合法有效，对双方当事人具有约束力。2015年10月1日，张沛凡不慎摔倒，致重型颅脑损伤致中枢性呼吸循环衰竭，于10月3日经救治无效死亡属因意外伤害致死。根据《孝感城区老年人人身意外伤害综合保险协议书》第三条“意外伤害保险责任”的约定，被保险人张沛凡死亡的保险事故符合协议约定的保险范围，人寿保险孝感分公司应根据协议的约定承担给付5万元身故保险金的保险责任。人寿保险孝感分公司上诉称，张沛凡的死亡符合协议约定的免责情形，且保险公司已就免责条款向投保人履行了提示和明确说明的义务，人寿保险孝感分公司对张沛凡的死亡应当免责。本院认为，根据《孝感城区老年人人身意外伤害综合保险协议书》“第四条责任免除第12条”的约定，被保险人因高血压等疾病引起的意外伤害同时进行疾病治疗的，保险人免责。本案中，张沛凡的死亡系因意外摔倒所致，故本案不属于合同约定的免责范围。上诉人的上诉理由不能成立，本院对其上诉请求不予支持。综上，一审认定事实虽不完整，但实体处理适当，本院予以维持。人寿保险孝感分公司的上诉理由不能成立，其上诉请求本院不予支持。经合议庭评议，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费1050元，由上诉人中国人寿保险股份有限公司孝感分公司承担。本判决为终审判决。审判长  石仁礼审判员  刘 铮审判员  胡 红二〇一六年十二月二十一日书记员  潘 洁本案引用的法律条文《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；