广西壮族自治区田东县人民法院民 事 判 决 书(2016)桂1022民初1969号原告陈先宇，男，2007年7月9日出生，汉族，学生，住广西田东县。法定代理人陈某，男，1975年12月12日出生，汉族，农民，住广西田东县。系原告陈先宇父亲。法定代理人苏某，女，1976年2月29日出生，汉族，农民，住广西田东县。系原告陈先宇母亲。委托代理人梁伟，广西东晖律师事务所律师。被告新华人寿保险股份有限公司百色中心支公司。住所地：广西百色市中山一路**号*楼。负责人梁伟，该支公司总经理。委托代理人林庆欢，男，1986年6月14日出生，壮族，新华人寿保险股份有限公司百色中心支公司员工，住广西南宁市。委托代理人岑智亮，1986年8月14日出生，壮族，新华人寿保险股份有限公司百色中心支公司员工，住广西百色市凌云县。原告陈先宇与被告新华人寿保险股份有限公司百色中心支公司（以下简称：新华保险百色支公司）保险合同纠纷一案，本院于2016年11月3日受理后，依法由审判员ＸＸ纯适用简易程序公开开庭进行了审理。书记员黄琪担任法庭记录。原告委托代理人梁伟、被告新华保险百色支公司委托代理人林庆欢、岑智亮到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告陈先宇诉称，2015年9月1日，原告母亲苏某带原告到田东县思林镇思林中心小学进行开学报到注册时，向被告交纳60元保险费，投保学生平安意外伤害等保险。投保时，被告工作人员核实户口簿后，便亲自在“投保确认单兼保险单收据（致家长一封信回执）”填写所有相关内容或打勾，在“家长/监护人（投保人）签字”一栏中签上“陈先宇父陈某代”的字样，然后开票收据，但没有给原告母亲作任何询问或提示。2015年9月4日至10月7日，其间原告到田东县医院、广西医科大第三附属医院、广西医科大一附院就诊，医生诊断为：左侧小脑肿瘤术后复发、脑积水、左侧小脑半球纤维型星形细胞瘤术后复发、左侧小脑毛细胞星形细胞瘤等等，共支付医药费32994.36元。经农合报销后有19854.89元由原告自负。根据保单，学生（被保险人）在保险期间因重大疾病，平安重大疾病保险10000元，平安A款住院医疗保险8000元。2016年2月1日，被告以原告理赔申请具备合同约定的责任免除事由而拒绝赔付。原告认为，《投保确认单兼保险单收据（致家长一封信回执）》作为保险合同，被告在订立合同时没有就格式合同中免责条款作任何提示或明确说明，所以保险合同的免责条款不生效。原告因病住院治疗花费巨额医药费，属于保险合同中约定的重大疾病及住院医疗保险责任，被告应按保险合同约定予以理赔。因此，诉至法院要求判令：1、被告赔付原告附加学生平安重大疾病保险10000元、附加学生平安A款住院医疗保险8000元，共计18000元；2、本案受理费由被告负担。原告为其主张在举证期限内提供的证据有：1、投保确认单兼保险费收据（致家长一封信回执）；2、致家长的一封信，证据1、2证明原告与被告购买附加学生平安重大疾病保险，保额1万元；附加学生平安A款住院医疗保险，保额8000元；3、理赔决定通知书，证明被告拒绝赔偿的事实；4、出院记录；5、疾病证明书；6出院证；7、田东县新型农村合作医疗住院补偿结算单；8、住院收费票据；9、住院病人费用清单，证据3至9证明原告2015年9月4日至9月10日因左侧小脑肿瘤术后复发、脑积水住院治疗6天，其间开支医药费1002.62元，新农合报销359.73元，自费642.89元；10、出院记录；11、病症证明书；12、新农合住院补偿结算单；13、住院收费票据；14、病人住院费用清单，证据10至14证明2015年9月10日至9月16日原告因左侧小脑半不堪纤维型星型细胞瘤术后复发、脑积水住院治疗6天，其间开支医药费2768.67元，新农合报销847.64元，自费1921.03元；15、出院记录；16、疾病证明书；17、新农合住院结算单；18、住院收费票据；19、病人住院费用清单，证据15至19证明2015年9月16日至10月7日原告因左侧小脑毛细胞星型细胞瘤、脑积水住院治疗21天，其间开支医药费29223.07元，新农民报销11932.10元，自费17290.97元。被告新华保险百色分公司辩称，1、本案所涉保险合同“保险责任”中的第三条明确约定附加学生平安重大疾病保险金的给付条件（前提）是“首次确诊”的重大疾病，从原告所提交各医院出入院记录和疾病证明可以证实，原告已于多年前被确诊为胶质瘤，并先后于2009年、2014年12月、2015年3月在广西医科大三附院进行小脑肿瘤切除术等相关手术和治疗。2015年9月，被告以“右侧小脑半球纤维型星形细胞瘤术后复发”住院治疗。原告住院治疗疾病非合同所约定的“初次确诊”的疾病，并非涉案保险合同责任范围，因此，被告不具有给付相应保险金的责任；2、《保险法司法解释二》第九条的规定，保险责任并非保险合同中保险人的责任免除内容，本案所涉内容是被保险人所患疾病并非合同约定的初次确诊疾病，而非保险人责任免除约定。《保险法司法解释二》第三条的规定，本案所涉保险合同属于双方意思一致所订立，各方当事人应当在合同约定的权利义务范围内主张权利。原告所患疾病并非合同约定的初次确诊的疾病，故而并非保险责任范围，被告拒赔理由具有充分的事实和法律依据。原告的诉讼请求和理由，没有事实和法律依据，请求法院依法予以驳回。被告为其主张在举证期限内提供的证据有：1、涉案保险合同《告学生家长书》，证明涉案保险合同已以黑体字加粗的形式列明重大疾病赔付的条件是“初次确诊”，同时明确约定首次投保或非连续投保本保险的，在合同生效之日起30日内确诊初次发生本合同所指的重大疾病，给付的重大疾病保险金额为本保险实际缴纳的保险费；2、投保确认单兼保险费收据（致家生家长的一封信回执）证明被告应将合同相关材料及条款内容告知投保人（监护人）；3、入院记录、出院记录、疾病证明书，证明原告所患疾病并非“初次确诊”的重大疾病，不属于保险人保险责任范围。经过庭审质证，被告对原告提交的19份证据的真实性、合法性、关联性没有异议，但对其证明内容有异议。原告对被告证据1有异议，认为原告未见到书面的合同，对其中的内容不知情，被告也未进行说明或解释；对证据2的真实性无异议，对合法性有异议，认为该证据非原告的父亲亲笔签名，而是被告的员工自行填写，保险是原告母亲缴费，但缴费时被告没有进行任何提示或说明。对证据3的关联性、真实性、合法性无异议。本院认为，各方对证据关联性、真实性、合法性无异议的本院予以确认，可作为本案定案依据。被告提交的证据1、2与原告提交的证据1、2一致，因此，对于这两份证据，本院予以确认。经过开庭质证、被告对原告陈述住院的病因、时间、花销费用（包括新农合报销、自费）;原告父母向被告交纳保险费，被告承保学生平安意外伤害保险、附加学生平安定期寿险、附加学生平安重大疾病保险、附加学生平安A款意外伤害医疗保险、附加学生平安A款住院医疗保险等险种等事实无异议，本院予以确认。本院认为，原告向被告交纳保险费用，被告向原告出具《投保确认单兼保险费收据（致家长一封信回执）》，系双方当事人真实的意思表示，合法有效，双方保险合同关系成立。本案原、被告争议的焦点在原告投保时，被告对免责条款、保险范围是否尽了明确说明义务和提示义务，被告是否应当按保险合同承担原告住院期间的自费医疗费用？《中华人民共和国保险法》第十七条：“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”本案中，原告向被告投保时，被告向原告出具《投保确认单兼保险费收据（致家长一封信回执）》和致家长的一封信，被告以证明其已尽了明确说明义务和提示义务。首先，《投保确认单兼保险费收据（致家长一封信回执）》客户声明第4款以打印形式载明：“本人已经详细阅读并理解了《投保确认单》包括保险责任、责任免除条款在内的本保险方案的所有内容，且保险人已向本人详细介绍了本保险方案适用的条款，并就该条款中有关责任免除和投保人、被保险人义务做了明确说明。……”，该客户声明系打印好的格式条款，没有采用与其他字体不一样的形式，如加粗、加黑或者字体加大等形式提示投保人，足以引起投保人的注意，使其完全知晓并明确该条款的内容。其次，《致家长的一封信》的文字样式，对于保险责任、保险免责有关免除被告责任的条款内容，被告同样也没有采用足以让投保人即原告注意的形式，如加粗、加黑或者字体加大等形式以提示投保人详细阅读黑体字标注部分的条款内容，足以引起投保人注意的样式，且该《致家长的一封信》没有投保人或被保险人的签字，无法确认其履行了免责条款的告知义务。再有，被告亦未能向本院提交其已采用其他形式履行了说明义务和提示义务，如口头等形式足以使原告知晓保险责任、保险免责的具体内容，从被告所提交的证据未能予以证实，其应负举证不能的不利后果。最后，从《投保确认单兼保险费收据（致家长一封信回执）》附加学生平安重大疾病保险注明的责任项目为重大疾病，附加学生平安A款住院医疗保险责任项目为住院医疗，并没有特别注明所患疾病需为初次确诊。因此，对于被告提出保险责任不适用非“初次确诊”，其不承担赔付的理由，本院不予采纳。综上，本案中，保险合同中涉及保险免责等免除被告责任的条款对原告不发生法律效力。现原告起诉要求被告赔付附加学生平安重大疾病保险10000元、附加学生平安A款住院医疗保险8000元，有事实和法律依据，本院予以支持。依照《中华人民共和国合同法》第八条、第六十条第一款、《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、最高人民法院关于适用《中华人民共和国民事诉讼法》的解释第九十条的规定，判决如下：被告新华人寿保险股份有限公司百色中心支公司向原告陈先宇赔付保险金人民币18000元.本案受理费250元，适用简易程序减半收取125元，由被告新华人寿保险股份有限公司百色中心支公司负担（原告已预交，本院不予退回，由被告在履行上述义务时一并向原告支付）。上述应付款项，义务人应于本案生效判决送达之日起十日内履行完毕，逾期则应加倍支付迟延履行期间的债务利息，权利人可在本案生效判决规定履行期限最后一日起二年内向本院申请执行。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院或者直接向百色市中级人民法院递交上诉状，并按对方当事人的人数递交副本，上诉于百色市中级人民法院。并于上诉期限届满之日起七日内预交上诉费（数额视当事人提出的上诉请求数额确定）。户名：待结算财政款项--------法院诉讼费专户，账号：60×××97，开户行：农行百色分行营业部。逾期不交的，按自动撤回上诉处理。审判员  ＸＸ纯二〇一六年十二月二十七日书记员  黄 琪