河北省唐山市开平区人民法院民 事 判 决 书(2016)冀0205民初第1646号原告：沈某。法定代理人：沈振庭（原告父亲），1976年9月7日出，汉族，开滦集团档案馆年鉴编辑，住所同上。法定代理人：张丽华（原告母亲），1977年1月12日出生，汉族，唐山安定医院医生，住所同上。被告：中国人民人寿保险股份有限公司河北省分公司，住所地：石家庄市裕华西路15号万象天成商务广场A座17、18层。统一社会信用代码911300006703130579。被告法定代理人：孙铁男，该公司总经理。委托代理人：王媛媛，河北正一律师事务所律师。原告沈某与被告中国人民人寿保险股份有限公司河北省分公司（以下简称人寿公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2016年10月19日立案受理后，依法由代理审判员雷飞适用简易程序公开开庭进行了审理。原告沈某的法定代理人沈振庭、张丽华，被告人寿公司委托代理人王媛媛到庭参加诉讼,本案现已审理终结。原告沈某诉称，2015年8月，原告购买了中国人民人寿保险股份公司一年期《人寿保险学生平安意外伤害保险（含身故保险金、伤残保险金）》《人寿保险附加学生平安定期寿险-身故保险金》《人保寿险附加学生平安意外伤害医疗保险（A款）》。2016年6月8日，沈某在开十校内发生意外伤害，导致鼻骨双侧骨折，在唐山妇幼医院住院14天，住院期间共发生医疗费用8117.78元。后经唐山安康医院法医鉴定为轻伤二级。2016年7月至9月间，原告沈某经唐山妇幼医院医生复查诊断：左侧鼻骨骨折断端略内凹，鼻中隔向右偏曲，双侧中下鼻甲大，双侧鼻骨及上颌骨额突骨折、造成鼻外观略偏曲，需要进行整形手术。五官医院医生诊断：需入院进行等离子手术治疗。2016年10月9日，原告法定代理人沈振庭向中国人民人寿保险股份公司唐山分公司提出按照保险合同进行理赔。10月13日，中国人民人寿保险公司河北分公司出具理赔通知，告知原告沈某此次保险理赔额为“零”。理由称：因给沈某造成意外伤害的当事人已经支付了住院费用，因此保险赔付金额为“零”。根据《中华人民共和国保险法》第四十六条规定：“被保险人因第三者的行为而发生死亡、××等保险事故的，保险人向被保险人或者受益人给付保险金后，不享有向第三者追偿的权利，但被保险人或者受益人仍有权向第三者请求赔偿。明确限制保险人行使代位追偿权，被保险人或受益人仍有权向第三人请求赔偿。”因此“损失补偿原则”不适用于人身保险，当然也不适用于本案中属于人身保险的意外伤害保险。被告中国人民人寿保险股份有限公司河北分公司因是原告沈某意外伤害的保险人，依据《中华人民共和国保险法》《中华人民共和国合同法》等法律规定，依法承担原告沈某因意外伤害造成的经济损失，依据保险合同约定赔偿原告沈某住院医疗保险金和后续治疗相关费用。因协商不成，故诉至贵院，请依法判准。被告人寿公司辩称，一、原告主张要求我司赔付全部医疗费8117.78元无事实与法律依据。本案所争议的保险合同，是原、被告双方在平等、自愿的基础上签订的，是合法、有效的，双方理应依照保险合同约定的内容行使权利、承担义务。根据《人保寿险附加学生平安意外伤害医疗保险（A款）条款》第2.3项第一款规定：“被保险人遭受意外伤害，且自意外伤害发生之日起180日内，因该意外伤害导致在我们认可的医院进行必要治疗，我们就其符合本附加合同签发地社会基本医疗保险支付范围的医疗费用，在扣除本附加合同约定的免赔额后，将其余额按照本附加合同约定的给付比例给付意外伤害医疗保险金。免赔额和给付比例由您在投保时与我们约定，并在保险单或其他保险凭证上载明。”另根据个人保险凭证中特别约定第2项规定：“意外伤害住院医疗：减免赔100元后按分级累进赔付。分级累进的级别和赔付比例：人民币100元以上至1000（含）元部分，赔付比例为50%；人民币1000元以上至5000（含）元部分，赔付比例为60%；人民币5000元以上至10000（含）元部分，赔付比例为70%；人民币10000元以上至30000（含）元部分，赔付比例为80%；人民币30000元以上，赔付比例为90%。”本案中，原告因意外受伤产生医药费共计8117.78元，依照上述保险条款规定，理应首先扣除合同签发地社会基本医疗保险支付范围之外的费用后，减去免赔额，再按照相应的分级累计的级别和赔付比例予以计算。因此，原告主张要求我司赔付全部医疗费8117.78元无事实与法律依据。二、涉案保险产品系补偿性保险，原告主张的医疗费已从其他途径得到完全补偿，我司不应再承担保险责任。首先，根据《人保寿险附加学生平安意外伤害医疗保险（A款）条款》第2.3项地三款规定：“若被保险人已经从其他途径（包括社会医疗保险机构、本人或其父母工作单位、含本公司在内的任何商业机构等）取得补偿，我们仅对剩余部分按本附加合同的约定承担给付保险金的责任。”由此可知，涉案保险产品具有相应的补偿性，对于被保险人因保险事故产生的医疗费已从其他途径得到补偿的，保险公司只对剩余部分按合同约定承担保险责任。本案中，原告因第三人的侵权行为受到伤害造成医疗费损失8117.78元，而通过我司调查了解，侵权方于事后已向原告赔付了9000元左右的医药费。也就是说，原告主张的医药费已经全部由侵权方赔付完毕。因此，依据上述条款规定，我司不应再承担相应的保险金给付责任。其次，对于原告在诉状中所引用的《中华人民共和国保险法》第四十六条规定：“被保险人因第三者的行为而发生死亡、××等保险事故的，保险人向被保险人或者受益人给付保险金后，不享有向第三者追偿的权利，但被保险人或者受益人仍有权向第三者请求赔偿。”该项法律条文所规定的是，在保险合同依法生效、且发生了保险事故、并由保险人依保险合同约定已经向被保险人支付保险金后，关于保险人、被保险人是否有权向第三人追偿的问题，所解决的即是保险金赔付后的追偿问题。而本案保险合同纠纷所要解决的是保险人是否应当赔付保险金问题。根据《中华人民共和国保险法》第十条规定：“保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。”第十一条规定：“订立保险合同，应当协商一致，遵循公平原则确定各方的权利和义务。除法律、行政法规规定必须保险的外，保险合同自愿订立。”因此，对于保险人是否应当赔付保险金、如何赔付保险金等诸类问题，理应以双方经过合意所签订的、并依法生效的保险合同为依据。故而，对于原告所引用的《中华人民共和国保险法》第四十六条显然并不适用于本案。另外，涉案保险合同的补偿性内容，不仅在保险合同条款中有明确约定，同时在最高人民法院《关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（三）》第十八条中，亦有关于保险人对于如何给付补偿型医疗费用保险金的相关规定。因此，对于本案保险合同中有关补偿性的条款内容，系为法律所认可、并由相关法律所规范、调整的，该项条款内容并未违反强制性法律、法规的规定，理应对合同当事方产生相应的约束力。三、原告主张的后续整形治疗费不属于保险责任，不应得到支持。根据涉案保险条款2.3项规定，保险合同约定的医疗费保险金赔付范围需是自意外伤害发生之日起180日内所产生的必要的治疗费用。而本案原告所主张的后续整形治疗费并不属于必要的治疗费用，且尚未实际发生，同时从意外伤害发生之日起至今也已超过了180日。另外，根据涉案条款第2.4项规定：“因下列情形之一导致被保险人支出医疗费用的，我们不承担给付保险金的责任：……（3）牙齿修复、牙齿整形，视力矫正，美容和整形手术及一般理疗……”。因此，依据上述条款内容，原告主张的后续整形治疗费不属于保险责任。经审理查明，2015年8月23日，其原告父亲沈振庭为原告沈某在人寿公司投保了10000元学生平安意外伤害保险医疗保险，保险期间为2015年8月23日零时至2016年8月22日24时止。2016年6月8日，原告沈某在学校期间与同学发生争执，造成沈某受伤，被送往唐山市妇幼保健院住院治疗13天，花费住院医疗费8117.78元，医院诊断鼻外伤伴双侧鼻骨骨折。2016年10月13日，被告保人寿公司出具了理赔完成通知书，载明：此次理赔金额零元。上述事实，有原告提供的中国人民人寿保险股份有限公司个人保险凭证，唐山妇幼医院住院病历、门诊病历，住院收费票据、用药明细，照片3张，中国人民人寿保险股份有限公司理赔通知书予以证明，本院予以认定。本院认为，原、被告签订的保险合同是双方当事人真实意思的表示，且不违反法律，合法有效。原、被告应当按照合同享有权利和履行义务。本案中，受害人沈某已经交付保费，被告人寿公司应该按照合同的约定赔偿原告沈某保险理赔金。原告沈某要求被告人寿公司按照保险合同约定赔付受害人学生平安意外伤害医疗保险8117.78元诉请，符合法律的规定，本院予以支持。被告辩称根据《人保寿险附加学生平安意外伤害医疗保险（A）条款》第2.3项第一款、第二款、第三款规定，被保险人已经从其他途径（包括社会医疗保险机构、本人或其父母工作单位等）取得补偿，除剩余部分保险公司不承担赔偿责任，人寿公司的此项条款属于格式条款，根据《中华人民共和国保险法》第四十六条规定：“被保险人因第三者的行为而发生死亡、××等保险事故的，保险人向被保险人或者受益人给付保险金后，不享有向第三者追偿的权利，但被保险人或者受益人仍有权向第三者请求赔偿。”明确限制保险人行使代位追偿权，被保险人或受益人仍有权向第三人请求赔偿。故本院对人寿公司的辩解意见不予采信。为保护公民的合法权益，维护正常的交通秩序，依据《中华人民共和国合同法》第四十条、四十一条，《中华人民共和国保险法》第十一条、第十二条、第四十六条之规定，判决如下：一、被告中国人民人寿保险股份有限公司河北省分公司于判决书生效之日起20日内在保险范围内赔偿原告沈某保险理赔款8117.78元。二、驳回原告沈某其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费50元，减半收取25元，由被告中国人民人寿保险股份有限公司河北省分公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于河北省唐山市中级人民法院。代理审判员 雷 飞二〇一六年十二月二十二日书 记 员 王雅玲