海南省海口市美兰区人民法院民 事 判 决 书(2014)美民医初字第35号原告：陈家銮，女，1938年10月11日出生，汉族，住海口市。委托代理人：吴林威，海口市琼山区三门坡律师事务所法律工作者。被告：中国人民解放军第一八七中心医院，住所地海口市龙昆南路***号。法定代表人：刘来生，院长。委托代理人：许杰，北京大成（海口）律师事务所律师。原告陈家銮诉被告中国人民解放军第一八七中心医院（以下简称”一八七医院”）医疗损害责任纠纷一案，本院受理后，依法组成合议庭，于2014年7月31日、2016年11月23日公开开庭进行了审理，原告陈家銮及其委托代理吴林威、被告的委托代理人许杰到庭参加诉讼，本案现已审理终结。原告陈家銮向本院提出诉讼请求：1、判决被告支付原告丧葬费20400元；2、判令被告支付原告死亡赔偿金750635元；3、判决被告赔偿原告精神损害抚慰金75859元；4、本案诉讼费用由被告承担。事实与理由：患者何国春（原告陈家銮的配偶）于2013年3月6日因病在被告处住院治疗。2013年5月8日，被告未对原告进行手术告知义务，未经书面签名同意，就对患者进行气管切开手术。术后因患者年龄过高，身体抵抗力极差，病情出现一系列不良症状后果，导致病情恶化，于2013年5月20日死亡。原告认为：一、被告于2013年5月8日对患者进行气管切开手术时，并没有将进行手术的必要性及相关医疗风险对患者第一家属即原告进行及时的说明、告知义务，没有取得其配偶书面签名同意就私自对患者进行手术，隐瞒手术相关事实。2013年5月20日，因患者病情恶化被告对其进行抢救治疗时，原告就在病房里面也没有履行告知义务。原告认为，医学领域内的问题具有高度专业性和技术性，医疗人员相对于患者及家属占有专业优势，其在履行说明告知义务时应该以患者及家属能够理解的术语和方式进行解释，而不能按其自认的标准，自行决定告知说明的内容、方式和程度，否则患者及家属就不能实现正当合理的”同意”。因此，确定医务人员履行说明告知义务标准的根本点应该从患者的角度出发，即对患者家属行使知情同意权所必须掌握的信息是否足以使其作出正当合理的判断为标准。因此，决定是否向患者及家属说明某一特定医疗风险信息的标准是其对患者家属决策是否具有实质性影响，及所有潜在影响患者及家属作出决策的风险都必须披露。被告已经严重违反了《侵权责任法》第五十五条的规定。医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。因此，被告是存在重大过错行为的。二、患者何国春岁数大、本身体质抵抗力差，且身患多种综合病，不宜手术治疗。被告的病情记录及主任医师、科主任刘志勇的情况说明都证实了患者进行气管切开手术后多个重要脏器功能逐渐衰竭病情逐渐加重，持续昏睡状态，双侧胸腔大量积液，并出现全身水肿，无尿等状况，也意识到患者因高龄体质差免疫功能低下、基础病较多的事实，那么被告为何还要对其进行手术呢？特别是在手术前几天即2013年5月18日、5月19日都对患者进行没必要的灌肠，导致其病情恶化，于2013年5月20日死亡。被告作为三级甲等医院，其医务人员却没有尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，也违反了注意义务的情形：1、违反医疗行为中不良结果的预见义务；2、违反医疗行为中不良结果的回避义务。被告违反了《侵权责任法》第五十七条的规定。故患者死亡原因与被告行气管切开术是存在因果关系的。三、事发后，原告于2013年5月28日去被告处要求及时尽快提供患者住院期间进行治疗及手术记录、死亡原因等相关病历资料，开始被告拒绝提供，以种种理由无故拖延时间，后经原告多次要求，直到2013年7月6日原告去医院档案室处，但被告却只给原告提供部分复印件的病历。于2013年5月18日、5月19日对患者进行的灌肠的情况也没有相关病历资料和记录，极大损害了原告的知情权。被告的行为违反了《侵权责任法》第五十四条、第五十八条、第六十一条、《医疗事故处理条例》第8、10、16条的规定，存在医疗过错行为，应给予相应的损失赔偿。综上所述，被告医院及工作人员严重不负责任，违反医疗及护理常规，诊查失误，手术错误，抢救不力，病情未履行说明、告知义务，造成患者人身损害、病情恶化导致死亡，存在医疗过错行为，因果关系明显。请求法院依法裁判。被告一八七医院辩称：一、我院在医疗过程中无主观过错。患者何国春，男，87岁，府城干休所师职干部。既往有”慢性肾功能不全、脑梗塞、老年性痴呆、左股骨粗隆间骨折、左桡骨远端粉碎性骨折、急性左心功能衰竭、慢性阻塞性肺疾病、高血压病3级极高危、呼吸衰竭”病史多年，从2009年开始长期在我院干部病房住院治疗。2012年7月21日、2012年12月10日，曾两次因肺部感染、呼吸衰竭、心力衰竭等原因给予经口气管插管呼吸机辅助呼吸治疗。2013年3月6日，患者再次因乏力、意识淡漠，伴有气促、咳嗽、咳痰、大汗淋漓，伴血压升高入住干部病房。入院后给予活血化淤、改善心肌脑供血；抗血小板凝集；调脂稳定斑块；控制血压、减轻心脏压力负荷、改善肾功能等治疗。4月23日，患者出现呼吸较浅快，痰鸣音明显，痰多不易咳出，心电监护提示血氧饱和度48％（持续面罩吸氧情况下）。查体：左肺可闻及痰鸣音较为明显；双上肢轻度浮肿，经查血气分析提示呼吸性酸中毒。考虑患者再次出现呼吸衰竭，心肺功能差，当时即给予经口气管插管，呼吸机辅助呼吸，并给予抗感染，适当利尿，减轻水钠潴留，纠正低蛋白血症、提高免疫力、纠正水电解质紊乱等治疗。因该患者合并有”脑梗塞，长期慢性肾功能不全，反复心力衰竭及呼吸衰竭”等多种疾病，告知家属（已签病情告知书）及干休所领导患者病情危重，随时有生命危险。呼吸内科会诊后认为患者高龄，多次呼吸衰竭住院行呼吸机治疗，此次呼吸机辅助呼吸治疗后出现脱机困难。营养不良，低蛋白血症，呼吸机依赖，感染不易控制，预后差。患者因多个重要脏器功能逐渐衰竭病情逐渐加重，持续昏睡状态，双侧胸腔大量积液，并出现全身水肿，无尿。血生化提示”肌酐、尿素氮”持续升高，肾功能衰竭终末期，肾内科会诊后认为患者基础病较多血压不稳，无尿，代谢酸中毒明显，纠正酸中毒效果差，血液净化治疗风险较大。患者处于疾病终末期，合并有心力衰竭、呼吸衰竭、肾功能衰竭等多脏器功能衰竭及水电解质紊乱，药物治疗效果差。2013年5月20日，患者出现意识丧失，双侧瞳孔散大、固定，对光反射消失，血压测不到，大动脉搏动消失，心率0次/分，自主呼吸消失，经抢救无效，宣布临床死亡。本次住院过程中我院对患者的诊疗行为符合卫生管理法律、法规和诊疗常规，不存在任何主观过错。二、我院的医疗行为与患者死亡的后果之间不存在因果关系。我院考虑患者死亡原因为高龄、体质差、免疫功能低下、基础病较多，本次住院过程中因肺部感染、呼吸衰竭，加重了原有心脏疾病、肾脏疾病，致心功能和肾功能逐渐衰竭。此外，患者合并有电解质、酸碱平衡紊乱，最终，患者因心、肺、肾等多脏器功能衰竭而死亡。我院对患者采取的医疗行为没有任何加害性，医疗行为不是造成其死亡的原因，患者死亡是其自身自有疾病发展到一定阶段不可避免的结果，与我院的医疗行为之间不存在任何医学或法律上的因果关系。三、针对原告起诉的事实及理由。（一）患者长期呼吸机辅助治疗，本次住院持续经口气管插管呼吸机辅助治疗约2周，下呼吸道分泌物较多，并无自主排痰能力，分泌物潴留于下呼吸道，其病情符合气管切开适应症。据上述情况拟行气管切开术，将气管切开的必要性及相关风险反复告知患者直系家属及干休所领导。当时本案原告（患者配偶）已知拟行气管切开，并非隐瞒她，但与其存在沟通困难，无法取得其同意的书面签字。本着治病救人、尽量延长患者生存期的原则，反复与患者直系家属（患者儿子）沟通，告知气管切开利弊。在征得患者儿子的签字同意后，5月8日行气管切开手术，继续呼吸机辅助呼吸治疗。气管切口过程顺利，未出现气管切口麻醉意外、术后伤口大出血、感染等，没有因气管切口加重原有病情的情况。5月20日，患者因病情加重，经全力抢救无效死亡，死亡原因与气管切开之间无因果关系。本案中不存在原告诉称”隐瞒手术事实”的情况。（二）诊疗过程中反复将病情告知患者家属及所在单位领导，签署了相关知情同意书。本案中不存在原告诉称”没有进行告知义务，私自进行相关诊疗”的情况。（三）按照卫生部病历管理规定，死亡病例在一周内整理完毕并归档。我院完全依照法规进行管理，不存在原告诉称”故意拖延时间”的情况。病案归档后，患者家属已经到病案室复印相关病例资料。（四）2013年5月18日、19日两次清洁灌肠治疗，是因患者肾功能衰竭，给予灌肠治疗促进肌酐、尿素氮排出，病程记录中已有记载。（五）患者死亡后，医患双方共同委托海南省医学会对本次医疗行为进行医疗事故鉴定，省医学会的鉴定结果为：本次医疗行为不构成医疗事故、不存在医疗过错。综上所述，请求依法驳回原告的诉讼请求！经审理查明：患者何国春出生于1924年11月1日，系广州军区离休干部。既往患有”慢性肾功能不全、脑梗塞、老年性痴呆、左股骨粗隆间骨折、左桡骨远端粉碎性骨折、急性左心功能衰竭、慢性粗噻性肺疾病、高血压病3级极高危”等病史。从2009年开始，患者何国春长期在被告的干部病房及骨科住院治疗。2012年6月，患者曾因”头晕、乏力、肢体活动障碍2年余，加重伴胸闷、心悸1天”在被告干部病房住院治疗。2012年7月21日及12月10日，患者曾经两次因肺部感染、呼吸衰竭、心力衰竭等经口气管插管呼吸机辅助呼吸治疗。发现”白细胞、血小板异常增高”病史1年多。2013年3月6日，患者何国春因1日前无明显诱因出现乏力，意识淡漠，伴有气促，咳嗽、咳痰等症状，再次入院治疗。诊断”脑梗塞、高血压病3级极高危、冠状动脉粥样硬化性心脏病、心功能Ⅳ、慢性阻塞性肺疾病急性加重期、老年性痴呆、慢性肾功能不全、高尿酸血症、中度贫血、高钾血症、低蛋白血症、低钠低氯血症、低钾血症、肺部感染、腹腔积液、双侧胸腔积液、双肾囊肿、Ⅰ型呼吸衰竭、心力衰竭、气管切开术后、肾功能衰竭（尿毒症期）、代谢性酸中毒”。被告根据患者病情，给予完善各项相关检查及对症治疗。2013年5月8日、5月10日，被告针对患者病情分别行气管切开术、右侧胸腔置管术。2013年5月20日凌晨，患者意识丧失，对光反射消失，血压测不到，大动脉搏动消失，自主呼吸消失。被告对患者抢救无果，患者何国春于2013年5月20日01时46分被宣告死亡。患者何国春去世后未行尸检。2014年1月10日，原、被告共同向海南省医学会申请进行医疗事故技术鉴定。2014年3月6日，海南省医学会作出《医疗事故技术鉴定书》，认定”根据《医疗事故处理条例》第二条、第四条，《医疗事故技术鉴定暂行办法》第三十六条及《医疗事故分级标准（试行）》等相关规定，本例不属于医疗事故。”另查：一、患者何国春与前妻生育何月颜、何月兰、何川、何月珍、何月明。患者何国春与原告是夫妻关系，共同生育一子何峰。何月颜、何月兰、何川、何月珍、何月明对被告的医疗行为表示认可，认为被告对患者何国春的诊疗行为不存在过错，不要求被告承担任何赔偿责任，不参与本案诉讼。何峰出具《放弃诉讼权利申请书》，放弃其在本案中诉讼权利和实体权利。二、患者何国春住院期间，被告的医生向原告及患者家属进行告知的情况如下：（一）2013年3月7日，被告的史振仙医生向患者家属告知患者何国春入院诊断情况和病情预后判断，原告陈家銮在《一八七医院医疗告知书》下方签字表示同意积极配合治疗。（二）2013年4月18日，被告的胡敏医生向患者家属告知患者病重程度及病情预后判断，患者何国春女儿何月颜在《中国人民解放军第一八七医院病重通知》下方签字表明同意配合医院的抢救治疗。（三）2013年4月18日，被告的胡敏医生向患者家属告知”患者有呼吸衰竭、肺部感染，需要进行气管插管和机械通气”以及机械通气的目的和风险、并发症、对策，患者何国春的女儿何月颜在《气管插管和机械通气知情同意书》下方签字表明知悉手术方式、并发症和风险。（四）2013年4月23日，被告的史振仙医生向患者家属告知”患者需要进行气管插管和机械通气”以及机械通气的目的和风险、并发症、对策，原告陈家銮在《气管插管和机械通气知情同意书》下方签字表明知悉手术方式、并发症和风险。（五）2013年4月24日，被告的史振仙医生向患者家属告知患者病情，输血治疗的目的和风险，原告陈家銮在《输血治疗同意书》下方签字表明同意输血治疗。（六）2013年5月3日，被告的史振仙医生向患者家属告知患者病情和治疗建议，即”目前患者仍需要继续呼吸机辅助呼吸治疗，......为保证气道通畅，改善呼吸功能，需要在局麻+静脉镇静镇痛下进行气管切开术”，另还告知风险、并发症、对策，患者何国春的儿子何峰在《气管切开术知情同意书》下方签字表明知悉手术方式、并发症和风险。（七）2013年5月8日，被告的史振仙医生向患者家属告知患者病情和治疗建议，即”目前患者仍需要继续呼吸机辅助呼吸治疗，......为保证气道通畅，改善呼吸功能，需要在局麻+静脉镇静镇痛下进行气管切开术”，另还告知风险、并发症、对策，患者何国春的儿子何峰在《气管切开术知情同意书》下方签字表明知悉手术方式、并发症和风险。（八）2013年5月9日，被告的史振仙医生向患者家属告知病情诊断，采取穿刺术以及术中、术后可能发生的并发症，患者何国春的儿子何峰在《胸腔穿刺术知情同意书》下方签字表明同意进行胸腔穿刺检查。（九）2013年5月14日，被告的史振仙医生向患者家属告知患者病重程度及病情预后判断，患者何国春的儿子何峰在《中国人民解放军第一八七医院病重通知》下方签字表明同意配合医院的抢救治疗。庭审中，原告当庭确认：2013年5月14日的《病危通知书》、5月3日和5月8日的《气管切开术知情同意书》均是儿子何峰所签，4月23日的《气管插管和机械通气知情同意书》中”陈家銮”的名字是原告所签。但5月9日的《胸腔穿刺术知情同意书》中”何峰”的签名不能确认是何峰的笔迹；4月18日的《气管插管和机械通气知情同意书》也不能确认是何月颜的笔迹。原告称：何峰签署上述材料时也未告知原告何国春病危的情况、没有告诉原告要做气管切开术和胸腔穿刺术，其也未听何月颜告知患者要进行气管插管。三、庭审中，原告提供《中药处方笺》，欲证明其一直坚持对何国春进行中药治疗，不同意给患者进行手术治疗，医生于患者何国春2013年5月8日手术前给患者开了三次中药，但何国春只吃了一次后，医生就跟儿子和儿媳说不要吃了，儿子和儿媳就不给何国春服用中药了。被告经质证，认为医生于5月3日开出《中药处方笺》，一天一次，共开了三天的药，但气管切开是在5月8日进行的，两者之间没有关联性，且气管切开是有创治疗，因患者病情加重，必须进行气管切开才能维系生命，而不是因气管切开才加重病情。《中药处方笺》上记载”水煎服1日×3”。在本案诉讼过程中，原告提出医疗过错鉴定申请，经本院对外委托南京医科大学司法鉴定所、司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心、南方医科大学司法鉴定中心进行鉴定，三所鉴定机构分别以死因不明确、当事人未能提供患者本次住院的影像学资料无法进行鉴定为由退回鉴定申请。本院确认的上述事实，有结婚证、《放弃诉讼权利申请书》、《军队单位对外有偿服务许可证》、刘志勇的《医师资格证书》和《军队医师执业证书》、史振仙的《医师资格证书》和《医师执业证书》、海南省医学会琼医鉴[2014]001号《医疗事故技术鉴定书》、一八七医院住院病历（病案号177270）及当事人陈述等在案为凭，上述证据已经庭审质证和本院的审查，可以采信。本院认为：根据原告陈述和庭审调查情况，原告认为被告存在以下过错：一、未行相应的告知义务，侵犯原告的知情权；二、在原告坚持中药治疗的情况下，被告未考虑患者何国春的身体因素对治疗手段的承受能力，擅自对患者行气管切开术、灌肠等治疗，导致患者病情恶化，造成患者死亡的损害后果。经审查：（一）关于知情权的问题--原告认为被告在患者何国春病危、行气管插管、气管切开术、胸腔穿刺术时未向其进行说明，取得其同意，家属也没有向其提及；但从本案查明的事实可知，被告无论在对患者何国春行气管插管、气管切开术、胸腔穿刺术或患者何国春病危时，均已分别向原告、患者何国春的儿子何峰、女儿何月颜进行了相应的告知，原告、何峰、何月颜亦分别在书面告知材料上签署了姓名，表明已知悉了相应的病情、措施、风险等情况。根据《侵权责任法》第五十五条”医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意......”的规定，原告、何峰、何月颜分别是患者何国春的配偶、儿子、女儿，均属于法律规定的”近亲属”的范围，不论被告向原告、何峰、何月颜任一人进行告知，均符合法律规定，据此被告已尽到相应的告知义务。至于原告与子女之间对患者病情知悉、治疗措施的分歧属于家庭内部沟通的问题，原告希望作为患者的配偶能够第一时间清楚了解患者病情并为患者决定如何治疗的心情可以理解，但此非被告所能顾及的事宜，亦不是被告应有之义务；且患者何国春属于离休干部，国家对离休干部有特殊的医疗保障和治疗要求。据此原告认为被告未尽到相应的告知义务，与事实不符，本院不予采信。（二）关于被告的治疗手段是否恰当的问题--本案诉讼过程中，原告申请对被告在对患者实施诊疗过程中是否存在过错、如果存在过错，过错与患者死亡的后果之间是否具有因果关系及参与度进行鉴定，本院亦对外委托具有鉴定资质的鉴定机构进行鉴定，但因患者去世后未行尸检，死因未能明确，且原告未能提供此次患者住院相关的影像学资料，本院委托的三家医疗鉴定机构均不予受理鉴定申请。依据《侵权责任法》第五十八条的规定，除了具有推定过错的法定情形外，医疗机构是否存在过错、是否应当承担赔偿责任的举证责任在于原告，原告未能举证证实被告在诊断、用药、采取治疗措施、护理等方面存在过错，且与患者死亡的后果存在因果关系，则应当承担举证不能的不利后果。至于原告提及的要求被告提供病历资料的问题，根据卫生部《医疗机构病历管理规定》第十六条”医疗机构受理复印或者复制病历资料申请后，应当在医务人员按规定时限完成病历后予以提供”的规定，患者何国春于2013年5月20日死亡，被告根据规定完善病历并归档后向原告提供病历复印件，并无违反规定之处，不能视为被告拒绝提供病历。综上，原告主张被告赔偿丧葬费、死亡赔偿金、精神损害抚慰金，缺乏法律事实根据，于法无据，本院不予支持，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、《最高人民法院关于适用的解释》第九十条之规定，判决如下：驳回原告陈家銮的诉讼请求。案件受理费人民币4735元、由原告陈家銮自行负担（本院依法同意予以免交）。如不服本判决，可在本判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人或代理人的人数提出副本，上诉于海南省海口市中级人民法院。ksifwa1nrnd35rdlsq审 判 长  詹海灵人民陪审员  毛艺遐人民陪审员  李乾兴书 记 员  ＸＸ芹速 录 员  何克景