四川省自贡市中级人民法院民 事 判 决 书(2016)川03民终806号上诉人（原审原告）：古桂华，女，1955年1月23日出生，汉族，住四川省自贡市自流井区。委托诉讼代理人：李斌，四川宏宗律师事务所律师。上诉人（原审原告）：代某1。法定代理人：代某2（系上诉人代某1之父），男，住四川省荣县。委托诉讼代理人：李斌，四川宏宗律师事务所律师。上诉人（原审原告）：黄某1。法定代理人：黄某2，（系上诉人黄某1之父），男，住香港九龙。委托诉讼代理人：李斌，四川宏宗律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：泰康人寿保险股份有限公司自贡中心支公司。住所地四川省自贡市自流井区丹桂大街交通大厦*楼。负责人傅克江，总经理。委托诉讼代理人：罗斌，男，泰康人寿保险股份有限公司自贡中心支公司工作人员。委托诉讼代理人：杜弈俊，北京大成（成都）律师事务所律师。上诉人古桂华、代某1、黄某1因与被上诉人泰康人寿保险股份有限公司自贡中心支公司（以下简称泰康人寿自贡支公司）意外伤害保险合同纠纷一案，不服四川省自贡市自流井区人民法院（2015）自流民初字第2726号民事判决，向本院提起上诉。本院于2016年9月12日立案后，依法组成合议庭，于2016年11月18日公开开庭进行了审理。上诉人古桂华及其与上诉人代某1、黄某1共同的委托诉讼代理人李斌、被上诉人泰康人寿自贡支公司的委托诉讼代理人罗斌、杜弈俊到庭参加诉讼。本案现已审理终结。古桂华、代某1、黄某1上诉请求：1.撤销原判，改判泰康人寿自贡支公司给付古桂华、代某1、黄某1意外身故保险金125400元及红利利息；2.泰康人寿自贡支公司承担本案一、二审诉讼费。事实和理由：一、原审判决认定事实不清。1.杨登寿在康明诊所输液时死亡后，古桂华与康明诊所签订了调解协议，能够证明杨登寿的死亡与诊所的不当行为有关，符合意外伤害的释义，且泰康人寿自贡支公司在作出理赔决定时也自认杨登寿为意外身故，原审不判决泰康人寿自贡支公司给付意外身故保险金，为认定事实不清；2.通知时间和未尸检的后果，是泰康人寿自贡支公司在诉讼程序中提出的，不属于保险合同的内容，不能对投保人产生约束力；泰康人寿自贡支公司对免责条款也没有尽到提示和明确的说明义务；3.杨登寿死亡后，上诉人没有故意或者因重大过失未及时通知，泰康人寿自贡支公司一直未提出尸检，原审判决认为因受益人的原因致使杨登寿的死亡性质、原因无法确定，没有事实依据；4.杨登寿系意外伤害死亡，上诉人已经提交所能提供的证明和资料，泰康人寿自贡支公司未能证明杨登寿系疾病死亡，泰康人寿自贡支公司应承担举证不能的法律后果；5.保险条款中对索赔意外身故保险金的要求不包括尸检报告，提出尸检不是投保人、受益人的合同义务；若死亡第十天通知、不提供尸检报告就可能拒赔等进入保险合同，则属于格式合同中的限制条件，保险人对格式条款中的限制条件没有尽到提示和说明义务不生效。二、原审适用法律错误。原审适用保险法第二十条属于适用法律错误，原审对保险法司法解释二第十三条第二款的理解错误，保险法司法解释二第十一条应当作为涉案免责条款不生效的法律依据。泰康人寿自贡支公司辩称，1.古桂华与荣县康明诊所签订的《人民调解协议书》不能证明诊所具有过错、杨登寿死于意外事故。根据杨登寿在就医过程中死于诊所的医疗过程中，以及荣县中医院、荣县新城医院关于其患脑梗塞的事实，泰康人寿自贡支公司按照被保险人死于疾病、按照疾病身故情形予以理赔符合客观事实；2.保险合同第十二条的内容，通过加黑加粗的方式作出了提示，投保人也在投保单中签字确认，泰康人寿自贡支公司已尽到了提示及明确说明义务；上诉人与荣县康明诊所达成赔偿协议，自愿放弃进行尸检、医疗过错、医疗事故鉴定，致使保险事故的性质、原因无法查明，且上诉人报案不及时的主观故意是明显的或存在重大过失，泰康人寿自贡支公司不应承担给付保险金的责任；3.上诉人主张泰康人寿自贡支公司按照意外伤害身故赔偿身故保险金，应当承担证明杨登寿系意外伤害身故的举证责任，但上诉人并未举示任何有效证据证明杨登寿系意外伤害身故或死于医疗事故，应当承担举证不能的法律后果。故请求驳回古桂华、代某1、黄某1的诉讼请求。古桂华、代某1、黄某1向一审法院起诉请求：1.泰康人寿自贡支公司支付意外身故保险金125400元及自2014年10月8日至支付前述款项止按银行同期贷款利率计算的利息；2.泰康人寿自贡支公司承担本案诉讼费。一审法院认定事实：2009年1月29日杨登寿向泰康人寿自贡支公司投保千里马两全保险（分红型）B款，并在代理保险投保单、投保告知、人身险投保提示书、泰康“千里马”两全保险（分红型）B款产品说明书上签字确认，……1.本人已认真阅读并理解产品说明书，对投保须知、所投险种条款尤其是保险责任条款和责任免除条款、合同解除处理条款、特别约定均已了解并同意遵守。……。之后泰康人寿自贡支公司向杨登寿送交了前述险种的保险单及保险合同，保险单载明“保险单号码为210519066250；保险期间为2009年1月30日零时至2019年1月30日零时；基本保险金额为125400.00元；身故保险金受益人为法定等。杨登寿趸交一次保险费110000.00元，保险合同约定，……被保险人于本合同生效（或复效）之日起一年后因疾病身故，‘本公司’按下列规定向被保险人的身故保险金受益人给付‘疾病身故保险金’，本合同终止：趸交保险费的，疾病身故保险金=基本保险金额；……被保险人在本合同有效期内因遭受意外伤害，并自遭受意外伤害之日起180日内身故，‘本公司’按下列规定向被保险人的身故保险金受益人给付‘意外身故保险金’，本合同终止：趸交保险费的，意外身故保险金=基本保险金额×2；……在本合同有效期内被保险人发生保险责任范围内的保险事故，投保人、被保险人或受益人应在保险事故发生之日起十日内通知本公司，否则投保人、被保险人或受益人……承担由于无法确认事故是否属于保险责任范畴而导致的后果，……五、意外伤害指外来的、突然的、非本意的、非疾病的使被保险人身体受到伤害的客观事件，并以此客观事件为直接且单独原因导致被保险人身体蒙受伤害或身故，不包括猝死。……”。杨登寿2012年2月25日至3月1日在荣县新城医院住院治疗，出院诊断为：脑梗塞（左侧基底节区）。杨登寿2012年3月13日至4月4日在荣县中医院住院治疗，出院诊断为：脑梗塞、慢性肾病？、高血压病、高血压性心脏病？。2014年8月17日杨登寿在荣县康明诊所就医输液时死亡。2014年8月18日经荣县医患纠纷人民调解委员会调解，杨登寿之妻古桂华与荣县康明诊所签订调解协议书，内容为“……古桂华及亲属对杨登寿遗体不做尸检、医疗事故鉴定或医疗过错司法鉴定，康明诊所尊重其意见，不做相关鉴定。康明诊所一次性补偿260000.00元，古桂华及家属保证今后不再以此事为由向荣县康明诊所主张任何权利。”等。杨登寿死亡后，其亲属对其进行了土葬。2014年8月27日古桂华向泰康人寿自贡支公司提交了理赔申请书，2014年9月5日泰康人寿自贡支公司做出理赔决定，内容为：被保险人因意外事故，我公司同意承担保险责任，支付保险金125400.00元、分红金额13470.78元，保险合同解除。泰康人寿自贡支公司2014年9月15日支付了前述保险款。另查明，杨登寿与古桂华婚后生育长女杨向群、次女杨象英，两女均在杨登寿死亡之前身故。杨向群生育儿子黄某1，杨象英生育女儿代某1。一审法院认为，杨登寿在投保书等相关文书上签字，认可对条款了解并同意遵守，根据最高人民法院《关于适用‹中华人民共和国保险法›若干问题的解释（二）》第十三条第二款“投保人对保险人履行了符合本解释第十一条第二款要求的明确说明义务在相关文书上签字、盖章或者以其他形式予以确认的，应当认定保险人履行了该项义务。但另有证据证明保险人未履行明确说明义务的除外”的规定，保险人履行了符合保险法规定的对保险合同中免除保险人责任的条款的明确说明义务。杨登寿2014年8月17日死亡并进行土葬后，2014年8月27日原告古桂华向被告提交了理赔申请书，原告对保险事故的通知时间超过合同约定的10日内，依照《中华人民共和国保险法》第二十一条“投保人、被保险人或者受益人知道保险事故发生后，应当及时通知保险人。故意或者因重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，保险人对无法确定的部分，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但保险人通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生的除外”的规定，泰康人寿自贡支公司对古桂华作出的理赔决定通知书并无不当。由于受益人故意或者因重大过失未及时通知，致使对杨登寿死亡性质、原因无法确定的后果，应由古桂华、代某1、黄某1承担，泰康人寿自贡支公司依法、依约不承担按基本保险金额×2给付意外身故保险金的责任。原告的诉请，无事实及法律依据，本院不予支持。依照《中华人民共和国保险法》第二十一条，最高人民法院《关于适用‹中华人民共和国保险法›若干问题的解释（二）》第十三条第二款，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款，最高人民法院《关于适用‹中华人民共和国民事诉讼法›的解释》第七十四条之规定，并报经本院审判委员会研究决定，判决：驳回古桂华、代某1、黄某1的诉讼请求。一审本案受理费收取2808.00元，由原告古桂华、代某1、黄某1负担。本院二审期间，古桂华、代某1、黄某1、泰康人寿自贡支公司均未提交新的证据。本院经审理查明：2014年9月5日泰康人寿自贡支公司做出理赔决定，形成理赔批单，内容为：被保险人杨登寿因非意外身故······我公司同意承担保险责任，支付保险金125400.00元、分红金额13470.78元，保险合同解除。本院查明的其余事实与一审判决查明事实一致。本院认为，本案的争议焦点为：泰康人寿自贡支公司是否应当按照意外身故保险金对古桂华、代某1、黄某1进行赔付。死者杨登寿与泰康人寿自贡支公司签订的千里马两全保险（分红型）B款条款中，分别对疾病身故和意外身故应获得的相应保险金进行了明确约定。同时，该保险条款对意外伤害进行了释义，即意外伤害应当同时满足外来的、突然的、非本意的、非疾病的四个特征。对于泰康人寿自贡支公司是否应当按照意外身故保险金对古桂华、代某1、黄某1进行赔付的问题，首先应对杨登寿的死亡是否系意外伤害造成进行判断。因古桂华、代某1、黄某1主张杨登寿的死亡系意外身故，故依照《中华人民共和国保险法》第二十二条第一款“保险事故发生后，按照保险合同请求保险人赔偿或者给付保险金时，投保人、被保险人或者受益人应当向保险人提供其所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明资料”之规定，受益人应当对杨登寿死于意外伤害承担初步的举证责任。本案中，古桂华提交了人民调解协议书，证明杨登寿在荣县康明诊所就医输液时死亡。杨登寿的亲属向保险公司申请理赔时，杨登寿已经下葬，不再具备死因鉴定的条件，故对于杨登寿的死亡原因无法查明。但从本案的实际情况看，杨登寿虽患有身体疾病，但杨登寿是否是因该疾病到荣县康明诊所就医无法确定，亦不能确定杨登寿因疾病死亡。且杨登寿死亡后，其亲属与荣县康明诊所达成了20余万元的赔偿，故杨登寿的死亡不能排除有意外因素。古桂华、代某1、黄某1上诉主张泰康人寿自贡支公司按照意外身故给付其保险金的理由成立，本院予以支持。因泰康人寿自贡支公司已经支付基本保险金额125400元，故泰康人寿自贡支公司还应当向古桂华、代某1、黄某1支付125400元。综上所述，古桂华、代某1、黄某1的上述请求成立，本院予以支持。依照《中华人民共和国保险法》第二十二条第一款、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项之规定，判决如下：一、撤销（2015）自流民初字第2726号民事判决；二、被上诉人泰康人寿保险股份有限公司自贡中心支公司于本判决生效之日起十日内一次性支付上诉人古桂华、代某1、黄某1保险理赔款125400元，并按中国人民银行公布的同期贷款基准利率，计算自2014年10月8日起至支付完毕时止的利息。如未按本判决指定的期间履行金钱给付义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间债务的利息。一审案件受理费2808元、二审案件受理费2808元，合计5616元，由被上诉人泰康人寿保险股份有限公司自贡中心支公司负担。本判决为终审判决。审判长  甘语慧审判员  陈艳珊审判员  张 谦二〇一六年十二月九日书记员  张泽平