四川省成都市中级人民法院民 事 判 决 书(2016)川01民终7931号上诉人（原审被告）：中银保险有限公司四川分公司。住所地：成都市青羊区人民南路二段**号四川中银大厦*****楼。负责人：易志敏，该公司经理。委托诉讼代理人：李亚芯，四川���合律师事务所律师。委托诉讼代理人：赵菡敏，四川君合律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：杨某，女，汉族，1975年4月16日出生，住四川省新津县。被上诉人（原审原告）：高杨巧，女，2000年3月8日出生，汉族，住四川省新津县。法定代理人：杨某，女，汉族，1975年4月16日出生，住四川省新津县。被上诉人（原审原告）：高敬忠，男，汉族，1949年9月23日出生，住四川省新津县。被上诉人（原审原告）：张春兰，女，汉族，1953年3月3日出生，住四川省新津县。以上被上诉人共同委托诉讼代理人：孙文华，四川法之识律师事务所律师。上诉人中银保险有限公司四川分公司（以下简称中银保险四川分公司）因与被上诉人杨某、高杨巧、高敬忠、张春兰人身保险合同纠纷一案，不服四川省成都市新津县人民法院（2016）川0132民初354号民事判决，向本院提起上诉。本院立案受理后，依法组成合议庭进行了审理。上诉人中银保险四川分公司的委托诉讼代理人李亚芯、赵菡敏，被上诉人杨某及其委托诉讼代理人孙文华，被上诉人高杨巧的法定代理人杨某，被上诉人高敬忠、张春兰的共同委托诉讼代理人孙文华到庭参加诉讼。本案现已审理终结。中银保险四川分公司上诉请求：撤销原判并改判驳回被上诉人一审中的全部诉讼请求。主要事实和理由：一、中银保险四川分公司与投保人签订的《中银保险有限公司��体重大疾病保险条款》（以下简称《重大疾病保险条款》）真实、合法、有效，应当作为本案的定案依据予以采信，且该条款不属于格式条款，也不属于免责条款，原审认定事实错误；二、原审以保监会的部门规章确认上诉人须向被保险人履行告知义务，且以上诉人未向被保险人尽到告知义务为由，认定不适用保险条款，属于适用法律错误；三、死者高峰的病症并未确诊，死亡原因也未能明确，原审推定高峰因急性心肌梗死死亡并无事实和法律依据。被上诉人统一答辩称：一、关于《重大疾病保险条款》是否是格式条款，合同法规定的格式条款要件简单明确具体。无论其来源与用法，上诉人作为保险公司，其保险单满足了格式条款的要件。因此《重大疾病保险条款》属于格式条款；二、上诉人提交的保单并没有落款时间，只有投保人的盖章，因此上诉人并未向投保人履行法定的提示和告知义务；三、《重大疾病保险条款》中规定的32种重大疾病，被上诉人认为属于免除保险人责任的条款，应当履行告知和提示义务，上诉人并无证据证明已经向投保人和被保险人履行告知义务，因此应当认定为无效条款，上诉人应承担保险责任。综上，请求驳回上诉，维持原判。杨某、高杨巧、高敬忠、张春兰向一审法院起诉请求：一、中银保险四川分公司赔付重大疾病保障保险金120000元；二、中银保险四川分公司承担本案诉讼费。一审法院认定事实：杨某、高杨巧、高敬忠、张春兰系高峰的法定继承人。2014年6月4日，中国银行股份有限公司新津支行（以下简称中行新津支行）为其多名员工（含高峰）在中银保险四川分公司投保办理了��工综合健康保障团体A、B类保险，保单号为3290120145100000000034。投保险别为团体疾病身故保险-疾病身故；团体住院补充医疗保险-医疗费用-住院(含既往症及部分自费)；团体重大疾病保险-1-32种重大疾病保障等。高峰投保的是团体A类保险。其中A类团体疾病身故保险的保险金额为50000元，团体住院补充医疗保险的保险金额为100000元，团体住院安心保险的保险金额为10800元，附加团体门诊急诊补充医疗保险的保险金额5500元，团体重大疾病保险-1-32种重大疾病保障的保险金额为120000元。1-32种重大疾病包含恶性肿瘤、急性心肌梗塞、脑中风后遗症等。保险期间为2014年6月5日至2015年6月4日。2015年3月21日，被保险人高峰在吃完晚饭后突发胸背疼痛伴双下肢麻木刺痛，于2015年3月21日18时55分送至就近的大邑县公立卫生院，该卫生院以高峰心脏呼吸骤停收入抢救冶疗，入院时双肺呼吸���消失，大动脉搏动消失，心率0次／分，经抢救至19时28分仍无自主呼吸及心跳，心电图呈等电位线，大邑县人民医院急诊科医师告知高峰的家属，患者高峰心肺脑死亡，无抢救价值，建议放弃抢救。高峰的家属强烈要求继续抢救，经持续抢救至2015年3月22日零时8分，大动脉搏动消失，无自主呼吸及心跳，心电图仍呈等电位线，高峰的家属同意放弃抢救，医院宣布高峰临床死亡。大邑县悦来镇公立卫生院对高峰死亡原因结论为：急性心肌梗死或胸主动脉夹层动脉瘤破裂出血致心脏呼吸骤停。死亡诊断结论为：1、心源性猝死：(1)急性心肌梗死？(2)主动脉夹层动脉瘤破裂出血？2、高血压病？高峰的家属于2015年3月22日对高峰遗体进行了火化安葬。2015年3月23日8时37分，投保人中行新津支行向中银保险四川分公司报案，告知高峰于2015年3月21日出险，中银保险四川分公司作了��案登记。2016年1月4日中银保险四川分公司对高峰疾病死亡身故保险金50000元和团体住院补充医疗保险-医疗费用进行了赔付，中银保险四川分公司认为被保险人高峰死亡病因不明确，不属团体重大疾病保险-1-32种重大疾病保障保险的范围，对1-32种重大疾病保障保险金120000元拒赔。一审法院认为，案件一审争议焦点为：1、保险合同的附件保险条款以及载明的内容是否属格式条款，保险人是否对投保人、被保险人已尽到明确告知和提示的义务。2、被保险人高峰因疾病死亡的病因不确定的情况下，是否属于保险合同约定的团体重大疾病1-32种重大疾病保障保险赔付的范畴。中行新津支行对其员工高峰投保办理的员工综合健康保障团体A类保险合同关系依法成立，保险合同合法有效，应受法律保护。关于��险合同附件是否属于格式条款以及保险人是否对投保人、被保险人已尽到明确告知和提示的义务，一审法院认为，中银保险四川分公司在经营综合健康保障保险中对投保人所附的保险条款均是相同内容的格式条款，在与中行新津支行签订团体综合健康保险时，在投保单中以加粗黑体字提示告知投保人仔细阅读所附保险条款中的保险责任、责任免除、投保人义务、赔偿处理以及其他免除保险人责任的条款内容，投保人在投保单声明栏加盖公章确认保险人已对投保人尽了告知义务。即中银保险四川分公司对投保人已履行了《中华人民共和国保险法》第十七条规定的告知和提示义务。但中银保险四川分公司未按照中国保险监督管理委员会令(2006)第8号关于健康管理办法第三十三条“保险公司承保团体健康保险，应当以书面通知书等形式书面告知每个被保险人其参保情况及相关权益”的规定，以书面通知书等形式书面告知被保险人其参保情况及相关权益。而中银保险四川分公司未提交书面告知被保险人高峰参保情况及相关权益的证据。故认定其未尽到告知被保险人的义务，应承担未尽到告知被保险人义务而对己不利的法律后果。关于高峰是否属于保险合同约定的团体重大疾病1-32种重大疾病保障保险赔付的范畴的问题，一审法院认为，从大邑县悦来镇公立卫生院出具高峰入院病情及死亡诊断记录来看，确认的是1、心源性猝死：(1)急性心肌梗死？(2)主动脉夹层动脉瘤破裂出血？2、高血压？并未明确诊断为急性心肌梗死。只是疑似急性心肌梗死或主动脉夹层动脉瘤破裂出血或高血压，但并未排除不是急性心肌梗死。高峰因突发重大疾病经医院抢救无效而死亡的事实双方无争议。在高峰死亡后，由于高峰的亲属不知道其工作单位为高峰投保办理了综合健康团体A类保险，因而未保存高峰的遗体对其死亡原因进行医学鉴定，这是双方对高峰因疾病死亡原因不确定的争议。如果高峰是因急性心肌梗死，就属于双方保险条款中约定的团体重大疾病1-32种重大疾病之一的保障保险赔付的范畴。在医院未明确诊断高峰为急性心肌梗死的情况下，高峰死亡后也未能保存遗体对其死亡病因进行医学鉴定，造成高峰死亡病因不确定的责任争议。一审法院认为，中银保险四川分公司是依法成立的保险公司，应当知道并且应当按照中国保险监督管理委员会令(2006)第8号关于健康管理办法第三十三条的规定，应当以书面通知书等形式书面告知每个被保险人其参保情况及相关权益。而未以书面通知书等形式书面告知被保险人高峰的参保情况及相关权益，导致在高峰死���后未能及时对其死亡病因进行医学鉴定以确认高峰死亡的病因。如果中银保险四川分公司履行了告知被保险人的义务，在高峰死亡后未对其死亡病因进行医学鉴定，那就是受益人的责任。在本案中由于中银保险四川分公司未提交以书面通知书等形式书面告知被保险人高峰参保情况及相关权益的证据，应负未尽告知被保险人义务的法律责任，承担其抗辩高峰死亡的病因不明确对已不利的法律后果，对此原审原告方并无故意和过失责任。由于原审原告主张的高峰是因急性心肌梗死的病因在大邑县悦来镇公立卫生院出具高峰入院病情及死亡诊断记录中载明有急性心肌梗死疑似病因，由此，对中银保险四川分公司未尽告知被保险人义务的法律后果作出对被告不利的认定，推定高峰因急性心肌梗死是其死亡病因之一，依据保险合同的约定，急性心肌梗死属团体重大疾病1-32种���大疾病之一的保障保险赔付的范畴。据此一审法院判决：中银保险有限公司四川分公司向杨某、高杨巧、高敬忠、张春兰赔付重大疾病保障保险金120000元，案件受理费1350元，由中银保险有限公司四川分公司负担。本院二审期间，被上诉人提交了一份由上诉人中银保险四川分公司向中行新津支行出具《情况说明》，载明“贵行（中行新津支行）于2014年在我司（中银保险四川分公司）投保了员工综合健康保障计划团体保险，但因我司该业务经办人员工作疏忽，未及时将投保单交于贵行盖章，造成我司承保资料缺失。……故于2016年5月12日特向贵行申请补盖投保单……”。被上诉人提交该证据拟证明中行新津支行并未在���保单盖章，中银保险四川分公司并未向投保人履行提示和告知义务。中银保险四川分公司质证认为，投保单是否盖章与保险人是否履行了提示告知义务没有关联性，且中行新津支行在中银保险四川分公司处连续投保，《情况说明》只能证明2014年的投保单没有经投保人盖章，并不能认定保险人在此前的保险法律关系中没有履行提示告知义务。双方当事人对一审查明事实均无异议，本院经审理查明的事实与一审一致，本院予以确认。本院认为，中行新津支行为其员工高峰在中银保险四川分公司投保员工综合健康保障保险合同合法有效，应受法律保护。本案双方当事人对案涉《团体重大疾病保险条款》载明的32种重大疾病的定义及范围并无争议，该载明内容并非��责条款，属于保险责任范围，中行新津支行是否在投保单上盖章不影响保险责任范围的确定。因此对于被上诉人在二审中提交的证据，本院不予采信。本案争议焦点在于被保险人高峰在死亡原因不确定的情况下，其身前所患病症是否属于《团体重大疾病保险条款》约定的重疾保险赔付范畴。本院认为，保险法虽然没有对保险人应向被保险人告知参保情况及相关权益作出规定，但对于案涉保险合同这类保险合同，中国保险监督管理委员会令(2006)第8号《关于健康管理办法》第三十三条作出了“保险公司承保团体健康保险，应当以书面通知书等形式书面告知每个被保险人其参保情况及相关权益”的明确规定，且保监发（2015）14号《中国保监会关于促进团体保险健康发展有关问题的通知》第四条中亦作出“保险公司应当及时向被保险人签发保险凭证，投保人和被保险人未要求提供纸质保险凭证的，可以提供电子保险凭证，同时应向被保险人提供网络、电话和柜面等保险凭证查询渠道。”的规定，鉴于此，为规范保险公司的经营行为，保障被保险人的合法权益，原审判决将保监会规范性文件作为确定保险公司在本案中应尽义务的参照依据，并无不当。中银保险四川分公司关于保监会内部规范文件不应成为其应尽义务审理依据的主张，本院不予支持。关于被保险人高峰在死亡原因不确定的情况下，其身前所患病症是否属于《团体重大疾病保险条款》约定的重疾保险赔付范畴的问题，本院认为，中银保险四川分公司在签订案涉保险合同过程中，没有向被保险人高峰告知其参保情况及相关权益，造成被保险人高峰及其���属无法知晓保险条款以及双方的权利义务，违反了保险法的最大诚信原则。被上诉人在不知晓保险条款以及相应保险权益的情况下，未能对被保险人高峰的遗体进行保存导致客观上不能对其病因进行医学鉴定，被上诉人对高峰的病因无法通过医学鉴定确定结果并无故意和过失责任。中银保险四川分公司对高峰的病因无法通过医学鉴定确定结果存在过错，原审判决基于此理由推定高峰因急性心肌梗死是其死亡病因之一的认定并无不当，本院予以维持。由于《团体重大疾病保险条款》约定的32种重大疾病包括急性心肌梗死，中银保险四川分公司应当依照保险合同的约定，向被上诉人赔偿保险金。综上所述，上诉人中银保险四川分公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理2700元，由中银保险有限公司四川分公司负担。本判决为终审判决。审判长 范 伟审判员 毛 星审判员 冷 雪二〇一六年十二月二十六日书记员 宋英豪