四川省自贡市中级人民法院民 事 判 决 书(2016)川03民终807号上诉人（原审原告）：古桂华，女，1955年1月23日出生，汉族，住四川省自贡市自流井。委托诉讼代理人：李斌，四川宏宗律师事务所律师。上诉人（原审原告）：代某1。法定代理人：代某2（系上诉人代某1之父），住四川省荣县。委托诉讼代理人：李斌，四川宏宗律师事务所律师。上诉人（原审原告）：黄某1。法定代理人：黄某2（系上诉人黄某1之父），住香港九龙。委托诉讼代理人：李斌，四川宏宗律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：农银人寿保险股份有限公司自贡中心支公司。住所地四川省自贡市自流井区丹桂大街***号华昊盈佳大厦*楼。负责人彭晓凤，总经理。委托诉讼代理人：丁楠，女，农银人寿保险股份有限公司自贡中心支公司工作人员。委托诉讼代理人：毛显，北京大成（成都）律师事务所律师。上诉人古桂华、代某1、黄某1因与被上诉人农银人寿保险股份有限公司自贡中心支公司（以下简称农银人寿自贡支公司）意外伤害保险合同纠纷一案，不服四川省自贡市自流井区人民法院（2015）自流民初字第2725号民事判决，向本院提起上诉。本院于2016年9月12日立案后，依法组成合议庭，于2016年11月18日公开开庭进行了审理。上诉人古桂华及其与上诉人代某1、黄某1共同的委托诉讼代理人李斌、被上诉人农银人寿自贡支公司的委托诉讼代理人丁楠、毛显到庭参加诉讼。本案现已审理终结。古桂华、代某1、黄某1上诉请求：1.撤销原判，改判农银人寿自贡支公司给付古桂华、代某1、黄某1意外身故保险金76720元及红利利息；2.农银人寿自贡支公司承担本案一、二审诉讼费。事实和理由：一、原审判决认定事实不清。1.杨登寿在康明诊所输液时死亡后，古桂华与康明诊所签订了调解协议，能够证明杨登寿的死亡与诊所的不当行为有关，符合意外伤害的释义，原审不判决农银人寿自贡支公司给付意外身故保险金，为认定事实不清；2.通知时间和未尸检的后果，是农银人寿自贡支公司在诉讼程序中提出的，不属于保险合同的内容，不能对投保人产生约束力；农银人寿自贡支公司对免责条款也没有尽到提示和明确的说明义务；3.杨登寿死亡后，上诉人没有故意或者因重大过失未及时通知，农银人寿自贡支公司一直未提出尸检，原审判决认为因受益人的原因致使杨登寿的死亡性质、原因无法确定，没有事实依据；4.杨登寿系意外伤害死亡，上诉人已经提交所能提供的证明和资料，农银人寿自贡支公司未能证明杨登寿系疾病死亡，农银人寿自贡支公司应承担举证不能的法律后果；5.保险条款中对索赔意外身故保险金的要求不包括尸检报告，提出尸检不是投保人、受益人的合同义务；若死亡第十天通知、不提供尸检报告就可能拒赔等进入保险合同，则属于格式合同中的限制条件，保险人对格式条款中的限制条件没有尽到提示和说明义务不生效。二、原审适用法律错误。原审适用保险法第二十条属于适用法律错误，原审对保险法司法解释二第十三条第二款的理解错误，保险法司法解释二第十一条应当作为涉案免责条款不生效的法律依据。农银人寿自贡支公司辩称，1.一审判决认定事实清楚，适用法律正确，请求驳回上诉，维持原判；2.保险法第二十一条的规定，是赋予保险人有相应的时间调查事故原因，但上诉人在死者已经下葬后才通知，导致无法查清死因，应当由上诉人承担不利的后果；3.从一审中双方提供的证据材料，可以证明杨登寿死于疾病具有高度盖然性，即杨登寿死于疾病，且农银人寿自贡支公司已经对免责条款进行了明确的告知和说明义务；4.意外伤害保险金包含了普通意外、交通意外、航班意外，杨登寿的死亡与意外伤害保险金约定的内容不一致。古桂华、代某1、黄某1向一审法院起诉请求：1.农银人寿自贡支公司给付身故保险金76720元及自2014年10月8日起按基础保额至判决生效之日止按银行同期贷款利率计算的利息；2.农银人寿自贡支公司承担本案诉讼费。一审法院认定事实：2013年9月27日杨登寿向农银人寿自贡支公司投保农银旺旺财两全保险（分红型）（A款），并签字确认“本人已阅读保险条款、产品说明书和投保提示书，了解本产品的特点和保险单利益的不确定性等”。之后农银公司向杨登寿送交了前述险种的保险单及保险合同，保险单载明“保险合同号码201351030020037305；合同生效时间为2013年9月28日；保险期间5年；基本保额76720元；身故保险金受益人为法定等。杨登寿趸交一次保险费70000元，保险合同约定，……自主险合同生效日起180日后，若被保险人因疾病身故，我们将按基本保险金额给付疾病身故保险金，本主险合同终止；……若被保险人遭受意外伤害并自意外伤害发生之日起180日内，因该意外伤害直接导致身故，我们将按基本保险金额的200%赔付普通意外伤害身故保险金，本主险合同终止……请您或受益人在知道保险事故发生后10内通知我们。如果您或受益人故意或重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，我们对无法确定的部分，不承担给付保险金的责任；……因下列情形之一导致被保险人身故的，我们不承担给付保险金的责任：……（11）被保险人因医疗事故导致的伤害……10.5意外伤害指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件直接致使身体受到的伤害。……10.13医疗事故指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故。……10.24医疗机构除本主险合同另有约定外，指符合下列所有条件的机构：（1）指经国家卫生行政部门评定的二级或二级以上综合医院或专科医院；（2）不包括精神病院、私人诊所、以及作为康复、疗养、护理、或类似的机构。……”。杨登寿2012年2月25日至3月1日在荣县新城医院住院治疗，出院诊断为：脑梗塞（左侧基底节区）。杨登寿2012年3月13日至4月4日在荣县中医院住院治疗，出院诊断为：脑梗塞、慢性肾病？、高血压病、高血压性心脏病？。2014年8月17日杨登寿在荣县康明诊所就医输液时死亡。2014年8月18日经荣县医患纠纷人民调解委员会调解，杨登寿之妻古桂华与荣县康明诊所签订调解协议书，内容为“……古桂华及亲属对杨登寿遗体不做尸检、医疗事故鉴定或医疗过错司法鉴定，康明诊所尊重其意见，不做相关鉴定。康明诊所一次性补偿260000元，古桂华及家属保证今后不再以此事为由向荣县康明诊所主张任何权利。”等。杨登寿死亡后，其亲属对其进行了土葬。杨登寿女儿的朋友芮某于2014年9月10日向农银人寿自贡支公司报案，2014年9月19日原告古桂华及代某2向被告农银公司提交了理赔申请书，2015年2月16日农银人寿自贡支公司做出理赔决定通知书，内容为：2014年8月17日被保险人杨登寿在诊所输液时去世，依据《农银旺旺财两全保险（分红型）（A款）》之约定给付疾病身故保险金人民币76720元，本保险合同终止。农银人寿自贡支公司之后支付了前述保险款。另查明，杨登寿与古桂华婚后生育长女杨向群、次女杨象英，两女均在杨登寿死亡之前身故。杨向群生育儿子黄某1，杨象英生育女儿代某1。一审法院认为，杨登寿在投保书等相关文书上签字，认可对条款了解并同意遵守，根据最高人民法院《关于适用若干问题的解释（二）》第十三条第二款“投保人对保险人履行了符合本解释第十一条第二款要求的明确说明义务在相关文书上签字、盖章或者以其他形式予以确认的，应当认定保险人履行了该项义务。但另有证据证明保险人未履行明确说明义务的除外”的规定，保险人履行了符合保险法规定的对保险合同中免除保险人责任的条款的明确说明义务。杨登寿2014年8月17日死亡并进行土葬后，由他人于2014年9月10日代为向农银人寿自贡支公司报案，2014年9月19日古桂华及代某2向农银人寿自贡支公司提交了理赔申请书，古桂华对保险事故的通知时间远远超过合同约定的10日内，依照《中华人民共和国保险法》第二十一条“投保人、被保险人或者受益人知道保险事故发生后，应当及时通知保险人。故意或者因重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，保险人对无法确定的部分，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但保险人通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生的除外”的规定，农银人寿自贡支公司对古桂华作出的理赔决定通知书并无不当。由于受益人故意或者因重大过失未及时通知，致使对杨登寿死亡性质、原因无法确定的后果，应由古桂华、代某1、黄某1承担，农银人寿自贡支公司依法、依约不承担按基本保险金额200%给付普通意外伤害身故保险金的责任。原告的诉请，无事实及法律依据，本院不予支持。依照《中华人民共和国保险法》第二十一条，最高人民法院《关于适用‹中华人民共和国保险法›若干问题的解释（二）》第十三条第二款，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款，最高人民法院《关于适用的解释》第七十四条之规定，并报经本院审判委员会研究决定，判决：驳回古桂华、代某1、黄某1的诉讼请求。本案受理费收取1718元，由古桂华、代某1、黄某1负担。本院二审期间，古桂华、代某1、黄某1、农银人寿自贡支公司均未提交新的证据。本院二审经审理查明的事实与一审判决查明的事实一致。本院认为，本案的争议焦点为：农银人寿自贡支公司是否应当按照意外身故保险金对古桂华、代某1、黄某1进行赔付。死者杨登寿与农银人寿自贡支公司签订的农银旺旺财两全保险（分红型）（A款）条款中，分别对疾病身故和意外身故应获得的相应保险金进行了明确约定。同时，该保险条款对意外伤害进行了释义，即意外伤害应当同时满足外来的、突然的、非本意的、非疾病的四个特征。对于农银人寿自贡支公司是否应当按照意外身故保险金对古桂华、代某1、黄某1进行赔付的问题，首先应对杨登寿的死亡是否系意外伤害造成进行判断。因古桂华、代某1、黄某1主张杨登寿的死亡系意外身故，故依照《中华人民共和国保险法》第二十二条第一款“保险事故发生后，按照保险合同请求保险人赔偿或者给付保险金时，投保人、被保险人或者受益人应当向保险人提供其所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明资料”之规定，受益人应当对杨登寿死于意外伤害承担初步的举证责任。本案中，古桂华提交了人民调解协议书，证明杨登寿在荣县康明诊所就医输液时死亡。杨登寿的亲属向保险公司申请理赔时，杨登寿已经下葬，不再具备死因鉴定的条件，故对于杨登寿的死亡原因无法查明。但从本案的实际情况看，杨登寿虽患有身体疾病，但杨登寿是否是因该疾病到荣县康明诊所就医无法确定，亦不能确定杨登寿因疾病死亡。且杨登寿死亡后，其亲属与荣县康明诊所达成了20余万元的赔偿，故杨登寿的死亡不能排除有意外因素。古桂华、代某1、黄某1上诉主张农银人寿自贡支公司按照意外身故给付其保险金的理由成立，本院予以支持。因农银人寿自贡支公司已经支付基本保险金额76720元，故农银人寿自贡支公司还应当向古桂华、代某1、黄某1支付76720元。综上所述，古桂华、代某1、黄某1的上述请求成立，本院予以支持。依照《中华人民共和国保险法》第二十二条第一款、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项之规定，判决如下：一、撤销（2015）自流民初字第2725号民事判决；二、被上诉人农银人寿保险股份有限公司自贡中心支公司于本判决生效之日起十日内一次性支付上诉人古桂华、代某1、黄某1保险理赔款76720元，并按中国人民银行公布的同期贷款基准利率，计算自2014年10月8日起至支付完毕时止的利息。如未按本判决指定的期间履行金钱给付义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间债务的利息。一审案件受理费1718元、二审案件受理费1718元，合计3436元，由被上诉人农银人寿保险股份有限公司自贡中心支公司负担。本判决为终审判决。审判长  甘语慧审判员  陈艳珊审判员  张 谦二〇一六年十二月九日书记员  张泽平