福建省宁德市中级人民法院民 事 判 决 书(2016)闽09民终1230号上诉人（原审原告）：郑育，男，1986年10月27日出生，汉族，住福建省福鼎市。上诉人（原审原告）：陈莉莉，女，1988年4月20日出生，汉族，住福建省福鼎市。二上诉人共同委托诉讼代理人张承更，福建鹏远律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：福鼎市医院，住所地福建省福鼎市古城南路**号。法定代表人：李桂心，该医院院长。委托诉讼代理人叶怀宝，福建建达（福鼎）律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：温州医科大学附属第二医院，住所地浙江省温州市学院西路***号。法定代表人连庆泉，该医院院长。委托诉讼代理人朱竟业，浙江海昌律师事务所律师。委托诉讼代理人郑亚兵，该医院医生。上诉人郑育、陈莉莉因与被上诉人福鼎市医院、温州医科大学附属第二医院（以下简称温州二院）医疗损害责任纠纷一案，不服福鼎市人民法院（2016）闽0982民初137号民事判决，向本院提起上诉。本院于2016年9月21日立案后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。上诉人郑育及二上诉人共同委托诉讼代理人张承更、被上诉人福鼎市医院的委托诉讼代理人叶怀宝、被上诉人温州二院的委托诉讼代理人朱竟业、郑亚兵到庭参加诉讼。本案现已审理终结。郑育、陈莉莉上诉请求：撤销一审判决，依法改判支持其诉讼请求或发回重审。事实和理由：一、一审判决认定事实不清，将患儿郑定根的死亡直接主观认定为其不配合医疗机构的诊疗，却罔顾患儿是否因医院判断失误、治疗不当及一些不作为行为耽误其最佳治疗时间，造成患儿无法治疗并最终死亡的事实。首先，陈莉莉从怀孕伊始即在福鼎市医院接受定期检查，且在怀孕40+2周后的2015年6月26日上午在福鼎市医院作产前检查时，医生还判断认为一切正常，没有必要住院观察。作为已超预产期2周的孕妇，情况应算特殊，但医院方面却没有重视，作无需住院处理；当天下午，陈莉莉生产后，患儿郑定根意识清楚，原始反射均可引出，一分钟阿氏评分为8分，5分钟后为10分，就是呼吸急促，福鼎市医院考虑是新生儿湿肺，便安排患儿郑定根到新生儿科诊治。如果当时患儿情况严重，福鼎市医院应第一时间告知家属转院事宜，但福鼎市医院并未告知，而在第二天下午却说患儿郑定根情况危急，急需转院，按此情况，是否说明福鼎市医院对患儿郑定根的情况判断失误或者过于自信？若早点判断患儿情况严重的话，福鼎市医院应当在患儿郑定根刚出生，情况较为稳定时，及时让家属转院到医疗水平更高的上级医院，而不应当等到无能为力时才通知转院。其次，在转院过程中，福鼎市医院又以救护车没有相应呼吸机为由，不派救护车，把救死扶伤的天职撇清，即便设备不足的救护车，也是一个“绿色通道”，而且也可以配备医护人员，在患者生命危难之际，怕担上责任，而让家属自行联系没有任何保障的私人改装救护车，由于医院的不作为，导致患儿郑定根没有顺利转院，耽搁治疗。第三，在患儿呼吸困难，离不开呼吸机的情况下，福鼎市医院作出需要CT检查的判断，由于CT机房距离新生儿科尚有一段距离，来去仅靠“氧气枕”供氧，根本不能满足患儿需求，而且在检查过程中，还要中断供氧一段时间，在当时患儿郑定根血氧严重偏低的情况下，再短暂的缺氧对患儿的大脑都会造成不可逆的伤害，福鼎市医院的判决是否存在过于自信的失误？第四，对患儿主要病情的判断，福鼎市医院和温州二院是不一致的，福鼎市医院未能提供相应证据证明其主张。二、一审判决根据谁主张、谁举证原则，认定其应承担举证不能的不利后果，适用法律错误。本案属于医疗事故侵权纠纷，应实行举证责任倒置，由医疗机构承担医疗行为与损害后果没有因果关系的举证责任。况且，陈莉莉在生产当天上午检查正常，下午就变成宫内胎儿窘迫，不管是医生的失误还是产科医生的问题，福鼎市医院都有不可推卸的责任，理应承担无过错举证责任。福鼎市医院辩称，一审判决认定事实清楚，判决结果正确。首先，上诉人故意曲解一审判决书本意，一审判决书并未认定死亡原因。只是叙述了上诉人于患儿郑定根病情危重下仍然强制要求出院至患儿死亡的这一事态演变过程，而非“主观认定死因”，即一审没有也不可能作出死因的认定——因为死因的判定是一个法医学上的命题，不是一个司法判决上的命题。一审判决严格遵守了这一界限，没有丝毫逾越。一审的原文叙述为“在被告福鼎市医院诊疗期间，原告方不配合医疗机构的诊疗，告知病情危重下，仍要求出院，最终患儿郑定根死亡。”这是一个按时间顺序发生发展的过程叙述，而非如上诉人所说的“将上诉人患儿郑定根的死亡直接主观认定为上诉人一方不配合医疗机构的诊疗，而导致患儿郑定根死亡”。上诉人认为“医院判断失误、治疗不当及一些不作为行为耽误其最佳治疗时间造成患儿无法治疗，最终死亡”没有事实依据。死因判定的客观物质基础与证据前提为尸体解剖鉴定结论，没有尸体解剖鉴定的科学结论作为前提的死因判断，属于主观猜测，是不科学的。一审并没有作出死因认定。其次，一审判决适用法律正确，在举证责任的分配上符合法律规定，上诉人的主张缺乏证据证明。上诉人认为应当适用举证责任倒置，是错误的。《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》自2002年4月1日起施行，《中华人民共和国侵权责任法》自2010年7月1日起施行，前者第四条[侵权诉讼的举证责任]第一款第（八）项“因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系承担举证责任。”第二款规定“有关法律对侵权诉讼的举证责任有特殊规定的，从其规定。”后者第五十四条规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。该法条确定了过错举证的一般原则，即遵循谁主张谁举证。侵权责任法实施在后，民事诉讼证据的若干规定实施在前，应当根据侵权责任法确定本案的举证责任分配。《中华人民共和国侵权责任法》第六十条“患者有损害，因下列情形之一的，医疗机构不承担赔偿责任”的第一项规定为患者或者其近亲属不配合医疗机构进行符合诊疗规范的诊疗。本案中，患儿家属在患儿病情危重下，仍要求出院，最终死亡，期间还有上诉人自愿放弃治疗、拒绝治疗的行为。上诉人主张“从孕妇彩超检查、胎儿胎心监护到宝宝出生及出生后的治疗过程严重存在过错，检查时未能及时发现病情、未能及时处理孕妇羊水破裂后的胎儿出生、对宝宝主要的病情未能作出正确的治疗且在缺氧的情况下进行CT检查，转院时的不作为行为种种都是造成宝宝死亡的直接原因”。这些说法与事实不符，福鼎市医院之前的诊疗行为符合诊疗规范，新生儿后来的治疗又并非在被告福鼎市医院进行，最终的后果也并不发生在福鼎市医院。上诉人诉求缺乏事实与法律依据。对此，被上诉人依法有义务承担举证责任。但被上诉人一审提交的证据不能证明福鼎市医院有过错。三、福鼎市医院诊疗过程符合规范。本病案经福鼎市医院组织院内专家讨论后认为：1、福鼎市医院对产妇及新生儿的诊疗过程符合规范；2、产妇于6月26日上午于福鼎市医院门诊末次产检，产检结果正常，未超预产期7天，产妇无临产及先兆临产症状，无自诉胎动异常，故无住院指征。15:50因“阴道流水”到达我院产前医生办公室，医生检查完产妇后，给予办理住院手续，入院后行胎心监护发现异常，经汇报上级医师后建议产妇行剖宫产终止妊娠，向产妇家属说明手术原因并签字同意，同时积极给予术前准备并完善术前检查（术前准备包含：剖宫产手术谈话签字、术前备血、备皮、导尿、抗生素皮试等，术前检查包含：血常规、凝血四项、肝肾功能等），于17:30行“子宫下段剖宫产”，17:45娩出一男婴，术后诊断也印证了医生判断无误，整个过程衔接紧密、及时，未存在患方所述的拖延等情况；3、患儿出现变症考虑宫内感染性肺炎所致，入科时医生即给予抗感染治疗，但患儿病情加重考虑与自身疾病发展有关，医生经CT辅助检查明确后加强抗感染治疗亦符合诊疗常规；4、6月27日患儿家属提出转院要求后，福鼎市医院无法提供相应的转院条件，告知其转院途径，家属表示无法接受，后我院儿科主任帮助患儿家属致电温州二院新生儿科，恳求医院派遣120车至我院转运患儿，温州二院医生答应于6月28日（星期一）来福鼎市医院转运。但家属强烈要求立即转运患儿至温州二院，并催促福鼎市医院医生及主任帮助，诚如患方所述，福鼎市医院与温州二院不是上下级关系，福鼎市医院再次联系到温州二院后，该医院也明确知道病情，仍旧回复需28日上午才能派遣120车到达福鼎市医院转运患儿，福鼎市医院在处置过程中并未存在不妥。综上所述，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，举证责任分配合法，上诉人在病情危重情况下强制出院放弃治疗，尸体没有解剖，缺乏法医学鉴定结论无法查明死因。上诉人所诉缺乏事实与法律依据，未能尽到法律规定的举证责任，请求驳回上诉，维持原判。温州二院辩称，首先，一审法院对于患儿郑定根的死亡是否是二被上诉人的医疗诊疗行为造成，二被上诉人及其医务人员是否有过错，负有举证责任的认定，适用法律正确，并无不当。对于本案举证责任的分配，最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规则》是2002年4月1日起开始施行的，但在2010年7月1日起我国已经施行了《中华人民共和国侵权责任法》。根据《侵权责任法》第54条、第57条和第58条的相关规定，已经取消了《证据规则》中对因果关系举证责任倒置的规定，而采用了区分类型确定医疗纠纷举证责任的制度，实行过错原则和附条件的推定过错。绝大多数下，由患方就医方存在主观过错、损害结果和医疗行为存在因果关系承担举证责任。只有在“医疗机构违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；伪造、篡改或者销毁病历资料。”上述这三种情况下，才推定医疗机构有过错。而其医疗程序符合法律规定，医疗行为符合医疗常规，已经尽了最大的努力救治患者。综上，根据新法优于旧法、上位法优于下位法的法律适用原则，本案应当适用《侵权责任法》而非上诉人提出的《证据规则》，一审法院对于上诉人负有举证责任的认定并无不当。其次，本案符合《侵权责任法》第六十条的相关规定，其不承担赔偿责任。根据《侵权责任法》第六十条的相关规定：“患者有损害，因下列情形之一的，医疗机构不承担赔偿责任：（一）患者或者其近亲属不配合医疗机构进行符合诊疗规范的诊疗；（二）医务人员在抢救生命垂危的患者等紧急情况下已经尽到合理诊疗义务；（三）限于当时的医疗水平难以诊疗。”结合本案的实际情况，本案患儿郑定根转院到其处时，已经是病情危重，其在进行抢救时也已经尽到了合理的诊疗义务。而且对于新生儿重度脑病者，本身具有极高的死亡率，救助存活后也会留下不同程度的后遗症，目前的医疗水平尚不能排除上述的不良预后，这在国际上也还是一个医疗的难题。因此，其对于本案患儿郑定根的治疗行为、措施是符合本地区医疗水平的。本案患儿郑定根在其处出院前病情虽有好转，但尚不稳定。其也特别书面告知上诉方出院后会有加重病情、甚至死亡的后果，但上诉方却拒绝了进一步治疗，执意出院。尽管如此，其还是专门医嘱要求继续住院治疗，还给其留下了主管主任医生的门诊时间和联系电话。可是上诉方作为本案患儿的父母自己没有尽到注意义务，没有配合其诊疗，尽最大的努力去救治患儿郑定根。第三，假设其需要承担赔偿责任，也不应当是共同承担。其与福鼎市医院的医疗行为是各自独立的，即使要承担也应当按照各自的过错大小来划分责任比例，并承担赔偿责任。综上所述，本案完全符合《侵权责任法》第六十条规定的三种情形，其不承担赔偿责任，请求二审法院依法驳回上诉，维持原判。郑育、陈莉莉向一审法院起诉请求：福鼎市医院、温州二院赔偿其医疗费138326.66元，死亡赔偿金616328元，丧葬费25051.5元，精神损害抚慰金100000元，交通费5000元，合计：884706.16元。一审法院认定事实：郑育、陈莉莉系夫妻关系。陈莉莉在福鼎市医院处，于2015年6月26日生育儿子郑定根。患者郑定根入院诊断“新生儿呻吟待查：吸入性肺炎？”。出院诊断“新生儿宫内感染性肺炎，呼吸衰竭，抽搐待查，上消化道出血，电解质紊乱：低钠低氯、低钙血症，新生儿性缺血缺氧心肌损害”。2015年6月28日至2015年8月30日在温州二院诊疗。入院诊断：新生儿肺炎，惊厥待查：电解质紊乱、颅内出血可能，上消化道出血。出院诊断：新生儿肺炎、新生儿重度脑病，右侧室管膜下出血，上消化道出血，胃肠功能紊乱，电解质紊乱：低钾、低钙、低镁，肺炎（院感1）、肺炎（院感2）、肺炎（院感3）、肺炎（院感4）。出院医嘱：继续住院治疗。2015年9月7日至2015年9月27日，在福鼎市医院诊疗。入院诊断：重度肺炎、癫痫性脑病、呼吸衰竭、心力衰竭？、急性上消化道出血。出院诊断：重度肺炎、癫痫性脑病、呼吸衰竭、心力衰竭？、急性上消化道出血、尿路感染。在住院期间，郑育、陈莉莉签署的多份福鼎市医院知情同意书，载明病情应继续治疗，疗程未到，抽血化验、转上级医院等，家属予以拒绝，坚决要求出院。2015年9月27日的知情同意书，载明“目前患儿病情未愈，病情仍危重，家属今要求自动出院，告知出院后随时可能出现紫绀、呼吸、循环衰竭、心跳、呼吸骤停而死亡，家属知情，仍要求出院，告知若出现上述一切不良后果，责任自负，家属知情，表示愿意承担一切责任和后果，今签字为证”。2015年9月29日晚上十一点半，郑定根在家中死亡。2015年9月30日尸体火化。一审法院认为，当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。患儿郑定根在家死亡后，尸体已经火化，丧失了鉴定基础。在福鼎市医院诊疗期间，郑育、陈莉莉不配合医疗机构的诊疗，告知病情危重下，仍要求出院，最终患儿郑定根死亡。郑育、陈莉莉主张患儿郑定根的死亡是福鼎市医院和温州二院的医疗诊疗行为造成，其医务人员有过错，对此负有举证责任，但其提供的证据不能加以证明福鼎市医院和温州二院在医疗过程存在过错，应承担不利法律后果。依照《中华人民共和国侵权责任法》第六十条第一项，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条规定，判决：驳回郑育、陈莉莉的诉讼请求。二审中，当事人没有提交新证据。双方当事人对一审判决查明的事实均无异议，本院予以确认。本院认为，本案的争议焦点是：福鼎市医院和温州二院在对患儿郑定根进行诊疗的过程中是否存在过错。医疗损害责任纠纷中，医疗机构在诊疗活动中是否存在过错，是判断医疗机构应否承担责任的必要条件之一，本案双方当事人对于过错的举证责任存在争议，因此，本案应先解决医疗过错的举证责任在哪一方的问题。《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任”，该规定确定了医疗损害责任纠纷案件实行的是过错责任原则，也即医疗机构承担民事赔偿责任需由患者证明医疗机构的诊疗行为存在过错。郑育、陈莉莉所主张的《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第四条第一款第八项虽有规定医疗损害责任纠纷案件中实行医疗过错举证责任倒置规则，但因《中华人民共和国侵权责任法》系实施在后，故根据该法规定，本案上诉人郑育、陈莉莉应就福鼎市医院和温州二院在对郑定根诊疗的过程中存在过错承担举证证明责任。从本案来看，总体上，郑育、陈莉莉一审提供的郑定根在福鼎市医院和温州二院住院的病案材料仅是对诊疗过程的记载，而对于诊疗行为是否存在过错，郑育、陈莉莉仅有其本人陈述而不能提出其他相关证据。具体而言，首先，对于两家医院在诊疗活动中是否存在对郑定根的主要病情判断不当的问题，患儿郑定根在福鼎市医院第一次住院时所诊断的病情为：新生儿宫内感染性肺炎、呼吸衰竭、抽搐待查、上消化道出血、电解质紊乱、新生儿性缺血缺氧心肌损害等；而郑定根在温州二院入院时诊断的病情为：新生儿肺炎、惊厥待查、电解质紊乱、颅内出血可能、上消化道出血；出院时诊断的病情为：新生儿肺炎、新生儿重度脑病、右侧室管膜下出血、上消化道出血、胃肠功能紊乱、电解质紊乱、肺炎（院感1、2、3、4）。对比两家医院的诊断的情况可知，福鼎市医院和温州二院在对郑定根的主要病情判断上是一致的，二审庭审中，郑育、陈莉莉也当庭表示，在目前无其他证据推翻的情况下，对福鼎市医院和温州二院所作的出、入院诊断予以认可。故现有证据无法证明福鼎市医院和温州二院在诊疗活动中对郑定根的主要病情判断不当。其次，对于福鼎市医院是否存在违反转医说明义务的问题，患儿郑定根的入院时间为2015年6月26日18时，郑育、陈莉莉认可的福鼎市医院建议其转院的时间为2015年6月27日下午，郑育、陈莉莉认为福鼎市医院可能存在对患儿郑定根的病情危急程度存在判断失误或过于自信而迟延告知其转院，但基于人体的复杂性和差异性，病情的诊断往往无法一步到位，医疗机构的技术条件是否足以开展诊疗也需要经过住院观察，治疗才能进一步确定，并且病情有可能经过治疗后好转，也有可能继续恶化，本案患儿郑定根从入院治疗到福鼎市医院建议其转院，时间间隔尚不足24小时，根据现有证据无法证明福鼎市医院存在判断病情失误而迟延告知转院的情况。第三，对于福鼎市医院是否存在违反转医运送义务的问题，转医运送义务主要指当患者需要转医，而病情危重无法自行赶往有条件加以治疗的医院时，医疗机构有义务将患者安全快速转运到该医院，但转医运送应当以医疗机构具备安全快速的转医运送设备条件为前提，否则可能会进一步加重患者的病情。本案的患者郑定根系新生儿，根据庭审调查可知，新生儿的转院与成年人转院的救护车上所需配备的呼吸机是不同的，新生儿的转院需要配备有专用新生儿呼吸机的救护车，但现有证据无法证明福鼎市医院配备了装有新生儿呼吸机的救护车，也无证据证明以福鼎市医院的级别必需配备装有新生儿呼吸机的救护车，因此，郑育、陈莉莉关于福鼎市医院违反转医运送义务的主张难以成立。故综合以上情况，郑育、陈莉莉提供的证据不足以证明福鼎市医院在对患儿郑定根诊疗的过程中存在过错，并且郑育、陈莉莉在一审庭审时明确表示不对相关问题申请鉴定，其应承担举证不能的不利后果。综上所述，郑育、陈莉莉的上诉请求不能成立，应予驳回。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费4773元，由上诉人郑育、陈莉莉负担。本判决为终审判决。审 判 长  余梓安审 判 员  陈富强代理审判员  陆学宇二〇一六年十二月一日书 记 员  关艳苹附主要法律条文：《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；（三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；（四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。