江苏省徐州市中级人民法院民 事 判 决 书(2016)苏03民终5233号上诉人（原审原告）：胡文启,男,1950年1月10日生，汉族，农民，住本市铜山区。委托诉讼代理人：王忠元，1962年12月25日生，汉族，无业，住本市贾汪区。被上诉人（原审被告）徐州市第六人民医院,住所地徐州市淮海西路***号。负责人：张永，该院院长。委托诉讼代理人：魏贤英，江苏元封律师事务所律师。上诉人胡文启因与被上诉人徐州市第六人民医院医疗损害赔偿纠纷一案，不服徐州市泉山区人民法院（2015）泉民初字第2838号民事判决，向本院提起上诉。本院于2016年10月12日立案受理后，依法组成合议庭，对本案进行了审理。上诉人胡文启及其委托诉讼代理人王忠元、被上诉人徐州市第六人民医院的委托诉讼代理人魏贤英到庭参加诉讼。经合议庭评议，本案现已审理终结。上诉人胡文启上诉请求：1、乙方有过错，××上诉人左肾坏死切除，一审没有对该损伤程度进行伤残鉴定，盲目错判。2、一审以双方当事人前期签订的赔偿协议为由，驳回胡文启的赔偿诉讼请求，显失公平，上诉人是基于治疗费问题被迫与乙方签订的协议，该协议显失公正，也违反了相关法律规定。综上，请求二审法院依法改判或发回重审。被上诉人徐州市第六人民医院辩称：一审认定事实清楚，证据充分，请求二审法院驳回上诉，维持原判。对于先期达成的协议是双方当事人真实意思表示，协议也生效，被上诉人也履行完毕，在一审的时候，上诉人提出了医疗损害鉴定，鉴定结果是被上诉人与上诉人的损害之间没有因果关系，因此上诉人的诉请及陈述的事实和理由不是事实，也没有依据。胡文启向一审法院起诉请求：请求判令被告支持原告，1、误工费195228元（自2008年5月12日计算至起诉之日2015年3月4日，按照80元/天计算），2、护理费81588元（自2008年5月12日计算至起诉之日2015年3月4日，按照39元/天计算），3、住院伙食补助费3200元，4、营养费5000元，5、交通费3000元，合计288016元；6、诉讼费用由被告承担。一审法院认定事实：2008年5月7日，原告胡文启因“腰疼一月余”入住被告徐州市第六人民医院治疗，5月12日行左肾盂切开取出术，5月24日出院。2008年6月13日，原告胡文启因“左肾结石术后20天、发热、乏力15天”第二次入住被告徐州市第六人民医院治疗，6月15日行左肾穿刺造瘘术，6月27日行输尿管镜检查发现左下肾盂梗阻，予抗感染，支持治疗，8月30日行左肾部分切除术＋肾盏＋输尿管吻合术，11月24日行膀胱镜下取左输尿管支架术，于2009年12月8日出院。2010年1月11日，原告因“左肾结石术后反复感染2年”第三次入住被告徐州市第六人民医院治疗。2010年5月31日入住东南大学附属中大医院治疗，6月8日行左输尿管镜检查＋左重复肾切除术，6月25日出院。2010年6月28日，原告胡文启第四次入住被告徐州市第六人民医院，予以抗感染治疗，10月29日出院。2012年6月25日，原告因“反复尿频、尿急、尿痛、尿液混浊1年余”入住广州医学院第五附属医院治疗，7月2日行右侧经皮肾镜取石术，7月13日拔除右侧“双-J”管术。7月17日出院。2011年1月27日，原告胡文启（甲方）与被告徐州市第六人民医院（乙方）签订《胡文启医疗事件协议书》一份，内容为：患者胡文启，于2008年5月因“双肾多发性结石、双肾重复肾”于我院行左肾盂切开取石术，术后20天出现乏力，××高热不能控制，于2008年6月15日18时在B超引导下行左肾穿刺造瘘术，此间患者先后去北京、上海、南京等大医院就医，并最终选择入住南京中大医院泌尿外科。2010年5月31日因“左重复肾伴下肾盂积水、右重复肾、左下肾盏输尿管吻合术后、右肾结石”入住东南大学附属中大医院泌尿外科，并于2010年6月8日行“左重复肾切除术”。于2010年6月25日治愈出院。医患双方就此发生纠纷。依据《医疗事故处理条例》及《民法通则》等相关法律、法规的规定，在铜山区卫生局及泉山公安局的参与下，院方与患方在互谅互让、充分协商的基础上搁置争议，达成以下赔偿协议：（1）、乙方赔偿甲方医疗费人民币450000元整。（2）、本次医疗纠纷一次性了结。甲方自愿放弃基于本次医疗纠纷产生的除本协议第一条外其他一切权力。（3）此协议签订之日起生效。该协议签订后，被告徐州市第六人民医院按约向原告胡文启支付了450000元。另，在该协议签订前被告还为原告支付了原告至南京等地治疗而花费的医疗费约150000元经原告胡文启申请，一审法院委托，徐州市医学会于2016年3月17日作出徐州医损鉴（2016）020号《医疗损害鉴定书》，分析说明如下：1、2008年5月7日患者因“腰疼一月余”入住徐州市第六人民医院，诊断：左肾多发性结石，右肾多发性结石。5月12日行左肾盂切开取石术，术中诊断左肾多发性结石，左肾重复肾盂、重复输尿管畸形。5月24日出院。2008年6月13日患者因“左肾结石术20天、发热、乏力15天”第二次入住医方，6月15日行左肾穿刺造瘘术。6月27日行输尿管镜检查发现左下半肾盂梗阻。8月30日行左肾部分切除术+肾盏-输尿管吻合术。11月24日行膀胱镜下取左输尿管支架术，2009年12月8日患者出院。2010年5月31日患者入住东南大学附属中大医院，诊断左重复肾伴下肾盂积水、右重复肾，左下肾盏输尿管吻合术后，右肾结石。6月8日行左输尿管镜检查+左重复肾切除术。6月25日出院。2010年6月28日患者因“左肾切除术后20天”第四次入住医方，予抗感染治疗，10月29日出院。2012年6月25日患者因“反复尿频、尿急、尿痛、尿液混浊1年余”入住广州医学院第五附属医院，诊断：右肾铸型结石并局限性积水，泌尿系感染，右侧重复肾，左肾切除术，慢性肾功能不全（代偿期），前列腺增生症。7月2日行右侧经皮肾镜取石术。7月13日拔除右侧“双-J”管术，7月17日出院。2、根据患者病史，临床表现，结合KUB+IVU示：双肾多发性结石，双肾双肾盂、双肾盏畸形，左肾积水，腰楔形变，腰椎退变。医方入院诊断左肾多发性结石，右肾多发性结石正确，行左肾盂切开取石术有手术指证，术式选择恰当。3、医方存在以下过错。根据病历资料记载，2008年5月7日患者入院后，医方影像学报告、术前小结、××患者双肾重复肾畸形，但医方入院诊断、出院诊断未提及重复肾的诊断，病历书写不规范。4、因果关系分析（1）、患者术后出现严重泌尿系感染最终××左肾切除，为左肾盂切开取石术的严重并发症；医方术中予头孢呋辛钠抗感染预防，术后在患者出现泌尿系感染后，医方予放置D-J管引流、细菌培养选择抗生素应用、左肾造瘘引流、左肾部分切除术+肾盏-输尿管吻合术等措施符合医疗原则。（2）患者目前自诉“内热、偶有尿液浑浊”，××等有关，与医方的医疗行为无关。专家意见为：患者胡文启目前自诉“内热、偶有尿液浑浊”与医方的医疗行为无关。原告胡文启不服徐州市医学会作出的作出徐州医损鉴（2016）020号《医疗损害鉴定书》，向江苏省医学会申请再次鉴定。2016年7月28日江苏省医学会作出江苏医损鉴[2016]128号《医疗损害鉴定书》，分析说明为：1、患者2008年5月7日因“腰疼一月余”入住医方，诊断：左肾多发性结石、右肾多发性结石。5月12日行左肾盂切开取石术，术中诊断：左肾多发性结石、左肾重复肾盂、重复输尿管畸形，5月24日出院。2008年6月13日因“左肾结石术后20天、发热、乏力15天”第二次入住医方，6月15日行左肾穿刺造瘘术，6月27日行输尿管镜检查发现左下半肾盂梗阻，8月30日行左肾部分切除术+肾盏-输尿管吻合术，11月24日行膀胱镜下取左输尿管支架术，2009年12月8日出院。2010年1月11日因“左肾结石术后反复感染2年”第三次入住医方，诊断：左肾结石术感染。予抗感染、支持对症治疗，6月14日出院，建议上级医院治疗。5月31日入住东南大学附属中大医院，诊断：左重复肾伴下肾盂积水、右重复肾、左下肾盏输尿管吻合术后、右肾结石。6月8日行左输尿管镜检查+左重复肾切除术，6月25日出院。6月28日第四次入住医方，予抗感染治疗，10月29日出院。2012年6月25日患者因“反复尿频、尿急、尿痛、尿液混浊1年余”入住广州医学院第五附属医院，诊断：右肾铸型结石并局限性积水，泌尿系感染，右侧重复肾，左肾切除术，慢性肾功能不全（代偿期），前列腺增生症。7月2日行右侧经皮肾镜取石术，7月17日出院。2、医方的诊断、治疗（1）患者第一次住院期间，根据其病史（腰痛一月余）和检查所见，结合KUB+IVU示（双肾多发性结石，双肾双肾盂、双肾盏畸形，左肾积水，腰楔形变，腰椎退变），医方入院诊断“左肾多发性结石，右肾多发性结石”基本正确，术前完善相关辅助检查无手术禁忌症，行左肾盂切开取石术有手术指征，术式选择恰当。根据医方的医嘱：术前5月9日-5月11日口服罗红霉素0.15gbid；5月10日下临时医嘱，5月12日术前30分钟头孢呋辛2.0g静滴；术后头孢呋辛3.0g一天一次+氟罗沙星0.3g一天一次，应用至患者出院当日。医方的抗生素使用符合规范，亦预防性使用抗生素预防感染。（2）患者第二次住院期间，6月15日因患者发热、寒战，结合B超提示肾积水，医方考虑左脓肾，予行左肾穿刺造瘘术，符合医疗原则。术后予亦给予抗感染等治疗。6月16日KUB+IVP示“左侧下肾盂结石；左肾下极多发性结石；左肾上、下盂间腔隙形成”，证实左肾下极仍多发性结石，鉴于患者系重复肾畸形，且下肾多发结石，其病情复杂，第一次住院期间手术取石未能取尽结石，不违反医疗原则。鉴于6月27日所行的输尿管镜检查发现左下半肾盂梗阻，8月30日行左肾部分切除术+肾盏-输尿管吻合术，取尽残余结石，处理得当。（3）患者因“左肾结石术后反复感染2年”第三次住院期间，医方针对其感染给予抗感染等对症治疗，未违反医疗原则。（4）患者第四次住院期间，医方给予抗感染治疗未违反诊治规范。3、医方存在以下过错。（1）术前的KUB+IVP已提示患者系鹿角型结石（铸型结石）且合并双肾盂、双肾盏畸形，此类结石多为感染性结石，术后发生感染的几率亦高，医方对患者病情的复杂性、严重性认识不足，未能将其病情的复杂性及该类结石取石术后继发难治性感染及预后不良等详尽告知患者，取得患者的理解。（2）术前的KUB+IVP已提示患者系双侧重复肾，手术亦证实患者系重复肾，但医方出具的出院小结的入院诊断及出院诊断均未有双侧重复肾畸形的诊断。4、因果关系分析（1）患者因左肾盂切开取石术后出现感染而行左肾造瘘及左下肾部分切除，后因结石感染因素致肾周粘连、左肾失去功能而切除左肾，术后出现严重泌尿系感染为左肾盂切开取石术的严重并发症。医方术前给予口服罗红霉素、术前半小时予头孢呋辛钠抗感染预防，术后亦一直给予抗感染治疗，在患者出现泌尿系感染后，医方予放置D-J管引流、细菌培养选择抗生素应用、左肾造瘘引流、左肾部分切除术+肾盏-输尿管吻合术等措施，均符合医疗原则。××发生发展的自然转归，与医方医疗行为中存在的上述过错之间无因果关系。（2）患者目前自诉“尿频、尿急、尿液混浊、滴沥、影响生活”，但未提供相关检查结果予以证实，鉴于患者左肾已切除，感染源已去除，故其自诉症状与医方的医疗行为无关联。××且已有外院诊治，与医方的诊疗行为无因果关系。专家意见为：医方的医疗行为存在过错，但与患者的损害后果之间无因果关系。一审法院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，且与患者的损害后果存在因果关系的，医疗机构应承担侵权责任。首先，医疗损害侵权责任的构成要件有四个，一是医疗机构和医务人员的诊疗行为，二是患者的损害，三是诊疗行为与损害后果之间的因果关系，四是医务人员的过错，该四个构成要件缺一不可。医疗活动具有高度技术性和专业性，判断医疗机构及其医务人员在医疗活动与损害后果之间是否有因果关系，应以具有相应鉴定资质的专业鉴定机构的鉴定意见为依据。本案中，对于被告对原告胡文启的治疗而造成的左肾重复、术后发热等症状处理、输尿管放置处理等问题，医方是否存在过错以及与原告的损害后果之间是否存在因果关系，经徐州市医学会鉴的医疗损害鉴定认为，患者胡文启目前自诉“内热、偶有尿液混浊”与医方的医疗行为无关。后经江苏省医学会的司法损害鉴定认为，医方的医疗行为存在过错，但与患者的损害后果之间无因果关系。对该鉴定意见无其他证据反驳，应予以采信。因此，原告要求被告承担侵权赔偿责任，无事实和法律依据，不应予以支持。其次，医疗纠纷发生后，原告胡文启与徐州市第六人民医院达成的赔偿协议书，具有民事合同性质。依法成立的合同，对当事人具有法律约束力，当事人应当按照约定履行自己的义务，不得擅自变更或者解除合同。根据原被告双方所签订的协议书，原被告双方在互谅互让、充分协商的基础上就在被告处治疗而产生的纠纷达成了一致调解意见，在本次医疗纠纷一次性了结的基础上，被告赔偿原告医疗费450000元，且已经履行完毕。故，原告胡文启要求被告赔偿没有事实和法律依据，不予支持。综上，一审法院遂判决驳回胡文启的诉讼请求。本院二审期间当事人均未提供新的证据。本院二审对一审审理认定的事实予以认定。本院认为：当事人胡文启以医疗损害赔偿为由提起诉请，根据《中华人民共和国侵权责任法》第六条“行为人因过错侵害他人民事权益，应当承担侵权责任”、××患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任”等规定，医疗机构及其医务人员因其过错行为××患者在诊疗活动中受到损害的，应当承担侵权责任。本案中，经徐州市医学会、江苏省医学会对徐州市第六人民医院的诊疗行为，以及诊疗行为与胡文启涉案损害后果之间的因果关系等问题进行鉴定，根据专家意见“医方的医疗行为存在过错，但与患者的损害后果之间无因果关系”，由此，能够认定胡文启诉称的涉案损害后果的产生，并非由徐州市第六人民医院诊疗活动中存在的过错行为所××，也即胡文启诉称的涉案损害后果与徐州市第六人民医院诊疗活动中产生的过错行为之间不存在因果关系。因此，胡文启因病情到医院就诊，其在接受诊疗活动后以存在损害为由要求徐州市第六人民医院承担赔偿责任，无事实和法律依据，一审法院对其诉讼请求未予支持，并无不当。此外，在本案诉讼之前，胡文启与徐州市第六人民医院签订“胡文启医疗事件协议书”，该协议由双方当事人签字确认，且不违反法律规定，本院对此协议的真实性予以认定。上诉人胡文启抗辩称该协议系受胁迫所签，但未举证证明胁迫事由存在，且根据该协议内容“院方与患方在互谅互让、充分协商的基础上搁置争议，达成赔偿协议”，故该协议的形成并未违反双方当事人的真实意思。因此，对上诉人胡文启的上诉事实和理由，本院不予采信。综上，上诉人胡文启的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费1840元，由上诉人胡文启负担。本判决为终审判决。审判长 黄 政审判员 秦国渠审判员 王素芳二〇一六年十二月二十六日书记员 吉彬彬