河北省秦皇岛市山海关区人民法院民 事 判 决 书(2015)山民初字第1123号原告：戴素霞，女，满族，1950年10月20日出生，住辽宁省绥中县。委托诉讼代理人：朱世光，系原告儿子，1980年4月20日出生，汉族，住秦皇岛市抚宁县。委托诉讼代理人：刘亚东，秦皇岛市海港区西港海昌法律服务所法律工作者。被告：秦皇岛市山海关人民医院，住所地，秦皇岛市山海关区关城南路*号。法定代表人：王涛，职务，院长。委托诉讼代理人：李健，系该单位员工。委托诉讼代理人：杨晓林，河北昊海律师事务所律师。原告戴素霞与被告秦皇岛市山海关人民医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2015年10月30日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告委托诉讼代理人、被告委托诉讼代理人到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告向本院提出诉讼请求：1、要求被告按照70%的责任比例赔偿原告131879元，其中医疗费76863.24元、误工费66932.3元、护理费8934.07元、交通费1900元、住院期间伙食补助费6100元、残疾赔偿金26619元、营养费1050元；2、要求被告赔偿精神损害抚慰金26619元；3、要求被告赔偿鉴定费9500元。事实和理由：2015年7月21日，原告因被他人踢伤腹部，前往被告处住院治疗，被告的急诊诊断是腹部出血，外科做开腹部手术，并将出血原因诊断为右卵巢囊肿破裂，并与妇产科会诊，第一次手术缝合后，××人有癌变，并于8月5日做第二次手术全子宫切除术，右附件切除术，盆腔淋巴结清扫术，大网膜部分切除术，阑尾切除术治疗癌变，××、补液治疗。8月17日，被告为原告做小肠部分切除术和腹腔粘连松解术、腹腔冲洗引流术，手术困难，造成肠漏，病人肠粘连和积水严重抽出4000毫升积水。原告肠漏治疗结束后出院。原告认为病人体质较弱，蛋白水平较低，被告做手术的时机不合适，而且第一次手术诊断为卵巢囊肿是判断错误才引起第二次手术，造成术后病情复杂，被告认为粘连性肠梗阻和部分小肠坏死合并穿孔时二次手术并发症，原告认为被告的解释不符合病情，被告的第三次手术是因为第二次手术操作存在的问题。原告认为被告的医疗行为存在过错，××人的肠漏问题，故原告诉至法院要求被告赔偿原告损失。被告辩称，原告的不良后果是××本身发展变化导致的，被告诊疗行为只存在轻微的瑕疵和过错，只应该承担轻微的责任；因为医疗过错采用的是过错赔偿原则，案件当中涉及的各项损失都应当依照过错的程度及因果关系的参与程度依法按比例分担，不同意原告所述的赔偿项目计算方式。当事人围绕诉讼请求依法向本院提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。本院经审理认定事实如下：原告系辽宁省绥中县西甸子镇莲蓬洼村村民，2015年7月22日，原告因被他人打伤腹部、摔伤右腕，前往被告处住院治疗，被告术前诊断原告为：1、腹部闭合性损伤，腹腔脏器损伤；2、腹腔积液；3、右腕外伤，并在全麻醉下对原告进行右附件切除术，术中诊断原告为右卵巢肿物破裂，2015年7月29日，被告出具的病历报告单载明原告（右侧）卵巢粘液性囊腺瘤，局灶呈交界性形态，（右侧）输卵管未见特异性病变，2015年7月31日10时，在原告的要求下被告为其办理出院手续，出院诊断原告为：1、右卵巢粘液性囊腺瘤破裂；2、腹腔积液；3、右腕外伤；4、脂肪液化。出院后注意休息，加强饮食等。2015年7月31日12时，原告继续在被告处住院治疗，被告初步诊断原告为：1、右卵巢粘液性乳头状囊腺癌；2、右附件切除术后；3、宫内节育器；4、腹部切口脂肪液化，补充诊断原告为：1、低蛋白血症；2、粘连性肠梗阻；3、小肠部分坏死合并穿孔；4、腹腔残余感染。2015年8月5日，被告为原告进行“全子宫切除术+左附件切除术+盆腔淋巴结清扫术+大网膜部分切除术+阑尾切除术”，洗手后探查：部分肠管及大网膜与前腹壁粘连，分离粘连后见子宫已萎缩，表面光滑，左卵巢萎缩，左输卵管未见异常，右附件缺如（切除术后）。2015年8月17日，被告为原告进行“小肠部分切除肠端吻合术+腹腔粘连松解术+腹腔冲洗引流术”，术中见腹腔内有大量黄色浑浊液体，约4000ml，吸尽液体，探查见腹腔内广泛粘连，且于膈下、盆腔、肠间形成多个间隔，小心分开间隔，吸尽其内积液，腹腔内肠管粘连严重，所有肠管水肿重，部分外覆脓苔，距盲肠110cm可见约10cm小肠粘连，扭转，肠壁呈暗黑色，可见约2cm的破裂口。2015年8月6日8:00，被告为原告检查为：腹部切口敷面干洁，无渗血、渗液，胃管通畅，引出黄绿色胃内容物约1750ml，切口处稍有压痛，无反跳痛及肌紧张。盆腔引流管引出淡红色液体约30ml。2015年8月7日8:00，被告为原告诊断为：腹部切口换药敷料干洁，无渗血、渗液，胃管通畅，引出黄绿色胃内容物约1790ml，切口处稍有压痛，盆腔引流管引出淡红色液体约20ml。2015年8月8日8:00，被告为原告诊断为：腹部切口略红，无渗出，胃管通畅，引出黄绿色胃内容物约3032ml，切口处稍有压痛，盆腔引流管引出淡红色液体约9ml，双下肢无水肿。2015年8月8日22:20，被告为原告诊断为：诉腹胀0.5小时，查体：腹平坦，全腹软，中下腹压痛，全腹叩鼓音，肠鸣音弱，请普外科会诊意见：××患者腹胀与术后低钾有关。2015年8月9日8:00，被告为原告诊断为：诉仍有腹胀，腹部切口略红，无渗出，切口处稍有压痛，叩鼓音，盆腔引流管引出淡红色液体约110ml，尿管通畅，尿色清，双下肢轻度水肿。2015年8月9日16:30，被告为原告诊断为：腹胀，叩鼓音，予肛管排气后，患者腹胀明显减轻，暂禁食，观察病情变化。2015年8月10日11:00，被告为原告诊断为：患者诉腹胀痛，排稀便2次，草绿色，腹部平片检查示：（左侧肋膈角变钝）××肠梗阻改变。2015年8月11日8:00，被告为原告诊断为：诉腹胀略有缓解，腹部切口略红，无渗出，胃管通畅，引出黄绿色胃内容物约1051ml，切口处稍有压痛，盆腔引流管引出淡红色液体约45ml，双下肢轻度水肿，复查血常规结果提示：白细胞：10.48×109/L,中性粒细胞9.61×109/L，中性粒细胞比率：91.7%，今日予其复查肝功能，××补液对症治疗。2015年8月12日11:50，被告为原告诊断为：患者仍偶有腹胀，查体：下肢轻度浮肿，复查肝功能结果提示：总蛋白：47g/L,白蛋白：25g/L。2015年8月14日8:00，被告为原告诊断为：自诉仍有腹胀，腹部切口略红，无渗出，胃管通畅，引出黄绿色胃内容物约1000ml。切口处稍有压痛，双下肢轻度水肿。2015年8月15日8:00，被告为原告诊断为：腹部CT结果提示：腹盆腔积液、脂肪密度增高，主治医师提示：××低蛋白引起，调整肠外营养方案，继续予人血白蛋白20g静脉滴入及预防感染治疗。2015年8月17日12:00，被告为原告诊断为：患者腹部平片结果提示：肠梗阻，右侧膈下脓疡。2015年8月20日8:00，被告为原告诊断为：患者今日术后第三天，一般情况较好，××、补液营养对症治疗。2015年8月25日8:00，被告为原告诊断为：无腹胀，无腹泻，已排气，胸部及全腹CT检查提示：1、肺血管影增多，两肺后部密度增高伴实变灶，两侧胸腔积液，建议××临床，2、两侧肾盂略扩张，3、子宫及附件切除术后改变，4、腹盆腔积液、脂肪密度增高。2015年8月27日8:00，被告为原告诊断为：复查血常规结果提示：白细胞：9.70×109/L，中性粒细胞：8.41×109/L，中性细胞比率：86.7%，红细胞：4.58×1012/L，血红蛋白：137g/L，血小板：185×109/L，肝功能提示：总蛋白：56g/L,白蛋白：34g/L,尿酸：63umol/L，钾：4.5mmol/L,钙：2.03mmol/L。2015年8月28日8:00，被告为原告诊断为：腹部切口换药见切口上缘及中间各裂开约2cm，渗出淡黄色液体，左下腹稍有压痛。2015年9月1日8:00，被告为原告诊断为：腹部切口换药见切口间断裂开约2cm，无明显渗出，予其全部拆线，复查血常规结果提示：白细胞：7.33×109/L，中性粒细胞：5.96×109/L，中性细胞比率：81.3%，红细胞：4.76×1012/L，血红蛋白：140g/L，血小板：210×109/L。肾功能提示：总蛋白：61g/L,白蛋白：37g/L,钾：5.00mmol/L,钙：1.91mmol/L，磷：0.84mmol/L，盆腔CT结果提示：1、肺血管影增多，两肺后部密度增高及索条影，左侧少量胸腔积液，建议××临床，2、两侧肾盂扩张，3、子宫及附件切除术后改变，4、腹盆腔脂肪密度略增高。2015年9月8日8:00，被告为原告诊断为：腹部切口裂开的部分明显变浅，无渗出。2015年9月15日8:00，被告为原告诊断为：复查血常规结果提示：白细胞:6.39×109/L，红细胞：4.82×1012/L，血红蛋白：139g/L，血小板：226×109/L。肝功能提示：总蛋白：68g/L,白蛋白：41g/L,钾：4.7mmol/L,钙：2.47mmol/L，磷：1.06mmol/L。2016年9月25日8:00，被告为原告诊断为：患者一般情况好，神清，下腹无压痛，无反跳痛及肌紧张，叩鼓音，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，未闻及气过水声，双下肢无明显水肿，主任指示予以办理出院。2015年09月25日10时，被告为原告办理出院手续，出院诊断原告为：1、右卵巢粘液性乳头状囊腺癌Ic期；2、低蛋白血症；3、粘连性肠梗阻；4、小肠部分坏死合并穿孔；5、腹腔残余感染；6、腹部切口脂肪液化。出院后注意休息，加强营养等。2015年11月18日，原告向本院提出鉴定申请，要求对被告的医疗行为是否存在过错、医疗过错与原告的人身损害存在因果关系的过错程度、原告人身损害的伤残等级三项事项进行鉴定。2016年9月20日，天津市津实司法鉴定中心经分析认为：㈠、依据提供的秦皇岛市山海关区人民医院病历资料，证实被鉴定人戴素霞因被他人打伤腹部，摔伤右腕部疼痛8小时，于2015年7月22日至7月31日入院。经检查后初步诊断为：腹部闭合性损伤，腹腔脏器损伤；腹腔积液；右腕外伤，并于7月22日实施了右附件切除术。7月29日病理回报：（右侧）卵巢粘液性囊腺瘤，局灶呈交界性形态。出院诊断为：右卵巢粘液性囊腺瘤破裂；腹腔积液；右腕外伤；脂肪液化。7月31日，因主诉：右附件切除术后第9天，腹部切口脂肪液化1天，现病史：昨日腹部切口拆线，切口全部裂开。××理会诊：（右卵巢）交界性粘液性乳头状囊腺瘤，局灶恶变（粘液性乳头状囊腺癌），为求进一步治疗，再次入住该院。经检查后，初步诊断为：右卵巢粘液性乳头状囊腺癌；右附件切除术后；宫内节育器；腹部切口脂肪液化。于8月5日，实施了全子宫切除术+左附件切除术+盆腔淋巴结清扫术+部分大网膜切除术+阑尾切除术。8月6日病程记录记载：腹部切口敷料干洁，无渗血、渗液。盆腔引流管引出淡红色液体约30ml，8月7日病程记录记载：腹部切口敷料干洁，无渗血、渗液。胃管通畅，引出黄绿色胃内容物约1790ml，盆腔引流管引出淡红色液体约20ml。8月8日病程记录记载：腹部切口略红，无渗出。胃管通畅，引出黄绿色胃内容物约3032ml，盆腔引流管引出淡红色液体约9ml。患者诉腹胀，查体：中下腹压痛，全腹叩鼓音，肠鸣音弱。××与术后低钾有关。8月9日病程记录记载：诉仍有腹胀，腹部切口略红，无渗出。叩鼓音，移动性浊音阴性。盆腔引流管引出淡红色液体约110ml。予肛管排气后，腹胀明显减轻。8月10日病程记录记载：患者诉腹胀痛，腹部平片检查示：（左侧肋膈角变钝）××肠梗阻改变。8月11日病程记录记载：胃管通畅，引出黄绿色胃内容物约1051ml，盆腔引流管引出淡红色液体约45ml。双下肢轻度水肿。复查血常规提示：白细胞：10.48×10^9/L，中性细胞数：9.61×10^9/L，中性细胞比率：91.7％。××补液对症治疗。8月12日病程记录记载：查体：下肢轻度浮肿，复查肝功能提示：总蛋白：47/L，白蛋白：25g/L。8月14日病程记录记载：胃管通畅，引出黄绿色胃内容物约1000ml。8月15日病程记录记载：腹部CT提示：腹盆腔积液、脂肪密度增高。××低蛋白引起，继续人血白蛋白静脉滴入及预防感染治疗。8月17日病程记录记载：腹部平片提示：肠梗阻；右侧膈下脓疡。并于8月17日21时31分实施了小肠部分切除肠端端吻合术+腹腔粘连松解术+腹腔冲洗引流术。8月20日病程记录记载：术后第三天，一般情况好。××、补液营养对症治疗。8月25日病程记录记载：无腹胀，已排气。胸部及全腹CT检查提示：肺血管影增多，两肺后部密度增高伴实变灶，两侧胸腔积液。腹盆腔积液、脂肪密度增高。8月27日病程记录记载：复查血常规提示：白细胞：9.70×10^9/L，中性细胞数：8.41×10^9/L，中性细胞比率：86.7％。总蛋白：56g/L，白蛋白：34g/L。8月28日病程记录记载：腹部切口换药见切口上缘及中间各裂开约2cm，渗出淡黄色液体。9月1日病程记录记载：腹部切口换药见切口间断裂开约2cm，无明显渗出，予其全部拆线。复查血常规提示：白细胞：7.33×10^9/L，中性细胞数：5.96×10^9/L，中性细胞比率：81.3％。总蛋白：61g/L，白蛋白：37g/L。盆腔CT提示：肺血管影增多，两肺后部密度增高及索条影,左侧少量胸腔积液，两侧肾盂扩张，子宫及附件切除术后改变，腹盆腔脂肪密度略增高。9月8日病程记录记载：腹部切口裂开的部分明显变浅,无渗出。9月15日病程记录记载：复查血常规提示：白细胞：6.39×10^9/L，总蛋白：68g/L，白蛋白：41g/L。9月25日病程记录记载：患者一般情况好。下腹无压痛，无反跳痛及肌紧张，叩鼓音，肠鸣音正常。双下肢无明显水肿，予以办理出院的情况存在。㈡、依据提供的病历资料，我们认为：秦皇岛市山海关人民医院依据患者戴素霞的外伤史及临床检查情况，初步诊断为：腹部闭合性损伤，腹腔脏器损伤；腹腔积液；右腕外伤是正确的。依术前诊断的腹部闭合性损伤，腹腔脏器损伤；腹腔积液，术中诊断的：右卵巢肿物破裂，实施的右附件切除术，具有手术适应症，无手术禁忌症。㈢、秦皇岛市山海关人民医院在对患者戴素霞实施的右附件切除术中见：右侧卵巢有一直径10cm大小囊实性肿物，术中予以右侧附件切除。并告知患者家属：××理回报为恶性，有二次手术可能”，并履行签字手续的做法是正确的。符合临床告知的规范要求。㈣、秦皇岛市山海关人民医院依据右附件切除术后的病理诊断为：（右卵巢）交界性粘液性乳头状囊腺瘤，局灶恶变（粘液性乳头状囊腺癌）的情况，拟限期手术治疗，术前常规检查，××变，向患者及家属交待病情，并履行签字手续。于2015年8月5日，实施全子宫切除术+左附件切除术+盆腔淋巴结清扫术+大网膜部分切除术+阑尾切除术是正确的，符合对（右卵巢）交界性粘液性乳头状囊腺瘤，局灶恶变（粘液性乳头状囊腺癌）的治疗原则和时机。㈤、××患者戴素霞的胃管引流液较多，且持续，患者自述腹胀，查体见：腹部压痛，全腹叩鼓音，肠鸣音弱。复查血常规提示：白细胞数、中性细胞数、中性细胞比率均较高，总蛋白、白蛋白逐渐降低。腹部CT提示：腹盆腔积液、脂肪密度增高的情况，××8月17日21时31分实施的小肠部分切除肠端端吻合术+腹腔粘连松解术+腹腔冲洗引流术记录记载的：“术中见腹腔内有大量黄色浑浊液体，约4000ml，探查见腹腔内广泛粘连，肠管粘连严重，所有肠管水肿重，部分外覆脓苔，距盲肠110cm可见约10cm小肠粘连，扭转，肠壁呈暗黑色，可见约2cm的破裂口”的情况，我们认为：秦皇岛市山海关人民医院在对患者戴素霞实施的全子宫切除术+左附件切除术+盆腔淋巴结清扫术+大网膜部分切除术+阑尾切除术术后发生了肠瘘。㈥、肠瘘是指在肠与其他器官，或肠与腹腔、腹壁外有不正常的通道。肠瘘造成肠内容物流出肠腔，引起感染、体液丢失、××理生理改变。临床上肠外瘘主要发生在腹部手术后，是术后发生的一种严重并发症，××因是术后腹腔感染。××患者戴素霞在实施全子宫切除术+左附件切除术+盆腔淋巴结清扫术+大网膜部分切除术+阑尾切除术术后出现的一系列临床症状和体征及临床检查情况，我们认为：肠瘘的发生与医方实施的全子宫切除术+左附件切除术+盆腔淋巴结清扫术+大网膜部分切除术+阑尾切除术存在一定的因果关系。㈦、经阅示提供的病历资料记载的情况，我们看到：患者戴素霞自2015年8月5日全子宫切除术+左附件切除术+盆腔淋巴结清扫术+大网膜部分切除术+阑尾切除术后，即自诉腹胀，查体见中下腹压痛，全腹叩鼓音，肠鸣音弱。至8月14日症状持续。腹部CT提示：腹盆腔积液、脂肪密度增高后，尚未引起医方警觉，仍××低蛋白引起。直至8月17日请外科会诊，并依据腹部平片结果提示：肠梗阻；右侧膈下脓疡后实施了小肠部分切除肠端端吻合术+腹腔粘连松解术+腹腔冲洗引流术。据此，我们认为：秦皇岛市山海关人民医院存在延误诊断；延误治疗的过错。该过错与患者病情加重之间存在一定的因果关系。参照《医疗事故技术鉴定暂行办法》第六章第三十六条,以及司法鉴定行业通用的医疗过失参与度的有关等级划分依据，建议:秦皇岛市山海关人民医院应对在患者戴素霞诊疗过程中存在的术中造成肠瘘，以及对肠瘘的延误诊断；延误治疗的过错，承担同等责任,D级。㈧、被鉴定人戴素霞小肠部分切除，根据GB186672002《道路交通事故受伤人员伤残评定》标准第4.9.6a）条之规定，构成Ⅸ级伤残。天津市津实司法鉴定中心作出鉴定意见：㈠、建议：秦皇岛市山海关人民医院应对在患者戴素霞诊疗过程中存在的术中造成肠瘘，以及对肠瘘的延误诊断；延误治疗的过错，承担同等责任,D级；㈡、被鉴定人戴素霞小肠部分切除，根据GB186672002《道路交通事故受伤人员伤残评定》标准第4.9.6a）条之规定，构成Ⅸ级伤残。原告因此花费鉴定费9500元。原告第一次住院期间花费医疗费共计10301.77元，第二次住院期间花费医疗费共计68140.62元。原告因治疗花费交通费1900元。上述事实有当事人的陈述及向本院提交的证据予以证实。本院认为，患者在诊疗过程中受到伤害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案中，原告因被人打伤前往被告处住院治疗，被告对原告的系列诊疗活动，经天津市津实司法鉴定中心分析认为：被告依据原告的外伤史及临床检查情况，初步诊断原告为腹部闭合性损伤，腹腔脏器损伤，腹腔积液，右腕外伤是正确的，依术前及术中诊断实施了右附件切除术，具有手术适应症，无手术禁忌症；被告在2015年8月5日为原告实施了全子宫切除术+左附件切除术+盆腔淋巴结清扫术+大网膜部分切除术+阑尾切除术，术后原告自诉腹胀，被告查体见中下腹压痛，全腹叩鼓音，肠鸣音弱，至8月14日症状持续，腹部CT提示腹盆腔积液、脂肪密度增高后，尚未引起被告警觉，仍××低蛋白引起，直至8月17日请外科会诊，并依据腹部平片结果提示肠梗阻、右侧膈下脓疡后，被告为原告实施了小肠部分切除肠端端吻合术+腹腔粘连松解术+腹腔冲洗引流术，被告存在延误诊断、延误治疗的过错，该过错与原告病情加重之间存在一定的因果关系；被告应对在原告诊疗过程中存在的术中造成肠瘘以及对肠瘘的延误诊断、延误治疗的过错，承担同等责任,D级，原告小肠部分切除构成Ⅸ级伤残。故被告应对原告因诊疗活动受到的损失在自身过错范围内承担民事侵权责任。对于原告损失，本院依法确认为：被告为原告治疗腹部闭合性损伤、腹腔脏器损伤、腹腔积液、右腕外伤具有合理性，原告第一次住院期间花费的医疗费具有合理性，扣除该部分，医疗费应为68140.62元；住院期间伙食补助费5600元【56天×100元/天】；××原告伤情及治疗情况，本院酌定原告的营养费为1000元；××原告伤情及鉴定意见，可认定原告出院后存在持续误工的情况，故参照2016年度河北省农村居民人均年可支配收入标准，应计算误工费为10899.6元【11051元÷365天×360天】；参照2016年度河北省居民服务业职工工资标准，应计算护理费为5146.3元【33543元÷365天×56天】；因原告被确定残疾等级时年满65周岁，且误工持续至定残时，故参照2016年度河北省农村居民人均年可支配收入标准，应计算残疾赔偿金为33153元【11051元×20%×15年】；鉴定费9500元；精神损害抚慰金10000元；交通费1900元；以上共计145339.52元。被告应在自身过错范围内赔偿原告损失72669.76元【145339.52元×50%】。被告关于对原告因诊疗活动造成的损失承担轻微过错责任的抗辩，理据不足，本院不予采纳。综上，被告应赔偿原告因诊疗活动造成的损失72669.76元。依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十五条、第十六条、第五十四条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第一条、第十七条至第二十五条、《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第一条之规定，判决如下：被告秦皇岛市山海关人民医院于本判决生效之日起五日内赔偿原告戴素霞因诊疗活动造成的损失72669.76元；驳回原告戴素霞的其他诉讼请求。如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费3660元，减半收取计1830元，由原告负担830元，被告负担1000元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于秦皇岛市中级人民法院。审判员  刘圆圆二〇一六年十二月二十八日书记员  李 晨