湖北省武汉市武昌区人民法院民 事 判 决 书（2019）鄂0106民初6731号原告：王梅凤，女，1985年7月14日出生，汉族，住武汉市新洲区，原告：刘军，男，1985年2月22日出生，汉族，住武汉市洪山区，以上两原告的共同委托诉讼代理人：周源，湖北瀛楚律师事务所律师，特别授权。被告：泰康人寿保险股份有限公司湖北分公司，营业场所武汉市武昌区中南路99号武汉保利广场23层。负责人：李勇，总经理。委托诉讼代理人：李勇，北京市京师（武汉）律师事务所律师，一般授权。委托诉讼代理人：冯力，系公司员工，一般授权。原告王梅凤、刘军与被告泰康人寿保险股份有限公司湖北分公司（以下简称泰康人寿湖北分公司）保险合同纠纷一案，本院于2019年4月3日受理后，依法由审判员杨婧担任审判长，与人民陪审员于艳、刘理组成合议庭，于2019年6月13日公开开庭进行了审理。原告王梅凤、刘军的共同委托诉讼代理人周源，被告泰康人寿湖北分公司的委托诉讼代理人李勇、冯力到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告王梅凤、刘军的诉讼请求为：一、确认原告王梅凤与被告签订的《保险合同》(保险单号码:433××××0848)有效；二、判令被告向原告刘军支付重大疾病保险金200000元；三、本案诉讼费由被告承担。事实与理由：原告王梅凤与刘军为夫妻关系，2017年4月，原告王梅凤向被告购买“泰康健康百分百保障计划”保险,保单号为433××××0848,投保人为王梅凤,被保险人为刘军,投保人于2017年4月7日支付了保险费6500元，次日即2017年4月8日生效。保险合同约定:重大疾病保险金额为200000,交费期间19年；合同生效后180日外,确诊为重大疾病保险公司应支付保险金额，重大疾病包括恶性肿瘤，疾病保险金受益人为被保险人本人。2017年10月22日，刘军到华润武钢总医院进行诊断,当日住院,诊断为:甲状腺右叶结节,约0.5*0.6cm,不排除癌。2017年10月26日经手术切除后,化验为右甲状腺微小癌,2017年11月2日出院,出院诊断:甲状腺恶性肿瘤。原告出院后,向被告要求理赔,被告拒绝。原告认为,原告在合同生效后,经医院术后确诊为恶性肿瘤,属于保险合同约定的重大疾病范围内,保险公司应支付保险金,被告拒绝支付,违反合同约定。为维护原告的合法权益,现根据《民事诉讼法》等相关规定,特向贵院提起诉讼,望贵院判如所请。原告王梅凤、刘军为支持其诉讼主张，向本院提交如下证据：证据一、《保险合同》；证据二、收据；证据三、出院记录、住院病案、发票。被告泰康人寿湖北分公司辩称，根据《保险法》第十六条“订立保险合同,保险人应当向投保人说明保险合同的条款内容,并可以就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问,投保人应当如实告知,投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务,足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的,保险人有权解除合同”,因为在保险合同的订立过程中,合同双方处于一种明显的信息不对称的状态,拥有详细信息的投保人一方容易利用信息的优势,而从保险合同中获利。并且保险合同为射幸合同的特殊性,保险人是否承保及其如何确定保险费,取决于保险人对承保危险的正确估计和判断,而投保人对相关事项的如实告知是保险人正确确定保险危险并采取控制措施的重要基础。根据诚实信用原则,投保人对保险人在投保单或风险询问表上列出的询问事项,均应根据自己知道或应当知道的情况进行如实告知。根据本案事实,原告在订立保险合同时,对是否患有过、被怀疑患有或接受治疗过的疾病的问题上,存在故意违反如实告知义务的事实。正是因为原告故意不履行如实告知义务致使被告作出了错误的承保判断。第一，原告于2016年11月8日的公司体检报告中显示为“甲状腺右侧叶实质××灶伴钙化、甲状腺右侧叶多发囊××灶”,该病状为甲状腺多发的结节和囊肿,但原告在被告提供的健康告知书询问事项第7条H小项予以否认,即否认了其患有腺瘤、囊肿的事实。第二,原告要求被告予以理赔的病理诊断为“甲状腺亲润性乳头状癌”,从该病由的发病情况来看,其诊治的“甲状腺亲润性乳头状癌”与投保前体检所发现的“甲状腺右侧叶实质××灶伴钙化、甲状腺右侧叶多发囊××灶”具有因果关系。如果原告在投保时如实告知其体检结果,那么被告也不会同意承保的。第三,类似的案件被告赔偿过很多,拒赔的很少。而本案是因为涉诉合同的重疾等待期为180日,原告在2017年10月22日直接办理入院手续治疗,刚好达到190多天,所以公司调查员进行调查方发现原告在投保时未履行如实告知的义务。上述情况可以说明,原告明知自己患有甲状腺肿瘤和结节的症状而不告知,完全具备投保人故意不履行如实告知义务的要件,违反了诚实信用原则和法律规定,本案属于典型的一起投保人故意不履行如实告知义务，原告有权解除合同并拒绝其理赔请求。法院应当依法驳回原告的诉讼请求，维护最基本的诚实信用原则，保护当事人合法权益。被告泰康人寿湖北分公司为支持其答辩意见，向本院提交如下证据：证据一、2017年4月4日刘军的《个人寿险投保单》；证据二、2016年11月5日刘军的《同济医院体检报告》。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织双方当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据本院予以确认并在卷佐证。根据双方当事人的举证、质证和本院对证据的认定以及双方当事人一致的陈述，本院认定事实如下：王梅凤与刘军系夫妻关系。根据泰康人寿湖北分公司编号为433××××0848的保险单显示：2017年4月7日，投保人王梅凤与泰康人寿湖北分公司签订人身保险合同一份并于2017年4月8日生效。该保险单主要内容载明：“保障计划：泰康健康百分百保障计划投保人：王梅凤被保险人刘军身故保险金受益人：王梅凤……泰康健康百分百保障计划：泰康健康百分百B款重大疾病保险保险金额200000.00元……”根据《泰康健康百分百B款重大疾病保险条款阅读指引》第2.4条保险责任项下重大疾病保险金条款第二、三项约定：“被保险人经医院初次确诊因意外伤害导致罹患本合同所定义的重大疾病（无论一种或多种），或者于本合同生效（若曾复效，则自本合同最后复效）之日起180日后，经医院初次确诊非因意外伤害导致罹患本合同所定义的重大疾病（无论一种或多种），我们将按本合同的基本保险金额向疾病保险金受益人给付重大疾病保险金，本合同终止。本合同所定义的重大疾病载明于本合同“9.2重大疾病定义”。该指引第9.2条重大疾病定义项下9.2.1恶性肿瘤条约定：“指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散，浸润和破坏周围正常组织，可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其它部位的疾病。经病理学检查结果明确诊断，临床诊断属于世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）的恶性肿瘤范畴。……”根据案涉保险合同中《个人寿险投保单》显示，该《个人寿险投保单》第G项健康告知书询问事项第7项第H问题为：“癌症、肿瘤、腺瘤、息肉、囊肿、结石、血管瘤、××、皮肤疾病，任何包块或肿物等？”对该询问事项，被保险人的答复为：“否”。2017年4月7日，王梅凤向泰康人寿湖北分公司缴纳保险费6500元。另查明，2017年10月27日，华润武钢总医院出具病理号为1705193的《术中冰冻切片报告单》显示：“术中冰冻病理诊断：（右叶）符合甲状腺微小乳头状瘤（滤泡型，0.5*0.4cm），肿瘤侵及被膜。”2017年11月2日，华润武钢总医院出具住院号为X16050082的《出院记录》，其主要内容为：“姓名刘军入院时间2017年10月22日19时53分出院时间2017年11月2日11时19分入院诊断甲状腺结节出院诊断甲状腺浸润性乳头状癌……”2017年11月8日，华润武钢总医院出具编号为鄂卫（122）的《诊断证明书》，显示：“诊断：甲状腺浸润性乳头状癌处理及建议：患者于2017.10.22到2017.11.02于本院住院治疗，建议进一步治疗。”还查明，2016年11月8日，华中科技大学同济医学院附属同济医院体检中心出具体检号为809029的《体检报告》显示：“疾病诊断：1、甲状腺右侧叶实质××灶伴钙化待查；2、甲状腺右侧叶多发囊××灶待查……”，但该体检报告第5页外科栏项下甲状腺检查结果显示：“甲状腺未触及异常”。本院认为，本案的争议焦点是投保人及被保险人是否履行了如实告知义务。本案中，投保人王梅凤为被保险人刘军购买泰康人寿湖北分公司销售的案涉《泰康人寿保险合同》并支付了相应保费，该保险合同系各方当事人真实意思表示，不违反法律强制性规定，保险合同成立并生效。故对于要求确认原告王梅凤与被告泰康人寿湖北分公司签订的《保险合同》（保险单号码433××××0848）有效的诉讼请求，本院予以支持。庭审时，虽然泰康人寿湖北分公司主张投保人存在故意违反如实告知义务的事实，即“投保人否认患有结石、囊肿的情况”，但其提供的被保险人刘军的体检报告不能有效证明投保人王梅凤存在故意违反告知义务的事实。首先，虽然该体检报告的疾病诊断部分显示“甲状腺右侧叶实质××灶伴钙化待查、甲状腺右侧叶多发囊××灶待查”，但其仅阐明了疾病“待查”状态而并非最终诊断结果，且该体检报告的尾部外科检查项下已明确被保险人刘军体检时的甲状腺状态为“未触及异常”，因此，泰康人寿湖北分公司此项抗辩事由不能成立。其次，对于泰康人寿湖北分公司提出“甲状腺右侧叶实质××灶伴钙化、甲状腺右侧叶多发囊××灶”与“甲状腺浸润性乳头状瘤”之间存在因果关系的主张，因泰康人寿湖北分公司未对该类疾病之间存在因果关系举证证明，对此主张本院不予支持。再次，案涉合同约定的重大疾病等待期为自合同成立之日起180日，案涉保险合同成立于2017年4月8日，被保险人刘军经病理诊断确诊为甲状腺微小乳头状癌的时间为2017年10月27日，显然该时限已超过案涉保险合同约定的重大疾病等待期，故对泰康人寿湖北分公司的本项抗辩主张本院也不予支持，泰康人寿湖北分公司应支付被保险人刘军重大疾病保险金200000元。综上，依照《中华人民共和国保险法》第十二条、第十六条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第六条和《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第一百四十二条的规定，判决如下：一、确认原告王梅凤与被告泰康人寿保险股份有限公司湖北分公司签订的《保险合同》（保险单号码43390848）有效；二、被告泰康人寿保险有限责任公司湖北分公司于本判决生效之日起十日内向原告刘军支付保险金200000元。本案案件受理费2150元，由被告泰康人寿保险有限责任公司湖北分公司负担。当事人如果未按本判决指定的期限履行给付金钱义务，则依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提交副本，上诉于湖北省武汉市中级人民法院。上诉人在提交上诉状时，根据不服本判决的上诉请求数额及《诉讼费用交纳办法》第十三条第一款第一项的规定，预交上诉案件受理费，款汇武汉市中级人民法院，收款单位全称：湖北省武汉市中级人民法院；账户：17×××67；开户行：农行武汉市民航东路支行。上诉人在上诉期满后七日内仍未预交诉讼费用的，按自动撤回上诉处理。发生法律效力的民事判决、裁定，当事人必须履行。一方拒绝履行的，对方当事人可以向人民法院申请执行。申请执行时效的中止、中断，适用法律有关诉讼时效中止、中断的规定。审 判 长  杨婧人民陪审员  于艳人民陪审员  刘理二〇一九年九月十六日法官助理刘良志书记员胡飞杨