江苏省盐城市中级人民法院民 事 判 决 书(2016)苏09民终4471号上诉人(原审被告)：盐城市第一人民医院，住所地盐城市亭湖区越河路**号。法定代表人：李大林，该院院长。委托诉讼代理人：夏阳，��院医患沟通办公室科长。委托诉讼代理人：黄权，江苏兴时代律师事务所律师。被上诉人(原审原告)：张海燕，女，1955年9月19日出生，汉族，退休干部，住盐城市亭湖区。被上诉人(原审原告)：陈晰，男，1984年4月17日出生，汉族，住北京市海淀区。委托诉讼代理人：张海燕，系陈晰母亲。上诉人盐城市第一人民医院（以下简称盐城一院）因与被上诉人张海燕、陈晰医疗损害责任纠纷一案，不服盐城市亭湖区人民法院（2016）苏0902民初961号民事判决，向本院提起上诉。本院于2016年11月15日立案后，依法组成合议庭审理了本案。本案现已审理终结。盐城一��上诉请求：请求二审法院撤销一审判决，依法改判或发回重审。事实和理由：江苏省医学会的医疗损害鉴定书不能作为本案的定案依据，一审法院认定上诉人存在过错，依据不足；2.一审法院判令上诉人承担40%的赔偿责任比例过高；3.一审法院认定的交通费1500元过高，且对上诉人支出的专家出庭费3000元未一并处理。张海燕、陈晰辩称，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，请求二审法院驳回上诉，维持原判。张海燕、陈晰向一审法院起诉请求：请求法院判令盐城一院赔偿因近亲属死亡造成的各项损失共计844098.74元并承担本案诉讼费用。一审法院认定事实：2013年11月28日，陈旭光（男，1956年3月30日出生）因感觉心脏不舒服，胸闷前往盐城一院处就诊，当天住院。入院查体：血压182/102mmhg，��率76次/分，心律绝对不齐，第一心音强弱不等；心电图：心房颤动、T波改变、电轴左偏-36度。入院诊断：××、心绞痛、心房颤动、××3级很高危。入院后予以阿司匹林、拉西地平、瑞舒伐他汀钙片等治疗，作常规检查包括冠状动脉CTA、心脏超声。经治疗，患者临床症状一度缓解。12月2日开始检查CTA，经治疗患者一般情况可，胸闷一度缓解，偶有心前区不适。12月4日约13:35患者病情突变，即予以抢救，终因无效于当日15:23宣布死亡。12月5日，CTA报告检查提示RCA中远段闭塞不显影、LAD主干多发软硬斑块、管腔最大狭窄面积约60%、中段末心肌桥，CX管壁钙化、官腔轻度狭窄。因双方协商未果，张海燕、陈晰诉至法院。2014年4月，经张海燕、陈晰申请，一审法院委托盐城市医学会对盐城一院的诊疗行为有无过错、诊疗过错行为与患者陈旭光的死亡之间有无因果关系及参与度进行鉴定。同年10月30日，该医学会作出盐医损鉴[2014]29号医疗损害鉴定意见书，分析意见为：1.患者病情突然变化之前生命体征是平稳的，××重通知书，患者突然昏厥倒地、××导致的心脏猝死，符合心源性猝死。心源性猝死一般抢救成功率很低，××理记录及现场调查分析，医方不存在抢救不及时的过错。2.××，冠状动脉CTA检查为无创性检查，一般患者容易接受，××历记录中反映，医方与患者及家属沟通后，患者先选择冠状动脉CTA检查，故医方未作心脏造影检查非过错。3.医方存在沟通告知不到位的过错。动态心电图监测有可能发现心肌缺血及房颤以外的心率失常，医方已有医嘱，但未做，动态心电图检测通畅需要预约，预约到安排做有一定时间，具体何时做未向患方讲清楚；××患者本人签字，没有患者家属签字，使得患者家���对患者的病情风险及后来发生猝死不能理解。医方存在的过错与患者的死亡无因果关系。心源性猝死一般很难预测和预防，即使行动态心电监测，也不能完全避免猝死。专家意见：盐城一院对患者陈旭光的诊疗行为存在沟通告知不到位的过错，该过错行为与患者死亡之间无因果关系。后张海燕、陈晰对盐城市医学会的鉴定结论不服，申请向江苏省医学会重新鉴定，2015年10月28日，该医学会作出江苏医损鉴[2015]083号医疗损害鉴定书，分析说明：1.医方诊疗行为分析意见为：（1）依据患者入院临床表现、辅助检查，××、心绞痛、心房颤动、××等明确。针对患者病情，予以对症处理如阿司匹林、倍他乐克及瑞伐他丁钙片口服等处理未违反诊疗常规。（2）心脏超声及冠状动脉CTA检查均可以诊断冠心病，临床上可首先应用无创性检查，再选择冠状动脉CTA检查未违反诊疗操作规范。（3）经上述处理后，患者一般情况可，病情趋于平稳。12月4日下午患者病情突变，医方予以心肺复苏、气管插管、肾上腺素等抢救措施未违反救治要点。2.医方诊疗行为中的过错：（1）依据患者就诊时的临床表现，心肌酶谱异常及心电图变化，可以考虑不稳定型心绞痛，存在急性冠状动脉综合症。××患者时对于上述异常的客观检查数据重视程度不足，对不稳定型心绞痛未分型。（2）由于医方的重视程度不足，在治疗方面仅采取了基本的对症处理，但针对急性冠脉综合症未采取强化治疗，如双联抗血小板、抗逆凝等。（3）患者入院后血钾低，11月29日晚查血钾系3.24mmol/L，临床上应立即予以补钾处理，如静脉输注氯化钾，但医方直至12月2日才予以补钾治疗，存在补钾不及时。（4）医患沟通不足。患者病情发生突然变化，医方未能就患者的病情风险与患方沟通。3.因果关系及责任程度分析：（1）由于未行尸检，故确切死因不明。临床推断患者死因系冠心病急性发作致死，基本符合心源性猝死的表现。患者在住院期间存在低血钾，医方虽处理不及时，但在12月4日复查血钾提示基本正常，低血钾问题已在患者病情变化时得以纠正，故目前无证据表明患者死亡与血钾水平存在相关性。（2）回顾本病例，××，急性冠脉综合症可以诊断。入院时已属于不稳定型心绞痛，经医方部分对症处理后患者的病情趋于稳定，直至12月4日下午病情突然发生变化，经医方抢救后仍无法逆转病情，××存在相关性。（3）××患者期间，××作出进一步诊断分型，进而未能采取标准化的处理措施，在一定程度上影响了病情的进展，医方的对错与患者的死亡之间存在一定的因果关系，建议责任程度的原因力大小为次要因素。专家意见：盐城一院诊疗行为中���过错与患者陈旭光死亡之间存在一定的因果关系，其原因力大小为次要因素。对该鉴定意见，盐城一院不服，申请江苏省医学会专家到庭接受质询，经盐城一院交纳专家出庭费3000元，一审法院通知江苏省医学会专家到庭接受质询，专家意见与江苏省医学会鉴定意见一致。一审法院认为，张海燕、陈晰因盐城一院的医疗行为存在过错而致近亲属陈旭光死亡，依法应当得到相应的赔偿。（一）关于当事人的过错问题。经审查，江苏省医学会作出的医疗事故技术鉴定书认定盐城一院在医疗行为中存在以下过错，即（1）依据患者就诊时的临床表现，心肌酶谱异常及心电图变化，可以考虑不稳定型心绞痛，存在急性冠状动脉综合症。××患者时对于上述异常的客观检查数据重视程度不足，对不稳定型心绞痛未分型。（2）由于医方的重视程���不足，在治疗方面仅采取了基本的对症处理，但针对急性冠脉综合症未采取强化治疗，如双联抗血小板、抗逆凝等。（3）患者入院后血钾低，11月29日晚查血钾系3.24mmol/L，临床上应立即予以补钾处理，如静脉输注氯化钾，但医方直至12月2日才予以补钾治疗，存在补钾不及时。（4）医患沟通不足。患者病情发生突然变化，医方未能就患者的病情风险与患方沟通。（二）关于医疗行为与损害后果之间的因果关系问题。盐城一院的过错与患者陈旭光死亡之间亦存在一定的因果关系，责任程度的原因力大小为次要因素。故该鉴定书作为处理本案的证据，具有证明力，即盐城一院承担次要责任。（三）关于受害人张海燕、陈晰损失的审核确定。案涉损害赔偿的项目和标准应当按照国家有关法律和司法解释的规定计算确定。（1）死亡赔偿金。根据法律规定，参照法院所在地2015年度城镇居民人均可支配收入标准37173元,按二十年计算，确定死亡赔偿金743460元。（2）丧葬费。依法应按照法院所在地2014年度职工年平均工资标准61783元，以六个月总额计算，确定丧葬费30891元。（3）精神损害抚慰金。盐城一院医疗行为中存在的过错与陈旭光死亡之间亦存在一定的因果关系，且承担次要责任，确定精神损害抚慰金为20000元。（4）处理事故人员误工费、交通费。根据当事人处理事故人员误工的实际情况，按照三人三天计算，确定为处理事故人员误工费为900元。（5）交通费。根据受害人及其必要的陪护人员就医治疗及因处理鉴定事项支出交通费的实际情况，结合交通费票据审核，确定交通费为1500元。上述第（1）至（5）项合计796751元。（四）关于本案的责任承担问题。本案中，盐城一院医疗行为中存在的过错与陈旭光死亡之间亦存在一定的因果关系���承担次要责任，酌情认定盐城一院承担40%的赔偿责任（除精神损害抚慰金外），赔偿310700元，精神损害抚慰金20000元，合计330700元。一审法院遂判决：盐城一院应于判决生效之日起十五日内赔偿张海燕、陈晰330700元。一审案件受理费4620元，鉴定费5400元，合计10020元，由张海燕、陈晰共同负担6012元，盐城一院负担4008元。二审中，当事人没有提交新证据。本院二审查明的事实与一审查明的事实一致，对一审查明的事实本院予以确认。本案二审期间的争议焦点为：1.江苏省医学会的医疗损害鉴定书能否作为本案定案依据；2.一审法院确定的赔偿责任比例是否正确；3.一审法院认定的交通费是否过高，对专家出庭费的处理是否正确。本院认为，关于江苏省医学会的医疗损害鉴定书能否作为本案定案依据的问题。经审查，江苏省医学会的医疗损害鉴定系受一审法院依法委托所作，鉴定程序合法，鉴定机构和鉴定人员均具有相应鉴定资质，鉴定内容具体明确，鉴定意见经过庭审质证，且到庭参加庭审的鉴定专家已经就相关问题接受质询，专家意见与鉴定意见相一致，应作为认定案件事实的依据。关于一审法院确定的赔偿责任比例是否正确的问题。经审查，江苏省医学会的医疗损害鉴定意见明确盐城一院医疗行为中存在的过错与陈旭光死亡之间存在一定的因果关系，承担次要责任。一审法院结合本案具体情况，酌情确定由盐城一院承担40%的赔偿责任，该认定符合法律规定，并无不当。关于一审法院认定的交通费是否过高，对专家出庭费的处理是否正确的问题。经审查，一审法院根据受害人及其必要的陪护人员就医治疗及因处理鉴定事项支出交通费的实际情况，结合交通费票据，确定交通费为1500元，有充足的事实依据和法律根据。因到庭参加庭审的鉴定专家意见与鉴定意见相一致，盐城一院对江苏省医学会医疗损害鉴定意见的异议理由不能成立，故专家出庭费3000元应由盐城一院自行负担。综上，盐城一院的上诉请求不能成立，应予驳回。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费4620元，由盐城市第一人民医院负担。本判决为终审判决。审 判 长  郑 治审 判 员  刘圣磊代理审判员  裴葭嘏二〇一六年十二月二十九日书 记 员  万雅雯