山西省文水县人民法院民 事 判 决 书(2016)晋1121民初1206号原告：张浩，务农。委托诉讼代理人：韩转萍，文水县法律援助中心律师。被告：新华人寿保险股份有限公司吕梁中心支公司，住所地山西省吕梁市离石区滨河南路后瓦办公楼6层。法定代表人：李云飞，系公司总经理。委托诉讼代理人：刘发亮，系公司职工。委托诉讼代理人：谷卫勇，山西晋商律师事务所律师。原告张浩与被告新华人寿保险股份有限公司吕梁中心支公司人寿保险合同纠纷一案，本院于2016年8月12日立案受理后，依法适用普通程序，于2016年10月20日公开开庭进行了审理。原告张浩及其委托诉讼代理人韩转萍，被告新华人寿保险股份有限公司吕梁中心支公司的委托诉讼代理人刘发亮、谷卫勇均到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告张浩向本院提出诉讼请求：1.判令被告承担保险责任，立即向原告支付附加08定期重大疾病保险险种的保险费40000元；2.诉讼费由被告承担。事实和理由：2009年12月26日，原告在新华人寿保险股份有限公司文水支公司投保吉星高照A款两全保险（分红险）险种及附加08定期重大疾病保险险种。合同生效日期为2009年12月27日，首期保险费用为3156元，保险期间为2009年12月27日零时起至2024年12月26日二十四时止。该合同真实有效，而合同成立后，原告也每年按时足额向被告公司缴纳保险费用，履行相关的保险权利和义务。2014年12月，原告因病入住山西医科大学第一医院住院治疗，经诊断为：××。因病情反复，原告于2016年1月4日再次入住首都医科大学宣武医院住院治疗，经诊断为：××。2016年1月8日，原告接受立体定向脑深部电刺激术/双侧手术治疗，该手术是在局麻下安装CRW头架，并将颅骨钻孔、电灼并“＋”字型切开左侧硬脑膜，在CRW弧弓导向下安装并推进微电极，植入左侧刺激电极。原告现在完全依赖该植入电极才能正常活动。2016年1月，原告向被告提出理赔申请，但被告以“未达到合同约定的重疾保险金赔付标准”为由，拒绝理赔。根据08定期重大疾病保险条款1、3、5、4、19的第1、2款的相关规定及原告的手术治疗情况，原告应当为严重的××，被告根据保险条款应当支付原告该重疾保险费，但被告无视客观事实，无法定理由拒绝原告的正当理赔请求，不顾原告的身体情况，借口以“取下原告赖以生存的刺激电极器”及电池做司法鉴定，才能确认是否为重疾，拒绝理赔。为维护原告的合法权益，特向法院提起诉讼，请求支持原告诉请为盼。被告新华人寿保险股份有限公司吕梁中心支公司辩称，被告不应承担保险责任，不必支付保险费，请求驳回原告的诉讼请求。理由为：一、原告张浩初次发生××的时间早于保险合同生效时间，其所患××范围。根据附加08定期重大疾病保险条款第2.3条第2款约定，重大疾病是指被保险人于保险合同生效后（分一年内及一年之后两种）确诊初次发生本合同所指的重大疾病。本案中，原告在2009年7月就已经出现××症，并被医院诊断为××，而张浩投保的保险合同生效时间为2009年12月27日。因此，原告所患××保险范围。二、原告所患××的理赔条件。根据“附加08定期重大疾病保险”条款第5、4、19条第1款规定，被保险人患××的理赔条件需同时满足：（1）药物治疗无法控制病情；（2）自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。但原告所患××并未满足前述两项条件，未达到“附加08定期重大疾病保险”关于××的理赔条件。三、原告投保“附加08定期重大疾病保险”时，故意未向答辩人如实告知自己已患××的事实，严重违法保险合同及相关法律的规定，其行为不应得到法律的支持。原告在2009年7月就已经出现××症，并被医院诊断为××的情况下，于2009年12月15日向答辩人投保“附加08定期重大疾病保险”，并在健康状况××，严重违反了保险合同及相关法律的规定，其行为不应得到法律的支持。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。对有争议的证据和事实，本院认定如下：对原告提供的保险合同（含保险单、吉星高照A款、附加08定期重大疾病保险条款、个人业务投保书），本院认为，该证据客观真实来源合法，予以认定；同时证明当出现××时，属于保险公司承保范围。对原告提供的山西医科大学医院病历、首都医科大学宣武医院病历及费用清单，本院认为，该证据客观真实来源合法，能够证明原告病情及费用开支情况。对原告提供的理赔决定通知书，本院认为，该证据客观真实，能够证明被告拒赔的事实。对被告提供的保险合同（内容同上）、山西医科大学第一医院病历、首都医科大学宣武医院病历，本院认为，该证据同原告提供的证据一致，对证据认定同上。对被告提供的索赔申请书，本院认为，该证据客观真实来源合法，能够证明原告提出索赔申请的事实。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：2009年12月26日，原告在新华人寿保险股份有限公司吕梁中心支公司文水营业部投保吉星高照A款两全保险（分红险）险种及附加08定期重大疾病保险险种。合同生效日期为2009年12月27日，首期保险费用为3156元，保险期间为2009年12月27日零时起至2024年12月26日24时止。合同成立生效后，原告也每年按时足额向被告公司缴纳保险费用，履行投保人的相关义务。2014年12月，原告因病入住山西医科大学第一医院住院治疗，经诊断为：××。因病情反复，原告于2016年1月4日再次入住首都医科大学宣武医院住院治疗，经诊断为：××。2016年1月8日，原告接受立体定向脑深部电刺激术/双侧手术治疗，在局麻下安装CRW头架，并将颅骨钻孔、电灼并“＋”字型切开左侧硬脑膜；在CRW弧弓导向下安装并推进微电极，植入左侧刺激电极，原告依赖该植入电极才能正常活动。2016年1月，原告向被告提出理赔申请，被告以“未达到合同约定的重疾保险金赔付标准”为由，拒绝理赔。原告为维护自己的合法权益，遂诉至法院请求解决。另查明，原告投保的“吉星高照A款两全保险（分红险）”合同为主保险合同，“附加08定期重大疾病保险”为附加主险的合同。在保险期间内，被告若承担重大疾病保险金时，应当符合保险合同约定的情形，即被保险人于本合同生效（或合同效力恢复）之日起一年内（或一年后），由保险公司认可医院（详见释义）的专科医生（详见释义）确诊初次发生本合同所指的重大疾病。认可医院指二级及以上非盈利性医院、二级及以上社保定点医院或保险公司认可的医院。专科医生应当同时满足一下四项资格条件：1.具有有效的中华人民共和国《医师资格证书》；2.具有有效的中华人民共和国《医师资格证书》，并按时到相关部门登记注册；3.具有有效的中华人民共和国主治医师或主治医师以上职称的《医师职称证书》；4.在二级或二级以上医院的相应可是从事临床工作三年以上。“××”属于“附加08定期重大疾病保险”约定的重大疾病范围。又查明，保险公司认定为“××”时，需同时具备：1.药物治疗无法控制病情；2.自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动（指穿衣、移动、行动、如厕、进食、洗澡）中的三项或三项以上，无需通过鉴定方式认定。本院认为，本案争议的焦点为原告张浩所患××保险”约定的理赔条件，以及原告的未如实告知能否成为被告拒赔的理由。根据保险合同约定，被保险人于本合同生效（或合同效力恢复）之日起一年内（或一年后），由保险公司认可医院的专科医生确诊初次发生本合同所指的重大疾病。通过对该条款进行文义解释可知，确诊的是重大疾病而不是疾病，确诊时间要求初次发生在本合同生效（或合同效力恢复）之日起一年内（或一年后）。××并不是“附加08定期重大疾病保险”约定的理赔条件，××才是该险种所承保范围。据此，被保险人在合同生效之日起一年内或一年后，由保险公司认可医院的专科医生确诊初次发生合同所指的××时，保险公司应当承保。被告以原告被诊断为××系合同签订之前为由进行抗辩，本院不予支持。同时，根据《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第四条第二款：“保险人主张不符合承保条件的，应承担举证责任。”之规定，被告的抗辩事由不能单纯主张某一抗辩事实，还应提供证据证明条款约定的如认可医院和专科医生项下的具体条件，达到具体唯一性时，抗辩理由才能成立。被告未提供证据证明其主张，由其承担举证不能的责任。根据保险合同条款约定，××应当同时具备两个条件即药物无法控制病情和自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。被告认为未达到××理赔条件，根据《中华人民共和国保险法》第三十条：“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。”之规定，对该条款的理解应作出有利于原告张浩的解释。原告张浩于2016年1月在首都医科大学宣武医院行立体定向脑深部核团电刺激术，可推知，药物治疗已经无法控制病情；从入院时情况和术后植入电池的依赖，可推知，原告张浩自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。原告认为其所患××确诊时间为2014年，本院认为，原告患××确诊时间为2016年。根据原告在山西医科大学第一医院病历记载的初次患××时间为2009年7月，但在“个人投保业务书”，原告否认曾患××的事实，被告认为原告存在未履行如实告知义务。本院认为，无论原告是故意还是重大过失未如实告知被告曾患××的情形，根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第八条：“保险人未行使合同解除权，直接以存在保险法第十六条第四款、第五款规定的情形为由拒绝赔偿的，人民法院不予支持。但当事人就拒绝赔偿事宜及保险合同存续另行达成一致的情况除外。”之规定，被告均不能以此为由拒绝承保，故本院对该抗辩事由不予支持。综上所述，原告要求被告承担40000元的保险金额，符合法律规定，本院予以支持。据此，依据《中华人民共和国保险法》第十六条第四款、第五款、第三十条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第四条第二款、第八条及《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，判决如下：被告新华人寿保险股份有限公司吕梁中心支公司自本判决发生法律效力之日起十日内给付原告张浩保险金额40000元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费800元，由被告新华人寿保险股份有限公司吕梁中心支公司负担。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按照对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于山西省吕梁市中级人民法院。审 判 长  王晓志人民陪审员  任志刚人民陪审员  潘玉芳二〇一六年十二月二十七日书 记 员  张春香