山东省菏泽市中级人民法院民 事 判 决 书(2018)鲁17民终3948号上诉人（原审原告）：李庆云，女，1934年11月18日出生，汉族，居民，住郓城县。上诉人（原审原告）：黄瑞学，男，1955年8月24日出生，汉族，农民，住郓城县。上诉人（原审原告）：黄翠云，女，1963年11月11日出生，汉族，农民，住郓城县。上诉人（原审原告）：黄翠莲，女，1967年11月11日出生，汉族，职工，住郓城县。上诉人（原审原告）：黄翠红，女，1968年4月9日出生，汉族，居民，住河南省新乡市牧野区。上诉人（原审原告）：黄翠丽，女，1969年9月28日出生，汉族，居民，住郓城县。以上六上诉人共同委托诉讼代理人：郭爱国，山东曹州律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：郓城县人民医院。住所地：郓城县唐塔路**。法定代表人：李庆利，该院院长。委托诉讼代理人：郭凤敏，山东郓州律师事务所律师。委托诉讼代理人：周淑笛，山东郓州律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：中国人民财产保险股份有限公司郓城县支公司。住。住所地：郓城县临城路西段/div>负责人：徐德玉，该公司经理。委托诉讼代理人：赵云龙，山东君诚仁和（青岛）律师事务所律师。委托诉讼代理人：朱剑婷，山东君诚仁和律师事务所律师。上诉人李庆云、黄瑞学、黄翠云、黄翠莲、黄翠红、黄翠丽因与被上诉人郓城县人民医院、中国人民财产保险股份有限公司郓城县支公司（以下简称郓城人民财险）医疗损害责任纠纷一案，不服山东省郓城县人民法院（2017）鲁1725民初6244号民事判决，向本院提起上诉。本院立案后依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。李庆云、黄瑞学、黄翠云、黄翠莲、黄翠红、黄翠丽上诉请求：1.撤销原判并依法改判支持上诉人诉讼请求；2.一、二审诉讼费用由被上诉人承担。事实与理由：1.患者黄凤宽死于病房事实清楚。从医院开具的死亡明证可以看出，黄凤宽系病重治疗无效死于病房，上诉人一审提交的录音资料中医院的医护人员已明确说明，因该医护人员系医院的员工，与医院有利害关系，其后来所做出的不利于上诉人的证言不足以采信。2.患者黄凤宽的死亡与医院的错误诊疗存在因果关系。黄凤宽第一次住院时已查出重度酸中毒，第二次住院期间仍查出重度酸中毒，但医院却没有针对酸中毒采取任何有效治疗方案和措施，致使黄凤宽病情加重死亡。3.医院未按照法定的诊疗规范对患者进行检查治疗，也未尽到说明义务，根据侵权责任法及最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷适用法律若干问题的解释，医院对此应负有举证责任，但其一审时并没有提供相应的证据证实，应由其承担不利法律后果。4.医院的行为导致无法鉴定，其应当承担诉讼不利后果。一审上诉人申请对黄凤宽的死亡原因与医疗行为的因果关系及参与度进行鉴定，但基于医院的原因无法鉴定，法院理应判定其承担不利法律后果，且对于医院的诊疗行为是否存在过错是可以鉴定的。5.医院系专业的医疗机构，患者及家属只能听从医院，所有实施的诊疗措施均系医院安排，需不需要其他检查治疗家属一直按照医院的建议进行，根本不存在拒不配合检查的情形，一审医院也没有提交任何有效的证据证实其主张。6.医院书写的病例不及时、不真实。医院书写病例不及时，导致病例不能真实反映患者当时的病情变化，应承担法律责任。7.一审法院审理程序不当，应当对上诉人的申请进行司法鉴定，而没有进行鉴定。郓城县人民医院辩称：一、一审判决认定事实清楚，证据确实充分，应予维持。黄凤宽死亡后未尸检即进行了火化，死亡原因不明，上诉人一审未提供黄凤宽如何死亡的相关证据，其诉称“黄凤宽系重病治疗无效死于病房”与事实不符。黄凤宽住院病历抢救记录记载：患者病情危重，持续呼吸机辅助呼吸，于10：18出现心率下降到47次/分，抢救约8分钟，患者心率升至72次/分，于10：48患者心率再次下降至32次/分，再次抢救约1分钟，患者心率恢复至76次/分，将病情详细告知家属，家属理解病情，要求自动出院。抢救记录显示，患者出院时尚有生命体征，并没有死亡。死亡医学证明记载的死亡地点为“医院病房”，与实际死亡地点不符，该死亡医学证明记载的内容不具有真实性，且出具该死亡医学证明的郭爱春证实上诉人黄翠莲要求郭爱春出具死亡医学证明的目的是为了“注销户口”使用。二、被上诉人的诊疗行为与黄凤宽的死亡不存在因果关系。1.黄凤宽既往有高血压、脑梗死病史20余年、前壁心肌梗死10年、糖尿病史8年、血管炎病史2个月、慢性肾功能不全，因发热伴寒战2小时于2017年8月17日入住被上诉人医院，入院后被上诉人的医务人员给予抗感染、退烧、保护重要器官等对症治疗，黄凤宽活动后出现憋喘加重，口唇紫绀，呼吸急促，考虑急性左心功能衰竭，为进一步治疗转重症科给予重症监护护理，同时进行吸氧，通畅气道，气管插管，呼吸机辅助呼吸，抗炎、抗感染及化痰治疗，保护心脑肾等重要脏器功能，纠正心衰，维持内环境稳定及对症支持及心肺复苏治疗。由于黄凤宽基础病多，病情严重，在黄凤宽病情加重时，进行专家会诊，被上诉人治疗措施得当，不存在延误治疗的问题。2.上诉人诉称黄凤宽因酸中毒，被上诉人未采取治疗措施致病情加重导致死亡，被上诉人不予认可。首先，因黄凤宽自身患有冠状动脉粥样硬化性心脏病、心功能IV级、陈旧性前壁心肌梗死、慢性肾功能不全、肾衰竭期、呼吸衰竭、循环衰竭、2型糖尿病、高血压、脑梗死后遗症期、上呼吸道感染、水电解质酸碱平衡紊乱等多种危及生命的重大疾病，仅因酸中毒CO2结合力并不能致使其死亡，其死亡的原因经过山东大舜司法鉴定所鉴定为“死亡原因不明”，无法确定死亡原因，且上诉人也未提供黄凤宽因酸中毒死亡的任何证据。其次，酸中毒CO2结合力偏低是黄凤宽肾功能不全导致的，被上诉人已对其使用了改善肾功能的药物，并采取了治疗措施，不存在不予积极治疗的行为。再次，上诉人黄翠莲作为黄凤宽住院科室的医务人员，具有专业的判断能力及医学知识，对被上诉人的诊疗行为及措施应该非常清楚，病历中上诉人黄翠莲在一系列诊疗措施知情同意书中的签字，足以说明上诉人黄翠莲对被上诉人医务人员的诊疗行为及措施予以认可。最后，上诉人并未提供任何证据证明黄凤宽死亡的原因及死亡时间，无法认定黄凤宽死亡与被上诉人的诊疗行为存在因果关系。三、根据《侵权责任法》规定，确定医疗机构的归责原则是过错责任原则，即医疗机构只有在存在过错且过错与损害结果之间有因果关系的情况下，才承担损害的侵权责任。过错责任原则的举证责任分配规则是“谁主张，谁举证”，故对损害结果、损害事实、诊疗行为与损害结果之间的因果关系的举证责任，应由上诉人承担。本案上诉人既无证据证明损害结果是因被上诉人的医疗过错行为造成，也无证据证明损害结果与被上诉人的诊疗行为之间存在因果关系，故被上诉人不应承担赔偿责任。三、一审法院不存在审理程序不当的情形。上诉人在一审申请司法鉴定后，一审法院委托山东大舜司法鉴定所进行司法鉴定，该鉴定机构是以“死亡原因不明”为由无法鉴定出死亡的原因，并非一审法院未委托鉴定机构进行鉴定。郓城人民财险辩称：1.同意郓城县人民医院的答辩意见。2.郓城人民财险与郓城县人民医院之间是保险合同关系，而本案审理的是医疗损害责任纠纷，两者属于不同的法律关系，不应在同一案中审理。医疗责任保险合同的相对人是郓城人民财险和郓城县人民医院，上诉人非保险合同的主体，不具有诉讼主体资格。3.上诉人主张死者是呼吸循环系统衰竭死亡，但一审法院两次委托山东大舜司法鉴定所对死者的死亡原因进行鉴定，鉴定结论均是死亡原因不明。综上，郓城人民财险认为一审判决认定事实清楚，程序正当，适用法律正确，应驳回上诉，维持原判。李庆云、黄瑞学、黄翠云、黄翠莲、黄翠红、黄翠丽向一审法院起诉请求：1.要求被告赔偿原告死亡赔偿金、丧葬费、精神损害赔偿金等共计350000元；2.诉讼费由被告负担。一审法院认为：当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明，提供的证据不足以证明其事实主张的，应承担不利的法律后果。原告应就自己的主张提供能够证明黄凤宽的死因与被告郓城县人民医院医疗行为存在因果关系的证据。原告提交的证据，仅能证明死者与被告郓城县人民医院之间存在医疗关系，原告还应对证明被告郓城县人民医院的行为具有违法性，举证证明其医疗行为与损害结果之间存在因果关系承担举证责任，举证不能将承担不利后果。现有证据，不足以证明原告的主张。故原告要求被告承担赔偿责任的请求，证据不足，不予支持。综上，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第一百三十四条第一款，《最高人民法院关于适用的解释》第九十条之规定判决：驳回原告李庆云、黄瑞学、黄翠云、黄翠莲、黄翠红、黄翠丽的诉讼请求。案件受理费3275元，由原告负担。本案二审期间，李庆云、黄瑞学、黄翠云、黄翠莲、黄翠红、黄翠丽申请证人李某、祝某出庭作证，拟证明黄凤宽死在了病房。李某证明到医院因黄凤宽盖着被子，未看到本人，其他人在哭，认为黄凤宽去世了。祝某也证明到医院没见到黄凤宽本人，是盖着布出来的，不知道黄凤宽是否死亡。郓城县人民医院对李某、祝某的证人证言质证称，两证人证言对是否一起去的医院以及见到黄凤宽的地点是重症监护室门口还是病房里陈述不一致，不能证明黄凤宽死亡在病房。郓城人民财险质证称，证人证言前后矛盾，且是自我推测为黄凤宽可能死亡，不能证明黄凤宽死亡，该证言不应采纳。经本院审查认为，二证人均称述未见到黄凤宽，只是看到有被子或布盖着，就自认为黄凤宽可能已经死亡，该二证人证言无法证明黄凤宽在医院死亡。2019年3月4日，李庆云、黄瑞学、黄翠云、黄翠莲、黄翠红、黄翠丽申请对郓城县人民医院对黄凤宽实施的诊疗行为是否存在过错？如有过错，过错行为与黄凤宽死亡之间是否存在因果关系及过错程度进行鉴定。本院依法委托山东金剑司法鉴定中心进行鉴定。2019年6月3日，山东金剑司法鉴定中心出具了鲁金司鉴中心[2019]退字60号退函，该退函内容为“收到委托后，经审查后认为：本患者住院病历记载出院时未死亡，而死亡医学证明记载死亡地点为医院，同时委托单位提供的笔录显示医方对死亡证明不予认可，经和委托单位沟通，本患者已火化，无尸体解剖条件，故根据《司法鉴定程序通则》第十五条之规定，特将本案退回。”2019年6月10日，本院出具的（2019）鲁17技26号对外委托工作报告载有：经审查此案无法获取必要鉴定材料，依法《最高人民法院对外委托鉴定、评估、拍卖等工作管理规定》第四十条第一项规定终结本案委托。李庆云、黄瑞学、黄翠云、黄翠莲、黄翠红、黄翠丽对退函和委托报告不认可，认为其与郓城县人民医院协商的时候郓城县人民医院对黄凤宽死亡原因没有提出异议，住院病历郓城县人民医院愿意如何写就如何写，且记录不完整。郓城县人民医院质证称，对函和报告无异议，黄凤宽是出院后死亡，死亡的时间郓城县人民医院不清楚，只了解黄凤宽死亡后当天就进行了火化，黄翠莲作为郓城县人民医院的工作人员通知其科室工作人员参加了黄凤宽的吊唁，这说明黄凤宽死亡后并没有与郓城县人民医院发生医疗纠纷。2019年8月20日，李庆云、黄瑞学、黄翠云、黄翠莲、黄翠红、黄翠丽申请对郓城县人民医院对黄凤宽实施的诊疗行为是否有过错？如有过错，过错行为与黄凤宽多脏器功能衰竭的因果关系及过错责任程度进行鉴定。本院审查认为，一审法院根据上诉人的申请，先后依法委托山东大舜司法鉴定所、山东金盾司法鉴定所对黄凤宽死亡原因与郓城县人民医院医疗行为的因果关系及参与度进行鉴定，山东大舜司法鉴定所于2017年11月27日因被鉴定人死亡原因不明确出具不予受理函，山东金盾司法鉴定所于2018年1月8日以技术能力有限无法完成委托事项出具决定不予受理通知书，该申请仅是将二审原申请鉴定的内容“过错行为与黄凤芝死亡之间是否存在因果关系及过错程度”修改为“过错行为与黄凤宽多脏器功能衰竭的因果关系及过错责任程度”，且在黄凤宽自动出院或转院告知书中明确载有“自动出院或者转院，在我院原有的治疗中断，患者有可能会出现某一个或者多个器官功能减退，部分功能甚或全部功能的丧失，……”无法确认郓城县人民医院的责任，故对上诉人该鉴定申请不予准许。二审审理查明的其他事实和一审判决认定的事实基本一致。本院认为，医疗损害责任纠纷案件中，患者一方请求医疗机构承担侵权责任，应证明与医疗机构之间存在医疗关系及受损害的事实，并提供医疗机构及其医疗人员有过错的初步证据。本案上诉人虽多次申请鉴定，但都予以退回，上诉人并未完成医疗损害责任纠纷案件中的举证责任，故一审法院认定上诉人要求被上诉人承担赔偿责任的请求，证据不足，不予支持，并无不当。综上所述，上诉人李庆云、黄瑞学、黄翠云、黄翠莲、黄翠红、黄翠丽的上诉请求不能成立，应予驳回。一审法院认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费3275元，由李庆云、黄瑞学、黄翠云、黄翠莲、黄翠红、黄翠丽负担。本判决为终审判决。审 判 长 赵洪科审 判 员 李 锋审 判 员 孙 岩二〇一九年九月四日法官助理 王艳英书 记 员 陈 晨