重庆市第五中级人民法院民 事 判 决 书(2016)渝05民终7516号上诉人（原审原告）：赵宗荣，男。上诉人（原审原告）：赵卫华，男。委托诉讼代理人：吴洪英（系赵卫华妻子），女。上诉人（原审原告）：赵强，男。委托诉讼代理人：赵宗荣（系赵强的父亲），男。被上诉人（原审被告）：重庆市九龙坡区人民医院（原名重庆市九龙坡区第一人民医院），住所地重庆市九龙坡区杨家坪前进路**号。法定代表人：邓泽虎，院长。委托诉讼代理人：张洪兵，国浩律师（重庆）事务所律师。委托诉讼代理人：杨鑫，国浩律师（重庆）事务所律师。上诉人赵强、赵卫华、赵宗荣因与被上诉人重庆市九龙坡区人民医院医疗损害责任纠纷一案，不服重庆市九龙坡区人民法院(2016)渝0107民初1388号民事判决，向本院提起上诉。本院于2016年10月27日立案后，依法组成合议庭审理了本案。上诉人赵宗荣、赵卫华及其委托诉讼代理人吴洪英、赵强的委托诉讼代理人赵宗荣、被上诉人重庆市九龙坡区人民医院的委托诉讼代理人张洪兵、杨鑫到庭参加诉讼。本案现已审理终结。赵宗荣、赵卫华、赵强上诉请求：撤销一审判决，依法改判支持赵宗荣、赵卫华、赵强的一审诉讼请求。事实及理由：1.鉴定书和艾世碧的医院出院病员帐页中的费用信息上均未显示医院在2013年10月14日至2013年10月21日对艾世碧做过血糖监测，故无法得知艾世碧在此期间的血糖情况，同时也未显示医院在此期间对艾世碧注射过胰岛素来控制血糖，故医院对艾世碧的糖尿病未在术前采取治疗措施，存在过错，应承担全部责任。2.鉴定书不应被采信，因为鉴定书上书写的医院对患者在术前采取了糖尿病的治疗措施与事实不符，该鉴定书是虚假的。而且在艾世碧第二次手术时的医患沟通记录中显示：“患者血糖控制差、波动大”，这与鉴定书上写的“血糖控制尚可”也是矛盾的，鉴定结论是错误的，不能作为认定事实的根据。3.艾世碧第二次手术记录中显示的严重病情是医院在第一次手术时违反了对糖尿病病人动外科手术诊疗规范准则未对患者进行血糖监测未对患者注射胰岛素治疗来控制血糖造成的，其死亡原因系医院的过错行为造成，医院应负全部责任，艾世碧没有任何责任。4.赵宗荣、赵卫华、赵强所请求的60万元损失的依据是医疗费损失19.73419万元，精神损害抚慰金按照当地居民平均生活水平乘以6年大概为10多万元，然后再加上死亡赔偿金、丧葬费等费用实际上共计60多万元，赵宗荣、赵卫华、赵强主张60万元。重庆市九龙坡区人民医院答辩称，医疗费、精神抚慰金应当按照一审判决处理，精神抚慰金主要是根据重庆市九龙坡区人民医院过错，鉴定虽然认定重庆市九龙坡区人民医院的过错是导致艾世碧死亡的次要因素，但是实际上本案医疗损害相对于其他医疗损害，重庆市九龙坡区人民医院的过错是较轻的，表现在一是血糖控制已经在合理的范围以内，二是第一次手术过后，短时间内出现了肠瘘，重庆市九龙坡区人民医院也只能够进行针对性的治疗，不能够立即开腹治疗，所以患者的损害绝大多数是由于其自身疾病所致，所以精神抚慰金不应当得到支持。对于责任比例的分配，一审判决重庆市九龙坡区人民医院承担30%的责任过重，原因是患者自身具有糖尿病也具有直肠癌两种疾病，糖尿病会引起术后伤口的康复，但直肠癌是一种要命的疾病，重庆市九龙坡区人民医院在选择直肠癌根治术也是在权衡利弊之后作出的符合对病人利益最大化的医疗决定，在术前也对患者的血糖进行了控制，根据中华医学会糖尿病分会颁布的最新版《糖尿病指南》，认为手术病人血糖控制在10以下就可以进行手术，本案患者术前血糖控制在8左右，是符合医疗原则的。术后患者发生肠瘘属于常见直肠癌根治术并发症，患者自身高龄又有高血压且体质较差，重庆市九龙坡区人民医院也及时地对患者病情进行针对性的治疗，那么应当认定重庆市九龙坡区人民医院在患者的治疗过程中已经尽到了合理的注意义务。赵宗荣、赵卫华、赵强向一审法院起诉请求:判令重庆市九龙坡区第一人民医院赔付赵宗荣、赵卫华、赵强因受害人艾世碧死亡所产生的损失共计60万元，并要求重庆市九龙坡区第一人民医院承担本案鉴定费及诉讼费用。一审法院认定事实如下：死者艾世碧，女。本案赵宗荣系死者艾世碧的丈夫，赵卫华、赵强系死者的儿子。2013年10月13日，艾世碧因“反复大便带血3月”在重庆市九龙坡区第一人民医院接受治疗，初步诊断为直肠癌？混合痔、2型糖尿，并于同日住院，2013年10月21日，重庆市九龙坡区第一人民医院对艾世碧行直肠腺癌根治术，2013年11月2日，重庆市九龙坡区第一人民医院对艾世碧行剖腹探查、乙状结肠造瘘、止血、引流术。2013年11月12日，艾世碧出院，其出院诊断包括直肠腺癌（Dukes分期法B期）伴全腹膜炎、低蛋白血症；吻合口瘘伴出血；2型糖尿病；弥漫性血管内凝血（DIC）；急性肺损伤（ALI）、急性I型呼吸衰竭；急性下壁及高侧壁心肌梗塞；高血压病3级高危等。其出院医嘱为：前往上级医院进一步治疗。同日，艾世碧被转往重庆大坪医院继续住院治疗。2013年11月16日，艾世碧死亡。2015年7月1日，经一审法院委托西南政法大学司法鉴定中心对重庆市九龙坡区第一人民医院在对艾世碧的诊治过程中是否有过错，其责任程度、该过错与死亡是否有因果关系进行司法鉴定。2015年11月5日，西南政法大学司法鉴定中心作出西政司法鉴定中心[2015]鉴字第2141号《西南政法大学司法鉴定中心司法鉴定意见书》，其鉴定意见为：1.重庆市九龙坡区第一人民医院在对艾世碧的诊疗行为中存在过错；2.重庆市九龙坡区第一人民医院的过错是导致艾世碧死亡的次要因素。根据赵宗荣、赵卫华、赵强的申请，鉴定人彭邦万到庭作证，其针对赵宗荣、赵卫华、赵强提出的艾世碧术前准备阶段的血糖检查及控制情况，术前准备阶段是否应该注射胰岛素控制血糖，糖尿病人行外科手术的诊疗规范，术后吻合口瘘不愈合的原因等问题进行了回答，其陈述，鉴定机构作出医疗过错鉴定意见是根据赵宗荣、赵卫华、赵强、重庆市九龙坡区第一人民医院提供的鉴定材料进行的，从鉴定材料中可知术前阶段医院对死者的血糖进行了相关检测，并列出了主要数据，通过数据可知医院对死者进行了降糖处理，血糖控制可以，材料中并无术前注射胰岛素的记录，但是否注射胰岛素是由患者的血糖决定，并不是必须的，糖尿病人行外科手术的诊疗规范来源于国家相应主管部门发布的诊疗规范文件，它确定了一个总的原则，但具体糖尿病人术前控制在什么样的水平可被认为是一个合理水平，业界对此存在认识差异，一般认为控制在8左右时可以行外科手术的，本例在行外科手术前可被认为已经控制在了合理水平，病人的吻合口可能根据个体体质而发生变化，本例系直肠癌术后，创口面较大，吻合口局部组织会发生变化，这是手术的并发症之一，本例未发现存在其他导致吻合口瘘的异常情况。赵宗荣、赵卫华、赵强对鉴定人的证人证言质证认为，对鉴定人的陈述不予认可，重庆市九龙坡区第一人民医院在术前并未对死者进行血糖检测，术前必须注射胰岛素而重庆市九龙坡区第一人民医院仅在术前第一天注射了，术后直到10月26日控制下来血糖。重庆市九龙坡区第一人民医院对鉴定人的证人证言予以认可，有相应的鉴定材料予以证明，并认为血糖控制在10左右即可以行外科手术，鉴定意见能真实反应重庆市九龙坡区第一人民医院的过错，应予采信。此外，赵宗荣、赵卫华、赵强、重庆市九龙坡区第一人民医院双方对因本次纠纷产生的具体损失的意见如下：一、医疗费，赵宗荣、赵卫华、赵强主张其医疗费损失包括在重庆市九龙坡区第一人民医院处产生医疗费136242.9元，在大坪医院产生医疗费61099元，且认为其中医保支付的费用也应当纳入其损失范畴。重庆市九龙坡区第一人民医院认可在其医院产生的医疗费共计136242.9元，但赵宗荣、赵卫华、赵强实际仅支出8611元，对于大坪医院产生的住院医疗费票据的真实性无异议，门诊票据的真实性请求法院依法审查。二、护理费，赵宗荣、赵卫华、赵强主张护理期限12天，按照100元/天计算，重庆市九龙坡区第一人民医院认可其护理期限，但认为应当按照50元/天的标准计算。三、误工费，赵宗荣、赵卫华、赵强主张其因处理丧葬事宜产生的误工费1000元，重庆市九龙坡区第一人民医院认为其未提供证据予以证明，对此不予认可。四、死亡赔偿金，赵宗荣、赵卫华、赵强按照城镇标准，计算12年，计301764元（25147元/年×12年），重庆市九龙坡区第一人民医院认可死者的城镇户口及计算年限。五、丧葬费，赵宗荣、赵卫华、赵强要求按照当地职工月平均工资计算6个月，重庆市九龙坡区第一人民医院请求法院依法认定。六、精神损害抚慰金，赵宗荣、赵卫华、赵强要求按照当地居民平均生活水平乘以六年计算精神损害抚慰金。重庆市九龙坡区第一人民医院认为根据过错程度，其不应当承担精神损害抚慰金。此外，赵宗荣、赵卫华、赵强、重庆市九龙坡区第一人民医院双方确认，重庆市九龙坡区第一人民医院垫付了本案鉴定费8000元及预付了本案诉讼费9800元。一审法院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案中，赵宗荣、赵卫华、赵强、重庆市九龙坡区第一人民医院间的医疗争议已由司法鉴定机构进行了鉴定，针对该鉴定意见，现本案中并无证据证明该司法鉴定意见书存在鉴定人无资质，鉴定意见作出程序明显违法，鉴定意见依据明显不足的相关情形，故一审法院对该鉴定意见予以采信，根据其“重庆市九龙坡区第一人民医院在对艾世碧的诊疗行为中存在过错；重庆市九龙坡区第一人民医院的过错是导致艾世碧死亡的次要因素”的意见，一审法院结合本案具体案情，酌情认定重庆市九龙坡区第一人民医院就艾世碧的死亡所产生的损失承担30%的责任比例。对于本案的相关费用，一审法院认定如下：一、医疗费，经一审法院审查赵宗荣、赵卫华、赵强所举示的用以证明其医疗费的票据，赵宗荣、赵卫华、赵强在重庆市九龙坡区第一人民医院处所支出的医疗费为8611元，在大坪医院所支出的医疗费为27217元，其能够纳入本案损失的医疗费为35828元。就赵宗荣、赵卫华、赵强所提出的医保支付的医疗费用也应当纳入其损失范畴的意见，由于此费用并非由赵宗荣、赵卫华、赵强支出，一审法院对赵宗荣、赵卫华、赵强的此项意见不予支持。二、护理费，由于双方对护理期限12天无异议，一审法院按照100元/天的标准进行计算，此费用为1200元。三、误工费，一审法院根据本案具体案情，酌情为赵宗荣、赵卫华、赵强主张误工费800元。四、死亡赔偿金，赵宗荣、赵卫华、赵强、重庆市九龙坡区第一人民医院双方对死亡赔偿金的城镇标准及计算年限均无异议，一审法院据此认定死亡赔偿金为301764元（25147元/年×12年）。五、丧葬费，一审法院根据相关法律规定，按照受诉法院所在地上一年度职工月平均工资标准，以六个月总额计算，为30271.5元。六、精神损害抚慰金，由于重庆市九龙坡区第一人民医院的过错是导致艾世碧死亡的次要因素，一审法院对赵宗荣、赵卫华、赵强的此项主张不予支持。此外，重庆市九龙坡区第一人民医院垫付的本案鉴定费8000元亦应当纳入本案的损失一并计算。综上所述，赵宗荣、赵卫华、赵强因本次纠纷所产生的损失共计377863.5元（医疗费35828元、护理费1200元、误工费800元、死亡赔偿金301764元、丧葬费30271.5元、鉴定费8000元）。故对于本案的相关费用，重庆市九龙坡区第一人民医院应当赔偿赵宗荣、赵卫华、赵强的金额为113359.05元（377863.5×30%），因重庆市九龙坡区第一人民医院垫付的费用为8000元，故重庆市九龙坡区第一人民医院还应赔偿赵宗荣、赵卫华、赵强105359.05元。据此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第十八条、第五十四条，最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十九条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，遂判决：“一、被告重庆市九龙坡区第一人民医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告赵宗荣、赵卫华、赵强各项损失105359.05元；二、驳回原告赵宗荣、赵卫华、赵强的其他诉讼请求。本案案件受理费减半收取为4900元、鉴定人出庭差旅费500元，共计5400元，由原告赵宗荣、赵卫华、赵强共同负担2400元，由被告重庆市九龙坡区第一人民医院负担3000元（此款由于被告已向本院预付9800元，故原告应当负担的部分可在前述判项中予以品迭，尚余4400元本院予以退还）。”本院二审查明，重庆市九龙坡区第一人民医院已于一审结束后更名为重庆市九龙坡区人民医院。二审庭审中，重庆市九龙坡区人民医院向法庭提交2013年10月14日和2013年10月17日医院为艾世碧测量血糖所得出的检验报告单，以及艾世碧的病员账页清单中第23页显示有2013年10月14日和2013年10月17日的葡萄糖测定收费记录，结合一审鉴定意见书第九页临时医嘱单中关于2013年10月13日和2013年10月16日对于血糖的记载，综合证明在做手术前医院对艾世碧做过血糖监测，艾世碧的血糖处于正常范畴。赵宗荣、赵卫华、赵强质证称，医院在13号确实为艾世碧做了血糖监测，才知道艾世碧是糖尿病患者，2013年10月14日和2013年10月17日的葡萄糖测定收费记录是事实，但医院就算是在14号和17号做了血糖监测，在18号、19号、20号、21号手术前医院并没有对艾世碧进行血糖监测，手术前的血糖是不稳定的，是不安全范围的，所以医院还是没有尽到安全检查义务，医院应当承担责任。手术后即2013年10月21号医院打了胰岛素降低血糖，但是在22号至25号就没有打胰岛素进行降低血糖，没有尽到相应的医疗责任，所以应当承担责任。二审庭审中，赵宗荣、赵卫华、赵强申请鉴定人彭邦万出庭作证。彭邦万陈述，鉴定意见书第九页中检验报告中的数据为血糖检测数据，但单位记载有误，血糖单位应为mmol/L，检验报告中记载为nmol/L系笔误，检验报告数值来源系艾世碧的检验报告单，人体正常的血糖数值是3.9到6.1，2013年10月14日和2013年10月17日医院为艾世碧测量血糖所得出的检验报告单显示的数值在该范围内，可以进行手术。另外，彭邦万针对赵宗荣提出的医院在18、19、20、21号做手术前没有对艾世碧进行血糖监测，这4天血糖的升降波动情况以及如何确认这4天血糖控制尚可；艾世碧手术前医院对其是否注射胰岛素来进行降低血糖以及用何种方式降糖等问题进行了回答。彭邦万陈述，这四天没有血糖记录是事实，但是21号当天手术，手术后的22号有一个血糖监测是12.65，这是手术过后的第一天，手术的应激反应会使得血糖升高一部分，而12.65的血糖也不是特别高，可由此推断手术前血糖控制是可以的；从鉴定报告中摘录的情况显示手术前没有注射胰岛素，但是在13号血糖是17.3，医院采取药物降糖，不一定采用胰岛素，从血糖值在下降可以看出是采取了降糖措施的，因为现在鉴定人手头上没有病历，无法具体核实；目前糖尿病的血糖有些在通过药物降糖很困难的情况下，才通过注射胰岛素降糖，因为口服相对于注射来说较方便一些，而且胰岛素是对血糖控制不住的最后手段，至于医院是用何种药物降糖，鉴定人手上目前没有病历，需要看医院具体的处理中具体采用什么方法，但是从2013年10月14日和2013年10月17日的血糖值来看，确实有降低。赵宗荣、赵卫华、赵强对鉴定人的证人证言质证认为，艾世碧的死亡是因为医院术前18至21号没有对其进行血糖监测，术前8天医院没有注射胰岛素治疗来控制血糖，在知道艾世碧血糖不安全不稳定的情况下对其进行大手术，手术后没有对艾世碧进行血糖控制，这些都是医院违背了对糖尿病病人进行外科手术治疗规范造成的，所以医院应当负担完全责任，艾世碧没有任何责任，所以鉴定书的结论赵宗荣、赵卫华、赵强不认可。重庆市九龙坡区人民医院对鉴定人的证人证言予以认可，并认为医院2013年10月14日和2013年10月17日血糖的监测数值显示艾世碧的血糖处于正常范畴，证明医院采取了有效的血糖控制措施，并且艾世碧的血糖得到了控制；在其他措施有效的情况下，血糖控制并不一定必须使用胰岛素；医院在当时情况下已经尽到了在当时医疗水平下的相应的诊疗义务。针对各方争议焦点，本院评述如下：关于重庆市九龙坡区人民医院对于艾世碧死亡所应当承担的责任划分问题。本院认为，赵宗荣、赵卫华、赵强坚持认为重庆市九龙坡区人民医院在艾世碧手术前未对其进行定期明确的血糖检测，也未采取胰岛素降糖处理而草率进行手术，应承担致艾世碧死亡的全部责任。但就一审、二审双方提交的证据，以及鉴定人两次出庭的证言来看，医院在手术前分别于2013年10月13日、2013年10月14日和2013年10月17日对艾世碧进行了三次血糖检测，且艾世碧2013年10月14日和2013年10月17日的血糖均已达到正常值，甚至从数值来看有逐渐下降的趋势，虽然术前医院并未对艾世碧注射胰岛素来降糖，但从鉴定人的证言以及鉴定结论以及糖尿病的诊疗来看，注射胰岛素并非降糖的唯一手段和途径，赵宗荣、赵卫华、赵强仅以重庆市九龙坡区人民医院未在2013年10月18、19、20、21号未对艾世碧进行血糖检测，以及术前未对艾世碧注射胰岛素降糖为由要求重庆市九龙坡区人民医院对艾世碧的死亡承担全部责任，于法无据，本院不予支持。现并无证据证明一审审理过程中作出的司法鉴定意见书存在鉴定人无资质，鉴定意见作出程序明显违法，鉴定意见依据明显不足的相关情形，故一审法院结合鉴定意见书的结论以及本案的相关事实综合认定重庆市九龙坡区人民医院对艾世碧死亡所产生的损失承担30%的赔偿责任，该认定并无不当，本院予以确认。关于艾世碧死亡所产生的损失认定问题。本院认为，赵宗荣、赵卫华、赵强请求确认艾世碧的医疗费损失为19.73419万元，但其在重庆市九龙坡区人民医院实际支出的医疗费为8611元，在大坪医院支出的医疗费为27217元，其能够纳入本案损失的医疗费应为35828元。赵宗荣、赵卫华、赵强称医保支付的医疗费用也应当纳入其损失范畴的意见，由于此费用并非由赵宗荣、赵卫华、赵强支出，本院对赵宗荣、赵卫华、赵强的此项意见不予支持。至于赵宗荣、赵卫华、赵强称精神损害抚慰金按照当地居民平均生活水平乘以6年大概为10多万元，应由重庆市九龙坡区人民医院承担，但本案中重庆市九龙坡区人民医院的过错是导致艾世碧死亡的次要因素，故赵宗荣、赵卫华、赵强的该项请求不能成立。经本院审查，一审法院认定艾世碧死亡所产生的损失为377863.5元，该认定正确，赵宗荣、赵卫华、赵强认为艾世碧死亡的损失为60万元并要求重庆市九龙坡区人民医院予以赔偿的请求，不能成立，本院不予支持。综上所述，赵宗荣、赵卫华、赵强的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费8720元，鉴定人出庭差旅费400元，共计9120元，由赵宗荣、赵卫华、赵强负担。本判决为终审判决。审 判 长  倪洪杰审 判 员  秦 敏代理审判员  宋 扬二〇一六年十二月二十一日书 记 员  吴晓亮