广东省佛山市南海区人民法院民 事 判 决 书（2019）粤0605民初13710号原告：侯龙盛，男，1959年12月30日出生，汉族，住广西桂平市*************,公民身份号码452************735。委托诉讼代理人：郭业文，广东都汇律师事务所律师。被告：中华联合财产保险股份有限公司佛山中心支公司，住所地广东省佛山市南海区*********东侧，统一社会信用代码914***********893X。负责人：唐文辉。委托诉讼代理人：曾志鑫，男，系该单位员工。委托诉讼代理人：林陆新，男，系该单位员工。原告侯龙盛与被告中华联合财产保险股份有限公司佛山中心支公司人身保险合同纠纷一案，本院于2019年6月14日立案，依法适用简易程序，于2019年7月19日公开开庭进行了审理。原、被告的委托诉讼代理人均到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告向本院提出诉讼：被告向原告赔付意外伤害保险金50万元、意外住院补贴9000元以及意外医疗保险金5万元。事实和理由：原告为佛山市南海广厦建筑工程有限公司(以下简称广厦公司)的员工，工作地点为广厦公司承包的南海区狮山镇狮北村黄马坑股份合作经济社地段项目车间，主要负责工程施工。入职期间，广厦公司为原告向被告投保购买了建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险，投保险种包括建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险(保额为50万元)、意外住院补贴(保额为9000元)、意外医疗险(保额为5万元)，保险期为2016年9月25日至2017年2月25日。2017年1月11日，原告在工地施工期间不慎受伤，广厦公司马上将原告送至南海区经济开发区人民医院医治，经诊断，原告脊髓震荡损伤；第3、4腰椎椎体不完全性爆裂性骨折；全身多处软组织挫擦伤。其后，原告转到佛山市中医院、广东三九脑科医院医治，共花费医疗费22万余元，广厦公司为此已向原告垫付了医疗费16万元，余下医疗费均由原告自行支付。2018年11月12日，原告经被告要求到广东南粤法医临床司法鉴定所对伤残等级进行鉴定，评定原告为4级伤残。此后，原告多次要求被告按照保险单项目进行赔付，但是被告均以金额太大为由拒绝理赔。原告认为，原告作为被保险人，在保险期间受伤，被告理应按照保险单约定的项目向原告进行理赔，但是被告在毫无合法理由的情况下至今尚未进行理赔，其行为已构成违约，且有违保险法的相关规定。为此，为维护原告的合法权益，特向贵院提起诉讼，恳请贵院判如所请。被告辩称，一、投保人广厦公司向被告为其员工投保建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险，承保的工程地点为车间一、二、三、四、十二，事故发生在保险期间内。二、被告不承担本案给付保险金的责任。理由如下：1、本案事故发生地点不在承保范围内，根据原告提供的《佛山市南海区人国资源和社会保障局认定工伤决定书》可知，原告是在其公司厂房的第五车间发生的意外事故。根据保险条款中保险责任第五条的约定，保险人仅对被保险人在保险合同载明的工程项目场所内遭受的意外事故承担给付保险金的义务。而本保险合同约定的承保工程地点为车间一、二、三、四、十二，不包括原告发生意外事故的第五车间。因此本案发生意外事故的场所不在被告承保范围内，不属于保险责任的范围。2、本案符合被告保险条款的责任免除情形。根据被告《建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险条款》责任免除部分第九条第六款的约定可知，在与本保险合同载明的工程项目相应的施工现场和生活区域外遭受伤害导致身故、残疾或者烧烫伤的，保险人也不承担给付保险金的责任。而本案原告发生意外事故的地点是在保险合同载明的区域外，符合本保险条款的免除情形，因此原告因本次事故遭受的残疾，被告不承担给付保险金的责任。三、本案原告的伤情并不属于本保险合同的伤残保险责任，理由如下：1、保险条款第五条第（二）款对于伤残保险责任作了明确的规定，“如被保险人的残疾程度不在所附《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》（简称给付表1）之列，保险人不承担给付残疾保险金责任。”而本案原告的伤情在给付表1的残疾程度中找不到相对应的情形。2、按照残疾保险责任条款的理解，本案应当按照条款所附的给付表1进行伤残等级评定，而原告单方委托的伤残司法鉴定中心适用的标准是《人身保险伤残评定标准》，此标准与条款约定的标准不一致，且原告的伤情二肢以上肌力小于等于四级，也无法达到条款约定伤残四级。综上，被告不承担伤残保险金的给付责任。四、被告已向投保人尽到了保险法规定的提示说明义务。通过庭审举证，被告已通过多种确认书和声明书的形式，反复且多次地将责任免除条款提示并告知了投保人，也作了相应的说明，并且都有投保人的盖章确认，投保人也多次表示也免责条款等内容表示知悉。相关的免责条款部分也都已作了加粗加黑处理，足以引起投保人的注意。综上，被告已经尽到了保险法规定的提示说明义务，相应的保险责任和免责条款应当合法有效。因此本案被告不承担给付保险金的义务。投保人基于平等自愿原则与被告订立保险合同关系，其作为法人单位应当意识到盖章背后意味的法律效力和风险，其在被告充分履行提示说明义务后盖章确认，表明对合同内容已确认，其应当遵守合同的约定，现其以本案条款为格式条款为由主张条款不生效明显有违事实和诚实信用原则。五、对于原告诉求的住院补贴9000元，经核实原告的实际住院天数为121天，按照保险单特别约定的第二条，住院补贴每天补贴金额为50元免赔天数为三天，如法院核实查明本案是属于保险责任范围的则住院补贴费用实际承担118天×50元/天，即以5900元为限。医疗保险金以5万元为限。综上所述，本案事故不属于被告承保范围，同时也符合保险条款的责任免除情形。恳请法院结合本案事实进行公正判决。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，予以确认并在卷佐证。对有争议的证据和事实，本院认定如下：2015年9月1日，广厦公司为其在南海区狮山镇狮北村黄马坑股份合作经济社地段的一、二、三、四、十二车间工程的100名施工人员投保建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险(每人保额为50万元)，并附加意外住院补贴(每人保额为9000元)、意外医疗(每人保额为50000元)，保险期间自2015年9月25日起至2016年9月25日止。后，该保险单的保险终止日期变更为2017年2月25日。涉案《建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险条款》保险责任部分第五条：在保险期间内，被保险人在本保险合同载明的工程项目的现场从事建筑施工及与建筑施工相关的作业时，或在施工指定的生活区域内因遭受意外伤害导致身故、残疾或烧烫伤的，保险人依下列约定给付保险金，且给付各项保险金之和不超过保险金额。原告于2016年1月1日与广厦公司签订《建筑工人劳动合同》，双方约定广厦公司同意原告在车间一、二、三、四、十二工程杂工班组工作。2017年1月11日，原告在该工程第五车间厂房外墙约5米高处准备切砖时发生意外。本院认为，广厦公司与被告之间的保险合同是双方真实意思的表示，双方均应按合同的约定履行各自的义务。本案的争议焦点为事故的发生地点是否属于保险合同所承保的范围。因本案保险单载明投保工程为南海区狮山镇狮北村黄马坑股份合作经济社地段的一、二、三、四、十二车间，而原告是在第五车间发生意外，不属于被告承保的范围。故原告主张被告对案涉事故造成的损失承担赔偿责任，缺乏事实依据，本院不予支持。综上，依照《中华人民共和国合同法》第六条、第八条的规定，判决如下：驳回原告侯龙盛的诉讼请求。本案案件受理费减半收取4695元（原告已预交），由原告负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于广东省佛山市中级人民法院。审判员  曾婉慧二〇一九年九月五日书记员  吴嘉荣