安徽省当涂县人民法院行 政 判 决 书(2016)皖0521行初13号原告：计峰，男，1980年9月19日出生，汉族，住安徽省马鞍山市花山区。委托代理人：肖吕荣，安徽华冶律师事务所律师。委托代理人：何凤琴，安徽华冶律师事务所律师。被告：当涂县人力资源和社会保障局，住所地安徽省当涂县姑孰镇黄池路中段。法定代表人：魏功明，该局局长。委托代理人：谷超，该局医保中心主任。委托代理人：芮珍平，安徽民主律师事务所律师。原告计峰诉被告当涂县人力资源和社会保障局（以下简称县人社局）社会保障行政给付一案，原告计峰于2016年6月16日向本院提起诉讼，本院依法组成合议庭，于2016年11月29日公开开庭进行了审理。原告计峰委托代理人肖吕荣、何凤琴，被告当涂县人力资源和社会保障局出庭负责人卢薇和委托代理人谷超、芮珍平到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告计峰诉称：2014年4月22日11时45分许，原告在工作过程中发生交通事故受伤，机动车驾驶员徐文军负事故全部责任，原告无责任。原告受伤治疗终结后，经安徽公正司法鉴定所鉴定：计峰右下肢自大腿中上段缺失（术后改变）属伤残五级，盆骨多发性骨折，严重畸形愈合属伤残九级，尿道断裂修复术后，遗留轻度狭窄属伤残十级。2014年7月，原告以侵权纠纷为由向安徽省当涂县人民法院起诉，要求渤海财产保险股份有限公司六安市中心支公司（以下简称渤海财产保险公司）、徐文军赔偿原告残疾辅助器具费、残疾辅助器具维修费，该案经安徽省当涂县人民法院调解结案，确定保险公司赔偿原告610,000元，此款已给付完毕。2015年4月，原告再次向安徽省当涂县人民法院起诉，要求徐文军赔偿原告医疗费、残疾赔偿金、精神损害抚慰金、护理费、误工费等，该案经安徽省当涂县人民法院审理，判决徐文军赔偿原告医��费378,237.36元及其他费用合计为664,660.81元。判决生效后，徐文军未履行赔偿义务，原告依法申请强制执行，后因未发现徐文军有可供执行的财产，由当涂县人民法院裁定终结执行程序。在上述诉讼活动过程中，原告所在单位当涂县华泰交通标线工程有限公司于2014年5月向被告申请工伤认定，2014年6月30日被告认定原告的受伤情况为工伤。2015年2月5日，原告经马鞍山市劳动能力鉴定委员会鉴定为：劳动功能障碍程度四级，部分生活自理障碍。2015年10月，原告就交通事故未获得赔偿的医疗费、一次性伤残补助金等费用及依法享有的部分护理依赖费用向被告申请支付，被告于2016年2月对原告的一次性伤残补助金、部分护理依赖费用作出了准予支付的行政决定，于2016年3月作出不予支付医疗费的审批意见。本案是由交通事故引起的医疗工伤保险纠纷，交通事故中的事故车辆虽然有保险，但原告的损失远远大于保险范围，原告因此有权利获得足够的赔偿，因原告系高位截肢，保险公司仅能赔偿假肢安装等相关费用，原告获得的前期赔偿与现行法律规定不悖。原告认为，被告不予支付医疗费的审批意见无任何正当理由，此行为违反了《工伤保险条例》第三十条第三款，《最高人民法院关于审理工伤保险行政案件若干问题的规定》第八条第二款的规定，侵犯了原告的合法权益。故原告向法院提起诉讼，请求判令：1.撤销被告作出的具体行政行为；2.被告支付原告医疗费378,237.36元；3.被告承担本案诉讼费用。原告计峰为支持自己的主张，向法庭提供证据如下：1.原告的身份证一份，证明原告主体资格适格；2.（2014）当民一初字第00521号《民事调解书》复印件一份、（2015）当民一初字第00518号《民事判决书》一份，证明原告的交通事故赔偿案件业经当涂县人民法院审结，及两份法律文书的具体内容；3.（2015）当执字第00633号《执行裁定书》复印件一份，证明原告因侵权人徐文军不履行（2015）当民一初字第00518号《民事判决书》的判决而申请强制执行，执行法院未发现被执行人有可供执行的财产已出具终结执行裁定书；4.原告工伤认定书和劳动能力鉴定书复印件各一份，证明原告的受伤情况已被认定为工伤，其劳动能力障碍程度被评定为四级，部分生活自理障碍；5.原告的工伤职工工伤待遇审批表一份，证明被告做出的不支付医疗费的具体行政行为的内容；６.（2014）当民一初字第00506号《民事判决书》复印件和（2015）当民一初字第00519号《民事判决书》复印件各一份、（2016）皖0521执43号《执行裁定书》复印件一份、张瑞工伤职工待遇审批表复印件一份，证明张瑞的案件情况与原告的案件情况一致，且��鞍山市社保部门业已支付张瑞未获得赔偿的医疗费等费用。7.德林义肢康复器材（上海）有限公司合肥分公司《关于患者计峰安装辅助器具（假肢）的费用证明》一份、假肢安装的有关资质复印件四份、上海六院假肢矫形中心有限公司假肢安装医疗费发票及安装证明各一份，证明原告假肢安装实际发生费用、及假肢安装的合法性及费用的合理性。被告县人社局在庭审中辩称：1.对原告诉称的原告认定工伤及劳动能力障碍没有异议。2.原告在残疾辅助器具费用没有实际发生前提起诉讼，在诉讼过程中与保险公司调解获得了610,000元的残疾辅助器具费用，而根据《社会保障法》和《安徽省工伤职工辅助器具配置管理办法（试行）》规定，原告只能获得一次性辅助器具费用140,000元，原告与保险公司的调解协议损害了被告的利益和社会公共利益。３.原告在（2015）当民一初字第00518号民事判决书的执行阶段，不提供事故车辆的财产线索，致使当涂县人民法院在被蒙骗情况下作出了终结执行的裁定。４.被告认为原告的诉讼请求错误，即使被告作出的具体行政行为错误，原告也不能就此要求被告支付医疗费用，而是要求被告重新作出具体行政行为。综上所述，被告作出不予支付医疗费的行政行为符合法律规定。被告县人社局未向法庭提供证据，其为支持自己的主张，向法庭提供如下规范性文件：1.《社会保险基金先行支付暂行办法》（第九条），说明被告不予支付原告医疗费用的依据。2.《安徽省工伤职工辅助器具配置管理办法（试行）》（第八条、第十三条），说明按照规定如果一次性支付原告的残疾辅助器具费用应该是140,000元，而原告已经实际获得了610,000元的费用，已经足够补偿原告的医疗费用。庭审中，被告县人社局对原告计峰提供的证据质证如下：对证据1、2、3、4、5真实性、合法性均无异议，对证据6与本案的关联性有异议。对证据7真实性、合法性和关联性无异议，但认为不能达到原告的证明目的。原告计峰对被告县人社局提供的规范性文件发表如下意见：1.对《社会保险基金先行支付暂行办法》第九条的规定，真实性没有异议，但对合法性有异议，对此文件是否正在生效请法庭查证，且认为此条与本案不具有关联性，此条说的是“先行支付”，而本案不存在先行支付。2.对《安徽省工伤职工辅助器具配置管理办法（试行）》第八条、第十三条的真实性没有异议，但对此是否继续适用有异议，且同样不具有关联性，因为原告从来没有向被告主张辅助器具费用，原告确系与保险公司及侵权人就此项费用达成过协议，但是已经由人民法院审理确认，而原告本起交通事故是与工伤竞合，可以实现原告权益最大化。为查明案件事实，合议庭自行调取本院（2015）当执字第00633-2号执行裁定书一份，该裁定书载明执行中被执行人徐文军以皖Ｎ×××××号重型自卸货车折抵申请执行人计峰执行款23,000元。原、被告双方对该份证据的真实性、合法性、关联性均无异议。经庭审举证、质证、查证，本院认证如下：一、被告对原告提供的证据1、2、3、4、5均无异议，经合议庭审查予以认定。原告证据6所反映出的张瑞案案情与本案不尽相同，争议焦点各异，与本案不具有关联性，故对其证明效力不予认定。被告对原告证据7的真实性、合法性、关联性无异议，本院结合案件的其他情况，认为该证据能够证明原告实际安装假肢支出的费用，费用测算证明合法有效。二、合议庭自行调取的（2015）当执字第00633-2号执行裁定书，可以证明原告就（2015）当民一初字第00518号民事判决申请强制执行，已获得被执行人徐文军以皖Ｎ×××××号重型自卸货车折抵执行款23,000元。根据以上认证情况，结合当事人庭审中的陈述，本院对以下事实予以确认：2014年4月22日，原告在工作过程中发生交通事故受伤，机动车驾驶员徐文军负事故全部责任。原告受伤治疗终结后，经安徽公正司法鉴定所鉴定：右下肢自大腿中上段缺失（术后改变）属伤残五级，盆骨多发性骨折，严重畸形愈合属伤残九级，尿道断裂修复术后，遗留轻度狭窄属伤残十级。2014年7月15日，德林义肢康复器材（上海）有限公司合肥分公司为原告出具《关于患者计峰安装辅助器具（假肢）的费用证明》一份，载明根据患者伤情及年龄等特殊需要，建议安装稳定性和安全性较高的国产普通实用型假肢，并提供三种备选产品，价格分别为38,600元、47,320元、59,600元，使用年限分别为3年。4年和5年，年维修费用均为8%。2014年7月24日，原告以侵权为由向本院提起诉讼，诉请渤海财产保险公司、徐文军赔偿原告残疾辅助器具费、残疾辅助器具维修费。该案经本院主持调解,双方当事人自愿达成内容为“渤海财产保险公司除已垫付医疗费10,000元外,在交强险（赔偿限额为122,000元，其中2,000元为财物损失赔偿限额）和500,000元商业三责险赔偿限额内,一次性赔偿原告计峰残疾辅助器具费用600,000元”的协议，该协议得到本院确认并已履行完毕。2014年12月24日，原告至上海市第六人民医院假肢矫形中心配置安装了右大腿假肢，该假肢价格为85,000元，使用年限为4年,年维修费用为总假肢款的10%。2015年4月29日，原告再次向本院提起诉讼，诉请徐文军赔偿原告医疗费、残疾赔偿金、精神损害抚慰金、护理费、误工费等。���案经本院审理，确认原告在该交通事故中受伤共用去医疗费用378,237.36元，确定支持原告提出的包括该医疗费用在内的各种赔偿请求计814,660.81元，减去徐文军已赔付的150,000元，判决徐文军赔偿664,660.81元。徐文军未履行上述赔偿义务，原告向本院申请强制执行，在执行过程中因未发现徐文军由可供执行的财产，本院于2015年9月21日裁定终结本次执行程序。2014年6月9日，原告所在单位当涂县华泰交通标线工程有限公司向被告申请工伤认定，2014年6月30日被告认定原告的受伤情况为工伤。2015年2月5日，原告经马鞍山市劳动能力鉴定委员会鉴定为：劳动功能障碍程度四级及部分生活自理障碍。2015年10月，原告向被告申请支付医疗费、一次性伤残补助金和部分护理依赖费用等工伤保险待遇，2016年3月17日，被告对原告的申请作出审批意见，准予支付原告一次性伤残补助金46,956元���每月伤残津贴2,143元、每月部分护理依赖费用1,429元,不予支付医疗费用。原告认为被告未支付其案涉医疗费用违反了法律规定，侵犯其合法权益，以致成讼。本案诉讼过程中，经本院对（2015）当民一初字第00518号民事判决的执行，侵权人徐文军以皖Ｎ×××××号重型自卸货车折价23,000元抵付原告。本院认为：原告向被告申请支付一次性伤残补助金、部分护理依赖费用和工伤医疗费等工伤保险待遇，被告未就原告所在单位是否缴纳工伤保险费问题提出异议，且对部分申请项目准予支付，说明原告所在单位已为原告依法缴纳了工伤保险费。原告在与徐文军的侵权诉讼中，已获法院支持赔偿的医疗费、残疾赔偿金、精神损害抚慰金、护理费、误工费等费用(残疾辅助器具除外)合计为814,660.81元，侵权人徐文军已实际赔付173,000元(150,000元＋23,000元),欠付641,660.81元。根据残疾辅助器具定点机构出具的费用证明和原告安装时距平均余命期限计算，原告安装残疾辅助器具的总费用约为：（38,600＋47,320＋59,600）÷（3＋4＋5）×1.08×〔75－(2014－1980）〕＝536,968.80元。原告诉请赔偿残疾辅助器具费用案，经法院主持调解达成了由渤海财产保险公司一次性赔偿原告残疾辅助器具费用600,000元的协议，该协议经法院依法确认，已具有法律效力。而原告实际安装残疾辅助器具支付的费用远高于定点机构的测算费用。原告因交通事故受伤，有权诉请侵权人赔偿，同时原告又可享受工伤保险待遇，原告为维护自己的合法权益，选择尽可能多获得赔偿的方式，不违反法律规定。原告在侵权诉讼中获准赔偿而未实际执行到位的数额也大于其医疗费用数额。被告以原告的残疾辅助器具费用计算过高为由拒绝支付工伤保险待遇，没有法律依据，不予支持。原告��伤治疗过程中，渤海财产保险公司已垫付医疗费10,000元，该款应从原告诉请的医疗总费用378,237.36元中减去。原告在诉请赔偿残疾辅助器具费用诉讼中，放弃针对渤海财产保险公司的10,000元保险赔付限额，实属不妥，该10,000元应由原告自行承担。据此，根据《中华人民共和国社会保险法》第四十二条,《工伤保险条例》第三十条第三款，《中华人民共和国行政诉讼法》第七十七条第一款，《最高人民法院关于审理工伤保险行政案件若干问题的规定》第八条第三款之规定，判决如下：一、被告当涂县人力资源和社会保障局于本判决生效之日起十日内，依照工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准对原告计峰支出的医疗费用378,237.36元予以审核，以审核结果减去20,000元后的数额向原告计峰支付工伤医疗费用。二、驳回原告计��的其他诉讼请求。本案受理费50元，由被告当涂县人力资源和社会保障局负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于安徽省马鞍山市中级人民法院。审 判 长  戎先龙代理审判员  王方竹人民陪审员  周忠保二〇一六年十二月十六日书 记 员  姜 芬附本案适用主要法律条文：《中华人民共和国社会保险法》第四十二条由于第三人的原因造成工伤,第三人不支付工伤医疗费用或者无法确定第三人的,由工伤保险基金先行支付。工伤保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。《工伤保险条例》第三十条第三款治疗工伤所需费用符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准的，从工伤保险基金支付。工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准由国务院社会保险行政部门会同国务院卫生行政部门、食品药品监督管理部门等部门认定。《中华人民共和国行政诉讼法》第七十七条第一款行政处罚明显不当，或者其他行政行为涉及对款额的确定、认定确有错误的，人民法院可以判决变更。《最高人民法院关于审理工伤保险行政案件若干问题的规定》第八条第三款职工因第三人的原因受到伤害，社会保险经办机构以职工或者其近亲属已经对第三人提起民事诉讼为由，拒绝支付工伤保险待遇的，人民法院不予支持，但第三人已经支付的医疗费