江苏省盐城市中级人民法院民 事 判 决 书(2016)苏09民终4057号上诉人（原审原告）：陈道山，男，1962年10月11日生，汉族，无固定职业，住江苏省盐城市亭湖区。委托诉讼代理人：陈汝仲，盐城市建军法律服务所法律工作者。被上诉人（原审被告）：中国平安财产保险股份有限公司上海分公司，住所地在上海市静安区常熟路8号11楼。负责人：吴军，该公司总经理。委托诉讼代理人：刘春雷，江苏元封律师事务所律师。上诉人陈道山因与被上诉人中国平安财产保险股份有限公司上海分公司（下称平安财险上海公司）人身保险合同纠纷一案，不服江苏省盐城市亭湖区人民法院（2016）苏0902民初2144号民事判决，向本院提起上诉。本院于2016年11月2日立案后，依法组成合议庭，于2016年12月22日公开开庭进行了审理。上诉人陈道山的委托诉讼代理人陈汝仲、被上诉人平安财险上海公司的委托诉讼代理人刘春雷到庭参加诉讼。本案现已审理终结。上诉人陈道山上诉请求：依法对一审判决改判，或发回重审；上诉费由被上诉人承担。其理由：一审判决事实不清，适用法律不当。涉案保险条款第三条“被保险人如果已经从其他途径获得赔偿，则保险人只承担合理医疗费用剩余部分的保险责任。”该约定限制了被保险人的权利，限缩了保险人的义务，有失公平，应当认定无效。上诉人参加保险的卡是由其老板购买，钱是老板出的，怎么激活的情况上诉人也不知情，上诉人仅提供身份证信息。同时被上诉人也没有提供证据证明针对此专门约定，对上诉人履行了告知和说明义务。被上诉人平安财险上海公司答辩称：本案所涉及的保险合同投保人是吴正柏，因此双方相对人是被上诉人平安财险上海公司和吴正柏，吴正柏在投保过程中全权委托陈某办理投保，陈某根据本保险的投保过程要求进行了投保，且对于保险条款已经明确同意，尤其是对本条款第三条最后一句“被保险人如果已经从其他途径获得赔偿，则保险人只承担合理医疗费用剩余部分的保险责任。”该条意思明确且没有歧义，所以该条款对双方当事人具有约束力，上诉人受伤后已经从案外人紫金财产保险公司获得足额的医疗赔偿，根据我方与投保人的约定，我方没有再对上诉人进行医疗赔付的保险责任，因此一审法院认定事实清楚，适用法律正确，请求依法驳回上诉人的上诉请求。陈道山向一审法院起诉的请求：判令平安财险上海公司赔偿保险金1万元。一审法院认定事实：陈道山自述2015年3月11日，工头吴正柏委托平安财险上海公司业务员陈某为包括其在内的29名工友向平安财险上海公司购买了全国紧急医疗救援保险卡e款二代。该卡背面载明保单生效流程及所应适用的条款：“登录平安保险公司网站→提供账号密码→填写投保资料→获取电子保单号并填写在本卡上，本卡适用条款为《平安个人意外伤害保险条款》、《平安附加意外伤害医疗保险条款》，详细内容请登录平安保险公司网站查询。”陈道山自述买卡后，陈某刮开上述保险卡的密码、登录保险人网站、填写被保险人信息，完成激活手续，获得了编号为10220001900159844667的电子保单。该电子保单载明：1、被保险人：陈道山；2、保险期间：2015年3月13日0时起至2016年3月19日23:59:59止；3、保险险种：平安个人意外伤害保险及平安附加意外伤害医疗保险，其中意外伤害身故和残疾的保额为5万元、意外住院和门急诊保额为1万元。与该电子保单对应的《平安附加意外伤害医疗保险条款》第三条最后一句载明：“被保险人如果已从其他途径获得赔偿，则保险人只承担合理医疗费用剩余部分的保险责任”。2015年3月31日14时，陈道山驾驶电动自行车由东向西行驶至盐城市亭湖区新兴镇境内永新公路时，与案外人李德春驾驶的由北向南行驶的苏Ｊ×××××号小型轿车相撞，致陈道山受伤。盐城市公安局交通警察支队三大队于同日作出3209025201514362号道路交通事故认定书，认定陈道山、李德春负事故的同等责任。事故发生后，陈道山在盐城市第一人民医院住院治疗，共支出医疗费14131.08元，扣减自费项目后合理的医疗费用12700元已由紫金保险公司全额赔付。后陈道山依据本案的保险合同，向平安财险上海公司索赔1万元未果，遂诉至一审法院。一审法院认为：陈道山向平安财险上海公司购买了紧急医疗救援保险卡，双方的保险合同关系依法成立，该合同不违反法律、法规的强制性规定，合法有效，具有法律约束力。当事人应当按照诚信原则履行保险合同约定的义务。本案中，双方对“被保险人已从其他途径获得赔偿，保险人对合理医疗费用如何承担的问题”在保险条款第三条中进行了专门约定，该约定含义清楚，不存在歧义，应为有效约定。因陈道山已就合理的医疗费用从紫金财险公司获得全额赔付，故其再行主张赔付，缺乏合同和法律依据，不予支持。平安财险上海公司的辩称意见，予以采信。据此，依照《中华人民共和国合同法》第六条、第六十条，《中华人民共和国保险法》第十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条之规定，一审判决：驳回陈道山的诉讼请求。案件受理费50元，由陈道山负担。二审审理期间，上诉人陈道山提供证人陈某到庭作证，其陈述：涉案保险是吴正柏为其手下工人投保的，每个人的身份证是他们带过来交给我，因是电子保单，公司告诉我卡号和密码，我根据每个人的身份证激活一下。钱给我，我把激活后保单号码交给他们就可以了。被上诉人平安财险上海公司对证人的证词，发表质证意见为：证人在陈述中已经明确在办理该保险时，上面有条款说明，陈某在办理过程中已经阅读该条款，且同意该条款的约定，否则保单是办不成功。本院对证词审核认为，该证人陈述了保险卡的办理过程，与本案具有关联性，本院予以认定。本院查明事实与一审法院查明的事实相同。本案双方当事人的争议焦点为：保险条款第三条约定被保险人如果已经从其他途径获得赔偿，则保险人只承担合理医疗费用剩余部分的保险责任，该约定是否有效，被上诉人是否履行了告知和明确说明义务。本院认为：根据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款的规定，在订立保险合同时，保险人应对“免除保险人责任的条款”履行提示和明确说明义务。涉案保险条款第三条中“被保险人如果已经从其他途径获得赔偿，则保险人只承担合理医疗费用剩余部分的保险责任。”从该条款约定内容看，其实质是减轻保险人责任的条款，被上诉人平安财险上海公司应履行提示和明确说明义务。案涉保险合同是以网上投保的方式签订，保险业务员应当将保险卡交由投保人或被保险人自行或由其协助办理保险激活手续，并应对相关条款予以解释，以便于投保人或被保险人充分了解其所投保险险种。本案系保险公司代理人陈某自行操作办理保险激活程序，因此，被上诉人不能证明其对免责条款已履行提示或明确说明义务，故该条款对上诉人不产生效力，上诉人陈道山要求被上诉人按约定支付医疗费用保险金一万元的请求成立，本院予以支持，一审判决驳回陈道山的诉讼请求，系适用法律错误，本院予以纠正。依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条、第十七条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十一条第一款第二项规定，判决如下：一、撤销江苏省盐城市亭湖区人民法院（2016）苏0902民初2144号民事判决；二、中国平安财产保险股份有限公司上海分公司在本判决生效后10日内支付上诉人陈道山医疗保险金10000元。如果未按本判决指定的期限给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一、二审案件受理费各50元，由中国平安财产保险股份有限公司上海分公司负担。本判决为终审判决。审判长  陈素娟审判员  钟红梅审判员  陈 娴二〇一六年十二月二十九日书记员  吉元昌附录法律条文1、《中华人民共和国保险法》第十条保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。投保人是指与保险人订立保险合同，并按照合同约定负有支付保险费义务的人。保险人是指与投保人订立保险合同，并按照合同约定承担赔偿或者给付保险金责任的保险公司。第十四条保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。第十七条订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。2、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；（三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；（四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。