安徽省长丰县人民法院 民 事 判 决 书 （2019）皖0121民初4305号 原告:卜从道，男，汉族，1964年10月12曰出生，住安徽省长丰县。 委托诉讼代理人：卜寿丰，安徽天霖律师事务所律师，特别授权。 被告:中国人寿保险股份有限公司长丰支公司，住所地安徽长丰县水湖镇杨公路南段东侧**，统一社会信用代码：913401217139130532（1-1） 负责人：钟玉，经理。 委托诉讼代理人：史东洋，国浩律师（合肥）事务所律师，特别授权。 委托诉讼代理人：郑瑱，国浩律师（合肥）事务所律师，特别授权。 原告卜从道与被告中国人寿保险股份有限公司长丰支公司人身保险合同纠纷一案，本院于2019年9月2日立案受理，2019年9月26日依法由审判员戚明贵适用简易程序公开开庭进行了审理。原告卜从道及委托特别授权诉讼代理人卜寿丰，被告中国人寿保险股份有限公司长丰支公司特别授权委托诉讼代理人郑瑱到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。 原告卜从道向本院提出的诉讼请求为：1、判决被告中国人寿保险股份有限公司长丰支公司立即一次性支付原告卜从道15000元意外伤残保险金和6000元意外住院保险金；2、本案的诉讼费用由被告承担。 事实与理由:2016年12月31日，原告通过所在村向被告中国人寿保险股份有限公司长丰支公司投保了国寿小额团体意外伤害保险，包括15000元意外伤残保险金和6000元意外住院保险金，保险期限为一年。2017年8月29日6时59分，原告驾驶摩托车，在交又口行驶时，与陈昌胜驾驶员的车牌为皖Ａ×××××号的小型客车发生碰撞，致原告受伤，两车受损的交通事故。受伤之后，原告先后被送入长丰县第四人民医院和中国人民解放军105医院治疗。2017年8月29日，长丰县公安局交通管理大队作出了第3401212101707590号道路交通事故认定书，认定原告和陈昌胜同时负同等责任。2018年3月14日，安徽中和司法鉴定中心作出了皖中和司鉴【2018】法临鉴字第272号司法鉴定意见书，鉴定意见为：原告因道路交通事故致腰4粉碎性椎体骨折及横突骨折，行手术治疗，评定为九级伤残；原告因道路交通事故致右锁骨骨折，行手术治疗，现遗留右肩关节活动功能丧失25%以上，评定为十级伤残；原告误工期评定为180日、护理期评定为90日、营养期评定为90日。原告因此保险事故造成的损失为：280387.24元，目前原告已经从对方车辆保险公司获得赔偿179574.34元。 综上所述，原告认为，原告与被告签订的人身保险合同合法有效，对双方当事人有约束力，对在保险期限内发生保险事故致原告受伤造成的损失，保险公司依据法律和合同约定应当予以赔偿。 为证明其请求，原告向法庭提供了身份证、户口簿及工商登记信息；长丰县公安局交通管理大队第302121017071201号道路交通事故认定书；长丰县银龄安康行动专用收据及宣传单；出院录、诊断证明书、医疗费用票据；安徽中和司法鉴定中心作出了皖中和司鉴[2018]法临鉴字第272号司法鉴定意见书；工作证明、证明及交通事故赔偿调解协议书等证据在卷佐证。 被告中国人寿保险股份有限公司长丰支公司辩称：一、关于原告诉请意外伤残保险金（意外伤害保险）的答辩意见： 1，原告具有“无合法有效驾驶证驾驶，驾驶无有效行驶证的机动车”以及违反《道路交通安全法》第三十八条“车辆行人应当按照交通信号通行，遇有交通警察现场指挥时，应当按照交通警察的指挥通行，在没有交通信号的道路上，应当在确保安全通畅的原则下通行”等多种违法情形；根据《中国人寿保险股份有限公司国寿小额团体意外伤害保险（2013）版条款》第六条免除责任第六款的约定，“被保险人无合法有效驾驶证驾驶或驾驶无有效行驶证的机动车”被告不承担给付保险金的责任。投保人在投保单声明处签字确认“贵公司已对保险合同的条款内容履行了说明义务，并对责任免除条款履行了明确说明义务，投保单位已仔细阅读，理解投保提示及保险条款尤其是责任免除，解除合同等规定并同意遵守”。被告已向投保人经办人李春林对保险合同条款及内容作了详细说明，投保人已将责任免除等有关情况告知了各被保险人。根据最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释(二)第十条：“保险人将法律、行政法规中的禁止性规定情形作为保险合同免责条款的免责事由，保险人对该条款作出提示后，投保人、被保险人或者受益人以保险人未履行明确说明义务为由主张该条款不生效的，人民法院不予支持。”故被告不应当支付意外伤残保险金（意外伤害保险）。2，原告自行单方委托的安徽中和司法鉴定中心不是被告认可的鉴定机构，对其鉴定结果，被告不予认可。3，根据《中国人寿保险股份有限公司国寿小额团体意外伤害保险（2013）版条款》附表《人身保险伤残评定标准（行业标准）》（下称《人身保险伤残评定标准》）的约定，原告所受意外伤害未达到伤残等级：①.腰4粉碎性骨折及横突骨折，与《中国人寿人身保险伤残评定标准》中的伤残项目不符，无法判断是否达到伤残标准；②.《人身保险伤残评定标准》7.7“腰部活动度丧失大于等于25%”可评为9级，而原告仅是“腰部活动明显受限”，未达到“丧失大于等于25%”的程度，故该处受伤未达伤残等级；③.《人身保险伤残评定标准》7.3“一上肢三大关节中因骨折累及关节面导致一个关节功能丧失”，而原告右锁骨骨折并未累及关节面，故该处受伤未达伤残等级；4，《人身保险伤残评定标准》“说明”部分载明：“本标准对功能和残疾进行了分类和分级，将人身保险伤残程度划分为一至十级，最重为第一级，最轻为第十级。与人身保险伤残程度等级相对应的保险金给付比例分为十档，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%。”原告所受意外伤害未达一级伤残的标准，故其诉请15000元意外伤残保险金无事实和法律依据。根据《中国人寿保险股份有限公司国寿小额团体意外伤害保险（2013）版条款》第五条“保险责任”的约定：被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起一百八十日内因该意外伤害导致身体伤残的，本公司根据《标准》的规定，按该被保险人的保险金额乘以该处伤残的伤残等级所对应的保险金给付比例，给付伤残保险金。综上，依据《人身保险伤残评定标准》原告所受意外伤害未达到伤残等级，被告不应当支付意外伤害保险金。 二、原告诉请的意外住院保险金（国寿附加小额意外费用补偿团体医疗保险），是费用补偿型保险，被告承担被保险人未获赔偿部分的、符合医保范围、且总费用扣除医保报销部分后、被保险人提供住院发票原件数额的部分，被告承担该部分保险金总额不超过6000元。根据《中国人寿保险股份有限公司国寿附加小额意外费用补偿团体医疗保险条款》第八条第一款的约定，原告应向被告提交投保单、医疗费结算凭证、诊断证明、病例、住院出院证明等原件，被告经审核，按上述标准发放保险金。综上，原告存在多种违法情形，属于保险合同约定的责任免除条款，被告通过多种方式尽到了对投保人提示和说明的义务，被告不应向原告支付意外伤害保险金。同时，违法行为是法律禁止和不鼓励的行为，如果原告的违法行为能够获得保险赔偿，将产生错误的法律价值导向。原告诉请的意外住院保险金（国寿附加小额意外费用补偿团体医疗保险），是费用补偿型保险，若原告已从其他途径获赔，被告不应再重复支付该部分保险金。请求法院依法驳回原告的诉讼请求。 为证明其辩解，被告向法庭提供了《团体保险投保单》《被保险人清单信息确认书》《投保声明书》(复印件，共6页)；《中国人寿保险股份有限公司国寿小额团体意外伤害保险(2013)版条款》，含《人身保险伤残评定标准(行业标准)》)(复印件，共15页)；《中国人寿保险股份有限公司国寿附加小额意外费用补偿团体医疗保险条款》(复印件，共3页)等证据在卷佐证。 经庭前交换证据和当庭组织质证，本院对双方当事人无异议证据予以确认。对异议部分认证如下：1、对原告提供的长丰县银龄安康行动专用收据及宣传单，该证据虽没办过的签章，但从证据内容上看，系被告与长丰县老龄工作委员会办公室共同发起的对年满50周岁以上所有老人承保的老年人意外伤害保险，其中国寿小额意外伤害保险保险金额为15000元；国寿附加小额意外费用补偿医疗保险保险金额6000元，此外，庭审中被告也认可原告投保了该公司的国寿小额意外伤害保险保和国寿附加小额意外费用补偿医疗保险，为此，原告的该份证据应作为认定本案原告投保的事实证据；2、对原告提供的医疗费票据，经庭后与中国平安财产保险股份有限公司安徽分公司核实，原告的医疗费原始票据均在该公司，共计73728.74元，该公司共赔付37072元，故原告提供的复印件是真实的；3、对被告提供的《团体保险投保单》《被保险人清单信息确认书》《投保声明书》，因系2019年投保资料，而原告投保时间为2016年至2017年度，故被告提供的证据与本案无关联，不予认证；4、被告提供的《中国人寿保险股份有限公司国寿小额团体意外伤害保险(2013)版条款》(含《人身保险伤残评定标准(行业标准)》)和《中国人寿保险股份有限公司国寿附加小额意外费用补偿团体医疗保险条款》均系复印件，且均无证据证实被告将上述条款中免责事项内容告知了原告或将免责事项说明书送达了原告，故不能作为被告辩称的免赔的证据。 经审理查明：2016年12月31日，原告卜从道通过所在村向被告中国人寿保险股份有限公司长丰支公司投保了国寿小额团体意外伤害保险，包括15000元意外伤残保险金和6000元意外住院保险金，保险期限为一年，并交纳了50元投保费用。2017年8月29日6时59分，原告驾驶摩托车，在交又口行驶时，与陈昌胜驾驶员的车牌为皖Ａ×××××号的小型客车发生碰撞，致原告受伤，两车受损的交通事故。受伤之后，原告先后被送入长丰县第四人民医院和中国人民解放军105医院住院治疗28天，花去医疗费73728.74元。2017年8月29日，长丰县公安局交通管理大队作出了第3401212101707590号道路交通事故认定书，认定原告和陈昌胜同时负同等责任。2018年3月14日，安徽中和司法鉴定中心作出了皖中和司鉴【2018】法临鉴字第272号司法鉴定意见书，鉴定意见为：原告因道路交通事故致腰4粉碎性椎体骨折及横突骨折，行手术治疗，评定为九级伤残；原告因道路交通事故致右锁骨骨折，行手术治疗，现遗留右肩关节活动功能丧失25%以上，评定为十级伤残；原告误工期评定为180日、护理期评定为90日、营养期评定为90日。事故发生后，因皖Ａ×××××号的小型客车在中国平安财产保险股份有限公司安徽分公司投保了交强险和商业险，原告花去的医疗费73728.74元，在扣除非医保用药9584.74元后，中国平安财产保险股份有限公司安徽分公司在交强险赔偿限额内赔偿了原告医疗费10000元，在商业险赔偿限额内赔偿了原告27072元。现原告花去的医疗费扣除非医保用药和已获赔偿外尚有27072元未达到赔偿。 另查明：根据原告提供的证据，原告卜从道因交通事故应当获得的赔偿项目和金额为：1、医疗费73179.74元；2、护理费11958.90元（90天×48500元/365天）；3、住院伙食补助费1400元（28天×50元/天）；4、营养费4500元（90天×50元/天）；5、误工费23898元（180天×3983元/30天）；6、残疾赔偿金132888元（21%×31640元/年×20年）；7、精神损害抚慰金20000元；8、交通费1000元，以上合计250824.64元。 又查明：原告卜从道已经从中国平安财产保险股份有限公司安徽分公司得到赔偿款共计179574.34元。 本院认为：本案为人身保险合同纠纷。原告卜从道在中国人寿保险股份有限公司长丰支公司于2016年12月31日购买了《国寿小额意外伤害保险保险》和《国寿附加小额意外费用补偿医疗保险》后，原告与中国人寿保险股份有限公司长丰支公司形成了保险人与被保险人的法律关系，卜从道在保险期间内遭受交通事故伤害,中国人寿保险股份有限公司长丰支公司应按保险合同约定及时予以理赔。根据本院查明的事实，原告因交通事故共造成经济损失250824.64元，诉讼前已获得赔偿179574.34元，尚有71250.30元（其中医疗费27072元）未得到赔偿，现原告按照与被告投保的合同约定主张被告赔付15000元意外伤残保险金和6000元意外住院保险金的请求，本院予以支持。中国人寿保险股份有限公司长丰支公司以卜从道在其它保险公司所获赔偿金额已包括医疗费、残疾赔偿金等费用为由拒绝赔偿,不符合本案已查明的事实和合同约定及法律规定；其辩称已将保险条款告知原告无证据证实，况且被告提供的还是2019年投保的保险单和相关资料，故被告的辩解均不能成立。综上,依照《中华人民共和国合同法》第八条、第六十条,《中华人民共和国保险法》第二条、第十四条、第六十五条第四款，和《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条之规定，判决如下： 被告中国人寿保险股份有限公司长丰支公司于本判决生效之日起十日内支付原告卜从道意外伤残保险金15000元和意外住院保险金6000元，合计21000元。 如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务的，应依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费326元减半收取163元，由被告中国人寿保险股份有限公司长丰支公司负担。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于安徽省合肥市中级人民法院。 审判员  戚明贵 二〇一九年十月十四日 书记员  王宇坤 附一：本案适用的法律条文： 《中华人民共和国合同法》第八条依法成立的合同，对当事人具有法律约束力。当事人应当按照约定履行自己的义务，不得擅自变更或者解除合同。 依法成立的合同，受法律保护。 第六十条当事人应当按照约定全面履行自己的义务。 《中华人民共和国保险法》 第二条：本法所称保险，是指投保人根据合同约定，向保险人支付保险费，保险人对于合同约定的可能发生的事故因其发生所造成的财产损失承担赔偿保险金责任，或者当被保险人死亡、伤残、疾病或者达到合同约定的年龄、期限等条件时承担给付保险金责任的商业保险行为。 第十四条：保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任 第六十五条第四款：责任保险是指以被保险人对第三者依法应负的赔偿责任为保险标的的保险。 《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。 在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。 （二）、原告提供的证据： 1、身份证、户口簿及工商登记信息，证明内容与证明目的:原告的身份情况及被告工商登记信息； 2、长丰县公安局交通管理大队第302121017071201号道路交通事故认定书，证明内容与证明目的:2017年8月29日6时59分，原告驾驶摩托车，在交叉口行驶时，与陈昌胜驾驶员的车牌为皖Ａ×××××的小型客车发生碰撞，致原告受伤，两车受损的交通事故，以此作为原告请求赔偿的事实依据； 3、长丰县银龄安康行动专用收据及宣传单证明内容与证明目的:2016年12月31日，原告通过所在村向被告投保了国寿小额团体意外伤害保险，包括15000意外伤残保险金和6000元意外住院保险金，保险期限为一年，从而证明被告应当根据保险合同的约定承担保险责任； 4、出院录、诊断证明书、医疗费用票据证明内容与证明目的:交通事故发生后，原告被送入长丰县第四人民医院后转入中华人民解放军第一零五医院住院治疗，以此作为原告请求赔偿意外住院保险金的依据； 5、安徽中和司法鉴定中心作出了皖中和司鉴[2018]法临鉴字第272号司法鉴定意见书证明内容与证明目的:2018年3月14日，安徽中和司法鉴定中心作出了皖中和司鉴[2018]法临鉴字第272号司法鉴定意见书，鉴定意见为:原告因道路交通事故致腰4粉碎性椎体骨折及横突骨折，经手术治疗，评定为九级伤残;原告因道路交通事故致右锁骨骨折，行手术治疗，现遗留右肩关节活动功能丧失25%以上，评定为十级伤残;原告误工期评定为180日、护理期评定为90日、营养期评定为90日。以此作为原告请求赔偿意外伤残保险金的依据； 6、工作证明、证明及交通事故赔偿调解协议书证明内容与证明目的:原告已经从对方车辆保险公司获得赔偿179574.34元。 （三）、被告提供的证据： 1，《团体保险投保单》《被保险人清单信息确认书》《投保声明书》(复印件，共6页)，证明目的:1、投保人在投保单声明处签字确认“贵公司已对保险合同的条款内容履行了说明义务，并对责任免除条款履行了明确说明义务，投保单位已仔细阅读，理解投保提示及保险条款尤其是责任免除，解除合同等规定并同意遵守”；2、被告已向投保人经办人李春林对保险合同条款及内容作了详细说明，投保人已将责任免除等有关情况告知了各被保险人； 2，《中国人寿保险股份有限公司国寿小额团体意外伤害保险(2013)版条款》(含《人身保险伤残评定标准(行业标准)》)(复印件，共15页)，证明目的:1、“被保险人无合法有效驾驶证驾驶或驾驶无有效行驶证的机动车”是保险条款约定的免责情形；2、根据《人身保险伤残评定标准(行业标准)》，原告所受意外伤害未达到伤残等级。 3，《中国人寿保险股份有限公司国寿附加小额意外费用补偿团体医疗保险条款》(复印件，共3页)，证明目的:国寿附加小额意外费用补偿团体医疗保险，是费用补偿型保险，被告承担被保险人未获赔偿部分的、符合医保范围且总费用扣除医保报销部分后、被保险人提供住院发票原件数额的部分，被告承担该部分保险金总额不超过6000元。