山东省费县人民法院 民 事 判 决 书 （2018）鲁1325民初4850号 原告：周某，男，2014年10月6日出生，汉族，居民，住山东省费县。 法定代理人：翟某，系原告周某之母，1969年5月25日出生，汉族，居民，住山东省费县。 委托诉讼代理人：秦洪征，山东诚杰律师事务所律师。 被告：费县第二医院，住所：山东省费县县城建设东路**。 法定代表人：刘保起，董事长。 委托诉讼代理人：蔡鹏，男，1962年11月9日出生，汉族，系单位员工，住该××家属院。 委托诉讼代理人：杨东，山东钟罗律师事务所律师。 原告周某与被告费县第二医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2018年9月21日立案后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。本案原告周某及其法定代理人翟某，原告委托诉讼代理人秦洪征，被告费县第二人民医院委托诉讼代理人蔡鹏（第二次开庭未到庭）、杨东到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 周某向本院提出诉讼请求：1.请求依法判决被告费县第二医院赔偿伤残赔偿金、医疗费、护理费、交通费等费用共计301万元，诉讼过程中撤回对伤残赔偿金、后续治疗费用诉讼请求，变更诉讼请求至904029元；2.本案的诉讼费用由被告承担。事实和理由：2014年10月6日14时，翟某因怀孕临产到被告处检查待产，经检查诊断为39＋1周妊娠分娩，羊水过少，遂住院。当天下午17时50分开始剖宫产手术，分娩一男婴，取名为周某。周某出生后，即出现新生儿窒息现象。周某被转至临沂市人民医院治疗，诊断为:新生儿窒息、新生儿缺氧缺血性脑病、产前宫内窘迫新生儿，脑瘫。周某自出生至今经多家医院持续治疗，均无好转。现周某脑瘫为一级残疾，需要完全护理。经多方了解，周某的脑瘫是被告的医疗过错行为造成。依照法律规定，被告应当对周某的损失承担全部赔偿责任。 费县第二人民医院辩称，患者翟某因停经“39＋1周，超声显示羊水过少”，于2014年10月6日16时办理住院手续，17:15入住病房。拟诊：39＋1周妊娠、羊水过少、Ｇ4Ｐ2Ａ1Ｌ2ＬＯＡ、高龄产妇。入院后完善相关辅助检查，鉴于产妇年龄较大，系高危妊娠，且羊水过少，经阴道分娩产程长，胎儿不能耐受，且估计短时间内不能经阴道分娩，遂与产妇及其家属沟通，建议尽快剖宫产分娩。患者及其家属同意剖宫产并签字后，积极术前准备，于2014年10月6日17时入手术室，入室后，常规建立静脉通道、吸氧，签署麻醉知情同意书，接心电监护。选取3-4间隙行麻醉穿刺失败，更换麻醉人员，取Ｌ2-3间隙穿刺成功后，行手术治疗。18时28分手术开始，患者生命体征平稳，18时33分，在硬膜外麻醉下，剖宫产一足月男婴。新生儿周身黄染，脐带无绕颈，阿氏评分1分钟6分（皮肤颜色、呼吸、心跳、肌张力各减1分），给予清理呼吸道、正压给氧等抢救处理，5分钟9分（肌张力减1分）。术中见羊水量约80ｍｌ，Ⅱ粪染，质稠。考虑新生儿慢性宫内缺氧、不排除宫内感染，与家属沟通后新生儿转上级医院治疗。产妇手术顺利，术中术后宫缩好，术中术后出血不多，，住院5天痊愈出院。出院诊断:39＋1周妊娠、剖宫产、ＧＡＰ3Ａ1Ｌ3、羊水过少、慢性胎儿窘迫新生儿室息（轻度）。综上所述：患者从入院到新生儿剖宫产出，我们的诊断、处理方式都是及时和正确的，而出生后的室息状态也是患儿宫内窘迫状况的延续，并不是我们的医疗行为造成的，不存在医疗过错。羊水过少时，围产儿病死率明显增高。根据手术所见，翟某之子在出生前就已经存在宫内缺氧状况，这种情况持续了多久，目前还没有明确的方法来验证，大脑是否因为慢性缺氧已经造成了严重的损害不得而知。同时，母婴是否存在宫内感染？就目前医学水平来讲，我们完全是按照诊疗规范施行的医疗行为，不存在医疗过错。我们认为该患儿的脑瘫是由其自身原因，尤其是存在着产前因素，与我们的医疗行为没有直接的因果关系，我们不应承担医疗过错责任。 原告为证实自己的主张，向本院提交以下证据： 一、原告住院病历、医院收费票据及翟某的住院、检查票据，证实住院21次，，住院1391天翟某分娩，医院存在严重延误。经质证，被告有异议，被告认为收费票据有大量复印件，大都是经农合报销后的，对非原始票据不予认可，病历不完整并且没有相应诊断证明相互印证。本院认为，部分票据虽为复印件，但均加盖了相关单位的公章，且与原告提交的病历相互印证，该证据具有真实性、合法性和关联性，为有效证据。 二、翟某住院病历一份，证实原告出生时，因被告的过错致使原告患脑瘫疾病。经质证，被告对真实性无异议，仅对证明目的有异议，认为正是被告的正确及时诊断治疗，有效的避免了胎儿的严重不利后果。本院认为，该证据具有真实性、合法性和关联性，为有效证据。 三、房产证一份，原告父母结婚证原件各一份，证实原告及其母亲属于城镇户口，护理费应按城镇户口标准计算。经质证，被告对证据无异议，认为原告父母系农村户口。本院认为，该证据具有真实性、合法性和关联性，为有效证据。 四、被告麻醉人员张锋、姬永婚姻登记材料，证实病历中签字为造假。经质证，被告有异议，该证据为非法获得。本院认为，当事人未对病历中的签字进行鉴定，该证据与本案无关联性，不予采信。 五、司法鉴定书一份，证实被告在诊疗过程中存在过错，且与原告的损害有因果关系，过错参与度为20%-40%。经质证，原告无异议，但认为，该鉴定未考量病历不符合书写规范、多个医务人员签名虚假、主刀医生在被告处无执业资格等因素。被告对真实性、合法性无异议，但对未尽注意义务有异议，认为该鉴定结论将医学过失与民事诉讼侵权混为一谈是不正确的，但未有足够证据证明。本院认为，该证据符合法定程序，具有真实性、合法性和有效性，为有效证据。 六、赔偿明细表一份。经质证，医疗费不应包括新农合已经报销部分，护理费应当以一人护理计算，住院伙食补助费、营养费应按住院天数每天30元标准，交通费应当提交交通费单据或结合实际情况酌情认定。 被告为证实自己的主张，向本院提交如下证据： 1.费县人民政府批文（费政字[2012]29号）复印件一份，2.病历一份，3.费县第二医院的营业执照及相关医生的执业资格证复印件各一份，4.国家卫生计生委关于加强母婴安全保障工作的通知及临沂市卫生健康委员会2019年全市妇幼健康工作要点，证实2017年国家才提出母婴的妊娠风险评估分析，2019年4月22日临沂市对妇幼风险评估才得以实施。经质证，原告认为批文与本案无任何关联性，对证据2无异议，主治医生王兆花医师资格证看其执业地点在费县人民医院，在第二医院执业属于非法执业，麻醉师李娟、姬永只提交医师资格证，没有相应的执业证，计生委批文与本案没有任何关联性。本院认为，证据1、2、3，具有真实性、合法性和关联性，为有效证据，证据4与本案无关，本院不予采信。 本院经审理认定事实如下：2014年10月6日15时原告之母翟某因怀孕临产到费县第二人民医院检查：“39＋1周妊娠临产、Ｇ4Ｐ2Ａ1Ｌ2ＬＯＡ？羊水过少”，于16时办理住院手续。16时-10月11日9时，费县第二人民医院在硬腰联合麻醉下为翟某行子宫下段剖宫产术，于18时33分分娩一男婴周某。翟某住院治疗5天，花费医疗费4360.1元。翟某的分娩记录载明：羊水Ⅲ。污染、新生儿窒息轻度，建议转上级医院治疗。 原告周某于2014年10月6日20时45分转入费县人民医院儿科监护室，入院诊断：1.新生儿窒息2.新生儿缺血缺氧性脑病？3.新生儿肺炎？4.颅内出血？当晚22时42分出院，转入临沂市人民医院住院治疗。出院诊断：1.新生儿窒息2.呼吸衰竭3.新生儿缺血缺氧性脑病？4.新生儿肺炎？5.颅内出血？原告花医疗费767.19元。 原告在临沂市人民医院住院治疗情况：2014年10月7日0时周某转入临沂市人民医院住院治疗13天，花费医疗费15643.3元。门诊诊断为新生儿窒息；出院诊断为新生儿窒息、新生儿缺氧缺血性脑病新生儿肺炎剖宫产新生儿母体羊水过少新生儿产前宫内窘迫婴儿新生儿高胆红素血症。原告于2014年11月11日-11月20日住院治疗9天，花费医疗费3913.1元，出院诊断：缺氧缺血性脑病恢复期。2015年5月3日-5月21日住院治疗18天，花医疗费8179.93元，医保统筹支付2982.37元，原告支付5197.56元。2015年6月1日-7月18日在儿童康复科住院治疗47天，花医疗费14293.77元，医保统筹支付5685.63元，原告支付8608.14元。2015年7月18日-7月24日在感染二区住院治疗6天，花医疗费3934.4元，医保统筹支付1042.78元，原告支付2891.26元。2015年7月28日-9月12日住院治疗46天，花医疗费14576.18元，医保统筹支付6489.84元，原告支付8086.34元。上述出院诊断均为脑性瘫痪，小头畸形。 原告在费县人民医院住院治疗情况：于2014年12月2日-11日住院治疗9天，花医疗费734.43元；2014年12月22日-31日住院治疗9天，花医疗费1022.25元；2015年2月3日-12日住院治疗9天，花医疗费928.02元；上述出院诊断均为新生儿缺血缺氧性脑病恢复期。2015年9月14日-10月14日住院30天，花费医疗费5241.71元，医保统筹支付2966.95元，原告支付2274.76元。出院诊断为脑性瘫痪。2016年度特殊疾病门诊治疗，共计360天，出院诊断为儿童脑瘫。经结算，2月4日花费医疗费4468元，医保统筹支付2776.2元，原告支付1691.8元；2月23日花费医疗费3984元，医保统筹支付2787.4元，原告支付1196.6元。4月30日花费医疗费8936元，医保统筹支付6252.4元，原告支付2683.6元。7月31日，花费医疗费8936元，医保统筹支付6252.4元，原告支付2683.6元。11月6日花费医疗费3251元，医保统筹支付2274.3元，原告支付976.7元。11月30日花费医疗费3632元，医保统筹支付2541元，大病补偿313.45元，原告支付777.55元。12月7日花费医疗费3632元，医保统筹支付2541元，大病补偿544.5元，原告支付546.5元。12月31日花费医疗费3200元，医保统筹支付2238.6元，大病补偿479.7元，原告支付481.8元。2017年1月1日-1月5日住院4天，花费医疗费1358.98元，医保统筹支付499.18元，原告支付859.8元；1月7日-9月29日住院治疗265天，花费医疗费60173.46元，医保统筹支付39128.44元，大病补偿3722.18元，原告支付17322.84元；10月7日-2018年1月5日住院治疗90天，花费医疗费20897.39元，医保统筹支付13168.08元，原告支付7729.31元。以上出院诊断均为脑性瘫痪。2018年1月5日-9月25日住院治疗263天，花费医疗费64402.95元，医保统筹支付44079.61元，原告支付20323.34元；9月26日-11月10日住院治疗45天，花费医疗费12188.65元，医保统筹支付6807.63元，大病补偿1879.65元，原告支付3501.37元；11月13日-12月29日住院治疗46天，花费医疗费12065.75元，医保统筹支付6683.33元，大病补偿1850.36元，原告支付3532.06元；2018年12月31日-2019年4月16日住院治疗106天，花费医疗费11280.91元，医保统筹支付6741.08元，原告支付4539.83元；2019年4月19日-5月30日住院治疗41天，花费医疗费4891.2元，医保统筹支付2711.24元，花费医疗费2179.96元。上述出院诊断为痉挛性脑瘫。 2015年5月25日，原告在首都医科大学附属北京儿童医院检查治疗，花费医疗费220元。 诉讼过程中，周某向本院提交鉴定申请书，本院依法委托山东金正法医司法鉴定所进行鉴定，因原告认为病历存在造假现象，山东金正法医司法鉴定所作出关于周某一案不予受理的函（鲁金正司鉴所［2018］函字第1042号）。后本院依法委托山东金剑司法鉴定中心进行鉴定，山东金剑司法鉴定中心法医临床司法鉴定意见书（鲁金司鉴［2019］法临鉴字1068号）对该医疗行为进行分析说明。根据委托单位提供的现有材料（病历等）,结合国家有关法律、法规和诊疗护理规范、常规及专家意见,综合分析如下:1.2014年10月6日被鉴定人周某之母翟某因“停经39＋1周,要求计划分娩”入费县第二医院。于2014年10月6日娩一男婴,后羊水Ⅲ°污染,1分钟Ａｐｇａｒ评分6分,5分钟Ａｇａｒ评分9分,因轻度窒息转费县人民医院,给予暖箱监护、面罩吸氧等的会诊治疗,考虑呼吸衰竭及酸中毒,家属要求转上级医院临沂市人民医院治疗。2019年4月24日在山东金剑司法鉴定中心举行听证会等事实存在。2.被鉴定人周某在费县第二医院出生前后,所涉及有关医学知识简述:新生儿窒息,新生儿窒息是指由于产前、产时或产后的各种病因,使胎儿缺氧而发生官内窘迫或娩出过程中发生呼吸、循环障碍,导致生后1分钟内无自主呼吸或未能建立规律呼吸，以低氧血症、高碳酸血症和酸中毒为主要病理生理改变的疾病。严重室息是导致新生儿伤残和死亡的重要原因之一……引起新生儿窒息的母体因素有:1、妊娠高血压综合征、急性失血、严重贫血、心脏病等使母亲血液含氧量减低而影响胎儿;2、多胎、羊水过多使子宫过度膨胀或胎盘早期剥离、前置胎盘、胎盘功能不足等均影响胎盘间的血循环;3、脐带绕颈、打结或脱垂可使脐带血流中断;4、产程延长、产力异常、羊膜早破、头盆不称、各种手术产如产钳、内回转术处理不当以及应用麻醉、镇痛、催产药物不妥等都可引起新生儿窒息;5、新生儿呼吸道阻塞、颅内出血、肺发育不成熟、严重的中枢神经系、心血管系畸形和膈疝等也可导致出生后的新生儿窒息。治疗原则:1、分娩前应做好新生儿复苏准备;2、急救必须及时,动作迅速,准确,轻巧,避免发生损伤。轻度窒息以保暖,清理呼吸道,吸氧为主。重度窒息除在进行保暖,清理呼吸道,吸氧处理同时,还要给予纠正酸中毒,肾上腺素强心治疗,异丙肾上腺素,氨茶碱等解除血管及肺支管痉挛,并给予抗菌素,补充血溶量。3.被鉴定人周某在费县第二医院出生前后,医方病历书写资料分析：患者在院诊疗病历资料包括:住院病案首页、入院记录、出院记录、手术记录、检验报告单、临时医嘱单、长期医嘱单等,根据《病历书写基本规范》的要求,认为基本符合要求,可以反映病情和病情变化。4.被鉴定人周某在费县第二医院出生前后,医方医疗行为分析:周某在院出生前后其医方医疗行为存在未尽相关注意义务。医疗注意义务是指医师在实行医疗行为过程中,依据法律、规章和诊疗护理常规,保持足够的小心谨慎,以预见医疗行为结果和避免损害结果发生的义务,注意义务的范围包括医疗行为的全部。周某在院出生前后：一是孕妇入院后,经询问病史和检查,产妇45岁并存在羊水过少,属高危妊娠,医方应对此进行告知并应将其转入高危病区,若条件受限,应及时将孕妇转上级医院治疗,但医方未尽其责；二是新生儿出生后出现异常且为高危儿,医方应及时将患儿转上级医院治疗,但医方未尽其责,患儿2014年10月6日18:33分出生,2014年10月6日20:45才转入费县人民医院;三是孕妇羊水Ⅲ°污染（质稠）,新生儿胎头娩出后应立即吸取口腔羊水和胎粪,争取在胎儿未开始吸气之前尽量将羊水、胎粪吸取干净,但医方未尽其责,现有材料未见相关详细记录。以上属于未尽相关注意义务。5.被鉴定人周某在费县第二医院出生前后,医方医疗行为过错与周某目前损害后果之间因果关系和过错参与度分析：（1）医疗行为过错与周某目前损害后果之间因果关系分析：医疗行为就是一种诊疗活动,是指通过各种检查,使用药物、器械及手术方式等方法,对疾病作出判断和消除疾病、缓解病情、减轻痛苦、改善功能、延长寿命、帮助患者恢复健康的活动。周某在院出生前后:一是孕妇属高危妊娠,入院后未能对此进行告知亦未将其转入高危病区,若条件受限,亦未能及时将孕妇转上级医院治疗;二是新生儿出生后出现异常且为高危儿,医方未能及时将患儿转上级医院治疗;三是孕妇羊水Ⅲ°污染（质稠）,新生儿胎头娩出后应立即吸取口腔羊水和胎粪,争取在胎儿未开始吸气之前尽量将羊水、胎粪吸取干净,但医方未尽其责,现有材料未见相关详细记录。综上所述,医方违反了《中华人民共和国侵权责任法》等规定,故医方医疗行为存在未尽相关注意义务之过错,过错与周某目前损害后果之间存在因果关系。（2）过错参与度分析：参与度是指被诉对象在诉讼损害结果的介入程度或所起作用的大小,它是赔偿医学为法学上确定因果关系而研究发展的新概念。周某在院出生前后,虽然医方对其给予一定的检查、诊断和治疗,但其医疗行为仍然存在未尽相关注意义务之过错,过错与周某目前损害后果之间存在因果关系。鉴于,孕妇入院即存在羊水过少且系高危孕妇等,故综合考虑其过错参与度建议为20-40%。6.被鉴定人周某目前年龄较小,其伤残等暂不宜评定。作出鉴定意见为：“1.被鉴定人周某在费县第二医院出生前后，医方医疗行为存在过错，过错与周某目前损害后果之间存在因果关系，过错参与度建议为20%-40%。2.被鉴定人周某目前年龄较小，其伤残等暂不宜评定。”原告花费鉴定费9000元。 另查明，2013年9月4日，被告费县第二医院经临沂市卫生局核准登记，准予执业。涉案主刀医师王兆花，注册执业地点为费县人民医院；麻醉医师李娟于2012年12月25日注册执业助理医师，执业地点为费县新庄中心卫生院；麻醉医师姬永于2015年3月18日注册执业助理医师，执业地点为费县第二医院。 本案争议焦点主要有：一、被告方在诊疗过程中是否有过错？二、如有过错，应适用何种归责原则？三、原告方损失应如何计算？ 一、关于被告方在诊疗过程中是否有过错的问题。经本院依法委托山东金剑司法鉴定中心对本案进行医疗鉴定，原被告对鉴定意见均有异议，但均未提交充分证据证明其主张。鉴定意见认为，周某在院出生前后，虽然医方对其给予一定的检查、诊断和治疗，但其医疗行为仍然存在未尽相关注意义务之过错，过错与周某目前损害后果之间存在因果关系，鉴于孕妇入院即存在羊水过少且系高危孕妇等，故综合考虑其过错参与度建议为20-40%。《中华人民共和国执业医师法》第十四条规定：“医师经注册后，可以在医疗、预防、保健机构中按照注册的执业地点、执业类别、执业范围执业，从事相应的医疗、预防、保健业务。未经医师注册取得执业证书，不得从事医师执业活动。”第三十条规定：“执业助理医师应当在执业医师的指导下，在医疗、预防、保健机构中按照其执业类别执业。在乡、民族乡、镇的医疗、预防、保健机构中工作的执业助理医师，可以根据医疗诊治的情况和需要，独立从事一般的执业活动。”本案中，涉案医生王兆花、李娟均未在费县第二医院注册而执业，李娟作为执业助理医师未在执业医师的指导下而独立执业，姬永在涉案执业时并未注册执业医师，上述医疗人员均违反了上述规定，其在被告处执业系执行职务行为，故应由被告承担相应的责任。综上，被告在涉案诊疗过程中有过错，且与原告的损害有因果关系。 二、关于应适用何种归责原则的问题。《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”第五十八条规定：“患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。”这表明，第五十四条规定的医疗损害一般适用过错责任归责原则，第五十八条规定的是过错推定原则。依据这两条规定，过错推定原则作为过错责任原则的一种特殊形式，故具有第五十八条规定的三种情形之一的适用过错推定原则，推定医疗机构有过错，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任；第五十八条规定的三种情形之外的适用第五十四条规定的过错责任原则，即患者在诊疗活动中受到损害，请求医疗机构承担责任应由患者举证证明医疗机构及其医务人员存在过错及过错医疗行为与损害后果具有因果关系。根据已查明的事实，本案涉案医生违反《中华人民共和国执业医师法》的有关规定，符合上述第五十八条第一项的情形，故应适用过错推定责任原则。本案原告申请法医临床司法鉴定，是基于上述第五十四条的规定而承担的举证责任，该鉴定意见未考量医疗机构违法用人等因素，仅可作为本案的一个考量因素，综合考量本案，酌情认定费县第二医院承担60%的民事责任。原告主张被告应承担全部责任，于法无据，本院不予采信。 三、关于原告方损失数额问题。1.医疗费：共计301112.57元，原告实际支出为125673.27元。被告辩解，应按扣除医疗保险后实际支付的数额按比例承担。本院认为，被告对其医疗行为所造成的原告的医疗费损失，应按过错责任对原告所花医疗费总额的比例计付，赔偿原告的数额以原告的实际支出的医疗费用为限。医疗保险作为一种社会保障，不应为被告的医疗过错承担赔偿责任，其先行支付的费用可另行主张权利。被告应赔偿原告的医疗费为180667.54元（301112.57×60%），已超过原告实际支出的数额，应赔偿原告的医疗费损失为125673.27元。2.护理费，依据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十一条，护理费根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期间确定。原告年龄尚幼，且患脑性瘫痪，本院认为以2人护理为宜。原告父母于2007年起即在县城居住，故应按照无固定收入的城镇居民标准执行，为381392元（1760天×108.35元/天×2人）。3.住院伙食补助费：31710元（1057天×30元/天）。4.营养费：31710元（1057天×30元/天）。5.交通费，被告方认为过高，本院根据原告治疗情况，酌定26000元。6.鉴定费：9000元。 综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第二十六、第五十八条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条规定，判决如下： 一、被告费县第二医院赔偿原告周某实际支出的医疗费125673.27元； 二、原告周某的护理费381392元、住院伙食补助费31710元、营养费31710元、交通费26000元，共计470812元，由被告费县第二医院赔偿282487.2元（60%）； 三、原告周某支出的鉴定费9000元，由被告费县第二医院赔偿； 四、驳回原告其他诉讼请求。 上述一、二、三项判决，限于本判决生效后五日内履行完毕。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费12840元，由被告费县第二医院负担5930元，由原告周某负担6910元。限于本判决生效后五日内缴纳。 如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于山东省临沂市中级人民法院。 审 判 长  张清厚 人民陪审员  王庆芳 人民陪审员  张云江 二〇一九年九月二十日 书 记 员  李文迪