福建省泉州市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2019）闽05民终3798号 上诉人（原审被告）：中国大地财产保险股份有限公司福州中心支公司马尾营销服务部，营业场所福建省福州市马尾区港口路36号贸盛大厦2座四层（自贸试验区内）。 代表人：罗国伟。 委托诉讼代理人：林定龙。 被上诉人（原审原告）：张清山，男，汉族，1986年11月4日出生，住福建省泉州市泉港区。 上诉人中国大地财产保险股份有限公司福州中心支公司马尾营销服务部（以下简称大地保险公司）与被上诉人张清山人身保险合同纠纷一案，不服福建省泉州市泉港区人民法院（2018）闽0505民初3716号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年7月11日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。 大地保险公司上诉请求：撤销原判，改判驳回张清山的诉讼请求，并由张清山承担本案诉讼费用。事实与理由：一审法院已认定案涉保险合同和免责条款的法律效力，且认定大地保险公司已向投保人送达了保险单、投保单、保险条款等保险合同全部资料，因此，张清山主张的残疾赔偿金、医疗费、意外住院补贴等全部项目均应予以驳回。 张清山辩称，一审认定的张清山是案涉事故的被保险人，有权主张保险金；大地保险公司在受理投保时未履行告知义务，其应当承担保险责任并积极理赔。 张清山向一审法院起诉请求：1.判令大地保险公司向张清山支付大地团体人身意外伤害保险理赔款222605.91元{其中，医疗费116766.35元、误工费42017.2元（51121元/年÷365天×300天）、护理费12605.17元（51121元/年÷365天×90天）、营养费10987.19元（109871.9元×10%）、残疾赔偿金32670元（16335元/年×20年×10%）、意外住院补贴960元（60元/天×16天）、住院伙食补助费300元（30元/天×10天）、交通费300元（30元/天×10天）、精神损害抚慰金6000元}；2.由大地保险公司承担鉴定费1000元。 一审法院认定事实：2016年12月20日，惠安县华友电器有限公司（以下简称华友电器公司）为包括张清山在内的十一名员工投保大地保险公司团体人身意外伤害保险单。约定：条款名称为大地团体意外伤害保险条款、保险责任为意外伤害、保额为80万元；大地附加团体意外伤害医疗保险条款、保险责任为意外医疗、保额为10万元；大地附加意外伤害住院补贴医疗保险条款、保险责任为意外住院补贴、保额为60元／日×180天；总保费：7040元；特别约定：被保险人自遭受该意外之日起一百八十日内以该意外为直接、完全原因而导致《人身保险伤残评定标准及代码》（ＪＲ／Ｔ0083-2013，保监发【2014】6号）中所列伤残的，保险人按该处残疾的伤残等级对应的给付比例和该被保险人的意外伤害保险金额的乘积给付意外伤残保险金。伤残等级对应的保险金给付比例分为十档，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%。（3）因意外伤害而发生医药费用，保险公司对于每一次事故中符合福建省社会医疗保险主管部门规定可报销的医疗费用范围，100元以上部分按100%的比例赔付。保险期间：自2017年1月1日起至2017年12月31日止。责任免除：详见保险条款“责任免除”部分。大地团体意外伤害保险条款第七条约定：被保险人在下列任何期间遭受意外而致身故或者伤残的，保险人不承担给付保险金的责任：（四）酒后驾驶、无有效驾驶证驾驶或者驾驶无有效行驶证的机动交通工具期间。附加团体伤害医疗保险条款第五条意外医疗保险责任约定：在保险期间内，被保险人每次遭受意外并在社会基本医疗保险定点医疗机构治疗由该次意外导致的人身伤害，由此发生的符合约定的当地社会基本医疗保险（未约定的则为当地城镇职工基本医疗保险，下同）规定的支／给付范围和标准的、医学上必要的医疗费用（以下简称“每次意外合理医疗费用”），保险人按“（每次意外合理医疗费用-该被保险人的次免赔额）×该被保险人的赔付比例”给付意外医疗保险金。若保险期间届满时该被保险人住院治疗仍未结束，保险人继续承担意外医疗保险责任至其当次住院出院之时或者对应意外发生之日起第一百八十日二十四时（以先发生者为准）止。第六条约定：对被保险人发生的下列任何费用，保险人不承担给付保险金的责任：（三）不符合约定的当地社会基本医疗规定的支／给付范围和标准的医疗费用，在非社会基本医疗保险定点医疗机构发生的医疗费用，在主要提供康复、护理、疗养、戒酒、戒毒或者相类似服务的医疗机构发生的医疗费用；（六）医疗费用中依法应当由第三者赔偿的部分，但第三者逃逸、失踪、死亡且虽经诉讼无可以执行的财产或者无赔偿能力的不在此限。大地附加意外伤害住院补贴医疗保险条款第四条约定：在保险期间内，被保险人遭受意外并直接、完全因该意外而经保险人指定或者认可的医疗机构的医生诊断必须住院接受治疗的。除本附加合同另有约定外，保险人按“（每次实际住院日数-3）×该被保险人意外住院日补贴金额”给付意外住院补贴保险金。若保险期间届满时该被保险人住院治疗仍未结束，保险人继续承担意外住院补贴保险责任至其当次住院出院之时或者对应意外发生之日起第一百八十日二十四时（以先发生者为准）止。一审另查明，2017年1月15日5时55分许，张清山驾驶闽Ｃ9××××号普通二轮摩托车（检验有效期至：2015年9月30日）沿Ｇ324线自福州往泉州方向行驶，至肇事路段，碰撞停于同方向前方最右侧机动车道由范道辉驾驶的闽ＡＣ××××号重型仓栅式货车，造成张清山受伤及两车损坏的交通事故。该次事故经惠安县公安局交通管理大队认定：张清山承担本次事故同等责任，范道辉承担本次事故同等责任。张清山受伤后先后在福建惠安县医院、福建医科大学附属第二医院、福建医科大学附一闽南医院、中国人民解放军第180医院治疗，共住院16天（10天＋6天），共花费医疗费116766.35元（3774.45元＋718元＋98977.80元＋10894.10元＋2402元）。2017年11月13日，张清山的伤情经福建万鸿司法鉴定所鉴定，该所出具的闽万鸿司鉴【2017】临鉴字第0427号法医临床司法鉴定意见书，鉴定意见为：根据《人体损伤致残程度分级》标准的5.10.2.27款之规定，张清山的损伤评定为十级伤残。一审再查明，范道辉驾驶的闽ＡＣ××××号重型仓栅式货车由福州丰成运输有限公司向中华联合财产保险股份有限公司福州中心支公司（以下简称“中华联合福州公司”）投保机动车辆交通强制保险及机动车辆商业保险，保险期间自2016年6月13日至2017年6月12日。中华联合福州公司核定张清山的各项赔偿费用为：医疗费10000元、医疗费85748.41元（保险公司剔除非医保费用21017.94元）、后续治疗费13000元、住院伙食补助费480元、营养费5000元、护理费6440元、误工费36287.79元、残疾赔偿金29998元、交通费160元，合计187114.2元。因张清山在本次事故中承担同等责任，故中华联合福州公司在交强险的范围内赔偿张清山82885.79元（医疗费10000元＋护理费6440元＋误工费36287.79元＋残疾赔偿金29998元＋交通费160元），在商业险的范围内赔偿张清山52114.20元{（医疗费85748.41元＋后续治疗费13000元＋住院伙食补助费480元＋营养费5000元）×50%}，合计134999.99元。福州丰成运输有限公司作为甲方、张清山作为乙方和中华联合福州公司作为丙方签订《交通事故人身伤害见证赔偿协议》，约定：一、张清山因本事故受伤的各项损失按责任划分后，由甲方一次性赔偿乙方医疗费（已扣除非医保）、住院伙食补助费、后续治疗费、营养费、误工费、护理费、出院后护理、残疾赔偿金、交通费等费用合计135000元。备注：其中保险公司前期垫付医疗费45000元；三、经甲乙双方约定，由丙方直接将张清山人伤赔偿款9万元直接打入张清山账户。 一审法院认为，张清山作为投保人华友电器公司在大地保险公司投保的大地团体意外伤害的被保险人，对该保险具有保险利益。张清山在保险期限内，受到符合投保保险合同约定的意外伤害，有权向大地保险公司主张保险金。合同履行期间，被保险人即张清山驾驶行驶证过期的摩托车发生事故，符合大地团体意外伤害保险条款项下责任免除中的第四款“酒后驾驶、无有效驾驶证驾驶或者驾驶无有效行驶证的机动交通工具期间”规定的情形。张清山认为其及华友电器公司均未收到保险条款，大地保险公司亦未对保险单、投保单的相关内容做提示和解释说明的义务。大地保险公司认为其已向投保人送达了保险合同全套资料并就保险责任、责任免除、合同解除等重要事项向投保人履行明确告知义务，投保人亦加盖其公司印章后将送达回执邮寄给大地保险公司，并提供保险合同送达书及保险合同送达回执等予以证实。本院认为，大地保险公司提供的保险合同送达书、保险合同送达回执及团体人身保险投保单（普通业务适用）等可以证实大地保险公司已向投保人即华友电器公司送达了包括保险单、投保单、保险条款等保险合同全套资料，华友电器公司亦明确其已经了解和认可包括保险责任、责任免除等重要事项，故张清山的上述主张，本院均不予采信。同时，根据《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十条“保险人将法律、行政法规中的禁止性规定情形作为保险合同的免责条款的免责事由，保险人对该条款提示后，投保人、被保险人以保险人未尽到履行明确说明义务为由主张该条款不生效的，人民法院不予支持”的规定，因此，本案张清山驾驶行驶证过期的摩托车属于违反法律、行政法规中的禁止性规定，在大地保险公司已经告知投保人该情形属于团体意外伤害保险责任免除的情况下，张清山要求大地保险公司赔偿残疾赔偿金32670元，不符合法律规定和双方的约定，故对张清山的该项请求不予支持。因此，审理过程中大地保险公司对张清山的伤残提出的重新鉴定申请，已无实际必要，不予准许。针对张清山主张的大地保险公司应支付其意外伤害医疗费用的问题。大地保险公司辩解交强险限额内的1万元医疗费已由第三人赔偿、其对非医保部分免赔、需适用张清山的责任比例50%。根据中华联合财产保险股份有限公司出具的《机动车辆保险人员伤残费用清单》显示，第三人已赔偿张清山的医疗费用为52874.20元（交通强制保险范围内赔偿10000元+商业保险范围内医疗费85748.41元×50%），故大地保险公司仍需支付张清山医疗费42774.21元{（花费的医疗费116766.35元-非医保费用21017.94元-第三人已赔52874.20元-次免赔额100元）×100%}。针对张清山主张大地保险公司支付意外住院补贴960元的问题。大地保险公司认为根据保险条款的约定，住院天数应当扣除3天。大地附加意外伤害住院补贴医疗保险条款中的第四条明确规定，大地保险公司应当按照（每次实际住院日数-3）×该被保险人意外住院日补贴金额给付意外住院补贴保险金，故对意外住院补贴费用认定为780元【（16天-3天）×60元/天】。因张清山仅在大地保险公司处投保以上三种险种，故对张清山主张的其他费用，均不予支持。故大地保险公司应在其保险范围内支付张清山保险赔偿金43554.21元（42774.21元+780元）。综上所述，对张清山的诉讼请求予以部分支持。依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条、第一百一十四条、《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款和《最高人民法院关于适用的解释》第九十条规定，判决：一、大地保险公司应于判决生效之日起十日内支付张清山保险赔偿金43554.21元；二、驳回张清山的其他诉讼请求。案件受理费4654元，减半收取计2327元，由张清山负担1882.5元、由大地保险公司负担444.5元。 对一审认定的事实，大地保险公司除了认为原审未认定两个附加险的免责事由外，其余均无异议，对当事人无异议的事实部分，本院予以确认。 二审期间，当事人均未提交新证据。 二审争议焦点为：张清山主张的各项费用是否应予以支持？双方当事人对争议焦点的意见与其诉、辩主张基本一致。 关于争议焦点，本院认为，根据已查明的事实，首先，华友电器公司为包括张清山在内的十一名员工投保大地保险公司团体人身保险，其中，主险：团体意外伤害保险，保额为80万元；附加险：附加团体意外伤害医疗保险，保额为10万元；附加险：附加意外伤害住院补贴医疗保险，保额为60元/日。大地保险公司向投保人华友电器公司送达了上述保险合同全套资料，包括保险单、投保单（复印件）、被保险人清单、保险条款、保险费发票等材料，投保人华友电器公司出具了《保险合同送达回执》，并声明认可上述保险合同的全部内容，包括保险责任、责任免除、合同解除等重要事项。其次，根据上述《团体意外伤害保险条款》“责任免除”部分约定，因下列任何原因造成被保险人身故或伤残的，保险人不承担给付保险金的责任：“第七条第（四）项：酒后驾驶、无有效驾驶证驾驶或者驾驶无有效行驶证的机动交通工具期间”。《附加团体意外伤害医疗保险条款》“责任免除”部分约定，对被保险人发生的下列任何费用，保险人不承担给付保险金的责任：“第六条第（一）项：因主险合同中列明的责任免除事项而发生的医疗费用或者主险合同中列明的责任免除事项相关的医疗费用”，《附加意外伤害住院补贴医疗保险条款》“责任免除”部分约定，被保险人住院治疗具有下列任何情形的，保险人不承担给付保险金的责任：“第五条第（一）项：因主险合同中列明的责任免除事项而住院接受治疗或者住院治疗与主险合同中列明的责任免除事项相关”。根据上述约定，案涉保险合同的被保险人张清山驾驶行驶证过期的摩托车发生意外伤害，属于上述保险条款规定的责任免除事项。综上，被保险人张清山依据上述保险合同主张大地保险公司支付人身意外伤害残疾赔偿金、医疗费用、意外伤害住院补贴等各项费用，均不符合案涉保险合同的约定，亦缺乏法律依据，本院依法不予支持。 综上所述，大地保险公司的上诉请求成立，予以支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项之规定，判决如下： 一、撤销福建省泉州市泉港区人民法院（2018）闽0505民初3716号民事判决； 二、驳回张清山的诉讼请求。 二审案件受理费4654元，由张清山负担；一审案件受理费4654元，减半收取计2327元，由张清山负担。 本判决为终审判决。 审判长  郑丽阳 审判员  尹立新 审判员  刘志健 二〇一九年九月三十日 书记员  黄钰漩 引用的法律条文： 《中华人民共和国民事诉讼法》 第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理： （一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定； （二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；