广西壮族自治区南宁市良庆区人民法院 民 事 判 决 书 （2018）桂0108民初1460号 原告：黄某，女，1972年1月4日出生，壮族，住广西南宁市良庆区。 原告：李某1，女，2001年11月23日出生，壮族，住广西南宁市良庆区。 原告：李某2，男，2008年8月20日出生，壮族，住广西南宁市良庆区。 法定代理人：黄某，女，1972年1月4日出生，壮族，住广西南宁市良庆区，系李某1、李某2之母亲。 共同委托诉讼代理人：李德高，广西金益律师事务所律师。 被告：南宁市第二人民医院五象医院，住所地广西南宁市良庆区金象大道**。 法定代表人：李建民。 委托诉讼代理人：何乾，南宁市第二人民医院五象医院内二科副主任。 被告：南宁市第二人民医院，，住所地广西南宁市江**淡村路**统一社会信用代码12450100498521339J。 法定代表人：李建民，该院院长。 共同委托诉讼代理人：高国琦，广西创和律师事务所律师。 原告黄某、李某1、李某2与被告南宁市第二人民医院五象医院（以下简称五象医院）、南宁市第二人民医院（以下简称二医院）医疗损害责任纠纷一案，本院于2018年6月1日立案后，依法组成合议庭，于2019年9月18日公开开庭进行了审理。原告黄某及三原告的共同委托诉讼代理人李德高、二被告的共同委托诉讼代理人高国琦、何乾到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告向本院提出诉讼请求：判令二被告共同赔偿原告医疗费4097.14元、死亡赔偿金566480元、丧葬费30120元、被扶养人生活费94974元、办理丧事交通费3000元、精神损害抚慰金50000元，合计748671.14元。事实和理由：2017年2月5日20时许，黄某丈夫李英继感觉胸闷身体不适，到五象医院就诊，当晚办理了住院治疗手续。当晚进行各种检查、治疗均未有异常之处。次日18点多，黄某因为要回家给小孩准备晚饭离开医院，19点37分接到医院的电话，说李英继在病房摔倒昏迷正在抢救。黄某立即赶到医院。21时6分，李英继抢救无效死亡。李英继系因身体不适到五象医院治疗，在办理入院手续时经医生询问，已尽了身体状况及家族病史的告知义务。办理入院手续后，病人及家属都明确告知医院方病人的身体状况与心脑血管疾病的症状很相像，五象医院没有重视，也没有作相应的检查及对症治疗，五象医院明显对病人的病情判断有误。五象医院作为专业的诊疗机构，应尽职对病人诊断、治疗、护理，其医疗行为有如下过错：一、五象医院巡房护理违反国家规定。李英继入院时，五象医院经检查确定病人的医疗护理等级为一级，按照国家卫生部卫医政发〔2009〕49号《综合医院分级护理指导原则》第十四条规定，应每小时巡视患者，观察患者病情变化。南宁市良庆区卫计局对五象医院护士杨换青的询问笔录中显示，五象医院的医护人员清楚对一级护理的巡房间隔时间要求为每隔一小时巡房一次，五象医院没有按规定执行。监控录像显示，2017年2月6日18时10分护士巡房，至19时30分护士再次巡房才发现李英继倒在地上，超出规定时间达20分钟之多，致使李英继出现险情时未能及时发现、及时救治而导致死亡。二、五象医院伪造病历。1.监控录像显示，李英继自2017年2月5日21时21分进入病房后，至2月6日17时44分一直未离开病房，此时间段不可能做胸部CT，但五象医院提供的临时医嘱单显示李英继胸部CT检查的起始时间为2月5日22时34分，执行时间为2月6日凌晨4时54分。这是医护人员没有按医嘱执行后，五象医院伪造病历想要表明医护人员已按医嘱执行检查且规范诊疗；2.五象医院提供的入院记录的血压为142/80，而根据门诊病历显示，入院时血压为179/104，两者不一致。3.南宁市良庆区卫计局对护士黄洁的询问笔录显示，李英继晕倒时，黄洁不在场，但2月6日的临时医嘱单却有其签字。三、五象医院对病人病情诊断、用药治疗有误。入院时，李英继及家属对医生说病情像是心脑血管疾病，五象医院没有重视，迟迟没有安排做胸部CT检查，始终没有做脑部CT检查及造影检查。对患者过早停用硝酸甘油，致使患者已明显好转的胸闷状况出现反复。根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条第一、第三项规定，推定五象医院有过错。五象医院系二医院开办的二级综合医院，且五象医院提供的证据上所盖公章均为“南宁市第二人民医院五象医院”，因此，二医院应对五象医院的行为承担共同赔偿责任。 被告二医院、五象医院辩称：一、五象医院的诊断正确。患者李英继因“突发胸闷1小时”，于2017年2月5日21时17分入院，经检查，根据患者发病当时的症状，入院后初步诊断“胸闷查因—冠心病？胃食管反流病？”。患者临床表现符合冠心病稳定性心绞痛，比如有“胸闷症状”，患者为首次发作该症状，暂不符合“典型的心绞痛常在相似的条件下重复发生”。患者入院后的诊断考虑有冠心病可能，依据不够充分，需要进一步检查才能明确诊断。目前冠状动脉造影术是诊断冠心病的金标准，五象医院已建议患者择期完善冠状动脉造影术明确是否为冠心病，家属当时暂未表态是否同意，患者的不典型症状也不能排除胃食管反流病引起。二、医疗行为符合诊疗规范。患者入院后进行了一系列的对症支持治疗，患者经处理后胸闷症状明显好转。2017年2月6日19时30分出现病情变化前未见任何异常表现。2017年2月6日19时30分巡房时发现患者晕倒在地，呼之不应，面色苍白，口唇及甲床紫绀，闻及鼾声。发现情况后，值班医师23秒到达现场进行抢救，五象医院院长、内二科科室主任1分24秒到达现场进行抢救。经过1个多小时及时、积极的抢救，患者仍无法恢复生命体征，最终抢救无效于2017年2月6日21时6分宣布临床死亡。死亡原因考虑为心脑血管意外可能性大。患者病情突然变化是发生了不可预知的风险，在入院签署《医患沟通知情同意书》的医疗风险项目中已告知患者家属，由于患者病情变化后病情极其危重，无法进行头颅CT检查，怀疑为心脑血管突发意外引起。在宣布临床死亡后，告知患者家属由于患者确切死因不能确认，建议尸检证实，家属签字明确表示不同意尸检，根据《医疗事故处理条例》第十八条规定，“拒绝或者拖延尸检，超过规定时间，影响对死因判定的，由拒绝或拖延的一方承担责任”，因此产生的后果应由患者家属承担。三、患者入院后，医务人员进行了详细的各种检验、检查，并根据患者症状等病情及检验、检查结果作出诊断及治疗、护理，准确地对患者病情进行评估，恰当地予以一级护理，采取遥测心电监护及血氧饱和度监测等手段监测患者病情变化，也与患者及家属进行了详细的病情沟通及告知，患者及家属也表示理解并在知情告知书上签字确认。四、约19时26分护士经过3号病房门口（李英继住在3号病房靠门的8床）；19时26分33秒，护士从3号房门口经过；19时26分58秒紧贴3号房门口经过；19时28分8秒，两名医师经过3号病房门口；19时28分57秒，护士再次经过3号病房门口；19时29分48秒护士经过3号病房门口。19时30分10秒，护士发现患者面部朝下倒在靠门那张床尾的地面上，头部朝着病房门口方向，紧靠着敞开着的门边，可闻及响亮的鼾声，19时30分33秒，医生到达现场进行抢救。当时3号病房大门是敞开的，病情变化前，护士医生均多次经过患者病房门口，患者晕倒的位置就在门口，经过的医护人员必然能察觉到，且发现患者时有响亮的鼾声，更加会引起路过医护人员的注意。所以患者病情变化的时间在19时29分48秒至19时30分10秒之间，且出现病情变化后值班医生住院医师在23秒后赶到现场进行抢救，主任医师在1分24秒后赶到现场进行抢救指导工作，抢救非常及时、迅速。五、患者的所有病历内容均为如实记录，不存在伪造病历情况，原告亦无证据证明该主张。六、患者入院时曾说过其家族史，其父亲在家中突然倒下后离世，具体死因不详。由于没有尸检，所有病历资料确实无法得出确切的死因结论。综上，五象医院的诊疗行为符合诊疗规范，没有过错，患者死亡系自身疾病的发生与发展，与五象医院的诊疗行为无因果关系。 双方当事人争议的焦点：1.被告二医院是否是适格的被告？2.被告五象医院的医疗行为是否符合诊疗常规？是否存在过错？3.李英继的死亡与被告五象医院的医疗行为是否存在因果关系？ 当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人有异议且能证明本案事实及当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。 根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：原告的家属李英继因胸闷20分钟，于2017年2月5日20时40分许到五象医院就诊，经急诊检查后，于21时17分入院治疗，经心电图检查，初步诊断为：1.胸闷查因—冠心病？胃食管反流病？血压检测为142/80mmHg。心电图检查：1.窦性心律；2.正常心电图。收住院后进行了体格检查、血细胞分析等检查，于2017年2月6日进行CT检查，诊断意见为：1.左肺上叶舌段及两肺下叶背段、后基底段慢性炎症；2.左侧胸腔少量积液；3.双侧胸膜增厚。医生进行病情评估：患者考虑冠心病的可能性大，病情随时会出现变化，予以一级护理、心电监护及血氧饱和度监测病情。原告签署《医患沟通知情同意书》，医护人员告知的诊疗计划：1.入院了完善相关检查，如三大常规、血生化、心超等；2.入院了改善循环，活血化瘀、营养心肌、冠心病二级预防等对症支持治疗。《医患沟通知情同意书》医护人员告知的医疗风险：1.院感；2.恶性心律失常、心衰、急性心梗的发生；3.心源性休克、猝死；4.其他不可预知的风险。同时，原告还签署《预防跌倒/坠床告知书》，该《告知书》第2条规定“无论在卧床或下床活动时，应随时有陪伴人员在您的身边”。李英继自2017年2月5日21时21分进入病房后，至2月6日17时44分首次离开病房，其离开病房时能自由行走。原告黄某于2017年2月6日18时5分离开医院，后经五象医院通知，其于当天19时47分回到医院。《患者护理记录单》显示，五象医院于2017年2月5日22时30分开始对李英继进行心电监护及血氧饱和度监测，护士每隔1小时进行监护，2017年2月5日22时30分、23时58分、2月6日1时6分、2时5分、11时3分、13时4分、15时2分、16时5分、17时2分、18时3分、19时均为窦性心律，未见早博。2017年2月6日10时2分、12时3分、14时2分均为窦性心律，偶见室性早博。2017年2月6日18时10分，护士巡房，19时30分，护士再次巡房，发现李英继晕倒在地，立即呼叫其他医护人员进行抢救，2月6日21时6分宣布临床死亡。原告黄某在《尸检同意书》上签署“不同意尸检”的书面意见。2017年8月7日，原告起诉到本院要求二被告承担赔偿责任。本院于2017年10月25日作出（2017）桂0108民初2039号民事判决，被告五象医院不服，上诉至南宁市中级人民法院，后南宁市中级人民法院发回重审。本院重新立案后，原告申请医疗过错鉴定，被告申请医疗事故技术鉴定。经南宁市中级人民法院摇号选取鉴定机构，入围的鉴定机构回函称无法进行医疗过错鉴定，本院委托南宁市医学会进行医疗事故技术鉴定。南宁市医学会于2019年6月18日作出南宁医鉴[2019]1号《医疗事故技术鉴定书》，分析认为：（一）关于急诊处理：医方予以收治内二科住院符合诊疗常规；（二）关于入院后治疗：符合诊疗常规；（三）关于护理：患者属于“病情随时可能发生变化”应纳入一级护理范围的病人，医方长期医嘱给予患者一级护理符合诊疗常规。根据《综合医院分级护理指导原则（试行）》，对一级护理的病人应“每小时巡视患者，观察患者病情变化”。根据病历封存件，2月5日22时26分，医方开具遥测心电血氧监护qlh（每小时）医嘱，护理记录单显示2月6日10时2分至19时每小时记录一次心电血氧数据，做到了每小时观察病情，医方没有违反相应的护理常规；（四）关于抢救：医方抢救治疗措施符合临床诊疗常规；（五）关于因果关系：现有资料缺乏尸体解剖病理学检验报告，患者死亡原因无法明确。该患者住院时间短，病情突然变化，死亡结局难以逆转，属于现有医学科学技术条件下难以预见、难以防范的不良后果，医方医疗行为不存在过错，与患者死亡后果不存在因果关系。结论：本病例不属于医疗事故。该《医疗事故技术鉴定书》还注明：当事人对本鉴定结论不服，可自收到本鉴定书之日起15日内，向南宁市良庆区人民法院申请再次鉴定，再次鉴定由广西医学会组织。原告不服该鉴定，再次提出由司法鉴定机构进行医疗过错鉴定的申请，且未能提供新的证据。 本院认为：一、关于被告二医院是否是适格的被告的问题。根据现有的证据证明，五象医院和二医院的法定代表人为同一人即李建民，五象医院并不是完全独立核算的法人机构，因此，五象医院不能独立承担民事责任，因此，二医院是适格的被告；二、被告五象医院的医疗行为是否符合诊疗常规，是否存在过错的问题。南宁市医学会的《医疗事故技术鉴定书》认为五象医院收治李英继入院后一系列的治疗行为及护理均符合诊疗常规，发现李英继晕倒后及时抢救，抢救治疗措施符合临床诊疗常规，五象医院的医疗行为不存在过错。原告认为南宁市医学会的《医疗事故技术鉴定书》属于行政认定。诊疗行为具有极强的专业性，需要凭借高度专业化的技术手段和丰富的临床经验，对于医疗纠纷中的专业问题，法院可以根据当事人的申请，委托有资质的专门医学鉴定机构进行司法鉴定，以作为法院认定事实的重要依据。南宁市医学会是南宁市医学工作者自愿组成并依法登记成立具有鉴定资质的独立的司法鉴定机构，不隶属于任何行政部门。参与鉴定的专家由医患双方随机抽取专家库的心血管内科专业2人、神经内科专业2人、临床护理专业2人、法医专业1人，医患双方对专科设置无异议，均未要求回避。本案中的医疗损害鉴定，程序合法，鉴定意见分析详尽，理由充分，本院予以采纳。根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第七十一条“人民法院委托鉴定部门作出的鉴定结论，当事人没有足以反驳的相反证据和理由的，可以认定其证明力”的规定，原告不服该鉴定，再次提出由司法鉴定机构进行医疗过错鉴定的申请，且未能提供新的证据，缺乏事实和法律依据，本院不予准许。三、关于李英继的死亡与被告五象医院的医疗行为是否存在因果关系的问题。李英继死亡后，因原告未同意尸检，导致无法查明死因，应自行承担相应的法律后果。《医疗事故技术鉴定书》亦说明现有资料缺乏尸体解剖病理学检验报告，患者死亡原因无法明确。该患者住院时间短，病情突然变化，死亡结局难以逆转，属于现有医学科学技术条件下难以预见、难以防范的不良后果，医方医疗行为不存在过错，与患者死亡后果不存在因果关系。《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条关于“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任”的规定，医疗损害责任适用过错责任归责原则。既然《医疗事故技术鉴定书》已认定五象医院不存在过错，二被告不应当承担赔偿责任。原告的诉讼请求无事实和法律依据，本院不予支持。依照《中华人民共和国侵权责任法》第二条、第六条、第五十四条之规定，判决如下： 驳回原告黄某、李某1、李某2的诉讼请求。 案件受理费11287元，由原告负担。鉴定费2200元，由被告南宁市第二人民医院五象医院负担。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于南宁市中级人民法院，并在上诉期限届满后七日内向南宁市中级人民法院预交上诉费。逾期仍未预交上诉费又不提出缓、免交申请的，按自动撤回上诉处理。 审 判 长  方艳红 人民陪审员  周树立 人民陪审员  韦子良 二〇一九年九月二十五日 法官 助理  梁 红 速 录 员  韦海妮