西安市莲湖区人民法院 西安市莲湖区人民法院民事判决书 （2018）陕0104民初8429号原告：张某某，女，1972年2月18日出生，汉族，西安市人，住西安市雁塔区张某某。委托诉讼代理人：潘颖，陕西尚文律师事务所律师。原告：张某某，女，1979年11月11日出生，汉族，西安市人，住西安市碑林区平房张某某。委托诉讼代理人：潘颖，陕西尚文律师事务所律师。原告：张某某，男，1981号8月7日出生，汉族，西安市人，住西安市雁塔区张某某。委托诉讼代理人：潘颖，陕西尚文律师事务所律师。被告：西安医学院第一附属医院，住所地西安市。法定代表人：李某某，该院院长。委托诉讼代理人：刘平安，陕西济维律师事务所律师。委托诉讼代理人：李某某，男，1979年1月24日出生，汉族，该院医师，住西安市莲湖区李某某。原告张某某、张某某、张某某与被告西安医学院第一附属医院医疗损害责任纠纷一案，本院立案受理后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告张某某、张某某、张某某及其委托诉讼代理人潘颖、被告西安医学院第一附属医院委托诉讼代理人刘平安、李某某到庭参加诉讼。本案现已审理终结。张某某、张某某、张某某向本院提出诉讼请求：1.判令被告赔偿原告精神损害抚慰金30000元；2.判令被告赔偿原告医疗费4500元、外购药费3965.86元、住院伙食补助费1900元、营养费1900元、护理费4560元、死亡赔偿金366509元、丧葬费31206元的50%合计207270.43元；3.本案诉讼费由被告承担。事实与理由：2018年6月20日，原告父亲张某某（以下简称患者）因发热到被告处治疗，诊断为上呼吸道感染，当日患者神志清楚，可自由活动，当晚，被告安排患者进入ICU病房输液，24时左右，当值护士告知原告张某某及母亲高某某，患者在重症监护室摔倒，家属进入病房后，发现患者已被抬至病床上，无法活动，后经骨科诊断为左股骨颈骨折，被告医师李某某承诺医院将治疗至痊愈，一切费用全免，考虑到患者年纪较大且医院承诺治愈，原告无奈同意继续在被告处治疗。治疗期间，高某某一直陪护，负责一日三餐，原告购买营养品为患者加强营养，但患者的身体状况越来越差，失聪、语言障碍、无法行动、右脚呈黑褐色，已经完全坏死，且长期卧床承受巨大痛苦，原告多次沟通，被告以患者身体素质差为由一再推脱责任，2018年7月28日4时，医院告知病危，不超过1小时即将死亡，为满足患者想家的愿望，原告将患者带回家中，当日5时患者去世。依照《侵权责任法》的规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。患者仅因上呼吸道感染引起发热入院治疗，但被告未尽到护理责任致使患者摔伤，之后也未采取有效措施将左股骨颈治愈，患者因骨折长期卧床致使身体各项机能出现问题以致死亡，被告应当承担赔偿责任，故诉至法院。西安医学院第一附属医院辩称，医院的诊疗行为符合规范，诊断明确，诊疗方案合理，告知义务完善，虽然患者在监护室自行下床后不慎摔倒致骨折，被告应负相应责任，但对患者因自身疾病发展放弃治疗出院后死亡的结果，不应由被告承担。患者于2018年6月20日22:15因发热入院，最高体温40℃，伴有畏寒、寒战、全身乏力、四肢酸痛，急诊科给予退热治疗后，以“发热待查、肺癌、贫血”收住院，患者营养不良，神志清，精神差，既往有2型糖尿病史8年，结肠癌病史2年，肺癌病史3年，曾数次放疗、化疗，10余年前因胃穿孔行手术治疗，贫血病史6月，间断输血治疗。医院检查后诊断：发热待查、肺部感染、左肺小细胞肺癌、右半结肠癌伴消化道出血、中度贫血、2型糖尿病，给予抗感染、抑制胃酸、营养支持及对症治疗。2018年6月21日晨，患者在监护室自行下床后不慎摔倒，致左股骨颈骨折，请骨科医师会诊后向家属交代病情及治疗建议，可选择手术或保守治疗，家属商量后选择保守治疗。治疗期间经抗感染及营养支持，患者体温降至正常，后期出现右下肢动脉血栓及消化道出血，给予抑酸、止血、输血治疗，效果欠佳。2018年7月26日，患者意识模糊，血压下降，考虑结肠癌导致出血至休克，给予升压、止血及输血抢救，告知家属病情。2018年7月28日2:40时，患者出现烦躁不安、言语混乱、四肢冰冷、出大汗，给予静脉注射抢救，向家属建议气管插管、胸外按压、心电除颤抢救，家属拒绝，要求出院，经告知风险，家属知情并签字出院。患者此次住院为败血症，本身系危重状态，既往肺癌及结肠癌已广泛转移，导致后期病情加重，消化道出血，虽然患者不幸摔伤致骨折，但不是病情加重和死亡的原因，右侧足背动脉栓塞也是肿瘤晚期的常见并发症，与骨折无关。本案涉及医学科学专门性问题，鉴定机构未做出鉴定结论，原告认为因被告的过错导致患者病情加重最终死亡，主张被告赔偿，无事实与法律依据，依法不应支持。原告诉称被告承诺费用全免不属实，目前仍有欠费62796.54元未结清，应予冲抵。本院经审理认定事实如下：患者张某某，男，1948年XX月XX日出生，汉族，西安市长安区XX镇XX村人，生前系中国农业银行长安区支行退休职工。患者生前育有三名子女，依次为张某某、张某某、张某某，患者生前已与配偶高某某离婚。2018年6月20日21时许，患者因发热5小时到被告处就诊，体温最高40℃，持续无缓解，伴有畏寒、寒战，全身乏力、四肢酸痛，自敷“退热贴”后，到被告急诊科就诊，急诊测体温38.4℃，心率90次/分，急诊科给予“复方锌布颗粒”治疗，以“发热待查、肺癌、贫血”收入全科医学一科老年病科。发病以来，患者神志清，精神差，未进食，营养不良，急性病面容，有糖尿病史、患有呼吸系统疾病、结肠癌，有胃穿孔修补手术史、输血史，初步诊断：上呼吸道感染？肺部感染？肺癌、结肠癌、中度贫血、2型糖尿病。住院治疗期间，医院给予血分析、血凝常规、肝功、肾功、心肌酶谱、电解质、血脂、肿瘤标志物、甲功、尿分析、血培养、心脏超声等检测分析，彩色血流显示不满意，右下肢动脉硬化伴多发钙化，右下肢足背动脉及胫前动脉栓塞可能，升结肠壁不均匀性明显增厚较前加重，周围渗出较前增多，周围多发略大淋巴结基本同前，直肠管壁不规则性增厚，腹部部分肠管扩张、积气、左肺近肺门区不规则团状密度增高影跨叶分布，其内密度不均见支气管充气像，边缘毛糙，左肺下叶多发片絮状密度增高影较前大部分吸收，左肺底及左肺上叶钙化灶，主动脉及冠状动脉局部密度增高。2018年6月21日5时02分许，患者在重症监护室自行下床后摔倒，左侧髋部及左侧上下肢着地，髋部CT提示左胫骨颈骨折（头下型），医院经与家属沟通治疗方案，给予抗感染、营养支持、预防血栓形成、抑酸、止血、深静脉置管、调节肠道菌群紊乱及肠道功能、纠正电解质紊乱、抗血小板聚集、降糖、增强肌力、输血等对症支持治疗。7月6日DR影像诊断报告单显示左股骨颈骨折对位线尚可，断端嵌插，未见明显骨痂。2018年7月28日2时许，患者出现意识模糊，烦躁不安，测脉搏40次/分，呼吸14次/分，血压72/49mmHg，查体：睑结膜苍白，四肢冰凉，颜面紫绀，双侧瞳孔4.8mm，光反射迟钝，张口呼吸，呼吸急促，双肺呼吸音粗，心率98次/分，左髋部无肿胀，左下肢足背动脉可触及，右下肢远端足背部皮温低，足部发绀延伸至足背1/2处，足趾发黑，足背动脉搏动未触及，双下肢无水肿。医院向患者家属沟通病情危重，生命体征不平稳，随时有死亡风险，在场患者亲属拒绝后续抢救治疗，要求自动出院，医院告知不良风险，家属签自动出院书，出院诊断：1.败血症、2.肺部感染、3.左肺小细胞肺癌、4.右半结肠癌伴消化道出血、5.重度贫血、6.右下肢足背动脉及胫前动脉栓塞、7.左股骨颈骨折、8.代谢性酸中毒、9.2型糖尿病、10.营养不良、11.电解质紊乱：低纳血症、低钾血症、低钙血症、低镁血症、低磷血症、12.低蛋白血症、13.前列腺增生。2018年7月28日清晨，患者出院后去世，西安市长安区斗门医院出具了死亡医学证明。患者家属认为医院在诊疗过程中护理不当，以致患者摔伤造成骨折，医院未采取有效治疗措施，致使患者长期卧床，病情加重最终死亡，医院存在过错，应当承担赔偿责任。医院认可护理不当导致患者摔伤，但认为患者因自身多种严重疾病发展放弃治疗出院后死亡，其后果不应由医院承担，医院的诊疗方案合理，所做诊断明确。双方发生争议，协商调解无果，原告诉至本院。庭审中，双方争议同前。本案审理过程中，原告申请司法鉴定，请求对被告在此次诊疗、护理过程中是否存在过错、原因力大小及死亡因果关系进行司法鉴定。经依法委托，陕西西安中恒法医司法鉴定所对鉴定材料进行了审核，认为患者逝世后未进行尸体解剖，具体死亡原因无法明确，无法出具明确鉴定意见，决定不予受理。鉴定材料退回后，原告申请委托西安交通大学法医学司法鉴定中心再次进行鉴定，经询，被告同意由西安交通大学法医学司法鉴定中心进行鉴定。经依法委托，西安交通大学法医学司法鉴定中心进行了法医学审查鉴定，认为因未进行尸体检验，现有病历、文证材料无法确定张某某的死亡原因及相关问题，鉴定材料不完整、不充分，决定不予受理。本院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。原、被告争议的焦点是患者在重症监护室自行下床不慎摔伤导致骨折，医院在诊疗、护理过程中是否存在过错、与患者的死亡结果是否具有因果关系及其原因力大小。根据《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款的规定，当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条规定，当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明，没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。原告主张被告在诊疗过程中护理不当，造成患者摔伤骨折，后期未采取有效治疗措施，致使患者长期卧床，病情加重最终死亡，认为被告存在过错，要求被告赔偿，但原告未能举证证明被告护理不当导致患者摔伤骨折与患者的死亡结果之间是否具有因果关系及其原因力大小，原告对此负有举证责任，应当承担举证不能的法律后果。鉴于被告认可护理不当导致患者摔伤骨折，应负相应的责任，且患者死亡后未做尸体检验，客观上亦不具备进行鉴定的条件，为了有效化解纠纷，结合患者自身所患疾病及其发展状况，以及患者在重症监护室摔伤造成骨折的情况，本院认为，患者在重症监护室下床时摔倒造成骨折，被告护理不当，存在一定的过错，此次骨折造成患者行动受限，长期卧床，一定程度上加重了患者的痛苦，延缓了患者的康复，但左股骨颈骨折不是患者最终死亡的主要原因。患者自身患有营养不良、贫血、败血症、2型糖尿病、肺部感染、左肺小细胞肺癌、右半结肠癌伴消化道出血等多种病症，被告在诊疗过程中，向家属说明了患者病情和医疗方案措施，告知了病情发展与医疗风险，征得了家属的同意，实施了相应的诊疗措施，医院在后期诊疗和抢救过程中，不存在过错。患者因自身病情危重，生命体征不稳，最终出院后死亡，其自身病情发展是导致死亡的主要原因。本次纠纷存在以下损失：1.医疗费，患者治疗期间，原告预付医疗费4500元，外购药品支出3965.86元，双方无异议；2.住院伙食补助费，按照每天50元计算38天为1900元；3.营养费，按照每天30元计算38天为1140元；4.护理费，患者生前在重症监护室治疗，主要由医务人员护理，患者家属负责一日三餐，故按照每天50元计算38天为1900元；5.死亡赔偿金，患者时年69周岁，按照陕西省2018年城镇居民人均可支配收入33319元计算为366509元；6.丧葬费，按照陕西省2018年度城镇单位就业人员平均工资62412元计算6个月为31206元。以上费用共计411120.86元，由被告承担20%合计82224.17元。精神损害抚慰金，本院酌定为3000元。为了有效化解纠纷，医疗欠费62796.54元，应当一并结算冲抵，由被告承担20%，其余50237.23元在赔偿款中冲抵。依照《中华人民共和国侵权责任法》第十五条第一款第六项、第十六条、第二十二条、第五十四条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条之规定，判决如下：一、本判决书生效之日起十日内，被告西安医学院第一附属医院向原告张某某、张某某、张某某支付医疗费、住院伙食补助费、营养费、护理费、死亡赔偿金、丧葬费共计31986.94元；二、本判决书生效之日起十日内，被告西安医学院第一附属医院向原告张某某、张某某、张某某支付精神损害抚慰金3000元；三、驳回原告张某某、张某某、张某某的其余诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费4859元，由原告张某某、张某某、张某某承担3887元，由被告西安医学院第一附属医院承担972元（被告在执行本判决时一并支付原告）。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于陕西省西安市中级人民法院。  审    判    长      翟俊杰    审    判    员      贺洪武    审    判    员      赵海涛                        二○一九年九月三日                    书    记    员      浦鑫玫 1