广东省深圳市福田区人民法院民 事 判 决 书（2014）粤0304民初2841号原告：孙某1，女，汉族，2013年1月10日出生，住址河南省唐河县。法定代理人：吴某，女，汉族，1981年1月29日出生，住址河南省唐河县，系原告母亲。法定代理人：孙某2，男，汉族，1981年4月5日出生，住址河南省唐河县，系原告父亲。委托诉讼代理人：吴勇，广东星辰律师事务所律师。被告：深圳市儿童医院，住所深圳市福田区益田路**，组织机构代码455755717。法定代表人：麻晓鹏,系医院院长。委托诉讼代理人：王菁，北京市华卫律师事务所律师。委托诉讼代理人：王建胜，男，汉族，1984年10月12日出生，住址，住址广东省深圳市罗湖区div>原告孙某1与被告深圳市儿童医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2014年7月7日受理后，依法组成合议庭适用普通程序，分别于2014年8月6日、2019年8月28日公开开庭进行了审理，原告的法定代理人吴某、孙某2及委托诉讼代理人吴勇，被告的委托诉讼代理人王菁、王建胜到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告向本院提起诉讼请求：1.判令被告承担原告损失暂定50000元；2.判令被告承担本案全部诉讼费。事实与理由：2013年3月12日，原告因双侧先天性髋关节发育不良，双侧先天性马蹄内翻足到被告处住院治疗，查体：双足肢端血循环、肢端运动尚可。于2013年3月20日在麻醉下行双足跟腱切断＋矫形石膏固定术＋双髋蛙式石膏固定术，术后双足活动可，末稍血运好。术后原告定期到被告处复诊，于2013年5月21日下午拆除石膏，拆除石膏后母亲吴某发现原告双下肢明显水肿且不会动，医生当时没说什么，叫吴某多拍原告的脚板、不要碰水，并嘱买ＰＶ吊带。后原告多次到被告就诊，2013年8月05日，被告怀疑原告周围神经病损？嘱肌电图检查。2013年8月12日，原告到深圳市人民医院做肌电图，结果显示，原告双下肢各周围神经运动感觉传导均消失。原告认为，原告术前双足肢端运动功能正常，但术后拆完石膏发现双下肢水肿，且运动功能丧失。被告的医疗行为存在过错，才导致原告双下肢各周围神经运动感觉传导均消失损害后果，被告应承担相应的法律责任。第二次庭审前，原告变更诉讼请求：1.判令被告支付原告包括医疗费、住院补贴费、护理费、残疾赔偿金、交通费、精神损害慰问金、营养费等损失773356.14元×20%＝154671.248元（其中医疗费10768.24元、住院伙食补助费1100元、护理费1200元、残疾赔偿金690528元、交通费3000元、精神损害慰问金60000元、营养费1100元、pv吊带和布朗支架5660元）；2.判令被告承担本案全部诉讼费及鉴定费用。被告辩称，一、事实经过。根据原告提供的门诊病历示，患儿孙某1，女，因“双足镰刀状畸形18天”于2013年1月27在被告医院骨科门诊就诊，就诊时双足内收、内翻，足下垂，内旋，左膝关节皮纹少，诊断为“双侧先天性马蹄内翻足”，建议手法按摩，并告知按摩手法、2周后门诊复查；2013年2月18日于门诊复查，因双下肢皮纹不对称，建议行双髋关节Ｂ超检查；2013年2月24日门诊复查建议行双足矫形石膏固定，告知石膏护理须知，并建议尽快完善Ｂ超检查，一周后门诊复查；2013年3月3日门诊复查，拆除石膏见双足畸形较前稍好转，遂更换石膏，再次石膏矫形，告知1周复查，完善Ｂ超检查；2013年3月12日Ｂ超结果回报“双髋关节发育不良，双侧股骨头发育不良”，因患儿合并多处畸形，不适合继续门诊治疗，建议入院治疗。患儿于2013年3月12日以“双侧先天性髋关节发育不良，双侧先天性马蹄内翻足”收治被告外一科，入院后给予完善相关检查，双下肢牵引，无手术禁忌，于2013年3月20日行“双足跟腱切断＋矫形石膏固定术＋双髋蛙式石膏固定术”手术治疗，术后检查患儿双下肢末梢血运良好。并于术后第三天出院，出院告知定期（1周后）门诊复查，交“石膏固定后的注意事项”给家长，告知石膏护理须知。根据门诊病历，2013年4月2日患儿术后第一次门诊复查，就诊时体查患儿双下肢石膏固定良好，末梢血运及足趾尚可，建议3周后门诊复查，并再次告知石膏固定后的注意事项；2013年4月23日术后1月复查，石膏固定良好，末梢血运及足趾尚可，遂告知继续固定，强调石膏固定后的注意事项，一月复诊；2013年5月21日术后2月复查，石膏拆除，并行双髋关节X片检查示双侧股骨头骨化中心密度稍低，髋关节同心对位，但左右髋臼角分别为35，34(偏大)。遂改行Pavlik吊带固定，2周后门诊复查；2013年6月11日复查，检查双髋关节外展活动（被动活动）良好，末梢循环及足趾活动差。建议观察，考虑患儿全身多处畸形，可能合并神经系统发育异常，建议儿童保健科就诊，检查全身各系统发育情况。2013年6月20日儿保科体检时发现双下肢肌力、肌张力低，刺激足底无反应，建议行肌电图检查；7月2日术后4月复查结合患儿体征及儿童保健科就诊意见，建议神经内科就诊，神经内科行腰骶尾MRI检查（-），肌电图+神经传导等检查（+），建议康复训练，后于康复科就诊。2013年8月5日于康复科就诊，诊断为“先天性多发性关节畸形、周围神经病损”，建议康复训练。后于多次康复科及神经内科就诊治疗。二、答辩意见。1、被告履行了相应义务，手术方式和部位不会导致患儿双下肢周围神经运动感觉传导消失的损害后果。患儿出生18天即到被告处就诊，诊断“双侧先天性马蹄内翻足”，被告根据患儿情况进行对症治疗并建议进一步检查符合诊疗常规。根据检查及治疗情况，收住院进行手术治疗，诊断明确，有明确手术指征，无手术禁忌，手术顺利，术后患儿表现良好。被告没有违反相关法律法规及诊疗常规，履行了相关注意义务。同时随患儿病情进展被告做到随时向家属告知患儿病情和护理须知等，履行了相关告知义务。被告为患儿行的“双足跟腱切断+矫形石膏固定术+双髋蛙式石膏固定术”，患儿伤口位置位于双侧跟腱处，行跟腱切断目的为将其延长，达到治疗马蹄内翻足跖屈畸形，术式经典，创伤小，结构表浅，位置安全，并不可能出现术中损伤股神经，腓总神经等的可能性。而且术前与术后患儿双足足趾活动情况并无区别。原告认为该结果是因被告过错所致没有依据。2、患儿双下肢周围神经运动感觉传导消失是其自身疾病的一部分，非因被告存在过错导致的不良后果，不应由被告承担赔偿责任。先天性马蹄内翻足是一种常见的足部畸形，研究认为骨骼发育异常、神经肌肉病变、软组织挛缩、血管异常及遗传、宫内发育阻滞与其有关。先天性马蹄内翻足的致病因素与神经肌肉异常密切相关，现已发现先天性马蹄内翻足患儿的周围神经、运动终板、肌肉形态以及脊髓诱发电位都有异常。先天性马蹄内翻足患儿大多存在神经电生理异常，且同畸形的严重程度相关，因而马蹄内翻足畸形的发生与神经系统发育异常有关。患儿手术时为2月龄小儿，且为全身多发畸形，入院时查明存在双侧髋关节发育不良，双侧马蹄内翻足，且伴有右小腿环形索带。一般而言，多发畸形患儿可能存在发育滞后、全身各器官结构及功能的改变，或其他未发现的畸形及缺陷的可能性，如心、脑、肾、神经系统等。从患儿疾病的诊治过程来看，神经源××损为患儿疾病的一部分，且为患儿疾病的病理基础。在治疗时，早期因为患儿月龄小（2月），病情复杂，无法配合体格检查，仅能看到患儿肢端的微动，考虑患儿髋关节发育不良，与双侧马蹄内翻足均需要早诊断、早治疗，才能获得较好疗效，所以先针对髋关节发育不良与双侧马蹄内翻足采取了相应的处理措施。而因患儿小，处于发育阶段，需要进一步观察患儿发育情况，所以不针对其神经源××损等可能性进行相应的检查和处理。但术后经过一段时间发育与治疗观察，患儿下肢运动并未到达预期，于是此时建议儿童保健科及神经内科会诊，针对患儿发育情况，给予相应检查和治疗。综上，患儿双下肢周围神经运动感觉传导消失是其自身疾病的一部分，而非被告过错所致。被告针对患儿病情发展及时提出相关诊疗及建议，尽到了相关的注意及告知义务，诊疗并无不当。因此该损害后果所引起的损失不应由被告承担。3、原告诉患儿术前“双足肢端运动功能正常”拆除石膏后“双下肢明显水肿”不符合事实，理解错误。二个月的孩子四肢运动主要为不自主运动，肢端包括上肢和下肢，此阶段孩子上肢运动较下肢运动发育稍早，活动也相对多，一般来说，对于一个2月的孩子，体查时如能看到患儿指（趾）头偶有不自主运动，可描述为肢端运动尚可。因此描述肢端运动尚可，并不是家属理解的双下肢运动正常，更不说明患儿神经系统就正常。而没有见到患儿运动也不就一定是异常，主要是患儿还处在发育阶段，还需要一段时间的发育和观察。这正是患儿2个月行手术前没有神经表现异常，而在拆石膏后即患儿6、7个月时发现异常的原因。而事实上，一个二个月僵硬型马蹄内翻足合并有双髋关节发育不良的患儿（双足镰刀状严重畸形，僵硬，无法手法纠正），与正常婴幼儿相比，下肢运动发育远远滞后，该患儿此时也是不可能双下肢运动正常的。对于水肿的问题，患儿拆除石膏后曾经过了多名医生会诊，各医生诊疗记录中均没有看到有双下肢水肿的记录。事实上一般来说因为石膏固定，下肢活动受到限制，活动减少，双下肢会有一定程度的萎缩，并不会发生双下肢水肿的情况。且萎缩通过一段时间的功能锻炼，也很快就会恢复。以上意见望法院采纳，恳请法院驳回原告的诉讼请求，维护被告的合法权益。经审理查明，2013年1月27日，原告在被告骨科门诊就诊，初步诊断：双足先天性马蹄内翻足；处理：手法矫正，2周后周日上午复诊。此后原告于2013年2月18日、2013年2月24日、2013年3月3日在被告处复诊，其中2013年2月24日、2013年3月3日医嘱内容可见有告知石膏护理须知。2013年3月10日，原告在被告处进行超声检查，超声诊断：双侧髋关节发育不良、双侧股骨头发育不良。2013年3月12日至2013年3月23日，原告在被告处住院共计11天，入院诊断：双侧先天性髋关节发育不良，双侧先天性马蹄内翻足。入院后，原告于2013年3月20日进行手术，手术名称为双足跟腱切断+矫形石膏固定术+双髋蛙式石膏固定术。2013年3月23日查房记录摘要：术后第3天，患儿病情平稳，无发热，无吐奶；查体：神志清，精神反应可，无发热。心肺腹未见异常，石膏干燥固定，足卧活动感觉可，无明显肿胀，末梢血运可；韩镜明主任医查房分析：患儿术后病情平稳，一般情况良好，今日可予出院，嘱其出院后注意石膏护理及末梢血运变化，定期复查，不适随诊。出院诊断：双侧先天性髋关节发育不良，双侧先天性马蹄内翻足。2013年4月2日、4月23日、5月21日、6月11日原告在被告处复诊。其中，4月2日复诊病历记录摘要：未诉不适，入睡尚可；一般情况尚，神志清，发育可，蛙式加双下肢石膏固定良好，末梢血循环及足趾尚可；不适随诊，3周后复诊，石膏固定须知。4月23日复诊病历记录摘要：未诉不适，入睡尚可；一般情况尚，神志清，发育可，蛙式加双下肢石膏固定良好，末梢血循环及足趾尚可；不适随诊，1月复诊，石膏固定须知。5月21日复诊病历记录摘要：未诉不适，入睡尚可；一般情况尚，神志清，发育可，蛙式加双下肢石膏固定良好，末梢血循环及足趾尚可；不适随诊，拆除石膏；拆线，拍片，PV吊带。6月11日复诊病历记录摘要：未诉不适，入睡尚可；一般情况尚，神志清，发育可，双足畸形减轻，双髋关节外展良好，末梢血循环及足趾尚活动差；不适随诊，1月复诊，PV吊带固定须知。2013年6月20日，原告在被告的儿保科就诊，病历摘要：病史：生后发现双侧马蹄足及双髋关节发育不良；PE:双下肢肌力、肌张力低，对刺激足底无反应；诊断：双髋关节发育不良，双侧马蹄足，R：建议肌电图检查。2013年8月5日，原告在被告的康复科就诊，病历摘要：查体：反应可，追视可，心肺腹(-)，四肢肌张力偏低，肌肉松弛腱反射(-)。双侧髋关节可前屈，双侧膝关节屈伸不能、踝关节活动不能；2013.8.4髋关节x线示：基本对向各自髋臼窝，左右侧髋臼角分别约为33度、31度；初步诊断：先天性多发性关节畸形，周围神经病损？2013年8月12日，深圳市人民医院出具的肌电图／诱发电位检查报告记载：意见：所查双下肢各周围神经运动感觉传导均消失，所查双侧股内侧肌、胫前肌、腓肠肌及末端趾短伸肌、踇展肌ＥＭＧ呈较严重神经源××损表现。各肌肉可见较多量或部分肌肉未见失神经电位存在，部分肌肉插入电位明显减少（肌肉萎缩明显），刺激肢体未见明显ＭＵＰ存在；所累及各周围神经ＣＭＡＰ、ＳＮＡＰ均未引出。2013年9月12日，原告在深圳市龙岗中心医院就诊，门诊病历摘要：双下肢乏力8月余。患儿第二胎顺产；PE:双下肢肌力、肌张：力下降，腱反射消失，未引出病理征；查肌电图，双下肢乏力查因，检查示为神经元性损伤；Rx:腰骶段MR检查；随诊。2013年10月8日，原告在深圳市龙岗中心医院就诊，门诊病历摘要：如MR检查正常，考虑为双下肢运动神经元损伤，建议康复治疗。2015年11月5日，原告在北京积水潭医院就诊，门诊病历摘要：生后发现有马蹄内翻足，打石膏治疗，跟腱手术后患儿，膝关节弯曲，不能伸直，肌电图示周围神经损伤。诊断：多发关节挛缩症，髋内翻，髋发育不良，双马蹄内翻足，屈膝畸形，神经损伤？2014年8月13日，本院根据原告的申请依法委托中山大学法医鉴定中心对下列事项进行鉴定：1、被告深圳市儿童医院的诊疗行为是否存在医疗过错行为；2、如存在医疗过错行为，原告孙某1的损害后果与被告深圳市儿童医院的医疗过错行为之间有无因果关系；3、如存在因果关系，被告深圳市儿童医院的医疗过错行为在损害后果产生的过程中的原因力大小、过错责任比例。2014年8月28日，中山大学法医鉴定中心出具《答复函》，载明：被鉴定人孙某1目前后果的形成涉及多因素、多原因，受限于目前资料、鉴定技术和本中心水平，无法得出明确鉴定意见，含糊的鉴定意见对法院、患方、医方均无意义。本中心经集体讨论后，决定不予受理。2014年9月16日，本院依法委托南方医科大学司法鉴定中心对上述事项进行鉴定。2014年10月20日，南方医科大学司法鉴定中心出具《不予受理函》，载明：收到鉴定委托材料后我中心工作人员对材料进行了认真审阅，但由于我中心技术能力有限，无法确切判断被鉴定人目前损害后果与医疗行为之间的因果关系，故无法对本案作出明确鉴定意见。因此，我中心不予受理此案件。2014年10月29日，本院依法委托深圳市医学会对上述事项进行鉴定。2015年8月12日，深圳市医学会向本院出具《关于无法组织孙某1医疗损害技术鉴定的函》，载明：目前深圳市各综合医院未设立小儿外科，我学会的鉴定专家库仅深圳市儿童医院有小儿外科专家进入，但该院为涉案医院，必须回避。因此，我学会无法受理该案医疗损害技术鉴定的委托。2016年10月25日，本院依法委托广东省医学会对下列事项进行鉴定：1、被告深圳市儿童医院在诊疗过程中是否存在医疗过错行为；2、如存在医疗过错行为，被告深圳市儿童医院的医疗过错行为在损害后果产生的过程中的原因力大小、过错责任比例。2016年11月22日，广东省医学会向本院出具《复函》，载明：阻各级法院委托我办组织鉴定的案例数量较多，目前己积压大量待办医疗损害鉴定案例，故我办暂不受理相关医案医疗损害鉴定。2017年3月1日，本院依法委托广东经纬司法鉴定所对上述事项进行鉴定。2018年11月29日，广东经纬司法鉴定所出具《司法鉴定意见书》，鉴定意见：1、医方深圳市儿童医院对被鉴定人孙某1实施的诊疗讨程中存在不足。2、医方深圳市儿童医院的诊疗行为与被鉴定人孙某1的目前遗留后果之间存在因果关系，原因力为轻微因素，建议医疗行为的过错参与度为5-20%。本次鉴定的鉴定费为18516元，已由原、被告各支付一半。原告对上述鉴定意见提出异议并主张：鉴定机构判断医方的过错参与度为轻微因素的观点是错误的。首先被告存在诊断不明确、病因没有查明的情况下，盲目的给原告手术，而且手术的时机也存在严重的错吴，这是导致孙某1双下肢各周围神经运动感觉传导均消失损害后果的直接原因。如果被告诊断明确，手术时机选择得当，应该不会出现原告双下肢瘫痪的损害后果，所以医方应该承担全部责任。被告上述鉴定意见提出异议并主张：一、鉴定书部分鉴定分析、结论缺乏客观性和科学性。1、关节挛缩只是一个描述性词汇，而不是一个确切的诊断，至少150种原因可以导致关节挛缩。先天性全身多发关节挛缩，早期主要是通过“夹板，系列石膏使下肢或上肢能更好处于功能位，使有限肌力能在更符合生物力学机制的状态发挥作用”，所以被告在孙某1就诊早期对症治疗符合治疗原则，并未造成患儿病情的加重和延误治疗。2、被告手术时间选择合理，符合诊疗常规和诊疗规范，鉴定报告书中描述“医方在手术时机把握不严谨，按照诊疗指南，采取手术治疗的适应症应当在年龄6个月以上，而患儿行手术治疗时仅出生后2个月，医方的诊疗行为存在不足”这一结论不成立。3、被告在患儿孙某1的诊疗过程中的诊疗行为符合诊疗规范，和患儿目前遗留后果之间不存在因果关系，患儿目前的遗留后果为疾病本身进展所致。二、鉴定人员应出庭接受质询。被告申请本案鉴人出庭接受质询。被告认为鉴定分析和结论缺乏客观性和科学性，申请重新鉴定。2019年2月20日，广东经纬司法鉴定所针对原、被告的异议出具答复：1、手术并非盲目进行，而手术方式也并无不当之处，只是手术时机提早了。2、根据材料，并无证据证明患儿下肢神经损害的后果是因为治措施不当所致，而患儿的下肢神经损害客观上符合其自身疾病的病理生理改变。因此，患儿的神经损害结果主要原因在于自身疾病的转归，其次才是诊疗行为的不足。2019年3月25日，本院根据原告申请依法委托广东华泰法医临床司法鉴定所对下列事项进行鉴定：原告孙某1的损害后果以及伤残等级。2019年7月15日，广东华泰法医临床司法鉴定所出具《司法鉴定意见书》，鉴定意见：被鉴定人孙某1目前损害后果的伤残程度为五级。本次鉴定的鉴定费为1956元，已由原告支付。另查，吴某为原告母亲，孙某2为原告父亲。吴某、孙某2均提交《深圳市社会保险历年参保缴费明细表》证明，其在深圳居住满一年以上且有固定收入。上述明细表显示，吴某自2008年8月至2013年2月、2016年6月至2019年7月在深圳市缴纳社会保险；孙某2自2011年3月至2019年7月均在深圳市缴纳社会保险。原告提交医疗机构收费票据证明，其在2013年3月12日至2019年6月15日的医疗费为10768.24元。本院认为，医疗机构及其医务人员存在过错，导致患者在诊疗活动中受到损害的，由医疗机构承担赔偿责任。由于医疗损害纠纷案件涉及判断医疗机构是否存在过错、医疗过错与患者的损害后果之间是否存在因果关系以及相应的因果关系程度，专业性均较强，而司法鉴定意见是具有临床医学知识的专业鉴定人员依照法定程序所作出，具有较强的证明力，故在无其它证据足以证明鉴定意见存在明显错误的情况下，鉴定意见应作为认定医疗机构是否承担侵权赔偿责任的主要依据。在本案中，广东经纬司法鉴定所及广东华泰法医临床司法鉴定所出具的鉴定意见，合法有效，本院予以确认。根据广东经纬司法鉴定所的出具的鉴定意见，被告对原告实施诊疗讨程中存在不足，被告的诊疗行为与原告的目前遗留后果之间存在因果关系，原因力为轻微因素，建议医疗行为的过错参与度为5-20%。结合本案案情，本院酌定被告的过错参与度为20%。根据广东华泰法医临床司法鉴定所的出具的鉴定意见，原告目前损害后果的伤残程度为五级本院认为，被告的医疗过错行为导致原告受损，经鉴定构成五级伤残，故本案的伤残赔偿指数为60%。对原告的损失，本院分析认定如下：1、医疗费。原告主张被告赔偿自2013年3月12日至2019年6月15日的医疗费10768.24元,并提供了发票予以证明，符合法律规定，本院予以支持。故医疗费合计为10768.24元。2、住院、住院伙食补助费主张按每天100元标准计算住院伙食补助费，计算期间为11天，符合法律规定，本院予以支持。故住院伙食补助费为1100元（100元×11天）。3、护理费。原告主张护理费1200元，不违反法律规定,本院予以支持。故护理费为1200元。4、营养费。原告受伤后在治疗和康复过程中必然要加强营养，原告主张住按每天100元标准计算营养费，计算期间为11天，不违反法律规定，本院予以支持。故营养费为1100元（100元×11天)。5、残疾赔偿金。根据本案查明的事实，原告的父亲孙某2自2010年至2019年均在深圳市工作，故原告的残疾赔偿金可按2018年深圳市城镇居民人均可支配收入（57544元／年）计算。由于被告的医疗过错行为导致原告构成五级伤残，故残疾赔偿金为690528元（57544元×20年×60%）。6、交通费。原告及其家属因治疗伤情必然产生相应的交通费用，原告主张的交通费3000元，属合理费用，本院予以确认。7、精神抚慰金。原告因本次医疗事故受伤致残，确已遭受较大痛苦，结合其伤残情况，本院确认原告的精神损害抚慰金为60000元。8、pv吊带及布朗支具费用。原告提交了票据证据证明pv吊带及布朗支具费用共计5660元，符合法律规定，本院予以支持。上述各损失总计为773356.24元，被告应承担20%的赔偿责任，即赔偿154671.25元（763356.24元×20%）。综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第一百四十二条的规定，判决如下：被告深圳市儿童医院应于本判决生效之日起十日内向原告孙某1赔偿各项损失合计154671.25元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案案件受理费1273.35元，由被告负担。鉴定费合计20472元（原告已预交11214元，被告已预交9258元），由被告负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，按对方当事人的人数提出副本，上诉于广东省深圳市中级人民法院。当事人提出上诉的，应在收到上诉费缴费通知之日起七日内预交上诉案件受理费，逾期不预交的，按自动撤回上诉处理。审 判 长  雷桂森人民陪审员  蒋如秋人民陪审员  陈绍粦二〇一九年九月三日书 记 员  张丹丹