重庆市开州区人民法院民 事 判 决 书(2016)渝0234民初4675号原告：朱家波，男，1988年7月12日出生，汉族，住重庆市开州区。委托代理人（特别授权）：李枝斌，重庆四方律师事务所律师。委托代理人（特别授权）：李明，重庆四方律师事务所律师。被告：平安养老保险股份有限公司重庆分公司，住所地重庆市江北区。负责人聂劲松，系公司经理。委托代理人：向心执，重庆元炳律师事务所律师。第三人：开县龙贵木材加工厂，住所地重庆市开州区温泉镇乐园村3组，统一社会信用代码915002340772779720。委托代理人：杨长禄，男，1968年8月3日出生，汉族，住重庆市开州区。原告朱家波与被告平安养老保险股份有限公司重庆分公司、第三人开县龙贵木材加工厂人身保险合同纠纷一案，本院受理后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理，原告朱家波及其委托代理人李枝斌、李明；被告平安养老保险股份有限公司重庆分公司的委托代理人向心执；第三人开县龙贵木材加工厂的委托代理人杨长禄均到庭参加了诉讼，本案现已审理终结。原告朱家波向本院提出诉讼请求：1、请求判令被告立即支付原告残疾赔偿金、医疗费等损失61342.42元（医疗费19322.42元、残疾赔偿金42020元）；2、案件受理费由被告承担。事实与理由：原告朱家波系第三人处工人，第三人为原告在被告处购买了人身保险，当时与被告工作人员口头约定，必须保障原告受伤致残后能够获得因伤害所引起的医疗费、伤残赔偿金的赔偿，原告朱家波在2015年12月21日务工时造成左拇指意外受伤，后经万州川东骨科医院住院治疗，并经渝东司法鉴定中心鉴定为九级伤残，后原告、第三人到被告处申请理赔，被告拒绝对原告的伤残进行理赔，现原告为维护自己合法权益，依法起诉至法院。被告平安养老保险股份有限公司重庆分公司辩称：根据证据显示，第三人投保的是三个险种，合同约定，对伤残等级1到7级才予以赔付，医药费是按照社保标准赔付的，双方的保险在多份材料上有签字和盖章，保险条款的内容也确认无误，原告主张的赔偿金依据的是侵权责任，原告对另外4000多元的医疗费应由原告重新申请理赔后再处理，朱家波是属于工伤，是有保障的，由于第三人没有依法向国家申请保险，应由第三人承担责任，对于原告的主张，被告公司不予认可。第三人开县龙贵木材加工厂答辩称：当时我们购买的是针对厂里的保险，当时是将公章交给保险员去办理的，我们给被告公司经理说的是保险是用于职工的保险，经理就说只是980元的保险，过几个月后保险单拿回来了，我们也没仔细看，再后来工人就出事了，投保当时，说的是赔偿为80万元，我们是说了的要买工伤保险，平安公司说的工伤保险赔80万元，工人出事后，保险公司才说是飞机、火车等项目才赔付20万元，我们所投保的保险与实际的不相符合。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院予以确认并在卷佐证。根据当事人的陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：2015年3月13日，第三人在被告处投保团体人身保险，平安养老保险股份有限公司《团体人身险投保单》上载明：投保单位：开县龙贵木材加工厂，投保的险种名称为：盈动力组合套餐之意外伤害住院现金补贴保障保额/份数5份；盈动力套餐之意外伤害医疗保障（二档）保额/份数4份；平安中小企业盈动力组合套餐之意外伤害保障保额/份数20份，同日，第三人在《团体投保人告知声明书》上盖章，同时在《盈动力套餐投保说明》中投保人声明处盖章。平安养老保险股份有限公司《团体人身险投保单》上载明：“E、团体投保人告知声明书我单位已就保险事宜与全部被保险人进行了宣导和沟通……我单位确认已收到投保险种条款，且保险人对投保险种条款进行了说明尤其是对保险责任条款，免除保险人责任的条款……进行了明确说明，对投保险种条款尤其是保险责任条款、免除保险人责任条款……特别约定等，我单位均已认真阅读、理解并同意遵守……投保单位签章：开县龙贵木材加工厂印章2015年3月13日……”；“意外医疗保险金（P0512）次免赔额100元，给付比例90%保险金额（每份）5000元，特别约定：1、P0512险种承担被保险人每次意外事故发生后180日内，符合当地社会基本医疗保险规定的合理医疗费用，在扣除100元免赔额后，按90%比例给付意外医疗保险金……”等内容。《盈动力套餐投保说明》上载明了：“1、基本计划部分（盈动力套餐之意外伤害保障）保险责任意外伤害意外残疾（P1463），仅承担意外残疾责任保险金额10000元/每份2、可选计划部分盈动力套餐之意外医疗可选计划保险责任意外医疗保险金（P0512）次免陪额100元，给付比例90%保险金额5000元/每份特别约定：P1463险种仅承担《人身保险伤残评定标准》中1-7级保险责任，不承担8-10级保险责任，1-7级给付比例分别为一级100%、二级75%、三级50%、四级30%、五级20%、六级15%、七级10%”等内容。2015年3月17日，被告公司签发保险单，约定：保险合同号码GP18132004003679，投保单位：开县龙贵木材加工厂，保险期间：2015年3月14日零时起至2016年3月13日贰拾肆时止，特别说明：3、P0512险种承担被保险人每次意外事故发生后180日内，符合当地社会基本医疗保险规定的合理医疗费用，在扣除100元免赔额后，按90%比例给付意外医疗保险金。4、P1463险种仅承担《人身保险伤残评定标准》中1-7级保险责任，不承担8-10级保险责任，1-7级给付比例分别为一级100%、二级75%、三级50%、四级30%、五级20%、六级15%、七级10%等内容。平安养老保险股份有限公司重庆分公司《平安附加残疾保障团体意外伤害保险（2013）版（D款）条款》约定了：“第四条被保险人因遭受意外事故，并自事故发生之日起180日内因该事故造成本附加合同所附《人身保险伤残评定标准》所列伤残项目的，本公司依照该标准规定的评定原则对伤残项目进行评定，除另有约定外，本公司按评定结果所对应的该标准规定的给付比例乘以保险金额给付以外伤残保险金……”的内容。平安养老保险股份有限公司《平安附加意外伤害团体医疗保险条款》第四条约定了：“对于与当地社会医疗保险支付范围相符的合理医疗费用，本公司在扣除其他途径已获得的补偿后，对于剩余部分费用根据本附加合同约定在该被保险人的保险金额的限额内按照约定的免赔额和给付比例给付意外医疗保险金”的约定，被告公司仅承担与“当地社会医疗保险支付范围相符的合理医疗费用”等内容。2015年12月21日，原告因故受伤，于2015年12月21日进入万州川东骨科医院住院治疗，于2016年1月3日出院，原告朱家波于2016年1月3日支付医疗费共计14982.42元；另外，2015年12月21日至2016年2月3日期间，原告朱家波还支付挂号费、西药费等医疗费用共计4436元。原告于2016年4月18日申请伤残鉴定，2015年12月9日，重庆市渝东司法鉴定中心作出渝东司鉴中心[2015]临鉴字第1510号法医临床司法鉴定意见书，主要鉴定意见为：被鉴定人朱家波系七级伤残。另查明，2016年1月3日，万州川东骨科医院医保科作出《重庆市基本医疗保险个人就诊费用结算表》，上载明了：“姓名朱家波，费用总额14986.42元，符合报销14169.77元，报销比例60%，超限垫支924.86元，报销合计7766.94元，现金支付6294.62元”等内容。本院认为，对于被告公司是否应向原告支付相应保险金的问题，依据《保险法》第十三条“投保人提出保险要求，经保险人同意承保，并就合同的条款达成协议，保险合同成立。……。依法成立的合同，自成立时生效。投保人和保险人可以对合同的效力约定附条件或者附期限。”之规定，第三人向被告提出保险要求，并按时足额交纳保险费，被告签发保险单后，双方订立的团体意外伤害保险合同成立，该合同系双方的真实意思表示，且内容并不违反法律、行政法规的强制性或禁止性规定，合法有效，双方均应遵照履行。根据保险合同约定，原告系第三人与被告订立的上述保险合同的被保险人之一，被告对此也未提出异议，本院对此予以确认。本案第三人与被告之间的保险合同依法成立、合法有效，应当受到法律保护。在保险期间内，原告朱家波即被保险人意外受伤，符合保险条款约定的被告公司承担保险责任的范围，依据《保险法》第十四条“保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。”之规定，被告理应按保险合同的约定对原告进行赔偿。对于原告朱家波主张的损失：1、残疾赔偿金42020元。本院认为，根据平安养老保险股份有限公司《平安附加残疾保障团体意外伤害保险（2013）版（D款）条款》第四条：“被保险人因遭受意外事故，并自事故发生之日起180日内因该事故造成本附加合同所附《人身保险伤残评定标准》所列伤残项目的，本公司依照该标准规定的评定原则对伤残项目进行评定，除另有约定外，本公司按评定结果所对应的该标准规定的给付比例乘以保险金额给付以外伤残保险金……”的约定，以及平安养老保险股份有限公司《团体人身保险保险单》、《盈动力套餐投保说明》上均载明：“特别约定：P1463险种仅承担《人身保险伤残评定标准》中1-7级保险责任，不承担8-10级保险责任”的内容，同时，在《盈动力套餐投保说明》上载明：“我单位已就保险事宜与全部被保险人进行了沟通……我单位确认已收到投保险种条款，且保险人对投保险种条款进行了说明尤其是对保险责任条款，免除保险人责任的条款……进行了明确说明，对投保险种条款尤其是保险责任条款、免除保险人责任条款……特别约定等，我单位均已认真阅读、理解并同意遵守……投保单位签章：开县龙贵木材加工厂印章2015年3月13日……”，本院认为，依据上述事实，又依据《中华人民共和国保险法》第十七条：“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十一条：“保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的，人民法院应当认定保险人履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务。”以及第十三条：“保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。”之规定，应视被告公司已经就其免除保险责任条款对投保人履行了说明义务，又根据原告提供的渝东司鉴重心[2016]临鉴字第479号司法鉴定意见书的鉴定意见，原告朱家波系九级伤残，其伤残等级未在被告公司的理赔范围之内，对于原告主张的残疾赔偿金，本院依法不予以支持。2、医疗费19322.42元。本院认为，原告提供了医疗费发票原件上显示，医疗费用共计为19322.42元，被告公司认为在19322.42元中，有14986.42元系原告已经向被告公司申请理赔的部分，该14986.42元中，应扣减原告自费的816.64元，扣减统筹8691.80元，再扣减保险合同中约定的免赔额100元后，被告公司仅应向原告支付保险金4840.18元，本院认为，第一，根据平安养老保险股份有限公司《平安附加意外伤害团体医疗保险条款》第四条：“对于与当地社会医疗保险支付范围相符的合理医疗费用，本公司在扣除其他途径已获得的补偿后，对于剩余部分费用根据本附加合同约定在该被保险人的保险金额的限额内按照约定的免赔额和给付比例给付意外医疗保险金”的约定，被告公司仅承担与“当地社会医疗保险支付范围相符的合理医疗费用”，根据被告公司出示的《重庆市基本医疗保险个人就诊费用结算表》显示，医疗费用总额为14986.42元，符合报销的费用额度为14169.77元，原告朱家波实际可以报销的费用为7766.94元，14169.77元即为保险合同约定的与当地社会医疗保险支付范围相符的合理医疗费用，扣除原告朱家波已经获得医疗保险报销的费用7766.94元外，对于余下的6402.83元，由于被告公司未举证证明，对于该部分医疗费，原告已经获得相应补偿，同时，对于《重庆市基本医疗保险个人就诊费用结算表》中列明的应由原告自费的部分，并未被保险合同明确排除在被告公司理赔的范围内，故被告公司应向原告朱家波支付医疗费保险金6402.83元。第二，对于原告主张的14986.42元之外的4336元医疗费用，被告抗辩称，原告并未就该部分医疗费用向被告申请理赔，且该部分医疗费未经医疗保险审核，被告不应当予以赔付，本院认为，原告当庭提交了4336元医疗费发票的原件，原告的举证责任已经完成，被告对于原告主张的该部分医疗费有异议，却当庭表示其不申请进行司法鉴定，应视为其放弃了举证的权利，对于被告关于原告主张的医疗费4336元的抗辩，本院不予支持，综上，被告在扣减免赔额100元后，再乘以90%的给付比例后共计应向原告支付医疗费保险金9574.95元，该金额在保险金限额范围内，被告应当支付，由于原告认可，被告已经向其支付医疗费保险金4840.18元，被告仍应向原告支付下欠保险金4734.77元。综上，依照《中华人民共和国保险法》第十三条、第十四条、第十七条、《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十一条、第十三条；《最高人民法院关于适用的解释》第九十条之规定，判决如下：一、由被告平安养老保险股份有限公司重庆分公司在本判决生效后五日内支付原告朱家波保险金共计4734.77元。二、驳回原告朱家波的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1334元，由被告永安财产保险股份有限公司万州中心支公司负担（直付原告）。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于重庆市第二中级人民法院审 判 长  肖曼捷人民陪审员  王开发人民陪审员  徐心华二〇一六年十二月二十八日书 记 员  刘爱思