广东省佛山市南海区人民法院民 事 判 决 书（2019）粤0605民初14963号原告：佛山市三水区家福五金搪瓷制品厂（普通合伙），住所地广东省佛山市三水区**********（土名为洲造）,统一社会信用代码914***********298B。执行事务合伙人：帅赞洪，任总经理。委托诉讼代理人：肜彦伟，男，系该单位员工。被告：永安财产保险股份有限公司佛山中心支公司，住所地广东省佛山市南海区***，统一社会信用代码914***********304T。负责人：赖定伟。委托诉讼代理人：黄悦斌，男，系该单位员工。原告佛山市三水区家福五金搪瓷制品厂（普通合伙）与被告永安财产保险股份有限公司佛山中心支公司责任保险合同纠纷一案，本院于2019年6月27日立案，依法适用简易程序，于2019年7月30日公开开庭进行了审理，原、被告的委托诉讼代理人均到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告向本院提出诉讼：被告向原告理赔雇主责任险八级伤残款90000元、住院补贴款3500元、社保免赔医疗费9300元。事实和理由：2018年3月28日至2019年3月27日止，原告在被告公司为员工购买了雇主责任保险。2018年5月18日11时13分，原告职工唐玉飞在下班途中，被一辆小汽车撞伤，2018年7月18日经佛山市三水区人力资源和社会保障局认定是工伤。2018年12月6日经佛山市劳动能力鉴定委员会鉴定为八级伤残。治疗终结，被告迟迟不按合同条款理赔，为确保原告的合法权益，请法院依法作出公平、公正的判决。被告答辩称，一、原告在被告处投保《雇主责任险B款（2015版）》及《雇主责任险附加24小时意外保险特别扩展条款（B）款》，保险期限为2018年3月28日起至2019年3月27日止，事故发生在保险有效期间。本保单承保的每人伤亡赔偿限额为30万元，每人医疗费用责任限额3万元。对被保险人所支出的必要合理的、符合当地社会医疗保险主管部门规定可报销的医疗费用，本公司扣除人民币100元免赔额后，按90%比例给付医疗保险金，一次或累积给付的保险金以不超过保险金额为限。本保单住院伙食费和生活护理费均为50元/日为限,两费用均累计不超过180日。二、原告在被告处投保的保险为责任保险，属于财产保险的一种，按照《保险法》规定，责任保险是指以被保险人对第三者依法应负的赔偿责任为保险标的的保险。原告雇员唐玉飞因下班途中与小车发生碰撞，雇员唐玉飞承担此事故的次要责任；经佛山市三水区人力资源和社会保障局对唐玉飞受到的事故伤害认定为工伤。按照《工伤条例》规定应由工伤保险基金赔偿的项目分别为：医疗费、伙食补助费、交通费、食宿费、康复治疗费、生活护理费、一次性伤残补助金、一次性伤残医疗补助，应由用人单位赔偿的项目分别为：停工留薪期工资、一次性伤残就业补助金。现佛山市三水区社会保险基金管理局已按《工伤条例》赔偿了原告的医疗费、一次性伤残补助、一次性工伤医疗补助金。根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十二条第一款规定，依法应当参加工伤保险统筹的用人单位的劳动者，因工伤事故遭受人身损害，劳动者或者其近亲属向人民法院起诉请求用人单位承担民事赔偿责任的，告知其按《工伤保险条例》的规定处理。”因此，根据我国现行法律规定，在雇主责任与工伤保险责任的关系处理上，对于参加工伤保险统筹的用人单位的劳动者，非因第三人侵权而发生工伤事故遭受人身损害的，应当申请工伤保险赔偿。员工获工伤保险基金赔付后，丧失了要求用人单位人身损害赔偿的请求权，用人单位不承担相应的经济赔偿责任。另根据保险损失补偿原则，雇主责任险的责任范围应当排除工伤保险责任所涵盖的赔偿责任。被告按合同条款约定只承担原告应承担的经济赔偿责任，赔偿金额应相应扣减由责任方承担的赔偿金额和有相同保障的其它保险（工伤）取得的赔偿金额。被保险人给雇员造成损害，被保险人未向该雇员赔偿的，保险人不得向被保险人赔偿保险金。三、伤残：原告请求的费用过高。原告需对雇员唐玉飞承担的经济赔偿责任为：停工留薪期工资、一次性伤残就业补助金。被告只承担赔偿原告一次性伤残就业补助金，按3359.40元/月，计算15个月赔偿。四、住院补贴：原告请求过高。按保单特别约定栏约定住院伙食费用50元/天，按32天核算。五、社保免赔医疗费用：原告请求不合理。按保险合同特别约定栏第4条、对被保险人所支出的必要合理的、符合当地社会医疗保险主管部门规定可报销的医疗费用，本公司扣除100元免赔额后，按90%比例给付医疗保险金，一次或累积给付的保险金以不超过保险金额为限。保单上特别约定载明的内容是经原告和被告双方约定的合同内容，原告收到保单后也未对保单内容和条款提出异议，被告已尽了明确告知免责条款的义务。故被告不承担工伤保险不给予支付金额，请法院依法核实。六、根据《保险条款》的约定，诉讼费用不属于保险人的赔偿范围，因此被告不应承担本案诉讼费。综上所述，被告请求法院尊重保险合同的约定，恳请法院在查证事实基础上依法作出公正判决。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，予以确认并在卷佐证。原告提供的证据来源合法、内容真实，与本案相关联，本院予以确认并据此认定原告所诉事实属实。并查明，原告为包括唐玉飞在内的101名员工向被告投保雇主责任保险，保险期限为2018年3月28日起至2019年3月27日止，每人伤亡赔偿限额为30万元、医疗费用责任限额3万元。保险单特别约定：1.对被保险人所支出的必要合理的、符合当地社会医疗保险主管部门规定可报销的医疗费用，本公司扣除100元免赔额后，按90%比例给付医疗保险金，一次或累积给付的保险金以不超过保险金额为限。2.本保单住院伙食费和生活护理费均为50元/日为限,两费用均累计不超过180日。涉案事故发生后，在2018年5月18日至次月19日期间，唐玉飞在佛山市三水区人民医院住院治疗32天，产生医疗费92937.9元，其中9332.2元经佛山市三水区社会保险基金管理局认定不纳入工伤保险范围。2018年10月22日，唐玉飞在门诊治疗，产生医疗费合计718.5元。后原告与唐玉飞于2019年3月18日签订《工伤赔偿协议》，约定原告一次性支付135000元（包括一次性伤残补助金、一次性伤残就业补助金、一次性工伤医疗补助金、工伤停工留薪期工资、住院伙食津贴等全部费用）。唐玉飞于当日开具相应金额的收款收据给原告。本院认为，原告在被告处投保了雇主责任险，依约向被告支付了保险费，双方之间形成了保险合同关系。原告的工人唐玉飞在下班途中被撞伤，经佛山市三水区人力资源和社会保障局认定为工伤。原告向唐玉飞支付135000元赔偿款，承担了工伤事故赔偿责任，保险合同约定的理赔条件已经成就，被告应按照双方约定支付保险金。唐玉飞经鉴定劳动功能障碍等级为八级，根据保险合同约定保险人按照唐玉飞伤残程度，参照《雇主责任保险伤残赔偿比例表》规定的百分率乘以每人伤残赔偿限额的数额进行赔偿。因此，被告应按赔偿限额300000元的30%即90000元理赔给原告。医疗费方面，因保险单中已特别约定保险人对符合当地社会医疗保险主管部门规定可报销的医疗费用予以理赔，因此，原告要求被告理赔不纳入工伤保险的费用9332.2元，不符合合同约定，本院不予支持。至于门诊医疗费用718.5元，按保险合同约定，扣除100元免赔额后，被告按90%比例给付医疗保险金即556.65元。住院伙食费和生活护理费均为50/日，唐玉飞住院32天，被告应理赔3200元。综上，被告应在涉案雇主责任险的保险限额内理赔93756.65元给原告，原告超出该金额的诉讼请求，本院不予支持。依照《中华人民共和国保险法》第二条之规定，判决如下：一、被告永安财产保险股份有限公司佛山中心支公司应于本判决发生法律效力之日起十日内理赔93756.65元予原告佛山市三水区家福五金搪瓷制品厂（普通合伙）；二、驳回原告佛山市三水区家福五金搪瓷制品厂（普通合伙）的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案案件受理费减半收取1178元（原告已预交），由原告负担105.14元、被告负担1072.86元。经原告同意，被告负担部分应于给付上述款项时一并支付给原告，本院不另收退。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提交副本，上诉于广东省佛山市中级人民法院。审判员  曾婉慧二〇一九年九月二十日书记员  吴嘉荣