山东省海阳市人民法院民 事 判 决 书(2016)鲁0687民初3794号原告：山东太平洋海洋工程有限公司海阳分公司。住所地：海阳市凤城镇驻地。负责人：王德志，该公司经理。委托诉讼代理人：王惠涛，山东君辰律师事务所律师。被告：中国太平洋财产保险股份有限公司山东分公司。住所地：济南市经十路*****号。负责人：武博，公司总经理。委托诉讼代理人：张晓龙，山东舜翔(烟台)律师事务所律师。原告山东太平洋海洋工程有限公司海阳分公司(以下简称太平洋海洋工程海阳分公司)与被告中国太平洋财产保险股份有限公司山东分公司(以下简称太平洋保险山东分公司)保险合同纠纷一案，本院于2016年11月22日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理，原、被告委托诉讼代理人到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告太平洋海洋工程海阳分公司向本院提出诉讼请求：1、依法判决被告支付给原告保险理赔款89411.61元；2、本案诉讼费由被告承担。事实与理由：原告在2014年7月8日与被告签订雇主责任保险合同，约定的保险期间为365天，自2014年7月9日起至2015年7月8日止。2014年11月26日，原告的员工王三虎在工作中受伤，伤后在黄海骨科医院住院治疗，原告支付医疗费共计29411.61元。2016年4月15日，原告与王三虎在海阳市劳动人事仲裁委员会达成工伤赔偿协议，由原告赔付给王三虎共计80000元。事后原告到被告处理赔，被告拒不按照保险合同的约定予以理赔。为维护原告的合法权益，特具状法院请求判如所请。被告太平洋保险山东分公司辩称，原告与王三虎达成的赔偿协议系工伤赔偿协议，工伤赔偿协议应当按照工伤赔偿标准计算残疾赔偿金。原告依据保险合同中的伤残给付比例表无法律依据，其工伤赔偿协议的残疾赔偿金计算方法错误，其扩大损失部分，根据《保险法》的规定不应向被告追偿。当事人围绕诉讼请求依法向本院提供了证据，本院组织双方当事人进行了证据交换和质证。对于当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。原告太平洋海洋工程海阳分公司向本院提供了如下证据：1、2014年7月8日雇主责任保险保险单及其保险条款复印件各一份，证明雇主责任险成立，王三虎系原告在被告处投保的员工，且投保期间内受伤；2、黄海骨科医院门诊病历、住院病历、医疗费单据、住院费用清单原件各一份，证明王三虎受伤住院情况及支付医疗费29411.61元；3、黄海骨科医院出具证明一份，证明王三虎的医疗费由原告垫付；4、海阳市劳动人事仲裁委员会的仲裁调解书及收到赔偿款复印件各一份，证明原告与王三虎达成工伤赔偿协议，并付给王三虎工伤赔偿款80000元；5、海阳市中医院司法鉴定所司法鉴定意见书原件一份，证明王三虎被评定为工伤9级，误工时间180天。经质证，被告对原告提供的上述证据的真实性、关联性均无异议，但对证据2的医疗费主张应当扣除非医保用药及每人每次医疗费绝对免赔100元；对证据5的误工时间主张根据保险合同约定不超过90天，误工费每人每次30元，且每次事故绝对免赔天数为5天，认为该次事故被告赔付误工不超过85天，护理费不在赔付范围内。被告对其主张没有证据提供。根据原告提供的证据以及庭审笔录，本院认定事实如下：一、2014年7月8日，原、被告签订雇主责任保险保险单，该保险单的保险期间为365天，自2014年7月9日零时起至2015年7月8日24时止。雇员人数260位造船工人，其中就包括原告受伤的员工王三虎。在保险责任赔偿限额中，雇主责任为每人人民币645400元，其中伤残赔偿责任为人民币600000元，误工费5400元，工伤医疗40000元。雇主责任每人每次医疗费用绝对免赔额为人民币100元。保险费140400元。该保单特别约定：本保单医疗费费用每人每次事故绝对免赔100元；误工费每人每次事故每日赔付金额30元，每次事故赔付不超90天，累计赔付不超180天为限；误工费每人每次事故绝对免赔天数为5天。保险合同签订后，原告按约定交纳保险费，被告给原告出具保单及其明细、造船工人名单、身份证号码等。二、王三虎系原告打磨班班长，于2014年11月26日8时45分左右在单位工作中受伤入住海阳市黄海骨科医院治疗，共住院两次48天，原告支付医疗费共计29525.61元。该医院为医保单位指定的医疗机构。2015年11月3日，王三虎的伤情经海阳市中医院司法鉴定所鉴定：左下肢损伤构成9级伤残，误工时间180天，1人护理90天。2016年原告与王三虎经海阳市劳动人事仲裁委员会调解，由原告于2016年5月20日前一次性支付给王三虎工伤待遇80000元，王三虎放弃工伤认定及伤残鉴定，案件一次性了结。同年5月21日，王三虎出具收条收到原告工伤赔偿款80000元。原告将相关理赔手续交给被告，被告未予理赔，原告诉来法院请求被告按照合同约定赔付89411.61元。原告的计算方式为医疗费29525.61元100元绝对免赔款医疗费+合同约定伤残赔偿责任60000元=89425.61元，对于相关的14元，原告自愿放弃。被告认为原告的员工构成工伤，应当按照工伤赔偿标准计算残疾赔偿金，医疗费每人每次绝对免赔100元。另查，《工伤保险条例》所规定的工伤保险待遇对于构成伤残而言，赔偿范围仅限于：医疗费、伙食补助费、康复费、辅助器具费、交通费、住宿费、伤残补助金、伤残津贴、一次性工伤医疗补助金、一次性工伤就业补助金、停工留薪工资、护理费、工伤复发待遇等。伤残补助金、伤残津贴、工伤医疗费补助金、一次性就业补助金是按照事故发生时上年度统筹地区职工月平均工资乘以伤残等级所规定月数。原告与王三虎经劳动人事仲裁委员会调解处理工伤待遇后即解除劳动合同。对于王三虎工伤事故而言，王三虎受伤发生在2014年，上年度2013年平均月缴费工资为3442元，王三虎经鉴定为9级，伤残补助金为3442元/月×9个月=30978元，一次性就业补助金27536元(3442元/月×8个月)，停工留薪工资20652元(3442元/月×6个月)，护理费6969.21元(28264元/年÷365天×90天)，住院伙食补助费1440元(30元/天×48天)。上述费用不包括医疗费、交通费、辅助器具费合计87575.21元。《工伤保险条例》所规定的工伤保险待遇没有“伤残赔偿金”之说。本院认为，原、被告签订雇主责任保险合同是双方当事人真实意思表示，应为有效合同。原、被告双方应严格按照该保险合同的约定履行各自的义务。被告对原告提供的证据，经质证，被告没有异议，本院予以确认。原告为王三虎支付医疗费29525.61元，在起诉时已按合同约定将免赔100元扣除，符合合同约定，本院予以认定。原告起诉的医疗费比实际少14元，是原告权利的处分，不违反法律规定，本院予以准许。被告主张原告请求的医疗费应当扣除非医保用药，因王三虎就医的医院属于医保单位指定的医疗机构，被告没有证据证明王三虎的用药超出非医保用药，合同中又没有约定扣除被告非医保用药，根据《最高人民法院关于适用＜中华人民共和国保险法＞若干问题的解释(三)》第十九条“保险合同约定按照基本医疗保险的标准核定医疗费用，保险以被保险人的医疗支出超出基本医疗保险范围为由拒绝给付保险金的，人民法院不予支持；保险人有证据证明被保险人支出的费用超过基本医疗同类医疗费用标准，要求对超出部分拒绝给付保险金的，人民法院应予支持”之规定，被告该主张本院不予支持。被告抗辩原告以王三虎构成工伤，应按照工伤标准计算残疾赔偿金，因原、被告之间签订的是雇主责任保险，故其抗辩理由不当，本院不予采纳。况且原告垫付的医疗费29525.61元加上因王三虎工伤事故应享受的工伤保险待遇87575.21元，合计117100.82元低于原告请求的诉讼标的89411.61元，因此，原、被告合同约定构成伤残的，残疾赔偿金为60000元，原告的起诉符合合同约定，于法有据，本院予以认定。综上，原告按照合同约定请求被告赔付医疗费、伤残赔偿金，合计89411.61元，理由正当，本院予以支持。依照《中华人民共和国合同法》第五条、第六条、第四十四条、第一百零七条、《中华人民共和国保险法》第十条、二十三条、《最高人民法院关于适用＜中华人民共和国保险法＞若干问题的解释(三)》第十九条之》之规定，判决如下：被告中国太平洋财产保险股份有限公司山东分公司于本判决生效后十日内付给原告山东太平洋海洋工程有限公司海阳分公司医疗费、伤残赔偿金保险理赔款89411.61元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2035元，减半收取1017.5元，由被告中国太平洋财产保险股份有限公司山东分公司承担。如不服本判决，可在判决送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于山东省烟台市中级人民法院。审判员  孙洪杰二〇一六年十二月二十八日书记员  张 媛