福建省福州市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2019）闽01民终6508号 上诉人（原审原告）:福建航兴新型建筑材料有限公司，住所地：闽清县白樟镇白樟街**（白樟镇企业服务中心内），统一社会信用代码913501245934835531。 法定代表人：刘炳辉。 委托诉讼代理人：卢求根，江西瑞州律师事务所律师。 上诉人（原审被告）:中国人民财产保险股份有限公司福州市分公司，，住所地：福州市鼓楼区湖滨路**统一社会信用代码913501008543990516。 负责人：李雄。 委托诉讼代理人：欧慧琳、高中山，福建海山律师事务所律师。 上诉人福建航兴新型建筑材料有限公司（以下简称“航兴公司”）因与上诉人中国人民财产保险股份有限公司福州市分公司（以下简称“人保财险公司”）责任保险合同纠纷一案，不服福建省闽清县人民法院（2019）闽0124民初654号民事判决，向本院提起上诉，本院依法组成合议庭审理本案。本案现已审理终结。 航兴公司上诉请求：1.撤销一审判决第一条，改判人保财险公司赔偿航兴公司32万元；2.人保财险公司承担一审、二审诉讼费。事实和理由：本案损失系钟永平工伤事故所致，在保险合同约定的《伤亡赔偿比例表》无效的情况下，参照《工伤保险条例》及《福建省工伤保险条例实施办法》之规定，人保财险公司应赔偿32万元，包括7万元医疗费和25万元伤残赔偿金。 人保财险公司辩称：案件所涉《雇主责任保险（1999）版》及所附《给付比例表》属于保险标的及保险责任范围的具体约定，并非免责条款。从2014年起，航兴公司就在人保财险公司投保，航兴公司知晓且签订合同明确表示履行《雇主责任保险（1999）版》规定。 人保财险公司上诉请求：1.撤销一审判决，发回重审或依法改判；2.本案一审、二审诉讼费用由航兴公司承担。事实和理由：一、人保财险公司与航兴公司之间签订的《雇主责任保险1999版》合法有效，系双方真实的意思表示，且双方之间保险合同关系存续且重复签订多次，人保财险公司在保险合同免责条款中已加粗字体，表明尽到了合理提示说明义务。二、航兴公司与钟永平就赔付金额达成调解协议，但未经保险人书面同意，人保财险公司有权重新核定航兴公司对钟永平作出的承诺或支付的赔偿金额。三、中国保监发[2013]46号文件虽然废止了旧的赔偿比例表，但同时也规定了保险公司应科学划分伤残程度，公平设定保险金给付比例，本案讼争的雇主责任保险合同系双方合意一致达成的，合同条款理应合法有效。四、本案讼争的雇主责任保险权利义务纠纷应当适用《雇主责任险1999版》，而不应当适用《工伤保险条例》来认定伤残赔偿金。 航兴公司辩称：1、人保财险公司未为就案涉限制比例的免责条款尽提示和说明义务。2、雇主责任险合同是人身保险合同的一种，故保监发[2013]46号文件适用本案。双方签订的合同中的《伤亡赔偿比例表》已被保监发[2013]46号《关于人身保险伤残程度与保险金给付比例有关事项的通知》所废止，该比例表对航兴公司不产生法律效力，且航兴公司不知情，人保财险公司主张该条款无效的责任在航兴公司没有事实依据和法律依据。3、航兴公司与钟永平系在法院调解下达成的协议，且协议确定的金额低于仲裁的金额，并非人保财险公司所说的擅自私下调解。4、一审法院虽参照《工伤保险条例》第37条之规定判令人保财险公司赔偿，但只判决伤残赔偿金，无医疗补助金和再就业补助金，存在不当，应予纠正。 航兴公司一审诉讼请求：1.判令人保财险公司支付航兴公司因钟永平雇员损害损失356174.26元；2.本案诉讼费用由人保财险公司负担。 一审法院认定事实：2016年10月1日，航兴公司作为投保人在人保财险公司投保《雇主责任保险（1999版）》，保险合同约定：被保险人为航兴公司，被保险人所聘用员工人数为65人，钟永平系雇员之一；保险责任期间自2016年10月1日零时起至2017年9月30日24时止；每人伤亡责任限额为700000元，医疗费限额为70000元；本保单涉及的伤残等级鉴定适用《职工工伤与职业病致残程度鉴定》；伤残赔偿金的赔偿金额按照《伤亡赔偿比例表》确定，伤害程度为八级伤残的，每人伤亡责任限额为10%等。 2017年7月28日16时许，钟永平在航兴公司生产车间维修窑车过程中意外受伤，航兴公司为医治钟永平垫付医疗费用16万余元。2018年6月4日，钟永平的伤残等级经福建省劳动能力鉴定委员会适用《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》标准鉴定为八级伤残。钟永平申请与航兴公司的工伤保险待遇争议纠纷一案，经福建省闽清县劳动人事争议仲裁委员会于2018年11月9日以梅劳仲案[2018]46号仲裁裁决书裁决：航兴公司向钟永平支付一次性工伤医疗补助金62610.8元、一次性伤残就业补助金62610.8元、一次性伤残补助金92180元、伙食补助费1780元、医疗费8332.66元、停工留薪期工资58660元，合计286174.26元等。航兴公司不服仲裁裁决向一审法院提起劳动争议诉讼，经一审法院主持调解，航兴公司与钟永平达成协议：航兴公司赔付钟永平250000元，分两期于2019年1月20日赔付100000元，2019年4月30日赔付150000元等。民事调解书生效后，航兴公司于2019年1月19日支付钟永平100000元，2019年4月27日支付钟永平150000元。此后，航兴公司向人保财险公司要求足额赔付钟永平的工伤损失，但人保财险公司拒绝足额赔付。 另查明，中国保监会于2013年6月4日颁布保监发[2013]46号《关于人身保险伤残程度与保险金给付比例有关事项的通知》，第六条规定“本通知自下发之日起执行，中国保监会《关于继续使用〈人身保险残疾程度与保险金给付比例表〉的通知》（保监发[1999]237号）同时废止”。 一审法院认为：航兴公司在人保财险公司投保《雇主责任保险（1999版）》险种，人保财险公司出具了保险单，意思表示真实，不违反法律、行政法规的强制性规定，双方之间保险合同法律关系依法成立并生效。 本案的争执焦点为赔偿依据及赔偿保险金数额的确定。根据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”规定，此处“明确说明”是指保险人在与投保人签订保险合同之前或者签订保险合同之时，对于保险合同中所约定的免责条款，除了在保险单上提示投保人注意外，还应当对有关免责条款的概念、内容及其法律后果等，以书面或者口头形式向投保人或其代理人作出解释，以使投保人明了该条款的真实含义和法律后果。案涉“八级伤残的伤亡责任赔付限额为10%比例”显属免除保险人责任的条款，庭审中，航兴公司表示对该条款不知情，人保财险公司未提供证据证实其对该条款已尽明确说明义务；况且，人保财险公司在保险合同中使用的《伤亡赔偿比例表》已被中国保监会的保监发[2013]46号《关于人身保险伤残程度与保险金给付比例有关事项的通知》废止，故此“八级伤残的伤亡责任赔付限额为10%比例”条款对航兴公司不产生效力。本案损失系钟永平工伤事故所致，在保险合同约定的《伤亡赔偿比例表》无效的情况下，伤残等级已按《职工工伤与职业病致残程度鉴定》标准认定为八级伤残，依近因原则，保险合同约定的伤残赔偿金参照《工伤保险条例》第三十七条规定来确定，既有法律依据又符合保险合同双方的利益。《工伤保险条例》第三十七条规定“职工因工致残被鉴定为七级至十级伤残的，享受以下待遇：从工伤保险基金按伤残等级支付一次性伤残补助金，标准为：八级伤残为11个月的本人工资”，故采纳闽清县劳动人事争议仲裁委员会裁决的航兴公司赔付钟永平的一次性伤残补助金92180元，作为本案人保财险公司赔付航兴公司伤残赔偿金的数额。 本案航兴公司已为医治钟永平垫付医疗费用16万余元，并已履行完毕对钟永平的赔付义务，人保财险公司应按保险合同约定在医疗费用责任限额70000元内赔付航兴公司医疗费用70000元、在伤亡责任限额700000元内赔付航兴公司伤残赔偿金92180元，合计162180元。航兴公司关于在伤亡责任限额700000元内按钟永平的损失足额赔付的主张，证据不足且无法律依据，不予支持。人保财险公司的辩解，因未提供证据证实，不予采纳。 一审法院判决：一、人保财险公司于判决生效之日起十日内赔偿航兴公司医疗费70000元、伤残赔偿金92180元，合计162180元；二、驳回航兴公司的其他诉讼请求。案件受理费6643元，减半收取计3321.5元，由航兴公司负担1549.7元，人保财险公司负担1771.8元。 二审中，各方均无新证据提交。 根据本案现有证据，本院对一审认定的事实予以确认。 本院认为，本案的争议焦点为：一、案涉保险合同第十条关于伤亡赔偿比例表的约定是否因中国保监会的保监发[2013]46号《关于人身保险伤残程度与保险金给付比例有关事项的通知》的规定而无效；二、案涉保险合同第十条关于伤亡赔偿比例表的约定是否因人保财险公司未作明确提示语说明而不产生效力。 首先，《中国人民银行关于下发的通知》要求各保险公司新报备的险种条款中对残疾程度的定义及保险金给付比例必须按照人身保险残疾程度与保险金给付比例表执行。保监发[2013]46号《关于人身保险伤残程度与保险金给付比例有关事项的通知》废止前述《中国人民银行关于下发的通知》，并要求“保险责任涉及伤残给付的人身保险合同应在保险条款中明确约定伤残程度的定义及对应保险金给付比例。保险公司应科学划分伤残程度，公平设定保险金给付比例。”《关于人身保险伤残程度与保险金给付比例有关事项的通知》的规定系改变了过去由行政法规统一确定人身保险伤残程度与保险金给付比例的做法，允许保险公司自行“科学划分伤残程度，公平设定保险金给付比例。”航兴公司与一审法院将“法规废止全国适用统一的伤残保险赔付比例表”视同“法规废止保险合同中关于伤残保险赔付比例的约定表”，属于适用法律错误，本院就此予以纠正。案涉保险合同中第十条关于伤残保险赔付比例的约定表，并不违反法律法规的相关约定，合法有效。 其次，案涉保险合同中第十条关于伤残保险赔付比例的约定表对保险赔偿比例进行限制，显然属于保险合同中的免除责任条款，根据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”规定，人保财险公司应向航兴公司就该条款约定的内容进行提示说明，但本院注意到案涉保险合同及保险单上均无航兴公司盖章或经办签字，人保财险公司亦未提交其他证据证明其曾尽到提示说明义务，故该条款对航兴公司并不生效。 综上，案涉保险合同系双方当事人真实意思表示，不违反法律法规的强制性规定，合法有效，但因人保财险公司未就案涉保险合同中第十条关于伤残保险赔付比例的约定向航兴公司做提示说明，故该条款对航兴公司不生效。在伤残保险赔付比例的约定对航兴公司不生效的情况下，航兴公司有权请求人保财险公司对其医疗费用责任限额项下的7万元医疗费及伤亡责任限额项下的25万元经济赔偿金进行理赔。人保财险公司虽辩称该25万元经济赔偿金过高人保财险公司有权重新核定，但该25万元经济赔偿金系在人民法院调解下达成的，且该金额低于劳动仲裁裁决金额，在人保财险公司未能举证证明该25万元金额过高的情况下，本院对该金额予以确认。对人保财险公司的相应上诉理由，本院不予采纳。 综上，《中华人民共和国保险法》第十七条第二款，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（二）项规定，判决如下： 一、撤销福建省闽清县人民法院（2019）闽0124民初654号民事判决； 二、中国人民财产保险股份有限公司福州市分公司应于本判决生效之日起十日内向福建航兴新型建筑材料有限公司支付保险赔偿金32万元。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 本案一审案件受理费3321.5元，由福建航兴新型建筑材料有限公司负担337.5元，由中国人民财产保险股份有限公司福州市分公司负担2984元；二审案件受理费6643元，由中国人民财产保险股份有限公司福州市分公司负担。 本判决为终审判决。 审判长 吴 华 审判员 魏 昀 审判员 陈 青 二〇一九年九月十八日 书记员 邵彩云