江苏省无锡市中级人民法院民 事 判 决 书(2016)苏02民终3562号上诉人(原审被告)：中国平安财产保险股份有限公司江苏分公司，住所地南京市建邺区江东中路108号16层、17层、18层。主要负责人：朱国平，该公司总经理。委托诉讼代理人：张世亮，江苏诺法律师事务所律师。被上诉人(原审原告)：江阴市佳豪金属制品有限公司，住所地江阴市华士工业园区。法定代表人：陆新慧，该公司董事长。委托诉讼代理人：徐少宗，江阴市华士法律服务所法律工作者。上诉人中国平安财产保险股份有限公司江苏分公司（以下简称保险公司）因与被上诉人江阴市佳豪金属制品有限公司（以下简称佳豪公司）责任保险合同纠纷一案，不服江阴市人民法院(2016)苏0281民初01449号民事判决，向本院提起上诉。本院于2016年10月11日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。保险公司上诉请求：撤销原审判决，���法改判驳回佳豪公司的诉讼请求。事实与理由：一审法院偏听佳豪公司的单方解释，未查明案件事实。佳豪公司提供的解除劳动关系协议书的落款时间是2013年11月30日，该协议书上载明了佳豪公司应向陈先会支付的工资、各项补偿和赔偿的金额合计为28万元。但是，工伤认定书是在2014年2月10日出具，劳动能力鉴定结论是在2014年4月10日出具，仲裁调解书是在2014年6月6日出具，且调解的金额亦为28万元。而佳豪公司与陈先会不可能在2013年11月30日即预知仲裁调解结果，因此，佳豪公司提供的证据之间相互矛盾。本案情形与其他案件中的骗保情形相类似。另外，佳豪公司未在出险后及时通知保险公司，其单方制作的调查笔录中的被调查对象唐丽萍未到庭接受质询，该证据依法不能被采纳。佳豪公司辩称，其提供的解除劳动关系协议书的落款时间并非真实签署该��议的时间，该协议的真实签订时间是仲裁调解之后，对此其已向一审法院出具了详细的情况说明。佳豪公司提交的证据已能充分证明其诉讼请求所依据的事实。请求驳回上诉，维持原判。佳豪公司向一审法院起诉请求：保险公司给付保险合同赔偿款28万元，并承担该款自起诉之日起至实际给付之日止银行同期贷款利息。一审法院认定事实：佳豪公司在保险公司为包括陈先会在内的单位员工投保了雇主责任险，被保险人为佳豪公司，保险期间自2013年3月14日起至2014年3月13日止。保险合同约定工伤七级的伤残补助金保障（一次性伤残补助金）为13个月；雇员因工致残（××），且与被保险人解除或终止劳动关系（或劳动合同期满终止），按所在地省级人民政府依《工伤保险条例》规定制定的标准支付一次性伤残就业补助金及一次性伤残医疗补助金；误工费3000元/月，以12个月为限。雇主责任保险（2008版）条款第三条约定：在保险期间内，被保险人的雇员在其雇佣期间因从事保险单所载明的被保险人的工作而遭受××所致伤、残或死亡，符合国务院颁布的《工伤保险条例》第十四条、第十五条规定可认定为工伤的，依照中华人民共和国法律（不包含港澳台地区法律）应由被保险人承担的经济赔偿责任，保险人按照本保险合同约定负责赔偿。第二十条约定：知道保险事故发生后，被保险人应及时通知保险人，并书面说明事故发生的原因、经过和损失情况；故意或者因重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，保险人对无法确定的部分，不承担赔偿责任，但保险人通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生的除外。本案所涉伤者陈先会，女，1968年2���15日生，系佳豪公司员工，在2013年11月3日工作期间受伤，入江阴市第四人民医院治疗，入院诊断为左手毁损伤术后，于2013年11月17日出院。陈先会于2013年12月25日向江阴市人力资源和社会保障局申请工伤认定，于2014年2月10日被认定为工伤。无锡市劳动能力鉴定委员会于2014年4月10日认定陈先会致残程度鉴定为七级。后陈先会向江阴市劳动人事争议仲裁委员会就工伤待遇申请仲裁，要求解除双方劳动关系、佳豪公司支付一次性伤残补助金52000元、一次性工伤医疗补助金170640元、一次性伤残就业补助金56880元、停工留薪期工资24000元、鉴定费400元、检查费169元，后经调解，双方于2014年6月6日达成调解协议：双方自2014年5月7日起解除劳动关系，终止工伤保险关系；佳豪公司向陈先会支付各类工伤待遇共计28万元一次性解决纠纷。佳豪公司通过银行转账方式于2014年6月30日、8月30日、9月25日分三次向陈先会支付了28万元。现佳豪公司要求保险公司在保险合同工伤伤残补助金项下支付七级残疾赔偿金52000元（按4000元/月工资计算×13个月）、一次性伤残医疗补助金（81.4-45）×1×4740=170640元、一次性伤残就业补助金56880÷12×12=56880元及一个月的停工留薪期工资，合计按28万元计算。因佳豪公司是通过唐丽萍购买的保险并联系理赔事宜的，陈先会发生工伤事故后，佳豪公司立即与唐丽萍联系，并将理赔资料给了唐丽萍。2016年4月14日，佳豪公司委托代理人徐少宗向唐丽萍进行调查并制作调查笔录一份，唐丽萍在该笔录中陈述：其是受江阴万舜保险代理有限公司赵惠芬委托到佳豪公司介绍该保险，双方谈妥后佳豪公司将保费直接付到保险公司账上；陈先会出险当天佳豪公司打电话与其联系，告知伤者由公司送医院治疗，其收到通知后���刻拨打了保险公司的报案电话，后其把出险资料全部送到赵惠芬手上，之后的事情由保险公司、赵惠芬直接处理；佳豪公司投保该险种后也发生了几起员工受伤的事故，因数额比较小，保险公司均已理赔完毕，至于本起事故，听赵慧芬说是因为太仓那里发现有骗保的事情，所以要现场调查受伤者本人才进行理赔，其也要求赵慧芬让保险公司尽快查勘理赔结案。保险公司对该调查笔录的真实性、合法性、关联性均不予认可，并提出该案涉嫌保险诈骗，应移送公安机关处理。以上事实，有保险单、保险费发票、保险条款、认定工伤决定书、劳动能力鉴定结论通知书、仲裁调解书、解除劳动关系协议书、陈先会身份证复印件、转账凭证、出院记录、调查笔录、唐丽萍身份证复印件、情况说明、投保单及当事人陈述在卷予以佐证。一审法院认为，佳豪���司与保险公司签订的平安雇主责任保险合同合法有效，保险公司应按合同约定对保险范围的损失作出相应的赔偿。对陈先会发生工伤事故、认定伤残等级为七级，以及佳豪公司已支付28万元赔偿款并与陈先会解除劳动关系等事实，有出院记录、认定工伤决定书、劳动能力鉴定结论通知书、仲裁调解书、转账凭证等在卷予以佐证，应予以确认。佳豪公司在工伤事故发生后已及时通知保险业务的代理人，虽保险公司对事故真实性提出异议并提出有保险诈骗嫌疑，但未提供证据加以证明，且本案不存在致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的情形，故对保险公司的异议不予采信，保险公司应承担保险理赔责任。关于赔偿金额的计算：根据2005年江苏省人民政府令第29号《江苏省实施办法》第二十四条的规定：职工因工致残被鉴定为五至十级伤残的，按照《条例》规定与用人单位解除或者终止劳动关系时，用人单位支付的一次性工伤医疗补助金和伤残就业补助金的标准为：（一）一次性工伤医疗补助金。按照统计部门最近一次公布的当地人口平均预期寿命与解除、终止劳动关系时的年龄之差计算：七级的，每满一年发给1个月的当地职工平均工资；（二）一次性伤残就业补助金。以当地职工平均工资为基数，按照伤残等级和解除、终止劳动关系时的年龄，分别发给1-36个月的一次性伤残就业补助金：七级40-50周岁为12个月；（三）作为一次性工伤医疗补助金和伤残就业补助金计发基数的当地职工平均工资为解除、终止劳动关系时当地上年度职工平均工资。工伤职工领取一次性工伤医疗补助金和伤残就业补助金后，工伤保险关系终止。2013年度江阴市人口平均预期寿命为81.44岁，职工月平均工资为4740元，按标准：工伤伤残补助金（一次性伤残补助金）应为4740元×13个月=61620元，一次性伤残就业补助金应为4740元×12个月＝56880元，一次性伤残医疗补助金应为（81.44-45）×4740=170640元，佳豪公司主张一个月停工留薪期工资，但未提供相应依据，依据现有证据认定陈先会住院期间可享有误工费计3000元×14天÷30天=1400元；上述各项损失金额合计290540元，佳豪公司实际赔偿陈先会28万元，低于上述标准，故保险公司应全额予以理赔。佳豪公司利息损失部分的诉请，无事实依据和法律依据，不予支持。综上，一审法院依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，判决：一、保险公司应于判决发生法律效力之日起10日内给付佳豪公司保险理赔款28万元；二、驳回佳豪公司其他的诉讼请求；案件受理费5500元，由保险公司负担。二审查明事实与一审相同，本院予以确认。一审中，佳豪公司向法院提交了解除劳动关系协议书，载明，佳豪公司与陈先会协商一致，双方的劳动关系于2013年11月30日解除，佳豪公司一次性付清陈先会各项赔偿等合计28万元。落款日期为2013年11月30日。一审中，佳豪公司向法院作如下解释，该解除劳动关系协议书实际形成于仲裁调解后，因制作该协议的佳豪公司经办人认为陈先会在事故发生后未再继续上班，双方的劳动关系应在事故当月解除，故把解除劳动关系的日期定为2013年11月30日，并将落款日期亦写为2013年11月30日。本案二审争议焦点为：陈先会工伤是否真实，佳豪公司是否存在骗保行为。本院认为，江阴市人办资源和社会保障局于2014年2月10日出具认定工伤决定书，载明，根据提交的材料核实情况如下：陈先会于2013年11月3日在单位车间操作冲床时，左手不慎被冲伤，后送江阴市第四人民医院住院治疗，诊断为左手毁损伤术后，现予以认定为工伤。2014年4月10日，无锡市劳动能力鉴定委员会出具劳动能力鉴定结论通知书，致残程度鉴定为七级。2014年6月6日，江阴市劳动人事争议仲裁委员会出具仲裁调解书，陈先会与佳豪公司达成调解协议。上述证据均为相关机构审查当事人提供的相关材料，核实相关事实后制作，彼此之间并不存在任何矛盾和可怀疑之处，已可认定陈先会构成工伤，佳豪公司需承担赔偿责任的事实。本案中佳豪公司虽在一审时向法院提交了一份落款日期与上述证据相矛盾的解除劳动关系协议书，但佳豪公司已就该矛盾作出合理解释，本案中亦并无其他证据可进一步对陈先会是否属工伤产生怀疑，故仅凭该份落款日期存在瑕疵的解除劳动关系协议书，尚不足以否定陈先会的工伤事实，进而认定佳豪公司存在骗保的行为。关于保险公司提出佳豪公司在事故发生后未及时通知保险公司一节，虽佳豪公司对此不予认可，并在一审中向法院提供了其向保险业务员所作笔录，但该保险业务员未到庭接受质询，证据上存在瑕疵。但即便认为佳豪公司未提供充分证据证明其在发生保险事故后及时通知保险公司，本案其他证据也足以证明事故的性质、原因、损失程度等情况，故佳豪公司未及时通知保险公司并未导致事故的性质、原因、损失程度等难以确定的后果，保险公司仍应承担赔偿责任。综上所述，保险公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第(一)项的规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费5500元，由保险公司负担。本判决为终审判决。审判长 徐 冰审判员 贾建中审判员 龚 甜二〇一六年十二月七日书记员 吕明天