河北省秦皇岛市抚宁区人民法院 民 事 判 决 书 （2019）冀0306民初360号 原告：岳立军，男，1981年2月22日出生，汉族，司机，现住秦皇岛市抚宁区。 委托诉讼代理人：周淑芬，河北韩柏律师事务所律师。 被告：中国太平洋人寿保险股份有限公司秦皇岛中心支公司，住所地秦皇岛市海港区和平大街**，统一社会信用代码911303007387065950。 负责人：李宝华，经理。 委托诉讼代理人：郭悦，河北戊戌律师事务所律师。 原告岳立军与被告中国太平洋人寿保险股份有限公司秦皇岛中心支公司（以下简称太平洋人寿保险秦皇岛公司）意外伤害保险合同纠纷一案，本院于2019年1月15日立案后，依法适用普通程序，于2019年4月12日公开开庭进行了审理。原告岳立军及委托诉讼代理人周淑芬、被告太平洋人寿保险秦皇岛公司委托诉讼代理人郭悦到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 岳立军向本院提出诉讼请求：1.请求法院依法判令被告赔偿原告保险金507865.51元。2.本案的诉讼费用由被告负担。原告岳立军为冀Ｃ×××××／冀Ｃ×××××车乘员，徐健为该车驾驶员（已死亡）。鹿成林于2018年1月5日为冀Ｃ×××××车投保了万**无忧Ｂ款保险（机动车辆司乘人员团体意外伤害保险），其中规定该保单每车每年赔付人数以投保车辆核定载员数为限。该保险期限为2018年1月5日零时起至2019年1月4日24时止，投保人鹿成林足额交纳了保险费。2018年3月30日2时5分许，徐健驾驶冀Ｃ×××××／冀Ｃ×××××重型半挂货车行驶至京哈高速公路（万家一毛家店）北京方向554公里＋814米处时，与因前方事故依次排队等候的由被告杜长生驾驶的辽Ｇ×××××／辽Ｇ×××××号半挂货车相撞，造成徐健当场死亡、原告受伤、两车损坏的交通事故。此事故经盘锦市公安局交通警察支队京沈高速公路管理大队责任认定，徐健承担此事故的主要责任，被告杜长生承担次要责任，原告无责任。原告受伤后即被送往盘锦骨科医院住院治疗21天，诊断为“脾破裂、膜尾部挫裂伤、腹膜炎、左侧第3-11胁骨骨折、右侧第8胁骨骨折、双侧胸腔积液等”，并于当日进行脾切除术；后原告转入抚宁区人民医院住院治疗15天。经原告申请，秦皇岛市公安局抚宁分局交警大队委托抚宁司法医学鉴定中心对原告伤情进行司法鉴定，鉴定结果为：原告伤残等级8级、9级；误工期为120日，护理期为60日，营养期为60日；后期治疗费3000-4000元。此事故共造成原告的各项经济损失如下：1医疗费57534.51元；2住院伙食补助费3600元；3营养费3000元；4后续治疗费4000元；5护理费4800元；6原告误工费22662元；7残疾赔偿金213836元；8鉴定费2200元；9被抚养人生活费（1）父亲65周岁36050元（2）母亲61周岁45663元（3）长女12周岁43260元（4）长子7周岁79310元；10精神损害抚慰金25000元；11交通费3000元；合计经济损失543915.51元。原告认为，原告在被告处投保意外伤害险，保险期限内发生意外事故造成的经济损失，被告应承担赔偿责任。请求法院依法支持原告的各项诉讼请求。 中国太平洋人寿保险股份有限公司秦皇岛中心支公司辩称：1.答辩人仅对残疾保险金、医疗费和住院补贴承担保险金给付责任。本案属于人身保险合同纠纷，而非侵权纠纷，根据保险条款，答辩人的保险金支付范围仅限于残疾保险金和直接用于治疗的治疗费、检查费、手术费、药费以及住院补贴，具体各项赔付金额举证质证时发表意见。岳立军向答辩人主张的其他损失没有法律依据和合同依据，特别是精神损害抚慰金这类侵权案件中特有的赔偿项目显然不属于保险理赔范围。2.岳立军请求的残疾赔偿金应根据保险条款中约定的伤残等级认定标准和赔付比例来确定。根据保险条款，伤残等级应根据卫生行政部门认定的二级以上医院或者双方认可的机构出具的鉴定结论来确定。鉴定应当依据合同约定的《人身保险伤残评定标准（行业标准）》做出。人身保险伤残程度分为一至十级，保险金给付比例分为100%至10%。根据该标准多处伤残的评定原则，如果几处伤残等级不同，以最重的伤残等级作为最终的评定结论。3.岳立军未向我公司递交任何理赔资料即提起本案诉讼，浪费诉讼资源，扩大损失，我公司请求不承担本案诉讼费用。 当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。经审理，本院认定事实如下：2018年1月5日，鹿成林在被告太平洋人寿保险股份有限公司秦皇岛公司为冀Ｃ×××××车辆投保了机动车辆司乘人员团体意外伤害保险，保险特别约定以车为投保单位，按所投保车辆座位数进行承保，单座意外身故、残疾保额50万元：单座意外医疗保额5万元；日住院补贴150元／日／人；意外医疗免赔额为100元，赔付比例90%；若被保险人已从其他任何途径获得赔偿，对被保险人实际支出的符合保单签发地政府基本医疗保险管理规定的剩余部分医疗费用，按0免赔100%比例赔付。保险期限自2018年1月5日起至2019年1月4日止。2018年3月30日2时5分，徐健驾驶冀Ｃ×××××／冀Ｃ×××××重型半挂货车在京哈高速公路北方方向554ｋｍ＋814ｍ处时，与前方因事故依次排队等候的由被告杜长生驾驶的辽Ｇ×××××／辽Ｇ×××××半挂车相撞，造成徐健当场死亡、岳立军受伤、两车受损的交通事故。经交警部门认定，徐健承担主要责任，杜长生承担次要责任，岳立军无责任。岳立军受伤后即被送往盘锦骨科医院住院治疗21天，诊断为“脾破裂、膜尾部挫裂伤、腹膜炎、左侧第3-11胁骨骨折、右侧第8胁骨骨折、双侧胸腔积液等”，并于当日进行脾切除术；后转入抚宁区人民医院住院治疗15天。经岳立军申请，秦皇岛市公安局抚宁分局交警大队委托抚宁司法医学鉴定中心对岳立军伤情进行司法鉴定，鉴定结果为：岳立军伤残等级8级、9级；误工期为120日，护理期为60日，营养期为60日；后期治疗费3000-4000元。 2018年7月10日，岳立军将黑山县泰宁运输车队、永安财产保险股份有限公司沈阳中心支公司、天安财产保险股份有限公司沈阳中心支公司起诉至辽宁省盘山县人民法院。该院经审理后，于2018年9月28日作出（2018）辽1122民初1892号民事判决，该判决对岳立军的各项损失认定如下：医疗费57534.51元、住院期间伙食补助费720元（20元/天×36天）、营养费900元（15元/天×60天）、护理费4800元（80元/天×60天）、误工费22662元（188.85元/天×120天）、残疾赔偿金195507.20元（30548元/年×20年×32%）、鉴定费2200元、被扶养人王秀英（原告母亲，61周岁）生活费41749.33元（20600元/人年×19年×32%÷3人）、被扶养人岳依然（原告长女12周岁）生活费19776元（20600元/人年×6年×32%÷2人）、被扶养人岳咏霖36256元（原告长子7周岁）生活费（20600元/人年×11年×32%÷2人）、精神损害抚慰金5000元、交通费1000元、后续治疗费4000元。合计392105.04元。被告杜长生负事故次要责任，根据其过错程度，应承担原告经济损失30%的赔偿责任。被告杜长生的赔偿责任由其车辆投保的被告永安公司在交强险限额内承担、被告天安公司应在50万元商业险限额内承担……遂判决：一、被告永安财产保险股份有限公司沈阳中心支公司在交强险医疗赔偿限额内赔偿原告岳立军10000元、在伤残赔偿限额内赔偿原告岳立军43373.38元【与同案死者徐健按比例分担，321950.53元/（321950.53元+494553.89元）×11万元】；原告岳立军扣除交强险、鉴定费剩余的经济损失336530.66元（392105.04元-10000元-43373.38元-2200元）的30%即100959.20元，由被告天安财产保险股份有限公司沈阳中心支公司在第三者50万元责任险限额内赔偿。目前，该判决已生效并履行。 以上事实，有团体人身保险单、道路交通事故认定书、盘锦骨科医院、抚宁区人民医院住院病历及用药明细、司法鉴定意见书、辽宁省盘山县人民法院（2018）辽1122民初1892号判决书及庭审笔录在卷佐证。 本院认为，原告岳立军作为冀Ｃ×××××车上乘员，在被告中国太平洋人寿保险股份有限公司秦皇岛中心支公司处投保机动车辆司乘人员意团体意外伤害保险的事实存在。在保险期限内，岳立军作为车上乘员因交通事故受伤致残，太平洋人寿保险秦皇岛公司依约应予赔偿。本案争议的主要焦点是被告太平洋人寿保险秦皇岛公司应当根据保险条款中约定的伤残等级认定标准和赔付比例来确定给付伤残保险金，还是应当按保险限额全额给付伤残保险金，本院认为，被告庭审中所举出的保险合同是格式条款，被告依据自己所提供的格式条款，主张应当按比例给付，但保险人在订立合同时应当在保险单、投保单或其他凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明。未作提示或说明的，该条款不产生效力。至法庭辩论终结，被告没有举证证实双方签订书面保险合同时其履行了明确说明义务的证据，所举出的仅是格式条款，按照保险法规定，应当作出有利于投保人的解释。根据原告投保的司乘人员团体意外伤害保险，单座意外身故、残疾保额50万元：按照通常理解，投保人如产生意外伤害致残，保险公司即应当在保险限额金额50万元以内给付保险金。本案原告的伤残等级为八级伤残一处、九级伤残一处，根据国家标准确定伤残赔偿指数为32%（八级伤残赔偿指数30%，九级伤残赔偿附加指数2%）。生效判决确认其赔偿总额392105.04元，扣除医疗费57534.51元、精神损害抚慰金5000元、后续治疗费4000元，为325570.53元，未超过单座意外身故、残疾保额50万元承保限额，故被告应予赔偿。对被告太平洋人寿保险秦皇岛公司的答辩意见，本院不予采纳。 关于原告请求的医疗费57534.51元、后续治疗费4000元，扣除永安财产保险股份有限公司沈阳中心支公司在交强险医疗赔偿限额内赔偿原告岳立军10000元，再扣除天安财产保险股份有限公司沈阳中心支公司在第三者50万元责任险限额内赔偿的30%14260.35元，剩余部分为37274.16元，太平洋人寿保险秦皇岛公司应当依保险合同约定在其承保的意外医疗保额5万元内向原告赔付。原告要求全额承担医疗费，不符合合同约定，被告的该项辩驳理由成立，本院予以采纳。原告共住院36天，日住院补贴150元／日／人，计5400元，双方无异议，被告应予赔付。 综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条、第三十条、第六十四条之规定，判决如下： 一、被告中国太平洋人寿保险股份有限公司秦皇岛中心支公司于本判决生效后十日内赔付原告岳立军意外伤残保险金325570.53元、意外医疗保险金37274.16元、住院补贴5400元，保险金共计368244.69元； 二、驳回原告岳立军的其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费8878元，原告负担2440元，被告负担6438元。 如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于河北省秦皇岛市中级人民法院。 审 判 长  仇军华 人民陪审员  李永昌 人民陪审员  杨 超 二〇一九年九月十六日 书 记 员  冯 颖