四川省乐山市中级人民法院行 政 判 决 书(2016)川11行终53号上诉人（原审被告）：乐山市医疗保险事业管理局，所在地四川省乐山市市中区团山街555号，组织机构代码05217727-0。法定代表人：周晓红，局长。委托代理人：侯炎林，男，1984年4月23日出生，乐山市医疗保险事业管理局工作人员，住四川省乐山市市中区。委托代理人：李德英，四川沫若律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：刘海泉，男，1986年9月27日出生，住四川省乐山市市中区。委托代理人：熊益，男，1957年12月1日出生，住四川省乐山市市中区。上诉人乐山市医疗保险事业管理局（简称市医保局）因被上诉人刘海泉诉其社会保障行政给付一案，不服峨眉山市人民法院（2015）峨眉行初字第124号行政判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭，对本案进行了审理，现已审理终结。原审法院查明，原告原系乐山市中心城区百伟家用电器维修服务部职工，工作期间该公司为其办理了工伤保险。2014年7月25日，原告下班途中因交通事故受伤。2014年10月31日，市人社局作出乐人社工伤决定［2014］973号《认定工伤认定书》，认定原告受到的交通事故伤害为工伤。2015年1月19日，乐山市市中区人民法院作出（2015）乐民初字第1011号《民事调解书》，确认天安财产保险股份有限有限公司乐山中心支公司在之前一次性支付原告交通事故各项赔偿费用共计65775元。同年7月27日，原告所受伤害经乐山市劳动能力鉴定委员会鉴定为九级伤残。2015年9月21日，被告对原告请求支付一次性伤残补助金的申请作出书面答复（注：该答复没有标题，以下表述为《不予支付一次性伤残补助金待遇费用的答复》），载明主要内容为：刘海泉，你于2014年7月25日发生了工伤事故且为涉及第三责任人的交通事故，而该次工伤事故中的一次性伤残补助金已由第三方责任人予以赔付且已超过工伤基金的赔付标准，你的一次性伤残补助金待遇费用工伤基金不予支付。原告不服，于法定期限内诉至原审法院请求判令：1.确认被告的行政行为违法；2.判令被告履行给付义务，即支付原告一次性伤残补助金26063.96元（2004.92元/月×13月）、一次性工伤医疗补助金20590.5元（3431.75元/月×6月）、鉴定费300元、交通费500元，以上费用共计50604.5元；3.诉讼费由被告承担。庭审中，原告自愿放弃要求被告支付其一次性工伤医疗补助金20590.5元、鉴定费300元、交通费500元的诉讼请求。以上事实，有被告在举证期内提交的劳动合同、工资表、养老保险参保缴费信息、《工伤认定决定书》、《初次鉴定结论书》、（2014）乐民初字第1011号民事调解书、天安财产保险公司理赔给付记录、《不予支付一次性伤残补助金待遇费用的答复》以及原审法院庭审笔录在卷予以证实。原审法院认为，根据《工伤保险条例》第五条第三款“劳动保障行部门按照国务院有关规定设立的社会保险经办机构（以下称经办机构）具体承办工伤保险事务”以及第四十四条第五项关于“经办机构具体承办工伤保险事务，履行下列职责：……（五）按照规定核定工伤保险待遇”的规定，被告市医保局具有工伤保险待遇核定和支付的法定职权。《工伤保险条例》规定，用人单位为其职工参加了工伤保险后，职工依法被认定为工伤的，有权按照《工伤保险条例》规定的项目和标准享受工伤保险待遇。本案中，乐山市中心城区百伟家用电器维修服务部在原告工作期间为其参加了工伤保险并缴纳了相应的工伤保险费，同时原告所受伤害也被乐山市人力资源和社会保障局认定为工伤。因此，原告享有从工伤保险基金领取法定补助金的权利。关于被告提出原告的工伤保险待遇应当扣除第三方支付的问题。原审法院认为，《最高人民法院关于审理工伤保险行政案件若干问题的规定》第八条第三款规定，职工因第三人的原因导致工伤，社会保险经办机构以职工或者其近亲属已经对第三人提起民事诉讼为由，拒绝支付工伤保险待遇的，人民法院不予支持，但第三人已经支付的医疗费用除外。本案中，原告因第三方原因导致工伤，虽原告已提起民事诉讼获得了民事赔偿，但根据上述司法解释的规定，不影响其享受《工伤保险条例》规定的工伤保险待遇。因此，被告适用“补差原则”对原告作出的《不予支付一次性伤残补助金待遇费用的答复》缺乏法律依据，依法应当予以撤销。对于原告请求责令被告支付一次性伤残补助金的诉讼请求，原审法院认为，鉴于被告作出的《不予支付一次性伤残补助金待遇费用的答复》依法应予撤销，故原告具体享有的工伤保险待遇数额需要被告重新核定后支付。在被告未重新核定前，尚不能判决被告直接支付工伤保险费用。因此，原告的该项诉讼请求，原审法院不予支持。综上事实和理由，依照《中华人民共和国行政诉讼法》第七十条第一、二项，第六十九条之规定，原审法院判决：一、撤销被告乐山市医疗保险事业管理局2015年9月21日对原告刘海泉作出的《不予支付一次性伤残补助金待遇费用的答复》；二、责令被告乐山市医疗保险事业管理局于本判决生效后三十日内就原告刘海泉申请的工伤保险待遇重新作出行政行为；三、驳回原告刘海泉的其他诉讼请求。案件受理费50元，由被告乐山市医疗保险事业管理局负担。上诉人市医保局上诉称，一审判决适用法律不当。人力资源和社会保障部第15号令《社会保险基金先行支付暂行办法》第十一条不支持双重赔付，一审中上诉人也提交了支持“补偿原则”的相关政策依据，包括《四川省人民政府关于贯彻＜工伤保险条例＞的实施意见》（川府发［2003］42号）、《四川省人力资源和社会保障厅关于因第三人造成工伤的待遇支付问题的批复》（川人社函［2014］1215号），一审判决未对这一系列政策的合法性进行评判就简单的不予适用，属适用法律不当。第二，一审判决结果严重违背社会公平。工伤保险属于国家举办的社会保障制度之一，其目的是保障工伤职工获得及时的医疗救治和经济补偿，而不是为了使受害人获得额外的经济利益。它与民事赔偿的商业保险有着本质区别。并且，如果在路上的交通事故可获双赔，而在工作岗位上受伤的只能享受一种，这是违背社会公平的。综上所述，一审判决适用法律不当，判决结果违背社会公平，请求二审法院依法查明后改判。被上诉人刘海泉答辩称，原审认定事实清楚，适用法律正确。请求，驳回上诉，维持原判。本院经审理查明的事实与一审判决认定的事实一致，本院予以确认。本院认为，根据《中华人民共和国社会保险法》第八条和《工伤保险条例》第五条第三款、第四十六条第五项的规定，上诉人市医保局负有按照规定核定工伤保险待遇和支付工伤保险待遇的法定职责。《最高人民法院关于审理工伤保险行政案件若干问题的规定》第八条第三款规定：“职工因第三人的原因导致工伤的，社会保险经办机构以职工或者近亲属已经对第三人提起民事诉讼为由，拒绝支付工伤保险待遇的人民法院不予支持，但第三人已经支付的医疗费用除外”。本案中，刘海泉参加了工伤保险，并缴纳了相应的工伤保险费，在下班途中发生交通事故并被认定为工伤。刘海泉在处理完人身损害赔偿案件后，向上诉人提出领取工伤保险待遇的申请，符合法律规定。上诉人作出的《不予支付一次性伤残补助金待遇费用的答复》缺乏法律依据，依法应当予以撤销。关于被上诉人刘海泉请求责令上诉人支付一次性伤残补助金的诉讼请求。由于被上诉人刘海泉的工伤保险待遇还需上诉人核定后才能确定，故本案不宜直接判令上诉人向被上诉人支付工伤保险费用的具体金额。上诉人应依法对被上诉人的工伤保险待遇进行核定并支付。综上所述，上诉人的上诉理由不能成立，对其上诉请求本院不予支持，原审判决认定事实清楚，适用法律、法规正确，程序合法。依照《中华人民共和国行政诉讼法》第八十九条第一款第一项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费50元，由上诉人乐山市医疗保险事业管理局负担。本判决为终审判决。审判长  吕南屏审判员  李亚莉审判员  张 春二〇一六年十二月二十一日书记员  严 洁附：本判决适用的相关法律依据《中华人民共和国行政诉讼法》第八十九条人民法院审理上诉案件，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律、法规正确的，判决或者裁定驳回上诉，维持原判决、裁定；（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律、法规错误的，依法改判、撤销或者变更；（三）原判决认定基本事实不清、证据不足的，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；（四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。人民法院审理上诉案件，需要改变原审判决的，应当同时对被诉行政行为作出判决。《中华人民共和国社会保险法》第八条社会保险经办机构提供社会保险服务，负责社会保险登记、个人权益记录、社会保险待遇支付等工作。《工伤保险条例》第五条国务院社会保险行政部门负责全国的工伤保险工作。县级以上地方各级人民政府社会保险行政部门负责本行政区域内的工伤保险工作。社会保险行政部门按照国务院有关规定设立的社会保险经办机构（以下称经办机构）具体承办工伤保险事务。第四十六条经办机构具体承办工伤保险事务，履行下列职责：（一）根据省、自治区、直辖市人民政府规定，征收工伤保险费；（二）核查用人单位的工资总额和职工人数，办理工伤保险登记，并负责保存用人单位缴费和职工享受工伤保险待遇情况的记录；（三）进行工伤保险的调查、统计；（四）按照规定管理工伤保险基金的支出；（五）按照规定核定工伤保险待遇；（六）为工伤职工或者其近亲属免费提供咨询服务。《最高人民法院关于审理工伤保险行政案件若干问题的规定》第八条职工因第三人的原因受到伤害，社会保险行政部门以职工或者其近亲属已经对第三人提起民事诉讼或者获得民事赔偿为由，作出不予受理工伤认定申请或者不予认定工伤决定的，人民法院不予支持。职工因第三人的原因受到伤害，社会保险行政部门已经作出工伤认定，职工或者其近亲属未对第三人提起民事诉讼或者尚未获得民事赔偿，起诉要求社会保险经办机构支付工伤保险待遇的，人民法院应予支持。职工因第三人的原因导致工伤，社会保险经办机构以职工或者其近亲属已经对第三人提起民事诉讼为由，拒绝支付工伤保险待遇的，人民法院不予支持，但第三人已经支付的医疗费用除外。