吉林省长春市中级人民法院民 事 判 决 书（2019）吉01民终1674号上诉人（原审被告）：吉林省人民医院，住所地长春市工农大路1183号。法定代表人：张景斌，该院院长。委托诉讼代理人：方麒贺，吉林钟言宇德律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：公伟，女，汉族，1988年2月10日生，住长春市南关区。委托诉讼代理人：韩祎，吉林朗慧律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：公来东，男，汉族，1938年6月1日生，住吉林省桦甸市。委托诉讼代理人：韩祎，吉林朗慧律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：吕克英，女，汉族，1939年5月4日生，住吉林省桦甸市。委托诉讼代理人：韩祎，吉林朗慧律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：刘淑华，女，汉族，1961年4月5日生，住吉林省磐石市。委托诉讼代理人：韩祎，吉林朗慧律师事务所律师。上诉人吉林省人民医院因与被上诉人公伟、公来东、吕克英、刘淑华医疗损害责任纠纷一案，不服长春市朝阳区人民法院（2018）吉0104民初3233号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年3月25日立案后，依法组成合议庭对本案进行了审理。本案现已审理终结。吉林省人民医院上诉请求：1、撤销(2018)吉0104民初3233号民事判决；2、依法查清事实后驳回公伟、公来东、吕克英、刘淑华的诉讼请求；3、由公伟、公来东、吕克英、刘淑华承担一、二审诉讼费用、律师费用。事实和理由：一、原审法院准许重新鉴定错误，本案不满足《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二十七条关于法院应予准许重新鉴定的四种情形。《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二十七条：“当事人对人民法院委托的鉴定部门作出的鉴定结论有异议申请重新鉴定，提出证据证明有下列情形之一的，人民法院应予准许：(一)鉴定机构或者鉴定人员不具备相关的鉴定资格的；(二)鉴定程序严重违法的（三）鉴定结论明显依据不足的（四）经过质证认定不能作为证据使用的其他情形。对有缺陷的鉴定结论，可以通过补充鉴定、重新质证或者补充质证等方法解决的，不予重新鉴定。”故原审法院在不具备上述四种情形的情况下，准许公伟、公来东、吕克英、刘淑华重新鉴定，明显错误。二、原审法院认为两次鉴定均认定吉林省人民医院对公宝敦的治疗存在医疗过错，明显错误。吉津司鉴中心[2017]法临鉴字第548号鉴定意见为吉林省人民医院存在未履行告知义务及违反病历书写基本规范第二十五条的医疗过错，而并非认定治疗存在过错，且并未认定食管瘘属于吉林省人民医院的医疗过错行为所致。吉佳司鉴中心[2018]法临鉴字第343号鉴定意见关于公宝敦食管气管瘘系放射治疗所致亦均为推测，并没有确切依据。三、两次鉴定意见均未明确认定吉林省人民医院的医疗行为与公宝敦的死亡结果存在的因果关系及责任比例，且公宝敦并未尸检，无病理死亡报告，其根本死亡原因无法认定，原审法院根据推测认定吉林省人民医院对公宝敦的死亡承担主要赔偿责任，明显错误。原审法院认为吉林省人民医院存在剥夺患方的知情权、选择权以及违反病历书写规范及管理规范的行为，即认定吉林省人民医院应对患者的损害后果承担相应赔偿责任，明显错误，根据《中华人民共和国侵权责任法》规定的违反告知义务的责任构成要件，需医务人员实施了没有告知的行为，由于没有告知，或未取得同意而造成了损害结果，行为与损害结果之间具有因果关系。现吉林省人民医院存在没有告知或未取得同意的行为，但公宝敦的死亡结果并非吉林省人民医院未告知或未取得同意的行为造成，且吉林省人民医院的行为与其死亡结果是否存在因果关系并未认定。原审法院认为吉林省人民医院对公宝敦的死亡应证明死亡的准确原因，明显错误。根据《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第四条：“患者依据侵权责任法第五十四条规定主张医疗机构承担赔偿责任的，应当提交到该医疗机构就诊、受到损害的证据。”之规定，该举证责任应由被上诉人承担。吉林省人民医院在治疗过程中，采取的治疗行为并未超出放射治疗的范围，公宝敦并未尸检，故公宝敦的食管气管瘘是吉林省人民医院的放射治疗造成的还是公宝敦本身的癌症发展造成的无法确定，原审法院直接认定公宝敦的食管气管瘘是吉林省人民医院的放射治疗导致，明显依据不足，均是推测。综上所述，吉林省人民医院不服原审法院判决，故吉林省人民医院诉至贵院，请求依法撤销原审法院判决，驳回公伟、公来东、吕克英、刘淑华的诉讼请求，以维护吉林省人民医院权益。公伟、公来东、吕克英、刘淑华辩称：原审判决认定事实清楚，适用法律正确，请求二审依法维持原判。公伟、公来东、吕克英、刘淑华向一审法院起诉请求：判令吉林省人民医院向公伟、公来东、吕克英、刘淑华赔偿经济损失暂计5万元。后增加变更诉讼请求为：1、请求判令吉林省人民医院赔偿公伟、公来东、吕克英、刘淑华医疗费46696.53元、死亡赔偿金566380元、丧葬费30725.50元、护理费21737.78元、住院伙食补助费7300元、被抚养人生活费20051元，合计692890元的70%，即485023.57元；精神损害抚慰金100000元、鉴定费及鉴定人出庭费用13200元。以上总计598023.57元；2、本案诉讼费、律师代理费由吉林省人民医院承担。一审法院认定事实：经审理查明，患者公宝敦1959年2月7日出生。公来东、吕克英系患者公宝敦父母，刘淑华系公宝敦之妻，公伟系公宝敦独生女儿。公宝敦于2017年1月4日入吉林省人民医院放射治疗科住院治疗，主要诊断右下肺癌（中心型鳞癌），在该院行放疗治疗，治疗期间出现食管瘘，给予食管支架置入，2017年2月4日出院。出院后，公宝敦于2017年2月25日至2017年3月15日期间入吉林省肿瘤医院肿瘤外三科治疗18天，于2017年4月18日至2017年5月12日入长春中医药大学附属医院肺病疗区治疗24天，于2017年5月23日在家中去世。后公伟、公来东、吕克英、刘淑华认为吉林省人民医院的医疗行为存在过错，于2017年向本院提出诉讼，要求吉林省人民医院赔偿。诉讼中公伟、公来东、吕克英、刘淑华申请司法鉴定，2017年10月13日吉林津科司法鉴定中心出具吉津司鉴中心［2017］法临鉴字第548号法医临床司法鉴定意见书，鉴定分析认为公宝敦无病理死亡报告，故其根本死亡原因无法认定，吉林省人民医院医疗行为与公宝敦死亡结果是否存在因果关系和责任比例均无法认定。鉴定意见为：“1、吉林省人民医院医疗行为存在过错；2、吉林省人民医院医疗行为与公宝敦死亡结果是否存在因果关系和责任比例均无法认定。”本院于2017年12月25日下发（2017）吉0104民初4227号民事判决驳回了公伟、公来东、吕克英、刘淑华的诉讼请求。公伟、公来东、吕克英、刘淑华对此判决不服，提出上诉。长春市中级人民法院经审理下发（2018）吉01民终934号民事裁定书，认为原审判决事实认定不清，撤销原判决，发回本院重审。本案重审诉讼中公伟、公来东、吕克英、刘淑华申请重新鉴定，内容为：被申请人伪造申请人签字，剥夺了患者及家属的知情权和选择权，患者放疗部位出现食管气管漏是否与被申请人的放疗行为有关？如果患者放疗部位出现食管气管漏与被申请人的放疗行为有关，同时被申请人伪造病历的客观行为导致申请人对被申请人718944号全程病历的真实性有异议，上述事实是否影响申请人的诊疗行为与患者死亡之间的因果关系进行鉴定。经本院组织双方抽取决定鉴定机构，由吉林佳昌司法鉴定中心进行司法鉴定，该中心于2018年11月9日出具吉佳司鉴中心[2018]法临鉴字第343号司法鉴定意见书，意见为：被鉴定人公宝敦食管气管瘘与放射治疗存在因果关系。难以排除被鉴定人公宝敦食管气管瘘与死亡之间的因果关系，受送检材料所限，无法明确食管气管瘘在死亡后果中的参与度。另查，各方当事人确认患者公宝敦在吉林省人民医院处住院期间的住院病历中有以下签名非公伟本人所签：1.入院记录中以上病史记录属实位置的公伟签名；2.病患沟通记录第一项（时间为2017年1月4日）中的公伟签名；3.放射治疗知情同意书（时间为2017年1月4日）中公伟的签名。另，患者在吉林省人民医院处住院费为56662.90元，其中社会统筹支付35612.26元，原告在实际支付21050.60元。在吉林省肿瘤医院住院费用为24126.06元，其中社会统筹支付12180.37元，实际支付11945.69元。在长春中医药大学附属医院住院费用为33208.04，其中社会统筹支付21014.90元，实际支付12193.14元。在长春中医药大学附属医院住院期间前往吉林省肿瘤医院更换胃管支付1507.10元。以上共计支付医疗费46696.53元。公伟、公来东、吕克英、刘淑华为诉讼支付律师代理费53825元，支付吉林佳昌司法鉴定中心鉴定费6100元，支付吉林津科司法鉴定中心6700元、支付鉴定人出庭费用400元。一审法院认为，关于吉林省人民医院的过错责任。吉林省人民医院的医疗行为在原审经吉林津科司法鉴定中心鉴定，意见为因未进行尸检医疗行为与公宝敦死亡结果是否存在因果关系和责任比例均无法认定，但确认了吉林省人民医院在对公宝敦的医疗行为存在过错。现本案经重新鉴定，吉林佳昌司法鉴定中心进行司法鉴定，该中心意见为：被鉴定人公宝敦食管气管瘘与放射治疗存在因果关系。难以排除被鉴定人公宝敦食管气管瘘与死亡之间的因果关系，受送检材料所限，无法明确食管气管瘘在死亡后果中的参与度。现经两次鉴定均认定吉林省人民医院对公宝敦的治疗存在医疗过错。经庭审吉林省人民医院对公宝敦入院记录中以上病史记录属实位置的公伟签名、病患沟通记录第一项（时间为2017年1月4日）中的公伟签名、放射治疗知情同意书（时间为2017年1月4日）中公伟的签名，非公伟本人所签署的事实予以认可。而以上的医患沟通记录体现了患者及家属对医方的治疗方案所带来的副作用及危险情况的知情权利及治疗方案的选择权利，公伟、公来东、吕克英、刘淑华对该双方的沟通事实予以否认，也就意味着医方剥夺了患方的知情权及选择权，且吉林省人民医院工作人员代替患者及家属的签字行为严重违反了病历书写规范及管理规范，对此吉林省人民医院应对患者的损害后果承担相应的赔偿责任。另，患者公宝敦的死亡，虽未进行尸检，但根据吉林佳昌司法鉴定中心的鉴定意见分析，……放射治疗是用各种不同能量的射线照射肿瘤，以抑制和灭杀癌细胞的一种治疗方法。但由于放射线对生物体产生的电离作用，可使正常组织和细胞遭受损伤和破坏。食管的鳞状上皮对放射物质比较敏感，因此在放疗过程可发生放射性食管损伤。从病情、病史、治疗经过、病程、相关临床症状及客观检查所见等综合分析，被鉴定人公宝敦食管气管瘘系放射治疗所致。依据目前双方认可的医疗材料等，被鉴定人公宝敦食管气管瘘后长期肺炎是客观的。肺内异物进入可导致肺炎，尤其是食管气管瘘的存在可导致反复肺内异物进入，情况更为严重。被鉴定人公宝敦癌症患者，根据其病程、治疗经过等，疾病自然转归可出现死亡，但其死亡不一定发生在2017年5月23日这个时间节点。其所患肺炎亦有一定凶险性，肺炎可导致直接死亡，也可加重原发疾病，加速其死亡。同时食管气管瘘影响进食，对疾病转归多多少少也会有一定不利影响。综上，难以排除食管气管瘘与死亡之间的因果关系。此分析客观地分析了食管气管瘘对于患者死亡所产生的可能性，患者所患疾病虽可能死亡，但医学系实践科学，人的生存年限不能准确依此确定。现吉林省人民医院在自行签署医患沟通单，妨碍了患者及家属治疗方案的选择权情况下，对患者予以了放射性治疗，在治疗期间出现了食管气管瘘，吉林省人民医院对患者的死亡也不能证明其死亡的准确原因，而分析又客观地阐述了其所患肺炎亦有一定凶险性，肺炎可导致直接死亡，也可加重原发疾病，加速其死亡。同时食管气管瘘影响进食，对疾病转归多多少少也会有一定不利影响。综上，吉林省人民医院因对患者公宝敦的死亡应承担主要赔偿责任，即60%。关于赔偿的合理项目及数额，1.医疗费，公伟、公来东、吕克英、刘淑华支付医疗费合计46696.53元，此为患者的合理治疗费用，应予保护；2.死亡赔偿金566380元、丧葬费30725.50元，吉林省高级人民法院人身损害赔偿案件标准，应予保护；3.护理费21737.78元，吉林省人民医院对公伟、公来东、吕克英、刘淑华提供的公伟护理公宝敦期间的长春鹿鸣谷生态旅游建设有限公司的误工证明及劳动合同、工资银行流水，证明公伟护理其父公宝敦期间，未发放工资，其月工资为6700元，吉林省人民医院对此无异议，据此计算护理费应为（6700元÷21.75天×73天），公伟、公来东、吕克英、刘淑华主张不超出该数额，应予以支持；4.住院伙食补助费7300元，符合法律规定应予保护；5.被抚养人生活费20051元，因吕克英无工作单位，无其他经济来源，其育有包括公宝敦在内五名子女，故根据城镇居民生活消费支出，计算吕克英的被抚养人生活费应为20051元，应予以支持。合计692890元的60%，即415734元。6.精神损害抚慰金公伟、公来东、吕克英、刘淑华主张100000元，结合吉林省人民医院的过失情况及公伟、公来东、吕克英、刘淑华失去亲属受到精神损害的事实，适宜保护20000元；7.鉴定费及鉴定人出庭费用13200元，为公伟、公来东、吕克英、刘淑华为查清案件事实支出的必要合理费用，应予保护；8.律师代理费53825元，根据本案事实及律师收费标准，适宜保护40000元。综上，依照《中华人民共和国民法总则》第一百七十六条、《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条之规定，判决如下：一、被告吉林省人民医院与本判决生效后十日内赔偿原告公来东、吕克英、刘淑华、公伟关于公宝敦死亡的医疗费46696.53元、死亡赔偿金566380元、丧葬费30725.50元、护理费21737.78元、住院伙食补助费7300元、被抚养人生活费20051元，以上合计692890.81元的60%，即415734.49元；赔偿精神损害抚慰金20000元、鉴定费及鉴定人出庭费用13200元、律师代理费40000元，以上共计488934.86元；二、驳回原告公来东、吕克英、刘淑华、公伟的其他诉讼请求。案件受理费9778元，由原告公来东、吕克英、刘淑华、公伟承担1144元，被告吉林省人民医院承担8634元。本院经审理查明的事实与原审判决认定的事实一致。本院认为，一、津科司法鉴定中心鉴定人在出庭接受质询时称，鉴定结论只针对吉林省人民医院病历作出，如有其他医院病历是否会影响鉴定结论其不确定。本案中，公宝敦除在吉林省人民医院治疗外，尚在多家医疗机构进行治疗，因鉴定人对其鉴定意见作出不确定的解释，故一审法院准许重新鉴定并无不当。二、吉林省人民医院对于公宝敦入院记录中以上病史记录属实位置的公伟签名、病患沟通记录第一项（时间为2017年1月4日）中的公伟签名、放射治疗知情同意书（时间为2017年1月4日）中公伟的签名，均非公伟本人所签署之事实无异议。在庭审过程中，各方当事人均认可对于公宝敦的肺癌治疗，除放射治疗外还存在其他治疗方案。吉佳司鉴中心出具[2018]法临鉴字第343号司法鉴定意见书，鉴定意见为：被鉴定人公宝敦食管气管瘘与放射治疗存在因果关系。吉林省人民医院未说明医疗风险、替代医疗方案的行为剥夺了公宝敦及其近亲属的知情权，存在过错。在患者及其家属无法选择的情况下，该医疗方案导致公宝敦食管气管瘘，且鉴定机构进一步分析并认为“难以排除被鉴定人公宝敦食管气管瘘与死亡之间的因果关系”，故患者家属的举证责任已经完成，应由吉林省人民医院举出反证证明其行为与公宝敦之死亡不存在因果关系。在吉林省人民医院未举出任何证据的情况下，原审法院综合本案实际判决吉林省人民医院承担60%赔偿责任并无不当。综上，吉林省人民医院的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费8634元，由吉林省人民医院负担。本判决为终审判决。审判长  肖瑶审判员  刘畅审判员  宫平二〇一九年九月十八日书记员  姜瑞