黑龙江省齐齐哈尔市建华区人民法院民 事 判 决 书（2019）黑0203民初2603号原告：陈秀芬，女，1963年7月28日出生，汉族，住齐齐哈尔市建华区，委托诉讼代理人：李玲玲，黑龙江卓唯律师事务所律师。被告：中国太平洋人寿保险股份有限公司齐齐哈尔中心支公司，住所地齐齐哈尔市建华区卜奎大街西侧00单元1层1号，统一社会信用代码91230200736901362E。负责人：山泉，职务经理。委托代理人：郭金钰，黑龙江陈文革律师事务所律师。原告陈秀芬（下称原告）与被告中国太平洋人寿保险股份有限公司齐齐哈尔中心支公司（下称被告）人身保险合同纠纷一案，本院于2019年8月16日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告委托代理人李玲玲,被告委托代理人郭金钰到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告向本院提出诉讼请求：1.请求法院依法判令被告支付原告意外身故残疾保险金50,000.00元、意外医疗3000.00元，合计53,000.00元；2.案件受理费由被告承担。事实和理由：2009年12月10日，原告经被告公司业务员推荐投保了《金泰人生C款终身寿险》，附加险《综合意外伤害保障计划（Ｂ款）保障88》，保险合同号050091EL7521654。合同约定个人人身意外伤害保险金50,000.00元，附加意外医疗3000.00元。投保人、被保险人均为原告。保险期间自2018年12月11日起至2019年12月10日止，原告已全额缴纳保险费用。2019年3月29日，原告因交通事故受伤，后被送往齐齐哈尔市第一医院进行住院治疗，经诊断为半月板后角损伤，外侧半月板撕裂伤。住院28天，花费医疗费共计7465.75元。后经黑龙江安通司法鉴定中心评定为十级伤残。事故发生后，原告未正式向被告提出理赔申请。现原告诉至法院。被告辩称，答辩观点主要参考江苏省高级人民法院（2017）苏民再413号民事判决书，原告在签订保险合同时，已经阅读了保险条款，了解保险责任。答辩人已经履行告知义务。原告应当按照双方在保险合同中约定的伤残评定标准进行评定，并按评定结果所对应的该标准规定给付比例乘以保险金额确定被告给付的残疾保险金数额。原告向本院提交了以下证据：1.保险单一份，证实原告在被告处投保的事实；2.原告的身份证、户口本复印件一份、居住证明、道路交通事故认定书一份、诊断书一份、住院病案一份、医疗费票据、司法鉴定书一份，医疗费清单一份、证实原告在保险期间内因意外受伤，司法鉴定原告为十级伤残，且原告在城镇居住一年以上。以上证据均为复印件。被告对原告提交的证据1无异议；对证据2真实性无法确定，请求法庭与原件予以核对。对于居住证明，该证据只能证明原告在2017年1月1日在东市场派出所辖区内居住，是否住满一年，符不符合经常居住地的条件无法确定，不能作为证明原告是城镇居民的证据使用。应当按照其户籍居住地确认其为农村居民。对于道路交通事故认定书确认原告在交通事故中不负责任无异议，但由于该件系复印件，请求法院予以核对后再进行确认其真实性。本保单明确列明保险责任，原告应当按照10级伤残对应的50,000.00元×10%的系数，主张意外残疾保险金，而不应当按照人身损害赔偿的标准主张保险公司进行赔付。被告向本院提交了以下证据：1.个人人身保险保险单，证明原告投保综合意外伤害保障计划（Ｂ款）保障88，意外残疾金额50,000.00元，意外伤害医疗保险金3000.00元的事实；2.个人人身意外伤害保险（99）条款文本、附录：人身保险伤残评定标准，证明2.4保险责任残疾保险金条款约定了按照《人身保险伤残评定标准》的评定结果所对应该标准规定的给付比例乘以保险金额给付残疾保险金的事实；附录证明《人身保险伤残评定标准》规定了人身保险伤残程度评定等级以及保险金给付比例的原则和方法；3.附加个人意外伤害医疗保险条款，证明医疗保险金的赔付原则和方法；4.个人人身保险产品投保提示书，证明被告对有关保险责任、免责条款等内容对投保人陈秀芬履行了提示义务，陈秀芬予以签字确认的事实；5.告知事项问答表及声明与授权确认书，证明被告对保险责任、免责条款等内容对投保人陈秀芬履行了明确说明义务，陈秀芬予以签字确认的事实；6.中保协发【2013】239、【2014】38号文件，证明按照保监会的规定，保险责任涉及伤残给付的人身保险合同不需要附《人身保险伤残评定标准》全文，以及按照人身保险评定标准的给付原则和方法系中国保险行业协会与中国法医学会联合制定，保险公司对版式内容不得进行任何编辑和更改的事实。原告对被告提交的以上证据的真实性均无异议对证明的问题有异议，对于证据1保险单中并未附任何保险条款也未约定意外伤残保险金按比例赔付、意外医疗保险金适用损失补偿原则。对于《个人人身保险产品投保提示书》不能据此得出系对伤残给付比例认可的结论，《个人人身伤害99条款》及人身保险伤残评定标准本身不能证明保险公司已尽了提示说明义务，保险公司提供的声明与授权栏目中写明按照保险需知中的要求对投保事项和保险条款的所有内容特别是免除和限制你公司保险责任的条款，在原告的保险合同中首先并无投保须知的内容，其次残疾给付比例和伤残评定标准项目并没列入到免除和限制保险公司责任条款中，而是放在了残疾赔偿金的解释中，本院认定如下：原告提交的证据，符合证据的客观性、关联性、合法性，且能证明本案事实，予以采信；被告提交的证据，无法证明被告已对保险条款中的免除或者限制其责任的条款履行了法定说明义务，不予采信。根据原、被告陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：2009年12月10日，原告在被告处投保《金泰人生C款终身寿险》，附加险《综合意外伤害保障计划（Ｂ款）保障88》，保险合同号050091EL7521654。合同约定个人人身意外伤害保险金50,000.00元，附加意外医疗3000.00元。投保人、被保险人均为原告。保险期间自2018年12月11日起至2019年12月10日止，原告已全额缴纳保险费用。2019年3月29日，原告因交通事故受伤，后被送往齐齐哈尔市第一医院进行住院治疗，经诊断为半月板后角损伤，外侧半月板撕裂伤。住院28天，花费医疗费共计7465.75元。后经黑龙江安通司法鉴定中心评定为十级伤残。事故发生后，原告未正式向被告提出理赔申请。本案属于保险合同纠纷。原告在被告公司投保《金泰人生C款终身寿险》，附加《综合意外伤害保障计划（Ｂ款）保障88》保险产品,投保人、被保险人均为原告，其中意外伤害保险金50,000.00元，附加意外医疗3000.00元。投保人已足额缴纳保费，保险合同合法有效。在保险期间内，被保险人陈秀芬发生保险合同约定的保险事项，经司法机关鉴定评定为十级伤残，被告应依据保险合同的约定全面履行理赔义务。被告主张原告所受的伤残等级不符合保险合同约定的赔偿标准，应按照《人身保险伤残评定标准(行业标准)》对应的比例进行赔付，且被告已尽到明确说明义务，但在审理过程中，被告未提供充分证据证明，已将该免责条款的概念、内容及法律后果向被投保人、被保险人明确说明，且该保险条款采用的是保险公司提供的格式条款，其中保险责任对被保险人获得意外伤残保险金、意外伤害医疗保险金的数额和范围进行了限制，排除了部分被保险人获得意外伤残保险金、意外伤害医疗保险金的权利，因此该条款对原告陈秀芬不产生效力。综上，原告的诉讼请求成立。依据《中华人民共和国合同法》第三十九条第一款、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国合同法〉若干问题的解释（二）》第六条、《中华人民共和国保险法》第二条、第十二条第三款、第五款、第二十三条第一款的规定，判决如下：被告中国太平洋人寿保险股份有限公司齐齐哈尔中心支公司于本判决生效后十日内支付原告陈秀芬意外身故残疾保险金50,000.00元、意外医疗3000.00元，合计53,000.00元。如果被告中国太平洋人寿保险股份有限公司齐齐哈尔中心支公司未按本判决规定的期间履行给付金钱义务，应依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定,加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费563.00元，由中国太平洋人寿保险股份有限公司齐齐哈尔中心支公司承担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于齐齐哈尔市中级人民法院。审判员  段泽军二〇一九年九月二十四日书记员  贺梦祎