山西省文水县人民法院   民事判决书     （2019）晋1121民初1232号     原告：高某，男，汉族，山西省文水县人，农民。   委托诉讼代理人：蔚某，山西介治律师事务所律师。   被告:中国平安人寿保险股份有限公司山西分公司。   法定代表人:安某，系该公司总经理。   委托诉讼代理人：代某，男，汉族，山西省太原市人。系该公司员工。   原告高某与被告中国平安人寿保险股份有限公司山西分公司人身保险合同纠纷一案，本院立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告高某的委托诉讼代理人蔚某，被告中国平安人寿保险股份有限公司山西分公司委托诉讼代理人代某参加了诉讼。本案现已审理终结。   原告高某向本院提出诉讼请求：1、判令被告在《平安福重疾17》保险责任限额范围内赔付原告重大疾病保险金200000元、住院日额保险金7800元、重大疾病住院日额保险金8100元，三项共计215900元；2、判令被告在《安康医疗B》保险责任限额范围内赔付原告住院医疗保险金185874元(诊疗费154444元、膳食费8100元、护理费10530元、救护车费12800元、药品费 97526.45元、特殊门诊医疗保险金6370.8元，三项共计 289771.25元。 以上两项共计505671.25元。3、判令被告承担本案全部诉讼费用。事实与理由，2017年4月16日原告与被告签订了保险合同号×××的《平安福终身寿险》(2017)，其中附加长险.《平安福重疾17》( 1205 )，保险期间为终身，交费年限为30年，重大疾病保险金额为200000元;附加一年短期险，其中住院日额保险金为100元(10份×每日每份10元九重大疾病保险金住院日额保险金为100元......，原告交纳告保费计8725.7元;同日原告与被告又另行签订了保险合号为×××的《安康医疗B》（560），其中1、住院医疗保险金300000元(1.床位费、膳食费、治疗费、检查检验费、手术费、护理费、救护车费，年赔付限额200000元; 2、药品费年赔付限额为100000元)、2、特殊门诊医疗费80000元，保险期间为1年(原告选择了自动续保原告交纳被告保费2237元。之后原告连续两年按照合同约定续交被告保费19132.7元(2018年续交11005.7元、2019年续交8127元）。2018年11月份，原告无明显诱因出现恶心、呕吐等症状。于20l8年11月23日入住山西省第二人民医院，经初步诊断为：1.慢性肾病5期、肾性贫血、肾性骨病、肾性高血压、代谢性酸中毒; 2.多囊肾; 3.双肾结石(多发）。分别进行B超引导下左侧股静脉双腔管置入术;左前臂血管探查术＋动静脉内瘘成形术。2018年12月24日出院，住院31天。2018年12月25日原告又次入住山西省第二人民医院，经诊断：除以上病情外，又发现高钾血症。行血液透析治疗（3次/周)，同时纠正贫血、控制血压、降血钾等支持治疗。于2019年1月17日出院，住院23天。2019年2月23日原告再次入住山西省第二人民医院，行同种异体肾移植术+供肾整修术＋血管重建术＋肾血管探查术＋移植肾固定术+移植肾输尿管再植术+移植肾输尿管支架置入术+血管移植术。于2019年3月20日出院，住院25天。出院后遵医嘱口服他克莫司胶囊、吗替麦考酚酯胶囊、甲泼尼龙片三联免疫抑制剂抗排异治疗。为进一步复查，原告于2019年3月25日入住山西省第二人民医院，完善相关检查，予以口服免疫抑制剂对症支持处理。2019年4月1日为进一步复查，原告入住山西省第二人民医院，完善相关检查，予以口服免疫抑制剂对症支持处理。原告累计住院81天，连同门诊检查治疗及购药，共支出诊疗费共计154444元(住院收据5张计114135.6元，门诊收据52张计40308.4元);药品费97526.45元，（住院收据5张计28547.35元+门诊收据46张＋外购药品发票12张计46488.3元);特殊医疗门诊费6370.8元(透祈收据3张计637O. 8元);膳食费8100元(山西省省直机关工作人员出差伙食补助标准100元/天x81天；护理费10530元(山西省2018年农林牧渔业在岗职工平均工资:130元/天x81天)救护车费12800元(住院、出院共5次x3000元/往返)。根据×××号《平安福终身寿险》附加长险:《平安福重疾17》保险合同约定，原告的病情属于重大疾病范畴，被告应当赔付原告重大疾病保险金200000元；住院日额保险金7800元(x 100元/日额），重大疾病保险金住院保险金为8100元(注院81天×100元/日额），共计215900元。 根据×××号《安康医疗B》保险合同约定，被告应在保险责任限额范围内赔付原告住院医疗保险金187906.33元(诊疗费154444元、膳食费8100元、护理费10530元、救护车费12800元)、药品费97526.45元、特殊门诊医疗保险金6370.8元，三项共计289771.25元。以上两项保险金共计505671.25元。 之后原告申请被告理赔，被告以原告病情属于保险责任免除范围为由，拒绝赔付。综上，原告认为，原、被告签订的《平安福终身寿险》（《平安福重疾17》)和《安康医疗B》两份保险合同是双方真实意思表示，未违反国家法律法规之规定，合法有效；被告以原告病情属于保险责任免除范围拒赔，与保险合同条款约定的免责情形不符，有违诚信原则。为此，依据我国有关法律之规定，涉诉贵院，判如所请。   被告中国平安人寿保险股份有限公司山西分公司辩称：一、本案投保和理赔情况，2017年4月16日，原告高某以自己为被保险人在我公司投保主险平安福、附加险平安福重疾，长期意外13、住院日额07等，其中附加险平安福重疾17保险金为人民币200000元，期交保险费8725.7元。2017年4月16日，高某以自己为被保险人在我公司又投保一份安康医疗(B)保险，保险期间1年，期交保险费为2237元。2018年12月，原告以自己被诊断为慢性肾脏病5期、肾性骨病、多囊肾等疾病为由向我公司申请理赔，经核实，多囊肾属于保险合同中责任免除条款，即先天性畸形、变形或染色体异常。根据保险合同条款约定，我公司终止平安福重疾17和豁免C16保险合同，不给付保险金。2019年3月，原告又向我公司申请理赔，我公司以被保险人保险事故属于《安康医疗B》及《住院日额07》条款中约定的责任免除事项，拒付保险金。二、被保险人保险事故属于保险合同中约定的责任免除事项，原告申请理赔时提供的病历资料及超声检查报告，被保险人被诊断为多囊肾。按照依据世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》(ICD-10)确定，多囊肾属于先天性畸形。根据保险合同条款约定，先天性畸形属于保险合同约定的的责任免除条款。本案中，平安福提前给付重疾17保险合同条款2.1责任免除部分约定，发生先天性畸形时，本附加险合同终止，结合原告我公司退还附加合同现金价值。安康医疗住院费用条款2.3责任免除以及平安附加住院日额医疗保险合同条款2.3责任免除约定，被保险人先天性畸形住院我公司不承担保险责任。综上所述，被保险人保险事故属于保险合同约定的责任免除事项，我公司有权不给付保险金,请贵院驳回原告全部诉讼请求，以维护我公司合法权益。   当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。   根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：2017年4月16日原告高某与被告中国平安人寿保险股份有限公司山西分公司签订了保险合同号×××的《平安福终身寿险》(2017)，投保主险平安福17（1204），其中包括附加长险.《平安福重疾17》( 1205 )，保险期间为终身，交费年限为30年，重大疾病保险金额为200000元;附加一年短期险，其中住院日额保险金为10份。原告交纳告保费计8725.7元;同日原告与被告又另行签订了保险合号为×××的《安康医疗B》（560）［以下简称为《安康医疗B》（560）］，其中1、住院医疗保险金200000元(1.床位费、膳食费、治疗费、检查检验费、手术费、护理费、救护车费，年赔付限额200000元; 2、药品费年赔付限额为100000元)、2、特殊门诊医疗费80000元，保险期间为1年(原告选择了自动续保原告交纳被告保费2237元。之后原告连续两年按照合同约定续交被告保费19132.7元(2018年续交11005.7元、2019年续交8127元）。2018年11月份，原告无明显诱因出现恶心、呕吐等症状。于20l8年11月23日入住山西省第二人民医院，经初步诊断为：1.慢性肾病5期、肾性贫血、肾性骨病、肾性高血压、代谢性酸中毒; 2.多囊肾; 3.双肾结石(多发）。分别进行B超引导下左侧股静脉双腔管置入术;左前臂血管探查术＋动静脉内瘘成形术。2018年12月24日出院，住院31天。2018年12月25日原告又次入住山西省第二人民医院，经诊断：除以上病情外，又发现高钾血症。行血液透析治疗（3次/周)，同时纠正贫血、控制血压、降血钾等支持治疗。于2019年1月17日出院，住院23天。2019年2月23日原告再次入住山西省第二人民医院，行同种异体肾移植术+供肾整修术＋血管重建术＋肾血管探查术＋移植肾固定术+移植肾输尿管再植术+移植肾输尿管支架置入术+血管移植术。于2019年3月20日出院，住院25天。出院后遵医嘱口服他克莫司胶囊、吗替麦考酚酯胶囊、甲泼尼龙片三联免疫抑制剂抗排异治疗。之后，原告于2019年3月25日入住山西省第二人民医院，完善相关检查，予以口服免疫抑制剂对症支持处理。2019年4月1日为进一步复查，原告入住山西省第二人民医院，完善相关检查，予以口服免疫抑制剂对症支持处理。原告累计住院81天，连同门诊检查治疗及购药，共支出诊疗费共计154444元;药品费97526.45元;特殊医疗门诊费6370.8元。事后原告申请被告理赔，被告以原告病情属于保险责任免除范围为由，拒绝赔付。   本院认为，依据我国合同法的规定，当事人应当按照约定全面履行自己的义务，当事人一方不履行义务的应当承担继续履行、采取补救措施或者赔偿损失等违约责任。本案中原告高某与被告中国平安人寿保险股份有限公司山西分公司于2017年4月16日同一天分别签订了保险合同号×××的《平安福终身寿险》(2017)和保险合号为×××的《安康医疗B》（560）两份保险合同，这两份合同是同时并列存在，而不是主险和附加险的关系，原告分别按照合同约定缴纳了被告保险费，被告也应当依照保险合同约定分别履行理赔义务，未予以理赔的，应当承担继续履行理赔、采取补救措施或者赔偿损失等违约责任。关于被告主张原告病情中的多囊肾属于保险责任免除范围，但被告所提交的证据为《中华人民共和国国家标准疾病分类与代码》，并非保险合同所要求的世界卫生组织的标准，不能证明其主张，故被告的该主张本院不予支持，被告应当按照合同约定赔付原告保险费。原告在起诉中主张《安康医疗B》（560）中其中住院医疗保险金限额为300000元不符合该合同约定，应认定该项住院医疗保险金限额为200000元；关于《安康医疗B》（560）护理费原告重复计算，其中所列护理费10530元不予支持；除此之外，对原告的诉讼请求予以支持。   综上所述，原告诉讼请求中，本院所认定部分，依法予以支持，其余部分予以驳回。故依据《中华人民共和国合同法》第六十条、第一百零七条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十四条之规定判决如下：   一、被告中国平安人寿保险股份有限公司山西分公司在《平安福终身寿险》(2017)限额范围内赔偿原告高某重大疾病保险金200000元、住院日额保险金7800元、重大疾病住院日额保险金8100元，共计215900元；本判决生效后五日内付清；   二、被告中国平安人寿保险股份有限公司山西分公司在《安康医疗B》（560）限额范围内赔偿原告高某住院医疗保险金200000元，特殊门诊医疗保险金6370.8元，共计 206370.80元；本判决生效后五日内付清；   三、驳回原告高某的其它诉讼请求。   如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。   案件受理费4428元，由中国平安人寿保险股份有限公司山西分公司承担3373元，由原告高某承担1055元。   如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人或代表人的人数提出副本，上诉于吕梁市中级人民法院。           审判员      成志宇                                              二Ο一九年九月二十九日     书记员      樊子露