广东省肇庆市端州区人民法院民 事 判 决 书（2019）粤1202民初4368号原告:何少兴，女，1970年11月14日出生，汉族，身份证住址广东省肇庆市端州区。原告:蓝奕，男，1994年7月28日出生，汉族，身份证住址广东省肇庆市端州区。原告:蓝绍锴，男，1940年7月3日出生，汉族，身份证住址广东省肇庆市端州区。原告:蓝秀英，女，1943年3月1日出生，汉族，身份证住址广东省肇庆市端州区。上述四原告的委托诉讼代理人：严健渝，广东仲马律师事务所律师。被告：肇庆市第一人民医院，住所地肇庆市东岗东路**，统一社会信用代码1244120045648850X0。法定代表人：陈浩波，该院院长。委托诉讼代理人：刘卓悦，广东品泓律师事务所律师。委托诉讼代理人：詹明杰，男，1985年5月27日出生，汉族，居民身份证住址广东省肇庆市端州区，系肇庆市第一人民医院投诉管理科副科长。原告何少兴、蓝奕、蓝绍锴、蓝秀英与被告肇庆市第一人民医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2019年8月8日立案后，依法适用普通程序，于同年9月24日公开开庭进行了审理。原告何少兴、蓝奕、四原告的委托诉讼代理人严健渝,被告肇庆市第一人民医院的委托诉讼代理人刘卓悦、詹明杰到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告向本院提起诉讼请求：一、被告赔偿四原告各项损失584852.4元（其中1、医疗费13320.3元；2、营养费100元/天×6天=600元；3、住院伙食补助费600元；4、死亡赔偿金42066×20=841320元及被扶养人生活费144375元，合计985695元；5、丧葬费106579/2=53289.5元；6、交通费2000元；7、鉴定费14200元，以上损失合计1069704.8元，按照50%责任计算为534852.4元，精神抚慰金50000元，被告应赔偿合计584852.4元）。二、诉讼费由被告承担。事实与理由：四原告之亲属蓝旭金，因“上腹痛，排黑便”于2018年3月13日到被告处就诊，当时血常规显示血色素61g，上腹部CT结果示“十二指肠球部改变，考虑炎症所致可能性大”。3月19日到医方复诊，拟“缺铁性贫血”给予补铁药物治疗，但患者症状没有好转，于3月26日行电子胃镜检查诊断为“十二指肠球部巨大溃疡A1期”。2018年3月31日，因“呕血12小时”到医方急诊，当时血色素27g，拟“1、十二指肠球部溃疡并出血，2、极重度贫血；3、地中海贫血”收入院。经过输血、补液等治疗后，贫血情况一直没有改善。4月2日进行胃镜检查并止血，效果不佳。4月5日进行了经皮胃十二指肠动脉造影+栓塞术。4月5日15时血常规血色素50g，术后一直排黑便，未作特殊处理。4月5日22：10，患者排大量血便和呕血，并出现神志不清，血压55/37mmHg，随后出现心跳呼吸停止，经抢救无效死亡。原告认为被告在诊疗过程中存在过错，经医患双方共同委托中山大学法医鉴定中心进行医疗过错鉴定。鉴定结论为医方存在过错，原因力参与度为同等责任。现向贵院起诉，望判如所请。被告肇庆市第一人民医院答辩认为：答辩人不同意原告的诉讼请求，理由如下：一、诊疗经过：患者蓝旭金，男，51岁，因“呕血12小时。”于2018年3月31日入院。入院前12小时患者出现呕血，期间晕厥1次，当时未立即就诊，数小时后到医院急诊就诊，查HGB27g/L，遂收入院治疗，入院诊断1、十二指肠球部溃疡并出血2、极重度贫血3、地中海贫血。入院后完善相关检查，凝血常规、心梗三项、BNP无明显异常，感染三项无异常。嘱患者禁食，予止血、护胃、营养支持及对症支持治疗，同时予输注同型红细胞改善贫血。经上述积极抢救治疗后，患者脸色较前红润，无再次呕血，无排便，无恶心、呕吐，无腹胀、腹痛，抢救成功。后治疗上继续予止血、减少内脏血流、控制饮食、营养支持、抑酸护胃、保护胃粘膜等对症治疗。患者经上述积极对症治疗后，病情稳定。2018年4月5日患者出现失血性休克，立即予扩容，止血、抑酸、护胃等积极抢救治疗，并申请输注红细胞及血浆。同时请普外科、介入科急会诊协助诊治，经介入科、普外科会诊告知相关手术风险、注意事项、疗效及预后，经患者家属同意后，签署介入手术知情同意书，予急诊行“经皮胃十二指肠动脉造影+栓塞术”，术后患者安返病房，动态观察患者血压、血氧、心率均正常。2018年4月5日患者突发排血便，随后出现呕血，面色苍白、大汗淋漓，神志模糊，重度贫血貌，四肢湿冷，考虑为十二指肠球部溃疡侵犯大动脉血管所致出血未能控制，失血性休克，立即予开放多条静脉通道，吸痰保持呼吸道通畅，予加快补液速度，羟乙基扩容、加配O型红细胞及血浆、卡络璜钠止血、生长抑素及奥曲肽减少内脏血流、多巴胺升压、球囊辅助呼吸等处理，并请介入科、普外科及综合ICU急会诊。后患者呼之不应，心跳、呼吸骤停、血压、血氧测不出，立即予以气管插管、心肺复苏，反复予以肾上腺素兴奋心脏、多巴胺升压、尼可刹米及洛贝林兴奋呼吸等治疗。2018年4月6日患者心跳、呼吸仍未恢复，大动脉博动不能扪及，双侧瞳孔散大固定，血压未能测出。肺部无自主呼吸，心脏听诊未闻及心脏跳动，心电监护示心电图呈一直线。抢救无效，宣布临床死亡。死亡原因:十二指肠球部巨大溃疡并出血。患者经诊断为十二指肠球部溃疡并出血，极重度贫血，地中海贫血。入院后答辩人即采取止血、护胃、营养支持等对症治疗措施，经过上述抢救治疗，患者病情稳定，较前恢复较好。后患者出现失血性休克情况，答辩人即请普外科、介入科急会诊协助治疗。经答辩人向患者家属详细解释病情，并讲解手术治疗的必要性，手术方式的选择以及手术的风险性、预后等状况，患者家属也表示完全理解，选择并签署介入手术知情同意书，答辩人予“经皮胃十二指肠动脉造影+栓塞术”。答辩人的手术治疗、护理常规等符合医疗规范。因此，答辩人关于患者的诊断，术前的抢救治疗正确及时，手术方案，和手术治疗已经征得患者及其家属的同意，是完全符合相关的法律法规及医疗诊疗规范的。二、患者后突发病情变化，答辩人积极抢救治疗，患者因自身病情危重抢救无效死亡，不应归责于答辩人。2018年4月5日患者突发排血便，随后出现呕血，面色苍白、大汗淋漓，神志模糊，重度贫血貌，四肢湿冷，考虑为十二指肠球部溃疡侵犯大动脉血管所致出血未能控制，失血性休克，立即予开放多条静脉通道，吸痰保持呼吸道通畅，予加快补液速度，羟乙基扩容、加配O型红细胞及血浆、卡络璜钠止血、生长抑素及奥曲肽减少内脏血流、多巴胺升压、球囊辅助呼吸等处理，并请介入科、普外科及综合ICU急会诊。后患者呼之不应，心跳、呼吸骤停、血压、血氧测不出，立即予以气管插管、心肺复苏，反复予以肾上腺素兴奋心脏、多巴胺升压、尼可刹米及洛贝林兴奋呼吸等治疗。2018年4月6日患者心跳、呼吸仍未恢复，大动脉博动不能扪及，双侧瞳孔散大固定，血压未能测出。肺部无自主呼吸，心脏听诊未闻及心脏跳动，心电监护示心电图呈一直线。抢救无效，宣布临床死亡。死亡原因:十二指肠球部巨大溃疡并出血。因此，患者突发病情变化，答辩人采取积极的抢救措施对患者进行抢救，后患者因病情危重抢救无效死亡。患者死亡与答辩人的医疗行为之间没有因果关系。三、在医院诊疗过程中，患者及其亲属存在不配合医院进行治疗的行为，由此导致患者损害，不应当由答辩人承担责任。《侵权责任法》第六十条医疗机构免责的情形规定，患者有损害，因下列情形之一的，医疗机构不承担赔偿责任：（一）患者或者其近亲属不配合医疗机构进行符合诊疗规范的诊疗；（二）医务人员在抢救生命垂危的患者等紧急情况下已经尽到合理诊疗义务；（三）限于当时的医疗水平难以诊疗。而在整个诊疗过程中，患者及其家属至少存在以下不配合医院进行治疗的行为：1、患者未携带病历就诊，经答辩人多次提醒并建议购买使用新病历本以便答辩人记录，患者仍不配合，并且未提供明确的病症信息，导致答辩人无法记录患者病情；2、2018年3月27日。经胃镜检查，患者十二指肠极大溃疡A1期，胃黏膜苍白，考虑贫血。答辩人当时告知患者及其家属：患者虽无明显活动性出血，但十二指肠巨大溃疡处于活动期，随时有可能发生消化道出血危及生命。因当日医院无空床将患者收治入院，建议患者急诊留观并建议患者到其他医院住院治疗，但患者坚持拒绝在医院急诊留观并强烈要求门诊带药回家治疗，并愿意承担风险。直至3月31日患者才到医院急诊就诊，但并未遵医嘱及时就诊，而是突发呕血后5-6小时后才送急诊，送来时血红蛋白只有27/L，已有极重度贫血、休克前期状态，随即收入医院并告病危。3、2018年4月5日，在答辩人为患者行“经皮胃十二指肠动脉造影+栓塞术”后，患者曾有排暗红色血便情况，答辩人联系介入科医师，经沟通及分析后，综合考虑为残留血便，为此曾向患者及其儿子建议为患者插胃管，并详细讲解插胃管必要性及决绝插胃管可能影响病情判断，但患者及其儿子签名表示不同意插胃管，由此影响及时判断是否活动出血及后续采取处理措施，延误手术治疗时机。四、关于原告诉讼请求数额的意见：1、医疗费13320.3元无异议；2、营养费无法律依据，《人损司法解释》应有医疗机构医嘱；3、住院伙食补助费600元无异议；4、死亡赔偿金841320元无异议；5、被扶养人生活费，暂未见患者母亲身份证明资料，现暂按两个被扶养人计算，金额144375元无异议。6、丧葬费53289.5元无异议；7、交通费，患者为肇庆当地居民，交通费应酌定为500元，原告请求过高；8、鉴定费14200元无异议；9、精神损害抚慰金50000元过高。综上，答辩人为患者采取的手术治疗正确及时，术后护理常规符合诊疗规范，患者突发病情变化，答辩人积极抢救治疗，患者因自身病情危重抢救无效死亡，答辩人已尽到了自身诊疗义务，患者死亡与答辩人医疗行为之间不存在因果关系。患者及其家属在整个治疗过程中都存在不配合答辩人进行治疗的行为，由此给患者造成的损害不应当由答辩人承担责任。为维护答辩人自身权益，恳请贵院驳回原告的诉讼请求。本院经审理认定案件基本事实如下：蓝旭金（曾用名蓝沃金）因“呕血12小时。”于2018年3月31日入住被告肇庆市第一人民医院治疗。入院诊断为1、十二指肠球部溃疡并出血2、极重度贫血3、地中海贫血。入院后予止血、护胃、营养支持及对症支持治疗，同时予输注同型红细胞改善贫血。住院期间仍多次排血便，呕血，2018年4月2日行胃镜检查+组织活检，2018年4月5日行胃十二指肠动脉造影栓塞术，术后仍呕血，经抢救无效，于2018年4月6日宣布临床死亡。中山大学法医鉴定中心推断死亡原因为十二指肠球部溃疡出血致失血性休克死亡。因原告认为被告在诊疗过程中存在过错，原、被告共同向肇庆市卫生和计划生育局提出申请，由该局委托中山大学法医鉴定中心就如下事项进行鉴定：1、被告对蓝旭金的医疗行为是否存在过错；2、如存在过错，则医疗行为过错与蓝旭金目前的损害后果之间是否存在因果关系；3、如存在因果关系，则医疗行为过错在蓝旭金目前损害后果产生过程中原因力的大小。中山大学法医鉴定中心于2019年7月12日出具《司法鉴定意见书》，鉴定结论为：1、肇庆市第一人民医院对蓝旭金的医疗行为存在过错；2、医方的医疗过错行为与蓝旭金死亡后果存在一定的因果关系，原因力大小为同等因素，过错参与度中间值拟50%左右。原告因此支出鉴定费14200元。另查明，原告何少兴系蓝旭金的配偶，原告蓝奕系蓝旭金儿子，原告蓝绍锴系蓝旭金父亲，原告蓝秀英系蓝旭金母亲，蓝旭金生前户籍地址为广东省肇庆市端州区和平路******。蓝绍锴与蓝秀英共生育二子一女，长子蓝建芳，次子蓝旭金，三女蓝薇（曾用名蓝卫红），其中蓝薇系肢体残疾壹级，故原告在计算被抚养人生活费时被扶养人按照二人计算。以上事实，有肇庆市公安局端州分局湖滨派出所出具的证明、户口本、肇庆市第一人民医院出具的疾病证明书、死亡证明，住院费用清单、中山大学法医鉴定中心出具的司法鉴定意见书，以及本案庭审笔录等附卷为证。审理中，原告主张的交通费2000元主要系办理丧葬事宜、与被告协商纠纷及参加中山大学法医鉴定中心的听证会支出，没有保留相关单据，关于被扶养人生活费，因蓝绍锴与蓝秀英的三女蓝薇系肢体残疾壹级，故在计算上述费用时，扶养人人数按照2人计算；被告认为中山大学法医鉴定中心出具的司法鉴定意见中认定被告的过错参与度为50%左右偏重，对原告主张的医疗费、住院伙食补助费、被抚养人生活费、死亡赔偿金、丧葬费、鉴定费无异议；认为交通费应当按照住院天数确认为500元，营养费、精神抚慰金由法院确认。本院认为：本案是医疗损害责任纠纷，公民享有生命健康权。由于过错侵害他人生命健康的，应当承担民事责任。参照中山大学法医鉴定中心出具的司法鉴定意见书：1、肇庆市第一人民医院对蓝旭金的医疗行为存在过错；2、医方的医疗过错行为与蓝旭金死亡后果存在一定的因果关系，原因力大小为同等因素，过错参与度中间值拟50%左右，本院认定被告肇庆市第一人民医院的医疗行为过错与患者蓝旭金死亡的人身损害结果存在因果关系，应当对患者蓝旭金死亡的人身损害后果承担责任，过错参与度本院确定为50%。原告的经济损失，依法应获得赔偿。根据相关法律并结合原告的诉讼请求，本院对原告请求的赔偿项目和数额作如下认定：1、医疗费13320.3元，原告提供了相关证据予以佐证，且被告无异议，本院予以确认。2、住院伙食补助费600元，符合相关法律规定，被告无异议，本院予以确认。3、死亡赔偿金42066×20=841320元，原告计算的标准符合法律规定，且被告无异议，本院予以确认。4、丧葬费106579/2=53289.5元，原告计算的标准符合法律规定，且被告无异议，本院予以确认。5、被抚养人生活费2×28875×5÷2=144375元，被告对上述计算方式及数额无异议，本院予以确认。6、交通费，因原告没有提供相关票据，根据本案的实际情况，本院酌情认定原告交通费支出600元。6、营养费。蓝旭金住院6天，按照每天100元计算，共计600元。7、鉴定费14200元，有相关单据且被告认可，本院予以确认。以上损失合计为1068304.8元，被告承担50%即534152.4元。7、精神损害抚慰金。因被告侵权行为过错与患者最终死亡之间有直接因果关系，给原告造成精神痛苦，结合侵权行为所造成的后果、受诉法院所在地平均生活水平等因素，本院确定为50000元。综上所述，被告应赔偿原告各项损失合计为584152.4元。据此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条第一款、第十六条、第二十二条、第五十四条，最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第三款、第十八条第一款、第十九条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条、第二十七条、第二十八条、第二十九条、第三十五条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款的规定，判决如下：一、被告肇庆市第一人民医院于本判决发生法律效力之日起十日内赔偿原告何少兴、蓝奕、蓝绍锴、蓝秀英584152.4元。二、驳回原告何少兴、蓝奕、蓝绍锴、蓝秀英的其他诉讼请求。本案案件受理费9649元（原告已预交），由原告负担50元，被告负担9599元。被告在履行付款义务时迳付9599元给原告，本院不另作收退。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于广东省肇庆市中级人民法院。当事人上诉的，应在递交上诉状次日起七日内，按照不服一审判决部分的上诉请求数额向广东省肇庆市中级人民法院预交相应的受理费。逾期不交的，按自动撤回上诉处理。审 判 长  谭 松审 判 员  欧凯华人民陪审员  冼爱宜二〇一九年九月二十七日书 记 员  朱梁凤