广东省广州市白云区人民法院民 事 判 决 书（2018）粤0111民初12378号原告：谢亚福，男，1964年12月23日出生，汉族，住广东省化州市。原告：陆仕英，女，1937年7月15日出生，汉族，住广西北流市。原告：谢永剑，男，1997年1月26日出生，汉族，住广东省化州市。原告：谢雪娟，女，1989年8月14日出生，汉族，住广东省化州市。四原告共同委托诉讼代理人：唐雪榕，广东经国律师事务所律师。四原告共同委托诉讼代理人：朱湘粤，广东经国律师事务所律师。被告：广东三九脑科医院，住所地广州市白云区沙太南路578号。负责人：朱丹，院长。委托诉讼代理人：欧阳剑正，广东德培律师事务所律师。委托诉讼代理人：马赞，男，1979年5月12日出生，汉族，住广州市白云区，该院医生。原告谢亚福、陆仕英、谢永剑、谢雪娟与被告广东三九脑科医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2018年9月13日受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告谢亚福、谢永剑、谢雪娟及其与原告陆仕英的共同委托诉讼代理人唐雪榕，被告广东三九脑科医院的委托诉讼代理人欧阳剑正、马赞等均到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告谢亚福、陆仕英、谢永剑、谢雪娟共同诉称，患者顾某在2014年6月某日清晨起床时出现头晕、视物旋转而到东莞当地医院检查，当时考虑为脑膜瘤。同年6月19日，患者顾某到被告处就诊，被告以“左侧顶枕部镰窦旁脑膜瘤”将顾某收入院；6月23日，被告为顾某做了左侧枕顶部占位××变切除术；术后，顾某身体虚弱无法下床且一直呕吐，被告为顾某注射灭吐灵，但效果不佳；7月31日，被告安排顾某到武警医院行胃镜检查；8月1日，顾某自觉呼吸困难、胸闷不适；8月2日，顾某的上述症状加重；8月3日凌晨，顾某心率快、心率异常，但被告却根本没有做任何处理；8月3日早上开始，顾某神志不清、呼吸困难加重，至13时30分左右，顾某已经出现大汗淋漓等心衰症状，被告此时才为顾某行心电图等检查，经心电图显示V1-V4导联ST段压低，但被告也并未行针对性治疗；8月4日中午，患者顾某转院至南方医科大学珠江医院，并于当天晚上21时17分死亡。我们分别是患者顾某的丈夫、母亲及儿女，我们认为，顾某仅是一名脑膜瘤患者，经手术切除脑膜瘤后顾某身体状况恶化，后顾某于2014年8月1日开始出现胸闷、呼吸困难等症状，但被告却未能及时发现患者顾某的病情变化，直至8月3日下午顾某出现了严重心衰时其才意识到患者顾某存在心血管的病因，但被告对此也没有给予及时有效的抢救措施，最后导致顾某死亡；可见，被告在涉讼诊疗过程中，存在漏诊及延误诊治等严重医疗过错，并最终导致患者顾某出现死亡的损害后果。被告的过错诊疗行为与患者顾某的死亡之间存在因果关系，被告应就此承担赔偿责任。因此，我方现变更诉讼请求，要求被告方参照《广东省2018年度人身损害赔偿计算标准》就患者顾某医疗损害死亡一事按责（30％责任比例）赔偿我方损失的医疗费85146.4元、住院伙食补助费4700元、死亡赔偿金819500元、被扶养人生活费48099元、丧葬费46784.5元、办理丧葬事宜的费用13701.9元（含交通费、误工费、食宿费及遗体处理费）、鉴定费10500元、误工费6869.34元、护理费7050元、交通费1000元及精神损害抚慰金100000元。被告广东三九脑科医院辩称，我院不同意原告方的全部诉讼请求。我院是一个专科脑科医院，患者顾某确曾在我院就诊，但在整个诊疗过程中，我院的医疗行为均是符合诊疗规范的；在8月3日患者顾某病发的时候，我院有对其进行了治疗，甚至邀请南方医科大学珠江医院的专家进行会诊，后又将患者顾某转至南方医科大学珠江医院进行治疗；可见，我院已经尽到了专科脑科医院的诊疗义务，患者顾某的死亡结果是其疾病的自然转归，与我院的医疗行为并没有因果关系。经审理查明，2014年6月19日，患者顾某因“头晕4天”而到被告处门诊就诊，经初步诊断为“左侧顶枕部镰窦旁脑膜瘤”，期间用去门诊检查费用1328.34元；后，患者顾某被收入被告处住院治疗（其入院时的初步诊断为：左侧顶枕叶镰窦旁脑膜瘤，左侧上颌窦粘膜下小囊肿等）。据被告方的病历（住院号96280）记载：患者顾某的现病史为“源于4天前在家里睡觉时六点起床时无明显诱因突发出现头晕，视物旋转，不能睁眼，伴恶心，无呕吐，无昏迷史，无大小便失禁，无四肢抽搐，……去当地医院就诊，行头颅CT示：左侧顶枕部占位××变，考虑脑膜瘤，给予对症支持治疗后，症状好转……”；患者顾某的既往史为“既往身体健康，否认‘××’‘结核’病史，无‘高血压’‘糖尿病’病史等”；入院后，患者顾某的体格检查为“体温（℃）:37.8、脉搏（次/分）:78、呼吸（次/分）:20、血压（mmHg）:125/78、……双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音，心前区无隆起、心尖搏动无弥散，无细震颤，心界无扩大，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音……”，专科检查为“神志清，对答切题，遵嘱活动，自主体位……伸舌居中，嘴角无明显歪斜，颈软，心肺及腹部未见明显异常等”，辅助检查为“2014年6月19日头颅MR检查示:左侧顶枕部镰窦旁脑膜瘤，左侧上颌窦粘膜下小囊肿”，心电图示（2014年6月21日）“大致正常心电图”，胸片示“两肺未见明显异常”，B超示“肝胆脾胰未见明显异常”，经完善头颅CTA检查后，头颅CTA检查示（2014年6月22日）“肿瘤血运丰富，并压迫矢状窦”等。2014年6月23日，被告对患者顾某行全麻下“左侧枕顶部占位××变切除术”，上述手术的手术记录显示：“全麻成功后，右侧卧位……取左顶枕马蹄形瓣入路，皮瓣浸润，切开头皮达帽状腱膜下，头皮夹止血，……见有灰白肿瘤组织呈鱼肉样，质中稍软，边界清，无包膜，血运丰富。分块切除肿瘤。基底部位于大脑镰旁。术中与脑室侧角贯通，给予明胶海绵保护贯通口。创面止血，检查无活动性出血，脑组织张力下降，脑搏动良好。清点脑棉等无误后，修补、缝合硬膜，硬膜外置引流管一枚，另戳孔引出，还纳固定骨瓣，缝合皮肤，包扎伤口，术毕。手术顺利，麻醉满意，出血约300ml。术后病人全麻初醒，安返ICU病房。标本送病理等”，手术后诊断为“左侧枕顶部占位××变：脑膜瘤”。2014年6月24日，患者顾某转回被告方普通病房继续治疗，其转出时的情况为“体温:36.8摄氏度，心率:80次/分，呼吸:18次/分，血压:139/62mmHg，血氧饱和度:96％。神志清楚，自主呼吸平稳，听诊双肺呼吸音粗，未闻及干温啰音，肌力4级”，被告方的建议为“经续密切监测神志、瞳孔及生命体征。予脱水、止血、护胃、防癫痫、营养神经及支持对症治疗”。2014年6月25日，患者顾某“神志清楚，简单对答，无呕吐”，查体为“生命体征平稳，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，颈软，四肢活动好”，复查头颅CT示“颅内未见明显出血，脑组织肿胀，皮下引流管已拔除”；患者“诉头痛，脑组织肿胀明显，颅内压力高”，被告给予加强脱水治疗，密切观察病情。2014年6月27日，患者顾某“神志清楚，诉头痛，伴呕吐”，查体为“生命体征平稳，双侧瞳孔等大等圆……双肺未闻及明显的干湿性啰音，复查离子正常，腹部稍有膨隆，无压痛及反跳痛”，被告方主任医师查房示“患者腹胀，给予开塞露通大便。维持水电解质平衡，密切观察病情”。2014年6月29日，患者顾某“神志清楚，对答切题，间中诉头痛，有呕吐”，查体为“生命体征平稳，双侧瞳孔等大等圆，……颈软，心肺部未见明显阳性体征，四肢活动好，病理征未引出，患者腹部膨隆，经复查腹部平片示:肠胀气”，被告则“继续给予痛大便及肛管排气处理。多观察病情”。2014年6月30日，被告为进一步明确诊断对患者顾某行“腰椎穿刺术”，腰穿记录示“测初压力为140mmH2O，脑脊液循环通畅等”。2014年7月2日，患者顾某诉“头痛，间中呕吐”，查体为“生命体征平稳，……双肺未闻及明显的干湿啰音，四肢活动好，病理征未引出……”，被告方主任医师查房示“患者一般情况重，现可排除颅内引起呕吐，需继续给予加强抗炎，护脑，护胃等对症支持治疗”。2014年7月5日，患者顾某间中诉“头痛，伴有呕吐”，查体为“生命体征平稳，……双肺未闻及明显的干湿啰音，腹部膨隆，无压痛及反跳痛，复查电解质正常”，被告方主任医师查房示“患者呕吐症状仍重，继续给予对症支持治疗，维持水电解质平衡，多观察病情”。2014年7月9日，被告再次对患者顾某行“腰椎穿刺术”，腰穿记录示“测初压力为120mmH2O，脑脊液循环通畅等”。2014年7月10日，患者顾某“神志清楚，精神差”，被告方主任医师查房示“患者频繁呕吐，离子正常，经腰穿证实压力不高，排除胃或肠道原因，今行腹部平片，B超检查，查明原因，对症处理。多观察病情”。2014年7月12日，患者顾某“神志清楚……伴呕吐”，查体为“生命体征平稳，双侧瞳孔等大等圆……双肺未闻及明显的干湿性啰音，患者腹胀”，查腹部B超示“未见积液”，腹部X片示“肠胀气”；请中山六院谢主任会诊后，考虑为“麻痹性肠梗阻，给予增强胃动力及促进肠蠕动药物治疗”；被告方主任医师查房示“根据外院专家会诊意见处理，密切观察病情，维持水电解质平衡。多观察病情”。2014年7月14日，患者顾某“神志清楚，间中有呕吐”，查体为“生命体征平稳，双侧瞳孔等大等圆……双肺未闻及明显的干湿性啰音，腹部情况较前好转，但还有胀气等”，被告方则“继续给予静脉加强营养，维持水电解质平衡。多观察病情”。2014年7月16日，患者顾某“神志清楚，咳嗽时有呕吐”，查体为“生命体征平稳，双侧瞳孔等大等圆……双肺未闻及明显的干湿性啰音，腹部膨隆较前明显好转，患者因咳嗽有痰，请ICU主任会诊，建议使用左氧氟沙星治疗”，被告方主任医师查房示“患者腹部情况较前好转，但咳嗽伴呕吐较前严重，按ICU主任会诊意见，维持水电解质平衡，多观察病情”。2014年7月18日，患者顾某“神志清楚，……仍有恶心，呕吐”，查体为“生命体征平稳，双侧瞳孔等大等圆，……腹部无压痛及反跳痛，双肺未闻及明显的干湿性啰音等”，被告方主任医师查房示“患者一般情况可，继续给予护脑，护胃等对症支持治疗，多观察病情”。2014年7月20日，患者顾某“神志清楚……间中有呕吐，精神差”，查体为“生命体征平稳，双侧瞳孔等大等圆，……双肺未闻及明显的干湿性啰音等”，被告方“继续给予中枢性镇静药物。维持水电解质平衡，多观察病情”。2014年7月22日，患者顾某“神志清楚，能简单对答，反复有呕吐”，查体为“生命体征平稳，双肺未闻及明显干湿啰音，心肺腹未见明显阳性体征，四肢活动好，病理征未引出”，被告方主任医师查房示“患者间断几天呕吐加重现象，经多次腰穿检查，压力及脑脊液检查正常，暂可排除颅内原有引起，继续查明原因，对症治疗，多观察病情”。2014年7月24日，患者顾某“神志清楚……反复呕吐数次”；查体为“生命体征平稳，双侧瞳孔等大等圆，……双肺未闻及明显的干湿性啰音，四肢活动好”，复查血常规示“白细胞（WBC）:4.7810^9/L，红细胞（RBC）:3.0810^12/L，中性粒细胞比例（NE％）:42.3％”，复查离子示“钠（Na）:131.1mmol/L，钙（Ca）:2.38mmol/L，镁（Mg）:0.58mmol/L，氯（Cl）:94.0mmol/L，钾（K）:3.94mmol/L”；被告方意见为“患者仍为钠低，氯低，给予补偿浓钠，多观察病情”；当天，被告再次对患者顾某行“腰椎穿刺术”，腰穿记录示“测初压力为110mmH2O，脑脊液循环通畅等”。2014年7月27日，患者顾某“神志清楚，能简单对答，反复呕吐数次”，查体为“生命体征平稳，双侧瞳孔等大等圆……”，脑脊液检查示“红细胞计数（RBC）:1×10^6/L，白细胞计数（WBC）:16×10^6/L，氯化物（CL）:120.4mmol/L，总蛋白（TP）:0.87g/L，脑脊液乳酸脱氢酶:15.5U/L，葡萄糖（GLU）:4.43mmol/L”，被告方主任医师查房示“根据目前情况，呕吐，可排除颅内原因，考虑为胃炎所致，继续给予对症治疗，多观察病情”。2014年7月30日，患者顾某“神志清楚……反复有呕吐，非喷射性”，复查离子示“钠（Na）:136.8mmol/L，钙（Ca）:2.13mmol/L，镁（Mg）:0.47mmol/L，氯（Cl）:102.0mmol/L，钾（K）:3.47mmol/L”，被告方主任医师查房示“患者复查离子正常，补充每天生理需要量。并安排院外行胃镜检查，余治疗同前”。2014年8月1日，患者顾某“神志清楚，间中有呕吐”，查体为“生命体征平稳……胃镜结果示:慢性非糜烂性胃炎”，被告方主任医师查房示“患者一般情况相对平稳，继续维持水电解质平衡，多观察病情”。2014年8月3日9时12分，患者顾某“神志清楚，能简单对答，早晨呕吐一次，非喷射性，量约50ml”，查体为“生命体征平稳，呼吸稍促，……”，复查头颅CT示“颅内未见明显异常”，胸部CT示“双肺未见明显异常”，生化及肝功示“总蛋白（TP）:74.45g/L，氯（CL）:102.1mmol/L，葡萄糖（GLU）:9.76mmol/L，谷丙转氨酶（ALT）:25.4U/L，钠（Na）:134.9mmol/L，镁（Mg）:0.60mmol/L……”，血常规示“白细胞（WBC）:7.2610^9/L，红血蛋白（Hb）:103g/L，红细胞比积（HCT）:0.30，中性粒细胞数（NE#）:3.9810^9/L”，被告方主任医师查房示“继续给予对症支持治疗，密切观察病情”；当天14时22分，患者顾某“全身湿冷，呼吸费力为25次/分，血氧为88％，心率为130次/分，测血糖为17.1mmol/L”，被告方给予“加大氧流量，并用速尿20mg静推，双肺可闻及喉间哮鸣音明显，复测血糖为33.3mmol/L，并用盐水50ml＋100U胰岛素泵入以6ml/小时泵入，0.9氯化钠40ml＋西地兰0.4mg以120ml/h静脉泵入20ml，急查血查离子五项及BNP，动脉血气分析”，患者顾某处理后效果不佳，遂被转入ICU进一步治疗；期间，被告于当天15时24分对患者顾某进行了ICU会诊，会诊记录为“患者呼吸困难，血氧饱和度下降半小时……血压117/67mmHg，脉搏130bpm，呼吸40bpm，颈软，可见‘三凹征’，喉头、双肺散在干湿性啰音，心音有力……胸部CT未见明显异常（上午10:00检查），心电图：Vl－V4ST段下降，未见病理Q波。印象：呼吸困难待查:急性左心衰？神经源性肺水肿？意见：1.限制输液；半坐卧位，低流量吸氧；完善血气分析、BNP、电解质、心功能等项目检查。2.速尿利尿，西地兰强心，吗啡镇静，严格控制血糖。3.注意观察患者神志、血压波动情况，必要时转ICU无创通气或建立人工气道接呼吸机辅助呼吸”。2014年8月3日17时42分，患者顾某被转入ICU，其转入时情况为“体温:35.0摄氏度，心率:124次/分，呼吸:26次/分，血压:86/44mmHg，血氧饱和度:96％，神志模糊，自动睁眼，胡言乱语，刺痛肢体无反应，双侧瞳孔等大等圆，瞳孔直径:2.0mm，对光反射均消失，颈软，自主呼吸急促，26次/分，听诊双肺呼吸音粗，双下肺可闻及湿啰音，未闻及哮鸣音”，其转入诊断为“1.急性左心衰；2.急性非ST段抬高型心肌梗塞？3.左侧顶枕部镰窦旁脑膜瘤”，被告方的诊疗计划为“1.密切监测神志、瞳孔及生命体征、心电变化；2.半坐卧位、中流量吸氧、限液，予纠酸、护胃等对症支持治疗，必要时无创通气或建立人工气道接呼吸机辅助呼吸；3.动态复查心功能指标变化；4.请上级医师指导下一步诊治”。2014年8月3日23时5分，患者顾某“入科后血压低，心率快，21:00左右患者心率增快至170次/分上下，查心电图示:快速房颤，置入中心静脉管后测CVP12cmH20，呼吸稍促，血氧约86％左右，查体:全身皮肤湿冷，口唇无明显发绀，听诊双下肺可闻及少许湿性啰音，心音稍低钝，心室率约180次/分，律不齐，未闻及杂音。腹平软，肠鸣音尚可，四肢肌力查体不合作，肌张力正常。结合患者上述情况，……查心肌酶:肌酸激酶同工酶（CK－MB）254.5U/L，肌酸激酶（CK）270.0U/L，肌钙蛋白T（cTnT）131.7ng/L，亦不排外心源性休克的可能性”；被告方予钠钾镁钙补液扩容，可达龙控制心室率，多巴胺、去甲肾上腺素维持血压，无创呼吸机辅助呼吸保证氧供等处理后，患者顾某血压、心率、血氧逐渐好转，尿量增多，病情较前稳定。2014年8月4日9时24分，患者顾某经完善心电图提示“Vl－V4导联ST段压低，未见病理性Q波”，考虑患者存在休克，结合心电图动态演变、心肌酶变化，考虑心源性休克可能性大，休克原因倾向存在非ST段抬高型心肌梗塞或爆发性心肌炎可能，晨间复查CK－MB为“438.2U/L”，cTnT为“343.5ng/L”；当天11时12分，经被告方请珠江医院心内科教授进行会诊，诊断考虑为“1.急性心肌梗死（前壁、非ST段抬高）；2.爆发性心肌炎?；3.心源性休克；4.心力衰竭；5.脑膜瘤术后”，建议为“1.报病危；2.波立维75mg胃管注入；3.低分子肝素1支皮下注射；4.可定10mg胃管注入；5.呼吸积极辅助呼吸；6.升压药维持；7.病情危重，随时有生命危险，转院行IABP支持、介入治疗”。后，经被告详细与患方家属沟通，患者家属同意转综合医院心血管内科治疗并办理了出院手续；患者顾顾某出院诊断为：①左侧顶枕部镰窦旁脑膜瘤、②急性左心衰、③休克查因:心源性休克？、④急性非ST段抬高型心肌梗塞？心肌炎？等，其出院医嘱为转综合性医院心内科进一步治疗。顾顾某被告处上述住院治疗期间（即2014年6月19日至同年8月4日）共住院46天，患方共向被告支付了住院医疗费131047.52元；期间患者曾依医嘱到武武警××总队院进行检查，用去医疗费801.12元；另，患方还曾依医嘱自行外购药品（人血白蛋白）用于治疗，又用去的药费4208元。2014年8月4日13时，患者顾顾某转至南方医科大学珠江医院继续治疗，其入院情况为“体温:36.5℃，脉搏:126次/分，呼吸:16次/分，血压:86/51mmHg（大剂量升压药维持），血氧:100%（呼吸机维持）。体重卧床……神志药物镇静状态。强迫仰卧位。两侧瞳孔等大同圆2mm，瞳孔对光反射灵敏，双肺呼吸音粗，双肺闻及大量湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动正常，心尖搏动位于胸骨左缘第5肋间，左锁骨中线内侧1.0cm，搏动范围直径约为2cm，心前区无震颤或异常搏动，无心包摩擦感。心界不大，心率126次/分，心律齐，未闻及早搏，各瓣膜听诊区未阐及病理性杂音。腹部平坦，无腹壁静脉显露，无胃肠型、蠕动波、异常搏动……肠鸣音正常，4次/分。Babiniski征未引出，Oppenheim征未引出，Hoffmann征未引出，脑膜刺激征Kernig征阴性，Brudzinski征阴性”，初步诊断为“1.心源性休克；2.急性非ST段抬高型前壁心肌梗死心功能Ⅳ（Killp's）；3.爆发性心肌炎？4.左侧顶枕部镰窦旁脑膜瘤术后”。入院后，南方医科大学珠江医院给予患者顾顾某持续呼吸机辅助呼吸，IABP辅助治疗。查超敏C反应蛋白（HSCRP）22.46mg/；血常规：白细胞计数（WBC－A）24.90G/L，中性粒细胞百分数（GRAN％_A）83.4％，血红蛋白（Hb_A）96gl／L，钙（Ca）1.63mmol/L；肾功能：尿素（Urea）7.6mmol/L，肌酐（Cr）148μmol/L，总二氧化碳（T_C02）19.6mmol/L，葡萄糖（Glu）21.3mmol/L；血脂：高密度脂蛋白胆固醇（HDLC）0.62mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇（LDLC）4.36mmol/L，白蛋白（Alb）31.7g/L；心肌酶：肌酸激酶（CK）482IU/L，肌酸激酶－MB同工酶（CK_MB）207.9IU/L；凝血功能：凝血酶原时间（PT）17.6s，部分凝血活酶时间（APTT）52.8s，D—二聚体（DDI）3.29mg/L；凝血酶时间（TT）69.1s，肌钙蛋白T（TnT）0.762μg/L，脑钠肽前体（NT－proBNP）2027lng/L；动脉血气：葡萄糖（Glu_I）26.00mmol/L，钙（Ca＋＋_I）0.99mmol/L，乳酸（Lac_I）18.00mmol/L，酸碱度（pH_I1）7.184，氧分压（pO2_I）53.10mmHg，实际碳酸氢根(HC03_I)15.40mmol/L，全血剩余碱（ABE_I）－12.00mmol/L”。南方医科大学珠江医院给予了抗休克、抗心衰、维持血压、抗血小板、抗凝、降胆固醇、抗感染等治疗；但患者顾顾某压、血氧仍持续下降，经积极抢救治疗后顾顾某2014年8月4日21时17分临床死亡。南方医科大学珠江医院作出的死亡疾病诊断为：“1.心源性休克；2.急性非ST段抬高型前壁心肌梗死心功能Ⅳ（Killp's）；3.爆发性心肌炎待排除；4.左侧顶枕部镰窦旁脑膜瘤术后”，死亡原因为“心源性休克”。顾顾某南方医科大学珠江医院抢救期间，患方共花费医疗费用21243.64元（其中医保统筹部分为5004.64元、个人自负部分为16329元）。原告谢亚福为患者顾顾某丈夫，原告陆仕英为顾顾某母亲，原告谢永剑、谢雪娟则为顾顾某子女。2014年8月6日，原告方与被告方在共同封存了涉及患者顾顾某被告处住院期间的病历资料。由于原告方认为被告在对患者顾顾某治疗过程中存在漏诊、延误诊治及输液不当等过错行为（如：术前患者的心酶已明显存在异常，但医方并没有重视、未给予复查；对于患者在2014年8月1日出现的“自觉呼吸困难，胸闷不适”、在同年8月2日的症状加重以及在8月3日2时出现的“全身湿冷，早上开始神志不清，呼吸困难加重”等症状，医方未及时给予必要的处理；医方在2014年8月2日对患者使用大量的氯化钠及浓氯化钠，输液量达4500ml，引起患者出现急性左心衰等），并终造成患者顾顾某亡的严重后果，故成讼。诉讼中，双方当事人均表示，由于当事人没有就顾顾某死亡进行尸检，故双方现均确认南方医科大学珠江医院所认定的顾顾某死亡原因。案件审理期间，根据原告方的申请，本院依法委托广东南天司法鉴定所就被告对患者顾顾某涉讼诊疗过程中是否存在医疗过错以及有关诊疗过错行为与患者顾顾某亡的损害结果之间有无因果关系等专门性问题作医疗损害鉴定。2017年7月28日，广东南天司法鉴定所经鉴定后出具编号为粤南〔2017〕医鉴字第191号《法医学司法鉴定意见书》（鉴定费用共10500元）。对于患者顾顾某死因，鉴定人分析认为：患者有：①急性左心衰、肺水肿、心源性休克的临床表现；②心电图示胸前和下壁导联ST段明显压低；③心肌坏死标记物明显升高（CK－MB:438.2U/L、cTnT:343.5ng/L，分别为正常值高限的17.5和24.5倍），因此认为患者因患急性非ST段心肌梗死并发急性左心衰、心源性休克导致死亡的临床诊断依据充分。对于医方诊疗行为，鉴定人分析认为：首先，患者顾顾某“头晕4天”至医方（即被告）处门诊就诊，诊断为“左侧顶枕部镰窦旁脑膜瘤”拟行手术治疗于2014年6月19日15时57分入院，分析术前病历资料和手术记录，认为患者所患疾病是具有择期手术的适应证的；入院后，医方在6月20日上午常规实施了三大常规、肝肾功能、心功五项、凝血四项、胸部正位片、腹部彩超、常规心电图、MR脑血管成像等检查，并于6月20日上午9时26分开具“下周一（23日）手术”，而6月21日10时的病程记录记载有“心电图示：大致正常心电图；胸片示：两肺未见明显异常；B超示：肝胆脾胰未见明显异常。完善头颅CTA检查，多观察病情”等内容，分析上述术前准备过程，认为医方的诊疗行为存在明显瑕疵；主要表现为：①医方在各项检查尚未进行或尚未完成的情况下就开具了手术医嘱。②无术前讨论。③20日9时19分的检验报告记载“肌酸激酶同工酶（CK－MB）150.4U/L”为正常值上限的6倍，但医方对这一明显异常的结果却未予重视，在术前的病程记录及主任医师查房记录中无对该异常结果的分析讨论记载，未复查或进一步检查（如行心脏超声、复查心电图、X线胸片等），无对该风险防范的记录，手术和麻醉风险告知中也未对该异常结果的潜在风险进行告知。上述医方的诊疗行为表明，医方在术前准备过程中未尽到与当时医疗水平相应的诊疗义务，特别是对心脏疾患的风险未尽到注意义务，存在过错。其次，患者于术后第4天（27日）出现反复呕吐，经多次腰椎穿刺排除颅内病因所致，经消化科专家会诊也不能以消化系统疾病解释，且对症治疗无效；医方就应该考虑其他系统疾病所致的呕吐，其中心肌缺血、心力衰竭的患者常可出现反复呕吐，约20％的心肌梗死患者可能仅以恶心呕吐等消化道症状为主要表现；患者顾顾某院时CK－MB明显升高，审阅入院时（6月20日）X线胸片不能排除已存在肺淤血的早期表现，且对比7月15日X线胸片，肺淤血的表现已较明显，医方应该考虑心脏疾病是反复、顽固性呕吐的病因，并进行相关的检查（如查心脏超声、复查心功五项、复查心电图等）以确定或排除诊断。医方在已知患者CK－MB明显升高的基础上未对呕吐的心源性××进行诊断和鉴别诊断，表明医方未尽到与当时医疗水平相应的诊疗义务，存在过错。再次，患方陈述“8月1日患者自觉呼吸困难，胸闷不适，嗜睡状态”、“8月2日上述症状加重”、“8月3日凌晨患者心率快，心律异常”、“8月3日早上开始患者神志不清，呼吸困难加重”；对应医方8月2日20时46分的护理记录记载“患者诉胸闷，呼吸稍费力”，8月3日2时00分的护理记录记载“全身湿冷”，医方陈述的“8月3日上午9点左右，患者呼吸深”，8月3日10时3分的主任医师查房记录记载“患者神志清楚，呼吸稍促”，当天14时22分的抢救记录记载“14点患者全身湿冷，呼吸费力为25次/分，血氧88％，心率130次/分，双肺可闻及喉间哮鸣音明显”，8月3日14时41分的心电图示“胸前导联ST段明显压低”，8月3日16时45分的转科记录记载“BNP结果回报3127ng/L（抽血医嘱执行时间：16:45）”为正常值上限的25倍，当天18时30分的心肌坏死标记物检验报告“CK－MB:254.5U/L”（为正常值上限的10倍）、“cTnT:131.7ng/L”（接近正常值上限的10倍）；分析上述病情变化的过程和检验结果，认为8月3日14时患者病情急剧恶化，符合典型的急性心肌梗死合并急性左心衰表现，且心肌梗死发生的时间至少在病情恶化（14时）前数小时甚至数十小时（依据有：①急性左心衰多在急性心肌梗死后数小时至数天后发生；②心肌梗死发生后3－6小时才可检测到血液心肌坏死标记物开始升高；③在8月1日或2日晚起患者就有胸闷、呼吸困难、全身湿冷等先兆症状等）；分析8月1日或2日20时46分起至8月3日14时医方的诊疗行为，认为存在明显瑕疵（表现在：①对于胸闷、呼吸困难的患者应该及时行心电图检查，必要时尚需行有关心脏功能和影像学检查，然而医方未行心电图检查，甚至就没有考虑心血管疾病存在的可能；②医方仅给予吸氧、心电监护和血氧饱和度监测，没有针对病因进行诊断、鉴别诊断和治疗；③8月2日共输液约4500ml，其中浓氯化钠液体400ml无用药适应证，大量输液特别是浓氯化钠液体可能诱发和加重心衰；④病程记录和主任医师查房记录未有对胸闷、呼吸困难、全身湿冷进行分析、处理的记录；⑤8月3日9时12分主任医师查房记录记载“胸部CT示：双肺未见明显异常”，但护理记录却记载“8月3日9时42分护送患者入影像科行CT及胸部DR检查，10时30分患者安返病房”，且医方提供的2014年8月4日签发之CT报告结果示“诊断意见：左肺下叶及右肺中叶少许间质性炎症”，即查房记录中记载的“胸部CT示：双肺未见明显异常”缺乏真实性和可靠性等）；医方的上述诊疗行为表明医方对患者已出现的胸闷、呼吸困难、全身湿冷等心肌梗死的先兆或早期症状未尽到充分注意义务，存在过错。最后，根据病历记载，患者于8月3日“下午14点患者全身湿冷，呼吸费力为25次/分，血氧88％，心率130次/分”、“双肺可闻及喉间哮鸣音明显”及当天16时41分的心电图示“胸前导联ST段明显压低”，提示已发生“急性左心衰、肺水肿”；而急性左心衰、肺水肿发病极为凶险、进展极其迅速，如在30－60分钟内不能得到迅速有效控制，病情则难以逆转（抢救措施包括重复给予利尿、强心、吗啡镇静、支气管解痉、根据血压情况给予血管活性药物，尽早给予无创或有创呼吸机辅助通气等）；但审查医方的临时医嘱和护理记录，医方的抢救措施不及时、不得力（表现在：①15时00分予速尿20mg、西地兰0.4mg静脉注射，15时20分吗啡静脉注射，15时50分吗啡静脉注射，16时10分速尿20mg静脉注射，16时25分吗啡静脉推注2ml，16时44分转科，开始药物治疗时间延缓，首轮抢救治疗效果不佳时，重复给药间隔时间过长；②患者于15时00分出现持续性低血压、休克状态，但直至20时00分才给予多巴胺升压治疗；③患者于15时00分出现血氧饱和度下降，但一直给予鼻导管以中流量吸氧〔5L/min〕，17时10分面罩中流量〔3L/min〕给氧，22时00分才给予上无创呼吸机等）。综上可见，医方在涉讼诊疗过程中存在以下过错：㈠术前医方对患者潜在的心脏疾患的风险未尽到充分注意义务；㈡术后医方在已知患者CK－MB明显升高的基础上未对呕吐的心源性××进行诊断和鉴别诊断；㈢在8月1日或2日20时46分至8月3日14时，医方对患者已出现的胸闷、呼吸困难、全身湿冷等心肌梗死的先兆或早期症状未予充分注意；㈣8月3日14时患者出现急性左心衰时，医方的抢救措施不及时、不得力。就医方的过错与顾顾某亡间因果关系，鉴定人分析认为：患者顾顾某患急性非ST段心肌梗死并发急性左心衰、心源性休克导致死亡。鉴于急性心肌梗死是心血管内科的危重急症，其预后主要与患者的病变程度（梗死范围、梗死的部位、侧枝循环产生情况、有无并发症及合并症等）和及时有效的治疗有关；而急性心肌梗死合并急性左心衰、心源性休克的患者如未得到及时有效的冠脉介入治疗，死亡率高达90％以上，即使得到了及时有效的介入治疗，死亡率仍常高达50%以上；因此，患者顾顾某死亡主要是其自身疾病发生发展的结果；鉴于医方（即被告）在患者可能存在心脏疾患的风险下实施颅脑手术及在患者已有胸闷的情况下仍给予大量输入（包括浓氯化钠的液体），对患者病情加重起了一定的促进作用，而且其后期抢救不力也使患者丧失获得更好救治效果的机会，由此，医方的过错与顾顾某死亡存在一定的因果关系，属次要因素；考虑到医方为脑科专科医院，患者疾病表现不典型（如入院时CK－MB升高但其他检查正常、术后主要表现为呕吐等）等因素，故建议参与度以21%－30%为宜。上述《法医学司法鉴定意见书》的鉴定意见为：医方广东三九脑科医院在对顾顾某医疗行为中存在过错，其过错与顾顾某死亡存在一定的因果关系，属次要因素，建议过错参与度以21－30%为宜。原告方对于上述《法医学司法鉴定意见书》之真实性、合法性、关联性均无异议。被告虽然对上述《法医学司法鉴定意见书》的真实性、合法性、关联性也无异议，但对鉴定结论却不予认可，并坚持认为，被告方对患者顾顾某施的诊治措施均符合诊疗规范、常规及医疗原则，医方已尽到了专科脑科医院的诊疗义务，在治疗中也无过错，患者最终死亡是其自身病情凶猛且发展迅速的疾病发展结果，是当前医学技术无法完全避免的，与被告方医疗行为无因果关系。被告方同时表示，首先，涉讼《法医学司法鉴定意见书》认为患者顾顾某合心肌梗死并发急性左心衰是明显依据不足的，鉴定人基于此死因分析所展开对医方诊疗行为的评价都可能存在不客观、不科学。南方医科大学珠江医院出具最终的死亡诊断为“1.心源性休克；2.急性非ST段抬高型前壁心肌梗死？；3.爆发性心肌炎？；4.左侧顶枕部镰窦旁脑膜瘤术后”，其中爆发性心肌炎可能性大，除此以外在该院的病历中根本未提到“急性左心衰”；而根据被告方病历（即患者顾顾某月4日床边彩超）所示“1.二尖瓣前瓣脱垂〔轻度〕；2.二尖瓣、三尖瓣轻度返流”，尤其是“左室射血分数〔EF〕:550％”，均不符合急性左心衰；且鉴定所之所以作出心肌梗死合并急性左心衰的认定也只是基于患者临床表现、心电图所示、心肌坏死标记物明显升高等三方面所作出，但是爆发性心肌炎也同样符合上述三方面。其次，所谓医方对于患者6月20日的肌酸激酶同工酶未予重视的问题，医方对此是无过错的。虽然患者入院次日（即6月20日）查心肌酶结果显示偏高，但患者术前并无述说其存在胸闷症状，且6月20日肌钙蛋白阴性，心电图示“窦性心律、正常心电图”，即当时并未出现心脏方面问题，而对患者术中的心电监测亦无发现异常；因此，在没有临床表现且其他指标正常的情况下，医方没有复查并没有过错。再次，鉴定人认为患者“出现反复呕吐”时医方应考虑为“心脏疾病”这一论述也是不符合临床诊疗常规的。患者在2014年7月27日出现反复呕吐，作为刚实施脑部手术不久的患者，医方必然考虑是否为颅内原因，因此被告方当日行脑脊液检查首先排除了颅内原因；而呕吐的临床表现可以体现为多种疾病，作为医方肯定也必然会考虑多发病、常见病，故被告方接着考虑是否是肠胃的问题也是完全符合临床诊疗常规的；鉴定人以心脏疾病也会导致呕吐，进而认为医方当时应该考虑心脏疾病的认定，完全是从结果推导过程，并未从临床医生角度考虑问题；很多疾病都会出现呕吐症状，作为临床医生，在排除了颅内原因之后必然是先从常见病、多发病考虑，因此医方作出为胃炎所致的考虑并联系外院对患者行胃镜检查（因被告没有设置肠胃科），也不存在过错。最后，医方在8月2日晚上及8月3日涉讼诊疗过程实际已有对症治疗，在患者病情突变后也采取了相应的急救措施，并及时将患者转至专科医院救治，故不存在医疗不足。但在举证期限内，被告方却未能就其在涉讼诊疗过程中已尽到与当时的医疗水平相应的合理诊疗义务以及其在涉讼诊疗过程中不存在过错等提供相应的、充分的、合法的证据。诉讼期间，四原告表示，虽然顾顾某被告处住院治疗期间的住院医疗费为131047.52元，但由于顾顾某前已在广广东省期居住生活并参加基本医疗保险在内的社会保险，故上述住院医疗费131047.52元已经经东莞市社会保险基金管理中心进行结算，即在扣扣除会保险基金管理中心据此结算支付的68477.58元后，原告方对于上述顾顾某被告处住院治疗期间的住院医疗费实际仅负担了62569.94元；而连同顾顾某2014年6月19日入院当天支出的门诊检查费用1328.34元、顾顾某院期间依医嘱到武武警××总队院检查用去的医疗费801.12元、顾顾某院期间依医嘱自行外购药品（人血白蛋白）用于治疗所用去的药费4208元以及顾顾某南方医科大学珠江医院抢救期间自行负担的医疗费16329元（即医疗费用中的个人自负部分）合计，顾顾某前在2014年6月19日至同年8月4日期间为治疗病患共计损失了医疗费用85146.4元；该部分医疗费用损失均与被告方误诊、漏诊的医疗行为相关联，理应由被告方按责承担。被告方对于上述医疗费用的情况并无异议，但表示，由于患者顾顾某发病是脑部疾病，继发疾病则是心脏疾病，现原告方起诉主张被告对患者继发疾病的诊治行为存在过错，而顾顾某2014年6月19日入院当天的门诊检查费用1328.34元应属于对顾顾某发脑部疾病的诊治费用，该费用与本案没有关联，故应将该笔检查费用剔除在原告方就涉讼事件的损失之外。另查，顾顾某原公民身份号码4出生于1969年3月4日，至2014年8月4日死亡时止，顾顾某满45周岁；参照《广东省2018年度人身损害赔偿计算标准》中2017年全省国有单位在岗职工月平均工资7797.42元标准计算，可计其丧葬费46784.5元。顾顾某为农业户籍，但其在事件发生前已长期在广广东省镇居住及生活，并在东莞市杰福瑞包装印刷有限公司从事生产操作工作。虽然被告方对顾顾某事件发生前已长期在广广东省镇居住、生活并有固定收入等表示质疑，进而主张应按照顾顾某农村户口性质适用农村居民标准计算涉讼赔偿项目，但被告方在举证期限内却未能就此提供反证证据。另，顾顾某前因涉讼事件在被告处及南方医科大学珠江医院处共住院治疗47天，依法可计其住院伙食补助费4700元。诉讼中，原告方表示，原告陆仕英（顾顾某母亲）、谢永剑（顾顾某儿子）等两人均是顾顾某前实际承担扶养义务的对象，由于陆仕英为农村户籍，而谢永剑一直随父亲谢亚福及母亲顾顾某广广东省镇居住生活，故要求按农村居民年人均消费支出标准计算陆仕英的被扶养人生活费、按照城镇居民年人均消费支出标准计算谢永剑的被扶养人生活费。经查，原告陆仕英（出生于1937年7月15日，丧偶）共生育有女儿顾顾某儿子顾天登两名子女；原告谢永剑、谢雪娟则是顾顾某原告谢亚福生育的子女，谢永剑出生于1997年1月26日；至顾顾某2014年8月4日死亡时止，原告陆仕英年满77周岁、原告谢永剑则年满17周岁又6个月，两人均属于顾顾某前实际承担扶养义务的对象。庭审中，原告方表示，顾顾某前在东莞市杰福瑞包装印刷有限公司从事生产操作工作（每月收入4700元－4800元），因涉讼事件，顾顾某前共住院治疗47天，导致误工47天；而在顾顾某院治疗期间，是需要专人参与对顾顾某理工作的；且在顾顾某外去世后，原告方家属多人亦参与处理本次事件与顾顾某后事；由此，涉讼事件除造成顾顾某住院期间误工47天损失误工费6869.34元（按广东省城镇私营单位就业人员年平均工资53347元标准计算47天）外，为处理损失事件及顾顾某后事，原告方还另损失住院期间护理费7050元（按150元/天计算）、住院期间交通费1000元以及办理丧葬事宜的费用13701.9元（含交通费〔计算5人各五天〕、误工费〔计算5人各五天〕、食宿费〔计算5人各五天〕及遗体处理费6548元）；但就上述主张，原告方在举证期限内却既未能就顾顾某涉讼事件导致误工、原告方有关家属的工作性质及其因参与处理本次事件和顾顾某后事导致误工而实际减少收入的具体数额或各人最近三年的平均收入情况等提供相应的、合法的、充分的证据，也未能举证证实其有关住院期间护理费、住院期间交通费、办理丧葬事宜期间家属的交通费、办理丧葬事宜期间家属的误工费及办理丧葬事宜期间家属的食宿费等具体损失情况，仅提供了一张殡葬费用的发票（金额6548元）。以上事实，有身份证、居住证、死亡医学证明书、户口簿、公证书、病历资料、医疗费票据、门诊收费票据、发票、东莞市社会基本医疗保险费用结算单、劳动合同、社保卡、健康证明原件、殡葬费用发票、鉴定费发票、《法医学司法鉴定意见书》、函、证明及双方当事人陈述等证据证实。本院认为，本案是医疗损害赔偿纠纷。患者顾顾某病在被告处住院治疗，由此，患者顾顾某被告间形成医疗服务合同关系，被告作为医疗机构就应在医疗活动中严格遵守医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，恪守医疗服务职业道德，以高度的责任心和精湛的医术为病人解除病痛，为病患一方提供安全、有效、及时的医疗服务；而患者作为接受治疗的一方则负有积极配合医院治疗的责任和义务。现原告方（患者顾顾某配偶、母亲及子女）认为被告在对患者顾顾某治疗过程中存在漏诊、延误诊治及输液不当等医疗过错行为（如：术前患者的心酶已明显存在异常，但医方并没有重视、未给予复查；对于患者在2014年8月1日出现的“自觉呼吸困难，胸闷不适”、在同年8月2日的症状加重以及在8月3日2时出现的“全身湿冷，早上开始神志不清，呼吸困难加重”等症状，医方未及时给予必要的处理；医方在2014年8月2日对患者使用大量的氯化钠及浓氯化钠，输液量达4500ml，引起患者出现急性左心衰等），并终造成患者顾顾某亡的严重后果，进而要求被告承担医疗损害的民事赔偿责任，由此，应按一般侵权民事责任的构成要件对此进行分析与判断。根据《中华人民共和国侵权责任法》的规定“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任”、“医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；……。医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任”、“医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任”、“患者有损害，因下列情形之一的，医疗机构不承担赔偿责任：……（二）医务人员在抢救生命垂危的患者等紧急情况下已经尽到合理诊疗义务；（三）限于当时的医疗水平难以诊疗”，即若医疗机构及其医务人员的诊疗行为存有过错，并给患者造成损害，且该过错行为与损害结果之间存在因果关系，该医疗机构就应当依法向患者一方承担民事赔偿责任。本案中，患者顾顾某“头晕4天”至被告处门诊就诊，诊断为“左侧顶枕部镰窦旁脑膜瘤”，因拟行手术治疗而于2014年6月19日15时许入住被告处住院治疗，后被告于2014年6月23日对患者顾顾某全麻下“左侧枕顶部占位性××切除术”；患者顾顾某术后第4天（27日）起出现反复呕吐现象，其后更陆续发展至2014年8月1日“自觉呼吸困难，胸闷不适，嗜睡状态”、8月2日“症状加重”等状况，期间，被告对于上述症状曾多次对顾顾某椎穿刺以排除颅内病因所致，并安排患者行胃镜检查以排除消化系统疾病；及至2014年8月3日凌晨，患者顾顾某现“心率快，心律异常”、8月3日“早上开始患者神志不清，呼吸困难加重”，更于当天14时22分出现“全身湿冷，呼吸费力为25次/分，血氧为88％，心率为130次/分，测血糖为17.1mmol/L”等症状，被告遂对患者顾顾某取“加大氧流量，并用速尿20mg静推”、“复测血糖为33.3mmol/L，并用盐水50ml＋100U胰岛素泵入以6ml/小时泵入，0.9氯化钠40ml＋西地兰0.4mg以120ml/h静脉泵入20ml”、“急查血查离子五项及BNP，动脉血氧分析”、ICU会诊并转入ICU、“密切监测神志、瞳孔及生命体征、心电变化”、“半坐卧位、中流量吸氧、限液，予纠酸、护胃等对症支持治疗”、“予钠钾镁钙补液扩容，可达龙控制心室率，多巴胺、去甲肾上腺素维持血压，无创呼吸机辅助呼吸保证氧供”、“完善心电图”、“请珠江医院心内科教授会诊”、“转院行IABP支持、介入治疗”等一系列救治措施；但患者顾顾某2014年8月4日13时转至南方医科大学珠江医院继续治疗后仍不幸于当天21时17分经抢救无效死亡（死亡原因：“心源性休克”；死亡疾病诊断为：“1.心源性休克；2.急性非ST段抬高型前壁心肌梗死心功能Ⅳ〔Killp's〕；3.爆发性心肌炎待排除；4.左侧顶枕部镰窦旁脑膜瘤术后”）。由于被告方坚持认为其对患者顾顾某施诊治措施的整个医疗过程均是依据诊疗基本事实作出，符合诊疗规范、常规及医疗原则的，有关诊疗处理措施及时得当，由此，评定被告方涉讼诊疗行为是否违反法律、行政法规、规章及其他有关诊疗护理规范，是否存在诊疗过错以及有关诊疗过错行为与损害结果之间有无因果关系等专门性问题是案件处理的关键。纵观患者顾顾某被告处的诊疗过程并结合广东南天司法鉴定所的《法医学司法鉴定意见书》综合分析：首先，患者顾顾某患疾病“左侧顶枕部镰窦旁脑膜瘤”是具有择期手术适应证的，而择期手术的一般原则要求充分完成术前准备，并在排除其他重要脏器疾病、待患者一般状态相对良好的基础上才能实施手术。但通过被告方术前病历资料显示，被告方在术前的6月20日上午对患者顾顾某规实施了三大常规、肝肾功能、心功五项、凝血四项、胸部正位片、腹部彩超、常规心电图、MR脑血管成像等检查，于6月20日上午9时26分就开具“下周一（23日）手术”的意见，而6月21日10时的病程记录仍记载有“心电图示：大致正常心电图；胸片示：两肺未见明显异常；B超示：肝胆脾胰未见明显异常。完善头颅CTA检查，多观察病情”等内容，即被告方是在各项检查尚未进行或尚未完成的情况下就开具了手术医嘱；同时，对于6月20日9时19分的检验报告记载患者“肌酸激酶同工酶（CK－MB）150.4U/L”（该数值为正常值上限的6倍）这一临床明显异常的结果，被告却并未给予重视，没有任何病历资料记载被告曾对此异常结果作出过分析讨论、对该风险的防范措施以及被告方已将该异常结果的潜在风险进行了告知，被告方更未对此作出复查或进一步检查（如行心脏超声、复查心电图、X线胸片等），可见，被告方既存在无术前讨论的瑕疵，也显然未尽到医方注意义务；而实际上，CK－MB在临床诊断中有十分重要的意义，在各种病变，包括肌肉萎缩和心肌梗塞发生时，人的血清中肌酸激酶水平会迅速提高，心肌梗死时，肌酸激酶在起病6小时内升高，24小时达高峰，3－4日恢复正常，其中CK－MR诊断的特异性最高。因此，对于涉讼《法医学司法鉴定意见书》分析认为被告方的上述诊疗行为表明其在术前准备过程中未尽到与当时医疗水平相应的诊疗义务，特别是对心脏疾患的风险未尽到注意义务，存在过错这一意见，本院予以采纳。其次，患者顾顾某术后的第四天就开始出现反复呕吐症状，被告方对此在多次对患者腰椎穿刺排除了常见的颅内疾病所致、通过胃镜检查后并经消化科专家会诊也不能以消化系统疾病来对上述症状作出解释，以及被告方作出的对症治疗均无效等情况下，被告方确实应考虑到其他系统疾病导致患者呕吐的可能。在临床上，心肌缺血、心力衰竭的患者常可出现反复呕吐现象，约20％的心肌梗死患者更可能仅以恶心呕吐等消化道症状为主要表现。在患者顾顾某后反复、顽固性呕吐的状况下，结合患者顾顾某院时CK－MB明显升高，其入院时的X线胸片（6月20日）也不能排除已存在肺淤血的早期表现，且对比7月15日X线胸片，患者顾顾某淤血的表现已较明显等一系列情形，被告方是应该可以考虑心脏疾病是反复、顽固性呕吐的病因，并进行相关的检查（如查心脏超声、复查心功五项、复查心电图等）以确定或排除相关诊断的，这既是被告方应尽的合理诊疗义务，也符合被告方所应具备的医疗水平；但实际上，被告方在患者顾顾某现前述症状逾一个月期间里却从未考虑过患者心脏疾病这一可能性。因此，涉讼《法医学司法鉴定意见书》分析认为被告方在已知患者CK－MB明显升高的基础上未对呕吐的心源性××进行诊断和鉴别诊断，未尽到与当时医疗水平相应的诊疗义务，存在过错这一意见，本院亦予以采纳。再次，对于被告认为涉讼《法医学司法鉴定意见书》认定患者顾顾某合心肌梗死并发急性左心衰的依据明显不足，并据此主张鉴定人基于上述死因分析所展开对医方诊疗行为的评价都可能存在不客观、不科学等问题。虽然患者顾顾某亡后没有进行尸解，但由于双方当事人均确认南方医科大学珠江医院所认定的顾顾某死亡原因，而鉴定人也是根据患者顾顾某院后病历记载，尤其是8月3日及8月4日病历所记载的临床症状、体征、生命体征、心电图、心肌酶等检查结果进行综合分析，进而才认为患者顾顾某8月3日14时病情急剧恶化，是符合典型的急性心肌梗死合并急性左心衰表现的；而实际上，被告方在2014年8月3日17时42分将患者顾顾某入其ICU治疗时的诊断意见也已为“1.急性左心衰；2.急性非ST段抬高型心肌梗塞？3.左侧顶枕部镰窦旁脑膜瘤等”，甚至被告方在患者顾顾某院转南方医科大学珠江医院时给出的出院诊断亦为“①左侧顶枕部镰窦旁脑膜瘤、②急性左心衰、③休克查因:心源性休克？、④急性非ST段抬高型心肌梗塞？心肌炎？等”。同时，结合患方陈述意见及被告方的病历资料，患者顾顾某8月1日起已陆续出现了“胸闷”、“呼吸稍费力”、“呼吸困难”等一系列情形，而对于胸闷、呼吸困难的患者本应该及时行心电图检查，必要时更需行有关心脏功能和影像学检查；但实际上，被告此时却没有对患者行心电图检查，也没有考虑过心血管疾病存在的可能，仅是给予吸氧、心电监护和血氧饱和度监测，并没有针对有关病因进行过诊断、鉴别诊断和治疗，甚至在8月2日还对患者输液共约4500ml（其中浓氯化钠液体400ml无用药适应证）；而大量输液特别是浓氯化钠液体是可能诱发和加重心衰的；另外，被告方病程记录、查房记录与护理记录记载的部分内容也缺乏真实性和可靠性；综上可见，被告方在2014年8月1日或2日20时46分起至8月3日14时的诊疗行为，是存在明显瑕疵的。因此，涉讼《法医学司法鉴定意见书》分析认为被告方在患者顾顾某出现胸闷、呼吸困难、全身湿冷等心肌梗死的先兆或早期症状时，未尽到充分注意义务，存在过错等意见，本院亦予以采纳。最后，由于患者顾顾某2014年8月3日下午14时已出现“全身湿冷”、“呼吸费力为25次/分，血氧88％，心率130次/分”、“双肺可闻及喉间哮鸣音明显”等症状，当天16时41分的心电图已显示患者顾顾某胸前导联ST段明显压低”，上述情形提示患者顾顾某发生“急性左心衰、肺水肿”，而急性左心衰、肺水肿发病是极为凶险的，其进展也极其迅速，如在30－60分钟内不能得到迅速有效控制（抢救措施包括重复给予利尿、强心、吗啡镇静、支气管解痉、根据血压情况给予血管活性药物，尽早给予无创或有创呼吸机辅助通气等），病情是难以逆转的；但被告方的临时医嘱和护理记录却显示：被告于15时00分予患者速尿20mg、西地兰0.4mg静脉注射，于15时20分予患者吗啡静脉注射，于15时50分予患者吗啡静脉注射，于16时10分予患者速尿20mg静脉注射，于16时25分予患者吗啡静脉推注2ml，16时44分转科；另，患者于15时00分出现持续性低血压、休克状态，但直至20时00分被告才给予多巴胺升压治疗；患者于15时00分出现血氧饱和度下降，但被告方一直给予鼻导管以中流量吸氧（5L/min），17时10分才予患者面罩中流量（3L/min）给氧，至22时00分才给予患者上无创呼吸机等；由此可见，被告方在抢救时存在开始药物治疗时间延缓，首轮抢救治疗效果不佳时，重复给药间隔时间过长等情形。由此，涉讼《法医学司法鉴定意见书》分析认为在患者顾顾某8月3日14时出现急性左心衰时，被告方的抢救措施不及时、不得力，存在过错这一意见，本院亦予以采纳。诚然，被告方在涉讼对患者顾顾某诊疗过程中存在诸如医方在术前对患者潜在心脏疾患的风险未尽到充分注意义务，医方在术后已知患者CK－MB明显升高之情况下未对呕吐的心源性××进行诊断和鉴别诊断，医方在8月1日或2日20时46分至8月3日14时期间对患者已出现的胸闷、呼吸困难、全身湿冷等心肌梗死之先兆或早期症状未予充分注意以及医方在患者8月3日14时出现急性左心衰时的抢救措施不及时、不得力等过错；而被告方在举证期限内也未能就其在涉讼诊疗过程中已尽到与当时的医疗水平相应的合理诊疗义务以及其在涉讼诊疗过程中不存在过错等提供相应的、充分的、合法的证据；但鉴于患者顾顾某因罹患急性非ST段心肌梗死并发急性左心衰、心源性休克导致死亡的；而急性心肌梗死本就是心血管内科的危重急症，其预后主要与患者的病变程度（梗死范围、梗死的部位、侧枝循环产生情况、有无并发症及合并症等）和及时有效的治疗有关；且急性心肌梗死合并急性左心衰、心源性休克的患者如未得到及时有效的冠脉介入治疗，其死亡率高达90％以上（即使得到了及时有效的介入治疗，死亡率仍常高达50%以上）；可见，患者顾顾某死亡应主要是其自身疾病发生发展的结果，被告方在患者顾顾某能存在心脏疾患的风险下实施颅脑手术及在患者顾顾某有胸闷的情况下仍给予大量输入（包括浓氯化钠的液体），会对患者顾顾某情加重起到一定的促进作用，而且被告方后期抢救的不力也会使患者顾顾某失获得更好救治效果的机会。由此，对于涉讼《法医学司法鉴定意见书》分析并认定被告对患者顾顾某诊疗过程存在过错，有关过错与患者顾顾某死亡之间存在一定的因果关系，原因力为次要因素这一鉴定意见，本院予以采纳。因此，现原告方以被告在涉讼对患者顾顾某诊疗活动中存在过错为由，要求被告方承担民事赔偿责任之诉讼请求，合法合理，本院予以支持。基于前述意见，由于医疗行为是具有高风险的专业行为，在医疗实践中尚有许多未知领域，它是人类在社会发展中不断发现自我、认识自我的一个漫长过程，也是一个需要高度科学积累和探索的领域，由此造成在医疗行为过程中不但会经常出现各种事前可预知或不可预知的并发症，也常会因患者病情异常或者患者体质特殊而发生医疗意外，同时亦不可避免地会出现在现有医学科学技术条件下发生无法预料或者不能防范的不良后果等医疗风险。本案中，患者顾顾某因罹患急性非ST段心肌梗死并发急性左心衰、心源性休克导致死亡；而患者顾顾某身亦是存在一定基础病变的，其自身存在原发脑部疾病“左侧顶枕部镰窦旁脑膜瘤”，本就需行“左侧枕顶部占位性××切除术”这一高风险的颅脑手术；且患者顾顾某身心源性疾病表现也不典型，其入院时CK－MB升高但其他检查却正常，其在术后的主要表现也仅为呕吐等；同时，急性心肌梗死也是心血管内科的危重急症，死亡率高达90％以上（即使得到了及时有效的介入治疗，死亡率仍常高达50%以上）；因此，综合全案证据，结合医学科学本身的不确定性、高风险性、阶段局限性等因素并考虑到被告方为脑科专科医院，在对比上述因素与患者顾顾某亡结果之间所存在的因果关系和原因力大小等基础上，原告方现要求被告方就其涉讼诊疗过错行为在本病案中承担30％赔偿责任之意见，合理合法，本院予以支持。由于患者顾顾某在本次事件中死亡，故原告谢亚福（顾顾某丈夫）、陆仕英（顾顾某母亲）、谢永剑（顾顾某儿子）及谢雪娟（顾顾某女儿）作为赔偿权利人现要求被告方按责赔偿其医疗费（含外购药费）、住院伙食补助费、鉴定费、丧葬费、死亡赔偿金、误工费、护理费、交通费及办理丧葬事宜的费用等损失之诉讼请求，合法合理，本院予以支持，但赔偿的数额应以原告方的实际损失依法计算为限。经审查，在剔除患者顾顾某014年6月19日入院当天的门诊检查费用1328.34元（即对顾顾某发脑部疾病的门诊诊治费用）后，原告方的实际损失为：医疗费损失83818.06元（含依医嘱自行外购药品〈人血白蛋白〉用于治疗的药费）、住院伙食补助费4700元、鉴定费10500元、丧葬费46784.5元；虽然顾顾某为农村户籍，但鉴于其在涉讼事件发生前已长期在广广东省镇工作、居住及生活，故可参照《广东省2018年度人身损害赔偿计算标准》中2017年全省城镇居民年人均可支配收入标准40975元计算其死亡赔偿金，依法可计819500元；由于至顾顾某亡时止，原告陆仕英年满77周岁、原告谢永剑则年满17周岁又6个月，两人均属于顾顾某前实际承担扶养义务的对象，故原告方所主张的陆仕英及谢永剑之被扶养人生活费亦属于顾顾某亡后死亡赔偿金的范畴，根据原告方主张并参照《广东省2018年度人身损害赔偿计算标准》中2017年全省农村居民年人均消费支出标准13200元计算，依法可计原告陆仕英5年被扶养人生活费的二分之一，计33000元，而参照《广东省2018年度人身损害赔偿计算标准》中2017年全省城镇居民年人均消费支出标准30198元计算，可计原告谢永剑6个月被扶养人生活费的二分之一，计7549.5元，上述三项合并计算，即顾顾某亡后的死亡赔偿金总额应为860049.5元；虽然原告方既未能就顾顾某涉讼事件导致误工、原告方有关家属的工作性质及其因参与处理本次事件和顾顾某后事导致误工而实际减少收入的具体数额或各人最近三年的平均收入情况等提供相应的、合法的、充分的证据，也未能举证证实其有关住院期间护理费、住院期间交通费、办理丧葬事宜期间家属的交通费、办理丧葬事宜期间家属的误工费及办理丧葬事宜期间家属的食宿费等具体损失情况，但鉴于患者顾顾某实因病在被告处住院治疗期间，由于罹患急性非ST段心肌梗死并发急性左心衰、心源性休克导致死亡，而被告对患者顾顾某诊疗过程确存在过错（有关过错与患者顾顾某死亡之间存在一定的因果关系，原因力为次要因素），住院期间患者顾顾某确需亲属参与护理工作，可见，原告方现主张涉讼事件造成顾顾某住院期间误工47天的误工费损失及原告方在顾顾某院期间护理费损失、在顾顾某院期间的交通费损失以及办理丧葬事宜的费用损失是合理可信的，故本院根据案件的实际情况，从公平合理角度出发并参照广东省城镇私营单位就业人员年平均工资标准、广东省国有农、林、牧、渔业在岗职工年平均工资标准及当事人的实际主张，依法酌情计算顾顾某院期间的误工费损失6869.34元、住院期间护理费损失7050元、住院期间交通费损失1000元以及原告方办理丧葬事宜的费用损失3617.59元（含交通费450元〔计算3人各五天〕、误工费1667.59元〔计算3人各五天〕、食宿费1500元〔计算3人各五天〕）。综合上述各项情况，原告方实际损失的医疗费（含外购药费）、住院伙食补助费、鉴定费、丧葬费、死亡赔偿金、误工费、护理费、交通费及办理丧葬事宜的费用等共计1024388.99元。按上述赔偿责任比例计算，被告方应负担上述损失的30%，计307316.7元，原告方则应自负余下的70％部分。鉴于患者顾顾某在本次事件中死亡，而顾顾某死亡在客观上确实已对原告谢亚福（顾顾某丈夫）、陆仕英（顾顾某母亲）、谢永剑（顾顾某儿子）及谢雪娟（顾顾某女儿）等人造成一定程度上的精神痛苦，势必会使其在精神上遭受本不需其承担的烦恼与伤害，为了抚慰原告方所受到的精神上的烦恼与伤害，在考虑过错程度、实际损害后果、当事人的受伤害程度、当事人承担责任的经济能力等因素后，本院酌情计算被告方应赔偿原告方精神损害抚慰金30000元。原告方诉请中的遗体处理费（即殡葬费用〔发票金额6548元〕）属于处理顾顾某事的丧葬费用范畴，因案件已核算了原告方丧葬费这一诉求，故对于上述6548元遗体处理费不再重复计算。至于原告方要求计算其超过上述款额部分的死亡赔偿金、办理丧葬事宜的费用及精神损害抚慰金等损失之诉讼请求，均因欠缺事实及法律依据，本院均不予支持，予以驳回。综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第二十二条、第五十四条、第五十五条、第五十六条、第五十七条、第五十八条、第六十条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第一条、第十七条、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十七条、第二十八条、第二十九条、第三十五条，《中华人民共和国民事诉讼法》第十三条、第六十四条第一款，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条、第九十一条、第九十二条、第一百零五条之规定，判决如下：一、广东三九脑科医院于本判决生效之日起五日内向谢亚福、陆仕英、谢永剑、谢雪娟赔偿医疗费、住院伙食补助费、鉴定费、丧葬费、死亡赔偿金、误工费、护理费、交通费、办理丧葬事宜费用及精神损害抚慰金等共337316.7元；二、驳回谢亚福、陆仕英、谢永剑、谢雪娟的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费2215.03元，由广东三九脑科医院负担2178.29元，由谢亚福、陆仕英、谢永剑、谢雪娟共同负担36.74元；本案受理费已由谢亚福、陆仕英、谢永剑、谢雪娟预交2222.53元，谢亚福、陆仕英、谢永剑、谢雪娟同意由广东三九脑科医院在履行本判决时将其应承担的受理费2178.29元部分直接支付给谢亚福、陆仕英、谢永剑、谢雪娟。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数或者代表人的人数提出副本，上诉于广州市中级人民法院。审 判 长  ***人民陪审员  蒋文会人民陪审员  谢振忠二〇一九年九月十日本书记员彭嘉敏