大连市中山区人民法院民 事 判 决 书（2018）辽0202民初2038号原告：曹善玲，女，1956年9月28日出生，汉族，系大连市公共交通集团有限公司退休职员，住大连市中山区。原告：战金娟，女，1983年8月18日出生，汉族，系北京市中国科学院教师，住北京市海淀区。共同委托诉讼代理人：修明贺，系北京市京师律师事务所律师。被告：大连大学附属中山医院，住所地：大连市中山区解放街**。法定代表人：赵德伟，系该院院长。委托诉讼代理人：邹杨，系辽宁先河律师事务所律师。委托诉讼代理人：周敬斌，男，1980年1月14日出生，系该院医生，住大连市中山区。原告曹善玲、战金娟与被告大连大学附属中山医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2017年10月30日作出（2014）中民初字第1672号民事判决，原告曹善玲、战金娟不服提起上诉，大连市中级人民法院于2018年1月31日作出（2017）辽02民终9805号民事裁定书，撤销本院上述判决，将案件发回重审。本院受理后，依法另行组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告曹善玲、二原告的委托诉讼代理人修明贺、被告大连大学附属中山医院的委托诉讼代理人邹杨、周敬斌到庭参加诉讼。本案现已审理终结。曹善玲、战金娟向本院提出诉讼请求：一、判令被告赔偿原告以下损失：1、医疗费59591.16元，2、残疾辅助器具费4918元；3、交通费6228元；4、营养费35340元（2012年3月14日入院至2013年10月23日患者死亡，共计589×60元/天；5、住院伙食费12100元（2012年3月14日至2012年5月21日在中山医院住院；2013年5月21日至2013年7月13日在新华医院住院，住院共计121天×100元/天）；6、护理费235600元（2012年3月14日入院至2013年10月23日患者死亡，共589天，每日2人护理，每日200元/天）；7、误工费88232.2元（患者月工资4494元÷30天×589天）；8、复印费1451.5元；9、丧葬费40126.5元（2017年大连市城镇非私营单位就业人员平均工资80253元×0.5年）；10、死亡赔偿金871000元（2018年大连市城镇居民人均可支配收入43550元×20年）；11、精神损害抚慰金100000元；共计1454587.36元；二、请求判令被告承担本案诉讼费用；三、请求判令被告承担本案鉴定费用（辽宁学苑司法鉴定笔迹鉴定8690元）。四、请求判令被告承担原告律师费用10万元。事实和理由：2012年3月14日上午，患者战京榜因头部外伤就诊于大连大学附属中山医院，当日进行“左侧额颞顶去大骨瓣减压，急性硬膜下血肿清除术+头皮裂伤清创缝合术”，术后转入ICU监护治疗，钠离子120mmol/L。3月16日，患者病情不稳定，躁动、言语不清，查体不能合作，血压较高，但16:40医方将患者转入普通病房，脱离监护。3月17日，8:30，家属所见医生查房发现引流袋里没有引流液，调整位置之后，始引流出40毫升，白细胞19.5，医方认为为肺部感染所导致，仅给予磺苄西林。3月18日，患者仍然发热，钠离子下降至117mmol/L，皮下引流管引流量90ml，较前一日明显增多，医方为患者拔除引流管，并停止了颅内压的监测，家属所见血压低至70/50毫米汞柱。没有进行脑脊液检查，仍然未考虑颅内感染。3月19日，无病程记录。3月20日，始进行腰穿，脑脊液浑浊，细胞高。3月23日，始应用万古霉素。3月24日，主任医师在患者转科后首次查房，发现患者颈项强直，始将患者诊断为颅内感染。3月31日，患者意识变差，呈嗜睡状态，CT提示左侧硬膜下积液增多，脑室受压明显，中线偏移，当日11:40患者出现抽搐，意识模糊，血尿，高热（家属测量40.8℃）。4月2日11时，患者血氧下降，四肢抽搐，意识障碍，发生昏迷，转入ICU。血钠122.3mmol/L，始补充诊断低钠血症。4月23日，腰穿之后，患者出现言语不清，出现明显嗜睡，未予特殊处理。其后患者呈昏迷状态，脑损伤严重。4月29日，病情进一步加重，深昏迷。5月21日转入大连大学附属新华医院高压氧治疗，但患者因脑损害重，治疗效果有限，于2013年10月23日死亡。一、被告医院的医疗行为存在明显的过错，造成了患者死亡，依据侵权责任法第五十七条“医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。”被告医院存在包括但不限于如下的医疗过错：（一）被告医院未重视骨瓣减压及硬膜下血肿清除术术后发生颅内感染的预防，导致患者术后发生颅内感染，加重患者脑损伤脑积水最终导致患者死亡。首先被告医院对手术切口清洁程度的评估是错误的，根据病历中手术风险评估表被告医院将去骨瓣减压及硬膜下血肿清除术的手术切口清洁程度评价为I类切口，但本案患者为颅脑外伤后硬膜下血肿，术前也有意识障碍，头皮枕部也存在开放性损伤，所以不能将本案患者的手术切口简单的评价为清洁切口。其次，依据卫生部《创伤性急性硬脑膜下血肿临床路径》及《抗菌药物临床应用指导原则》，建议术前预防性使用第一、二代头孢菌素防治感染，但从被告医院病历“手术护理记录单”术前并无术前用药，从医嘱中也未见相应的预防性抗生素的医嘱。再次，3月18日，患者仍然发热，17日白细胞高达19.5，皮下引流管引流量90ml，较前一日明显增多，被告医院为患者拔除引流管，引流管过早拔除，引流液引流不畅亦会造成颅内感染。同时，3月18日拔除引流管，但是其后病历仍然有引流管引流量的记录，足以见得被告医院对病历书写的不规范，对患者救治的关注程度之差，对感染预防和治疗的重视不积极。由此可见，被告医院对术后颅内感染的预防是存在缺陷的，造成了术后患者的感染发生和加重，导致患者后期的一系列损害。（二）被告医院未能重视患者的异常表现，没有及时完善相关检查，明确诊断颅内感染，延误患者的治疗造成患者脑损伤加重等一系列损害颅内感染的诊断是不及时的。3月14日手术，3月16日，患者病情不稳定，躁动、言语不清，查体不能合作，3月17日，白细胞19.5，3月18日，患者仍然发热，引流液明显增多，但是被告医院并没考虑到颅内感染，也没有进行腰穿脑脊液检查，直到3月20日，始进行腰穿，脑脊液浑浊，细胞也非常高。直到3月24日，主任医师才在患者转科后首次查房，这时患者已经颈项强直，始将患者诊断为颅内感染。由此可见，被告医院对患者术后发生颅内感染这一可能的不重视，延误了患者颅内感染的诊断和治疗。（三）被告医院在患者出现典型的感染表现后，没有重视对颅内感染针对性的治疗。按照中华医学会神经内科指南，对于颅内感染，首选抗生素为万古霉素，如前所述，患者在术后出现了典型的颅内感染的症状，特别是3月20号脑脊液也明确提示感染，但是被告医院直到3月23日始予患者应用万古霉素，也没有积极请感染科进行会诊，导致患者感染控制不力，造成后期患者颅内感染加重、脑积水积液增多而导致患者再次昏迷，造成严重损害最终导致患者死亡。（四）被告医院没有及时诊断低钠血症，低钠状况纠正效果差，造成患者低钠血症，进一步加重脑水肿，造成脑损伤及最终死亡。患者术后当日钠离子120mmol/L，3月18日，钠离子下降至117mmol/L，3月31日和4月2日两次发生抽搐昏迷，4月2日血钠122.3mmol/L，始补充诊断低钠血症。患者术后血钠明显低，但是被告医院并没有在病历中补充诊断低钠血症，足以见得被告医院对电解质紊乱低钠血症对脑水肿影响的不重视。同时从指标上看，被告医院虽然在术后电解质的补充，并没有达到纠正电解质紊乱的效果，低钠血症会进一步加重脑水肿，造成患者的损害。（五）被告医院在患者病情发生变化后，没有重视血气的监测，造成患者发生呼吸衰竭，进一步加重患者的脑损伤。3月31日患者意识状态改变，嗜睡状态。4月1日意识模糊，病历记载患者存在喘促，但是在这种情况下被告医院并没有进行血气分析，无法了解患者血气情况，而患者4月2日即出现昏迷，呼吸急促饱和度下降，发生了呼吸衰竭。从临床表现看4月1日存在喘促，不排除患者已经发生血氧的改变，但是被告医院并没有重视，造成患者发生呼吸衰竭昏迷进一步加重脑损伤。另一方面对于颅脑损伤的患者，通过适当过度通气，调整血气，也可以利于神经系统的恢复，但被告医院并没有完善上述关注义务。（六）被告医院在患者脑脊液条件允许的情况下，未能及时进行VP分流解决脑积水问题，造成患者损害。2012年4月23日，脑水生化已恢复正常，但是被告医院并没有抓住时机，尽早完成脑室腹腔分流及引流术，延误了脑积水的处理时机，造成损害。（七）被告医院在出现意识改变、言语不清时，没有及时完影像学检查，没有及时诊断，造成患者脑损伤进一步加重。4月23日，腰穿之后，患者出现言语不清，出现明显嗜睡，但是被告医院没有完善MRI等影像学检查，没有考虑脑干梗死的可能性，没有及时确诊并采取相应的治疗及脑保护措施。4月28日，患者意识障碍已非常明显，但是被告医院仅考虑硬膜下积液反复发作所导致，治疗上仅以补钠为主，并没有考虑脑干相关的问题，没有采取积极的检查治疗措施，直到4月29日，患者已加重至昏迷，患者发生不可逆的脑损害，仍然没有特殊的治疗，造成患者死亡。（八）被告医院对颅内压监测是存在不利的，影响颅内压的调节，导致脑损伤加重，影响大脑恢复最终导致患者死亡。从病程记录所见，3月25日开始，被告医院所记录的颅内压为12毫米水柱，是严重异常的，但是被告医院并没有分析颅内压如此异常的原因，也没有相应的处理措施，对颅内压的维持和纠正是存在严重过失的，导致患者颅内压没有得到良好正确的监测、调节，造成脑损伤进一步加重，最终造成患者死亡。（九）被告医院没有履行有创操作前的告知义务，侵害了患者的知情权。患者在住院期间13次腰穿，但仅有两次知情同意书，多次腰穿势必会增加患者的损害，或产生风险的可能，但是被告医院并没有完善履行告知义务，侵害了患者的知情权。通过辽宁学苑司法鉴定中心的鉴定意见也明确了，输血知情同意书中知情同意并非患者家属本人签字，被告医院在患者术前并没有书面告知输血的相关风险，违反了法律规定，没有履行知情告知义务，侵害了患者的知情权。（十）被告医院病历书写不规范，存在医疗过错。从被告医院的病历资料来看，被告医院并没有详细了解患者的病史。入院记录现病史错误记录为三天前患者饮酒后反复摔伤，但病程记录中的转出记录等记录患者为一天前摔伤，实际情况患者是患者当天摔伤之后直接入院，足见被告医院对患者的救治的不重视，病史不了解，势必会影响到治疗。在庭审过程中被告医院也自认病历当中部分签字并非医生本人签字，按照我们国家病历书写基本规范需要本人签字，在这一点上一方也是违反书写规范的存在过错。（十一）3月29日至4月8日ICU期间，部分化验检查报告是缺失的如若影响到鉴定，请专家向不利于被告医院的角度进行解释和认定。同时检查化验单报告的缺失，势必会影响到治疗造成患者的损害。（十二）被告医院对患者的护理是不到位的，ICU转出后,一方并没有重视对液体出入量的记录,患者脑损伤出入量影响到脑水肿恢复及颅内压的调整,但是被告医院并没有重视出入量的记录和调整。（十三）4月23日患者病情存在变化，但被告医院并没有记载病程记录，足见对患者病情变化的不重视就直的不积极。二、被告医院存在伪造患者家属签字、拒绝提供病历资料、不如实记录病历资料的行为，属于侵权责任法第五十八条规定的“（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。”的情形，且患者存在明确损害事实，依法应认定其存在医疗过错，请求人民法院判令其赔偿原告家属死亡而产生的所有损失。经辽宁学苑司法鉴定中心认定，病历中家属签字系伪造，并非家属本人签署，侵权责任法第五十五条规定“需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意。医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。”本案被告医院一方面在诊疗行为当中没有依法向患者家属说明特殊诊疗项目未取得书面同意，同时伪造家属签字，构成伪造病历资料的过错。“住院病历中存在难以用专业技术予以解释的记载”，颅内压为12mmH20，这是严重违背科学的记录，人类的颅内压100-150mmH20，即使存在异常，颅内压也不可能低至12mmH20，所以被告医院的记录是严重违反科学理论的，这说明，一方面对于脑出血术后的患者，正确监测颅内压，调整脑积水颅内压是患者神经功能恢复的保证，但实际情况是当时被告医院并没有监测颅内压数据，该离谱的数据系其自行编造的，对患者的治疗和恢复是极为不利的，患者颅内压没有得到监测、调节，造成脑损伤进一步加重，最终造成患者死亡；另一方面，由于这一核心监测数值的错误，导致鉴定机构难以用专业技术予以解释，从实质上影响到了鉴定意见的出具，被告医院应当承担过错推定的责任。依据侵权责任法及相关司法解释，医疗机构应当提供其保管的病历资料，其拒绝提供2012年3月29日至4月7日期间的检验报告单，未能提供的病历资料已经影响到鉴定意见的得出，依法应当承担过错推定责任。三、被告医院伪造病历资料、拒绝提供病历资料、在无任何依据的情况下不认可专业机构出具的死亡证明书中认定的死亡原因，而造成鉴定机构反复退案，若导致本案事实查实不明，即应当承担不利的法律后果。综上所述被告医院对患者战京榜的诊疗行为现在明显过错，经多次开庭查实存在违法事实，依法应当承担医疗损害赔偿责任，请求人民法院判决如诉请。被告大连大学附属中山医院辩称：不同意原告诉讼请求，一、被告对本案患者（战京榜）的诊疗行为没有医疗过错，与该患者的死亡没有因果关系。本案患者（战京榜）于2012年3月14日因头部反复摔伤3天，突发意识不清2小时入院。当时该患者属于濒死状态(脑疝），病情十分危重，治疗过程十分复杂，被告对该患者的手术和一切治疗方案均严格按照医疗规范、国家用药目录以及指南合理应用，并对家属进行了充分告知。经过被告医院医生的全力积极救治，成功的将该患者从濒死状态挽救过来，并于2013年5月21日出院。出院时被告医嘱建议该患者一个月后来被告医院复诊，再根据情况制定下一步治疗方案。但该患者出院1年多从未复诊，也未进行系统的治疗，最终该患者在出院近一年半后在家中死亡。所以，该患者的死亡是由于患者本身疾病及其自行延误治疗所致而不是被告诊疗行为所致，被告对本案患者的诊疗行为没有医疗过错，与该患者的死亡没有因果关系。二、上海润家生物医药科技有限公司司法鉴定所不予受理鉴定委托的原因在于原告，所以，无法进行鉴定的责任应由原告承担，即原告应承担举证不能的法律后果。关于本案鉴定，一共进行过三次。第一次是北京天平司法鉴定所，当时已经开过听证会，而且该鉴定机构已经明确表示可以鉴定，但原告强行要求撤回鉴定，才导致鉴定不能进行。第二次北京法源鉴定所提出的退鉴理由，主要是鉴定机构认为在陈述会上及书面陈述材料中原告方陈述了大量的事实争议，原告方争议问题超出技术鉴定评价范畴，其次才是被告病历存在瑕疵。而这也恰恰证明了被告提供的病历资料是真实的、没有任何修改的。如果鉴定中需要某些材料，我们也都是可以提供原始的、客观的医院电子存档，这不应该是妨碍鉴定的理由。第三次上海润家生物医院科技有限公司司法鉴定所提出的退鉴理由是：医患双方对《居民死亡医学证明书》中致死的主要诊断（即死亡原因）经质证未达成一致认可的意见，鉴定人难以依据现有鉴定材料对医疗行为与患者死亡的损害后果之间的因果关系进行评价，属鉴定材料不补充、不完整，不予受理鉴定委托。被告认为：上海润家生物医药科技有限公司司法鉴定所不予受理鉴定委托的原因在于原告而不在于被告。理由如下：（1）2019年8月2日，大连市中山区人民法院召集前述原被告双方对案涉患者（战京榜）的死亡原因进行法庭调查。当时，原告所提供《居民死亡医学证明书》的复印件上有涂改,根据《卫生部、公安部、民政部关于使用、和加强死因统计工作的通知》规定：《死亡医学证明书》“务必项目齐全、内容准确、字迹清楚，不得勾划涂改，并有填写者所在单位加盖公章后方可生效”。在2019年8月2日法庭调查质证中，原告所提供的《居民死亡医学证明书》涂改处没有经过大连市急救中心加盖公章进行确认,所以，在2019年8月2日的调查笔录中，被告对原告提供《居民死亡医学证明书》的真实性、关联性有异议。（2）《居民死亡医学证明书》不是死亡原因的法定证明文书，故不能作为案涉患者（战京榜）死亡原因认定的依据。因为《居民死亡医学证明书》只是证明案涉患者（战京榜）死亡的事实，而对该患者（战京榜）的死亡原因只是推断即推测，根据《卫生部、公安部、民政部关于使用、和加强死因统计工作的通知》规定：“凡死于医疗卫生单位内者，《死亡医学证明书》由经治医生填写；死于家中者，由负责该地区基层卫生组织的医生填写；死于公共场所者，由负责救治的医生填写；在医务人员到达之前属于正常死亡者，由接诊医生根据死者家属中或知情人提供死者生前病史或体症，进行推断后填写。”本案《居民死亡医学证明书》是由大连市急救中心出具，属于“在医务人员到达之前属于正常死亡者，由接诊医生根据死者家属中或知情人提供死者生前病史或体症，进行推断后填写。”而该《死亡医学证明书》关于“根本死亡原因”一栏没有填写，是空白，这说明大连市急救中心没有确定也无法确定战京榜的死亡原因。（3）根据《国家卫生计生委公安部民政部关于进一步规范人口死亡医学证明和信息登记管理工作的通知》（国卫规划发〔2013〕57号）规定：“《死亡证》第一联是原始凭证，由出具单位随病案保存或按档案管理永久保存，以备查询”。另外，《卫生部、公安部、民政部关于使用、和加强死因统计工作的通知》也明确规定：“医疗卫生单位和基层卫生组织对于每一个活产或死者必须准确、完整、及时地填写《出生医学证明书》或《死亡医学证明书》，并完成有关个案调查工作”。因此，根据上述规定及急救医疗常规,大连市急救中心出诊应该有急救病历和急救记录，但是原告并没有向法院和鉴定机构提供鉴定的关键证据---大连市急救中心的急救病历和急救记录，从而导致战京榜的真正死亡原因无法确定,并因此导致上海润家生物医药科技有限公司司法鉴定所以鉴定材料不补充、不完整为由不予受理鉴定委托，从而使本案无法确定责任的承担主体。综上，被告认为，上海润家生物医药科技有限公司司法鉴定所不予受理鉴定委托的原因在于原告，所以，无法进行鉴定的责任应由原告承担，即原告应承担举证不能的后果。三、原告拒绝进行尸检，从而影响了本案患者（战京榜）死亡原因的判定，其责任应该由原告承担。本案患者于2012年3月14日入院，2012年5月21日出院。本案患者出院后，原告曾于2013年5月到中山区法院起诉被告，认为本案患者住院期间出现的发热、颅内感染、脑积水、脑干梗塞等病症是医院错误诊断、错误用药、错误抢救、错误治疗造成的，要求被告承担赔偿责任。在法院两次开庭审理后，原告又自行撤诉。2013年10月23日，本案患者在家中死亡。原告作为患者直系亲属，如果对患者死亡的原因有异议，应当通过尸检来明确该患者的死亡原因，而且在患者死亡前,原告就与被告医院产生了纠纷,并开庭数次.原告完全可以预见到拒绝尸检会影响死因的判定，但原告却拒绝进行尸检，从而影响了该患者死亡原因的判定，其责任应该由原告承担。四、本案历时6年，案情极为复杂，涉及医学技术非常专业，必须通过进行鉴定才能确定责任的承担主体。因此，尽管本案的举证责任应是原告，但为了查清责任，被告也强烈建议法院必须进行司法鉴定。五、原告要求被告承担本案患者死亡赔偿金等巨额赔偿与事实不符，于法无据。本案患者(战京榜)并非在原告医院住院期间死亡，而是在出院近一年半后在家中死亡。该患者(战京榜)出院时被告医嘱建议该患者一个月后来被被告医院复诊，再根据情况制定下一步治疗方案。但该患者出院1年多从未复诊，所以该患者最终死亡是由于患者本身疾病及其自行延误治疗所致而不是被告诊疗行为所致，也就是说，本案患者（战京榜）的死亡与被告的治疗没有因果关系，原告要求被告承担本案患者（战京榜）死亡赔偿金等巨额赔偿没有事实与法律根据。综上所述，被告对本案患者的疾病诊断明确，治疗及手术过程正确合理，告知充分，整个诊疗过程均严格按照医疗规范、国家用药目录以及指南合理应用，被告不存在医疗过错，与本案患者的死亡没有因果关系。原告拒绝进行尸检，从而影响了本案患者（战京榜）死亡原因的判定，并导致医疗鉴定无法进行，其责任应该由原告承担。因此原告主张的赔偿没有事实与法律根据。特请法院依法驳回。本院经审理，查明的事实为：2012年3月14日，患者战金榜以头部外伤为主诉入被告处治疗。入院后行查体、头CT检查，初步诊断为：1、脑疝；2、双侧额叶脑挫裂伤；3、急性硬膜下血肿；4、外伤性蛛网膜下腔出血；5、后枕部头皮裂伤，当日进行“左侧额颞顶去骨瓣减压，急性硬膜下血肿清除术+头皮裂伤清创缝合术”。束中失血约800ml，生命体征平稳。术后转入SICU治疗，3月16日，转入神经外科，给予抗感染、营养神经、保肝、化痰、吸氧监护、腰椎穿刺等治疗。3月31日，患者意识变差，呈嗜睡状态，复查头CT示左侧硬膜下积液增多，脑室明显受压，中线偏移约1cm，行穿刺及皮下引流治疗。4月2日，发生误吸，血氧饱和度下降，意识障碍加重，呈昏迷状态，转入ICU抢救治疗，转入后给予气管插管呼吸机辅助呼吸。4月3日，撤除呼吸机。4月9日，转入普通病房。5月21日，出院转至大连大学附属新华医院（以下简称“新华医院”）。5月22日，确诊为：1、重度颅脑损伤术后、左额颞顶部颅骨缺如、脑积水；2、继发性癫痫；3、高血压病3级。5月23日，补充诊断低钠血症，5月30日，补充诊断肺内感染、尿路感染，7月4日，补充诊断脑干梗塞，给予高压氧治疗，7月12日出院。2013年10月23日，大连市急救中心出具居民死亡医学证明书，载明战京榜于2013年10月23日于家中死亡，直接导致死亡的疾病为脑干梗塞后遗症。诉讼中,原告向本院提出司法鉴定申请,请求对被告的医疗行为是否存在过错及如存在过错与战京榜死亡间的因果关系和责任程度进行鉴定。本院通过大连市中级人民法院司法技术处先后委托北京法源司法鉴定中心、上海润家生物医药科技有限公司司法鉴定所进行鉴定，北京法源司法鉴定中心因原告陈述大量客观事实争议，指出病例存在大量不真实等问题，以及医疗机械合格性等争议且被告医院住院病志中存在难以用专业技术予以解释的记载，例如2012年3月17日、3月18日、3月27日、3月28日记载“颅内压为12mmH2O”，以及现有病历复印件中未见2012年3月29日至4月7日期间的检验报告单等原因不予受理鉴定委托，上海润家生物医药科技有限公司司法鉴定所因医患双方对战京榜《居民死亡医学证明书》中致死的主要诊断（即死亡原因）未达成一致认可的意见，鉴定人亦无法依据现有鉴定材料对医疗行为与患者死亡的损害后果之间的因果关系进行评价的原因，不予受理鉴定委托。另查，患者战金榜于1957年3月12日出生，原告曹善玲系其妻子，原告战金娟系其女儿。本院认为，公民的生命健康权受法律保护。患者在诊疗活动中受到损害,医疗机构及其医务人员有过错的,由医疗机构承担赔偿责任。关于被告在诊疗活动过程中是否存在过错一节，基于医疗技术的复杂性、医疗活动的专业性等特性,医疗纠纷中医疗单位有无过错以及医疗行为与损害后果之间有无因果关系均需借助专业、权威的机构进行鉴定。本案中,本院已先后委托北京法源司法鉴定中心、上海润家生物医药科技有限公司司法鉴定所进行鉴定，两家鉴定机构均不予受理鉴定委托。被告对两次鉴定不能顺利进行负有一定的责任，理由是：一、北京法源司法鉴定中心指出被告病例中存在的难以解释的记载，虽被告辩称为笔误，书写存在瑕疵，但3月18日撤除颅内压监测仪后，被告病历中仍存在颅内压监测记录，与常理不符；二、在庭审过程中经双方查看封存的病例原件中确实缺失2012年3月29日至4月7日期间的检验报告单，被告虽提供了其数据库中调档的报告单，但该记录系被告于近期从其内部系统中调取，仍无法排除合理性的怀疑。三、被告对大连市急救中心出具的居民死亡医学证明书中确认的死因不认可，但其未提交相反证据证明其主张。综上，被告作为医疗机构,有义务出具真实、全面、准确的病历材料,以全面、准确、客观的反映患者诊疗的全过程。现由于被告出具的病历存在上述问题,导致鉴定机构因病历存在争议、病历内容难以解释、缺失而不接受鉴定委托。综合考虑患者与医疗机构的举证能力以及对该证据的掌握、控制状况,本院认为被告对此应负有举证责任。被告现未能提供充分的证据证明其主张，故被告对此具有一定的过错。其诊疗行为中存在的过错与原告的损害后果之间存在一定的因果关系，综合考虑被告的责任程度和本案的实际情况,本院认为被告应承担70%的责任为宜。关于原告主张的复印费、鉴定费及律师费，非本案必须支出的相关费用，本院不予支持。关于原告主张被告赔偿的项目和数额,具体认定如下:1、关于医疗费,患者在被告住院期间支付医疗费51119.25元，在新华医院住院期间支付医疗费5460.27元，原告提供了相应的住院病历、收费票据,且均与本次医疗行为有关,本院予以支持；患者出院后发生的医院门诊费、药费，为统筹支付，原告作为主体要求被告赔偿，并不适格，故本院不予支持；原告购买护理器具花费4918元,并提供了相应的收费票据,且与治疗其伤情有关,系属合理,本院予以支持。结合被告所应承担责任比例,故被告应赔偿原告医疗费(含护理器具)43048元(61497.52元×70%)。2、关于住院伙食补助费，战京榜共计住院121天,原告主张住院伙食补助费12100元(100元/天×121天),符合现行标准,本院予以支持。被告应向原告支付住院伙食补助费8470元(12100元×70%)。3、关于营养费，根据战京榜的病情、年龄等情况,其在住院期间应适当增加营养,故本院支持患者在住院期间的营养费7260元(121天×60元/天)。被告应承担营养费5082元(7260元×70%)。4、关于护理费,战京榜自2012年3月14日至2013年10月23日期间,生活无法自理,需要人员护理,现没有证据证明需要2人护理,考虑患者的身体状况和护理市场的薪资标准,酌定支持1人护理费,每日标准为120元,故护理费应为70680元(120元×589天),被告应承担护理费49476元(70680元×70%)。5、关于误工费,原告提供的大连公交客运集团的工资证明证明战京榜的误工损失,经计算,原告主张的88232.2元（患者月工资4494元÷30天×589天）,符合法律规定，本院予以支持。故被告应承担误工费61763元(88232.2×70%)。6、关于交通费,原告主张交通费6228元,综合考虑战京榜的住院期间、病情等情况,本院酌定被告承担交通费2000元。7、关于死亡赔偿金,战京榜系大连城镇户口,未满60岁,大连市2018年度城镇居民人均可支配收入为43550元,故原告主张死亡赔偿金871000元(43550元/年×20年),系属合理,本院予以支持。被告应承担死亡赔偿金609700元(871000元×70%)。8、关于丧葬费,按照2018年度大连市职工月平均工资的标准,以6个月总额计算,原告主张40126.5元,系属合理,本院予以支持。被告应承担丧葬费28089元(40126.5元×70%)。9、关于精神损害抚慰金,综合考虑本案的实际情况,本院酌定被告承担精神损害抚慰金70000元(100000元×70%)。综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第五十四条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十七条、第二十九条、《最高人民法院关于民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第七条、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条之规定，判决如下：一、被告大连大学附属中山医院赔偿原告曹善玲、战金娟医疗费43048元;二、被告大连大学附属中山医院赔偿原告曹善玲、战金娟住院伙食补助费8470元；三、被告大连大学附属中山医院赔偿原告曹善玲、战金娟营养费5082元;四、被告大连大学附属中山医院赔偿原告曹善玲、战金娟护理费49476元;五、被告大连大学附属中山医院赔偿原告曹善玲、战金娟误工费61763元;六、被告大连大学附属中山医院赔偿原告曹善玲、战金娟交通费2000元;七、被告大连大学附属中山医院赔偿原告曹善玲、战金娟死亡赔偿金609700元;八、被告大连大学附属中山医院赔偿原告曹善玲、战金娟丧葬费28089元;九、被告大连大学附属中山医院赔偿原告曹善玲、战金娟精神损害抚慰金70000元。上述一至九项被告应偿付原告之款项，于本判决发生法律效力之日起十日内付清；如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。十、驳回原告的其他诉讼请求。案件受理费11910元，由二原告共同负担承担3573元，由被告负担8337元。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按照对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于辽宁省大连市中级人民法院。审 判 长 王 婧人民陪审员 高 杰人民陪审员 王 莉二〇一九年九月十二日书 记 员 袁秀娜