河北省滦州市人民法院 民 事 判 决 书 （2019）冀0223民初3068号 原告：吕瑞杰，男，1983年5月28日生，汉族，住滦州市（原滦县。 委托诉讼代理人：张立功，河北开原律师事务所律师（特别代理）。 被告：中国人寿保险股份有限公司河北省分公司，住所地：石家庄裕华西路18号。 负责人：王吉山，职务经理。 委托诉讼代理人：杨振钢，河北福鑫律师事务所律师（特别代理）。 原告吕瑞杰与被告中国人寿保险股份有限公司河北省分公司（以下简称人寿河北省分公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2019年8月19日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告吕瑞杰及其委托诉讼代理人张立功、被告中国人寿保险股份有限公司河北省分公司的委托诉讼代理人杨振钢到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告向我院提出诉讼请求：1、由被告按保险合同约定向原告支付医疗保险金50000元、住院补贴金7200元、意外伤害保险金330343元，总计387543元；2、本案诉讼费由被告承担。事实与理由：2017年10月18日，原告雇主为原告向被告投保了“团体意外住院定额给付医疗保险”、“附加意外费用补偿医疗保险”、“团体意外伤害保险”各一份。2018年5月6日2时许，吕瑞杰驾驶冀Ｂ×××××号货车沿丰津公路行驶至丰津路丰润区路段时与铁路桥相撞，造成吕瑞杰受伤、车辆受损的交通事故，后经交警部门认定吕瑞杰负全部责任。事故发生后，原告被紧急送往医院进行救治，到目前共产生如下损失：医疗费54949.36元、交通费1000元、住院伙食补助费7200元、误工费37659元、护理费8594元、残疾赔偿金157653.5元、精神损害赔偿金10000元、鉴定检查费1600元、营养费3600元、被扶养人生活费157653.5元。原告依保险约定向被告提出理赔申请，被告无理拒赔。为维护原告的合法权益，特提起诉讼要求被告按保险合同约定向原告支付保险金。 中国人寿保险股份有限公司河北省分公司辩称，1、原告诉请的是保险合同纠纷，首先应审查双方的保险合同是否合法有效，并依据保险合同的约定进行赔付；2、原告诉状中交通费、误工费、护理费、精神损害赔偿金，鉴定检查费、营养费、被抚养人生活费均系侵权案件中的赔偿项目，不属于保险合同的赔偿范围；3、原告在事故发生后，并没有及时通知保险公司更没有向保险公司提出理赔申请，因此增加的鉴定费和诉讼费不应由被告承担。保险凭证明确载明案涉保险合同系三个险种，伤残最高限额50万元，医疗费5万元，定额给付一天150元，在特别约定一栏中明确约定了意外医疗费赔偿标准为免赔额100元，赔付比例80%，扣减100元后应为54800余元再乘以80%，被告应赔偿四万余元。根据该凭证原告所诉的除伤残、医疗赔偿项目和伙食补助外，其他的赔偿项目均不是保险合同的赔付范围。鉴定结合鉴定意见书系交警委托做出的，没有通知被告参加，被告对鉴定过程是否合法鉴定项目是否真实不予认可。鉴定意见系根据人体损伤致残程度分级的标准做出的，该标准为侵权案件中适用的标准，而本案系保险合同纠纷，保险条款对鉴定标准有明确规定，故该鉴定意见对本案不适用。即使如果法庭认为该鉴定意见可以采用，原告要求被告支付伤残赔偿金16万余元也不成立，理由为保险合同对伤残赔偿的标准有明确约定，即按照十级伤残每级递减10%的标准进行赔偿，意见书鉴定为九级，应赔偿10万元的20%。村委会的证明三性均不认可，根据法律规定，单位出具的证明应由经办人员签字，但原告人的证明签名为铅笔书写，无法证明其真实性，该证明应当加盖派出所的印章。对护理证明和工资表请法庭核实，但该证明记载的护理费不是保险赔付范围，余本案无关，交通费也与本案无关。录音的真实性无异议不再放听。 本院经审理认定事实如下：冀Ｂ×××××号车（车辆识别代码ＬＧＧＸ5ＣＦ46ＡＨＤ03518）系案外人杨小波所有。2017年10月18日杨小波作为投保人为该车投保了《互联网短信电子保险凭证》（投保单号：1144130001229228），该电子保险凭证主要内容为：保险期限为1年，合同到期日为2018年10月17日。险种名称为（1）国寿通泰交通团体意外伤害保险（Ａ款）（2017版），保险责任为：驾驶营运机动车意外身故、伤残、ＩＩＩ度烧伤，保险金额500000／座；（2）国寿附加通泰交通团体意外费用补偿医疗保险（2017版），保险责任为：驾驶或乘坐营运机动车意外医疗，保险金额50000元。（3）国寿附加通泰团体意外住院定额给付医疗保险（2017版），保险责任为：驾驶或乘坐营运机动车意外住院定额给付150元／日。每次住院最高给付90日，全年累计最高180日。 电子保险凭证特别约定为：1、为车辆驾驶员及随车人员（以每辆车行驶证上的核载人数为限）担保交通事故意外伤害。2、医保免赔100元，赔付比例80%；无医保免赔100元，赔付比例100%；每车每年赔付人数以保单承保人数为限，其中司机1人，随车人员2人。 另，国寿通泰交通团体意外伤害保险（A款）（2017版）第五条第一款第二项约定，被保险人自该意外伤害发生之日起一百八十日内因该意外导致身体伤残的，本公司根据《道路交通事故受伤人员伤残评定（GB18667-2002)》(国家质量监督检验检疫总局、国家标准化管理委员会发布，《中华人民共和国标准批准发布公告2002年第4号（总第40号）》确定的伤残程度和《道路交通事故受伤人员伤残评定的伤残程度与保险金给付比例表》（风附表1）的规定，按本合同约定的该被保险人的相应交通工具保险额乘以该项伤残所对应的给付比例给付保险金，但累计给付的金额经本合同约定的该被保险人的相应交通工具保险金额为限，被保险人因同一意外伤害造成一项以上身体伤残时，本公司给付对应伤残保险金之和。但不同伤残项目属于同一肢时，本公司仅给付其中一项伤残保险金，如伤残项目所对应的给付比例不同时，仅给付其中比例较高一项的伤残赔偿金。该险第二条约定，特定团体成员可以作为被保险人。 原告吕瑞杰系冀Ｂ×××××号车所有人杨小波的雇佣司机。2018年5月6日2时许，其驾驶冀Ｂ×××××号货车履行职务过程中，沿丰津公路行驶至丰津路丰润区路段时与铁路桥相撞，造成吕瑞杰受伤、车辆受损的交通事故。此事故经唐山市公安交通警察支队第九大队道路交通事故认定书（第1302208420180006221号）认定为：当事人吕瑞杰违反《中华人民共和国道路交通安全法》第22条第1款的规定负事故的全部责任。 原告受伤后被当即送往唐山市医院，住院36天（自2018年5月6日至2018年6月11日），后于2019年4月16日至4月18日再次在该院住院治疗12天。原告两次住院共支出门诊及住院费54949.36元。 2019年7月2日，原告的伤经唐山市公安交警九大队委托唐山华北法医鉴定所作出《（唐华【2019】临鉴字第1042号）法医鉴定书》，结论为：被告鉴定人右踝关节功能75%被评定为玖级伤残；右足足弓评定为拾级伤残；误工损失日自受伤之日起180日；护理期为自受伤之日起90日；营养期为90日，原告为此支出鉴定费1600元。 原告认为原告属于事故的被保险人，其损失理应由保险公司予以赔偿，经与被告协商未果，故向我院起诉。 本院认为，原告与被告保险公司之间的保险关系依据的是杨小波与被告签订的《中国人寿保险股份有限互联网短险销售保险电子凭证》（以下简称电子凭证），该凭证中内容真实、客观，不违反法律法规规定，合法有效。原告系投保人杨小波的雇佣司机，符合国寿通泰交通团体意外伤害保险（Ａ款）（2017版）第二条关于特定团体成员可以作为被保险人中被保险人的身份。其在驾驶冀Ｂ×××××号货车从事运输业务中发生保险事故，该起事故发生在保险期限内，故原告有权直接要求保险公司对其损失进行赔偿。对照电子保险凭证中被告保险公司的保险赔偿责任，原告因此事故造成的符合保险约定项目的损失包括：1、国寿通泰交通团体意外伤害保险（Ａ款）（2017版），保障利益为驾驶营运机动车意外伤残每座保额500000元。因该项损失原告已提交了《（唐华【2019】临鉴字第1042号）法医鉴定书》证明其所受伤害已达到一个玖级一个拾级，赔偿系数应为21%。对于电子凭证中关于不同伤残项目属于同一肢时，本公司仅给付其中一项伤残保险金，如伤残项目所对应的给付比例不同时，仅给付其中比例较高一项的伤残赔偿金的约定，因与相关法律相违悖，故本院不予以支持。又因原告系车辆驾驶员，长期从事交通运输业务，其收入远远高于城镇居民收入，故其伤残赔偿金应以城镇居民标准（32997／年）计算为宜，故原告该损失应为138587.4（32997＊20＊21%）；2、原告要求的医疗费应属于保险单中关于国寿通泰交通团体意外费用补偿医疗保险（Ａ款）（2017版）约定的费用，该费用因原告提交了病历、诊断证明、医疗费票据、用药明细、出院证等证据，上述证据客观真实，能够证明原告该项损失，经票据核定该项损失为54949.36元，损失已超过保险公司应负担的保险限额，故保险公司应在保险限额内赔偿原告49900元。对于被告保险公司提出赔偿80%的主张，由于被告对该项损失的免赔没有证据证实其已尽到提示说明义务，且即使原告有城乡医保，但对于意外伤害造成的损失不在医保范围，如果支持被告的主张就会使保险失去经济补偿损失的功能。为此对原告抗辩主张本院不予支持。3、原告要求的住院伙食补助费属于保险单中国寿附加通泰团体意外住院定期给付医疗保险（2017版）约定的费用，该费用结合原告提交的住院病历，其先后两次住院48天，按合同约定150元／天计算应为7200元。 对于原告要求的其他损失，并不是本案保险合同赔偿项目，不属于本案调整，故本院不予以支持。 综上本院认定原告的损失有伤残赔偿金138587.4元、医疗费49900元、住院伙食补助费7200元，合计195687.4元。 综上所述，原告吕瑞杰符合保险人受益人的身份，其因保险事故受伤造成经济损失，经审核原告的损失未超保险公司应负担的保险赔偿限额，保险公司理应依法进行赔偿。对于保险公司提出原告及投保人未在法定期限内将出险情况通知保险公司而拒赔偿的主张，根据中国人寿保险股份有限公司国寿通泰交通团体意外伤害保险（A款）（2017版）条款第十三条和《中华人民共和国保险法》第二十一条规定，投保人、被保险人或者受益人知道保险事故发生后，应当及时通知保险人，故意或者因重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度难以确定的，保险人对无法确定的部分不承担赔偿或者给付保险金的责任，但保险人通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道的保险事故发生的除外的规定。保险公司免赔的是由于负有通知出险情况的人员未及时履行通知义务导致事故损失程度难以确定部分的损失，而本案事故造成的是原告的人身伤害，原告系事故发生后第一时间被送往医院，伤害程度完全可以从住院病历、诊断证明、及交警大队现场勘查笔录等证据中得到证实，不存在使保险公司对于损失无法确定的情况，故保险公司以此抗辩不成立。故依照《中华人民共和国合同法》第六十条、《中华人民共和国保险法》第十四条、第二十一条、第五十七、第六十四条的规定，判决如下： 一、被告中国人寿保险股份有限公司河北省分公司于本判决生效之日起五日内给付原告吕瑞杰保险赔偿款人民币195687元。 二、驳回原告的其余诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费1119.0元，由被告中国人寿保险股份有限公司河北省分公司负担。 如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于河北省唐山市中级人民法院。 审判员  冯晓荣 二〇一九年九月十二日 书记员  张 宁 ——