成都市金牛区人民法院 民 事 判 决 书 （2019）川0106民初3957号 原告：刘琴，女，汉族，1983年1月16日出生，住成都市金牛区。 被告：成都新生堂妇产医院有限公司，住所地：成都市金牛区育卉街**。 法定代表人:吴海平，董事长。 委托诉讼代理人:罗仁，泰和泰律师事务所律师。 委托诉讼代理人:吴迪，泰和泰律师事务所律师。 原告刘琴与被告成都新生堂妇产医院有限公司(以下简称新生堂医院)医疗损害责任纠纷一案，本院于2019年4月1日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告刘琴、被告新生堂医院的委托诉讼代理人罗仁到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告刘琴向本院提出诉讼请求：1、新生堂医院赔偿刘琴各项损失104984.70元（庭审中，刘琴向本院明确诉讼请求项目及金额为：医疗费26034.7元、误工费27000元、护理费34950元、伙食补助费1000元、营养费5000元、精神损失费10000元、交通费1000元，共计金额104984.7元）。2、本案的诉讼费由新生堂医院承担。事实和理由：2016年5月25日至5月31日，刘琴在新生堂医院住院生产，经行产钳术，生下一名男婴，术后刘琴多次告知新生堂医院下体伤口处有大便出血，新生堂医院未重视，并告知为生产后正常现象。刘琴出院后，于6月5日自行到四川大学华西第二医院检查。经华西医院出具诊断，刘琴被诊断为直肠会阴瘘。刘琴和新生堂医院在成都市金牛区卫生计局主持下，选择成都医学会进行医疗事故技术鉴定。依据成都医学会出具的鉴定书，本病例属于四级医疗事故，新生堂医院承担次要责任。刘琴基于对新生堂医院专业知识和专业品牌的信赖，在新生堂医院孕检并生产，正是由于新生堂医院的过错，导致在该住院期间未能查清病因，未能做出相应诊断和采取治疗措施，对刘琴产后康复、精神状态、宝宝的健康造成严重的负面影响。本次医疗事故经金牛区卫生局多次调解，未能协商一致。 被告新生堂医院辩称，1、刘琴所陈述的内容不属实，且新生堂医院的诊疗行为并未违反相关医疗规范，刘琴实际建卡是在玛丽亚妇产医院，与起诉状所陈述的内容不相符。2、新生堂医院对刘琴住院期间的诊断明确，治疗措施充分得当，告知清楚充分，刘琴产后出现直肠会阴瘘是因为自身的因素以及在产钳助产生产期间拒绝行会阴侧切所致，与新生堂医院的诊疗行为之间不存在因果关系。3、针对刘琴的诉讼请求，对于医疗费，在质证时再发表意见；对于误工费，刘琴生产后必然会需要长时间的休息，并不会因为案涉事由导致额外的误工日期或者误工期限延长，所以本案不存在误工费损失项目；对于护理费，与误工费意见一致；对于伙食补助费、营养费均不会因为案涉事由扩大相应的事实支出；根据刘琴的案涉病情情况，对于精神损失抚慰金不予认可；对于交通费，新生堂医院认可在200元以内。综上，新生堂医院认为医院的诊疗行为不存在与刘琴所述的直肠会阴瘘相关联的医疗过错与不足，根据《侵权责任法》等相关法律法规的规定，不应承担损害赔偿责任，请求法院依法驳回刘琴的全部诉讼请求。 本院经审理认定事实如下：2016年5月25日刘琴入住新生堂医院分娩，初步诊断:1、羊水过少；2、妊娠合并甲状腺功能减退；3、Ｇ3Ｐ0＋239周宫内孕ＬＯ单活胎先兆临产。2016年5月25日23时00分出现规律宫缩，于2016年5月26日16时45分宫口开全，因“胎儿窘迫？”于19:14在会阴保护下产钳助产壹活男婴，体重4180ｇ，检查宫颈无裂伤，会阴ＩＩ度裂伤，用可吸收线内缝合数针，皮肤行皮内缝合。产后予以收缩子宫、预防感染、补液等治疗，2016年5月31日出院，出院诊断：1．产后出血；2．子宫收缩乏力；3．失血性贫血；４.羊水过少；5.妊娠合并甲状腺功能减退；6．Ｇ3Ｐ1＋239＋1周宫内孕ＬＯＡ产钳助产壹活男婴；7．巨大儿；８．足月成熟儿；９．脐带真结。刘琴述产后多次告知伤口处有大便流出。新生堂医院述2016年6月4日下午来新生堂医院检查发现伤口缝合的可吸收线断裂,将断裂的缝线拆除，并清洁处理伤口,指导伤口护理。2016年6月5日刘琴到四川大学华西第二医院就诊，诊断：直肠会阴瘘。2016年10月11日及2017年7月12日分别到四川大学华西第二医院及成都市人民医院就诊，会阴直肠瘘均已愈合。2017年7月18日，成都医学会受成都市金牛区卫计局的委托，作出成都医学会医鉴［2017］046号《疗事故技术鉴定书》，分析意见及结论为：1、2016年5月25日患者因“停经39周，发现羊水反复过少9天”入院，医方诊断“1、羊水过少2、妊娠合并甲状腺功能减退3、Ｇ3Ｐ0＋239周宫内孕ＬＯ单活胎先兆临产”成立，有阴道试产指征。2、2016年5月26日19:14因“胎儿窘迫？”患者在会阴保护下产钳助产一活男婴，体重4180ｇ。初产妇生产过程中，使用产钳助产时应常规会阴侧切，以避免造成严重的产道撕裂伤。医方产钳助产时未能行会阴侧切。根据专家现场核实，患者承认当时拒绝行会阴侧切，但未见医方书面告知患者产钳助产时不行会阴侧切的风险。3、医方述2016年6月4日下午患者来院检查发现伤口缝合的可吸收线断裂，将断裂的缝线拆除并清洗处理伤口、指导护理。虽然医方未能及时发现漏道的形成，但当时的处理并不影响预后。4、2016年6月5日患者在四川大学华西第二医院门诊诊断为“直肠会阴瘘”。5、根据现场查体，患者目前阴道内未扪及结节，光滑。肛门外缘前侧见一凹陷性痕迹，约1厘米，指检：直肠前壁光滑，未发现瘘口。目前考虑“直肠会阴瘘”已愈合。综上，患者产后漏道的行成与经阴道分娩时产伤有关，其产伤与巨大儿有关，也与医方产钳助产时未能行会阴侧切有一定因果关系。根据《医疗事故处理条例》第二条、第四条、《医疗事故分级标准（试行）》、《医疗事故技术鉴定暂行办法》第三十六条，本病例属于四级医疗事故，医方承担次要责任。因刘琴在本案审理过程中申请对新生堂医院有无过错及因果关系、原因力大小进行鉴定，本院委托了成都蓉城司法鉴定中心进行司法鉴定。2019年7月15日，成都蓉城司法鉴定中心作出成蓉司鉴［2019］临鉴702号《成都蓉城司法鉴定中心司法鉴定意见书》，鉴定意见为：1、新生堂医院对刘琴的诊疗行为存在过错。2、新生堂医院对刘琴的诊疗行为过错与刘琴的损害后果之间存在因果关系，其原因力大小为主要原因，建议：医方过错的参与度为65%-75%。”《成都蓉城司法鉴定中心司法鉴定意见书》中载明的对医疗行为的分析意见为：“根据提供的鉴定材料，医患双方听证会陈述，鉴定人与妇产科专家讨论认为：医方对被鉴定人本次就诊诊断明确，具有经阴道试产指征，并取得患者书面签字同意，以上诊疗行为符合临床诊疗规范。但医方存在以下问题：（ｌ）初产妇生产过程中使用产钳助产应常规作会阴侧切术，以避免造成严重的产道撕裂伤，医方产钳助产时未行会阴侧切术。本次鉴定医患双方听证会上，患方说未告知需行会阴切开术，医方说术前已告知患方，患方拒绝做会阴侧切术。但提供的材料中未见医方书面告知患者产钳术时不行会阴侧切术的风险，违反了《侵权责任法》第五十五条等相关规定，存在过错；（２）医方术后对患者病情观察不仔细：患者术后住院５天出院，住院期间未发现会阴直肠瘘，术后第９天（2016年6月4日）来院检查发现伤口缝合的可吸收线断裂，将断裂的缝线拆除，也未发现存在会阴直肠瘘，次日（2016年6月5日）在四川大学华西第二医院诊断为直肠会阴瘘。因此，医方对患者病情观察不仔细存在过错。（二）对新生堂医院的诊疗行为与损害后果是否存在因果关系及原因力大小的分析。根据提供的资料，刘琴会阴直肠瘘系产伤所致，初产妇生产时行产钳助产，未行会阴侧切术导致会阴严重撕裂是产后发生会阴直肠瘘的主要原因；同时，患儿是巨大儿，生产时胎头压迫直肠也是导致会阴直肠瘘的原因之一。所以，新生堂医院的诊疗行为与刘琴产后发生会阴直肠瘘的损害后果之间存在因果关系，根据《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第十二条“鉴定意见可以按照导致患者损害的全部原因、主要原因、同等原因、次要原因、轻微原因或者与患者损害无因果关系，表述诊疗行为或者医疗产品等造成患者损害的原因力大小。”之规定，医方过错的原因力大小为主要原因。该《司法解释》没有对应的具体数值．鉴定人综合多种相关资料［《人身损害护理依赖程度评定》（ＧＢ／Ｔ31147-2014）附录Ａ.2“损伤参与度划分”、《法医临床司法鉴定实务》（司法鉴定教育培训系列教材）中“疾病因果关系参与度”及“医疗行为与损害后果相关度（或参与度）判定”］中损伤所致原因力大小所对应的参考值，因医方过错的原因力大小为主要原因，建议：医方过错的参与度为65%-75%。” 另查明，刘琴在新生堂医院住院期间，共计支付了新生堂医院住院期间医疗费25965.20元。刘琴在四川大学华西第二医院门诊治疗支付了医疗费49.5元。刘琴支付了成都荣诚司法鉴定中心鉴定费8500元。2016年5月11日，刘琴与成都爱昵家政服务有限公司签订了《母婴生活护理服务合同》，约定由该公司为刘琴提供产妇护理服务和0-6个月婴儿护理服务，刘琴向该公司支付了服务费34950元。新生堂医院的住院病案首页显示：为刘琴做低位产钳助产术的人员的手术者为陈湘，助手为胡国敏。 庭审中，刘琴与新生堂医院一致确认刘琴在新生堂医院就医过程中所受伤害不会造成伤残，刘琴也明确不向本院申请鉴定伤残等级。刘琴述称：“手术的时候护士有7、8个，医生有陈湘，但用产钳的是胡国敏，胡国敏有助产士的资格。刘琴在2015年怀孕期间就没有工作单位，也没有收入来源，刘琴也无法出示收入减少的证据。刘琴没有出院后需要护理的医嘱，也没有需要加强营养的医嘱。交通费为生产后去医院清理伤口和去四川大学华西第二医院医疗时产生。”新生堂医院述称：“在刘琴出院期间，未出现伤害，所以在新生堂医院治疗期间没有直肠会阴瘘的医疗费。胡国敏具有助产士的资格。” 以上事实有身份证、营业执照、医疗事故技术鉴定书、病历、成都蓉城司法鉴定中心司法鉴定意见书、鉴定费票据、医疗费发票、母婴生活护理服务合同、服务费发票、手术室内照片及当事人陈述在案佐证，本院予以确认。 本院认为，根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任”的规定，根据《成都蓉城司法鉴定中心司法鉴定意见书》载明的内容，新生堂医院在对刘琴的诊疗活动中存在过错，新生堂医院应对刘琴的损害后果承担赔偿责任，本案的争议焦点为新生堂医院是否应按《成都蓉城司法鉴定中心司法鉴定意见书》确认的参与度65%-75%承担责任。损伤参与度是指，在外伤与疾病或旧疾共同存在的案件中，诸因素共同作用导致某种后果，即暂时性损害、永久性功能障碍和死亡，外伤在其中所起作用的定量分割（或因果比例关系）。损伤参与度的概念表明事故相关损伤对于事故后果的介入程度，即确定各原因在损害结果发生中所起作用大小。损伤参与度的实质更符合比例因果关系理论，即司法鉴定机构在技术层面作出的科学事实认定，对各因素在事实因果关系中关联程度的鉴定。本案中，新生堂医院的过错主要在于未告知刘琴不行会阴侧切的风险，《成都蓉城司法鉴定中心司法鉴定意见书》的分析意见说理充分，本院对《成都蓉城司法鉴定中心司法鉴定意见书》鉴定意见中建议的参与度予以采信，并按70%认定参与度。刘琴发表辩论意见称手术参与者没有相应资质，新生堂医院应按100%的参与度承担责任。就刘琴的该辩论意见，因现有病历载明手术实施者为医生陈湘，助手为胡国敏，刘琴认可手术时陈湘在场，刘琴对陈湘的医生资质不持异议，也对胡国敏具有助产士资格不持异议，刘琴提供的照片等证据也看不出是胡国敏在使用产钳，刘琴也无证据证明胡国敏在手术中没有使用产钳的资格，故本院对刘琴的该辩论意见不予采纳。 根据《中华人民共和国侵权责任法》第十六条“侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应赔偿残疾生活补助费和残疾赔偿金。造成死亡的，还应赔偿丧葬费和死亡赔偿金”的规定，本院对新生堂医院应赔偿刘琴的损失作如下认定： 1、医疗费18210.29元，刘琴在新生堂医院住院期间产生医疗费25965.20元，在四川大学华西第二医院门诊治疗产生了医疗费49.5元，均有发票证明，故新生堂医院应按70%的参与度赔偿刘琴医疗费（25965.20元+49.5元）×70%=18210.29元。 2、误工费，因刘琴在手术前本来就没有工作单位及收入来源，刘琴也无法出示证据证明其因本次事故收入减少，事实上，刘琴即使未受到此次伤害，在生产后也需要休产假，刘琴主张的6个月的误工费没有事实依据，本院不予支持。 3、护理费，刘琴在至新生堂医院住院生产前，早在2016年5月11日即与成都爱昵家政服务有限公司签订了《母婴生活护理服务合同》，约定由该公司为刘琴提供产妇护理服务和0-6个月婴儿护理服务，刘琴不能证明其因直肠会阴瘘需要成都爱昵家政服务有限公司安排的护工之外的其他人员护理，事实上，刘琴也没有因直肠会阴瘘需要护理的医嘱，故即使刘琴未受到此次医疗行为的伤害，刘琴也会支付在成都爱昵家政服务有限公司产生的护理服务费34950元，本院对刘琴的该请求不予支持。 4、住院伙食补助费126元，本院按住院6天，每天30元的标准计算，为126元（30元×6天×参与度70%）。 5、营养费，因刘琴没有证据证明其直肠会阴瘘的伤情需要加强营养，故本院不予支持刘琴的本项请求。 6、精神损害抚慰金，因刘琴不构成伤残，故本院不予支持刘琴的本项请求。 7、交通费140元，根据刘琴的伤情、就医状况，本院酌情认定刘琴的交通费为200元，根据新生堂医院的过错参与度，新生堂医院应赔偿刘琴交通费140元（200元×参与度70%）。 8、鉴定费，鉴定费8500元是因新生堂医院的过错所产生，与刘琴自身原因无关，该鉴定费8500元不应考虑参与度，应由新生堂医院全部承担， 综上，新生堂医院应赔偿刘琴医疗费18210.29元、住院伙食补助费126元、交通费140元、鉴定费8500元，共计26976.29元。 据此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条之规定，判决如下： 一、成都新生堂妇产医院有限公司于本判决书生效之日起十日内向刘琴支付医疗费18210.29元、住院伙食补助费126元、交通费140元、鉴定费8500元，共计26976.29元； 二、驳回刘琴的其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费2400元，简易程序减半收取1200元，由刘琴负担891元，成都新生堂妇产医院有限公司负担309元。 如不服本判决，可于判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于四川省成都市中级人民法院。 审判员  黄曦 二〇一九年九月六日 书记员  王竹