山东省莱阳市人民法院民 事 判 决 书（2019）鲁0682民初3813号原告：夏兆信，男，1962年7月15日出生，汉族，住莱阳市。委托诉讼代理人：臧华建，山东梨城律师事务所律师。被告：太平财产保险有限公司烟台中心支公司。住所地：烟台高新区科技大道69号创业大厦西塔19层。统一社会信用代码：91370600783498422Y。负责人：王永进，总经理。委托诉讼代理人：邓晓江、韩兆磊，公司工作人员。原告夏兆信与被告太平财产保险有限公司烟台中心支公司保险合同纠纷一案，本院受理后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原、被告委托诉讼代理人均到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告夏兆信向本院提出诉讼请求：1、判令被告向原告支付保险理赔款暂计20000元（其余损失待司法鉴定后另行主张）；2、诉讼费由被告承担。庭审中，原告将诉讼请求增加至100705.96元。事实及理由：2018年11月20日，山东众一生物科技有限公司为原告在被告处投保无忧团体意外伤害保险。保险期间内2018年12月30日，原告在工作过程中，因操作不慎右手被机械设备挤伤。因原告与被告就理赔事宜协商未果，故诉至法院。被告太平财产保险有限公司烟台中心支公司辩称：对按照工伤标准评定的伤残等级不予认可，应按照合同约定的标准进行鉴定；应按照合同约定的比例赔付原告的伤残保险金；医疗费应扣除非医保用药及100元免赔额后予以赔偿；住院津贴按照合同约定应免赔三天；鉴定费不予承担。本院经审理认定事实如下：1、2018年11月20日，原告夏兆信所在的单位山东众一生物科技有限公司为原告在被告处投保无忧团体意外伤害保险，保险期间自2018年11月21日零时起至2019年11月20日二十四时止，其中意外残疾的保险金额为500000元、意外医疗费的保险金额为50000元、意外住院津贴为100元每天。2、2018年12月30日，原告夏兆信在工作中受伤，造成右手手指缺失。3、原告伤后被立即送至烟台市莱阳中心医院接受治疗，住院16天，花费医疗费共计18707.96元。对上述双方当事人无争议的事实，本院予以确认。诉讼过程中双方当事人争议的主要问题如下：1、关于原告的伤残是否应按照合同约定的标准进行鉴定及是否适用合同约定的比例计算保险金的问题。审理中，经原告申请，法院委托烟台信恒祥司法鉴定所按照《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》的标准对原告的伤残程度进行了鉴定，鉴定意见为：夏兆信的右手损伤构成十级伤残，原告为此支出鉴定费1300元。庭审中，被告对此不予认可，并提交无忧团体人身意外伤害保险条款（2014版）及投保单各一份，意外伤害保险条款保险责任部分第五条第（二）项意外残疾保险责任约定：在保险期间内，被保险人遭受意外伤害事故，并自该事故发生之日起180内因该事故造成本保险合同所附《人身保险伤残评定标准》所列伤残之一的，保险人按该表所列给付比例乘以意外伤害保险金额给付伤残保险金，对该次鉴定所支出的鉴定费不予承担。团体人身投保单中投保人及被保险人声明一栏载明：贵公司所提供的投保单已附保险条款，已对保险合同的条款内容履行了说明义务，并对免除保险人责任的条款履行了提示和明确说明义务。投保单位已仔细阅知、理解投保提示及保险条款尤其是责任免除、解除合同等部分，并同意遵守。投保人山东众一生物科技有限公司在投保人声明处盖章确认。被告辩称上述保险条款约定的鉴定标准及赔付比例属于保险责任条款，保险条款中“保险责任”四个字已加黑加粗，应按照合同约定的标准对原告的伤残程度进行鉴定，并按照合同约定的比例进行赔付伤残保险金。原告主张保险公司对于免除责任的条款应当履行提示和告知义务，提示义务是明确说明的前置义务，被告提交的条款中免责条款没有加黑加粗的显著标志，即被告没有履行提示义务，且在投保人声明一栏没有经办人的签字，该栏内容属于免责格式条款，也未加黑加粗，故被告主张的按照保险合同约定的行业标准评定伤残等级不应支持，原告是在工作中受伤，按照工伤标准评残符合法律规定。本院认为，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条规定“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的‘免除保险人责任的条款’”，保险条款第五条第（二）项约定的鉴定标准及赔付比例减轻了保险公司的责任，应认定为“免除保险人责任的条款”，依据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款的规定，保险人应针对该条款向投保人履行提示及明确说明义务。本案中，虽然投保人在投保单上盖章确认被告针对相关免责条款向其进行了明确说明，但针对保险条款第五条第（二）项约定的鉴定标准及赔付比例的具体内容被告并未在保险合同中以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或其他明显标志作出提示，没有尽到提示和明确说明义务，该条款对原告不产生效力。原告在工作中受伤，依据工伤标准鉴定其伤残等级并无不当，另法院依原告申请委托专业机构所作的鉴定意见书，程序合法，结论相对科学、公正，故对该鉴定意见书，本院予以采信。被告要求按照合同标准进行鉴定及主张适用赔付比例的辩解理由不能成立。原告提交证据证实其系城镇居民，要求被告按照2018年度山东省城镇居民人均可支配收入标准赔付其伤残赔偿金79098元（39549元*20年*10%），并负担鉴定费1300元，于法有据，且不超出合同约定的赔偿限额，故对原告该主张，本院予以支持。2、关于医疗费是否应扣除非医保用药及100元免赔额和住院津贴是否应免赔三天的问题。原告要求被告赔付其医疗费用18707.96元，被告辩称医疗费用应当扣除非医保用药及100元免赔额后进行赔付。原告主张关于扣除免赔额和非医保用药部分的条款没有加黑加粗，没有进行提示，且约定不明，应作出不利于被告的解释，医疗费用是医院根据原告的伤情进行的用药治疗，原告无法控制如何用药，故被告抗辩的扣除100元免赔额和非医保用药部分不能成立。本院认为，关于“扣除非医保用药及免赔额、免赔天数”的约定应认定为“减轻保险人责任的条款”，保险人应针对该条款向投保人履行提示及明确说明义务。本案中，被告提交的附加意外伤害医疗费用保险条款（2013）版保险责任部分第三条第（1）项约定：保险人在扣除本附加险合同中约定的免赔额后，根据被保险人实际支付的合理医疗费用按本附加险合同中约定的给付比例给付意外伤害医疗费用保险金。具体的免赔额、给付比例在保险合同中载明。附加意外伤害住院津贴保险条款（2013）版保险责任部分第三条约定：。保险人对于被保险人每次住院合理的实际住院天数，扣除本附加险合同中约定的免赔天数后，按本附加险合同中约定的日津贴金额给付意外伤害住院津贴保险金。上述条款中并未载明免赔额及免赔天数的具体内容，而仅仅是在保险单中载明，且保险条款中关于适用免赔额及免赔天数的约定及保险单中载明的免赔额及免赔天数均并未以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或其他明显标志作出提示，没有尽到提示和明确说明义务，该条款对原告不产生效力，且被告亦未提交证据证实原告的非医保用药存在不合理用药，故被告上述辩解理由不能成立，被告应全额赔付原告主张的医疗费18707.96元，并赔付原告意外伤害住院津贴1600元（100元/天*16）。综上，本院认为：投保人与被告之间的保险合同系双方当事人的真实意思表示，并未违反法律、行政法规的强制性规定，合法有效，当事人均应依约履行合同义务。现原告作为被保险人在保险期间内发生保险事故，事实清楚。原告依据合同要求被告理赔，于法有据。原告要求被告赔付其意外伤残保险金79098元、鉴定费1300元、意外伤害医疗保险金18707.96元、意外伤害住院津贴1600元，共计100705.96元，于法有据，本院予以支持。根据《中华人民共和国合同法》第六十条，《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条、第六十四条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条，最高人民法院《关于适用的解释》第九十条之规定，判决如下：被告太平财产保险有限公司烟台中心支公司于本判决生效之日起十日内支付原告夏兆信保险理赔款100705.96元。（由法院转付保险金，需注明案号及审判员姓名）。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1157元、速递费50元，均由被告负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人或代表人的人数提出副本，上诉于山东省烟台市中级人民法院。审判员 王 洁二〇一九年九月十九日书记员 李维娜