江西省高安市人民法院行 政 判 决 书（2019）赣0983行初148号原告周某某，男，1963年5月16日出生，汉族，丰城市人，住丰城市。委托代理人胡建国，高安市瑞正法律服务所法律工作者。代理权限：特别授权。委托代理人毛杨平，高安市瑞正法律服务所法律工作者。代理权限：一般代理。被告丰城市医疗保险事业管理局，住所地：丰城市新城区龙光中大道339号社保大楼9楼。统一社会信用代码：12360881756765097U。法定代表人王驰丰，该局局长。委托代理人罗志辉，江西守一律师事务所律师。代理权限：特别授权。原告周某某（下称原告）诉被告丰城市医疗保险事业管理局（下称被告）医疗费用行政给付一案，于2019年8月1日向本院提起行政诉讼。本院于同日立案后，于同年8月2日向被告送达了起诉状副本及应诉通知书。本院依法组成合议庭，于2019年9月20日公开开庭审理了本案。原告委托代理人胡建国、毛杨平、被告委托代理人罗志辉到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告诉称，请求：1、依法判令被告先行支付原告住院治疗费用人民币65523.63元；2、本案诉讼费用由被告承担。事实和理由：2017年12月15日，原告在赣州市步行回家途中发生交通事故致使重伤二级（江西赣州司法鉴定中心报告），在赣南三附院、赣州市人民医院抢救住院治疗产生86393.64元费用。交通事故人身损害赔偿一案经赣州市章贡区人民法院开庭审理判决后，邝某某应赔偿周某某324321.83元经济损失。该法院执行局作出《执行情况说明》，说明内容为申请执行人生活困难，且被执行人无履行能力，给予办理司法救助，余款不具备执行条件。由于原告伤势较重，长期依赖药物护理，构成伤残，丧失劳动能力，故此原告依据《中华人民共和国社会保险法》第三章基本医疗保险第三十条：医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。原告多次向被告依法办理先行支付事宜，被告以住院发票原件不足给予部分发票（42347.45元）报销了20870.01元，金额为65523.63元的发票印件以没有原票为由不予办理。原件法院保存，但原告提供了盖有审判庭“与原件相符和章贡区人民法院道路交通事故损害赔偿速裁法庭”公章的复印件。原告认为金额为64090.73元的发票复制件能够说清楚发票原件的存放处所，也可以与原件核对无异，应当作为认定医药费金额的证据，但被告拒不听取原告合理意见。原告经与被告多次沟通协商未果，实属无奈，故而诉至法院。原告向本院提交了以下证据、依据：证据一、原告身份证，证明原告的身份情况；证据二、就医报销情况说明，证明被告的诉讼主体资格，被告已经先行支付医疗费的金额；证据三、赣章检公诉刑诉（2018）第111号《起诉书》副本，证明原告不承担交通事故责任和原告的受伤情况；证据四、赣州市章贡区人民法院《执行情况说明》，证明被执行人邝某某无履行能力，本案原告生活困难；证据五、医院发票复印件五张（没报的发票），证明原告住院所产生的医疗费金额；证据六、医院的出、入院记录、诊断证明，证明原告的住院就医情况；证据七、村委会证明，证明1、原告已经参加农村合作医疗保险。2、原告生活困难。被告辩称，一、关于周某某的医疗费用报销情况。1、经查询《中国裁判文书网》（2018）赣0702民初2926号民事判决书已经确定：周某某涉案的医疗费用是84960.74元，其中其个人支付36660.74元，肇事司机支付8300元，人民财保垫付了10000元，道路救助基金委员会垫付30000元；2、原告自负的36660.74元在执行阶段已经由赣州市章贡区人民法院支付了司法救助款项120000元，其中应该包括了医疗费用的救助，具体的享受医疗费用金额应当由原告提供；3、按照原告本人到答辩人处提供的材料，答辩人根据现行的法律法规及政策规定，依照规定对其提供了相关的证据原件的凭证进行了医疗费用的审核报销，审核的总金额42347.46元，按照医保政策报销的金额为20870.01元，此款已经支付；4、对于原告在答辩人处的报销情况，答辩人是因为当时没有看到民事判决书及不清楚原告医疗费用的构成的情况下支付的。按照现在了解的情况，原告的现状已经不符合《中华人民共和国社会保险法》第三十条的规定，不能给予其医疗保险报销的待遇，包括在后续治疗费也不属于能够享受医疗保险待遇的情形，答辩人保留依法追回其已经报销的医疗费用的权力。二、关于医疗保险报销政策。根据《中华人民共和国社会保险法》第二十八条的规定：符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务标准设施标准以及急诊、抢救的医疗费用，按照国家规定从基本医疗保险基金中支付。根据宜春市人力资源和社会保障局文件《关于明确宜春市基本医疗保险若干政策的通知》第二条第二项的规定，原告周某某的报销比例是50%。三、关于本案1、本案的起因是因为周某某的医药费用报销应该是需要相应的凭证的，周某某只能拿出42347.46元的凭证原件，答辩人依政策报销了。根据财政部、卫生部2012发布的《医疗收费票据使用管理办法》第四条：医疗收费票据是会计核算的原始凭证，是财政、卫生、社保、审计、监察等部门进行监督检查的依据。医疗收费票据是按照国家有关规定申请医疗费用报销的有效凭证，答辩人对于不能提供发票原件的费用是不能按政策报销的。而为了核实原件的去向，答辩人的工作人员联系了章贡区人民法院执行局的工作人员，他们告知也没有发票原件；2、答辩人是符合政策履职，工作中是按照原告应当收到的待遇来依法进行。原告医疗费用的报销金额已经是事实的，他自己垫付了36660.74元，抛开赣州市章贡区人民法院的司法救助涉及的医疗费的金额不谈，答辩人也已经给他审核了42347.46元，答辩人本身就是实事求是，以人为本，牢记为人民服务的实心来对待此事。所谓公平就是给每个人该得的，本案原告该得到多少医疗费才正确，才算公平，如何维护社会大众的公平也是法律意义所在，希望能有一个公平的结果。综上，答辩人的行政给付只是一个医疗费的补充，答辩人执行政策对每一个公民都是公平的，希望能驳回原告的诉讼。被告向本院提交了以下证据、依据：证据一、（2018）赣0702民初2926号民事判决书，证明周某某的医疗费用大部分已经得到支付，他自己承担了36660.74元；证据二、江西赣州市章贡区人民法院执行情况说明，证明在案件的执行过程中，原告申请了司法救助计人民币120000元，其中应该包含了相应的医疗费用，原告应该说明；证据三、就医报销情况说明及零星报销结算单，证明被告已经依法给与其提供了报销凭证的42347.46元的医疗费用予以按政策报销，已经超出了其医疗费应当报销的数额。。经庭审质证，被告对原告提供的证据一无异议；对证据二，是我们局里出示的，当时共发生多少医疗费用，我们只是听原告口述的；对证据三的证明目的有异议，应该拿出判决书来；对证据四的真实性、合法性无异议，关联性我们认为不能达到原告的证明目的，他只是说明邝某某无履行能力，并不是不给付；对证据五，这几张票没有看到原件，法院也没有原件，而且在法院判决书后也得到司法救助的，保险公司有10000元，第三人邝某某支付了8300元，道路救助基金30000元，加上法院的司法救助有120000元，再加上我们报销的这张票，已经够他支付医药费，对1433元的发票，我们没有看到原件，我们认为他已经是报销了的；对证据六出、入院记录、诊断证明的真实性、合法性无异议，他分了两张发票开出医疗费，第一张是住院三天的，没有原件，章贡区法院也没有，后面这张42000元我们已经报了；对证据七，原告交了医疗保险我们没有异议，对生活困难的证明目的，与本案没有多大的关联。原告对被告提供的证据一的真实性、合法性无异议，对关联性有异议，不能证明法院文书确认的医疗费用8万4千多元，是原告承担了36660.74元，原告只认可邝某某支付了8300元和保险支付了10000元，这个应该是得到了赔付，道路救助基金30000元虽然是道路救助金支付，但是并不等同于第三人支付；对证据二的真实性、合法性无异议，关联性有异议，恰恰证明因为邝某某没有履行能力，没有支付才给予司法救助，如果在案件中得到了支付就不会找司法救助的措施；对证据三的真实性、合法性无异议，关联性有异议，不能证明被告支付的医疗费用超出了可以给原告报销的数额，恰恰证明被告按照社会保险法第三十条规定，履行了部分义务。本院对上述证据认证如下：对原告提供的证据一、二、三、四、五、六、七的“三性”，本院均予以确认。对被告提供的证据一、二、三的“三性”，本院予以确认。经审理查明，原告在被告处参加了2017、2018年度的农村医疗保险。2017年12月15日23时许，原告在赣州市步行途中被赣州市人邝某某驾驶的摩托车撞伤，致重伤二级。事故发生后，原告在赣州市人民医院等地住院治疗和开药共用去医药费86393.64元。2018年4月，原告起诉的交通事故人身损害赔偿一案经赣州市章贡区人民法院判决书认定，原告的上述医疗费，邝某某支付了8300元，人民财保章贡支公司垫付了10000元，道路救助基金委员会垫付了30000元（原告提供了一张41027.18元的医疗费发票领取），原告自己支付了38093.74元。原告的所有经济损失为324321.82元。民事判决后，因邝某某暂无履行能力，原告又生活困难，章贡区人民法院给予原告司法救助款120000元。对于医疗费用，原告多次向被告申请办理先行支付事宜，并提供了一张金额为42347.46元的医疗费发票原件和前述金额为41027.18元的医疗费发票复印件等给被告。被告对提供了发票原件的42347.46元医药费进行了审核，经审核后依照有关法律和政策规定给原告报销了20870.01元，其他的未予报销。原告不服，遂诉至法院。本院认为，被告依照有关法律规定负责本行政区域内的医疗保险工作。通过庭审查明，原告医药费共86393.64元，邝某某支付了8300元，人民财保章贡支公司垫付了10000元，道路救助基金委员会垫付了30000元，原告自己支付了38093.74元。根据医疗费不能重复领取和报销的原则，第三人邝某某支付的8300元应当予以扣减，保险公司在交强险范围内垫付的10000元是医疗费，该笔款保险公司可以向第三人邝某某追偿，因此，这10000元亦应予以扣减，不能向被告申请报销。对于道路交通事故社会救助基金，是指依法筹集用于垫付机动车道路交通事故中受害人人身伤亡的丧葬费用、部分或者全部抢救费用的社会专项基金。因此，原告领取的30000元道路救助基金属于抢救费用，也属医疗费范畴。根据有关规定，道路交通事故救助基金管理部门如果以后向原告追回该笔款项，原告则可拿回领取该笔款项时提交的金额为41027.18元的医疗费发票原件，凭该发票原告可向被告申请支付医疗保险费用，但现道路交通事故救助基金管理部门没有向原告追回该笔款项，那这30000元抢救费用也应予以扣减，原告不能重复申请报销。《中华人民共和国社会保险法》第二十八条规定，符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准以及急诊、抢救的医疗费用，按照国家规定从基本医疗保险基金中支付。本案中，原告自己实际承担了38093.74元医药费。原告向被告提供了金额为42347.46元的医疗费发票报销，被告依照上述法律规定和有关政策规定审核了该张发票，报销了20870.01元。综上所述，原告的医疗费已通过不同的方式，不同的个人或单位得到了赔付和报销，在目前情况下，原告仍诉请被告给付医保费用的请求，本院不予支持。依照《中华人民共和国行政诉讼法》第六十九条之规定，判决如下：驳回原告周某某的诉讼请求。案件受理费50元，由原告周某某承担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江西省宜春市中级人民法院（在提交上诉状之日起七日内，预交上诉案件受理费，款汇至宜春市中级人民法院，帐号：14×××07，开户银行：中国农业银行宜春经济开发区支行。如逾期不交纳，按自动撤回上诉处理）。审 判 长  陈刚人民陪审员  伍燕人民陪审员  黄辉二〇一九年九月二十九日书 记 员  熊娜