河南省高级人民法院民 事 判 决 书（2019）豫民再13号再审申请人（一审被告、二审上诉人）：中国太平洋人寿保险股份有限公司周口中心支公司。住所地：周口市车站路中段17号。负责人：许廷永，该公司总经理。委托诉讼代理人：郁龙，该公司法务专员。委托诉讼代理人：董明，该公司法律顾问。被申请人（一审原告、二审被上诉人）：曹某，男。法定监护人：陆某，女，系曹某之母。委托诉讼代理人：毛长征，河南洪旭律师事务所律师。再审申请人中国太平洋人寿保险股份有限公司周口中心支公司（以下简称太平洋人寿周口公司）因与被申请人曹某保险合同纠纷一案，不服周口市中级人民法院(2017)豫16民终3116号民事判决，向本院申请再审。本院于2018年9月10日作出（2017）豫民申3800号民事裁定，提审本案。本院依法组成合议庭，公开开庭审理了本案。再审申请人太平洋人寿周口公司委托诉讼代理人郁龙、董明，被申请人曹某法定监护人陆某、委托诉讼代理人毛长征到庭参加诉讼。本案现已审理终结。太平洋人寿周口公司申请再审请求：撤销原审判决，诉讼费由曹某负担。事实与理由：曹某系脑性瘫痪，××，××投保，存在未如实告知情形，我公司拒赔符合法律规定；太平洋人寿周口公司对保险责任的约定在保险合同中以黑体字的方式作出醒目标示，足以引起投保人和被保险人的注意，能够证明保险人已履行提示义务；曹某法定监护人也是该保单的业务销售人员，利用身份的竞合，骗取保险金，是欺诈行为。曹某辩称，曹某投保时间是××被确诊之前，没有恶意，不存在欺诈投保的事实；对于提示和告知义务没有异议，因为××确诊之前进行投保，不存在免责情况。请求驳回太平洋人寿周口公司的再审请求，维持一、二审判决。2017年4月5日，曹某向河南省周口市川汇区人民法院起诉请求：××保险金50万元并负担本案诉讼费。一审法院认定事实：陆某分别于2016年5月20日、2016年7月28日经太平洋人寿周口公司业务员推销介绍，为其儿子曹某两次购买太平洋人寿周口公司的“少儿超能宝两全保险”及“附加少儿超能宝重大××保险”（合同编号分别为：210081603229378、210081605513691）；其中2016年5月20日所签订的编号210081603229378保险合同，投保份数2份，合同约定投保人为陆某、被保险人为曹某，交费方式按年（10次交清），每期保险费2040元；2份“附加少儿超能宝重大××保险”基本保险金额共计20万元，保险期间自2016年5月21日起至2046年5月20日止；保险合同约定生效日为2016年5月21日。2016年7月28日，所签订的编号210081603229378保险合同，投保份数3份，合同约定投保人为陆某、被保险人为曹某，交费方式按年（10次交清），每期保险费3060元；3份“附加少儿超能宝重大××保险”基本保险金额共计30万元，保险期间自2016年7月29日起至2046年7月28日止；保险合同约定生效日为2016年7月29日。以上保险合同约定主要保险责任为，若被保险人因遭受××（无论一种或多种，下同），或在本附加险合同生效或最后一次复效之日起180日后因意外伤害以外的原因，××，××保险金（××保险金=基本保险金+根据主合同及本附加合同约定已支付的保险费之和），主合同及本附加合同同时终止。以上保险合同签订生效后，太平洋人寿周口公司如期扣缴了应收保费。2017年3月9日，因曹某言语落后伴多动症状等，陆某带其到周口惠济康复医院就诊，经专科检查：曹某神志清楚，精神好，但追视、追听差，不与人对视，呼之不理，不可逗笑，言语落后，多动，注意力不集中，智力较同龄落后，日常生活能力差，烦躁，易激惹，有异常行为等，初次诊断为发育迟缓。经过11天住院治疗，较前好转，陆某于2017年3月20日要求出院，出院诊断：发育迟缓。后陆某到太平洋人寿周口公司申请理赔，遭到拒赔。一审法院认为，曹某之母陆某与太平洋人寿周口公司之间签订的保险合同系双方当事人的真实意思表示，符合法律规定，为有效合同，应受法律保护。根据《中华人民共和国保险法》第三十条规定：“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。”又根据《保险法若干问题的解释（二）》第十三条第一款规定：“保险人对其履行了明确说明义务负有举证责任。”本案保险合同是由太平洋人寿周口公司提供的格式合同，且该格式合同电子询问均属于制式询问，××的范围限定为几十种，××范围；因此太平洋人寿周口公司仅凭投保提示书及保险合同回执单中的签名即确认其进行了必要的提示和说明，显然依据不足。再则，根据最高人民法院《关于适用若干问题的解释（二）》第八条规定：“保险人未行使合同解除权，直接以存在保险法第十六条第四款、第五款规定的情形为由拒绝赔偿的，人民法院不予支持。但当事人就拒绝赔偿事宜及保险合同存续达成一致的情况除外。”结合本案查明事实，双方就理赔事项未能达成一致协议，保险合同效力并未消灭，双方仍应按照合同要求履行各自的权利与义务，故太平洋人寿周口公司以曹某的病例显示其带病投保，应当拒赔的理由，不予认可。综上，对曹某的诉讼请求应予支持。一审法院于2017年6月1日作出（2017）豫1602民初1865号民事判决：太平洋人寿周口公司于判决生效之日起十日内支付曹某重大××保险金50万元。(曹某法定监护人陆某银行账号：62×××99，开户行：中国工商银行周口太康谢安路支行。)如果未按判决确定的期间履行给付金钱的义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定加倍支付迟延期间的债务利息。案件受理费8800元，减半收取4400元，由太平洋人寿周口公司负担。太平洋人寿周口公司不服一审判决，向河南省周口市中级人民法院提起上诉，请求：撤销原判，改判太平洋人寿周口公司不承担给付保险金的赔偿责任，上诉费用由曹某负担。二审法院认定的事实除与一审认定的事实一致外，另查明：2017年5月31日，太平洋人寿周口公司从陆某个人账户划扣曹某当期保费2040元。二审法院认为，根据当事人诉辩情况，本案二审争议的焦点是太平洋人寿周口公司对曹某所患××是否应当承担保险责任。太平洋人寿周口公司与曹某之间的人身保险合同是双方之间的真实意思表示，符合法律规定，为合法有效合同。太平洋人寿周口公司没有提供充分证据证明对涉案保险合同的保险条款履行了解释说明和免责条款告知义务，曹某之母陆某已依照合同约定交纳了相应保费，一审法院据此认定太平洋人寿周口公司承担保险合同约定的保险金赔付责任符合法律规定。关于曹某是××投保、涉及骗保问题，太平洋人寿周口公司并未提供充分证据证明，同时在本案诉讼期间，该公司仍在收取曹某的相应保费，因此太平洋人寿周口公司关于不承担本案保险金给付责任的上诉理由不能成立。综上所述，太平洋人寿周口公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。二审法院作出（2017）豫16民终3116号民事判决：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费8800元，由太平洋人寿周口公司负担。本院再审对一、二审查明的基本事实予以确认。另查明：一、陆某在为其子曹某投保时系太平洋人寿周口公司保险业务员，其工号代码为ZHZE1P53；二、陆某分别于2016年5月20日，同年7月28日在太平洋人寿周口公司投保的两份和三份保险均为“少儿超能宝两全保险”及“附加少儿超能宝重大××保险”，保险金额共计50万元。在上述保险合同及相对应的保险条款中，对于犹豫期、保险公司责任免除等事项进行加黑标注。陆某投保时在4岁以下（含4岁）被保险人补充告知一栏中的3项中，即是否有畸形、发育迟缓、惊厥、抽搐、脑瘫、××，陆某选择并确认为“否”，并在该保单第七部分“声明与授权”条款后予以签名确认，其中内容包括：1、被保险人或其法定监护人已认真阅读了“投保提示书”，保险代理人已提供保险险种的格式条款，并按照要求对保险事项和保险条款的所有内容（特别是免除和限制你公司保险责任的条款）作详细解释和明确说明，对此，本人无异议。2、本人对本投保单、与投保单有关的各份问卷及文件内的声明、告知均属事实，如有隐瞒或日后发现与事实不符，即使保险单已签发，你公司可依法解除本保险合同，对于合同解除前发生的任何保险事故你公司不负保险金给付责任。三、曹某及其法定监护人陆某在本案一审起诉状中自认，2017年2月26日，因脑瘫及发育迟缓，分别在太康县人民医院和周口惠济医院住院治疗。在再审庭审中，陆某与太平洋人寿周口公司对曹某患有先天性脑瘫不持异议。本院再审认为，根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十一条规定：“保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的，人民法院应当认定保险人履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务。”该司法解释第十三条规定：“保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。投保人对保险人履行了符合本解释第十一条第二款要求的明确说明义务在相关文书上签字、盖章或者以其他形式予以确认的，应当认定保险人履行了该项义务。但另有证据证明保险人未履行明确说明义务的除外”。结合本案保险合同中对太平洋人寿周口公司免除和限制保险责任条款，已经用加黑加粗这种足以引起投保人注意的方式，进行提示和说明。陆某投保上述险种时，具有该保险公司业务员和投保人的双重身份，应当具有一定的保险业务知识和一般常人的生活判断能力，其在投保单上签字进行确认，足以使人相信其对所投保的保险合同险种及条款内容是知道的，故亦能够认定太平洋人寿周口公司对免责条款已经尽到提示说明和告知义务。陆某作为曹某的母亲，应当知道且承认曹某患有先天性脑瘫及发育迟缓，不符合保险合同的保险范围，却仍然在保险投保单被保险人补充告知一栏中将该病情标注为“否”，并在短期内集中投保购买5份同一险种，其行为存在明显的过错，太平洋人寿周口公司不存在缔约过失责任，曹某及其法定监护人陆某辩称，曹某是在保险合同生效后才身患发育迟缓和先天性脑瘫，与事实不符，本院不予采信。原判决认定事实及适用法律均存在错误，应予以纠正。太平洋人寿周口公司的申请再审事实及理由成立，本院予以支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百零七条第一款、第一百七十条第一款第二项之规定，判决如下：一、撤销河南省周口市中级人民法院（2017）豫16民终3116号民事判决和周口市川汇区人民法院（2016）豫1602号民初1865号民事判决；二、驳回曹某的诉讼请求。一、二审案件受理费均由曹某负担。本判决为终审判决。审判长  韦贵云审判员  邹新哲审判员  李 杰二〇一九年九月二十六日法官助理郝明亮书记员范浩杰