贵州省瓮安县人民法院 民 事 判 决 书 （2019）黔2725民初2658号 当事人基本情况及案件审理经过 原告:王大庄，男，1965年4月30日生，汉族，贵州瓮安人，住贵州省瓮安县。 原告:王小红，男，1994年1月3日生，汉族，贵州瓮安人，住贵州省瓮安县。 原告:王治涛，男，1999年3月18日生，汉族，贵州瓮安人，住贵州省瓮安县。 三原告共同委托代理人:左睿，系贵州黔鹰律师事务所律师，执业证号15201201610901689，代理权限为特别授权。 被告:中国人民财产保险股份有限公司瓮安支公司.住所地:贵州省黔南布依族苗族自治州瓮安县雍阳办事处北关路1065号，统一社会信用代码91522725722140531M。 法定代表人刘鲲，系该瓮安支公司经理。 委托代理人：唐万勇，系人保财险黔南分公司理赔中心法律岗员工，代理权限为特别授权。 第三人：李某，男，1977年6月2日生，汉族，贵州瓮安人，住贵州省瓮安县。 第三人：胡厚书，女，1980年4月8日生，汉族，贵州瓮安人，住贵州省瓮安县。 原告王大庄、王小红、王治涛诉被告中国人民财产保险股份有限公司瓮安支公司（以下至判决书主文前简称“人保财险瓮安支公司”）、第三人李某、胡厚书意外伤害保险合同纠纷一案，本院于2019年6月19日立案受理后，因该案与本院同日立案受理的原告王小敏诉被告人保财险瓮安支公司、第三人李某、胡厚书意外伤害保险合同纠纷【（2019）黔2725民初2659号】案，因两案均发生于同一起交通事故，原告起诉的被告相同，且法律关系也相同。故本院依法适用简易程序于2019年8月29日将两案合并公开开庭进行了审理。本案原告王大庄、王治涛及其共同委托代理人左睿、被告人保财险瓮安支公司的委托代理人唐万勇、第三人李某、胡厚书均到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。 当事人诉辩内容 原告王大庄、王小红、王治涛的诉讼请求：1、判决被告依照保险合同约定向三原告给付死者李建珍各项保险赔偿金111500元（详见赔偿清单）；2、本案诉讼费由被告承担。 被告人保财险瓮安支公司的答辩意见：1、贵Ａ×××××号车发生交通事故后，我公司已按规定在座位险赔偿范围内赔偿了死者李建珍2万元座位险，该费用应从李建珍应获得的意外伤害赔偿费用中予以扣减；2、李建珍受伤后，第一次是在瓮安县人民医院住院26天，第二次在贵州省人民医院住院4天才死亡，从两次病历记录来看，李建珍原本就有疾病，因此李建珍的死亡不能完全归根于交通事故，与其自身疾病也有关系，需要根据尸检报告来确定原告方的各项诉讼请求；3、李建珍死亡后，其医疗费已享受报销，不能再次主张医疗费。 第三人李某胡厚书的述称意见：我们在被告公司投保时购买了多个保险，其中座位险和驾乘人员意外伤害保险是两个不同的险种，驾乘人员意外伤害保险不能在座位险中扣除。 审理查明的事实 原告王大庄系死者李建珍之夫，王小红、王治涛系李建珍与王大庆之子。第三人李某、胡厚书系夫妻关系。2018年6月8日，第三人胡厚书驾驶登记在其丈夫李某名下的贵Ａ×××××号上海英伦牌小轿车搭乘李建珍（系李某胞姐）、王小敏（系李某亲弟媳）二人由瓮安前往中坪街上一亲戚家吃喜酒，因高枧至中坪公路正在改扩建路比较烂，吃完酒后胡厚书又一起驾车载着二人由中坪绕道角旁经玉山回瓮安的途中，于17时00分许，当车行驶至205省道0112公里390米处（即玉山镇苟家庄村杉树坪路段）时，其所驾车辆驶出其行驶方向右侧路外碰撞土坎，造成驾驶人胡厚书、乘车人李建珍、王小敏受伤，土地受损及肇事车损坏的伤人交通事故。经瓮安县公安局交通警察大队认定，在该起事故中胡厚书承担全部责任，李建珍、王小敏无责任。李建珍受伤后，经送瓮安县人民医院住院抢救治疗，被步诊断为：1、口腔颌面部皮肤软组织挫裂伤；2、左侧多发肋骨骨折；3、双肺挫伤；4、右肾结石、石侧输尿管结石；5、Ｔ5椎体轻度压缩性骨折；6、Ｌ2椎体右侧横突骨折；7、左大腿积液原因：皮下脂肪损伤并脂肪液化；8、冠状动脉粥样硬化性心脏病？9、急性心肌梗死？在瓮安县人民医院住院26天后病情未见好转，遂转院至贵州省人民医院继续进行住院治疗。经贵州省人民医院初步诊断为：1、肺栓塞高危组：梗阻性休克、呼吸衰竭；2、缺氧性脑病；3、左侧大腿外侧血肿清除术后；4、左侧多发肋骨骨折；5、双肺挫伤；6腰椎压缩性骨折；7、低蛋白血症；8、电解质紊乱。在贵州省人民医院住院治疗4天后死亡。期间，李建珍在瓮安县人民医院住院治疗花去医疗费15902.4元，在贵州省人民医院实际花去医疗费21653.42元，出院时通过新农合报销医疗费12545.93元后自己实际自付9107.49元。 另查明，第三人李某作为车主为该车在被告保险公司除投保了交强险、车损险、第三者责任险和车上人员座位险外，还向被告公司投保了驾乘人员意外伤害保险并交纳了保险费200元。保险期间为2018年5月14日零时起至2019年5月13日二十四时止。保险单及保险单抄件载明了保障项目及每人保险金额为：1、驾驶或乘坐非营运汽车意外伤害身故、残疾给付每人保险金额10万元，总保险金额50万元；2、法定节假日驾驶或乘坐非营运汽车意外伤害身故、残疾给付每人保险金额10万元，总保险金额50万元；3、意外医疗费用补偿，每人保险金额为1万元，总保险金额5万元，每次事故免赔额100元，给付比例80%；4、意外住院津贴，每人保险金额9000元，总保险金额4.5万元，每日津贴给付标准50元，每次免赔日数3天，每次最高给付津贴日数180日，总给付日数180天。另，第三人李某为该车在被告保险公司投保了座位险，座位险的保障项目有误工费、护理费、伙食补助费、医疗费等;被告保险公司主张保险人在扣除第三方（包括任何商业医疗保险）已经补偿或给付部分，对其余金额按约定给付意外医疗保险金，但未提供证据证明对该条款向李某作过提示或者明确说明。 同时还查明，第三人胡厚书在驾驶贵Ａ×××××号上海英伦牌小轿车搭乘李建珍、王小敏由瓮安经果果坪三叉路前往中坪街上一亲戚家吃酒时持有合法有效的机动车驾驶证。 上述事实有原被告及第三人的当庭陈述与原告举证的原告身份证、道路交通事故认定书、中国人民财产保险股份有限公司驾乘人员意外伤害保险保险单、瓮安县人民医院住院病案首页、疾病证明书、入院记录、出院记录、医疗费发票、户口簿、被告举证的保险公司交通出行人身意外伤害保险条款（A款）、团体驾乘人员意外伤害保险单（抄件）在卷佐证，以上证据经当庭出示和本院审查，足以认定上述事实。 判决理由和结果 本院认为，第三人李某与保险公司签订的保险合同系双方当事人真实意思表示，且内容未违反国家法律、行政法规的禁止性规定，应确认有效。依照《中华人民共和国保险法》第十四条“保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任”及第二十三条第一款“保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定；情形复杂的，应当在三十日内作出核定，但合同另有约定的除外。保险人应当将核定结果通知被保险人或者受益人；对属于保险责任的，在与被保险人或者受益人达成赔偿或者给付保险金的协议后十日内，履行赔偿或者给付保险金义务。保险合同对赔偿或者给付保险金的期限有约定的，保险人应当按照约定履行赔偿或者给付保险金义务”之规定，第三人李某与保险公司签订的保险合同依法成立，李某按照约定交付保险费后，保险公司开始承担保险责任。 对于被告人保财险瓮安支公司的主张:1、贵Ａ×××××号车发生交通事故后，该公司已按规定在座位险赔偿范围内赔偿了死者李建珍2万元座位险，保险人在扣除第三方（包括任何商业医疗保险）已经补偿或给付部分，对其余金额按约定给付意外医疗保险金；2、死者李建珍受伤后，第一次是在瓮安县人民医院住院26天，第二次在贵州省人民医院住院4天才死亡，从两次病历记录来看，李建珍原本就有疾病，因此李建珍的死亡不能完全归根于交通事故，与其自身疾病也有关系，需要根据尸检报告来确定原告方的各项诉讼请求；3、李建珍死亡后，其医疗费已享受报销，不能再次主张医疗费。依照《中华人民共和国保险法》第十七条“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”之规定，被告保险公司主张其在扣除第三方（包括任何商业医疗保险）已经给付部分，对其余金额按约定给付意外医疗保险金，属于保险合同约定的免除保险人该部分责任的情形，保险公司就其主张，未提供对保险合同约定的免除保险人责任的条款，在保险合同订立时曾向李某作出过提示或者明确说明的相关证据，故本院应不予支持。 对被告公司辩称从李建珍的两次住院病历记录来看，李建珍原本就患有疾病，因此李建珍的死亡不能完全归根于交通事故，与其自身疾病也有关系，需要根据尸检报告来确定原告方的各项诉讼请求的问题。本院认为，虽从李建珍的病历记录来看，其生前确实可能患有其他疾病，但李建珍在本次交通事故中医治无效死亡后，被告公司在对车上人员座位险及车损险进行赔付时并未要求对李建珍的死亡原因进行鉴定。三原告在向本院提起诉讼后，被告公司在答辩和举证期限内也并未要求对死者李建珍的死因进行鉴定，而是在庭审结束后五日才向本院提出书面申请要求对李建珍的死因进行鉴定，依照《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二十五条“当事人申请鉴定，应当在举证期限内提出。……”之规定，被告公司在法定举证期限内并未申请要求对死者李建珍的死因作鉴定，且李建珍在本次事故中确已造成其左侧多发肋骨骨折和双肺挫伤，故应当认定李建珍系本次交通事故而导致其死亡。 对被告主张的李建珍医疗费已在贵州省人民医院享受合医报销，因此，原告不能再次主张这些医疗费的问题。本院认为，死者李建珍在省医住院所产生的医疗费，虽然在出院时已享受合医报销，但新型农村合作医疗（即新农合）是我们国家专门为农村居民所专门设立的一种医疗保障系统，只要农民交纳了合医保障基金，就可以享受新农合的报销。本案中，车主李某向被告投保驾乘人员意外伤害保险，该保险属于商业险，与李建珍交纳的合作医疗保险是两个不同保险，不能相互抵销。因此，李建珍死亡后在办理出院手续时享没有享受合医报销与本案没有关联。只是说李建珍的医疗费在新农合报没有报销，其医疗费数额均已超过了李某所购买的驾乘人员意外伤害医疗费1万元的标准，因此，对其医疗费只能按1万元的标准计算。 综上所述，依照《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条“当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果”之规定，被告保险公司应承担举证不能的不利后果，本案保险合同约定的免除保险人责任的条款不产生效力，被告保险公司应当按照保险合同的约定赔偿乘车人李建珍下列意外伤害保险费：1、意外伤害身故保险金10万元；2、意外伤害医疗费用，每人保险金额为1万元，每次事故免赔额100元，给付比例80%,因其医疗费已远超1万元的标准，故按1万元标准进行计算，被告应给付原告医疗费用补偿（10000-100）×80%=7920元；3、意外伤害住院津贴每次免赔日数3天，每次最高给付津贴日数180日，每份每日津贴给付标准50元，李建珍共住院30天，住院津贴为（30-3）×50=1350元。以上三项共计应赔偿死者李建珍意外伤害保险金为10.927万元。对原告王大庄、王小红、王治涛要求被告赔偿意外伤害保险金11.5万元的请求应不予支持。 为此，依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条、第二十三条第一款、《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条规定，判决如下： 一、限被告中国人民财产保险股份有限公司瓮安支公司于本判决生效之日起十日内给付原告胡厚书保险金十万零九千二百七十元（￥109270元）； 二、驳回原告王大庄、王小红、王治涛的其余诉讼请求。 案件受理费减半收取1265元（原告已预交），由被告中国人民财产保险股份有限公司瓮安支公司负担，与上述款项一并给付三原告。 权利义务告知 若义务人未按本判决指定的期限履行给付义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，向权利人给付迟延履行期间的债务利息。 如不服本判决，可在本判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人人数提交副本，还应在上诉期满后七日内通过本院或直接向贵州省黔南布依族苗族自治州中级人民法院预交上诉费2530元，上诉于贵州省黔南布依族苗族自治州中级人民法院。逾期，本判决则发生法律效力。 如义务人未按本判决指定的期限履行义务，权利人可在履行期限届满后两年内向法院申请执行。 审判员  郭廷才 二〇一九年九月九日 书记员  王晓峰