广西壮族自治区桂林市七星区人民法院 民 事 判 决 书 （2019）桂0305民初1656号 原告：屈老丢，女，1915年2月7日生，汉族，住广西全州县。 原告：唐桂凤，女，1952年12月27日生，汉族，住广西桂林市叠彩区。 原告：张驰，男，1980年1月4日生，汉族，住广西桂林市秀峰区。 三原告委托诉讼代理人：陈翾，广西优寻律师事务所律师。 被告：桂林市中西医结合医院，住所地广西桂林市七星区半塘路6号，统一社会信用代码：12450300G36736702B。 法定代表人：蔡葵，该医院院长。 委托诉讼代理人：梁建明，该医院医协办主任。 委托诉讼代理人：黄祖胜，该医院医务科科员。 被告：桂林医学院附属医院，住所地广西桂林市乐群路15号，组织机构代码证：49850254-1。 法定代表人：李清华，该医院院长。 委托诉讼代理人：孙勤舟，系该医院投诉管理科副科长。 委托诉讼代理人：汪丽燕，系该医院消化内科科主任。 原告屈老丢、唐桂凤、张驰诉被告桂林市中西医结合医院（以下简称中西医结合医院）、桂林医学院附属医院（以下简称附属医院）医疗损害责任纠纷一案，本院于2019年4月30日立案受理后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告屈老丢、唐桂凤、张驰的委托代理人陈翾，被告中西医结合医院的委托代理人梁建明、黄祖胜，被告附属医院的委托代理人孙勤舟、汪丽燕到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。 原告屈老丢、唐桂凤、张驰向本院提出诉讼请求：1、依法判决被告中西医结合医院赔偿原告医疗费1601.64元、住院伙食补助费1500元、护理费2101.5元、交通费2000元、鉴定费2200元、丧葬费33228元、抚养费30581.6元、死亡赔偿金396526元、精神损失费50000元等各项损失共计519738.74元的40%即赔偿金额为207895元；2、依法判令被告附属医院赔偿原告医疗费2376.96元、住院伙食补助费200元、护理费280元、交通费1000元、抚养费30581.6元、丧葬费33228元、死亡赔偿金396526元、精神损失费50000元等各项损失共计514192.56元的50%即赔偿金额为257096元；3、本案的全部诉讼费用由二被告承担。事实和理由：三原告的亲属张志成（以下称患者)因双肾及右输尿管结石于2017年8月29日进入被告中西医结合医院住院治疗15天，因其未尽到注意义务，对患者未能规范治疗，导致患者病情加重。同年9月13日患者转院到被告附属医院住院治疗，因未能得到及时救治和护理经抢救无效二日后过逝。此后，原告申请医疗事故技术鉴定，经桂林市医疗事故技术鉴定工作办公室和广西医学会鉴定，被告中西医结合医院本次对患者的治疗属于四级医疗事故，负次要责任。被告附属医院本次对患者的治疗属于一级甲等医疗事故，应承担主要责任。原告认为：二被告在此次对患者张志成的治疗中明显存在过错，依据《侵权责任法》及《民事诉讼法》相关规定，依法提出以上赔偿请求，请求法院支持原告的诉讼请求。 原告对其主张在举证期限内提供的证据有：1、三原告身份证、户口本、社区委员会证明、独生子女证、张志成身份证复印件及死亡证明，证明三原告与张志成是直系亲属关系，及张志成的身份信息和死亡的事实；2、张志成在中西医结合医院住院治疗的病案材料，证明张志成在被告中西医结合医院住院治疗的相关情况；3、张志成在附属医院的病案材料，证明张志成在被告附属医院住院治疗及治疗过程中死亡的相关情况；4、中西医结合医院住院收费票据及结算清单、附属医院住院收费票据及结算清单，证明张志成住院治疗过程中所花费的医疗费的情况；5、鉴定费发票，证明原告为进行医疗事故鉴定所产生的费用；6、交通费发票，证明原告在死者张志成从接受治疗到死亡期间，发生的基本交通费用；7、医疗事故技术鉴定书，证明二被告的医疗行为与患者张志成死亡存在因果关系，属于医疗事故。 被告中西医结合医院辩称，一、2017年08月29日13时，患者张志成因“双肾及右输尿管结石半月余”到被告中西医结合医院就诊，门诊拟诊断为：1、右输尿管上段结石并右肾重度积水；2、双肾多发性结石；3、尿路感染。收外三科住院治疗。经查患者既往有溃疡病史。经头颅、泌尿系CT平扫片显示：双侧基底节、右侧放射冠区多发腔隙性脑梗塞、脑萎缩、双肾结石、前列腺增生、钙化。患者住院期间，因病情需要于2017年9月1日请内一科、骨科会诊，诊断为：1、双肾结石；2、多发性腔隙性脑梗塞；3、高血压病；4、二头肌止点炎；5、右肘骨性关节炎。依专科会诊建议按医疗原则给予解痉止痛对症治疗，控制血压及护胃治疗。2017年9月9日下午17时，患者解黑色大便，经与内二科会诊，考虑患者上消化道出血，按照治疗原则给予制酸护胃、止血等对症治疗，并建议患者行胃镜检查、止血治疗，但患者不同意。2017年9月11日，被告中西医结合医院再次与患者沟通，建议行胃镜检查。经沟通，患者同意行胃镜检查后，急诊检查胃镜显示“十二指肠球部出血”，胃镜下予止血及其他对症治疗。次日，患者神志欠清，精神差，病情加重，复查头颅CT检查：1、颅内多发腔隙性脑梗塞；2、右侧侧脑室旁脑白质缺血性改变；3、脑萎缩。按照治疗原则给予治疗并向患者家属说明病情，患者及家属要求转到外院进一步诊疗。2017年9月13日09时患者家属结账出院，转入附属医院消化内科治疗。二、患者张志成入院后，被告中西医结合医院及时进行会诊，会诊后考虑患者有双肾结石、多发性腔隙性脑梗塞、高血压病、二头肌止点炎、右肘骨性关节炎等疾病，治疗上给予解痉止痛对症、控制血压及护胃等对症治疗措施。待病情缓解稳定后，拟予行右肾输尿管软镜下碎石治疗，患者家属暂不同意，故取消手术，是符合诊疗原则的。2017年9月9日，患者张志成解黑色大便，大便潜血阳性，被告中西医结合医院即给予奥美拉唑钠对症治疗，并请内二科会诊考虑上消化道出血，依照会诊建议给予制酸护胃、止血等对症治疗。2017年9月11日再次与患者沟通建议行胃镜检查，患者同意后，急诊检查胃镜示十二指肠球部出血，胃镜下予喷去甲肾上腺素止血及护胃等对症治疗。由此可见，在患者病情出现变化时被告中西医结合医院及时进行了救治。但患者及家属依从性差，未积极配合治疗，亦是使病情发展恶化原因之一。三、桂林医鉴[2018]14号医疗事故技术鉴定书对被告中西医结合医院医疗事故鉴定结论认为：本病例属于四级医疗事故，负次要责任。但原告要求被告赔偿医疗费、护理费、死亡赔偿金及精神损失费等各项费用共计519738.74元的40%是没有事实及法律依据的，请求法院驳回原告诉讼请求，并承担诉讼费。综上所述：被告中西医结合医院医务人员对患者张志成治疗过程中是认真负责的，对病情诊断是正确的，对病情治疗及用药符合原则。被告中西医结合医院医疗行为规范无过失、无过错。张志成病情变化与被告中西医结合医院无因果关系，故请求法院驳回原告对被告中西医结合医院的诉讼请求。 被告中西医结合医院在举证期限内提供的证据有：1、中西医结合医院医疗机构执业许可证，证明被告中西医结合医院依法执业；2、中西医结合医院医疗机构执业许可证，证明被告中西医结合医院依法执业；3、事业单位法人证书，证明被告中西医结合医院依法执业；4、患者张志成住院病历，证明患者张志成于2017年8月29日13时至2017年9月13日9时在被告中西医结合医院住院期间，被告中西医结合医院为其诊疗行为规范，无过失、无过错；5、医疗事故技术鉴定书{桂林医鉴（2018）14号}，证明鉴定认定被告中西医结合医院医疗行为属于四级医疗事故，负次要责任。 被告附属医院辩称，一、患者张志成在被告附属医院的诊疗经过：患者张志成因“解黑便5天”于2017年9月13日入住被告附属医院消化内科。入院后予下病危，向患者家属告知病情，急查血常规：HGB88g/L，血型“0”型，肝功能:ALT:46U/L,AST41.30/L，肾功能：BUN12.26mmol/L，Cr109umo1/L，血气分析：PH7.3，PCO240mmlHg,PO2123mlg,BE-2.3mmol/L,治疗上予禁食、心电监护、吸氧、药物止血、抑酸、补液、护肝、维持水电解质平衡等治疗。患者入院前有进食，入院时神志不清，躁动不安，无法配合完成胃镜检查，予择期安排9月14日上午行胃镜检查及内镜下治疗。2017年9月14日早上查看患者，患者意识较前加重，考虑存在消化道出血导致的新发脑梗塞的可能，予请神经内科急会诊，并遵其会诊意见完善头颅CT及颈部CTA检查。结果回报提示：右侧颞叶脑梗塞，两侧基底节区腔隙性脑梗塞。左侧颈内动脉C1-C4段闭塞。神经内科主任会诊后建议营养脑神经、改善意识治疗，遵其会诊意见予醒脑，营养脑细胞治疗。患者外出检查头颅CT及颈部CTA过程中再次解暗红色血便，返回病房后立即急查血常规：HGB67g/L，立即予申请6U去白细胞悬浮红细胞输血治疗，输血科电话通知因无“0”型血，建议家属互助献血，电话通知家属互助献血，家属儿子表示认识桂林市血站站长，其电话与血站站长沟通后答应为患者发送6U去白细胞悬浮红细胞（输血科告知实际只为患者发送3U去白细胞悬浮红细胞)。其余治疗上继续予禁食、心电监护、药物止血、抑酸、补液、维持水电解质平衡等治疗。因考虑患者存在新发脑梗塞，有胃镜检查及治疗禁忌，未予安排胃镜检查，以内科保守治疗为主。2017年9月14日16：00为患者输注2U去白细胞悬浮红细胞。当天夜晚患者出现发热，予完善血培养检查，并予拉氧头孢抗感染治疗。并向患者家属沟通病情，目前患者消化道出血未控制，随时可能出现呼吸、循环衰端甚至死亡，需行深静脉穿刺、气管插管、胸外按压等积极抢救处理。患者家属表示理解，并表示若出现上述情况，拒绝行气管插管、胸外按压等治疗。附属医院的医生反复告知其深静脉穿刺治疗的意义，家属勉强同意，但麻醉医师向患者家属告知穿刺风险如气胸、血胸等情况时，家属再次表示拒绝，并签字。9月15日早上复查血常规：HGB:48g/L，于当天10：20输注去白细胞悬浮红细胞1.5U。患者曾于9月13日出现发热，予抗感染及降温对症治疗后，体温降至正常。听诊患者肺部可闻及湿性啰音，考虑存在肺部感染，予完善床边胸片提示肺部感染，予加强抗感染治疗。其余治疗上继续予禁食、心电监护、药物止血、抑酸、补液、维持水电解质平衡等治疗。9月15日下午患者出现血压下降，考虑存在失血性休克，不排外感染性休克的可能，予多巴胺泵升压治疗。16：30左右再次出现解黑便100mL左右。17：00出现深大呼吸、昏迷，立即完善床边心电图，持续予多巴胺泵升压，并立即请神经内科急心血管内科急会诊。心血管内科会诊建议动态监测心肌酶、TNT、心电图，积极补液、抗休克治疗。患者家属拒绝抽血检查。神经内科会诊建议维持脑灌注，醒脑、输血治疗，建议复查头颅CT，患者家属亦表示拒绝。19：40患者出现呼吸、心跳停止，心电图显示一直线，心率0次/分，予胸外按压等治疗，抢救失败，于19：55宣布临床死亡。二、被告附属医院在该患者的救治过程中均符合医疗规范，未存在违规行为，患者的死亡为自身疾病进展所致，与附属医院的诊疗行为不存在因果关系。患者入院时存在：①神志不清，躁动不安；②患者入院前已进食，非空腹状态；③患者近期有新发脑梗病史。以上3点均为内镜检查的绝对禁忌症，因此根据诊疗规范及我医院医生评估，患者不能使用内镜止血，只能药物治疗，于是一直采取药物止血治疗。根据诊疗规范，绝对输血的适应症为：HGB 被告附属医院在举证期限内提供证据有：1、患者张志成病历记录等，证明被告附属医院对患者的诊疗经过；2、医学专著文献、医学教材，证明患者张志成入院后，病情危重，当时的状况是符合医学专著的病症，输血是按照输血指南进行，患者当时的情况无法进行内镜检查，且存在昏迷状态，也存在麻醉状态，无法进行手术；3、广西医学会的鉴定结论，证明被告附属医院只承担30%的责任，患者入院时已处于病危状态，是导致患者最终死亡的主要原因，并且患者家属也放弃了对患者张志成的诊治。 当事人围绕诉讼请求依法提交了上述证据，本院在庭审过程中组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的事实和相关证据，本院予以确认并在卷佐证。对有争议的证据和事实，本院认定如下： 对原告提交有争议的证据认定如下： 1、被告中西医结合医院对原告提交的证据2的真实性无异议，但对证明内容不认同；被告附属医院对原告提交的证据2的真实性、合法性、关联性均无异议；本院对原告提交证据2的真实性予以确认，对其证据内容与双方诉辩事由有一定关联性，本院作为定案的参考依据。 2、被告中西医结合医院对原告提交的证据3的真实性无异议，但患者的死亡是患者自身疾病造成，根据医生专业知识认为，不认可该组证据的证明内容；被告附属医院对原告提交的证据3的真实性、合法性、关联性均无异议；本院对原告提交证据3的真实性予以确认，对其证据内容与双方诉辩事由有一定关联性，本院作为定案的参考依据。 3、被告中西医结合医院对原告提交的证据5的真实性无异议、合法性、关联性无异议；被告附属医院对原告提交的证据5的真实性无异议，但该笔费用是在本次诉讼中产生的费用，不应由被告附属医院承担；本院对原告提交证据5的真实性予以确认，对其证据内容与双方诉辩事由有一定关联性，本院作为定案的参考依据。 4、被告中西医结合医院对原告提交的证据6的真实性有待确认；被告附属医院对原告提交的证据6的真实性无异议，但该笔费用是在本次诉讼中产生的费用，不应由被告附属医院承担；本院对原告提交证据6的真实性不予确认，但可以酌情考虑部分交通费损失。 5、被告中西医结合医院对原告提交的证据7的真实性无异议，但不认可证明内容，鉴定报告的鉴定意见为：本病例属于四级医疗事故，负次要责任，但被告中西医结合医院认为其无过错，不应承担赔偿责任；被告附属医院对原告提交的证据7的真实性无异议，但这份鉴定书鉴定的结论缺乏医学依据，被告附属医院已经按程序另行提交鉴定，原告提供的桂林医学会的鉴定意见，已经被广西医学会鉴定意见所取代，故被告附属医院承担一级甲等医疗事故，负次要责任；本院对原告提交证据7的真实性予以确认，对其证据内容与双方诉辩事由有一定关联性，本院作为定案的参考依据。 对被告中西医结合医院提交有争议的证据认定如下： 1、原告对被告中西医结合医院提交的证据4的真实性无异议，但对证明的内容不认可，该证据恰好证明了被告中西医结合医院错误使用医疗手段的事实及错误用药的事实，该组证据被告中西医结合医院提交的病历资料不完整，仅有2017年8月29日的住院病历资料，缺少原告提交的2017年8月10日住院病例材料，2017年8月10日的病历检查出患者既往有胃溃疡及胃穿孔病史、胆汁反流性胃炎，综合两次住院的病历材料，证明了被告中西医结合医院错误用药的事实；被告附属医院对被告中西医结合医院提交的证据4的真实性、合法性、关联性均无异议；本院对被告中西医结合医院提交证据4的真实性予以确认，对其证据内容与双方诉辩事由有一定关联性，本院作为定案的参考依据。 2、原告对被告中西医结合医院提交的证据5的真实性无异议，对其证明内容坚持原告提交的同样证据所证明的内容；被告附属医院对被告中西医结合医院提交的证据5的真实性、合法性、关联性均无异议；本院对被告中西医结合医院提交证据5的真实性予以确认，对其证据内容与双方诉辩事由有一定关联性，本院作为定案的参考依据。 对被告附属医院提交有争议的证据认定如下： 1、原告对被告附属医院提交的证据1的真实性无异议，但是有一定的缺失，不是病程的所有材料；被告中西医结合医院对被告附属医院提交的证据1的真实性、合法性、关联性均无异议；本院对被告附属医院提交证据1的真实性予以确认，对其证据内容与双方诉辩事由有一定关联性，本院作为定案的参考依据。 2、原告对被告附属医院提交的证据2的真实性暂时无法确定，只有复印件，证明内容仅仅是学术上的参考，并不能完全证明被告附属医院想要证明的内容，个案病历应当区分适用；被告中西医结合医院对被告附属医院提交的证据2的真实性、合法性、关联性均无异议；本院对被告附属医院提交证据2的真实性无法确认，本院认为，本例医疗事故应以广西医学会所作出的鉴定意见作为参考依据。 3、原告对被告附属医院提交的证据3的真实性无异议，证明内容不认可；被告中西医结合医院对被告附属医院提交的证据3的真实性、合法性、关联性均无异议；本院对被告附属医院提交证据3的真实性予以确认，对其证据内容与双方诉辩事由有一定关联性，本院作为定案的参考依据。 综合全案证据以及庭审笔录，本院确认以下法律事实：原告屈老丢系张志成的母亲，共生育子女三人；原告唐桂凤与张志成系夫妻关系，双方共同生育一子（即原告张驰）。患者张志成因“检查发现双肾及右输尿管结石半月余”于2017年8月29日13时07分门诊步行入院。既往有双肾结石，有前列腺增生病史，有痔疮出血、高血压病、冠心病史，现口服氨氯地平2.5mgqd控制血压。有时不服药，有左侧疝气、胃溃疡并穿孔手术史。吸烟1.5包/天，饮高度白酒约1斤/天。入院查体：生命体征平稳，心肺无明显异常，腹平软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，肝区无扣痛，左肾区无扣痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。该院通过辅助CT诊断为：1、双肾及右输尿管上段多发结石、右侧肾盂及右输尿管上段扩张积水。入院诊断，中医诊断：1、石××（湿热型）；西医诊断：1、双肾多发性结石；2、右输尿管上段结石并右肾重度积水。入院完善相关检查后，被告中西医结合医院拟予行右肾输尿管软镜下碎石治疗，患者暂不同意。2017年9月1日，被告中西医结合医院的医务人员为患者开具“双氯芬酸钠缓释胶囊（戴芬）”，口服。2017年9月9日下午17时，患者解黑色大便，经与内二科会诊，考虑患者上消化道出血，但被告中西医结合医院并未通知患者及时停服药，还为患者注射“血栓通”。2017年9月11日，被告中西医结合医院再次与患者沟通，建议行胃镜检查。经行胃镜检查后，胃镜显示“十二指肠球部出血”，并在胃镜下予止血及其他对症治疗。次日，患者神志欠清，精神差，病情加重，复查头颅CT检查：1、颅内多发腔隙性脑梗塞；2、右侧侧脑室旁脑白质缺血性改变；3、脑萎缩。此时，被告中西医结合医院告向患者家属说明病情，患者及家属要求转到外院进一步诊疗。2017年9月13日09时患者家属结账出院，开支医疗费5722.22元，个人支付1601.64元，住院15天。当日，患者转入被告附属医院消化内科治疗，入院查体:37.3℃,P92次/分，R20次/分，Bp149/61mmHg。意识模糊，贫血貌，全身皮肤粘膜苍白，未见皮下出血点，未见肝掌及蜘蛛痣，结膜稍苍白，巩膜无黄染；听诊双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿啰音，心律齐，各瓣膜区未闻及杂音，腹平软，腹部可见陈旧性手术瘢痕，未见腹壁静脉曲张及胃肠蠕动波，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音稍活跃，移动性浊音阴性，双下肢无水肿。肌张力正常，四肢肌力5级，生理反射存在，病理反射末引出。2017年9月14日上午，查看患者意识模糊，呼之不应，考虑其上消化道出血导致脑梗死加重有关，向患者家属沟通病情，目前患者意识改变较前加重，无法进行胃镜检查治疗，急查头颅CT平扫及颈部CTA。结果回报显示脑梗死诊断明确，患者存在消化道出血，意识模糊，一般情况差，予内科保守治疗，并向患者家属说明病情危重性，并征求患者家属的意见，如患者心率、血压下降，甚至呼吸、心跳骤停，是否气管插管、胸外按压等积极抢救处理，家属不同意上述抢救处理，表示用药物维持生命特征即可，并在《拒绝或者放弃医学治疗告知书》上签字。2017年9月15日上午完善床边胸片提示肺部感染，下午出现血压下降，予加强补液、升压治疗，17时左右患者再次出现解黑便伴呼吸急促、心率增快，神经内科建议复查头颅CT进一步了解颅脑情况，注意观察神志、瞳孔、呼吸变化，必要时可行气管插管、呼吸机辅助呼吸，患者家属表示不同意;患者于19:40出现呼吸、心跳停止，血压测不出，意识丧失，心电监护显示为一直线，心率0次/分，双侧瞳孔等大，直径为3.5mm。患者于19时55分心电图呈一直线，宣布临床死亡。最后诊断:1、上消化道出血；2、失血性休克；3、感染性休克；4、多器官功能衰竭；5、十二指肠球部溃疡；6、肺部感染；7、重度贫血；8、脑梗死；9、肝功能损害；10、电解质紊乱；11、代谢性酸中毒；12、低蛋白血症；13、慢性丙型病毒性××；14、高血压病2级很高危；15、脑萎缩；16、左侧颈内动脉C1-C4段闭塞；17、双肾多发结石；18、右输尿管上段结石并右肾重度积水；19、左肺结节性质待排；开支医疗费10918.79元，个人支付2376.96元，住院2天。2018年5月23日，桂林市医学会以桂林医鉴[2018]14号作出的《医疗事故技术鉴定书》，鉴定意见为：一、桂林市中西医结合医院对患者既往有胃溃疡及胃穿孔病史及上次住院检查有胆汁返流性胃炎的情况重视不足，使用双氯芬酸钠缓释片口服；在诊断患者消化道出血后未及时停药，同时使用注射血栓通，用药不规范；对胃镜下治疗的判断和处理不到位，没有禁食，告知不全，对患者的消化道出血的病情观察评估不到位，医疗文书记录欠规范。医方的诊疗行为存在用药不规范、对病情的评估和处理不到位，告知不充分，未尽到注意义务，存在过错，与患者的体质及使用双氯芬酸钠缓释片致使消化道出血存在因果关系；鉴定为四级医疗事故，负次要责任。二、桂林医学院附属医院对患者上消化道大出血的严重性估计不足、处理不到位。对患者病情告知不全、在患者出现严重上消化道出血的情况下未及时做急诊胃镜止血，出现病情进一步加重时未及时请介入科、胃肠外科及重症科等科室会诊，违反了危重病人抢救多学科会诊核心制度。输血不及时、输血量不够，延误了最佳治疗时机。医方违反了急性上消化道大出血诊疗规范。患者的死亡原因为上消化道大出血、失血性休克。医方的诊疗行为与患者的死亡存在因果关系。鉴定为一级甲等医疗事故，附属医院负主要责任。原告支付鉴定费2200元。被告附属医院对此鉴定不服于2018年7月19日向广西医学会申请重新鉴定。2018年7月19日，广西医学会以广西医鉴[2018]18号重新作出《医疗事故技术鉴定书》，鉴定内容为：（一）根据患者检验结果查明，8月30日（桂林市中西医结合医院）血红蛋白184g/L,9月12日（桂林市中西医结合医院）血红蛋白95g/L，9月13日（桂林市医学院附属医院）血红蛋白88g/L,9月14日6时10分血红蛋白72g/L,9月14日11时血红蛋白67g/L。医方对患者血红蛋白从184g/L降至88g/L，且存在神志改变、躁动不安未做具体分析，对患者失血的判断估计不足，未及时输血，此与患者的病情发展存在一定的因果关系；（二）医方有介入科、胃肠外科等科室。当患者用内科保守止血效果不好时，医方未请介入科、胃肠外科会诊；（三）患者家属一定程度上拒绝治疗，行为影响了对患者的救治，且患者入院时已处于病危状态，是导致最终死亡的主要原因；（四）患者病情加重后医方的抢救符合常规；鉴定属于一级甲等医疗事故，承担次要责任，考虑参与度30%。原告认为二被告因医疗行为均有过错，遂产生医疗纠纷，故原告诉讼至本院，提出前述诉讼请求。 本院认为，本案争议焦点为：一、二被告在对患者诊疗过程中是否有过错；二、本案中的赔偿项目及数额如何确定。 争议焦点一、根据《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第十九条的规定：“两个以上医疗机构的诊疗行为造成患者同一损害，患者请求医疗机构承担赔偿责任的，应当区分不同情况，依照侵权责任法第八条、第十一条或者第十二条的规定，确定各医疗机构承担的赔偿责任。”本案中，患者在被告中西医结合医院住院治疗期间，对患者张志成既往有胃溃疡及胃穿孔病史及胆汁返流性胃炎的情况重视不足，使用双氯芬酸钠缓释胶囊（戴芬）口服；在诊断患者消化道出血后未及时停药，同时还使用注射血栓通，用药不规范；对患者病情评估和处理不到位，未尽到注意义务，导致患者上消化道大出血。患者转院后，被告附属医院对患者血红蛋白从184g/L降至88g/L，且存在神志改变、躁动不安未做具体分析，对患者失血的判断估计不足，未及时输血，延误了最佳治疗时机，违反了急性上消化道大出血诊疗规范，故二被告在对患者诊疗过程中均有过错，应承担赔偿责任。患者家属于2017年9月14日在《拒绝或者放弃医学治疗告知书》上签字“不同意气管插管、胸外按压、呼吸机等有创抢救措施”，其行为影响了对患者的救治，且患者长期有抽烟、饮酒等不良嗜好，既往有高血压、脑梗塞后遗症，入院时已处于病危状态，是导致其死亡的原因之一，根据《中华人民共和国侵权责任法》第二十六条的规定：“被侵权人对损害的发生也有过错的，可以减轻侵权人的责任。”并参照桂林医鉴[2018]14号作出的《医疗事故技术鉴定书》、广西医鉴[2018]18号《医疗事故技术鉴定书》的鉴定意见。本院认为，以被告中西医结合医院承担40%的赔偿责任，被告附属医院承担30%的赔偿责任，原告自行承担30%的赔偿责任为宜。 争议焦点二、根据《中华人民共和国侵权责任法》第十六条的规定：“侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。”、《中华人民共和国侵权责任法》第十八条的规定：“被侵权人死亡的，其近亲属有权请求侵权人承担侵权责任。被侵权人为单位、该单位分立、合并的，承继权利的单位有权请求侵权人承担侵权责任。被侵权人死亡的，支付被侵权人医疗费、丧葬费等合理费用的人有权请求侵权人赔偿费用，但侵权人已支付该费用的除外”、《最高人民法院关于适用若干问题的通知》第四条第一款的规定：“人民法院适用侵权责任法审理民事纠纷案件，如受害人有被抚养人的，应当依据《最高人民法院关于审理人身赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十八条的规定，将被抚养人生活费计入残疾赔偿金或死亡赔偿金。”《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十八条第二款：“被扶养人是指受害人依法应当承担扶养义务的未成年或者丧失劳动能力又无其他生活来源的成年近亲属。被扶养人还有其他扶养人的，赔偿义务人只赔偿受害人依法应当负担的部分。被扶养人有数人的，年赔偿总额累计不超过上一年度城镇居民人均消费支出额或者农村居民人均年生活消费支出额”。《中华人民共和国侵权责任法》第二十二条：“侵害他人人身权益，造成他人严重精神损害的，被侵权人可以请求精神损害赔偿”。据此，本案赔偿的合理费用为：1、医疗费3978.6元；2、住院伙食补助费1700元（即17天×100元/天=1700元）；3、护理费2381.7元（即参照《2018年广西壮族自治区道路交通事故人身损害赔偿项目计算标准》中居民服务、修理和其他服务业标准计算，患者在中西医结合医院住院期间15天，在附属医院住院2天，合计17天，其护理费为2381.7元，即51137元÷365天×17天=2381.7元）；4、交通费1000元（即酌情考虑）；5、丧葬费33228元（按照2018年职工月平均工资计算5538元／月×6个月）；6、被抚养人抚养费30581.6元（按照2018年城镇居民人均消费性支出计算18349元／年×5年÷3人=30581.6元）；7、死亡赔偿金396526元[按照2018年城镇居民人均可支配收入计算30502元／年×（20年-7年）=396526元]；8、鉴定费2200元；9、精神抚慰金20000元；合计491595.9元。为此，被告中西医结合医院应赔偿总额数的40%，即赔偿金额为196638.36元（即491595.9元×40%=196638.36元）；被告附属医院应赔偿总额数费用的30%，即赔偿金额为147478.77元（即491595.9元×30%=147478.77元）。 综上，原告的部分诉讼请求，本院予以支持；二被告的辩解意见，本院不予采信。为此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十二条、第十六条、第十八条、第二十二条、第二十六条、第五十四条、《最高人民法院关于审理人身赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十八条第二款、《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷适用法律若干问题的解释》第十九条、第二十一条第二款、第二十二条、第二十三条第一款、第二十七条、第二十八条第一款、第二十九条、《最高人民法院关于适用若干问题的通知》第四条第一款、《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第十九条、第二十五条的规定，判决如下： 被告桂林市中西医结合医院赔偿原告屈老丢、唐桂凤、张驰各项经济损失196638.36元； 被告桂林市医学院附属医院赔偿原告屈老丢、唐桂凤、张驰各项经济损失147478.77元。 二、驳回原告屈老丢、唐桂凤、张驰的其他诉讼请求。 本案收取案件受理费8274元（原告已付本院4137元，尚欠4137元），由原告负担792元，被告桂林市中西医结合医院负担4233元，被告桂林市医学院附属医院负担3249元。 上述应付款项，义务人应于本判决生效之日起十日内履行完毕，如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百二十九条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。权利人可在本案生效判决规定的履行期限最后一日起二年内，向本院或者本院同级的被执行的财产所在地人民法院申请执行。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，同时预交上诉案件受理费8274元（收款单位：桂林市中级人民法院，帐号：20×××16，开户行：农行桂林高新支行），上诉于桂林市中级人民法院，递交上诉状后七天内未预交上诉费的，按自动撤回上诉处理，本判决即发生法律效力。 审 判 长  李立峰 人民陪审员  邓茹萍 人民陪审员  张婷婷 二〇一九年八月二十九日 代书 记员  王梓衡