文书内容江苏省南通市崇川区人民法院民 事 判 决 书（2019）苏0602民初3922号原告：吴炎祥，男，1970年12月3日出生，汉族，南通通博设备安装工程有限公司职员，住南通市通州区。委托诉讼代理人：周玺，江苏紫琅律师事务所律师。委托诉讼代理人：周炳成，江苏紫琅律师事务所实习律师。被告：阳光财产保险股份有限公司南通中心支公司，住所地南通市钟秀中路128号慧源星城2幢1101室及1幢801室部分。负责人：丁宏斌，总经理。委托诉讼代理人：裘辉，江苏濠阳律师事务所律师。原告吴炎祥与被告阳光财产保险股份有限公司南通中心支公司（以下简称阳光财险南通公司）意外伤害保险合同纠纷一案,本院于2019年7月3日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告吴炎祥及其委托诉讼代理人周玺、周炳成、被告阳光财险南通公司委托诉讼代理人裘辉到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告吴炎祥向本院提出诉讼请求：1、判决被告给付原告意外伤害医疗赔偿款人民币30000元，意外伤害残疾赔偿款人民币90000元；2、诉讼费由被告负担。事实和理由：原告吴炎祥系南通通博设备安装工程有限公司职工，2018年3月22日，原告在富乔（东莞）玻纤有限公司配管现场施工时，被堆放材料压伤，经东莞市寮步医院诊断为左侧7-12及右侧5-6肋骨骨折，经寮步医院住院治疗出院后因水肿不消，又至上海交通大学医学院附属新华医院住院治疗。南通通博设备安装工程有限公司就富乔（东莞）玻纤有限公司全厂配管工程，在被告处投保团体意外伤害险，保险期限为2018年3月22日至2018年12月28日，现原告基本治疗终结，由被告委托，经南通市第一人民医院司法鉴定所鉴定，原告此次伤害构成保险8级伤残，请求支持原告的诉讼请求。被告阳光财险南通公司辩称，南通通博设备安装工程有限公司确实在本公司投保建筑工程团体意外伤害保险，事故发生后投保人及被保险人均未及时通知保险人，现保险人对保险事故的性质、原因、损失程度均无法确定，因此无法进行理赔。根据保险条款约定，被保险人或投保人应当提供国家安全生产监督管理部门或其他安全主管部门出具的与确认保险事故的性质、原因等有关的其他证明和资料，南通通博设备安装工程有限公司与原告有利害关系，不排除双方恶意串通，损害被告的合法权益。如果确系保险事故，对原告主张的医疗赔偿款30000元不予认可，对意外伤害残疾赔偿款90000元认可，原告也应当有相应的工伤认定或者安检部门出具的相关材料。故请求驳回原告的诉讼请求。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：2018年3月21日，南通通博设备安装工程有限公司为其公司在广东省东莞市富乔（东莞）玻纤有限公司全厂配管工程工地施工的30名员工在被告阳光财险南通公司投保建筑工程团体意外伤害保险，主险：意外伤害身故险，保险金额9000000元，每人保额300000元；意外伤害残疾险，保险金额9000000元，每人保额300000元，给付比例100%；附加险：建筑工程团体意外伤害医疗保险，保险金额900000元，每人保额30000元，免赔额100元，给付比例80%。保险期限自2018年3月22日0时起至2018年12月28日24时止。被保险人数30人，为不记名。《建筑工程团体意外伤害保险A条款（2014版）》，约定：除另有约定外，本保险合同的残疾保险金的受益人为被保险人本人，在本保险合同保险期间内，被保险人遭受保险责任范围内的意外伤害事故，并自该事故发生之日起180日内以该次意外伤害事故为直接且单独原因导致本保险合同所附《人身保险伤残评定标准》中所列残疾之一的，保险人按该标准所列给付比例乘以保险单所载的保险金额给付残疾保险金。如自该意外伤害事故发生之日起第180日治疗仍未结束，按第180日的身体情况进行残疾鉴定，并据此给付残疾保险金。《附加建筑工程团体意外伤害医疗保险条款（2010版）》，约定：在主保险合同有效的前提下，在本附加保险合同保险期间内，如果被保险人遭受主保险合同保险责任范围内的意外伤害事故须入医院治疗，就被保险人在该次意外伤害事故发生之日起180日内支出的，符合保险单签发地的社会医疗保险（指城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗保险、公务员医疗补助、城乡医疗救助等非商业性质保险）药品目录、诊疗项目目录以及服务设施范围和支付标准的必需的医疗费用，若医疗费用大于免赔额：1、若被保险人未从其它保险计划或任何其他途径取得医疗费用补偿，那么，保险金=（医疗费用-免赔额）赔付比例，2、若被保险人已从其它保险计划或任何其他途径取得医疗费用补偿，那么A=（医疗费用-免赔额）赔付比例，B=医疗费用-已取得的医疗费用补偿，若A≤B，则保险金=A，若A>B，则保险金=B。2018年3月22日下午，原告吴炎祥在南通通博设备安装工程有限公司富乔（东莞）玻纤有限公司全厂配管工程工地，在施工过程中，被堆放材料压伤。随即原告吴炎祥被送往东莞市寮步医院治疗，并自2018年3月22日至2018年5月4日在该院住院治疗，出院主要诊断为左侧第7-12及右侧第6-12肋骨折并双侧胸腔积液，其他诊断为右侧髌骨及胫骨平台撕裂骨折并关节积液、高血压病、右踝痛风性关节炎、脂肪肝、胆囊息肉、双肾小结石，并在出院小结中提及“考虑右膝关节创作性关节炎，建议右膝关节MR检查（患者拒绝）”，医疗费用为19100.81元。2018年8月14日至2018年8月16日，原告吴炎祥因右膝半月板损伤，在上海交通大学医学院附属新华医院住院治疗，出院小结出院带药及建议中载明：按医生要求患肢功能锻炼，下肢支具固定，请勿随意拆卸支具及调整支具角度，3月内请勿剧烈运动，医疗费用为15907元，在上海思源药房购买可调节膝关节支具1600元。2019年3月19日，经被告阳光财险南通公司委托，对吴炎祥的伤残程度进行法医学鉴定。2019年3月22日，南通市第一人民医院司法鉴定所作出通一院司鉴所[2019]临鉴字第385号司法鉴定意见书，鉴定意见为被鉴定人吴炎祥工作中受伤致两侧多发肋骨骨折，右髌骨及胫骨平台撕裂骨折，右膝半板损伤，综合评定为保险8级伤残。鉴定费用为1822元（原告吴炎祥交纳）。上述事实，有阳光意健组合产品保险单及相关合同条款、南通通博安装工程有限公司出具的事情经过、东莞市寮步医院门诊病历及出院小结、收费票据、上海交通大学医学院附属新华医院门诊病历、住院病情摘要证明、出院小结、收费票据、费用清单、上海思源增值税发票、南通市第一人民医院司法鉴定所司法鉴定意见书及收费票据、证人证言等证据在卷佐证，本院予以认定。另原告吴炎祥主张自东莞寮步医院出院后，回家休养，在南通市第一人民医院治疗，医疗费用为866.4元，但未提供相应病历。本院认为，南通通博设备安装工程有限公司为其公司在广东省东莞市富乔（东莞）玻纤有限公司全厂配管工程工地施工的30名员工在被告阳光财险南通公司投保建筑工程团体意外伤害保险，阳光财险南通公司同意承保并签发了保险单，双方签订的保险合同是投保人、保险人的真实意思表示，内容不违反法律、行政法规的强制性规定，依法成立且生效。被保险人、受益人依法享有对在保险期间内发生的保险事故依照保险合同请求阳光财险南通公司赔偿的权利，阳光财险南通公司应在保险赔偿限额内承担相应的赔偿责任。关于原告吴炎祥是否系案涉保险合同的被保险人及案涉事故是否系保险事故。案涉保险合同为不记名合同，南通通博设备安装工程有限公司投保的初衷即是为其公司在富乔（东莞）玻纤有限公司全厂配管工程工地施工的30名员工提供保障，南通通博设备安装工程有限公司已出具了事情经过证明，原告吴炎祥的工友也到庭作证，对吴炎祥系南通通博安装工程有限公司职工，其在富乔（东莞）玻纤有限公司全厂配管工程工地受伤的经过均予以证实，故原告吴炎祥符合保险合同中约定的不记名合同的被保险人条件，其在富乔（东莞）玻纤有限公司全厂配管工程工地施工过程中受伤，被告阳光财险南通公司理应按保险合同的相关条款予以理赔。关于赔偿数额问题。原告吴炎祥受伤后，即至东莞寮步医院治疗，在该医院的出院小结中已提及“考虑右膝关节创作性关节炎，建议右膝关节MR检查”，原告在上海交通大学医学院附属新华医院的治疗应视为因事故造成损害治疗的继续，故原告在两医院的医疗费用19100.81元、15907元应属赔偿范围，至于原告购买可调节膝关节支具1600元，上海交通大学医学院附属新华医院出院小结出院带药及建议中提及支具事宜，且为必须发生的费用，该1600元亦应属赔偿范围。原告吴炎祥在南通市第一人民医院治疗，医疗费用866.4元，因未提供相应病历予以证实，本院不予支持。故被告阳光财险南通公司应赔偿原告医疗费用应为[（19100.81+15907+1600）-100]80%=29206.248(元)。鉴定费1822元，系为确定损失程度所支付的合理费用，应由保险人承担。现原告将鉴定费用计入医疗赔偿费用，要求被告赔偿30000元，未超过约定及法律规定，本院照准。被告对原告残疾赔偿款90000元不持异议，本院予以认定。综上，依照《中华人民共和国保险法》第二十三条第一款、第六十四条规定，判决如下：一、被告阳光财产保险股份有限公司南通中心支公司于本判决发生法律效力之日起十日内赔偿原告吴炎祥医疗费、鉴定费30000元。二、被告阳光财产保险股份有限公司南通中心支公司于本判决发生法律效力之日起十日内赔偿原告吴炎祥残疾保险金90000元。当事人如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2700元，减半收取计1350元，由被告阳光财产保险股份有限公司南通中心支公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江苏省南通市中级人民法院。同时向该院预交上诉案件受理费2700元（户名：江苏省南通市中级人民法院，开户行：中国银行南通市濠南路支行，账号：46×××65）。审判员 高 洁二〇一九年九月二十五日书记员 吴梦瑶