广东省深圳市中级人民法院民 事 判 决 书（2019）粤03民终11248号上诉人（原审被告）：中国太平洋财产保险股份有限公司深圳分公司，住所地广东省深圳市福田区莲花街道皇岗路5001号深业上城（南区）二期60层、59层5901，统一社会信用代码：914403008922259683。法定代理人：林某，该公司总经理。委托诉讼代理人：潘政委，男，壮族，1984年10月12日出生，住广西省南宁市兴宁区，系该司员工。被上诉人（原审原告）：罗国才，男，汉族，1981年1月8日出生，住湖南省衡阳县。上诉人中国太平洋财产保险股份有限公司深圳分公司（以下简称：太平洋保险深圳分公司）因与被上诉人罗国才人身保险合同纠纷一案，不服广东省深圳市福田区人民法院（2017）粤0304民初52316号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年4月29日立案后，依法组成合议庭审理了本案。现已审理终结。太平洋保险深圳分公司上诉请求：1、请求法院重新核算罗国才的医疗费。2、驳回罗国才误工补贴的诉求。3、上诉费由罗国才承担。事实与理由为：一、按照法律规定，医疗费应当根据正式医疗费发票确定，并需要病历佐证，没有病历佐证的医疗费发票由于关联性无法确认而应当剔除。罗国才的医疗费中有部分票据没有病历佐证，这些票据在计算时应该剔除。二、误工补贴，请求法院驳回罗国才的该项诉求。双方是保险合同关系，权利义务应以保险合同约定为准。《中国太平洋财产保险股份有限公司附加旅行意外伤害补助金保险（2013版）条款》第二部分第五条（一）误工补贴保险金，该条约定只有在住院治疗的情况下才可以赔付误工费。一次性住院的，给付误工补贴保险金天数以60天为限，间歇性住院的，给付误工补贴保险金天数以90日为限。本案中，罗国才只是门诊治疗，未发生住院事实，因此不得要求赔偿误工补贴。二审审理期间，太平洋保险深圳分公司补充事实及理由如下：一、双方不是侵权纠纷，而是商业保险合同纠纷，应按保险合同约定来处理。保险合同特别约定，本保单在扣除100元免赔额后，按100%的给付比例在保险金额内给付医疗保险金，故本案应该扣除100元免赔额。二、根据保险条款约定的误工补贴保险金条例，只有住院治疗情况才能赔付误工费。罗国才不能证明其存在住院治疗的情况，因此其提出的要求赔付误工费主张不能成立。被上诉人罗国才未作答辩。罗国才向一审法院起诉请求：一、太平洋保险深圳分公司支付罗国才医疗费、伙食补助、营养费、误工费、护理费、交通费等共计40425元；二、太平洋保险深圳分公司承担本案诉讼费用。一审法院查明：案外人刘红元于2017年5月18日在太平洋保险深圳分公司投保了“1、旅游人身意外伤害保险（13版单证通用）；2、附加短期意外伤害医疗保险（2013版）；3、附加旅行意外伤害补助金保险（13版）；4、附加团体意外伤害住院津贴（09版）；5、附加旅行意外伤害补助金保险（13版）”，被保险人为包括罗国才在内的49人，保单载明“旅游人身意外伤害保险（13版单证通用）”每人保险金额为30万元，“附加短期意外伤害医疗保险（2013版）”每人保险金额为3万元，“附加旅行意外伤害补助金保险（13版）”每人为8700元，“附加团体意外伤害住院津贴（09版）”为50元／日，“附加旅行意外伤害补助金保险（13版）”中误工补贴为50元／天、急救交通补贴为200元、异地移诊交通补贴、异地安葬、异地直系亲属探望补贴及遗体遣送交通补贴均为1000元。保险期间自2017年5月19日0时至2017年5月27日0时，旅游人身意外伤害保险（2013版）第八条“保险责任”载明：“在本保险合同的保险期间内，被保险人在保单列明的承保区域内旅行期间遭受意外伤害，保险人按下列约定给付保险金。本保险合同所称意外伤害，指以外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件直接致使身体受到的伤害。”该保险责任包括“身故保险责任”及“残疾保险责任”。另查，罗国才提交阳江滨海医院出具检查日期为2017年5月20日的《影像检查报告单》一份及该医院医疗费发票一份，报告单“诊断意见”载明“左侧桡骨远端骨折”，发票金额为450元，罗国才据此主张其于2017年5月20日在阳江旅行时摔倒致使其手部骨折。罗国才另提交衡阳市中医院《ＤＲ检查报告单》、门诊病历及医疗费发票若干，其中报告单“诊断意见”均载明“左桡骨远端骨折”或“左腕关节骨折”，2017年5月25日病历载明“外伤致左桡骨远端骨折5天。”罗国才主张其于旅行结束后2017年5月25日至202017年7月15日多次前往衡阳市中医院就诊，花费医疗费1252元。太平洋保险深圳分公司对部分医疗费票据不予认可。2017年9月4日，湖南金泰诚司法鉴定中心作出湘金泰诚司鉴中心［2017］临鉴字429号司法鉴定意见书，评定罗国才因本案受伤事故伤发生误工期120日，营养期为90日，护理期60日（每日1人护理），伤后医疗费用凭医院医疗发票认可。罗国才提交发票若干主张该鉴定发生鉴定费700元。太平洋保险深圳分公司对鉴定意见不予以认可，其主张该鉴定系罗国才单方委托，且误工期过高，与罗国才伤情不符，应根据医院的病假条来确定误工期。罗国才于2017年9月5日向太平洋保险深圳分公司申请保险理赔。罗国才于庭审中主张其与太平洋保险深圳分公司对于理赔的金额未达成一致，故向法院起诉。罗国才还主张根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》，太平洋保险深圳分公司应在“旅游人身意外伤害保险（13版单证通用）”30万元保险金额内赔偿其护理费、营养费及误工费，至于鉴定费，保险合同虽没有主张，但也应由太平洋保险深圳分公司承担。一审法院认为，投保人与太平洋保险深圳分公司签订的保险合同是双方的真实意思表示，合法有效，双方应按照保险合同的约定履行义务。罗国才提交之阳江滨海医院出具的检查报告单及医疗费票据作出时间系在保险合同生效时间内，该证据足以证明罗国才系在旅游过程中遭受意外而导致受伤，故太平洋保险深圳分公司应按照保险合同之约定向罗国才支付保险赔偿金。根据本案保险单，“附加短期意外伤害医疗保险”保险金额为每人3万元，现罗国才提交之阳江滨海医院及衡阳市中医院的医疗费票据足以证明其因本案受伤事故花费医疗费1702元，故太平洋保险深圳分公司应在该保险限额内支付罗国才1702元。根据鉴定意见，罗国才误工期为120天，根据“附加旅行意外伤害补助金保险（13版）”中50元/天的误工补贴，太平洋保险深圳分公司应向罗国才支付误工补贴6000元（50元/天×120天，太平洋保险深圳分公司虽对鉴定意见不予确认，但其未提交证据证明该鉴定机构做出该结论过程中确有违反法定程序或鉴定人纪某由发生，故法院对该鉴定结论依法予以采信。至于罗国才依据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》主张太平洋保险深圳分公司赔偿其营养费、护理费、交通费、鉴定费，因罗国才上述请求不属于本案保险合同承保范围内，故罗国才该主张没有合同依据，法院依法不予支持。综上，依据《中华人民共和国合同法》第六十条第一款，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、第一百四十二条之规定，判决：一、被告中国太平洋财产保险股份有限公司深圳分公司应于判决生效之日起十日内向原告罗国才支付保险赔偿金7702元；二、驳回原告罗国才其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加付迟延履行期间的债务利息。案件受理费806元（原告已预交），由原告罗国才负担652元，由被告太平洋保险深圳分公司负担154元。本院二审查明,双方当事人在二审未提交新证据。本院对一审查明的事实予以确认。本院认为，本案为人身保险合同纠纷。上诉人太平洋保险深圳分公司虽上诉主张按涉案保险合同记载的有关条款不应给付误工补贴且医疗费应当扣除100元的免赔额，但太平洋保险深圳分公司在本案中未举证证明曾就上述限制被保险人权利的条款向被保险人特别指出和说明，故本院对上诉人太平洋保险深圳分公司上述上诉主张不予采纳，原审判决的处理无误，本院予以确认。综上所述，上诉人太平洋保险深圳分公司上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费154元，由上诉人中国太平洋财产保险股份有限公司深圳分公司负担。本判决为终审判决。审判长  曾瑞香审判员  沈 炬审判员  易 静二〇一九年九月三十日书记员  刘 静附相关法条：《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；（三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；（四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。