河北省滦州市人民法院 民 事 判 决 书 (2019)冀0223民初2787号 原告：任小娜，女，1984年10月6日生，汉族，住河北省唐山市滦县。 委托诉讼代理人：白杨，男，1982年3月12日生，汉族，住唐山市滦县，特别代理，系原告丈夫。 被告：中国太平洋人寿保险股份有限公司唐山中心支公司，住所地：唐山市路北区卫国北路205号。 负责人：徐玉龙，职务：经理。 委托诉讼代理人：李莹莹，女，河北岱诚律师事务所律师，特别代理。 原告任小娜与被告中国太平洋人寿保险股份有限公司唐山中心支公司人身保险合同纠纷一案，本院于2019年7月30日立案后，依法适用简易程序于2019年8月25日公开开庭进行了审理，原告任小娜的委托诉讼代理人白杨、被告中国太平洋人寿保险股份有限公司唐山中心支公司的委托诉讼代理人李莹莹均到庭参加了诉讼，本案现已审理终结。 原告任小娜诉称：原告在被告处投保了“心安.怡住院费用医疗保险（H2017A）”，保单号为：080491709369761，保险期间为2018年10月7日至2019年10月6日。保险合同约定，在保险合同约定的范围内，被保险人因病住院期间发生的费用由被告保险公司承保。2019年5月15日，原告因病开始在滦州市中医院住院治疗，经该医院诊断，中医诊断：1、腰痛病，2、血瘀气滞；西医诊断：1、腰椎间盘突出症，2、双侧L3横突综合症，3、骶髂关节功能紊乱。在滦州市中医院住院治疗7天，后转院到中国人民武装警察部队特色医学中心住院治疗7天。经该医院诊断：1腰椎间盘突出症，2、周围神经病。原告的医疗费经医疗保险报销后，原告尚支付医疗费等各项费用共计19483.24元，护理费 3733.3元，误工费1166.67元，住院伙食补助费980元，共计25363.21元。现原告已经出院，并在康复训练恢复期。根据原被告签订的保险合同约定，原告的医疗费用，应该由被告保险公司负担，故诉至法院，请法院依法判令被告给付原告医疗保险费共计25363.21元，并负担本案诉讼费用。 被告中国太平洋人寿保险股份有限公司唐山中心支公司辩称：1、对于在发生在保险期间内发生保险事故，再无其他免赔事由情况下，属于保险理赔事项的同意理赔。2、涉案保险系住院费用医疗保险根据合同条款2.4保险责任，我司承担的住院医疗保险金需是在指定医疗机构普通病房住院治疗，对被保险人发生的合理且必要住院医疗费用，我司以合同保险金额及药品费分项给付限额为限，给付保险金，如被保险人已从公费医疗或社会医疗保险获得医疗补偿，我司在责任限额内给付保险金时，已扣除上述费用补偿后的剩余费用金额为限，即保险合同实行费用补偿原则。原告主张的误工费、护理费、住院伙食补助费，不属于住院费用医疗保险金的理赔范围。3、本案中原告患的是腰椎键盘突出症，根据保险合同条款2.6责任免除第13项，腰椎键盘突出症明确约定属于本保险的责任免除范围，因此原告所患疾病不属于本合同约定的承包范围。我司不应承担理赔责任。 原告提供以下证据证明其诉讼请求： 证据一、河北省滦州市中医院诊断证明及住院病例、用药明细，用于证明原告因病于2019年5月15日至2019年5月22日在滦州市中医院住院治疗7天及用药情况，经该医院诊断：中医诊断：1、腰痛病，2、血瘀气滞；西医诊断：1、腰椎间盘突出症，2、双侧L3横突综合症，3、骶髂关节功能紊乱； 证据二、中国人民武装警察部队特色医学中心诊断证明及住院病历、用药明细，用于证明原告因病于2019年5月23日至2019年5月30日在中国人民武装警察部队特色医学中心住院治疗7天及用药情况，经该医院诊断：1、腰椎间盘突出症，2、周围神经病； 证据三、医疗费票据，用于证明原告两次住院治疗支出的医疗费用情况； 证据四、保险合同及交纳费单，用于证明原告在被告处投保并及时交纳保险费； 证据五、误工证明，用于证明原告误工费和护理费损失情况； 被告中国太平洋人寿保险股份有限公司唐山中心支公司向法庭提交下列证据证明其诉讼请求： 证据一、保险单号为080491709369761个人人身保险单，用于证明原告在被告处投保情况，原告的病情属于免赔事项。 经庭审认证：原告向法庭提交的证据，来源合法、内容真实、与本案有关联性，故对原告提供的证据本院予以采信。被告保险公司提交的证据真实，对其真实合理部分本院予以采信。 经审理查明：2017年10月7日，原告任小娜在被告处投保了“心安.怡住院费用医疗保险（H2017A）”保险，保单号为：080491709369761，保险期间为2018年10月7日至2019年10月6日。保险合同约定：若被保险人因遭受意外伤害或者本合同生效之日起90日后患疾病，对于被保险人发生的合理且必要的住院医疗费用（指本合同约定的药品费及其他住院医疗费），以本合同基本保险金额及药品分项给付限额为限，给付住院医疗保险金。该合同2.6责任免除条款（13）规定：椎间盘突出症（包括椎间盘膨出、椎间盘突出、椎间盘脱出、游离型椎间盘等类型）……。 原告任小娜因病于2019年5月15日至2019年5月22日在滦州市中医院住院治疗7天，经该医院诊断：中医诊断：1、腰痛病，2、血瘀气滞；西医诊断：1、腰椎间盘突出症，2、双侧L3横突综合症，3、骶髂关节功能紊乱。在滦州市中医院住院治疗7天后转院到中国人民武装警察部队特色医学中心住院治疗7天，住院期间为：2019年5月23日至2019年5月30日，经该医院诊断：1、腰椎间盘突出症，2、周围神经病；原告任小娜住院期间由其丈夫白杨护理。 综上，原告任小娜损失为：扣除医疗统筹支付后的医疗费19473.24元，护理费3733.3元（8000元/30天×7天），误工费1166.67元（2500元/30天×7天），住院伙食补助费980元（唐山地区住院伙食补助费：40元/天×7天，天津地区住院伙食补助费100元/天×7天），共计损失25353.21元。该相关医疗费用发生在保险期间内。 本院认为：原告任小娜在被告处投保了“心安.怡住院费用医疗保险（H2017A）”保险，保险合同系双方真实意思表示，合法有效。该保险合同中的条款2.4住院医疗保险金部分约定：若被保险人因遭受意外伤害或者本合同生效之日起90日后患疾病，对于被保险人发生的合理且必要的住院医疗费用（指本合同约定的药品费及其他住院医疗费），以本合同基本保险金额及药品分项给付限额为限，给付住院医疗保险金。对该条款中的“（指本合同约定的药品费及其他住院医疗费）”中的“其他住院医疗费”的理解，原被告双方产生分歧，原告认为“其他住院医疗费”应当包括住院伙食补助费、护理费、误工费，而被告保险公司认为“其他住院医疗费”为住院治疗产生的医药费用。本院认为，如果仅仅是指医疗费，没有必要在该合同条款2.4中已经明确约定“对于被保险人发生的合理且必要的住院医疗费用”后，再用括号备注指明为“其他住院医疗费”。且《合同法》第四十一条规定：对格式条款的理解发生争议的，应当按照通常理解予以解释。对格式条款有两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释。格式条款和非格式条款不一致的，应当采用非格式条款。对被告保险公司提供的该格式条款的解释与原告对该格式条款的解释不一致，根据上述法律规定，本院采纳对格式条款提供方不利的解释即原被告双方保险合同中约定的“其他住院医疗费”应当包括住院伙食补助费、护理费、误工费。 滦州市中医院对原告伤情诊断：中医诊断：1、腰痛病，2、血瘀气滞；西医诊断：1、腰椎间盘突出症，2、双侧L3横突综合症，3、骶髂关节功能紊乱。中国人民武装警察部队特色医学中心对原告伤情诊断：1、腰椎间盘突出症，2、周围神经病。 原被告签订的上述人身保险合同中条款中的2.6责任免除条款（13）规定：椎间盘突出症（包括椎间盘膨出、椎间盘突出、椎间盘脱出、游离型椎间盘等类型）……。据此，原被告人身保险合同上述条款中约定椎间盘突出症，应该包括原告患有的腰椎间盘突出症。从被告提供的保险合同条款中看出，该部分免责条款文字背景部分进行了颜色加深处理，可以认为被告保险公司作出足以引起投保人注意的提示，对被告保险公司该辩称，本院予以采信。原告辩称投保时，被告保险公司对合同中免责条款未向原告释明，否则就不会投保该险种，在被告保险公司提供的保险合同中，有原告本人及其丈夫签字确认，故对原告该辩称本院不予采信。 但因原告同时患有腰痛病、血瘀气滞、双侧L3横突综合征、骶髂关节功能紊乱、周围神经病等其他种类疾病，其他种类疾病并非被告保险公司免责事由，原告为治疗上述其他种类疾病发生的相应费用，被告保险公司应在保险理赔限额内予以赔偿。因原告的主要病情是腰椎间盘突出症，次要病为其他类病情，因为医疗技术及医疗用药具有很强的专业性，为了节约诉讼成本，本院酌定被告保险公司在保险理赔限额内赔偿原告医疗费用的45%。根据《中华人民共和国合同法》第十七条、第四十一条，《中华人民共和国保险法》第二十三条之规定判决如下： 一、由被告中国太平洋人寿保险股份有限公司唐山中心支公司在判决书生效后五日内在保险赔偿限额内赔偿原告任小娜医疗费、住院伙食补助费、误工费、护理费共计11408.95元； 二、驳回原告任小娜其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费减半收取150元，由被告中国太平洋人寿保险股份有限公司唐山中心支公司负担，于判决生效后五日内交纳。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数或者代表人的人数提出副本，上诉于河北省唐山市中级人民法院。 审判员  刘福生 二〇一九年九月十二日 书记员  张宏远