湖北省武汉市江汉区人民法院民 事 判 决 书（2017）鄂0103民初2716号原告：罗后胜，男，1970年5月16日出生，汉族，住址湖北省红安县。委托诉讼代理人：张敏，湖北协立律师事务所律师，代理权限为特别授权。被告：武汉市优抚医院，住所地武汉市江汉区发展大道187号。法定代表人：梅红彬，院长。委托诉讼代理人：李宁、谌思，系该医院员工。代理权限为特别授权。被告：华中科技大学同济医学院附属协和医院，住所地武汉市解放大道1277号。法定代表人：王国斌，院长。委托诉讼代理人：王建强、沈雾晴，湖北忠三律师事务所律师，代理权限为特别授权。第三人：武汉兰卫医学检验所有限公司，住所地武汉市硚口区古田二路江丰企业总部1栋B座二层。法定代表人：段大佑，董事长。委托诉讼代理人：彭高峰、湖北天明律师事务所律师，代理权限为特别授权。委托诉讼代理人：崔娇娇，该公司员工，代理权限为特别授权。原告罗后胜（以下简称原告）诉被告武汉市优抚医院（以下简称优抚医院）、华中科技大学同济医学院附属协和医院（以下简称被告协和医院）、第三人武汉兰卫医学检验所有限公司（以下简称第三人）医疗损害责任纠纷一案，本院立案受理后，依法适用简易程序，由本院审判员魏建峰独任审判，原告的委托诉讼代理人张敏，被告优抚医院的委托诉讼代理人李宁，谌思、被告协和医院的委托诉讼代理人沈雾晴、第三人的委托诉讼代理人彭高峰、崔娇娇到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告向本院提出如下诉讼请求：1、要求依法判令被告及第三人赔偿原告医疗费65795.68元，住院伙食补助费5100元，交通费5000元，护理费15985元，误工费73071元，营养费4500元，伤残赔偿金275640元，后期治疗费1000元，残疾辅助器具费274671元，上述9项按40%赔偿即288305.07元；2、要求依法判令被告及第三人赔偿原告精神抚慰赔偿金30000元；3、本案诉讼费、鉴定费1525元均由被告及第三人承担。事实和理由：2016年5月3日，原告“右足后跟皮肤溃荡”到被告优抚医院处住院治疗。2016年5月4日，被告优抚医院在神经阻滞麻醉下给原告行“右足后跟清创+病检术术后”由第三人作出病理诊断：“(右足后跟)皮肤呈假上皮瘤样增生”；2016年5月14日，在腰硬联合麻醉下行“右足后跟清创+病检术+人工负压吸引术”，术后同样由第三人作出病理诊断:“(右足后跟)鳞状上皮乳头状假上皮瘤样活跃增生，伴炎症反应，建议随诊”；2016年5月26日，在神经阻滞麻醉下行“右足后跟清创+人工负压吸引术”；2016年6月6日，在腰硬联合麻醉下行“右足后跟清创+排肠营养皮瓣修复术+植皮术”；2016年6月23日，在腰硬联合麻醉下行“右足后跟清创+皮瓣部分切除术+人工负压吸引术”；2016年7月4日，在腰硬联合麻醉下行“右足后跟清创+游离植皮+人工负压吸引术FP”；术后于2016年7月18日出院。原告出院后，因手术部位仍然不能愈合，于2016年8月23日至8月30日在红安县人民医院住院治疗，病情未见好转，又于2016年10月18日到被告协和医院处就诊，该院在对被告优抚医院，第一次手术切片会诊后作出诊断：右足后跟高分化鳞状细胞癌，2016年10月21日收该院住院治疗。26日在全麻下行"右小腿截肢加人工皮覆盖术"，术后诊断同术前。后经多家医院对被告优抚医院第一次和第二次手术病理切片进行会诊，均诊断为高分化鳞状细胞癌。2016年11月7日出院转同济医院康复治疗，2016年11月11日出院。原告认为，被告及第三人的错误医疗行为导致原告严重伤残，根据《侵权责任法》之有关规定，应该承担民事赔偿责任；故依法提起诉讼，恳求人民法院依法做出公正判决。被告优抚医院辩称，被告医院没有病理检验机构故委托第三人对原告病理切片进行检验，该案中第三人病检结果直接影响后续诊疗，所以本案主要的原因第三人发给我们的病理报告有问题，其认为在医疗方面不存在过错，不应承担赔偿责任。被告协和医院辩称，原告因为右脚后跟皮肤反复溃疡十月余，于2016年10月21日收入我院骨科治疗，原告因为一年多前右脚后跟皮肤擦伤后出现感染，经久不愈，到被告优抚医院处反复多次治疗后出院，出院后患者病变复发，才到被告协和院进行病理检查，被告协和医院对患者进行相关检查，对患者的治疗诊断明确，并予于相应的手术治疗，患者治疗后好转出院，被告协和医院对于患者的诊疗过程符合医疗原则，且对于患者的检验、病理诊断明确，患者术后至今没有复发，医疗效果较好，综上患者与被告协和医院的诊疗术前告知充分，准备工作完善，不存在过错，不应该承担赔偿责任。故要求驳回原告对其的诉讼请求。第三人述称：在审理过程中由法医鉴定机构所作的鉴定报告没有明晰病理诊断和临床治疗的关系，第三人没有直接参与临床治疗，不存在误诊，更没有延误被告优抚医院临床治疗和患者病情，与被告协和医院行截肢手术没有因果关系，鉴定意见前后矛盾，事实依据不足，依法应该重新鉴定。本案患者罗后胜所患疾病是鳞状细胞癌初期治疗方案和假上皮瘤样增生治疗方案在临床上基本一致，第三人仅仅对病理切片进行病理诊断本身具有局限性，其检验诊断过程符合医疗规则，被告优抚医院应与临床诊断结合采取诊疗措施，第三人不存在误诊和延误病情的情形，第三人不是本案的直接责任主体和被告，即便要承担责任，也应该在被告优抚医院的责任内划分，如判令第三人单独承担40%责任无事实依据，显失公平。鳞状细胞癌初期治疗方案和假上皮增生初期治疗方案在临床上一致，长达六个月的治疗中，被告协和医院综合会诊诊断意见，对患者行截肢术，与第三人对切片的病理诊断行为没有直接的因果关系，第三人对此没有过错，不应承担赔偿责任。本案的鉴定意见没有事实依据不予采信应该重新鉴定，故要求驳回原告的诉讼请求。经审理查明，原告因右足后跟擦伤后溃殇不愈合5月余于2016年05月03日入住武汉优抚医院，经多次手术清创、负压吸引和皮瓣修复效果不佳。在被告优抚医院治疗期间，将原告局部组织2次取样送第三人处病检，该所出具的病理诊断分别为(右足跟)皮肤呈假上皮瘤样增生；鳞状上皮乳头状假上皮瘤样活跃增生，伴炎症反应。同年10月份，原告到协和医院就诊，经对原病理组织切片会诊后诊断为高分化鳞状细胞癌并行右小腿截肢。现原告认为被告及第三人的诊断行为有过错，索赔未果，引起本案的纠纷。另查明，2016年1月4日，被告优抚医院与第三人签订《合作服务协议书》双方约定被告优抚医院委托第三人为被告优抚医院检验项目的合作检验单位；并约定第三人保证对被告优抚医院所送检的标本的检验过程的质量控制，并对检验结果的质量负责，双方还约定了其他权利和义务。案件审理过程中，经在原告申请，本院委托武汉大学中南医院法医司法鉴定所对被告在诊疗过程中是否有过错，与目前损害后果关联性，过失参与度等进行相关司法鉴定。该所于2018年7月16日出具了武中南（2018）法鉴字第70006号《司法鉴定意见书》一份。其分析认为：1、被鉴定人罗后胜系因右足后跟溃殇反复不愈5月余而就诊，首诊医院被告优抚医院诊断为右足后跟皮肤溃荡而多次行清创术、人工负压吸引术、营养皮瓣修复术、植皮术及对症支持治疗，但效果不佳。治疗期间二次取局部组织送病理检查，第三人第一次病理诊断报告为：(右足后跟)皮肤呈假上皮瘤样增生；第二次病理诊断为(左足后跟)鳞状上皮乳头状、假上皮瘤样活跃增生，伴炎症反应，建议随诊。随后原告到协和医院就诊，经对原病理切片会诊诊断为高分化鳞状细胞癌，协和医院对其施行了右小腿截肢术。2、医疗行为评析：(1)武汉优抚医院基于患者的临床表现及武汉兰卫检验所病理检验报告作出"右足后跟皮肤溃荡"的诊断并予以清创术、营养皮瓣修复及植皮术等治疗并无不妥，虽然患者入院时:①其病史记载右足后跟溃荡历经5月余不愈;②检查皮肤溃烂并缺损面积大，创缘有大量菜花样乳头状疲痕增生;③多次行清创术后创口仍不愈合等临床异常表现，医方病检结果"假上皮瘤样增生"处理不违犯医疗原则。如果医方能将病理切片请不同医院进行病理会议检查以明确诊断，患者可能得到更及时治疗。(2)武汉兰卫检验所对2次送检的病理标本没有认真鉴别，没有及时判断出高分化鳞状细胞癌，存在误诊的过错。(3)临床上对足后跟的高分化鳞状细胞癌的治疗主要有扩大切除溃荡+转移皮瓣覆盖、放疗和截肢术等多项优选方案，且截肢术作为毁损性治疗措施应作为最后的选择。协和医院基于患肢反复溃荡所致癌变行截肢术系优选方案之一，履行了重大致残手术审批手续，罗后胜本人亦签署了手术同意书，但病历中对其他的优选治疗方案并没有明确告知，也没有对截肢术的理由充分释明，存在优选治疗方案不慎重和告知不足的过错。3、因果关系分析：皮肤溃殇所致的高分化鳞状细胞癌若早期诊断、早期治疗理论上有治愈的可能。鉴于:①被鉴定人罗后胜在武汉优抚医院住院治疗57天，若医方能在早期诊断出高分化鳞状细胞癌，并积极予以治疗，患者可能免受截肢的后果;②武汉兰卫检验所对罗后胜的病理标本两次没有及时诊断出鳞状细胞癌，客观上帮助了临床医生对病情的误判，使患者丧失了早期治疗的时机。由此认为武汉优抚医院、武汉兰卫检验所错失早期诊断、早期治疗的医疗行为与罗后胜的损害后果之间有因果关系。协和医院在行截肢术前存在优选治疗方案不慎重及告知义务不够，与患者的损害后果亦有因果关系。考虑到高分化鳞状细胞癌虽为恶性肿瘤，但恶性程度偏低，结合患者自身状况等因素，建议过错参与度为武汉优抚医院、武汉兰卫检验所、协和医院共为21%-----40%，权重比：协和医院50%，武汉兰卫检验所40%，武汉优抚医院10%。4、伤残程度、后期治疗费、误工期、护理期、营养期：(1)被鉴定人目前遗留右小腿中上段以远缺失，依据《人体损伤致残程度分级》5.7.6.2)，评定其伤残程度为七级。(2)被鉴定人后期可给予定期门诊复查等，后期治疗费可按实际发生额赔付，如需提前结案，建议给予后期治疗费1000元，评定误工期300日，护理期150日，营养期150日。其鉴定意见：1、武汉优抚医院、武汉兰卫检验所、协和医院在对罗后胜的诊疗过程中存在过错，过错参与度共为21%—40%，权重比:协和医院50%，武汉兰卫检验所40%，武汉优抚医院10%(供委托单位参考)。2、被鉴定人罗后胜的伤残程度评为七级，后期治疗费1000元或据实赔付，评定误工期300日，护理期150日，营养期150日。三方当事人均对该鉴定结果提出异议，本院通知鉴定人出庭接受双方当事人质询。在质询过程中，原告自述确认原告行截肢手术前，被告协和医院手术医生向原告告知了有截肢、保守治疗的方案的选择，如采取保守治疗，费用非常高，达至100万元至200万元，跟截肢比较，可能有复发的可能，原告最终选择了截肢方式。针对原告自述情节，鉴定结论中，在整个医疗行为过错中，被告优抚医院的误诊与被告协和医院未尽治疗方案告知义务各占50％；鉴定人认为如果被告协和医院履行了较规范的告知义务，在本案中不存在过错；就归责被告优抚医院误诊责任中，第三人应承担80％责任，被告优抚医疗承担20％。因现没有证据证明被告协和医院履行了相应告知义务，故仍坚持原鉴定意见。另经原告申请，本院委托湖北省康复辅具技术中心对原告截肢后的残疾辅助器具费用进行鉴定，该中心于2019年7月29日出具（2019）辅助器具鉴定第82号《辅具鉴定意见书》一份，其鉴定意见为：1、国产普通适用型小腿假肢，目前售价16800元。2、假肢的使用年限是全年一个更换周期。3、每个更换周期内，假肢的维修费用是其价格的10-20%。4、初、再次装配假肢及功能训练的时间分别是20天、10天左右。5、假肢的更换次数，按当地诉讼法院人均寿命计算。还查明，原告为所患疾病从2016年5月起至2016年11月至止，分别在被告优抚医院、红安县人民医院、被告协和医院共计住院治疗四次，共计住院天数102天。四次住院医疗费分别为25527.6元、5371.56元、41634.34元、4078.54元，共计76612.04元，其中农合医疗补偿10816元、2417.2元、14422.4元、1019.6元，共计28675.2元，原告实际支付47936.84，其他门诊治疗费用3352.13元，两项合计原告实际支付医疗费51288.97。另外，原告住所地为湖北省××镇××门楼村××组，其虽向本院主张按城镇居民标准计算相应赔偿金，但未向本院提供相应的其在城镇工作收入及生活证据证实上述事实。上述事实，有原、被告陈述及病历材料、医疗费发票、清单新农合同住院医疗收费收据、武平安法（2018）临字第123号《法医临床学鉴定意见书》等其他证据材料均经庭审质证后予以证实。本院认为，根据《中华人民共和国侵权责任法》第十二条规定“二人以上分别实施侵权行为造成同一损害，能够确定责任大小的，各自承担相应的责任。”第五十四条规定，“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”第五十五条规定，“医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。医务人员未尽到前款义务的，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。”本案现原告损害结果系多家医疗机构共同侵权造成，根据本案相关司法鉴定结论，并结合鉴定人接受质询后的意见综合考虑，原告目前的损害虽与被告优抚医院及被告协和医院诊疗过错行为有定的因果关系，但与其自身疾病发展有重大联系，故本院确认被告优抚医院、被告协和医院承担40％赔偿责任为宜。对于上述40％过错责任中，书面鉴定结论中虽确定被告协和医院承担上述过错责任中50％，第三人承担40％、被告优抚医院承担10％，其中对被告协和医院50％责任划分分析认为“在病历中对其他的优选治疗方案没有明确告知，也没有对截肢术的理由充分释明，存在优选治疗方案不慎重和告知不足的过错”，但通过庭审质证及原告自述，能够证实被告协和医疗在对原告行截肢术前，口头向原告告知了多种诊疗方案（包括保肢方案），并向原告释明优选方案的理由的事实，本院认为鉴定机构在责任划分时未充分考虑到被告协和医院已对原告履行告知义务事实因素，但被告协和医院仍存在没有完全履行告知义务，告知有不规范的过错。第三人作为病理切片的检测机构，虽未对原告直接实施对原告诊疗行为，但其出具的未认真鉴别的病理报告直接影响到被告优抚医院对原告病情正确判断及实施正确治疗方案，导致对原告治疗延误，最后发展到行截肢术的严重损害后果，第三人未认真鉴别病理切片，没有及时判断出高分化鳞状细胞癌行为在整个医疗过程误诊起到关键性作用，为减少诉累，对于过错行为应承担责任在本案中一并处理。综合上述意见，本院根据鉴定意见、原告自述事实并结合鉴定人当庭质询的意见综合考虑，对于鉴定机构对医疗机构内部过错责任比例进行适当的调整，确定对于医疗机构诊疗行为过错责任划分比例为，在医疗机构方总体而承担40％过错责任范围内，权重比确定为被告协和医院10％，被告优抚医院20％，第三人70％为宜。对于原告在本案中提出的损失赔偿项目及金额，符合相关赔偿标准规定的部分予以支持，不符合的部分不予支持。本次事故中本院确定的赔偿项目及金额为：1、医疗费51288.97元，按实际票据金额计算（农合报销已扣除）；2、后期治疗费1000元，以鉴定意见为准；3、护理费15985元，按2019年度湖北省居民服务业的在岗职工人均年收入38897元，150天计。4、交通费5000元，酌情考虑计付。5、住院伙食补助费5100元，按每天50元，住院102天计。6、营养费7500元，按每天50元，150天计付。7、误工费28175元，按2019年湖北省农业在岗职工人均年平均工资收入34280元，300天计，8、残疾赔偿金119824元，2019年湖北省农村居民人均可支配收入年14978元，20年，七级伤残计。9、残疾辅助器具费229775.34元，按湖北省人均寿命76岁计算，三年更换一次，共计更换10次计算，另更换假肢装配、训练时间按30天计，以按2019年湖北省农业在岗职工人均年平均工资收入34280元；10、鉴定费16525元。上述费用1-10项，共计48173.31元，由被告及第三人共同承担40%即192069.32元，上述192069.32元中，由被告协和医院承担10％的赔偿金额即19206.93元，被告优抚医院承担20％的赔偿金额即38413.86元，第三人承担70％的赔偿金额即134448.52元。11、精神损害抚慰金，结合被告过错及原告病情等因素，本院确认给付10000元，其中被告协和医院赔偿1000元，被告优抚医院赔偿2000元，第三人赔偿7000元。被告优抚医院垫付鉴定费15000元应在其赔偿金额中相应予以扣减。对于原告主张的其他赔偿项目及金额，因无事实及法律依据，本院不予支持。据此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十四条、第五十五条，《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第十六条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条、第三十条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第一百四十二条的规定，判决如下：一、被告华中科技大学同济医学院附属协和医院于本判决生效之日起五日内向原告罗后胜赔偿19206.93元，并支付精神抚慰金1000元，共计20206.93元；二、被告武汉市优抚医院于本判决生效之日起五日内向原告罗后胜赔偿38413.86元，并支付精神抚慰金2000元，共计40413.86元，扣减其垫付的15000元，实际给付25413.86元。三、第三人武汉兰卫医学检验所有限公司本判决生效之日起五日内向原告罗后胜赔偿134448.52元，并支付精神抚慰金7000元，共计141448.52元，四、驳回原告罗后胜的其他诉讼请求。如果被告未按本判决指定的期间履行给付金钱的义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。减半收取的案件受理费843元，原告负担288元，被告华中科技大学同济医学院附属协和医院负担55元，被告武汉优抚医院负担110元，被告武汉兰卫医学检验所有限公司390元（该款原告已垫付，由各被告及第三人负担于本判决生效之日起五日内给付原告）。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本上诉于湖北省武汉市中级人民法院。审判员  魏建峰二〇一九年九月二十五日书记员  樊慧慧