山西省侯马市人民法院民事判决书（2019）晋1081民初1008号原告：侯竹叶，女，1962年4月15日出生，汉族，住山西省绛县。公民身份号码：×××。委托诉讼代理人：张倩（系原告女儿），住山西省绛县。被告：中国人民财产保险股份有限公司侯马支公司。住所地：侯马市市府路41号。统一社会信用代码：×××。负责人：周飞飞，该公司经理。委托诉讼代理人：王栋梁，山西诚敏律师事务所律师。原告侯竹叶与被告中国人民财产保险股份有限公司侯马支公司（以下简称保险公司）意外伤害保险合同纠纷一案，本院于2019年6月10日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告侯竹叶的委托诉讼代理人张倩、被告保险公司的委托诉讼代理人王栋梁到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告侯竹叶向本院提出诉讼请求：1.依法判令被告向原告赔付意外伤残保险金9900元，意外医疗费用保险金13000元，意外住院津贴2020元，共计24920元；2.本案诉讼费用由被告承担。事实和理由：2016年6月20日，原告之子张鹏为原告在被告保险公司投保了两份意外伤害保险，其中“和谐三晋”意外伤害保险一份，保单号为×××，包含意外身故、残疾给付保险金额70000元，意外医疗费用补偿保险金额3000元及意外住院津贴每日20元；“与您同乐”意外伤害保险一份，保单号为×××，包含意外身故、残疾给付保险金额20000元及意外医疗费用补偿保险金额10000元。两份保险的保险期间均为2016年6月21日至2017年6月20日。2017年3月5日，原告发生交通事故受伤，于当日入住绛县人民医院抢救治疗，2017年6月16日出院，住院101天，支出医疗费55664.43元。经司法鉴定，原告右桡骨骨折致右腕关节部分功能丧失的伤残等级评定为十级，骨盆骨折的伤残等级评定为十级，内固定物取出的后续费用约需人民币8000元。事故发生后投保人就向保险公司通知理赔。原告与交通事故侵权方的机动车交通事故责任纠纷于2018年9月经绛县人民法院一审判决及运城市中级人民法院二审终审判决，交通事故侵权方及其车辆保险公司已按法院判决的70%比例赔付了原告部分医疗费用。交通事故案件处理完后，原告向被告保险公司提出了理赔申请，被告至今不予赔付，故诉至法院。被告保险公司辩称：1.应当依法核实原告的投保情况，并核实投保人与原告之间是否具有保险利益；2.本案原告发生事故时属于无证驾驶车辆情形，根据保险条款约定，保险公司不应承担保险责任；3.本保险合同的伤残评定标准适用《人身保险伤残评定标准及代码》（保监会发布〔2014〕6号），原告提交的鉴定意见是依据《人体损伤致残程度分级》作出，该鉴定意见不能作为认定本案事实的依据。本院经审理认定事实如下：对于双方当事人没有争议的事实，本院予以确认。被保险人侯竹叶系投保人张鹏的母亲。2016年6月20日，张鹏通过手机销售方式为被保险人在被告保险公司投保“和谐三晋”意外伤害保险及“与您同乐”意外伤害保险各一份，其中，“和谐三晋”意外伤害保险的保单号为×××，保险金额76600元，保障项目为：1.意外身故、残疾给付，保险金额70000元。2.意外医疗费用补偿，保险金额3000元。3.意外住院津贴，保险金额3600元（每日20元）。保险期间自2016年6月21日起至2017年6月20日止。“与您同乐”意外伤害保险保单号为×××，保险金额共计30000元，保障项目为：1.意外身故、残疾给付，保险金额20000元。2.意外医疗费用补偿，保险金额10000元。保险期间自2016年6月21日起至2017年6月20日止。2017年3月5日，郭剑锋驾驶×××号小型普通客车沿涑源南路由南向北行驶至东荆上村“T”型交叉路口时，与原告驾驶的×××号大阳DY110-15型普通二轮摩托车相撞，致原告受伤。经绛县公安局交通警察大队认定，郭剑锋负此事故的主要责任，原告负此事故的次要责任。原告于事故当日入住绛县人民医院治疗，2017年6月16日出院，共住院101天，支出医疗费55664.43元。2017年11月26日，山西省绛县司法鉴定中心作出绛司鉴中心[2017]临鉴字第72号司法鉴定意见书：1.侯竹叶右桡骨骨折致右腕关节部分功能丧失的伤残等级评定为十级，骨盆骨折的伤残等级评定为十级；2.侯竹叶内固定物取出的后续费用约需人民币8000（捌仟）元。同时查明，郭剑锋驾驶的×××号小型普通客车在中国平安财产保险股份有限公司运城中心支公司投保交强险和第三者责任险，事故发生后，中国平安财产保险股份有限公司运城中心支公司赔付原告医疗费41965.1元、后续治疗费5600元，共计47565.1元。按照责任划分，原告仍需负担医疗费13669.33元、后续治疗费2400元，共计16069.33元。事故发生后，原告通知了被告，请求其给付意外伤害保险金，被告未予理赔。另查明，被告提交的《意外伤害保险条款》第2.2.2(（7）条载明：“被保险人酒后驾驶、无有效驾驶证驾驶或驾驶无有效行驶证的机动交通工具期间发生事故，保险人不承担给付保险金责任。”第2.1.2条载明：“在保险期间内被保险人遭受意外伤害造成本保险合同所附《人身保险伤残评定标准》所列伤残程度之一的，保险人按《人身保险伤残评定标准》所对应的伤残等级的给付比例乘以保险金额给付伤残保险金。”第8.3条载明：“《人身保险伤残评定标准》是指中国保险行业协会发布的人身保险伤残程度评定与保险金给付比例标准，详见《关于印发〈人身保险伤残评定标准〉的通知》（中保协发【2013】88号）。”原告提交的《保险单（抄件）》“特别约定”项下载明：本保险合同的伤残评定标准适用《人身伤残评定标准及代码》（JR/T0083-2013）（由中国保险监督管理委员会发布，保监发﹝2014﹞6号）。庭审中，原告称《保险单（抄件）》系其在事故发生后收集，被告未向投保人提供保险单及保险条款，亦未就免除保险人责任的条款内容向投保人作出提示和说明。被告辩称其通过手机APP方式向投保人进行了提示说明，但未提供相关证据。本院认为：被保险人侯竹叶系投保人张鹏的母亲，故投保人张鹏对被保险人具有保险利益。保险事故发生后，保险人应当按照保险合同的约定履行给付保险金义务。本案争议焦点为：1.原告无证驾驶机动车辆发生交通事故，被告能否据以免除保险责任；2.被告应当按照何种标准向原告赔付伤残赔偿金。针对第一个争议焦点，根据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定，对于保险合同中免除保险人责任的条款，保险公司对投保人负有提示及明确说明义务，未做提示或者明确说明的，该条款不产生效力。无证驾驶系《中国人民共和国道路交通安全法》禁止的行为。依据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十条、第十一条规定，保险人将法律、行政法规禁止性规定情形作为保险合同免责条款的免责事由，保险人对投保人应当尽到提示义务。在订立合同时，保险人在投保单或者保险条款等其他凭证上对免责条款以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了提示义务。本案中，原告认可其无证驾驶的事实，但主张被告未向其提供保险条款及保险单，被告辩称其已通过手机APP向投保人作出提示，因其未能提供相关证据，该免责条款不产生效力，被告不能据以免除保险责任。针对第二个争议焦点，本案中，《保险单（抄件）》及《意外伤害保险条款》中载明的伤残评定所适用的标准是两个不同的标准，分别为《人身伤残评定标准及代码》及《人身保险伤残评定标准》，且根据最高人民法院、最高人民检察院、公安部、国家安全部、司法部联合发布的《人体损伤致残程度分级》规定，自2017年1月1日起，司法鉴定机构、司法鉴定人对交通事故案件、故意伤害案件、雇员损害等所有人身损害致伤的鉴定标准统一使用该标准。本案中，山西省绛县司法鉴定中心绛司鉴中心﹝2017﹞临鉴字第第72号司法鉴定意见书系依据《人体损伤致残程度分级》作出，被告也未能提供足以反驳该鉴定意见的证据，故该鉴定意见应当作为确定原告伤残等级及后续治疗费的依据。根据该鉴定意见，结合原告住院101天，原告个人仍需负担医疗费13669.33元、后续治疗费2400元，共计16069.33元的事实，被告应当在“和谐三晋”意外伤害保险限额范围内给付原告意外身故、残疾保险金7700元（70000元×11%）、意外医疗费用补偿保险金3000元、意外住院津贴保险金2020元，共计12720元；在“与您同乐”意外伤害保险限额范围内给付原告意外身故、残疾给付保险金2200元（20000元×11%）；意外医疗费用补偿保险金10000元，共计12200元。综上所述，对于原告的诉讼请求，本院依法予以支持。依照《中华人民共和国保险法》第十七条第二款、第三十一条第一款第二项、《最高人民法院关于适用若干问题的解释》第十条、第十一条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条规定，判决如下：一、被告中国人民财产保险股份有限公司侯马支公司于本判决生效之日起十日内在“和谐三晋”意外伤害保险限额范围内给付原告侯竹叶意外身故、残疾保险金7700元、意外医疗费用补偿保险金3000元、意外住院津贴保险金2020元，共计12720元；二、被告中国人民财产保险股份有限公司侯马支公司于本判决生效之日起十日内在“与您同乐”意外伤害保险限额范围内给付原告意外身故、残疾给付保险金2200元、意外医疗费用补偿保险金10000元，共计12200元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费减半收取计210元，由中国人民财产保险股份有限公司侯马支公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于山西省临汾市中级人民法院。审判员 宁小红 二〇一九年九月九日 书记员 高 蔷