黑龙江省齐齐哈尔市中级人民法院民 事 判 决 书（2019）黑02民终1982号上诉人（原审被告）：中国平安人寿保险股份有限公司齐齐哈尔中心支公司，住所地齐齐哈尔市建华区万达广场。负责人：郑培永，该支公司经理。委托诉讼代理人：孔羚名，中国平安人寿保险股份有限公司黑龙江省分公司员工。被上诉人（原审原告）：孙艳红，女，1976年9月25日出生，汉族，农民，住齐齐哈尔市龙沙区。委托诉讼代理人：李玲玲，黑龙江铭昊律师事务所律师。上诉人中国平安人寿保险股份有限公司齐齐哈尔中心支公司（以下简称平安人寿保险公司）与被上诉人孙艳红人身保险合同纠纷一案，不服齐齐哈尔市建华区人民法院（2019）黑0203民初1199号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭审理了本案。本案现已审理终结。平安人寿保险公司上诉请求：1.原审法院判决平安人寿保险公司赔偿孙艳红意外伤残保险金54,892.00错误，请求二审法院发回重审或改判；2.一、二审案件受理费由孙艳红负担。事实与理由：一、原审法院依据标准使用的前提为侵权纠纷，而本案为保险合同纠纷，故使用法律错误；二、根据双方签订的保险合同条款约定，本案意外伤残保险金赔付应按照条款中的《残疾程度与给付比例表》标准赔付，故一审适用人身损害赔偿标准系错误。孙艳红辩称，一审认定事实清楚，适用法律正确，同意维持原审判决。孙艳红向一审法院起诉请求：1.请求判令平安人寿保险公司给付意外伤残保险金54,892.00元、交通意外伤残特别保险金54,892.00元、意外医疗费10,000.00元，合计119,784.00元；2.一审案件受理费由平安人寿保险公司承担。一审法院认定事实：2012年1月1日，孙艳红在平安人寿保险公司投保主险智胜人生寿（821），附加一年期短险：无忧意外（523）和无忧医疗B（530），无忧意外基本保险金额为60,000.00元、无忧医疗基本保险金额为10,000.00元。投保人、被保险人、生存保险金受益人均为孙艳红，投保人按期缴纳保险费。《平安附加无忧意外伤害保险条款》第2.3条保险责任中规定意外伤残保险金：被保险人因遭受意外伤害，并自事故发生之日起180内造成本附加合同所附“残疾程度与给付比例表”所列伤残程度之一者，保险公司按照表中所列给付比例乘以基本保险金额给付“意外伤残保险金”。保险条款第2.3条保险责任中规定交通意外伤残特别保险金：被保险人以乘客身份乘坐客运公共交通工具期间遭受意外伤害，并自事故发生之日起180内造成本附加合同所附“残疾程度与给付比例表”所列伤残程度之一者，保险公司除给付“意外伤残保险金”外，还按确定的“意外伤残保险金”金额给付“交通意外伤残特别保险金”。保险条款中关于客运公共交通工具的释义是指经相关政府部门登记许可的以客运为目的的民航班机、列车、汽车（包括公共汽车、电车、出租车，不包括从事包车客运或旅游客运的汽车）。《平安附加无忧意外伤害医疗保险（B）条款》第2.2条保险责任中规定意外伤害医疗保险金：被保险人因遭受意外伤害并进行治疗，保险公司就其事故发生之日起180内实际支出的、符合签发保险单分支机构所在地社会医疗保险规定的、合理的医疗费用超过人民币100元部分给付“意外伤害医疗保险金”，且给付的保险金不超过上述医疗费用在被保险人按社会医疗保险或公费医疗有关规定取得医疗费用补偿后的余额，并规定补偿原则。2018年8月27日2时14分，王金喜驾驶黑Ｂ×××××号轿车沿龙沙区青云街由南向北通过南马路交叉路口时，违反交通信号通行，与沿南马路由西向东行驶，陈宝军驾驶的B******号轻型普通货车相撞，造成乘坐陈宝军车上孙艳红受伤的交通事故。随后，孙艳红被送往齐齐哈尔市第一医院进行治疗，经诊断为多发外伤、闭合性胸外伤、左锁骨骨折，住院治疗13天，支付医疗费用33,478.02元。2018年9月5日，齐齐哈尔市公安局交通警察支队龙沙大队作出交通事故认定书，认定王金喜负事故全部责任，孙艳红不负事故责任。2018年10月份，孙艳红以机动车交通事故责任纠纷为由将王金喜等诉至齐齐哈尔市龙沙区人民法院，诉讼过程中，该院委托黑龙江安通司法鉴定中心对孙艳红伤残程度进行鉴定，该鉴定中心出具司法鉴定意见书，评定孙艳红致残程度十级。原审法院庭审中，孙艳红根据2018年度黑龙江省城镇居民人均可支配收入27,446.00元，主张给付意外伤残保险金54,892.00元（27,446.00元×十级伤残比例10%×20年），并按保险条款的规定给付交通意外伤残特别保险金和意外伤害医疗保险金，意外伤害医疗费用不适用补偿原则。另查明，《平安附加无忧意外伤害保险条款》中“残疾程度与给付比例表”仅规定第一级至第七级的残疾程度与给付比例，并未规定十级伤残的残疾程度与给付比例。原告孙艳红乘坐其丈夫陈宝军驾驶的轻型普通货车在运输蔬菜途中发生事故受伤。一审法院认为，孙艳红与平安人寿保险公司签订的人身保险合同系双方的真实意思表示，合法有效，双方应当按合同约定履行相应的义务。本案争议的焦点问题如下：一、关于孙艳红主张意外伤残保险金能否支持的问题。《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条规定：“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的免除保险人责任的条款。”平安人寿保险公司提供的保险条款中“残疾程度与给付比例表”，并未规定孙艳红所受损伤的残疾程度和给付比例，排除了被保险人获得赔偿的权利，属于保险法规定的免除保险人责任的条款。平安人寿保险公司应对该条款尽到提示及明确说明的义务，否则该条款对被保险人不发生效力。本案中，平安人寿保险公司未提供充分的证据证明其已对该免责条款的概念、内容及法律后果尽到明确说明义务，故平安人寿保险公司提出按残疾程度与给付比例表进行赔付无事实依据，其抗辩理由，不予采纳。孙艳红所受损伤已被评定十级伤残，平安人寿保险公司应当支付伤残保险金。依照最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》规定残疾赔偿金的计算标准，孙艳红主张意外伤害残疾赔偿金并未超出保险合同约定的基本保额，予以支持。二、关于孙艳红主张交通意外伤残特别保险金能否支持的问题。孙艳红乘坐其丈夫陈宝军驾驶的轻型普通货车发生事故受伤，并非乘坐客运公共交通工具受伤，不符合保险条款中规定交通意外伤残特别保险金的理赔标准，故孙艳红主张交通意外伤残特别保险金的诉讼请求，不予支持。三、关于孙艳红主张意外伤害医疗保险金能否支持的问题。《最高人民法院关于适用若干问题的解释（三）》第十八条规定：“保险人给付费用补偿型的医疗费用保险金时，主张扣减被保险人从公费医疗或者社会医疗保险取得的赔偿金额的，应当证明该保险产品在厘定医疗费用保险费率时已经将公费医疗或者社会医疗保险部分相应扣除，并按照扣减后的标准收取保险费。”本案中，平安人寿保险公司未提供充分证据证明在厘定医疗费用保险费率时已经将公费医疗或者社会医疗保险部分相应扣除，并按照扣减后的标准收取保险费，故对平安人寿保险公司提出的抗辩理由，不予采纳。孙艳红主张意外伤害医疗保险金未超出保险合同约定的基本保额，予以支持。综上所述，孙艳红的诉讼请求，一审法院部分予以支持。依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十七条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（三）》第十八条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，判决：一、平安人寿保险公司于一审判决生效后十日内给付孙艳红意外伤害伤残保险金54,892.00元、意外医疗保险金10,000.00元，合计64,892.00元；二、驳回孙艳红的其他诉讼请求。案件受理费2,696.00元，减半收取1,348.00元，由孙艳红负担618.00元，平安人寿保险公司负担730.00元。二审中，当事人没有提交新证据。一审法院查明事实无误，本院予以确认。本院认为，孙艳红在平安人寿保险公司处投保了案涉保险，并交纳了保费，保险合同合法有效，故双方应按诚实信用原则及合同的约定履行相应义务。平安人寿保险公司虽二审提出本案意外伤残保险金赔付应按照合同条款中的《残疾程度与给付比例表》标准赔付的上诉主张，但平安人寿保险公司未提供证据证明其在签订保险合同时，已对该条款的概念、内容及法律后果向投保人尽到明确说明义务，故该免除保险人责任的条款对孙艳红不产生效力。综上，平安人寿保险公司的上诉请求不能成立，一审判决认定事实清楚，适用法律正确。本院依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费2,696.00元，由中国平安人寿保险股份有限公司齐齐哈尔中心支公司负担。本判决为终审判决。审判长 董 铭审判员 孙宪军审判员 王 雷二〇一九年九月二日书记员 高晶晶