山东省潍坊市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2019）鲁07民终4266号 上诉人（原审被告）：安丘市大盛镇辛兴社区卫生室，住所地：安丘市大盛镇东辛兴村驻地。 法定代表人：辛忠信，所长。 委托诉讼代理人：辛黎明，山东明清律师事务所律师。 上诉人（原审被告）：泰山财产保险股份有限公司潍坊中心支公司，住所地：潍坊市坊子区双羊街237号奥博莱花园综合楼。 负责人：周廷泽，总经理。 委托诉讼代理人：李园园，山东舜翔律师事务所律师。 被上诉人（原审原告）：吴立连，女，1971年2月7日出生，汉族，住安丘市。 委托诉讼代理人：罗军举，山东恒安盛德律师事务所律师。 上诉人安丘市大盛镇辛兴社区卫生室（简称辛兴卫生室）、泰山财产保险股份有限公司潍坊中心支公司（简称泰山保险公司）因与被上诉人吴立连医疗损害责任纠纷一案，不服山东省安丘市人民法院(2017)鲁0784民初5001号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。 辛兴卫生室上诉请求：撤销一审判决，依法改判或发回重审；诉讼费用由吴立连负担。事实和理由：辛兴卫生室投有医疗责任保险，根据保险条款约定，泰山保险公司应在480000元的限额内赔偿；吴立连在2012年因患高血压、脑干出血病造成手脚不便，丧失劳动能力，并构成肢体残疾二级，领取残疾人证，享受残疾人待遇，吴立连因病致残，本身就丧失劳动能力，一审法院不应判决支持吴立连的误工费；吴立连具有高血压、脑干出血病史，其治疗行为只是加重吴立连的病情，并不是直接导致吴立连构成五级伤残，根据潍坊医学院附属医院司法鉴定中心出具的异议说明，一审法院直接判令吴立连享受五级伤残赔偿金是错误的；一审法院判决支持吴立连20年的护理依赖费用是不合理的，一般应支持3-5年。 泰山保险公司上诉请求：撤销一审判决，依法改判或发回重审；诉讼费用由吴立连负担。事实和理由：其与辛兴卫生室签订的保险单中明确约定每次事故每人赔偿限额为160000元，一审法院按照每次事故赔偿限额320000元判其承担赔偿责任错误；其与辛兴卫生室之间是保险合同关系，而本案是医疗损害责任纠纷，两者不属于同一法律关系，在辛兴卫生室未向吴立连赔偿的情况下，一审法院直接判其承担赔偿责任，有违合同约定，其不应成为直接赔付主体；吴立连构成两个伤残，分别是五级伤残和九级伤残，在计算残疾赔偿金比例时应按照62%计算，而不是63%。 吴立连辩称，一审判决认定事实清楚，证据充分，适用法律正确，请求二审法院予以维持原判决。 吴立连向一审法院起诉请求：1、依法判令辛兴卫生室、泰山保险公司赔偿其医疗费等601009.75元，其保留下一步追究其他损失和费用的权利；2、本案诉讼费等由辛兴卫生室、泰山保险公司负担。 一审审理查明，2017年6月28日，吴立连因血压高到辛兴卫生室治疗，7月3日，辛兴卫生室工作人员通过测量仪器诊断吴立连血糖高并给予口服降血糖的药物治疗，7月4日晚，吴立连身体出现异常，满身出汗，周身无力，头脑昏迷等症状，次日早上，吴立连丈夫将其送到辛兴卫生室处治疗，后吴立连开始意识不清、口吐白沫，立即到安丘市人民医院就诊，经安丘市人民医院诊断，吴立连患有低血糖昏迷脑病、脑梗死、高血压3级、泌尿道感染等。2017年7月5日至31日，吴立连在安丘市人民医院住院治疗26天，花费医疗费21738.72元。2018年1月2日至8日，吴立连因低血糖脑病后遗症到大盛镇卫生院住院治疗7天，花费医疗费253.63元。2017年9月1日，吴立连到安丘市人民医院住院门诊检查，花费门诊医疗费281元。2018年8月2日，吴立连因鉴定花费记忆、智力测验及脑电图检验费共计300元。 2017年12月27日，吴立连对辛兴卫生室的诊疗行为是否存在过错、精神伤残等级、误工时间、护理依赖等问题向法院申请鉴定。经法院委托、双方选定，青岛正源司法鉴定所对辛兴卫生室的诊疗行为是否存在过错进行了鉴定，并于2018年4月19日出具司法鉴定意见书一份，鉴定意见为：根据提供的现有鉴定材料，在针对被鉴定人吴立连的医疗活动中，辛兴卫生室存在过失行为，该过失行为与被鉴定人发生低血糖昏迷性脑病、严重脑梗塞之间存在直接因果关系，综合分析评定原因力为主要原因。吴立连为此支付鉴定费9750元。辛兴卫生室认为该意见不准确，该鉴定结论中的分析说明中有关焦点问题对吴立连原先患有糖尿病不予认可的认定与事实不符，其有证据证明吴立连在2017年6月28日之前就患有二型糖尿病，因该鉴定所没有考虑原先的病情，加重了辛兴卫生室的责任，其认为应当是次要责任。经法院委托、双方选定，潍坊市精神卫生中心司法鉴定所对吴立连的精神伤残等级进行了鉴定，并于2018年9月10日出具司法鉴定意见书一份，鉴定意见为：被鉴定人吴立连患“内分泌疾病所致精神障碍”，目前构成九级伤残。吴立连为此支付鉴定费3270元。经法院委托、双方选定，潍坊医学院附属医院司法鉴定中心于2018年10月29日对吴立连的误工时间、护理依赖等进行了鉴定，并于2018年11月12日出具司法鉴定意见书一份，鉴定意见为：1.被鉴定人吴立连目前四肢肌力IV级的伤残等级构成五级伤残；2.后续治疗费用建议按照实际合理支出审查认定；3.住院期间需1人护理，出院后需1人护理至此次鉴定日，自此次鉴定之日起存在部分护理依赖；4.营养期为60日（建议30元/日）；5.误工时间建议自2017年6月28日至此次鉴定之日止。吴立连为此支付鉴定费2801元。辛兴卫生室对该鉴定意见真实性无异议，但是对鉴定意见中第一条认为伤残等级过高，没有考虑其原先有病导致二级残疾的身体状况及病情，根据吴立连现在的病情直接得出五级伤残是不合理的，扣除之前的二级残疾，本次鉴定为五级伤残明显过高，鉴定意见第三条护理依赖不能成立，理由如下：1.该鉴定意见有失客观公正性，根据人身损害护理依赖程度评定41147-2014之规定，该护理依赖评定特殊综合评定，根据护理依赖程度等级评定和分值评定，根据不同的分值，该鉴定结论没有进行护理依赖程度就直接得出存在部分护理依赖的结论，缺乏事实依据，因此该鉴定意见第三条不能成立；2.根据最高院关于审理人身损害若干问题解释第21条，确定护理级别不是护理依赖程度，因此吴立连主张的护理依赖的这一项目是不能成立的；伤残等级过高，因为吴立连之前得过脑出血和脑卒中，这两种疾病也可能导致病人思维迟缓等现状，这些情况在该鉴定中没有体现，因此导致鉴定结论过高。 2017年1月12日，辛兴卫生室取得医疗机构执业许可证。2017年6月9日，辛兴卫生室在泰山保险公司处投保医疗机构责任保险，每次事故赔偿限额320000元，每次事故每人赔偿限额160000元，累计赔偿限额480000元。保险期间自2017年6月9日起至2018年6月8日止。另查明，山东省2017年城镇居民人均可支配收入为36789元，平均每日100.79元；农村居民人均纯收入15118元，农村居民人均生活消费性支出为10342元。 吴立连主张其因辛兴卫生室的行为造成的损失如下：1.医疗费22573.35元（21738.72元+281元+253.63元+300元）；2.误工费33969.91元{（15118+10342）÷365天×（365天+122天）}；3.护理费34535.36元{（36789元÷365天）×34天+69.75元×（365天+81天）}；4.部分护理依赖259535元{（15118+36789）÷2×20年×50%}；5.残疾赔偿金196534元（15118元×20年×0.64）；6.营养费1800元（30元×60天）；7.伙食补助费1020元（30元×34天）；8.精神抚慰金10万元；9.交通费2000元；10.鉴定费15821元（9750元+3270元+2801元）；以上共计667788.62元，辛兴卫生室承担主要责任，要求辛兴卫生室承担90%的责任，共计601009.75元，保留后续吃药的费用，后续治疗的费用。辛兴卫生室认为青岛正源的鉴定费收款收据不符合规定，不予认可，交通费过高，请法庭酌情认定，对吴立连的误工费不应支持，因为吴立连在2011年就因疾病导致二级伤残，失去劳动能力，所以不应该有误工费，吴立连的护理费应该按照农村标准计算，对吴立连主张的残疾赔偿金等级过高，精神损害抚慰金过高，对护理依赖项目不认可，如果法庭支持，应当按农村标准计算五年。泰山保险公司对三份鉴定费发票真实性有异议，认为不属于其承担，对吴立连提供的三份鉴定意见书真实性无异议，但是该三份鉴定意见书是根据鉴定时的临床现状所作出的鉴定结论，由其是肢体五级伤残和构成部分护理依赖，本次庭审中辛兴卫生室也提到了吴立连在治疗前属于二级残疾，而且是因为肢体残疾所做的二级残疾，所以很明显这三份司法鉴定意见书在作出鉴定结论时只是依据吴立连提供的治疗发生后的病历和相关资料进行的鉴定，没有考虑到治疗之外的其他因素的参与度，如果能够认定吴立连在治疗前就因为肢体存在二级残疾，那么这三份鉴定报告中以肢体情况作出的五级伤残和部分护理依赖就不成立；对交通费不认可，请法庭依法核定数额，予以认定；对护理人员身份情况无异议，但是对计算标准有异议，应当按照农村标准计算；误工费不予认可；对于吴立连护理依赖的主张，按照城乡结合的标准无异议，但是按50%计算有异议，应当按照30%到40%，而且护理依赖只能支持五年，五年以后应再行起诉主张，所以吴立连主张20年缺乏依据；伤残赔偿金的计算标准无异议，但是按照64%缺乏依据，根据山东省高级人民法院关于计算多个伤残级别的规定，以5级为基数另外的九级应当按2%计算，不应当按4%计算。 庭审中，辛兴卫生室提供门诊处方、随诊记录本、汇总表、诊疗日记及高血压患者管理卡和脑卒中患者管理卡，证明吴立连患有高血压；提供糖尿病肢体残疾人健康管理随访表，证明吴立连2011年3月3日被评定为肢体残疾二级，残疾部位是手和腿；提供糖尿病患者管理卡，证明吴立连2015年11.21确诊为二型糖尿病。吴立连认为以上证据无其签字且与事实不符，不予认可。泰山保险公司提供保单副本一份，证明医疗机构赔偿项目作了明确的约定，每次事故每人赔偿限额为16万元，该规定意思表示容易理解并不存在歧义性；提供医疗责任险投保单一份，证明投保单是辛兴卫生室向其提出的邀约且加盖单位印章予以确认，投保人声明中约定投保人已仔细条款并理解投保条款的内容和解释证明其已对保险条款的相关内容向辛兴卫生室作出告知和提示义务；提供保险条款一份，根据保险条款第25条的规定，发生事故后首先应当由被保险人赔偿，被保险人赔偿后再向保险人理赔，此条的约定与其在答辩意见中主体不适格是相互印证的，第26条对于保险单项目作出明确解释，每次事故造成的损失保险人在每次事故赔偿限额内计算赔偿，其中，对每人的赔偿金额不得超过每次事故每人赔偿限额即保险单项目中的每次事故每次限额16万元。吴立连对于证据真实性无异议，但是主选项目中累计赔偿限额48万元，每次赔偿事故限额32万元，此字体没有加粗加黑，也就没有尽到提示的作用，所以泰山保险公司的主张不予认可，其认为应当根据48万元进行赔偿。辛兴卫生室对保险单和投保单真实性无异议，从投保单主险当中每人赔偿限额16万元，应当在48万元限额内赔偿；对保险条款有异议，条款加重了投保人的义务，交保险的目的就是发生事故后应由保险公司先进行赔付。 一审法院认为，吴立连提供的青岛正源司法鉴定所、潍坊市精神卫生中心司法鉴定所及潍坊医学院附属医院司法鉴定中心的鉴定意见书，由法院委托鉴定，该鉴定机构及人员具有相应资质，鉴定程序合法，鉴定结论真实有效，对该三份鉴定意见法院予以采信。故对辛兴卫生室、泰山保险公司对三份鉴定意见有异议的辩称，不予采信。辛兴卫生室提供的门诊处方、随诊记录本、汇总表、诊疗日记及高血压患者管理卡和脑卒中患者管理卡及糖尿病肢体残疾人健康管理随访表、糖尿病患者管理卡，因无吴立连签字，且吴立连不认可，法院不予采信。吴立连因病到辛兴卫生室进行治疗，辛兴卫生室在治疗过程中存在过错，有鉴定机构对其作出的司法鉴定意见予以证明，事实清楚，证据充分，应予认定。对辛兴卫生室关于“吴立连在到卫生室就诊之前本身就患有糖尿病及高血压，即使卫生室在给吴立连诊疗过程中，有一定的过失行为，也仅仅是诱因”的辩称，不予采信。关于辛兴卫生室应承担的责任比例，根据青岛正源司法鉴定所司法鉴定意见书的认定，辛兴卫生室的过失行为与吴立连发生低血糖昏迷性脑病、严重脑梗塞之间存在直接因果关系，综合分析评定原因力为主要原因。结合整个案件事实，法院确认辛兴卫生室对吴立连的各项损失承担70%的赔偿责任。 关于吴立连主张的医疗费22573.35元（21738.72元+281元+253.63元+300元），有吴立连提供的医疗费用收据予以证实，且辛兴卫生室、泰山保险公司均无异议，法院予以认定。关于住院伙食补助费1020元（30元×34天），法院核定吴立连共计住院时间为33天（26天+7天），故住院伙食补助费为990元（30元×33天）。关于营养费1800元（30元×60天），有鉴定意见书予以证明，法院予以认定。关于误工费33969.91元{（15118+10342）÷365天×（365天+122天）}，误工时间有鉴定意见书予以证明，吴立连按农村居民标准计算符合法律规定，法院予以认定。关于护理费34535.36元{（36789元÷365天）×34天+69.75元×（365天+81天）}，根据鉴定报告，吴立连住院期间需1人护理，出院后需1人护理至此次鉴定日（即2018年10月29日），吴立连住院期间系在城镇，护理费应按城镇居民标准计算，其他时间应按农村居民标准计算，故护理费用为34434.57元{100.79元×33天+69.75元×（365天+81天）}。关于部分护理依赖259535元{（15118+36789）÷2×20年×50%}，有鉴定意见书予以证明，且符合法律规定，法院予以认定。关于残疾赔偿金196534元（15118元×20年×0.64），根据鉴定机构出具的鉴定意见，吴立连四肢肌力IV级的伤残等级构成五级伤残，其患“内分泌疾病所致精神障碍”，构成九级伤残，故残疾赔偿金应为190486.8元{15118元×20年×（60%+3%）}。关于鉴定费15821元（9750元+3270元+2801元），有吴立连提供的收款收据及发票予以证明，法院予以认定，辛兴卫生室对其中的收款收据不予认可，但未提供相反证据予以反驳，对其辩称，不予采信。关于精神抚慰金10万元，结合辛兴卫生室的过错程度及吴立连的伤残程度，法院酌定为30000元。关于交通费2000元，法院酌定为330元。 综上，吴立连因本次医疗事故造成的上述损失共计589940.63元，法院按照70%确认辛兴卫生室应当赔偿吴立连的损失共计412958元。辛兴卫生室在泰山保险公司投保医疗机构责任保险，每次事故赔偿限额320000元，每次事故每人赔偿限额160000元，累计赔偿限额480000元，该责任事故发生在保险期间内。《中华人民共和国保险法》第六十五条第一款规定：“保险人对责任保险的被保险人给第三者造成的损害，可以依照法律的规定或者合同的约定，直接向该第三者赔偿保险金”，根据上述规定，投保责任保险的被保险人给第三者造成损害时，保险人可以直接向受害的第三者支付保险金，故辛兴卫生室在治疗过程中给吴立连造成损害，泰山保险公司可以直接向吴立连赔偿保险金。泰山保险公司提供的保险条款第25条关于发生事故后首先应当由被保险人赔偿，被保险人赔偿后再向保险人理赔的规定，不符合法律规定，对其应由辛兴卫生室先行赔付及其被告主体不适格的辩称，不予采信。泰山保险公司辩称保险条款第26条规定，每次事故造成的损失保险人在每次事故赔偿限额内计算赔偿，其中，对每人的赔偿金额不得超过每次事故每人赔偿限额即保险单项目中的每次事故每次限额16万元；对此，吴立连与辛兴卫生室认为泰山保险公司应在累计限额48万元内赔偿。因在投保单中约定：累计赔偿限额480000元，每次事故赔偿限额320000元，每次事故每人赔偿限额160000元。吴立连与辛兴卫生室对泰山保险公司应在累计限额48万元内赔偿的理解，与本次事故不符，本次事故符合每次事故赔偿限额320000元及每次事故每人赔偿限额160000元的规定，根据《中华人民共和国保险法》第三十条的规定：“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释”，故泰山保险公司应当在320000元限额内予以赔偿，吴立连的损失应由泰山保险公司赔偿320000元，超出部分92958元（412958元-320000元）由辛兴卫生室赔偿。鉴定费系查明保险标的所支出的必要的、合理的费用，泰山保险公司应当承担，故对被告泰山财产保险潍坊公司关于“不属于保险公司承担”的辩称，不予采信。 综上，吴立连的诉讼请求中合理的部分，应予支持，超出部分，不予支持，依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第五十四条，《中华人民共和国保险法》第三十条、第六十四条、第六十五条，最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条、第三十五条之规定，判决如下：一、被告安丘市大盛镇辛兴社区卫生室赔偿原告吴立连各项损失共计92958元，于本判决生效之日起十日内付清；二、被告泰山财产保险股份有限公司潍坊中心支公司赔偿原告吴立连各项损失共计320000元，于本判决生效之日起十日内付清；三、驳回原告吴立连的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费9810元，减半收取4905元，由原告吴立连负担1534元，被告安丘市大盛镇辛兴社区卫生室负担759元，被告泰山财产保险股份有限公司潍坊中心支公司负担2612元。 二审中，上诉人辛兴卫生室提交如下证据：一、安丘市残疾联合会出具的证明一份，证明被上诉人于2012年9月5日办理残疾证。二、潍坊医学院出具的说明一份，证明该司法鉴定机构出具的五级伤残的鉴定结果均是在鉴定时没有考虑之前被上诉人的残疾状况。被上诉人吴立连发表质证意见如下：1、证据一不符合证据的形式要件，证明没有证明人的签名，根据最高法规定不能做为有效证据使用，残疾证的办理没有任何依据，很不规范，本身也没有证明力，且该证系在2012年办理，到发生医疗损害时已经过了7年，吴立连已经恢复。2、对证据二不认可，鉴定结论中明确说明吴立连曾患脑干病史并且恢复良好，且鉴定报告是由资质的机构依法做出，具有法律效力。 本院查明的其他事实与一审判决认定的事实基本一致。 本院认为，上诉人辛兴卫生室与被上诉人吴立连之间存在医疗关系，吴立连因辛兴卫生室的诊疗行为造成伤害，根据青岛正源司法鉴定所、潍坊市精神卫生中心司法鉴定所及潍坊医学院附属医院司法鉴定中心的鉴定意见书，一审法院对本案是否存在过错、精神伤残等级、误工时间、护理依赖等问题依法作出认定并依此认定该医疗事故中双方的原因力大小及责任承担比例、数额，具有事实和法律依据，应予支持。 上诉人辛兴卫生室主张应按照医疗责任保险合同的约定，由泰山保险公司应在480000元的限额内承担赔偿责任，因双方在投保单中约定，累计赔偿限额480000元，每次事故赔偿限额320000元，每次事故每人赔偿限额160000元，本案符合每次事故赔偿限额320000元的规定，一审法院根据《中华人民共和国保险法》第三十条的规定认定泰山保险公司在320000元限额内予以赔偿并无不当，故该上诉主张，法律依据不足，不予支持；上诉人辛兴卫生室主张吴立连早在2012年就因病致残，本身就丧失劳动能力，一审法院支持吴立连的误工费不当，因认定误工费的依据是潍坊医学院附属医院司法鉴定中心出具的鉴定意见书，该鉴定结论系由法院委托鉴定，鉴定机构及人员具有相应资质，鉴定程序合法，能够作为认定本案案件事实的依据，辛兴卫生室虽提出异议，但其提交的相关证据不足以推翻鉴定意见的效力，故该上诉主张，证据不足，不予支持；上诉人辛兴卫生室主张鉴定机构在出具鉴定结论时未考虑吴立连的既往病史，一审法院按照五级伤残对吴立连进行赔偿不当，因潍坊医学院附属医院司法鉴定中心出具的鉴定意见书中载明该鉴定结论所依据的鉴定材料之一为青岛正源司法鉴定所出具的第471号鉴定意见书，而该471号鉴定意见书已经审查了吴立连的既往病史，故一审法院按照五级伤残对吴立连进行赔偿认定并无不当，故该上诉主张，与事实不符，不予支持，其所主张的护理依赖年限，亦于法无据，不予支持。 上诉人泰山保险公司主张一审法院按照每次事故赔偿限额320000元判其承担赔偿责任有违合同约定，因投保单中明确约定，每次事故赔偿限额320000元，每次事故每人赔偿限额160000元，一审法院根据《中华人民共和国保险法》第三十条的规定认定泰山保险公司在320000元限额内予以赔偿并无不当，故该上诉主张，法律依据不足，不予支持；上诉人泰山保险公司主张其与辛兴卫生室之间是保险合同关系，与本案不属于同一法律关系，一审法院直接判其承担赔偿责任不当，根据《中华人民共和国保险法》第六十五条第一款规定，投保责任保险的被保险人给第三者造成损害时，保险人可以直接向受害的第三者支付保险金，故一审法院直接认定泰山保险公司向吴立连赔偿保险金并无不当，故该上诉主张，法律依据不足，不予支持；上诉人泰山保险公司主张残疾赔偿金计算比例应是62%而不是一审法院认定的63%，因该残疾赔偿金计算比例只影响到辛兴卫生室所承担的赔偿数额，并不影响泰山保险公司所承担的赔偿数额，但辛兴卫生室对此并未提出上诉，故本案对该赔偿比例及赔偿金额不做调整，该上诉主张，与其诉求缺乏关联，不予支持。 综上所述，上诉人辛兴卫生室、泰山保险公司的上诉请求均不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费9810元，由上诉人安丘市大盛镇辛兴社区卫生室负担4905元，由泰山财产保险股份有限公司潍坊中心支公司负担4905元。 本判决为终审判决。 审判长  朱奉纲 审判员  冯海玲 审判员  高 波 二〇一九年九月二十四日 书记员  田 然