内蒙古自治区巴林左旗人民法院民事判决书（2019）内0422民初4573号原告：萨某，女，1976年1月27日出生，居民，现住内蒙古自治区赤峰市。公民身份证号×××，电话159XX****XX。委托诉讼代理人：田某，内蒙古方赫律师事务所律师。被告：中国平安人寿保险股份有限公司赤峰中心支公司，住所地：赤峰市新城区学院北路北西拉沐伦大街南有色产业综合体**楼****，**.3、4、5层房屋。法定代表人：赵某，职务：经理。委托诉讼代理人：王某，内蒙古善建律师事务所律师。原告萨某与被告中国平安人寿保险股份有限公司赤峰中心支公司（以下简称平安人寿赤峰支公司）健康保险合同纠纷一案，本院于2019年8月22日立案受理后，依法由审判员李贺伟适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告萨某的委托代理人田某、被告平安人寿赤峰支公司的委托代理人王某到庭参加了诉讼，本案现已审理终结。原告萨某诉称，2018年8月6日，原告通过保险业务员于洋在被告处投保了平安e生保医疗保险，保险金额为一般医疗保险金200万元，恶性肿瘤保险金400万元，保险期间为一年。原告按照约定向被告支付了保险金。2018年9月18日，原告舌部溃疡到北京进行检查，诊断结果为舌癌，原告总计在北京大学人民医院住院治疗五次，花费医疗费176865.06元。原告拿相关手续到被告处进行理赔，遭到被告的拒绝。为维护原告合法权益，根据相关法律规定，请求依法判令被告立即给付医疗保险金人民币176865.06元，并承担本案诉讼费用。被告平安人寿赤峰支公司庭审答辩称，首先，根据保险合同的约定，原告是在合同生效之日起30日等待期内发生疾病，由此导致的住院治疗，无论治疗时是否超过30日等待期，我公司都不承担给付保险金责任。本案原告属于恶意带病投保，在投保前就已经病情恶化，投保后近一个月即住院治疗，并且诊断为舌癌，原告恶意带病投保意图明显；其次，根据保险法第十六条规定，投保人故意不履行如实告知义务的，保险人有权单方解除保险合同，我公司已向原告下发理赔决定通知书，解除了原、被告之间的保险合同。综上所述，请求人民法院依法驳回原告的诉讼请求。原告为支持其诉讼请求，向本院提供了以下证据：1、保险合同一份。用以证明原告在被告处投保了平安e生保医疗保险，保险金额为一般医疗保险金200万元，恶性肿瘤保险金400万元。2、理赔决定通知书一份。用以证明原告提供了保险理赔材料到被告处理赔，被告拒绝理赔。原告在投保时没有被诊断为恶性肿瘤，也没有隐瞒任何病史，投保业务员也没有向原告介绍保险合同相关条款，保险公司以原告未如实告知为由拒赔，不应得到支持。3、诊断书、住院病历、用药清单、收费收据一组。用以证明在保险期内，原告于2018年9月18日被诊断为舌癌，先后在北京大学口腔医院、北京大学第三医院、北京大学人民医院及巴林左旗医院治疗，花费医疗费扣除医保报销后，自己支付176865.06元经庭审质证，被告对上述3组证据的真实性、合法性、关联性均没有异议，但对证明目的均不认可。首先，在保险合同第四页规定了等待期，在30日等待期内发生疾病的，我公司不承担理赔责任；同时保险合同第九条明确了被保险人的如实告知义务，本案原告亦未履行如实告知义务，我公司有权解除保险合同。原告提供的北京大学口腔医院诊断书明确记载：患者中年女性，因左侧舌部肿物1年余，加重2月，于2018年9月18日收入院。1年前发现左侧舌缘中部溃疡病变，大小月1cm,伴轻度疼痛，自发现后病变缓慢增大，于协和医院就诊，诊断为扁平苔藓。北京大学第三医院住院志记载：左侧舌部肿物1年余，加重3月，患者1年前发现左侧舌缘中部溃疡病变，大小月1cm,伴轻度疼痛，自发现后病变缓慢增大，于协和医院就诊，诊断为扁平苔藓。上述两个医院记载基本一致，说明在签订保险合同之前，原告就已经生病，并于协和医院就诊，原告明知自己病情，在签订保险合同时未如实告知，被告解除保险合同是有事实和法律依据的。被告为支持其抗辩理由，向本院提供了2018年9月18日起原告在北京大学口腔医院住院病例、诊断书各一份、投保事项告知书、保险合同条款、申请理赔材料、理赔决定通知书、邮寄凭证一组。用以证明在投保时，经保险公司询问，原告未如实告知病情，且保险合同约定，在30日等待期内发生疾病，保险公司不承担保险责任。我公司以书面告知原告解除保险合同并送达原告本人。原告质证认为，上述证据的真实性不持异议，但对证明点有异议，首先，病历所述并非是原告的真实意思，是医生主观考量的后果；其次，在投保过程中，保险公司业务员只向原告介绍投保的好处，并没有向原告进行询问，也没有将保险条款告知投保人，所以无论是等待期还是保险条款都是不能成立的。经审查，本院对原、被告提供的上述证据的真实性予以确认。经审理查明，2018年8月6日，原告萨某与被告签署了一份《人身保险合同》（保险合同号码P310000023306222），该合同载明：投保人及被保险人均为原告萨某，被保险人投保险种主险为“e生保（1020）”，保险期间为1年、交费年限为1年、保险费为594元。年度保险金给付限额：一般医疗保险金200万元、恶性肿瘤医疗保险金200万元。保险合同成立日为2018年8月6日，生效日为2018年8月7日00：00。萨某于2018年9月18日至2018年10月8日在北京大学口腔医院住院，诊断为“左舌缘肿物”，手术后病理诊断结果为（左舌）鳞状细胞癌，扣除统筹支付后花费44581.22元。2018年11月份、2019年1月份、2月份、3月份于北京大学第三医院住院治疗及检查，分别花费67124.50元、7732.50元、7601.40元及10248.96元。2018年9月13-14日，在北京大学口腔医院门诊治疗花费1265.54元。2018年10月22日在北京大学第三医院门诊治疗花费3060.09元。2018年11月份在北京大学第三医院门诊治疗花费11519.88元。2018年12月份在北京大学第三医院门诊治疗花费8571.59元。2019年1月份在北京大学第三医院门诊治疗花费1668.82元。2019年2月份在北京大学第三医院门诊治疗花费380.01元。2019年3月份在北京大学第三医院门诊治疗花费457.13元。2019年4月份在北京大学第三医院门诊治疗花费8359.34元。2019年5月份在北京大学第三医院门诊治疗花费3045.94元。2019年1-4月份，原告在巴林左旗医院检查花费1248.20元。原告上述住院治疗及门诊治疗检查费用合计人民币176865.12元。原告在合同约定的期限内向被告提出保险金给付申请并提交了相关证明资料。2019年7月17日，被告向原告发出《理赔决定通知书》，以原告在投保前存在异常健康状况，在投保时未履行如实告知义务为由解除合同并拒绝理赔。原告向本院提起诉讼，要求依法判令被告给付医疗保险金176865.05元。另查明，保险合同第四页2.2项下约定了“等待期”：被保险人在本主险合同生效之日起30日内发生疾病，由此而导致住院治疗、特殊门诊治疗或住院前后的门急诊治疗的，无论治疗时间与生效之日是否间隔超过30日，我们都不承担给付医疗保险金的责任。被保险人在本主险合同生效之日起30日内首次发病并经医院确诊发生本主险合同约定的“恶性肿瘤”，我们不承担给付恶性肿瘤津贴保险金的责任。本院认为，原告与被告签订的保险合同，系双方真实意思表示，且不违反法律、行政法规的强制性规定，合法有效，应受法律保护。保险合同中的“等待期”条款清晰设立了被保险人主险合同生效之日起30日内发生疾病而免除保险人保险责任的内容，平安人寿赤峰支公司在答辩中亦称原告在等待期内患病，被告不承担保险责任。同时结合保险合同第八页2.4项“其他免责条款”：除“2.3”责任免除外，本主险合同中还有一些免除保险人责任的条款，相见“2.2保险责任”……。“等待期”条款约定于“2.2保险责任”项下，认定“等待期”条款应确定为免责条款的范围。本案争议焦点为原告是否履行如实告知义务及保险公司是否对免责条款作出明确说明。根据《中华人民共和国保险法》第十六条第一款“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。”的规定，我国对投保人的如实告知义务采用的是“询问告知主义”，即保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问是前提。本案原告否认保险公司曾就被保险人的健康状况对其提出询问，且在保险合同及被告提交的投保事项告知书上均未有原告签名，被告无其他证据证明其在投保时向原告进行了询问。根据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明，未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”。本案中，保险公司无证据证明其对于“等待期”条款向原告作出明确说明，故该条款无效。在投保人报案后，被告单方解除保险合同，没有法定事由，该解除合同行为对原告没有约束力。综上所述，被告主张不承担支付保险金义务的理由不符合法律规定，本院不予支持。原告依据保险合同约定要求被告赔付保险金的理由正当合法，本院予以支持。综上所述，依照《中华人民共和国合同法(javascript:SLC(21651,0))》第八条(javascript:SLC(21651,8))、第六十条(javascript:SLC(21651,60))第一款，《中华人民共和国保险法(javascript:SLC(113980,0))》第十条(javascript:SLC(113980,10))、第十二条(javascript:SLC(113980,12))、第十六条(javascript:SLC(113980,16))第一款、第十七条之规定，判决如下：被告中国平安人寿保险股份有限公司赤峰中心支公司于本判决生效之日起10日内支付原告萨某保险金176865.05元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱的义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法(javascript:SLC(98761,0))》第二百五十三条(javascript:SLC(98761,229))之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1918.65元（已减半收取），由被告中国平安人寿保险股份有限公司赤峰中心支公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提供副本，上诉于赤峰市中级人民法院。审判员 李贺伟 二0一九年九月二十日书记员 张 榆