山西省孝义市人民法院民事判决书（2019）晋1181民初1935号原告：李某，男，汉族，孝义市村民，现住孝义市。委托诉讼代理人：吴某，男，1963年5月15日生，汉族，孝义市村民。被告：中国人民健康保险股份有限公司吕梁中心支公司。法定代表人：王某，任公司总经理。营业场所：吕梁市离石区滨河北西路2号大万源写字楼17层。统一社会信用代码：×××。委托诉讼代理人：张某，女，1980年10月11日生，汉族，吕梁市离石区永宁西路居民，系该公司运营部经理。身份证号为：×××。原告李某与被告中国人民健康保险股份有限公司吕梁中心支公司保险合同纠纷一案，本院于2019年7月29日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告李某之委托诉讼代理人吴某、被告中国人民健康保险股份有限公司吕梁中心支公司之委托诉讼代理人张某均到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告李某向本院提出诉讼请求：1、判令被告赔偿原告经济损失83000元；2、诉讼费用由被告承担。诉讼中，原告变更诉讼请求：要求被告赔偿经济损失为33000元。事实与理由：原告系孝义市环卫局跟车工。2018年6月19日11时20分许，李加清驾驶泸C5UH35桑塔纳小型轿车，沿孝义市官岭村道路由南向北行驶途中，与原告李某驾驶的无牌大阳125型普通二轮摩托车由北向南行至该处相撞，发生致原告李某受伤，两车损坏的交通事故。原告受伤属于意外保险的范畴，且事故发生在保险期限内，孝义市环卫局在被告中国人民健康保险股份有限公司吕梁中心支公司投有团体意外伤害险，故被告应按照保险合同对原告的损失予以赔付。现原告向本院提起诉讼。原告李某针对其主张向本院提供如下证据如下：原告李某身份证一份，用以证明原告的诉讼主体资格；2018年7月9日孝义市公安局交警大队作出的第14118120180000152号道路交通事故认定书，用以证明李加清承担事故主要责任，原告李某承担事故次要责任；中国人民健康保险股份有限公司保单一份，用以证明孝义市环境卫生管理局在被告保险公司投保有：福佑相伴人身意外团体意外伤害保险、守护专家意外医疗团体医疗保险、守护专家住院定额医疗保险，被保险人中有原告李某；原告李某入院证、诊断证明、出院证、病历、医疗费单据，用以证明原告受伤后在孝义市人民医院住院治疗的事实；山西省孝义市人民法院（2019）晋1181民初444号民事调解书，用以证明原告李某与李加清、华安财产保险股份有限公司吕梁中心支公司机动车交通事故责任纠纷一案，经孝义市人民法院调解处理，原告医疗费为28887元，二次手术费10069元；山西医科大学司法鉴定中心2019年5月27日作出的山西医科大学司法鉴定中心（2019）临鉴字第109号司法鉴定意见书，用以证明原告右膝关节的损伤构成十级伤残。被告中国人民健康保险股份有限公司吕梁中心支公司辩称，原告无证驾驶无牌摩托车发生交通事故，根据该公司的保险合同规定，属于免赔事项，故对原告提出的主张，不予认可，请求驳回原告的诉讼请求。被告中国人民健康保险股份有限公司吕梁中心支公司针对其主张向本院提交证据：孝义市环境卫生管理局在该公司投保有福佑相伴人身意外团体意外伤害保险、守护专家意外医疗团体医疗保险、守护专家住院定额医疗保险三份保险，用以证明原告无驾驶证驾驶无牌摩托车上路行驶，发生交通事故造成伤害，在保险合同中属于责任免除范畴。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。被告中国人民健康保险股份有限公司吕梁中心支公司对原告提交的证据均无异议。原告李某对被告中国人民健康保险股份有限公司吕梁中心支公司提供的证据有异议，辩称被告就免赔事项对孝义市环境卫生管理局及原告未尽到提示或者告知义务，因此被告应承担赔偿责任。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。根据当事人的陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：原告系孝义市环境卫生管理局跟车工。2018年6月19日11时20分许，李加清驾驶泸C5UH35桑塔纳小型轿车，沿孝义市官岭村道路由南向北行驶途中，与原告李某无驾驶证驾驶的无牌大阳125型普通二轮摩托车由北向南行至该处相撞，发生致原告李某受伤，两车损坏的交通事故。2018年7月9日孝义市公安局交警大队作出第14118120180000152号道路交通事故认定书，认定李加清承担事故主要责任，原告李某承担事故次要责任。事故发生后原告在孝义市人民医院住院治疗，支付医疗费28887.45元。山西省孝义司法鉴定中心鉴定，原告李某内固定物取出术所需费用为10069元。2019年5月27日山西医科大学司法鉴定中心作出（2019）临鉴字第109号司法鉴定意见书，鉴定意见：原告右膝关节的损伤构成十级伤残。2019年6月20日原告李某与李加清、华安财产保险股份有限公司吕梁中心支公司机动车交通事故责任纠纷一案经孝义市人民法院调解，达成调解协议：（一）、华安财产保险股份有限公司吕梁中心支公司赔偿原告医疗费、住院伙食补助费、营养费、护理费、误工费、残疾赔偿金、精神损害抚慰金、交通费、车损共计99000元；（二）、李加清除垫付原告李某医疗费6700元外，再赔偿原告医疗费、二次手术费15000元。现原告向本院提起诉讼，提出上述诉讼请求。2017年6月28日孝义市环卫局在被告中国人民健康保险股份有限公司吕梁中心支公司投保有福佑相伴人身意外团体意外伤害保险、守护专家意外医疗团体医疗保险、守护专家住院定额医疗保险三份保险，投保限额意外事故意外伤残保额25万元，意外伤害医疗保险金5万元，事故发生在保险期限内。本起事故造成原告李某经济损失为32049.54元，其中医疗费7049.54元，意外残疾保险金25000元。本院认为，孝义市环境卫生局为原告在被告中国人民健康保险股份有限公司吕梁中心支公司投有福佑相伴人身意外团体意外伤害保险、守护专家意外医疗团体医疗保险、守护专家住院定额医疗保险，原告发生交通事故造成伤害，属于意外伤害的范畴。被告中国人民健康保险股份有限公司吕梁中心支公司辩称，原告无驾驶证驾驶无牌摩托上路行驶发生交通事故，因此事故造成原告的经济损失在所投保的保险合同中属于免赔范围。《中华人民共和国保险法》第十七条规定：“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明;未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”本案中，被告中国人民健康保险股份有限公司吕梁中心支公司并无证据证明在签订保险合同时其将保险条款送达过投保人，亦无证据证明其就免责条款以书面或者口头形式向投保人作出明确说明，因此该免责条款对投保人不发生法律效力，故对被告中国人民健康保险股份有限公司吕梁中心支公司此辩称，本院不予支持。被告中国人民健康保险股份有限公司吕梁中心支公司应按照保险合同内容对原告的损失承担赔偿责任。山西省孝义市人民法院（2019）晋1181民初444号民事调解书中载明原告李某在此次事故中支付医疗费28887.45，二次手术费10069元，共计38956.45元。因原告在本次事故中承担次要责任，故原告应自负的医疗费为8686.94元，根据孝义市环境卫生局在被告中国人民健康保险股份有限公司吕梁中心支公司投保的守护专家意外医疗团体医疗保险合同约定，此款应由被告承担80%的赔偿责任，计款6949.55元；事故发生后经山西医科大学司法鉴定中心司法鉴定，原告右膝关节的损伤构成十级伤残，根据孝义市环境卫生局在被告中国人民健康保险股份有限公司吕梁中心支公司投保的福佑相伴人身意外团体意外伤害保险合同约定，被告中国人民健康保险股份有限公司吕梁中心支公司应赔偿原告意外伤残保险金25000元。综上所述，被告中国人民健康保险股份有限公司吕梁中心支公司应赔偿原告李某经济损失31949.55元。依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十七条规定，判决如下：一、被告中国人民健康保险股份有限公司吕梁中心支公司赔偿原告李某经济损失31949.55元，于本判决生效后十五日内付清；二、驳回原告李某的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费625元，减半收取计312.50元，由被告中国人民健康保险股份有限公司吕梁中心支公司负担300元，原告李某负担12.50元。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于山西省吕梁市中级人民法院。审 判 员 霍可可 二〇一九年九月三十日法官助理 薛延灏书 记 员 王柯瑺