湖北省黄石市西塞山区人民法院民 事 判 决 书（2018）鄂0203民初836号原告:徐雪英，女，汉族，1954年9月15日出生，住湖北省黄石市西塞山区，委托诉讼代理人邓亚山，黄石市金秋法律服务所法律工作者，代理权限：特别授权。被告:磁湖社区卫生服务站，住所地：湖北省黄石市西塞山区颐阳路6-2号。法定代表人费世柏经营者吴月香，该站负责人。被告:黄石市爱康医院有限责任公司（以下简称爱康医院），住所地:黄石市颐阳路562号。法定代表人王东，该公司董事长。委托诉讼代理人熊文漫，湖北易圣律师事务所律师，代理权限：特别授权。委托诉讼代理人张海源，该公司员工，代理权限：一般授权。原告徐雪英诉被告磁湖社区卫生服务站、爱康医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2018年7月6日立案受理后，原告向本院申请对本案医疗损害进行司法鉴定，并申请追加磁湖社区卫生服务站为本案被告，本院予以追加；后要求撤回对鄂东医疗集团市中心医院的起诉，本院予以准予。鉴定意见书于2019年7月分别送达各方当事人。本案于2019年7月25日公开开庭进行了审理。原告徐雪英及其委托代理人邓亚山、被告磁湖社区卫生服务站负责人吴月香、爱康医院的委托代理人熊文漫、张海源均到庭参加了诉讼，本案现已审理终结。原告诉称：2017年9月22日阮晓林因咽喉不舒服，疑是有异物，到爱康医院门诊就诊，经检查未发现异物，咽喉红肿，建议去黄石市中心医院做喉镜检查。阮晓林便去黄石市中心医院就诊，经检查为急性会厌炎。阮晓林认为既然是炎症无需住院，就到磁湖社区卫生服务站打消炎针，当第二瓶滴完约200毫升的时候，阮晓林呼吸困难，自己拔下针头，与其家属走出服务站乘坐出租车去爱康医院急诊。爱康医院的医师工作不负责任，缺乏抢救技能的培训，在家属反复强调下才对阮晓林做了环甲膜穿刺，但没有穿透气管，手术未成功。阮晓林已经深度昏迷，经抢救无效于2017年9月22日19时死亡。经武汉大学医学院司法鉴定所对阮晓林的死亡原因进行司法鉴定，鉴定意见为“阮晓林因会厌炎囊肿伴急性会厌炎导致气管阻塞而窒息死亡”。原告认为，被告误诊、漏诊、抢救措施不力、环甲膜穿刺不成功，是造成阮晓林死亡的直接原因，应当赔偿原告各项损失；故诉至法院，要求：1、判决被告磁湖社区卫生服务站赔偿原告228714元、被告爱康医院赔偿原告76235元；3、判决两被告赔偿原告精神损害抚慰金50000元；4、判决被告磁湖社区卫生服务站、爱康医院承担连带责任；5、诉讼费用由两被告承担。原告为支持其诉讼请求，向本院提交了以下证据：证据一、原告身份证复印件、被告卫生许可证、执业许可证。证明原、被告主体适格。证据二、病历、医疗费发票。证明医疗经过，被告存在医疗过错，以及发生的抢救费用。证据三、死亡证明。证明阮晓林已死亡。证据四、武汉大学司法鉴定意见书。证明被告系误诊、漏诊。证据五、平安法医司法鉴定意见报告。证明两被告过错参与度。证据六、鉴定费发票。证明两次鉴定费用共计3.3万元，应由两被告承担。被告磁湖社区卫生服务站辩称：2017年9月22日下午4时左右，阮晓林和其父来我站要求打消炎针。当班医生袁泓看了黄石中心医院的病历及检查结果后，发现阮晓林始终一言不发，表情痛苦，拒绝做任何检查。便告知其父阮晓林的病症在咽喉部，容易堵塞气管，是一种比较严重的病，中心医院已经要求住院治疗，建议阮晓林去中心医院住院治疗。但其父不同意住院，要求先消炎，如果不行就住院。袁泓医生就给阮晓林开了消炎对症药物治疗，即生理盐水250毫升＋力坦4.5克+地塞米松5毫克，5%葡萄糖250毫升＋炎琥宁0.4克，左氧氟沙星200毫升。当时左氧氟沙星静滴完，生理盐水250毫升＋力坦4.5克+地塞米松5毫克这组药滴至100毫升左右，阮晓林的病情未见好转，袁泓便催促原告赶快送医院治疗，原告回复要等阮晓林的姐姐开车来送医院，大约等了20分钟，阮晓林的姐姐还未来，经袁泓一再催促，阮晓林将针头拔了往外跑，原告紧随其后，说明天来补缴治疗费。晚上9时左右黄石市公安局西塞山分局打电话说有事需要调查。并把袁泓及护士一并叫来，取走了当时的阮晓林用药的处方及残留的药水、空药瓶。后一起到西塞山公安分局对我站的营业执照及两人的职业资格证、执业证书进行了核对，配合警方做了笔录。2017年11月我站收到武汉大学医学院法医司法鉴定意见书，根据鉴定结论阮晓林临死前未发生药物过敏或输液反应。综上所述，阮晓林在我站诊疗过程中，当事医护人员根据阮晓林病情进行了告知及规范的治疗和护理，医生、护士的资质和营业执照经公安部门的调查合法合规。武汉大学医学院法医司法鉴定意见书，根据鉴定结论阮晓林临死前未发生药物过敏或输液反应。因此我站对阮晓林的治疗无任何过错，对阮晓林的死亡不负任何责任。被告磁湖社区卫生服务站为支持其诉讼请求及答辩理由，向本院提交了以下证据：证据一、病历首页及附页两张。证据二、门诊处方笺、输液单。证明患者在我处用药情况。被告爱康医院答辩称：1、爱康医院在给患者阮晓林的治疗护理过程中不存在任何违反医疗法律、行政法规、部门规章或诊疗护理规范、常规行为，不存在任何过错。患者阮晓林于2017年9月22日下午2时50分来我院耳鼻喉科门诊就诊，主述误咽鱼刺三天，吞咽时疼痛、无出血；经常规检查患者一般情况尚好，检查合作、呼吸平稳、说话清晰，咽部黏膜慢性充血，扁桃体Ⅰo大，未见异物，间接喉镜检查，患者咽反射敏感，下咽部情况未窥清。考虑到患者有明显异物史，医生向患者说明情况，需要做纤维喉镜进一步检查确诊，因爱康医院条件有限，有纤维喉镜但没有异物钳，如果发现有异物不能取出对患者来说难以接受，所以建议患者到黄石中心医院做纤维喉镜检查确诊及治疗；患者及陪同家属同意医生的建议，因当时已经过了3点，所以患者立即到黄石中心医院耳鼻喉科就诊。患者第二次来我院是17时48分由家属背入急诊科，接诊医生检查判断患者生命体征已经丧失，颈动脉脉动消失，口唇及肢端紫绀，自主呼吸消失，心电图直线、室颤、心电波形为直线。当时告知患者已死亡，家属要求尽力抢救。从患者入院到19时9分宣布死亡，我院不遗余力进行抢救，抢救措施为“持续胸外心脏按压、简易呼吸器辅助通气、气管插管、电复律、氧气、电除颤、静脉通路、心电监护、呼吸机、心肺复苏机、环甲膜穿刺术等，具体抢救措施和药物详见急诊复苏抢救记录单。患者的死亡我院深表遗憾，但已尽全力抢救，无医疗过错行为，故不承担赔偿责任。2、武汉平安司法鉴定所司法鉴定意见书认定爱康医院过错参与度为10%的结论错误，法院应不予采纳。鉴定分析认为“依据抢救护理单记录17:50、18:10、18:13心电活动，故不能认定已院前死亡”对这一分析结论，我院认为严重违背事实，鉴定意见把患者无效的心电活动当做不能确定院前死亡的依据，是医学上的错误。患者在17：48来我院时已经意识丧失、静脉搏动消失、口唇紫绀、无自主呼吸、心电图监护示为无脉电活动，后多次评估均为上述结果。足以确定患者呼吸心跳已经停止，即已经临床死亡或者死亡。患者来急诊科就诊，离起病时超过10分钟以上，患者家属未提供相关病史，患者在院外诊所行输液治疗时起病，病情危急，但是在诊所没有相关的应急药物，患者家属也没呼叫120急救车，而是自行打的来院，延误了最佳抢救时间。患者到达医院，立即开始了规范的心肺复苏与高级生命支持，在气管插管前一直给予球囊人工呼吸。虽然复苏过程中多次出现一过性室颤与无脉电活动，但这都是患者心跳停止的不同心电表现，也就是说患者的心跳一直是停止的。患者来院前已经死亡，其死亡结果与医院无关。鉴定意见认为“在患者明显窒息的情况下虽然心肺复苏也是很重要的抢救措施，但对于急性会厌炎的窒息患者，应首先打开呼吸道，立即行环甲膜穿刺，尽管医方对此采取了一些积极措施，但到18:05麻醉师气管插管成功，距离17:51环甲膜穿刺已经过去了14分钟，客观上延误了抢救时间”的分析没有尊重客观事实。我院对患者的抢救首先是持续的心肺复苏，这其中包含了专人有效的持续呼吸球囊人工通气，环甲膜穿刺只是其中的一种方法，不存在14分钟延误一说。鉴定结论认为我院存在医疗过错与患者的死亡有一定的关联性而认定我院的过错参与度为10%的鉴定结论不符合事实。该结论对我院不公平的。患者来我院已经错过了最佳抢救时间，这一点鉴定机构也认可患者死亡，我院医护人员从患者被背入抢救室就不遗余力的抢救患者，抢救符合诊疗常规，没有违反医疗诊疗常规的规定，我院不存在过错。综上，要求驳回原告对爱康医院的诉讼请求。被告爱康医院为支持其答辩理由，向本院提交了以下证据：证据一、营业执照、执业许可证。证明被告主体适格。证据二、1、急诊病历；2、急救复苏抢救记录单；3、抢救护理记录单；4、心电图报告单；5、病情告知书。证明被告没有违反医疗常规，没有医疗过错，患者的死亡与医院的诊疗行为无关，医院不承担责任。以上证据经庭审质证，对于原告提交的证据，被告磁湖社区卫生服务站质证后认为:证据一、证据二、证据三、证据四、证据六没有异议。证据五有异议，鉴定结果是错误的。爱康医院质证后认为，证据一没有异议。证据二的病历以医院盖章的为准，证明内容有异议，不能证明爱康医院存在医疗过错行为；医疗费发票三性没有异议。证据三请求法庭核实原件。证据四真实性没有异议，合法性、关联性有异议，对于鉴定结论医方环甲膜穿刺没有成功不认可。证据五三性有异议，鉴定结果是错误的，医方没有医疗过错，不能达到原告的证明目的。证据六的真实性、合法性没有异议，关联性有异议，不应由被告承担。磁湖社区卫生服务站提交的证据，原告认为：对证据一的三性有异议，没有给我们开病历。证据二的真实性、合法性没有异议，关联性有异议，用药量太小。爱康医院认为：对第二被告的证据一和证据二真实性请法庭予以核实。爱康医院提供的证据，原告认为：证据一的三性无异议。证据二真实性、合法性没有异议，关联性有异议，医院根本没有做到环甲膜穿刺到位，被告的诊疗行为过错参与度是10%。磁湖社区卫生服务站均无异议。对双方当事人有异议的证据，本院综合各方的质证意见及本案其他证据作如下评判：对于原告提交的证据：证据二与爱康医院提交的证据一致，予以采信;证据四、五的真实性予以采信，原告的证明目的将在以下进行评判。被告磁湖社区卫生服务站提交的证据一予以采信、证据二系其事后补写，内容是阮晓林就诊经过，与磁湖社区卫生服务站的答辩内容相同，不能作为证据使用。爱康医院提交的证据二真实性予以采信。经审理查明：2017年9月22日阮晓林因咽喉疼痛到爱康医院门诊就诊，该院门诊经检查未发现咽喉有异物，告知阮晓林去黄石中心医院进一步检查。阮晓林到黄石中心医院门诊就诊，根据黄石中心医院门诊病历记载“就诊时间2019年9月22日15时32分，患者主诉：误吞鱼刺后，咽痛1天。体格检查：咽部未见异物。辅助检查结果电子喉镜下会厌红肿，呈球形，周围分泌物多，未见异物。门诊初步诊断：急性会厌炎。处理意见：收入院治疗，建议作食道ct检查”。但阮晓林未办理住院手续，而是于16时10分由其家属陪同到磁湖社区卫生服务站要求进行输液消炎治疗。磁湖社区卫生服务站接诊医生在看了阮晓林的病历及检查报告单后，开具了生理盐水250毫升＋力坦4.5克+地塞米松5毫克，5%葡萄糖250毫升＋炎琥宁0.4克，左氧氟沙星200毫升两组药静脉注射。当左氧氟沙星静200毫升注射滴完，生理盐水250毫升＋力坦4.5克+地塞米松5毫克注射至100毫升左右。阮晓林的病情症状仍未见好转，于是阮晓林未打完剩下的药水，与其家属到爱康医院就诊。2017年9月22日17时48分阮晓林由其家属背入爱康医院急诊科进行抢救，据爱康医院的抢救护理记录单记载“抢救开始时间17:48分（患者）意识丧失时间不详，由家人背入院，立即平卧于抢救床，判断患者无意识，颈动脉脉搏消失，无自主呼吸。面色口唇及肢端紫绀，立即行胸外按压，置口咽通气管，置口咽通气呼吸囊人工通气。接心电图监护，监测血氧，建立静脉通道，告知患者已经死亡，家属要求尽力抢救。17：51经口腔气管插管，发现会厌水肿，声门不能显露，立即行环甲膜穿刺术，连接呼吸囊人工通气。17:54静脉注射。17：59拟接呼吸机，通知麻醉师来行困难插管，评估病情心电监护为直线，自主呼吸未恢复。18:05麻醉师插管成功接呼吸机。之后抢救至19:09期间患者心跳、呼吸未恢复。患者家属同意撤出抢救设备及停止抢救措施，并签字放弃抢救，医方宣布阮晓林死亡。2017年9月30日原告向西塞山公安分局申请对阮晓林的死亡原因进行司法鉴定，西塞山公安分局委托武汉大学医学院司法鉴定所进行鉴定，经该所鉴定出具了武医法（2017）病理第120号司法鉴定意见书，其鉴定分析为：1、阮晓林原来患有会厌囊肿，临死前伴急性会厌炎导致囊肿急速增多，堵塞喉头，产生异物感，随着囊肿的进一步水肿增大，致使气管阻塞，窒息死亡。2、无证据说明阮晓林临死前发生过药物过敏或输液反应。3、阮晓林生前患有冠心病、脂肪肝等基础疾病与死亡后果无因果关系。结论为“因会厌囊肿伴急性会厌炎导致气管阻塞而窒息死亡”。后原告诉至法院。经原告申请本院对黄石中心医院、磁湖社区卫生服务站、爱康医院对阮晓林的治疗行为是否存在医疗过错及过错参与度进行司法鉴定。黄石市中级法院委托武汉平安法医司法鉴定所进行鉴定，该所出具了武平安法（2019）临鉴字第109号《法医临床学鉴定意见书》其分析认为“1、武汉大学医学院司法鉴定所对阮晓林的死亡原因的意见系因会厌囊肿伴急性会厌炎导致气管阻塞而窒息死亡的意见可以作为鉴定依据；2、阮晓林在黄石市中心医院就诊，不能认定该院有漏诊行为。后开具CT检查单并作收入院处理，因阮晓林自行离开未能实施，但其操作规范临床处理并无不妥，无医疗行为过错，故不承担责任。3、阮晓林在磁湖社区卫生服务站就诊，医方给予生理盐水250毫升＋力坦4.5克+地塞米松5毫克，5%葡萄糖250毫升＋炎琥宁0.4克，左氧氟沙星200毫升两组药静脉注射治疗，但地塞米松量仅5毫克，不足以消除水肿，改善症状。在静脉注射的同时未采取激素雾化吸入的局部治疗措施。违反了急性会厌炎的治疗原则。该站为基层医疗单位，技术力量和设备条件有限，也尽到了告知患者尽快转院治疗的义务，但治疗措施不力，客观上使得患者病情进一步恶化，且给后续治疗、抢救带来一定困难。应为医方医疗行为中的过错，并与患者的后果有一定的关联性。4、患者在爱康医院抢救时，患者有心电活动，不能认定患者入院前已经死亡。在明显窒息的情况下，应先打通呼吸道，立即行环甲膜切开气管插管或气管切开，而不应进行环甲膜穿刺（穿刺针管太细且未穿到位），到18:05麻醉医生气管插管成功，距17:51环甲膜穿刺已经过去了14分钟，客观上延误了抢救时间。此为医方过错，与患者的后果有一定关联性。5、阮晓林自身存在不遵循医嘱，自行离院、不听磁湖卫生服务站的转院劝告等行为，应承担相应责任”，鉴定结论“黄石市中心医院在对阮晓林的医疗行为中无过错。黄石市磁湖卫生服务站及爱康医院在对阮晓林的诊疗行为中均存在过错并与其发生的后果有一定关联性；建议医方医疗行为的过错参与度为40%（理论值）。其中磁湖卫生服务站的过错参与度应为30%（理论值），爱康医院过错参与度为10%（理论值）”。另查明：原告系阮晓林的母亲。庭审中磁湖社区卫生服务站要求鉴定人武汉平安法医司法鉴定所出庭接受质询。本院予以了通知，鉴定人武汉平安法医司法鉴定所派出鉴定人员出庭接受了两被告的诉讼委托代理人的质询。本院认为，《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定，患者在治疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。因此对于医疗机构的过错责任原则，也是原告证明医务人员存在过错的医疗机构承担民事责任。医疗损害责任有四个构成要件：1、医疗机构和医务人员的诊疗行为；2、患者的损害；3、诊疗行为与损害后果之间的因果关系；4、医务人员的过错。就本案而言，原告申请本院对阮晓林死亡与两被告的医疗行为是否存在过错、因果关系、参与度是多少等进行了司法鉴定，鉴定机构根据阮晓林的病史、病历、处方、死亡原因鉴定、抢救护理记录单出具了鉴定意见认为：“黄石市中心医院在对阮晓林的医疗行为中无过错。黄石市磁湖卫生服务站及爱康医院在对阮晓林的诊疗行为中均存在过错并与其发生的后果有一定关联性；建议医方医疗行为的过错参与度为40%（理论值）。其中磁湖卫生服务站的过错参与度应为30%（理论值），爱康医院过错参与度为10%（理论值）”。对该鉴定结论，两被告均不服，均认为符合诊疗规范，不应承担赔偿责任。关于磁湖社区卫生服务站的责任问题，磁湖社区卫生服务站认为，根据地塞米松注射液的使用说明，静脉滴注每次用量为2-20毫克，而且需用葡萄糖稀释注射；可是阮晓林在注射量不到1小时就拔针管跑了，没有机会加大用量，不能说明使用地塞米松的使用剂量不到位。因阮晓林无法张嘴，所以雾化无法进行。本院认为，阮晓林在磁湖社区卫生服务站就诊期间，已经向该站医务人员出示了黄石市中心医院治疗的门诊病历，且其家属也说明了阮晓林系患急性会厌炎，该站接诊医生根据阮晓林的病情严重性向阮晓林家属告知了需到专业医院治疗，尽到了告知义务，但在患者家属的要求下，还是接诊并开具了抗生素针剂静脉滴注。根据阮晓林的病情，磁湖社区卫生服务站在确诊阮晓林患有严重的急性会厌炎后，应及时而正确地判断喉阻塞程度和呼吸程度，以便正确掌握时机，估计有能力在社区卫生服务站予以适当处理后转送患者去上级专科医院治疗。磁湖社区卫生服务站的治疗措施为静脉注射，阮晓林的病症使用地塞米松的成人用量应为15-25毫升/次，磁湖社区卫生服务站未考虑到阮晓林的症状严重性，采用保守的最小剂量的用量5毫升/次滴注，未达到与病情一致的剂量标准；在静脉注射的同时配合雾化治疗也是消除水肿，缓解病症的治疗措施，但磁湖社区卫生服务站未对阮晓林进行雾化治疗，其认为阮晓林无法张嘴，无法进行雾化治疗。雾化治疗是一种吸入性的局部治疗，在张口困难时可以以面罩鼻吸进行，因此磁湖社区卫生服务站在治疗阮晓林时存在上述治疗措施不力，没有达到缓解病症的治疗效果，应予赔偿。关于赔偿比例问题，阮晓林在磁湖社区卫生服务站治疗期间，因阮晓林及家属未听从医生建议，及时转医院治疗，但其上述过错并未加重阮晓林的症状，只是在一定程度上浪费了有效治疗、抢救时间；阮晓林的死亡后果是其自身患急性会厌炎迅速发生、发展的结果。患者阮晓林在磁湖社区卫生服务站治疗时间较短，在治疗期间病症未见好转且自身难受的情况下，拔下针头离开诊所，其自行中断治疗；故磁湖社区卫生服务站承担赔偿比例为10%的责任。关于爱康医院的责任问题，爱康医院认为，其在抢救治疗患者阮晓林的过程中不存在任何违反医疗法律、行政法规、部门规章或诊疗护理规范、常规行为，不存在任何过错。阮晓林在入院时医方就告知其家属阮晓林已“院前死亡”，家属一再要求医院进行抢救，医院在抢救过程中无过错，阮晓林死亡后果与医院的治疗行为无因果关系。武汉平安司法鉴定所司法鉴定意见书认定爱康医院过错参与度为10%的结论错误。本院认为，阮晓林入院的生命特征与心电为：瞳孔放大、意识丧失、光反射消失、无血压、无自主呼吸、无脉搏搏动、无心电图为直线、无血氧饱和度（spo2）、室颤等，从外表可以证明阮晓林人体生命活动已经消失，但组织内尚有微弱的代谢过程，处于临床死亡，在短时间内阮晓林仍有抢救的可能性。阮晓林从17：48背入抢救室，医方进行了人工胸外按压和呼吸囊人工通气等心肺复苏等一系列急救措施，至17：51医方发现阮晓林会厌水肿即行环甲膜穿刺。环甲膜穿刺是最快解决上呼吸道阻塞的治疗方法之一，所以医方在抢救中行环甲膜穿刺术并无不当；根据武汉大学医学院的尸检鉴定报告，阮晓林“气管及环甲膜未见破损（相应的皮肤针眼未贯通环甲膜及气管）”，可以证明医方在实施环甲膜穿刺手术时，未穿透成功;17:59医方通知麻醉科医生行困难气管插管，而18:05麻醉科医生才到抢救现场行口腔插管，从上述时间来看，阮晓林从进入抢救室到打通呼吸道已经经过了17分钟。而对于临床死亡的患者，最佳抢救时间为5-6分钟，医方延误了最佳时机，对此医方在抢救中有一定过错，其赔付比例为10%。阮晓林及其家属在黄石中心医院明确收入院的情况下，不遵照医嘱，自行离院，又到医疗条件较差的磁湖社区卫生服务站要求输液消炎，在磁湖社区卫生服务站的告知下，未及时到有条件的医院进行治疗，直至阮晓林病情危急情况下，才到爱康医院抢救，从而延误了治疗最佳时机，对此阮晓林及原告应负主要责任。阮晓林死亡的各项损失为：1、死亡赔偿金34455元/年×20年=689100元；2、丧葬费30280元，3、两次鉴定费33000元，以上合计752380元，原告主张的停尸费10000元，未提交票据证明，不予支持。原告主张的精神抚慰金，本院根据两被告的过错程度，酌定10000元，由两被告各赔偿5000元。上述经济损失由被告磁湖社区卫生服务站赔偿80328元、被告爱康医院赔偿80328元。依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十二条、第五十四条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条的规定，判决如下：一、被告磁湖社区卫生服务站于本判决书生效之日起十日内赔偿原告徐雪英80328元；二、被告黄石市爱康医院有限责任公司于本判决书生效之日起十日内赔偿原告徐雪英80328元。三、驳回原告徐雪英的其他诉讼请求。如未按照本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付延期履行期间的债务利息。诉讼费减半收取3313元，由原告负担1513元、两被告各负担900元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状并按对方当事人的人数提交副本，上诉于湖北省黄石市中级人民法院。审判员  万劲二〇一九年九月九日书记员  吴双