江苏省南京市秦淮区人民法院民 事 判 决 书(2018)苏0104民初12431号原告：赵群，女，1946年11月13日出生，汉族，住南京市秦淮区。原告：李杰，男，1970年1月14日出生，汉族，住南京市建邺区。原告：李静，女，1972年4月17日出生，汉族，住南京市鼓楼区。以上三原告的委托诉讼代理人：孙璐，江苏建康律师事务所律师。以上三原告的委托诉讼代理人：范俊杰，江苏建康律师事务所律师。被告：南京市第一医院，住所地南京市长乐路68号。法定代表人：张颖冬，该院院长。委托诉讼代理人：谢宇航，该院员工。委托诉讼代理人：黄屹，江苏三法律师事务所律师。原告赵群、李杰、李静与被告南京市第一医院（以下简称第一医院）医疗损害责任纠纷一案，本院立案受理后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告赵群、李杰、李静及其委托诉讼代理人范俊杰，被告第一医院的委托诉讼代理人谢宇航到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告赵群、李杰、李静向本院提出诉讼请求：一、判令被告赔偿原告医疗费171580.77元、住院伙食补助费3800元、营养费1140元、护理费3040元、交通费1000元、死亡赔偿金424800元、丧葬费39870.5元、办理丧事必要支出3052元，以上合计648283.27元，要求被告承担80%的赔偿责任即518626.62元；二、判令被告承担精神损害抚慰金50000元；三、本案的诉讼费、鉴定费由被告负担。事实和理由：原告亲属李某某因“发现胸主动脉瘤一周”于2018年6月12日入住被告医院。入院后给予抗血小板聚集、抑制心肌重塑、调脂、控制血压、抗感染等对症治疗，并完善相关检查。心脏彩超示：主动脉瘤；主动脉CTA示：主动脉弓夹层动脉瘤；颈动脉造影示：左、右颈内动脉开口可见破裂斑块伴50%左右狭窄；右椎动脉显影不清，左椎动脉显影清晰，未见明显狭窄。住院期间患者一般情况良好，无特殊不适。2018年7月3日，患者办理了出院手续，并于当日再次入院。7月5日，被告为患者实施了“主动脉瘤腔内隔绝术”，术后患者一直处于昏迷状态并于7月20日经抢救无效死亡。原告认为，被告术前准备不充分，术中操作存在失误，术中及术后管理存在不当，导致患者术后一直处于昏迷状态并最终死亡。为了维护原告的合法权益，诉至法院，请求人民法院依法判决。被告第一医院辩称：被告对患者的诊疗过程符合医疗原则及诊疗规范，患者最终死亡系自身疾病所致，与医方的诊疗行为并无因果关系。在整个诊疗过程中，医方诊断明确，术前也与家属进行了充分的医患沟通。在术后出现手术并发症后也采取了积极的救治措施，患者的最终死亡系自身疾病的转归。被告的医疗行为并不存在与患者死亡有因果关系的过错之处，对原告的诉请被告不认可。经审理查明，患者李某某，男，71岁，因“发现胸主动脉瘤一周”于2018年6月12日至被告第一医院就诊。入院时情况：患者因“发现胸主动脉瘤一周”入院。既往有“高血压病”病史，最高收缩压180mmHg，平素口服“络活喜”，血压控制尚可；有“冠心病”病史，曾行PCI术；有“慢性肾功能不全、痛风”病史；有“丹毒”病史，两周前复发；有“双下肢静脉曲张”病史。有不规律吸烟饮酒史。入院查体：体温36.5℃脉搏72次/min呼吸16次/min血压133/72mmHg。神清，双肺呼吸音清，未闻及啰音，心率72次/分，心律齐，各瓣膜区未及病理性杂音，双下肢不肿。辅助检查：全胸片（2018-06-04南京市秦淮区夫子庙社区卫生服务中心）示：左上纵隔增宽，主动脉瘤？占位？胸部CT平扫（2018-06-06江苏省中医院）示：主动脉弓膨隆，伴稍高密度影，建议主动脉CTA排除夹层，主动脉及冠脉粥样硬化。住院经过：入院后给予抗血小板聚集、抑制心肌重塑、调脂、控制血压、抗感染等对症治疗，完善相关检查。心脏彩超示：主动脉瘤左房增大、左室壁节段性运动异常主动脉瓣退行性变并关闭不全（轻度）二尖瓣退行性变并关闭不全（轻度）三尖瓣关闭不全（轻度）左室舒张功能异常左室整体收缩功能正常LAD49mmLVDd55mmAOD39mmEF58%。主动脉CTA（2018-06-16）示：主动脉弓夹层动脉瘤；腹主动脉及右侧髂内动脉多发动脉瘤；动脉粥样硬化；冠脉术后改变。头颈动脉增强MR示（2018-06-22）：脑干、两侧额顶叶、两侧侧脑室旁及两侧基底节区腔梗、缺血灶；两侧小脑脑梗。MRA示动脉硬化症；两侧颈内动脉起始段、左侧大脑后动脉狭窄；主动脉弓扩张。颈动脉造影示：左、右颈内动脉开口可见破裂斑块伴50%左右狭窄；右椎动脉显影不清，左椎动脉显影清晰，未见明显狭窄。7月3日，患者目前无特殊不适，与患者沟通后予签字办理出院手续。出院医嘱：1、建议休息，低盐低脂饮食，戒烟戒酒，忌辛辣食物，避免劳累、情绪激动和感冒受凉；2、出院服药：氯吡格雷片（泰嘉）用法50mg（2片）/次1次/日；……出院诊断：胸主动脉瘤冠心病PCI术后心功能Ⅱ级高血压病肾功能不全痛风丹毒双下肢静脉曲张高脂血症颈动脉狭窄颈椎退行××变。同日，原告再次入住被告第一医院，给予抗血小板聚集、控制血压、输血、抗感染、保护脑组织、护胃、补充营养以及维持水电解质平衡等对症治疗，完善相关检查。2018-07-05行主动脉瘤腔内隔绝术，术后患者处于昏迷状态，请神经内科会诊，其考虑缺血性脑卒中，与脑梗塞、脑栓塞可能相关，按其意见给予脱水、保护脑组织等治疗。患者因多器官功能衰竭于2018-07-2013:56突发心率下降，心电监护提示室性逸搏心律，心率56次/分，血压77/60mmHg，大动脉搏动消失，双瞳直径约4mm，光反射消失。立即予以心肺复苏，并给予多巴胺、去甲肾上腺素和肾上腺素静脉注射以及多巴胺、去甲肾上腺素和肾上腺素静脉泵入维持，患者血压、心率始终无法有效维持。经过90多分钟积极抢救，患者血压和血氧饱和度测不出，心音呼吸音仍然不能闻及，大动脉搏动消失，双瞳散大固定，心电图呈一直线，于2018-07-2015:33宣布临床死亡。死亡原因：主动脉瘤冠状动脉粥样硬化性心脏病PCI术后心功能Ⅱ级多器官功能衰竭脑梗塞高血压病肾功能不全高钠血症肺部感染。本案审理中，经原告申请，本院委托南京东南司法鉴定中心就以下事项进行鉴定：1、医方的医疗行为是否存在过错；2、医方若有过错，其过错与患者的死亡是否存在因果关系；若有因果关系，则原因力的大小。2019年4月26日，该鉴定中心出具东南司鉴中心[2019]医损鉴字第29号《司法鉴定意见书》，分析认为：（一）关于被告第一医院诊疗行为的分析。1.根据病历资料及现场调查，患者入院后完善相关检查，诊断为“主动脉瘤、冠状动脉粥样硬化性心脏病、PCI术后、心功能Ⅱ级、高血压病”等，医方诊断明确，符合诊疗常规。2.患者主动脉瘤位于降主动脉主动脉弓下，瘤体直径最大约7-8厘米，随时有破裂风险。医方选择行“主动脉瘤腔内隔绝术”，并与患者及家属签署手术知情同意书，有手术治疗指征。3.医方未尽到充分的告知义务，虽然已告知患者及家属目前诊断及手术治疗方案，但未告知患者及家属“主动脉瘤”可能的全部手术治疗方案如：开放手术（即开腹或开胸，行动脉瘤切除、人工血管置管，为传统的治疗方法治疗）、腔内修复术（经动脉穿刺或小切口，在主动脉内植入覆膜支架，隔绝瘤腔并原位重建血流通路）等方案供患者及家属进行选择；也未将患者及家属的表态及沟通情况予以明确的记载，存在过错。4.术中关于手术方案的变化未及时与患者家属沟通，术前，医方和患者及家属签署了手术知情同意书，拟手术方案是“主动脉瘤夹层动脉瘤腔内隔绝术”。结合外周介入报告单可知，医方7月5日实际上施行的手术是“颈动脉支架术、主动脉腔内隔绝术及分支重建术、下肢动脉支架术”，存在一定过错。5.正常血浆纤维蛋白原为2-4g/L，当其水平升高时易导致血栓形成，该患者7月4号血浆纤维蛋白原高达6.78g/L，超过正常值达50%，医方未予以充分关注及处理，存在过错。6.医方术前使用抗血小板药物治疗不规范，本案中医方6月27日予患者氯吡格雷片（泰嘉）300mg口服，后每日仅使用氯吡格雷片（泰嘉）50mg，低于规范的要求和标准，存在过错。7.根据病历资料，手术从2018年7月5日14:45开始，至2018年7月6日00:45结束，手术全程10小时整，术后患者一直处于昏迷状态。患者术中血压一直控制在95-120/60-70mmHg左右。手术时间过长、与患者之前血压相比，患者血压一直较低，在长达十个小时的手术时间里，可能形成大脑低灌注状态，引起急性脑梗死，医方的医疗行为存在一定过错。此外，不排除手术中动脉斑块脱落也是引起急性脑梗死的可能因素之一。综上所述，据现有鉴定资料分析认为，被告第一医院在对患者李某某的诊疗行为中存在一定过错。（二）关于医方过错行为原因力大小的分析。被告第一医院的医疗行为存在过错，上述过错行为与李某某死亡的损害后果之间存在因果关系。患者李某某系主动脉瘤术后继发缺血性脑卒中终致多脏器功能衰竭死亡，其死亡系自身疾病发生、发展的转归，但医方对患者7月4日血浆纤维蛋白原高达6.78g/L未予以充分关注及处理，不排除其对血栓形成存在影响；7月5日在长达十个小时的手术时间里将患者血压控制在比之前血压较低的水平，可能形成大脑低灌注状态，引起急性脑梗死，医方的过错行为增加了患者脑梗塞发生的风险。另不排除手术中动脉斑块脱落引起急性脑梗塞。综上，被告第一医院的医疗行为存在过错，该过错行为与李某某死亡的损害后果之间存在因果关系，建议原因力大小以次要至同等原因之间为宜。原告为此支付鉴定费10000元。另查明，患者李某某的父母已先于其死亡，原告赵群系患者的妻子，原告李杰、李静为患者与原告赵群所生的子女。三原告为患者的继承人。以上事实，有当事人陈述、户籍信息证明、公证书、出院记录、住院病案、司法鉴定意见书、鉴定费发票及本院调查笔录等证据予以证实。本院认为，公民享有生命健康权。患者因诊疗活动受到损害，医疗机构及医务人员有过错的，应由医疗机构承担赔偿责任。当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。本案中，原、被告双方争议的焦点是被告的诊疗行为是否存在过错及与患者死亡有无因果关系。针对此问题，本院根据原告的申请，委托南京东南司法鉴定中心进行了司法鉴定。该所出具的鉴定结论明确，鉴定程序合法，鉴定人员具有鉴定资质，故本院对该鉴定结论予以采信，并依法作为认定本案事实的依据。综合全案事实及鉴定结论，本院认为，患者因“发现胸主动脉瘤一周”入住被告医院，被告诊断明确，符合诊疗常规，患者主动脉瘤术后继发缺血性脑卒中终致多脏器功能衰竭死亡，自身疾病虽是其死亡的根本因素，但被告在对患者的整个治疗过程中亦存在以下过错：1、对患者7月4日血浆纤维蛋白原高达6.78g/L未予以充分关注及处理，不排除其对血栓形成存在影响；2、手术过程中未严格控制患者血压水平，增加了患者脑梗塞发生的风险；3、主治医生虽为高年资副主任医师，但本例手术难度高、时间长，被告术前对于手术风险的预见不足；4、未就“主动脉瘤”可能的全部手术治疗方案尽到充分的告知义务，术中关于手术方案的变化也未及时与患者家属沟通，术前使用抗血小板药物治疗亦不够规范。综上，被告在对患者的诊疗过程中存在的上述医疗过错行为与患者的死亡结果之间存在一定的因果关系，本院酌定被告对患者的死亡后果承担49%的赔偿责任。关于原告的各项损失，本院认定如下：1、医疗费。原告主张171580.77元，提供出院记录、医疗费票据等予以证明，被告无异议。本院认为，原告的该项主张并无不当，本院予以支持。2、住院伙食补助费。原告主张3800元（38天×100元/天）。本院认为，根据患者住院天数，参照本地国家机关一般工作人员出差伙食补助标准，本院酌情支持1900元（38天×50元/天）。3、营养费。原告主张1140元（38天×30元/天）。本院认为，结合原告住院天数及相关标准，原告该项主张并无不当，本院予以支持。4、护理费。原告主张3040元（38天×80元/天），未提供护理费票据予以证明。本院认为，结合原告住院天数及相关标准，原告该项主张并无明显不当，本院予以支持。5、死亡赔偿金。原告主张424800元（47200元/年×9年）。本院认为，根据患者临床死亡时的年龄及本地上一年度城镇居民人均可支配收入标准，本院对原告该项主张予以支持。6、精神损害抚慰金。原告主张50000元。本院认为，医疗损害造成患者死亡，必定会给其近亲属带来巨大的精神伤害。根据被告的过错程度、损害后果及本地平均生活水平，本院酌情支持25000元。7、丧葬费。原告主张丧葬费39870.5元。本院认为，结合相关标准，本院支持36342元（72684元/年÷2）。8、处理丧葬事宜的误工费、交通费。原告主张4052元，未提交书面证据。本院认为，患者猝然离世，原告及其亲属办理丧事产生误工、交通损失应为客观事实，原告的该项主张并无明显不当，故本院酌情予以支持。9、鉴定费。原告主张10000元，有票据为凭，本院予以确认。以上1-8项损失，由被告第一医院承担339998.84元【（医疗费171580.77元+住院伙食补助费1900元+营养费1140元+护理费3040元+死亡赔偿金424800元+丧葬费36342元+处理丧葬事宜的误工费、交通费4052元）×49%+精神损害抚慰金25000元】的赔偿责任。据此，依据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条，最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第一百四十二条的规定，判决如下：一、被告南京市第一医院于本判决生效之日起十日内一次性赔偿原告赵群、李杰、李静各项损失合计339998.84元；二、驳回原告赵群、李杰、李静的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费3786元，鉴定费10000元，合计13786元，由原告赵群、李杰、李静负担7030元，被告南京市第一医院负担6756元。如不服本判决,可在判决书送达之日起十五日内,向本院递交上诉状,并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江苏省南京市中级人民法院。审 判 长  陈 歆人民陪审员  吴飞忠人民陪审员  冯亚琴二〇一九年九月二十九日见习书记员  石 莹