山东省潍坊市奎文区人民法院 民 事 判 决 书 （2019）鲁0705民初1152号 原告：谢震。 原告：谢加禄。 委托代理诉讼人：谢震。 被告：中国太平洋人寿保险股份有限公司潍坊中心支公司。 负责人：王崇，总经理。 委托诉讼代理人：王文晓，山东康桥（潍坊）律师事务所律师。 原告谢震、谢加禄与被告中国太平洋人寿保险股份有限公司潍坊中心支公司人身保险合同纠纷一案，本院受理后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告谢震、原告谢加禄委托诉讼代理人谢震，被告中国太平洋人寿保险股份有限公司潍坊中心支公司委托诉讼代理人王文晓均到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。 原告谢震、谢加禄诉称：2018年3月5日，投保人谢震为被保险人谢加禄从原告处购买了乐享百万医疗保险，保险合同于2018年3月6日生效，一年保费1005元，保单上列明普通疾病最高赔付10万元、意外伤害最高赔付20万元、重大疾病最高赔付30万元。被保险人分别于2018年9月26日、2018年11月11日两次突发心肌梗塞入住潍坊市人民医院治疗，累计个人承担治疗费55414.44元。原告按约向被告理赔，被告依据原告未尽到如实告知义务为由拒赔并向原告出具拒赔通知书，同时终止了双方的保险合同。原告为维护合法权益，诉至法院，要求判令：1、被告向原告支付保险金45414.44元；2、被告继续履行双方的保险合同，同意原告继续续保；3、诉讼费用由被告承担。 被告中国太平洋人寿保险股份有限公司潍坊中心支公司辩称：投保属实，保险合同关系成立。被告在投保时，已对投保人和被保险人就所投保的险种涉及的免除保险人责任的条款，尽到了提示和明确的说明义务，并将格式条款提供给了投保人和被保险人。投保人和被保险人在投保时隐瞒被保险人具有××的事实，投保时对被告进行的询问未按照法律的规定及合同的约定履行如实告知义务。被告已通过法定的方式在法定期间内向被保险人发出理赔决定通知书，并解除保险合同关系，退还保费。假使被告承担支付保险金的义务，被告也应当按照保险合同约定的计算方式来向原告支付保险金，对于原告保险金计算的方式不予认可。综上，被告拒绝支付保险金，不同意续保，请求依法驳回原告诉讼请求。 经审理查明：2018年3月5日，原告谢震作为投保人，以原告谢加禄为被保险人，在被告处投保了乐享百万医疗保险，保险期间自2018年3月6日零时起至2019年3月5日二十四时止，基本保险金额为100万元。保险单中载明业务员为李某。保险条款第2.3条约定，“您可在本合同1年保险期间届满时提出申请续保。在我们收到保险费并同意承保后，本合同将自1年保险期间届满之时起续保1年。”并背景突出打印“若您在本合同保险期间届满后30日内未提出书面续保申请，以后则按重新投保处理，疾病观察期重新计算。”保险条款2.4条重大疾病医疗保险金部分约定，若被保险人在疾病观察期后因意外伤害以外的原因被确诊初次发生本合同约定的重大疾病，在我们指定医疗机构的普通病房住院治疗或在指定医疗机构接受恶性肿瘤特殊门诊（不含特需门诊）治疗的，对于被保险人发生的合理且必要的重大疾病医疗费用，我们一本合同基本保险金额的3倍为限，在扣除约定的免赔额后，按以下公式计算并给付重大疾病医疗保险金：（1）申请保险金时被保险人已从公费医疗或社会医疗保险获得医疗费用补偿的，重大疾病医疗保险金=被保险人发生的合理且必要的重大疾病医疗费用金额总和-被保险人从公费医疗、社会医疗保险取得的医疗费用补偿金额总和。其中“在疾病观察期后因意外伤害以外的原因被确诊初次发生本合同约定的重大疾病”、“不含特需门诊”均为背景突出打印，“重大疾病医疗费用”为加粗加黑打印。保险条款2.5条免赔额条款，背景突出打印“本合同所指免赔额均指年免赔额，指被保险人在1年保险期间内自行承担，本合同不予赔偿的部分”，“被保险人通过公费医疗和社会医疗保险获得的医疗费用补偿，不可用于抵扣免赔额”，“除另有约定外，本合同的免赔额为1万元”。保险条款第7.10条重大疾病范围包括7.10.2急性心肌梗塞。投保单中第二部分投保事项部分约定，选择自动续保，续期交费形式为银行转账。并在自动续保特约中约定，在一年期短期险保险合同保险期间届满时，若保险人审核同意承保，收取保险费并出具保险凭证的，一年期短期险保险合同将自上一年保险期间届满时续保一年。一年期短期险保险合同上一年保险期间届满时，若保险人审核同意续保，则自上一年保险期间期满日起60日为交费宽限期。如在此期间被保险人发生保险事故，保险人仍负保险责任，但给付保险金时应扣除欠交的续保保险费。投保人逾宽限期仍未交付保险费的，则本合同自宽限期届满时效力终止。投保单第三部分转账及授权信息约定了投保人的户名、开户行及银行账号。保单中告知事项部分，第2项为：被保险人过去2年内接受X光、超声波、CT、核磁共振、心电图、胃镜、肠镜等内窥镜、病理活检、验血、尿等检查，检查结果是否提示异常？是否曾有××或存在下列情况的选项中，包括××。声明与授权部分，载明：本人对告知事项栏内按“告知说明”要求作的任何一个回答均为“否”。入其中任一项为“是”，你公司不接受投保。如有隐瞒或日后发现与事实不符，即使保险单已签发，你公司可依法解除本保险合同，对于合同解除前发生的任何保险事故你公司不负保险金给付责任。原告谢震在投保人处进行电子签名，原告谢加禄在被保险人处进行电子签名。 客户权益保障确认书暨保险合同回执中，载明：请您充分了解投保单中“投保须知”和“声明与授权”内容，并确认以准确如实填写投保单中的“客户基本信息”、“投保事项”、“健康告知”及投保单中其他各项内容，特别是联系地址与电话。3、请您认真阅读并充分了解您购买的保险产品的“保险责任”、“理赔”、“给付”、“续期交费”等条款内容，特别是“责任免除条款”、“犹豫期条款”及“合同解除”的内容。上述加引号内容均为加粗加黑打印。原告谢震在投保人处进行了电子签名。 2018年9月26日，原告因胸痛到潍坊市人民医院住院治疗10天，主要诊断为急性下后壁心肌梗死，共计花费医疗费34759.4元，其中山东省居民医保基本医疗保险统筹支付10856.41元，个人自负23902.99元；2018年11月11日，原告因发作性胸痛1.5月余到潍坊市人民医院住院治疗5天，主要诊断为不稳定型心绞痛，其他诊断包括陈旧性下壁心肌梗死，共计花费48327.29元，其中山东省居民医保基本医疗保险统筹支付16815.84元，个人自负31511.45元。 被告提交博山区医院出院记录、理赔申请书复印件、EMS邮寄单、理赔决定通知书复印件各一份，主张其于2018年11月5日收到原告谢加禄的理赔申请后，调查得知原告谢加禄曾于2017年2月13日至2017年2月21日因结肠息肉、××在博山区医院就诊。据此主张原告未履行如实告知义务，拒绝支付保险金并退还保费、解除合同关系，并于2018年11月13日向原告邮寄了理赔决定通知书。原告认可收到被告退还的报保费1005元。 原告谢加禄对其曾在投保前患××予以认可，并主张投保时业务员李某并未就具体条款向其进行说明，但原告谢震在投保时已向业务员如实告知了原告谢加禄曾患××住院治疗的事实。 原告申请李某出庭作证。证人李某，男，1985年1月4日生，汉族，住山东省潍坊市寒亭区开元街道欣泰世纪城5号楼1元301，身份证号码：××。 证人称其记不清2016年7月还是2017年7月入职，在被告处工作了一年半左右，2018年3月离职，其间一共做了两笔业务，其他的都是自保件。证人称其孩子与原告谢震的孩子在一起上课，其与原告谢震在一个家长群里，因证人的微信名中带有“太平洋保险”，故原告联系证人投保。原告在其他地方给孩子投过保，有不明白的地方咨询过证人。证人认可原告谢震为原告谢加禄投保时，因其询问原告两年之内有没有住院史，原告谢震告知证人原告谢加禄因为肠息肉做了一次微创手术，不是很严重，并就此事询问过同事，同事答复小手术对投保不受什么影响。证人同时陈述在投保时会跟客户介绍险种，进行具体的解释，为了避免产生不必要的矛盾，都要一条条跟客户介绍跟核实，并称对于原告陈述的住院，肯定询问过具体的病因，但其他的记不清楚了。原告认为证人的陈述可以证明原告并未隐瞒病史，并称原告谢加禄住院时，医生称该病为肠息肉，但病历书写为××，故其向证人说明时称患病为肠息肉，投保时应该向证人陈述过××，但具体记不清了。被告认为证人对其在被告处的任职时间都无法大概陈述，对证人证言真实性不予认可。 另查明：心肌梗塞亦称为心肌梗死。 以上事实，由原告提交的保险合同、住院收费票据、住院病例、用药明细、费用结算清单，被告提交的客户权益保障权益书暨保险合同回执、博山区医院出院记录复印件、理赔申请书复印件、EMS邮寄单、理赔决定通知书复印件及当事人陈述在案为证。 本院认为：原告谢震作为投保人，以原告谢加禄为被保险人在被告处投保了乐享百万医疗保险，原告与被告之间财产保险合同关系依法成立，且合法有效，双方当事人均应按约履行各自义务。 原告谢加禄在保险期间内被确诊初次发生保险合同所约定的重大疾病（心肌梗塞），个人共计花费医疗费55414.44元。被告以原告未履行如实告知义务为由拒绝理赔。 本院结合原、被告提交的证据及证人证言，认为证人李某系本案保险合同的业务员，其虽对本案保险合同投保过程的细节记忆不清，但是认可原告谢震曾向其陈述过原告谢加禄在投保前患病的事实。作为被告处业务员，证人有义务向投保人就告知事项进行主动明确说明，并根据原告谢震陈述的患病事实进行核实。而证人称其当时就原告谢震的陈述向其同事咨询过，显然已经对原告谢震所述患病事实进行了初步核实，而其并未就所患病种进一步核实，并不能认定原告谢震未履行如实告知义务，故原告应按约履行其给付保险金的义务。 保险条款中约定了免赔额为1万元，且不能以社会医疗保险获得的医疗费用补偿。上述条款均进行了背景突出打印，且原告谢震在保险合同、客户权益保障确认书暨保险合同回执中均签字确认，故该条款对原告产生约束力，扣除1万元的免赔额及已经退还的保费1005元，被告应给付原告谢加禄保险金44409.44元。 原告主张被告继续履行双方的保险合同，并同意原告继续续保，被告不予认可。保险条款2.3条约定了保险期间届满后30日内未提出书面续保申请，以后按重新投保处理，疾病观察期重新计算，该部分系背景突出打印。投保单第二部分投保事项中约定自动续保，续期交费行为为银行转账。本院认为，保险条款中约定部分系格式条款，无法体现投保人的意思自治，而投保单中的内容则能够体现投保人的部分意思自治，更符合双方合意的真实目的，故应认定双方约定本案保险合同自动续保。根据自动续保特约，本案险种为一年期短期险，保险期间届满时，续保成立的条件为被告审核同意承保，收取保险费并出具保险凭证。原告并未提交证据证明被告同意继续承保，被告亦拒绝继续承保，故原告的该项主张，本院不予支持。 根据《中华人民共和国合同法》第六十条，《中华人民共和国保险法》第十六条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第一百四十二条及相关民事法律法规之规定，判决如下： 一、被告中国太平洋人寿保险股份有限公司潍坊中心支公司于本判决生效之日起十日内支付原告谢加禄医疗费保险金44409.44元； 二、驳回原告谢震、谢加禄的其他诉讼请求。 如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费935元，由原告谢震、谢加禄负担20元，被告中国太平洋人寿保险股份有限公司潍坊中心支公司负担915元。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数或代表人的人数提出副本，上诉于山东省潍坊市中级人民法院。 审 判 长  李方晓 人民陪审员  王海燕 人民陪审员  张 祎 二〇一九年九月四日 书 记 员  李延芳