湖北省襄阳市中级人民法院民 事 判 决 书（2019）鄂06民终2394号上诉人（原审被告）：枣阳市新市镇钱岗卫生院。住所地：枣阳市新市镇钱岗钱新路2号。法定代表人：王军，该医院院长。委托诉讼代理人：杨建新，湖北鸣天律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：徐光武，男，1989年12月2日出生，汉族，住枣阳市。委托诉讼代理人：王远，湖北胜和律师事务所律师。上诉人枣阳市新市镇钱岗卫生院（下称钱岗卫生院）因与被上诉人徐光武医疗损害责任纠纷一案，不服湖北省枣阳市人民法院（2017）鄂0683民初5071号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭审理了本案。本案现已审理终结。钱岗卫生院上诉请求：撤销原审判决，依法改判按农村居民标准计算残疾赔偿金，并按《人体损伤致残程度分级》九级伤残确定残疾等级。事实与理由：1.被上诉人提供的劳动合同、社保卡、工作证明和银行卡不能证明起诉前在城镇连续居住一年以上，残疾赔偿金应按农村居民标准计算。2.一审严重违反法定程序，鉴定意见采用标准错误，一审法院对上诉人的重新鉴定申请和要求鉴定人出庭的申请未处理，剥夺了上诉人的诉讼权利。徐光武答辩称：对一审判决无异议，请求驳回上诉，维持原判。徐光武向一审法院起诉请求：判令钱岗卫生院赔偿因医疗损害责任造成的损失50000元，精神抚慰金10000元（后变更为：医疗费216667.31元，误工费65789.61元，护理费5499.36元，住院伙食费补助费4480元，营养费4480元，残疾赔偿金318890元，鉴定费15000元，交通费2000元，上述共计632806.28元，按照40%比例承担计253122.40元，另精神抚慰金50000元，合计303122.40元）；一审被告承担本案全部诉讼费用。一审法院认定事实：2016年12月16日，徐光武到钱岗卫生院门诊，主诉：咳嗽、咳痰、胸痛、高热1周余。初步诊断：支气管××、肺部感染。治疗意见：住院治疗。2016年12月16日至12月22日，徐光武在钱岗卫生院住院治疗7天，花费医药费1767.19元，其中个人支付356.69元。入院诊断：支气管××、肺部感染、胸膜炎、高热待查、腹痛待查。诊疗经过：1.完善辅检，依据检查结果调整治疗方案；2.抗感染、止咳、化痰、补充能量、间断吸氧等对症治疗。出院诊断：支气管××、肺部感染、胸膜炎、高热待查。出院医嘱：患者要求转往上级医院。当日，徐光武即转往枣阳市第一人民医院呼吸内科住院治疗1天，花费医药费2861.36元，因无法提供医药费条据，该部分医药费徐光武自愿放弃。出院诊断：感染性心内膜炎。出院医嘱：建议转上级医院进一步诊疗，注意转运途中安全。2016年12月24日至2017年1月2日，徐光武在华中科技大学同济医学院附属协和医院心血管内科住院治疗9天，花费医药费10980.71元，其中个人支付3294.62元。入院诊断：感染性心内膜炎。出院诊断：1.急性感染性心内膜炎；2.主动脉瓣赘生物形成；3.主动脉瓣穿孔并部分瓣叶撕脱；4.主动脉瓣重度关闭不全并轻度狭窄。出院医嘱：1.注意休息，避免受凉，减少情绪激动或活动；2.转入心外科继续抗感染及手术治疗；3.不适随诊。2017年1月2日至2017年2月10日，徐光武在华中科技大学同济医学院附属协和医院心脏大血管外科住院治疗39天，花费医药费198671.81元，其中个人支付107438.05元。入院诊断：1.急性感染性心内膜炎、主动脉瓣赘生物形成、主动脉瓣穿孔并部分瓣叶撕脱；2.主动脉瓣重度关闭不全并轻度狭窄。出院诊断：1.急性感染性心内膜炎；2.主动脉瓣赘生物形成；3.主动脉瓣穿孔并部分瓣叶撕脱；4.主动脉瓣重度关闭不全并轻度狭窄。出院医嘱：1.注意休息，预防感冒，按医嘱服药；2.出院后2周至我院复查；3.定期复查，不适随诊。2017年2月11日至2月26日，徐光武转回在枣阳市第一人民医院心胸外科住院住院治疗15天，花费医药费4447.69元，该部分医药费徐光武自愿放弃。出院诊断：主动脉瓣置换术后、感染性心内膜炎伴主动脉瓣穿孔。经徐光武申请并经本院委托，武汉大学医学院司法鉴定所于2019年1月8日出具司法鉴定意见书，鉴定意见：1.钱岗卫生院对徐光武的医疗行为存在过错，该过错与其损害后果之间存在因果关系，建议参与度为21%-40%；2.徐光武的伤残程度评定为六级伤残。徐光武为此花费鉴定费15000元。2019年3月26日，钱岗卫生院向一审法院提交重新鉴定申请书和鉴定人专家出庭质证申请书。另徐光武向一审法院提交260元的交通运输定额通用发票。一审另查明：徐光武户籍地枣阳市××××组，在钱岗卫生院诊治前在合创（北京）科技股份有限公司任销售代表，其提交了劳动合同书、银行代发工资流水、社保卡及租房合同等证据材料。另徐光武提供证据证实其自2017年12月在杭州公路工程监理咨询公司任路基监理员。一审还查明：武汉大学医学院司法鉴定所司法鉴定许可证业务范围为：法医病理、法医临床、法医毒物、法医物证。一审法院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案中，武汉大学医学院司法鉴定所作出的司法鉴定意见书，钱岗卫生院虽提出重新鉴定申请，根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二十七条、第七十一条规定，钱岗卫生院并未提出证据证明该鉴定意见书存在法律规定的可以申请重新鉴定的情形；根据《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第十五条规定，钱岗卫生院虽对司法鉴定意见书提出异议但未提出证据证明异议成立；钱岗卫生院于庭审后提出鉴定人出庭质证申请，因其未在举证期限届满前提出且一审法院经审查认为没有必要，不予准许。综上，对武汉大学医学院司法鉴定所作出的司法鉴定意见书本院可认定其证明力。根据该鉴定意见书，钱岗卫生院对徐光武的医疗行为存在过错，该过错与其损害后果之间存在因果关系，建议参与度为21%-40%，一审法院酌定由钱岗卫生院对徐光武的损失承担30%的赔偿责任。对徐光武诉请中具有事实依据、符合法律规定的部分，应予支持。根据本案查明的事实及法律规定，结合徐光武的诉讼请求及赔偿清单，对徐光武诉请赔偿的各项损失计算如下：1.医疗费111089.36元；2.误工费30491.13元（31889÷365×349），因徐光武自2017年12月在杭州公路工程监理咨询公司任路基监理员，故其误工日期应计算至2017年11月30日；3.护理费5402.7元（35214÷365×56）；4.住院伙食补助费4480元（56×80）；5.营养费1120元（56×20）；6.残疾赔偿金318890元（31889×20×50%）；7.交通560元（徐光武诉请2000元，一审法院酌情保护560元）；8.鉴定费15000元；9.精神抚慰金10000元（徐光武诉请50000元，结合本案的实际情况，一审法院酌情保护10000元）。上述1-8项合计487033.19元，由钱岗卫生院赔偿其中的30%即146109.96元，另加上精神抚慰金10000元，共计156109.96元。钱岗卫生院辩称“司法鉴定意见书采用标准错误，应当按照2016年4月18日两高三部发布的人体损伤致残程度分级中第5条9款3项、第十二、十三分类，其伤残程度应为九级”，其认为徐光武是“冠状动脉移植手术”而非“心脏瓣膜置换术”，经查百科词条，“心脏瓣膜病就是指二尖瓣、三尖瓣、主动脉瓣和肺动脉瓣的瓣膜因风湿热、黏液变性、退行性改变、先天性畸形、缺血性坏死、感染或创伤等出现了病变，影响血流的正常流动，从而造成心脏功能异常，最终导致心力衰竭的单瓣膜或多瓣膜病变”。徐光武于2017年1月24日在华中科技大学同济医学院附属协和医院行主动脉瓣置换术，故对钱岗卫生院的该辩称理由不予采纳；钱岗卫生院辩称“鉴定意见书超出了该鉴定机构核准的业务范围，其业务范围不包括人体伤残程度鉴定”，武汉大学医学院司法鉴定所司法鉴定许可证业务范围有“法医临床”，法医临床鉴定系运用法医临床学的理论和技术，对涉受与法律有关的医学问题进行鉴定和评定，其主要内容包括：个身损伤程度鉴定、损伤与疾病关系评定、道路交通事故受伤人员伤残程度评定、职工工伤与职业病致残程度评定等。故对钱岗卫生院的该辩称理由一审法院亦不予采纳；钱岗卫生院的其他辩称理由与事实和法律不符，一审法院均不予采纳。据此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第二十二条、第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条至第二十五条，《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第四条、第五条、第八条、第九条、第十五条以及《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二十七条、第七十一条规定，判决如下：一、枣阳市新市镇钱岗卫生院于判决生效之日起十日内赔偿原告徐光武因医疗损害产生的各项损失156109.96元；二、驳回徐光武的其他诉讼请求。案件受理费880元，由枣阳市新市镇钱岗卫生院负担453元，由徐光武负担427元。于判决生效之日起十日内交纳。二审中，各方当事人未提交新的证据。钱岗卫生院向本院申请鉴定人出庭作证，并申请对其诊疗行为有无过错、诊疗行为与徐光武的损害后果有无因果关系、徐光武的伤残程度进行重新鉴定。本院书面通知钱岗卫生院在指定期限内预交鉴定人出庭费，钱岗卫生院收到通知后逾期未交费，后申请鉴定人对其质疑进行书面答复。钱岗卫生院提出的问题如下：1.主动脉瓣置换术、心脏瓣膜置换术、冠状动脉移植术三者的区别；2.徐光武被鉴定为六级伤残的理由；3.钱岗卫生院作为乡镇卫生院，医疗设备和医护人员有限，且为徐光武治疗时间较短，承担如此大责任的理由。武汉大学医学院法医司法鉴定所针对其提出的质疑，从临床医学的专业角度，对心脏的组成部位、心脏功能衰竭的多种原因及表现、心脏瓣膜置换术的手术类型、心脏瓣膜置换术与非冠状动脉移植术的区别等进行了详细解答。复函说明：被鉴定人徐光武病变部位为主动脉瓣，并非冠状动脉，手术方式为主动脉瓣置换术，属于心脏瓣膜置换术，并非冠状动脉移植术；徐光武主动脉瓣置换术后复查心脏功能，示左室舒张功能减退、左心功能下降，符合《人体损伤致残程度分级》5.6.3.4中六级伤残的规定；被鉴定人徐光武2017年12月16日在钱岗卫生院就诊时已出现明显心尖区可闻及收缩期3/6级杂音体征，已提示心脏瓣膜病变存在，2017年12月23日转院延误了疾病的早期针对性治疗，建议过错参与度21%-40%已考虑到医方相应的医疗水平、条件。经质证，钱岗卫生院认为鉴定人复函意见与医学教材和专家的说法不一致，并再次申请重新鉴定。经二审审理查明，一审判决认定事实属实，本院对一审查明的事实予以确认。针对上诉人钱岗卫生院的上诉请求和理由，本院归纳二审争议焦点为：一、徐光武的残疾赔偿金计算标准问题；二、本案是否符合重新鉴定的条件，武汉大学医学院法医司法鉴定所出具的鉴定意见能否采信。关于残疾赔偿金的计算标准问题，本院认为，徐光武主张本案纠纷发生前先后在北京、杭州、武汉工作居住，一审提供了其与用人单位签订的劳动合同、工作证明、用人单位支付工资的银行流水、租房合同、汉口银行开户的社保卡等，上诉人钱岗卫生院虽提出异议，但未提供相关的证据证实其主张，且徐光武与用人单位签订的劳动合同是否经过劳动行政部门备案、是否在某一地固定居住一年以上，对其居住地性质和主要收入来源的认定并不影响。上诉人钱岗卫生院主张按农村居民标准计算徐光武的残疾赔偿金本院不予支持。关于鉴定意见，本院认为，钱岗卫生院一审对武汉大学医学院法医司法鉴定所的鉴定意见提出异议，其在一审法院指定的举证期限内书面申请鉴定人出庭作证是正当的程序性要求，一审法院未审查钱岗卫生院的异议主张是否明确、与鉴定意见是否具有关联性、对案件的实体处理有无实质影响等，对其请求未准许不当。二审中，钱岗卫生院申请证人出庭作证后，在本院指定的期限内未预交鉴定人出庭费，视为其放弃该权利。针对其要求鉴定人书面答复异议的申请，武汉大学医学院法医司法鉴定所从医学专业角度对钱岗卫生院提出的异议进行了书面答复。关于钱岗卫生院提出的重新鉴定申请，本院认为，本案鉴定是一审法院依据徐光武和钱岗卫生院的共同申请，委托武汉大学医学院法医司法鉴定所作出，鉴定机构和鉴定人员均具备相应的资质,鉴定程序合法。鉴定人依据相关部门的法律法规及有关临床诊疗护理操作规范等,结合医患双方在鉴定听证会上的陈述,对徐光武的病历材料、法医体检记录等文证资料进行了综合分析。鉴定意见肯定了医方对徐光武入院时的对症支持治疗符合医疗原则，指出医方在疾病诊断、鉴别诊断上未尽谨慎注意义务，延误了心脏疾病的诊断及早期针对性治疗，与损害后果存在因果关系，在考虑医方医疗水平、条件的情况下建议过错参与度21%-40%。钱岗卫生院未提供鉴定结论依据不足或鉴定意见不能采信的相关证据，本案不符合重新鉴定的法定条件,对其重新鉴定申请本院不予准许，参考鉴定意见并结合徐光武的病情实际,一审判决酌定钱岗卫生院承担30%的赔偿责任公平合理。综上，一审判决认定事实清楚，虽存在程序瑕疵，但二审已经纠正，基于判决结果适当，本院对一审判决予以维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第㈠项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费880元，由上诉人钱岗卫生院承担。本判决为终审判决。审判长  曹勇审判员  柳莉审判员  江涛二〇一九年九月四日书记员  李琳