湖南省岳阳县人民法院民 事 判 决 书（2019）湘0621民初590号原告：周冬艳，女，1990年11月8日出生，汉族，湖南省岳阳县人，住湖南省岳阳县。系死者方某10求之妻。原告：方某1，女，2014年1月9日出生，汉族，湖南省岳阳县人，住湖南省岳阳县。系死者方某10求之女。原告：方某2，男，2015年4月23日出生，汉族，湖南省岳阳县人，住湖南省岳阳县。系死者方某10求之子。上述三原告法定代理人：方美兰，女，1970年5月21日出生，汉族，湖南省岳阳县人，住湖南省岳阳县。系死者方某10求之姐。原告：金玉英，女，1942年8月5日出生，汉族，湖南省岳阳县人，住湖南省岳阳县。生活经验、系死者方某10求之母。四原告委托诉讼代理人：郑柳钦，湖南思阳律师事务所律师。被告：岳阳县永康护理院，统一社会信用代码91430621MA4LCYG89B，住所地湖南省岳阳县杨林街镇花果园村下门组。法定代表人：王明，院长。委托诉讼代理人：黄亮星，湖南微水律师事务所律师。原告周冬艳、方某1、方某2、金玉英与被告岳阳县永康护理院医疗损害责任纠纷一案，本院于2018年11月28日作出（2018）湘0621民初856号民事判决，宣判后，原、被告双方均不服判决，提起上诉，岳阳市中级人民法院于2019年4月2日作出（2019）湘06民终575号民事裁定书：撤销湖南省岳阳县人民法院（2018）湘0621民初856号民事判决，发回湖南省岳阳县人民法院重审。本院依法另行组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告周冬艳、方某1、方某2的法定代理人方美兰、原告周冬艳、方某1、方某2、金玉英的共同委托诉讼代理人郑柳钦、被告岳阳县永康护理院法定代表人王明及其委托诉讼代理人黄亮星到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告周冬艳、方某1、方某2、金玉英向本院提出诉讼请求：1、判令被告岳阳县永康护理院立即赔偿原告各项损失1189357元；2、由被告承担本案诉讼费。事实与理由：2017年12月25日，方某10求（原告周冬艳之夫、原告方某1、方某2之父、原告金玉英之子）因感冒咳嗽、咽部疼痛到被告岳阳县永康护理院看病，被告岳阳县永康护理院的魏美医师接待了方某10求，并向方某10求开出住院单，方某10求办理了住院手续并交完费后，医院便对方某10求进行一些检查，魏美医师开出了一些药物，给方某10求打了几瓶吊针，之后便由方某10求回家，并叮嘱方某10求第二天还要来打针。当天晚上，方某10求便出现腹泻拉肚子，多次往厕所里跑(据医院病历记载，方某10求解水样便6次，量不多)。第二天上午11时许，方某10求来到永康护理院，告诉魏医生，昨天打完针后，晚上拉了很多次肚子。魏医生又开了一些药，医院首先给方某10求打了一只屁股针，之后又打了几瓶吊针，开了一些口服药，在打吊针的过程中方某10求出现呕吐，心里难受等症状。打完吊针后下午三点多，方某10求从护理院出来后在被告所在地城山舟又出现呕吐、心里不舒服等症状。下午4点左右回到家中，回家后约一个小时左右方某10求再次出现腹泻、呕吐、心里不舒服等症状，方某10求便对他老婆说，不得了，心里难受死了，要他老婆去喊他朋友把他送到医院去，方某10求妻子便出门去喊方某10求朋友，等其回来时，方某10求已经死在家中。原告认为，被告只是一护理院，不是医院，其在对外宣传中却使用医院字样误导民众和患者，魏美医生只是一名执业助理医师，其注册的执业场所为平江县南江镇中心卫生院，可其却跨区执业，严重违反医师执业注册管理规定，被告聘用不符合执业条件的医师进行接诊看病是十分错误的。被告在诊疗过程中，又违反相关规定，未根据方某10求在诊疗过程中出现的病情变化（如在打吊针过程中出现的呕吐、心里难受等)制定和调整诊疗方案，未对方某10求的诊疗效果进行持续的观察，并且未对方某10求的病情及其发展进行充分的评估，以致方某10求死在家中。因此，被告在诊疗方面存在过错，应当对方某10求的死承担赔偿责任。要知道，方某10求是家中的唯一劳动力和顶梁柱，其上有75岁的老母，下有一双年幼嗷嗷待抚的儿女，中间还有一个二级残障的妻子。方某10求在世时尚且是低保户，享受着国家扶贫补贴，现方某10求去世后，一家生活便失去了依靠，生活更是没有着落，全靠其姐予以接济和照顾。为此，特具状诉至贵院，敬请依法判如所请，以维护原告合法权益。被告岳阳县永康护理院辩称，一、原告起诉的事由部分与客观事实不符。1、被告具有老年人和残疾人专业护理的资格，也有经卫生行政许可的医疗从业资质，原告与被告之间建立的是医疗服务合同关系，在医疗服务合同中，被告具有医疗从业的资质，故对原告的治疗行为客观上不存在误导。2、方某10求患者入院时接诊的是王明医师(见住院登记证)，具体治疗过程中有王明医师、魏美医师等人，原告所诉魏美医师接待患者并开出住院单的情况与事实不符。3、患者方某10求在被告处治疗的第二天，自诉过有解水样便和恶心的现象，但打吊针的过程中没有呕吐，更没有心里难受的症状。患者是来被告处治疗的，如果患者离开被告的诊疗场所时有原告所诉的患者出现呕吐和心里不舒服症状，那么，按照常理患者是不会离开医疗场所的。4、患者入院之时被告告知了：为了安全和治疗措施的落实，住院期间请勿外出和外宿(见住院病人告知书)。患者是未经被告许可自行离开岳阳县永康护理院的，患者具有人身自由权，被告无权限制其自由。二、被告对患者的治疗服务，尽到了现有医疗水平下的义务，不存在违约，亦无过错。1、经询问病史，患者自述：咳嗽、咳痰、咽痛4天，无头痛、头晕、无胸闷、无气促、无胸痛、无咯血等不适，在体格检查、血常规检验和影像辅助检查后，被告诊断患者为肺部感染，并予以抗感染、止咳、化痰等对症治疗。治疗中，患者没有反映既往有心脏病，病史陈述中也无盗汗、发热，无头痛、头晕，无胸闷、气促，无胸痛、无咯血等不适，加之，心电图检查又没有心率异常，结合尸检确诊的患者多器官炎性反应等情况，被告对患者肺部感染的诊断和治疗行为，尽到了现有医疗水平下的义务，治疗行为没有任何过错。2、魏美医师虽然是执业助理医师，但被告是地处乡村的医疗从业机构，按照《中华人民共和国执业医师法》第三十条第二款的规定，魏美医师对患者方某10求的治疗符合法律规定。3、《中华人民共和国执业医师法》规定，医师执业的唯一条件是取得医师执业证书，对于原告提到的执业地点的变更问题，这只是卫生行政部门的行政管理事项，与医师的执业资格无关。三、患者的去世是自身原发性疾病的自然转归，被告的医疗服务行为无违约，亦无过错，死亡后果与被告的治疗行为之间不存在因果关系。1、患者离世后，湖南省湘雅医院司法鉴定中心鉴定时，法医病理学检验：“患者左主干、前降支冠脉内膜粥样硬化、官腔IⅤ级狭窄，前降支下段肌桥，灶性心肌纤维嗜酸性变，灶性心肌纤维肥大等冠心病病理改变，心外膜、心肌间、肺间隔等多器官炎细胞浸润病理改变”，死亡原因为“多器官炎性反应的基础上，因冠心病发作致心源性猝死”。患者的死亡后果是自身原发性疾病的自然转归，并非被告的治疗所致，两者之间不存在任何因果关系。2、冠心病的诊断主要依赖典型的临床症状，再结合辅助检查发现心肌缺血或冠脉阻塞的证据，发现心肌缺血最常用的检查方法为常规心电图等。患者在被告处治疗时没有冠心病的临床症状，常规心电图检查也正常，加之，冠心病心源性猝死的发病突然，诱发因素多样，病发后的死亡率极大，死亡时间极短，在美国和许多发达国家排在死亡原因的第一位，我国相声演员侯耀文和国学大师季羡林就都死于此病，因此，被告治疗时无法注意到患者的冠心病，现有医学技术条件下也无法避免死亡的后果，被告的治疗行为无违约，亦无过错。综上所述，被告的机构和人员具有从业资格，在对患者的医疗服务中没有违约行为，病情诊断和治疗正确，患者的冠心病突发导致死亡是自身疾病的自然转归，在不具有冠心病临床症状、心电图检查正常的基础上，被告无法发现该疾病，尽到了现有医学条件下的医方义务。因此，特具答辩，请求贵院依法驳回原告的诉讼请求。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。对有争议的证据和事实，本院认定如下：一、被告岳阳县永康护理院是否诱导原告接受治疗、违规接受原告治疗的行为？2017年3月8日，岳阳县卫生和计划生育局向被告岳阳县永康护理院颁发了全国唯一标识码为430084246医疗机构执业许可证，所有制形式是股份制，医疗机构类别是护理院，经营性质是营利性，诊疗科目为内科、外科、妇科专业、临终关怀科、医学检验科、医学影像科、X诊断专业、超声诊断专业，中医科：内科专业、针灸专业、推拿科专业、康复医学专业。2017年10月11日岳阳县食品药品工商质量监督管理局向被告岳阳县永康护理院颁发营业执照：统一社会信用代码91430621MA4LCYG89B，名称为岳阳县永康护理院，类型为普通合伙企业，主要经营场所在岳阳县杨林街镇花果园村下门组，经营范围是老年人护理服务、残疾人专业护理服务（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。被告岳阳县永康护理院未按岳阳县食品药品工商质量监督管理局营业执照核定的名称悬挂岳阳县永康护理院的牌匾，而是悬挂了“永康医院”的牌匾，确有诱导患者接受治疗的行为。被告岳阳县永康护理院是一家护理院，是属于一种医疗机构，但不是医院，护理院是为长期卧床患者、晚期姑息治疗患者、慢××患者、生活不能自理的老年人以及其他需要长期护理服务的患者提供医疗护理、康复促进、临终关怀等服务的医疗机构，被告的营业执照的经营范围明确规定了是“老年人护理服务、残疾人专业护理服务”，并没有接受普通患者进行治疗的经营范围，虽然被告的医疗机构执业许可证规定了一些诊疗科目，但这些诊疗科目应当是仅针对老年人护理服务和残疾人专业护理服务中可以进行的一些诊疗科目，故被告接受患者方某10求治疗的行为，属于违规接受患者治疗的行为。且医疗机构超范经营不同于一般公司和个体户的超范围经营，医疗机构关乎人的身体健康乃至人的生命安全，更应当严格遵守核定的经营范围。二、被告岳阳县永康护理院的诊疗活动是否存在问题？1、诊疗医生的资质问题，2017年12月25日，方某10求（原告周冬艳之夫、原告方某1、方某2之父、原告金玉英之子）因感冒咳嗽、咽部疼痛到被告岳阳县永康护理院看病，被告岳阳县永康护理院的魏美医生负责治疗，魏美医生是一名执业助理医生，其登记注册执业的医疗机构为平江县南江镇中心卫生院，按照《中华人民共和国执业医师法》第十四条、《医师执业机构管理办法》第八条的规定，魏美医生不能在被告岳阳县永康护理院执业，意味着魏美医生在被告岳阳县永康护理院就没有处方权。2、对患者的护理问题，在方某10求办理了住院手续并交纳了600元预收费后，被告便对方某10求进行一些检查，开出了一些药物，给方某10求打了几瓶吊针后。方某10求没有办理任何请假手续即回家休息，被告既没有发现住院病人不在住院区，也没有对不在住院区的方某10求采取任何措施，第二天上午11时许，方某10求来到被告处进行治疗后，又让患者方某10求回家，致使方某10当晚死亡家中，说明被告岳阳县永康护理院对患者方某10求的管理严重失职。三、死者方某10求病历真实性的问题。同年12月28日，在多方协调下，死者家属与被告达成意见，同意委托湖南省湘雅司法鉴定中心对死者方某10求尸体解剖、查明死因。2018年2月5日湖南省湘雅司法鉴定中心出具湘雅司鉴中心（2017）病鉴字第184号司法鉴定意见，其鉴定分析认为“2017年12月25日方某10求因咳嗽、咳痰、咽痛4天入院治疗，胸部X线检查见双肺下野纹理增多、增粗，血常规示：N:84%,PLT:38×109/L，诊断为肺部感染，予抗感染、止咳、化痰等对症支持治疗，12月26日经治疗后回家，当晚在家中死亡。本次法医病理学检验主要检见被鉴定人左主干、前降支冠脉内膜粥样硬化、官腔IV及狭窄，前降支下段肌桥，灶性心肌纤维嗜酸性变，灶性心肌纤维肥大等冠心病病理改变，另检见心外膜及心肌间散在炎细胞浸润，肺间隔炎细胞浸润，喉头及扁桃体，小肠炎症，肠系膜散在炎细胞浸润。肠系淋巴结反应性增生等全身多器官炎细胞浸润的病理改变。未检见致死性机械性损伤及窒息征象。根据本次法医病理学检验、结合病历资料综合分析，方某10求符合在多器官炎性反应的基础上，因冠心病发作致心源性猝死”。其鉴定意见是“方某10求符合在多器官炎性反应的基础上，因冠心病发作致心源性猝死”。这个鉴定结论是结合病历资料综合分析得出的，但原告认为被告存在病历资料造假的行为，原告在庭审时申请申请证人方某3、方某4、方某5出庭作证，证明在死者方某10求死亡的当晚，方某10求屋场来了许多人，找被告复印了所有的病历资料，一共7张。这七张病历资料的上方都印有“岳阳县永康医院”的字样，有魏美医生签字“复印属实”，但被告提供的病历资料共有17张，其病历的上方有部分印有“岳阳县永康护理院”的字样；原告提供的复印处方均只有魏美医生的签名，被告提供的2017年12月25日的处方除魏美医生外，还有王明医生的签名，被告未提供2017年12月26日的处方，只提供了2017年12月26日的治疗单，在治疗单中比原告提供处方明显多了一种“胃复安”的药物。原告申请证人方某6、方某7出庭作证，证明2017年11月26日大约是上午10点多钟在路上看见患者方某10求去被告岳阳县永康护理院治疗，但被提供病历资料“三测单”中却有上午7点钟的体温为36.6度的记录。原告申请证人方某8、方某9出庭作证，证明在方某10求死亡后，卫生局的领导、乡政府的领导、村干部及死者亲属在一起开会商量处理问题，当时死者亲属提出了病历要封存的问题，卫生局的领导说病历已经封存，当时在场的永康护理院的王明未做任何否定，但事实上病历资料一直未封存，在湖南省湘雅司法鉴定中心进行鉴定时，所有病历资料全部由被告岳阳县永康护理院提供。综合以上事实，可以认定被告岳阳县永康护理院提供病历资料存疑。另查明：同年12月29日，在多方协调下，被告向死者家属支付现金150000元。死者方某10求之母原告金玉英养育有死者方某10求等三兄妹。原告周冬艳是死者方某10求之妻，系二级精神残疾人。夫妻养育女儿原告方某1（2014年1月9日出生），儿子原告方某2（2015年4月23日出生）。死者方某10求一家是岳阳县的贫困户（享受国家低保待遇）。四原告因方某10求的死亡而造成的损失有；1、医疗费600元；2、丧葬费30080元（职工年平均工资60160元÷12个月×6个月）；死亡赔偿金258720元（农村居民年人均可支配收入12936×20年）；3、处理本次事件的交通费和误工费酌情认定3000元；4、被抚养人生活费230680元（本案四原告均需抚养，但依照最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释规定，被抚养人有数人的，年赔偿总额累计不超过上一年度城镇居民人均消费性支出额或者农村居民人均年生活消费支出额，依原告周冬艳需抚养最长年限计算，被抚养人生活费为230680元）；5、患者方某10求的死亡给这个极为特殊且极度贫困的家庭带来了严重伤害，给四原告造成了严重精神痛苦，本院酌情认定精神抚慰金50000元。合计损失有573080元。本院认为，本案系医患纠纷，四原告选择医疗损害责任纠纷诉讼是法律赋予的权利，本院应予支持。被告岳阳县永康护理院辩称原告与被告之间建立的是医疗服务合同关系，应按合同法的相关规定来处理本案的辩称理由，本院不予采纳。被告岳阳县永康护理院不按规定悬挂护理院牌匾，而是悬挂永康医院牌匾，诱导患者去医院进行治病；不按营业执照规定的经营范围进行营业，接受除“老年人护理服务、残疾人专业护理服务”以外的普通患者进行治疗，助理医生跨范围超区域执业，属于违规接受患者进行治疗；死者方某10求在办理住院手续后离开医院回家，被告岳阳县永康护理院未采取任何措施，属于对住院病人的管理严重失职；被告岳阳县永康护理院提供的病历资料页数与原告亲属复印的病历资料的页数不符，且有些病历资料被告有明显改动，医生开具的处方与护士开具的治疗单明显不一致，可以认定被告岳阳县永康护理院提供的病历真实性存疑，致使在本案重审过程中无法对诊疗行为与方某10求死亡是否存在因果关系及其参与度进行鉴定；湖南省湘雅司法鉴定中心就方某10求的死因作出司法鉴定认为“方某10求符合在多器官炎性反应的基础上，因冠心病发作致心源性猝死”，虽然患者方某10求的死亡主要原因是自身原发性疾病所致，但被告岳阳县永康护理院负有不可推卸的责任，患者方某10求的死亡给这个极为特殊且极度贫困的家庭带来了严重伤害，因患者方某10求本身存在原发性疾病，本院考虑因患者方某10死亡所造成的损失由四原告自负55％的责任，由被告永康护理院承担45％的责任。依照《中华人民共和国侵权责任法》第三条、第六条、第十五条、第十六条、第二十六条、第五十四条、第五十七条、第五十八条、第六十一条、最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十八条、第二十二条、第二十七条、第二十八条、第二十九条、最高人民法院《关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条、第十一条的规定，判决如下：一、由被告岳阳县永康护理院赔偿原告周冬艳、方某1、方某2、金玉英因患者方某10求的死亡而造成的损失235386元，赔偿原告周冬艳、方某1、方某2、金玉英因患者方某10求的死亡而造成的精神抚慰金50000元，合计285386元，被告岳阳县永康护理院已支付150000元，还应赔偿原告周冬艳、方某1、方某2、金玉英损失135386元。前述款项限被告岳阳县永康护理院在本判决生效之日起30日内支付至本院账户（户名：岳阳县人民法院，账号：80×××72，开户行：华融湘江银行股份有限公司岳阳县支行）。二、驳回原告周冬艳、方某1、方某2、金玉英的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费15504元，由原告周冬艳、方某1、方某2、金玉英负担8524元，被告岳阳县永康护理院负担6980元。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提供副本，上诉于湖南省岳阳市中级人民法院。审 判 长  付建军人民陪审员  蒋 文人民陪审员  郑一刚二〇一九年九月十八日书 记 员  欧阳臻附相关法条：《中华人民共和国侵权责任法》第三条被侵权人有权请求侵权人承担侵权责任。第六条行为人因过错侵害他人民事权益，应当承担侵权责任。根据法律规定推定行为人有过错，行为人不能证明自己没有过错的，应当承担侵权责任。第十五条承担侵权责任的方式主要有：（一）停止侵害；（二）排除妨碍；（三）消除危险；（四）返还财产；（五）恢复原状；（六）赔偿损失；（七）赔礼道歉；（八）消除影响、恢复名誉。以上承担侵权责任的方式，可以单独适用，也可以合并适用。第十六条侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。第二十六条被侵权人对损害的发生也有过错的，可以减轻侵权人的责任。第五十四条患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。第五十七条医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。第五十八条患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。第六十一条医疗机构及其医务人员应当按照规定填写并妥善保管住院志、医嘱单、检验报告、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、医疗费用等病历资料。患者要求查阅、复制前款规定的病历资料的，医疗机构应当提供。《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十八条受害人或者死者近亲属遭受精神损害，赔偿权利人向人民法院请求赔偿精神损害抚慰金的，适用《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》予以确定。精神损害抚慰金的请求权，不得让与或者继承。但赔偿义务人已经以书面方式承诺给予金钱赔偿，或者赔偿权利人已经向人民法院起诉的除外。第二十二条交通费根据受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用计算。交通费应当以正式票据为凭；有关凭据应当与就医地点、时间、人数、次数相符合。第二十七条丧葬费按照受诉法院所在地上一年度职工月平均工资标准，以六个月总额计算。第二十八条被扶养人生活费根据扶养人丧失劳动能力程度，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均消费性支出和农村居民人均年生活消费支出标准计算。被扶养人为未成年人的，计算至十八周岁；被扶养人无劳动能力又无其他生活来源的，计算二十年。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。被扶养人是指受害人依法应当承担扶养义务的未成年人或者丧失劳动能力又无其他生活来源的成年近亲属。被扶养人还有其他扶养人的，赔偿义务人只赔偿受害人依法应当负担的部分。被扶养人有数人的，年赔偿总额累计不超过上一年度城镇居民人均消费性支出额或者农村居民人均年生活消费支出额。第二十九条死亡赔偿金按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，按二十年计算。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条精神损害的赔偿数额根据以下因素确定：（一）侵权人的过错程度，法律另有规定的除外；（二）侵害的手段、场合、行为方式等具体情节；（三）侵权行为所造成的后果；（四）侵权人的获利情况；（五）侵权人承担责任的经济能力；（六）受诉法院所在地平均生活水平。法律、行政法规对残疾赔偿金、死亡赔偿金等有明确规定的，适用法律、行政法规的规定。第十一条受害人对损害事实和损害后果的发生有过错的，可以根据其过错程度减轻或者免除侵权人的精神损害赔偿责任。