河北省任丘市人民法院民 事 判 决 书（2019）冀0982民初3101号原告：庄嘉兴，男，2006年10月20日出生，汉族，住任丘市。法定代理人：庄某，男，1984年2月21日出生，汉族，住任丘市。系原告庄嘉兴之父。委托诉讼代理人：杨永胜，河北维则律师事务所律师。被告：中国人寿保险股份有限公司任丘支公司。地址：任丘市建设路。负责人：闻玉华，该公司经理。委托诉讼代理人：孙丽霞，河北福鑫律师事务所律师。原告庄嘉兴与被告中国人寿保险股份有限公司任丘支公司（以下简称保险公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2019年7月8日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告庄嘉兴的法定代理庄某达及其委托诉讼代理人杨永胜、被告保险公司的委托诉讼代理人孙丽霞到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告庄嘉兴向本院提出诉讼请求：1、依法判令被告赔付原告保险金15万元；2、本案诉讼费由被告承担。事实与理由：2018年8月18日，原告父庄某达与被告签订保险合同，购买了被告的“国寿如E康悦百万医疗保险（C款）”，原告是该保险合同的被保险人，保险金额6050000元，合同生效日2018年8月18日，合同期满日2019年8月17日。保险合同约定被告的保险责任范围包括：住院医疗费用保险金、特殊门诊医疗费用保险金、住院前后门（急）诊医疗费用保险金、门诊手术医疗费用保险金等（详见保险合同）。2018年10月13日至2018年10月29日原告因病到沧州市中心医院治疗；2019年3月5日至2019年3月21日、2019年3月26日至2019年3月29日、2019年4月2日至2019年4月22日、2019年4月27日至2019年5月10日，原告又四次因病在清华大学玉泉医院住院，住院费用支出22万元。根据保险合同和保险法的规定，被告对原告有赔付保险金的义务，但被告拒绝赔付，故此起诉，请支持原告的诉讼请求。被告保险公司辩称，原告的父亲在投保时有隐瞒被保险人既往症的情形，且被保险人治疗项目为小脑扁桃体下疝畸形，该病为先天性疾病，根据保险合同有关条款，上述情形均为保险公司不予理赔的情形，因此请求法院驳回原告诉讼请求。因原告于2019年6月申请理赔，被告基于原告有在投保时隐瞒病情的事实以及所患疾病为先天性疾病，被告已于2019年6月18日结案对原告进行退费处理。对原告提交的证据的质证意见：户口本、原告父亲身份证真实性无异议，父子关系证明真实性认可。保险合同的真实性认可，该合同系原告后补，原始保险合同应为22页，其中包括保险单一份、短期保险基本条款、国寿如E康悦百万医疗保险C款利益条款、电子投保单、投保补充告知问卷、电子投保确认单以及保险合同送达书，原告提供的合同中缺失电子投保单以及投保补充告知问卷，原告于2019年5月14日上午8时22分向被告申请补办保险合同，因此被告对原告补办合同的真实性认可，缺失部分因原告原因造成其手中的合同文本丢失，原告应承担一切不利后果。对学校证明不认可，与本案无关联性，在本案中无任何有效证明力。短信仅证明在原告投保期满前被告例行向原告进行提示义务，提示其是否进行续保，该证据与本案无关联性。2019年3月5日住院病历的真实性认可，票据、诊断证明、用药清单均为复印件，对记载的内容不认可；2019年3月26日住院病历的真实性认可，票据、诊断证明、用药清单均为复印件，对记载的内容不认可；2019年4月2日住院病历的真实性认可，票据、诊断证明、用药清单均为复印件，对记载的内容不认可；2019年4月27日住院病历的真实性认可，票据、诊断证明、用药清单均为复印件，对记载的内容不认可；2018年10月13日原告在沧州中心医院住院治疗，住院病历中明确记载被保险人住院时为蛛网膜囊中支管术后，请求法庭让原告提供该手术的住院病历及治疗时间、原因等材料以确定投保人在投保时是否有恶意投保或故意隐瞒病情损害被告合法利益的行为，被保险人于2018年8月18日投保国寿如E康悦百万医疗保险C款，同年10月13日住院手术治疗小脑扁桃体下疝畸形，该病又名阿诺德—奇阿畸形，为常见的先天性发育异常，是由于胚胎发育异常使小脑扁桃体下部下降至枕骨大孔一下颈椎管内，严重者部分延髓下端四脑室下部下蚓部也下疝入锥管内，常得病有脊髓空洞，也可引起脑脊髓循环受阻引起脑积水，可表现为头痛，头面部上肢力弱，肩臂部痛温觉减退，眩晕恶心甚至瘫痪等症状，在2018年10月13日原告的入院主诉中明确记载被保险人入院5个月前即出现头晕间断发作的情形，投保人在投保时并未如实向保险公司说明此种情形，该保险险种条款中第14条释义明确解释既往症是指被保险人在合同生效日之前罹患的已经知道的有关疾病或症状，先天性畸形变形或染色体异常，依照世界卫生组织有关分类为先天性疾病。第一份录音可以证明原告的父亲在投保时隐瞒原告曾经住院的事实，其明确说明知道孩子身体弱，却提供两份学校的健康证明，前后言辞矛盾，对其所述不应采信；第二份录音与本案无直接关联性，仅说明原告父亲询问田晶岳如果再上这个保险需不需要再备案，田晶岳回答是否备案回去询问理赔后再回复。对微信截图、朋友圈视频认可，认可田晶岳为被告工作人员。对票号分别为1604392814、1604393509、1604391769、1604392075的住院收费票据复印件（盖有任丘市城乡居民基本医疗保险公章）、城镇居民基本医疗保险现金报销医疗费用明白卡真实性没有异议，如果在本案中法院认为被告应承担赔偿责任，赔偿数额减去医保报销金额再减去10000元的剩余部分为保险公司承担的数额（该10000元为保险关系中免赔数额）。门急诊病历手册的真实性没有异议，但是被告拒绝理赔的理由之一是原告在投保时未告知既往症，而不是说既往手术与本案有必然联系是拒赔理由，基于权利义务，原告在投保时无论此前有过任何病症都应如实叙述。本院经审理认定事实如下：2018年8月18日，原告庄嘉兴之庄某达与被告签订《人身保险合同》（保险合同号：2018130900984651495557）庄某达为原告在被告处投保国寿如E康悦百万医疗保险（C款），保险金额为6050000元，保险费318元，保险期间1年，合同生效日为2018年8月18日，合同期满日为2019年8月17日，投保人庄某达，被保险人为原告庄嘉兴，受益人庄某达。特别约定：有社会基本医疗保险责任。《人身保险合同》国寿如E康悦百万医疗保险（C款）利益条款第四条保险责任约定：在本合同保险期间内，本公司承担以下保险责任：一、一般医疗费用保险金（一）住院医疗费用保险金被保险人遭受意外伤害或在本合同生效三十日（按本合同约定续保的，不受三十日的限制）后因疾病在二级以上（含二级）公立医院的普通部（不含特需、国际医疗部、外宾病房、干部病房、VIP病房）或本公司认可的其他医疗机构住院治疗的，对于被保险人每次住院自住院之日起实际发生并支付的医疗必需且合理的本合同约定的住院费用，本公司按照本合同医疗费用保险金计算方法的约定给付住院医疗费用保险金。本合同约定的住院费用，指被保险人在住院期间实际发生的药品费、住院手术费、床位费、膳食费和其他费用之和。（二）特殊门诊医疗费用保险金被保险人遭受意外伤害或在本合同生效三十日（按本合同约定续保的，不受三十日的限制）后因疾病在二级以上（含二级）公立医院的普通部（不含特需和国际医疗部）或本公司认可的其他医疗费机构以及门诊方式接受恶性肿瘤放射治疗、恶性肿瘤静脉注射化学治疗、肿瘤免疫疗法、肿瘤内分泌疗法、肿瘤靶向疗法、血液透析、腹膜透析或肾移植术后抗排异治疗的，对其每次门诊实际发生并支付的医疗必需且合理的特殊门诊治疗费用，本公司按照本合同医疗费用保险金计算方法的约定给付特殊门诊医疗费用保险金。（三）住院前后门（急）诊医疗费用保险金被保险人遭受意外伤害或在本合同生效三十日（按本合同约定续保的，不受三十日的限制）后因疾病在二级以上（含二级）公立医院的普通部（不含特需和国际医疗部）或本公司认可的其他医疗费机构住院治疗的，对于被保险人在与住院相同的医院于该次住院相同的原因在该次住院前七日内（含住院当日）以及出院后七日内（含出院当日）所实际发生并支付的医疗必需且合理的门（急）诊治疗费用，本公司按照本合同医疗费用保险金计算方法的约定给付住院前后门（急）诊医疗费用保险金。（四）门诊手术医疗费用保险金被保险人遭受意外伤害或在本合同生效三十日（按本合同约定续保的，不受三十日的限制）后因疾病在二级以上（含二级）公立医院的普通部（不含特需和国际医疗部）或本公司认可的其他医疗机构接受门诊手术治疗的，对于被保险人每次门诊手术实际发生并支付的医疗必需且合理的门诊手术医疗费用，本公司按照本合同医疗费用保险金计算方法约定给付门诊手术医疗费用保险金。每一保单年度内，本公司对被保险人一次或累计给付的住院医疗费用保险金、特殊门诊医疗费用保险金、住院前后门（急）诊医疗费用保险金与门诊手术医疗费用保险金之和以一般医疗费用年限额为限……第五条保险金额、年免赔额、给付比例和医疗费费用保险金计算方法。一、保险金额本合同的保险金额等于一般医疗费用年限额、恶性肿瘤医疗费用年限额与恶性肿瘤住院定额给付年限额之和。一般医疗费用年限额是指本公司保险期间的累计给付一般医疗费用保险金之和的上限；恶性肿瘤医疗费用年限额是指本公司在保险期间内累计给付的恶性肿瘤医疗费用保险金之和的上限。当被保险人住院治疗跨两个保单年度时，该次住院医疗费用保险金计入被保险人开始住院日所在保单年度。一般医疗费用年限额为3000000元，恶性肿瘤医疗费用年限额为3000000元。恶性肿瘤住院定额给付年限额50000元；恶性肿瘤住院日额保险金为200元每日。二、给付比例本合同约定的医疗费用给付比例为100%；如果被保险人以有社会基本医疗保险身份投保，但未以社会基本医疗保险身份就诊或者结算的，给付比例为60%。三、年免赔额年免赔额是指一个保单年度内对应的免赔额，由被保险人自行承担，本公司不予赔偿的部分。被保险人通过公费医疗或社会基本医疗保险获得补偿的医疗费用，不能抵扣年免赔额。被保险人通过其他商业医疗保险获得补偿，且符合本合同保险责任范围的医疗费用，可抵扣年免赔额。本合同约定的年免赔额为10000元。四、医疗费用保险金计算方法在本合同保险期间内，本公司对被保险人每次发生的属于本合同保险责任范围的医疗必需且合理的一般医疗费用和恶性肿瘤医疗费用给付医疗费用保险金的计算方法如下：医疗费用保险金=（每次发生的属于本合同保险责任范围的医疗必需且合理的医疗费用-从当地公费医疗、社会基本医疗保险及其他途径已获得的医疗费用补偿-年免赔额扣除保险期间内本公司累计已免赔金额后的金额）×给付比例。第六条责任免除因下列情形之一，导致被保险人接受住院治疗、特殊门诊治疗、住院前后门（急）诊治疗或门诊手术治疗的，本公司不承担给付保险金的责任：一、保险单中特别约定本公司不承担保险责任的事项；二、投保人对被保险人的故意杀害、故意伤害；三、被保险人故意犯罪或抗拒依法采取的刑事强制措施；四、被保险人自杀或故意自伤，但被保险人自杀或故意自伤时为无民事行为能力人的除外；五、被保险人斗殴、醉酒，服用、吸食或注射毒品；六、被保险人未遵医嘱，私自服用、涂用或注射药物（但按使用说明的规定使用非处方药不在此限）；七、被保险人酒后驾驶、无合法有效驾驶证驾驶或驾驶无有效行驶证的机动车；八、被保险人参加潜水、跳伞或其他空中运动、登山、攀岩或攀爬建筑物、探险、武术比赛、摔跤比赛、特技表演、赛马、赛车等高风险运动；九、本合同生效时未如实告知的现患疾病或既往症；十、被保险人的产前产后检查、妊娠（含宫外孕）、流产（含人工流产）、分娩（含剖腹产）、避孕、绝育手术、治疗不孕不育症以及上述原因引起的并发症；十一、疗养、矫形、视力矫正手术、美容、牙科保健及牙科治疗、康复治疗、非意外事故所致整容手术；十二、被保险人在本合同生效一百二十日内因腺样体肥大、疝气、扁桃腺疾病、女性生殖器官疾病进行治疗，但被保险人以后接受此四类疾病治疗或者外科手术者不在此限；十三、除心脏瓣膜、人工晶体、人工关节之外的其他人工器官材料费、安装和置换等费用、各种康复治疗器械、假体、义肢、自用的按摩保健和治疗用品、所有非处方医疗器械；十四、耐用医疗设备（指康复设备、矫形支具以及其他耐用医疗设备）的购买或租赁费用；十五、未经科学或医学认可的试验性或者研究性治疗及其产生的后果所产生的费用；十六、被保险人的遗传学疾病、先天性畸形、变形或染色体异常；十七、被保险人感染××病毒或患××；十八、因医疗事故导致的医疗费用；十九、被保险人的精神和行为障碍；二十、战争、军事冲突、暴乱或武装叛乱；二十一、核爆炸、核辐射或核污染；二十二、被保险人在香港特别行政区澳门特别行政区、台湾地区或中国境外诊疗。2018年10月13日，原告到沧州市中心医院住院治疗，住院16天，于2018年10月29日出院，诊断为：小脑扁桃体下疝畸形（Arnold-Chiari畸形）、蛛网膜囊肿术后，出院医嘱建议：加强营养，注意休息，一个月后复查，变化随诊。期间，花费住院治疗费38622.94元。2019年3月5日，原告到清华大学玉泉医院住院治疗，住院16天，于2019年3月21日出院，诊断为：蛛网膜囊肿、枕骨大孔疝（小脑扁桃体疝）、裂隙脑室综合征、低纤维蛋白原血症、双侧腹股沟疝，出院医嘱建议：加强营养、术后2周拆线、避免磕碰手术区，每3个月复查头颅CT，门诊复诊，不适随诊。期间，花费住院治疗费77525.08元，后经城镇居民基本医疗保险报销6269.19元。2019年3月26日，原告再次到清华大学玉泉医院住院治疗，住院3天，于2019年3月29日出院，诊断为：裂隙脑室综合征、蛛网膜囊肿、外展神经麻痹、头痛、气胸、焦虑状态，出院医嘱建议：外院继续治疗，并增加心理辅导，3个月后我院复查，调压。期间，花费住院治疗费7437.71元，后经城镇居民基本医疗保险报销1068.58元。2019年4月2日，原告再次到清华大学玉泉医院住院治疗，住院20天，于2019年4月22日出院，诊断为：裂隙脑室综合征、蛛网膜囊肿、脑脊液分流状态、外展神经麻痹、小脑扁桃体下疝畸形【Arnold-Chiari综合征】、头痛、头晕、双眼视力低下、视野缺损、胼胝体中枢性脱髓鞘、结膜炎，出院医嘱建议：注意休息、避免劳累、静养壹个月，继续应用脑苷肌肽等神经营养药物两周以上，定期复查头MRI，观察胼胝体病变变化，眼科门诊随诊结膜炎，三个月后神经外科门诊复查，不适随诊。期间，花费住院治疗费52146.15元。后经城镇居民基本医疗保险报销7233.16元。2019年4月27日原告再次到清华大学玉泉医院住院治疗，住院13天，于2019年5月10日出院，诊断为：裂隙脑室综合征、头痛、头晕、蛛网膜囊肿、脑脊液分流状态、外展神经麻痹、视神经损伤、小脑扁桃体下疝畸形【Arnold-Chiari综合征】、视野缺损、胼胝体中枢性脱髓鞘，出院医嘱建议：注意休息、避免劳累，静养壹个月，术后2周拆线，继续口服甲钴胺片1片/次，2次/日1个月，1个月后门诊复查头CT，不适随诊。期间，花费住院治疗费36152.86元。后经城镇居民基本医疗保险报销5396.47元。另查明，任丘市吕公堡镇西袁庄学校于2019年8月12日出具一份，内容为：“学生庄嘉兴，男，身份证号码，自2012年9月份入学至2018年6月份小学毕业，一直在我校学习，期间身体健康、能够正常学习及参加各种体育活动，没有生病住院请假情况。特此证明”。任丘市吕公堡镇中学于2019年8月13日出具一份，内容为：“学生庄嘉兴，男，身份证号码，2018年9月份入我校学习，入学体检合格，同年10月11日上晚自习时突然头晕呕吐，我校及时联系了其家属。特此证明”。上述事实，有原、被告当庭陈述，人身保险合同、证明、沧州中心医院住院病历、清华大学玉泉医院住院病历、住院收费票据、城镇居民基本医疗保险现金报销医疗费用明白卡等证据证实。本院认为，庄某与被告签订了《人身保险合同》，庄某为原告在被告处投保保国寿如E康悦百万医疗保险（C款），保险金额为6050000元，其中一般医疗费用年限额为3000000元，保险期间1年，合同生效日为2018年8月18日，合同期满日为2019年8月17日，以上事实，有原告提交的人身保险合同证实，本院予以确认。人身保险合同约定一般医疗费用保险金包括住院医疗费用保险金、特殊门诊医疗费用保险金、住院前后门（急）诊医疗费用保险金、门诊手术医疗费用保险金，每一保单年度内，对被保险人一次或累计给付的住院医疗费用保险金、特殊门诊医疗费用保险金、住院前后门（急）诊医疗费用保险金与门诊手术医疗费用保险金之和以一般医疗费用年限额为限。原告对其所患疾病进行治疗的花费属于一般医疗费用保险金范围。被告辩称原告父亲在投保时隐瞒原告既往病症且治疗的小脑扁桃体下疝畸形为先天性疾病，原告对此不认可。《中华人民共和国保险法》第十七条规定：“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第六条规定：“投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。当事人对询问范围及内容有争议的，保险人负举证责任。保险人以投保人违反了对投保单询问表中所列概括性条款的如实告知义务为由请求解除合同的，人民法院不予支持。但该概括性条款有具体内容的除外”。被告提供的现有证据不能证实在投保时被告保险公司的工作人员将保险条款的内容尤其是免责条款的内容向原告进行了阐释，且不能证实被告保险公司工作人员已经就保险人需知内容向原告进行了详尽的询问，故被告保险公司应承担举证不能的法律后果。因此，被告保险公司应依按照人身保险合同的约定，承担给付原告保险金的责任。原告主张保险金15万元在保险限额范围内，依法应得到支持，故对被告的辩解意见不予采纳。综上，依照《中华人民共和国保险法》第二条、第十四条、第十七条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第六条之规定，判决如下：被告中国人寿保险股份有限公司任丘支公司于本判决生效之日起十日内给付原告庄嘉兴保险金15万元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1650元，由被告中国人寿保险股份有限公司任丘支公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于河北省沧州市中级人民法院。审判员  张莎莎二〇一九年九月十六日书记员  纪雯雯