广东省广州市越秀区人民法院民 事 判 决 书（2019）粤0104民初9920号原告：刘杰明，男，1968年11月26日出生，汉族，住广州市越秀区。委托诉讼代理人：陈灿芳，广东邦达律师事务所律师。委托诉讼代理人：张帆，广东邦达律师事务所律师。被告：广东省人民医院，住所地广州市越秀区中山二路106号，统一社会信用代码12440000455861990H。法定代表人：余学清。委托诉讼代理人：卢楚晓，广东品泓律师事务所律师。原告刘杰明诉被告广东省人民医院医疗损害责任纠纷一案，本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告及其委托诉讼代理人陈灿芳，被告委托诉讼代理人卢楚晓均到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告向本院提出诉讼请求:1.被告向原告赔偿医疗费38688.34元、住院护理费9300元、家属误工费17432.03元、住宿费450元、误工费587633.33元、住院伙食补助费6200元、营养费5000元、交通费7198元、残疾赔偿金409750元、被抚养人生活费166089元、残疾器具费（轮椅）1180元、鉴定费用11066元、精神损害抚慰金100000元，以上费用合计1359986.7元；2.原告的后续治疗费用全部由被告承担。事实和理由：2015年3月20日，原告因“左侧腰痛”到被告门诊就诊，行B超检查示：1、左侧输尿管上段结石伴输尿管扩张、左肾轻度积液；左肾多发结石。2、前列腺钙化。3、右肾、膀胱未见明显异常。由被告拟“左腰部疼痛4天”于3月23日收入院治疗。入院后，被告对原告进行了相关辅助检查，其中3月25日腹部平片示：考虑左侧输尿管上段结石；3月26日行IVP(静脉肾盂造影）示：左侧输尿管上段结石，左肾及左输尿管上段轻度积水；3月27日双肾螺旋CT平扫示：左侧输尿管上段结石并轻度扩张，右肾小结石。为此，被告确诊原告为“肾积水伴输尿管结石（左）；精索静脉曲张（左）”，并建议行“输尿管镜碎/取石术”，原告表示同意。2015年3月31日，被告对原告进行“全麻下输尿管镜钬激光碎石术”（注：左侧！）。但是在原告完全不知情的情况下，被告居然突然在术中改变了手术方式和违反医学规范地扩大诊疗操作，由原来术前签名约定的左侧微创内镜碎石手术改为右侧开放性的探查大手术，并极其无辜和不明所以地对原告进行了“右侧输尿管探查术+右侧输尿管上段狭窄切除术+右侧输尿管上段端端吻合术+右侧输尿管膀胱再植术+双J管置入术+病理活检”。当日原告早上7点40分被送往手术室，直到傍晚的7点半才被送回病房。至此由原来约定的微创手术，改为开放性大手术。术后原告4月22日出院，被告在出院记录中简单嘱“1个月后拔除左侧输尿管双J管，术后6个月拔除右侧输尿管双J管”，只字不提术后右侧输尿管因为两段离断吻合术后发生粘连的高风险和高发生概率，并未强调需要定期密切随访和必要时作输尿管扩张等相关补救性治疗。2015年4月25日，原告因术后“泌尿系感染”发高烧又再入住被告医院，经对症治疗后于4月30日出院。期间主管医生叶医生告知病理检查结果仅为周围炎，只需口服消炎药便可治愈。此后原告逐渐出现右侧腰部肿胀、疼痛，曾询问主诊医生，被告知为术后正常现象，日后会慢慢恢复。原告遵医嘱于2015年5月回被告处拔除左侧双J管，11月拔除右侧双J管。2017年5月2日，原告因腰痛到广州市中医院就诊，于5月3日入院，诊断为：肾盂积水伴输尿管狭窄（右）(重度)，对症治疗后症状未缓解，于5月12日出院。该院肾内科郭主任建议原告到中山大学孙逸仙纪念医院就诊。于是原告5月24日又再转到中山大学孙逸仙纪念医院入院治疗，就诊于黄健及江春教授，入院后完善相关检查，诊断为：右输尿管狭窄并肾积水。2017年5月26日行B超引导下右肾穿刺造瘘术，经右侧造瘘管造影“右侧肾盂-输尿管移行处未见显示”，考虑局部狭窄、梗阻。2017年5月31日送手术室腰硬麻下右侧PCN镜检+膀胱镜检术，术中见：右侧输尿管脊见陈旧性疤痕，未见右输尿管口，膀胱顶前壁见陈旧性疤痕，可疑输尿管再植位置，输尿管镜探查及输尿管导管、斑马导丝试插未能找到输尿管通道；肾盂肾盏扩张，肾盂输尿管连接处完全闭锁，斑马导丝反复试插未能找到原输尿管通道。术后于2017年6月5日出院。6月6日在中山大学孙逸仙纪念医院行双肾ETC检查示：1、左肾血流灌注及功能大致正常。2、右肾血流灌注及功能重度受损。3、肾小球滤过率测定：左肾55.59ml/min，右肾11.62ml/min。原告7月31日又再求医于广州中医药大学金沙洲医院的著名泌尿科专家李逊教授，完善相关检查后，8月2日在腰硬联合麻醉下行“右肾造瘘术+右肾盂镜检术+膀胱镜检术”，术中见右侧输尿管脊见陈旧性疤痕、未见右输尿管开口，考虑肾盂输尿管连接处闭锁，经鞘注入造影剂未见输尿管显影。术后予以抗感染等对症治疗，拔除右肾造瘘管，8月9日出院，李逊教授及主诊医生徐主任建议，由于右肾积水无法疏通，有可能导致严重的感染风险，建议切除右肾。出院诊断为：1、右输尿管闭锁并肾积水；2、右输尿管吻合术后；3、右输尿管膀胱植入术后；4、前列腺增生；5、双肾结石；6、左肾囊肿。由湖南省湘雅司法鉴定中心作出的【2018】临鉴字第Y71号法医学鉴定意见书认定：医方术中切取原告右侧输尿管组织，未见确切手术指征，存在过错，该过错与其右侧输尿管闭锁最终出现右肾功能损害存在因果关系。而由南方医科大学司法鉴定中心作出的【2019】临鉴字第91号鉴定意见书则认定：仅就最终损害后果而言，原告肾功能中度下降的伤残程度为六级。原告认为：湖南省湘雅司法鉴定中心作为全国知名的医疗损害司法鉴定机构，已客观认定被告对原告右侧输尿管进行手术没有手术指征，也即该手术根本就是不必要、不应该进行的。右侧输尿管闭锁是被告违规切取手术的并发症，如果没有被告的过错行为，该损害后果根本不会发生，故应当由被告对原告右侧输尿管闭锁并继而出现右肾功能损害承担全部责任。原告为维护自身合法权益，特向法院提起诉讼。被告辩称，2015年3月23日，原告四天前无明显诱因出现左腰部疼痛，呈持续性闷痛，到被告门诊就诊，门诊行B超检查提示左输尿管结石伴左肾积液，右肾结石，遂当日予收治入院。入院后，完善相关检查，考虑原告左侧输尿管结石诊断明确，结石较大，与原告及家属沟通病情后，建议行输尿管镜钬激光碎石术，签署书面知情同意书。2015年3月31日行输尿管镜钬激光碎石术（左侧），术中见右侧输尿管口明显狭窄，且粘膜呈息肉样改变，局部管壁僵硬，扩张后输尿管镜可上行至上段，无法继续入镜至肾盂，见输尿管上段粘膜呈息肉样改变，局部管壁僵硬，无法扩张。因不能排除输尿管炎症改变、结核或肿瘤，请示科主任并与患者家属沟通，经家属同意后行腹腔镜右侧输尿管探查术，见右侧输尿管全程僵硬，周围粘连明显，无法用腔镜完全分离，再次与家属沟通后行开放探查术，输尿管上段及下段病变部位明显，病变部位切除1CM送病理检查，留置双J管，断端吻合，再植于膀胱壁。术程顺利，术中出血300ml，术后原告安返病房。术后原告肾周引流管引出淡黄色液体，考虑肾盂输尿管吻合口痿，予加强白蛋白补充。4月22日引流管无引流液引出，予出院，并嘱定期门诊复诊，不适随诊，出院2天返院拔出尿管，1个月后拔出左侧输尿管双]管，术后6个月拔出右侧输尿管双J管。原告在术后6个月拔出右侧输尿管双J管后，就没有再到被告处复查。一、原告右侧输尿管术中肉眼可见有明显病变，有炎症、结核或肿瘤改变的可能，主刀医生经请示科主任并与家属沟通病情，获得家属同意后行探查术并取部分病变部位送病理检查，符合诊疗规范，不存在过错，原告有明确手术指征。二、据术后第二次住院期间肾功能B超提示，原告双肾功能未见异常，证实手术操作并未影响原告肾功能。2015年4月25日原告因泌尿系统感染到被告处住院治疗，4月28日行肾功能B超，提示双肾周未见明显游离性液性暗区，左肾内强光斑（钙化或结石）,右肾未见明显异常。可证实被告手术操作并未影响原告肾功能。三、原告出现右肾积水是其未按医嘱定期复查，且在出现不适腰涨也未予重视所致。输尿管上段端端吻合术、输尿管膀胱再植术易继发输尿管瘢痕、挛缩等继发狭窄，输尿管狭窄可导致肾积水等并发症，定期复查B超查看输尿管情况，如出现狭窄及时重新置管完全可以避免出现肾积水。因此，原告两次住院出院医嘱、疾病诊断证明、门诊病历中，被告均明确提示需定期门诊复查。但据原告提交外院病历证据记载：“术后一个月拔除左侧双J管，6个月拔除右侧双J管，后逐渐出现右侧腰胀不适，程度轻，患者未引起重视，未定期复查”。同时，据被告查询原告门诊就诊记录，原告自2015年11月9日后就再未到被告处门诊复查。且原告最后一次门诊，据医嘱行肾功能B超后，也未再到被告门诊就诊将报告提交医生查看（该次B超报告日期为2015年11月11日）。因此，原告出现右肾积水是其未按医嘱定期复查，且在出现不适腰涨时也未予重视所致。综上，被告术中见原告右侧输尿管有明显病变，经与家属沟通并请示科主任后行开腹探查术，并取病变部位送病理检查，符合诊疗规范。由于行右侧输尿管膀胱再植术后易出现输尿管狭窄等并发症，被告书面医嘱多次要求原告定期门诊复查，不适随诊。原告在出现右侧腰涨不适一年内均未予重视复查，是其自身原因导致最终右肾积水，与被告无关，恳请贵院驳回其诉讼请求。经审理查明：2015年3月23日，原告因“左腰痛4天”入住被告处，入院后完善相关检查诊断为肾积水伴输尿管结石（左），精索静脉曲张（左），完善相关术前准备，术前知情同意书记载术前诊断为左侧输尿管结石，拟行医疗方案为输尿管镜碎/取石术。2015年3月30日术前小结拟施手术为输尿管镜钬激光碎石术，备左侧输尿管切开取石术。2015年3月31日行输尿管镜钬激光碎石术（左侧）+右侧输尿管探查术+右侧输尿管上段狭窄切除术+右侧输尿管上段端端吻合术+右侧输尿管膀胱再植术+双J管置入术，术中探查见右侧输尿管口明显狭窄，且粘膜呈息肉样改变，局部管壁僵硬,扩张后输尿管镜可上行至上段，无法继续入镜至肾盂，见输尿管上段粘膜呈息肉样改变，局部管壁僵硬，无法扩张；转开放手术见右侧输尿管周围粘连，且管壁较硬，向上分离至肾盂，输尿管上段近肾盂处病变明显，予切除约lcm输尿管送病理检查，断端端端吻合，见右侧输尿管下端明显僵硬、狭窄，粘膜呈息肉样改变，予切断该输尿管并送病理检查，留置2条双J管，右输尿管断端再植于膀胱壁。术后予以对症支持治疗。2015年4月1日病理诊断报告：（右输尿管下段）送检为管壁样组织，未见明显的衬覆上皮，请结合临床。术后出现右侧肾盂输尿管吻合口瘘，给予加强营养等对症支持治疗后于2015年4月22日拔除引流管并出院。出院医嘱：1.定期门诊复诊，不适时随诊；2.注意休息，加强营养，避免剧烈活动；3.出院2天后返院拔除尿管，1个月后拔除左侧输尿管双J管，术后6个月拔除右侧输尿管双J管。2015年4月25日，原告因“双侧输尿管术后25天，发热1天”再次入住被告处，入院后予留置尿管，抗感染治疗，拔除尿管后排尿通畅，于2015年4月30日出院。出院医嘱：1.定期门诊复诊，不适时随诊；2.注意休息，加强营养，避免剧烈活动；3.术后1个月后拔除左侧输尿管双J管，术后6个月拔除右侧输尿管双J管；4.带药。2017年5月2日，原告至广州市中医医院就诊。2017年5月3日，原告因“反复腰痛2年余，加重1周”入住广州市中医医院，入院后完善相关检查并予以对症支持治疗，于2017年5月12日出院，出院诊断为“1.肾盂积水伴输尿管狭窄（右）（重度）2.腰椎退行××变；3.膝关节病（双侧退行××变）4.痛风性关节炎5.胃息肉（胃底，腺息肉）”。出院医嘱：1.周一门诊泌尿科后复诊；2.调摄、饮食宜忌；3.出院不带药。2017年5月16日，原告至中山大学孙逸仙纪念医院就诊。2017年5月24日，原告因“右侧输尿管狭窄术后2年余，右侧腰胀不适2年”入住中山大学孙逸仙纪念医院，入院诊断为右输尿管狭窄并肾积水。入院后完善相关检查，于2017年5月25日行右侧输尿管逆行插管术,于2017年5月26日行B超引导下右肾穿刺造瘘术，于2017年5月31日行右侧PCN镜检+膀胱镜检术，于2017年6月5日出院。出院医嘱：1.门诊随诊复查尿常规，拟出院1周后门诊复诊；2.继续观察，如右侧腰痛加重、发热等不适请及时就诊；3.注意休息，多喝水，避免憋尿，避免剧烈运动，定期复查；4.带药。之后，原告分别于2017年6月11日、2017年6月13日、2017年6月29日、2017年7月25日、2017年10月10日、2018年1月2日、2018年1月9日、2018年7月3日、2018年8月6日、2018年8月7日、2018年8月14日、2018年11月6日、2019年1月8日、2019年1月11日至中山大学孙逸仙纪念医院复诊。2017年7月25日，原告至广州中医药大学金沙洲医院就诊。2017年7月31日，原告因“右侧输尿管吻合、右输尿管膀胱再植术后2年余”入住广州中医药大学金沙洲医院，诊断为“右输尿管闭锁并肾积水、右输尿管吻合术后、右输尿管膀胱再植术后、前列腺增生、右肾结石、左肾囊肿”，入院后完善相关检查，于2017年8月2日行右肾造瘘术+右肾盂镜检术+膀胱镜检术，术后予以抗感染等治疗，拔除右肾造瘘管，于2017年8月9日出院。出院医嘱：1.注意休息（全休1月），多饮水，避免剧烈运动；2.出院带药；3.注意观察右侧腰部疼痛等情况；4.定期复查，不适随诊。后原告于2017年10月9日至广州中医药大学金沙洲医院复诊。原告另于2017年10月12日、2017年10月19日至广州医科大学附属第三医院就诊，于2019年1月12日、2019年1月13日、2019年2月17日、2019年3月24日、2019年4月7日、2019年4月21日至广州市第一人民医院就诊。被告主张原告的损害后果是因其未按医嘱定期复查，且在出现不适时未予重视所致。为此，被告提供了如下证据：1.原告自2015年3月23日至2015年10月10日的门诊就诊记录查询（显示原告分别于2015年3月20日两次、2015年3月22日、2015年3月23日、2015年3月27日，2015年5月4日、2015年5月15日、2015年6月16日、2015年10月22日，2015年11月3日、2015年11月5日、2015年11月9日两次在被告处有门诊记录），拟证实原告上述期间在被告处门诊就诊13次，但原告仅提供了2015年3月20日两次、2015年3月22日及2015年6月16日的4次门诊病历，另外9次的门诊病历原告未提供，原告应承担举证不能的法律责任。2.2015年11月11日B超报告单，超声提示：1、右肾积液；左肾强光斑（结石或钙化）。2、前列腺钙化。3、膀胱未见明显异常。拟证实原告2015年11月11日行B超检查后，未再挂号由专科医生查看报告，证明其对自身病情不甚重视。原告对上述证据的真实性确认，对于证据1，承认在被告处有多次就诊记录，但主张被告没有按照规范书写病历，原告因此不能提供所有就诊时间对应的门诊病历，若被告坚持认为原告故意隐藏门诊病历，原告可以要求当事医生到庭对质；对证据2，原告称由于时隔太久，不记得当时是否有去取B超报告。原告为证实当时的主刀医生陈浩阳确实存在不书写门诊病历的习惯，提供了如下证据及陈述：1.原告2019年4月8日到被告处泌尿外科找陈浩阳医生就诊的视频、诊室门口照片、当日的处方复印件、医疗费票据；2.原告2019年4月22日到被告处泌尿外科找陈浩阳医生就诊的视频、当日的处方复印件、医疗费票据。被告质证认为因原告当庭提交，无法确认上述证据中视频的真实性，原告就诊期间，根据就诊记录查询其在2015年在被告处有13次就诊记录，其中原告仅提供了4次的门诊病历，其余9次的都没有提供，该9次门诊接诊医生都不同，在2015年5月15日拔除左侧双J管的是叶楚津医生，该医生记得该次门诊有书写门诊病历，但原告提交的所有病历材料中未包括该次门诊病历，而原告之前称未提交的原因是因为原告到皮肤科住院时该科室收取了门诊病历，经被告查询并未发现原告有该次住院记录，所以被告认为原告提交的视频录制过程是否延续无法确定，有很多患者会在同一天反复找医生询问，因此仅凭视频无法确定医生是否有书写病历，若原告有意取证，在门诊后再次询问，该次询问当然不会出现书写病历；对上述其他证据的真实性、合法性确认。原告回应其陈述是指2015年3月23日皮肤科就诊未写病历是因为门诊病历当时放在泌尿外科，在泌尿外科确实是因为跟该科的医生很熟有时直接去病房找医生，因此要开药或者检查时只挂了号，没写门诊病历；关于录像，原告所提交的两次就诊的记录是从询问到开药完整记录了下来，从两次视频看到医生了解患者病情后打出处方单，整个过程没有要求原告提供门诊病历及书写，但按照规范应该先书写门诊病历，另外2019年4月22日提供的视频可以看到其他病人就诊时同样是不书写病历的，2019年4月8日的视频其中一个确实不是就诊的，但另一个视频是。诉讼中，经原告申请，被告同意，由本院摇珠确定并依法委托湖南省湘雅司法鉴定中心就被告对原告的诊疗行为是否存在医疗过错、因果关系及参与度进行鉴定，原告为此预付鉴定费用6530元。2018年9月14日，湖南省湘雅司法鉴定中心作出湘雅司鉴中心[2018]临鉴字第Y71号《法医学鉴定意见书》，其中分析说明部分载明：“仔细审阅送检资料，我中心于2018年8月10日召开医患双方听证会，听取医患双方陈述意见，2018年9月3日委托人补齐鉴定材料，请有关医学专家会诊，经我中心鉴定人员讨论后有以下法医学分析意见：1.关于医疗过程简述刘杰明因左腰痛4天于2015年3月23日入住广东省人民医院（以下简称医方），入院后完善相关检查诊断为左输尿管结石伴肾积水，左侧精索静脉曲张，完善相关术前准备，术前知情同意书记载术前诊断为左侧输尿管结石，拟行医疗方案为输尿管镜碎/取石术。2015年3月30日术前小结拟施手术为输尿管镜钬激光碎石术，备左侧输尿管切开取石术。2015年3月31日行输尿管镜钬激光碎石术（左侧）+右侧输尿管探查术+右侧输尿管上段狭窄切除术+右侧输尿管上段端端吻合术+右侧输尿管膀胱再植术+双J管置入术，术中探查见右侧输尿管口明显狭窄，且粘膜呈息肉样改变，局部管壁僵硬,扩张后输尿管镜可上行至上段，无法继续入镜至肾盂，见输尿管上段粘膜呈息肉样改变，局部管壁僵硬，无法扩张；转开放手术见右侧输尿管周围粘连，且管壁较硬，向上分离至肾盂，输尿管上段近肾盂处病变明显，予切除约lcm输尿管送病理检查，断端端端吻合，见右侧输尿管下端明显僵硬、狭窄，粘膜呈息肉样改变，予切断该输尿管并送病理检查，留置2条双J管，右输尿管断端再植于膀胱壁。术后予以对症支持治疗。2015年4月1日病理诊断报告：（右输尿管下段）送检为管壁样组织，未见明显的衬覆上皮，请结合临床。术后出现右侧肾盂输尿管吻合口瘘，给予加强营养等对症支持治疗后于2015年4月22日拔除引流管并办理出院。出院嘱：1.定期门诊复诊，不适时随诊，2.注意休息，加强营养，避免剧烈运动，3.出院2天后返院拔除尿管，1个月后拔除左侧输尿管双J管，术后6个月拔除右侧输尿管双J管。2015年4月25日刘杰明因双侧输尿管术后25天，发热1天再次入住医方，考虑泌尿系感染，予以抗感染治疗，拔除尿管后排尿通畅，于2015年4月30日出院。出院嘱：1.定期门诊复诊，不适时随诊，2.注意休息，加强营养，避免剧烈活动，3.术后1个月后拔除左侧输尿管双J管，术后6个月拔除右侧输尿管双J管，4.带药。刘杰明因反复腰痛2年余，加重1周于2017年5月3日入住广州市中医医院，入院后完善相关检查并予以对症支持治疗，出院诊断为右侧肾盂积水伴输尿管狭窄（重度），痛风等。刘杰明因右侧输尿管狭窄术后2年余，右侧腰胀不适2年于2017年5月24日入住中山大学孙逸仙纪念医院，入院诊断为右输尿管狭窄并肾积水。入院后完善相关检查，2017年5月25日行右侧输尿管逆行插管术,2017年5月26日行B超引导下右肾穿刺造瘘术，2017年5月31日行右侧PCN镜检+膀胱镜检术，2017年6月5日出院。刘杰明因右侧输尿管吻合、右输尿管膀胱再植术后2年余于2017年7月31日入住广州中医药大学金沙洲医院，诊断为右输尿管闭锁并肾积水，右输尿管吻合术后，右输尿管膀胱再植术后等。入院后完善相关检查，2017年8月2日行右肾造瘘术+右肾盂镜检术+膀胱镜检术，术后予以抗感染等治疗，拔除右肾造瘘管，2017年8月9日出院。2018年8月I8日中山大学孙逸仙纪念医院核医学科SPECT/CT影像报告提示左肾血流灌注及功能正常，右肾血流及功能重度受损，几近无功能。2.关于医疗过错及因果关系、参与度2.1关于住院病历记录（1）医方2015年3月25日腹部平片报告左侧输尿管上段结石。2015年3月30日术前讨论记录，讨论意见中记载腹平片考虑双肾结石，双侧输尿管上段结石。2015年3月30日医方手术记录术中未见右侧输尿管上段结石。上述病历记载前后矛盾。（2）医方2015年3月26日IVP报告提示左侧肾盂肾盏及输尿管上段轻度扩张积水，平片所见致密影位于输尿管内；右侧肾盂肾盏大小形态正常，未见充盈缺损及异常压迹，右侧输尿管未见阻塞。该报告提示左侧输尿管上段结石，右侧输尿管未提示存在狭窄及梗阻。医方2015年3月31日手术记录记载右侧输尿管口明显狭窄，右侧输尿管下端明显僵硬、狭窄，粘膜呈息肉样改变。上述病历记载前后矛盾。（3）医方2015年3月31日术中记载输尿管上段近肾盂处病变明显，予切除约lcm输尿管送病理检查；右侧输尿管下端明显僵硬、狭窄，粘膜呈息肉样改变，予切断该输尿管并送病理检查。2015年4月1日病理诊断报告：（右输尿管下段）送检为管壁样组织，未见明显的衬覆上皮，请结合临床，未见输尿管上段病理报告，存在不足。2.2关于右侧输尿管手术刘杰明术前腹部平片提示左侧输尿管上段结石;CT提示左侧输尿管上段结石并轻度扩张，右肾小结石；B超提示左输尿管结石伴左肾积水；IVP检查提示左侧输尿管上段结石，左肾及左输尿管上段轻度积水。上述检查均提示左侧输尿管上段结石，均未见右侧输尿管结石、狭窄及占位病变，医方术中切除右侧输尿管组织病理检验报告亦未提示被切除输尿管组织存在确切病变。故医方术中切取刘杰明右侧输尿管组织，未见确切手术指征，存在过错。综上，医方住院病历记录前后不一致，存在不足，该不足与刘杰明右肾功能损害无直接因果关系；医方术中切取刘杰明右侧输尿管组织，未见确切手术指征，存在过错，该过错与其右侧输尿管闭锁最终出现右肾功能损害存在因果关系。2.3关于参与度刘杰明右侧肾功能损害的直接原因为右侧输尿管闭锁致肾积水，其右侧输尿管闭锁与右侧输尿管手术及术后处理均存在因果关系。由于目前送检鉴定资料中无刘杰明2015年11月拔除右侧输尿管双J管的门诊病历记录，故我中心无法明确刘杰明在医方拔除右侧双J管后医嘱情况，即我中心无法分析其右侧输尿管拔管后未按时复查的原因是医方医嘱不到位，还是刘杰明医嘱执行不到位，故医方过错参与度我中心无法明确。”原告对上述《法医学鉴定意见书》予以确认，认为该意见书明确认定被告切除原告右侧输尿管组织是完全没有手术指征的，即完全没有必要做，原告恰恰因为该切除手术导致了损害后果，若没有被告的过错根本不可能发生原告右侧输尿管的堵塞及肾功能衰竭，因此被告应该承担全部责任。对于没有门诊病历的问题，原告认为只要没有被告的过错就没有后续，因此该部分跟本案过错认定没有关系。被告对上述《法医学鉴定意见书》的真实性、合法性确认，关联性方面，对于切除输尿管的问题，术中可见确实出现了异常，有切除指征，医生也告知了家属签署了知情同意书，切除后并不会导致肾功能损害，肾功能损害是因为原告拔除双J管后没有及时复查，从原告在其他医院就诊病历也可看出原告长达一年对其腰痛情况没有重视，原告要求被告承担全部责任没有事实及法律依据。诉讼中，经原告申请，本院依法委托南方医科大学司法鉴定中心对原告的伤残等级进行鉴定，原告为此预付鉴定费用2036元。2019年1月29日，南方医科大学司法鉴定中心作出南方医大司法鉴定中心[2019]临鉴字第91号《法医临床鉴定意见书》，该鉴定意见书“鉴定意见”部分载明“仅就最终损害后果而言，刘杰明肾功能中度下降的伤残程度为六级”。原告对该鉴定意见书的真实性、合法性、关联性无异议，被告对该鉴定意见书的真实性、合法性确认。对于原告主张的各项费用：医疗费38688.34元，原告提交了医疗票据证实，被告对医疗费的数额无异议。住院护理费9300元，原告提供了广州文胜家政服务有限公司出具的发票，显示原告支出陪护服务费650元，该发票备注“2017年5月31日至6月4日，共5天，每天130元”。原告主张住院护理费按150元/天计算62天，被告认为应按100元/天计算62天。家属误工费17432.03元，原告主张按广东省2018年度人身损害赔偿计算标准中的国有单位在岗职工年平均工资93569元/年计算68天。被告认为原告既然主张了护理费，且未提供家属收入损失的证明，对家属误工费不应再支持。住宿费450元，原告未提供票据，被告认为原告住院都是在本地，鉴定时的住宿费应由原告自行承担。误工费587633.33元，原告主张按30500元/月计算误工损失，计算578天，原告为此提供了如下证据：1.广州颂品珠宝首饰制造有限公司清算公告、《误工证明》、工资单；2.广州市钻杰贸易有限公司营业执照、《误工证明》、劳动合同、工资表。被告认为首先原告一人任职两家公司且工资报酬较高，不符合一般社会习惯，且收入证明应当有社保缴纳凭证或纳税凭证作为依据，上述工资表也没有工资发放的记录且在同一个工资表上让所有员工签收也不符合公司工资管理的习惯，同时其中一家公司广州市钻杰贸易有限公司的法人是原告本人，存在利害关系，被告认为原告应当提交社保缴纳证明或纳税凭证，若无法提交应当参照广东省2018年度人身损害赔偿计算标准中的专业技术服务业年平均工资135362元计算误工费用，同意误工天数按原告主张的578天计算。住院伙食补助费6200元，原告主张按100元/天计算62天，被告对此无异议。营养费5000元，原告酌情主张，被告认为应按医嘱由法院依法认定。交通费7198元，原告提供了8张高铁票，总额为2198元，时间分别为2018年8月10日及12日，广州南至长沙南往返，乘车人分别为原告及钟婉冬、陈灿芳，原告另酌情主张交通费5000元。被告认为高铁票显示的交通费是出席听证会的费用，应由原告自行负担，对于原告另外主张的交通费5000元过高，应酌情调整。残疾赔偿金409750元，原告主张按广东省2018年度人身损害赔偿计算标准中的人均可支配收入40975元/年计算20年再计算残疾系数50%，被告对该费用的数额无异议。被扶养人生活费166089元，原告提供了如下证据：1.出生证及港澳居民来往内地通行证，显示原告与宋金梅于2002年7月6日生育女儿刘楚婷及刘楚盈，原告与钟婉冬于2008年6月25日生育儿子刘彦翔；2.离婚协议书，显示原告与宋金梅于2012年6月8日签署离婚协议书，约定双方的婚生女儿刘楚婷及刘楚盈均由宋金梅负责抚养，原告每月向宋金梅支付抚养费4000元；3.广华司鉴[2019]物鉴字第1505号《法医物证司法鉴定意见书》，鉴定意见为“依据现有资料和DNA分析结果，支持刘杰明与钟婉冬为刘彦翔的生物学父母亲”。原告主张按广东省2018年度人身损害赔偿计算标准中城镇居民人均消费支出30198元/年计算，计算方式为30198元/年÷2×2×5+30198元/年÷2×12。被告对上述证据的真实性、合法性均无异议，但认为原告两个女儿刘楚婷及刘楚盈的抚养年限应是一年，儿子刘彦翔的抚养年限应为11年，对计算标准无异议，按此方式计算被扶养人生活费应为52846.5元。残疾器具费1180元，原告提供了广州康卫有限公司的送货单，显示于2015年5月10日出具，货品为轮椅1张，金额为1180元。被告对该送货单的真实性、合法性确认，但认为没有相关医嘱，没有使用残疾器具的必要。鉴定费用11066元，除本案医疗损害鉴定费用6530元及伤残等级鉴定费用2036元外，原告另提供了发票主张亲子鉴定费用2500元。被告认为应扣除亲子鉴定费用2500元。精神损害抚慰金100000元，原告酌情主张，被告认为过高。后续治疗费，原告未明确数额，被告认为原告应待实际发生后另行主张。本院认为，本案争议的焦点之一是被告对原告的诊疗行为是否存在过错的问题。《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。第五十七条规定，医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。因本案涉及专业医学问题，本院委托了鉴定机构对被告的诊疗行为进行过错鉴定，鉴定机构所出具的鉴定意见程序合法、论述充分，其对诊疗过程的分析说明依法有效，本院予以采纳。结合湘雅司鉴中心[2018]临鉴字第Y71号《法医学鉴定意见书》，因被告术中切取原告右侧输尿管组织，未见确切手术指征，存在过错，该过错与原告右侧肾功能损害的后果存在因果关系，但考虑到原告未能提供证据证实其是否有遵医嘱复诊，故本院在结合鉴定意见的基础上认定被告对原告的损害后果承担60%的责任。本案的争议焦点之二为原告的各项损失应如何确定。对于原告主张的各项损失，本院审查确定如下：原、被告对医疗费38688.34元、住院伙食补助费6200元、残疾赔偿金409750元无异议，本院予以确认。住院护理费，原、被告对住院护理天数62天无异议，对于护理费的标准，结合原告病情及原告提供的发票显示的护理费标准，本院酌定按130元/天计算62天，得出8060元。家属误工费，原告未提供证据证实其住院期间护理人数需多人及其家属因护理产生了误工损失，因此，对该费用，本院不予支持。住宿费，原告无事实及法律依据，本院不予支持。误工费，原告未提供相应社保证明、工资银行流水或备案劳动合同证实其有固定收入，其主张按30500元/月计算误工费无依据，本院采纳被告主张的按广东省2018年度人身损害赔偿计算标准中的专业技术服务业年平均工资135362元计算，经计算，原告误工费损失为214354.07元（135362元/年÷365天×578天）。营养费，结合医嘱，参照本地区消费水平，本院酌定营养费为3000元。交通费，综合考虑原告的就诊天数及距离，参照本地区交通工具的价格水平，本院酌定交通费为3000元。对于原告主张的其他交通费，无法律依据，本院不予支持。被扶养人生活费，原告女儿刘楚婷及刘楚盈于2002年7月6日出生，儿子刘彦翔于2008年6月25日出生，扶养人均为两人，从原告定残之日即2019年1月29日起计算至18周岁，刘楚婷及刘楚盈的扶养年限均为1年6个月，刘彦翔的扶养年限为7年5个月，原、被告均同意按30198元/年的标准计算，经计算，被扶养人生活费为78640.62元（30198元/年×1年6个月÷2人×50%×2人+30198元/年×7年5个月÷2人×50%）。残疾器具费，无医嘱证实原告需使用辅助器具，结合轮椅购买的时间和当时的医嘱，亦未发现原告有使用轮椅的必要性，因此，对该费用，本院不予支持。鉴定费用，对于本案医疗损害鉴定费用6530元及伤残等级鉴定费用2036元，合计8566元，本院予以支持。对于亲子鉴定费用，无法律依据，本院不予支持。精神损害抚慰金，结合原告伤情及被告过错，本院酌定原告的精神损害抚慰金为30000元（100000元×50%×60%）。后续治疗费，原告未明确数额，亦未提供依据，应待实际发生后另行主张。综上，被告总赔偿金额应为490355.42元[（38688.34元+6200元+409750元+8060元+214354.07元+3000元+78640.62元+8566元）×60%+30000元]。综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、第五十七条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条、第二十八条、第三十五条，《最高人民法院》第八条第二款之规定，判决如下：一、被告广东省人民医院应于本判决发生法律效力之日起十日内一次性向原告刘杰明赔偿490355.42元。二、驳回原告刘杰明的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费7182元（原告已预付），由原告刘杰明负担4547元，由被告广东省人民医院负担2635元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于广州市中级人民法院。当事人上诉的，应在递交上诉状次日起七日内按上诉请求的项目及相关交费规定向广州市中级人民法院预交上诉案件受理费。逾期不交的，按自动撤回上诉处理。审 判 长  崔 玉人民陪审员  廖凤若人民陪审员  胡广文二〇一九年九月十七日书 记 员  谢淑敏