广东省广州市天河区人民法院民 事 判 决 书（2019）粤0106民初502号原告：东莞市合利物业管理有限公司，住所地广东省东莞市塘厦镇138工业区宏业花园宏腾楼113号。法定代表人：马赛娥。委托诉讼代理人：王俊，广东博舜律师事务所律师。被告：平安养老保险股份有限公司广东分公司，住所地广州市天河区体育东路160号平安大厦19楼。负责人：曹敬之，总经理。委托诉讼代理人：周梅，该司职员。委托诉讼代理人：周伟贤，该司职员。原告东莞市合利物业管理有限公司（以下简称“合利公司”）与被告平安养老保险股份有限公司广东分公司（以下简称“平安养老保险广东分公司”）保险合同纠纷一案，本院受理后，依法组成合议庭并公开开庭进行了审理。原告合利公司的委托诉讼代理人王俊及被告平安养老保险广东分公司的委托诉讼代理人周伟贤到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告合利公司向本院提出诉请：1.被告立即向原告支付附加意外医疗保险金17183.39元；2.被告立即向原告支付附加现金补贴保险金1150元；3.被告立即向原告支付团体意外伤害保险金6万元；4.由被告承担本案诉讼费。事实和理由：原告与被告签订团体人身保险合同。原告员工在工作时不慎被车辆撞到摔伤，经东莞市劳动能力鉴定委员会鉴定为伤残八级；就该工伤事宜，原告与该员工在法院主持下达成调解，原告一次性支付该员工5万元，并受让该员工对被告享有的保险权益。后原告要求被告赔付保险金未果，遂成讼。被告平安养老保险广东分公司辩称：一、原告、被保险人不申请理赔而直接起诉，致使保险事故性质、原因、损失程度等难以确认，应承担由此引起的不利法律后果；二、即使属于保险事故，根据保险合同，原告主张残疾保险金没有依据。原告应先按照保险合同，委托司法鉴定机构适用《人身保险伤残评定标准》对被保险人的伤残程度进行评定，再根据评定结果来确定残疾保险金；三、即使属于保险事故，根据保险合同，意外医疗保险金也不是17183.39元；原告亦未提供住院费用清单，被告无法理算意外医疗保险金数额。经审理查明：2017年2月23日，原告填写《团体人身保险投保单》向被告投保团体人身保险，载明：我单位已就此次投保事宜包括但不限于保险条款及理赔等与全部被保险人进行了沟通…我单位确认已收到了投保险种条款，且保险人对投保险种条款进行了明确说明，尤其是对保险责任条款、免除保险人责任条款、合同解除条款进行了明确说明，对投保险种条款尤其是保险责任条款、免除保险人责任条款、合同解除条款、特别约定等，我单位均已认真阅读、理解并同意遵守。被告予以承保并出具《团体人身保险保险单》（团体保单号码：GP04162017559604），载明：投保单位系原告，首期投保人数7人，保险期间自2017年2月23日零时起至2018年2月22日二十四时止；本保单项下意外伤害医疗免赔额100元，给付比例100%；保险层级1为保安/清洁工，附加意外医疗保额为2万元，附加现金补贴5份，团体意外伤害保额20万元；被保险人胡圣前，保险层级为1，受益人法定等。2017年3月13日，原告出具《回执》载明：经认真审核，本投保人已知晓本保险合同上所列各项内容并确认无误，予以签收。《平安附加意外伤害团体医疗保险条款》载明：被保险人每次因遭受意外事故并在医院进行治疗的，本公司就其该次意外事故发生之日起180日内符合当地社会基本医疗保险规定的合理医疗费用，在扣除约定的免赔额后，按约定给付比例给付医疗保险金等。《平安附加意外伤害住院现金补贴团体医疗保险条款》载明：被保险人因遭受意外事故，并自事故发生之日起180日内因该事故经医院确诊必须住院治疗的，按其合理住院日数乘以10元住院日额现金补贴给付意外住院医疗现金补贴等。《平安团体意外伤害保险条款》载明：被保险人因遭受意外事故，并自事故发生之日起180日因该事故造成本合同所附《人身保险伤残评定标准》所列伤残项目的，本公司依照该标准规定的评定原则对伤残项目进行评定，并按评定结果所对应的该标准规定的给付比例乘以其意外伤害保险金额给付意外伤残保险金；意外伤残保险金的申请需提供下列证明和资料：…3.由双方认可的医疗机构（或鉴定机构）根据本合同《人身保险伤残评定标准》出具的伤残程度鉴定书等；所附《人身保险伤残评定标准》载明：本标准制定过程中参考了国内重要的伤残评定标准，如《劳动能力鉴定，职工工伤与职业病致残等级》、《道路交通事故受伤人员伤残评定》等，符合国内相关的残疾政策，同时参考了国际上其他地区的伤残分级原则和标准；本标准将人身保险伤残程度划分为一至十级，最轻为十级，与人身保险伤残程度等级相对应的保险金给付比例分为十档，伤残程度十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%等。2017年5月12日，胡圣前因车祸撞伤入院治疗，东莞三局医院出具的《病历》、《DR诊断报告》、《出院小结》载明：出院时间为2017年6月3日，诊断为“右肩关节脱位并肱骨大结节撕裂性骨折”。东莞三局开具《广东省医疗收费票据》，载明：胡圣前，个人缴费17183.39元。2017年5月15日，东莞市公安局交通警察支队塘厦大队出具《事故认定书》，载明：交通事故至胡圣前受伤，事故当事人匡雨负事故全部责任。2018年2月12日，东莞市劳动能力鉴定委员会出具《东莞市劳动能力鉴定委员会鉴定书》，载明：胡圣前，工作单位为合利公司，鉴定事项为工商-劳动功能和生活自理障碍程度，初次鉴定；伤情介绍：2017年5月12日，右肩摔伤，东莞三局医院诊断：右肩关节脱位并肱骨大结节撕裂性骨折，住院行手法复位术等治疗；鉴定依据国标（GB/T16180-2014）八级定级原则及A8；鉴定结论：伤残八级，未达护理等级。胡圣前与合利公司就劳动合同纠纷诉至东莞市第三人民法院，该院作出（2017）粤1973民初15005号民事判决，胡圣前不服该案判决提出上诉；2018年9月28日，广东省东莞市中级人民法院出具《调解书》，载明：合利公司向胡圣前支付5万元了结案涉全部债权债务；胡圣前系平安养老保险股份有限公司之团体人身保险合同（团体保单号码：GP04162017559604）的被保险人，胡圣前将上述团体人身保险合同项下享有的全部保险金权益转给合利公司，胡圣前在收到该款项后须协助合利公司到保险公司办理保险理赔等。被告称：一、劳动能力鉴定书适用的是另一套伤残评定标准，而非保险合同约定的标准，案涉鉴定书用于原告与被保险人之间的工伤赔偿关系，不能用于主张案涉保险合同纠纷中的伤残保险金；二、案涉医疗费票据不能证明原告已经垫付医疗费。原告称：一、案涉保险合同关于评定标准的约定系格式条款，被告并未对原告进行释明或特别提示，故其主张按工伤评定标准作为评定依据有理；二、《民事调解书》已经约定了原告支付给胡圣前5万元款项了结原告与胡圣前的全部债权债务关系，可视为原告已经向胡圣前支付了医疗费。本院认为：原告为被保险人胡圣前向被告投保平安团体人身险，被告予以承保并出具保单，双方的保险合同关系依法成立、有效，双方均应依约履行。关于被保险人胡圣前的伤残程度问题。一、东莞市劳动能力鉴定委员会出具《鉴定书》载明其系依据国标（GB/T16180-2014）八级定级原则等进行伤残等级鉴定，而案涉《团体意外伤害保险条款》约定被告“依照《人身保险伤残评定标准》规定的评定原则”对伤残项目进行评定，案涉保险条款所附《人身保险伤残评定标准》亦载明本标准制定过程中参考了国内重要的伤残评定标准，如《劳动能力鉴定，职工工伤与职业病致残等级》等；二、案涉《团体意外伤害保险条款》中关于评定标准的约定系格式条款，原告提供的证据并不足以证明其就《人身保险伤残评定标准》的适用进行明确说明。综上，本院认为东莞市劳动能力鉴定委员会出具的《鉴定书》对胡圣前伤情描述客观准确，亦具体陈述了评残的标准和依据，符合案涉保险合同约定，并足以确认案涉保险事性质、原因及损失程度，本院对前述鉴定结论予以采纳，胡圣前的伤残等级为八级。关于被告应承担的保险责任。一、意外医疗保险金及现金补贴保险金：原告提供《病历》、《广东省医疗收费票据》为证，结合案涉保险条款关于免赔额的特别约定，被告应承担的意外医疗保险金为17083.39元（17183.39元-免赔额100元）及现金补贴保险金为1100元（10元住院日额现金补贴*5份*胡圣前住院天数22天）；二、团体意外伤害保险金：承前所述，胡圣前伤残等级为八级，被告应承担的团体意外伤害保险金为6万元（保额20万元*保险金给付比例30%）。关于原告可以主张的保险金。案涉《民事调解书》载明在原告与胡圣前之间的劳动合同纠纷项下，原告向胡圣前支付5万元了结全部债权债务，并受让获得案涉保单项下的全部保险金权益；但胡圣前在与原告达成前述调解协议时，原告系因了结双方的劳动合同纠纷而支付5万元，且胡圣前作为被保险人并不知晓其依据案涉保险合同可获得的赔偿金额，即原告与胡圣前之间存在信息不对称的可能性。鉴于案涉保险金具备较强的人身依附属性，因此原告仅能在其先行支付的款项范围内向被告主张保险金，剩余部分的保险金应由被保险人胡圣前向被告主张。综上，现原告主张被告向其支付保险金5万元有理，本院依法予以支持；超出部分本院不予支持，并依法予以驳回。综上所述，本院依照《中华人民共和国保险法》第十七条、第二十二条、第三十九条，《中华人民共和国合同法》第六十条第一款、第七十九条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十三条的规定，判决如下：一、被告平安养老保险股份有限公司广东分公司于本判决发生法律效力之日起十日内向原告东莞市合利物业管理有限公司支付保险金5万元。二、驳回原告东莞市合利物业管理有限公司的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费1760元，原告东莞市合利物业管理有限公司负担500元，被告平安养老保险股份有限公司广东分公司负担1260元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于广东省广州市中级人民法院。审 判 长  李旭珊人民陪审员  欧阳燕人民陪审员  卓燕君二〇一九年九月三日书 记 员  张美婷陈亚男