山西省吕梁市离石区人民法院民事判决书（2019）晋1102民初1870号原告：高某，女，汉族，山西省吕梁市人，身份证号码：142302198709260028委托代理人:杜某，山西轩明（吕梁）律师事务所律师被告：中国太平洋人寿保险股份有限公司吕梁中心支公司负责人:王正顺，经理委托代理人:李某，山西律竹律师事务所律师被告：富德生命人寿保险股份有限公司吕梁中心支公司委托代理人：刘某、王某，北京大成（太原）律师事务所律师原告高某与被告中国太平洋人寿保险股份有限公司吕梁中心支公司、富德生命人寿保险股份有限公司吕梁中心支公司保险合同纠纷一案,本院于2019年7月2日受理后,依法适用简易程序,于2019年8月20日公开开庭进行了审理。原、被告代理人均到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告提出的诉讼请求：一、判令被告一支付保险金350000元，被告二支付保险金300000元，合计650000元;二、判令被告一返还保险费12600元，被告二返还保险费6810元，以上诉讼请求金额总计19410元;三、判令由二被告承担本案的诉讼费。原告提出的事实与理由：2010年5月7日、2016年8月14日原告通过他人介绍认识了被告一、二的代理人，在保险代理人的鼓动下，原告在被告一投保了“附加金佑人生提前给付重大疾病保险A款”和“附加金佑人生提前给付重大疾病保险A款”等险种；在被告二投保了“富德生命康健无忧A款重大疾病保险”。均已交付保险费。签订的三份保险合同(含附加合同)约定:被确诊初次发生附加险合同约定的重大疾病(无论一种或多种)，将按本附加险合同保险给付重大疾病保险金(分别为350000元、300000元)。2017年5月3日原告在山西省中西医结合医院经诊断患有1型糖尿病，已确诊。2017年5月4日，原告向二被告提出申请，要求二被告支付保险金，但二被告向原告发出《理赔拒付通知书》，以测定结果未达到条款要求为由，拒绝支付保险金。首先，投保时，保险公司代理人仅是对终身寿险(主险)的保险金额做了简要说明，由于保险合同的专业性和特殊性，原告也仅是听到保险代理人说这种保险具有缴费低、发生重大疾病赔付额度大、理赔快等特点，并未对保险的附加条款对原告作出任何说明和提示，在保险代理人的鼓动和操作下，原告按照保险代理人的要求，对投保书上的空格内容进行了填写，二被告没有履行法定义务，导致免责条款无效，理应承担保险责任。其次，2018年2月9日，原告在吕梁市人民医院再次检验时，其检测结果已达到附加条款的标准(附检验报告单一份)，原告再次向二被告提出申请要求支付保险金时，二被告对原告的申请置之不理。根据保险条款约定，非因意外伤害事故被确诊首次患合同定义的重大疾病，二被告将按合同基本保险金给付重大疾病保险金，合同终止。原告在2017年被确诊后，2018年向被告继续投保，投保期间，二被告没有对原告进行任何提示，根据合同约定，以上三份保险合同在2017年已解除，应当退还原告两年的保险费用，具体金额详见保险单。综上所述，二被告作出拒绝赔付的决定，其行为实属违约。为此，原告依据《保险法》的相关规定以及本案中保险合同约定，特向贵院提起诉讼，请求依法公正判决。被告中国太平洋人寿保险股份有限公司吕梁中心支公司提出以下答辩意见：一、答辩人与被答辩人签订的保险合同合法有效，符合答辩人与被答辩人双方的真实意思表示。被答辩人述称“保险公司的代理未对保险的附加条款对原告作出任何表示和说明。”但并未对其主张的事实提供证据，依法应当予以驳回。二、根据《中国太平洋人寿保险股份有限公司附加金佑人生提前给付重大疾病保险A款(2014版)》9.1.47中被答辩人的病情并不符合保险条款中规定的“被保险人的1型糖尿病必须诊断明确，而且有胰岛素的测定及血C肽或尿C肽测定结果支持诊断，并且已经连续性地接受外源性地胰岛素注射治疗连续180天以上”的理赔条件。根据《中国太平洋人寿保险股份有限公司》附加金佑人生提前给付重大疾病保险A款(2014版)，保险费为12600元，保险金额为350000元，该附加险的9.1中重大疾病的定义9.1.47重1型糖尿病的特征为“由于胰岛素分泌绝对不足引起严重胰岛素缺乏导致慢性血糖升高，需要依赖外源性胰岛素进行机体的葡萄糖代谢和维持生命。被保险人的1型糖尿病必须诊断明确，而且有胰岛素的测定及血C肽或尿C肽测定的结果支持诊断并且己经连续性地接受外源性地胰岛素注射治疗连续180天以上。”被答辩人在山西省中西医结合医院出院时血糖已经基本达标，出院医嘱上显示监测血糖。在理赔过程中，被答辩人进行了核医学科检验，报告单显示“C肽的范围在0.85ng/ml～2.16ng/ml”之间”。在临床医学上，血C肽“0.8～4.2ng/ml”属于正常范围，故被答辩辫人的血C肽在正常范围内。并且，被答辩人应当对其已经连续性地接受外源性地胰岛素注射治疗连续180天以上提供证据予以证明。因此，被答辩人的病情并不符合保险条款中规定的理赔条件，依法应当予以驳回。三、《中国太平洋人寿保险股份有限公司》附加金泰人生重大疾病保险条款中没有涉及糖尿病这一项，故答辩人拒绝理赔。根据《中国太平洋人寿保险股份有限公司》附加金泰人生重大疾病保险条款，保险费为1866元，保险金额为50000元，该附加险的9.1条款中重大疾病项下没有涉及糖尿病这一项，不符合答辩人理赔的条件，故答辩人拒绝理赔。四、答辩人与被答辩人的保险合同尚未解除与被答辩人主张“保险合同在2017年已经解除”事实不符。故答辩人不应退还被答辩人的保险费。被答辩人主张退还保费应当以解除合同为前提，被答人直到起诉之日仍未向答辩人主张解除保险合同，而被答辩人在起诉状中主张退还保费并声称“保险合同在2017年已经解除”与事实不符。故被答辩人主张退还保险费的请求不应得到支持。综上所述，被答辩人的主张没有事实和法律依据，依法应予被告富德生命人寿保险股份有限公司吕梁中心支公司提出以下答辩意见：一、依据2007年8月1日中国保险行业协会与中国医师协会联合制定的《重大疾病保险的疾病定义使用规范》(简称《规范》)第2条使用原则的第2款规定:根据市场需求和经验数据，各保险公司可以在其重大疾病保险产品中增加本规范疾病范围以外的其它疾病种类，并自行制定相关定义。故各家保险公司根据市场需求和经验数据所定义的其他种类重大疾病符合行业规范。二、被答辩人在答辩人处投保的康健无忧A款重大疾病保险条款第22条第69款明确约定:“1型糖尿病的特征为由于胰岛素分泌绝对不足引起严重胰岛素缺乏导致慢性血糖升高，需要依赖外源性胰岛素进行机体的葡萄糖代谢和维持生命。被保险人的1型糖尿病必须诊断明确，而且有血胰岛素测定及血C肽或尿C肽测定结果支持诊断并且已经持续性地接受外源性胰岛素注射治疗连续180天以上。可以用其他方法(非胰岛素注射)治疗的糖尿病不在本保障范围之内。”而本案中，被答辩人的住院病历显示其C肽检测值在正常范围内，表明其体内分泌的胰岛素并未达到绝对缺乏的情形，不符合重大疾病的构成条件，故保险公司依据保险条款做出的拒赔行为是合法的。三、保险条款中关于重大疾病定义的条款仅为保险公司根据市场需求和经验数据所制定的对某一疾病是否构成重大疾病的定义，属于保险责任范围条款，而不是免责条款，且依据保险合同首页可知保险公司已采取黑体加粗的形式提示投保人特别注意“重大疾病的定义”。四、根据保险理赔询问笔录单可知，被答辩人明确承认:清楚保险条款中的保险责任和免除条款，同时被答辩人投保的保险合同首页对于需要特别注意的事项条款均采用黑体加粗的形式进行标记，该行为足以表明答辩人在被答辩人投保时已经履行相关提示说明义务。五、在答辩人拒赔行为合法的前提下，被答辩人投保的保险合同并未终止，合同继续有效，且未发生其他导致合同解除、终止的情形，故答辩人不应当返还保费。经审理查明,2010年5月7日、2016年8月14日原告在被告中国太平洋人寿保险股份有限公司吕梁中心支公司投保了“附加金佑人生提前给付重大疾病保险A款”和“附加金佑人生提前给付重大疾病保险A款”等险种；在被告富德生命人寿保险股份有限公司吕梁中心支公司投保了“富德生命康健无忧A款重大疾病保险”。并交付了保险费。签订了如下三份保险合同：第一份：原告与被告中国太平洋人寿保险股份有限公司吕梁中心支公司所签《金佑人身终身寿险（分红型）A款个人人身保险保险单》载明：保险金额：350000元（10000元×35份）；保险期间：自2014年5月21零时起至终身止；交费方式：按年（20次交清），每期保险费9660元；合同生效日：2014年5月21日。第二份：原告与被告中国太平洋人寿保险股份有限公司吕梁中心支公司所签《附加金佑人身提前给付重大疾病保险A款个人人身保险保险单》载明：保险金额：本附加险合同的有效保险金额为主险合同的有效保险金额。保险期间：自2014年5月21零时起至终身止；交费方式：按年（20次交清），每期保险费2940元；合同生效日：2014年5月21日。第三份：原告与被告富德生命人寿保险股份有限公司吕梁中心支公司所签的《富德生命康健无忧A款重大疾病保险保险单》载明：保险金额：300000元；交费方式：按年（20次交清），每期保险费6810元；交费期满日：2016年8月14日（交费20年）；合同期满日：终身。中国太平洋人寿保险股份有限公司附加金佑人身提前给付重大疾病保险A款（2014版）条款9.1.47（重大疾病定义）定义严重1型糖尿病特征为：I型糖尿病的特征为由于胰岛素分泌绝对不足引起严重胰岛素缺乏导致慢性血糖升高，需要依赖外源性胰岛素进行机体的葡萄糖代谢和维持生命。被保险人的1型糖尿病必须诊断明确，而且有血胰岛素测定及血C肽或尿C肽测定结果支持诊断，并且已经持续性地接受外源性胰岛素注射治连续180天以上。富德生命人寿保险股份有限公司富德生命康健无忧A款重大疾病保险条款（2016年3月版）第二十二条重大疾病第六十九款：1型糖尿病的特征为由于胰岛素分泌绝对不足引起严重胰岛素缺乏导致慢性血糖升高，需要依赖外源性胰岛素进行机体的葡萄糖代谢和维持生命。被保险人的1型糖尿病必须诊断明确，而且有血胰岛素测定及血C肽或尿(肽测定结果支持诊断，并且已经持续性地接受外源性胰岛素注射治疗连续180天以上。可以用其他方法(非胰岛素注射)治疗的糖尿病不在本保障范围之内。2017年11月21日，富德生命人寿保险股份有限公司与原告作了《理赔询问笔录》载明：请问：你是否清楚保险条款中的保险责任和责任免除？原告回答：清楚。原告于2017年4月24日至2017年5月3日在山西省中西医结合医院住院接受了治疗，经诊断患有1型糖尿病。核医学科检验报告单显示：胰岛素：空腹3.09miu/L,餐后一小时8.81miu/L,餐后二小时12.01miu/L,餐后三小时6.48miu/L；C-肽：[空腹]餐后一小时0.85ng/ml，餐后二小时2.16ng/ml，餐后三小时1.10ng/ml。2017年5月4日，原告向二被告提出申请，要求二被告支付保险金，但二被告向原告发出《理赔拒付通知书》，以测定结果未达到条款要求为由，拒绝支付保险金。本院认为,《中华人民共和国保险法》第十七条规定：“?订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条第一款规定：“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。第十二条规定：“通过网络、电话等方式订立的保险合同，保险人以网页、音频、视频等形式对免除保险人责任条款予以提示和明确说明的，人民法院可以认定其履行了提示和明确说明义务。第十三条：“保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。”本案二被告没有对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明。没有尽到提示说明义务。故本案所涉免责条款应认定为无效。二被告应依法对原告进行理赔：由被告中国太平洋人寿保险股份有限公司吕梁中心支公司支付原告保险金350000，由被告富德生命人寿保险股份有限公司吕梁中心支公司支付保险金300000元。因二被告在保险合同应终止时，未及时赔付原告保险金，导致原告多交纳的保险费，应予退还。即由被告中国太平洋人寿保险股份有限公司吕梁中心支公司退还原告12600元，由被告富德生命人寿保险股份有限公司吕梁中心支公司退还原告6810元。故依据《中华人民共和国保险法》第二条、第五条、第十二条、第十三条、第十七条、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条第一款之规定，判决如下：一、被告中国太平洋人寿保险股份有限公司吕梁中心支公司在本判决生效后十五日内，给付原告高某保险金350000，退还原告保险费12600元。以上共计362600元；二、被告富德生命人寿保险股份有限公司吕梁中心支公司在本判决生效后十五日内，给付原告高某保险金300000元，退还原告保险费6810元，以上共计306810元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务,应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定,加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费11013元,减半收取，由被告中国太平洋人寿保险股份有限公司吕梁中心支公司承担2973.51元，被告富德生命人寿保险股份有限公司吕梁中心支公司承担2532.99元。如不服本判决,可在判决书送达之日起十五日内,向本院递交上诉状,并按对方当事人的人数提出副本,上诉于吕梁市中级人民法院。审判员 杨明金 二〇一九年九月十一日书记员 贾秋霞