广东省湛江市中级人民法院民 事 判 决 书（2019）粤08民终2172号上诉人（原审被告）：泰康养老保险股份有限公司广东分公司。住所地：广东省广州市天河区珠江东路6号周大福金融中心3607、3608、3609。主要负责人：薛振斌，该公司总经理。委托诉讼代理人：黄翠婵，该公司员工。委托诉讼代理人：戴海宁，该公司员工。被上诉人（原审原告）：吴岸柳，女，1974年10月16日出生，汉族，住广东省雷州市，现住广东省雷州市。委托诉讼代理人：吴景中，雷州市附城镇法律服务所法律工作者。上诉人泰康养老保险股份有限公司广东分公司（以下简称保险公司）因与被上诉人吴岸柳意外伤害保险合同纠纷一案，不服广东省雷州市人民法院（2019）粤0882民初317号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年7月2日立案受理，依法组成合议庭不开庭审理了本案。本案现已审理终结。保险公司上诉请求：一、撤销一审判决，依法改判保险公司仅需支付保险金39250元。二、依法改判保险公司无需向吴岸柳支付鉴定费用2556元。三、本案一、二审案件诉讼费由吴岸柳承担。事实和理由：一、本案被保险人吴岸柳从高空坠落的原因不明，不能确定是否属于意外伤害事故，一审法院查明事实错误。(一）本案被保险人出险原因不明，现有证据不能确证明其是因意外事故出险。代理人在庭审中陈述吴岸柳出险原因与鉴定意见中吴岸柳及其家属陈述的出险原因相互矛盾。鉴于吴岸柳对其出险原因的陈述前后矛盾，一审法院仅以被保险人吴岸柳《出院记录》确认其是意外出险，明显证据不足。(二）吴岸柳在事故发生后未及时通知保险公司，致使保险事故的性质、原因等难以确定，对无法确定的部分，我司不承担赔偿或者给付保险金的责任。吴岸柳提交的《投保告知单》上已明确写明“泰康全国服务热线”与“咨询服务电话”，并详细记载了“理赔流程”。该保单是通过邮政进行投保，但直至2019年2月25日，我司才从法院寄送的诉讼材料中才获知该事故的发生。在一审庭审中，吴岸柳亦承认进行伤残鉴定是为了向保险公司申请理赔，其陈述发生事故后一个星期左右曾有向保险公司报案，但未提供任何证据证明，经查询我司系统，未查询到涉案保险合同的报案信息。(三）吴岸柳对坠落原因的陈述前后矛盾，未能得出唯一结论，根据《民事诉讼法》第64条及《最高人民法院关于民事诉讼的若干规定》第2条规定和《保险法》第21条的规定，吴岸柳应承担证明其因意外从高空坠落的举证责任，但其未能说明其出险原因，更未能证明其是因意外伤害事故导致伤残，吴岸柳应承担举证不能的不利的后果。如非意外导致坠落致残，则本次高空坠落致残不属于我司保险赔偿范围。二、投保人投保时，我司已向投保人出示并说明了电子保险单及保险条款，所有保险权益以电子保单及所附条款为准。一审期间，吴岸柳提交的《投保告知单》是2019年1月13日吴岸柳通过中国邮政湛江市分公司补打的告知单，与我司投保时生成的《投保告知单》内容一致。根据《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第三条的规定可知，投保人交纳保险费的行为应视为对保险合同的追认，应视为吴岸柳同意并认可《投保告知单》的各项内容。三、鉴定费用不属于本案保险合同约定事项，一审法院判令我司支付鉴定费用是错误的。吴岸柳答辩称，一审法院认定事实清楚，适用法律正确。保险公司委托邮政银行销售该意外险，亦是通过邮政业务员在电脑上下单，我没有收到保单和保险条款。保险公司作为专业机构，我方非专业人士，保险公司拒不履行义务，也不指引赔偿。根据《中华人民共和国保险法》第十七条规定，保险公司没有履行告知说明义务，我亦不受保险条款的约束。本案保险条款是典型的格式条款。投保单上没有我的签名，不能证明保险公司履行了告知义务。我在发生意外后，已经报案，被人送往医院救治，病历中记录清楚，可以证明事故的真实性。保险公司主张不是意外，应由保险公司承担举证责任。请求法院维持原审判决，驳回保险公司的上诉请求。吴岸柳向一审法院起诉请求：一、判令保险公司赔偿吴岸柳费用总计111806元。二、判令保险公司承担本案的全部诉讼费用。一审法院认定事实：2018年4月，吴岸柳向保险公司购买保险产品“泰康综合意外伤害保险卡（D款）”，保险内容为普通意外伤害残疾保险金100000元限额、普通意外伤害医疗保险金8000元限额、普通意外住院津贴50元/天等内容，保险期间为2018年4月8日至2019年4月7日。2018年8月4日22时40分，吴岸柳因发生坠落事故受伤住院治疗，住院25天，用去医疗费55166.8元。事故发生在有效的保险期限内。经鉴定，吴岸柳的伤情构成八级伤残。吴岸柳支付鉴定费2556元（1956元+600元）。一审法院认为，本案属意外伤害保险合同纠纷。本案的争议焦点如下：一、吴岸柳受伤致残是否因意外伤害所致。意外伤害指外来的、突然的、非本意的、非疾病的伤害。2018年8月29日，湛江骨科医院出具的《出院记录》中记载：入院时主要症状体征“坠落伤致腰背部疼痛”，入院诊断：1、腰1椎体爆裂性骨折并椎管狭窄；2、腰1椎体横突、椎弓根、椎板骨折；3、脊髓损伤。出院诊断：1、腰1椎体爆裂性骨折并神经根、马尾损伤；2、腰1椎体附件骨折并椎管狭窄。符合关于“外来的、非本意的、非疾病的”意外伤害的要件，保险公司称吴岸柳受伤不是因意外伤害所致，保险公司没有向一审法院提交证据，对于该抗辩理由，一审法院不予采纳。二、保险公司是否已履行明确的告知及说明义务。保险公司作为保险人，是专门从事保险业务的专业部门，具有一定的专业知识，应根据《中华人民共和国保险法》的规定，在整个投保流程中履行明确的告知及说明义务，通过合理的投保流程保证被保险人能够对投保事实真正明确知晓，从而切实有效地保护被保险人的合法权益。但本案保险公司在投保过程中，投保人向保险公司交纳了保险费，保险公司称向吴岸柳送达了相关保险条款，但其未举证证明，不予认定。关于保险公司已通过告知电子保单下载方式将保险条款送达给投保人，吴岸柳称未收到相关保险条款，保险公司称已交给吴岸柳保险条款，但未能举证证明，不予认定。保险公司未能举证证明其在订立合同时曾以口头或其他方式对免责条款作出足以引起投保人主义的提示以及明确说明。保险公司辩称的已对投保人尽到说明告知义务的证据不充分，一审法院不予采信，因此，吴岸柳所提诉求合理，依法予以支持，保险公司应在责任限额内予以赔偿。三、意外伤残保险金是否适用《人身保险伤残程度与保险金给付比例表》。涉案保险合同所附的《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》，虽然是保险主管部门发布的一般保险条款和行业通用标准，但作为保险格式条款的组成部分，该条款的适用对构成残疾的被保险人保险利益的实现影响很大，在某种程度上降低了残疾保险金的赔付比例，限制了被保险人的残疾赔偿权利，消减了保险人应承担的残疾保险金责任，根据《中华人民共和国保险法》第十九条规定“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同中的下列条款无效：(一)免除保险人依法应承担的义务或者加重投保人、被保险人责任的;(二)排除投保人、被保险人或者受益人依法享有的权利的。”和《最高人民法院关于适用﹤中华人民共和国保险法﹥若干问题的解释二》第九条规定“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》具有保险合同中免责条款的性质。根据《中华人民共和国保险法》第十七条“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明;未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”规定，保险公司为吴岸柳办理涉案保险时，未对该比例表履行明确说明义务，故“比例表”对吴岸柳不生效。保险公司没有提供充分证据反驳推翻上述认定，因此，保险公司主张涉案《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》不是免责条款，且对投保人履行了说明义务缺乏证据支持。四、保险公司应否承担司法鉴定费。根据《中华人民共和国合同法》第五条规定“当事人应当遵循公平原则确定各方的权利和义务”，经司法鉴定机构对吴岸柳的伤残等级进行鉴定，评定吴岸柳构成八级伤残，该鉴定费用是为查清吴岸柳是否构成残疾而必然发生的，故鉴定费应由保险公司承担。综上所述，吴岸柳与保险公司在平等自愿、协商一致的基础上签订意外伤害保险合同，双方的意思表示真实，内容合法有效，双方当事人应严格履行合同义务，保险公司应赔偿吴岸柳以下赔偿项目：1、普通意外伤残赔偿金100000元；2、意外伤害医疗费8000元；3、普通意外住院津贴1250元（50元/天×25天）；4、鉴定费2556元，合计111806元。依照《中华人民共和国保险法》第十七条、第十九条、《最高人民法院关于适用﹤中华人民共和国保险法﹥若干问题的解释二》第九条、第十三条之规定，判决：限泰康养老保险股份有限公司广东分公司在本判决生效之日起十日内赔付吴岸柳111806元；如果未按本判决书指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理2536.12元（吴岸柳已预缴），由泰康养老保险股份有限公司广东分公司负担。本院二审期间，当事人没有提交新证据。本院对于一审法院查明的事实予以确认。本院认为，本案系吴岸柳基于与保险公司签订的意外伤害保险合同而请求保险公司依据合同约定赔偿因意外伤害造成的损失而引发的纠纷，一审法院将本案定性为意外伤害保险合同纠纷正确。根据最高人民法院《关于适用﹤中华人民共和国民事诉讼法﹥的解释》第三百二十三条第一款关于“第二审人民法院应当围绕当事人的上诉请求进行审理”的规定，本院针对保险公司的上诉请求进行审理。综合当事人的上诉及答辩意见，本案二审争议的焦点是：一、吴岸柳受伤是否属于保险合同约定的意外伤害事故；二、应否按照保险公司提供的保险条款约定比例计算意外伤残保险金；三、吴岸柳所支付的鉴定费用应否由保险公司承担的问题。关于吴岸柳受伤是否属于保险合同约定的意外伤害事故的问题。根据双方的保险合同条款约定，意外伤害是指外来的、突然的、非本意的、非疾病的使被保险人身体受到伤害的客观事件。而吴岸柳所提供的湛江骨科医院的入院记录显示，吴岸柳及家属自述因摘龙眼从树上坠落，为意外受伤；虽然吴岸柳的代理人在一审庭审中的陈述受伤原因与病历不同，为意外摔伤，但也属意外受伤，而且其代理人最后在庭审已经确认以病历记载的内容为准，故一审法院以病历记载的内容认定吴岸柳受伤属意外伤害并无不当，保险公司以出险原因不明不能认定为意外出险的主张理由不充分，本院不予采纳。保险公司主张吴岸柳未及时通知其公司，对保险事故的性质、原因等无法确定查明。本案中，吴岸柳受伤后即到湛江骨科医院进行住院治疗，已有相应的医疗记录以及医疗发票证实，而且吴岸柳也表示已经口头通知保险公司，保险公司完全可以通过相关的证据对吴岸柳的受伤的原因以及损失程度予以查实，保险公司仅以未及时通知致使事故原因等事实无法查明为由不确定属于意外伤害事故的上诉主张理由不成立，本院不予采纳。关于应否按照保险公司提供的保险条款附件所约定的比例计算意外伤残保险金的问题。由于吴岸柳因意外受伤导致伤残已是事实，吴岸柳主张以保额10万元赔偿，保险公司则主张按照合同附件所约定的比例赔偿。根据《中华人民共和国保险法》第十七条第一款关于“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容”的规定，保险合同为格式条款的，保险人向投保人提供格式条款并应当说明合同内容。本案中，吴岸柳通过邮政公司的渠道购买了保险公司的“泰康综合意外伤害保险-D款”，但吴岸柳只持有一份投保告知单，该投保告知单中关于意外伤害保险的内容只写明“保障内容：意外身故/伤残，保额10万元；”，并明确告知单仅用于了解及确认保单基础信息，所有保险权益以电子保单及所附条款为准，投保人声明有“本人确认销售人员已向本人出示保险条款和产品说明书，并说明保险条款具体内容及相关投保事项”的内容，但其中投保人签名和投保日期均为空白，这表明投保告知单仅是保单基础信息，一般人无法直接通过告知单了解和清楚保险的具体内容，还需要有相应的保险条款，且以最终的保险条款约定为准，虽然投保人声明中有向投保人出示保险条款和说明条款的内容，但并没有投保人签名确认，且吴岸柳也不确认保险公司向其出示过保险的相关条款，因此仅有投保告知单尚不足以证实保险公司已向吴岸柳出示保险条款和对保险条款进行说明，目前也没有证据证实保险公司已按法律规定履行了相关说明义务。在投保告知单并没有明确伤残保险金的赔偿比例的情况下，吴岸柳要求保险公司按照投保告知单所显示的保额支付保险金，符合一般人的通常理解，一审法院按照保额10万元判决伤残保险金并无不当。保险公司关于投保时已向投保人出示并说明电子保险单及保险条款，应按合同附件约定的比例计算伤残赔偿金的主张明显依据不足，本院不予采纳。关于吴岸柳所支付的鉴定费用应否由保险公司承担的问题。由于吴岸柳所购买的“泰康综合意外伤害保险-D款”，包括意外伤害保险、附加意外伤害医疗保险、附加意外津贴医疗保险、意外烧伤医疗保险和交通工具意外伤害保险，本案只意外伤害保险、附加意外伤害医疗保险、附加意外津贴医疗保险这三项内容的保险金，而这三项保险内容并没有鉴定费用的约定，故鉴定费用并不属于本案保险理赔的范围，吴岸柳请求保险公司支付鉴定费用依据不足，保险公司关于鉴定费用不属于本案保险约定事项的主张成立，本院予以支持。一审法院判决保险公司承担鉴定费用错误，本院予以纠正。综上所述，保险公司应向吴岸柳赔付的保险金为：意外伤残保险金100000元、意外伤害医疗保险金8000元、意外津贴医疗保险金1250元，合计109250元。保险公司的上诉请求部分成立。依照《中华人民共和国合同法》第六十条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（二）项之规定，判决如下：一、变更广东省雷州市人民法院（2019）粤0882民初317号民事判决为：限泰康养老保险股份有限公司广东分公司在本判决生效之日起十日内赔付吴岸柳保险金109250元；二、驳回吴岸柳的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期限履行给付金钱义务，应当依照中华人民共和国民事诉讼法第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费2536.12元，由泰康养老保险股份有限公司广东分公司负担2476.12元，吴岸柳负担60元；二审案件受理费2536.12元，由泰康养老保险股份有限公司广东分公司负担2476.12元，吴岸柳负担60元。本判决为终审判决。审判长  陈志韧审判员  杨伟玲审判员  梁 旗二〇一九年九月二十五日法官助理郑薇书记员占健附：相关法律规定《中华人民共和国合同法》第六十条当事人应当按照约定全面履行自己的义务。当事人应当遵循诚实信用原则，根据合同的性质、目的和交易习惯履行通知、协助、保密等义务。《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；（三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决、发回原审人民法院重审、或者查清事实后改判；（四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。