吉林省敦化市人民法院民事判决书（2019）吉2403民初1719号原告：吕秋香，住敦化市。原告：曾庆成，住敦化市。共同委托诉讼代理人：陈世伟，吉林林海律师事务所律师。被告：百年人寿保险股份有限公司延边中心支公司。被告：杨秀连，住敦化市。原告吕秋香、曾庆成与百年人寿保险股份有限公司延边中心支公司（以下简称百年人寿保险公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2019年6月19日立案受理后，依法适用简易程序公开开庭进行了审理。吕秋香与曾庆成的委托诉讼代理人陈世伟，杨秀连到庭参加诉讼，百年人寿保险公司经本院传票传唤未到庭。本案现已审理终结。吕秋香、曾庆成提出诉讼请求：请求法院判令百年人寿保险公司依照保险合同约定支付吕秋香、曾庆成保险金100000元。事实和理由：2016年6月30日，吕秋香在百年人寿保险公司延边中心支公司处，由业务员杨秀连和业务员程桂兰为吕秋香出具了保险计划，推销保险。后吕秋香在杨秀连处签订了人身保险合同，合同约定“投保人：吕秋香，被保险人：曾宪明。生存保险金受益人：曾宪明，身故保险金受益人：曾庆成。第一顺序。投保主险：百年福享全家年金保险（分红型B款）、百年附加金账户年金保险（万能型）、百年附加安康重大疾病保险、百年附加住院费用型医疗保险。合同中的百年附加安康重大疾病险种基本保额为100000元。吕秋香按合同约定每年保险费2000元，如期交付保费给百年人寿保险公司。被保险人系吕秋香的丈夫，曾庆成的父亲曾宪明，其在2017年9月10日生病住院。经敦化市中医院诊断为眩晕病、高血压病3级、右侧放射冠腔系性脑棚死、前列腺炎、脂防肝、双侧颈动脉硬化、颈椎病，吕秋香联系百年人寿保险公司，主张理赔百年附加安康重大疾病险10万元，百年人寿保险公司称不构成重大疾病，并未理赔。2019年4月9日，被保险人曾宪明和杨秀连当晚一起用餐饮酒后，出现病状，被立即送往敦化市医院进行救治，经诊断为右侧额颞顶部急性硬膜下血肿、蛛网膜下腔出血、脑室出血、右侧顶骨骨折、右侧额颞顶部头皮血肿、双侧天幕疝、待除外脑动脉瘤破裂、高血压，2019年4月11日经抢救无效去世。被保险人曾宪明的病情已经达到了保险合同中百年附加安康重大疾病险险种的理赔标准，但是百年人寿保险公司不同意按照保险合同进行理赔，吕秋香无奈故起诉。百年人寿保险公司未到庭亦未向本院提交书面答辩状。杨秀连辩称，我卖给吕秋香保险时是百年人寿保险公司的业务员，程贵兰是我的主管，当时因为我刚入行不久，怕对保险事项讲不明白，我带着程贵兰去吕秋香家讲的保险合同，百年人寿保险公司怎么和我们业务员说的，我们就是怎么和客户说的，百年人寿保险公司没有说这个条款不理赔，更没有和我们阐明，只说只要得了重大疾病就能给10万元钱，吕秋香丈夫的病应该是在理赔范围内的。经本院审理查明：被保险人曾宪明为投保人吕秋香的丈夫，2016年6月29日，吕秋香与百年人寿保险公司签订《人身保险合同》，保险合同号码为1222402000014168，投保主险为“百年福享全家年金保险（分红型）B款”，并投保了“百年附加金账户年金保险（万能型）”、“百年附加安康重大疾病保险”，“百年附加住院费用型医疗保险”。其中，“百年附加安康重大疾病保险”，基本保额100000元，生存保险金受益人为曾宪明，身故保险金受益人为曾庆成。《人身保险合同》共有62页，吕秋香每年按照《人身保险合同》约定交纳保险费。2019年4月9日，曾宪明与杨秀连当晚用餐并饮酒，出现病状，立即送往敦化市医院进行救治，经诊断为右侧额颞顶部急性硬膜下血肿、蛛网膜下腔出血、脑室出血、右侧顶骨骨折、右侧颞顶枕部头皮血肿、双侧天幕疝、待除外脑动脉瘤破裂、高血压，经住院治疗无效，于2019年4月11日死亡。同年，吕秋香向百年人寿保险公司申请理赔，其中“百年附加住院费用型医疗保险”已经理赔完毕，“百年福享全家年金保险（分红型）B款”及“百年附加金账户年金保险（万能型）”返还所交保费，“百年附加安康重大疾病保险”至今未进行赔付。另查明，《人身保险合同》中第7页记载“身故保险金：被保险人在本合同有效至期满前身故，我们返还所交保险费，本合同效力终止”。关于“百年附加安康重大疾病保险”条款，其中第32页3.重大疾病范围：本合同所指的重大疾病在本合同中有确定的含义，不仅包括部分一般意义上的重大疾病，还包括某些重大手术，本合同所指的重大疾病可能与临床医学所指的重大疾病在概念和范围上有所不同，我们将在本合同即表明认可并遵从本合同中对重大疾病的定义。在本合同有效期内，保障的重大疾病如下所示:……“第二组1、脑中风后遗症；8、严重脑损伤……”3.2重大疾病定义：以上各种重大疾病须我们认可的医院专科医生明确诊断，符合以下定义。（重大疾病定义中的第1种至第24种采用了中国保险行业协会发布的《重大疾病保险的疾病定义使用规范》中的疾病定义，如中国保险行业协会或保险监管机关对“重大疾病保险的疾病定义”进行调整，我们会相应调整）。脑中风后遗症及严重脑损伤均应导致神经系统永久性功能障碍，而神经系统永久性功能障碍，指脑损伤180日后，仍遗留下列一种或者一种以上障碍：（1）一肢或一肢以上肢体机能完全丧失；（2）语言能力或者咀嚼吞咽能力完全丧失；（3）自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。又查明，保险合同生效前，2016年6月29日，投保人吕秋香在电子投保申请确认书上书写“本人已阅读保险条款、产品说明书和投保提示书，了解本产品的特点和保单利益的不确定性。”，且在电子投保申请确认书、人身保险投保提示书中的投保人处亲笔签名。本院认为，本案为保险合同纠纷，在本案中吕秋香与曾庆成均主张作为本案原告要求百年人寿保险公司按照人身保险合同约定进行理赔。根据《中华人民共和国保险法》第十八条第三款“受益人是指人身保险合同中由被保险人或者投保人指定的享有保险金请求权的人”，在本案中吕秋香虽然为投保人，但是其并非合同约定的身亡受益人，现曾宪明作为被保险人已经去世，故本案具有原告主体资格的人应为身故保险金收益人曾庆成，吕秋香不具有原告主体资格。根据《中华人民共和国保险法》第九十五条第一款第（一）项：“人身保险业务，包括人寿保险、健康保险、意外伤害保险等保险业务”的规定，健康保险是指以健康原因导致损失为给付保险金条件的人身保险。健康保险又分为疾病保险、医疗保险、失能收入损失保险、护理保险等。疾病保险是指以保险合同约定的疾病发生为给付保险金条件。根据上述规定，涉案的“百年附加安康重大疾病保险”应当属于健康保险。因此，其应该是以曾宪明的健康原因导致损失为给付保险金条件的人身保险。“百年附加安康重大疾病保险”根据合同约定，保险责任的发生，不包括以被保险人曾宪明的死亡为理赔条件，而是以保险条款中约定的“24种重大疾病”的发生为要件，也就是保险合同生效之日开始，在保险合同履行期间，被保险人曾宪明死亡前发生重大疾病，该重大疾病的发生应经过有相应资质的医生、有相应资质的医院确诊，经过相应的治疗，符合重大疾病定义中的第1种至第24种采用了中国保险协会发布的《重大疾病保险的疾病定义使用规范》中的疾病定义。本案中曾庆成主张被保险人曾宪明在保险期间内去世，其所患的“右侧额颞顶部急性硬膜下血肿、蛛网膜下腔出血、脑室出血、右侧顶骨骨折、右侧颞顶枕部头皮血肿、双侧天幕疝、待除外脑动脉瘤破裂、高血压”等病情应符合重大疾病中3.2.17严重脑损伤及3.2.3脑中风后遗症的症状，故应该属于重大疾病理赔范畴。百年人寿保险公司应予理赔，但本院认为，根据涉案《人身保险合同》中所列脑中风后遗症及严重脑损伤均应导致神经系统永久性功能障碍，而神经系统永久性功能障碍，指脑损伤180日后，仍遗留下列一种或者一种以上障碍：（1）一肢或一肢以上肢体机能完全丧失；（2）语言能力或者咀嚼吞咽能力完全丧失；（3）自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。本案中被保险人曾宪明因病发入院，经两天抢救无效去世，其病情不符合该《人身保险合同》中重大疾病的理赔标准。故本院对曾庆成的诉讼请求，不予支持。关于曾庆成提出百年人寿保险公司并未告知其合同条款，亦不知道死亡不能得到理赔的主张，经庭审调查，保险业务员杨秀连虽作为被告自认其对吕秋香没有尽到告知义务，但投保人吕秋香在电子投保申请确认书上书写“本人已阅读保险条款、产品说明书和投保提示书，了解本产品的特点和保单利益的不确定性。”且在电子投保申请确认书、人身保险投保提示书中的投保人处均亲笔签名的行为应视为百年人寿保险公司对吕秋香已经尽到了告知义务，吕秋香对该《人身保险合同》中的保险条款已经详细阅读。综上，依据《中华人民共和国合同法》第三十九条；《中华人民共和国保险法》第十条、第十七条；《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十条；《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条，第一百四十四条的规定，判决如下：驳回吕秋香、曾庆成的全部诉讼请求。案件受理费2300元，减半收取1150元，由吕秋香、曾庆成负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于延边朝鲜族自治州中级人民法院。审判员 杨思佳 二〇一九年九月十八日书记员 矫爱玲