广东省广州市天河区人民法院民 事 判 决 书(2019)粤0106民初4013号原告：谭子斌，男，1983年11月13日出生，汉族，住广州市白云区。委托诉讼代理人：陈淮，广东金桥百信律师事务所律师。被告：中国平安人寿保险股份有限公司广东分公司，住所地广州市天河区体育东路160号平安大厦18楼、20-26楼。主要负责人：廖志坚，总经理。委托诉讼代理人：许立庆，该司职员。委托诉讼代理人：黄军，广东广信君达律师事务所律师。原告谭子斌与被告中国平安人寿保险股份有限公司广东分公司保险合同纠纷一案，本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告谭子斌及其委托诉讼代理人陈淮，被告中国平安人寿保险股份有限公司广东分公司的委托诉讼代理人黄军到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告谭子斌起诉请求判令：一、被告立即赔付原告保险金300000元及该款自2019年1月2日起至全部清偿之日止以300000元为基数按中国人民银行同期同类贷款利率计算的逾期违约利息；二、被告承担本案一切诉讼费用。事实和理由：2017年9月25日，原告在办理平安银行贷款业务时被告知需投保相应的保险产品，经被告员工陈珊联系，在被告处投保并签订了一份保险合同，投保主险和附加长险，其中附加长险保障疾病中包含胆道重建手术，基本保险金额300000元，原告依约缴纳了首期保险费。2018年7月16日，原告因腹痛就医，诊断包括胆总管囊肿、肝胆管结石、慢性胆囊炎、慢性胰腺炎，原告于2018年7月19日接受了胰十二指肠根治性切除术、胆总管囊肿切除、阑尾切除术等手术治疗。后原告申请理赔被拒。经审理查明：2017年9月25日，原告向被告投保主险安心人生两全及附加险安心人生重疾，基本保额均为300000元。《人身保险投保书》在“健康告知”询问事项“您是否曾经/当前患有如下疾病”、“您是否目前或过去曾进行过以下检查或治疗：过去一年内去医院进行过门诊检查、服药、手术或其他治疗；过去三年内曾有医学检查（包括健康体检）结果异常”、“您是否目前患有或过去曾经患过下列疾病或手术史：消化系统疾病，包括胰腺炎、××或××病毒携带、多囊肝、肝内胆管炎、慢性或溃疡性结肠炎、腹部手术史等”处，均涂选了“否”。在投保人、被保险人声明和授权处载明被告及其代理人已提供所投保产品条款、对条款进行了说明尤其是对免除保险人责任条款、合同解除条款进行了明确说明，本人对所投保产品条款及产品说明书已认真阅读、理解并同意遵守；本人在投保书中的健康、财务及其他告知内容均属真实，与本投保书有关的问卷、体检报告及对体检医生的各项陈述均确实无误，如有不实告知，被告有权依法解除保险合同，并对合同解除前发生的保险事故不承担保险责任，所有已告知事项以书面为准；本人授权被告可以从任何单位、组织和个人就有关保险事宜查询、索取有关资料和证明等。原告在投保人/被保险人处签名，同时原告签署了《人身保险（银行渠道）投保提示书》，确认了解产品，且自愿承担相关风险。《保险单》载明原告作为保险人及被保险人，投保主险安心人生两全及附加长险安心人生重疾，合同成立日及生效日均为2017年9月25日，保险期间均为47年，交费年限均为20年，基本保险金额均为300000元等。《平安附加安心人生提前给付重大疾病保险条款》约定，从本附加险合同生效之日起90日内，被保险人首次发病并经医院确诊为合同约定的“重大疾病”、“特定重疾”或“特定轻度重疾”，被告不承担保险责任，退还主险合同的现金价值；被保险人经医院确诊初次发生本附加险合同约定的“重大疾病”，被告按照下列两者的较大值给付重大疾病保险金：（1）本附加险合同及主险合同所交保险费之和乘以所对应的比例“0-45周岁（含45周岁）比例128%，“45周岁以上比例118%”；（2）本附加险合同的基本保险金额。第7条重大疾病释义包括：恶性肿瘤、慢性复发性胰腺炎、胆道重建手术等80种；8特定重疾释义包括6种成人特定重疾；9特定轻度重疾释义包括早期恶××变、原位癌等20种特定轻度重疾。该保险条款对“医院”及“重大疾病”等作出明确释义，其中医院指经国家卫生部门评审确定的二级或二级以上的公立医院；重大疾病指被保险人初次发生符合“7重大疾病释义”定义的疾病，或初次接受符合“7重大疾病释义”定义的手术，该疾病或手术应当由专科医生明确诊断，专科医生应当同时满足四项资格条件等。2018年7月16日，原告因主诉发现胆总管扩张10年，反复上腹疼痛半年余入院中山大学附属第一医院。《入院记录》记载现病史为10年前行体检发现胆总管扩张（具体不详），无腹痛及腹胀黄染等不适，未予特殊处理，患者十月前间断出现腹痛，常于暴饮暴食后出现，伴恶心，无伴呕吐，无其余不适……CT：1、胆总管囊肿；2、肝内胆管轻度扩张；3、胰腺饱满，灌注减低，考虑胰腺炎可能性大；4、双肾多发小囊肿。胆总管囊肿。肝脏超声检查未见异常。胆囊超声检查未见异常。脾脏超声检查未见异常。胰腺超声检查未见异常。……今为手术治疗如我科；既往史载明平素身体健康状况一般，否认高血压、糖尿病、冠心病，有乙型××携带者病史多年，否认重大外伤、手术等。最后诊断为：1、胆总管囊肿，2、胰管结石，3、慢性胰腺炎，4、慢性胆囊炎，5，慢性阑尾炎。载明住院医生为黄力。《手术记录》载明于2018年7月19日施行保留幽门的胰十二指肠根治性切除术，手术者为梁力建，第一助手为黄力。2018年8月10日，原告出院，《出院记录》载明于2018年7月19日在全麻下行了保留幽门的胰十二指肠根治性切除术、胆总管囊肿切除、阑尾切除术等。诊断为1、胆总管囊肿，2、胰管结石，3、慢性胰腺炎，4、慢性胆囊炎，5、慢性阑尾炎。主治医师记载为黄力，并对此出具了《出院患者疾病证明书》。2019年2月13日，因原告对出院记录载明的部分内容表述存疑，黄力医师出具《情况说明》作出释明：1、入院情况及诊疗经过栏载明“发现胆总管扩张10年，反复上腹疼痛半年余”系原告自述其于10年前大学日常体检时发现胆总管扩张，具体扩张程度不明，同时其自述自2018年7月16日入院前半年左右上腹出现反复疼痛，医师根据自述内容记载于出院记录及相应病历材料中；2、原告在中山大学附属第一医院治疗所接受的胰十二指肠切除术属于胆道重建类的治疗手术。因黄力未出庭作证，被告对该份说明真实性不予确认。后原告向被告申请理赔，被告于2019年1月2日作出《理赔决定通知书》，告知对原告提出的理赔申请，被告作解除涉案保险单处理，合计退还4006.5元，理由是被保险人投保前存在影响承保的疾病病史，而投保人在投保时未如实告知，严重影响了被告承保决定等。被告称原告在投保时未如实告知其有××病史及进行过肝脏穿刺手术，并对此提交了以下证据：一、人身保险投保书，证实已明确就患病及手术史作出询问，原告回答为否；二、人身保险投保提示书，证实被告已提供产品条款。对保单利益不确定性、对投保告知内容真实性、合同解除条款、免除保险人责任条款等均以粗体加粗的方式做了提示，对相关条款进行了明确说明，并由原告签名确认；三、2009年8月3日-8月16日原告在广州市第八人民医院住院病历，其中《入院记录》载明出生地广东××浮，原告主诉发现HBsAg阳性20余年，肝功能异常9个月，供史者为患者本人，可靠等。《住院病历》载明诊断为病毒性××（乙型）慢性（中度）。《住院病案首页》记载2009年8月16日为原告操作肝脏穿刺术。《出（转）院小结》载明2009年8月16日出院时诊断为病毒性××（乙型）慢性（轻度）G2S1，检查结果载明肝穿病理为病毒性××慢性乙型轻度G2S1；四、2009年8月5日《B型超声检查报告单》，证实原告当时检查肝胆脾胰时超声提示为肝内未见占位××变，胆总管扩张；胆、脾、胰未见明显异常。该份报告单备注本提示仅作为临床诊断的参考依据之一；五、理赔决定书快递凭证、送达截图及转账凭证，证实被告已依约作出理赔决定并送达原告，并按理赔决定书转账4006.5元到原告账户。对于以上证据，原告质证意见为：确认证据一、二的真实性，认为投保书属于格式条款，询问内容字体偏小未加粗，视为被告未尽明确告知义务，且由被告代理人员进行操作及填写，原告只是按其指示签字；对证据三的真实性有异议，部分证据没有原件，且部分细节记载内容与事实不符，同时认为肝脏穿刺术是病理性检查，并非腹部手术，不存在故意不告知情况；对证据四真实性确认，但明确载明了仅作临床诊断参考之一，并非最终诊断，等待期是指保险合同生效之日起90日内被保险人首次发病并经医院确诊为本附加险约定的重大疾病，前提是首次发病并经医院确诊，但该超声检查仅供临床参考不做诊断使用，不符合被告想要证明疾病是发生在等待期内；对证据五，原告确认收到被告退还的4006.5元，但认为证明被告经过调查认定原告是重大过失而非故意不告知。庭审中，原告与被告均确认本案是电子投保，由原告在电子IPAD签字后再由保险代理人将纸质版快递给原告。原告确认其在投保时确实有携带××病毒，由于被告保险代理人未询问，所以没有把具体情况告知，同时否认肝脏穿刺术为手术。案件审理过程中，本院前往中山大学附属第一医院，向胆胰外科的黄力医生调查案件相关情况，黄力确认原告谭子斌于2018年7月16日在该院住院，且黄力是其当时的主治医师，并确认涉案《情况说明》是其本人签名。同时，黄力确认胆道重建类的治疗手术是胰十二指肠根治性切除术其中的一个步骤，没有单独体现在诊断或病例中，在切除术中是需要进行胆道重建这一步骤。在询问原告多年的××病毒携带历史与本次住院的病因及手术有无关系时，黄力表示没有必然的联系，××是针对肝的，患者入院治疗的疾病是针对胆管囊肿和胰腺的，且胆总管扩张只能说是检查的描述结果，是否疾病要结合病人的病情及临床症状才能诊断，胆总管扩张与胆总管囊肿之间不是必然的，胆总管囊肿的其中一种诊断依据为胆总管扩张，胆总管扩张为一种解剖学上的形态改变，有很多原因可能引起变化，不是必然的因果关系，胆总管囊肿必然会有胆总管扩张，但胆总管扩张不一定是胆总管囊肿。本院认为：原告与被告之间的保险合同关系依法成立、合法有效。现原告因胆总管囊肿、胰管结石、慢性胰腺炎、慢性胆囊炎、慢性阑尾炎的疾病向被告申请理赔，本案的争议焦点在于被告是否可免责。首先，关于投保时原告已明知自身携带××病毒却在投保书询问是否××或××病毒携带栏处勾选了否的问题，无论该勾选行为是原告本人所为还是被告工作人员代为操作，经原告签字确认并交纳保险费的，填写的内容视为原告的真实意思表示。虽原告在如实告知是否携带××病毒方面存在瑕疵，但本案原告所患疾病是针对胆管囊肿和胰腺的，没有证据证实与××病毒有直接必然联系，该事项并非导致保险事故发生的理由，也无法证实对保险事故的发生有严重影响；其次，关于被告称原告未如实告知此前有接受腹部手术的问题，《人身保险合同》明确约定手术应当由专科医生明确诊断，专科医生应当同时满足四项资格条件等，显然原告举证的穿刺检查并非符合合同释义的“手术”，不符合约定的应当告知的情形；再次，关于等待期发病不承担保险责任的问题，原告于2009年8月5日经B型超声检查，提示为肝内未见占位××变，胆总管扩张，胆、脾、胰未见明显异常。《人身保险合同》关于等待期内首次发病并经医院确诊为本附加险合同约定的“重大疾病”、“特定重疾”或“特定轻度重疾”由被告做了明确具体的释义，其中约定了80种明确具体的“重大疾病”，而“胆总管扩张”并不在其列，且胆总管扩张并未经医院确诊符合合同约定某种重大疾病，现被告以此为由认为原告在等待期发病缺乏理据，本院不予采纳。综上，被告抗辩原告的疾病理赔符合免责事由，缺乏理据，本院不予采纳。本案中，中山大学附属第一医院的黄力作为原告的主治医生，确认胆道重建类的治疗手术是胰十二指肠根治性切除术其中的一个步骤，没有单独体现在诊断或病例中，在切除术中是需要进行胆道重建这一步骤。胆道重建手术是合同明确约定的重大疾病之一，足以证实原告主张被告就该重大疾病依约赔付300000元有事实及合同依据，本院依法予以支持。但由于原告在投保告知时存在瑕疵，导致被告以此为由进行抗辩，原告亦存有一定过错，因此原告要求被告支付保险金的利息，本院不予支持，依法予以驳回。综上所述，本院依照《中华人民共和国保险法》第五条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款，最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第二条规定，判决如下：一、被告中国平安人寿保险股份有限公司广东分公司于本判决发生法律效力之日起十日内向原告谭子斌赔付保险金300000元；二、驳回原告谭子斌的其他诉讼请求。如果被告未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2900元，由被告中国平安人寿保险股份有限公司广东分公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于广东省广州市中级人民法院。审 判 长  陈诗媛人民陪审员  王国庆人民陪审员  卓燕君二〇一九年九月二十七日书 记 员  谢宜静周焕屏