重庆市江北区人民法院民 事 判 决 书（2019）渝0105民初14089号原告：卢某，男，1984年9月9日出生，汉族，住贵州省瓮安县。委托诉讼代理人：刘小强，重庆尚泽律师事务所律师。被告：中国大地财产保险股份有限公司重庆分公司，营业场所重庆市江北区建新东路88号一单元7-8层，统一社会信用代码915000007659142699。负责人：胡修强，该分公司总经理。委托诉讼代理人：任林，男，系该分公司员工。委托诉讼代理人：申华，女，系该分公司员工。原告卢某与被告中国大地财产保险股份有限公司重庆分公司（以下简称大地财险重庆分公司）保险合同纠纷一案，本院受理后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告卢某及其委托诉讼代理人刘小强，被告大地财险重庆分公司的委托诉讼代理人任林、申华到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告卢某向本院提出诉讼请求：请求判令被告大地财险重庆分公司赔付保险金230265.5元[其中意外医疗保险金26498.2元（包含医疗费19498.2元和后续医疗费7000元），意外伤残保险金203767.3元（包含护理费27天×120元/天=3240元、住院伙食补助费27天×60元/天=1620元、残疾赔偿金32193元/年×20年×20%=128772元、鉴定费800元、交通费2000元、营养费27天×60元/天=1620元、被抚养人生活费22759元/年×26年×20%÷2=59173.4元）]。事实和理由：我由包工头刘永亮招聘到贵州桥梁建设集团有限责任公司（以下简称贵州桥梁集团）承建的位于重庆市南川区石溪镇南两高速NL2标段的项目工地做钢筋工。2018年3月15日，我在工地做工时右手被钢筋砸伤，随后被送往南川区人民医院住院治疗27天，花费医疗费19498.2元。同年7月5日，南川区人力资源和社会保障局认定我为工伤。2019年5月5日，经重庆市南川司法鉴定所鉴定伤残等级为9级。因贵州桥梁集团在被告处投保了大地建筑施工人员团体保险，其中意外伤残保险每人保额80万元，意外医疗保险每人保额8万元。我作为被保险人以及受益人，应当获得相应保险金赔付。被告大地财险重庆分公司辩称，贵州桥梁集团在我公司投保建筑施工人员团体保险属实，适用保险条款分别是《建筑工程施工人员团体意外伤害保险条款（C款）》（以下简称《意外伤害保险条款》）和《大地附加建筑工程施工人员团体意外伤害医疗保险条款》（以下简称《意外医疗保险条款》）。因原告未能向我公司提供劳动合同、工资表和意外事故证明材料，不能证明原告具有被保险人身份以及意外事故的真实性，我公司不应承担赔偿责任。并且，根据《意外伤害保险条款》约定，意外伤残保险金是根据伤残等级按比例赔付。原告伤残等级为9级，意外伤残保险金应为基础保额80万元的20%，不包含原告主张的其他赔偿项目。根据《意外医疗保险条款》，仅针对医疗费在医保报销范围内进行赔付，且已通过其他机构获得赔偿的，不再赔付。原告住院产生的医疗费是由包工头垫付。本院经审理认定事实如下：2017年1月20日，贵州桥梁集团向大地财险重庆分公司第三中心支公司投保大地建筑施工人员团体保险，载明工程名称重庆南两高速公路总包部NL2标段工程，工程地址重庆南川石溪乡；条款名称《意外伤害保险条款》，保险责任意外伤害，每人保额80万元；条款名称《意外医疗保险条款》，保险责任意外医疗，每人保额8万元；保险期间自2017年1月21日0时起至2021年7月19日24时止等。《意外伤害保险条款》主要载明：年龄在十六至六十周岁之间（含），与本合同载明的工程项目施工单位建立合法劳动关系，并在施工现场正常从事工作和劳动的管理和作业人员，以及经保险人同意的其他人员，可作为本合同的被保险人；意外伤残保险金受益人，除本合同另有约定外，本合同的意外伤残保险金的受益人为被保险人本人；被保险人保险期间内在本合同载明的工程项目施工现场从事管理和作业过程中遭受意外，或者在相应生活区域内遭受意外，并因此而身故或者伤残的，保险人按下列约定承担保险责任：（二）意外伤残保险责任，被保险人自遭受该意外之日起一百八十日内以该意外为直接、完全原因而导致《人身保险伤残评定标准及代码》中所列伤残之一的，保险人按《人身保险伤残评定标准及代码》中与该项伤残对应的给付比例和该被保险人的意外伤害保险金额的乘积给付意外伤残保险金……人身保险伤残程度等级相对应的保险金给付比例分为十档，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%；保险金申请人向保险人申请给付保险金时，应当以书面形式提交下列证明和资料，保险金申请人因特殊原因不能提供下列证明和资料的，应当提供其他合法、有效的证明和资料，保险金申请人未能提供有关证明和资料，导致保险人无法核实该申请的真实性的，保险人对无法核实部分不承担给付保险金的责任：保险金给付申请书……投保人出具的相应被保险人人事证明或者聘用合同证明、保险人认可的机构（包括公安部门）出具的意外事故证明、建筑安全主管部门出具的事故证明文件等。《意外医疗保险条款》主要载明：在保险期间内，被保险人在主险合同载明的工程项目施工现场从事管理和作业过程中或在相应生活区域内每次遭遇意外，并在保险人指定或者认可的医疗机构治疗由该意外引致的伤害，由此发生符合当地城镇职工基本医疗保险规定的支付范围和标准的、医学必要的医疗费用……除本附加合同另有约定外，保险人按“（每次意外合理医疗费用-人民币100元）×80%”给付意外医疗保险金；医疗费用补偿原则，被保险人因每次遭受意外而接受治疗发生医疗费用，保险人针对其给付的保险金以该次意外合理医疗费用扣除被保险人已从社会基本医疗保险、公费医疗、互助保险、除本保险外的其他商业保险、公益慈善机构、第三方责任人等获得的补偿后的余额为上限。2018年3月15日，卢某因右手拇指骨折进入重庆市南川区人民医院住院治疗，至同年4月11日出院，花费医疗费19498.20元。同年7月5日，重庆市南川区人力资源和社会保障局作出《认定工伤决定书》，载明用人（工）单位贵州桥梁集团；经调查核实，2018年3月15日16：40左右，卢某在贵州桥梁集团承建的重庆南两高速公路总包部NL2标段工程中加工钢筋过程，当卢某在用行车吊运钢筋时，被掉落的钢筋砸伤右手，伤后送南川区人民医院检查治疗，被该院诊断为右手拇指近节指骨开放性粉碎性骨折、右手拇指远节指骨粉碎性骨折；卢某同志于2018年3月15日受到的伤害，符合《工伤保险条例》第十四条（一）项之规定，属于工伤认定范围，现予以认定为工伤。同年12月18日，卢某以贵州桥梁集团为被申请人就工伤保险待遇向重庆市南川区劳动人事争议仲裁委员会申请仲裁。2019年1月15日，该委作出《仲裁裁决书》，载明经审理查明，2018年3月15日16时40分许，申请人在被申请人承建的南两高速NL2标段石溪镇上项目部3号钢筋加工场加工钢筋时受伤，项目部安排车将申请人送人南川区人民医院治疗……被申请人未为申请人缴纳工伤保险，申请人是由朋友介绍去被申请人处上班，受刘永刚管理，工资由被申请人通过打卡方式支付等；裁决被申请人支付申请人一次性伤残补助金、一次性医疗补助金、一次性伤残就业补助金、停工留薪期工资、护理费、住院伙食补助费、鉴定费、交通费等共计162032元。2019年5月5日，重庆市南川司法鉴定所出具《法医临床鉴定意见书》，载明委托单位/人为贵州桥梁集团重庆南两高速公路总包部NL2标段项目经理部、卢某，鉴定意见为卢某右手拇指之损伤属9级伤残。卢某向大地财险重庆分公司申请理赔未果，遂诉至本院。审理中，本院根据卢某申请，向其委托诉讼代理人刘小强签发《律师调查令》，向贵州桥梁建设集团重庆南两高速公路总包部NL2标段项目经理部调取劳动合同及工资表。卢某陈述因项目部表示已将相关材料交给包工头刘永亮，而刘永亮表示已遗失无法提供，未能调取。大地财险重庆分公司根据卢某提供的费用明细清单对医疗费用进行了审核，并向本院提交《医疗费用审核说明表》，载明医疗费发生金额19498.20元、剔减金额5225.47元、核定金额14272.73元。并陈述，根据保险条款约定的计算方式，意外医疗保险金应按（核定金额-100元）×80%计算。庭审中，卢某认为保险条款中关于保险申请人未能提供相关证明材料，保险人不承担给付保险金责任的相关约定无效。虽然其无法提供劳动合同、工资表等证明材料，但其本案举示的仲裁裁决书等证据足以证明其在贵州桥梁集团投保工地做工及受伤的事实。其认可大地财险重庆分公司主张的医疗费核定金额，亦认可大地财险重庆分公司主张的意外伤残保险金和意外医疗保险金的计算方式。其住院产生的医疗费是在住院时由其自行交纳了5000元，其余部分系包工头刘永亮在出院办理结算时向医院支付，系垫付，双方未就医疗费最终由谁承担达成协议，其将在获得本案保险金后归还刘永亮其垫付的医疗费。庭审中，大地财险重庆分公司还陈述大地财险重庆分公司第三中心支公司系其下设领取营业执照的分支机构，重庆市主城区的保险理赔均由分公司进行处理。关于贵州桥梁集团投保时双方对被保险人或受益人范围有无明确约定的问题，大地财险重庆分公司陈述，投保时并未明确约定，因工地上工人流动性大，未提供名单，其是根据事故发生后投保人提供劳动合同和工资表来确定被保险人。上述事实，有《大地建筑施工人员团体保险单（抄件）》《意外伤害保险条款》《意外医疗保险条款》、理赔进度查询单（复印件）、《司法鉴定意见书》《认定工伤决定书》《住院病案》《出院证》《医药费专业收据》《出院病人费用明细清单》《仲裁裁决书》《医疗费用审核说明表》等书面证据和当事人陈述等证据在卷证明，并经庭审质证，足以认定。庭审中，卢某为证明贵州桥梁集团委托重庆市南川司法鉴定所对卢某进行伤残评定，还举示一份落款为贵州桥梁集团重庆南两高速公路总包部NL2标段项目经理部的委托书复印件。大地财险重庆分公司认为该证据系复印件，委托人不是被保险人，对真实性不予认可。因该证据系复印件，未与原件核对，不具有证明力，本院不予采纳。本院认为，双方对贵州桥梁集团投保事实、保险金的计算方式和金额并无争议，争议焦点在于：1.卢某是否具有被保险人身份以及保险事故是否发生；2.意外医疗保险金是否因被保险人已从第三方获得赔偿而应减免。分别评述如下：卢某是否具有被保险人身份以及保险事故是否发生的问题。根据《意外伤害保险条款》约定，被保险人应当是与施工单位建立劳动关系，并在施工现场正常从事工作和劳动的管理和作业人员。实践中，建筑施工企业转包分包现象较为普遍，项目工地上做工的农民工往往由包工头招用，很难与建筑施工企业直接建立严格法律意义上的劳动关系。司法实践中，为保障农民工权益，已将用工主体责任归入了劳动关系项下的工伤赔偿范畴。同时基于公平原则，《意外伤害保险条款》中的“劳动关系”应作广义理解，被保险人应当包括在投保人承建的相应工程项目工地提供劳动或劳务，与投保人建立劳动关系或用工关系的人员。大地财险重庆分公司在庭审中亦陈述，因工地上工人流动性大，在投保时并未明确约定被保险人，能够印证被保险人不仅包括与施工单位建立劳动关系的相对稳定的管理人员，也包括提供劳务的流动性较大的施工人员。《意外伤害保险条款》载明了申请给付保险金时应提供的书面证明材料，包括人事证明或聘用合同、事故证明材料等，同时也约定“保险金申请人因特殊原因不能提供下列证明和资料的，应当提供其他合法、有效的证明和资料”，并非严格限定于大地财险重庆分公司主张的劳动合同、工资表和意外事故证明材料。本案中，卢某的委托诉讼代理人持本院出具的《律师调查令》到贵州桥梁集团项目部调取劳动合同未果，但其举示的《认定工伤决定书》认定了贵州桥梁集团为用人（工）单位，调查核实了卢某在工地做工受伤的事实，并将卢某受伤认定为工伤；《仲裁裁决书》亦查明卢某在贵州桥梁集团项目工地做工受伤的事实，认定卢某为劳动者，裁决贵州桥梁集团支付工伤保险待遇；《司法鉴定意见书》系受贵州桥梁集团项目经理部和卢某共同委托出具，上述证据足以证明卢某在贵州桥梁集团投保的承接工程项目工地做工并受伤的事实。综上，本院认定，卢某具有被保险人身份，保险事故真实发生，大地财险重庆分公司应承担保险责任。意外伤害保险金额为80万元，根据保险条款及双方认可的计算方式，伤残程度第九级对应的给付比例为20%，故卢某应获得意外伤害保险金16万元（80万元×20%）。二、意外医疗保险金是否应减免的问题。根据《意外医疗保险条款》约定的医疗费用补偿原则，保险人针对其给付的保险金以该次意外合理医疗费用扣除被保险人已从社会基本医疗保险、公费医疗、互助保险、除本保险外的其他商业保险、公益慈善机构、第三方责任人等获得的补偿后的余额为上限。本案中，卢某受伤住院产生的医疗费，虽然其陈述部分由案外人向医院支付，但其同时也陈述案外人系垫付，其与案外人并未就医疗费由谁承担达成协议，不能认定其已从案外人处获得补偿；卢某获得的工伤保险待遇亦不包含医疗费；大地财险重庆分公司未举证证明卢某已从其他第三方获得补偿的事实及金额，故不应适用上述补偿原则。根据《意外医疗保险条款》及双方认可的计算方式，卢某应获得的意外医疗保险金为11338.18元（核定金额14272.73元-100元）×80%。综上所述，依照《中华人民共和国合同法》第六十条，《中华人民共和国保险法》第十一条、第十四条，《最高人民法院关于适用的解释》第九十条之规定，判决如下：一、中国大地财产保险股份有限公司重庆分公司于本判决生效之日起十日内支付原告卢某意外伤残保险金16万元；二、中国大地财产保险股份有限公司重庆分公司于本判决生效之日起十日内支付原告卢某意外医疗保险金11338.18元；三、驳回原告卢某的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费减半收取计2324.49元，由被告中国大地财产保险股份有限公司重庆分公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于重庆市第一中级人民法院。审 判 员 潘渝二〇一九年九月二十六日法官助理 何露书 记 员 郭妍