广东省韶关市浈江区人民法院民 事 判 决 书（2019）粤0204民初1563号原告：王荷芳，女，1943年5月1日出生，汉族，住韶关市浈江区。委托诉讼代理人：金为民，男，1968年8月19日出生，住韶关市浈江区,系原告的儿子。被告：新华人寿保险股份有限公司韶关中心支公司，住所地：韶关市浈江区北江路湾景中心三楼、四楼401房、402房、403房、五楼。负责人：赵力群，该公司副总经理。被告：新华人寿保险股份有限公司上海分公司，住所地：上海市虹口区东大名路558号6楼、8-10楼、B1层B1101、B1201-1203、B1205室。负责人：赵学农，该公司总经理。以上两被告共同委托诉讼代理人：徐上礼，男，1987年9月3日出生，汉族，住英德市,系该公司工作人员。被告：新华人寿保险股份有限公司，住所地：北京市延庆区湖南东路1号。法定代表人：万峰。原告王荷芳与被告新华人寿保险股份有限公司韶关中心支公司（下简称：新华人寿韶关公司）、被告新华人寿保险股份有限公司上海分公司（下简称：新华人寿上海公司）、被告新华人寿保险股份有限公司（下简称：新华人寿公司）意外伤害保险合同纠纷一案，本院于2019年6月27日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告王荷芳的委托诉讼代理人金为民、被告新华人寿韶关公司和被告新华人寿上海公司共同的委托诉讼代理人徐上礼到庭参加了诉讼。被告新华人寿公司经本院传票传唤，无正当理由拒不到庭参加诉讼，本案现已审理终结。原告王荷芳向本院提出诉讼请求：一、判决被告赔偿原告意外伤害医疗保险及住院津贴的保险赔偿金额10070元（已付2960元，尚欠10070元）；二、诉讼费由被告承担。事实与理由：原告在2017年8月28日购买了新华人寿公司的人寿意外保险产品--《夕阳红意外保》。在该产品的保险单上已有的险种及保险责任名称已标明：（1）意外伤害住院津贴10800元。（2）意外伤害医疗保险2500元。（3）其它等等。原告在被告承保的有效期内不幸意外跌伤，造成右大腿骨折错位，经医院抢救住院治疗后方为好转。原告及时报案并在有效期内向被告申请先行理赔（注：因原告还在治疗中，其因意外产生的最后结果还未确定，保留追加对意外残疾保险金的权利）。在向被告新华人寿保险股份韶关中心支公司申请理赔遭拒后再向被告新华人寿公司上海分公司申请理赔。但上海分公司故意不全付意外伤害医疗保险及意外津贴的理赔全额，仅仅理赔了一小部分2960元，与理赔全额13030元相差甚远。原告向被告多次沟通未果。原告认为，被告对原告的不完全支付理赔是无视事实和法律的存在，被告在签发合同时没有向原告履行如实告知赔偿事项的详细说明义务，被告在保险合同条款中存在免除自己责任，增加原告责任等格式条款，严重违反《保险法》、《合同法》等有关法律规定，对原告没有约束力。现原告特起诉至法院，请求法院公正判决。被告新华人寿保险股份有限公司韶关中心支公司辩称，一、被告对本案的保险合同的真实性有效性无异议，对原告发生的意外事故真实性没有异议，因此，被告根据双方签订的保险合同以及原告发生的意外事故进行了赔付。赔付的计算标准是完全根据合同约定计算的，并且在上海分公司的答辩意见以及证据2中已经列明计算方式以及如何确定的理赔金额。因此，不存在原告在起诉状中所述事实情况。二、本案的争议在于理赔依据与理赔金额的确定。原告诉求是理赔13030元，理由是保险合同条款约定了意外伤害住院津贴保险责任是1.08万元，意外医疗保险责任0.25万元，合计13300元。这是原告对合同的错误理解。本合同所列保险责任是分项责任，并且是按意外事故的情况进行各项责任赔付。本保险不对意外医疗费用的支出进行直接的赔付，而是根据老年人常发生的骨折单独列出赔付更具针对性，并且是定额赔付。其次是对意外住院进行津贴补偿，补偿为按实际住院天数给付（1）一、二级公立医院30元/天；（2）三级公立医院60元/天；（3）每次住院津贴给付累计不超过30天，全年累计不超过180天。因此，被告一方面没有拒付，另一方面也是完全根据合同约定进行赔付。原告提出按13030元进行赔偿没有提出相关依据。三、原告诉称被告在签发合同时没有向原告履行如实告知赔偿事项的详细说明义务，原告未提供任何证据证明被告没有履行告知义务，且赔偿是在发生保险合同事故后才发生，并不存在提前告知，但被告已明确告知了保险责任。免责条款约定的情况在本案中不存在，原告诉称免除自己责任，增加原告责任等格式条款对其没有约束力并没有证据证实。综上所述，被告已经完全按照合同约定的责任承担给付责任，对于责任外的给付义务被告予以拒绝。每个保险产品都有其责任界限，并不是购买一份保险即所有的支出都由保险公司赔付。原告所诉缺乏事实及法律依据，应予以驳回。被告中国人寿保险股份有限公司韶关分公司辩称，原告所诉与事实严重不符，被告已按照合同约定承担保险责任，请求法院驳回原告的全部诉讼请求。一、原告2017年8月28日通过网络投保被告意外险组合产品，保险合同号6622010xxx，保费200元已全额缴清，保险期间为2017年8月31日零时至2018年8月30日二十四时止。其中轮船意外伤害保险（保险金额20万元），火车意外伤害保险（保险金额20万元），飞机意外伤害保险（保险金额100万元），意外伤害身故保险金（保险金额10万元），意外伤害残疾保险金（保险金额5万元），意外伤害住院津贴保险（保险金额1.08万元），祥泰意外医疗保险（保险金额0.25万元）。此保险合同系双方真实意思表示，内容不违反法律、行政法规的强制性规定，合法有效，缔约各方理应遵守。二、赔案号为90013077956的理赔决定通知书系被告根据合同约定审慎做出，合法有效。（一）关于原告住院津贴保险金960元的理算依据及过程：原告从2017年11月5日至2017年11月7日在粤北人民医院（三级）住院2天，津贴标准60元/天，为120元；原告从2017年11月7日至2017年11月16日在核工业七四三矿医院（一级）住院9天，津贴标准30元/天，为270元；原告从2017年11月16日至2018年2月14日及2018年2月14日至2018年5月8日在韶关市中医院（二级）住院，由于几家医院均为无间隔期住院，按照合同约定视为一次住院，合同单次住院最多赔付30天，因此本阶段可计算津贴有效天数为19天，津贴标准30元/天，为570元。综上，原告住院可获得的津贴保险金合计960元。（二）关于原告意外医疗保险金2000元的理算依据。根据保险合同第2页特别约定：意外医疗仅承担骨折津贴保额2500元（分为2500元，2000元，1500元，1000元，500元）骨裂无论部位均500元给付，骨裂与骨折共用保额。根据原告提供的粤北人民医院相关诊断，原告系右股骨干骨折，按照涉案产品骨折津贴赔付标准，对应的给付标准为4档，给付金额为2000元。三、被告作为国有上市保险公司，遵循严格的理赔制度和理赔流程，对不属于保险责任索赔申请，被告有权予以拒绝。综上，原告所诉缺乏事实及法律依据，各项诉讼请求应予以驳回。被告新华人寿保险股份有限公司未作答辩。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。本院经审理查明并认定事实如下：原告于2017年8月28日通过网络平台投保了被告新华人寿公司的“夕阳红意外保”组合保险，组合险种包括：祥瑞A款意外伤害保险-意外伤害身故保险（保险金额10万元）、祥瑞A款意外伤害保险-意外伤害残疾保险（保险金额5万元）、附加祥绿意外住院津贴医疗保险-意外伤害住院津贴（保险金额10800元）、附加祥泰A款意外伤害医疗保险（保险金额2500元）、祥安交通工具意外伤害保险-飞机意外伤害保险（保险金额100万元）、祥安交通工具意外伤害保险-轮船意外伤害保险（保险金额20万元）、祥安交通工具意外伤害保险-火车意外伤害保险（保险金额20万元），该《保险单》特别约定：意外医疗仅承担骨折津贴保额2500元（分为2500元、2000元、1500元、1000元、500元）骨裂无论部位均500元给付，骨折与骨裂共用保额。一、二级公立医院，意外住院津贴30元/天，三级公立医院，意外住院津贴60元/天，单次住院赔付不超过30天，全年累计赔付不超过180天。保险期限自2017年8月31日至2018年8月30日。2017年11月5日，原告（被保险人）王荷芳在南华寺不幸摔倒，导致右脚大腿骨断裂错位骨折。原告当日被送入韶关市粤北人民医院住院治疗，至2017年11月7日出院。出院诊断：右股骨干骨折、右大腿多发血管、肌肉、神经损伤、骨质疏松等。2017年11月7日，原告在粤北人民医院出院之后，仍因其右股骨中段骨折，右下肢肿胀疼痛到核工业七四三矿医院住院治疗，至2017年11月16日出院，共住院9天，因折端仍重叠行移位，对位不佳，难行保守治疗，建议转院治疗。2017年11月16日转入韶关市中医院住院治疗，至2018年2月14日出院，共住院90天，出院后当天再次入院治疗至2018年5月8日出院，共住院83天。原告于2019年3月19日向被告新华保险公司申请保险理赔，被告新华保险公司于2019年4月10日作出理赔决定，赔付原告住院津贴保险金960元，意外医疗保险金2000元，两项共计2960元。原告收到该赔偿款后，对被告所计算的赔付标准和赔付的天数有异议，要求住院津贴按其住院180天计，其住院津贴按2500元计。被告对于原告提出的要求予以拒绝，为此，原告向本院提起诉讼。以上事实有原告提交的“定额保险卡”、身份证（复印件）、索赔申请书、事故证明书、原告银行账户资料、医院疾病证明书、发票、企业机读档案登记资料等；有被告提交的保险师APP平台页面截图、《保险合同》、理赔给付批单、国家卫生健康委员会官网截图、骨折津贴赔付标准以及本案庭审笔录等在卷证实。本院认为：本案为意外伤害保险合同纠纷。保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的合同。原告王荷芳向被告新华人寿公司缴交了保险费200元投保《夕阳红意外保险》，双方即成立了保险合同关系，双方应当按照该《保险条款》的约定及《保险单》的约定履行相应的保险义务。原告与被告新华人寿上海公司、新华人寿韶关公司没有合同关系，原告要求该两被告承担保险理赔责任，证据不足，理由不充分，本院不予支持。本案原、被告双方对于保险事故的发生事实、住院时间没有异议，但对于意外医疗保险的赔偿标准，应计的住院津贴天数有异议，此为本案双方争议的焦点。对于双方争议，本院分析认定如下：一、关于意外医疗保险的赔偿标准，根据“定额保险卡”电子意外保险单中特别约定第6条“意外医疗仅承担骨折津贴保额2500元（分为2500元、2000元、1500元、1000元、500元）骨裂无论部位均500元给付。”的约定，原告王荷芳本次保险事故受伤被确诊为“右大腿骨骨折断裂错位”，据此约定，原告要求被告赔偿意外医疗保险金2500元，符合被告的保险条款约定，其请求有合同依据，应当予以支持。被告抗辩以其《骨折津贴赔付标准》的标准赔偿，对于《骨折津贴赔付标准》，被告在原告投保时既没有出具给原告并提醒原告须详细阅读，更没有就其项目标准向原告予以解释说明，而且，被告的《骨折津贴赔付标准》，让投保人自己阅读，不要说一般人员对赔偿的给付标准难以理解，就是专业人员可能也不一定能够理解，根据《保险法》第三十条“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释”的规定，故采纳原告提出被告应按意外医疗保险金2500元的标准赔偿的主张。被告主张原告的股肌受伤按4档计赔2000元，证据不足，理由不充分，本院不予采纳。二、关于原告住院天数的认定及赔偿标准的认定，原告根据《意外保险单》特别约定第7条“一、二级公立医院，意外住院津贴30元/天，三级公立医院，意外住院津贴60元/天。单次住院赔付不超过30天，全年累计赔付不超过180天”，原告据此认为，上述约定有多种解释，应当作出有利于被保险人的解释，对于上述约定的理解，应当结合整句文字理解，而不应当片面理解。根据“单次住院赔付不超过30天，全年累计赔付不超过180天”，意思明确，即在计算住院津贴天数时，每次住院天数最多计30天，全年累计最多180天，即使每次住院超过30天，也只能按30天计，即使全年住院超过6次，每次超过30天，也最多计6次，每次按30天计。“单次住院赔付不超过30天，全年累计赔付不超过180天”的意思严谨单一，并不存在多种理解的问题，原告共住院四次，第一次在粤北人民医院住院2天，第二次在核工业七四三矿医院住院治疗9天，第三次和第四次在韶关市中医院分别住院90天和83天，粤北人民医院和韶关市中医院的收费单按三级公立医院标准收取医疗费，根据上述住院津贴的计算标准，原告在粤北人民医院和韶关市中医院共计住院天数为62天，应计住院津贴为62天×60元/天=3720元，原告在核工业七四三矿医院住院治疗9天，应计住院津贴为9天×30元/天=270元，总计住院津贴3990元。被告辩称主张韶关市中医院系二级医院应按30元/天计，对此，原告提交的韶关市中医院的收费单据均显示是“三级甲等医院”，因此应按三级医院计算其住院津贴，被告主张按二级医院计算住院津贴与事实不符，本院不予采纳。综上所述，原告意外医疗保险金应计为2500元，住院津贴应计为3990元，两项合计为6490元，被告新华人寿公司已赔付原告2960元，仍应赔偿原告保险金3530元。据此，依照《中华人民共和国合同法》第四十一条、第六十条，《中华人民共和国保险法》第二条、第二十三条的规定，判决如下：一、被告新华人寿保险股份有限公司应于本判决生效后十日内支付原告王荷芳保险赔偿金3530元；二、驳回原告王荷芳的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费减半收取计26元，由原告王荷芳负担13元，被告新华人寿保险股份有限公司负担13元，此款原告已预交，被告负担的部分由被告在支付原告保险理赔款时迳行支付原告王荷芳。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于广东省韶关市中级人民法院。审判员  刘文兴二〇一九年九月四日法官助理马蓉蓉书记员曾燕琪