江苏省徐州市泉山区人民法院 民 事 判 决 书 （2019）苏0311民初3831号 原告：田某（刘某之妻），女，1989年9月7曰生，汉族，无业，住江苏省丰县。 原告：刘某某（刘某之子），男，2010年2月20日生，汉族，无业，住江苏省丰县 原告：刘於青（刘某之父），男，1965年3月6日生,汉族，无业，住江苏省丰县。 法定代理人：田某（刘某之妻），女，1989年9月7曰生，汉族，无业，住江苏省丰县。 原告：王素荣（刘某之母亲），女，1965年7月5曰生，汉族，无业，住江苏省丰县。 委托诉讼代理人：张守华，江苏世纪青松律师事务所律师。 委托诉讼代理人：王忠民（刘某舅舅），男，1970年7月22日出生，汉族,无业，住江苏省丰县。 被告：丰县人民医院，住所地丰县凤城镇人民西路51号。 法定代表人：丁硕，该院院长。 委托诉讼代理人：刘伟，男，1985年11月30日生，汉族，该院医务科职工，住丰县。 委托诉讼代理人：陈星梅，女，1964年10月24曰生，汉族，该院法律顾问,住丰县。 被告：徐州医科大学附属医院，住所地徐州市泉山区淮海西路99号。 法定代表人：王人颢，该院院长。 委托诉讼代理人:葛韬韬,男,1987年9月29日生,汉族,该院职工，住徐州市泉山区。 委托诉讼代理人：马红雷，男，1984年5月27日生，汉族，该院职工，住徐州市泉山区。 原告田某、刘某、刘於青、王素荣与被告丰县人民医院、徐州医科大学附属医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2019年6月19日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告田某、刘於青及田某、刘某、刘於青、王素荣的共同委托诉讼代理人张守华、王忠民，被告丰县人民医院的委托诉讼代理人刘伟、陈星梅，被告徐州医科大学附属医院的委托诉讼代理人葛韬韬、马红雷到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。 原告田某、刘某、刘於青、王素荣向本院提出诉讼请求：1、判令两被告连带赔偿医疗费667792.6元、住院伙食补助费1850元（50元×37天）、营养费1413.4元（37天×38.2元）、护理费7400元、死亡赔偿金1184221.5元（其中死亡赔偿金944000元、刘某抚养费74551.5元，王素荣扶养费165670元）、丧葬费39870.5元、存尸费10000元、交通费3000元，精神损害抚慰金100000元，鉴定费10000元，合计2025548元；2、诉讼费由被告承担。事实和理由：四原告系患者刘某亲属（刘某，男，1988年12月28日生，己故）。2019年2月14日8时左右，刘某因右上腹疼痛不适等入住被告一处，入院诊断：慢性结石性胆囊炎，接诊医生告诉刘某及家人，刘某病情必须手术治疗。因要急于回新疆哈密单位上班，刘某有些犹豫。医生又说刘某病情必须尽快手术、不能耽误，还说他们为刘某进行微创手术，术后很快就能恢复，用不了几天时间。听医生这样一讲，刘某接受了医生建议，决定进行手术治疗。2月15日11时许，刘某被推入手术室，14时许回到病房。不久（约2小时后），刘某感觉腹痛，肚子还有点胀，喘不过气来。家人向医护人员反映，他们说术后正常现象。18时许，刘某感觉腹痛、腹胀、憋喘厉害，家人又去找医生，医生也不查看病人，还是说正常现象，并说给用点止痛药。21时许陪人又找医生，医生还是说正常反应，让再观察。23时许，刘某腹痛、腹胀、憋喘、发热实在无法忍受，陪人只好再去找医生，医生有点不耐烦，给家人开了一张单子，叫家人拿着到五楼呼吸科找医生。家人到五楼找到工作人员，称医生都下班了，等医生明天上班再说。家人回到病房，给值班医生说明情况，医生什么也没说，让护士给刘某打了一针止疼针（安排家人外购）。一直到16日上午查房，王医生带着几个医生看后就走了。9时30分左右，王医生告诉陪人去做CT,做过CT以后（将近11时），王医生通知家人转院，他给联系车辆，直到12时许车辆才到。当日14时左右，原告被转到被告二处，被告二急诊为原告实施腹腔镜剖腹探査术，术后医生告诉家人术中见胆总管处有一个破口（4MM)，腹腔内大量胆汁样液体及脓液。术后原告被送入ICU，2月26日行气管切开术，2019年3月22日8:30,被告二医生宣布刘某死亡，死亡原因：胆瘘、胆汁性腹膜炎、胆囊切除术后状态、肺部感染、消化道出血、感染性休克、多器官功能障碍综合征。两被告在诊治刘某过程中，存在误诊、手术操作失误、延误二次手术时机、手术方案违规、抢救措施失误、用药违规、侵犯知情同意权、伪造病案等严重违法、违规行为，造成刘某死亡结果发生，给四原告带来的精神痛苦无法用笔墨形容。现原告诉讼至法院，请求依法支持原告诉请。 被告丰县人民医院辩称，丰县医院同意按照鉴定结论承担原告方的合理损失，但原告主张的数额较高，医疗费请法院依法核实，被告认可用于本医疗损害的合法有效的票据。住院天数由法院依法审核，标准无异议。营养费天数由法院根据住院病案核实，计算标准无异议。护理费同意按一人当地的护工标准予以计算。交通费请法院根据其住院天数以及实际票据予以酌定。死亡赔偿金原告按城镇标准主张依据不充分，应当按照农村标准予以计算，刘某的抚养费计算无异议，王素荣的赡养费不予支持，其不满60周岁。丧葬费计算无异议，存尸费包括在丧葬费中间，该项费用系重复主张，不应当予以支持。精神抚慰金偏高，按照江苏当地的标准限额应在45000元。鉴定费请法院根据实际票据予以认定。丰县人民医院同意在以上合理的损失以内承担90%的40%。 被告徐州医科大学附属医院辩称，对于医疗费应扣除其医保报销部分，对其实际发生的损失进行赔偿。死亡赔偿金计算标准应该有相应的证据证明患者是城镇户口。精神损害抚慰金最高限额是50000元，应在适当的比例上承担，存尸费应包括在丧葬费当中。王素荣因其未到60周岁，有劳动能力，故不存在赡养费问题。其他费用按照实际发生的票据和标准进行计算。鉴于被告对江苏省医学会的医疗损害鉴定书存在异议，认为部分鉴定意见缺乏医学的判断事实和标准，但被告尊重法律程序，同意在鉴定意见书大体的意见框架下请求法庭充分考虑鉴定专家考虑了除医疗因素以外的徐医附院的医院等级等因素，而建议徐医附院承担的较高的责任比例，被告认为此意见缺乏法律依据，请求法庭酌定在40%的责任比例判决被告承担。 本院经审查确认事实如下：患者刘某，男，1988年12月28日生。刘某与田某系夫妻关系，两人育有一子刘某。刘於青、王素荣系刘某父母，婚后育有长子刘某、次子刘新新。 2019年2月14日，刘某因“间歇性右上腹疼痛伴右肩部反射1月余”到被告人民医院就诊，入院诊断“慢性结石性胆囊炎”。入院后完善相关辅助检查，同年2月15日12时45分全麻下行“腹腔镜下胆囊切除术”。术后约2小时起患者诉腹痛，腹胀伴胸闷、憋喘，多次向医方反映病情，给予解痉、止痛对症处理。2月16日晨查房过后，安排患者进行胸部、上腹部CT检查，经相关科室会诊和危重病例讨论，考虑胆瘘可能，与家属沟通后上级医院进一步治疗。患者因在丰县人民医院住院治疗2天，支出住院费15312.74元。 2019年2月16日14时左右，患者因“胆囊切除术后30小时，腹痛24小时”转至徐州医科大学附属医院急诊治疗。急查腹部CT示：胆囊切除术后，胆囊窝积液，盆腔积液。当日急诊全麻下行腹腔镜下剖腹探查术，术中见腹腔大量黄绿色胆汁样液体，内脏器官被覆脓苔，胆囊管肽夹近胆总管处有一约4㎜破口，有黄绿色胆汁样溢出，游离胆囊管至胆总管汇合处，夹闭胆囊管，切除破口的胆囊组织。术后入ICU治疗。患者术后病情未好转，气管切开呼吸机辅助呼吸，持续高热，出现感染性休克，最终因多脏器功能衰竭于3月22日死亡。患者在徐州医科大附属医院住院34天，支出住院费491648.59元、门诊医疗费30658.33元，外购医药费120173元。原告还主张因治疗支出无票据的专家会诊费10000元。原告还提供2019年3月22日租赁服务费增值税发票一张，主张从徐州医科大学附属医院将患者拉回丰县家中支出租车费用500元，从丰县人民医院转院将患者拉至徐州医科大学附属医院还支出交通费1060元没有票据。 2019年4月16日，被告徐州医科大学附属医院为原告出具刘某的《居民死亡医学证明（推断）书》，并由公安局华山派出所在该医学证明书上加盖公章。2019年4月17日，刘某火化，原告支出存尸费10405元。原告庭审陈述，患者刘某死亡后在丰县的主持下，原告与被告丰县人民医院进行协商，丰县参加协商的领导建议尸体暂时不要处理，以防协商不成鉴定使用，故保留一段时间。两被告认为，该存尸费应当包含在丧葬费中。 因原告认为患者的损害结果系被告的过错医疗行为造成，遂向两被告主张权利。经委托江苏省医学会对两被告及其医务人员的诊疗行为是否存在过错，诊疗过错行为与患者的损害后果之间是否存在因果关系及原因力大小进行鉴定。江苏省医学会出具江苏省医学会医损鉴[2019]056号医疗损害鉴定意见书，分析说明如下： 丰县人民医院根据患者病史、临床表现、体格检查结合B超检查，诊断“慢性结石性胆囊炎”明确，经与患者沟通后行“镜下胆囊切除”术式可选。术后考虑发生“胆漏”转上级医院处置正确。医方在诊疗过程存在过错，表现为：1、患者术后不久即出现腹痛，腹胀、憋喘症状持续不能缓解，医方对患者上述腹膜炎症状未予重视，尤其是在患方多次反映病情后，未详细查体进一步查找原因，仅予对解痉、止痛对症处理。2、第二日CT提示腹腔有积液时，未行诊断性穿刺，以明确诊断。3、经外院手术证实患者胆囊管破口，考虑为医源性损伤。 徐州医科大学附属医院接诊后，及时进行超声引导下腹腔穿刺，引流出大量胆汁性液体，证实存在胆漏，急诊行手术探查行胆道修补、腹腔冲洗，手术结束转ICU后患者感染症状不断加重，并出现ARDS，DTC等一系列严重并发症，医方在诊疗过程中存在过错，主要表现在以下方面：1、对于胆道损伤发生胆漏，弥漫性腹膜炎患者“选择腹腔镜下探查不当”，不利于感染灶的清除，易留下冲洗不彻底的隐患，且术中未放置T管引流；2、术后引流管理不到位，对于引流是否通畅，引流物性质、引流量多少缺少具体记载；3、患者术后ICU期间感染不断加重，未深入寻找感染源，CT和B超报告反复提示腹腔有多发性积液、胆囊窝积液，未予积极采取外科干预。 丰县人民医院术中出现胆道医源性损伤，术后对病情重视不够，未及时检查并明确诊断，延误病情，一定程度上加重了后期处置难度，影响预后；徐州医科大学附属医院行腹腔镜下探查术式选择不当，未彻底清除感染灶，术后引流不畅，感染控制不力。两医方存在过错，其医疗过错行为顺序发生，相互叠加，共同导致了患者死亡。鉴于腹腔镜下胆囊切除术存在一定的胆道损伤风险，并有可能发生难以预料的严重后果，酌定两医方过错行为原因力为主要原因（建议90%），其中丰县人民医院过错行为原因力为主要原因中40%，徐州医科大学附属医院原因力为主要原因中60%。 专家意见：丰县人民医院对手术中发生的胆管损伤，未及时明确诊断及处置，致患者严重腹腔感染，增加后期处置难度；徐州医科大学附属医院腹腔镜下胆管损伤修补+腹腔冲洗+腹腔多管引流，术式选择不当，术后对腹腔感染重视不够，处置不力；两家医疗机构过错行为与患者发生胆漏雨、腹腔感染最终死亡有因果关系，原因力为主要原因（建议90%），其中丰县人民医院占主要原因中40%，徐州医科大学附属医院占主要原因中60%。 原告为此支出鉴定费10000元，并支出徐州到南京火车、汽车票费用967元。 本案审理过程中，被告徐州医科大学附属医院认为江苏省医学会医损鉴[2019]056号医疗损害鉴定意见书基本事实认定不清，严重不符合临床诊疗规范、指南，鉴定意见明显不合理，存在重大错误，要求江苏省医学会对鉴定意见书中关于该院的过错分析意见与专家意见的认定进行说明。江苏省医学会于2019年8月12日回函答复：1、腹腔外引流的性状、引流量户型不全面，如ICU护理记录单第五页2月17日腹腔引流没有量的记载，ICU护理记录单第六页2月18日腹腔引流没有颜色的记载，ICU护理记录单第七页腹腔引流没有量的记载等等，无法判断是否达到充分引流。2、鉴定意见书中称之“胆道损伤”是个宽泛概念，包括了胆囊管、肝总管、胆总管等部位的损伤，鉴定专家组注意到手术记录为“胆囊管破口”，使用“胆道损伤”的原因在于鉴定专家对于医方描述“破口”的位置存疑，如依医方所记录手术操作，修补完整，充分冲洗，患者不会在术后早期即出现以总胆红素、直接胆红素升高为主的肝功能损害，此现象说明胆道损伤修补没有达到预期的效果，甚至发生二次胆道损伤。此次来函中医方提供了患者手术视频截图（真实性暂未得到法院的确认），从该截图来看专家判断破口位于胆总管，并非医方所标注胆囊管。对于胆总管损伤应放置T管引流，以利胆道减压，损伤修复。3、因人民医院在胆囊切除术中损伤胆道已导致严重胆汁性腹膜炎，并可能出现组织水肿，导致修补手术难度增加，为达到充分暴露解剖结构，查明损伤情况，有利腹腔冲洗的目的，二次手术术式应首选剖腹探查。4、专家考虑到腹腔镜下胆囊切除会伴有一些难以防范的医疗风险，但患者因胆囊切除误伤胆道，继发一系列并发症以致最终死亡是不能接受的，两医方的医疗过错行为无疑是主要原因。虽然患者在转至徐医附院时已发生严重胆汁性腹膜炎，病情危重，但考虑徐医附院（三级甲等教学医院）的诊疗水平，鉴定书中有关两医方间原因力的分配仅供人民法院参考。 本院认为，公民的生命健康权受法律保护。患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担医疗损害责任。本案中，经江苏省医学会医损鉴[2019]056号医疗损害鉴定意见书示：“两家医疗机构过错行为与患者发生胆漏雨、腹腔感染最终死亡有因果关系，原因力为主要原因（建议90%），其中丰县人民医院占主要原因中40%，徐州医科大学附属医院占主要原因中60%”。该鉴定程序合法，依法应作为定案依据。故，综合上述鉴定意见及患者的受损害程度，两被告应就其过错医疗行为对患者的损害后果承担90%的赔偿责任。江苏省医学会医损鉴[2019]056号医疗损害鉴定意见书还分析，两医方存在过错，其医疗过错行为顺序发生，相互叠加，共同导致了患者死亡。故，两被告应对其过错医疗行为对患者的损害后果承担连带赔偿责任。 关于本案所涉各项损失问题，综合相关证据，本院分析认定如下： 1、关于原告主张的医疗费用，经核对，有医疗费票据予以证实的为657791.92元，本院予以确认。关于原告主张的专家会诊费10000元，因原告未能提供票据证实该费用符合法律规定，故本院对该费用不予支持； 2、原告住院36天，其主张住院伙食补助费应为1800元，本院予以确认； 3、原告住院36天，其主张的营养费应为1375.2元，本院予以确认； 4、因原告术后在ICU治疗，故原告主张的护理费应按1人护理每日100元予以计算，经核算为3600元，本院予以确认； 5、因原告系城镇务工人员，原告主张的死亡赔偿金944000元符合原告实际情况与法律规定，本院予以支持。关于刘某的抚养费，根据其年龄状况及户籍性质，原告主张74551.5元符合法律规定，本院予以确认。关于王素荣的扶养费问题，因王素荣未满60周岁，原告亦未提供证据证明王素荣丧失劳动能力且无其他生活来源，故对原告的该项诉请，本院不予支持。 6、原告主张的丧葬费39870.5元符合事实与法律规定，本院予以确认。 7、关于原告主张的存尸费10000元，虽丧葬费用中一般包含有存尸、火化等费用。但因患者死亡时原告与两被告已经发生纠纷，并经相关卫生管理部门组织调解，该事实从2019年4月16日被告徐州医科大学附属医院为原告出具的刘某《居民死亡医学证明（推断）书》中可以得到印证。且在双方未能达成一致进行鉴定之前，原告保留尸体亦是为其主张权利保留证据，以便于更好地解决本案纠纷。故，两被告应当承担该笔费用，本院对原告主张的该笔费用予以确认； 8、原告主张的交通费3000元，结合原告治疗、转院及本案鉴定所需，本院酌定予以支持； 9、关于原告主张的精神损害抚慰金100000元，结合被告的过错程度、原告等人遭受精神损害情况及相关法律规定，本院酌定支持50000元。 综上，两被告应当赔偿原告医疗费657791.92元、住院伙食补助费1800元、营养费1375.2元、护理费3600元、死亡赔偿金1018551.5元（944000元+74551.5元）、丧葬费39870.5元、存尸费10000元、交通费3000元，合计1735989.1元的90%，即1562390.1元。其中丰县人民医院承担40%的损失624956.04元，徐州医科大学附属医院承担60%的损失937434.06元。两被告还应赔偿原告精神损害抚慰金50000元，其中丰县人民医院承担20000元，徐州医科大学附属医院承担30000元。 综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第三条、第八条、第十二条、第十六条、第二十二条、第五十四条、《最高人民法院〈关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释〉》第十七条之规定，判决如下： 一、被告丰县人民医院于本判决生效后十日内赔偿原告田某、刘某、刘於青、王素荣各项损失合计644956.04元。 二、被告徐州医科大学附属医院于本判决生效后十日内赔偿原告田某、刘某、刘於青、王素荣各项损失合计967434.06元。 三、被告丰县人民医院与被告徐州医科大学附属医院对本判决确定的上述损失承担连带责任。 如果未按本判决指定期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付延迟履行期间的债务利息。 案件受理费12330元，减半后收取6165元，鉴定费10000元，合计16165元，由被告丰县人民医院负担6466元、由被告徐州医科大学附属医院负担9699元。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江苏省徐州市中级人民法院。 审判员  车勤 二〇一九年九月二十六日 书记员  梁振