广东省佛山市禅城区人民法院民 事 判 决 书（2019）粤0604民初21082号原告：徐敬华，男，1972年7月25日出生，汉族，住广东省佛山市南海区************，公民身份号码440************353。委托诉讼代理人：施杰龙，广东丰源律师事务所律师。被告：中国人民财产保险股份有限公司佛山市分公司，住所地广东省佛山市******，统一社会信用代码914***********577B。负责人：陈勇，总经理。委托诉讼代理人：甘宇，男，系被告员工。原告徐敬华与被告中国人民财产保险股份有限公司佛山市分公司（以下简称人保佛山分公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2019年8月16日受理后，依法适用简易程序，由本院审判员尹宇飞独任审理，并于2019年9月5日公开开庭进行了审理。原告的委托代理人施杰龙，被告的委托代理人甘宇到庭参加了诉讼。本案已审理终结。原告向本院提出诉讼请求：1.被告支付保险理赔款141426.89元给原告；2.被告承担本案诉讼费用。诉讼中，原告变更第一项诉讼请求为：被告支付支付伤残保险金65000元、医疗保险金12491.89元、门诊医疗费831.5元、住院津贴保险金额2000元。事实和理由：原告在2017年6月30日将位于狮山镇颜峰宁溪新区2巷10号的私人住宅建筑工程发包给刘家成，2017年7月19日开工。被告在2017年7月19日为上述工程承保建筑施工人员团体意外伤害保险，保障项目有意外身故、残疾给付，每人保险金额65万元；意外医疗费用补偿，每人保险金额5万元，每次事故门、急诊限额1万元，给付比例100%；意外住院津贴，每人保险金额1.8万元，每人每日津贴给付标准100元，每次免赔日数3天，每次最高给付津贴日数60日，总给付日数180日。2018年4月7日早上，施工工人刘桂海在工地上砌砖时，不慎被破裂的塑料管碎片打伤左眼，被送进大沥医院治疗，经诊断为“1、左眼角膜穿通伴虹膜嵌顿2、左眼外伤性白内障”，住院20天。刘桂海受伤后产生住院医疗费12491.89元，门诊医疗费831.5元。经鉴定，刘桂海的受伤情况被评定为“十级伤残，误工期120日，护理期45日，营养期45日”。刘桂海所受伤害产生的损失为141426.89元刘桂海委托原告向被告申请赔付，由原告收取保险理赔款，但原告多次与被告沟通，被告均以原告工程没有报建为由拒绝赔付，但被告在销售保险时没有要求原告提供任何报建资料，也没有对免责条款进行过提示，应承担保险责任。2017年9月28日被告就案涉工程另一施工人黄家柱所受意外伤害理赔过5694.93元，被告清楚知道自身的保险责任，在本案赔付金额较高时就搪塞推卸责任，毫无诚信。被告答辩称，一、投保人徐敬华在被告投保有建筑施工人员团体意外伤害保险，附加建筑施工人员团体意外伤害医疗保险及附加建筑施工人员团体意外伤害住院津贴保险，工程名称为“徐敬华住宅”（以下称案涉工程）工程地址为佛山市南海区狮山颜峰宁溪新区2巷10号，工程面积为1300㎡；被保险人为“徐敬华住宅”项下的施工人员；保险责任为：意外身故、残疾赔付，保险金额为65万元/人；意外医疗费用补偿，保险金额为5万/人，其中门、急诊限额1万元/次。二、关于保险责任问题。案涉保险合同为不记名投保，保险费系按照建筑施工面积即工程面积1300㎡计费收取，保险责任明确区域为：工程项目施工区域内、集中生活区域内、或生活区到施工区的往返途中。本案原告徐敬华对案涉工程并没有相应的报建手续或施工许可证，故无法核实伤者损伤地点是否在上述区域内，无法核实是否属于保险责任，故原告应为其主张承担举证责任。同时，原告也未提供其与案涉工程施工方存在承包关系的证明、未就伤者与案涉工程施工方存在劳动关系举证证明、未提供相应的报案记录、事故证明书等予以证明事故真实、事故性质，故伤者是否为案涉工程的施工人员、事故真实性等皆没有相应的证明。据此，根据《中华人民共和国保险法》相关法律规定及合同约定，主张保险金赔付的应提供相应的申请资料，以让保险人核实事实、损失等，故原告应举证与案涉保险合同存在关联性、能明确事故真实性、明确保险责任的证明材料，包括报建手续、施工许可证、事故证明书、劳动合同、承包合同等等，否则事故性质无法查清，被告依法不承担相应的保险责任。三、退而言之，如案涉损害为保险事故，属于保险责任，但根据保险合同约定，保险条款2.2责任免除-2.2.2期间除外：被保险人在下列期间遭受意外伤害导致身故或残疾的，保险人不承担给付保险金责任：（1）违法施工期间；…，根据《中华人民共和国施建筑法》及“工程建设项目报建管理办法”等相关规定，工程建设须向建设行政主管部门报建、取得施工许可证，但案涉工程并没有报建手续和相应的施工许可证，在此情况下进行的建筑施工行为系违法施工，是属保险责任免除范围，被告依法依约不承担保险赔付责任。四、在不承担保险责任前提下，对伤者的各项诉求答辩如下：1.对伤者诉求的伤残赔偿金，根据保险合同约定：残疾保险责任为伤残等级给付比例乘以保险金额，即如十级伤残应为65万*10%=6.5万元。故原告依据侵权标准计算的伤残赔偿金诉求被告承担赔付责任没有依据。2.对原告诉求的医疗费，应按照国家基本医疗标准核定医疗费用，同时按照合同约定：意外医疗费用保额为5万元，故被告承担医疗保险金额以5万元为限，请法院依法审核。3.对原告诉求的住院伙食补助费、误工费、护理费、营养费、交通费、鉴定费、精神抚慰金等，皆不在保险责任范围内，被告不承担保险赔付责任。4.诉讼费不由被告承担。对住院津贴，每次免赔天数为3天，应扣除100元每天乘以3天的数额。原告应提供其已经实质赔偿涉案被保险人及伤者的相关凭证，相关的赔偿数额应结合原告的赔偿数额及保险责任予以核定。原、被告围绕诉讼请求依法提交了证据，双方对证据形式上的真实性无异议，本院予以确认并在卷佐证，其关联性在下文予以阐述。综合本院采信的证据，并结合当事人的陈述，本院确认以下事实：原告向被告投保《建筑施工人员团体意外伤害保险》，工程名称为徐敬华住宅，工程地址为佛山市南海区狮山颜峰宁溪新区2巷10号，被保险人为工程施工人员，保障项目为：意外身故、残疾给付，每人保险金650000元；意外医疗费用补偿，每人保险金50000元，每次事故门、急诊限额10000元；意外住院津贴保险金额，每人保险金18000元，每人每日给付标准为100元，每次免赔日数为3天。保险期间为2017年7月20日至2019年1月19日。2018年8月23日，刘桂海以徐敬华、刘家成、刘海波为被告向南海区人民法院提起提供劳务者受害责任纠纷诉讼，其在该案诉状中称“原告是被告雇佣的刘朝德施工队的施工人员之一，2018年4月7日早止7时30分左右，原告在被告所有的位于佛山市南海区******的工地上砌砖时，不慎被碎裂的塑料片打伤左眼，被送进大沥医院治疗，住院20天，合计花费医疗费14986.39元……”，经南海区人民法院调解，刘桂海与徐敬华、刘家成、刘海波达成调解，由徐敬华、刘家成、刘海波向刘桂海一次性赔偿72491.89元，并约定刘桂海应协助徐敬华、刘家成、刘海波办理向中国人民财产保险公司佛山分公司的保险理赔事宜，南海法院出具（2018）粤0605民初17128号民事调解书对上述内容予以确认。12月13日，刘桂海与徐敬华签订债权转让协议，将其向保险公司的索赔权转让给徐敬华。另查明一，刘桂海于2018年4月7日至27日在大沥医院住院治疗，支出医疗费12491.89元；5月1日、7日、14日、26日、29日，6月2日合计支出门诊医疗费831.5元;经广东法维司法鉴定所鉴定，依据《人体损伤致残程度分级》的规定，刘桂海“左眼外伤白内障，人工晶体植入术后”构成十级伤残。另查明二，被告提供的《团体建筑施工人员意外伤害保险条款（2012版）第2.2.2约定“违法施工期间，被保险人遭受意外伤害导致身故或残疾的，保险人不承担给付保险金责任。本院认为，原告诉请被告支付意外伤害赔偿金，本案属人身保险合同纠纷。结合原、被告的诉辩意见，本院分述如下：一、刘桂海是否被保险人。根据被告签发的保险单，案涉保险的被保险人为徐敬华住宅施工人员。原告虽未提供其与刘桂海的劳务合同，但根据刘桂海在另案诉状中所述以及（2018）粤0605民初17128号民事调解书的相关内容，在被告未能提供相反证据予以反驳的情况下，本院认定刘桂海系徐敬华住宅施工人员，并据此认定其系案涉保险合同的被保险人。二、关于被告是否可以主张免责。被告辩称原告住宅未取得报建手续，属违法施工，符合保险条款约定的免责事由。对此，原告主张被告未交付相关条款，其对相关免责条款不知情。本院认为，在被告未能举证证明其将相关条款交付原告的情况下，难以认定其履行了提示说明义务，根据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款关于“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”的规定，上述免责条款不产生效力，被告不得以此主张免责。三、关于原告主张的保险金数额。关于伤残保险金，被告虽对原告提供的司法鉴定意见书采用《人体损伤致残程度分级》标准有异议，但其认可刘桂海“左眼外伤白内障，人工晶体植入”亦构成《人身保险伤残评定标准》的十级伤残，本院予以确认。因此，被告应向原告支付伤残保险金65000元（650000元*10%）。关于医疗费保险金，原告主张的医疗费13323.39元（12491.89元+831.5元）未超出保险合同约定范围，本院予以支持；关于住院津贴保险金，刘桂海住院天数为20天，根据保险合同关于“每次免赔3日”的约定，被告应向原告支付住院津贴为1700元（100*17）。原告诉请超出上述认定范围的，本院不予支持。综上，依照《中华人民共和国保险法》第十七条第二款，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款的规定，判决如下：一、被告中国人民财产保险股份有限公司佛山市分公司在本判决发生法律效力之日起十日内向原告徐敬华支付伤残保险赔偿金65000元、医疗费用保险金13323.39元、住院津贴1700元；二、驳回原告徐敬华的其他诉讼请求。如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费因适用简易程序减半收取1564元，由原告负担700元，被告负担864元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于广东省佛山市中级人民法院。审判员  尹宇飞二〇一九年九月二十日书记员  黄妙玲