山东省烟台市中级人民法院民 事 判 决 书(2019)鲁06民终3809号上诉人（原审被告）：中国人民健康保险股份有限公司山东分公司，住所地：山东省济南市历下区经十路14966号沿街房。负责人：陈勇，总经理。委托诉讼代理人：王树亭，山东文瀚律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：冷本书，男，1947年7月24日出生，汉族，住山东省海阳市。被上诉人（原审原告）：蒋树凤，女，1955年11月22日出生，汉族，住山东省海阳市。被上诉人（原审原告）：江莉莉，女，1976年4月8日出生，汉族，住山东省烟台市福山区。被上诉人（原审原告）：冷某，男，2002年9月14日出生，汉族，住山东省烟台市福山区。四被上诉人共同委托诉讼代理人：许利，山东明朗律师事务所律师。四被上诉人共同委托诉讼代理人：孙小茗，山东明朗律师事务所律师。上诉人中国人民健康保险股份有限公司山东分公司因与被上诉人冷本书、蒋树凤、江莉莉、冷某人身保险合同纠纷一案，不服山东省烟台市福山区人民法院（2018）鲁0611民初3525号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年7月22日立案后，依法组成合议庭审理了本案。本案现已审理终结。上诉人中国人民健康保险股份有限公司山东分公司上诉请求：1.撤销（2018）鲁0611民初3525号民事判决书，驳回被上诉人的诉讼请求；2.一审、二审诉讼费用由被上诉人承担。事实与理由：一、保险金额应该为10万元。冷艳新投保的是团体意外伤害保险，保单上标明是7人。保险金额一定是7人的总和，这是正常的、理性的理解。保险金额是70万元还是10万元，是错误理解和正确理解的问题，而不是两种解释的问题，因此不能机械地利用合同法第四十一条关于格式条款的规定。二、应该按照保险金额的30%给付保险金。被保险人出险时为5-6类职业时按照保险金额的30%赔付，这是双方的明确规定，并且上诉人已经明确告知了投保人，已经履行了告知义务，因此应该按照保险金额的30%给付保险金。被上诉人冷本书、蒋树凤、江莉莉、冷某辩称，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，判决公正合法，请求依法驳回上诉人的上诉请求，维持原判。被上诉人冷本书、蒋树凤、江莉莉、冷某向一审法院提出诉讼请求：1、判令上诉人赔偿被上诉人意外身故保险金700000元；2、诉讼费等由上诉人承担。一审法院审理期间，上诉人承认被上诉人在本案中所主张的事实，但认为：1、被上诉人对购买保险产品的保险金额理解有所偏差，保险单中所体现的保费和保险金额为7人的合计金额，不是每个人的保费和保险金额。该案件被保险人的保险金额为意外伤亡10万元/人、意外医疗1万元/人，保费120元/人。2、经初步审核得知被保险人冷艳新为大型车辆驾驶员，依据我公司职业类别和特别约定之规定：被保险人出险时为5-6类职业时按照保险金额的30%赔付。故该案件我公司应按照三万元赔付。一审法院认为，上诉人承认被上诉人在本案中主张的事实，故对被上诉人主张的事实予以确认。本案的争议焦点在于：1、案涉保险合同项下冷艳新的保险金额是70万元还是10万元。2、是否应基于冷艳新事故时所从事的职业而减轻保险人的理赔责任。关于第一个问题，上诉人认为案涉保险合同是团体保险合同，被保险人是7人，保单所列保额70万元是所有被保险人保额的总数，平均到每个人是10万元，而被上诉人认为70万元是每个人的保险金额，上诉人的解释于法无据。一审法院认为关于保单保额项目中所载70万元应如何解释，上诉人、被上诉人提出了不同的理解，上述两种理解均不能认为是曲解文意。由于上述条款显然属于上诉人提供的格式条款，而对该条款的理解已然发生争议。根据合同法第四十一条的规定，对格式条款的理解发生争议的，应当按照通常理解予以解释，对格式条款有两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释。据此一审法院认定案涉保险合同中，被保险人冷艳新的保险金额为70万元。关于第二个问题，根据保险法的规定，订立保险合同采用保险人提供的格式条款的，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。同时，保险法司法解释进一步明确，保险人提供的格式合同文本中比例赔付等减轻保险人责任的条款，均属于保险合同法规定的免责条款。上诉人主张按保险金额的30%给付保险金，但未能提供充分的证据证明其已经履行了对相关条款的提示和明确说明义务，该条款对被上诉人不产生法律效力，因此上诉人的该项答辩主张一审法院不予支持。而且保单中记载被保险人从事3-4类职业，即使该事实记载有误，责任亦不应归咎于被上诉人方，因为投保人如实告知义务的履行需以保险人询问为基础。本案中保险人未尽到询问和注意义务导致利益损失，责任自负，而不应因此降低对被保险人的保障程度。综上所述，一审法院认为上诉人的抗辩理由不成立，被上诉人诉请于法有据，应予支持。依据《中华人民共和国合同法》第四十一条、《中华人民共和国保险法》第十条、第十二条、第十三条、第十四条、第十七条、第二十三条之规定，判决：中国人民健康保险股份有限公司山东分公司于判决生效之日起十日内给付被上诉人冷本书、蒋树凤、江莉莉、冷某意外伤害保险理赔款70万元。案件受理费5400元，由上诉人负担。本院二审期间，上诉人提交微信聊天记录复印件一份，上诉人该记录系上诉人工作人员与投保人烟台昌鸿物流有限公司的工作人员姜丽静就涉案保险合同进行的磋商记录，证明涉案保险合同保费为每人120元，保险金额为每人10万元，且投保时被保险人是按3-4类职业投保。对此被上诉人主张该证据并非新证据，且该证据系复印件，亦无法确认双方的主体身份。从聊天记录中可以看出姜丽静并非投保人单位工作人员，而是从事保险的工作人员，且另一方聊天主体并非是上诉人的工作人员。另，上诉人提交的涉案证据均无法证明上诉人就免责事项以及每一位被保险人所投保的保险金额向投保人或被保险人履行了提示和明确说明义务，因此上诉人的上诉主张没有任何事实和法律依据。本院二审审理查明的其他事实与一审法院查明的一致。本院认为，涉案保险合同系合同双方的真实意思表示，且不违法法律、行政法规的强制性规定，应当认定合法有效，双方均应依约履行合同义务。本案争议的焦点问题为：一、涉案保险合同项下冷艳新的保险额度如何认定；二、上诉人主张按照保险金额的30%给付保险金有无法律依据？关于焦点一。本案上诉人、被上诉人对被保险人冷艳新享有的保险金额有不同的理解。上诉人二审期间向本院提交微信聊天记录复印件一份，但该聊天记录无法明确双方当事人身份，该聊天内容亦无法证实上诉人与投保人对涉案被保险人的保险额度双方达成共同约定，本院对此不予采信。另，根据涉案保险条款对“保险金额”的约定：“由投保人与本公司共同约定被保险人的保险金额，经被保险人同意并在保险单中载明”。涉案保险单载明被保险人人数为7人，其中“福佑相伴人身意外团体意外伤害保险”载明保险金额为70万元。上诉人主张被保险人冷艳新享有的保险额度为10万元，对此本院认为，团体意外保险中，对每个个体规定赔偿限额是该险种的典型特征，但涉案保险单明确载明保险金额为70万元，其并未规定每一个被保险人享有的保险金额为10万元，上诉人亦无证据证实其就被保险人冷艳新的保险金额为10万元与投保人达成一致意见或作出明确告知。因此，上诉人主张被保险人冷艳新享有的保险金额为10万元，无事实和法律依据，本院不予支持。关于焦点二。根据《中华人民共和国保险法》第十七条规定：“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”及最高人民法院关于适用若干问题的解释(二)》第九条：“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的免除保险人责任的条款。”本案上诉人上诉主张被保险人出险时为5-6类职业应按照保险金额的30%赔付，但其并未提交相关证据证实其就涉案免责条款的约定对投保人履行了提示和明确说明义务，因此，该条款对被上诉人不产生效力。综上，上诉人上诉主张缺乏事实和法律依据，本院不予支持。一审法院认定事实清楚，适用法律正确，本院予以维持。根据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十九条、第一百七十条第一款（一）项、第一百七十五条之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费10800元，由上诉人中国人民健康保险股份有限公司山东分公司负担。本判决为终审判决。审判长  赵秀红审判员  张建庆审判员  王汝娟二〇一九年九月二十四日书记员  孙小倩