四川省泸州市龙马潭区人民法院 民 事 判 决 书 （2019）川0504民初1254号 原告：郑先琼，女，1972年10月3日出生，汉族，住四川省叙永县。 委托诉讼代理人：谢彬，四川德才律师事务所律师，系特别授权。 被告：永安财产保险股份有限公司泸州中心支公司，营业场所：泸州市龙马潭区龙南路24号6层1号，统一社会信用代码：91510500775800433P。 负责人：王玉勇。 委托诉讼代理人：张碧璘，男，1979年10月30日出生，住四川省合江县，系被告公司员工，系一般授权。 原告郑先琼诉被告永安财产保险股份有限公司泸州中心支公司保险合同纠纷一案，本院受理后，因涉及个人隐私，本案依法适用简易程序进行了不公开开庭审理。原告郑先琼委托诉讼代理人谢彬、被告永安财产保险股份有限公司泸州中心支公司委托诉讼代理人张碧璘均到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。 原告郑先琼向本院提出诉讼请求：一、判令被告支付原告医疗费21608.05元及残疾赔偿金（待鉴定后确定）；二、诉讼费用由被告负担。事实及理由：2016年9月21日上午11时许，原告在叙永县后山镇天元村六社高庆明处修建房屋时，被广线上铁钉划伤右眼，经西南医科大学附属医院诊断为：右眼穿通伤（角膜裂伤、晶状体破裂、外伤性白内障）。2016年11月13日治疗终结，原告右眼视力严重下降，视物模糊。因原告所在公司向被告投保了“建筑工程团体人身意外伤害保险”（保险单号：25105000060007150000092）。后原告所在公司为原告向被告申请索赔，被告于2018年7月24日作出人身险理赔通知书，告知：因原告患××，被告不承担保险责任。综上，原告认为对于自己遭受人身意外伤害所产生的医疗费和残疾赔偿金，被告的拒赔行为损害了原告的合法权益，原告故诉至法院提出上列诉讼请求。诉讼中，原告明确第一项诉讼请求为：一、判令被告支付医疗费用15477元及意外伤害残疾保险金2万元。 被告永安财产保险股份有限公司泸州中心支公司辩称：一、被告保险公司与四川省叙永第一建筑工程公司后山分公司签订了建筑工程团体人身意外伤害保险合同，其中每次事故每人死亡伤残赔偿限额为20万元，医疗费用限额为2万元。被告保险公司按照合同约定承担保险责任，且已尽到了告知义务，故对于属于责任免除的情形被告保险公司不应该承担赔偿责任，具体到本案中：在发生事故时原告××呈阳性，依据保险条款（2014版）第七页第五条：“患××、××（AIDS）或者感染××毒（HIV呈阳性）期间遭受意外导致身故或伤残的，保险人不承担保险责任”的约定，被告保险公司对于原告就该事故所受损失不承担赔偿责任；二、本案中被告保险公司不承担保险责任，故相应诉讼费用应该由原告自行承担。 本院经审理查明事实如下：原告郑先琼自2016年7月1日起在四川省叙永县第一建筑工程公司后山分公司处务工，并签订《劳动合同书》。2016年9月21日上午11时许，原告郑先琼在叙永县后山镇天元村六社高庆明修建房屋的工地上做工搬砖时被广线上的铁钉划伤被送往医院眼科救治。叙永县中医医院2016年9月22日出院证明书中出院诊断为：中医诊断：真睛破损、气滞血瘀，西医诊断为：1、右眼角膜穿通伤；2、右眼外伤性白内障；3、右眼眼内异物？。西南医科大学附属医院2016年10月2日出院证明书中出院诊断为：1、右眼球穿通伤：（1）角膜裂伤；（2）晶状体破裂；（3）外伤性白内障。西南医科大学附属医院2016年11月18日出院证明书中出院诊断为：1、右眼无晶体眼；2、右眼后发性白内障；3、右眼角膜白斑；4、右眼陈旧性外伤；5、××。前述三次治疗过程中，原告郑先琼自行支付叙永县中医医院诊(治)疗费用1319.41元、自行支付西南医科大学附属医院各类诊(治)疗费用10910.62元及9376.02元，全部费用合计21606.05元。 另依据四川省叙永县第一建筑工程公司后山分公司的《证明》，案涉事故项目系四川省叙永县第一建筑工程公司后山分公司在叙永县后山镇九个村和一个社区建筑房屋十栋，施工总面积5000平方米，截止2016年12月已在后山镇三斗米村三社，周南玉、周方全、周平方，修建三栋建筑面积1500平方米，天元村六社，高庆明，修建一栋建筑面积300平方米，剩余六栋政府改为2017年修建。叙永县后山镇人民政府于该《说明》上加盖印章。 2017年5月26日，原告郑先琼就自身伤残等级情况委托泸州永宁司法鉴定所进行鉴定，鉴定意见为：郑先琼因右眼球穿通伤，目前遗留右眼低视力，评定伤残拾级。 另查明，四川省叙永县第一建筑工程公司后山分公司作为投保人于被告永安财产保险股份有限公司泸州中心支公司处投保有建筑工程团体人身意外伤害保险（保险单号码：25105000060007150000092），主险为建筑工程团体人身意外伤害保险（2010版），每人保险金额为20万元，费率为52.14%，保险费为3650元，附加险为附加意外伤害医疗费用保险，每人保险金额为2万元，费率为50%,保险费350元。计费方式为：施工总面积5000平方米，总保险金额22万元，保险费合计4000元，保险期间自2015年9月16日零时起至2016年12月31日二十四时止，交费形式为一次性交费，交费日期为2015年9月15日，争议处理方式为诉讼。保险保单抄件特别约定载明：1、工程名称：后山镇九个村和一个社区建筑房屋十栋，按建筑面积投保5000平方米，施工地点：泸州叙永后山镇，施工范围：按合同所载明的内容；2、每人意外伤害身故残疾保额20万元，意外伤害医疗费用保额2万元；3、意外伤害医疗费用保险约定：对被保险人因治疗所已经支出的、必要的、合理的，并符合本保险单签发地政府基本医疗保险管理规定可报销的医疗费用，扣除100元免赔额后，按照80%比例在意外伤害医疗费用保险金额范围内给付；4、被保险人在建筑工地发生意外事故导致死亡或残疾，申请赔付金额在1万元以上的，理赔时应提供建筑安全监管部门出具的事故证明；5、未尽事宜以我公司建筑工程团体人身意外伤害保险条款（2014版）、建筑工程团体人身意外伤害保险（2014版）附加意外伤害医疗保险条款、人身保险伤残评定标准（行业标准）为准；6、本保单的保险期间以本保险单约定的保险期限到期日或工程竣工之日两者先到者为准。同时，被告提交的《投保单》中第一页投保须知载明：1、本投保书为投保人于保险人所订立保险合同的重要组形成部分，投保人如实填写投保资料，就保险人提出的询问如实告知，依据《保险法》第十六条“投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费”。所有告知事项以书面告知为准，口头告知无效。第二页尾部“特别约定”部分载明的内容与保险保单抄件打印副本中的内容一致，但《投保单》中“特别约定”部分系手写注明，书写时间及主体均未有载明。第三页“团体投保人声明告知书”中对于“3、现在或这过去是否有患恶性肿瘤、脑震荡、心脏病（心功能不全II级以上）、高血压（II级以上）、血管硬化、中风、糖尿病、心肌梗塞、白血病、肝硬化、中慢性肾功能衰竭、再生障碍性贫血、先天性疾病、帕金森氏病、××或精神分裂、癫痫病、法定××、××以及其他身体残障的员工？”的回答“是”、“否”处均为空白。永安财产保险股份有限公司建筑工程团体人身意外伤害保险条款（2014版）中“责任免除”部分载明“第七条，被保险人在下列期间遭受意外伤害导致身故或伤残的，保险人不承担保险责任：（一）战争、军事行动、暴动、恐怖活动或武装叛乱期间……(五)患××、××（AIDS）或者感染××毒（HIV呈阳性）期间”，该保险条款（2014版）与《投保单》系相互分离。 2018年7月24日，被告永安财产保险股份有限公司泸州中心支公司作出《人身险理赔决定通知书》，载明：依据保险条款及相关法律并审核有关资料与证明，原告郑先琼的理赔申请事由不能成立，不予立案并退件。作出该处理决定的理由是：2016年9月21日上午11点左右，郑先琼在后山镇九个村和一个社区建筑房屋十栋项目，天元村六社高庆明修建房屋工地上搬砖时，不慎被广线上的铁钉划伤右眼送往叙永县中医医院门诊检查。检验单显示××抗体，××确证实验均为阳性。后转入西南医科大学附属医院继续住院治疗，于2016年10月2日出院。又于2016年11月13日因视力下降再次到西南医科大学附属医院治疗经医生诊断患有××。2017年8月，郑先琼申请索赔并提交相关资料，根据所提交的资料显示郑先琼确患有××。2018年3月，原告郑先琼再次到叙永县中医医院检查，经中医院检验××确证仍呈阳性。根据建筑工程团体人身意外伤害保险条款（2014版）责任免除第七条：“被保险人在下列期间遭受意外伤害导致身故或伤残的，保险人不承担保险责任”（五）：“患××、××（AIDS）或者感染××毒（HIV呈阳性）期间”之条款，属于除外责任。若对本处理决定有异议，享有向人民法院提起诉讼的权利。2019年3月25日，被告永安财产保险股份有限公司泸州中心支公司作出《情况说明》，载明：2018年7月24日已向郑先琼出具人身险理赔决定通知书，建筑工程团体人身意外伤害保险（保单号为：25105000060007150000092），本案不属于保险责任。 诉讼过程中，原告于庭审中自认全部医疗费用先行剔除总费用10%的非基本医疗费用后再扣除100元的免赔金额，再按照80%的比例在医疗费的保险金额内计算应赔付金额，即本案虽然合计产生医疗费用21606.05元，但原告主张被告应当赔付的医疗费用为15477元，计算方法为（21606.05元*90%-100元）*80%=15477元。 上述事实有《四川省建筑业企业用工劳动合同书》、四川省叙永县第一建筑工程公司后山分公司的《事情经过》及《调查报告》、叙永县后山镇安全生产监督管理办公室及叙永县安全生产监督管理局的《证明》、西南医科大学附属医院病历资料及住院费用结算票据、四川省叙永县第一建筑工程公司后山分公司及叙永县后山镇人民政府的《证明》、泸州永宁司法鉴定所司法鉴定意见书，永安财产保险股份有限公司建筑工程团体人身意外伤害保险保单抄件、《投保单》《建筑工程团体人身意外伤害保险》（2014版）、《人身险理赔决定通知书》、《情况说明》及当事人的当庭陈述等证据在案作证，并经庭审质证，本院予以确认。 本院认为，四川省叙永县第一建筑工程公司后山分公司作为投保人于被告永安财产保险股份有限公司泸州中心支公司处投保有建筑工程团体人身意外伤害保险及附加意外伤害医疗费用保险，原告郑先琼与四川省叙永县第一建筑工程公司后山分公司签订劳动合同，于保险有效期内不慎受伤且经鉴定构成拾级伤残，后自行支付了医疗费用合计21606.05元，在被告永安财产保险股份有限公司泸州中心支公司无相反证据足以推翻前述损害事实的发生及损害后果情况下，本院予以确认。原告于庭审中自认表示愿意自行承担10%的非基本医疗费用及100元的免赔金额后按照80%的比例索赔医疗费用15477元，系其对自身权利的处分，不违反法律规定，本院予以认可。对于被告永安财产保险股份有限公司泸州中心支公司不承担保险责任的免责理由，本院作如下评析： 一、投保人是否故意未履行如实告知义务。本院认为，订立保险合同时，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。第一，本案中被告提交的永安财产保险股份有限公司建筑工程团体人身意外伤害保险《投保单》中“团体投保人告知声明书”部分对于被保险人是否有身体残障或各类疾病等回答“是”或“否”处均无勾选，均为空白。故被告所举证据不能证明其就被保险人的身体健康状况予以了简易或初步的询问，在签订保险合同时未尽到合理的注意与审查义务；第二，本案中原告郑先琼所患疾病为××，具有一定的特殊性、隐私性，在被告永安财产保险股份有限公司泸州中心支公司无相反证据证明原告郑先琼于投保前或保险事故发生之前就此疾病曾经到任何医疗机构检查或诊疗情况下，不宜推定投保人四川省叙永县第一建筑工程公司后山分公司及被保险人郑先琼已明确知晓该疾病的患病情况，不宜推定其在订立保险合同时故意隐瞒该事实从而未如实告知。因此，本案保险合同合法有效。 二、被告是否应该承担保险责任。对于被告永安财产保险股份有限公司泸州中心支公司依据《建筑工程团体人身意外伤害保险》（2014版）第七条第五款之规定辩称不承担保险责任，本院认为：首先，该条款系被告作为保险人于订立保险合同时提供的格式条款，系免除保险人责任的条款，故被告作为保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明，现被告提交的《建筑工程团体人身意外伤害保险》（2014版）与投保单系相互独立分离的部分，也未提交相应证据证明已就此条款内容向投保人做出了必要的提示义务或明确说明，故被告以此条款抗辩免除保险责任，本院不予支持。其次，虽然本案原告郑先琼确患有××疾病属于被告保险条款责任免除中的××，但案涉保险事故发生时，原告郑先琼为44岁具有正常劳动能力的自然人，其患有××疾病的原因与其在从事体力劳动过程中不慎受伤的损害后果之间欠缺一定的因果关系及因果力。综上，该免责条款不应产生法律效力。 综上，原告所受损伤构成拾级伤残，且已经自行支付相应医疗费用，被告应该承担相应的保险责任，对于被告辩称免除保险责任的所持事实及所据理由，本院不予采纳。据此，依据《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条、第十七条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条，《最高人民法院关于适用的解释》第九十条之规定，判决如下： 被告永安财产保险股份有限公司泸州中心支公司于本判决生效之日起十五日内赔偿原告郑先琼医疗费用15477元及残疾赔偿金20000元。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费687元，本院减半收取343.5元，由被告永安财产保险股份有限公司泸州中心支公司负担。（该费用原告起诉时已垫付，由被告给付赔偿款项时一并支付给原告） 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于四川省泸州市中级人民法院。 审判员 熊 兵 二〇一九年九月四日 书记员 李国芬