黑龙江省齐齐哈尔市建华区人民法院民 事 判 决 书（2019）黑0203民初2301号原告：王綦，女，1982年3月5日出生，汉族，无职业，住齐齐哈尔市建华区，委托诉讼代理人：张晓雪，黑龙江之信律师事务所律师。被告：太平人寿保险有限公司黑龙江分公司，住所地黑龙江省哈尔滨市道里区西八道街2号（18-23层、25层），统一社会信用代码91230102766024647Q。负责人：李晗，该公司总经理。委托诉讼代理人：丁明佺，黑龙江三维律师事务所律师。原告王綦（下称原告）与被告太平人寿保险有限公司黑龙江分公司（下称被告）保险纠纷一案，本院于2019年7月25日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告王綦及其委托诉讼代理人张晓雪,被告委托代理人丁明佺到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告向本院提出诉讼请求：1.请求判决被告按保险合同约定，向原告支付重大疾病保险金200,000.00元、住院医疗保险金20,514.08元、住院津贴800.00元，合计221,314.08元；2.诉讼费由被告承担。事实和理由：原告的爱人杨宇经被告公司业务员推荐投保了《太平福禄康瑞2018终身重大疾病保险》、《太平医无忧医疗保险》、《太平爱无忧综合意外伤害保险》保险产品，保险合同号006872412782008。合同约定重大疾病保险金200,000.00元，住院医疗保险金500,000.00元，住院津贴200.00元/天。投保人系杨宇、被保险人为原告。保险期间自2018年8月17日起至终身，附加险随主险每年附加并生效。原告已全额缴纳保险费用。投保时被告未尽到如实告知的义务。2019年3月8日，原告首次被确诊为“甲状腺癌”，事故发生后，原告向被告提出理赔申请，被告知所受伤残不符合其内部规定的赔偿标准，被告以原告有病未告知为由拒赔。故原告诉至法院。被告辩称，原告在签订保险合同时，已经阅读了保险条款，了解保险责任。并已签名对此进行确认。答辩人已经履行告知义务。原告2017年8月8日至11日，在齐齐哈尔市第一医院门诊进行核磁检查，检查报告中载明原告患有甲状腺结节疾病。作为诊疗的当事人，原告未依法履行如实告知义务，保险公司有权解除合同并不予理赔。原告向本院提交了以下证据：1.原告身份证复印件，证实原告的身份信息；2.中国人民解放军总院医疗住院收费票据一张、病人费用清单一份、住院病案一份，证实原告的医疗花费，所患病情以及诊疗过程；3.保险合同一份，证实原告在太平人寿保险公司投有重大疾病险，保额20万元，住院医疗保险金额50万元，住院津贴每日200元；4.理赔结果通知书，证实原告向保险公司理赔，保险公司拒赔；5.原告与太平人寿保险公司业务员的微信聊天记录一份，证实原告在投保前已向业务员告知有甲状腺结节，且业务员去医院调查过，告知原告没问题，并且告知其如何应付保险公司。被告对原告提交的证据1、3-4无异议；对证据2的真实性无异议，但原告住院病历首页记录的原告入院方式为门诊，入院诊断确诊的是甲状腺结节疾病，原告本次患病因其没在投保前明确告知曾患甲状腺结节，所以原告本次病历不能作为申请理赔的依据；对证据5的真实性和证明问题均有异议，该微信聊天记录其身份不能确定是我公司保险的工作人员，其次该份聊天记录是在2018年8月17日后的聊天记录，不能证明原告在投保前就履行了法定的如实告知义务，且在聊天记录中原告并无提及其做过核磁共振检查的记录，并对结果以记不清楚为由，拒绝说明情况，其对如实履行告知义务存在故意隐瞒情况。被告向本院提交了以下证据：1.人寿保险电子投保单、电子投保确认书、人身保险投保提示书、审核通知书、送达通知书；证明2018年8月16日，投保人杨宇为被保险人王綦向保险公司投保《太平福禄康瑞2018终身重大疾病保险》，保额20万元、《太平医无忧医疗保险》2档；2.回访录音，证明2018年8月27日，投保人杨宇确认收到保险合同，并再次确认了解保险条款中关于保险责任、责任免除条款和其他免除保险公司责任条款等内容；3.《太平福禄康瑞2018终身重大疾病保险条款》《太平医无忧医疗保险条款》，证明《太平福禄康瑞2018终身重大疾病保险条款》第7条详见保险条款、第24条、《太平医无忧医疗保险条款》第8条详见保险条款、第20条明确约定如下：“我们就您和被保险人的有关情况提出询问，您应当如实告知；4.医保网站查询记录照片、核磁检查结果照片、甲状腺功能八项测定检查照片，证明原告2017年8月8日在齐齐哈尔第一医院门诊核磁检查中显示左侧甲状腺结节请结合临床，2017年8月11日进行甲状腺功能八项测定检查。上述诊疗情况原告在投保时未向保险公司履行如实告知义务；5.理赔审核通知书、理赔结果通知书、EMS快递单，证明因原告在投保时未履行如实告知义务，依据《保险法》第16条，保险公司对本次保险事故不承担给付保险金的责任，2019年5月14日保险公司依法解除了双方2018年8月16日达成的太平福禄康瑞2018终身重大疾病保险合同和太平医无忧医疗保险合同，并于2019年5月15日通过EMS快递向原告邮寄送达了理赔结果通知书。原告对被告提交的证据1电子投保单有异议，投保单并没有原告签字，无法确认原告对询问事项知情并了解，根据保险法第16条的规定，保险公司询问在前，而投保人、被保险人告知义务在后，且该份电子投保单中都是业务员在电脑上操作，并且该操作方式及步骤均在保险公司设置网站中按保险公司预先拟定程序及内容进行填写，无法确认询问事项的内容，是否已向原告提出询问。另外根据最高院司法解释2第6条第2款的规定，保险人以投保人违反了对投保单询问表中所列概括性条款的如实告知义务为由，请求解除合同，人民法院不予支持。本案中原告投保前仅为甲状腺结节并不属于疾病，也不属于投保询问表中所列各疾病的范围。对该份确认书有异议，因为该份确认书中后面并没有附任何的保险条款也没有向原告明确说明条款的内容，保险公司应举证证明投保时已向原告出示过保险条款并进行了解释说明；对证据2回访录音真实性有异议，无法确认是杨宇本人的调查回访记录；对证据3真实性无异议，但是被告保险公司首先不能证明其已向原告提出询问，其次原告方已在投保前告知有甲状腺结节的问题；对证据4核磁检查结果照片有异议，该份核磁并不是原告做甲状腺的检查，而是做头部的检查，其次该份证据也不能否认原告在投保前已告知过保险业务员有甲状腺结节的问题；对证据5的真实性无异议，但是根据法律规定保险公司无权解除合同。本院认定如下：原告提交的证据，符合证据的客观性、关联性、合法性，且能证明本案事实，予以采信；被告提交的证据，无法证明被告已对保险条款中的免除或者限制其责任的条款履行了法定说明义务，不予采信。根据原、被告陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：原告的爱人杨宇在被告处为原告投保了《太平福禄康瑞2018终身重大疾病保险》、《太平医无忧医疗保险》、《太平爱无忧综合意外伤害保险》保险产品，保险合同号006872412782008。合同约定重大疾病保险金200,000.00元，住院医疗保险金500,000.00元，住院津贴200.00元/天。投保人系杨宇、被保险人为原告。保险期间自2018年8月17日起至终身，附加险随主险每年附加并生效。原告已全额缴纳保险费用。2019年3月8日，原告经中国人民解放军总医院确诊为“甲状腺癌”，住院4天，花费医疗费20514.08元。本案属于保险合同纠纷。原告在被告公司投保《太平福禄康瑞2018终身重大疾病保险》、《太平医无忧医疗保险》、《太平爱无忧综合意外伤害保险》保险产品,投保人系杨宇、被保险人为原告，其中重大疾病保险金200,000.00元，住院医疗保险金500,000.00元，住院津贴200.00元/天。投保人已足额缴纳保费，保险合同合法有效。在保险期间内，被保险人王綦发生保险合同约定的保险事项，经确诊为甲状腺癌。被告应依据保险合同的约定全面履行理赔义务。被告主张原告对过往所患疾病的隐瞒，违反了如实告知的法定和约定义务，该行为足以影响保险公司决定是否承保或提高保险费率，且被告对保险责任及免除其责任条款已尽到法定的明确说明义务。但在审理过程中，被告提供的证据无法证明原告过往所患疾病在保险合同免责范围内，亦无法证明已将该免责条款的概念、内容及法律后果向被投保人、被保险人明确说明，且该保险条款采用的是保险公司提供的格式条款，因此该条款对原告王綦不产生效力。综上，原告的诉讼请求成立，本院予以支持。依据《中华人民共和国合同法》第三十九条第一款、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国合同法〉若干问题的解释（二）》第六条、《中华人民共和国保险法》第二条、第十二条第三款、第五款、第二十三条第一款的规定，判决如下：被告太平人寿保险股份有限公司黑龙江分公司于本判决生效后十日内支付原告王綦重大疾病保险金200,000.00元、住院医疗保险金20,514.08元、住院津贴800.00元，共计221,314.08元。如果被告太平人寿保险股份有限公司黑龙江分公司未按本判决规定的期间履行给付金钱义务，应依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定,加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2310.00元，由太平人寿保险股份有限公司黑龙江分公司承担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于齐齐哈尔市中级人民法院。审判员  段泽军二〇一九年九月四日书记员  贺梦祎