河南省内乡县人民法院民 事 判 决 书（2019）豫1325民初3196号原告：马起义，男，汉族，1970年9月15日出生，住河南省内乡县。委托诉讼代理人：杨军剑，男，汉族，1981年10月2日出生，住河南省内乡县。（特别授权）被告：中国人寿财产保险股份有限公司南阳市中心支公司，住所地：南阳市宛城区天山路万正商务大厦四层。组织机构代码：67005119-X。法定代表人：王新军，现任该公司总经理。委托诉讼代理人：刘振良，河南鼎新律师事务所律师。（特别授权）第三人：南阳飞龙电力集团有限公司内乡分公司，住所地：内乡县城内乍路006号。法定代表人：符文会，现任该公司总经理。委托诉讼代理人：杨波，男，该公司员工。（特别授权）原告马起义与被告中国人寿财产保险股份有限公司南阳市中心支公司（以下简称人寿财险南阳支公司）、第三人南阳飞龙电力集团有限公司内乡分公司（以下简称飞龙内乡分公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2019年9月9日立案受理后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告马起义及其委托诉讼代理人杨军剑，被告人寿财险南阳支公司的委托诉讼代理人刘振良，被告飞龙内乡分公司的委托诉讼代理人杨波到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告马起义向本院提出诉讼请求：1、依法判令被告支付原告意外伤害保险金249375.07元。2、诉讼费由被告负担。事实与理由：2018年11月28日原告在内乡赤眉镇马营村配网线路施工过程中意外摔伤，遂被送往内乡县人民医院抢救治疗因其病情严重，同日转院至南阳市中心医院，诊断为1、右例液气胸:2、多发肋骨骨折:3、双肺挫伤;4、皮下积水。后手术住院治疗13天，共花费医疗费71782元。因第三人作为投保人在中国人寿财产保险股份有限公司南阳市中心支公司为原告投保有“主险团体人身意外伤害保险、附加险1、意外伤害保险附加意外伤害医疗费用保险2、意外伤害保险附加超龄人员保险3、意外伤害保险附加超龄人员保险”。并依约缴纳了保费，履行合同的主要义务。原告出险后及时向被告报案。在治疗终结后，经南阳万和法医临床司法鉴定所司法鉴定其伤残等级为多发肋骨骨折属九级伤残，肺破裂修补术后十级伤残：误工期为120日、护理期为60日、营养期为60日。就赔偿事宜商议未果，致使原告无以实现投保合同目的。原告为支持其诉讼请求向本院提供以下证据：第一组证据：原告身份证，以证实原告身份主体资格适格。第二组证据：1、中国人寿保险股份有限公司“国寿绿洲团体意外伤害保险（A型）（2013版）、国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险”保险单；2、南阳飞龙电力集团有限公司内乡分公司证明，以证实原被告之间保险合同关系合法有效，被告作为保险人应根据保险法的相关规定及保险合同的约定支付保险金的事实。第三组证据：内乡赤眉镇马营村委会证明，以证实：1、原告亲属关系情况；2、原告实际被抚养、赡养人数及实际被抚养、赡养人关系。第四组证据:1、内乡县人民医院入院证、医疗费用结算告知单、医疗费发票；2、南阳市中心医院入院证、诊断证明、病历资料、出院证、医疗费发票，以证实原告意外受伤住院治疗的事实及所产生的实际医疗费用。第五组证据:南阳万和法医临床司法鉴定所司法鉴定意见书，以证实原告伤残等级为多发肋骨骨折属九级伤残，肺破裂修补术后属十级伤残；第六组证据：鉴定费发票，以证实原告鉴定所产生的实际费用；第七组证据：交通费票据，以证实原告受伤住院期间及鉴定期间所产生的必要交通费用。被告人寿财险南阳支公司辩称，1.在原告举证证明投保有团体意外险前提下，我公司根据团体人身意外伤害保险条款以及团体意外伤害附加医疗费用保险条款约定，对原告合理的财产损失承担赔偿责任。2.原告请求数额较高，其计算方法不符合合同约定，应按合同约定对本案进行处理。3.保险公司不承担诉讼费、鉴定费以及精神抚慰金。4、原告没有举证证明在线路施工过程中意外摔伤，应承担举证不能的不利后果。5、原告提交的被保险人名单没有保险公司盖章确认，不能够证明马起义在我公司有团体意外险。6、如果原告摔伤属实，也在保险范围，我公司依据保险合同约定对原告进行赔偿，赔偿项目如下：1.伤残保险金，保险金额12万元，赔付金额为保险金额乘以伤残系数；2.医疗费：赔偿限额为2万元。被告人寿财险南阳支公司为支持其主张向本院提供以下证据：第一组证据：中国人寿财产保险股份有限公司团体人身意外伤害保险条款，以证实1.保险公司依据保险合同约定对原告合理财产损失进行赔付；2.依据该条款第五条第二款伤残保险责任项下约定，保险公司按照人身伤残平均标准、伤残程度对应的保险金给付比例乘以本保险合同载明的保险金额给付伤残保险金，因此本案的计算方法应为12万乘以21%为25200元；3.为该保险项下仅赔付伤残保险金。第二组证据：中国人寿财产保险股份有限公司建筑施工人员团体意外伤害保险，附加意外伤害医疗保险条款，以证实保险公司按照该条款约定对原告医疗费用在保险金额内予以赔付，结合原告提交的保险单，医疗费用赔偿限额为2万元，原告请求的医疗费中过高部分因不符合保险合同约定，不应支持。第三组证据：投保单及所附名单，以证实已将保险合同所使用的条款交给投保人，并对合同条款向投保人进行了说明。同时对免责条款向投保人尽到了提示和明确说明义务，本案适用的是合同责任条款，不是免责条款，因此对保险合同一般条款的内容，没有明确说明义务，并且根据保险单本身的内容，可以看出团体意外伤害保险，伤残赔偿限额为12万元，并非是2484万元，一个人的保险金额不可能约定2484万元，并且保险单上明确被保险人的人数是207人，2484万元是207人的伤残保险金额，同样道理414万也是207人的医疗费保险金，每人的医疗费保险金为2万元。第三人飞龙内乡分公司述称，本公司名称由原来内乡晟达电力工程有限公司变更为南阳飞龙电力集团有限公司内乡分公司。本公司为原告投保属实，保险公司应按合同约定理赔。本公司在投保后没有收到保险公司的任何条款，保险公司也没有尽到明确的告知义务。第三人飞龙内乡分公司为支持其主张向本院提供变更公司名称的证明，以证实本公司名称由原来内乡晟达电力工程有限公司变更为南阳飞龙电力集团有限公司内乡分公司。庭审中，被告对原告提供证据的质证意见为：第一组证据真实性无异议。第二组证据本身真实性无异议，但保险单显示的保险金额是207人的保险金，经核算，团体人身意外伤害保险，每人的保险金额是12万元，意外伤害保险附加意外伤害医疗费用，每人保险金额是2万元，保险金额也是保险公司赔付的限额，也就是说，原告医疗费限额不应超过两万元，并且伤残限额根据其伤残程度不应超过12万元，并且按照伤残系数予以计算，就本案来说，原告如果构成一处九级伤残、一处十级伤残，那么赔偿系数是21%，依据保险合同约定，保险公司赔偿的费用为12万乘21%等于25200元，团体意外伤害保险赔偿费用计算方法与交通事故不同，就赔偿两个方面的损失，第一是伤残保险金，第二是医疗费用，其他费用，护理费、误工费、营养费、伙食补助费、被抚养人生活费、精神抚慰金。交通费、鉴定费不再该险种的赔付范围内。第三组证据真实性无异议，但与本案无关联性，被抚养人生活费不再团体险赔付范围内。第四组证据真实性无异议。第五组证据伤残鉴定有异议，认为伤残鉴定级别高，因此我公司申请重新鉴定并请求法院给予7个工作日的时间由公司审核后提交书面重新鉴定申请。第六组证据真实性无异议，同样鉴定费不再团体险赔付范围内。第七组证据的交通费有异议，数额过高，不符合事实，因为原告总共住院时间为14天，按每天20元计算，不应超过240元，并且交通费也不再团体险。第三人飞龙内乡分公司对原告提供的证据的质证意见为：对原告投保提供的证据无异议。原告对被告提供证据的质证意见为：对被告提供的证据的真实性无异议，证明方向有异议，异议为，保险单及特别约定中没有明确说明每人赔偿限额，保险公司也没尽到明确告知说明义务，该条款系内部格式条款，不能作为法律规定的有效证据使用。第三人飞龙内乡分公司对被告提供的证据的质证意见为：除了同原告的质证意见一致外，本公司在投保后没有收到保险公司的任何条款，保险公司也没有尽到明确的告知义务，公司同意原告的质证意见。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了举证和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。对有争议的证据和事实，本院认定如下：被告虽对原告及第三人提供证据提出异议，但未提供其他予以反驳，而原告及第三人提供证据具有真实性、合法性、与本案具有关联性，本院确认其相应的证明力。根据庭审举证、质证，结合双方当事人陈述及有效证据，本院确认以下案件事实：2018年11月28日，原告马起义在内乡赤眉镇马营村配网线路施工过程中意外摔伤，后被送往内乡县人民医院抢救治疗。因其病情严重，同日转院至南阳市中心医院。经诊断：1、右例液气胸；2、多发肋骨骨折；3、双肺挫伤;4、皮下积水。后手术住院治疗13天。在内乡县人民医院治疗支付医疗费为975.81元，在南阳市中心医院治疗支付医疗费70806.54元，共计支付医疗费71782元。原告马起义在治疗终结后申请伤残鉴定，经南阳万和法医临床司法鉴定所司法鉴定，鉴定意见为其伤残等级为多发肋骨骨折属九级伤残，肺破裂修补术后十级伤残；经向南阳万和法医临床司法鉴定所司法鉴定咨询：误工期为120日、护理期为60日、营养期为60日；其二次去除内固定物费用10000元。原告支付鉴定费用2120元。第三人第三人飞龙内乡分公司作为投保人于2018年3月6日在被告人寿财险南阳支公司为原告投保有“主险为团体人身意外伤害保险和附加险为：1、意外伤害保险附加意外伤害医疗费用保险；2、意外伤害保险附加超龄人员保险3、意外伤害保险附加超龄人员保险”。投保人依约缴纳了主险和附加险保费33460元，团体人身意外伤害保险保险金额为24840000元；意外伤害保险附加意外伤害医疗费用保险保险金额4140000元。意外伤害保险附加意外伤害医疗费用保险条款约定医疗费用免赔200元，医疗费给付比例为80%。团体人身意外伤害保险，每人的保险金额是12万元，意外伤害保险附加意外伤害医疗费用，每人保险金额是2万元。保证期间为自2018年3月7日零时起至2019年3月6日二十四时止。团体被保险人为207人，另附被保险人及收益人名单，其中原告马起义系该团体被保险人之一。特别约定，更换人数不能超过投保人数的20%；每次理赔时在扣除人民币200元免赔额后，在意外医疗保险金额范围内，按其实际支出的医疗费用的80%给付保险金。另查明：2018年度，农村居民人均纯收入为13830.74元，农村居民人均年生活消费支出为10392.01元。原告马起义的儿子马铜君13周岁;其父亲马成林，出生于1945年7月15日，其母亲杨凤琴，出生于1952年7月12日，其姊妹共3人。第三人飞龙内乡分公司的名称由原来内乡晟达电力工程有限公司变更为南阳飞龙电力集团有限公司内乡分公司。原告马起义系第三人飞龙内乡分公司的员工。本院认为：第三人飞龙内乡分公司与被告人寿财险南阳支公司签订意外伤害保险合同，系双方的真实意思表示，并不违反法律、行政法规效力性强制性规定，依法成立有效。双方均应恪守。第三人飞龙内乡分公司在被告人寿财险南阳支公司为包括马起义在内的207名员工投保了团体人身意外伤害保险，并足额缴纳了保险费用。现被保险人马起义在保险期间内意外受到伤害，被告人寿财险南阳支公司依约承担相应的保险责任。原告马起义系本案团体被保险人之一，其意外受伤致残，造成的损失，被告人寿财险南阳支公司在保险限额范围内应予赔偿。被告人寿财险南阳支公司作为保险合同格式条款的提供方，应将保险合同中减轻保险人责任的免责条款向投保人作出明确的提示、说明义务。本案中，被告人寿财险南阳支公司的证据不能证明向第三人提供保险条款，也不能证明将有关减轻保险人责任的免责条款向投保人履行明确说明义务，该条款对投保人不生效。根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十三条第二款以及《中华人民共和国保险法》第十七条第二款的规定，该保险合同中关于减轻保险人责任的免责条款均对投保人、被保险人不生效。企业投保团体人身意外伤害保险的目的在转嫁企业风险，意外伤害保险金赔偿理应包括医疗费用、残疾赔偿金（含被抚养人生活费）项目。原告应获得赔偿残疾赔偿金项目及数额:20年×13830.74元/年×21％＝58089.1元；被抚养人生活费:儿子马铜君13周岁，5年×10392.01元÷2人＝25980.03元;父亲马成林，74周岁，6年×10392.01元÷3人＝20784.02元;母亲杨凤琴，67周岁，13年×10392.01元÷3人＝45032.04元，残疾赔偿金共计149885.19元。因团体人身意外伤害保险，每人的保险金额是120000元，故被告人寿财险南阳支公司在团体人身意外伤害保险每人保险金额120000范围内赔付原告伤残保险金120000元。原告支付医疗费用应为81782.35元（含二次手术费10000元）。依据约定意外伤害保险附加意外伤害医疗费用保险条款约定医疗费用免赔200元，医疗费给付比例80%。而原告本次意外伤害所支付医疗费用89632.35元可从意外伤害保险附加意外伤害医疗费用保险中获得赔偿的意外伤害医疗费用的数额为:89632.35元-200元×80％＝71545.88元，但超出每人保险金额是2万元。故被告人寿财险南阳支公司应在意外伤害保险附加意外伤害医疗费用保险保险金额范围内赔付原告医疗费用20000元。综上所述，依据《中华人民共和国合同法》第十条、《中华人民共和国保险法》第十条、第十二条、第十三条、第十四条的规定，判决如下：一、被告中国人寿财产保险股份有限公司南阳市中心支公司自本判决生效之日起15日内向原告马起义在保险金赔偿范围内赔偿残疾赔偿金为120000元、意外伤害保险附加意外伤害医疗费用保险保险金额内赔偿医疗费用20000元，共计140000元。二、驳回原告马起义其他诉讼请求。本案案件受理费5113元，减半收取计2556.5元，鉴定费用为2120元，诉讼费共计4676.5元，由第三人南阳飞龙电力集团有限公司内乡分公司负担。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按照对方当事人的人数提出副本，上诉于南阳市中级审判员  张本华二〇一九年九月二十九日书记员  王 静