山东省日照市东港区人民法院民 事 判 决 书（2019）鲁1102民初1831号原告：吕现法，男，1961年12月22日出生，汉族，居民，住山东省日照市岚山区。委托诉讼代理人：孙绪利，山东海洋律师事务所专职律师。委托诉讼代理人：史金涛，山东海洋律师事务所专职律师。被告：中国太平洋财产保险股份有限公司日照中心支公司，住所地山东省日照市东港区兴海路51号，统一社会信用代码91371100X13592930B。法定代表人：李霞，总经理。委托诉讼代理人：王晗，系被告中国太平洋财产保险股份有限公司日照中心支公司员工。委托诉讼代理人：王凯，山东律苑律师事务所专职律师。原告吕现法诉被告中国太平洋财产保险股份有限公司日照中心支公司（以下简称：太平洋财保日照中心支公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2019年3月7日立案受理后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告吕现法的委托诉讼代理人孙绪利、史金涛，被告太平洋财保日照中心支公司的委托诉讼代理人王晗、王凯到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告吕现法向本院提出如下诉讼请求：1.判令被告支付原告住院医疗保险金50000元及残疾赔偿金（以司法鉴定报告为准）。事实与理由：原告经日照市和平建筑劳务分包有限公司（以下简称：和平劳务公司）作为投保人，投保被告保险公司，保单号码AJNR50G9917B000287V，险种为《附加团体意外伤害医疗保险（H2014）》。在保险期间，原告于2018年3月9日在工作过程中不慎摔伤。伤后被送往陆川县人民医院治疗，后又转往广西玉林市医结合骨科医院治疗，后又在日照市中心医院治疗，现已经出院在家休养。伤残赔偿金以伤残鉴定报告确定的数额为准。保险事故发生后，原告投保单位及时与被告取得联系。原告出院后，依据保险公司的约定进行保险理赔，被告没有正当理由的情况下拒绝理赔，并出具拒赔通知书。原告认为被告的行为违背了保险精神，损害了原告的保险权益。为维护原告合法权益，特诉至贵院,请求依法判决。被告太平洋财保日照中心支公司辩称，原告在我方投保保险情况属实，但事故发生后原告以及其单位并未在第一时间向我方报案，并在后期提供材料时我方发现，原告存有保险免赔事宜，我方予以拒赔。本案当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。原告提交如下证据：证据1、《山东增值税电子普通发票》复印件一份，证明和平劳务公司于2017年11月23日，向被告投保了团体意外保险，和平劳务公司作为投保人支付被告保险费27675元；证据2、《拒赔通知书》一份，证明2018年12月21日，被告向原告下发拒赔通知书；证据3、《团体意外伤害保险单》一份，证明投保情况；证据4、《住院收费票据》一份，证明被告住院花费情况；证据5、6《部分病历复印件》两份，证明被告住院治疗情况，病历原件已提交被告；证据７、由日照市和平建筑劳务分包有限公司出具的《声明》一份。被告发表如下质证意见：对证据1、2真实性及证明内容无异议，对证据3真实性无异议，在证据3中明确载明：本保单4类人员因高空作业（4米以上）引起的保险事故，保险公司不予承担赔偿责任；对证据4真实性无异议，但该证据存在明显拆装痕迹，在庭审前，我方与原告律师沟通，告知其病历存在瑕疵，并且我方在原告方复印材料时，将全部材料复印后交给原告，不会将病历材料只复印一半交给原告；对证据5、6复印件真实性无异议，但材料不全，要求原告提交完整的材料；对证据7《声明》真实性无异议。被告向法庭提交证据如下：证据1、《团保意外伤害保险（H2014）副本》一份，内容有团体业务投保单，并加盖日照市和平建筑劳务分包有限公司公章，证明原告在我司投保的情况，同时证明其知道4米以上高空作业属于责任免除，另外事故发生后需要48小时内报案；证据2、原告与原告所在的和平劳务公司提供的《理赔材料》一宗，该材料均为原告提供原件以及被告到广西玉林市医结合骨科医院调取的原告伤情病历，证明原告及其单位提供的病历中显示广西玉林市医结合骨科医院入院记录中记载：原告从高约3米处跌下，而我方自该医院调取的入院记录中记载：原告自6米处跌下，故原告提供的病历中存在人为故意制造假病历的情形，该行为的目的是为了隐瞒其与保单约定4米以上属于责任免除的事实，属于保险诈骗，我方拒赔有充分的证据理由。原告发表如下质证意见：对证据1真实性无异议；对证据2真实性无异议，代理人接手案件时，原告仅给了部分病历的复印件，已向法庭提交，在被告提交的证据2的第五页：单位走访部分第三条陈述，其它3人在涵洞下面施工中，该涵洞的高度为3米高，也就是涵洞的高度仅为3米，不存在6米的情形，在第6页工地走访记录，无法查看实际高度，从以上两点看原告符合理赔条件。原告实际支出医疗费81633元，已远超被告的理赔限额5万元。原告庭后补充证据如下：证据八、《施工现场图》5张，证实施工后的现状；证据九、《原始施工图纸》一份，证实原告系在图纸工程施工过程中受伤；证据十、原告的《银行卡查询明细》（附：法院查询明细），证明原告多年在和平劳务公司务工，主要收入来源于此，非来源于农业收入；证据十一、《2017年和平劳务公司工资发放明细》，证明原告的务工及收入情况；证据十二、原告与和平劳务公司的《劳动合同》。被告质证认为：对证据八《施工现场图》及证据九《原始施工图纸》的真实性、关联性均有异议，该证据上无建设单位或设计单位的印章，真实性不予认可，该证据也不能证实事故发生时原告的实际作业情况；证据十原告的《银行卡查询明细》及法院调取的《银行查询明细》真实性无异议，从该证据上看，虽有转款记录，但原告没有工资收入；对证据十一《2017年和平劳务公司工资发放明细》及证据十二原告与和平劳务公司的《劳动合同》均有异议，从工资发放表来看，所有工资单都是按月发放，但都没有签字，工资表上的工资数额与原告主张的发放工资的转款记录相矛盾，与劳动合同上约定的原告基本工资不符，原告的工资是160/天，所以每月有30、31天的区别，故每月的工资是不一样的，而工资表上的工资全年每月都是一样的。经原告申请，原告所在的和平劳务公司的法定代表人张念学于庭后接受法庭调查，形成《调查笔录》一份。其陈述：和平劳务公司与被告太平洋财保日照中心支公司连续四、五年签订保险合同，由公司的财务人员进行办理，在与被告公司合作期间，曾经出险过一次，被告予以了理赔；在办理保险过程中，保险公司没有告知应注意的义务和事项，其公司一直在被告处投保，其一直与郑云玲进行业务对接，在事故发生后的第二天向郑云玲进行联系报案，不清楚郑云玲有无告知保险公司。同时张念学还提交了涉案《工程施工图纸》一份，并陈述：原告受伤地点是在该工程中的主体结构位置受伤，在图纸的“洞身断面”图中，显示：下方的50厘米为混凝土底板，为硬质地面，300厘米为涵洞内部径高，上方的55厘米为顶板高度；再结合图纸的“左右洞口立面”中：总工程高度为3.61米，该图下方的60厘米为地基，属于土质地面，脚手架建立在60厘米地基之上，未到涵洞顶层；结合“八字墙高端”图，该建筑总高度为4米，下方的“60厘米”为地基；原告是自右侧涵洞的脚手架上掉落的，结合该施工图纸，以及当时现场施工时，在地面上存在填土的现象，原告掉落的高度在3米左右。原告吕现法对上述《调查笔录》及《工程施工图纸》的真实性及证明内容无异议。被告对《调查笔录》有异议，认为张念学陈述的事故发生现场的情况与原告自述不一致，原告在2018年12月5日的理赔访谈记录中明确陈述：“被保险人在墙上打混凝土，站在涵洞边的木板上，掉落在地面上，距离地面六米”，而证人主张是3米左右，与原告陈述不符，证人也没有具体的说明高度到底是多少。对证人提交的《工程施工图纸》真实性及关联性均有异议，图纸未加盖设计单位印章，不是合规合法的设计图纸，自图纸上看，也不能证明与涉案事故所在的工程系同一工程。对于证人陈述的投保过程有异议，证人主张是由其公司的财务人员负责与保险公司直接签订保险合同，由财务人员进行办理，又主张对于免责条款没有对证人进行告知，是自相矛盾的。经审查，本院对原、被告双方均认可的证据予以确认，对原、被告有异议的证据，本院将结合关联证据予以综合确认；对本院依法调查查询形成的资料予以确认。上述证据均在卷佐证。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定案件事实如下：原告系和平劳务公司的员工，该公司多年在被告太平洋财保日照中心支公司处投保团体意外险。2017年11月22日，投保人和平劳务公司为包括原告在内的公司员工在被告太平洋财保日照中心支公司处投保“团体意外伤害保险”,被告为和平劳务公司出具《团体意外伤害保险》，保单号码为：AJNR50G9917B000287V，共计39人，其中1人投保一类层级，保险项目为：意外伤害30万，意外医疗（门诊加住院）5万，每人保费315元；其中38人投保四类层级，保险项目为：意外伤害，30万元/人；意外医疗（门诊加住院），5万元/人；每人保费720元。保险期限为：自2017年11月23日零时起至2018年11月23日零时止；总保险费27675。同时该保险合同“特别约定”中载明：方案一（组别一）：附加团体意外伤害医疗保险（A款）（H2014）中，门（急）诊医疗、住院医疗保险金共用保险金额50000.00元。方案二（组别二）：附加团体意外伤害医疗保险（A款）（H2014）中，门（急）诊医疗、住院医疗保险金共用保险金额50000.00元。1、就诊医院：限中国大陆公立二级及二级以上医保定点医院普通部；1、被保险人须在索赔时向保险人书面提供与被保险人、受益人名称一致的账户信息，保险人将严格按照上述账户信息支付赔款。2、如出院时被保险人的实际职业类别高于投保时的职业类别，针对主附险在原有承保责任限额内及免赔约定基础上至少再加设30%的免赔率。3、本保单四类人员因高空作业（4米以上）引起的保险事故，保险公司不予赔偿责任。上述合同团体意外伤害保险（H2014）条款，载明：1.7明确说明与如实告知：订立本合同时，本公司应向投保人说明本合同的内容。对保险条款中免除本公司责任的条款，本公司在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明，未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。本公司就投保人和被保险人的有关情况提出询问，投保人应当如实告知。如果投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响本公司决定是否同意承保或者提高保险费率的，本公司有权解除本合同或终止对该被保险人的保险责任。如果投保人故意不履行如实告知义务，对于本合同解除前或终止对该被保险人的保险责任前发生的保险事故，本公司不承担给付保险金的责任，并不退还保险费。如果投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，对于本合同解除前或终止对该被保险人的保险责任前发生的保险事故，本公司不承担给付保险金的责任，但应当退还保险费。本公司在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，本公司不得解除合同或终止对该被保险人的保险责任；发生保险事故的，本公司承担给付保险金的责任。2.4责任免除，约定：因下列情形之一导致被保险人身故或伤残的，本公司不承担给付保险金的责任：（1）投保人对被保险人的故意杀害、故意伤害；（2）被保险人故意犯罪或者抗拒依法采取的刑事强制措施；（3）被保险人自杀，但被保险人自杀时为无民事行为能力人的除外；（4）被保险人醉酒、斗殴，主动吸食或注射毒品；（5）被保险人酒后驾驶，无合法有效驾驶证驾驶，或驾驶无有效行驶的机动车；（6）被保险人因妊娠（含宫外孕）、流产、分娩（含剖宫产）导致的伤害；（7）被保险人因医疗事故、药物过敏导致的伤害；（8）被保险人因精神疾患导致的意外；（9）被保险人未遵医嘱，私自使用药物，但按使用说明的规定使用非处方药除外；（10）被保险人参加潜水、跳伞、攀岩、驾驶滑翔伞、探险、摔跤、武术比赛、特技表演、赛马、赛车等高风险活动；（11）战争、军事冲突、暴乱或武装叛乱；（12）核爆炸、核辐射或核污染。发生上述情形之一导致被保险人身故的，本公司对该被保险人的保险责任终止，本公司退还该被保险人对应的现金价值。对于保险年度内已发生过保险金给付的被保险人，本公司不退还现金价值。3.1受益人，……除另有指定外，意外残疾保险金的受益人为被保险人本人。3.2保险事故通知，约定：投保人、被保险人或受益人知道保险事故后应当在10日内通知本公司。如果投保人、被保险人或受益人故意或者因重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，本公司对无法确定的部分，不承担给付保险金的责任，但本公司通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生或者虽未及时通知但不影响本公司确定保险事故的性质、原因、损失程度的除外。同时查明，上述合同附加团体意外伤害医疗保险（A款）（H2014）条款部分内容为：2.保险保障条款中2.3约定保险责任：本附加险合同保险责任分为“可选保障一”、“可选保障二”和“可选保障三”三种，由投保人和本公司在投保时选定其中一种或多种（“可选保险三”不能与其他可选保障同时选定），并在保险单上载明。本公司仅对投保人选定的可选保障承担保险责任：“可选保障一”门（急）诊医疗保险金：若被保险人遭受意外伤害，在本公司指定的医疗机构进行门（急）诊治疗，本公司以该被保险人对应的保险金额为限，按以下公式计算并给付门（急）诊医疗保险金：门（急）诊医疗保险金=（被保险人实际支出的保单签发地政府基本医疗保险管理规定范围内符合费用标准的治疗费、检查费、手术费、药品费等四项医疗费用的金额总和-免赔额）×给付比例。上述免赔额，给付比例由投保人和本公司在投保时约定。被保险人在保险期间内因意外伤害而进行门（急）诊治疗，至保险期间届满治疗仍未结束的，本公司继续承担前述所列的保险责任，但最长不超过意外伤害发生之日起第30天。在任何情况下，本公司在保险期间内对同一被保险人一次或多次累计给付的门（急）诊医疗保险金以该被保险人对应的保险金额为限。当一次或累计给付的门（急）诊医疗保险金达到该被保险人对应的保险金额时，本公司对该被保险人给付门（急）诊医疗保险金的保险责任即时终止。“可选保障二”住院医疗保险金：若被保险人遭受意外伤害，在本公司指定的医疗机构进行住院治疗，本公司以该被保险人对应的保险金额为限，按以下公式计算并给付住院医疗保险金：住院医疗保险金=（被保险人实际支出的保单签发地政府基本医疗保险管理规范内符合费用标准的治疗费、检查费、手术费、药品费、床位费等五项医疗费的金额总和-免赔额）×给付比例。上述免赔额，给付比例由投保人和本公司在投保时约定。被保险人在保险期间内因意外伤害而住院治疗，至保险期间届满住院治疗仍未结束的，本公司继续承担前述所列的保险责任，但最长不超过意外伤害发生之日起第180天。在任何情况下，本公司在保险期间内对同一被保险人一次或多次累计给付的住院医疗保险金以该被保险人对应的保险金额为限。当一次或累计给付的住院医疗保险金达到该被保险人对应的保险金额时，本公司对该被保险人给付门（急）诊医疗保险金的保险责任即时终止。……2.4“费用补偿原则”：本附加险属于费用补偿型医疗保险，若被保险人已从其他任何途径取得医疗费用补偿或赔偿，本公司给付保险金以剩余医疗费用中符合保单发签地政府基本医疗保险管理规定的费用金额为限。2.5“责任免除”：对下列费用，或因下列情形之一导致被保险人发生门（急）诊或住院治疗的，本公司不负给付保险金的责任：（1）主险合同列明的“责任免除”事项……（6）被保险人支出的医疗费用中依法已由第三者赔偿的部分。3.1“受益人”：……除另有指定外，本附加险合同各项医疗保险金的受益人均为被保险人本人。同时，在上述保险合同后附“保险服务及理赔提示”内容：……为确保您在保险合同生效期间获得最大限度的保险合同保障，及时享受到太平洋保险优质、便捷、完善的服务，请仔细阅读保险合同条款内容。如您有任何疑问，请立即保险销售人员接洽，或致电95××0咨询。如您在保险合同生效期间不幸发生保险事故，请在48小时内通过热线电话95××0报案，并尽可能收集并保存与事故发生及损失有关的资料、影像及发票凭证。我们将在接到您报案后的1个工作日是内与您联系，指导并协助您办理理赔事宜……。该“保险服务及理赔提示”下部附有《中华人民共和国保险法》第二十一条、第二十二条条款，和平劳务公司在落款处加盖了公司印章。同时查明，2018年3月9日，原告受和平劳务公司的派遣，在广西玉林市陆川县“玉林至湛江高速公路（广西段）”从事涵洞施工作业过程中自高出摔下受伤，遂于当日被送往广西陆川县人民医院治疗，累计在该院住院2天，支出医疗费4556.57元，后于2018年3月11日转往广西玉林市医结合骨科医院住院治疗，诊断为胸11椎体压缩性骨折、左侧第7、8肋骨骨折。原告于2018年3月28日自玉林市中西医结合骨科医院出院,累计住院治疗17天，支出医疗费58271.64元。以上累计住院天数19天，累计支出医疗费62828.21元，该费用已由和平劳务公司垫付。原告后又于2018年3月29日转诊至日照市中医医院住院治疗19天，支出医疗费18806.12，该费用为原告自己支付。以上累计81634.33元。原告治疗终结后，由其所在的和平劳务公司代原告向被告提交了相关申请理赔的资料，其中，上述向被告提交的理赔资料中的玉林市骨科医院的《入院记录》记载“患者及家属诉患者于2018年3月9日下午6时左右不慎从高约3米处跌下”。被告保险公司在接收到原告提交的理赔材料后，由查勘员王晗对原告受伤情况进行调查核实，于2018年11月12日出具《意健险调查报告》调查结论：该案经我司调查，被保险人出险情况真实，初步判断构成保险责任；保险登记明确，建议按照《人身保险伤残评定等级》中九级伤残标准进行协商处理。此后因理赔需要，被告于2018年12月4日委托第三方“高澜保险”就原告的受伤情况进行了单位及实地走访。就走访情况，其中当时的施工负责人魏方华陈述：“……吕现法在涵洞上面铺平斜坡面上的土时（掉下），其他三个人在涵洞下面施工，该涵洞高度为：3米高……（涵洞面上与底下距离为3米高）”；工地走访情况：因连续下雨该工地已经停工多日，方圆5公里无人员，由于距离事故发生已有8个月，当时的现场已不在，无法查看实际高度；医院走访情况：陆川县人民医院《住院病历》记载“患者于2018年3月9日下午18时30分左右在工地上约从6米高处落下摔伤”；玉林市骨科医院《住院病历》记载“患者及家属诉患者于2018年3月9日下午6时左右不慎从高约6米处掉下”；走访原告吕现法本人时，其陈述：“其站在涵洞边墙上的木板上打混凝土时掉落，大概距离地面6米高”。因以上原因，被告于2018年12月21日向原告出具了《拒赔通知书》，理由为：“经审核，鉴于本次事故存在免赔事宜，我司作出拒绝赔偿通知书”。为此，原告诉至本院，请求依法判决。诉讼中，经原告申请，本院依法委托日照光明法医司法鉴定所对其伤残等级进行鉴定，该所于2019年5月21日出具了“日光法司鉴所[2019]临鉴字第205号”《司法鉴定意见书》，鉴定意见为：吕现法的脊柱损伤评定为十级伤残。原告为此支出鉴定费1350元。原告对《鉴定意见书》真实性无异议，认为应当作为计算原告在本次事故中造成损失的依据（即：2018年山东省城镇居民人均可支配收入39549元/年*20年*10%＝79098元）；被告对证据的真实性无异议，但是事故发生时原告系在高空作业（四米以上），保险单特别约定高空作业引起的事故保险公司不予承担；对于残疾赔偿金应按照农村标准计算，且被告保险公司不应承担；即使构成保险事故，按照保险条款的约定，评残也应根据保监委的《人身保险伤残评定及代码》所列的伤残条目及所对应的给付比例计算。诉讼中，被告主张最早知道原告受伤的时间为原告进行理赔的时间，否认之前接到原告的出险报案，主张因原告未按合同约定及时报险，导致理赔调查时距离事故发生已八个月，已无法还原现场情况。原告就出险后及时报案事宜未补交证据。原告吕现法在庭后自述，其是在玉林市陆川县对涉案工程进行施工，施工所在涵洞处的地理位置靠近一处土岭（详见工程完工图）。在该土岭旁边有一条水沟，其修建的涵洞就在该水沟的基础上进行建设。该涵洞工程非穿凿式工程，涵洞建设完毕后再进行护坡，水自涵洞内部进行流趟、排出。涵洞建设完成后是为了方便后期在上方修建高速公路。为在涵洞外侧进行打混凝土、修外墙等工作的进行，涉案工程施工人员沿涵洞外墙向上扎架子，高度基本与涵洞持平，然后在上面扎上护栏，也就是平板，原告站在该平板上从事打混凝土、修板墙工作过程中，发生掉落事故。原告同时自认掉落位置几乎与地基持平。法庭依法根据原告陈述手绘事故现场施工情况图“图一”、“图二”两份，原告均予以认可。另查明，和平劳务公司出具《声明》一份，载明：……因原告吕现法在陆川医院和广西玉林中西医骨科医院的医疗费由和平劳务公司垫付62828.21元。现和平劳务公司声明如下：将上述医疗费的追索权转给原告吕现法，和平劳务公司放弃对被告中国太平洋财产保险股份有限公司日照中心支公司追过该医疗费的权利。本院认为，和平劳务公司与被告太平洋财保日照中心支公司之间的保险合同，系双方真实意思的表示，未违反法律、行政法规的强制性规定，应属合法有效合同，双方均应按照合同的约定履行各自的义务。本案争议焦点为：一、被告太平洋财保日照中心支公司是否履行了保险合同的告知提示义务；二、被告能否以原告发生事故时摔伤高度超出保险合同约定为免责事由，免除保险责任；三、被告主张即使构成保险事故，也应当根据保监委的《人身保险伤残评定及代码》所列的伤残条目及对应比例给付，应否予以支持；四、原告的诉求是否应获支持。争议焦点一、被告太平洋财保日照中心支公司是否履行了保险合同的告知提示义务。从专业角度来看，被告作为保险公司，其在接受和平劳务公司投保时，是否已详细向投保人说明相应的投保事项、免责事项及对应的保险费用及赔付比例问题，关系未来出险赔付争议问题。根据当事人陈述、举证及自认，本院分析如下：1.和平劳务公司与被告之间存在多年的保险合同关系，被告在团体意外伤害保险单、报价单中的特别约定中，均明确载明了相应的免责事由，其中第3条载明“本保单四类人员因高空作业（4米以上）引起的保险事故，保险公司不予承担赔偿责任”，和平劳务公司均在该相应位置予以盖章确认；2.和平劳务公司与被告之间存在多年的保险合同关系，和平劳务公司的经营范围及公司务工人员的工作性质，均决定了公司投保的目的，即给公司规避风险，故投保人的务工人员登高作业是常态，投保人系明知且在投保时亦会做相应的选择，不会忽视登高作业的免赔条款约定的内容；3.和平劳务公司的法定代表人张念学自认其公司曾出险过一次，被告保险公司予以了赔付，说明和平劳务公司既往曾成功向被告主张过赔付事宜，应当知道相应的特别条款内容；4.和平劳务公司在保险合同条款后附的《保险服务及理赔提示》落款处盖章，虽无公司承办人的签字，但该张内容全部为“反黑”字体，结合和平劳务公司与被告存在多年保险合同关系的事实，再结合和平劳务公司与被告之间存在既往理赔成功的事实，可以确定，被告对“事故发生后应及时报险”及“超高免赔”等事宜，已尽到了提示说明义务；同时，原告虽未能提交报险的证据，但和平劳务公司为务工人员投保目的系为公司经营规避风险，在务工人员发生事故后，积极报险是常规做法，故对被告抗辩的原告未及时报险的意见，本院不予采信。结合以上几点，对原告主张的被告未就免责条款及“及时报险”条款等尽到提示、说明义务的意见，本院亦不予采信。争议焦点二、被告能否以原告发生事故时摔伤高度超出保险合同约定为免责事由，免除保险责任。结合当事人陈述、举证及自认，本院分析如下：1.结合和平劳务公司法定代表人张念学的陈述、举证及张念学提交的涵洞《施工工程图纸》和被告委托第三方向涉案工程“玉林至湛江高速公路广西段TJ-2合同段”的施工负责人魏方华作的调查，可以看出，涉案涵洞工程内径高度为3米，顶板高度为55-60厘米,底板高度50厘米，垂直地面高度3.55米，原告在与顶板高度基本持平的涵洞外墙处进行打混凝土、修外墙等作业，其与地面垂直高度亦不可能超出4米；2.关于原告提交给被告保险公司理赔材料中《入院记录》与被告保险公司自行调取的广西两医院的《入院记录》所记载原告跌落高度不一致的问题。虽上述两份《入院记录》记载不一致，但结合施工工程图及原告受伤时自高处坠落的地点、原告自身身高（约1.75米）、劳务过程中原告站立并自上向下俯视等问题，原告个人有发生错误认识的可能；从原告眼部往下目测估算空中高度，垂直距离约5.7米左右（原告身高1.75米+按4米计算涵洞高度和顶盖厚度），倾斜高度约6米左右，故原告在广西陆川医院及玉林医院陈述自“约高6米处”摔下，具有合理性；3.原告在治疗终结后，向被告申请理赔，所提交资料系原告所在的和平劳务公司组织并提交，和平劳务公司在审核提交资料时发现原告病历上表述的“摔伤高度6米”超出了保险合同约定的“4米”，应是和平劳务公司“修改”并“更换”了原告在广西玉林市医院的《入院记录》（同时也看出，被告对“超高免赔”已尽到说明义务，且和平劳务公司系明知），该修改及更换事实，原告本人存在不知情的可能，否则其不会在已提交理赔资料后，被告公司走访其本人时，其仍陈述自“约6米”高处跌落，其仍作出不利于自己的陈述，有违常理。故，根据本院查明的事实，原告的施工高度未超出被告保险公司约定的免责高度，原告提交到被告处的保险理赔病历与被告自行调取的病历载明的摔伤高度不一致，不影响本案事实的认定；4.和平劳务公司的法定代表人张念学陈述在事故发生后第二天即与被告保险公司工作人员郑云玲联系，上报该事故，被告予以否认。虽原告未提交证据证明其向被告报险，但被告在接收到原告提交的理赔材料后，初审已经做出理赔意向（被告查勘员王晗作出的《意健险调查报告》），仅系在委托第三人审核理赔材料过程中，发现病历存在修改(广西住院的病例显示跌落高度为6米，原告提交的理赔病例为3米)，才以“存在免赔事宜”对原告做出《拒赔通知书》的，在此理赔过程中并未就原告未及时报险提出过异议；5.虽《团体意外伤害保险条款》3.2“保险事故通知”载明“投保人、被保险人或受益人知道保险事故后应当在10日内通知本公司……”，《保险服务及理赔提示》载明“……发生保险事故，请在48小时内通过热线电话95××0报案……”，但该两项内容并非保险合同的“免责”条款；6.《中华人民共和国保险法》第二十一条规定的“……故意或重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，保险人对无法确定的部分，不承担赔偿或给付保险金的责任，但保险人通过其他途径已经及时知道或者应当知道保险事故发生的除外”；从本案查明的事实看，原告跌落的时间、地点、高度、摔伤原因等均系客观事实，在通过关联证据能查明的情况下，不属于“保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定”的情形。故被告免除赔偿责任的抗辩意见，本院不予采信。争议焦点三、被告主张即使构成保险事故，也应当根据保监委的《人身保险伤残评定及代码》所列的伤残条目及对应比例给付，应否予以支持。1.本院根据原告申请委托日照光明法医司法鉴定所对原告伤情进行鉴定，该鉴定机构及鉴定人员资质齐备，鉴定程序无不当之处，鉴定依据《法医临床检验规范》（SF/ZJD0103003-2011）及《人体损伤致残程序分级》之标准对鉴定人进行鉴定，其鉴定结论具有客观性、真实性、具有较强的证明效力；被告保险公司虽不认可上述鉴定意见，但未提出上述鉴定结论存在不真实、不合理及该鉴定结论与其主张的《人身保险伤残评定及代码》存在明显差异的充分证据；2.被告主张应按照保监委的《人身保险伤残评定及代码》进行评残确定原告伤残等级，但就该评残标准是否与原告进行过约定，或向原告做过交付、提示、说明等义务，被告未向本院提交证据；即使被告提交了上述证据，该证据标准的制定也是参照了国内重要的伤残评定标准，如《劳动能力鉴定，职工工伤与职业病致残等级》、《道路交通事故受伤人员伤残评定》等，在此情况下，日照光明法医司法鉴定所依据《法医临床检验规范》（SF/ZJD0103003-2011）及《人体损伤致残程序分级》评定原告的伤残等级并无不当；3.该申请系经本院依法委托，且系在第一次庭审后的委托，在鉴定程序中，被告并未对鉴定依据提出异议。基于以上理由，本院对被告的原告应按照《人身保险伤残评定及代码》进行伤残评定的抗辩意见不予采信。争议焦点四、原告的诉求是否应获支持。涉案保险合同条款明确约定“意外残疾保险金”的受益人为“被保险人本人”，“本附加合同各项医疗保险金”的受益人均为“被保险人本人”。被告保险公司提交的《团体意外伤害医疗保险（A款）（H2014）条款》虽载明了2.4及2.5条款，但该部分内容字体与其他条款字体无异，被告亦未对自己的提示告知义务提交证据；和平劳务公司虽作为雇主替原告垫付医疗费62828.21元，但并不影响原告基于与被告之间的保险合同关系，就医疗保险金向被告保险公司主张权利；至于和平劳务公司是否有权向原告追偿其垫付的费用，非本案审理的范围。故，就本案诉争款项，本院做如下确认：1.原告主张的住院医疗保险金50000元，原告有证据证明支出医疗费81634.33元，其主张的50000元，不超出保险合同的约定，本院予以支持；2.原告主张伤残赔偿金79098元（按照山东省2018年度城镇居民人均可支配收入39549/年×20年×十级伤残系数10%）。因被告抗辩原告系农村户口，原告虽提交了部分证据，但其提交的证据存在诸多疑点：①《银行查询明细》中载明的由和平劳务公司法定代表人张念学账号向其打款（原告主张系发放工资）的次数、数额不一，且时间间隔长，故原告在和平劳务公司从事劳务，存在季节性或不定期务工的可能；②《2017年和平劳务工资发放明细》载明的原告领取劳务费的签名，明显与本院调查原告时其本人的签字不一致，且2017年的务工收入数额与原告提交的《银行查询明细》打款记录的数额、时间不一致。该情形足以导致本院对原告主张的长期、稳定在和平劳务公司务工的事实存疑；③原告提交的《简易劳动合同》载明执行日工资制，每月4800元，但一年单月的天数不尽一致，实行固定基本工资4800元让人存疑；且从原告从事的工种看，季节性强、受承揽工程量、施工工程量、施工地点等因素制约，多为不定期务工；和平劳务公司为原告等人投保，原告等人与和平劳务公司在一定时间内存在较为固定的劳务关系，即和平劳务公司搞经营，每年不定期的进行劳务施工时，会召集原告等人从事劳务。故结合以上几点，本院认为，原告及家人的生活来源并非全部依靠其务工收入，农业生产仍系其重要生活来源，也是基于此，本院对原告主张的按照城镇居民计算伤残赔偿金的主张不予支持，本院结合原告的户籍地及实际居住地，依法作出以下调整，即：原告主张的伤残赔偿金，按农村标准计算，数额为伤残赔偿金32594元（按照山东省2018年度农村居民人均可支配收入16297/年×20年×十级伤残系数10%）；根据保险合同约定，该数额不超出保险合同约定，本院予以支持。综上，依照《中华人民共和国保险法》第五条、第十七条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第三十九条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十一条、第十三条，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条、第六十四条、第六十五条、第六十六条、第七十八条、第七十九条之规定，判决如下：一、被告中国太平洋财产保险股份有限公司日照中心支公司于本判决生效后十日内向原告吕现法支付住院医疗保险金50000元；二、被告中国太平洋财产保险股份有限公司日照中心支公司于本判决生效后十日内向原告吕现法支付伤残赔偿金32594元。如被告未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2827.45元，由原告负担1018.45元，被告中国太平洋财产保险股份有限公司日照中心支公司负担1809元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于山东省日照市中级人民法院。审 判 长  刘善霞人民陪审员  毕欢九人民陪审员  郭建亮二〇一九年九月十六日书 记 员  张翠翠