广西壮族自治区高级人民法院 民 事 判 决 书 （2019）桂民再396号 再审申请人（一审原告、二审被上诉人）：唐宁新，男，1961年10月16日出生，汉族，住广西南宁市兴宁区。 被申请人（一审被告、二审上诉人）：中国平安财产保险股份有限公司广西分公司。住所地：广西南宁市良庆区平乐大道15号五象绿地中心一号楼19层。统一社会信用代码：914500008982294768。 负责人：宣浪，该分公司总经理。 委托诉讼代理人：满文勇，广西思贝律师事务所律师。 再审申请人唐宁新因与被申请人中国平安财产保险股份有限公司广西分公司（以下简称平安财保广西分公司）人身保险合同纠纷一案，不服南宁市中级人民法院（2017）桂01民终7655号民事判决，向本院申请再审。本院于2018年9月26日作出（2018）桂民申2445号民事裁定，提审本案。本院依法组成合议庭，公开开庭审理了本案。再审申请人唐宁新，被申请人平安财保广西分公司的委托诉讼代理人满文勇到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 唐宁新申请再审称，（一）二审判决违背立法原意，违反法律适用规则，导致事实不清、判决结果错误。平安财保广西分公司的业务员在唐宁新投保及履行相关告知义务的行为，不符合《中华人民共和国保险法》第十七条的规定。高原反应导致投保人身体出现严重、紧急、危及生命的症状，是否属于意外伤害，是本案的重要争议之一。平安财保广西分公司作为专业的保险机构，未在其提供的格式条款中加以明确，其业务员也未以任何方式告知投保人，故其应当根据《中华人民共和国保险法》第三十条的规定承担责任。（二）二审判决确定民事责任，明显违背当事人约定，导致判决结果错误。1.关于平安附加境内紧急救援，突发性疾病按照合同条款约定，属于保险责任范围。附加险免责条款没有明确“没有拨打其服务电话属于免责范围”，也没有明确保险公司提供的服务电话号码，唐宁新完全有理由相信其拨打保险公司业务员的电话，就是该公司提供的服务电话。而且，当时唐宁新正处在紧急救治当中，生命垂危，戴着呼吸面罩，无法及时通知保险公司合情合理，保险公司应根据诚实信用原则进行赔付。2.关于平安附加境内亲属慰问探访补偿,唐宁新的家人接到病危病重通知书赶到丽江医院行使唐宁新的生死权利，发生该费用非常必要，保险公司应当赔偿亲属慰问探访的费用。综上，请求撤销二审判决，依法改判或发回重审，支持唐宁新要求平安财保广西分公司给付平安旅行意外伤害保险中的意外伤害医疗项3651.67元；平安附加境内紧急救援中的突发性疾病紧急救援服务险项4000元；平安附加境内紧急救援中的亲属慰问探访项2190元，合计9841.67元。本案全部受理费由平安财保广西分公司承担。 平安财保广西分公司辩称，本案事实经过一、二审审理，双方对查明的事实已无争议。现双方只是对高原反应是否属于意外事故争议较大，根据卫生部、人民卫生出版社出版的权威《内科学》的专业界定及查阅相关资料后，可知高原反应是人到达一定海拔高度后，身体为适应因海拔高度而造成的气压差、含氧量少、空气干燥等变化而产生的自然生理反应。医学上认为，一般人在3000米以内能较快适应高原反应；4300-5330米仅部分人且需较长时间才能适应；5330米左右为人的适应临界高度，易于发生缺氧反应，即使是登山运动员等未采取预防措施也可引起，即绝大多数的人在一定高度下都会产生高原反应。这在医学上称为“高原病”或“高原适应不全症”。因此，高原反应是一种可预知的、普遍性的疾病，并不符合人身意外伤害保险“偶然的、不可预见的”要求。国内外的保险条款从未将“高原反应”认定为意外伤害事故，而将其划为健康保险的内容，也是由于“高原反应”本身特性所决定的。综上，请求维持二审判决，驳回唐宁新的再审请求。 唐宁新向南宁市青秀区人民法院起诉请求：1.判令平安财保广西分公司向唐宁新赔付“平安旅行意外伤害保险”中的“意外伤害医疗”项7651.67元；2.判令平安财保广西分公司向唐宁新赔付“平安附加境内紧急救援”中的“亲属慰问探访”项4380元；3.本案诉讼费用由平安财保广西分公司承担。 一审法院认定事实：2016年8月，唐宁新向中国平安财产保险股份有限公司购买了平安旅行意外伤害保险、平安旅行附加住院津贴保险、平安附加境内紧急救援等险种，保险期间为2016年8月20日至2016年9月4日，保险费55.10元。2016年8月18日，中国平安财产保险股份有限公司南宁市西乡塘支公司出具了《平安旅行意外保险产品保险单》，载明上述内容。2016年8月19日，平安财保广西分公司开具了购买方为唐宁新的增值税发票，税价合计55.10元。平安财保广西分公司认可其承保了唐宁新所投的上述险种。其中《平安旅行意外伤害保险条款》约定：在保险期间内，被保险人在旅行期间因遭受意外伤害事故导致身故、伤残或医疗费用支出的，保险人依照下列约定承担全部或部分责任……（三）医疗保险责任在保险期间内，被保险人在旅行期间遭受意外伤害事故，并在符合本条款第二十七条释义的医院（以下简称“释义医院”）进行治疗，保险人就被保险人自事故发生之日起180日内实际支出的按照当地社会医疗保险主管部门规定可报销的、必要的、合理的医疗费用超过人民币100元的部分，给予医疗保险金。……第八条、下列费用，保险人不承担给付保险金责任：（一）保险单签发地社会医疗保险或其他公费医疗管理部门规定的自费项目和药品费用；（二）因椎间盘膨出或突出造成被保险人支出的医疗费用；（三）营养费、康复费、辅助器具费、整容费、美容费、修复手术费、牙齿整形费、牙齿修复费、镶牙费、护理费、交通费、伙食费、误工费、丧葬费。……第二十七条……意外伤害指外来的、突发的、非本意的和非疾病的客观事件为直接且单独的原因致使身体受到的伤害。《平安境内紧急医疗救援服务条款》约定：第一条、本救援服务条款须附加于意外伤害保险合同（以下简称“主保险合同”）。主保险合同所附条款、投保单、保险单、保险凭证以及批单等，凡与服务条款相关者，均应采用书面形式。若主保险合同与本服务条款互有冲突，则以本服务条款为准。本服务条款未尽事宜，以主保险合同的条款规定为准。第二条、在主保险合同保险期间内，如果被保险人在中华人民共和国境内（不含港澳台地区，以下简称“境内”）且非其境内常住地（以下简称“非常住地”）遭受主保险合同约定的意外伤害事故或突发急××，我公司将通过合同约定的救援服务机构提供下列全部或部分救援服务并承担相应费用……（一）医疗运送和送返。救援服务机构的授权医生从医疗角度认为被保险人病情需要，且事故发生地医院条件不能保证被保险人得到充分的救治时，救援服务机构将以事发地能够提供的最合适的方式安排医疗设备、运输工具及随行医护人员，将被保险人转运至授权医生认为更适当的医院接受治疗，我公司将承担相应的运送费用。……（五）亲属慰问探访。被保险人经救援服务机构的授权医生与主治医生共同认定被保险人在事故发生地的预计住院时间超过八（8）日（不包括8日），根据被保险人的要求，经救援服务机构许可，经被保险人的一名成年直系亲属可以前往被保险人住院地点探视，我公司负责承担该名亲属一套往返普通航班经济舱机票、船票、火车票、汽车票或其他更经济的交通方式的费用以及实际支出的合理住宿费，最高以合同上载明的相应的服务限额为限。《平安旅行附加住院津贴保险条款》第三条约定：在保险期间内，被保险人在旅行期间遭受伤害事故或突发严重急××，并在符合本条款第十条释义的医院（以下简称“释义医院”）住院治疗，保险人就被保险人自事故发生或诊断之日起180日内的合理住院天数，按保险单载明的每日给付金额给付旅行住院津贴保险金。平安财险广西分公司未提供投保单。2016年8月27日，唐宁新因出现胸闷、胸痛、头晕等症状，在云南省德钦县奔子栏镇中心卫生院诊断为心肌缺血或高原反应，医疗费用为40元、169.58元、1017.53元；当日下午转至迪庆藏族自治州人民医院，诊断为高原反应或急性冠脉综合症，医疗支出136.05元、4.1元、3308.9元；后又转至丽江市人民医院，诊断为高原反应或急性冠脉综合症，支出226.38元、291.75元、50.57元、108.63元、2298.18元。以上合计7651.67元。另，2016年8月27日23时10分，丽江市人民医院下达了《病危病重通知书》，告知唐宁新病情重，袁继能、唐丽华在授权委托人处签字确认。2016年8月28日，唐宁新的配偶黄艳华、妹妹唐丽燕搭乘JD5750号航班，从南宁飞往丽江，费用均为575元。2016年8月29日，唐宁新出院，黄艳华、唐丽燕搭乘当天JD5166号航班从丽江飞往昆明，并转乘CZ3864号航班从昆明飞往南宁，二人的机票金额分别为795元、820元。后，唐宁新就上述支出向平安财保广西分公司申请理赔，平安财保广西分公司于2016年11月3日作出《意外险及健康险客户理赔通知书》，称“1.按条款（协议）约定，意外和疾病住院津贴的日津贴为50元/日（E），实际享有津贴天数为2.0天（F），按照E*F公司计算赔付金额为100.00，理算依据为疾病住院津贴：日津贴50*津贴天数2=100元；此次申请费用为“高原反应”所致，非意外所致不属于意外伤害医疗保险责任范畴，故不予赔付医疗费用。”后，双方对理赔范围产生争议，唐宁新诉至该院，提出诉请如前，平安财保广西分公司则答辩如前。庭审中，唐宁新主张同行人员袁继能已通过中国平安的业务员王小逢报险，证据显示，袁继能分别于2016年8月27日11时15分、12时42分与王小逢通话（手机号码为151××××3772）。平安财保广西分公司认可王小逢系其业务员。 一审法院判决：一、平安财保广西分公司向唐宁新赔偿医疗保险金7651.67元；二、平安财保广西分公司向唐宁新赔偿亲属探访交通费2190元；三、驳回唐宁新的其他诉讼请求。案件受理费50元，由平安财保广西分公司负担41元，由唐宁新负担9元。 平安财保广西分公司不服一审判决，向南宁市中级人民法院上诉请求：1.撤销南宁市青秀区人民法院作出的（2017）桂0103民初7324号民事判决书，并改判驳回唐宁新的全部诉讼请求；2.本案的一、二审诉讼费全部由唐宁新承担。 二审法院对一审查明的事实予以确认。 二审法院认为，本案中，唐宁新向平安财保广西分公司购买了平安旅行意外伤害保险、平安旅行附加住院津贴保险、平安附加境内紧急救援等险种。平安财保广西分公司向唐宁新出具的《平安旅行意外伤害保险条款》第五条载明：“在保险期间内，被保险人在旅行期间因遭受意外伤害事故导致身故、伤残或医疗费用支出的，保险人依照下列约定承担全部或部分责任，……（三）医疗保险责任。在保险期间内，被保险人在旅行期间遭受意外伤害事故，并在符合本条款第二十七条释义的医院（以下简称“释义医院”）进行治疗，保险人就被保险人自事故发生之日起180日内实际支出的按照当地社会医疗保险主管部门规定可报销的、必要的、合理的医疗费用超过人民币100元的部分，给予医疗保险金。……；第二十七条[意外伤害］指外来的、突发的、非本意的和非疾病的客观事件为直接且单独的原因致使身体受到的伤害。……。”从案件事实来看，唐宁新到云南省旅游期间因高原反应出现胸闷、胸痛、头晕等症状，经医院诊断为高原反应并急性冠脉综合症，并经治疗共支出费用合计7651.67元。唐宁新因高原反应出现的胸闷、胸痛、头晕等症状，不属于在旅行期间因遭受意外伤害事故导致的情形，也并非外来的、突发的、非本意的和非疾病的客观事件为直接且单独的原因致使身体受到伤害的结果。所以，一审认为高原反应是多种外在环境因素所导致的人体的适应能力不足而发生的一系列症状，上述症状非置身特定环境下不能发生，而非因唐宁新自身疾病所致，该特定环境所引发的后果具有偶然性、突发性、非本意的特征，符合保险条款关于意外伤害的定义与本案事实不符，也没有法律依据。故一审判决平安财保广西分公司赔偿唐宁新医疗费7651.67元及亲属探访交通费2190元不当，予以纠正。 二审法院判决：一、撤销南宁市青秀区人民法院作出的（2017）0103民初7324号民事判决；二、驳回唐宁新的诉讼请求。一审案件受理费50元，由唐宁新负担；二审案件受理费100元（平安财保广西分公司已预交），由唐宁新负担。 本院再审对二审查明的案件事实予以确认。 综合双方当事人的诉辩意见，本院确定本案再审的争议焦点是：高原反应是否属于意外伤害赔偿范围，唐宁新主张的医疗费和亲属探访费用应否予以支持。 本院再审认为，唐宁新向平安财保广西分公司购买平安旅行意外伤害保险、平安旅行附加住院津贴保险和平安附加境内紧急救援等险种，并非以传统保险销售方式，而是经由保险公司业务人员通过网络销售平台操作。按照网上购买保险的程序，如果投保人在支付保险费之前没有确认保险公司对保险条款中的保险责任和责任免除尽到了提示、说明义务，则不能进行下一步支付保险费的程序操作，也就不能完成网上购买保险的行为。本案中，双方对购买相关保险的事实没有争议，说明当事人已经按照网上购买保险程序进行了操作，故案涉保险合同系双方的真实意思表示，合同内容不违反法律、法规强制性规定，合同关系依法有效。因此，平安财保广西分公司应否承担保险责任应按照保险合同的约定来认定。本案中，唐宁新在保险期间内出现胸闷、胸痛、头晕等症状并因此支出医疗费用，双方确认唐宁新出现的上述症状系高原反应，但保险公司以高原反应属于疾病而非意外事故为由拒绝理赔，故本案争议问题是高原反应是否属于保险合同约定的意外伤害赔偿范围。根据保险合同的约定，平安财保广西分公司的保险责任是在保险期间内被保险人遭受意外伤害而导致身故、伤残进行赔偿。而保险条款中对于意外伤害的释义，明确是指外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件为直接且单独的原因致使身体受到的伤害。非常年生活在高原地区的人到高原地区旅游可能会发生高原反应已是旅游生活常识，大多数旅游者都会对此提前做好相关预防措施，并非超出一般生活常识所难以预见的风险，而且高原反应对大多数人而言是一种可提前预防其发生的一种生理反应，不属于无法预料的“意外”情形。因此，虽然该条款属于保险格式条款，但是对于意外伤害的解释符合文义的正常理解，并不存在应当适用不利解释规则的情形。二审法院认定高原反应不符合保险条款关于意外伤害的定义，从而对一审法院判令平安财保广西分公司向唐宁新赔偿医疗费7651.67元予以纠正，并无不当。案涉《平安境内紧急医疗救援服务条款》虽然约定被保险人遭受主保险合同约定的意外伤害事故或突发急××，保险公司将承担亲属慰问探访的交通费用。但是，该条款第五条明确约定被保险人经救援服务机构的授权医生与主治医生共同认定其在事故发生地的预计住院时间超过8日（不包括8日），根据被保险人的要求，经救援机构许可，则保险人承担一名成年直系亲属前往探视的交通费及住宿费。通过网络购买保险产品，确系较为新型的保险销售及购买方式，但该种方式亦应符合传统交易的原则和习惯。双方在建立保险合同关系时，虽保险人相对投保人较保险合同及专业知识的了解具有优势，但投保人有责任对基本的合同条款加以了解和注意。在前述条款并不属于需要尽到提示、说明义务的责任免除条款的前提下，一审法院以平安财保广西分公司未提供证据证明其履行了家属探访的前置条件而判令其承担唐宁新妻子黄艳华探访所支出的交通费2190元，不符合本案保险合同约定平安财保广西分公司承担保险责任的范围，二审法院对此予以纠正，亦无不当。 综上所述，唐宁新申请再审的理由不能成立，本院依法不予支持。二审判决认定事实清楚，适用法律正确，实体处理恰当，本院依法予以维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百零七条第一款、第一百七十条第一款第（一）项规定，判决如下： 维持南宁市中级人民法院（2017）桂01民终7655号民事判决。 本判决为终审判决。 审判长  骆金盛 审判员  朱子聪 审判员  万晓敏 二〇一九年九月二十九日 书记员  罗 誉