江苏省镇江市京口区人民法院民 事 判 决 书（2018）苏1102民初1983号原告：秦飞，男，1969年12月21日出生，汉族，户籍所在地安徽省宿州市泗县。委托诉讼代理人：石亚军，江苏金矛律师事务所律师。委托诉讼代理人：石林飞，江苏金矛律师事务所律师。被告：中国人民财产保险股份有限公司镇江市丹徒支公司，营业场所镇江市健康路11号，统一社会信用代码9132110084161884Ｘ。负责人：戴群芳，该公司经理。委托诉讼代理人：王冕，江苏汇泉律师事务所律师。第三人：南京豪江建筑工程有限公司，住所地南京市高淳区古柏镇韩村集镇38号，统一社会信用代码913201186825387201。法定代表人：李忠，该公司总经理。委托诉讼代理人：庄园，江苏恒强律师事务所律师。原告秦飞与被告中国人民财产保险股份有限公司镇江市丹徒支公司（以下简称人保财险丹徒支公司）、第三人南京豪江建筑工程有限公司（以下简称南京豪江公司）意外伤害保险合同纠纷一案，本院2018年5月30日立案受理后，依法适用简易程序，于2018年6月26日公开开庭进行了审理。经审理发现有不宜适用简易程序的情形，裁定转为普通程序，于2019年8月30日公开开庭进行了审理。原告秦飞的委托诉讼代理人石亚军，被告人保财险丹徒支公司的委托诉讼代理人王冕，第三人南京豪江公司的委托诉讼代理人庄园到庭参加了两次庭审。本案现已审理终结。原告秦飞向本院提出诉讼请求：1.判令被告偿付原告保险金320000元；2.判令被告负担本案的鉴定费用2160元和诉讼费用。事实与理由：原告在第三人承接的中冶蓝湾二期32号楼工程中工作时从脚手架上跌落受伤，经镇江市劳动能力鉴定委员会鉴定，原告构成三级伤残，大部分生活自理障碍。第三人为原告在被告处投保了建筑施工人员团体意外伤害保险。原告为维护自身合法权益，故诉至法院。被告人保财险丹徒支公司辩称：1.对工伤鉴定结论有异议。原告未提供伤残鉴定报告，被告也未参与鉴定过程，被告理赔前有理由对原告的伤残情况进行核实。2.原告主张的保险金计算方法与投保时约定不符，根据被告与镇江市安联建筑安全咨询服务中心签订的《镇江市建筑工程团体意外伤害保险项目合同》约定，职工工伤与职业病致残三级保险赔付金额应为160000元，被告在与第三人签订保险合同时已将该合同作为保险合同的一部分交付第三人，第三人对具体赔付标准是明知的，被告已经履行了告知义务。即使适用人身伤残标准，依据团体施工人员意外伤害保险条款（2012）版第2.1.2条，原告2017年4月之后的就诊记录不应作为鉴定依据。3.对常州市德安医院司法鉴定所出具司法鉴定意见书的鉴定过程及鉴定结果均有异议，该鉴定未经过被告同意就重新启动，鉴定结论与原告主张以及保险合同没有关联性。该鉴定应适用的伤残评定标准为工伤标准，并非人身保险伤残评定标准。根据镇江市建筑工程团体意外伤害保险合同约定以及事故发生后原告实际申请工伤评定的事实及诉讼中其依据工伤鉴定结论作为索赔依据，说明原告对保险责任的评定标准及保险合同具体内容是明知的。第三人南京豪江公司述称，保险合同是委托镇江市安联建筑安全咨询服务中心代为经办，第三人没有参与该保险合同的签订过程，不清楚被告对《镇江市建筑工程团体意外伤害保险项目合同》是否作了提示和告知。其他同被告答辩意见。原告秦飞围绕诉讼请求依法提交了《建筑施工人员团体意外伤害保险保险单》保单、认定工伤决定书、劳动能力复核鉴定结论通知书、司法鉴定意见书、发票。被告人保财险丹徒支公司围绕答辩意见依法提交了《镇江市建筑工程团体意外伤害保险项目合同》、团体建筑施工人员意外伤害保险条款（2012）版。第三人南京豪江公司依法提交了建设工程施工合同、中标通知书、职工三级安全教育记录卡。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。对有争议的证据和事实，本院认定如下：被告提交了《镇江市建筑工程团体意外伤害保险项目合同》、团体建筑施工人员意外伤害保险条款（2012）版，拟证明依据团体施工人员意外伤害保险条款（2012）版第2.1.2条残疾保险责任“在保险期间内被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起180日内因该意外伤害造成本保险合同所附《人身保险伤残评定标准》所列伤残程度之一的，保险人按对应伤残等级的给付比例乘以保险金额给付残疾保险金，如第180日治疗仍未结束的，按当日的身体情况进行伤残评定，并据此给付残疾保险金”的约定，原告2017年4月之后的就诊记录不应作为鉴定依据，根据被告与镇江市安联建筑安全咨询服务中心签订的《镇江市建筑工程团体意外伤害保险项目合同》中职工工伤与职业病致残程度鉴定标准赔付金额表的约定应按工伤三级残疾赔付160000元。原告质证认为上述条款不是保单载明的条款，不应适用。第三人对该组证据无异议。本院认为，本案所涉保单特别约定伤残评定标准适用《人身保险伤残评定标准》，被告提交的《镇江市建筑工程团体意外伤害保险项目合同》和团体建筑施工人员意外伤害保险条款（2012）版不是第三人投保时对应的保险条款，与保险合同无关联，本院不予确认。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：2016年6月15日，被告人保财险丹徒支公司向第三人南京豪江公司签发了《建筑施工人员团体意外伤害保险保险单》一份（保单号PECJ201632110000000128）。投保人为第三人南京豪江公司，工程地址为镇江东北临象山路、西北至谷阳北路，西南至禹山；工程名称为中冶蓝湾二期一组团29号、32号楼；保障项目为意外身故、残疾给付，每人保险金额40万元；保险期间自2016年6月16日零时起至2017年1月21日二十四时止；特别约定本保险合同的伤残评定标准适用《人身保险伤残评定标准及代码》（JR/T0083—2013）（由中国保险监督管理委员会发布，保监会[2014]6号）。2013年3月，中国人民财产保险股份有限公司镇江市分公司与镇江市安联建筑安全咨询服务中心签订《镇江市建筑工程团体意外伤害保险项目合同》，约定：中国人民财产保险股份有限公司镇江市分公司、紫金财产保险股份有限公司镇江中心支公司、民安财产保险有限公司镇江中心支公司三家保险公司实行共保，中国人民财产保险股份有限公司镇江市分公司主承保，保险份额为主承保公司50%，共保公司各25%；三家公司委托镇江市安联建筑安全咨询服务中心全权代理建筑工程团体意外伤害保险；每人最高赔偿限额为400000元；职工工伤与职业病致残程度鉴定标准赔付表载明一级伤残赔付200000元，逐级递减至十级伤残赔付2万元；合同有效期自2013年4月1日至2017年3月31日。2016年8月24日，原告在工作单位即第三人南京豪江公司承包的中冶蓝湾二期32号楼工程中工作时从脚手架上跌落受伤。后被送往镇江市江苏大学附属医院抢救，经诊断为左侧颞骨骨折、颅底骨折伴颅内积气、脑外伤、左侧多发肋骨骨折、肺挫折、胸腔积液、左侧锁骨、肩胛骨骨折。2017年5月26日经镇江市人力资源和社会保障局认定为工伤；2017年11月14日经镇江市劳动能力鉴定委员会鉴定工伤的伤残情况为“三级伤残，大部分生活自理障碍”。原告得知第三人曾在被告处投保案涉保险，遂提起本案诉讼。在本案诉讼期间，原告于2019年3月18日申请按照《人身保险伤残评定标准及代码》（JR/T0083—2013）进行精神智力状况鉴定和伤残鉴定，本院依法组织双方当事人进行了质证。此后，本院依法委托常州市德安医院司法鉴定所对原告的残疾等级作法医学评定。常州市德安医院司法鉴定所出具鉴定意见为：秦飞因意外致脑外伤所致精神障碍（中度智力缺损），日常生活能力严重受限，间或需要帮助、遗留右侧肢体偏瘫（右下侧肢肌力Ⅲ级，右上侧肢肌力Ⅳ级）、失语最终评定为4级伤残。另查明，2013年6月4日，中国保监会发布了《关于人身保险伤残程度与保险金给付比例有关事项的通知》（保监发[2013]46号），自该通知下发之日起，中国保监会《关于继续使用的通知》（保监发[1999]237号）同时废止。同年6月8日，中国保险行业协会、中国法医学会联合发布了《人身保险伤残评定标准》，该标准对功能和残疾进行了分类和分级，将人身保险伤残程度划分为一至十级，最重为第一级，最轻为第十级。与人身保险伤残程度等级相对应的保险金给付比例分为十档，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%。本院认为，第三人南京豪江公司与被告人保财险丹徒支公司签订的建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险合同合法有效，双方应按约履行各自的义务。保险期间内，被保险人秦飞在投保工程工地施工过程中，发生意外事故受伤，属于约定的保险责任范围，被告应按约承担赔偿责任。原告依据保单特别约定的伤残评定适用标准《人身保险伤残评定标准及代码》（JR/T0083—2013）申请精神智力状况鉴定和伤残鉴定，本院依法组织双方当事人进行了质证，被告“该鉴定未经过被告同意就重新启动”的答辩意见，与事实不符，本院不予采纳。被告依据团体建筑施工人员意外伤害保险条款（2012）版主张原告2017年4月之后的就诊记录不应作为鉴定依据，因该条款不是第三人投保时对应的保险条款，与保险合同无关联，对被告的该项主张，本院不予支持。常州市德安医院司法鉴定所出具鉴定意见为“秦飞最终评定为4级伤残”，被告及第三人未举证证实该鉴定意见存在1.鉴定机构或者鉴定人员不具备相关的鉴定资格的；2.鉴定程序严重违法的；3.鉴定结论明显依据不足的；4.经过质证认定不能作为证据使用的其他情形，故本院对该鉴定意见予以采纳。关于残疾赔偿保险金，被告认可原告的损伤为工伤三级伤残，主张按照被告与镇江市安联建筑安全咨询服务中心签订的《镇江市建筑工程团体意外伤害保险项目合同》中职工工伤与职业病致残程度鉴定标准赔付表进行理赔。本院认为，首先《镇江市建筑工程团体意外伤害保险项目合同》系被告与镇江市安联建筑安全咨询服务中心签订的，原告非该项目合同的相对方，该合同对原告无约束力。其次，本案中建筑施工人员团体意外伤害保险的保单中特别约定伤残评定标准适用《人身保险伤残评定标准及代码》（JR/T0083—2013），未书面约定适用《镇江市建筑工程团体意外伤害保险项目合同》中职工工伤与职业病致残程度鉴定标准赔付金额表。再次，被告未提交证据证明就该项目合同中职工工伤与职业病致残程度鉴定标准赔付表履行了提示及明确说明义务。因此，《镇江市建筑工程团体意外伤害保险项目合同》中职工工伤与职业病致残程度鉴定标准赔付表不能作为案涉保险金的理赔依据，应按照保单特别约定的伤残评定适用标准及鉴定意见进行赔付。原告的损伤构成《人身保险伤残评定标准》四级伤残，按对应的70%保险金给付比例，被告应赔偿原告残疾赔偿保险金280000元。综上，依照《中华人民共和国保险法》第十一条、第十七条、第二十三条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条之规定，判决如下：被告中国人民财产保险股份有限公司镇江市丹徒支公司于本判决生效后十日内给付原告秦飞残疾赔偿保险金280000元。如果金钱给付义务人未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费6100元、鉴定费2160元，合计8260元，由原告秦飞负担600元，由被告中国人民财产保险股份有限公司镇江市丹徒支公司负担7660元（此款原告已预交，被告于本判决生效之日起十日内给付原告7660元）。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江苏省镇江市中级人民法院。同时根据《诉讼费用交纳办法》的有关规定，向该院（开户行：中国工商银行镇江市永安路分理处，账号11×××61）预交相应上诉案件受理费，并在预交后三日内将交费凭证复印件提交本院。未按期交纳上诉案件受理费的，人民法院将按照有关规定裁定按自动撤回上诉处理。审 判 长  吴培华人民陪审员  蒋雪敏人民陪审员  张 军二〇一九年九月十九日书 记 员  於 联附上诉须知、相关法律条文《中华人民共和国保险法》第十一条订立保险合同，应当协商一致，遵循公平原则确定各方的权利和义务。除法律、行政法规规定必须保险的外，保险合同自愿订立。第十七条订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。第二十三条保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定；情形复杂的，应当在三十日内作出核定，但合同另有约定的除外。保险人应当将核定结果通知被保险人或者受益人；对属于保险责任的，在与被保险人或者受益人达成赔偿或者给付保险金的协议后十日内，履行赔偿或者给付保险金义务。保险合同对赔偿或者给付保险金的期限有约定的，保险人应当按照约定履行赔偿或者给付保险金义务。保险人未及时履行前款规定义务的，除支付保险金外，应当赔偿被保险人或者受益人因此受到的损失。任何单位和个人不得非法干预保险人履行赔偿或者给付保险金的义务，也不得限制被保险人或者受益人取得保险金的权利。