浙江省温州市鹿城区人民法院民 事 判 决 书（2019）浙0302民初9739号原告：李世明，男，1965年12月3日出生，汉族，住浙江省永嘉县。原告：郑碎意，女，1969年6月6日出生，汉族，住浙江省永嘉县。委托诉讼代理人：王海程，浙江泽商律师事务所律师。委托诉讼代理人：郑佳宸，浙江泽商律师事务所律师。被告：永嘉江北医院有限公司，住所地：浙江省永嘉县瓯北街道林垟村南路。法定代表人：黄海琴，总经理。委托诉讼代理人：叶会则，男，系被告职工。委托诉讼代理人：陈光谦，浙江永学律师事务所律师。被告：温州市中心医院，住所地：温州市鹿城区大简巷32号。法定代表人：黄建平，院长。委托诉讼代理人：伍俊诚，男，系被告职工。委托诉讼代理人：全克平，浙江联英律师事务所律师。原告李世明、郑碎意与被告永嘉江北医院有限公司（以下简称江北医院）、温州市中心医院（以下简称中心医院）医疗损害责任纠纷一案，本院于2018年11月5日收到起诉材料后，依法委托医疗损害鉴定，后立案受理，并适用简易程序公开开庭进行了审理。原告李世明及二原告共同委托诉讼代理人王海程，被告江北医院的委托诉讼代理人陈光谦，被告中心医院的委托诉讼代理人伍俊诚、全克平到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告李世明、郑碎意向本院提出变更后的诉讼请求：1.判令二被告赔偿原告因李陈成死亡造成的医疗费、死亡赔偿金、丧葬费、精神损失费、误工费、交通费等金额共计1233337.76元（详见赔偿清单）；2.案件受理费、鉴定费等均由二被告承担。事实与理由：原告李世明和郑碎意系夫妻关系，双方共生育两个儿子，李陈成系次子。2018年8月23日，李陈成在工作期间因身体不适向公司请假，在宿舍休息，8月24日，因身体仍然存在异常，在原告李世明的陪同下前往被告江北医院治疗，被告江北医院在病历中记录恶心、呕吐9小时伴肛门停止排便排气，并进行了相关的体检和辅助检查，因被告江北医院自身医疗水平受限，建议转院治疗，但并未采取必要的治疗措施建立静脉通道，导致李陈成病情恶化。原告李世明通过120急救中心将李陈成送往被告中心医院，由急诊科室收治，门诊病历记载：胸闷1天。体检神志清，两肺及心律未见异常，体软、无头痛等，初步诊断：胸闷待查，处理入心内科；后因病情恶化，下病危通知，留置针静脉置管，ＩＣＵ会诊。后转入ＩＣＵ病区，住院病历记录：胸闷12小时。现病史：患者12小时前无明显诱因出现胸闷不适，端坐呼吸，不能躺下，烦渴，伴大量饮水，无咳嗽、咳痰，无恶心、呕吐，无腹胀、腹泻，至当地医院就诊，测血压70／50ｍｍＨｇ，为求进一步诊治，遂来我院急诊科就诊。但被告中心医院在患者进入急诊和ＩＣＵ病房中，并未采取有效合理的措施，且在初步诊断过程和病情记录中均存在重大过错。尤其是被告江北医院的病历明确记载恶心、呕吐等情况，而被告中心医院却书面记载截然不同的症状。根据《尸体解剖检验及死因分析》明确，李陈成死因符合重症××、局灶性心外膜炎、多灶性间质性心肌炎等肺及心严重感染性疾病引起感染性休克导致急性呼吸循环衰竭而猝死。由此可见，该鉴定意见书明确李陈成的第一死亡起因是重症××，入院检查没有××，收住ＩＣＵ后短时间内出现重症××，与医学常理不符合，可以认定是被告中心医院ＩＣＵ的医生、护士在诊疗、护理过程中的重大差错导致医源性损伤并致李陈成死亡，其在病历中刻意否认患者的恶心、呕吐等症状的目的就明显想否认医源性损伤的事实，存在重大过错。综上，原告认为，李陈成因身体不适前往被告江北医院和中心医院就诊，因二被告的极度不负责任的行为和医疗诊断、医疗措施的重大过错，导致李陈成死亡。二被告的重大过错行为给原告造成痛失儿子，精神遭受重大打击的后果，原告为维护合法权益，故诉至法院。被告江北医院辩称，患者李陈成在被告处首诊时，并未出现休克，只是血压偏低，被告在不知患者之前血压的情况下，将患者转院至上级医院，处理准确。且患者转诊后，被告医生还打电话给原告告知患者的情况较严重，要引起重视。根据患者心电图已经记载血压情况，故被告未复测血压，没有建立静脉通道均符合医疗规范。考虑心肌缺血、心源性休克的病情，被告给予患者服用硝酸甘油亦符合医疗规范。综上，被告江北医院不存在医疗过错，且患者死亡与被告的医疗行为不存在因果关系，被告江北医院无需承担医疗过错责任。关于赔偿金额问题，被告江北医院产生的医疗费217元系治疗患者原发疾病的费用，不予赔偿；死亡赔偿金应按农村标准计算；丧葬费无异议；精神损失费不予认可；误工费金额过高，时间过长，应以7天2人计算，按照农村消费性支出作为计算标准。交通费，由法院酌情确定。被告中心医院辩称，对患者的治疗过程没有异议，但对原告主张的赔偿金额有异议。医疗费，系治疗患者爆发性心肌炎的原发性疾病产生的费用，不予赔偿；死亡赔偿金，由于患者系农业户口，故应按农村标准计算；丧葬费，无异议；精神损失费，同意按10000元计算；误工费金额过高，同意按3人7天计算；交通费1000元无异议。经本院审理查明：原告李世明、郑碎意系患者李陈成的父母。2018年8月24日下午，患者李陈成因“恶心呕吐9小时伴肛门停止排气排便1天”前往被告江北医院就诊，经心电图提示“窦性心律，完全性右束支阻滞，左前分支阻滞？中度ST段压低（V2/V3）”，被告江北医院认为其病情严重故建议转诊至上级医院，同时予以吸氧并含服硝酸甘油，后由120救护车送至被告中心医院，考虑休克可能，被告中心医院于同日17:16办理患者入院手续，经初步诊断“1.胸闷待查：心肌炎？肺栓塞？；2.休克待查：心源性休克？梗阻性休克？分布性休克？3.乳酸性酸中毒；4.代谢性酸中毒；5.肾功能不全”，住院期间，被告中心医院为患者李陈成注射去甲肾上腺素针和丙泊酚，经治疗无好转，于8月25日15:30经家属同意予以气管插管，后病情持续恶化，于同日19:50宣布死亡。现双方就赔偿金额无法达成一致意见，故原告诉至本院。另查明：患者李陈成系农业户籍，但提供一份《劳动合同书》及工资表，拟证明其主要收入来源于城镇。事发后，经卫生主管行政部门委托对李陈成进行尸体解剖检验、死因分析及常规毒物检测、乙醇定量分析，温州医科大学司法鉴定中心于2018年9月2日作出两份《司法鉴定意见书》，载明：李陈成死因符合重症××、局灶性心外膜炎、多灶性间质性心肌炎等肺及心严重感染性疾病引起感染性休克导致急性呼吸循环衰竭而猝死。心血中检出乙醇，其浓度为5ｍｇ／100ｍｌ，未检出常规毒品、镇静催眠药、农药等。被告中心医院为上述鉴定支付13000元。经原告申请，本院依法委托温州市医学会对被告医院是否存在医疗过错，该医疗过错与患者李陈成的死亡后果之间是否存在因果关系及原因力大小进行鉴定，温州市医学会于2019年5月27日做出一份《医疗损害鉴定书》，载明“一、关于死亡原因：排除重症××、肺栓塞、双硫仑反应等导致的休克临床诊断，推测死亡原因最大可能是爆发性心肌炎、心源性休克、多脏器功能衰竭。二、关于医疗过错行为：江北医院未复测血压、未考虑休克的严重病情、未按规定建立静脉通道、违反诊疗规范给予含服硝酸甘油，故存在医疗过错；中心医院在未明确病因的情况下过量输液和不恰当使用血管活性药物，未重视有效的血流动力学监测并根据监测结果相应调整治疗方案，亦存在医疗过错。鉴定意见：1.江北医院和中心医院在对患者李陈成的诊治过程中均存在医疗过错，该医疗过错与患者李陈成的死亡后果之间有因果关系，江北医院和中心医院共承担轻微责任，其中：建议江北医院承担轻微责任中30%参与度，中心医院承担轻微责任中70%参与度。”由于原告在该份《鉴定意见书》质证过程中补充提出被告中心医院使用去甲肾上腺素、丙泊酚注射液系违规用药及用量过猛、滴速过快，并申请重新鉴定，本院于2019年7月22日就上述问题函询温州市医学会，其于2019年8月15日复函载明：“一、关于中心医院存在过量输液的医疗过错，认为在患者濒临死亡的情况下，医院先给予输液扩容、抗感染，并观察病情，同时检测血压、脉压差、脉搏、血氧饱和度、尿量等符合诊疗规范，但在患者病情无明显改善情况下未给予中心静脉压等有创血液动力学监测，未根据监测结果调整液体复苏策略，后续未明确休克病因的情况下，过量输液，可能会诱发心力衰竭加重，故医院存在过量输液的医疗过错，可能与患者最终死亡之间有因果关系；二、关于中心医院存在不恰当使用血管活性药物的医疗过错，认为医院根据患者严重休克的表现给予5%ＧＳ50ＭＬ＋去甲肾上腺素针16ＭＧ／ＩＶＰ依据血压调节，符合休克危重病急救的诊疗规范，鉴于休克病情改善不明显，医院增加微泵的速度，期间予观察病情，同时监测血压、脉压差、脉搏、血氧饱和度、尿量等符合诊疗规范，但在使用去甲肾上腺素针时未给予中心静脉压等有创血液动力学监测，未根据监测结果调整去甲肾上腺素针用量或改用多巴酚丁胺针等强心药物，后续未明确休克病因的情况下，过量使用去甲肾上腺素，导致循环阻力增加，可能会使心力衰竭加重，故医院存在不恰当使用血管活性药物的医疗过错，可能与患者最终死亡之间有因果关系；三、关于丙泊酚注射液是否系违规用药的问题，认为丙泊酚注射液虽然存在可能导致呼吸、循环抑制的不良后果的风险，但予气管插管呼吸机辅助通气以及血压监测、予升压药物等措施的情况下，使用丙泊酚注射液是符合临床诊疗需求的，因此，医院使用丙泊酚注射液的适应症、方法、剂量（50ＭＬ:500ＭＧ）符合诊疗规范、未见违规”。原告为本次鉴定支出鉴定费6500元。经原告申请，本院依法调取被告中心医院的病历后台数据，可见住院病历入院记录的创建时间是2018.08.2520:30，入院记录上三处修改情况如下：1.出生日期“1995-01-01”修改成“不详”，修改时间：2018.08.2521:15:47；2.现病史一栏增加“1周前有上呼吸道感染病史，曾口服头孢类药物，具体不详，昨晚自饮啤酒1瓶”，修改时间：2018.08.2520:56:02；3.体格检查肺脏一栏增加“呼吸增快增强”，修改时间：2018.08.2520:56:02。首次病程记录的创建时间是2018.08.24下午07:08:04，最后修改提交时间是2018.08.24下午09:42:54，记载“1周前有上呼吸道感染病史，曾口服头孢类药物，具体不详，昨晚自饮啤酒1瓶…患者12小时前无明显诱因出现胸闷不适，需端坐呼吸…”。病程录中抢救记录显示：2018.08.2515:40患者呼吸急促，建议气管插管，患者家属商量后同意气管插管…插管前予镇静药物丙泊酚针静脉推注…复查末梢脉氧饱和度90%，大剂量去甲肾上腺素维持下血压93/47MMHG；2018.08.2518:42目前患者病情极危重，及大剂量去甲肾上腺素针微泵维持下血压81/30MMHG…予垂体后叶素针微泵及地塞米松针微泵维持处理；2018.08.2520:00患者19:02出现末梢氧饱和度下降至23%，极大去甲肾上腺素针微泵维持下血压监测不出，19:03心率减慢至32次/分，立即予持续胸外按压，19:04心电监护示:心率0次/分…但患者2018.08.2519:50心电监护仍示一条直线，故宣布死亡。上述抢救记录创建时间分别为2018.08.25下午07:59:33,下午08:17:05，下午08:29:55，均晚于患者李陈成死亡时间之后形成。以上事实有原、被告提供的全部证据以及双方当事人的庭审陈述等在卷佐证。本院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案患者李陈成在被告江北医院首诊时，被告江北医院未复测血压、未考虑休克的严重病情、未按规定建立静脉通道、违反诊疗规范给予含服硝酸甘油，存在医疗过错；在被告中心医院住院治疗期间，被告中心医院在未明确病因的情况下过量输液和不恰当使用血管活性药物，未重视有效的血流动力学监测并根据监测结果相应调整治疗方案，亦存在医疗过错。关于双方争议的被告中心医院出具的病历真实性问题，结合医疗记录，被告中心医院对入院记录上的修改有据可依，而其抢救记录虽存在超出规定时间记录的瑕疵，但原告无法举出相反证据证明被告中心医院存在恶意篡改的情形，故被告中心医院提供的病历材料，本院依法予以确认。经温州市医学会鉴定，上述医疗过错与患者李陈成的死亡后果之间有因果关系，被告江北医院和中心医院共同承担轻微责任，本院根据二被告的医疗水平、过错程度及原告的损害后果，酌情确定被告江北医院应承担3%的侵权责任、被告中心医院应承担10%的侵权责任。关于原告的各项损失确定如下：损失项目原告主张金额、依据及争议事项1、医疗费原告主张13141.76元（江北医院医疗费217元+中心医院住院费11049.3元+门诊费用1875.46元），被告认为上述医疗费系治疗患者李陈成爆发性心肌炎的原始自身疾病，不应赔偿。本院认为，上述医疗费均系本案医疗损害发生期间产生，有票据为证，且经鉴定，二被告均存在医疗过错，本院依法予以确认。2、死亡赔偿金原告主张按2018年浙江省城镇居民人均可支配收入55574元/年计算20年，被告认为应该按患者李陈成的户籍情况按农村标准计算。本院认为，结合原告提供的劳动合同及工资表等情况，能够证明患者李陈成的收入来源于城镇，按城镇标准计算死亡赔偿金，应予以支持，故确定死亡赔偿金为1111480元（55574元/年×20年）。3、丧葬费原告主张按2018年浙江省在岗职工年平均工资66432元计算六个月，确定33216元（66432元/年/2），被告无异议，本院依法予以确认，4、精神损害抚慰金原告主张50000元，被告认为该金额过高，本院认为，根据被告的医疗过错行为与患者李陈成的损害后果，酌情确定精神损害抚慰金20000元。5、误工费原告主张按3人每月6000元主张家属误工费，被告辩称误工费金额过高，且计算时间、人数均有异议，本院认为，因患者李陈成死亡导致家属误工费的支出，酌情确定按2人7天标准计算，由于原告未提供家属的工资依据，本院认为误工费标准按2018年浙江省在岗职工年平均工资66432元计算为宜，故确定误工费为2548元（66432元/年/365×2人×7天）。6、交通费原告主张交通费按1000元，被告中心医院无异议，被告江北医院主张金额过高，本院酌情确认交通费500元。7、鉴定费原告主张6500元鉴定费，有票据为证，本院依法予以确认。综上，除鉴定费6500元（不含被告支付尸检费用）、精神损害抚慰金20000元外，原告的各项损失共计1160885.76元（13141.76+1111480+33216+2548+500），其中被告江北医院按3%责任比例应承担的赔偿金额为34826.57元（1160885.76×3%），被告中心医院按10%责任比例应承担的赔偿金额为116088.57元（1160885.76×10%），另结合二被告的过错程度、原告的损害后果等情况，酌情确定被告江北医院承担2000元鉴定费、5000元精神损害抚慰金，被告中心医院承担4500元鉴定费、15000元精神损害抚慰金。综上，被告江北医院应赔偿原告李世明、郑碎意各项损失共计41826.57元（34826.57+2000+5000），被告中心医院应赔偿原告李世明、郑碎意各项损失共计135588.57元（116088.57+4500+15000）。综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第五十四条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第一条、第十条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十条、第二十二条、第二十四条、第二十七条、第二十九条的规定，判决如下：一、被告永嘉江北医院有限公司于本判决生效之日起十日内赔偿原告李世明、郑碎意各项损失共计41826.57元；二、被告温州市中心医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告李世明、郑碎意各项损失共计135588.57元；三、驳回原告李世明、郑碎意的其他诉讼请求。如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依据《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费14994元，减半收取7497元，由原告李世明、郑碎意负担5568元，由被告永嘉县江北医院负担423元，被告温州市中心医院负担1506元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于浙江省温州市中级人民法院。审判员  孙晓琳二〇一九年九月二十四日书记员  黄一歆