云南省曲靖市麒麟区人民法院民 事 判 决 书(2018)云0302民初1314号原告：吕怀喜，男，汉族，1958年6月2日生住曲靖市麒麟区。原告：吕见东，男，汉族，1985年1月25日生住曲靖市麒麟区。原告：吕红梅，女，汉族，1990年1月8日生住曲靖市麒麟区。三原告委托代理人：刘吉芳，云南博纵律师事务所律师。（特别授权）被告：曲靖市麒麟区人民医院。统一社会信用代码：1253030243172844XW。地址：曲靖市麒麟区南宁西路83号。法定代表人：朱艺，院长。委托代理人：杨兴美，云南洪兴律师事务所律师。（特别授权）委托代理人：张玉春，该医院副院长。（特别授权）委托代理人：丁世美，系该医院普外科主任。（特别授权）原告吕怀喜、吕见东、吕红梅诉被告曲靖市麒麟区人民医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2018年3月9日立案受理。依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告吕怀喜、吕见东、吕红梅及代理人刘吉芳，被告曲靖市麒麟区人民医院委托代理人张玉春、丁世美、杨兴美均到庭参加诉讼。本案现已审理终结。三原告诉称，2017年8月11日患者方关所因腹痛腹胀到麒麟区人民医院住院治疗，入院诊断：腹痛查因（不全性肠梗阻）；2型糖尿病。住院7天后病情加重，2017年8月18日在家属要求下出院转上级医院，麒麟区人民医院出院诊断为：1、肠梗阻原因待查；2、2型糖尿病；3、感染性中毒休克；4、肾功能不全；5、电解质紊乱；6、高尿酸血症；7、子宫肌瘤。患者方关所于2017年8月18日出院当日转入曲靖市第一人民医院就诊，入院诊断为：1、感染性休克；2、肠穿孔；3、腹腔积液；4、急性腹膜炎。于住院当日手术，术中诊断为：1、小肠憩室粘连环死伴肠穿孔；2、感染性休克；3、腹腔积脓；4、急性腹膜炎；5、高血压；6、糖尿病。8月26日凌晨2点10分患者方关所突发出现呼吸、心跳聚停，经心肺复苏、气管插管予以抗感染维持循环稳定，营养脑神经，减轻脑水肿，保护多脏器，脑压低温等对症支持治疗，后医治无效死亡。现三原告认为被告麒麟区医院在对患者方关所诊疗的过程中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，诉请法院判令：赔偿方关所死亡的补偿费572222元，丧葬费39452元，精神抚慰金100000元，交通费1000元；本案诉讼费由被告承担。诉讼中三原告变更诉讼请求要求被告赔偿死亡赔偿金为33488×20=669760元；丧葬费52038.5元；增加鉴定费10500元。被告代理人口头答辩，原告诉请依据的主要是昆明法医院的司法鉴定书，该鉴定书并没有确定我医院在任何操作、用药、诊断上有违法行为，其所用的词都是不确定。鉴定中说存在一定过错的业务，没有具体说明是什么业务；书写病历不规范没有明说违反了哪一条；陈述有一定的因果关系，没有明确到底是有还是没有；最后结果是建议承担责任，该鉴定结果不能作为本案的定案依据。我院的诊疗行为不存在任何过错，对于患者的死亡结果是什么原因导致的，没有进行尸检，无法认定死亡结果与诊疗行为之间的因果关系。故我方认为本案需要重新核实事实，认定责任，是否准许有法庭决定。三原告为证实其诉讼主张，向本院提交以下证据：1、身份证复印件各一份，用于证明原告主体资格；2、鉴定费发票两份，用于证明原告支付鉴定费10500元。经质证，对证据的真实性无异议，不认可其合法性及其证明目的。本院认为，原告所举证据来源合法，内容客观、真实，与本案具有关联性，本院予以采信。本案在审理过程中，经本院释明并征得三原告与被告一致同意后，本院委托昆明法医院司法鉴定中心就以下事项进行司法鉴定：1、曲靖市麒麟区人民医院对方关所的诊疗行为是否有过错；2、诊疗行为与死亡结果之间是否有因果关系，若有因果关系其过错参与程度为多少。昆明法医院司法鉴定中心受理后于2019年5月7日出具【2019】LC鉴字第1026号司法鉴定意见书，该鉴定意见根据送检材料结合相关学科指导，在第四部分分析说明第二项分析如下：首先，肠梗阻的病情变化迅猛，不全性肠梗阻可发展为完全性，因而在治疗的过程中应严密观察病情的变化，进行反复检查。确诊肠梗阻后，还需明确梗阻原因，梗阻部位，肠壁血运。肠梗阻的治疗原则为纠正肠梗所引起的全身生理紊乱和解除梗阻。无论手术与否，均应先采用非手术治疗，持续肠胃减压是治疗肠梗阻的常用措施之一。被鉴定人方关所2017年8月13日复查CT片仍显示小肠梗阻征象。2017年8月14日就予拔出胃管，虽然其症状缓解，胃管引流液较前减少，但在没有确切影响学证据证明其肠梗阻好转的基础上就拔出胃管，且在其肠梗阻的原因、部位未明确情况下拔管，拔管时机欠妥。其次，根据2017年8月14日病程记载“予拔出胃管，下午复查平片”，一直未落实，医方对被鉴定人方关所肠梗阻情况未引起足够重视，对病情观察不足，导致诊疗过程存在一定延误。曲靖市麒麟区人民医院为被鉴定人方关所提供的诊疗行为存在过错，过错为：1、对被鉴定人方关所肠梗阻情况未引起重视，在没有确切影像学证据证明其肠梗阻好转的基础上就拔出胃管，拔管时机欠妥，且拔管后未予复查平片，对病情观察不足，导致诊疗过程存在一定延误；2、2017年8月13日9时10分至2017年8月18日5时10分护理记录单中生命征（体温等）无记录，存在病历书写不规范。2017年8月18日行肠切除术+阑尾切除术+腹腔冲洗引流术+腹壁减张缝合术，术中见：腹腔积脓，约2000ml，感染重，小肠充血水肿，小肠局部粘连、扭转，近回盲部肠壁一憩室，大小约12×3×3cm，憩室与相邻肠襻粘连，憩室所属空肠局部穿孔；阑尾表面充血水肿。术后处于休克并多器官功能衰竭状态。综上，医方存在的过错与被鉴定人方关所病情加重之间有一定因果关系。但考虑到被鉴定人方关所本身患低位肠梗阻，发生穿孔后感染重，愈后差，基础病多，在病情尚未平稳的情况下要求从ICU转出，且未行尸体解剖具体死因无法明确。建议医方负主要责任，责任比例75%左右。综上所述，曲靖市麒麟区人民医院为被鉴定人方关所提供的诊疗行为存在过错，过错为：1、对被鉴定人方关所肠梗阻情况未引起重视，在没有确切影像学证据证明其肠梗阻好转的基础上就拔出胃管，拔管时机欠妥，且拔管后未予复查平片，对病情观察不足，导致诊疗过程存在一定延误；2、2017年8月13日9时10分至2017年8月18日5时10分护理记录单中生命征（体温等）无记录，存在病历书写不规范。医方存在的过错与被鉴定人方关所病情加重之间有一定因果关系，建议医方负主要责任，责任比例75%左右。鉴定意见：曲靖市麒麟区人民医院为被鉴定人方关所提供的诊疗行为存在过错，医方存在过错与被鉴定人方关所病情加重之间有一定因果关系，建议医方负主要责任，责任比例75%左右。经质证，三原告对上述鉴定意见无异议。被告不认可上述鉴定意见，认为被告在无诊疗过错，诊疗护理行为均符合肠梗阻的治疗原则，对方关所行胃肠减压、拔管进食流质饮食的时机符合规范、护理记录符合规定要求，鉴定报告中认定病历记录过错依据不成立。并申请鉴定人出庭，就以下问题提出质询：1、本案中患者死亡的原因是什么，在没有死因的情况下鉴定结论是依据什么做出；2、曲靖市第一人民医院病历上显示右肺不张，入院时血管B超没有问题，但出院时写的是静脉栓塞，从鉴定的角度，肺不张是什么原因，静脉栓塞是什么导致的，这与死亡之间有无关系；3、被告的治疗与曲靖市第一人民医院的治疗哪一个是正确的，鉴定人是如何认定曲靖市第一人民医院的治疗与本案的关系；4、护理记录不规范与其病情加重有何关系。昆明法医院司法鉴定中心派一名鉴定人出庭接受了质询，并对上述问题作了相应的答复：1、因未尸检，具体死亡原因无法明确，但第二次入曲靖市第一人民医院出院时的情况存在C反应蛋白高于正常值数倍，提示存在感染，结合病因为穿孔，在第二次出院时仍然存在感染的情况，腹腔积浓2000ml，术后处于多器官功能衰竭，所以认定有因果关系。2、①曲靖市第一人民医院不在委托鉴定范围内，该问题无法回答。根据送检材料中，麒麟区医院对曲靖市第一人民医院的病历资料是无异议的，鉴定中心才做的鉴定；②在没有证明有好转的时候就拔管，时机欠妥，其损害后果到第二家医院的时候依然存在。③根据影像材料，拔管头一天仍显示肠梗阻存在，第二天就给拔管，该时机欠妥，且根据病历资料医嘱在拔管当天需要腹部屏片，但是一直未落实，没有相关的护理记录，生命体征也全是空白的，我中心认为其没有做到观察等义务。4、在这个时段对生命体征是没有记录的，没有记录就视为没有观察，鉴定方在鉴定意见中已经指出。二级护理是需要观察的，从13日起五天都没有记录。本院认为，被告对【2019】LC鉴字第1026号司法鉴定意见书有异议，亦申请昆明法医院鉴定中心鉴定人到庭接受质询，被告仍对鉴定意见有异议，并申请进行重新鉴定，本院审核鉴定意见并综合考量出庭鉴定人意见后，对上述鉴定意见，本院予以采信。被告的重新鉴定申请不符合《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二十七条的规定，本院不予准许。被告为证实其答辩主张，向本院提交以下证据：1、住院病案一组，用于证明我院按照医疗卫生管理法律法规和诊疗护理规范、常规要求为方关所提供医疗服务行为，已尽到必要义务。2、曲靖市第一人民医院住院病历资料一份，用于证明患者主诉基础病症多，其中肠穿孔属于小肠回肠穿孔是很罕见的疾病，患者在曲靖市第一人民医院ICU治疗，8月24日病情未稳定时家属要求转出重症医学科，8月29日家属又沟通自愿要求出院放弃治疗；转到曲靖市第一人民医院的时候检查治疗后28日才出现静脉栓塞的事实。3、昆明法医院鉴定意见书一份，用于证明本案未做尸检，不明确死亡原因，鉴定中心认定我院存在诊疗过错的事实与鉴定材料记录实际不符，前后存在矛盾，适用的技术规范不清，认定责任错误。4、临床诊疗指南外科分册、黄家驷外科学第七版、外科学教材P373-378、P432-433、病历书写基本规范、云南省表格式护理文书书写要求各一份，用于证明我院在诊疗过错中，诊疗护理行为均符合肠梗阻的治疗原则，对方关所行胃肠减压、拔管进食流质饮食的时机符合规范、护理记录符合规定要求，鉴定报告中认定病历记录过错依据不成立。5、医疗机构执业许可证、医师、护士执业资格证书各一份，用于证明我院医疗机构、医务人员依法执业。经质证，对证据1、2不予认可，①认为已经委托做了专业司法鉴定，不予认可其证明目的；②在医院出院小结中“病人家属要求自主出院”是因当时已经没有救治条件，农村存在土葬习俗，家属没有办法才要求出院的。对证据3无异议。对证据4不予认可，认为与本案不具有关联性。对证据5的真实性无异议，被告具有诊疗资格，但不能证明在诊疗过错中无过错。本院认为，被告所举证据1、2,3、4、5，证据来源合法，内容客观真实，与本案具有关联性，本院予以采信。根据庭审和质证以及双方当事人的陈述，本院确认如下法律事实：2017年8月11日患者方关所因腹痛腹胀到麒麟区人民医院住院治疗，入院诊断：腹痛查因（不全性肠梗阻）；2型糖尿病。住院7天后病情加重，2017年8月18日在家属要求下出院转上级医院，麒麟区人民医院出院诊断为：1、肠梗阻原因待查；2、2型糖尿病；3、感染性中毒休克；4、肾功能不全；5、电解质紊乱；6、高尿酸血症；7、子宫肌瘤。患者方关所于2017年8月18日出院当日转入曲靖市第一人民医院就诊，入院诊断为：1、感染性休克；2、肠穿孔；3、腹腔积液；4、急性腹膜炎。于住院当日手术，术中诊断为：1、小肠憩室粘连环死伴肠穿孔；2、感染性休克；3、腹腔积脓；4、急性腹膜炎；5、高血压；6、糖尿病。8月26日凌晨2点10分患者方关所突发出现呼吸、心跳聚停，经心肺复苏、气管插管予以抗感染维持循环稳定，营养脑神经，减轻脑水肿，保护多脏器，脑压低温等对症支持治疗，后医治无效死亡。现三原告认为被告麒麟区医院在对患者方关所诊疗的过程之中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，向本院申请进行鉴定，经本院释明并征得三原告与被告一致同意后，本院委托昆明法医院司法鉴定中心就以下事项进行司法鉴定：1、曲靖市麒麟区人民医院对方关所的诊疗行为是否有过错；2、诊疗行为与死亡结果之间是否有因果关系，若有因果关系其过错参与程度为多少。昆明法医院司法鉴定中心受理后于2019年5月7日出具【2019】LC鉴字第1026号司法鉴定意见书，鉴定意见：曲靖市麒麟区人民医院为被鉴定人方关所提供的诊疗行为存在过错，医方存在过错与被鉴定人方关所病情加重之间有一定因果关系，建议医方负主要责任，责任比例75%左右。三原告支付鉴定费用10500元。另确认，原告吕怀喜、吕见东、吕红梅分别系死者方关所的丈夫、子、女。本院认为，医疗机构承担医疗侵权损害赔偿责任需满足以下要件：医疗机构对患者的损害后果之间存在因果关系。为查明本案是否满足上述条件，本院委托昆明法医院司法鉴定中心进行医疗过错和因果关系的司法鉴定，该所作出的鉴定意见认为曲靖市麒麟区人民医院对患者方关所的诊疗行为存在过错，且该过错与方关所的死亡有因果关系，从法医学立场分析曲靖市麒麟区人民医院过错参与度75%左右。此鉴定结论，系有资质的鉴定机构依据法律规范作出，鉴定程序合法，鉴定结论明确，被告提出异议，但未提出有效证据予以反驳，故本院采信该鉴定意见，从而认定曲靖市麒麟区人民医院的过错医疗行为与方关所医治无效死亡的损害后果之间存在因果关系，责任比例本院确定为75%。被告的诊疗过错造成患者方关所死亡，确已给三原告造成精神伤害，故根据《中华人民共和国侵权责任法》第二十二条“侵害他人人身权益，造成他人严重精神损害的，被侵权人可以请求精神损害赔偿。”的规定，原告请求赔偿精神损害抚慰金的主张，结合本案实际酌情考虑支持30000元。原告主张的其他符合法律规定的诉求，本院予以支持。根据《中华人民共和国侵权责任法》、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》的相关规定，原告的损失本院予以支持的为：1、死亡赔偿金33488×20=669760元、丧葬费104077元÷12个月×6个月=52038.5元、交通费800元（酌定）、鉴定费10500元，共计733098.5元。综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第十八条、第二十二条、第五十四条，最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第二十二条、、第二十四条、第二十七条、第二十九条之规定，判决如下：一、被告曲靖市麒麟区人民医院于本判决生效后十五日内赔偿原告给原告吕怀喜、吕见东、吕红梅死亡赔偿金、丧葬费、交通费、鉴定费共计人民币733098.5的75%即549823.9元。二、被告曲靖市麒麟区人民医院于本判决生效后十五日内赔偿原告给原告吕怀喜、吕见东、吕红梅精神损害抚慰金人民币30000元。案件受理费100元（原告已预交），由被告曲靖市麒麟区人民医院承担。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于云南省曲靖市中级人民法院。双方当事人均服判的，本判决即发生法律效力。若负有义务的当事人不自动履行本判决，享有权利的当事人可在本判决规定履行期限届满后法律规定的期限内向本院申请强制执行；申请强制执行的期限为二年。审 判 长  何江维人民陪审员  朱国安人民陪审员  刘荫梅二〇一九年九月九日书 记 员  吴丽萍