文书内容重庆市渝中区人民法院民 事 判 决 书（2019）渝0103民初12803号原告：曾龙玉，女，汉族，1949年2月6日出生，住重庆市巴南区。原告：陈凯，男，汉族，1972年4月30日出生，住重庆市巴南区。原告：陈浩，男，汉族，1996年9月22日出生，住重庆市巴南区。三原告委托诉讼代理人：徐继勇，重庆志同律师事务所律师。被告：重庆市妇幼保健院（重庆市妇产科医院、重庆市遗传与生殖研究所），住所地重庆市渝中区金汤街64号，统一社会信用代码12500000450389308J。法定代表人：张华。委托诉讼代理人：周海娟，重庆华立万韬律师事务所律师。被告：重庆市人民医院（重庆中俄友好医院），住所地重庆市渝中区中山一路312号，统一社会信用代码12500000MBOR57351J。法定代表人：杨庆军，院长。委托诉讼代理人：文露，该医院员工。原告曾龙玉、陈凯、陈浩与被告重庆市妇幼保健院（以下简称市妇幼保健院）、重庆市人民医院（以下简称市人民医院）医疗损害责任纠纷一案，本院受理后，适用简易程序公开开庭进行了审理，三原告曾龙玉、陈凯、陈浩及共同委托诉讼代理人徐继勇、被告市妇幼保健院委托诉讼代理人周海娟、被告市人民医院委托诉讼代理人文露到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告向本院提出诉讼请求:1.请求判令两被告赔偿医疗费用29699.64元（23472.77元是在妇幼保健院产生的、6226.87元是外购药品产生）、住院伙食补助费15960元、护理费39900元、营养费2000元、交通费2000元、误工费44333.33元、死亡赔偿金697780元、被扶养人生活费144924元、丧葬费40882元、精神损害抚慰金50000元、近亲属办理丧葬事宜支出的交通费2000元及误工费2250元、殡葬费用47590元（停放尸体的费用）、鉴定费18000元，共计1137318.97元。2.本案诉讼费用全部由两被告承担。事实和理由：三原告系郑全喻的近亲属。2017年1月12日，郑全喻到市妇幼保健院处住院治疗，入院诊断为:宫颈原位癌?子宫肌瘤?住院11天，2017年1月23日出院，出院诊断为:子宫颈腺癌IB2期，直肠瘘，特指腹膜炎，子宫多发性平滑肌瘤，子宫内膜息肉，盆腔子宫内膜异位症，女性盆腔粘连。2017年1月23日至2018年1月27日期间，郑全喻在市人民医院住院治疗八次，共住院255天。第一次住院入院诊断为感染性休克，腹痛待查，肠漏，全腹膜炎(粪性)，宫颈癌术后(IB期)，骨髓抑制?郑全喻于2018年1月27日死亡，死亡诊断为全身多器官功能衰竭，皮下水肿伴感染，尿潴留(神经源性膀胱)双肾积水、双侧输尿管扩张，双侧输尿管下端狭窄，乙状结肠造瘘术后，低蛋白血症，骨髓抑制，重度贫血，宫颈癌术后(IB2期)，慢性胃炎，代谢性酸碱失衡合并电解质紊乱，泌尿系感染，高血压性心脏病、窦性心动过速，慢性心衰，肠梗阻，恶病质，重度营养不良。2019年3月1日，重庆法正司法鉴定所司法鉴定意见书鉴定意见认为，市妇幼保健院在对郑全喻的医疗行为中存在医疗过错，其过错行为是导致郑全喻死亡损害后果的次要原因。由于市妇幼保健院、市人民医院均未告知郑全喻近亲属进行尸体检验，造成判析市妇幼保健院、市人民医院与郑全喻死亡的直接因果关联依据明显不足。那么，市妇幼保健院、市人民医院应当对未进行尸体检验造成的损失承担赔偿责任。为维护当事人合法权益，根据《中华人民共和国侵权责任法》、最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》、《最高人民法院关于审理医疗损害责仼纠纷案件适用法律若干问题的解释》等之规定，起诉要求解决。被告市妇幼保健院辩称，一、市妇幼保健院对郑全喻的医疗过程不存在过错，其死亡的损害结果与市妇幼保健院的医疗行为无任何因果关系。司法鉴定意见认定被告市妇幼保健院存在医疗过错且是造成患者死亡的次要原因，需承担20%的责任，明显错误，不能成立，市妇幼保健院不应对本案承担任何责任。二、无论市妇幼保健院是否承担赔偿责任，对原告的各项诉讼请求请求法院依法判决。三、如法院认定市妇幼保健院承担赔偿责任，则市妇幼保健院前期为郑全喻垫付的市人民医院的医疗费共计266819.19元，应该在市妇幼保健院应当承担的赔偿金额中予以扣除。请求法院驳回原告对市妇幼保健院的诉讼请求。被告市人民医院辩称，郑全喻的死亡系其自身疾病发展与家属采取的消极治疗措施导致。市人民医院的所有治疗措施都是符合医疗原则的，不存在违规，原告已经认可鉴定意见中人民医院不存在医疗过错，也尽到了足够的告知义务，请求法院驳回原告对市人民医院的诉讼请求。经审理查明，原告曾龙玉系郑全喻的母亲，陈凯系郑全喻的配偶，陈浩系郑全喻儿子。2017年1月12日，郑全喻因“阴道排液1+月”进入市妇幼保健院处住院治疗，入院诊断为:宫颈原位癌?子宫肌瘤?2017年1月18日，行腹腔镜下全子宫切除+双侧输卵管切除术，术中冰冻切片（宫颈）高分化腺癌（微偏腺癌），医患沟通后行双侧卵巢切除术+盆腔淋巴结清扫及补充切除广泛性全子宫剩余范围，术中直肠浆膜破损，给予缝合。1月21日CRP升高，1月22日腹腔引流少，…1月23日腹部呈板状，…请普外科会诊，…考虑术后直肠瘘、腹膜炎、重度感染。2017年1月23日转入市人民医院，急诊行“剖腹探查+直肠前壁修补+乙状结肠造瘘+腹腔引流”，之后至2018年1月27日期间，郑全喻共在市人民医院住院治疗八次，共住院255天，于2018年1月27日死亡，死亡原因：全身多器官功能衰竭。死亡诊断：全身多器官功能衰竭，皮下水肿伴感染，尿潴留(神经源性膀胱)双肾积水、双侧输尿管扩张，双侧输尿管下端狭窄，乙状结肠造瘘术后，低蛋白血症，骨髓抑制，重度贫血，宫颈癌术后(IB2期)，慢性胃炎，代谢性酸碱失衡合并电解质紊乱，泌尿系感染，高血压性心脏病、窦性心动过速，慢性心衰，肠梗阻，恶病质，重度营养不良。郑全喻在市妇幼保健院住院期间产生医疗费23472.77元，在市人民医院八次住院期间共产生医疗费280053.42元，其中被告市妇幼保健院垫付266819.19元，原告自行垫付医疗费13234.23元。原告另院外购买药品花费6226.87元。经原告申请，本院委托重庆法正司法鉴定所对被告市妇幼保健院、市人民医院对郑全喻的医疗处置过程中有无过错、如有过错，该过错与郑全喻死亡之间有无因果关系以及原因力大小进行司法鉴定。2019年3月1日，该所出具渝法正〔2018〕医过鉴字第80号鉴定意见书，其中分析说明：一、经市妇幼保健院、市人民医院先后诊疗记录证实，郑全喻行子宫切除等术后并发直肠瘘、感染性休克、粪性腹膜炎，治疗后病情稳定出院;出院后2月余出现双侧输尿管下段狭窄并继发性肾功能障碍，经保守治疗最终死亡;死后未行尸体解剖。1.2017年1月18日，市妇幼保健院为郑全喻在腹腔镜下行筋膜外全子官切除+盆腔淋巴结清扫+广泛官旁组织及部分阴道壁切除术等，术中层次不清损伤直肠行修补;术后并发肠瘘、粪性腹膜炎、感染性休克，1月23日转入市人民医院急诊行剖腹探查术，术中证实直肠前壁损伤、肠瘘，行直肠前壁修补+乙状结肠造瘘术等治疗，病情稳定后带尿管出院，出院时复查血常规、电解质、肝肾功能基本正常;经过近3月的治疗，其肠瘘并发症基本得以纠正。2.出院后2月余(2017年7月10日)，郑全喻因尿潴留入市人民医院，入院后完善检查示双肾积水、双侧输尿管扩张、双肾功能受损神经源性膀胱，考虑双侧输尿管下段狭窄继发双肾功能障碍，行左侧输尿管支架植入术，右侧输尿管狭窄无法行支架植入术，医院方建议其行肾造瘘和输尿管再植术等治疗，患方均放弃，且拒绝转肾内科治疗后出院;出院后肾功能进行性下降并少尿，其后多次住院患方均拒绝有效的医疗干预，最终多器官功能衰竭死亡;目前医疗条件下有足够的医疗手段维持或延长患者的生命，患方医从性差，放弃了救治得以生存的机会，其死亡系难以避免的医疗结局。3.市妇幼保健院术前置入双“J”管预防输尿管损伤、术中见双侧输尿管蠕动正常，根据目前资料无法明确双侧输尿管下段狭窄的具体原因，不排除为术后粘连、感染等所致，系手术难以避免的并发症风险;死后未行尸体解剖，无法医学病理金标准判析具体死因和死亡机制，故判析市妇幼保健院、市人民医院与郑全喻死亡的直接因果关联依据明显不足。二、根据郑全喻的临床表现、体征、MRI及活检等结果，市妇幼保健院为其诊断为宫颈原位腺癌(浸润癌不除外)，宫内异常回声待查:子宫内膜癌不能除外，子宫肌瘤?有依据;行子宫切除术+输卵管切除术，术中根据冰冻结果“宫颈高分化腺癌”，扩大手术范围，术后病检进一步予以证实和确诊;故医院方术前告知不同治疗方案的优缺点，术中根据实际情况调整手术方式符合医疗原则。三、市妇幼保健院在对郑全喻的治疗中存在未尽到谨慎注意义务的医疗过错;以该过错是造成郑全喻死亡发生的次要原因认定为宜(拟介入度均值为20%)。1.正如术前医患沟通告知，扩大手术范围，手术风险大，术中损伤邻近组织器官(如输尿管、肠管、膀胱、血管、神经)风险增加;术中打开直肠间隙，直肠前壁与阴道残端层次不清，发生直肠损伤并发症，医院方对于直肠损伤的危害性认识不足，术中未采取防范并发症发展的医疗措施(如腹腔引流、直肠肛管减压等)。2.1月18日行子宫切除术，1月19日、1月21日查血CRP升高，1月22日因腹腔引流少，拔除T管、停用抗生素，当日复查白细胞进行性降低，考虑为抗生素致白细胞降低副作用，未予以抗生素预防感染，1月23日查体腹部呈板状，彩超腹腔游离积液，请普外科会诊，直肠指检距肛门约8-10cm前壁扪及一1cm小裂口，考虑术后直肠瘘，腹膜炎，重度感染，转入市人民医院急诊术中见“直肠前壁有一约径约2-3厘米瘘口”，诊断为肠瘘、粪性腹膜炎、感染性休克;医院方对术后并发症病情的观察欠仔细、处理不及时。3.综上，医院方术中对直肠损伤并发症的危害性认识不充分，术后对病情观察欠仔细、处理不及时，未完全尽到不良后果防范的注意义务，对其病情发展存在一定的加重作用;故建议以医院方的过错是造成郑全喻死亡发生的次要原因认定为宜。四、未查见重庆市人民医院在对郑全喻的治疗中存在医疗过错。1.2017年1月23日转入，根据临床表现、体征等，诊断为感染性休克，腹痛待查:2.1肠漏2.2全腹膜炎(粪性)，宫颈癌术后(Ib2期)(分期)，骨髓抑制?有依据;急诊行直肠前壁修补术+乙状结肠造瘘术符合医疗原则;术后给予对症支持病情稳定后带尿管于4月22日出院符合医疗程序。2.2017年7月10日，郑全喻因“尿潴留”入市人民医院，完善检查后诊断为尿潴留(神经源性膀胱)，双肾积水、双侧输尿管扩张，双侧输尿管下段狭窄，肾功能不全;给予行左侧输尿管支架植入术，无法留置右侧输尿管支架管(多次沟通，患者及其家属坚持拒绝行肾造瘘膀胱造瘘及输尿管再肾造瘘、膀胱造瘘及输尿管再植术植术)，经治疗后24小时尿量约1000m1，生命体征较平稳，建议患者择期转肾内科治疗。患者及其家属拒绝行肾造瘘、膀胱造瘘术，放弃后续治疗，自动要求出院，医院方尽到了告知义务。3.其后患方多次住院治疗，医院方均告知其病情及治疗方案，医院方尽到了告知义务。鉴定意见：1.重庆市妇幼保健院在对郑全喻的治疗中存在未尽到谨慎注意义务的医疗过错;以该过错是造成郑全喻死亡发生的次要原因认定为宜。2.未查见重庆市人民医院在对郑全喻的治疗中存在医疗过错。本次鉴定产生鉴定费18000元。另查明，郑全喻系城镇居民，曾龙玉共有包括郑全喻在内两个子女。上述事实,有住院病案、医疗费票据、司法鉴定意见书及票据、常住人口登记卡等书证，以及当事人的陈述载卷，并经当庭质证，足以认定。本院认为，《中华人民共和国侵权责任法》规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。根据上述法律规定，被告对郑全喻实施的医疗行为是否存在过错、该行为与郑全喻死亡的损害后果之间有无因果关系以及原因力大小，系被告是否承担侵权损害赔偿责任的构成要件。鉴于医学问题的专业性和复杂性，上述问题本院已委托司法鉴定机构进行医疗过错司法鉴定予以分析确定。本案中，司法鉴定意见书已明确分析说明，市妇幼保健院在对郑全喻的治疗中存在未尽到谨慎注意义务的医疗过错，以该过错是造成郑全喻死亡发生的次要原因认定为宜；未查见市人民医院在对郑全喻的治疗中存在医疗过错。该司法鉴定意见系具有鉴定资质的司法鉴定机构作出，依据充分，鉴定程序合法，分析客观，因此本院予以采信。综合本案案情及被告市妇幼保健院医疗行为导致产生损害后果的作用力、原因力，本院确认被告市妇幼保健院应对原告的损失承担20%的民事赔偿责任，其余80%的损失由原告自行负担，市人民医院不承担赔偿责任。关于原告的各项损失费用，应依法予以计算：其中医疗费，原告数次住院共产生住院医疗费303526.19元，结合郑全喻的病情，其外购药品所产生的6226.87元与本案的关联性本院予以确认，故医疗费共计309753.06元；根据原告住院时间，住院伙食补助费计算为15960元，护理费计算为31920元；营养费酌情支持2000元，交通费酌情支持1000元，误工费计算为44333.33元，死亡赔偿金计算为697780元，被扶养人生活费计算144924元，丧葬费计算为40882元，原告主张的殡葬费应一并包含在法定丧葬费限额内，不应单独主张。近亲属办理丧葬事宜的交通费酌情支持1000元，误工费酌情支持1500元。鉴定费18000元系本案实际产生的费用，依法纳入损失范围。上述费用，共计1309052.39元，由被告市妇幼保健院赔偿其中的20%计261810.48元。因本案属侵权纠纷，为避免增加诉累，被告市妇幼保健院已垫付的医疗费266819.19元应在本案中一并抵扣，故抵扣后被告市妇幼保健院无需再支付赔偿费用。关于精神损害抚慰金，综合本案案情，原告主张的精神损害抚慰金确认为10000元。综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第二条、第五十四条，最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十四条、第二十七条、第二十八条、第二十九条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第二百五十三条之规定，判决如下：一、被告重庆市妇幼保健院于本判决生效之日起10日内赔偿原告曾龙玉、陈凯、陈浩精神损害抚慰金10000元。二、驳回原告曾龙玉、陈凯、陈浩的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付延迟履行期间的利息。本案案件受理费减半收取7466元，原告曾龙玉、陈凯、陈浩负担5973元，被告重庆市妇幼保健院负担1493元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于重庆市第五中级人民法院。审判员  朱惠晓二〇一九年九月十七日书记员  马 红