河北省安新县人民法院民 事 判 决 书（2019）冀0632民初741号原告：单二茹，女，1954年6月24日出生，汉族，住安新县。委托诉讼代理人：吕赶年（单二茹之子），男，1978年12月27日出生，汉族，住安新县。委托诉讼代理人：郝彦龙，河北昊正律师事务所律师。原告：吕赶锋，男，1980年1月2日出生，汉族，住安新县。委托诉讼代理人：吕赶年（吕赶锋之兄），男，1978年12月27日出生，汉族，住安新县。委托诉讼代理人：郝彦龙，河北昊正律师事务所律师。原告：吕赶年，男，1978年12月27日出生，汉族，住安新县。委托诉讼代理人：郝彦龙，河北昊正律师事务所律师。被告：众安在线财产保险股份有限公司，住所地上海市黄浦区圆明园路169号协进大楼4-5楼。法定代表人：欧亚平，职务董事长。委托诉讼代理人：乔龙涛，上海国年律师事务所律师。原告单二茹、吕赶年、吕赶锋与被告众安在线财产保险股份有限公司（以下简称众安保险公司）人身保险合同纠纷一案，本院受理后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告吕赶年作为原告及原告单二茹、吕赶锋的委托诉讼代理人到庭参加诉讼，被告众安保险公司经本院合法传唤无正当理由拒不到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告单二茹、吕赶年、吕赶锋向本院提出诉讼请求：1、判令被告给付医疗费等各项赔偿41,896.49元。2、本案诉讼费用由被告承担。事实及理由：2018年11月22日，原告吕赶年在被告众安保险公司处为吕占国投保《众安在线财产保险股份有限公司个人综合医疗保险》，保险期间为2018年11月23日零时起至2019年11月22日24时止，其中重大疾病医疗保险金额3,000,000元，无免赔，有社保赔付比例为100%。2019年3月6日吕占国因自发性脑出血（右侧基底节区）破入脑室，在河北大学附属医院住院治疗，住院期间做了开颅手术。2019年3月11日吕占国出院。吕占国于2019年3月12日死亡。吕占国住院5天，花费医疗费62,398.72元，膳食费12元、护理费1,000元，救护车费2,000元，社保为吕占国报销医疗费23,514.23元，其余41,896.49元未予报销。根据保险条款第七部分释义四、重大疾病（五十五）颅脑手术，吕占国的医疗费应属于无免赔，有社保赔付比例为100%，被告应予全部报销。经协商无果，特诉至贵院，望判如所请。被告众安保险公司书面辩称，一、吕占国在投保前五年已经被查出患有膀胱结石，其投保时未如实告知保险人，其不具备投保资格，故该保单责任不成立，保险人不承担赔偿责任。1、根据河北大学附属医院入院记录可知，吕占国在五年前有膀胱结石，一直未予治疗。2、投保人为吕赶年，吕赶年是被保险人吕占国长子，其投保时应该知道其父亲患有膀胱结石。3、保单号为88BB75100012537292，保险期限为自2018年11月23日零时起至2019年11月22日二十四时止，保单约定：投保人已于首次投保时确认被保险人不存在以下情况，如有隐瞒或告知不实，影响保险公司承保决定的，所签发的保单视为无效，保险公司有权解除合同，并对合同解除前发生的任何保险事故不承担任何责任。二、（仅为假设）如本案保单责任成立，那么原告是否具有主体资格，也需要法院查实。1、保险合同明确约定，被保险人为吕占国，事故发生后，应由被保险人的法定受益人进行主张。2、该案原告如被法院认定为适格的原告，则原告需要补充提供相关的证据证明，如户口注销证明、死亡证、被保险人第一顺位近亲属证明，如户口本、派出所出具的家庭关系证明、各自身份证复印件等。三、（仅为假设）如保单责任成立，原告也具有适格的主体资格，那么原告也需要提供能够支持其主张的全部医疗费发票原件。1、根据原告之前向保险公司提供的医疗费发票总金额为1,640.4元，原告主张41,896.49元，显然没有事实依据。2、根据保单约定，也只赔付医疗费，对于医疗费以外的费用不予承担。3、如原告确有产生相关的医疗费，相关真实性及具体金额由法官核实、核算、定夺。综上，投保人在投保前已经知道被保险人不符合投保要求，投保人作为被保险人长子，应该清楚知道被保险人的身体状况，而在投保时故意隐瞒，该隐瞒事实足以影响保险公司的承保决定，依约或依法保险人均不予承担任何责任。鉴于此，恳请审判长依法驳回原告的全部诉讼请求。三原告提交了以下证据：1、三原告的身份证复印件、安新县安州镇烧盆庄村民委员会证明、吕占国火化证各一份，证明原告的身份和主体情况。2、保单一份，根据条款第7部分释义4重大疾病55，颅脑手术属于重大疾病，根据条款第2部分第6条第2项，重大疾病医疗保险金的赔偿范围：第1项包括医疗费、护理费、膳食费、救护车使用费等相关住院费用，第4项包括住院前后的门急诊费用，故颅脑手术的相关费用，原告的诉请，被告应该全额赔付。3、河北大学附属医院诊断证明、病历、药费明细各一份，医疗费票据九张，证明吕占国因脑出血进行了颅脑手术，支出医疗费总计62,398.72元。4、医保报销收据结算单一份，河北大学附属医院膳食费收据一份，证明吕占国的医疗费经医保已经报销23,514.23元，未报销38,884.49元，另支出膳食费12元。5、河北博慈劳务服务有限公司护理费票据一张，金额500元，救护车费票据40张，金额2,000元。被告众安保险公司提交了保单及保险条款作为证据，原告质证称，保单和保险条款和我方提交的一致，对于内容的表述，其颅脑手术属于被告的赔偿范围，详细情况见如上表述。本院经审理认定事实如下：吕占国与原告单二茹系夫妻关系，二人生育有长子吕赶年，次子吕赶锋。2018年11月20日，原告吕赶年作为投保人，在被告众安保险公司处为吕占国投保众安保险公司个人综合医疗保险一份，保险单关于保险责任约定：医疗保险金免赔额10,000元/年，有社保赔付比例100%，无社保赔付比例为100%，保险金3,000,000元；重大疾病医疗保险金有社保赔付比例100%，无社保赔付比例为100%，保险金6,000,000元；质子重离子医疗保险金有社保赔付比例100%，无社保赔付比例为100%，保险金1,000,000元。身故受益人为法定受益人。健康告知第四条被保险人目前及过往患有或者被怀疑患有疾病中不包括膀胱结石。保险期间自2018年11月23日零时起至2019年11月22日24时止。个人综合医疗保险条款第六条保险责任第（二）项重大疾病医疗保险金重大疾病住院医疗费用包括：床位费、膳食费、护理费、重症监护室床位费、诊疗费、检查检验费、治疗费、药品费、手术费、救护车使用费。第七部分释义，第四条重大疾病约定，本合同所规定的重大疾病指被保险人发生符合以下疾病定义所述条件的疾病：（五十五）颅脑手术，被保险人确已实施全麻下的开颅手术（以切开硬脑膜为准）（不包括颅骨钻孔术和经鼻蝶窦入颅手术）。因外伤而实施的脑外科手术不在保障范围之内。理赔时必须提供由神经外科医生出具的诊断书及手术报告。第十六条约定，救护车使用费：指根据医生建议发生的医院转诊过程中的医院用车费。仅限于同一城市的医疗运送。2019年3月6日，吕占国因自发性脑出血破入脑室在河北大学附属医院神经外科住院治疗，行颅内血肿清除术＋去骨瓣减压术，全身麻醉。2019年3月11日出院，住院5天，出院诊断为：1、自发性脑出血（右侧基底节区）破入脑室；2、吸入性××；3、膀胱结石个人史。吕占国于2019年3月12日死亡。吕占国住院期间，支出门诊、治疗费用共计62,398.72元，膳食费12元。吕占国医保报销医疗费23,514.23元。本院认为，原告吕赶年为其父吕占国在被告众安保险公司投保了个人医疗综合保险，吕占国与被告之间的医疗保险合同关系成立，且合法、有效，予以确认。被保险人吕占国在保险期间内因重大疾病支出了相关费用，被告众安保险公司作为保险人应依约承担给付保险金的义务。保险合同明确约定吕占国的身故受益人为法定受益人，吕占国身故后，其第一顺序继承人为原告单二茹、吕赶年、吕赶锋。被告应按照保险合同约定在保险责任范围内向原告支付医疗保险金。被告众安保险公司辩称，吕占国患有膀胱结石，投保时未如实告知该情况，被告不应承担赔偿责任。但保险单的健康告知项目不包括膀胱结石，故对被告的抗辩理由，不予支持。被保险人吕占国因病支出的各项费用认定如下：1、医疗费在医保报销后个人负担的数额38,884.49元。2、住院期间支出膳食费12元。3、吕占国住院期间支出护理费500元。上述有医疗费收据、医保报销单、膳食费票据及河北博慈劳务服务有限公司票据证实，予以支持。原告提交的河北省地方税务局通用定额发票非医院出具的救护车使用费的正式收费收据，且无其它证据证实该费用符合合同约定，故对原告主张的救护车使用费，不予支持。综上，吕占国因病支出的各项费用共计39,396.49元。上述各项费用符合保险条款重大疾病医疗保险金的约定，且未超出保险限额，故被告众安保险公司应给付三原告保险金39,396.49元。对原告请求的超出部分，不予支持。依照《中华人民共和国保险法》第二条、第十四条、第四十二条，第六十四条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第六条第一款，《最高人民法院关于适用的解释》第九十条之规定，判决如下：一、被告众安在线财产保险股份有限公司给付原告单二茹、吕赶年、吕赶锋保险金39,396.49元。于本判决生效后五日内履行。二、驳回原告单二茹、吕赶年、吕赶锋的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依据《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费848元，减半收取计424元，由原告单二茹、吕赶锋、吕赶年负担25元，被告众安在线财产保险股份有限公司负担399元。如不服本判决，可自判决书送达之日起十五日内，向本院提交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于河北雄安新区中级人民法院。审判员  孟雁同二〇一九年九月二十日书记员  夏章庆