江苏省南京市玄武区人民法院民 事 判 决 书（2018）苏0102民初5380号原告：彭为明，男，1960年1月16日生，汉族，住南京市溧水县。委托诉讼代理人：娄家华，北京市隆安（南京）律师事务所律师。委托诉讼代理人：彭晓燕（系原告女儿），女，1985年4月2日生，汉族，住南京市玄武区。被告：中国人民解放军东部战区总医院，住所地南京市玄武区中山北路305号。法定代表人：苏皖，中国人民解放军东部战区总医院院长。委托诉讼代理人：张雷，中国人民解放军东部战区总医院心胸外科主治医生。委托诉讼代理人：施清远，江苏龙蟠律师事务所律师。原告彭为明与被告中国人民解放军东部战区总医院（简称东部战区总医院）医疗损害责任纠纷一案，本院立案后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告的委托诉讼代理人娄家华及彭晓燕、被告的委托诉讼代理人张雷、施清远到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告向本院提出诉讼请求：判令被告赔偿原告下列费用损失的50%，计166376.14元，包括住院医疗费用50960.28元、伙食补助费2160元、营养费25440元、护理费84800元、误工费109392元、精神损害抚慰金45000元、交通费5000元、鉴定费10000元。事实和理由：原告因先天性心脏病于2017年3月14日入住被告处治疗，3月22日行“房间隔缺损修补术+三尖瓣成形术”，4月2日原告出院。出院医嘱服药：华法林片每日0.5片等。2017年9月30日，原告因左侧大脑中动脉栓塞、窦性心动过缓等入住东南大学附属中大医院（简称中大医院），10月18日出院。目前原告生活不能自理。原告认为，被告在对原告的治疗过程中，未要求原告定期监测凝血功能；停服华法林片存在错误；服用胺碘酮片存在错误，故原告的左侧大脑中动脉栓塞与被告术后抗凝血措施不到位有关，被告应承担赔偿责任。故诉至法院，望判如所请。被告辩称，其诊疗方案符合诊疗原则，尽到了谨慎诊疗义务，原告目前状况与自身疾病有关，与被告诊疗行为没有关系，望法院驳回原告诉请。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院对案件事实认定如下：原告彭为明1960年出生，于2017年3月14日因“反复活动后心悸头晕20余年”在被告处住院治疗，入院诊断“1.先天性心脏病：房间隔缺损，2.肺静脉异位引流，3.三尖瓣关闭不全，4.心功能Ⅱ级”，3月15日心电图检查报告显示：1.窦性心律，2.完全性右束支传导阻滞。2017年3月22日，原告经全身麻醉行“体外循环下房间隔缺损修补术+三尖瓣成形术”，手术记录载“手术历时3小时，主动脉阻断时间45分钟，机器转流67分钟，手术过程顺利，麻醉配合满意，术中无意外情况发生，术后安返我科ICU。”当日的病程记录载“静脉予抗感染、补液、抑酸、止血、止痛等对症支持治疗，静脉泵入血管活性药物改善心功能状况。”3月24日查房记录显示予原告口服呋塞米、螺内酯利尿，华法林抗凝。临时医嘱单显示：3月22日、24日、27日、30日分别对原告进行了凝血四项检查；出院带药呋塞米片、螺内酯利片。4月2日原告出院，出院诊断：1.先天性心脏病：房间隔缺损；2.肺静脉异位引流；3.三尖瓣关闭不全；4.心功能Ⅱ级”；5.出院后一周内复查PT、血常规及肝肾功能，1月后我科门诊复诊，期间如有异常，及时复诊；6.华法林建议服用至术后3月，期间需定期检测PT水平，根据结果调整华法林用量。若出现皮肤黏膜淤血、鼻出血、牙龈出血、血尿、黑便等症状，请及时复诊；7.遵嘱服药：华法林片1.25mg（0.5片）口服1/日，呋塞米片10mg（0.5片）口服2/日，螺内酯片20mg（1片）口服2/日。”原告为此个人支付住院医疗费用50960.28元。2017年5月5日，原告因“房缺修补+三尖瓣成形术后”至被告处门诊复诊，病史：目前口服华法林半片，同时口服少量利尿药。检验：1.凝血四项（检验报告：INR1.22↑，余未见异常）；2.血生化；检查：1.DR胸部正位片，2.心电图（心电图报告：窦性心动过速、完全性右束支传导阻滞）。2017年5月19日门诊复诊，病史同前，予比索洛尔片口服，行凝血四项检验。2017年7月7日，门诊复诊，病史同前，予呋塞米片、比索洛尔片口服，行凝血四项、血生化检验，凝血四项检验指标未见异常。2017年9月8日门诊复诊，病史同前，予康忻片口服，行心电图检查（心电图报告：心房扑动、完全性右束支传导阻滞），门诊处方笺显示予原告胺碘酮片、康忻片口服。2017年9月30日原告无明显诱因下突发意识不清，伴右侧肢体乏力，家人呼叫120送至溧水区人民医院就诊，查头颅+胸部+腹部CT示“1.左侧基底节区脑梗死，2.右主支气管内高密度影：痰栓可能，双侧少量胸腔积液”。查头颅+颈部CTA示“双侧颅内动脉海绵窦段钙化板块，左侧大脑中动脉狭窄、闭塞”，建议溶栓治疗，家属拒绝。当日原告转入中大医院急诊，主诉“突发意识障碍伴右侧肢体乏力12小时”，中大医院建议介入取栓治疗，家属签字拒绝，要求保守治疗。当日晚间原告出现右侧肢体偏瘫，复查头胸部CT“1.左侧额颞叶、基底节、放射冠梗塞；左侧大脑中动脉密度增高，提示栓塞可能；2.脑内散在腔梗灶；···”初步诊断：1.左侧大脑中动脉狭窄、闭塞、左侧大脑中动脉栓塞、左侧额颞顶叶、基底节、放射冠梗死；2.房间隔缺损修补术后、三尖瓣成形术后；3.窦性心动过缓；4.完全性右束支传导阻滞。10月9日心脏彩超示：房间隔缺损处可见补片强回声，未见残余分流。10月18日原告出院，出院诊断：1.左额大脑中动脉狭窄、闭塞、左侧大脑中动脉栓塞，左侧额颞顶叶、基底节、放射冠梗死；2.房间隔缺损修补术后，三尖瓣成形术后；3.肺部感染、胸腔积液，气管切开术后；4.急性肝损伤；5.窦性心动过缓；6.完全性右束支传导阻滞。2018年6月13日，原告将被告诉至本院。案件审理过程中，应原告申请，本院依法委托南京医科大学司法鉴定所（简称南医大所）对被告的涉案医疗行为是否存在过错进行鉴定；如有过错，过错医疗行为与原告损害后果之间是否存在因果关系及原因力大小；如被告存在过错，一并对原告的伤残等级、误工期、营养期、护理期进行鉴定。原告为此支出鉴定费10000元。南医大所于2019年5月27日出具南医大司鉴所［2018］医损鉴字第276号《司法鉴定意见书》。该意见书分析认为：患者彭为明因“反复活动后心悸头晕20余年”入院，根据病史、临床症状及心脏彩超等相关检查，医方诊断“先天性心脏病：房间隔缺损；肺静脉异位引流；三尖瓣关闭不全；心功能Ⅱ级”明确，行体外循环下房间隔缺损修补术+三尖瓣成形术存在指征，术前签署手术志愿书，术后予对症、支持治疗，使用华法林抗凝并多次复查凝血功能等相关指标，符合诊疗常规。出院告知华法林用法、用量及建议服用至术后3月，告知出院1周后复查PT，服药期间需定期监测PT水平，医方尽到告知义务。患者于2017年4月2日出院至7月7日期间曾至医方门诊多次复诊，医方均予复查凝血功能，对其凝血功能尽到了谨慎注意义务。医患双方均确认2017年7月7日复诊时停用华法林，华法林术后使用三个月，7月7日门诊凝血四项检查未见有异常，医方停用华法林未违反诊疗常规。医方在诊疗过程中存在两处过错：一是使用胺碘酮欠规范。根据盐酸胺碘酮片说明书，Ⅱ或Ⅲ度房室传导阻滞者禁用，患者多次心电图检查显示存在完全性右束支传告阻滞，医方在2017年9月8日门诊予患者使用胺碘酮欠谨慎。二是病历书写不规范。医患双方均确认2017年7月7日医方停用华法林，但医方在患者四次门诊复诊病例中病史记录完全相同，且均记录“目前使用华法林半片”，病历书写不规范。患者彭为明在溧水区人民医院的头颅+颈部CTA显示患者双侧颅内动脉海绵窦段钙化板块，左侧大脑中动脉狭窄、闭塞，表明该患者存在颅内血管基础病变，为发生脑血管意外的高危因素。医方东部战区总医院为患者实施的是房间隔修补+三尖瓣成形术，三尖瓣部位手术即使术后形成血栓多导致肺栓塞，而患者术后半年发生的脑栓塞属于体循环栓塞，且2017年10月9日心脏超声示房间隔缺损处未见残余分流，未见血栓、赘生物等异常现象，说明患者脑栓塞与手术无明显相关性。患者目前状况与医方使用胺碘酮欠规范、病历书写不规范的诊疗过错行为之间无因果关系，因此不涉及伤残等级、误工期限、护理期限、营养期限的评定。鉴定意见为：1.东部战区总医院对彭为明的诊疗过程中存在使用胺碘酮欠规范、病历书写欠规范的过错；2.东部战区总医院的诊疗过错与彭为明脑梗塞之间无因果关系。原告不认可该鉴定意见，坚持认为被告未持续予抗凝治疗是原告形成脑血栓致脑梗塞的原因。具体理由有：1.被告违反诊疗规范，复诊期间未做胸片检查及持续关注抗凝情况。根据相关诊疗规范，房缺修补术及三尖瓣成型术后，常规应坚持心电图及胸片检查，而复诊期间被告未做胸片及心脏彩超检查，未能发现心脏是否有血栓及其他情况。PT值应维持在正常对照值2-3倍，INT2.0-2.5，稳定后每月监测一次，连续2-3次监测稳定后改为3个月一次，被告自7月7日要求原告停用华法林后再未监测过凝血情况。2.发现“房扑”后被告未予抗凝治疗，致血栓形成脱落。2017年9月8日复查心电图报告显示原告存在房扑，经咨询多家三甲医院专家了解到，房扑出现需要进行抗凝治疗，否则有脑血栓风险。“房扑”系9月8日复诊发现的新情况，被告应及时检查原告凝血情况，进行抗凝治疗以预防血栓形成，但被告未予处理。手术志愿书显示，手术的潜在风险包括脑血管意外、脑血栓或脑出血；术后可能出现病情加重或心脑血管意外。中大医院2017年10月9日检查报告显示未发现房间隔残余分流，亦未发现心内血栓、赘生物等异常病灶，表明彼时心脏部位血栓已脱落。3.检验结果不能表明原告存在发生脑血管意外的高危因素。溧水区人民医院2017年9月30日的检查报告显示原告双侧颅内动脉海绵窦段钙化板块，左侧大脑中动脉狭窄、闭塞，该检查在原告脑部发病后进行，检查报告显示的是脑部血栓梗塞的结果而非引发脑血管意外的原因，不应因果倒置。且2017年3月9日原告至被告处做全面检查，若存在颅内高危因素，被告理应告知。故原告申请重新鉴定。被告认可该鉴定意见，但主张鉴定意见认为被告使用胺碘酮欠规范不符合实际。“完全性右束支传导阻滞”并非药物说明书提及的用药禁忌症，且原告此前心电图检查发现房扑，胺碘酮恰为合理治疗药物。被告还认为，中大医院2017年10月9日检查报告显示未发现房间隔残余分流，亦未发现心内血栓、赘生物等异常病灶，表明心脏手术半年后恢复良好。此后，原告撤回重新鉴定申请。本院认为：患者在诊疗活动中受到损害的，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。故医疗机构应承担赔偿责任的构成要件为：患者存在损害后果，医疗机构存在过错，过错与损害后果之间存在因果关系。本案中，原、被告双方虽对鉴定意见存在异议，但未提交相关证据证明各自观点，故本院对鉴定意见予以采信，并作为判断本案责任的依据。根据鉴定意见，被告在诊疗活动中存在过错，但该过错与原告后续的疾病后果并无因果关系，且被告的过错亦未发生在住院手术期间，故对原告主张的住院医疗费、伙食补助费、营养费、护理费、误工费、交通费，本院不予支持。关于原告主张的精神抚慰金，考虑被告的过错程度，本院酌情支持10000元。据此，依据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条的规定，判决如下：一、被告中国人民解放军东部战区总医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告彭为明10000元；二、驳回原告彭为明的其他诉讼请求。如果被告未按本判决指定的期间履行给付金钱义务的，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案案件受理费3628元，由原告负担1814元，被告负担1814元；本案鉴定费10000元，由原告负担5000元，被告负担5000元。如不服本判决，可于判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江苏省南京市中级人民法院。审 判 长 郑 荣人民陪审员 陶 萍人民陪审员 王月珍二〇一九年九月十八日法官 助理 党 权书 记 员 秦 璇