广东省中山市第一人民法院民 事 判 决 书（2019）粤2071民初18412号原告：韦文珍，女，1975年12月9日出生，汉族，住广东省珠海市斗门区，委托诉讼代理人：王红卫，系韦文珍的丈夫。委托诉讼代理人：韦文菲，系韦文珍的妹妹。被告：中国人民财产保险股份有限公司中山市分公司，住所地广东省中山市东区博爱五路50号，统一社会信用代码91442000898070186D。主要负责人：梁佳明，该公司总经理。委托诉讼代理人：申鹏亮，该公司员工。原告韦文珍与被告中国人民财产保险股份有限公司中山市分公司（以下简称人民财保中山分公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2019年7月15日立案受理，由审判员陈春华独任审判，于2019年8月27日公开开庭进行了审理。原告韦文珍的委托诉讼代理人王红卫、韦文菲，被告人民财保中山分公司的委托诉讼代理人申鹏亮到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告韦文珍向本院提出诉讼请求：判令被告给付原告截止2019年7月3日的保险金共计25403.17元；二、判令被告赔偿原告因处理本次诉讼事宜产生的误工费、交通费等2000元。庭审中，原告韦文珍称诉求的25403.17元计算有误，经重新核算，实际应为29042.95元，且原告在起诉后于2019年7月22日住院，新产生了一笔费用56782.44元，在社保报销了27485.13元，余额为29297.31元未得到报销，故诉讼请求变更为58340.22元(29042.95元+29297.31元)。事实与理由如下：2018年5月9日，王红卫向被告申请投保“人人安康”百万医疗保险，被保险人为韦文珍。被告于2018年5月10日向王红卫签发了保险单号PWBK201844200000000006的保险合同予以承保，保险期间为2018年5月10日零时起至2019年5月11日二十四时止，王红卫按时向被告缴纳了保费。王红卫投保的“人人安康”百万医疗保险保障内容如下：1.一般医疗费用补偿，每人保险金额1000000元，等待期30日，给付比例100%，免赔偿10000元；2.恶性肿瘤医疗费用补偿，每人保险金额1000000元，等待期30日，给付比例100%。原告于2019年1月9日被中山大学附属肿瘤医院确诊胃间质瘤（恶性），确诊后原告接受了医院安排的一系列检查及用药治疗，产生的医疗费用有部分已经向社保报销。根据“人人安康”百万医疗保险保障内容约定，给付恶性肿瘤医疗费用保险金的条件成就，被告应向原告给付保险金。但是在原告向被告申请理赔时，被告却拒绝给付保险金，被告的行为违反了合同约定，构成违约。被告人民财保中山分公司辩称，1.原告向被告投保“人人安康”百万医疗保险，保险期间为2018年5月10日至2019年5月11日。被告认为原告并非投保主体，根据被告提供的健康问卷，投保人在投保时需填写健康问卷，而原告投保前一年曾被确诊右侧乳腺实性结节，原告故意隐瞒该项。根据健康问卷，投保人隐瞒自身问题，若发生保险事故，保险公司不承担给付保险金的责任。2.保险理赔时需核对发票原件扣除社保基金已经报销的部分。3.误工费、交通费等及诉讼费不属于保险赔付范围。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换及质证。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：2018年5月9日，王红卫向人民财保中山分公司投保“人人安康”百万医疗保险（保险单号：PWBK201844200000000006），被保险人为韦文珍，保险期间为2018年5月10日零时起至2019年5月11日二十四时止，保险费为550元，保障内容：一般医疗费用补偿，每人保险金额1000000元，等待期30日，给付比例100%，免赔额10000元；恶性肿瘤医疗费用补偿，每人保险金额1000000元，等待期30日，给付比例100%。“人人安康”百万医疗保险健康问卷中以加黑加粗字体标示：“尊敬的客户：为了维护您的权益，投保前请仔细阅读并回答以下健康问询。投保人应在对被保险人健康状况充分了解的基础上履行如下告知义务。投保人承诺完全知晓被保险人的健康状况。若被保险人健康状况与下述告知内容不符：（1）本保险人有权不同意承保。（2）若发生保险事故，本保险人不承担给付保险金的责任。”“人人安康”百万医疗保险健康问卷第6条规定：女性被保险人：被保险人目前未在妊娠过程中，且未有医生或体检医师告知过被保险人有乳房结节或肿块、子宫内膜异位症或卵巢巧克力囊肿、子宫肌瘤（直径大于5厘米）、中度及以上宫颈炎、慢性盆腔炎、葡萄胎。关于投保流程，人民财保中山分公司与王红卫均确认系通过手机APP电子下单。人民财保中山分公司还陈述称，健康问卷需投保人勾选才能成功投保，但无需签名，也不清楚业务员在投保过程中有无向投保人解释说明健康问卷的内容；人民财保中山分公司拒绝理赔是因为投保人隐瞒了被保险人韦文珍被诊断有右侧乳腺实性结节的情况。2019年1月9日，韦文珍被中山大学附属肿瘤医院诊断为胃间质瘤（恶性）。截至2019年8月5日，韦文珍自付医疗费共计58340.22元。人民财保中山分公司提供的保险调查报告显示，委托时间为2019年6月17日，报告时间为2019年6月27日，记载韦文珍于2017年3月20日体检的结果中体检异常项目有：子宫颈中度炎症、右侧乳腺实性结节（BI-RADS3类）（诊断意见为建议定期复查）、左侧乳腺BI-RADS1类、宫颈纳氏囊肿。韦文珍向人民财保中山分公司申请理赔，但人民财保中山分公司拒绝理赔，韦文珍遂起诉至法院，主张前述实体权利。本院认为，本案为人身保险合同纠纷。本案中，王红卫向人民财保中山分公司投保“人人安康”百万医疗保险，支付了相应保费，人民财保中山分公司也向王红卫出具了相应保单，双方之间成立真实有效的人身保险合同，对双方均具有约束力。《中华人民共和国保险法》第十二条第五款规定，被保险人是指其财产或者人身受保险合同保障，享有保险金请求权的人。韦文珍作为涉案“人人安康”百万医疗保险的被保险人，发生保险事故后，有权请求人民财保中山分公司支付相应保险金。本案双方争议的主要焦点在于：投保时，投保人王红卫是否故意隐瞒被保险人韦文珍被确诊右侧乳腺实性结节的情况？首先，王红卫是通过手机APP下单投保，人民财保中山分公司并未举证证明其在投保过程中向王红卫对健康问卷的相关内容进行提示说明；其次，韦文珍的体检时间为2017年3月20日，体检报告对其诊断为右侧乳腺实性结节的诊断意见为建议定期复查，作为普通人，王红卫在投保时认为韦文珍的身体健康符合投保条件，合情合理，不足以认定王红卫故意隐瞒韦文珍被确诊右侧乳腺实性结节的情况。因此，人民财保中山分公司关于拒绝理赔系因为投保人隐瞒被保险人健康状况的抗辩，缺乏事实和法律依据，本院不予采信。根据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”的规定，“人人安康”百万医疗保险健康问卷中关于人民财保中山分公司不承担保险责任的规定，不产生效力。韦文珍确诊胃间质瘤时尚在保险期间内，主张的保险金数额亦在恶性肿瘤医疗费用补偿限额内，人民财保中山分公司理应向韦文珍支付保险金58340.22元。关于韦文珍主张的误工费、交通费，其并未向本院提交证据予以佐证，应承担举证不能的不利后果，故本院不支持其关于误工费、交通费的主张。综上，依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十二条第五款、第十七条第二款，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决如下：一、被告中国人民财产保险股份有限公司中山市分公司于本判决发生法律效力之日起七日内向原告韦文珍赔付保险金58340.22元；二、驳回原告韦文珍的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1259元，减半收取为629元（原告韦文珍已预交），由被告中国人民财产保险股份有限公司中山市分公司负担（该款被告中国人民财产保险股份有限公司中山市分公司于本判决发生法律效力之日起七日内迳付原告韦文珍）。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于广东省中山市中级人民法院。审判员  陈春华二〇一九年九月四日书记员  叶丽敏钟金花