山东省青岛市市南区人民法院 民 事 判 决 书 （2019）鲁0202民初5750号 原告：于美花，女，1943年8月27日出生，汉族，住山东省平度市。 委托诉讼代理人：孙守武，山东琴岛律师事务所律师。 原告：杨清泽，男，1969年10月9日出生，汉族，住山东省平度市。 委托诉讼代理人：孙守武，山东琴岛律师事务所律师。 原告：杨清亮，男，1973年8月21日出生，汉族，住山东省平度市。 委托诉讼代理人：孙守武，山东琴岛律师事务所律师。 原告：杨海燕，女，1966年8月28日出生，汉族，住山东省平度市。 委托诉讼代理人：孙守武，山东琴岛律师事务所律师。 被告：青岛大学附属医院，住所地青岛市江苏路16号。 法定代表人：王新生，职务院长。 委托诉讼代理人：肖兴国，山东瑞康律师事务所律师。 委托诉讼代理人：李曼宁，山东瑞康律师事务所律师。 原告于美花、原告杨清泽、原告杨清亮、原告杨海燕与被告青岛大学附属医院医疗损害责任纠纷一案，本院立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告于美花、原告杨清泽、原告杨海燕及四原告的委托诉讼代理人孙守武，被告青岛大学附属医院的委托诉讼代理人李曼宁到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 于美花、杨清泽、杨清亮、杨海燕向本院提出诉讼请求：1、判令青岛大学附属医院赔偿医疗费、护理费、交通费、住院伙食补助费、死亡赔偿金、丧葬费等暂计10,000元，其他诉讼请求待鉴定后变更；2、本案诉讼费全部由青岛大学附属医院承担。诉讼过程中，于美花、杨清泽、杨清亮、杨海燕将第一项诉讼请求变更为：医疗费17,298.92元（43,247.31元×40%）、丧葬费12,632.40元（31,581元×40%）、护理费1,116.80元（2,792元×40%）、交通费600元（1,500元×40%）、死亡赔偿金101,634元（254,085元×40%）、精神损害抚慰金30,000元、鉴定费10,000元，共计173,282.30元。事实和理由：杨喜仁（四原告亲属）因病于2017年8月16日到青岛大学附属医院住院，8月23日行根治性全胃切除手术，杨喜仁于8月30日出院。9月1日，杨喜仁在家中发生呕血再次到青岛大学附属医院就诊，青岛大学附属医院给予治疗。9月3日早上，杨喜仁突然大量呕血、便血，且开始出现意识不清等情况，青岛大学附属医院进行抢救治疗，后杨喜仁经治疗无效去世。青岛大学附属医院的医疗行为存在过错，导致杨喜仁去世，青岛大学附属医院应承担赔偿责任。为维护合法权益，特诉至法院。 青岛大学附属医院辩称，1、诊疗经过。患者杨喜仁，男，78岁，第一次入院后完善相关检查和检验，排除明显手术禁忌后，于2017年8月23日在全麻下行根治性全胃切除、淋巴结区域性切除、食管空肠吻合、空肠空肠吻合，手术顺利，术后给予抑酸、止痛、静脉营养等对症支持治疗，杨喜仁恢复顺利，于2017年8月30日出院。2017年9月1日患者因“呕血4小时”再次入院，查体示T：36.1℃P：72次／分R：20次／分BP：95／50mmHg，腹部平坦，上腹正中见约10厘米手术瘢痕，未见胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张，腹肌硬、伴压痛，无反跳痛，Murphy征阴性，未触及肝、脾、肾及其他肿块，腹部叩诊呈鼓音，肝上界在右锁骨中线第五肋间，肝、肾区无叩痛，无移动性浊音，肠鸣音4-5次／分，未闻及血管杂音。完善相关检验，给予输注红细胞纠正贫血，输注血浆及白蛋白，提高胶体渗透压，给予邦达、奥立妥抗感染治疗，同时积极补液、抗感染、抑酸保胃、化痰、营养心肌等治疗。患者于9月3日8：05左右出现呕血、便血，呕鲜红色血约400ml，便暗红色血约600ml，术区引流管处见渗血，心电监测示HR：150次／分，BP：80／60mmHg，SO2：80%，神志清，烦躁，立即查血气分析、血常规等指标，予补液、输血、止血、升压等对症治疗，行右锁骨下深静脉置管，同时联系普外科，拟行手术治疗。患者于9：00出现意识不清，呼之不应，大动脉博动消失，仍有呕血，立即予胸外按压，气管插管接呼吸机辅助呼吸，肾上腺素静脉推注，患者于9：05恢复窦性心率，心率约74次／分，律不齐，SO2：91%，暂停胸外按压，查看患者双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm，对光反射迟钝，继续予多巴胺组泵、肾上腺素组泵、垂体后叶素组泵等对症止血、维持患者生命体征治疗，同时置胃管防误吸，继续予输红细胞、血浆冷沉淀、补液等对症治疗。建议行手术治疗，告知患者家属患者病情危重，死亡风险高，家属放弃治疗并自动出院，并签署拒绝治疗告知书及自动出院告知书。2、青岛大学附属医院对杨喜仁的诊疗行为符合诊疗规范，诊疗行为不存在过错，杨喜仁最终死亡系其自身所患严重疾病发展所致，诊疗行为与于美花等诉称的损害后果不存在因果关系。患者死亡后未行尸体解剖，根据临床表现推测，最大可能为胰瘘、乳糜瘘致腹腔感染，胰液腐蚀血管造成大出血，与诊疗行为无关。3、本案系因患方原因未行尸检，根据《医疗事故处理条例》第十八条第三款规定，应由患方承担法律上的不利后果。4、按照40%的比例主张相关损失过高，精神损害抚慰金数额较高。 当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。对当事人有争议的证据，本院认定如下：天津市津实司法鉴定中心司法鉴定意见书一份。天津市津实司法鉴定中心系双方当事人协商一致选择的鉴定机构，该鉴定机构具有法医临床鉴定、法医病理鉴定等相关资质，其在分析当事人均认可的病历材料并组织双方当事人听证的基础上作出的鉴定意见，应系对本案医疗损害鉴定事项的客观评价，青岛大学附属医院认为该鉴定意见中的原因力过高但未举证证实其主张，故本院对该鉴定意见书予以采信。 根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下： 患者杨喜仁因“查体发现胃占位1月余”于2017年8月16日入青岛大学附属医院住院治疗，诊断为胃恶性肿瘤、肺占位××变、高血压，于2017年8月23日行根治性全胃切除、淋巴结区域性切除、食管空肠吻合、空肠空肠吻合术，住院14天，于2017年8月30日出院。2017年9月1日，杨喜仁因“胃癌术后7天、呕血4小时”再次入青岛大学附属医院住院治疗，9月3日8时5分许，杨喜仁出现呕血、便血，术区引流见渗血，同日9时许，杨喜仁出现意识不清等，经抢救，于9时5分许恢复窦性心率，青岛大学附属医院向家属告知患者病情危重、再次手术风险高、预后差，家属放弃治疗、自动出院，并签署拒绝治疗告知书及自动出院告知书。杨喜仁于2017年9月3日在家中死亡。杨喜仁共计产生住院医疗费（个人负担）41,209.17元、门诊医疗费2,038.14元。 经于美花等申请，本院依法委托司法鉴定科学研究院司法鉴定中心进行医疗损害鉴定，该鉴定中心不予受理。后委托天津市津实司法鉴定中心对青岛大学附属医院的医疗行为是否存在过错；如有过错，则与患者的损害后果之间是否存在因果关系；如有因果关系，原因力是多少进行鉴定，该鉴定中心于2019年1月31日出具鉴定意见书，鉴定意见为：青岛大学附属医院在对被鉴定人杨喜仁诊疗过程中存在对大量呕血没有进行相关检查，明确出血部位和出血原因的过错，该过错与其再次大量呕血、便血，以及胃术后、胃恶性肿瘤、消化道出血、出血性休克、肺恶性肿瘤、肺部感染的死亡后果之间存在部分因果关系，为次要原因力。该鉴定意见书分析说明如下：（二）依据提供的病历资料记载的情况认为，青岛大学附属医院依据患者杨喜仁行PET-CT示：右肺上叶后段不规则软组织密度灶，由数个结节组成，见分叶及毛刺征，其内密度较均匀、代谢增高，SUVmax约3.8，考虑肺肿瘤可能性大；行胃镜检查示：胃底近贲门见一不规则溃疡，大小约2.0×3.0cm，底部不平整，边缘堤样隆起，边界清晰，周边粘膜平整；胃窦：粘膜粗糙，红白相间，以白为主，粘膜下血管透见，散在浅隆起糜烂；蠕动正常；幽门：圆形，舒缩好；慢性萎缩性胃炎（C-1），胃癌，2型，胃底反流性食管炎，LA-A食管裂孔疝？十二指肠球部溃疡，S2，病理诊断：（食道）少许复鳞上皮慢性炎，乳头瘤样增生。（胃窦）中度慢性浅表性胃炎。（胃底）腺癌（中分化）及相关检查的情况，初步诊断胃恶性肿瘤、肺占位××变、高血压是正确的。（三）依据提供的病历资料记载的情况认为，青岛大学附属医院依据对患者杨喜仁的临床检查、临床诊断情况，实施的根治性全胃切除、淋巴结区域性切除、食管空肠吻合、空肠空肠吻合术具有手术适应症，无手术禁忌症，术式选择及术中对术区淋巴结的清扫范围符合胃癌根治术原则。术后病理证实淋巴结有转移。（四）依据提供的病历资料记载的：行根治性全胃切除术后7天无明显诱因出现呕鲜血200ml，伴明显左上腹疼痛，疼痛呈持续性。入院后专科检查见腹部平坦，上腹正中见约10cm手术瘢痕。未见胃肠型及蠕动波。无腹壁静脉曲张。腹肌硬、伴压痛，无反跳痛。Murphy征阴性。未触及肝、脾、肾及其他肿块。腹部叩诊呈鼓音，肝上界在右锁骨中线第五肋间。肝、肾区无叩痛，无移动性浊音。肠鸣音4-5次／分，未闻及血管杂音。肝功：白蛋白22.20g／L，D-二聚体4750.00ng／ml，凝血酶原时间15.40S，国际化标准比值（PT）1.22INR，纤维蛋白原4.30g／L，血常规：白细胞计数25.52﹡109／L，中性粒细胞计数24.45﹡109／L，红细胞计数2.64﹡1012／L，血红蛋白85g／L。患者于2017年9月3日8：05左右出现呕血、便血，呕鲜红色血约400ml，便暗红色血约600ml，术区引流处见渗血的情况，我们认为，被鉴定人杨喜仁在术后7天呕血、便血及引流管渗血的情况，与实施的根治性全胃切除、淋巴结区域性切除、食管空肠吻合、空肠空肠吻合术后吻合口感染、腐蚀血管造成血管破裂出血相关。（五）胃肠手术发生吻合口瘘是主要和严重并发症。依据中华医学会编著的临床技术操作规范普通外科分册根治性全胃切除术，术后要严密监测重要生命体征，持续胃肠减压，注意营养和水电解质的充分补给。注意各引流管的通畅、性状和数量，若术后出现持续发热、腹腔引流液浑浊且量大，病人出现腹痛与腹肌紧张、胸闷与呼吸困难，B超发现膈下积液与反应性胸腔积液，应及时诊断，紧急处理的规范要求，被鉴定人杨喜仁术后7天出现大量呕血，提示存在吻合口感染、腐蚀血管造成血管破裂出血的可能，入院后应当进行相关方面的检查，明确出血部位和出血原因。经阅示提供的病历资料，未见相关检查。据此认为，青岛大学附属医院在对被鉴定人杨喜仁诊疗过程中存在大量呕血没有进行相关检查，明确出血部位和出血原因的过错，该过错与其再次大量呕血、便血，以及胃术后、胃恶性肿瘤、消化道出血、出血性休克、肺恶性肿瘤、肺部感染的死亡后果之间存在部分因果关系。（六）依据《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第十二条鉴定意见可以按照导致患者损害的全部原因、主要原因、同等原因、次要原因、轻微原因或者与患者损害无因果关系，表述诊疗行为或医疗产品等造成患者损害的原因力大小的规定，建议：青岛大学附属医院应对被鉴定人杨喜仁诊疗过程中存在的对大量呕血没有进行相关检查、明确出血部位和出血原因的过错原因力为次要原因。于美花等支付鉴定费10,000元、往返天津参加鉴定听证会的交通费（杨清泽和孙守武共2位）1,056元。 杨喜仁（1939年8月28日出生）与于美花系夫妻关系，育有三名子女，即杨清泽、杨清亮、杨海燕。杨喜仁父母均已去世。杨喜仁生前系平度市第五人民医院的工作人员，属城镇户籍。 本院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案中，青岛大学附属医院存在对杨喜仁术后大量呕血没有进行相关检查、明确出血部位和出血原因的过错，该过错诊疗行为与杨喜仁的死亡后果存在一定的因果关系，故青岛大学附属医院应承担相应赔偿责任。根据鉴定意见、青岛大学附属医院应具有的三甲医院的医疗水平、杨喜仁自身疾病的危重程度等，本院酌情确认青岛大学附属医院承担30%的赔偿责任。 根据相关法律规定，结合当事人提交的证据和质证意见，本院对原告的诉讼请求认定如下： 医疗费，有病历、医疗费票据和费用明细表等佐证的个人负担医疗费数额为43,247.31元，本院支持12,974.19元（43,247.31元×30%）。 丧葬费，青岛大学附属医院的过错诊疗行为与杨喜仁的死亡之间存在因果关系，于美花等主张丧葬费符合法律规定，本院支持9,474.30元（31,581元×30%）。 护理费，杨喜仁住院期间确需护理，于美花等主张该费用符合法律规定，本院酌情支持护理费837.60元（2,792元×30%）。 交通费，杨喜仁就诊确需支出交通费，其主张该费用符合法律规定，考虑杨喜仁病情，本院酌情支持就诊交通费90元（300元×30%）；杨清泽及其委托诉讼代理人往返天津参加鉴定听证会支出交通费1,056元，该费用系因涉案纠纷的合理实际支出，本院予以确认并支持交通费316.80元（1,056元×30%）。 死亡赔偿金，青岛大学附属医院的过错诊疗行为系杨喜仁死亡的次要原因力，于美花等主张死亡赔偿金符合法律规定。杨喜仁生前系平度市第五人民医院的工作人员，属城镇户籍，于美花等按照城镇户籍主张残疾赔偿金并无不当，杨喜仁死亡时年满78周岁，本院支持死亡赔偿金76,225.50元（50,817元／年×5年×30%）。 精神损害抚慰金，于美花等确因杨喜仁的死亡遭受较大精神痛苦，其主张精神损害抚慰金30,000元，符合法律规定，数额较为合理，本院予以支持。 鉴定费，于美花等因涉案纠纷支出鉴定费10,000元，有鉴定意见书和鉴定费发票佐证，本院予以确认，但该费用亦应考虑青岛大学附属医院的过错原因力，故本院支持鉴定费3,000元（10,000元×30%）。 综上，青岛大学附属医院应赔偿于美花、杨清泽、杨清亮、杨海燕医疗费、丧葬费、护理费、交通费、死亡赔偿金、精神损害抚慰金、鉴定费共计132,918.39元。 依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十二条、第五十四条规定，判决如下： 一、被告青岛大学附属医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告于美花、原告杨清泽、原告杨清亮、原告杨海燕医疗费、丧葬费、护理费、交通费、死亡赔偿金、精神损害抚慰金、鉴定费共计132,918.39元； 二、驳回原告于美花、原告杨清泽、原告杨清亮、原告杨海燕的其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费3,766元，减半收取计1,883元，由原告负担438元，由被告青岛大学附属医院负担1,445元。因原告已预交，被告应负担部分于本判决生效之日起十日内给付原告。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于山东省青岛市中级人民法院。 审 判 员 袁洪娥 二〇一九年九月二日 法官助理 柳 琳 书 记 员 刘琤琤