河北省迁西县人民法院民事判决书（2019）冀0227民初2229号原告：曹宇洪，男，1988年1月23日生，汉族，住迁西县。被告：中国人寿保险股份有限公司迁西支公司。住所地：迁西县兴城镇凤凰东街13号。法定代表人：崔炜，男，该公司经理。委托诉讼代理人：王玉荣，女，该公司部门经理。委托诉讼代理人：奚新岚，女，河北奔驰律师事务律师。原告曹宇洪与被告中国人寿保险股份有限公司迁西支公司（以下简称“中国人寿迁西支公司”）人身保险合同纠纷一案，本院2019年8月12日立案后，依法适用普通程序，于2019年9月26日公开开庭进行了审理。原告曹宇洪、被告中国人寿迁西支公司特别授权委托诉讼代理人王玉荣、委托诉讼代理人奚新岚到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告曹宇洪向本院提出诉讼请求：1.请求被告依法赔偿保险金10万元；2.被告承担诉讼费用。事实及理由：原告妻子曹玉凤于2017年3月29日首期缴费1383.05元为其次子曹某投保国寿祥瑞终身寿险，保险金额为10万元，主险保单号2017-130200-0546-01574209-3，国寿少儿疾病保险（尊享版），主险保单号：2017-130200-311-300632549-4，并签订了保险合同，2017年4月7日首期缴费146.82元为原告次子曹某投保了国寿终身疾病保险（尊享版），保险金额为10万元，主险保单号：2017-130200-551-01585328-9，每年缴费日按期缴纳保费。曹某约一年起得了严重癫痫，发作了10次之多。发病时浑身直挺，眼睛发直，口吐白沫或异物，每次持续时间1分钟。因原告及其妻子工作繁忙，一直没有给孩子治疗，耽误了病情。2019年6月15日，曹某癫痫更加严重，经迁西县人民医院抢救无效死亡。被迁西县人民医院诊断为：支气管异物、热性惊厥？癫痫？居民死亡证明书死亡原因：支器官异物、癫痫？。综上所述，原告次子曹某所犯疾病为严重癫痫，由于严重癫痫窒息死亡。根据国寿终身病症保险（尊享版），主险保单号：2017-130200-551-01585328-9第五条疾病的范围第十项为严重癫痫和第七条第一款疾病保险金的规定，被告中国人寿迁西支公司应当赔偿原告保险金10万元。原告曹宇洪为证明自己的主张提供的证据有：1.保险合同一份，用以证明原告妻子曹玉凤为其子曹某在被告中国人寿迁西支公司处投保了国寿终身疾病保险及保险合同的相关约定；2.迁西县人民医院诊断证明，用以证明原告之子曹某确实因疾病死亡；3.死亡证明，用以证明原告之子曹某的死亡时间为2019年6月15日；4.保险金缴费明细，用以证明原告一直按时交纳保险金，不存在保险的中断情况；5.出生医学证明，用以证明曹某的出生时间为2017年2月13日8时32分；6.迁西县人民医院病历一份，用以证明曹某于2019年1月30日犯过癫痫病；7.李小红的书证及证人证言，主要内容为“李小红系曹某奶奶的邻居，有一次去曹某奶奶家串门，看见曹某抽搐、口吐白沫，根据经验，认为曹某是得了癫痫病”；8.田红梅的书证及证人证言，主要内容为“田红梅系曹某奶奶的邻居，有一次去曹某奶奶家串门，看见曹某抽搐、口吐白沫，根据经验，认为曹某是得了癫痫病”；9.王秀芝的书证及证人证言，主要内容为“王秀芝系曹某的奶奶，系原告曹宇洪母亲，在曹某一周岁后，原告将曹某送到其奶奶处看护，王秀芝看护曹某一周多以后，曹某感冒了，王秀芝给孩子吃了感冒药，次日，王秀芝给曹某吃完感冒药一段时间后，曹某口吐白沫、抽搐，村里的老年人说曹某是得了癫痫”；10.杨晓出具的书证，主要内容为“2019年6月15日，杨晓和其同学曹小红夫妻开车去新庄子乡龙塘村接他们孩子去医院，听说是孩子癫痫病发作了，我们到的时候看见孩子浑身抽搐、眼睛直、身子挺，嘴里吐了东西，将孩子送到医院后，经抢救无效死亡”；11.曹玉凤出具的书证，主要内容为“曹玉凤系曹某母亲，曹某一周岁后，曹玉凤将曹某送到孩子奶奶处，由孩子奶奶进行看护，孩子奶奶告诉曹玉凤说孩子总爱犯抽，可能是癫痫病，但因为事多并未带孩子做检查，2019年6月15日，曹某因为癫痫严重，经迁西县人民医院抢救无效死亡。”被告中国人寿迁西支公司辩称，被保险人曹某未患有其母亲曹玉凤为其所投保的国寿终身疾病保险合同约定的重大疾病，原告要求被告给付重大疾病保险金10万元缺乏事实及法律依据，请贵院依法驳回原告的诉讼请求。被告中国人寿迁西支公司为证明自己的主张提供如下证据：国寿终身疾病保险条款（包含在原告曹宇洪提供的保险合同中），用以证明对严重癫痫疾病的判断应当按保险合同第五条第十项的标准，这也是重大疾病保险金给付的条件。被告中国人寿迁西支公司对原告曹宇洪提交证据的质证意见为：1.对证据1的真实性无异议，但提请法庭注意该保险合同第五条第十项严重癫痫需具备如下条件确认，（1）须由神经科或儿科专科医生根据典型临床症状及脑电图及断层扫描（CT）、核磁共振检查（MRI）、正电子发射断层扫描（PET）等影响学检查作出，（2）须提供6个月以上的相关病例记录证明被保险人存在经抗癫痫药物治疗无效而反复发作的强直阵挛性发作或癫痫大发作，且已行神经外科手术已治疗反复发作的癫痫，发热性惊厥以及没有全身性发作的失神发作（癫痫小发作）不在保障范围内，这是判断被保险人是否患有严重癫痫的标准；2.对证据2诊断证明真实性无异议，但该诊断证明不能证明被保险人曹某患有案涉保险合同约定的严重癫痫疾病3.对证据3真实性无异议，质证意见同证据2的质证意见；4.对证据4无异议；5.对证据5出生医学证明与本案无关联；6.对证据6真实性无异议，根据病历记载初步诊断第二项有抽搐原因待查，是否为热性惊厥、颅内感染、癫痫性疾病均未确定，最后孩子的诊断急性上呼吸道感染、复杂性热性惊厥、代谢性酸中毒。不能证明被保险人患有癫痫疾病，更不能证明被保险人患有保险合同约定的严重癫痫疾病；7.对证据7、8、9、10、11证人证言，通过原告提供到法庭的医院病历、诊断证明、死亡医学证明书，证明医生都不能诊断被保险人曹某患有癫痫病，作为证人不能证明被保险人患有保险合同约定严重癫痫疾病。对于严重癫痫疾病的判断应由原告提供保险合同第五条第十项所规定的相关证明。经庭审质证和综合分析审查，被告中国人寿迁西支公司对原告曹宇洪提交证据1、2、3、4、5、6的真实性无异议，对证据1重大癫痫的认定标准虽有异议，认为证据5与本案无关，对证据2、3、6、7、8、9、10、11的证明目的有异议，但原告提供的证据相互印证，彼此关联，客观事实的死亡与诊断“严重癫痫”不能排除因果关系，具有高度的概论性，原告已尽到了相应的举证义务，且被告没有提供证据予以反驳，原告曹宇洪提交的证据从形式和来源上符合法律规定，内容上具有真实性、合法性与关联性，具有证明力，确认为有效证据，予以采信。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：原告曹宇洪与曹玉凤系夫妻关系，2017年2月13日生育婚生子曹某。原告曹宇洪妻子曹玉凤作为投保人，于2017年3月29日为被保险人曹某在被告中国人寿迁西支公司处投保了险种为国寿祥瑞终身寿险，保险金额为10万元，主险保单号2017-130200-546-01574209-3；国寿少儿疾病保险（尊享版），保险金额为10万元，主险保单号：2017-130200-552-01574210-8。2017年4月7日，投保人曹玉凤为被保险人曹某在被告处投保了国寿终身疾病保险（尊享版），保险金额为10万元，主险保单号：2017-130200-551-01585328-9，并按时交纳了保费，受益人均为原告曹宇洪。国寿终身疾病保险（尊享版）利益条款第五条疾病第十项严重癫痫：“诊断须由神经科或儿科专科医生根据典型临床症状和脑电图及断层扫描（CT）、核磁共振检查（MRI）、正电子发射断层扫描（PET）等影像学检查做出。须提供6个月以上的相关病历记录证明被保险人存在经抗癫痫药物治疗无效而反复发作的强直阵挛性发作或癫痫大发作，且已行神经外科手术以治疗反复发作的癫痫。……”2019年1月27日，被保险人曹某因发热、抽搐在迁西县人民医院住院治疗，被诊断为：急性上呼吸道感染，复杂性热性惊厥，代谢性酸中毒，3天后出院。2019年6月15日，被保险人曹某患病经抢救无效死亡，经迁西县人民医院诊断为：支气管异物，热性惊厥？癫痫？。迁西县公安局白庙子派出所死亡注销证明载明死亡原因：支器官异物、癫痫？。本院认为，保险是指投保人根据合同约定，向保险人支付保险费，保险人对于合同约定的可能发生的事故因其发生所造成的财产损失承担赔偿保险金责任，或者当被保险人死亡、伤残、疾病或者达到合同约定的年龄、期限等条件时承担给付保险金责任的商业保险行为。人身保险合同是以人的寿命和身体为保险标的的保险。本案中，投保人曹玉凤为被保险人曹某在被告中国人寿迁西支公司投保的国寿终身疾病保险为健康保险合同，又称疾病保险合同，它是以被保险人的患病而引起的残废或者死亡为保险标的，当被保险人遭受疾病方面的保险事故时由保险人向被保险人或受益人给付保险金的保险合同。双方签订保险合同后，投保人按约定交纳了保险费，保险合同成立。原告之子曹某发生重大疾病死亡发生在保险期间。对此，原、被告双方均认可，本院予以确认。本案争议的焦点是：原告之子的死亡原因是否属于保险合同约定的严重癫痫。综合本案证据分析，可以认定原告之子曹某即被保险人死亡的原因为严重癫痫。首先，从举证义务方面：原告提供了被保险人曹某发热、抽搐住院病历、诊断证明等证据，被保险人因“支气管异物、热性惊厥？癫痫？”而死亡，虽与双方签订的利益条款中证明“严重癫痫”缺乏直接性、结论性证据，但以此给原告更高严格的举证责任，与订立合同为治病防病的初衷及被保险人发病紧急而死亡，进而按照“严重癫痫”的标准作出一系列的检查、鉴定等作为保险事故索赔的证据，显然与立法初衷、客观事实、情理等相悖。其次，被保险人曹某生前的邻居及监护人的书证及证人证言，亦能证实被保险人生前发病时表现为“抽搐，口吐白沫”等症状百姓称之为“癫痫病”与医院的诊断证明相互印证，原告尽到了举证义务。第三，被告虽对保险事故是否为“严重癫痫”持有异议，但未举证排除被保险人死亡与“严重癫痫”不具有因果关系，亦不能证明在签订保险条款时尽到了明确说明提示的义务，应承担举证不能的法律后果。综上，依据双方签订的保险合同，原告作为保险受益人，被告中国人寿迁西支公司应当承担给付原告保险金10万元的责任，原告的诉讼请求，于法有据，予以支持。为维护当事人的合法权益，依据《中华人民共和国保险法》第二条、第十条、第十二条第一款、第三款、第十七条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款，最高人民法院《关于适用的解释》第九十条、第一百零五条、第一百零八条之规定，判决如下：被告中国人寿保险股份有限公司迁西支公司于本判决生效之日起五日内一次性给付原告曹宇洪重大疾病保险理赔款10万元。如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依据《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2300元，由被告中国人寿保险股份有限公司迁西支公司承担。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于河北省唐山市中级人民法院。审 判 长 赵福利人民陪审员 王凤平人民陪审员 赵振翔 二○一九年九月二十九日书 记 员 彭雪峰