湖南省长沙市岳麓区人民法院民 事 判 决 书（2019）湘0104民初6018号原告彭海军，男，1981年10月28日出生，汉族，住广东省深圳市南山区。原告夏彩云，女，1958年6月17日出生，汉族，住湖南省益阳市赫山区。原告彭卫军，女，1988年11月8日出生，汉族，住湖南省益阳市赫山区。三原告共同委托代理人胡蓉，女，1984年10月4日出生，汉族，住长沙市岳麓区。被告安心财产保险有限责任公司，住所地北京市延庆区东外大街109号1幢。法定代表人黄胜，公司董事长。委托代理人肖志华，男，公司员工，住湖南省石门县。委托代理人曾美清，湖南锐杰律师事务所律师。原告彭海军、夏彩云、彭卫军与被告安心财产保险有限责任公司（以下简称安心财保公司）健康保险合同纠纷一案，本院于2019年5月5日立案受理，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告彭海军、夏彩云、彭卫军的委托代理人胡蓉，被告安心财保公司的委托代理人肖志华到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告彭海军、夏彩云、彭卫军向本院提出诉讼请求：一、判决被告赔偿2019年7月12日前已产生的癌症确诊费用保险金10871.1元、癌症治疗费用保险金183623.2元,共计194494.3元，且保险金一次性支付至彭海军的银行账户（户名：彭海军，开户行：中国工商银行长沙银河支行，银行账号：62×××57）；二、由被告承担全部诉讼费用。事实和理由：2018年7月14日,彭金生的儿子彭海军(投保人)通过互联网为彭金生(被保险人、受益人)在被告安心财保公司(保险人)处投保安心癌症医疗保险(2017版),电子保险单号:S100000007P002181000179389,保险期间自2018年7月15日00时00分00秒起,至2019年7月14日23时59分59秒止,保障责任为癌症确诊费用保险金及癌症治疗费用保险金合计200万元,适用《安心财产保险有限责任公司癌症医疗保险条款(2017版)》。《癌症医疗保险条款》第五条第(一)款癌症确诊费用保险金约定,被保险人在等待期后经医院的专科医生确诊初次患有癌症,对于癌症确诊之日前30日内(含确诊日期当日)在医院治疗时发生的与确诊癌症相关的合理且必需的住院或相关门急诊医疗费用,与确诊癌症相关的合理且必须的医疗费用包括:1、医疗诊疗费;2、检查检验费;3、其他合理且必需的医疗费用等。第五条第(二)款癌症治疗费用保险金,被保险人在等待期后经医院的专科医生确诊初次患有癌症,对于其癌症确诊之日后在医院治疗时发生的与治疗癌症相关的合理且必需的住院或相关门急诊医疗费用,包括:1、床位费;2、护理费;3、检查检验费;4、治疗费;5、药品费;6、医生诊疗费;7、手术费;8、重症监护病房床位费;9、中医治疗费用。第六条,对于上述两项费用,若保险人已从其他途径(包括但不限于社会基本医疗保险、公费医疗、工作单位、保险人在内的任何商业保险机构)获得赔偿的,买保险人在扣除其他途径已获得的赔偿后,对于剩余部分费用根据本保险合同约定在该被保险人的保险金额的限额内按照约定的给付范围及给付比例进行赔偿。第七条,在一个保险期间内,被保险人不论一次或多次在医院进行治疗,保险人均按照约定给付各项保险金,但各项保险金的累计给付金额以被保险人的保险金额为限,累计给付金额达到保险金额时,本保险期间保险人对被保险人的保险责任终止。第十七条,保险人自收到给付保险金的请求和有关证明、资料之日起六十日内,对其给付的数额不能确定的,应当根据已有证明和资料可以确定的数额先予支付;保险人最终确定给付的数额后,应当支付相应的差额。2018年7月14日,投保人彭海军即向被告安心财保公司支付了保险费617元。2018年10月12日下午,彭金生因身体感到不适到中南大学湘雅二医院挂号检查,经血液内科申建凯医生接诊,怀疑系淋巴瘤,并建议彭金生去乳腺甲状腺外科活检,但彭金生当日未去湘雅二医院乳腺甲状腺外科就诊以及进行活检。2018年10月15日,彭金生至湖南省肿瘤医院(中南大学湘雅医学院附属肿瘤医院)淋巴瘤血液内科门诊就诊,并10月16日在局部麻醉下行左颈部肿块切除术,并将标本送检。2018年10月18日,湖南省肿瘤医院(中南大学湘雅医学院附属肿瘤医院)出具《病理检查报告单》,病理诊断为:(颈部)恶性肿瘤,倾向于淋巴瘤,建议免疫组化进一步确诊;2018年10月23日补充免疫组化报告:(颈部)淋巴造血系统恶性肿瘤,结合免疫组化结果,符合弥漫性非霍奇金氏淋巴瘤,考虑为T细胞性,外周T细胞型。2018年10月25日,投保人彭海军向被告报案要求被告承担给付保险金的责任,被告于2019年1月30日出具《理赔决定通知书》,以彭金生于2018年10月12日诊断为淋巴癌,等待期出险为由,拒绝承担给付保险金的责任。案涉合同约定第九条,被保险人在等待期内经医院专科医生确诊发生癌症的,保险人不承袒责任;第三十三条,癌症确诊之日是指被保险人经手术治疗或病理检查确诊癌症的,以手术病理取材或病理活检取材日期为癌症确诊日期。案涉保险合同等待期为2018年7月15日至2018年10月12日,10月12日医生初诊仅怀疑彭金生病情为淋巴瘤,并认为有待活检进一步证实和确诊,彭金生确诊为淋巴造血系统恶性肿瘤时间应以手术病理取材或病理活检取材日期为癌症确诊日期即2018年10月16日,该确诊日期已过合同约定的等待期。故该情形不属于被告可以免除保险责任的事由,被告以彭金生2018年10月12日诊断为淋巴瘤,等待期出险,拒绝承担保险责任不符合合同约定。根据《中华人民共和国合同法》《中华人民共和国保险法》第十四条、第二十五条规定和合同约定,被告不能免除保险责任,应当按照合同约定的保险责任条款支付保险金。确诊后,彭金生在湖南省肿瘤医院、中南大学湘雅三医院和湖南航天医院住院治疗，期间在上述及其他医院、社区卫生服务中心进行了与病情有关的常规检查，最终因治疗无效于2019年7月12日死亡，截至2019年7月12日，彭金生因癌症确诊及治疗等支付相关费用194494.3元，被告应按照合同约定，支付保险金。被告安心财保公司辩称：被告在本案中不承担保险赔偿责任，请求法院驳回原告的全部诉讼请求。彭金生在安心财保公司投保险种的理赔应当按照合同约定处理。合同条款明确合同的等待期为90天，即彭金生按照合同该约定，其等待期的具体时间为2018年7月15日-2018年10月13日。彭金生于2018年10月12日确诊为淋巴瘤，此为等待期内出险，按照合同约定的生效条件，保险公司不承担保险给付义务。保险合同设置合同等待期是为了防止保险人明知道将发生保险事故，而马上投保以获得赔偿的行为。彭金生在投保后发生重大疾病，此重大疾病不在承保的合同期限内，被告已明确说明了不承担保险金给付义务。原告应当提交真实有效、完整的证据材料，请法院依法核实。被告不承担保险金给付责任，不承担本案诉讼费用。经审理查明：2018年7月14日，原告彭海军支付了617元保险费，为其父彭金生在被告处购买了癌症医疗保险。根据被告向原告出具的《癌症医疗保险（2017版）电子保险单》约定，保险期间自2018年7月15日00时00分00秒起，至2019年7月14日23时59分59秒。保障责任为癌症确诊费用保险金及癌症治疗费用保险金合计200万元,适用《安心财产保险有限责任公司癌症医疗保险条款(2017版)》。根据《安心财产保险有限责任公司癌症医疗保险条款(2017版)》癌症确诊费用保险金为被保险人在等待期后经医院的专科医生确诊初次患有癌症,对于癌症确诊之日前30日内(含确诊日期当日)在医院治疗时发生的与确诊癌症相关的合理且必需的住院或相关门急诊医疗费用（包括:1、医疗诊疗费;2、检查检验费;3、其他合理且必需的医疗费用等）。癌症治疗费用保险金为被保险人在等待期后经医院的专科医生确诊初次患有癌症,对于其癌症确诊之日后在医院治疗时发生的与治疗癌症相关的合理且必需的住院或相关门急诊医疗费用（包括:1、床位费;2、护理费;3、检查检验费;4、治疗费;5、药品费;6、医生诊疗费;7、手术费;8、重症监护病房床位费;9、中医治疗费用）。对于上述两项费用,保险人在扣除被保险人按照社会基本医疗保险、公费医疗或其他途径取得的医疗费用补偿后，对剩余金额按100%给付保险金。被保险人在等待期内经医院专科医生确诊发生癌症的，保险人不承担赔偿责任。在一个保险期间内,被保险人不论一次或多次在医院进行治疗,保险人均按照约定给付各项保险金,但各项保险金的累计给付金额以被保险人的保险金额为限,累计给付金额达到保险金额时,本保险期间保险人对被保险人的保险责任终止。保险人自收到给付保险金的请求和有关证明、资料之日起六十日内,对其给付的数额不能确定的,应当根据已有证明和资料可以确定的数额先予支付;保险人最终确定给付的数额后,应当支付相应的差额。该条款所称癌症确诊之日是指被保险人经手术治疗或病理检查确诊癌症的,以手术病理取材或病理活检取材日期为癌症确诊日期。2018年10月12日下午,彭金生因身体感到不适到中南大学湘雅二医院就诊,医生检查建议为请乳甲外科活检。2018年10月16日，彭金生在湖南省肿瘤医院进行左颈部肿块切除术，进行活检取材，后确诊为淋巴瘤。确诊后，彭金生进行了多次住院治疗及门诊治疗。在就诊过程中，彭金生向被告提出保险理赔，要求支付相应保险理赔款。被告以彭金生系2018年10月12日确诊为淋巴瘤，为等待期出险，拒绝理赔。彭金生向银监会投诉未果，遂诉至法院。在诉讼过程中，彭金生因病于2019年7月12日去世，其第一顺位继承人即配偶夏彩云、子女彭卫军、彭海军申请作为共同原告参与本案诉讼。另查明，彭金生因癌症共计支出确诊费用10871.1元，住院治疗费183360.2元。上述案件事实有原告提交的电子保险单、《癌症医疗保险条款》、病历资料、手术记录、理赔决定通知书、保险消费投诉告知书、检查报告、收费票据、结算单及当事人陈述在卷佐证。本院认为：原告彭海军向被告安心财保公司购买了癌症医疗保险，并支付了保险费，双方的保险合同关系依法成立且有效。彭金生作为被保险人及受益人，在出现保险事故的情况下，被告应当向彭金生支付相应理赔款。涉案保险合同的等待期为合同生效之日起90日，保险合同系2018年7月15日签订，故等待期至2018年10月13日已经届满。根据被告保险条款中对癌症确诊之日的释义，彭金生于2018年10月16日进行活检取材手术，其癌症确诊之日应当为2018年10月16日，已过等待期，被告依法应当承担保险责任。被告关于应以2018年10月12日为癌症确诊日期的抗辩不能成立，不予支持。关于具体金额，被告有异议的为原告证据目录中的益阳市第一中医院门急诊费用、益阳中心医院门急诊费用，此部分费用虽无病历资料相互对应，但是从其内容，系癌症治疗的合理支出，被告应当在保险限额内承担理赔责任。原告提交的证据目录中湘雅医院附属三医院2019年3月26日治疗费258元、湖南航天医院2019年4月27日门急诊费用5元，均系耳鸣治疗费用，被告对此提出异议，原告未能举证证明该支出与癌症治疗具有关联性，不予支持。综上，扣除耳鸣治疗费用263元（258元+5元）后，被告应当向彭金生支付确诊费用保险金10871.1元及癌症治疗费用保险金183360.2元，共计194231.3元。由于彭金生于诉讼过程中死亡，原告彭海军、夏彩云、彭卫军申请作为本案原告参加诉讼符合法律规定，被告应当向三原告支付上述理赔款。三原告在诉讼请求中一致确认理赔款项付至原告彭海军银行账户，系其权利的自行处分，予以确认。综上所述，依据《中华人民共和国合同法》第六十条、第一百零七条，《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条之规定，判决如下：一、限被告安心财产保险有限责任公司于本判决生效之日起三日内向原告彭海军、夏彩云、彭卫军共同支付保险理赔款194231.3元（理赔款付至原告彭海军账户，户名：彭海军，开户行：中国工商银行长沙银河支行，银行账号：62×××57）；二、驳回原告彭海军、夏彩云、彭卫军的其他诉讼请求。如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案案件受理费4190元，减半收取2095元，由被告安心财产保险有限责任公司负担(此款已由原告先行垫付，被告在给付上述款项时一并给付原告)。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数或代表人的人数提出副本，上诉于湖南省长沙市中级人民法院。审判员  罗琼二〇一九年九月十七日法官助理胡雅芯书记员郭磊