广东省潮州市湘桥区人民法院民 事 判 决 书（2018）粤5102民初1111号原告：李定金，男，1968年7月4日出生，汉族，住潮州市湘桥区。委托诉讼代理人：赵子涌，广东潮之涌律师事务所律师。委托诉讼代理人：陈慕虹，广东潮之涌律师事务所实习律师。被告：中国人寿保险股份有限公司潮州分公司，住所地潮州市湘桥区枫春路中段邮电大楼北侧。主要负责人：林雪。委托诉讼代理人：刘敏莉，中国人寿保险股份有限公司潮州分公司员工。委托诉讼代理人：吴健生，广东建升律师事务所律师。原告李定金与被告中国人寿保险股份有限公司潮州分公司人身保险合同纠纷一案，本院2018年8月22日立案受理后，依法适用普通程序，于2018年11月6日公开开庭进行了审理。原告李定金之委托诉讼代理人赵子涌、陈慕虹、被告中国人寿保险股份有限公司潮州分公司之委托诉讼代理人吴健生到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告李定金向本院提出诉讼请求：1.判决被告赔偿原告123600元；2.本案诉讼费用依法由被告承担。事实和理由：原告向被告购买了综合意外伤害保险，保险期间为2016年4月2日至2017年4月1日，其中858-1意外伤害身故及伤残保险责任100000元，858-2意外伤害门（急）诊费用补偿医疗责任5000元，858-3意外伤害住院费用补偿医疗责任15000元，858-4意外伤害住院定额给付医疗责任3600元。2016年11月2日17时31分左右，原告驾驶粤Ｕ-×××××号普通二轮摩托车与驾驶粤Ｕ-×××××号重型自卸货车的谭南松在潮州市潮汕公路与绿榕南路交叉口发生碰撞，事故造成原告李定金受伤。事故发生后李定金被送往潮州市中心医院救治，2016年11月2日入院至2017年3月27日出院，住院146天。2016年11月28日，潮州市公安局交通警察支队市区三大队作出粤公交认字[2016]第00094号《道路交通事故认定书》，认定谭南松应负本事故的全部责任，李定金无责任。2017年4月，原告起诉谭南松及其投保的保险公司，案件审理中法院委托广东东方法医临床司法鉴定所对原告伤残程度等进行鉴定，鉴定所根据《道路交通事故受伤人员伤残评定GB18667-2002》评定原告为六级伤残，2018年4月9日潮州市中级人民法院作出终审判决。本事故发生在原告向被告购买的保险的保险期间内，按照原告伤残程度，残疾赔偿金计算应为37684.3元/年×20年×50%＝376843元，故被告应在意外伤害身故及伤残保险责任赔偿原告100000元及住院医疗责任等。被告中国人寿保险股份有限公司潮州分公司没有提交答辩状，但在庭审中辩称，被告认为根据（2018）粤51民终字第58号民事判决书认定的事实和合同的约定，应当承担保险责任，但是赔偿金额应为52000元，不是原告主张的123600元，理由是：1.原告没有门诊治疗，所以请求意外伤害门（急）诊费用补偿医疗责任缺乏事实依据。2.原告虽然有住院治疗，但是发生的医疗费用已经由中国人民财产保险股份有限公司潮州分公司全额理赔，根据保险合同的约定，原告要求被告承担住院费用补偿医疗保险金的赔偿是缺乏事实根据的。3.意外伤害伤残保险金的金额是50000元，不是原告主张的100000元，根据保险合同基本责任部分第二款第二项的约定，意外伤害伤残保险金是按照合同约定的基本保险金额乘以道路交通事故受伤人员伤残评定的伤残程度与保险金比例即表二的比例给付保险金，原告造成的伤残是六级伤残，给付比例是50%，100000元乘以50%的金额是50000元。4.住院定额给付医疗保险金金额不是3600元，而是2000元，理由是按照合同条款可选责任部分第三款的约定，意外伤害住院定额给付医疗责任，每次给付天数以90日为限，且累计的给付天数以180日为限，所以保险限额3600元除以180日，一日是20元，原告第一次住院超过90日，以90日计算，第二次住院根据鉴定意见书需要10日，所以加起来是100天，每天20元，总额是2000元。综上所述，被告认为应该理赔的金额是52000元。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行质证。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：李定金的户别是属于非农业家庭户，有其居民户口薄为据。李定金于2015年4月1日在中国人寿保险股份有限公司潮州分公司投保《国寿e家吉祥送福综合意外伤害保险（2013版）》，投保人为吴健生，被保险人为李定金，险种代码为858，投保单号为1133441001077681，保险期间1年，自2015年4月2日起至2016年4月1日止，保险费434元，其中858-1（必选）意外伤害身故及伤残保险责任的保险金额为100000元，858-2（可选）意外伤害门（急）诊费用补偿医疗责任的保险金额为5000元，858-3（可选）意外伤害住院费用补偿医疗责任的保险金额为15000元，858-4（可选）意外伤害住院定额给付医疗责任的保险金额为3600元。双方当事人在本案庭审中均确认上述保险合同期满后没有续签书面保险合同，但约定按原保险合同的内容继续履行1年，即保险期限自2016年4月2日零时起至2017年4月1日24时止。2016年11月2日17时31分左右，李定金驾驶粤Ｕ-×××××号普通二轮摩托车与驾驶粤Ｕ-×××××号重型自卸货车的谭南松在潮州市潮汕公路与绿榕南路交叉口发生交通事故，该交通事故致李定金受伤及两车受损。潮州市公安局交通警察支队市区三大队于2016年11月28日作出粤公交认字[2016]第00094号《道路交通事故认定书》，认定谭南松应负本交通事故的全部责任，李定金没有责任。上述交通事故发生后，李定金自2016年11月2日至2017年2月27日在潮州市中心医院住院治疗，出院诊断：1.右足、右踝毁损伤；2.右胫腓骨粉碎性多发性骨折；3.全身多处皮肤挫擦伤。李定金共支付住院医疗费109434.10元。后李定金向潮州市枫溪人民法院提起诉讼，请求判决谭南松、刘俊坡、中国人民财产保险股份有限公司潮州市分公司赔偿947768.15元。该案诉讼期间，潮州市枫溪人民法院根据当事人的申请，委托广东东方法医临床司法鉴定所对李定金的伤残等级等进行司法鉴定，广东东方法医临床司法鉴定所作出东方司鉴[2017]临鉴字第235号《法医临床鉴定意见书》，其鉴定意见是：李定金伤残等级评定为六级。潮州市枫溪人民法院于2017年11月7日作出（2017）粤5191民初126号民事判决书，认定李定金住院医疗费109434.10元，由中国人民财产保险股份有限公司潮州市分公司在机动车交强险限额内赔付10000元，余款99434.10元已由刘俊坡垫付，判决中国人民财产保险股份有限公司潮州市分公司在商业第三者责任险限额内付还刘俊坡99434.10元；并认定李定金的残疾赔偿金为376843元，其中41744.85元由交强险赔付，余款335098.15元由商业险赔付。一审判决后，中国人民财产保险股份有限公司潮州市分公司提起上诉，广东省潮州市中级人民法院于2018年4月9日作出（2018）粤51民终28号民事判决书，对一审关于李定金的医疗费和残疾赔偿金的认定和判决予以维持。后李定金于2018年8月22日诉至本院，提出上述诉讼请求。本案在审理过程中，中国人寿保险股份有限公司潮州分公司提供《国寿e家吉祥送福综合意外伤害保险（2013版）利益条款》，主张按其中的《道路交通事故受伤人员伤残评定的伤残程度与保险金给付比例表》，李定金构成六级伤残，应按50%的比例给付残疾赔偿金，并主张按该保险条款，李定金的住院治疗医疗费用已经由中国人民财产保险股份有限公司潮州分公司全额理赔，其不予赔偿；意外伤害住院定额给付医疗责任只应赔偿2000元。《国寿e家吉祥送福综合意外伤害保险（2013版）利益条款》第四条保险责任（二）之2.意外伤害住院费用补偿医疗保险责任约定：“本公司在扣除当地社会基本医疗保险和其他途径已经补偿或给付部分及本合同约定的免赔额后，对其余额按本合同约定给付比例给付住院费用补偿医疗保险金。住院费用补偿医疗保险金的免赔额和给付比例，分别按照被保险人是否参加当地社会基本医疗保险的情况，由投保人在投保时与本公司协商确定并在保险单上载明。”3.意外伤害住院定额给付医疗保险责任约定：“在本合同保险期间内，被保险人遭受意外伤害，并因该意外伤害在二级以上（含二级）医院或本公司认可的其他医疗机构住院治疗的，本公司按意外伤害住院日定额给付金额乘以被保险人的实际住院日数给付住院定额给付医疗保险金，但每次住院的给付日数以九十日为限，且累计给付的住院日数以一百八十日为限。”4.交通意外伤害保险责任之（2）交通意外伤害伤残保险责任约定：“在本合同保险期间内，被保险人驾驶或搭乘本合同约定的交通工具时遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起一百八十日内因该意外伤害导致身体伤残的，本公司按本条第一款基本责任第二项的约定给付伤残保险金后，再按该伤残保险金乘以本合同约定的交通意外伤害给付倍数给付交通意外伤害伤残保险金。”附表2《道路交通事故受伤人员伤残评定的伤残程度与保险金给付比例表》约定六级伤残的给付比例为50%。上述保险条款中第四条保险责任（二）之2.意外伤害住院费用补偿医疗保险责任约定的内容采用加黑字体，其他条款和附表2的内容的字体没有加黑加粗。同时，中国人寿保险股份有限公司潮州分公司还提供2015年4月21日投保人吴健生签名确认的格式化送达回执，其内容是：“本投保人已收到贵公司销售人员章映珊送达的保险合同，并确认如下事实：1.收到的保险合同包括保险单、保险条款、保费发票、投保单副本等，并已了解和认可保险合同的全部内容。……3.在交纳保险费之前，本人已注意到投保单上关于免除保险公司责任的条款的提示，贵公司的销售人员已经向本人口头明确说明保险格式条款并详细解释免除保险公司责任的条款，本人已仔细阅读，充分了解并完全接受保险条款，包括免除保险公司责任条款所有内容……。”中国人寿保险股份有限公司潮州分公司主张保险条款中对保险公司责任免除条款有用加粗加黑的字体进行提示，其认为关于保险金给付比例的条款不属于免责条款。本院认为，李定金在中国人寿保险股份有限公司潮州分公司投保《国寿e家吉祥送福综合意外伤害保险（2013版）》，是双方当事人的真实意思表示，也不违反法律、行政法规的强制性规定，应受法律保护。李定金按规定缴纳保险费后，中国人寿保险股份有限公司潮州分公司应按《中华人民共和国保险法》第十四条“保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任”的规定承担保险责任。李定金于2016年11月2日17时31分左右发生交通事故，该交通事故造成李定金受伤，经司法鉴定，李定金构成六级伤残，有潮州市公安局交通警察支队市区三大队作出的粤公交认字[2016]第00094号《道路交通事故认定书》、广东东方法医临床司法鉴定所东方司鉴[2017]临鉴字第235号《法医临床鉴定意见书》和广东省潮州市中级人民法院（2018）粤51民终28号民事判决书为据，事实清楚，可予认定。终审民事判决书已认定李定金的住院医疗费为109434.10元，残疾赔偿金为376843元，参照《中华人民共和国保险法》第四十六条“被保险人因第三者的行为而发生死亡、伤残或者疾病等保险事故的，保险人向被保险人或者受益人给付保险金后，不享有向第三者追偿的权利，但被保险人或者受益人仍有权向第三者请求赔偿”的规定精神，现李定金可以按照保险合同的约定要求保险人给付保险金。根据双方保险合同的约定，李定金投保的险种有858-1（必选）意外伤害身故及伤残保险责任，保险金额100000元，858-2（可选）意外伤害门（急）诊费用补偿医疗责任，保险金额5000元，858-3（可选）意外伤害住院费用补偿医疗责任，保险金额15000元，858-4（可选）意外伤害住院定额给付医疗责任，保险金额3600元。根据《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条第一款：“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的免除保险人责任的条款”的规定，上述保险条款关于意外伤害住院费用补偿医疗保险责任、意外伤害住院定额给付医疗保险责任、交通意外伤害伤残保险责任的约定及《道路交通事故受伤人员伤残评定的伤残程度与保险金给付比例表》，是减轻保险人责任的条款，应当认定为保险人责任免除的条款，保险人对该条款应当履行提示和明确说明的义务。《中华人民共和国保险法》第十七条规定：“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十三条第一款规定：“保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。”根据投保人吴健生2015年4月21日签名确认的送达回执，中国人寿保险股份有限公司潮州分公司已向其送达保险条款并就免除保险公司责任的条款向其解释，因保险条款中意外伤害住院费用补偿医疗保险责任的内容采用加黑字体进行提示，且李定金的住院医疗费已由交通事故侵权人及其投保的保险公司进行全额赔偿，因此，李定金现请求中国人寿保险股份有限公司潮州分公司赔偿意外伤害住院费用补偿医疗责任15000元的诉讼请求，本院依法不予支持。而保险条款中意外伤害住院定额给付医疗保险责任、交通意外伤害伤残保险责任及附表的内容没有采用加粗加黑的字体进行提示，且中国人寿保险股份有限公司潮州分公司主张关于保险金给付比例的条款不属于免责条款，说明其在就免责条款对投保人进行解释说明时没有将此部分的条款内容作解释说明，因此该部分免除保险公司责任的条款未生效，中国人寿保险股份有限公司潮州分公司应按保险合同约定的保险责任限额赔偿李定金意外伤害住院定额给付医疗责任3600元。李定金的残疾赔偿金已超过100000元，因此，中国人寿保险股份有限公司潮州分公司应在保险合同约定的意外伤害身故及伤残保险责任限额内赔偿李定金100000元，李定金该项诉讼请求中超过100000元部分，本院依法不予支持。因李定金没有提供证据证明其在交通事故发生后有产生门（急）诊治疗费用，因此，其请求中国人寿保险股份有限公司潮州分公司在意外伤害门（急）诊费用补偿医疗责任限额内赔偿5000元的诉讼请求，本院依法不予支持。综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条、《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条第一款、第十三条第一款规定，判决如下：一、被告中国人寿保险股份有限公司潮州分公司应在本判决发生法律效力之日起10日内赔偿原告李定金保险金103600元；二、驳回原告李定金的其他诉讼请求。案件受理费2772元，由原告李定金负担400元，被告中国人寿保险股份有限公司潮州分公司负担2372元。原告李定金应负担的案件受理费已向本院预交，被告中国人寿保险股份有限公司潮州分公司应负担的案件受理费，应在本判决发生发生法律效力之日起10日内向本院交纳。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于广东省潮州市中级人民法院。审 判 长  郑素君人民陪审员  林本崇人民陪审员  郑绍定二〇一九年九月九日书 记 员  孙 榕