江苏省江阴市人民法院民 事 判 决 书（2019）苏0281民初4234号原告:**，女，1985年4月26日生，汉族，住江阴市。委托诉讼代理人：徐军，江苏天旭律师事务所律师。委托诉讼代理人：朱蓓艳，江苏天旭律师事务所实习律师。被告：中意人寿保险有限公司江苏省分公司江阴利港营销服务部，住所地江阴市。主要负责人：刘惠良，该公司经理。委托诉讼代理人：吴荣，江苏分公司职员。委托诉讼代理人：刘旭芸，无锡中心支公司职员。原告**诉被告中意人寿保险有限公司江苏省分公司江阴利港营销服务部（以下简称中意人寿公司）健康保险合同纠纷一案，本院立案受理后，依法适用简易程序公开开庭进行了审理。原告**及其委托诉讼代理人徐军、朱蓓艳,被告中意人寿公司的委托诉讼代理人吴荣、刘旭芸到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告**向本院提出诉讼请求：判令中意人寿公司支付保险单编号XXXXXXXX保险单项下重大疾病保险理赔金30万元、轻疾保险理赔金5万元，合计35万元并承担本案诉讼费用。事实与理由：**与中意人寿公司于2018年2月8日签订《中意“一生保”综合保障计划》保险合同，保险单编号为XXXXXXXX,等待期90天。2018年5月4日，**单位组织体检时发现有左侧甲状腺结节性质待定，需要复查。2018年5月7日复查为左侧甲状腺低回声结节，2018年5月23日病理确诊为甲状腺乳头状癌。**遂向中意人寿公司主张理赔重疾险、轻疾险及住院补偿医疗保险金，中意人寿公司以**体检和复查时间在保单90日等待期内，拒绝理赔重疾、轻疾险，仅愿意支付住院补偿医疗保险金，同时要求解除各附加险合同，退还保费。根据双方签订的保险条款，理赔的条件是“患有约定的重疾”同时“被保险人在等待期后首次发病并经专科医生首次确诊”，**同时符合上述两个情形，中意人寿公司应按约支付保险理赔款。根据保单对于“发病”的释义是指“出现疾病的前兆和异常的身体状况，该疾病的前兆或异常的身体状况足以引起注意或应当引起注意并寻求检查、诊断、治疗或护理”。实际上，在本案中，**并未出现疾病的前兆和异常的身体状况，去医院检查系单位统一组织的体检，随后的复查也是因为体检后建议进一步复查。故**的情况并不属于在投保生效90天内发病的情况，中意人寿公司不能以此拒赔。现为维护自身的合法权益诉至法院，望判如所请。被告中意人寿公司辩称：对于**投保的事实以及所患甲状腺乳头状癌属于重疾险、轻疾险的理赔范围并无异议，但是案涉**于2018年5月7日体检时发现有甲状腺结节性质待定，发病时间在保险合同约定的等待期内，所以他公司不承担理赔的责任，请求驳回**的诉请。本院经审理认定事实如下：一、2018年2月8日，**与中意人寿公司签订中意人寿保险合同（保单编号XXXXXXXX），保险计划包括附加一生保重大疾病保险B款，基本保险金额为30万元，首期保险费1599元；附加轻症疾病保险（B款），基本保险金额为5万元，首期保险费922元；合同生效日为2018年2月8日。同日，**签字确认电子投保申请确认书，确认：本人在决定投保之前已收到并认真阅读了保险产品条款的各项内容。本人已明确本保险条款的保险责任，保险责任是否有等待期、免赔额、费用扣除情况、责任免除、犹豫期、退保条款、理赔申请程序及理赔要求等的含义，了解贵公司的偿付能力情况，并没有完全依赖保险营销员的解释来决定是否投保。本人已充分了解并清楚本产品的特点和保险利益的不确定性及相关风险。同日，**签字确认保险合同签收回执，确认：本人已收到保险合同正本，保险营销员已向本人明确说明了保险合同的各项内容，包括保险责任、保险责任是否有等待期、责任免除、险种是否保证续保、退保处理等条款，寿险合同犹豫期为签收该回执后十天内，本人已知晓有关本人的权利和义务，本人已确认中意人寿电子投保信息确认单的信息准确无误。同日，**缴纳首期保费8497元。中意附加一生保重大疾病保险B款2.2保险期间约定本附加合同的保险期间为终身，自生效日的次日零时起至本附加合同终止日止，并于保险单上载明；2.3等待期加黑加粗约定本附加合同的等待期是指本附加合同生效（或最后复效）之日90天内（含第90天）的期间。如果被保险人在等待期内发病或确诊患有本附加合同约定的任意一种疾病，保险公司不承担保险责任，将无息退回本附加合同实际已交纳的保险费，同时本附加合同效力终止。但因意外伤害事故引起的疾病无等待期；10释义10.5发病约定发病是指出现疾病的前兆和异常的身体状况，该疾病的前兆或异常的身体状况足以引起注意或应当引起注意并寻求检查、诊断、治疗或护理。中意附加轻症疾病保险（B款）保险条款2.2保险期间约定本附加合同的保险期间为终身，自生效日次日零时起至约定的满期日24时止，并于保险单上载明；2.3等待期加黑加粗约定本附加合同的等待期是指本附加合同生效日（或最后复效）起90天内（含第90天）的期间。如果被保险人在等待期内发病或确诊患有本附加合同约定的任意一种轻症疾病，保险公司不承担保险责任，将无息退回本附加合同实际已交纳的保险费，同时本附加合同效力终止。但因意外伤害事故引起的轻症疾病无等待期；10释义10.3发病约定发病是指出现疾病的前兆和异常的身体状况，该疾病的前兆或异常的身体状况足以引起注意或应当引起注意并寻求检查、诊断、治疗或护理。二、2018年5月4日，**至爱康国宾体检，健康体检报告载明：左侧甲状腺结节性质待定，专家建议与指导：甲状腺结节是临床常见的病症，大多数属于良性结节，恶性病变虽不常见，但性质难以鉴别，建议及时去医院普外专科诊治，必要时行细胞病理学检查，以便明确诊断，及时治疗。2018年5月7日，**至江阴市长寿医院进行彩色多普勒B型超声检查，无相应病历。报告单显示：超声所见甲状腺：左叶大小38×13×11mm，上极见5*4mm的低回声区，边界清；右叶大小40×13×11mm；峡部厚3mm；甲状腺两叶及峡部大小形态正常，腺体轮廓清晰，边缘规则，内部回声均匀，CDFI显示未见异常血流信号；两侧颈部未见明显肿大淋巴结回声。超声提示左侧甲状腺低回声结节。2018年5月16日，**至江阴市长寿医院住院治疗，于2018年5月17日进行左侧甲状腺部分切除术，于2018年5月22日出院，出院记录载明：术中剖开标本中间见0.3*0.4大小灰白色结节，快速病理报告为甲状腺乳头状癌。江阴市人民医院于2018年5月23日出具病理检查报告单，临床诊断为左甲状腺乳头状癌。三、中意人寿公司于2018年9月13日出具理赔决定通知书，载明：**于2018年8月16日递交索赔申请（保险单编号XXXXXXXX），被保险人在90天等待期届满前已发病，不符合《中意附加一生保重大疾病保险B款》、《中意附加轻症B款疾病保险》和《中意附加轻症豁免保险费疾病保险》保险合同的约定，故此次理赔歉难给付，将无息退回以上附加合同实际已交纳的保险费，同时各附加合同效力终止。2018年9月20日，**收到中意人寿公司退返保险费2746元。上述事实有**提供的综合保障建议书、电子投保申请确认书、交通银行个人客户交易清单复印件，中意人寿公司提供的保单首页、投保建议书、出院记录、体检报告，双方提供的病理检查报告单、理赔决定通知书、B超诊断报告以及当事人的陈述等在卷予以佐证，本院予以认定。本案争议的焦点为：**是否在保险合同约定的等待期内发病，中意人寿公司是否可以依据等待期条款不予理赔。本院认为，**与中意人寿公司签订的保险合同合法有效，中意人寿公司应按约承担理赔责任。根据**与中意人寿公司签订的保险合同约定，发病是指出现疾病的前兆和异常的身体状况，该疾病的前兆或异常的身体状况足以引起注意或应当引起注意并寻求检查、诊断、治疗或护理。虽然甲状腺结节并不必然发展为甲状腺乳头状癌，但是**于2018年5月4日体检发现患有左侧甲状腺结节性质待定被建议专科诊治及病理学检查，2018年5月7日进行彩色多普勒B型超声检查为左侧甲状腺低回声结节，2018年5月17日进行左侧甲状腺部分切除术，2018年5月23日化验确诊为左甲状腺乳头状癌，可以判断**于2018年5月4日体检、2018年5月7日检查时已经出现足以引起注意或应当引起注意并寻求检查、诊断、治疗的疾病前兆或异常身体状况，符合等待期条款关于发病的约定，故对**要求中意人寿公司理赔重大疾病保险和轻疾保险的诉讼请求依法不予支持。据此，依据《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，判决如下：驳回**的全部诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费减半收取3275元（**已预交），由**负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，同时，根据上诉请求，按照《诉讼费用交纳办法》规定的标准预交第二审案件受理费，上诉于江苏省无锡市中级人民法院。审判员  陈艳红二〇一九年九月十六日书记员  陈连坤本案援引法律条款《中华人民共和国保险法》：第十条保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。投保人是指与保险人订立保险合同，并按照合同约定负有支付保险费义务的人。保险人是指与投保人订立保险合同，并按照合同约定承担赔偿或者给付保险金责任的中意人寿公司。第十四条保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。《中华人民共和国民事诉讼法》：第六十四条第一款当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。