山东省烟台市中级人民法院民 事 判 决 书(2019)鲁06民终3801号上诉人（原审原告）：李某，男，2005年10月8日出生，汉族，住招远市。法定代理人：黄某，女，1973年3月25日出生，汉族，住招远市,系上诉人之母亲。委托诉讼代理人：王全勇，山东星河泰律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：新华人寿保险股份有限公司烟台市招远支公司，住所地：招远市金城路258号。负责人：刘向红，该公司经理。委托诉讼代理人：辛虎，山东鑫士铭律师事务所律师。委托诉讼代理人：王华盛，男，1984年1月16日出生，汉族，住栖霞市，该公司职工。上诉人李某因与被上诉人新华人寿保险股份有限公司烟台市招远支公司人寿保险合同纠纷一案，不服山东省招远市人民法院（2019）鲁0685民初245号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年7月22日立案后，依法组成合议庭,经过阅卷、调查和询问上诉人的委托诉讼代理人王全勇和被上诉人的委托诉讼代理人辛虎、王华盛，不开庭进行了审理。本案现已审理终结。上诉人上诉请求：1.请求依法撤销山东省招远市人民法院（2019)鲁0685民初245号民事判决书；2.请求依法判令被上诉人按一般意外身故再支付给上诉人保险金2566066.79元；3.本案一审、二审诉讼费均由被上诉人承担。事实与理由：1、上诉人的父亲李可建在服“和胃整肠丸”前身体没有中毒症状。李可建因胃病于2017年12月17日到招远玲珑英城医院就诊，当时进行了全血、血清、血浆化验，检验结果只有血小板分布宽度、大血小板比率稍低，其余均为正常。证明其服用“和胃整肠丸”前没有中毒症状。2、李可建服用“和胃整肠丸”后开始出现中毒的症状。李可建服用“和胃整肠丸”时将丸看成克，导致实际服用量是实际服用量的五倍，服用三天后就出现视力模糊、眩晕、右脸和脚浮肿。李可建的微信聊天记录和手机视频都可以证明服药中毒后出现的症状。3、李可建的病情经过医院诊断为药物中毒。李可建服用“和胃整肠丸”后，前往北京协和医院就诊，医生说是慢性药物中毒，建议回当地医院进行康复治疗，5月10日就诊于招远金都康复医院，入院诊断为药物中毒、四肢运动功能障碍、四肢感觉功能障碍、脂肪肝、反流性食管炎、慢性非萎缩性胃炎、肋骨陈旧性骨折，出院时的最终诊断为药物中毒、四肢运动功能障碍、四肢感觉功能障碍等症状，低血糖昏迷原因未确诊。4、李可建因药物中毒导致脑垂体病变和多脏器官衰竭。李可建因在招远金都康复医院治疗效果不见好转，5月15日，转至招远中医院治疗，药物中毒的临床症状写在病历中，5月17日转院到青岛大学附属医院就诊，诊断为垂体前叶功能减退。因为药物中毒引起的脑中枢神经受损，并导致脑垂体病变，致使多脏器衰竭。5、李可建的死亡和药物中毒具有因果关系。李可建2017年12月17日到招远英诚检查时没有出现中毒症状，服用“和胃整肠丸”后出现中毒的症状。招远金都康复医院最终出院诊断为药物中毒，由于药物中毒致使脑垂体病变而死亡，因此李可建的死亡与药物中毒具有因果关系。6、投保人在投保时及上诉人的法定代理人在理赔时，被上诉人均未履行明确说明提示义务，未将保险责任中的赔付标准进行明确说明及提示，上诉人的法定代理人申请理赔填写的说明是按被上诉人的指示书写的。被上诉人辩称，被保险人死亡原因是脑垂体病变，系因疾病导致身故，上诉人的法定代理人按照疾病导致身故向被上诉人申请理赔。被上诉人已经按照保险合同约定向上诉人支付了疾病身故的保险金，一审法院认定事实清楚，适用法律正确，请求依法驳回上诉人的上诉请求，维持原判。上诉人向一审法院起诉请求：1.被上诉人支付一般意外身故保险金2566066.79元；2.被上诉人负担案件受理费。一审法院认定事实：2012年7月23日，李可建与被上诉人签订《红双喜盈宝顺两全保险（分红型）保险合同》两份，合同号分别为886373178020、886373179630，基本保险金额分别为1015200元，保险期间自2012年7月24日至2022年7月23日，每份保险费每年20万元，交费期间5年。2012年7月27日，李可建与被上诉人签订《红双喜盈宝顺两全保险（分红型）保险合同》一份，合同号为886374127752，基本保险金额为253800元，保险期间自2012年7月27日至2022年7月26日，保险费每年5万元，交费期间5年。以上三份保险合同的受益人均为法定。李可建依约交纳了保险费。保险合同约定，若身故或身体全残时被保险人处于18周岁保单生效对应日之后，且交费期间届满的，则其一般意外身故或身体全残保险金为基本保险金额与累积红利保险金额二者之和的2倍。合同条款对意外伤害的解释是“指以外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件为直接且主要原因导致的身体伤害”。2018年5月23日，投保人李可建将受益人变更为李某。2018年6月6日，李可建去世，6月8日，李可建被火化，6月底上诉人向被上诉人申请理赔。2018年7月25日，被上诉人按李可建系疾病身故给付上诉人保险金2566066.79元。对双方有争议的证据，一审法院认定如下：上诉人提交的证据：1.2017年12月17日，李可建因腹痛到玲珑英诚医院检查，电子肠镜检查报告单显示结肠镜检查未见明显异常，电子胃镜检查报告单影像诊断为慢性非萎缩性胃炎、反流性食管炎（A级），门诊病历载明，反复腹痛10余年，10年前出现腹痛不适，伴反酸、嗳气、大便不成形，查体腹软、左下腹压痛、无反跳痛，诊断是腹痛原因，12月27日的颅脑CT平扫未见明显异常。上诉人认为，由此可证实李可建在服用和胃整肠丸之前除慢性非萎缩性胃炎、反流性食管炎（A级）外，其身体是健康的。被上诉人对证据的真实性无异议，但对证明的目的有异议，认为该证据只能证明李可建因腹痛到玲珑英诚医院就诊过，但并不能够证实李可建在服用和胃整肠丸之前身体是健康的，李可建是否服用和胃整肠丸、何时服用过，从病历看不出来，其所做的影像诊断报告只是CT扫描未见异常，但并不能代表如果进行其他检查也不存在问题。2.2018年3月20日北京协和医院就诊卡和门诊病历，门诊病历载明，头晕约2个月，患者2个月前因胃肠不适，自服和胃整肠丸，较正常剂量大5倍，用药三天后出现视物模糊、头晕目炫、双下肢水肿、伴全身乏力、畏寒、手抖……，诊断是头痛乏力待诊。上诉人认为该证据可以证明李可建因超正常剂量5倍服用和胃整肠丸导致药物中毒，致使身体各项功能受损，上诉人并称，北京协和医院的大夫诊断为药物中毒，因是慢性中毒，只能自行排毒治疗，当时没有做检查化验和开具药物。被上诉人对该证据真实性提出异议，认为该病历仅根据患者自述，并没有其他任何检查或治疗予以佐证，并不能证明李可建因超剂量服用和胃整肠丸导致药物中毒，这仅仅是上诉人自己推断，该病历也没有药物中毒的诊断结论。3.招远金都康复医院住院病历，住院病历记载现病史：患者于4月余前（2018年1月29日）因胃肠不适自行购买和胃整肠丸过量三天后渐出现头痛，伴意识模糊，伴四肢无力，次日症状减轻，1月余后患者仍四肢无力，伴大小便困难，伴头痛，遂就诊于北京协和医院行相关诊疗后诊断为药物中毒，未予特殊治疗，曾行针灸、艾灸等康复治疗后未见明显改善。住院时间为2018年5月10日至2018年5月15日，门诊诊断和入院诊断均为药物中毒，出院主要诊断为低血糖昏迷？其他诊断为药物中毒、四肢运动功能障碍、四肢感觉功能障碍、强直性脊柱炎、脂肪肝、反流性食管炎、慢性非萎缩性胃炎、2型糖尿病、肋骨陈旧性骨折。上诉人认为据此可证明李可建因药物中毒致身体器官和功能受损。被上诉人对证据真实性无异议，但称病历中记载的服用和胃整肠丸过量只是李可建的自述，并没有其他证据予以佐证，该证据的出院诊断中明确载明主要诊断是低血糖昏迷，药物中毒存在好转，同时患者自认其患有强制性脊柱炎等病症，说明李可建在服用和胃整肠丸之前身体是健康的事实是不存在的。4.招远中医医院的住院病案，2018年5月15日，李可建突发意识不清2小时转入招远中医医院，现病史载明，李可建意识不清、呼吸急促、呼之不应，伴小便失禁，CT检查显示双××××变，左上颌窦××变，颅脑未见异常，经家属同意，以低血糖昏迷收入院。既往史载明，既往强直性脊柱炎病史30余年，3个月前因胃病在网上自行购药物服用过量中毒（药名剂量不详），心动过速病史3个月，3天前在金都康复中心查血糖偏高。出院记录诊断为低血糖昏迷、感染性休克、双侧××、室上性心动过速、频发室早、糖尿病（2型）、强直性脊柱炎、低血糖原因待查？、冠状动脉供血不足。上诉人认为该证据可证明李可建因药物中毒导致身体器官进一步衰竭和受损。被上诉人对此不予认可，认为这是上诉人自己的推测。5.青岛大学附属医院住院病案，入院时间为2018年5月17日至6月1日，入院情况载明，急诊以“多脏器官功能衰竭、休克原因待诊、××、低血糖”收入院……患者胃病病史10余年，半年前症状加重，4月前于网络自行购买药物服用，服药剂量过量，服用4天后出现下肢无力、恶心呕吐、视物模糊、昏迷，数小时后自行缓解，伴逆行性遗忘。患者停药后下肢无力水肿、咳嗽等症状反复发作，就诊于协和医院、济宁医学院附属医院，未予特殊处理。患者自服中药，给予针灸、拔罐、放血、按摩等治疗，症状未改善。患者于1周前就诊于金都康复中心，查血示血糖升高，给予胰岛素注射治疗，发现全身红色斑丘疹3天，未予特殊治疗，自诉过敏体质，入院诊断为多脏器功能衰竭、呼吸衰竭、低血糖、××、糖尿病、室上性心动过速、强直性脊柱炎。出院诊断为垂体前叶功能减退、××、陈发性房颤、室上性心动过速、糖尿病、胸腔积液、强直性脊柱炎、右肾囊肿、左肾结石、鼻窦炎。在青岛大学附属医院的影像检查报告单中，颅脑CT平扫未见明显异常，颅脑MRI平扫未见明显异常，垂体MR平扫垂体后叶高信号显示不清，经全院会诊考虑垂体前叶功能不全诊断明确。上诉人认为该证据可以证明李可建因误服过量和胃整肠丸中毒，导致多脏器官衰竭，病情恶化。被上诉人对证据的真实性没有异议，但认为能够证明李可建患有垂体前叶功能减退的疾病和其他疾病，青岛大学附属医院是高于前面所提交医院的资质的，该份病历出院记录中明确记载颅脑CT平扫未见明显异常，之后又进行了颅脑MRI平扫未见到明显异常，之后又进行了垂体MR平扫检查之后才发现垂体后叶高信号显示不清，后经全院会诊确定为垂体前叶功能减退，这一诊断过程更加证明了上诉人依据在英诚医院的检查来证实李可建服用和胃整肠丸前身体是健康的说法是错误的。6.招远市人民医院出具的居民死亡医学证明（推断）书，载明死亡日期是2018年6月6日，死亡原因是脑垂体病变。上诉人认为该证据结合前面的证据可以证明李可建因误服过量和胃整肠丸导致多脏器官衰竭于2018年6月6日去世，该死亡属于意外事件。被上诉人认为，该证明明确载明死亡原因是脑垂体病变，并没有载明是药物中毒死亡。7.2018年2月至5月，李可建与其领导、朋友、亲戚的微信聊天记录，在李可建与其领导胡永胜的聊天记录中，李可建称其把药量看错，多吃了用量的五倍，药物中毒，弄得肿脸、眩晕、视力模糊，一个多月了仍难受，无法参加公司年会。在与其他朋友的聊天中，李可建多次讲述其药物中毒的情况，并拍了相关照片发送给朋友。被上诉人对真实性提出异议，认为看不出李可建和谁之间的聊天，且聊天的人也非专业医疗机构中的医护人员，聊天内容均是自己推断药物中毒、器官受损。8.李可建在中国银行的流水清单、李可建在淘宝阿里健康大药房购买和胃整肠丸的订单、李可建手机淘宝支付情况，显示李可建于2018年1月15日在淘宝阿里健康大药房购买和胃整肠丸5盒，花费160元。被上诉人对真实性无异议，但称该证据只能证明从李可建的账户中支出了160元购买和胃整肠丸的事实，但不能反映其服用情况，和胃整肠丸是治疗肠胃的，与垂体病变没有关系。9.光盘一份，该光盘内存有李可建去世之前一段时间内的照片和视频。上诉人认为可以证明李可建服用和胃整肠丸中毒现象和状况及微信聊天说其误服药物中毒的事实。被上诉人对真实性无异议，但认为不能证明李可建是服用过量和胃整肠丸导致的，根据被上诉人从网上查询的脑垂体病变的症状是水电解质紊乱、摄食异常、嗜睡、运动功能下降，从视频中可以看出李可建的症状完符合脑垂体病变的特征。被上诉人提交的证据有：上诉人法定代理人黄某在2018年6月21日向被上诉人申请理赔时写给被上诉人的说明，载明“被保险人李可建因疾病于2018年6月6日身故，因其户籍为外地，我不熟悉那边情况，同时两个孩子年幼需照顾，不能回去注销户口，故没有户口注销证明，现手里只有火化证明和死亡证明，望公司给予理赔。”被上诉人认为，黄某在理赔时明确记载李可建是因疾病身故。上诉人对此证据真实性无异议，但称当时黄某如果不按照被上诉人工作人员的指示书写，被上诉人将不给办理理赔事宜，黄某不是专业的法律人士，对被上诉人误导书写的内容不知具有何法律意义。一审法院认为，李可建于2012年7月在被上诉人处投保三份红双喜盈宝顺两全保险（分红型），并足额交纳了保险费，保险合同约定，若身故或身体全残时被保险人处于18周岁保单生效对应日之后，且交费期间届满的，则其一般意外身故或身体全残保险金为基本保险金额与累积红利保险金额二者之和的2倍。事实清楚，证据充分。本案的焦点是李可建是否属于药物中毒，是否属于意外事故身亡。一审法院认为，根据上诉人提交的证据，可以认定2018年1月15日，李可建从淘宝网阿里健康大药房购买5盒和胃整肠丸，并超5倍剂量服用。但李可建在服药后身体出现的一系列症状是否系超剂量服用和胃整肠丸引发的药物中毒，上诉人提交的李可建的微信聊天记录和各医院的病历中的记载均系李可建自己的陈述，各医院的病历也系根据李可建的陈述所作的结论，并没有权威的检测认定李可建系超剂量服用药物导致的中毒，李可建死亡后尸体即被火化，导致无法对其死亡原因进行鉴定。在青岛大学附属医院经检测医生会诊为垂体前叶功能减退，招远市人民医院出具的居民死亡医学证明（推断）书记载死亡原因是脑垂体病变，上诉人没有证据证明李可建的脑垂体病变系药物中毒引起的。李可建的妻子黄某在领取保险金时向被上诉人出具的说明中认可李可建因疾病死亡，上诉人主张其是按被上诉人工作人员的指示书写，否则被上诉人不同意理赔，但上诉人未提交证据证明。综上所述，上诉人主张李可建系药物中毒，证据不足，故无法认定李可建的死亡系意外事故死亡，上诉人要求被上诉人支付保险理赔金，依法不予支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款的规定，判决：驳回上诉人李某的诉讼请求。案件受理费27329元，减半收取13665元，由上诉人李某负担。本院二审期间，双方当事人没有提交新证据。本院经审理查明的其他案件事实与一审一致。本院认为，被保险人李可建与被上诉人签订的三份《红双喜盈宝顺两全保险（分红型）保险合同》系双方的真实意思表示，且不违反法律法规的强制性规定，合同合法有效，双方均应全面依约履行。双方当事人对李可建因脑垂体病变身故均无异议，且被上诉人已按李可建因疾病身故给付上诉人保险金2566066.79元。本案双方争执的焦点问题：一、被保险人李可建是否属于药物中毒意外导致脑垂体病变身故；二、被上诉人对意外身故保险金条款是否应当尽到明确说明义务。关于焦点问题一，上述保险合同第6.8条载明：“意外伤害指以外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件为直接且主要原因导致的身体伤害。”但招远市人民医院出具的居民死亡医学证明（推断）书，载明李可建“死亡原因：脑垂体病变”。上诉人法定代理人黄某向被上诉人申请理赔时出具的说明中亦载明“被保险人李可建因疾病于2018年6月6日身故”。上诉人虽主张李可建脑垂体病变系因过量服用药物和胃整肠丸中毒意外所致，但被上诉人予以否认，且上诉人在一审中提交的李可建门诊病历、住院病历、住院病案等，只有招远金都康复医院诊断为药物中毒，但该医院并未诊断出李可建脑垂体病变，不能证明李可建系药物中毒导致脑垂体病变。青岛大学附属医院虽对李可建的出院诊断为垂体前叶功能减退，但不能证明脑垂体病变系药物中毒导致。综上，上诉人并未提供充分的证据佐证其主张，上诉人的主张不能成立，本院不予支持。关于焦点问题二，上述保险合同第2.3.5条一般意外身故或身体全残保险金载明，“（3）若身故或身体全残时被保险人处于18周岁保单生效对应日之后，且交费期间届满的，则其一般意外身故或身体全残保险金为基本保险金额与累积红利保险金额二者之和的2倍”。一审中，上诉人提交的涉案保险产品说明书和保险条款阅读指引中，在本保险提供的利益保障部分，对“一般意外身故或身体全残保险金”作出了明确说明和指引，并提示“对可能影响被保险人享受本保险合同保障的重要内容进行了显著标识，请您仔细阅读正文加粗的部分”。根据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款之规定，对保险合同中免除保险人责任的格式条款，保险人应作出提示或者明确说明。依据《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条第一款之规定，保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。李可建作为投保人与被上诉人订立保险合同时，采用被上诉人提供的格式条款，被上诉人向投保人提供的投保单附有格式条款，被上诉人亦对合同内容进行了说明。合同中的意外身故保险金条款，作为保险合同的利益保障条款，上诉人主张被上诉人应予明确说明，缺乏事实和法律依据，上诉人的主张不能成立，本院不予支持。综上所述，上诉人李某的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费27329元，由上诉人李某负担。本判决为终审判决。审判长  赵秀红审判员  张建庆审判员  王汝娟二〇一九年九月五日书记员  袁 倩