云南省曲靖市沾益区人民法院 行 政 裁 定 书 （2019）云0328行初38号 原告：曲靖市马龙区钧福碳酸钠有限责任公司。统一社会信用代码：9153032174526182X9。住所地：云南省曲靖市马龙区盛家田坡顶。 法定代表人：马福琴，总经理。（未到庭） 委托代理人：罗红飞，云南权仲律师事务所律师，特别授权代理。 委托代理人：孙瑜含，云南权仲律师事务所律师，特别授权代理。 被告：曲靖市马龙区社会保险管理服务中心。统一社会信用代码：12530321431745637D。住所地：曲靖市马龙区通泉街道锦新路。 法定代表人：胥红波，主任。（到庭） 委托代理人:李敢云，男，1972年5月30日生，彝族，曲靖市马龙区人，大专文化，曲靖市马龙区社会保险管理服务中心工伤科科长，住云南省曲靖市马龙区，特别授权代理。 委托代理人：李龙飞，云南万民律师事务所律师，特别授权代理。 原告曲靖市马龙区钧福碳酸钙有限责任公司诉被告曲靖市马龙区社会保险管理服务中心履行支付工伤保险待遇纠纷案，原告于2019年6月4日向本院提起行政诉讼。本院于2019年6月4日立案后，于2019年6月6日向被告送达了起诉状副本及应诉通知书。本院依法组成合议庭，于2019年7月4日公开开庭审理了本案。原告委托代理人罗红飞、孙瑜含，被告曲靖市马龙区社会保险管理服务中心法定代表人胥红波、委托代理人李敢云、李龙飞到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 2019年5月7日，原告曲靖市××区钧福碳酸钙有限责任公司向被告曲靖市马龙区社会保险管理服务中心申请支付关于其单位职工罗宝因公负伤的医疗费工伤保险待遇请求，被告于2019年5月7日审核后作出了编号为2019004号《不予办理告知书》，告知原告“罗宝工伤医疗费不在定点医疗机构就医，不予办理医疗费报账业务，可报后期旧伤复发及一次性伤残补助金、一次性医疗补助金”。 原告曲靖市××区钧福碳酸钙有限责任公司诉称，2017年7月12日，原告员工罗宝在工作中被机器绞伤左前臂，急症送至马龙区人民医院抢救，经诊断为左前臂完全离断。因伤势过重无法治疗，马龙区人民医院建议转上级医院治疗。原告将罗宝送至成都军区昆明总医院急诊科，但该医院告知医院无床位无法安排急症手术，因情况紧急不耽误病情，建议转至该院合作医院云南省公安边防总队医院立即进行手术治疗。为了不耽误罗宝抢救的黄金时间，本着以人为本及就近治疗原则，遂将罗宝转至云南省公安边防总队医院进行手术治疗，住院治疗41天，用去住院治疗费132265.20元。2017年7月28日，曲靖市人力资源和社会保障局认定罗宝此次事故伤害属于工伤。罗宝出院后，原告向被告提出报销该次医疗费用的申请，但被告以不在定点医疗机构就医为由拒绝办理。原告认为，因属于紧急情况，被告不予办理不符合法律规定，故请求判令撤销被告曲靖市马龙区社会保险管理服务中心作出的编号为2019004号《不予办理告知书》，并判令支付原告工伤保险医疗费132265.20元，以及诉讼费由被告承担。 被告曲靖市马龙区社会保险管理服务中心辩称，一是原告提出医疗费报销申请时，被告已经一次性告知原告需要补充的材料，但原告没有按照要求提交相应的证据材料；二是根据《工伤保险条例》第三十条的规定，原告公司员工应当在签订服务协议的定点医疗机构就医，情况紧急时可以到就近的医疗机构急救，但罗宝转至非定点医疗机构治疗，且并非属于紧急情况就近原则；三是根据《云南省实施工伤保险条例办法》第三十二条第二款的规定，原告在非定点医疗机构治疗时没有在7个工作日内向被告进行备案，却一直在非协议医疗机构就医至出院，不符合规定。因此，被告作出的2019004号《不予办理告知书》认定事实清楚、程序合法、适用法律正确，被告不予报销符合法律规定，依法应予维持，请求人民法院驳回原告的诉讼请求。 原告为主张其诉讼请求，向本院提交了如下证据资料： 第一组：1.公司营业执照；2.法定代表人身份证明；3.法定代表人身份证。证明原告的诉讼主体资格。 第二组：被告企业登记基本信息。证明被告的诉讼主体资格。 第三组：1.诊断证明；2.出院小结；3.出院证。证明原告员工罗宝受伤的情况。 第四组：情况说明2份。证明原告转至成都军区昆明总医院治疗时该院无床位，不能尽快安排急症手术，建议转合作医院武警边防总队医院进行手术治疗，后就近急症转入云南省公安边防总队医院医治。 第五组：1.医疗费票据5份；2、病人费用清单3份。证明原告员工罗宝在云南省公安边防总队医院住院期间费用明细及支出医疗费用132265.20元。 第六组：1.曲人工认字﹝2017﹞第60067号《认定工伤决定书》；2.2019004号《业务不予办理告知书》。证明：（1）罗宝受伤认定为工伤；（2）因原告员工罗宝不在定点医疗机构就医，被告不予报销该笔医疗费。 经质证，被告对一、二、三、五、六租证据无异议或者无实质性异议。对第四组情况说明的证据三性均不予认可，提出因情况紧急转院应当提交进入正规医院的材料。 被告曲靖市马龙区社会保险管理服务中心为支持其诉讼主张，向本院提交了以下证据、依据： 第一组：事业单位法人证书1份、法定代表人身份证明书1份、身份证1份。证明被告的主体资格及身份信息。 第二组：曲靖市参保职工工伤保险待遇业务审核告知书1份。证明工伤保险参保职工申报待遇审批需要提交相应的材料，被告已经将需要的材料及流程一次性告知原告，原告未按照告知书列明需要的材料提供给被告，被告不予报销。 第三组：曲靖市工伤职工转诊转院申请表1份。证明工伤职工需要转诊转院治疗时应按照规定在转诊后7天内到社保经办机构申请办理备案手续，原告未按规定申请办理。 第四组：省级工伤保险协议医疗机构名单1份，曲靖市市市本级工伤保险协议医疗机构名单1份，曲靖市各县（市）区工伤、生育保险协议医疗机构名单1份。证明：1.原告公司员工罗宝受工伤后住院治疗的医院为云南省公安边防总队医院，系非协议医疗机构。2.原告公司员工罗宝并不属于就近原则。被告根据《工伤保险条例》第三十条之规定不予报销符合法律规定，适用法律正确。 经质证，原告对第一组、第四组证据三性无异议。对第二组和第三组的真实性、合法性无异议，但认为没有关联性，提出并没有收到被告的工伤保险待遇业务审核告知书。 本院对双方当事人提交的证据材料认证如下： 本院认为，证据的审查判断应以证据的关联性、合法性和客观性为认证标准。 1.关于双方无异议或者无实质性异议的证据资料，本院予以采信。 2.关于原告提交的争议证据资料：被告对第四组情况说明的证据三性不予认可，经查，该证据材料没有经办人员签字确认，无法判断该证据来源的合法性，本院不予采信。 3.关于被告提交的争议证据资料：第二组证据,即曲靖市参保职工工伤保险待遇业务审核告知书、曲靖市工伤职工转院申请表属于空白内容，不符合证据的基本形式要求，本院不予采信。第三组证据资料属于定点医疗机构名单，原告员工罗在2017年7月12日至同年8月22日就医的医疗机构云南省公安边防总队医院，可以准确判定该院是否属于医疗定点机构，明显与本案有关，本院予以采信。 经审理查明，2017年7月12日早9时许，原告曲靖市马龙区钧福碳酸钠有限责任公司职工罗宝在工作中发生工伤事故，导致其左前臂自中段完全离体。罗宝受伤后10时许被送至曲靖市马龙区人民医院急症科治疗，但该院无力治疗。经口头请示被告曲靖市马龙区社会保险管理服务中心同意后，罗宝于当日转院至定点医疗机构成都军区昆明总医院进行治疗。但未经被告同意，罗宝又于2017年7月12日13时30分转至非定点医疗机构云南省公安边防总队医院住院治疗41天；在治疗过程中，原告及其受伤职工罗宝也没有在7个工作日内到社会保险经办机构备案，直至2017年8月22日出院，罗宝共计用去医疗费132265.20元（门诊费1183.44元、住院费131081.76元）。2017年7月19日，原告向曲靖市人力资源和社会保障局申请工伤认定，该局于2017年7月28日认定罗宝此次事故伤害属于工伤。2019年5月7日，原告曲靖市马龙区钧福碳酸钠有限责任公司向被告曲靖市马龙区社会保险管理服务中心口头申请支付工伤保险待遇。被告审核后，于当日作出编号为2019004号的《曲靖市马龙区社会保险管理服务中心业务不予办理告知书》，该告知书的内容为“经审核，需补充完善以下材料方可办理：罗宝工伤医疗费不在定点医疗机构就医，不予办理医疗费报账业务，可报后期旧伤复发及一次性伤残补助金，一次性医疗补助金”。该告知书没有告知原告可提起行政复议以及诉讼的权利。原告不服，于2019年6月4日诉至本院。 本院认为，《中华人民共和国社会保险法》第四条第二款规定，个人依法享受社会保险待遇，有权监督本单位为其缴费情况。该法第三十六条规定，职工因工作原因受到事故伤害或者患职业病，且经工伤认定的，享受工伤保险待遇。《工伤保险条例》第三十条规定，职工因工作遭受事故伤害或者患职业病进行治疗，享受工伤医疗待遇。职工治疗工伤应当在签订服务协议的医疗机构就医，情况紧急时可以先到就近的医疗机构急救。治疗工伤所需费用符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准的，从工伤保险基金支付。《云南省实施办法》第三十二条规定,职工因工作遭受事故伤害或者患职业病进行及时救治，按照规定享受工伤医疗康复待遇；职工治疗工伤应当在签订服务协议的定点医疗康复机构就医，情况紧急时可以先到就近的医疗机构急救。工伤职工在非定点协议医疗机构急救后，其用人单位、工伤职工或者其亲属应当在7个工作日内到社会保险经办机构备案，伤情稳定后应当转到定点协议医疗康复机构治疗。本院认为，行政法律关系产生的前提条件一是法律事实，二是法律规范。按照我国现行的社会保险相关法律规定，因工伤亡待遇具有很强的人身依附性，为了保障工伤职工的切身利益，法律以及行政法规均规定，享有工伤医疗待遇支付请求权的主体是工伤职工。因此，得以向工伤保险基金管理部门提出工伤待遇支付请求的主体也应是工伤职工而非用人单位，社会保险经办机构也只能向工伤职工本人或者因工死亡职工的法定近亲属依法支付相应的工伤保险待遇费用，倘若社会保险经办机构向用人单位支付工伤保险待遇，相反则无法律依据，故本案原告以自己的名义向被告主张支付工伤保险待遇，其申请主体并不适格,此申请主体不符合法律规定，虽存在申请的法律事实，但我国现行法律对此并未作出明确规定，对此社会关系加以调整，故原被告之间也就不能产生行政法上的权利义务关系。权利义务关系的一致性，决定了当公民、法人或者其他组织向行政机关提出履行某种法定职责请求时，如果行政相对人依法没有此项权利，行政机关也就没有履行之法定义务，申言之，用人单位依法没有享受工伤保险待遇的法定权利，被告拒绝向用人单位支付工伤保险待遇的行政行为对原告的权利义务并未产生实际影响，本案不符合起诉条件。据此，依照《中华人民共和国行政诉讼法》第四十九条第四项，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国行政诉讼法〉的解释》第一条第二款第十项、第六十九条第一款第一项，第一百零一条第一款第二项之规定，裁定如下： 驳回原告曲靖市马龙区钧福碳酸钙有限责任公司的起诉。 案件受理费50元退还原告曲靖市马龙区钧福碳酸钙有限责任公司。 如不服本裁定，可在裁定书送达之日起十日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于云南省曲靖市中级人民法院。 审 判 长  杨 林 人民陪审员  张中平 人民陪审员  史红星 二〇一九年九月五日 书 记 员  汪 经