广东省梅州市梅江区人民法院                               民事判决书                （2018）粤1402民初1936号 原告（反诉被告）：林锦奶，女，汉族，1934年7月18日出生，现住丰顺县。 原告（反诉被告）：刘秀兰，女，汉族，1958年9月15日出生，现住丰顺县。 原告（反诉被告）：黄育莲，女，汉族，1980年9月16日出生，现住丰顺县。 原告（反诉被告）：黄美玲，女，汉族，1981年10月16日出生，现住丰顺县。 原告（反诉被告）：黄育生，男，汉族，1983年4月7日出生，现住丰顺县。 上列五原告及反诉被告黄育生的委托诉讼代理人：丘俊平，广东国匠律师事务所律师。 上列五原告及反诉被告黄育生的委托诉讼代理人：杨唐勇，广东国匠律师事务所律师。 被告（反诉原告）：梅州市人民医院，住所梅州市梅江区黄塘路口。 法定代表人：钟志雄，该医院院长。 委托诉讼代理人：肖超，该医院职工。 委托诉讼代理人：朱榕基，广东汉诚律师事务所律师。 原告（反诉被告）林锦奶、刘秀兰、黄育莲、黄美玲、黄育生与被告（反诉原告）梅州市人民医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2018年9月4日立案后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告（反诉被告）刘秀兰、黄育莲、黄美玲、黄育生，及原告（反诉被告）林锦奶、刘秀兰、黄育莲、黄美玲、黄育生的委托诉讼代理人丘俊平律师、杨唐勇律师，被告（反诉原告）梅州市人民医院的委托诉讼代理人肖超和朱榕基律师到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。 林锦奶、刘秀兰、黄育莲、黄美玲、黄育生向本院提出诉讼请求：1.判令被告赔偿五原告医疗费、误工费、住院伙食补助费、死亡赔偿金、丧葬费、护理费、被扶养人生活费、精神损害抚慰金、办理丧事亲属的误工费、交通费、餐费、住宿费、司法鉴定费等共计1042188.5元；2.本案全部诉讼费用由被告承担。事实和理由：原告系死者黄建华的近亲属。林锦奶系黄建华的母亲，刘秀兰系黄建华的配偶，黄育生、黄育莲、黄美玲系黄建华的子女。患者黄建华于2018年8月16日因被告医治不当死亡，原告现依法要求被告赔偿损失。2018年7月19日，黄建华因反复头晕1年余，到被告处入院治疗，初步诊断为“椎动脉狭窄”，住院科室为神经内一科。黄建华入院时神志清楚，表情自如，查体合作。神经内科介入手术建议首选方案：全脑血管造影术+必要时支架植入术。替代方案：全脑血管造影术替代方案为CT血管成像，该替代方案的优点：无创伤，缺点：容易遗漏重要病变；血管内支架血管成形术替代方案为药物治疗，替代方案优点：无创伤，费用相对低，缺点：治标不治本。住院期间，被告对黄建华先后实施了两次手术：第一次手术开始时间：7月24日15:30，结束时间：7月24日18时。手术过程中，黄建华神志、言语均清楚，对答切题，喊腰酸背疼明显，说无法再坚持下去，医生遂退出导管，结束手术，第一次手术失败。医生术后答疑中陈述，手术中患者血压已高达250，手术因黄建华疼痛喊停后，即出现四肢乏力症状。被告临床诊断“右侧脑出血并破入脑室、脑疝、梗阻性脑积水、高血压2级、低蛋白血症”，建议对手术／特殊治疗首选方案“侧脑室钻孔+开颅血肿清除（备去骨瓣减压）术。第二次手术开始时间：7月24日19:20，结束时间：7月25日00：30时。术中出血约2000毫升。第二次手术仍为一次彻底失败的手术，术后黄建华被送ICU重症监护室，术后未醒。同年8月16日12时，黄建华在监护室死亡。被告在医疗活动中存在如下重大过错，依法应当承担全部赔偿责任。首先，被告的医疗方案存在重大瑕疵。被告第一次手术提出的首选方案为“全脑血管造影术+必要时支架植入术”。该首选方案的手术可能造成严重瘫痪或死亡（发生机率不超过5%），结果非常严重，而且发生机率很高。而替代方案“CT血管成像十药物治疗”，优点无创伤，对人身伤害降到最低，优点非常突出。但被告对该替代方案缺点描述“容易遗漏重要病变”，“治标不治本”，这等于让一般人理解替代方案将没有治疗效果。被告将这种没有治疗效果的治疗方案作为替代方案给家属选择，实际上等于让黄建华只能选择第一种高风险手术方案，医疗方案实际不存在替代方案，医疗方案存在重大瑕疵。其次，被告在对患者黄建华施行第一次手术前，未作出明确的诊断，评估不足，匆忙施行手术：手术过程中，被告也未及时履行告知义务，征求患者和家属是否同意继续手术或放弃手术的意见，不顾患者的心理感受和血压的骤升高、麻药的时效，强行推进手术，导致患者脑溢血。据专家介绍，“全脑血管造影术＋必要时支架植入术”为小手术，手术时间一般为半个小时。因手术为小手术且时间短，黄建华手术过程中为半局部麻醉。被告施行第一次支架植入手术前，未作出明确的诊断，评估不足，无准备、匆忙施行手术。该次手术从15:30开始，持续到18时结束，一直未能完成支架植入手术。被告在2018年8月1日作出的《关于黄建华患者手术相关疑问的答复》中陈述，“患者的主动脉弓为三型弓，手术有一定难度，术前的检查未发现有动静脉畸形。”手术级别为Ⅲ级手术，在手术过程中出现手术前检查未发现的重大事件，且手术时间严重延长，手术的风险相应极速增大，但被告却未将手术中出现的上述重大事件及风险告知患者或患者家属，也没有征求患者和家属是否同意继续手术或放弃手术的意见，不顾患者的心理感受和血压的骤升高、麻药的时效，只是坚持不断地更换手段、工具强行推进手术进程，直至“患者喊腰酸背疼”才停止，导致患者脑溢血，被告对该次手术存在明显的重大过错。再次，患者黄建华脑出血后，被告未及时启动应急抢救方案，造成患者延误救治时间，最终导致患者死亡。该次手术持续近三个小时，患者因紧张、痛疼、长时间被施行手术且未成功等多种原因，患者血压上升到250。对此，被告并未及时采取降压措施，而是依患者喊停而结束该次手术。喊停该次手术时，患者实际上已经发生脑溢血症状。按照救治病人操作规程，医生发现病人病情恶化后应当及时救治。然而，在第一次手术结束后，被告并未积极采取应急抢救措施施救。相反，手术医师李水彬将患者过床后（此时患者已经不省人事，四肢乏力），就不再理会（李水彬仅在5分钟之后18:05就已经为下一个患者在做手术，该次手术也是不成功，因两次失败后患者喊停未完成支架植入手术）。患者黄建华由护士推着离开手术室到处去找CT检查室，没有采取任何抢救措施：患者先是被推到住院部CT室，然后又被推到急救的CT室，最后被推到门诊的CT室，在这里才完成CT检查。这段在电梯及通道上的时间将近半个小时，被告没有对患者采取任何救治措施，还推着患者到处移动位置，进一步加剧了脑溢血的严重性。直到7：20，被告才对患者进行第二次应急抢救手术，终因抢救迟缓，患者最终无治而亡。最后，被告对患者黄建华施行手术之前，并未经得患者黄建华本人的同意，剥夺了患者的知情权、选择权，并直接损害了患者生命。根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十五条规定，黄建华入院治疗时神志清楚，具有完全民事行为能力。被告在确定需要实施手术时，医务人员应当向患者本人说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其本人书面同意。但是，被告并未履行上述义务，且造成患者黄建华因诊治不当而死亡，被告依法应当承担全部赔偿责任。中山大学法医鉴定中心对黄建华作出的死因鉴定是：黄建华符合在行“脑血管造影术”时，因高血压病并发右侧大脑中动脉破裂致脑出血，最终因多器官功能衰竭死亡。综上所述，被告本可以采取替代方案无创伤治疗，但却在未经得患者书面同意的情况下选择可致病情加重甚至危及生命的治疗方案，且治疗中存在诸多重大过错行为，非法侵害了黄建华的生命权，应承担赔偿责任。为维护自己的合法权益，五原告向人民法院提起诉讼，请求人民法院依法查明案件事实，支持原告的诉讼请求。 梅州市人民医院辩称，患者黄建华因“反复头晕1年余，加重1月”入院，既往有高血压病史，吸烟史多年，于2017年始反复出现头晕，多次在当地和本院门诊治疗，但效果欠佳，住院前1月头晕加重。2018年7月4日，黄建华在被告门诊就诊，在颈部CTA结果出来后，门诊医生已跟患者及其家属详细分析了患者的病情，建议行手术治疗，并介绍了手术的大体过程和相应的风险，患者回家服药治疗半月后如期回院，术前予服用双联抗血小板药、调脂药半个月，入院后完善相关检查，术前准备充分。患者诊断明确，术前的诊疗过程符合诊疗、护理规范和常规。患者有手术指征，无手术禁忌症，经充分术前准备后行“全脑血管造影术+必要时支架植入术”，诊疗过程符合诊疗、护理规范和常规。患者在手术最后出现的脑血管意外，是保守治疗或者手术都无法完全避免的并发症。医院在术前、术中已采取措施进行防范并准备好相应的应急方案，抢救过程和措施及时、积极，符合诊疗规范。医院在患者术前已按规范使用抗血小板药物、调脂药物，术中严密监测病人生命体征及病情变化，反复多次询问患者有无不适症状，当病人诉腰部不适情况后，手术医生在取得患者同意的情况下，立即停止了手术。随后患者的起身动作可能是诱发患者血压升高的原因，过床时发现患者左侧肢体乏力，考虑出现脑血管病事件，医院立即启动应急程序并同步告知患者家属病情，不存在病人已经出现明显不适还在强行推进手术或未及时告知的情况。手术过程中由于病人的血管迂曲（主动脉弓为三型弓），导管难于到达预定位置，造成手术时间延长。三型弓条件下椎动脉支架植入术虽有难度，但相较于椎动脉闭塞的风险而言，尽力完成手术是医生的责任和使命。术者在病人生命体征平稳及无不适的情况下持续手术是负责任讲医德的表现。病人出现病情变化后，医院立即启动应急抢救方案，在医护人员陪同下以尽可能快的速度完成了头颅CT检查，检查完成后，患者脑出血明确，医院立即按规范采取治疗措施，请脑外科紧急会诊，在患者出现症状后90分钟内即进行了急诊开颅血肿清除术，抢救过程及时、紧凑。患者开颅术后转入ICU继续抢救治疗，按照诊疗规范积极治疗。患者最终死亡的根本原因是其原有基础病致脑血管病变所引起的一系列问题，是现有医学水平下难以避免的病症并发症，医院已尽了应尽的义务。医院在患者术后的诊疗过程符合诊疗、护理规范和常规。医院在术前已反复向患者及其家属详细说明了病情、治疗方案并强调手术相应风险。患者家属经慎重考虑后表示知情理解并书面明确表示同意手术。医院充分履行了说明义务，尊重了患者知情同意权。综上，医院在整个医疗过程中不存在过错，不应承担责任。 梅州市人民医院向本院提出反诉请求：1.判令反诉被告林锦奶、刘秀兰、黄育莲、黄美玲、黄育生支付死者黄建华自2018年7月19日住院治疗至2018年8月16日抢救无效死亡期间拖欠的医疗费45180.76元给反诉原告梅州市人民医院，并从提起反诉之日起至还清款项之日止按中国人民银行同期同类贷款利率计付利息给反诉原告梅州市人民医院；2.判令本案本诉和反诉的诉讼费用由五反诉被告承担。事实和理由：患者黄建华于2018年8月16日在梅州市人民医院抢救无效死亡。林锦奶、刘秀兰、黄育莲、黄美玲、黄育生等五人作为死者黄建华的近亲属和法定继承人，认为梅州市人民医院的医疗行为存在过错而造成患者死亡，因此于2018年9月4日以医疗损害责任赔偿纠纷为由,将梅州市人民医院起诉至梅州市梅江区人民法院，要求梅州市人民医院承担医疗损害赔偿责任。患者黄建华于2018年7月19日到梅州市人民医院就诊，初步诊断为“椎基底动脉综合症、右椎动脉开口重度狭窄、高血压2级”并收住神经内一科。患者黄建华住院治疗期间，授权其子黄育生签署了《住院同意书》、《住院知情同意告知书》等医疗服务合同文书。对患者施行手术、特殊检查及特殊治疗时，梅州市人民医院也对患者及其家属严格履行了医疗告知与说明义务，充分尊重患方的知情权。因此，患方与梅州市人民医院形成了医疗服务合同关系，且黄育生签署的《住院同意书》中明确“自愿对患者的医疗费用承担连带清偿的担保责任”。从患者黄建华到梅州市人民医院住院治疗至其抢救无效死亡1个月期间，医院积极履行合同义务，始终本着认真负责的态度，根据患者实际病情，严格按照相关诊疗规范和护理常规，积极对其进行规范诊治。期间，反诉被告因对医院诊疗行为有异议，经医院工作人员详细解释后仍不理解，在缴交了5000元押金后不再缴交任何医疗费用，但医院仍尽心尽力对患者进行治疗。至2018年8月16日患者黄建华因抢救无效死亡为止，反诉被告经催缴仍拒绝履行医疗服务合同患方的交费义务，拖欠医院各项医疗费用45180.76元。梅州市人民医院认为，患者黄建华生前在医院住院治疗期间，患方与医院双方形成了医疗服务合同关系。林锦奶、刘秀兰、黄育莲、黄美玲、黄育生等五人是死者黄建华的近亲属、法定继承人，五人之中作为患者儿子的黄育生签字确认“自愿对患者的医疗费用承担连带清偿的担保责任”。因此，五反诉被告理应按照医疗服务合同的约定向医院支付相应各项医疗费用，但五反诉被告在预交了5000元的住院费用后，拒绝支付其他住院期间的各项医疗费用。后经多次催告在合理期间内仍不支付，五反诉被告的行为严重损害了医院的合法权益。根据民事诉讼法第五十一条、民事诉讼法解释第二百三十二条、第二百三十三条规定，本案本诉与反诉基于同一医疗行为事实，本诉诉请的医疗侵权责任和反诉医疗服务合同违约责任具有法律上的牵连关系，因此特向人民法院提起反诉，请求人民法院在查明本诉事实、判决驳回本诉诉讼请求的同时，依法裁决支持反诉原告的诉讼请求。 林锦奶、刘秀兰、黄育莲、黄美玲、黄育生对梅州市人民医院的反诉辩称，请求人民法院依法驳回梅州市人民医院的反诉请求。事实和理由：梅州市人民医院存在医疗过错，应承担赔偿责任，医疗费用应由金额承担。即使退一步而言，依据过错责任比例，梅州市人民医院反诉主张无事实和法律依据。梅州市人民医院过错责任比例为21-40%。广东通济司法鉴定中心作出的《司法鉴定意见书》认定医方的诊疗过错与被鉴定人黄建华的死亡后果之间存在次要因果关系，建议参与度为21-40%。梅州市人民医院应承担的医疗费用至少为84681.2元。医保报销不因患者获得社会保险而减轻或者免除侵权人的侵权责任，根据梅州市人民医院提供的《关于患者黄建华欠费说明》，住院治疗费用共计211703元，按梅州市人民医院的过错责任比例，医院至少应承担的医疗费用为84681.2元（211703元×40%）。梅州市人民医院应承担的医疗费高于其反诉主张的仍欠医疗费用45180.76元。因此，医院提出反诉，没有事实和法律依据，应予驳回。 当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。林锦奶、刘秀兰、黄育莲、黄美玲、黄育生对他们的诉讼请求提供了如下证据予以证实：1.入院记录，证明患者黄建华与梅州市人民医院之间的医疗关系。2.《神经内科介入手术知情同意书》，3.手术日期为2018年7月24日15：30的《手术记录》，4.《手术/特殊治疗同意书》，5.手术日期为2018年7月24日19:20的《手术记录》，证据2-5证明梅州市人民医院两次手术的手术方案、手术过程存在重大过错，且手术均未取得患者黄建华的书面同意的事实。6.手术日期为2018年7月24日18:05患者陈开胜的《手术记录》，证明医生在患者黄建华手术事故发生5分钟之后就开始为下一个患者陈开胜做手术，医院对患者黄建华未及时抢救的事实。证据1－6均为复印件，来源于梅州市人民医院，五原告对该证据的真实性有异议。7.《患者病重、病危告知书》，证明手术造成患者黄建华病危的事实。8.《关于黄建华患者手术相关疑问的答复》，证明梅州市人民医院描述术前检查未发现患者有动静脉畸形，手术中未将出现的上述重大事件及风险告知患者和患者家属，也没有征求患者和患者家属是否同意继续手术或放弃手术的意见，手术导致患者脑出血的事实。9.《居民死亡医学证明（推断）书》，证明黄建华因医疗导致死亡的事实。10.2012年6月2日签订的《全日制劳动合同书》，11.江苏森茂装饰工程有限公司的《营业执照》复印件，12.《自愿放弃缴纳社保声明书》，13.2017年7月至2018年6月的《员工工资发放表》及《2017年度奖金发放表》，14.黄建华的《江苏省居住证》，15.江苏省医疗门诊收费票据，16.高铁票（昆山-潮汕），17.移动电话单明细清单，证据10-17证明黄建华经常居住地为江苏省昆山市，及其在江苏森茂装饰工程有限公司工作及误工费的事实。18.梅州市人民医院住院预收收款收据，证明黄建华住院治疗预交医疗费5000元的事实。19.车票，证明发生交通费的事实。20.餐费发票，证明发生餐费的事实。21.住宿费发票，证明发生住宿费的事实。22.深圳市顺丰商业有限公司出具的关于黄美玲的《个人收入证明》，23.深圳市顺丰商业有限公司的企业信用信息公示报告，24.福建德霸食品机械有限公司出具的关于黄育莲的《工作证明》，25.福建德霸食品机械有限公司的企业信用信息公示报告，证据22-25证明发生误工费的事实。26.中山大学法医鉴定中心司法鉴定委托书、梅州市卫生和计划生育局医政科发出的《关于受理对黄建华尸体解剖申请的告知书》，证明中山大学法医鉴定中心对黄建华进行死因鉴定，是经过卫计局同意，被告是知情的；以及为进行黄建华死因鉴定，原告支出鉴定费的事实。27.中大法鉴中心[2018]病鉴字第B11223号《司法鉴定意见书》，证明黄建华在行“脑血管造影术”时，因梅州市人民医院医疗不当，最终因多器官功能衰竭死亡的事实。28.鉴定费发票，证明为作黄建华的死因鉴定，原告支出发生鉴定费13920元和鉴定人交通费3000元的事实。29.丰顺县××××委员会出具的三份《证明》，证明原告请求被扶养人生活费的事实依据；15×××1手机号码虽然户主为刘秀兰，但实际由黄建华所使用的事实；原告家庭其黄建华死亡造成家庭经济非常困难的事实。30.《广东省2018年度人身损害赔偿计算标准》，31.江苏省2018年道路交通事故人身损害赔偿计算标准，证据30-31证明原告请求赔偿项目的计算标准。32.2016年6月2日签订的《全日制劳动合同书》，33.填表日期为2012年6月1日的《面试表》，证据32-33证明黄建华的工作地点和劳动关系。34.《梅州市人民医院投诉登记表》，证明被告不协助封存医疗档案的事实。35.丰顺县闺蜜服装店的《营业执照》、黄育生与蔡梅红的《结婚证》，证明原告黄育生与蔡梅红夫妻在城镇地区经营服装店，黄育生的误工费应按城镇居民人均可支配收入标准计算。36.证人刘和福的证言，证明黄建华死亡之前一年的经常居住地和工作单位在江苏省昆山市，及其收入状况等事实。37.林锦奶、刘秀兰、黄育莲、黄美玲、黄育生的居民身份证，证明五原告的诉讼主体资格。38.诉讼过程中，本院根据林锦奶、刘秀兰、黄育莲、黄美玲、黄育生的申请，依法向中国移动通信集团广东有限公司梅州分公司调取了15×××1手机号码的开户情况及通话记录情况：中国移动通信集团广东有限公司梅州分公司的复函、中国移动通信客户详单，证明黄建华生前经常居住地为江苏省昆山市的事实。 梅州市人民医院对其抗辩及反诉提供了如下证据予以证实：1.患者黄建华（病案号826963）住院日期2018年7月19日至2018年8月16日的住院病案一本，证明医院的诊疗符合规范，没有过错。2.梅州市人民医院医患关系办公室与黄育生签名确认的两封病历复印件，证明根据病历管理规定，患方有申请封存病历的权利，按规定原告可以复印的客观病历医院已经复印给原告，不能复印给患方的病历，患方可以在核对原件后申请封存，为此，在双方在场的情况下，经与病历原件核对后将复印件封存。3.住院病案首页（病案号：826963）、《住院同意书》、《住院知情同意告知书》，证明患者到梅州市人民医院住院治疗，双方形成医疗服务合同关系的相关事实。4.《关于患者黄建华欠费说明》、《梅州市城乡居民医疗保险住院医疗费支付单》、患者黄建华住院医疗费结算发票、梅州市人民医院住院预收款收据、梅州市人民医院费用结算清单，证明患者黄建华自2018年7月19日入院至2018年8月16日止仍欠交医疗费45180.76元的事实。 本院经审理认定事实如下：林锦奶是黄建华的母亲，刘秀兰是黄建华的配偶，黄育莲、黄美玲、黄育生是黄建华的子女。 黄建华，男，61岁，因“反复头晕1年余，加重1月”于2018年7月19日入住梅州市人民医院。入院前曾于2018年7月4日、7月16日、7月19日多次就诊梅州市人民医院门诊，予以抗血小板、调血脂等处理。2018年7月4日梅州市人民医院CTA示：右侧椎动脉起始处混合斑块并重度狭窄。既往有高血压病史。入院查体，BP150／89㎜Hg，余无特殊。入院诊断：1.椎基底动脉综合征，2.右椎动脉开口重度狭窄，3.高血压2级（极高危组）。予以完善颅脑MR、杭血栓、改善循环、营养脑细胞、择期脑血管造影＋必要时支架植入等处理。2018年7月24日15：42脑血管造影示：1.右侧椎动脉开口重度狭窄，2.符合脑动脉粥样硬化。拟行支架植入术时，黄建华诉腰酸背痛，即停止植入。术后18：00黄建华突发神志不清，左侧肢体肌力3级，双瞳孔不等大，左侧巴氏征阳性。18：11CT示：脑及蛛网膜下腔出血、脑疝形成。18：20应用甘露醇，19：20行“右侧开颅脑血肿清除＋侧脑室引流＋去骨瓣减压术”。术后黄建华处于深昏迷状。梅州市人民医院予以呼吸机辅助呼吸、心电监测、防感染、降颅压、营养脑细胞、改善循环等处理。2018年8月16日11：25黄建华突发心跳停止，梅州市人民医院即行心肺复苏，12：20黄建华因抢救无效死亡。黄建华在2018年7月19日至2018年8月16日住院期间发生的医疗费总计211703元，其中黄建华入院时预交了5000元，梅州市城乡居民医疗保险报销了161522.23元（统筹基金支付119330.9元，大病保险支付42191.33元），仍欠医疗费45180.76元。 2018年8月18日，中山大学法医鉴定中心受理黄育生的委托，鉴定黄建华的死亡原因。2018年9月26日，中山大学法医鉴定中心作出中大法鉴中心[2018]病鉴字第B11223号《司法鉴定意见书》，鉴定意见：黄建华符合在行“脑血管造影术”时，因高血压病并发右侧大脑中动脉破裂致脑出血，最终因多器官功能衰竭死亡。黄育生为此支出鉴定费13920元、鉴定人交通费3000元。2018年9月4日，林锦奶、刘秀兰、黄育莲、黄美玲、黄育生向本院起诉，提出上述诉讼请求。梅州市人民医院作出答辩并提起反诉。林锦奶、刘秀兰、黄育莲、黄美玲、黄育生对梅州市人民医院的反诉作出了答辩。 诉讼过程中，本院依法委托广东通济司法鉴定中心对梅州市人民医院诊疗黄建华的医疗行为是否存在过错；如存在过错，该过错医疗行为与黄建华的死亡结果是否存在因果关系；如存在因果关系，该过错医疗行为的参与度是多少进行医疗损害鉴定。经本院指定，梅州市人民医院预交了鉴定费18580元。2019年5月7日，广东通济司法鉴定中心作出粤通司鉴中心[2019]医鉴字第1号《司法鉴定意见书》，该司法鉴定意见书中“分析说明:……医方梅州市人民医院在对被鉴定人黄建华所患疾病的诊疗过程中，存在对持续增高的血压未予针对性降压处理等过错。该过错与被鉴定人因高血压性脑出血、脑疝形成，最终导致多器官功能衰竭死亡相关。鉴于被鉴定人为老年患者，有高血压、高血压心脏病及动脉粥样硬化病史多年，心、脑血管基础病变复杂严重；大脑中动脉破裂临床上出血迅速、量大，治疗难度高，预后差；应用阿司匹林及氯吡格雷增高的脑出血风险，是当前医学科学水平仍难以完全避免的并发症等综合因素，亦与被鉴定人死亡后果相关。根据《广东省高级人民法院关于人民法院委托医疗损害鉴定若干问题的意见（试行）》十七条（四）款规定，医方的诊疗过错与被鉴定人的死亡后果之间存在次要因果关系，建议参与度为21－40％。”鉴定意见是：“医方梅州市人民医院在对被鉴定人黄建华所患疾病的诊疗过程中存在过错，该过错与黄建华的死亡后果之间存在次要因果关系，建议参与度为21－40％。”林锦奶、刘秀兰、黄育莲、黄美玲、黄育生对上述《司法鉴定意见书》提出异议，对此广东通济司法鉴定中心书面回复：一、关于术前应用阿司匹林、氯吡格雷，术中应用肝素等药物的问题。1.术前、术中应用上述药物是放置支架置入后发生血栓等严重并发症，这是目前该项植入术最基本最常规要求。诊疗规范见中华医学会的《临床技术操作规范－神经外科分册》的第182－183页。2.术前存在高血压的患者，如行支架置入术，则一定要应用上述药物防止术后血栓形成，关于医方对高血压的诊疗过错，应承担责任，详见鉴定意见书第10－11页。二、关于脑出血后的诊疗评价。1.医方对脑出血的诊疗符合诊疗规范，详见鉴定意见书第12页，相关规范详见《神经病学》第7版第八章第三节（脑出血）。2.CT证实脑出血后，医方先应用甘露醇，目的是先缓解因出血导致颅压升高的危险，为手术争取时间，之后行开颅脑血肿清除术，相关诊疗无延误过错。三、关于参与度认定依据。1.鉴定中心分析医方诊疗行为，《广东省高级人民法院关于人民法院委托医疗损害鉴定若干问题的意见（试行）》是广东省高级人民法院根据《中华人民共和国侵权责任法》、《中华人民共和国诉讼法》等制定的，因此可作为认定参与度的依据。2.医方在术前已对可能存在的相关风险有所告知。四、患者行“右侧椎动脉支架置入术”符合诊疗规范，详见鉴定意见书第9页，诊疗规范详见《临床技术操作规范－神经外科学分册》中华医学会第182页。五、医方对高血压诊疗存在过错，应承担责任，详见鉴定意见书第10页。六、没有收到医方伪造、篡改病历的证据，且患方提及的篡改部分不影响鉴定结论。梅州市人民医院对上述《司法鉴定意见书》中认为医方对高血压未针对性降压干预存在诊疗过错有异议，认为医方对患者黄建华的诊疗行为符合诊疗规范，没有对患者使用降压药物是合理的。 另查，黄建华，1957年5月25日出生，生前是丰顺县×村民，农业家庭户口，于2012年6月2日入职江苏省昆山市的江苏森茂装饰工程有限公司，任职岗位为技术员。2018年5月23日，黄建华曾到昆山市精神卫生中心（巴城人民医院）做腰椎正侧位片（套餐）检查。2018年6月21日，黄建华向公司请探亲假回家。黄建华的母亲林锦奶，出生于1934年7月18日，是丰顺县×村民。林锦奶生育一子黄建华、一女黄秀芳。黄秀芳成年独立生活。 本院认为，广东通济司法鉴定中心作出的粤通司鉴中心[2019]医鉴字第1号《司法鉴定意见书》，鉴定程序合法，内容客观真实，鉴定意见应予采信。医疗机构承担医疗侵权损害赔偿责任的前提条件是其医疗行为存在过错并与患者的损害后果有因果关系。经鉴定，鉴定机构认为梅州市人民医院在对黄建华所患疾病的诊疗过程中存在过错，该过错与黄建华的死亡损害后果之间存在次要因果关系，本院根据现有证据及本案的实际情况，依法确定梅州市人民医院承担民事赔偿责任的比例为30％。梅州市人民医院虽对鉴定意见不认可，但因为其未提出足以反驳鉴定意见的相关证据，所以本院对梅州市人民医院的主张不予支持。林锦奶、刘秀兰、黄育莲、黄美玲、黄育生主张梅州市人民医院在对黄建华的诊疗过程中，实施手术未经得黄建华的书面同意，造成黄建华损害，应承担全部赔偿责任。根据梅州市人民医院提供的患者黄建华的住院病案记载，黄建华2018年7月19日是在其子黄育生的陪同下来到梅州市人民医院就诊，住院治疗期间梅州市人民医院对黄建华实施手术前均取得了其子黄育生的书面同意。庭审中，黄育生亦确认黄建华的手术同意书都是由其签名。根据《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第五条第二款“实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医疗机构应当承担说明义务并取得患者或者患者近亲属书面同意，但属于侵权责任法第五十六条规定情形的除外。医疗机构提交患者或者患者近亲属书面同意证据的，人民法院可以认定医疗机构尽到说明义务，但患者有相反证据足以反驳的除外。”规定，本院认定梅州市人民医院对黄建华实施手术已尽到说明义务。林锦奶、刘秀兰、黄育莲、黄美玲、黄育生上述主张，本院不予采纳。 当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。1.丧葬费。按照2017年广东省国有单位在岗职工年均工资（一般地区）93569元／年的标准计算，丧葬费46784.5元（93569元／年÷2）应予认定。2.死亡赔偿金。林锦奶、刘秀兰、黄育莲、黄美玲、黄育生主张黄建华的死亡赔偿金按江苏省2017年度城镇常住居民人均可支配收入43622元／年的标准计算，并提供了黄建华与江苏森茂装饰工程有限公司签订的《全日制劳动合同书》、员工工资发放表、黄建华的江苏省居住证、中国移动通话记录、证人刘和福的证言等证据予以证明黄建华从2012年6月至2018年6月在江苏省昆山市江苏森茂装饰工程有限公司工作，黄建华的经常居住地是江苏省昆山市的事实，这些证据能够相互印证，予以采信。据此，黄建华的死亡赔偿金828818元（43622元／年×19年），予以认定。3.被扶养人生活费。黄建华的母亲林锦奶，出生于1934年7月18日，农民，生育两个子女，其主张被扶养人生活费按2017年广东省农村居民人均消费支出13200元／年的标准计算为33000元（13200元／年×5年÷2人），于法有据，应予认定。4.黄建华的误工费、住院伙食补助费。因为黄建华是因自身“反复头晕1年余，加重1月”到梅州市人民医院就医，所以林锦奶、刘秀兰、黄育莲、黄美玲、黄育生主张黄建华2018年7月24日至2018年8月16日住院期间的误工费8586.67元和住院伙食补助费，依据不足，不予认定。5.护理费。根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题解释》第二十一条第二款“护理人员原则上为一人，但医疗机构或者鉴定机构有明确意见的，可以参照确定护理人员人数。”规定，结合黄建华于2018年7月24日手术后处于深昏迷状，转入ICU一科治疗至2018年8月16日死亡的实际情况，黄建华的护理费3450元（150元／天×1人×23天），予以认定。6.黄育莲、黄美玲、黄育生处理丧葬事宜的误工费。黄育莲、黄美玲、黄育生主张黄育莲的误工费547.95元（40000元／年÷365天×5天）、黄美玲的误工费1056.36元（4648元／月÷22天×5天）、黄育生的误工费561.3元（2017年广东省城镇居民人均可支配收入40975元／年÷365天×5天），提供了工作证明、收入证明、营业执照等证据予以证明，符合法律规定，应予认定。7.黄建华的近亲属在黄建华住院至处理丧葬事宜的住宿费、交通费。林锦奶、刘秀兰、黄育莲、黄美玲、黄育生主张黄建华住院至处理黄建华丧葬事宜期间支出的住宿费3363元、交通费2000元，提供了住宿费发票、交通费发票等证据予以证实，数额合理，应予认定。8.护理人员的伙食费。林锦奶、刘秀兰、黄育莲、黄美玲、黄育生主张护理人员的伙食费3363元，于法无据，不予认定。以上1.2.3.5.6.7项合计919581.11元，梅州市人民医院承担30％的民事赔偿责任即应赔偿275874.33元给林锦奶、刘秀兰、黄育莲、黄美玲、黄育生。 关于死因鉴定费和鉴定人交通费。林锦奶、刘秀兰、黄育莲、黄美玲、黄育生请求梅州市人民医院赔偿黄建华的死因鉴定费13920元和鉴定人交通费3000元，提供了鉴定费发票和交通费发票等证据予以证实，因为梅州市人民医院对黄建华所患疾病的诊疗过程中存在过错，该过错与黄建华的死亡损害后果之间存在因果关系，所以梅州市人民医院应赔偿该鉴定费和鉴定人交通费合计16920元给林锦奶、刘秀兰、黄育莲、黄美玲、黄育生。 关于精神损害抚慰金。精神损害抚慰金结合梅州市人民医院的过错程度、黄建华死亡后果等因素，本院酌情确定由梅州市人民医院赔偿10000元给林锦奶、刘秀兰、黄育莲、黄美玲、黄育生。 关于林锦奶、刘秀兰、黄育莲、黄美玲、黄育生请求的医疗费5000元，以及梅州市人民医院针对欠付的医疗费45180.76元提起的反诉。梅州市人民医院主张黄建华的医疗费总额为211703元，其中黄建华入院时预交了5000元，梅州市城乡居民医疗保险报销了161522.23元，仍欠医疗费45180.76元的事实，并提供了梅州市人民医院费用结算清单、广东省医疗收费票据、梅州市城乡居民医疗保险住院医疗费支付单等证据予以证明，林锦奶、刘秀兰、黄育莲、黄美玲、黄育生亦予以认可，应予认定。因为黄建华与梅州市人民医院、黄建华与社保部门建立的是不同的法律关系，两者不存在竞合关系，将社保医疗保险机构支付的医疗费在损害赔偿中予以扣除，有违侵权法及社会保险法的立法本意，所以本案社会医疗保险垫付的医疗费161522.23元不应在损害赔偿中扣减。黄建华的医疗费总额211703元，梅州市人民医院承担30％的民事赔偿责任即应负担63510.9元。据此，林锦奶、刘秀兰、黄育莲、黄美玲、黄育生请求梅州市人民医院赔偿黄建华入院时预交的医疗费5000元，于法有据，应予支持。欠付的医疗费45180.76元应由梅州市人民医院负担，梅州市人民医院的反诉请求，依据不足，不予支持。 综上所述，梅州市人民医院应当赔偿给林锦奶、刘秀兰、黄育莲、黄美玲、黄育生的总金额为307794.33元。梅州市人民医院提出的反诉请求，依据不足，不予支持。本院依照《中华人民共和国侵权责任法》第十五条第一款第六项、第十六条、第十八条、第二十二条、第五十四条，以及《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十七条、第二十八条、第二十九条规定，判决如下： 一、被告（反诉原告）梅州市人民医院应当在判决生效之日起十日内，赔偿因黄建华死亡产生的各项损失297794.33元给原告（反诉被告）林锦奶、刘秀兰、黄育莲、黄美玲、黄育生。 二、被告（反诉原告）梅州市人民医院应当在判决生效之日起十日内，赔偿精神损害抚慰金10000元给原告（反诉被告）林锦奶、刘秀兰、黄育莲、黄美玲、黄育生。 三、驳回原告（反诉被告）林锦奶、刘秀兰、黄育莲、黄美玲、黄育生的其他诉讼请求。 四、驳回被告（反诉原告）梅州市人民医院的全部反诉请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 本诉案件受理费5712.94元〔此款已由原告（反诉被告）黄育生预交〕，由原告（反诉被告）林锦奶、刘秀兰、黄育莲、黄美玲、黄育生负担3999.06元，由被告（反诉原告）梅州市人民医院负担1713.88元。 反诉案件受理费464.76元〔此款已由被告（反诉原告）梅州市人民医院预交〕，由被告（反诉原告）梅州市人民医院负担。 医疗损害鉴定费18580元〔此款已由被告（反诉原告）梅州市人民医院预交〕，由被告（反诉原告）梅州市人民医院负担。 如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内,向本院递交上诉状，并按照对方当事人的人数提出副本，上诉于广东省梅州市中级人民法院。 审 判 长  陈晓军 审 判 员  肖俊峰 人民陪审员  钟来安 二〇一九年九月三日 书 记 员  房闻姬