徐州铁路运输法院行 政 判 决 书（2019）苏8601行初548号原告王宜明，男，1966年7月1日生，汉族，现住山东省微山县。委托代理人王有伟，系原告之子，1987年12月18日生，汉族，现住山东省微山县。委托代理人亓红，沛县沛城法律服务所法律工作者。被告沛县医疗保险基金管理中心，住所地江苏省沛县新城区汉邦路5号。法定代表人郭峰，该中心主任。出庭应诉负责人邱祥标，该中心副主任。委托代理人周跃文，该局工作人员。委托代理人李明，江苏时务律师事务所律师。第三人沛县鑫诚劳动服务有限公司，住所地江苏省沛县正阳南路皇家至尊南侧。法定代表人孙同才，该公司总经理。委托代理人周航，1987年10月28日生，汉族，该公司办公室主任，住江苏省沛县。原告王宜明诉被告沛县医疗保险基金管理中心（以下简称沛县医保中心）、被告沛县人力资源和社会保障局及第三人沛县鑫诚劳动服务有限公司（以下简称沛县鑫诚公司）先行支付一案，于2019年3月21日向本院提起行政诉讼。本院于同日立案受理后，依法向两被告及第三人送达了起诉状副本及应诉通知书等材料。在本案公开开庭庭审前，原告提交书面申请，撤回对沛县人力资源和社会保障局的起诉，本院予以准许。本院依法组成合议庭,于2019年7月2日组织了庭前证据交换，并于同日公开开庭审理了本案，原告王宜明及其委托代理人王有伟、亓红，被告沛县医保中心的负责人邱祥标及委托代理人周跃文、李明，第三人沛县鑫诚公司的委托代理人周航到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告王宜明诉称：原告与第三人之间存在劳动合同关系，系第三人的员工。原告于2017年12月13日上班途中发生非本人主要责任的交通事故。2018年3月15日，沛县人力资源和社会保障局认定原告受到的事故伤害为工伤。涉案交通事故致原告受伤严重，花费了医疗费用216357.15元。因第三人在被告处为原告参加了工伤保险，为此原告请求被告先行支付医疗费216357.15元，其他相关损失待原告劳动能力鉴定评定后，再申请赔付。2019年1月22日，原告只收到了被告支付101675.52元医疗费，剩余的114681.63元医疗费未予支付。原告及家人多次前往被告处要求支付剩余医疗费，但被告拒不支付。被告的行政不作为损害了原告的合法权益。请求依法判令被告履行法定职责给付原告工伤保险待遇医疗费114681.63元；本案诉讼费由被告承担。原告向本院提交以下证据：证据1、《认定工伤决定书》原件，来源于沛县人力资源和社会保障局，证明原告于2018年3月15日被沛县人力资源和社会保障局认定为工伤，依法并享受工伤待遇。证据2、参保《证明》原件，来源于沛县劳动保险管理处，证明原告参加了医疗保险和工伤保险，根据《中华人民共和国社会保险法》第三十八条及《工伤保险条例》第三十条、《最高院关于审理工伤保险行政案件若干问题的规定》第八条，被告应足额支付原告因工伤产生的医疗费用。证据3、住院病案两套，均为原件，共计55页；医疗费发票2张（复印件加盖沛县工伤社会保险公章）；费用清单原件6页；工伤医疗支付清单原件，分别来源于徐州医科大学附属医院及沛县工伤社会保险，证明原告因本次工伤事故支付医疗费用216357.15元，被告仅支付原告医疗费用101675.52元，尚余114681.63元未支付。被告沛县医保中心辩称：一、根据《社会保险法》第四十二条及《社会保险基金先行支付暂行办法》第四条，原告在民事侵权起诉时，故意不向侵权第三人主张医疗费用，因此本案并不存在第三人不支付的情形。原告放弃向侵权第三人主张医疗费用，与第三人之间存在恶意串通的故意，故意套取社保基金。原告起诉要求先行给付工伤保险医疗待遇违反上述规定，其主张无事实和法律依据，程序违法。因此，原告应先行向侵权第三人主张医疗费，侵权第三人不支付，原告才能主张先行支付。二、根据《工伤保险基金先行支付办法》第二条，结合原告参加了医疗保险的事实，即使存在先行支付情形，亦应按照原告与第三人在本次交通事故责任划分的比例支付。根据事故认定，原告与侵权第三人的同等责任，因此，即使先行支付，结合事故责任，应按照50%的比例支付原告医疗费。结合原告提供的医疗费票据，应当赔偿原告108178.6元，而医疗保险经办机构已经按照基本医疗保险规定向原告支付了医疗费104175.52元，扣除自费药品，社会保险经办机构无需再支付原告任何费用。原告无权再重复要求工伤保险医疗待遇。三、根据《江苏省高级人民法院劳动争议案件审理指南》的规定，关于工伤保险赔偿与第三人侵权赔偿的关系。由于劳动关系以外的第三人侵权造成劳动者人身损害，同时构成工伤的，劳动者一方面可依侵权行为法向加害人请求损害赔偿，另一方面可依工伤保险的规定请求保险给付，二者之间为“部分兼得，部分补充”的关系，即如果劳动者已获得侵权赔偿，用人单位承担的工伤保险责任中应扣除第三人已支付的医疗费、护理费、营养费、交通费、住院伙食补助费、残疾辅助器具费和丧葬费等实际发生的费用。用人单位先行支付工伤保险赔偿的，可以在第三人应当承担的赔偿责任范围内向第三人追偿。根据沛县人民法院（2018）苏0322民初3394号判决查明的事实，可知侵权第三人在原告起诉前为原告垫付了医疗费54000元，并支付了原告的门诊费用6221.57元，侵权第三人所投保的交强险保险公司为原告垫付医疗费10000元，原告在民事起诉中仅要求侵权第三人赔偿医疗费1437元，侵权第三人合计已向原告支付医疗费用71658.57元。依据省高院的上述规定，请求本案审理中注意该事项。综上，原告的起诉无事实和法律依据，请求驳回原告的起诉。被告向本院提交以下证据：证据1、原告的出院记录3张，医疗费票据8张和费用清单6张，均系复印件，证明原告因本次伤害支出医疗费用216357.15元，按事故责任划分，社会保险机构仅应支付50%，其中包括部分自费用药18140.9元，该部分既不属于医疗保险支付范围，也不属工伤保险基金医疗待遇支付范围，应予扣除。证据2、《认定工伤决定书》复印件，证明原告于2018年3月15日被认定为工伤。证据3、《道路交通事故认定书》复印件，证明原告在交通事故中负同等责任；原告受伤害情形属于第三人侵权，根据《中华人民共和国社会保险法》第四十二条和《社会保险基金先行支付暂行办法》第二条、第四条，《江苏省高级人民法院劳动争议案件审理指南（2010）》的相关规定，应扣除侵权第三人已支付的实际发生费用。证据4、沛县人民法院(2018)苏0322民初3394号《民事判决书》复印件，证明原告在民事诉讼中，没有按照事故认定书划分的责任，依据《道路交通事故人身损害司法解释》的规定向侵权第三人要求其支付的医疗费，原告本次主张先行支付，违反《中华人民共和国社会保险法》第四十二条和《社会保险基金先行支付暂行办法》第二条、第四条，《江苏省高级人民法院劳动争议案件审理指南（2010）》的相关规定，不存在侵权第三人不支付的情形，原告主张先行支付程序不合法，不应支持。同时证明侵权第三人已支付原告实际发生的医疗费用71658.57元，依法应予扣除。证据5、《医疗保险基金支付清单》原件，证明沛县社会保险经办机构已支付了原告的医疗费104175.52元，扣除自费药品，沛县人力资源和社会保障局、沛县医保中心不应再向原告支付任何医疗费用。证据6、参保《证明》原件，证明原告参加了医疗和工伤保险，依据《中华人民共和国社会保险法》第四十二条和《社会保险基金先行支付暂行办法》第二条、第四条，《江苏省高级人民法院劳动争议案件审理指南（2010）》的相关规定，社会保险经办机构应根据事故责任划分的比例支付相关医疗费用，因此被告已经先行支付了原告医疗费，原告无权再行主张要求先行支付。法律依据：《中华人民共和国社会保险法》第四十二条，《社会保险基金先行支付暂行办法》第二条、第四条，《江苏省高级人民法院劳动争议案件审理指南（2010）》。第三人沛县鑫诚公司述称：同沛县医保中心答辩意见。第三人未向本院提交证据。在庭审中,各方当事人对对方所举证据均发表了质证意见。对原告提交的证据，被告沛县医保中心的质证意见：证据1、真实性、合法性、关联性均无异议。证据2、对参保事实无异议，对证明目的有异议，原告受伤害的情形存在第三人侵权的事实，按照法律规定，原告在本案中再次要求先行支付无事实和法律依据。证据3、真实性无异议，证明目的有异议，质证意见同证据2，另补充，其余的医疗费原告应当依据侵权责任向侵权第三人主张，第三人不支付的，原告才可以向被告主张先行支付，故原告本次主张程序不合法。第三人的质证意见：同被告沛县医保中心的质证意见。对被告提交的证据，原告的质证意见：证据1、真实性无异议，证明目的有异议，被告确认原告支出的医疗费用是216357.15元，即被告所据证据的两张住院费用发票，对其余医疗费用3146.96元支出没有计算在内。被告按照百分之五十的比例支付原告的医疗费用于法无据，被告应足额支付原告因工伤产生的医疗费用。证据2、真实性及证明目的无异议。证据3、真实性无异议，对其证明目的有异议，因此被告主张按照事故责任赔付医疗费用不符合相关法律规定规定。证据4、5、6，真实性无异议，证明目的有异议。对法律适用有异议，《中华人民共和国社会保险法》第四十二条明确规定了第三人不能赔付由工伤保险先行支付。《社会保险基金先行支付暂行办法》第二条、第四条，《江苏省高级人民法院劳动争议案件审理指南（2010）》效力均低于《中华人民共和国社会保险法》及最高院关于审理劳动案件相关规定，《社会保险基金先行支付暂行办法》系部门规章，根据江苏省劳动争议案件指南的相关规定，部门规章不能作为法院裁判法律依据引用。第三人的质证意见：对医保中心所举证据真实性、合法性、关联性均无异议，适用法律正确。本院根据当事人庭审举证、质证情况，依据《最高人民法院关于行政诉讼证据若干问题的规定》等相关法律规定，对本案证据认证如下：对原告、被告所举证据真实性予以确认，与本案具有关联性，本院予以采纳。经审理查明:原告王宜明原为第三人沛县鑫诚公司员工，第三人为原告办理了工伤保险。2017年12月13日5时30分许，原告在上班途中驾驶电动自行车行驶至沛县××大道丰乐路口处时，与杨洪伟驾驶的苏Ｃ×××××号小型轿车发生交通事故。沛县公安局交通巡逻警察大队作出沛公交认字[2018]第263号《道路交通事故认定书》，认定杨洪伟负上述事故的同等责任，原告王宜明负上述事故的同等责任。2018年3月15日，沛县人力资源和社会保障局作出沛人社工认字〔2018〕第52号《认定工伤决定书》，认定原告所受到的上述交通事故伤害为工伤。原告此次事故的医疗住院收费共计216357.15元。2018年5月14日，原告向被告沛县医保中心申请，要求被告支付216357.15元医疗费。2018年12月12日，被告沛县医保中心支付了原告王宜明医疗费用101675.52元。原告认为，其因该次交通事故受伤共花费了医疗费用216357.15元，原告于2019年1月22日只收到了被告支付的101675.52元医疗费，剩余的114681.63元医疗费未予支付，原告遂向本院提起行政诉讼，诉讼请求如前所述。本院认为:《社会保险基金先行支付暂行办法》第二条第一款规定，参加基本医疗保险的职工或者居民（以下简称个人）由于第三人的侵权行为造成伤病的，其医疗费用应当由第三人按照确定的责任大小依法承担。超过第三人责任部分的医疗费用，由基本医疗保险基金按照国家规定支付。本案中，原告王宜明参加了工伤保险，因其于2017年12月13日发生的交通事故已被认定原告为工伤，所以对因该次事故所产生的医疗费中的超过第三人责任部分的医疗费用，由基本医疗保险基金按照国家规定支付。原告于2018年5月14日向被告提交医疗费的票据等材料，要求被告赔付医疗费216357.15元。后被告沛县医保中心已按照相应的责任比例向原告支付了医疗费101675.52元，履行了相应的支付职责。根据《中华人民共和国社会保险法》第四十二条规定，由于第三人的原因造成工伤，第三人不支付工伤医疗费用或者无法确定第三人的，由工伤保险基金先行支付。工伤保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。《社会保险基金先行支付暂行办法》第四条规定，个人由于第三人的侵权行为造成伤病被认定为工伤，第三人不支付工伤医疗费用或者无法确定第三人的，个人或者其近亲属可以向社会保险经办机构书面申请工伤保险基金先行支付，并告知第三人不支付或者无法确定第三人的情况。本案中，对于原告要求被告支付的114681.63元的医疗费用，原告应根据上述规定进行主张。现原告在无证据证明其曾向交通事故侵权人主张侵权损害赔偿医疗费的情况下，径行要求被告予以支付工伤保险待遇医疗费114681.63元，缺少事实和法律依据，本院不予支持。综上，原告王宜明要求被告沛县医保中心给付原告工伤保险待遇医疗得114681.63元的诉讼请求，缺乏事实、法律依据，本院不予支持。依据《中华人民共和国行政诉讼法》第六十九条之规定，判决如下：驳回原告王宜明的诉讼请求。案件受理费50元，由原告王宜明负担。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江苏省徐州市中级人民法院。审 判 长  朱 莉审 判 员  黄晓敏人民陪审员  范庆成法官 助理  刘明星二〇一九年九月二十日书 记 员  毛雅杰附：本判决适用的相关法律依据:《中华人民共和国行政诉讼法》第六十九条行政行为证据确凿，适用法律、法规正确，符合法定程序的，或者原告申请被告履行法定职责或者给付义务理由不成立的，人民法院判决驳回原告的诉讼请求。