广东省广州市越秀区人民法院民 事 判 决 书（2019）粤0104民初40406号原告：吴凤英，女，1946年11月2日出生，汉族，住广州市越秀区。委托诉讼代理人：黄欢庆（系原告儿子），男，1977年5月28日出生，汉族，住广州市越秀区。被告：广州市第一人民医院，住所地广州市越秀区盘福路1号。法定代表人：曹杰。委托诉讼代理人：于宏，男，1983年5月11日出生，汉族，被告员工，送达地址同被告。原告吴凤英诉被告广州市第一人民医院医疗损害责任纠纷一案，本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告及其委托诉讼代理人黄欢庆，被告委托诉讼代理人于宏均到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告向本院提出诉讼请求:被告赔偿原告后续医疗费8348.72元（10435.9元×80%）、交通费851.2元（1064元×80%）、陪诊护理人误工损失28344.3元（35430.37元×80%）。事实和理由：前审案件生效判决认定,被告需承担原告的后续治疗及手术责任，在原告未进行手术治疗的前提下，医疗事故鉴定仍有法律效力。原告拥有追讨赔偿和追求恢复健康的权利，也应享有减轻疼痛的治疗权利，原告右手因手术造成肿痛，长期承受着常人难以想象的疼痛折磨，需要长期用药和康复理疗缓解止痛，甚至要再进行手术治疗，而这一切的康复费都与被告的医疗事故有必然的因果关系。另外，原告是高年岁的伤残老人，而且失去了右手，行动不便，不能自理，在日常门诊奔波中需要有人陪同诊治、取药、打针、理疗等，必然产生陪诊护理人的交通费及误工损失。现由于原告2016年5月24日至2016年11月2日期间产生的损失被告不肯赔偿，原告因此提起本案诉讼。被告辩称，不同意原告的诉讼请求。原告距离受伤已有数年，没有后续治疗的意义和价值，且在第一次诉讼中已按照相应的残疾等级进行了赔偿。针对原告的治疗费用，我方认为部分与手腕受伤没有关系。如果法院认为需要后续治疗，我方申请进行后续治疗的司法鉴定，同时也申请法院向广州市正骨医院发函了解每种药物的治疗目的。经审理查明：2008年4月16日原告因“跌倒至右腕部疼痛，活动受限4小时”到被告处住院治疗至同年5月12日（住院26天），入院时被诊断为：“右桡骨远端骨折并尺骨茎突撕脱、高血压病、2型糖尿病”。期间原告接受了右侧桡骨远端骨折切开复位、LCP钢板内固定术。2008年8月22日原告因“右桡骨远端骨折术后、高血压病”再次到被告处住院治疗至2008年9月17日（住院26天），期间被告为原告再行“右桡骨远端骨折LCP内固定拆除术+正中神经、部分屈肌腱松解术”。原告出院时被诊断为：“1.右桡骨远端骨折并尺骨茎突撕脱；2.高血压病”。出院医嘱为：“1.带药出院（遵医嘱服用）；2.定期门诊复诊；3.注意患肢功能锻炼；4.不适随诊；5.右手不能重体力活动6个月；6.出院后继续康复诊疗；7.加强营养，并需人陪护”。原告表示其经过被告实施的两次手术治疗后，受伤部位仍然未能完全康复，被告的诊治存在过错而导致原告伤残，遂向本院提起（2010）越法民一初字第256号诉讼，要求被告赔偿：1.两次手术的费用47848元，消除原告右手肿痛、恢复转动；2.精神损害赔偿抚慰金5000元；3.住院期间陪护费2966元；4.住院期间伙食费1620元；5.交通费560元；6.残疾生活补助费50000元；以上共计107994元。该案诉讼中，本院委托广州市医学会对该案进行医疗事故鉴定。广州市医学会于2010年11月12日作出广州医鉴[2010]118号《医疗事故技术鉴定书》（以下简称：《事故鉴定书》），其中内容包括：“……六、诊疗概要：……患者在外院的检查资料及诊断：2008年10月27日患者在中山大学附属第一医院行神经电生理检查提示：1.右尺神经、腋神经传导速度正常，右桡神经轻度混合性损害，右正中神经中至重度轴索损害；2.右伸指总肌，拇短展肌神经性损害；2009年4月20日原告在中山大学附属第一医院行超声检查提示：右侧正中神经腕上段创伤后改变，局部增厚。该院诊断：右桡骨远端骨折术后，腕管综合征（正中神经卡压症）；2009年10月16日患者在中山大学附属第一医院行CR检查，影像诊断：1.右手腕部所见骨骨质疏松；2.右侧桡骨远端陈旧骨折，右侧桡骨远端关节面不平并右侧桡腕关节间隙变窄；3.右侧桡骨远端前外侧软组织内点状密影，考虑异物可能性大。……八、分析意见：（一）医方在对患者的诊疗过程中，存在以下违规及过失行为：1.对于患者右桡骨远端骨折并尺骨茎突撕脱的治疗，手术适应证过宽，手术入路不当，内固定位置不符合常规及监测不到位（螺钉已打入关节间隙内，术中C型臂X线透视并未发现）。2.第一次手术后观察病情不仔细，患者已出现正中神经损伤症状和体征，未能及早诊断并作相应处理(包括及时手术探查、松解；而待第二次手术拔钢板螺钉时再作松解正中神经卡压，为时已晚）。3.第一次手术后对患肢肿胀未及时作有效处理；术后复查X线片以了解螺钉位置及骨折复位情况；及早作肌电图等检查以分析患肢术后出现的症状。（二）患者术后出现的损害后果（右侧腕管综合征—右侧正中神经卡压症），与医方上述违规及过失行为之间有因果关系。综上所述，医方在对患者的诊疗过程中，存在违规及过失行为；患者术后出现的损害后果与医方的违规及过失行为之间有因果关系。九、结论：综上分析，根据《医疗事故处理条例》第二条和第四条、《医疗事故技术鉴定暂行办法》第三十六条、《医疗事故分级标准（试行）》，本医案构成三级丙等医疗事故，医方承担主要责任。对患者的医疗护理医学建议：1.加强右腕关节功能锻炼，必要时到康复科诊疗；2.加强神经营养药物治疗；3.若保守治疗效果欠佳，可考虑行手术松解等”。该案经过一审、二审及再审程序，广东省高级人民法院于2014年6月12日作出（2013）粤高法审监民提字第166号终审判决，认定被告应承担80%医疗事故责任，原告应承担20%医疗事故责任。据广州市正骨医院2016年5月24日门诊病历记录显示：患者病史同前，继续治疗。该日门诊费用清单显示：诊断右COLLES骨折术后，湿瘀痹阻，右腕创伤性关节炎，处理：氨基葡萄糖片（12s）（乙类）1盒；中药硬膏热帖敷治疗（含硬膏2贴36元）7次；盘龙7片（36s）（甲类）72片；跌打镇痛膏（701）（8片）（乙类）2盒。据广州市正骨医院2016年5月31日门诊病历记录显示：复诊，右腕关节活动受限，疼痛。该日门诊费用清单显示：诊断右COLLES骨折术后，湿瘀痹阻，右腕创伤性关节炎，处理：电针7次2个穴位；电针（每增加一对加收）28次2个穴位；醋氯芬酸缓释片（0.2g*6s）（乙类）1盒；关通舒胶囊（0.4g*24s）（乙类）2盒；骨质宁（100ml）（乙类）1支；双香贴膏（5片）（乙类）3包。之后，原告分别于2016年6月7日及同年6月14日、6月21日、6月28日、7月6日、7月14日、7月20日、7月27日、8月5日、8月16日、9月2日、9月14日、9月20日、9月27日、10月12日、10月18日、11月2日前往广州市正骨医院门诊复诊。原告主张其2016年5月24日至2016年11月2日就诊期间，共产生挂号费57元，医药费10378.9元，治疗天数共133天，交通费每天8元共1064元，陪诊护理人误工费每天266.39元共35430.37元。原告就其主张提交了以下证据：1.2016年5月24日至2016年11月2日期间的病历；2.挂号费、医疗费票据及门诊费用清单（经统计，原告共支付医疗费10435.9元）；3.收入证明（显示由广州电盈综合客户服务技术发展有限公司于2016年2月22日出具，写明兹证明黄丽娃小姐由2010年3月22日至今为我司合约制员工，职位为组别主管，该员工2015年度税前月平均工资为人民币5993.86元，本证明仅供办理家属医疗纠纷申请之用，不作其他用途）；4.广州医鉴[2010]118号《医疗事故技术鉴定书》；5.（2013）粤高法审监民提字第166号民事判决书；6.交通费票据。被告对上述证据的质证意见：对证据1、2的真实性、合法性、关联性确认，但认为2016年6月28日及同年7月20日、8月5日、8月16日、9月14日、10月12日、11月2日均开具的复方丹参滴丸是治疗心血管的药物，且剂量超标；对证据3的真实性确认，对关联性不予确认，无法证实是黄丽娃陪同原告就诊，且无法证实单位确实因其处理家属的医疗纠纷扣发黄丽娃的工资；对证据4、5没有异议；对证据6的真实性没有异议，对关联性和证据来源的合法性有异议，单人每天的交通费用8元不合理，即便是护理人员陪同使用羊城通十五次以上也是有六折优惠的。经统计原告提交的门诊费用清单，原告2016年5月24日至2016年11月2日治疗期间，共开具复方丹参滴丸（180s）（甲类）12盒，费用合计359.88元。本案审理过程中，经被告申请，本院向广州市正骨医院发函咨询原告上述治疗期间所使用药物的治疗目的，广州市正骨医院作出《关于患者吴凤英在我院药物及治疗情况的复函》，答复如下：西药口服药：1.依托考昔片、醋氯芬酸缓释片，功效为消炎止痛；2.甲钴胺分散片，功效为营养神经，治疗周围神经性疼痛；3.骨化三醇软胶囊，功效为改善骨营养；4.氨基葡萄糖片，功效为改善关节营养。西药贴片：吡罗昔康贴片，功效为消炎止痛。西药肌注针剂：鹿瓜多肽针，功效为促进骨折愈合，改善关节疼痛。中成药口服药：1.复方丹参滴丸，功效为活血化瘀，改善微循环；2.盘龙七片，功效为活血化瘀，止痛；3.关通舒胶囊，功效为祛风除湿，散寒通络，用于关节疼痛。中成药外涂剂：1.白脉软膏，功效为舒筋活络；2.骨质宁，功效为活血化瘀，止痛，用于各种酸胀麻木，屈伸不利；3.创伤活络油、理伤膏，功效为舒筋活络，活血祛瘀，用于各种跌打损伤骨折。中成药贴剂：1.狗皮膏、跌打镇痛膏、复方南星止痛膏，功效为活血止痛，治疗痹痛，散瘀；2.双香贴膏，功效为活血，用于跌打损伤，关节肿痛，痹痛等；3.1.2号贴，功效为散瘀止痛；4.消痛贴膏，功效为活血化瘀，消肿止痛，用于各种跌打损伤；5.罗浮山风湿膏，功效为驱风除湿，消肿止痛，用于各种外伤肿痛。中成药外洗剂：骨棱外洗颗粒，功效为舒筋活络，骨折外伤外洗剂。中草药口服汤剂：(关黄柏、苍术、续断、牛膝、狗脊、威灵仙、金樱子肉、桑寄生、熟地黄、盐杜仲、千斤拨、木瓜、山茱萸、枸杞子），功效为骨折后期补益肝肾，强筋健骨。中草药外洗剂：(三棱、莪术、姜活、独活、荆芥、艾叶、桂枝、两面针），功效为舒筋活络。理疗项目：1.中药硬膏热贴敷治疗（含硬膏2贴36元），功效为通络止痛，治疗痹症。2.超声波治疗20分钟（药物透入，联合治疗加收），功效为通络化瘀止痛，改善血液循环，促进受损组织修复；3.电针，功效为舒经通络，促进神经修复。以上药物及治疗项目均为对症治疗右桡骨远端骨折术后，右腕管综合征，右正中神经卡压症。原告认为该复函的内容是真实有效的，也是针对本案的，因此应根据该复函的结果来判断本案的赔偿依据，而不能以（2017）粤0104民初8840号案中的鉴定结果来判断。被告对该复函的真实性无异议，认为从复函的药品说明书及功效来看存在过度医疗的情况，请法院参考（2017）粤0104民初8840号案中的鉴定意见认定原告使用部分药品存在过度医疗的情况。对于被告另提出的对原告是否需要后续治疗进行鉴定的申请，本庭已告知被告不予准许。另查明，原告在本院提起另案诉讼[（2017）粤0104民初8840号]，要求被告支付2016年11月11日至2017年3月28日期间产生的后续医疗费等费用。被告在该案中也提出相同的鉴定申请，经双方当事人同意，本院已依法委托广东恒鑫司法鉴定所对原告在该案诉请的医疗费用是否合理、必要以及原告是否有继续看护治疗的必要，如有必要，后续治疗费是多少进行评定。2018年8月15日，广东恒鑫司法鉴定所出具编号为粤恒[2018]临鉴字第398号《法医临床司法鉴定意见书》（以下简称司法鉴定意见书）。该鉴定意见书“分析说明”部分载明：经对委托方提供的鉴定材料进行审查分析，认为委托方所提供的鉴定材料符合司法鉴定的相关要求。根据鉴定材料记载与案情综合分析如下：1.对原告本案诉请的医疗费用是否合理、必要的分析：⑴关于被鉴定人吴凤英本次医疗的事实：①被鉴定人吴凤英2016-11-11至2017-03-28日期间先后在广州市正骨医院、白云区松洲街社区卫生服务中心、广东省中医院、中山大学附属第一医院、广东省人民医院等门诊就医，临床诊断：右腕部创伤性关节病（创伤性关节炎）的事实。②辅助检查：a.2017-01-12MRI：右腕关节面毛糙，关节面下骨质凹凸不平，尺桡骨远端、舟骨、月骨及三角骨骨质内可见小片异常信号影，相应关节间隙明显变窄，关节间隙内可见少量积液。右桡骨远端骨质凹凸不平，右侧桡骨远端掌侧可见低信号异物伪影。b.2017-07-17DR：右侧桡骨远端骨皮质不规整，局部关节面塌陷。右腕关节诸骨骨质疏松。c.2017-07-18DR：右手腕部所见骨骨质疏松；右侧桡骨远端陈旧性骨折，右侧桡骨远端关节面不平并桡腕关节间隙变窄；右侧桡骨远端前外侧软组织内点状密影，考虑异物可能性大。d.2017-07-20X：右侧桡骨远端陈旧性骨折内固定拆除术后改变；右侧桡骨远端掌侧软组织小金属异物残留；拟右腕创伤性关节炎的事实。⑵关于医疗费用的情况：被鉴定人吴凤英提供2016-11-11至2017-03-28日之间门诊费用清单和医疗收费票据各24张，其中西医药费共计人民币9820.9元；检查费720元。⑶关于被鉴定人吴凤英医疗费用是否合理、必要的分析：①关于原发性损伤：被鉴定人吴凤英曾经于2008年04月16日因乘坐公交车时意外跌倒致右手腕部受伤。受伤后到广州市第一人民医院住院治疗，诊断为：“右桡骨远端骨折并尺骨茎突撕脱骨折；高血压病；2型糖尿病”。期间进行了右侧桡骨远端骨折切开复位、LCP钢板内固定术。2008年8月20日行“右桡骨远端骨折LCP内固定拆除术+正中神经、部分屈肌腱松解术”。②关于并发症：a.广州市医学会于2010年11月12日作出广州医鉴[2010]118号《医疗事故技术鉴定书》分析意见：说明被鉴定人吴凤英因乘坐公交车时意外跌倒致右桡骨远端骨折并尺骨茎突撕脱的手术治疗中，由于医方在医疗中的过失导致患者并发右侧腕管综合征一右侧正中神经卡压症的损害后果（详见广州医鉴〔2010〕118号医疗事故技术鉴定书）。b.腕管综合征是最常见的周围神经卡压性疾患，腕管综合征的病理基础是正中神经在腕部的腕管内受卡压。腕管综合征发生的原因，是腕管内压力增高导致正中神经受卡压。其发病率在美国约为0.4%，我国尚无明确统计。其康复期的长短与并发症的轻重、手术创伤等相关联，手掌墩柱部疼痛是延长康复治疗期的主要原因，其成因较多。但是术后早期活动锻炼及体疗更重要，作用更显著。c.被鉴定人吴凤英2016-11-11至2017-3-28日期间被多家医院诊断为右腕部创伤性关节病（创伤性关节炎）的事实，结合辅助检查说明存在与前两次损伤有明确的因果关系（关联性）。③关于医疗费用是否合理、必要的分析：a.被鉴定人吴凤英存在高血压病；2型糖尿病；骨质疏松症（老年有关的原发性骨质疏松）等自身疾病。在2016-11-11至2017-03-28日期间的治疗费用中的部分药品，如：骨化三醇软胶囊（主治骨质疏松）、复方丹参滴丸（主治心绞痛）、仙灵骨葆胶囊（主治骨质疏松，骨折）、骨愈肽注射液（适用于骨折及骨质疏松症）、注射用骨肽（适用促进骨折愈合）、阿法骨化醇软胶囊（适应症为骨质疏松症等）、大活络胶囊（用于缺血性中风引起的偏瘫，风湿痹症）、雪山金罗汉止痛涂膜剂（用于急慢性扭挫伤，风湿性关节炎，类风湿性关节炎，骨质增生等）、通络骨质宁膏（用于骨质增生、关节痹痛）等药品，不属于治疗原发性损伤并发症必要的药品，所以其费用存在不合理性。b.在治疗中重复使用同类型的药品，如：使用中药硬膏热贴敷治疗、麝香海马追风膏、风湿膏（麝香）、跌打正痛膏、狗皮膏、中药熏药治疗、超声波治疗等，说明存在有过度医疗的不合理性。综上所述，被鉴定人吴凤英在2008年4月16日受伤致右桡骨远端骨折并尺骨茎突撕脱骨折后，治疗中发生医疗损害并发右腕管综合征，历时九年多的康复治疗中又并发右腕部创伤性关节病，但是结合患者伤前自身罹患高血压、2型糖尿病等基础性疾病，在2017年7月辅助检查右腕关节诸骨骨质疏松的诊断明确，说明其“伤病共存”的伤病关系明确，病历资料明确记载了疾病发展阶段的严重程度及转归。结合病史及影像学检查对伤病关系提供了有力佐证。据此认为：被鉴定人吴凤英受伤后从2016年11月11日至2017年3月28日治疗期间的医药费用，其损伤（损害后果）并发症与疾病两者兼而有之，存在明确的因果关系（关联性），综合评定前者为主要因素，建议参与度为61%-70%为宜。2.对原告是否有继续看护治疗的必要，如有必要，后续治疗费是多少的问题：⑴被鉴定人吴凤英存在右腕管综合征及右腕部创伤性关节炎并发症，如症状加重尚需要一定的康复医疗。⑵根据《法医临床鉴定行业指引》粤鉴协[2014]12号）的通知〔人身损害医疗费的审核与评定准则〕4.2后续医疗费评定是对治疗未终结将继续发生的治疗费、治疗终结后必然发生的治疗费所需数额的评估认定。4.2.1治疗终结后必然发生的治疗费评定，按照最高人民法院规定的“定型化”赔偿原则，即按损害后果和类别所确定的固定标准评定。依据患者病情的发生发展进程及愈后，其后续医疗费尚没有确定的固定标准评定。上述司法鉴定意见书的鉴定意见：1.被鉴定人吴凤英医疗费的合理性，综合评定为主要因素，建议参与度为61%-70%为宜。2.被鉴定人吴凤英后续医疗费尚没有确定的固定标准评定。本院认为：关于原告2016年5月24日至2016年11月2日期间后续治疗的必要性问题，结合原告提供的病历，参照（2017）粤0104民初8840号案中粤恒[2018]临鉴字第398号《法医临床司法鉴定意见书》的意见，原告上述期间治疗右腕创伤性关节炎，与其原发性损伤及并发症右侧腕管综合征一右侧正中神经卡压症有明确的因果关系，因此，原告上述期间的后续治疗确有必要性。因广东省高级人民法院所作（2013）粤高法审监民提字第166号生效判决已认定对案涉医疗事故由被告承担80%的责任，由原告承担20%的责任，原告据此主张被告按80%承担其上述后续治疗期间各项费用的赔偿责任，依法有据，本院予以支持。对2016年5月24日至2016年11月2日期间原告的各项损失，本院分析如下：医疗费，原告主张其自2016年5月24日至2016年11月2日期间共产生医疗费用10435.9元，并提交了相关病历、挂号单、医疗收费票据及费用清单证明，本院予以确认。被告主张其中的复方丹参滴丸是治疗心血管的药物，对该药物与本案治疗的关联性，广州市正骨医院的复函与（2017）粤0104民初8840号案中粤恒[2018]临鉴字第398号《法医临床司法鉴定意见书》的意见不一致，考虑到广州市正骨医院的复函是证实其自身的医疗行为，有利害关系，而鉴定意见书是由独立的第三方鉴定机构作出，虽然其鉴定的医疗期间在本案医疗期间之后，但其所反映的该药物的适用范围、原告的病情和法律关系均一致。因此，参考粤恒[2018]临鉴字第398号《法医临床司法鉴定意见书》的意见，本院认定原告2016年5月24日至2016年11月2日期间使用的复方丹参滴丸并非治疗其原发性损伤及并发症必要的药品，对该部分费用应予以扣减，即原告上述期间与本案相关的医疗费用应为10076.02元（10435.9元-359.88元），故被告需承担赔偿责任的医疗费为8060.82元（按10076.02元×80%计）。陪诊护理费，因原告年龄较大，行动不便，因此其主张前往医院就诊需有人陪同并因此产生陪诊护理人误工损失具有一定的合理性，但其未提供充分证据证实陪诊人员的实际误工损失，因此本院酌情按每日100元的标准计算一名陪同人员的误工损失。对于陪诊时间，结合原告提交的病历、门诊费用清单、医疗费票据等显示其在2016年5月24日至2016年11月2日期间有19次复诊，但其未能提供证据证明每次均需重复治疗数日，故本院根据原告上述证据所显示的就诊次数确认原告共19日有实际陪同需要，即陪诊护理费为1900元，故被告需承担赔偿责任的陪诊护理费为1520元（按1900元×80%计）。交通费，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十二条规定，交通费根据受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用计算。交通费应当以正式票据为凭；有关凭据应当与就医地点、时间、人数、次数相符合。本案中，原告已可享受免费公共交通，乘坐公共交通工具复诊不会产生交通费。对于陪诊人员的交通费，原告提交的交通费票据未能与其就诊次数一一对应，综合考虑原告的就诊次数、就医地点、陪诊人员的人数及被告的承责比例，本院酌定被告需承担赔偿责任的交通费为100元。综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十九条、第二十一条、第二十二条的规定，判决如下：一、被告广州市第一人民医院在本判决发生法律效力之日起十日内，一次性向原告吴凤英赔偿2016年5月24日至2016年11月2日期间医疗费8060.82元。二、被告广州市第一人民医院在本判决发生法律效力之日起十日内，一次性向原告吴凤英赔偿2016年5月24日至2016年11月2日期间陪诊护理费1520元。三、被告广州市第一人民医院在本判决发生法律效力之日起十日内，一次性向原告吴凤英赔偿2016年5月24日至2016年11月2日期间交通费100元。四、驳回原告吴凤英的其他诉讼请求。如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费500元（原告已预付），由原告吴凤英负担371.07元，由被告广州市第一人民医院负担128.93元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于广东省广州市中级人民法院。当事人上诉的，应在递交上诉状次日起七日内按上诉请求的项目及相关交费规定向广州市中级人民法院预交上诉案件受理费。逾期不交的，按自动撤回上诉处理。审 判 长  崔 玉人民陪审员  何燕雯人民陪审员  阳 晨二〇一九年九月十八日书 记 员  谢淑敏