北京市海淀区人民法院民 事 判 决 书（2018）京0108民初20020号原告：韩某1，男，2015年2月6日出生，蒙古族，住内蒙古通辽市科尔沁区。法定代理人：韩某2（韩某1之父），住内蒙古通辽市科尔沁区。委托诉讼代理人：**仁，内蒙古天阔律师事务所律师。被告：首医大三博脑科医院（北京）有限公司。法定代表人：**，董事长。委托诉讼代理人：李亚玲，女，首医大三博脑科医院（北京）有限公司医患办主任。委托诉讼代理人：李利超，北京市律理律师事务所律师。原告韩某1与被告首医大三博脑科医院（北京）有限公司（以下简称三博脑科医院）医疗损害责任纠纷一案，本院于2018年4月9日立案后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告韩某1之法定代理人韩某2、委托诉讼代理人**仁及被告三博脑科医院之委托诉讼代理人李亚玲、李利超到庭参加诉讼。本案现已审理终结。韩某1向本院提出诉讼请求：1、请求确认三博脑科医院在为我方诊疗中存在过错；2、请求判令三博脑科医院赔偿医疗费137674.77元；由三博脑科医院承担本案诉讼费。诉讼过程中，韩某1撤回第一项诉讼请求，变更第二项诉讼请求为：请求判令三博脑科医院赔偿医疗费等费用为188591.09元，其中医疗费138032.77元，护理费23170.32元，住院伙食补助费10200元，营养费10200元，交通费6988元。事实与理由：2016年5月5日，我方因“体检发现头围增大2周”到三博脑科医院处治疗。诊断为1、脑积水；2、鞍上蛛网膜囊中。于2016年5月24日全麻下行神经内镜下鞍上囊肿-脑池造痿术，术后患者颅内压较高，予间断腰穿释放脑积液，治疗期间颅内压逐渐升高，保守治疗后无明显缓解。2016年7月8日全麻下行左侧侧脑室-腹腔分流术，术后留置美敦力儿童可调压分流管，分流泵压力2.5，术后出现颅内感染。期间，自2016年5月27日至2016年8月2日，行腰椎穿刺术23次。2016年8月17日至2016年8月21日，三博脑科医院复查治疗。入院后行脑脊液检查后未提示颅内感染，颅内压230mmH20，将分离泵调至2.0；出院诊断为脑积水；鞍上蛛网膜囊肿-脑池造痿术后；脑室-腹腔分流术；颅内感染；贫血；小肠不全梗阻；腹腔感染；阑尾炎？2016年9月8日至2016年9月23日，三博脑科医院再次复查治疗。入院后行腰穿，压力大于300mmH20，脑脊液化验未见特殊异常，予逐渐调低分流泵压力至1.0，予抗炎治疗。出院诊断：脑积水；鞍上蛛网膜囊肿-脑池造痿术后；脑室-腹腔分流术；颅内感染病史；腹腔感染；贫血。出院医嘱：1、患者目前血常规、C反映蛋白异常；2、在院期间卤门张力有波动，目前卤门张力过高；3、出院后3月、6月、1年复查头颅MRI。2017年10月30日，我方按医嘱到三博脑科医院处复查头颅MRI，被三博脑科医院拒绝。我方初次到三博脑科医院处治疗，年仅1岁3个月，三博脑科医院仅对我方行腰椎穿刺术多达23次。并且，在为我方行左侧侧脑室-腹腔分流术中留置的美敦力儿童可调压分流管外漏，导致术后出现颅内感染。在后续治疗中，病情愈加严重，直至三博脑科医院对我方的病情束手无策，不再予以诊治。为此，请求法院支持我方的诉讼请求。三博脑科医院辩称，我院不同意韩某1诉讼请求，我院医疗符合规范不存在过错，与患者损害后果之间没有因果关系。一、诊疗经过，1、第一次住院（2016年5月15日-2016年8月6日），2015年5月15日，患儿主诉头围增大2周门诊以脑积水收入院。查体：无发热，身长84cm，体重15KG，头围52cm，前囟未闭，约4cm*4cm，落日征（-），神清，会说简单字，精神可，双侧瞳孔等大正圆，直径约4mm，光反射灵敏，四肢激励V级，腱反射正常存在，双侧巴氏征未引出。2016年5月24日行右额开颅神经内镜下鞍上蛛网膜囊肿脑室造瘘术，术后予抗菌素和抗癫痫治疗。2016年5月27日，患儿出现间断呕吐，非喷射性，呕吐物为胃内容物，无咖啡样物，无发热及其他特殊异常。当日行腰穿检查，予以补液处理。2016年5月30日脑脊液化验，白细胞3360（10^6/L），葡萄糖0.47mmol/L，蛋白0.58g/L，抗生素改为美罗培南和去甲万古。2016年6月14日患儿体温正常，腰穿化验脑脊液白细胞10（10^6/L），葡萄糖3.4mmol/L，蛋白0.2g/L.2016年6月27日行腰穿检查，压力330mmH2O，脑脊液白细胞2（10^6/L），葡萄糖2.94mmol/L，蛋白0.13g/L，2016年7月8日行右侧侧脑脑室腹腔分流术，术中采用美敦力成人可调压分流管，分流泵压力调至2.5，术后患儿囟门凹陷。术中取脑脊液化验，白细胞1（10^6/L），葡萄糖3.66mmol/L，蛋白0.09g/L，2016年7月19日，患儿出现发热，行腰穿，压力220mmH2O，脑脊液白细胞3840（10^6/L），葡萄糖0.58mmol/L，蛋白1.13g/L，2016年7月20日行腰大池引流，予头孢曲松和万古霉素抗感染治疗。2016年7月25日患儿体温恢复正常，化验脑脊液白细胞10（10^6/L），葡萄糖2.1mmol/L，蛋白0.34g/L，2016年7月28日拔出腰大池引流，2016年8月2日行腰穿，压力170mmH2O，脑脊液白细胞8（10^6/L），葡萄糖2.03mmol/L，蛋白0.3g/L，2016年8月6日出院，2、第二次住院（2016年8月17日-2016年8月21日），2016年8月17日，患儿在外院诊断颅内感染，予万古霉素、头孢曲松、甘露醇治疗5天后，仍有间断发热，热峰38.0℃，无恶心、呕吐，为进一步治疗，门诊以“脑积水术后、颅内感染”收入院。查体无发热。前囟张力高，余神经系统未见特殊异常，左上腹拒按。入院后血常规：Hb101g/L（低），WBC13.33（10^9/L）（高），中性粒细胞9.16（10^9/L）（高），中性比68.7%。入院当日行腰穿检查，未提示感染。将分流泵压力由2.5调至2.0，腹部CT提示小肠及结肠扩张/积气，小肠不完全梗阻待除外。右中下腹稍高密度影，炎性病变？建议患儿到外院小儿外科诊治。2016年8月19日患儿到首都儿研所就诊，腹部超声提示右下腹炎性征象，腹腔积液。立位腹部平片提示腹内见胀气肠管影，考虑肠淤张，右下腹可疑肠壁积气。2016年8月20日患儿到北京军区总院就诊，提出建议：1、静点三代头孢，必要时加用抗菌药物，如出现腹胀、发热、腹痛及时就诊；2、禁食生冷油腻；3、目前VP分流术后，如行手术探查，分流管感染风险大。当日经医院协调首都儿研所同意收治，建议行剖腹探查，家属拒绝，返回我院。我院向家属交代病情，建议到外院相关科室治疗，家属要求在我院继续治疗，并签字。我院予通便、胃肠减压、禁食水、肠外营养、头孢曲松、补液等治疗。2016年8月21日患儿家属要求出院，并签字。患儿自动出院。出院诊断：1.脑积水：鞍上蛛网膜囊肿-脑池造瘘术后，脑室腹腔分流术后；2.颅内感染；3.贫血；4.小肠不全梗阻；5.腹腔感染：阑尾炎？3、第三次住院（2016年9月8日-2016年9月23日）2016年9月8日患儿主因脑积水术后3个月，囟门张力增高2周收入院。入院当日行腰穿检查，脑脊液化验未见异常，将分流泵压力由2.0调至1.0，前囟张力明显降低。2016年9月23日患儿囟门张力较前降低，考虑不排除存在感染可能，建议行抗感染治疗，向患儿家属交代病情后，患儿家属要求出院。出院诊断：1.脑积水：鞍上蛛网膜囊肿-脑池造瘘术后，脑室腹腔分流术后；2.颅内感染病史；3.腹腔感染病史；4.贫血。二、我院诊疗行为没有过错，与患儿目前状态之间没有因果关系。1、诊断明确，相关检查完善。1.脑积水、鞍上蛛网膜囊肿：2016-04-27患者就诊时带入的头颅MRI提示脑积水、鞍上囊肿。2.颅内感染：2016年5月30日脑脊液化验，白细胞3360（10^6/L），葡萄糖0.47mmol/L，蛋白0.58g/L。3.贫血：2018-05-16血常规：Hb81g/L，4.小肠不全梗阻、腹腔感染：阑尾炎？2018-08-18我院腹部CT：小肠及结肠扩张/积气，小肠不完全梗阻待除外。右中下腹稍高密度影，炎性病变？2016-9-19首都儿研所腹部超声提示右下腹炎性征象，腹腔积液。立位腹部平片提示腹内见胀气肠管影，考虑肠淤张，右下腹可疑肠壁积气。2、手术过程顺利，2016年5月24日行右额开颅神经内镜下鞍上蛛网膜囊肿脑室造瘘术，手术顺利，术后予抗菌素和抗癫痫治疗。3、我院的诊断正确，术前准备完善，知情告知充分，手术操作规范，术后严密观察，及时正确处理出现的问题。我院的诊疗行为符合医疗相关法律法规和诊疗护理规范、常规，不存在过错。患者的损害后果是其自身疾病的发展所致，与我院的诊疗行为之间不存在因果关系。三、关于患儿认为我院诊疗行为存在过错的回复，1、诊疗过程中频繁进行腰穿，并且持续时间长、间隔短甚至无间隔。腰穿均是根据病情需要进行，病程中均有记录。2、脑室腹腔分流术留置分流管外漏，导致术后出现颅内感染。患者术后颅内感染出现在第一次住院期间，在此期间并未出现分流管外漏，患者三次住院期间均未出现分流管外漏，分流管外漏出现在患者出院期间，与患者家属的护理可能相关。3、存在医疗和护理拒绝治疗的过错。我院严格按照诊疗规范、诊疗护理常规进行治疗，发现患者病情变化及时处理，不存在拒绝治疗的行为。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。2016年5月15日，韩某1因出生后一岁三个月发现头围增大，送往三博脑科医院诊治，初步诊断：1、脑积水，2、鞍上蛛网膜囊肿。韩某1分别于2016年5月15日-2016年8月6日、2016年8月17日-2016年8月21日、2016年9月8日-2016年9月23日在三博脑科医院住院治疗，其中入院9天行右额开颅内镜下脑室-鞍上囊肿-脑池造瘘术，术后韩某1出现颅内感染、颅高压等；40多天行脑室-腹腔分流术，术后第3天再发颅内感染，后诊断肠梗阻、腹腔感染，头部置管外露，而取出脑室-腹腔分流管，韩某1仍存在脑积水。2016年9月23日出院诊断：1、脑积水：鞍上蛛网膜囊肿-脑池造瘘术后，脑室腹腔分流术后；2、颅内感染病史；3、腹腔感染病史；4、贫血。出院医嘱：1、患者目前血常规、C反映蛋白异常；2、在院期间卤门张力有波动，目前卤门张力过高；3、出院后3月、6月、1年复查头颅MRI。2017年2月20日至2017年3月11日，韩某1前往航空总医院住院治疗，诊疗经过：入院后完善检查，进一步头颅CT检查明确，明确诊断，完善术前检查，于2017-02-24在手术室行神经内镜检查术+第三脑室底造瘘术+分流管拔除术，术中给予补液、止血、营养支持治疗，进一步头颅CT检查明确，目前恢复中，病情平稳。出院诊断：1、脑脊液分流状态；2、脑积水；3、分流管暴露；4、软组织感染。本案诉讼过程中，经韩某1申请，三博脑科医院同意，本院委托北京中衡司法鉴定所对三博脑科医院对患者韩某1的诊疗行为是否存在过错；如存在过错，则医院的诊疗行为与患者的损害结果之间是否存在因果关系；如有因果关系明确过错参与度；韩某1损伤残疾程度以及护理期限、营养期限进行鉴定，该所于2019年6月25日作出《司法鉴定意见书》，鉴定意见为：三博脑科医院在对被鉴定人的诊疗过程中存在医疗过错，该过错与被鉴定人的损害后果有轻微因果关系。鉴定意见“五、分析说明”部分载明：（一）关于三博脑科医院对被鉴定人诊疗行为的评价：被鉴定人韩某1，男，时年1岁3个月，于2016年5月15日主因：发现头围增大2周，头颅MRI示脑积水入医方诊治，医方根据查体和辅助检查诊断：1脑积水，2鞍上蛛网膜囊肿。给予完善头颅MRI+Drive+脑脊液电影+流量流速、激素水平及其它化验检，血常规检查白细胞总数偏高并伴有低烧，经儿科诊断贫血，给予补血及抗炎治疗，于2016年5月24日在全麻下行右额开颅-内镜下脑室鞍上囊肿-脑池造瘘术，被鉴定人为先天性梗阻性脑积水，诊断明确，有手术指征；但是该病症手术治疗效果欠佳，在被鉴定人贫血和抗感染治疗不足一周的情况下，选择手术欠妥，存在不足。2、被鉴定人术后第三天出现高烧并伴有呕吐，复查头颅CT提示：右颞顶部硬膜下积液，医方给予腰椎穿刺初测颅压180mmH20、脑脊液检查为炎性反应，给予调整抗菌素及间断腰椎穿刺术降颅压，同时给予甘露醇、甘油果糖的药物治疗；颅内感染逐渐控制，于2016年7月8日行脑室-腹腔分流术，（术中引流管从左上腹进入50cm，没有固定）术后给予抗感染补液等治疗，病情平稳，于术后第6天被鉴定人出现哭闹，并伴有发烧，腹部CT示：小肠肠管稍扩张，管壁稍厚；医方没有腹部查体记录，切口未拆线；2016年7月19日经腰穿脑脊液化验后诊断：颅内感染，继续行腰穿引流及调整抗菌素治疗，病情逐渐平稳，于2016年8月6日被鉴定人家长要求出院而返回当地医院住院治疗，因病情无好转，于2016年8月17日再次入医方诊治，入院后检查脑脊液基本正常，查体时发现被鉴定人左上腹拒按，腹部CT提示：小肠不全梗阻，诊断腹腔感染及肠梗阻，医方给予禁食水、胃肠减压、通便，抗感染及输液治疗。被鉴定人再次返回当地医院住院治疗，病情逐渐好转。被鉴定人行脑室-腹腔引流术后，于术后第6天出现哭闹伴有发烧，腹部CT示：小肠肠管稍扩张，管壁稍厚；医方没有腹部查体，此情况的发生不能排除与腹内置入引流管（50cm）有关。被鉴定人术后多次行腰椎穿刺脑积液引流，是病情需要，不存在过错。根据多家病历记载，被鉴定人的头部切口已愈合，直至2017年2月外病历记载：头部引流管外露一个月，此情况发生可能与脑积水增多头围增大造成切口裂开有关或者其他原因。（二）关于三博脑科医院医疗行为与被鉴定人损害后果的因果关系分析：被鉴定人出生后一岁三个月发现头围增大，头颅MRI示“脑积水”入医方诊治，医方根据查体和辅助检查诊断：1脑积水，2鞍上蛛网膜囊肿。入院后有低烧和贫血，给予抗炎治疗不足一周情况下医方实施了“右额开颅内镜下脑室-鞍上囊肿-脑池造瘘术”，术后被鉴定人出现颅内感染与颅高压等，经过近两个月抗感染腰穿引流、药物降颅压及全身支持等治疗，于2017年8月6日行脑-腹分流术，术后再次发生颅内及腹腔感染。被鉴定人第一次术后发生颅内感染不能完全排除手术时机相关因素。被鉴定人第二次术后发生颅内-腹腔感染，可能与肠梗阻有关，医方存在过错，与被鉴定人的损害后果有一定因果关系。被鉴定人所患先天性梗阻性脑积水，有手术治疗指证，但该病症治疗效果不理想；开颅手术术后发生颅内感染是难以完全避免的并发症，自身疾病的性质、发生、发展是其损害后果的根本性原因。韩某1及三博脑科医院对鉴定程序合法性均不持异议，对鉴定内容存在异议，韩某1主张鉴定意见认定的责任比例偏低，三博脑科医院主张医院的行为无过错。经韩某1申请，北京中衡司法鉴定所指派鉴定人员刘士琦、周淑清出庭接受质询。就韩某1提出的质询问题，鉴定人员指出根据现有情况判断韩某1为先天性梗阻性脑积水，医院对此不构成误诊，且医院在手术前家属签字的告知书中较为明确且全面的告知了相关风险及后果，先天性脑积水的治疗效果一般是不好的，且随着孩子越来越大，孩子的脑积水在头颅中存在越来越加重，不解决分流会影响孩子生命，最终确认医方诊疗过程存在医疗过错，存在轻微因果关系。另就韩某1伤残鉴定问题，鉴定人员主张因韩某1年龄过小，且需要另外的治疗，现不具备做伤残鉴定条件，该所无法就韩某1伤残情况进行鉴定。庭审结束后，鉴定机构未变更其鉴定意见。三博脑科医院未申请鉴定人员出庭质询。韩某1预交鉴定费15000元及鉴定人出庭费2000元。就责任承担，韩某1主张三博脑科医院应承担全部责任，三博脑科医院主张自己无责任，不同意进行赔偿。韩某1主张医疗费支出138032.77元，其中包括在三博脑科医院支出137719.77元及在航空总医院支出313元，并提供了相应病历及医疗费票据证实，三博脑科医院对上述病历及医疗费票据真实性及数额认可。韩某1主张自身三次住院合计102天，护理费损失23170.32元，按照人均113.58元每天计算2人护理期限102天。韩某1主张住院伙食补助费、营养费损失各10200元，分别按照100元每天标准计算102天。韩某1未就护理费、住院伙食补助费及营养费提供其他证据。韩某1主张交通费损失6988元，并提供了出租车票及火车票等证据证实，三博脑科医院主张交通费是就医相关费用，其认可韩某2在2017年就医期间的车票，对韩某1诉讼代理人朱泽仁的车票不予认可，另韩某1提交出租车票均系2018年以后，不予认可。本院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案中，为查明三博脑科医院对韩某1的诊疗过程中是否存在医疗过错，经韩某1申请，三博脑科医院同意，本院委托北京中衡司法鉴定所进行相关医疗过错、因果关系及参与度等鉴定，该单位系经北京市司法局批准，依法设立的具有司法鉴定人执业资格的鉴定机构，鉴定所依据的证据材料均经过法庭质证并由双方当事人予以确认，现韩某1及三博脑科医院虽对鉴定意见的内容提出异议，其未提交充分有效的证据否定鉴定意见的内容与效力，且鉴定机构人员经过出庭质询后并未变更相应鉴定意见，故上述司法鉴定意见可以作为认定本案事实的依据。鉴定意见内容显示，“首都医科大学三博脑科医院在对被鉴定人的诊疗过程中存在医疗过错，该过错与被鉴定人的损害后果有轻微因果关系”，综合本案具体案情，韩某1系属先天性梗阻性脑积水，有手术治疗指证，但该病症治疗效果不理想，三博脑科医院在诊疗过程中虽在手术告知书上较为全面的告知了手术可能存在的风险及后果，并经过家属签字，但韩某1第一次术后发生颅内感染不能完全排除三博脑科医院手术时机相关因素，且韩某1第二次术后发生颅内-腹腔感染，可能与肠梗阻有关，三博脑科医院存在过错，与韩某1的损害后果有一定因果关系，综上，三博脑科医院应就韩某1因治疗所产生的损害后果承担相应赔偿责任。就责任比例，韩某1虽主张三博脑科医院承担全部赔偿责任，但其就此并未提供充分有效的证据予以证明，本院综合考虑鉴定意见、医院的过错程度及患者自身情况，酌情认定三博脑科医院承担20%的赔偿责任。就三博脑科医院所持其诊疗过程不存在过错的抗辩，其未提供充分有效证据对鉴定意见予以反驳，本院对此不予采信。针对韩某1主张医疗费支出138032.77元，数额合理，于法有据，本院计入损失范围。针对韩某1主张住院102天，并以此依据计算护理费、住院伙食补助费及营养费，其主张天数与实际住院情况相符，且韩某1在就医时作为一岁多幼儿，其因住院产生相应护理费用、伙食费用及营养费用损失属于合理范围，本院予以支持，并对其标准予以适当调整，针对韩某1提出护理费及住院伙食补助费标准，数额合理，本院予以采纳，计入韩某1护理费损失23170.32元、住院伙食补助费损失10200元；就韩某1主张营养费标准，其未提供相关医院加强营养的医嘱证明，韩某1主张标准过高，本院酌情按照50元每天标准计算其营养费损失5100元。就韩某1主张交通费损失6988元，韩某1家住内蒙古通辽市，且就医时年龄过小，在家属陪同多次往返两地就医产生的交通费用属于合理范围，本院参考其提供交通费票据按合理性酌情认定韩某1交通费损失3500元。另对韩某1是否构成伤残所导致的损失，因韩某1现年龄过小，不具备伤残鉴定条件，双方可在条件成熟后另行解决。综上，经核对韩某1的诉讼请求，本案损害后果为：医疗费138032.77元，护理费23170.32元、住院伙食补助费10200元，营养费5100元，交通费3500元，合计180003.09元。依据三博脑科医院20%的赔偿责任，其应赔偿韩某136000.62元。综上所述，根据《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十四条规定，判决如下：一、首医大三博脑科医院（北京）有限公司于本判决生效后十日内，赔偿韩某1医疗费二万七千六百零六元五角六分、护理费四千六百三十四元六分、住院伙食补助费二千零四十元、营养费一千零二十元、交通费七百元，合计三万六千元六角二分；二、驳回韩某1的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付延迟履行期间的债务利息。鉴定费一万五千元（韩某1已预交），由首医大三博脑科医院（北京）有限公司负担，于本判决生效后七日内交纳。鉴定人出庭费二千元（韩某1已预交），由韩某1负担一千元，已交纳；由首医大三博脑科医院（北京）有限公司负担一千元，于本判决生效后七日内交纳。案件受理费四千零七十二元（韩某1已预交一千五百二十七元），由韩某1负担三千二百九十五元，余款于本判决生效后七日内交纳；由首医大三博脑科医院（北京）有限公司负担七百七十七元，于本判决生效后七日内交纳。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于北京市第一中级人民法院。审 判 长  唐 铸人民陪审员  石亚华人民陪审员  张占春二〇一九年九月三十日书 记 员  冯梦薇