浙江省温州市中级人民法院民 事 判 决 书（2019）浙03民终3965号上诉人（原审被告）：阳光人寿保险股份有限公司温州中心支公司，住所地浙江省温州市瓯江路海港大厦1幢1401室，统一社会信用代码91330300575309666D。法定代表人：孙加美，总经理。委托诉讼代理人：尉昆萍，女，系公司员工。委托诉讼代理人：蒋梦婷，女，系公司员工。被上诉人（原审原告）：张永安，男，1984年5月15日出生，汉族，住温州市鹿城区。委托诉讼代理人：叶赛丹，浙江东瓯律师事务所律师。上诉人阳光人寿保险股份有限公司温州中心支公司（以下简称阳光人寿）与被上诉人张永安人身保险合同纠纷一案，不服浙江省温州市鹿城区人民法院（2019）浙0302民初5878号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年8月12日立案后依法组成合议庭，经过阅卷、询问当事人，本案事实已经核查清楚，合议庭决定不开庭审理。本案现已审理终结。阳光人寿上诉请求：撤销一审判决，依法改判其不承担保险责任，诉讼费用由被上诉人负担。事实和理由：一审认定事实错误。首先，阳光人寿已经对等待期条款履行充分解释说明义务，提请张永安注意，张永安也在《个人寿险投保书》上签字确认其已经阅读并了解、遵守保险责任、投保提示书、产品条款及说明书等。涉案保险合同已经对重大疾病定义、范围作出充分解释说明，但不可能对每一类重疾的“相关疾病就诊”作出一个明确的一对多的解释，这对保险公司而言是不公平和不合理的。即使按照最不利于保险公司的解释原则进行解释，保险条款中的“因导致重大疾病的相关疾病就诊”也不是一审法院认定的原告作为通常人一般无法理解的情形。其次，××、肝硬化与肝癌存在密切关系，被医学界认定为“三部曲”，一审对病理关系认定错误。中国中医科学院杨宇飞编写《专家帮您解读肝癌》显示，肝癌常见发病因素有以下几种：1.××、肝硬化；2.霉变玉米、花生、大豆中的黄曲霉素；3.封闭的池塘水。肝癌的病理分型：1.肝细胞癌，肝癌中最常见的类型，在我国约占90%，常合并肝硬化。人民军医出版社出版的《肝癌外科治疗新进展——多维组合设计治疗》陈述，我国肝癌的主要病因是病毒性××感染、食物中的黄曲霉毒素污染及农村中饮水污染，以及硬化型肝癌具有明显的肝硬化临床和化验表现等。张永安2015年4月14日的B超提示其早期肝硬化，4月15日就诊时，自诉体检中发现肝硬化；同年4月23日开始，其因××病毒感染持续就诊，可见其已经感染××病毒，且导致肝硬化。2019年张永安被诊断为肝癌，其持续的就诊记录以及肝部病情发展，属于典型的由××病毒演化为肝硬化最后癌变的案例。再次，张永安在等待期内就诊××病毒感染、肝硬化，而未发现其他疾病。若直接排除等待期内就诊的疾病与肝癌的相关性，那么其患癌的源头则无从探究。××、肝硬化虽然不一定是肝癌的初期，但确为肝癌的体征或者症状表现。张永安在等待期内出现与肝癌相关的症状或者体征，符合合同约定的不承担保险责任的条件。综上，阳光保险公司作出的拒赔合法合理，无需承担保险责任。张永安辩称，1.双方保险合同合法有效，张永安在等待期之后、保险期间内被确诊为原发性肝癌，属于理赔范畴。2.阳光保险主张的××、肝硬化与肝癌的“三步曲”不属于法律上的因果关系，且依据其陈述也可以看出每一种病理均不是100%转化为肝癌，肝癌也不是100%都有上述病症的出现。首先，2015年4月张永安体检时医生要求对肝脏进一步复查，同月进行CT深度复查时，显示为多发小囊肿可能，而非早期肝硬化。直至2015年11月4日CT检查为慢性肝病，但早已经过了合同等待期。阳光保险称张永安自2015年4月23日已经感染××病毒纯属个人臆断。其次，慢性××与肝癌并不存在必然因果关系。癌症的发病机理多因素、多步骤，不能因为前后就诊系同一部位就直接认定两者之间存在因果关系。再次，保险合同中并没有就何谓“相关疾病”作出明确的解释，也没有明确列举相关疾病的内容和范围，阳光保险也无证据证明张永安在等待期内的就诊行为系导致恶性肿瘤的“相关疾病就诊”。3.根据《保险法》第三十条规定，采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，法院应当作出有利于被保险人和受益人的解释。本案中，双方对等待期间“因导致重大疾病的相关疾病就诊”这一格式条款存在争议，而保险公司未对此进行任何解释和列明，应作出不利于保险公司的解释。一审认定事实清楚，适用法律正确，请求二审法院驳回上诉，维持原判。张永安一审诉讼请求：1.阳光保险单方解除双方签订的8026000045472768号保险合同的意思表示无效；2.阳光保险给付张永安重大疾病保险金100000元及利息损失（自起诉之日起按中国人民银行同期同档贷款基准利率计算至判决确定的履行之日止）；3.诉讼费由阳光保险承担。一审法院认定，2015年4月1日，张永安向阳光保险购买阳光人寿一世安康终身重大疾病保险，保险合同单号：8026000045472768，基本保险金额100000元，年交保费5360元，保险期间终身，交费期间10年。《阳光人寿一世安康终身重大疾病保险条款》第2.4条约定“自本合同生效（或最后复效）之日起180天内，被保险人发生下列情形之一的：（一）本合同约定的“轻症重疾”、“重大疾病”（详见本条款3.4）或身故；（二）因导致本合同约定的“轻症重疾”、“重大疾病”的相关疾病就诊，我们不承担保险责任，本合同效力终止，我们将无息退还您所交纳的保险金。这180天的时间称为等待期……”；保险条款第3.4约定重大疾病的定义及37种重大疾病定义，其中恶性肿瘤的定义为“指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散，浸润和破坏周围正常组织，可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其它部位的疾病”。2015年4月8日，张永安确认签收上述保险合同。2019年1月，张永安因肝占位、乙型病毒性××至温州医科大学附属第二医院治疗。在复查肝功能时，被诊断为原发性肝癌，于2019年3月20日行CT引导下肝癌微波消融术，于同年3月21日出院。张永安于2019年4月19日提出理赔申请，阳光保险于2019年4月30日出具理赔决定通知书，以张永安存在等待期内重疾相关疾病为由，解除8026000045472768号保险合同，退还保费26800元，并拒绝向张永安赔付10万元保险金。另查明：张永安曾于2015年4月14日至温州医科大学附属第二医院进行健康体检，超声检查提示为早期肝硬化，于2015年11月4日因××病毒感染至温州医科大学附属第二医院进行超声检查，超声提示为慢性肝病。一审法院认为，张永安与阳光保险之间的人身保险合同系双方合意行为，内容不违反法律、法规的强制性规定，应属合法有效，双方均可按保险合同的约定各自行使权利并承担义务。《阳光人寿一世安康终身重大疾病保险条款》为格式合同，阳光保险作为格式合同提供方，对涉及投保人利益的相关条款，应作特别的提示或者明确说明义务，提请投保人注意。该保险条款第2.4条有等待期内因导致“重大疾病”的相关疾病就诊的，保险公司不承担保险责任的表述，其中因导致“重大疾病”的相关疾病就诊的概念及含义，在阳光保险提供的合同中未作具体明确和阐释，亦未在恶性肿瘤的释义中具体列明。张永安作为普通智识能力的通常人一般无法理解。恶性肿瘤的发病机理有其多因素、多步骤的原因和过程，慢性肝病或肝占位并不必然会导致癌变。张永安在身体不适时到医院检查属于常态，鉴于保险条款中“相关疾病就诊”没有明确具体范围，张永安就诊的病情没有明确其所就诊及所患为肝癌情况下，对该约定不应作为不予理赔的理由。张永安于2019年明确诊断为“原发性肝癌”系在等待期之后，阳光保险应按人身保险合同的约定承担保险责任。阳光保险基于保险条款2.4条约定于2019年4月19日通知解除8026000045472768号保险合同的行为无效。综上，依照《中华人民共和国合同法》第九十六条第一款，《中华人民共和国保险法》第十条、第十三条、第十四条、第十七条的规定，判决如下：一、阳光人寿保险股份有限公司温州中心支公司于2019年4月19日通知张永安解除8026000045472768号保险合同无效；二、阳光人寿保险股份有限公司温州中心支公司于本判决生效之日起十日内给付张永安保险金100000元；三、驳回张永安的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2300元，减半收取1150元，由阳光人寿保险股份有限公司温州中心支公司负担。二审期间，阳光保险提交三份医学论述，拟证明××、肝硬化与肝癌之间的关系。经听取双方质证意见，本院认为，医学论述代表的是一种学术观点，并不能直接证明本案事实，故不予采信。经审核一审证据，本院对一审认定的事实，予以确认。本院认为，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条规定，当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。上诉人阳光保险上诉称被上诉人张永安自2015年4月14日开始在温州医科大学附属第二医院进行的一系列检查、就诊行为，属于保险合同约定的在等待期内“因导致本合同约定的轻症重疾、重大疾病的相关疾病就诊”，其应当就该主张承担举证责任。上诉人在保险合同中对“重大疾病”作了详细的解释，并列举了具体范围，但是其并没有明确何种疾病系导致重疾的“相关疾病”，属于约定不明。被上诉人于2015年4月1日向上诉人投保重大疾病保险，同年4月14日超声检查报告提示其早期肝硬化，4月17日CT检查报告提示“慢性肝病，肝脏多发小囊肿可能，必要时建议MRI检查”，4月23日进行肝功能检查并开服恩替卡韦片等药物，11月4日CT检查提示“慢性肝病，肝内弥漫性稍低低密度灶，建议CT增强”。可见，被上诉人在此期间就诊并被诊断的是慢性肝病。阳光保险主张被上诉人所患慢性肝病属于原发性肝癌的“相关性疾病”，但现在并无证据证明两者之间存在相关性关系。阳光保险的上诉理由，均是基于相关书籍中陈述的医学观点，而非是已经被证实的法律事实，且该医学观点表示肝癌的发病常见因素除了××、肝硬化外，还有诸如封闭的池塘水、黄曲霉素等其他因素，上诉人并没有提供证据证明被上诉人患癌是由慢性肝病或肝硬化导致。恶性肿瘤发病原因本身具有多重性、复杂性、未知性，上诉人以被上诉人在被确诊肝癌前除了慢性肝病、肝硬化外并无发现其他疾病为由，主张慢性肝病、肝硬化就是导致肝癌的病因，并无医学依据。由于上诉人提供的证据并不足以证明被上诉人在等待期内的就诊行为属于“因导致本合同约定的轻症重疾、重大疾病的相关疾病就诊”，故其应承担举证不能的不利后果，本院对其主张免除保险责任的上诉意见不予支持。综上，上诉人的上诉理由不能成立，对其上诉请求予以驳回。据此，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项的规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。本案二审受理费2300元，由阳光人寿保险股份有限公司温州中心支公司负担。本判决为终审判决。审判长 李 佩审判员 郑明岳审判员 柯丽梦二〇一九年九月二十六日书记员 戴 扬