云南省大理市人民法院民 事 判 决 书（2019）云2901民初1625号原告：蒲建春，女，1969年3月30日出生，汉族，现住大理市。原告：李蒲瑜，女，1994年8月1日出生，白族，住上海市浦东新区。二原告共同委托诉讼代理人：喻觅，云南谦恒律师事务所律师，特别授权代理。被告：鼎和财产保险股份有限公司大理中心支公司，住所地大理市经济开发区宝源路漫湾花园综合楼一栋一层。统一社会信用代码：915329003096996223。负责人：蒋永禄，职务总经理。被告：鼎和财产保险股份有限公司云南分公司，住所地云南省昆明市盘龙区东风东路48号金泰大厦14层。社会统一信用代码：91530000579835081U。负责人：陈彪，职务总经理。二被告共同委托诉讼代理人：李开甫，北京盈科（昆明）律师事务所律师，一般授权代理。二被告共同委托诉讼代理人:黄泽菲，北京盈科（昆明）律师事务所律师，一般授权代理。原告蒲建春、李蒲瑜与被告鼎和财产保险股份有限公司大理中心支公司（以下简称鼎和财保大理中心支公司）、鼎和财产保险股份有限公司云南分公司（以下简称鼎和财保云南分公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2019年4月10日立案后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告蒲建春及二原告的共同委托诉讼代理人喻觅、二被告的共同委托诉讼代理人黄泽菲到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告蒲建春、李蒲瑜共同向本院提出诉讼请求：1.判令二被告向二原告支付人身意外伤害身故保险金80万元；2.判令二被告向二原告支付附加工亡补助保险金20万元；3.判令被告承担本案的全部诉讼费用。事实和理由：李进是云南电网有限责任公司大理供电局（以下简称云南电网大理供电局）职工，原告蒲建春、李蒲瑜是李进的妻、女。2017年，云南电网有限责任公司（以下简称云南电网公司）统一向鼎和财保云南分公司购买了“万家灯火南网情深”云南电网有限责任公司员工意外伤害保险，鼎和财保大理中心支公司属地管理、经办具体事宜。鼎和财产保险股份有限公司向被保险人李进发放了保险卡，载明保险卡号202010020176101000090-27383，保险期间自2017年10月1日0时起至2018年9月30日24时止，险种保额为团体人身意外伤害保险（身故或残疾）80万／人，团体人身意外伤害保险附加住院补贴险300元／人／天，附加一次性工亡补助20万／人，公共交通工具意外伤害保险（身故或残疾）飞机80万、轮船40万、列车40万、汽车20万。2018年5月10日，被保险人李进到大理供电局下关变电站上班。次日上午8时许，接班人员发现李进从值班室的床上跌倒在地下，背部淤青，仰面朝天，背部和头后枕部着地，无生命体征。原告蒲建春接到单位通知后赶到现场，在施救过程中发现李进背部有淤青的情况。之后，120医生到达现场并与职工配合将李进抬到床上进行抢救，经医生确认李进“院外死亡”，在此过程中还发现李进的后脑枕部有包块。同时，110警察到达现场，排除了他杀、自杀，告知原告方可以办理后事。原告在万分悲痛之中，办理丧事，出殡回来后，大理供电局职工提醒原告，单位办理了保险，可以去理赔。原告整理遗物，寻找到鼎和财产保险股份有限公司发放的保险卡，当即向云南电网大理供电局报告，并且提出理赔要求。大理供电局答复，保险理赔属于被告的责任和范围，大理供电局安全监察人员李卓然向被告报案。2018年6月，原告向被告提出保险理赔要求。2018年11月20日，被告出具《理赔决定书》，称被保险人猝死，属于保险责任免除范围，决定不给付意外伤害身故保险金。原告认为，本案保险合同合法有效，保险事故发生以后，保险人应当承担保险责任，向二原告支付团体人身意外伤害保险赔偿金80万元，附加一次性工亡补助保险赔偿金20万元。被告鼎和财保大理中心支公司、鼎和财保云南分公司共同辩称，第一，鼎和财保云南分公司于2018年11月20日作出的《理赔决定书》已明确告知原告，鼎和财保云南分公司同意赔付原告附加一次性工亡补助金人民币20万元，原告应依照保险理赔程序主张该保险金的赔付。在鼎和财保云南分公司已同意赔付一次性工亡补助金的情况下，原告就此提起诉讼，由此产生的诉讼费应由原告自担。第二，原告要求二被告赔付意外伤害保险赔偿金80万元的诉讼请求不成立。理由如下：1.根据大理市公安局经济开发区派出所于2018年5月11日出具的《接处警证明》及大理市人力资源和社会保障局于2018年8月10日作出的《工伤认定书》，李进系因疾病原因导致猝死，根据《鼎和财产保险股份有限公司团体人身意外伤害保险条款》第2.2条、第7.2条的约定保险人仅对被保险人发生的意外事故导致的伤害承担赔偿责任，因疾病导致的伤害或死亡并不属于意外伤害的范畴，所以鉴于李进死亡的情形及原因，鼎和财保云南分公司不应赔付意外伤害保险赔偿金80万元。2.根据《鼎和财产保险股份有限公司团体人身意外伤害保险条款》第2.3条第（9）款之规定，对于被保险人发生猝死的情形，保险人不承担给付保险金的责任。根据大理市人力资源和社会保障局在对李进死亡工伤调查过程中形成的证据材料证实，李进在死亡前并无异样，属于因疾病突然导致的死亡，其死亡情形符合猝死的特征。根据《鼎和财产保险股份有限公司团体人身意外伤害保险条款》第2.3条第（9）款、第7.6条的约定，鼎和财保云南分公司在本案中不应承担赔付意外伤害保险赔偿金的责任。第三，根据鼎和财保云南分公司与投保人云南电网有限责任公司签订的《云南电网有限责任公司2017年度团体意外伤害保险合同》，《鼎和财产保险股份有限公司团体人身意外伤害保险条款》作为保险合同附件，与保险合同具有同等的法律效力。鼎和财保云南分公司已按照保险法第十七条的规定，以黑体加粗字体的形式及保险卡的形式，专门就免责条款对投保人进行了提示和告知，并曾数次就免责条款内容对投保人开展专项培训，讲解免责条款内容，提示投保人风险等，投保人对免责条款是明知的。第四，经鼎和财保云南分公司向大理市人力资源与社会保障局了解，原告因被保险人李进视同工亡一案，已获得大理市人力资源与社会保障局一次性工亡赔偿金72万余元，加上答辩人将赔付的一次性工亡补助金20万元，原告方获得的赔偿将达92万余元。第五，鼎和财保大理中心支公司并非本案保险合同主体，请法院驳回二原告对鼎和财保大理中心支公司的诉讼请求。二原告为证明自己的诉讼主张，向本院提交了以下证据：A1、《结婚证》、《户口册》、蒲建春身份证、李蒲瑜身份证、李蒲瑜护照复印件各一份，证明二原告是李进的第一顺序继承人，系保险法定受益人。A2、《接处警证明》、《急救中心科死亡报告单》原件各一份，证明2018年5月11日被保险人李进死亡；A3、云南电网有限责任公司员工意外伤害保险卡原件一份，证明被告承保李进意外伤害保险的情况；A4、《理赔决定通知书》原件一份，证明被告理赔决定情况；A5、《工伤认定申请受理决定书》、《认定工伤决定书》原件各一份，证明李进的死亡被认定为工伤。经质证，二被告对第A1、A3、A4、A5组证据的三性无异议。对第A2组证据中的《接处警证明》三性不认可，该证据经过篡改，与被告从大理市人力资源社会保障局调取的证据相互冲突；对《急救中心科死亡报告单》三性无异议。二被告向本院提交了以下证据：B1、《云南电网有限责任公司2017年度团体意外伤害保险合同》复印件一份、《鼎和财产保险股份有限公司团体人身意外伤害保险条款》复印件一份、《鼎和财产保险股份有限公司附加一次性工亡补助金保险条款》复印件一份、《团体人身意外伤害保险单明细表》原件一份、《团体人身意外伤害保险电子保单》原件一份，证明云南电网有限责任公司与被告签订保险和合同及合同附件的情况。B2、《工伤认定申请受理决定书》复印件一份、《单位情况说明》照片打印件一份、《工伤认定调查公示》照片打印件一份，证明李进死亡后，云南电网大理供电局申请工伤认定的情况。B3、阮红梅调查笔录、阮红梅承诺书、阮红梅旁证材料、赵旭东调查笔录、赵旭东承诺书、杨学敬旁证材料、代勇旁证材料、变电管理所旁证材料、岗位说明书、变电管理所下关巡维一班人员分班、《云南省劳动合同书》、视屏信息记载书面材料、《接处警证明》、《急救科死亡报告单》照片打印件各一份，证明李进死亡属于因病猝死，并非遭受意外伤害致死。B4、《认定工伤决定书》复印件一份，证明李进因病猝死被认定视同为工伤，但并非遭受意外身故，不属于团体人身意外伤害保险赔付范围。B5、《理赔决定通知书》原件一份，证明被告作出的理赔决定情况。B6、云南电网有限责任公司员工意外伤害保险卡复印件一份，证明被告已尽到保险责任免除条款的提示义务。经质证，二原告对第B1中的《团体人身意外伤害保险单明细表》三性无异议；对该组其余证据的三性均不认可，认为被保险人和保险受益人均未见过也未签字。对第B2、B4、B5组证据的三性无异议。对第B3组证据的真实性认可，说明《接处警证明》是派出所出具，但事后派出所认为证明出具错误，重新出具了原告持有的第A2组证据。对第B6组证据三性不认可，认为是案外人保险卡与本案无关。就当事人提交的上述证据，本院认为，二被告对二原告提交的第A1、A3、A4、A5组证据，以及第A2组证据中的《急救中心科死亡报告单》三性无异议，二原告对二被告提交的第B2、B4、B5组证据的三性无异议，且上述证据与本案有关联，本院均予采信。第A2组证据中的《接处警证明》与第B3组证据中的《接处警证明》系同一单位就同一情况出具的内容矛盾的证明，本院均不予采信。第B1组证据中的复印件经本院与二被告庭后提交的原件核对一致，且该组证据与本案有关联，本院均予采信。二原告对第B3组证据中的其他证据的真实性无异议，且与本案有关联，故本院对第B3组证据中除《接处警证明》以外的其他证据均予采信。第B6组证据与本案无关联，本院不予采信。据上述举证、质证、认证，以及当事人庭审中陈述一致的内容，本院确认本案法律事实如下：李进是云南电网大理供电局的职工，原告蒲建春、李蒲瑜是李进的妻、女。2017年9月30日，云南电网公司（甲方、投保人）与鼎和财保云南分公司（乙方、保险人、主承保人）、永诚财产保险股份有限公司云南分公司（乙方、保险人、共保人）签订《云南电网有限责任公司2017年度团体意外伤害保险合同》，约定甲方为该公司53624名员工（被保险人）统一向乙方投保团体人身意外伤害保险、团体人身意外伤害保险附加住院补贴险、附加一次性工亡补助金保险、公共交通工具乘客意外伤害保险，年保险费合计25,739,520元，保险期限自2017年10月1日0时起至2018年9月30日24时止。合同还对双方的其他权利义务等内容进行了约定，该合同还将《云南电网有限责任公司被保险人员名单》、《鼎和财产保险股份有限公司团体人身意外伤害保险附加住院补贴险条款》、《鼎和财产保险股份有限公司团体人身意外伤害保险条款》、《鼎和财产保险股份有限公司附加一次性工亡补助金保险条款》、《鼎和财产保险股份有限公司公共交通工具乘客意外伤害保险条款》列为合同附件。此后，鼎和财保云南分公司向被保险人李进发放了卡号为212010020176101000090-27383的云南电网有限责任公司员工意外伤害保险卡，载明了保险期间、险种、保险金额、责任免除条款等内容。2018年5月11日8时45分，云南电网大理供电局职工代勇发现值班人员李进在天井山220KV下关变电站204休息室内仰面躺在地上，呼喊无应答，用手触试无呼吸，9时50分120急救中心医务人员到达现场，进行检查确认死亡，经大理白族自治州紧急医疗救援中心诊断为：院外死亡。2018年8月10日，大理市人力资源和社会保障局作出[2018]0081号认定工伤决定书，认定：“李进的事故伤害（或患职业病），符合《工伤保险条例》第十五条之（一）规定，属于工伤认定范围，现予以认定视同为工伤”。此间，李进家属向鼎和财保云南分公司提出保险理赔申请。2018年11月20日，鼎和财保云南分公司作出《理赔决定通知书》，载明根据《团体人身意外伤害保险》保险条款关于责任免除的条款，被保险人李进此次事故属于保险合同约定的保险责任免除范围，决定对李进作出不予给付意外伤害身故保险金的决定。同时，根据《工商认定申请受理决定书》及《附加一次性工亡补助保险》保险条款的内容，同意赔付附加一次性工亡补助20万元整。庭审中，鼎和财保云南分公司表示，虽然永诚财产保险股份有限公司云南分公司是案涉保险合同的共同承保人，但鼎和财保云南分公司愿意对外承担支付全额保险金的责任。本院认为，云南电网公司与被告鼎和财保云南分公司签订的《云南电网有限责任公司2017年度团体意外伤害保险合同》系双方真实意思表示，内容未违反法律、行政法规的强制性规定，属有效合同，双方均应按约履行。案涉受害人李进系云南电网公司的员工，按照约定属于被保险人，由于案涉保险合同并未指定保险金的受益人，根据《中华人民共和国保险法》第四十二条第一款第一项之规定，保险金属于被保险人李进的遗产，蒲建春、李蒲瑜是李进的妻、女，其二人有权作为原告提起本案诉讼。就二被告是否应当向二原告支付80万元人身意外伤害身故保险金的问题。本院认为，80万元保险金对应的是云南电网公司为李进向被告鼎和财保云南分公司投保的人身意外伤害保险，其保险责任是以被保险人因遭受意外伤害致使身体受到伤害致残疾或死亡为给付保险金的条件，而意外伤害保险合同中所谓的意外事故，指的是被保险人遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件。所以，本案二原告向被告主张保险金，必须首先证明被保险人遭受到了意外伤害事件，但本案二原告未就该事项予以举证证实，且根据被告提交的第B3组证据显示，在被保险人李进死亡前一天，同事未发现其存在异常，次日同事在休息室内发现其仰面躺在地上，呼喊无应答，用手触试无呼吸，后经急救中心医务人员到场检查确认已死亡。此后，大理市人力资源和社会保障局作出的《认定工伤决定书》中又有：“李进的事故伤害（或患职业病）”的表述，故应由二原告自担举证不能的不利后果，本院对二原告的该项诉请不予支持。就二被告是否应向二原告支付20万元附加一次性工亡补助金的问题。本院认为，被告鼎和财保大理中心支公司并非案涉保险合同的保险人，二原告要求其承担支付保险金的责任于法无据，本院不予支持。李进的死亡经大理市人力资源和社会保障局作出《工伤认定决定书》认定视同为工伤，该情形符合《云南电网有限责任公司2017年度团体意外伤害保险合同》附件《鼎和财产保险股份有限公司附加一次性工亡补助金保险条款》中约定的保险人承担给付保险金的情形，且被告鼎和财保云南分公司亦在《理赔决定通知书》中承诺予以赔付，故被告鼎和财保云南分公司应向二原告支付该款。综上，依照《中华人民共和国合同法》第八条、第六十条第一款，《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条，第二十二条第一款、第四十二条第一款第一项，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款，《最高人民法院关于适用的解释》第九十条，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条规定，判决如下：一、被告鼎和财产保险股份有限公司云南分公司于本判决生效之日起十日内向原告蒲建春、李蒲瑜支付附加一次性工亡补助金20万元。二、驳回原告蒲建春、李蒲瑜的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费13,800元，由原告蒲建春、李蒲瑜共同负担11,040元，被告鼎和财产保险股份有限公司云南分公司负担2,760元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按照对方当事人的人数提出副本，上诉于云南省大理白族自治州中级人民法院。双方当事人均服判的，本判决即发生法律效力。若负有义务的当事人不自动履行本判决，享有权利的当事人可在判决规定履行届满后法律规定的期限内向本院申请强制执行，申请强制执行的期限为两年。审 判 长  袁惠琼人民陪审员  罗进文人民陪审员  何智远二〇一九年九月十八日书 记 员  张莹婷