太原市小店区人民法院民事判决书（2018）晋0105民初1409号原告：郝慧玲，女，1970年9月21日出生，汉族，山西省屯留县市，住山西省屯留县。委托诉讼代理人：马翔燕，北京至普律师事务所律师。委托诉讼代理人：周世冠，北京至普律师事务所律师。被告：山西大医院，住所地：山西省太原市龙城大街99号，统一社会信用代码：×××。法定代表人：徐钧，院长。委托诉讼代理人：李俊平，山西周斌律师事务所律师。委托诉讼代理人：张旭升，男，1979年7月15日出生，汉族，该院医患沟通办处长，住山西省太原市小店区龙城北街山西大医院专家住宅小区4号楼2702号，身份证号：×××。原告郝慧玲与被告山西大医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2018年2月8日立案受理后，依法适用普通程序公开开庭进行了审理。原告郝慧玲的委托诉讼代理人马翔燕、周世冠，被告山西大医院的委托诉讼代理人李俊平、张旭升到庭参加诉讼，本案现已审理终结。原告郝慧玲向本院提出诉讼请求：1.请求被告赔偿医疗费97041.53元、误工费162523元、护理费58680元、交通费51288元、住宿费（家属陪床床位费）17993元、住院伙食补助费14600元、营养费18000元、残疾赔偿金310350元、残疾辅助器具费12163.91元，以上总计742639.4元，按照70%参与度请求，损失费用请求519847.6元，精神损害抚慰金100000元，共计619847.6元；2.请求由被告承担本案诉讼费；3.请求由被告承担本案鉴定费；4.请求保留原告主张后续治疗费用的诉权。事实和理由：原告2016年9月10日因宫颈癌在山西大医院行全麻+腰麻下腹腔镜下广泛全子宫+双侧输卵管切除术+盆腔淋巴结清扫术+腹主动脉旁淋巴结切除术+盆腔粘连松解术+双侧卵巢移位术。术后出现左侧输尿管下段尿瘘，右侧输尿管下段狭窄，又于2016年9月19日行双侧输尿管镜检+双侧输尿管支架置入术，术后左侧输尿管下段狭窄伴腹腔瘘、右侧输尿管下段狭窄。原告认为，山西大医院严重不负责任，在对患者诊疗过程中存在：术前准备不足、未尽谨慎注意义务、手术操作不当；术后未及时发现输尿管损伤，导致腹腔内感染，导致原告长期留置尿管和腹腔引流管，被告医院没有进行正确有效的治疗，致使原告病情加重，严重损害了原告的身体健康。给原告身心造成极大伤害，生活带来严重不便，还要为此承受后期治疗带来的精神和身体上的痛苦以及经济上的损失。请法院依法判令被告赔偿原告的各项损失,请求人民法院支持原告的诉讼请求。被告山西大医院辩称，1.患者自身患有宫颈癌，手术范围比较大，手术具有难度，术中发生输尿管损伤系手术难以完全避免的并发症，我院在为其手术前已经尽到了充分告知义务并签署了《手术知情同意书》。并非原告诉称的“山西大医院严重不负责任，术前准备不足，未尽谨慎注意义务，手术操作不当”；2.我院在术中并没有发现明确的输尿管损伤，术后患者出现病情变化后即进行了相应的检查明确诊断，并不存在原告诉称的“被告医院术后未及时发现输尿管损伤，导致腹腔内感染，导致原告长期留置尿管和腹腔引流管”；3.患者病情变化较为复杂，我院在发现患者输尿管损伤后，即请泌尿科参与诊治，并放置了输尿管支架，在患者出现感染等情况时，均请了相应科室协助诊疗，我院在诊疗过程中并不存在医疗过错，原告诉称：“被告医院没有进行正确有效的治疗”不是事实；4.原告主张70%责任没有事实与法律依据，我院不认可司法鉴定科学研究院司法鉴定意见书认定的60%责任，认为该责任过重。原告要求被告承担本案鉴定费应当按照责任比例承担。综上所述，我院诊疗行为无过错，原告发生输尿管损伤系手术难以完全避免的并发症，恳请法院作出公正判决。根据当事人的陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：原告于2016年8月24日因宫颈癌入住被告处，入院诊断为：子宫颈鳞状细胞癌IB1期；子宫肌瘤；子宫肌瘤剥处术史；宫内节育器。原告于2016年9月10日在被告处行全麻+腰麻下腹腔镜下广泛全子宫+双侧输卵管切除术+盆腔淋巴结清扫术+腹主动脉旁淋巴结切除术+盆腔粘连松解术+双侧卵巢移位术。术后出现左侧输尿管下段尿瘘，右侧输尿管下段狭窄，又于2016年9月19日行双侧输尿管镜检+双侧输尿管支架置入术，术后抗感染对症治疗，留置尿管，持续开放。原告于2017年1月17日出院，出院诊断为左侧输尿管下端狭窄伴腹腔瘘、右侧输尿管下段狭窄、子宫颈鳞状细胞癌IB1期、子宫肌瘤、子宫腺肌病、盆腔炎性疾病后遗症、子宫肌瘤剥除术后、肝内多发囊肿，出院医嘱为多饮水、勤排尿；定期复查尿常规及尿培养；观察引流管引流情况；间歇导尿，必要时留置尿管；不适随诊，再次住院治疗。2017年2月27日，原告因腰部憋胀不适再次入住被告处，完善检查后于2017年3月1日出院。原告住院产生医疗费113061.87元，医保报销51302.13元，实际支付61759.74元；2016年8月15日至2018年8月13日期间原告在山西大医院产生门诊费用3023.6元；2017年10月24日至2019年3月14日，原告在首都医科大学附属北京中医医院产生门诊费用4907.38元；2017年3月10日至2019年5月10日，原告在北京协和医院就诊，产生检查费用25116.54元，原告还在外购药产生费用2234.27元。原告购买医疗仪器器械、一次性使用无菌导尿管等花费2683.91元，购买纸尿裤花费9480元。原告家属陪同原告前往北京就医产生飞机票费用34847元、火车票费用8365元，屯留往返太原就医产生汽车票费用255元，前往上海进行鉴定产生飞机票1900元，另有出租车费用若干。原告就医期间产生住宿费14055元。原告为屯留县市民，系国网山西省电力公司长治市屯留区供电公司职工。另查明，2018年10月22日，依据原告的申请，经原、被告共同选择，本院委托司法鉴定科学研究院对被告的治疗过程是否存在过错，过错与原告的损害后果之间是否存在因果关系以及被告的过错参与度，损伤后的伤残程度及休息期、护理期、营养期、护理人数、护理依赖程度进行鉴定。2019年6月3日，司法鉴定科学研究院出具司法鉴定意见书，其认为，在施行子宫手术时，须注意女性输尿管与子宫动脉、子宫颈及阴道穹窿的关系，若医院在手术过程中能审慎操作，则大多数病例可以避免医源性输尿管损伤。输尿管损伤的主要临床表现为尿外渗、尿瘘、血尿、腰腹痛及发热等，行B超及静脉肾盂造影可显示肾盂及输尿管扩张、积水等。输尿管损伤出现明显症状时诊断一般不难，但绝大多数损伤未能在术中及时发现，一般都延迟诊断，尤其是妇产科及普外科手术引起的损伤。就现有材料，该研究院分析认为，因女性输尿管与子宫等器官相邻的解剖特点，在行广泛全子宫切除术时可能伤及输尿管；就本例而言，郝慧玲术后腹腔积液等临床症状的出现与广泛全子宫切除术在时间上具有连续性，临床表现、辅助检查机手术探查所见亦符合输尿管损伤的发生、发展规律。据此分析，山西大医院在行广泛全子宫切除术时存在操作不当，致双侧输尿管损伤，存在医疗过错。但是郝慧玲自身患有宫颈癌，行前述手术是治疗所必须，手术范围比较大，在一定程度上增加了手术的难度，给手术过程中避免周围脏器的损伤带来了一定的困难。综上所述，山西大医院在对郝慧玲实施的诊疗过程中，存在医疗过错；该过错与郝慧玲双侧输尿管损伤并肾功能障碍的损害后果之间存在因果关系（系主要原因，过错参与程度拟为60%左右），郝慧玲目前遗留肾功能中度下降构成人体损伤六级残疾。予以休息360日，营养180日，护理180日（住院期间需2人护理，出院后需1人护理），无需设置护理依赖。原告为此产生鉴定费16800元。原告向鉴定机构提出异议：1.根据2016年9月10日，医方的宫颈癌手术记录，“逐步暴露、游离左侧输尿管，分离过程中输尿管近膀胱入口处活动性出血，予以百克钳电凝止血”。从手术记录中可以看出，患者存在术后输尿管瘘或者输尿管狭窄的可能。请问医方术后是否应重点关注是否存在输尿管瘘或者输尿管狭窄？医方是否采取相关措施予以关注或者监测？医方对输尿管瘘的诊断是否延迟？2.从2016年9月17日开始，患者D-二聚体的结果偏高。患者2016年9月15日腹水的检验结果显示白细胞计数608010^6/L，显示存在炎症。但是医方并没有及时进行病原体的监测和药敏试验，直到2016年10月7日药敏试验显示为多重耐药的肺炎克雷伯菌感染之后调整抗生素。抗感染治疗首先应经验用药，同时监测经验用药的疗效，并及时进行病原体检测。请问医方是否应在第一时间进行病原体检测？医方是否应在出现感染后拔除输尿管支架优先治疗感染？医方抗感染治疗是否违反诊疗常规？3.2016年9月19日，患者行双侧输尿管镜检+双侧输尿管支架置入术。但术后第三天，患者腹腔引流液过多，且肌酐值类似尿液肌酐值。经过超声检查，发现左侧双J管位置偏低。医方双J管位置放置不当，患者输尿管的连续性没有恢复。2016年11月15日腹部CT显示，患者双侧肾盂积水，患者肾功能损伤。请问医方双J管位置放置不当，是否为手术过失？同时，输尿管的连续性没有恢复是否加重感染和肾功能损伤？患者长期输尿管瘘，医方是否应该积极尝试其他医疗干预？患者是否应及时转入泌尿外科治疗？4.根据司法部司法鉴定管理局、最高人民法院司法行政装备管理局编写的《人体损伤致残程度分级》适用指南（该指南为司法鉴定教育培训指定用书），《人体损伤致残程度分级》总则4.1的规定，受伤人员符合两处以上致残程度等级者，鉴定意见中应该分别写明各处的致残程度等级。即，不同的残疾后果应分别评定残疾等级。根据《人体损伤致残程度分级》针对输尿管损伤及后遗症所实施的相应治疗，无论是否已经取出留置导管，均可符合相应条款规定的致残程度等级。请问，患者的情况是否符合《人体损伤致残程度分级》5.9.5.2输尿管修补术后，或者5.9.5.3输尿管狭窄行腔内扩张术或腔内支架置入术后？是否应在鉴定报告中予以体现？之后司法鉴定科学研究院就原告的异议进行回复：1.根据手术记录的描述，医方在郝慧玲的左侧输尿管近膀胱入口处进行了止血操作，术中并未发现明确的输尿管损伤。医方在郝慧玲术后出现发热，腹腔引流量较多后，给予化验腹水常规、生化检查，判断腹水性质。在腹水生化检查发现尿素氮、肌酐升高后即请泌尿外科会诊，并给予行静脉肾盂造影、泌尿系CT及输尿管镜检查，并诊断为左侧输尿管下段瘘。据此，医方在术中并未发现明确的输尿管损伤，术后病情变化后即进行了相应的检查明确诊断，故不存在对郝慧玲输尿管瘘的延迟诊断。2.医方在术后先予以抗生素经验性抗感染治疗，2016年9月30日尿常规示白细胞1086/uL，2016年10月7日尿常规示白细胞266/uL，说明抗感染治疗是有效的。医方在2016年10月9日尿培养和腹水培养及药敏结果出来后，即按照药敏结果更换了抗生素。据此，医方在对郝慧玲的抗感染治疗过程不存在医疗过错。同时，若先拔除输尿管支架则会使输尿管梗阻加重，更加不利于抗感染治疗。3.医方于2016年9月19日为郝慧玲放置双侧输尿管支架管，2016年9月22日泌尿系超声显示左侧输尿管上段支架管位置偏低，2016年10月8日复查泌尿系超声显示左侧输尿管支架管位置正常。郝慧玲的左侧输尿管损伤位于下段近膀胱处，故在置入左侧输尿管支架管后虽然上段输尿管支架管位置偏低，但输尿管下段损伤处的支架管在位故输尿管连续性已经恢复，其后复查的超声显示左侧输尿管支架管位置正常。据此，就现有材料，认定医方输尿管支架管放置不当并加重感染及肾功能损伤的依据不足。郝慧玲在发现输尿管损伤后妇产科请泌尿科参与诊治，并放置了输尿管支架管，其后郝慧玲出现了D-二聚体升高、感染等情况，均请了相应科室会诊协助诊治，待上述病情稳定后郝慧玲转入泌尿外科进一步治疗。据此，郝慧玲的病情变化较为复杂，医方在其病情变化后亦请了相关科室会诊，故在该诊疗过程中不存在医疗过错。4.本院在对郝慧玲进行残疾程度鉴定时已经考虑其行输尿管支架置入术后的情况，并引用了相关条款（详见鉴定意见书第8页第1段第2行），考虑其输尿管支架管置入术为治疗过程中的部分治疗措施，最终结果为肾功能中度下降，依据《人体损伤致残程度分级》附则6.2条“同一部位和性质的残疾，不应采用本标准条款两条以上进行鉴定”之规定，最终就郝慧玲遗留肾功能中度下降评定为人体损伤六级残疾。原、被告对该份鉴定机构的回复未提出异议。经确认以上事实的证据有病历手册、住院病历、检查报告单、医学光片、山西大医院住院收费票据、山西大医院门诊费用票据、北京协和医院门诊费用票据、首都医科大学附属北京中医医院门诊费用票据、海东市平安正阳互联网中医医院有限公司发票、住宿费发票、交通费票据、湖南好护士医疗器械连锁经营有限公司发票、屯留县城镇淘气宝贝奶粉经销部收据及证明、司法鉴定意见书及回复、鉴定费发票及本案庭审笔录等在卷佐证，足以采信。本院认为，本案的争议焦点在于原告因宫颈癌在被告山西大医院住院治疗，被告山西大医院在诊疗过程中是否存在过错，其过错与原告的损害后果之间是否存在因果关系及过错程度。在本案审理过程中，经原、被告协商一致，本院委托司法鉴定科学研究院对因果关系及过错程度进行鉴定。该鉴定中心作出司鉴院[2018]临鉴字第3532号司法鉴定意见书，鉴定意见为山西大医院在对郝慧玲实施的诊疗过程中，存在医疗过错；该过错与郝慧玲双侧输尿管损伤并肾功能障碍的损害后果之间存在因果关系（系主要原因，过错参与程度拟为60%左右），另外还鉴定：郝慧玲目前遗留肾功能中度下降构成人体损伤六级残疾，予以休息360日，营养180日，护理180日（住院期间需2人护理，出院后需1人护理）。鉴定中心是原、被告双方共同选择的鉴定机构，其所作的司法鉴定意见书对原告在被告处治疗过程中，被告的诊疗行为是否存在过错及该过错与原告损害后果之间的因果关系的分析较为客观，故本院采纳鉴定机构的鉴定结论。关于医疗过错程度，结合鉴定意见及本案事实，本院酌定为60%。被告应承担原告因治疗造成的损害后果的60%的赔偿责任。原告所做的伤残等级及营养期限、护理期限的鉴定，也符合法律的有关规定，本院予以采纳。原告因在被告处治疗过程中致残产生的各项费用包括：医疗费97041.53元，均有相关票据证明，系实际发生的费用，本院应予支持；残疾辅助器具费包括原告购买的医疗器械、纸尿裤共计12163.91元，医疗器械有正规发票予以佐证，纸尿裤有原告提供的屯留县城镇淘气宝贝奶粉部出具证明，每包纸尿裤为80元，原告共计购买120包，结合原告的病情从2017年至今产生的纸尿裤花费属于合理范围，本院予以支持；住院伙食补助费，参照当地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准按每人每天100元计，原告于2016年8月24日至2017年1月17日共住院146天，共计14600元；营养费，每日按照50元计算，营养期参照原告住院天数146天，营养费共计7300元；误工费方面，原告未提供其所在单位扣发其工资收入的证明及银行流水证明其误工损失，对其主张的误工费用本院不予支持；护理费，参照鉴定结论原告住院期间需2人护理，出院后需1人护理，护理日为180天，护理费参照2018年山西省居民服务行业在岗职工平均工资的标准，按每人每天128元计，住院期间护理费为128元×2人×146天=37376元，出院后护理费为128元×34天=4352元，护理费共计41728元；残疾赔偿金，因原告为城镇居民，根据上一年度受诉法院所在地城镇居民人均可支配收入标准、原告的年龄及原告为六级伤残的鉴定意见，按照2018年城镇居民人均可支配收入31035元计算，31035元×20年×50%=310350元；精神损害抚慰金，根据原告为六级伤残的损害后果，本院酌定25000元；住宿费14055元，系原告在北京就医及到上海参加鉴定产生，有原告提供的北京红鱼楼宾馆有限公司、上海今村大酒店有限公司、北京东庭酒店管理有限公司出具的增值税发票为凭，本院予以支持，原告提交的北京红鱼楼宾馆有限公司向山西省长治市屯留取延河洗煤有限公司出具的数额为3938元的发票本院不予认可；交通费，对于有票据支持的原告家属陪同原告到太原、北京就医、到上海参加鉴定的部分共计45367元，符合法律规定，本院予以支持，另外原告提供的出租车打车票及发票，结合原告异地就医及需必要陪同人员的客观事实，酌情按照就医地点、时间、人数、次数酌定为1000元，原告的交通费共计为46367元；鉴定费16800元，有正规票据证明，本院予以支持。以上原告的各项损失共计585405.44元，按照过错责任比例，被告应承担60%即351243.26元。原告后续产生的损失待其产生后再向被告主张。依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十四条，《最高人民法院〈关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释〉》第十七条、第十八条第一款、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款的规定，判决如下：一、原告郝慧玲因在被告山西大医院治疗过程中受损而产生的各项损失包括医疗费97041.53元、残疾辅助器具费12163.91元、住院伙食补助费14600元、营养费7300元、护理费41728元、伤残赔偿金310350元、精神损害抚慰金25000元、住宿费14055元、交通费46367元、鉴定费16800元共计585405.44元，由被告山西大医院于本判决生效后十五日内赔偿原告60%计351243.26元。二、驳回原告郝慧玲的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费9998元（原告已预交），由原告郝慧玲负担3429元，由被告山西大医院负担6569元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于太原市中级人民法院。审 判 长 韩义飞人民陪审员 李秀英人民陪审员 李小兰 二○一九年九月十六日书 记 员 李宏艳