湖南省岳阳县人民法院民 事 判 决 书（2019）湘0621民初1518号原告：何喜保，男，1973年6月3日出生，汉族，湖南省岳阳县人，住湖南省岳阳县。委托代理人：何星明，男，1966年6月9日出生，汉族，湖南省岳阳县人，住湖南省岳阳县。被告：中国平安保险股份有限公司岳阳中心支公司，住所地：湖南省岳阳市岳阳楼区求索路16号1、2、3楼。负责人：肖恩军，总经理。委托代理人：林沁，女，1996年7月9日出生，中国平安人寿保险股份有限公司岳阳中心支公司员工。委托代理人：单丽琼，女，1987年11月14日出生，中国平安人寿保险股份有限公司岳阳中心支公司员工。原告何喜保与被告中国平安保险股份有限公司岳阳中心支公司保险合同纠纷一案，本院立案受理后，依法适用简易程序公开开庭进行了审理。原告何喜保及其委托代理人何星明、被告中国平安保险股份有限公司岳阳中心支公司委托代理人林沁、单丽琼到庭参加诉讼，本案现已审理终结。原告何喜保向本院提出诉讼请求：一、判决确认原告在被告处购买的平安智悦人生年金保险、平安e生保医疗保险、平安意外伤害保险共三份《人身保险合同》继续有效；二、判令被告承担保险责任，向被保险人即原告支付理赔款9万余元（以合同确定的额度为准）；三、判令案件诉讼费用由被告承担。事实与理由：2018年6月至7月，原告通过被告（保险公司）的代理人余桂林，在中国平安保险股份有限公司岳阳支公司投保了“平安智悦人生年金保险、平安e生保医疗保险、平安意外伤害保险”共三份《人身保险合同》，共缴保费6222元；原告投保时，保险公司代理人余桂林带原告到岳阳市爱康医院（原铁路医院）做了全面体检，体检结果身体健康，符合投保要求。2018年12月原告患直肠肿瘤第一次在湖南省肿瘤医院手术治疗，共用去医药费96187元，2019年1月原告向被告申请理赔时遭到拒绝，原因是被告查找医院住院病案，发现原告于2017年1月22日在岳阳县人民医院有一次住院记录，于是发给我《理赔决定书》电子版，作出拒绝理赔的理由，解除上述三份《人身保险合同》不予退还保险费，理由是“经审核，被保险人投保前存在疾病病史，而投保人在投保时未如实告知，严重影响了本公司的承保决定，按照《中华人民共和国保险法》第十六条做出上述决定。”2019年1月和2019年6月，原告又先后两次在湖南省肿瘤医院手术治疗，共用去医药费50446元。原告认为，被告单方面解除上述三份《人身保险合同》并不予退还保险费的决定是错误的，理由如下：1.2018年6月至7月我投保时做了全面体检，保险公司的代理人余桂林告知符合承保要求；2.2017年1月22日本人在岳阳县人民医院住院二天是由于劳累过度而住院，虽然出院诊断记录为后循环缺血、高血压病，但住院护理记录单显示二天时间内八次测量我的血压都正常，2018年12月11日在省肿瘤医院入院测量我的血压都是11889，也是正常的，并非我明知有重大疾病的而不告知，而是保险公司代理人没有尽职尽责地介绍保险合同中的一些关键问题，提示相关的风险，这是被告方的原因；3．此次我患的是直肠肿瘤，投保之前没有任何症状，不存在向被告方保险人如实告知，也与2017年1月22日在岳阳县人民医院住院时的病症截然不同，被告《理赔决定书》拒绝理赔的理由“经审核，被保险人投保前存在疾病病史”，只是张冠李戴的错误；4．被告方保险人已赔付我“智悦重疾”6万元，“无忧医疗”等险种理应继续有效。综上所述，原告没有恶意骗保的目的和任何不诚信行为，没有违反《保险法》第十六条之规定，被告方保险公司应该履行的法定义务，理应承担保险责任，请求人民法院依法维护原告的合法权益。被告中国平安人寿保险股份有限公司岳阳中心支公司辩称，本案争议涉及的人身保险合同（保单号：P206800024219602、P206800024924422、P206800024237615）中，被答辩人（投保人及被保险人）何喜保未履行如实告知义务，未告知情形严重影响保险人的承保决定。理由如下：2018年6月至7月，被答辩人在答辩人处投保《平安智悦人生年金保险》、《平安e生保医疗保险》、《平安意外伤害保险》，投保时，答辩人对被答辩人进行了健康询问，在投保过程健康询问过程中，被答辩人在第8项“是否患有心血管疾病，例如：高血压、冠心病、心律失常、心绞痛、心肌梗塞…”一栏勾选了“否”，在未列举的疾病一栏未填写。对上述健康询问事项结果的陈述，被答辩人何喜保已经签名进行了确认，并在回访录音中再次确认其在投保时已阅读保险条款、投保提示书及产品说明书。2018年12月，被答辩人何喜保因患直肠肿瘤第一次在湖南省肿瘤医院手术治疗，花费医药费用96187元，2019年1月向答辩人处申请理赔。由于被答辩人短期出险，答辩人经过调查取证得知，被答辩人隐瞒了其于2017年1月22日在岳阳县人民医院诊断出患有后循环缺血、高血压病3级很高危的事实。且结合2017年1月22日入院记录，何喜保本人在医生询问时主诉“有高血压、高脂血症病史多年，最高曾达180/120mmHg，曾在家服用降压药物”，可知何喜保对于其自身疾病史是明知的。针对被答辩人本次申请理赔事项，答辩人已根据合同条款，针对属于保险责任范围内的事项，赔付智悦重疾保险金6万元，其余险种则依据《保险法》第十六条之规定：“投保人故意隐瞒事实，不履行如实告知义务的，保险人有权解除保险合同。保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费”，解除保险合同并不予退还保险费。答辩人本次理赔决定遵循了法律，有事实与法律的依据，被答辩人的诉讼请求不成立，请求法院驳回。审理查明：2018年6月3日、2018年7月27日，原告何喜保通过被告中国平安人寿保险股份有限公司岳阳中心支公司的代理人余桂林，在中国平安保险股份有限公司岳阳支公司投保了“平安智悦人生年金保险、平安e生保医疗保险、平安意外伤害保险”共三份人身保险，共缴保费6222元；原告投保时，保险公司代理人余桂林带原告到岳阳市爱康医院（原铁路医院）做了全面体检，体检结果身体健康，符合投保要求。2018年12月11日，原告何喜保经湖南省肿瘤医院诊断为直肠肿瘤，住院治疗23天，共用去医药费96187元，通过城乡居民医疗保险补偿38549元；2019年5月13日至6月13日，原告何喜保在湖南省肿瘤医院住院治疗31天，共用去医药费50446元，通过城乡居民医疗保险补偿20329元。其后，原告何喜保向被告中国平安人寿保险股份有限公司岳阳中心支公司提出理赔申请，保险公司于2019年1月向原告发出理赔决定通知书，根据审核结果，针对属于保险责任范围内的事项，赔付《智悦重疾17条款》保险金6万元，拒绝其他理赔要求，并以“被保险人投保前存在疾病病史，而投保人在投保时未如实告知，严重影响了本公司的承保决定”为由解除双方签订的人身保险合同（保单号：P206800024219602、P206800024924422、P206800024237615）为此，原告诉诸本院，请求判决确认原告在被告处购买的平安智悦人生年金保险、平安e生保医疗保险、平安意外伤害保险共三份《人身保险合同》继续有效；判令被告承担保险责任，向被保险人即原告支付理赔款9万余元（以合同确定的额度为准）。上述事实，有原告提供身份证复印件、保险合同复印件、理赔决定通知书、住院病历及发票，被告提供的保险合同条款、投保书与保单回执、病历资料、回访记录等证据在卷佐证。本院认为，《合同法》第八条规定，“依法成立的合同，对当事人具有法律约束力。当事人应当按照约定履行自己的义务，不得擅自变更或解除合同。依法成立的合同，受法律保护。”《保险法》第十六条规定，“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同……”。结合本案，原告何喜保2018年6月3日、7月27日分两次与被告中国平安人寿保险股份有限公司岳阳中心支公司签订“平安智悦人生年金保险、平安e生保医疗保险、平安意外伤害保险”三份人身保险，原告投保时，按照保险公司的要求并由该公司代理人余桂林带到指定的医院进行了全面体检，体检结果身体健康，符合投保要求，原告何喜保投保时不具有保险公司保险合同条款中限制、禁止投保的疾病和其他情形，亦不存在“故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务”，故双方签订的三份人身保险合同均为有效合同。尽管原告何喜保曾于2017年1月22日因为身体不适在岳阳县人民医院住院两天，临床诊断“后循环缺血、高血压病3级”，但是其住院期间的护理记录单显示二天时间内八次测量血压均为正常值，而2018年12月11日原告何喜保入住湖南省肿瘤医院，诊断记录上其血压亦为正常，故2017年1月岳阳县人民医院临床诊断原告何喜保“后循环缺血、高血压病3级”应该理解为何喜保在某一特定时期的血压表征，中国平安人寿保险股份有限公司岳阳中心支公司据此作为“投保时未如实告知，严重影响了本公司的承保决定”而解除保险合同的依据，存在对合同条款的片面解读；再者，原告何喜保因为直肠肿瘤住院治疗而依据保险合同约定向被告中国平安人寿保险股份有限公司岳阳中心支公司主张权利，与两年前岳阳县人民医院临床诊断的“后循环缺血、高血压病3级”没有病理学上的因果关系，保险公司单方解除合同的行为有滥用“如实告知义务”之嫌，明显不当。根据原、被告之间签订的保险合同，本院确认原告何喜保依合同约定应该得到的赔付金额为97000元，具体如下：1．平安e生保医疗保险应赔付8.8万元，明细是：a．保障项目~性肿瘤住院医疗费用8.8万元（二张发票共14.6万元，已报销5.8万）给付比例100%，应赔付8.8万元；b．年兔赔额1万元，以上减去1万元；c．保障项目~恶性肿瘤津贴保险金1万，以上另加1万元。三项共计8.8万元。2．平安附加住院费用医疗保险（B）条款，共买二份，应赔付0.9万元，单份保单明细为：a．医疗费给付限额2600元，b．床位费给付限额300元，c．门诊费给付限额100元，d．非器官移植手术费给付限额1500元，以上共计4500元，二份是9000元。综上，依据《中华人民共和国合同法》第八条、第六十条，《中华人民共和国保险法》第十四条规定，判决如下：一、原告何喜保与被告中国平安人寿保险股份有限公司岳阳中心支公司签订的“平安智悦人生年金保险、平安e生保医疗保险、平安意外伤害保险”合同有效，继续履行；二、由被告中国平安人寿保险股份有限公司岳阳中心支公司赔付保险金97000元。上述第二项限被告中国平安人寿保险股份有限公司岳阳中心支公司于本判决生效后15日内向原告何喜保履行。如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1300元，适用简易程序减半征收650元，由被告中国平安人寿保险股份有限公司岳阳中心支公司何负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人人数提出副本，同时按照《诉讼费用交纳办法》交纳上诉费，上诉于湖南省岳阳市中级人民法院。审判员  彭小当二〇一九年九月二十三日书记员  童菲菲附相关法律法条：《中华人民共和国合同法》第八条依法成立的合同，对当事人具有法律约束力。当事人应当按照约定履行自己的义务，不得擅自变更或者解除合同。依法成立的合同，受法律保护。第六十条当事人应当按照约定全面履行自己的义务。当事人应当遵循诚实信用原则，根据合同的性质、目的和交易习惯履行通知、协助、保密等义务。《中华人民共和国保险法》第十四条保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。