吉林省梅河口市人民法院 民 事 判 决 书 （2019）吉0581民初1420号 原告：宋大伟，男，1985年10月11日出生，汉族，无职业，住吉林省梅河口市解放街水岸人家小区C区8号楼。 委托诉讼代理人：宋超，吉林法公律师事务所律师。 被告：平安养老保险股份有限公司贵州分公司，营业执照登记住所地贵州省贵阳市南明区新华路102号富中商务大厦5层D、E座，8层A、B、C、F、G、H、I座，实际办公住所地贵州省贵阳市观山湖区高新技术产业开发区黔灵山路德福中心A5栋2单元13层。 法定代表人：胡维涛，总经理。 委托诉讼代理人：王秦，女，1994年10月23日出生，苗族，系被告单位职员，住贵州省贵阳市乌当区。 原告宋大伟与被告平安养老保险股份有限公司贵州分公司（以下简称平安保险贵州公司）意外伤害保险合同纠纷一案，本院于2019年6月18日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告宋大伟的委托诉讼代理人宋超、被告平安保险贵州公司的委托诉讼代理人王秦到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 宋大伟向本院提出诉讼请求：1.请求判令被告支付意外伤害医疗保险理赔款30000元，意外伤害住院补贴理赔款1600元，意外伤害伤残保险理赔款66663.5元（伤残赔偿部分56638元、被扶养人生活费部分10025.5元），三项理赔款共计98263.5元。2.本案诉讼费由被告承担。事实与理由：2017年4月14日被告承保了原告作为被保险人的意外伤害保险。投保险种中包括意外伤害医疗保险，保额3万元；意外伤害住院补贴保险，保额10份即100元/天；意外伤害伤残保险，保额20万元。保险期限2017年4月14日至2018年4月13日。2018年1月26日原告因交通事故意外受伤并在吉林省柳河医院治疗，共住院16天产生医疗费50304.83元。后原告经柳河县人民法院委托司法鉴定构成十级伤残。柳河县人民法院作出(2018)吉0524民初1114号判决确定原告的医疗费50304.83元、残疾赔偿金56638元、被扶养人生活费10025.5元。原告医疗费超过意外伤害医疗保险的保额，被告应以3万元的保额为限理赔。原告住院16天，意外伤害住院补贴保险保额100元/天，被告应赔付意外伤害住院补贴理赔款1600元。依《最高人民法院关于适用若干问题的通知》原告的被扶养人生活费计入残疾赔偿金，即原告的伤残赔偿金为66663.5元（伤残赔偿部分56638元、被扶养人生活费部分10025.5元）;该项损失未超过意外伤害伤残保险的20万元保额，被告应赔付意外伤害伤残保险理赔款66663.5元。 平安保险贵州公司辩称，1.原告的诉讼请求鉴定标准并不符合保险合同约定。根据《中华人民共和国保险法》第十条的规定“保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议,投保人是指与保险人订立保险合同,并按照合同约定负有支付保险费义务的人。保险人是指与投保人订立保险合同,并按照合同约定承担赔偿责任的保险公司。”保险人应当按照保险合同约定承担赔偿责任。原告经吉林常春司法鉴定中心鉴定，其右胫腓骨骨折构成十级伤残，护理期90日，营养费9000元，后续治疗费为19000元，后续住院治疗天数15天。首先，根据原告在我公司购买的人身意外团体险中,按照保险合同约定，鉴定标准应该按照《人身保险伤残标准》进行鉴定,原告的鉴定标准是按照《人体损伤致残程度标准》鉴定的，其鉴定标准并不符合保险合同约定，所以我司特申请按照保险合同中约定的标准进行重新鉴定。2.赔付金额的计算方式。依据订立的保险合同，原告受伤在保险合同期限内，事故也在承保范围内，我公司根据合同约定仅在医疗费和意外伤残中承担赔偿责任，其余费用不在我司的承保范围,我司不承担赔偿责任。保险合同约定医疗费赔付方式为(实际医疗费元-100元）*90%=赔付的金额（医疗费以发票为准);意外伤残责任均仅承担《人身保险伤残评定标准》中1-7级保险责任,不承担8-10级保险责任，1-7级给付比例分别为一级100%、二级75%、三级50%、四级30%、五级20%、六级15%、七级10%;原告的伤残等级待鉴定结果出来后按照对应的等级比例进行赔付。详见保单特别约定部分,已通过加大加粗的并投保单位盖章的方式对投保单位进行提示。3.保险事故发生后，投保人、受益人违反法律规定，存在重大过错,导致事故真实性、事故性质等问题难以确定。根据《保险法》第二十一条规定:“投保人、被保险人或者受益人知道保险事故发生后，应当及时通知保险人。故意或者因重大过失未及时通知,致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，保险人对无法确定的部分,不承担赔偿或者给付保险金的责任。”，原告在诉状中称多次找保险人申请理赔，保险人以各种理由不予赔付的说法明显是不成立。通常保险人收到理赔材料后,会根据申请材料进行核赔，若经审核后拒付会向受益人出具《拒付通知书》。保险事故发生至今我司未收到任何理赔申请材料，致使保险事故的性质、原因等难以确定的，我司对无法确定的部分，不承担赔偿或者给付保险金的责任。4.免责部分的提示问题。我司的团体保险业务，是依据投保单位的需求来出具保险方案并收取保费，其中对于特别约定部分，我司通过加大加粗的方式履行对投保人的提示义务，投保单位亦以加盖公章的方式予以认可。综上所述，原告的诉讼请求并不符合保险合同相关规定,请求人民法院驳回原告起诉。 本院经审理认定事实如下：2017年4月13日，贵州鑫浩迪钢结构工程有限公司在被告处为其包括原告宋大伟在内的13名员工投保了团体人身保险，保险期限一年，短险投保险种分别为：盈动力组合套餐之意外伤害住院现金补贴保障10份，每份10元/天（最多180天）；盈动力组合套餐之意外伤害医疗保障（二挡）6份，意外医疗保险金（次免赔额100元，给付比例100%）每份5000元；平安中小企业盈动力组合套餐之意外伤害保障20份，意外残疾保险金额每份10000元。本团体险到期前及至今被告未给投保单位员工进行过赔付。2018年1月26日15:30时，原告宋大伟在吉林省柳河县圣水镇加油站北侧行走时被轿车撞伤，交警部门认定驾驶员承担事故全部责任，原告宋大伟无责任。原告宋大伟住院16天，支出医疗费50304.83元；2018年8月20日原告宋大伟右胫腓骨骨折伤情经吉林常春司法鉴定中心鉴定为十级伤残。2018年10月17日，吉林省柳河县人民法院作出（2018）吉0524民初1114号民事判决书（已生效），该判决对原告宋大伟的损失医疗费50304.83元、残疾赔偿金56638元、被扶养人生活费10025.5元给予了保护。现原告以投保了团体人身保险为由提起诉讼，要求被告给付保险理赔金98263.5元。本案审理中被告要求原告按《人身保险伤残标准》重新鉴定，原告未同意。被告举证的团体人身险投保单、盈动力套餐投保说明、投保须知等三份投保人签章位置均打√并盖有投保单位贵州鑫浩迪钢结构工程有限公司公章，无投保单位经办人员签字。认定上述事实的证据有：原告举证的1.吉林省柳河县人民法院（2018）吉0524民初1114号民事判决书原件；2.判决生效证明原件；3.吉林常春司法鉴定中心司法鉴定意见书原件；4.吉林省柳河县医院病案室盖章的宋大伟住院病历复印件。被告举证的1.团体人身险投保单复印件；2.平安团体人身险业务信息报告书复印件；3.盈动力套餐投保说明复印件；4.投保单位被保险人名单复印件；5.投保须知复印件；6.投保单位营业执照复印件。 本院认为，原、被告双方对对方举证的证据的真实性无异议，本院予以认定。贵州鑫浩迪钢结构工程有限公司在被告平安保险贵州公司为其包括原告宋大伟在内的员工投保了团体人身保险,被保险人宋大伟与被告间即具有合法的保险合同法律关系。本案争议焦点1.投保单特别约定部分对原告是否有效。2.原告的医疗费已在交通事故纠纷中获得全额赔付,被告对原告的医疗费是否还需进行赔付。3.原告不同意按照《人身保险伤残评定标准》进行重新鉴定，对于伤残赔偿金被告是否应该赔付。从被告举证的团体人身险投保单、盈动力套餐投保说明、投保须知等三份投保人签章位置均打√并盖有投保单位贵州鑫浩迪钢结构工程有限公司公章可以看出，被告单位业务员在办理该笔保险业务时只是简单履行了相关手续，并未对免责条款进行提示及明确说明。从投保单特别约定内容看其实质是减轻或免除保险人即被告责任的条款，根据《中华人民共和国保险法》第十七条：“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头的形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”，被告以投保单位盖章即证明其尽到了提示及明确说明义务为由进行抗辩不予理赔证据不足，该特别约定对原告不产生效力。对原告的十级伤残鉴定结论本院予以确认，对被告认为应按《人身保险伤残评定标准》进行重新鉴定的请求不予支持，被告对原告的意外伤残保险金应予赔付。原告与被告间是人身保险合同法律关系，根据《中华人民共和国保险法》第四十六条：“被保险人因第三人的行为而发生死亡、伤残或者疾病等保险事故的，保险人向被保险人或者受益人给付保险金后，不享有向第三者追偿的权利，但被保险人或者受益人仍有权向第三者请求赔偿。”，因此本案不适用“损失补偿原则”，原告出险在保险期限内，被告对于原告的合理理赔请求应予赔付。贵州鑫浩迪钢结构工程有限公司投保的短险险种分别为：盈动力组合套餐之意外伤害住院现金补贴保障10份，每份10元/天（最多180天）；盈动力组合套餐之意外伤害医疗保障（二挡）6份，意外医疗保险金（次免赔额100元，给付比例100%）每份5000元；平安中小企业盈动力组合套餐之意外伤害保障20份，意外残疾保险金额每份10000元。因此被告应赔付原告意外伤害住院现金补贴1600元（10元*16天*10份）、意外伤害医疗保险金30000元（5000元/份*6份，未超出原告支出的医疗费50304.83元）、意外残疾保险金56638元（未超出保险限额20万元），合计88238元。被扶养人生活费10025.5元并非残疾赔偿金，故对原告的该项请求本院不予支持。根据《最高人民法院关于适用(中华人民共和国保险法)若干问题的解释(二)》第九条规定,保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免陪率、比例赔付等条款,可以认定为保险法第十七条规定的免责条款；第十三条规定,保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。但本案被告无充分证据证明其对特别约定的免责条款部分尽到了提示及明确说明义务，应由被告承担对其不利的后果。依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条、第四十六条、第九十五条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、《最高人民法院关于适用(中华人民共和国保险法)若干问题的解释(二)》第九条、第十一条、第十三条、第十九条之规定,判决如下: 一、被告平安养老保险股份有限公司贵州分公司在本判决生效后十日内给付原告宋大伟保险赔偿金88238元； 二、驳回原告宋大伟要求被告平安养老保险股份有限公司贵州分公司赔付保险金被扶养人生活费10025.5元的诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费1128元（已减半），由原告宋大伟负担115元，由被告平安养老保险股份有限公司贵州分公司负担1013元。 本案申请执行期限为二年。 如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于吉林省通化市中级人民法院。 审判员  王亚军 二〇一九年九月六日 书记员  刘书言 附相关法律条文 《中华人民共和国保险法》 第十三条投保人提出保险要求，经保险人同意承保，保险合同成立。保险人应当及时向投保人签发保险单或者其他保险凭证。 保险单或者其他保险凭证应当载明当事人双方约定的合同内容。当事人也可以约定采用其他书面形式载明合同内容。 依法成立的保险合同，自成立时生效。投保人和保险人可以对合同的效力约定附条件或者附期限。 第十四条保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。 第十七条订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。 对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。 第四十六条被保险人因第三者的行为而发生死亡、伤残或者疾病等保险事故的，保险人向被保险人或者受益人给付保险金后，不享有向第三者追偿的权利，但被保险人或者受益人仍有权向第三者请求赔偿。 第九十五条保险公司的业务范围： （一）人身保险业务，包括人寿保险、健康保险、意外伤害保险等保险业务； （二）财产保险业务，包括财产损失保险、责任保险、信用保险、保证保险等保险业务； （三）国务院保险监督管理机构批准的与保险有关的其他业务。 保险人不得兼营人身保险业务和财产保险业务。但是，经营财产保险业务的保险公司经国务院保险监督管理机构批准，可以经营短期健康保险业务和意外伤害保险业务。 保险公司应当在国务院保险监督管理机构依法批准的业务范围内从事保险经营活动。 《中华人民共和国民事诉讼法》 第六十四条当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。 当事人及其诉讼代理人因客观原因不能自行收集的证据，或者人民法院认为审理案件需要的证据，人民法院应当调查收集。 人民法院应当按照法定程序，全面地、客观地审查核实证据。 第二百五十三条被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行给付金钱义务的，应当加倍支付迟延履行期间的债务利息。被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行其他义务的，应当支付迟延履行金。 《最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释(二)》 第十一条保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。 保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的，人民法院应当认定保险人履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务。 第九条保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。 保险人因投保人、被保险人违反法定或者约定义务，享有解除合同权利的条款，不属于保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。 第十一条保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。 保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的，人民法院应当认定保险人履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务。 第十三条保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。 投保人对保险人履行了符合本解释第十一条第二款要求的明确说明义务在相关文书上签字、盖章或者以其他形式予以确认的，应当认定保险人履行了该项义务。但另有证据证明保险人未履行明确说明义务的除外。 第十九条保险事故发生后，被保险人或者受益人起诉保险人，保险人以被保险人或者受益人未要求第三者承担责任为由抗辩不承担保险责任的，人民法院不予支持。 财产保险事故发生后，被保险人就其所受损失从第三者取得赔偿后的不足部分提起诉讼，请求保险人赔偿的，人民法院应予依法受理。