广东省深圳市龙岗区人民法院民 事 判 决 书（2017）粤0307民初2497号原告：樊艳云，女，汉族，1986年10月27日出生，身份证住址：广西忻城县，委托代理人：曹子洋，广东导正律师事务所律师。委托代理人：马江玲，广东导正律师事务所律师。被告：深圳市龙岗区第二人民医院，住所地：深圳市龙岗区布吉街道吉华路175号，统一社会信用代码：12440307455835506E。法定代表人：林源泉。委托代理人：王凯武，广东深湾律师事务所律师。委托代理人：赵敏，男，汉族，1970年8月9日出生，身份证住址：广东省深圳市龙岗区，系该院医生。上列原告诉被告医疗损害责任纠纷一案，本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告樊艳云的委托代理人曹子洋、马江玲，被告深圳市龙岗区第二人民医院的委托代理人王凯武、赵敏到庭参加诉讼。现已审理终结。本案相关情况一、案件发生概况：2016年9月12日，患者樊艳云因“腰痛6月，加重伴左下肢疼痛4天，排尿障碍14小时”到被告处就诊，完善MRI提示椎间盘脱出并椎管严重占位，神经受压明显，有马尾神经功能障碍，于2016年9月14日行4/5髓核摘除术，于2016年11月10日转院至南方医科大学第三附属医院，入院情况：入院时大小便排出困难，留置导尿管，麻木症状累及会阴部。大腿后内侧、小腿后侧、小腿外侧、足背外侧及足底外侧，其中会阴部及足部麻醉感最明显。于2016年11月15日行后路腰4/5椎间盘切除，神经探查，椎管减压，椎间植骨融合，椎弓根钉棒内固定术。2016年11月30日出院，出院诊断：马尾综合症，马尾神经部分断裂，腰椎管减压术后，腰椎管狭窄症。二、责任认定结果：本案审理过程中，本院委托广东经纬司法鉴定所就“1、医方对患者樊艳云的诊疗行为是否存在医疗过错？2、如存在过错，则该过错行为与患者目前后果是否存在因果关系？3、若存在因果关系，则其医疗过错行为在患者目前后果产生过程中的责任程度（参与度）是多少？4、患者樊艳云的伤残程度及护理依赖程度？”进行鉴定。2019年6月25日，该所作出粤纬司鉴所［2019］司鉴（医）字第68号《司法鉴定意见书》，分析说明：一、关于术前诊断，诊疗计划及手术方式：根据送检材料，患者樊艳云因腰痛6月，加重伴左下肢疼痛4天，排尿障碍14小时就诊，入院MRI提示腰4/5椎间盘变性、膨出并后凸，同层面椎管狭窄，腰椎退行性变。在完善必要的相关临床检的同时给予激素、脱水、消肿止痛等对症治疗。根据MRI检查其椎管狭窄且程度重，排尿障碍时间长，考虑其为腰椎间盘突出伴相应神经根受压，且急性马尾神经功能障碍，有急诊手术指征，经排除手术禁忌症，医方建议行椎间融合+内固定术，但患者综合考虑后只同意行髓核摘除术。医方在完善术前相关准备后，为其行手术治疗，医方的上述行为符合诊疗常规。由于患者椎间盘突出程度重伴相应平面的椎管狭窄，在手术时除了髓核摘除术外，还伴随行半椎板或全椎板切除，从医方手术记录也可看到医方咬除了左侧部分腰5椎板上缘及腰4椎板下缘，从而影响到患者脊柱的稳定性和增大术后再发椎管狭窄的风险，但医方在术前未对患者及家属作出相应的告知，可能导致患者对自身病情的误判，医方行为存在不足。二、关于术中操作分析如下：即便神经和硬膜损伤属于手术的并发症，但是从前后两次手术记录的对比不难看出，医方行椎间盘髓核摘除手术时的操作存在不足，具体表现在：1.不能排除术中部分马尾神经断裂及硬脊膜的破裂是由于操作不当所造成；2.髓核并未清除干净；3.未常规放置引流条进行引流，加大了术后发生瘢痕粘连的风险；4.手术探查不彻底，未着重了解马尾神经的具体情况，以利于开展进一步的诊疗。由于医方的手术操作未尽谨慎义务，导致患者部分马尾神经断裂难以修复，忽视术后48小时的常规引流加大术后发生瘢痕粘连的风险，髓核未清除干净，进而影响神经的恢复，医方的行为存在过错。三、关于因果关系及参与度：患者自身病情重，且依从性差，使得医方不能采取最佳的手术方式，也影响到术后医方对其病情的及时判断，进而必然会影响到其病情的恢复；但医方在手术操作时存在过错和不足，一定程度上也影响到患者病情的恢复，甚至是由于部分神经断裂，造成患者部分功能的不可逆损害。因此，患者目前后果与乙方行为存在因果关系，考虑到患者自身原因和神经、硬膜损伤属于手术并发症，建议参与度21-40%。综上，依据本纠纷发生时的诊疗规范及医学科学的发展水平，医方深圳市龙岗区第二人民医院对患者樊艳云的诊疗过程中存在过错与不足，与患者樊艳云的目前后果存在因果关系。同时综合考虑到医学科学的不确定性、局限性和高风险性，并且考虑到神经损伤亦属于手术并发症，依据《广东省高级人民法院关于人民法院委托医疗损害鉴定若干问题的意见（试行）》十七（四），原因力为次要因素，建议医疗行为的过错参与度为21-40%。四、关于伤残鉴定及护理依赖程度鉴定：患者樊艳云目前截瘫（双下肢肌力4-级）伴排尿功能障碍，根据《人体损伤致残程度分级》第5.6.1.6）条的规定，达六级伤残。患者樊艳云目前截瘫（双下肢肌力4-级）伴排尿功能障碍，日常生活活动能力部分丧失，总分值在60分-41分，参照《人身损害护理依赖程度评定》（GB/T31147-2014）的相关规定，患者樊艳云需要部分护理依赖。鉴定意见：1、医方深圳市龙岗区第二人民医院对患者樊艳云实施的诊疗过程中存在过错与不足，原因力为次要因素，建议医疗行为的过错参与度为21-40%（仅供法庭参考）。2、患者樊艳云目前截瘫（双下肢肌力4-级）伴排尿功能障碍达六级伤残；患者樊艳云需要部分护理依赖。被告对该《司法鉴定意见书》提出如下异议：一、鉴定程序违法。原告本人未到听证会现场，无法进行检查及功能鉴定。之后鉴定机构在对原告伤残鉴定时未通知被告到场，过程不合法。二、鉴定机构认为被告存在不足的理由不充分。1、鉴定意见书提到“不能排除术中部分马尾神经断裂及硬脊膜的破裂是由于操作不当所造成”。我方手术记录对疾病导致的硬脊膜损伤和马尾神经的外露有明确记录，手术时间由于患者自身原因一再拖延，导致病情加重，马尾神经损伤术前已经存在，我方手术过程细致、细心，手术并未导致患者损伤进一步加重，术后患者腰痛及肌力是有明显改善的。南方医院的二次手术记录中描述硬脊膜缺损及马尾神经断裂，不能排除二次手术时遇到组织粘连，分离粘连时导致了二次损伤。2、鉴定意见书提到“髓核并未清除干净”。根据南方医院第二次手术记录描述：“切开后侧纤维环，将椎间盘髓核尽量清除干净”，我方认为此描述并未提示我方第一次手术有大量椎间盘髓核残存导致脊髓再次受压。鉴定机构以此作出认定过于牵强，缺乏依据。3、鉴定意见书提到“未常规放置引流条进行引流，加大了术后发生瘢痕粘连的风险”。但椎间盘术后放置引流条并非常规做法，也有专家认为引流管可能增加感染风险，导致严重并发症。且任何手术操作都有导致瘢痕粘连的可能，术中检查无出血，可以不放置引流以减少感染风险，术后发生瘢痕粘连是必然的，与是否放置引流毫无关系。4、鉴定意见书提到“手术探查不彻底，未着重了解马尾神经的具体情况，以利于开展进一步的诊疗”。患者术前已有马尾损伤的诊断，术中发现硬膜囊前面有小破损，证实马尾损伤术前已存在，我方不可能再从后侧切口硬膜囊来探查马尾。我方全程是用微创器械仔细操作，探查过程细致小心，并未遗漏探查过程。综上，请求法院对上述鉴定报告不予采信，或另选鉴定机构进行鉴定。广东经纬司法鉴定所就上述异议出具1份《复函》，表示：1、关于患者目前的病情情况说明：患者于2018年7月24日到我所进行了体格检查，整个过程严格按照《法医临床检验规范》进行。2、关于手术：手术并发症可分为可以预见可以避免、可以预见但难以避免、难以预见且难以避免三种情况，这意味着医生并不能因为患者出现的并发症就可以免责。髓核摘除术是非常成熟的一种常规手术，整个手术过程都有细致的规定，这些规定的其中一个目的就是为了尽可能的避免手术并发症的发生，并且从医方的手术记录可见，患者“部分马尾神经从硬膜囊前中部飘出”的情况，发生在医方行手术操作分离粘连之后，因此鉴定意见书中所提及的“不能排除术中部分马尾神经断裂及硬脊膜的破裂是由于操作不当所造成”并无不当之处。3、判断“髓核未清除干净”是基于南方医院二次手术记录的“切开后侧纤维环，将椎间盘髓核尽量清除干净”，依据充分。4、术后48小时内常规放置引流条，可见《实用内科学》第四版，相关论述在鉴定意见书有详细的叙述。5、我所的鉴定意见书是基于整个病历材料，但是在医方的手术记录中并未提及术中发现患者的硬膜囊前面有破损。三、受害人概况：樊艳云，女，汉族，1986年10月27日生，身份证住址：广西××县××乡××书村龙××号，身份证号码：。四、医疗费：80047.65元。有医疗费票据为证，本院对原告此项诉讼请求予以支持。五、住院伙食补助费：7900元。原告共住院79天，该项费用应为100元/天×79天＝7900元。本院对原告此项诉讼请求予以支持。六、交通费：4000元。结合本案的实际情况，本院酌情确定交通费为4000元。原告主张交通费1万元过高，本院予以调整。七、住院护理费：11850元。原告共住院79天，其主张按照150元/天计算1名护理人员合理，故护理费应为150元/天×79天＝11850元。本院对原告此项诉讼请求予以支持。八、误工费：8965.74元。原告共住院79天，原告系农村户籍人员，故按照一审法庭辩论终结时的上一统计年度广东省国有农、林、牧、渔业在岗职工年平均工资41424元计算，误工费应为41424元/年÷365天×79天=8965.74元。原告主张误工费12538.3元过高，本院予以调整。九、残疾赔偿金（含被抚养人生活费）：259972.2元。（1）残疾赔偿金：171680元。原告伤残等级为六级，应以50％的伤残系数来计算赔偿数额（以下相同），原告系农村户籍人员，故按照一审法庭辩论终结时的上一统计年度广东省农村居民人均可支配收入17168元/年的标准，以20年计算，残疾赔偿金的数额应为17168元/年×20年×50％=171680元。本院对原告此项诉讼请求予以支持。（2）被抚养人生活费：88292.2元。原告长女陆缘惠（2009年4月21日出生），次女陆缘静（2011年3月15日出生），分别需抚养125个月、150个月，抚养人为原告及其丈夫，故参照一审法庭辩论终结时的上一统计年度广东省农村居民人均生活消费支出15411元/年的标准计算，应由原告承担的被抚养人生活费为：（15411元/年×50％÷12个月×125个月）+（15411元/年×50％÷12个月×25个月÷2人）=88292.2元。原告主张被抚养人生活费178113.25元过高，本院予以调整。十一、精神损害抚慰金：4万元。案件给原告的精神造成损害，根据被告的过错程度等实际情况，本院酌定精神损害抚慰金为4万元，对原告此项诉讼请求予以支持。十二、长期康复护理费：219000元。原告需要部分护理依赖，按照120元/天的标准，暂按10年计算，长期康复护理费应为120元/天×50％×10年×365天=219000元。原告主张后续护理费1095000元过高，本院予以调整。十三、受害方已获赔偿情况：无。十四、原告诉讼请求：被告赔偿原告各项损失共计人民币1426895.65元。赔偿明细为：医疗费80047.65元、护理费11850元、误工费12538.3元、交通费1万元、住院伙食补助费7900元、被抚养人生活费178113.25元，以上合计300449.2元，被告应承担40%即120179.65元，另加残疾赔偿金171680元、精神损害抚慰金4万元、后续护理费1095000元）。十五、被告答辩意见：1、我方在对原告诊疗过程中均按照医疗常规进行，不存在过错或过失。2、原告主张的赔偿项目无法成立。故请求法庭驳回原告的诉讼请求。裁决结果本院认为，本案属于医疗损害责任纠纷案件，原告作为患者在被告实施的诊疗活动中受到损害，被告具有过错，依法应当承担赔偿责任。广东经纬司法鉴定所作出的粤纬司鉴所［2019］司鉴（医）字第68号《司法鉴定意见书》鉴定程序合法，鉴定结论客观公正，应予以采信。根据该鉴定结论，被告在对原告的诊疗过程中存在过错与不足，原因力为次要因素，建议医疗行为的过错参与度为21-40%。故本院酌情确定被告应对损害承担30%的赔偿责任。原告因本案损失总额为第四至第十二项之和691735.59元，被告应承担30％即189520.68元。综上，依照《中华人民共和国民法总则》第一百二十条、《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第五十四条、最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十五条、第二十八条、第三十一条、第三十五条以及《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决如下：一、被告深圳市龙岗区第二人民医院限于本判决生效之日起三日内，支付原告樊艳云赔偿款人民币189520.68元。二、驳回原告樊艳云的其他诉讼请求。上述付款义务人如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费人民币17642.06元（原告已预交3545元），由原告负担12642.06元，被告负担5000元。鉴定费20256元，由被告负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于深圳市中级人民法院。审 判 长  熊 伟人民陪审员  陈宇春人民陪审员  萧 虹二〇一九年九月二十七日书 记 员  朱 劲