上海市静安区人民法院民 事 判 决 书（2019）沪0106民初29320号原告：倪锦雯，女，1990年2月16日出生，汉族，户籍地上海市金山区。委托诉讼代理人：钟兰杰，上海钰澜律师事务所律师。被告：中国平安人寿保险股份有限公司，住所地广东省深圳市。法定代表人：丁新民，董事长。委托诉讼代理人：余建国。委托诉讼代理人：杜小莎。被告：中国平安人寿保险股份有限公司上海分公司，住所地上海市静安区。负责人：韩光，总经理。委托诉讼代理人：余建国。委托诉讼代理人：杜小莎。原告倪锦雯与被告中国平安人寿保险股份有限公司(以下简称“平安人寿”)、被告中国平安人寿保险股份有限公司上海分公司(以下简称“平安人寿上海分公司”)人身保险合同纠纷一案，本院于2019年6月19日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告委托诉讼代理人钟兰杰、被告平安人寿及被告平安人寿上海分公司共同委托诉讼代理人余建国、杜小莎到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告向本院提出诉讼请求：1.判令两被告赔付原告保险金200,000元；2.本案诉讼费用由两被告承担。事实和理由：2018年4月28日，原告与被告平安人寿签订《人身保险合同》，原告作为投保人及受益人，向被告平安人寿为原告母亲陆桂华(即被保险人)投保“平安康寿宝恶性肿瘤疾病保险”，每年保险费1,400元，缴费年限10年，基本保险金额200,000元。合同签订后，原告缴纳了首次保费1,400元，保险合同自2018年4月29日0时0分生效。2018年11月15日，被保险人被临床确诊为“胃恶性肿瘤”。后原告据此向被告平安人寿提出保险理赔，但两被告认为被保险人的“胃恶性肿瘤”发生在等待期180日内，不予理赔。原告对此不予认可，认为被保险人肿瘤确诊时间在等待期到期后，保险公司理应赔付。此外，被告平安人寿作为保险人，被告平安人寿上海分公司为被告平安人寿的分公司，上述费用应由两被告承担，遂诉讼。被告平安人寿、被告平安人寿上海分公司共同辩称，不同意原告的诉请。被保险人于等待期内进行穿刺手术，虽然确诊报告是在等待期结束后出具的，但报告反映的是被保险人在等待期内发生恶性肿瘤的客观情况。关于等待期的判断应以等待期内被保险人有无患XXX疾病为标准，而不应以最终的确诊时间作为判断标准。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。根据当事人陈述和上述经审查确认的证据，本院认定事实如下：1.2018年4月28日，原告向被告平安人寿投保平安康寿宝恶性肿瘤疾病保险(主险)，投保人及身故保险金受益人为原告，被保险人为陆桂华(系原告的母亲)，保险金为200,000元，保险期为10年。合同生效日为2018年4月29日，等待期为2018年4月29日至2018年10月25日。《人身保险合同》第2.2条规定：“在本主险合同保险期间内，我们承担如下保险责任：从本主险合同生效(或最后复效)之日起180日内，被保险人因疾病发生下列情形之一的：(一)‘恶性肿瘤’，(二)因导致‘恶性肿瘤’的相关疾病就诊，我们不承担保险责任，无息退还所交保险费，本主险合同终止。这180日的时间称为等待期……如果在等待期后发生保险事故，我们按照下列方式给付保险金：被保险人经医院确诊初次发生‘恶性肿瘤’，我们按照基本保险金额给付恶性肿瘤保险金，本主险合同终止。被保险人身故，我们无息返还所交保险费，本主险合同终止……”。该合同第9.5条规定：“恶性肿瘤指被保险人初次发生符合下列定义的恶性肿瘤，该疾病应当由专科医生明确诊断……”。该合同第9.6条规定：“专业医生应当同时满足以下四项资格条件：(1)具有有效的中华人民共和国《医师资格证书》；(2)具有有效的中华人民共和国《医师执业证书》，并按期到相关部门登记注册；(3)具有有效的中华人民共和国主治医师或主治医师以上职称的《医师职称证书》；(4)在二级或二级以上医院的相应科室从事临床工作三年以上。”其中，“等待期”条款整体被黑色‘阴影’标示，“恶性肿瘤”该名词被加粗加黑标示。2.2018年10月24日，被保险人陆桂华因颈部淋巴结肿大赴上海交通大学医学院附属瑞金医院卢湾分院检查；2018年11月5日，上海交通大学医学院附属瑞金医院卢湾分院出具病理诊断报告，载明，“病理诊断：‘左颈淋巴结’穿刺，转移性(腺)癌；备注：建议查胃肠道等脏器找原发灶。”2018年10月30日，被保险人陆桂华赴民航上海医院-瑞金医院古北分院进行胃体检查；2018年11月8日，民航上海医院-瑞金医院古北分院出具病理检查报告单，载明，“病理诊断：(胃体)胃粘膜中度慢性炎伴糜烂，固有层腺体结构紊乱，具轻度异型性HP(+)。考虑：腺癌。建议：会诊。”2018年11月15日，上海交通大学医学院附属瑞金医院出具病理会诊报告单，载明，“临床诊断：胃恶性肿瘤……会诊结果：‘胃体黏膜活检’腺癌。”3.自上述保险合同签订后，原告缴纳了首次保费1,400元。被保险人被确诊患恶性肿瘤后，原告向两被告申请支付保险金。2019年1月18日，被告平安人寿上海分公司向原告发出理赔决定通知书，被告以申请事由属于“等待期”条款情形为由拒绝理赔，终止保险合同并退还保险费1,400元。本院认为，原、被告签订《人身保险合同》及条款，双方系保险合同法律关系，该合同为双方真实意思表示，合法有效。本案中，原告在被保险人发生“恶性肿瘤”的保险事故后，向两被告申请理赔，两被告则援引保险合同中的“等待期”条款予以拒赔。本院归纳本案争议焦点如下：一、关于等待期条款是否生效尽管等待期条款系格式合同中的免责条款，但被告已通过字体加粗加黑的方式向投保人做出了提示说明，原告及被保险人均在《康寿宝保障计划确认书》上签字确认被告对合同中的免责条款进行提示和明确说明，且原告亦未在本案中提出异议，故等待期条款对原告具有法律效力。二、关于两被告是否可以援引等待期条款拒赔本案中，保险条款中就等待期间不予赔付的两种情形(即“恶性肿瘤”或因导致“恶性肿瘤”的相关疾病就诊)做出约定。两被告认为应以等待期内被保险人有无患XXX疾病为标准，而不应以最终的确诊时间作为判断标准。对此，本院认为，其中第一种情形“恶性肿瘤”，结合保险条款中就“恶性肿瘤”的定义可见，初次发生的恶性肿瘤应当由专科医生明确诊断。从该定义的文义解释来看，双方在保险条款中已就“恶性肿瘤”的判断时间节点做出明确约定，即应以确诊时间为准，而非两被告主张的是否患恶性肿瘤的实际状态为准。本案中，尽管被保险人在等待期内进行颈部淋巴检查，但最终确诊结果为“胃恶性肿瘤”，且确诊时间发生在等待期后，故两被告不应以该等待期情形为由不承担保险责任；第二种情形“导致‘恶性肿瘤’的相关疾病就诊”，该条款系两被告提供的格式条款，两被告作为专业的寿险公司，同时作为提供格式条款的一方，理应对其提供的格式条款作出严格解释，不得随意扩张。“相关疾病就诊”的理解应做通常解释，其前提亦应当是已经被确诊的疾病。审理中，两被告未提供证据证明被保险人在等待期内或在投保前就相关疾病确诊后就诊，故两被告亦不应以该等待期情形为由不承担保险责任。综上，涉案保险合同合法有效，未经解除，各方均应按合同约定全面履行义务。被保险人发生保险事故，两被告有义务按约足额支付保险金，但两被告终止保险合同时，向原告退还了保费1,400元，应从保险金中予以扣除。据此，根据《中华人民共和国合同法》第六十条第一款、《中华人民共和国保险法》第十七条、《最高人民法院关于适用若干问题的解释(二)》第十一条第一款、第十三条以及《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，判决如下：被告中国平安人寿保险股份有限公司、被告中国平安人寿保险股份有限公司上海分公司应于本判决生效后十日内支付原告倪锦雯保险金198,600元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费4,300元，减半收取计2,150元，由原告负担14元，由两被告共同负担2,136元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于上海金融法院。审判员  刘婷二〇一九年九月九日书记员  葛钒附：相关法律条文一、《中华人民共和国合同法》第六十条当事人应当按照约定全面履行自己的义务。……二、《中华人民共和国保险法》第十七条订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。三、《最高人民法院关于适用若干问题的（二）》第十一条保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第二十七条第二款规定的提示义务。……第十三条保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。投保人对保险人履行了符合本解释第十一条第二款要求的明确说明义务在相关文书上签字、盖章或者以其他形式予以确认的，应当认定保险人履行了该项义务。但另有证据证明保险人未履行明确说明义务的除外。四、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。……