济南市历下区人民法院 民 事 判 决 书 （2019）鲁0102民初5655号 原告：周杭诗，男，1948年5月10日出生，汉族，住山东省禹城市。 委托诉讼代理人：周丽丽（系原告之女），女，1977年6月9日出生，汉族，住山东省齐河县，现住济南市槐萌区绿地国际花都12楼1单元2103室。 被告：中国人民人寿保险股份有限公司山东省分公司，住所地济南市。 负责人：赵树森，总经理。 委托诉讼代理人：窦学成，山东京鲁律师事务所律师。 原告周杭诗与被告中国人民人寿保险股份有限公司山东省分公司人寿保险合同纠纷一案，本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理，原告周杭诗的委托诉讼代理人周丽丽，被告中国人民人寿保险股份有限公司山东省分公司的委托诉讼代理人窦学成到庭参加了诉讼，本案现已审理终结。 原告周杭诗向本院提出诉讼请求：1.请求依法判令被告向原告赔付重大疾病保险所花医药费25761.28元；2.本案诉讼费用由被告承担。事实和理由：自2019年1月30日0时起至2020年1月29日24时止，禹城市民政局响应党中央文件为原告投保了保险合同号为37000946340088的人保寿险团体重大疾病保险，(基本)保险金额为30000元，保险费为23元(有保险合同原件为证，保险合同原件由村委主任送至原告)。2019年2月9日，原告在省立医院总院检查为胆管癌术后，肝、肺多发转移，住院化疗(有山东省立医院住院患者证明为证)。根据医院的规定，癌症化疗是一个漫长的过程，不能一次性治愈，原告于2019年2月21日出院，这次所花费用除去社保报销的，个人负担9022.62元(有发票为证)，另2019年3月1日住院至2019年3月6日出院，所花费用个人负担为7980.22元(有发票为证)，2019年3月23日住院至2019年3月28日出院，所花费用个人负担为6142.79元(有发票为证)，2019年4月1日住院至2019年4月3日出院，所花费用个人负担为2615.65元(有发票为证)，四次原告总共花费25761.28元，原告的病好了之后，原告的委托代理人打电话给其被告保险公司，需要理赔，被告的理赔人员告知拒赔，理由是带病保险和没有出20天的观察期，(原告2014年06月22日住院做过胆管癌手术，好了后于2014年07月14日出院，有医院的大病案为证)，原告4年半之前就好了，被告所说带病没有依据，其次被告保险合同原件上没有特别约定20天的观察期，只有意外住院医疗保险无免赔额，100％赔付，所以被告应全额赔付原告个人承担的医药费。根据《中华人民共和国保险法》第十七条规定，订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明;未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。原告结合保险合同认为，被告提供的格式条款订立的保险合同，在被保险人出险时，被告作为保险人应当依最大诚信原则履行其合同承诺，依法承担保险责任。被告在订立该保险合同时，被告作为保险人违反法律规定，没有履行其关于拒赔条款的说明;没有依法在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示。对该合同中没有的条款，不产生效力，被保险人不是胆管癌复发，而是肝、肺多发转移，被告不能对原告拒赔。被告对原告不提出身体检查证明，依据不可靠的病因推断，根据不应当生效的免赔条款对原告做出拒赔决定，推脱自己应当依法承担的保险责任，严重违反了保险合同的约定。所以被告应赔付原告个人所承担的医药费。原告从签订保险合同的事实来看，被保险人在2019年1月30日在被告处对投保书进行签字时，原告根本就没有见到过合同，而且对合同的一些基本内容和有关责任条款根本就不知道，而被告也没有进行解释，即被告以作出正式的保险合同，原告认为自身的身体条件符合被告保险公司的条款。所以被告应赔付原告个人所承担的医药费。综上所述，保险公司应该履行法定义务，理应承担保险责任，请法院依法维护原告的合法权益。 被告中国人民人寿保险股份有限公司山东省分公司辩称，一、原告发病时间为2019年2月9日，距被告开始承担保险责任之日起未过30日，不在被告理赔范围内。本案保险期间为2019年1月30日零时起至2020年1月29日24时止，根据《人保寿险团体重大疾病保险条款目录》第2.2、2.3条的规定，被保险人自被告公司对其开始承担保险责任之日起30日后因疾病，初次被确诊患有本合同约定的重大疾病时，才应当进行赔付。而原告发病日期为2019年2月9日，距被告开始承担保险责任之日未超出30日，且原告并非连续投保，故按保险合同约定，被告不应承担保险责任。二、被告已按《保险法》第17条的规定向投保人履行提示和说明义务。《保险法》第17条第2款规定，对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。根据该条规定，被告履行提示、说明义务时的对象系投保人禹城市民政局，被告在与投保人禹城市民政局签署保险合同时已经在投保单、条款目录等保险合同文件上以加粗、标红、等醒目的、足以引起注意的多种方式履行提示、说明义务。因此，保险合同条款合法有效。在团体保险中，投保人与被保险人判然有别，保险人仅需向作为投保人的单位或团体履行提示与说明义务即可，无需向每个被保险人进行提示和说明。首先，《保险法》对投保人和被保险人有明确界定，涉案保险合同的投保人为禹城市民政局而非原告；其次，根据《保险法》第17条，被告仅需向投保人禹城市民政局履行提示和说明义务；再次，从提示与说明义务的立法精神上看，保险人只需向投保人予以提示和说明，无需向被保险人予以提示和说明；最后，从团体保险的特点上看，如要求保险人向每一个被保险人提示和说明，则与跟每个被保险人签订保险合同相差无几，团体保险的优点和便捷性无从体现，因此，要求保险人向每一个被保险人一一进行提示和说明，与团体保险自身特点相悖。投保人禹城市民政局共为3456人投保，要求被告向3456名被保险人一一说明和提示，背离《保险法》和团体保险的立法目的和精神。三、被告积极履行社会责任，但保险理赔需依法、依规、依约办理。被告作为有社会责任感的企业，积极履行社会责任，涉案保险合同的签订也基于社会公益的目的，被告对原告所患疾病表示同情和理解，如原告的情况符合理赔条件，被告将积极理赔，但具体到本案，原告发病不在保险合同约定的期间内，且不属于新确诊疾病，不满足理赔的条件，被告无法履行赔付义务。综上，原告的诉讼请求没有事实和法律依据，请求法院依法驳回原告的诉讼请求。 当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，原告提交的证据有：1.保险凭证两份；2.发票四份；3.诊断证明四份；4.出院之后的病案两份。被告提交的证据有：1.中国人民人寿保险股份有限公司团体保险投保单一份；2.团体健康保险投保提示；3.中国保监会关于促进团体保险健康发展的有关问题通知；4.人保寿险团体重大疾病保险条款目录一份。 根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：2019年1月29日，禹城市民政局作为投保人向被告中国人民人寿保险股份有限公司山东省分公司投保了人保寿险团体重大疾病保险，投保人数为3456人，个人保险金额为30000元，保险期限自2019年1月30日0时起至2020年1月29日24时止；原告周杭诗系3456人中的一员。其中被告出具的团体健康保险投保提示中载明：“在投保前请贵单位仔细阅读健康保险条款，特别关注保险责任、责任免除、保险责任的等待期、续保以及保险金的申领等内容，……”，禹城市民政局在投保单位声明处加盖了公章。另，被告向被保险人提供的个人保险凭证特别提示中载明：“关于保险合同的具体保险责任范围以及被保险人享有的各项权利，欢迎随时登陆我公司的网站www.picclife.com，或致电我公司的客户服务电话：400-8895518”。 2019年2月9日，原告周杭诗因胆管癌术后、肝肺多发转移入住山东省立医院，经治疗于2019年2月21日出院，共花费医疗费12735.37元，其中个人负担9022.62元。后，原告周杭诗分别于2019年3月1日至2019年3月6日，于2019年3月23日至2019年3月28日，于2019年4月1日至2019年4月3日在山东省立医院继续化疗，共花费医疗费28696.24元，其中个人负担16738.66元。之后，原告向被告主张理赔，被告以该保险事故发生在30日的保险责任等待期内，故拒绝理赔。 本院认为，对被告中国人民人寿保险股份有限公司山东省分公司抗辩的因原告在投保时未如实告知其过去五年内存在癌症、肿瘤等疾病，故其不应承担保险责任，本院认为，保险法确立的是询问告知主义原则，告知义务的主体是投保人，而团体保险中，因投保人对人数众多的被保险人情况难以知晓，保险人应为团体内每一位个体履行如实告知义务提供必要的条件，否则，投保人无须履行如实告知义务，保险人也不能以此为由拒赔。禹城市民政局与被告中国人民人寿保险股份有限公司山东省分公司签订的团体人身保险合同系双方当事人真实意思表示，内容不违反法律、行政法规的强制性规定，双方均应按约履行。原告周杭诗属于该团体保险单中的一员，其在保险期间内因胆管癌术后、肝肺多发转移入住山东省立医院，被告中国人民人寿保险股份有限公司山东省分公司应按约予以赔偿原告周杭诗住院期间产生的医疗费。对被告中国人民人寿保险股份有限公司山东省分公司抗辩的其提示说明义务的对象是投保人禹城市民政局而非被保险人周杭诗，被告已经向投保人提示说明了30日的保险责任等待期，故被告已经尽到了提示、说明义务，对此，本院认为，根据中华人民共和国保险法的规定，订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容；对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明，未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。对于本案30天的保险责任等待期，被告应向投保人作出提示并进行明确说明，被告仅在团体健康保险投保提示中载明：“在投保前请贵单位仔细阅读健康保险条款，特别关注保险责任、责任免除、保险责任的等待期、续保以及保险金的申领等内容，……”，并未解释说明具体的免责条款，虽然投保人签署了投保单位声明，但该投保单位声明亦属于被告提供的格式条款，并不能证明被告完全履行了提示说明义务。再者，被告向原告提供的个人保险凭证，仅载明了查询网址及电话，亦未附保险条款。综上，被告主张其已经就30天的保险责任等待期向投保人尽到了提示说明义务，证据不足，本院不予采纳。依照《中华人民共和国保险法》第十三条、第十七条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条的规定判决如下： 被告中国人民人寿保险股份有限公司山东省分公司赔付原告周杭诗保险金25761.28元，于本判决生效后十日内履行完毕。 案件受理费444元，由被告中国人民人寿保险股份有限公司山东省分公司负担。 如未能按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于山东省济南市中级人民法院。 审 判 长  王先胜 人民陪审员  丁 惠 人民陪审员  赵洪玲 二〇一九年九月二日 书 记 员  王 珂