云南省曲靖市麒麟区人民法院民 事 判 决 书（2019）云0302民初4729号原告程才柱，男，汉族，1977年1月18日生，麒麟区人，职工，住曲靖市麒麟区。委托代理人袁群松，麒麟区众擎法律服务所工作者，一般授权代理。被告中国平安人寿保险股份有限公司曲靖中心支公司。负责人董力菲，系该公司经理。统一社会信用代码：91530300745277143Q。住所地：曲靖市翠峰路与麒麟西路交汇处汇宝大厦二楼。委托代理人崔红丽，系公司员工，特别授权代理。原告程才柱诉被告中国平安人寿保险股份有限公司曲靖中心支公司保险纠纷一案，本院于2019年7月9日立案受理后，依法适用简易程序，于2019年8月7日开庭进行审理。原告程才柱及委托代理人、被告委托代理人到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告诉称，2017年3月30日，原告购买了被告公司的保险，并与被告签订了一份中国平安人寿保险股份有限公司的《平安附加平安福提前给付重大疾病人身保险合同》，合同约定，从本附加险合同生效（或最后复效）之日起90日内，被保险人首次发病并经医院确诊为本附加险合同约定的“重大疾病”或“特定轻度重疾”，我们不承担保险责任，退还本附加险合同的现金价值，本附加险合同终止。这90日的时间成为等待期，如果在等待期后发生保险事故，我们按照下列方式提前给付主险合同部分或全部保险金，并相应调整保险合同各项保险利益；1、若被保险人在前两个保单年度内经医院确诊初次发生本附加险合同约定的“重大疾病”，我们按基本保险金额给付重大疾病保险金，2、若被保险人在第三个保单年度内经医院确诊初次发生本附加险合同约定的“重大疾病”，我们按基本保险金额110%给付重大疾病保险金。签订保险合同后，原告按被告的要求支付了全部保险费，保险合同已于2017年4月1日生效。2018年年底原告参加单位组织的体检，发现肺部由结节。为进一步查明病情原告于2019年2月12日至云南省肿瘤医院住院检查，并进行了手术治疗，其病检结果为“浸润性肺癌”。原告的病情属于保险合同中约定的“重大疾病”范围，且首次发病时间也符合原告保险条款中约定的90日等待期后，应当获得约定的保险赔付。因此，原告向被告公司提出要求保险赔付的申请，但遗憾的是，被告公司不守诚信，歪曲事实，片面寻找理由拒不对原告进行保险赔付，经原告多次协商后均无果。综上所述，在签订保险合同时，原告已按被告要求提交了相关资料，现首次发生重大疾病也是在90日的等待期以后，完全符合理赔条件，应当获得保险赔付。但被告公司毫无人道，无故拒赔原告的救命钱。被告的行为损害了原告的合法权益，故依法向人民法院起诉，请求判令：1、原被告双方签订的保险合同继续履行；2、被告向原告支付保险赔偿款150000元；3、本案诉讼费由被告承担。被告中国平安人寿保险股份有限公司曲靖中心支公司辩称，1、原告存在投保前未如实告知疾病病史的情形，且该疾病与原告申请理赔时所患疾病存在关联。2017年3月30日，原告确实向被告投保了平安福16主险，基本保额为16万，附加平安福重疾16，基本保额为15万，长期意外13，基本保额为16万，豁免C16，住院费用B基本+可选，保单号为P160000023483973。但在同日，原告在曲靖市健康体检中心的体检报告显示原告存在多项异常项：双肺上叶肺大泡、右肺磨玻璃影、双眼高度近视、尿酸偏高、葡萄糖偏高、甘油三酯偏高、谷氨酰转肽酶偏高、前列腺增生等。但原告在《人身保险投保书（电子版）》第二页询问事项部分：“您过去三年内是否曾有医学检查（包括健康体检）结构异常？”“您是否目前患有或者过去曾经患过下列疾病或手术史？”等，原告均选择了“否”。在投保人签收保险合同回执时签字确认合同上所列的各项内容无误，也未在20日的犹豫期内提出任何异议。2、被告在原告投保时对其所投保产品的条款进行了说明，尤其对免除保险责任条款、合同解除条款、投保人的如实告知义务进行了提示和明确说明。故，因原告的不如实告知，被告依据法律的规定及合同的约定，于2019年5月16日依法行使了合同解除权。另2019年2月12日至2019年3月11日，原告在云南省肿瘤医院被诊断为右肺下叶结节性质待查（待石蜡及免疫组化）、左肺上叶结节性质待查。2019年3月18日，原告向被告提出疾病医疗的理赔申请，2019年3月20日，被告根据住院费用B赔付原告8343.87元。被告对上述费用保留追回的权利。原告程才柱为支持其诉讼请求，依法向本院提交了以下证据：1、原告身份证复印件一份，用于证明原告的主体资格；2、人身保险合同一份，用于证明原告于2017年3月30日向被告购买了主险《平安福16（1182）》、附加险《平安福重疾126（1183）》、《长期意外13（1120）》、《豁免C16（1185）》及附加一年期短险《住院费用B（508）》，其中约定：《平安福重疾126（1183）》投保额为150000元；在购买保险并经过等待期后，投保人发生了在保险合同约定范围内的7大重大疾病中的一种的，应当获得保险赔付的情况。3、保险费交纳对账单、云南增值税电子普通发票各一张，用于证明原告签订保险合同后，即按约定支付了保费。4、云南省肿瘤医院住守病案首页、云南省肿瘤医院昆明医科大学第三附属医院常规病理检查报告单各一份，用于证明原告于2019年3月因肺癌在云南省肿瘤医院住院治疗，原告的病情符合保险条款中约定的理赔条件，应当获得保险赔付的情况。5、理赔决定通知书两份及赔付流水一份，用于证明：原告购买的保险已生效；原告病发并经住院治疗后，向被告申请了理赔，但被告仅赔付了《住院费用B（508）》的应赔款项，却拒不赔付附加险《平安福重疾126（1183）》的应赔款项，损害了原告的合法权益。6、麒麟区民政局体检人员名单、证明各一份，用于证明原告在购买被告保险产品时，已按要求尽到了如实告知义务，不存在被告拒不理赔的相关理由。经质证，被告中国平安人寿保险股份有限公司曲靖中心支公司对原告提交的证据1、2、3三性无异议；对证据4三性认可，但不认可原告欲证明的目的；对证据5三性予以认可，但证明目的不予认可，原告第一次申请理赔，并未提交病理检查报告单，故被告不知道原告所患疾病为恶性肿瘤也不知道原告在投保前存在疾病史，进而导致被告作出不一致的理赔决定；对证据6三性不予认可，该证据均为事后的证明材料，不排除其内容的真实性存在人为操作。本院认为，原告提交的证据1、2、3客观真实、来源合法，与本案具有关联性，且被告予以认可，因此本院予以采信；证据4客观真实、来源合法，与本案具有关联性，本院予以采信；证据5、6客观真实、来源合法，与本案具有关联性，本院予以采信。被告中国平安人寿保险股份有限公司曲靖中心支公司为支持其抗辩，依法向本院提交了以下证据：1、营业执照副本复印件、负责人身份证明，用于证明被告的主体资格；2、人身保险（个险渠道）投保提示书、人身保险投保书（电子版）、代理人报告书、保险合同回执、回访录音各一份，用于投保前，被告已经提示原告需如实填写投保单；2017年3月30日原告向被告投保的事实及投保的险种、保险期间、保费、受益人情况；投保人（被保险人）投保时告知的被保险人的健康状况无异常的事实；被告在投保前多次书面提示投保人相关权益、保险责任、合同解除、责任免除等条款；被告已经向投保人提供了保险条款，并对条款进行了解释说明，全面履行了明确说明及提示的义务，投保人和被保险人签字确认已认真阅读、理解，并同意遵守的事实；被告代理人在投保时已明确询问并提醒投保人对投保书中的各项健康、财务问题进行如实告知，已经向投保人明确说明责任免除条款和合同解除条款；2017年3月30日，投保人收到保险合同回执，确认保险合同上所列各项内容无误，知晓20日的犹豫期并签收的事实；2017年4月11日，被告在向投保人程才柱进行回访时，投保人再次确认已经阅读了保险条款和投保提示书，清楚明白保险责任和责任免除的事实。3、MC01000056456832理赔申请材料、MC01000056456832理赔结论、转账查询截图各一份，用于证明2019年3月18日原告向被告申请疾病医疗理赔，被告向原告理赔了疾病医疗的保险金为8343.87元。4、MC01000056949755理赔申请材料一份，用于证明2019年4月17日，原告再次向被告申请重大疾病理赔的事实。5、曲靖市健康体检中心体检报告截图一份，用于证明原告在投保前的已经患有双肺上叶肺大泡、右肺磨玻璃影、双眼高度近视、尿酸偏高、葡萄糖偏高、甘油三酯偏高、谷氨酰转肽酶偏高、前列腺增生等疾病的事实。6、保险条款一份，用于证明投保人所购买的险种的保险条款及相关权利义务，且保险条款已明确约定了投保人如实告知的义务，以及未如实告知的法律后果。7、理赔决定通知书、中通快递单复印件、中通快递查询单各一份，用于证明2019年5月16日被告向原告邮寄了理赔决定通知书，2019年5月17日原告本人签收的事实。8、本院经被告中国平安人寿保险股份有限公司曲靖中心支公司申请向曲靖市第二人民医院调取的体检报告一份，被告用于证明原告在投保前已经患有双肺上叶肺大泡、右肺磨玻璃影、双眼高度近视等疾病，且体检报告中医生有明确的医嘱，简易专科随访，抗炎治疗后复查，与原告方陈述的只是普通炎症没有大问题不相符；另原告投保前存在多种异常项，但原告在投保书中均未告知被告；体检报告记载的体检日期为2017年3月22日，并非原告主张的投保之后才得知体检结论，而是投保前已经明知。经质证，原告对被告提交的证据1、3、4、6三性无异议；对证据2三性无异议，该证据明确证实了原告向被告尽到了如实告知的义务，被告的保险营销员有对原告提交的资料予以审核的责任，经其审核无误后才与原告签订保险合同，在整个过程中原告没有任何过失；对证据5三性无异议，但被告没有提交证据证明原告体检报告中所列事项和后期原告身体发生疾病之间存在因果关系，不能证明被告的诉讼主张；对证据7三性无异议，但只能证明被告未履行合同约定拒不对原告进行赔付的事实；证据8三性无异议，但不能证实被告的主张，首先被告陈述“患有”是错误，和客观事实不符，体检报告记载“双肺上叶肺大泡”致使体检症状，并不是具体的疾病症状，“右肺磨玻璃影”如果肺部出现炎症就会有这个症状，只要消炎就行，是普通现象不是特定疾病，其次单位体检表是统一提交，但原告是在2017年3月31日进行的体检，再次保险的购买是因为营销员是原告的朋友，在购买保险前已经跟踪了很长时间进行推销，因此才购买上述保险。本院认为，被告中国平安人寿保险股份有限公司曲靖中心支公司提交的证据1、2、3、4、5、6、7、8，客观真实、来源合法，与本案具有关联性，且原告认可，故本院予以采信。经庭审和质证，本院确认以下事实：2017年3月30日，原告程才柱向被告中国平安人寿保险股份有限公司曲靖中心支公司提交了《人身保险投保书（电子版）》，欲向被告购买平安福16、平安福重疾16、长期意外13、豁免C16、住院费用B保险。原告与被告签订了《人寿保险合同》一份（保险合同号码：P160000023483973），合同约定原告程才柱向被告购买平安福16、平安福重疾16、长期意外13、豁免C16、住院费用B保险，保险期间：平安福16为终身、平安福重疾16为终身、长期意外13为30年、豁免C16为终身，基本保险金额：平安福16为160000元、平安福重疾16为150000元、长期意外13为160000元，保险费：平安福16为3392元、平安福重疾16为2070元、长期意外13为560元、豁免C16为141.11元、住院费用B为576元，投保人及被保险人为原告，合同成立日为2017年3月30日，合同生效日为2017年4月1日。其中平安福重疾16（平安附加平安福提前给付重大疾病保险2016条款）约定了保险责任，等待期：从附加险合同生效（或最后复效）之日起90日内，被保险人首次发病并经医院确诊为本附加险合同约定的“重大疾病”或“特定轻度重疾”，被告不承担保险责任，退还本附加险合同的现金价值，本附加险合同终止，这90日的时间为等待期，被保险人因意外伤害发生上述情形的，无等待期。如果被保险人未参加指定的运动记录平台活动，或虽参加指定的运动记录平台活动，但在前两个保单年度内没有达到至少600天每天运动步数不少于10000步的标准，被保险人经医院确诊初次发生本附加险合同约定的“重大疾病”，被告按照基本保险金额给付重大疾病保险金。若被保险人参加指定的运动记录平台活动，且在前两个保单年度内至少由600天每天运动部署不少于10000步，被告按如下约定给付重大疾病保险金：（1）若被保险人在前两个保单年度内经医院确诊初次发生本附加险合同约定的“重大疾病”，被告按基本保险金额给付重大疾病保险金；（2）若被保险人在第三个保单年度内经医院确诊初次发生本附加险合同约定的“重大疾病”，被告按基本保险金额的110%给付重大疾病保险金。给付重大疾病保险金后，本附加险合同终止，主险合同基本保险金额按本附加险合同的基本保险金额等额减少；主险合同约定的各项保险责任及保险单上载明的现金价值按减少后的基本保险金额确定，当主险合同基本保险金额减少至零时，主险合同终止。重大疾病保险金给付以一次为限。“我们所保障的重大疾病”共有80中，其中第1类为1、为恶性肿瘤，2、侵蚀性葡萄胎（或称恶性葡萄胎）。保险期间：本附加险合同的保险期间为终身，则本附加险合同生效日零时起至本附加险合同约定终止时止。条款还就责任免除、如何领取保险金等进行了约定。上述合同签订后，原告程才柱因病到云南省肿瘤医院（昆明医科大学第三附属医院）住院治疗，经该院诊断为右肺下叶浸润性腺癌、左肺上叶结节性质待查，2019年3月11日治疗出院。出院后，原告于2019年3月18日向被告提出了理赔申请。2019年3月20日被告经审核，向原告理赔了住院费用8343.87元。2019年4月17日，原告再次向被告提出理赔申请，被告于2019年5月16日经审核向原告邮寄送达了《理赔决定通知书》，通知书载明：1、解除P160000023483973号保险合同，歉难退还保险费；2、解除上述保险合同后，歉难给付保险金。另查明，原告程才柱系麒麟区民政局职工，该单位于2017年3月27日至30日组织到曲靖市第二人民医院进行健康体检，原告于2017年3月30日进行了检查，检查结果为肺部CT显示双肺上叶肺大泡、右肺磨玻璃影。本院认为，原被告签订的人身保险合同系双当事人的真实意思表示，未违反法律、法规的强制性规定，系合法有效，应受法律保护，各方当事人均应当按照合同的约定行使权力、履行义务。本案的争议焦点主要为：原告程才柱在投保时对其健康状况是否履行了如实告知义务。《中华人民共和国保险法》第十七条规定：“保险合同中规定有保险责任免除条款的，保险人应当向投保人明确说明，未明确说明的，该条款不发生法律效力”，其中“明确说明”是指保险人在与投保人签订保险合同之前签订保险合同之时，对于保险合同中所约定的免责条款，除了在保险单上提示投保人注意外，还应当对有关免责条款的概念、内容及其法律后果，以书面或者口头形式向投保人或其代理人做出解释，以使投保人明了该条款的真实含义和法律后果。而本案中，虽然原告在《人身保险投保书》中书写并签字，但《人身保险投保书》中免责条款内容并未见被告使用足以引起投保人注意的特殊字体或标志，而是与其他条款内容字体基本相同，被告亦未提交任何证据证实其已通过书面或口头的形式向原告进行提示、询问，故本院认定原告程才柱并未违反如实告知的义务。故原告诉请被告继续履行《人身保险合同》并赔偿150000元，本院予以支持。综上所述，依照依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条；《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条之规定，判决如下：一、原程才柱与被告中国平安人寿保险股份有限公司曲靖中心支公司继续履行2017年3月30日双方签订的《人身保险合同》。二、被告中国平安人寿保险股份有限公司曲靖中心支公司于本判决生效之日起三十日内给付原告程才柱保险金150000元。案件受理费3300元，减半收取1650元，由被告中国平安人寿保险股份有限公司曲靖中心支公司承担。（原告已预交，执行时由被告一并支付给原告）。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于云南省曲靖市中级人民法院。双方当事人均服判的，本判决书即发生法律效力。若负有义务的当事人不自动履行本判决，享有权利的当事人可在本判决规定履行期限届满后二年内向本院申请强制执行。审判员  张朝波二〇一九年九月三十日书记员  崔 弘