山东省日照市东港区人民法院 民 事 判 决 书 (2019)鲁1102民初3417号 原告：厉成强，男，1977年10月18日出生，汉族，居民，住日照市东港区。 委托诉讼代理人：赵世新，日照东港正律法律服务所法律服务工作者。 被告:天安人寿保险股份有限公司日照中心支公司，住所地日照市。 法定代表人：贺庆，总经理。 委托诉讼代理人：王静，山东鑫文律师事务所律师。 委托诉讼代理人：李霞，山东鑫文律师事务所实习律师。 原告厉成强诉被告天安人寿保险股份有限公司日照中心支公司（以下简称天安人寿公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2019年4月25日受理后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告厉成强的委托诉讼代理人赵世新，被告天安人寿公司的委托诉讼代理人王静、李霞到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。 原告厉成强向本院提出如下诉讼请求：请求判令被告赔偿原告残疾赔偿金等损失共计10000元。案件审理过程中，原告将诉讼请求增加至91798元。事实和理由：2018年12月12日9时许，原告在工地工作时，不慎从高处摔落，致使胫腓骨骨折，后在日照华方医院、日照市中医院住院15天。原告在天安人寿保险股份有限公司日照中心支公司投保天安人寿附加意外伤害保险、天安人寿附加意外伤害医疗保险。为维护原告合法利益，特诉至贵院，望依法支持原告至诉求。 被告天安人寿公司辩称，一、2017年4月8日，原告厉成强给自己投保一份吉祥二号增强版两全险，附加意外伤害保险、附加意外伤害医疗保险。该份保险采用年缴费的方式。自投保至提交答辩状期间，原告厉成强从未向天安人寿公司提出过理赔申请，并非天安人寿公司以任何理由推脱不予受理；二、原告与被告签订的《天安人寿附加意外伤害保险条款》和《天安人寿附加意外伤害医疗保险条款》中第五部分其他需要关注的事项5.1条，职业或工种变更部分5.1.1条明确说明，被保险人变更其职业类别时，投保人或被保险人应于10日内书面通知本天安人寿保险股份有限公司日照中心支公司，截止到提交答辩状之日，天安人寿保险股份有限公司日照中心支公司从未收到职业类别变更通知。5.1.2条约定被保险人变更其职业类别但未按前款规定通知本公司的，如发生保险事故，按下列规定办理：（1）按天安人寿保险股份有限公司日照中心支公司职业分类，被保险人的危险程度增加的，天安人寿保险股份有限公司日照中心支公司按实付保险费与应付保险费的比例给付保险金。投保人也即被保险人2017年4月8日投保时的职业名称为杂货商，属于1类职业，意外伤害保费100元，意外医疗保费93.56元，而在诉状中明确写明在子工地工作时发生意外事故；出险时的职业属于4类职业，意外伤害应交保费225元，意外医疗应交保费210.51元。综上所述，基于1类和4类职业的应付保险费比例为1：2.25，天安人寿公司应按保险合同约定应付保险金的44.44%给付保险金；三、原告厉成强主张的残疾赔偿金79098元，天安人寿公司不予认可。原告厉成强投保的《天安人寿吉祥树2号增强版两全保险条款》中约定：保险责任条款2.3保险责任包括：2.3.1身故或身体全残保险金，2.3.2特定公共交通工具意外伤害身故或身体全残保险金，2.3.3。6.3身体全残指下列情形之一：1.双目永久失明；2。原告厉成强经鉴定为十级伤残，不属于合同约定的可赔付的身体全残标准，故天安人寿公司不予认可。天安人寿公司与原告厉成强签订的《天安人寿附加意外伤害保险条款》中2.3.2意外伤害伤残保险金约定：被保险人遭受意外伤害，并自意外伤害发生之日起180日内因该意外伤害导致伤残，且属于《人身保险伤残评定标准与代码》（祥见释义）中所列的伤残条目，本公司依照该行业标准规定的评定原则进行伤残评定，并按评定结果所对应的给付比例乘以本合同基本保险金额给付意外伤害伤残保险金。《人身保险伤残评定标准与代码》规定了意外险产品或包括意外责任的保险产品中伤残程度的评定等级以及保险金给付比例的原则和方法，用于评定由于意外伤害因素引起的伤残程度。本标准对功能和残疾进行了分类和分级，将人身保险伤残程度划分为一至十级，最重为第一级，最轻为第十级。与人身保险伤残程度等级相对应的保险金给付比例分为十档，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%。日照光明法医司法鉴定所出具的司法鉴定意见书评定厉成强的伤残等级为十级伤残。根据上述合同约定、《人身保险伤残评定标准与代码》规定及上述职业类别变更应交保费与实交保费比例，厉成强十级伤残应意外伤害伤残保险金=10%×本合同基本保险金额（100000元）×44.44%=4444元；四、原告厉成强主张的10000元医疗费，天安人寿公司从未接到过理赔申请，并非天安人寿公司以任何理由推脱不予受理。原告厉成强按照正常程序提交理赔申请，按天安人寿公司要求提交相应的理赔资料，经天安人寿公司审核扣除其他途径赔付医疗费之后，根据保险合同约定按比例赔付；五、原告厉成强主张的鉴定费2700元，天安人寿公司与原告厉成强签订的保险合同中并无约定，天安人寿公司不予认可。 当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。原告提交如下证据：证据一、保险合同一份，证实原被告双方之间存在保险合同关系；证据二、住院发票复印件一张，证实原告的医疗费支出情况；证据三、住院病历一份，证实原告的伤情；证据四、伤残鉴定报告两份，鉴定费收据一份，证实原告构成伤残，证实原告支出鉴定费2700元；证据五、医疗费住院费发票一张以及门诊发票一张，证实原告的医疗费支出为21502元；证据六、用药清单，证实原告的用药情况；证据七、中国人寿保险股份有限公司日照分公司的理赔单，证实人寿保险公司仅对部分医疗费给予赔付，赔付了11040.74元。 对于原告提交的上述证据，被告质证认为，对证据一保险合同真实性没有异议；对证据二真实性有异议，从证据上不能看出来是哪个公司盖的章，而且是山东省医疗住院收费发票盖的是什么公司的章，对证据不予认可；对证据三真实性没有异议，对证据的证明力是否能证明原告所提出的是否构成伤残是否需要被告支付伤残赔偿金证明力有异议；对证据四伤残鉴定报告是用于理赔必须经过的程序，原告的支出是其申请理赔合理支出，被告不予赔付；对证据五医疗住院费门诊发票，两份证据均为复印件，对该证据的真实性有异议，对该两份证据不予质证，而且有一份证据上面只是一个表格也没有盖章及任何说明；对证据六用药清单真实性有异议，是复印件，不予进行质证；对证据七真实性没有异议，对于1400元意外住院定额团体赔付有异议，没有注明是住院津贴还是医疗费。 被告提供如下证据：证据一、原告投保的资料，个人业务电子投保申请确认书，证明原告与被告签订保险合同，已经阅读保险条款、产品说明书和投保提示书，并已经明确了解客户告知信息的所有内容。人身保险提示书，也明确向原告出示并经原告亲笔签名。个人业务投保单，客户告知信息部分也明确向原告进行出示，并经原告确认。保险单送达确认书，被告向原告送法，原告本人签名；证据二、天安人寿附加意外伤害保险条款，证明1、职业或工种变更部分，如果原告职业变更，应当十日内书面通知被告，被告按照不同的规定进行处理；证据三、天安人寿附加意外伤害医疗保险条款，证明4.2保险金的申请部分第二部分申请意外伤残保险金时……如果按照原告所述的申请赔偿原告的伤残赔偿金需要被告指定鉴定机构出具的被保险人伤残程度。5.1职业或者工种变更部分，证明如果原告工种变更需要十日内书面通知保险公司；证据四、签订保险合同的第二日被告的客服服务中心对原告进行的回访录音一份，证明投保单上风险提示和被保险人的健康状况，都像原告进行过提供并经原告进行确认；证据五鉴定书录音及书面材料一份，证实原告为什么受伤，在何处受伤以及当时的真实情况。 对被告提供的证据，原告质证认为：对被告保险公司提交的前四份证据真实性没有异议，证据三中被告保险公司提到应由保险公司指定鉴定机构违法了合同的公正公平性，因此系无效合同，应当适用人体损伤致残程度分级进行理赔；对证据五法医鉴定时原告与代理人一起在法医鉴定所，同时保险公司理赔员杨硕也在场，但保险理赔员并未表明与原告谈话进行录音，因此原告认为该录音的不能成立。 根据当事人陈述及经审查确认的证据，本院认定事实如下： 原告厉成强于2017年3月31日购买天安人寿保险股份有限公司的保险单，保险合同号：00113233241108088，保险合同载明：“投保人：厉成强；被保险人：厉成强；身故受益人：陈娜，证件号码371102197704181327，收益顺序1，收益份额100%；险种信息：天安人寿吉祥树2号增强版两全保险，基本保险金额100000元，保险费1283元，保险期间终身，交费期间20年；天安人寿附加意外商号医疗保险，保险金额10000元，保险费93.56元，免赔额每次50元，赔付比例100%，保险期间1年，交费期间1年；天安人寿附加住院费用医疗保险，保险金额10000元，保险费296元，保险期间1年，交费期间1年；天安人寿附加意外伤害保险，基本保险金额100000元，保险费100元，保险期间1年，交费期间1年；天安人寿附加吉祥树2号增强版终身重大疾病保险，基本保险金额100000元，保险费2960元，保险期间终身，交费期间20年；保险费合计4732.56元”。原告厉成强于2018年12月12日9时许，在工地工作时，不慎摔落，在日照市人民医院住院治疗14天，经诊断为左胫腓骨骨折，共计花费医疗费21502.96元。2019年4月20日，原告向本院申请伤残等级鉴定，本院委托日照光明法医司法鉴定所对原告伤情进行了鉴定，该所于2019年7月11日出具法医鉴定意见书二份。鉴定意见书载明厉成强左胫腓骨近端骨折，骨折断端累及关节面，经治疗后，左膝关节屈伸活动轻度受限，参照《人身保险伤残评定标准》（行业标准）7.5条十级“一下肢三大关节中，因骨折累及关节面导致一个关节功能部分丧失”之规定，损伤评定为十级伤残。另一份鉴定意见书载明：厉成强左胫腓骨骨折，损伤符合钝性外力作用所致，与本次外伤存在直接因果关系，厉成强左侧胫骨下段、腓骨上端骨折，经胫骨下段骨折内固定治疗术后，现左踝关节遗留部分功能障碍，测量计算踝关节功能丧失达55%，参照《人体损伤致残程度分级》5.10.6（12）款之规定，左下肢损伤评定为十级伤残。厉成强共计支出鉴定费2700元。原告本案中主张损失如下：1、残疾赔偿金79098元（2018年山东省城镇居民人均可支配收入39549元×20年×10%）；2、医疗费10000元；3、鉴定费2700元。 厉成强与天安人寿公司的《保险合同》主要有目录、首期保险费收据、保险单、现金价值表、保险条款、投保提示书、个人业务电子投保申请确认书、个人业务投保单等部分组成。其中天安人寿附加意外伤害医疗保险条款主要内容有：……2.3保险责任：在本合同保险期间内，被保险人遭受意外伤害并自该意外伤害发生之日起180日内因该意外伤害在本公司认可医院进行治疗所发生的合理医疗费用，每次意外伤害医疗保险金=（每次意外伤害医疗费用-每次意外伤害免赔额）×赔付比例。其中天安人寿附加意外伤害保险条款主要内容有：……2.3保险责任，在本合同保险期间内，本公司承担下列保险责任。2.3.1被保险人遭受意外伤害，并在意外伤害发生之日起180日内因该意外伤害导致伤残，且属于《人身保险伤残评定标准与代码》（详见释义）中所列的伤残条目，本公司依照该行业标准规定的评定原则进行伤残鉴定，并按评定结果所对应的给付比例乘以本合同基本保险金额给付意外伤害伤残保险金（上述条款中，“属于《人身保险伤残评定标准与代码》（详见释义）”和“按评定结果所对应的给付比例乘以本合同基本保险金额”部分进行了加黑），释义中《人身保险伤残评定标准与代码》，后载明《人身保险伤残评定标准与代码》（JR/T0083-2013）是由中国保险监督管理委员会发布（保监发[2014]6号）并经国家标准化委员会备案的中华人民共和国金融行业标准。但保险合同中未附《人身保险伤残评定标准与代码》。天安人寿附加意外伤害保险条款第五部分，5其他需要关注的事项，5.1职业或工种变更1.被保险人变更其职业类别时，您或被保险人应于10日内书面通知本公司（上述内容未加黑加粗），公司按下列规定办理……2.被保险人变更其职业类别但未按前款规定通知本公司的，如发生保险事故，本公司按下列规定办理（以上内容未加黑加粗）：（1）按本公司职业分类，被保险人的危险程度增加的，本公司按实付保险费与应付保险费的比例给付保险金（以上内容加粗加黑）…… 厉成强在个人业务投保单（电子版）中抄写了如下内容“本人已阅读保险条款、产品说明书和投保提示书，了解本产品的特点和保单利益的不确定性”，并投保人处签字。厉成强的个人业务投保单显示其职业名称为杂货商（该部分为打印内容），收入来源为个体。厉成强保险合同中客户告知信息部分，“您的职业是否涉及或接触任何危险物，高空作业、潜水作业、隧道作业或井下作业”后，显示否前面打了√号，但√号为打印。客户须知部分主要内容有：在您收到保险合同后，请您再次仔细阅读条款，由其是保险责任、责任免责、合同成立及生效、犹豫期、合同效力的中止及恢复、合同解除等内容，请您全面理解购买的产品，确定是否选择了适合的保险金额和保险期间，了解所购买的产品的保障范围。 另查明，因厉成强在中国人寿保险股份有限公司日照分公司投保保险，该公司于2019年1月31日给付原告厉成强医疗费用保险金共计11040.74元。 本院认为，保险合同属于“最大诚信”的射幸合同，保险人与投保人均应按照最大诚信原则履行合同义务。原被告签订了保险合同，并确认了被保险人、保险期间等基本信息。原被告之间保险合同关系成立且合法有效，本院予以确认。本案的争议焦点为：一、厉成强受伤天安人寿公司应否承担赔偿责任；二、天安人寿公司赔偿的范围和数额。 关于厉成强受伤天安人寿公司应否承担赔偿责任的问题。厉成强在保险期内意外受伤，遭受意外伤害，符合双方保险合同约定，天安人寿公司应当承担赔偿责任。保险合同中虽有职业类别的设置，但告知被保险人变更职业类别时应于10日内通知天安人寿公司的条款没有加粗加黑，没有尽到提示义务，更无法谈尽到了说明义务，故天安人寿公司关于职业变更比例赔偿的抗辩，本院不予采信，天安人寿公司应当承担全部赔偿责任。 关于天安人寿公司赔偿范围和数额问题。厉成强在保险期间内从高处摔落受伤造成人身损害，经鉴定无论参照《人身保险伤残评定标准》还是参照《人体损伤致残程度分级》厉成强伤情均构成十级伤残。被告主张原告伤情应按被告提供的《保险合同》载明的《人身保险伤残评定标准及代码》为准，但该内容属于减轻保险人责任条款，综观保险合同全部内容，《人身保险伤残评定标准及代码》在保险合同中不存在，天安人寿公司以保监会的部门规章作为自己保险合同的条款，而投保人作为普通消费者，对《人身保险伤残评定标准及代码》并不知晓，更无法知晓相应的比例，依照《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条第一款之规定，上述约定亦属于免责事项，被告亦应履行提示及明确说明义务后才发生法律效力，但天安人寿公司连该规定都未交付厉成强，更未提供证据证明履行了明确说明义务，故天安人寿公司关于参照《人身保险伤残评定标准及代码》确定的所对应的比例确定意外伤害伤残保险金，本院不予支持。原告构成十级伤残，其居住地属于日照市城区，伤残保险金参照山东省城镇居民2018年人均可支配收入计算，数额为79098元（39549元/年×20年×10%）；原告实际支出医疗费用21502.96元，中国人寿保险股份有限公司日照分公司已赔付11040.74元，尚有10462.22元未得到赔偿。又因保险单明确约定了意外伤害医疗保险每次免赔额50元，而保险合同约定的医疗保险数额为10000元，故天安人寿公司应当给付厉成强医疗费数额为10000元。厉成强因鉴定伤残支出的鉴定费共计2700元，根据《中华人民共和国保险法》第六十四条的规定，属于确定原告损失的必要的、合理的费用，应由被告负担。据此，依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十一条、第十二条、第十三条、第十四条、第十七条、第三十一条、第六十四条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条第一款、第十条之规定，判决如下： 被告天安人寿保险股份有限公司日照中心支公司于本判决生效之日起七日内给付原告厉成强保险金91798元。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费2079元，由被告天安人寿保险股份有限公司日照中心支公司负担。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于山东省日照市中级人民法院。 审 判 长  李治升 人民陪审员  李红霞 人民陪审员  李志宜 二〇一九年九月二十九日 书 记 员  王一婷