文书内容江苏省宿迁市宿城区人民法院民 事 判 决 书（2019）苏1302民初1122号原告：侯通，男，1975年7月20日出生，住宿迁市宿豫区。委托诉讼代理人：卓丹，江苏剑辉律师事务所律师。委托诉讼代理人：李财，江苏剑辉律师事务所律师。被告：中国太平洋人寿保险股份有限公司宿迁中心支公司，住所地宿迁市世纪大道99-1号。法定代表人：张新成，该公司总经理。委托诉讼代理人：杨小龙，江苏向天律师事务所律师。原告侯通诉被告中国太平洋人寿保险股份有限公司宿迁中心支公司（太平洋人寿保险宿迁中心支公司）保险合同纠纷一案，本院立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告侯通委托诉讼分代理人卓丹、被告太平洋人寿保险宿迁中心支公司委托诉讼代理人杨小龙到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告侯通向本院提出诉讼请求：1.被告太平洋人寿保险宿迁中心支公司向原告侯通支付意外伤害事故烧伤保险金50000元；2.本案诉讼费由被告承担。案件审理过程中，原告增加诉讼请求“被告支付伤残鉴定鉴定费1200元及烧伤面积及烧伤程度鉴定费2000元”，本院予以准许。事实和理由：2013年2月13日，原告与被告太平洋人寿保险宿迁中心支公司签订《人身保险合同》，约定原告向被告投保鸿发年年全能定投年金保险（分红）、附加财富管家年金保险（万能型）、综合意外伤害保障计划（B款）·保障168三险种。原告每年按约如期支付相关保险费。2017年7月30日，原告因全身多处烧伤入院手术治疗，经诊断为烧伤创面分布于颈部、背部和左侧上下肢，二、三度，15%。出院后，原告要求被告支付意外伤害事故烧伤保险金未果，因而成诉。被告太平洋人寿保险宿迁中心支公司辩称，2013年2月15日至2014年2月14日期间，原告投保的综合意外伤害保障计划B款保障168中，包含意外伤害烧伤附加险，但在之后连续缴纳保费所达成的保障168保险组合中并不包含意外伤害烧伤险，该意外伤害烧伤险是被告于原告投保当年赠送给原告的，后期原告并无续保该险种。原告出险期间，并非该保险的保障期间，故被告不应支付该意外伤害烧伤保险金。另外，根据原告提供的鉴定意见书，以及保险金给付比例表，烧伤部位四肢及躯干足10%但少于15%给付比例为50%，所以即便符合给付保险金条件，被告也仅应赔偿25000元。经审理查明，2013年2月13日，原告侯通向被告太平洋人寿保险宿迁中心支公司投保《鸿发年年全能定投年金保险（分红型）》、《附加财富管家年金保险（万能型）》、《综合意外伤害保障计划（B款）·保障168》三种个人人身组合保险，并交纳保险费10168元，被告于2013年2月28日向原告出具鸿发年年全能定投年金保险（分红型）、附加财富管家年金保险（万能型）、综合意外伤害保障计划（B款）·保障168三份保险单，约定具体险种、保险费、交费方式、保险期间情况如下：            序号              险种名称及款式              保险终期              交费方式              保险费                  1              鸿发年年全能定投年金保险（分红型）              2013年2月15日零时起至终身              按年10次交清              10000元/年                  2              附加财富管家年金保险（万能型）              2013年2月15日零时起至终身              ／              ／                  3              综合意外伤害保障计划（B款）·保障168              个人人身意外伤害保险（99）              2013年2月15日零时起至2014年2月14日二十四时止（一年）              一次性              168元                  附加个人意外伤害医疗保险                  附加烧伤短期意外伤害保险      其中综合意外伤害保障计划（B款）·保障168适用条款、保险金额及保险责任分别为：            序号              类型              适用条款              保险金额              保险责任                  1              意外伤害身故、残疾                    《个人人身意外伤害保险（99）》条款              100000元              ……按保险单所载保险金额及该项身体残疾所对应的给付比例给付残疾保险金……一次或累计给付的保险金达到保险金额时，本合同终止。                  2              意外伤害医疗                    《附加个人意外伤害医疗保险》条款              4000元              ……一次或累计给付的保险金达到保险金额时，本附加合同终止……                  3              意外伤害烧伤              《附加烧伤短期意外伤害保险》条款              50000元              ……按照保险单所载保险金额及本附加险合同所附的《意外伤害事故烧伤保险金给付比例表》中该烧伤所对应的比例给付烧伤保险金。如治疗仍未结束，按意外伤害烧伤发生之日起第180日时的身体状况进行鉴定，并据此给付保险金……一次或累计给付的保险金达到保险金额时，本附加险合同终止。      另查明，《附加烧伤短期意外伤害保险》条款第3.2条第一款第（3）项约定，申请保险金时申请人应提供双方认可的残疾鉴定机构出具的烧伤程度及烧伤面积鉴定书。第7.2条对“烧伤”作出的解释为“被保险人因意外上海导致的机体软组织的烧伤，烧伤程达到Ⅲ度，……”并且，该条款附表《意外伤害事故烧伤保险金给付比例表》载明：烧伤躯干及四肢占体表皮肤面积足10%但少于15%，给付50%；足15%但少于20%，给付75%；不少于20%，给付100%。又查明，2014年至2018年期间，原告候通每年2月14日定期向被告交纳保险费10168元，被告太平洋人寿保险宿迁中心支公司在此期间未向原告出具新的保险单。2017年7月30日至2017年9月5日，原告候通因颈部、背部、左侧上下肢多处硫酸烧伤到昆山市第一人民医院治疗，被诊断为“15%，二、三度”。2018年2月23日，被告理赔部委托宿迁子渊司法鉴定对原告候通的伤残等级进行了鉴定，原告候通支付鉴定费1200元。2018年3月2日，该司法鉴定所作出子渊司鉴所[2018]临鉴字第53号司法鉴定意见书，其中分析说明载明“目前遗留全身体表皮肤瘢痕，按《九分》法计算瘢痕面积约占体表面积11%（未达20%）”，鉴定意见为“被鉴定人候通全身体表瘢痕面积达体表面积5%以上构成人身保险九级伤残”。2018年3月14日，被告太平洋人寿保险宿迁中心支公司就涉案意外伤害向原告候通支付意外伤害残疾保险金20000元、意外伤害医疗保险金4000元。以上事实有原告提交的人身保险合同、银行账户交易明细、出院记录、住院清单、子渊司鉴所[2018]临鉴字第53号司法鉴定意见书、被告提交的款项支付情况说明等证据及当事人陈述在卷佐证。本案争议焦点为：一、原告烧伤是否处于保险期间；二、如处于保险期间，则被告应否支付保险金以及支付保险金数额是多少；三、被告应否向原告返还伤残等级鉴定费1200元。针对争议焦点一，本院认为，当事人应当诚信履行合同。本案中，原告每年按期向被告缴纳保险费10168元，被告未就此提出异议，且未就保险单及保险合同的变化情况向原告作出特殊提示说明并出具新的保险单，应视为双方对原保险合同及保险的单展期达成一致意见，未经被保险人同意，被告不能且不应作出不利于被保险人的合同变更。故，对被告辩称后续综合意外伤害保障计划（B款）·保障168中不包含附加烧伤短期意外伤害保险，本院不予以采信，并依法认定原告候通的意外烧伤事件处于保险期间。针对争议焦点二，本院认为，被告应否支付保险金以及支付保险金数额，应视原告的烧伤面积及烧伤程度并根据双方合同约定而定。本案审理过程中，原告候通就烧伤面积及烧伤程度申请司法鉴定，并支付鉴定费2000元。2019年7月2日，宿迁东院司法鉴定所作出宿东院司鉴所[2019]临鉴字第164号鉴定意见书，鉴定意见为“被鉴定人候通本案烧伤面积为约占体表面积的8%，烧伤程度为Ⅲ度”。就宿东院司鉴所[2019]临鉴字第164号鉴定意见书，当事人质及本院认证情况如下：被告太平洋人寿保险宿迁中心支公司对其真实性、合法性、关联性均予以认可；而原告候通对其真实性、合法性予以认可，而对其关联性不予认可，理由为：按照意外烧伤险保险责任约定，应按意外伤害烧伤发生之日起第180日时的身体状况进行鉴定，并据此给付保险金，而本案启动司法鉴定时已距烧伤之日近两年时间，且不能及时鉴定是由保险公司过错导致（保险公司不予理赔的情形下，被告没有及时向原告书面告知），故该鉴定意见不应作为定案依据，而应以出院诊断结果或子渊司鉴所[2018]临鉴字第53号司法鉴定意见书载明的烧伤面积及烧伤程度为依据。就该项异议，宿东院司鉴所书面答复“本案是以鉴定检查时间点测量计算被鉴定人的烧伤面积的，但在检查测量时已将烧烫伤形成的痕迹迹象部分与完好皮肤作了区分，并已计入烧烫伤面积部分，因此，鉴定检查时的面积与受伤当时的面积应该相一致。在计算精准度上，……合计8%，在一定程度上已经做了宽泛处理。……结合鉴定检查情况，倾向认为候通出院时不会达到烧伤面积占体表面积10%，烧伤程度Ⅲ度”。本院认为，鉴定人已对原告候通提出的异议给出明确答复，宿东院司鉴所[2019]临鉴字第164号鉴定意见虽为本案诉讼中形成，但鉴定人在作出该鉴定意见时已作相应区分并计入烧伤面积，故，本院对该鉴定意见予以采信。至于原告候通主张应以出院诊断结果或子渊司鉴所[2018]临鉴字第53号司法鉴定意见书载明的烧伤面积及烧伤程度为依据，本院认为，无论是出院诊断证明还是子渊司鉴所[2018]临鉴字第53号司法鉴定意见书，均未对达到Ⅲ度的烧伤面积作出明确认定，故，原告的该点主张没有事实和法律依据，本院不予采信。根据上述分析，本院认为，原告烧伤面积约占体表面积8%，烧伤程度为Ⅲ度，未达到保险合同约定的保险金给付条件（详见审理查明《意外伤害事故烧伤保险金给付比例表》），故原告请求支付意外伤害事故烧伤保险金50000元没有事实和法律依据，本院不予支持。针对争议焦点三，本院认为，宿迁子渊司法鉴定所鉴定意见书明确载明伤残等级鉴定的委托人为被告公司理赔部，且经鉴定原告候通构成人身保险九级伤残，被告已就该伤残等级向原告支付保险金20000元，故该1200元伤残等级鉴定费应由被告负担。综上，依照《中华人民共和国合同法》第六十条，《最高人民法院关于适用的解释》第九十条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条之规定，判决如下：一、被告中国太平洋人寿保险股份有限公司宿迁中心支公司向原告候通返还垫付的伤残等级鉴定费1200元；二、驳回原告候通的其他诉讼请求。案件受理费525元，鉴定费（烧伤面积及烧伤程度）2000元，合计2525元，由原告候通负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江苏省宿迁市中级人民法院，同时向该院预交上诉案件受理费。审 判 员 张前进二〇一九年九月三日法官助理 刘 坤书 记 员 臧悦含法律提示：本判决发生法律效力后，当事人必须履行，一方拒绝履行的，对方当事人可以向人民法院申请强制执行，义务人应当承担不履行义务所产生的一切法律后果。申请执行的期限为二年，申请执行时效的中止、中断适用法律有关诉讼时效中止、中断的规定。申请执行的期限从本判决书规定的履行期限的最后一日起计，分期履行的从规定的每次履行期间的最后一日起计算。逾期申请的，人民法院不予立案执行。