福建省厦门市思明区人民法院 民 事 判 决 书 （2017）闽0203民初17879号 原告：陈跃明，男，1963年4月21日出生，汉族，住福建省厦门市同安区。 委托诉讼代理人：张志红、蔡怡敏，福建凌一律师事务所律师。 被告：厦门大学附属第一医院，住所地福建省厦门市思明区镇海路上古街10号，组织机构代码12350200426600660A。 法定代表人：姜杰，院长。 委托诉讼代理人：陈雯，该院法务办主任。 委托诉讼代理人：刘燕棉，该院法务办职员。 原告陈跃明与被告厦门大学附属第一医院(以下简称第一医院)医疗损害责任纠纷一案，本院于2016年2月3日立案后，依法适用简易程序，于2017年5月17日公开开庭进行审理。陈跃明及委托代理人张志红、罗威，第一医院的委托代理人刘燕棉到庭参加诉讼。2017年6月6日，本院以陈跃明未缴纳鉴定费为由，作出（2016）闽0203民初2329号民事判决书，判决驳回陈跃明的全部诉讼请求。陈跃明不服上述判决，向厦门市中级人民法院提出上诉。2017年12月2日，厦门市中级人民法院以一审违反法定程序，可能影响正确判决为由，作出（2017）闽02民终3781号民事裁定书，裁定：一、撤销厦门市思明区人民法院（2016）闽0203民初2329号民事判决书；二、发回厦门市思明区人民法院重审。本院于2017年12月21日立案后，依法适用普通程序，于2019年4月9日公开开庭进行审理。陈跃明及委托代理人张志红、蔡怡敏，第一医院的委托代理人陈雯、刘燕棉到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 陈跃明向本院提出诉讼请求：一、确认陈跃明的各项经济损失共计1047595.47元，其中：1、医疗费：453221.47元；2、护理费42280元：陈跃明因与本案讼争有关的疾病共住院治疗12次计604天，按每天70元的标准计算，为42280元；3、住院伙食补助费元36240元：陈跃明因与本案讼争有关的疾病共住院治疗12次计604天按每天60元的标准计算，为36240元；4、营养费：100000元；5、交通费604元：陈跃明住院604天，每天按10元计算，共计604元；6、残疾赔偿金364550元：因事故造成陈跃明七级附加一处七级伤残和两处十级伤残，按照厦门市2014年度城镇居民人均可支配收入41360元的标准计算为：39625×20×46%=364550元；8、精神损害赔偿金：50000元；9、鉴定费：700元。二、判令第一医院在对陈跃明诊疗过程存在过错并承担主要责任，并赔偿陈跃明经济损失1047595.47元。三、本案的诉讼费、鉴定费全部由第一医院承担。事实和理由：2008年4月8日，陈跃明因咽部异物感、肿痛2个月为主诉就诊于第一医院耳鼻喉头颈外科，第一医院医生诊断为扁桃体癌将陈跃明收住院治疗；同月21日对陈跃明行气管切开+右舌根癌扩大切除+胸大肌皮瓣修复+下颌骨部分切除钛板重建+右颈淋巴结清扫+右锁骨部分切除术，术中确诊为右舌根癌。住院113天后，经第一医院医生建议于2008年8月30日办理出院手续。但因第一医院医生的不负责任和一系列过错行为，导致陈跃明的病情迁延不愈反复住院：2008年12月31日，陈跃明出院后不久出现右面颈部肿胀疼痛、破溃流脓等症状再到第一医院处住院治疗，至2009年2月9日出院；2009年3月24日，陈跃明仍因出现右面颈部肿胀、疼痛、皮肤瘘管、溢脓到第一医院处住院治疗，至2009年8月22日出院；2009年8月29日，陈跃明仍因右面颈部肿胀疼痛、瘘口溢脓到第一医院处住院治疗，第一医院方的主治医生于2009年9月4日对陈跃明行右下颌骨骨髓炎刮除术+钛板取出术+疤痕修整术，于2009年10月20日出院；2010年2月26日，陈跃明因右下颌骨骨髓炎、皮瘘、流脓、下颌后缩、张口重度受限等再入住第一医院处接受治疗，于2010年3月3日行下颌骨骨髓炎刮除术，至2009年3月19日出院；2010年8月6日，陈跃明因右下颌部再出现瘘口，右下颌部流脓性分泌物在第一医院处住院治疗，至2010年9月13日出院；2011年3月8日，陈跃明因右下颌牙龈糜烂、充血，右侧下颌皮肤见一瘘口，张口重度受限约0.5CM，下颌后缩等到第一医院处住院治疗，至2011年3月15日出院；2011年9月17日，陈跃明再因右下颌牙龈糜烂、充血，下颌后缩、张口重度受限而到第一医院处住院治疗，至2011年9月24日出院；2012年4月16日，陈跃明再因右下颌牙龈糜烂、充血、张口重度受限等到第一医院处住院治疗，至2012年4月23日出院；2013年4月22日，陈跃明仍因右下颌牙龈糜烂、充血、张口重度受限等症状到第一医院处住院治疗，至2013年4月29日出院；2014年4月9日，陈跃明因右侧下颌骨缺损、左侧下颌骨歪斜后缩致重度阻塞性肺气功能障碍等到厦门长庚医院就诊，至2014年4月23日出院，2014年6月30日，陈跃明因右侧下颌骨缺损左腓骨肌皮瓣重建修复的口内皮瓣坏死，慢性阻塞性肺疾病，张口重度受限张口度约0.5CM，下颌后缩等在厦门长庚医院住院治疗，住院期间施行气管切开术、胃肠造瘘术、口腔颌面部骨缺损游离腓骨瓣移植术+左下肢血管移植+左大腿取皮术+左小腿游离皮片移植术+口腔颌面部骨缺损游离骨瓣移植修复术+石膏固定术、左大腿股前外侧皮瓣ALT游离移植术，至2014年11月24日出院。另外，阅片记录显示：2009年3月16日，在第一医院拍摄的全牙列曲面断层扫描片见第一医院下颌骨内固定物下方有一金属异物；2010年1月9日，陈跃明在第一医院施行钛板取出术（2009年9月4日行钛板取出术）后4个月余所拍摄的扫描片，仍清晰可见一金属异物；2010年3月18日拍摄的全牙列曲面断层扫描片显示金属异物消失。陈跃明之所以在术后病情长期不愈，反复住院治疗及进行多次手术，第一医院具有以下诸多过错：1、第一医院医生在第一次手术时，没有充分考虑陈跃明的病情并结合年龄和健康状况，而是采用简单粗暴的方式，将陈跃明的下颌骨切除并安装钛板；2、舌根癌手术切除后的缺损创面重建修复，临床上广泛应用的是股前外侧游离皮瓣，而第一医院医生采用的是胸大肌皮瓣，成活率低，导致皮瓣坏死，陈跃明不得已在长庚医院再次行皮瓣移植手术；3、第一医院医生在手术时，严重不负责任，将金属异物遗留在陈跃明体内长达近两年之久；4、第一医院医生因采用胸大肌皮瓣移至口腔缺损处，致血管蒂部张力较大，将陈跃明右锁骨切除3CM，致陈跃明右锁骨终身缺损；5、陈跃明因长期出现下颌骨腐烂、肿痛、流脓等症状，到第一医院处住院治疗十几次，第一医院医生未按医疗规范要求对陈跃明采用高压氧舱进行对症治疗，致病情迁延不愈；6、第一医院未按规定保存相关病历，致陈跃明的部分病历和手术同意单缺失；基于上述事实，陈跃明认为，第一医院在对陈跃明进行诊疗过程中，严重不负责任且存在诸多过错，致使陈跃明自2008年4月21日手术之后至今反复住院治疗，给陈跃明的身体和精神都带来严重伤害，陈跃明为维护自己的合法权益，曾多次向第一医院及第一医院的上级部门投诉，但均未得到妥善解决。为此，陈跃明特依据我国《民事诉讼法》第108条之规定，向贵院提请前列诉求，望判如所请。 第一医院辩称，一、陈跃明的诉求已经超过诉讼时效，不应得到保护，应驳回陈跃明的全部诉求。根据《中华人民共和国民法通则》第一百三十六条的规定，“身体受到伤害要求赔偿的诉讼时效期间为一年”，第一百三十七条的规定“诉讼时效期间从知道或者应当知道权利被侵害时起计算。”本案中，根据陈跃明提供的证据材料，陈跃明自2013年向厦门市卫生局投诉，2013年7月10日第一医院提交书面答复给陈跃明，2013年10月厦门市医学会出具鉴定意见，自该鉴定意见出具后陈跃明并未向省级医学会申请再次鉴定，也未向第一医院反映。直到2015年6月1日向市卫生计生委进行了信访，市卫生计生委的信访答复书中也明确表示陈跃明自2013年投诉反映后再未主张权利，直到2015年才再次信访。由此可见，根据该信访事项答复书的内容显示，该信访事项答复书并不构成诉讼时效的中断。因此，陈跃明自2013年10月医疗事故鉴定意见书出具后，在不认可鉴定意见的情况下未申请省级鉴定，也未向第一医院反映或医患纠纷调解委员会申请调解，直到2016年2月才向法院提起诉讼，已明显超过当时适用的《民法通则》规定的“一年的诉讼时效期间”。二、本案医疗行为发生于2008年，陈跃明自诉的损害后果自2008年术后就出现，应适用于当时的法律规定。且本案已进行医疗事故鉴定，鉴定结论为不属于医疗事故。根据厦门市中级人民法院发布的文件第四条的精神，本案无需再进行医疗过错鉴定。首先，陈跃明于2008年4月行手术治疗，陈跃明所诉的损害后果（右锁骨切除、下颌部溃烂）自当时术后就已出现且陈跃明已知晓，应适用当时《医疗事故处理条例》的规定。因此陈跃明2013年向思明区卫生局提起医疗事故鉴定申请，在第一医院的配合下，双方共同提交鉴定材料并参加听证会，厦门市医学会依法出具医疗事故鉴定意见书。其次，厦门医鉴【2013】32号鉴定书在第2页委托事项中明确写明：“鉴定第一医院对陈跃明的诊疗是否违反法律法规、诊疗常规；是否存在过错，与患者损害后果是否存在因果关系”，也就是说，厦门市医学会的鉴定委托事项已包括了过错鉴定内容。鉴定意见第6页分析意见认为第一医院对陈跃明采取的手术方式得当，放化疗符合诊疗常规，患者目前症状系其晚期恶性肿瘤治疗后的转归，非第一医院的诊疗行为过错导致。第三，厦门市中级人民法院印发《关于司法鉴定在民事诉讼中运用的若干意见（试行）》的通知（厦中法【2011】171号）第四条规定：“经鉴定不构成医疗技术事故且鉴定报告中未涉及过错鉴定内容的，当事人有权申请医疗过错鉴定，法院认为有必要的可以委托进行医疗过错鉴定”。因此，既然厦门医鉴【2013】32号鉴定报告已包括了过错鉴定内容，那么本案就应以该份鉴定书为认定事实的依据，不应再启动医疗过错鉴定。三、即便本案重新委托了医疗过错鉴定，司法鉴定科学研究所司法鉴定意见书所做的司鉴院［2018］临鉴字第4013号鉴定意见书也认为“第一医院采取的手术方案符合诊疗原则，放化疗方案符合诊疗原则，术后出现伤口感染，考虑为放射性骨髓炎、胸大肌皮瓣部分坏死所致”，这与厦门市医学会所做的厦门医鉴［2013］32号鉴定书是一致的。陈跃明罹患的口腔癌属于预后较差的恶性肿瘤，5年生存率约55%左右，然而陈跃明经过第一医院治疗后已生存超过10年，至今无肿瘤复发迹象。可见第一医院对陈跃明采取的诊疗行为是符合规范的。首先，该鉴定意见书肯定第一医院对陈跃明所行的手术符合诊疗原则。鉴定意见书在第6页明确阐述“第一医院根据陈跃明的肿瘤位置，行右舌根癌扩大切除、胸大肌皮瓣修复等手术符合诊疗原则，术中根据修复皮瓣手术的需要去除部分锁骨，病历显示向家属交代该过程并获得家属签字同意亦无过错”。这也跟厦门医鉴【2013】32号鉴定书认定“陈跃明有手术指征，手术方式选择得当”的意见是一致的。其次，该鉴定意见书第6页认定“陈跃明术后出现的伤口感染、口内外瘘口，为放射性骨髓炎、胸大肌皮瓣部分坏死所致。”同样，厦门医鉴【2013】32号鉴定书第6页也是这么认为的：“陈跃明术后出现伤口感染，原因考虑为放射性骨髓炎、胸大肌皮瓣部分坏死所致，其为放射治疗的并发症，在放射治疗实施前医方针对此并发症有书面告知。”可见，第一医院对此不存在医疗过错。四、司鉴院［2018］临鉴字第4013号鉴定意见书虽然认定“第一医院存在术前判断病变范围不足的过错”，但根据鉴定意见书的阐述，这并不影响到术中手术方式的正确选择，因此，鉴定意见书在结论中明确阐明：第一医院的以上不足与目前陈跃明所诉的不良后果无因果关系。虽然该鉴定意见书在第6页认为“因第一医院在术前未进一步行增强ＣＴ或增强ＭＲＩ检查，以致在术前遗漏了舌根部的癌灶，”但是在术中根据探查所见陈跃明肿物范围累及舌根，根据其位置，行右舌根癌扩大切除术，该鉴定意见书也明确认定第一医院对陈跃明术中所行的手术是符合诊疗原则的。可见即便如鉴定意见书所述，虽然术前未诊断全面，但术中完善了诊断，不影响术中整个手术方式的正确选择。对此，同样厦门医鉴【2013】32号鉴定书在第6页对此也进行了阐述：“第一医院根据患者查体、结合病历活检结果，对患者初步诊断扁桃体（癌）成立，术中发现肿瘤累及右舌根，修正诊断为右舌根癌，手术方式选择得当”。可见，虽然厦门市医学会认为第一医院的术前未诊断出陈跃明患有舌根癌是不违反诊疗原则的，但实际上两份鉴定意见书的分析并无出入之处，均明确了第一医院在术中已修正诊断为“右舌根癌”，术中所选择的手术方式是正确的。五、司鉴院［2018］临鉴字第4013号鉴定意见书认为第一医院的唯一过错在于：陈跃明发生放射性骨髓炎所致的瘘口保守治疗效果不佳时，未尽早采用相应的游离皮瓣或带蒂皮瓣修复治疗相关放射性骨髓炎，以致延长了陈跃明的病程。对此，第一医院认为，根据厦门市医学会的分析，应采纳厦门市医学会对此认定的“保守治疗不存在过错”的鉴定意见。第一，事实上，厦门医鉴【2013】32号鉴定书对此在第6页倒数第二段也给出了鉴定意见：“陈跃明在出现伤口感染后为尽量保留患者面部外观、咀嚼、吞咽、语言等功能，第一医院予换药保守治疗，在保守治疗无效的情况下，第一医院给予手术取出钛板、钛钉，清除所有坏死的软组织及死骨组织，符合诊疗常规”。厦门市医学会主要考虑第一医院采取前期保守治疗的出发点是为尽量保留患者面部外观、咀嚼、吞咽、语言等功能，并不违反诊疗常规。第一医院认为，这一观点应当为法庭所采纳。第二，陈跃明在第一医院处住院10次，住院包括第1次因恶性肿瘤行手术，后4次是入院例行肿瘤术后全身检查和化疗，其余为陈跃明因放疗后出现放射性骨髓炎进行多次抗感染及手术治疗。该鉴定意见并没有关注到，其实在陈跃明第6次住院之时，第一医院在2010年9月5日即建议陈跃明行皮瓣修复术，陈跃明签字同意，但陈跃明到9月8日计划手术之日又签字表示不同意手术（详见第一医院证据材料517页签字不同意手术，第一医院证据材料475页的病程记录记载），因此，未行皮瓣修复治疗的责任在于陈跃明而非第一医院。第三，综合以上两点，第一医院不存在未尽早采取游离皮瓣修复陈跃明骨髓炎的医疗过错，因此不应对陈跃明瘘口迁移延长的病程承担责任。六、无论是司鉴院［2018］临鉴字第4013号鉴定意见书还是厦门医鉴【2013】32号鉴定书均明确表述第一医院的诊疗行为与陈跃明的不良后果均无因果关系。司鉴院［2018］临鉴字第4013号鉴定意见书在第7页第二段明确写明：“陈跃明所诉吞咽困难，口齿不清，锁骨缺损，面部毁损，呼吸不畅容易××等，此类不良后果均是自身疾病经治疗不可避免的后果，难以认定经治医院的上述过错与此类不良后果之间存在因果关系”。厦门医鉴【2013】32号鉴定书在第7页第三段也明确认定：“患者目前面容变形不对称，左下颌骨右偏后缩，口腔咀嚼功能丧失，张口说话，吞咽功能受限，呼吸困难，睡觉时有窒息感，有痰咳不出来等表现，系其晚期恶性肿瘤治疗后的转归，非医方的诊疗行为过错导致。”七、既然第一医院的诊疗行为经本案两份鉴定意见书明确与陈跃明所诉的不良后果均不存在因果关系，因此根据侵权行为的构成要件，第一医院不应承担赔偿责任。《侵权责任法》第五十四条明确规定了医疗损害的归责采取过错责任原则，侵权民事责任的成就，必须具备四要件：即行为人实施侵权行为、该侵权行为发生损害后果、该侵权行为与损害后果有直接的因果关系、行为人有过错，此四要件缺一不可，否则就不构成侵权。而第一医院的医疗行为经过本案两个鉴定机构证实与陈跃明所诉的损害后果无任何因果关系，因此不应承担赔偿责任。综上所述，陈跃明对于第一医院主张的诉讼请求缺乏事实依据和法律依据，请求法院驳回陈跃明所有的诉讼请求。 本院经审理认定事实如下：2008年4月8日，陈跃明因咽部异物感、肿痛2个月为主诉就诊于第一医院，第一医院初诊扁桃体癌对陈跃明进行治疗。4月21日，对陈跃明局麻下气管切开+全麻下右舌根癌扩大切除+胸大肌皮瓣修复+下颌骨部分切除钛板重建+右颈清扫+右锁骨部分切除术。2008年7月30日，陈跃明出院，出院诊断为右舌根癌。陈跃明住院113天、支付医疗费84530.34元。 2008年12月31日，陈跃明以“右舌根癌术后、放化疗后，右面颈部肿胀10天”为主诉入住第一医院，诊断为：右舌根癌术后、放化疗后；右颈部脓肿破溃；右下颌牙龈炎。2009年2月9日出院。陈跃明住院40天、支付医疗费6397.86元。 2009年3月24日，陈跃明以“右舌根癌术后、放化疗后1年，右面颈部流脓1周”为主诉入住第一医院，诊断为：右舌根癌术后、放化疗后；右侧口底瘘。2009年8月22日出院。陈跃明住院151天、支付医疗费15702.95元。 2009年8月29日，陈跃明以“右舌根癌术后、放化疗后1年余，下颌部反复溃烂5个月”为主诉入住第一医院，诊断为：右颌骨骨髓炎；右舌根癌术后、放化疗后。2009年9月4日全麻下行右下颌骨骨髓炎刮除术+钛板取出术+疤痕修整术，2009年10月20日出院。陈跃明住院52天、支付医疗费26739.84元。 2010年2月26日，陈跃明以“右舌根癌术后、放化疗后1年余，下颌部反复流分泌物1年余”为主诉入住第一医院，诊断为：右侧舌根癌术后、放化疗后；右下颌骨骨髓炎、皮瘘。2010年3月19日出院。陈跃明住院21天、支付医疗费22425.52元。 2010年8月6日，陈跃明以“右舌根癌术后、放化疗后2年余，右下颌部反复流分泌物4月余”为主诉入住第一医院，诊断为：右舌根癌术后、放化疗后；右下颌骨放射性骨髓炎、皮瘘。2010年9月13日出院。陈跃明住院38天、支付医疗费12710.30元。 2011年3月8日，陈跃明以“右舌根癌术后、放化疗后2年余”为主诉入住第一医院，诊断为：右舌根癌术后、放化疗后；右下颌骨放射性骨髓炎、皮瘘。2011年3月15日出院。陈跃明住院7天、支付医疗费11048.88元。 2011年9月17日，陈跃明以“右舌根癌术后3年余、放化疗后半年余”为主诉入住第一医院，诊断为：右舌根癌术后、化疗后。2011年9月24日出院。陈跃明住院7天、支付医疗费4663.53元。 2012年4月16日，陈跃明以“右舌根癌术后4年、放化疗后1年余”为主诉入住第一医院，诊断为：右舌根癌术后、放化疗后。2012年4月23日出院。陈跃明住院7天、支付医疗费4736.70元。 2013年4月22日，陈跃明以“右舌根癌术后5年、放化疗后2年余”为主诉入住第一医院，诊断为：右侧舌恶性肿瘤（术后放疗后）。2013年4月29日出院。陈跃明住院7天、支付医疗费5949.75元。 2014年4月9日，陈跃明以“右舌根癌术后、放化疗后；右侧下颌骨骨缺损；左侧下颌骨歪斜后缩；重度阻塞性肺通气功能障碍；脑白质变性；两侧上颌窦炎”为主诉入住厦门长庚医院。诊断为：右舌根癌术后、放化疗后；右侧下颌骨骨缺损；左侧下颌骨歪斜后缩；重度阻塞性肺通气功能障碍；脑白质变性；两侧上颌窦炎。2014年4月23日出院。陈跃明住院14天、支付医疗费6755.3元。 2014年6月30日，陈跃明以“吸入性××、双侧；右根恶性肿瘤切除术后、放化疗后；右锁骨陈旧性骨折；慢性阻塞性肺疾病；右侧下颌骨缺损左腓骨肌皮瓣重建修复术后口内皮瓣坏死，左大腿股前外侧皮瓣ＡＬＴ游离移植重建术后；气管切开术后；胃造瘘术后进行治疗”为主诉入住厦门长庚医院。诊断为：吸入性××、双侧；右根恶性肿瘤切除术后、放化疗后；右锁骨陈旧性骨折；慢性阻塞性肺疾病；右侧下颌骨缺损左腓骨肌皮瓣重建修复术后口内皮瓣坏死，左大腿股前外侧皮瓣ＡＬＴ游离移植重建术后；气管切开术后；胃造瘘术后。2014年11月24日出院。陈跃明住院147天、支付医疗费251560.5元。 2018年4月25日，陈跃明以“胸闷半年”为主诉入住第一医院，诊断为：肺部感染；喉梗阻；舌恶性肿瘤（术后）。2018年5月17日出院。出院医嘱：注意补充食物蛋白。陈跃明住院22天、支付医疗费70954.29元。 2018年10月18日，陈跃明以“右舌根癌术钛板移位等”为主诉入住上海交通大学医学院附属第九人民医院，诊断为：口腔肿物。2018年10月30日出院。陈跃明住院12天、支付医疗费22132.24元、照护费520元。 2013年6月17日，陈跃明向厦门市卫生局投诉中心递交了“反映因医院问题导致受到严重伤害，要求赔偿”的信访件，2013年7月5日，投诉中心给予回复，要求第一医院进行核实调查。2013年7月10日，第一医院给陈跃明作出书面回复，但陈跃明仍不满意，2013年8月26日，厦门市卫生局建议陈跃明进行医疗事故鉴定。2013年8月29日，思明区卫生局委托厦门市医学会组织鉴定厦门大学附属第一医院对陈跃明的诊疗是否违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章及诊疗护理规范、常规，是否存在过错，与陈跃明的损害后果是否存在因果关系，是否构成医疗事故。2013年10月17日，厦门市医学会作出厦门医鉴（2013）32号《医疗事故技术鉴定书》，鉴定分析意见认为：第一医院对陈跃明的诊疗符合诊疗常规。存在的不足为：陈跃明在第一医院的多次诊疗中提示右下颌有金属异物，但该异物不会引起伤口反复感染不愈及颌面部功能障碍；在皮瓣部分坏死、金属异物的来源问题上与陈跃明沟通不足；金属异物的来源问题上无相关书面记录；陈跃明目前面容变形不对称、左下颌骨右偏后缩、口腔咀嚼功能丧失，张口说话、吞咽功能受限，呼吸困难，睡觉时有窒息感，有痰咳不出来等表现，系其晚期恶性肿瘤治疗后的转归，非医方的诊疗行为过错导致。结论：本病例不属于医疗事故。陈跃明、第一医院收到该鉴定书后均未提出再次鉴定申请，亦未委托省医学会再次鉴定。2015年6月1日，厦门市卫生计生委对陈跃明作出《信访事项答复书》，注明：厦门市卫生计生委于2013年反复接到陈跃明的信访件，投诉中心、第一医院、厦门市卫生局已予回复，但陈跃明仍不满意，厦门市卫生局建议陈跃明进行医疗事故鉴定，陈跃明在厦门市医学会进行了医疗事故鉴定，鉴定结果不属于医疗事故。陈跃明仍对此结果不服，再次来访，并提出三点要求：1、厦门市卫生计生委书面答复。2、第一医院赔偿100万元。3、处理当事医生。厦门市卫生计生委答复如下：1、对厦门市医疗鉴定不满意，可申请省级鉴定。2、提出的赔偿问题，可到厦门市医疗纠纷调解委员会调解，第一医院将积极配合陈跃明的维权。2015年11月24日，陈跃明自行委托福建义成司法鉴定所对伤残程度进行鉴定。2015年12月28日，福建义成司法鉴定所作出闽义成司鉴（2015）临鉴字第1048号《法医临床司法鉴定意见书》（以下简称1048号鉴定意见书），鉴定意见：陈跃明因舌根癌术后多次住院治疗与恢复，其后遗情况构成七级伤残附加一处七级伤残两处十级伤残。陈跃明支付鉴定费700元。2016年3月17日，第一医院向本院提出申请，请求在鉴定机构认为第一医院存在过错且造成陈跃明损害后果的前提下，对于该损害后果的伤残情况进行重新鉴定。2016年2月2日，陈跃明向本院申请对第一医院的医疗行为与陈跃明的损害之间的因果关系及过错参与度进行鉴定。第一医院对此持异议，认为本病例已于2013年10月17日经双方委托，由厦门市医学会作出了相应的鉴定结论，故不同意启动鉴定。本院认为，2013年8月29日陈跃明、第一医院共同委托厦门市医学会所启动的是医疗事故技术鉴定，其最终的鉴定结论亦是依据《医疗事故处理条例》作出的，虽然在该鉴定书中亦对诊疗行为与陈跃明损害后果的因果关系进行了相应的鉴定，但更多是从是否构成医疗事故的角度来进行判断的。而本案陈跃明提起的是医疗损害责任纠纷，故陈跃明要求依照侵权责任法的相关规定另行启动过错鉴定，本院予以采纳。2016年4月25日，本院委托福建正泰司法鉴定中心进行鉴定。2016年5月13日，福建正泰司法鉴定中心以该案案情复杂，鉴定技术难度较大，超出中心鉴定能力为由，不予受理。2016年5月31日，备选鉴定机构福建历思司法鉴定所以同样理由退鉴。2016年7月11日，本院委托司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心进行相应鉴定。2016年10月9日，该鉴定中心通知陈跃明、第一医院听证，并告知拟收鉴定费13900元。陈跃明、第一医院及本院于2016年11月11日到该鉴定中心就本案听证。2017年4月19日，陈跃明以鉴定费用超出其承受能力为由向本院提出撤回鉴定申请。2017年4月25日，本院向该鉴定中心发函。2017年5月18日，该鉴定中心作出退鉴处理。然而，陈跃明在2017年5月8日表示已筹集到相应的鉴定费，申请再次鉴定，请求对第一医院：1、切除陈跃明下颌骨是否具有必要性；2、采用胸大肌皮瓣重建修复缺损创面致皮瓣坏死，是否存在过错；3、切除陈跃明右锁骨达3ＣＭ，是否存在过错；4、术后将金属异物遗留在口腔患处长达2年，是否存在过错；5、医疗行为与陈跃明损害之间是否存在因果关系以及过错参与程度进行鉴定。2017年5月11日，第一医院对陈跃明鉴定申请提出异议，认为陈跃明申请终止鉴定程序后又提出同一鉴定申请，属于恶意规避原定的鉴定机构，系恶意诉讼，其应自行承担申请终止鉴定程序的不利法律后果，不同意陈跃明的鉴定申请。本院认为，司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心在通知陈跃明、第一医院听证时，已书面通知拟定的鉴定费为13900元，故陈跃明是明知鉴定费用的情况下才确定去鉴定机构听证的，听证后还时隔了5个多月可以让陈跃明筹款，然陈跃明却以无法承受该笔鉴定费为由要求撤回鉴定，时隔不到20日，陈跃明又以已筹足鉴定费为由要求重新启动鉴定，显然，陈跃明此举理由不成立，因此，本院不予采纳陈跃明的再次鉴定申请。2017年6月6日，本院以陈跃明未缴纳鉴定费为由，作出（2016）闽0203民初2329号民事判决书，判决驳回陈跃明的全部诉讼请求。陈跃明不服上述判决，向厦门市中级人民法院提出上诉。2017年12月2日，厦门市中级人民法院以一审违反法定程序，可能影响正确判决为由，作出（2017）闽02民终3781号民事裁定书，裁定：一、撤销厦门市思明区人民法院（2016）闽0203民初2329号民事判决书；二、发回厦门市思明区人民法院重审。2018年1月19日，陈跃明向本院提出申请，请求对第一医院：1、切除陈跃明下颌骨是否具有必要性；2、采用胸大肌皮瓣重建修复缺损创面致皮瓣坏死，是否存在过错；3、切除陈跃明右锁骨达3ＣＭ，是否存在过错；与原发疾病是否存在关联性；4、术后将金属异物遗留在口腔患处长达2年，是否存在过错；5、医疗行为与陈跃明损害之间是否存在因果关系以及过错参与程度进行鉴定。2018年11月27日，本院委托司法鉴定科学研究院就第一医院在对陈跃明的医疗行为中是否存在过错；如有过错，与损害后果之间是否存在因果关系及参与程度进行法医学鉴定。2019年2月21日，司法鉴定科学研究院作出司鉴院［2018］临鉴字第4013号司法鉴定意见书（以下简称4013号鉴定意见书），鉴定意见：1、第一医院在对陈跃明的医疗行为中存在术前对病变检查不够全面、仔细，对舌根部癌灶存在漏诊，对病变相关范围的了解不够清晰、全面的过错。影像学资料显示钉状金属异物在体内存留时间一年以上，表明医方记录及相关的检查不够详细，存在过错。经治医院对瘘口的处理不够积极，增加了陈跃明痛苦，延长了病程，存在过错，该过错与陈跃明瘘口迁延的不良后果之间存在一定的因果关系，医疗过错为同等原因（参与程度拟为45%-55%）。2、难以认定上述过错与陈跃明所述吞咽困难、口齿不清、锁骨缺损、面部外观毁损、呼吸不畅容易××等不良后果之间存在因果关系。陈跃明（陈佳捷）支付鉴定费12900元。 陈跃明遂变更诉讼请求：一、确认陈跃明的各项经济损失共计1335606.62元，其中：1、医疗费：453221.47元+109197.95元=562419.42元，在2017年12月8日至2018年10月30日期间，陈跃明因手术部位迁延不愈，又经过多次治疗产生医疗费109197.95元，与首次起诉时产生的医疗费合计562419.12元；2、护理费44660元：陈跃明因与本案讼争有关的疾病共住院治疗14次638天（604+34），按每天70元的标准计算，为44660元；3、住院伙食补助费元63800元：陈跃明因与本案讼争有关的疾病共住院治疗14次计638天按每天100元的标准计算，为63800元；4、营养费：100000元；5、交通费638元：陈跃明住院638天，每天按10元计算，共计638元；6、残疾赔偿金500489.20元：因事故造成陈跃明七级附加一处七级伤残和两处十级伤残，按照厦门市2018年度城镇居民人均可支配收入54401元的标准计算为：54401×20×46%=500489.20元；7、精神损害赔偿金：50000元；8、鉴定费：700元+12900元（上海司法鉴定科学研究院鉴定费）=13600元。二、判令第一医院对陈跃明的诊疗行为存在过错，并就陈跃明的经济损失承担55%的赔偿责任。三、本案的诉讼费全部由第一医院承担。 另查，2017年12月8日，陈跃明在厦门市口腔医院支出门诊费313元。2018年4月28日至5月16日期间，陈跃明购买人血白蛋白，支出15040元。2018年5月21日，陈跃明在第一医院支出门诊费238.42元。 综上，2008年4月8日至2014年11月24日期间，陈跃明支出医药费合计453221.47元（84530.34元＋6397.86元＋15702.95元＋26739.84元＋22425.52元＋12710.30元＋11048.88元＋4663.53元＋4736.70元＋5949.75元＋6755.3元＋251560.5元）。2017年12月8日至2018年10月30日期间，陈跃明支出医药费合计109197.95元（313元＋15040元＋70954.29元＋238.42元＋22132.24元＋520元）。陈跃明住院总计638天、支出医药费总计562419.42元。陈跃明户籍地在福建省厦门市同安区。 本院认为，根据4013号司法鉴定意见书，1、第一医院在对陈跃明的医疗行为中存在术前对病变检查不够全面、仔细，对舌根部癌灶存在漏诊，对病变相关范围的了解不够清晰、全面的过错。影像学资料显示钉状金属异物在体内存留时间一年以上，表明医方记录及相关的检查不够详细，存在过错。经治医院对瘘口的处理不够积极，增加了陈跃明痛苦，延长了病程，存在过错，该过错与陈跃明瘘口迁延的不良后果之间存在一定的因果关系，医疗过错为同等原因（参与程度拟为45%-55%）。陈跃明诉求的医疗费、护理费、住院伙食补助费、营养费、交通费、鉴定费的赔偿项目均与第一医院过错的医疗行为具有因果关系，故陈跃明诉求第一医院承担相应的损害赔偿责任，本院予以支持。综合在案案情，本院酌定第一医院承担50%的赔偿责任。根据4013号司法鉴定意见书，2、难以认定上述过错与陈跃明所述吞咽困难、口齿不清、锁骨缺损、面部外观毁损、呼吸不畅容易××等不良后果之间存在因果关系。陈跃明以1048号鉴定意见书为依据诉求的残疾赔偿金、精神损害抚慰金，因与第一医院过错的医疗行为不具有因果关系，故陈跃明诉求第一医院承担相应的损害赔偿责任，本院不予支持。另，陈跃明自2008年4月起至2018年10月30日止一直在持续治疗中，故本案未超过诉讼时效。 关于本案中讼争的赔偿事项和金额： 1、医疗费。陈跃明主张562419.42元，本院予以支持，但其中15040元的人血白蛋白，因医嘱只是交代注意补充食物蛋白，而不是补充人血白蛋白，故该15040元的人血白蛋白款项应予扣除，医疗费调整为547379.42元； 2、护理费。陈跃明主张70元/天*638天=44660元，本院予以支持，但应扣除陈跃明在上海交通大学医学院附属第九人民医院支付的照护费520元，护理费调整为44140元； 3、住院伙食补助费。陈跃明主张100元/天*638天=63800元，本院予以支持； 4、营养费。陈跃明主张100000元，本院予以支持，但营养费应按医疗费562419.42元*10%=56241.94元计算； 5、交通费。陈跃明主张638元,本院予以采纳； 6、鉴定费。陈跃明主张700+12900=13600元，本院只支持[2018]临鉴字第4013号的鉴定费12900元。 综上，讼争事故产生的项目及费用如下：医疗费547379.42元、护理费44140元、住院伙食补助费63800元、营养费56241.94元、交通费638元、鉴定费12900元，共计725099.36元。第一医院承担50%的赔偿责任，即362549.68元。 综上所述，依照《中华人民共和国民法通则》第一百一十九条,《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十二条、第五十四条、第五十七条,最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十八条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条第一款,《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款,《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条规定，判决如下： 一、厦门大学附属第一医院应于本判决生效之日起十日内一次性支付陈跃明人身损害赔偿金362549.68元； 二、驳回陈跃明的其他诉讼请求。 如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 本案案件受理费7028元，由陈跃明负担5120元，厦门大学附属第一医院负担1908元。款项应于本判决生效之日起七日内向本院缴纳。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于福建省厦门市中级人民法院。 审 判 长 冯 军 人民陪审员 黄 凰 人民陪审员 杨丽云 二〇一九年九月三日 代书 记员 黄婷婷 附件：本案所适用的法律法规、司法解释 《中华人民共和国民法通则》 第一百一十九条侵害公民身体造成伤害的，应当赔偿医疗费、因误工减少的收入、残废者生活补助费等费用；造成死亡的，并应当支付丧葬费、死者生前扶养的人必要的生活费等费用。 《中华人民共和国侵权责任法》 第十六条侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。 第二十二条侵害他人人身权益，造成他人严重精神损害的，被侵权人可以请求精神损害赔偿。 第五十四条患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。 第五十七条医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。 最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》 第十八条受害人或者死者近亲属遭受精神损害，赔偿权利人向人民法院请求赔偿精神损害抚慰金的，适用《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》予以确定。 第十九条医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的，应当承担相应的举证责任。 医疗费的赔偿数额，按照一审法庭辩论终结前实际发生的数额确定。器官功能恢复训练所必要的康复费、适当的整容费以及其他后续治疗费，赔偿权利人可以待实际发生后另行起诉。但根据医疗证明或者鉴定结论确定必然发生的费用，可以与已经发生的医疗费一并予以赔偿。 第二十一条护理费根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定。 护理人员有收入的，参照误工费的规定计算；护理人员没有收入或者雇佣护工的，参照当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准计算。护理人员原则上为一人，但医疗机构或者鉴定机构有明确意见的，可以参照确定护理人员人数。 护理期限应计算至受害人恢复生活自理能力时止。受害人因残疾不能恢复生活自理能力的，可以根据其年龄、健康状况等因素确定合理的护理期限，但最长不超过二十年。 受害人定残后的护理，应当根据其护理依赖程度并结合配制残疾辅助器具的情况确定护理级别。 第二十二条交通费根据受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用计算。交通费应当以正式票据为凭；有关凭据应当与就医地点、时间、人数、次数相符合。 第二十三条住院伙食补助费可以参照当地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准予以确定。 受害人确有必要到外地治疗，因客观原因不能住院，受害人本人及其陪护人员实际发生的住宿费和伙食费，其合理部分应予赔偿。 第二十四条营养费根据受害人伤残情况参照医疗机构的意见确定。 第二十五条第一款残疾赔偿金根据受害人丧失劳动能力程度或者伤残等级，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，自定残之日起按二十年计算。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。 《中华人民共和国民事诉讼法》 第六十四条第一款当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。 《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》 第二条当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。 法官提示 《中华人民共和国民事诉讼法》第二百三十九条规定： 申请执行的期间为二年。申请执行时效的中止、中断，适用法律有关诉讼时效中止、中断的规定。 前款规定的期间，从法律文书规定履行期间的最后一日起计算；法律文书规定分期履行的，从规定的每次履行期间的最后一日起计算；法律文书未规定履行期间的，从法律文书生效之日起计算。