抚顺市新抚区人民法院民 事 判 决 书（2019）辽0402民初1932号原告：吕亚洲，男，1971年10月10日出生，蒙古族，住沈阳市铁西区。委托代理人：张金梅，北京市卓代律师事务所律师。被告：泰康人寿保险有限责任公司辽宁分公司，住所地沈阳市大东区滂江街22号。负责人王晖，该公司总经理。委托代理人：杜丽娜，该公司职员。委托代理人：康中尉，该公司职员。原告吕亚洲诉被告泰康人寿保险有限责任公司辽宁分公司（以下简称保险公司）保险合同纠纷一案。本院受理后，依法适用简易程序，由审判员李东颖独任审判，公开开庭进行了审理。原告吕亚洲及其委托代理人张金梅，被告保险公司委托代理人杜丽娜、康中尉到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告向本院提出诉讼请求：1．请求法院确认被告保险公司解除“泰康健康尊享B款医疗保险”和“疾病住院医疗保险”保险合同的“理赔决定通知书”无效；2．请求法院确认“泰康健康尊享B款医疗保险”和“疾病住院医疗保险”合同有效，判令被告保险公司支付原告住院费用5,167.00元；3．请求法院判令被告继续履行保险单号码为33537662的“泰康健康尊享B款医疗保险”和保险单号码为601061307201811691267031847的“疾病住院医疗保险”合同；4．请求判令被告承担本案的全部诉讼费用和其他费用。事实和理由：原告同被告于2018年7月12日签订了保险单号为33537662的“泰康健康尊享B款医疗保险”和保险单号为601061307201811691267031847的“疾病住院医疗保险”的保险合同。原告于2018年11月13日，因身体不舒服住院治疗，共花费医疗费用11,985.68元，医保报销了6,818.57元，尚有5,167.11元的费用没有报销。依据原告与被告的“疾病住院医疗保险”的保险合同，5,167.11元的费用应该由被告承担。原告于2018年11月末出院后，找到被告要求其支付原告住院费用5,167.11元时，被告竟然告诉原告说：原告在投保“泰康健康尊享B款医疗保险”和“疾病住院医疗保险”的保险合同时，已经患了冠心病，不同意给原告支付住院费用。原告于2019年2月1日收到被告的“理赔决定通知书”，通知书明确：被告解除同原告签订的保单号码为33537662的“泰康健康尊享B款医疗保险”和保险单号为601061307201811691267031847的“疾病住院医疗保险”。被告仅仅依据原告在2008年曾经住院的病历，就武断的认为原告作投保时没有将自己患有冠心病的情况如实告知被告，而事实上原告在投保时根据就没有冠心病，怎能在投保时告诉被告自己患有冠心病呢。直至今日，原告也从未患冠心病。冠心病是一种不可逆转的疾病，如果一旦患病，便不能完全治愈。原告2008年住院病历记录原告有冠心病，是因为当时原告身体不舒服，到医院去做检查，当时医生说住院可以报销费用，所以在当时医疗体制不健全的情况下，医生就在原告没有做任何检查的情况下，直接在病历上填写了冠心病。而实际上8年之前原告根本就没有冠心病，直至现在也从未患过冠心病。原告自2019年2月1日接到被告的理赔决定通知书之日起，一直在同被告协商解决此事，原告于接到被告通知书当日，便将一份解除保险合同的异议“申诉书”交给被告，被告在今年5月末才答复原告，不同意原告的异议。现为了维持原告的合法权益，根据民事诉讼法的规定，依法诉至贵院。被告保险公司辩称：原、被告签订保险合同是自愿平等基础上签订，保险合同合法成立并生效。在投保时被告对原告进行了健康状况询问，原告告知被告无任何疾病。后原告出险向被告申请理赔，经被告调查，发现原告于投保前患有冠心病，原告并未如实履行健康告知义务。根据保险合同及保险法约定，被告对原告的理赔申请不予赔偿并解除双方保险合同，请求法院依据事实和法律驳回原告诉讼请求。经审理查明：2018年7月12日，原、被告签订泰康人寿保险有限公司保险合同一份，合同约定：保险单号码为33537662，被保险人为原告；主险为泰康健康尊享B款医疗保险，保险合同成立日为2018年7月12日，保险合同生效日为2018年7月13日；保险期间自2018年7月13日至2019年7月12日；在本合同保险期间内，保险公司承担给付住院医疗保险金和特殊门诊医疗保险金的责任；被保险人未书面告知的既往症、本附加合同中特别约定除外的疾病所发生的医疗费用，保险人被告保险公司不承担给付保险金的责任；如果被保险人故意或因重大过失未履行前款约定的如实告知义务，足以影响保险公司决定是否同意承包或者提高保险费率的，保险公司有权解除本合同。被告赠送原告一份保险，保单号码为601061307201811691267031847，合同约定：保险名称为住院保2018升级版，保险起见为2018年7月27日至2019年7月26日，适用条款为泰康在线人身意外伤害保险条款、泰康在线附加意外伤害医疗保险条款、泰康在线个人住院费用医疗保险条款，保费交付时间为2018年7月26日，保险合同争议解决方式为提交武汉仲裁委员会，签单日期为2018年7月26日，签单记过为泰康在线财产保险股份有限公司。原告于2018年11月13日至2018年11月28日在中国医科大学附属第一医院住院治疗，住院15天，花费医疗费11,985.68元，其中医保统筹支付6,594.46元，原告个人账户支付5,167.11元，其他医保支付224.11元。原告向被告保险公司申请理赔，被告保险公司于2019年1月29日作出理赔决定书一份并向原告送达，决定书内容为：1、33537662号保单因原告不履行如实告知义务，对泰康健康尊享B款医疗保险被告保险公司不同意承担保险责任；解除601061307201811691267031847、33537662号保险合同；理由为被保险人原告投保时已患冠心病，而在投保时未告知，严重影响了被告保险公司的承包决定，依据《中华人民共和国保险法》第十六条作出以上决定；2.601061307201811691267031847号保险单因不履行如实告知义务，对疾病住院医疗保险被告保险公司不同意承担保险责任；解除601061307201811691267031847、33537662号保险合同；理由为被保险人原告投保时已患冠心病，而在投保时未告知，严重影响了被告保险公司的承包决定，依据《中华人民共和国保险法》第十六条作出以上决定。原告表示其在收到理赔决定书后，当日向被告保险公司送交申诉书，表示其没有患过冠心病。另查明，被告保险公司提交原告在抚顺市顺城区人民医院的住院病案一份，入院日期为2010年2月8日，出院日期为2010年2月13日，实际住院5天，主要诊断为冠心病，病志记载原告自述冠心病史2年，以前胸、背部不适气短来诊，口服多种心脏病药无好转，为求进一步诊疗来诊，门诊以冠心病收住院治疗。诊断依据为前胸、背部不适伴气短1周。原告表示当时因身体不适到门诊治疗，后医院主动留其住院，其没有冠心病史，系医生主动要求为其办理住院并虚构的冠心病病史。经本院到抚顺市顺城区人民医院调查，科主任表示，当时收原告入院并作出冠心病的诊断系依据原告自述，因该院没有相关仪器，所以没有为原告进行造影等相关检查。本院所确认的上述事实，有保险合同、收据、电子保险单、理赔决定通知书、住院费收据、住院病案及原、被告陈述等相关证据材料在案为凭。这些证据材料已经开庭质证和本院审查，可以采信。本院认为：原告的疾病属于保险条款所规定的保险事故理赔范围。原、被告之间的保险合同关系成立，合法有效，双方应严格履行各自的合同义务。本案所涉保险合同已经明确约定，被保险人未书面告知的既往症、本附加合同中特别约定除外的疾病所发生的医疗费用，保险人被告保险公司不承担给付保险金的责任；如果被保险人故意或因重大过失未履行前款约定的如实告知义务，足以影响保险公司决定是否同意承包或者提高保险费率的，保险公司有权解除本合同。被告向本院提交一份原告于2010年2月8日的住院病案，该病案记载诊断原告患有冠心病，但该诊断作出仅依据原告口述，并无相关医学检查予以佐证，原告本次诉争医疗费产生的原因也与冠心病无关，因冠心病的确诊需要造影检查予以证明，但造影的检查费用与原告的诉讼标的额相比明显过高，故依据现有证据，本院无法认定原告未对其既往症履行尽如实告知义务，对于被告的抗辩理由，本院不予采信。因此，可以认定原告所患疾病属于保险合同约定的赔偿范围，被告的赔偿责任不能免除，被告应予给付赔偿金，原告的诉讼请求符合法律规定，本院应予支持。综上，依照《中华人民共和国保险法》第二条、第十六条的规定，判决如下：一、原告吕亚洲与被告泰康人寿保险有限责任公司辽宁分公司签订的601061307201811691267031847、33537662号保险合同合法有效；二、被告泰康人寿保险有限责任公司辽宁分公司于本判决生效之日起十日内一次性给付原告吕亚洲保险金5,167.00元；三、驳回原告吕亚洲的其他诉讼请求。如果被告未按本判决指定的期限履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费50.00元，减半收取25.00元，由被告泰康人寿保险有限责任公司辽宁分公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于抚顺市中级人民法院。审 判 员 李东颖二〇一九年九月二十三日代书记员 刘 璐