广东省广州市增城区人民法院民 事 判 决 书（2019）粤0118民初4946号原告：尹小芳，女，1962年9月9日出生，汉族，住广州市增城区。委托诉讼代理人：罗学源、郭秀琴，广东增泰律师事务所律师。被告：王远苏，男，1990年1月17日出生，汉族，住广州市增城区。被告：中国平安财产保险股份有限公司广州市增城支公司，住所地广州市增城区荔城街荔乡路91号102之一、901室、902室A区。负责人：杨丙江。委托诉讼代理人：何源，广东红棉律师事务所律师。第三人：广州市医疗保险服务管理局，住所地广州市越秀区梅东路28号。法定代表人：李程。委托诉讼代理人：徐迎、黎俊麟，系该局员工。原告尹小芳诉被告王远苏、中国平安财产保险股份有限公司广州市增城支公司（以下简称保险公司）机动车交通事故责任纠纷一案，本院于2019年6月11日立案后，广州市医疗保险服务管理局（以下简称医保局）以其与本案诉讼标的有独立请求权为由向本院申请作为第三人参加诉讼。本院依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告尹小芳的委托诉讼代理人罗学源、被告王远苏、被告保险公司的委托诉讼代理人何源、第三人医保局的委托诉讼代理人黎俊麟到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告尹小芳向本院提出诉讼请求：1.判令被告向原告赔偿医疗费用8970.11元、住院护理费4200元、营养费1060元、住院伙食补助费2800元、就医交通费840元、误工费13570元、残疾赔偿金81950元、鉴定费1956元、精神损害抚慰金1万元，总计125346.11元，由保险公司在交强险赔偿12万元，剩余5346.11元×50%=2673元由保险公司在商业第三者险赔偿，王远苏承担连带赔偿责任；2.本案的诉讼费由被告承担。事实与理由：2018年5月14日12时16分，王远苏驾驶粤Ｓ×××××号客车沿广州市增城区增江街增江大道左拐弯驶入光明东路，遇原告驾驶自行车横过机动车道，两车发生碰撞，造成原告受伤、两车损坏的交通事故。经交警认定：王远苏、原告各负同等责任。事发后，原告住院治疗，出院后鉴定为十级伤残。现向法院提起诉讼，望支持原告的诉讼请求。第三人医保局向本院提出诉讼请求：被告向第三人返还由广州市基本医疗保险基金已先行垫付的医疗费2961.5元。事实和理由：原告系广州市城镇职工医疗保险参保人，目前已退休。原告于2018年6月19日至2019年4月30日在增城区人民医院等就医，共发生医疗费用6214.13元。该笔费用发生期间原告医保待遇正常，其已在医疗机构记账报销，广州市基本医疗保险基金已支付其医保待遇2961.5元。现原告因机动车交通事故责任纠纷向人民法院起诉被告。根据《中华人民共和国社会保险法》第三十条的规定，原告上述医疗费用应由被告支付，故请求法院依法判决被告将我局已垫付的医疗费2961.5元归还至我局银行账号77×××01。被告保险公司辩称：1.本案由投保人姚嘉明在我司购买交强险和商业三者险30万元不计免赔，被保险人是王远苏，本次事故发生在保险期间内。2.我司在本案中未有垫付，王远苏垫付原告医疗费21565.65元并支付其他赔偿9000余元，同时王远苏与原告在交警部门签署结案协议，双方约定在王远苏支付上述款项后互不追究责任。3.王远苏驾驶证在2018年11月16日起恢复驾驶资格，其在驾驶证超分、扣留、注销可恢复状态，驾驶机动车上道路行驶，根据商业三者险条款，我司有权商业险拒赔。4.医疗费中2张收据为个体诊所不予认可，部分医疗费发票无对应病历无法证明关联性；护理费按100元/天计算28天；医嘱未显示要加强营养，营养费不认可；交通费按30元/天计算28天；社保记录显示原告为退休人员，误工费不认可；对残疾赔偿金、鉴定费、精神抚慰金，我司认可城镇标准，不认可评残结论，原告单方委托评残，我司申请重新鉴定。综上，我司认为原告与王远苏已就事故赔偿达成一致意见，不应再次主张提起诉讼。若法院认为本案应继续赔付，应扣除王远苏垫付的费用，我司仅在交强险内赔付，商业险拒赔。对第三人诉求，我司认为王远苏已支付相应的医疗费用，超出的医疗费我司也仅在交强险医疗限额1万元内赔付。被告王远苏辩称：我对保险公司商业险拒赔有意见，对原告、第三人的请求由法院依法判决。原告出院后双方在交警主持下达成了调解协议，我支付原告医疗费2万多元并另外赔偿原告9000多元。经审理查明：2018年5月14日12时许，王远苏驾驶粤Ｓ×××××号小型客车沿广州市增城区增江街增江大道由南往北方向行驶，左拐弯驶入光明东路过程中，遇原告驾驶自行车由北往南方向横过机动车道，粤Ｓ×××××号客车车头左侧与自行车左侧发生碰撞，造成原告受伤、两车损坏的交通事故。2018年6月1日，广州市公安局交通警察支队增城大队作出第440183420180007576号《道路交通事故认定书》（简易程序）认定：王远苏在驾驶证超分、扣留、注销可恢复状态仍驾驶机动车上道路驾驶，没有按交通信号通行，其过错行为是导致此事故发生的一方面原因，负同等责任；尹小芳驾驶自行车横过机动车道没有下车推行，没有从人行横道通过，其过错行为是导致此事故发生的一方面原因，负同等责任。事发当日，原告被送往广州市增城区人民医院住院治疗至2018年6月11日，住院28天，产生住院医疗费21565.65元，期间的费用由王远苏支付。该院出具的诊断证明书和出院小结载明“诊断：左肱骨头凹陷骨折，左侧第3、4肋骨骨折，全身多处软组织挫伤，左侧颞部头皮血肿，脑震荡。医嘱：住院期间陪护1人，出院后全休3个月。”质证中，原告确认住院费用21565.65元和事故当天门诊费用由王远苏垫付，称该费用未在本案中主张。王远苏明确表示该部分费用由其自行负担，称支付原告该部分费用后已将医疗费发票、出院记录等原件扔了。2018年6月15日，甲方为王远苏、乙方为尹小芳在广州市公安局交通警察支队增城大队主持下达成协议并签署《协议书》。该协议书载明“①由甲方一次性赔偿31863元给乙方，作为乙方尹小芳在该事故中受伤抢救医疗费、后续医疗费、医疗期间的误工费、伙食费、营养费、护理费、受伤残疾费等所有费用。②车辆损坏维修各自负责。③该款项于2018年6月30日前付清，付清赔款后双方以结案处理，各方互不追究责任。”同日，广州市公安局交通警察支队增城大队出具《道路交通事故损害赔偿凭证》，该凭证载明“尹小芳已收到王远苏赔付的31863元。”质证中，原告称签订协议时无法预料到是否构成残疾，属重大误解，原告确认王远苏支付了31863元，扣除医疗费用后余下9000元同意在本案中扣减。保险公司称王远苏与原告已达成一致和解意见并向原告支付了协议和解款，本案起诉项目均包含在协议书内，应驳回原告的全部诉讼请求。原告出院后，分别于2018年6月19日，7月4日，8月18日，10月30、31日，11月5、9、23、27日，12月3、10日和2019年1月25日、2月28日、3月25日、4月30日到增××××城街社区卫生服务中心门诊治疗，共产生医疗费3151.99元（医保统筹2014.43元＋个人缴费1137.56元）；2018年6月27日、7月4、16日，8月22日，9月1、2、26日，12月9日到增城区人民医院门诊治疗，共产生医疗费3418.12元（医保统筹947.07元＋个人缴费2471.05元）；2018年10月6日、11月2日到黄柏文个体诊所门诊治疗，共产生医疗费2400元。综上，原告出院后门诊治疗产生医疗费合计8970.11元（医保统筹2961.5元＋个人缴费6008.61元），并提交医疗费发票、收据等为证。第三人提交的结算单载明原告医保统筹记账合计2961.5元，原告为退休人员。质证中，保险公司对医疗费收据不予认可，称原告部分治疗产生的医疗费与本次外伤无关，该无关费用257.21元应予扣减；并提交广东康源司法鉴定所于2019年7月25日出具的《关于尹小芳案件的答复函》。该答复函载明“伤者尹小芳，……2、其慢性胃炎及急性咽炎考虑与本次外伤无关。故此，贵司提供材料中涉及其慢性胃炎及急性咽炎的费用均与本次外伤无关，总计257.21元。”2018年12月9日，原告委托广东天鉴司法鉴定所进行伤残等级鉴定。2019年2月15日，该中心作出粤天鉴[2018]临鉴字第258号《司法鉴定意见书》，鉴定意见：尹小芳左上肢损伤致残程度达十级伤残。为此，原告支付了鉴定费1956元。保险公司对该鉴定不予认可，认为该鉴定为原告单方委托并申请重新鉴定。原告为城镇居民，其主张从2012年3月至2018年5月14日在广州市韵发服装有限公司担任车工一职，月均工资3450元，从交通事故发生之日起至今未发工资，并提交该公司出具的工作证明和营业执照信息。质证中，保险公司称该证据没有加盖公章不予认可，社保记录显示原告为退休人员，不存在误工损失。另查明，粤Ｓ×××××号小型客车原车牌号为粤Ｓ-×××××、车主为姚嘉明，投保人姚嘉明为该车在保险公司投保了交强险和商业险。交强险责任限额为医疗费用赔偿限额1万元、死亡伤残赔偿限额11万元，商业三者险为30万含不计免赔，保险期间自2017年6月18日00时起至2018年6月17日24时止。王远苏通过二手车市场购买该车后，经投保人姚嘉明申请，从2017年11月18日00时起，该车变更车牌号为粤Ｓ×××××、行驶证登记车主变更为东莞市虎门远苏五金店、被保险人由姚嘉明变更为王远苏。本次事故发生在保险期限内，王远苏自2018年11月16日起恢复驾驶资格。保险公司主张免责并提交了保单和保险条款，其中：保单中投保人声明载明“姚嘉明于2017年5月3日签署声明，明确保险公司已说明免除保险人责任条款的内容及法律后果”、商业险条款第二十四条规定“在上述保险责任范围内，下列情况下，不论任何原因造成的人身伤亡、财产损失和费用，保险人均不负责赔偿：（二）驾驶人有下列情形之一者：3、无驾驶证，驾驶证被依法扣留、暂扣、吊销、注销期间；……”。质证中，原告称保险公司只是对姚嘉明做了说明，转让后没有对王远苏做说明，不能适用免赔条款。王远苏称其购买车辆过户后，保险公司没有向其说明商业险免赔事宜。本院认为：公民身体健康权、财产权受法律保护，原告因交通事故受伤事实清楚，赔偿义务人应对交通事故造成的损失承担赔偿责任。增城交警作出的道路交通事故认定书认定王远苏、原告各自承担事故同等责任，各方对此均无异议，本院予以采信。本案中，原告未经司法鉴定确认其伤残程度，在出院后由交警部门主持与王远苏达成一次性赔偿协议。后原告通过司法鉴定确认其伤残十级，按此伤残程度可获得的赔偿远高于协议约定且已履行的赔偿数额，由此可见，该协议显失公平。因此，原告因新情况提起诉讼并无不当。保险公司没有提交证据证明广东天鉴司法鉴定所在出具鉴定意见书的过程中存在违法情形影响鉴定意见的合法性和公正性，且该鉴定意见书没有不能作为证据使用的情形。因此，本院对广东天鉴司法鉴定所作出的鉴定意见书的证据效力予以确认，对保险公司申请重新鉴定的请求不予采纳。此外，王远苏在驾驶证超分、扣留、注销可恢复状态下驾驶机动车上道路行驶，违反了法律规定，但涉案保单在保险期内经保险公司同意已变更车主名称、被保险人名称，该保单仅有原投保人姚嘉明签署的声明，而保险公司没有证据证明其已就免责条款向王远苏进行提示、说明义务。因此，该免责条款对王远苏不产生效力，对保险公司抗辩免赔不予采纳。结合交警的责任认定，本院对原告主张各自承担50%责任予以确认。本次事故发生在保险期间内，原告损失应由保险公司在交强险责任限额范围内承担赔偿责任，超出交强险赔偿限额部分，按责任比例由保险公司在商业三者险责任限额范围内承担赔偿责任。原告没有提交医嘱等证明其需要加强营养，故对原告主张营养费不予支持。原告就其主张的误工费仅提交工作证明，保险公司对该证据不予认可，且社保显示原告为退休人员。因此，在原告没有提交工资发放记录等相关证据予以佐证其存在误工实际损失的情形下，对原告主张的误工费不予支持。根据原告的诉讼请求、各方提交的证据及庭审中的陈述，并参照《广东省2018年度人身损害赔偿计算标准》，除王远苏已支付的医疗费用外，认定原告损失如下：（1）医疗费5751.4元，原告出院后门诊治疗产生医疗费合计8970.11元，该医疗费用由医保统筹2961.5元、用于治疗与本次外伤无关的费用为257.21元，扣减后原告实际因本次事故受伤治疗支付医疗费为5751.4元（8970.11元－2961.5元－257.21元）。（2）住院护理费4200元（150元/天×28天×1人），原告住院28天，按150元/天计算。（3）住院伙食补助费2800元（100元/天×28天），按100元/天计算。（4）交通费840元，虽然原告未能提供交通费票据，但交通费是受害人客观存在的实际损失，本院酌定交通费为840元。（5）残疾赔偿金81950元（40975元/年×20年×10%），原告为城镇居民，十级伤残的赔偿系数为10%。（6）鉴定费1956元。（7）精神损害抚慰金5000元，本次交通事故造成原告受伤并导致十级伤残，损害后果较为严重，王远苏负同等责任，本院酌定精神损害抚慰金为5000元。以上第（1）至（7）项费用合计102497.4元，第（1）项费用5751.4元，由保险公司在交强险医疗费用赔偿限额内赔偿；第（2）至（7）项费用共96746元，由保险公司在交强险死亡伤残赔偿限额内赔偿，故保险公司应在交强险限额内赔偿原告102497.4元，扣减王远苏支付的9000元，保险公司仍需赔偿原告93497.4元（102497.4元－9000元）。对王远苏已支付的9000元，由其另行向保险公司理赔。根据《中华人民共和国社会保险法》第三十条第二款“医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。”的规定，保险公司应向医保局返还由广州市基本医疗保险基金先行垫付的医疗费，故保险公司应在交强险医疗费用赔偿限额内返还医保局2961.5元。依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第四十八条，《中华人民共和国道路交通安全法》第七十六条，《中华人民共和国社会保险法》第三十条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十五条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条，《中华人民共和国民事诉讼法》第五十六条的规定，判决如下：一、被告中国平安财产保险股份有限公司广州市增城支公司于本判决发生法律效力之日起五日内在交强险赔偿限额内赔偿原告尹小芳93497.4元；二、被告中国平安财产保险股份有限公司广州市增城支公司于本判决发生法律效力之日起五日内在交强险赔偿限额内返还第三人广州市医疗保险服务管理局医疗费2961.5元（该款汇入广州市医疗保险服务管理局在光大银行越秀支行开设的账户77×××01内）；三、驳回原告尹小芳的其他诉讼请求。如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1377元，由原告尹小芳负担226元、被告中国平安财产保险股份有限公司广州市增城支公司负担1151元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于广州市中级人民法院。当事人上诉的，应当在递交上诉状之日起七日内，按不服本案判决的部分向广州市中级人民法院预交上诉案件受理费。逾期不交的，按自动撤回上诉处理。审判员  王玉兰二〇一九年九月六日书记员  陈 帆附相关法律条文：《中华人民共和国侵权责任法》第十六条侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。第四十八条机动车发生交通事故造成损害的，依照道路交通安全法的有关规定承担赔偿责任。《中华人民共和国道路交通安全法》第七十六条机动车发生交通事故造成人身伤亡、财产损失的，由保险公司在机动车第三者责任强制保险责任限额范围内予以赔偿；不足的部分，按照下列规定承担赔偿责任：（一）机动车之间发生交通事故的，由有过错的一方承担赔偿责任；双方都有过错的，按照各自过错的比例分担责任。（二）机动车与非机动车驾驶人、行人之间发生交通事故，非机动车驾驶人、行人没有过错的，由机动车一方承担赔偿责任；有证据证明非机动车驾驶人、行人有过错的，根据过错程度适当减轻机动车一方的赔偿责任；机动车一方没有过错的，承担不超过百分之十的赔偿责任。交通事故的损失是由非机动车驾驶人、行人故意碰撞机动车造成的，机动车一方不承担赔偿责任。《中华人民共和国社会保险法》第三十条第二款医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条受害人遭受人身损害，因就医治疗支出的各项费用以及因误工减少的收入，包括医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费，赔偿义务人应当予以赔偿。第十八条受害人或者死者近亲属遭受精神损害，赔偿权利人向人民法院请求赔偿精神损害抚慰金的，适用《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》予以确定。第十九条医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的，应当承担相应的举证责任。医疗费的赔偿数额，按照一审法庭辩论终结前实际发生的数额确定。器官功能恢复训练所必要的康复费、适当的整容费以及其他后续治疗费，赔偿权利人可以待实际发生后另行起诉。但根据医疗证明或者鉴定结论确定必然发生的费用，可以与已经发生的医疗费一并予以赔偿。第二十条误工费根据受害人的误工时间和收入状况确定。误工时间根据受害人接受治疗的医疗机构出具的证明确定。受害人因伤致残持续误工的，误工时间可以计算至定残日前一天。受害人有固定收入的，误工费按照实际减少的收入计算。受害人无固定收入的，按照其最近三年的平均收入计算；受害人不能举证证明其最近三年的平均收入状况的，可以参照受诉法院所在地相同或者相近行业上一年度职工的平均工资计算。第二十一条护理费根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定。护理人员有收入的，参照误工费的规定计算；护理人员没有收入或者雇佣护工的，参照当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准计算。护理人员原则上为一人，但医疗机构或者鉴定机构有明确意见的，可以参照确定护理人员人数。第二十二条交通费根据受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用计算。交通费应当以正式票据为凭；有关凭据应当与就医地点、时间、人数、次数相符合。第二十三条住院伙食补助费可以参照当地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准予以确定。第二十四条营养费根据受害人伤残情况参照医疗机构的意见确定。第二十五条残疾赔偿金根据受害人丧失劳动能力程度或者伤残等级，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，自定残之日起按二十年计算。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条因侵权致人精神损害，造成严重后果的，人民法院除判令侵权人承担停止侵害、恢复名誉、消除影响、赔礼道歉等民事责任外，可以根据受害人一方的请求判令其赔偿相应的精神损害抚慰金。《中华人民共和国民事诉讼法》第五十六条对当事人双方的诉讼标的，第三人认为有独立请求权的，有权提起诉讼。