广东省茂名市茂南区人民法院民 事 判 决 书（2018）粤0902民初1233号原告：李艺荣，男，****年*月**日出生，汉族，住茂名市茂南区************，公民身份号码4409***********。委托诉讼代理人：李亚汉，广东普罗米修（茂名）律师事务所律师。委托诉讼代理人：黎安宾，广东普罗米修（茂名）律师事务所律师。被告：中国人民财产保险股份有限公司茂名市分公司。住所地：茂名市高凉中路22号大院。负责人：戴光平，该公司总经理。委托诉讼代理人：廖启康，广东海法律师事务所律师。委托诉讼代理人：许幸，广东海法律师事务所律师。原告李艺荣诉被告中国人民财产保险股份有限公司茂名市分公司（以下简称人保茂名公司）责任保险合同纠纷一案，本院受理后，依法由审判员蒋萍适用简易程序公开开庭进行了审理。原告李艺荣的委托诉讼代理人黎安宾、被告人保茂名公司的委托诉讼代理人廖启康到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告李艺荣向本院提出诉讼请求：一、判令被告在雇主责任保险的伤亡责任限额内赔付原告800000元。二、判令被告在雇主责任保险的医疗责任限额内赔付原告100000元。三、判令本案的诉讼费由被告承担。事实和理由：2015年12月6日，原告在被告处投保了雇主责任保险，保险期限自2015年12月7日零时起至2016年12月6日二十四时止。该险种包括两个保险项目：每人伤亡项目赔偿限额800000元，每人医疗费项目赔偿限额100000元。杨金前受原告雇佣从事车辆驾驶工作，2016年6月23日上午，杨金前驾驶赣K66985号重型运输车装载电线杆从茂名市茂南区公馆镇开回茂名市电白区高水路的胜大吊装工程公司（以下简称胜大公司）停车场，在车辆到达胜大公司停车场停稳后下车，并将车辆交给起重工刘明享驾驶起重吊整理车上电线杆，刘明享在作业时不慎将从驾驶室下来还没有远离车辆现场的杨金前碰撞受伤。经广东国泰法医临床司法鉴定所鉴定，杨金前因今次事故构成“工标”一级伤残以及完全护理依赖。原告向杨金前支付因本次事故所花费的医疗费已远超100000元，其中自2016年6月23日至2016年8月1日医药费为269160.9元（2016.6.23-2016.6.29茂名市中医院住院6天，花费医药费34175.2元；2016.6.29-2016.8.1茂名市人民医院住院34天，花费医药费234985.7元），目前杨金前处于植物人的状态仍在医院住院治疗并需要专人护理。2018年3月5日，原告与陈恒青（杨金前妻子）达成协议，原告一次性赔偿杨金前人民币800000元（该费用包括除医药费外的其他费用：残疾赔偿金、误工费、护理费、住院伙食补助费、交通费、营养费、被扶养人生活费、后续治疗费等一切损失项目和费用）。根据原被告双方签订的保险合同，被告应当在伤亡责任限额内因杨金前构成“工标”一级伤残赔偿原告800000元以及在医疗限额内赔偿原告100000元。原告向被告理赔，但被告却以各种理由拒绝赔偿，原告为维护自己的合法权益，请求判如所请。原告李艺荣为证明其诉讼主张，向本院提交以下证据：1.身份证、工商登记信息表，证明原、被告的诉讼主体资格。2.雇主责任保险单、保单附属雇员清单，证明原、被告存在保险合同关系，原告为其投保了雇主责任保险种，杨金前是原告的雇员。3.杨金前身份证、驾驶证，证明杨金前具有驾驶资格。4.证明、杨金前受伤经过说明，证明杨金前受伤的过程。5.茂名市中医院费用明细清单、医疗费票据、出院记录、诊断证明书、茂名市人民医院费用明细清单、医疗费票据、诊断证明书，证明杨金前住院治疗情况。6.司法鉴定意见书，证明杨金前因本次事故构成“工标”一级伤残以及完全护理依赖。7.和解协议、收条、中国农业银行转账记录、茂名市茂南区羊角镇新城村委会证明，证明原告与陈恒青达成协议，支付杨金前800000元。8.（2019）粤0902民终636号判决书，证明茂名市中级人民法院认定杨金前遭受损失2340799.4元，而原告李艺荣已经支付200000元，仍需支付1020799.4元的事实。被告人保茂名公司辩称，一、本案涉及的保险是雇主责任保险，伤者杨金前是在为原告工作时受伤，应参照工伤保险条例的标准核实杨金前的损失情况。二、本案保险责任以原告依法应尽的赔偿责任为限，保单并无额外赔偿的特别约定，应按保险条款执行，依法核实并扣减杨金前已经获得的赔偿款，答辩人依法依约仅承担差额责任；根据2004版《雇主责任保险条款》第三十四条“保险事故发生时，如有其他相同保障的保险（包括工伤保险）存在，不论该保险赔偿与否，保险人对本条款第二十九、三十及三十一条项下的赔偿，仅承担差额责任”的规定，本案应当依法核实受害人依法应获得赔偿的情况，从而确定杨金前是否己在工伤保险或者商业三者险中获得了足额的赔偿，如果杨金前已获得依据《工伤保险条例》或商业三者险取得足额赔偿，则原告主张相应赔偿没有依据。三、本案受害人的各项损失应依法核实。根据《中华人民共和国侵权责任法》、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》的相关规定，侵权行为造成受害人的损失，应当依法按照规定核实每项损失的金额，并且根据2004版《雇主责任保险条款》第二十九条的规定，在保险合同约定的每人伤亡责任限额内据实赔偿。虽然涉案保险死亡赔偿限额是800000元，但不应必然直接赔偿800000元，应首先核实受害人每项损失。根据广东省茂名市电白区人民法院(2016)粤0904民初3667号民事判决书，该案确定受害人的损失为1708659.10元。判决中国人寿财产保险股份有限内蒙古自治区分公司呼和浩特中心支公司支付保险赔偿款1000000元给杨金前，判决李艺荣、刘雄强赔偿508659.1元给杨金前。总损失为1708659.1元，其中医疗费366732.1元，属于雇主责任保险条款约定的医疗费项目，则受害人已经在人寿保险公司获得的医疗费部分为214631.52元[1000000元×（366732.1元÷1708659.1元）]，未获赔医疗部分为152100.58元（366732.1元-214631.52元）。根据保单的特别约定，每人每次事故的医疗费绝对免赔额为扣减100元后再按90%赔付，即136800.52元[（152100.58元-100元）×90%]。根据2004版《雇主责任保险条款》第九条规定，每人医疗费用责任限额不超过每人伤亡责任限额的50%并且不高于50000元，该费用已经超过医疗费用责任限额50000元，答辩人仅在保险限额50000元内承担保险责任。另外残疾赔偿金1341927元（1708659.1元-366732.1元），属于雇主责任保险条款约定的伤残赔偿项目，则受害人已经在人寿保险公司获得的医疗费部分为785368.48元（1000000元-214631.52元）。未获赔伤残部分为556558.52元（1341927元-785358.48元），答辩人仅在伤残赔偿限额内承担556558.52元。四、2004版《雇主责任保险条款》已经在中国保险监督管理委员会备案，且保单及条款已经交付给投保人，是合法有效的，应依法适用。五、答辩人依法不承担本案诉讼费用。被告人保茂名公司为证明其诉讼主张，向本院提交以下证据：1.雇主责任保险的保险单抄件，证明涉案投保情况。2.雇主责任保险条款（2004版），证明保险条款约定的各项事项。3.民事判决书，证明伤者的损失情况及划拨情况。经审理查明，2015年12月6日，原告为其雇员杨金前等27人在被告人保茂名公司投保了雇主责任保险，每人伤亡赔偿限额800000元、每人医疗费用赔偿限额100000元。原告缴付保险费后，被告人保茂名公司向原告出具了雇主责任保险（2004版）保险单，保险单中作出特别约定：每人每次事故的医疗费绝对免赔额为扣减100元后再按90%赔付。上述保险的保险期限自2015年12月7日零时起至2016年12月6日二十四时止。被告提供的雇主责任保险条款（2004版）的主要内容为：第一条在保险期间内，被保险人的工作人员在中华人民共和国境内（不包括香港、澳门和台湾地区）因下列情形导致伤残或死亡，依照中华人民共和国法律应由被保险人承担的经济赔偿责任，保险人按照本保险合同约定负责赔偿：（一）在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害；……。第九条责任限额包括每人伤亡责任限额、每人医疗费用责任限额、法律费用责任限额及累计责任限额，由投保人自行确定，并在保险合同中载明。其中每人伤亡责任限额不低于3万元人民币；每人医疗费用责任限额不超过每人伤亡责任限额的50%并且不高于5万元人民币，法律费用责任限额为伤亡责任限额的20%。第二十九条在保险责任范围内，被保险人对其工作人员因本保险合同列明的原因所致伤残、死亡依法应承担的经济赔偿责任，保险人按照本保险合同约定负责赔偿：…（二）伤残：…B.永久丧失部分工作能力：依保险人认可的医疗机构出具的伤残程度证明，在保险合同所附伤残赔偿比例表现规定的百分比乘以每人伤亡责任限额的数额内赔偿。第三十条在保险责任范围内，被保险人对其工作人员因本保险合同列明的情形所致伤残、死亡依法应承担的下列医疗费用，保险人在本保险合同约定的每人医疗费用责任限额内据实赔偿，包括：（一）挂号费、治疗费、手术费、检查费、医药费；（二）住院期间的床位费、陪护费、伙食费、取暖费、空调费；（三）就（转）诊交通费、急救车费；（四）安装假肢、假牙、假眼和残疾用具费用。第三十四条保险事故发生时，如有其他相同保障的保险（包括工伤保险）存在，不论该保险赔偿与否，保险人对本条款第二十九、三十及三十一条项下的赔偿，仅赔偿差额责任。根据另附的伤亡赔偿比例表，永久丧失工作能力或一级伤残，保险合同约定每人伤亡责任限额的百分比为100%。被告主张其已向原告送达上述保险条款，但没有提供证据证实原告已签收上述保险条款。2016年6月23日上午，杨金前驾驶赣K66985号重型运输车从公馆镇开回茂名市茂南区高水公路的胜大公司，于2016年6月23日10时左右，杨金前将赣K66985号重型运输车交予刘明享驾驶及操作，刘明享在高水公路旁环球厂房操作该车时不慎将杨金前碰撞受伤。杨金前因本次事故受伤住院并经鉴定构成“工标”一级伤残及完全护理依赖。杨金前就其因本次事故遭受的损失提起诉讼，茂名市中级人民法院作出的（2019）粤09民终636号民事判决书已发生法律效力。该判决依法查明认定：李艺荣、刘雄强是赣K66985号重型运输车的实际支配人，该车挂靠在新余市中高投汽运有限公司（以下简称新余市汽运公司），以新余市汽运公司的名义在中国太平洋财产保险股份有限公司高安支公司（以下简称中国太平洋保险公司）投保了交强险、在中国人寿财产保险股份有限公司内蒙古自治区分公司（以下简称中国人寿保险公司）投保了商业三者险，本案事故发生在上述保险期间。杨金前和刘明享均系李艺荣、刘雄强雇佣的司机，也是胜大公司员工，李艺荣为杨金前支付了200000元医疗费。杨金前选择人身损害赔偿主张权利，杨金前构成《人体损伤致残分级》标准一级伤残，杨金前的各项损失为：1.医疗费607499.4元；2.住院伙食补助费78600元；3.营养费10000元；4.住院护理费117900元、后续护理费876000元；5.残疾赔偿金315600元；6.被抚养人生活费111100元；7.误工费157200元；8.精神损害抚慰金50000元；9.鉴定费1900元；10.交通费15000元；合计2340799.4元。判决：一、中国太平洋保险公司向杨金前赔偿120000元。二、中国人寿保险公司向杨金前赔偿1000000元。三、李艺荣、刘雄强、胜大公司向杨金前赔偿1020799.4元。四、新余市汽运公司对李艺荣、刘雄强、胜大公司向杨金前赔偿1020799.4元负连带赔偿责任。五、驳回杨金前的其他诉讼请求。2018年3月5日，杨金前与李艺荣签订和解协议，约定：一、李艺荣负责杨金前的医药费用，由甲方向医院自行交纳。二、李艺荣一次性赔偿杨金前因本次事故造成的损失共计800000元（该费用包括医药费外的其他费用：残疾赔偿金、误工费、护理费、交通费、住院伙食补助费、营养费、被扶养人生活费、后续治疗费等一切损失项目和费用）。三、杨金前收到赔偿款后，不得就本次事故再向李艺荣及车主登记方、吊装工人主张任何的赔偿请求。当日，李艺荣向杨金前的妻子陈恒青转账800000元。上述事实有原、被告提供的证据及庭审笔录在案佐证，足以认定。本院认为，原告与被告订立的保险合同，是双方当事人的真实意思表示，合同内容并不违反法律、行政法规的禁止性规定，为有效合同。原、被告双方均应按照合同约定履行各自的义务。杨金前为原告的雇员，受原告的指派，在工作的途中发生事故受伤，属于雇主责任保险条款（2004版）所约定的保险责任范围内的保险事故。根据《中华人民共和国保险法》第二十三条第一款规定“保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定；情形复杂的，应当在三十日内作出核定，但合同另有约定的除外。保险人应当将核定结果通知被保险人或者受益人；对属于保险责任的，在与被保险人或者受益人达成赔偿或者给付保险金的协议后十日内，履行赔偿或者给付保险金义务。保险合同对赔偿或者给付保险金的期限有约定的，保险人应当按照约定履行赔偿或者给付保险金义务”。故被告应根据保险合同的约定，在每人伤亡赔偿限额800000元、每人医疗费用赔偿限额100000元范围内赔偿给原告。（2019）粤09民终636号民事判决书已发生法律效力，该判决查明认定的事实，本院予以确认。该判决认定杨金前的合理损失为2340799.4元，并判令李艺荣、刘雄强、胜大公司向杨金前赔偿1020799.4元，该金额已扣减李艺荣为原告支付的医疗费200000元。杨金前构成一级伤残，根据保险条款的约定，被告的赔付比例为每人伤亡责任限额的百分比为100%，而李艺荣与杨金前签订的和解协议约定由李艺荣向杨金前赔偿除医疗费外的其他损失共计800000元未超过其应向杨金前赔偿的金额，李艺荣亦已实际向杨金前赔付了此800000元。因此，原告请求被告在伤亡责任限额内、医疗责任限额内分别向其赔付800000元、100000元证据充分，本院予以支持。综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条、第二十三条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十一条第二款，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条之规定，判决如下：一、限被告中国人民财产保险有限公司茂名市分公司于本判决生效之日起十日内在雇主责任保险每人伤亡赔偿限额800000元范围内赔偿800000元给原告李艺荣。二、限被告中国人民财产保险有限公司茂名市分公司于本判决生效之日起十日内在雇主责任保险每人医疗费用赔偿限额100000元的责任限额范围内赔偿100000元给原告李艺荣。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案适用简易程序审理，减半收取的案件受理费6400元（原告已预交），由被告中国人民财产保险有限公司茂名市分公司负担，限其于本判决生效之日起十日内迳行支付给原告李艺荣，本院不再另行退收。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于广东省茂名市中级人民法院。审判员 蒋 萍二〇一九年九月十日书记员 徐思晓书记员 江月官