河南省夏邑县人民法院民 事 判 决 书（2019）豫1426民初4065号原告：邵舒扬，曾用名邵灿宁，女，2010年11月10日出生，汉族，住所地河南省夏邑县。法定代理人：邵俊领，男，1978年10月26日出生，汉族，住所地河南省夏邑县。系邵舒扬之父。委托诉讼代理人：段昆鹏、王文功（实习），河南栗风律师事务所律师。代理权限：特别授权。被告：中国人寿财产保险股份有限公司安阳市中心支公司，住所地河南省安阳市龙安区中州路文峰大道交叉口西南角，统一社会信用代码91410500678078872B。负责人：裴晋豫，系该公司总经理。委托诉讼代理人：伊灿、李广楠（实习），河南华豫律师事务所律师。代理权限：特别授权。原告邵舒扬与被告中国人寿财产保险股份有限公司安阳市中心支公司（以下简称人寿财险公司安阳支公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2019年7月9日立案后，依法适用简易程序，于2019年8月9日公开开庭进行了审理。原告邵舒扬委托诉讼代理人段昆鹏、王文功，被告人寿财险公司安阳支公司委托诉讼代理人伊灿到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告邵舒扬向本院提出诉讼请求：1.判令被告在团体人身意外伤害保险限额内赔偿原告各项损失95217.43元；2.诉讼费等费用由被告承担。事实和理由：2017年12月21日，原告在被告投保团体人身意外伤害保险，保险期间自2017年12月22日起至2018年12月21日止。2018年7月24日下午17时许，原告在舞蹈培训班学习过程中意外摔伤，为此支付了大量医疗费用，其伤情已经构成伤残。原告就赔偿问题与被告发生纠纷，为此提起本案诉讼。被告人寿财险公司安阳支公司辩称，如果原告不是被告承保团体人身意外伤害保险及附加医疗费用保险的被保险人，被告不承担保险赔偿责任。如果投保人为原告投保和意外伤害事故属实，并且在无保险合同约定的免赔情形前提下，对原告主张的合理合法损失，被告按照保险合同第二条（被保险人为种植业或养殖业者），对原告主张的医疗费用按照附加意外伤害医疗费用保险条款的约定予以赔付医疗费用，对原告主张的伤残赔偿金，按照伤残程度对应的保险金给付比例乘以保险合同载明的保险金额给付伤残赔偿金。被告不承担原告主张的护理费、住院伙食补助费等其他费用，也不承担诉讼费、鉴定费等属于保险合同约定的间接损失。被告保险的最高伤残赔偿限额为每人16000元，意外医疗费用最高保额为每人4000元。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。原告邵舒扬提交的证据有居民户口簿复印件、团体人身意外伤害保险单（抄件）及参保人员名单复印件、（2019）豫14民终1218号民事判决书、复旦大学上海医学院司法鉴定中心法医临床司法鉴定意见书。被告人寿财险公司安阳支公司提交的证据有团体人身意外伤害保险条款及附加意外伤害医疗费用保险条款。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。对有争议的证据，本院认定如下：1.关于原告提交的团体人身意外伤害保险单（抄件）及参保人员名单复印件，被告对真实性提出异议，但未在本院告知的期限内提交原告是否系被保险人的书面核实意见，后经本院到被告处核实，对该证据的真实性予以认定；2.关于原告提交的复旦大学上海医学院司法鉴定中心法医临床司法鉴定意见书，被告不予认可，认为应当适用约定的人身保险伤残评定标准进行鉴定，并申请重新鉴定。因被告没有提交与原告明确约定适用伤残评定标准的证据，也没有提交反驳该鉴定意见合法性的证据，且本次鉴定由法院委托，鉴定机构及鉴定人员均具备相关资质，本院对该证据予以采信；3.关于被告提交的团体人身意外伤害保险条款及附加意外伤害医疗费用保险条款，原告提出异议，称未收到该保险条款，也不知悉保险条款内容，免责条款对原告不产生法律效力。因该保险条款中没有投保人签字、盖章，被告也没有提交其他证据证明在承保时向投保人送达了该保险条款，故本院认为原告提出的异议成立，对于被告的证明观点不予采信。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：2017年12月21日，夏邑县城关镇汇贤居民委员会为包括原告邵舒扬在内的辖区居民在被告人寿财险公司安阳支公司投保团体人身意外伤害保险（保险金额66848000元，保险费41780元）及附加意外伤害医疗费用保险（保险金额16712000元，保险费16712元）、附加超龄人员保险（保险金额66848000元，保险费25068元），保险费合计83560元（原告支付保险费20元），保险期间自2017年12月22日起至2018年12月21日止。保险单特别约定显示：1.每次事故急诊限额500元，每次事故免赔额100元，给付比例80%；2.被保险人为种植业或养殖业者，出险时如从事工作与约定不符，保险人不承担赔偿责任。2018年7月24日17时许，原告邵舒扬在夏邑××××巨人舞蹈艺术学校学习时被绊倒摔伤，后在夏邑县中医院住院治疗18天，支付医疗费用12866.45元。2019年6月3日，经本院委托，复旦大学上海医学院司法鉴定中心出具法医临床司法鉴定意见书，鉴定意见为邵舒扬外伤致左肱骨内上踝骨骺分离移位，行克氏针内固定术后，构成十级伤残。本院认为，夏邑县城关镇汇贤居民委员会在被告人寿财险公司安阳支公司处投保团体人身意外伤害保险及附加意外伤害医疗费用保险、附加超龄人员保险，被告收取保险费并出具了保险单，保险合同依法成立有效，双方均应当按照保险合同的约定行使权利、履行义务。原告邵舒扬作为被保险人，在保险期间发生意外受伤，符合保险的理赔条件，被告应当按照保险合同的约定承担保险责任。关于被告是否应当对原告给付保险金的问题。虽然保险单特别约定显示“被保险人为种植业或养殖业者，出险时如从事工作与约定不符，保险人不承担赔偿责任”，但案涉投保人系夏邑县城关镇汇贤居民委员会，原告即被保险人在投保时系不满八周岁的无民事行为能力人，被告在保险合同订立过程中知悉上述情况，明知原告出险时不可能符合保险单特别约定的情形，但仍然收取保险费，同意订立保险合同，现以特别约定情形为由拒绝赔偿，本院不予支持。关于免除保险人责任的条款是否产生效力的问题。案涉团体人身意外伤害保险及附加意外伤害医疗费用保险合同中关于伤残保险金、医疗费用给付的条款虽约定在保险责任条款中，但内容对其承担赔偿责任的范围作出了限定。根据被告提交的证据，无法证明被告在承保时向投保人送达了保险合同条款，也无法证明被告就保险合同中免除保险人责任的条款向投保人尽到了提示义务和明确说明义务。综上，该保险合同中关于免除保险人责任的条款对原告不产生效力。关于被告应给付原告保险金的数额问题。原告主张被告应分别在人身意外伤害保险66848000元、附加意外伤害医疗费用保险16712000元的保险金额内对原告给付保险金，被告主张对原告个人应分别在人身意外伤害保险最高16000元、附加意外伤害医疗费用保险最高4000元的保险金额内给付保险金。《中华人民共和国保险法》第十一条第一款规定：“订立保险合同，应当协商一致，遵循公平原则确定各方的权利和义务。”《中华人民共和国保险法》第三十条规定：“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。”本案中，保险单显示团体人身意外伤害保险及附加意外伤害医疗费用保险的保险金额分别为66848000元、16712000元，没有显示单个被保险人的保险金额，被告收取的保险费合计83560元，即包含原告在内的单个被保险人支付保险费为20元。如果按照原告主张，则支付保险费20元既可获得保险金额分别为66848000元、16712000元的意外伤害保险及附加医疗费用保险，双方权利、义务悬殊过于巨大，不符合公平原则。而被告主张的原告最高保险金额为案涉团体人身意外伤害保险中全体被保险人的平均保险金额，该保险金额与同类保险中单个被保险人享有的保险金额相当，同时也更符合大众对保险费率的认知。综上，在双方对保险金额有两种以上解释时，应当在遵循公平原则确定双方权利和义务基础之上，按照上述通常理解予以解释，即案涉原告团体人身意外伤害保险及附加医疗费用保险的保险金额最高分别为16000元和4000元。因保险合同中关于伤残保险金、医疗费用给付的条款对原告不产生效力，故被告应当按照原告享有的最高保险金额给付保险金。原告的医疗费用、伤残赔偿金等损失已超过保险金额，原告要求赔偿超出的部分没有依据，不予支持。综上所述，被告人寿财险公司安阳支公司应在团体人身意外伤害保险及附加医疗费用保险的保险金额内向原告邵舒扬给付保险金合计20000元。依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十一条、第十四条、第十七条、第三十条，《中华人民共和国合同法》第六十条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条、第十一条、第十三条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十五条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条规定，判决如下：一、被告中国人寿财产保险股份有限公司安阳市中心支公司本判决生效之日起十日内给付原告邵舒扬保险金20000元；二、驳回原告邵舒扬的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费减半收取1090元，由原告邵舒扬负担900元，被告中国人寿财产保险股份有限公司安阳市中心支公司负担190元。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于河南省商丘市中级人民法院。审判员  蒋昊伸二〇一九年九月三十日书记员  范 冰