北京市丰台区人民法院民 事 判 决 书（2018）京0106民初37644号原告：龙文秀，女，1940年2月2日出生，汉族，无业，住湖南省攸县城关镇联西社区。原告：谭某1，男，2003年6月5日出生，汉族，学生。原告：谭某3，女，2013年10月11日出生，汉族，学生。原告及原告谭某1、谭某3的法定代理人：谭某2，男，1977年9月24日出生，汉族，无业，住湖南省攸县城关镇富康社区。四原告委托诉讼代理人：马志良，北京腾凯律师事务所律师。四原告委托诉讼代理人：嵇红霞，北京至普律师事务所律师。被告：北京丰台右安门医院，住所地北京市丰台区右安门外大街199号。法定代表人：贺立新，院长。委托诉讼代理人：李聪，女，该医院医务科科员。委托诉讼代理人：刘巍，北京陈志华律师事务所律师。原告龙文秀、谭某2、谭某1、谭某3与被告北京丰台右安门医院（以下简称右安门医院）医疗损害责任纠纷一案，本院于2018年11月1日立案后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告龙文秀、谭某2、谭某1、谭某3的委托诉讼代理人马志良、嵇红霞，被告右安门医院的委托诉讼代理人李聪、刘巍到庭参加诉讼。本案现已审理终结。龙文秀、谭某2、谭某1、谭某3向本院提出诉讼请求：1.被告赔偿原告医疗费11376元、误工费2160元、护理费200元、营养费900元、交通费500元、住院伙食补助费1800元、被扶养人生活费436414元、死亡赔偿金13598000元、丧葬费50802元、合计1864152元，按照50%责任程度请求共计932076元，精神损害抚慰金100000元，共计1032076元；2.本案诉讼费由被告负担；3.本案鉴定费由被告承担。事实和理由：龙文秀系陈亦兰之母，谭某2与陈亦兰夫妻共生育子女二人，分别为谭某1、谭某3。2018年4月29日，陈亦兰因周身乏力至右安门医院就诊，门诊给予血常规检查，检查结果显示陈亦兰存在感染和贫血，右安门医院给陈亦兰阿奇霉素静滴三天、布洛芬止痛。2018年5月1日，陈亦兰仍然感到头晕、四肢无力，病情加重，再次到右安门医院就诊，就诊时体温39.8度，医生没有给予药物治疗也没有给予任何检查，只嘱咐让陈亦兰注意休息。2018年5月5日，陈亦兰全身乏力严重再次到右安门医院就诊，在取药时突然晕倒，意识丧失，约5分钟后醒来，查血常规白细胞计数21.22×10^9/L，血红蛋白63g/L，红细胞压积20.3%，于当日转到内科住院，入院时体温39度，贫血貌，口唇苍白，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，入院后给予降温抗感染治疗，未给予胃镜等检查以明确失血原因，也未给于输血治疗。2018年5月5日23:23，陈亦兰血常规白细胞计数4.99×10^9/L，血红蛋白55g/L，红细胞压积18.3%。血气分析：PH7.508g/LP0271.3mmHg，PC0224.7mmHg，BE-3.5mmol/L，S0294.5%，未给予输血治疗，也未给予低氧血症治疗。2018年5月6日9:45左右，陈亦兰突然呕吐鲜血，并大量呕血，呼吸心跳停止，经抢救后心跳回复但呈昏迷状态，瞳孔对光反射消失，无自主呼吸，大动脉搏动弱，于10:40转入重症医学科，但患者瞳孔散大，对光反射消失，经抢救无效，于2018年5月6日18:20死亡。尸体解剖报告显示：陈亦兰因食道溃疡穿孔合并广泛出血、出血性休克，致循环功能衰竭死亡。综上所述，原告认为被告严重不负责任，对陈亦兰的病情没有尽到合理注意义务，未及时查明陈亦兰慢性失血的病因并进行诊断和积极治疗，在陈亦兰需要输血时没有及时给予输血导致陈亦兰最终失血性休克死亡，给原告带来重大的经济损失和精神损害。综上，为维护原告合法权益，诉至法院。右安门医院辩称：我院在为陈亦兰的诊疗过程中，诊疗措施符合规范，陈亦兰突发失血性休克，来势迅猛，之前无消化道出血的临床表现，无法预料，其最终的损害后果系其自身疾病的转归，原告的诉讼请求缺乏事实和法律依据，请求法院依法予以驳回。陈亦兰于2018年5月1日第一次在我院急诊就诊时，我院结合其发热、头晕、流涕、无二便异常的临床表现，初步诊断急性上呼吸道感染、感染性发热。予对症治疗，嘱其不适随诊，必要时3-5复查。我院诊疗行为符合规范。陈亦兰于2018年5月5日第二次到我院就诊时，我院完善相关检查，结合其临床表现，建议住院输血治疗，陈亦兰拒绝住院。我院予陈亦兰抗炎、补液、退热等对症治疗。考虑陈亦兰病情变化，我院于当日21:40收陈亦兰入住我院综合内科治疗，我院诊疗行为符合规范。在陈亦兰入院后，我院予其一级护理、心电监护、氧气吸入，完善相关检查，立即行抗炎、解热降温、补液等治疗。陈亦兰否认呕血、咳血及黑便、腹痛等症状。考虑陈亦兰寒战、高热，属于急诊输血禁忌，待体温下降后再给予配血、输血，并完善其他检查，以排除其他疾患。我院在陈亦兰入院后的诊疗行为符合规范。由于陈亦兰入院后不久即发生消化道出血，致失血性休克，虽经抢救，仍无法挽救生命。此突发病情变化，来势迅猛，之前无便血、呕血、咳血及腹痛、黑便等消化道出血表现，无法预料，最终的损害后果系其自身疾病的转归。根据鉴定结论，我院的责任为轻微至次要责任之间，此前本案也经过医调委调解，认定我院的责任比例为10%，故我院的责任比例应不超过10%。陈亦兰的医疗费尚未结算完毕，要求予以扣除；陈亦兰在就诊前就没有工作，不存在误工损失；护理费应提供相应的证据；营养费也未提供需要增强营养的证据；陈亦兰一直在我院住院，不会产生交通费和住宿费；住院伙食补助费、丧葬费、死亡赔偿金同意按照法律规定进行认定；被扶养人生活费应提供被扶养人丧失劳动能力又没有生活来源的证据；精神损害抚慰金数额过高；鉴定费应按照责任比例由双方分担。龙文秀、谭某2、谭某1、谭某3围绕诉讼请求提交亲属关系证明、证明、无收入证明、户口簿、检验申请单、检验报告单、医疗费票据、急诊病历、急诊护理记录、药品执行单、住院病案、死亡医学证明、尸体解剖报告书、文献资料；右安门医院提交住院病案、急诊病历、检验报告单、药品执行单、急诊护理记录；本院组织双方当事人进行了证据交换和质证，对双方当事人无异议的亲属关系证明、证明、户口簿、检验申请单、检验报告单、医疗费票据、急诊病历、急诊护理记录、药品执行单、住院病案、死亡医学证明、尸体解剖报告书，本院予以确认并在卷佐证。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：龙文秀（1940年2月出生）与陈兴祖夫妻二人共生育子女三人，分别为：陈建铭、陈亦飞、陈亦兰。1998年1月1日，陈兴祖死亡。陈亦兰与谭某2夫妻二人共生育子女二人，分别为谭某1（2003年6月出生）和谭某3（2013年10月出生）。另查，陈亦兰系非农业家庭户口。2018年5月1日，陈亦兰因“头晕、四肢无力3天”至右安门医院急诊就诊，初步诊断为：急性上呼吸道感染、感染性发热。2018年5月5日，陈亦兰因“头晕2天，发热1天”再次至右安门医院急诊就诊，初步诊断为：晕厥待查；急性上呼吸道感染，感染性发热，贫血。首诊处理：1.血常规、生化；2.对症治疗；3.患者于取药途中突发晕厥，双眼向一侧凝视，无口吐白沫，扶回抢救室后病人意识恢复，能正确回答问题；4.患者血红蛋白63g/L，白细胞计数21.22×10^9/L，建议患者住院治疗，内科一区医生会诊也建议患者住院，患者拒绝住院，遵内科医嘱，抗炎、补液、退热治疗，并嘱患者明日内科门诊开治疗贫血药物；5.对症抗炎；6.收入院。同日，陈亦兰因“胸痛10天，发热5天，加重5小时”收入右安门医院住院治疗，初步诊断为：发热原因待查肺部感染？血液系统疾病？消化道肿瘤？；中度贫血；低钾血症；低蛋白血症；低钠低氯血症。2018年5月6日9:45左右，陈亦兰突然大量呕血，后突然神志丧失，血压、心率测不出，血氧58%，双侧瞳孔直径约4mm，对光发射消失，心跳、呼吸未闻及，大动脉搏动消失，考虑消化道出血致失血性休克，组织抢救后转入重症医学科，因病情危重，陈亦兰于当日死亡，死亡诊断为：消化道出血；出血性休克；代谢性酸中毒；呼吸心跳骤停；重度贫血；高钾血症；发热原因待查：肺部感染？血液系统疾病？消化道肿瘤？低钾血症？低蛋白血症；低钠低氯血症。陈亦兰共花费医疗费16176.77元，其中陈亦兰已支付11376元，尚欠右安门医院医疗费4800.77元，原告同意按照责任比例在右安门医院应承担的赔偿款中予以扣除。2018年6月6日，北京市尸检中心北京大学病理系出具的陈亦兰的《尸体解剖报告书》载明：陈亦兰因食道溃疡穿孔合并广泛出血、出血性休克，致循环功能衰竭死亡。本案诉讼过程中，原告申请对右安门医院对陈亦兰的诊疗行为是否存在过错，如存在过错，与陈亦兰的死亡后果之间是否存在因果关系及责任程度进行鉴定，经双方当事人协商确定，北京通达首诚司法鉴定所为本案鉴定机构，该所出具的《司法鉴定意见书》载明：五、分析说明。1.2018年4月29日陈亦兰因上呼吸道感染就诊于右安门医院，血常规提示白细胞、中性粒细胞百分比均升高，血红蛋白浓度99g／L，医方予以阿奇霉素静点及布洛芬止痛治疗，医方的处置未违反医疗常规。2.2018年5月1日陈亦兰因头晕、四肢乏力3天再次就诊于被告医院，就诊时体温39.8℃，医方考虑急性上呼吸道感染及感染性发热有一定线索，但医方未予患者行辅助检查，也未予以相应处理，存在过失。3.2018年5月5日17:33陈亦兰因“头晕2天，发热1天”第三次就诊于被告医院，体温38.5℃，血红蛋白63g/L，白细胞21.22×10^9/L，且在就诊前曾在急诊大门口晕厥1分钟，医方建议患者住院治疗，患者拒绝，医方即予以抗炎、补液、退热等治疗符合治疗原则。但患者血红蛋白较前明显下降，且在就诊前曾发生晕厥，医方未予重视，未分析其原因，也未行心电图、头颅CT、胃镜等辅助检查，继而确定下一步的诊疗方案，医方的上述诊疗行为存在不足。4.2018年5月5日21:40陈亦兰因“胸痛10天，发热5天，加重5小时”入住右安门医院综合内科，23:23检验报告单显示血红蛋白55g/L，较前下降，达到重度贫血，具有输血指征，医方应尽快完成配血、输血，但本例陈亦兰高热、寒战状态，急诊输血具有一定风险，医方暂给予降温、抗感染治疗符合常规，但配血应尽早完成。5月6日09:45患者突发呕吐鲜血，量约15ml，予以酚磺乙胺、矛头蝮蛇血凝酶止血，随即大量呕血，总约1500-2000ml，医方考虑消化道出血致失血性休克，组织抢救后转入重症医学科，因患者病情危重，于18:20宣布临床死亡。5.陈亦兰死亡后进行了尸体解剖检验。北京市尸检中心北京大学病理系尸体解剖报告书：结论为“患者因食道溃疡穿孔合并广泛出血、出血性休克，致循环功能衰竭死亡。”综上分析，陈亦兰既往无食道原发病史，且上消化道出血的临床表现不典型，临床确诊有一定难度；患者入院后突发食道穿孔大出血，病情危重，患者病情的复杂性及疾病的快速进展系其死亡的主要原因。医方在其诊疗过程中对患者未予足够的重视，未及时行必要的辅助检查，在病情变化时未及时分析原因，使患者丧失了尽早明确诊断及治疗的机会，且在入院后未及时予以配血，对后期的抢救产生不利影响，与患者的最终死亡之间存在一定的相关性。六、鉴定意见。右安门医院在患者陈亦兰的诊疗过程中对患者未予足够的重视，未及时行必要的辅助检查；在病情变化时未分析原因，使患者丧失了尽早明确诊断、治疗的机会，且在入院后未及时予以配血，对后期的抢救产生不利影响，与患者的最终死亡之间存在一定的相关性，建议医方承担轻微-次要责任。原告支付鉴定费15000元。庭审中，原告提交《临床技术操作规范重症医学分册》，载明：输血治疗【适应症】1.贫血。一般病人应提高Hb至70g/L，但高龄、合并有心血管疾患、发热或高代谢以及严重低氧血症的病人，可以放宽Hb至80～100g/L，甚至更高一些达到120g/L，取决于具体情况，拟证明患者在高热的情况下不是不能输血，而应该放宽输血指标，故不认可鉴定结论，申请重新鉴定。右安门医院对此不予认可，表示每个病人的病情不一样，治疗方案也不一样，且鉴定机构已在鉴定报告中对该问题进行评价，院方应该承担的是轻微责任。现有证据不足以推翻鉴定结论，故本院对原告的重新鉴定申请，未予准许。庭审中，右安门医院表示陈亦兰之夫谭某2在右安门医院住院治疗，陈亦兰没有工作，是在医院照顾谭某2，一直住在医院。原告认可陈亦兰一直在医院照顾谭某2，表示此前陈亦兰的收入不固定。本案诉讼过程中，从原告提交攸县联星街道联西社区居民委员会出具的《无收入证明》1份，载明：兹有本社区居民龙文秀，女，出生于1940年2月2日，无退休工资，无低保等其他收入。右安门医院对此不予认可，表示龙文秀如无退休工资就应该有低保收入，原告表示低保收入不仅要核实个人收入情况，还要核实子女收入情况，龙文秀的情况不符合申报低保的条件，故没有低保收入。本院认为：患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本院结合鉴定结论确定右安门医院的责任比例为20%。经本院核实，陈亦兰的医疗费为16176.77元。虽原告未提交证据证明陈亦兰生前的工作情况，但陈亦兰生前一直在医院照顾谭某2，实际上是免除了家庭聘请护工照顾谭某2的费用，其付出的劳动应有对应的价值，结合鉴定结论，本院确定陈亦兰的误工费为720元。原告主张的护理费、交通费、住宿费未提供证据佐证，本院不予支持。本院依法确定陈亦兰的营养费为300元、住院伙食补助费为100元。原告主张的丧葬费、死亡赔偿金合法有据，本院予以确认。被扶养人生活费本院依法确定为414951元。上述各项费用，右安门医院按照20%承担赔偿责任，原告尚未支付的4800.77元医疗费在右安门医院应承担的赔偿款中予以扣除。原告主张的精神损害抚慰金数额过高，本院依法确定为20000元。综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十二条、第五十四条之规定，判决如下：一、北京丰台右安门医院于本判决生效后七日内赔偿龙文秀、谭某2、谭某1、谭某3医疗费3235.35元、误工费144元、营养费60元、住院伙食补助费20元、丧葬费10160.40元、死亡赔偿金271960元、被扶养人生活费82990.20元、精神损害抚慰金20000元，合计388569.95元，扣除4800.77元，共计383769.18元；二、驳回龙文秀、谭某2、谭某1、谭某3的其他诉讼请求。如果未能按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费14089元，由龙文秀、谭某2、谭某1、谭某3负担8850元（已交纳），由北京丰台右安门医院负担5239元（于本判决生效后七日交纳）。鉴定费15000元，由北京丰台右安门医院负担（于本判决生效后七日内向龙文秀、谭某2、谭某1、谭某3支付）。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数或者代表人的人数提出副本，上诉于北京市第二中级人民法院。审 判 长  郑 娟人民陪审员  车银凤人民陪审员  丁克乾二〇一九年九月二十六日书 记 员  高 桐