江苏省南京市溧水区人民法院民 事 判 决 书(2019)苏0117民初2606号原告：杨建红，男，1970年10月10日出生，汉族，无业，住南京市溧水区。委托诉讼代理人:杜磊，江苏法德东恒（溧水）律师事务所律师。被告：农银人寿保险股份有限公司山东分公司，统一社会信用代码91370100787176519J，住所地山东省济南市历下区泉城路26号世茂国际广场2号楼3-703至3-717、3-801至3-817。负责人：涂平，该分公司总经理。委托诉讼代理人：谢书磊，江苏中虑律师事务所律师。委托诉讼代理人：张婷，江苏中虑律师事务所律师。被告：山东产联企业管理咨询股份有限公司，统一社会信用代码913701020840261353，住所地山东省济南市市中区共青团路25号绿地普利中心2602室。法定代表人：纪德峰，该公司总经理。委托诉讼代理人：杨立亚，山东齐鲁律师事务所律师。原告杨建红与被告农银人寿保险股份有限公司山东分公司（以下简称农银人寿山东分公司）、山东产联企业管理咨询股份有限公司（以下简称产联公司）意外伤害保险合同纠纷一案，本院于2019年5月16日立案受理后,依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告杨建红的委托诉讼代理人杜磊、被告农银人寿山东分公司的委托诉讼代理人谢书磊、张婷、被告产联公司的委托诉讼代理人杨立亚到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告杨建红向本院提出诉讼请求：1.判令被告农银人寿山东分公司在意外伤害医疗保险责任范围内给付原告意外伤害医疗保险责任142308.96元、意外伤害住院津贴8960元（160元/天×56天）、误工费24000元（4000元/月×6月）、差旅费4225.5元、营养费5400元（30元/天×180天）、护理费27000（150元/天×180天），上述费用共计211894.46元，另在意外伤害保险责任范围内给付原告保险理赔金560000元（原告构成伤残4级，按照保险合同约定应为800000元×70%）；2.判令被告产联公司对上述费用承担补充赔偿责任；3.被告承担本案诉讼费用。事实与理由：原告是南京创响企业管理有限公司（下称创响公司）的员工，创响公司将原告劳务派遣至南京天河汽车零部件股份有限公司工作，在2018年7月17日，创响公司通过产联公司为原告在农银人寿山东分公司投保了团体人身保险：险种代码6801的农银团体意外伤害保险，保险金额为80万元；险种代码7802的农银附加团体意外伤害医疗保险，保险金额为20万元；险种代码7814的农银团体意外伤害住院津贴医疗保险，保险金额为160元/天，农银人寿山东分公司作为保险人收取保费，保险合同成立有效，合同生效时间为2018年7月17日，合同效力终止时间为2018年7月31日。2018年7月29日，原告在工作时双手被冲床压伤，后经南京市溧水区人力资源和社会保障局认定为工作，经南京市劳动能力鉴定委员会鉴定为伤残4级、生活部分不能自理。原告受伤后，住院56天，治疗费用共计花费142308.96元。2018年9月原告出院后即要求农银人寿山东分公司赔款，但农银人寿山东分公司要求原告先养伤按照程序申报：作工伤认定、劳动能力鉴定，后在原告按照该程序要求理赔时，农银人寿山东分公司又拒绝理赔，违反了诚信原则和法律规定。原告将钱交给产联公司要求其公司代为投保，如保险公司未能够理赔，相应保险责任应由产联公司承担补充赔偿责任。综上，为维护原告的合法权益，原告起诉至法院。被告农银人寿山东分公司辩称：1、关于原告的诉讼资格问题，在原告以及案外人创响公司向农银人寿山东分公司进行保险理赔时已经提供了原告本人确认的保险权利转让申明书，将其在本案所涉及保险单下的保险权益转让给了创响公司，并且承诺不再就案件发生的事故向农银人寿山东分公司进行索赔，故被告农银人寿山东分公司认为原告将其权益转让后不能再向农银人寿山东分公司提起诉讼。2、涉案保险合同的投保人系被告产联公司，投保的是团体人身保险，对应的保险标的应该是投保人的在职员工，但是投保人在签订投保合同时没有如实告知原告并非其员工的真实信息，依据保险法以及双方保单中的相关约定，农银人寿山东分公司作为保险人有权解除合同，并且就合同解除前的保险事故不承担保险责任。客观情况为农银人寿山东分公司已经在2019年4月24日的理赔告知书中说明了有关合同解除事项，书面告知了解除关于杨建红部分的保险合同。3、因被告产联公司作为投保人与被保险人即本案原告之间不存在员工关系，双方之间不具有保险利益，根据保险法第十二条以及第三十一条的规定，就杨建红所涉及的保险条款部分属于无效合同，原告无权依照此合同向农银人寿山东分公司主张权益。4、综合各方材料，被告产联公司在向农银人寿山东分公司投保时隐瞒了真实情况并向案外人创响公司收取代办佣金，存在违反规定从事保险经纪业务情况。产联公司以虚构与其他用人单位员工存在劳动关系的手段，以自己公司作为投保人为他人签订保险合同，并收取佣金的违法行为，不应得到法律认可。5、在需要向原告赔付时，经核实，原告提供的门诊费用票据总额为2218.91元，其中应扣除的自费项目（不在南京当地工伤目录范围内的）为138.6元，原告提供的住院范围票据总额为140085.05元，其中应扣除的自费项目（不在南京当地工伤目录范围内的）为23730.97元，赔付的基数合计118434.39元，在原告认定的工伤伤残等级为四级的情况下，以80万为基数乘以70%计算伤残赔偿金。综上，原告要求农银人寿山东分公司承担保险责任没有法律和事实依据，应当驳回原告对农银人寿山东分公司的诉讼请求。被告产联公司辩称：1、原告将产联公司列为本案被告参加诉讼，诉讼主体不适格。2017年7月，创响公司通过山东产联企业管理咨询股份有限公司德州分公司为本单位职工在农银人寿山东分公司投保了团体人身保险，保险期间自2018年7月17日起至2018年7月31日止，农银人寿山东分公司依约收取了保费，该保险合同合法有效，投保人为山东产联企业管理咨询股份有限公司德州分公司，被保险人中包括原告杨建红。根据《保险法》第十条、第十二条的规定，原告作为涉案保险合同的被保险人，按照保险合同的约定，依法享有保险金请求权，被告农银人寿山东分公司作为保险人应当按照保险合同约定和法律规定承担给付保险金的责任，而产联公司在所涉保险合同中不是保险人，依法不承担保险责任，且产联公司亦不是本案保险责任赔偿主体，原告将产联公司列为本案被告参加诉讼属诉讼主体不适格。2、本案为意外伤害保险合同纠纷，被告农银人寿山东分公司作为保险合同当事人和保险责任赔偿主体，应当按照所涉保险合同约定向原告给付保险金。2017年7月29日，原告杨建红在工作中受伤，属于保险合同约定的保险事故，原告依据保险合同约定向农银人寿山东分公司索赔，农银人寿山东分公司违背保险法的最大诚信原则，至今未按保险合同约定和法律规定履行给付保险金的义务，其行为严重损害了原告的合法权益。综上，请求法院依法驳回原告对被告产联公司的起诉。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了质证。本院根据庭审笔录、当事人的陈述及原、被告双方提交的如下证据：保险单、保险条款、情况说明、诊断证明书、病历、出院记录、住院明细账单、发票、南京市溧水区人力资源和社会保障局认定工伤决定书、理赔决定通知书、劳动能力鉴定结论通知书、团体人身保险投保书、劳务派遣协议、理赔申请书、保险权益转让声明书、杨建红撤销保险权益转让声明书、同意杨建红撤销保险权益转让声明书等，认定事实如下：原告系南京创响企业管理有限公司（下称创响公司）的员工，创响公司将原告劳务派遣至南京天河汽车零部件股份有限公司工作。创响公司通过江苏产和企业服务有限公司为该公司员工投保、江苏产和企业服务有限公司又通过产联公司进行投保，最后以山东产联企业管理咨询股份有限公司德州分公司的名义与农银人寿山东分公司签订保险合同。2018年7月17日，山东产联企业管理咨询股份有限公司德州分公司为原告等708人在被告农银人寿山东分公司投保了团体人身保险：险种代码6801的农银团体意外伤害保险，保险金额80万元；险种代码7802的农银附加团体意外伤害医疗保险，保险金额20万元；险种代码7814的农银附加团体意外伤害住院津贴医疗保险，保险金额160元/天。保险有效期自2018年7月17日零时至2018年7月31日二十四时。农银附加团体意外伤害住院津贴医疗保险产品告知书载明：若被保险人遭受意外伤害，并自意外伤害发生之日起180日内（含第180日）在医疗机构住院治疗，本公司按住院津贴日额与住院日数相乘的金额给付住院津贴保险金。住院日数从被保险人每次住院的第一日开始计算，即每次给付住院津贴保险金的日数等于被保险人每次实际住院日数，但每次给付的日数以100日为限。若该次住院治疗延续至本附加险合同保险期间届满，本公司仍按照上述规定对本附加险合同保险期间届满之日起30日内（含第30日）发生的住院承担给付住院津贴保险金的责任。特别约定中载明：1、附加团体意外伤害医疗，0元免赔，100%赔付；2000（含）元以下医疗费用全额赔付，2000元以上按被保险人所在地工伤保险规定的医疗费用报销标准确定赔付。2、评残标准按照《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》评定，定残后赔付比例按照公司条款中《人身保险伤残评定标准》理赔。3、工伤评定标准以被保险人所在地劳动保障部门出具的工伤证明作为依据。其中四级伤残对应赔付比例为70%等。2018年7月29日，原告在工作时双手被冲床压伤，入住南京邦德骨科医院治疗，入院诊断双手毁损伤，2018年9月5日出院，出院诊断双手毁损伤，原告为此共计花费142305.96元治疗费用。2019年3月20日，南京市溧水区人力资源和社会保障局出具溧人社工认字【2019】0179号认定工伤决定书，认定原告杨建红受到的事故伤害属于工伤认定范围，现予以认定（或视同）工伤。2019年6月19日，经南京市劳动能力鉴定委员会出具宁劳鉴通字【2019】LS-0487号劳动能力鉴定结论通知书，鉴定杨建红致残程度为伤残4级。杨建红受伤后向农银人寿山东分公司申请理赔，2019年4月24日农银人寿山东分公司作出理赔决定通知书，拒绝承担理赔保险金等。在杨建红向农银人寿山东分公司申请理赔过程中，曾向农银人寿山东分公司出具过保险权益转让声明书一份，载明本人已知悉且同意将本人所持有的于农银人寿保险股份有限公司保单号为201886371450009710号保单下的意外伤害医疗保险金及意外伤害住院津贴医疗保险金转入本人名下的开户行为中国农业银行卡号为62×××11的银行账户中，同时本人同意将上述险种的保险金受益权转让给南京创响企业管理有限公司，且本人不会因2018年7月29日手部受伤事宜再次向农银人寿保险股份有限公司索赔意外伤害医疗保险金及意外伤害住院津贴医疗保险金等。本案案件审理过程中，杨建红出具杨建红撤销保险权益转让声明书一份，南京创响企业管理有限公司出具同意杨建红撤销保险权益转让声明书一份，载明杨建红撤销上述保险权益转让声明书的相应保险权益收益权转让，创响公司同意杨建红撤销将保单号201886371450009710下的意外伤害医疗保险金及意外伤害住院津贴医疗保险金保险权益收益权转让给该公司的事宜等，并向农银人寿保险股份有限公司邮寄寄送了该二份声明书。另，本案案件审理过程中，原告杨建红对于被告农银人寿山东分公司提出的门诊费用票据其中应扣除的自费项目（不在南京当地工伤目录范围内的）为138.6元、住院范围票据总额其中应扣除的自费项目（不在南京当地工伤目录范围内的）为23730.97元、赔付的医疗费用基数合计为118434.39元予以认可。本院认为，保险合同系投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。被保险人同意投保人为其订立合同的视为投保人对被保险人具有保险利益。本案中，创响公司委托江苏产和企业服务有限公司为该公司员工杨建红等投保团体人身意外保险、江苏产和企业服务有限公司又转委托产联公司进行投保，后以山东产联企业管理咨询股份有限公司德州分公司的名义为包括原告在内的708人向农银人寿山东分公司投保团体人身保险，山东产联企业管理咨询股份有限公司德州分公司的经营范围包括保险代理业务，故山东产联企业管理咨询股份有限公司德州分公司为名义投保人，创响公司为实际投保人，对原告杨建红具有保险利益，而涉案保险合同被保险人总人数达708人，农银人寿山东分公司未尽基本审查义务仍与山东产联企业管理咨询股份有限公司德州分公司签订保险合同并收取保费，双方之间的保险合同依法成立且合法有效，双方均应依约行使权利并履行义务。故原告作为涉案保险合同的被保险人在保险期间内发生意外事故后，有权要求农银人寿山东分公司履行保险金赔付义务，农银人寿山东分公司以原告与产联公司之间不存在劳动关系为由拒绝理赔违背诚信原则。《中华人民共和国合同法》第八十条规定：“债权人转让权利的，应当通知债务人。未经通知，该转让对债务人不发生效力。债权人转让权利的通知不得撤销，但经受让人同意的除外。”原告在向被告农银人寿山东分公司申请理赔过程中曾出具保险权益转让声明书一份，通知农银人寿山东分公司其将涉案意外伤害医疗保险金及意外伤害住院津贴医疗保险金受益权转让给南京创响企业管理有限公司，但在本案案件审理过程中，原告撤销了上述保险权益转让声明书，南京创响企业管理有限公司亦出具声明同意原告撤销，且通知了被告农银人寿山东分公司，故原告作为涉案保险合同的被保险人仍有权向被告农银人寿山东分公司提起诉讼，被告农银人寿山东分公司关于原告诉讼主体资格的抗辩意见本院依法不予以采纳。综上所述，原告因意外事故住院治疗产生的医疗费，被告农银人寿山东分公司主张扣除相应不在南京当地工伤目录范围内的自费项目、以118434.39元为赔付的医疗费用基数，原告对此予以认可并同意扣除，本院依法予以支持，即被告农银人寿山东分公司应在农银附加团体意外伤害医疗保险项下赔偿原告医疗费118434.39元。涉案农银附加团体意外伤害住院津贴保险金额为160元/天，根据保险合同规定，若该次住院治疗延续至本附加险合同保险期间届满，保险公司仍按照上述规定对本附加险合同保险期间届满之日起30日内（含第30日）发生的住院承担给付住院津贴保险金的责任，原告于2018年7月29日起住院治疗56天，涉案保险合同至2018年7月31日二十四时有效期届满，故原告有权要求被告农银人寿山东分公司在农银附加团体意外伤害住院津贴医疗保险项下给付33天的住院津贴即人民币5280元（160元/天×33天）。原告因意外伤害构成工伤，同时经鉴定致残程度为伤残4级，根据保险合同的约定，原告有权要求被告农银人寿山东分公司在农银团体意外伤害保险责任限额范围内给付原告理赔金560000元（800000元×70%）。综上，经核算，被告农银人寿山东分公司应赔付原告保险理赔款合计人民币683714.39元（118434.39元+5280元+560000元）。此外，原告诉请主张的差旅费、营养费、护理费、误工费并不属于涉案保险合同约定的赔偿范围内，原告无权要求被告农银人寿山东分公司承担该部分费用的赔偿责任，原告该部分诉请本院依法不予以支持。原告并未向本院提供客观充分的证据证明通过被告产联公司投保后、与被告产联公司达成过如保险公司不予赔付由产联公司承担补充赔偿责任的相应约定等，应由原告承担举证不能的不利法律后果，故原告诉请要求被告产联公司承担补充赔偿责任并无相应事实和法律依据，本院依法不予以支持。据此，依照《中华人民共和国保险法》第二条、第十条、第十二条、第十三条、第十四条、第三十一条、《中华人民共和国合同法》第八十条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、第一百四十二条的规定，判决如下：一、被告农银人寿保险股份有限公司山东分公司于本判决生效之日起三十日内支付原告杨建红保险理赔款合计人民币683714.39元。二、驳回原告杨建红的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费减半收取5759元，由被告农银人寿保险股份有限公司山东分公司负担5101元，原告杨建红负担658元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江苏省南京市中级人民法院。审判员  程美霞二〇一九年九月四日书记员  朱 莉