河南省扶沟县人民法院民 事 判 决 书（2019）豫1621民初1507号原告（反诉被告）：杨会洁，女，汉族，1987年9月17日出生，住襄城县，现住扶沟县。委托诉讼代理人：韩红伟，扶沟县公信法律服务所法律工作者。被告（反诉原告）：新华人寿保险股份有限公司周口中心支公司，统一社会信用代码：91411600761661401Y，住所地：周口市川汇区大闸路99号。负责人：李振，职务：总经理。委托诉讼代理人：曾照杰，系新华人寿保险股份有限公司周口中心支公司员工。委托诉讼代理人：李新华，系新华人寿保险股份有限公司周口中心支公司法律顾问。原告杨会洁诉被告新华人寿保险股份有限公司周口中心支公司（以下简称新华寿险周口公司）保险合同纠纷一案，本院于2019年4月3日立案后，依法适用简易程序进行审理，被告新华寿险周口公司于2019年4月12日向本院提起反诉，本院合并审理,公开开庭进行了审理，因案情较复杂，不适宜简易程序审理，上升为普通程序，公开开庭进行了审理。原告杨会洁的委托诉讼代理人韩红伟，新华寿险周口公司的委托诉讼代理人曾照杰、李新华到庭参加诉讼。本案现已审理终结。杨会洁向本院提出诉讼请求：1、依法判令新华寿险周口公司支付杨会洁意外伤害保险金50,000元，并支付杨会洁意外伤害医疗保险金5,000元；2、案件受理费由新华寿险周口公司承担。事实及理由：2017年10月25日杨会洁在新华寿险周口公司购买了“意外伤害保险”和“意外伤害医疗保险”，合同约定：意外伤害保险金额为50,000元，意外伤害医疗保险金额5,000元，保险期间为一年。2018年3月28日20时10分左右，杨会洁发生交通事故受伤，花去医疗费用102,057.56元，经鉴定杨会洁的伤情已构成八级伤残。按照双方合同约定新华寿险周口公司应支付杨会洁意外伤害保险金50,000元，并支付杨会洁意外伤害医疗保险金5,000元。新华寿险周口公司辩称，一、根据公司调取的杨会洁于2018年3月28日在周口永善医院的住院病例入院记录，既往史一栏中明确记载“乙肝核心抗体30年”、4年前在许昌市襄城卫生院行“副乳切除术”。但是，杨会洁于2017年10月25日投保时，保险人对杨会洁进行了如下询问“11您是××；13您是否患有或曾经患有……肝炎或肝炎病毒携带者……；15在过去的5年内，您是否因上述告知情况以外的疾病住院治疗或被医生建议治疗或因疾病连续服药超过1个月”，杨会洁均明确表示为“否”，蓄意隐瞒了其“乙肝核心抗体30年”及2014年在许昌市襄城卫生院行“副乳切除术”的事实，未履行如实告知义务。在杨会洁投保的《健康无忧重大疾病保险（C1款）条款个人基本条款》七如实告知一栏中明确约定：“订立本合同时，本公司会向您说明本合同的条款内容。本公司会就您或被保险人的有关情况提出书面询问，您或被保险人应当如实告知。如果您或被保险人故意不履行如实告知义务，本公司有权解除本合同；对于本合同解除前发生的保险事故，本公司不承担保险责任，并不退换所实际交纳的保险费”。根据该约定，在杨会洁蓄意隐瞒了患病事实未履行如实告知义务的情况下，公司不应承担保险责任。《保险法》第十六条规定“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同;发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费”。根据该规定在投保人故意不履行如实告知义务时，保险人不应当承担保险责任，并不退换保费。二、杨会洁投保的“附加个人（2014）意外伤害保险”条款第六条保险责任1.意外伤害残疾保险金约定,被保险人自意外伤害发生之日起180内，因该意外伤害导致《人身保险伤残评定标准及代码》所列伤残程度之一的，本公司按《人身保险伤残评定标准及代码》伤残程度等级相对应的给付比例计算并给付意外伤害残疾保险金：意外伤害残疾保险金=保险金额×伤残程度等级相对应的给付比例。即杨会洁如主张意外伤害保险金应当按照合同约定的方式计算保险金。而不是主张全部保险金。杨会洁投保的“附加个人（2014）B款意外伤害医疗保险”条款第六条保险责任4.如被保险人所发生的本合同保险责任范围内的医疗费用，已经从社会基本医疗保险、其他商业医疗保障计划等其他任何途径获得补偿或赔偿，且该补偿或赔偿金额与本公司按上述约定给付的保险金之和超过了被保险人实际发生的医疗费用，本公司将按被保险人实际发生的医疗费用扣除被保险人从其他任何途径获得的补偿或赔偿金额后的余额向被保险人给付保险金，即被保险人从本合同在内的各种途径获得的所有补偿或赔偿金额之和不得超过被保险人实际发生的医疗费用。依据该约定，在被保险人已全额获得侵权人赔偿医疗费用的情况下，保险人不应当再向被保险人承担保险责任。故杨会洁不符合意外伤害保险以及意外伤害医疗保险约定的赔付条件，公司不应当承担保险责任。综上，请求贵院依法驳回杨会洁的诉讼请求。新华寿险周口公司向本院提出反诉请求：1、依法判令解除双方所签保单号887624777651的保险合同及该合同所附加保险合同，并不退还保费；2、诉讼费用由杨会洁承担。事实及理由：2017年10月25日杨会洁为其本人购买保单号为887624777651的保险及附加保险，2019年4月5日，杨会洁向法院提起诉讼，新华寿险周口公司在接到传票后进行了调查，发现杨会洁在投保过程中未履行如实告知义务，违法了保险法及保险合同的约定，应承担法律责任。杨会洁针对反诉辩称，本案反诉虽然是同一个当事人，但是杨会洁诉讼的事实及理由是不一样的，杨会洁所起诉的事实及理由、诉讼请求是按照意外伤害进行赔偿，且杨会洁所诉的事实及理由不需要向新华寿险周口公司陈述是××，且杨会洁要求的是意外赔偿，而新华寿险周口公司要求的是确认合同有效或者无效，诉讼请求不一样，扶沟县人民法院应当审查意外保险是否应当赔偿，而不是审查该合同是否有效或无效，因此杨会洁的诉讼请求与新华寿险周口公司的诉讼请求不是同一个事实及理由，反诉不能成立。新华寿险周口公司可以另案起诉杨会洁解除保险合同，因为本案保险合同涉及两个险种，××保险，一个是意外伤害保险。本案当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了质证。杨会洁针对其诉讼请求，提交的证据材料是:第一组证据：河南省扶沟县公安交通警察大队于2018年4月8日作出的扶公交认字[2018]第0328168号道路交通事故认定书。证明目的：本案交通事故发生的经过、原因及结果，认定赵振福应负此事故的全部责任，杨会洁无责任。第二组证据：周口永善医院诊断证明书、住院病历首页以及出院记录两页。证明目的：本次交通事故造成了杨会洁“1.右肱骨中下段骨折；2.左侧髋臼粉碎性骨折；3.头部外伤”的后果及治疗情况，其在周口永善医院住院治疗197天，花去医疗费98,156.06元，检查费3,498.5元，且2人护理。第三组证据：许昌红卫法医临床司法鉴定所出具的许红司［2018］临鉴字第204号司法鉴定意见书一份，门诊收费票据两张。证明目的：本次交通事故造成杨会洁：1、右肘关节损伤程度评定为十级伤残；2、左侧髋臼损伤程度评定为八级伤残，并花去鉴定费2,100元，检查费403.20元。第四组证据：扶沟县人民法院（2019）豫1621民初167号民事判决书一份。证明目的：本次事故造成杨会洁各项损失471,409.47元。第五组证据：杨会洁与新华寿险周口公司签订的保险合同一份。证明目的：杨会洁于2017年10月25日购买“健康无忧重大疾病保险（C1款）”时附加有“个人（2014）意外伤害保险”、“（2014）B款意外伤害医疗保险”年交保险费用分别为100元、45元，基本保额分别为50,000元、5,000元。合同签订后，杨会洁按照合同约定按期缴纳保险费用，且本次事故发生在保险期间内，新华寿险周口公司应按照合同约定支付杨会洁保险金55,000元。新华寿险周口公司的质证意见是：对证据1无异议；对证据2的真实性无异议，对证明目的有异议，该证据入院记录、既往史，杨会洁明确表示乙肝抗体呈阳性，并服用相关药物，并在四年前在许昌市襄城卫生院进行副乳切除手术，该事实发生于杨会洁投保之前。该证据所显示的住院天数及相关检查与本案无关；对证据3真实性无异议，对证明目的有异议，双方应当按照保险合同所确定鉴定标准以及鉴定依据进行鉴定，杨会洁所出示的鉴定报告并非按照双方所签保险合同的约定所进行的，因此该鉴定报告所显示的鉴定结果，新华寿险周口公司不予认可；对证据4真实性无异议，该判决书中显示杨会洁花费了102,057.56元医疗费，已经由中国人寿财产保险股份有限公司驻马店市中心支公司承担，因此杨会洁在诉讼中主张的5,000元医疗费，法院应予驳回；对证据5真实性无异议，对证明目的有异议，在该合同第五十一页，投保告知第十三，××携带者，杨会洁答复为否，××或患有肝炎，结合杨会洁所提供的病历，显然杨会洁在投保时作了虚假陈述，没有履行告知义务，该合同第二十七页第六项保险责任，意外伤害残疾保险金对残疾赔偿金的方式进行了明确约定，意外伤害残疾赔偿金等于保险金额×伤残程度等级相对应的赔付比例，双方应当按照该约定执行。该保险合同第三十六页，对意外伤害医疗保险的情况进行了约定，其中第六条保险责任第四项，明确约定如被保险人所发生的本合同保险责任范围内的医疗费用已经从社会基本保险、其他商业医疗保障计划等其他任何途径获得补偿或赔偿，且该补偿或赔偿金额与本公司按照约定给付的保险金之和超过了被保险人实际发生的医疗费用，也就是被保险人从本合同在内的各种途径获得的所有补偿或赔偿金额不超过被保险人实际发生的医疗费用，由于杨会洁的医疗费已经获得全额赔偿，根据该条款约定，新华寿险周口公司不应当再承担医疗费用。该合同第五十二页，客户投保声明，证明保险人对投保人尽到了保险条款的告知义务。新华寿险周口公司提交的证据材料如下：第一组证据健康无忧重大疾病保险（C1款）条款个人基本条款。证明目的：该证据证明双方在保险合同中明确约定投保人负有如实告知的义务，违反该义务时，保险人有权解除合同，不承担保险责任并不退换保费；第二组证据杨会洁住院病例。证明目的：该组证据证明杨会洁的住院病例入院记录，既往史一栏中明确记载“乙肝核心抗体30年”、4年前在许昌市襄城卫生院行“副乳切除术”。即杨会洁在2014年左右进行过相关手术治疗；第三组证据电子投保书。证明目的：该组证据证明保险人对杨会洁进行了如下询问“11您是××；13您是否患有或曾经患有……肝炎或肝炎病毒携带者……；15在过去的5年内，您是否因上述告知情况以外的疾病住院治疗或被医生建议治疗或因疾病连续服药超过1个月”，杨会洁均明确表示为“否”，即杨会洁蓄意隐瞒了其“乙肝核心抗体30年”及2014年在许昌市襄城卫生院行“副乳切除术”的事实，未履行如实告知义务。该证据同时证明保险人尽到保险条款的提示告知义务。上述三组证据综合证明在杨会洁蓄意隐瞒了患病事实未履行如实告知义务的情况下，答辩人不应承担保险责任。第四组证据附加个人（2014）意外伤害保险条款。证明目的：该保险条款第六条保险责任1.意外伤害残疾保险金约定意外伤害残疾保险金被保险人自意外伤害发生之日起180内，因该意外伤害导致《人身保险伤残评定标准及代码》所列伤残程度之一的，本公司按《人身保险伤残评定标准及代码》伤残程度等级相对应的给付比例计算并给付意外伤害残疾保险金：意外伤害残疾保险金=保险金额×伤残程度等级相对应的给付比例。即杨会洁如主张意外伤害保险金应当按照合同约定的方式计算保险金。而不是主张全部保险金；第五组证据附加个人（2014）B款意外伤害医疗保险条款、扶沟县人民法院（2019）豫1621民初167号判决书。证明目的：该保险条款第六条保险责任4.如被保险人所发生的本合同保险责任范围内的医疗费用，已经从社会基本医疗保险、其他商业医疗保障计划等其他任何途径获得补偿或赔偿，且该补偿或赔偿金额与本公司按上述约定给付的保险金之和超过了被保险人实际发生的医疗费用，本公司将按被保险人实际发生的医疗费用扣除被保险人从其他任何途径获得的补偿或赔偿金额后的余额向被保险人给付保险金，即被保险人从本合同在内的各种途径获得的所有补偿或赔偿金额之和不得超过被保险人实际发生的医疗费用。依据该约定，在被保险人已全额获得侵权人赔偿医疗费用的情况下，保险人不应当再向被保险人承担保险责任。结合上述约定及（2019）豫1621民初167号判决书判决的内容，杨会洁医疗费用已经获得其他保险公司的全额赔付，本案保险人不应承担医疗保险金给付义务。杨会洁的质证意见如下：对证据1，杨会洁要求赔偿引用的是意外伤害保险，而新华寿险周口公司所列举的证据所依据的是健康无忧重大疾病保险，与杨会洁起诉的不是同一险种，且保险合同中特别约定第二款，意外保险不受××保险的约束，也就是说新华寿险周口公司要求反诉与本案不是同一诉讼请求、事实及理由；对证据2，质证意见同证据1，杨会洁不受重大疾病保险的约束；对证据3，同证据1、2的意见；对证据4，杨会洁在投保时，从来没有告知杨会洁按比例赔付，且保险合同第一页约定的非常明显，意外伤害赔偿是5万元，医疗费是5,000元，该页并没有注明按比例进行赔付，现在新华寿险周口公司又主张按比例赔偿，根据保险法规定，保险人与被保险人发生争议时，应当作对被保险人有利的解释，况且新华寿险周口公司没有证据证明该比例赔偿对杨会洁进行了提示、说明义务；对证据5，杨会洁要求的5,000元医疗费赔偿，虽然在其他案件中已经得到赔偿，杨会洁依据的是最高院人身伤害和最高院机动车事故司法解释所应得到的赔偿，而本案杨会洁要求的赔偿是依据合同要求的赔偿，不是同一法律关系，新华寿险周口公司仍应支付杨会洁医疗费5,000元。经庭审质证，杨会洁和新华寿险周口公司对对方提交的证据材料的真实性均无异议，本院予以确认。根据以上证据材料，结合当事人陈述，应确认以下案件事实：经业务员张亚恒推荐，2017年10月25日杨会洁在新华寿险周口公司为其本人购买保单号为887624777651的“健康无忧重大疾病保险（C1款）”,附加有“个人（2014）意外伤害保险”、“住院费用医疗保险（2007）”、“（2014）B款意外伤害医疗保险”。上述保险的保险金额分别为90,000元、50,000元、10,000元、5,000元，保险期间分别为终身和至2018年10月25日。该保险单载明的特别约定为：××保险（C1款）”的效力因发生责任免除、解除等事项终止时，“住院费用医疗保险（2007）”的效力同时终止，且不再接受续保。本保单的附加险种“个人（2014）意外伤害保险”、“（2014）B款意外伤害医疗保险”仅为××保险（C1款）”的附加险，其效力不受本保险单的其他险种效力的影响。张亚恒为杨会洁办理上述保险时，因对业务不熟，就让张亚恒公司的领导贾谨向杨会洁讲解保险内容。贾谨向本院陈述，贾谨向杨会洁讲解她买了什么保险，具体保的哪些内容,“附加个人（2014）意外伤害保险”是大意外保险，保的是身故、全残。是按伤残等级赔偿的；“住院费用医疗保险（2007）”是：如果住院治疗，合作医疗报销之后的不超过1万元的，100%全报；“（2014）B款意外伤害医疗保险”是：小意外保险，假如出现意外，扣除100元的免赔额，累计不超过5,000元的赔偿。贾谨向杨会洁交付了保险合同，未向杨会洁宣读保险条款。新华人寿保险股份有限公司附加个人（2014）意外伤害保险利益条款第六条保险责任1.意外伤害残疾保险金约定“意外伤害残疾保险金被保险人自意外伤害发生之日起180内，因该意外伤害导致《人身保险伤残评定标准及代码》所列伤残程度之一的，本公司按《人身保险伤残评定标准及代码》伤残程度等级相对应的给付比例计算并给付意外伤害残疾保险金：意外伤害残疾保险金=保险金额×伤残等级相对应的给付比例，几处伤残等级不同，按最重的伤残程度给付比例给付”。“附加个人（2014）B款意外伤害医疗保险”条款第六条保险责任4.如被保险人所发生的本合同保险责任范围内的医疗费用，已经从社会基本医疗保险、其他商业医疗保障计划等其他任何途径获得补偿或赔偿，且该补偿或赔偿金额与本公司按上述约定给付的保险金之和超过了被保险人实际发生的医疗费用，本公司将按被保险人实际发生的医疗费用扣除被保险人从其他任何途径获得的补偿或赔偿金额后的余额向被保险人给付保险金。杨会洁投保时，保险人对杨会洁进行了如下询问“11您是××；13您是否患有或曾经患有……肝炎或肝炎病毒携带者……；15在过去的5年内，您是否因上述告知情况以外的疾病住院治疗或被医生建议治疗或因疾病连续服药超过1个月”，杨会洁均明确表示为“否”，隐瞒了其“乙肝核心抗体30年”及2014年在许昌市襄城卫生院行“副乳切除术”的事实。2018年3月28日20时10分左右，杨会洁发生道路交通事故受伤，花去医疗费用102,057.56元，许昌红卫法医临床司法鉴定所于2018年11月20日出具许红司[2018]临鉴字第204号司法鉴定意见书，杨会洁的右肘关节损伤程度评定为十级伤残，左侧髋臼损伤程度评定为八级伤残。2019年1月8日杨会洁向本院起诉，经本院于2019年1月30日作出（2019）豫1621民初167号民事判决书，判决中国人寿财产保险股份有限公司驻马店市中心支公司于判决生效之日起十日内在交强险及第三者责任保险责任限额内赔偿杨会洁医疗费102,057.56元、误工费30,312.3元、护理费42,662.32元、住院伙食补助费9,850元、营养费3,940元、交通费300元、残疾赔偿金177,347.16元及被扶养人林一博生活费20,393.38元、林一念生活费32,046.75元、精神损害抚慰金20,000元、后续治疗费25,000元、辅助器具费7,500元，上述费用共计461,409.47元。本院认为，“附加个人意外伤害保险”和“附加个人意外伤害医疗保险”，是指当被保险人由于遭受意外伤害，以及当被保险人由于遭受意外伤害需要治疗时，保险人依照约定给付意外伤害保险金和医疗保险金的保险，是被保险人依保险合同取得赔偿，是一种合同法律关系，是约定之债，被保险人是以支付保险金为对价，换取保险公司对被保险人发生特定保险事故的风险之保障，不受侵权法损失补偿原则的限制。关于本诉双方所争议的“保险金给付比例”，《最高人民法院关于适用若干问题的解释(二)》第九条规定：保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”，故该条款本院认定为免责条款。新华寿险周口公司未在交付给杨会洁的保险单上，对该项免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示，也未举证证明业务员将“该项免除保险人责任的条款”的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向杨会洁作出常人能够理解的解释说明，故该项条款对杨会洁不产生法律效力。故杨会洁因道路交通事故受伤致残，新华寿险周口公司应按个人（2014）意外伤害保险约定的保险金50,000元向杨会洁支付保险金；“附加个人（2014）B款意外伤害医疗保险”条款第六条的保险责任，也属于保险合同中免除保险人责任的条款，新华寿险周口公司亦未举证证明其业务员对杨会洁作出提示或者明确说明，故该条款不产生效力，而且该条款免除了保险人依法应承担的义务，应属无效条款，故对新华寿险周口公司以该条款抗辩的诉讼主张，本院不予采信，新华寿险周口公司应按（2014）B款意外伤害医疗保险的保险金额5,000元向杨会洁支付保险金。《中华人民共和国保险法》第十六条第二款规定：“投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。”按上述规定，杨会洁在投保时未如实告知保险公司的事实，应当是足以影响保险公司决定是否同意承保或者提高保险费率的重要事实，保险公司才能解除合同。对于杨会洁未如实告知的事实是否属于足以影响保险公司决定是否同意承保或者提高保险费率的重要事实，保险公司应负举证责任。现由于保险公司未能举证证明杨会洁不如实告知的事实足以影响其是否同意承保或提高保险费率，所以应承担举证不能的责任，故对新华寿险周口公司的反诉请求本院不予支持。综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第十二条、第十三条、第十四条、第十七条、第十九条、第三十条，以及《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条规定，判决如下：一、本诉被告新华人寿保险股份有限公司周口中心支公司于本判决生效之日起三日内向本诉原告杨会洁支付意外伤害保险金50,000元，意外伤害医疗保险金5,000元，以上共计55,000元；二、驳回反诉原告新华人寿保险股份有限公司周口中心支公司的诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本诉案件受理费1,175元，由本诉被告新华人寿保险股份有限公司周口中心支公司负担；反诉案件受理费50元，由反诉原告新华人寿保险股份有限公司周口中心支公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于河南省周口市中级人民法院。审 判 长  李国会审 判 员  顾孝勇人民陪审员  王文娟二〇一九年九月二日书 记 员  邹昌韦