北京市朝阳区人民法院民 事 判 决 书（2016）京0105民初47508号原告：张国樑，男，1954年12月28日生，汉族，全国农业展览馆退休职工，住北京市朝阳区。委托诉讼代理人：嵇红霞，北京至普律师事务所律师。原告：张寿山（张国樑之兄），男，1943年11月1日生，汉族，育才中学退休教师，住北京市宣武区。委托诉讼代理人：张国樑，其他同上。委托诉讼代理人：嵇红霞，北京至普律师事务所律师。原告：张春英（张国樑之姐），女，1949年3月24日生，汉族，电子工业部707厂退休职工，住北京市朝阳区。委托诉讼代理人：张国樑，其他同上。委托诉讼代理人：嵇红霞，北京至普律师事务所律师。原告：张晓梅（张国樑之妹），女，1957年1月10日生，汉族，北京市毛纺科学研究所退休职工，住北京市朝阳区。委托诉讼代理人：张国樑，其他同上。委托诉讼代理人：嵇红霞，北京至普律师事务所律师。原告：张星山（张国樑之弟），男，1962年1月12日生，汉族，首都机场北京飞机维修公司工人，住北京市朝阳区。委托诉讼代理人：张国樑，其他同上。委托诉讼代理人：嵇红霞，北京至普律师事务所律师。被告：应急总医院（煤炭总医院），住所地：北京市朝阳区西坝河南里29号。法定代表人：张柳，院长。委托诉讼代理人：宋昕，女，1979年4月18日生，汉族，应急总医院（煤炭总医院）医师，住北京市朝阳区。委托诉讼代理人：赵波，北京市华卫律师事务所律师。原告张国樑、张寿山、张春英、张晓梅、张星山（以下分称姓名，合称五原告）与被告应急总医院（煤炭总医院）医疗损害责任纠纷一案，本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理，原告张国樑及五原告共同委托诉讼代理人嵇红霞，被告应急总医院（煤炭总医院）的委托诉讼代理人宋昕、赵波到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。五原告向本院提出诉讼请求：要求被告应急总医院（煤炭总医院）赔偿1.医疗费22910.79元；2.护理费205400元；3.交通费10000元；4.住院伙食补助费102700元；5.营养费102700元；6.丧葬费50802元；7.死亡赔偿金339950元；8.病历复印费633.6元；9.受害人亲属办理丧葬事宜支出的交通费、住宿费及误工损失10000元，以上总计845096.39元，按照20%参与度请求169019.3元，还主张精神损害抚慰金100000元，共计269019.3元。事实和理由：2013年6月3日，患者张振义因肺部感染入被告应急总医院（煤炭总医院）住院治疗，诊断为：肺部感染；I型呼吸衰竭；2型糖尿病；高血压3级（极高危组）；慢性肾功能不全；高血脂症；电解质紊乱等。6月6日9：41，查血气分析（客观病历中未找到该报告单），值班医生未查看结果，未交接班，14：30护士测体温时，发现患者已昏迷，血气分析提示呼吸衰竭，转入ICU给予呼吸机辅助呼吸等治疗。自此，患者病情反复恶化，一直持续住院治疗。2016年2月4日至2月15日期间，没做任何相关检查及治疗，只给胰岛素治疗，无常规检测血糖。2月15日-24日，患者高热、咳嗽、咳痰，先后给予哌拉西林钠舒巴坦钠、美罗西南、头孢哌酮钠他唑巴坦钠、左氧氟沙星、莫氟沙星等抗生素应用。2月16日，胸片示：双肺纹理增多：双肺感染可能。痰培养：革兰阴性杆菌90%、真菌孢子10%、白色念珠菌、绿铜假单胞菌。血糖18.15mmol/L。2月24日，患者出现呼吸急促、心率快、血氧饱和度90-97%，双肺闻及大量湿罗音。2月25日00:28，查生化：K6.65mmol/L，BUN19.67mmol/L，CR226.1mol/L，BNP1660pg/ml，血糖33.2mmol/L。2月25日4:01，血气分析：PH6.920氧分压77mmlg，K6.30mmol/L，血糖27.7mmol/L。患者尿少，实习医生给予反复插尿管、B超，仍无尿。2月25日5:10，患者心率、血压、血氧饱和度下降，抢救无效死亡。综上所述，我们认为，被告应急总医院（煤炭总医院）严重不负责任，医师未严格执行交接班制度，未定时查看患者，未仔细观察病情，导致患者昏迷未及时发现，病情恶化；未针对肺部感染及时行相关检查，并给予及时有效的治疗措施；抗生素应用剂量及用法不符合用药规范，并忽视肾功不全时用药注意事项；未及时监测血糖变化，导致血糖急剧升高不降；针对肾功能不全，未及时监测相关生化指标，积极血液透析等治疗；未综合分析尿少原因，却采取反复插尿管、行B超等方式，导致患者病情恶化；实习医生单独值班，对病情变化观察不到位，处理不及时，延误治疗，导致患者多功能脏器衰竭死亡。综上，被告应急总医院（煤炭总医院）的过错给五原告及其家庭带来重大的经济损失和精神损害，故要求被告煤炭总医赔偿1.医疗费22910.79元，2013年5月4日至2016年2月25日期间，患者在被告应急总医院（煤炭总医院）处治疗肺部感染及肺炎花费医疗费1673986.62元，因患者是北京曙光航空电气责任公司的离休人员，故该公司为患者报销了医疗费1652160.01元，目前仅主张自费部分医疗费21826.61元，再加上购买针头的费用352.8元及门诊费用731.38元，共计22910.79元。2.护理费205400元，2013年5月4日至2016年2月25日期间，患者在被告应急总医院（煤炭总医院）住院1027天，请了一个护工护理患者，按照护工工资200元/天的标准乘以1027天计算得出。3.交通费10000元，系患者就诊期间，家人到医院看望患者发生的交通费用，金额为估算的。4.住院伙食补助费102700元，按照公务员出差补助100元/天的标准乘以住院天数1027天计算得出。5.营养费102700元，按照100元/天的标准乘以住院天数1027天计算得出。6.丧葬费50802元，按照2017年度北京市职工月平均工资8467元乘以6个月计算得出。7.死亡赔偿金339950元，按照2018年度北京市城镇居民人均可支配性收入67990元乘以5年计算得出（患者张振义，1925年11月6日出生，2016年2月25日死亡时91岁）；8.病历复印费633.6元，是因报销复印病历支出的费用。另外，还主张受害人亲属办理丧葬事宜支出的交通费、住宿费及误工损失10000元。以上均按照20%的责任比例主张，共计169019.3元，再加上精神损害抚慰金100000元，共计269019.3元。被告应急总医院（煤炭总医院）辩称：患者张振义从2013年5月至2016年2月25日期间，在我院住院治疗。我院诊疗行为符合诊疗规范，无明显过错。患者死亡是其自身疾病导致，患者去世时已经八九十岁，属于高龄，患有糖尿病、高血压、肾功能不全等多种严重基础疾病，虽然经过医院长时间积极治疗，终因病情自然进展而去世，医院已经竭尽所能，其最终死亡是无法逆转的自然规律。我院不认可鉴定结论，但是考虑到患者属于离休干部，我方同意承担10%的责任比例。医疗费，对住院费用票据及金额均认可；但是门诊费用731.38元与本案没有关联性；对“针头”的发票，真实性、关联性均认可。精神损害抚慰金，要考虑现实情况，患者90岁高龄，其离世并不算非常突然。护理费，应当以实际发生的为准，但没有看到票据，无法确认数额。交通费，没有票据，应该凭票据计算。住院伙食补助费，对住院天数1027天和计算标准无异议。营养费，没有医嘱和其他证据，不予认可。对丧葬费和死亡赔偿金的计算方式没有异议。受害人亲属办理丧葬事宜支出的交通费、住宿费及误工损失没有证据，均不予认可。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。经审理查明：被告应急总医院（煤炭总医院）原名称为煤炭总医院。患者张振义的妻子李某某于1984年去世，原告张国樑、张星山、张寿山是张振义与李某某之子；原告张晓梅（曾用名：张桂兰）、张春英是张振义与李某某之女。除本案五原告之外，患者张振义无其他法定第一顺序继承人。患者张振义于2013年5月4日因“咳嗽、咳痰，发热4天、加重1天”到被告应急总医院（煤炭总医院）就诊，诊断为：吸入性肺炎。患者张振义在该医院持续治疗，2016年2月25日，患者死亡，死亡原因：多系统器官衰竭；重症肺部感染。死亡诊断：系统器官衰竭；呼吸衰竭；重症肺部感染；2型糖尿病；糖尿病肾病V期慢性肾功能不全（氮质血症期）、肾性贫血（轻度）；高血压病3级（极高危组）；高脂血症；阿尔茨海默病；陈旧性脑出血（右侧基底节区）；电解质紊乱高钾血症；胃癌胃大部分切除术后；肺占位性病变待除外；主动脉瘤待除外。案件审理过程中，经五原告申请，商被告应急总医院（煤炭总医院）同意，本院委托中天司法鉴定中心就“应急总医院（煤炭总医院）的医疗行为有无过错，如有过错，与患者张振义死亡之间有无因果关系及责任程度”进行司法鉴定。经鉴定，中天司法鉴定中心出具中天司鉴中心[2017]临鉴32号司法鉴定意见书。该鉴定意见中“五、分析说明”部分为：“根据现有鉴定材料，结合听证会双方陈述及询问情况，分析认为：1.患者张振义，高龄，长期卧床，存在高血压病3级、糖尿病、高脂血症、肾功能不全、老年痴呆症、胃癌切除术后等多种基础疾病，因咳嗽、咳痰、发热4天加重1天于2013年5月4日入住应急总医院（煤炭总医院），诊断为：吸入性肺炎。在医方住院期间发生痰堵窒息，医方给予重症监护、气管插管、引流痰液等治疗后，患者症状改善转入普通病房继续治疗。患者住院期间反复发生肺部感染，经治疗后，病情得到缓解。2016年2月13日患者陪护人员出现呼吸道感染，后患者出现发热，随即出现病情恶化，于2016年2月25日救治无效死亡。本例患者去世后未行尸体解剖，病理死亡原因不明。据现有病史资料分析，临床推断患者死亡原因系在多种基础疾病的基础上，肺部感染加重，病情进展致多系统器官衰竭死亡。2．患者于2013年6月6日发生痰堵窒息，医方未能及时发现病情变化，视为过失。但经医方给予重症监护、气管插管、引流痰液等治疗后，患者症状改善。3．患者存在肾功能不全，在药物治疗方面医方未能结合患者的肾功能变化来选择适当药物剂量，视为过失。4.2016年2月患者病情再次加重，考虑与其陪护人员呼吸道感染有关，随后患者病情逐渐恶化。在患者病情恶化期间，医方对患者病情观察、处理不到位，缺乏与患者家属有效沟通，视为过失。5．患者张振义高龄，长期卧床，基础疾病多，相关并发症难以完全避免，治疗困难，总体预期预后不良，患者最终死亡考虑主要为自身疾病转归所致。但医方在患者诊疗过程中存在过失，在一定程度上不利于病情进展的控制，与患者最终死亡存在一定因果关系。综上，患者张振义系在多种基础疾病的基础上，肺部感染加重，病情进展致多系统器官衰竭死亡，考虑主要为自身疾病转归所致。应急总医院（煤炭总医院）在患者张振义诊疗过程中存在上述过失，该过失在一定程度上不利于病情进展的控制，与患者最终死亡存在一定因果关系，建议医方承担轻微责任。六、鉴定意见患者张振义系在多种基础疾病的基础上，肺部感染加重，病情进展致多系统器官衰竭死亡，考虑主要为自身疾病转归所致。应急总医院（煤炭总医院）在患者张振义诊疗过程中存在一定过失，该过失在一定程度上不利于病情进展的控制，与患者最终死亡存在一定因果关系，建议医方承担轻微责任。”五原告不认可鉴定结论，申请就以下问题进行书面质询：“1．医方明知患者肾功能不全，尤其是对90岁以上、肾功能不全的患者来说，肾功能一旦出现衰竭，将出现不可逆的损害后果，医方不但没有给予积极治疗，2016年2月23日临时医嘱联合使用头胞哌酮钠舒巴坦钠3g，甲磺酸左氧氟沙星注射液0.5g、左氧氟沙星注射液0.5g抗生素，喹诺酮类抗菌素剂量已经大于1克，给患者肾功能损害是致命的，导致患者肾功能衰竭，鉴定机构仅“视为医方存在过失”是否适当？2.患者去世前一晚(2016年2月24日)医方仅安排实习医生单独值班，实习医生未在医生安排下进行医疗行为，延误治疗，致使患者病情出现危重情况后没有给予处置，医方是否存在过错？由于医方的原因导致患者没有得到及时有效治疗，致使患者抢救无效死亡，医方是属于严重不负责任是否应承担责任？3.患者2016年2月15日降钙素原检查正常，但2月16日血常规检查中性粒细胞和C-反应蛋白均明显升高，医方没有明确两种检查结果异常原因，也没有请相关会诊，医方的行为是否存在过错？4.医方临时医嘱2016年2月25日2:53开具“院内科际会诊”医嘱，医方并进行收费，但是医方没有对患者病情进行会诊，之后患者病情加重，医方行为是否属于严重不负责任是否存在过错？5.患者被医方诊断为高血压病3级（极高危组），但通过病历可知，患者住院过程中血压一直控制在正常范围之内，不属于基础疾病多，医方以“基础疾病多”判断患者情况是否合适？6.医方对患者是细菌性感染还是病毒性感染的病情，诊断不明确是否存在过错？7.患者身体健康情况比中年人的气色都好，医院的医生都知道，医方的过错导致患者死亡，医方承担轻微责任是否太轻？”中天司法鉴定中心就五原告的质询问题进行书面答复，内容为：“1.患者有慢性肾功能不全病史，医方在患者诊疗过程中存在未结合患者肾功能变化选择适当头孢哌酮钠舒巴坦钠、左氧氟沙星等药物剂量的过失，该过失虽可影响肾功能变化，但并不是导致患者死亡的主要原因。2.患方所述2-4这些问题，我中心在认定医方过失时均有考虑。医方在患者病情恶化期间，对患者病情观察、处理不到位，缺乏与患者家属有效沟通，存在过失。降钙素原为辅助检查手段之一，不是确诊的依据。血常规检查中性粒细胞分类显著升高(90.0%)，定量c反应蛋白升高(84.5mg/L)，医方考虑患者重症肺部感染，结合患者高龄、长期卧床、基础疾病多，多次痰培养出多种耐药菌等因素，暂给予哌拉西林钠舒巴坦钠抗感染治疗不违反治疗原则。依据临时医嘱单，2016.2.2502:53开具院内科际会诊医嘱，执行时间02:58。但未见书面会诊记录，存在过失。如患方所述，医方未执行，则存在过失。5．依据现有病历资料，患者张振义为高龄老人，长期卧床，高血压病史30余年，血压最高至180/100mmHg，同时还有糖尿病病史10余年、高脂血症、慢性肾功能不全、老年痴呆、胃癌切除术后等多种基础疾病，相关并发症难以完全避免，总体预期预后不良。6．患者因陪护人员呼吸道感染病情再次加重，重症肺部感染，医方给予了帕拉西林钠舒巴坦钠抗感染，因效果不佳，改为美罗培南，后又更改为头孢哌酮钠舒巴坦、左氧氟沙星联合抗感染，但患者最终因自身病情发展致多系统器官衰竭死亡。但医方在治疗过程中存在对患者病情观察、处理不到位等过失，这些过失已在鉴定意见书中进行分析，不利于患者病情进展的控制。7.患者最终死亡考虑主要为自身疾病转归所致。医方在患者诊疗过程中虽存在一定过失，但并不是患者死亡的主要原因，故考虑医方过失对患者死亡承担轻微责任。”五原告不认可鉴定结论及书面答复，认为未明确指出医方在使用多种抗生素方面存在的问题；单独安排实习医生值班延误抢救；医生没有会诊，也没有书面记录，鉴定意见没有认定，因此，责任程度最低应该是20%；患者本身都是慢性疾病且控制较好，不认同患者是因自身原因导致死亡。被告对鉴定结论认定的医院过失有异议，认为患者最终死亡原因是其自身疾病导致，对于一个90岁高龄，患有胃癌、老年痴呆等多种自身疾病的病人，住院期间长达两年八个月，身体抵抗力很差，发生多重耐药细菌感染，在医学上是一个致命问题，医生确实是束手无策，无论如何都无法改变这个目前的结局。痰堵是一瞬间的事情，发现总有个过程，以此认定过失太苛刻。药物使用会对肝肾造成损伤，而患者一直持续治疗，肝肾功能没有休息恢复时间，不能因为对肝肾功能有影响就不用药，患者情况必须要用药，只要没有超过说明书所注明的剂量，结合患者的情况用药就没有问题，患者有用药指征，医院用药并没有超过用药高限，不能说医院违规，而造成肝肾功能损伤是无法避免的并发症。治疗是双向的，沟通有效需要对方能听得懂，医学本身是很专业的领域，我们履行了告知义务，不能因为对方听不懂就说是沟通无效。法律强调的是告知义务，只要对方签了字，就表明对方已经明白了。因此，鉴定结论缺乏客观依据。经询，原、被告均不申请鉴定人出庭接受质询或重新鉴定。诉讼过程中，五原告提交北京曙光航空电气有限责任公司出具的医疗费报销证明及医疗费票据复印件（证明内容：张振义，男，1925年11月6日出生，身份证号码：×××，系我公司离休人员，自2013年5月4日至2016年2月25日在应急总医院（煤炭总医院）住院治疗。我公司收到患者张振义提供的医疗费票据金额共1673986.62元，根据公司相关规定为张振义报销医疗费1652160.01元；剩余21826.61元，本公司不予报销），证明住院费用的个人自付部分为21826.61元。被告认可真实性及医疗费金额。五原告提交中央医疗门诊收费票据（金额总计731.38元，其中，门急诊诊疗费金额4.5元；复制费、干式激光片金额726.88元），证明门诊费用731.38元。五原告称是患者去世后到被告应急总医院（煤炭总医院）打印光片的费用。被告应急总医院（煤炭总医院）认可真实性，但不认可关联性。五原告提交“诺和针头”发票（金额352.8元）及处方，证明为患者购买针头打针的费用。被告应急总医院（煤炭总医院）认可真实性和关联性。五原告提交收据（金额总计633.6元），证明为报销复印病历所支出的费用。被告应急总医院（煤炭总医院）认可真实性，但不认可关联性，认为非医院造成的损失。就护理费、交通费、营养费、受害人亲属办理丧葬事宜支出的交通费、住宿费及误工费损失，五原告未提供证据予以证明。本院认为，医疗机构承担医疗侵权损害赔偿责任需满足以下要件：医疗机构对患者的医疗行为存在过错，且其过错医疗行为与患者的损害后果之间存在因果关系。为查明本案是否满足上述要件，本院委托中天司法鉴定中心进行医疗过错和因果关系的司法鉴定，该中心作出的鉴定意见认为，患者张振义死亡主要为自身疾病转归所致，应急总医院（煤炭总医院）在患者张振义诊疗过程中存在一定过失，该过失在一定程度上不利于病情进展的控制，与患者最终死亡存在一定因果关系，建议医方承担轻微责任。原、被告虽不认可该鉴定结论，但未提交证据予以反驳，故本院采信该鉴定结论。因中天司法鉴定中心的书面答复函中已经明确指出对五原告所提第二至四个书面质询问题，该中心在认定医方过失时均有考虑，故综合考虑案件情况，本院确定由被告应急总医院（煤炭总医院）按照10%的责任比例予以赔偿。受害人遭受人身损害，因就医治疗支出的各项费用以及因误工减少的收入，包括医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费，赔偿义务人应当予以赔偿。受害人死亡的，赔偿义务人除应当根据抢救治疗情况赔偿本条第一款规定的相关费用外，还应当赔偿丧葬费、被扶养人生活费、死亡补偿费以及受害人亲属办理丧葬事宜支出的交通费、住宿费和误工损失等其他合理费用。关于医疗费，五原告主张于法有据，本院予以支持，对住院费用的个人自付部分的医疗费和“诺和针头”的费用，被告应急总医院（煤炭总医院）予以认可，本院不持异议；对门诊费用，为打印患者在应急总医院（煤炭总医院）拍摄的光片所产生的费用，系五原告的实际损失，故对该笔费用，本院亦予以支持。关于护理费，考虑到患者住院确实需要护理，故本院确定由被告应急总医院（煤炭总医院）按照每天150元的标准乘以患者张振义在被告应急总医院（煤炭总医院）的住院天数1027天，乘以责任比例予以赔偿，赔偿金额为15405元。关于交通费和营养费，五原告未提交票据证明其存在交通费和营养费损失，亦未举证证明有加强营养的医嘱，故对该两项诉讼请求，本院不予支持。关于住院伙食补助费，患者张振义于2013年5月4日至2016年2月25日期间在被告应急总医院（煤炭总医院）住院1027天，被告应急总医院（煤炭总医院）对计算标准及方式无异议，本院确定由被告应急总医院（煤炭总医院）按每天100元的标准乘以1027天，再乘以责任比例予以赔偿。关于丧葬费，丧葬费按照受诉法院所在地上一年度职工月平均工资标准，以六个月总额计算。五原告按照2017年北京市职工月平均工资的标准主张6个月，被告应急总医院（煤炭总医院）予以认可，本院对此不持异议，确定由被告应急总医院（煤炭总医院）按责任比例赔偿。关于死亡赔偿金，患者张振义于1925年11月6日出生，2016年2月25日死亡时满90周岁，系城镇居民，故本院确定由被告应急总医院（煤炭总医院）按照2018年北京市城镇居民人均可支配性收入67990元乘以5年，再乘以责任比例予以赔偿。关于病历复印费，五原告主张系为报销复印病历所支出的费用，对其与本案的关联性，本院不予认可，故对该项诉讼请求，本院不予支持。关于受害人亲属办理丧葬事宜支出的交通费、住宿费及误工损失，五原告未提供证据予以证明，故对该项诉讼请求，本院不予支持。关于精神损害抚慰金，五原告主张于法有据，但主张数额过高，对过高部分，本院不予支持。综上，依据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条，最高人民法院《关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第四条，最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一款、第三款、第十八条、第十九条第一款、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十七条、第二十九条之规定，判决如下：一、被告应急总医院（煤炭总医院）于本判决生效后十日内赔偿原告张国樑、张寿山、张春英、张晓梅、张星山医疗费二千二百九十一元、护理费一万五千四百零五元、住院伙食补助费一万零二百七十元、丧葬费五千零八十元、死亡赔偿金三万三千九百九十五元、精神损害抚慰金一万元；二、驳回原告张国樑、张寿山、张春英、张晓梅、张星山的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务的，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。司法鉴定费28000元，由原告张国樑、张寿山、张春英、张晓梅、张星山负担2800元（已交纳）；由被告煤炭总医院负担25200元（于本判决生效后七日内交纳）。案件受理费5335元，由原告张国樑、张寿山、张春英、张晓梅、张星山负担3807元（已交纳）；由被告煤炭总医院负担1528元（于本判决生效后七日内交纳）。如不服本判决，可以在本判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按照对方当事人的人数提出副本，上诉于北京市第三中级人民法院。审 判 长  陈晓东人民陪审员  孙美霞人民陪审员  任宏义二〇一九年九月三十日书 记 员  于 婷