山东省邹平市人民法院 民 事 判 决 书 （2019）鲁1626民初3257号 原告：邢秀红，女，1976年9月26日出生，汉族，居民，住邹平市。 委托诉讼代理人：辛金凤，山东天健律师事务所律师。 被告：泰康在线财产保险股份有限公司，住所地武汉市。 法定代表人：刘经纶，董事长。 委托诉讼代理人：翟光艳，女，1979年9月14日出生，汉族，公司职工，住北京市海淀区。 委托诉讼代理人：张娜，女，1993年12月13日出生，汉族，公司职工，住河北省唐山市。 原告邢秀红与被告泰康在线财产保险股份有限公司人身保险合同纠纷一案，本院于2019年7月12日立案后，依法适用简易程序，于2019年8月23日公开开庭进行了审理。原告邢秀红的委托诉讼代理人辛金凤到庭参加了诉讼，被告泰康在线财产保险股份有限公司经本院传票传唤，无正当理由拒不到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告邢秀红向本院提出诉讼请求：1.被告支付原告人身意外伤害伤残保险金等合计120000元；2.本案诉讼费用由被告承担。庭审过程中，原告明确第一项诉讼请求为：被告支付原告人身意外住院医疗保险金10000元、人身意外伤害伤残保险金100000元、意外伤害医疗保险金10000元，合计120000元。事实和理由：2017年3月10日，原告在被告处投保了住院宝保险，包括金额为10000元的住院医疗保险、金额为100000元的人身意外伤害伤残保险、金额为10000元的附加意外伤害医疗保险等，保险期间为2017年3月11日至2018年3月10日。2017年10月9日，原告发生事故，经诊断其伤情为硬膜外血肿、硬膜下血肿等。经鉴定，原告颅脑损伤开颅术后构成十级伤残、脑外伤所致精神障碍构成九级伤残。原告多次向被告理赔未果具状诉至贵院，请求贵院查明事实，依法支持原告的诉讼请求。 被告泰康在线财产保险股份有限公司未到庭答辩。庭后被告提交书面答辩状：一、原被告保险合同有效。保单有效期2017年3月11日00时至2018年3月10日24时，保险合同号601××××702876770636416；二、原告的诉讼请求不成立。原告鉴定报告依据人体损伤致残程度分级，与保单约定的《人身保险伤残评定标准及代码》（中国保监会，保监发[2014]6号，标准编号为JR/T0083-2013）（以下简称《伤残评定标准》）所述伤残项目标准不符，不认可原告的鉴定结果。原告伤情对应人身保险伤残标准未找到符合相关伤残等级，故被告不承担赔偿责任。 原告邢秀红围绕诉讼请求向本院提交以下证据：证据1.电子保险单一份；证据2.医疗费单据三份、邹平市人民法院（2017）鲁1626民初4023号民事判决书一份；证据3.淄博周村区人民医院法医司法鉴定所司法鉴定意见书、山东精神疾病司法鉴定所司法鉴定意见书、邹平市人民法院（2018）鲁1626民初1248号民事判决书各一份。被告泰康在线财产保险股份有限公司未提交证据，亦未到庭对原告证据质证。本院认为，原告提交的三组证据，客观真实，来源合法，证据间能够相互印证，且与本案待证事实相关联，本院予以确认并在卷佐证。 根据当事人的陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：2017年3月10日，原告邢秀红与被告泰康在线财产保险股份有限公司签订《住院宝电子保险单》，保单号码601××××702876770636416，载明：鉴于原告已向被告投保住院宝，并按保险合同约定交付保险费，被告同意按照住院宝的约定承担保险责任；保险责任名称及保险金额为：人身意外伤害身故保险100000元，住院医疗保险10000元，人身意外伤害伤残保险100000元，附加意外伤害医疗保险10000元；总保险费180元；保险期间为2017年3月11日00时至2018年3月10日24时。“特别约定”处载明：1.本产品意外伤害医疗保险责任免赔额100元；2.本产品住院医疗保险责任免赔额100元；。；4.《泰康在线个人住院医疗费用保险条款》仅承保疾病住院医疗保险责任，《泰康在线附加意外伤害医疗保险》仅承保意外伤害医疗保险责任；5.若被保险人发生的属于保险责任范围内的医疗费用未从社保或其他机构获得补偿，疾病住院医疗=（医疗费用-100）×80%，意外伤害医疗保险金=（医疗费用-100）×100%，若被保险人发生的属于保险责任范围内的医疗费用已从社保或其他机构获得补偿，疾病住院医疗/意外伤害医疗保险金=（医疗费用-已获得的门急诊费用补偿-100）×100%。 《人身意外伤害保险条款》保险责任第五条载明：（二）意外伤残保险金被保险人遭受意外伤害事故，并自该事故发生之日起180日（含第180日）内因该事故为直接且单独原因导致被保险人发生《人身保险伤残评定标准及代码》（中国保监会，保监发[2014]6号，标准编号为JR/T0083-2013）（以下简称《伤残评定标准》）所述伤残项目，保险人根据本保险合同及该《伤残评定标准》规定的评定原则对被保险人伤残程度进行评定，并按评定结果所对应该《伤残评定标准》中规定的给付比例乘以保险单上载明的保险金额向意外伤残保险金受益人给付意外伤残保险金。上述内容被告亦未用黑体字等足以引起投保人注意的文字、字体、符号或其他明显标注作出提示。 《个人住院医疗费用保险条款》保险责任第五条载明：本合同的保险责任分为两项，投保人可选择投保其中的一项或两项保险责任：（一）意外伤害住院医疗费用。（二）疾病住院医疗费用。 另查明，2017年10月9日，原告邢秀红因交通事故受伤，先后在邹平市中医院、山东大学齐鲁医院住院治疗60天，花费医疗费157484.93元，该医疗费原告在本院（2017）鲁1626民初4023号机动车交通事故责任纠纷案件中已予处理。后原告因伤残赔偿等问题再次诉至本院，经本院委托，淄博周村区人民医院法医司法鉴定所依据GA/T1193-2014《人身损害误工期、护理期、营养期评定规范》标准第4.7.3、7.2.2条之规定并结合原告实际情况综合分析后出具了司法鉴定意见书，认定：原告颅脑损伤开颅术后构成十级伤残，山东精神疾病司法鉴定所根据《人体损伤致残程度分级》5.9.1.1的标准出具了司法鉴定意见书，认定：原告脑外伤所致精神障碍构成九级伤残。本院作出（2018）鲁1626民初1248号民事判决，确认原告残疾赔偿金为83962.71元、精神损害抚慰金3000元。因保险合同理赔问题原告于2019年7月12日诉至本院，要求判令被告支付人身意外伤害伤残保险金等合计120000元并承担本案诉讼费用。 本院认为，本案争议焦点问题为：一、原告邢秀红提交的两份鉴定意见书结论是否应采纳；二、原告邢秀红主张的赔偿数额是否合理、被告是否应予赔付。 关于争议焦点一、原告邢秀红提交的两份鉴定意见书结论是否应采纳。首先，根据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”的规定、第十九条“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同中的下列条款无效：（一）免除保险人依法应承担的义务或者加重投保人、被保险人责任的；（二）排除投保人、被保险人或者受益人依法享有的权利的。”的规定，以及最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）第九条第一款“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。”的规定，本案中被告提供的《人身意外伤害保险条款》中关于按照《人身保险伤残评定标准及代码》进行鉴定的条款，限缩了人身伤残的赔偿范围，排除了被保险人依法应享有的权利，部分免除了保险人的责任，系格式条款，被告未对上述条款以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标注作出提示，亦未提交证据证实其对上述条款内容向原告尽到了解释说明义务，故上述条款对原告不产生法律效力。其次，原告提交的两份鉴定意见书均系专业机构依法作出，程序合法，所依据的鉴定标准也符合法律规定。综上所述，对原告提交的两份鉴定意见书结论本院予以采纳。被告抗辩理由，本院不予采纳。 关于争议焦点二、原告邢秀红主张的赔偿数额是否合理、被告是否应予赔付。本案保险合同系以人的寿命和身体为保险标的的人身保险合同，根据《中华人民共和国保险法》第四十六条规定：被保险人因第三者的行为而发生死亡、伤残或者疾病等保险事故的，保险人向被保险人或者受益人给付保险金后，不享有向第三者追偿的权利，但被保险人或者受益人仍有权向第三者请求赔偿。法律赋予人身保险的被保险人享有侵权赔偿请求权和保险金请求权两项权利，故涉案保险不适用损失补偿原则，原告虽已在机动车交通事故责任纠纷案件中处理了其涉案损失，但与本案请求权并不冲突，并不影响其在本案中权利的主张。原被告双方签订了保险合同，原告按照约定向被告缴纳了相应的保险费，履行了投保人义务，原告在保险期间因事故遭受伤害后支付的医疗费、引发的伤残，属于本案保险合同中保险责任载明的情形，被告应按照合同约定承担保险责任。按照保险合同约定，涉案保险责任名称及保险金额分别为：人身意外伤害身故保险金100000元、住院医疗保险金10000元、人身意外伤害伤残保险金100000元、附加意外伤害医疗保险金10000元。关于原告主张的100000元伤残保险金，经专业机构鉴定，原告分别构成九级伤残和十级伤残，本院依据该鉴定结论并根据原告的伤残程度等作出的生效判决确认了原告的伤残赔偿金为83962.71元、精神损害抚慰金3000元，合计86962.71元，该项赔偿属于人身意外伤害伤残保险赔偿范围，且未超出保险金额，被告应予以赔付，原告主张的超出部分，本院不予支持；关于原告主张的20000元医疗保险金，原告提交的医疗费单据及生效判决能够充分证实原告因遭受意外伤害后支出了医疗费157484.93元，虽然涉案保险人提供的格式保险单“特别约定”处载明了免赔额、医疗保险金计算方法、给付比例、个人住院医疗费用保险条款仅承保疾病住院医疗保险责任、附加意外伤害医疗保险仅承保意外伤害医疗保险责任等内容，但根据最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）第九条的规定，“特别约定”内容应属免除或者减轻保险人责任的条款，被告未提交任何证据证明其对特别约定内容向原告尽到了提示及明确说明义务，上述约定对原告不产生法律效力，对特别约定内容本院不予采纳。原告主张的20000元医疗保险金，合理合法，本院予以支持。 综上所述，被告应赔偿原告各项损失共计106962.71元（伤残保险金86962.71元+医疗保险金20000元），超出部分，本院不予支持。被告经本院合法传唤，无正当理由未到庭参加诉讼，视为其放弃相应权利，不影响本案正常审理和裁判。据此，依照《中华人民共和国合同法》第八条、第六十条，《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条、第十九条、第二十三条、第四十六条，最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）第九条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十四条之规定，判决如下： 一、被告泰康在线财产保险股份有限公司于本判决生效之日起五日内赔偿原告邢秀红保险金106962.71元； 二、驳回原告邢秀红在本案中的其他诉讼请求。 若未按判决指定的期间履行给付金钱的义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百三十五条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费减半收取1350元，由原告邢秀红负担147元，被告泰康在线财产保险股份有限公司负担1203元。 如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数或者代表人的人数提出副本，上诉于山东省滨州市中级人民法院。 审判员  张同军 二〇一九年九月二十九日 书记员  潘新萍