江苏省南京市中级人民法院民 事 判 决 书（2019）苏01民终226号上诉人（原审原告）：周凤武，男，1965年2月6日出生，汉族，住辽宁省锦州市古塔区。上诉人（原审原告）：邢素娟，女，1965年12月25日生，汉族，住辽宁省锦州市古塔区。委托诉讼代理人：周凤武（邢素娟丈夫），住辽宁省锦州市古塔区。被上诉人（原审被告）：南京市浦口区中医院，住所地江苏省南京市浦口区江浦街道公园北路18号。法定代表人：章真，南京市浦口区中医院院长。委托诉讼代理人：刘博飞，男，南京市浦口区中医院医务科干事，住江苏省南京市浦口区。委托诉讼代理人：顾加栋，北京市中银（南京）律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：南京市中医院，住所地江苏省南京市秦淮区金陵路1号。法定代表人：陈延年，南京市中医院院长。委托诉讼代理人：陈彦，江苏振泽律师事务所律师。委托诉讼代理人：闫乐薇，江苏振泽律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：中国人民解放军东部战区总医院，住所地江苏省南京市玄武区中山东路305号。法定代表人：苏皖，中国人民解放军东部战区总医院院长。委托诉讼代理人：王革非，男，中国人民解放军东部战区总医院医生，住江苏省南京市玄武区。委托诉讼代理人：施清远，江苏南京龙蟠律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：南京鼓楼医院，住所地江苏省南京市鼓楼区中山路321号。法定代表人：韩光曙，：南京鼓楼医院院长。委托诉讼代理人：黎玫玫，国浩律师（南京）事务所律师。上诉人周凤武、邢素娟因与被上诉人南京市浦口区中医院（以下简称浦口中医院）、南京市中医院（以下简称市中医院）、中国人民解放军东部战区总医院（以下简称军区总院）、南京鼓楼医院（以下简称鼓楼医院）医疗损害责任纠纷一案，不服南京市鼓楼区人民法院（2018）苏0106民初508号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年1月8日立案受理后，依法组成合议庭公开开庭审理了本案。上诉人暨上诉人邢素娟的委托诉讼代理人周凤武，被上诉人浦口中医院的委托诉讼代理人顾加栋、刘博飞，被上诉人市中医院的委托诉讼代理人闫乐薇，被上诉人军区总院的委托诉讼代理人施清远、王革非，被上诉人鼓楼医院的委托诉讼代理人黎玫玫到庭参加诉讼。本案现已审理终结。周凤武、邢素娟上诉请求：1.撤销一审判决，发回重审。2.判决被上诉人赔偿其各项损失1736693.9元。3.一、二审诉讼费由被上诉人承担。事实和理由：1.一审程序违法，法院通知2018年8月10日谈话，但实际是开庭。2.一审认定事实不清，浦口中医院病历有造假行为，该院病历、手术记录、医患沟通备忘录前后矛盾，没有患者肛门外手术及切口的任何记录，上述资料不完整、不真实；市中医院有诊疗过错，病历材料有所隐瞒且不真实不全面，“对患者手术中延长手术切口致肛门未充分引流”的说法是错误的，没有对患者病情作出足够的重视；军区总院变更了手术内容而没有告知患者家属，同时手术又造成了感染，使患者病情加重；鼓楼医院隐匿病历主要内容，病历资料中没有关于直肠瘘的任何诊疗内容。综上，上述四家医院过错的积累最终导致患者死亡，医疗过错行为与患者损害后果存在明确的因果关系。3．特别强调，在患者病案资料、手术记录中没有关于延长手术切口用于引流的记录，在2016年1月18日的病程记录中也没有关于延长手术切口用于引流的记载，即病程记录、护士记录、出院记录都没有记录“延长切口用于引流”。市中医院2016年2月2日的手术记录中查体没有记载患者肛管上有因手术延长切口留下的痕迹，只记载了手术切口及肛内黏膜出血点。综上，“延长切口用于引流”的说法是错误的。做的手术是肛内直肠脓肿的手术，根本没有肛外切口的表述，肛外没有手术指征。手术同意书也没有同意肛外手术切口内容。另外，出院谈话里面只是写的是肛外切口的情况，肛内切口的情况在出院谈话里根本没有记载。所有护理记录单切口全是肛外切口，护理记录上也没有肛内切口的记载。手术记录没有任何肛外手术的切口，只记载了肛内手术，引流也没有记载。专科检查还是肛内，没有肛外的手术指征。浦口中医院辩称，1．浦口中医院病历是真实、合法的，可以作为鉴定的材料移交，即使存在病历书写不完美的情况，也并非不真实。患者从浦口中医院出院后，在好多地方治疗过，浦口中医院不可能造假，上诉人在一审中不同意将病历材料移交是错误的，应承担不利后果。2．就医疗行为与死亡后果之间的因果关系来看，跟浦口中医院没有因果关系，从最终上海医院的诊疗结论来看，患者是淋巴瘤早期肛周脓肿等一系列病情，这是一个疾病的自然转归，是医学技术不完美的后果。3．浦口中医院的医疗行为也没有导致患者医疗开支的加大，早期治疗效果是好的，只是病情复发后，浦口中医院把患者转到市中医院继续治疗。4．关于医疗过错，患者当时存在肛周脓肿，院方根据常规做法对她做检查、治疗，完全符合规范，没有过错。请求驳回上诉、维持原判。市中医院辩称，1．一审判决认定事实清楚、适用法律正确。市中医院在病历书写方面，没有隐瞒任何事实，在诊疗结束后也是在双方共同见证下将病历进行封存，整个诊疗行为（包括后续作为证据使用）都是不存在任何问题的；2．对于诊疗过程，市中医院没有任何违反诊疗规范的错误或过失行为，在治疗结果欠佳且无法明确诊断结果的情况下，医方多次请外院血液科、感染科、风湿病科会诊，市中医院已经尽到了合理的注意义务，无任何违法行为，患者死亡的损害后果是因其自身淋巴瘤的原因造成的，与市中医院的诊疗行为没有任何因果关系。综上，请求驳回上诉、维持原判。军区总院辩称，患者当时是因为肛周脓肿后出现的感染、大出血等情况，处理起来很棘手。患者来院第二天，给她做了腹腔镜造口及插管治疗，术前与患者家属签了知情同意书，里面明确提到可能会采取的手术方式，并且指出了“根据病情可能会改变手术方式”，做了造口的手术目的是让粪便转流，这样就没有肠液腐蚀，可以控制出血和感染，术后大出血是得到了控制，命是保住了，但是仍然有发烧，我们从外科感染的角度已经做到了极限，最终患者的死亡原因是恶性淋巴瘤，这是自身病情恶化导致的不良愈后，与军区总院诊疗行为没有因果关系。鼓楼医院辩称，一审判决符合事实和法律，上诉人针对鼓楼医院的上诉的事实和理由不能成立。直肠瘘的诊断并不是发生在鼓楼医院，是在军区总院就已经对患者进行了直肠瘘的诊断，并且对患者的直肠瘘也已进行了治疗，患者进入鼓楼医院主要是因为患者的感染一直无法良好控制，到鼓楼医院进行相应的抗感染治疗，鼓楼医院主要针对患者的抗感染、营养支持等相应治疗，最终在感染无法控制的时候，鼓楼医院也建议患者再行一个造口术，甚至后面会告知“如果在手术中探查，可能发现直肠损毁的话，还需要行直肠、肛门切除”，但是患者及家属拒绝手术，后来家属决定转院治疗、出院。鼓楼医院的医疗行为符合医疗规范，不存在过错。周凤武、邢素娟向一审法院起诉，请求判令：1.浦口中医院、市中医院、军区总院、鼓楼医院赔偿其各项损失合计1738263.9元，其中医疗费263474.32元、丧葬费39870.5元、死亡赔偿金872440元、住院伙食补助费27300元、营养费7440元、误工费9770.18元、护理费91620元、亲属办理丧葬事宜误工、交通、住宿费5311元、交通费13529元、住宿费48684元、精神损害抚慰金30万、鉴定费2200元、律师代理费33000元、复印费332.4元、其他费用23292.5元（人血白蛋白费用9600元、造口护理用品12092.5元、住院期间专家会诊费1600元）；2.诉讼费由浦口中医院、市中医院、军区总院、鼓楼医院承担。一审法院认定事实：周凤武、邢素娟系夫妻关系。患者周末，女，1992年2月出生，系周凤武、邢素娟之女。患者周末因“肛旁肿痛3天”于2016年1月18日入住浦口中医院肛肠科。入院查体：肛门外观不平整，肛周未触及肿胀、触痛及波动感，指诊肛内5点直肠壁可触及一大小约3.Ocm×3.5cm粘膜下肿胀，触痛（+），波动感明显;初步诊断：肛周脓肿。入院当日在局麻下行“肛周脓肿切开引流术”，术后予头孢唑肟钠+奥硝唑抗感染、补液、局部换药等治疗。l月21日脓液培养报告：大肠埃希菌。患者恢复状况良好，切口无感染迹象，1月28日停用抗菌药物。患者无发热，肛门切口干燥，创面引流通畅，无渗血及炎性分泌物，肉芽及上皮组织生长良好，于1月31日出院，嘱继续肛门部清洁换药，直至创面彻底愈合。2月2日凌晨患者出现肛内出血，逐渐加重，伴有心慌、四肢无力，在浦口中医院予以纱布填压后转院。03:56时患者转入市中医院肛肠科，查体：体温36.7℃，脉搏106次／分，血压115/78mmHg，神志清楚，面色苍白，肛旁尚平，后正中切口及肛门予以纱布填塞，纱布血染;初步诊断：肛周脓肿术后出血。04:21时急诊在腰麻下行“经肛门探查止血术”，术中探查后正中肛缘见一伤口，肉芽生长新鲜，置入肛门镜见直肠下段粘膜肿胀，局部有渗血，未见搏动性出血，截石位9点距肛门7cm处粘膜肿胀前方见凝血块；予电凝止血，去除血块，观察创面无明显出血；术后予抗感染、补液、止血等治疗。2月2日晨查血常规示：白细胞总数15.3×109/L、中性粒细胞比值96.21%、血红蛋白78g/L,血生化示：白蛋白25g/L，予加强抗感染、营养支持等治疗。2月5日复查血常规示：白细胞总数7.5×109/L，中性粒细胞比值62.6%、血红蛋白83g/L，2月7日停用抗菌药物，继予局部换药、纠正贫血等治疗。患者诉肛门坠胀不适，予对症处理；2月15日高频探头经肛门直肠探查超声诊断：粘膜下感染；予抗炎合剂消炎治疗。患者一般情况可，无明显便血倾向，于2月18日出院，嘱继续换药、口服抗炎合剂等。2月21日下午患者出现发热，当晚至市中医院急诊就诊，查血常规示白细胞总数16.12×109/L、中性粒细胞比值81.91%，予输液抗感染治疗，2月22日收住肛肠科。入院查体：肛门外观尚平整，截石位6点位肛缘处可见一约2cm手术创面，肛门指检7点位距肛缘3-4cm处可触及一粘膜隆起，向截石位11点处延伸，11点处可触及质韧包块，退指有血染；初步诊断：直肠粘膜下感染，肛周脓肿术后继发性出血止血术后；予抗感染、补液等治疗。2月23日电子肠镜示：肛缘切口边缘直肠粘膜增生、脓苔附着，予活检；2月25日病理诊断：（直肠）送检粘膜示中-重度急、慢性炎，伴炎性坏死及炎性肉芽组织增生。2月24日盆腔MR示：肛周脓肿术后改变，两侧附件区异常信号，考虑生理性囊肿可能，盆腔积液。2月25日晨患者欲排便时出现肛内出血，色鲜红，量较多，急诊在腰麻下行“探查止血术”，术后予加强抗感染、补液、营养支持、输血等治疗。患者术后持续发热，白细胞及CRP持续升高，2月26日请感染科会诊，调整抗菌药物。患者病情趋于平稳，2月28日停病重，予半流质饮食。3月3日晨换药时发现有肛内出血，色鲜红，量中等，急诊在腰麻下行“探查止血术”，术中见截石位11点靠近阴道后壁约有2.5cm×1cm的粘膜缺损，缺损最高点距肛缘约5cm，有一活动性出血，余周粘膜组织充血、水肿、苍白，肉芽组织生长较差；予缝合止血。术后予抗感染、营养支持、止血等治疗，并请血液科、风湿免疫科会诊协助诊治。3月7日请外院感染科会诊。3月8日晚患者再次突发肛内出血量约150ml，急诊在全麻下行“经肛门探查止血术”，术中见截石位5点肛管处皮肤较大缺损，向上前方延伸至截石位11点，直肠前壁远侧近会阴体处局部缺损，可见直肠阴道膈及阴道后壁，缺损区域为不规则三角形，顶端距齿线约4-5cm缺损面积约为1cm×1.5cm;予缝合止血、云南白药涂抹创面等处理。术后予输血、止血、营养支持等治疗；3月9日请外院血液科会诊，考虑暂无血液系统疾病依据；3月10日行疑难病例讨论，考虑出血病因尚不明确，进一步完善检查3月11日根据肛周分泌物培养结果调整抗菌药物。3月14日外院普通外科会诊，建议行回肠造口，并行整段结肠冲洗，拟转院治疗。当日夜间患者再次出现肛内急性出血，量较多，急诊在腰麻下行“探查止血术”，术后予输血、补液等治疗。患者肛门部切口疼痛明显，间歇性低热，于3月16日转院。当日19:19时患者转入军区总院普通外科，入院查体：肛门部敷料外观干燥，截石位6点位肛缘处创面有少量分泌物，肉芽组织苍白，生长较差；初步诊断：直肠瘘、直肠周围感染、消化道出血、肛周脓肿术后。3月17日在全麻下行“腹腔镜辅助盆腔探查、回肠造口术”（手术记录中手术名称为“腹腔镜辅助回肠部分切除、回肠造口、回肠远端插管造口术”）。术后予抗感染、抑酸、止血、营养支持、双套管持续引流冲洗等治疗。患者恢复好，未再出现发热及出血等表现，考虑需长期肠内营养支持，于3月23日转汤山分院继续治疗。3月28日左右患者出现体温升高，最高温度38.5℃;3月30日晚肛门双套管引流出鲜红色不凝血，合计约200ml，行局部压迫、止血及输血治疗后效果不佳，转回普通外科进一步治疗。入院查体：肛门部见凡士林纱布填塞，截石位6点钟方向肛缘处创面有少量分泌物，肉芽组织苍白，覆少量污苔，生长较差；予抗感染、抑酸、止血、输血、营养支持等治疗。4月1日肠镜检查见肠腔内大血凝块，予以清除；见肛缘环周溃疡及数枚线结，未见活动性出血。患者肛门周围多日无出血，双套管引流液清澈，4月11日停双套管吸引，间断冲洗。患者反复发热，考虑与局部感染有关，4月13日至4月18日予替加环素100mg治疗。4月26日腹部CT示：乙状结肠及直肠肠壁增厚并周围脂肪间隙弥漫性渗出，考虑感染××变。病程中患者间断发热，对症处理后发热较前好转，于5月9日出院，建议转肛肠专科医院处理肛周病变。5月15日患者入住鼓楼医院普通外科，入院查体：右下腹见回肠造口，血运良好，骶尾部见长约5cm切口，裂开，深约2cm，创腔内肉芽水肿；初步诊断：直肠周围感染、肛周脓肿术后、回肠造口术后、回肠远端插管术后。入院后予抗感染、营养支持、局部换药、输血等治疗。5月18日结肠镜检查示：肛周可见溃疡伴大量脓性分泌物及坏死物;胸腹部CT平扫+增强示：会阴部及直肠增厚水肿，周围多发渗出及小淋巴结，右下腹肠管造瘘影，心包少量积液。5月20日超声检查提示肛周少量积液。患者仍反复发热，导管头及分泌物培养均提示金黄色葡萄球菌感染，予调整抗菌药物治疗。6月11日03:00时起患者反复出现肛门排出血性液体，量约1000ml；10：00时出现血压下降，考虑存在失血性休克，不排除同时存在感染性休克：予扩容、升压、输血等治疗，并经肛门纱条填塞止血，出血控制。患者直肠及肛周感染控制不佳，6月15日经科内讨论，建议行乙状结肠造口术等，患者及其家属拒绝手术治疗。患者反复发热，感染控制欠佳，继予抗感染、营养支持等治疗，7月21日自动出院。当日患者转入南京市仙林鼓楼医院，继予抗感染、营养支持、冲洗肠道感染创面等治疗，效果不佳，于8月3日出院，建议至上一级医院继续诊疗。当日患者转入上海市第十人民医院（同济大学附属第十人民医院），入院诊断：肛周脓肿、直肠阴道瘘、直肠周围炎。8月10日在全麻下行“肛门直肠周围脓肿切除术+女性盆腔脓肿切开引流术”：8月13日在全麻下行“清创术+淋巴活检术”。8月17日患者出院，8月18日术后病理诊断：（左侧盆壁组织）（左侧直肠残端）（骶前组织）（肛门后壁组织）结合HE形态及酶标，符合非霍奇金淋巴瘤，结外NK/T细胞淋巴瘤（符合肠道相关T细胞淋巴瘤）伴多灶化脓、坏死改变。8月24日患者入住南京南钢医院，入院诊断：直肠非霍奇金淋巴瘤、回肠造口状态、肛周脓肿术后、贫血，予抗感染等对症治疗。9月3日患者转入南京鼓楼医院血液科，经进一步检查，诊断：结外NK/T细胞淋巴瘤（鼻型）IV期。9月19日起予COP方案化疗；当日下午患者出现持续性肛门出血，量多，后逐渐出现血压下降，神志不清，予输血、止血等治疗，停止化疗，肛周出血控制。9月27日患者再次出现肛周出血不止，血压下降，予补液、输血、止血等治疗，出血量减少，生命体征恢复平稳，于9月29日出院。当日患者转入南京江北人民医院，予抗感染、输血等对症支持治疗。10月12日12:00时患者出现昏迷，呼之不应，12:23时呼吸心跳停止，血压测不出,心电图示一直线，宣布死亡。周凤武、邢素娟曾于2016年12月12日诉至南京市鼓楼区人民法院，要求浦口中医院、市中医院、军区总院、鼓楼医院承担损害赔偿责任[案号为（2016）苏0106民初12040号]，在该案审理过程中，周凤武、邢素娟申请就浦口中医院、市中医院、军区总院、鼓楼医院医疗行为有无过错及因果关系、原因力大小进行鉴定，南京医学会于2017年6月14日出具鉴定意见书，分析说明如下：患者于2016年1月18日入住浦口中医院，主诉为“肛旁肿痛3天”，专科检查“指诊肛内5点直肠壁可触及大小约3.0cm×3.5cm粘膜下肿胀，触痛（+），波动感明显”，血常规及CRP检查提示感染；医方临床诊断“肛周脓肿”明确，有手术指征，行“肛周脓肿切开引流术”符合诊疗常规，手术操作未见违规之处；肛周脓肿切开后为保障充分引流，将切口延续至肛门外，符合操作常规；医方《手术记录》对切口及术中操作描述不够准确，病历记录有一定缺陷。医方术后予头孢唑肟钠、奥硝唑联合抗感染治疗，并行脓液培养检查，符合诊疗常规。患者术后一般情况良好，无发热、切口红肿等感染征象，1月31日出院有指征，医方嘱继续肛门部清洁换药直至创面彻底愈合，符合诊疗常规。患者2月2日凌晨突发肛内出血，经浦口中医院纱布填塞止血处理后于03:56时转入市中医院，医方急诊行“经肛门探查止血术”，出血得到控制；相关检查提示感染、贫血、营养不良，医方术后继予肛周引流及抗感染、营养支持等治疗，处理符合诊疗常规。患者病情好转，于2月18日出院。患者出院后又出现发热，于2月22日再次入院，医方予积极控制感染并完善相关检查；2月25日患者再发肛内出血，急诊行“探查止血术”，后又反复肛内出血而多次行“探查止血术”，处理符合诊疗常规。鉴于患者病情反复，医方多次请院内外血液科、风湿病科、感染科会诊，并进行了直肠粘膜病理检查，已尽到合理的注意义务，尚无淋巴瘤的异常提示。患者2016年3月16日转入军区总院，明确诊断“直肠瘘”；患者发生“直肠瘘”考虑为在其原发直肠病灶的基础上反复出血、止血的转归。针对“直肠瘘”，医方行“回肠造口术”符合治疗原则，患方签署了《手术知情同意书》；根据现场调查结合手术记录，医方术中未切除部分回肠，手术名称表述有缺陷。医方在病程中使用替加环素的剂量不符合《药品说明书》的要求，但未由此导致不良后果。患者2016年5月15日入住鼓楼医院，仍主要表现为感染，医方予抗感染、营养支持等治疗符合诊疗常规；在明确感染的情况下，影像学检查所提示的多发小淋巴结不具有特异性，亦无活检的绝对指征；患者病情控制不佳，拟进一步手术治疗，患方拒绝并于7月21日自动出院；医方处理不存在过错。患者2016年8月3日入住同济大学附属第十人民医院，经病理检查提示非霍奇金淋巴瘤；后经进一步检查，明确为结外NK/T细胞淋巴瘤（鼻型），最终于2016年10月12日死亡。淋巴瘤系血液系统恶性疾病，且患者具体类型为结外NK/T细胞淋巴瘤（鼻型），属于高度侵袭性淋巴瘤，预后极差，死亡是自身恶性疾病的转归。患者肛周脓肿切开引流术后感染难以控制继发反复肛内出血，根本原因在于其潜在的淋巴瘤；在围绕肛周脓肿及相关并发症的处理过程中，患者淋巴瘤临床表现不典型，临床难以预料并作出诊断。鉴定意见为市中医院、鼓楼医院不存在医疗过错；浦口中医院、军区总院医疗过程有一定缺陷，但与患者死亡不存在因果关系。经质证，周凤武、邢素娟对南京医学会的鉴定意见书有异议，认为浦口中医院手术记录不真实，南京医学会据此作出鉴定，程序违法，不应作为定案依据。浦口中医院、市中医院、军区总院、鼓楼医院认可鉴定意见书的鉴定意见。本案中，周凤武、邢素娟申请重新鉴定，一审法院依法委托江苏省医学会进行鉴定，江苏省医学会收案后发函告知，因周凤武、邢素娟认为浦口中医院的手术记录与事实不符，故手术记录的真实性各方无法达成一致，全案予以退回。如周凤武、邢素娟同意浦口中医院的手术记录可以作为鉴定依据，鉴定专家组不对真实性进行认定，但可根据手术记录对手术操作是否符合规范、手术记录是否存在矛盾之处进行判定。经一审法院向周凤武、邢素娟释明，周凤武、邢素娟坚持认为浦口中医院的手术记录不真实，不同意作为鉴定依据，理由如下：1、手术记录中没有肛门外切口的记载，但2016年1月30日的医患沟通备忘录中却记载“肛门切开干燥”，1月31日的出院记录记载“肛门切口干燥”，肛门后正中缘的切口是客观存在的，但手术记录没有记载。2、手术记录记载“肛内距肛缘4cm隆起处脓腔最下沿行纵形切口长约2cm”，但是浦口中医院陈述肛外切口是距肛缘四厘米隆起处脓腔最下沿行纵形切口的延伸，两者长度完全不相同，故是否存在顺延存疑，记录不具真实性。3、手术记录中没有结扎的记载，但1月31日的医患沟通备忘录中却记载”肛门切口干燥，无渗液，渗血结扎线全部脱落，创面上皮及肉芽组织生长良好”。4、患者肛门外切口是独立的与肛周脓肿手术无关联性，浦口中医院行该手术未经患者及患者家属同意，系违规医疗行为。浦口中医院针对周凤武、邢素娟意见，回应如下：肛周脓肿急诊行脓肿切开引流术符合医疗诊治规范。因脓肿位于直肠下端粘膜下，术中于脓肿隆起处作2cm大小纵行切口释放脓液，因麻醉后肛门会恢复紧缩，不利于脓腔内坏死组织的引流及术后换药引流条的置放。下端切口顺延至肛缘口利于术后脓腔引流通畅。没有肛门外另行切口的必要。脓肿切口过程中肛管两侧的组织遇有出血处，予以丝线结扎止血。术后恢复过程中结扎的丝线可自行脱落。手术记录在描述上的确存在不详尽之处，但并未伪造或篡改，应当作为鉴定材料移送鉴定。因周凤武、邢素娟与浦口中医院对手术记录真实性无法达成一致意见，江苏省医学会对本案鉴定作退案处理。周凤武、邢素娟主张医疗费263474.32元并提供相应票据证明，浦口中医院、市中医院、军区总院、鼓楼医院对医疗费票据真实性无异议，但认为不应承担赔偿责任。周凤武、邢素娟主张丧葬费39870.5元、死亡赔偿金872440元，浦口中医院、市中医院、军区总院、鼓楼医院对计算方式无异议，但认为不承担赔偿责任。周凤武、邢素娟主张住院伙食补助费25700元，浦口中医院、市中医院、军区总院、鼓楼医院认为标准过高。周凤武、邢素娟主张营养费7710元，浦口中医院、市中医院、军区总院、鼓楼医院认为无需要营养费的医嘱。周凤武、邢素娟主张误工费9770.18元并提供收入证明予以证明，浦口中医院、市中医院、军区总院、鼓楼医院对患者误工4070.18元认可，对其近亲属误工不认可，且无证据证明。周凤武、邢素娟主张护理费91620元，浦口中医院、市中医院、军区总院、鼓楼医院认为周凤武、邢素娟无证据证明护理期限，且患者不需要护理。周凤武、邢素娟主张亲属办理丧葬事宜误工住宿费5311元、交通费3111元并提供交通费票据、住宿费票据等予以证明，浦口中医院、市中医院、军区总院、鼓楼医院对真实性认可，对邢素梅交通费认可，对其他票据的关联性不予认可。周凤武、邢素娟主张交通费13529元，浦口中医院、市中医院、军区总院、鼓楼医院对票据真实性认可，但认为不应承担。周凤武、邢素娟主张住宿费48684元并出示票据予以证明，浦口中医院、市中医院、军区总院、鼓楼医院不认可该损失。周凤武、邢素娟主张精神损害抚慰金30万元，浦口中医院、市中医院、军区总院、鼓楼医院认为标准过高，不予认可。周凤武、邢素娟主张鉴定费2200元，浦口中医院、市中医院、军区总院、鼓楼医院对真实性认可。周凤武、邢素娟主张律师费33000元，浦口中医院、市中医院、军区总院、鼓楼医院认为并非法定赔偿项目，不予认可。周凤武、邢素娟主张其他费用23292.5元，浦口中医院、市中医院、军区总院、鼓楼医院认为没有票据不予认可。周凤武、邢素娟主张复印费332.4元，浦口中医院、市中医院、军区总院、鼓楼医院对真实性认可，但认为与本案无关联性。一审法院认为，《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担责任。医疗损害侵权责任的构成要件为：诊疗行为、损害后果、行为与后果之间的因果关系、过错。由此可见，医疗损害责任的归责原则系过错责任原则，即谁主张谁举证，故应由周凤武、邢素娟对浦口中医院、市中医院、军区总院、鼓楼医院的侵权损害负举证责任。因本案医疗行为涉及临床医学专业知识，对浦口中医院、市中医院、军区总院、鼓楼医院的医疗行为是否具有过错以及过错与损害后果之间的因果关系的判断有赖于专业机构中的相关专业人员进行鉴定，故应由周凤武、邢素娟就此申请鉴定。周凤武、邢素娟曾在（2016）苏0106民初12040号案件中申请鉴定，一审法院委托南京医学会对本案所涉纠纷进行医疗损害鉴定，鉴定意见认为市中医院、鼓楼医院不存在医疗过错；浦口中医院、军区总院医疗过程有一定缺陷，但与患者死亡不存在因果关系。周凤武、邢素娟撤诉后再行起诉并在本案中申请重新鉴定，一审法院准许后，因周凤武、邢素娟不同意将浦口中医院的手术记录作为鉴定依据提交鉴定机构，致本案重新鉴定的鉴定机构作退案处理，因此产生的举证不能的后果由周凤武、邢素娟承担。南京医学会分析意见认为浦口中医院的手术记录对切口及术中操作描述不够准确，病历记录有一定缺陷。周凤武、邢素娟虽对该分析意见不认可，但周凤武、邢素娟对于手术记录是否具有真实性的相关陈述，并不能当然确认该份手术记录存在伪造、篡改的情况，根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条的规定，即不能直接推定浦口中医院有过错。综上，周凤武、邢素娟无证据证明浦口中医院、市中医院、军区总院、鼓楼医院在诊疗过程中存在过错、过错与患者损害后果之间存在因果关系，故周凤武、邢素娟主张浦口中医院、市中医院、军区总院、鼓楼医院构成侵权，应不予确认。对周凤武、邢素娟主张浦口中医院、市中医院、军区总院、鼓楼医院赔偿周凤武、邢素娟各项损失的诉讼请求，应不予支持。一审法院依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、第五十七条、第五十八条，《中华人民共和国民事诉讼法》第三十九条第二款、第六十四条第一款规定，判决：驳回周凤武、邢素娟的诉讼请求。本院经审理查明，一审法院认定的事实属实，本院予以确认。二审中，周凤武、邢素娟申请就“被上诉人四家医院的诊疗行为是否存在过错；如果存在过错，与患者死亡之间有无因果关系及原因力大小”进行重新鉴定，但上诉人认为浦口中医院2016年1月18日的肛周脓肿切开引流术手术记录隐瞒了肛外有一个切口的事实并表示否认怀疑该手术记录存在事后修改的情况，认为制作该手术记录当时即没有真实反映手术过程。其虽同意将该份手术记录作为检材提交鉴定机构，但对该份手术记录未真实反映手术过程的观点不变。二审中，经摇号确认重新鉴定机构为南京东南司法鉴定中心，备选鉴定机构为南京医科大学司法鉴定所，上诉人在本院组织摇号选定鉴定机构前，申请南京市医学会、江苏省医学会、江苏省人民医院司法鉴定中心回避。南京东南司法鉴定中心经审查鉴定材料，认为“因受我中心技术条件所限，无法完成贵院委托的鉴定事项”进行退案。本院收到退案函后，委托南京医科大学司法鉴定所进行重新鉴定，南京医科大学司法鉴定所收案后发函告知“根据《江苏省高级人民法院关于规范委托鉴定工作的意见》第二十条‘非因鉴定机构原因导致鉴定工作暂缓、终止或者终结需要再行鉴定的，应当由原鉴定机构继续鉴定’及《江苏省高级人民法院关于委托医疗损害鉴定案件有关问题的通知》的有关规定，我所作出不予受理决定”。经本院向上诉人释明，其仍坚持江苏省医学会回避，经各方当事人协商一致，本院依法委托南京金陵司法鉴定所进行鉴定，南京金陵司法鉴定所于2019年7月9日出具退卷函，认为“根据一审判决书，患方对被告一手术记录的真实性提出质疑，在委托重新鉴定过程中，仍然坚持该观点，省医学会为此退回一审期间的重新鉴定委托书及相应材料。贵院在委托我所重新鉴定时，尚无患方对此变更要求的相应材料……我所目前尚无足够专项技术能力，且即使邀请本市医院专家开展鉴定，亦存在被原告和/或被告质疑我所是否坚持公正、科学原则的可能。据此，依照江苏省医疗损害鉴定管理办法相关规定，现将贵院委托书及送鉴材料退回”。另查明，在2017年1月11日（2016）苏0106民初12040号案件的开庭笔录中，周凤武、邢素娟曾将浦口中医院的手术记录作为证据提交，对于浦口中医院举证的封存病历一本，周凤武、邢素娟亦没有异议，同意作为鉴定材料。南京医学会于2017年6月14日出具鉴定意见书，鉴定意见为市中医院、鼓楼医院不存在医疗过错；浦口中医院、军区总院医疗过程有一定缺陷，但与患者死亡不存在因果关系。2017年8月1日，周凤武、邢素娟以“目前无法提交完整的证据，先撤回起诉，等证据搜集全再起诉”为由撤回起诉。本案二审争议焦点为：1．一审法院是否存在严重违反法定程序的情形；2．浦口中医院、市中医院、军区总院、鼓楼医院对于患者周末的死亡是否存在医疗过错、院方的医疗行为与周末的死亡是否有因果关系。本院认为，关于争议焦点一，《中华人民共和国民事诉讼法》规定，原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。上诉人称本案一审的主审法官2018年7月30日下午用微信告知其8月10日上午10点谈话，上诉人用微信回复“没问题”。2018年8月10日上午上诉人如约9时到达南京市鼓楼区人民法院，9时10分左右当事人就位，正式开庭。上诉人认为一审法官告知的是“谈话”，而8月10日上午没有传票告知即把谈话改变为正式开庭属于程序违法。但在2018年8月10日进行开庭时，上诉人周凤武、邢素娟并未提出任何质疑也未申请改期开庭，亦表示对于庭前告知的权利义务清楚，对合议庭成员及书记员均不申请回避，参加庭审、发表意见、提交书面意见并阅笔录签字。一审法院在通知当事人参加庭审诉讼的过程中存在瑕疵，但不构成严重违反法定程序的情形，故对于上诉人要求发回重审的主张，本院依法不予支持。关于争议焦点二，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第七十一条规定：人民法院委托鉴定部门作出的鉴定意见，当事人没有足以反驳的相反证据和理由的，可以认定其证明力。在医疗损害纠纷案件中，涉及医疗机构是否存在过错、医疗过错与患者的损害后果之间是否存在因果关系以及原因力大小问题，专业性较强，医疗损害司法鉴定意见，是具有临床医学知识的专业鉴定人员依照法定程序所作出，具有较强的证明力，因此在无其它证据足以证明其鉴定意见存在错误的情况下，法院应以此作为认定医疗机构是否构成侵权赔偿责任的主要依据。（2016）苏0106民初12040号案件中，上诉人曾就本案所涉的浦口中医院、市中医院、军区总院、鼓楼医院对于患者周末诊疗行为是否存在过错、如有过错，与患者损害后果之间有无因果关系及原因力大小申请南京医学会进行医疗损害司法鉴定。南京医学会作出医损鉴[2017]057号鉴定书，鉴定意见为市中医院、鼓楼医院不存在医疗过错；浦口中医院、军区总院医疗过程有一定缺陷，但与患者死亡不存在因果关系。该鉴定机构具备进行医疗过错鉴定的资质，双方当事人共同抽取的专家听取了双方陈述，鉴定程序合法；专家鉴定组根据医患双方陈述及患者就医时的病历资料，依照医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，运用医学科学原理及规律进行了客观分析和讨论，形成鉴定意见。上诉人对该鉴定意见有异议，认为浦口中医院病历有造假行为，不应作为鉴定材料提交，但在南京医学会进行鉴定前，案涉鉴定材料均经过当事人质证，且上诉人亦表示没有异议，同意作为鉴定材料提交。本案二审中，周凤武、邢素娟申请重新鉴定，其虽同意将浦口中医院的手术记录作为鉴定依据提交鉴定机构，但仍认为该份手术记录未真实反映手术过程，对该证据的真实性存在质疑且坚持江苏省医学会回避，致本案重新鉴定的鉴定机构作退案处理，由此产生的举证不能的后果由周凤武、邢素娟承担。南京医学会分析意见认为浦口中医院的手术记录对切口及术中操作描述不够准确，病历记录有一定缺陷。结合周凤武、邢素娟对于手术记录是否具有真实性的相关陈述，并不能当然确认该份手术记录存在伪造、篡改的情况。侵权人承担损害赔偿责任的构成要件为：存在损害后果、存在侵权行为且侵权人具有过错、损害后果与侵权行为之间具有因果关系。根据现有证据，无法证明浦口中医院、市中医院、军区总院、鼓楼医院对患者周末的诊疗行为存在过错且与其死亡后果之间存在因果关系，一审法院据此认定浦口中医院、市中医院、军区总院、鼓楼医院不承担医疗损害赔偿责任并无不当。综上，周凤武、邢素娟的上诉请求不能成立，依法应予驳回。一审法院认定事实清楚，适用法律正确，本院予以维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费8983元，由上诉人周凤武、邢素娟负担，予以免收。本判决为终审判决。审判长  何建华审判员  宛洪顺审判员  冯婧雅二〇一九年九月二十日书记员  查菲菲