内蒙古自治区赤峰市红山区人民法院民事判决书（2019）内0402民初6006号原告：崔玉生，男，1964年3月26日出生，汉族，中国石油天燃气股份有限公司内蒙古赤峰销售分公司员工，住内蒙古自治区赤峰市红山区。被告：中国平安人寿保险股份有限公司赤峰中心支公司，住所地内蒙古自治区赤峰市新城区。主要负责人：赵伟，经理。委托诉讼代理人：乔光远，内蒙古源生律师事务所律师。原告崔玉生与被告中国平安人寿保险股份有限公司赤峰中心支公司（以下简称平安公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2019年8月22日立案受理，依法由审判员杨宁宁适用简易程序于2019年9月18日公开开庭进行了审理。原告崔玉生、被告平安公司的委托诉讼代理人乔光远到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告崔玉生向本院提出诉讼请求：判令被告给付原告保险金21500元（其中包括意外伤残保险金20000元、意外伤害住院日额保险金1500元）。事实与理由：2019年2月21日13时许，原告在本单位东城加油站检查工作过程中，因踩空台阶将左脚及腰部扭伤，当时未到医院就医，认为只是扭伤，在家自行休养。后因左脚疼痛无法行走及腰部活动受限，于2019年3月13日至赤峰市第二医院进行检查，后转到赤峰上京医院住院进行治疗，住院治疗31天，诊断为：左足第五趾骨骨折；2、腰部扭伤；3、腰间盘突出。经赤峰市人力资源和社会保障局认定为工伤。经赤峰市劳动能力鉴定委员会鉴定为9级伤残。二、2016年11月，原告购买被告鸿运随行两全保险，附加意外伤害住院日额医疗保险和附加鸿运随行意外伤害保险。根据合同约定，被告应按实际住院31天给付原告住院日额医疗保险金4650元，按9级伤残给付原告意外伤残保险金20000元。三、经原告向被告报案申请理赔。被告按住院21天给付原告住院日额医疗保险金3150元（150元×21天），并于2019年5月13日转入原告账户，因病历上其余10天没有医嘱拒绝给付。关于伤残保险金，因不符合该公司伤残标准而拒绝给付，但被告称可以额外给付8000元。被告于2019年8月8日向原告发出理赔通知书，称被保险人本次事故不符合住院日额、意外伤残保险金的给付条件为由拒绝给付保险金，并通知原告如对本次理赔结论有异议，可与被告联系。原告于2019年8月16日到被告处与之沟通，被告称可以通融给付伤残保险金10000元。原告认为，其已购买了被告的保险产品，被告应按保险合同规定，给付被保险人保险金。而不应讨价还价，能不赔就不赔，能少赔就少赔，而应讲究诚信原则，按合同约定不给付其保险金。被告平安公司辩称：根据保险合同约定，如果被保险人发生意外伤害，应按人身意外评定标准及代码作出伤残鉴定。而原告依据的是工伤评残鉴定，鉴定出九级伤残，不符合合同约定。另外，原告于2019年3月15日住院，至3月26日已经不再用药，因此3月26日-4月15日的住院属于不合理的住院，因此请求驳回原告的全部诉讼请求。根据原告提供的保险条款、住院病历、鉴定结论书、工伤认定、理赔决定书，被告提供的鸿运隋行保障计划确认书等上述证据及原、被告的当庭陈述，本院查明如下事实：2016年11月1日，原告崔玉生在被告平安公司处投保了主险平安鸿运随行两全保险，附加平安附加鸿运随行意外伤害保险、平安附加住院日额医疗保险，其中基本保险金10万元，住院日额每日150元。2019年2月21日13时许，原告在工作过程中因踩空台阶将左脚及腰部扭伤，当时未到医院就诊，认为只是扭伤，在家自行休养。后因左足疼痛无法行走及腰部疼痛活动受限，于2019年3月13日至赤峰市二医院进行检查，2019年3月15日转至赤峰上京内分沁专科医院住院治疗，诊断为：1、左足第5跖骨折；2、腰扭伤；3、腰间盘突出，至2019年4月15日出院。2019年4月26日，赤峰市人力资源和社会保障局对崔玉生上述受伤情况进行核实后，认定崔玉生为工伤。2019年7月9日，赤峰市劳务能力鉴定委员会作出赤劳鉴2019年G111号劳务能力鉴定书，认为崔玉生为九级伤残。原告就此次事故所受伤害向被告申请理赔，被告支付原告21天的住院日额保险金3150元，其余10天的住院日额保险金及意外伤残保险金拒绝给付，并于2019年8月8日向原告发出理赔通知书。现原告诉至本院，诉请如前。其中平安附加鸿运随行意外伤害保险条款第1.1保险责任中意外伤残保险金中载明“被保险人因遭受意外伤害，并自事故发生之日起180日内造成《人身保险伤残评定标准及代码》所列伤残条目，我们按本附加险合同约定的基本保险金额乘以该处伤残的伤残等级所对应的保险金给付比例给付意外伤残保险金。保险合同约定，9级伤残的保险金给付比例为20%。本院认为，原、被告之间订立的保险合同系双方当事人真实意思表示，且未违反法律、行政法规的强制性规定，合法有效。双方均应按合同约定履行义务。现双方当事人的主要争议问题为：1、人身保险伤残评定标准是否为免责条款；2、平安人寿公司是否就免责条款尽到提示和明确说明义务；3、原告的后期住院是否符合不合理住院的情形。关于第一个争议问题，根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条第一款：“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法(javascript:SLC(113980,0))第十七条(javascript:SLC(113980,17))第二款规定的‘免除保险人责任的条款’”的规定，涉案保险条款中关于意外伤害发生后应依据《人身保险伤残评定标准及代码》进行伤残评定的约定，属于免除保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。2、关于第二个争议问题，根据《中华人民共和国保险法》第十七条“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”及《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十三条第一款“保险人对其履行了明确说明义务负举证责任”的规定，虽然原告在鸿运随行保险计划确认书上签字，但并无证据证明被告已就该免责条款的概念、内容及其法律后果向投保人作出常人能够理解的解释说明，故该条款不产生效力。在保险期内，原告因工受伤被赤峰劳动能力鉴定委员会鉴定为劳动功能障碍等级九级的事实客观存在，被告对原告因工伤造成的伤残应承担保险责任，应依照保险合同的约定支付原告保险赔偿金为100000元×20%=20000元。关于第三个争议问题，被告对于剩余的十日住院不向原告给付保险金，认为原告为不合理住院，对此原告不予认可。本院认为，根据原告住院时间为31天，虽原告在住院后期未有输液类药品，但医院却一直采取中医理疗并配合各项检查，被告未能提供证据证明此种治疗方式为不合理住院，故被告应按住院31天给付住院日额保险金，扣除已给付的21天，仍应向原告给付保险金1500元。综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条及上述法律之规定，判决如下：被告中国平安人寿保险股份有限公司赤峰中心支公司于本判决生效后十日内给付原告崔玉生保险金21500元；如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费169元（原告已预交），由被告中国平安人寿保险股份有限公司赤峰中心支公司负担，于本判决生效后十日内给付原告。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于赤峰市中级人民法院。审判员 杨宁宁 二○一九年九月二十三日书记员 张仲妍