福建省漳州市芗城区人民法院 民 事 判 决 书 （2019）闽0602民初6842号 原告：游美金，女，1950年3月9日出生，汉族，住漳州市芗城区。 委托诉讼代理人：王芳，福建协兴律师事务所律师。 委托诉讼代理人：翁云芳，福建协兴律师事务所律师。 被告：中国人民人寿保险股份有限公司吉林省分公司，住所地吉林省长春市朝阳区同志街502号。 法定代表人：傅安平，总裁。 第三人：港中旅（厦门）国际旅行社有限公司，住所地厦门市思明区厦禾路1118号501室B单元，统一社会信用代码913502002600627188。 法定代表人：周位茂，总经理。 委托诉讼代理人：洪晓骏，男，系第三人公司职员。 原告游美金与被告中国人民人寿保险股份有限公司吉林省分公司、港中旅（厦门）国际旅行社有限公司人身保险纠纷一案，本院受理后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告游美金的委托诉讼代理人王芳、翁云芳，第三人港中旅（厦门）国际旅行社有限公司的委托诉讼代理人洪晓骏当庭参加诉讼，被告中国人民人寿保险股份有限公司吉林省分公司经本院合法传唤无正当理由拒不到庭。本案现已审理终结。 原告游美金向本院提出诉讼请求：一、判决被告给付原告意外伤害医疗保险金46274.12元；二、判决被告承担本案诉讼费用。事实与理由：2018年11月29日，原告向第三人港中旅（厦门）国贸旅行社有限公司报名参加“东北长白山雪乡双飞六日游”，第三人在中国人民人寿保险股份有限公司吉林省分公司为旅游者投保了团体意外伤害保险（新标准板）-身故保险金、团体意外伤害保险（新标准版）-I类伤残保险金、人保寿险附加意外伤害团体医疗保险（A款）。2018年12月3日，原告在吉林旅游途中不慎滑倒，为方便治疗及家属护理，原告回到漳州前往九0九医院住院手术治疗7天，出院医嘱：术后一年视骨折愈合情况来院取出内固定装置，取出费用约12000元。原告因此为此次意外伤害花去医疗费34274.12元。原告出院后多次与被告联系医疗保险金事宜，被告均以各种理由推诿，拒绝给付。基于以上事实，原告根据《中华人民共和国民事诉讼法》的相关规定，依法向贵院提起诉讼，请求贵院判决如诉所请。 被告中国人民人寿保险股份有限公司吉林省分公司未提供书面答辩意见。 第三人港中旅（厦门）国际旅行社有限公司述称，首先，第三人按照旅游合同第七章条款之地二十三条人身意外伤害保险条款约定，委托吉林省王朝旅行社有限公司为旅游者购买投保团体意外伤害保险，合同已经履行。其次，原告在12月3日当天旅游行程结束，用完晚餐后，当天行程结束后，导游已经告诉所有游客外面冰雪路面比较滑，不建议大家外出，注意安全。原告等三人结伴出酒店房间外出散步，原告在走路中不慎摔倒，导致手腕受伤，导游有询问是否要到医院检查，第三人自始至终跟踪、了解和协商处理善后工作和保险理赔事宜。最后，按照旅游合同第七章违约责任制第十九条其他责任之第二条款，旅游者自行安排活动期间人身、财产权益受到损害的，旅行社在事前已经尽到必要警示说明义务且事后已尽到必要救助义务的，旅行社不承担赔偿责任。 根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下： 1、2018年11月29日，原告等三人与第三人签订《团队境内旅游合同》，参加东北长白山雪乡双飞六日游，时间为2018年11月30日至2018年12月5日，第三人委托吉林省王朝旅行社有限公司为原告购买团体意外伤害保险，保险期间自2018年6月26日至2019年6月25日，保险人数为70人，保费为25842元。 2、涉及本案的保险项目为:1、人保寿险团体意外伤害保险（新标准版）-身故保险金；2、人保寿险团体意外伤害保险（新标准版）-I类伤残保险金；3、人保寿险附加意外伤害团体医疗保险（A款），（免赔额100元，给付比例100%）。人保寿险附加意外伤害团体医疗保险（A款）约定了保险责任，即“被保险人遭受意外伤害，且意外伤害发生之日起180日内，因该意外伤害导致在本公司认可的医院进行必要治疗，本公司就其符合本附加合同签发地社会基本医疗保险支付范围的医疗费用，在扣除本附加合同约定的免赔额后，将其余额按照本附加合同约定的给付比例给付意外伤害医疗保险金，免赔额和给付比例由投保人在投保时与本公司约定，并在保险单或批注单上载明。…若被保险人已经从其他途径（包括社会医疗保险机构、本人工作单位、含本公司在内的任何商业保险机构等）取得补偿，本公司仅对剩余部分按本附加合同的约定承担给付保险金的责任。”；5.1条对“意外伤害”进行了定义,即“指外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到的伤害的客观事件”；5.2条对“本公司认可的医院”进行说明，即“指本公司指定的医院，若本公司没有指定，则指国家卫生部医院等级分类中的二级或二级以上的医院，不包括康复医院或康复病房、精神病院、疗养院、护理院…，意外伤害需急诊救治的不受此限，但经急救病情稳定后，需转入本公司认可的医院进行治疗”；……。 3、2018年12月3日16:30左右，旅游团进入雪乡景区办理入住，入住完毕后，原告在吃完晚餐后外出散步时不慎滑倒，导致胳膊受伤，原告在雪乡的医务室进行包扎处理。2018年12月6日，原告前往中国人民解放军联勤保障部队第九O九医院就诊，诊断为：左桡骨远端粉碎性骨折，尺骨茎突撕脱性骨折，住院手术治疗7天，出院医嘱：术后6周、3个月拍片检查了解骨折愈合情况，根据检查结果决定下一步治疗方案；术后一年左右视骨折愈合情况可来医院手术取出内固定物等等，原告共花费医疗费34274.12元【住院治疗费用33670.21元（其中医保统筹支付26274.44元，其他医保支付6393.53元，个人账户支付7395.77元）；门诊费用603.91元】。 4、2019年4月17日，原告向被告申请理赔，被告向原告赔付1080.54元。 本院认为，原告通过旅行社向被告投保团体意外伤害保险，且已缴纳保险费，保险合同依法成立并生效，被告应在保险责任范围内承担理赔责任。原告主张的各项费用能否获得理赔,应当以保险合同约定和法律规定为据进行判断。本案人保寿险附加意外伤害团体医疗保险（A款）约定了保险责任，若被保险人已经从其他途径（包括社会医疗保险机构、本人工作单位、含本公司在内的任何商业保险机构等）取得补偿，本公司仅对剩余部分按本附加合同的约定承担给付保险金的责任，原告住院共花费医疗费34274.12元，扣除医保统筹支付26274.44元，被告已赔付1080.54元，被告公司应赔偿原告保险金为6919.14元。原告其他诉讼请求，于法无据，不予支持。另原告要求被告支付取出内固定装置费用12000元，因该费用尚未实际发生，应待实际发生后再另行主张。被告中国人民人寿保险股份有限公司吉林省分公司经本院合法传唤，无正当理由拒不到庭参加诉讼，本院依法缺席审理和判决。据此，依照《中华人民共和国保险法》第十条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、第一百四十四条规定，判决如下： 一、被告中国人民人寿保险股份有限公司吉林省分公司应在本判决生效后五日内支付给原告游美金人民币6919.14元。 二、驳回原告游美金其他诉讼请求。 本案受理费956.8元，减半收取478.4元，由原告游美金负担428.4元，被告负担50元。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于福建省漳州市中级人民法院。 审判员      二〇一九年九月二十七日 书记员  郭陈煌 附主要法律条文： 《中华人民共和国保险法》 第十条保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。 投保人是指与保险人订立保险合同,并按照合同约定负有支付保险费义务的人。 保险人是指与投保人订立保险合同,并按照合同约定承担赔偿或者给付保险金责任的保险公司。 《中国人民共和国民事诉讼法》 第六十四条当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。 当事人及其诉讼代理人因客观原因不能自行收集的证据，或者人民法院认为审理案件需要的证据，人民法院应当调查收集。 第一百四十四条被告经传票传唤，无正当理由拒不到庭的，或者未经法庭许可中途退庭的，可以缺席判决。