内蒙古自治区呼伦贝尔市中级人民法院民 事 判 决 书（2019）内07民终1220号上诉人（原审被告）：中国人民财产保险股份有限公司呼伦贝尔市分公司。负责人：闫继业。委托诉讼代理人：崔力智。被上诉人（原审原告）：吴雅杰，女，住内蒙古自治区。上诉人中国人民财产保险股份有限公司呼伦贝尔市分公司（以下简称人保财险公司呼伦贝尔市分公司）与被上诉人吴雅杰健康保险合同纠纷一案，不服内蒙古自治区莫力达瓦达斡尔族自治旗人民法院（2019）内0722民初258号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年8月19日立案后，依法组成合议庭，根据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十九条的规定，经过阅卷、调查和询问当事人，决定不开庭审理，本案现已审理终结。上诉人人保财险公司呼伦贝尔市分公司上诉请求：1.撤销原判，改判上诉人赔偿被上诉人10000元；2.本案一、二审诉讼费用由被上诉人负担。事实和理由：原审判决认定事实错误，应予纠正。一、根据团体女性特定疾病保险分户单的约定，每人保险金额50000元。乳腺原发性癌症（不包括原位癌）的保险金额给付比例为200%；乳腺原位癌的赔付比例为20%。吴雅杰所患疾病依据北京医院的诊断结果应认定为“左乳房高级别导管原位癌”，而不是原发性癌症。一审法院无视该诊断结论按照原发性癌症进行裁判，属于事实认定错误。团体女性特定疾病保险条款“6.5癌症、原位癌及原发性癌症”中明确载明原发性癌症“不包括癌细胞从身体其他部位通过血液、淋巴导管等转移而来的情况”，尽管北京医院病理诊断显示“淋巴结可见转移癌”，但上述保险条款已经明确将通过淋巴转移的癌症排除在原发癌的范畴之外，结合病理图文报告、出院诊断证明，吴雅杰所患癌症虽然有浸润，但属于通过淋巴进行转移的情况，该癌症类型不属于原发性癌症，仍然应当归类为原位癌，按照20%的给付比例进行赔偿。一审判决对原位癌与原发癌分析认定错误。二、根据附加女性特定疾病整容费用保险条款“2.1保险责任”的规定，整容费用的给付前提是病人患的是原发性癌症，不包括原位癌。保险条款与保险合同具有一体性，且条款的制定及备案符合法律规定，对双方当事人具有法律约束力。本案中，被上诉人吴雅杰所患疾病为原位癌，根据保险条款约定，保险公司不赔偿整容费用。综上，请求二审法院支持上诉人的上诉请求，依法改判。被上诉人吴雅杰未作答辩。吴雅杰向一审法院起诉请求：1.要求人保财险公司呼伦贝尔市分公司给付保险金112500元；2.本案诉讼费用由人保财险公司呼伦贝尔市分公司负担。一审法院认定，吴雅杰系莫力达瓦达斡尔族自治旗教研培训中心职工。该中心于2018年3月23日为包括吴雅杰在内的女员工向人保财险公司呼伦贝尔市分公司投保了团体女性特定疾病保险。其中每人保险金额为50000元，等待期60日；乳腺癌的保险金额给付比例为200%；附加女性特定疾病整容费用每人保险金额为12500元。保险期限自2018年3月24日起至2019年3月23日止。吴雅杰于2018年的9月18日在北京医院住院治疗，于2018年9月20日在该院行右乳肿瘤切除+左乳改良根治术+前淋巴结活检，被诊断为左乳高级别导管原位癌、多灶微小浸润性导管癌。一审法院认为，双方争议的焦点是吴雅杰所患疾病是原位癌还是原发癌。中国人民财产保险股份有限公司附加女性特定疾病手术保险条款载明原位癌是指“原位无浸润性的癌症，即恶性肿瘤细胞未穿透基底膜者”，吴雅杰提交的住院病案中病理图文报告、出院诊断证明书均证实其病情已经发生了浸润，属于原发性癌症。吴雅杰投保的保险金额为50000元，乳腺癌保险金额给付比例为200%，女性特定疾病整容费用为12500元。因该保险事故发生在保险期间，现吴雅杰要求人保财险公司呼伦贝尔市分公司给付保险金100000元及整容费用12500元，符合合同约定，应予支持。综上所述，依照《中华人民共和国合同法》第六十条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百五十二条规定，判决：人保财险公司呼伦贝尔市分公司于判决生效后十五日内给付吴雅杰保险赔偿金112500元。案件受理费1275元（已减半收取）由人保财险公司呼伦贝尔市分公司负担。本院二审期间，当事人未提交新证据。二审查明的事实与一审法院认定的事实一致，本院予以确认。另查明，双方订立的保险合同约定，每人保险金额50000元，保险人对乳腺原位癌按每人保险金额的20%给付保险金；对乳腺原位癌以外的乳腺原发性癌症则按200%的比例给付保险金，并附加女性特定疾病整容费用每人保险金额为12500元。本院认为，根据双方订立的保险合同，保险人对乳腺原位癌及乳腺原位癌以外的乳腺原发性癌症适用不同的赔付比例。本案需要查明的关键事实是吴雅杰所患乳腺癌是否是保险合同规定的原位癌，故本案的争议焦点应为吴雅杰所患乳腺癌是否属于合同约定的原位癌范畴。首先，本案系合同纠纷，双方对原位癌范畴的理解，应当严格依据合同解释规则进行。根据《中华人民共和国合同法》第一百二十五条的规定，对合同条款的理解有争议的，应当按照合同所使用的词句、合同的有关条款、合同的目的、交易习惯、以及诚实信用原则，确定该条款的真实意思。双方在涉案保险合同明确约定：“原位癌是指原位无浸润的癌症，即恶性肿瘤细胞未穿透基底膜者。”而吴雅杰提供的出院诊断证明、病理图文报告等证据证明其所患癌症为左乳高级别导管原位癌、多灶微小浸润性导管癌，且左乳前哨淋巴结有转移癌（1/5），即导管原位癌伴多灶微浸润（转移至前哨淋巴结），该状况与涉案保险合同界定的原位癌“原位无浸润”“恶性肿瘤细胞未穿透基底膜者”等特征明显不同，显然超出了保险合同界定的乳腺原位癌范畴，已不符合双方在保险合同条款中约定的乳腺原位癌定义，人保财险公司呼伦贝尔市分公司诉讼主张依据合同约定的乳腺原位癌给付标准，按20%比例支付保险金缺乏依据。其次，即使吴雅杰所患癌症依据肿瘤病理学尚属于原位癌范畴，因双方订立的保险合同中原位癌的释义不包括乳腺原位癌伴微浸润的情形，遵循诚信原则，人保财险公司呼伦贝尔市分公司亦应将乳腺原位癌伴微浸润作为原位癌以外的原发性癌症予以理赔。最后，涉案保险合同为格式条款，合同当事人对原位癌理解有分歧，根据《中华人民共和国合同法》第四十一条的规定，对格式条款的理解发生争议的，应当按照通常理解予以解释。对格式条款有两种以上的解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释。吴雅杰所患癌症是否属于合同约定的原位癌范畴，在没有约定或者约定不明的情况下，人保财险公司呼伦贝尔市分公司作为保险合同格式条款的提供方，应承担不利后果。本院认定吴雅杰所患癌症不属于涉案保险合同约定的乳腺原位癌范畴，人保财险公司呼伦贝尔市分公司应当按照合同约定的保险金额的二倍支付保险金，并按照乳房重建整容费用保险金额给付保险金。关于吴雅杰所患疾病是原发性癌症还是原位癌的问题。原发性癌症与原位癌，两者虽有联系，但不是并列关系，而是包含关系，不具有可比性。原发性癌症是与转移性癌症或继发性癌症相对应的概念，是依据恶性肿瘤原发部位或起源地进行划分的癌症类型。而原位癌一般是指人体正常上皮组织细胞癌变后，癌灶尚未突破基底膜的肿瘤组织，具有一定的局限性，属早期肿瘤，是相对于浸润癌、转移癌而言的，是对恶性肿瘤发展期间进行区分的病理学术语。其与原发性癌症分类标准不同，两者不是并列关系，原发性癌症包括原位癌。双方当事人为此产生争议是对癌症或恶性肿瘤分类的认识错误。上诉人主张吴雅杰淋巴结有转移癌，系转移性癌症，不属于原发性癌症，依据保险合同约定不予理赔。涉案保险险种系针对女性特定疾病而设计的，承保范围为妇科器官原发性癌症。根据其保险标的，保险条款规定原发性癌症“不包括癌细胞从身体其他部位通过血液、淋巴导管等转移而来的情况”，其目的在于将原发部位不是妇科器官的癌症或恶性肿瘤转移至妇科器官而形成的转移性癌症或恶性肿瘤排除于保障范围之外，从而确定保险对象为患妇科器官原发癌的女性。吴雅杰病理诊断淋巴结有转移癌，系乳腺导管癌细胞转移至乳腺前哨淋巴结所致，仍为妇科器官原发性癌症，不是其他器官组织的转移性癌症，故对该上诉理由不予采纳。综上所述，人保财险公司呼伦贝尔市分公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国合同法》第四十一条、第一百二十五条第一款及《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费2350元，由上诉人人保财险公司呼伦贝尔市分公司负担。本判决为终审判决。审判长  薛忠卫审判员  丁 可审判员  刘亚东二〇一九年九月十一日书记员  单志晶附：本案裁判所依据的法律法规1.《中华人民共和国合同法》第四十一条对格式条款的理解发生争议的，应当按照通常理解予以解释。对格式条款有两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释。格式条款和非格式条款不一致的，应当采用非格式条款。第一百二十五条当事人对合同条款的理解有争议的，应当按照合同所使用的词句、合同的有关条款、合同的目的、交易习惯以及诚实信用原则，确定该条款的真实意思。合同文本采用两种以上文字订立并约定具有同等效力的，对各文本使用的词句推定具有相同含义。各文本使用的词句不一致的，应当根据合同的目的予以解释。2.《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；（三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；（四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。