2贵州省贵阳市中级人民法院民 事 判 决 书（2019）黔01民终4817号上诉人(原审被告)：中国平安财产保险股份有限公司深圳分公司，住所地深圳市福田区农林路69号深国投广场1栋7楼。法定代表人：尤程明，该分公司总经理。委托诉讼代理人：刘柳，贵州黔翰律师事务所律师，执业证号：15201201110139270。委托诉讼代理人：胡菲，贵州黔翰律师事务所律师，执业证号：15201201611697150。被上诉人（原审原告）：刘显华，男，1972年3月12日出生，汉族，住贵州省黔西县。委托诉讼代理人：邓明松，北京盈科（贵阳）律师事务所律师，执业证号：15201201410863409。上诉人中国平安财产保险股份有限公司深圳分公司（以下简称平安财保深圳分公司）因与被上诉人刘显华保险合同纠纷一案，不服贵州省贵阳市南明区人民法院（2019）黔0102民初4062号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭审理了本案，本案现已审理终结。平安财保深圳分公司上诉请求：1、撤销原判，依法改判驳回被上诉人的全部诉讼请求；2、本案一、二审诉讼费用由被上诉人承担。事实及理由：1、本案所涉保险合同合法有效，约定的条款对双方当事人有约束力，被上诉人在未取得任何有效操作证的前提下仍进行高空作业违反了合同条款，因此根据合同条款上诉人不应当承担保险金给付责任；2、从事高空作业这一专业且具有高度危险的行业需要操作证，投保人系专业的广告公司，其经营范围包括高空作业，其作为企业法人对高空作业需要操作证属于应知的生活常识，上诉人将该生活常识约定在保险合同内并未违反法律规定；3、签订合同时，上诉人已经书面向被上诉人告知相关免责事由，并以字体加黑加粗显示，一审庭审中被上诉人提供的微信聊天记录恰好证明上诉人对相关条款已尽到提示说明义务。刘显华辩称,保单的特别约定部分字体没有加黑加粗，被上诉人提交的证据证明交付保单时上诉人并未尽到提示说明义务；微信聊天记录显示保险人发送的保险条款并没有包含保险单第四条特别约定“未取得对应的特种作业证书进行特种作业操作引起意外事故，保险公司不承担保险责任”的内容；上诉人没有对免责条款进行提示说明，该条款不发生法律效力。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，请求驳回上诉、维持原判。刘显华向一审法院起诉请求：1、判令被告支付原告保险赔偿金243552.64元；2、诉讼费由被告承担。一审法院认定事实：原告于2016年3月22日起租住在本市云石巷20-1-1-1号。2017年11月6日，贵阳蓝天海洋城际广告传媒有限公司向被告投保了平安团体意外伤害保险，保险合同号码为10560001900388047633，保险期间从2017年11月9日0时0分至2018年11月8日24时0分止，保费合计21400元，投保险种为平安附加意外伤害住院团体收入保障保险、平安附加意外伤害团体医疗保险（B）款、平安团体意外伤害保险，保险责任分别为意外住院津贴、意外住院和门急诊、意外伤害身故和残疾，对应保险金额以每人计分别为36000元、5万元、100万元。该保单为格式保单，所附被保险人清单上列有原告姓名，所列职业为广告招牌架设人员。2017年12月17日，原告在贵阳市金熙府架设广告招牌时从高处坠落致伤，当天被送往贵阳市第一人民医院治疗，入院诊断为：高处坠落伤：1.失血性休克；2.右侧股骨近端骨折；3.右侧髋臼骨折；4.骨盆骨折（右侧耻骨上支、坐骨支骨折）；5.右侧第9-12后肋骨折；6.第1-5腰椎右侧横突骨折；7.右侧骼骨翼骨折；8.左侧腰大肌旁血肿；9.左肾挫伤？10.全身多发软组织挫伤。住院5天后，原告由该院骨科二病区转至该院骨科龙洞堡病区住院，在该病区住院治疗43天后于2018年2月3日出院，出院诊断为：高处坠落伤：1.右侧股骨近端粉碎性骨折；2.左侧胫骨平台骨折（Schatzker分型Ⅳ型）；3.双侧胸腔积液；4.右侧髋臼骨折；5.骨盆骨折（右侧耻骨上支、坐骨支骨折）；6.右侧第9-12后肋骨折；7.第1-5腰椎右侧横突骨折；8.右侧骼骨翼骨折；9.右侧腓骨近端骨折；10.右足拇趾远节趾骨骨折；11.右侧外踝撕脱骨折；12.左侧腰大肌旁血肿；13.双肾挫伤；14.全身多发软组织挫伤。原告于前述住院期间，共产生医疗费用101107.64元。2018年6月25日，原告向贵州医科大学法医司法鉴定中心申请伤残等级鉴定，该鉴定中心参照《人身保险伤残评定标准》，于2018年7月30日作出贵医大司法鉴定中心[2018]临鉴字第3103号《法医临床鉴定意见书》，鉴定意见为：刘显华因外伤致右侧第9-12后肋骨折、右侧髋臼及右股骨近端骨折、左胫骨近端骨折属9级伤残。该次鉴定费用700元。涉案事故发生后，原告于2017年12月19日向被告申请理赔，被告以被保人因从事户外广告安装时坠落受伤，属特种行业，被保人无特种作业操作证；根据保单约定未取得对应的特种作业证书进行特种作业操作引起的意外事故，保险公司不承担保险责任为由拒绝理赔。原告遂诉至法院，提出诉请如前。另，被告出具给投保人贵阳蓝天海洋城际广告传媒有限公司的格式保单文尾印有“特别约定”，内容为“……4.未取得对应的特种作业证书进行特种作业操作引起的意外事故，保险公司不承担保险责任。特种作业的相关定义以国家《特种作业人员安全技术培训考核管理办法》为准……”。一审法院认为，保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。本案争议焦点在于：一、被告拒绝理赔的理由是否成立？二、原告请求被告支付的保险赔偿金额是否合理？关于焦点一，被告以被保人因从事户外广告安装时坠落受伤，属特种行业，被保人无特种作业操作证；根据保单约定未取得对应的特种作业证书进行特种作业操作引起的意外事故，保险公司不承担保险责任为由拒绝理赔。根据《中华人民共和国保险法》第十七条之规定，“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”涉案格式保单虽确实印有“未取得对应的特种作业证书进行特种作业操作引起的意外事故，保险公司不承担保险责任”的特别约定，但被告并未举证证明已就该限制被保险人权利的免责条款对投保人进行过充分的提示、说明，故根据《最高人民法院关于适用的解释》第九十条“当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果”之规定，认定被告未向投保人提示、说明免责条款对其权利的限制，故该免责条款的效力不及于原告，被告拒绝理赔的理由不成立。关于焦点二，因被告拒绝理赔的理由不成立，原告有权请求被告支付保险赔偿金，但应以保险合同约定的保险金额为限。具体为：1.意外住院津贴，根据原告住院天数和受伤情况，原告请求的住院伙食补助费、营养费和护理费应确定为13025元，该金额未超出被告的保险范围，在该项下予以支持；2、意外住院和门急诊，因原告实际支出医疗费已超过保险金额，确定在该项下支持5万元；3、意外伤害身故和残疾，根据原告伤情经鉴定为9级伤残和原告实际居住在城镇的事实，原告请求的残疾赔偿金126368元未超出被告的保险范围，确定在该项下予以支持。原告其余请求超出被告的承保范围，不予支持。综上，对原告诉请有理部分，予以支持，确定被告应支付原告保险赔偿金189393元。据此，依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条,以及《最高人民法院关于适用的解释》第九十条之规定，判决：一、被告中国平安财产保险股份有限公司深圳分公司于判决生效之日起十日内支付原告刘显华保险赔偿金189393元；二、驳回原告刘显华其余诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费减半收取2477元，由被告中国平安财产保险股份有限公司深圳分公司负担。二审中，当事人没有提交新证据。经二审审理查明的事实与原判决认定的事实一致。上述事实有当事人陈述、保险单、医疗费发票、司法鉴定意见书、贵阳市急救中心证明等证据在卷佐证，并经庭审质证，本院予以确认。本院认为，贵阳蓝天海洋城际广告传媒有限公司为被上诉人刘显华等人向上诉人平安财保深圳分公司投保的平安团体意外伤害保险的保险合同依法成立，被上诉人刘显华在被保险人名单内。保险期限内被上诉人刘显华发生意外事故，上诉人平安财保深圳分公司应按约对被保险人即被上诉人刘显华承担赔偿责任。关于上诉人平安财保深圳分公司提出应根据免责条款免除其赔偿责任的问题。根据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”,《最高人民法院关于适用若干问题的解释》（二）第十一条“保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务”之规定，保险人与投保人签订合同之前或者签订保险合同之时，对于保险合同所约定的免责条款，除了在保险单上提示投保人注意外，还应当对有关免责条款的概念、内容及其法律后果等以书面或者口头形式向投保人或者代理人作出解释，以使投保人明了该条款的真实含义和法律后果。上诉人平安财保深圳分公司提出应根据保单上特别约定部分载明的“未取得对应的特种作业证书进行特种作业操作引起的意外事故，保险公司不承担保险责任。特种作业的相关定义以国家《特种作业人员安全技术培训考核管理办法》为准”内容免除其赔偿责任，但该条款的内容属于限责或者免除保险人责任的条款，上诉人平安财保深圳分公司作为保险人在订立合同时适用该格式条款需作明确说明及解释。本案中，上诉人平安财保深圳分公司对该条款字体未作加粗加黑处理，上诉人平安财保深圳分公司亦未提供证据证明其对投保人就该免责条款进行了提示和明确解释，故该条款不产生效力，上诉人平安财保深圳分公司提出的该上诉理由不成立，本院不予采信。关于赔偿金额的问题。因双方当事人对一审判决认定的保险金额189393元无异议，对此，本院予以确认。上诉人平安财保深圳分公司应支付被上诉人刘显华的保险赔偿金为189393元。综上所述，平安财保深圳分公司的上诉请求均不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费4954元，由中国平安财产保险股份有限公司深圳分公司负担。本判决为终审判决。审判长  刘永菊审判员  杨 坤审判员  叶黔山二〇一九年九月十九日法官助理张玉梅书记员肖绚