广东省云浮市中级人民法院民 事 判 决 书（2019）粤53民终882号上诉人（原审被告）：中国人寿财产保险股份有限公司云浮市罗定支公司。住所地：罗定市。负责人：顾湛彬，该公司总经理。委托诉讼代理人：邱仲毅，中国人寿财产保险股份有限公司云浮中心支公司员工。被上诉人（原审原告）：黄学毛，男，汉族，1964年12月31日出生，住罗定市。上诉人中国人寿财产保险股份有限公司云浮市罗定支公司（以下简称保险公司）因与被上诉人黄学毛保险合同纠纷一案，不服罗定市人民法院（2019）粤5381民初1130号民事判决，向本院提起上诉。本院立案后，依法组成合议庭审理了本案。本案现已审理终结。上诉人保险公司上诉请求：1.依法撤销一审判决；2.判决上诉人向被上诉人支付的保险金数额为20246.06元；3.—审、二审诉讼费用由被上诉人承担。事实和理由：2018年08月17日17时,被上诉人驾驶粤Ｗ×××××号小型客车行驶至肇庆市××北路由××南行驶，当行驶至肇庆市××北路风华路口至佛山山庄路口处，因不小心驾驶，与林某1驾驶的粤Ｈ×××××驾驶的二轮摩托车发生碰撞，造成两车损坏、林某1受伤的事故。交警部门的责任认定结果：肇庆市公安局交通警察支队第一大队作出第441202120180000383号《道路交通事故认定书》，认定被上诉人承担该次事故的全部责任。事故后，伤者林某1于2018年08月17日被肇庆市中医院收入住院治疗，于2018年09月11日出院，出院诊断为：1、脑震荡；2、上唇贯穿伤；3、全身多处软组织挫伤；4、冠心病；5、高血压病；6、心脏支架术后；7、右上肺不张；8、上右第3牙松动；9、2型糖尿病。其中冠心病、高血压病、心脏支架术后、2型糖尿病属于伤者林某1事故前已经存在的诊断，并非事故导致的。《中华人民共和国道路交通安全法》第七十六条规定：“机动车发生交通事故造成人身伤亡、财产损失的，由保险公司在机动车第三者责任强制保险责任限额范围内予以赔偿；……。”故在本次事故中冠心病、高血压病、心脏支架术后、2型糖尿病，四项诊断均不属于交通事故造成人身伤亡的范围。该部分产生的医疗费应予以扣除。而且，根据《关于广东省道路交通事故损害赔偿标准的纪要（粤高法〔2018〕39号）》附件1的医疗费计算方法：医疗费超出1万元的，按交强险合同约定扣除非医保项目费用。故该部分医疗费也应予以扣除。为维护上诉人的合法权益，恳请二审法院依法改判。被上诉人黄学毛辩称：一审认定事实清楚，证据充分，适用法律正确，处理程序合法。相反，上诉人作为大公司故意未出席论证于法庭，却以拖延履行和浪费执法资源的通常手法、伎俩，提出毫无理由依据的上诉，是不可取的。原审认定事实如下：2018年8月17日17时34分，黄学毛驾驶车牌号码为粤Ｗ×××××号的小型客车在打灯变道右侧使入路口时，与同道后行的林某1驾驶的粤Ｈ×××××号二轮摩托车为发生碰擦，造成林某1失衡侧倒受伤及两车损坏的交通事故。公安局交通警察大队于2018年8月30日作出第441202120180000383号《道路交通事故认定书》，认定黄学毛承担事故的全部责任，林某1不承担事故责任。粤Ｗ×××××号小型普通客车属黄学毛其本人所有，该车在上诉人保险公司处投保了交强险及商业第三者险（保额50万元）加不计免赔，事故发生在保险期限内。事故发生后，被上诉人报了保险公司方派员到场，伤者林某1即被送往医院住院治疗，公司已对此事故进行了相应的知情并核定，伤者至2018年9月11日出院，共用去医疗费23683.40元（有院方出具的医药费发票为实），该医药费用已由黄学毛为伤者作出全部垫付。公司却至今未履赔该限额医药费。综上，被保险人因交通事故责任并向受害方代为垫付的医药费未超出规定的限额（交强险及商业险），应由上诉人公司作出支付是合理合法的。上诉人的上诉请求对医药费作部分减付无依据、不成立，二审应予以驳回上诉。被上诉人黄学毛向一审法院起诉请求：1.判令保险公司支付黄学毛代为垫支的医疗费用23683.40元；2、本案诉讼费由保险公司承担。一审法院认定事实：2018年8月17日17时34分，黄学毛驾驶车牌号码为粤Ｗ×××××号的小型客车在西江北路由北往南行驶至肇庆市××北路风华路口至佛山山庄路口100米（肇庆民生眼科医院前）变更车道过程中，与林某1驾驶车牌号为粤Ｈ×××××号的二轮摩托车发生碰撞，造成林某1受伤及两车损坏的交通事故。肇庆市公安局交通警察支队第一大队于2018年8月30日作出第441202120180000383号《道路交通事故认定书》，认定黄学毛承担事故的全部责任，林某1不承担事故责任。黄学毛驾驶的粤Ｗ×××××号小型普通客车属其本人所有，该车在保险公司处投保了交强险及商业第三者险（保额50万元）加不计免赔，事故发生在保险期限内。事故发生后，林某1即被送往肇庆市中医院住院治疗，至2018年9月11日出院，共用去医疗费23683.40元。该费用已由黄学毛全部垫付。一审法院认为：本案属保险合同纠纷，一审法院立案时将案由定为财产保险合同纠纷有误，应予更正。黄学毛已向保险公司购买了交强险及商业第三者责任险（保额50万元）加不计免赔，事故发生在保险期限内，且黄学毛在本次事故中承担全部责任。根据《中华人民共和国保险法》第六十五条第三款的规定，责任保险的被保险人给第三者造成损害，被保险人未向该第三者赔偿的，保险人不得向被保险人赔偿保险金。换言之，被保险人已向该第三者赔偿的，保险人应当向被保险人赔偿保险金。现黄学毛已向本次事故的伤者林某1赔偿了医疗费23683.40元，故其请求保险公司赔偿该23683.40元的主张，理据充分，一审法院予以支持。保险公司经一审法院传票传唤不到庭参加诉讼，本案依法缺席判决。一审法院根据《中华人民共和国保险法》第六十五条第三款及《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十四条的规定，判决：由保险公司于判决发生法律效力之日起十日内赔偿保险金23683.40元给黄学毛。案件受理费196元，由保险公司负担。在本案二审期间，双方当事人均没有提交新的证据。经审理查明，一审法院查明的事实属实，本院予以确认。本院认为，本案是保险合同纠纷。本案中，林某1在事故发生后被送往肇庆市中医院住院治疗，共用去医疗费23683.40元。根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条第一款：“医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的，应当承担相应的举证责任”的规定，上诉人对治疗费有异议，应举证证明肇庆市中医院对林某1的治疗过程中存在不必要和不合理的情况。但是上诉人并未提交相应的证据，故本院对上诉人提出的应当扣除伤者林某1因治疗自身原有疾病所产生医疗费的主张不予采纳。此外，上诉人主张应扣除非医保项目费用的理据不足，本院对此亦不予采纳。综上所述，上诉人保险公司的上诉理由不成立，对于其上诉请求本院不予支持。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，符合法定程序，依法应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。本案二审案件受理费392元，由上诉人中国人寿财产保险股份有限公司云浮市罗定支公司负担。本判决为终审判决。审判长 陈 容审判员 陈洁涛审判员 李婉婉二〇一九年九月二日书记员 王怡欢附：相关法律、法规及司法解释条文《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的，应当承担相应的举证责任。医疗费的赔偿数额，按照一审法庭辩论终结前实际发生的数额确定。器官功能恢复训练所必要的康复费、适当的整容费以及其他后续治疗费，赔偿权利人可以待实际发生后另行起诉。但根据医疗证明或者鉴定结论确定必然发生的费用，可以与已经发生的医疗费一并予以赔偿。《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；（三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；（四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。