广东省湛江市中级人民法院民 事 判 决 书（2019）粤08民终2093号上诉人（原审被告）：遂溪县人民医院。住所地：广东省遂溪县遂城镇中山路156号。法定代表人：张卓军。委托诉讼代理人：杨庭强，广东万维律师事务所律师。委托诉讼代理人：张兴，男，汉族，1962年08月07日出生，住广东省遂溪县。遂溪县人民医院职工。被上诉人（原审原告）：郑洁琼，女，汉族，1991年4月24日出生，现住广东省遂溪县。被上诉人（原审原告）：陈宏伟，男，汉族，1988年9月12日出生，住广东省遂溪县。郑洁琼、陈宏伟的共同委托诉讼代理人：郑日光，男，汉族，1964年2月6日出生，住广东省遂溪县。郑洁琼的父亲。上诉人遂溪县人民医院因与被上诉人郑洁琼、陈宏伟医疗损害责任纠纷一案，不服广东省遂溪县人民法院作出的（2018）粤0823民初2067号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年6月18日立案后，依法组成合议庭审理了本案。上诉人遂溪县人民医院的委托诉讼代理人杨庭强、张兴，被上诉人郑洁琼、陈宏伟及其共同委托诉讼代理人郑日光到庭参加诉讼。本案现已审理终结。遂溪县人民医院上诉请求：一、采信广东中鼎司法鉴定中心作出的司法鉴定意见。二、撤销一审判决主文第一项，改为“遂溪县人民医院于判决发生法律效力后十五日内给原告郑洁琼、陈宏伟支付赔偿款400798.07元”，即不服金额416638.46元=817436.53元一400798.07元。三、一审案件受理费6642.63元改为由郑洁琼、陈宏伟负担4432.31元，遂溪县人民医院承担4432.31元。四、广东中鼎司法鉴定中心的病理检验费、司法鉴定费用30200元由郑洁琼、陈宏伟负担15100元，遂溪县人民医院承担15100元。事实与理由：1、遂溪县人民医院的医疗行为基本符合诊疗技术规范、常规。医生反复介绍患儿病情可能出现的风险、建议家属转新生儿科观察。但患儿家属表示自行承担风险，拒绝转新生儿科，要求留产科观察。家属未诉患儿出现面色发绀、呼吸困难等症状。医生抢救措施正确，符合《妇产科学》关于新生儿的抢救原则和规范。经病理检验，新生儿系肺透明膜病变致死亡。2、患儿死亡的主要原因不在遂溪县人民医院。郑洁琼怀孕后，没有定期产检，致使胎儿出现早产症状未能及时得到纠正。在妊娠未足月而孕妇出现阵痛的情况下，又未及时入院进行安胎治疗，产后拒绝把婴儿转新生儿科治疗。患儿病情严重，经与家属沟通介绍病情后，家属拒绝安胎、转院，且放弃治疗，并愿意自行承担后果（见病情沟通记录、抢救记录）。根据《侵权责任法》第六十条第一款第（一）项、第（二）项的规定，遂溪县人民医院不承担赔偿责任。3、一审法院重新委托医疗损害鉴定，缺乏法律依据，属程序违法。郑洁琼、陈宏伟没有提出明确的异议内容和理由，其提供的资料也不足以推翻广东中鼎司法鉴定中心的鉴定意见，广东中鼎司法鉴定中心的鉴定意见依法应当予以采信，作为赔偿责任的依据。遂溪县人民医院充其量仅承担50%的赔偿责任。4、即使采信广东通济司法鉴定中心的鉴定意见，一审法院认定遂溪县人民医院承担90%的经济损失和确定45000元的精神损害抚慰金过高。本案死亡患者是新生儿，实际的损害后果应区别成年患者。根据广东中鼎司法鉴定中心的鉴定意见，遂溪县人民医院仅承担50%的赔偿责任，15000元的精神损害抚慰金。5、一审法院认定案件受理费和其他诉讼费用的承担比例不合理。根据广东中鼎司法鉴定中心的鉴定意见，双方应当各自承担一审案件受理费6642.63元的50%，即各承担3321.31元。为诉讼查明事实，广东中鼎司法鉴定中心的病理检验费、医疗损害司法鉴定费用30200元，属于其他诉讼费用，依法应由双方共同承担。但一审法院对此30200元没有作出承担的决定，请求二审法院予以纠正，一并作出双方各自承担15100元的决定。综上，请求二审法院查明事实，公正判决。郑洁琼、陈宏伟答辩称：1、一审法院采信二次鉴定《广东通济司法鉴定中心》意见书正确。广东通济司法鉴定中心作为第二次司法鉴定机构进行鉴定，材料送达，双方听证会、鉴定程序、鉴定结果都合情合理合法，应予采信。广东中鼎司法鉴定中心所作鉴定意见参与度定性在50%错误。根据医疗过错参与度的划分，平等责任司法鉴定所应当确认在41%-60%之间，不能定性为50%。本案造成女婴死亡的严重后果，认定50%责任过轻。2、遂溪县人民医院存在以下错误。（1）产前告知不够全面。（2）对高危儿注意力不足。（3）判断错误、违规操作。（4）工作程序颠倒，预防措施不起作用。（5）疏忽大意，对早产儿没做有关的实验室检查。（6）责任心不强、工作不到位、对患者家属数次反映女婴异常毫不重视，多次错过抢救时间和机会。3、一审法院认定郑洁琼、陈宏伟的损失数额正确。根据《广东通济司法鉴定中心》意见书，遂溪县人民医院承担90%赔偿责任合理。综上，一审法院认定事实清楚，程序合法，适用法律正确。请求二审法院驳回遂溪县人民医院的上诉请求，维持原判。郑洁琼、陈宏伟向一审法院起诉请求：1、遂溪县人民医院赔偿郑洁琼、陈宏伟948526.14元（包括：医疗费3901.64元；死亡赔偿金819500元；办理丧葬事期间的交通费、误工费及食宿费9500元；丧葬费46784.50元；精神损害抚慰金50000元；鉴定费18840元）；2、本案诉讼费由遂溪县人民医院承担。一审法院查明事实：郑洁琼与陈宏伟系夫妻。郑洁琼于2018年3月16日因孕36周，腹阵痛2小时入住遂溪县人民医院，在当天06：20分娩出一活女婴，该女婴于2018年3月17日因四肢冰冷，全身发绀，经抢救无效后死亡，诊断为：1.孕1产1孕36周LOA早产头位顺产；2.早产儿死亡（1）早产儿胃食管反流？（2）早产儿肺透明膜病变？3.早产儿先天畸形-先天隔（膈）疝？。在分娩前，医院与郑洁琼、陈宏伟及家属沟通后其拒绝转上级医院，放弃安胎，要求自然阴道分娩，告知可能出现早产儿生存力低，新生儿××、肺不张、新生儿窒息甚至抢救无效、继发新生儿脑瘫、早产儿转儿科或上级医院等，不得责任医生，自己负责、签字为郑洁琼拒绝转上级医院、放弃安胎、要求自然阴道分娩，同意承担以上风险。2018年3月16日5时16分签字确认。新生儿出生时，发育正常，呼吸自然，枕额周径34cm，身长50cm，体重3000g，Apgar评分表出生1分钟、5分钟、10分钟评10分。新生儿护理记录：2018年3月16日，07：00、11：00、17：00、22：00的心率均为140次/分，呼吸均为40次/分，反应正常，母乳喂养，吸吮力强，肤色正常。2018年3月17日，04：44患儿四肢冰冷，全身发绀，即拍背，胸外按压，无反应，即抱至新生儿科，报告值班医生。经过一系列抢救，06：42心电图提示全心停搏，再次与家属沟通后，放弃抢救，宣告临床死亡。医院护士站监控记录：2018年3月16日，21：45：42-21：46：07家属到护理站与当班护士沟通，未见有特殊处置；21：48：00-21：48：40家属抱婴儿到护理站给护士检查，护士查看患儿后，家属抱回病房，未见特殊处理；23：42：00-23：42：32家属到护理站与当班护士沟通，未见有特殊处置；23：45：05-23：45：10到护理站与当班护士沟通，未见有特殊处置。双方委托广东中鼎司法鉴定中心分别作出鉴定意见书（【2018】病鉴字第689号）鉴定意见：郑洁琼之婴符合新生儿呼吸窘迫综合征（新生儿肺透明膜病）导致急性呼吸衰竭而死亡。粤中鼎司鉴中心【2018】医鉴字第1534号广东中鼎司法鉴定中心鉴定意见书鉴定意见：遂溪县人民医院的医疗行为存在过错，相关医疗过错因素是导致郑洁琼之婴损害结果中的原因力为同等因素较为适宜合适，建议其医疗过错参与度为50%。郑洁琼、陈宏伟对上述的评定参与度不服，认为过低。本案在审理过程中，郑洁琼、陈宏伟申请重新鉴定。经一审法院审查同意委托广东通济司法鉴定中心鉴定，该鉴定中心于2019年4月9日作出鉴定意见：遂溪县人民医院对郑洁琼和郑洁琼之女的医疗行为存在过错，与郑洁琼之女的死亡存在因果关系，原因力大小为主要因素，参与度为61—90%。郑洁琼、陈宏伟用去鉴定费18840元。郑洁琼、陈宏伟系城镇居民。本案中郑洁琼之婴在2018年3月21日17时左右火化。遂溪县人民医院垫付丧葬费30000元。上述事实有双方提供的证据、司法鉴定意见书及庭审笔录在卷佐证，足以认定。再查明，2017年广东省全省（一般地区）城镇居民人均可支配收入40975元/年、人均消费支出30198元/年、国有单位在岗职工年平均工资93569元/年。一审法院认为，本案是医疗损害责任纠纷。经一审法院委托广东通济司法鉴定中心作出的《鉴定意见书》认为医方存在对郑洁琼产前告知不够全面的过错；对郑洁琼之女的医疗行为存在未转入新生儿科、医生没有进行查房、护士不向医生汇报病情等过错。以上这些过错与郑洁琼之女的死亡存在因果关系，医方应承担责任，原因力大小为主要因素，参与度为61-90%。粤通司鉴中心【2018】医鉴字第41号《司法鉴定意见书》，合法有效，具有证据资格及证明力，予以确认。根据该《司法鉴定意见书》的意见，应由遂溪县人民医院承担90%的赔偿责任。遂溪县人民医院抗辩称郑洁琼、陈宏伟没有提供明确的异议内容和理由，应当不得重新申请委托鉴定。郑洁琼、陈宏伟却申请法院委托重新鉴定，不符合法律规定。根据《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》（法释【2017】20号）第十五条第二款规定，郑洁琼、陈宏伟对双方共同委托的鉴定意见有异议，并提供相关资料证明，经审查后，同意郑洁琼、陈宏伟申请重新鉴定，符合法律规定，故对该抗辩不予采信。关于郑洁琼、陈宏伟的损失赔偿范围和标准，参照《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》和《广东省2018年度人身损害赔偿计算标准》等法律司法解释的规定和事实依据，认定郑洁琼、陈宏伟损失如下：1、医疗费。根据《解释》第十七条第一款、第二款、第十九条的规定，郑洁琼及郑洁琼婴在遂溪县人民医院住院治疗共用去的医疗费个人缴费2471.64元，有郑洁琼、陈宏伟提供《医疗收费发票》等证据予以佐证。对郑洁琼及郑洁琼婴共用去医疗费为2471.64元予以确认，超出认定的部分不予支持。2、死亡赔偿金。郑洁琼、陈宏伟为城镇居民户口，本案中郑洁琼之婴死亡时年龄1天，死亡赔偿金为819500元（40975元/年×20年）3、本案中郑洁琼之婴亲属处理丧葬事宜的交通费、误工费及食宿费等费用，郑洁琼、陈宏伟虽然未提供相关证据佐证，但结合处理医疗事故的人员路程、地点、时间等综合因素考虑，参照《解释》第十七条的规定，郑洁琼、陈宏伟主张9500元，酌情支持4000元，超出部分不予支持。4、丧葬费。认定丧葬费为46784.5元（93569元/年÷12个月×6个月）。5、鉴定费。郑洁琼、陈宏伟支出鉴定费18840元，属合理合法支出，予以支持。6、精神损害抚慰金。本案中因郑洁琼之婴的死亡与遂溪县人民医院存在医疗过错有关系，给郑洁琼、陈宏伟带来极大的精神痛苦，根据《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》的规定，精神损害抚慰金酌情确定为45000元。根据遂溪县人民医院的过错的参与度为90%，遂溪县人民医院应当赔偿郑洁琼、陈宏伟的1-5项的损失为802436.53元（891596.14元×90%），加上精神损害抚慰金45000元，合计847436.53元。扣除遂溪县人民医院已支付的30000元，遂溪县人民医院还应赔偿郑洁琼、陈宏伟817436.53元（847436.53元-30000元）。一审法院依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第五十四条、《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第十五条、《广东省高级人民法院关于人民法院委托医疗损害鉴定若干问题的意见（试行）》第十七条、第二十四条第二款、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十七条、第二十九条、第三十五条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、《最高人民法院关于适用的解释》第九十条及参照《广东省2018年度人身损害赔偿计算标准》的规定，判决如下：一、限遂溪县人民医院于判决发生法律效力之日起十日内给郑洁琼、陈宏伟支付赔偿款817436.53元。如果未按判决指定的期间履行给付义务的，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。二、驳回郑洁琼、陈宏伟的其他诉讼请求。案件受理费简易程序减半收取为6642.63元，由郑洁琼、陈宏伟负担918.03元，遂溪县人民医院负担5724.60元。本院二审期间，当事人没有提交新证据。对当事人二审争议的事实，本院认定如下：原审判决查明的事实清楚，予以确认。本院认为：本案属医疗损害责任纠纷。根据各方当事人在二审中的上诉、答辩理由，本案二审争议的焦点问题是：一、遂溪县人民医院赔偿责任如何认定。二、鉴定费由谁承担。关于遂溪县人民医院赔偿责任如何认定的问题。依照《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十一条关于“人民法院应当依照下列原则确定举证证明责任的承担，但法律另有规定的除外：（一）主张法律关系存在的当事人，应当对产生该法律关系的基本事实承担举证证明责任；（二）主张法律关系变更、消灭或者权利受到妨害的当事人，应当对该法律关系变更、消灭或者权利受到妨害的基本事实承担举证证明责任。”的规定，郑洁琼、陈宏伟主张遂溪县人民医院对其新生婴儿存在侵权，应承担侵权基本事实的举证责任。即应对损害结果、医院诊疗行为与损害结果具有因果关系等基本事实承担举证责任。为证明其诉讼主张，郑洁琼、陈宏伟提供了医疗记录，证明了其新生婴儿在诊疗过程中死亡。对于死亡的原因，经一审法院委托，广东中鼎司法鉴定中心作出鉴定意见，评定郑洁琼的婴儿符合新生儿呼吸窘迫综合征（新生儿肺透明膜病）导致急性呼吸衰竭而死亡。双方没有异议。对于死亡结果与遂溪县人民医院诊疗行为是否存在因果关系及原因力大小的问题，经双方申请，一审法院委托，广东中鼎司法鉴定中心作出鉴定意见，评定遂溪县人民医院的医疗行为存在过错，相关医疗过错因素是导致郑洁琼之婴损害结果中的原因力为同等因素较为适宜合适，建议其医疗过错参与度为50%。郑洁琼、陈宏伟对该鉴定意见不予认可，申请重新鉴定。后经一审法院同意并委托，广东通济司法鉴定中心评定遂溪县人民医院对郑洁琼和郑洁琼之女的医疗行为存在过错，与郑洁琼之女的死亡存在因果关系，原因力大小为主要因素，参与度为61—90%。一审法院据此认定遂溪县人民医院对涉案损失承担90%的赔偿责任。遂溪县人民医院认为一审法院认定由其承担的责任过重，提起上诉。依照《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第十六条关于“对医疗机构及其医务人员的过错，应当依据法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范进行认定，可以综合考虑患者病情的紧急程度、患者个体差异、当地的医疗水平、医疗机构与医务人员资质等因素。”的规定，遂溪县人民医院的过错，本院综合郑洁琼、陈宏伟婴儿当时病情的紧急程度、个体差异、当地医疗水平及医疗机构、医务人员的资质等情况进行审查。医疗机构、医务人员资质以及当地医疗水平问题双方无争议，不作审查。结合本案的具体情况，郑洁琼、陈宏伟婴儿出生前，双方均对郑洁琼36周孕龄的事实知情，遂溪县人民医院建议郑洁琼转上级医院、进行安胎，并告知可能出现早产儿生存风险、转儿科或上级医院等，郑洁琼对遂溪县人民医院的建议予以拒绝。但郑洁琼当时的孕龄已达36周，婴儿出生时评分10分，呼吸自然、无窒息，未显示有其他异常，医嘱亦说明作新生儿的常规护理即可。遂溪县人民医院作为专门的医疗机构，对早产儿的后续护理问题，应具有较产妇及产妇家属更专业的认知和更高的注意义务。婴儿出生后，没有资料显示医方建议婴儿转新生儿科护理，亦没有医生查房，婴儿死亡前几个小时郑洁琼方几次抱小孩寻求医方帮助时，未见任何相应处置措施，明显未尽注意义务，错失救治婴儿的时机。郑洁琼、陈宏伟婴儿死亡的损害后果主要由遂溪县人民医院的过错行为造成。参照《广东省高级人民法院关于人民法院委托医疗损害鉴定若干问题的意见》第十七关于“医疗过错行为通常情况下会导致损害后果的，应认定医疗过错行为与损害后果具有因果关系。医疗过错行为在损害后果中的原因力大小可分为：（一）全部因素，指损害后果完全由医疗过错行为造成，参与度为91%-100%；（二）主要因素，指损害后果主要由医疗过错行为造成，其他因素起次要作用，参与度为61%-90%；（三）同等因素，指损害后果由医疗过错行为和其他因素共同造成，参与度为41%-60%；（四）次要因素，指损害后果主要由其他因素造成，医疗过错行为起次要作用，参与度为21%-40%；（五）轻微因素，指损害后果绝大部分由其他因素造成，医疗过错行为起轻微作用，参与度为1%-20%；（六）无因果关系，指损害后果全部由其他因素造成，参与度为0。”的规定，应认定广东通济司法鉴定中心鉴定意见的证明力。但对于赔偿责任的承担，应结合医患双方的过错程度，在双方对死因鉴定意见无异议的情况下，应认定郑洁琼、陈宏伟婴儿患有新生儿肺透明膜病的事实，该病症本来已存在，并非因未及时施救而引发，且亦存在遂溪县人民医院曾建议郑洁琼转上级医院、进行安胎，但郑洁琼予以拒绝的事实，故认定郑洁琼、陈宏伟方自身承担30%的责任较为合理。一审法院对遂溪县人民医院赔偿责任的认定比例过高，根据本案的实际情况，本院予以调整。郑洁琼、陈宏伟涉案损失共计891596.14元。由遂溪县人民医院承担624117.3元（891596.14元×70%），加上精神损害抚慰金45000元，共计669117.3元，扣除遂溪县人民医院已支付的30000元，遂溪县人民医院还应赔偿郑洁琼、陈宏伟639117.3元（669117.3元-30000元）。关于鉴定费应由谁承担的问题。一审法院同意郑洁琼、陈宏伟的重新鉴定申请后，遂溪县人民医院未提出反对意见，视为认同郑洁琼、陈宏伟的申请。根据本案的具体情况，依照《诉讼费用交纳办法》第二十九条关于“诉讼费用由败诉方负担，胜诉方自愿承担的除外。部分胜诉、部分败诉的，人民法院根据案件的具体情况决定当事人各自负担的诉讼费用数额。共同诉讼当事人败诉的，人民法院根据其对诉讼标的的利害关系，决定当事人各自负担的诉讼费用数额。”的规定，广东中鼎司法鉴定中心鉴定费30200元，由遂溪县人民医院承担21140元，郑洁琼承担9060元。广东通济司法鉴定中心的鉴定费18840元，由遂溪县人民医院承担13188元，郑洁琼承担5652元。故鉴定费共计49040元，由遂溪县人民医院承担34328元，郑洁琼承担14712元。一审法院未在判决中说明鉴定费负担情况不当，本院予以纠正。综上所述，遂溪县人民医院上诉请求部分成立，应予部分支持；一审判决认定事实清楚，但实体处理部分欠妥，应予部分改判。依照《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第十六条、《诉讼费用交纳办法》第二十九条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项规定，判决如下：一、撤销广东省遂溪县人民法院（2018）粤0823民初2067号民事判决第二项；二、变更广东省遂溪县人民法院（2018）粤0823民初2067号民事判决第一项为：限遂溪县人民医院于判决发生法律效力之日起十日内给郑洁琼、陈宏伟支付赔偿款639117.3元。三、驳回郑洁琼、陈宏伟的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行金钱给付义务的，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费简易程序减半收取为6642.63元，由郑洁琼、陈宏伟负担918.03元，遂溪县人民医院负担5724.60元；鉴定费49040元，由遂溪县人民医院负担34328元，郑洁琼负担14712元。二审案件受理费7549.57元，由遂溪县人民医院负担6039.57元，由郑洁琼负担1510元。本判决为终审判决。审判长  杨伟玲审判员  陈志韧审判员  梁 旗二〇一九年九月十二日法官助理黄沛婷书记员陈彩华附：相关法律条文《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；（三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；（四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第四条下列侵权诉讼，按照以下规定承担举证责任：（一）因新产品制造方法发明专利引起的专利侵权诉讼，由制造同样产品的单位或者个人对其产品制造方法不同于专利方法承担举证责任；（二）高度危险作业致人损害的侵权诉讼，由加害人就受害人故意造成损害的事实承担举证责任；（三）因环境污染引起的损害赔偿诉讼，由加害人就法律规定的免责事由及其行为与损害结果之间不存在因果关系承担举证责任；（四）建筑物或者其他设施以及建筑物上的搁置物、悬挂物发生倒塌、脱落、坠落致人损害的侵权诉讼，由所有人或者管理人对其无过错承担举证责任；（五）饲养动物致人损害的侵权诉讼，由动物饲养人或者管理人就受害人有过错或者第三人有过错承担举证责任；（六）因缺陷产品致人损害的侵权诉讼，由产品的生产者就法律规定的免责事由承担举证责任；（七）因共同危险行为致人损害的侵权诉讼，由实施危险行为的人就其行为与损害结果之间不存在因果关系承担举证责任；（八）因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。有关法律对侵权诉讼的举证责任有特殊规定的，从其规定。