山西省晋城市城区人民法院民事判决书（2019）晋0502民初885号原告：荆某，男，1976年11月14日生，汉族，山西省平陆县人，现住平陆县。委托诉讼代理人：赵某，男，1966年3月26日生，汉族，山西省平陆县人。被告：英大泰和财产保险股份有限公司晋城中心支公司，住所地晋城市。负责人：赵某1，该公司总经理。委托诉讼代理人：张某，男，该公司员工。委托诉讼代理人：鲁某，山西弘韬律师事务所律师。第三人：林州某电力工程有限公司，住所地林州市。法定代表人：聂某，该公司总经理。委托诉讼代理人：范某，女，公司员工。原告荆某诉被告英大泰和财产保险股份有限公司晋城中心支公司（以下简称“英大财险晋城支公司”）保险纠纷一案，本院于2019年3月28日立案。诉讼期间，被告申请追加林州某电力工程有限公司（以下简称“某电力公司”）为本案第三人，本院予以准许。本院依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告的委托诉讼代理人赵某，被告的委托诉讼代理人鲁某，第三人的委托诉讼代理人范某到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告荆某向本院提出诉讼请求：判令被告赔偿我伤残赔偿金40万元、医疗费8万元、交通费2200元、住宿费1000元、鉴定费1700元，共计484900元；诉讼费由被告承担。事实和理由：2018年6月30日10时19分许，我在某电力公司在泽州县的工地架线工作中从铁塔上摔下来严重受伤，当天被送至晋城市人民医院，经诊断为：弥漫性轴索损伤、急性内开放性颅脑损伤、脑挫裂伤、颅底骨折伴脑脊液右耳漏、急性闭合胸部损伤、左侧多发肋骨骨折、左肺挫伤、骨盆多发骨折、左尺桡骨粉碎性骨折、失血性休克、贫血、急性呼吸衰竭、肝损伤，后又转入平陆县人民医院进行了治疗，花去了大量的医疗费。我在被告处投有“英大团体人身意外伤害”保险，约定意外伤害残疾赔偿金100万元、医疗费8万元。事发后，被告对事故现场进行了勘查，确认属于保险责任后，按照保险条款的约定委托让我去太原小店司法鉴定中心对我的伤残等级进行了评定，评定结果为七级一处、九级一处、十级一处。可在赔偿中，被告却以各种理由怠于赔偿。被告英大财险晋城支公司（2019年4月30日第一次开庭时）辩称：事故发生后，原告于2018年12月15日向我公司提出理赔申请，索赔伤残赔偿金20万、住院费用8万元，原告并授权其施工单位某电力公司代其办理理赔申请，领取理赔款项。经原告、某电力公司以及我公司三方协商后签订了《协议书》，约定我公司将原告应获得的28万元理赔款一次性划入某电力公司账户，某电力公司收到款项扣除8万元为原告垫付的住院费用后，将余款20万元及时打入原告的银行账户。该约定系三方的真实意思表示，本案应当以《协议书》作为赔偿依据，请求法院予以确认。28万元的理赔款现已经处于可支付状态，因收到原告向法院起诉的材料，我公司才未及时支付该项理赔款。二、原告起诉状提到的我公司让其去太原小店司法鉴定中心对其伤残进行鉴定不是事实。该份鉴定意见书委托人处写明是我公司，但事实上是原告要求委托的，鉴定费也是由原告支付的。而且该份鉴定意见严重违法，不能作为定案依据。理由为：1.鉴定意见第一页写鉴定时我公司的代理人段某在场，该所写是错误的，段某是原告的工头，不是我公司的代理人，对原告伤残进行鉴定时，鉴定机构就未通知我公司，我公司对鉴定机构对原告查体鉴定一事并不知情。2.我公司未对原告提供的鉴定材料进行确认。3.鉴定所依据的《人身保险伤残评定标准》是错误的，2017年1月1日之后已经在全国范围内适用《人体损伤致残程度分级》的鉴定标准，对原告进行伤残等级鉴定应当适用该标准。第三人某电力公司述称：2018年12月15日我公司与原、被告签订了《协议书》，因我公司垫付了原告在晋城市人民医院的医药费，所以约定理赔的28万元一次性划到我公司的账户，由我公司把其中20万元付给原告。以上协议是原告在意识清醒的情况下签订，应该履行。被告现已将20万元给了原告，将8万元给了我公司。经审理查明：2018年4月，原告荆某开始跟着工头段某在第三人林州电力公司的工地进行组塔工作。2018年4月9日，第三人某电力公司作为投保人为原告荆某（被保险人）在被告英大财险晋城支公司办理了“英大团体人身意外伤害保险B款”保险，其中，“意外伤害残疾责任”保险金额为100万元，“意外伤害医疗责任”保险金额为8万元，保险期间自2018年4月10日起至2018年9月9日。2018年6月30日上午，原告荆某在某电力公司在泽州县的工地施工时从铁塔上坠落，被送至晋城市人民医院住院治疗，入院诊断为：多发伤、急性内开放性颅脑损伤、弥漫性轴索损伤、脑挫伤、颅底骨折伴脑脊液右耳漏、急性闭合性胸部损伤、左侧多发肋骨骨折、左肺挫伤、骨盆多发骨折、左尺桡骨粉碎性骨折、失血性休克、失血性贫血。原告住院至2018年7月19日，其家属要求回当地医院治疗，晋城市人民医院为原告办理了出院手续，出院诊断除包括上述入院诊断内容，还包括：低蛋白血症、急性呼吸衰竭，急性肝损伤、泌尿系感染。出院检查记录载明，原告荆某出院时神志模糊、双侧瞳孔等大等圆，对光反应迟钝。2018年7月19日，原告继续入住平陆县人民医院继续治疗，住至2018年9月23日出院。2018年10月10日，原告荆某委托山西省盐湖司法鉴定中心对本人伤情作出鉴定，山西省盐湖司法鉴定中心于2018年10月19日出具鉴定意见：荆某左侧多发肋骨骨折（左侧2-10、右侧第2肋骨骨折）部分畸形愈合，骨盆多发骨折畸形愈合，左尺桡骨远端粉碎性骨折累计关节面，现其双下肢相对长度相差2.0㎝；左前臂外旋受限，内旋可，左手、左腕关节肿胀，腕关节活动部分受限。依据《人身保险伤残评定标准》第4.4胸廓结构损伤“胸部损伤导致大于等于8根肋骨骨折”、7.4骨盆部结构损伤“髋臼骨折，两下肢相对长度相差2CM”及7.3上肢结构损伤“一上肢三大关节，因骨折累计关节面导致一个关节功能部分丧失”条之规定，综合评定其多发损伤达九级伤残。2018年12月15日，原告荆某向第三人某电力公司出具委托书授权某电力公司代为办理提交理赔申请、领取给付款项，其理赔申请书载明索赔意外伤残保险金为20万元、住院费用为8万元，共计28万元。当日，某电力公司、英大财险晋城支公司、荆某签订《协议书》，约定三方就理赔事宜自愿达成一致意见：荆某住院期间的医疗费已有某电力公司垫付且无欠费；某电力公司为荆某垫付的医疗费（两次住院）总计为20万元；荆某因事故而造成的实际损失不包括住院期间的医疗费，但包括误工费、陪侍费、营养费、交通费、伤残补助金、鉴定费等；荆某的实际损失经三方协商一致确定为191000元；英大财险晋城支公司根据保险条款约定的理赔金额为伤残保险金20万元、住院费8万元；英大财险晋城支公司将荆某应获得的28万元理赔款一次性划入某电力公司账户，某电力公司在收到上述款项后将其中的住院费用8万元扣除，余款20万元打入荆某账户。签订上述协议的当天晚上，原告家人向被告提出不同意协议内容。原告家人于次日找到被告公司，要求撤销三方协议、重新鉴定伤残等级。2018年12月29日，被告英大财险晋城支公司与原告荆某共同出具《伤残鉴定委托书》委托太原小店司法鉴定中心依据《人身保险伤残评定标准》对荆某的伤残等级进行鉴定。2019年1月11日，太原小店司法鉴定中心出具了鉴定意见：荆隆科急性闭合性颅脑损伤，脑挫裂伤，弥漫性轴索损伤，颅底骨折，导致左侧偏瘫，左侧上下肢肌力4级，肌张力减弱，活动功能部分受限。急性闭合性胸部损伤，左侧肋骨2-9肋多发骨折，骨折断端对位对线欠佳，左侧第3-6肋断端明显移位，畸形愈合。骨盆多发骨折，左侧髂骨、双侧髋臼、骶骨、双侧耻骨上下支骨折，髂骨、骶骨、耻骨骨折断端移位，畸形愈合。左尺桡骨远端骨折内固定术后，桡骨骨折累计腕关节面，左腕关节活动部分受限，掌屈40°，背伸35°，挠屈20°，尺屈30°。依据《人身保险伤残评定标准》7.8肌肉力量功能障碍“偏瘫（一肢肌力小于等于4级）”；4.4胸廓的结构损伤“胸部损伤导致大于等于8根肋骨骨折”；7.3上肢的结构损伤，手功能或关节功能障碍“一上肢三大关节中，因骨折累及关节面导致一个关节功能部分丧失”之规定，鉴定荆某为七级伤残一处、九级伤残一处、十级伤残一处。拿到以上鉴定书后，原告荆某于2019年1月18日向被告英大财险晋城支公司又重新提交了理赔申请书，要求索赔伤残保险金40万元、住院费用8万元，共计48万元，被告不同意，原告于2019年3月28日起诉至本院。另查明：关于原告在晋城市人民医院的医疗费用，2018年7月19日出院时就已结算，原告没有支付该费用。关于原告在平陆县人民医院的医疗费用，2018年9月23日出院时未结算，原告方当时想通过新农合医疗保险赔偿，但后来审核并未通过，原告于2018年12月28日向平陆县人民医院支付了100319.57元住院费。本案诉讼期间，第一次开庭时，被告提出因现存在争议，故理赔偿款未支付。但第一次开庭后，被告即应某电力公司的要求于2019年5月7日付给该公司8万元医疗费。另外，被告于2019年5月9日付给原告20万元的残疾保险金。以上事实有原告提供的“英大团体人身意外伤害保险B款”保险单及被保险人清单信息，医院病历和平陆县人民医院收费票据，段某2019年3月6日所写证明，委托太原小店司法鉴定中心的《伤残鉴定委托书》以及该中心出具的鉴定意见书，荆某2019年1月18日《理赔申请书》；被告提供的山西省盐湖司法鉴定中心的鉴定意见书，2018年12月15日荆某《理赔申请书》以及给第三人某电力公司出具的委托书和三方签订的《协议书》，网上银行电子回单等证据予以证实。本院认为，针对本次保险事故，本案当事人的主要争议焦点是被告总计应赔偿原告多少保险金额，原告现要求被告支付484900元的理赔款能否成立。首先，在庭审时，原、被告对保险条款的部分内容即应适用什么伤残评定标准评定原告的伤残等级存有争议。原告方提供了：“英大团体人身意外伤害保险B款”保险条款一份。条款规定：人身保险伤残程度分为一至十级，保险金给付比例分为100%至10%。“意外伤害残疾”保险：在保险期间内，被保险人遭受意外伤害事故，并自事故发生之日起180日内因同一原因造成本保险合同所附《人身保险伤残评定标准（行业标准）》（以下称《评定标准》）所列残疾程度之一者，保险人按《评定标准》所列给付比例乘以意外伤害保险金额给付残疾保险金。如治疗仍未结束的，则按第180日的身体情况进行残疾鉴定，并据此给付残疾保险金。（一）被保险人因同一意外伤害事故造成《评定标准》所列两项或两项以上身体残疾时，应首先对各处伤残程度进行评定，如果几处伤残等级不同，保险人按照最重的伤残等级对应的赔付比例给付伤残保险金............原告陈述该条款是发生事故以后，被告工作人员提供给原告的。第三人林州电力公司对该条款未提出异议。被告方质证称，该公司并未提供过以上条款，2017年1月1日之后对人身伤残等级进行鉴定已经在全国范围内适用《人身损伤致残程度鉴定标准》，本案第三人林州电力公司2018年4月9日投保时所投的案涉保险险种处于试用阶段，保险条款已由总公司收回进行修正。其次，针对本案的赔偿，被告一方面认为应按2018年12月15日三方签订《协议书》内容赔偿，一方面又要求对原告的伤残等级重新鉴定。第三人认为应按2018年12月15日三方签订《协议书》内容赔偿。原告方不同意按三方2018年12月15日《协议书》赔偿，不同意重新鉴定，要求按太原小店司法鉴定中心的鉴定意见进行赔偿。原告提出，2018年12月15日三方所签订《协议书》对荆某有欺诈行为，荆某当时大脑伤害特别严重，意识并不清楚，因山西省盐湖司法鉴定中心的鉴定意见书不全面，原告向被告提出，被告确认后才于2018年12月29日委托太原小店区司法鉴定中心重新进行鉴定，从被告2018年12月29日委托之日起，以前的三方协议自然作废。第三人某电力公司还提供了：一、三方2018年12月15日签订签协议时的视频（U盘），旨在证明当时三方签《协议书》时，原告的意识很清楚。二、2018年12月15日某电力公司与段某、荆某签订的《协议书》一份，协议约定就荆某未理赔的医疗费11.1万元的事宜达成一致意见，段某自愿承担该11.1万元，与某电力公司无关，荆某不得就该款项主张任何权利，且不得反悔……三、晋城市人民医院住院收费票据复印件一支，载明荆某花费91490.46元医疗费。旨在证明该费用由第三人公司支付，被告应当向原告支付8万元的医疗费。被告对第三人提供的以上证据无异议。原告质证意见：证据一，从U盘上可以看出协议是在被告和第三人诱导原告的情况下签订的，可以看出原告的状态并不清楚。证据二，该协议确实是荆某签的，可以证明当时让荆某签什么字他都会签，荆某的意识并不清楚，签该协议时平陆县医院的医疗费并未结清，平陆县医院的医药费是原告于2018年12月28日结清的。证据三，晋城市人民医院具体花了多少钱不清楚。针对证据三，原告提供了2019年6月28日段某写的情况说明，载明某电力公司分两次交了4万元，其余都是段某所交。本院认为，投保人投保时，除给付保单之外、给付相应的保险条款也是保险公司的应尽义务，被告方提出原告举证的保险条款未给过投保人，不符合常理，本院不予支持。根据原告提供的保险条款可知，意外伤害残疾保险金的赔偿是基于《人身保险伤残评定标准（行业标准）》所列残疾程度决定金额的，在山西省盐湖司法鉴定中心2018年10月19日出具了荆某多发损伤达九级伤残鉴定意见后，原、被告及第三人于2018年12月15日经过协商达成了28万元的赔偿协议，实则上是依据山西省盐湖司法鉴定中心出具的鉴定意见书、依据保险条款而达成的协议。对比原告的住院病历，山西省盐湖司法鉴定中心出具的鉴定意见书对于原告伤情的鉴定并不全面。第三人某电力公司提供的证据一视频资料显示的内容可以看到当时签订协议的情况，但无法确定当时原告的精神状态，且即使当时是原告能够准确表达自己的意思，鉴于该协议达成的基础是山西省盐湖司法鉴定中心的鉴定意见书，而该鉴定意见并不完整，原告方在达成协议的次日即提出要求重新鉴定伤残，撤销原协议，有正当理由。被告同意重新鉴定，并于2018年12月29日与原告共同向太原小店司法鉴定中心出具了《伤残鉴定委托书》，实质上是已同意了重新鉴定，同意撤销原协议中关于赔偿的相关内容。故不能再按原协议约定的内容进行赔偿。首先，关于本案的医疗费8万元的赔偿问题。本院认为，从原、被告以及第三人某电力公司2018年12月15日签订的协议和原告与第三人某电力公司和段某所签订的协议中，可以看出，原告同意将8万元医疗费支付给某电力公司是建立在自己不支付任何医疗费用，所有医疗费用由某电力公司和段某承担的基础之上。本案中，被告在已同意撤销原协议赔偿内容的情况下，明知平陆县医院的医疗费并未由第三人某电力公司和段某承担，在本案第一次开庭时还没有支付保险金，在第一次开庭后即向第三人支付了8万元的医疗费，其在诉讼期间向第三人支付8万元医疗费的行为，实属不该，该行为所引发的责任应由被告自己负担。原告向平陆县医院支付了10万多元的医疗费，现要求被告将其中8万元支付给原告，理由正当，被告作为保险人应当将保险金直接支付给被保险人也就是原告。其次，关于本案的残疾保险金应赔多少的问题。因被告已同意撤销原协议中赔偿内容，重新委托太原小店司法鉴定中心鉴定，故应按该鉴定中心出具的鉴定意见确定原告的伤残等级进行赔偿。被告提出太原小店司法鉴定中心作出司法鉴定时，被告并无工作人员到场、相应鉴定材料也未经被告确认，本院认为，被告作为对鉴定结果有利害关系的委托人，鉴定机构不可能不通知其到场，原告提出当时去太原鉴定时被告表示让原告自己去鉴定中心即可，该情况应该属实，被告作为委托人未到场参与鉴定是被告对自己权利的放弃，而且，山西省盐湖司法鉴定中心与太原小店司法鉴定中心所依据的鉴定材料都主要是原告在晋城市人民医院和平陆县人民医院的住院病历，被告提出的以上理由不能成立。至于评残标准，保险条款约定的就是适用《人身保险伤残评定标准（行业标准）》，而且在被告同意认可的涉案山西省盐湖司法鉴定中心出具的鉴定意见中也适用的是《人身保险伤残评定标准（行业标准）》，被告在本案中对太原小店司法鉴定中心适用以上评定标准却持有异议，被告的以上意见前后矛盾，太原小店司法鉴定中心适用《人身保险伤残评定标准（行业标准）》对原告作出伤残评定适当。被告现对太原小店司法鉴定中心出具的鉴定意见书有异议要求重新鉴定，于法无据，本院不予支持。被告应当按照太原小店司法鉴定中心出具的鉴定意见所认定的原告的伤残等级对原告进行理赔。本院依据保险条款约定以及太原小店司法鉴定中心出具的司法鉴定意见书可知，保险金给付比例应为40%，意外伤害残疾保险金应为100万元×40%=40万元。原告还要求赔偿鉴定费1700元、交通费2200元、住宿费1000元，提供了1700元鉴定费发票和赵某收到原告从平陆去晋城租车花费1000元、去太原租车花费1200元的收条2支，被告质证认为均不属于被告的理赔范围，本院认为，原告要求被告承担以上费用，没有依据，不予支持。综上，被告应按照保险合同约定向原告支付意外伤害伤残保险金40万元、住院费用8万元，共计48万元，除诉讼期间已支付给原告的20万元残疾保险金外，其余28万元应继续支付。依照《中华人民共和国保险法》第十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百三十四条第一款、第一百四十二条之规定，判决如下：一、除诉讼期间已支付给原告荆某的20万元残疾保险金外，被告英大泰和财产保险股份有限公司晋城中心支公司于本判决生效后十日内另行支付给原告荆某残疾保险金20万元、意外伤害医疗费用8万元。二、驳回原告荆某要求被告支付交通费2200元、住宿费1000元、鉴定费1700元的诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付延迟履行期间的债务利息。案件受理费8574元，减半收取4287元，由原告荆某承担43元，由被告英大泰和财产保险股份有限公司晋城中心支公司承担4244元。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数或者代表人的人数提出副本，上诉于山西省晋城市中级人民法院。审判员 李 芳 二0一九年九月十五日书记员 连瑜珊