广西壮族自治区桂林市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2019）桂03民终2300号 上诉人(原审原告)：刘景强，男，1962年1月25日出生，瑶族，住广西金秀瑶族自治县。 上诉人(原审原告)：刘景秀，女，1974年2月23日出生，汉族，住广西柳州市城中区。 二上诉人共同委托诉讼代理人：刘杨（系二上诉人的姐妹），女，1964年3月4日出生，瑶族，住广西荔浦县荔城镇荔柳路******。公民身份号码：4522301964********。 上诉人(原审被告)：荔浦市人民医院（原荔浦县人民医院），住所地：广西荔浦市荔城镇荔柳路**。统一社会信用代码：124503314992283615。 法定代表人：卢保忠，院长。 委托诉讼代理人：张永宾，广西华桂律师事务所律师。 上诉人刘景强、刘景秀因与上诉人荔浦市人民医院医疗损害责任纠纷一案，不服广西壮族自治区荔浦市人民法院（2018）桂0331民初1514号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年7月22日立案后依法组成合议庭，公开开庭审理了本案。上诉人刘景秀及其与刘景强的共同委托诉讼代理人刘杨，上诉人荔浦市人民医院的委托诉讼代理人张永宾到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 刘景强、刘景秀上诉请求:撤销一审判决，改判支持上诉人刘景强、刘景秀的一审起诉请求。事实和理由：一、一审判决对刘景强、刘景秀诉状中称的主要案件事实理由以及医方对患者刘明华的诊疗事实过错一概省略未予表述，存在明显袒护被告的过错。二、该判决基本事实不清，没有综合全案证据对本案医疗事实、损害事实进行查清认定，而是隐瞒事实真相，袒护医方的过错。三、由于该判决事实不清，适用法律错误，导致责任认定错误。本案患者死因明确无需进行尸检。因此，刘景强、刘景秀拒绝尸检并不会影响司法鉴定结果。四、该判决事实不清，实体处理错误。由于医方没有给予患者手术抢救治疗，致使患者失血性休克死亡，患者的死亡与医方没有尽到与其医疗水平相应的诊疗义务有因果关系，医方应承担全部过错责任。一审将判决书没有予以认定，实体处理错误。五、对于患者医疗费的问题，医方应予以赔偿而判决书没有给予判赔问题。刘景强、刘景秀支付患者医药费5037.56元，虽然是患者原发性疾病，但由于医方对患者没有尽到与医疗水平相应的诊疗义务，是医方的过错诊疗行为造成患者死亡，刘景强、刘景秀支付了该费用，造成的损失医方应予赔偿。 荔浦市人民医院上诉请求：撤销一审判决，改判驳回被上诉人的诉讼请求，本案诉讼费用由刘景强、刘景秀承担。事实及理由：一、司法鉴定意见认定上诉人荔浦市人民医院诊断行为存在过错与事实不符。1.司法鉴定意见认为医嘱未见“口服止血药”的应用，医方存在诊疗不全的过错。事实是医方有给病人静脉注射止血，但病人当时情况危急并未起作用；2.司法鉴定人员召集双方询问时，对上诉人荔浦市人民医院采取的静脉止血措施视而不见，明显是不客观的。一审判决对上诉人荔浦市人民医院提出的异议仅以鉴定机构有资质、上诉人荔浦市人民医院未提供充分有效的证据进行驳回是不符合客观事实的。二、一审判决确认上诉人荔浦市人民医院诊疗行为与刘明死亡存在因果关系并确定上诉人荔浦市人民医院30%的责任无证据证实。一审法院已经认定了被鉴定人刘明华病逝后原告放弃尸检的事实，并且医方已经告知刘景强、刘景秀拒绝或者拖延尸检会影响死因的判定，由拒绝或者拖延一方负责。由于缺乏尸检报告而不能做出因果关系及参与度的鉴定，一审法院却判决上诉人荔浦市人民医院承担30%的责任，该认定是没有事实与法律依据的。三、一审法院确定精神抚慰金数额为40000元完全不符合本案的“过错事实”。被鉴定人刘明华是八十三岁高龄的老人，其患有胃出血及骨质增生等疾病，其死亡原因是因为自身疾病所致（至少主要原因是自身疾病），一审法院却把自然规律发生病故的责任强加于医院方的诊疗行为，是不公平的。综上所述，刘景强、刘景秀无法证实医院方的诊疗行为与刘明华的死亡存在因果关系，刘明华的死亡完全是自身疾病导致，一审判决认定上诉人荔浦市人民医院30%的责任没有事实依据。请二审法院依法判决。 荔浦市人民医院针对刘景强、刘景秀的上诉请求辩称：一、一审判决认定事实清楚。上诉人刘景强、刘景秀上诉称其诉称的主要事实理由以及被告诊疗事实过错一概省略未予表述，存在明显袒护被告的过错，这一说法是歪曲事实。二、刘景强、刘景秀认为医方诊疗有过错的理由不能成立。1.刘景强、刘景秀认为患者刘明华在2018年3月6日到荔浦市人民医院门珍就诊，医方用药有误没有事实依据；2.刘景强、刘景秀和鉴定机构均认为对刘明华入院治疗存在迟延的行为，这不符合事实；3.刘景强、刘景秀关于告知尸体解剖的说法不符合事实。 刘景强、刘景秀针对荔浦市人民医院的上诉请求辩称：一、患者刘明华在被答辩人处诊疗，医方是给患者静脉止血治疗，但没开口服止血药给患者口服，对于有出血症状的患者来说，口服止血药与静脉止血同时应用，止血效果会更好，口服止血药凝血酶能直接作用于纤维蛋白原，变为不溶性纤维蛋白而促进血液凝固，起到止血效果。而医方没有开口服止血药给患者口服，司法鉴意见认为医方对患者存在诊疗不全面的过错与事实相符。二、本案一审判决适用法律错误，导致责任认定错误、实体判决错误，判决医方承担刘明华死亡30%的责任过低。三、关于本案精神抚慰金的赔偿问题。本案患者是由于十二脂肠溃疡出血才到荔浦市人民医院处就诊，救死扶伤是医方的职责，但由于医方对患者存在诊疗不及时、不全面，延误治疗的过错，在患者病情确诊是十二脂肠球部溃疡出血时，没有给予患者手术止血抢救治疗，而是建议患者转院治疗，致使患者失去了有效抢救时机，造成患者失血性休克亡，医方的行为违反了《广西壮族自治区医疗事故处理办法实施细则》第七条第二款第（一）、（二）项规定，属于责任事故，医方有重大过错。患者的死亡，给患者亲属造成了精神上极大的损害，刘景强、刘景秀请求医方赔偿精神抚慰金40000元，是在合理请求范围内。但本案一审判决精神抚慰金应得赔偿过低，刘景强、刘景秀也是有异议的。 刘景强、刘景秀向一审法院起诉请求：1、判令被告赔偿刘明华的死亡赔偿金、丧葬费、精神抚慰金暂计3万元给原告（损失以鉴定结论为据另行计算）；2、本案受理费由被告承担。在案件审理过程中，原告将其第一项诉讼请求变更为：请求被告赔偿因诊疗行为过错造成刘明华死亡的死亡赔偿金152510元（30502元/年×5年）、丧葬费33228元（5538元×6个月）、医疗损失费5037.56元、死者亲属的精神抚慰金4万元、鉴定费4680元、交通费2000元，共计237455.56元给二原告。 一审法院认定事实：2018年3月6日，刘明华曾到被告门诊就诊治疗。2018年4月2日早上，刘明华发生呕吐黑色粘物和解柏油样便现象，刘明华家属拨打被告的120急救电话，被告的救护车于当日10时25分左右将刘明华接到被告处住院治疗；当日10时30分左右，被告给刘明华的女儿刘杨发放了关于刘明华病危的通知书。刘明华入院后，被告对刘明华进行了治疗。2018年4月2日20时26分，刘明华在被告处死亡。2018年4月2日20时33分，被告给刘明华的女儿刘杨发放了尸检通知书，尸检通知书告知了刘明华死亡的初步诊断结果，病人家属有进行尸检的权利，并同时告知了拒绝或拖延尸检的后果；刘明华的女儿刘杨在尸检通知书上签字表示不同意尸检；刘明华的其他家属也未要求尸检，故刘明华死亡后未进行尸检。2018年4月2日，刘明华在被告处住院治疗共花去医疗费5037.56元。刘明华的尸体于2018年4月4日火化。 刘明华出生于1935年8月16日，其生前为城镇居民，其死亡时的第一顺序继承人有：妻子杨玉英、儿子刘景强、女儿刘杨、女儿刘景秀。刘明华的父母已先于刘明华去世。 原告刘景强、刘景秀认为被告对刘明华的死亡存在过错，为此，原告提起本案诉讼。在案件审理过程中，二原告向本院提交了杨玉英、刘杨出具的声明，杨玉英、刘杨在声明中表示，其二人自愿不参与本案诉讼，并自愿放弃本案的诉讼权利和义务。在案件审理过程中，二原告向本院提出鉴定申请，请求本院委托有资质的机构对被告是否尽到了应尽的诊疗义务、刘明华的死亡与被告的诊疗行为是否存在因果关系、被告对刘明华的诊疗行为是否有过错进行鉴定。为此，本院依法委托桂林市正华司法鉴定中心（以下简称：正华鉴定中心）进行鉴定，正华鉴定中心收到本院的委托材料后，认为没有刘明华死亡原因的司法鉴定意见，也未见尸检及病理检验报告，刘明华属于死因不明，故正华鉴定中心决定不予受理此案的司法鉴定。随后，原告再次向本院提交申请，要求对被告的诊疗行为是否有过错进行相关的司法鉴定；为此，本院依法委托桂林市正诚司法鉴定中心（以下简称：正诚鉴定中心）进行鉴定；正诚鉴定中心经过鉴定，作出桂林正诚司鉴中心[2018]临鉴字第1277号司法鉴定意见书，鉴定意见为：被告在对患者刘明华的诊疗行为过程中存在诊疗不及时、不全面，延误治疗及告知不详的过错。此次鉴定，正诚鉴定中心收取了原告缴纳的鉴定费用4680元。被告收到正诚鉴定中心作出的司法鉴定意见书后，认为其单位与患者刘明华死亡是否存在因果关系、参与度是多少未作明确，为此，被告于2018年12月27日向本院提出申请，请求本院委托司法鉴定机构对诊疗行为与刘明华死亡的因果关系以及参与度作出鉴定。为此，本院依法向正诚鉴定中心发出询问函，询问正诚鉴定中心“以现有材料能否进行因果关系及参与度鉴定”；正诚鉴定中心回复：要明确被告的过错行为与患者死亡之间的因果关系，必须先明确患者死亡原因，即需要行尸体解剖；但本案未提供尸解报告，便无法明确死亡原因；故以现有材料无法明确被告的过错与患者死亡之间的因果关系，也无法明确过错参与度。被告也认可，没有进行尸体解剖，无法做相关的因果关系以及过错参与度的司法鉴定。 在案件审理过程中，原告未提供相关的交通费票据。 一审法院认为：公民的生命健康权受法律保护，由于过错侵害他人生命健康的，应当承担民事责任；被侵权人对损害的发生也有过错的，可以减轻侵权人的责任。被侵权人死亡的，其近亲属有权请求侵权人承担侵权责任。杨玉英、刘杨系刘明华的第一顺序继承人，但其二人自愿放弃本案的权利和义务，属于对其自身权利的处分，没有损害他人利益，该院予以准许。根据正诚鉴定中心的鉴定意见，被告在对患者刘明华的诊疗行为过程中存在诊疗不及时、不全面，延误治疗及告知不详的过错；该院认为，正诚鉴定中心是本院依法选定的鉴定机构，该机构具备法律规定的相应资质，其作出的司法鉴定意见书是由具有相应资质的专业人员根据法律、法规和规章的规定，按照鉴定的科学规律和技术操作规范得出的专业意见，因此，该院对正诚鉴定中心作出的司法鉴定意见书予以采信，作为定案的依据；虽然被告对正诚鉴定中心的鉴定意见有异议，被告认为其并无过错，但被告并未提供充分有效的证据对正诚鉴定中心所作之鉴定意见进行反驳，故该院对被告的异议不予采信。虽然被告在对刘明华的诊疗行为过程中存在过错，但被告过错程度的大小无法通过鉴定进行确定；而被告过错程度大小无法进行鉴定是由于未对刘明华进行尸检造成的。根据《医疗事故处理条例》第十八条规定，拒绝或者拖延尸检，超过规定时间，影响对死因判定的，由拒绝或者拖延的一方承担责任。刘明华死亡时，刘明华的女儿刘杨已明确表示不同意尸检，二原告也未提出尸检要求，因此，被告过错程度无法确定的责任应由刘明华家属承担。综合考虑患者刘明华病情的紧急程度、年龄体质情况、当地的医疗水平、医疗机构资质以及司法鉴定意见书等因素，该院认为被告对刘明华的死亡承担次要责任（即30%的责任）较为适宜，主要责任（即70%的责任）应由患者刘明华及其家属承担。 关于赔偿范围、项目及数额的问题。原告主张的医疗费损失5037.56元属于治疗患者原发病的费用，不属于被告的过错对患者造成的人身损害进行治疗所发生的医疗费用，不予支持。参照《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》和《2018年广西壮族自治区道路交通事故人身损害赔偿项目计算标准》的相关规定，结合当事人的诉讼请求和本案实际情况，该院核定本案原告的损失项目及数额为：1、因刘明华死亡时已超过75周岁，按城镇居民人均可支配收入计算，死亡赔偿金为152510元（30502元/年×5年=152510元）；2、丧葬费为33228元（5538元/月×6个月=33228元）；3、刘明华的死亡给原告精神上造成了重大伤害，原告应获得精神损害抚慰金，原告请求的精神损害抚慰金数额40000元在合理范围内，予以确认；4、鉴定费用为4680元；5、原告虽未提供相应的交通费票据，但原告为处理丧事客观上支出了交通费，结合本案的实际情况，酌情确定原告支出的合理交通费数额为600元；原告以上5项损失共计231018元。按责任比例计算，被告应赔偿69305.40元（231018元×30%=69305.40元）给原告；其余的损失，应由原告方自行承担。 依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十五条、第十六条、第十八条、第二十二条、第二十六条、第五十四条、第五十五条、第五十七条，参照《医疗事故处理条例》第十八条、第五十一条、《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第十六条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第一条、第十七条、第十八条、第二十二条、第二十七条、第二十九条、《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第七条、第十条、《最高人民法院关于适用的解释》第九十条、第九十一条、第九十二条、第九十三条、第一百零五条之规定,判决：一、被告荔浦市人民医院赔偿死亡赔偿金、丧葬费、精神损害抚慰金、鉴定费、交通费等共计69305.40元给原告刘景强、刘景秀；二、驳回原告刘景强、刘景秀的其他诉讼请求。本案受理费4862元，由原告刘景强、刘景秀共同负担3329元，被告荔浦市人民医院负担1533元。 二审中，当事人没有提交新证据。双方当事人对一审判决查明的事实均无异议，经审理，一审查明的事实属实，本院予以确认。上诉人认为一审遗漏查明医院诊断事实、以及死亡证明书等内容。 本院另查明，2018年3月6日，患者刘明华曾因胸部疼痛到荔浦市人民医院就诊，荔浦市人民医院给患者开了CT检查、14碳呼气试验和常规心电图检查，CT报告单显示“1、左肾囊肿。2、肝右叶钙化灶。3、胸部CT扫描未见异常。”并给患者开了兰索拉唑肠溶片、麝香保心丸、心血康软胶囊三种口服药。2018年4月2日，患者刘明华于10时25分入院后，入院诊断为：“1.上消化道出血；2.急性失血性贫血”。荔浦市人民医院于10时30分开出医嘱“纤维胃十二指肠镜检查，10:52分执行”12:00护理记录摘要“化验室危急值回报：血红蛋白46g/L”，患者于15时25分行胃镜检查,检查结果显示“十二指肠球部巨大溃疡并出血（AI期）”。荔浦市人民医院于16时48分请普外科会诊，会诊意见为：“应邀会诊，详阅病史，经相关抽血及内镜检查现患者诊断：1.十二指肠球部巨大溃疡伴出血，2.重度失血性贫血，诊断明确，有手术指征，考虑患者贫血严重，失血多，我院血源紧缺，建议转到上级医院进一步治疗。”18时19分邀请重症医学科会诊，会诊意见为：“遵嘱会诊，查看病人，熟悉病历，目前患者诊断为十二指肠溃疡并大出血明确，病情危重，由于我院缺乏有效治疗手段，建议转普外科手术治疗或者上级医院进一步诊治。”荔浦市人民医院于20时48分出具的24小时入院死亡记录载明：“死亡诊断：1.上消化道出血，2.急性失血性贫血，3.十二指肠球部溃疡伴出血，4.失血性休克，5.缺血缺氧性脑病，6.呼吸循环衰竭”。 再查明，桂林市正诚司法鉴定中心出具的《司法鉴定意见书》（桂林正诚司鉴中心【2018】临鉴字第1277号）载明：“本案过错表现如下：（一）上消化道出血死亡原因多为失血性休克，但死亡率不高，仅为1%。其治疗原则为止血、补充失血量和防止复发。同时，上消化道出血经确诊，如出血量大，内科无法处理，即有手术可能。而被告医院述本院条件不足，有‘血源紧缺’的情况。本例患者入院时病史、症状显示出血量较大，且为急性出血，有需手术治疗的可能，如需手术，本院条件不足，则需要转上级医院治疗。因此，对于此类病人应尽早明确诊断，为救助生命争取时间。本例被鉴定人2018年4月2日10:25入院，入院前有排柏油样便、呕血、晕厥史，入院查体见面色苍白，全身皮肤湿冷，提示出血量较大，应急查胃镜，尽快明确出血原因、出血部位，以便安排下一步治疗（本院内科治疗？还是上级医院手术？）。且被鉴定人入院时生命征尚平稳，身体状态可以做胃镜检查。而送检材料显示：虽临时医嘱显示入院当日10:30即已下“纤维胃、十二指肠镜检查”医嘱，10:52执行；但护理记录显示患者于“15:25外出检查”，病程记录显示当日17:50才根据胃镜检查明确诊断，请普外科会诊，在需要手术时才告知本院条件不足，需转院。因此，本例医方存在诊疗不及时，延误治疗的过错。（二)在诊疗措施上，本例被鉴定人消化道出血，长期、临时医嘱均未见“口服止血药”的应用，因此，医方存在诊疗不全面的过错。（三）根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十五条：医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。医方在当日15:25后经胃镜检查，发现患者十二指肠球部巨大溃疡伴出血，16:48分邀请外科会诊。医疗过错鉴定时，医方陈述称认为患者年龄大，不宜手术；当日17:50告知患者家属医院血源紧缺，建议到上一级医院治疗；同时，本案手术方法可行远端胃大部分切除术。以上病情、手术治疗方案及转院等情况均未见告知记录。因此，医方存在告知不详的过错。综上，荔浦市人民医院在对患者刘明华的诊疗行为过程中存在诊疗不及时、不全面，延误治疗及告知不详的过错。” 本院认为，综合诉辩双方的意见，归纳本案争议焦点为：1.本案的责任比例应如何划分；2.医疗费5037.56元是否属于损失范围；3.一审认定的精神抚慰金额是否恰当。 关于争议焦点一。正如鉴定报告中所述，荔浦市人民医院存在诊疗不及时、不全面，延误治疗及告知不详的过错。根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十五条“医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任”和第五十七条“医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任”的规定，荔浦市人民医院过错明显，应承担相应的赔偿责任。 关于医院的过错参与度，鉴定机构以“未提供尸解报告，无法明确死亡原因”为由，认为无法通过鉴定明确医院的过错参与度。对此，本院认为，虽然本案无法通过鉴定来确定医院和患者家属的责任比例问题，但根据鉴定报告的结论可知，医院是存在诊疗不及时、不全面，延误治疗等明显过错的。《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”根据鉴定报告中分析的“上消化道出血死亡原因多为失血性休克，但死亡率不高，仅为1%”结论”综合考虑患者自身疾病也是导致其死亡的原因，本院酌定应由荔浦市人民医院对刘明华的死亡承担70%的主要责任，由刘明华的家属承担30%的次要责任。 关于争议焦点二。医疗费5037.56元是否属于损失范围，根据《医疗事故处理条例》第五十条的规定“医疗事故赔偿，按照下列项目和标准计算：（一）医疗费：按照医疗事故对患者造成的人身损害进行治疗所发生的医疗费用计算，凭据支付，但不包括原发病医疗费用。”该笔医疗费属于治疗原发疾病支出的费用，不属于医疗事故赔偿范围，一审未支持上诉人刘景强、刘景秀的该项诉请正确，上诉人刘景强、刘景秀关于该笔费用属于损失范围的主张不成立。 关于争议焦点三。根据《中华人民共和国侵权责任法》第二十二条的规定“侵害他人人身权益，造成他人严重精神损害的，被侵权人可以请求精神损害赔偿。”上诉人刘景强、刘景秀作为刘明华的子女，痛失父亲必然遭受巨大的精神痛苦，荔浦市人民医院因过错造成刘明华死亡，应对上诉人刘景强、刘景秀遭受的精神损害予以物质补偿，本院结合医院的过错程度以及受诉法院所在地的生活水平等因素，酌情认定精神损害抚慰金为30000元。 综上，荔浦市人民医院应赔偿刘景强、刘景秀的各项经济损失为：（死亡赔偿金152510元+丧葬费33228元+鉴定费4680元+交通费600元）×70%+精神抚慰金30000元=163712.6元。 综上所述，上诉人荔浦市人民医院的上诉请求不成立，应予驳回；上诉人刘景强、刘景秀的上诉请求部分成立，应予支持。依据《中华人民共和国侵权责任法》第二十二条、第五十四条、第五十五条、第五十七条，《医疗事故处理条例》第十八条、第五十条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（二）项规定，判决如下: 一、撤销广西壮族自治区荔浦市人民法院（2018）桂0331民初1514号民事判决； 二、荔浦市人民医院赔偿刘景强、刘景秀163712.6元； 三、驳回上诉人刘景强、刘景秀的其他上诉请求； 四、驳回上诉人荔浦市人民医院的上诉请求。 一审案件受理费4862元，二审案件受理费4862元，合计9724元，由荔浦市人民医院负担6700元，刘景强、刘景秀负担3024元。 上述债务，义务人应于本判决生效之日起十五日内履行完毕。逾期则依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的的债务利息。权利人可在本案生效判决规定的履行期限届满之日起二年内，向一审法院申请执行。 本判决为终审判决。 审 判 长 梁春弟 审 判 员 刘福平 审 判 员 李文练 二〇一九年九月二十五日 法官助理 毛雪梅 书 记 员 王 珍