湖南省长沙市中级人民法院民 事 判 决 书（2019）湘01民终6494号上诉人（原审被告）：中南大学湘雅二医院，住所地在湖南省长沙市芙蓉区人民中路139号。法定代表人：周智广，院长。委托诉讼代理人：钟鸣，男，1990年3月30日出生，土家族，住湖南省长沙市天心区。委托诉讼代理人：骆延超，男，1978年9月20日出生，汉族，住湖南省长沙市雨花区，系该医院员工。被上诉人（原审原告）：黄东连，女，1971年10月2日出生，汉族，住湖南省隆回县。被上诉人（原审原告）：陈秀梅，女，1993年4月29日出生，汉族，住湖南省隆回县。被上诉人（原审原告）：陈荣梅，女，2001年4月6日出生，汉族，住湖南省隆回县。被上诉人（原审原告）：陈召银，男，1938年4月23日出生，汉族，住湖南省隆回县。四被上诉人共同委托诉讼代理人：邱丽丽，湖南龙冠律师事务所律师。四被上诉人共同委托诉讼代理人：姜浩，湖南龙冠律师事务所律师。上诉人中南大学湘雅二医院（以下简称湘雅二医院）因与被上诉人黄东连、陈秀梅、陈荣梅、陈召银医疗损害责任纠纷一案，不服湖南省长沙市芙蓉区人民法院（2018）湘0102民初11391号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。湘雅二医院上诉请求：一、撤销一审判决依法改判。二、本案全部诉讼费由被上诉人承担。事实与理由：上诉理由：一、原判决认定事实不清。1．患者死亡时间被上诉人并未提供证据证明。本案患者陈东华租用救护车返回邵阳老家及准确的死亡时间被上诉人并未提出证据证明，陈东华何时死亡因何死亡系本案的关键事实，应当由被上诉人充分举证，一审判决认定事实无证据支撑。2．遗漏认定患者陈东华家属签字放弃治疗并承诺承担风险的事。本案中，患者术后出现出血的新发病情，在医方提出手术与非手术两种治疗方案后，患者及其家属并未选择两种治疗方案，而签字选择出院、放弃上诉人对其治疗。上诉人的两个治疗方案对于患者来说是有治疗希望的，但，放弃治疗必然会发生死亡后果，因此患者的死亡后果系其自身疾病与选择放弃治疗综合所致，是患者家属放弃治疗后出院发生的，选择放弃治疗方案的风险与不良后果应当由被上诉人承担。3．遗漏认定患者自身疾病极其严重，医方已反复告知手术风险的事实。本案中，患者自身患有“1．××后肝硬化、门脉高压症、脾大并脾功能亢进、三系降低；2．慢性××”，自身疾病极其严重，身体基础极差，非手术治疗生存期极短。手术前，上诉人已将需要手术原因，手术中、手术后可能发生的风险与并发症反复向被上诉人说明，并反复强调术中、术后可能发生出血和肝功能衰竭等情况，患者家属表示理解并强烈要求手术。二、原判决适用法律错误。1．患者的损害系自身疾病与放弃治疗行为导致，与上诉人诊疗行为无关。本案中患者存在1．××后肝硬化、门脉高压症、脾大并脾功能亢进、三系降低；2．慢性××等多种疾病，其死亡后果系多种疾病与被上诉人放弃诊疗行为综合导致，与上诉人无关。2．一审判决推定患者陈东华的死亡与被上诉人有关系适用法律错误。本案中，长沙医鉴［2017］1020号《医疗事故技术鉴定书》并未提及医方诊疗行为与患者死亡有关。在现行法律实践中，将一个患有致死性重病或者罹患绝症的医疗纠纷患者当做正常人计算损失，同理，在判定医疗纠纷中医方责任时，应当严格恪守责任尺度，导致病情加重与导致死亡绝不相同。病情加重是在患者患有原发疾病的基础上的相对概念，应当排除原发疾病所导致的相关损害。依据现行《医疗事故分级标准》，四级医疗事故对应的医疗行为所造成的损害后果连伤残都不构成，与死亡更无因果关系。本案中并无证据证明患者死亡系上诉人医疗行为导致，一审判决的推定是错误的。3．一审判决计算损失错误。本案采信长沙医鉴［2017］020号《医疗事故技术鉴定书》、但仅采信过错分析部分，不采信责任及损害认定部分，于法无据。医生并非圣人，医疗有极限，不可能保证在极高强度的工作环境下丝毫不出任何差错，本案所涉医疗行为虽有部分医疗过失，但与患者陈东华死亡无因果关系。本案中原审法院错误的适用法律，在无证据证明的情况下肆意推定，非法加重上诉人的举证责任。综合，请求二审依法支持上诉人的上诉请求。黄东连、陈秀梅、陈荣梅、陈召银答辩称，一、原审判决认定事实清楚。1．被上诉人提交的《病案单》、《居民死亡医学证明书》足以综合认定陈东华的死亡时间为2017年6月7日，《病案单》ｐ2“住院经过”部分也能与《居民死亡医学证明书》中载明的“脾切除手术引起腹腔出血死亡”的死因相印证，上诉人没有提出任何相反的证据对此予以反驳，原审认定事实清楚。2、上诉人称患者自身疾病极其严重，医方已反复告知手术风险，这恰好印证了被上诉人未尽到应尽的注意义务。首先，从《病案单》的内容看，患者入院时体温、脉搏、呼吸、血压、精神状态等各项指标都良好，未显示有任何死亡风险，未显示有异于其他该类病患的、能引发死亡的、特殊的个体差异。患者独自到医院就诊系为进行改善性治疗，提高生活质量，而非有生命危险，需进行紧急治疗及迫切手术，根本不存在上诉人称的疾病极其严重。其次，医院手术风险的告知，恰好证明了被上诉人未尽到应尽的注意义务。《手术知情同意书》已预见到存在“术中术后大出血，失血性休克”、“术后血小板升高不明显，凝血障碍导致不可控制的出血可能，严重者危及生命”、“术后感染、出血可能性大”等风险，邓小峰医师也都告知家属，但医师的告知似乎只是在走免责程序，在明知存在一般风险和特殊风险的情况下，没有对患者进行术前护肝治疗、没有进行骨髓穿刺、没有严格脾切除指征，明知有风险而不防范，甚至还加大了患者大出血的风险，并且忽视患者凝血能力差的事实和诊疗规范，做出了不输血小板的错误判断，这种种“放任”和“忽视”导致了患者死亡的后果。二、原审判决采信《医疗事故技术鉴定书》中对上诉人医疗过失行为的认定，并认定上诉人的医疗过失行为加重了陈东华的病情，与陈东华的死亡存在因果关系，适用法律正确。1．医疗事故鉴定的结论中湘雅二医院过失行为是客观存在的，而结论则是在这些事实基础上，对申请的“委托事项”进行的判断。庭审中被上诉人本人已陈述当时本意是申请对患者死亡进行医疗事故鉴定，但因医方以没有尸检为由不同意对死亡进行鉴定，如果被上诉人坚持，则根本无法进入鉴定程序。被上诉人基于信息不对称、能力有限等因素，为能进入医疗事故鉴定程序，只能无奈放弃对患者死亡的医疗事故鉴定。此外，该结论中认定医疗事故为四级明显过轻，被上诉人一直是不予认可的。而且，经上诉人检查患者入院时各项指标良好，腹腔渗血也明显不是患者本身××等疾病的自然转归，医疗过失行为如何加重××等病情，加重××等病情又会到何种程度？结合本案事实及诊疗规范、医疗基本知识来看，上诉人的三大医疗过失行为的结果就是直接导致患者陈东华术后流血不止，腹腔渗血直至死亡。2．上诉人的过失不仅违反医疗规范，未尽到应尽的一般的注意义务，而且以上过失加重病情并足以导致患者死亡。3．正是由于上诉人忽视一般性的诊疗规范和医学常识，在患者本身就肝功能不全、血小板低、凝血功能差的情况下，没有对患者进行护肝治疗，再加上手术本身也会加重肝功能衰竭，直接致使患者凝血、造血能力进一步恶化，极大地增加了发生腹腔出血并发症的风险；脾切除手术是脾亢的适应症，但并不意味着是必须的、唯一的诊疗方法，上诉人在患者本身就肝功能不全、血小板低、凝血功能差的情况下，没有给患者进行骨髓穿刺，了解骨髓功能以预测术后升血小板的可能性的高低，来判断是否可以手术以及如果手术是否需要输血小板，此外，从患者入院的5月31日及6月1日做完各项常规检查后，直到6月5日晚九点多手术，期间也没有再做任何检查，以确定患者身体状况是否有变化。术后6月6日下午五点多的检查又显示患者的凝血酶原时间百分活性度由术前的57%进一步下降至34%，其他指标也显示患者凝血能力严重恶化，而从医疗事故鉴定听证会录音可知，上诉人的医务人员以以往碰到输血小板而出现血栓为由，治疗过程中未给患者输过血小板，这就直接导致患者术后一直腹腔渗血无法自止，即使输入促进凝血的成分仍无效果，渗血量远大于输血量，一直处于失血休克和血性腹水状态，抢救无效而死亡。而腹腔渗血不是患者原有疾病的自然转归，与手术所致的医源性损伤直接相关。所以，上诉人的以上过失行为加重了患者病情，直接导致患者术后一直处于失血休克和血性腹水状态，而无法止血和继续休克也必然导致患者的死亡，这不仅是医疗常识，也是普通生活常识。退一步讲，正因为从病程记录可见患者术后一直处于血性休克和腹性血水且无法止血是事实，而无法止血和长期休克将导致死亡也系常识，所以，即便是不能百分之百确定患者2017年6月7日精确到时分秒的死亡时间及因脾切除腹腔渗血死亡的死因，但也绝对无法否认患者死亡与医方诊疗行为直接具有因果关系。再者，上诉人除了当庭提交两份鉴定机构的退件函外，没有提交其他证明，没有提交任何证明其已尽到了合理诊疗义务的证据，没有提交任何证明患者因自身疾病足以导致死亡的证据，患者已按上诉人要求做了相关入院检查，患者的身体状况及各项指征是上诉人进行诊疗时所必须考虑的因素，而不存在系患者自身疾病导致死亡，且患者入院检查亦显示患者不存在任何有异于其他该类病患的、能引发死亡的个体差异。不管是医疗事故鉴定报告还是司法鉴定报告，都仅仅是证据的一种，能否作为定案依据，也还需要综合案件事实进行评判。黄东连、陈秀梅、陈荣梅、陈召银向一审法院起诉请求：一、判令湘雅二医院向黄东连、陈秀梅、陈荣梅、陈召银赔偿各项损失共计897145.64元，其中医疗费44868.89元、死亡赔偿金678960元、丧葬费33000元、被抚养人生活费52116.75元、精神损害赔偿金80000元、救护车及抢救费用6000元、交通费及住宿费1000元、医疗事故技术鉴定费1200元；二、判令湘雅二医院承担本案所有诉讼费用。一审法院认定事实：2017年5月31日，陈东华因发现××后肝硬化7年，血小板降低3个月到湘雅二医院入院治疗，入院时一般情况尚可。陈东华的病情经湘雅二医院诊断为“1．××后肝硬化、门脉高压症、脾大并脾功能亢进、三系降低；2．慢性××”。入院后，湘雅二医院为其进行了相关检查，其中ＣＴ显示“肝硬化、脾大、门静脉高压”，Ｂ超显示“肝脏实质弥漫××变，门静脉内径稍宽、脾大、脾门静脉增宽”。湘雅二医院认为陈东华有手术指征，无明显手术禁忌，在经得陈东华及家人同意后，于2017年6月5日晚9：15左右对陈东华进行巨脾切除手术，手术至次日凌晨3：05结束。术后，陈东华被送入ＩＣＵ继续治疗。2017年6月6日，陈东华出现“血压下降至休克血压、心率增快、脾窝引流管引流出血性腹水、下腹腹穿出血性腹水、无尿”等症状，医院考虑其腹腔内出血、腹腔渗血可能性大，采取了“扩容、抗休克、输血制品、止血”等治疗措施。因治疗后上述症状仍然持续，湘雅二医院先后为其进行了ＣＴＡ检查和ＤＳＡ介入手术检查。因检查中未见明显血管出血情况，医务人员考虑“患者肝功能差，腹腔内出血，腹腔渗血可能性大”，故向陈东华家属提出建议“一、手术治疗，有可能为腹腔内广泛渗血、ＤＩＣ，手术仍无法止血，且存在手术打击，危机生命可能；二、非手术治疗，输血制品、抗休克、止血等治疗，但有可能仍无法止血，危机生命。另有如下风险：肝功能衰竭、肝肾综合症、ＤＩＣ等，危机生命，预后差”。陈东华的家属经考虑后，签字同意出院。2017年6月6日23时左右，陈东华的家人租用救护车送陈东华返回邵阳市隆回县老家。2017年6月7日凌晨1时左右，陈东华不幸去世。陈东华去世后，其家人认为湘雅二医院的医疗行为存在过错，要求其承担赔偿责任。2017年8月30日，经长沙市卫生和计划生育局委托，长沙市医学会作出长沙医鉴［2017］020号《医疗事故技术鉴定书》。长沙市医学会分析认为：“（一）医方存在以下过失。1．患者手前有肝硬化，肝功能不全，而医方术前未进行系统性护肝治疗；2．术前未做骨髓穿刺了解骨髓功能，且需根据骨髓功能情况决定是否可以手术；3．××后肝硬化引起的脾功能亢进，应严格脾切除手术指征，患者术前肝功能不全，手术本身也会加重肝功能衰竭，医方切除指征过宽。（二）根据患者出院记录记载，患者出院时主要以肝肾功能不全及出血性休克为主，医方建议患者手术治疗或非手术治疗。而患者家属签字放弃治疗，患者出院后死亡。综上所述，医方的过失行为与加重患者病情有主要因果关系，根据《医疗事故处理条例》第二条规定，此医疗事件构成医疗事故”，并在《医疗事故技术鉴定书》中作出结论如下：“根据《医疗事故处理条例》第二、四条，《医疗事故分级标准（试行）》、《医疗事故技术鉴定暂行办法》第三十六条，此医疗事件构成四级医疗事故，医方的过失行为对加重患者病情有主要责任”。陈东华的家属为此次鉴定支付了1200元的鉴定费。本案审理期间，根据黄东连、陈秀梅、陈荣梅、陈召银的申请，一审法院先后委托重庆法医验伤所和湖南省人民司法鉴定中心对湘雅二医院在对陈东华的诊疗行为是否存在过错；如有过错，其过错与陈东华的死亡后果之间是否有因果关系，以及过错参与度进行司法鉴定。两司法鉴定中心均以陈东华死亡后无尸体解剖报告，具体死亡原因无法明确为由，未受理上述鉴定委托。另查明，陈东华在湘雅二医院治疗期间，共花费医疗费69065.96元，其中医保统筹支付24197.07元，自费44868.89元。陈东华家属还获得当地大病医疗救助款4600元，实际自付医疗费用40268.89元。再查明，患者陈东华于1968年10月20日出生，农业家庭户口，但其在邵阳市城步苗族自治县家“城步苗族自治县东华家俱厂”，属个体工商户。黄东连系陈东华之妻；陈秀梅陈东华长女，已参加工作；陈荣梅系陈东华次女，陈东华去世时为在校学生；陈召银系陈东华之父，1938年4月23日出生，农业家庭户口，育有三子一女。一审法院认为，本案为医疗损害责任纠纷，患者一方要求赔偿的，应当提供医疗机构及其医务人员的诊疗行为有过错的证据。医疗机构主张其诊疗行为与损害结果之间不存在因果关系或者存在法定免责事由的，也应承担相应的举证责任。陈东华在湘雅二医院实施手术后不久即死亡，黄东连、陈秀梅、陈荣梅、陈召银作为其近亲属，有权提起本案诉讼。本案中，由于陈东华未被尸检的原因，导致司法鉴定机构无法就诊疗行为与死亡后果之间是否存在因果关系及诊疗行为的过错参与度作出鉴定结论。但长沙市医学会作出的长沙医鉴［2017］020号《医疗事故技术鉴定书》认为湘雅二医院存在医疗过失行为，且该医疗过失与加重患者陈东华的病情有主要因果关系，该医疗过失对加重患者病情负有主要责任，并认定本次事故构成四级医疗事故。由于该《医疗事故技术鉴定书》系由长沙市卫生和计划生育局委托作出，鉴定程序不违反法律规定，故一审法院予以采信。因此，一审法院确认湘雅二医院在诊疗陈东华的过程中存在过失，该医疗过失加重了陈东华的病情，与陈东华的死亡存在因果关系。湘雅二医院辩称其无过错，不应承担责任，因与查明事实不符，依法不予采纳。同时，由于陈东华入院治疗时即患有“××后肝硬化、门脉高压症、脾大并脾功能亢进、三系降低、慢性××”等严重疾病，陈东华的死亡主要因其疾病所致。因此，综合本案情况，酌情确定湘雅二医院承担30%的赔偿责任。根据《中华人民共和国侵权责任法》和《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》的规定，结合黄东连、陈秀梅、陈荣梅、陈召银的诉讼请求内容，对其因陈东华的死亡遭受的损失认定如下：1．医疗费损失，根据查明是事实，共计40268.89元；2．丧葬费损失，按湖南省2017年度职工月平均工资5500元的标准计算6个月，共计33000元；3．死亡赔偿金，按湖南省2018年度城镇居民家庭人均可支配收入36698元／年计算20年，共计733960元、4．陈召银的赡养费损失15901.25元（湖南省2018年农村居民人均生活消费支出12721元／年×5年÷4子女）；5．陈荣梅的抚养费损失22975.3元（湖南省2018年城镇居民人均消费支出25064元／年÷12月×22月÷2）；6．精神抚慰金，酌情确定为50000元；7．医疗事故鉴定费，根据查明的事实为1200元；8．租用救护车的费用，一审法院酌情确定为3000元。以上损失合计900305.44元，湘雅二医院应承担其中30%即270091.63元的赔偿责任。黄东连、陈秀梅、陈荣梅、陈召银还要求赔偿交通及住宿费损失1000元，因没提供证据证明，不予采信。据此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条第一款、第十六条、第十八条、第二十二条、第二十六条、第五十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条，根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一、三款、第二十二条、第二十七条、第二十八条、第二十九条和《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条第二款、第十条、第十一条之规定，判决：一、中南大学湘雅二医院于本判决效后十日内赔偿黄东连、陈秀梅、陈荣梅、陈召银经济损失270091.63元；二、驳回黄东连、陈秀梅、陈荣梅、陈召银的其他诉讼请求。如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费4786元，由黄东连、陈秀梅、陈荣梅、陈召银负担人民币3350元，由中南大学湘雅二医院负担人民币1436元。本案二审期间各方当事人均未提交新的证据。本院查明的事实与一审法院查明的事实一致。本院认为，本案的争议焦点为：湘雅二医院在本案中是否存在过错、其诊疗行为与陈东华死亡是否具有因果关系。本案中，虽然黄东连、陈秀梅、陈荣梅、陈召银提出的医疗损害鉴定申请，先后被重庆法医验伤所和湖南省人民司法鉴定中心以陈东华死亡后无尸体解剖报告，具体死亡原因无法明确为由，不予受理并予退鉴，因而本案无法直接通过医疗损害鉴定，判断湘雅二医院及其医务人员是否存在过错、诊疗行为与损害之间是否具有因果关系。但是，根据黄东连、陈秀梅、陈荣梅、陈召银所提交的由长沙市医学会作出的长沙医鉴［2017］020号《医疗事故技术鉴定书》，既然涉案医疗事件已被认定为四级医疗事故、医方的过失行为对加重患者的病情有主要责任，且该鉴定书亦详细列举了湘雅二医院存在的数项过失，那么，应因此认定湘雅二医院的诊疗行为存在过错。同时，根据湘雅二医院的住院病历（病人病危通知单、出院记录等）、陈秀梅的当庭陈述、隆回县北山镇卫生院出具的《居民死亡医学证明书》等证据，依据《最高人民法院关于适用《中华人民共和国民事诉讼法》的解释》第一百零八条第一款“对负有举证证明责任的当事人提供的证据，人民法院经审查并结合相关事实，确信待证事实的存在具有高度可能性的，应当认定该事实存在。”之规定，可以高度盖然反映出陈东华系出院后的次日凌晨去世，死亡仅在出院后的数小时发生，在无证据表明存在其他介入因素或外力的情况，陈东华的死亡应系湘雅二医院诊疗行为所致后果的自然延续，那么，亦应因此认定湘雅二医院的诊疗行为与陈东华的死亡存在一定因果关系。此外，湘雅二医院虽主张不承担责任，但依据《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第四条第三款“医疗机构主张不承担责任的，应当就侵权责任法第六十条第一款规定情形等抗辩事由承担举证证明责任。”之规定，除去当庭陈述，其未提供其他有效证据就抗辩事由加以证明，理应承担举证不能的不利后果。另外，即使湘雅二医院曾反复向陈东华及其家属告知手术风险、陈东华自身疾病极其严重、陈东华及其家属同意出院等均属实，并不等同于受害人同意侵权或赔偿权利人同意免除侵权人的法定责任承担。综上，依据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”之规定，考虑到陈东华本身患有多项严重疾病，死亡主要系其疾病所致，一审法院酌定湘雅二医院承担30%的赔偿责任，并无不妥。此外，湘雅二医院虽上诉主张一审判决计算损失错误，但并未提出系何种损失或存在何种错误，亦未提供任何具体的事实与理由，故其此项上诉请求自然无法成立。综上所述，湘雅二医院的上诉请求不能成立，应予驳回；一审法院认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费4786元，由中南大学湘雅二医院负担。本判决为终审判决。审判长  盛知霜审判员  曾 明审判员  赵康宁二〇一九年九月二十日书记员  刘 静附相关法律条文：《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；（三）原判决认定基本事实不清，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；（四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。