湖北省十堰市中级人民法院民 事 判 决 书（2019）鄂03民终2528号上诉人（原审被告）：中国人民财产保险股份有限公司十堰市东风汽车工业区支公司。住所地：湖北省十堰市东岳路古台市场。代表人：范薇，该公司经理。委托诉讼代理人：叶俊，湖北车城律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：湖北合美人力资源有限公司。住所地：湖北省十堰市茅箭区人民中路93号万秀城1号楼18楼。代表人：张辉山，该公司总经理。委托诉讼代理人：陈小兰，该公司工伤科科长。委托诉讼代理人：刘传香，湖北平长律师事务所律师。上诉人中国人民财产保险股份有限公司十堰市东风汽车工业区支公司（以下简称财保东汽工业区支公司）因与被上诉人湖北合美人力资源有限公司（以下简称合美公司）保险合同纠纷一案，不服湖北省十堰市张湾区人民法院(2019)鄂0303民初1112号民事判决，向本院提起上诉。本院于2018年8月9日立案后，依法组成合议庭，经阅卷调查、询问当事人，认为事实已核对清楚，不开庭进行了审理。现已审理终结。财保东汽工业区支公司向本院上诉请求：1.撤销原判，改判驳回合美公司的诉讼请求；2.一审、二审诉讼费用由合美公司负担。事实和理由：一、一审判决适用法律错误，判决上诉人承担保险赔偿责任，不符合法律规定及保险合同的约定。上诉人在接受投保时已按照保险法的规定，对保险合同中的特别约定、免责条款向被上诉人进行了明确说明，被上诉人在投保单上盖章确认上诉人履行了明确说明义务，上诉人与被上诉人之间的保险合同、保险协议、特别约定系双方真实意思表示。因此，保险合同、保险协议所对应的保险条款以及免责条款、特别约定应对双方产生相应的法律效力。二、上诉人已按照保险协议约定，履行了全部赔付义务。合美公司辩称：上诉人对免责条款没有向被上诉人履行提示或明确说明义务，上诉人应按双方签订的《保险协议》第九条约定来承担赔偿责任。合美公司向一审法院起诉请求：判令财保东汽工业区支公司支付保险金3560元及滞纳金2459.4元并承担本案全部诉讼费用。一审法院认定事实：2017年1月25日，合美公司与财保东汽工业区支公司签订《保险协议》，在财保东汽工业区支公司处投保雇主责任保险。该协议约定：合美公司所聘用的员工，于本保险有效期内，在受雇的过程中(包括上下班途中)，从事与本保险单所载明的合美公司的业务工作而遭受意外所致伤、残或死亡，对合美公司根据劳动合同和中华人民共和国法律、法规，须承担的医疗费及经济赔偿责任，财保东汽工业区支公司依据本保险单的规定，在约定的赔偿限额内予以赔付；保险金额：伤亡500000元／人；医疗费50000元／人；保险期限：2017年1月25日0时起至2018年1月24日24时止；一旦获知投保人员可能因保险范围内的事故构成伤残的，合美公司应及时通知财保东汽工业区支公司，伤残赔付标准为拾级伤残，赔偿金额为50000元。案外人刘海系合美公司聘用员工，被派遣到十堰丰铭汽车零部件有限公司从事冲压工作。2017年7月3日，刘海在十堰丰铭汽车零部件有限公司工作时右手受伤，随后送往十堰市人民医院住院治疗。根据双方协议的约定，财保东汽工业区支公司按约应赔偿合美公司医疗保险金16624.1元（18471.23元×90%）。2018年8月23日，合美公司向财保东汽工业区支公司提交理赔材料。2018年11月27日，财保东汽工业区支公司向合美公司赔付上述保险金13064.2元，尚余3560元（16624.1元-13064.2元）未予赔付，现合美公司诉至法院，诉讼请求如前所述。一审法院认为：合美公司与财保东汽工业区支公司签订的《保险协议》，系双方真实意思的表示，合法有效，双方均应按保险单或其他保险凭证及所附条款等协议的约定行使权利、履行义务。合美公司投保的雇主责任保险，保险责任范围为其所聘用的员工，于保险有效期内，在受雇的过程中(包括上下班途中)，从事与保险单所载明的合美公司的业务工作而遭受意外所致伤、残或死亡，对合美公司根据劳动合同和中华人民共和国法律、法规，须承担的医疗费及经济赔偿责任，财保东汽工业区支公司依据保险单的规定，在约定的赔偿限额内予以赔付。本案中，案外人刘海系合美公司聘用员工，在合美公司投保的险种保险责任范围内。案外人刘海被派遣到十堰丰铭汽车零部件有限公司从事冲压工作时受伤，合美十堰须承担的赔偿案外人刘海医疗费及经济赔偿的责任，依约应由财保东汽工业区支公司依据保险单的规定，在约定的赔偿限额内予以赔付。案外人刘海受伤后，合美公司及时通知了财保东汽工业区支公司并提交了理赔材料，财保东汽工业区支公司未按合同约定全额赔偿保险金，故合美公司诉请，事实清楚，证据充分，予以支持。财保东汽工业区支公司辩解理由不成立，不予采信。一审法院依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第二十三条的规定，如下：财保东汽工业区支公司于判决生效之日起十日内赔偿合美公司保险金3560元、滞纳金2459.4元，共计6019.4元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费50元减半收取25元，由财保东汽工业区支公司负担。二审中，当事人没有提交新证据。二审查明事实与一审一致。本院认为，财保东汽工业区支公司出具的《保险单》背面《特别约定清单》约定了责任免除内容，其中第六条第3项规定“雇员受伤的，被保险人承担的诊疗项目、药品、住院服务及辅助器具配置费用，保险人均按照国家工伤保险待遇规定的标准，在扣除每次事故每人医疗费用免赔额，在每人医疗费用责任限额内据实赔偿。”双方因财保东汽工业区支公司依据该条扣除了国家工伤保险待遇规定外的费用(非医保费用开支)发生争议。对财保东汽工业区支公司能否引用该条款对超出国家工伤保险待遇规定标准的费用进行扣除的问题。本院认为：首先，财保东汽工业区支公司除向合美公司出具了保单之外还与合美公司签订的《保险协议》，该协议对双方权利义务作了更加明确约定，但该协议中除了重申保险单列明应扣除的比例和金额之外没有约定责任免除内容。其次，《特别约定清单》第六条第3项并不能直接得出“超出工伤保险待遇部分不赔”的结论，“超出工伤保险待遇部分不赔”只是该条款隐含的内容，常人很难从字面知晓范围和列项，对这样的格式性质的免责条款保险人应当履行更明确说明的义务，且送达合美公司的保险单均无印章痕迹，故现有证据不能证明财保东汽工业区支公司对该条款履行了清楚、明确的说明、提示义务。合美公司引用保险法第十七条规定抗辩该条款不生效的主张成立，财保东汽工业区支公司主张免除部分赔偿责任的理由不能成立。综上所述，财保东汽工业区支公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费50元，由财保东汽工业区支公司负担。本判决为终审判决。审判长  向斌审判员  熊品审判员  刘煜二〇一九年九月十一日法官助理党龙泉书记员程正广附：本判决所适用的法律（法规、司法解释）规定《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；（三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；（四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。