河南省西华县人民法院民 事 判 决 书（2019）豫1622民初3105号原告：张顺民，男，汉族，1961年10月2日生，住河南省扶沟县。委托诉讼代理人：齐磊，河南锐诚法律服务所法律工作者。被住所地：郑州市金水区黄河路11号豫粮大厦15、16层及东配楼1层。法定代表人：贾国军，该公司总经理。委托诉讼代理人：邢建权，河南瑾轩律师事务所律师。原告张顺民与被告中国人寿财产保险股份有限公司郑州市中心支公司（以下简称人寿财险郑州支公司）意外伤害保险合同纠纷一案，本院于2019年8月13日立案，依法适用简易程序公开开庭进行了审理。原告张顺民的诉讼代理人齐磊、被告人寿财险郑州支公司的诉讼代理人邢建权到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告张顺民提出的诉讼请求为：1、依法判令被告支付保险赔偿金32111.37元。2、本案诉讼费由被告承担。事实与理由：原告张顺民在2018年12月16日晚上在西华县聂堆镇××行政村南××东风家盖房子时，不慎摔倒受伤，受伤后在第二日2018年12月17日被送往西华县中医骨科医院进行治疗，经过在西华县中医骨科医院简单治疗后，原告在家休养十几天。后病情恶化，在2019年1月7日原告又在太康县济民骨科医院住院治疗16天。经查明，原告在2017年12月20日在人寿财险郑州支公司投保人身意外险，保险期限为2017年12月20日至2018年12月19日，险种为：主险：人身意外伤害保险100000元；附加险：1、意外伤害保险附加意外伤害医疗费用保险条款10000元；2、意外伤害生活津贴保险条款9000元。后原告在出院后找被告支付保险赔偿金，被告以种种理由推脱，拒不支付。为维护原告的合法权益，无奈之下，只好诉至法院，请求法院依法尽快处理。被告人寿财险郑州支公司辨称：第一，原告并无证据证明其受伤害发生在保险期限内，并且根据原告所提交的证据也可以证明其受伤害是2019年1月6日因骑车不慎摔伤，属于保险期限外，因此我方不应当承担赔偿责任。第二，原告并未构成伤残，因此我方也不应当承担赔偿责任。第三，原告住院治疗时间在保险期限外，根据保险条款的约定，其医疗费用也不应当由我方承担。第四，原告医疗费票据为复印件，其应当提供原件，可能存在重复报销的行为。第五，保险合同特别约定医疗费免赔100元并且应当扣除非医保用药，住院津贴每次绝对免赔三天，且最多单次支付30天。本案原告张顺民围绕诉讼请求依法提交了下列证据：第一组证据：保险回执确认凭证与拒赔通知书一份。证明目的：证明原告在被告处投保有人身意外险，主险：人身意外伤害保险，保险金额100000元；附加险：1.意外伤害保险附加意外伤害医疗费用保险条款，保险金额10000元；2.意外伤害生活津贴保险条款，保险金额9000元。第二组证据：1、西华县中医骨科医院诊断证明一份，西华县中医骨科医院X光片一份。2、太康县济民骨科医院证明一份。证明目的：证明原告受伤时间，且受伤发生在保险期间内，保险公司应当支付保险赔偿金。第三组证据：太康县济民骨科医院医疗费票据、出入院证、诊断证明书、病历、明细清单各一份。证明目的：证明原告在太康县济民骨科医院住院16天，花费医疗费27142.09元。被告人寿财险郑州支公司对原告提交证据的质证意见是：对第一组证据真实性无异议，但是根据该组证据特别约定，医疗保险免赔额为100元，生活津贴单次住院最多支付30天，每次免赔3天，险种名称主险为人身意外伤害保险，附加险为意外伤害医疗保险条款，意外伤害生活津贴保险条款，可以证明原告在投保时已知悉相应条款。拒赔通知书也载明原告在2019年1月6日在家中骑车子摔伤，而其保险期满日为2018年12月19日，明显在保险期外；并且该出险原因是原告方向我方报案时所陈述。对第二、三组证据医疗费应当提供原件，住院病历也显示原告自述于一天前2019年1月6日在家骑电动车时摔伤；关于病历中骨科医院出具的证明，该证明仅是根据原告方自述的内容所出具的，实际上仍然属于原告陈述并非第三方证明，因为医院也不可能知道原告方具体受伤原因，对该证据我方不认可。因此原告方所举证据并不能证明系在保险期间内，恰恰证明系发生在保险期外。被告人寿财险郑州支公司向本院提交的证据材料有：人身意外伤害保险条款，附加意外伤害医疗费用保险条款。证明目的：1、保险期外伤害我方不承担。2、根据主险条款第五条第二款约定，被保险人遭受伤害致残的，保险人按照致残程度的对应比例乘于保险金额给付伤残赔偿金。原告未构成伤残，因此我方在意外险中不承担赔偿责任。3、根据附加险第二条在保险期间内遭受伤害保险人给付保险金，如果说被保险人住院治疗期间保险期限满，我方可给最长90日的赔偿，但本案中原告住院期间并非是在保险期限内，因此我方不应当承担赔偿责任。原告对被告提交证据的质证意见是：保险条款系复印件，被告应提交原件供法庭核实。保险条款上并无原告署名，被告所说的保险责任第五条第二款，保险公司并没有对原告履行告知义务，原告也不了解保险条款的具体内容，只知道在被告保险公司投保有意外险。经本院综合审查认为，原告提交的三组证据以及被告提交的证据，均符合证据的真实性、合法性及关联性，本院均依法确认为有效证据。依据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：2018年12月16日，原告张顺民在西华县聂堆镇××行政村南××东风家盖房子时，不慎摔倒受伤，受伤后第二日即2018年12月17日被送往西华县中医骨科医院诊治，经拍片显示为L1椎体骨折，当天在医院拿了膏药后回家边治疗边休养。后病情恶化，原告又于2019年1月7日在太康县济民骨科医院住院治疗16天，诊断为L1椎体压缩性骨折，花费医疗费27142.09元。另查明：2017年12月19日，原告张顺民作为投保人及被保险人在人寿财险郑州支公司投保人身意外伤害保险，保险期间为2017年12月20日0时起至2018年12月19日24时止；险种为：主险：人身意外伤害保险，保险金额100000元；附加险：1、意外伤害保险附加意外伤害医疗费用保险条款，保险金额10000元，给付比例100%；2、意外伤害生活津贴保险条款，保险金额9000元，给付比例100%。在保险单的“特别约定”中约定：2、意外费用补偿医疗保险免赔额100元，赔付比例100%；3、单次住院最多给付30天，每次免赔3天，住院津贴每天50元。事故发生后，原告向人寿财险郑州支公司索赔未果，故诉至本院。本院认为，根据原、被告的诉辩意见，本案的争议焦点是：1、原告张顺民所受伤害是否发生在保险期间。2、被告人寿财险郑州支公司是否应当承担本案的赔偿责任。关于争议焦点1，原告张顺民所受伤害是否发生在保险期间。根据本院查明的事实，原告受伤后在西华县中医骨科医院的拍片时间显示为2018年12月17日，西华县中医骨科医院为原告开具的诊断证明书上记载：原告的伤情为L1椎体骨折，与原告后来在太康县济民骨科医院住院检查诊断出的“L1椎体压缩性骨折”位置一致，由此说明两次诊断的伤情为同一次受伤所致。原告虽然最初受伤时并未住院治疗，但并不影响认定原告最初遭受意外伤害的时间，即2018年12月16日；本案中的保险期间为2017年12月20日0时起至2018年12月19日24时止，故可以认定原告所受意外伤害发生在保险期间。关于争议焦点2，被告人寿财险郑州支公司是否应当承担本案的赔偿责任。本案保险合同依法成立并生效，且原告所受意外伤害发生在保险期间，故被告人寿财险郑州支公司应当按照保险合同约定承担本案的保险责任。根据保单中保险条款约定：人身意外伤害保险，保险金额100000元；意外伤害保险附加意外伤害医疗费用保险条款，保险金额10000元，给付比例100%；意外伤害生活津贴保险条款，保险金额9000元，给付比例100%。在“特别约定”中约定：意外费用补偿医疗保险免赔额100元，赔付比例100%；单次住院最多给付30天，每次免赔3天，住院津贴每天50元。原告在太康县济民骨科医院住院治疗16天，花费医疗费27142.09元，医疗费部分减去免赔额100元后为26142.09元，超过10000元的保险金额，被告人寿财险郑州支公司只在保险金额内赔偿原告医疗费用10000元。关于原告的住院生活津贴费用，原告住院16天，免赔3天后，为13天，每天补助50元，合计650元。未超过9000元的保险金额，人寿财险郑州支公司应予赔偿。因原告本次意外伤害未进行伤残评定，根据保险条款中保险责任的约定，原告在主险内不具有理赔项目。对于原告主张的营养费、误工费、护理费、交通费，因不在保险范围，上述费用保险公司没有赔付责任。综上，被告人寿财险郑州支公司应在其承保的意外伤害附加险中赔付原告张顺民医疗费用10000元，住院生活津贴费用650元，合计10650元。对原告的其他诉讼请求予以驳回。根据依照《中华人民共和国合同法》第一百零七条，《中华人民共和国保险法》第十条、第十二条第三款、第十三条、第十四条、第二十三条之规定，判决如下：一、被告中国人寿财产保险股份有限公司郑州市中心支公司于本判决生效后十日内赔付原告张顺民保险金共计10650元。该赔付款项直接打入原告张顺民在中国邮政储蓄银行扶沟县汴岗镇邮政储蓄所开立的银行账户内，账号：62×××83。二、驳回原告张顺民的其他诉讼请求。如被告未按本判决指定的期间履行给付金钱义务的，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费302元，由被告中国人寿财产保险股份有限公司郑州市中心支公司承担100元，原告张顺民承担202元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于河南省周口市中级人民法院。审判员  王惠二〇一九年九月十日书记员  丁莎