云南省昆明市中级人民法院民 事 判 决 书（2019）云01民终6496号上诉人（原审原告）：和丽敏，女，1964年3月21日出生，纳西族，云南省玉龙县人，身份证住址：云南省丽江市。上诉人（原审原告）：和仕红，男，1961年3月29日出生，纳西族，云南省玉龙县人，身份证住址：云南省丽江市。二上诉人共同委托诉讼代理人：金尚江、李军，云南天外天律师事务所律师。上诉人（原审被告）：昆明五华保健医院有限公司，住所地：云南省昆明市五华区大观商业城J组团LK幢，统一社会信用代码：91530102397055500T。法定代表人：江波，职务：董事长。委托诉讼代理人：王峰、杨彬，国浩律师（昆明）事务所律师。上诉人（原审被告）：昆明市延安医院，住所地：昆明市盘龙区人民东路245号，统一社会信用代码：12530100431361529D。法定代表人：谭晶，职务：院长。委托诉讼代理人：杨余菊、蒙彦钧，云南刘胡乐律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：冒长峙，男，1937年7月30日出生，汉族，系昆明市，身份证住址：云南省昆明市。委托诉讼代理人：王馨苇、朱莹，云南博奕律师事务所律师。上诉人和丽敏、和仕红因与上诉人昆明五华保健医院有限公司、昆明市延安医院，被上诉人冒长峙医疗损害责任纠纷一案，均不服昆明市五华区人民法院（2017）云0102民初11991号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年8月23日受理此案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。上诉人和丽敏、和仕红上诉请求：撤销一审判决，改判支持上诉人一审全部诉讼请求。事实和理由：一审法院遗漏鉴定费未予以处理，请求二审予以纠正。一审法院判令被上诉人承担的责任比例过低，请求二审法院予以纠正。针对上诉人和丽敏、和仕红的上诉，昆明五华保健医院有限公司答辩称：对和丽敏、和仕红的上诉意见均不认可，请求予以驳回。针对上诉人和丽敏、和仕红的上诉，昆明市延安医院答辩称：一审确实没有处理鉴定费，但我方不应当承担责任，请求驳回上诉。针对上诉人和丽敏、和仕红的上诉，冒长峙答辩称：和丽敏、和仕红的上诉没有事实和法律依据，请求予以驳回。上诉人昆明五华保健医院有限公司上诉请求：撤销一审判决，改判驳回和丽敏、和仕红的全部诉讼请求。事实和理由：一审判决依据的鉴定意见书与客观事实不符，不应作为本案的裁判依据。死者未经尸检查验死因，法院鉴定意见书仅凭门诊病历作出，没有科学依据。死者死亡前曾在其他医院住院治疗，法医鉴定意见未明确排除其他医院治疗行为造成死者死亡的可能性。一审法院片面依据法医鉴定意见作出裁判，缺乏必要的论证和说理，无法令人信服。一审判决据以裁判的理由及判决结果相互矛盾，于法无据。针对上诉人昆明五华保健医院有限公司的上诉，和丽敏、和仕红答辩称：请求予以驳回。针对上诉人昆明五华保健医院有限公司的上诉，昆明市延安医院陈述，昆明五华保健医院有限公司与昆明市延安医院都不应承担责任。针对上诉人昆明五华保健医院有限公司的上诉，冒长峙陈述，同意昆明五华保健医院有限公司的上诉意见。上诉人昆明市延安医院上诉请求：撤销一审判决，改判驳回和丽敏、和仕红对昆明市延安医院的诉讼请求。事实和理由：一审判决认定事实错误，患者和某的死亡并非上诉人医疗行为所致。一审判决支持和丽敏、和仕红主张的各项费用缺乏事实和法律依据。针对上诉人昆明市延安医院的上诉，和丽敏、和仕红答辩称：请求予以驳回。针对上诉人昆明市延安医院的上诉，昆明五华保健医院有限公司答辩称：同意昆明市延安医院关于患者死亡是由于自身原因导致的主张。针对上诉人昆明市延安医院的上诉，冒长峙陈述，同意昆明市延安医院的上诉意见。和丽敏、和仕红向一审法院起诉请求：1、判令被告赔偿原告医疗费、护理费、误工费、住院伙食补助费、营养费、死亡赔偿金、丧葬费、交通食宿费、精神抚慰金等共计人民币921709.74元；2、判令本案诉讼费、鉴定费由被告承担。一审法院认定事实：一、病史摘录及文证资料审阅昆明五华保健医院有限公司2016年11月17日门诊病历记载：面部广泛、密集异常疣，双上肢远端类似破损，右下肢少许破损。Rx.淋巴细胞亚群检测（昆医附二院皮肤科），血、尿Rt，肝、肾功能。昆明医科大学第二附属医院2016-11-18医学检验报告（肝功+肾功）：碱性磷酸酶（ALP）129U/L↑，总胆红素（TBIL）28.2umol/L↑，间接胆红素（IBIL）22.2umol/L↑。昆明医科大学第二附属医院2016-11-18医学检验报告（淋巴细胞亚群检测）：CD3+/CD4+（%）21.3%，CD4+/CD8+（比率）0.51↓，CD3-CD16+CD56+（%）5.8↓，CD3+HLA-DR+（%）7.2↑。昆明五华保健医院有限公司2016年11月19日门诊病历记载：相关检查结果见单。Rx.1.咪喹莫特。2.胸腺法新（日达仙）。3.中药9号。4.嘱相关注意事项。（周三上午延安医院皮肤科）。昆明市延安医院2017年1月18日门诊病历（皮肤科）记载：上症。Rx.1.阿维A10mgPO，bid（五华）；2.余ecpect；3.1月复诊。五华区保健医院2017年1月18日门诊病历记载：临床诊断：扁平疣。1.咪喹莫特乳膏250mg12.5mg（5%）*4袋/盒每次1袋外用适量涂擦患处一日二次。2.阿维A胶囊10mg*30粒×2盒每次10mg口服一日二次。昆明市延安医院2017年3月8日门诊病历记载：上症复诊，好转。Rx.1.继续。2.复诊。五华区保健医院2017年3月9日门诊病历记载：临床诊断：扁平疣。1.阿维A胶囊10mg*30粒×2盒每次10mg口服一日二次。2.咪喹莫特乳膏250mg12.5mg（5%）*4袋/盒每次1袋外用适量涂擦患处一周三次。云南昆钢医院住院病历（病案号：265256）记载：和某，男，入病房时间：2017/3/916：50：00。主诉：发热、腹胀4天。现病史：患者4天前无明显诱因出现畏寒、发热，测最高体温37.8℃，伴全身不适，上腹部闷胀，食欲减退，呃逆，无咽痛、流涕、咳嗽，无咯血、心悸、胸闷，无腹痛及反酸、嗳气，无恶心、呕吐，无尿频、尿急及尿痛，至当地医院输液治疗，具体诊治不清，上述症状无缓解，为进一步诊治，遂至我院急诊科就诊，以“发热原因待查”收住我科，自病以来，患者精神及睡眠差，小便呈浓茶样，量少，大便1次/日，色黑，体重无明显增减。过去史：“扁平疣”病史10余年，有××携带史。专科检查：一般情况欠佳，精神差，皮肤、巩膜中-重度黄染。面部及手背可见大小不一结节，浅表淋巴结未触及肿大。颜面无浮肿，口唇及舌质无干燥，咽充血。颈软，气管居中，颈静脉无充盈，无颈动脉异常搏动。胸廓对称无畸形，双侧呼吸动度对等，叩诊清音，双肺未闻及啰音。心率90次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾未触及肿大，肝肾区无叩击痛，无移动性浊音，肠鸣音正常，双下肢无明显水肿。辅助检查：我院血常规：（2017-03-9）WBC4.92/L，NE%71.4%，E0%0，血小板：80×10^9/L。初步诊断：1.发热待查：沙门氏菌感染？2.病毒性××乙型、慢性中度？3.扁平疣。修正诊断：1.病毒性××乙型慢加急性重型××；2.沙门氏菌感染？3.扁平疣。拟诊分析：1、发热原因待查：沙门氏菌感染？行肥大外斐、粪便培养等相关检查可帮助诊断。2、病毒性××乙型、慢性中度？予完善病原学、××病毒及肝功能等检查以助诊断。患者病前有服用肝损伤药物史，应进一步排外药物性肝损伤。诊疗计划：1、给予Ⅱ级护理；2、患者发热、予左氧氟沙星0.4g静脉滴注抗感染及还原型谷胱甘肽钠粉针（基药）护肝、兰索拉唑粉针制酸、丙氨酰谷氨酰胺粉针营养剂对症、支持治疗；3、尽快完善血培养、××病毒、两对半及生化及腹部超声等相关检查。4、患者的诊断、治疗，拟准备进行的相关检查以及疾病的进展，预后、潜在危险、风险等均已告知患者，患者表示理解并签字。2017-03-1109:43：赵医师查房后意见：患者发热、消化道症状明显，降钙素原明显升高，肝功能、凝血功能明显异常，目前发热原因不清，考虑感染性发热可能，同意继续予左氧氟沙星抗感染治疗；患者目前肝功能差，建议复查××、××IgG，排外重叠感染，患者停用扁平疣药物已一周，嘱患者继续停用，防止肝功能进一步恶化；患者凝血功能明显延长，慢加急性肝衰竭应考虑，嘱患者注意休息，清淡饮食，密切观察黄疸及消化道症状。2017-03-1311:02：临床危急值处置记录：凝血酶原时间43.3s。分析后确认为“临床危急值”，考虑：慢加急性重型××。给予转昆明附一院行血浆置换处理。2017-03-1312:33：赵医师查房后意见：患者黄疸进行性加深，每日超过17.1umol/L，凝血酶原活动度进一步延长，炎症指标升高，目前诊断考虑病毒性××乙型、慢加急性重型××，肝损伤急性加重诱因可能为重叠感染、细菌感染、肝损伤药物等引起，患者年纪轻，病情重，因我院不能做血浆置换，同意患者转昆医附一院进一步治疗。2017-03-13（出院记录）：入院诊断：1.发热待查：沙门氏菌感染？2.病毒性××乙型、慢性中毒？3.扁平疣。出院诊断：1.病毒性××乙型、慢加急性重型××；2.发热待查：沙门氏菌感染？3.扁平疣。住院诊治经过(包括重要发现和结论，接受的手术和操作，药物和其他治疗)：3月10日生化检查：血常规：嗜酸性粒细胞绝对值0.00x10^9/L，PLT血小板计数77x10^9/L：PT凝血酶原时间28.2S，INR国际标准化比值2.430，PT%凝血酶原活动度24.4%，APTT活化部分凝血活酶时间74.8S；生化检查：白蛋白29g/L，ALT丙氨酸氨基转移酶2502U/L，AST谷草转氨酶2145U/L，AST/ALT谷草/谷丙比值0.9，TBIL总胆红素166.8umol/L，DBIL直接胆红素107.6umol/L，IBIL间接胆红素59.2umol/L，GGTγ-谷氨酰基转肽酶78U/L，TBA总胆汁酸187.2umol/L，CRPC反应蛋百21mg/L，LDH乳酸脱氢酶699U/L，Ca钙2.05mmol/L，P磷0.77mmol/L，PCT降钙素原0.630ng/mL；两对半：××病毒表面抗原(定量)299.91ng/ml，HBeAb××病毒e抗体(定量)29.91NCU/ml，HBcAb××核心抗体(定量)14.91NCU/ml；病原学六项：乙型××表面抗原：阳性；尿常规：深黄，BIL尿胆红素+1umol/L，PR0蛋白质+-g/L，UBG尿胆原+3；胸部CT检查示：1、肺内未见明确渗出及实质××灶。2、右侧胸腔少量积液。3、扫及脂肪肝征象，胆囊结石。腹部B超示：1、胆囊无胆汁，囊壁显著增厚(必要时行MRI检查)。2、脾稍大。3、右侧髂窝少量积液。4、PV主干内径11mm、V=17.8cm/s。5、肝、胰、双肾、膀胱未见明显异常声像。患者入院后体温38.7℃，予左氧氟沙星抗感染，还原型谷胱甘肽钠粉针(基药)，多烯磷脂酰胆碱注射液(基药)护肝；兰索拉唑粉针制酸，硫糖铝保护胃粘膜，茵栀黄口服液(基药)退黄，维生素K1注射液促进族血因子合成及氨基酸、50%葡萄糖加强支持等治疗。出院时情况：患者仍上腹部闷胀不适，间断性呃逆，稍感乏力，咽痛，食欲欠佳，尿色深黄，无发热、腹痛、腹泻，无咳嗽、咳痰，心悸，气促，无呕血及黑便。查体：体温36.5℃，脉搏80次/分，呼吸20次/分，血压108/57mmHg。一般倩欠佳，精神差，皮肤，巩膜重度黄染，无肝掌及蜘蛛痣。额部及手背可见大小不一结节，颜面无浮肿，口唇及舌质轻度干燥，咽充血，扁桃体无肿大。胸廓对称无畸形，双侧呼吸动度对等，叩诊清音，双肺未闻及啰音。心率80次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛，反跳痛，肝脾未触及肿大，肝肾区无叩击痛，移动性浊音(+-)，肠鸣音正常，双下肢无明显水肿；今日（2017-03-13）凝血五项复查结果：凝血酶原时间43.3S，INR国际标准化比值3.720，PT%凝血酶原活动度13.9%，APTT活化部分凝血活酶时间104.7S，TT凝血酶时间22.0S，FIB纤维蛋百原1.380g/L；血血常规：白细胞计数7.15x10^9/L，LY%淋巴细胞百分比23.5%，NE%中性粒细胞百分比62.1%，M0%单核细胞百分比13.0%，E0%嗜酸性粒细胞百分比0.4%，PLT血小板计数122x10^9/L。出院状态未改善。出院医嘱1.服药指导：是；2.营养指导：低脂低蛋白饮食；3.康复：-；4.复诊(及随诊)建议：-；5.出院注意事项：转昆医附一院；6.社区治疗建议：继续治疗；7.休息建议：卧床休息。昆明医科大学第一附属医院住院病历（住院号：0002048319）记载：和某，男，28岁。入院时间：2017年3月13日15时07分。初步诊断：1、病毒性××乙型慢加亚急性肝衰竭；2、药物性××；3、扁平疣。入院情况：患者因“发现HBVM（+）6年，肤黄、眼黄、小便黄1周”入院，入院查体：T36.0℃，P88次/分，R18次/分，BP101/74mmHg，一般情况可，申请，查体合作，全身皮肤及巩膜重度黄染，未见肝掌及蜘蛛痣，全身浅表淋巴结无肿大。听诊呼吸音清，未闻及干湿性啰音；心率88bpm，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹稍隆、腹软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，肝肾区无叩击痛，肠鸣音4bpm，移动性浊音（-），双下肢无水肿，面部及四肢可见散在大小不等扁平丘疹，轻度隆起，表面光滑。诊疗经过：患者入院化验结果回报：2017-03-1417:13生化甲胎蛋白23.9ng/ml↑，糖类抗原CA15-326.53U/ml↑，糖类抗原19-9112.50U/ml↑，细胞角蛋白19片段7.47ng/ml↑，生长激素2.940ug/L↑，血浆白蛋白BNⅡ，免疫球蛋白20.00g/L↑，降钙素原1.35ng/ml↑，补体C30.12g/L↓，补体C40.02g/L↓，血凝凝血酶原时间55.4秒↑，凝血酶时间26.7秒↑，活化部分凝血活酶时间73.8秒↑，生化总蛋白55.9g/L↓，白蛋白29.0g/L↓，血管紧张素转化酶152.8U/L↑，丙氨酸氨基转移酶2379.80IU/L↑，天门冬氨酸氨基转移酶1281.30IU/L↑，总胆红素307.4umolL↑，直接胆红素193.7umol/L↑，间接胆红素113.7umol/L↑，总胆汁酸211.7umol/L↑，碱性磷酸酶242.1IU/L↑，γ-谷氨酰转移酶86.5IU/L↑，胆碱酯酶3.2KU/L↓，尿素1.30mmol/L↓，肌酐44.6umol/L↓，尿酸146.3umol/L↓，葡萄糖2.3mmol/L↓，钾3.12mmol/L↓，氯96.8mmol/L↓，钙2.01mmol/L↓，磷0.60mmol/L↓，锌5.01mmol/L↓，乳酸脱氢酶381IU/L↑，α-羟丁酸脱氢酶226IU/L↑，尿液分析尿糖3+，粪便分析潜血阳性（+）、血细胞：单核细胞百分数16.21%↑，单核细胞绝对值1.13*10^9/L↑，血脂、甲状腺功能正常。经抗病毒、保肝、退黄等治疗，并行8次人工肝治疗，病情仍继续进展，于2017年3月31日22时42分患者出现呼吸停止，心电图呈一条直线，对光反射消失，深反射活动消失，宣布临床死亡。家属对患者死亡无异议，并签署临床死亡通知书。死亡原因：呼吸循环衰竭。死亡诊断：1、病毒性××乙型慢加亚急性肝衰竭晚期；2、药物性××；3、肝性脑病；4、扁平疣。二、2018年7月10日，经和丽敏、和仕红申请，由昆明市五华区人民法院委托鉴定，昆明法医院司法鉴定中心作出[2018]LC法鉴字2663号司法鉴定意见书，鉴定意见为：1、昆明五华保健医院有限公司、昆明市延安医院、冒长峙医师对和某的诊疗行为存在过错。2、医方的过错与被鉴定人和某死亡之间存在因果关系。3、医方的过错参与度建议为50％左右。一审法院认为，一、对于医疗过错、医疗行为与损害后果的因果关系的问题。根据昆明法医院司法鉴定中心司法鉴定意见书的分析说明中“根据送检材料，汇同相关专业医学专家会诊后综合分析：1、昆明五华保健医院有限公司、昆明市延安医院、冒长峙医师对和某的诊疗行为存在过错，过错为：为被鉴定人使用治疗扁平疣药物期间未对被鉴定人肝功能等改变情况进行监测。被鉴定人于2016年11月17日到昆明五华保健医院有限公司就诊门诊病历记载：面部广泛、密集异常疣，双上肢远端类似破损，右下肢少许破损。2017年1月18日昆明市延安医院门诊病历（皮肤科）记载：上症。Rx.1.阿维A10mgPO，bid（五华）；2.余ecpect；3.1月复诊。五华区保健医院2017年1月18日门诊病历记载：临床诊断：扁平疣。1.咪喹莫特乳膏250mg12.5mg（5%）*4袋/盒每次1袋外用适量涂擦患处一日二次。2.阿维A胶囊10mg*30粒×2盒每次10mg口服一日二次。昆明市延安医院2017年3月8日门诊病历记载：上症复诊，好转。Rx.1.继续。2.复诊。五华区保健医院2017年3月9日门诊病历记载：临床诊断：扁平疣。1.阿维A胶囊10mg*30粒×2盒每次10mg口服一日二次。2.咪喹莫特乳膏250mg12.5mg（5%）*4袋/盒每次1袋外用适量涂擦患处一周三次。根据《中国临床皮肤病学》治疗指南及阿维A胶囊使用说明书中不良反应注意事项所述，在阿维A治疗期间应定期检查肝功能，从送鉴材料中未见使用药物期间对肝功能的监测。鉴定人认为：医方的诊疗行为存在过错。2、结合云南昆钢医院、昆明医科大学第一附属医院诊断：1、病毒性××乙型慢加亚急性肝衰竭晚期；2、药物性××；3、肝性脑病；4、扁平疣。鉴定人认为：由于医方的上述过错，用药期间未对肝功能进行复查，未及时发现肝损伤，延误肝损伤治疗，对比用药前后的肝功能变化情况呈加重衰竭过程，故医方的上述过错与被鉴定人死亡之间存在因果关系。3、考虑到被鉴定人自身存在××病史，医方的过错参与度建议为50％左右。综上所述，昆明五华保健医院有限公司、昆明市延安医院为和某提供的医疗行为存在过错，该过错系导致损害的直接原因力，根据侵权法和司法解释对行为人无意思联络承担按份责任的分别侵权行为的规定：二人以上分别实施侵权行为造成同一损害，能够确定责任大小的，各自承担相应的责任；难以确定责任大小的，平均承担赔偿责任；二人以上没有共同故意或者共同过失，但其分别实施的数个行为间接结合发生同一损害后果的，应当根据过失大小或者原因力比例各自承担相应的赔偿责任，被告冒长峙为和某提供诊疗行为，依照《中华人民共和国侵权责任法》第三十四条“用人单位的工作人员因执行工作任务造成他人损害的，由用人单位承担侵权责任”以及《最高人民法院关于适用的解释》第五十六条“法人或者其他组织的工作人员执行工作任务造成他人损害的，该法人或者其他组织为当事人”之规定，被告冒长峙系代表被告昆明五华保健医院有限公司和昆明市延安医院为和某诊疗，故其行为系职务行为，该行为后果应由昆明五华保健医院有限公司和昆明市延安医院承担，故被告冒长峙在本案中不承担赔偿责任。因此，被告昆明五华保健医院有限公司与被告昆明市延安医院应当根据其各自的过失大小和过错原因力与损害后果间的关联程度各自承担相应的赔偿责任，综合死者自身体质、被告医院的过错情况，本院认为被告昆明五华保健医院有限公司与昆明市延安医院应承担与其过错程度相适应的民事责任，即对损害后果各承担25%的赔偿责任。一审法院认定损失数额：死亡赔偿金为619920元、丧葬费47844元、住院伙食补助费2200元、医疗费依法确认为35916.67元、护理费为3825元、交通食宿费2000元、误工费4000元、营养费1100元、精神损害抚慰金25000元，共计739805.67元，由被告昆明五华保健医院有限公司与昆明市延安医院应各赔偿其中的184951.42元（739805.67元×25%）。据此，原判依照《中华人民共和国侵权责任法》第三十四条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十七条、第二十九条，《最高人民法院关于适用的解释》第五十六条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条及《中华人民共和国民事诉讼法》第一百一十八条的规定，遂判决：一、被告昆明五华保健医院有限公司应于本判决生效后十日内赔偿原告和丽敏和原告和仕红医疗损害费用人民币184951.42元；二、被告昆明市延安医院应于本判决生效后十日内赔偿原告和丽敏和原告和仕红医疗损害费用人民币184951.42元；三、驳回原告和丽敏和原告和仕红的其他诉讼请求。案件受理费人民币12433元，由原告和丽敏和原告和仕红共同负担人民币5327元，由被告昆明五华保健医院有限公司负担人民币3553元，由被告昆明市延安医院负担人民币3553元。二审中，各方当事人均未提交新证据。经二审审理查明的事实与一审确认的事实相一致，本院依法予以确认。本案的争议焦点是：上诉人昆明五华保健医院有限公司、昆明市延安医院是否应当承担赔偿责任？本院认为：《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第四条规定：“患者依据侵权责任法第五十四条规定主张医疗机构承担赔偿责任的，应当提交到该医疗机构就诊、受到损害的证据。患者无法提交医疗机构及其医务人员有过错、诊疗行为与损害之间具有因果关系的证据，依法提出医疗损害鉴定申请的，人民法院应予准许。医疗机构主张不承担责任的，应当就侵权责任法第六十条第一款规定情形等抗辩事由承担举证证明责任。”上诉人和丽敏、和仕红为完成其举证责任，向一审法院申请对“1、被告在为和某提供诊疗服务过程中是否存在过错；2、若存在过错，其过错与和某死亡之间的因果关系及参与度是多少。”进行鉴定。一审法院依法予以准许后，向各方当事人进行了释明，亦组织当事人对鉴定材料进行质证。上诉人昆明五华保健医院有限公司、昆明市延安医院对于上诉人和丽敏、和仕红申请鉴定的事项无异议，亦对鉴定材料的真实性、合法性不持有异议。双方当事人同意通过摇号方式选取鉴定中心，最终选定昆明法医院司法鉴定中心进行鉴定。上诉人昆明五华保健医院有限公司对昆明法医院司法鉴定中心出具的司法鉴定意见书不认可，理由在于：1、死者未经尸检查验死因，法院鉴定意见书仅凭门诊病历作出，没有科学依据；2、死者死亡前曾在其他医院住院治疗，法医鉴定意见未明确排除其他医院治疗行为造成死者死亡的可能性。对此，本院认为，诊疗损害责任的构成要件包括违法行为、损害后果、因果关系和过错四要件，对于拒绝尸检或者拖延尸检的，只有在影响前述要件事实导致事实真伪不明的情况下，才适用举证证明责任分配的规则，也就是说，即使未进行尸检，上诉人和丽敏、和仕红能够通过其他方式举证证明医疗机构符合医疗损害责任构成的，医疗机构仍然应承担责任。故尸检并非进行鉴定的必要前提，鉴定机构通过审查病历资料后亦可认定诊疗过错及因果关系、原因力大小，上诉人昆明五华保健医院有限公司以未经尸检为由主张不采信鉴定意见书的理由本院不予支持。至于是否有其他医疗机构的诊疗行为造成本案损害后果，昆明法医院司法鉴定中心进行鉴定时的检材亦包括云南昆钢医院、昆明医科大学第一附属医院的病历，而结论为：“昆明五华保健医院有限公司、昆明市延安医院、冒长峙医师对和某的诊疗行为存在过错。”故上诉人昆明五华保健医院有限公司以未排除其他医院治疗行为造成死者死亡的可能性为由主张不采信鉴定意见书的理由本院不予支持。上诉人昆明市延安医院亦对昆明法医院司法鉴定中心出具的司法鉴定意见书不认可，理由在于：死者系因自身基本死亡，与其提供的诊疗行为之间无因果关系。但上诉人昆明市延安医院并未提交相应证据证实其观点，故其主张不存在因果关系的诉求，本院不予支持。综上，上诉人昆明五华保健医院有限公司、昆明市延安医院对昆明法医院司法鉴定中心出具的司法鉴定意见书提出的异议均不能成立，本院不予采纳。一审法院采信昆明法医院司法鉴定中心出具的司法鉴定意见书符合法律规定，本院依法予以维持。上诉人和丽敏、和仕红因此垫付的鉴定费20000元，应当根据责任比例予以分担，一审法院未予以处理有误，本院依法予以纠正，列入诉讼费中予以处理。另，根据《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第十九条规定：“两个以上医疗机构的诊疗行为造成患者同一损害，患者请求医疗机构承担赔偿责任的，应当区分不同情况，依照侵权责任法第八条、第十一条或者第十二条的规定，确定各医疗机构承担的赔偿责任。”根据鉴定意见，昆明五华保健医院有限公司、昆明市延安医院、冒长峙医师对和某的诊疗行为存在过错，过错为：为被鉴定人使用治疗扁平疣药物期间未对被鉴定人肝功能等改变情况进行监测。昆明五华保健医院有限公司、昆明市延安医院在本案中的过错行为，均有可能导致和某死亡的后果，故昆明五华保健医院有限公司、昆明市延安医院应当对和某死亡的后果承担连带责任，一审法院对此处理有误，本院予以纠正。至于昆明五华保健医院有限公司、昆明市延安医院内部责任的划分，并非本案审查的范围。冒长峙系履行职务行为，其不应当承担责任，本院不再赘述。因双方当事人对一审法院确定的赔偿数额本身不持有异议，本院不再予以调整，即上诉人昆明五华保健医院有限公司、昆明市延安医院对各项损害赔偿项目共计739805.67元连带承担50%责任，即369902.84元。综上所述，一审法院认定事实清楚，但判决本案责任承担方式有误，本院依法予以纠正。据此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十一条、第五十四条，《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第四条、第十九条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、第一百七十条第一款第二项的规定，判决如下：一、撤销昆明市五华区人民法院（2017）云0102民初11991号民事判决；二、由上诉人昆明五华保健医院有限公司、昆明市延安医院于本判决生效后十日内连带赔偿上诉人和丽敏、和仕红人民币369902.84元；三、驳回上诉人昆明五华保健医院有限公司、昆明市延安医院的上诉请求；四、驳回上诉人和丽敏、和仕红的其他上诉请求。如果未按本判决指定期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一、二审案件受理费人民币24866元，由上诉人和丽敏、和仕红承担人民币12433元，由上诉人昆明五华保健医院有限公司、昆明市延安医院共同承担人民币12433元。鉴定费20000元，上诉人和丽敏、和仕红已预交，由上诉人和丽敏、和仕红自行担人民币10000元，由上诉人昆明五华保健医院有限公司、昆明市延安医院共同承担10000元（于本判决生效后十日内支付给上诉人和丽敏、和仕红）。本判决为终审判决。本判决生效后，若负有义务的当事人不自动履行本判决，享有权利的当事人可在本判决规定履行期限届满后法律规定的期限内向一审法院申请强制执行，申请强制执行的期限为两年。审判长 姚 丹审判员 古维贤审判员 龚 庆二〇一九年九月二十五日书记员 李 欣