江苏省扬州市中级人民法院民 事 判 决 书(2019)苏10民终2438号上诉人（原审被告）：中国平安财产保险股份有限公司扬州中心支公司，住所地扬州市文汇西路209号5-02.负责人：纪洋，该公司总经理。委托诉讼代理人：张诗星，江苏新浪潮律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：张士林，男，1981年6月25日出生，汉族，高邮市人，住高邮市。被上诉人（原审原告）：周凤兰，女，1952年10月17日出生，汉族，高邮市人，住址同上。两被上诉人共同委托代理人：陈顺海，江苏金飞达律师事务所律师。上诉人中国平安财产保险股份有限公司扬州中心支公司（以下简称平安财保扬州支公司）因与被上诉人张士林、周凤兰保险合同纠纷一案，不服江苏省高邮市人民法院(2019)苏1084民初1671号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年8月15日受理后，依法组成合议庭进行了审理，本案现已审理终结。平安财保扬州支公司上诉请求：撤销江苏省高邮市人民法院作出的(2019)苏1084民初1671号民事判决，依法予以改判。事实和理由：张某身故时间超出了保险合同约定的事故发生之后180天期限，故不属于合同约定的保险责任范围，也因此，上诉人不应当承担赔偿责任。张士林、周凤兰共同的答辩意见是：1、上诉人的上诉理由不能成立，原审法院认定事实清楚，适用法律正确，请求驳回上诉人的上诉请求；2、上诉人认为拒赔理由是在事故发生后180天内没有向上诉人理赔。事故发生后张某于2018年8月22日出院，9月13日死亡，故起算时间应为2018年9月13日。张士林、周凤兰向一审法院起诉请求：1、请求判令被告支付农村意外伤害保险理赔款计27800元；2、本案的诉讼费由被告承担。一审法院认定事实：案外人张某于2017年5月28日通过高邮城南经济新区农村合作经济经营管理站向中国平安财产保险股份有限公司高邮支公司参保了农村小额人身意外伤害保险，理赔范围：意外伤害（身故、残疾、烧烫伤）保险，理赔金额25000元，意外伤害医疗2800元，保险期限为1年。2018年1月19日，张某骑电动车行至高邮市牙发生刮碰，致张某受伤，经高邮市公安局交巡警大队认定张某负该起事故的同等责任，后送至高邮市人民医院治疗，诊断为双侧额颞叶脑挫伤出血、肺部感染、肋骨骨折等，2018年8月22日出院，期间共花去医疗费206046.02元。2018年9月13日死亡，2018年10月18日经高邮市公安局鉴定：张某符合交通事故致颅脑损伤并发肺部感染死亡。张士林、周凤兰向平安财保扬州支公司理赔未果，遂诉至原审法院。一审法院认为，高邮城南经济新区农村合作经济经营管理站为案外人张某等人向中国平安财产保险股份有限公司高邮支公司投保了意外伤害保险，张某遭受意外人身伤害，依合同约定理应得到理赔，平安财保扬州支公司以其超过事故发生之日180天而拒赔，原审法院不予支持。就180日内理赔，该条款为保险人所提供的格式条款，当双方产生争议时，应当按照通常理解予以解释，人民法院应当作出有利于被保险人和受益人的解释，本案受害人张某从事故发生之日起即入院治疗，至2018年8月22日出院，后死亡，客观上受害人无法选择其在180日内治疗结束或是否死亡。就医疗费清单，从入院之日起6个月之内其费用远超2800元，综上所述，张士林、周凤兰诉请要求平安财保扬州支公司理赔意外伤害25000元及意外伤害医疗2800元，依法应予以支持。为维护当事人的合法民事权益，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、《中华人民共和国保险法》第十四条、第三十条之规定，判决如下：中国平安财产保险股份有限公司扬州中心支公司应于判决生效后十日内赔偿张士林、周凤兰人身意外伤害险25000元，意外伤害医疗险2800元，合计27800元。案件受理费250元（已减半收取），由平安财保扬州支公司负担。二审审理查明的事实与一审查明的事实基本相同。本案二审的争议焦点为：平安财保扬州支公司以张某身故时间超出事故发生后180日不属于团体意外伤害保险范围为由不承担赔付责任是否符合法律规定。本院认为，平安财保扬州支公司应当承担案涉事故的保险赔付责任。理由是：1、保险人是否赔偿或者给付保险金，人民法院一般应当审查保险条款关于保险责任范围的具体规定，以确定事故是否属于保险责任范围，一般而言事故不属于保险责任范围的，无需审查事故是否属于免责范围以及相关免责条款的效力。但保险条款中，除了明确标注的“除外责任”或“责任免除”条款外，还存在一些客观上减轻或者免除保险人赔付责任的条款，这些“除外责任”或“责任免除”条款之外的免除或者限制保险人责任的条款分散于保险条款中，包括分散于保险责任范围的情形。本案中，“平安团体意外伤害保险条款”第五条约定“在保险期间内，被保险人因遭受意外伤害事故导致身故或残疾的，保险人依照下列约定给付保险金，且给付各项保险金之和不超过保险金额”，而第（一）项约定“在保险期间内，被保险人因遭受意外伤害事故，并自事故发生之日起180日内因该事故身故的”。可见，因遭受意外伤害事故身故原则上应属于该意外身故保险责任范围，这是意外身故保险金的题中之义，也是符合购买保险的普通公众的通常理解之义。但与此同时，按合同约定身故保险责任范围限于事故发生之日起180日内身故的情形，故该条款系时间限制条款。保险合同并非普通合同，而是由保险人单方面制定的一种附合合同，时间限制条款的设置并非是投保人与保险人协商确定的，更是投保人无法更改的，属格式条款。在身故时间迟于事故发生之日起180日的情形下不再属于保险责任范围的约定意味着全部免除了保险人本需承担的赔偿或者给付保险金责任。因此，该时间限制条款同时兼具保险范围性质和免除保险人责任条款性质，根据《最高人民法关于适用的解释（二）》第九条第一款之规定，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。2、《中华人民共和国保险法》第十七条规定，订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。本案中，从平安财保扬州支公司所提供的“平安团体意外伤害保险条款”可以看出，第五条的内容并未按照《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十一条之规定，对免除保险人责任的条款以足以引起投保人注意的文字、字体、符合或者其他明显标志作出提示的，无法认定保险人已履行保险法第十七条第二款规定的提示义务。同时，平安财报扬州支公司也无充分证据证明其已就案涉条款履行明确说明义务。因此，该免除保险人责任的条款在本案中不产生效力。3、当事人对于意外伤害事故发生在保险期间之内均无异议。事故发生后至身故期间属于被保险人持续治疗期间，虽然进行过手术治疗并最终因颅脑损伤并发肺部感染死亡，但均因意外事故且伤情严重引发，且期间被保险人并未发生类似肢体器官的其他损伤等非意外伤害事故的直接介入因素，并未增加保险人的额外风险，不实质性影响保险人应承担的保险责任。意外事故是导致被保险人最终死亡后果的近因，符合意外伤害保险合同约定的赔付条件，保险人应予赔付。综上所述，平安财保扬州支公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费500元，由中国平安财产保险股份有限公司扬州中心支公司负担（已交）。本判决为终审判决。审判长  苏岐华审判员  刘莉莉审判员  袁海兰二〇一九年九月二十五日书记员  郑桂江附相关法律条文：1.《中华人民共和国保险法》第十七条规定，订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。2.《最高人民法关于适用的解释（二）》第九条第一款规定，保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。3.《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十一条规定，保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的，人民法院应当认定保险人履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务。4.《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项，原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定。