广东省汕头市金平区人民法院民 事 判 决 书（2017）粤0511民初3191号原告：李勤华，女，1962年10月16日出生，汉族，住湖南省邵阳市大祥区，委托诉讼代理人：欧阳佩，系湖南湘华源律师事务所律师。原告：张扬玮洲，女，1984年4月24日出生，汉族，住湖南省长沙市雨花区，原告：张正泽洲（曾用名张鑫），男，1993年12月24日出生，汉族，住湖南省邵阳市大祥区，上列两原告委托诉讼代理人：李勤华，基本情况同上（系上列两原告母亲）。被告：汕头大学医学院第二附属医院（以下简称附二医院），住所地广东省汕头市东厦路北段，统一社会信用代码124400004558607446。法定代表人：王长智，院长。委托诉讼代理人：邓华明，系广东厚载律师事务所律师。委托诉讼代理人：曾茂伦，系汕头大学医学院第二附属医院员工。被告：汕头大学·香港中文大学联合汕头国际眼科中心（以下简称眼科中心），住所地广东省汕头市东厦北路，统一社会信用代码124400007350370078。法定代表人：张铭志，常务副院长。委托诉讼代理人：周继华，系广东邦达律师事务所律师。委托诉讼代理人：黄育强，系汕头大学·香港中文大学联合汕头国际眼科中心员工。原告李勤华、张扬玮洲、张正泽洲诉被告附二医院、眼科中心医疗损害责任纠纷一案，三原告于2017年12月22日诉至本院，本院于同日立案受理后，依法适用普通程序，于2019年8月5日公开开庭进行了审理。原告李勤华及其委托诉讼代理人欧阳佩、被告附二医院的委托诉讼代理人邓华明、被告眼科中心的委托诉讼代理人周继华、黄育强到庭参加诉讼。本案现已审理终结。三原告向本院提出诉讼请求：1.被告附二医院赔偿三原告医疗费11306.55元、护理费209.6元、住院伙食补助费160元、交通费4000元、营养费160元、鉴定费15680元、死亡赔偿金278904.8元、丧葬费13198.8元、精神损害抚慰金24000元，合计347619.75元；2.被告眼科中心赔偿三原告医疗费11306.55元、护理费209.6元、住院伙食补助费160元、交通费4000元、营养费160元、鉴定费15680元、死亡赔偿金278904.8元、丧葬费13198.8元、精神损害抚慰金24000元，合计347619.75元；3.本案诉讼费用由两被告承担。事实和理由：李勤华与张某系夫妻关系，张扬玮洲、张正泽洲系张某的子女。2016年12月20日，张某因发生交通事故被送往附二医院住院治疗，医院诊断其右侧髋臼骨折伴髋关节后脱位，右眼挫伤，多处软组织挫裂伤等。次日，附二医院一名住院医师将张某推送至眼科中心对其眼睛进行治疗，在检查过程中，医生给张某眼睛滴入一滴眼药水后，张某出现严重不适。张某在眼科中心被抢救几十分钟后，又被送回附二医院重症监护室继续抢救。同年12月23日，张某因治疗无效死亡。三原告认为，附二医院对张某的伤情没有准确评估，在其尚未脱离生命危险的情况下就将其转至眼科中心进行治疗，在转院治疗过程中仅有一名医师随从，而眼科中心不具有治疗危重病人的经验，也没有抢救危重病人的医生和设备，当张某发生险情时，因没有足够医师和相应抢救设备对其进行及时抢救，导致张某错过最佳的抢救时间，且两被告还存在其他过错，两被告的医疗过错行为与张某的死亡结果具有因果关系，两被告应当对三原告的损失承担赔偿责任，故提出上述诉讼请求。被告附二医院辩称：1.本案张某死亡的损害后果，是在交通事故发生所造成的人身损害基础之上，因伤者需要治疗，在医疗过程中发生医疗意外，最终救治无效死亡。尽管三原告主张其已放弃对交通事故责任人的索赔，但本案交通事故责任的赔偿份额是一个法律事实，不因当事人放弃对交通事故责任的索赔权利而消灭，本案的医疗损害赔偿责任应当扣减交通事故损害责任的赔偿份额。2.造成张某死亡的损害后果的两方面损害责任中，交通事故损害是造成死亡的主要因素和根本因素，两被告即使最终被认定应当承担医疗损害赔偿责任，两被告赔偿总和不应当超出次要因素比例范围（在40%以内）。具体理由如下：原告提交的汕头市公安局司法鉴定中心法医学实体检验报告[汕公（司）鉴（法尸）字（2016）12014号]意见显示死者张某符合交通事故致头部、胸部、髋部多处脏器损伤、心室颤动、心跳骤停死亡，如需明确具体死亡原因，建议全面尸体解剖并送病理检查。该意见明确指出交通事故损伤是张某死亡的根本原因；且该意见建议全面尸体解剖，但对全面尸检具有决定权的死者家属没有同意全面尸检和病理检验，造成死者死亡原因不明确，导致法律责任划分不够明确的后果应由原告方承担；死亡推定分析是医疗损害鉴定的逻辑分析前置程序，因本案的医疗损害鉴定并未检验尸体，因此不能否定汕头市公安局尸体检验报告关于根本死因的意见。3.本案还应当考虑当前医疗水平及医疗技术的不确定性与难以预见的风险因素，本案的救治过程极度紧急，患者个体体质特殊，在救治现场的是骨伤科和眼科医师，抢救能力、插管能力不足，本被告只是在对本案罕见医疗意外的判断上不够果断精准，导致恢复患者心跳呼吸的救治时间较长，这个医疗不足的过错参与度应当在轻微因素（20%范围内）处理。4.鉴定意见所称的次要因素建议40%责任比例，该意见具有高度主观性，因为按照次要因素处理，过错责任比例应当在21-40%之间，鉴定意见建议最高值40%缺乏依据。鉴定人在庭审中明确说明本被告的两项医疗不足中，未行血氧饱和度监测的不足与患者死亡没有因果关系，本被告对患者在眼科中心会诊前的诊疗以及在重症监护室的诊疗都没有过错，因此总体的过错参与度应当重新核算。且两被告的医疗过错在鉴定意见中过错一致，不能重复计算。5.原告方计算各项赔偿项目时适用湖南省城镇标准不合理，从医患双方均衡保护的角度，适用属地原则更符合本案实际。被告眼科中心辩称：1.广东华生司法鉴定中心出具的两份鉴定意见书严重违反现行法医学教科书和专著对因果关系及其原因力分析的理论，本案患者医疗意外的发生是由其本身存在过敏体质、较严重的交通事故多发伤、咽炎、高血压、脑梗塞等多种因素共同造成。导致死亡结果的直接原因方面，根本死因应为过敏体质、咽炎、交通事故三大方面的协同原因，原因力大于50%，中介原因是使用了医疗常规不需试敏药物引发过敏性窒息的医疗意外，原因力为21-40%，直接原因是医疗意外的过敏性窒息致呼吸循环衰竭。导致死亡结果的辅助原因方面，包括高血压病、脑梗塞等伤者原发性疾病，以及两家医院协同在医疗意外发生后“黄金4分钟”抢救过程中气管插管救治不成功的医疗问题，辅助原因的原因力小于30%。鉴定意见书没有考虑本案“多因一果”的所有相关死亡因素，错误地混淆两被告协同抢救过敏性窒息过程中出现的过错与直接死因的关系，选择性排除了重要死因。且鉴定意见书将两被告协同救治同一急重症的医疗行为，重复鉴定两次“次要因素”各40%（合计80%）原因力违背科学，两被告的医疗行为属于同一救治不当的行为，应当由两被告共同承担次要责任，而非各自承担次要责任。2.在本案的紧急情况下，本被告作为眼科专科医院根据本身的医疗水平已经尽到合理的诊疗义务，且限于当时的医疗水平难以诊疗，符合《中华人民共和国侵权责任法》第六十条第（二）、（三）项医方免责的情形。3.因本案死者没有进行尸检，法庭应当考虑该因素，附二医院已书面告知死者家属为明确死亡原因应当进行尸检，家属书面表示不同意，三原告应当承担相应的责任。本被告虽同意鉴定机构对死因进行推断分析，但不认可鉴定机构作出的死因评定。4.原告主张的各项赔偿标准应当按照汕头市的相关标准计算，且应当剔除交通事故肇事方应当承担的赔偿比例。本院经审理认定事实如下：对于当事人双方没有争议的事实，即张某因交通事故受伤在两被告处接受治疗的事实，本院予以确认。本案审理过程中，经三原告申请，本院依法委托广东华生司法鉴定中心就两被告对张某的医疗行为是否存在过错、医疗过错与张某的死亡后果是否存在因果关系以及医疗过错对死亡后果的参与度进行鉴定。该中心于2019年3月25日出具粤华生司鉴中心[2018]临鉴字第1106号、1107号《司法鉴定意见书》，两份《司法鉴定意见书》认为：被鉴定人张某符合因药物引起变态反应致喉头水肿、喉梗阻，进而导致呼吸困难、机体缺氧、呼吸心跳骤停，因缺氧及体内二氧化碳蓄积最终导致多器官功能衰竭（中枢神经系统、呼吸、循环）而死亡的病理病生过程；两被告对被鉴定人张某的诊疗过程均存在于抢救过程中未监测被鉴定人的血氧饱和度、未及时改行环甲膜穿刺和（或）气管切开建立有效呼吸的过错，其过错导致被鉴定人错过最佳抢救时机，与被鉴定人的死亡后果之间存在因果关系；两被告对被鉴定人张某诊疗行为中的过错原因力均为次要因素（过错参与度21%-40%），建议过错参与度以40%左右为宜。2019年5月5日，广东华生司法鉴定中心出具粤华生司鉴中心[2019]1057号《复函》，补充说明两份鉴定意见书所指的过错参与度是建议由两被告各自分别承担40%左右。本案庭审中，鉴定人员认为张某的根本死因为严重变态反应导致的喉头水肿，张某发生严重变态反应并非医疗过错，但张某发生严重变态反应后，两被告没有及时准确采取抢救措施，两被告抢救过程中的过错的原因力应为主要因素，主要因素区间为61%-90%，两被告共同在场，共同实施医疗行为，责任以均摊为宜。本院经审查认为，广东华生司法鉴定中心作出的上述鉴定意见程序合法、鉴定意见书符合规范、鉴定结论明确且符合相关法律法规及医学行业规范，本院予以采信。关于造成张某死亡的主要原因的问题。两被告对广东华生司法鉴定中心关于造成张某死亡的主要原因的评定均不予认可，附二医院认为造成张某死亡的主要因素和根本因素是交通事故损害，眼科中心认为张某的根本死因应为过敏体质、咽炎、交通事故三大方面的协同原因。本院认为，张某发生交通事故虽造成其多处身体损伤，但该多处身体损伤并非致命伤，也未直接导致张某死亡，导致张某死亡的直接原因是因其对药物产生变态反应导致喉头水肿、喉梗阻，进而导致呼吸困难、机体缺氧、呼吸心跳骤停，因缺氧及体内二氧化碳蓄积最终导致多器官功能衰竭。张某发生严重变态反应后，两被告没有及时改行环甲膜穿刺和（或）气管切开，没有及时为张某建立有效呼吸，导致其错过最佳抢救时机，是造成张某死亡的主要原因。张某的过敏体质、咽炎、交通事故受伤等是造成其产生严重变态反应的主要原因，但不是造成其死亡的主要原因。汕头市公安司法鉴定中心作出的汕公（司）鉴（法尸）字（2016）12014号《鉴定文书》虽认为张某符合交通事故致头部、胸部、髋部多处脏器损伤、心室颤动、心跳骤停死亡，但该文书也指出如需明确具体死亡原因，建议全面尸体解剖并送病理检验，所以该文书无法明确张某的具体死亡原因。因此，本院对两被告关于造成张某死亡主要原因的抗辩意见不予采纳。本院认为：本案是医疗损害责任纠纷。因两被告的医疗过错是造成张某死亡的主要原因，综合考虑张某病情的紧急程度、个人体质差异、医疗机构与医务人员的资质，以及三原告没有同意对死者进行尸检对确定死因有一定影响等因素，本院酌定两被告各自按30%的比例对三原告的损失承担赔偿责任。附二医院提出本案应当考虑当前医疗水平及医疗技术的不确定性与难以预见的风险因素、医院的过错参与度应当在轻微因素内的抗辩意见，眼科中心提出其作为眼科专科医院根据本身的医疗水平已经尽到合理的诊疗义务，且限于当时的医疗水平难以诊疗，应当免责的抗辩意见，并不足以推翻两被告在抢救张某过程中存在过错以及两被告的过错是造成张某死亡的主要原因等事实，故本院对上述抗辩意见不予采纳。附二医院提出医疗损害赔偿责任应当扣减交通事故损害责任赔偿份额的抗辩意见，因李勤华已于2017年1月12日与肇事司机曹德才达成放弃索赔的协议，且附二医院没有提供证据证明三原告已从交通事故损害责任中获得赔偿，故本院对该抗辩意见不予采纳。三原告的各项损失及数额，本院经审核，分别确认如下：1.医疗费：根据三原告提供的医疗费票据，张某共花费医疗费27666.38元。因张某系发生交通事故受伤后接受治疗，在治疗过程中因医疗过错导致死亡，故对其治疗交通事故的部分医疗费应当予以扣减，本院酌定扣减该部分医疗费用10000元，剩余医疗费损失为17666.38元。2.护理费：三原告主张按131元/天、护理人数1人计算张某住院期间的护理费为131人/天×1人×4天=524元，本院予以照准。3.交通费：三原告未能提供相应的证据证明其在张某住院治疗期间以及办理丧葬事宜支出的交通费，其主张交通费按10000元计算，本院不予支持。但考虑到三原告住所地均在湖南省，从住所地往返汕头进行陪护及办理丧葬事宜客观上需要支出交通费,按照3个人从湖南省往返汕头的一般交通费用，本院酌定交通费的金额为每人1000元，合计3000元（1000元/人×3人）。4.住院伙食补助费：三原告主张张某的住院伙食补助费按100元/天、住院时间4天计算为100元/天×4天=400元，本院予以照准。5.丧葬费：三原告主张丧葬费按湖南省上一年度在岗职工年平均工资标准65994元/年、按六个月计算为65994元/年÷12个月×6个月=32997元，本院予以照准。两被告提出应按受诉法院标准计算丧葬费的抗辩意见，因三原告有权主张按其住所地或者经常居住地的相关标准计算丧葬费用，故本院对该抗辩意见不予采纳。6.营养费：三原告主张张某的营养费按100元/天、住院时间4天计算为400元，因缺乏相应证据，本院不予支持。7.死亡赔偿金：三原告主张死亡赔偿金按湖南省上一年度城镇居民人均可支配收入36698元/年、按19年计算为36698元/年×19年=697262元，本院予以照准。两被告提出应按受诉法院标准计算死亡赔偿金的抗辩意见，因三原告有权主张按其住所地或者经常居住地的相关标准计算死亡赔偿金，故本院对该抗辩意见不予采纳。8.精神损害抚慰金：三原告主张精神损害抚慰金按60000元计算，综合考虑两被告的过错程度、张某的死亡后果、两被告承担责任的经济能力以及本地平均生活水平等因素，本院对三原告的主张予以照准。9.鉴定费用：39200元。上述各项费用合计851049.38元。两被告各自按30%的比例承担为255314.81元（851049.38元×30%）。综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十二条、第十五条第一款第（六）项、第十六条、第十八条第一款、第五十四条、《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第十六条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一款、第三款、第十八条第一款、第二十一条、第二十二条、第二十三条第一款、第二十四条、第二十七条、第二十九条、第三十条第一款、第三十五条、《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条第一款、《广东省高级人民法院关于人民法院委托医疗损害鉴定若干问题的意见（试行）》第十七条第（二）项、第二十四条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、第一百六十四条第一款的规定，判决如下：一、被告汕头大学医学院第二附属医院于本判决发生法律效力之日起十日内赔偿原告李勤华、张扬玮洲、张正泽洲255314.81元。二、被告汕头大学·香港中文大学联合汕头国际眼科中心于本判决发生法律效力之日起十日内赔偿三原告255314.81元。三、驳回三原告的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费10752.4元，由三原告负担1538.4元、被告附二医院负担4607元、眼科中心负担4607元；三原告已预交受理费，本院不予收退，两被告于本判决生效之日起十日内各自分别付还原告4607元。鉴定人出庭费用5900元，由三原告负担844元、附二医院负担2528元、眼科中心负担2528元；眼科中心已支付鉴定人出庭费用，三原告、附二医院于本判决发生法律效力之日起十日内分别付还眼科中心844元、2528元。如不服本判决，可在本判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于广东省汕头市中级人民法院。审判长  刘浩强审判员  林盛武审判员  李传胜二〇一九年九月十七日法官助理邹侃书记员肖斌附：相关法律条文《中华人民共和国侵权责任法》第十二条二人以上分别实施侵权行为造成同一损害，能够确定责任大小的，各自承担相应的责任；难以确定责任大小的，平均承担赔偿责任。第十五条第一款承担侵权责任的方式主要有：（六）赔偿损失；第十六条侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。第十八条第一款被侵权人死亡的，其近亲属有权请求侵权人承担侵权责任。……第五十四条患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第十六条对医疗机构及其医务人员的过错，应当依据法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范进行认定，可以综合考虑患者病情的紧急程度、患者个体差异、当地的医疗水平、医疗机构与医务人员资质等因素。《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一款受害人遭受人身损害，因就医治疗支出的各项费用以及因误工减少的收入，包括医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费，赔偿义务人应当予以赔偿。第三款受害人死亡的，赔偿义务人除应当根据抢救治疗情况赔偿本条第一款规定的相关费用外，还应当赔偿丧葬费、被扶养人生活费、死亡补偿费以及受害人亲属办理丧葬事宜支出的交通费、住宿费和误工损失等其他合理费用。第十八条第一款受害人或者死者近亲属遭受精神损害，赔偿权利人向人民法院请求赔偿精神损害抚慰金的，适用《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》予以确定。第二十一条护理费根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定。护理人员有收入的，参照误工费的规定计算；护理人员没有收入或者雇佣护工的，参照当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准计算。护理人员原则上为一人，但医疗机构或者鉴定机构有明确意见的，可以参照确定护理人员人数。护理期限应计算至受害人恢复生活自理能力时止。受害人因残疾不能恢复生活自理能力的，可以根据其年龄、健康状况等因素确定合理的护理期限，但最长不超过二十年。受害人定残后的护理，应当根据其护理依赖程度并结合配制残疾辅助器具的情况确定护理级别。第二十二条交通费根据受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用计算。交通费应当以正式票据为凭；有关凭据应当与就医地点、时间、人数、次数相符合。第二十三条第一款住院伙食补助费可以参照当地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准予以确定。第二十四条营养费根据受害人伤残情况参照医疗机构的意见确定。第二十七条丧葬费按照受诉法院所在地上一年度职工月平均工资标准，以六个月总额计算。第二十九条死亡赔偿金按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，按二十年计算。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。第三十条第一款赔偿权利人举证证明其住所地或者经常居住地城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入高于受诉法院所在地标准的，残疾赔偿金或者死亡赔偿金可以按照其住所地或者经常居住地的相关标准计算。第三十五条本解释所称“城镇居民人均可支配收入”、“农村居民人均纯收入”、“城镇居民人均消费性支出”、“农村居民人均年生活消费支出”、“职工平均工资”，按照政府统计部门公布的各省、自治区、直辖市以及经济特区和计划单列市上一年度相关统计数据确定。“上一年度”，是指一审法庭辩论终结时的上一统计年度。《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条第一款精神损害的赔偿数额根据以下因素确定：（一）侵权人的过错程度，法律另有规定的除外；（二）侵害的手段、场合、行为方式等具体情节；（三）侵权行为所造成的后果；（四）侵权人的获利情况；（五）侵权人承担责任的经济能力；（六）受诉法院所在地平均生活水平。《广东省高级人民法院关于人民法院委托医疗损害鉴定若干问题的意见（试行）》十七、医疗过错行为通常情况下会导致损害后果的，应认定医疗过错行为与损害后果具有因果关系。医疗过错行为在损害后果中的原因力大小可分为：（二）主要因素，指损害后果主要由医疗过错行为造成，其他因素起次要作用，参与度为61%-90%；二十四、人民法院应当对医疗损害鉴定书进行形式和实质审查：（一）鉴定程序是否合法；（二）鉴定书是否符合本意见第十五条、第十六条、第十七条、第十八条的规定，对不符合规范的鉴定书，可要求鉴定机构补正；（三）鉴定结论是否明确，鉴定结论不明确的，可要求鉴定机构进行补充说明或补充鉴定；（四）鉴定结论是否符合有关法律、法规、医学行业规范。人民法院应根据医疗机构的过错大小、医疗过错行为对损害后果的原因力以及损害后果确定医疗机构的赔偿责任。人民法院的裁判文书应当载明对医疗损害鉴定结论的审查情况、审查结论，并说明理由。《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。第一百六十四条第一款当事人不服地方人民法院第一审判决的，有权在判决书送达之日起十五日内向上一级人民法院提起上诉。第二百五十三条被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行给付金钱义务的，应当加倍支付迟延履行期间的债务利息。被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行其他义务的，应当支付迟延履行金。