河南省商丘市中级人民法院民 事 判 决 书（2019）豫14民终3953号上诉人（原审被告）：合众人寿保险股份有限公司河南分公司。住所地：河南省郑州市金水区经三路68号2号楼。负责人：吴鹏，该公司董事长。委托诉讼代理人：鲁永，该公司员工。委托诉讼代理人：秦俊才，河南科技通律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：韩立冬，男，1954年10月6日出生，汉族，住河南省商丘市。委托诉讼代理人：朱文凯，河南弘勋律师事务所律师。原审被告：工银安盛人寿保险有限公司河南分公司。住所地：河南省郑州市郑东新区商务外环路8号楼世博大厦17层。负责人：李迅，该公司总经理。上诉人合众人寿保险股份有限公司河南分公司（以下称合众人寿河南分公司）因与被上诉人韩立冬、原审被告工银安盛人寿保险有限公司河南分公司（以下称工银人寿河南分公司）人身保险合同纠纷一案，不服河南省商丘市梁园区人民法院（2019）豫1402民初2552号民事判决，向本院提出上诉。本院于2019年7月31日受理后，依法组成合议庭审理了本案。本案现已审理终结。合众人寿河南分公司上诉请求：1.撤销（2019）豫1402民初2552号民事判决第一项，改判依照《人身保险伤残评定标准（行业标准）》重新鉴定的伤残等级对应的赔付金额支付伤残保险金和医疗保险金；2.案件受理费由韩立冬负担。事实与理由：1.一审依据《人体损伤残疾程度分级标准》进行司法鉴定错误，应当依照《人身保险伤残评定标准（行业标准）》作为保险理赔的定残依据；2.合众人寿河南分公司在投保时已经对投保人尽到了提示及明确说明义务；3.保险条款中意外伤残保险部分，系对伤残保险责任的约定，并不属于免责条款，一审认定为免责条款错误；4.一审认定医疗费金额错误，韩立冬理赔时已经获得工银人寿支付的25167.12元医疗费，应予以扣除；5.合众人寿河南分公司与工银人寿河南分公司的保险限额所占比例为2:3，赔偿费用应以此标准计算。韩立冬辩称：1.韩立冬伤情适用《人体损伤残疾程度分级标准》标准进行鉴定并无不当，根据有关规定，从2017年1月1日起，司法鉴定机构和司法鉴定人员进行人体损伤致残程度鉴定统一适用《人体损伤残疾程度分级标准》；2.《人身保险伤残评定标准（行业标准）》是保险行业内部标准，在该案中适用该标准明显对韩立冬不利，该约定应属无效格式条款。请求驳回上诉，维持原判。工银人寿河南分公司经本院合法传唤未到庭参加诉讼，亦未在法定期限内提交书面答辩意见，视为放弃答辩与质证的权利。韩立冬一审诉讼请求：1.合众人寿河南分公司、工银人寿河南分公司赔偿韩立冬医疗费、鉴定费、伤残抚慰金、后期治疗费等各项损失共计230000元；2.案件受理费由合众人寿河南分公司、工银人寿河南分公司负担。一审法院认定事实：鸿辉建筑集团有限公司承建水润雅都项目工程，2018年3月29日，鸿辉建筑集团有限公司在合众人寿河南分公司和工银人寿河南分公司处分别投保了建筑工程意外伤害保险及附加建筑工程意外伤害医疗保险。投保工程名称为水润雅都工程，保费计算方式按建筑工程项目总造价。其中鸿辉建筑集团有限公司在合众人寿河南分公司投保的建筑工程意外伤害保险限额400000元，附加建筑工程意外伤害医疗保险的限额为40000元。保险期限自2018年3月29日至2019年12月24日止。在工银人寿河南分公司处投保的建筑工程意外伤害保险限额600000元，附加建筑工程意外伤害医疗保险的限额为60000元。保险期限自2018年3月30日至2019年12月24日止。合众人寿河南分公司、工银人寿河南分公司在附加建筑工程意外伤害医疗保险中的赔付比例均为90%，并均有50元的免赔额。合众人寿河南分公司、工银人寿河南分公司均在意外伤害保险条款中约定，被保险人在建筑工程施工现场工作过程中遭受意外伤害事故，应按该伤残等级所对应的给付比例乘以主合同被保险人的保险金额给付意外伤残保险金。被保险人因同一意外事故造成两处或两处以上伤残的，应对各处伤残程度分别进行评定，如几处伤残程度等级不同，按最重的伤残程度等级所对应的给付比例给付意外伤残保险金。2018年6月4日，韩立冬在鸿辉建筑集团有限公司承包施工的水润雅都工地从事木工作业时从高处坠落受伤，当日韩立冬被送至商丘第一人民医院住院诊疗，经诊断为股骨颈骨折（右侧）、股骨骨折（右侧）。2018年6月22日，韩立冬出院，住院18天，花费医疗费29006.9元。2019年4月10日，商丘商都法医临床司法鉴定所作出商都司鉴所［2019］临鉴字第285号《司法鉴定意见书》，鉴定结论为被鉴定人韩立冬右股骨中下段骨折的后遗症，构成伤残十级；被鉴定人韩立冬右股骨颈骨折的后遗症，构成九级伤残。对其护理期限、后期治疗费用作出司法鉴定参考意见书。司法鉴定意见书的鉴定意见为：被鉴定人韩立冬于2018年6月4日因意外受伤，且韩立冬因此造成：右股骨颈骨折及右股骨中下段骨折内固定术后，需在适当时机行内固定物取出术，约需10000元。被鉴定人外伤造成：右股骨颈骨折及右股骨中下段骨折后遗症，根据被鉴定人伤情，大约需五个月护理期限。一审法院认为，鸿辉建筑集团有限公司（投保人）与合众人寿河南分公司和工银人寿河南分公司分别签订了建筑施工人员团体意外伤害保险及附加意外伤害医疗保险，鸿辉建筑集团有限公司按照约定支付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。事故发生在保险期间，韩立冬要求合众人寿河南分公司和工银人寿河南分公司承担赔付责任，予以支持。韩立冬的医疗费为29006.9元。后续治疗费10000元，医疗费用共计39006.9元。按照保险合同约定，合众人寿河南分公司、工银人寿河南分公司共计应赔付医疗费用35061.2元［（39006.9-50）′90%］。根据合众人寿河南分公司、工银人寿河南分公司的保险限额所占比例，合众人寿河南分公司应赔付韩立冬医疗费14024.48元，工银人寿河南分公司应赔付韩立冬医疗费21036.72元。因工银人寿河南分公司已经向韩立冬支付了医疗费25167.12元，超出部分4130.4元应在工银人寿河南分公司应支付的保险金中予以扣减。对韩立冬的残疾保险金，合众人寿河南分公司应赔付韩立冬80000元（400000′20%），工银人寿河南分公司应赔付韩立冬120000元（600000′20%）。综上，合众人寿河南分公司应赔付韩立冬保险金94024.48元，工银人寿河南分公司应赔付韩立冬保险金115869.6元（120000元-4130.4元）。鉴定费1900元，合众人寿河南分公司负担760元，工银人寿河南分公司负担1140元。判决：一、合众人寿保险股份有限公司河南分公司向韩立冬支付保险金94024.48元；二、工银安盛人寿保险有限公司河南分公司向韩立冬支付保险金115869.6元；三、驳回韩立冬的其他诉讼请求。上述第一、二项于判决生效后十日内履行完毕。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2375元，鉴定费1900元，由合众人寿保险股份有限公司河南分公司负担1731元，工银安盛人寿保险有限公司河南分公司负担2337元，韩立冬负担207元。本院二审期间，当事人围绕上诉请求依法提交了证据。本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人二审争议的事实，本院认定如下：合众人寿河南分公司提交人身保险伤残评定标准及代码一份，拟证明一审法院依据的伤残鉴定标准错误，应按该评定标准重新鉴定。该证据系伤残评定标准的一种，不能证明应按照何种标准进行伤残评定，不能达到举证目的，不予采信。二审查明的事实与一审认定的事实相一致。本院认为，关于本案应依据何种标准作为保险理赔的定残依据的问题，一审鉴定机构适用《人体损伤残疾程度分级标准》标准进行鉴定符合法律规定，合众人寿河南分公司称应适用《人身保险伤残评定标准（行业标准）》重新确定伤残等级没有法律依据，不能成立，对合众人寿河南分公司请求重新鉴定的申请，本院不予准许。关于保险合同中意外伤残保险金赔付方式的约定是否为免责条款的问题，该约定是合同双方当事人对保险责任、人身保险伤残如何进行赔偿约定的赔偿标准，该约定为保险合同双方当事人真实意思表示，不应认定为免除保险人责任的条款，但保险公司对其提供的格式条款，仍应履行保险条款说明义务。本案中，“投保团体声明”处仅加盖有鸿辉建筑集团有限公司的印章，没有经办人或公司法定代表人、负责人签名，不能证明保险公司对保险条款履行了提示义务，故一审认定合众人寿河南分公司未尽到提示说明义务并无不当。合众人寿河南分公司未向投保人说明合同内容，投保人不知悉赔付的标准及计算方式，故保险条款中上述约定，对投保人不发生效力。关于韩立冬已经获赔的医疗费，一审已在工银人寿河南分公司应理赔的金额中予以扣减，合众人寿河南分公司请求在其理赔金额中再次扣减，没有事实和法律依据，不予支持。综上所述，合众人寿河南分公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，判决结果正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费2151元，由上诉人合众人寿保险股份有限公司河南分公司负担。本判决为终审判决。审判长  许玉霞审判员  许秀敏审判员  朱丽娜二〇一九年九月四日法官助理孙昊培书记员鹿国旗