江西省南昌市东湖区人民法院民 事 判 决 书（2019）赣0102民初5653号原告：陶某，女，1985年1月5日出生，汉族，住江西省南昌市东湖区，系患者胡小弟的妻子。原告：熊月英，女，1949年11月16日出生，汉族，住江西省南昌市新建区，系患者胡小弟的母亲。原告：胡振东，男，2011年9月2日出生，汉族，住江西省南昌市东湖区，系患者胡小弟的儿子。法定代理人：陶某（胡振东的母亲），女，1985年1月5日出生，汉族，住江西省南昌市东湖区扬子洲镇南洲村下村自然村12号101号，公民身份号码：360111198501053024。以上三原告共同委托诉讼代理人：王鹏，江西盛宏律师事务所律师，执业证号：13601200710339039。以上三原告共有委托诉讼代理人：李冲，江西红谷律师事务所律师，执业证号：13601201410128705。被告：南昌大学第一附属医院，住所地：南昌市永外正街17号，统一社会信用代码：1236000049101588X7。法定代表人：张伟，该院院长。委托诉讼代理人：张磊，江西国风律师事务所律师，执业证号：13601201410454327。原告陶某、熊月英、胡振东诉被告南昌大学第一附属医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2019年5月15日立案后，依法适用普通程序，于2019年8月27日公开开庭审理了本案。原告陶某、熊月英及三原告共同委托诉讼代理人王鹏、李冲，被告南昌大学第一附属医院的委托诉讼代理人张磊到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。三原告向本院提出诉讼请求：1.判令被告赔偿原告死亡赔偿金、丧葬费、精神损害抚慰金、医药费、交通费等暂定人民币10万元；2.本案诉讼费用由被告承担。诉讼过程中，原告变更第一项诉请为：判令被告赔偿原告死亡赔偿金、丧葬费、被扶养人生活费、办理丧事人员误工费、精神抚慰金、鉴定费等共计387711.6元。事实和理由：患者胡小弟因“发现脾大8月余”于2019年3月4日至被告处入院治疗，于3月11日行巨脾切除术，手术进程不顺，术中及术后持续腹腔出血。3月12日10时出现休克表现，10时25分血压测不出，转入重症医学科后行相关治疗无明显效果。同日急诊再次行剖腹探查术+手术创面缝扎止血术，术后血压仍难维持，仍持续输血维持血压等治疗。3月13日12时患者心率、血压下降，行心肺抢救无效，12时45分宣布临床死亡。原告认为被告医疗行为存在手术风险预估不足、术前患者身体状态调整不到位、未严格掌握手术时机和适应征、术前准备不充分、手术方案对出血风险防范措施不到位和手术操作不当等诸多医疗过错，患者死亡与被告医疗过错行为间存在直接因果关系，被告应对患者死亡承担赔偿责任。因与被告协商无果，故诉至法院，要求被告赔偿：死亡赔偿金676380元、丧葬费35386元、被抚养人生活费144113.75元（其中胡振东114180元、熊月英29933.75元）、办理丧事人员误工费1899.25，以上合计857779元，被告应承担343111.6（857779元×40%），并赔偿精神抚慰金36000元及鉴定费8660元。被告南昌大学第一附属医院辩称，被告对患者胡小弟的诊疗行为符合诊疗规范，患者最终发生死亡结果，是自身疾病手术治疗存在的固有风险，术前已经进行充分告知，患者术后因手术风险导致死亡，死亡后果不应由医疗机构承担，被告认为鉴定意见评定的责任比重过于主观且偏高，被告承担的责任应为10%-20%，患者为农村户籍，其赔偿标准应按农村标准予以计算，原告现有证据不能证明患者事发前在城镇连续居住一年以上，请求法院依法处理。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。1.对原告提交的身份信息、结婚证、出生医学证明、象山镇鸦洲村委会出具的证明、病历资料、南莲鉴定[2019]临鉴字第256号司法鉴定意见书、鉴定费发票，被告提交的患者住院病历，本院予以确认并附卷佐证。2.原告提交的水费缴费通知单及缴费凭证、收款收据、南昌经济技术开发区蛟桥镇下罗村村委会出具的两份证明、购房协议，被告对水费缴费通知单及缴费凭证的真实性、合法性无异议，对关联性和证明目的有异议，对收款收据、村委会出具的证明及购房协议三性有异议，本院认为水费缴费凭证显示枫叶情苑小区11栋2单元602室房屋交纳水费的户主为患者胡小弟，2018年1月至2019年3月期间均有水费数额，且村委会出具的房屋购买及居住证明与购房协议之间可以相互印证，故对该组证据本院予以确认并附卷佐证。3.原告提交租房协议未经患者胡小弟确认签字，与本案无关联，本院不予确认。根据当事人陈述和经过审查确认的证据，本院认定事实如下：患者因“检查发现脾大8月余”于2019年3月4日到被告处普外科住院，患者曾于20余年前发现××大三阳，规律抗病毒治疗8月余；有肝硬化病史8月余；8月前因血小板低给予输血治疗。入院后，完善相关检查，拟择期手术治疗，给予抗感染、护肝、护胃等对症治疗。2019年3月9日，考虑目前诊断脾大基本明确，有手术指征，无明显手术禁忌症，将手术风险及相关并发症告知患者家属，家属在《手术知情同意书》上签字，表示知情并同意手术。2019年3月11日，患者在全麻下行巨脾切除术，术后患者于当日14:30分许回到病房，行抗炎、补液等治疗。复查凝血功能提示异常。术后至3月12日2:36腹腔引出约2800ml暗红色液体，给予输血、输血浆、止血等治疗。3月12日10:04时患者出现休克表现，10:25时血压测不出，11:20入重症医学科继续抢救治疗，入科检查：患者深度昏迷状态，气管插管接呼吸机辅助呼吸，面色苍白，双侧瞳孔散大，腹腔仍有出血，继续呼吸机辅助呼吸、血管活性药物升压、止血、输血等治疗。3月12日17:30分许急诊行剖腹探查术+手术创面缝扎止血术，术中见腹腔内有大量血性液体，约2500ml，手术创面未见明显活动性出血，术中出血500ml，术后入ICU病房，行抗炎、输血、止血等治疗，血压仍难以维持，继续输血、止血等治疗。3月13日12:10许患者心率及血压下降，行心肺复苏等抢救治疗，12:45时心电监护示心电图直线，予以宣布死亡出院。死亡诊断：失血性休克、脾大、心肺复苏术后状态、肝硬化、食管静脉曲张、乙型××大三阳。死亡原因：直接死因：失血性休克。主要死因：脾大、心肺复苏术后状态、肝硬化、食管静脉曲张、乙型××大三阳。后三原告与被告协商赔偿事宜未果，故以被告对患者的死亡应承担医疗过错责任为由诉至本院。诉讼过程中，原、被告双方共同通过本院委托江西南莲法医学司法鉴定所对被告在诊疗行为中是否存在过错及该过错与患者胡小弟的死亡结果是否存在因果关系、医方应承担何种责任进行司法鉴定。江西南莲法医学司法鉴定所于2019年7月28日作出司法鉴定意见书，作出分析说明：法医学评价医疗过失的标准是医师是否尽到了注意义务。医疗过失是指医师在实施具体诊疗行为时，没有履行医师应尽的注意义务。（一）损害后果、原因分析：1、损害后果：患者死亡。2、死因分析：患者死亡后未行尸检，病理死因不明。根据患者的病史、临床表现、相关检查、术中和术后病情变化过程及再次手术探查所见，临床考虑患者因肝硬化、脾大，行脾切除术后并发腹腔大出血，致失血性休克而死亡。（二）对医疗行为的评价：根据鉴定材料，结合现场调查，参考临床医学专家的分析意见，对医方的医疗行为评价如下：患者有××大三阳、肝硬化病史，入院查体左肋下可触及肿大脾脏（肋下8横指），入院后检查示白细胞减少，血小板下降，总蛋白、白蛋白下降，总胆红素、直接胆红素升高，胃镜检查示食管胃静脉曲张,门脉高压性胃病，医方入院诊断为脾大、肝硬化明确。患者有门脉高压及脾功能亢进表现，有手术指征，医方行脾切除术治疗未违反医疗常规，但在诊疗过程中存在以下过错：1、对手术风险估计不足，手术时机选择欠妥。腹腔大出血是脾切除术重要并发症之一，一般发生在术后24—48小时内。本病例为择期手术，术前检查示血小板下降、凝血功能多项指标异常，术后并发出血的可能性大。术前医方虽履行了相关的书面告知义务，但在患者凝血像未恢复正常的情况下即手术，手术时机选择欠妥，说明医方对术后并发大出血的风险估计不足。2、对术后出血病情重视不够，处理措施不够积极。对于脾切除术后短时间内大量出血并出现低血压甚至休克者，应迅速再次剖腹止血。本案中,03月12日2:36（术后12小时）腹腔引出2800ml暗红色液体,红细胞1.44×1012/L，血红蛋白41g/L，提示出血量大，有急诊剖腹止血指征，医方虽采取了输血、输血浆、止血等治疗，但再次手术却于17:30许才进行（发现大出血15小时后），手术滞后，说明医方对患者术后出血病情重视不够，处理措施不够积极。（三）因果关系、参与度评定：患者死亡后未行尸检，病理死因不明。临床考虑患者因肝硬化、脾大，行脾切除术后并发腹腔大出血，致失血性休克而死亡。脾切除术后出血属手术并发症，与肝硬化后肝合成凝血因子障碍、脾功能亢进、毛细胞血管脆性增加及手术创伤等因素有关。本案中,患者脾巨大、肝硬化（××），手术出血风险高,患者术后因出血死亡主要与自身疾病的严重性有关，为主要原因力。医方在术前履行了相关的告知义务，针对术后出血采取了输血、输血浆、止血及再次手术等治疗措施，但其医疗过错与患者死亡的损害后果之间存在一定因果关系，原因力大小评定为次要原因力，医方承担次要责任。三原告为此支付鉴定费8660元。另查明，患者胡小弟为农业家庭户口，于1978年5月9日出生，户籍地为江西省南昌市新建区象山镇鸦洲村上村自然村72号，2008年12月22日，患者与案外人签订了购房协议一份，协议约定患者胡小弟以总价为10万元购买案外人位于南昌市经济技术开发区蛟桥镇下罗村老二中公寓楼住宅11栋2单元602室的房屋。患者离世前一年经常居住在南昌经济技术开发区蛟桥镇下罗村，该区域在国家统计局公布的2018年城乡区划代码为“111”，属城镇区域。原告陶某系患者妻子，原告熊月英系患者母亲，原告胡振东系患者儿子，患者父亲先于患者死亡。本院认为，患者因“检查发现脾大8月余”于2019年3月4日到被告处住院治疗，双方形成医疗服务关系，被告负有提供安全医疗服务义务。本案中，被告入院诊断为脾大、肝硬化明确，患者有手术指征，被告行脾切除术治疗未违反医疗常规，患者脾巨大，肝硬化（××），手术出血风险高，患者术后出血死亡主要与自身疾病的严重性有关，为主要原因力，被告在术前履行了相关的告知义务，针对术后出血采取了输血、输血浆、止血及再次手术等治疗措施，但对手术风险评估不足，手术时机选择欠妥，对术后出血病情重视不够，处理措施不够积极，被告的上述行为经江西南莲法医学司法鉴定所予以认定，并出具鉴定意见，认为被告对患者的治疗行为存在一定过错，其过错与患者死亡的损害后果之间存在一定因果关系，评定为次要原因力，医方承担次要责任。该鉴定意见系经本院依法委托鉴定，程序合法，本院予以采信，被告应对患者的死亡后果承担赔偿责任。结合本案的案情及鉴定意见，本院认为被告应承担30%的责任。三原告主张患者经常居住在南昌市蛟桥镇下罗村，有购房协议、收款收据及水费缴费凭证等证据佐证，本院予以采信；因下罗村属城镇区域，三原告要求患者的赔偿标准按江西省城镇标准计算，本院予以支持。截止至2019年3月13日，原告胡振东年满7周岁，原告熊月英年满69周岁，患者共有兄妹四人，三原告主张被扶养人生活费144113.75元（20760×11÷2+10885×11÷4），符合法律规定，本院予以支持；三原告主张的办理丧事人员误工费1899.25元，未提交证据予以佐证，本院不予支持。本院认定原告因本案损害造成的各项损失如下：死亡赔偿金676380元（33819元/年×20）、丧葬费35386元、被扶养人生活费144113.75元（20760元×11÷2+10885元×11÷4），以上合计855879.75元，由被告承担30%即256764元，原告要求被告支付精神损害抚慰金36000元，本院酌定为15000元，被告应赔偿原告各项损失共计271764元（256764元+15000元）。据此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第三款、第十八条、第二十七条、第二十八条、第二十九条之规定，判决如下：一、被告南昌大学第一附属医院于本判决生效后十日内赔偿原告陶某、熊月英、胡振东人民币271764元；二、驳回原告陶某、熊月英、胡振东的其他诉讼请求。案件受理费7120元，鉴定费8660元，合计15780元（三原告已预交），由原告陶某、熊月英、胡振东承担8190元，被告南昌大学第一附属医院承担7590元（被告南昌大学第一附属医院于本判决生效之日起十日内支付给三原告）。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江西省南昌市中级人民法院，在上诉期满后七日内向南昌市中级人民法院缴纳上诉费，逾期视为放弃上诉。本院判决发生法律效力后，当事人应自觉履行判决书确定的全部义务，一方不履行的，权利人可以向人民法院申请强制执行，申请执行的期限为二年，该期限从法律文书规定的履行期限的最后一日后起计算。审 判 长 戴 莉人民陪审员 易 明人民陪审员 谢雪珍二〇一九年九月十九日书 记 员 桂芳玲附：相关法律条文《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条受害人遭受人身损害，因就医治疗支出的各项费用以及因误工减少的收入，包括医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费，赔偿义务人应当予以赔偿。受害人因伤致残的，其因增加生活上需要所支出的必要费用以及因丧失劳动能力导致的收入损失，包括残疾赔偿金、残疾辅助器具费、被扶养人生活费，以及因康复护理、继续治疗实际发生的必要的康复费、护理费、后续治疗费，赔偿义务人也应当予以赔偿。受害人死亡的，赔偿义务人除应当根据抢救治疗情况赔偿本条第一款规定的相关费用外，还应当赔偿丧葬费、被扶养人生活费、死亡补偿费以及受害人亲属办理丧葬事宜支出的交通费、住宿费和误工损失等其他合理费用。第十八条受害人或者死者近亲属遭受精神损害，赔偿权利人向人民法院请求赔偿精神损害抚慰金的，适用《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》予以确定。精神损害抚慰金的请求权，不得让与或者继承。但赔偿义务人已经以书面方式承诺给予金钱赔偿，或者赔偿权利人已经向人民法院起诉的除外。第二十七条丧葬费按照受诉法院所在地上一年度职工月平均工资标准，以六个月总额计算。第二十八条被扶养人生活费根据扶养人丧失劳动能力程度，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均消费性支出和农村居民人均年生活消费支出标准计算。被扶养人为未成年人的，计算至十八周岁；被扶养人无劳动能力又无其他生活来源的，计算二十年。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。被扶养人是指受害人依法应当承担扶养义务的未成年人或者丧失劳动能力又无其他生活来源的成年近亲属。被扶养人还有其他扶养人的，赔偿义务人只赔偿受害人依法应当负担的部分。被扶养人有数人的，年赔偿总额累计不超过上一年度城镇居民人均消费性支出额或者农村居民人均年生活消费支出额。第二十九条死亡赔偿金按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，按二十年计算。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。《中华人民共和国民事诉讼法》人民法院应当按照法定程序，全面地、客观地审查核实证据。第二百五十三条被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行给付金钱义务的，应当加倍支付迟延履行期间的债务利息。被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行其他义务的，应当支付迟延履行金。