重庆市黔江区人民法院民 事 判 决 书(2019)渝0114民初5990号原告:杨华容，女，1965年2月2日出生，土家族，住重庆市黔江区。委托诉讼代理人：黄伟，重庆纵深律师事务所律师。委托诉讼代理人：李科，重庆纵深律师事务所律师。被告：富德生命人寿保险股份有限公司重庆市黔江中心支公司，住所地重庆市黔江区城南街道黔龙街244号丽都花苑C栋3楼，统一社会信用代码915001145814740353。负责人：陈昌武，该公司经理。委托诉讼代理人：韩金凤，富德生命人寿保险股份有限公司重庆分公司员工。委托诉讼代理人：罗刚，富德生命人寿保险股份有限公司重庆分公司员工。原告杨华容诉被告富德生命人寿保险股份有限公司重庆市黔江中心支公司（以下简称富德生命人寿保险公司）保险合同纠纷一案，本院于2019年7月25日立案受理后，依法适用简易程序公开开庭进行了审理。原告委托诉讼代理人黄伟、被告富德生命人寿保险公司委托诉讼代理人韩金凤、罗刚到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告杨华容向本院提出诉讼请求：1.判令被告立即向原告理赔，向原告支付医疗保险金90987元;2.判令被告履行合同，与原告办理保险续保相关手续;3.判令被告承担本案的诉讼费用。主要事实和理由：2016年6月18日，原告在被告公司业务员的邀请、说服下，投保了被告公司承保的《富德生命爱相伴费用补偿医疗保险》，并全额交纳了保险费1160元，该保险的保险金额为1500000元，保险范围包括了恶性肿瘤在内的多种重大疾病的医疗保险金支付，保险期限为一年，续保保证期为三年，即三年内原告在每一年保险期届满时，只要原告愿意继续投保该保险，被告都会为原告续保。2019年9月8日，经黔江区中心医疗诊断，原告患上了乳腺癌，在黔江区中心医疗化疗一次后，原告转到了重庆医科大学附属第一医院住院治疗，又经三次化疗后进行了手术治疗，最后于2018年12月19日出院，期间共花去医疗费用90987元。原告出院后，向被告申请了医疗保险金赔付，并按被告的要求提交了所有理赔申请财料，但2019年6月21日，被告向原告送达了《理赔决定通知书》，通知书上仅告知了自2019年6月14日开始解除保险合同，没有决定向原告支付任何医疗保险费，同时被告公司工作人员告知原告，公司对原告的申请不予赔付，且拒收原告下一年度的保险费，拒绝原告续保。综上所述，被告对原告的理赔申请拒不赔付，拒绝原告续保的行为明显违反合同约定，严重损害了原告的合法权益。现原告根据我国《民事诉讼法》第119条之规定向人民法院提起民事诉讼，请求人民法院依法保护原告的合法权益。被告富德生命人寿保险公司辩称，杨华容在投保时未尽到如实告知义务，被告按合同约定不应承担保险责任，并不违反保险法规定及保险合同约定，具体理由如下，一是在2018年6月17日，原告对“被保险人告知资料”中第三个问题“过去两年内是否住院或被要求进一步检查、手术或住院治理”的回答为否，同时还进行了“投保声明”，即原告否认在过去2年内住院；二是原告在黔江区中心医院因乳腺癌手术出院后，向被告申请保险金，被告调查后发现原告自2013年开始就陆续在当地医院住院治疗，治疗的疾病包括右侧卵巢囊肿、双侧输卵管积水、盆腔炎性疾病后遗症、功能障碍性子宫出血、慢性宫颈炎、左侧卵巢囊肿、双肺感染、高血脂症、颈椎病、子宫肌瘤、右膝关节腔积液、肺部感染、急性化脓性扁桃体炎、右胸部软组织损伤在重庆市黔江区中心医院进行治疗，以上事实足以印证杨华容在投保前向被告隐瞒了其真实身体状况，违反了如实告知义务，被告依法作出解除合同并拒绝理赔的通知，于法有据，请法院予以采信;另原告购买的保险合同系其女儿李诗洋在第三方小雨伞保险平台注册购买的，虽李诗洋是被告的代理人，但在此次保险合同购买中充当的是原告代理人的角色，责任和后果由原告自负，且该保险合同是原告通过第三方平台购买的，针对该涉案合同，被告与业务员之间并不具有委托代理关系。原告杨华容围绕诉讼请求举示了以下证据：1.原告身份证复印件，拟证明原告的身份情况；2.理赔决定通知书，拟证明被告对原告的理赔申请拒绝赔付；3.保险单及保险合同，拟证明被告未就排除、限制原告权利义务的条款尽到重大提示义务；4.医疗住院发票10张及门诊发票45张，拟证明原告为治疗支出的费用凭据；5.医疗费用明细，拟证明原告医疗开支的具体金额；6.住院病历，拟证明杨华容已被确诊为乳腺癌；7.8张理赔决定通知书，拟证明原告从平安保险公司获得了部分理赔金额。被告富德生命人寿保险公司质证认为，对证据1、2的三性无异议；对证据3三性无异议，但不能达到原告方证明目的。保险单上载明自签收合同当日24小时起15日内为犹豫期，原告没有提出异议，说明原告接受了合同的全部条款；证据4部分发票系复印件，不予认可；对证据5、6无异议；对证据7的合法性、真实性均无异议，但对关联性和金额有异议。被告富德生命人寿保险公司围绕抗辩事由举示了以下证据：1.投保前病历，拟证明原告在投保前身体较差；2.电子投保单、保险单、保险费专用收款凭证、合同条款，拟证明保险合同约定如投保人故意不履行如实告知义务，对本主险合同解除前发生的保险事故，本公司不承担给付保险金的责任，并不退还保费；3.富德生命人寿保险股份有限公司电商投保规则（2018版），拟证明诉争产品为电子渠道销售的产品，对产品投保设有被保险人健康问询时，投保人对健康内容均需如实告知，若任意一项健康告知为是，则不予承保，而杨华容在本案未如实告知的事项足以影响公司是否承保的决定；4.人身保险理赔申请单、理赔交接清单、理赔受理信息、重庆市黔江中心医院病历，拟证明原告因右乳鹌鹑蛋大小包块，按压疼痛进入重庆市黔江中心医院治疗，于2018年9月8日被确诊为右乳腺癌，于2019年6月13日向被告提出了理赔申请；5.理赔调查报告、理赔决定通知书及交接表，根据理赔调查报告发现原告在投保前有未如实向被告告知的疾病，被告于2019年6月21日作出不理赔决定书并送达了原告。原告质证认为，对证据1真实性无异议，对其关联性有异议。原告于2013、2014年的住院病历与本案无关，时间发生在原告投保前两年之前。原告2017年的两份住院病历，不能达到被告的证明目的。按照病历记载的内容原告症状主要表现是肺部感染以及高血脂，原告病情属于常见性疾病，与本案所关联原告所患的乳腺癌之间没有因果关系。证据2电子投保单、保险单、保险费专用收款凭证无异议，合同条款真实性无异议，但是合同条款第8条第13项与合同第11条的如实告知义务两者明细冲突。根据格式合同的解释规则，第13条属于加重保险人的义务，属于无效条款；证据3不予认可，被告方并没有向原告送达，与本案无关。证据4人身保险理赔申请单、理赔交接清单、理赔受理信息无异议，重庆市黔江中心医院病历真实性无异议，但不能达到被告的证明目的，不能证明原告违反了如实告知义务。证据5无异议，但内容与合同不符且不能证明原告未履行如实告知义务。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下，2013年8月21日杨华容曾入院治疗，在重庆市黔江中心医院病历记录上载明“……纠正诊断：1.双侧输卵管积水；2.右侧卵巢囊肿;3.盆腔炎性疾病后遗症；4.功能障碍性子宫出血”。2014年5月20日在黔江民族医院的出院病历上载明“……主要诊断：慢性宫颈炎；其他诊断：左侧卵巢囊肿、子宫肌瘤”。2017年11月20日在重庆市黔江中心医院的出院诊断上载明“1.双肺感染；2.高血脂症；3.颈椎病；4.子宫肌瘤；5.右膝关节腔积液”。2017年12月重庆市黔江中心医院的出院诊断上载明“1.肺部感染；2.右胸部软组织损伤；3.急性化脓性扁桃体炎；4.高血脂症；5.颈椎病”。2018年6月17日，原告在被告处投保了“富德生命爱相伴费用补偿医疗保险”，以原告本人为被保险人，并交纳了保险费1160元。保险单并未载明保险条款，在电子投保单背面被保险人告知资料一栏（3）被保险人过去1年内是否发现健康检查异常（如血液、超声、影像检查、内镜、病理检查等），过去2年内是否住院或被要求进一步检查、手术或住院治疗（不包括剖腹产/顺产/鼻炎/急性肠胃炎/肺炎/上呼吸道感染住院）一栏载明的记录为否，投保声明第一项投保人对于投保单各栏目中的所有陈述均属真实，如投保人故意或者因重大过失未履行如实告知义务，足以影响富德生命人寿保险股份有限公司决定是否同意承保或者提高保险费率的，富德生命人寿保险股份有限公司有权依法解除保险合同，并对保险合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任。《富德生命爱相伴费用补偿医疗保险》第七条保险责任约定自首次投保本主险合同生效日起三十日内（含第三十日），或自投保人非连续投保本主险合同生效日起三十日（含第三十日），非因意外伤害事故（释义五）导致被保险人医疗费用支出的，本公司不承担保险责任，本主险合同继续有效；若被保险人首次确诊罹患本主险合同所定义的重大疾病（无论一种或多种），本公司不承担保险责任，无息退还已交保险费，本主险合同终止。这三十日的时间称为等待期。若因意外伤害事故导致被保险人医疗费用支出的，无等待期。第七条第三款对医疗保险金的计算方法做出了约定：医疗保险金=（保险期间内累计个人支付的必要且合理的医疗费用-免赔额）×给付比例，个人支付的必要且合理的医疗费用不包括社会基本医疗保险支付部分。第七条第四款约定若被保险人在等待期后（续保或连续投保不受此限制）经本公司认可的医院首次确诊罹患本主合同所定义的重大疾病且在本公司认可的医院接受治疗的，对于自确诊当次治疗起所发生的符合本主险合同约定的全部医疗费用（含确认当次治疗），本公司在给付一般医疗保证金和重大疾病保险金时，不再扣除免赔额。第八条第一款第十三项约定被保险人在主保险合同生效日前患的，但未如实书面告知的疾病和症状，本公司不承担给付保险金的责任。第五条续保条款约定每一保险期间届满之前，本公司未收到投保人不再续保的通知，则视作投保人申请续保本主险合同，本公司将按照以下约定续保：自投保人首次投保本主险合同的生效日起，或自投保人非连续投保本主险合同的生效之日起，每三年为一保证续保期间。在保证续保期间内每一保险期间届满时，本公司按续保时被保险人年龄对应的费率收取保险费后，本主险合同将延续有效至下一保险合同周年日二十四时止，本公司不会因为被保险人健康状况变化或者申请保险金给付的情况而拒绝续保。但若在保险续保期间内每一保险期间届满时，被保险人身故或者被保险人的年龄超过本主险合同约定的最高续保年龄，本主险合同自动不再接受续保。本主险合同自动不再接受续保的，本公司不再另行通知投保人。每个保证续保期间届满前，本公司将审核被保险人是否符合续保条件。如果本公司审核同意续保，并且在此后一个保证续保期间内，投保人按时向本公司支付续保保险费，则本主险合同将继续有效；如果本公司审核后不接受续保的，本公司将不再另行通知投保人。第十一条明确说明与如实告知义务约定如果投保人故意不履行如实告知义务，对于本合同解除前发生的保险事故，本公司不承担给付保险金的责任，并不退还保险费。第二十四条约定重大疾病包括恶性肿瘤，但不包括原位癌、相当于Binet分期方案A期程度的慢性淋巴细胞白血病、相当于AnnArbor分期方案I期程度的何杰金氏病、皮肤癌（不包括恶性黑色素瘤及发生转移的皮肤癌）、TNM分期为T1N0M0或更轻分期的前列腺癌、感染艾滋病病毒或艾滋病期间所患恶性肿瘤。2018年9月4日，杨华容入院治疗，2018年9月10日重庆市黔江中心医院的病历载明“出院诊断：右侧乳腺癌”。扣除社会基本医疗保险负担的部分，原告自己承担的医疗费用为90987.01元。2019年6月13日杨华容向被告申请理赔，同日被告出具的调查报告载明杨华容在投保前未向原告如实告知慢性宫颈炎、子宫肌瘤、高血脂症、卵巢囊肿病史，据此被告于2019年6月21日作出理赔决定通知书，该通知书上载明与杨华容签订的《富德生命爱相伴费用补偿医疗保险》已于2019年6月14日解除，并不退还保费，并于当日向杨华容送达了该理赔通知书。另查明，证据7系原告在庭审结束后七日内向本庭提交，被告自愿放弃开庭质证的权利，自愿以向本院提交书面质证意见的方式发表质证意见。本院认为，本案的争议焦点如下：一是被告是否就免责条款向原告尽到了重大提示义务；二是原告是否有权要求被告继续履行合同；三是原告主张被告向其支付保险金90987元是否于法有据的问题。一是关于被告是否就免责条款向原告尽到了重大提示义务，《中华人民共和国保险法》第十七条订立保险合同的，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单上应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在保险单、投保单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或明确说明的，该条款不产生效力。原告通过电子销售渠道购买了被告的保险，但被告既未提供证据证明其向原告送达、告知了保险条款，更未能举证证明其对保险条款中对免除保险人责任的条款，在订立合同时应当在保险单、投保单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或口头形式向投保人作出明确说明，故保险合同中免除保险人责任的条款不产生效力。即被告无权以原告未向其尽到如实告知义务为由解除合同并拒绝理赔。二是关于原告是否有权主张被告继续履行合同的问题，从“富德生命爱相伴费用补偿医疗保险”条款第五条可以看出从投保人首次投保本主险合同生效之日起，每三年为一保证续保期，本主险合同于2018年6月18日生效，本主险合同将延续有效至下一个保险合同周年日二十四小时止，本公司不会因为被保险人的健康状况变化或者申请保险金给付的情况而拒绝续保，故原告有权主张被告继续履行与原告签订的“富德生命爱相伴费用补偿医疗保险”合同，并与原告办理相关续保手续。三是原告主张被告向其支付保险金90987元是否于法有据的问题，在第一项争议焦点中已阐明，被告无权以原告未向其尽到如实告知义务为由解除合同并拒绝理赔。且原告确诊的疾病乳腺癌符合“富德生命爱相伴费用补偿医疗保险”条款第二十四条重大疾病关于恶性肿瘤的描述，当然属于理赔范围；原告在扣除社会基本医疗保险支付部分自行支付了医疗费用90987元，且均有票据为证，另“富德生命爱相伴费用补偿医疗保险”条款第四条约定若被保险人在等待期后（续保或连续投保不受此限制）经本公司认可的医院首次确诊罹患本主合同所定义的重大疾病且在本公司认可的医院接受治疗的，对于自确诊当次治疗起所发生的符合本主险合同约定的全部医疗费用（含确认当次治疗），本公司在给付一般医疗保证金和重大疾病保险金时，不再扣除免赔额。虽原告因罹患癌症从平安保险公司得到一部分赔偿，也不应从本案中扣除，故原告主张被告向其支付保险金90987元的诉求，于法有据，依法予以支持。依照《中华人民共和国民法总则》第一百七十六条，《中华人民共和国保险法》第十七条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决如下：一、被告富德生命人寿保险股份有限公司重庆市黔江中心支公司继续履行与原告杨华容签订的“富德生命爱相伴费用补偿医疗保险”合同，并于本判决生效后十日内协助原告杨华容办理好相应的续保手续；二、被告富德生命人寿保险股份有限公司重庆市黔江中心支公司于本判决生效后十日内向原告杨华容支付保险金90987元。如果未按照本院指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案案件受理费1037元，已减半收取，由被告富德生命人寿保险股份有限公司重庆市黔江中心支公司负担。如不服本判决，可以在本判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于重庆市第四中级人民法院。审 判 员 敬也丁二〇一九年九月六日法官助理 冯秀萍书 记 员 徐 垒