北京市西城区人民法院民 事 判 决 书（2019）京0102民初4926号原告：王伟，男，1983年7月10日出生，汉族，住北京市通州区。委托诉讼代理人：白伟，北京市京师律师事务所律师。委托诉讼代理人：刘莫研，北京市京师律师事务所律师。被告：中国平安人寿保险股份有限公司北京分公司，营业场所北京市西城区金融大街23号平安大厦13、14层。负责人：徐敏彬，总经理。委托诉讼代理人：黄力，北京市中伦律师事务所律师。委托诉讼代理人：杨卫华，北京市中伦律师事务所律师。原告王伟与被告中国平安人寿保险股份有限公司北京分公司（以下简称平安保险公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2019年1月9日立案后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告王伟的委托诉讼代理人白伟、被告平安保险公司的委托诉讼代理人黄力到庭参加诉讼，本案现已审理终结。王伟向本院提出诉讼请求：1.平安保险公司给付王伟重大疾病保险金254000元；2.平安保险公司继续履行智盈重疾保险合同；3.平安保险公司承担本案诉讼费用。事实与理由：2011年1月13日，王伟购买了平安保险公司的平安智盈人生终身寿险（万能型），附加长险平安智盈人生提前给付重大疾病险，附加一年期短险平安附加无忧意外伤害保险、平安附加无忧意外伤害医疗保险（B）、平安附加健享人生住院费用医疗保险（B）。2018年6月12日，王伟因身体不适被送往北京中医药大学东直门医院进行检查，6月13日下午到北京安贞医院治疗，被诊断为主动脉瓣关闭不全，随后于6月20日办理住院手续并进行手术治疗。王伟患病后，及时向平安保险公司申请理赔，平安保险公司于2018年7月20日发出解约、拒赔决定，理由是王伟前述事故属于智盈重疾保险条款约定的责任免除事项。王伟认为，订立保险合同时平安保险公司未对免责条款尽到提示说明义务，该免责条款不生效；平安保险公司解除保险合同违反了保险法第16条有关“保险合同自成立之日起超过二年的，保险人不得解除”的规定。平安保险公司辩称，不同意王伟的诉讼请求。王伟所患的疾病系先天性畸形所致，属于保险合同约定的责任免除范围；投保人王远芳是平安保险公司的业务员，应当清楚保险合同的免责条款的内容，平安保险公司对免责条款尽到了法定的提示说明义务。王伟依法向本院提交以下证据：1.《人身保险合同》；2.平安保险公司发票联、保费交纳记录；3.北京中医药大学东直门医院东区（以下简称东直门医院）超声检查单、首都医科大学附属北京安贞医院（以下简称安贞医院）住院病历、诊断证明书；4.北京协和医院住院病案、东直门医院体检报告、慈铭健康体检管理集团股份有限公司北京西直门门诊部健康体检报告；5.《理赔决定通知书》。平安保险公司向本院提交以下证据：1.《业务员报告书》；2.《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）部分内容和《内科学》第六版部分内容；3.北京市第四中级人民法院作出的（2016）京04民终9号民事判决书；4.郑州市中级人民法院作出的（2015）郑民四终字第19778号民事判决书；5.王远芳职业资格证信息。经庭审质证，平安保险公司认可王伟提交的全部证据的真实性，王伟认可平安保险公司提交的证据1、证据2、证据5的真实性，本院对前述证据的形式真实性予以确认。王伟对平安保险公司提交的证据3即北京市第四中级人民法院作出的（2016）京04民终9号民事判决书和证据4即郑州市中级人民法院作出的（2015）郑民四终字第19778号民事判决书，放弃发表质证意见，经本院审查前述证据与中国裁判文书网公开的判决书内容一致，本院对前述证据的真实性予以确认。本院认定事实如下：一、王远芳系平安保险公司保险业务推销员，系王伟之妻。2011年1月6日，王远芳作为投保人签署《人身保险投保书》，以王伟为被保险人向平安保险公司投保人寿保险。投保书载明，王远芳投保的险种包括“智盈人生（810）”“智盈重疾（811）”“无忧意外（523）”“无忧医疗（530）”“无忧人生B（522）”。《人身保险投保书》设计有名为“投保人、被保险人声明和授权”栏目，该栏目预先印制以下文字：“本人已认真阅读并理解产品说明书，对所投险种条款尤其是保险人责任条款、合同解除条款均已了解并同意遵守，其他任何与本投保书各事项及保险条款不相符的解释、说明或书面承诺均无效。”和“本人已认真阅读保险条款、产品说明书和投保提示书，了解本产品的特点和保单利益的不确定性”。王远芳抄录“本人已认真阅读保险条款、产品说明书和投保提示书，了解本产品的特点和保单利益的不确定性”的文字，并在该栏目的投保人签名处和业务员签名处签字，王伟在被保险人处签字。平安保险公司向王远芳交付了《人寿保险投保提示书》，该文件包含以下内容：“请您认真阅读条款内容，重点关注保险责任、责任免除、投保人与被保险人的权利和义务、免赔额或免赔率的计算、申请赔款的手续、退保相关规定、费用扣除、产品期限等内容。若您对条款内容有疑问，您可以要求我们的代理人进行解释。”该文件尾部载明以下内容：“平安保险公司及其代理人已提供本人所投保产品条款，对条款进行了说明，尤其是对免除保险人责任条款、合同解除条款进行了明确说明。本人对所投产品条款及产品说明书已认真约定并理解。”王远芳在该栏目投保人签名处签字确认，并在该文件代理人签名处签字确认，落款日期为2011年1月10日。二、平安保险公司收到王远芳的投保申请后，同意承保并签发了保险单，该保险单载明以下主要内容：投保人王远芳、被保险人王伟，保险公司承保的主险为智盈人生（810），保险期间为终身，保险费缴费年限为不限，保险金额为每份30万元，保险费6000元/期；附加长险为智盈重疾（811），保险期间为终身，保险金额为28万元，平安保险公司在该附加险种项下不收取保险费。平安保险公司另承保了附加险无忧意外（523）、无忧医疗B（530）和健享人生B（522），平安保险公司在前述附加险种项下不收取保险费。王伟按照合同约定交纳保险费至2018年1月。平安保险公司承保的附加险“智盈重疾（811）”所使用的保险条款是平安保险公司提供的格式条款，名称为《平安附加智盈人生提前给付重大疾病保险条款》（以下简称智盈重疾保险条款），根据该条款第2.2条的约定，被保险人经医院诊断初次发生“重大疾病”，平安保险公司按照收到重大疾病保险金给付申请书当时的保险金额给付“重大疾病保险金”，本附加保险合同终止；根据第2.3条第8项的约定，因遗传性疾病、先天性畸形、变形或染色体异常导致被保险人初次发生“重大疾病”的，平安保险公司不承担给付保险金的责任，发生上述情形，本附加合同终止，平安保险公司将已收取的本附加合同终止之日后的保障成本无息退还至主险合同保单账户，主险合同保单账户价值按退还金额等额增加；根据第2.5条的约定，平安保险公司收到主险合同的部分领取申请后，本附加险合同基本保险金额按领取的主险合同保单账户价值等额减少；根据第8.2条的约定，重大疾病是指被保险人初次发生符合下列定义的疾病，或初次接受符合下列定义的手术，该疾病或手术应当由专科医生明确诊断，该条列举了心脏瓣膜手术，即为治疗心脏瓣膜疾病，实际实施了开胸进行的心脏瓣膜置换或修复的手术；根据第8.17条的约定，先天性畸形、变形或染色体异常是指被保险人出生时就具有的畸形、变形或染色体异常。前述保险条款中，平安保险公司对责任免除部分的条款作了阴影标识，并对“先天性畸形”作了字体加黑加粗的处理。庭审中，王伟称王远芳即使是平安保险公司的保险业务员，也不一定清楚知晓所有的保险条款。三、2018年6月12日，王伟因身体不适被送至东直门医院进行检查。2018年6月13日下午，王伟又到安贞医院进行诊断，安贞医院于2018年6月15日出具诊断证明书，记载的诊断为主动脉瓣关闭不全（重度），建议全休一月，待手术。王伟于2018年6月20日至7月2日期间在安贞医院进行住院手术治疗，王伟的出院记录“入院诊断”部分载明，主动脉瓣关闭不全...先天瓣叶畸形二叶畸形；“诊疗经过”部分载明，患者因“劳累后胸闷、憋气、心前区疼痛，1周”入院，完善各项检查结果后，在全麻+体外循环下行“主动脉瓣置换术”，术后无并发症，刀口愈合良好，目前患者治愈，心功能III级；“出院诊断”部分载明，主动脉瓣关闭不全，心功能III级。王伟向平安保险公司申请理赔，平安保险公司于2018年7月20日向王伟出具《理赔决定通知书》，该通知书主要内容为，平安保险公司经审核，王伟本次事故属于智盈重疾保险条款约定的责任免除事项，据此，平安保险公司不予给付保险金并终止智盈重疾保险合同，退还保障成本14.12元至主险合同保单价值。庭审中，王伟称其于2018年7月24日收到该通知书。四、王远芳作为投保人与平安保险公司订立本案争议涉及的保险合同时，其亦是平安保险公司的保险销售代理人，拥有保险销售从业人员资格证书。庭审中，平安保险公司陈述，2016年王伟自主险中取出26000元，因此智盈重疾保险金相应减少为254000元。王伟认可前述事项。五、本案诉讼过程中，本院向王伟的主治医生进行了询问，主治医生告知，王伟所患的主动脉瓣关闭不全是因主动脉瓣先天二叶畸形引起，该先天畸形对心脏的影响一般成年以后才会显现。本院认为，本案争议焦点是：1.平安保险公司是否对合同条款中的免责条款尽到了提示说明义务；2.平安保险公司是否应当承担保险责任以及是否有权解除智盈重疾保险合同。1.平安保险公司是否对合同条款中的免责条款尽到了提示说明义务《中华人民共和国民法总则》第一百六十八条第一款规定，代理人不得以被代理人的名义与自己实施民事法律行为，但是被代理人同意或者追认的除外。王远芳作为平安保险公司的保险销售代理人代表平安保险公司与其本人作为投保人订立保险合同，属于前述法律规定的自己代理行为，平安保险公司签发保单同意承保应当视为同意王远芳该自己代理行为。双方订立的保险合同系真实意思表示，本院经审查未发现具有法定的合同无效的情形，该保险合同合法有效，双方当事人应当全面履行合同义务。庭审中王伟称，保险公司与王远芳订立保险合同时，未对免责条款进到提示说明义务。本院认为，《中华人民共和国保险法》（以下简称《保险法》）第十七条第二款规定：“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十一条第二款规定：“保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的，人民法院应当认定保险人履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务。”第十三条第二款规定：“投保人对保险人履行了符合本解释第十一条第二款要求的明确说明义务在相关文书上签字、盖章或者以其他形式予以确认的，应当认定保险人履行了该项义务。但另有证据证明保险人未履行明确说明义务的除外。”根据前述法律规定，平安保险公司作为保险人履行提示明确说明义务的对象为投保人，即王远芳。本案中涉及的保险合同订立过程中，代表平安保险公司向投保人王远芳履行提示说明义务的具体人员即为王远芳本人。对此，本院认为，第一，涉保险合同将免责条款作了阴影标识，并对本案争议涉及的“先天性畸形”字体作了加粗处理，尽到了法律规定的提示义务。第二，平安保险公司提交的《人身保险投保提示书》设计有说明义务确认栏目，载明：“中国平安人寿保险股份有限公司及其代理人已提供本人所投保产品条款，对条款进行了说明，尤其对免除保险人责任条款、合同解除条款进行了明确说明。本人对所投保产品说明书已认真约定并理解。”王远芳作为投保人在该栏目签字确认，即表明其认可平安保险公司对免责条款履行了明确说明义务，该形式符合前述法律规定的认定保险人是否尽到明确说明义务的法定标准。第三，《保险法》等相关法律规定的保险人的提示说明义务，是因为保险合同具有专业化、精细化和复杂化的特点，投保人没有精力和能力理解复杂的保险条款，无法就该条款内容与保险公司进行实质性磋商。为了防止保险人借助自身强势地位、利用格式条款侵犯投保人的合法利益，因此，法律要求保险人对保险条款特别是免责条款进行提示和明确说明。保险人的明确说明义务是诚实信用原则的内在要求，旨在矫正投保人与保险人之间的不平等。而作为诚实信用原则，亦是对保险合同双方当事人的要求，投保人亦应当遵守。本案中，投保人王远芳作为具有保险销售资格的代理人，具备专业的保险知识，其对保险合同的免责条款亦应当是明确知晓的，本案中王伟以平安保险公司未尽到提示说明义务、投保人王远芳不知晓该条款为由主张该免责条款不生效，不符合前述诚实信用原则的要求。综上，一方面平安保险公司已经提出证据证明其对本案争议的免责条款进到了提示说明义务；另一方面王远芳具有保险销售代理资格，是专业的保险从业人员，其作为投保人亦应当知晓该免责条款的含义。因此，本案争议涉及的免责条款发生法律效力，王伟提出的免责条款不生效的意见，本院不予采纳。2.平安保险公司是否应当承担保险责任以及是否有权解除智盈重疾保险合同根据王伟的诊断记录及其主治医生的说明，王伟本次所患的重大疾病系其主动脉瓣二叶化畸形引起，属于先天性畸形，王伟未能提供相反证据予以反驳，本院予以采信。根据智盈重疾保险条款的约定，因先天性畸形引起的重大疾病，属于免除平安保险公司保险责任的事由，平安保险公司根据合同约定拒赔保险金并无不当，王伟提出的要求平安保险公司支付保险金的诉讼请求，不符合合同约定，本院不予支持。关于平安保险公司是否有权解除保险合同一节。根据智盈重疾保险条款第2.3条第8项的约定，因遗传性疾病、先天性畸形、变形或染色体异常导致被保险人初次发生“重大疾病”的，平安保险公司不承担给付保险金的责任，发生上述情形，本附加合同终止，平安保险公司将已收取的本附加合同终止之日后的保障成本无息退还至主险合同保单账户，主险合同保单账户价值按退还金额等额增加。平安保险公司据此解除保险合同符合合同约定，王伟提出的要求平安保险公司继续履行智盈重疾保险合同的诉讼请求，不符合合同约定，本院不予支持。王伟提出，其与平安保险公司订立的前述保险合同已经超过两年，根据《保险法》第十六条的规定，平安保险公司不得解除保险合同。本院认为，《保险法》第十五条规定：“除本法另有规定或者保险合同另有约定外，保险合同成立后，投保人可以解除合同，保险人不得解除合同。”《保险法》第十六条第二款规定：“投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。”第三款规定：“前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。”根据前述法律规定，在投保人未尽到如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承诺或者提高保险费率的，保险人具有合同解除权，该权利自合同成立之日起两年而消灭。前述《保险法》第十六条第二款规定的是保险人法定解除权的限制。本案中，保险人解除保险合同系依据保险合同的约定，不属于《保险法》第十六条规定的情形。因此，王伟提出的保险公司不得解除保险合同的意见，本院不予采纳。综上所述，依据《中华人民共和国民法总则》第一百六十八条第一款，《中华人民共和国保险法》第二条、第十条、第十五条、第十六条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十一条第二款，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，判决如下：驳回王伟的全部诉讼请求。案件受理费5110元，由王伟负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于北京市第二中级人民法院。审 判 长  陈 婵人民陪审员  张建国人民陪审员  白建国二〇一九年九月十四日书 记 员  何宗遥