吉林省梨树县人民法院民 事 判 决 书（2019）吉0322民初3024号原告张井江，男，1962年9月5日出生，汉族，现住梨树县胜利乡南老呔村一组。身份证号码：×××委托代理人王桂玥，吉林公捷律师事务所律师。被告百年人寿保险股份有限公司吉林分公司。负责人王巨，总经理。委托代理人王利伟，职员。委托代理人宋志凌，吉林良佐律师事务所律师。第三人吉林省新元建筑有限责任公司。法定代表人郭俊杰，经理。委托代理人李洪涛，职员。原告张井诉被告百年人寿保险股份有限公司吉林分公司（以下简称“百年保险公司”）、第三人吉林省新元建筑有限责任公司（以下简称“新元公司”）人身保险合同一案，本院受理后，于2019年4月9日作出（2018）吉0322民初4294号民事裁定，原告张井江不服提出上诉，四平市中级人民法院以原告张井江诉讼符合法律规定，对其诉求应予审理为由，作出（2019）吉03民终741号民事裁定，裁定：“一、撤销梨树县人民法院（2018）吉0322民初4294号民事裁定；二、本案指令梨树县人民法院审理”。本院依法另行组成合议庭，并公开开庭进行了审理。原告张井江及其委托代理人王桂玥、被告百年保险公司委托代理人王利伟、宋志凌，第三人新元公司委托代理人李洪涛到庭参加诉讼。本案现已审理终结。张井江诉称：原告张井江是第三人新元公司承包的“伊通满足自治县二十七中学寄宿用房改扩建项目”工地的一名瓦工。2016年5月13日新元公司在被告处投保了“百年建筑工程团体意外伤害保险B款”和“百年附加建筑工程意外团体医疗保险”，投保人数是100人，每人保险金额分别为30万元和3万元，保险期间共230天，自2016年5月16日00时起至12月31日24时止，投保的施工项目名称是伊通满族自治县二十七中学寄宿用房改扩建项目，建筑施工面积1541.19平方米，保险费率计收方式为“按建筑工程施工面积计收，每平方米2元”，保险费共计3082.38元。被告同意承包并收取了保险费。2016年7月2日原告张井江在案涉工程现场做外墙保温时，从吊篮坠落地面受伤。原告入院治疗共产生医疗费用121823.66元。2017年2月吉林衡德司法鉴定所评估原告张井江腰部损伤后遗症为八级伤残。2017年12月原告张井江向被告申请理赔。但是2018年4月25日被告拒绝赔付。原告为维护自身合法权益，特诉至法院，请支持原告如下诉讼请求：1.判令被告立即给付原告意外伤残保险金9万元、意外医疗保险金3万元、鉴定费0.15万元，合计12.15万元；2.律师费1万元；3.逾期赔付的利息损失（以1.35万元为基数，按照中国人民银行同期同类贷款利率，自司法鉴定意见书作出之日2017年2月20日起30天合理核损期，即2017年3月20日起算，计至实际给付之日至）；4.诉讼费用由被告负担。原告张井江向本院提交证据如下：一、原告张井江身份证复印件及户口本，证明原告的自然身份状况，主体适格。被告质证称，对其自然状况无异议，但主体不适格。二、保单、投保书、保险条款，证明第三人新元公司在被告处投保了建工团体意外险和建工团体意外医疗险，保险金额分别为30万和3万，保险费率的计收方式是按建筑工程施工面积计收，保险期限为2016年5月16日00时起到2016年12月31日24时止，按照约定第三人交纳了保费，被告同意承保并签发保险单，保险合同成立并生效。其中保险条款的第11条第5点约定除另有约定外，意外伤残保险的受益人为被保险人本人，因为原告主体适格，享有保险请求权。被告质证称，对事实和证明问题无异议。但原告主体不适格，不属于保险理赔范围。因原告损失已经得到第三人的赔偿，不应作为保险受益人，再次要求保险金赔偿。三、保险费票据一份，证明第三人按照保险合同约定支付了保险费，合同已经成立且生效。被告质证称，对事实和证明问题无异议。但原告主体不适格，不属于保险理赔范围。因原告损失已经得到第三人的赔偿，不应作为保险受益人，再次要求保险金赔偿。四、原告张井江受伤住院的医药费票据复印件、律师费票据、鉴定费票据，证明原告张井江受伤导致实际经济损失。被告质证称，医药费因为已经在2017的判决中给付完毕，不应再重复给付，律师费因本案案由是人身保险合同纠纷，并无法律依据予以保护，鉴定费用因是本公司要求再次鉴定，1500元费用本公司同意承担。五、建设工程意外伤害保险备案证明，张井江受伤后向保险公司理赔时所提供的伊通满族自治县建筑工程质量监督站所出具的证明，符合保险合同特别约定的条款。被告质证称，因是复印件，对真实性有异议。只能证明事故发生的情况，不能证明张井江与新元公司具备合法的劳动关系。六、理赔决定通知书，证明保险公司拒绝理赔构成违约。被告质证称，对证明问题有异议，原告不符合保险合同第二条：“具备合法的劳动关系”不符合理赔范围，未违约。七、企业临时用工劳务合同书、工作证明复印件、工资表，证明原告受伤时在第三人承包的施工现场工作，与第三人存在劳动关系。虽然先前的判决认定张井江受雇于张明才，但是生效判决并没有否定张井江与新元公司之间存在劳动关系，根据劳社部发（2005）12号通知第4项的规定，用工主体责任应由新元公司承担。被告质证称，1.对真实性有异议，合法的劳动合同应该由劳动局备案，其只是新元公司与张井江签订，并没有劳动部门备案证明，因此不能作为证据予以采信。2.在364号判决书第二页经该审理证人王怀、于红彦、刘兴杰以及张井江原告本人及第三人新元公司均认可张明才是雇主，可在该卷宗中予以调查，因此不能证明张井江与新元公司具备合法的劳动关系，不属于理赔范围。八、（2017）法临鉴字第18号司法鉴定意见书，证明原告受伤结果为八级伤残，该份鉴定书是具有司法鉴定资质的，在法院系统内有备案的鉴定机构所作出的鉴定意见，该份鉴定意见的效力高于被告单方指定的伤残程度鉴定，根据保险条款第7条的约定，若任何一方对伤残程度有异议，以司法鉴定机构的鉴定结果为准。被告质证称，真实性无异议，但依据鉴定报告第三页分析说明中，其依据的标准是最高院、最高检等联合下发的《人体损伤致残程度分级》标准进行鉴定的，并不是按保险合同规定的金融行业标准《人身保险伤残评定标准及代码》进行评定，并且该鉴定案由是健康权纠纷，本案是保险合同纠纷，因此应以保险合同约定采纳保险合同约定的伤残评定标准。九、（2017）吉0322民初364号民事判决书一份，证明1.原告提起的健康权纠纷法院采纳司法鉴定意见书八级伤残结论。2.本案案由为保险合同纠纷，与健康权纠纷为两个独立且互不矛盾的法律关系，364号判决并非本案保险合同免责事由，原告有权另行向保险公司主张给付保险金。被告质证称，对真实性无异议，证明问题有异议。将在我方举证中详细说明。被告百年保险公司辩称，1.原告的主体不适格：1）依据合同相对性，答辩人是与第三人新元公司签订的保险合同，双方之间建立的是保险合同关系，而原告提起人身保险合同之诉，并不具备保险相对人的资格，因此，原告资格不适格。2）原告并不是保险合同签订第三人新元公司的员工，与新元公司不具备劳动合同关系，不属于保险合同理赔的范围。因此不具备原告资格。2.原告与第三人新元公司之间不具备劳动关系，是案外人张明才雇佣的，因此不属于新元公司投保的团体险保险范围。1）该判决第1页，新元公司辩称，涉案工程系李洪涛挂靠新元公司以新元公司的名义承包，后转包给张明才，张井江是受张明才雇佣。对张井江与自己没有劳动关系进行了自认。2）李洪涛辩称，对于第三人的辩解主张予以认可。即从证人角度，证明了张井江与新元公司不具有劳动关系。3）判决第2页，法院审理查明：第三人将该项目转包给李洪涛，李洪涛又转包给张明才，2016年6月2日，张井江到涉案工地从事瓦工工作，为张明才雇佣。4）李洪涛提供《项目承包工程书》及张明才收取人工费收据，证明该转包事实，第三人新元公司予以认可。被告百年保险公司向本院提交如下证据：一、团体人身保险单一份，证明原告张井江不适格，第三人新元公司未按合同约定提供合法的劳动关系证明等材料。原告质证称，对真实性无异议，对证明的问题有异议。1.保险单可以证明案涉保险合同成立且生效，案涉保险为不记名投保，是按照建筑施工面积计收保费，而张井江是施工现场的工人，根据保险条款约定属于受益人，因此张井江主体适格。2.仅凭保险单不能否定张井江和新元公司存在的劳动关系。二、建筑工程团体人身意外伤害保险投保书一份，证明保险人不是原告张井江且保险人对第三人新元公司关于特殊约定和免责条款已尽告知义务，在有无高空作业中，第三人选无，未对保险公司做如实告知义务。原告质证称，对真实性无异议。1.案涉为不记名投保，特殊约定中仅是要求建筑施工的监管部门出具证明确认保险事故的性质、原因、伤害程度等。2.张井江已经向被告出具了该证明，因此保险公司违约。3.仅凭投保书的格式条款不能证明被告已经履行了提示或告知义务，而且据第三人陈述投保时相关空格均是被告业务员所填写，第三人仅是在被告同意承保后交纳了保费，加盖了公章。保险公司应当为其同意承包以及其业务员的行为承担保险责任。三、百年附加建筑工程意外团体医疗保险条款、百年建筑工程团体意外伤害保险B款条款各一份、张井江中证司法鉴定书一份，证明依据该条款第二条投保范围为具备合法劳动关系的人员，第五条第二款事故评残依据为《人身保险伤残评定标准及代码》，并作为附件附合同后，因此应依据该评定标准，即使原告符合保险评定条件，也应是九级即30万乘以20%，为6万元，而不是诉请中的9万元。条款第13条保险金需提交的材料包括存在劳动关系的证明，医院出具的诊断证明，医疗费用原始凭据、病历等，第三人均未提出，条款第9条对于故意不履行如实告知义务，不承担给付保险金的责任，并不退还保险费，因此保险公司拒赔合理合法。原告质证称，对保险条款、保险单真实性无异议。1.虽然保险条款中约定了伤残评定标准，但是第7条同样约定了如果任何一方对被告所认可的机构作出的伤残程度的认定有异议，以司法鉴定的结果为准。2.被告拒赔的理由并非是第13条所要求的申请人应提交材料而没有提交。3.虽然被告要求申请人提交与投保人存在劳动关系的证明材料，但是并没有约定该证明材料必须是经备案的劳动合同，且是否备案只是行政管理范畴，并不影响劳动合同的效力。而且保险合同第6条责任免除条款也没有将此作为免责情形之一。四、第三人理赔申请书及答辩人公司出具的理赔决定申请书各一份，证明第三人申请理赔及答辩人拒付的理由不符合条款投保范围，不具备合法的劳动关系等。原告质证称，对真实性无异议，对证明的问题有异议。1.投保范围属于被告在决定是否承保的过程中所审核的内容，既然保险公司经审核已同意承保，则可视为保险公司认可案涉保险的险种适用于第三人承建的项目情况，保险合同是合法有效的。2.是否具备合法的劳动关系被告无权单方评判，虽然被告要求申请人提交与投保人存在劳动关系的证明材料，但是并没有约定该证明材料必须是经备案的劳动合同，且是否备案只是行政管理范畴，并不影响劳动合同的效力。而且保险合同第6条责任免除条款也没有将此作为免责情形之一。五、（2017）吉0322民初364号民事判决书一份，证明1.第三人新元公司与张井江不具有合法劳动关系，不符合投保范围要求，且原告损失已经诉讼并赔偿完毕不应再重复诉讼。2.新元公司赔偿张井江是基于第三人过错承担连带赔偿责任，不是基于劳动合同关系，也不是基于工伤承担的赔偿责任。具体详见本公司原审提供的证据目录中的证据五。原告质证称，对真实性无异议，关于劳动关系方面的质证意见同上，两个案由互不冲突。关于原告是否属于重复诉讼问题，中院已经明确给出结论，本案不属于重复诉讼。被告提出新元公司赔偿原告是基于第三人过错，不是基于保险合同而要求的赔偿。本案的案由法院在立案时已经定为保险合同纠纷，原告的诉讼请求也是基于保险合同以及相应条款的约定而提出，没有任何法律规定，原告获得赔偿款不免除保险公司的保险责任，也不导致保险合同无效。六、2019年1月10日张井江与保险公司签订的理赔协议书，证明1.张井江对于自己与新元公司不具有劳动关系，不符合投保范围，不由保险公司承担保险责任的自认。2.该协议是我公司对张井江再次鉴定费用1500元予以承担的协议。3.自协议签订后原告张井江就此事不再提出任何追诉和赔偿，此事即告终结。4.依据《理赔协议书》第2、3、4、5条约定，双方就此次赔偿已告终结，双方不再有任何权利义务，张井江不再以任何形式和任何理由向答辩人对该赔偿提出赔偿要求，且此后答辩人不再就此赔偿进行任何承担。5.基于本案《理赔协议书》的签订以后，保险合同案由变更为普通民事合同，健康权纠纷也转化为民事合同纠纷。6.本理赔协议书是在收到法院本诉传票之前签订的，我们是签订协议书在先。因此，本案案由不应为保险合同纠纷以及意外医疗保险金给付纠纷。无论是保险合同还是射性合同，无论是可以赔付还是双重赔付，原告均以民事协议形式放弃任何诉讼权利，因此应驳回原告诉请。原告质证称，对于该份协议书的真实性、合法性均有异议。1.从该份协议书的形式上看，起草书是被告保险公司起草，原告是一个农民，其不识字，几乎只会签自己的名字，因此该份协议书形式上无效。其中该协议书第二项约定的保险金支付给乙方后由乙方自行处理，但是该协议中并不存在保险金支付的约定，张井江本人也没有收到保险金及鉴定费用。对该份协议书的真实性存疑。该份协议书的签订时间是2019年1月10日，而早在2018年12月10日原告与李洪涛、新元公司签订了保险协议转让书，约定原告将保险公司赔付的保险金全部权益转给李洪涛和新元公司，同时原告同意以其本人的名义起诉保险公司，要求给付保险金。因此如果原告真与被告公司签订该份协议书，其就不具有理赔协议中所约定的要求保险公司“履行保险金给付的诉讼权利，就此事处理即告终结”的处分权。而本案的起诉时间是2018年的12月12日，原告已经通过诉讼的方式要求保险公司理赔，保险公司在签订保险协议时已经对此事知情，而要求原告签订理赔协议书，被告存在拒赔的主观恶意。协议的签订时间是2019年的1月10日，保险公司拒绝理赔的时间是2018年的4月25日，该份协议书如果为真实的话是在保险公司拒绝理赔后张井江并非真实意思表示的情况下所作出，该协议归于无效。2.保险公司作为专业的承保机构，以专业知识为优势，以并不成立的且违法的拒赔理由拒绝承担合同义务，该行为不应受到法律支持。3.作为原告的委托代理人，至今我没有收到原告要求撤诉或者委托代理关系的意思表示。4.该协议书约定的只是给付的1500元，要求原告放弃其他权益，不仅违反合同约定，而且违反人之常情。而且现在原告拒绝接受保险公司给付的1500元，可见该份协议并不是原告的真实意思表示。5.本案的案由已经定为保险合同纠纷，保险合同的性质为射性合同，保险公司没有任何理由不给付保险金。七、2019年3月26日，原告张井江与被告的通话录音光盘及文字整理各一份，证明：本案诉讼并非原告张井江本人真实意思表示，张井江自签订《理赔协议书》后，多次强调不再诉讼，这案子与他无关，甚至为了不被打扰，连答辩人要给付鉴定费表示都不要了。本案诉讼实际应为新元公司借张井江之名进行的诉讼。我方认可诉状及上诉状上原告签名的真实性，但在本庭原告代理人质证过程中已经明确说明，原告是农民，几乎只会签自己名字，并不识字，那么对于起诉书和上诉状的内容也属于形式上的认知，并不能证明上诉状和起诉状的内容是原告本人的真实想法，结合原告本人电话录音可知本诉讼并非是其真实意思表示。原告质证称，对该份录音的真实性、合法性、关联性均有异议。1.录音形成时间是2019年3月26日，而原一审判决作出时间2019年4月9日，该份证据是在原一审过程中产生的证据，并不是产生的新证据，被告现在提出该份证据不应作为新证据予以采纳。2.如果录音中是原告本人的话，张井江说这个事与我无关的真正意思是，其已将向保险公司理赔的相关权益转让给了李洪涛和新元公司，由李洪涛和新元公司以张井江的名义提起诉讼，并非代表着李洪涛和新元公司放弃款项保险公司理赔的权利。3.保险公司明知原告符合领取12万保险金的条件，却以给付原告1500元为诱饵，哄骗原告与其签订理赔协议书，保险公司的行为违背基本的诚信原则，也违反了保险法中规定的保险合同应为被保险人、受益人提供保险保障的保险行业操守。第三人新元公司述称，二十七中教学楼是新元公司委托我当项目经理，在施工期间要求交保险，人寿保险业务员来工地协商保险事宜。在外皮施工期间，施工第二天原告出事故的。我们不是转包，没有资格转包，这是我们内部施工的办法。保险合同的内容都是保险员给打的钩，保费是我交的。原告起诉之前已经和我们签了一份转让合同，他放弃在先，和人寿保险公司签订的协议在后，签合同的具体内容原告也没看，是保险公司去他家签的。不存在原告放弃理赔的说法。第三人未向本院提交证据。经庭审举证，对原告提交证据的真实性本院予以确认。对被告提交的证据1-5，本院对其真实性予以确认。对证据6、7，因原告对其真实性与证明问题均有异议，本院不予确认。经审理查明：2016年1月，新元公司承建伊通满足自治县二十七中学用房改扩建工程。2016年5月13日，新元公司向百年保险公司投保了建设工程团队人身意外伤害保险。该保险为不记名保险，险种两项，一为建工意外B款，每人保额为30万元；二为附加建工意外团体医疗，每人保额为3万元。保险期间自2016年5月14日-2016年12月31日。2016年7月2日，原告张井江在该工程施工的过程中，从吊篮上跌落摔伤，经鉴定为八级伤残。后原告张井江对新元公司以及该工程的实际施工人李洪涛，以及其雇主张明才向我院提起诉讼，请求予以损害赔偿。我院作出（2017）吉0322民初364号民事判决书判决新元公司、李洪涛、张明才连带赔偿张井江各项经济损失共计177320.78元，已执行完毕。本院认为：本案系人身保险合同纠纷。经询问，本案诉讼系原告张井江的真实意思表示。根据原告提交的临时用工合同和工资表可以认定原告系被告所承建伊通满足自治县二十七中学用房改扩建工程建筑工程中的施工人员，是否在劳动保障部门进行备案不影响双方劳动关系的成立。新元公司在百年保险公司为其承包的建设工程中的施工人员投保建设工程团队人身意外伤害保险，为不记名投保。原告张井江符合保险条款约定的被保险人条件，其应为新元公司与百年保险公司所订立的保险合同中的被保险人。原告在施工过程中受到意外伤害，且事故发生在保险合同生效期间，根据《中华人民共和国保险法》第十二条第五款“被保险人是指其财产或者人身受保险合同保障，享有保金请求权的人。”之规定，原告张井江在本案诉讼中原告主体适格，有权请求百年保险公司给付赔偿金。新元公司在案涉保险合同中仅为投保人，其既不是被保险人，也不是受益人，不具有保险金请求权。关于在原告的各项损失已经法院另案判决予以保护的情况下，能够主张保险公司赔付的问题。案涉人身保险合同属于基于约定产生的射幸合同，不适用损害填补原则，被保险人可以获得双赔。按照保险条款中针对伤残程度的认定存在异议时依据司法鉴定结果的约定，原告张井江的伤残程度应以吉林恒德司法鉴定中心鉴定意见即构成八级伤残为准。关于原告要求被告按照保险合同约定支付意外伤残保险金90000.00万元（30万元保险金额×30%）、意外医疗保险金30000.00元的诉讼请求，本院予以支持。关于赔付鉴定费1500.00元的请求，被告表示同意承担，本院予以支持。关于给付律师费用和逾期赔付保险金的利息请求，于法无据，本院不予支持。综上，依据《中华人民共和国保险法》第五条、第十二条之规定，判决如下：一、被告百年人寿保险股份有限公司吉林分公司于本判决生效之日起十日内向原告张井江赔付意外伤残保险金90000.00元、意外医疗保险金30000.00元、鉴定费1500.00元，合计121500.00元。二、驳回原告其他诉讼请求。案件受理费2730.00元，由被告百年人寿保险股份有限公司吉林分公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提供副本，上诉于吉林省四平市中级人民法院。审判长  宋志军审判员  陈洪伟审判员  赵艳萍二〇一九年九月五日书记员  姜凤欢