河南省唐河县人民法院民 事 判 决 书（2019）豫1328民初3519号原告李国凡，男，汉族，生于1969年9月29日，住唐河县。委托代理人陈爱令，河南大为律师事务所律师。被告平安养老保险股份有限公司河南分公司法定代表人程延龙，该公司总经理委托代理人刘现春、丁志杰，该公司员工。原告李国凡与被告平安养老保险股份有限公司河南分公司（以下简称平安河南分公司）为人身保险合同纠纷一案，本院于2019年7月1日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告李国凡的委托代理人陈爱令、被告平安河南分公司的委托代理人刘现春到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告李国凡诉称，2017年4月12日南阳市瑞通建材有限公司与被告签订了人身保险合同，为原告李国凡等113名员工购买了团队人身保险，保险单号为GP32002019637637，保险项目及金额为新盈动力之意外住院津贴6份，新盈动力之意外医院二档10份，意外伤害保障10份。保障计划说明：每份新盈动力之意外住院津贴包括：P0610附加现金补贴一份；每份新盈动力之意外伤害保障包括：P1445团体意外伤害10000元；每份新盈动力之意外医院二档包括：P0512附加意外医疗5000元。2017年9月7日18时，谢华锋驾驶豫R5808警号小型车沿南阳市宛城区七支路自西向东行驶至红茶路与七支路交叉口处左转弯时，与沿南阳市宛城区红茶路自南向北原告李国凡驾驶的豫Ｒ×××××普通二轮摩托车发生碰撞，造成原告李国凡受伤及车辆受损的道路交通事故。2017年9月15日，南阳市公安局交通管理支队交通事故处理一大队做出了宛公交认字（2017）FD第634号道路交通事故认定书，认定谢华锋负事故主要责任，原告李国凡负次要责任。原告受伤后，被急送至南阳医专二附院抢救治疗，被诊断为：1、左胫骨开放性粉碎性骨折；2、左手拇指末节指骨粉碎性骨折；3、左后踝骨折；4、面部、颈部、左手拇指多处开放性伤口；5、闭合性颅脑损伤。原告住院34天，花费医疗费42581.76元。经南阳市宛城区人民法院的委托，2018年6月1日，南阳万和司法鉴定所作出司法鉴定意见书：被鉴定人李国凡左手拇指骨折术后功能丧失属十级伤残。根据保险合同的约定，意外住院津贴6份，每份10元，原告住院34天，意外住院津贴为10元/天×34天×6=2040元；每份团体意外伤害保险金10份，每份10000元，共100000元，原告构成十级伤残，按10%的比例支付，意外伤害残疾赔偿金为10000元；意外伤害医疗二档10份，每份附加意外医疗5000元，共计50000元，原告支付医疗费42581.76元，没有超过保险金额，被告应支付意外医疗保险金42581.76元。以上保险金共计54621.76元。根据保险合同的约定，被告应履行理赔义务，故诉至本院要求判令被告支付原告保保险金54621.76元，诉讼费由被告承担。原告李国凡提供了证据如下：1、身份证，证明原告身份；2、人身保险合同，证明保险金额及保险范围，原告是被保险人；3、事故认定书证明原告应交通事故意外受伤，且是次要责任，过错是第三人；4、医疗费发票证明原告医疗费支付情况；5、诊断证及病历资料，证明原告受伤情况及治疗情况及住院天数34天；6、南阳万和司法鉴定所司法鉴定意见书两份证明原告损伤构成十级伤残，后续治疗费8000元；7、民事判决书一份证明事故已经处理，证据原件已提交宛城区人民法院。被告平安河南分公司辩称：1、本案诉讼前被告未收到原告理赔申请，原告未经理赔直接起诉缺乏法律依据；2、原告驾驶已经报废的机动车发生事故且是事故发生原因属于保险合同约定的免责情形，被告不用给付保险金；3、对意外残疾保险责任，合同约定是按照人身保险伤残评定标准进行伤残鉴定，原告未提供符合约定的伤残鉴定结论无法认定是否达到合同约定的伤残程度，也无法核定是否应当给付意外残疾保险金；4、对于意外医疗保险责任，合同约定是对自事故之日内180内所产生的符合当地社保规定的合理医疗费用扣除100元免赔额按80%比例给付且医疗费如果由第三方支付或补偿的应扣除。原告的医疗费已经由肇事方赔偿，故被告无需再给付医疗保险金，故应驳回原告诉求。被告平安河南分公司提供了以下证据：投保材料、保险条款、保险单回执，证明保险合同对各项保险责任已作出明确约定且投保时，被告已经履行了明确说明义务。经本院审理查明：2017年4月12日南阳市瑞通建材有限公司与被告签订了人身保险合同，为原告李国凡等113名员工购买了团队人身保险，保险单号为GP32002019637637，保险项目及金额为新盈动力之意外住院津贴6份，新盈动力之意外医院二档10份，意外伤害保障10份。保障计划说明：每份新盈动力之意外住院津贴包括：P0610附加现金补贴一份；每份新盈动力之意外伤害保障报考：P1445团体意外伤害10000元；每份新盈动力之意外医院二档包括：P0512附加意外医疗5000元。保险单特别约定第4项：P0512险种承担被保险人每次意外事故发生的合理医疗费用保险人在扣除100元免赔额后按90%的比例赔付。合同约定：若被保险人已从其他途径（包括但不限于社会医疗保险、公费医疗、工作单位、侵权人或侵权责任承担方、本公司在内的任何保险机构）获得赔偿，对于与当地社会医疗保险支付范围相符的合理医疗费用，本公司在扣除其他途径已获得的赔偿后，对于剩余部分费用根据本附加合同约定在该被保险人的保险金额的限额内按照约定的免赔额和给付比例给付意外保险金。2017年9月7日18时，谢华锋驾驶豫R5808警号小型车沿南阳市宛城区七支路自西向东行驶至红茶路与七支路交叉口处左转弯时，与沿南阳市宛城区红茶路自南向北原告李国凡驾驶的豫Ｒ×××××普通二轮摩托车发生碰撞，造成原告李国凡受伤及车辆受损的道路交通事故。原告受伤后被送往南阳医专二附院抢救治疗，住院34天，共花费医疗费31601.76元，门诊费280元，定制支具花费2700元。2018年6月1日，南阳万和司法鉴定所作出司法鉴定意见书：被鉴定人李国凡左手拇指骨折术后功能丧失属十级伤残，其二次手术费（后续治疗费用）约8000元左右。另查明，在原告李国凡起诉中国平安财产保险股份有限公司南阳中心支公司为机动车交通事故责任纠纷一案中，被告中国平安财产保险股份有限公司南阳中心支公司已经赔偿了原告李国凡医疗费10000元。本院认为，原告与被告平安养老保险股份有限公司河南分公司签订的保险合同，是双方的真实意思表示，符合法律规定，属有效合同，双方应按照该合同约定行使权利，履行义务。被保险人李国凡在合同有效期内发生交通事故意外，属于保险合同约定的意外伤害，在保险合同范围之内，被告应按保险合同约定进行理赔；被告应当按照平安附加意外伤害住院补贴新盈动力之意外住院津贴6份赔付原告李国凡住院津贴34天×10元×6=2040元，按照平安附加意外伤害新盈动力之意外医院二档赔付原告医疗费34581.76元，因原告已获得10000元赔偿，故应赔付（34581.76元-10000元-100元）×90%=22033.58元；被告应当按照平安附加意外伤害新盈动力之意外伤害保障赔付原告李国凡意外伤害残疾保险金10000元，以上共计34073.58元。关于后续治疗费，原告可在实际发生后另行主张。被告辩称原告驾驶报废机动车发生交通事故属于合同约定的免责事由，由于在订立保险合同时,被告采用的是由其提供的格式条款,对免除保险人责任的条款,被告未举出充分证据证明其在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示,并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明,故该免责条款不产生效力，故对被告的辩称,本院不予采信。根据《中华人民共和国合同法》第三十九条、第四十四条、第六十条，《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条之规定，判决如下：被告平安养老保险股份有限公司河南分公司于判决生效后二十日内支付原告李国凡保险金34073.58元。如未按本判决指定的期间履行金钱给付义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费580元，由原告李国凡负担180元，被告平安养老保险股份有限公司河南分公司负担400元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于河南省南阳市中级人民法院。上诉人应在提交上诉状时预交上诉案件受理费，（对财产类案件提起上诉的，案件受理费按照不服一审判决部分的上诉请求预交，辅助缴费户名：黄丽娜，开户行：中国邮政储蓄银行唐河县支行，账号：62×××69）上诉人在上诉期届满后七日内仍未预交上诉费的，按自动撤回上诉处理。审判员  唐念存二〇一九年九月九日书记员  于 冕