湖南省长沙市中级人民法院民 事 判 决 书（2019）湘01民终8018号上诉人（原审被告）：湖南省人民医院，住所地湖南省长沙市解放西路61号。法定代表人：李小松，院长。委托诉讼代理人：何迎健，湖南金顺达律师事务所律师。委托诉讼代理人：王惠琼，女，1973年9月28日出生，住湖南省长沙市芙蓉区，系该医院职工。被上诉人（原审原告）：唐时知，男，1942年4月22日出生，汉族，住湖南省祁东县。被上诉人（原审原告）：彭桂花，女，1947年8月3日出生，汉族，住湖南省祁东县。被上诉人（原审原告）：唐铭潞，女，1991年6月6日出生，汉族，住湖南省祁东县。三被上诉人共同委托诉讼代理人：谢文辉，湖南芙蓉律师事务所律师。上诉人湖南省人民医院因与被上诉人唐铭潞、唐时知、彭桂花医疗损害责任纠纷一案，不服湖南省长沙市芙蓉区人民法院（2016）湘0102民初4416号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。湖南省人民医院上诉请求：请求二审法院依法查明该案的基本事实后,依法调整降低上诉人承担赔偿的比例,依法核减赔偿的具体金额。事实与理由：2015年11月14日,唐得润用“艾其伟”名于湖南省人民医院住院治疗,当时检查血钙高,入院后予以对症支持治疗后症状缓解于2015年11月24日出院。2016年1月14日,唐得润因全身乏力,双下肢疼痛3天"入溆浦县人民医院,查血生化显示Ca正常(2.6mmol/L),对症治疗后于2016年1月14日23时58分入湖南省人民医院,入院时生命体征平衡,诊断为:1、原发性甲旁亢?2、肾功能不全3、尿路感染?4、甲状腺结节病药物治疗,2016年1月15日3时4分。血生化发现Ca升高(4.05mmol/L),加快补液治疗,1月15日4时55分唐得润突发四肢抽搐,呼吸不应,大动脉搏动不能扪及等症状,湖南省人民医院立即予以抢救,于8时42分宣布死亡。2016年3月16日,湖南省湘雅司法鉴定中心作出湘雅司鉴中心【2016】病鉴字第14号法医学鉴定意见书,鉴定意见为:唐得润死亡原因符合继发高钙危象致心源性猝死的甲状旁腺腺瘤引起甲状旁腺功能亢进特点。2018年7月5日,重庆法医验伤所受本院委托进行医疗过错责任鉴定作出重法【2018】医鉴定5字第256号司法鉴定意见书。鉴定意见认为:湖南省人民医院在对唐得润诊疗过程中存在过错,属共同因素。在本案鉴定时,湖南省人民医院明确表示不能适用重庆的标准做为鉴定依据,该份鉴定书中依然适用了。一审法院没有认真分析鉴定书中的分析意见,判决湖南省人民医院承担50%的责任,有失公平,唐得润自行出院,没有及时治疗，病情发生变化后,在当地医院治疗时已经危及生命,到湖南省人民医院急诊,入住急诊后不到4个小时死亡,在急诊过程中湖南省人民医院的治疗没有违反医疗原则和操作规程，承担如此重的赔偿责任,明显加重医疗机构和医务人民的责任,请求二审法院依法改判。唐铭潞、唐时知、彭桂花辩称，一、认为重庆法医验伤所对过错鉴定作出的司法鉴定意见书合法、程序正当。该法医给的确定是通过双方在法院的组织下共同选取的，在选取时双方对其鉴定和鉴定标准均没有异议，且鉴定书所列明的鉴定人均具有相关法律资质，可以从事鉴定。而在鉴定结论下来之后法院征求双方的意见，省人民医院后续均没有异议，其事后提出的一个异议也不符合法律的要求，其事实主张纯属虚假。根据重庆法医验伤所的司法鉴定意见书，认定湖南省人民医院在对唐得润的治疗过程存在过错，其在过错中明确指出了湖南省人民医院的过错1、唐得润在第一次（2015年11月14日）诊断明确后即应进一步积极处理（手术等措施）且乳甲外科会诊建议必要时转科手术进一步诊治；2、医方在发现患者出现高钙危象后（Ca4.05mmol/L）需紧急处理，除大量补液及使用降钙素外应立即心电监护（因易出现心率失常），采取其他措施（血液透析、滤过、二磷酸盐使用等），但医方补液量不够，未采取其他治疗措施；综上所述，唐得润死因符合高钙危象引起的心律失常（心源性猝死），湖南省人民医院对唐得润诊治过程中对高钙危象的治疗措施不力，故参照《重庆市医疗损害司法鉴定指引（试行）》第二十一条（三）有过错、共同因素。唐得润死亡原因需要鉴定双方均没有异议。二、因为该过错属于共同因素，一审法院认定省人民医院赔偿百分之五十的费用并无不当。虽因自身健康有一定原因，但应该酌情要求省人民医院承担比例是一个最基本的承担，最根本的原因是省人民医院没有采取及时治疗的措施，因此省人民医院要求减轻其损害赔偿责任不应该得到支持。请求驳回上诉请求，维持原判。唐铭潞、唐时知、彭桂花向一审法院起诉请求一、判令湖南省人民医院赔偿唐铭潞、唐时知、彭桂花各项损失728995.5元（医疗费用2607元、鉴定费7000元、误工费5838元、住院伙食补助费1300元、护理费1946元、交通费3000元、住宿费2600元、被扶养人生活费51000元、死亡赔偿金576760元、丧葬费26944.5元、精神损害抚慰金50000元）；二、湖南省人民医院承担本案诉讼费和鉴定费。一审法院认定事实：2015年11月14日，唐得润用“艾其伟”名于湖南省人民医院住院治疗，当时检查血钙高，入院后予以对症支持治疗后症状缓解于2015年11月24日出院。2016年1月14日，唐得润因“全身乏力，双下肢疼痛3天”入溆浦县人民医院，查血生化显示Ｃａ正常（2.6ｍｍｏｌ／Ｌ）,对症治疗后于2016年1月14日23时58分入湖南省人民医院，入院时生命体征平衡，诊断为：1、原发性甲旁亢？2、肾功能不全3、尿路感染？4、甲状腺结节病5、支气管炎，予以美罗培南、前列地尔、赛升、田力注射液等药物治疗，2016年1月15日3时44分血生化发现Ｃａ升高（4.05ｍｍｏｌ／Ｌ），加快补液治疗，1月15日4时55分唐得润突发四肢抽搐，呼吸不应，大动脉搏动不能扪及等症状，湖南省人民医院立即予以抢救，于8时42分宣布死亡。经核对票据原件，唐得润在湖南省人民医院就诊花费门诊费用1282.5元。2016年3月16日，湖南省湘雅司法鉴定中心作出湘雅司鉴中心【2016】病鉴字第14号法医学鉴定意见书，鉴定意见为：唐得润死亡原因符合甲状旁腺腺瘤引起甲状旁腺功能亢进，继发高钙危象致心源性猝死的特点。本案唐铭潞、唐时知、彭桂花支付鉴定费用7000元。2018年7月5日，重庆法医验伤所受一审法院委托进行医疗过错责任鉴定作出重法【2018】医鉴定5字第256号司法鉴定意见书。意见书分析说明认为：（一）住院治疗情况同上文所述。（二）唐得润本次入院（2016年1月14日23时58分入湖南省人民医院）后诊断明确，予以抗炎、补液等对症治疗符合治疗常规，当患者出现室颤、血压下降时立即予以除颤等抢救措施亦符合诊疗常规。（三）唐得润既往（2015年11月14日以艾其伟之名）即诊断高钙血症：原发性甲状旁腺功能亢进等，第一次诊断明确后即应积极治疗，监测血钙，审阅其病历见其治疗时间短（10天）且系患者要求出院，出院医嘱告知患者定期复查电角质（血钙）等，但患者未按医嘱积极监测及治疗。（四）湖南省人民医院对唐得润的诊疗过程中存在如下过错：1、唐得润在第一次（2015年11月14日）诊断明确后即应进一步积极处理（手术等措施）且乳甲外科会诊建议必要时转科手术进一步诊治；2、医方在发现患者出现高钙危象后（Ｃａ4.05ｍｍｏｌ／Ｌ）需紧急处理，除大量补液及使用降钙素外应立即心电监护（因易出现心率失常），采取其他措施（血液透析、滤过、二磷酸盐使用等），但医方补液量不够，未采取其他治疗措施；综上所述，唐得润死因符合高钙危象引起的心律失常（心源性猝死），湖南省人民医院对唐得润诊治过程中对高钙危象的治疗措施不力，故参照《重庆市医疗损害司法鉴定指引（试行）》第二十一条（三）有过错、共同因素：指医疗行为存在过错，损害后果由医疗行为与患方自身或其他因素共同造成，但不能区分双方因素所作用的大小；即湖南省人民医院在对唐得润诊疗过程中存在过错，属共同因素。鉴定意见：湖南省人民医院在对唐得润诊疗过程中存在过错，属共同因素。唐铭潞、唐时知、彭桂花支付鉴定费用8000元。2018年10月22日，重庆法医验伤所就湖南省人民医院的鉴定异议出具情况说明：1、目前关于医疗过错鉴定，国内无统一标准，目前重庆市医疗过错责任鉴定均参照《重庆市医疗损害司法鉴定指引（试行）》进行鉴定；2、参照《司法鉴定程序通则》第四十七条，由行业协会结合实际情况制定《重庆市医疗损害司法鉴定指引（试行）》，该指引于2016年7月1日起施行，从该日起委托的医疗过错责任鉴定均参照此标准。唐得润于1969年2月13日出生，系农业家庭户口，从事个体经营，溆浦县公安局西湖派出所出具居住证明证实唐得润在溆浦县居住多年。唐得润的父亲为唐时知，母亲为彭桂花，女儿为唐铭潞。唐时知与彭桂花均系农业家庭户口，共生育三名子女。一审法院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。鉴于医疗技术的复杂性、医疗活动的专业性等特性，医疗纠纷中医疗单位有无过错需借助专业、权威的机构进行鉴定。本案经重庆法医验伤所鉴定，认定湖南省人民医院在对唐得润诊疗过程中存在过错，属共同因素。上述鉴定意见符合实际情况，一审法院予以确认，并依法酌定湖南省人民医院承担50%损害赔偿责任。一审法院对本案损失核定如下：一、医疗费1282.5元；二、鉴定费凭票核定15000元；三、误工费无证据证明唐得润的实际误工情况及误工损失，应不予支持；四、住院伙食补助费酌定按60元/天计算13天为780元；五、护理费酌定按180元/天计算13天为2340元；六、交通费根据唐得润先后两次住院的情况酌定1500元；七、住宿费酌定1000元；八、被扶养人生活费酌定按湖南省2018年度农村居民人均生活消费支出11534元核定65359元【11534×（6+11）÷3】；九、死亡赔偿金酌定按照湖南省2018年度城镇居民人均可支配收入33948元核定678960元（33948×20）；十、丧葬费酌定按照湖南省2018年度职工年平均工资65994元核定32997元（65994÷2）；前述第一项至第十项损失共计799218.5元。十一、精神损害抚慰金酌定25000元。综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、第十六条、第十八条、第二十二条之规定，判决：一、湖南省人民医院在本判决生效后三日内赔偿唐铭潞、唐时知、彭桂花医疗费、鉴定费、住院伙食补助费、护理费、交通费、住宿费、被抚养人生活费用、死亡赔偿金、丧葬费等损失共计399609.25元；二、湖南省人民医院在本判决生效后赔偿唐铭潞、唐时知、彭桂花精神损害抚慰金25000元。三、驳回唐铭潞、唐时知、彭桂花对湖南省人民医院的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费3945元，由湖南省人民医院负担2298元，由唐铭潞、唐时知、彭桂花负担1647元。本案二审期间各方当事人均未提交新的证据。本院查明的事实与一审法院查明的事实一致。本院认为，本案的争议焦点为：湖南省人民医院的责任承担问题。本案系医疗损害责任纠纷，属于一般侵权，患者主张医疗机构承担赔偿责任的，应当提交到该医疗机构就诊、受到损害的证据，由于判断医院是否存在过错往往涉及复杂的专业问题，故患者无法提交医疗机构及其医务人员有过错、诊疗行为与损害之间具有因果关系证据的话，可通过提出医疗损害鉴定的方式加以举证。而医疗损害鉴定意见可以按照导致患者损害的全部原因、主要原因、同等原因、次要原因、轻微原因或者与患者损害无因果关系，表述诊疗行为或者医疗产品等造成患者损害的原因力大小。本案中，由当事人共同确定受一审法院委托重庆法医验伤所作出重法【2018】医鉴定5字第256号司法鉴定意见书，该意见书的鉴定机构及其鉴定人员具备相应鉴定资质，鉴定程序合法，由于国内尚无针对医疗过错鉴定的统一标准，法律、法规也未排斥某一标准的适用，法律、法规亦未赋予当事人任意选择鉴定标准的权利，故重庆法医验伤所根据本案实际情况参照其注册地重庆市的地方标准为依据亦理由正当，由此得出的鉴定结论亦相对合理，湖南省人民医院虽就该鉴定的鉴定结论存在异议，但并未依照程序申请重新鉴定，也未提供实质性证据，就鉴定依据以及鉴定结论的合理性予以质疑和反驳，因此该鉴定意见应当采信，鉴定意见相应内容应作为本案处理依据。上述鉴定意见认为，唐得润死因符合高钙危象引起的心律失常（心源性猝死），湖南省人民医院对唐得润诊治过程中对高钙危象的治疗措施不力，湖南省人民医院在对唐得润诊疗过程中存在过错，属共同因素（指医疗行为存在过错，损害后果由医疗行为与患方自身或其他因素共同造成，但不能区分双方因素所作用的大小），未能区分医疗行为与患方自身或其他因素所作用的大小。湖南省人民医院虽主张不承担责任，但依据《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第四条第三款“医疗机构主张不承担责任的，应当就侵权责任法第六十条第一款规定情形等抗辩事由承担举证证明责任。”之规定，其并未提供有效证据就抗辩事由加以证明，理应承担举证不能的不利后果。综上，一审法院依据鉴定意见酌情确认湖南省人民医院承担50%的责任，系自由裁量的范畴，无畸重情节，应予维持。综上所述,湖南省人民医院的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。本案二审案件受理费3945元，由湖南省人民医院负担。本判决为终审判决。审判长  盛知霜审判员  曾 明审判员  赵康宁二〇一九年九月二十七日书记员  刘 静附相关法律条文：《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；（三）原判决认定基本事实不清，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；（四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。