湖南省常德市鼎城区人民法院 行 政 判 决 书 （2019）湘0703行初51号 原告王兴国，男，1967年12月25日出生，汉族，住湖南省常德市。 委托代理人刘辉，湖南中思律师事务所律师。代理权限为特别授权代理人。 委托代理人全俊奇，湖南中思律师事务所实习律师。代理权限为一般授权代理。 被告常德市工伤保险服务中心，住所地湖南省常德市武陵区武陵大道北段938号。 负责人潘汉清，该服务中心主任。 委托代理人孙秋材，男，1982年8月9日出生,汉族,住湖南省常德市，系被告单位工作人员。代理权限为特别授权代理。 委托代理人孙健，湖南中思律师事务所律师。代理权限为一般授权代理。 第三人孙光涛，男，1975年7月7日出生，汉族，住湖北省仙桃市。 原告王兴国与被告常德市工伤保险服务中心（以下简称市工保中心）、第三人孙光涛劳动、社会保障行政给付一案，于2019年6月24日向本院提起行政诉讼。本院于2019年7月1日立案后，于2019年7月5日向被告送达了起诉状副本及应诉通知书。被告向本院申请追加孙光涛为第三人参加诉讼，本院经审查，依法追加孙光涛为本案第三人。本院依法组成合议庭，于2019年8月12日公开开庭审理了本案。原告王兴国的委托代理人刘辉、全俊奇，被告市工保中心委托代理人孙秋材、孙健到庭参加诉讼，第三人孙光涛经本院合法传唤未到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告王兴国于2019年5月20日向被告提出医疗费先行支付申请。被告于2019年6月20日对原告作出《关于王兴国申请先行支付工伤医疗费用的答复》，告知原告未在规定的时间内提供相关补正材料，原告不符合先行支付工伤医疗费用的条件和要求，对原告申请的工伤医疗费用不予先行支付。 原告王兴国诉称：2017年6月28日5时许，原告王兴国与案外人王移丰、曹新忠、王兴明搭乘案外人王忠驾驶的湘J235MM号牌小车，前往澧县澧东建筑工程有限公司在常德市内的紫东苑项目部施工。途中发生交通事故，与第三人孙光涛驾驶的湘AB3715号牌重型厢式货车相撞，导致王忠、曹新忠两人死亡，王兴明、王兴国、王移丰三人重伤。经交警认定，王忠对此次事故负主要责任，孙光涛负事故次要责任，原告等人不负责任。事故发生后，原告被送往医院救治，住院165天，花费住院医疗费365428.54元，门诊医疗费4882.34元。经鉴定，原告的伤情构成一个七级伤残、一个十级伤残，误工期365天、护理期180天、营养期180天，后期医疗费9000元。原告受到的事故伤害经常德市人力资源和社会保障局（以下简称市人社局）认定为工伤，原告向被告申请给付工伤保险待遇，被告经审查仅向原告支付了一次性伤残补助金，对应由工伤保险基金支付的医疗费用保险金、一次性工伤医疗补助金、伙食补助费、辅助器具配置费、交通费等则以事故涉及第三人侵权赔偿，其依据人力资源和社会保障部发布的《工伤保险经办规程》第七十六条等为由，拒绝支付。 2019年2月26日，原告委托律师向被告递交《请求依法履职给予工伤保险待遇申请书》，请求被告依法向原告支付相关保险金。被告要求原告提供侵权人不能履行的法律文书，并以此为由不接受原告的申请，拒绝给原告出具不支付工伤保险金的书面文书，原告于2019年3月6日向常德市武陵区人民法院起诉要求被告履行法定职责给付工伤保险待遇，经人民法院调解达成“原告撤回起诉，向常德市工伤保险处先行支付科申请先行支付医疗费用”的调解协议，原告于2019年5月10日撤诉后，于2019年5月20日向常德市工伤保险处先行支付科申请先行支付医疗费用，先行支付科当日向原告送达《关于补正申请先行支付资料的告知书》，原告于2019年6月15日向先行支付科出具“对要求补正的材料民事判决书、赔偿协议及支付情况证明材料，本人无法提供”的说明材料。市工保中心对原告作出前述回复。 原告认为：1.原告所受伤害已经被认定为工伤，治疗终结、评残确定，在第三人没有支付医疗费情况下，被告有义务先行支付。涉案交通事故中主要责任人王忠已经死亡，次要责任人孙光涛依法应当承担的赔偿责任，被告可向原告先行支付后追偿，也可以在向原告发放保险金时按责任比例据实扣除，但被告无权以第三人的责任免除自己对原告应承担的支付保险金责任。2.被告不应依据人力资源和社会保障部发布的《工伤保险经办规程》第七十六条违反法律规定拒绝支付社保金。依照《中华人民共和国社会保险法》（以下简称《社会保险法》）第四十二条、《最高人民法院关于审理工伤保险行政案件若干问题的规定》（以下简称《规定》）第八条第二款、《社会保险基金先行支付暂行办法》（以下简称《先行支付办法》）相关法律、规定，被告有义务先行支付，被告依据的内部规程违反了《立法法》第八条第二款、《社会保险法》第四十二条、《先行支付办法》第四条规定，对由于第三人原因造成工伤的保险金发放设置了额外的前置条件，即提供人民法院的判决书、第三人不予支付的证明材料等。由此减损了申请人依据上述法律享有的权利。被告不应据以该内部规程拒绝向原告支付保险金。 综上，被告拒绝向原告支付相关社会保险待遇的事实不清、没有法律依据。故原告诉至法院，请求判令被告依法履行先行支付医疗费用的法定职责，向原告支付医疗费379953.09元、住院伙食补助费16500元。 原告王兴国向本院提交了以下证据： 1.市人社局常人社工伤认字[2017]0-765号《认定工伤决定书》1份，拟证明原告于2017年6月28日在上下班途中发生交通事故，所受伤害被市人社局认定为工伤； 2.常劳鉴字[2018年]588号劳动能力鉴定结论书1份，拟证明原告因2017年6月28日的交通事故丧失部分劳动能力，原告被评定为六级伤残； 3.常德司鉴中心[2018]临鉴字第411号司法鉴定意见书1份，拟证明以下事实：①原告2017年6月28日遭受工伤事故，伤情经常德市司法鉴定中心鉴定，构成七级、十级伤残；②原告因伤住院时间为165日，误工期为365日，护理期为180日，营养期为180日； 4.王兴国治疗产生的住院收费票据、住院收费清单、门诊收费票据各1份，拟证明王兴国因工伤花费住院医疗费、门诊医疗费共计379953.09元； 5.先行支付申请表1份、情况说明1份、常德市工伤保险处先行支付科《关于补正申请先行支付资料的告知书》（以下简称告知书）1份、市工保中心《关于王兴国申请先行支付工伤医疗费用的答复》（以下简称答复）1份，以上证据拟证明以下事实：①原告依法向常德市工伤保险处申请先行支付并提交了相关材料；②原告向工伤保险处说明了无法提供民事判决书、赔偿协议及支付情况说明材料的原因；③原告向被告提交了除告知书所列材料外的其他规定材料；④市工保中心驳回了王兴国先行支付工伤医疗费的申请。 被告市工保中心辩称，1.原告不符合工伤医疗费用先行支付的条件和要求，被告作出不予先行支付的答复认定事实清楚、适用法律依据正确，行政程序合法。根据《社会保险法》、《先行支付办法》相关规定，在因第三人侵权造成伤病被认定为工伤的情况下，工伤医疗费用的直接承担者是第三人，社会保险经办机构承担的是有条件的先行支付责任，这个前提就是第三人不支付医疗费用或者无法确定第三人。本案原告2019年5月20日提出工伤医疗费用先行支付申请后，被告当日即向原告送达《关于补正先行支付资料的告知书》，原告在告知书规定时间内并未补正任何材料。原告申请先行支付仍欠缺人民法院出具的民事判决书等第三人不能支付的材料。原告的申请不符合法律、法规规定，被告依法作出了不予先行支付的答复。2.人力资源和社会保障部发布的《工伤保险经办规程》合法有效，被告依据该规程告知原告办理先行支付申请应提供的材料未违反法律规定。原告在未提供第三人不支付的证据材料情况下，其申请先行支付工伤医疗费不符合条件。3.本案应围绕被告作出的不予先行支付答复的行为是否合法进行审查、判断，原告无权请求法院直接判决支付医疗费等费用。 市工保中心向本院提交了以下证据、依据： 收据资料清单1份； 情况说明1份； 关于补正申请先行支付资料的告知书； 关于王兴国申请先行支付工伤医疗费用的答复； 以上证据1-4拟证明以下事实：①原告提出先行支付医疗费申请以及提交的材料；②原告提出先行支付医疗费的申请后，被告履行了相关行政职责； 5.《社会保险法》1份； 6.《社会保险基金先行支付暂行办法》1份； 7.《工伤保险经办规程》1份； 以上证据5-7拟证明以下事实：①被告作出不予先行支付医疗费用答复有法律依据；②原告未在规定的期限内补正第三人不能支付医疗费的相关证明材料，被告作出的答复正确、合法。 第三人未向本院提交书面答辩材料及证据材料。 当事人提交的证据，经庭审质证，本院认证如下： 对原告提交的证据1、2，被告无异议，本院予以确认；对原告提交的证据3，被告认为与本案无关，本院认为，该鉴定意见系鉴定机构出具，认定原告的伤情，来源形式合法，本院对其本身的真实性予以确认；对原告提交的证据4，被告认为应由第三人支付，与被告无关，本院认为，原告提交的发票来源、形式合法、内容客观，本院对该组证据本身的真实性予以确认；对原告提交的证据5，被告对真实性无异议，但认为不能证实原告的待证主张，本院对该组证据本身的真实性予以确认。 对被告提交的证据1-4，原告对证据真实性无异议，但认为被告依据的法律不具有合法性，为当事人行使权利设置了不利条件，限制了当事人的权利，本院对被告提交证据1-4本身的真实性予以确认；对被告提交的证据5-7，原告认为系法律规定，不属于证据，本院对现行有效的法律规定予以确认。 经审理查明：2017年6月28日，原告搭乘案外人王忠驾驶的小轿车上班，途中发生交通事故，原告受伤，被送往常德市第一人民医院治疗。自2017年6月28日至2017年9月11日，2017年10月10日至2017年12月19日，原告在常德市第一人民医院共住院治疗147天，花费住院医疗费共计365428.54元、门诊治疗费4882.34元。上述住院费中，原告尚欠付74485.31元，仅提供费用清单，未提供相关发票。2017年7月27日，原告所在单位澧县澧东建筑工程有限责任公司（紫东苑项目部）就原告受伤事宜向市人社局申请工伤认定，市人社局于2017年9月7日作出常人社工伤认字[2017]0-765号《认定工伤决定书》，认定原告所受事故伤害属于工伤。后原告申请劳动能力鉴定，经常德市劳动能力鉴定委员会评定为六级伤残。2019年5月20日，原告向被告申请先行支付医疗费379953.09元，被告于2019年5月20日向原告送达补正资料的告知书，要求原告30日内补正以下资料：1.工伤保险待遇先行支付协议书；2.人民法院出具的民事判决书（即第三人无支付能力的民事判决书）；3.与第三人签订的赔偿协议及支付情况证明材料。原告于2019年6月15日向被告提交情况说明，明确：事故主要责任人王忠已在事故中死亡，事故次要责任人孙光涛没有向原告赔偿，也没有与原告签订赔偿协议，被告要求提交的民事判决书、赔偿协议及支付情况证明材料无法提供。被告于2019年6月20日向原告出具书面答复，答复明确：因原告在规定时间内未提供告知书中要求补正的材料，原告不符合先行支付工伤医疗费用的条件和要求，故对原告申请的工伤医疗费用不予先行支付。 另查明，原告搭乘车辆的驾驶人王忠系上述交通事故主要责任人，王忠已在事故中死亡，本案第三人系上述事故次要责任人，原告在上述事故中不负责任。截至本案起诉，原告尚未向事故责任人主张民事权利。原告于2018年5月3日委托常德市司法鉴定中心就伤残程度及三期进行法医学鉴定，常德市司法鉴定中心于2018年5月24日出具书面鉴定意见书，鉴定意见为：王兴国本次损伤后果分别评定为七级、十级伤残；王兴国上述损伤需住院治疗，评定误工时间365日，需1人护理180日，营养180日；Ⅱ期内固定物解除术约需医疗费用9000元。常德市工伤保险处于2019年7月2日更名为常德市工伤保险服务中心。 本院认为，根据《社会保险法》第八条、《工伤保险条例》第五条、《先行支付办法》第五条规定，被告市工保中心作为常德市社会保险经办机构，具有审核工伤保险基金先行支付的法定职责。本案争议焦点为：一、被告是否应履行先行支付医疗费（含住院伙食费）的职责？二、如被告应当履行先行支付职责，被告应给付金额是否应由法院直接确定？ 对于第一个争议焦点，根据《社会保险法》第四十二条规定，因第三人的原因造成工伤，第三人不支付工伤医疗费用或者无法确定第三人的，由工伤保险基金先行支付。工伤保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。本案中原告系因交通事故遭受工伤，属于因第三人原因造成工伤的情形，导致原告受伤的第三人（即交通事故责任人）已经交警部门确定，原告获得工伤保险基金先行支付的前提是第三人不支付工伤医疗费。现原告向被告提出先行支付工伤医疗费申请，被告应依法审查、核实。被告以原告未能提供告知书中的材料（即工伤保险待遇先行支付协议书、第三人无支付能力的民事判决书、与第三人签订的赔偿协议及支付情况证明材料）从而不予先行支付。本院认为，先行支付的目的在于及时保障职工权益的实现，不因第三人拒绝支付等情形造成职工获得补偿救济的权益缺损，从而进一步造成职工财产权益的再次损害；对于职工及其近亲属而言，提起民事诉讼的救济成本高、周期长，如要求职工在对第三人的求偿以经过民事诉讼后仍不能获得赔偿方能要求先行支付，将与设立先行支付的立法目的相悖。此外，《社会保险法》第四十二条不仅给社会保险机构设立了先行支付的职责，同时也规定社会保险机构先行支付后，有向第三人追偿的权利，该权利同时也属于行政责任，《先行支付办法》第十一条甚至对工伤职工获得第三人医疗费赔偿后，又申请先行支付时的相关费用退还做了规定，故对第三人不支付的情况，不应课以申请人过高的证明要求。原告已向被告提交先行支付申请、并说明未获得第三人赔偿，被告也无证据证明第三人已经支付的情况下，审查核实第三人不支付的情况属于被告的行政职责，被告以原告未提交告知书中列明的材料为由不予先行支付依据不足，且不合法、不适当。根据《中华人民共和国行政诉讼法》第七十三条规定，被告应当向原告履行先行支付工伤医疗费的职责。对原告主张的住院伙食补助费，本院认为，根据《社会保险法》第四十二条规定，工伤保险基金先行支付的项目系工伤医疗费用，住院伙食补助费不属于先行支付项目，对原告要求被告就住院伙食费履行先行支付职责的主张，本院不予支持。 对于第二个争议焦点，本院认为，本案中原告诉讼请求系申请工伤保险基金先行支付，应适用先行支付的相关法律、法规。根据《先行支付办法》第二条“第三人侵权造成工伤，工伤医疗费应按第三人责任大小依法承担，超过第三人责任部分的医疗费由基本医疗保险基金按国家规定支付”的规定内容，先行支付的工伤医疗费涵盖范围是第三人责任范围内的全部医疗费用。根据《先行支付办法》第二条“第三人不支付的，在医疗费用结算时，个人可以向参保地社会保险经办机构书面申请基本医疗保险基金先行支付”的规定内容，先行支付的医疗费还应是已经产生可以结算的费用。原告因交通事故遭受工伤，在交通事故中不负责任，虽其因工伤产生的住院医疗费、门诊医疗费、后期治疗费均应由交通事故责任人全部承担，但后期治疗费尚未实际发生，无法结算；且本案审理的前提是被告针对原告的先行支付申请作出了不予支付答复，原告可获得先行支付金额还应结合其申请金额进行审查、确定；《先行支付办法》第五条还规定了社会保险经办机构收到申请后，应结合申请人所在单位缴纳工伤保险费、申请人是否获得医疗费工伤保险待遇等情况分别审查、处理。而具备上述事项的审查核实行政职权的机构系社会保险经办机构，即被告，人民法院行使的是司法权，不宜直接行使行政机关的行政职权，故被告应先行支付的具体金额，本院不予直接判定。 综上，依照《中华人民共和国行政诉讼法》第七十二条、第七十三条之规定，判决如下： 一、责令被告常德市工伤保险服务中心于本判决生效之日起30个工作日内对原告王兴国履行先行支付的行政职责； 二、驳回原告王兴国的其他诉讼请求。 案件受理费50元，由被告常德市工伤保险服务中心负担。 如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于湖南省常德市中级人民法院。 审 判 长  田晓晖 审 判 员  周元梅 人民陪审员  石 瑛 二〇一九年九月十日 法官 助理  陈阿妍 书 记 员  金圆媛 附判决依据法律条文： 《中华人民共和国行政诉讼法》 第七十二条人民法院经过审理，查明被告不履行法定职责的，判决被告在一定期限内履行。 第七十三条人民法院经过审理，查明被告依法负有给付义务的，判决被告履行给付义务。