江苏省苏州市姑苏区人民法院 民 事 判 决 书 （2019）苏0508民初96号 原告：王老明，女，1946年8月18日出生，汉族，住江苏省苏州市吴江区。 原告：王伟春，男，1965年4月28日出生，汉族，住江苏省南京市玄武区。 原告：王春华，女，1967年4月24日出生，汉族，住江苏省苏州市吴江区。 委托诉讼代理人：王金宝(代理上述三原告)，江苏建康律师事务所律师。 委托诉讼代理人：范俊杰（代理上述三原告），江苏建康律师事务所律师。 被告：苏州大学附属第一医院，住所地江苏省苏州市姑苏区十梓街188号。 法定代表人：侯建全，院长。 委托诉讼代理人：鲍荣芹，江苏和合合律师事务所律师。 原告王老明、王伟春、王春华诉被告苏州大学附属第一医院（以下简称苏大附一院）医疗损害责任纠纷一案，本院于2019年1月7日立案后，依法适用简易程序，于2019年2月19日、5月17日公开开庭进行了审理。经审理发现有不宜适用简易程序的情形，裁定转为普通程序，于2019年9月18日开庭审理了本案。原告王老明、王伟春、王春华共同的委托诉讼代理人范俊杰、被告苏大附一院的委托诉讼代理人鲍荣芹到庭参加了三次庭审，原告王伟春到庭参加了第一次庭审，原告王老明、王伟春、王春华共同的原委托诉讼代理人王恺到庭参加了第一次庭审，其另一位共同的委托诉讼代理人王金宝到庭参加了第二次庭审。本案现已审理终结。 原告王老明、王伟春、王春华向本院提出诉讼请求：1.判令被告赔偿原告医疗费10万元、住院伙食补助费2250元、营养费2250元、护理费5400元及交通费3000元，合计112900元；2.判令被告赔偿原告死亡赔偿金、丧葬费、精神损害抚慰金，具体数额待生效鉴定意见作出后再予以明确；3.判令被告承担本案诉讼费用。审理中，原告变更诉讼请求为：1.判令被告赔偿原告各项损失合计203194.76元（原告产生医疗费111526.52元、住院伙食补助费4500元、营养费2250元、护理费4500元、交通费1000元、死亡赔偿金236000元、丧葬费43295元、办理丧葬事宜支出的交通费、误工费和餐食费合计3318元，以上合计406389.52元，原告主张50%）；2.判令被告赔偿原告精神损害抚慰金5万元；3.判令被告承担本案鉴定费1万元、专家出庭费2000元、案件受理费。事实和理由：原告王老明和原告王伟春、王春华分别系患者沈阿三的配偶和二个子女。患者沈阿三因“咳嗽、咳痰十天”至苏州市吴江区中医医院住院治疗，2017年9月13日出院，被诊断为两侧××。同日，沈阿三转院至苏大附一院，入院诊断为肺部感染，沈阿三行CTPA后诊断为肺栓塞，于2017年9月21日行下腔静脉滤器植入术+下肢静脉造影术（双），予以尿激酶溶栓治疗，后在2017年10月2日感染加重，侵及血管，伴有咯血，暂缓抗凝治疗，于2017年10月16日病情加重，右肺出现液气胸，予以行胸腔闭式引流术，于2017年10月19日病情继续加重，予以行局麻下气管切开术，于2017年10月21日1时30分突发血压、脉氧下降，经抢救后血压逐渐好转，但病情仍危重，家属放弃进一步治疗，于当日出院，并在出院时死亡。苏大附一院出具死亡医学证明（推断）书，载明原因为肺栓塞，未做尸检。三原告认为苏大附一院对沈阿三的医疗行为存在明显过错，与沈阿三死亡之间存在因果关系，应承担相应的民事责任，为维护自身合法权益，特向人民法院提出如上诉讼请求。 被告苏大附一院辩称，经苏州同济司法鉴定所鉴定，被告的诊疗行为与患者沈阿三的死亡后果之间不存在因果关系，故被告无需承担民事责任。 本案当事人围绕诉讼请求依法提交了医疗费票据、户口登记表、鉴定意见书及鉴定费票据等证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下： 原告王老明和原告王伟春、王春华分别系患者沈阿三的配偶和二个子女。患者沈阿三因“咳嗽、咳痰十天”于2017年9月8日至苏州市吴江区第二人民医院）住院治疗，入院诊断为两侧××，医方予以补液、抗感染、解痉平喘、吸氧等治疗，沈阿三仍觉气急，于2017年9月13日转院至苏大附一院住院治疗，入院诊断为肺部感染，医方予以抗感染抗病毒治疗，并告病危。9月15日完善CT+CTPA,9月16日痰培养示：草绿色链球菌、白色念菌阳性。9月19日CTPA结果示肺栓塞，加用抗凝治疗。9月21日行双下肢静脉顺行造影术+下腔静脉滤器植入术，术后继续抗凝溶栓治疗。9月27日转入医方介入科，当日最高体温T38.6摄氏度，9月29日最高体温为39.3摄氏度，9月30日因病情加重转入医方呼吸科ICU治疗，医方予以泰能联合来可信抗感染扩容升压、无创呼吸机辅助等综合治疗。10月7日，予以泰能、万古霉素抗细菌，达菲抗病毒治疗。10月9日，气管插管接呼吸机辅助通气，除替加广泛耐药，以替加、万古霉素、美平联合抗感染治疗，以大扶康抗真菌治疗。10月10日其他细菌培养示：鲍曼不动杆菌阳性。10月11日医方继续给予替加环素抗感染治疗。10月12日血培养+药敏试验提示鲍曼不动杆菌复合菌，来可信改阿米卡星，停用万古霉素。10月16日，抗感染方案为替加环素联合多粘菌素。2017年10月21日，沈阿三自动出院，并于当日18时死亡。 经三原告申请，本院依法委托苏州同济司法鉴定所对苏大附一院的诊疗行为是否存在过错，如存在过错，该过错与患者沈阿三的损害后果之间是否存在因果关系及原因力大小三事项进行医疗损害鉴定。鉴定中，三原告认为医方抗生素使用存在明显违规之处，与肺部感染一直控制不佳、耐药致病菌感染及因感染性休克死亡之间存在因果关系；在患者具备深静脉血栓形成高危因素的情况下，医方未实施预防血栓形成的措施，与患者下肢深静脉血栓形成、产生肺栓塞及最终死亡之间存在因果关系。但是被告认为其对患者的诊治符合医疗规范。 另查明：2018年12月10日，苏州同济司法鉴定所出具苏同济司鉴所[2018]医损鉴字第7号司法鉴定意见书一份，其中“分析说明”中明确：1.关于病原学检测及抗菌药物的使用是否符合规范。首先，患者在入住医方苏大附一院治疗之前，已在外院住院并行抗感染治疗，根据临床症状、体征及影像学结果，医方诊断为肺部感染，并报病危，行抗菌药物的经验治疗，符合规范。其次，在临床治疗中，病原学检查结果仅做为临床用药选择的参考，而非唯一依据；用药的选择需综合考虑患者生理条件、病情变化、治疗效果及各地区细菌耐药情况等各方面因素；本例中，患者肺部感染临床表现严重，医方进行抗菌药物的经验治疗，符合规范。再次，医方综合沈阿三的病情特点及耐药致病菌的培养结果等，在对鲍曼不动杆菌的治疗过程所选用的药物及相关药物的使用过程（剂型、用法用量、给药途径等）无不当。综上，关于抗菌药物使用问题。医方在2017年9月13日至9月26日期间使用替卡西林及莫西沙星联合治疗，符合临床经验用药的基本要求。9月27日至9月29日在介入科治疗期间，当患者出现体温升高及时调整抗生素，经呼吸科会诊，调整抗生素为泰能及万古霉素，及10月9日加用大扶康，符合临床用药基本规范。另，介入科采用肛塞的给药途径使用吲哚美辛栓，具有镇痛、解热作用，与患者咯血无相关性。9月30日转入呼吸科，整体治疗过程中，用药并无不当，符合相关规范。2.关于肺栓塞的诊断和治疗。结合临床症状、体征、实验室检查及影像学表现，肺栓塞的诊断成立，治疗方法符合规范。但医方没有在最短时间内进行CTPA的肺栓塞金标准的确诊检查，存在一些检查方面滞后的缺陷。3.关于无创及有创呼吸机的使用。医方于2017年10月2日对患者予以无创呼吸机辅助呼吸，考虑气管插管风险高，10月6日行气管插管，并无不当。4.关于死因。鉴于本病例未行尸体解剖及组织病理学检验，故无法明确确切死因。5.患者的个体特点及病程转归。患者高龄，长期抽烟，高凝状态，住院2周，肺部感染严重。入住医方后相关实验室微生物检查提示鲍曼不动杆菌，同时相继发生缺氧、多脏器功能衰竭。最后鉴定意见为：患者诊断“肺部感染，肺栓塞，双下肢深静脉血栓形成，感染性休克，多器官功能障碍综合征”明确，虽经积极抢救治疗，因患者高龄、高凝、病程较长、感染严重，最终救治效果不理想，导致最后病情不可逆转。另，医方没有在最短时间内进行CTPA检查明确同时存在的肺栓塞，尽管已经采取了针对肺栓塞的进一步预防和治疗，仍然不能改善患者的肺部感染，与患者的死亡之间不存在因果关系。三原告为此次鉴定支付鉴定费1万元。 审理过程中，三原告申请苏州同济司法鉴定所鉴定人出庭作证，鉴定人施X及鉴定时聘请的呼吸内科专家倪X出庭陈述：1.95%的痰中的“白色念珠菌”属于定植菌，而非致病菌，仅患者“痰培养出白色念珠菌”和外院抗感染治疗不佳就认定患者存在真菌感染的依据不足。2.我们对患者转入介入科的时间为临界点进行了前后期论述，实际上9月27日之后仍是经验用药；细菌培养无法明确病原体的情况下，医方仍应作抗菌处理。3.医方在2017年10月9日加用大扶康问题。对于入住ICU已10天的患者，在替加环素、万古霉素的联合抗感染下，病情在恶化，继续有发热，患者尚有深静脉生命支持管线存在，且病原体还没有依据的情况下，针对可能存在的可疑侵袭性念珠菌感染进行防治是符合ICU临床治疗规范的，此时加用大扶康，不是针对痰培养结果的。4.患者入住呼吸科ICU后，根据其病情、临床给予含万古霉素的联合抗感染方案，兼顾可能存在的抗耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）治疗，是符合规范的。5.医方在治疗中改为阿米卡星，就是考虑于血培养鲍曼不动杆菌阳性及阿米卡星敏感的情况，这符合临床治疗原则。6.“胸闷、咳嗽”并不是肺栓塞的特异性表现。7.在静脉血栓栓塞症（VTE）的常见易患因素的评估中,该患者仅符合“老龄、>3天的相对卧床”,故该患者属于弱易患因素,因此仅根据“老龄、>3天的相对卧床、抽烟”,并且在患者当时有咯血、临床表现极不典型的背景下，盲目地实施预防性抗凝治疗是不符合临床常规。8.医方没有在最短时间内进行CTPA检查明确同时存在的肺栓塞，尽管已经采取了针对肺栓塞的进一步预防和治疗，仍然不能改善患者的肺部感染，与患者的死亡不存在因果关系。9.CTPA检查是在周五下的单子，周二进行的检查，即便提前做了该检查，与患者感染没有直接关系。三原告支付鉴定人出庭费2000元。 因三原告针对鉴定人的上述出庭陈述仍持有异议，故就相关问题以书面形式向鉴定机构提出。2019年7月1日，苏州同济司法鉴定所以函件形式回复：1.患者经外院治疗效果不佳，在病情不明朗情况下，初始诊断为肺部感染，考虑初始为社区获得性××CAP(医院获得性××HAP没证据)。入院后，医方实施了一系列检查；痰培养检测到“白色念珠菌”，除非有组织病理学证据，否则无需进一步鉴别。根据患者老年病人肺部病灶累及两肺多叶及外院短期抗感染效果不佳前提下，医方采取了“青霉素类/酶抑制剂复合物联合呼吸喹诺酮类”经验性的抗感染治疗（参考《中国成人社区获得性××诊断和治疗指南》2016年版、《抗菌药物临床应用指导原则》）。后患者经CTPA检查及双下肢血管彩超检查，证实患者存在“肺栓塞及双下肢静脉血栓形成”这一重要诊断线索和证据，对患者同时经抗凝治疗而未采取抗真菌治疗后，经治疗评价，患者临床症状改善；实验室检查好转、胸部影像学未进展，经综合评估病情达到“临床稳定”，认定患者初始治疗有效果。2.患者转入医方ICU治疗时，其肺部感染应考虑初始为社区获得性××（CAP）。病情加重，除有肺栓塞外，继发了医院获得性××（HAP）应考虑。对入住ICU的严重HAP病人，应当给与兼顾到抗耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）的联合初始治疗，故临床上给予含万古霉素的联合抗感染方案，兼顾可能存在的MRSA治疗，符合规范。3.在医方诊疗过程中，对患者治疗效果影响因素较多，病程转归具有不确定性，故不能明确该效果欠佳的确切原因。4.对培养结果阴性的患者，应根据经验治疗的效果和患者情况采取进一步措施，所以检查出阴性也不能停用抗感染治疗。5.2017年10月10日患者的痰培养找到鲍曼不动杆菌，药敏提示仅对替加环素中介敏感，对阿米卡敏感，应当属于多重耐药的鲍曼不动杆菌，在有替加环素+美罗培南联合用药情况下，替加环素是作为在抗感染泛耐药鲍曼不动杆菌的理想药物之一，可以不加阿米卡星。10月11日血培养示鲍曼不动杆菌，其临床意义很明确，10月12日给与阿米卡星，改为替加环素+阿米卡星的联合用药，这是另一种以替加环素为主的抗鲍曼不动杆菌联合治疗方案。10月16日换成多粘菌素+替加环素的联合治疗方案，这是另一种抗鲍曼不动杆菌联合治疗方案，多粘菌素可作为在感染泛耐药鲍曼不动杆菌时首选药物之一。关于针对鲍曼不动杆菌的HAP的指南国内外尚未见，可参考已报道发表的相关临床研究文献。 本院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。患者沈阿三经被告苏大附一院医疗诊治后死亡，王老明和王伟春、王春华以沈阿三的配偶和和子女的身份作为第一顺序法定继承人依法有权主张赔偿。本案中，三原告要求被告承担损害赔偿责任，应就被告的诊疗行为存在过错及诊疗行为与损害后果之间存在因果关系承担举证责任。经本院委托，苏州同济司法鉴定所对相关鉴定事项经鉴定后作出司法鉴定意见书一份，鉴定意见为因沈阿三高龄、高凝、病程较长、感染严重，经诊疗救治效果不理想，最终导致病情不可逆转，尽管苏大附一院没有在最短时间内进行CTPA检查明确存在肺栓塞，但医疗行为与沈阿三死亡之间不存在因果关系。尽管三原告对该鉴定意见结论持有异议并申请重新司法鉴定，综合鉴定人出庭作证陈述及该鉴定所出具的书面回复异议内容等，本院认为该鉴定意见分析认定依据充足，并无不当，且亦未有其他重启司法鉴定的情形，故对该鉴定意见予以采信，决定不再重启司法鉴定。故三原告要求被告赔偿医疗费、住院伙食补助费、营养费、护理费、交通费、死亡赔偿金、丧葬费、办理丧葬事宜支出的交通费、误工费和餐食费、精神损害抚慰金的诉讼请求，缺乏事实和法律依据，本院碍难支持。 综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十八条、第五十四条、《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第十三条第一款、第二款，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条规定，判决如下： 驳回原告王老明、王伟春、王春华的全部诉讼请求。 案件受理费1666元，鉴定费1万元，鉴定人出庭费用2000元，合计13666元，由原告王老明、王伟春、王春华负担。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人人数提出副本，上诉于江苏省苏州市中级人民法院，同时向该院(开户行：中国农业银行苏州苏福路支行，户名：江苏省苏州市中级人民法院，账号：10×××76)预交上诉案件受理费。 审 判 长  耿杰圣 人民陪审员  张 勇 人民陪审员  金莉萍 二〇一九年九月二十七日 书 记 员  陈丽华