甘肃省武威市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2019）甘06民终1086号 上诉人（原审被告）：中国人民财产保险股份有限公司古浪支公司，住所地甘肃省古浪县古浪镇建设路。 负责人：杨延平，该公司经理。 委托诉讼代理人：管永刚，北京大成（兰州）律师事务所律师。 委托诉讼代理人：朱振仪，北京大成（兰州）律师事务所律师。 被上诉人（原审原告）：甘肃通隆建设安装工程有限公司，住所地甘肃省武威市凉州区祁连大道633号锦绣尚都1幢商业7层01号。 法定代表人：代爱鹏，该公司总经理。 委托诉讼代理人：王占荣，男，该公司帝景豪庭项目部施工队长。 委托诉讼代理人：赵庆年，甘肃纵横律师事务所律师。 上诉人中国人民财产保险股份有限公司古浪支公司（以下简称人保财险古浪支公司）因与被上诉人甘肃通隆建设安装工程有限公司（以下简称甘肃通隆公司）人身保险合同纠纷一案，不服甘肃省古浪县人民法院（2019）甘0622民初746号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年8月9日立案后，依法组成合议庭，开庭进行了审理。上诉人人保财险古浪支公司的委托诉讼代理人管永刚、朱振仪，被上诉人甘肃通隆公司的委托诉讼代理人王占荣、赵庆年到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 人保财险古浪支公司上诉请求：1、撤销原判，依法改判驳回甘肃通隆公司的一审全部诉讼请求。2、诉讼费由甘肃通隆公司负担。事实与理由：一审认定事实不清，适用法律错误，一审判决缺乏事实和法律依据，依法应当予以撤销并改判。一、一审对涉案保险合同约定的意外伤害做文义解释是错误的，是对保险合同约定的保险责任做扩大解释。王林山的死亡原因不明，其死亡不属于保险合同中约定的遭受了外来的、突发的、不可预见的、非本意的和非疾病的意外伤害后身亡。被上诉人在一审期间主张的保险责任是不成立的，上诉人不应承担给付保险金的责任。二、一审以上诉人未完成举证责任和未提交证据证明死者王林山家属不同意解剖事宜，认定王林山死亡属于保险合同中的意外伤害事故，判决少数人承担保险金适用法律错误。三、一审认定王林山死因无法查明，系因上诉人怠于履行其相关义务的行为所致，由此造成的不利后果由上诉人承担适用认定事实不清。 甘肃通隆公司辩称：1、一审对保险条款中约定的“意外伤害”的界定正确；2、深圳市信诚联合保险公估有限公司的调查结论不能证明王林山系非意外伤害死亡的事实；3、一审认定王林山死因不明，系因上诉人怠于履行其相关义务的行为导致，免责事由的举证责任应由上诉人承担，适用法律正确；4、上诉人主张被上诉人负有进一步查明王林山死因的责任无事实和法律依据。一审认定事实清楚，适用法律正确，请求驳回上诉，维持原判。 甘肃通隆公司向一审法院起诉请求：请求判令被告向原告支付王林山的身故保险金500000元。 一审法院认定事实：原告甘肃通隆公司承包修建古浪大靖镇帝景豪庭小区商住楼建设项目，2018年9月18日，原告甘肃通隆公司在被告人保财险古浪支公司投保了《建筑施工人员团体意外伤害保险》，保险单约定：保险期间自2018年9月19日零时至2019年9月18日24时；保障内容按照《团体建筑施工人员意外伤害保险条款（2012版）》，意外身故每人保险金额为50万元。保险条款中，对于责任免除，原因除外的情形包括“疾病，包括但不限于高原反应、中暑、猝死”。期间除外包括“违法施工期间”。保险条款对“意外伤害”的释义为：“以外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件为直接且单独的原因致使身体受到的伤害”。对猝死的释义为：“外表看似健康的人由于潜在的疾病或者功能障碍所引起的突然的出乎意料的死亡”。2018年9月29日凌晨5时许，原告在组织工人施工时，施工人员王林山被工友发现倒在一楼施工工地，遂送往古浪县中医医院抢救。同日5时55分，医院向王林山家属及工友宣布抢救无效。医院抢救记录记载死者“系院前死亡，死因不详，心源性猝死？”，医院出具的居民死亡医学诊断证明（推断）书载明王林山死亡原因为：院前死亡，死因不明。原告于当日向被告报案后，被告短信回复原告案件已受理。2018年10月2日，通过司法调解，死者王林山家属李能翠、王岳川、王莉莉与原告协商一致，约定由原告向王林山家属支付赔偿款636000元，家属配合保险理赔，双方达成了《赔偿协议》并支付了部分赔偿金。同日甘肃通隆公司打电话征询被告工作人员意见，被告同意原告处理王林山尸体（办理丧事）。2018年10月7日，被告经与原告协商后，聘请深圳市信诚联合保险公估有限公司（甘肃分部）对王林山死亡原因进行调查，调查后被告认为王林山不属于保险合同中约定的意外伤害死亡，于2018年10月17日做出了《拒赔通知书》后送达原告，原告表示有异议。2018年12月15日原告与王林山家属李能翠、王岳川、王莉莉签订了《保险金请求权转让协议》，取得了保险金赔偿请求权后提起诉讼，被告人保财险古浪支公司对甘肃通隆公司作为原告主张保险金无异议。本案的争议焦点是：1、王林山死亡原因不明是否属于保险合同免责范围及举证责任；2、对“非法施工期间”的认定。一审法院认为，原告甘肃通隆公司为其承建的古浪大靖镇帝景豪庭小区商住楼建设项目在被告人保财险古浪支公司投保建筑施工人员团体意外伤害保险，被告承保并收取保费，双方形成了合法有效的保险合同关系，应当按照合同约定严格履行。本案所涉保险险种为意外伤害险，从其文义理解，“意外”应指意料之外、不可预见，意外伤害是指意料之外的原因导致的伤害。意外伤害险的保险责任范围，应为因意料之外的原因导致的伤害由保险公司负责赔偿。保险条款对意外伤害所做的释义，应理解为保险公司对其除外责任的约定，即伤害如果是“外来的、突发的、非本意的、非疾病的”，则保险人不承担保险责任。因此，被保险人只要证明其受到了意料之外的伤害既已完成举证责任，保险公司如拒赔，应当对伤害存在“不是外来的、突发的、非本意的、非疾病的”这一免责情形举证。事发后，原告向被告报案，被告于当日17时17分通过手机短信回复原告案件已受理，被告应当及时核查案件事实。如果被告对王林山死亡原因存疑，则应当及时对死亡原因进行鉴定。但被告保险公司在接到报案后，并未明确要求进行医学解剖以查明死因。被告辩称死者家属不同意解剖尸体，但对该抗辩事由并未提交相关证据。在事发后三天（10月2日），原告方打电话要求办理丧事时，也未明确提出可能会因死因不明导致理赔风险而要求家属暂缓办理丧事，以备有争议时尸检，而是在死者下葬丧事处理完后，才委托第三方进行调查，另根据第三方调查取得的证据，死者王林山的确死于建筑工地，但何时倒地、如何倒地的具体情况，当时并无现场证人予以证明，古浪县中医医院出具的居民死亡医学诊断证明（推断）书死因原因栏填写的内容亦为：“院前死亡，死因不明”。综上，王林山死因无法查明，系因保险公司怠于履行其相关义务的行为导致，由此造成的不利后果，其应承担责任。保险条款对“违法施工”及“违法施工期间”未做释义与界定。保险合同属于格式合同，对格式条款的理解发生争议，应当首先按照通常理解予以解释。根据涉案保险合同的性质，对该条款的“违法施工”，应当理解为增加意外伤害事故发生概率的施工行为。被告认为原告“违法施工”系违反《中华人民共和国环境噪声污染防治法》第三十条的规定，本院认为，《中华人民共和国环境噪声污染防治法》的立法目的，主要在于防治因施工造成的环境噪声污染，第三十条的规定也是为防止夜间施工造成的噪声影响到医院、学校及居民区等环境的安静。对本案而言，即使原告夜间施工造成噪声污染，在正常情况下，与王林山的死亡后果也不存在因果关系，故被告以夜间施工属于保险条款中除外责任中的“违法施工期间”而拒绝支付保险金无法律依据。综上，被告拒绝向原告赔付王林山意外伤害保险金的抗辩理由均不能成立。依照《中华人民共和国合同法》第六十条、《中华人民共和国保险法》第十四条、《最高人民法院关于适用若干问题的解释（三）》第十三条、《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条之规定，判决：中国人民财产保险股份有限公司古浪县支公司于本判决生效之日起10日内向甘肃通隆建设安装工程有限公司赔付王林山的身故保险金50万元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付延迟履行期间的债务利息。案件受理费3000元，由中国人民财产保险股份有限公司古浪县支公司负担。 二审中，当事人没有提交新证据。经二审审理查明的事实与一审认定的事实一致。 本院认为，双方签订的意外伤害保险合同合法有效，应受法律保护。本案所涉保险合同的险种为意外伤害险，从其文义理解，“意外”应指意料之外、不可预见，意外伤害是指意料之外的原因导致的伤害。意外伤害险的保险责任范围，应为因意料之外的原因导致的伤害由保险公司负责赔偿。本案中，并无证据证明王林山生前患有可导致猝死的疾病。在此情况下，应认定王林山在劳动中受到了意外的非疾病的伤害。对于王林山在劳动中倒地而猝死，被上诉人已提供了相应的证据，完成了初步的证明责任。医院的《抢救记录》和《居民死亡医学诊断证明（推断书）》记载死者王林山“系院前死亡，死因不详，心源性猝死”？及“院前死亡，死因不明”。猝死仅是一种死亡的表现形式，并非死亡的原因。从通常理解来看，猝死的原因主要分为两类：一类为病理性的，二类为非病理性的（即外部原因）。依据双方签订的保险合同可知，病理性的猝死才属于意外伤害保险的免责事由。最高人民法院关于适用《的解释》第九十一条规定：“人民法院应当依照下列原则确定举证证明责任的承担，但法律另有规定的除外：（二）主张法律关系变更、消灭或者权利受到妨害的当事人，应当对该法律关系变更、消灭或者权利受到妨害的基本事实承担举证证明责任。本案中，上诉人作为主张免除保险责任的一方应当对受益人的保险赔偿请求权受到妨碍的事实承担证明责任，即上诉人应当对王林山因疾病导致的猝死承担证明责任，否则其将承担举证不能的法律后果。依据双方签订的保险合同中保险条款的约定，只有王林山的猝死是疾病导致的，猝死才是保险公司的免责事由，如果猝死是由非疾病原因导致的，保险公司亦不能免责。换句话说，王林山在劳动中倒地而猝死，本身即属于保险公司人身意外伤害保险的承保范围。但本案中，并无证据证明王林山猝死是因疾病导致的。上诉人需要对王林山的猝死为疾病的免责事由承担证明责任。现上诉人提供的证据并不能证明王林山的猝死为疾病所导致，对此，上诉人应承担举证不能的法律后果。同时，被上诉人在王林山死亡后即通知了上诉人，但上诉人在接到报案后未按规定对王林山的死因进行调查，上诉人未能举证证明其要求对王林山的遗体进行尸检，更未能举证证明死者王林山的亲属拒绝进行尸检，故上诉人亦因对此承担举证不能的法律后果。另外，上诉人虽聘请深圳市信诚联合保险公估有限公司（甘肃分部）对王林山死亡原因进行了调查，但该调查系在事发后近十天后进行，且在调查时死者王林山已下葬，加之该调查系上诉人单方委托其同行业的机构所为，对该调查意见不能采信。综上，一审判决由上诉人对王林山的意外死亡承担保险责任并无不当。 综上所述，中国人民财产保险股份有限公司古浪支公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费3000元，由上诉人中国人民财产保险股份有限公司古浪支公司负担。 本判决为终审判决。 审判长  周小鹰 审判员  杨文龙 审判员  赵世苍 二〇一九年九月二十九日 书记员  袁 红