湖南省常德市鼎城区人民法院 行 政 判 决 书 （2019）湘0703行初53号 原告王兴明，男，1962年4月28日出生，汉族，住湖南省常德市。 委托代理人刘胜平，湖南开旗律师事务所律师。代理权限为特别授权代理。 被告常德市工伤保险服务中心，住所地湖南省常德市武陵区武陵大道北段938号。 负责人潘汉清，该服务中心主任。 委托代理人孙秋材，男，1982年8月9日出生,汉族,住湖南省常德市，系被告单位工作人员。代理权限为特别授权代理。 委托代理人孙健，湖南中思律师事务所律师。代理权限为一般授权代理。 第三人孙光涛，男，1975年7月7日出生，汉族，住湖北省仙桃市。 原告王兴明与被告常德市工伤保险服务中心（以下简称市工保中心）、第三人孙光涛劳动、社会保障行政给付一案，于2019年6月24日向本院提起行政诉讼。本院于2019年7月1日立案后，于2019年7月5日向被告送达了起诉状副本及应诉通知书。被告向本院申请孙光涛为第三人参加诉讼，本院经审查，依法追加孙光涛为本案第三人。本院依法组成合议庭，于2019年8月12日公开开庭审理了本案。原告王兴明的委托代理人刘胜平，被告市工保中心委托代理人孙秋材、孙健到庭参加诉讼，第三人孙光涛经本院合法传唤未到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告王兴明于2019年5月14日向被告提出医疗费先行支付申请。被告于2019年6月20日对原告作出《关于王兴明申请先行支付工伤医疗费用的答复》，告知原告未在规定的时间内提供相关补正材料，原告不符合先行支付工伤医疗费用的条件和要求，对原告申请的工伤医疗费用不予先行支付。 原告王兴明诉称：2017年6月28日5时许，原告王兴明与案外人王兴国、曹新忠、王移丰搭乘案外人王忠驾驶的湘J235MM号牌小车，前往澧县澧东建筑工程有限公司在常德市内的紫东苑项目部施工。途中发生交通事故，与第三人孙光涛驾驶的湘AB3715号牌重型厢式货车相撞，导致王忠、曹新忠两人死亡，王兴明、王兴国、王移丰三人重伤。经交警认定，王忠对此次事故负主要责任，孙光涛负事故次要责任，原告等人不负责任。事故发生后，原告被送往医院救治，住院23天，花费住院医疗费 47717.13元。后经鉴定，原告的伤情构成九级伤残，后期医疗费9000元。原告受伤经常德市人力资源和社会保障局（以下简称市人社局）认定为工伤，原告向被告申请给付工伤保险待遇，被告经审查仅向原告支付了一次性伤残补助金、一次性医疗补助金。对于应由工伤保险基金支付的医疗费用（包括住院医疗费、后期取内固定医疗费、营养费、交通费）保险金则以不能提供《关于补正申请先行支付资料的告知书》要求的资料为由拒绝支付。故原告为维护合法权益诉至法院，请求判令：1.被告向原告先行支付医疗费用工伤保险待遇共计60517.13元（含住院医疗费、工伤保险伙食补助费、工伤辅助器具配置费、交通费）；2.被告负担本案诉讼费用。 原告王兴明向本院提交了以下证据： 1.原告身份证复印件1份、常德市工伤保险处单位法人证书1份，拟证明原、被告主体资格； 2.市人社局常人社工伤认字[2017]0-803号《认定工伤决定书》1份，拟证明原告于2017年6月28日在上下班途中发生交通事故，所受伤害被市人社局认定为工伤； 3.常劳鉴字[2018年]635号劳动能力鉴定结论书1份，拟证明原告因工伤被评定为九级伤残； 4.住院医疗费发票、轮椅费票据各1份，以上证据拟证明原告因工伤住院治疗花费医疗费47717.13元、轮椅费598元； 5.住院医疗费用清单1份，拟证明原告医疗费的构成； 6.入院、出院诊断书，拟证明原告因工伤住院治疗的事实； 7.交通事故认定书1份，拟证明原告因公受伤，在交通事故中不负事故责任的事实； 8.常德司鉴中心[2018]临鉴字第320号司法鉴定意见书1份，拟证明原告因公受伤构成伤残，须后续医疗费用9000元的事实； 9.工伤保险基金先行支付申请表1份，拟证明原告向被告提起给予工伤保险待遇申请的事实； 10.常德市工伤保险处先行支付科《关于补正申请先行支付资料的告知书》1份； 11.工伤保险待遇先行支付协议书1份； 证据10-11拟证明被告要求原告提供不适当材料以拒绝承担保险赔偿义务的事实； 12.王兴明情况说明1份，拟证明原告明确告知被告不能提供、依法不应提供相关资料的事实； 13.市工保中心《关于王兴明申请先行支付工伤医疗费用的答复》1份，拟证明被告拒绝依法履行义务的事实。 被告市工保中心辩称，1.原告不符合工伤医疗费用先行支付的条件和要求，被告作出不予先行支付的答复认定事实清楚、适用法律依据正确，行政程序合法。根据《社会保险法》、《先行支付办法》相关规定，在因第三人侵权造成伤病被认定为工伤的情况下，工伤医疗费用的直接承担者是第三人，社会保险经办机构承担的是有条件的先行支付责任，这个前提就是第三人不支付医疗费用或者无法确定第三人。本案原告2019年5月14日提出工伤医疗费用先行支付申请后，被告当日即向原告送达《告知书》，原告在《告知书》规定时间内并未补正任何材料。原告申请先行支付仍欠缺人民法院出具的民事判决书等第三人不能支付的材料。原告的申请不符合法律、法规规定，被告依法作出了不予先行支付的答复。2.人力资源和社会保障部发布的《工伤保险经办规程》合法有效，被告依据该规程告知原告办理先行支付申请应提供的材料未违反法律规定。原告在未提供第三人不支付的证据材料情况下，其申请先行支付工伤医疗费不符合条件。3.本案应围绕被告作出的不予先行支付答复的行为是否合法进行审查、判断，原告无权请求法院直接判决支付医疗费等费用。综上，请求人民法院驳回原告的诉讼请求。 被告市工保中心向本院提交了以下证据、依据： 关于补正申请先行支付资料的告知书1份； 情况说明1份； 关于王兴明申请先行支付工伤医疗费用的答复1份； 以上证据1-3拟证明原告提出先行支付医疗费的申请后，被告履行了相关行政职责； 4.《社会保险法》1份； 5.《社会保险基金先行支付暂行办法》1份； 6.《工伤保险经办规程》1份； 以上证据4-6拟证明以下事实：①被告作出不予先行支付医疗费用答复有法律依据；②原告未在规定的期限内补正第三人不能支付医疗费的相关证明材料，被告作出不予先行支付医疗费的答复正确、合法。 第三人未向本院提交书面答辩材料及证据材料。 当事人提交的证据，经庭审质证，本院认证如下： 对原告提交的证据1、3、6、7、9，被告无异议，本院予以确认；对原告提交的证据2、证据10-13，被告对证据的真实性、合法性无异议，但认为不能证实原告的待证主张，本院对该5组证据本身的真实性予以确认；对原告提交的证据4、5,被告认为应由法院核实票据的真实性，本院经核查，该两组证据系常德市第一人民医院出具的原告就医治疗相关材料，证据来源、形式合法、内容客观，本院依法予以确认；对原告提交的证据8，被告认为与本案无关，本院认为，该鉴定意见系鉴定机构出具，认定原告的伤情，本院对其本身的真实性予以确认。 对被告提交的证据1-3，原告对证据真实性无异议，但认为被告依据的法律不具有合法性，为当事人行使权利设置了不利条件，限制了当事人的权利，本院对被告提交证据1-3本身的真实性予以确认；对被告提交的证据4-6，原告认为系法律规定，不属于证据，本院对现行有效的法律规定予以确认。 经审理查明：2017年6月28日，原告搭乘案外人王忠驾驶的小轿车上班，途中发生交通事故，原告受伤，被送往常德市第一人民医院治疗。自2017年6月28日至2017年7月21日，原告在常德市第一人民医院住院治疗23天，花费住院治疗费 47717.13元。原告自行购买轮椅花费598元。2017年7月27日，原告所在单位澧县澧东建筑工程有限责任公司（紫东苑项目部）就原告受伤事宜向市人社局申请工伤认定，市人社局于2017年9月20日作出常人社工伤认字[2017]0-803号《认定工伤决定书》，认定原告受到的事故伤害属于工伤。后原告申请劳动能力鉴定，常德市劳动能力鉴定委员会评定其为九级伤残。2019年5月14日，原告向被告申请先行支付医疗费56717.13元，被告于2019年5月14日向原告送达补正资料的告知书，要求原告30日内补正以下资料：1.工伤保险待遇先行支付协议书；2.人民法院出具的民事判决书（即第三人无支付能力的民事判决书）；3.与第三人签订的赔偿协议及支付情况证明材料。原告于2019年5月28日出具书面情况说明并提交被告，情况说明明确：1.本次事故中，王兴明不负事故责任，事故主要责任人系王忠，事故次要责任人孙光涛；2.王兴明与王忠系父子关系，王忠在事故中身亡，没有留下财产赔偿事故受害者，作为父亲，王兴明于情、于理、于法不愿也不能向王忠的妻儿及母亲提起赔偿主张。事故次要责任人孙光涛驾驶的车辆投有保险，本人提起赔偿之诉存在困难、不便，王兴明也没有向孙光涛及车辆保险机构提起赔偿诉讼，也未获得包含医疗费在内的相关民事赔偿；3.王兴明无法提供第三人不支付方面的证据材料。被告于2019年6月17日向原告出具书面答复，答复明确：因原告在规定时间内未提供告知书中要求补正的材料，原告不符合先行支付工伤医疗费用的条件和要求，故对原告申请的工伤医疗费用不予先行支付。 另查明，原告搭乘车辆的驾驶人王忠系上述交通事故主要责任人，王忠已在事故中死亡，本案第三人系上述交通事故次要责任人，原告在上述交通事故中不负责任。截至本案起诉，原告尚未向交通事故责任人主张民事权利。原告于2018年4月13日委托常德市司法鉴定中心就伤残等级及误工期、护理期、营养期、后期医疗费用进行评定，常德市司法鉴定中心于2018年4月26日出具书面鉴定意见书，鉴定意见为：王兴明本次损伤评定为九级、十级伤残；王兴明上述损伤评定误工时间270日，1人护理180日，营养期170日;后期取内固定物约9000元。常德市工伤保险处于2019年7月2日更名为常德市工伤保险服务中心。 本院认为,根据《社会保险法》第八条、《工伤保险条例》第五条、《先行支付办法》第五条规定，被告市工保中心作为常德市社会保险经办机构，具有审核工伤保险基金先行支付的法定职责。本案争议焦点为：一、被告是否应履行先行给付医疗费（含住院伙食费）的职责？二、如被告应当履行先行给付职责，被告应给付金额是否应由法院直接确定？ 对于第一个争议焦点，根据《社会保险法》第四十二条规定，因第三人的原因造成工伤，第三人不支付工伤医疗费用或者无法确定第三人的，由工伤保险基金先行支付。工伤保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。本案中原告系因交通事故遭受工伤，属于因第三人原因造成工伤的情形，导致原告受伤的第三人（即交通事故责任人）已经交警部门确定，原告获得工伤保险基金先行支付的前提是第三人不支付工伤医疗费。现原告向被告提出先行支付工伤医疗费申请，被告应依法审查、核实。被告以原告未能提供告知书中的材料（即工伤保险待遇先行支付协议书、第三人无支付能力的民事判决书、与第三人签订的赔偿协议及支付情况证明材料）从而不予先行支付。本院认为，先行支付的目的在于及时保障职工权益的实现，不因第三人拒绝支付等情形造成职工获得补偿救济的权益缺损，从而进一步造成职工财产权益的再次损害；对于职工及其近亲属而言，提起民事诉讼的救济成本高、周期长，如要求职工在对第三人的求偿以经过民事诉讼后仍不能获得赔偿方能要求先行支付，将与设立先行支付的立法目的相悖。此外，《社会保险法》第四十二条不仅给社会保险机构设立了先行支付的职责，同时也规定社会保险机构先行支付后，有向第三人追偿的权利，该权利同时也属于行政责任，《先行支付办法》第十一条甚至对工伤职工获得第三人医疗费赔偿后，又申请先行支付时的相关费用退还做了规定，故对第三人不支付的情况，不应课以申请人过高的证明要求。原告已向被告提交先行支付申请、并说明未获得第三人赔偿，被告也无证据证明第三人已经支付的情况下，审查核实第三人不支付的情况属于被告的行政职责，被告以原告未提交告知书中列明的材料为由不予先行支付依据不足，且不合法、不适当。根据《中华人民共和国行政诉讼法》第七十三条规定，被告应当向原告履行先行支付工伤医疗费的职责。对原告主张的住院伙食补助费、辅助器具费、交通费，本院认为，根据《社会保险法》第四十二条规定，工伤保险基金先行支付的项目系工伤医疗费用，原告就上述费用主张先行支付不符合法律规定，本院不予支持。 对于第二个争议焦点，本院认为，本案中原告诉讼请求系申请工伤保险基金先行支付，应适用先行支付的相关法律、法规。根据《先行支付办法》第二条“第三人侵权造成工伤，工伤医疗费应按第三人责任大小依法承担，超过第三人责任部分的医疗费由基本医疗保险基金按国家规定支付”的规定内容，先行支付的工伤医疗费涵盖范围是第三人责任范围内的全部医疗费用。根据《先行支付办法》第二条“第三人不支付的，在医疗费用结算时，个人可以向参保地社会保险经办机构书面申请基本医疗保险基金先行支付”的规定内容，先行支付的医疗费还应是已经产生可以结算的费用。原告因交通事故遭受工伤，在交通事故中不负责任，虽其因工伤产生的住院医疗费、门诊医疗费、后期治疗费均应由交通事故责任人全部承担，但后期治疗费尚未实际发生，无法结算；且本案审理的前提是被告针对原告的先行支付申请作出了不予支付答复，原告可获得先行支付金额还应结合其申请金额进行审查、确定；《先行支付办法》第五条还规定了社会保险经办机构收到申请后，应结合申请人所在单位缴纳工伤保险费、申请人是否获得医疗费工伤保险待遇等情况分别审查、处理。而具备上述事项的审查核实行政职权的机构系社会保险经办机构，即被告，人民法院行使的是司法权，不宜直接行使行政机关的行政职权，故被告应先行支付的具体金额，本院不予直接判定。 综上，依照《中华人民共和国行政诉讼法》第七十二条、第七十三条之规定，判决如下： 一、责令被告常德市工伤保险服务中心于本判决生效之日起30个工作日内对原告王兴明履行先行支付的行政职责； 二、驳回原告王兴明的其他诉讼请求。 案件受理费50元，由被告常德市工伤保险服务中心负担。 如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于湖南省常德市中级人民法院。 审 判 长  田晓晖 审 判 员  周元梅 人民陪审员  石 瑛 二〇一九年九月十一日 法官 助理  陈阿妍 书 记 员  金圆媛 附判决依据法律条文： 《中华人民共和国行政诉讼法》 第七十二条人民法院经过审理，查明被告不履行法定职责的，判决被告在一定期限内履行。 第七十三条人民法院经过审理，查明被告依法负有给付义务的，判决被告履行给付义务。