湖北省十堰市中级人民法院民 事 判 决 书（2019）鄂03民终2216号上诉人（原审原告）：徐新成，男，1969年3月1日出生，汉族，住湖北省十堰市郧阳区。被上诉人（原审被告）：合众人寿保险股份有限公司十堰中心支公司。住所地：湖北省十堰市人民南路63号土地开发总公司六楼。负责人：杨涛，该支公司经理。委托诉讼代理人：颜辉，系该支公司员工。委托诉讼代理人：赵轮，湖北瑞泰律师事务所律师。上诉人徐新成因与被上诉人合众人寿保险股份有限公司十堰中心支公司（下称合众人寿十堰支公司）人身保险合同纠纷一案，不服湖北省十堰市茅箭区人民法院（2018）鄂0302民初5293号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年7月8日受理后，依法组成合议庭审理了本案。经阅卷调查及询问当事人，合议庭认为案件事实已经核对清楚，决定不开庭审理。本案现已审理终结。上诉人徐新成上诉请求：撤销原审判决，改判被上诉人按照合同约定向上诉人支付轻症疾病保险金27500元整，本案诉讼费由被上诉人承担。事实理由：一、上诉人所患疾病属于被上诉人签订的重大疾病保险合同中约定的重大疾病保险责任范围，原审认定事实错误。（一）保险合同第6.5条第五款第一项约定的“冠状动脉搭桥术（或称冠状动脉旁路移植术）”应当明确解释为冠心病。保险合同中第6.5条对“重大疾病”指“冠状动脉搭桥术（或称冠状动脉旁路移植术）”的一种手术方案，该手术方案仅能治疗冠心病。保险人通过格式条款将应列明的疾病名称约定为一种治疗方案，而将其他方案排除在承保范围之外，属于对冠心病的缩小解释。被上诉人作为提供格式条款的一方，对该免除保险人责任的条款也未尽到明确告知义务，未提示上诉人进行冠状动脉支架植入术不能得到理赔。故根据合同法、保险法的相关规定，该条款应认定无效。对该重大疾病的定义应当做出符合常理、有利于被保险人的解释，即解释为冠心病。上诉人所患“冠状动脉粥样硬化性心脏病”即为冠心病，应当在保险合同约定的重大疾病保险承保范围内。（二）合同第6.5条第五款第二项的免除责任条款对上诉人不发生法律效力。该条款属格式条款，将冠状动脉支架植入治疗术排除在承保范围外，是被上诉人免除自身责任、排除上诉人主要权利的条款，依法应认定为无效。且被上诉人对该免责条款未尽提示、说明义务，应当认定该条款对上诉人不产生效力。二、原审认为被上诉人无需按照免责条款标准向投保人作出明确、充分的说明义务及我国不适用判例法等认定属法律适用错误。三、原审错误将保险合同约定的“重大疾病”认定为不是特种疾病而是约定的严重疾病，没有做出符合通常人的理解，将手术方式理解为“冠状动脉粥样硬化性心脏病”这种疾病。且原审判决以疾病的诊疗方法区分疾病的严重程度，认定有误。虽然保险条款合法性经国家机关严格审核，但保险人在订立、履行保险合同中未尽到提示告知义务。四、即使不属于重大疾病，人民法院也应当确认上诉人所患疾病属于保险合同约定的“轻症疾病”，并判令保险公司按照轻症疾病的理赔比例赔付上诉人保险金27500元。依据医生的诊断证明书及上诉人在其他各保险公司的理赔情况，上诉人所患疾病必然达到轻症疾病相应标准，不能仅因被上诉人的保险合同中没有该疾病名称而不予赔付。被上诉人合众人寿十堰支公司辩称：原审认定事实清楚，证据确实充分，程序合法，判决公正。上诉人所患疾病不属于被上诉人承保的重大疾病范畴，对上诉人理赔申请被上诉人不予给付保险金合法有据。上诉人徐新成投保《合众珍爱幸福终身重大疾病保险（2017）》，在其充分了解该险种的基础上签订了保险合同。且上诉人未在合同签收之日起10日内的犹豫期提出解除合同，双方签订的保险合同合法有效。上诉人所患疾病被诊断为“恶化劳力性心绞痛、冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）”，后进行冠状动脉支架植入手术治疗，不符合双方保险合同第6.5条所约定的重大疾病的范围，故被上诉人拒赔合法有据。上诉人的病情亦不符合双方保险合同约定的轻症疾病涵盖的范围，其请求支付轻症疾病保险金缺乏合同依据及法律依据。上诉人的上诉理由不能成立，请求二审法院依法判决驳回上诉，维持原判。徐新成向一审法院起诉请求：判令合众人寿十堰支公司按照保险合同的约定向徐新成支付重大疾病保险金11万元，并承担本案诉讼费。一审法院认定：合众人寿十堰支公司承认徐新成在本案中所主张的事实，故对徐新成主张的事实予以确认。即：2017年11月29日，徐新成向合众人寿十堰支公司为自己投保了名为“合众珍爱幸福终身重大疾病保险（2017）”的人身保险，合同约定被保险人在发生重大疾病后，保险人一次性支付重大疾病保险金11万元。该合同于2017年11月30日零时正式生效。2018年4月10日，徐新成因“突发胸痛3小时”到十堰市太和医院就诊，经专科医生初次诊断为“恶化劳力型心绞痛、冠状动脉粥样化性心脏病（即冠心病）”，进行了冠状动脉支架植入术治疗。徐新成随即以发生重大疾病为由向合众人寿十堰支公司索赔，合众人寿十堰支公司辩称徐新成所患病情不符合该合同约定的重大疾病而拒赔，徐新成遂提起本案诉讼。一审法院认为：本案的主要争议是徐新成因“恶化劳力型心绞痛、冠状动脉粥样化性心脏病（即冠心病）”所进行的冠状动脉支架植入手术是否属保险事故，即徐新成冠心病所进行的冠状动脉支架植入手术是否属于“合众珍爱幸福终身重大疾病保险（2017）”的人身保险的保障范围。本案所涉人身保险合同真实、合法、有效，当事双方均应严格依约、依法行使权利和履行义务。“合众珍爱幸福终身重大疾病保险（2017）”条款第6.4条轻症疾病。指保险责任生效后，经专科医生明确诊断，被保险人初次发生符合以下疾病定义所述条件的疾病：……（八）微创冠状动脉搭桥术。指为纠正冠状动脉的狭窄或堵塞，而实际实施的微创冠状动脉旁路移植手术。手术通过微创开胸术（肋骨间小切口）进行，且诊断须由冠状动脉血管造影检查确诊狭窄或堵塞。微创冠状动脉绕道也包括“锁孔”冠状搭桥手术。必须满足下列全部条件：（1）血管造影显示至少两支冠状动脉狭窄超过50%或一支冠状动脉狭窄超过70%；（2）手术须由心脏专科医师进行，并确认该手术的必要性。6.5重大疾病。指保险责任生效后，经专科医生明确诊断，被保险人初次发生符合以下疾病定义所述条件的疾病：……（五）冠状动脉搭桥术（或称冠状动脉旁路移植术）。指治疗严重的冠心病，实际实施了开胸进行的冠状动脉血管旁路移植的手术。冠状动脉支架植入术、心导管球囊扩张术、激光射频技术及其他非开胸介入手术、腔镜手术不在保障范围内。上述合同条款约定明确、无歧义，徐新成冠心病所进行的冠状动脉支架植入手术既不属于双方签订的保险合同约定的“重大疾病”，亦不属于“轻症疾病”，即不属保险责任范畴，徐新成要求合众人寿十堰支公司支付重大疾病保险金11万元，无合同依据，一审法院不予支持。另需指明：保险合同属射幸合同，上述“合众珍爱幸福终身重大疾病保险（2017）”条款第6.4条、6.5条系保险合同的责任条款，即射幸合同的交易对象“幸运”或“希望”的范围界定条款，是保险合同的主条款，而非免责条款，保险人无需按免责条款标准向投保人作出明确、充分的说明提示；《中华人民共和国合同法》第四十一条规定，合同格式条款有两种以上解释时作出不利于提供格式条款一方的解释，但上述保险条款明确、具体，没有歧义。故徐新成以合众人寿十堰支公司对上述免责条款未尽到告知义务及作出有利于作为被保险人和受益人的徐新成的解释的诉讼主张，于法相悖，一审法院不予采纳。徐新成提交其他法院就其他保险公司与本案案涉保险合同6.5条相同条款所作的判决，以佐证其主张的冠心病即“重大疾病”，保险条款以疾病治疗方法界定保险合同约定的“重大疾病”，是对重大疾病缩小性解释，导致该条款无效。因每一具体个案事实不尽相同，退一步说，即使案情完全一致，我国亦不适用判例法，一审法院仍应针对本案具体事实依法裁判。徐新成的上述主张不能成立，理由如下：一、任何名称的疾病都有轻重和早晚期之分，严重的感冒可能致死，早期、轻微的癌变亦不必然致命。同理，冠心病亦应按病情来区分是否属“重大疾病”，而不是所有的冠心病都属于“重大疾病”，况且在上述保险合同第6.4条还约定了冠心病属于“轻症疾病”应予理赔的情形，足以证明双方签订的保险合同约定的“重大疾病”不是特定病种，而是指约定的严重疾病。二、没有任何法律规定禁止以疾病的诊疗方法来区分疾病的严重程度。相反，以疾病诊疗方法来界定“重大疾病”更加客观具体，如简单地以“严重、一般、轻微”等抽象的形容词亦不能直观、准确界定疾病的危重程度。徐新成提交的其他法院判决中引用的其他保险公司条款亦可印证：以疾病的诊疗方式界定疾病的重大与否是业界的普遍做法。三、我国保险的立业机制和宗旨系分散风险，弥补、消化投保人或被保险人的损失，并非让投保人或被保险人营利。徐新成所进行的“冠状动脉支架植入手术”与合同约定的“轻症疾病——微创冠状动脉搭桥术”“重大疾病——开胸进行的冠状动脉血管旁路移植的手术”三者的诊疗费用通常存在递增关系。正如徐新成在诉讼中所称，其冠心病不可能选择风险大、恢复时间长、治疗费用高的“开胸进行的冠状动脉血管旁路移植的手术”。徐新成为治疗冠心病实际花费的医疗费用较少，远低于保险合同约定的“重大疾病”的保险金11万元。故徐新成要求支付11万元“重大疾病”保险理赔金亦违背了我国保险业的机制和宗旨。四、根据中国银行保险监督管理委员会《人身保险公司保险条款和保险费率管理办法》的相关规定，人身保险的保险合同条款经审核备案公布后，保险公司方能对外销售相关保险产品。合众人寿保险股份有限公司的“合众珍爱幸福终身重大疾病保险（2017）”的条款理当业经保险业监督管理机构组织的保险专家审核备案，其合法性已经国家机关严格审核。上述保险条款于法无悖，其效力不容否定。综上所述，徐新成的诉请，于法无据，一审法院不予支持。依照《中华人民共和国民法总则》第一百一十九条、《中华人民共和国合同法》第四十一条、第四十四条、第六十条、《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条、第十七条规定，判决：驳回徐新成的诉讼请求。诉讼费2500元，由徐新成负担。二审中，上诉人徐新成提交了同方全球人寿保险有限公司保险合同及理赔决定书各一份、新华人寿保险股份有限公司理赔比例给付协议书复印件一份，拟证明：上诉人徐新成所患疾病在其他保险公司被认定为轻症疾病或重症疾病，并获得了保险金理赔；被上诉人认为上诉人所患疾病不属于保险理赔范围而拒赔的理由不能成立。经质证，本院认为：上诉人徐新成与其他保险公司所订立保险合同的保险责任范围以及轻症疾病、重症疾病所涵盖疾病的类型与本案所涉保险合同约定不同，其在其他保险公司是否获得理赔均与本案不具有关联性和类比性。从证据内容看，上诉人因冠心病行支架手术符合同方全球人寿保险有限公司所订立保险条款约定的轻症疾病豁免责任，理应获得保险赔付；而新华人寿保险股份有限公司基于同业已赔付而与上诉人协商确定的保险金比例给付属于该公司对自身权利的处分，故徐新成从该两案中获得的保险金理赔对本案亦不具有参考价值，本院对其证明目的依法不予采信。经审查，本院对一审法院查明的事实予以确认。另查明，《合众珍爱幸福终身重大疾病保险（2017）条款》第2.3条对保险责任进行界定，其中：被保险人初次发生且经专科医生明确诊断患本合同所定义的轻症疾病，保险人将根据本主合同的基本保险金额的25%给付轻症疾病保险金。本院认为：首先，上诉人徐新成依据《合众珍爱幸福终身重大疾病保险（2017）条款》第2.3条约定主张被上诉人合众人寿十堰支公司向其支付轻症疾病保险金27500元，则应当首先审查其所罹患疾病是否属于该条款项下的保险责任范围。徐新成经医院诊断为恶化劳力性心绞痛、冠状动脉粥样硬化性心脏病，冠状动脉造影显示三支病变，行支架植入术后病情稳定出院。据此可知，徐新成经专科医生诊断病情后确定对症实施冠状动脉支架植入术，而无选择微创冠状动脉搭桥手术的必要性，故此其所患疾病不符合保险条款释义第6.4条轻症疾病中的“微创冠状动脉搭桥手术”，亦与其他轻症疾病类型不吻合，一审关于其不属于保险责任范围的认定并无不当。其次，保险责任是保险人在保险事故发生后依据保险合同承担的主给付义务，是整个保险合同的核心。保险法中的免除保险人责任条款应以保险人需要承担保险责任为条件，只有先确定保险人责任范围才能在该范围内确定免除的部分，不应将确定保险责任范围的条款视为免除保险人责任的条款。《合众珍爱幸福终身重大疾病保险（2017）条款》第2.3条系该保险合同对于保险责任范围的界定，即被保险人发生该合同所列明的特定范围内的疾病，才属于其保险理赔的范围。上诉人将保险合同保险责任范围条款混同为免除保险责任的条款，其主张依法不能成立。该合同条款虽为保险人提供的格式条款，但对于承保范围的界定明确，上诉人在订立保险合同前理应对保险责任范围充分理解后加以慎重选择，而不应在遭遇拒赔后要求对保险责任范围进行明显超出合同文意的扩大解释。故在合同文意明确而无歧义的前提下，上诉人诉称应对此作出有利于投保人的解释，本院依法不予支持。最后，因案涉事故不属于双方所订立保险合同的保险责任范围，故无需审查事故是否属于免责范围以及相关免责条款的效力。原审对此认定并无不当，上诉人的上诉主张不能成立。综上，上诉人徐新成的上诉理由不能成立；原审认定事实清楚，适用法律正确，依法应予维持。本院依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费487元由上诉人徐新成负担。本判决为终审判决。审判长 向 斌审判员 熊 品审判员 刘 煜二〇一九年九月二十五日书记员 沈雯婷附：本判决所适用的法律（法规、司法解释）规定《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；（三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；（四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。