北京市西城区人民法院民 事 判 决 书（2019）京0102民初23669号原告（反诉被告）：要书义，女，1953年4月2日出生，汉族，农民，住河北省保定市满城县大册营镇北宋村4区。原告（反诉被告）：陈宇晴，男，1980年3月19日出生，汉族，个体工商户，住河北省保定市莲池区。原告（反诉被告）：陈玉红，女，1967年3月9日出生，汉族，农民，住河北省保定市满城县大册营镇沿村2区。原告（反诉被告）：陈宇鹏，女，1976年11月12日出生，汉族，保定市高开区贤台中学教师，住河北省保定市满城县贤台乡留马村3区。四原告之委托诉讼代理人：杨丹，北京市鑫诺律师事务所律师。四原告之委托诉讼代理人：户传朝，北京市鑫诺律师事务所律师。被告（反诉原告）：首都医科大学宣武医院，住所地北京市西城区长椿街45号。法定代表人：赵国光，院长。委托诉讼代理人：白家琪，女，该单位职工。委托诉讼代理人：王子榃，北京市华卫律师事务所律师。原告（反诉被告，以下简称四原告）要书义、陈宇晴、陈玉红、陈宇鹏与被告（反诉原告，以下简称被告宣武医院）首都医科大学宣武医院医疗损害责任纠纷一案，本院受理后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。本案陈宇晴及其之要书义、陈宇晴、陈玉红、陈宇鹏之委托诉讼代理人杨丹、户传朝，宣武医院之委托代理人王子榃、白家琪到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。四原告要书义、陈宇晴、陈玉红、陈宇鹏向本院提出以下诉讼请求：要求被告赔偿原告医疗费455029元、住院伙食补助费18270元、护理费36540元、营养费18270元、交通费977.55元、住宿费11898.60元、被扶养人生活费120192.80元、死亡赔偿金571116元、精神损害抚慰金100000元、丧葬费35561.40元，鉴定费22700元。诉讼费由被告承担。事实与理由:原告四人为死者陈福江之近亲属。2016年7月患者陈福江因进行性吞咽困难2个月，在河北当地医院检查及治疗，无明显好转。于2016年7月4日在首都医科大学宣武医院住院，经诊断为食管癌中下段中分化鳞状癌，安排于7月14日行食管癌手术。7月15日主治医生告知家属说手术时可能清淋巴结的时候清的有点狠了，导致胸导管破损淋巴液渗出非常多，需要再做一个淋巴管结扎。被告安排患者于7月18日进行了胸导管结扎手术，术中诊断患者是乳糜胸，如果是乳糜胸，定会导致感染，术中被告给患者安排全麻及有创插呼吸机。7月19日晚宣武医院通知家属赶紧到医院，到医院被告知患者左侧颈部吻合口处动脉出血，出血量非常大在监护室止不住，必须马上进行手术否则危及生命。被告安排患者于当晚8点半多进行了动脉缝合手术，医生对出血原因给不出解释。后家属得知在监护室内患者已经失血性休克，手术过程中患者输了大量的血。7月14日至7月19日，5天内患者做了三次手术导致患者身体状况急速下降，全身胸腔肺部重度感染，全身肿胀，感染给患者造成极大的痛苦。7月26日，患者口服造影剂做胸片，显示患者颈部有液体持续渗出，医院于7月27日给患者做了空肠造口术。因患者感染严重，被告为控制患者躁动，给患者使用镇静药物两个多月，患者两个多月一直没有意识，对患者脑神经造成了损伤，停止使用镇静药物后患者产生了谵妄。患者重度感染一直没有得到有效控制，家属提议请院外专家会诊，是否有更好的治疗方案，后被告联系协和医院重症科主任进行会诊，调整抗生素，改成泰阁替加环素，一天价格1980元，这种药一直用到患者快去世，中途也尝试着停过几次，但效果不好只能继续使用。感染使患者一度产生呼吸衰竭，肾脏衰竭现象。2016年12月份，患者从ICU转到普通病房，其间被告没有给患者做过胃镜检测手术吻合口检测，直到2017年1月6日，患者在北大医院做了胃镜检查，告知患者手术吻合口重度狭窄已没有任何缝隙，连流食都不能进，医生也没有办法改变现状。2017年1月，家属照料患者时发现患者右侧脖子位置有疙瘩，通知被告做了病理诊断为癌细胞淋巴及肺部转移。被告告知家属因患者体弱已没有有效治疗措施。2017年3月21日，患者因双肺严重感染无法控制而去世。原告认为，患者的死亡原因是由于医方未尽到全面医疗义务，误诊、误治、延误治疗、治疗方案不当、治疗措施、急救手段不合理等多项严重过错导致。首先，患者食道癌入住被告处，如果进行正确的手术治疗，依据目前的医疗条件，手术难度不大，手术操作也不复杂，如果医方操作得当，患者将会痊愈出院，且会同正常人一样生活，不会遗留任何后遗症及并发症。患者术后不久即胸导管淋巴液渗出，损伤到胸导管是医生操作粗暴、没有严格按照操作规程进行操作所致，操作粗暴引起导管损伤也与缝合方法不当所致；医院没有及早发现，存在误诊的错误，待持续淋巴液渗出，引流量大，术后三天平均大于1000m1才发现，误诊时间过长；没有准确识别胸导管损伤的部位、性质；误诊的同时没及时处理，存在误治；出现了不应当出现的并发症，并导致难以治愈的感染，后继发左侧颈部出血、食管瘘、肺部感染、中毒性休克、呼吸衰竭等一系列恶性连锁反应，最后导致患者不治死亡。由于治疗不应当出现的并发症，同时延误了原发食管癌的治疗，导致患者癌症扩散、转移。其次，延误治疗，被告对患者在住院期间出现的各种症状和反应没有及时检查、处理，家属发现患者脖子位置有疙瘩并告知被告，被告才诊断出患者癌细胞转移；患者入院后做过多次手术，但被告从未安排患者做过胃镜检测手术吻合口检查，等到外院做胃镜检查被告知手术吻合口重度狭窄已没有任何缝隙，连流食都不能进，医生也没了办法，延误了患者的治疗。正是这一系列的严重过错直接导致了患者的死亡。再次，救护不利，没有责任心。在患者住院期间，有些治疗或用药家属要求才给用一次，不要求就不用，使患者的生存质量很差，精神身体极度痛苦。在患者弥留之际找值班医生，值班医生迟迟不到，怠于抢救。被告延误了病情和抢救最佳时间，医院的严重过错导致患者的死亡。最后，医方在医疗过程中未尽全面医疗义务；临床诊疗欠妥；对患者的症状采取头痛医头、脚痛医脚僵化的对症的方式治疗；抢救治疗措施不到位；没有及时采取行之有效的治疗措施，贻误治疗时机，最终导致了患者的死亡结果。原告作为死者家属，有权利主张死者的相关赔偿权利，原告与被告协商未果，故诉至法院，请求法院依法判决。被告宣武医院辩称:原告所述的原告与患者的亲属关系认可，患者在我医院就诊的经过属实。我院尽到了告知义务，诊疗行为不存在过错，患者的死亡是其自身疾病发展转归，我医院不应该承担相应的责任，不同意原告的全部诉讼请求。另患者在我院住院期间发生了拖欠的医疗费990678.36元，反诉四原告主张相关医疗费，要求在本案中一并处理。对原告的各项诉讼请求的质证意见为：医疗费，自费药的真实性认可，价格无法核实，对住院费、转院费、检查费真实性认可，专家会诊费用不认可，患者拖欠的我医院医疗费提出反诉，要求与患者发生的合理的医疗费一并处理。护理费，对原告提交的证据真实性不认可，不认可二人护理，认可2016年12月8日至2017年3月11日需要家属护理，护理费标准认可150元。营养费，不认可营养期，营养费标准认可，原告主张的营养费与医疗费重合，不同意重复赔偿。交通费，主张过高，对原告提交的票据真实性认可，关联性不认可。住院伙食补助费，标准认可，不认可关联性，不同意赔偿。住宿费，没有对应的发票，对账单真实性不认可。死亡赔偿金，对计算标准认可，关联性不认可。被扶养人生活费，对原告提交的证据的形式真实性认可，证明目的不认可，不同意按照城镇标准主张。丧葬费，按照法律规定标准计算。精神损害抚慰金，主张过高，法院酌定。鉴定费，真实性认可，不同意承担。四原告对被告宣武医院反诉主张医疗费的诉讼请求答辩意见为：不同意被告宣武医院提出的反诉，与本案并非同一法律关系。宣武医院手术存在过错导致了后续的巨额的医疗费支出，相应的医疗费应该由被告宣武医院自行承担。经审理查明：原告四人为患者陈福江之近亲属。患者陈福江因吞咽困难两个月，2016年6月3日在保定市省立医院行保守治疗无明显好转后，于6月13日于河北大学附属医院就诊，行保守治疗无明显好转，电子胃镜(河北大学附属医院201606-03)示:食管Ca，慢性非萎缩性胃炎为求进一步诊治入院。2016年7月4日入住被告宣武医院，入院后完善查体。初步诊断:食管癌，高血压I级，中危，心房纤维性颤动。2016-07-14在全麻下行胸腹腔镜下食管恶性肿瘤切除术/右侧+胸腔镜下纵隔淋巴结清扫术/右侧+食管-胃颈部吻合术/左侧。术后病历记载，患者食管癌术后胸腔引流量大，术后3天平均大于1000ml，保守治疗无效，2016-07-18在全麻下行右侧胸腔镜下胸导管结扎术。后患者颈部伤口波动感，探查颈部伤口血液流出，胸腔血性引流液，出血约500m1，急诊行左侧颈部伤口止血术，术中探查，冲洗，清除血凝块，未见明显脓性分泌物，可见胸锁乳突肌深面一小动脉活动性出血，缝扎止血，全面探查未见明显其他活动性出血，吻合口未见明显异常，确切止血，放置颈部引流管后逐层关闭颈部伤口。2017-07-22病理检查报告。2016-07-26口服造影剂，胸片示患者颈部有液体持续渗出，考虑颈部食管瘘发生。2016-07-27行空肠造瘘术，安返ICU。后续病程记载，患者间断谵妄，给予抗感染、肠外营养等对症支持治疗。普通细菌培养示敏感铜绿假单胞菌，鲍曼不动杆菌(多重耐药)。后经治疗无效，于2017年3月21日死亡。死亡诊断为:食管鳞癌(T4NoM1)，双肺转移，颈部淋巴结转移，呼吸衰竭，肺部感染，高血压I级中危，心房纤维性颤动，菌血症，低钙血症，泌尿系感染，低蛋白血症，高钾血症，乳糜胸(右)，低磷血症，颈部伤口出血(左)，肝功能衰竭，肾功能不全(肾功能损害)，低钾血症，伤口感染，胃食管吻合口瘘，手术后胸腔感染，低钠血症，胃食管吻合口狭窄。审理中，本院组织双方当事人进行立案前医疗过错鉴定，原告申请对被告的诊疗行为有无过错、因果关系及参与度进行鉴定。经随机确定，本院委托北京法源司法科学证据鉴定中心对本案进行司法鉴定。2018年4月13日，该鉴定中心作出《司法鉴定意见书》，鉴定意见认为：首都医科大学宣武医院在对患者陈福江的诊疗过程中，对患者食管癌的诊断明确，具有给予手术治疗的适应证。但在术前替代手术方案的告知方面存在不足。患者术后发生乳糜胸、颈部术区出血、感染以及食管吻合口瘘属于手术并发症范畴。就患者自身病情程度而言，具有术中损伤胸导管的高风险性，且在此基础上同样增加继发感染、出血、吻合口瘘的风险。但医院在食管肿瘤切除过程中缺乏对患者胸导管走行观察及保护措施的记载，难以体现术中对于预防胸导管损伤的相应处理措施，与患者术后发生乳糜胸并再次手术治疗具有一定相关性，亦增加感染、出血的风险性。患者在行胸导管结扎术后发生颈部伤口出血考虑与术中分离、电凝过程中损伤血管壁，术后炎症刺激继发血管破裂有关，不排除手术操作不足因素的影响。而此次出血及手术进一步影响机体对感染病情的抵抗力和耐受程度。患者术后在多重因素影响下继发感染难以完全避免，对患者食管胃吻合口的愈合亦具有不利影响，而患者食管吻合口瘘又进一步增加感染病情的控制难度。医院在针对术后感染的治疗方面基本符合规范要求，但从患者多重细菌感染情形也提示具有院内感染控制方面不足可能性。患者后续发生颈部淋巴结和肺部转移一方面与其自身癌症病情程度有关；另一方面患者术后多次手术、继发严重感染，对其早期针对食管癌病情的规范化治疗亦具有不利影响。上述情况表明，医院的诊疗工作存在过错，与患者术后发生乳糜胸、出血并多次手术，以及术后继发多重细菌感染、发生食管吻合口瘘病情，并最终死亡结果具有一定的因果关系。本案鉴定人认为该案件因果关系程度评定需要考虑因素有:(1)患者食管癌的病情明确，具有手术治疗的适应证；(2)患者食管癌的术前病变程度已非原位癌阶段，且属于恶性程度相对较高的分型，其术后并发症的发生几率相应增加，对机体对抗感染等并发症的耐受力亦有不利影响；(3)对于患者食管癌病情，采用化疗与手术相结合或与放疗相结合的综合治疗，有时可提高疗效，或使食管癌病人症状缓解，存活期延长，但其具体治疗效果难以预估；(4)医院在诊疗过程中存在的过错；(5)关于医院是否具备开展胸腹腔镜食管癌手术的成熟经验和技术设备条件，以及院内感染控制问题需由法庭进一步审理明确；(6)患者死亡后未经尸体解剖检验的不利影响。基于以上因素的分析，本次鉴定认为:医院医疗过错与患者术后发生乳糜胸、出血并多次手术，以及术后继发多重细菌感染、发生食管吻合口瘘病情，并最终死亡结果的因果关系程度，从法医学技术评定立场分析为次要-同等因果关系程度范围，是否妥当供法庭审理裁定参考。患者死亡后未经尸体解剖检验的责任归属需由法庭审理明确，并请结合审理情况综合确定民事赔偿程度。鉴定意见为：首都医科大学宣武医院在对被鉴定人陈福江的诊疗过程中存在医疗过错，与被鉴定人损害后果具有一定的因果关系；医疗过错与损害后果之间的因果关系程度，从法医学技术评定立场分析为次要-同等因果关系程度范围，是否妥当供法庭审理裁定参考。被鉴定人死亡后未经尸体解剖检验的责任归属需由法庭审理明确，并请结合审理情况综合确定民事赔偿程度。鉴定意见书作出后，原告四人申请鉴定人出庭接受质询，关于原告当庭提出的为何患者未尸检是否对鉴定结论有影响、治疗并发症是否延误了原发疾病治疗、医院是否有延误治疗的行为等问题，鉴定人答复内容概括如下：患者经历多次手术后，处于严重感染的状态，食道癌多发转移对身体机能的影响程度是从病历来判断的，如果尸检会对原发疾病的程度、继发疾病程度及身体的耐受性有更恰当的评判，但无法确认是否会加重院方的责任。因为后期的患者疾病严重，导致无法进行化疗，增加了医疗的难度。后期的医院并不存在延误治疗的情况，但当时患者手术后效果很不理想，导致很多并发症产生，大大增加了医疗的难度。关于原告陈述的医疗费的合理性问题，经原告申请，对患者的医疗费、医疗项目与被告宣武医院的诊疗行为、诊疗过错之间的因果关系及参与度进行鉴定。2019年1月22日，该鉴定中心出具补充鉴定意见：医院医疗过错行为与被鉴定人术后发生乳糜胸、出血并多次手术，以及术后继发多重细菌感染、发生食管吻合口瘘并继发吻合口狭窄结果及治疗上述并发症所产生的费用之间的原因力的程度，从技术鉴定立场评价建议为同等-主要的程度。鉴定意见为：就现有材料反映，被鉴定人陈福江自身食管癌的病情明确，有手术治疗的适应症，被告宣武医院对患者食管癌的病情给予的术前准备、手术治疗所产生的费用与医院的诊疗过程存在的过错不具备相关性。在患者手术后发生乳糜胸、出血并且多次手术，以及手术后继发多重细菌感染、发生食管吻合口瘘并继发吻合口狭窄结果以及治疗上述并发症所产生的费用之间的原因力的程度，从技术鉴定立场评价建议为同等-主要程度范围。原告主张的各项诉讼请求提交的证据如下：原告主张的医疗费，提供住院病历、处方笺、医疗费发票、押金、被告宣武医院出具的暂收款存根，转运费，北大医院票据，原告称会诊的费用当时医院收取的现金，未提供票据，原告主张的金额共计455029元，被告出示欠费的医疗费明细及交费通知单，证明患者尚拖欠的医疗费990678.36元。原告主张的住院伙食补助费，按照患者陈福江的住院时间按照每日100元标准，按照70%的责任比例主张为18270元。原告主张的护理费未提交证据，主张两人护理，共200元每天，主张261天，按照70%的责任比例主张为36540元。原告主张的营养费，按照每天100元主张261天，按照70%的比例计算为18270元。原告主张的交通费，提交部分交通费票据，按照70%的责任比例主张为977.55元。原告主张的住宿费，原告称原告来京照顾患者期间，租赁房屋居住，产生住宿费16998元，按照责任比例主张为11898.60元。原告主张的死亡赔偿金，原告出示户口簿、城镇职工的医疗保险证件，证明患者为城镇户籍，应按照2018年北京市城镇居民标准主张死亡赔偿金12年，按照70%的责任比例主张为571116元。被扶养人生活费，原告称事发前患者为退休职工，有妻子年事已高，无生活来源需要扶养，按照70%的责任比例主张被扶养人生活费120192.80元。原告主张的丧葬费，按照2018年北京市职工平均工资主张6个月，按照70%比例主张为35561.40元。原告主张的精神损害抚慰金为100000元。原告主张的鉴定费按照100%责任比例主张为22700元。上述事实，有双方当事人陈述、住院病历、医疗费票据、医疗费明细、鉴定意见书、鉴定费票据、户口簿、亲属关系证明等证据材料在案佐证。本院认为，医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。就医疗纠纷中的专业问题，法院可以根据当事人的申请，委托有资质的鉴定单位进行司法鉴定。对于鉴定人出具的鉴定意见，当事人可以进行反驳，也可以申请重新鉴定，但应当提出合理的理由以及充分的证据，否则鉴定意见应当作为法院认定事实的重要参考。本案经当事人申请，本院委托具有相应资质的司法鉴定单位进行了医疗过错司法鉴定，鉴定程序合法。北京法源司法科学证据鉴定中心做出的鉴定结论，认定患者陈福江术后效果不佳，发生乳糜胸、颈部术区出血、感染以及食管吻合口瘘等手术并发症，继发多重细菌感染、发生食管吻合瘘并继发吻合狭窄，最终死亡。结合鉴定意见分析，本院认定被告宣武医院在对患者的手术过程中存在过错，导致手术的效果不佳，对患者术后的效果及感染、并发症的风险性均有不利的影响，对患者陈福江的死亡负有一定的责任。患者的食道癌病情严重，手术的愈合效果与其自身的病情及身体机能亦有一定影响，并考虑到是否尸检对鉴定结果的可能性影响，鉴定意见依据客观，说理明确，本院对鉴定意见予以采纳。关于本案的具体赔偿指数问题，本院依据原告提交的证据及陈述、结合鉴定意见，对被告诊疗行为的不当作出综合评价，认定被告宣武医院对患者诊疗行为不当并致使患者最终死亡的后果，承担50%的赔偿责任。对患者的医疗费用合理性问题，依据双方陈述、病历记载并结合补充鉴定意见，对患者的术前检查及术后治疗相关并发症等发生的全部医疗相关费用进行综合评价后，酌情确认原告承担患者全部医疗费用的20%，被告宣武医院承担患者全部医疗费用的80%。原告的各项诉讼请求本院依据双方提交的相应证据，根据法律规定予以确认。医疗费，依据原告提交的医疗费票据、自费药收据、处方笺、存根并对原告陈述的会诊费用的真实性及关联性均予以认可，原告产生的就医费用总额为1445707.36元，依据本院确认的医疗费责任比例，原告主张的合理的医疗费数额确认为165887.53元。被告反诉四原告医疗费的诉讼请求，本院不予支持。住院伙食补助费，依据患者住院天数，按照每日100元标准，50%责任比例确认为13050元。营养费，依据患者病情及住院治疗天数，对原告主张的营养期予以认可，营养费按照每日50元标准，50%的责任比例计算为6525元。护理费，依据患者病情及住院治疗的情况，对原告主张护理期及护理人数予以支持，按照每日200元标准，50%的责任比例，护理费计算为26100元。交通费，依据原告提交相应交通费票据，本院对票据的真实性及关联性予以认可，交通费依据50%的责任比例确认为698.25元。住宿费，依据原告提交的租房相关票据，本院对原告陈述的在京租赁房屋照顾患者的事实的真实性及关联性均予以认可，住宿费依照责任比例确认为8499元。死亡赔偿金，患者生前为城镇户籍，故其死亡赔偿金标准应按照2018年度北京市城镇人均可支配收入标准计算，按照50%的责任比例，死亡赔偿金经计算为407940元。被扶养人生活费，夫妻之间有相互扶养的义务，患者生前虽退休，但有工资收入，有相应扶养能力，对原告主张的被扶养人生活费，本院亦酌情予以支持，依据责任比例及扶养人人数、扶养年限，被扶养人生活费计算为85852元。丧葬费，按照2018年北京市职工平均工资及责任比例计算为25401元。鉴定费，依据鉴定费票据确认为11350元。因被告的一定医疗过错行为导致原告家属陈福江死亡，势必给四原告造成严重的精神痛苦，依据本案具体情况，结合双方过错程度、患者的年龄特点，精神损害抚慰金确认为50000元。以上各项诉讼请求，四原告主张的过高部分本院不予支持。四原告的上述合理损失，应由被告首都医科大学宣武医院承担赔偿责任。综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第十八条、第五十四条、第五十五条、第五十七条，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第七十一条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十七条、第二十八条、第二十九条之规定，本院判决如下:一、本判决生效之日起十五日内，被告（反诉原告）首都医科大学宣武医院赔偿原告（反诉被告）要书义、陈宇晴、陈玉红、陈宇鹏医疗费165887.53元、住院伙食补助费13050元、营养费6525元、护理费26100元、交通费698.25元、住宿费8499元、死亡赔偿金（含被扶养人生活费）493792元、丧葬费25401元、精神损害抚慰金50000元、鉴定费11350元，以上数额共计801302.78元。二、驳回原告（反诉被告）要书义、陈宇晴、陈玉红、陈宇鹏的其他诉讼请求。三、驳回被告（反诉原告）首都医科大学宣武医院的反诉请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费17315元，由原告要书义、陈宇晴、陈玉红、陈宇鹏负担5502元（已交纳），由被告首都医科大学宣武医院负担11813元（于本判决生效之日起七日内交纳）。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，交纳上诉案件受理费，上诉于北京市第二中级人民法院。如在上诉期满七日内仍未交纳上诉案件受理费的，按照自动撤回上诉处理。审 判 长  闫召光人民陪审员  武丕显人民陪审员  付顺梅二〇一九年九月二十日书 记 员  陈凯枫