广东省广州市花都区人民法院民 事 判 决 书（2019）粤0114民初8620号原告:王群娣，女，1951年8月14日出生，汉族，住广州市花都区，委托诉讼代理人：谭国浪，广东古谷律师事务所律师。委托诉讼代理人：何梓桓，广东古谷律师事务所律师。被告:中国人民财产保险股份有限公司广州市分公司,住所地广州市越秀区广州大道中303、305号首层西面2、6、7、8、14、22层。负责人：陈业雄，该公司总经理。委托诉讼代理人：黄小冰，北京德恒（广州）律师事务所律师。委托诉讼代理人：何伟，北京德恒（广州）律师事务所律师。被告:张小光,男，1989年11月10日出生，汉族，住江西省吉安市遂川县，第三人：广州市医疗保险服务中心，住所地：广州市越秀区梅东路28号。法定代表人：李程，该中心主任。委托诉讼代理人：骆恒光，该中心科员。原告王群娣诉被告中国人民财产保险股份有限公司广州市分公司（以下简称中国人民保险公司）、张小光机动车交通事故责任纠纷一案，本院于2019年7月23日立案受理，因广州市医疗保险服务中心垫付了原告的医疗费，本院依法通知其作为第三人参与诉讼。本案依法适用简易程序，于2019年9月17日公开开庭进行了审理，原告王群娣的委托诉讼代理人谭国浪，被告张小光，被告中国人民保险公司的委托诉讼代理人黄小冰，第三人广州市医疗保险服务中心的委托诉讼代理人骆恒光到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告王群娣向本院提出诉讼请求：1、被告中国人民保险公司在交强险范围内赔偿120000元（包含医疗费10000元，包括精神损失费22000元）；2、超过交强险部分的医疗费164385元、伤残赔偿金57293元，判决被告中国人民保险公司在商业险范围内赔偿30%共计66504元；3、被告承担本案的诉讼费用。事实和理由如下：2018年12月13日20时02分，王群娣无机动车驾驶证未佩戴安全头盔驾驶一辆无号牌轻便两轮摩托车乘王石娣沿X284线南侧绿化带由东往北右转弯驶入X284线时，遇由张小光驾驶粤Ｒ×××××号小型轿车沿X284线由西往东行驶至，双方避让不及，造成王群娣和王石娣两人受伤，两车部分损坏的交通事故。交警部门认定，王群娣承担事故主要责任，张小光承担事故次要责任，王石娣无责任。事发后，原告被送往广州市中西医结合医院住院治疗38天。2019年6月20日，广东恒鑫司法鉴定所评定原告的伤情为玖级、拾级伤残各一项；后续拆除3处内固定物为4万元为宜。原告的损失如下：医疗费174197.72元（医疗费134197.72元+后续治疗费40000元）、住院伙食补助费3800元、住院期间陪护费7524元、残疾赔偿金120309元、误工费8960元、交通费1000元、营养费1000元、精神损害抚慰金22000元、鉴定费2700元。被告中国人民保险公司辩称，一、涉案车辆粤Ｒ×××××号车在我司处投保交强险和商业三者险50万（含不计免赔），被保险人为广州市新穗汽车维修中心，保险期限从2018年5月17日至2019年5月16日，我司按照保险限额和保险条款的约定进行赔偿。超出交强险部分，应当按照事故认定书以及相关证据合理划分被保险人方应承担的民事责任比例，在此基础上根据法律规定和合同约定在商业三者险限额内承担。涉案事故为两机动车之间的事故，被告张小光承担事故次要责任，故被告在本案中最多仅需承担30%赔偿责任。根据《机动车综合商业保险条款》第二十六条第（十）项约定，商业三者险不赔偿精神损害抚慰金。二、合并审理商业三者险，请法院审查保险条款各项约定尤其是：1、审查被告张小光驾驶证、涉案车辆粤Ｒ×××××号车行驶证是否处于有效年审期间内；2、审查司机、被保险人和车主之间的法律关系，是否被保险人允许的驾驶人（非被保险人允许的驾驶人使用车辆造成损害，根据《机动车综合商业保险条款》第二十二条、第二十四条约定，不属于保险责任）；3、审查是否存在免赔、拒赔事由的约定情形。（若存在改变车辆使用性质导致危险程度显著增加造成损失，检验不合格等情形，保险拒赔。）三、我司未垫付过费用。四、本案涉及两名伤者，请法院依法为另一名伤者王石娣在交强险和商业三者险限额内预留相应的赔偿份额，具体预留比例由法庭酌定。五、交强险的医疗费限额赔偿的项目包括医疗费、后续治疗费、营养费、住院伙食补助费等，超出的部分按责任比例在商业三者险项下支付。六、诉讼费。我司与原告既没有侵权关系，也不存在合同关系，诉讼费属于原告诉讼成本，我司不同意承担诉讼费。七、原告主张的医疗费中包含的自费药费用，根据保险合同约定，我司在商业三者险内免予赔偿。经我司委托有资质的第三方机构广东广安法医临床司法鉴定所鉴定，鉴定结果显示原告主张的医疗费中包含28612.3元应由原告自行承担的医疗费用。根据《机动车综合商业保险条款》第二十六条第（六）项约定，超出《道路交通事故受伤人员临床诊疗指南》和国家基本医疗保险同类医疗费用标准的费用部分，保险人不负责赔偿。涉案免责条款已以加粗标黑字体进行标示，涉案投保单“投保人声明”一栏载明：“保险人已向本人详细介绍并提供了投保险种所适用的条款，并对其中免除保险人责任的条款（包括但不限于责任免除、免赔率与免赔额、投保人被保险人义务、赔偿处理、通用条款等），以及本保险合同中付费约定和特别约定的内容及其法律后果向本人作了明确说明，本人已充分理解并接受上述内容，同意以此作为订立保险合同的依据；本人自愿投保上述险种。”投保人广州市新穗汽车维修中心在上述投保人声明落款处盖章对声明的内容予以确认。由此，我司已就涉案免责条款履行了提示义务和明确说明义务，涉案免责条款合法有效，应在本案中予以适用，我司对上述28612.3元自费药部分无需承担赔偿责任。八、我司对原告主张的各项损失有异议：1、医疗费：1）请法院查明与本次事故相关的医疗费用，根据交强险条款第十九条及《机动车综合商业保险条款》第二十六条的约定，保险人在国家基本医疗标准范围内赔偿医疗费，超出国家基本医疗保险的费用我司不予认可并不予承担。2）根据《社会保险法》第三十条规定，医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。原告主张的医疗费中包含101.07元通过医保统筹报销的部分，该部分不属于原告的实际损失，应由基本医疗保险基金主张权益。3）根据原告提供的医疗费票据，算得医疗费总额为134197.72元。4）后续治疗费。根据《人身损害医疗费的审核与评定准则（试行）》规定，肢体长骨骨折交锁髓内钉取出的后续治疗费为10000元－12000元，四肢骨折克氏针或螺钉取出的后续治疗费为2000元－3000元，故原告主张金额过高，没有相应的法律依据，我司不予认可。且，该费用尚未实际发生，应当待实际发生后再行主张。2、住院期间陪护费。原告没有提交聘请护工的劳务合同等证实实际产生的护理费支出的明细情况，我司不同意赔偿。且，原告主张金额过高，已经超出法律规定及司法实践的认定数额范围。若法院最终认定需赔偿，我司认为最多只能按80元/天的标准计算。3、残疾赔偿金。根据广东省公安厅发布的《关于印发广东省2018年度相关统计调查数据的通知》（广公交（传）字[2019]291号），2019年度的人身损害赔偿新标准仅适用于2019.5.30-2020.5.29发生的道路交通事故。广东省高级人民法院2019年度人身损害赔偿新标准的数据来源于上述规定，涉案事故发生于2018年12月，故残疾赔偿金应当适用2018年度的计算标准，原告主张适用2019年度的标准没有相应的法律依据，不应支持。另，原告伤残一处九级，一处十级，残疾赔偿系数最多只能计算为21%，原告主张计算22%有误。4、误工费。事发时，原告已年满67周岁，远远超出法定退休年龄，根据原告提供的入院病历材料，也载明原告为无业人士，且原告不能提供劳动合同、营业执照、工资银行流水、社保缴纳记录、工资发放记录、工资签收记录、纳税证明等具有公信力的原始证据证实其存在退休后返工的情况以及原告因涉案事故造成的实际误工损失。故，原告该项主张没有事实和法律依据，不应支持。5、交通费。原告未提供有关联的交通费发票证实实际产生的交通费用，且主张金额过高，我司不同意赔偿。6、营养费。原告主张金额过高，我司认为应以不超过500元为宜。7、精神损害抚慰金。原告在此次事故中负主要责任，根据《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条规定，原告主张精神损害抚慰金过高，恳请法院酌定为5000元。另，根据《机动车综合商业保险条款》第二十六条第（十）项约定，商业三者险不赔偿精神损害抚慰金。8、评残费。根据交强险第十条（四）条款约定，鉴定费不属于保险赔偿项目，我司不同意赔偿，并且鉴定费属于原告的诉讼成本，应当由原告自行承担。另，根据《广东省司法鉴定收费项目和收费标准表》（粤发改价格函〔2017〕3359号）规定，伤残程度评定800元/例，原告主张金额过高，没有相应的法律依据，不应支持。被告张小光辩称，车辆是登记在清远森凯奇汽车贸易有限公司名下，车辆是挂靠的，车辆是家庭使用的小轿车。车辆是我同事的车辆，由我同事购买的，同事没有居住证，不能上当地牌照，所以挂靠在清远森凯奇汽车贸易有限公司。我方对事故责任认定无异议。事发后，我方无垫付。我方对原告主张的损失无异议。第三人广州市医疗保险服务中心辩称，无异议。第三人广州市医疗保险服务中心向本院提出诉讼请求：1、作为有独立请求权的第三人参加贵院（2019）粤0114民初8620号案。2、被告返还由广州市基本医疗保险基金已先行垫付的费用。具体需返还的费用应以被告需承担的责任比例为限，以法院判决为准。事实和理由如下：原告王群娣是广州市职工医保参保人，目前正常参保。王群娣于2019年4月16日在广州市中西医结合医院就医，共发生医疗费用224.6元，该笔费用发生期间，王群娣的医保待遇正常，已在医保系统记账，广州市基本医疗保险基金已支付其医保待遇101.07元。现原告因机动车交通事故责任纠纷向贵院起诉被告，根据《中华人民共和国社会保险法》第三十条的规定，医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。因此我局认为原告上述医疗费用应由被告支付，请求贵院依法判决被告将广州市基本医疗保险基金已垫付的费用归还至以下账号：开户名：广州市医疗保险服务中心，账号：77×××85，开户行：光大银行越秀支行。原告王群娣及被告中国人民保险公司、张小光均辩称，无异议。经审理查明：原告王群娣诉称的事故发生经过情况属实。交警部门认定被告张小光承担事故的次要责任，原告王群娣承担事故的主要责任。事发后，原告被送往广州市中西医结合医院住院治疗38天，住院期间自2018年12月13日至2019年1月20日。出院诊断：1、左股骨干骨折；2、左胫腓骨中上段及下段多发骨折；3、左肱骨中段骨折；4、左足、外踝软组织挫裂伤并皮肤撕脱伤；5、右第7、8、9腋肋骨折；6、多处软组织挫伤；7、2型糖尿病；8、脑萎缩；9、脂肪肝；10、左肺上叶炎症；11、双肺下叶肺血坠积性改变；12、主动脉、冠脉硬化；13、低蛋白血症；14、贫血。出院记录记载：入院后于2018年12月4日行左小腿外固定支架取出+胫骨骨折复位内固定术，于2018年12月20日行左股骨、左肱骨骨折复位髓内钉内固定术+左胫腓骨骨折复位外固定支架术，出院医嘱：住院期间留陪护1人；加强营养；全休3个月。之后原告于2019年2月11日、4月16日到该院复诊。原告共产生医疗费134197.72元（住院医疗费130820.05元+门诊医疗费3377.67元，其中，王群娣于2019年4月16日在广州市中西医额结合医院门诊治疗，产生医疗费224.6元，第三人广州市医疗保险服务中心垫付了101.07元）。原告住院期间聘请专职护工，支付了陪护服务费7524元，并提交了发票为证。被告中国人民保险公司主张根据商业第三者责任险条款约定，原告住院医疗费中28612.3元非医保用药属于免赔范围，并提交了以下证据：1、广东广安法医临床司法鉴定所于2019年8月27日出具的鉴定意见书，鉴定结论为：根据《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2017版）》，《广东省城镇职工基本医疗保险诊疗项目管理办法》、《广东省城镇职工基本医疗保险用药范围管理暂行办法》及《广东省城镇职工基本医疗保险医疗服务设施范围和支付标准管理暂行办法》的相关规定，评定王群娣因道路交通事故致伤，在广州市中西医结合医院住院治疗的医疗费130820.05元中，经审核共需支付28612.3元；2、鉴定费发票，金额为1896元；3、《投保人声明》、投保单、《机动车综合商业保险条款》，证实机动车第三者责任保险条款第二十六条以区别于其他条款的黑体字记载：超出《道路交通事故受伤人员临床诊疗指南》和国家基本医疗保险的同类医疗费用标准的费用部分，保险人不负责赔偿；第三十六条记载：保险人按照《道路交通事故受伤人员临床诊疗指南》和国家基本医疗保险的同类医疗费用标准核定医疗费用的赔偿金额。投保人广州市新穗汽车维修中心在投保单、《投保人声明》中签名，确认保险人已经向其详细介绍条款，并对其中免除保险人责任的条款（包括但不限于责任免除、免赔率于免赔额、投保人被保险人义务、赔偿处理、通用条款）作了明确说明，其充分理解并接受上述内容，同意以此作为订立保险合同的依据。原告自行委托广东恒鑫司法鉴定所进行伤残鉴定和后续医疗费评定，该所于2019年6月20日出具鉴定意见书，评定原告因交通事故构成玖级、拾级伤残各一项；按照最高人民法院“定型化”赔偿原则及粤鉴协[2018]31号“必然发生的部分治疗项目和措施的费用标准”：原告肢体长骨髓内钉内固定2处，钢板螺钉内固定1处共计三处，每处内固定取出10000-15000元，综合评定为4万元为宜。原告支付鉴定费2700元。被告中国人民保险公司对后续治疗费及鉴定费的金额提出异议，认为过高。原告为花都区户籍，主张误工费按广州市最低工资标准2100元计算128天，残疾赔偿金按广东省上一年度城镇居民人均可支配收入42066元/年、赔偿系数22%计算13年，但未提交误工损失证据。被告张小光驾驶的粤Ｒ×××××号小型轿车在被告中国人民保险公司购买了交强险和保险金额为50万元的商业第三者责任险，含不计免赔率险，事故发生在保险期限内。本院认为，交警部门对事故责任的认定正确，本院予以采信。关于被告中国人民保险公司提出商业第三者责任险免赔医疗费28612.3元，本院认为，被告中国人民保险公司委托广东广安法医临床司法鉴定所于2019年8月27日出具的鉴定意见书，评定王群娣因道路交通事故致伤，在广州市中西医结合医院住院治疗的医疗费130820.05元中，经审核自付金额为28612.3元，该鉴定机构具备相应的鉴定资质，鉴定依据充分，本院依法予以采信。被告中国人民保险公司提交了保险条款、投保单及保险人声明，证明其已经向投保人就商业第三者责任险不负责赔偿超出《道路交通事故受伤人员临床诊疗指南》和国家基本医疗保险的同类医疗费用标准的费用部分的保险条款尽到了明确说明义务，故本院对被告中国人民保险公司的免赔主张予以支持。被告张小光驾驶的粤Ｒ×××××号小型轿车在被告中国人民保险公司购买交强险和保险金额为50万元的商业第三者责任险，故被告中国人民保险公司应先在交强险限额内对原告的损失承担赔偿责任，再对原告超出交强险限额的损失在商业第三者责任险限额内承担赔偿责任。原告的损失应以法律规定及其提供的合法有效证据计算：1、医疗费凭据共计134197.72元。2、后续医疗费，根据广东恒鑫司法鉴定所出具的鉴定意见书，原告后期拆除内固定费用为40000元，根据粤鉴协[2018]31号《必然发生的部分治疗项目和措施的费用标准》，肢体长骨骨折钢板、螺钉取出医疗费为10000-15000元，肢体长骨交锁髓内钉取出治疗费10000-15000元，原告因案涉交通事故受伤后行骨折内固定术，现肢体长骨髓内钉内固定2处，钢板螺钉内固定1处共计三处，故广东恒鑫司法鉴定所出具的鉴定意见书评定原告的后续医疗费40000元符合规定及原告的伤情，该项费用是必然产生的损失，为免当事人诉累，本院予以支持。3、住院伙食补助费按100元/天计算38天共计3800元。4、营养费，根据原告的伤残等级，原告主张营养费1000元，金额合理，本院予以支持。5、陪护服务费凭据共计7524元。6、残疾赔偿金，原告花都区户籍，残疾赔偿金按庭审辩论终结日止广东省上一年度城镇居民人均可支配收入42066元/年计算；原告构成一处九级伤残、一处十级伤残，赔偿系数为21%；原告至定残日止年满67周岁，残疾赔偿金计算13年共计114840.18元。7、误工费，原告在事故发生时已经年满67周岁，已经超过了法定退休年龄，且原告未提交误工损失证明，故本院对原告主张误工费不予支持。8、交通费，根据原告的伤情和治疗的经过，原告主张交通费1000元合理，本院予以支持。9、鉴定费凭据共计2700元。10、精神损害抚慰金，事故导致原告一处九级伤残、一处十级伤残，确实给原告带来了一定的精神痛苦，因此，本院对原告诉请精神损害抚慰金予以支持，本院根据其过错程度酌定为6300元，该项赔偿款在交强险限额内优先赔付。原告的上述损失中，其中第1-4项共计178997.72元，属于在交强险医疗费用赔偿限额内赔偿的项目，超过10000元的赔偿限额；超过部分168997.72元，由被告张小光赔偿30%共计50699.32元（168997.72元×30%），按照商业第三者责任险保险合同约定，属于非医保用药的费用应当予以剔除，根据广东广安法医临床司法鉴定所出具的鉴定意见书，应当剔除的金额为28612.3元，故被告中国人民保险公司在商业第三者责任险限额内直接向原告赔偿42115.63元[（168997.72元-28612.3元）×30%]，不足部分8583.69元（50699.32元-42115.63元）由被告张小光赔偿。其余损失共计132364.18元，属于在死亡伤残赔偿限额内赔偿的项目，超过110000元的限额；超过部分22364.18元，由被告张小光负责赔偿30%共计6709.25元（22364.18元×30%），由被告中国人民保险公司直接在商业第三者责任险限额内赔偿给原告。故，被告中国人民保险公司应在交强险限额内赔偿原告120000元；在商业第三者责任险限额内赔偿原告48824.88元（42115.63元+6709.25元）；被告张小光应赔偿原告8583.69元。关于第三人广州市医疗保险服务中心报销原告医疗费后能否向被告行使追偿权的问题。根据《中华人民共和国民事诉讼法》第五十六条、《最高人民法院关于适用的解释》第八十一条规定，对当事人双方的诉讼标的，第三人认为有独立请求权的，有权提起诉讼，有独立请求权的第三人有权向人民法院提出诉讼请求和事实、理由，成为当事人；根据《中华人民共和国社会保险法》第三十条规定，医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付，基本医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿，广州市医疗保险服务中心是适格的有独立诉讼请求的第三人，有权提起诉讼成为本案当事人。在本案中，第三人广州市医疗保险服务中心在医疗保险范围内报销了原告的医疗费101.07元，就侵权方应当负担的金额依法享有向被告方的追偿权，应当由被告中国人民保险公司直接在商业第三者责任险限额内支付给第三人广州市医疗保险服务中心30.32元（101.07元×30%）。综上，被告中国人民保险公司应在交强险限额内赔偿原告120000元；在商业第三者责任险限额内赔偿原告48794.56元（48824.88元-30.32元）；在商业第三者责任险限额内支付给第三人广州市医疗保险服务中心30.32元；被告张小光应赔偿原告8583.69元。综上所述，依照《中华人民共和国民法通则》第一百零六条第二款、第一百一十九条，《中华人民共和国道路交通安全法》第七十六条，《中华人民共和国保险法》第六十五条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条、第三十五条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条、第十条，《最高人民法院关于审理道路交通事故损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十六条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款的规定，判决如下：一、被告中国人民财产保险股份有限公司广州市分公司在交强险限额内向原告王群娣赔偿120000元，于本判决发生法律效力之日起10日内付清；二、被告中国人民财产保险股份有限公司广州市分公司在商业第三者责任险限额内向原告王群娣赔偿48794.56元，于本判决发生法律效力之日起10日内付清；三、被告张小光向原告王群娣赔偿8583.69元，于本判决发生法律效力之日起10日内付清；四、被告中国人民财产保险股份有限公司广州市分公司在商业第三者责任险限额内向第三人广州市医疗保险服务中心支付医疗费30.32元，转账至第三人广州市医疗保险服务中心的银行账号（开户名：广州市医疗保险服务中心，账号：77×××85，开户行：光大银行越秀支行），于本判决发生法律效力之日起10日内付清；五、驳回原告王群娣的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2015元，由原告王群娣负担99元，由被告中国人民财产保险股份有限公司广州市分公司负担1823元，由被告张小光负担93元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于广州市中级人民法院。审判员  俞颖二〇一九年九月二十四日书记员  邝俊