天津市第二中级人民法院民 事 判 决 书（2019）津02民终5642号上诉人（原审被告）：天津医科大学第二医院，住所地天津市河西区平江道23号。法定代表人：邵宗鸿，院长。委托诉讼代理人：李跃，男，该院职员。被上诉人（原审原告）：田庆和，男，1951年7月3日出生，汉族，天津博宇昊基科技发展有限公司职员，住天津市河东区。上诉人天津医科大学第二医院因与被上诉人田庆和医疗损害责任纠纷一案，不服天津市河西区人民法院(2016)津0103民初9055号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年7月17日立案后，依法组成合议庭，经过阅卷、询问当事人，依据法律规定不开庭进行了审理。本案现已审理终结。天津医科大学第二医院上诉请求：1.撤销原判，改判上诉人赔偿被上诉人营养费20500元，其他赔偿项目及金额均不变；2驳回被上诉人保留后续治疗费的请求权；3.上诉费用由被上诉人承担。事实和理由：一审认定事实欠妥，医疗损害责任纠纷已由西南政法大学司法鉴定中心作出鉴定意见，该鉴定意见已认定被上诉人损害程度构成两个七级伤残。根据法律规定，患者病情只有在治疗终结、病情稳定且符合评残条件下才可进行伤残等级鉴定，现患者已经鉴定认为构成残疾，治疗、残疾等级等赔偿项目已经一审法院审判，故二审应驳回被上诉人后续治疗费的请求权。田庆和答辩称，不同意上诉请求，不同意原审判决，因一审法院认定事实不清、数据不准，请求发回重审。田庆和向一审法院起诉请求：1.请求判令天津医科大学第二医院赔偿田庆和医药费301554.93元、误工费90000元、护理费33120元、住院伙食补助费65300元、营养费65300元、交通费7032元、住宿费501元、住院押金12000元、暖瓶押金100元、残疾赔偿金333990元、精神损害抚慰金100000元、残疾辅助器具费678元、后续治疗费200000元、鉴定费12100元，计1221675.93元。一审法院认定事实：田庆和，1951年7月3日出生，非农业户籍，主因“双下肢及会阴区疼痛伴麻木2年余”于2013年5月3日至天津医科大学第二医院疼痛科住院治疗，入院诊断：腰椎间盘术后疼痛、腰椎间盘突出症伴椎管狭窄；腰椎退行性骨关节病、马尾神经综合症？会阴神经痛？入院后行相关检查，2013年5月10日8：30在介入治疗室经骶裂孔穿刺成功后，置入钢丝导管后返回病房，当日上午10点在病房经骶裂孔硬膜外导管在骶管给予甲强龙40ｍｌ，胶原酶1200ＩＵ。治疗后，田庆和突发双下肢无力，肌力0级，考虑胶原酶渗入蛛网膜下腔导致应激反应，查脑脊液及生化检查。予脑脊液置换治疗，抗炎、营养神经，改善循环，补液等对症治疗。经脑外科会诊考虑脊髓水肿，继续脱水及营养神经治疗。20余天后田庆和开始下地，1月余田庆和诉排尿淋漓，请泌尿科会诊考虑神经源性膀胱，给予对症治疗，2013年7月26日田庆和出院。2013年8月6日田庆和再次至天津医科大学第二医院疼痛科住院治疗，入院诊断：1、腰椎间盘突出症术后；2、腰椎介入术后脊髓病变；3、马尾神经功能障碍；4、周围神经病变。入院后，给予营养神经，促进神经功能恢复治疗。田庆和自述会阴部疼痛伴麻木缓解不明显，于2013年11月4日田庆和出院。田庆和支付天津医科大学第二医院挂号费、门诊费307.60元，其中自费部分304.30元。田庆和于2013年12月3日至2013年12月12日在中日友好医院住院治疗，入院诊断为神经病理学疼痛、会阴疼痛、腰椎术后，出院诊断为神经病理性疼痛、会阴疼痛、腰椎术后、肾囊肿、肝囊肿，田庆和支付医药费7667.37元。田庆和于2014年11月10日至2014年12月6日在天津医科大学总医院住院治疗，入院诊断为腰部以下麻木原因待查，脊髓炎，脊髓占位，腰椎间盘突出症。出院诊断为脊髓空洞症，神经源性膀胱，腰椎间盘突出术后，尿路感染，脂肪肝，肾结石（左侧），田庆和支付医药费19900.62元，其中自费部分8173.93元。田庆和是2017年8月20日至2017年9月14日在天津市第一中心医院住院治疗，共支付医药费12392.41元，其中自费部分9310.56元。田庆和在天津市第三中心医院就诊，共支付医药费15349.93元，其中自费部分9385.52元。田庆和在天津河东海津医院就诊，共支付医药费538.98元，其中自费部分124.40元。田庆和在天津河东恒山医院就诊，共支付医药费787元，其中自费部分526.66元。田庆和在天津市人民医院就诊，支付医药费8元。田庆和在天津市河东区社区卫生服务中心就诊，支付医药费119.25元，其中自费部分36.56元。田庆和在天津市东丽区社区卫生服务中心就诊，支付医药费348.67元，其中自费部分87.17元。田庆和在中国人民武装警察部队后勤学院附属医院就诊，支付医药费842.68元，其中自费部分425.71元。田庆和支付外购药费7543.33元。田庆和另支付住宿费501元、残疾辅助器具费678元。天津市河西区卫生局于2014年7月2日移送天津市河西区医学会对田庆和与天津医科大学第二医院医疗事故进行技术鉴定，该鉴定单位于2014年7月31日所出医疗事故技术鉴定书，分析意见为1、患者为腰4-5椎板减压术、椎间ｃａｇｅ植入术、椎弓根钉内固定术后两年，腰5骶1椎间盘突出；马尾神经综合症。医方经骶裂孔硬膜外导管注射胶原酶治疗，诊断明确，诊疗过程符合规范。2、医方在操作过程中胶原酶渗入蛛网膜下腔，导致患者神经功能损伤加重，及排尿功能障碍加重。3、患者目前查体所见双下肢肌力Ⅳ级，排尿功能障碍，与医方诊疗行为有因果关系。结论为本病例属于三级戊等医疗事故，医方承担次要责任。后田庆和不服，由天津市河西区卫生局移交天津市医学会再次进行医疗事故技术鉴定，该鉴定单位于2015年7月14日做出医疗事故技术鉴定书，分析意见为田庆和主因“双下肢及会阴区疼痛伴麻木二年余，加重2月余”入天津医科大学第二医院疼痛科住院治疗，入院诊断为“椎间盘术后神经痛，腰椎间盘突出症伴椎管狭窄，腰椎退行性骨关节病，马尾神经综合症？会阴神经痛？”2013年5月10日局麻下行骶管胶原酶溶解治疗，治疗后即出现双下肢无力，肌力1级，后肌力逐渐恢复，给予肌肉注射强痛定100ｍｌ，症状缓解，查脑脊液常规和生化，后给予脑脊液置换治疗，予激素抗炎、抑酸、营养神经、改善循环、补液、补充维生素，补充能量等对症治疗。专家讨论认为，1、根据2013年2月20日天津医院影像资料，专家组诊断腰5-骶1椎间盘后突出症，结合上述症状和体征，医方经骶裂孔硬膜外导管注射胶原酶治疗适应症存在。2、医方选用的介入治疗方法及治疗药物正确。3、医方在胶原酶注射后患者出现肌力下降，经脑脊液化验考虑为胶原酶浸入蛛网膜下腔引起患者神经功能损害，二者存在因果关系。4、患者出现神经功能损害后，医方采取了脑脊液置换治疗、激素抗炎、抑酸、营养神经、改善循环、补液、补充维生素、补充能量等对症治疗，措施得当。结论为本病例属于三级乙等医疗事故，医方负次要责任。诉讼期间，田庆和向一审法院提交申请，要求委托鉴定单位对天津医科大学第二医院对田庆和的医疗诊疗，手术行为是否存在过错，如存在过错，该过错与田庆和的损害后果是否存在关联性，以及田庆和所受伤害进行伤残等级鉴定。一审法院于2016年11月17日委托天津市医学会进行医疗损害鉴定。该鉴定单位于2016年12月22日出具书面函件。表示因该单位已于2015年7月14日对本医疗争议进行了医疗事故技术鉴定并出具鉴定书，故该鉴定单位不再受理医疗损害鉴定。2017年1月17日一审法院委托司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心进行医疗损害鉴定，该鉴定单位于2017年4月19日出具退卷函，认为经阅览送检材料，鉴定要求中所涉专门性问题，超出本中心技术条件或鉴定能力，本中心无法出具明确鉴定意见，决定不予受理。2017年5月17日一审法院委托中山大学法医鉴定中心进行医疗损害鉴定，该鉴定单位与2017年5月26日出具暂停受理医疗损害责任纠纷鉴定函，表示由于承接全国范围的鉴定委托，目前要求本中心鉴定的医疗损害案件数量已远远超过本中心的实际承受能力，为了保证鉴定质量，不耽误贵院对案件的审理，本中心抱歉地告知贵院，自2017年5月1日起至2017年12月31日期间，本中心暂停受理新的医疗损害责任纠纷鉴定委托。2017年6月22日一审法院委托西南政法大学司法鉴定中心进行医疗损害鉴定，该鉴定单位于2018年8月30日做出司法鉴定意见书，分析说明如下：（一）医疗行为评估：1、本例医方诊断成立，予胶原酶溶核术治疗指征明确，术式合理，但医方经骶裂孔硬膜外导管药物中出现双下肢无力等病变后，医方应考虑药物进入蛛网膜下腔，应予中止手术，尽早行脑脊液置换、激素等对症治疗，应认为医方操作存在不足，出现并发症后处置延误。2、患者术后6小时许再次出现突发双下肢无力等病变后，医方诊疗符合常规。（二）因果关系分析：1、本例医方在田庆和手术治疗中存在不足，出现病变后的处置存在延误，应认为医方诊疗存在过错，其过错与田庆和目前损害后果存在一定因果关系。2、微创介入穿刺过程中误伤脊髓神经外膜系本类手术的并发症，本例患者系老年男性，自身存在腰椎退变、多节段椎间盘突出及腰椎手术史，不能排除患者自身病情导致其目前损害后果。患者术前签署手术同意书，愿意承担相应手术风险。应认为存在患者自身病情和治疗风险因素。综上所述，天津医科大学第二医院在田庆和的诊疗过程中存在过错，其过错与田庆和目前损害后果存在一定因果关系，同时存在患者自身疾病等因素，综合医、患双方因素，以认定天津医科大学第二医院的诊疗过错因素系田庆和目前损害后果的次要至共同因素之间，患者因素系其损害后果的主要因素较为适宜合理。（三）伤残等级：田庆和2013年5月3日入院后查体，见步态稍有不稳，双下肢感觉减退，肌力正常。经医方诊疗后，目前双下肢肌力4级，伤残等级符合两院三部2017年1月1日《人体损伤致残程度分级》5.7.1.5之规定，属七级残；田庆和2013年5月3日入院后查体见会阴区及肛周感觉障碍，伴排尿困难，虽未予性功能检查，但可能伴发一定障碍，其发病原因均系患者自身病情；经医方手术后出现马尾神经综合征、神经源性膀胱等，2013年5月10日术后四年余出现尿潴留、神经源性膀胱、男性勃起障碍等，应认为系在患者病情基础上的继续发展，其目前排尿功能障碍的损害后果无尿动力学检查证实，建议伤残等级参照两院三部2017年1月1日《人体损伤致残程度分级》5.7.1.9之规定，评定为七级残。鉴定意见：1、天津医科大学第二医院在田庆和诊疗过程中存在过错；2、天津医科大学第二医院的诊疗过错因素系田庆和目前损害后果的次要至共同因素之间；3、田庆和目前损害后果评定为两个七级残。田庆和支付鉴定费12100元。一审法院认为，田庆和、天津医科大学第二医院系医疗损害责任纠纷，根据西南政法大学司法鉴定中心做出的医疗损害责任鉴定结论，医方的诊疗行为存在过错，与患者目前损害后果有因果关系，天津医科大学第二医院的诊疗过错因素，系田庆和目前损害后果的次要至共同因素之间。双方对该鉴定意见均无异议，一审法院对该司法鉴定意见书予以认定，天津医科大学第二医院应对田庆和的经济损失按45%比例承担赔偿责任。关于田庆和主张的医疗费301554.93元，田庆和提交的天津市环湖医院、天津市安定医院就诊票据、天津医科大学第二医院医院眼科就诊票据以及外购保健食品票据，因无其他证据佐证，与本案案涉伤情及损害存在关联性，一审法院对该部分医药费用不予支持，其余医药费用因存在社保报销情况，应扣除社保报销费用，田庆和实际支付医药费用为304.30元＋7667.37元＋8173.93元＋9310.56元＋9385.52元＋124.40元＋526.66元＋8元＋36.56元＋87.17元＋425.71元＋7543.33元＝43593.51元，由天津医科大学第二医院按比例赔偿田庆和19617.08元。关于田庆和主张的误工费90000元，田庆和在治疗时已年满60周岁，其提交的证据不足以证明其误工损失，一审法院对于田庆和该项诉讼请求不予支持。关于田庆和主张的护理费33120元，田庆和提交证据证明医方加强护理的医嘱，但是不能证明护理费的损失，根据田庆和伤情及治疗的需要，田庆和主张183天护理期并无不当，一审法院予以支持，一审法院按本市2017年度居民服务业平均工资标准计算护理费，即44898元／年÷365天×183天＝22510.50元，由天津医科大学第二医院按比例赔偿田庆和护理费10129.73元。关于田庆和主张的住院伙食补助费65300元，田庆和在天津医科大学第二医院、天津医科大学总医院、中日友好医院、天津市第一中心医院实际住院219天，田庆和的住院伙食补助费为21900元，由天津医科大学第二医院按比例赔偿田庆和住院伙食补助费9855元。关于田庆和主张的营养费65300元，田庆和虽未提交证据证明加强营养的医嘱，根据田庆和伤情及治疗情况，一审法院酌定为50000元，由天津医科大学第二医院按比例赔偿田庆和营养费22500元。关于田庆和主张的交通费7032元，田庆和提交的部分证据证明该项损失，根据田庆和病情及就诊情况，一审法院酌定为7000元，由天津医科大学第二医院按比例赔偿田庆和交通费3150元。关于田庆和主张的住宿费501元，天津医科大学第二医院对田庆和该项诉讼请求并无异议，一审法院予以支持，由天津医科大学第二医院按比例赔偿田庆和住宿费225.45元。关于田庆和主张的住院押金12000元、暖瓶押金100元，该费用属于住院保证金，田庆和可在办理出院手续时要求天津医科大学第二医院办理保证金退还手续，因此不属于田庆和损失，故对该项诉讼请求一审法院不予支持。关于田庆和主张的残疾赔偿金333990元，根据鉴定意见书，田庆和的伤残等级为二个七级伤残，田庆和系非农业户籍，至定残日年满67周岁，其残疾赔偿金应按本市2017年城镇居民人均可支配收入计算13年，再乘以伤残赔偿指数0.44，即40278元／年×13年×0.44＝230390.16元，由天津医科大学第二医院按比例赔偿田庆和残疾赔偿金103675.57元。关于田庆和主张的精神损害抚慰金100000元，田庆和的伤残等级为二个七级伤残，天津医科大学第二医院在诊疗过程中存在过错，与田庆和目前后果存在一定的因果关系，其原因力为次要至共同因素之间，因此一审法院确定田庆和的精神损害抚慰金为19800元，由天津医科大学第二医院按责任比例赔偿田庆和。关于田庆和主张的残疾辅助器具费678元，天津医科大学第二医院表示无异议，一审法院予以支持，由天津医科大学第二医院按比例赔偿田庆和残疾辅助器具费305.10元，后续残疾辅助器具费待期满后发生另行主张。关于田庆和主张的后续治疗费200000元，因未实际发生，一审法院不予支持，田庆和可待发生后另行主张。关于田庆和支付的鉴定费12100元，田庆和提交的证据证明该项损失，天津医科大学第二医院并无异议，由天津医科大学第二医院按比例赔偿田庆和5445元。综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条、第二十六条规定，判决：“一、自本判决生效之日起十日内，被告天津医科大学第二医院赔偿原告田庆和医药费19617.08元、护理费10129.73元、住院伙食补助费9855元、营养费22500元、交通费3150元、住宿费225.45元、残疾赔偿金103675.57元、精神损害抚慰金19800元、残疾辅助器具费305.10元、鉴定费5445元；二、驳回原告田庆和其他诉讼请求。”本院二审期间，当事人没有提交新证据，一审法院查明的事实，本院予以确认。本院认为，后续治疗费请求权，是田庆和因为本次医疗损害所产生的伤害，可能因后续治疗产生费用所获取救济的权利，与是否进行伤残鉴定无关。天津医科大学第二医院的上诉请求没有事实和法律依据，本院不予支持。一审认定的本案责任比例，有西南政法大学司法鉴定中心作出的医疗损害责任鉴定结论予以证实。一审对于营养费、医疗费、住院费、误工费等的认定符合法律规定，田庆和虽对本案一审判决提出了异议，但并未提出上诉，相关主张缺乏事实和法律依据。综上所述，天津医科大学第二医院的上诉请求不能成立，一审判决认定事实清楚，适用法律正确。本院依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十九条、第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费100元，由上诉人天津医科大学第二医院负担。本判决为终审判决。审判长  王教柱审判员  王 欣审判员  李国敏二〇一九年九月十八日法官助理唐彬皓书记员王琰