湖南省长沙市中级人民法院民 事 判 决 书（2019）湘01民终4256号上诉人（原审原告、反诉被告）：邓志安，女，1966年2月17日出生，汉族，住湖南省长沙市雨花区。委托诉讼代理人：孙立平，湖南天地人律师事务所律师。委托诉讼代理人：许明，男，1968年12月26日出生，汉族，住湖南省长沙市雨花区，系邓志安的丈夫。被上诉人（原审被告、反诉原告）：中南大学湘雅医院，住所地湖南省长沙市开福区湘雅路87号。法定代表人：雷光华，院长。委托诉讼代理人：邓增，湖南银联律师事务所律师。上诉人邓志安与被上诉人中南大学湘雅医院（以下简称湘雅医院）医疗损害责任纠纷一案，不服湖南省长沙市开福区人民法院（2018）湘0105民初3544号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。邓志安上诉请求：一、请求撤销一审判决，依法改判湘雅医院赔偿邓志安2328271.74元；二、本案全部诉讼费用由被上诉人承担。事实与理由：一、一审判决被上诉人承担责任比例为75%,其承担的比例偏低。司法鉴定意见医方在本事件中应承担主要责任,主要责任范国为60%-90%。本案中,邓志安损害后果严重,给家庭造成巨大的经济损失和沉重的负担,从公平、公正的角度,应适当加重医方责任比例或按责任范围的上限判令被上诉人承担赔偿责任；二、一审判决各项损失的计算有误。1、关于医疗费。因医方未及时申报医保,邓志安依法应享有的医疗保险待遇的权利丧失,由此造成的损失应由医方承担。2、关于住院伙食补助费。住院伙食补助费应按当地国家机关一般工作人员出差伙食补助标准100元/天计算,而非60元/天。3、护理费。(1)护理费分二部分,一是前期护理费,这部分费用包括住院护理费、出院后至开庭之日的护理费;二是开庭后护理依赖之护理费。患者2017年9月25日后没有进行治疗了,但护理费是持续产生的,至到开庭之日,这部分费用是实际发生,应计入前期护理费。因伤残所致护理依赖的护理期限应从开庭之日起算,一审法院从2017年9月25日起算,少算了患者的10个月的护理费。(2)关于许明请假护理患者产生的费用。患者病情危重,昏迷多日,治疗不能配合,生活不能自理,一个人不可能完成护理工作。事实是,除了聘请一名护工护理外,患者丈夫许明长期请假护理,还有其他亲属护理,关于许明请假护理的事实已经提供大量证据进行了证明,证明许明原工资月收入为35417元/月,请假27个月照顾患者,该期间未发放工资,为此产生误工损失的事实。一审法院以“但就其并未向本院提交其完税证明”为依据,不子支持许明为护理者的而造成损失。这是错误的。(3)关于20年护理费的参照标准。一审法院按35745元/年来计算不合理。湖南省2017年居民服务业行业平均工资为47885元/年。4、关于误工费。患者病情危重,评定为五级、六级、七级伤残,不但劳动能力下降,生活自理都存在问题,收入减少的事实存在,司法鉴定报告已经证明了误工的事实。一审已经查明,其单位仅每月向其发放3000元的基本工资,其他福利均没有发放。患者没有提供证据证明本案发生前其月平均收入,根据法律规定,应该按同行业平均工资计算。即患者的误工费应该是教师行业月平均工资(75668元/年/12个月-3000元/月×误工期(依法计算至定残之日,20个月)。5、关于住宿费。患者主张从2016年4月15日至2018年7月24日在中南大学湘雅医院附近租房,每月租金2500元,并提交了房屋租赁合同等证据子以证明。患者于2016年4月开始租房,患者住院治疗,陪护人员在租房居住,轮流在病房护理;2017年3月,患者挂床治疗,即租住在外,在医院做康复治疗,即使按一审查明的2017年9月25日后可回家康复,不支持住宿费,但住院治疗和挂床期间的住宿费是已经发生的必然的合理费用,理应支持。一审法院仅酌情支持2500元,不符合法律规定。综上，请求二审法院撤销一审判决，依法改判。湘雅医院辩称，一审判决查明事实清楚，法律依据充分，请求二审法院依法维持原判。邓志安向一审法院起诉请求：一、湘雅医院承担邓志安欠付的全部医疗费；二、湘雅医院赔偿邓志安各项损失共计2328271.74元（其中医疗费自付部分是15000元，住院伙食补助费86000元，住宿费67500元，交通费5000元，住院期间营养费48195元，住院期间护理费1071319元，误工费110293元，精神损害赔偿金100000元，残疾赔偿金482061.6元，护理费601600元）；三、湘雅医院承担本案的诉讼费用。湘雅医院向一审法院反诉请求：一、邓志安支付所欠湘雅医院的住院医疗费212953元（即医疗欠费总额709844.62元的30%）；二、反诉费用由邓志安承担。一审法院认定事实：邓志安因发现其患宫颈病变1-月，于2016年3月14日入住湘雅医院进行治疗。入院诊断为：1、宫颈上皮内瘤变III级；2、子宫肌瘤；3、人类乳头状瘤病毒感染；4、手术后状态（胆囊结石术手、上环术后）。2016年3月16日，湘雅医院在全麻下对邓志安行诊断性刮宫+子宫颈锥形切除术+宫内避孕装置去除。2016年3月18日下午2点左右，湘雅医院在给患者拔除填塞物时，患者伤口大量出血，并出现休克症状，当日18时20分，湘雅医院对邓志安在全麻下行卵巢输卵管切除术双侧十全子宫切除术+膀胱镜下输尿管逆行插管术双侧+膀胱镜检查。术后诊断：1、失血性休克；2、输血过敏反应；3、失血性贫血：4、心肺复苏术后等。后邓志安因脑部缺血缺氧后遗症行康复治疗至2017年9月25日。邓志安因此事故自行支付医疗费15000元，尚欠湘雅医院医疗费724844.62元。邓志安与湘雅医院经共同协商，双方共同委托湖南省芙蓉司法鉴定中心进行就湘雅医院的医疗行为是否存在过错；过错医疗行为与患者目前的损害后果之间是否存在因果关系及参与度（因果关系比例）是多少；对邓志安目前的伤残等级、后期护理依赖程度或护理期、后续治疗费用、营养期进行司法鉴定。2018年1月24日，湖南省芙蓉司法鉴定中心出具了湘芙蓉司鉴中心[2017]临鉴字第745号司法鉴定意见书。鉴定意见：中南大学湘雅医院在为被鉴定人邓志安诊疗过程中，医疗行为存在过错，与患者损害后果存在因果关系，其原因力大小为主要原因。被鉴定人缺血缺氧性脑病遗留非肢体瘫运动障碍（中度）；双侧卵巢、子宫切除，分别评定为五级、六级、七级伤残。后续无特殊治疗。住院期间需人护理，出院后存在部分护理依赖。住院期间需营养支持。审理中，邓志安与中南大学湘雅医院一致确认，截至2017年9月25日止，中南大学湘雅医院亦未为邓志安进行康复及任何治疗。同时邓志安确认其在中南大学湘雅医院住院天数为836天。邓志安主张其在2016年4月16日至2017年9月25日，聘请护工共产生护理费115060元。湘雅医院对此予以认可。同时邓志安向一审法院提交了《租赁合同》一份，拟证明从2016年4月16日至2018年7月24日期间，邓志安的丈夫为方便邓志安治疗，承租房屋一套给其居住，每月产生租金2500元，共计67500元。另邓志安就其住院期间护理费的主张，向一审法院提交了其丈夫许明的工作单位邸达电子有限公司的证明、银行流水、劳动合同，拟证明因此次事故其丈夫为照顾邓志安，向单位请假共计27个月照顾邓志安，其每个月的收入为35417元，为此产生误工损失为956259元。另查明，邓志安系醴陵市姜湾中心小学的教师，其主张就此次事故发生后，其单位仅每月向其发放3000元的基本工资，其他福利均没有发放。故其主张误工损失为110293元，但邓志安并未向一审法院提交任何证据证明有该项损失。一审法院认为，一、赔偿责任的承担。湖南省芙蓉司法鉴定中心出具的湘芙蓉司鉴中心[2017]临鉴字第745号司法鉴定意见书，程序合法、内容真实合法。其认定中南大学湘雅医院在邓志安诊疗过程中，医疗行为存在过错，与邓志安损害后果存在因果关系，其原因力大小为主要原因。据此，一审法院酌情认定邓志安的各项损失由其自行承担25%的责任，中南大学湘雅医院承担75%的责任。鉴于邓志安在此次医疗事故中遭受了严重的精神损害，对精神损害金部分不再进行分责，全部由中南大学湘雅医院承担。二、关于邓志安的各项损失，经审核确定如下：1、医药费。邓志安主张因此次事故自行花费医疗费用15000元。另邓志安尚欠中南大学湘雅医院709844.62元。结合病例记录、发票，用药清单。邓志安因此次事故产生的医疗费724844.62元；2、住院伙食补助费。邓志安于2016年3月14日在中南大学湘雅医院入院治疗至2017年9月25日，共计560天，其住院伙食补助费应为33600元（60×560=33600），对邓志安该项诉请超过部分，不予支持。3、护理费。根据湘芙蓉司鉴中心出具的[2017]临鉴字第745号《司法鉴定意见书》，邓志安因此次事故在住院期间需人护理，出院后存在部分护理依赖。邓志安主张期在2016年4月21日至2017年9月25日，聘请护工共产生护理费115060元。湘雅医院对此予以认可。另邓志安向一审法院提交了其丈夫许明的工作单位邸达电子有限公司的证明、银行流水、劳动合同，拟证明因此次事故其丈夫为照顾邓志安，向单位请假共计27个月照顾邓志安，其每个月的收入为35417元，为此产生误工损失为956259元。同时邓志安主张其出院后的护理费为601600元。就邓志安主张住院期间的护理费。就其在2016年4月21日至2017年9月25日，聘请护工共产生护理费115060元，湘雅医院对此无异议，对此予以确认。另关于主张其丈夫在其住院期间，向单位请假护理所造成的损失956259元。结合邓志安提交的证据及此次事故给邓志安造成的实际的损害情况，其丈夫许明为照顾邓志安，向单位请假，从而造成的损失，虽邓志安提交了其丈夫许明的工作单位邸达电子有限公司的证明、银行流水、劳动合同，但就其并未向邓志安提交其完税证明。且在事发后，已聘请了专业的护理人员对其进行护理，故对邓志安的该项主张，结合邓志安的住院天数，酌情认定为80000元。另关于邓志安出院后的护理费认定情况。其出院后存在部分护理依赖，结合邓志安的年龄，对此，一审法院酌情认定为50%的护理依赖程度。参照2017年城镇私营单位从业人员中居民服务员的收入35745元/年的标准，对邓志安的护理费损失计算为357450元（35745×20×50%=357450）。综上，邓志安住院期间及出院后的护理费为552510元（115060+80000+357450=552510），对其诉请超过部分，不予支持。4、误工费。邓志安主张其因此次事故造成其误工损失110293元。邓志安主张其系醴陵市姜湾中心小学的教师，就此次事故发生后，其单位仅每月向其发放3000元的基本工资，其他福利均没有发放。故其主张误工损失为110293元，但邓志安并未向一审法院提交任何证据证明因此次事故对其报酬的减少损失。对此不予支持。5、交通费。邓志安诉请5000元，根据邓志安的住院情况，酌情认定为3000元，超出部分不予支持；6、住宿费。邓志安主张从其入院至2018年7月24日，其在外租房，每月产生租金2500元，共计66491元。结合上述认定的邓志安住院天数及住院护理实践，截至2017年9月25日止，中南大学湘雅医院亦未为邓志安进行康复及任何治疗。即2017年9月25日后，邓志安可回家自行疗养。邓志安的该项诉请，结合邓志安的住院及实际治疗情况，酌情认定为2500元，对超出部分不予支持；7、营养费。邓志安诉请5000元。根据湘芙蓉司鉴中心出具的[2017]临鉴字第745号《司法鉴定意见书》，住院期间需营养支持。邓志安的该项请求，参照按2017年居民上年度人均消费性支付的的情况，故邓志安的该项诉请，酌情确认为10000元，对其诉请的超出部分，不予支持。8、伤残赔偿金。根据湘芙蓉司鉴中心出具的[2017]临鉴字第745号《司法鉴定意见书》，邓志安因此次事故造成分别评定为五级、六级、七级伤残。邓志安受伤前已在城镇居住、且生活满一年，其生活收入来源于城镇，其伤残赔偿金应参照湖南省2017年度城镇居民人均可支配收入的标准计算为468482.4元（33948×20×69%=468482.4），对邓志安诉请超过部分，一审法院不予支持；9、精神损害抚慰金。邓志安因此次事故造成五级、六级、七级伤残，给邓志安造成了严重的精神伤害，酌情认定为34500元，对其诉请超过部分，不予支持。综上，邓志安因此次医疗事故产生损失共计1829437.02元，按照双方责任比例，邓志安就上述损伤，自行承担448734.26元（1794937.02×25%=448734.26）元。中南大学湘雅医院承担1380702.76元（1794937.02×75%＋34500=1380702.76）。另邓志安尚欠中南大学湘雅医院医疗费709844.62元，经一审法院核算，中南大学湘雅医院还应向邓志安支付670858.14元（1380702.76-709844.62＝670858.14）。综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任》第三条、第三十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条，第二十八条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十八条之规定，判决：一、中南大学湘雅医院于本判决生效之日起10日内赔偿邓志安各项损失共计670858.14元；二、驳回邓志安的其他诉讼请求；三、驳回中南大学湘雅医院的其他诉讼请求如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，则按《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本诉受理费7944元，邓志安自行承担1986元，中南大学湘雅医院承担5958元；反诉受理费2247.15元，中南大学湘雅医院自行承担1685.36元，邓志安承担561.79元。本案二审期间双方当事人均未提交新的证据。本院查明的事实与一审法院查明的事实一致。本院认为，本案的争议焦点为：一、湘雅医院的责任比例问题；二、邓志安的各项损失计算问题。一、湘雅医院的责任比例问题。医疗损害鉴定意见可以按照导致患者损害的全部原因、主要原因、同等原因、次要原因、轻微原因或者与患者损害无因果关系，表述诊疗行为或者医疗产品等造成患者损害的原因力大小。湖南省芙蓉司法鉴定中心出具的湘芙蓉司鉴中心[2017]临鉴字第745号司法鉴定意见书，鉴定程序合法，鉴定依据充分，鉴定结论合理，故应作为处理本案的依据。现该意见认定中南大学湘雅医院在邓志安诊疗过程中，医疗行为存在过错，与邓志安损害后果存在因果关系，其原因力大小为主要原因，但根据鉴定意见的分析说明，中南大学湘雅医院的部分诊疗行为符合常规，且损害后果亦掺杂了患者个体因素带来的手术难度。而邓志安未对上述鉴定意见本身提出异议，故一审法院据此酌情认定中南大学湘雅医院承担75%的责任，系自由裁量的范畴，无畸轻情节，合乎法律规定，应予维持。二、邓志安的各项损失计算问题。关于医疗费报销的问题。本案系医疗损害责任纠纷，而邓志安所述医保报销问题属于社会保险法调整的范围，与本案并非同一法律关系，不属于本案审理范围，邓志安可另谋途径解决。关于住院伙食补助费。住院伙食补助费虽可以参照当地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准予以确定，但仍应考虑本地经济发展水平等实际情况，故，一审法院酌情确定住院伙食补助费按照60元/天计算并无不妥。关于护理费。根据鉴定意见，前期护理费应指的是邓志安受伤至其出院期间实际发生的护理费，而后期护理费应系出院以后必然发生的护理支出。护理费计算标准虽应根据护理人员的收入状况予以确定，即对于护理费的认定虽采损失填补原则，但护理费的计算标准仍应控制在合理、正当的范围内。而邓志安所主张的其丈夫在其住院期间向单位请假护理所造成的损失956259元（月工资35417元），已经远远超出个人所得税纳税标准，但邓志安并未提交完税证明予以佐证，并且该标准显然远远高于当地护工从事同等级别护理的劳务报酬计算标准，如按此标准计算，将极大加重侵权人的负担，显失公平，故一审法院根据实际情况酌情认定80000元并无不当。另外，一审法院参照一审法庭辩论终结前上一年度即2017年城镇私营单位从业人员中居民服务员的年收入35745元计算其后期护理费并无不当。关于误工费。侵权损害采损失填补原则，故应以是否存在收入来确定误工费。本案中，邓志安系醴陵市姜湾中心小学的教师，其虽主张事故发生后单位每月仅向其发放3000元基本工资，但其并未举证证明本次事故之前其实际收入状况及事故发生后的工资发放情况，故其是否存在收入减损以及减损请款如何均无法确定，应由其承担举证不能的不利后果，一审法院对其误工费诉请不予支持并无不妥。关于住宿费。受害人确有必要到外地治疗，因客观原因不能住院，受害人本人及其陪护人员实际发生的住宿费和伙食费，其合理部分应予赔偿。本案中，并无充足的证据表明邓志安确有必要到外地治疗且因客观原因不能住院，并且其主张的住宿费66491元（月租金2500元）显然超出合理的范畴，不符合住宿费的计算条件，且其自述在长沙本地拥有住所，而一审法院酌情认定2500元后，中南大学湘雅医院并未就此提起上诉，故应予维持。综上所述，邓志安的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费7944元，由邓志安负担。本判决为终审判决。审判长  柳江华审判员  曾 明审判员  赵康宁二〇一九年九月二十七日书记员  刘 静附相关法律条文：《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；（三）原判决认定基本事实不清，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；（四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。