山东省济宁市中级人民法院民 事 判 决 书（2019）鲁08民终3810号上诉人（原审被告）：中国太平洋财产保险股份有限公司济宁中心支公司，住所地:济宁市吴泰闸路与英萃路交叉路口北88米路东，统一社会信用代码:913708007357900663。负责人：赵善勇，经理。委托诉讼代理人（特别授权）：马顺旭，山东公明政和律师事务所律师。委托诉讼代理人（特别授权）：朱丽娟，山东公明政和律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：孔庆梅，女，1952年1月13日出生，汉族，住泗水县。委托诉讼代理人（特别授权）：孟现祥，山东铭信律师事务所律师。委托诉讼代理人（特别授权）：孙秀平，泗水泗源法律服务所法律工作者。上诉人中国太平洋财产保险股份有限公司济宁中心支公司（以下简称太平洋财险济宁公司）因与被上诉人孔庆梅人身保险纠纷一案，不服泗水县人民法院（2018）鲁0831民初2794号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年8月8日立案后，依法组成合议庭进行了审理。上诉人太平洋财险济宁公司委托诉讼代理人朱丽娟、被上诉人孔庆梅委托诉讼代理人孟现祥到庭参加诉讼。本案现已审理终结。中国太平洋财产保险股份有限公司济宁中心支公司上诉请求：1、请求二审法院依法改判上诉人少承担21000元。2、被上诉人承担本案上诉费用。事实和理由：一、上诉人已经向法庭提交了加盖投保人圣城保洁公司公章的的投保单、投保人声明书以及加盖投保人公章的商业保险条款，足以证明上诉人已经尽到了明确说明义务。二、上诉人中国太平洋财产保险股份有公司济宁中心支公司不具备出售人身保险合同的资格，本案涉及的附加意外医疗责任保险属于财产类型的补偿性保险合同，并非具有额外获益性质的人身保险合同，不应额外获益。被上诉人所花费的医疗费已经足额在信达财险济南中心支公司全部理赔完毕，再向上诉人主张额外要求医疗费用，无事实和法律依据。三、上诉人的全称应为中国太平洋财产保险股份有公司济宁中心支公司，而非中国太平洋财产保险股份有公司山东分公司济宁中心支公司，请求二审法院予以纠正。孔庆梅答辩称：一、被上诉人及被上诉人所在保洁公司在上诉人提交的材料中，没有任何人员签字，无法证实保洁公司加盖公章的材料是否是由保洁公司人员操作。保洁公司加盖公章仅仅是履行投保必经的手续，且是由保险代办员操办，公司没有任何人员参与，因此其上诉理由不能成立。二、上诉人出售给保洁公司的是团体意外险，团体意外险属于寿险一部分，自然其附加的意外医疗保险仍然属于寿险而不是财险，因此不存在适用差额补偿的说法。三、对于上诉人名称问题，一审法院已经进行补正。请求二审法院驳回上诉人上诉请求，维持原判。孔庆梅向一审法院起诉请求：判令被告承担因意外造成的医疗费20988.76元、住院补助费5000元，共计25988.76元；本案诉讼费由被告承担。一审法院认定事实：原告孔庆梅系泗水县圣城保洁服务有限公司职工，2017年12月1日，泗水圣城保洁服务公司在被告太平洋财产保险公司为原告等人投保，同日，被告太平洋财产保险公司出具团体人身意外伤害保险13版，该批单中包含原告孔庆梅。保险期间为一年，原告孔庆梅2018年2月8日18时许发生交通事故，后在泗水县人民医院（新院区）住院治疗100天，花费医药费20988.76元。事故发生在保险期间内。后原告依据保险合同向被告索赔未果，诉至本院。一审法院认为,泗水县圣城保洁服务公司在太平洋财产保险投保，双方形成保险合同关系，合法有效。原告孔庆梅作为被保险人之一，被告太平洋财产保险公司向原告孔庆梅发放投保批单。原告孔庆梅在该保险合同的保障期限发生交通事故，被告太平洋财产保险公司应当按照合同约定承担保险责任。被告提供的团体人身意外伤害保险承保信息证实，住院津贴50元每天，最高不超过90天，即住院津贴最多赔偿4500元。但该承保信息的时间与原告提供的批单时间不符，且该承保信息虽有加盖的保洁公司的公章，但是没有保洁公司经办人签字，该材料没有经办人身份的证明材料，事实不清，证据不足，本院不予认定。被告主张原告公司投保团体人身意外伤害保险，附加了意外医疗责任保险和住院津贴，附加的意外医疗责任保险系费用补偿性保险合同，原告向交通事故肇事方主张损失后不能再主张保险款，本院认为，原告向肇事方主张医疗费，是其基于侵权行为所产生的赔偿请求权，而本案中原告所主张的医疗费系基于保险合同关系,侵权之债与合同之债属不同法律关系。因此，原告向肇事方主张权利后，不影响其从被告处获得保险金。故对被告的该主张，本院不予采信。关于被告提出的评残标准问题，本院认为，保险人按照残疾所对应的给付比例给付残疾保险金的约定是免除或减轻保险人责任的条款，被告亦未提交有效证据证明其已经对该条款进行了提示和明确说明。因此，对被告的该主张，本院不予采信。原告因交通事故支出医疗费20988.76元，保险合同约定的保障限额最高50000元，原告要求赔付医疗费20988.76元的诉请在最高限额内，本院认为,被告应当在医疗费限额内赔偿原告20988.76元；原告在泗水县人民医院住院治疗100天，按照保险合同约定的50元/天，原告要求被告支付5000元住院定额津贴的诉请，本院予以支持。综上，依据《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条、第十九条之规定，判决：被告中国太平洋财产保险股份有限公司山东分公司济宁中心支公司于本判决生效后十日内赔付原告孔庆梅医疗费20988.76元、住院定额津贴5000元，共计25988.76元;案件受理费450元，减半收取225元，由被告中国太平洋财产保险股份有限公司山东分公司济宁中心支公司负担。本院二审期间，经本院要求，上诉人中国太平洋财产保险股份有限公司济宁中心支公司向本院提交了孔庆梅《人身保险保险单》、《投保单》、《人身意外伤害保险团单告知书》、《附加意外伤害医疗保险（2016版）条款》复印件各一份。经审查，本院认为，《附加意外伤害医疗保险（2016版）条款》第五条“保险责任”中约定：“被保险人遭受主险合同责任范围内的意外伤害……承担保险金给付责任。”由此可以认定，本案被上诉人孔庆梅投保的保险属于意外伤害保险，为人身保险范畴。二审法院查明的其他事实与一审法院认定的事实相一致。本院认为，上诉人太平洋财险济宁公司与被上诉人孔庆梅系人身保险合同关系，在被上诉人孔庆梅发生合同约定的人身意外伤害事故时，上诉人太平洋财险济宁公司应依约支付保险金。上诉人太平洋财险济宁公司主张依据《附加意外伤害医疗保险（2016版）条款》，附加意外伤害医疗保险为补偿型保险合同，由于被上诉人孔庆梅在另案中已从侵权人处获得了医疗费用的赔偿，因此上诉人不应再予赔偿。本院认为，依据《附加意外伤害医疗保险（2016版）条款》第六条的约定，该条款虽约定保险合同为费用补偿型保险合同，适用医疗费用补偿原则。但其规定的医疗费用补偿原则的涵义是指，若被保险人除本保险合同外还可从其他保险计划获得医疗费用补偿，那么保险人给付保险金的数额应扣除被保险人已经从其他保险计划获得医疗费用。本案中，被上诉人孔庆梅并非从被保险人其他保险计划获得医疗费用，因此该条款对被上诉人不适用。原审判决书写上诉人单位全称有误，应为中国太平洋财产保险股份有公司济宁中心支公司，而非中国太平洋财产保险股份有公司山东分公司济宁中心支公司，原审法院已经裁定补正。综上，被上诉人孔庆梅要求上诉人太平洋财险济宁公司依约支付保险金，符合法律规定及合同约定，本院予以支持。依照《中华人民共和国保险法》第十三条、第十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费325元，由上诉人中国太平洋财产保险股份有限公司济宁中心支公司负担。本判决为终审判决。审判长  王永红审判员  张 涵审判员  董 浩二〇一九年九月二十七日书记员  闫 伟