北京市房山区人民法院民 事 判 决 书（2017）京0111民初569号原告：张秀玲，女，1966年5月18日出生，汉族，住北京市房山区。委托诉讼代理人：申兰，北京翰辰律师事务所律师。被告：北京市房山区第一医院，住所地北京市房山区城关街道房窑路6号。法定代表人：李景荣，院长。委托诉讼代理人：贾嫚，北京市华卫律师事务所律师。委托诉讼代理人：李强，男，1976年1月21日出生，该单位骨科医师。原告张秀玲与被告北京市房山区第一医院（以下简称房山第一医院）医疗损害责任纠纷一案，本院于2017年1月6日立案后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告张秀玲之委托诉讼代理人申兰、被告房山第一医院之委托诉讼代理人贾嫚、李强到庭参加诉讼。本案现已审理终结。张秀玲向本院提出诉讼请求：1.要求法院判令被告赔偿原告医疗费234659.2元、住院伙食补助费27500元、营养费29500元、残疾赔偿金158940元、精神损害抚慰金15000元、误工费41300元、护理费70800元、交通费2000元、鉴定费18150元。2.诉讼费由被告负担。事实和理由：2016年1月4日，原告因摔伤被送往房山第一医院接受治疗，入院后被诊断为右侧胫骨平台骨折。在房山第一医院治疗期间，由于医院的工作人员的重大失误及责任心不足致使原告的病情由住院初期的一个普通右侧胫骨平台骨折恶化为胫骨上段骨髓炎、右侧胫后静脉血栓、双侧小腿肌间静脉血栓、肺动脉栓塞、肝功能异常、慢性胃炎等，以致原告在房山第一医院住院151天，并且进行了16次手术，甚至在住院后每几天就要进行一次手术。原告一直要求房山第一医院给原告寻找专家治疗并要求转院，房山第一医院却以各种理由推脱。后房山第一医院发觉原告伤情继续恶化才同意原告转至北京右安门医院进行治疗。后原告又分别在2016年6月3日至2016年8月13日、2016年8月29日至2016年9月18日在北京右安门医院住院两次，共计91天。原告认为由于院方在给原告治疗过程中存在医疗措施不当、疏忽大意给原告造成了巨大的伤害和损失，为了维护原告的合法权益故诉至法院，要求被告赔偿原告的各项损失。房山第一医院辩称，不同意原告诉讼请求，被告的诊疗行为不存在过错，不存在侵权。患者在2016年骑自行车摔伤导致受伤到我院住院治疗，入院后结合病情给原告进行了处理和治疗，事后进行了手术，术后出现了感染和手术并发症，针对这种情况，医院进行了及时的治疗，控制住了病情。后请专家进行了会诊，建议患者进行骨运输手术。后患者到右安门医院治疗。原告入院粉碎骨折情况严重，创伤大，手术之后，给原告拍片，片子显示，骨折复位好，手术的目的达到了，只是术后发生了感染。创伤性的手术产生感染很正常，后进行了抗感染的治疗，确保原告转院后进一步治疗，不认可原告的诉求。认可原告出现感染，但不认可原告的感染系医院的过错所致。原告下肢静脉血栓、肺栓塞是下肢骨折创伤的并发症。原告的肝功能异常是感染所致，慢性胃炎是原告的自身疾病，与本次治疗没有关系。原告所称的在右安门医院治疗的时候，曾在积水潭医院复查发现马蹄内翻足，从现有的资料没有办法判断马蹄内翻足的原因，无法判断与本案的关联性。原告提交的住院病历显示膝关节伸直良好，双下肢等长，原告提交积水潭医院的X光片显示其双下肢不等长不应该。现原告仍拖欠被告住院费，保留起诉原告的权利。对中天司法鉴定中心出具的鉴定意见书不认可，该鉴定意见书避重就轻，对原告自身的疾病和其严重伤情鉴定意见中没有分析，鉴定结论中也没有明确的诊疗规范的依据，就直接得出我方应付次要责任的结论，我方不予认可。根据司法程序的鉴定通则第23条，鉴定人如果进行鉴定的话，应当是依据该领域的技术标准和技术方法，但中天司法鉴定中心的鉴定意见书第3条只是说医院在处理并发症上存在不足，也没有说存在哪些不足，鉴定书没有进行阐述所以该鉴定意见缺乏专业性，我方在原告的并发症出现前就已经注意到这个问题，也积极地进行了预防和治疗，抗生素的应用、及时的切口扩创、积极地补充了原告的营养和全身治疗，整个鉴定意见书是没有规范的，其所说的内固定取出欠及时，但没有说规定什么时间取出内固定物的规定，所有的清创不可能一次就清创彻底，所以鉴定意见书中所说的不足是不存在的。本案原告的情况并不是现在的医疗水平和医疗行为能控制得住的，不能因为原告得了骨髓炎就倒推我们有错。原告受伤所导致的并发症骨髓炎并不是我们的错，我方已经多方注意了，但是也不能避免其发生骨髓炎的后果，对北京通达法正司法鉴定中心的鉴定意见依据道路交通事故受伤人员的标准进行伤残评定标准错误，按照人体损伤致残标准鉴定的话，原告的伤残应为九级，这两个标准致残评级的结果是不一样的。我方认为原告是不构成伤残的。本案被告法大法庭科学技术鉴定研究所退案了，中天司法鉴定中心和北京通达法正司法鉴定中心的鉴定不严肃不专业，所以请求驳回原告的诉讼请求。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：2016年1月4日，原告因摔伤到房山第一医院住院治疗，2016年6月3日原告出院。原告的住院病历显示：患者于4小时前骑自行车下坡时摔伤右膝关节，伤后右膝关节肿胀疼痛，不敢活动，不能站立行走，无下肢麻木，未经处理，急被送入我院，检查病人并行右膝关节正侧位片示：右胫骨平台骨折，未行处理以“右胫骨平台骨折”收入骨科。其专科检查情况为，望：右膝关节及右小腿近端肿胀，未见明显皮肤破损，可见皮下淤血斑，未见张力水疱，膝关节外翻畸形。右小腿近端广泛压痛明显，骨擦感明显，右小腿上段皮肤张力高，右足背动脉搏动良好，足趾及踝无被动牵拉痛，足背及各趾端感觉及血运好。右小腿轴向叩击时膝关节疼痛阳性，右膝关节因疼痛活动拒查，关节稳定性试验因疼痛未查，右踝关节及右足各趾活动好，小腿周径右38cm,左36cm。原告的出院记录载明诊疗经过为：患者入院后给予急诊手术骨折闭合复位，外固定架固定，术后消肿、止痛，完善术前检查，于2016年1月21日手术治疗骨折切开复位内固定术，术后消肿、止痛，功能锻炼，内侧切口出现感染，给予间断扩创，放置抗生素骨水泥链珠，伤口置管冲洗，因感染未得到控制，给予行胫骨内侧内固定物取出术、跨膝关节外固定架固定，伤口感染不能控制，给予去除外固定架固定，下肢石膏外固定，伤口感染不能控制，给予敞开间断扩创换药，目前创面肉芽新鲜，创面分泌物培养未见细菌生长，经积水潭医院创伤骨科黄雷会诊后建议行胫骨骨运输手术，因我院无相关手术经验，给予办理转院。原告在房山第一医院的出院诊断为：右侧胫骨平台骨折（SchatzkerⅤⅠ型），内侧切口感染伴胫骨上段骨髓炎，右膝关节僵硬，右侧胫后静脉血栓，双侧小腿肌间静脉血栓，肺动脉栓塞，低蛋白血症，营养不良，营养不良性贫血，低钾血症，肝功能异常，慢性胃炎，功能性消化不良。原告的病程记录显示：2016年1月4日患者一般情况可，精神可，饮食二便正常，李强主治医师查房：进一步询问病史，患者骑自行车下坡时摔倒，足部着地后又出现膝部外翻受伤。补充查体：患者右膝关节外翻畸形，小腿皮肤肌张力高。指示患者右侧胫骨平台骨折（schatzkerVⅠ型），关节面塌陷严重，骨折可能继发小腿筋膜室综合征，给予骨折闭合复位，下肢外固定架固定，维持骨折长度，维持骨折基本稳定，利于消肿及二期手术切开复位内固定。交待病情，患者表示理解。定于今日急诊手术室行骨折闭合复位外固定架固定术。遵嘱执行。2016年1月13日，患者精神、饮食、睡眠可，二便正常。未诉腹胀，复查下肢静脉彩超示双侧小腿肌间静脉血栓。血常规血红蛋白79.0/L。患者右侧小腿上段消肿好转，可见皮纹，小腿外固定架针道轻度发红，有少量灰白色渗液。王剑主任医师查房：指示目前患者贫血给予加用蔗糖铁及腺苷钴胺治疗贫血，目前外固定架针道发红，考虑存在针道感染，给予针道护理，暂缓手术。小腿肌间静脉血栓，继续抗凝治疗，交代血栓有进一步加重可能。交代病情，患者表示理解。2016年1月16日，患者一般情况可，精神、饮食、睡眠可，大便干燥，腹胀好转。生命体征：T37.3℃。患者右下肢外固定架各针道轻度发红，有渗液，给予抗生素治疗感染，继续针道护理，抗凝治疗下肢静脉血栓。指导患者下肢功能锻炼。2016年1月22日，患者今日为术后第一天，精神、饮食、睡眠可，二便正常。患者生命体征T38.3℃。右下肢皮肤感觉无麻木，踝关节屈伸正常，末梢血运好。血常规：白细胞7.82*10∧9/L，血红蛋白81.0*g/L。朱亚斌主任医师查房，指示患者手术为Ⅰ类切口，目前体温高，患者手术创伤大且有内植物，继续预防使用抗生素。继续抗凝，指导下肢功能锻炼预防下肢静脉血栓，伤口引流量150ml,继续保留引流管，遵医嘱执行。2016年1月28日，患者伤口间断换药，内侧切口仍渗出物较多，渗液为淡红色清亮液体，胫骨结节水平处伤口外侧约2cm*2cm皮肤发黑，复查下肢静脉彩超示下肢血栓较前无明显变化。复查肝功4：白蛋白31.0g/L,给予补充白蛋白，利于伤口恢复。李强主治医师查房：向患者交代目前伤口持续渗出，伤口可能继发感染，交待病情，患者表示理解。指示给予取渗液培养加药敏，持续伤口间断换药，患者长期素食，嘱其高蛋白饮食，应用抗生素预防伤口感染。血管外科王子军主任今日看过病人，拟于明日给予行下腔静脉滤器取出术，行术前准备。2016年1月31日，患者精神、饮食、睡眠可，二便正常。切口渗出较前少，渗液仍为淡红色为清亮液体，胫骨皮肤发黑面积无扩大，渗液涂片未见细菌，培养2天未见细菌生长。王剑主任医师查房：指示继续抗凝治疗下腔静脉血栓，伤口间断换药，抗生素预防感染。患者进食肉类食品后恶心，不能饮食补充蛋白，继续静脉补充白蛋白，蔗糖铁治疗贫血。伤口换药酒精纱布湿敷。向患者交代长期素食伤口易出现不愈合及伤口感染，遵嘱执行，交待病情，患者表示理解。2016年2月5日，患者一般情况可，生命体征：T36.1℃，P80次/分，R18次/分。朱亚斌副主任医师查房：查体患者右小腿上段内侧伤口中部仍有渗出，指示伤口经长时间换药仍有渗出，给予局部拆线通畅引流，遵嘱执行，给予局部拆线3针，见伤口皮下脂肪组织坏死，肌肉筋膜坏死，给予清除坏死组织，碘伏纱布填塞引流，继续抗生素预防感染，向患者及家属交代目前伤口不愈合，需间断换药，治疗时间可能很长，且可能继发伤口感染，甚至发生骨髓炎，交代病情，患者表示理解。2016年2月17日患者精神、饮食、睡眠可，二便正常。VSD负压有效。患者伤口分泌物培养伤口试子培养：奇异变形杆菌。生命体征T37.2℃，P76次/分，R19次/分。王剑主任医师查房：指示目前伤口感染，给予选用敏感抗生素治疗，根据药敏结果选用我院药敏目录中注射用哌拉西林钠舒巴坦治疗感染。伤口继续VSD引流，向患者交代伤口感染可继发骨髓炎，交代病情，患者表示理解。2016年2月24日，患者一般情况可，精神可，复查血常规白细胞及中性粒细胞比例正常，血沉（ESR）：红细胞沉降率150mm/h，C-反应蛋白（CRP）59.85mg/L，降钙素原0.03ng/ml,复查右膝正侧位片示骨质疏松，外侧关节间隙可见异位骨化影像，不排除骨髓炎可能。王剑主任医师查房：患者目前血沉增高，CRP有所下降。目前软组织创面新鲜，给予伤口清创，放置万古霉素链，封闭伤口，但有脓肿形成可能，必要时再次开放伤口间断换药。交代病情患者表示理解，定于今日上午接台手术，遵嘱执行。2016年3月4日，患者仍间断高热，给予退热治疗，复查血常规，白细胞2.36*10∧9/L,降钙素原1.13ng/ml，C-反应蛋白（CRP）107.49mg/L。王剑主任医师查房：考虑目前白细胞降低可能与长时间使用抗生素有关，暂给予停用抗生素，请血液会诊协助处理白细胞降低问题。患者高热，可能存在软组织感染，患者上腹部压痛，给予查腹部彩超，查伤口周围软组织彩超了解有无皮下积液。给予查伤口周围彩超，示：膝下皮下积液。王剑主任医师指示，给予今日手术室行皮下积液处切开引流，了解是否为皮下脓肿，遵嘱执行。2016年3月15日，患者一般情况可，今日伤口仍有粘稠分泌物，今日积水潭医院创伤骨折公茂琪主任医师会诊看过病人，表示目前有内固定物存在，感染不宜控制，为更好控制感染，可行内侧两枚钢板及螺钉取出，因目前为术后7周，骨折未愈合取出内固定后，下肢跨膝关节外固定架固定。李强主治医师查房：向患者交代专家会诊意见，建议按专家治疗方案进行，并交代外固定架固定后会出现膝关节僵硬，交代病情，患者家属表示理解，同意治疗，定于明日手术治疗。右膝关节正侧位片示，膝关节周围异位骨化加重，给予术后使用吲哚美辛栓1枚入肛1/日，预防异位骨化加重，遵嘱执行。2016年4月14日，患者昨夜出现右小腿近端前侧手术切口处破溃，渗出淡红色液体，近2日患者无发热。李强主治医师查房：查看伤口，见破溃处于小腿近端内侧原手术切口处轻度发红，给予换药挤破溃处内侧组织，有灰白色、稀薄液体流出，约10ml，无明显异味。给予取分泌物行培养+药敏，向患者交代已形成骨髓炎，需再次手术扩创治疗，交代病情，患者表示理解。2016年5月2日，患者近日间断手术室换药，伤口冲洗，创面仍有粘性分泌物。王剑主任医师查房，交代骨髓炎治疗时间长，且治疗效果可能不满意，目前胫骨近端骨缺损，需二期植骨或行骨运输手术治疗，交待病情，患者表示理解，继续给予伤口间断换药治疗，遵嘱执行。2016年6月3日至2016年8月13日、2016年8月29日至2016年9月18日、2016年10月28日至2016年11月9日、2017年7月13日至2017年7月24日原告先后在北京丰台右安门医院住院治疗。2017年7月24日原告的出院记录中记载的出院情况为：患者一般情况良好，精神、饮食、睡眠好，未诉特殊不适，体温不高，右下肢固定架固定好，无红肿及渗出，远端血运良好。出院医嘱为：1.定期针道护理，适度功能锻炼；2.全休一个月，不适随诊；3.患肢保护性使用。原告申请对房山第一医院对其住院诊疗行为过程中是否存在过错，该过错与其损害后果即慢性骨髓炎及久治不愈之间是否存在因果关系及责任程度。本院通过随机摇号的方式确定了鉴定机构为中天司法鉴定中心。2017年11月2日，中天司法鉴定中心出具了司法鉴定意见书。该鉴定意见中的分析部分为：1.院方右侧胫骨平台骨折诊断明确，有手术指征，术前履行了告知义务。2.患者右胫骨平台骨折，受伤部位周围的软组织存在明显的肿胀，早期进行下肢关节内复杂骨折手术治疗可能导致伤口愈合方面的并发症等问题，在手术部位的软组织肿胀消退后进行手术更加安全，院方先进行外固定架固定，择期进行手术符合诊疗常规。3.患者张秀玲为严重类型的胫骨平台骨折，术后出现感染、骨髓炎的并发症，院方虽给予了相关治疗，但在并发症的处理上存在不足。4.骨髓炎病情复杂，病程长，治疗的失败率和复发率也较高，是骨科治疗的难题。患者张秀玲术后出现骨髓炎的严重并发症，院方在并发症的处理上存在不足，可影响患者的愈后，建议承担次要责任。鉴定意见：房山第一医院在对被鉴定人张秀玲的诊治过程中存在过错，其过错与患者的损害后果有因果关系，建议承担次要责任。后原告又向本院申请鉴定其骨髓炎的伤残等级及赔偿指数，骨髓炎的误工期、护理期、营养期。本院通过随机摇号的方式确定鉴定机构为北京通达法正司法鉴定中心。2019年8月15日北京通达法正司法鉴定中心出具司法鉴定意见书，鉴定意见为：《参照道路交通事故受伤人员伤残评定》（GB18667-2002）及《道路交通事故伤残评定操作指南与实务研究》（4.8.10f）条款及释义之规定，张秀玲骨髓炎的伤残等级为Ⅷ级，赔偿指数为30%。该鉴定意见书中关于张秀玲的误工期、护理期、营养期的分析说明部分载明：被鉴定人张秀玲右胫骨平台骨折术后骨髓炎，其2017年7月24日出院记录记载，出院情况：“无红肿及渗出，远端血运良好”及2017年7月14日血常规检验报告单提示各项指标已基本正常。出院医嘱：全休一个月，依据《人身损害误工期、护理期、营养期评定规范》（GA/T1193-2014）附录A.8之规定，评定张秀玲骨髓炎的误工期为590日，护理期为590日，营养期为590日。2019年9月11日，北京通达法正司法鉴定中心发现其就本案向本院出具的鉴定意见书存在鉴定意见书的标准使用不当，因此，向本院出具了司法鉴定意见补正书，将鉴定意见补正为：被鉴定人张秀玲右胫骨平台骨折术后骨髓炎，依据《人体损伤致残程度鉴定标准》（2011年修订稿）第2.8.50条“四肢长管骨骨折并发慢性骨髓炎”之规定，评为八级伤残，赔偿指数为30%。2019年9月24日，北京通达法正司法鉴定中心向本院出具了复函，评定张秀玲骨髓炎的误工期、护理期、营养期自2016年1月4日至2017年8月24日。原告从房山第一医院出院后未与该医院就医疗费进行结算。本院认为，原告因自身原因摔伤到被告处就医，其在被告处住院治疗，经中天司法鉴定中心鉴定，患者张秀玲为严重类型的胫骨平台骨折，术后出现感染、骨髓炎的并发症，院方虽给予了相关治疗，但在并发症的处理上存在不足，可影响患者的愈后。故中天司法鉴定中心鉴定的鉴定意见为房山第一医院在对被鉴定人张秀玲的诊治过程中存在过错，其过错与患者的损害后果有因果关系，建议承担次要责任。对于中天司法鉴定中心系本院通过随机摇号的方式产生的鉴定机构，且此次鉴定程序符合法律规定，因此，本院对中天司法鉴定中心出具的司法鉴定意见书予以采信。鉴于原告自身所受伤害为严重类型的胫骨平台骨折，原告受伤后治疗前存在右侧胫骨平台骨折、右膝关节外翻畸形、关节面塌陷严重的情形，其在被告处治疗期间，被告对原告的并发症给予了相关治疗，但原告自身亦存在右侧胫后静脉血栓、双侧小腿肌间静脉血栓、肺动脉栓塞、低蛋白血症、营养不良、营养不良性贫血、低钾血症、肝功能异常、慢性胃炎、功能性消化不良等自身问题，降低了其自身的免疫力和康复能力，因此综合上述因素，本院认为被告应对原告的损害后果即骨髓炎承担25%的赔偿责任。北京通达法正司法鉴定中心出具的司法鉴定意见书虽然在适用标准上出现了错误，但该中心在发现错误后进行了补正，被告对该鉴定意见不予认可，但被告未申请重新鉴定，因此，本院对北京通达法正司法鉴定中心出具的司法鉴定意见书中关于原告的伤残等级及赔偿指数的鉴定意见予以采信。关于原告右胫骨平台骨折术后骨髓炎的误工期、护理期、营养期，根据北京通达法正司法鉴定中心的回复函，张秀玲的营养期、护理期、误工期的590日计算的起止日期为2016年1月4日至2017年8月24日。但，根据原被告共同确认的病历，被告于2016年1月21日为原告实施了骨折切开复位内固定术，在2016年1月4日原告尚未有右胫骨平台骨折术后的骨髓炎，因此，鉴定机构所出具的原告右胫骨平台骨折术后骨髓炎的误工期、营养期、护理期，本院不予采信。根据原告提交的病历中2016年4月14日记载的向患者交代目前已形成骨髓炎，以及中天司法鉴定中心出具的司法鉴定意见书及书面复函，本院酌情确定原告右胫骨平台骨折术后骨髓炎的误工期、营养期、护理期的从2016年4月14日计算至2017年8月24日。即原告张秀玲右胫骨平台骨折术后骨髓炎的误工期、营养期、护理期为497天。原告未与被告就医疗费进行结算，且原告也未明确其进行骨髓炎治疗的医疗费数额，因此，原告应待其医疗费结算后另行起诉。原告主张的住院伙食补助费，本院按照每日100元的标准自2016年4月14日开始计算，按照原告自2016年4月14日以后的实际住院天数进行计算。原告主张的营养费，本院按照每日50元的标准予以计算。原告主张的误工费，本院按照每日70元的标准予以计算，原告主张的护理费，因原告未提交相应的护理费票据，本院按照每日100元的标准予以计算。原告未提交交通费相应的票据，本院酌定为1500元。综上，原告的合理损失为：住院伙食补助费17300元、营养费24850元、误工费34790元、护理费49700元、残疾赔偿金158940元、交通费1500元、精神损害抚慰金15000元。被告按照25%的比例对原告的上述损失予以赔偿。故被告按照25%的责任比例应赔偿原告住院伙食补助费、营养费、误工费、护理费、残疾赔偿金、交通费、精神损害抚慰金各项损失共计75520元。原告过高的诉讼请求本院不予支持。综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、第五十七条、第十六条之规定，判决如下：一、北京市房山区第一医院于本判决生效后十日内赔偿张秀玲住院伙食补助费、营养费、误工费、护理费、残疾赔偿金、交通费、精神损害抚慰金各项共计75520元；二、驳回张秀玲的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱的义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费4489元，由张秀玲负担2895元（已交纳），由北京市房山区第一医院负担1594元（于本判决生效后七日内交纳）。鉴定费18150元，由张秀玲负担13612元（已交纳），由北京市房山区第一医院负担4538元（于本判决生效后七日内交纳）。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人或者代表人的人数提出副本，交纳上诉案件受理费，上诉于北京市第二中级人民法院。审 判 长  杨素娟人民陪审员  朱维元人民陪审员  高庆斌二〇一九年九月二十六日书 记 员  王 佳