湖南省澧县人民法院 民 事 判 决 书 （2019）湘0723民初1573号 原告：李远清，男，1969年12月7日出生，汉族，住湖南省澧县。 委托诉讼代理人：游先逊，澧县澧浦法律服务所法律工作者，代理权限为特别授权代理。 被告：合众人寿保险股份有限公司常德中心支公司（下称合众人寿保险常德支公司），住所地湖南省常德市柳叶湖旅游度假区七里桥街道七里桥社区常德大道星语林创客大街**楼****。 法定代表人：罗炜，该公司总经理。 委托诉讼代理人：周夏雨，合众人寿湖南分公司员工，代理权限为一般代理。 第三人：湖南中医药大学第一附属医院（下称中医药大学附属医院），住，住所地湖南省长沙市雨花区韶山中路**/div> 法定代表人：陈新宇，该医院院长。 委托诉讼代理人：邹鹏，湖南如金律师事务所律师，代理权限为特别授权代理。 原告李远清诉被告合众人寿保险常德支公司及第三人中医药大学附属医院保险合同纠纷一案，本院于2019年7月26日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理，原告李远清及其委托代理人游先逊，被告合众人寿保险常德支公司的委托代理人周夏雨，第三人中医药大学附属医院的委托代理人邹鹏均到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。 李远清向本院提出诉讼请求：1、判令被告赔偿原告各项损失48080.16元；2、判令第三人对上述赔偿款项承担连带赔偿责任；3、本案诉讼费由被告承担。事实及理由：原告于2019年1月18日在被告营业场所地签订了《合众人寿保险合同》，合同生效日期为：2019年1月19日零时起。原告按约交纳了保险费940元，被告之后为原告签发了保险合同。2019年3月24日，原告因腹部疼痛前往澧县人民医院治疗，之后于2019年5月8日前往第三人处治疗，先后花去医疗费等费用3万多元。出院后，原告向被告申请依保险合同履行理赔义务。被告于2019年6月20日作出了书面拒赔通知书，理由为未告知既往症。第三人在原告入院治疗后，未向原告询问其入院之前真实情况，在未经原告核对病历记录情况下，擅自弄虚作假，在病历记录上记载2年前因酒后腹痛于当地医院（不详）治疗的虚假病历记载。原告认为，原告腹痛无任何先兆，本次腹痛前，原告从未因腹部疼痛疾病在任何医疗机构治疗过，第三人在原告病历记录上作虚假记载，导致了被告在理赔上找了一个站不住脚的借口，由此引发事端。事发后，原告多次前往第三人处要求给予合理解释，并强烈要求更正均遭到拒绝，鉴于被告及第三人的侵权行为给原告造成了一定的损失，经多次沟通未果，以致成诉。 合众人寿保险常德支公司当庭答辩称，1、本案案由是保险合同纠纷，而被告的请求属于侵权损害要求，被告无任何侵权行为。2、根据合同保险金的计算方式：当次就诊应给付的医疗保险金=（保险责任范围内医学必要的医疗费用-任何已从基本医疗保险或公费医疗获得的补偿费用-年剩余免赔额）×对应给付条件的给付比例。被告实际支付的保险金应为5326.82元。3、从第三人的病历记载来看，原告确实存在有既往症的情况，但是未向被告告知，因此被告作出拒赔的决定是合法合理的。 中医药大学附属医院当庭答辩称，1、本案系保险合同纠纷，第三人不应在保险合同纠纷中承担合同违约责任，且原告所主张的诉求均系侵权责任纠纷，如原告要求第三人承担侵权责任纠纷应当另行提起侵权诉讼，且澧县人民法院对该侵权诉讼无管辖权；2、第三人不存在侵权行为，第三人医院医生根据原告主述如实记录病历，不存在任何违反医疗病历书写规范的情形；3、原告主张诉请没有事实及法律依据，首先其主张的医疗费用，医保已经报销12557.34元，根据保险公司的主张，本次保险公司报销额度仅为5326.82元，另原告主张的交通、中餐及误工费的标准均远远超出法定标准。 当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证，原、被告及第三人对于证明其主体资格、保险合同成立与生效及李远清入院治疗的相关证据没有异议。本院予以确认并在卷佐证。对于李远清提交的证据7交通费发票，被告对其真实性和合法性无异议，对关联性有异议，不能证明车票的用途，只能说明原告去了长沙，与本合同标的金额赔偿没有关系，第三人对其三性均有异议；对证据12特种作业操作证，被告及第三人对其真实性和合法性无异议，对关联性有异议。本院认为，第7、12项证据与本案无关联，本院均不予采信。对李远清提交的证据11投保经过，被告及第三人对其三性均有异议；本院认为，第11项证据不符合证据规则，本院不予采信。对证据5中医药大学附属医院病历，因合众人寿保险常德支公司及中医药大学附属医院均提交了该份证据，本院经核对后无异，故对该份证据予以采信。对证据6中医药大学附属医院住院发票，其记载的金额与中医药大学附属医院提交的结算单上记载的金额一致，本院对该证据予以采信。合众人寿保险常德支公司提交的证据1《合众众康医疗保险（2018）条款》，原告对其真实性无异议，证明目的有异议，对免责条款有异议，没有任何证据显示有既往症，对保险金的计算方法不认可，没有履行告知义务。本院认为，该证据符合证据三性原则，但对其证明目的不予认可。对证据2李远清签名的个人人身险投保单及电子投保申请确认书，原告对其真实性无异议，对其合法性、关联性及证明目的有异议。本院认为，该证据符合证据三性原则，但仅能证明原告在被告投保的事实，对其证明目的不予认可。对证据5李远清保险事故询问记录，原告对其真实性和关联性无异议，对其合法性和证明目的有异议，认为该证据证明了原告住院之前身体良好，没有任何住院记录。本院认为，该证据符合证据三性原则，但对证明目的有异议，该证据不能证明在合同订立时被告已以口头或书面形式就免责条款向原告尽到了说明义务， 根据当事人的庭审陈述、举证，结合本院认证及庭审查明的情况，本院确认如下案件事实： 原告于2019年1月18日在被告营业场所地签订了合众人寿人身保险合同，合同生效日期为：2019年1月19日零时。原告按约交纳了保险费940元，被告之后为原告签发了人身保险单。2019年3月24日，原告因腹部疼痛前往澧县人民医院治疗，之后于同年5月8日前往第三人处治疗，先后花去医疗费等费用3万余元。出院后，原告向被告申请依保险合同履行理赔义务。被告于2019年6月20日作出了书面拒赔通知书，理由为未告知既往症。被告判断原告有既往症的依据是第三人在病历记录上记载的2年前因酒后腹痛于当地医院（不详）治疗。原告认为，原告腹痛无任何先兆，本次腹痛前，原告从未因腹部疼痛疾病在任何医疗机构治疗过，第三人在原告病历记录上作虚假记载，导致了被告以未告知既往症为理由拒绝理赔。原告多次沟通无果，以致成诉。 本院认为，本案的争议焦点在于：1、本案的法律关系是合同法律关系还是侵权法律关系。本院认为，原告于2019年1月18日签订了合众人寿人身保险合同，并按约交纳了940元保险费。合同依法成立并生效，原、被告是保险合同双方。原告基于合同请求被告理赔，而被告以原告未告知既往症为由拒赔，由此产生的纠纷应为合同纠纷。本案的法律关系是合同法律关系，故原告只能请求保险合同项下的医疗费，而不能请求被告承担交通费、误工费等其他损失。且第三人记载病历是其工作职责，不存在任何侵权行为，原告不能基于与被告的合同法律关系，请求第三人承担连带赔偿责任。2、关于既往症问题。本院认为，既往症规定在保险合同“保险责任的免除”条款下，属于免责条款，依据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款的规定，对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。被告未提供在订立合同时已向投保人作出明确说明的证据。被告提供的保险公司询问记录只是事后补救措施，不能证明保险人在订立合同时履行了说明义务。故保险合同中“被保险人所患既往症引起的相关费用，保险人不承担给付保险金的责任”这一条款不对合同双方当事人产生效力。且病人在就诊时，医生询问其症状或既往症等情况，病人主诉其病情，该病历记载无需经过病人查看与核实，病人不应对病历记载的真实性负责。且保险人对被保险人是否患有既往症在订立合同时应予以调查核实，故被告仅依据第三人在病历上的记载即确定原告有既往症而拒赔的理由不成立，本院不予支持。被告对自己的拒赔行为应承担相应的违约责任。3、关于10000元年免赔额问题。本院认为，本案中原告主张的医疗费为27884.16元，该款项是原告在第三人处住院治疗的费用，其中12557.34元已由基本统筹基金支付，个人自付金额为15326.82元。故原告可主张的理赔金额应为15326.82元。被告抗辩称按合同约定，被告享有10000元的免赔额的主张。本院认为，原、被告签订的合同系采用格式条款订立的保险合同，被告作为提供格式条款的一方应当遵循公平原则确立双方的权利和义务。并采取合理的方式提请对方注意免除或者限制其责任的条款，按照对方的要求，对该条款予以说明。保险合同中关于年免赔额的规定会导致投保人在投保之后发生人身意外，其产生的医疗费如果小于10000元，则获得的保险金额为零的后果。投保人在与保险人签订保险合同的本意是转嫁风险，这一条款明显提高了投保人的降低风险的门槛。因此被告对此负有明确如实告知的义务，且在订立合同之前就应如实告知原告。如果在订立合同之前未告知，即使在合同签订之后告知，亦剥夺了当事人的选择权，有违公平和诚实信用原则，被告未提供证据证实已将年免赔的相关事宜告知原告，故本院对被告抗辩称其享有10000元免赔额的主张不予采纳。 综上所述，依照《中华人民共和国合同法》第八条、第三十九条、第一百零七条，《中华人民共和国保险法》第十三条、第十四条、第十七条第二款之规定，判决如下： 一、合众人寿保险股份有限公司常德支公司赔付李远清保险理赔款15326.82元，限自本判决生效之日起15日内履行完毕； 二、驳回原告的其他诉讼请求。 如未按本判决指定的期限履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费1000元，减半收取500元，由合众人寿保险股份有限公司常德支公司负担。 如不服本判决，可在判决书送达之日起15日内向本院递交上诉状，并按对方当事人人数提出副本，上诉于湖南省常德市中级人民法院。 审 判 员 陈福清 二〇一九年九月二十五日 法官助理 谭 灿 书 记 员 侯海燕