黑龙江省齐齐哈尔市铁锋区人民法院民 事 判 决 书（2019）黑0204民初717号原告：王桂芝，女，1963年3月8日出生，汉族，无职业，住黑龙江省讷河市。委托诉讼代理人：曹庆夫，黑龙江华申律师事务所律师。被告：合众人寿保险股份有限公司齐齐哈尔中心支公司，住所地黑龙江省齐齐哈尔市铁锋区明珠综合楼00单元05层01号及06层01号，统一社会信用代码91230200790527113Q。负责人：麻义，该公司经理。委托诉讼代理人：景宏伟，北京大成（哈尔滨）律师事务所律师。委托诉讼代理人：邹明明，该公司运营管理岗职员。原告王桂芝与被告合众人寿保险股份有限公司齐齐哈尔中心支公司（以下简称合众人寿齐支公司）保险合同纠纷一案，本院于2019年2月25日受理后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告王桂芝的委托诉讼代理人曹庆夫，被告合众人寿齐支公司的委托诉讼代理人景宏伟、邹明明到庭参加诉讼，本案现已审理终结。原告王桂芝向本院提出诉讼请求：1.请求判令被告合众人寿齐支公司按保险合同约定向原告王桂芝支付意外伤害保险金70,000.00元、意外伤害医疗保险金20,000.00元、住院定额1,550.00元、鉴定费1,175.00元，合计92,725.00元；2.本案诉讼费由被告承担。事实和理由：原告王桂芝在被告合众人寿齐支公司投保合众综合意外伤害保险、合众附加综合意外伤害医疗保险、合众附加综合意外伤害住院定额给付医疗保险，原告交付了保费。2018年12月28日，原告在路上行走时，因路滑摔倒受伤。事故发生在保险期间内，并且属于被告的保险责任，但双方对赔偿事宜未达成一致意见，因此原告起诉至法院。被告合众人寿齐支公司答辩称：1、依据案涉合众附加综合意外医疗保险条款，以及合众附加综合意外伤害住院定额给付医疗保险条款第3.3及3.4条约定，原告应先向被告提出理赔申请，被告核定后依据3.4条约定作出赔付决定，此外，由于原告未向被告申请理赔，被告无法确定原告所受伤害由本次意外事故引起；2、案涉合众附加综合意外伤害保险条款，该条款2.4条保险责任约定，意外伤残保险金被保险人因遭受意外伤害事故，并自事故发生之日起180天以内，以该事故为直接且单独为原因，造成本主合同所附《人身保险伤残评定标准（行业标准）》所列伤残程度之一者，我们将按伤残等级所对应的给付比例乘以本主合同的保险金额给付意外伤残保险金。而本案鉴定所采用的依据为公安部颁布的《人体损伤致残程度分级》，该标准与约定不符，不能以此确定原告的伤残等级；3、原告申请鉴定时，法庭询问被告是否有需求，被告已向法庭明确说明应采用案涉保险合同约定的行业标准进行鉴定并确定伤残等级，鉴定机构未采用该标准进行鉴定，不能以公安部的《人体损伤致残程度分级》来确定原告的伤残等级。经审理查明：原告王桂芝于2018年1月17日在被告合众人寿齐支公司投保合众综合意外伤害保险，该保险的保险合同为被告合众人寿齐支公司提供的格式条款，条款中约定，保险期间为一年，自2018年1月21日起至2019年1月20日止，保险费为150.00元，合众综合意外伤害保险（2013修订）的保险金为70,000.00元，合众附加综合意外伤害医疗保险（2013修订）-基本责任的保险金为20,000.00元、合众附加综合意外伤害住院定额给付医疗保险的保险金为50.00元/日。投保人与被保险人均为原告王桂芝。其中保险合同中保险责任约定，“被保险人因遭受意外伤害事故，并自事故发生之日起180日内以该事故为直接且单独的原因造成本主合同所附《人身保险伤残评定标准（行业标准）》所列伤残程度之一者，我们将按该伤残等级所对应的给付比例乘以本主合同的保险金额给付意外伤残保险金。”保险合同中未对该条款作出足以引起投保人注意的提示。2018年12月28日13时许，王桂芝在拉哈镇中心市场走路时摔伤，在齐齐哈尔市中医医院进行治疗，经诊断确诊为“左肘关节骨折伴脱位、左胫骨平台骨折”，住院治疗31天，支出医疗费32,088.71元，经齐齐哈尔和平医院司法鉴定中心出具司法鉴定意见书认定，王桂芝所受损伤评定为九级伤残。上述事实，有原、被告提交的保单复印件、王桂芝身份证及户口簿复印件、拉哈镇文昌社区出具的证明、住院病案复印件、费用清单、住院诊断书、医疗费票据（10张）、司法鉴定意见书、鉴定费票据（2张）、王桂芝投保险种信息打印件、卡单微信投保流程（样本）、个人人身险投保单打印件、《合众综合意外伤害保险条款》、《合众附加综合意外伤害医疗保险条款》、《合众附加综合意外伤害住院定额给付医疗保险条款》及当事人的陈述意见在案佐证。本院认为，原告作为被保险人在被告处投保了人身意外伤害保险，原告支付了保险费，被告交付了保险凭证，保险合同是合同双方当事人真实意思表示，且不违反法律、法规强制性规定，应属合法有效，本院予以确认。原告王桂芝所投合众综合意外伤害保险，保险合同采用的是被告合众人寿齐支公司提供的格式条款，其中保险责任对被保险人获得意外伤害保险金的数额和范围进行了限制，排除了部分被保险人获得意外伤害保险金的权利，因此该条款属于免除保险人责任的条款。按照法律规定，保险人在订立保险合同时应当在投保单、保险单或其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款内容以书面或口头形式向投保人作出明确说明。但被告在订立合同时，既未将条款中对被保险人获得理赔限制的《人身保险伤残评定标准（行业标准）》提供给原告，亦未提供证据证明其已向投保人作了提示或明确说明，且其提供的激活流程图中的提示条款无论是字体大小，亦或粗细程度均与保险合同中的其他条款无异，不能引起投保人注意，无法证明其尽到引起投保人注意的提示或说明义务，因此，按照法律规定，该条款对投保人王桂芝不产生效力。根据保险合同宗旨及公平原则，本院酌定比照身体健康遭受意外伤害造成的后果给付保险金，王桂芝为城镇户口，其所受损伤经鉴定为九级伤残，根据黑龙江省2018年度城镇居民人均纯收入29,191.00元计算，原告意外伤害保险金已超过保险限额，故被告应赔付原告意外伤害保险金70,000.00元；被告关于原告鉴定意见并非依据行业标准，不认可司法鉴定意见书确定的伤残等级的辩解，因司法鉴定意见书依照的《人体损伤致残程度分级》是现行有效的关于人体伤残评定的国家标准，该标准适用于人身损害致残程度等级鉴定。《人身保险伤残评定标准》属于行业标准，且被告未能举证证实其已向投保人对该标准的适用进行说明，故对被告的辩解不予支持。关于医疗费，原告支出32,088.71元，扣除医保基金结算金额11,512.35元，其实际支出为20,576.36元，超过医疗保险限额，故被告应赔付20,000.00元。原告住院31天，按50.00元/日计算，被告应支付住院定额给付金额1,550.00元。对原告主张的鉴定费及鉴定检查费，因不在承保范围，故不予支持。综上，依照《中华人民共和国保险法》第十七条、第十九条之规定，判决如下：被告合众人寿保险股份有限公司齐齐哈尔中心支公司于本判决生效之日起十日内一次性给付原告王桂芝意外伤害残疾保险金70,000.00元、意外伤害医疗保险金20,000.00元、意外伤害住院定额给付医疗保险金1,550.00元，合计91,550.00元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费减半收取1,059.00元，由原告王桂芝承担15.00元，被告合众人寿保险股份有限公司齐齐哈尔中心支公司承担1,044.00元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于齐齐哈尔市中级人民法院。审判员  肖毅二〇一九年九月二十五日书记员  曲阳附：中华人民共和国保险法第十七条订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。第十九条采用保险人提供的格式条款订立的保险合同中的下列条款无效：（一）免除保险人依法应承担的义务或者加重投保人、被保险人责任的；（二）排除投保人、被保险人或者受益人依法享有的权利的。