四川省绵阳市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2019）川07民终1938号 上诉人（原审原告）：易传伦，男，汉族，生于1945年12月6日，现住四川省江油市。 委托诉讼代理人：何波，四川平戈律师事务所律师。 委托诉讼代理人：梁翰文，四川平戈律师事务所律师。 上诉人（原审被告）：江油市中医医院，住所地：四川省江油市太平镇仁爱路**，统一社会信用代码：1251068145125806XB。 法定代表人：鲁斌，院长。 委托诉讼代理人：何崇保，医务科副主任。 委托诉讼代理人：秦建华，四川鼎天律师事务所律师。 上诉人易传伦、上诉人江油市中医医院因医疗损害责任纠纷一案，不服四川省江油市人民法院（2019）川0781民初1638号民事判决，向本院提起上诉。本院立案后，依法组成合议庭进行了审理。上诉人易传伦及其委托诉讼代理人何波、梁瀚文，上诉人江油市中医医院的委托诉讼代理人何崇保、秦建华到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。 易传伦上诉请求：一、改判江油市中医医院赔偿易传伦营养费6500元（100元/天×65天）、护理费13000元（200元/天×65天）、后续护理费134400元（2000元/月×7年×80%）、护理人员的住宿费5000元、精神损害抚慰金15000元；二、改判确认后续治疗费待实际发生后可向江油市中医医院另行主张；三、本案一、二审诉讼费用由江油市中医医院承担。事实和理由：1.易传伦在江油市中医医院发生医疗损害后，虽经绵阳中心医院治疗出院，但病情仍有加重的趋势，且经绵阳中心医院检查，易传伦在江油市中医医院进行的疝气手术并未达到预计要求，疝气未切除干净，后续治疗必然发生，后续治疗费应予支持，即使二审法院不支持该笔费用，也请在判决中明确该笔费用可在发生后另行主张。2.易传伦遭受医疗损害后，卧床休养，日常需更换粪袋，看病需专人帮助，需要长期护理。 江油市中医医院答辩称：后续治疗费属不确定的情况，应不予支持；营养费、精神损害抚慰金一审已经支持，数额恰当；除易传伦在ICU期间的护理费不应支持外，一审认定的其余护理费恰当；易传伦主张的后续护理费、护理人员的住宿费无依据。 江油市中医医院上诉请求：一、撤销原判，依法改判；二、本案一、二审诉讼费用由易传伦承担。事实和理由：一、一审法院将易传伦的残疾赔偿金按城镇居民标准计算，是错误的。易传伦系农村居民，长期居住在农村，虽然易传伦一审中举证了社区证明，拟证实其居住在其女儿处，但该社区证明的内容是虚假的，按照其家庭约定，易传伦的生老病死是由易传伦的大儿子易思国负责，故其不可能长期居住在其女儿处，且社区证明与易传伦户籍地医疗结构治疗相关证据相矛盾。易传伦居住地的村委会也出具证明证实其在当地居住。按照《最高人民法院民一庭关于经常居住地在城镇的农村居民因交通事故伤亡如何计算赔偿费用的复函》(〔2005〕民他字第25号)，农村居民按城镇居民标准计算赔偿金需要同时具备经常居住在城镇和主要收入来源于城镇两个条件，而易传伦已70多岁，本身是没有收入的。因此，易传伦的残疾赔偿金不应按城镇居民标准计算。二、一审法院认定绵阳三益法医学司法鉴定所出具的鉴定意见程序合法、内容客观，是错误的。2018年9月14日，四川求实司法鉴定所接受江油市医疗纠纷人民调解委员会的委托，对江油市中医医院对易传伦的医疗行为是否存在过错、过错与损害是否存在因果关系、原因力大小以及易传伦的伤残程度、护理依赖程度进行了鉴定，江油市中医医院也认可该鉴定意见。但易传伦在江油市中医医院不知晓的情况下于2019年3月5日单方委托绵阳三益司法鉴定所对易传伦更换粪袋的后续费用进行鉴定，该鉴定意见不具有真实性、合法性、关联性，江油市中医医院不予认可。易传伦在医调委协商时提出，他们购买的粪袋也只有二三十元，鉴定确定的一次性粪袋的费用为110元，明显过高，没有事实依据，且一次性粪袋的后续费用，应以实际发生为准，一审法院认定7年的粪袋费用，没有法律依据。三、一审法院认定护理费有误。易传伦在绵阳中心医院住院66天，其中在ICU病房的天数不应计算护理费，因为ICU病房是医院全程监护，不需要护理人员。四、一审法院认定的医疗费有误。易传伦发生的医疗费用中报销的部分应予扣除，一审法院未扣除报销的费用，认定事实错误。 易传伦答辩称：一、易传伦的残疾赔偿金应当按照城镇居民标准计算。易传伦近年来居住在女儿易思英家中，易思英住在江油市区，一审中已提供相关证明。易传伦年龄较大，居住在城区女儿家中便于照顾。江油市中医医院称易传伦家庭约定由大儿子易思国负责，应提供证据证明。易传伦在后期治疗过程中曾在乡镇卫生院治疗，这是就诊的自由，不能就此认定易传伦长期居住在农村。二、四川三益司法鉴定所出具的鉴定报告是客观真实的。易传伦在术后购买了相关医疗用品，其中部分为粪袋及相关材料的购买发票，这些发票真实有效，发票可以清晰显示购买30份粪袋用品（底盘、口袋、贴环三种需同时使用）的价格为3300元，即每份110元，现在材料价格上涨，每套在120元以上。易传伦至少两天需要更换一次粪袋，夏天天气炎热更换间隔更会缩短。该鉴定报告合法真实，有真实发票印证，江油市中医医院在一审中也并未就此申请鉴定。三、易传伦在绵阳市中心医院住院66天，所出具的病历并未显示其居住于ICU病房，江油市中医医院应当就此承担举证责任。四、易传伦的医疗费没有报销。 易传伦向一审法院起诉请求：判令江油市中医医院赔偿易传伦各项损失1937248.25元。 一审法院认定事实：易传伦治疗情况：（一）江油市中医院住院病历记载：患者因“左侧腹股沟区可回纳性包块70+年，右侧1+年”于2018年6月11日入院。患者于入院前70+年无明显诱因左侧腹股沟区出现约“枣子”大小包块，站立咳嗽时包块突出体表，平卧后包块能回纳腹腔内消失，不伴有胀痛不适等症状，后包块渐增大约“鸡蛋”大小，经常反复突出不伴有坠胀疼痛不适等症状，患者未接受治疗。于1+年前右侧腹股沟区无明显诱因出现一约“枣子”大小包块，站立咳嗽时包块突出体表，平卧后包块能回纳腹腔内消失，不伴有胀痛不适等症状，后包块渐增大约“拳头”大小，经常反复突出伴下腹部坠痛不适等症状，包块回纳后胀痛不适症状消失，患者未接受治疗。于今日被家人送入我院就诊，门诊以“双侧腹股沟疝”收入院。既往史：10+年前在当地卫生院性右侧腹股沟疝手术。查体：生命体征平稳。左侧腹股沟区站立时见一约4.0×3.0cm大小包块突出体表，未掉入阴囊，质软，无压痛，于平卧位包块可回纳入腹腔。可扪及疝环口内径约1.5cm，咳嗽时伴有冲击感；左（应为右）侧腹股沟区站立时可见一约8.0×5.0cm大小包块突出体表，质软，包块内容物掉入阴囊，压痛，包块内容物可回纳入腹腔。可扪及疝环口内径约3.5cm，咳嗽时伴有冲击感，肛门外生殖器正常。初步诊断：左侧腹股沟疝；右侧腹股沟复发疝。入院后完善相关检查，6月12日行“左侧腹股沟疝无张力疝修补术+右侧腹股沟复发疝修补术”，术中见：右侧腹股沟区可见手术切口瘢痕，疝内容物掉入右侧阴囊内，疝囊约10.0×6.0cm大小，疝囊内口约5.0cm直径大，疝内容物为回盲部升结肠一部分及阑尾，回盲部升结肠为疝囊壁的一部分，疝囊颈位于腹壁下动脉外侧；回盲部结肠与右侧睾丸、阴囊壁粘连致密；阑尾与升结肠致密粘连，阑尾长约12cm、直径约0.3cm；右侧腹股沟韧带及右侧腹外斜肌腱膜结构紊乱。钝锐分离出右侧睾丸、阴馕壁及回盲部肠管之间的粘连，将回盲部结肠及阑尾回纳腹腔内，用7号丝线将腹内斜肌、耻骨梳韧带、周围组织缝合、封闭疝囊内口，将腹外斜肌腱膜、腹股沟韧带重叠缝合，彻底止血，丝线依次缝合皮下组织、皮肤。手术时长超过3小时，改为气管插管全麻，术中加重抗生素一组。沿左腹股沟韧带上方一横指处做一斜形长约7cm手术切口，逐层切开皮肤、皮下并切开腹外斜肌腱膜下至皮下环，显露腹股沟管内容物。游离腹股沟韧带，精索上方腹壁交接处见一疝囊约3.0×4.0cm大小，疝囊内口位于下动脉外侧，疝内容物为部分网膜，内环口缺损约3.0cm。精索与耻骨联合交接合处见一疝囊约2.0×3.0cm大小，疝囊内口位于腹壁下动脉内侧，均打开疝囊后，还纳囊内容物，高位结扎疝囊颈部，剪去多余疝囊组织。将腹内斜肌、耻骨梳韧带、腹股沟韧带缝合，修补腹壁缺损；游离并用纱条提起精索，在精索后方内环处放置补片，可容精索顺利通过，将补片与邻近联合腱、耻骨梳韧带、腹股沟韧带用可吸收线缝合固定；彻底止血，用可吸收线逐层缝合术毕。术后积极预防切口感染，密切关注生命体征，切口勤换药。 6月13日查房记录：术后第1天，患者诉切口疼痛，卧床休息，未进食水，自觉腹胀、下腹疼痛不适，小便经尿管正常导出、肛门尚未排气排便。查体：腹部平坦，无胃肠型、蠕动波，腹壁静脉无曲张，腹软，右下腹压痛、无反跳痛；腹股沟切口敷料清洁干燥，无渗血渗液，左侧阴囊无红肿，右侧阴囊肿胀明显，可扪及一3.0×2.5cm囊行肿块、压痛，考虑阴囊积液，暂无特殊处理，继续目前补液、抗感染等对症治疗。 6月14日查房记录：术后第2天，患者诉切口疼痛缓解，卧床休息，未进食水，自觉腹胀、腹痛加重，稍感气紧，小便经尿管正常导出、肛门尚未排气排便。查体：腹部膨隆，无胃肠型、蠕动波，腹壁静脉无曲张，腹肌稍紧张，上腹压痛明显、无反跳痛，肠鸣音弱2-3次/分。腹股沟切口敷料清洁干燥，无渗血渗液，左侧阴囊无红肿，右侧阴囊肿胀明显，可扪及一5.0×3.0cm囊行肿块、压痛。继续目前补液、抗感染、腹部小茴香热敷等对症治疗。 6月15日查房记录：患者诉切口疼痛缓解，卧床休息，未进食水，自觉腹胀、腹痛加重，气紧明显，小便经尿管正常导出、肛门尚未排气排便。查体基本同前。于今日阴囊穿刺处暗红色混浊血性液35ml，穿刺液性细菌培养。患者目前气紧明显，停用阿莫西林克拉维酸钾，改注射用头孢唑肟钠，补液、抗感染、吸氧、灌肠等对症治疗。 6月16日查房记录：患者诉切口疼痛明显缓解，卧床休息，未进食水，自觉腹胀、腹痛、气紧明显，小便经尿管正常导出、肛门尚未排气排便。查体：患者呼吸急促，双肺可闻及少许干啰音。腹部膨隆，无胃肠型、蠕动波，腹壁静脉无曲张，腹肌稍紧张，上腹压痛明显、无反跳痛，肠鸣音弱2-3次/分。腹股沟切口敷料清洁干燥，无渗血渗液，左侧阴囊无红肿，右侧阴囊肿胀明显，可扪及一5.0×3.0cm囊行肿块、压痛。于今日行胸腹部CT检查明确有无肺部感染及肠梗阻等情况，继续给予营养支持、补液、抗感染、中药腹部包敷、中药汤剂等治疗。 6月17日查房记录：患者主诉、查体基本情况同前。胸腹部CT：双肺下叶感染？节段性不张？心影稍大，双侧胸腔少量积液。双侧腹股沟疝修补术后复查：肠梗阻；左肾错构瘤可能，或驼峰肾变异；右侧腹股沟疝，内容物为网膜、或肠管？鞘膜腔积液；左侧阴囊鞘膜内少许积气，左侧睾丸未见明显显示。补充诊断：肠梗阻；双下肺感染；双侧胸腔积液。治疗继续给予禁食水、补液、抗感染、平喘止咳、中药汤剂、腹部中药包敷、中药灌肠等对症治疗。 6月19日查房记录：再次复查腹部CT：与6月16日片比较：肠梗阻减轻；右侧腹股沟疝同前，阴囊积液减少；双侧胸腔少—中量积液，双下叶节段不张。患者目前无明显肠管绞窄坏死表现，暂停灌肠、持续胃肠减压，给予口服甘露醇注射及葡萄糖氧化纳注射润肠通便，甲硫酸新斯的明注射液促进肠道蠕动功能，如患者肠梗阻仍不能解除则需手术治疗。 患者于2018年6月19日行“剖腹探查+肠穿孔修复+阑尾切除术”，术中见：腹腔内见大量粪性物质，腹腔粘连较重，与距回盲部约15cm处小肠见一小破口，阑尾继发炎症明显；余结肠、胃、脾脏等未见异常。术后转入ICU，通知病危、特级护理，予以抑酸、抗感染、支持、维持水电解质平衡、对症治疗。于6月22日经绵阳市中心医院ICU会诊后，病情危重予以转入绵阳市中心医院进一步治疗。出院诊断：左侧腹股沟斜疝；左侧腹股沟直疝；右侧腹股沟复发疝；右侧腹股沟滑疝；窦性心动过缓；肠梗阻；双下肺感染；双侧胸腔积液；阴囊积液；低纳血症；肠穿孔；全腹膜炎；继发性阑尾炎；低蛋白血症；呼吸功能不全。出院情况：仍持续呼吸机辅助呼吸，心电监护示心率79次/分，呼吸16次/分，血压133/74mmHg，血氧饱和度90%，体温38.1℃，全身下垂部位水肿，心律齐，双肺未闻及明显湿啰音，肠鸣音弱。 （二）绵阳市中心医院病历记载：患者因“腹股沟疝术后腹胀、腹痛10+天，停机困难3+天”于2018年6月22日入院。既往史：3+年前因囊肿于外院行手术治疗。查体：生命体征基本平稳。神志嗜睡，呼吸机辅助呼吸，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏；双肺呼吸音低，可闻及少许啰音；切口处敷料干燥完整，尿管及腹腔引流管通畅；腹软，未触及包块，肝脾未扪及，移动性浊音阴性，肠鸣音减弱，全身低垂部位水肿。江油市中医院6月22日胸部CT示：双侧胸腔中量积液，邻近肺组织压迫性不张；双肺少许纤维灶；肺动脉高压，心影稍大，未见肺动脉栓塞征象；意外扫见肝周少量积液；麻痹性肠梗阻征象。初步诊断：急性弥漫性全腹膜炎；呼吸衰竭；双侧腹股沟疝术后；多器官功能衰竭；肠穿孔修补术后。患者入院后予呼吸机辅助呼吸、心电监护，患者血压下降，尿量减少，出现感染性休克表现，给予积极补液抗休克，同时给予头孢哌酮舒巴坦抗感染、大扶康抗真菌治疗；患者循环仍不稳定，病情逐渐加重，于7月4日升级为亚胺培南西司他丁联合大扶康抗感染，并反复联系普外科会诊，于7月6日行“剖腹探查、肠粘连松解、肠切除，同肠造瘘，腹腔冲洗引流，切口裂开减张缝合术”，术中见：切口完全裂开，可见肠管位于皮下，腹腔内为黄色略混浊腹水，量约500ml，腹腔内肠管致密粘连成团，以右下腹为甚，表面附着大量浓苔，近端空肠扩张，最大直径约6cm，水肿增厚明显，肠壁脆弱，肠间多发脓肿形成，最大者位于右侧肝下，浓液为黄白色，盲肠冗长游离并呈球形扩张，直径约10cm，阑尾术后缺如。钝锐结合分离肠管间粘连，完全理出整个小肠，自左上到右下顺序排列排列，证实无狭窄扭曲成角，切除远端回肠约30cm及病变盲肠，近端经右下腹切口拖出行单腔造瘘。术后予吸氧、心电监护、抗感染、补液、抑酸等对症治疗。患者病情逐渐恢复、转入普外科，予以补液、换药等治疗。病检示：（远端回肠及盲肠）送诊肠管壁充血水肿伴浆膜面慢性肉芽肿性炎，黏膜溃疡形成，符合肠粘连、肠梗阻病变；切取系膜系纤维脂肪组织充血慢性炎。患者于8月27日出院，出院诊断：感染性休克；急性弥漫性全腹膜炎；腹腔多发脓肿；腹腔感染；切口裂开伴感染；不全性肠梗阻；肺部感染；呼吸衰竭；心功能不全；低蛋白血症；电解质紊乱；双侧腹股沟疝术后；肠穿孔修补术后。 二、鉴定情况： 2018年9月14日，四川求实司法鉴定所接受江油市医疗纠纷人民调解委员会委托对江油市中医院对易传伦的医疗行为是否存在过错？若存在过错，其过错与易传伦损害后果之间是否存在因果关系？若有因果关系，其原因力大小是多少？以及易传伦伤残程度、护理依赖程度进行司法鉴定。 四川求实司法鉴定所接受委托后审阅了上述病历资料，于2018年10月31日召开了医患双方听证会，于2018年11月16日作出鉴定意见： （一）医方的诊疗行为： 1.患者因“左侧腹股沟区可回纳性包块70+年，右侧1+年”于2018年6月11日入院。查体见左侧腹股沟区站立时可见一约4.0×3.0cm大小包块突出体表，未掉入阴囊，质软，无压痛，于平卧位包块可回纳入腹腔。可扪及疝环口内径约1.5cm，咳嗽时伴有冲击感；左（应为右）侧腹股沟区站立时可见一约8.0×5.0cm大小包块突出体表，质软，包块内容物掉入阴囊，压痛，包块内容物可回纳入腹腔。可扪及疝环口内径约3.5cm，咳嗽时伴有冲击感。医方根据患者现病史及查体情况，综合分析，诊断双侧腹股沟疝明确成立，有手术指征，经完善术前检查及准备，在签署手术同意及告知书后，于6月12日全麻下行左右侧疝修补术，医方诊断明确，处置符合医疗规范。 2.医方对患者医疗行为存在过错： （1）采集病史、入院体格检查不仔细、不到位，记录前后矛盾，医师的“三基三严”要求严重欠缺。入院记录现病史记载“入院前70+年，无明显诱因左侧腹股沟区出现一约‘枣子’大小包块……患者未接受治疗；于1+年前右侧腹股沟区无明显诱因出现一约‘枣子’大小包块……患者未接受治疗。”。既往病史记载：10年前在当地卫生院行右侧腹股沟疝手术（具体不详）。听证会上患方再三表明10年前未做过疝修补术，只在当地的卫生院做过男性绝育术。鉴定人在对患者临床检查时见患者右侧阴囊上有一长约5cm手术切口痕，两者相符合。医方在入院查体记载中未作描述，入院诊断右腹股沟复发疝的依据不足。入院专科记录：左（应为右）侧腹股沟区站立时可见一约8.0×5.0cm大小包块突出体表，质软，包块内容物掉入阴囊，压痛，包块内容物可回纳入腹腔。可扪及疝环口内径约3.5cm，咳嗽时伴有冲击感。而手术记录记载：右侧腹股沟区可见手术切口瘢痕，疝内容物掉入右侧阴囊内，疝囊约10.0×6.0cm大小，疝囊内口约5.0cm直径大，疝内容物为回盲部升结肠一部分及阑尾，回盲部升结肠为疝囊壁的一部分，疝囊颈位于腹壁下动脉外侧；回盲部结肠与右侧睾丸、阴囊壁粘连致密；阑尾与升结肠致密粘连，阑尾长约12cm、直径约0.3cm。试问如此大的疝内容物掉入阴囊，和睾丸、阴囊致密粘连，入院检查时却记录“包块可回纳入腹腔”。两处记录存在明显矛盾。综上所述，江油市中医院对易传伦的医疗行为中存在采集病史、入院体格检查不到位、不仔细，记录前后矛盾，医师的“三基三严”要求严重欠缺的过错。 （2）疝修补手术记录不完整，影响对术后病情观察和可能出现的并发症的判断及处理。右侧腹股沟“复发性”疝且是滑疝，在腹股沟疝中较为少见且手术较困难的疝，医方关于右侧腹股沟“复发疝”的手术记录中，手术经过如切口的选择、切开的方式、如何保护邻近组织器官及手术过程中是否有损伤、处理方式和结果等均无明确记载，存在手术记录不完整、不规范的过错，可能影响术后对病情观察和可能出现的并发症作出及时、正确的判断及处理。 （3）对术后出现肠梗阻病情认识不到位，没有及时诊断出疝修补术后并发了肠梗阻。疝修补术后次日患者即感腹痛、腹胀，肛门未排气、排便，且一直持续到第2日，第3日症状逐渐加重，结合有腹部手术史（右侧巨大复发性滑疝），应当考虑术后粘连性肠梗阻的可能。由于医方对术后出现肠梗阻病情认识不到位，没有及时诊断出术后肠梗阻并发症。 （4）医方对术后出现的肠梗阻并发症处置不当。患者术后持续出现腹痛、腹胀，肛门未排气排便的病情，术后第5天、第7天二次CT复查均提示肠梗阻并发症的情况下，医方于术后第7天上午11时开始，12时、13时、14时共4次从胃管注入甘露醇达200ml；甘露醇系高渗性脱水剂，进入胃肠道后，可使肠道处于高渗透压状态，大量液体从组织中进入肠道，在已有肠梗阻并尚未解除肠梗阻的情况下，进一步加重了肠梗阻的病情，进而造成肠管极度扩张、破裂穿孔。 （5）医方对肠梗阻的手术指征及手术时机把握不当，严重延迟手术。患者疝修补术后次日即感腹痛、腹胀，肛门未排气排便并一直持续到第5日CT辅助检查已明确肠梗阻出现，但医方未及时手术，术后第7天患者出现肠穿孔、全腹膜炎的情况下才行手术治疗，严重影响预后。 （6）第二次剖腹探查术不完善，未完全达到手术的效果。患者疝修补术后第7天，医方予以施行剖腹探查术，其目的是针对解除肠梗阻的，但在开腹后发现肠穿孔粪性腹膜炎后，并未对造成肠梗阻的原因进行认真分析、研判后予以相应有效的手术措施，仅对肠穿孔进行了修补，肠梗阻的根本原因未能得到有效解除；加之腹腔清理和冲洗不彻底，腹腔引流不充分，致使病情未能得到有效缓解且继续加重；后期转入绵阳市中心医院再次行剖腹探查见腹腔内肠管致密粘连成团，以右下腹为甚，表面附着大量浓苔，近端空肠扩张，最大直径约6cm，水肿增厚明显，肠壁脆弱，肠间多发脓肿形成，最大者位于右侧肝下，浓液为黄白色，盲肠冗长游离并呈球形扩张，直径约10cm，予以分离肠管间粘连，完全理出整个小肠，自左上到右下顺序排列，切除远端回肠约30cm及病变盲肠，近端经右下腹切口拖出行单腔造瘘。充分说明医方第二次剖腹探查术不完善，不到位、未达到手术的效果。 （二）医方对患者的医疗行为中存在过错，与患者损伤后果之间存在因果关系，为主要因果关系，原因力大小为主要因素。患者因双侧腹股沟疝入住江油市中医院，医方在诊断明确、有手术指征、无绝对手术禁忌症且患者全身状况良好的情况下予以施行疝修补术的治疗，是符合医疗规范的；但因其右侧腹股沟疝为巨大的腹股沟滑疝，疝囊部分为盲肠、升结肠及阑尾，粘连致密，手术过程中需要进行钝+锐性腹腔脏器与疝囊之致密粘连剥离，难免会出现术后粘连性肠梗阻并发症。但在术后出现肠梗阻病情后，医方由于对肠梗阻并发症认识不到位，未能及时作出肠梗阻诊断，并给予即使有效处置，反而在肠梗阻并发症明确后又给予不当处置，致使肠梗阻病情进一步恶化，出现肠穿孔、肠切除、肠造瘘的严重后果。因此，医方的上述过错与患者损害后果之间存在因果关系，为主要因果关系，原因力大小为主要因素（建议参与度为70%-80%）。 （三）患者自身疾病的责任。患者现年72岁，发现右侧腹股沟疝1年余，手术发现为巨大滑疝，腹腔脏器与疝囊致密粘连，手术难度大，腹内脏器因分离粘连难免造成创面，这是术后发生腹腔粘连出现粘连性肠梗阻的病理基础。因此患者疝修补术后出现肠梗阻并发症，自身极大滑疝疾病是因素之一，应承担一定责任，为次要因素（建议参与度为20%-30%）。 （四）易传伦因手术小肠部分切除术后，根据《人体损伤致残程度分级》之规定，伤残程度为七级伤残。 （五）易传伦目前已切除远端回肠约30cm及病变盲肠，近端经右下腹切口拖出行单腔造瘘。根据《人身损害护理一依赖程度评定》，易传伦进食、床上活动、穿衣、修饰、洗澡、床椅转移、行走、小便始末、大便始末、用厕等项总分值为100分，易传伦目前不存在护理依赖。 三、易传伦在江油市中医医院住院费用共计33183.23元，尚欠医疗费9163.49元未付。易传伦在绵阳市中心医院住院费用295780.78元，江油市中医医院支付了170000元，江油市中医医院还支付了鉴定费11500元。易传伦在绵阳市中心医院门诊产生费用12968.39元，在江油市人民医院产生门诊费103元，在重华镇卫生院产生门诊费81.45元。易传伦购买护理医疗用品支付26189.43元。2019年3月5日，易传伦经绵阳三益法医学司法鉴定所鉴定，易传伦有明确的肠梗阻、肠穿孔病史，先后在江油市中医院、绵阳市中心医院行手术治疗，包括肠造瘘，但目前必须依靠人工粪袋生存；目前易传伦通常2天更换一次粪袋，购买一次性粪袋费用为110元，结合易传伦的实际情况，易传伦后续费用评定为每月1870元，即每年22440元。易传伦支付了鉴定费800元。 四、易传伦户籍性质为农业人口，易传伦为证明其赔偿标准应当按照城镇标准计算，提交了江油市花园社区居民委员会出具的《证明》及易思英位于证，以证明易传伦在女儿易思英家中居住三年以上。易传伦妻子刘书秀生于1945年7月13日。易传伦之弟易传学生于1950年3月18日，因易传学系盲人未婚享受五保户待遇，易传伦共计三兄弟。 一审法院认为，江油市中医医院在对易传伦的诊疗中存在如下过错：1.采集病史、入院体格检查不仔细、不到位，记录前后矛盾，医师的“三基三严”要求严重欠缺；2.疝修补手术记录不完整，影响对术后病情观察和可能出现的并发症的判断及处理；3.对术后出现肠梗阻病情认识不到位，没有及时诊断出疝修补术后并发了肠梗阻；4.对术后出现的肠梗阻并发症处置不当、对肠梗阻的手术指征及手术时机把握不当严重延迟手术；5.第二次剖腹探查术不完善未完全达到手术的效果。江油市中医医院以上过错是导致易传伦七级伤残并长期依靠粪袋生存的主要原因。易传伦年岁较大，右侧腹股沟疝1年余，手术发现为巨大滑疝，腹腔脏器与疝囊致密粘连，手术难度大，腹内脏器因分离粘连难免造成创面，这是术后发生腹腔粘连出现粘连性肠梗阻的病理基础，因此易传伦疝修补术后出现肠梗阻并发症，自身巨大滑疝疾病是因素之一，综上，一审法院确定本案责任比例为2：8，江油市中医医院承担80%责任。 易传伦虽系农业人口，但长期居住在其女儿城镇家中，生活、消费在城镇，生活主要依赖于子女的赡养，其残疾赔偿金应当按照城镇标准计算。 易传伦虽年逾70，但根据我国实际情况，大多仍在从事一定的劳动，故其误工损失应当支持，误工期限依法计算至定残前一天，即从2018年6月11日起计算至2018年11月15日止，共计157天。 易传伦之弟易传学系盲人虽然已享受五保户待遇，但作为其亲属仍有扶养的义务，易传伦弟兄共计三人，考虑集体承担了部分抚养义务，供养人数按三人计算。 易传伦目前必须依靠人工粪袋生存，绵阳三益法医学司法鉴定所对该笔费用进行了司法鉴定，该鉴定意见程序合法，鉴定意见客观，一审法院依法予以采信。 一审法院认定的易传伦各项赔偿费用如下：1.医疗费用：368306.28元（江油市中医医院住院费33183.23元+绵阳市中心医院住院费295780.78元+绵阳市中心医院门诊费12968.39元+江油市人民医院门诊费103元+重华镇卫生院门诊费81.45元+护理医疗用品26189.43元）；2.住院期间伙食补助费1540元[20元/天×77天（江油市中医医院11天+绵阳市中心医院66天）]；3.营养费1540元[20元/天×77天（江油市中医医院11天+绵阳市中心医院66天）]；4.护理费9240元[120元/天×77天（江油市中医医院11天+绵阳市中心医院66天）]；5.残疾赔偿金127448元[（1）残疾赔偿金93004.8元（33216元/年×7年×40%）；（2）易传学生活费34443.2（23484元/年×11年×40%÷3）]；6.后期粪袋费用：157080元（22440元/年×7年）；7.交通费：3000元；8.精神损害抚慰金8000元；9.鉴定费12300元（11500元+800元），合计688454.28元。 综上，一审法院依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十二条、第五十四条之规定，遂判决：“一、原告易传伦总损失为688454.28元，被告江油市中医医院承担80%责任计550763.42元，被告江油市中医医院已付190663.49元（原告下欠的医疗费9163.49元+170000元+鉴定费11500元），还应支付360100元；二、限被告江油市中医医院在判决生效后十五日内向原告易传伦支付赔偿款360100元；如果未能按照本判决指定的期限履行金钱给付义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。三、驳回原告易传伦其他诉讼请求。本案减半收诉讼费10352.5元，被告江油市中医医院负担8282元，原告易传伦负担2070.5元。” 二审查明：1.易传伦在江油市中医医院住院期间产生的医疗费共计33183.23元，其中通过医保统筹基金报销19879.11元、大病报销135.63元，易传伦支付了4000元，其余9168.49元为江油市中医医院承担。 2.易传伦2018年6月22日被转入绵阳市中心医院重症监护室（ICU）治疗，2018年8月17日转入该院普外科继续住院治疗，2018年8月27日出院。 3.易传伦一审中提交的江油市铜星乡菩提村第七村民小组出具的《证明》载明易传伦于2015年6月20日至今在女儿易思英家中居住，其提交的江油市花园社区居民委员会出具《证明》载明易思英居住在江油市，易思英的父亲易传伦在该社区长期居住达三年以上，易传伦同时提交了易思英的房产证；二审中江油市中医医院提交的江油市铜星乡菩提村村民委员会出具的《证明》，载明易传伦2018年生病之前长期居住在该村。 本院查明的其他事实与一审法院查明的事实一致。 本院认为：本案争议焦点为一审法院认定的易传伦的医疗费、住院伙食补助费、营养费、护理费、残疾赔偿金、后期粪袋费用、精神损害抚慰金等费用是否正确。 1.关于医疗费。一审法院认定的易传伦产生的医疗费用共计368306.28元，现已查明易传伦在江油市中医医院住院期间产生的医疗费33183.23元中已报销20014.74元（19879.11元+135.63元），报销部分不应再计入总损失中，故易传伦的医疗费损失应认定为348291.54元（368306.28元－20014.74元）。 2.关于护理费。易传伦在绵阳市中心医院住院期间，2018年6月22日至2018年8月17日系在该院重症监护室，处于医院医疗监护中，此期间不应单独计算护理费，其转入普外科后至出院期间应计算护理费，故易传伦的护理费应认定为2520元[120元/天×21天（江油市中医医院住院11天+绵阳市中心医院10天）]。 3.关于残疾赔偿金。易传伦一审中提交的村民小组、社区出具的证明显示其居住在城镇，二审中江油市中医医院提交的村委会出具的证明又载明其居住在农村，双方提交的证据存在矛盾，但江油市中医医院并无证据证明江油市花园社区居民委员会出具的证明存在虚假，一审法院对易传伦的残疾赔偿金按城镇居民标准计算，并无不当。 4.关于后期粪袋费用。易传伦因病情需要今后需长期配置人工粪袋，四川三益司法鉴定所鉴定易传伦通常2天更换一次粪袋，购买一次性粪袋费用为110元，江油市中医医院一审中并未提出重新鉴定申请，一审法院采信该鉴定意见，并结合易传伦的实际情况，确定易传伦后期更换粪袋的费用为157080元，具有依据。 5.关于住院伙食补助费、营养费、精神损害抚慰金。易传伦主张的上述费用标准过高，一审法院所认定的易传伦的住院伙食补助费、营养费、精神损害抚慰金数额恰当。 另外，易传伦主张的后续护理费、护理人员的住宿费缺乏依据，应不予支持；至于后续治疗费用，可待实际发生后另行主张。 综上，本院确定易传伦的各项费用为：1.医疗费用348291.54元；2.住院期间伙食补助费1540元；3.营养费1540元；4.护理费2520元；5.残疾赔偿金127448元；6.后期粪袋费用157080元；7.交通费3000元；8.精神损害抚慰金8000元；9.鉴定费12300元，以上共计661719.54元。江油市中医医院对上述费用承担80%的赔偿责任即529375.63元，品迭江油市中医医院已经承担的费用190668.49元（9168.49元+170000元+11500元），还应支付338707.14元。易传伦欠付绵阳市中心医院的医疗费由易传伦支付。 上诉人易传伦的上诉理由不能成立，本院对其上诉请求不予支持，上诉人江油市中医医院的上诉理由部分成立，本院对其相应上诉请求予以支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（二）项之规定，判决如下： 一、撤销四川省江油市人民法院（2019）川0781民初1638号民事判决； 二、江油市中医医院在本判决生效后十五日内支付易传伦医疗损害赔偿款338707.14元； 三、驳回易传伦的其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 一审案件受理费10352.5元，由江油市中医医院负担8282元，易传伦负担2070.5元；二审案件受理费14303元，由江油市中医医院负担10685元，易传伦负担3618元。 本判决为终审判决。 审判长 伍 静 审判员 廖小军 审判员 张宗文 二〇一九年九月二十五日 书记员 郧咏宏