贵州省遵义市中级人民法院民 事 判 决 书（2019）黔03民终5312号上诉人（原审被告）：中国大地财产保险股份有限公司遵义市汇川支公司。负责人：钟建萌。委托诉讼代理人：王欢，该公司员工。被上诉人（原审原告）：林洪民，男，汉族，1988年1月21日出生，住贵州省遵义市播州区。上诉人中国大地财产保险股份有限公司遵义市汇川支公司（以下简称大地财保遵义支公司）因与被上诉人林洪民意外伤害保险合同纠纷一案，不服贵州省遵义市汇川区人民法院（2019）黔0303民初2493号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年8月22日立案受理后，依法组成合议庭进行了审理，本案现已审理终结。大地财保遵义支公司上诉请求：撤销一审判决，依法改判上诉人不承担赔偿责任或者发回重审。事实和理由：本案上诉人是基于与被保险人林洪民的保险合同关系参加本案诉讼。根据《中国大地财产保险股份有限公司附加团体意外伤害医疗保险合同》的约定，医疗费适用补偿原则，对被保险人因每次遭受意外接受治疗而发生的医疗费用，保险人针对其给付的意外医疗保险金以该次意外合理医疗费用扣除被保险人已从社会基本医疗保险、公费医疗、互助保险、除本保险外的其他商业保险、公益慈善机构、第三方责任人等获得的补偿后的余额为上限。因此，一审判决上诉人承担赔偿责任明显属于认定事实不清，适用法律错误，上诉人在本案中不应当承担任何被上诉人医疗费的赔偿责任。具体理由如下：一、意外伤害导致被保险人伤残，可以在人身险内进行重复赔偿，但医疗费根据保险合同约定适用补偿原则，不应进行重复赔偿。一审法院判决上诉人再次对被上诉人已获得全额赔偿的医疗费进行再次赔偿明显错误。二、保险理论上，医疗费用是属于定额给付保险，也就是说适用损害填补原则，因此医疗费用是不能获得双倍赔偿的。作为商事行为的保险合同在缔约中，应当充分尊重当事人的意思自治，允许当事人在不违反法律、法规禁止性规定的前提下，制定保险条款、保险单特别约定等方式，约定当事人的权利和义务。因此本案保险条款约定“保险在扣除社会基本医疗保险或任何第三方（包括任何商业医疗保险）已经补偿或给付部分以及本附加保险合同约定的免赔额后，对其余额按本附加合同约定的给付比例和门、急诊限额给付意外医疗保险金”并不违反法律、法规禁止性规定应认定为有效条款。林洪民辩称，原审判决认定事实清楚，证据确实充分，适用法律正确，程序合法，应予以维持。林洪民向一审法院起诉请求：一、大地财保遵义支公司赔偿林洪民保险金40960元人民币；二、大地财保遵义支公司赔付林洪民资金占用损失费用4915.2元；三、本案诉讼费由大地财保遵义支公司承担。一审法院认定事实：林洪民系贵州山一律师事务所专职律师。2016年7月8日，贵州山一律师事务所在大地财保遵义支公司处购买了大地团体人身意外伤害保险，林洪民系被保险人之一。该保险包含大地团体意外伤害保险（每人保额200000元）、大地附加团体意外伤害医疗保险（每人保额20000元）、大地附加意外伤害住院补贴医疗保险（意外住院补贴，每人保额60元/日*180日），保险期间为2016年7月9日0时起至2017年7月8日24时止。双方在保单中特别约定“被保险人自遭受该意外之日起一百八十日内以该意外为直接、完全原因而导致《人身保险伤残评定标准及代码》（JR/T0083-2013，保监【2014】6号）中所列伤残的，保险人按该处残疾的伤残等级对应的给付比例和该被保险人的意外伤害保险金额的乘积给付意外伤残保险金。伤残等级对应的保险金给付比例分为十档，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%。……该保单意外伤残，意外死亡赔偿限额为200000，意外医疗赔偿限额为20000，住院补贴最高10800。”2017年2月4日，林洪民乘坐的闽Ｇ×××**普通二轮摩托车与陈培虎驾驶的贵Ｃ×××**小轿车发生交通事故，致使林洪民受伤。遵义市公安局交通警察大队汇川大队作出第5203026201700338号责任认定书，认定陈培虎负事故全部责任。林洪民受伤后在遵义医学院附属医院诊断为左胫腓骨远端粉碎性骨折，并住院16天，花费医疗费27759.1元，治疗后经鉴定机构评定为十级伤残，并评定误工期150-180天、护理期60-90天、营养期60-90天，及后续治疗费约7000-8000元。林洪民为维护自身合法权益，遂诉至法院，诉如前述。一审庭审中，林洪民陈述其主张40960元保险金的构成为20000元意外伤残保险金、20000元医疗费保险金、960元意外住院补贴。一审审理过程中，林洪民自愿放弃180元的意外住院补贴，其主张的保险金总金额为40780元。一审庭后，大地财保遵义支公司向一审法院提交被保险人清单，林洪民系保险合同的被保险人。一审法院认为，贵州山一律师事务所与大地财保遵义支公司签订的保险合同合法有效，未违反法律的规定，双方应恪守。被保险人林洪民在保险期间内发生交通事故致使身体受伤，大地财保遵义支公司应当在保险责任范围内承担给付保险金的责任。大地财保遵义支公司对林洪民主张的残疾保险金及住院补贴共计20780元无异议，对此予以确认。对于林洪民主张20000元医疗费保险金，大地财保遵义支公司认为林洪民之伤系案外人陈培虎承担100%的责任，因此，医疗费应当由陈培虎赔偿。贵州山一律师事务所为林洪民投保的团体人身意外伤害保险，本身应包含被保险人应被侵权而导致的意外伤害，且第三人侵权导致林洪民的意外伤害损失也不属于大地财保遵义支公司的免责范围，因此，对大地财保遵义支公司的该项抗辩理由不予采信，大地财保遵义支公司应当按照合同约定支付林洪民医疗费保险金20000元。对于主张资金占用损失4915.2元，因林洪民与大地财保遵义支公司双方就保险金赔偿产生纠纷，大地财保遵义支公司遂未理赔，因此对林洪民的该项主张不予支持。综上，对于林洪民主张要求大地财保遵义支公司支付保险金40780元的请求，予以支持，对林洪民超过该金额的请求，不予支持。根据《中华人民共和国合同法》第六十条之规定，判决：一、由被告中国大地财产保险股份有限公司遵义中心支公司于本判决生效后十日内支付原告林洪民保险金40780元；二、驳回原告林洪民的其他诉讼请求。案件受理费470元(已依法减半收取)，由被告中国大地财产保险股份有限公司遵义中心支公司负担。本院二审期间，上诉人向本院提交了一份《中国大地财产保险股份有限公司附加团体意外伤害医疗保险条款》，证明其与贵州山一律师事务所在签订合同时已经明确告知医疗费赔偿适用补偿原则。被上诉人认为该条款无上诉人公司的印章，对该证据的真实性不予认可，并表示其作为被保险人从未收到过上诉人提供的所谓团体意外伤害保险条款，并不知晓条款的相关约定，且认为该条款十一条违反《中华人民共和国保险法》第十九条而无效。因上诉人提交的保险条款无双方当事人的签名或印章，真实性无法确定，本院对此不予采信。本院对一审查明的事实予以确认。本院认为，贵州山一律师事务所与大地财保遵义支公司签订的保险合同未违反法律和行政法规的强制性规定，依法具有法律效力，在贵州山一律师事务所按约履行了投保人义务后，大地财保遵义支公司应当按约履行对被保险人及保险事项的赔付义务。被保险人林洪民在保险期间内发生交通事故致使身体受伤，大地财保遵义支公司应当在保险责任范围内向其支付保险金。双方对一审确认的林洪民主张的残疾保险金及住院补贴共计20780元应由大地财保遵义支公司无异议，应予确认。对于大地财保遵义支公司认为其不应重复赔偿林洪民已在交通事故赔偿中获得的医疗费赔偿20000元，本院认为，意外伤害保险从根本上讲是基于人身发生意外伤害形成的保险，不能仅因涉及财产损失将其归属于财产性质的保险。根据《中华人民共和国保险法》第四十六条关于“被保险人因第三者的行为而发生死亡、伤残或者疾病等保险事故的，保险人向被保险人或者受益人给付保险金后，不享有向第三者追偿的权利，但被保险人或者受益人仍有权向第三者请求赔偿”之规定，原则上人身保险的个人意外伤害保险不适用损失补偿原则，除非保险人与投保人在保险合同中另有约定。上诉人二审期间提供保险条款，表明双方在合同中约定医疗费赔偿适用补偿原则，根据《中华人民共和国保险法》第十七条关于“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”、《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十三条关于“保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。投保人对保险人履行了符合本解释第十一条第二款要求的明确说明义务在相关文书上签字、盖章或者以其他形式予以确认的，应当认定保险人履行了该项义务。但另有证据证明保险人未履行明确说明义务的除外”的规定，上诉人没有任何证据表明该条款已经为投保人所收悉，或已经以上述规定的方式告知投保人，因此应认定双方没有在保险合同中约定医疗费适用损失补偿原则。故大地财保遵义支公司应当向林洪民赔偿医疗费20000元。大地财保遵义支公司的上诉理由不能成立，不予采纳。综上所述，中国大地财产保险股份有限公司遵义市汇川支公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费940元，由中国大地财产保险股份有限公司遵义市汇川支公司负担。本判决为终审判决。审判长 田 滔审判员 袁晶晶审判员 马天彬二〇一九年九月十六日法官助理李艳丽书记员饶正娇