河北省河间市人民法院民 事 判 决 书(2019)冀0984民初2493号原告：付艳东，男，1987年11月7日出生，汉族，住河北省河间市。委托诉讼代理人：侯国龙，河北至威律师事务所律师。被告：太平人寿保险有限公司河北分公司，住所地：河北省石家庄市桥西区自强路127-B号省招大厦15-16层。统一社会信用代码：91130000752409351H。负责人：张永森，总经理。委托诉讼代理人：赵庆雨，北京市盈科（石家庄）律师事务所律师。原告付艳东诉被告太平人寿保险有限公司河北分公司人身保险合同纠纷一案，本院于2019年7月2日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告付艳东及其委托诉讼代理人侯国龙，被告太平人寿保险有限公司河北分公司的委托诉讼代理人赵庆雨到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告付艳东向本院提出诉讼请求：1.请依法判决被告赔偿被保险人付欢欢(原告的儿子)的医疗费、身故保险金等112027.78元；2.诉讼费由被告承担。事实与理由：付欢欢系原告付艳东的儿子，2018年7月23日出生。2018年9月1日，原告付艳东以自己为投保人，以儿子付欢欢为被保险人，与被告太平人寿保险有限公司河北分公司签订人身保险合同，险种包括太平福禄倍佑重大疾病保险、太平附加福禄倍佑两全保险、太平康悦医疗保险。被投保人付欢欢为生存受益人，收益份额为100%;原告为身故受益人，收益份额为100%。三个人身保险险种的保险合同约定：太平福禄倍佑重大疾病保险的基本保险金额10万元；太平附加福禄倍佑两全保险的基本保险金额10万元；太平康悦医疗保险的住院医疗保险金住院年限额50万元，床位费日限额500元。2019年4月16日，被保险人付欢欢因病到天津市儿童医院住院治疗，诊断为××。原告在天津市儿重医院住院治疗发生医疗费11782.78元。被告未按保险合同约定支付住院医疗保险金。2019年6月4日，被保险人付欢欢在家中突然病危，河间市人民医院急诊工作人员到达原告家中进行急救。抢救无效死亡，花费急救费用245元。被告未按保险合同约定赔偿身故保险金10万元，也未赔偿医疗费12027.78元。为维护合法权益特起诉。被告太平人寿保险有限公司河北分公司辩称，一、本案中付艳东与保险公司之间的人身保险合同是双方的真实意思表示。应属合法有效，涉诉保险合同中的具体条款对双方当事人均具有法律约束力。本案中，付艳东在保险公司处为被保险人付欢欢投保了人平福禄倍佑重大疾病保险、太平附加福禄倍佑两全保险、太平康悦医疗保险等险种，并交纳了保险费。保险公司出具了保险单，付艳东和保险公司已经形成人身保险合同关系。涉案的保险合同是双方当事人的真实意思表示。不违反我国法律、行政法规的强制性规定。合法有效。保险单及保险条款所约定的内容均为保险合同的内容，双方当事人均应当依据保险合同的约定享有权利、承担义务。在涉诉保险的投保及承保过程中，保险公司已经向投保人付艳东本人说明了保险合同的全部内容，具体包括保险责任、保险人责任免除条款及其他免除保险人责任的条款、保险合同解除条款、投保人相关权利义务、理赔程序以及理赔文件要求等内容，付艳东本人已经对保险条款的有了充分了解并同意遵守。付艳东在《电子投保确认书》《人身保险投保提示书》《送达通知书》等文件上签字确认以及回答保险公司客服人员回访时对话等能够充分证明上述事实。故本案中的保险合同条款对付艳东具有法律约束力，其应当按照保合合同约定的内容享有相应的权利养履行各项义务。二、付艳东在投保过程中故意未向保险公司告知付欢欢出生时的病情，足以影响保险公司决定是否同意承保或提高保险费率。保险公司有权解除涉诉保险合同。本次诉讼发生后，根据保险公司工作人员调查得知付欢欢出生时患有“新生儿××、新生儿缺血、缺氧性脑病、维生素A、E缺乏等”疾病，但付艳东在填写《人寿保险电子投保单》过程中针对保险公司关于付欢欢健康状况的询问事项均填写“无”，严重违反诚实信用原则。付艳东作为付欢欢的父亲，其对付欢欢出生时的健康状况是明知的，但其故意隐瞒付欢欢的健康状况，未向保险公司如实履行告知义务、保险公司有权根据我国《保险法》第16条及保险合同的约定解除涉诉保险合同并不退还保险费。三、退一步讲，即使贵院认为本案不存在解除保险合同的情形。付艳东诉请保险公司赔偿10万元身故保险金没有合同依据。“太平附加福禄倍佑两全保险（分红型）”第七条“保险责任”中约定：“一、身故保险金：1、如果被保险人因意外伤害事故或等待期后因意外伤害事故以外的原因导致身故，我们按以下方式给付身故保险金。同时本附加合同终止。(1)如果被保险人在18周岁的保险单周年日零时之前身故，身故保险金=（主合同的标准体年缴保险费+本附加合同的标准体年交保险费）×被保险人身故时本附加合同的保单年度数或交费年期数（以较小者为准）”。该约定不是免责条款而是双方当事人约定的关于未成年人身故后身故保险金赔付金额的具体计算方案。根据上述规定。付欢欢身故时不满一周岁，其身故保险金=(1670元+250元）×1年=1920元。四、退一步讲，即使贵院认为本案不存在解除保险合同的情形，付艳东无权单独诉请保险公司赔付医疗保险金，且其主张的医疗保险金的金额不符合保险合同的约定。（一）、本案中，付艳东单独诉请保险公司赔付医疗保险金不符合我国法律规定，对于医疗保险金部分的起诉付艳东不是适格的原告。1、“太平康悦医疗保险条款”第13条约定：“除另有约定外，本合同各项医疗保险金的受益人为被保险人本人。”本案中，付艳东和保险公司对于医疗保险金没有进行特别约定。因此根据该条款的约定，涉诉保险合同中医疗保险金的受益人应为付欢欢本人。2、根据我国《保险法》第42条第1款、《最高人民法院关于贯彻执行〈中华人民共和国继承法〉若干问题的意见》第60条的规定，并结合本案事实，付欢欢为被保险人且为医疗保险金的受益人，鉴于其已经去世，涉诉的医疗保险金应为付欢欢的遗产，应当由付欢欢的父母（即付艳东和马红英）共同向保险公司申请赔偿医疗保险金。在马红英没有表示放弃继承权，又没有作为参加诉讼的情况下，付艳东无权独自向保险公司诉请医疗保险金的赔偿，故在医疗保险金部分的诉请中付艳东不是适格的原告。（二）、本案医疗保险金的具体数额应当按照“太平康悦医疗保险条款”的具体规定赔偿，付艳东主张112027.78元的医疗保险金不符合合同约定。1、付艳东诉请保险公司赔付付欢欢在天津市儿重医院住院期间发生的全部医疗费11782.78元不符合保险合同约定。对于该项医疗保险金的具体理赔金额，应当根据“太平康悦医疗保险条款”第8条的具体规定并结合医疗费票据、住院费用清单、住院病历等另行计算确定，付艳东主张全部赔偿没有依据。2、付艳东主张的急救费245元不符合保险合同约定。付艳东为付欢欢投保的“太平康悦医疗保险”中约定的计划类别为“计划3”。根据“太平康悦医疗保险条款”第8条的约定，门急诊医疗保险金仅适用于计划5、6、7、8,不适用于计划3，故付艳东主张的急救费没有合同依据。综上所述。答辩人认为，付艳东诉请保险公司赔偿10万元身故保险金没有合同依据。其无权单独诉请保险公司赔付医疗保险金且主张的医疗保险金的金额不符合保险合同的约定。因此。请求贵院在查明事实的基础上依照保险合同的约定进行裁决。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对于原告提交的保险合同一份，天津市儿童医院的诊断证明书、住院病历、出院小结、住院收费票据、住院费用清单各一份，河间市人民医院急诊病历、河间市行别营乡前小汉村村委会出具的证明、居民死亡医学证明书、死亡注销证明各一份，被告保险公司均无异议；对于被告提交的人寿保险电子投保单、电子投保确认书、人身保险投保提示书、送达通知书、客户回访录音光盘各一份，理赔结果通知书三份，原告均无异议。本院对以上证据予以确认并在卷佐证。对于有争议的证据，本院认定如下：原告提交的付艳东及付欢欢的常住人口登记卡，经本院与原件核实一致，本院对其证据效力予以确认。被告提交的太平福禄倍佑重大疾病保险条款、太平附加福禄倍佑两全保险（分红型）条款、太平康悦医疗保险条款，原告提交的保险合同中包含以上条款，故本院对其真实性予以确认。被告提交的付欢欢在河间市人民医院的部分住院病历、第一次在沧州市中心医院的部分住院病历、第二次在沧州市中心医院的部分住院病历、在天津市儿童医院的部分住院病历，原告对其真实性均无异议，本院对其真实性予以确认。对于被告申请本院调取的付欢欢在河间市人民医院出生时的住院病历，本院对其真实性予以确认。根据当事人的陈述和经审查的证据，本院对事实认定如下：付欢欢系原告付艳东的儿子，于2018年7月23日出生。2018年9月1日，原告付艳东以自己为投保人，以儿子付欢欢为被保险人，与被告太平人寿保险有限公司河北分公司签订保险合同一份，险种包括太平福禄倍佑重大疾病保险、太平附加福禄倍佑两全保险(分红型)、太平康悦医疗保险。被投保人付欢欢为生存受益人，收益份额为100%;原告付艳东为身故受益人，收益份额为100%。保险合同约定：太平福禄倍佑重大疾病保险的基本保险金额10万元；太平附加福禄倍佑两全保险的基本保险金额10万元；太平康悦医疗保险的住院医疗保险金住院年限额50万元，床位费日限额500元。另太平附加福禄倍佑两全保险(分红型)第七条“保险责任”中约定：一、身故保险金：1、如果被保险人因意外伤害事故或等待期后因意外伤害事故以外的原因导致身故，我们按以下方式给付身故保险金。同时本附加合同终止。(1)如果被保险人在18周岁的保险单周年日零时之前身故，身故保险金=（主合同的标准体年缴保险费+本附加合同的标准体年交保险费）×被保险人身故时本附加合同的保单年度数或交费年期数（以较小者为准）。被保险人付欢欢出生后，自2019年3月5日至2019年3月11日在河间市人民医院住院治疗，主要诊断为支气管××，被告保险公司赔付床位费、医疗费共计1626.29元；自2019年3月21日至2019年3月30日在沧州市中心医院住院治疗，主要诊断为××、其他诊断为类百日咳综合征、胃肠道功能紊乱，被告保险公司赔付床位费、医疗费共计3261.32元；自2019年4月6日至2019年4月16日在沧州市中心医院住院治疗，主要诊断为支气管××、其他诊断为心肌酶异常，被告保险公司赔付床位费、医疗费共计3577.54元；自2019年4月16日至2019年4月20日在天津市儿童医院住院治疗，主要诊断为××、其他诊断为精神运动发育迟缓、双睾丸位置异常，此次住院共计花费医疗费11782.78元，其中医保统筹支付1206.36元，个人支付金额为10576.42元。被告保险公司未支付住院医疗保险金。2019年6月4日，被保险人付欢欢在家中突然病危，经河间市人民医院急诊工作人员抢救无效死亡，花费急救费用245元。被保险人付欢欢死亡后，被告保险公司未赔付身故保险金。本院认为，《中华人民共和国保险法》第二十三条规定：“保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定；情形复杂的，应当在三十日内作出核定，但合同另有约定的除外。保险人应当将核定结果通知被保险人或者受益人；对属于保险责任的，在与被保险人或者受益人达成赔偿或者给付保险金的协议后十日内，履行赔偿或者给付保险金义务。保险合同对赔偿或者给付保险金的期限有约定的，保险人应当按照约定履行赔偿或者给付保险金义务。”本案中，原告付艳东以自己为投保人，以儿子付欢欢为被保险人，与被告太平人寿保险有限公司河北分公司签订险种包括太平福禄倍佑重大疾病保险、太平附加福禄倍佑两全保险(分红型)、太平康悦医疗保险的保险合同一份。该保险合同约定了被投保人付欢欢为生存受益人，收益份额为100%;原告付艳东为身故受益人，收益份额为100%。故对于被保险人付欢欢在天津市儿童医院住院个人支付的医疗费用10576.42元，被告保险公司应依据保险条款的约定予以赔付原告；对于被保险人付欢欢的身故保险金，被告保险公司应依据保险条款“身故保险金=（主合同的标准体年缴保险费+本附加合同的标准体年交保险费）×被保险人身故时本附加合同的保单年度数或交费年期数（以较小者为准）”的约定，赔付原告1920元[(1670元+250元）×1年]。对于原告主张的急救费245元，依据“太平康悦医疗保险”中约定的计划类别为“计划3”，急救费不属于保险赔偿范围，故对原告的此项主张本院不予支持。被告保险公司主张被保险人付欢欢在出生时即患有“新生儿××、新生儿缺血、缺氧性脑病、维生素A、E缺乏等”疾病，在投保时并未履行如实告知义务，被告保险公司未提交相应的证据证实，且本院调取的付欢欢的出生住院病历中并未显示付欢欢出生时有以上疾病，故本院对其主张不予支持。综上，判决如下：被告太平人寿保险有限公司河北分公司赔付原告付艳东保险金共计12492.42元(赔偿款汇入原告付艳东的委托诉讼代理人侯国龙在中国工商银行62×××84的帐户上)，于本判决发生法律效力之日起十日内履行完毕。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1270元，由原告付艳东负担1128元；被告太平人寿保险有限公司河北分公司负担142元(案件受理费原告已预交，亦汇入原告以上指定账户)。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向沧州市中级人民法院递交上诉状，并按对方当事人的人数提交副本，上诉于河北省沧州市中级人民法院。审判员  郝秀芳二〇一九年九月二十四日书记员  白艳娜