湖北省武汉市武昌区人民法院民 事 判 决 书（2019）鄂0106民初5623号原告：苏伟中，男，1974年4月22日出生，汉族，住武汉市东西湖区，委托诉讼代理人：陈丹，湖北正康律师事务所律师，特别授权。委托诉讼代理人：郑军，湖北正康律师事务所律师，特别授权。被告：泰康人寿保险有限责任公司湖北分公司，营业场所武汉市武昌区中南路99号武汉保利文化广场23层。负责人:李勇，总经理。委托诉讼代理人：柯贤生，该公司员工，一般授权。委托诉讼代理人：陈铭，北京市京师（武汉）律师事务所律师，一般授权。原告苏伟中与被告泰康人寿保险有限责任公司湖北分公司（以下简称泰康人寿湖北分公司）保险合同纠纷一案，本院于2019年3月21日受理后，依法由审判员杨婧担任审判长，人民陪审员于艳、刘理组成合议庭，依法适用普通程序，于2019年5月8日公开开庭进行了审理。原告苏伟中及其委托诉讼代理人郑军，被告泰康人寿湖北分公司的委托诉讼代理人柯贤生、陈铭到庭了参加诉讼。本案现已审理终结。原告苏伟中向本院提出诉讼请求：1、依法确定原告苏伟中与被告泰康人寿湖北分公司于2017年3月3日签订的编号为425××××69425××××2236号保险合同合法有效，双方应当继续履行该合同；2、依法判令被告泰康人寿湖北分公司依照编号为425××××6945号保险合同赔付原告苏伟中重大疾病保险金100000元；3、被告泰康人寿湖北分公司依照编号为425××××2236号保险合同约定支付原告苏伟中保险金39934.77元；4、被告承担本案诉讼费用。事实与理由：2017年3月7日，经被告业务员联系，原告苏伟中与被告泰康人寿湖北分公司签订了两份人身保险合同，保险合同编号分别是425××××69425××××2236，保障内容分别系泰康人寿湖北分公司的“泰康健康百分百A款重大疾病保险”以及“泰康健康尊享B款医疗保险”，投保人是原告苏伟中，被保险人也是原告苏伟中。合同签订后，原告苏伟中按期向被告泰康人寿湖北分公司分别交纳保险费4650元以及968元。2018年9月初，原告自感身体不适，于2018年9月25日和2018年10月8日先后在湖北省第三人民医院和华中科技大学同济医学院附属同济医院住院治疗，经诊断为IgG4、高尿酸血病等疾病。原告出院后，依据与被告已生效的保险合同约定，向被告申请理赔，但被告以原告未履行如实告知义务为由，拒不履行两份保险合同约定的保险责任，从而拒绝理赔，侵犯了原告的保险利益，事实上，原告严格按被告要求，如实告知了本人的身体健康情况，并未对被告隐瞒任何与投保有关的情况。为维护原告的合法权益，请求判如所请。庭审中，对于前述诉讼请求中第三项保险金39934.77元的数额构成，原告苏伟中解释说明：由医院的票据计算来的，有四张医院的票据。2018年9月25日至2018年10月1日在第三人民医院支付了11164.78元（在医保赔付以后）；2018年12月7日在同济医院支付了2857.78元；2018年10月23日至11月7日在同济医院支付了22912.03元；2018年10月8日至10月22日同济医院支付了27569.48元。所有加起来的费用超过了原诉讼请求，但是我们只需要诉请金额，22912.03元和27569.48元这两笔可以走社保报销一部分。根据分割单显示，27569.48元中基本医疗费是18542.1元，个人支付3532.89元，其中起付线是400元，个人先行支付是618.33元，按比例自负2412.5元，原告自己承担19236.24元，这就是保险公司承担的数额。另一个单子22912.03元，个人负担6675.97元。原告苏伟中为支持其诉讼请求向本院提交了以下证据：证据一、《保险合同》（编号425××××2236）；证据二、《保险合同》（编号425××××6945）；证据三、出院记录（2018年9月25日至2018年10月1日）；证据四、出院记录（2018年10月8日至2018年10月22日）；证据五、出院记录（2018年10月23日至2018年11月7日）；证据六、出院记录（2018年11月30日至2018年12月7日）；证据七、患者病情证明单；证据八、住院收费票据4张；证据九、理赔决定通知书；证据十、IgG4相关性疾病的截图两张。被告泰康人寿湖北分公司辩称，原告在投保的时候故意隐瞒其病史，未履行如实告知义务，违反了保险法第十六条的规定，原告在2015年4月1日至4月22日在湖北省中山医院，现名称是第三人民医院因泌尿系统感染住院21天，在投保人经代理人询问后，没有告知该住院情形，本案的保险一共有两份，在尾号6945的投保单中，第G项健康告知书第7条第F项，关于泌尿生殖系统疾病回答是否，在第I项备注和特别约定栏只备注了鼻息肉。在尾号2236的投保单中第G项健康告知书第7条第F项，关于泌尿生殖系统疾病回答是否，在第I项备注了鼻息肉和泪腺增生住院，在该两份投保单中都否定了泌尿系统疾病，已经符合了保险法第十六条的规定，同时原告本次所患疾病，也是泌尿系统的原因与其隐藏的病史有直接关系；本案投保是电子投保，在该保单中的L项声明书及授权书中的第六项对于如实告知义务进行了明确说明，同时在重大疾病保险条款的第8.1条，明确说明了如果没有如实告知，保险公司是会解除合同的，不退还保费以及拒赔。在医疗保险条款的第6.1条也载明了上述条款，该两份条款均是加黑加粗的形式，故被告公司已经尽到了提示义务，所以原告的诉讼请求是没有依据的。即使原告没有带病投保，本案中的重大疾病保险金也不应该支付，原告要满足重大疾病保险条款的第9.2条当中的70种，原告所患疾病不属于上述疾病，即使属于该保险金赔付以后，合同也已经终止了；在医疗保险条款当中的7.21条，有明确的计算方式，要扣减医保费用，还要扣减年度免赔额，比如说花费2万元，医保报销了5000元，我们只赔付5000元，扣除了10000元的年度免赔。被告泰康人寿湖北分公司为支持其答辩意见向本院提交以下证据：证据一、个人寿险投保单02425××××6945；证据二、个人寿险投保单02425××××2236；证据三、泰康健康百分百A款重大疾病保险条款；证据四、泰康健康尊享B款医疗保险条款；证据五、湖北省中山医院住院病例。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织双方当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据本院予以确认并在卷佐证。根据双方当事人的举证、质证和本院对证据的认定以及双方当事人一致的陈述，本院认定事实如下：2017年3月1日，苏伟中向泰康人寿湖北分公司投保，该公司承保，双方保险合同于2017年3月3日成立，于2017年3月4日生效，该保险合同的投保人和被保险人均为苏伟中。该保险合同中《泰康健康百分百A款重大疾病保险条款阅读指引》第2.4条项下重大疾病保险金最后一款载明：“本合同所定义的重大疾病载明于本合同‘9.2重大疾病定义’。”该合同第9.2条载明：“本合同所定义的重大疾病共有70种，其中第1至25种重大疾病为中国保险行业协会颁布的《重大疾病保险的疾病定义使用规范》（以下简称“规范”）规定的疾病，且疾病名称和疾病定义与“规范”一致，第26至70种重大疾病为“规范”规定范围之外的疾病。”经本院核实，前述70种重大疾病名称中未包含“IgG4相关疾病”。同时，根据前述保险合同中《个人寿险投保单》（保险单号码425××××6945）第G项健康告知书询问事项显示，除询问事项中第7B项“五官科疾病”被保险人选择“是”外，其余项内容均为“否”。第7F项“泌尿及生殖系统疾病：如肾炎、肾小球疾病、肾病综合症、肾功能衰竭、肾囊肿、肾结石、生死器官疾病等？”被保险人选择“否”。苏伟中仅自认患有“五官科疾病”而不存在其他方面的疾病；第I项备注及特别约定栏载明“被保人备注：鼻息肉；”前述合同第8.1条明确说明与如实告知约定，“……如果您故意或因重大过失未履行前款约定的如实告知义务，足以影响我们决定是否同意承保或者提高保险费率的，我们有权解除本合同。如果您故意不履行如实告知义务，对于本合同解除前发生的保险事故，我们不承担给付保险金的责任，并不退还保险费……”上述文字用粗体字标明。2017年3月7日，泰康人寿湖北分公司开具收据号为201604157877的客户联收据，其主要内容载明：“投保人：苏伟中保险合同号：425××××6945保险计划名称：泰康健康百分百保障计划收费日期：20170303……”泰康人寿湖北分公司在该收据上加盖电子收据专用章。泰康人寿湖北分公司电子投保申请确认书上关于特别声明载明：投保人、被保险人确认贵公司相关联的投保单（电子版）中投保人、被保险人及身故受益人信息、投保事项信息均正确无误，健康、财务及其他告知内容属实，与本次投保有关的问卷、体检报告书及对体检医生的各项陈述均确实无误；投保人、被保险人已知晓并同意如有不实告知，贵公司有权依法解除保险合同，并对合同解除前发生的保险事故不承担保险责任。苏伟中在特别声明投保人处签字。2017年3月2日，苏伟中又向泰康人寿湖北分公司投保，该公司承保，双方保险合同于2017年3月3日成立，于2017年3月4日生效。该保险合同中《泰康健康尊享B款医疗保险条款阅读指引》第2.7条责任免除约定“因下列情形之一导致被保险人发生医疗费用的，我们（即保险人）不承担给付医疗保险金的责任……（2）未书面告知的既往症（见7.25），本合同特别约定除外的疾病；”该合同第7.25条载明：“既往症指在本合同生效日之前已患的疾病或者已有的症状。”同时，根据前述保险合同中《个人寿险投保单》（保险单号码425××××2236）第G项健康告知书询问事项显示，除询问事项中第5、7B项“您过去曾否住院”、“五官科疾病”被保险人选择“是”外，其余项内容均为“否”。第7F项“泌尿及生殖系统疾病：如肾炎、肾小球疾病、肾病综合症、肾功能衰竭、肾囊肿、肾结石、生死器官疾病等？”被保险人选择“否”。苏伟中仅自认“住院”和患有“五官科疾病”而不存在其他方面的疾病；第I项备注及特别约定栏载明：“被保人备注：2014年11月8日因鼻息肉在十一医院住过院，2016年4月15日因双眼泪腺增生在爱尔医院住过院；因鼻息肉住过院；”前述合同第6.1条明确说明与如实告知约定，“……如果您故意或因重大过失未履行前款约定的如实告知义务，足以影响我们决定是否同意承保或者提高保险费率的，我们有权解除本合同。如果您故意不履行如实告知义务，对于本合同解除前发生的保险事故，我们不承担给付保险金的责任，并不退还保险费……”上述文字用粗体字标明。泰康人寿湖北分公司电子投保申请确认书上关于特别声明载明：投保人、被保险人确认贵公司相关联的投保单（电子版）中投保人、被保险人及身故受益人信息、投保事项信息均正确无误，健康、财务及其他告知内容属实，与本次投保有关的问卷、体检报告书及对体检医生的各项陈述均确实无误；投保人、被保险人已知晓并同意如有不实告知，贵公司有权依法解除保险合同，并对合同解除前发生的保险事故不承担保险责任。苏伟中在特别声明投保人处签字。另查明，武汉市东西湖区医疗保险中心出具了两份《医疗保险定点医疗机构医疗费用结算清单》，其中结算业务号为JSXH529590161的单据显示苏伟中个人负担合计19236.24元；结算业务号为JSXH529589803的单据显示苏伟中个人负担合计6675.97元。再查明，2015年4月1日，湖北省中山医院（现湖北省第三人民医院）开具编号为580528的《手术科室入院记录》主要内容显示：“姓名苏伟中手术外伤史2011年01月曾行‘痔疮手术’。无外伤史……”其《出院记录》主要内容载明：“入院时间：2015-04-01出院时间2015-04-22出院诊断：1、泌尿系统感染2、前列腺增生……”同时，根据湖北省中山医院出具的《检查报告单》显示，截至2015年4月20日，苏伟中患有食管溃疡、反流性食管炎（B级）、慢性浅表性胃炎（I级）、（食管）粘膜慢性非特异性炎症伴乳头状瘤、双侧额顶叶多发缺血灶、甲状腺声左侧叶混合性小结节等疾病。2018年9月30日，湖北省第三人民医院开具住院号为711852的《出院记录》，其主要内容载明：“姓名苏伟中入院时间2018-09-25出院时间2018年10月1日出院诊断1、淋巴瘤（性质待查）2、双肾囊肿……”2018年10月22日，华中科技大学同济医学院附属协和医院开具住院号为8145652的《出院记录》，其主要内容载明：“科室L6淋巴瘤科姓名苏伟中入院时间2018年10月8日出院时间2018年10月22日出院诊断1、IgG4相关疾病；……”2018年11月7日，华中科技大学同济医学院附属同济医院开具住院病历号为1008440911的《出院记录》，其主要内容载明：“姓名苏伟中入院科室风湿免疫内科病房入院时间2018-10-23出院时间2018-11-07出院诊断IgG4相关疾病淋巴瘤待排高尿酸血症……”2018年12月7日，华中科技大学同济医学院附属同济医院开具住院病历号为1008440911的《出院记录》及《患者病情证明单》，其主要内容载明：“姓名苏伟中入院科室风湿免疫内科病房入院时间2018-11-30出院时间2018-12-07出院诊断1、IgG4相关疾病2、淋巴瘤待排3、高尿酸血症……”还查明，2019年2月14日，泰康人寿湖北分公司出具《理赔决定通知书》，其主要内容载明：“……425××××2236号保单（投保人：苏伟中，被保险人：苏伟中）：因未履行如实告知义务，对泰康健康尊享B款医疗保险我公司不同意承担保险责任。解除425××××2236号保险合同。425××××6945号保单（投保人：苏伟中，被保险人：苏伟中）：因未履行如实告知义务，我公司解除425××××6945号保险合同。本公司做出以上决定的理由是：被保险人投保前：15年住院病历中存在食管乳头状瘤，MRI提示双侧额顶叶多发缺血，另存在甲状腺小结节，淋巴结等病史，而在投保时未告知，严重影响了本公司的承保决定，依据《中华人民共和国保险法》第十六条做出以上决定。”本院认为，本案的争议焦点为苏伟中是否履行了如实告知义务，泰康人寿湖北分公司是否有权解除前述两份保险合同。关于苏伟中是否如实履行告知义务的问题。泰康人寿湖北分公司提交的住院病历显示苏伟中2011年和2015年有过手术住院的既往病史，苏伟中对此否认但未提交证据证明，故本院对该住院病历予以采信。作为投保人苏伟中而言，从其签署的两份投保单中“健康告知书”和“备注及特别约定栏”的内容上看，苏伟中对自身的住院历史应当清楚。其虽在投保单中注明了部分住院历史信息，但隐瞒了其他应当向保险人告知的本人健康情况。这种情形至少可以证明，投保人苏伟中并未完全履行告知义务，由此导致的法律风险应由苏伟中自行承担。关于泰康人寿湖北分公司是否可以解除前述两份保险合同的问题。根据《中华人民共和国保险法》第十六条：“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但应当退还保险费。保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。保险事故是指保险合同约定的保险责任范围内的事故”的规定，苏伟中作为投保人在签订案涉两份保险合同时应当就保险人提出的关于保险标的及有关情况的询问如实告知。本案中，投保人暨被保险人苏伟中并未完全履行告知义务，两份保险条款用粗体字提示了未如实告知的法律后果、电子投保申请确认书中亦载明了相关内容，故泰康人寿湖北分公司可以行使法定解除权。同时，涉案两份保险合同均签订于2017年3月，而保险人行使解除权的时间为2019年2月，未超过法律规定的二年期限，该两份保险合同已经合法解除。因此，对于苏伟中要求继续履行该两份保险合同、按照编号为425××××6945的保险合同支付重疾保险金、按照编号为425××××2236的保险合同支付保险金的诉讼请求，本院不予支持。综上，依照《中华人民共和国保险法》第十六条和《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第一百四十二条的规定，判决如下：驳回原告苏伟中的全部诉讼请求。本案案件受理费3099元，由原告苏伟中负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提交副本，上诉于湖北省武汉市中级人民法院。上诉人在提交上诉状时，根据不服本判决的上诉请求数额及《诉讼费用交纳办法》第十三条第一款第一项的规定，预交上诉案件受理费，款汇武汉市中级人民法院，收款单位全称：湖北省武汉市中级人民法院；账户：17×××67；开户行：农行武汉市民航东路支行。上诉人在上诉期满后七日内仍未预交诉讼费用的，按自动撤回上诉处理。发生法律效力的民事判决、裁定，当事人必须履行。一方拒绝履行的，对方当事人可以向人民法院申请执行。申请执行时效的中止、中断，适用法律有关诉讼时效中止、中断的规定。审 判 长  杨婧人民陪审员  于艳人民陪审员  刘理二〇一九年九月十日法官助理刘良志书记员胡飞杨