河北省遵化市人民法院   民事判决书   （2019）冀0281民初3574号   原告：于小红，女，1979年6月3日出生，汉族，居民，住所地遵化市，现住遵化市。   委托诉讼代理人：缪晓爽，河北京遵律师事务所律师。   被告：中国太平洋人寿保险股份有限公司唐山中心支公司，住所地唐山市。   负责人：徐玉龙，公司总经理。   委托诉讼代理人:李莹莹，河北岱诚律师事务所律师。   原告于小红与被告中国太平洋人寿保险股份有限公司唐山中心支公司（以下简称太平洋人寿唐山公司）保险纠纷一案，本院于2019年8月13日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告于小红及委托诉讼代理人缪晓爽、被告太平洋人寿唐山公司的委托诉讼代理人李莹莹到庭参加诉讼。本案现已审理终结。   原告于小红向本院提出诉讼请求：1.按照保险合同约定支付原告理赔款20160元，并继续履行保险合同；2.诉讼费用由被告承担。事实和理由：原、被告于2017年8月17日签订编号为080xxxxxxx的人身保险合同。保险期间内，原告按时足额缴纳保险金。2019年3月10日，原告因头晕到遵化市中医医院就诊，经诊断为脑动脉供血不足，腔隙脑梗死等，后原告入院治疗花费医疗费3891.6元，该费用被告已经支付给原告。原告所患疾病属于被告承保范围，原告出院后向被告提出理赔申请，被告于2019年5月22日做出理赔决定通知书，拒绝理赔，并作出了解除保险合同及不退还保险费的处理，故起诉。   被告太平洋人寿唐山公司辩称:1、对于发生在保险期间内属于保险理赔范围的事项同意赔付。2、原告在投保前患有类风湿性关节炎、卵巢囊肿和抑郁症并住院治疗，投保前未告知其公司的上述情况，根据保险法第十六条第一、二、四款的规定：“保险人就保险标的的有关情况，提出询问的投保人应当如实告知，投保人故意或因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或提高保险费率的，保险人有权解除合同。投保人故意不履行告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。”原告患有以上病史，足以影响其公司决定是否承保或提高费率。在投保前未告知其公司该情况，其公司作出拒赔并解除合同的通知与法有据，不承担理赔责任。3、诉讼费不属于保险理赔范围。   经审理查明：2017年8月17日，于小红作为投保人以自己为被保险人在被告太平洋人寿唐山公司投保了保单号为080xxxxxxxxxx、080xxxxxxxxxxxx保险二份，其中080xxxxxxxxx号保单记载：险种名称为心安·怡住院费用医疗保险（H2014），保险期间自2017年8月17日零时起至2018年8月16日二十四时止或本合同列明的终止性保险事故发生时止，保险费1035元，基本保险金额为100000元。080xxxxxxxxxxxx号保单记载：险种名称为金佑人生终身寿险（分红型）A款（2017版），基本保险金额10000元/份×10份=100000元，保险期间自2017年8月17日零时起至终身止或本合同列明的终止性保险事故发生时止、按年交费（20次交清），每年3020元；附加金佑人生提前给付重大疾病保险A款（2017版），基本保险金额120000元，保险金额为主合同的保险金额，保险期间与主险合同一致、按年交费（20次交清），每年1410元；年度红利分配方式为增额红利，身故受益人为胡玉波。投保人按合同约定交纳了保费。   2019年3月10日，原告因病到遵化市中医医院住院治疗8天，诊断为：脑动脉供血不足、颈椎骨质增生、腔隙性脑梗死、低钾血症、心脏神经官能症、抑郁症。   经查，太平洋人寿附加金佑人生提前给付重大疾病保险A款（2017版）条款第2.3条特定疾病提前给付保险金，指（1）若被保险人因遭受意外伤害被确诊初次发生本附加险合同约定的特定疾病（无论一种或多种，下同），或在本附加险合同生效或最后一次复效（以较迟者为准）之日起180日后因意外伤害以外的原因被确诊初次发生本附加险合同约定的特定疾病，我们按本附加险合同有效保险金额的20%给付特定疾病提前给付保险金予重大疾病保险金受益人。……第10.1条特定疾病的定义为：本附加险合同所保障的特定疾病，是指被保险人在主险合同有效且本附加险合同有效期间内经专科医生明确诊断，初次换下列疾病，或初次达到下列疾病状态，或在医院初次接受下裂手术：其中10.1.3条轻微脑中风，指实际发生了脑血管的突发病变出现神经系统功能障碍，表现，头颅断层扫描（CT）、核磁共振（MRI）等影像学检查，证实存在对应病灶，确诊为脑出血、脑栓塞或脑梗塞，在确诊180天后未遗留神经系统功能障碍或后遗的神经系统功能障碍程度未达到重大疾病“脑中风后遗症”的给付标准。   太平洋人寿金佑人生终身寿险（分红型）A款（2017版）条款中，第2.1条保险金额，指（1）本合同的有效保险金额包括基本保险金额与累计红利保险金额。……（2）本合同的基本保险金额按份计算，每份为人民币10000元。第4.1条保单红利的确定，本合同为分红保险合同，……在本合同有效期内，我们每年根据分红保险的业务经营状况，确定红利分配方案……本合同的红利包括年度红利和终了红利。（1）年度红利，年度红利的分配方式为增额红利方式。在本合同有效期内，我们将于每年合同生效日对应日根据所确定的红利分配方案增加本合同及附加金佑重疾A款（2017版）合同的有效保险金额，本合同有效保险金额增额部分参加以后各年度的红利分配。本合同因年度红利分配而增加的有效保险金额称为红利保险金额。   被告收到原告申请理赔的资料后，于2019年5月22日依据《保险法》第十六条的规定对080xxxxxxxxxx号保单金佑人生终身寿险（分红型）A款（2017版）、附加金佑人生提前给付重大疾病保险A款（2017版）做出了不退还保险费、保险合同终止的理赔决定。   被告依据080xxxxxxxxxx号保单向原告支付了医疗保险金1603.5元。   2019年8月13日，原告到遵化市中医医院检查风湿四项，检验报告单显示检测项目均在参考值范围内。   另查，2008年7月9日至7月21日，原告在遵化市人民医院住院治疗，诊断为：卵巢巧克力囊肿、盆腔炎、慢性宫颈炎、脂肪肝；2010年3月30日至2010年3月31日，原告在遵化市人民医院的住院病历显示：患者无原因发热5天，周身乏力……，诊断为“类风湿性关节炎？脂肪肝”。   被告出具核实的数据，原告发生本次疾病时，080xxxxxxxxxxx保险合同的的有效保险金额为100550元，原告予以认可。   上述事实，有当事人陈述、保险合同、理赔决定通知书、住院病历、诊断证明、检查报告等证据证实，本院予以确认。   审理中，双方就被告应否给付原告保险赔偿金20452.28元、原、被告双方签订的080xxxxxxxxxx号保险合同应否继续履行产生争议。   一、关于原、被告双方签订的080xxxxxxxx号保险合同应否继续履行问题。   原告为证明其主张成立，向本院提交保险合同、病案病历、诊断证明、被告出具的理赔决定通知书、门诊病历、类风湿因子检验报告单等，用以证明原告于小红在被告公司为自己投保了金佑人生终身寿险（分红型）A款（2017版）、附加金佑人生提前给付重大疾病保险A款（2017版）、心安·怡住院费用医疗保险（H2014），后经诊断患有脑动脉供血不足、腔隙性脑梗死等疾病，所患疾病属于合同约定的疾病，被告已经依心安·怡住院费用医疗保险（H2014）保险合同赔付了原告医疗费用，亦应该履行附加金佑人生提前给付重大疾病保险A款（2017版）保险合同，给付被保险人保险赔偿金。并申请证人张某某出庭作证，主要内容为：“证人当时在被告公司兼职做业务员，证人是签订案涉保险合同的业务员，当时给原告介绍的是金佑人生的险种，询问过原告近五年内是否住过院、得过什么重大疾病，原告称十几年前得过巧克力囊肿，因为之后原告生过孩子，自己还经营企业，证人觉得原告身体没什么问题，并向公司老师汇报了这个情况，都觉得跟上这个保险没什么关系，然后就投保了涉案保险，“个人人身保险产品投保提示书”及“个人人身保险投保单”都是原告于小红本人签字，是在平板电脑上操作的，关于签字的内容没有让于小红看，直接让原告签字了，“健康告知事项”中是与否的勾选都是证人选定填写的，没有逐项向原告询问告知。得知原告得了脑梗，证人跟公司老师询问这是属于轻症的疾病，给支付保险金，也可以保费豁免，保险继续有效。”原告认为被告并未对保险合同中作为格式条款的免责条款尽到提示说明义务，被告公司对合同条款也未作告知并进行相关的解释。   经质证，被告对保险合同、病历、诊断证明无异议，心安怡保险承保的是医疗费，本案涉案保险无关联性，类风湿因子检验报告单时间显示原告是在投保后做的检查，且无明确诊断。在“健康告知事项”中关于抑郁症、类风湿性关节炎和囊肿这三项的健康告知事项询问中均是否，证人证言能证明已向原告释明了保险合同及条款内容，并明确询问了原告有无既往病史，原告未如实告知其投保前患有足以影响被告公司决定是否承保或提高费率的情况，并且原告本人在“个人人身保险提示书”、投保单“声明与授权”中均本人签字确认，能证实原告未履行保险法第16条的如实告知义务。   二、被告应否给付原告保险赔偿金20452.28元。   原告认为，依据附加金佑人生提前给付重大疾病保险A款（2017版）保险合同第2.3条特定疾病提前给付保险金及10.1.3条轻微脑中风的规定，原告所患疾病属于保险合同中轻微脑中风的疾病类型，被告应按附加险合同有效保险金额的20%给付特定疾病提前给付保险金。原告不掌握红利数额，故保险赔偿金按基本保险金10万元的20%计算，再与保险费4430元的20%，按年利率24%计算2的年数额相加，即10万元*20%+4430元*20%*24%*2年=20452.28元。被告经核实，原告xxxxxxxxx号保险合同2017-2018保险年度的有效保险金额为100550元，认为若应支付原告保险金，也应按此数额计算，向本院提交了说明一份。原告认可按被告提供的数据计算保险赔偿金。   本院认为:投保人于小红以自己为被保险人与被告太平洋人寿唐山公司所签订的保险合同符合法律规定，应为有效合同，双方均按照合同的约定履行各自的义务。《中华人民共和国保险法》第十六条规定：“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。…投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。…”。根据该条规定，应由保险人进行询问，投保人就询问的问题进行告知。投保人告知的范围仅限于保险人询问的问题。涉案保险合同的被告公司业务员张利双出庭作证证明订立该保险合同前只询问了原告五年内是否患有过重大疾病，而并没有对重大疾病的范围的类型进行明确说明，且对需要原告签字的“个人人身保险产品投保提示书”及“个人人身保险投保单”内容均未向原告明确告知，未逐项对原告进行询问，而原告回答被告询问时如实告知了十余年前患过卵巢囊肿，被告公司亦同意承保，被告关于原告曾患有的类风湿性关节炎和抑郁症均无诊断证明证实，且上述疾病与本次于小红所患疾病系完全不同的疾病。而根据《最高人民法院关于适用若干问题的解释(二)》第六条：“投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容，当事人对询问范围及内容有争议的，保险人负举证责任”及《中华人民共和国保险法》第十七条“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容”之规定，被告太平洋人寿唐山公司未能举证证明在投保过程中对于小红询问范围及内容，故不能认定于小红存在不如实履行告知义务的情形，亦无证据证明在签订保险合同时对免责条款向于小红履行了明确说明义务，故被告太平洋人寿唐山公司的主张理据不足，本院不予支持，被告应按附加险合同有效保险金额的20%给付特定疾病提前给付保险金，因原告认可按被告提供的有效保险金额计算保险金，故被告应给付原告保险金100550元的20%，即20110元。为维护当事人的合法权益，依据《中华人民共和国保险法》第二条、第十条、第十六条、第十七条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释(二)》第六条之规定，判决如下：   一、由被告中国太平洋人寿保险股份有限公司唐山中心支公司于本判决生效后十日内向原告于小红支付保险金20110元；   二、由被告中国太平洋人寿保险股份有限公司唐山中心支公司继续履行与原告于小红签订的080xxxxxxxxxxx号保险合同；   三、驳回原告于小红的其他诉讼请求。   如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务的，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。   案件受理费304元，减半收取152元，由被告太平洋人寿保险股份有限公司唐山中心支公司负担。   如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于河北省唐山市中级人民法院。   审判员 武海潮     二〇一九年九月十一日   书记员 白 杰