四川省西昌市人民法院 民 事 判 决 书 （2019）川3401民初4251号 原告：凉山骨科医院（统一社会信用代码：91513400MA62H7IC6B），住所：西昌市航天南路31号。 法定代表人：林国峰，院长。 委托诉讼代理人：邓兴，四川星亮律师事务所律师（特别授权）。 被告：中国人民财产保险股份有限公司凉山彝族自治州分公司，（统一社会信用代码：91513400913003257R），住所：西昌市北碧府路66号康宏国际写字楼A座18楼。 负责人：胡山，该公司总经理。 委托诉讼代理人：张霞、王智娴，四川明炬（凉山）律师事务所律师（特别授权）。 原告凉山骨科医院与被告中国人民财产保险股份有限公司凉山彝族自治州分公司保险合同纠纷一案，本院于2019年8月15日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告的委托诉讼代理人邓兴和被告的委托诉讼代理人张霞、王智娴到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。 原告向本院提出诉讼请求：1、依法判令被告向原告赔偿保险金171094.30元；2、本案诉讼费用由被告承担。 事实与理由：2016年10月9日，原告向被告投保医疗责任保险并支付了保险费，被告承保，并向原告签发了保单号为PZEM201651340000000019的《医疗责任保险（2011版）保险单》和保险条款。该保险单载明：保险期自2016年10月10日零时起至2017年10月9日24时止。保障项目保险金额1000000.00元，累计责任限额1000000.00元，每人责任限额200000.00元，法律费用累计责任限额100000.00元，法律费用每次事故责任限额 20000.00元，精神损害每人责任限额60000.00元，每次事故免赔额2000.00元，每次事故免赔率10.00%。保险条款中保险责任载明：在保险单列明的保险期间或追溯期及承保区域范围内，在保险单中载明的被保险人的医务人员在诊疗活动中，因执业过失造成患者人身损害，在本保险期间内，由患者或其近亲属首次向被保险人提出索赔申请，依法应由被保险人承担民事赔偿责任时，保险人按照本保险合同的约定负责赔偿。保险期限届满后，原告续保，被告继续承保至今。患者沈文芝分别于2017年8月8日至2017年9月15日、2018年3月14日至2018年5月9日在原告处两次住院治疗。因患者沈文芝与原告发生医疗纠纷，2018年5月7日凉山州卫计委委托凉山州医字会进行医疗事故技术鉴定。2018年9月17日凉山州医学会出具凉山州医学会医鉴(2018)028号《医疗事故技术鉴定书》，鉴定结论为：本例属于三级乙等医疗事故，医方承担完全责任。2019年5月6日，西昌市人民法院以(2019)川3401民初1512号民事判决书判决原告赔偿沈文芝医疗费、护理费、误工费、营养费、住院伙食补助费、残疾赔偿金、交通费（含住宿费）、精神损害抚慰金等共计147460.00元。但判决书认定的医疗费仅为沈文芝自己垫付的部分，不包括原告已赔付的部分10778.30元，此外原告还垫付了医疗事故鉴定费 2500.00元，案件受理费2356.00元，本次诉讼律师费10000.00元。上述费用原告均已全部支付。原告与沈文芝发生医疗纠纷经医疗事故鉴定后，原告、沈文芝和被告就医疗责任保险赔偿事宜多次协商，被告最终要求通过诉讼解决原告与沈文芝的医疗损害责任纠纷和与被告的保险责任纠纷。 原告认为，原、被告双方之间存在医疗责任保险合同，保险合同合法、有效，双方应当依约履行。现原告在诊疗活动中发生保险责任事故，并在医疗责任保险期间内，原告已经赔偿完成，被告应当按照保险合同的约定承担赔偿保险金的责任。原告为维护自身合法权益，特向人民法院提起诉讼，恳请人民法院依法查明事实，支持原告的诉讼请求。 被告辩称：该保险单载明：保险期自2016年10月10日零时起至2017年10月9日二十四时止。保障项目保险金额1000000.00元，累计责任限额1000000.00元，每人责任限额200000.00元，法律费用累计责任限额100000.00无，法律费用每次事故责任限额20000.00元，精神损害每人责任限额60000.00元，每次事故免赔额2000.00元，每次事故免赔率10.00%，并特别约定：1，患者因医疗机构执业失导致伤残的，根据《道路交通事故受伤人员伤残评定》相关标准进行伤残评定。2，在本保险期限内发生的医疗损害事故，索赔金额在2万元以下的，被保险人可以和患者协商处理，但应及时通知保险人并将处理结果征得保险人同意，索赔金额在2万元以上的，被保险人无权自行与患者协商处理。3，保险期间内，发生医疗责任事故时，如果出现执业过失的医务人员不再本保险所附医务人员名单中，则保险人不承担任何经济赔偿责任。4，医疗费用赔偿标准按照当地（地市级以上）劳动和社保部门公布的城镇职工基本医疗保险规定执行。5，患者的损失费用项目及标准按照最高人民法院《相关审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》相关规定进行计算。6，选择《侵权责任法》作为赔偿处理标准。7，床位数、手术次数、医护人员数由医院方提供，发生理赔时，如床位数、手术次数、医护人员数（医生、护士）司机数量高于投保时数量时，按照投保数量与实际数量的比例（床位数、手术次数、医护人员数如都存在不足额情况，按照各自不足额比例的平均比例确定最终赔付比例）进行赔付。8，医疗责任每次事故免配额2000元或损失金额的10%，以高者为准。9，附加医疗场责任险每人责任限额：10万元。保险公司认为医疗事故是真实的，也造成了损失，但须双方保险合同中的特别约定，对伤者残疾等级按特别约定的标准进行评定，后依法理赔。 当事人双方依法向本院提交了以下证据：原告提交的证据有： 1、证据一、营业执照、医疗机构执业许可证。证明内容：证实原告医院的主体资格，原告医院是依法成立的医疗机构。 2、证据二、医疗责任保险保险单及保险条款。证明内容：证实原告医院在被告保险公司投保了医疗责任保险，保险合同约定：对原告诊疗过程中给患者造成的人身损害，依法应由被保险人承担民事责任时，保险人应负责赔偿。保险期间自2016年10月10日零时起至2017年10月9日二十四时止。保障项目：保险金额 1000000.00元，累计责任限额1000000.00元，每人责任限额 200000.00元，法律费用累计责任限100000.00元，法律费用每次事故责任限额20000.00元，精神损害每人责任限额60000.00元。 3、证据三、患者沈文芝住院病历、医师资格证明、西昌市人民法院(2019)川3401民初1512号民事判决书。证明内容：一、证实患者沈文芝住院发生保险事故的经过，相关医务人员具有执业资格。二、经生效判决认定：1、患者沈文芝2017年8月8日到2017年9月15日在原告医院住院期间，发生三级乙等医疗事故，医方承担完全责任。2、原告医院在医疗事故鉴定过程中垫付了鉴定费2500元。3、患者沈文芝两次在原告医院住院，除已经自付和报销费用外，有10778.30元医疗费系原告医院垫付赔偿。4、生效判决判令原告医院赔偿沈文芝经济损失147460元，承担案件受理费2356元。 4、证据四、沈文芝身份证复印件、收条，网上银行电子回单。证明内容：证实在判决生效后，原告医院已经按照法院判决向沈文芝支付了赔偿款及其垫付的诉讼费共计149816元。 5、证据五、鉴定费发票。证明内容：证实在医疗事故鉴定过程中，原告医院支付了2500元鉴定费。 6、证据六、委托代理合同、律师费发票。证明内容：证实原告医院在与患者医疗损害责任纠纷案中，委托律师参加诉讼，产生律师代理费10000元，根据保险合同的约定，被告公司应当予以理赔。 被告的质证意见为：对证据1、2、3、4、5的真实性无异议。认为证据2中缺少特别约定清单；对证据3证明目的有异议，认为根据《道路交通事故受伤人员伤残评定》相关标准进行伤残评定，后依法计算。按照合同约定147640.00元，要扣除百分之十的绝对免赔率及扣减14764.00元；对证据5，认为按条款第四条鉴定费、律师费、应经保险人书面同意后，才能发生，本案所涉及的鉴定费及律师费不由被告未书面同意过，不应得到支持。对证据6，认为与本案无关系，因为是原告自行委托和享受的法律服务，按条款第四条鉴定费、律师费、应经保险人书面同意后，才能发生，本案所涉及的鉴定费及律师费未经被告未书面同意过，不应得到支持。 被告向本院提交的证据有：证据1、保单、投保单。证明被告在原告投保时已向原告对条款进了告知义务，所以原、被告应按保险合同约定履行合同。应按特别约定进行理赔。 证据2、保单抄件、编号为2011版《医疗责任保险》条款。证明被告应按保险条款依约定进行理赔。 原告的质证意见为：对证据1无异议；对证据2，对保单抄件三性均有异议，双方在订立保单合同时，并未约定上诉保险内容，原告也未在特别约定上加盖公章进行特别约定，因此被告提出的按的特别约定的证明目的不应被采信。 经审查：原告提交的证据1、2、3、4、5，被告对真实性、合法性、关联性均无异议，对证据6虽有异议，但被告提出的理由不符合双方合同的约定。原告提交的证据真实、合法与本案有关联，能够证明本案事实，本院予以确认并在卷佐证；被告提交的证据1原告无异议，该证据真实、合法与本案有关联，能够证明本案事实，本院予以确认并在卷佐证；被告提交的证据2，原告提出异议，该保险单(抄件)后附的特别约定条款，原告没有加盖公章确认，而原告提交的保险单上没有特别约定的条款，因此，本院对该保险单(抄件)后附的特别约定条款的真实性不予确认，其证明目的不予采信。 本院经审理认定事实如下：2016年10月9日，原告向被告投保医疗责任保险并支付了保险费，被告承保，并向原告签发了保单号为PZEM201651340000000019的《医疗责任保险（2011版）保险单》和保险条款。该保险单载明：保险期自2016年10月10日零时起至2017年10月9日24时止。保障项目保险金额 1000000.00元，累计责任限额1000000.00元，每人责任限额 200000.00元，法律费用累计责任限额100000.00元，法律费用每次事故责任限额20000.00元，精神损害每人责任限额60000.00元，每次事故免赔额2000.00元，每次事故免赔率10.00%。保险条款中保险责任载明：在保险单列明的保险期间或追溯期及承保区域范围内，在保险单中载明的被保险人的医务人员在诊疗活动中，因执业过失造成患者人身损害，在本保险期间内，由患者或其近亲属首次向被保险人提出索赔申请，依法应由被保险人承担民事赔偿责任时，保险人按照本保险合同的约定负责赔偿。保险期限届满后，原告续保，被告继续承保至今。 2017年8月8日至2017年9月15日、2018年3月14日至2018年5月9日，患者沈文芝因腰痛加重伴右下肢麻痛半年在原告处两次住院治疗，之后双方发生医疗纠纷，2018年5月7日凉山州卫计委委托凉山州医字会进行医疗事故技术鉴定。2018年9月17日凉山州医学会出具凉山州医学会医鉴(2018)028号《医疗事故技术鉴定书》，鉴定结论为：本例属于三级乙等医疗事故，医方承担完全责任。2019年5月6日，西昌市人民法院以(2019)川3401民初1512号民事判决书判决原告赔偿沈文芝医疗费、护理费、误工费、营养费、住院伙食补助费、残疾赔偿金、交通费（含住宿费）、精神损害抚慰金等共计147460.00元。判决书中认定的医疗费仅为沈文芝自己垫付的部分，不包括原告已赔付的部分 10778.30元。另外，原告还垫付了医疗事故鉴定费2500.00元，案件受理费2356.00元，本次诉讼原告支付了律师费10000.00元。上述费用原告均已全部支付。原告要求被告按保险合同给予赔偿时，双方因对保险合同是否存在特别约定的条款发生争议，被告交给原告的保险单上没有特别约定的附加条款，而被告自己保留的保险单上有特别约定的附加条款，双方协商未能达成保险赔偿协议，原告向本院提起诉讼。 本院认为，2016年10月9日原告向被告投保医疗责任保险并支付了保险费，被告承保，并向原告签发了保单号为PZEM201651340000000019的《医疗责任保险（2011版）保险单》和保险条款，双方之间已经形成了保险合同关系，该合同是双方当事人的真实意思表示，内容不违反相关法律规定，属有效合同。双方当事人应当按照合同约定全面履行自己的义务。原告向被告投保医疗责任保险并支付了保险费后，在保险合同期内发生被保险人的医务人员在诊疗活动中，因执业过失造成患者人身损害，被告应当按照保险合同的约定承担赔偿保险金的责任。患者沈文芝在原告医院住院期间发生医疗事故，经本院审理后，作出（2019）川3401民初1512号民事判决，判令原告赔偿患者沈文芝经济损失147460元，并承担案件受理费2356元。在该判决生效后，原告已经按照判决的内容向患者沈文芝支付了全部赔款及案件受理费。根据保险合同的约定：“在保险单列明的保险期间或追溯期及承保区域范围内，在保险单中载明的被保险人的医务人员在诊疗活动中，因执业过失造成患者人身损害，在本保险期间内，由患者或其近亲属首次向被保险人提出索赔申请，依法应由被保险人承担民事赔偿责任时，保险人按照本保险合同的约定负责赔偿。”本次保险事故属于被告理赔的范围，被告应当按照本保险合同的约定进行理赔，并支付保险赔款。根据保险合同的约定：“每人责任限额200000.00元，法律费用累计责任限额100000.00元,法律费用每次事故责任限额20000.00元。”原告的诉讼请求均在被告公司应当理赔的范围内。《中华人民共和国合同法》第六十条一款规定：“当事人应当按照约定全面履行自己的义务。”《中华人民共和国保险法》第五条规定：“保险活动当事人行使权利、履行义务应当遵循诚实信用原则。”第十三条规定：“投保人提出保险要求，经保险人同意承保，保险合同成立。保险人应当及时向投保人签发保险单或者其他保险凭证。保险单或者其他保险凭证应当载明当事人双方约定的合同内容。当事人也可以约定采用其他书面形式载明合同内容。依法成立的保险合同，自成立时生效。投保人和保险人可以对合同的效力约定附条件或者附期限。”第十四条规定：“保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。”第十七条规定：“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明;未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”第三十条规定：“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释作出有利于被保险人的解释。”第六十五条第四款规定：“责任保险是指以被保险人对第三者依法应负的赔偿责任为保险标的的保险。”第六十六条规定：“责任保险的被保险人因给第三者造成损害的保险事故而被提起仲裁或者诉讼的，被保险人支付的仲裁或者诉讼费用以及其他必要的、合理的费用，除合同另有约定外，由保险人承担。”《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释(二)》第九条规定：“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。”第十三条规定：“保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。投保人对保险人履行了符合本解释第十一条第二款要求的明确说明义务在相关文书上签字、盖章或者以其他形式予以确认的，应当认定保险人履行了该项义务。但另有证据证明保险人未履行明确说明义务的除外。”因被告并未举证证实原、被告双方就特别约定的内容达成合意，被告签发的保险单亦未载明所谓的特别约定内容，故，对被告提出的应按特别约定进行理赔的辩解理由，本院不予采纳。根据《保险法》第六十六条的规定，原告提出的案件鉴定费、受理费、律师代理费属于必要的、合理费用支出，在原告已经投保法律费用的情况下，被告应当在法律费用保险限额内予以理赔。同时，被告并未证实在签订保险合同的过程中，已经履行了明确提示和说明的义务，且被告的保险条款前后存在理解不一致的情况，被告抗辩依据的免责条款并未产生法律效力。被告在其签发的保险单中约定了两种免赔金额计算方式，但未就适用条件及方式予以明确，以致双方产生争议，根据保险法确定的有利于被保险人的解释原则，本院依法确定，本次保险事故的免赔额以2000.00元计算。 综上所述，原告的诉讼请求符合双方合同的约定也符合上述法律规定，本院予以支持。依照《中华人民共和国合同法》第六十条一款，《中华人民共和国保险法》第五条、第十三条、第十四条、第三十条、第六十五条第四款、第六十六条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释(二)》第九条、第十三条的规定，判决如下： 一、限被告中国人民财产保险股份有限公司凉山彝族自治州分公司在本判决生效后十日内支付原告凉山骨科医院保险赔偿金共计169094.30元； 二、驳回原告凉山骨科医院的其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息（没有给付金钱义务的，不写）。 案件受理费3722.00元，由被告中国人民财产保险股份有限公司凉山彝族自治州分公司负担。 如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于凉山彝族自治州中级人民法院。 审判员  赵福来 二〇一九年九月十七日 书记员  刘 俐 附法律条文： 《中华人民共和国合同法》 第六十条一款当事人应当按照约定全面履行自己的义务。 《中华人民共和国保险法》 第五条保险活动当事人行使权利、履行义务应当遵循诚实信用原则。 第十三条投保人提出保险要求，经保险人同意承保，保险合同成立。保险人应当及时向投保人签发保险单或者其他保险凭证。 保险单或者其他保险凭证应当载明当事人双方约定的合同内容。当事人也可以约定采用其他书面形式载明合同内容。 依法成立的保险合同，自成立时生效。投保人和保险人可以对合同的效力约定附条件或者附期限。 第十四条保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。 第十七条订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。 对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明;未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。 第三十条采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释作出有利于被保险人的解释。 第六十五条保险人对责任保险的被保险人给第三者造成的损害，可以依照法律的规定或者合同的约定，直接向该第三者赔偿保险金。 责任保险的被保险人给第三者造成损害，被保险人对第三者应负的赔偿责任确定的，根据被保险人的请求，保险人应当直接向该第三者赔偿保险金。被保险人怠于请求的，第三者有权就其应获赔偿部分直接向保险人请求赔偿保险金。 责任保险的被保险人给第三者造成损害，被保险人未向该第三者赔偿的，保险人不得向被保险人赔偿保险金。 责任保险是指以被保险人对第三者依法应负的赔偿责任为保险标的的保险。 第六十六条责任保险的被保险人因给第三者造成损害的保险事故而被提起仲裁或者诉讼的，被保险人支付的仲裁或者诉讼费用以及其他必要的、合理的费用，除合同另有约定外，由保险人承担。 《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释(二)》 第九条保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。 第十三条保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。 投保人对保险人履行了符合本解释第十一条第二款要求的明确说明义务在相关文书上签字、盖章或者以其他形式予以确认的，应当认定保险人履行了该项义务。但另有证据证明保险人未履行明确说明义务的除外。