云南省临沧市临翔区人民法院民 事 判 决 书（2019）云0902民初1925号原告：张永忠，男，1961年2月28日出生，汉族，居民，住临沧市临翔区。委托诉讼代理人：杨绍达，云南临疆律师事务所律师。代理权限：特别授权代理。被告：中国人寿保险股份有限公司临沧分公司。住所地：临沧市临翔区。负责人：罗斌，该分公司总经理。委托诉讼代理人：杨艳祥，该分公司员工。代理权限：特别授权代理。委托诉讼代理人：曹安琴，云南聚盈律师事务所律师。代理权限：一般授权代理。原告张永忠与被告中国人寿保险股份有限公司临沧分公司（以下简称人寿保险临沧分公司）人寿保险合同纠纷一案，本院于2019年7月22日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告张永忠的委托诉讼代理人杨绍达，被告人寿保险临沧分公司的委托诉讼代理人杨艳祥、曹安琴到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告张永忠向本院提出诉讼请求：1.请求判令被告给付原告国寿康宁终身重大疾病保险金60000元；2.请求判令被告退回2018年3月12日以后收取的保险费5680元；3.由被告承担本案诉讼费用。事实和理由：2010年5月7日，原告张永忠与被告人寿保险临沧分公司签订编号为2010××××2190、投保单号为1108××××2569的保险合同，在被告处投保了“国寿康宁终身重大疾病保险”。保险合同生效日为2010年5月8日，每期保险费为2840元，交费方式为年交，交费日期为每年的5月8日，交费期满日为2030年5月7日，保险金额为20000元，保险期为终身，该合同第五条约定被告按照基本金额的300%给付重大疾病保险金。2018年2月，原告在体检时查出患有腹主动脉瘤疾病，遂于同年3月1日到临沧市人民医院住院治疗。原告的病情被该医院诊断为：l、腹主动脉瘤；2、双髂动脉瘤；3、陈旧性心梗；4、高血压三级，高危组。同年3月8日，原告在该医院进行了双侧股动脉穿刺、主动脉造影、腹主动脉、髂动脉瘤覆膜支架孔腔隔绝术+右髂内动脉瘤栓塞术手术，后于同年3月12日病情好转出院。住院期间，原告共花费医疗费219531.34元。出院后，原告及时到被告处要求理赔，被告先是口头拒赔，后应原告要求于2018年8月16日出具了《拒绝给付保险金通知书》，以原告所患疾病不属于保险合同条款规定的重大疾病，本次事故不属于合同约定的责任范围为由，拒绝赔付原告“国寿康宁终身重大疾病保险”保险金。拒赔后原告被迫继续支付了后两期的保险费5680元。原告认为，根据《中国人寿保险股份有限公司国寿康宁终身重大疾病保险利益条款》第四条重大疾病、第五条保险责任等之约定，被告应当承担给付重大疾病保险金的保险责任，即按照基本保险金额20000元的300%给付原告重大疾病保险金。为维护原告自身合法权益，特向人民法院提起诉讼。被告人寿保险临沧分公司辩称，被告不应该对原告给付国寿康宁重大疾病保险金60000元。理由如下：1、根据原、被告双方签订的保险利益条款的第四条款第十七项中明确约定，主动脉手术是指为治疗主动脉疾病，实际实施了开胸或开腹进行的手术，主动脉指胸主动脉和腹主动脉，并不包括胸主动脉和腹主动脉的分支血管。从临沧市人民医院的手术记录中可以看出原告的疾病是针对主动脉瘤、腹膜支架实施的手术，原告此次手术并不属于第四条重大疾病中的主动脉手术，不属于保险理赔范围，被告依法不应该给付保险金。因为原、被告双方签订的合同约定时间是到2030年，截止本案诉讼，该保险合同缴纳期尚未届满，原告作为投保人，应该向被告继续缴纳保险费，对原告在2018年3月12日以后缴纳的两期保险费5680元，原告无权要求被告退还。综上，请求法庭驳回原告的诉讼请求，诉讼费用依法由原告承担。综合原、被告双方的诉辩主张，双方对以下问题存在争议：1.被告是否对原告尽了保险条款的告知义务；2.原告的疾病是否属于保险的范围；3.原告的各项主张是否应当得到支持。原告张永忠为证明自己的诉讼主张，向本院提交了以下证据材料：1.《保险合同》一份，用以证明原告于2010年5月7日在被告处为自己投保了国寿康宁终身重大疾病保险；2.《拒绝给付保险金通知书》一份，用以证明原告向被告理赔时遭到拒赔的事实；3.住院病历、补充说明、住院费收据复印件，用以证明原告因患重大疾病住院，医院对原告进行了主动脉手术的事实。经质证，被告人寿保险临沧分公司对原告提交的第1组证据无异议，但对证明内容不予认可，认为原告所患的疾病不属于合同约定的理赔范围，被告不应承担给付保险金的责任，且原告在投保时已经签署相关合同，明确表示知晓合同的内容；对第2组证据无异议，认为能证明被告经向上级主管部门汇报，并进行审查，原告的病情不符合保险合同的约定范围，被告不应该理赔；对第3组证据无异议，但认为从原告的住院病历可以看出原告的手术并非是主动脉，而是对主动脉血管进行修复，不属于主动脉手术理赔范围。被告人寿保险临沧分公司没有证据向本院提交。本院认为，原告提交的三组证据来源合法、内容真实、与本案相关联，能证明本案的案件事实，本院予以采信。本院经审理认定本案事实如下：2010年5月7日，原告张永忠与被告人寿保险临沧分公司签订了一份编号为2010××××2190、投保单号为1108××××2569的《中国人寿保险股份有限公司保险合同》，原告在被告处投保了险种名称为“国寿康宁终身重大疾病保险”的保险。合同生效日期为2010年5月8日，每期保险费为2840元，交费方式为年交，交费日期为每年的5月8日，交费期满日为2030年5月7日，保险金额为20000元，保险期间为终身。其中，该保险的利益条款的第四条对“重大疾病”进行了罗列，第五条保险责任中约定，被保险人于该合同生效之日起一百八十日后，初次发生并经专科医生明确诊断患该合同中一种或几种重大疾病，被告按基本保险金额的300%给付重大疾病保险金，该合同终止。2018年3月1日，原告因患有腹主动脉瘤疾病入住临沧市人民医院，原告的病情被该院诊断为：l、腹主动脉瘤；2、双髂动脉瘤；3、陈旧性心梗；4、高血压三级，高危组。同年3月8日，该院对原告进行了双侧股动脉穿刺、主动脉造影、腹主动脉、髂动脉瘤覆膜支架孔腔隔绝术+右髂内动脉瘤栓塞术手术，同年3月12日原告因病情好转出院，原告共支出医疗费219531.34元，其中大病理赔116714.93元。出院后，原告向被告申请理赔，被告于2018年8月16日向原告出具了《拒绝给付保险金通知书》，以原告所患疾病不属于保险合同规定的重大疾病为由，拒绝赔付原告“国寿康宁终身重大疾病保险”的保险金。原告继续支付了2018年和2019年两期的保险费5680元。本院认为，保险是指投保人根据合同约定，向保险人支付保险费，保险人对于合同约定的可能发生的事故因其发生所造成的财产损失承担赔偿保险金责任，或者当被保险人死亡、伤残、疾病或者达到合同约定的年龄、期限等条件时承担给付保险金责任的商业保险行为。本案中，原告张永忠与被告人寿保险临沧分公司签订的《中国人寿保险股份有限公司保险合同》是双方当事人真实意思表示，不违反法律、行政法规的强制性规定，合法有效。《中国人寿保险股份有限公司国寿康宁终身重大疾病保险利益条款》中对重大疾病及保险范围作了罗列，其中主动脉手术项下为：治疗主动脉疾病，实际实施了开胸或开腹进行的切除、置换、修补病损主动脉血管的手术，主动脉指胸主动脉和腹主动脉，不包括胸主动脉和腹主动脉的分支血管。本案中，原告因腹主动脉瘤入院治疗，该院对原告进行了双侧股动脉穿刺、主动脉造影、腹主动脉、髂动脉瘤覆膜支架孔腔隔绝术+右髂内动脉瘤栓塞术手术。被告答辩称主动脉疾病并不包括主动脉血管疾病，原告的病情不属于主动脉手术的范围，并已对原告尽了保险条款的告知义务。根据《中华人民共和国保险法》第十七条规定，订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容；对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明，未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。但在诉讼过程中，被告并未提交证据予以佐证其对原告已尽到相应的告知义务，故本院对被告的该项答辩意见不予采纳。本院认为，投保人、被保险人签订重大疾病保险合同的目的在于罹患重大疾病治疗后可以获得理赔，投保人、被保险人有权根据自己的身体条件，选择创伤小、危险性底的治疗方式，保险条款中的“开胸或开腹”是对患者的治疗方式进行限制，被告作为一家保险公司，并无权利对医院的治疗方式进行限制，医院是以对患者受损最少的治疗方式进行治疗，被告以此为限制，来免除自己保险责任的条款无效。故被告应当按基本保险金额的300%承担保险责任。鉴于合同中约定，被告按基本保险金额的300%给付重大疾病保险金，该合同终止，原告无需再交纳保险费用，但原告仍交纳的2018年和2019年两年的保险费用，现原告要求被告返还，根据合同约定，被告应予返还。综上所述，依照《中华人民共和国合同法》第八条、第六十条、《中华人民共和国保险法》第二条、第十三条、第十四条、第十七条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第六条、第九条、第十一条、第十三条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款的规定，判决如下：一、被告中国人寿保险股份有限公司临沧分公司于本判决生效之日起十日内支付原告张永忠保险金60000元；二、被告中国人寿保险股份有限公司临沧分公司于本判决生效之日起十日内返还原告张永忠保险费5680元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1442元，适用简易程序审理减半收取721元，由被告中国人寿保险股份有限公司临沧分公司负担。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于云南省临沧市中级人民法院。双方当事人均服判的，本判决即发生法律效力。若负有义务的当事人不自动履行本判决，享有权利的当事人可在判决规定的履行期限届满后法律规定的期限内向本院申请强制执行，本案申请强制执行的期限为二年。审判员 沈 娟二〇一九年九月二十六日书记员 王皎月