云南省玉溪市中级人民法院民 事 判 决 书（2019）云04民终871号上诉人（原审被告）：中国人民财产保险股份有限公司玉溪市分公司，住所地：云南省玉溪市东风南路。法定代表人：杨迎东，任总经理。委托诉讼代理人：孙珑，云南滇玉律师事务所律师。代理权限：特别授权代理。被上诉人（原审原告）：马川平（曾用名：马川栋），男，2009年3月28日生，彝族，住云南省玉溪市易门县。法定代理人：仓晓艳，女，1984年5月2日生，汉族，住云南省玉溪市易门县。委托诉讼代理人：武晓龙，云南成水律师事务所律师。代理权限：特别授权代理。上诉人中国人民财产保险股份有限公司玉溪市分公司（以下简称人民财险玉溪分公司）因与被上诉人马川平健康保险合同纠纷一案，不服云南省易门县人民法院（2019）云0425民初417号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年8月1日立案受理后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。人民财险玉溪分公司上诉请求：1、依法撤销云南省玉溪市易门县人民法院作出的（2019）云0425民初417号民事判决书判决，依法改判；2、依法判令本案一、二审案件受理费由马川平承担。事实和理由：一审法院部分事实认定不清。2017年9月1日马川平的法定代理人仓晓艳作为投保人为马川平在人民财险玉溪分公司处投保了“学生、幼儿安康保险”，人民财险玉溪分公司对适用的保险条款详细的对投保人仓晓艳进行了告知，明确告知了被保险人因遗传性疾病，先天性畸形、变形或染色体异常等16种情形导致身故、残疾的，保险人不承担给付保险金责任。本案中，马川平所患疾病颈髓海绵状血管瘤包括在这16种疾病情形中，仓晓艳也在保单中明确表示已经仔细阅读了相关的保险条款，己经知悉保险条款中免除人民财险玉溪分公司责任的内容，并且签字确认。一审法院认为：“人民财险玉溪分公司对投保人仓晓艳告知的责任免除内容与《附加学生、幼儿疾病住院医疗保险条款》第2.3.1条第（8）项规定的内容不一致，未向被上诉人明确说明和提示先天性疾病医疗费用属于免除保险责任的条款内容”错误，马川平所患的疾病颈髓海绵状血管瘤，该血管瘤是在出生时即出现的低血流量的血管畸形。并且在人民财险玉溪分公司一审时提供的证据昆明市儿童医院马川栋住院病历首页中明确载明门诊（急诊）诊断为脊髓血管畸形。因此，该疾病即为先天性疾病，又为先天性畸形、变形。人民财险玉溪分公司告知的责任免除条款与《附加学生、幼儿疾病住院医疗保险条款》内容并无不一致的情况。综上所述，一审法院认定事实不清，适用法律错误，请求二审法院撤销原判决，依法改判。马川平辩称，一审法院认定事实清楚，适用法律正确，请求驳回上诉，维持原判。马川平向一审法院起诉请求：1、判令由人民财险玉溪分公司向马川平赔偿保险金60000元；2、本案的诉讼费由人民财险玉溪分公司承担。一审法院认定事实：（一）马川平（曾用名马川栋，被保险人）系小学在校学生，其母亲仓晓艳（投保人）为其向人民财险玉溪分公司投保“学生、幼儿安康保险”，人民财险玉溪分公司向仓晓艳出具《学生、幼儿安康保险投保确认书》（代投保单）约定：保险项目为意外身故、疾病身故、意外医疗费、疾病住院费用等；其中，疾病住院费用补偿保险金额为6万元，适用《附加学生、幼儿疾病住院医疗保险条款》；已参加基本医疗保险的疾病住院费用补偿比例为……30000元以上给付95%；已参加公费医疗、社会医疗保险或其他费用补偿型医疗保险的，必须先通过公费医疗、社会医疗保险或其他费用补偿型医疗保险结算后再向保险公司索赔；保险期间自2017年9月1日至2018年8月31日。《学生、幼儿安康保险投保确认书》在“责任免除”中告知：被保险人因遗传性疾病，先天性畸形、变形或染色体异常等16种情形导致身故、残疾的，保险人不承担给付保险金责任。《附加学生、幼儿疾病住院医疗保险条款》第2.3.1条第（8）项规定，被保险人因先天性疾病和先天性畸形原因导致医疗费支出的，保险人不承担给付保险金责任。（二）2017年11月13日，马川平因呕吐、腹泻、右侧肢体活动受限，到易门县人民医院就诊，被诊断为：1.中枢神经系统感染可能；2.急性胃肠炎并脱水；3.支气管炎；4.急性咽峡炎。住院治疗至同月15日，支出医疗费（医保统筹支付后自费）1367.85元。（三）2017年11月15日，马川平按医嘱转入昆明市儿童医院诊治，被诊断为颈髓海绵状血管瘤，住院治疗至2017年12月18日，支出医疗费（医保统筹支付后自付）39418.8元。（四）2017年12月21日至2018年4月19日期间，马川平因颈髓海绵状血管瘤术后四次到易门县人民医院康复治疗，支出医疗费（医保统筹支付后自付）5007.59元。（五）2018年5月2日至7月4日期间，马川平到昆明医科大学第二附属医院诊治，被诊断为1.颈椎后凸；2.颈椎脱位；3.颈椎退行性病变；4.肝功能异常；5.脊柱血管瘤。支出医疗费（医保统筹支付后自付）37356.03元。上述马川平七次住院共计自付医疗费用83150.27元。一审法院认为，人民财险玉溪分公司向马川平的监护人出具《学生、幼儿安康保险投保确认书》，证明马川平、人民财险玉溪分公司之间订立了保险合同，且该保险合同不违反国家法律规定，应为有效合同，当保险责任事项发生时，人民财险玉溪分公司应按约履行保险金的赔付责任。本案马川平在保险期限内被发现患有颈髓海绵状血管瘤等疾病而住院治疗并自付医疗费用83150.27元。根据国家卫生部印发的《疾病分类与代码（修订版）》的规定，颈髓海绵状血管瘤属先天性疾病，按照《附加学生、幼儿疾病住院医疗保险条款》第2.3.1条第（8）项规定，被保险人因先天性疾病和先天性畸形原因导致医疗费支出的，保险人不承担给付保险金责任。但是，《中华人民共和国保险法》第十七条规定：。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立保险合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。本案人民财险玉溪分公司向马川平监护人出具的《学生、幼儿安康保险投保确认书》中，对免除人民财险玉溪分公司保险责任的事项以文字说明方式在“责任免除”中对投保人进行了告知，但告知的内容为：被保险人因遗传性疾病，先天性畸形、变形或染色体异常等16种情形导致身故、残疾的，保险人不承担给付保险金责任。该告知内容与《附加学生、幼儿疾病住院医疗保险条款》第2.3.1条第（8）项规定的“被保险人因先天性疾病和先天性畸形原因导致医疗费支出的，保险人不承担给付保险金责任”内容不一致，且人民财险玉溪分公司未举证证明在马川平投保时，人民财险玉溪分公司已将《附加学生、幼儿疾病住院医疗保险条款》第2.3.1条第（8）项规定的内容向马川平作出了明确说明和提示，应视为人民财险玉溪分公司未向马川平明确说明和提示先天性疾病医疗费用属于免除保险责任的条款内容，故该免除保险责任的条款不产生效力，人民财险玉溪分公司仍应按《学生、幼儿安康保险投保确认书》的约定限额承担马川平医疗费的补偿给付责任。马川平因病住院治疗自费支出医疗费用共计83150.27元，按《学生、幼儿安康保险投保确认书》的约定，人民财险玉溪分公司应承担90%的补偿责任，但计算结果74835.24元超过了约定的责任限额60000元，故人民财险玉溪分公司应承担马川平60000元医疗费用的补偿给付责任。综上所述，依照《中华人民共和国合同法》第八条，《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条之规定，判决：“由被告中国人民财产保险股份有限公司玉溪市分公司于本判决生效之日起十日内向原告马川平给付疾病住院费用补偿款人民币60000元。案件受理费减半收取计人民币650元，由被告中国人民财产保险股份有限公司玉溪市分公司负担，须于本判决生效之日起七日内向本院交纳。”本院二审期间，当事人没有提交新证据。经审理，双方对原审法院认定的案件事实均无异议，本院依法予以确认。本院认为，《中华人民共和国保险法》第十七条规定：“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”本案系健康保险合同纠纷，当事人对于存在合法有效的保险合同关系无异议，人民财险玉溪分公司上诉提出被保险人马川平所患疾病系先天性疾病，属于保险合同约定免责事由之一，保险公司不应承担保险责任。本院认为，依据保险法规定，订立保险合同时保险公司负有提供保险条款及对保险合同中免除保险人责任的条款向投保人进行明确说明的义务，本案中，人民财险玉溪分公司未向投保人送达《附加学生、幼儿疾病住院医疗保险条款》，该保险条款不能对投保人产生效力，至于投保人仓晓艳收到的《学生、幼儿安康保险，保险条款摘要》，人民财险玉溪分公司不能举证证明其就条款摘要中的免责事由向投保人进行了明确说明，应承担不利后果，人民财险玉溪分公司拒绝理赔的理由不能成立。综上所述，人民财险玉溪分公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费1300元，由中国人民财产保险股份有限公司玉溪市分公司负担。本判决为终审判决。审判长 曹 燕审判员 韩顺平审判员 张艳波二〇一九年九月十一日书记员 李爽怡