重庆市第五中级人民法院民 事 判 决 书(2019)渝05民终4936号上诉人（原审原告）：张映华，男，1952年5月10日出生，汉族，住重庆市沙坪坝区。上诉人（原审原告）：龙万菊，女，1953年7月19日出生，汉族，住重庆市沙坪坝区。上诉人（原审原告）：唐某某，女，2008年11月15日出生，汉族，住重庆市沙坪坝区。法定代理人：唐伟，男，1977年11月4日出生，汉族，住重庆市巴**。上诉人（原审原告）：唐伟，男，1977年11月4日出生，汉族，住重庆市巴**。四上诉人共同委托诉讼代理人：陈小丽，重庆睿渝律师事务所律师。四上诉人共同委托诉讼代理人：李轩锋，重庆睿渝律师事务所实习律师。上诉人（原审被告）：重庆医科大学附属第一医院，住所地重庆市渝中区袁家岗友谊路**，统一社会信用代码12500000450405726W。法定代表人：许平，院长。委托诉讼代理人：陈启明，重庆明合律师事务所律师。委托诉讼代理人：秦波，男，该院职工。上诉人张映华、唐伟、龙万菊、唐某某因与上诉人重庆医科大学附属第一医院（以下简称“重医附一院”）医疗损害责任纠纷一案，均不服重庆市渝中区人民法院(2018)渝0103民初24877号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年7月3日立案后，依法组成合议庭，对本案进行了审理。上诉人张映华、唐伟、龙万菊及张映华、唐伟、龙万菊、唐某某的共同委托诉讼代理人陈小丽，上诉人唐某某的法定代理人唐伟，上诉人重医附一院的委托诉讼代理人陈启明、秦波到庭参加诉讼。本案现已审理终结。张映华、唐伟、龙万菊、唐某某上诉请求：1、撤销原判，依法改判被上诉人承担全部赔偿责任，赔偿张映华、唐伟、龙万菊、唐某某死亡赔偿金、被抚养人生活费、精神损害抚慰金、丧葬费、交通费、误工费等各项损失共计864479元，2、一、二审诉讼费、鉴定费由被上诉人承担。事实和理由：一审判决认定事实不完全清楚，减轻了对被上诉人责任的认定。在治疗张利的过程中，被上诉人的各科室互相推诿，治疗不作为，治疗不对症，存在《侵权责任法》第五十七条所规定的过错行为，应承担全部赔偿责任。被上诉人在诊疗过程中违反了注意、预见、告知义务。重医附一院答辩称，1、上诉人的上诉请求和理由不能成立，本案在一审经庭审已经查明基本诊疗事实，在治疗过程中，我方尽到了相应的医疗义务，不存在明显的过错。2、在患者去世后，医院按诊疗规范的规定，告知了尸检，因上诉人的情绪没有做尸检，责任不应由医院承担。3、医院根据临床经验判断，是主观的判断，患者因未行尸检死因并不确定，医院尽到了相应的救治义务。4、一审委托鉴定机构进行了过错和因果关系的鉴定，一审法院认定医院承担50%的责任依据不足，同时判决了5万元的精神损害抚慰金明显过高。重医附一院上诉请求：1、撤销一审判决第一项，改判上诉人不承担赔偿责任，2、本案诉讼费由被上诉人承担。事实和理由：1、一审认定事实错误，判决上诉人承担50%的责任不当。上诉人口头告知被上诉人可以申请尸检，鉴定分析认为上诉人未尽告知义务的过错不成立。患者入院后病情未能得到缓解，至死亡时均无可以做活检术的条件，鉴定分析未行活检违反诊疗常规也不成立。患者经专家会诊，不考虑存在血液系统疾病情况，未请血液科会诊符合患者病情，不违反诊疗常规。给予患者二级护理并密切观察也不违反诊疗常规。2、一审认定上诉人承担50%的赔偿比例存在不当。患者死亡属于自身疾病加重的结果，与上诉人的诊疗行为不存在因果关系，一审以未告知尸检判上诉人赔偿50%的责任不当。医疗纠纷预防和处理条件实施时间是2018年10月1日，患者死亡是2016年4月30日，一审以该条例第二十三条的规定，违反法不溯及既往的基本规定。张映华、唐伟、龙万菊、唐某某答辩称，1、一审依据的鉴定书是双方共同选定的鉴定机构进行的，一审法院根据此鉴定书进行判决没有错误。2、对方在诊疗过程中存在很多过错，在我方的上诉状中已经进行了陈述，一审判决对方承担50%的责任不当，应当承担全部责任。医院的上诉事实及理由均不成立。张映华、唐伟、龙万菊、唐某某向一审法院起诉请求判令重医附一院赔偿张映华、唐伟、龙万菊、唐某某死亡赔偿金、被扶养人生活费、精神损害抚慰金、丧葬费、交通费、误工费等共计5220619元。一审法院认定事实：张利与唐伟于2000年1月15日登记结婚，2008年11月15日生育一女唐某某。张利父亲为张映华，1952年5月10日出生，母亲龙万菊，1953年7月19日出生。2016年3月24日张利因“反复发热20+天”至重庆医科大学附属大学城医院住院治疗，2016年4月2日出院，出院诊断：未分化结缔组织病。出院医嘱：建议至风湿免疫科专科治疗；避免受凉、劳累；加强营养；如有不适，立即就诊。出院后张利到重庆医科大学附属第一医院中医科进行了门诊治疗，2016年4月19日因病情严重入重医附一院住院，收入重症医学科治疗，入院诊断：1、脓毒性休克；2、急性呼吸窘迫综合症；3、发热原因待查：结缔组织病？4、肝功能不全。2016年4月20日、27日、30日重医附一院三次向张利家属下达病危病重通知书。2016年4月30日张利被宣布临床死亡，死亡原因呼吸循环衰竭。最后诊断：1、脓毒性休克；2、肺部感染（细菌、真菌）；3、多器官功能障碍综合症（急性呼吸窘迫综合征、急性肝损伤、急性肾损伤、急性心肌损伤、急性凝血功能异常）；4、发热待查：未分化结缔组织病？成人still病？5、抽搐原因待查：继发性癫痫？颅内病变？6、电解质紊乱（低钙、低钾血症）；7、低免疫状态；8、低蛋白血症。经该院依法委托，重庆市弘正司法鉴定所作出司法鉴定意见书，“分析说明”载明：1、损害后果：被鉴定人张利死亡，无明确死亡原因。2、重医附一院诊疗行为分析。（1）医方未尽到充分告知义务。张利死亡后，医方未对是否需要进行尸体检验以明确死亡原因进行书面告知。（2）医方违反诊疗常规。2016年4月20日烧伤科会诊后拟择期行淋巴活检术，且当日被鉴定人家属已经同意行浅表淋巴活检术的手术知情同意书，但在被鉴定人张利的整个病程中，未进行淋巴结活检。2016年4月25日被鉴定人张利由重症医学科转入感染科后医嘱有“病重，Ⅱ级护理”，根据诊疗常规：病重应为I级护理，此时给予Ⅱ级护理不符合诊疗常规。2016年4月25日骨髓检查发现噬血现象，医方未按照诊疗常规邀请血液科会诊，且医方在病程记录中一直未对骨髓检查结果进行记录、分析及处理。综上所述，重医附一院的诊疗行为存在过错。3、因果关系分析。由于现有资料不能确定被鉴定人张利的死亡原因，故本次鉴定不能确定医方的过错与损害后果的因果关系。鉴定意见：重医附一院的诊疗行为存在过错，现有资料不能确定过错与损害后果的因果关系。鉴定费10300元，由原告垫付。一审法院认为，《中华人民共和国侵权责任法》第十六条规定，侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。第五十四条规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。《医疗纠纷预防和处理条例》第二十三条规定，发生医疗纠纷，医疗机构应当告知患者或者其近亲属下列事项：（一）解决医疗纠纷的合法途径；（二）有关病历资料、现场实物封存和启封的规定；（三）有关病历资料查阅、复制的规定。患者死亡的，还应当告知其近亲属有关尸检的规定。本案中，张利因病至重医附一院治疗，双方形成医疗服务合同关系，医院应当对张利提供符合诊疗规范的医疗服务。而限于目前的医学知识和技术水平，对人体疾病的认知仍处于不断探索、研究、发展过程中，故不可能要求医院有必须将患者治愈的义务，而是要求医院应当为患者提供符合医学原则、诊疗规范、技术操作规范的治疗服务。虽鉴定意见书中载明因不能确定张利死亡原因，故不能确定医方的医疗过错与损害后果之间的因果关系，但本院认为，鉴定意见书中所指“明确死亡原因”是指从医学角度能够确定的明确的病因，张利因病入院、最后因自身疾病死亡是可以确定的事实，根据现有病历记录、鉴定意见书中对医院诊疗行为过错的认定，本院作如下评析。根据病历记录，2016年3月张利因持续发热等症状在重医大学城医院就医，其后门诊，最后至重医附一院住院治疗，其病情整体上处于持续加重状态，2016年4月19日张利在重医附一院入院即收入重症医学科，次日重医附一院即下达病危病重通知书，表明张利此时已病情危重。从重医附一院病历中的会诊记录单来看，医院各科室医生对张利所患基础疾病无明确诊断意见，均从各自科室诊疗专业出发给予检查、治疗建议，此时重医附一院对张利的治疗原则应当是尽力对症治疗、缓解病症，同时在能力范围内尽可能的采取各项措施查明病因，以便能够明确治疗方向和方案，挽救患者生命。但重医附一院在诊疗过程中，在烧伤科会诊提出建议、家属已签署手术知情同意书的情况下未行淋巴结活检，在骨髓检查发现噬血现象时未按诊疗常规邀请血液科会诊，一直未对骨髓检查结果记录、分析及处理，虽然从医学角度存在即便进行上述检查、处理，最后仍无法据此确诊病因、挽救患者生命的可能，但是对病因不明、入院当天即收入重症监护室并下达病危通知的患者，医院不应当出现上述检查治疗疏漏，其过错行为有违诊疗常规，减小了病人获得救治、挽回生命的机率。综上，张利死亡系其自身疾病自然发展导致的后果，重医附一院在对张利的诊疗过程中存在的过错，减小了张利得到治愈的机率，结合重医附一院在张利死亡后未对是否需要尸体解剖检验以明确死亡原因进行书面告知，该院确定对张利死亡的损害后果由重医附一院承担50%比例的赔偿责任。对张映华、唐伟、龙万菊、唐某某请求的各项费用该院明确如下：关于死亡赔偿金，张利死亡时为城镇居民户口，未满60周岁，故依法计算为32193×20＝643860元；关于被抚养人生活费，依法计算为22759×11÷2＝125174.5元，并入死亡赔偿金后共计783434.5元。关于丧葬费，张映华、唐伟、龙万菊、唐某某主张35444.5元，不违反法律规定，该院予以准许。关于处理丧葬事宜人员交通费、住宿费、误工费，因张映华、唐伟、龙万菊、唐某某未举示相关充分证据予以证明，该院酌情主张3000元。关于精神损害抚慰金，该院酌情主张20000元。上述各项费用除精神损害抚慰金外共计821879元，由重医附一院承担50%即410939.5元。精神损害抚慰金已按过错程度酌情主张，不再划分比例，故重医附一院共需赔偿金额为430939.5元。综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十四条、最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第二十七条、第二十九条、第三十一条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条之规定，判决如下：“一、被告重庆医科大学附属第一医院于本判决生效之日起十五日内赔偿原告张映华、原告龙万菊、原告唐伟、原告唐某某430939.5元；二、驳回原告张映华、原告龙万菊、原告唐伟、原告唐某某的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人名共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费48344元，减半收取24172元，鉴定费10300元，由原告张映华、原告龙万菊、原告唐伟、原告唐某某负担27327元，由被告重庆医科大学附属重医附一院负担7145元。”本院二审期间，重医附一院提交与患方纠纷处理过程的光盘两张，拟证明在患者去世后医院明确告知了患方家属进行尸检的事实。本院对一审经审理查明的案件事实予以确认。本院认为，双方二审争议焦点为一审确定的责任比例是否恰当的问题。根据司法鉴定意见书之分析说明，医方诊疗行为存在未尽到充分告知义务以及违反诊疗常规的过错。同时对于因果关系分析认为，因现有资料不能确定张利的死亡原因，故本次鉴定不能确定医方的过错与损害后果的因果关系。一审判决根据现有病历记录、鉴定意见书中对医院诊疗行为所作评析客观，本院不再赘述。重医附一院的诊疗行为存在过错，同时，因重医附一院未依法履行告知义务，导致未进行尸体检验以明确死亡原因，进一步导致现有资料不能确定被鉴定人张利的死亡原因，以及本次鉴定不能确定医方的过错与损害后果的因果关系。重医附一院二审中提交的光盘仍不能证明其向张利的家属就是否需要进行尸体检验以明确死亡原因进行了明确充分告知。亦未举证推翻司法鉴定意见关于其诊疗行为过错的结论。鉴于上述因素，重医附一院在诊疗行为中存在过错，且对于未能确定医方过错与损害后果的因果关系存在过错，一审判决重医附一院承担50%比例的赔偿责任存在不当。同时，鉴于张利的死亡亦有其自身疾病原因，本院确定对张利死亡的损害后果由重医附一院承担70%的赔偿责任。张映华、唐伟、龙万菊、唐某某一方主张损失金额为864479元缺乏事实依据，本院仍以一审查明的除精神损害抚慰金外821879元作为损失金额进行计算，由重医附一院承担70%即575315.3元，加上精神损害抚慰金20000元，重医附一院共需赔偿金额为595315.3元。综上，一审判决认定事实存在瑕疵，张映华、唐伟、龙万菊、唐某某的上诉理由部分成立，本院依法予以改判。重医附一院的上诉理由不成立，本院依法予以驳回。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项规定，判决如下：一、撤销重庆市渝中区人民法院(2018)渝0103民初24877号民事判决；二、重庆医科大学附属第一医院于本判决生效之日起十五日内赔偿张映华、龙万菊、唐伟、唐某某595315.3元；三、驳回张映华、龙万菊、唐伟、唐某某的其他诉讼请求；四、驳回重庆医科大学附属第一医院的上诉请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人名共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。二审案件受理费48344元，由重庆医科大学附属第一医院负担35899元，由张映华、龙万菊、唐伟、唐某某负担12445元。本判决为终审判决。审判长 樊 群审判员 夏兴芸审判员 段晓玲二〇一九年九月二十五日（院印）书记员 杨 静