四川省成都高新技术产业开发区人民法院 民 事 判 决 书 （2018）川0191民初16897号 原告：吴淑珍，女，1953年1月6日出生，汉族，住四川省仁寿县。 原告：张旭东，男，1974年4月25日出生，汉族，住天津市武清区。 原告：张旭峰，男，1976年10月19日出生，汉族，住成都市金牛区。 原告：张十旗，男，1980年9月26日出生，汉族，住成都市青羊区。 共同委托诉讼代理人：戴昱，四川明炬律师事务所律师。 共同委托诉讼代理人：赵因，四川明炬律师事务所律师。 被告：成都上锦南府医院。住所地：成都市高新区**尚锦路**。 法定代表人：黄迪虎。 委托诉讼代理人：江敏，泰和泰律师事务所律师。 委托诉讼代理人：唐莉，泰和泰律师事务所律师。 原告吴淑珍、张旭东、张旭峰、张十旗与被告成都上锦南府医院（以下简称上锦南府医院）医疗损害责任纠纷一案，本院于2018年9月28日立案受理，由审判员吴翔依法适用简易程序独任审判。于2018年11月2日公开开庭进行了审理，原告张旭峰、张十旗及其与吴淑珍、张旭东的共同委托诉讼代理人戴昱、赵因，被告上锦南府医院的委托诉讼代理人江敏到庭参加诉讼。于2019年9月20日进行第二次开庭，原告张旭峰及其与吴淑珍、张旭东、张十旗的共同委托诉讼代理人戴昱、赵因，被告上锦南府医院的委托诉讼代理人江敏到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 吴淑珍、张旭东、张旭峰、张十旗向本院提出诉讼请求：1、上锦南府医院向吴淑珍、张旭东、张旭峰、张十旗支付死亡赔偿金、丧葬费、医疗费、交通费等共计372857.06元；2、上锦南府医院向吴淑珍、张旭东、张旭峰、张十旗支付精神损害抚慰金200000元；3、本案诉讼费用由上锦南府医院承担。事实及理由：本案死者张敦学，男，72岁，因“发现全身皮肤巩膜黄染10天”于2017年6月5日到上锦南府医院求治，收入普外三科住院治疗。入院后查ＣＴ上腹部血管三维重建增强扫描示：胰腺稍粗，边缘稍毛糙。普外三科建议张敦学前往消化内科就诊，于2017年6月14日出院。张敦学于2017年7月10日到四川省人民医院消化科门诊就诊收入院。入院诊断：黄疸待诊（1）肝外梗阻性黄疸？（2）肝内胆汁淤积性黄疸？于7月11日行ＥＲＣＰ＋ＥＳＴ术。术后同日行普通上消化道内镜检查（食道、胃、十二指肠），诊断为：慢性非萎缩性胃炎；7月13日行超声胃镜检查术诊断：胰岛头部占位（ＣＡ可能性大）。张敦学及其家属因为相信四川大学华西医院，所以于7月14日办理出院意图到四川大学华西医院住院治疗。四川大学华西医院本部没有床位，再次收入上锦南府医院治疗。入院诊断：胰腺占位。入院后行ＣＴ上腹部血管三维重建增强扫描提示：炎性？合并占位××变待排，请结合临床及相关实验室检查，必要时结合ＭＲ检查明确；胰腺实质稍饱满，周维脂肪间隙稍许渗出改变，多为胰腺炎，请结合相关实验室检查。上锦南府医院于2017年7月20日在全麻下为张敦学行“腹腔镜保留幽门扩大胰十二指肠切除术＋肠粘连松解＋门静脉修补＋胆囊切除＋肝门胆管成形＋胰腺周围神经丛切除＋腹腔淋巴结活检术”。术中发现肝脏大小、形态正常，肝脏无淤胆样改变，肝脏表面未见明显新生物质；胆囊稍肿胀，大小约10＊6＊5ｃｍ，胆囊壁表面轻度水肿，呈慢性炎症改变，胆总管扩张明显，管壁增厚，呈慢性炎症改变，质地较硬，直径约1.6ｃｍ，胰腺质硬，主胰腺管稍扩张，直径约4ｍｍ，胰头质地较硬，胰腺组织呈均一质地改变，周围可见肿大淋巴结，余腹腔组织未见异常。术后病理诊断报告提示：胰腺实质部分萎缩，大小管道呈不同程度扩张，导管上皮部分脱落，部分区导管上皮增生伴灶区低级别上皮内瘤变，局灶导管上皮鳞化，导管周见较多淋巴细胞、浆细胞浸润及一些嗜酸性粒细胞浸润，间质纤维组织增生、玻变；免疫组化示；请进一步结合临床及相关实验室检查结果排查有无ＩｇＧ4相关胰腺炎之可能。7月26日张敦学于床旁拔出引流管三根，但是从27日开始，一直感觉腹胀，家属多次告知主管医生，主管医生均未进行任何检查和处理，甚至连起码的腹部查体都未进行。2017年7月29日下午腹胀加剧，家属见张敦学腹部膨隆向医生反映，医生依然未做任何检查和处理。23：40张敦学出现呼之不应，大汗淋漓，呼吸心跳骤停，于2017年7月30日00：40宣布临床死亡。张敦学死亡后，作为职业医师的张敦学次子张旭峰怀疑其父张敦学是因为术后腹腔大出血死亡，立即向护士要来注射器对者张敦学膨隆的腹部进行穿刺，瞬间针管内充满不凝血，遂立即要求进行尸检明确死亡原因。双方在协商尸检机构时发生分歧，上锦南府医院坚持要求四川华西法医学鉴定中心进行尸检，吴淑珍、张旭东、张旭峰、张十旗不同意，理由是上锦南府医院病历上写明“华西医院上锦院区”，无论华西医院还是四川华西法医学鉴定中心均为四川大学下属的单位，存在关联关系。但是上锦南府医院坚持只同意四川华西法医学鉴定中心进行尸检，为了尽快查明出血的真正原因，吴淑珍、张旭东、张旭峰、张十旗不得不做出妥协和让步。最后双方协商同意四川华西法医学鉴定中心进行尸检，吴淑珍、张旭东、张旭峰、张十旗委托具有尸检鉴定资质的法医专家全程见证尸检过程。四川华西法医学鉴定中心于2017年7月31日对死者张敦学进行尸体解剖，在大体解剖时打开腹腔发现“腹腔内大量血性液体及血凝块，重量约为2380ｇ，血凝大多分布于右上腹”、“肝左叶膈面见缝线在位，缝合1针，肝尾叶边缘局部见血凝块，门静脉外膜见血”。四川华西法医学鉴定中心出具司法鉴定意见书（法解2017-279），鉴定意见：张敦学的死亡原因符合胰十二指肠部分切除术、门静脉修补术、胆囊切除术及肝门胆管成形术后继发腹腔积血致失血性休克死亡。吴淑珍、张旭东、张旭峰、张十旗认为上锦南府医院术前由于将张敦的胰腺炎误诊为胰腺癌导致手术方式选择错误，同时由于术中手术操作不当导致肝叶损伤慢性出血，术后又未尽到合理注意义务未及时观察病情，在张敦学出现术后腹胀、腹部膨隆都提示可能存在术后腹腔出血时未作进一步的检查发现出血，由于其观察不力让张敦学失去了最佳救治时机因腹腔大出血死亡。吴淑珍、张旭东、张旭峰、张十旗认为张敦学的死亡完全是由于上锦南府医院错误的诊疗行为所致，上锦南府医院应该承担全部责任。张敦学的去世给其家庭带来了巨大的精神创伤，全家的生活一直很压抑。从张敦学死亡至今已有一年，但张敦学相濡以沫几十年的妻子依然整日以泪洗面，精神抑郁，导致其高血压疾病难以控制，家人担心随时因为情绪波动导致生命危险，因此家属只能安排专人在家专门陪护，进行开导。三个儿子失去了挚爱他们的父亲，至今无法从父亲不幸去世的阴影中走出，由此可见，张敦学的去世给吴淑珍、张旭东、张旭峰、张十旗一家带来了巨大的精神打击。为了维护合法权益，特向法院起诉。 上锦南府医院答辩称，对患者去世表示遗憾，但是我们认为承担责任的前提是要存在过错，并且与损害后果存在因果关系，但是本案中，上锦南府医院为患者行胰十二指肠切除术具有手术指征，手术操作符合诊疗规范，术后处理及抢救措施符合诊疗规范，虽然成都医学会的鉴定报告认为医方诊疗行为存在不足，承担次要责任，我们对鉴定报告认定的承担次要责任不予认可，患者手术后继发腹腔积血致失血性休克死亡，考虑为胰十二指肠切除后发生假性动脉瘤破裂出血所致，是该手术难以避免的并发症，上锦南府医院尽到了注意义务和告知义务，该损害后果与上锦南府医院的诊疗行为没有法律上的因果关系。 当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行质证，结合当事人陈述，本院认定事实如下： 2017年6月5日，张敦学因“发现全身皮肤巩膜黄染10天”到上锦南府医院处求治并入院治疗，诊断为：1、肝内外胆管扩张；2、胆囊炎；3、右肾囊肿；4、腹主动脉壁钙化斑附壁血栓形成；5、肠系膜上动脉混合斑块形成伴管腔狭窄；6、肝功能不会；7、左肾切除术后。住院至2017年6月14日后出院，出院医嘱：1、出院后注意观察，定期随访；2、建议前往消化内科就诊；3、如有不适，立即就诊。 2017年7月10日，张敦学因“发现皮肤巩膜黄染2+月”到四川省人民医院消化科门诊就诊收入院。入院诊断：黄疸待诊（1）肝外梗阻性黄疸？（2）肝内胆汁淤积性黄疸？于7月11日行ERCP+EST术、胃镜检查，7月13日行超声胃镜检查术，2017年7月14日出院，出院诊断：1、胆总管中下段狭窄原因：1）胆总管泥沙样结石，2）胰岛头部占位（CA可能性大）；2、慢性非萎缩性胃炎；3、肝功能不会；4、左肾切除术后；5、胆囊结石。出院原因：现患者生命体征平稳，患者及家属要求于外院行进一步诊治；出院医嘱：1、注意休息，清淡饮食，如有不适，及时就诊；2、消化内科门诊随访；3、出院带药：甘草酸二铵肠溶胶囊/天晴甘平150mgpotid。 2017年7月14日，张敦学从省医院出院的当日，再次入院上锦南府医院治疗，7月19日，上锦南府医院作术前小结：入院诊断为：胰腺占位，有手术指征，经术前检查无手术禁忌，经全科讨论后，拟定于明日行腹腔镜胰十二指肠切除术。术前就以下内容向患者及家属做详细解释说明：手术风险，手术并发症，围手术期注意事项。患者及家属表示理解，要求手术。自愿承担手术风险及费用，并签定相关医疗文书。 2017年7月20日，上锦南府医院在全麻下为张敦学行“腹腔镜保留幽门扩大胰十二指肠切除术+肠粘连松解+门静脉修补+胆囊切除+肝门胆管成形+胰腺周围神经丛切除+腹腔淋巴结活检术”。手术发现：术中见肝脏大小、形态正常，肝脏无淤胆样改变，肝脏表面未见明显新生物质；胆囊稍肿胀，大小约10*6*5cm，胆囊壁表面轻度水肿，呈慢性炎症改变，胆总管扩张明显，管壁增厚，呈慢性炎症改变，质地较硬，直径约1.6cm，胰腺质硬，主胰腺管稍扩张，直径约4mm，胰头质地较硬，胰腺组织呈均一质地改变，周围可见肿大淋巴结，余腹腔组织未见异常。手术顺利，患者带管安全送至ICU，术后诊断：胰腺肿物。 7月21日，张敦学从ICU安全返回病房进行术后治疗。 7月26日，张敦学于床旁拔出血浆引流管三根。从27日开始，一直感觉腹胀。 2017年7月29日下午，张敦学腹胀加剧，上锦南府医院对之进行治疗，23：40张敦学出现呼之不应，大汗淋漓，呼吸心跳骤停，经抢救无效于2017年7月30日00：40宣布临床死亡。 张敦学死亡后，其家属与上锦南府医院在协商尸检机构时发生分歧，最后双方协商同意四川华西法医学鉴定中心进行尸检。四川华西法医学鉴定中心于2017年7月31日对死者张敦学进行尸体解剖后出具司法鉴定意见书（法解2017-279），鉴定意见：张敦学的死亡原因符合胰十二指肠部分切除术、门静脉修补术、胆囊切除术及肝门胆管成形术后继发腹腔积血致失血性休克死亡。 其后，成都市卫计委委托成都医学会对张敦学与上锦南府医院医疗事故争议组织医疗事故技术鉴定，鉴定要求：是否属于医疗事故。医患双方均参加抽取专家，并参加了鉴定会。2018年6月14日，成都医学会作出“成都医学会医鉴【2018】049号”《医疗事故技术鉴定书》载明：“患者术后继发腹腔积血致失血性休克死亡与医方的医疗行为存在一定因果关系。根据《医疗事故处理条例》第二条、第四条、《医疗事故分级标准（试行）》、《医疗事故技术鉴定暂行办法》第三十六条，本病例属于一级甲等医疗事故，院方承担次要责任。” 2018年11月2日，本案进行第一次庭审，庭审中吴淑珍等申请进行医疗损害司法鉴定，其理由为医学会鉴定程序不合法，医学会鉴定为医疗事故鉴定，而非医疗损害责任司法鉴定，不能作为医疗损害纠纷之中的定案依据。上锦南府医院既不同意进行司法鉴定，亦不认可医学会鉴定对于其承担次要责任认定。因双方所争议的内容属于医学专业技术范畴，已经超出了法官的知识范畴，故，本院就双方争议事项：1、上锦南府医院对死者张敦学诊疗行为是否存在过错；2、上锦南府医院的过错与张敦学死亡之间是否存在因果关系；3、上锦南府医院的过错对于损害后果的原因力大小。三项内容启动司法鉴定。 2019年7月25日，四川中信司法鉴定中心出具“中信司鉴中心【2019】临鉴字第687号”《司法鉴定意见书》认定如下：关于医疗过错分析：1、上锦南府医院在对张敦学的诊疗过程中，对术后腹腔出血情况诊治不及时；2、上锦南府医院在对张敦学的诊疗过程中，病历记载存在不规范；3、上锦南府医院病程记录与检查报告单存在不一致；4、上锦南府医院在对张敦学的诊疗过程中，存在用药不规范。关于因果关系与责任程度分析：上锦南府医院在对其诊疗过程中，对腹腔出血情况发现不及时，错过了可能早期发现、诊治腹腔并发症（出血）的机会，病历记载存在不规范，主观病历记载与客观病历报告存在不一致，存在医疗过错，该过错与张敦学死亡的不良后果之间存在一定因果关系，以同等因素认定为宜，建议理论过错参与程度拟为40%——50%。其最终鉴定意见为：上锦南府医院在对张敦学的诊疗过程中存在过错，该过错与张敦学死亡的不良后果之间存在一定因果关系，以同等因素认定为宜，建议理论过错参与程度拟为40%——50%。鉴定人卢某出庭作证。 另查明以下事实： 1、死者张敦学户籍所在地四川省仁寿县，户别为：城镇居民集体户。 2、2017年7月14日至2017年7月30日，死者张敦学在上锦南府医院花费医疗费共计79313.56元；吴淑珍等自认已报销48892.40元，主张剩余30421.16元。 3、吴淑珍等支付尸检费用13500元，医疗事故鉴定费3000元，医疗过错鉴定费用15000元。 4、四川省仁寿县公安局龙马派出所出具《亲属关系证明》，死者张敦学继承人为吴淑珍、张旭东、张旭峰、张十旗。 5、关于羧艾泰克生物胶体液，上锦南府医院申请本案所涉手术主管医生彭兵作为有专门知识的人出庭，庭审中，彭兵确认手术之中需要使用上述药物，亦实际使用了该药物。 认定上述事实有当事人提交的身份证、户口簿、《亲属关系证明》、医疗机构执业许可证；医院病历、医疗费用票据、院外购药的票据；司法鉴定意见书及鉴定费票据等证据以及双方当事人的当庭陈述在案为证。 本院认为，根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条的规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案争议焦点在于：1、关于司法鉴定意见书应否采信问题；2、关于责任的划分；3、损失的具体认定。 一、关于司法鉴定意见书应否采信问题。 在对司法鉴定意见的质证中，吴淑珍等提出鉴定机构未全面考虑医方过错，鉴定结论中建议参与程度过低，针对这一问题，本院认为，吴淑珍等在庭审中提出的意见，在司法鉴定听证会过程之中已经详细的进行了阐述，司法鉴定报告是鉴定人听取了其上述意见，综合考虑的结果，因此，不存在鉴定机构未全面考虑医方过错的问题，对于吴淑珍等要求本院调高参与程度的请求不予支持。 对于上锦南府医院提出的司法鉴定报告认定医方存在过错不能成立，另外认为医学会作出的医疗事故鉴定报告更权威，对此，本院认为，首先，不管是医学会作出的医疗事故鉴定报告还是其后的医疗过错司法鉴定报告都认定上锦南府医院存在过错，只是医学会认定的是次要责任，司法鉴定认定的是同等责任，因此，不存在上锦南府医院所述的医方不存在医疗过错的基础；其次，在第一次庭审之中，吴淑珍等对医学会报告完全不予认可，上锦南府医院亦对报告中认定医方过错部分不予认可，双方争议不下，故此，本院才启动司法鉴定，因此，本院认定依据只能是四川中信司法鉴定中心出具的“中信司鉴中心【2019】临鉴字第687号”《司法鉴定意见书》，而非医学会所作医疗事故报告。因此，对于上锦南府医院对司法鉴定报告的抗辩不予支持。 综上，对于司法鉴定报告，本院认为，四川中信司法鉴定中心具备相应的鉴定资质，鉴定程序合法，进行鉴定所依据的病历等相关材料移交鉴定机构之前皆经原被告双方质证无异议，鉴定人亦应当事人申请出庭作证，接受了本院以及双方当事人的询问，当庭回答了各方问题，并坚持其鉴定报告中载明的意见。因此，本院对该报告予以采信。 二、关于责任的划分。 参照四川中信司法鉴定中心：上锦南府医院在对张敦学的诊疗过程中存在过错，该过错与张敦学死亡的不良后果之间存在一定因果关系，以同等因素认定为宜，建议理论过错参与程度拟为40%——50%的鉴定结论。本院认为，鉴定机构的鉴定意见依据充分，鉴定意见对于原因力的分析意见合理。因此，据之确定由上锦南府医院承担50%的责任，吴淑珍、张旭东、张旭峰、张十旗自担50%的损失。 三、损失的具体认定。 医疗费，吴淑珍等提交的住院费用票据、门诊费票据应当纳入损失计算，但应扣除社保机构报销部分以及保险机构报销部分，合计30421.16元，吴淑珍等主张的院外购买羧艾泰克生物胶体液的费用3980元，张敦学手术期间确实需要并实际使用过该药品，予以支持。以上费用合计34401.16元。护理费，张敦学住院16天，每天按照120元计算，合计1920元。住院伙食补助费，住院伙食补助费的期间为16天，按照每天40元计算，合计640元。死亡赔偿金，张敦学是城镇居民，其死亡赔偿金按照四川省2018年城镇居民人均可支配收入33216元计算8年，合计265728元；交通费，吴淑珍等仅提供了支付宝的出行付款交易明细，未提供票据，本院不予认可，但是考虑到张敦学住院以及去世后其各位亲人必然需要支出相应的交通费用，本院酌情确定交通费为2000元。鉴定费，吴淑珍等支出尸检费用13500元，医疗事故鉴定费3000元，医疗过错鉴定费用15000元，对于医疗事故鉴定未作为本案定案依据，该3000元不予支持。丧葬费，2018年四川城镇就业人员平均工资64717元/12个月*6个月，该项费用32358.5元。 以上合计365547.66元，上锦南府医院承担其中的50%，合计182773.83元。另外，结合张敦学离世的事实给吴淑珍等至亲之人造成的精神损害、上锦南府医院的过错承担，酌情确定精神损害抚慰金50000元。上锦南府医院应支付的赔偿金合计232773.83元。 据此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十七条、第二十九条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条第二款、第十条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决如下： 一、被告成都上锦南府医院于判决生效后十日内支付原告吴淑珍、张旭东、张旭峰、张十旗医疗费、住院伙食补助费、护理费、交通费、死亡赔偿金、丧葬费、鉴定费，精神损害抚慰金合计232773.83元； 二、驳回原告吴淑珍、张旭东、张旭峰、张十旗的其他诉讼请求。 如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费减半收取4500元，被告成都上锦南府医院负担1828元，原告吴淑珍、张旭东、张旭峰、张十旗负担2672元。 如不服本判决，可在领取判决书之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于四川省成都市中级人民法院。 审判员  吴翔 二〇一九年九月二十五日 书记员  曾娜