江西省南昌市东湖区人民法院 民 事 判 决 书 （2018）赣0102民初8168号 原告：邝香花，女，1964年11月20日出生，汉族，住江西省抚州市金溪县。 委托诉讼代理人：刘焕宇，江西皆诚律师事务所律师。 委托诉讼代理人：江志成(邝香花儿子)，男，1993年1月12日出生，汉族，住江西省抚州市金溪县。 被告：江西省妇幼保健院，住所地：南昌市八一大道。 法定代表人：黄欧平，系该院院长。 委托诉讼代理人：魏丽芝，江西观睿律师事务所律师。 委托诉讼代理人：占林根，男，1968年11月14日出生，汉族，系江西省妇幼保健院医务科员工，住江西省南昌市东湖区。 原告邝香花与被告江西省妇幼保健院医疗损害责任纠纷一案，本院于2018年11月21日立案后，依法组成合议庭，于2019年7月18日公开开庭审理了本案。原告邝香花及其委托诉讼代理人刘焕宇、江志成、被告江西省妇幼保健院委托诉讼代理人魏丽芝、占林根到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告邝香花向本院提出诉讼请求：1.判令被告赔偿因被告不当要求原告出院导致病情恶化而额外支出的医疗费用88599.57元，陪护费72000元，误工费4万元，精神损失费6万元，营养费6万元，共计320599.57元；2.本案诉讼费用由被告承担。本案审理过程中，原告增加诉讼请求为：本案鉴定费用9800元应由被告承担。事实与理由：2017年6月，被告确诊原告患宫颈癌，于6月26日入被告处住院治疗，6月30日，原告进行了宫颈癌切除手术，7月9日，在原告尚不具备出院条件，即手术刀口还未愈合拆线，排尿还依靠尿管的情况下，由于被告处住院床位供不应求，被告要求原告出院。出院后，原告一直导尿困难，不到十天，原告出现肚子膨胀、24小时无尿的情况。7月18日一早，原告再次至被告处，因主要诊断恶性肿瘤手术后随诊检查，其他诊断为肾功能异常和输尿管阴道瘘被收治住院，同日下午6时，被告将原告转至南昌大学第二附属医院住院治疗，诊断为：1.急性肾功能衰竭；2.尿瘘；3.输尿管扩张；4.急性腹膜炎；5.女性盆腔积液；6.肺结石；7.电解质乱；8.宫颈术后状态。此后，原告开始了长达十个月的治疗，身心备受痛苦，十个月支付治疗费88599.57元，原告配偶全程陪护，损失误工费72000元。原告认为若第一次住院能够得到较为彻底、根本性的治疗，病情不会发生这么大的反复，被告处工作人员不能因为医院的经济效益或者其他任何原因，在原告不具备出院条件的情况下要求原告出院，被告对于原告所受的痛苦和损失应负不可推卸的责任。原告曾找被告进行协商，但因赔偿金额的差距，未能达成一致意见，根据相关法律规定，原告向法院提起诉讼，请求人民法院支持原告诉请。 被告江西省妇幼保健院辩称：1.江西铭志司法鉴定中心已为本案作出司法鉴定意见，鉴定意见中对医方过错原因力认定为同等原因，明显过高，鉴定中心出具的鉴定意见分析中载明：2017年6月27日，医方为患者行腹式广泛性子宫切除+双附件切除+盆腔淋巴结清扫+腹主动脉旁淋巴结切除+阴道残端悬吊+粘连松解+盆腔引流术，手术方式正确。2017年7月18日入院后经行临床检查考虑，急性肾功能不全、尿瘘？而转南昌大学第二附属医院处置妥当，无明显过错，术后出现双侧输尿管瘘为宫颈癌IB1期手术治疗的严重并发症之一，由此可知医方的医疗行为均符合医疗常规，不具有过错，且该疾病存在严重的并发症，在被告已尽到充分注意义务后，将被告过错定为同等原因力，扩大了被告的责任，加重了被告的赔偿义务。 经审理查明：原告于2017年6月27日至被告处诊治，入院情况：患者以妇科检查发现宫颈病变3个月入院，查体：心肺无明显异常。初步诊断：宫颈恶性肿瘤。2017年6月30日，原告在全麻下行腹式广泛性子宫切除+双附件切除+盆腔淋巴结清扫+腹主动脉旁淋巴结切除+阴道残端悬吊+粘连松解+盆腔引流术。术中诊断：宫颈腺癌Ib1期、亚临床甲减。2019年7月9日，原告出院，住院天数共计12天；出院诊断：宫颈腺癌Ib1期；出院情况：一般情况良好，饮食正常，睡眠好，大便正常、1-2次/天，量少，小便正常，自解顺畅，术后恢复良好，腹部切口II/甲愈合；出院医嘱：1.注意休息，加强营养，禁性生活3个月，禁盆浴1个月，保持尿管通畅，如尿管阻塞，必须重新导尿，半月后返院自尿试验；2.定期随访：出院后3年内每3个月复诊，3-5年每半年复查1次，5年后每年复查一次；3.有情况随诊。2017年7月18日，原告因宫颈癌术后19天，腹胀、血尿1天再次至被告处诊治，入院诊断：宫颈癌术后、腹胀原因待查。同日下午16时许原告出院，出院诊断：急性肾功能不全、尿瘘?宫颈癌术后；出院情况：一般情况良好，饮食正常，睡眠好，大便正常、1-2次/天，量少，无尿；出院医嘱：1.注意营养，休息；2.转综合性医院继续住院治疗；原告此次住院花费住院治疗费1793.85元。原告于2017年7月18日入南昌大学第二附属医院抢救治疗，于第二日中午出抢救室，于7月19日入南昌大学第二附属医院诊治，于2017年8月11日出院，住院天数23天，入院诊断：1.急性肾功能衰竭，2.尿漏，3.输尿管扩张，4.急性腹膜炎，5.女性盆腔积液，6.肺结节（右），7.电解质紊乱，8.宫颈癌术后状态；原告于入院当日行双侧输尿管镜检查术+双侧经皮肾穿刺造瘘术；出院诊断同入院诊断一致；出院部分医嘱：2.建议当地医院继续抗炎、营养支持等对症治疗，2-4周后返该院行后续治疗；原告此次住院花费住院治疗费27840.52元。2017年8月30日，原告入南昌大学第二附属医院诊治，于2017年9月1日出院，住院天数为2天，原告此次住院花费住院治疗费1398.10元。2017年9月20日，原告入南昌大学第二附属医院诊治，于2017年9月27日出院，住院天数为7天，原告此次住院花费住院治疗费3488.06元。2017年11月21日，原告入南昌大学第二附属医院治疗，于2017年12月22日出院，住院天数为31天，原告此次住院花费住院治疗费32836.22元。2018年2月26日，原告入南昌大学第二附属医院治疗，于2018年2月28日出院，住院天数为2天，原告此次住院花费住院治疗费9899.69元。2018年5月22日，原告入南昌大学第二附属医院治疗，于2018年5月31日出院，住院天数为9天；出院部分医嘱：注意休息、合理饮食，继续口服抗生素，近期禁重体力活动或剧烈运动；原告此次住院花费住院治疗费5755.60元。综上，原告在被告处做完手术出院后再次入院治疗七次（被告处一次、南昌大学第二附属医院六次），住院天数合计75天。原告共计支付住院治疗费83012.04元（不含首次在被告处住院治疗费用），其中用于报销结算的费用合计79625.18元，医保机构结付合计44413.47元。原告另支付门诊治疗费用1947.91元。 审理中，原告向本院提出鉴定申请，申请事项：1.确定被告在原告不具备出院条件的情况下，停止继续治疗，并要求原告出院是否存在过错及过错程度；2.原告被要求出院不到十天，被被告再次收治住院所诊断的病情与“不当出院”是否存在因果关系；3.被告收治原告第二次住院，几小时没做治疗，而将原告转至南昌大学第二附属医院，是否存在过错，之后的治疗是否和第一次不当出院、第二次转院存在因果关系。本院委托江西铭志司法鉴定中心就上述事项进行鉴定，2019年5月21日，该中心出具司法鉴定意见书即赣铭[2019]法临鉴字第092号《江西铭志司法鉴定中心司法鉴定意见书》，该意见书分析说明部分内容为：1.根据现有材料，2017年6月27日原告因“宫颈腺癌Ib1期”，于6月30日在被告处行“腹式广泛性子宫切除+双附件切除+盆腔淋巴结清扫+腹主动脉旁淋巴结切除+阴道残端悬吊+粘连松解+盆腔引流术”，手术方式选择正确。术后第7日静脉泌尿系统造影检查及下腹部CT未见明确尿瘘征象，但可见“双侧肾盂、肾盏及输尿管全程积液、扩张”，医方对此未予以重视，未能进一步查明发生上述情况的具体原因，却给患者办理了出院手续，存在过错，一定程度上影响了患者双侧输尿管瘘的及时诊断与治疗。2.原告于2017年7月18日因腹胀、血尿1天第二次入住被告处，入院后经行临床检查考虑急性肾功能不全、尿瘘？而转南昌大学第二附属医院处置妥当，无明显过错。3.原告因“宫颈腺癌Ib1期”入住被告处，院方予以手术治疗，术后出院出现双侧输尿管瘘，为宫颈腺癌Ib1期手术治疗的严重并发症之一。由于输尿管在盆腔中的特殊解剖关系，术中缝扎过程、钳夹或过度游离输尿管，可能造成输尿管的直接损伤或影响其血液供应继而发生缺血、坏死出现漏尿。虽然术中易伤及输尿管，但熟练掌握女性盆腔解剖结构，术前做好充分准备，术中正确的操作方法，是可以避免输尿管损伤的。术后对病情发展变化的严密观察和正确评估，尽到风险防范义务，针对不同的情况及时处理，也是可以避免急性肾功能衰竭发生的。4.综上所述，被告处对原告行宫颈腺癌Ib1期手术时未能较好避免输尿管损伤的发生，亦未能尽早诊断并处理输尿管损伤，未尽到高度注意、谨慎义务。鉴定意见为：被告方对原告的诊疗行为存在一定过错，与其“急性肾功能衰竭、急性腹膜炎、双侧输尿管瘘、双侧输尿管狭窄”的损害后果之间存在一定因果关系，过错在损害后果中的原因力大小评定为同等原因。原告为此支付鉴定费9800元。 庭审中，原告称其购买了农村医疗保险，报销了44413.47元，原告住院期间均由其配偶陪护，未请护工，陪护一年多，应按照200元每天计算陪护费用；原告及配偶在家务农，也会外出打零工，但原告生病后就在家了，误工费应按原告100元每天计算，原告配偶应按200元每天计算。被告称原告主张误工费应当提交因误工而减少的证明，如果无法提供，可以参照受诉法院所在地相同或相近行业上一年度平均工资计算，误工期应当按照实际住院天数75天计算，营养费按照20元-50元每天计算，护理人员有收入的按照误工费计算，没有的按102.54元每天计算，原告主张的精神损失费用过高，因鉴定结果为医方过错在损害后果中的原因力大小评定为同等原因力，故医方应按不超过50%的比例承担赔偿责任。 上述事实，有原告提供的住院病历资料、江西省医疗门诊收费票据、江西省医疗住院收费票据复印件、抚州市医疗工伤生育保险医疗费结算清单、鉴定费发票、《江西铭志司法鉴定中心司法鉴定意见书》、被告提供的病历资料及原、被告的称述等证据在卷佐证。 本院认为，患者在诊疗过程中受到损害，医疗机构及其医务人员存在过错的，由医疗机构承担赔偿责任。原告因“妇科检查发现宫颈癌病变3个月”入被告处治疗，双方形成医疗服务关系，被告负有提供安全医疗服务的义务，而在诊疗过程中被告处对原告行宫颈癌Ib1期手术时未能较好避免输尿管损伤的发生，亦未能尽早诊断并处理输尿管损伤，未尽到高度注意、谨慎义务，存在过错，与其“急性肾功能衰竭、急性腹膜炎、双侧输尿管瘘、双侧输尿管狭窄”的损害后果之间存在一定因果关系，过错在损害后果中的原因力大小评定为同等原因力。被告的上述行为经江西铭志司法鉴定中心的鉴定意见书确认，该鉴定经本院依法委托进行，程序合法，分析翔实，本院对该鉴定意见予以采信。根据鉴定意见的过错评判，结合本案原告在南昌大学第二附属医院抢救及反复住院治疗的具体经过，且本案原告并未主张在被告处首次住院治疗所花费的费用，故本院将赔偿比例适当向患者倾斜，酌定被告承担60%的赔偿责任。对于原告主张的各项损失赔偿基数，本院综合认定如下：1.医疗费应当扣除农村医保统筹支付部分，扣除后为40546.48元（83012.04元-44413.47元+1947.91元）；2.护理费按住院天数确定为7725元（103元/天×75天）；3.因原告并未主张住院伙食补助费，故本院对其主张的营养费酌定为9000元；4.原告主张其配偶的误工费，无法律依据，本院不予支持，原告本人未提供证据证明其因误工实际减少的损失，且原告本身患病，本院按照本院所在地上年度职工最低工资标准1680元/月支持11个月（后续住院期从2017年7月至2018年5月）即18480元。前述合计为75751.48元，被告应承担60%即45450.89元。本院另酌定精神损害赔偿金为1万元。综上，被告应赔偿原告各项损失合计55450.89元。据此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十四条之规定，判决如下： 一、被告江西省妇幼保健院于本判决生效之日起十日内赔偿原告邝香花人民币55450.89元； 二、驳回原告邝香花的其它诉讼请求。 如被告未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息 案件受理费6110元，鉴定费9800元，合计15910元，由原告邝香花负担6364元，被告江西省妇幼保健院负担9546元（于本判决生效之日起十日内向原告邝香花支付）。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江西省南昌市中级人民法院。在上诉期满后七日内向南昌市中级人民法院交纳上诉费，逾期视为放弃上诉。 本判决书发生法律效力后，当事人应当自觉履行判决书确定的全部义务，一方不履行的，权利人可以向人民法院申请强制执行，申请执行的期间为二年，从法律文书规定履行期间的最后一日起计算。 审 判 长  冯 奔 人民陪审员  孟爱国 人民陪审员  饶振新 二〇一九年九月十二日 书 记 员  姚 佩 附：相关法律条文 《中华人民共和国侵权责任法》 第五十四条患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。 《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》 第十七条受害人遭受人身损害，因就医治疗支出的各项费用以及因误工减少的收入，包括医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费，赔偿义务人应当予以赔偿。 受害人因伤致残的，其因增加生活上需要所支出的必要费用以及因丧失劳动能力导致的收入损失，包括残疾赔偿金、残疾辅助器具费、被扶养人生活费，以及因康复护理、继续治疗实际发生的必要的康复费、护理费、后续治疗费，赔偿义务人也应当予以赔偿。 受害人死亡的，赔偿义务人除应当根据抢救治疗情况赔偿本条第一款规定的相关费用外，还应当赔偿丧葬费、被扶养人生活费、死亡补偿费以及受害人亲属办理丧葬事宜支出的交通费、住宿费和误工损失等其他合理费用。 第十八条受害人或者死者近亲属遭受精神损害，赔偿权利人向人民法院请求赔偿精神损害抚慰金的，适用《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》予以确定。 精神损害抚慰金的请求权，不得让与或者继承。但赔偿义务人已经以书面方式承诺给予金钱赔偿，或者赔偿权利人已经向人民法院起诉的除外。 第十九条医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的，应当承担相应的举证责任。 医疗费的赔偿数额，按照一审法庭辩论终结前实际发生的数额确定。器官功能恢复训练所必要的康复费、适当的整容费以及其他后续治疗费，赔偿权利人可以待实际发生后另行起诉。但根据医疗证明或者鉴定结论确定必然发生的费用，可以与已经发生的医疗费一并予以赔偿。 第二十条误工费根据受害人的误工时间和收入状况确定。 误工时间根据受害人接受治疗的医疗机构出具的证明确定。受害人因伤致残持续误工的，误工时间可以计算至定残日前一天。 受害人有固定收入的，误工费按照实际减少的收入计算。受害人无固定收入的，按照其最近三年的平均收入计算；受害人不能举证证明其最近三年的平均收入状况的，可以参照受诉法院所在地相同或者相近行业上一年度职工的平均工资计算。 第二十一条护理费根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定。 护理人员有收入的，参照误工费的规定计算；护理人员没有收入或者雇佣护工的，参照当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准计算。护理人员原则上为一人，但医疗机构或者鉴定机构有明确意见的，可以参照确定护理人员人数。 护理期限应计算至受害人恢复生活自理能力时止。受害人因残疾不能恢复生活自理能力的，可以根据其年龄、健康状况等因素确定合理的护理期限，但最长不超过二十年。 受害人定残后的护理，应当根据其护理依赖程度并结合配制残疾辅助器具的情况确定护理级别。 第二十四条营养费根据受害人伤残情况参照医疗机构的意见确定。 《中华人民共和国民事诉讼法》 第二百三十九条申请执行的期间为二年。申请执行时效的中止、中断，适用法律有关诉讼时效中止、中断的规定。 法律文书规定分期履行的，从规定的每次履行期间的最后一日起计算；法律文书未规定履行期间的，从法律文书生效之日起计算。 第二百五十三条被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行给付金钱义务的，应当加倍支付迟延履行期间的债务利息。被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行其他义务的，应当支付迟延履行金。