河南省漯河市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2019）豫11民终1891号 上诉人（原审被告）：英大泰和人寿保险股份有限公司漯河中心支公司，住所地：河南省漯河市郾城区海河路中段漯河电力公司环城营业部。 负责人：康国富，男，汉族，1983年6月8日出生，住河南省鄢陵县。 委托诉讼代理人：刘琼，男，汉族，1988年12月26日出生，住河南省上蔡县，系该支公司员工。 委托诉讼代理人：王红军，男，汉族，1976年7月11日出生，住河南省郑州市金水区，系该支公司员工。 被上诉人（原审原告）：吴新杰，男，汉族，1965年12月7日出生，住河南省漯河市郾城区。 委托诉讼代理人：晁全升，河南许慎律师事务所律师。 上诉人英大泰和人寿保险股份有限公司漯河中心支公司（以下简称英大保险公司）因与被上诉人吴新杰保险纠纷一案，不服郾城区人民法院（2019）豫1103民初3467号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭，于2019年9月5日公开开庭进行了审理。上诉人英大保险公司的委托诉讼代理人刘琼、王红军，被上诉人吴新杰的委托诉讼代理人晁全升到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 英大保险公司上诉请求：1、撤销一审判决，依法改判；2、被上诉人承担一二审诉讼费。事实与理由：上诉人提供的就诊记录显示其所患××未达到合同约定的条件。上诉人承保的××的范围包括“冠状动脉搭桥术（或冠状动脉旁路移植术）”等责任。冠状动脉搭桥术（或冠状动脉旁路移植术）是指为治疗严重的冠心病，实际实施了开胸进行的冠状动脉血管旁路移植的手术。上诉人已经就保险条款向被上诉人进行了提示、说明。被上诉人已经申请轻症赔付，说明被上诉人对保险条款有充分的理解。一审判决认定事实不清，适用法律错误，请求二审支持上诉请求。 吴新杰二审答辩称：一审判决认定事实清楚，适用法律正确，上诉人的上诉理由不能成立，应驳回上诉。 吴新杰向一审法院请求：1、被告支付原告保险金100000元；2、本案诉讼费由被告承担。事实与理由：2013年12月30日，原告在被告处投有英大安康宝两全保险（分红型）及××保险，保险期间至80周岁，基本保险金额100000元，原告按期缴纳了每期保费。在保险期间内，原告因身体不适被郑大一附院诊断患有××。原告出院后，多次找到被告理赔，被告都迟迟不予赔偿。 一审法院认定事实如下：2013年12月30日，原告在被告处投保英大安康宝两全保险（分红型）、××保险，保险费为8256元/年，英大安康宝两全保险（分红型）保险金额为100000元、××保险保险金额为100000元。××保险条款规定：被保险人因意外伤害或在附加合同生效之日起90天后因意外伤害之外的原因首次发病，××（见7.4），保险公司按照基本保险金额的20%给付轻症××保险金；第7.4条轻症××项下第（二）项规定冠状动脉介入手术或严重冠心病指被保险人患有××，且满足下列条件之一：（1）首次实际实施了冠状动脉球囊扩张成形术、冠状动脉支架植入术、冠状动脉粥肿斑块切除术或激光冠状动脉成形术；（2）根据冠状动脉造影检查结果确诊的主要血管（左冠状动脉主干、前降支、左旋支和右冠状动脉）严重狭窄性病变。被保险人因意外伤害或在附加合同生效之日起90天后因意外伤害之外的原因首次发病，××（见7.2），××保险金，附加合同和主合同同时终止；第7.2条××项下第（五）项规定冠状动脉搭桥术（或称冠状动脉旁路移植术）指为治疗严重的冠心病，实际实施了开胸进行的冠状动脉血管旁路移植的手术，冠状动脉支架植入术、心导管球囊扩张术、激光射频技术及其它非开胸的介入手术、腔镜手术不在保障范围内。合同签订后，原告按时足额缴纳了保费。 2016年1月5日，原告因突然胸痛、胸闷，至漯河市中心医院救治，××，被告以其符合轻症××条件赔付保险金20000元。2018年1月3日，原告经郑州大学第一附属××、股骨头无菌性坏死、右眼光感，住院治疗12天，××、不稳定型心绞痛、PCI术后、心功能II级、股骨头无菌性坏死、右眼光感。原告要求被告给付保险金，被告告知原告其不符合××标准，故不予给付保险金。2019年7月10日，原告以被告拒绝给付保险金为由，形成本诉。 一审法院认为，本案的争议焦点在于原告所患××理赔条件。本案中，原、被告签订的人身保险合同，系双方真实意思表示，且不违反法律、行政法规的强制性规定，合法有效，双方应当按照合同约定行使权利并履行义务。原、被告对双方之间存在保险合同关系及原告患××均无异议，只是对原告没有采取开胸手术治疗××是否属于××保险责任范围存在争议。××保险条款规定“实际实施了开胸进行的冠状动脉血管旁路移植的手术”，××症状的解释和描述，××治疗方式的限制，限制了原告享有××治疗方式的选择权，而且按照通常理解，××并不会与某种具体的治疗方式相联系。对患者来说，××时，往往会结合自身的身体状况，××得到有效治疗的前提下，选择创伤小、死亡率低、并发症发生率低的治疗方式，××保险金而采取被告限定的治疗方式。《中华人民共和国保险法》第十九条规定：“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同中的下列条款无效：（一）免除保险人依法应承担的义务或者加重投保人、被保险人责任的；（二）排除投保人、被保险人或者受益人依法享有的权利的”。本案中，被告以限定治疗方式来限制原告获得理赔的权利，免除自己的保险责任，应认定该条款无效。另外，随着医学技术的进步，外科手术向微创化发展，许多原先需要开胸或者开腹的手术，已被腔镜或介入手术取代，××的保险期间往往很长甚至终身，因此被告以原告投保时的治疗方式来限定原告患××时的治疗方式不符合医学发展规律。故被告不能因原告没有选择保险合同限定的治疗方式而拒绝理赔，被告应按照保险合同约定给付原告保险金100000元。对被告辩称其赔付20000元保险金即视为原告认可原告所患××。2016年，原告因被××向被告申请理赔，被告以其符合轻症××条件支付保险金20000元，该结果系被告告知原告的结果。而原告至郑州大学第一附属医院治疗系2018年，病历载明“2016年原告就诊于当地医院，持续药物治疗，郑州大学第一附属医院为原告做了PCI手术”，这说明原告在两年的时间里，病情并未因药物治疗得到改善，故选择手术治疗方式，对此，原告是无法预知的。故不能以原告接受20000元保险金认定其认可所患××。综上，依照《中华人民共和国保险法》第十九条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决：被告英大泰和人寿保险股份有限公司漯河中心支公司于本判决生效之日起十日内给付原告吴新杰保险金100000元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案诉讼费减半收取1150元，由被告英大泰和人寿保险股份有限公司漯河中心支公司负担1150元。 二审中，当事人双方均未提交新证据，本院对一审查明的事实予以确认。 本院认为：本案二审的争议焦点为吴新杰所患××理赔条件。2016年，吴新杰因被××向英大保险公司申请理赔，××条件支付保险金20000元，而吴新杰在此后的两年的时间里，持续药物治疗，病情并未因药物治疗得到改善，郑州大学第一附属医院为吴新杰做了PCI手术。英大保险公司和吴新杰对双方之间存在保险合同关系及吴新杰患××均无异议，只是对吴新杰没有采取开胸手术治疗××是否属于××保险责任范围存在争议。××保险条款规定“实际实施了开胸进行的冠状动脉血管旁路移植的手术”，××治疗方式的选择，××症状的解释和描述，且按照通常理解，××并不会与某种具体的治疗方式相联系。对患者来说，××时，往往会结合自身的身体状况，××得到有效治疗的前提下，选择创伤小、死亡率低、并发症发生率低的治疗方式，××保险金而采取限定的治疗方式。随着医学技术的进步，外科手术向微创化发展，许多原先需要开胸或者开腹的手术，已被腔镜或介入手术取代，××的保险期间往往很长甚至终身，因此保险公司以投保时的治疗方式来限定投保人患××时的治疗方式不符合医学发展规律。《中华人民共和国保险法》第十九条规定：“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同中的下列条款无效：（一）免除保险人依法应承担的义务或者加重投保人、被保险人责任的；（二）排除投保人、被保险人或者受益人依法享有的权利的”。本案中，被告以限定治疗方式来限制吴新杰获得理赔的权利，免除自己的保险责任，应认定该条款无效。英大保险公司应按照保险合同约定给付吴新杰保险金100000元。综上，英大保险公司的上诉请求没有事实和法律依据，不能成立，应予驳回。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费2300元，由上诉人英大泰和人寿保险股份有限公司漯河中心支公司负担。 本判决为终审判决。 审判长  张素丽 审判员  刘冬凯 审判员  翟朝飞 二〇一九年九月三十日 书记员  曹洋兰