重庆市合川区人民法院民 事 判 决 书(2019)渝0117民初5082号原告：重庆合川康骨医院有限公司，住重庆市合川区南办处上什字西路307号，统一社会信用代码91500117691239941K。法定代表人：唐元林，该院院长。委托诉讼代理人：陈希圣，重庆合友律师事务所律师。被告：都邦财产保险股份有限公司合川支公司，住重庆市合川区南办处紫荆路416号2-6，统一社会信用代码915001176839471041。法定代表人：周维斌，该公司总经理。委托诉讼代理人：罗小兰，重庆承业律师事务所律师。原告重庆合川康骨医院有限公司（以下简称“合川康骨医院”）诉被告都邦财产保险股份有限公司合川支公司（以下简称“都邦财保合川支公司”）保险纠纷一案，本院于2019年5月15日立案后，依法适用简易程序公开开庭进行了审理，原告合川康骨医院的委托诉讼代理人陈希圣，被告都邦财保合川支公司的委托诉讼代理人罗小兰到庭参加诉讼，本案现已审理终结。原告合川康骨医院向本院提出诉讼请求：1.请依法判决被告支付原告赔偿保险金10万元；2.诉讼费由被告承担。事实与理由：原、被告于2016年12月23日签订了《医疗责任保险保单》，约定条款名称：医疗责任保险；保险期限12个月，自2016年12月24日12时起至2017年12月24日12时止；赔偿限额40万元，其中每人赔偿限额为10万元，每次索赔赔偿限额为10万元。原告在医疗责任保险期限内，由于原告治疗的患者唐良胜因右膝关节疼痛于2017年2月16日至3月20日在原告处住院治疗32天，主要诊断为右膝关节炎，花费医药费25023.54元。唐良胜回家后，继续休养，但右膝一直感觉不适，疼痛感不止，于2017年9月20日在合川区人民医院住院就医，主要诊断为手术后膝关节感染，损伤原因为不恰当手术实行。唐良胜又于2017年9月21日在合川区人民医院行手术，术后诊断为右膝关节感染伴积脓等。患者认为重庆合川康骨医院有限公司在行“右人工全膝关节置换术”诊疗过程序中存在医疗过错，应承担相应的责任，遂以重庆合川康骨医院有限公司为被告向贵院提起医疗损害责任纠纷诉讼。经贵院审理后主持调解，于2018年12月6日以《民事调解书》[(2018)渝0117民初1355号]达成协议:“由被告重庆合川康骨医院有限公司向原告唐良胜支付因医疗事故产生的医疗费、护理费、住院伙食补助费、营养费交通费、残疾赔偿金、精神抚慰金、续医费、鉴定费等赔偿款共计26万元”。被告都邦财保合川支公司辩称，1.原告所述的保险期限属实，累计赔偿限额为40万元，每人每次赔偿限额为10万元，每次事故绝对免赔额为损失金额的10%或1000元，两者以高者为准，按照保险条款第29条第2款规定，保险人在扣除每次事故免赔额后进行赔偿，即每次事故最高赔偿额为9万元；且被告在本保险合同期限内，已经向原告支付另案赔偿款13800元；2.因原告并未向保险公司报案及被告未参加庭审，被告对保险责任范围即数额需根据原告提供的完整证据材料进行重新认定，其中包括有关责任的质证、职业证明、医疗机构和劳动者的关系证明及原告是否向伤者支付的凭证等材料；3.根据保险条款第三条规定，唐良胜在2018年1月30日向原告提出索赔申请超过了保险期间，保险公司不予赔偿；4.要求原告明确诉讼请求。原告重庆合川康骨医院有限公司围绕诉讼请求提交了如下证据：1.医疗保险单正本，证明原告在被告处投保了医疗责任保险，保险期限12个月，从2016年12月24日12时起至2017年12月24日12时止，保险赔偿限额40万元。2.特别约定清单，证明累计赔偿限额为40万元，其中每人赔偿限额为10万元。3.（2018）渝0117民初1355号民事调解书、银行转账汇款凭证、客户付款回单，证明了唐良胜诉原告医疗损害责任纠纷案经法院调解并生效，且原告已按该调解书向唐良胜支付赔偿款26万元。4.唐良胜诉原告医疗损害责任纠纷一案（2018）渝0117民初1355号庭审笔录、唐良胜住院病历、住院清单、医疗费票据，证明唐良胜医疗费是151101.74元、住院伙食补助费7150元、护理费21450元、误工费23833.33元、营养费5000元、交通费2000元、鉴定费9930元、续医费40000元。5.鉴定意见书两份、医师资格证，证明原告的医生在唐良胜的医疗行为中存在过错，其过错行为是致患者损害的全部原因；唐良胜的后续治疗费10万元。被告都邦财保合川支公司对以上证据质证认为，对证据1、2的真实性无异议，保险单约定的免赔额对原告具有约束力，特别约定清单第2条有手术医师及护理人员人数的约定，医师的执业资质需原告证明；对证据3、5中医疗过错鉴定结论、客户付款回单和费用清单的真实性予以认可，其余证据因是复印件，其真实性由法院进行核实，且调解书并不能证明原告的医务人员具有相应执业资质，也不能证明唐良胜的损害是否是原告的医疗过失造成，客户付款回单备注用途是还款，与本案无关；证据4是原告单方制作，对真实性亦不认可。被告依法提交了以下证据：1.保险单副本、投保单及特别约定清单（与原告举示的证据1、2一致），证明原告的投保期限自2016年12月24日12时起至2017年12月24日12时止；保险金额为40万元，其中每人赔偿限额为10万元，每次索赔赔偿限额为10万元；每次事故绝对免赔额为损失金额的10%或1000元，两者以高者为准。2.医疗保险责任条款、保险销售事项确认书，证明被告就免责条款进行了告知说明，该条款对原告具有约束力。3.医疗保险责任赔款书，证明被告在本保险合同期限内，已向原告支付过赔偿款13800元。原告对被告举示的上述证据均无异议，认为原告的主张并未超过总的赔偿限额。根据原、被告的陈述及质证意见，结合本院的认证，本院依法确认以下事实：2016年12月23日，原告合川康骨医院（投保人、被保险人）在被告都邦财保合川支公司投保了医疗责任保险，保单载明：保险期限12个月，自2016年12月24日12时起至2017年12月24日12时止；保险金额40万元，其中每人赔偿限额为10万元，每次索赔赔偿限额为10万元；每次事故绝对免赔额为损失的10%或1000元，两者以高者为准。原告投保的《医疗责任保险条款》第三条约定：在保险单列明的保险起见或追溯期及承保区域范围内，被保险人的投保医务人员在诊疗护理活动中，因执业过失造成患者人身损害，在保险期间内，由患者或其近亲属首次向被保险人提出索赔申请，依照中华人民共和国法律应由被保险人承担的民事赔偿责任，保险人根据本保险合同的约定负责赔偿。第十条约定：除另有约定外，每次事故免赔额按每人赔偿金额的5%或1000元扣减，两者以高为准。第二十七条约定:保险人的赔偿以下列方式之一确定的被保险人的赔偿责任为基础：（一）被保险人和向其提出损害赔偿请求的患者或其近亲属协商并经保险人确认；（二）仲裁机构裁决；（三）人民法院判决；（四）保险人认可的其他方式。第二十九条约定：发生保险责任范围内的损失，保险人按以下方式计算赔偿。（一）对于每次事故造成的损失，保险人在每次事故赔偿限额内计算赔偿，其中对每人人身伤亡的赔偿金额不得超过每人赔偿限额；（二）在依据本条第（一）项计算的基础上，保险人在扣除每次事故免赔额后进行赔偿。（三）在保险期间内，保险人对多次事故损失的累计赔偿金额不得超过累计赔偿限额。2017年2月26日至3月20日，唐良胜因病去原告处就医，因原告造成唐良胜医疗损害，致使唐良胜产生医疗费共147601.7元，唐良胜于2018年1月30日诉至本院要求原告赔偿损失，经本院组织，双方于2018年12月6日达成调解协议：合川康骨医院向原告唐良胜支付因医疗事故产生的医疗费、护理费、住院伙食补助费、营养费、交通费、残疾赔偿金、精神抚慰金、续医费、鉴定费等赔偿款共计26万元，于2018年12月15日前支付13万元，于2019年1月31日前支付13万元。原告向唐良胜支付了上述赔偿款。本院认为，原、被告双方建立的保险合同关系是双方的真实意思表示，不违反法律、行政法规强制性规定，依法受到保护。原、被告均应依约行使权利、履行义务。关于被告是否应当承担保险责任的认定。保险单载明保险期限自2016年12月24日12时起至2017年12月24日12时止，唐良胜于2017年2月26日至3月20日在原告处治疗疾病，原告的医疗过错发生在保险期限内，虽然唐良胜于2018年1月30日向原告提出索赔申请，但不能因此免除被告的保险责任，《医疗责任保险条款》第三条也并不能推断出未在保险期间内索赔，保险公司就不承担保险责任的结论，故被告都邦财保合川支公司仍应承担保险责任。关于免赔额的认定。根据《中华人民共和国合同法》第四十一条：对格式条款有两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释。虽然投保单载明的免赔额为10%或1000元”，但《医疗责任保险条款》中载明的免赔额为“5%或1000元”，且被告举示的《保险销售事项确认书》，向原告告知的是保险条款的内容，故本院确定按损失金额的5%扣除免赔额。关于唐良胜损失大小的认定。唐良胜与原告对医疗损害赔偿达成的民事调解书对双方具有约束力，但不能对抗被告都邦财保合川支公司。经核实原告提交的医疗费票据，唐良胜产生住院医疗费共计146876.34元、门诊医疗费725.36元，共计147601.7元。因保险合同约定每人每次赔偿限额为10万元，医疗费已达到限额，故扣除免赔额5%即5000元后，被告都邦财保合川支公司应向原告支付保险赔偿金95000元。依照《中华人民共和国合同法》第八条、第四十一条、第四十四条、第六十条，《中华人民共和国保险法》第二条、第十条、第十三条、第十四条、第十八条规定，判决如下：一、由被告都邦财产保险股份有限公司合川支公司于本判决生效后立即向原告重庆合川康骨医院有限公司支付保险赔偿金95000元；二、驳回原告重庆合川康骨医院有限公司的其他诉讼请求。案件受理费2300元，减半收取1150元，由原告重庆合川康骨医院有限公司62.5元，被告都邦财产保险股份有限公司合川支公司负担1087.5元。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按照对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于重庆市第一中级人民法院。审判员 王 丽二〇一九年九月十二日书记员 胡潇月