重庆市綦江区人民法院民 事 判 决 书（2019）渝0110民初2764号原告：幸志敏，男，1961年1月9日出生，汉族，住重庆市綦江区。法定代理人：喻洪英（系原告之妻），女，1962年8月26日出生，汉族，住重庆市綦江区。委托诉讼代理人：李勇，重庆智牧律师事务所律师。委托诉讼代理人：何太冰，重庆智牧律师事务所实习律师。被告：重庆市綦江区人民医院，住所地重庆市綦江区古南街道沱湾支路**，统一社会信用代码12500222450516709U。法定代表人：王江，该院院长。委托诉讼代理人：王维建，男，1974年4月15日出生，汉族，住重庆市綦江区。委托诉讼代理人：傅建波，重庆言实律师事务所律师。原告幸志敏与被告重庆市綦江区人民医院（以下简称：綦江人民医院）医疗损害责任纠纷一案，原告幸志敏于2019年3月26日向本院提起诉讼。本院受理后，依法由审判员陈旭于2019年4月9日召开庭前会议。同日，原告幸志敏申请对伤残等级等进行鉴定。同年7月4日，审判员陈旭依法适用简易程序公开开庭进行了审理。原告幸志敏之法定代理人喻洪英及委托诉讼代理人李勇，被告綦江人民医院之委托诉讼代理人王维建参加庭前会议；原告幸志敏之法定代理人喻洪英及委托诉讼代理人李勇、何太冰，被告綦江人民医院之委托诉讼代理人王维建、傅建波参加了庭审。本案现已审理终结。原告幸志敏向本院提出如下诉讼请求：1、判决被告赔偿原告损失2109609元（3013727.79元×70%）；2、本案诉讼费用由被告承担。事实和理由：2018年9月14日20时44分，原告因“发作性喘息20年，加重伴咳嗽5天”，在被告处入院治疗。入院诊断为：1、支气管哮喘急性发作；2、慢性阻塞性肺病伴有急性加重。原告住院治疗期间，被告医护人员未尽支气管哮喘注意义务，对支气管哮喘的分期和风险评估认识不足，未能有效的控制急性发作的加重及风险预测评估。2018年9月17日零时许，原告病情突发加重，被告医护人员未及时建立人工呼吸使原告大脑缺血缺氧时间长达9分52秒，致使原告大脑功能难以恢复出现植物状态。后原告转重症医学科继续治疗。2018年12月19日住院诊断证明书，诊断为：1、心肺复苏术后；2、缺血缺氧性脑病；3、持续植物状态……。目前，原告仍在重症医学科住院治疗。2019年2月22日，重庆市綦江区卫生健康委员会委托重庆市法医学会司法鉴定所对原告目前损害后果进行医疗损害责任鉴定。2019年3月1日，该鉴定所作出《司法鉴定意见书》，鉴定意见为：1、被告在对原告的医疗行为中存在过错；2、被告过错行为是致原告目前损害后果的次要原因。此后，原告家属与被告就赔偿事宜进行多次协商，但未能达成一致。原告认为，鉴定所的鉴定意见认为被告在对原告的医疗行为中存在过错，虽鉴定意见认为被告的过错是次要原因，但被告作为专业机构稍尽注意义务，或及时建立人工呼吸即可避免目前的严重损害后果。因此，被告作为专业机构的过错应对原告的损害后果加重承担责任。故诉至法院请求判令支持原告的全部诉讼请求。被告綦江人民医院辩称：通过过错鉴定，原告目前的损害后果主要是自身病症所致，医院的医疗行为虽然存在一定过错，但是属于次要因素，所以主张70%责任比例太高了。对金额、各项标准在举证阶段再做答辩。经审理查明，2018年9月14日20时44分，原告因发作性喘息20年，加重伴咳嗽咳痰5天，到被告处住院治疗。入院诊断为：1、支气管哮喘急性发作；2、慢性阻塞性肺病伴有急性加重。同时列出诊疗计划：“患者目前病情重，喘累明显，且合并感染，痰液多，感染重。患者属于过敏体质，气道呈高反应状态，住院期间可能再次出现支气管哮喘进一步加重，出现呼吸衰竭、重症哮喘、肺性脑病、咯血、窒息、肺栓塞甚至突发心脑血管意外等症，甚至猝死等可能，潜在风险大，住院时间延长。患者及家属期望值高，需加强沟通。”同年9月16日08时13分，被告医务人员查房时，患者诉昨夜仍发作气喘1次。该医务人员查房后指出：“一、目前诊断：1、支气管哮喘急性发作；2、慢性阻塞性肺病有急性加重。二、检查结果分析及下一步处理：1、患者发作性气喘伴咳嗽咳痰，结合既往多次在我科住院情况，临床诊断支气管哮喘急性发作、慢性阻塞性肺病伴有急性加重明确，血常规及痰涂片提示合并肺部感染，继续目前抗感染、祛痰止咳、平喘、吸氧治疗；2、患者入院后仍诉发作性气喘，需继续规律呼吸道用药（沙丁胺醇气雾剂控制症状发作，沙美特罗替卡松〈自备〉稳定病情等），可予发作时静滴甲泼尼龙针控制病情……。再次向患者详细交代病情及注意事项。嘱患者避免受凉及劳累，注意休息，避免病情恶化及加重，进一步完善肺功能检查。已向值班医生交代病情，密切观察病情变化。”2018年9月14日长期医嘱记载，硫酸沙丁胺醇气雾剂每天三次喷雾吸入，该医嘱停止时间为同年9月17日；但2018年9月14日至原告病情恶化前，长期医嘱及临时医嘱均没有使用沙美特罗替卡松〈自备〉的记载。同年9月17日00：19：04，值班护士听到26床呼叫铃呼叫，进入26床病房观察病人情况，发现患者呼吸困难，呼之能应，伴出汗，立即予以患者吸氧（5L/min）。护士给予患者吸氧后，患者突然瘫倒在床上，立即予以去枕平躺，高流量吸氧（10L/min）。00：20：08，呼吸内科2名值班护士到达26床，患者意识丧失，呼之不应，大动脉搏动消失，立即启动心肺复苏，予以面罩吸氧（10L/min）。同时呼叫值班医生，并电话联系家属。OO：21：14，值班医生到达26床，予以无创心电监护、血氧饱和度监测、肾上腺素静脉注射，同时联系科室住院总协助抢救。00：23：54，住院总到达26床，同时予以双向200J电除颤，除颤一次，阿托品静脉注射，积极联系麻醉科、重症监护室协作抢救。00：30，呼吸气囊辅助呼吸。00：33：47，麻醉科住院总到达26床进行气管插管术。00：41：59重症监护室住院总到达26床，予以多巴胺升压、碳酸氢钠纠正酸中毒。与患者家属沟通后转重症医学科继续治疗。目前患者仍在被告重症医学科住院治疗。受重庆市綦江区卫生健康委员会（以下简称：綦江卫健委）委托，重庆市法医学会司法鉴定所（以下简称：法医鉴定所）于2019年3月1日出具了渝法医所[2019]临床G鉴字第11号《司法鉴定意见书》。该意见书对医方的医疗行为进行了分析，1、根据《内科学》全国高等医药院校教材，第9版，支气管哮喘的分期及控制水平分级中指出：急性发作时可分为轻度、中度、重度及危重4组，评估方法包括临床控制评估和未来风险评估；治疗：①糖皮质激素，有吸入、口服、静脉；②β2受体激动剂；③白三烯调节剂；④茶碱类药物；⑤抗胆碱药；⑥抗IgE抗体；⑦抗IL-5治疗。但病史资料中未见有医方对哮喘进行分期和控制水平分级，和14日使用静脉激素1次，及15日晚发作1次后未见处理分析意见。故，医方属未尽支气管哮喘的注意义务，存在过错。2、根据《外科学》全国高等医药院校教材，第9版，心肺复苏中指出：当大脑完全缺血5-7分钟以上者，即可见多发性、局灶性脑组织缺血的形态学改变。……患者呼吸心跳停止至辅助呼吸使用，间隔9分52秒，超过大脑缺氧时间。故，医方属建立人工气道滞后，存在过错。意见书也对医方的医疗行为与患者损害的因果关系进行了分析，认为医方未尽支气管哮喘的注意义务，对支气管哮喘的分期和风险评估不足，未能有效的控制急性发作的加重及风险预测评估；对当病情突发加重时，未及时建立人工呼吸，使大脑缺血缺氧时间大于7分钟，致大脑功能难以恢复所出现的目前植物状态。故，医方的过错行为与患者目前的损害后果有因果关系存在。意见书还对原因力大小进行了分析，支气管哮喘急性发作和慢阻肺系患者自身疾病，该病的加重属患者自身原因，且急性发作存在一定的风险性，治疗上有一定的难度，故疾病自身和风险及难度有较高的参与度。医方的过错行为是，未尽支气管哮喘的注意义务，对分期和评估存在一定的缺陷，和当出现病情危重时，心肺复苏不规范，致大脑缺氧时间过长，导致脑功能难以恢复，故医方的过错行为与患者目前损害后果有因果关系，是致目前患者损害后果的次要原因。由此，该意见书提出如下意见：1、綦江人民医院在对幸志敏的医疗行为中存在过错；2、其过错行为是致患者目前损害后果的次要原因。此次鉴定产生鉴定费8500元，原、被告各承担了4250元。受本院委托，重庆法正司法鉴定所（以下简称：法正鉴定所）于2019年5月28日以渝法正[2019]医鉴字第820号《鉴定意见书》提出鉴定意见：1、幸志敏目前持续性植物生存状态评定为一级伤残；2、幸志敏需完全护理依赖；3、建议1人完全陪护；4、幸志敏营养时限自植物状态之日起，以24个月评定为宜；5、幸志敏需配备防褥疮床垫，价格约为人民币1400元/个，使用年限为两年；6、幸志敏后续医疗费每月需人民币1500-2000元左右。原告为此支付鉴定费5800元。截止2019年7月3日，原告尚欠被告医疗费87706.8元。另查明，原告幸志敏系城镇居民户籍，赢山纸业印刷厂驾驶员，月收入约3000元。其父亲已经死亡，其母亲广跃兰出生于1942年2月23日，共生育有原告等6个子女。前述事实，有病历、诊断证明书、鉴定意见书、门诊医药费专用收据、医嘱记录单、收据、网络订单打印件、付款小票、证明、发票、费用清单及当事人陈述等证据记录在案为凭，并经本院质证审查，应予认定。本院认为，公民的健康权受法律保护。医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。原告入院时陈述支气管哮喘多年，并在被告处多次住院治疗，且被告医务人员在入院检查时也诊断出系支气管哮喘急性发作合并慢性阻塞性肺病，也意识到原告病情的严重程度；在原告主诉昨夜仍发作气喘1次的情况下，被告虽然进行了结果分析并计划继续规律呼吸道用药，其中含使用沙美特罗替卡松〈自备〉稳定病情，但在其长期医嘱记录和临时医嘱中均未见该种药物的使用，结合原告实际状况及鉴定机构意见，可见被告在未能有效控制急性发作的加重上存在过错。原告本身系呼吸系统疾病，被告医务人员对保障其呼吸畅通应尽更多的注意义务，心肺复苏时应当及时开放气道，如果发现开放气道效果不明显时则应当及时建立人工气道，以尽量改善原告的脑供氧平衡；但在进行心肺复苏时未及时建立人工气道，致使原告大脑缺血缺氧时间超过7分钟，导致脑功能难以恢复，故被告医务人员存在过错且与原告目前损害后果存在因果关系，应当承担相应的责任。但支气管哮喘急性发作和慢性阻塞性肺病系原告自身所患疾病，该病的加重也系其自身原因，且急性发作本身存在一定的风险性和不确定性，再加上原告多年来反复发作，其治疗难度也是逐渐增加，故原告自身疾病及该疾病的风险和治疗难度应系主要因素。结合本案实际，本院确定由被告承担40%的赔偿责任。原告诉称，监控显示00：26患者按铃呼叫，病历显示是00：10医院就已经开始抢救，缺氧时间比鉴定意见书认定的还要多十几分钟，但鉴定机构对该时间点的确认是根据患者自己的陈述，且已根据监控比对，并经原告妻子喻洪英签字确认的记录，其真实性应予确认；另外，抢救记录是在抢救过后记录的，记忆误差、参照钟表等都可能存在误差，且原告法定代理人也对前述时间节点签字确认，故原告关于实际缺氧时间比鉴定机构所确认的时间更长的理由不能成立。原告诉称，大脑缺氧是造成本案原告损害后果最主要的原因，但与鉴定机构出具的意见相矛盾，且也未提交足以反驳其鉴定意见的科学依据，故本院对此不予采信。对原告的损失，本院依法核定如下：1、医疗费228194.59元。1）门诊医疗费7047.79元，该费用中有2414.04元为卫材费支出；2）人血白蛋白13440元（28瓶×480元/瓶），被告认为医嘱清单上只需260g的总量，超过部分由原告自行承担，但从被告出具的住院诊断证明书来看，原告在被告处住院期间已经实际输入家属自购人血白蛋白10g×44瓶，其用量已经超过原告主张的数量，故应予主张；3）住院医疗费87706.8元，该费用系原告尚欠医药费用；4）后续医疗费120000元（2000元/月×5年×12月/月），鉴定意见后续医疗费每月为1500-2000元左右，结合本案实际，按2000元/月计算合理；考虑到原告目前处于植物人状态，一次性按20年计算过长，本院酌情先计算5年，超过5年的部分可另行主张；原告能否通过医保报销部分医疗费用是医保规范的问题，但不能因此减轻被告作为侵权人应当承担的数额，故被告以原告有医保为由不应主张的理由不能成立。2、误工费25600元（3000元/月÷30天/月×256天），被告要求按原告实际收入作为计算误工费的标准于法有据，本院予以采信。3、护理费197860元。1）定残前15360元（60元/天×256元），被告对护理时间没有异议，应予确认；原告虽然在重症医学科住院治疗，但家属仍需每天探视及适度照料，但较平常护理要轻，故本院酌情按每天60元标准计算；2）定残后182500元（100元/天×5年×365天/年），结合原告一定时间可能仍需在重症医学科住院治疗的实际，原告要求按120元/天计算定残后护理费的标准过高，被告关于按100元/天计算的意见较为合理，本院予以采信；根据原告目前状况，本院酌情先计算5年，实际护理时限超过5年后可另行请求支付。4、交通费2000元。原告要求5000元过高，本院酌情主张2000元。5、住院伙食补助费17580元（60元/天×293天）。截止2019年7月4日辩论终结时，原告实际住院293天，该时段的住院伙食补助费应当支持；其后的住院伙食补助费应待产生后另行主张。6、营养费12000元（500元/月×24月）。原告要求按2000元/月计算过高，被告关于每月300-500元计算的意见较为合理，本院酌情按每月500元计算。7、残疾赔偿金697780元（34889元/年×20年×100%）。被告对此没有异议，本院予以主张。8、残疾辅助器具费50505元。1）自购卫材费6615元，该费用已经实际产生，应予主张；2）防褥疮床垫4200元（1400元/个×3个），根据原告目前状态，本院酌情先行主张5年；3）后期卫材费39690元（661.5元/月×5年×12月/年），在此前10个月里，原告自购卫材产生费用661.5元，比照该标准，本院确定按661.5元/月先计算五年，超过5年的部分可另行主张；虽然医疗费中也存在卫材费，但已经列入医疗费，今后也应照此处理。9、被扶养人生活费20128元（24154元/年×5年÷6人）。被告对此没有异议，本院予以主张，该费用列入残疾赔偿金计算。10、鉴定费14300元（4250元×2+5800元），其中4250元系被告支付。11、关于精神损害抚慰金，由于造成原告损害后果的主要原因不在被告，故本院对此不予支持。前述损失共计1265947.59元，由被告承担506379.04元（1265947.59元×40%）。由于鉴定费中有4250元系被告支付，原告尚欠医疗费87706.8元，该费用应从被告应支付给原告的款项中予以扣除，故被告仍需支付原告414422.24元（506379.04元-4250元-87706.8元）。为此，依据《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第五十七条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条、第二十六条、第二十八条、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条之规定，判决如下：一、被告重庆市綦江区人民医院在本判决生效后十日内赔偿原告幸志敏医疗费、误工费、护理费、交通费、住院伙食补助费、营养费、残疾赔偿金（含被扶养人生活费）、残疾辅助器具费、鉴定费等共计414422.24元；二、驳回原告幸志敏的其他诉讼请求。当事人未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依据《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案案件受理费减半收取8096元，由原告幸志敏承担4858元，被告重庆市綦江区人民医院承担3238元，限原、被告在本判决生效后十日内向本院交纳。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数或者代表人的人数提出副本，上诉于重庆市第五中级人民法院。上诉期满后七日内仍未交纳上诉案件受理费的，按自动撤回上诉处理。双方当事人在法定上诉期内均未提出上诉或仅有一方上诉后又撤回的，本判决发生法律效力，当事人应自觉履行判决的全部义务。一方不履行的，自本判决内容生效后，权利人可以向人民法院申请强制执行。申请执行的期间为二年，该期间从法律文书规定履行期间的最后一日起计算。审 判 员  陈 旭二〇一九年九月三日法官助理  留微微书 记 员  翁军燕