吉林省梅河口市人民法院 行 政 判 决 书 （2019）吉0581行初11号 原告：马丽，女，1973年2月15日出生，汉族，住梅河口市。 被告：梅河口市社会保险事业管理局，住所地梅河口市滨河南街。 法定代表人：李树源，局长。 委托诉讼代理人：张晗，女，1990年12月4日出生，汉族，系该局机关事业保险科科员，住梅河口市。 被告：梅河口市社会医疗保险管理局，住所地梅河口市滨河南街。 法定代表人：董杰，局长。 委托诉讼代理人：韩春艳，吉林惠众律师事务所律师。 委托诉讼代理人：刘波，男，1966年11月12日出生，汉族，梅河口市社会医疗保险管理局工伤科科长，住梅河口市。 原告马丽诉被告梅河口市社会保险事业管理局（以下简称梅河口市社保局）、梅河口市社会医疗保险管理局（以下简称梅河口市医保局）要求履行给付工伤医疗保险待遇，于2019年7月25日向本院提起行政诉讼。本院于2019年7月25日受理后，依法由审判员李贵民适用简易程序公开开庭进行了审理。原告马丽，被告梅河口市社保局委托诉讼代理人张晗，梅河口市医保局委托诉讼代理人韩春艳、刘波到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告马丽诉称，请求判决原告依法享受工伤保险待遇，被告支付原告赔偿共计216355.45元。1、医药费75893.61元。2、工伤康复治疗费47080.00元。3、十级工伤伤残补偿金35350.70元。4、住院治疗及康复期间的伙食补助费21900.00元。5、住院治疗及康复期间的交通费3287.50元。6、吉大医院会诊的食宿费660元。7、住院治疗期间的生活护理费24001.06元。8、被告拒绝支付原告工伤保险待遇给原告造成不必要的经济损失，因借治疗费和护理费支付的利息8182.58元。事实和理由：2016年12月2日，原告在上班路上被摩托车撞伤，被送入梅河口市中心医院住院治疗，被诊断为颈脊髓损伤，胸腰部外伤，头颈部外伤。肇事者以生活困难为由，拒绝支付医疗费，原告在梅河口市中心医院住院期间均为二级护理，护理费为23247.10元（125.66x185)，住院治疗期间曾去吉大一院会诊，因为医嘱要求会诊全程必须平躺，所以同去4人护理，会诊用时两天，护理费为753.9（125.66x2x3)，因此住院治疗期间的生活护理费共计24001.06元。2017年6月26日，原告被梅河口市劳动和社会保障行政部门认定为工伤。工伤认定书下达之后，原告亲属携认定书等材料去工伤医保申请工伤赔偿，被告知要先起诉肇事方，法院判决后才能申请工伤赔偿。2017年7月4日原告申请去吉林月潭康复医院康复，工伤医保要求原告自行垫付康复费用。2017年原告因无钱垫付康复费用，康复治疗陷入了困境，向本单位申请工伤赔偿，单位为原告向工伤医保申请工伤赔偿，工伤医保同样以交通肇事造成的工伤，要先起诉肇事方为由拒绝支付工伤赔偿，之后原告在2018年因康复治疗费用接续不上的情况下，又先后两次申请工伤赔偿，被告又以工伤医保是实行差额赔偿，需起诉肇事方法院强制执行后，才能享受工伤保险待遇为由拒绝工伤赔偿。2018年10月12日，原告被梅河口市劳动能力鉴定委员会评为工伤伤残十级。2019年7月被告没按《工伤保险条例》向原告支付工伤待遇，原告求解释，被告称要享受工伤保险待遇，必须要有具有法律效力的裁决。2019年7月16日原告向梅河口市劳动人事争议仲裁委员会申请劳动仲裁，仲裁委员会拒绝受理。最高人民法院《关于审理工伤保险行政案件若干问题的规定法释》（2014）9号文件第八条规定，阐明工伤职工依法享受工伤保险待遇，与是否已起诉第三人无关。最高人民法院（2006)行他字第12号《关于因第三人造成工伤的职工或其亲属在获得民事赔偿后是否还可以获得工伤保险补偿问题的答复》中明确规定，因第三人造成工伤的职工或其近亲属，从第三人处获得民事赔偿后，可以向工伤保险机构申请工伤保险待遇补偿。该答复并不与《最高人民法院关于审理工伤保险行政案件若干问题的规定》相冲突。这是最高人民法院关于认可“双赔兼得”的直接答复。该“答复”性质上属于判例型司法解释，具有普遍适用效力，在行政诉讼中可以作为行政审判参照的规范，人民法院有权予以直接适用。根据以上法律法规，原告于2017年6月26日，工伤认定书下达之后就应享受工伤保险待遇，被告拒绝原告享受工伤保险待遇是违法侵权行为，因被告拒绝支付原告工伤保险待遇，且让原告垫付康复费用等侵权行为，给原告造成不必要的经济损失，被告应给予经济赔偿。为了维护法律的尊严，切实保护劳动者的合法权益，原告依法提起诉讼，请求法院依法判决，支持原告的诉讼请求。 被告梅河口市社保局辩称，马丽诉梅河口市社保局、梅河口市医保局工伤保险待遇一案，涉及事故发生于2016年12月2日，2018年10月12日被劳动能力鉴定委员会评为工伤伤残十级，2019年7月25日马丽将我局起诉至法院。按照职能划分，在此期间梅河口市社保局没有工伤保险管理职能。梅河口市社保局于2019年6月在梅河口市医保局对工伤保险业务进行学习培训，以确保由具体文件规定后移交此项工作。目前，暂未接到正式文件通知工伤保险业务由梅河口市社保局管理。综上所述，被告因本案涉及请求事项不属于梅河口市社保局工作职责管理范围，故不应将我局列为本案被告人，望原告撤销对我局的诉讼。如不撤销，望法院依法撤销原告对我局的诉讼，依法维护被告的合法权益。 被告梅河口市医保局辩称，原告依法享受工伤保险相关待遇，其诉求项目及标准部分不符合《工伤保险条例》《吉林省实施〈工伤保险条例〉办法》的相关规定，被告给予支付的工伤保险待遇具体项目如下：一、医药费和工伤康复治疗费应当保护43866.64元，已经支付完毕。根据《工伤保险条例》第三十条规定，原告诉求医药费是75893.61元，提供收据75438.01元，按照吉林省工伤职工治疗工伤所需费用符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准的同意标准核定，超出目录范围的4881.36元，应当支持的为75893.61-4881.36=70556.65元。根据《吉林省实施〈工伤保险条例〉办法》第三十三条、第四十九条的规定，（2018）吉0581民初197号民事判决书，医保局应给付原告医疗费、康复费之和，减去民事判决医疗费、康复费，即70556.65+47080-73770.01=43866.64元。二、工伤伤残补助金31283元，已经支付完毕。根据《工伤保险条例》第三十七条，原告工伤鉴定为十级伤残，其本人月资为4469.00元×7个月=31283.00元，被告已经划拨到原告工作的所在单位。三、伙食补助费12800.00元。根据《吉林省实施〈工伤保险条例〉办法》第三十五条，吉日社办字（2017）62号《关于调整确定工伤保险待遇标准的通知》中规定日伙食补助费是20元，住院及康复期间共计640天×20元=12800元。四、交通费294元，根据《吉林省实施〈工伤保险条例〉办法》第三十五条规定标准支付，原告提供有效车票294元，故应当保护294元。五、食宿费113元，根据《吉林省实施〈工伤保险条例〉办法》第三十五条规定，梅河口市上年度职工日平均工资4111÷21.75=189元×60%=113元。原告提供住宿费收据为一天，所以应当支付原告住宿费113元。六、生活护理费不在工伤保险待遇范围内，被告不应当支付此项费用。根据《吉林省实施〈工伤保险条例〉办法》第三十四条：“工伤职工在停工留薪期内，用人单位不得解除劳动（人事）关系，按本人受到事故伤害或被诊断为职业病前１２个月平均工资和福利支付停工留薪期待遇。停工留薪期内需要护理的，由用人单位指派专人护理。用人单位不派人护理的，按照统筹地区上年度在岗职工平均工资１人的标准支付护理费。已享受生活护理待遇的，用人单位可不再派人护理。”七、借款利息不在工伤保险待遇范围内，被告无义务支付原告借款利息。综上所述，原告诉讼请求是事实理由与实际不符，证据证明的内容与法律规定不符，原告诉求称被告不予支付其工伤保险待遇不是事实，原告要求的数额和标准不符合法律规定，各项请求双方无法达成一致，导致被告无法支付其工伤保险待遇，被告是积极为原告核实计算各项费用，被告已履职尽责，上述相关费用被告同意支付，望法院依法驳回原告对被告的其他诉讼请求，确保工伤保险基金正确使用，维护被告的合法权益。 经审理查明，原告马丽于2016年12月2日7时17分在上班路上与马志刚发生交通事故，马志刚负全部责任，马丽无责任。其后马丽被送入梅河口市中心医院治疗，从2016年12月2日到2017年6月5日进行住院治疗，住院时间185天，住院费72973.51元。出院后，原告马丽到吉林月坛康复医院进行康复治疗455天，康复费47080元。原告马丽在治疗、康复期间门诊费2780.3元。被告梅河口市医保局于2019年6月21日向原告所在单位梅河口市外国语学校支付75149.64元。另查明，原告马丽于2018年1月12日起诉吴志刚，本院于2018年3月6日作出（2018）吉0581民初197号民事判决书，判决吴志刚给付马丽医疗费73770.01元、护理费23247.10元、住院伙食补助费18500元、交通费1500元、住宿费260元，合计费用人民币117277.11元，案件受理费1437元，由吴志刚负担。根据（2018）吉0581民初197号民事判决书，本院执行中。原告马丽对被告梅河口市社保局、梅河口市医保局要求履行支付工伤保险待遇诉至本院，请求人民法院依法判决。 本院认为，经审查，梅河口市社保局不是本案的适格被告，梅河口市医保局是本案的适格被告。根据《最高人民法院关于审理工伤保险行政案件若干问题的规定》第八条第三款规定：“职工因第三人的原因导致工伤，社会保险经办机构以职工或者近亲属已经对第三人提起民事诉讼为由，拒绝支付工伤保险待遇的，人民法院不予支持，但第三人已经支付的医疗费用除外”。原告马丽与第三人吴志刚虽进行民事诉讼，原告马丽获得部分民事赔偿，但赔偿款项并未明确系医疗费。据此，原告马丽医疗费用除不在工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准范围内的，都应由被告梅河口市医保局从工伤保险基金中支付，应支付金额为2780.3+72973.51-4881.36=70872.45元。根据《工伤保险条例》第三十条：“工伤职工到签订服务协议的医疗机构进行工伤康复的费用，符合规定的，从工伤保险基金支付。”原告马丽在吉林月坛康复医院进行康复治疗，花费47080元，由被告梅河口市医保局从工伤保险基金支付。根据《吉林省实施〈工伤保险条例〉办法》第三十七条：“职工因工致残被鉴定为七级至十级伤残的，享受以下待遇：（一）从工伤保险基金按伤残等级支付一次性伤残补助金，标准为：七级伤残为13个月的本人工资，八级伤残为11个月的本人工资，九级伤残为9个月的本人工资，十级伤残为7个月的本人工资；”原告马丽发生工伤前12个月平均工资为4469元，被告梅河口市医保局应支付原告马丽一次性伤残补助金4469元×7个月=31283.00元。根据《吉林省实施〈工伤保险条例〉办法》第三十五条：“工伤职工住院进行工伤医疗、工伤康复及配置辅助器具期间的伙食补助费，按照统筹地区上年度职工日平均工资10％的标准，由工伤保险基金支付。工伤保险经办机构同意到统筹地区以外就医的，食宿费分别按照统筹地区上年度职工日平均工资20％和60％的标准，交通费按照统筹地区事业单位普通职工享受待遇标准由工伤保险基金支付。”吉日社办字（2017）62号《关于调整确定工伤保险待遇标准的通知》中规定日伙食补助费20元。被告梅河口市医保局应支付原告马丽住院及康复期间共计640天×20元/天=12800元。原告向本院提交一天的住宿票据，住宿费按照梅河口市上年度职工日平均工资60%计算，4111元÷21.75天=189元/天×60%=113元。根据《吉林省实施〈工伤保险条例〉办法》第三十四条规定：“工伤职工在停工留薪期内，用人单位不得解除劳动（人事）关系，按本人受到事故伤害或被诊断为职业病前12个月平均工资和福利支付停工留薪期待遇。停工留薪期内需要护理的，由用人单位指派专人护理。用人单位不派人护理的，按照统筹地区上年度在岗职工平均工资１人的标准支付护理费。”本院认为原告马丽治疗、康复期间的生活护理费不应由梅河口市医保局支付。原告马丽向本院提交的29张车费票据，本院认为其中5张票据金额合计218.5元合理，应予保护，本院予以支持。原告所诉因被告拒绝支付原告工伤保险待遇给原告造成不必要的经济损失，因借治疗费和护理费支付的利息8182.58元，本院认为原告的主张无法律依据，本院不予支持。综上所述，依照《中华人民共和国行政诉讼法》第七十三条的规定：“人民法院经过审理，查明被告依法负有给付义务的，判决被告履行给付义务。”判决如下： 一、被告梅河口市社会医疗保险管理局在本判决生效之日起七日内向原告马丽支付医疗费70872.45元、康复费47080元、工伤伤残补助金31283元、伙食补助费12800元、交通费218.5元、住宿费113元，扣除已支付的75149.64元，合计支付金额87217.31元。 二、驳回原告马丽的其他诉讼请求。 本案受理费50元，由被告梅河口市社会医疗保险管理局负担。 如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于吉林省通化市中级人民法院。 审判员  李贵民 二〇一九年九月九日 书记员  朱 尧