湖北省随州市中级人民法院行 政 判 决 书（2019）鄂13行终28号上诉人（原审原告）随县神农医院，住所地：随县厉山镇红星社区。法定代表人周峰，院长。委托诉讼代理人王勇，湖北君随律师事务所律师。被上诉人（原审被告）随县医疗保险服务中心（原随县医疗保险局），住所地：随县神农大道北端。负责人王小平。委托诉讼代理人章村，湖北楚峰律师事务所律师。上诉人随县神农医院因行政处理诉被上诉人随县医疗保险服务中心一案，不服湖北省随县人民法院（2018）鄂1321行初30号行政判决，向本院提起上诉。本院于2019年7月8日受理后，依法组成合议庭公开开庭进行了审理，现已审理终结。上诉人随县神农医院的委托诉讼代理人王勇，被上诉人随县医疗保险服务中心的负责人王小平及委托诉讼代理人章村到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原审法院审理查明，2017年5月27日，原告与被告签订了《随州市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》，协议第六章违约责任第四十五条规定：“乙方（随县神农医院）在医疗服务过程中有下列情形之一的，甲方（随县医疗保险局）可按照抽查比例计算、拒付违规金额，并根据情节轻重按违规金额2—5倍拒付：1、冒名顶替住院、挂床住院、分解住院，将不符合入院指征的参保人员收治入院的；2、将基本医疗保险范围之外的医疗费用纳入医保支付的，串换医保目录内外项目，虚假申报、申报与实际使用不符的；3、要求参保人员在住院期间到门诊或另设自付账号交费的；4、违反卫生行政部门管理要求，过度检查、过度治疗；违反用药管理规定，超适应症用药的；5、违反物价政策、分解收费等；6、出现有串换药品、串换检查、串换治疗等违规现象；7、不配合甲方人员稽查所涉及相关治疗费用的；8、导致医疗费用结算错误的；9、其他违反医疗保险政策规定，造成医疗保险基金损失的。”、第四十八条规定：“乙方在医疗服务过程中有下列情形之一的，经查实，甲方单方终止或解除本协议：1、暂停结算期间没有进行有效整改的；2、年度内发生三次及以上医疗事故并造成严重后果的；3、受到卫生行政部门吊销《医疗机构执业许可证》处罚的；4、伪造虚假医疗文书或凭证等，骗取医保基金的；5、其他造成严重后果或重大影响的违规行为。”该协议有效期自2017年1月1日起至2017年12月31日止。有效期满后双方未签订新的医疗服务协议，2018年上半年随县医疗保险局支付了部分基本医疗保险基金。2018年7月3日至4日，随州市医保稽查专班对随县神农医院住院病人情况进行稽查，发现随县神农医院在医保服务中存在通过挂床住院、违背医保政策减免个人费用诱导病人住院治疗、放宽标准住院等方式骗取医保基金，通过滥用抗生素、违规收费、过度检查、扩大治疗范围等方式套取医保基金，免费接送病人挂床住院等诸多问题，后随州市人力资源和社会保障局下发了《关于对随县神农医院违反医保服务协议问题处理通报》（随人社函[2018]74号），“决定对随县神农医院作出如下处理：1、责成随县人社局终止随县神农医院医保定点服务协议，停止医保服务业务，拒付7月3日稽查时20名不在院病人的住院费用。2、责成随县人社局取消涉案的4名医师（周峰、李昌发、吴义荣、吴丹），执业助理医师2人（姚梦、凡涛），无证医生1人（邱佳）全市范围内12个月的医保服务资格。3、责成随县人社局将随县神农医院的违法违规行为，移送司法机关对办院以来的住院情况立案调查，追回已套取的医保基金”。2018年7月16日，被告随县医疗保险局根据上述处理通报的要求，作出随县医保函[2018]1号《关于停止随县神农医院医保系统权限的通知》,终止随县神农医院医保定点服务协议，停止医保服务业务，拒付7月3日稽查时20名不在院病人的住院费用。决定即日起停止随县神农医院医保系统权限，拒付违规的住院费用。同日，被告随县医疗保险局又作出随县医保函[2018]2号《关于取消随县神农医院周峰等7人医保服务资格的通报》，取消随县神农医院周峰、李昌发、吴义荣、吴丹4名医师，姚梦、凡涛2名执业助理医师，未取得职业资格医生邱佳在全市范围内随县定点医疗机构的医保服务资格12个月，暂停期内周峰等7人在随县医保定点医疗机构发生的医疗费用不予结算。2018年8月，随县医疗保险局将随县神农医院涉嫌套取骗取医保基金犯罪一案向随县公安局移送，2018年11月14日，随县公安局告知随县医疗保险局该案已立案。2018年10月25日，随县医疗保险局作出《关于随县神农医院统计数据的说明》，统计出随县神农医院2017年度随县城乡居民参保人员出院患者使用DR每人次多收24元，总计多收套取医保基金219456元，使用彩色多普勒超声检查（每人住院超过2次并未按规定除首次外减半的）总计多收套取医保基金126100元。原告随县神农医院不服被告作出随县医保函[2018]1号《关于停止随县神农医院医保系统权限的通知》及随县医保函[2018]2号《关于取消随县神农医院周峰等7人医保服务资格的通报》，故诉至法院。原审法院认为，原、被告之间签订的《随州市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》（以下简称协议）是依据国家政策对医保定点管理的行政合同，具有行政管理的属性。虽然2018年原、被告双方并未签订新的协议，但2018年上半年随县医疗保险局支付了部分基本医疗保险基金，根据双方的实际履行情况，应当认定双方之间构成了基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议关系。该服务协议属于行政协议，故被告作出随县医保函[2018]1号《关于停止随县神农医院医保系统权限的通知》（以下简称1号文）及随县医保函[2018]2号《关于取消随县神农医院周峰等7人医保服务资格的通报》（以下简称2号文）是行政机关基于行政协议对医疗服务机构的管理行为。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国行政诉讼法〉若干问题的解释》第十一条规定：“行政机关为实现公共利益或者行政管理目标，在法定职责范围内，与公民、法人或者其他组织协商订立的具有行政法上权利义务内容的协议，属于行政诉讼法第十二条第一款第十一项规定的行政协议。”行政协议的目的是履行行政职责、实现行政管理目标，行政协议履行过程中行政机关一方享有行政优益权，即在行政协议履行过程中，为了实现公共利益需要，行政机关一方享有对协议履行的监督权、指挥权、单方变更权和解除权。根据《人社部关于进一步加强基本医疗保险医疗服务监管的意见》（人社部发[2014]54号）的规定，要求经办机构“进一步加强经办审核稽核工作，加大对医疗机构执行定点协议、医疗保险费用支付等情况的稽核力度。对重大案情，要查阅相关资料，询问相关人员，逐步形成程序化、规范化的稽核机制”。随州市医保稽查专班在2018年7月对随县神农医院住院病人情况进行稽查时，发现随县神农医院在医保服务中存在通过挂床住院、违背医保政策减免个人费用诱导病人住院治疗、放宽标准住院等方式骗取医保基金，通过滥用抗生素、违规收费、过度检查、扩大治疗范围等方式套取医保基金，免费接送病人挂床住院等诸多问题，说明原告存在协议违约责任第四十五条规定的拒付违规金额的情形。后随州市人力资源和社会保障局发出《关于对随县神农医院违反医保服务协议问题处理通报》（随人社函[2018]74号），责成随县人社局终止随县神农医院医保定点服务协议，停止医保服务业务，拒付7月3日稽查时20名不在院病人的住院费用；责成随县人社局取消涉案的4名医师（周峰、李昌发、吴义荣、吴丹），执业助理医师2人（姚梦、凡涛），无证医生1人（邱佳）全市范围内12个月的医保服务资格。被告随县医疗保险局根据原、被告之间签订的《随州市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》（以下简称协议）是依据国家政策对医保定点管理的行政合同，具有行政管理的属性。虽然2018年原、被告双方并未签订新的协议，但2018年上半年随县医疗保险局支付了部分基本医疗保险基金，根据双方的实际履行情况，应当认定双方之间构成了基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议关系。该服务协议属于行政协议，故被告作出随县医保函[2018]1号《关于停止随县神农医院医保系统权限的通知》（以下简称1号文）及随县医保函[2018]2号《关于取消随县神农医院周峰等7人医保服务资格的通报》（以下简称2号文）是行政机关基于行政协议对医疗服务机构的管理行为。以及上述通报的要求作出1号文和2号文属于行政协议管理行为，不是具备行政处罚特征的行政行为，亦未违反法律规定的程序要求。同时，根据协议违约责任第四十八条“乙方（随县神农医院）在医疗服务过程中有下列情形之一的，经查实，甲方（随县医疗保险局）单方终止或解除本协议：……4、伪造虚假医疗文书或凭证等，骗取医保基金的；5、其他造成严重后果或重大影响的违规行为”的规定，随县神农医院多收套取骗取医保基金数额较大，涉嫌套取骗取医保基金犯罪已移送随县公安局并立案，说明其行为已严重损害了国家利益和社会公共利益，造成国家医疗保险基金流失的严重后果，随县医疗保险局停止随县神农医院医保系统权限并取消周峰等7人医保服务资格12个月，符合协议约定的单方终止或解除协议的情形。原告要求依法确认被告作出随县医保函[2018]1号《关于停止随县神农医院医保系统权限的通知》无效，确认被告作出的随县医保函[2018]2号《关于取消随县神农医院周峰等7人医保服务资格的通报》违法并予以撤销的诉讼请求，理由不成立，法院不予支持。被告作出的随县医保函[2018]1号《关于停止随县神农医院医保系统权限的通知》、随县医保函[2018]2号《关于取消随县神农医院周峰等7人医保服务资格的通报》程序合法，适用法律、法规正确，应予维持。依照《中华人民共和国行政诉讼法》第六十九条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国行政诉讼法〉若干问题的解释》第十一条、第十二条、第十四条之规定，判决：驳回原告随县神农医院的诉讼请求。一审案件受理费50元，由原告随县神农医院负担。上诉人随县神农医院上诉称，1、原判以被上诉人根据市医保稽查专班的《关于对随县神农医院违反医保服务协议问题处理通报》的要求作出的随县医保函[2018]1号《关于停止随县神农医院医保系统权限的通知》及随县医保函[2018]2号《关于取消随县神农医院周峰等7人医保服务资格的通报》未违反法律规定的程序要求，并以随县公安局已刑事立案为由认定被上诉人单方解除协议符合协议约定，没有事实、合同及法律依据；随州市医保稽查专班的稽查结果只是行政检查的单方观点，不能作为认定事实，被上诉人没有证据证明上诉人有违反医疗服务协议的事实；2、原审认为《关于取消随县神农医院周峰等7人医保服务资格的通报》（随县医保函[2018]2号）不是具备行政处罚特征的行政行为违背客观事实，是为被上诉人的开脱。原审认定事实缺乏客观性和合法性，请求二审法院依法撤销一审判决，支持上诉人的诉讼请求。被上诉人随县医疗保险服务中心辩称，原随县医疗保险局履行对医疗服务机构的监管措施终止医保服务协议，取消医保权限及医保服务资格事实清楚，证据及法律依据充分，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，请求二审法院依法驳回上诉，维持原判。二审中，双方当事人均未提交新的证据。经二审审理查明，原审查明的事实属实。另查明，2019年3月19日，随县医疗保险局更名为随县医疗保险服务中心。本院认为，上诉人与被上诉人之间签订的《随州市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》是依据国家政策对医保定点管理的行政合同，具有行政管理的属性。虽然2018年双方并未签订新的协议，但2018年上半年原随县医疗保险局支付了部分基本医疗保险基金，根据双方的实际履行情况，应当认定双方之间构成了基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议关系。该服务协议属于行政协议，被上诉人作出的随县医保函[2018]1号《关于停止随县神农医院医保系统权限的通知》及随县医保函[2018]2号《关于取消随县神农医院周峰等7人医保服务资格的通报》是行政机关针对上诉人违反医疗服务协议作出的行政处理行为，不属行政处罚行为，上诉人上诉称被上诉人作出的行政行为属行政处罚，程序不合法的理由不能成立。关于上诉人上诉提出随州市医保稽查专班的稽查结果只是行政检查的单方观点，不能作为认定事实，上诉人并无违反医疗服务协议的行为的理由，经审查，根据《人社部关于进一步加强基本医疗保险医疗服务监管的意见》（人社部发[2014]54号）的规定，要求经办机构“进一步加强经办审核稽核工作，加大对医疗机构执行定点协议、医疗保险费用支付等情况的稽核力度。对重大案情，要查阅相关资料，询问相关人员，逐步形成程序化、规范化的稽核机制”。随州市医保稽查专班在2018年7月对随县神农医院住院病人情况进行稽查时，发现随县神农医院在医保服务中存在通过挂床住院、违背医保政策减免个人费用诱导病人住院治疗、放宽标准住院等方式骗取医保基金，通过滥用抗生素、违规收费、过度检查、扩大治疗范围等方式套取医保基金，免费接送病人挂床住院等问题，后随州市人力资源和社会保障局作出《关于对随县神农医院违反医保服务协议问题处理通报》（随人社函[2018]74号），责成随县人社局终止随县神农医院医保定点服务协议，停止医保服务业务，拒付7月3日稽查时20名不在院病人的住院费用；责成随县人社局取消涉案的4名医师（周峰、李昌发、吴义荣、吴丹），执业助理医师2人（姚梦、凡涛），无证医生1人（邱佳）全市范围内12个月的医保服务资格。被上诉人根据通报认定的事实对上诉人违反医保服务协议的行为作出随县医保函[2018]1号《关于停止随县神农医院医保系统权限的通知》、随县医保函[2018]2号《关于取消随县神农医院周峰等7人医保服务资格的通报》并无不当，应予维持，故上诉人的该上诉理由亦不能成立。综上所述，上诉人随县神农医院的上诉理由均不能成立，依法不予采纳，其上诉请求本院不予支持。原审判决认定事实清楚，处理结果正确，但原审适用已失效的《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国行政诉讼法〉若干问题的解释》不当，本院予以纠正。依照《中华人民共和国行政诉讼法》第八十九条第一款第（一）项的规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费50元，由上诉人随县神农医院负担。本判决为终审判决。审判长  徐纯清审判员  孙 峻审判员  尚晓雯二〇一九年九月三十日书记员  石雪娟