吉林省通化市中级人民法院民 事 判 决 书（2019）吉05民终932号上诉人（原审被告）：中国平安人寿保险股份有限公司通化中心支公司，住所地：吉林省通化市东昌区。法定代表人：龙超，总经理。委托诉讼代理人：白金龙，中国平安人寿保险股份有限公司吉林分公司职员。被上诉人（原审原告）：刘晓翠，女，1983年7月17日出生，汉族，农民，住吉林省辉南县。被上诉人（原审原告）：郭绍武，男，1960年4月24日出生，汉族，农民，住吉林省辉南县。被上诉人（原审原告）：高玉珍，女，1960年7月17日出生，汉族，农民，住吉林省辉南县。被上诉人（原审原告）：郭明慧，女，2006年6月6日出生，汉族，学生，住吉林省辉南县。法定代理人：刘晓翠，女，1983年7月17日出生，汉族，农民，住吉林省辉南县。被上诉人（原审原告）：郭明硕，男，2014年6月15日出生，汉族，住吉林省辉南县。法定代理人：刘晓翠，女，1983年7月17日出生，汉族，农民，住吉林省辉南县。五被上诉人共同委托诉讼代理人：田杰，吉林辉发律师事务所律师。上诉人中国平安人寿保险股份有限公司通化中心支公司因与被上诉人刘晓翠、郭绍武、高玉珍、郭明慧、郭明硕人身保险合同纠纷一案，不服吉林省辉南县人民法院（2019）吉0523民初578号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年8月13日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。中国平安人寿保险股份有限公司通化中心支公司上诉请求：1、撤销辉南县人民法院2019年7月22日作出的(2019）吉0523民初578号判决；2、依法改判驳回被上诉人的诉讼请求；3、本案一审、二审诉讼费用由被上诉人承担。事实和理由：被上诉人刘晓翠只是在郭勇死亡当日,也就是2018年9月12日通知涉案保单的保险代理人刘世杰郭勇死亡的事实，并询问今后申请理赔时应当提交什么材料，刘世杰在安抚刘晓翠节哀顺变的同时，向客户告知按照保险合同的要求提交相关理赔申请材料，相关申请材料已在保险合同中明确记载。随后在2018年9月13日，郭勇的遗体被火化，而当被上诉人刘晓翠、郭绍武、高玉珍向公司申请理赔时，已经是2018年9月30日，上诉人在接到三位被上诉人提交的理赔申请材料后，发现证明郭勇死因的仅有一张村委会开具的证明材料，而辉南县人民医院的门诊病历仅能表明郭勇被送医时已经是临床死亡状态，两份材料根本无法锁定郭勇系意外身亡。至于一审法院在判决中所说的上诉人可以采取核实、勘察、尸检等手段验证郭勇死因的说法，上诉人需再次强调,郭勇死亡的报案时间为2018年9月12日晚8点，而郭勇在2019年9月13日一早就完成了火化，公司的调查人员根本就没来得及见到死者遗体，而且公司调查人员之后来村子里完成了调查寻访，但也只能局限在了解保险事故的经过，并不足以锁定郭勇的死因是否为“意外”。至于尸检，这是只有公安机关才能采取的措施，尸检报告只有公安机关才能出具，保险公司不是死者的家属，无法单方主导强制对死者进行尸检，而且在保险合同中明确理赔申请材料中有“公安机关出具的被保险人的死亡证明”。理赔申请人应当按照保险合同的约定提交材料，而不是由保险公司主动要求公安机关出具尸检报告等证明死因的材料。（2）辉南县人民法院在一审判决中认定上诉人对另一张意外险保单通融赔付的决定，不构成对涉案保单的拒赔理由。针对该项事实认定，上诉人提出如下反驳意见:被上诉人刘晓翠共为被保险人郭勇投保了两张意外险保单，其中涉案保单保额为10万，另一张保单保额为15万元，郭勇发生死亡后，被上诉人刘晓翠提出理赔申请，然而由于其提交的理赔申请材料无法锁定郭勇系意外死亡，所以上诉人在第一次下发理赔决定通知书时，对两张保单的意外险全部做拒付处理，后被上诉人在提不出任何新证据的情况下，不断向上诉人申诉。上诉人念在被上诉人生活不易，向平安人寿深圳总部申请,在省级公司最大的权限内(15万元）进行了赔付，由于15万元恰好等于另一张保单的保额，所以公司在第二次下发理赔决定通知书时，明确告知被上诉人刘晓翠“本次系通融给付，不作为今后给付之依据”，这完全符合《保险法司法解释三》第二十五条“被保险人的损失系由承保事故或者非承保事故、免责事由造成难以确定，当事人请求保险人给付保险金的，人民法院可以按照相应比例予以支持”的规定，公司对两张意外险保单的保险金额共支付15万元，占总保险金额的60%，而且还对涉案保单的保费7065.6元予以全额退还，综合下来赔付比例达到62.8%。上诉人此做法既符合法律的规定，也体现了上诉人的人文关怀，并无不当之处。刘晓翠、郭绍武、高玉珍、郭明慧、郭明硕辩称，1.一审程序合法，事实清楚，证据确凿，请予以维持。2.上诉人所提的上诉请求及事实理由均是一审审查过的，在没有新证据的情况下不能支持。3.刘晓翠等五名被上诉人，仅是普通的农村人，不懂得保险的相关规定，硬要求其履行保险繁琐的程序并拒赔，不公平也不合法。4.事故发生后，刘晓翠即履行了通知保险公司义务，但是保险公司内部如何处理，被上诉人无法强制，并且，上诉人的工作人员已经去了医院，郭勇死亡的现状和原因上诉人完全可以通知被上诉人履行证明死亡原因的责任，但是上诉人没有，所以欠缺该材料的举证责任应由上诉人承担。5.假使退一万步讲，刘晓翠没有意外死亡的法医鉴定，尸检报告，但经过上诉人的事后调查已经确认郭勇是死于意外，该行为所引发的赔偿符合保险条款4.2的规定，所以上诉人应进行赔偿。刘晓翠、郭绍武、高玉珍、郭明慧、郭明硕向一审法院起诉请求：立即给付“百万任我行”意外身故保险金10万元,并承担本案诉讼费用。一审法院认定事实：2015年8月6日，原告刘晓翠作为投保人与被告签订“百万任我行（1149）”为主险的人身险合同，保险合同号码P080000009011012，被保险人为郭勇，生存保险金受益人为郭勇，身故保险金受益人为法定，保险金额10万元，保险期间30年，交费年限10年。本案保险合同责任免除的条款规定，“出现被保险人故意自伤、故意犯罪、拒绝依法采取的刑事强制措施或自杀……等情形，保险公司不承担给付保险金的责任。”保险事故通知的条款规定“在保险事故发生后10日内通知我们。如果受益人故意或因重大过失未及时通知保险公司，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，保险公司对无法确定的部分，不承担给付保险金的责任，但保险公司通过其他途径已经及时知道保险事故的发生或者虽未及时通知但不影响保险公司确定保险事故的性质、原因、损失程度的除外。”合同签订后，原告刘晓翠按约缴纳保险费用。2018年9月12日，郭勇因摔伤入辉南县人民医院，门诊病历记载，“主诉：神志丧失约半小时。病史：该患半小时前摔伤，摔伤后即呼吸停止，为救治来我院。查体：血压0，呼吸0，心率0，神志丧失，双侧瞳孔散大，散大到边周围，生理反射消失，全身无伤痕（除头部肿胀外）。辅助检查：心电图报告及拍片无试。诊断：临床死亡。宣布患者于2018年9月12日18时03分临床死亡。”当日晚18时左右原告刘晓翠通知被告公司业务员刘世杰，刘世杰随即到达医院，医院确认郭勇死亡后，刘世杰告知原告申请理赔应提交的材料，且刘世杰回到被告公司在系统中对被保险人郭勇的死亡进行报案。2018年9月13日，死者郭勇被家属送辉南县殡仪馆火化。2018年9月30日，原告刘晓翠、郭绍武、高玉珍三人作为涉案保单的受益人向被告公司申请理赔。2018年11月5日，被告公司向原告下达了《理赔决定通知书》，对原告刘晓翠投保的《百万任我行条款》不予理赔，返还保险费7065.60元，保险责任终止。原告对被告公司的拒赔决定不服，原告多次向被告公司申诉，被告于2019年1月13日再次作出《理赔决定通知书》，仍对原告刘晓翠投保的《百万任我行条款》不予理赔，对原告刘晓翠投保的另一单《长期意外13条款》给付意外身故保险金15万元，保险责任终止的结论，同时在理赔决定通知书中记载“本次系通融给付，不作为今后给付之依据。”另查明，原告刘晓翠系郭勇妻子，原告郭绍武系郭勇父亲，原告高玉珍系郭勇母亲，原告郭明慧、郭明硕系郭勇子女。以上事实有原、被告提交的户口本、结婚证复印件、保险单、理赔决定通知书、保险合同、证人证言予以证明。一审法院认为，投保人与保险人在协商一致的基础上签订《百万任我行》保险合同为人身意外保险合同，该合同符合法律规定，为有效合同。人身意外保险合同的“意外”应确定为合同缔结时保险事故为客观不确定性或者主观不可预测性。本案事故发生后，原告刘晓翠已在被保险人遗体火化前通知了被告保险公司并申请理赔，被告保险公司如对保险事故发生的原因存疑的情况下，可以采取核实、勘查、尸检等措施来确定保险事故原因，但被告保险公司未提供证明在遗体火化前，已经告知受益人不属于意外伤害责任范围内或提出尸检要求，因此，应由被告保险公司举证证明保险事故属于除外责任确定的情形，被告保险公司并未对除外情况提供证据证明，因此被告保险公司拒绝理赔的理由不成立，一审法院不予支持。对被告保险公司辩称其对原告投保的另一张保单意外险的保险金给付15万元，系通融给付的抗辩理由，不能成为对本案案涉保单的拒赔理由，对被告的主张一审法院不予支持。综上，被告应给付原告保险金10万元，扣除被告返还保险费7065.6元。综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第十条、第三十一条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十条的规定，判决如下：一、被告中国平安人寿股份有限公司通化中心支公司于本判决生效后三日内给付原告刘晓翠、郭绍武、高玉珍、郭明慧、郭明硕保险金92934.4元；二、驳回原告刘晓翠、郭绍武、高玉珍、郭明慧、郭明硕的其他诉讼请求。案件受理费2300元，减半收取计1150元，由原告负担88元，由被告负担1062元。本院二审期间，当事人未提交新证据，本院二审查明事实与一审法院查明事实一致。本院认为，刘晓翠与上诉人签订《百万任我行》保险合同系双方真实意思表示，成立并生效。本案事故发生后，刘晓翠及时向上诉人报案，上诉人业务员到医院确认事故情况，目的明显是准备申请理赔而履行的报案程序。上诉人知晓被保险人死亡的后果，如对被保险人死亡原因存疑，应当及时通知投保人进行尸检或其他方式确定死亡原因，对此上诉人未提供证据证明，故被保险人在死亡后第二天进行火化不能认定为被上诉人过错。依据已查明的事实，一审法院认定上诉人应当承担理赔责任并无不当。对于上诉人称另一张保单意外险的保险金给付15万元系通融给付，因该理由系上诉人对被上诉人申请本案保单理赔时单方作出的意见，不能作为本案拒赔的理由。综上所述，中国平安人寿保险股份有限公司通化中心支公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费2123元，由中国平安人寿股份有限公司通化中心支公司负担。本判决为终审判决。审判长 刘 敏审判员 马 辉审判员 李尧川二〇一九年九月十九日书记员 王 琳