江苏省如皋市人民法院 民 事 判 决 书 （2019）苏0682民初3211号 原告:刘新萍,女,1965年9月13日生,汉族,住如皋市。 委托诉讼代理人：曹红娟，江苏希言律师事务所律师。 委托诉讼代理人：石笃，江苏希言律师事务所实习律师。 被告：中国人寿保险股份有限公司江苏省分公司,住所地南京市中山东路**。 负责人:赵国栋，总经理。 委托诉讼代理人：平晶晶，被告如皋支公司员工。 委托诉讼代理人：吴迂，江苏冠华律师事务所律师。 原告刘新萍与被告中国人寿保险股份有限公司江苏省分公司（以下简称江苏人寿公司）人身保险合同纠纷一案，本院立案后，先依法适用简易程序，后裁定转为适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告刘新萍的委托诉讼代理人曹红娟、石笃，被告江苏人寿公司的委托诉讼代理人平晶晶、吴迂到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告刘新萍向本院提出诉讼请求：1、请求判令被告支付重大疾病保险金54000元；2、被告承担本案诉讼费。事实和理由：原告作为投保人于2010年4月24日向被告江苏人寿公司投保国寿康宁终身重大疾病保险，被告经审核向原告出具了保险合同，次日该保险合同生效，原告至今一直按照合同约定缴纳保险费用。2017年12月11日，原告因身体不适至南通市第一人民医院住院治疗被诊断为风湿性心脏病、联合瓣膜病变、房颤、心功能不全，后经住院手术治疗（手术名称为主动脉瓣+二尖瓣置换+三尖瓣成行+左心耳封闭），花费医疗费170561.24元。原告出院后至被告处理赔，被告于2018年4月26日向原告出具拒绝给付保险金通知书，拒绝承担保险责任，故原告诉至法院，提出上述诉讼请求。 被告江苏人寿公司辩称，原、被告存在案涉保险合同关系，但原告所进行的手术并不是主动脉的手术，不在保险公司的保障范围之内，故保险公司不应该承担责任。 经审理查明，2010年4月22日，原告刘新萍作为投保人向被告江苏人寿公司的如皋支公司申请投保国寿康宁终身重大疾病保险。同日，原告刘新萍作为投保人在人身保险投保提示书中“本人已详细阅读并理解保险条款、产品说明书及以上事项”一栏落款处签名确认，被告江苏人寿公司的销售人员沙美华在销售人员报告书中“本人确认已就投保单中投保告知和健康告知的所有内容当面向投保人、被保险人询问和说明，经由投保人、被保险人亲自告知并亲笔签名。同时，确认已就保险条款各项内容向投保人作了详细说明。如有因本人展业过程中的不当而招致的合同纠纷，本人愿承担由此引起的法律责任。”一栏落款处签名确认。 2010年4月24日，被告江苏人寿公司签发保险单，合同号码为2010-320622-432-01513376-7，合同成立日期为2010年4月24日，合同生效日期为2010年4月25日，投保人为刘新萍，被保险人为刘新萍，险种名称为国寿康宁终身重大疾病保险，保险金额为18000元，保险期间为终身，缴费期满日为2030年4月24日，标准保费为1980元。该保险单后附国寿康宁终身重大疾病保险利益条款中，“第四条重大疾病本合同所指重大疾病，是被保险人发生符合以下定义所述条件的疾病、疾病状态或手术，共计二十种，其中第一种至第十七种为中国保险行业协会制定的《重大疾病保险的疾病定义使用规范》中列明的疾病，其余为本公司增加的疾病。重大疾病的名称及定义如下……十七、主动脉手术，指为治疗主动脉疾病，实际实施了开胸或开腹进行的切除、置换、修补病损主动脉血管的手术。主动脉指胸主动脉和腹主动脉，不包括胸主动脉和腹主动脉的分支血管……”。“第五条保险责任在本合同保险期间内，本公司承担以下保险责任：一、重大疾病保险金被保险人于本合同生效（或最后复效）之日起一百八十日后，初次发生并经专科医生明确诊断患本合同所指的重大疾病（无论一种或多种），本公司按基本保险金额的300%给付重大疾病保险金，本合同终止……”。 上述合同成立并生效后，原告刘新萍依约履行了缴纳保费的义务。 2017年12月11日，原告刘新萍患病入住南通市第一人民医院，入院诊断为风湿性心脏病、二尖瓣终端狭窄伴中重度关闭不全、主动脉瓣轻中度狭窄伴中重度管不全、三尖瓣中度关闭不全、肺动脉中度反流、右侧胸腔积液、肾囊肿中度肺动脉高压、心律失常-心房纤颤、心功能4级。2017年12月19日，南通市第一人民医院为原告刘新萍实施了“主动脉瓣+二尖瓣置换+三尖瓣成形+左心耳缝闭术”的手术。2018年1月8日，原告刘新萍术后好转出院。 2018年4月26日，原告刘新萍向被告江苏人寿公司提出理赔申请，被告江苏人寿公司的南通市分公司向原告刘新萍出具了拒绝给付保险金通知书，以被保险人患病不属于保险合同条款中约定的重大疾病，不在保险责任范围，拒付重大疾病保险金，合同继续有效。 2019年4月2日，原告诉至本院，要求判如所请。 审理中，原、被告就原告所接受的手术是否属于案涉保险合同约定的“主动脉手术”发生争议，本院就此向为原告实施手术的南通市第一人民医院心胸血管外科的专科医生进行了咨询，在咨询中，该专科医生明确答复原告所接受的手术属于更换主动脉瓣的手术，不属于主动脉手术。 以上事实有原告提交的保险合同、南通市第一人民医院的出院记录、手术记录、人工心脏瓣膜等医疗器材合格证、用药清单、 医疗费票据、如皋市居民医疗用药保险报销单、拒赔保险金通知书，被告提交的保险提示书、销售人员报告书，本院制作的咨询笔录等证据及原、被告的当庭陈述在卷佐证。 本案争议焦点在于：本案中原告所接受的手术是否属于案涉保险合同的保险责任范围。 关于该争议焦点，本院认为本案中原告所接受的手术不属于案涉保险合同的保险责任范围。理由如下： 首先，《中华人民共和国保险法》第二条规定：“本法所称保险，是指投保人根据合同约定，向保险人支付保险费，保险人对于合同约定的可能发生的事故因其发生所造成的财产损失承担赔偿保险金责任，或者当被保险人死亡、伤残、疾病或者达到合同约定的年龄、期限等条件时承担给付保险金责任的商业保险行为。”根据该规定，原告负有举证证明案涉保险合同出现了符合合同约定的由保险人承担给付保险金责任的情形，结合案涉保险合同关于保险人承担给付重大疾病保险金责任的约定，原告负有举证证明案涉保险合同存在“本合同生效（或最后复效）之日起一百八十日后，初次发生并经专科医生明确诊断患本合同所指的重大疾病”的情形。 其次，原告对于其负有举证证明责任的事实提供了出院记录、手术记录等证据证明原告接受“主动脉瓣+二尖瓣置换+三尖瓣成形+左心耳缝闭术”的手术属于案涉保险合同中所指的“主动脉手术”，但原告并未提供证据证明其经专科医生明确诊断患有本合同所指的重大疾病，且经本院向相应专科医生咨询，该专科医生明确表示原告接受的手术不是主动脉手术，即原告所举证据并不足以使得本院确认原告所主张的事实确实存在。 最后，根据案涉保险合同的约定，双方对于被告承担给付保险金责任的情形明确约定为“被保险人于本合同生效（或最后复效）之日起一百八十日后，初次发生并经专科医生明确诊断患本合同所指的重大疾病（无论一种或多种）”，即双方在签订案涉保险合同时已明确对于双方存在争议的原告所接受的手术是否属于被告承担给付保险金责任的情形，应当从医学专业角度来判断，而不是通过双方当事人各自的理解来判断，也就无需适用不利解释原则来解决双方的争议。 综上所述，原告所接受的手术并不属于案涉保险合同的保险责任范围，原告要求被告承担给付保险金责任的请求，不符合合同约定，本院难以支持。 依照《中华人民共和国保险法》第二条、第二十二条、第二十三条、第二十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条的规定，判决如下： 驳回原告刘新萍的全部诉讼请求。 案件受理费1150元，由原告刘新萍负担。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提交副本，上诉于江苏省南通市中级人民法院，同时向该院预交上诉案件受理费1150元（户名：江苏省南通市中级人民法院，账号：46×××65，开户行：中国银行南通市濠南路支行）。 审 判 长  崔小兰 人民陪审员  蔡成美 人民陪审员  谢 彤 二〇一九年九月九日 法官 助理  王智勇 书 记 员  徐 翔