甘肃省民勤县人民法院民 事 判 决 书（2019）甘0621民初1612号原告：魏国平，男，生于1957年9月21日，汉族,住民勤县。委托诉讼代理人：解永祥，民勤县三雷镇法律服务所法律工作者。被告：中国平安人寿保险股份有限公司民勤支公司，住所地甘肃省武威市民勤县东大街东苑商厦**。负责人：樊俊峰。委托诉讼代理人：赵晓天，平安人寿保险股份有限公司甘肃分公司法务。原告魏国平与被告中国平安人寿保险股份有限公司民勤支公司（以下简称平安保险公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2019年6月12日受理号，依法组成合议庭于2019年7月12日公开开庭进行了审理。原告魏国平及其委托诉讼代理人解永祥、被告平安保险公司的委托诉讼代理人赵晓天到庭参加诉讼，本案现已审理终结。原告诉称，2010年3月2日,魏国平之妻马玉仙作为投保人为魏国平在平安保险公司投保了平安智盈人身终身寿险（万能型）及平安附加无忧意外伤害保险以及平安附加无忧意外伤害医疗保险。其中，平安附加无忧意外伤害保险保险金为30000元，平安附加无忧意外伤害医疗保险保险金为10000元。2018年9月28日，魏国平骑行三轮电动车翻车，于2018年9月29日被民勤县人民医院诊断为头部损伤、胸部损伤、颈部损伤、三叉神经损伤等，在该医院住院治疗23天后于2018年10月22日好转出院，出院时医嘱继续服药巩固疗效、继续坚持针灸治疗。2018年11月7日，魏国平伤情未愈，经民勤县中医院诊断为面痛、风寒症、三叉神经痛等，在该医院住院治疗7天后于2018年11月14日好转出院，出院时医嘱避风寒、调饮食、慎起居、忌劳累、不适随诊、一月后复查。2018年11月24日，魏国平伤情未愈，经民勤县中医院诊断为面痛、气滞血瘀、三叉神经痛等，在该医院住院治疗9天后好转出院，出院时医嘱继续服药治疗、不适随诊、一月后复查。2019年2月15日，魏国平仍未能痊愈，经民勤县人民医院诊断为三叉神经痛，在该医院住院治疗15天后于2019年3月2日好转出院，出院时医嘱注意休息、清淡饮食、继续对症综合治疗、一月后复查。上述治疗期间，魏国平的医疗费共计48300元，合作医保报销35259元，自付医疗费13041元。现魏国平的伤情仍未能痊愈。魏国平向平安保险公司申请理赔，该公司根据平安附加无忧意外伤害医疗保险赔付了魏国平部分自付的医疗费，但拒绝按平安附加无忧意外伤害保险赔付保险金。现原告魏国平提起诉讼，请求判令被告平安保险公司根据平安附加无忧意外伤害保险赔付保险金30000元。被告辩称，原告所述投保情况属实，但原告投保时，被告就保险合同的内容、保险事故的定义、理赔范围以及保险利益的不确定性对投保人进行了必要的说明，平安附加无忧意外伤害保险合同约定被保险人发生意外损害达到合同所附《残疾程度与给付比例表》所列举的伤残程度时，被告公司按照相应赔付比例给付保险金。投保人马玉仙签署了人身保险投保书、投保提示书等文件，在相关文件中注明其已经阅读了保险条款、产品说明书、投保提示书，了解本产品的特点和保单利益的不确定性。现无据证明原告伤残程度达到合同约定程度，且原告四次住院，均被诊断为三叉神经痛，该病症属原发性疾病，并非意外损害导致，原告受伤后，被告已经按平安附加无忧意外伤害医疗保险赔付了部分医疗费。综上，法院应当驳回原告的诉讼请求。原告出示了民勤县人民医院住院病历、民勤县中医院住院病历、保险单、保险费票据，其内容和原告陈述一致。被告对证据的真实性无异议，但认为原告四次住院，均被诊断为三叉神经痛等，相关疾病并非意外损害导致。被告出示了保险合同格式条款、产品说明书、风险提示书、契约通知函、意外医疗保险条款等，其内容和被告相关陈述一致。原告对证据的真实性无异议，但认为被告提供的格式合同条款限制被告的保险理赔义务，没有法律效力。本院分析、认证认为，原、被告出示的证据，对方当事人对真实性无异议，本院对其真实性予以认定。根据以上对证据效力的分析认定，结合原、被告陈述，本院查明以下事实：2010年3月2日,魏国平之妻马玉仙作为投保人为魏国平在平安保险公司投保了平安智盈人身终身寿险（万能型）及平安附加无忧意外伤害保险以及平安附加无忧意外伤害医疗保险。其中平安附加无忧意外伤害保险保险金为30000元，平安附加无忧意外伤害医疗保险保险金为10000元。平安附加无忧意外伤害保险合同约定被保险人发生意外损害达到合同所附《残疾程度与给付比例表》所列举的伤残程度时，保险人按照相应赔付比例给付保险金。马玉仙签署了人身保险投保书、投保提示书等文件，相关文件中注明其已经阅读了保险条款、产品说明书、投保提示书，了解本产品的特点和保单利益的不确定性。2018年9月28日，魏国平骑行三轮电动车翻车，于2018年9月29日被民勤县人民医院诊断为头部损伤、胸部损伤、颈部损伤、三叉神经损伤等，在该医院住院治疗23天后于2018年10月22日好转出院，出院时医嘱继续服药巩固疗效、继续坚持针灸治疗。2018年11月7日，魏国平经民勤县中医院诊断为面痛、风寒症、三叉神经痛等，在该医院住院治疗7天后于2018年11月14日好转出院，出院时医嘱避风寒、调饮食、慎起居、忌劳累、不适随诊、一月后复查。2018年11月24日，魏国平经民勤县中医院诊断为面痛、气滞血瘀、三叉神经痛等，在该医院住院治疗9天后好转出院，出院时医嘱继续服药治疗、不适随诊、一月后复查。2019年2月15日，魏国平经民勤县人民医院诊断为三叉神经痛，在该医院住院治疗15天后于2019年3月2日好转出院，出院时医嘱注意休息、清淡饮食、继续对症综合治疗、一月后复查。其后，魏国平向平安保险公司申请理赔，该公司根据平安附加无忧意外伤害医疗保险赔付了魏国平部分自付医疗费，但拒绝按平安附加无忧意外伤害保险赔付保险金。现原告魏国平提起诉讼，请求判令被告平安保险公司根据平安附加无忧意外伤害保险赔付保险金30000元。本院认为，原告妻子为原告投保时，被告提供的平安附加无忧意外伤害保险格式条款约定被保险人发生意外损害达到合同所附《残疾程度与给付比例表》所列举的伤残程度时，保险人按照相应赔付比例给付保险金，原告妻子在相关文件中注明其已经阅读了保险条款及产品说明书以及投保提示书，了解产品特点和保单利益的不确定性，其格式条款中对被保险人发生意外伤害的后果虽予以列举，但属于保险人对自身保险责任的限制，应当由被告向投保人履行通常可以理解的说明义务。原告提供的保险单只载明了保险产品名称，而被告提供的证据材料虽载明投保人已经阅读了保险条款及产品说明书以及投保提示书，了解产品特点和保单利益的不确定性，其内容并不具备单一的告知书的性质，仍属于被告公司事先拟制好的格式文件。据此，不能认定被告在投保时对保险产品的内容、含义、保险利益及限制性条款进行了必要的、通常可以理解的解释，应当认定限制性条款对原告并不发生效力。另外，原告受伤后，被初始诊断为三叉神经受损，被告虽按照平安附加无忧意外伤害医疗保险赔付了部分医疗费，但原告于2018年9月29日至2019年3月2日期间在医疗部门间断性住院达54天，治疗周期长达五个多月，诊断病情均与三叉神经受损存在关联，原告因治疗造成了较大的误工、护理、住院伙食补助、营养等损失，其损失数额超过平安附加无忧意外伤害保险保险金30000元的理赔限额，仍应当由被告根据平安附加无忧意外伤害保险向原告履行理赔义务。综上，根据《中华人民共和国保险法》第十七条、第一百一十四条第二款，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十一条的规定，判决如下：被告中国平安人寿保险股份有限公司民勤支公司向原告魏国平赔付保险金30000元，限本判决生效后10日内付清。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付延迟履行期间的债务利息。反诉案件受理费550元，由被告中国平安人寿保险股份有限公司民勤支公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于甘肃省武威市中级人民法院。审 判 长  王 锟人民陪审员  王兆录人民陪审员  何世英二〇一九年九月十七日书 记 员  石红霞