河南省焦作市中级人民法院民 事 判 决 书（2019）豫08民终2758号上诉人(原审被告)：中国人寿财产保险股份有限公司上海市分公司，住所地：中国（上海）自由贸易试验区银城路88号16、17楼102B单元。负责人：曹原，总经理。委托诉讼代理人：贺玉宽，河南鼎新律师事务所律师。被上诉人(原审原告)：马永胜，男，汉族，1975年3月2日出生，现住焦作市马村区。委托诉讼代理人：杨帆，河南尚领律师事务所律师。上诉人中国人寿财产保险股份有限公司上海市分公司（以下简称人寿财公司）因与被上诉人马永胜保险纠纷一案，不服河南省焦作市马村区人民法院（2019）豫0804民初651号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年8月30日立案后，依法组成合议庭进行了审理。上诉人人寿财公司的委托诉讼代理人贺玉宽，被上诉人马永胜及其委托诉讼代理人杨帆参加了诉讼。本案现已审理终结。人寿财公司上诉请求：1.请二审依法撤销原判，改判上诉人按照团体人身意外伤害保险合同约定给付被上诉人马永胜保险金66000元（不服数额为122096.76元）。2.一、二审诉讼费用由被上诉人承担。事实和理由：一、根据团体人身意外伤害保险合同约定，保险金赔付方式为：保险金额乘以该处伤残的伤残等级所对应的保险金给付比例给付伤残保险金，九级伤残赔付20%，即保险金300000元X20%=60000元。但原审按照最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》有关规定，即按侵权纠纷处理人寿（人身）保险合同明显错误。结合本案事实，假如被保险人发生保险合同约定的保险事故，即身故（死亡）或者构成一级伤残，保险公司一次性赔付保险金300000元。而按照原审的裁判结果处理人寿（人身）保险合同，假如被保险人身故（死亡）或者构成一级伤残，再按照其被保险人的户口性质和年龄计算，如果被保险人系农村居民，按照农村居民收入标准和20年计算13830.74元/年X20年X100%（××）=276614.8元，即被保险人永远得不到300000元的保险金，法院这样判决严重损害了被保险人或者受益人的利益，与国家保护当事人的合法权益的立法目的相悖。故原审判决错误，请依法改判。二、原审判决上诉人赔付被上诉人马永胜医疗费50000元错误。庭审时，被上诉人马永胜未向法庭提供医疗费发票原件，上诉人已提出异议，要求被上诉人提供发票原件，否则无法予以赔付。一审判决上诉人赔付违法违约，请依法改判。三、原审支持被上诉人马永胜意外伤害生活津贴按106天计算错误。根据庭审时上诉人向原审提交的《意外伤害保险附加意外伤害生活津贴保险条款》第二条、第五条约定，被保险人马永胜虽住院治疗109天，而保险合同约定，除另有约定外，每次事故给付天数不超过60日。但原审按照被上诉人的住院天数108天计算错误，请二审查明事实，依法予以纠正。四、原审判决诉讼费由上诉人全部负担错误。本案原告诉请194546.76元，原审判决上诉人支付保险金为188096.76元，依据法律规定和司法实务，被上诉人理应负担部分诉讼费用，原审判决有失公平公正，请二审予以纠正。综上所述，请二审依法撤销原判，予以改判，支持上诉人的上诉请求。马永胜答辩称，上诉人免除或减轻其赔偿义务的理由不成立。上诉人没有向被上诉人提供书面的保险合同，更没有提到免除或减轻赔偿责任的合同条款，予以特别的提示和说明。被上诉人认为保险合同条款如产生两种以上的解释，应作出对被上诉人有利的解释。被上诉人提供的发票虽不是第一联发票，但根据病历及费用清单能够证实被上诉人花去的医疗费数额。综上认为一审判决认定事实清楚，适用法律准确，应驳回上诉人的上诉请求，维持原判。马永胜向一审法院起诉请求：1.依法判令被告向原告支付团体人身意外伤害保险金194546．76元；2.本案诉讼费由被告承担。一审法院认定事实：焦作市和煦金属结构有限公司在被告处为工人投保了团体人身意外伤害保险，原告为被保险人之一，该保险期限为2017年3月5日至2018年3月4日。该保险约定：意外伤害津贴保险金额为18000元，人身意外伤害保险金额为300000元，附加意外伤害医疗费用为50000元；特别约定：每次事故医疗免赔扣除100元后，100％赔付，意外住院津贴每次事故免赔3天。2017年4月20日，原告在工作期间摔伤，受伤后在焦作市中站区人民医院治疗，共住院109天，花费医疗费105589．87元。2019年4月2日，被告委托焦作正孚法医临床司法鉴定所对原告的伤残程度进行鉴定，鉴定结果为：原告的伤残程度为九级伤残。另查明，原告为非农业户口。一审法院认为，依法成立的合同，对当事人具有法律约束力，当事人应当按照约定履行自己的义务，承担自己的责任。本案中，焦作市和煦金属结构有限公司与被告签订了团体人身意外伤害保险合同，该合同是双方的真实意思表示，不违反法律、法规的强制性规定，合法有效。原告为该团体人身意外伤害保险的被保险人，根据保险法的规定，原告为该保险的受益人，享有保险金请求权，故原告要求被告在保险金额范围内承担保险责任的诉讼请求，本院依法予以支持。结合原、被告提交的有关证据，本院对原告的损失项目和数额确定如下：1、残疾赔偿金127496.76元（河南省城镇居民2018年人均可支配收入31874.19元／年×20年×0.2）；2、医疗费，根据保险合同约定，扣除100元后，100％赔付，原告住院花费105589.87元，本保险附加意外伤害医疗费用为50000元，故医疗费为50000元；3、生活津贴费的标准应当由保险人与投保人协商确定并记于保险合同中，但双方均未提交相关内容，本院根据本地生活支出情况，酌定生活津贴标准为100元／天，原告住院治疗109天，扣除免赔3天，共计10600元（100元／天×106天）。以上各项费用合计：188096.76元。被告应当在保险限额内对原告的以上损失予以赔偿。被告的答辩意见，因未提交相关证据予以证明，故对被告的答辩意见，本院依法不予支持。判决：被告中国人寿财产保险股份有限公司上海市分公司于本判决生效之日起十日内在团体人身意外伤害保险范围内向原告马永胜支付保险金共计188096.76元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2095元、鉴定费700元，由被告中国人寿财产保险股份有限公司上海市分公司负担。本院二审期间，当事人没有提交新证据。本院对一审查明的事实予以认可。本院认为，本案系保险纠纷。上诉人认为依据《团体人身意外伤害保险合同》约定，应当按照保险金额乘以伤残等级所对应的给付比例支付保险金。且认为依据《意外伤害保险附加意外伤害生活津贴保险条款》第二条、第五条约定，每次事故给付天数不超过60日。本院认为，以上条款均属于减轻保险人责任的条款，保险人应对该条款尽到提示和明确说明义务且对其履行了明确说明义务负举证责任。上诉人未提交证据证明向投保人提供了保险条款并尽到了提示和明确说明的义务，故上诉人依据该条款要求减赔的理由不成立，本院不予支持。关于医疗费，马永胜提供的收费票据第二联能够证明其实际花费的医疗费用，一审法院判决上诉人在本保险附加意外伤害医疗险限额内赔偿50000元并无不当。另诉讼费用系人民法院决定费用，故一审判决并无不当。综上所述，中国人寿财产保险股份有限公司上海市分公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费4061元，由中国人寿财产保险股份有限公司上海市分公司负担。本判决为终审判决。审判长  王胜利审判员  杨 柳审判员  范炳鑫二〇一九年九月二十四日书记员  王永乐