河北省玉田县人民法院民事判决书（2019）冀0229民初3025号原告：王涛，男，1981年5月21日生，汉族，农民，住河北省唐山市玉田县。委托代理人：王立英，女，1985年12月19日，汉族，无业，住河北省唐山市，系原告之妹，特别授权。委托代理人：李宝民，河北宏广律师事务所律师，一般代理。被告：中国人寿保险股份有限公司河北省分公司（以下简称人寿保险河北分公司），住所地：河北省石家庄市裕华西路**。代表人：王吉山，系经理。委托代理人：徐艳志，河北渤澳律师事务所律师，特别授权。原告王涛与被告人寿保险河北分公司人身保险合同纠纷一案，于2019年6月24日向本院起诉。本院立案受理后依法适用简易程序，于2019年8月20日公开开庭进行了审理。原告王涛的委托代理人王立英、李宝民，被告人寿保险河北分公司的委托代理人徐艳志到庭参加诉讼。本案现已审理终结。王涛向本院提出诉讼请求：1.判令被告按照保险合同约定赔付原告各项费用79166.65元（包括医疗费55966.65元、护理费7550元、膳食营养费10350元、救护车费5300元）；2.由被告承担诉讼费用。诉讼中原告将第1项诉讼请求的请求数额变更为83595.71元，其中医疗费变为57965.71元、护理费变为10012元，膳食费变为10318元。事实和理由：2018年8月18日原、被告签订保险合同（组）号为2018-130200-559-01572650-8，投保单号为1191130001026650的国寿福终身寿险（至尊版）、国寿附加国寿福提前给付重大疾病保险（至尊版）。国寿附加国寿福豁免保险费疾病保险（至尊版）及合同号为：2018-130200-982-65237154-5，投保单号为：1191130001026651的国寿如E康悦百万医疗保险（A款）等保险合同，合同生效并在履行中。2019年2月12号早7：00左右原告在家被发现跌倒在地，紧急送至玉田县医院抢救1.5天后，经该院同意于同年2月14日下午转到朝阳急救中心让天坛专家进行抢救治疗。经抢救于2019年3月21日脱离生命危险，经初步诊断主病为：中风病，主症为：肝阳上亢证，主要诊断为：脑室出血。后于3月21日下午转到玉田县医院进行康复治疗，2019年4月22日康复治疗初步告一段落，回家进行自行康复治疗。出院后原告按照保险合同要求，于2019年5月5号向被告提交医药报销相关文件，但被告于2019年5月27号在没有说明任何理由情况下下达《拒绝给付保险金通知书》，拒绝依照保险合同给与赔付。根据国家相关法律规定，原、被告保险合同尚在履行期间，出现保险合同约定的赔付范围内的重大疾病，被告方理应履行合同约定义务，但被告方拒绝履行相关义务。虽经原告多次登门和致电被告及其电话客服，要求给予答复和说明原因，但至今无人给与答复。故原告起诉，请依法判决。诉状事实主张的2019年3月21日至4月22日是住院治疗不是康复治疗，2019年4月22日出院后原告回家后是康复治疗；膳食营养费是膳食费，不是膳食营养费；在医学上烟雾病是病因不明的脑血管疾病，原因有七种，不单纯指先天性疾病。人寿保险河北分公司辩称，认可投保事实，但原告此次发病是因患有烟雾病引发的脑室出血，经被告认定原告所患烟雾病为先天性疾病，属免赔条款约定疾病，被告不承担理赔责任。原告围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了质证。原告提供证据为：一、原告身份证复印件一份；二、保险合同原件一份；三、玉田县医院住院病历原件两份，北京朝阳中西医结合急诊抢救中心病历、玉田县医院诊断证明、北京朝阳中西医结合医院诊断证明的原件各一份；四、玉田县医院住院收费票据原件两张、北京朝阳中西医结合医院住院收费票据原件一张；五、北京市急救中心转院收据原件一张；六、北京龄泰劳务服务有限公司发票原件一张；七、拒赔通知书原件一份。被告对玉田县医院住院病历两份、北京朝阳中西医结合急诊抢救中心病历一份的真实性无异议，通过病历可以反映出原告患有烟雾病，结合病历既往史可以看出原告无中毒史、外伤史、输血史，没有接触过放射性元素、没有接触过疫情、疫水，排除这些引发烟雾病原因，仅剩遗传因素。玉田县医院2019年3月21日至4月22日病历中没有临时医嘱和长期医嘱，通过患者检查总汇可以看出，所列收费名目基本都是检查费用及做康复训练的费用，与治疗脑室出血、烟雾病没有直接关系。转院的救护车费用、护理费用、膳食费用均不属保险理赔范围；对原告其他证据均无异议。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。本院认定事实如下：2018年8月18日原、被告达成（组）号为2018-130200-559-01572650-8的保险合同，该保险合同包含多种险种。其中主险为：国寿福终身寿险（至尊版），附加险包括国寿附加国寿福提前给付重大疾病保险（至尊版）和国寿附加国寿福豁免保险费疾病保险（至尊版），保险合同自2018年8月19日生效，每年8月19日交纳保险费，交费期满日为2038年8月18日止；原告另投保的险种还包括国寿如E康悦百万医疗保险（A款），保险期间为1年，即2018年8月19日至2019年8月18日。2019年2月12日早7时许原告在家中跌倒，次日9时30分原告到玉田县医院住院治疗1天，该院诊断为：脑室出血，烟雾病？；同年2月14日原告经该院同意转院到北京朝阳中西医结合急诊抢救中心治疗至2019年3月21日，共住院35天。原告脱离生命危险，经诊断为：主病中风病，主证肝阳上亢证；脑室出血，烟雾病等。2019年3月21日下午原告到玉田县医院住院治疗至同年4月22日，共住院32天。原告在玉田县医院先后两次住院计33天，个人实际分别支出医疗费4058.83元、4930.95元，共计8989.78元；原告在北京朝阳中西医结合急诊抢救中心住院治疗期间，实际个人支付住院费48975.93元，原告另支付护理费6510元及救护车费。原告出院后要求被告赔偿人身保险金，被告于2019年5月27号向原告下达拒绝给付保险金通知书，但未说明拒赔原因。关于原告治疗此次疾病产生的合理损失：原告因病在家跌倒后，先后到玉田县医院、北京朝阳中西医结合急诊抢救中心住院治疗，经诊断为脑室出血、烟雾病等，在两院支出医疗费57965.71元。原告先后在玉田县医院、北京朝阳中西医结合急诊抢救中心住院33天、35天，结合原告在北京治疗期间支付的护理费用，护理费为10121.65元（39947元/365天*33天+6510元）。原告主张的膳食费可参照住院伙食补助费标准计付，数额为5150元（50元*33天+100元*35天）。原告主张救护车费5300元，提供了玉田县医院120急救中心转运协议复印件及北京急救中心收据予以证实，结合原、被告陈述本院酌定救护车费用共计4000元。以上损失为：医疗费57965.71元、护理费10121.65元、膳食费5150元、救护车费4000元，共计77237.36元。本院认为，原、被告间自愿达成的保险合同属人身保险合同性质，该合同包括主险国寿福终身寿险（至尊版）、附加险国寿附加国寿福提前给付重大疾病保险（至尊版）和国寿附加国寿福豁免保险费疾病保险（至尊版）及国寿如E康悦百万医疗保险（A款）等险种。上述人身保险合同关系明确，且不违反法律强制性规定，应受到法律保护。2019年2月2日原告跌倒后住院治疗发生在上述保险期间，根据医院病历记载及治疗过程原告所患疾病为脑室出血、烟雾病等，应属于重大疾病；原告所患烟雾病根据目前医疗科技水平只能确定为系一种病因不明的疾病，不宜简单将定义为先天性疾病。原告此次发病治疗属于保险事故，被告应按保险合同约定赔偿原告医疗费57965.71元、护理费10121.65元、膳食费5150元、救护车费4000元，共计77237.36元。被告虽称原告所患疾病为先天性疾病并属约定的免赔情形，故予以拒赔，但根据原、被告陈述及本案现有在案证据，被告作为提供格式条款一方并未就保险条款中免责条款或免责事项向投保人作出明确提示或说明，上述免责条款并不发生法律效力，被告上述主张，本院不予采信。综上所述，原告的诉讼请求，本院予以部分支持。依照《中华人民共和国合同法》第八条、第一百零七条、《中华人民共和国保险法》第十条、第十二条、第十七条、第十九条、第二十三条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款及《最高人民法院关于适用的解释》第九十条之规定，判决如下：一、被告中国人寿保险股份有限公司河北省分公司赔偿给原告王涛医疗费、护理费、膳食费、救护车费77237.36元，于本判决生效之日起三日内付清；二、驳回原告其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费945元，由原告负担72元，由被告负担873元，均于本判决生效之日起三日内向本院交纳。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于河北省唐山市中级人民法院。审判员 蒋召民 二〇一九年九月二十日书记员 邱 月