濮阳市华龙区人民法院民 事 判 决 书(2019)豫0902民初764号原告谷峰坡，男，汉族，1958年10月30日出生，住河南省南乐县。委托诉讼代理人孙晓蕊，濮阳市经济技术开发区弘法律师事务所法律工作者。被告太平财产保险有限公司濮阳分公司，住所地濮阳市濮上中路路**临街商铺**，统一社会信用代码91410900785081356X。负责人盛林，该公司经理。委托诉讼代理人魏振国，河南晖特律师事务所律师。原告谷峰坡诉被告太平财产保险有限公司濮阳分公司人身保险合同纠纷一案，本院于2019年1月23日立案受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告的委托诉讼代理人孙晓蕊，被告的委托诉讼代理人魏振国均到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告诉称，原告在濮阳经济技术开发区市政环境管理局工作,2018年7月13日，该单位为原告在被告太平财产保险有限公司濮阳分公司购买无忧团体意外伤害保险，保单号68307111901800011，并约定保险期间为一年，且事故发生在保险期间内。2018年8月26日8时36分许，刘庆义驾驶电动四轮车沿濮阳市安泰路由东向西行驶，当行驶到振兴路××西200米处时，与在路上清扫卫生的清洁工谷峰坡停放在路北侧将电动三轮车相撞后，将原告谷峰坡撞倒，两车相撞后电动三轮车失控又与郑光东停放在停车位上的豫Ｊ×××**号小型轿车相撞，造成原告谷峰坡受伤的道路交通事故。原告向被告申请理赔，被告未按照合同约定赔付。为了维护原告的合法权益，原告诉至法院，请求判令被告赔偿原告医疗费42400元、住院津贴9065元、伤残赔偿金63748.38元，共计115213.38元，并由被告承担本案的诉讼费用。被告辩称，如果原告系被保险人，在无免责的情况下，同意按照保险合同条款约定的赔偿项目进行赔偿。伤残捧场金应当按照《人身保险伤残评定标准》进行鉴定，并按照伤残等级所对应的给付比例进行伤残鉴定。原告的伤残应当按照农村标准计算。住院津贴按照免赔3天单次事故累计赔付不超过90天赔偿。经审理查明，2018年，濮阳经济技术开发区市政环境卫生管理局为包括原告在内的1092人在被告处投保了无忧团体意外伤害险。保险责任包括意外身故；残疾；ⅲ度烧烫伤，保险金额为41万元/人;意外医疗保险金额为11万元/人(每人每次事故绝对免赔100元后按90%赔付);意外住院津贴每天185元，保险金额33300/人(每人每次事故绝对免赔3天，单次事故累计赔付不超90天，全年累计不超180天)。保险期间自2018年7月14日至2019年7月14日。无忧团体人身意外伤害保险保险责任包括：残疾保险责任，在保险期间內，被保险人遭受意外伤害事故，并自该事故发生之日起180日内因该事故造成《人身保险残疾评定标准》(中国保险行业协会、中国法医学会于二零一三年六月八日联合发布，以下简称《残疾评定行业标准》)所列残疾之一的，保险人根据《残疾评定行业标准》中伤残等级对应的给付比例乘以保险金额给付残疾保险金(即与人身保险伤残程度等级相对应的保险金给付比例分为十档，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%。下同)。附加意外伤害医疗保险条款，保险责任包括：在保险期间内，被保险人遭受主险条款责任范围内的意外伤害，并自事故发生之日起180天内因该事故导致伤害在经认可的医疗机构进行必要的治疗，（1）保险人在扣除本附加合同约定的免赔额后，根据被保险人实际支付的合理费用按照约定的给付比例给付保险金。具体的免赔额、给付比例在保险合同中载明。(2)若被保险人的损失已从其他保险单或其他途径获得赔偿，保险人可以根据有关单位或保险单承保公司出具的相关单证给付保险金载明，在扣除前述其他赔偿额之后，对其余额按照（1）款约定承担赔偿责任。另查明，2018年8月26日8时36分许，刘庆义驾驶电动四轮车沿濮阳市安泰路由东向西行驶，当行驶到与××交叉口西200米处时，与在路上清扫卫生的清洁工谷峰坡将电动三轮车停放在路北侧相撞后，将谷峰坡撞倒，两车相撞后电动三轮车失控又与郑光东停放在停车位上的豫Ｊ×××**号小型轿车相撞，造成原告谷峰坡受伤的道路交通事故。事故经濮阳市公安局交通管理支队作出第410901120180000507号道路交通事故认定书，认定谷峰坡不承担事故责任。事故发生后，原告被送往濮阳市人民医院住院治疗52天，支出医疗费47211.17元,该费用已由第三者赔付原告。后原告向被告申请理赔，双方就赔偿未能达成一致意见，形成纠纷。另查明，庭审中，原告申请对其伤残程度进行鉴定，经本院委托濮阳龙乡法医临床司法鉴定所作出濮龙乡司鉴所（2019）临鉴字第61号司法鉴定意见书，原告的右股骨骨折，根据《人身损伤致残程度分级》第5.10.6.11条之规定构成十级伤残。上述事实，有当事人陈述、身份证复印件、驾驶证复印件、行驶证复印件、保险单据、道路交通事故认定书、判决书、鉴定意见书等证据在案证实。本院认为，本案系人身保险合同纠纷。投保人为包括原告在内的1092人在被告处投保了无忧团体意外伤害险，系双方真实意思表示，内容不违反、法律法规的强制性规定，应为有效合同。本案中，原告因交通事故发生损害应当认定属于保险合同约定的意外伤害范围，本院予以确认。对于原告要求被告赔偿残疾保险金的请求，原告的伤情已经经鉴定机构认定为十级伤残，被告所称按照合同约定的“人身保险伤残评定标准及代码”所列伤残程度进行鉴定，本院认为，该约定虽然为保险合同中的保险责任，但在原告持有的投保单中仅显示意外伤害伤残保险金额为410000元每人，对于按照何种标准认定伤残赔偿等级并未在投保单上明确，约定如此赔偿的条款应当视为免除保险人责任的条款，该条款属于被告提供的格式条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。被告提交的保险条款中并未将按比例赔付的内容作出加黑、加粗或者其他程度足以引起投保人注意的提示，因此该条款不产生效力。原告的伤残系因道路交通事故导致，赔偿金应当参照《人体损伤致残程度分级》确定伤残等级，并按照基本保险金额41万元及原告伤情对应的赔偿系数10%计算为41000元。根据附加意外伤害医疗保险合同约定，原告已经从社会医疗保险、公费医疗或任何第三方(包括任何商业医疗保险)获得相关医疗费用补偿的，保险人仅对扣除已获得补偿后的剩余医疗费用，按照合同约定承担给付保险金责任。原告的医疗费47211.17元已经由由交通事故第三方刘庆义赔付，根据合同约定被告不应予以再行赔付。原告住院52天，扣除免赔3天后，被告应当在意外住院津贴保险范围内赔付原告每日185元，共计9065元。综上，被告应当赔偿原告保险金共计50065元（41000元+9065元=50065元）。综上，根据《中华人民共和国保险法》第十条、第十一条、第十二条、第十三条、第十四条、第十七条，最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）第九条、第十一条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，判决如下：一、被告太平财产保险有限公司濮阳分公司于本判决生效后十日内支付原告谷峰坡保险金50065元。二、驳回原告的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费2654元，由被告负担1154元，原告负担1500元。如不服本判决，可自判决书送达之次日起15日内，向本院递交上诉状正本1份，副本10份，并按规定交纳上诉案件受理费，上诉于濮阳市中级人民法院。未在法定上诉期间内递交上诉状的，视为未提起上诉。虽递交上诉状，但未在指定的期限内交纳上诉案件受理费的，按自动撤回上诉处理。审 判 长  王 勇审 判 员  潘 慧人民陪审员  韦思鸿二〇一九年九月二十六日书 记 员  刘晓玲