重庆市合川区人民法院民 事 判 决 书(2019)渝0117民初5079号原告：重庆合川康骨医院有限公司，住重庆市合川区南办处上什字西路**，统一社会信用代码91500117691239941K。法定代表人：唐元林，该院院长。委托诉讼代理人：陈希圣，重庆合友律师事务所律师。被告：都邦财产保险股份有限公司合川支公司，住，住重庆市合川区南办处紫荆路**2-6一社会信用代码915001176839471041。法定代表人：周维斌，该公司总经理。委托诉讼代理人：罗小兰，重庆承业律师事务所律师。原告重庆合川康骨医院有限公司（以下简称“合川康骨医院”）诉被告都邦财产保险股份有限公司合川支公司（以下简称“都邦财保合川支公司”）保险纠纷一案，本院于2019年5月15日立案后，依法适用简易程序公开开庭进行了审理，原告合川康骨医院的委托诉讼代理人陈希圣，被告都邦财保合川支公司的委托诉讼代理人罗小兰到庭参加诉讼，本案现已审理终结。原告合川康骨医院向本院提出诉讼请求：1.请依法判决被告支付原告赔偿保险金15万元；2.本案诉讼费由被告承担。事实与理由：原、被告于2016年12月26日签订了《医疗责任保险保单》，约定条款名称：医疗责任保险；保险期限12个月，自2017年12月27日0时起至2018年12月26日24时止；赔偿限额60万元，其中每次索赔赔偿限额为30万元。原告在医疗责任保险期限内，由于原告治疗的患者李治强因身体不适于2018年9月到原告处治疗，2018年9月8日李治强突发大面积脑梗岀现偏瘫，双方发生纠纷，后经合川区医疗纠纷人民调解委员会主持调解，于2019年2月12日达成调解协议：由原告赔偿李治强医疗费、交通费、残疾赔偿金费等赔偿款共计15万元。现被告拒绝保险赔偿，为保护自己的合法权益，请求人民法院判决如前。被告都邦财保合川支公司辩称，1.原告在被告处购买了医疗责任保险，约定了保险期限，限额60万元，每次事故限额30万元，每次事故绝对免赔额为损失金额的10%或1000元，两者以高者为准；2.因原告并未向保险公司报案，对保险责任范围即数额需根据原告提供的完整证据材料进行重新核定，其中包括有关责任的认定、执业证明、医疗机构和劳动者的关系证明及原告是否向李治强支付的凭证等材料；3.保险单特别清单中记载，保险公司在医疗委调解的案件在保险期间的累计赔偿限额不超过5万元，且在此范围内的赔偿金额需得到保险公司认可；4.对于李治强是否在原告处进行就诊治疗以及原告是否在就诊中存在过失，原告应举证证实，否则被告不予赔偿。原告重庆合川康骨医院有限公司围绕诉讼请求提交了如下证据：1.医疗保险单正本，证明原告在被告处投保了医疗责任保险，保险期限12个月，从2017年12月27日0时起至2018年12月26日24时止，保险赔偿限额60万元，每次索赔限额为30万元。2.特别约定清单，证明保险责任认定方式一是经仲裁机构仲裁，二是经人民法院裁决，前述任何一种方式的处理结论，均作为保险人的理赔依据。3.合川区医疗纠纷人民调解委员会［医调委字第（2019）11号调解书］，证明原告与李治强的医疗纠纷经区政府、信访办、医调委、计生委调解后达成协议，被告也知晓该情况。4.重庆农村商业银行网上银行电子回单，证明原告委托其员工唐小冬按医调委调解书向李治强支付了赔偿款。5.合川区医疗纠纷专家咨询委员会评估表，证明原告对李治强的医疗情况存在医疗过错，参与度为促进因素，以院方为次要责任作出调解。6.人民调解委员会人民调解记录，证明李治强住院时，使用易代孝的医保卡登记住院，且原告赔偿了李治强损失共15万元。7.易代孝的住院病历、医疗费用清单一份，证明李治强使用易代孝的医保卡登记住院，实际为李治强住院。8.医师执业资格证明，证明李治强主治医生具有医师执业资格。9.骆国彬、何维证言，证明李治强在原告处治疗时是用易代孝的医保卡办理住院手续。被告都邦财保合川支公司对以上证据质证认为，对证据1、2、4、5、6、7、8的真实性无异议，但认为证据2中第4条对原告具有约束力；对证据4关联性不予认可，因付款人系唐小冬，收款人李治会与本案无关联；合川区医疗纠纷专家咨询委员会并无鉴定医疗过错与否的资质，其评估表不应采信；证据6中无李治强签字；证据7载明的是易代孝住院，并非李治强；证据3、8是复印件，对其真实性不予认可，且原告应举示李治强的就诊情况，还应举示鉴定意见书证明是原告的原因造成了李治强的医疗过错，被告未在医调委的文书上签字，被告有权对赔偿金额进行重新核对；对证据9不予采信，因证人和原告存在利害关系，易代孝病历上记载的护士不是证人何维。被告依法提交了以下证据：1.保险单副本及特别约定清单（与原告举示的证据1、2一致），证明原告的投保期限自2017年12月27日0时起至2018年12月26日24时止；保险金额为60万元，其中每次事故赔偿限额为30万元；每次事故绝对免赔额为损失金额的10%或1000元，两者以高者为准。2.投保单，证明原告的投保期间自2017年12月27日0时起至2018年12月26日24时止共12个月；累计赔偿限额为60万，每人赔偿限额为30万。3.保险销售事项确认书及医疗责任保险条款，证明被告已向原告交付保险条款，并对条款中免责条款尽到了说明告知提示。原告对被告举示的上述证据均无异议。根据以上原、被告的陈述及质证意见，结合本院的认证，本院依法确认以下事实：原告合川康骨医院（投保人、被保险人）在被告都邦财保合川支公司投保了医疗责任保险，投保单载明：保险期限自2017年12月27日0时起至2018年12月26日24时止，共12个月；累计赔偿限额60万元，每人赔偿限额30万元。投保单特别约定：保险责任认定方式：一是经医、患双方协商，二是经医疗纠纷调解委员会或卫生行政主管部门调解，三是经仲裁机构仲裁，四是经人民法院裁决，前述任何一种方式的处理结论，均作为保险人的理赔依据；当发生医疗纠纷时，经卫计委调查，事实清楚，证据属实，可通过司法局医调委调解处理。保险公司对此类案件在保险期间的累计赔偿限额不超过50000元，在此赔偿范围内的调解金额需经保险公司同意后才能协商处理；免赔额为每次事故损失金额的5%或2000元，两者以高者为准。原告在投保单尾部盖章确认。2017年12月26日，被告都邦财保合川支公司签发了医疗责任保险单，载明：保险期限12个月，自2017年12月27日0时起至2018年12月26日24时止；保险金额60万元，其中每次事故赔偿限额为30万元；每次事故绝对免赔额为损失的10%或1000元，两者以高者为准；保险责任认定方式一是经仲裁机构仲裁，二是经人民法院裁决，前述任何一种方式的处理结论，均作为保险人的理赔依据。原告投保的《医疗责任保险条款》第十条约定：除另有约定外，每次事故免赔额按每人赔偿金额的5%或1000元扣减，两者以高为准。第二十七条约定:保险人的赔偿以下列方式之一确定的被保险人的赔偿责任为基础：（一）被保险人和向其提出损害赔偿请求的患者或其近亲属协商并经保险人确认；（二）仲裁机构裁决；（三）人民法院判决；（四）保险人认可的其他方式。第二十九条约定：发生保险责任范围内的损失，保险人按以下方式计算赔偿。（一）对于每次事故造成的损失，保险人在每次事故赔偿限额内计算赔偿，其中对每人人身伤亡的赔偿金额不得超过每人赔偿限额；（二）在依据本条第（一）项计算的基础上，保险人在扣除每次事故免赔额后进行赔偿。（三）在保险期间内，保险人对多次事故损失的累计赔偿金额不得超过累计赔偿限额。2018年9月4日，李治强因病去至原告处就医，因原告造成李治强医疗损害，原告与李治强于2019年2月12日在合川区医疗纠纷人民调解委员会组织下达成调解协议：由原告一次性赔偿李治强医疗费、交通费、残疾金、护理费等合计15万元。同年2月13日，原告向李治强支付了上述赔偿款。本院认为，原、被告双方建立的保险合同关系是双方的真实意思表示，不违反法律、行政法规强制性规定，依法受到保护。原、被告均应依约行使权利、履行义务。关于患者是否是李治强的认定。原告举示了人民调解记录、合川区医调委调解笔录、评估表、医调委字第（2019）11号调解书及证人证言等证据，调解经过记录中李治强亲属的陈述与证人证言可以相互印证，均可证实李治强冒用易代孝的医保卡住院的事实。关于赔偿限额的认定。本案投保单约定医疗纠纷调解委员会调解可以作为保险人的理赔依据，但此类案件累计赔偿额不超过50000元，故被告应支付给原告的赔偿金应以50000元为限。关于免赔额的认定。根据最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）第十四条第（一）项“投保单与保险单或者其他保险凭证不一致的，以投保单为准。但不一致的情形经保险人说明并经投保人同意的，以投保人签收的保险单或者其他保险凭证载明的内容为准”的规定，本案免赔额应以投保单载明的为准。被告辩称应以保险单为准，并举示《保险销售事项确认书》，认为被告尽到了提示告知义务，但被告并未专门就两者不一致的情形告知原告，且《保险销售事项确认书》中载明向原告告知的是保险条款的内容，其中约定的免赔额为“5%或1000元”，也并非保险单载明的“10%或1000元”，故对该辩解意见，本院不予采纳。按投保单约定应按损失金额的5%即2500元扣除免赔额，扣除免赔额后，被告都邦财保合川支公司应向原告支付保险赔偿金47500元。依照《中华人民共和国合同法》第八条、第四十四条、第六十条第一款，《中华人民共和国保险法》第二条、第十条、第十三条、第十四条、第十八条，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条和《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条规定，判决如下：一、由被告都邦财产保险股份有限公司合川支公司于本判决生效后立即向原告重庆合川康骨医院有限公司支付保险赔偿金47500元；二、驳回原告重庆合川康骨医院有限公司的其他诉讼请求。案件受理费3300元，减半收取1650元，由原告重庆合川康骨医院有限公司1156元，被告都邦财产保险股份有限公司合川支公司负担494元。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按照对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于重庆市第一中级人民法院。审判员 王 丽二〇一九年九月十二日书记员 胡潇月