杭州市下城区人民法院 民 事 判 决 书 （2018）浙0103民初8025号 原告：马黎，女，1971年3月18日出生，汉族，户籍地杭州市西湖区，现住杭州市江干区。 委托诉讼代理人：阮晓宇（系原告马黎丈夫），男，1966年12月29日出生，汉族，户籍地杭州市西湖区，现住杭州市江干区。 被告：杭州市红十字会医院。住所地：杭州市环城东路208号。 法定代表人：徐侃，该院院长。 被告：张啸，男，1950年2月20日出生，汉族，住杭州市西湖区。 二被告共同委托诉讼代理人：赵丽华，浙江天卫律师事务所律师。 原告马黎诉被告杭州市红十字会医院（以下简称红会医院）、张啸医疗损害责任纠纷一案，本院于2018年12月24日立案后，依法由审判员丁水平独任审理。因案情复杂，本案依法转为普通程序并组成合议庭于2019年8月2日公开开庭进行了审理。原告马黎及其委托诉讼代理人阮晓宇，被告红会医院和张啸的共同委托诉讼代理人赵丽华到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告马黎向本院提出诉讼请求：1、判定红会医院涉嫌违规对原告行无行政许可诊疗资质的消化内镜ERCP手术，造成医疗损害事实；2、判令红会医院组织张啸实施“伪造会诊单”、“冒名顶替”等系列行为，推卸医疗赔偿责任，丧失基本医德，涉嫌刑事违法；3、判令二被告须依法惩罚性承担：原告已发生及后续医疗费、康复费462848元；误工费374648元；护理费14690元；交通费974元；住院伙食补助费5650元；营养费10000元；红会医院退还原告自费部分16450元，赔偿精神损失费30000元整；2015年以来原告因医疗、住院、误工、护理、交通、营养、诉讼、上访、精神损失等方面综合费用600000元，合计：1515260元；4、判令红会医院、张啸出具【手术医学影像资料】，组织省内医学专家会诊，明确原告实际病症原因，并制定后续有效医疗方案，免费治愈原告；5、判令红会医院对原告预后的工作和生活作出妥善的安排或补偿措施；6、本案诉讼费用、司法鉴定等费用均由红会医院、张啸承担。事实和理由：事实经过：原告2014年2月12日在红会医院门诊初诊为“胆总管结石”，于2月18日入住该院消化科诊治，2月24日通过血检、CT、B超、磁共振等等复查后确认“胆总管结石”，【当天下午主管医生蒋霞在履行术前告知及签手术同意书时，明确告知原告家属，主刀医生是潘锋，无其他信息】。2月25日下午14：00行ERCP+EST+ENBD术，手术中原告只是用局部“喉麻”，头脑清晰，确认穿X光防护服【铅衣】的手术医师只有潘锋一人实施，术前、术后与原告及家属均有交流史，没有张啸着“铅服”在手术台“站台”事实。 25日晚间，原告就出现了整个腹腔急剧疼痛，心率、体温、血压高起，心脏悸动、压迫，腰部坠落等重症不良感觉，日夜不能入眠，体力不能恢复，状态持续2周左右，没有下过床，期间潘锋等人只是不断通过CT（2次），X光（4次），B超（7次），血检、尿检等手段连续查证，升级药物来控制病情，整个过程中，红会医院没有及时、主动地向原告方告知出现重症病因及治疗手段，费用却直线高升，完全侵犯了原告方对病情应有的知情权、选择权，存在重大责任过失，有隐瞒事实真相的主观故意。 3月10日，原告方再次收到催款单，费用已超6万元，就主动向消化科主任陈建永咨询，其让主刀医师潘峰直接沟通，潘锋才告知出现急性胰腺炎，但认为是常见手术并发症，且几率高达80～90%，否认是其手术行为失败。 3月11日，家属再次找陈主任，其很不耐烦，一会讲急性胰腺炎只是并发症，几率在20～40%，一会讲自己一个主任已很重视原告，常来看望，其他患者有反映等不着边际的语言，把原告方当儿童耍，向他指出并发病不是必发症，这可能是医疗事故，要求其上报分管院长和医务科处理。 3月12日下午，潘峰陪同家属到院医务科，吴洁人科长、舒磊副科长共同接待，潘峰当时就撒谎讲手术是由市一医院专家张啸主刀（舒科有笔录），原告方此时才知晓有一个所谓张啸专家大名。吴科讲解了纠纷解决方法，家属表示用科学、理性、人性方式来解决纠纷。 3月13日上午，原告方向吴科提出要求院方安排见到从未谋面的张啸，并咨询红会医院和张啸的合作关系，吴科讲要陈主任安排，并说明和张啸合作为科室间松散型关系，随机会诊。再向陈主任提出要求，其脑怒，大讲张啸是省内外专家，不要毁坏他的名声，自己是医学会专家成员，若医学鉴定原告方必输的，并用威吓口气讲：“要见张啸自己到市一去见，我不安排”，反要求原告方按正规程疗处理，对其强盗逻辑，家属反驳了他，鉴于他一系列反常、不尊重言行，原告方立刻要求医务科封存病历，以保证病历资料的真实性和完整性，正式启动法律程序，下午将情况上报市卫生局。 3月14日一早，原告方想见红会医院分管院长反映情况，其当面拒绝，后院书记李剑指定邓副院长接待，其表示先治病为主，期中吴科再次汇报是张啸主刀，原告方对此感到莫名其妙！心已存疙瘩，欲解剖其迷。 3月21日，原告提出医学鉴定，红会医院故意拖延，未成。 3月28日，原告方向红会医院发出【函件】，要求书面回复相关治疗问题。 4月1日，红会医院出具【情况说明】，未及其无ERCP诊疗登记资质的表述，有“本例请张主任会诊，按照相关规定，由科室开出会诊单，经两家医院医务科认可后，邀请张主任前来会诊。该会诊合规合法。”，“该手术由本院潘锋医师及市一张啸主任共同完成”的欺骗性结论。 4月3日，双方共同办理委托医学鉴定，红会医院有“院方按照会诊流程，请市一医院专家会诊。患者术后出现急性胰腺炎，考虑为ERCP手术并发症，院方根据病情进展及时调整治疗方案。院方在此医疗过程中符合医疗规范。”的欺骗性结论。原告方就此怀疑张啸只是一个影子吗？影子会在手术台前“会诊”？“手术”？多瘆人啊！后调出原始【手术记录】查证主刀医师唯有潘锋一人，没有助手记录，没有张啸、潘锋合作记录。 4月8日，红会医院安排原告出院，原告要求搁置医疗费，在医学鉴定最后定论前，红会医院不能归避对原告后续治疗的法律责任。9日，红会医院通知不同意，原告尚不能出院。 4月11日下午，原告向潘峰医生提出病历复印要求，以核对在原告记忆中根本不可能存在的所谓院外专家张啸有“会诊”、“手术”情节的事实。潘医生报请医务科同意后，派刘敏医生陪同到病案室办理，复印相关会诊单时，果然独缺这份所谓邀请张啸关键性“会诊单”，原告通知吴科派专人现场进行鉴证，随后舒科到场，稍后10分钟潘医生赶到，补充出具该手写“会诊单”，其回执上全部空白，复印后方归入病历夹，原告向潘锋质疑该“会诊单”就是红会医院为证明所谓有“会诊程序”存在而进行现场伪造的证据。 4月12日上午，原告方向市卫生局提交查处张啸的【行政查处申请】，并赶到医院要求吴科对昨日之事进行确认，调取病案室录像资料，其拒绝，原告110报警，下城区潮鸣派出所警员013927出警到场，有相关记录。 4月14日上午，原告方赶到杭州市一医院医务科要求核实邀请会诊程序，他们承认有所谓受邀派遣专家行为，但拒绝出具原始传真资料。原告上报市卫生局，要求核查张啸和红会医院合作医疗行为的合法性，同时指出市一医院事实参与了伪造“会诊”行为。吴科因主导该违规行为马上被撤职调离。 4月18日，原告方向市卫生局提交【关于对市红会医院伪造病历确认，查处的申请】，希望其能秉公执法。 5月23日，原告因故出院，身体尚未愈，即刻失去工作，出现头发大量脱落，体重下降20多斤，左腹部一直疼痛，体质明显下降等不良病情，为此一直接受红会医院方潘锋作中医调理性治疗，已丧失正常工作能力。 6月16日，市卫生局作出（2014）30号【信访事项答复意见书】，拒绝确认红会医院存在伪造病历行为，6月18人原告方提交【对卫生局答复的批评函】，7月2日其作出【关于对阮晓宇信访事项的再次答复】仍在无任何实际具体法律依据的情节下无厘头式地拒绝予以确认，只是定格在所谓的“书写不规范”低层次认定，而其所依据的【病历书写基本规范】第3条只是一个普通规范性要求，根本不是病历被依法封存后，出现伪造病历情节所能调整的具体针对性法律条款，本应依据【医疗机构病历管理规定】进行认定。病历封存后法定严禁涂改、增删病历是一个严肃的法律界限，是一条红线。作为一个市级卫生行政监管机关不可能不懂，其拒绝回复“病历被依法封存，病历可以后补，只是书写不规范”所依据法律法规这一原则问题，根本只是其单方妄想臆断的结果。其故意的耍萌无知、法规错位行为是其护犊之心所决定的，否定【病历封存】法定程序是严重的渎职行为！是对法律的极端藐视行为！越过了底线！ 该局既明确“另查明市红会医院当时并未向市一医院发出传真会诊申请，市红会医院、市一医院此前有关“由科室开出会诊单，经两家医院医务科认可后邀请会诊”以及“经由两家医院医务科电话申请会诊”的说法不属实”，“当日会诊系潘锋自己电话约请张啸”的结论，确认其“不属实”就是已发现、证实红会医院在整个“会诊”事件上有撒谎、伪造行为。何再来一份为证明两家医院有所谓“会诊程序”的半截“会诊单”具有真实性的结论。仅申请医生换成是施林林就不符合【病历书写基本规范】第22条（十）款要求，认定潘锋是“私下邀请”又何须再来一份科主任批准，盖医院医务科公章的“会诊单”？这里存在明显矛盾，该局是在故意混淆法律概念，作出有利于红会医院的选择性判断，用【病历书写基本规范】来规避【医疗机构病历管理规定】，逃避伪造病历责任，明显十分恶心。但必须指出：红会医院“伪造”补写“会诊单”，不改变封存原始病历中无约请张啸“会诊单”的事实，也无其所谓“会诊意见”的签署记载，市卫计委因此不否认张啸到红会医院处是“串岗”违规行为。 2014年12月12日，原告因当时急性胰腺炎发生时，红会医院未进行腹腔、胸腔积液清理医疗措施，导致后遗症“肠黏连”症状发生，丧失肠蠕动能力，120急救到省立同德医院，急诊医生和专家会诊后初步诊断为“肠黏连”（潘锋在此事前后均承认原告是存在“肠黏连”问题），13日联系潘锋后再次入院治疗，红会医院拒绝明确诊断病症，故意想诬陷原告是“风湿免疫综合干燥症”，以推脱前次违法诊疗的法律责任，因为没有再针对性进行治疗，原告31日无奈出院。为此再次向市卫计委（原卫生局）申请查处。 诉讼理由：一、事实真相只有一个，没有“罗生门”，因是口腔局部（利多卡因）麻醉，手术时期原告头脑一直清晰，确认只有潘峰一人操作，根本没有张啸在手术台前实际操作的事实，更无俩人合作事实，两被告拒绝出具手术影像资料，口说无凭，须承担举证不利后果。 2014年2月25日下午手术，在该院4号X光室，术前、术中、术后三个阶段30分钟左右，原告家属三次进入手术室，台前站位只有医师潘峰，护士长吴之茵及两个女助手参与。而当时不知真名的张啸一直和陈建永（俩均着普通白大褂）在操作内室，隔着防护玻璃窗在聊天，因当日陈的出现极不正常，所以原告方记忆深刻，是礼貌作陪？还是在单独考核潘峰？原告高度怀疑当日手术带有实验性，这一点红会医院方事先没有告知程序，原告方也没同意。 二、ERCP技术在国内已是普及的常规、成熟型手术，如果红会医院具有实际操作能力，并有十几年历史，就无需每次聘请张啸来会诊技术指导，张啸实际是长期违法“走穴”行为。 潘峰他虽是主任中医师，但在西医ERCP界应该是一个刚进行培训的新手，其医师资格证只能证明是中医师，不能证明其ERCP资质问题。 原告术前各项指标属常规范围，并无胰炎症状，不属疑难杂症，24日前几位主管医师没有论证需要请院外专家会诊手术的【病程记录】，期间原告没有主动提出专家会诊、手术的要求，也没得到红会医院将约请张啸会诊、手术或交纳专家点刀费的通知，更没有术前张啸亲莅会诊的事实发生，收费单上也没有会诊费用的记录。红会医院明显存在违法违规行为，有欺骗，隐瞒事实真相的主观故意。【事后卫生局确认是所谓潘锋私下邀请张啸会诊，手术前40分钟通了一个12秒的电话，这结论和张啸在红会医院处有近十年违规指导的事实真相存在一定差距，张啸本就是红会医院一旦有ERCP患者手术就会到场按私下协议履行指导工作，收取“走穴”外快】 术前原告方完全相信红会医院是三甲医院，自身应具有ERCP医疗诊疗资质和技术手术能力，方签字同意的，如果事先知道其没有诊疗资质，潘锋是个技术新手，有所谓50%几率得胰腺炎，原告将要被充当“小白鼠”，会同意吗？【事后红会医院提供的医疗机构登记证上无ERCP诊疗登记资质记载，根据原卫生部（2013）国卫发第44号文件，省卫计委（2014）卫计发第221号文件，红会医院ERCP资质2014年6月方通过验收，实际是2014年7月21日正式获得行政许可，因此在2014年2月25日前根本没有获取登记诊疗资质，依据【行政许可法】等法规不能开展ERCP手术诊疗活动】。（2015）杭上行初字第91号、（2015）浙杭行终字第648号，（2016）浙行申377号枉法判决不能改变红会医院2014年7月21日正式获得实际行政许可的事实。另一方面说明如果这么一个常规手术都要请省内权威专家来会诊手术，可见红会医院方根本都不具ERCP实际技术能力，如果一个普通医师能请省内外专家，且私下一请就到，可见关系超常，侧面证明他们间有长期合作关系，否则太不正常了！事后出现的“会诊单”，内容明显不符合卫生部有关邀请院外专家的条件、程序，做假痕迹明显，有红会医院为圆其谎言故意伪造的重大嫌疑。特别是市一医院在原卫生局调查阶段否认了前期所谓“正常会诊派遣”的事实，明显为逃避连带责任，张啸实际“观摩”是违规外院“串岗”不当行为。【法律注解：所谓伪造是为了掩盖事实，故意制造假象，以逃避责任，属主观故意】 三、张啸在原卫生局并没有可在红会医院另点执业的登记记录（否则就没制作2月24日有涉嫌假“会诊单”的必要），却私下和红会医院长期合作，对外承接ERCP手术业务，明显是违规行为！【事后卫生局查清张啸近十年来在红会医院处参与指导了150例ERCP手术，每次术前并没有所谓双方医务科确认的会诊单及会诊事实的记录历史，何来本次有“会诊单”事实？明显是临场伪造对付原告追责，结果是画蛇添足，败露违法痕迹，每次从红会医院方消化科室专项资金中提取指导费的记录，实际就是违法医疗“走穴”行为】。 这次张啸，人虽到X光室，既不直接操刀又不台前技术督导，只是和陈建永在内操作室聊天，却临走敢在报告单上签字（仅一个“张”，和原始“张啸”签字不同，需要专门笔迹鉴定），提取指导费，有违基本医疗职业道德，契约服务精神，被调查时竟然无耻地讲自己是会诊主刀，导致本案行政查处阶段被人为复杂化，原告方感到十分齿寒（潘锋，原告方已接触一周，70后身形语言特征已熟知，张啸是50后，两特征区别明显，若着防护服“站台”突然增加1个医师？原告方3个人会看不清吗？有所谓省级专家会诊主刀的好事为什么不当时直接告知原告方？大方签字确认？不知在侮辱谁的智商）。【卫生局查明本案的核心证据【手术记录】中记载主刀医生只有潘锋一人，因红会医院拒绝提供现场手术录像证据，张啸本人及其他医护人员的证言（卫生局调查阶段未经医患双方对质和测谎程序）与原告方3人的证言相互抵消，均没有证明力。仅凭张啸“填写”的（ERCP/EST报告单）不能因此推定其实际“会诊主刀手术”的事实，只可以科学地推定其现场操作室内或事后有手术记录事实，因红会医院无诊疗资质登记及其无真实会诊手术事实，属违反《执业医师法》的行为，已涉嫌参与‘冒名顶替’刑事违法行为】。 四、红会医院出具【情况说明】时，更正是潘峰和张啸共同实施手术，这与当日事实不符，也经不起常规逻辑、思维推断，有几种可能： A：如果潘峰自己有成熟操作能力，独立主刀应该没事，就无需请张啸到场；B：如果潘峰主刀，张啸现场认真督导也应该没事；C：如果张啸主刀，潘峰协助更应该没事。而恰恰只有D：潘峰没有主刀能力却实际在主刀，而张啸本该现场督导却渎职溜号（或仅在内室作记录），才可能这ERCP术后最低级失误造成损害原告的情况出现，否则如何解释张啸是省内外ERCP界公认权威的事实。也可以这样假设推断：如果潘峰和张啸共同手术还出如此低级错误，更证明红会医院根本不具ERCP实际操作能力，对外诊疗服务是违法行为，涉嫌故意欺诈。因此这完全是一起违规合作在先，现场渎职在中，事后伪造病历证据实施“冒名顶替”行为的医疗责任事故。 五、红会医院前期一直咬定张啸主刀，后谎称又共同合作，进行“冒名顶替”目的在于推出张啸是行业权威，制造“若专家主刀都出此并发症，这症就真不可避免，原告方就不能有异议，只是原告体质不好”的假象，以此推脱自己全部医疗赔偿责任，犹如无证驾驶车辆后的“冒名顶包”行为，性质极为卑鄙、下流。而所谓谁参与“会诊”不能简单地推定谁就是“主刀”。 张啸是省内消化内镜专家，但再有ERCP资质与本案是否“手术主刀医师”没有绝对关联性，其没有真凭实据，仅仅是口头证明，丝毫没有法律证明力，不可以简单地判定“有资质就是主刀医师”这个伪命题。 而原告查阅大量相关国际消化内镜ERCP技术教材及专家权威文献资料，ERCP技术实际操作只能一人单独精密进行，没有两医师可前后操作规则，更没有所谓分段操作必然程序，ERCP术后急性胰腺炎的出现直接与操作者技术水平及操作熟练程度密切相关，且几率并不高，只有2.3%，所有轻重并发症综合在一起几率在20%～10%以下，远远没有红会医院讲得如此恐怖。 文献明确指出术后胰腺炎的主要原因是：A、取石技术不精，过多注入造影剂，多次胰管显影；B、技术不熟，导管多次进入胰管，造成损伤；C、电刀使用不精，切伤胰管；D、器械消毒不严，细菌感染。 这些基础性人为因素，张啸作为省内外权威，不可能不知晓？若其实际主刀本完全可以避免！原告根本不会有此严重病症，因此完全可以再次推定张啸不是主刀医师，是红会医院为推诿事故责任，在糊弄原告，糊弄社会，有悖自己的院训“仁爱精医，励志敦行”，没有基本人性，医德，担当。 但潘锋实际操作到什么阶段情况不明，原告器官损伤方位不明，实际病症不明，因红会医院一直保守该秘密拒绝告知，并拒绝提供现场手术医学影像资料，导致北京全国消化系统医学权威教授及省内高级专家不能对原告病情进行确诊，贻误了诊疗，迫使原告近年来严重病症周期性发作，多次120急救，因必须保持病症原状，厘清原始责任，不能去其他医院手术实际诊疗，必须到红会医院处药物治疗，身体上、精神上痛苦不堪，每天服用中药推动肠蠕动，成为“药罐子”，坚持散步3小时，导致整个家庭受灾，身心溃败。 原告对市卫计委有关张啸“伪造会诊单”“违规会诊”“是否主刀医师”诉讼（2014）杭上行初字第64号，（2014）浙杭行终字第376号，（2015）浙行申字第335号案件原始判决中三级法院均没有“杭州市第一医院张啸是行患者马黎ERCP+EST+EMBD手术主刀医师”具体判定性表述，原判决只认定张啸“违规参与会诊”事实，对其参与度，是现场指导？现场观摩？现场记录？现场协助？现场主刀？根本没有进一步进行确认。2017年12月原审法院副院长周莹声明：“本院未确认张啸是主刀医师，行政诉讼只审理行政程序，不审理诊疗实体，会诊参与度由民事法庭审理”。2015年2月中院秦方在【判后答疑】环节明确“本院不确认张啸是主刀医师”，2018年8月3日市律协副会长刘恩也职业判断“张啸不可能是实际主刀医师”，只要是一个正常人、法律人均会判定“张啸不是主刀医师”，被告方仅有的所谓“人证”是不能作为法定判定依据，法院依法不能采信，需一一到庭对质，这是庭审基本程序，书证--原始的【手术记录】记载潘锋是唯一主刀医师才是真正的铁证，具有完全证明力，依据最高法--法释（2015）5号第114条足以推翻市卫计委作出的【答复意见】。 今天因被告方当事人张啸、潘锋及相关主要证人拒绝依法（最高法《关于贯彻执行若干意见》第112条）到庭，正常当庭接受法庭、原告的质询，核对手术当日实际“谁是主刀医师”等细节性、关键性临床诊疗技术重要问题，代理律师并非手术亲力亲为者，其陈述内容真实性、证明力不强，又拒绝出具当日手术影像资料等关键性物证加以核对，因此必须承担诉讼举证不利的全部后果。依据法院审理高于行政调查的原则，市卫计委前期未经患双方对质的“行政调查结论：所谓张啸是主刀医师的鬼话”因此不产生法律效力，法院不可采信，依据法释（2015）5号第110条第2款，第115条的规定，应以本庭庭审记录为准，确认原始【手术记录】的证明力，原始记载证明力远大于事后口头证明，行政书面证明，这是基本法律逻辑定律。 市卫计委事后再三捏造三级法院有所谓认定“张啸是主刀医师”表述，刻意歪曲法院判决文书，已涉嫌刑事犯罪行为。原审明明只认定“参与会诊”，未认同“主刀”，“参与”与“主刀”两医疗实践角色定位完全不同，该术中放射科王医师、护士长、两护士及原告两家属均有参与事实，但不是“主刀医师”，有“参加会议就是主持会议，是会议主席”的低级、愚蠢笑话吗？市卫计委明显是偷换概念，欺骗三岁儿童！原告已要求三级法院重新审核，三级法院均否认有确认张啸是主刀的记载，原告因此向中央政府、中纪委、监委投诉。 浙江省高级法院2015-335号这个判决效力只是认定张啸参与这个诉讼，具体参与度不予确认，省高院判决书，原告与区、市两级法院的判决，被告和杭州市卫计委必须尊重遵循浙江省高院的最后确认。 对市卫计委代理律师周德海“所谓【手术记录】只是统计资料”等等完全丧失律师职业道德和执业纪律的“歪理邪说”代理行为已向司法局投诉要求查处。【侵权责任法】、【医疗事故管理条例】、【医疗机构管理条例】、【医疗机构病历管理办法】、【最高法医疗损害责任的解释】均明确【手术记录】是重要病历资料，这医学常识地球人都知道！根本不是所谓“统计资料”，市卫计委明显是在亵渎自己，亵渎法律尊严，已严重丧失党性原则、人性原则，反科学，反社会，根本不是在讲人话！！！品质极为下流。 原告已通过正常渠道，多角度、多层次查证红会医院，张啸违法违规事实的存在。市卫计委一再丧失政府公信力，组织、庇护两被告的“伪造病历”、“冒名顶替”“捏造法院判决文书”系列违法犯罪行为，已亵渎了执政党的合法性，涉嫌严重政治腐败问题，迫使原告带病到北京上访。 六、原告无辜被得重症，至今却不知具体病症原因，失去肠蠕动能力，被动成为“药罐子”，每天生活中恐怖情绪中，其已深刻地影响后半生的生命安全、工作收入、生活品质、家庭幸福，家庭已承受了本不该承受的精神压力和痛苦，生不如死！！再加上红会医院、张啸及市卫计委上下联手消极、欺诈态度，从无丝毫愧疚之心，让原告深刻体会了当前全国“医患纠纷”之痛。始作俑者就是医疗机构和卫生监督机构中的腐败分子，是现代社会的人渣。 七、若所谓“张啸是主刀医师”事实存在，试问：1，红会医院未经原告方同意，履行告知义务，直接剥夺原告方基本知情权、选择权，擅自约请院外专家张啸强行对原告实施手术，造成严重后果，两被告均应承担什么法律责任？2，作为“主刀医师”为什么术前、术后均没有依法和原告方进行临床交流？可以在不知晓原告上万元检查病理情况，直接上台“裸体”主刀吗？3，为什么在原告术后存在严重病症情况下，“主刀医师”一直不亲自复诊，露出“庐山真面目”直面原告，多年来任病情发展？符合所谓“主刀医师”的定义和职责吗？世界医疗界有如此诡异事件吗？如此反推，明显证明市卫计委、两被告在撒最低级、无趣的谎！在侮辱自己的智商。 八、依据最高法《关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第4条第2款规定，原告依法提交【医疗损害鉴定申请】，人民法院应准许，现未履行完毕【医疗损害鉴定】程序，应依法中止审理。依据第4条第3款两被告抗辩是由承担举证证明责任。红会医院拒绝出具第6条第1款规定的【手术医学影像检查资料】，应依据其第2款推定红会医院、张啸有过错，导致【医疗损害鉴定】不能正常进行，原告伤情损害不明，需承担无限法律责任。 依据浙江省高院《关于审理医疗纠纷案件若干问题的意见（试行）》第二条第3款红会医院违反告知义务，应承担相应的赔偿责任；依据第7条两被告应提供相应证据证明其所谓“没有过错的”；依据第10，11、12条情节，两被告的行为“应承担相应不利的诉讼后果”。 九、据查证：红会医院消化科自2014年7月21日正式取得【医疗机构执业许可证】消化内镜诊疗资质登记后，因技术能力实在薄弱（本案发生后张啸不再涉入技术指导，潘锋后期马上被调任院资控科科长从事行政工作，主抓病案管理）至今仍未正式开展ERCP手术。遇有患者因消化胆结石等病症收驻入院，均联系到其他有能力高级医院实施ERCP手术，再由红会医院处护理后出院，属医疗资源组合行为。如此现实事实证明了一切。 因此，红会医院、张啸涉嫌严重违反【医疗事故处理条例】第9，第58条；【侵权责任法】第58条；【浙江省医疗纠纷预防和处理办法】第38条；【治安管理处罚法】第52条（一）款；【执业医师法】第23，37条（四）、（五）款；【医疗机构病历管理规定】第4，5，8，9，14条；【消费者权益保护法】第5,7,8,10条；【医疗机构管理条例】第27，47条；【医师外出会诊管理暂行规定】第2,4,5,10，11，15,16条；【合同法】第3,5,6,8条相关法律规定，应承担全部的相应法律责任。其中涉嫌伪造病历、“冒名顶替”等刑事违法行为法院应依法移交相关部门处理。 原告依据【最高院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释】第17,18,19，至24条；【侵权责任法】第54,55,58条；【消费者权益保护法】第11,49,51，55条；【合同法】第42条（二）款的规定，依法要求红会医院、张啸承担医疗损害惩罚性赔偿责任，对本案发生后整整4年6个月（2019年8月2日当庭变更为：5年）以来的所有过失、法律关系复杂化承担责任。 综上所述：本案纠纷前后事实清晰，证据确凿，责任明确，红会医院临床无行政许可诊疗资质开设消化内镜ERCP，未履行术前告知义务，违规进行手术，拿原告充当“小白鼠”实验造成人身损害，涉嫌医疗欺诈行为，构成医疗事故，违背医疗契约精神。在医疗纠纷后拒绝依法提供手术现场影像病历资料，有伪造病历资料，和张啸共同组织“冒名顶替”恶性医疗行为的事实存在，触犯【刑法】，须承担举证不利后果，有原始证据证明市卫计委【答复意见】无效。须依法承担其医学上、道义上、法律上，经济上的全部后果和责任。 原告认为：一、已庭审查证的事实部分： 1、被告红会医院2014年6月16日方通过浙江省医学会有关消化内镜手术诊疗资质评审，7月21日经原市卫计委批核才在《医疗机构执业许可证》上增添该诊疗科目登记，因此证明手术当日2014年2月25日没有取得诊疗资质许可的事实。 2014年消化科主任陈建永，主刀医师潘锋接受市卫生监督所调查询问时承认术前存在资质未经登记事实。 被告2014年2月术前未向原市卫计委就开展消化内镜诊疗技术履行法定技术申报程序，市卫计委无相关备案记录存在。 2、主刀医师潘锋没有提供正规消化内镜手术资质证明，因杭州市一医院无省、市卫生行政机关批准授权该技术培训备案登记，其的培训证明属无效。其无资质实验性手术行为明显加大ERCP高风险，导致原告内脏器官严重受损，这是需要被告张啸冒名顶包的主因素。 3、患者马黎2月18日入院至25日术前的血液、尿液、CT、B超、磁共振等全面检查指证未发现其他病症情况，体质无殊，不属疑难杂症，无请院外省级专家会诊、手术的根本性，必要性。 4、发生医疗纠纷后，医患（原、被告）双方依法实施了病历封存程序，本法庭拆封质证时，未发现被告封存后出具的所谓“邀请张啸会诊的‘会诊单’”原始记录，后续添加“会诊单”纯属事后为捏造“张啸主刀”冒名顶包行为故意补写，涉嫌伪造病历行为。 5、原告住院《病历记录》中根本没有主管医师24日，25日邀请被告张啸会诊、手术主刀的任何记录。不存在手术前一天所谓“主管医师向张啸报告患者马黎手术指证”记载事实。原市卫计委只认定25日术前13:16潘锋和被告张啸有一个12秒通话事实。被告律师在2018年庭审时刻意补充24日情节属伪造事实行为，和市卫康委认定存在完全不一致意见，属翻供行为，需承担法律责任。 6、术前签订《手术知情书》时蒋霞医师明确告知主刀是潘锋，没有任何有关被告张啸的信息预先告知事实。没有签订《麻醉知情书》，患者手术时是“喉麻”头脑清醒，不存在记忆断片事实。 7、核心证据《手术记录》（盖红会医院《病历复印专用章》）记载主刀医师仅是潘锋一人，没有张啸主刀签名记载事实，这是铁证。 被告医院非张啸行医执业注册地，私自受邀到被告医院会诊未经其注册主管医院--杭州市第一医院的派遣同意，属非法行医行为。 8、原告术前没有主动特需申请被告张啸会诊主刀事实，《缴费清单》中没有支付被告张啸“特需会诊费”(专家点刀费)记载事实 附:未经原告特需申请，被告红会医院邀请被告张啸“不请自来手术主刀”，双方从未谋面；后续手术失败，原告病情严重，再三请“主刀医师张啸”当面复诊，告知病情原因，被告红会医院，原市卫计委却再三拒绝，本案诉讼期间仍不敢直面原告。 9、（2014）杭上行初字第64号，（2014）浙杭行终字第376号《行政判决书》中均没有确认“张啸是主刀医师”的具体结论性文书表述事实，高院再审（2015）浙行申字第335号最终认为“根据证据盖然性标准判断，张啸参与了会诊手术的事实应予认定”，没有确认被告张啸的具体参与度，众多医护人员均属共同参与手术行为。省高院判决效力高于区、市两级法院认定效力。 两被告、市卫康委刻意篡改浙江省高院的最终判决意见，再三捏造“张啸是主刀医师”，明显是对抗省高院的生效判决，该当何责？ 10、上城区法院周莹副院长2017年12月信访复查时声明:行政诉讼只审理行政程序合法性，不涉及审理案件实体，未作出支持“张啸是主刀”的结论，具体参与度由民事法庭审定。这是行政诉讼基本原则，是毋容置疑的，任何其他枉法判决行为不能颠覆这一原则。 11、2015年1月市中院行政庭审判长秦方，主审李希芝在（2014）376号《判后答疑》环节明确“中院不确认张啸是主刀医师”。 12、2015年法庭证据交换质证期间前，原告向贵院提交了证据调取申请书，同时申请了医疗损害鉴定和伤残鉴定这两因果程序，经审判长丁水平当庭一再要求，两被告仍拒绝出具手术时医学影像视频资料，以逃避法律责任（犹如美国留学生章莹颖被杀案嫌疑人布伦特拒绝提供藏尸点），导致鉴定机构浙大鉴定中心不能依法判断原告的损害后果与被告医疗行为之间的因果关系及参与度按期进行司法鉴定，并造成患者马黎后续诊疗不能针对性进行。同时拒绝出具手术X光室外监控录像，导致不能核对科主任陈建永，被告张啸进出时间和衣着防护设备情况，需承担司法鉴定不成、举证不利的后果。 13、2017年11月全国“党代会”期间，省高院核对三级法院判决文书，确认没有“张啸是主刀医师”表述事实。答复：原杭州市卫计委歪曲理解法院判决，由杭州市政府给予纠正，有省高院接待网上记录事实，原杭州市卫计委捏造的“张啸是主刀医师”结论无效。 14、2019年3月全国“两会”期间，省人大核对三级法院判决文书，确认没有“张啸是主刀医师”表述事实。答复：“参与人员多了去了”，可向杭州市人大、检察院申诉。有省人大接待记录事实。 至此：由于被告红会医院安插被告张啸冒名顶包这个“楔子”，市卫计委多次捏造两级法院判决文书支持“张啸是主刀”，一个简单谎言导致确认诊疗过程复杂化，与两被告及市卫计委花5年时间论证这一简单的骗局，而除去这一“楔子”，所有医疗程序是完整的、清晰的、合理的、真实的。两被告及市卫计委的卑劣行为是要遭天谴的。 二、本案主要焦点问题： 1、被告红会医院及主刀医师潘锋术前没有依法取得消化内镜手术诊疗技术资质登记，是否构成非法行医事实？ 市卫康委行政诉讼中否认副部级中华医学会的权威性，否认其颁布《2010版ERCP操作指南》的行业权威明显违法违规，如此必须试问两被告：2014年对原告实施ERCP手术的技术操作规范是那家医疗权威的标准？2014年6月为什么请副厅级浙江省医学会评审合格后再向被告发放消化内镜技术登记许可？不是在自己打脸吗？ 2、被告签订《手术告知书》时没有所谓“邀请张啸会诊主刀”术前告知，及《病程记录》记载事实，若坚持让张啸“冒名顶包”，是否构成医疗合同欺诈事实？而擅自泄露患者病情，属违法行为。 被告张啸自己若坚持“冒名顶包”，其未经患者特需申请、同意确认程序，未履行本单位市一医院派遣同意程序，擅自跨院对患者实施“会诊手术”，非法行医，造成伤害后果，是否构成违法事实？ 请两被告自我选择对号入座，二选一，勇于承担对应全部责任!!! 3、被告红会医院主张潘锋、张啸共同手术的真实性何在？医护人员口头旁证“张啸主刀取石”，被告张啸原始自称“我做的”，现在翻供否认，省高院最终认定张啸仅是“参与会诊”，原市卫计委再三捏造“张啸是主刀”，原告质证是“内室观摩”（参与的一种）？可惜核心证据《手术记录》只记载主刀是潘锋，并没有张啸什么事!!! 核心证据是否是铁证？原始证据若不是铁证，被告还可以出具什么证据证明主刀不是潘锋？潘锋若仅仅作前期插管就是可以在《手术记录》记载是“主刀”医师，事实吗?试问:什么是“主刀医师”？ 2018年10月7日针对两被告代理律师赵丽华在贵院8月民事案件审理过程中存在“翻供”事实，原告夫妻向市卫康委提出对2014年本纠纷重新调查的行政申请，市卫康委只向当事人潘锋进行调查，没有对被告张啸进行再调查，对象缺失一半，属无效调查。潘锋仍在撒谎，自己技术不能主刀，仅会“插管”，如此就“坐堂门诊”为什么术前不履行告知义务？为什么《手术记录》要记载自己是主刀？不能自圆其说；被告张啸己根本不敢面对事实，像鬼影子一样不敢光明正大出现，明显是在逃避再调查。 市卫康委不能解释潘锋仅进行“前期插管工作”就可以登记为“主刀医师”？而所谓“主刀医师张啸”为何不在患者《手术记录》登记记载的卫生法律法规条款依据？口说无凭只能属捏造行为!!!而中华医学会《操作指南》上注明经治医师、手术医师需签名确认，符合一般社会行为确认常理认知。 因此事实真相只有一个，不存在“罗生门”，两被告的谎言没有任何事实证据、法理逻辑、技术含量，纯属粗暴臆造，无社会底线。 3、两被告组织伪造病历、“冒名顶包”系列活动的根本意图是逃脱医疗损害赔偿责任，反侮辱原告身体和声誉，丧失基本人性，是否构成刑事违法事实？贵院需移交公安机关立案处理？ 4、被告一直拒绝依法依规提供、或已销毁、隐匿患者手术影像视频资料（而国家现行卫生法律法规，《ERCP操作指南》，被告医院十二指肠镜、放射科装备及其先进的PACS系统，其他三甲医院医学实践证明必须有、可以有ERCP全套手术影像视频记录可摄像、记录、保存）,就怕揭示潘锋无资质手术直接伤害原告具体器官及过程相关原因，导致司法鉴定不能如期开展，患者病症原始伤害情况不明，贻误后续诊疗，是否构成伪造病历的违法事实？贵院是否就此判定两被告存在主观过错，自我举证不利，承担全部医疗损害责任？ 5、被告一直隐瞒手术真相，不存在其所谓手术失败后就告知患者及家属病症具体原因的事实。多次拒绝及时另请院外、省内专家进行会诊治疗（怕张啸冒名顶包丑事外露）,拒绝所谓“主刀医师”被告张啸当面告知病情，导致原告身体实际损害创口及程度不明。5年多来未得到针对性诊疗，生活在恐惧阴影中，身心受到严重挫伤。 本案一直存在原告病症没有履行专家会诊确诊及后续诊疗两个必要程序的事实。因此贵院2019年口头提出原告自行实施伤残鉴定程序时机尚不成熟，明显不妥，程序不当。在被告拒绝提供原始手术视频资料的情况下，未经司法医疗损害鉴定，就实施伤残鉴定，根本无法判定内脏器官伤害前后对比的可能，该鉴定非本次诉讼判决必要程序及依据，原告无此举证责任，也无能力单方主动鉴定举证。 事实是：该ERCP手术失败，发生医疗纠纷后即停止营养液等有效治疗已造成原告重症胰腺炎，胰液（腐蚀性如硫酸）体内渗漏已造成多内脏器官及器官膜被穿透、感染，十二指肠穿孔形成憩室，肠粘连等症状，肝脏、心脏、胃脏、肾脏、肺部等重要内脏器官严重损伤，胸腔术后一直有不明阴影存在事实；头发突然大面积掉发稀疏，眼睛无光感，脸部及全身肌肤不正常衰老，内分泌严重失调；不能正常饮食，营养不良，精神颓废忧郁现象，性格非正常急躁；已不能正常工作、生活等不良情况，彻底扭曲了原告及家庭的正常社会轨迹，两被告是否直接承担全部责任？无限责任？ 7、被告主张所谓原告术后病症与其手术结果无关，推卸赔偿责任必须有第三方权威医疗机构论证，其提供的《病程记录》在医疗纠纷后已进行大部分篡改，重点侮辱患者体质，其单方结论是否有效？ 8、2018年10月15日被告拒绝对原告严重××病症进行正常入院治疗，已落下严重××病症，其院党委书记何革大拍办公桌辱骂原告家属，丧失人性，是否要追加其赔偿责任和社会道德责任？ ***期间未经当事人同意，被告红会医院非法录制原告家属在医务科内交涉的视频录音录像，及后续与原告的通话录音并提交市卫康委及江干人民法院充当调查和庭审证据，和上述本该提交当年的手术视频录像工作态度截然不同。如此证明被告应对原告及市卫康委、人民法院态度的卑劣，对自己有利就积极非法录制视频录音录像，争取主动，对能揭示“冒名顶包”事实真相，构成自己不利后果的就拒绝提供本该依法依规提供的视频录音录像，消极对待，请贵院查证。 9、2017年修订的浙江省实施《消保法》办法当年5月1日方开始实施，原告与两被告医疗纠纷发生时间是2014年，起诉日期是2015月1月，因此本案仍适用该《实施办法》当年有效的（2011年11月25日实施的修正版）第25条、26条内容，原告有权按《消保法》条款主张惩罚性赔偿。 三、存在问题： 1、原告马黎未签约过《麻醉告知书》，手术时只是“喉麻”，药品是利多卡因，头脑十分清醒，认定只有潘锋一人着“铅衣”防护装备正常主刀，在X光室封闭环境中完全可确认一对一医患双方存在的，核心证据《手术记录》有对应记载，被告张啸必须出具详细事实证据加以自我证明，而非口头证明，正所谓“口说无凭”，贵院不能加以采信。需遵循司法审理效力高于行政查处效力的原则，纠正与否定原卫计委违反卫生法律法规、医学科学、社会常识而捏造的调查结论。 被告红会医院消化科2018年7月30日“成功开展首例肝移植术后ERCP胆管支架置入术”，并于11月6日出具书面《情况说明》自诩该手术难度高于原告当年，而该高难度手术仅由主治医师陈冻伢主刀，助手罗建冬，主管护师夏瑾配合，3人共同完成。而原告当年一个简单胆总管结石ERCP手术要由潘锋主任医师（高主治医师两级），张啸“省内权威专家”，陈建永消化科主任，吴芝茵护士长，夏瑾主管护师，王安龙放射科医师6人共同完成，谁信???原告可不是政府首长或VlP患者，恰恰充分证明原告被充当“小白鼠”，由潘锋做实验性手术，失败后由张啸冒名顶包推卸医疗责任这一黑事实。 2、被告律师在2018年8月第2次证据质证阶段声明：原市卫计委出具的相关信息公开告知内容，仅仅证明市卫计委可能未制作或保留被告有关资质、技术申请程序，被告自己有制作和保留信息云云，现在请被告出具所有原告所需相关资质、技术申请资料原件，当庭进行再质证。若没有？就证明被告无消化内镜正常资质的事实。 3、原市卫计委在2014年至2019年聘用浙江尹天（现浙江泽大）律师事务周德海、周良循两律师“特别授权”参与行政诉讼，但拒绝出具正式行政法律法规，聘用协议，提交上级机关备案，财政支付凭证。违反浙江省、杭州市政府有关行政机关“推行法律顾问”的法律法规，该两律师非市卫康委（原市卫计委）正规“法律顾问”属违法违规参与行政诉讼，其于法无据，肆意捏造，违背医学科学，卫生法律法规，社会常识的虚假、违法答辩意见属无效行为。 4、两被告组织“冒名项包”行为，市卫康委捏造法院判决文书等违法行为，给原告正常维权造成严重阻碍，导致原告及家属多年来被迫拖着伤残的身体到北京各部委上访，用生命进行严酷的抗争，对此两被告和市卫康委必须承担全部民事责任、刑事责任、政治责任。 5、原市卫计委确认的所谓事实属无效行为，相关纠错程序现在正在启动，原告将坚决维权到底，充分相信执政党有“实事求是、有错必改”自我纠错的能力，有打击黑保护伞的能力。 综上所述：两被告在术前、术中、术后存在严重的主观故意的，品质恶劣的违法违规行为，需承担全部法律责任。请贵院公正判决，给予惩罚性赔偿，以维护社会基本道德底线，维护执政党基本公信力。 请人民法院“以事实为根据、以法律为准绳”，全面还原事实真相，不畏不法势力影响，依法、科学、公平，公正进行审判！支持原告诉求！给予原告和社会一个真正的公道！！！给历史一个清白的判决！！！ 被告红会医院和张啸答辩称：在前次诉讼过程当中已经提交了诊疗过程的陈述意见。下面做一个简要说明： 第一、诊疗经过。原告马黎，女，43岁，时有恶心不适，无畏寒发热感，腹痛不堪，2014年2月12日查腹部CT提示胆总管结石，生化提示肝酶增高。同年2月18日，因胆总管结石入住被告医院。原告入院之前一周出现上腹痛，右后背放射感，曾畏寒寒战，自觉有高热，但未测体温，服达喜无效，发作24小时后自行缓解。入院查体：体温37.2度，心率每分钟62次，血压101/65mmHg，巩膜及皮肤无黄染，心肺未见明显异常，腹部右上腹轻压痛，未及反跳痛，肝脾肋下未及，肝区无叩痛，腹部移动性浊音阴性。2月12日，腹部CT检查提示胆总管扩张伴下端结石考虑；脂肪肝；左肾上级错构瘤考虑；右肾小囊肿。2月12日肝功能：谷丙转氨酶296U/L，谷草转氨酶82U/L，总胆红素20.7umol/L。入院诊断：胆总管结石伴扩张、慢性胃炎、高血压病2级、左肾错构瘤？诊断入院后2月19日的血常规检查是6.2*10^9/L。相关检查的结论提示，有一个指标是异常。2月24日做了MRCP，提示胆总管下段多发结石伴胆总管轻度扩张，胆囊扩大伴少量泥沙样结石，左肾上极错构瘤可能性大。腹部CT及MRCP等检查均提示，原告胆总管多发性结石，有ERCP适应症。术前诊断：胆总管结石伴扩张胆囊结石、慢性胃炎、高血压病2级、左肾错构瘤？干燥综合症？诊断术前告知家属ERCP的各项并发症（包括穿孔、出血、急性胰腺炎、胆道受损、胆道感染、胆石残留、及取石失败等等），家属签字确认风险知晓，同意ERCP手术进行取石治疗。2014年2月24日MRCP结果出来以后，主管医生电话联系张啸，介绍病情邀请其参与会诊。2月25日下午，张啸主任医师诊视后认为有ERCP的指征，遂进行ERCP诊疗操作，也就是本案的手术是由红会医院的医生和张啸共同参与，共同实施手术。见十二指肠乳头位于憩室右下缘，标准插管成功，作乳头切开，取石，术毕未见结石残留，进入ENBD，手术顺利，术后安返病房。术后诊断：胆总管结石伴胆道感染，因患者多种抗菌素过敏，予氨曲南2.0q12h抗感染，也就是12小时就予以抗感染，常规予以奥曲肽、PPI预防术后急性胰腺炎，胆汁进行培养。当日医嘱禁食，给予补液支持治疗。2月26日，术后体温升高，最高到了39.1度，有腹痛，血淀粉酶为392U/L，白细胞为9.0*10^9/L，考虑术后并发胰腺炎，予以尔宁抑酶，禁食，补液、止血、抗感染等治疗。2月27日改舒普深3.0q8h静滴抗感染。2月28日复查血尿淀粉酶都降至正常，也就是抗感染治疗的效果显现，但患者体温仍然比较高。3月1日改泰能0.5静滴，q8h加强抗感染治疗。后腹痛逐渐好转，体温回落。3月1日，腹部CT：脂肪肝、慢性胆囊炎、胆囊结石、左肾上极错构瘤可能性大。附见两侧少量胸腔积液。胆汁培养：大肠埃希菌。3月2日胆汁培养：粪肠球菌。3月2日血常规：白细胞5.5*10^9/L。3月3日胆汁培养显示为大肠埃希菌+++，ESBL检测Pos+，嗜麦芽寡养单胞菌++。3月7日胆汁培养提示为嗜麦芽寡养单胞菌（+++）。3月7日，原告的腹痛发热均好转，抗菌素给予降阶梯治疗。后续原告总体的病况明显好转，无明显发热，腹痛不明显，以腰背部不适为主。3月10日B超提示：脂肪肝、胰腺尾部低回声区、双侧胸腔积液（左侧是2.7cm，右侧是2.5cm）、脾肾隐窝积液。3月10日化验：生化基本正常，血常规指数也基本正常。3月14日停用抗生素，患者的病情稳定，腰背部疼痛较前有所好转，病情好转，各项指标均已正常。3月26日B超提示检查结果为左侧胸腔积液最宽的是1.7cm，胸水较前吸收。4月4日B超检查提示左侧少许胸水最宽的是1.3cm。5月16日腹部CT：血常规及血肝功能，均未见异常。5月16日腹部CT提示胰腺炎，较前好转，胆囊炎、胆结石、胆总管扩张、积气；肝内胆管积气，左肾上极错构瘤可能。这是5月16日的B超检查的一个提示，结果由于存在着胆囊炎、胆结石，建议原告腹腔镜胆囊摘除术，原告及家属拒绝。5月22日，原告总体的病况尚可，查体心肺无殊，腹部平软，肝肾功能正常，予以出院。2014年12月13日，原告因腹痛、发热一天，再次入住红会医院予以泮立苏抑酸护胃、天晴甘美、优思弗胶囊护肝补液治疗，拜复乐抗感染治疗。过程当中出现再次发热、腹泻，解黄色水样便，予米雅片口服及补液支持治疗后症状好转。全腹平扫+增强提示胆囊结石、慢性胆囊炎急性发作；胆囊壁水肿考虑，必要时MRI检查；肝内胆管少量积气；左肾上极良××灶，错构瘤可能性大；右侧附件区囊××变，良××变考虑；盆腔少量积液，附见两侧少许胸膜病变；电子肠镜回盲瓣炎。2014年12月31日，原告病情稳定，出院。2013年12月13日省立同德医院的胃镜提示，原告不存在慢性浅表性萎缩性胃炎。以上是原告在红会医院的诊疗过程，但被告想说明一下，诊疗行为是符合医疗行为规范，整个医疗措施是没有过错。原告的损害后果是其自身疾病接受治疗过程当中出现的一些并发症，与医疗行为没有因果关系。红会医院的医疗措施符合诊疗规范，不存在过错，其对原告所实施的ERCP的诊疗措施具有手术适应症。患者MRCP及腹部CT等相关的检查客观，检查均提示原告患有胆总管结石，具有临床上ERCP的手术适应症。术前红会医院电话邀请张啸会诊，详细告知病情及实验室检查，邀请张啸参与手术治疗，所以手术操作是红会医院的医生潘锋和张啸共同完成。张啸是省内知名的ERCP的专家，在本案当中与潘锋共同实施手术，而潘锋医生从事ERCP具有三年临床经验，并于2010年在杭州市第一人民医院进修ERCP，也有半年的时间。术中二人严格按照ERCP的操作规程进行ERCP及EST，网篮套取多枚结石，术后放置鼻胆管引流，常规予生长抑素，预防胰腺炎的发生，淀粉酶指标于术后第三天也恢复正常，说明整个操作是合规的。在感染发生以后，根据病情的变化，也及时采取了相应的措施，调整了抗菌素的一个使用方案，控制感染、抑制了胰酶的分泌，维持水电解质酸碱平衡，整个治疗措施是非常规范的。 第二，关于知情告知，术前及术后，红会医院对原告进行了医疗风险的知情告知，多次沟通ERCP手术并发症与原告及其家属进行沟通交流，告知ERCP可能发生的医疗风险。原告及其家属在了解ERCP手术各项风险及并发症的情况下，在手术同意书当中也明确知晓风险。并发症发生以后也多次向原告及其家属进行说明，知情告知的整个流程是符合现行的医疗规范的。 第三，患者的这个损害后果属于难以避免的医疗风险，术后并发胰腺炎的机理是非常复杂的。因为胰管和胆管在十二指肠部汇合成共同的管道，在插管及切开过程当中难以避免可能损伤十二指肠段的胰管。加之原告有乳头旁憩室，其比较独特的解剖结构的改变，更容易导致胰管的损伤，这在术前以及操作中是无法预判的，属于难以避免的医疗风险，该医疗风险在术前已向原告进行过明确说明。原告出现胸腹腔积液，一方面考虑是与感染有关；另一方面也是跟其体质有关。建议原告入院后实验室检查提示抗核抗体等多项指标都异常，经风湿免疫科会诊以后，考虑也存在着一个干燥综合症的自身疾病，所以不排除并发症的发生与其自身的免疫系统异常有关。 第三，关于病历的真实性的问题，被告认为本案不存在伪造病历的事实。2014年2月25日，红会医院在为原告实施ERCP时，邀请了张啸共同为其实施手术，事后补写了会诊单。但不等于说补写就否定之前手术当中的内容记载，张啸参与手术的过程已经卫生行政调查核实。事后补写会诊单，卫生行政也认为是不规范的，被告也认可，但并不等于说其他的病历资料也是伪造，所以这个观点和结论是不成立的。 第四，是关于ERCP的资质问题。2014年2月20日，浙江省医学会印发了《关于开展普通外科等8个专业内镜诊疗技术临床应用能力技术审核工作的通知》，《通知》要求各医疗机构对本机构已经开展或即将开展的普通外科消化内科等8个专业11个内镜，诊疗技术三级和四级技术进行准入申报，通知是2014年2月20日发的。同年6月16日，浙江省卫生计生委公布了评价的结果，红会医院经审核后被评为合格。没有取获得合格的，是不能做的。但红会医院经过审核，被评为合格。2014年2月20日之前，不存在需要准入的行政要求。通知是2014年2月20日才发出来，在2月20日之前没有消化内科内镜诊疗技术准入的申报的规定，各医疗机构开展ERCP都符合医疗规范，所以不存在资质之说。6月16日以后才实施了准入制度，自2014年的6月16日以后，没有通过准入申报的医疗机构，不能开展ERCP。红会医院实施ERCP的时间是在规定之前，也就是不存在违规，因为当时也没有规定。被告ERCP手术治疗的措施是不存在违规违法的情形。 第五，关于赔偿，原告的各项赔偿没有事实依据，侵权法的法律规定明确，原告主张医疗损害赔偿必须提供证据证明：医疗行为存在过错，被告的过错，医疗行为造成了它的后果，到目前为止，被告没有看到这方面的任何证据。关于原告提出影像资料的检查没有提交的问题，被告在此做一个说明，本案的医疗行为发生的时间，红会医院所使用的设备没有影像保留的功能，跟目前情况是不一样的。医疗设备在进步，在当时没有保留影像的设施和配件，所以也不可能提交。手术时是没有录像资料，没有任何的医疗行政要求手术室里对每一个手术进行录像，没有这个规定。因此原告的该项要求不存在的证据，是不合理的。 原告的诉请不符合法律规定，请依法驳回原告全部诉请。 当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。本院作如下认证：一、针对原告提交的证据：被告对红会医院医疗机构登记证真实性无异议，2014年6月16日，红会医院经审核，被评定为合格，具备消化内镜ERCP准入资质；对张啸户籍、医师执业登记证，病历单，ERCP术知情通知书，ERCP、EST报告单，红会医院的情况说明，《鉴定委托书》，会诊单，信访事项答复意见书，关于对阮晓宇信访事项的答复，马黎住院病历，潘锋医师执业证，浙卫生（2014）221号文件，预缴款收据，收费票据，病历单无异议；对证据病程记录（部分）、手术前后费用清单真实性无异议，对证明对象不予认可；原告出具的《函件》，情况说明，行政查处申请书，关于对红会医院伪造病历确认、查处申请，对卫生局答复的批评函，情况汇报、马黎的电话通讯记录，行政查处申请系原告单方意见，三性不认可，通话记录无原件，不认可；现场检查笔录，8份询问笔录，关于马黎会诊单的说明，潘锋的通讯清单，被告未参与，真实性不予确认；邀请被告张啸等人质证、司法测谎申请，医疗纠纷解析表1-4号，（2014）杭上行初字第64号判决、（2014）浙杭行终字第376号判决、（2015）浙行申字第335号裁定、（2015）杭上行初字第91号判决，杭州市卫计委一审应诉答辩状，（2015）浙杭行终字第648号判决，杭州市卫计委二审应诉答辩状，（2016）浙行申377号裁定，（2016）浙0104行初152号判决，152号庭审补充意见，（2017）浙01行终563号判决，浙01行终563号调查补充意见，152号上诉状，（2017）浙0104行初21号判决，行初21号上诉状，（2017）浙01行终564号裁定1份，564号调查补充意见，启动测谎鉴定程序的申请书，市卫计委杭卫信公[2016]11号文件，红会医院手术记录，给中院信访复查意见函，都是杭州市卫生局或者卫计委所出具的意见书和答复函告知书等等，这么多的材料，只有最后两份是原件，即2017的5号和2017的6号是原件，其他都是复印件，被告认为，原告应当提供原件，如果事后提交的原件，经法庭审核，被告也是认可的。杭卫信公2014-8号文件，杭卫信公2015-5号文件，杭卫信公复2015-7号文件，杭卫信公复2015-8号文件，杭卫信公复2015-9号文件，杭卫信公复2015-10号文件，杭卫信公复2016-11号文件，杭卫信公复2016-12号文件，关于对马黎、阮晓宇《行政查处理申请书》的答复，杭卫信公2017-5号文件，杭卫信公2017-6号文件包括邀请被告张啸等人质证、司法测谎申请，医疗纠纷解析表1-4号，（2014）杭上行初字第64号判决、（2014）浙杭行终字第376号判决、（2015）浙行申字第335号裁定、（2015）杭上行初字第91号判决，杭州市卫计委一审应诉答辩状，（2015）浙杭行终字第648号判决，杭州市卫计委二审应诉答辩状，（2016）浙行申377号裁定，（2016）浙0104行初152号判决，152号庭审补充意见，（2017）浙01行终563号判决，浙01行终563号调查补充意见，152号上诉状，（2017）浙0104行初21号判决，行初21号上诉状，（2017）浙01行终564号裁定1份，564号调查补充意见，启动测谎鉴定程序的申请书，市卫计委杭卫信公[2016]11号文件，红会医院手术记录，给中院信访复查意见函原告的证明对象均不成立，卫计委的答复，里面绝大部分的内容，原告说卫计委和卫生局没有制作和保存其申请的内容，并不是说上述材料不存在，只是卫计委和卫生局没有。因为很多的文件，都是由当事医院自己保管的证据和材料，所以卫计委的答复就是没有制作过，没有保留过，仅此而已，所以原告证明对象都是不成立的。对证据本身真实性没有异议，但证明对象都是不成立的。卫计委特别是对治疗过程，进行过一个调查和核实，最初卫生局调查的过程当中，对当时医生和当时参与手术的人员进行调查，得到的一个结果是，手术是由潘锋和张啸共同完成。是共同完成的，谁也没有说谁主刀谁不主刀的，所以被告今天开庭一直到今天为止，都说是共同完成的，没有其他。对杭州市卫生健康委员会关于对马黎、阮晓宇2018年3月24日《行政查处申请书》真实性无异议，该证据第2页第1小点，关于手术录像录音录像资料，这个内容杭州市卫健委进行了核查，结论是案涉内镜设备为奥林巴斯240型十二指肠镜，用于探查手术操作，放射设备为东芝数字胃肠x机，用于透视观察，胆总管造影，这两个诊疗设备均无录音录像功能，这是第一个这个证据所能证明的一个基本事实。第二个证明的基本事实是在这个第一段的内容当中，还特别提到对手术场地也无监控录像设备。结论是确实不存在原告所申请的手术录像、录音录像的资料，客观上是不存在的。证明原告起诉当中所提到的认为被告拒不提交录音录像等证据的这个观点与事实不符，事实上不存在录音录像的资料，杭州市卫健委经过核查结论是非常明确的。第二个，这份证据当中的第二小点，在手术当中被告应用东芝数字胃肠x机进行动态透视，当时在诉讼形成时不存在原告诉状当中所要求的录音录像，这是客观不存在，对该份证据的三性没有异议，该份证据能够证明被告的质证观点；国家药品监督管理局审核电子十二指肠镜技术说明只是复印的材料，无法核实真实性，来源不明，三性均有异议，且不同设备的配置不同，原告提交的该份材料与本案无关；对红会医院ERCP手术通讯真实性无异议，但该证据载明的内容是特指特殊的一种疾病，与本案的疾病是有差别的，该证据是被告医院消化科成功开展肝移植手术，与本案无关，时间也没有可比性；对情况说明真实性无异议，情况说明当中的内容符合客观事实，情况说明当中已经载明2018年8月31日院报刊登的这起手术，与本案的原告的手术完全不同，手术方案不同，解剖的结构不同，操作的方式不同，与本案没有任何相关性；行政诉讼证据清单载明的内容系原告自行制作的，如果有相应的法律文书相印证，也只能够确认法律文书当中的内容，而不确认原告自己的证明对象；对红会医院放射科介绍真实性无异议，但与本案的诊疗行为没有关系；飞利浦医疗科技有关ERCP技术介绍、PACS科普介绍认为与本案没有关联，来源不明，三性均有异议；市卫计委证据清单是提交给行政诉讼当中的证据，行政诉讼被告代理人没有参与，被告代理人不清楚；对市卫计委拒绝出具信息公开（杭州市卫生健康委员会政府信息公开事项答复意见书）真实性无异议，但是与本案没有关系。本院对被告无异议的证据的证明力予以确认并在卷佐证。原告提交的部分例如卫生局答复的批评函，情况汇报等由其自行制作的证据仅仅是当事人的陈述或者是原告的诉求，并不能证明案件事实，故对上述由原告自行制作的证据的证明力本院均不予确认。对于例如卫生局（后更名为卫计委，现更名为卫健委）出具的相应的文件和笔录的真实性予以确认。原告提交的十二指肠镜技术说明、红会医院ERCP手术通讯、被告红会医院放射科介绍，飞利浦医疗科技有关ERCP技术介绍等技术以及器械的介绍和诊疗规范包括红会医院的通讯稿等并非证据，并不能证明案件事实，不作认证。对原告诊疗过程中形成的病历病案、用药清单以及会诊单等病历资料的真实性予以确认。潘锋的通话记录在被告的答辩中予以认可，故对该证据的证明力予以确认。原告提交的法院出具的裁判文书虽为复印件，但经内网核实，与原件一致，对真实性予以确认。原告提交的卫计委的一、二审答辩状为复印件，真实性不予确认。 二、针对被告提交的证据：原告对两次住院病历（复印件已封存，另有一套原件），认为在法庭启封的封存病历中并无会诊单，该会诊单是事后伪造的。病历封存是为了保障真实性和完整性，法律不允许病历被封存后被补写，该补写是事后伪造，被告的意见没有法律依据，被告没有出具相关资质证明，属于无证行医；对行政判决书认为被告在质证中否定了原告和卫生局的相关资料，为什么又认为其提供的证据能作为证据，被告拒绝提供主观、客观病历证明该情况，行政判决书缺乏法律依据，不能作为证据；浙医会（2014）11号浙江省医学会文件、浙卫发（2014）221号浙江省卫生计生委发文证明2014年6月16日之后被告才取得了资质，经原告核实，被告在2014年7月21日才获得了资格证，文件载明在进行变更登记后才能做相关手术，所以被告在7月21日之后才有资格做ERCP手术，而且被告所有证据都没有公章。本院对被告提交的两次住院病历以及行政判决书的证明力予以确认。浙医会（2014）11号浙江省医学会文件、浙卫发（2014）221号浙江省卫生计生委发文与原告提交的证据能印证，对证明力亦予以确认。 本院经审理，认定如下案件事实：原告马黎因“胆总管结石”于2014年2月18日入住被告红会医院，经该院2月24日影像学检查后确认为“胆囊结石，胆总管多发结石”。2月25日下午行ERCP+EST+ENBD手术。当晚，马黎出现腹腔急剧疼痛，院方诊断为急性胰腺炎，并告知家属此为ERCP手术常见的并发症。 马黎家属阮晓宇不服院方关于手术“并发症”的说法，遂引起纠纷。经与院方交涉，得知市一医院消化科张啸主任医师参与对马黎的手术。阮晓宇不认可院方关于“张啸主任医师受邀参加会诊”的解释，认为医院提供的会诊单系事后补写，并投诉张啸长期在红会医院承接ERCP手术，涉嫌非法行医。经原杭州市卫生局调查得知：马黎原拟在邵逸夫医院行ERCP手术，因预约时间较长，经了解红会医院可以开展ERCP手术后，遂到红会医院住院治疗。现马黎认为为其行ERCP手术的为潘锋，其并不具备相应的资质，张啸仅仅只是出现，并未实际主刀，会诊单系病历封存后伪造。而原杭州市卫生局则认定该行为系红会医院未及时补办会诊书面手续，存在会诊管理不规范和病历书写不规范的问题，由于张啸实际参与了对马黎的会诊，故不存在“伪造病历”的违法行为。 2014年12月13日-2014年12月31日期间，原告再次住院治疗。 因本案，马黎、阮晓宇夫妇多次提起行政诉讼案件。 经审理查明：红会医院提交的封存的病历中确无本案所涉的会诊单。 经法庭询问，原告认为进行伤残等级鉴定时机不成熟，故不同意进行伤残等级鉴定。 本院认为，患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。本案中，被告红会医院在病历封存后又加入会诊单，未能举证证明病历的真实性和完整性，且原告对此持有异议，故鉴定被退还，应承担由此产生的不利后果。 关于原告诉请要求判定红会医院涉嫌违规对原告行无行政许可诊疗资质的消化内镜ERCP手术，造成医疗损害事实；判令红会医院组织张啸实施“伪造会诊单”、“冒名顶替”等系列行为，推卸医疗赔偿责任，丧失基本医德，涉嫌刑事违法；判令红会医院、张啸出具【手术医学影像资料】，组织省内医学专家会诊，明确原告实际病症原因，并制定后续有效医疗方案，免费治愈原告；判令红会医院对原告以后的工作和生活作出妥善的安排或补偿措施均不属于本案民事案件审理范围，不予处理。 关于原告的合理损失范围，因原告认为鉴定的时机尚不成熟，而后续医疗费、康复费、误工费、护理费、精神损失费等需要鉴定确定，故原告可待其认定鉴定时机成熟后再行主张。原告主张的自费部分16450元经核实计算合理，予以确认；原告主张的住院伙食补助费和营养费计算有误，本院依法调整为5550元和3000元。原告主张的治疗期间的误工费、护理费、交通费系治疗产生的合理必要费用，因此，不应由被告承担。现因不能确定原告哪一段时间系治疗本身疾病哪一段时间系治疗并发症，故原告应待鉴定明确后再行主张。原告的其他诉请于法无据，不予支持。据此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、第五十八条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一款、第十九条、第二十三条、第二十四条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条的规定，判决如下： 一、被告杭州市红十字会医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告马黎医疗费、住院伙食补助费、营养费、误工费、护理费共计25000元； 二、驳回原告马黎的其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费12953元，由原告马黎负担12739元，被告杭州市红十字会医院负担214元（于本判决生效之日起十日内履行）。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于浙江省杭州市中级人民法院。 审 判 长 罗书生审判员丁水平人民陪审员王土根 二〇一九年九月二十日 代书记员 孙       惠       惠