山西省忻州市中级人民法院民事判决书（2019）晋09民终1372号上诉人(原审被告)：中国人民财产保险股份有限公司忻州市分公司，地址：忻州市忻府区建设北路9号。法定代表人：王某，该公司总经理。委托诉讼代理人：宿某，山西卓阳律师事务所律师。被上诉人(原审原告)：柳某，男，1954年11月26日出生，汉族，岢岚县人，现住岢岚县。委托诉讼代理人：李某，男，1936年12月9日出生，汉族，山西省法制建设促进会岢岚办事处工作人员，住岢岚县。上诉人中国人民财产保险股份有限公司忻州市分公司因与被上诉人柳某健康保险合同纠纷一案，不服山西省岢岚县人民法院（2019）晋0929民初205号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年8月20日立案后，依法组成合议庭，开庭进行了审理。上诉人中国人民财产保险股份有限公司忻州市分公司的委托诉讼代理人宿某，被上诉人柳某的委托诉讼代理人李某到庭参加诉讼。本案现已审理终结。一审原告柳某向一审法院起诉请求：1、要求被告承担重大疾病保险医疗费用金额200000元。2、诉讼费用由被告承担。事实与理由：2018年1月10日，投保人柳春和保险人中国人民财产保险股份有限公司忻州市分公司岢岚支公司营销业务部签订了团体“全家安康”意外健康保险一份，被保险人为柳春一家三口（柳春、父亲柳某、母亲赵美仁），重大疾病保险金额为每人200000元整，缴纳保险费4445元，保险期间为2018年1月11日至2019年1月10日止，缴费日期为2018年1月10日。2018年6月26日被保险人柳某在中国医学科学院肿瘤医院住院，被确诊为直肠腺癌，并进行手术。2018年7月23日在中国人民解放军517医院住院，再次被确诊为直肠癌。然后在中国医学科学院肿瘤医院连续住院七次，遵医嘱不间断的放化疗至今。根据保险单保障内容第2组第一项：重大疾病给付每人保险金额20万元的保险责任。截止目前，被保险人柳某在中国人民解放军517医院住院两次，花费医药费20973.49元；在中国医学科学院肿瘤医院住院七次，共花医药费218410.46元，其它医疗费票据花费6146.29元。共计医疗费用245530.24元。保险人中国人民财产保险股份有限公司以被保险人柳某“反复便血3年余，肛门坠胀1年余”为由，拒绝赔偿保险金，没有任何法律依据，而且被保险人柳某在2018年1月16日在解放军总医院作超声检查，当时并没有发现直肠腺癌的病情隐患，忻州市分公司应当依据保险合同承担被保险人柳某保险金额医疗费用200000元。故此，诉至法院，请求维护原告合法权益。一审被告中国人民财产保险股份有限公司忻州市分公司辩称，1、原告于2015年就出现直肠癌的早期症状，且病情不断加重，但投保人柳春于2018年1月10日投保时并未向保险人如实告知，违反了保险法16条如实告知义务，我司依法根据保险合同不承担赔偿或者给付保险金的义务。请求驳回原告对我方的诉请。2、涉案险种保额为每人100000元，并非原告诉称的200000元，原告没有证据证明其保险金额为200000元。3、不承担诉讼费用。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，一审法院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，一审法院予以确认并在卷佐证。对有争议的证据，一审法院认证如下：被告对原告提供的保单抄件有异议，称从保单抄件中显示保额为每人每价100000元。对于中国医学科学院肿瘤医院的病中主诉部分及结合直肠癌的早期症状相符，如投保人当时告知其病情我方一般会要求其体检，因此不符合赔付条件。对于保险公司电子版页无保单号及相关信息，因此对关联性不予认可。对其他证据不予质证。原告对被告提供的保单亦有异议。原被告双方提供的证据均符合证据的三要素，均可作为有效证据予以使用。一审法院查明的事实：原告柳某之子柳春于2018年1月10日在被告中国人民财产保险股份有限公司忻州市分公司投保一份《团体“合家安康”意外健康保险》，投保人为柳春，被保险人为柳春、柳某、赵美仁，保险期间为2018年1月11日至2019年1月10日。保障内容中，被保险人分为两组，每一组被保险人数为2人，重大疾病给付每人保险金额为100000元，该2被保险人为柳某、赵美仁，保险等待期为90日。第二组被保险人数为1人，重大疾病给付每人保险金额为200000元，被保险人为柳春，保险等待期为90日。保险费为4445元。2018年1月16日，原告柳某在解放军总医院做了超声检查报告单，诊断为：前列腺增生伴结石、前列苗勒氏管囊肿。2018年6月26日，原告柳某在中国医学科学院肿瘤医院被确诊为直肠腺癌，并进行了相关治疗。2018年7月23日，原告柳某在中国人民解放军517医院住院，再次被确诊为直肠癌。原告患病后，先后于中国人民解放军517医院和中国医学科学院肿瘤医院住院治疗，共花费医药费245530.24元。原告治疗终结后，向被告中国人民财产保险股份有限公司忻州市分公司进行了索赔，被告以原告不属于首次发病，不在保险责任范围内，带病入保为由拒绝赔偿。就此，原告柳某诉至一审法院。一审法院认为，原告柳某与被告中国人民财产保险股份有限公司忻州市分公司之间签订意外健康保险合同，系双方当事人真实意思表示，且未违反有关法律法规的强制性规定，应为有效合同。双方当事人均应依约履行各自义务。当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。原告柳某请求被告中国人民财产保险股份有限公司支付保险金，理由为其在投了人身健康保险后的半年后得了重大病症，且在保险合同有效期限内，有理由请求被告支付保险金额。被告中国人民财产保险股份有限公司辩称的原告在其提供的索赔资料主诉中“反复便血3年余，肛门坠胀1年余”说明原告柳某在获得被保资格前已经有该疾病的症状，足以引起注意并寻求诊断，不属于首次发病，不在保险责任范围内，不予赔付。对该辩称，被告仅以原告的病历中的主诉为主要证据，并未能提供原告在投保时已经患有重大疾病的相应证据，故对于该辩称应承担举证不利的后果，即对该辩称一审法院不予支持。原告诉称其应得到200000万元的保险金额，根据原、被告双方签订的保险合同，原告柳某应享有的保险金额为100000元，故原告的关于200000元诉讼请求不予支持。本案经合议庭评议，依据《中华人民共和国保险法》第十一条、第十三条、第二十三条、第六十六条之规定，岢岚县人民法院于2019年7月25日作出判决：被告中国人民财产保险股份有限公司于本判决生效后十日内赔付原告柳某保险金额100000元。案件受理费4300元（已由原告柳某预交），由被告中国人民财产保险股份有限公司承担。判后，中国人民财产保险股份有限公司忻州市分公司表示不服上述判决，向本院上诉请求：1、依法撤销一审判决，改判上诉人不承担赔偿责任；2、一、二审诉讼费用由被上诉人承担。事实与理由：一审判决认定事实不清，被上诉人在2015年即出现直肠癌的早期症状且病情不断加重（其病例主诉及病史记录可证实），显然并非首次发病（团体重疾险条款8.6：发病，是指被保险人出现所约定的疾病或所列手术的前兆、症状或异常的身体状况，或已经显现足以使一般普通谨慎人士引起注意并寻求诊断、治疗或护理的病症。首次发病，是指被保险人第一次发生并首次被确认，且该疾病在获得被保资格前并未发病或有任何症状，或者没有发生该手术所治疗的疾病或其症状），实属带病投保，且在等待期结束后即就诊，有违保险法的最大诚信原则，显然不属于保险责任范围，上诉人按约不承担赔偿或给付保险金的义务，请求二审法院查明事实正确适用法律，依法维护上诉人的合法权益。被上诉人柳某答辩称，一审判决正确，请求二审驳回上诉，维持原判。经审理查明，本院二审对一审查明的基本事实予以确认。另补充查明，2018年6月26日中国医学科学院肿瘤医院入院记录患者主诉记载：柳某反复便血3年余，肛门坠胀1年余。保险人未向法庭提供投保档案说明保险合同签订前的查询过程。本院认为，关于上诉人以被上诉人病例主诉及病史记录为由主张不承担保险责任的问题。我国《保险法》采用的是询问告知模式，即投保人就保险人询问的问题进行告知，告知的范围仅限于保险人询问的内容。本案审理中上诉人并未提供任何证据证明其已就被上诉人是否存在既往病史等相关内容向被保险人进行了询问，或者是在保险合同签订时，上诉人要求投保人及被保险人进行体检并提交体检报告，而是径行收取了保险费后与投保人签订了保险合同。因此，上诉人没有充分证据证实投保人已知“带病不投保”之限制，故其举证不力或投保查询漏洞之后果应当由其自行承担。上诉人请求改判的证据不足，不予支持。另外，一审案件受理费负担的分配错误，未依法体现胜诉败诉的相应数额，本院予以纠正。依据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。一审案件受理费4300元，由柳某负担2000元；由中国人民财产保险股份有限公司忻州市分公司负担2300元。二审案件受理费2300元，由上诉人中国人民财产保险股份有限公司忻州市分公司负担。本判决为终审判决。审判员 陈爱萍审判员 梁晓峰审判员 梁晓莉 二〇一九年九月二日书记员 刘 鑫