黑龙江省齐齐哈尔市铁锋区人民法院民 事 判 决 书（2019）黑0204民初1781号原告张秋明，男，1975年05月06日生，汉族，无职业，住所地齐齐哈尔市昂昂溪区。委托诉讼代理人刘阳，黑龙江龙韵律师事务所律师。被告中国人寿保险股份有限公司齐齐哈尔分公司，住所地黑龙江省齐齐哈尔市铁锋区景新大街26号，统一社会信用代码91230200702602751H。负责人张忠喜，该公司总经理。委托诉讼代理人刘烨，该公司法律顾问。原告张秋明与被告中国人寿保险股份有限公司齐齐哈尔分公司（以下简称人寿保险齐分公司）意外伤害保险合同纠纷一案，于2019年6月11日诉至本院，本院受理后，依法由审判员张丽超独任审理，并于2019年7月11日公开开庭进行了审理。原告张秋明的委托诉讼代理人刘阳、被告中国人寿保险股份有限公司齐齐哈尔分公司的委托诉讼代理人刘烨到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告张秋明诉称：原告张秋明在被告中国人寿保险股份有限公司齐齐哈尔分公司投保了《国寿农村小额意外伤害保险》约定意外伤害保险金额为10,000.00元、意外伤害医疗保险金额为3,000.00元，投保人、被保险人均为原告张秋明，保险期间为1年，自2018年1月1日至2018年12月31日。2018年9月16日，张秋明发生非本人原因的交通事故意外，经齐齐哈尔市中医医院治疗，经诊断确诊为“左侧耻骨骨折、复合型外伤等”，花费医疗费共计3,312.32元，后经齐齐哈尔市医学院附属第三医院司法鉴定所出具司法鉴定意见书认定，张秋明所受损伤评定为十级伤残等级。事故发生后，原告即向被告人寿保险齐分公司提出理赔申请，被告以其所受伤残不符合其内部规定的赔偿标准为由拒绝给付意外伤害保险金，且医疗费应适用补偿原则，并拒赔医疗费用。原告认为被告拒赔理由不正当，故诉至法院，请求判令被告人寿保险齐分公司按保险合同约定，向原告张秋明支付意外伤害保险金10,000.00元、意外伤害医疗保险金3,000.00元；请求判决本案诉讼费由被告承担；被告人寿保险齐分公司辩称：原告因交通事故引发的诉讼，是酒后驾驶摩托车，根据合同约定属免责部分，故对于意外伤害残疾赔偿金部分及医疗费均不予赔偿。原告属于成年人，有行为能力，有酒后驾车是违反法律规定的认知，故此次意外事件是其主观增加风险造成的，并且在极大程度上增加了保险人的责任。经审理查明：原告张秋明在被告中国人寿保险股份有限公司齐齐哈尔分公司投保了《国寿农村小额意外伤害保险》，约定国寿农村小额意外伤害保险金额为10,000.00元、国寿附加农村小额意外费用补偿医疗保险金额为3,000.00元，投保人、被保险人均为原告张秋明，保险期间为1年，自2018年1月1日至2018年12月31日。其中保险合同中保险责任约定，“在本合同保险期间内，被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起一百八十日内因该意外伤害导致身体伤残的，本公司根据《人身保险伤残评定标准（行业标准）》（见附表）的规定，按本合同约定的保险金额乘以该处伤残的伤残等级所对应的保险金给付比例给付伤残保险金。”保险合同中责任免除约定，“因下列情形之一，导致被保险人身故或伤残的，本公司不承担给付保险金的责任。七、被保险人酒后驾驶机动车。”被告提供给原告的保险凭证中未对以上条款进行列明，被告人寿保险齐分公司对以上条款也未以任何形式作出明确说明，同时也未将《人身保险伤残评定标准（行业标准）》出示给原告。2018年9月16日14时，9270小型面包车，沿齐齐哈尔市昂昂溪区国道G231公路由南向北行驶，当行驶至国道G231公路278km+560m处时，与前方张秋明驾驶的无号牌普通二轮摩托车载乘坐人刘春梅沿公路由南向西左转弯时发生相撞，造成张秋明受伤的交通事故。经齐齐哈尔市公安交通警察支队昂昂溪大队认定，张秋明无机动车驾驶证、饮酒后驾驶未经落户车辆上道行驶，且未戴安全头盔，负事故同等责任。事故发生后，张秋明被送往齐齐哈尔市中医医院治疗，经诊断确诊为“左侧耻骨骨折、复合型外伤等”，花费医疗费共计3,312.32元，后经齐齐哈尔市医学院附属第三医院司法鉴定所出具司法鉴定意见书认定，张秋明所受损伤评定为十级伤残等级。上述事实，有原、被告提交的个人保险单、道路交通事故认定书、医疗费票据、住院费用清单、诊断书、住院病案、司法鉴定意见书。《国寿农村小额意外伤害保险（2013版）》利益条款，《国寿附加农村小额意外费用补偿团体医疗保险条款》（以上证据均为复印件）及当事人的陈述意见在案佐证。本院认为，原告作为被保险人在被告处投保了人身意外伤害保险，原告支付了保险费，被告交付了保险凭证，保险合同是合同双方当事人真实意思表示，且不违反法律、法规强制性规定，应属合法有效，本院予以确认。根据《保险法》第十七条第二款规定：“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”本案被保险人张秋明因交通事故受伤，道路交通事故认定书认定张秋明无机动车驾驶证、饮酒后驾驶未经落户车辆上道行驶，且未戴安全头盔，负事故同等责任。案涉保险条款第五条“责任免除”第七款约定，“被保险人酒后驾驶机动车”保险人不承担给付保险金的责任。被告主张张秋明的行为属于保险责任免除范畴，且其行为为法律、行政法规中的禁止性规定情形。对此，本院认为，本案的保险合同、投保单等均系保险人提供的格式条款，保险人应采取合理的方式提请对方注意免除其责任的条款，并按对方的要求，对该条款予以说明。张秋明的行为虽为法律所禁止，但根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十条的规定，“保险人将法律、行政法规中的禁止性规定情形作为保险合同免责条款的免责事由，保险人对该条款作出提示后，投保人、被保险人或者受益人以保险人未履行明确说明义务为由主张该条款不生效的，人民法院不予支持。”根据本案现有证据，不能表明被告在保险合同订立时，对合同中的免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示。据此，可以认定本案保险合同中的免责条款对投保人或被保险人不产生效力，被告关于免责条款有效，其不应承担保险责任的观点，依据不足，本院不予支持。关于医疗费，原告提出张秋明意外事故受伤的交通事故案件尚在处理中，故对原告所投保的国寿附加农村小额意外费用补偿医疗保险本案不作处理。综上，依照《中华人民共和国保险法》第十七条、第十九条、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十条之规定，判决如下：被告中国人寿保险股份有限公司齐齐哈尔分公司于本判决生效之日起十日内一次性给付原告张秋明意外伤害保险金10,000.00元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费减半收取63.00元,由被告中国人寿保险股份有限公司齐齐哈尔分公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于齐齐哈尔市中级人民法院。审判员  张丽超二〇一九年九月十一日书记员  李 晶附：中华人民共和国保险法第十七条订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。第十九条采用保险人提供的格式条款订立的保险合同中的下列条款无效：（一）免除保险人依法应承担的义务或者加重投保人、被保险人责任的；（二）排除投保人、被保险人或者受益人依法享有的权利的。最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）第十条保险人将法律、行政法规中禁止性规定情形作为保险合同免责条款的免责事由，保险人对该条款作出提示后，投保人、被保险人或者受益人以保险人未履行明确说明义务为由主张该条款不生效的，人民法院不予支持。