山西省吕梁市中级人民法院民事判决书（2019）晋11民终740号上诉人(原审被告)：中国人民财产保险股份有限公司吕梁市分公司。负责人：王贵生，总经理。委托诉讼代理人：袁某，山西泰邦律师事务所律师。被上诉人(原审原告)：吕某，男，汉族，山西省汾阳市人。委托诉讼代理人：王某，山西绥民律师事务所律师。上诉人中国人民财产保险股份有限公司吕梁市分公司（以下简称人保公司）因与被上诉人吕某保险合同纠纷一案，不服山西省汾阳市人民法院（2018）晋1182民初1596号民事判决，向本院提起上诉。本院立案后，依法组成合议庭，经过阅卷、询问当事人进行了审理。上诉人人保公司的委托诉讼代理人袁某、被上诉人吕某的委托诉讼代理人王某到庭参加诉讼。本案现已审理终结。人保公司上诉请求：1.撤销山西省汾阳市人民法院（2018）晋1182民初1596号民事判决,改判上诉人少赔偿被上诉人各项费用共计413880元;2.一、二审诉讼费由被上诉人承担。事实与理由:一审判决超出双方签订的《意外伤害保险》《和谐三晋意外伤害保险》约定,判决上诉人多承担保险金413880元,认定事实和适用法律错误。对于赔付比例,上诉人已尽到提示与说明义务,故应按照合同约定的比例认定赔偿金额。（一）《和谐三晋意外伤害保险》特别约定中所适用的《人身保险伤残评定标准及代码》(JR/T0083-2013)系由中国保险监督管理委员会发布,具有普遍适用性,并非上诉人自行修订的内部格式条款。故就被保险人曹彦荣的伤残赔偿金应依据前述评定标准评定为9级,赔偿比例按20%计算。（二）二保险合同中其他格式条款或者加粗予以提醒,或者作为主要保险条款在保险合同内容中列示。如意外医疗费用补偿,在述明“每人保险金额40000元”之后,紧接着便表述为“每次事故免赔额100元,给付比例80%”。被上诉人认可并主张医疗费补偿金为40000元,却辩称上诉人未将免赔额及赔付比例告知投保人，明显有违常理,不符合实际情况。一审依据被上诉人前后矛盾的陈述认定上诉人未尽到提示说明义务,系事实认定错误。（三）对于赔付比例、免赔额及残疾赔偿金给付的标准与比例,上诉人在与被上诉人签订两份保险合同时,已予以加粗说明,或者作为合同主要内容予以约定,被上诉人签订该两份合同并缴纳相关费用,视为对合同内容的理解与认可。故应按照合同约定认定保险公司应支付的赔付金额。一审认定两份保险单中对于免责条款未以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或其他明显标志做出提示,系认定事实、适用法律错误。综上,依据二保险合同约定,上诉人应赔付的金额为50460元,一审判决上诉人多承担413880元。吕某辩称，上诉人的上诉理由不能成立，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。吕某向一审法院起诉请求：判令被告按照保险合同的约定给付原告保险赔偿款465600元并承担本案诉讼费。一审法院认定事实：一、原告吕某取得的保险金请求权是否合法。依据《中华人民共和国保险法》第十二条第一款规定：“人身保险的投保人在保险合同订立时，对被保险人应该具有保险利益。”《最高人民法院关于适用若干问题的解释（三）》第三条规定，人民法院审理人身保险合同纠纷案件时，应当主动审查投保人订立保险合同时是否具有保险利益。根据原告提供的营业执照显示，被保险人曹彦荣在投保时属于原告开办且担任法定代表人的一人有限责任公司即汾阳市恒盛橡胶有限公司职工，双方存在劳动关系，原告与被保险人曹彦荣签订的保险金请求权转让协议书可以证明在投保时已取得被保险人同意。依据《中华人民共和国保险法》第三十一条第一款第四项、第二款规定，即原告与被告在订立人身保险合同时，具有保险利益；原告与被保险人签订的保险金转让协议书，系双方真实意思表示，不违反法律规定，应视为有效协议。综上，原告吕某在与被告订立意外伤害保险合同、和谐三晋意外伤害保险合同时具有保险利益，双方订立的合同合法有效，原告基于与被保险人曹彦荣订立的转让协议书取得的保险金请求权属有效行为。二、原告主张的保险金赔偿项目及数额是否应予支持。原告基于与被告签订的意外伤害保险合同、和谐三晋意外伤害保险合同，提出以下赔偿请求：就意外伤害保险合同，原告主张被告赔偿残疾保险金200000元、意外医疗费用40000元、意外住院津贴3000元；就和谐三晋意外伤害保险合同，原告主张被告赔偿残疾赔偿金210000元、意外医疗费补偿9000元、意外住院津贴3600元，共计465600元。针对原告主张被告提出，依据意外伤害保险合同的约定，被保险人曹彦荣为原告开办的汾阳市恒盛橡胶厂职工，从事的工种为维修工，事发时是受原告指派在屋顶焊接水箱，属制造业中橡胶业职工，依据《中国人民财产保险股份有限公司意外伤害保险职业分类表》规定，职业类别为八类，该规定明确职业为六类以上的，不属保险责任范围，故不同意赔付残疾保险金；意外医疗费补偿金应按约定赔付31900元（40000元×80％-100元）；意外住院津贴依约赔付3000元（100元／天×30天最高给付津贴天数）。依据和谐三晋意外伤害保险合同的约定，残疾保险金的计算，应根据合同约定的《人身保险伤残评定标准及代码》，结合被保险人伤情，应评定为9级，赔偿比例为20％，同时结合《中国人民财产保险股份有限公司意外伤害保险职业分类表》可以证明被保险人曹彦荣职业类别为8类，赔付比例为15％，故该项保险金为6300元（210000元×20％×15％）；意外医疗费赔偿金按约定计算为7100元（9000元×80％-100元）；意外住院津贴为2160元［60元／天×（39-3）］，故被告依约应给付原告的保险赔偿金为50460元。针对被告意见原告提出，《中国人民财产保险股份有限公司意外伤害保险职业分类表》系被告方单方制作的格式条款而非法律规定，被告未提供证明在订立本案保险合同时，已向原告提供了该职业分类表，故依法不应作为本案保险合同的内容考虑；被告主张的赔付比例属免责条款，但被告未就免责条款依法予以提示，保险单中的相关内容与其他内容的表述无任何差别，不符合法律规定的提示要求，被告并无证据证明就免责条款、特别约定条款向原告作出解释与说明，依法不产生法律效力；保险合同系最大诚信合同，被告在接受原告投保时不界定被保险人的职业类别，却在保险事故发生后主张按职业类别赔付，有违诚信原则；被保险人曹彦荣并无固定工作内容，只是按原告安排从事随机性工作，保险单中记载为“其他工作人员”，被告仅以原告开办的企业属橡胶行业即将被保险人的职业类别界定为八类，无事实根据。关于意外医疗费用补偿，被告主张按保险金80％的比例给付的理由不能成立，保险合同中约定的比例并非针对保险金额，而是指被保险人因保险事故产生的医疗费用的80％，如高于约定的意外医疗费用补偿金额，则按约定的保险金额确定，如低于保险金额，则按80％确定。依照相关法律观点并结合原、被告意见，就保险金赔付项目及数额认定：原、被告签订的意外伤害保险合同、和谐三晋意外伤害保险合同，均系被告提供的格式文本。《中华人民共和国保险法》第十七条规定：“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条规定：“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的‘免除保险人责任条款’。”《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十一条规定：“保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定提示义务。保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的，人民法院应当认定保险人履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务。”结合本案双方无争议的两份保单，被告所主张的应参照《人身保险伤残评定标准及代码》《中国人民财产保险股份有限公司意外伤害保险职业分类表》确定伤残等级、职业种类，进而确定是否赔偿及赔偿比例，应属保险人的免责条款，但两份保险单中对上述免责条款未以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或其他明显标志做出提示，被告也未能提供证据证明曾就上述适用标准、职业分类及相应的免责条款向投保人以书面或口头做出了解释说明，故上述条款不产生效力。对于原告主张的意外伤害伤残保险金410000元（意外伤害保险金200000元、和谐三晋意外伤害保险金210000元）予以认定。原告主张的意外医疗费用补偿49000元（意外伤害医疗费用补偿金40000元、和谐三晋意外伤害医疗费用补偿金9000元），因被保险人在保险事故发生后支出的医疗费用为125900.04元，远远超过两份保险单确定的补偿上限，如按比例赔付，显然与投保人投保的意愿不符，且不符合《中华人民共和国保险法》立法本意，故对于原告主张的意外医疗费用补偿金49000元，予以认定。原告主张的意外住院津贴6600元（意外伤害保险住院津贴3000元、和谐三晋意外伤害住院津贴3600元），因该项目明确是意外住院津贴，故应按被保险人实际住院天数计算，即被保险人实际住院天数39天，意外伤害保险意外住院津贴，原告自认为30天，按标准计算为3000元，和谐三晋意外伤害住院津贴为60元／天，按标准计算为2340元，共计5340元，认定该项补偿金额为5340元。综上，此次保险事故，被保险人根据两份保险单的确定应得的保险金数额为464340元。一审法院认为，原告吕某与被告人保公司签订意外伤害保险合同、和谐三晋意外伤害保险合同合法有效，双方均应按约履行。原告按约交纳了保险费，被告在保险事故发生后也应按约履行给付保险金的义务，原告依据与被保险人签订的保险金请求权转让协议书，向被告主张的保险金项目符合合同约定，保险金数额以认定的数额为准，故对原告要求被告给付保险金请求的合理部分464340元，予以支持。被告辩称的按职业分类和自行确定的伤残标准，按比例赔付的意见与法相悖，不予采纳。判决：（一）被告中国人民财产保险股份有限公司吕梁市分公司在本判决生效后十日内给付原告吕某保险金464340元；（二）驳回原告吕某的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费4142元，由被告中国人民财产保险股份有限公司吕梁市分公司承担。二审中，当事人均未提供新证据。经审理查明，从2016年1月1日开始，曹彦荣在当时吕某为一人股东的汾阳市恒盛橡胶有限公司（以下简称恒盛公司）工作，从事维修岗位。双方未签订书面劳动合同，恒盛公司未为曹彦荣参加缴纳工伤保险。2016年3月9日，经曹彦荣同意后，投保人吕某以曹彦荣为被保险人，在人保公司投保“意外伤害保险”一份，意外身故、残疾给付，每人保险金额20万元；意外医疗费用补偿，每人保险金额4万元，每次事故免赔额100元，给付比例80%；意外住院津贴，每人保险金额1.8万元，每人每日津贴给付标准100元，每次免赔日数3天，每次最高给付津贴日数30日，总给付日数180日；保险期间自2016年3月10日0时起至2017年3月9日24时止。保险单“特别约定”部分载明“本保单适用于《中国人民财产保险股份有限公司意外伤害保险职业分类表》中1-4类职业人群，如被保险人出现时为5类或者以上职业，则其保险金额为保险单载明的保险金额乘以出险时职业类别对应的保险金额系数（对应的保险金额系数：5类职业为0.4；6类职业为0.3）。职业为6类以上（不含6类）的，则不在本保单保险责任范围内，保险人不负赔偿责任。”同日，投保人吕某还以曹彦荣为被保险人，在人保公司投保“和谐三晋伤害保险”一份，意外身故、残疾给付，保险金额21万元；意外医疗费用补偿，保险金额9000元，给付比例80%，每次事故门、急诊限额500元，每次事故免赔额100元；意外住院津贴，保险金额10800元，每次免赔日数3天，每次最高给付津贴日数60日，每人每日津贴给付标准60元，总给付日数180日；保险期间自2016年3月10日0时起至2017年3月9日24时止。2016年5月22日10时许，曹彦荣在恒盛公司车间主任王俊生安排下焊接储水罐顶部，在焊接过程中，不慎从灌顶摔下受伤。2016年10月8日，汾阳市劳动和社会保障局认定曹彦荣于2016年5月22日10时许所受伤害属于工伤。2016年11月14日，吕梁市劳动能力鉴定中心认定曹彦荣伤情构成七级伤残。在曹彦荣向恒盛公司主张权利过程中，曹彦荣与吕某签订《保险金请求权转让协议书》，约定曹彦荣将上述两份保险的保险金请求权转让于吕某，由受让方向人保公司主张保险金赔偿权利并由吕某获得赔偿的保险金的所有权。本院认为，本案的争议焦点是讼争保险金应如何计算。关于意外伤害保险。1.关于意外残疾给付，人保公司主张按其所举《意外健康险职业分类表》确定曹彦荣在出险时所属职业类别，进而确定给付保险金比例，但一则保险单载明名称为《意外伤害保险职业分类》，不能证明二者的同一性；二则即使二者具有同一性，恒盛公司在大分类上虽属橡胶业，但不同岗位发生意外伤害的风险不同，被保险人曹彦荣在出险时为工人，对应人保公司所举职业分类表第四列，职业类别应为3类，故本案事故属于该保险责任范围，一审判令人保公司全额给付该项20万元并无不当。2.关于意外医疗费用补偿，保险单确于保险金额之后约定免赔额及给付比例，人保公司主张以该保险金额为基数计算，吕某主张以实际医疗费用为基数计算。首先，该条款为人保公司提供的格式条款，当格式条款存在不同理解时，依法应当作出对格式条款提供方不利的解释。其次，如理解为应按保险金额为基数计算赔偿金额，则被保险人永远不可能获赔全额保险金，显然与投保目的不符，故应理解为保险金额是以实际医疗费用为基数计算的最高赔偿金额。曹彦荣以实际发生的医疗费用按约定的给付比例和免赔额计算，超出保险金额，故一审判令人保公司全额给付该项保险金4万元。3.关于意外住院津贴，双方均认可3000元，予以确认。关于和谐三晋意外伤害保险。1.关于意外残疾给付，保险单并未载明所依据的职业分类标准，人保公司主张按其所举《意外健康险职业分类表》确定曹彦荣职业类别，无充分事实依据，其主张按保险单所载职业类别与保险金给付比例计算，不能成立，一审判令人保公司全额给付该项保险金21万元并无不当。2.关于意外医疗费用补偿，同前意外伤害保险中意外医疗费用补偿部分说理，人保公司应全额给付保险金9000元。3.关于意外住院津贴，保险单确于保险金额之后约定免赔日数和最高给付日数，人保公司主张以实际住院天数核减免赔日数计算理赔天数，吕某主张以最高给付天数计算理赔天数。首先，曹彦荣实际住院天数少于最高给付天数，不应按最高给付天数计算。其次，该条款亦系人保公司提供的格式条款，应当作出对其不利的解释，应当理解为只要实际住院天数不超过最高给付天数，就应当全额获得赔偿。故一审按实际住院天数39天判令人保公司给付该项保险金2340元并无不当。综上所述，人保公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费7508元，由中国人民财产保险股份有限公司吕梁市分公司负担。本判决为终审判决。审判长 马兴华审判员 潘 文审判员 张晓玮 二〇一九年九月十二日书记员 张利梅