黑龙江省齐齐哈尔市铁锋区人民法院民 事 判 决 书（2019）黑0204民初1680号原告：葛淑珍，男，1961年9月16日出生，汉族，无职业，住所地黑龙江省齐齐哈尔市梅里斯达斡尔族区。委托诉讼代理人：刘阳，黑龙江龙韵律师事务所律师。被告：天安财产保险股份有限公司黑龙江省分公司，住所地黑龙江省哈尔滨市南岗区赣水路****，统一社会信用代码91230100744447892U。负责人：张庆国，总经理。委托诉讼代理人：张东明，天安财产保险股份有限公司齐齐哈尔中心支公司职工。原告葛淑珍与被告天安财产保险股份有限公司黑龙江省分公司（以下简称天安财险黑龙江分公司）保险合同纠纷一案，本院于2019年5月29日受理后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告葛淑珍的委托诉讼代理人刘阳、被告天安财险黑龙江分公司的委托诉讼代理人张东明到庭参加诉讼，本案现已审理终结。原告葛淑珍诉称：2018年3月原告所在单位齐齐哈尔市铁锋区环境卫生管理处在被告处为包括原告在内的多名员工投保“团体意外伤害”并附加意外伤害医疗保险一份，约定意外身故、残疾烧烫伤保险金额为每人200,000.00元、意外伤害医疗保险金额为每人为50,000.00元。保险保险期间自2018年3月8日至2019年3月7日止，投保人为齐齐哈尔市铁锋区环境卫生管理处，被保险人为葛淑珍在内的员工。2018年11月12日原告葛淑珍发生非本人责任交通事故，经齐齐哈尔医学院附属第三医院住院治疗，诊断为“左侧肩胛骨骨折”等，医疗费共计花费20,739.51元，经黑龙江安通司法鉴定中心鉴定,葛淑珍所受伤被评定为一处九级两处十级伤残。事故发生后，原告即向被告天安财险黑龙江分公司提出理赔申请，被告以其所受伤残不符合其内部规定的赔偿标准，且医疗费应适用补偿原则为由拒绝赔付，原告认为拒赔理由不当，故诉至法院。1、判令被告按保险合同约定向原告支付意外伤害伤残保险金120,762.40元（城镇居民人均可支配收入27446.00元×20年×22%）、意外伤害医疗保险金20,739.51元，共计141,501.91元；2、诉讼费用由被告天安财险黑龙江分公司承担。被告天安财险黑龙江分公司答辩称：原告是因交通事故受伤，医疗费应由侵权方全额赔付，因此医疗费部分其公司不应再承担给付义务，关于意外伤害残疾保险金，原告适用的伤残评定标准非保险合同约定的人身保险伤残评定标准，故对于该司法鉴定意见被告不认可。根据保险条款，意外导致身体残疾的，被告根据《人身保险伤残评定（行业标准）》的规定，对应所受伤残等级按该标准给付伤残保险金。对于以上内容，原被告双方已在保险合同中明确约定，双方应尊重该保险合同主要合同条款的内容，即便认可原告的伤残等级我公司也仅按照保险金额的22%进行赔付。经审理查明：原告所在单位齐齐哈尔市铁锋区环境卫生管理处于2018年3月在被告天安财险黑龙江分公司为包括原告在内的多名员工投保“团体意外伤害”并附加意外伤害医疗保险一份，该保险的保险合同为被告天安财险黑龙江分公司提供的格式条款。条款中约定：意外身故、残疾烧烫伤保险金额为每人200,000.00元、意外伤害医疗保险金额为每人为50,000.00元。投保人为齐齐哈尔市铁锋区环境卫生管理处，被保险人为葛淑珍在内的员工，保险期间自2018年3月8日至2019年3月7日止。保险合同中保险责任第二条约定，“在保险期间内，被保险人遭受意外伤害事故，并自该事故发生之日起一百八十日内因该事故导致身体残疾的，保险人根据本保险合同所约定的《伤残等级评定标准》，按该标准所列比例乘以该被保险人的残疾保险金额给付残疾保险金。”保险合同中未对该条款作出足以引起投保人注意的提示。2018年11月12日，葛淑珍意外受伤，在齐齐哈尔医学院附属第三医院住院治疗，诊断为“左侧肩胛骨骨折”等，医疗费共计花费20,739.51元。经黑龙江安通司法鉴定中心出具司法鉴定意见书认定，葛淑珍的损伤评定为一处九级两处十级伤残。上述事实，有原、被告提交的保险单及明细清单、道路交通事故责任认定书、医疗费票据、费用清单，诊断书、住院病案、司法鉴定意见书、天安财产保险股份有限公司团体人身意外伤害保险条款及意外伤害医疗保险条款（以上均为复印件）及当事人的陈述意见在案佐证。本院认为，原告作为被保险人在被告处投保了人身意外伤害保险，投保人支付了保险费，被告交付了保险凭证，保险合同是合同双方当事人真实意思表示，且不违反法律、法规强制性规定，应属合法有效，本院予以确认。《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定：对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条第一款规定：“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的‘免除保险人责任的条款’。”本案的“团体意外伤害”并附加意外伤害医疗保险产品，对被保险人遭受意外伤害的范围及比例赔付进行了限制，上述条款的约定符合《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条第一款的规定，属于免除保险人责任的条款。因此，被告应对上述条款内容向投保人作出提示或者明确说明。现被告未提供证据证明其已向投保人作了提示或明确说明，故该条款不产生效力，本院酌定比照身体健康遭受意外伤害造成的后果给付保险金，葛淑珍为农业家庭户口，而非城镇居民户口，其所受损伤经鉴定为一处九级两处十级伤残，根据黑龙江省2018年度农村居民人均可支配收入13,804.00元计算，天安财险黑龙江分公司应赔偿葛淑珍伤残意外伤害保险金为60,737.60元（13,804.00元×20年×22%）。关于医疗费，原告所投意外伤害医疗保险金额为每人为50,000.00元，原告共计花费医疗费20,739.51元，故被告应赔偿葛淑珍意外伤害医疗保险金20,739.51元。对被告提出的抗辩本院不予支持。对原告的其它请求本院不予支持。综上，依照《中华人民共和国保险法》第十七条、第十九条、《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条第一款之规定，判决如下：被告天安财险黑龙江分公司于本判决生效之日起十日内一次性给付原告葛淑珍伤残意外伤害保险金为60,737.60元（13,804.00元×20年×22%）、意外伤害医疗保险金20,739.51元，合计81,477.11元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费减半收取1,565.00元，原告葛淑珍承担647.00元，被告天安财险黑龙江分公司承担918.00元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于齐齐哈尔市中级人民法院。审判员  张丽超二〇一九年九月三日书记员  李 晶附：《中华人民共和国保险法》第十七条订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。第十九条采用保险人提供的格式条款订立的保险合同中的下列条款无效：（一）免除保险人依法应承担的义务或者加重投保人、被保险人责任的；（二）排除投保人、被保险人或者受益人依法享有的权利的。《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。保险人因投保人、被保险人违反法定或者约定义务，享有解除合同权利的条款，不属于保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。