河南省信阳市中级人民法院民 事 判 决 书（2019）豫15民终3052号上诉人（原审原告）：杨翔，女，汉族，1987年8月1日出生，住潢川县。委托诉讼代理人：曾涛，河南同信律师事务所律师。委托诉讼代理人：杨晓喜，男，汉族，1953年9月26日出生，住河南省潢川县。上诉人（原审被告）：潢川县人民医院。组织机构代码：41938527-X。住所地：潢川县跃进路西关街**。法定代表人：杨怀玉，男，该院院长。委托诉讼代理人：邹红松，男，汉族，1969年9月5日出生，住，住潢川县/div>委托诉讼代理人：雷金柱，河南捷达律师事务所律师。上诉人杨翔因与上诉人潢川县人民医院医疗损害责任纠纷一案，不服河南省潢川县人民法院（2018）豫1526民初1668号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年8月2日立案后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。上诉人杨翔委托诉讼代理人曾涛、杨晓喜，被上诉人潢川县人民医院委托诉讼代理人邹红松、雷金柱到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。杨翔上诉请求：1、请求二审法院撤销（2018)豫1526民初1668号民事判决，并改判潢川县人民医院承担本案全部赔偿责任；2、本案一、二审诉讼及其他费用××潢川县人民医院承担。事实与理××：一、潢川县人民医院不能提供原始影像资料，导致原审鉴定申请被退回，其应承担本案全部过错责任。原审根据《侵权责任法》第五十八条规定，医疗机构隐匿或者拒绝提供与纠纷有关病历资料的，推定医疗机构有过错，判令被上诉人承担相应责任。2005年《卫生部关于医疗机构不配合医疗事故技术鉴定所应承担的责任的批复》曾指出，医疗机构若不如实提供相关材料或不配合相关调查，导致医疗事故技术鉴定不能进行的，应当承担医疗事故责任。责任程度按照完全责任判定。上诉人认为原审划分责任比例错误，被上诉人隐匿并拒绝提供行为，导致了司法鉴定的不能进行，足以认定承担全部过错责任。二、患者死亡后，被上诉人未尽尸检通知义务，导致患者死亡原因无法查明，也属全部过错责任。《医疗事故处理条例》第十八条对院方尸检义务有明确规定。尸检是医学专业性知识，死者家属并非专业医疗人员，不可能对尸检意义、程序及风险全面了解，尸检事项告知是患者家属知情权的重要组成部分，医院应当向患者家属告知、解释，患者家属也可以及时借助专业的尸检技术明确患者死亡的真正原因。本案被上诉人从未向患者家属告知尸检相关事项及风险，也从未要其签署《尸体解剖告知书》。××患者未有尸检，导致患者死亡原因查明困难，极大损害了上诉人的权益，医院应承担全部过错责任。三、上诉人认为潢川县人民医院诊疗行为存在严重过错，有必要委托其他司法鉴定机构再进行医疗过错鉴定。患者现有病历显示：被上诉人仅凭患者下肢肌力失常和昏迷，惯性思维主观臆断患者为脑梗死，后续治疗均按照脑梗死的诊断进行，××，××严重并发症（××）。××并发症必须尽早诊断及治疗，以上对患者生死至关重要。即使判令被上诉人存在其他过错，也不能排除本案对诊疗行为过错的认定。因此，上诉人申请法院再次委托其他司法鉴定机构，依据现有病历对被上诉人诊疗行为进行医疗过错鉴定。潢川县人民医院辩称：1、死亡尸检通知问题，因为患者死亡以后，到18年底一直没有纠纷。尸检通知应该是出院前或者出院后，双方发生争议时候。本案一直到起诉，医院不知道患者家属一方有异议，所以没有通知。2、音像资料保管问题，客观上是患者家属保管，本次鉴定时候患者亲属拿出一个错误的音像资料鉴定。××患者一方保存，各医疗部门是保管病历资料和检验资料。本案医院方提交的有保管的资料。基于两个理××，医院的治疗过程没有违规。我们提供的全部的病历资料，尽到了完全的举证责任，迄今为止，我们再找不到任何音像资料，一审法院判决我们承担30%的责任，没有依据。潢川县人民医院上诉请求：请求上级人民法院依法撤销原判，依法改判，维护医疗单位正当、合法权益。事实与理××：一、该判决认定我单位承担责任的理××不能成立。××患者杨某CT片影像资料，致原告杨翔不能提供完整的病历资料进行医疗过错责任鉴定，应依法推定被告人民医院有过错，应负本案相应的过错责任”，判决我单位承担70％的主要赔偿责任。该判决的理××是不能成立的：一是本案医疗责任不能鉴定的直接原因是被上诉人提供的CT影像片与患者杨某的影像片不一致，导致送检资料不完整，从而不能鉴定。送检的影像片是被上诉人一方提供的，很明显，不能鉴定的责任应××被上诉人一方承担。二是影像资料本是患者一方自己保管，即便出现错误，也只能是被上诉人一方的责任。三是，上诉人一方提供的病历资料证实，上诉人在对患者进行诊断治疗时，使用的是患者本人的影像资料，其中的CT诊断报告单清楚地显示：经诊断，患者系多发性脑梗塞伴部分软化灶形成。该影像资料及诊断报告经人民医院使用后，影像片××患者一方保管。以上事实说明，影像资料经医生审阅使用后是××患者一方保管的，鉴定申请是××被上诉人一方提出的，提供影像资料进行医疗责任鉴定也是被上诉人一方的责任。××患者杨某CT片影像资料”，纯属设备及技术问题，不属于上诉人一方的法定责任。一审法院以此为××认定我单位有责任并承担主要责任完全是错误的。二、上诉人一方的治疗行为无本过错。我院在对杨某的诊断、处置、诊疗措施，符合诊疗规范要求。在全部的治疗过程中，我院工作人员均已竭尽全力，尽职尽责，无任何过错。病历显示：患者杨某“5小时前无明显诱因出现意识不清，呈间断性，伴右侧肢体偏瘫。”，于2018年9月21日18时09分入院治疗。入院后，急诊CT片显示为“多发脑梗塞，伴部分软化灶形成”等等。专科检查“意识不清，情感淡漠，定向力、记忆力、计算无力，理解判断力、自知力无”等等。入院诊断1.脑梗死，2.2型××，3．××酮症酸中毒？。入院治疗期间，××患者病情严重，我院针对患者病情采取了相应的抢救治疗措施，患者于2018年2月25日01时53分死亡。三、××症导致了不可避免的死亡结果，非我院诊疗的过错责任造成。××症导致了不可避免的死亡结果，患者的死亡属于重症患者的正常死亡。死亡诊断：1脑梗死，2.2型××，3××酮症酸中毒？，4.发热原因待查：肺部感染？，5.血小板减少症，6.肝功能异常，7.肾功能异常，8.高尿酸血症，9.多器官功能衰竭。死亡的直接原因：多器官功能衰竭。××外，××症不可避免的导致死亡结果，但在我院为患者治疗、抢救过程中，患者家属的不配合、阻碍、拒绝等行为，在一定程度上影响了对患者的治疗。综上所述，我单位对患者尽到了规范诊疗责任和义务，尽到了力所能及的抢救治疗责任，××症导致了不可避免的死亡结果，我们作为医疗单位没有过错和责任。在一审诉讼中，被上诉人一方提出医疗责任鉴定，××被上诉人一方的原因导致鉴定不能进行，该责任明显应当××被上诉人一方承担。特提出上诉，请求上级人民法院依法撤销原判，依法改判，维护医疗单位正当、合法权益。杨翔辩称：一、原审认定具有事实及法律依据，医学影像检查资料属于院方保管病历，潢川县人民医院不能提交应依法推定存在过错。首先，根据现行《医疗机构病历管理规定》（国卫医发〔2013〕31号）第九条规定，医学影像检查资料属于住院病历；第十三条规定，患者出院后，住，住院病历××病案管理部门或者专）职人员统一保存、管理；第二十九条规定，住，住院病历保存时间自患者最后一次住院出院之日起不少于30年此，潢川县人民医院对涉案影像检查资料病历具有妥善保管义务。其次，根据《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第六条第二款之规定，患者依法向人民法院申请医疗机构提交××其保管的与纠纷有关的病历资料等，医疗机构未在人民法院指定期限内提交的，人民法院可以依照侵权责任法第五十八条第二项规定推定医疗机构有过错，但是不可抗力等客观原因无法提交的除外。因此原审法院有权要求潢川县人民医院提交完整病历及推定过错责任，其上诉理××不能成立。二、本案××潢川县人民医院不能提供完整病历以及未尽尸检通知义务，从而导致被害人杨某死亡原因不能鉴定查明，其应承担本案全部过错责任。三、答辩人有理××怀疑潢川县人民医院存在误诊行为。杨某现有病历证实：其以意识不清为主诉入住医院，该院初步判断为脑梗死，××酮症酸中毒可能性。临床上，××昏迷。二者的鉴别诊疗完全相反，若有不慎甚至会延误或者加重病情。本案杨某酮体检测为阴性的化验单，就诊时严重脱水，晚期尿少甚至尿闭、××昏迷。××二者诊疗大相径庭，但潢川县人民医院未有进行检验甄别，故不排除误诊的可能性。答辩人家属对杨某后期病情恶化提出过异议，如果符合司法鉴定条件也愿意继续进行医疗过错鉴定。综上，潢川县人民医院诊疗行为存在严重过错，甚至是影像资料调包、不留存底片的低级错误，更何况本案属于人命关天的复杂诊疗行为。因此，恳请二审法院依法查明事实，驳回潢川县人民医院不切实际的上诉请求，并改判支持答辩人本案诉请。上诉人杨翔向一审法院起诉请求：1、判令被告依法赔偿原告各项损失46万元；2、本案诉讼费用××被告负担。一审法院认定：患者杨某，女，汉族，1957年9月24日出生，住，住潢川县春××办事处××号前系潢川县棉纺厂退休职工。2018年2月21日患者杨某在人民医院门诊被诊断为“脑梗塞”入该院神经内科诊疗，初步诊断：1、脑梗死；2、2型××；3、××酮症中毒？；鉴别诊断：1、脑梗塞；2、脑出血；3、脑肿瘤；4、TIA头颅CT示未见明显异常。神经内科先后请内分泌科急会诊，ICU急会诊，呼吸内科会诊。人民医院会诊后，针对患者杨某随时可能出现呼吸衰竭等症状，告知患者家属要求转ICU或转上级医院治疗，均遭患者家属拒绝。医生要求家属配合科室治疗，不能强行干涉影响正常医疗过程及医疗方案，家属签字同意。2018年2月25日1时53分经抢救无效，宣告患者杨某临床死亡。死亡原因及死亡诊断：1、脑梗死；2、2型××；3、××酮症酸中毒？4、发热原因待查，肺部感染？5、血小板减少症；6、肝功能异常；7、肾功能异常；8、高尿酸血症；9、多器官功能衰竭。患者杨某住院期间支出医疗费用5727.45元。本院根据原告杨翔的申请，先后委托安徽天正司法鉴定中心北京天目司法鉴定所就人民医院对杨某的诊疗行为进行医疗过错司法鉴定，两鉴定机构均以超出鉴定机构能力、条件等为××决定不予受理。该过错责任鉴定因被告人民医院不能复制患者杨某CT影像片而失去鉴定的基本条件。以上事实，有双方当事人提供的户籍资料、患者杨某入出院证明等病历资料、鉴定机构不予受理说明等证据在卷佐证，本院予以确认。一审法院认为：患者在诊疗活动中受到损失，医疗机构及其医务人员有过错的，××医疗机构承担赔偿责任。本案被告人民医院不能复制患者杨某CT片影像资料，致原告杨翔不能提供完整的病历资料进行医疗过错责任鉴定，应依法推定被告人民医院有过错，应负本案相应的过错责任。××，××；××患者杨某近亲属在其诊疗期间，不配合医疗机构按照人民医院医生会诊后确定的医疗方案进行诊疗，且拒绝转ICU或转上级医疗机构治疗，其行为存在明显过错，应依照《侵权责任法》的相关规定，减轻被告人民医院的赔偿责任。本院根据双方的过错程度及本案的客观情况，酌定原告方承担本案的主要责任即70%的赔偿责任，被告人民医院承担本案的次要责任即30%的赔偿责任。本案各项损失认定如下：1、医疗费5727.45元，原告提供人民医院税票收据，本院凭据支持5727.45元，2、丧葬费，按照2018年度河南省职工平均工资6个月计，其计算公式为55997×1/2=27998.5元；3、死亡赔偿金，受害人杨某61周岁，按照河南省2018年度城镇居民人均可支配收入31874.19元，计算19年，其计算公式31874.19元×19=605609.61元；4、精神抚慰金，因受害人死亡，原告杨翔遭受精神损害，可以请求精神抚慰金，对该项损失，本院酌定50000元。以上1-4项损失合计689335.56元，根据被告人民医院所负赔偿责任比例，应赔偿原告杨翔各项损失计206800.67元。综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、第五十八条、第六十条、第六十一条、《最高人民法院》第十八条、第二十七条、第二十九条之规定，判决：一、被告潢川县人民医院于本判决生效之日起二十日内赔偿原告杨翔各项损失206800.67元；二、驳回原告杨翔的其他诉讼请求。如未按判决书指定期间履行金钱给付义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费8200元，××原告杨翔负担4514元，被告潢川县人民医院负担3686元。二审认定的事实与一审认定的事实一致。本院认为，依据双方当事人的诉辩意见，本案争议焦点为潢川县人民医院在对患者杨某诊疗过程中是否存在过错，如有过错一审认定其承担30%的过错责任是否适当。《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第六条规定，“侵权责任法第五十八条规定的病历资料包括医疗机构保管的门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、检验报告、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、医疗费用、出院记录以及国务院卫生行政主管部门规定的其他病历资料。患者依法向人民法院申请医疗机构提交××其保管的与纠纷有关的病历资料等，医疗机构未在人民法院指定期限内提交的，人民法院可以依照侵权责任法第五十八条第二项规定推定医疗机构有过错，但是因不可抗力等客观原因无法提交的除外”。据此，医学影像检查资料属病历资料组成部分，潢川县人民医院因未妥善保管患者杨某CT影像检查资料，一审认定其存在过错并无不当。××根据患者杨某病历资料中的记载及双方当事人陈述看，患者治疗过程中医患双方对诊断结论及治疗方案存在很大的争议，医患双方对死因有异议，这种情况下，应对患者死亡后进行尸检，但潢川县人民医院未举证证明尽到了尸检通知义务，亦存在过错。潢川县人民医院上述过错对相关医疗过错鉴定机构无法进行医疗过错责任鉴定具有一定原因力。当然，患者杨某近亲属不仅存在不配合潢川县人民医院治疗的行为，而且拒转ICU或上级医疗机构治疗，一审认定其行为有过错有相应的事实依据。综上，一审认定潢川县人民医院存在医疗过错并承担30%的赔偿责任有相应的事实及法律依据，予以确认。综上所述，上诉人杨翔、上诉人潢川县人民医院的上诉请求均不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费8200元，××上诉人杨翔、上诉人潢川县人民医院各负担4100元。本判决为终审判决。审判长  谭晓燕审判员  胡晓峰审判员  朱永超二〇一九年九月九日书记员  李亚楠