甘肃省白银市中级人民法院民 事 判 决 书（2019）甘04民终783号上诉人（原审被告）：泰康人寿保险有限责任公司甘肃白银中心支公司，住所地位于白银区。法定代表人：魏建军，系该公司经理。委托诉讼代理人：金霞，系该公司员工。委托诉讼代理人：曹霞，系该公司员工。被上诉人（原审原告）：李作霖，男，生于1982年1月31日，汉族，住白银区。委托诉讼代理人：高国珍，系甘肃岱峰律师事务所律师。上诉人泰康人寿保险有限责任公司甘肃白银中心支公司因与被上诉人李作霖人身保险合同纠纷一案，不服白银区人民法院（2019）甘0402民初2370号民事判决，向本院提出上诉。本院依法组成合议庭对本案进行了审理。本案现已审理终结。泰康人寿保险有限责任公司甘肃白银中心支公司上诉请求：请求二审法院依法对本案改判或发回重审;本案一、二审诉讼费由被上诉人承担。事实与理由：一审认定事实错误，适用法律不当。首先，一审认定了本案上诉人与被上诉人之间签订的保险合同系双方当事人真实意思表示，内容不违反法律的强制性规定，合法有效，对合同当事人具有法律约束力，当事人应当按照约定履行自己的义务，但所做判决又完全违背了认定的该项事实。在涉案保险合同第9条疾病定义第9.1.70条中明确约定，承担给付保险金责任的重大疾病是破裂脑动脉瘤夹闭手术，即“指因脑动脉瘤破裂造成蛛网膜下腔出血，被保险人已经实施了在全麻下进行的开颅动脉夹闭手术脑动脉瘤(未破裂)预防性手术、颅骨打孔手术、动脉瘤栓塞手术、血管内手术及其他颅脑手术不在本保障范围内。”本案的基本事实是保险合同双方当事人在合同中约定保险人承担保险责任的重大疾病是破裂脑动脉瘤夹闭手术，而被保险人李作霖实施的是脑动脉破裂出血行介入栓塞术，是合同中明确约定不在保障范围内的事项，根据《中华人民共和国保险法》第二条:“本法所称保险，是指投保人根据合同约定，向保险人支付保险费，保险人对于合同约定的可能发生的事故因其发生所造成的财产损失承担赔偿保险金责任，或者当被保险人死亡、伤残、疾病或者达到合同约定的年龄、期限等条件时承担给付保险金责任的商业保险行为。”之规定，因保险事故未达到合同约定的承担给付保险金责任的条件，上诉人拒绝理赔符合法律规定、符合保险合同约定。因此，一审法院将不在保障范围的疾病强行认定为保险责任范围，既不尊重客观事实，也违背了合法有效的保险合同的约定。其次，一审对上诉人提交的个人投保单、电子投保申请确认书、人身保险投保提示书、客户权益确认书、电话回访录音的证据效力均予以确认，但所做判决违背了上述证据所证明的基本事实，且适用法律不当。涉案保险合同订立时，所有投保文件均由被上诉人亲笔签字确认、上诉人送达了保险合同，说明和告知了保险合同内容并通过电话回访等程序进行了确认。根据《最高人民法院关于用《中华人民共和国保险法)若干问题的解释(二)》第十一条规定:“保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。”本案中，保险合同中以加粗加黑字体“脑动脉瘤(未破裂)预防性手术、颅骨打孔手术、动脉瘤栓塞手术、血管内手术及其他颅脑手术不在本保障范围内。”提示了动脉瘤栓塞术不在重大疾病保障范围内，尽到了提示义务。根据《最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法)若干问题的解释(二)》第十三条第二款规定：“投保人对保险人履行了符合本解释第十一条第二款要求的明确说明义务在相关文书上签字、盖章或者以其他形式子以确认的，应当认定保险人履行了该项义务。”被上诉人提交的保险合同原件及上诉人提交的投保单、电子投保申请确认书、人身保险投保提示书、客户权益确认书、电话回访录音等证据均证明上诉人履行了明确说明义务。因此，一审判决在确认上诉人证据效力的情况下不采纳证据又错误适用《最高人民法院关于适用若干问题的解释(二)》之规定做出不利于上诉人的判决，无视上诉人合法权益，适用法律不当，判决不公。综上所述，因被上诉人所患疾病不属于双方当事人约定的保险责任范围，上诉人作出拒赔有法律依据和合同依据合法合理，且一审中上诉人均提交了相应证据予以证明。一审认定事实错误、适用法律不当，请求二审法院依法查明案件事实，维护上诉人合法权益，公正裁决。李作霖辩称，一审认定事实清楚，适用法律正确，应驳回被答辩人上诉请求，维持原判。1、被保险人李作霖在被答辩人泰康人寿保险有限责任公司甘肃白银中心支公司处投有商业保险，双方对保险合同合法且有效无异议，但这不是被答辩人拒赔的理由。答辩人认为本案的争议焦点为:答辩人所患疾病是否属于投保的重大疾病保险范围，而非限制重大疾病的手术方式。根据兰州大学第一医院住院病历可以看出，答辩人被确诊为前交通动脉瘤破裂伴蛛网膜下隙出血，属于保险合同第9.1.70条明确具体的重大疾病，该重大疾病在保障范围内，此条款并没有明确说明患有该疾病，不能使用目前世界上较为成熟先进的治疗方式治疗。此重大疾病，答辩人患病后，选择何种治疗方式是答辩人的权利，被答辩人不能强制剥夺答辩人的选择权，颅内动脉瘤是一种比较严重的病变，一旦发生破裂出血，可导致死亡风险。目前，治疗颅内动脉瘤的手术方式最常见有两种，一种是传统的开颅夹闭术，另一种为介入栓塞术，该手术是世界上较为流行的先进治疗方法，即在血管造影机引导下，微导管经右侧股动脉进入，直至大脑中动脉，进入动脉瘤腔，在造影确认后顺利置入栓塞物，使动脉瘤闭合，防止再出血。并且有兰州大学第一医院医学诊断书证明一份可以相互印证，已行“前交通动脉瘤介入栓塞术”，手术级别等同于另一种“开颅动脉瘤夹闭术”及DSA复查。显然答辩人所患疾病属于投保的重大疾病保险范围。2、被答辩人未对重大疾病释义条款对答辩人履行妥当的说明义务。保险合同系被答辩人单方提供的格式合同，应当对答辩人尽到妥当的说明义务。保险合同中的释义条款，其虽是针对保险合同中所含的专业词汇、其他需要解释和说明的事项约定的条款，但因释义条款所解释的专业术语或事项可能与保险责任密切相关，释义条款也将直接影响保险责任的承担与范围，因此，如果释义条款可能涉及限制或免除保险人应当承担的保险责任的，也应当经过明确说明才产生效力。本案中，保险条款第2.3条对重大疾病保险金“保险责任”进行约定，9.1条“重大疾病定义”对重太疾病进行了进一步释义，约定破裂脑动脉为重大疾病保险范围，同时约定不在保障范围内的条件。答辩人认为依据《保险法》第十九条规定:采用保险人提供的格式条款订立的保险合同中的下列条款无效:(一)免除保险人依法应承担的义务或者加重投保人、被保险人责任的;(二)排除投保人、被保险人或者受益人依法享有的权利。本案中保险合同条款第2.4条“责任免除”条款约定了被答辩人责任免除事项，该条款是一个穷尽条款，但未涉及重大疾病释义内容。被答辩人没有将该释义内容列明于“保险责任”项下及“责任免除”项下，而保险条款第9.1.70条又规定，动脉瘤栓塞手术不在本保障范围内，等于突破了责任免除条款，加大了被保险人的责任，此条款无效。《保险法》第十七条规定:订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容;对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明;未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。本案中，被答辩人未把合同中的条款、名词、重大疾病释义、详细的向投保人说明，只是让投保人在保单下面投保人、被保险人一栏签上自己的名字。另外，被答辩人也无证据证实其向答辩人就重大疾病释义作明确告知。因此，应认定被答辩人针对重大疾病定义条款中限制或免除其保险责任的内容没有向答辩人尽到妥当的明确说明义务。综上，答辩人认为保险合同合法有效，并且所患重大疾病属于保险合同理赔范围，被答辩人拒赔无法律依据，请二审法院查明事实，依法维持原判决。李作霖向一审法院起诉请求：1、判令被告向原告在泰康附加全心全意A款重大疾病保险范围内赔付10万元，在泰康附加健康无忧住院费用医疗保险范围内赔付5000元，共计105000元；2、本案诉讼费用由被告承担。一审法院认定事实如下：2017年8月22日，经原告申请在被告处投保了泰康全心全意A款两全保险、泰康附加全心全意A款重大疾病保险，保险金额均为10万元，保险期限至80周岁年；泰康附加健康无忧住院费用医疗保险、泰康附加意外伤害医疗保险，保险金额均为5000元，保险期限1年；泰康附加意外伤害医疗保险住院津贴，保险金额为60元/日，保险期限1年。原告向被告交纳保险费3819元，双方约定保险合同于2017年8月23日生效。2018年10月6日，原告在兰州大学第一医院神经外科住院治疗，经医院诊断为前交通动脉瘤破裂伴蛛网膜下隙出血，医院经诊断对原告进行了行径导管颅内动脉瘤支架辅助栓塞术，2018年10月31日原告出院，共计花费治疗费用230101.48元。2018年12月19日，原告向被告申请理赔泰康附加全心全意A款重大疾病保险的保险金额10万元，被告作出《理赔决定通知书》，提出因不符合保险合同中的保险责任约定而拒绝理赔，但该保险继续有效，原告申请理赔泰康附加健康无忧住院费用医疗保险的保险金额5000元，被告要求原告提交理赔申请材料同意理赔。2019年4月21日，兰州大学第一医院给原告出具了一份《兰州大学第一医院医学诊断书》，载明：“防治建议：（只供本单位参考）1、已行前交通动脉瘤介入栓塞术（手术级别等同于另一种开颅动脉瘤夹闭术）及DSA复查；2、特此证明。”现原告认为根据该诊断书完全可以证明原告所得的前交通动脉瘤破裂伴蛛网膜下隙出血疾病所做的手术符合保险合同中泰康附加全心全意A款重大疾病保险约定的9.1.70破裂脑动脉瘤夹闭手术：指因脑动脉瘤破裂造成蛛网膜下腔出血，被保险人已经实施了全麻下进行的颅动脉瘤夹闭手术，要求被告依照合同约定向原告赔偿保险金10万元，被告辩称因被保险人李作霖脑动脉破裂出血行介入栓塞术，不符合开颅手术的重疾责任，也不符合破裂脑动脉夹闭术重疾责任，没有达到合同约定的给付保险金的条件，因此，被告拒绝对泰康附加全心全意A款重大疾病保险进行理赔，但同意对泰康附加健康无忧住院费用医疗保险的保险金额5000元予以理赔，原告称被告并未向原告就脑动脉破裂出血行介入栓塞术，不符合开颅手术的重疾责任，也不符合破裂脑动脉夹闭术重疾责任履行告知义务，遂酿成纠纷。一审法院认为，依法成立的合同对合同当事人具有法律约束力，当事人应当按照约定履行自己的义务。原被告签订的保险合同系双方当事人的真实意思表示，且内容不违反法律的强制性规定，属有效合同。最高人民法院《关于适用若干问题的解释（二）》第十七条规定：“保险人在其提供的保险合同格式条款中对非保险术语所作的解释符合专业意义，或者虽不符合专业意义，但有利于投保人、被保险人或者受益人的，人民法院应予认可。”现原告被诊断为前交通动脉瘤破裂伴蛛网膜下隙出血后在兰州大学第一医院所做的行前交通动脉瘤介入栓塞术已经该医院出具证明手术级别等同于另一种开颅动脉瘤夹闭术及DSA复查，故被告辩称的不属于保险合同约定的9.1.70破裂脑动脉瘤夹闭手术的意见，不予采信，且原告否认被告就该条款中免除被告责任的合同内容对原告履行了告知义务，被告亦未提交证据证明其已经向原告履行了告知义务，故原告的疾病属于保险合同中约定的“重大疾病”的范畴，原告要求被告赔偿泰康附加全心全意A款重大疾病保险的保险金额10万元之主张，证据充足，予以支持，要求被告赔偿泰康附加健康无忧住院费用医疗保险的保险金额5000元之主张已经被告认可，该主张证据充足，予以支持。综上，依照《中华人民共和国保险法》第五条、第十四条、第三十条的规定，判决：被告泰康人寿保险有限责任公司甘肃白银中心支公司赔偿原告李作霖保险金105000元，上述款项于本判决生效之日起十日内付清。案件受理费1200元，由被告泰康人寿保险有限责任公司甘肃白银中心支公司负担。二审中双方均未提交新证据。二审查明的事实同一审查明的事实一致。本院认为，本案被上诉人在上诉人处投保了泰康附加全心全意A款重大疾病保险，该保险条款中2.3条明确该保险的保险责任为该合同所定义的重大疾病。依法成立的合同，对合同当事人具有法律约束力，当事人应当按照约定履行自己的义务。上诉人与被上诉人签订的保险合同系双方当事人真实意思表示，内容不违反法律、行政法规的强制性规定，应认定合法有效。《中华人民共和国保险法》第三十条规定：“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释”。最高人民法院《关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十七条规定：“保险人在其提供的保险合同格式条款中对非保险术语所作的解释符合专业意义，或者虽不符合专业意义，但有利于投保人、被保险人或者受益人的，人民法院应予认可”。本案中，被上诉人李作霖在上诉人处投保了泰康全心全意A款两全保险，附加泰康附加全心全意A款重大疾病保险。该保险单附《泰康附加全心全意A款重大疾病保险条款》第2.3保险责任条款约定该附加合同生效之日起180日后，经医院初次确诊非因意外伤害导致罹患该附加合同所定义的重大疾病，上诉人按附加合同的基本保险金额向疾病保险金受益人给付重大疾病保险金。”重大疾病包括保险条款第9.1.70条“因脑动脉瘤破裂造成蛛网膜下腔出血，被保险人已经实施了在全麻下进行的开颅动脉瘤夹闭手术。”被上诉人李作霖患病后经医院诊断为前交通动脉瘤破裂伴蛛网膜下隙出血后、在兰州大学第一医院行前交通动脉瘤介入栓塞术，该手术经医院证明级别等同于开颅动脉瘤夹闭术。故，本院认为被上诉人所患疾病属于《泰康附加全心全意A款重大疾病保险条款》第9.1.70条之“重大疾病”的范畴，故上诉人泰康人寿保险有限责任公司甘肃白银中心支公司应按照保险合同的约定承担保险责任。综上所述，泰康人寿保险有限责任公司甘肃白银中心支公司的上诉理由不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费2400元，由泰康人寿保险有限责任公司甘肃白银中心支公司负担。本判决为终审判决。审判长  高登云审判员  张生国审判员  栾春鹏二〇一九年九月四日书记员  张 敏