重庆市合川区人民法院民 事 判 决 书(2019)渝0117民初5078号原告：重庆合川康骨医院有限公司，住重庆市合川区南办处上什字西路307号，统一社会信用代码91500117691239941K。法定代表人：唐元林，该院院长。委托诉讼代理人：陈希圣，重庆合友律师事务所律师。被告：都邦财产保险股份有限公司合川支公司，住重庆市合川区南办处紫荆路416号2-6，统一社会信用代码915001176839471041。法定代表人：周维斌，该公司总经理。委托诉讼代理人：罗小兰，重庆承业律师事务所律师。原告重庆合川康骨医院有限公司（以下简称“合川康骨医院”）诉被告都邦财产保险股份有限公司合川支公司（以下简称“都邦财保合川支公司”）保险纠纷一案，本院于2019年5月15日立案后，依法适用简易程序公开开庭进行了审理，原告合川康骨医院的委托诉讼代理人陈希圣，被告都邦财保合川支公司的委托诉讼代理人罗小兰到庭参加诉讼，本案现已审理终结。原告合川康骨医院向本院提出诉讼请求：1.请依法判决被告支付原告赔偿保险金223330.42元；2.本案诉讼费由被告承担。事实与理由：原、被告于2016年12月23日签订了《医疗责任保险保单》，约定条款名称：医疗责任保险；保险期限12个月，自2017年12月27日0时起至2018年12月26日24时止；赔偿限额60万元，其中每次索赔赔偿限额为30万元。原告在医疗责任保险期限内，由于原告治疗的患者刘梅因右腰部不适于2018年1月到原告处就医，诊断为腰椎间盘突出症，于2018年1月24日住院治疗并进行手术，后疼痛没有缓解，于2018年2月13日转入上一级医院重庆第三军医大学新桥医院检查，诊断为腰4/5手术后腰椎间隔感染。嗣后，原告在被告处继续治疗没有效果，又于2018年2月22日至3月6日到时重庆第三军医大学新桥医院进行二次手术，于2018年3月12日至3月18日到重庆市合川区人民医院住院治疗。原告接受被告手术是其遭受人身损害的原因，原告以重庆合川康骨医院有限公司为被告向贵院提起医疗损害责任纠纷诉讼。法院于2019年4月16日以(2018）渝0117民初6993号《民事判决书》判决被告向原告支付因医疗事故产生的医疗费、护理费、住院伙食补助费、营养费、交通费、残疾赔偿金、精神抚慰金、续医费、鉴定费等赔偿款共计223330.42元。现被告拒绝保险赔偿，为保护自己的合法权益，请求人民法院判决如前。被告都邦财保合川支公司辩称，1.原告在被告处购买了医疗责任保险，约定了保险期限，限额60万元，每次事故限额30万元，每次事故绝对免赔额为损失金额的10%或1000元，两者以高者为准；2.因原告并未向保险公司报案，被告未参加庭审，对保险责任范围即数额需根据原告提供的完整证据材料进行重新核定，其中包括有关责任的认定、执业证明、医疗机构和劳动者的关系证明及原告是否向刘梅支付的凭证等材料；3.请求原告明确诉讼请求的组成部分，鉴定费不应由保险公司承担，该费用并未经保险公司认可；4.患者刘梅医疗损害责任纠纷案件判决书中载明的医疗费数据有误。原告重庆合川康骨医院有限公司围绕诉讼请求提交了如下证据：1.医疗保险单正本，证明原告在被告处投保了医疗责任保险，保险期限12个月，从2017年12月27日0时起至2018年12月26日24时止，保险赔偿限额60万元，每次索赔限额为30万元。2.特别约定清单，证明保险责任认定方式一是经仲裁机构仲裁，二是经人民法院裁决，前述任何一种方式的处理结论，均作为保险人的理赔依据，原告主张被告支付判决书认定的金额是符合约定的。3.（2018）渝0117民初6993号民事判决书、银行转账汇款凭证，证明刘梅诉原告医疗损害责任纠纷案经法院判决且生效，原告已按该判决书向刘梅支付赔偿款。4.刘梅的医疗费票据，证明刘梅因病治疗产生的医疗费。被告都邦财保合川支公司对以上证据质证认为，对以上证据的真实性均无异议，原告在被告处投保医疗责任保险属实，证据2第3条明确了保险责任认定方式，第5条约定了适用的条款；证据4的票面金额由法院核实，该判决书中认定的医疗费总额和分项部分的组成金额有出入；刘梅第一次住院，在手术前产生的费用不在赔偿范围内，因为原告对刘梅本次医疗过失系手术产生，故手术前的费用并非医疗过失造成，不在赔偿范围内，保险条款第三条约定被告只针对原告执业过失造成了患者人身损害进行赔偿；刘梅在手术前产生的医疗费、住院伙食补助费、护理费、误工费、营养费不属于理赔范围。被告依法提交了以下证据：1.保险单副本及特别约定清单（与原告举示的证据1、2一致），证明原告的投保期限自2017年12月27日0时起至2018年12月26日24时止；保险金额为60万元，其中每次事故赔偿限额为30万元；每次事故绝对免赔额为损失金额的10%或1000元，两者以高者为准。2.投保单，证明原告的投保期间自2017年12月27日0时起至2018年12月26日24时止共12个月；累计赔偿限额为60万，每人赔偿限额为30万。3.保险销售事项确认书及医疗责任保险条款，证明被告已向原告交付保险条款，并对条款中免责条款尽到了提示告知义务。原告对被告举示的上述证据均无异议。根据原、被告的陈述及质证意见，结合本院的认证，本院依法确认以下事实：原告合川康骨医院（投保人、被保险人）在被告都邦财保合川支公司投保了医疗责任保险，投保单载明：保险期限自2017年12月27日0时起至2018年12月26日24时止，共12个月；累计赔偿限额60万元，每人赔偿限额30万元。投保单特别约定：保险责任认定方式：一是经医、患双方协商，二是经医疗纠纷调解委员会或卫生行政主管部门调解，三是经仲裁机构仲裁，四是经人民法院裁决，前述任何一种方式的处理结论，均作为保险人的理赔依据；免赔额为每次事故损失金额的5%或2000元，两者以高者为准。原告在投保单尾部盖章确认。2017年12月26日，被告都邦财保合川支公司签发了医疗责任保险单，载明：保险期限12个月，自2017年12月27日0时起至2018年12月26日24时止；保险金额60万元，其中每次事故赔偿限额为30万元；每次事故绝对免赔额为损失的10%或1000元，两者以高者为准；保险责任认定方式一是经仲裁机构仲裁，二是经人民法院裁决，前述任何一种方式的处理结论，均作为保险人的理赔依据。原告投保的《医疗责任保险条款》第十条约定：除另有约定外，每次事故免赔额按每人赔偿金额的5%或1000元扣减，两者以高为准。第二十七条约定:保险人的赔偿以下列方式之一确定的被保险人的赔偿责任为基础：（一）被保险人和向其提出损害赔偿请求的患者或其近亲属协商并经保险人确认；（二）仲裁机构裁决；（三）人民法院判决；（四）保险人认可的其他方式。第二十九条约定：发生保险责任范围内的损失，保险人按以下方式计算赔偿。（一）对于每次事故造成的损失，保险人在每次事故赔偿限额内计算赔偿，其中对每人人身伤亡的赔偿金额不得超过每人赔偿限额；（二）在依据本条第（一）项计算的基础上，保险人在扣除每次事故免赔额后进行赔偿。（三）在保险期间内，保险人对多次事故损失的累计赔偿金额不得超过累计赔偿限额。2018年1月24日，刘梅因病去至原告处就医，因原告造成刘梅医疗损害，刘梅于2018年7月10日诉至本院要求原告赔偿损失，本院于2019年4月16日作出（2018）渝0117民初6993号民事判决书判决：被告重庆合川康骨医院有限公司应赔偿刘梅223330.42元，该判决已生效。2019年7月1日，原告向刘梅支付赔偿款223330.42元。本院认为，原、被告双方建立的保险合同关系是双方的真实意思表示，不违反法律、行政法规强制性规定，依法受到保护。原、被告均应依约行使权利、履行义务。本案保险合同约定人民法院判决可以作为保险人的理赔依据，（2018）渝0117民初6993号民事判决书已发生法律效力且履行完毕，原告主张以该判决书判决的赔偿金额作为理赔依据，符合合同约定，本院予以支持。关于免赔额的认定。根据最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）第十四条第（一）项“投保单与保险单或者其他保险凭证不一致的，以投保单为准。但不一致的情形经保险人说明并经投保人同意的，以投保人签收的保险单或者其他保险凭证载明的内容为准”的规定，本案免赔额应以投保单载明的为准。被告辩称应以保险单为准，并举示《保险销售事项确认书》，认为被告尽到了提示告知义务，但被告并未专门就两者不一致的情形告知原告，且《保险销售事项确认书》中载明向原告告知的是保险条款的内容，其中约定的免赔额为“5%或1000元”，也并非保险单载明的“10%或1000元”，故对该辩解意见，本院不予采纳。被告对累计赔偿限额及每次事故赔偿限额无异议，按投保单约定扣除损失金额的5%即11166.52元后，被告都邦财保合川支公司应向原告支付保险赔偿金212163.9元。依照《中华人民共和国合同法》第八条、第四十四条、第六十条第一款，《中华人民共和国保险法》第二条、第十条、第十三条、第十四条、第十八条，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条和《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条规定，判决如下：一、由被告都邦财产保险股份有限公司合川支公司于本判决生效后立即向原告重庆合川康骨医院有限公司支付保险赔偿金212163.9元；二、驳回原告重庆合川康骨医院有限公司的其他诉讼请求。案件受理费4649.96元，减半收取2324.98元，由原告重庆合川康骨医院有限公司83.75元，被告都邦财产保险股份有限公司合川支公司负担2241.23元。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按照对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于重庆市第一中级人民法院。审判员 王 丽二〇一九年九月十二日书记员 胡潇月