山西省大同市中级人民法院民事判决书（2019）晋02民终1551号上诉人（原审被告）：中国人民财产保险股份有限公司大同市分公司，住所地大同市平城区魏都大道83号。负责人：陆小军，系该公司经理。委托诉讼代理人：李某，系该公司职工。被上诉人（原审原告）：张某，男，1984年5月27日出生，汉族，个体司机，住大同市。委托诉讼代理人：陈某，山西乌金律师事务所律师。上诉人中国人民财产保险股份有限公司大同市分公司因与被上诉人张某保险合同纠纷一案，不服山西省大同市平城区人民法院（2019）晋0213民初383号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年8月13日立案后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。上诉人中国人民财产保险股份有限公司大同市分公司的委托诉讼代理人李某，被上诉人张某的委托诉讼代理人陈某到庭参加诉讼。本案现已审理终结。中国人民财产保险股份有限公司大同市分公司上诉请求：1、依法改判山西省大同市平城区人民法院（2019）晋0213民初383号民事判决书中由上诉人多承担的45868.16元费用。2、一审、二审诉讼费用由被上诉人承担。事实和理由：根据本案机动车驾驶人员意外伤害保险单的保障内容规定“意外身故、残疾给付：每人保险金额20万元”。一审法院判决上诉人承担被上诉人残疾赔偿金及被抚养人生活费共计：85868.16元。应按保险合同约定的赔偿比例进行赔偿，计算公式错误，使上诉人多承担了45868.16元。张某辩称，根据相关法律规定，被上诉人残疾赔偿金计算为107335.2元。一审判决正确，应驳回上诉，维持原判。依据保单约定，上诉人要求按照保险条款中的《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》计算保险赔偿金缺乏法律根据，因为其保单上的保障内容明确记载意外身故、残疾给付比例80%，保单上的特别约定没有明确指出赔偿计算应使用上述《保险金给付比例表》，且保险条款也未送达过投保人。因此保险人没有尽到明确说明义务，故该条款对当事人不产生法律约束力。张某向一审法院起诉请求：一、请求被告赔偿各项损失108668.16元；二、诉讼费由被告承担。一审法院认定事实：2016年5月26日，大同市南郊区鑫光贸易公司在被告中国人民财产保险股份有限公司大同市分公司投保机动车驾驶人员意外伤害保险，保险期限为2016年5月27日到2017年5月26日，被保险人11人（含原告），保障项目为意外身故、残疾给付，保险限额为20万元（每次事故门急诊限额500元，每次事故免赔额100元，给付比例80％，保险人给付意外医疗保险金不超过保险金额的10％，保险人累计给付的各项保险金以保险金额为限），在特别条款中约定，本合同仅承保被保险人驾驶或乘坐机动车，在车辆行驶过程中或为维护车辆继续运行（包括加水、加油、故障修理、换胎）的临时停放过程中遭受的意外伤害责任。2017年4月4日原告驾驶车辆在内蒙准格尔发生事故，原告受伤，随后原告入住内蒙古医科大学第二附属医院住院治疗，被诊断为股骨干骨折（右侧）、胫骨骨折（右侧）、肘关节脱位（右侧），住院14天。后原告单方委托鉴定机构对其伤情进行了鉴定，鉴定为两处十级伤残，被告对原告的单方鉴定不予认可，申请重新鉴定，后经原被告一致同意并申请，由一审法院委托大同市第三人民医院人身伤害司法鉴定中心对原告的伤情重新鉴定，鉴定结论为：右股骨骨折、部分功能丧失，构成十级伤残；右肘关节脱位活动部分受限，构成十级伤残；右colles骨折腕关节受限、功能部分丧失，鉴定为十级伤残。事故发生后原告向被告报了案，被告也派人出了险。对原被告争议的事实及证据一审法院作以下认定：一、原告请求被告承担保险赔偿责任的请求是否成立。原告提交的机动车驾驶人员意外伤害保险单，投保人为大同市南郊区鑫光贸易公司，被保险11人中包含有原告，保险人为被告。依照保险法规定，“被保险人是指其财产或者人身受保险合同保障，享有保险金请求权的人”，因此原告作为被保险人依法享有保险金请求权，原告提起保险合同赔偿之诉，主体适格。上述交通事故发生后，原告向被告已经报案，被告也出了险，并去医院对驾驶人员的伤情进行了查看，其并未有异议，因此可以确认保险事故真实发生，现被告要求原告必须提交交警部门或派出所出具的证明才能确认发生事故，显然无理，一审法院不予支持。依照保险合同约定，保险人承保被保险人驾驶或乘坐机动车，在车辆行驶过程中或为维护车辆继续运行（包括加水、加油、故障修理、换胎）的临时停放过程中遭受的意外伤害，保障项目为意外身故、残疾给付。原告在煤场装煤后铺苫布时从车上摔下后受伤，符合上述合同的保险范围，因此被告理应依法对原告请求的医疗费、残疾赔偿金等损失在合同约定的赔偿范围和限额予以赔偿。被告辩称临时停放只包括加水、加油、故障修理、换胎，属于错误的理解与解释，该条的临时停放显然是包括但不限于此四项，且依据合同法关于格式合同的相关规定，“对格式条款的理解发生争议的，应当按照通常理解予以解释，对格式条款有两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释”，因此被告作为提供格式条款的一方，应承担对其不利的解释的赔偿责任。二、关于原告请求的赔偿数额，一审法院作以下认定：1、医疗费。原告提交住院费票据、门诊费发票3张、医疗费用清单，证明门诊花费3032元，住院花费57040.19元。被告对于医疗费的金额无异议，但要求按照保单约定“保险人给付医疗保险金不得超过保险金额的10％”，即赔偿20000元。一审法院认为符合合同约定，予以采信支持。原告另要求的门症费用应包括在意外医疗保险金的限额内，因此一审法院对原告的门急诊费用不予支持。2、残疾赔偿金。原告的伤残等级为三处十级伤残，其残疾赔偿金计算为81569.6元。原告有两个子女张志文、张佳琪需要抚养，根据其伤残等级、孩子的年龄及抚养人数，一审法院确定二人的被抚养人生活费为9017.96元和16747.64元。以上残疾赔偿金共计107335.2元，原告要求按照80％的比例赔偿85868.16元，一审法院予以支持。3、鉴定费。因原被告双方一致同意重新鉴定伤残，因此之前原告单方委托鉴定的鉴定意见作废，原告为此支出的鉴定费，由其自行承担。以上损失额共计105868.16元。一审法院认为，大同市南郊区鑫光贸易公司在被告中国人民财产保险股份有限公司大同市分公司投保有机动车驾驶人员意外伤害保险，保险合同已经生效。被保险人在保险期内发生保险事故，被告理应在上述保险合同的赔偿范围和限额对被保险人原告的损失予以赔偿。根据人民法院诉讼费收费办法的规定，案件受理费由败诉的当事人负担，因此被告应承担本案相应的诉讼费用。依照《中华人民共和国合同法》第六十条、《中华人民共和国保险法》第十条、第六十六条之规定，判决如下：被告中国人民财产保险股份有限公司大同市分公司在判决生效后十日内赔偿原告张某保险赔偿金105868.16元。如果未按本判决指定的期限履行给付义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2473元，由原告负担64元，由被告负担2409元。本院二审期间，当事人没有提交新证据。对一审认定的事实，双方当事人均无异议，本院依法予以确认。本院认为，《中华人民共和国保险法》第十七条规定，订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条规定，保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。本案中，上诉人主张应按照本案机动车驾驶人员意外伤害保险格式条款所附的《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》对应赔付比例进行赔付。根据上诉法律规定，该相关条款属于限制保险公司赔偿责任的责任免除条款。上诉人未提供证据证实将本案保险合同的该相关条款送达了被上诉人，或在投保单上对该相关免责条款采用加粗、加黑等足以引起投保人注意的方式进行提示，也未提供证据证实就相关免责条款向被上诉人进行了提示或说明。依据上述法律规定，上诉人主张的相关条款对被上诉人并不产生效力，上诉人的上诉请求不能成立，本院不予支持。综上所述，中国人民财产保险股份有限公司大同市分公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费947.0元，由中国人民财产保险股份有限公司大同市分公司负担。本判决为终审判决。审判长 王 琴审判员 李志钢审判员 谭丽峰 二〇一九年九月九日书记员 安丽军