山东省日照市中级人民法院 民 事 判 决 书 (2019)鲁11民终1617号 上诉人（原审被告）：太平人寿保险有限公司日照中心支公司，住所地日照市东港区烟台路西、济南路南秦楼街道日照国际金融中心13、14层，统一社会信用代码91371100780799860J。 主要负责人：姜磊，总经理。 委托诉讼代理人：陈祥峰，男，该公司工作人员。 委托诉讼代理人：吴以军，男，太平人寿保险股份有限公司山东分公司工作人员。 被上诉人（原审原告）：袁文青，男，1990年2月18日出生，汉族，居民，住日照市东港区。 委托诉讼代理人：柳贵福，山东律苑律师事务所律师。 上诉人太平人寿保险有限公司日照中心支公司（以下简称太平寿险日照公司）因与被上诉人袁文青人身保险合同纠纷一案，不服日照市东港区人民法院（2019）鲁1102民初1266号民事判决，向本院提起上诉，本院于2019年7月22日立案后，依法组成合议庭，公开进行了审理。本案现已审理终结。 太平寿险日照公司上诉请求：1.撤销一审判决，依法改判；2.一审及二审诉讼费用由袁文青负担。事实和理由：一、私家车应属于汽车类，电动二轮车不属于私家车，且合同条款中已通过角注方式对私家车进行了明确界定，电动二轮车不属于涉案保险合同所保障范围。二、太平寿险日照公司在一审中已提交投保单等证据证实保险人已履行完毕提示说明义务，但一审未适用合同约定的伤残评定标准错误，未对太平寿险日照公司一审中提交的证据予以采纳违反了《中华人民共和国民事诉讼法》和《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》。三、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第一条明确规定其适用的是权利人因受侵害而有权要求赔偿义务人赔偿损失，但本案中太平寿险日照公司不是侵权人更不是赔偿义务人，故一审适用该规定第二十五条来计算伤残保险金错误。四、涉案保险合同条款中并未约定鉴定费用的理赔，一审判决由太平寿险日照公司承担鉴定费没有依据。 袁文青辩称，一审认定事实清楚，适用法律正确，请求依法驳回太平寿险日照公司的上诉请求，维持原判。 袁文青向一审法院诉讼请求：1.判令太平寿险日照公司支付保险理赔款108893.6元；2.诉讼费等由太平寿险日照公司承担。 一审法院认定事实如下： 袁文青与孟凡华系夫妻关系，2016年10月31日，孟凡华（投保人）为袁文青（被保险人）在太平寿险日照公司处购买了太平百万驾年华B款两全保险（保险金额为100000元、保险年限30年、交费年期10年）、太平附加百万驾年华B款意外伤害保险（保险金额为100000元、保险年限30年、交费年期10年）、太平附加意外伤害医疗保险2009（保险金额20000元、保险年限1年、交费年期1年），交纳首期保险费1586.5元。 2017年6月23日22时30分，袁文青骑电动二轮车与李宜营的鲁Ｌ×××××号牌货车（临时停放）在临沂路申家坡村路段相撞，事故致两车受损，袁文青受伤。日照市公安局交通警察支队东港大队作出道路交通事故认定书，认定袁文青负主责、李宜营负次责。且该交通事故纠纷经一审法院依法审理，于2018年10月20日作出（2018）鲁1102民初6156号民事判决书，确认袁文青与对方车辆的事故责任比例为6：4，袁文青因事故造成的损失有：1.医疗费80957.47元；2.误工损失38475元；3.护理费6120元；4.住院伙食补助费2550元；5.残疾赔偿金88293.60元；6.鉴定费1000元；7.精神损害抚慰金酌定1000元；8.交通费酌情800元。以上合计219196.07元。 一审另查明，袁文青因上述事故伤及头部，经一审法院依法委托，日照方正法医司法鉴定所于2018年4月5日作出日照方正法医司法鉴定所[2018]法医鉴字第57号法医鉴定意见书，认定袁文青之损伤分别已构成X、X级伤残。 一审诉讼过程中，袁文青要求太平寿险日照公司支付医疗费数额为20000元[（80957.47元-交强险赔付10000元）×事故责任比例60%=42574.48元，因超出保险限额，故仅主张20000元]、意外伤残保险金88293.6元、鉴定费600元（鉴定费1000元×事故责任比例60%），以上共计主张108893.6元。 一审另查明，天平附加百万驾年华B款意外伤害保险条款第六条约定：……私家车及公共交通意外伤残保险金如果被保险人在中华人民共和国境内（不包括香港、澳门、台湾地区）驾驶或乘坐私家车期间……发生公安交通管理部门认定的交通意外伤害事故，且自该事故发生之日起180日内，被保险人因该事故导致伤残，我们根据《人身保险伤残评定标准及代码》对伤残进行评定，确定伤残等级及给付比例，按本附加合同的基本保险金额乘以该比例给付私家车及公共交通意外伤残保险金。该保险条款中“私家车”、“意外伤害事故”、“伤残”、“我们根据《人身保险伤残评定标准及代码》对伤残进行评定，确定伤残等级及给付比例，按本附加合同的基本保险金额乘以该比例给付私家车及公共交通意外伤残保险金”进行了加粗、加黑提示，条款中将“私家车”释义为：同时符合以下五条规定的车辆：（1）符合汽车分类国家标准（GB/T3730,1-2001）中的乘用车定义：（2）有合法有效行驶执照的非商业营利性用途的车辆，且行驶证记载所有人为个人的；（3）主要用于载运乘客及其随身行李或临时物品；（4）包括驾驶员座位在内最多不超过9个座位；（5）不包括以下车辆：轨道交通车辆、警车、救护车、消防车、工程抢险车、工程作业车、公路监督检查专用除、公路养护车、清障车、救援车、洒水车、清扫车以及拖拉机等农业用途车辆。“意外伤害事故”指外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件。《人身保险伤残评定标准及代码》：是由中国保险监督管理委员会发布（保监会【2014】6号）并经国家标准化委员会备案的中华人民共和国金融行业标准。第七条责任免除约定：因下列情形之一导致被保险人伤残的，我们不承担给付私家车及公共交通意外伤残保险金的责任，但本附加险合同继续有效：……5.被保险人无合法驾驶证驾驶，或驾驶无有效行驶证的机动车。第十一条约定：在申请私家车及公共交通意外伤残保险金时，由私家车及公共交通意外伤残保险金的受益人作为申请人填写申请保险金给付申请书，并提供下列证明和资料：1.保险合同；2.受益人的有效身份证件；3.医院或法定伤残鉴定机构出具的被保险人伤残程度鉴定证明文件；4.所能提供的与确认保险事故的性质、原因等有关的证明和资料。 太平附加意外伤害医疗保险2009条款第四条约定：意外伤害医药费保险金保险责任为在本附加合同保险期间内且本附加合同有效，如果被保险人因遭受意外伤害事故，且自事故发生之日起180日内经医院进行必要治疗，我们按已支出的、必须且合理的实际医药费用给付意外伤害医药费保险金。……如果被保险人在申请该次意外伤害医药费保险金之前没有通过社会医疗保险取得针对该次意外伤害医药费的补偿，我们对该次意外伤害医药费的已支出的、必须且合理的实际费用按80%进行给付；第五条责任免除约定：因下列情形之一导致被保险人接受医院治疗的，我们不承担保险责任，但本附加合同仍然有效……五、被保险人无合法有效驾驶证驾驶，或驾驶无有效行驶证的机动车。 一审庭审中，太平寿险日照公司主张保险合同中由投保人及袁文青签字确认的电子投保确认书，证实太平寿险日照公司向投保人明确说明并详细解释了保险条款中关于保险责任、责任免除条款等，投保人本人已阅读保险条款，已经充分了解并同意遵守。袁文青对此不予认可，并主张双方在订立保险合同时，即2016年10月31日，太平寿险日照公司保险代理人并没有向投保人就保险条款及免责条款的内容进行明确说明。2016年11月5日，太平寿险日照公司的保险代理人才送达保单，因此免责条款对被保险人没有法律约束力。 一审法院认为，孟凡华作为袁文青配偶对其具有保险利益，其作为投保人为袁文青在太平寿险日照公司处投保，双方在平等自愿、协商一致的基础上签订的保险合同，是双方当事人的真实意思表示，其内容不违背法律、行政法规强制性规定，双方之间保险合同关系成立且合法有效，故袁文青要求太平寿险日照公司赔偿保险金的诉讼请求，于法有据，一审法院予以支持。投保人已按合同约定履行了缴纳保险费的义务，被保险人在保险期间内发生保险事故时，保险人应按约承担给付保险金的责任。 关于太平寿险日照公司主张袁文青未提供相应理赔材料导致太平寿险日照公司无法就袁文青的理赔申请进行核实并进而出具理赔结论的辩解意见，因一审庭审中袁文青已经提供保险条款约定的理赔材料，然太平寿险日照公司仍拒绝理赔，故太平寿险日照公司该项辩解意见，一审法院不予采纳。 至于太平寿险日照公司应否承担保险责任，太平寿险日照公司主张依照保险条款约定，其承保的风险为被保险人驾驶或乘坐私家车期间发生公安交通管理部门认定的交通意外伤害事故致残，袁文青并非驾驶私家车发生保险事故，太平寿险日照公司不承担保险责任。因诉争保险条款对“私家车”的释义相较于通常意义上的私家车而言，进行了限缩性界定。依照《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条之规定，该约定应属免责条款。至于太平寿险日照公司主张的残疾评定标准，因该标准的具体内容在保险条款中并未进行具体、明确的约定，该约定亦应属于免责条款。太平寿险日照公司主张袁文青在电子投保确认书中签字，其已经适当履行了法定提示或提示及明确说明义务,袁文青对此不予认可。因《中华人民共和国保险法》第十七条规定，对免责条款，保险人应在投保时履行相应的提示及明确告知义务。按照保险合同订立一般规则，系由投保人提出投保要约，保险人同意承保，双方之间保险合同成立并生效。太平寿险日照公司以格式条款订入双方保险合同，应本着最大诚信原则在合同成立之前或成立之时就该条款与投保人进行协商，以保障投保人在合同订立过程中协商、议价权利，并进行是否缔约的选择。尤其是作为免责条款，保险人提示或明确说明义务之履行，更应在订立保险合同前或签订保险合同时完成。而诉争保险合同投保时间为2016年10月31日，合同成立及生效时间为2016年11月1日，但电子投保送达通知书显示袁文青于2016年11月5日才收到保单（即本案中的保险合同），即太平寿险日照公司并未在投保时就相关免责条款向投保人履行提示及明确告知义务。太平寿险日照公司未补充或补强提供证据证实其适当履行了该义务，依照《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十一条之规定，保险公司提示、明确说明义务履行存在瑕疵，太平寿险日照公司该项辩解意见，一审法院不予采纳。 袁文青在保险期间内发生交通事故致残，事故经法院依法审理及委托，确认袁文青因事故受伤达到两处十级伤残，产生伤残保险金88293.6元、鉴定费1000元，虽太平寿险日照公司主张鉴定依据与保险合同约定的鉴定标准不同，但因太平寿险日照公司认可其未向袁文青送达其主张的鉴定标准，故对太平寿险日照公司该项抗辩，一审法院不予支持，袁文青要求太平寿险日照公司支付伤残赔偿金88293.6元的诉讼请求，于法有据，一审法院予以支持；袁文青住院期间支出医疗费80957.47元，袁文青主张扣除交强险赔付10000元后乘以其在交通事故中应承担的责任60%得出医疗费42574.48元，符合意外伤害医疗保险金给付条件，而意外伤害医疗保险的保险金额为20000元，故袁文青要求太平寿险日照公司支付意外伤害医疗保险金20000元，于法有据，应予支持；袁文青因鉴定伤残等级而支出鉴定费1000元，系为明确袁文青伤残的必要支出，故对袁文青要求太平寿险日照公司支付按照比例承担的鉴定费600元的诉讼请求，一审法院亦予以支持。以上各项共108893.6元。 据此，依据《中华人民共和国保险法》第十条、第十一条、第十三条、第十七条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条、第十条、第十一条、第十三条之规定，一审法院判决：太平寿险日照公司于判决生效之日起七日内支付袁文青保险金108893.6元；如果太平寿险日照公司未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费2478元，由太平寿险日照公司负担。 本院审理期间，双方当事人均未提交新的事实或证据，本院查明的案件事实与一审相同。 本院认为，本案争议焦点为袁文青骑电动二轮车是否在本案所涉保险理赔范围之内、太平寿险日照公司是否已履行完毕提示说明义务、袁文青的伤残鉴定是否应适用合同约定的标准、鉴定费用是否应由保险人承担。首先，太平寿险日照公司主张，根据合同条款约定，袁文青所骑电动二轮车不在本案保险约定的“私家车”范围之内，并主张合同已对“私家车”进行了约定。从一审查明的约定来看，合同约定的“私家车”仅限于汽车，但从“私家车”作为日常俗语，其表述重点在于“私家”性质，对于“车”的定义是否包括汽车之外的车辆表述模糊，太平寿险日照公司通过条款将“车”限定为汽车，排除了“车”包含非汽车车辆的可能性，缩减了“车”的范围，应将合同对“私家车”的约定视为缩减保险人责任范围的免责条款，该条款应在保险人已履行完毕提示说明义务的前提下才得适用。其次，太平寿险日照公司主张其已履行完毕提示说明义务，但根据一审所查明的事实，依据现有证据能够证明太平寿险日照公司向投保人送达合同条款的时间在投保人投保之后，太平寿险日照公司也未能补强证据证实其确实已在投保人投保时单独给付合同条款，则仅依靠投保人在投保单中的签字来证实保险人已履行完毕提示说明义务证据不足，太平寿险日照公司关于其已履行完毕提示说明义务的主张不能成立，本院不予支持。因太平寿险日照公司不能证实其已在合同订立时即已向投保人送达所有合同条款，则合同中约定的免责条款不能生效、“私家车”仅限于汽车的约定不能适用。太平寿险日照公司也不能证实针对伤残鉴定标准与投保人已达成适用合同约定标准的一致合意，则袁文青伤残等级并未以合同约定标准来鉴定并无不当。最后，鉴定费用系为查清案件事实所支出的必要费用，应由保险人即太平寿险日照公司负担。 综上所述，太平人寿保险有限公司日照中心支公司上诉请求不能成立，应予驳回。一审认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费2478元，由上诉人太平人寿保险有限公司日照中心支公司负担。 审判长  滕聿江 审判员  马德健 审判员  田仕杰 二〇一九年九月三十日 法官助理吴俊霞 书记员费娜