河南省商丘市中级人民法院民 事 判 决 书（2019）豫14民终4106号上诉人（原审被告）：合众人寿保险股份有限公司商丘中心支公司，住所地：河南省商丘市八一路与凯旋路交叉口德信商务大厦****。委托诉讼代理人：贾阳阳，河南华豫律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：余素英，女，1973年3月21日出生，汉族，住河南省商丘市。委托诉讼代理人：韩方钊，河南扬善律师事务所律师。上诉人合众人寿保险股份有限公司商丘中心支公司（以下简称合众人寿商丘公司）因与被上诉人余素英人身保险合同纠纷一案，不服河南省商丘市梁园区人民法院（2019）豫1402民初3213号民事判决，向本院提出上诉。本院于2019年8月8日受理后，依法组成合议庭，公开开庭审理了本案。上诉人合众人寿商丘公司的委托诉讼代理人贾阳阳，被上诉人余素英的委托诉讼代理人韩方钊到庭参加诉讼。本案现已审理终结。合众人寿商丘公司上诉请求：1.撤销（2019）豫1402民初3213号民事判决，依法改判驳回余素英的诉讼请求；2.案件受理费由余素英负担。事实与理由：1.余素英投保时隐瞒了既往病史，未履行如实告知义务，××投保，依据保险合同约定，保险公司有权拒绝理赔并解除合同；2.上诉人解除保险合同没有超过法定期限。余素英辩称：1.合众人寿商丘公司提交的保险合同中，所有的问答均是由电脑填涂，一律为否，并非余素英本人填涂；2.余素英2017年10月5日检查结果仅是轻度反流，其余各瓣启闭自如，厚度正常，血流速度正常，属于正常现象，故余素英没有向保险公司告知；3.既然保险公司在理赔时能够调取余素英的既往病情，那么其在余素英投保时也应具备该能力，其作为承保单位没有尽到自身的注意及审查义务；4.本案保险合同是因为保险公司的工作人员郭爱玲为发展余素英为其下线而制定的合同，投保时并未对余素英进行询问，投保单上需投保人书写的文字也没有书写；5.余素英已经将自己既往病史告知郭爱玲，郭爱玲也及时向公司进行了反馈，公司当时的意见是出院后理赔，故保险公司的合同解除权应当从余素英通知郭爱玲其患有××时开始计算，现保险公司已超出解除权的法定期限。一审认定事实清楚，证据确实充分，适用法律正确，请求驳回上诉，维持原判。余素英一审诉讼请求：1.合众人寿商丘公司支付余素英保险金151363.17元；2.案件受理费由合众人寿商丘公司负担。原审法院认定事实：2018年9月6日,余素英在合众人寿商丘公司处投保“合众众康医疗保险”，合同生效日期为2018年9月7日零时，保险期间为一年，保险金额为200000元,约定每次保险期间的年免赔额为10000元，若被保险人已从其它途径（包括基本医疗保险、公费医疗、包含本公司在内的任何商业保险机构等）取得补偿，应予以扣除。2018年10月22日左右，余素英感觉胸闷、心慌，遂于2018年10月25日在郑州大学第一附属医院住院检查，余素英患有××，二尖瓣重度狭窄，三尖瓣轻度关闭不全，心房纤颤，支出医疗费151363.17元，医疗统筹支付35220.78元，其他医保支付11425.87元，个人支付金额104716.52元。以上事实，有余素英提供的证据、当事人自认以及庭审笔录在卷佐证。原审法院认为，余素英与合众人寿商丘公司签订的保险合同系双方当事人的真实意思表示，且不违反法律规定，予以认定。余素英依约履行了交纳保费的义务，合众人寿商丘公司应按照保险合同约定全面履行合同义务。余素英投保的“合众众康医疗保险”保险责任明确约定在保险合同期间内承担被保险人住院医疗费用。余素英在保险合同期间内，因患××，二尖瓣重度狭窄，三尖瓣轻度关闭不全，心房纤颤”入住郑州大学第一附属医院住院治疗，符合保险责任约定，合众人寿商丘公司应当扣除10000元的免赔额后支付余素英保险金94716.52元。关于合众人寿商丘公司辩称余素英作为××，余素英回复均为否，××，即在近五年内曾做过超声波检测，即检测结果，根据保险合同5.1条约定如投保人未履行如实告知义务，保险公司不承担给付保险金的责任。经查，合众人寿商丘公司提供的投保单中告知事项内容均为“否”，且该投保单并没有任何余素英签字，电子投保确认书仅在投保人签名处有余素英签字，在投保申请确认书要求投保人书写内容的空白方框处并无投保人书写内容，而是空白。而其工作人员于2018年12月11日的询问笔录首先发生在保险责任赔付事由产生之后，且余素英仅仅在被询问人签名处进行签字行为，所有的记录内容特别是涉及保险合同免责条款是否告知部分均无被询问人签字或者按印证明，上述证据不能达到其已对余素英针对免责条款尽到了明确说明与告知义务。依据《中华人民共和国保险法》第十七条规定，订立保险合同，保险人对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。保险公司虽然举证原告在电子投保确认书上签了字，但该项保险条款对相关免责条款在投保单、保险单或者其他保险凭证上未作出足以引起投保人注意的提示，也不能证明其对免责条款向余素英进行了解释说明，且合众人寿商丘公司作为专业做人身保险业务的公司，在签订合同时应当尽到谨慎审查的义务，依据合众人寿商丘公司提交的2017年10月5日商丘市第一人民医院超声诊断报告单显示余素英仅仅三尖瓣轻度反流，其余各瓣启闭自如，厚度正常、血流速度正常，并不构成需住院治疗的疾病。2017年10月5日报告单和余素英的投保时间2018年9月6日，该报告单发生在余素英投保前一年，合众人寿商丘公司在承保时保险合同中所列的告知事项所询问内容均为否，并显示余素英作为40余岁的成年人未曾有过任何种类的饮酒记录，且五年之内未进行过任何性质的医学检查或健康体检，明显与事实不符，合众人寿商丘公司作为承保单位，既然能在理赔时前往医院调查，××，那么其在承保时仍具有该项能力，承保时自身未尽到相应的注意及审查义务，仅仅让余素英在其业务人员事先拟定的保险合同需要签字部分缴纳保费后签字，存在重大过错。合众人寿商丘公司不能苛责作为合同相对方的余素英具有相同的专业水准，余素英的告知义务应当限于合众人寿商丘公司的询问，不应当无限扩大其告知义务，故合众人寿商丘公司的答辩意见，不予支持。同时余素英发生重度狭窄住院治疗的时间在承保期间内，因此合众人寿商丘公司应当按照保险条款约定履行赔付保险金的义务。《保险法》第十六条第三款规定，自保险公司知道有解除事由之日起，超过30日不行使而消灭。余素英于2018年10月25日因病住院，后及时向业务员郭爱玲报案告知其因××、二尖瓣重度狭窄、三尖瓣轻度不全、心房纤颤”住院，郭爱玲也及时向保险公司负责人张经理报案告知上述情况，出院后及时提交了住院的全部资料，但保险公司未及时审核，根据这些索赔资料，保险公司就应当知道有解除事由出现，但直到2018年12月28日才做出解除通知书并打印于2018年12月29日，向原告通知的日期肯定晚于2018年12月29日，已超过法定期限，解除权已消灭，根据合同的约定，应予以赔偿。原审判决：一、合众人寿商丘公司在保险责任限额范围内支付余素英保险金94716.52元，于判决生效之日起10日内履行完毕；二、驳回余素英的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定加倍支付迟延履行期间的债务利息（汇款开户行：中原银行股份有限公司商丘长征支行，账户：商丘市梁园区人民法院，账号：41×××01）。一审案件受理费减半收取计1665元，由合众人寿商丘公司负担1150元，余素英负担515元。本院二审期间，双方当事人均未提交新证据。二审查明的事实与一审认定的事实相一致。本院认为，关于余素英是××投保的问题，首先，从主观上看，上诉人不能证明余素英有隐瞒病史、××投保的主观故意。合众人寿商丘公司提供的投保单中，所有告知事项内容均为“否”，并没有任何余素英签字，不能证明系余素英本人书写，电子投保确认书中仅有余素英签名，其中加黑加粗部分“请投保人亲笔抄录以下内容”一项，没有书写任何内容，故不能认定余素英对上述询问事项知情，余素英没有隐瞒病史的故意。从客观上看，上诉人不能证明余素英之前所患××存在医学上的因果关系。本案中余素英所患××，二尖瓣重度狭窄，三尖瓣轻度关闭不全，心房纤颤”，而根据2017年10月5日商丘市第一人民医院超声诊断报告单显示，余素英仅为“三尖瓣轻度反流，其余各瓣启闭自如，厚度正常、血流速度正常”，并不构成需住院治疗的疾病。二者之间是否存在医学上的因果关系，上诉人并未提交有效证据予以证明，应承担举证不能的不利后果。关于上诉人是否有权解除合同，因上诉人不能证明余素英存在隐瞒病史、××投保的情形，故解除合同是否超过法定期限，均不影响其无权解除保险合同的事实。综上所述，原审认定基本事实清楚，判决结果正确，依法应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费3300元，由上诉人合众人寿保险股份有限公司商丘中心支公司负担。本判决为终审判决。审判长 戴 蕙审判员 刘玉杰审判员 李 鑫二〇一九年九月二十九日书记员 孙昊培