江苏省无锡市中级人民法院民 事 判 决 书（2019）苏02民终3589号上诉人(原审被告)：中国大地财产保险股份有限公司无锡中心支公司，住所地无锡市清扬路137-1601。负责人：金福来，该中心支公司经理。委托诉讼代理人：陈斌，该中心支公司员工。被上诉人(原审原告)：杨玉龙，男，1979年1月3日生，汉族，户籍所在地无锡市滨湖区，现住无锡市滨湖区。委托诉讼代理人：钱群燕（系杨玉龙妻子），女，1981年4月26日生，汉族，住无锡市滨湖区。上诉人中国大地财产保险股份有限公司无锡中心支公司(以下简称保险公司)因与被上诉人杨玉龙意外伤害保险合同纠纷一案，不服无锡市梁溪区人民法院（2019）苏0213民初4249号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年8月19日受理后依法组成合议庭审理了本案。现已审理终结。上诉人保险公司提出上诉请求：撤销一审判决，依法改判。事实与理由：1.杨玉龙投保时隐瞒职业，实际工种是机床操作工，而填报工种是内勤，根据保险法之规定，合同有效期内，保险标的危险程度显著增加的，被保险人未履行通知义务，保险人对因保险标的危险程度显著增加而发生的保险事故不予赔偿，故本案中保险公司不应承担保险责任。2.即使承担保险责任，在保险单正本中特别约定：“医疗保险免赔额为50元，按90%赔付”，一审判决不符合双方约定。被上诉人杨玉龙辩称：1.杨玉龙没有隐瞒职业的必要。在整个投保过程中，均是由保险业务员操作。保险业务员没有询问职业状况，只告之保费，杨玉龙将保费打入业务员的私人账户；2.业务员没有将投保单交给杨玉龙，投保单上的签名是业务员签署的，正式保单中没有职业一项，故杨玉龙不可能知道投保时业务员私自填写职业的情况；3.对于医疗保险免赔额的问题由法院依法判决。杨玉龙一审的诉讼请求：判令保险公司赔付其医药费29475元。一审法院经审理查明：2018年4月19日，杨玉龙向保险公司投保了大地个人意外伤害保险（附加通用意外医疗保险条款）并缴纳了保费650元，保险公司向其出具了保险单。保险单约定：被保险人为杨玉龙，个人意外伤害保险金额40万元、附加通用意外医疗保险金额3万元，保费650元，保险期间为2018年4月20日0时其起至2019年4月19日24时止；其中，特别约定意外医疗保险免赔额为50元，按90%赔付，该条款的大小样式与该保险单除抬头外的文字不存在明显区别。2019年1月18日，杨玉龙因外伤至无锡市第九人民医院治疗。出院记录载明其入院时情况为“患者因肿物砸伤致右示中指疼痛、流血、活动受限”，经诊断为“右食指末节不全离断、右中指中节指骨开放性骨折伴血运障碍”。治疗期间共产生医药费29475元，其中由杨玉龙医疗保险个人账户支付891.76元。诉讼中，杨玉龙为证明保险事故发生的事实提供了证人田某、朱某、谢某到庭作证。田某陈述杨玉龙于2019年1月18日在干活时手被砸伤，他在隔壁车间，后来送杨玉龙去了医院。朱某陈述看到杨玉龙被机床上掉下来的东西砸伤了，事发时他在距离杨玉龙5、6米的地方干活，时间应该在吃饭之前十一点左右。谢某陈述他吃饭回来后看到一个零件掉到车床上，地上和机床的板上都是血，听其他人说杨玉龙被砸伤了，他后来处理掉了坠落物。经质证，杨玉龙对证人证言无异议，保险公司认为证人陈述的事故发生时间与杨玉龙报案时间不一致。一审法院认为上述证人证言形式合法，内容真实，结合前述出院记录中的入院情况，能证明杨玉龙于2019年1月18日午时许工作时被机床上脱落的零件砸伤的经过，保险公司未提供相反证据，本院对该事实予以确认。保险公司为证明职业、工种属于被保险人应当如实告知的事项、意外医疗保险金计算方法等主张提供了保险条款，为证明其对上述条款中的免责条款进行了提示和明确说明义务、杨玉龙投保时填写的职业为内勤等事实提供了个人人身保险投保单。经质证，杨玉龙述称在投保时未签署投保单，也未被告知保险条款，并提供了其与保险公司工作人员吴国平的谈话录音作为反证。谈话录音中，吴国平承认投保单为其自行代签。经质证，保险公司对聊天记录的真实性无异议。以上事实，有《大地个人意外伤害保险单》、保险费发票、医疗证明书、出院记录、DR诊断报告、医疗门诊收费票据、医疗住院收费票据、门诊病历、投保单、录音及当事人陈述等证据在卷佐证。一审法院认为：杨玉龙向保险公司投保个人意外伤害险附加通用意外医疗保险条款，保险公司出具了保险单，双方之间的保险合同关系成立。杨玉龙按约支付了保险费，保险公司应当按照约定的时间开始承担保险责任。杨玉龙在工作期间因重物砸伤致食指不全离断、中指开放骨折符合意外伤害的突发性、外来性、非疾病性、非本意性的特征，故其在保险期间因意外伤害产生医疗费损失，属于意外医疗保险责任范围，保险公司应当向杨玉龙赔付相应的医疗费损失。保险公司不承担保险责任的抗辩不成立，理由如下：其一，保险公司未向杨玉龙行使解除权，而径以杨玉龙未履行如实告知义务为由辩称不承担保险责任，不予支持；其二，投保单不是杨玉龙本人所签，保险公司无其他证据证明曾询问杨玉龙的职业或工种，亦无证据证明杨玉龙谎报职业或工种，故即使杨玉龙未告知保险公司职业为车床操作工，亦不构成故意或因重大过失不履行告知义务。杨玉龙为治疗意外伤害共产生医疗费29475元，该款应当由保险公司全额赔偿给杨玉龙。保险公司所提供的投保单非杨玉龙本人所签，不能证明保险公司就保险合同中免除责任的条款向杨玉龙履行了提示和明确说明义务，相关条款均不发生法律效力；保险公司也未就扣除10%非医保用药的主张提供任何证据，故对杨玉龙的全部诉讼请求予以支持。综上，一审法院依照《中华人民共和国保险法》第十六条、第十七条第二款、最高人民法院《关于适用若干问题的解释（二）》第六条、第八条、第九条之规定，判决如下：保险公司于判决发生法律效力之日起10日内赔偿杨玉龙保险金29475元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费537元减半计取268.5元，由保险公司负担。二审对一审法院查明的事实予以确认。二审中，保险公司提供《中国大地财产保险股份有限公司附加通用意外医疗保险费率规章》，载明基础费率按职业类别划分，保险公司主张内勤属于第一类职业类别，而机床操作工属于第五类职业类别。对此，杨玉龙质证认为保险公司承保时没有告知不同职业类别的保险费率不同，且该规章也未规定内勤与机床操作工属于不同的职业类别。本院认为：当事人对自己主张的事实有责任提供证据加以证明。没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。保险公司上诉认为杨玉龙按基础费率低的第一类职业类别交纳保险费，而要求保险公司承担风险高的第五类职业类别保险责任，经查，对照其提供的《中国大地财产保险股份有限公司附加通用意外医疗保险费率规章》无法确认上述事实。此外，根据一审查明的事实，投保单是保险业务员自行填写的，保险公司上诉认为杨玉龙虚报职业，加大保险公司保险责任的上诉意见，与事实不符，本院不予支持。保险人在保险单上以“特别声明”或者“特别约定”等方式对保险条款的相关内容单方作出变更，限制被保险人权利或者限缩保险人义务的，对投保人、被保险人、受益人不发生法律约束力。但保险人能够证明“特别声明”或者“特别约定”征得了投保人同意的除外。本案中，保险公司虽然在保单正本中以“特别约定”方式约定“意外医疗保险免赔额为50元，按90%赔付”，但保险公司未提供证据证明该约定征得投保人的同意，且该特别约定的字体与其他文字一致，无法起到提示作用。故保险公司上诉要求按特别约定承担保险责任的意见，本院亦不予支持。据此，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项的规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费537元，由保险公司负担。本判决为终审判决。审判长 薛 崴审判员 毛云彪审判员 张朴田二〇一九年九月二十六日书记员 查玉婷