天津市第一中级人民法院民 事 判 决 书（2019）津01民终4162号上诉人（原审原告）：张鹏，男，1978年10月25日出生，汉族，天津一汽夏利股份有限公司职员，住天津市红桥区。委托诉讼代理人：张韵菊(母子关系)，女，1948年9月11日出生，汉族，退休人员，住天津市红桥区。委托诉讼代理人：刘志峰（公民代理），男，1954年11月14日出生，汉族，武警医学院外科教研室退休教授，住天津市东丽区。上诉人（原审被告）：天津市红桥医院，住所地天津市红桥区丁字沽**路**。法定代表人：张建中，院长。委托诉讼代理人：刘军，男，该院办公室主任。委托诉讼代理人：胡恒强，天津渤海律师事务所律师。被上诉人（原审第三人）：刘雅静，女，1977年12月31日出生，汉族，天津市西青区中北中学教师，住天津市红桥区。委托诉讼代理人：闫晓菲，天津得安律师事务所律师。上诉人张鹏因与上诉人天津市红桥医院、被上诉人刘雅静医疗损害责任纠纷一案，不服天津市红桥区人民法院（2015）红民重字第0015号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年6月19日立案后，依法组成合议庭，开庭进行了审理。上诉人张鹏及其委托诉讼代理人张韵菊、刘志峰，上诉人天津市红桥医院委托诉讼代理人刘军、胡恒强，被上诉人刘雅静的委托诉讼代理人闫晓菲到庭参加诉讼。本案现已审理终结。张鹏上诉请求：1.维持天津市红桥区人民法院（2015）红民重字第0015号民事判决书第二项；2.纠正天津市红桥区人民法院（2015）红民重字第0015号民事判决书第一项合计131189.03元的计算错误，在此数额之上增加20449.20元；3.再增加上诉人张鹏精神损害抚慰金30000元；4.纠正案件受理费15174元的承担比例，天津市红桥医院应承担80%即12139.20元、上诉人张鹏与被上诉人刘雅静应各自承担10%即1517.40元；5.二审诉费由天津市红桥医院承担。事实和理由：1.支持原审法院判决天津市红桥医院一次性赔偿上诉人张鹏伤残赔偿金及精神损害抚慰金310001.6元的决定。《最高人民法院关于人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十五条明确规定了残疾赔偿金的计算标准与支付方式，把定残之日起的20年作为残疾赔偿的计算年限，这是一种定年限、定标准的定型化赔偿。本案患儿张嘉怡于2009年5月31日即被天津市儿童医院《诊断证明书》诊断为：脑瘫。诊断之时患儿张嘉怡只有9个月，也就是说患儿张嘉怡在9个月即可评定为一级伤残。依据司法解释的明确规定，伤残赔偿金的年限就是20年。20年为法定的固定值，与定残之后的各种意外因素没有关联性。也就是说，不受定残之后的其他各种因素的影响。因此，原审法院的判决完全符合最高人民法院司法解释的明确规定，理应予以维持。2.原审法院对上诉人张鹏的挂号费、医药费、交通费、住院伙食补助费、护理费、营养费，合计131189.03元的计算有错误。因为，上诉人张鹏一审时的诉讼请求的费用是：挂号费、医疗费、交通费合计72966.79元；住院伙食补助费1300元；陪护费79581元；营养费35700元，上述费用共计189547.79元乘以80%（责任制度），合计151638.23元。原审法院将上述费用计算为131189.03元，少了20449.20元。对此错误，请求二审法院予以纠正。3.原审法院判决天津市红桥医院支付上诉人张鹏精神损害抚慰金20000元，不足以抚慰上诉人张鹏近10年的丧女之痛所导致的精神创伤。为此，上诉人张鹏请求再增加30000元；4.原审法院对案件受理费15174元的承担比例判决不当。依照天津市红桥医院的医疗过错责任被认定为80%。本案受理费理应由天津市红桥医院承担80%。而不是判决的67.79%；剩余的20%，理应由上诉人张鹏与刘雅静各自承担10%即1517.40元。综上，恳请二审法院维持一审判决的正确，纠正一审判决的错误，以维护上诉人张鹏的合法权益。天津市红桥医院辩称，不同意上诉人张鹏的上诉请求。事实和理由：1.在原审判决依法认定天津市医学会的医疗损害意见书中的鉴定结论，明知患儿张嘉怡的只有脑瘫疾病后果与天津市红桥医院的医疗过错行为有因果关系，其他疾病和死亡的后果与天津市红桥医院没有因果关系。而原审判决在没有任何法律依据的情况下前后矛盾，以患儿父母关于患儿生存期间全部医药费等费用的诉讼的判决书为依据，违法超越权限酌定天津市红桥医院对患儿张嘉怡生存期间的全部（包括治疗其他疾病的）的医药费、挂号费、交通费、住院伙食补助费、营养费承担责任，既缺乏事实，又无法律依据，其不仅仅是适用法律错误的问题，是原审审判庭对法律赋予的自由裁量权的滥用。2.患儿张嘉怡死亡时才两岁半，即使没有任何疾病，其生存期间本身完全没有自理能力，其全部生活活动都需要家人照料，这也就是法律上完全护理依赖，原审判决认定天津市红桥医院对其生存期间的全部护理费用承担责任，事实不清，证据不足，没有法律依据。3.原审判决酌定天津市红桥医院赔偿张鹏、刘雅静伤残赔偿金、精神损害抚慰金没有事实和法律依据。首先，张鹏在原审诉讼请求中并未向天津市红桥医院主张残疾赔偿金；其次，原审各方当事人在原审诉讼过程中均未提出进行伤残鉴定，且患儿张嘉怡已经于2011年3月14日死亡，天津市医学会关于患儿张嘉怡的二级伤残的意见程序违法，原审审判庭依法不应当认定。4.伤残赔偿金应当由伤残者自行主张而不是由近亲属主张，一审判决支付伤残赔偿金主体错误。刘雅静辩称，同意一审法院判决，具体诉讼费用的负担由法院核准。天津市红桥医院上诉请求：请求依法撤销原审判决，发回重审或依法改判驳回张鹏、刘雅静原审诉讼请求。事实和理由：1.在原审判决依法认定天津市医学会的医疗损害意见书中的鉴定结论，明知患儿张嘉怡的只有脑瘫疾病后果与天津市红桥医院的医疗过错行为有因果关系，其他疾病和死亡的后果与天津市红桥医院没有因果关系。而原审判决在没有任何法律依据的情况下前后矛盾，以患儿父母关于患儿生存期间全部医药费等费用的诉讼的判决书为依据，违法超越权限酌定天津市红桥医院对患儿张嘉怡生存期间的全部（包括治疗其他疾病的）的医药费、挂号费、交通费、住院伙食补助费、营养费承担责任，既缺乏事实，又无法律依据，其不仅仅是适用法律错误的问题，是原审审判庭对法律赋予的自由裁量权的滥用。2.患儿张嘉怡死亡时才两岁半，即使没有任何疾病，其生存期间本身完全没有自理能力，其全部生活活动都需要家人照料，这也就是法律上完全护理依赖，原审判决认定天津市红桥医院对其生存期间的全部护理费用承担责任，事实不清，证据不足，没有法律依据。3.原审判决酌定天津市红桥医院赔偿张鹏、刘雅静伤残赔偿金、精神损害抚慰金没有事实和法律依据。首先，张鹏在原审诉讼请求中并未向天津市红桥医院主张残疾赔偿金；其次，原审各方当事人在原审诉讼过程中均未提出进行伤残鉴定，且患儿张嘉怡已经于2011年3月14日死亡，天津市医学会关于患儿张嘉怡的二级伤残的意见程序违法，原审审判庭依法不应当认定。4.伤残赔偿金应当由伤残者自行主张而不是由近亲属主张，一审判决支付伤残赔偿金主体错误。综上所述，原审判决认定事实不清，证据不足，适用法律错误，请求二审法院依法发回重审。张鹏辩称，不同意天津市红桥医院的上诉请求。理由为：1.医疗费的费用问题，因天津市红桥医院的过错导致张嘉怡缺血缺氧性脑病，损害结果导致张嘉怡脑瘫，为救治张嘉怡产生的费用理应由天津市红桥医院承担。2.护理费用的问题，因天津市红桥医院的过错导致张嘉怡9个月时被天津市儿童医院确诊为脑瘫，其出生后至死亡，抚育张嘉怡产生的护理费应当由天津市红桥医院承担。3.伤残赔偿金，因天津市红桥医院的过错导致张嘉怡9个月时被天津市儿童医院确诊为脑瘫，在前次诉讼中我们提出过对张嘉怡的伤残赔偿，但是原审法院没有支持，由于当时原审法院委托鉴定的缺陷，产生了很多问题，当时的医疗损害鉴定持续时间长，在诉讼期间，张嘉怡死亡。后原审法院再次委托医学会进行补充鉴定，补充鉴定意见记载：张嘉怡二级伤残，一审法院据此判决有理有据，应当维持。张嘉怡本身有获取伤残赔偿的资格，其近亲属也有获取的资格。刘雅静辩称，同意一审判决，不同意天津市红桥医院的上诉请求。张嘉怡的医疗费用都是由于天津市红桥医院的直接损害或间接损害造成的，应该由天津市红桥医院负担。抚育张嘉怡产生的护理费应当由天津市红桥医院承担。张嘉怡被鉴定为二级伤残，张嘉怡本人和其近亲属主张伤残赔偿金，有相应的法律依据。张鹏向一审法院起诉请求：请求被告天津市红桥医院依法赔偿原告因被告医疗过错导致的损失871880.03元，其中医疗费56376.35元（62640.39元×0.9），住院伙食补助费2970元（100×33天×0.9），住院期间陪护费3653.37元（44898/365×33×0.9），出院后护理费75724.34元（44898/365×684×0.9），交通费9293.76元（10326.4×0.9），营养费32265元（50×717×0.9），死亡赔偿金556585.57元（40278×20×76.77%×0.9），丧葬费30277.8元（67824/12×6×0.9），丧葬误工费1243.84元（6081/22×5×0.9），精神损害抚慰金76770元（100000元×76.77%），诉讼费、质询费等26720元。刘雅静在一审中请求法院依法判令被告天津市红桥医院赔偿第三人损失405237.35元，其中挂号费、医疗费、交通费48222.35元，护理费79321.2元，住院伙食补助费1175元，营养费23250元，残疾赔偿金36124元，丧葬费9614.8元，死亡赔偿金157530元，精神损害抚慰金50000元；诉讼费由被告承担。一审法院认定事实：原告张鹏与第三人刘雅静原系夫妻关系，于2012年9月29日经一审法院（2012）红民初字第175号民事判决书判决离婚。张嘉怡系原告张鹏与第三人刘雅静婚生之女。第三人刘雅静于2008年8月23日入住被告医院产科，入院诊断为孕1产0，35+2周先兆早产。2008年8月26日上午9时55分，第三人刘雅静自然分娩一女婴即张嘉怡。张嘉怡娩出后已重度窒息，被告诊断：张嘉怡系早产儿、新生儿重度窒息。被告将张嘉怡由产科转至新生儿科治疗，2008年8月31日，被告对张嘉怡的出院诊断为：新生儿重度窒息、早产儿、新生儿××、新生儿心肌损伤、新生儿缺血缺氧性脑病（重）、新生儿颅内出血（共计住院5天）。同日，张嘉怡转至天津市儿童医院住院治疗。2008年9月14日办理出院手续，出院诊断为：新生儿缺血缺氧性脑病（重）、颅内出血、心肌损害、肝功能损害、代谢性酸中毒、××、右眼底出血、卵圆孔未闭、早产儿（共计住院14天）。2008年12月26日至2009年1月1日（共计住院6天）、2009年1月1日至2009年1月9日（共计住院8天），张嘉怡因××到天津市儿童医院住院治疗。2011年3月7日至3月14日（以上共计住院7天），张嘉怡再次入住天津市儿童医院，入院诊断为：1.发热、抽搐原因待查：1）颅内感染？2）热性惊厥？2.癫痫持续状态，3.支气管炎，4.精神运动发育滞后，5.脑性瘫痪，6.轻度贫血；出院诊断为：1.病毒性脑炎，2.××，3.呼吸衰竭，4.休克，5.精神运动发育滞后，6.癫痫痛持续状态，7.电解质紊乱，8.应激性高血糖，9.代谢性酸中毒（失代偿），10.免疫功能低下，11.粒细胞减少症。2011年3月14日，张嘉怡死亡。原告以被告对刘雅静和张嘉怡的诊疗行为是否存在过错，如存在过错，与张嘉怡的重度脑瘫是否存在因果关系，责任参与度，张嘉怡的死亡原因与脑瘫是否存在因果关系为由，向一审法院提起诉前鉴定，经一审法院委托，天津市医学会出具天津医鉴【2014】006号医疗损害意见书，认定患儿缺血缺氧性脑病与医方的过错行为存在一定的因果关系，其原因力为主要因素。但患儿的死亡与脑瘫无直接因果关系。庭审过程中，一审法院委托天津市医学会就天津医鉴【2014】006号医疗损害意见书的如下问题进行补充质证：1.关于患者缺血缺氧性脑病的伤残等级或者医院在该医疗行为中属于几级医疗事故；2.医学会鉴定结论是患儿的死亡与缺血缺氧性脑病无直接因果关系。因死亡病因与死亡并非同一概念，故申请对患儿的死亡病因作出补充鉴定，并就患儿的死亡原因与缺血缺氧性脑病是否存在因果关系进行补充鉴定或者对该内容进行补充质证。天津市医学会于2018年9月19日出具书面补充意见：认定患儿比照伤残等级构成二级伤残；病毒性脑炎、××是构成患儿死亡的直接原因。经查，2008年8月26日至10月31日，张嘉怡随第三人刘雅静在原告张鹏处生活。2008年11月1日至2009年6月5日，张嘉怡随第三人刘雅静在第三人父母处生活。自2009年6月6日至2011年3月14日，张嘉怡在原告处生活。2009年3月，第三人刘雅静曾作为张嘉怡的法定代理人就张嘉怡在2008年11月至2009年2月11日期间的抚养费以张鹏为被告诉至一审法院，经审理，一审法院查明自2008年10月底至2009年2月11日，张嘉怡的生活费、医药费均由刘雅静支出，其中支付挂号费135.80元、医药费25389.07元、交通费280.70元，并做出（2009）红民一初字第569号民事判决书，判决张鹏给付2008年11月至2009年2月11日期间的挂号费67.90元、医药费12694.53元、交通费140.35元。张鹏对该判决不服，上诉至天津市第一中级人民法院，经审理，该院以（2009）一中民四终字第877号民事判决书认定刘雅静实际支付的医药费总额为22595.06元，并判决维持一审法院（2009）红民一初字第569号判决书的第三项及案件受理费部分，撤销第一、二项，并因刘雅静支付的医药费用中有2778.51元已经医保核销，不应由张鹏负担，故改判张鹏给付2008年11月至2009年2月期间的挂号费67.90元、医药费11297.53元、交通费140.35元。2009年8月，第三人刘雅静又作为张嘉怡的法定代理人就张嘉怡在2009年2月12日至2009年6月10日期间的抚养费问题以张鹏为被告诉至一审法院，经审理，一审法院做出（2009）红民速初字第740号民事判决书，判决张鹏给付2009年2月12日至2009年6月10日期间的挂号费、医药费、交通费的一半计5656.955元。刘雅静作为张嘉怡的法定代理人不服，上诉至天津市第一中级人民法院，经审理，该院以（2010）一中民四终字第212号民事判决书维持原判。2010年4月，张鹏作为张嘉怡的法定代理人就张嘉怡自2009年6月6日至2010年5月19日支出的医药费、挂号费、交通费等共计11124.60元的负担及此期间的抚养费问题以刘雅静为被告诉至一审法院，经审理，一审法院查明张鹏所支出的张嘉怡所花费的合理部分医药费7338.09元、挂号费130.80元、交通费2950元，并做出（2010）红民速初字第334号民事判决书，判决刘雅静给付该期间的医药费、挂号费、交通费共计10418.89元的50%即5209.45元。张鹏作为张嘉怡的法定代理人不服，上诉至天津市第一中级人民法院，经审理，该院以（2010）一中民四终字第1168号民事判决书维持原判。2010年9月，张鹏作为张嘉怡的法定代理人就张嘉怡自2010年5月20日至2010年8月31日期间的挂号费、医药费、交通费共计12527.62元的负担及该期间的抚养费问题以刘雅静为被告诉至一审法院，经审理，一审法院认定张鹏支付张嘉怡在2010年5月20日至2010年8月31日的交通费3049.50元、挂号费196.50元、医药费9294.82元，并做出（2010）红民速初字第1224号民事判决书，判决刘雅静给付2010年5月20日至2010年8月31日期间的挂号费98.25元、医药费4624.91元、交通费1524.75元。刘雅静不服，上诉至天津市第一中级人民法院，经审理，该院以（2011）一中民四终字第078号民事判决书维持原判。张鹏和刘雅静已通过执行程序将上述四份判决履行完毕。此外，原告张鹏因张嘉怡的治疗及康复还支付挂号费119.50元、医药费31174.12元（其中2008年8月26日至2008年10月31日期间支付医药费7372.77元）、交通费3110.9元，第三人刘雅静支付医疗费2400元。张鹏2008年8月26日至2008年10月31日期间支付医药费7372.77元，期间张鹏与刘雅静共同生活，该期间支付的医疗费系使用夫妻共同财产，故认定原告张鹏因张嘉怡的治疗及康复个人支付挂号费119.50元、医药费27487.74元、交通费3110.9元，第三人刘雅静支付医疗费6086.39元。自张嘉怡出生至死亡，原告张鹏共计为张嘉怡支出治疗及康复挂号费、医药费、交通费共计59338.24元(11505.78+5656.955+5209.45+6247.91+119.50+27487.74+3110.9），原告张鹏因张嘉怡死亡支付殡葬服务费4680元；第三人刘雅静共计为张嘉怡支出治疗及康复挂号费、医药费、交通费共计34706.49元（11505.78+5656.955+5209.45+6247.91+6086.39）。庭审中，原告申请天津市医学会专家出庭接受质询，一审法院通知鉴定人出庭接受质询。鉴定人出庭费1000元，由原告垫付。庭审中，经释明，原告张鹏及第三人刘雅静坚持要求被告支付死亡赔偿金，不主张残疾赔偿金。本案有以下争议焦点：一是被告在抢救患儿张嘉怡过程中护士沈柏荣的资质问题庭审中，原告主张抢救过程中麻醉师并未在场，抢救由护士沈柏荣完成，沈柏荣不具有实施抢救的相关资质。一审法院认为，当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，庭审中原告未能提供充分证据证明抢救过程由护士沈柏荣完成，故对原告的上述主张，缺乏事实依据，不予认定。二是此次医疗事故中张嘉怡产生的医疗费的认定原告张鹏及第三人刘雅静因张嘉怡治疗和康复于2008年8月26日至2011年3月14日发生的挂号费、医药费、交通费，其中虽有一部分费用并非为治疗缺血缺氧性脑病，但结合张嘉怡的出生前后的情况及被告在张嘉怡出生时存在的错误的诊疗行为，且无法完全将治疗缺血缺氧性脑病费用与其他疾病费用完全区分开来，一审法院酌定被告亦应对此部分费用予以承担。天津市红桥医院在法庭辩论阶段主张对上述医疗费用中哪一部分用于治疗张嘉怡缺血缺氧性脑病进行鉴定加以区分，一审法院认为，当事人申请鉴定的，可以在举证期限届满前提出，天津市红桥医院在明知上述费用发生混同的情况下，在法庭辩论阶段口头提出对医疗费用用途进行鉴定，应对不利后果承担责任。故法院酌定原告因张嘉怡在被告处住院期间支付的医疗费及出院后在相关医院进行急救和做脑瘫康复治疗和其他治疗所发生的医疗费及原告在正式医疗机构出具的外购药证明的情况下自行购置的药品所支付的费用的80%作为本次医疗纠纷医药费的数额，即75235.78元【（59338.24+34706.49）*0.8】。一审法院认为，公民的生命健康权受法律保护，刘雅静因生育张嘉怡到被告处就诊，双方形成医疗服务合同关系。判断被告是否承担侵权责任，应当通过审查被告在履行医疗服务过程中是否有过错、过错与损害结果是否存在因果关系来确定。医学会的鉴定意见是具有医学专业知识的人员根据法定程序所作出的鉴定结论，对于被告的医疗行为是否存在过错以及其过错与患者的损害是否有因果关系的认定具有较强的证明力，一审法院依法予以采信。根据上述医疗损害意见书及相关证据可认定，刘雅静因存在早产、脐绕颈一周、产程后期过快的情形，被告应对胎儿进行电子胎心监护，进一步了解胎儿宫内情况；张嘉怡出生后被告虽给予清理气道、气管插管等急救复苏处理，但是气管插管不到位使张嘉怡的窒息没有得到有效改善，持续时间过长；由于被告存在上述过错，导致张嘉怡窒息没有得到有效缓解，脑缺血缺氧时间过长，形成缺血缺氧性脑病。故被告的诊疗行为系造成张嘉怡缺血缺氧性脑病的主要因素，一审法院确定被告承担医疗损害赔偿责任比例为80%。张嘉怡从出生至死亡住院共计40天，其中有26天是在张鹏护理期间住院，14天在刘雅静护理期间住院，故被告应按照医疗事故发生地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准即每天50元计算；张嘉怡的住院期间陪伴费、出院后护理费应从第三人刘雅静产假120天届满后起算至张嘉怡死亡之日，即2008年12月24日至2011年3月14日，该期间，张嘉怡由原告张鹏看护647天，第三人刘雅静陪护217天，陪护人员酌定为一人陪护，根据张嘉怡的实际情况，护理费参照本市居民服务和其他服务业2017年度在岗职工平均工资每天123元计算；原告主张被告赔偿营养费，根据张嘉怡的实际情况，一审法院酌情被告按每天50元的标准自张嘉怡出生时起即2008年8月26日起向原告支付714天（张嘉怡自出生至死亡在张鹏处生活714天），故被告应赔偿原告支付挂号费、医药费、交通费、住院伙食补助费、护理费、营养费，合计131241.27元【（59338.24元*0.8+50元*26天+123元×647天+50元*714天）*0.8】，被告赔偿第三人刘雅静挂号费、医药费、交通费、住院伙食补助费、护理费、营养费，合计52804.95元【（34706.49*0.8+14天*50元+123元×217天+50元*217天）*0.8】。被告的医疗行为造成张嘉怡构成二级伤残，故被告应当支付伤残赔偿金。原告主张被告赔偿死亡赔偿金的诉请于法无据，一审法院不予支持。关于精神损害抚慰金一节，依据鉴定结论，张嘉怡的死亡后果与被告的诊疗行为之间不存在因果关系，原告及第三人坚持要求被告支付死亡赔偿金并支付由此产生的精神损害抚慰金，缺乏事实及法律依据，一审法院不予支持。原告及第三人虽未主张被告赔偿伤残赔偿金及相关精神损害抚慰金，但从减轻双方当事人诉累出发，一审法院判决天津市红桥医院支付原告及第三人伤残赔偿金580003.2元（40278元*20*90%*80%）及精神损害抚慰金40000元，其中向原告张鹏支付310001.6元，向第三人刘雅静支付310001.6元。原告就医以外产生的交通费用应由原告自行承担。被告支付的司法鉴定费用及原告垫付的专家出庭费用由原、被告按责分担。因张嘉怡的死亡并非被告医疗行为直接导致，故原告因张嘉怡的死亡产生的殡葬费用及误工费，应由原告自行承担。综上，一审法院判决为：一、被告天津市红桥医院于本判决生效之日起十日内一次性赔偿原告张鹏医疗费、挂号费、交通费、住院伙食补助费、护理费、营养费合计131241.27元;赔偿第三人刘雅静医疗费、挂号费、交通费、住院伙食补助费、护理费、营养费合计52804.95元;二、被告天津市红桥医院于本判决生效之日起十日内一次性赔偿原告张鹏、第三人刘雅静伤残赔偿金及精神损害抚慰金各310001.6元；三、驳回原告张鹏、第三人刘雅静的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费10674元、司法鉴定费3500元、专家出庭质询费1000元，以上共计15174元，由原告张鹏负担3188元，被告天津市红桥医院负担10287元，第三人刘雅静负担1699元。二审中，双方均未提交新证据。本院二审查明的事实与一审法院查明的案件事实一致。案经调解，双方当事人未达成一致意见。本院认为，根据《中华人民共和国侵权责任法》的规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。因此，医疗损害赔偿责任的承担，是以医疗行为有过错、患者有损害后果以及过错与损害后果之间存在因果关系为基本条件。本案中，一审法院根据上诉人张鹏的申请，依法委托天津市医学会对天津市红桥医院对刘雅静及患儿张嘉怡的诊疗行为是否存在过错，如有过错，与患儿的重度脑瘫是否存在因果关系，责任参与度；患儿的死亡原因与脑瘫是否存在因果关系进行鉴定，2014年4月3日，天津市医学会出具天津医鉴（损害）【2014】006号医疗损害意见书，认定患儿缺血缺氧性脑病与医方的过错行为存在一定的因果关系，其原因力为主要因素。但患儿的死亡与脑瘫无直接因果关系。上述鉴定意见程序合法，不存在违反法律规定的情形，本院依法予以采信，因此，天津市红桥医院对患儿张嘉怡的相应损失承担赔偿责任。关于医疗费、挂号费、交通费、住院伙食补助费、护理费、营养费的赔偿问题。一审法院根据案中证据，对上诉人张鹏、第三人刘雅静四次诉讼的医药费、挂号费、交通费进行核算以及诉讼之外相应医药费、挂号费、交通费进行核算后确定的数额是正确的，同时一审法院对相应的住院伙食补助费、护理费、营养费的认定亦符合法律规定，本院予以确认。上诉人张鹏主张一审法院计算数额有误的上诉请求，本院不予支持。关于上诉人天津市红桥医院要求剔除治疗患儿张嘉怡脑瘫以外医疗费的问题。因患儿张嘉怡治疗脑瘫期间，反复发作急性××，导致脑瘫和××病症同时治疗的情形发生，其中确有部分费用并非为治疗缺血缺氧性脑病，一审法院结合张嘉怡出生前后的情况及天津市红桥医院在张嘉怡出生时存在的错误诊疗行为，在无法将治疗缺血缺氧性脑病费用与其他疾病费用完全区分开来的情形下，酌定天津市红桥医院承担此部分费用80%的赔偿责任并无不当，上诉人天津市红桥医院的该项上诉请求，本院难以支持。关于上诉人天津市红桥医院主张不应支付患儿张嘉怡全部护理费用的上诉请求，对此，本院认为，张嘉怡因天津市红桥医院的诊疗过错，导致脑瘫的后果，生活起居更需要家属的陪伴和护理，仅由母亲一人的照顾和护理根本无法达到脑瘫患儿的生活需要，因此，一审法院确定护理费用从刘雅静产假120天届满后起算至张嘉怡死亡之日止，并不违反法律规定，上诉人的该项上诉请求，本院亦不予支持。关于伤残赔偿金应否给付的问题。一审法院依据当事人的申请委托天津市医学会就天津医鉴（损害）【2014】006号医疗损害意见书的如下问题进行补充质证：1.关于患者缺血缺氧性脑病的伤残等级或者医院在该医疗行为中属于几级医疗事故；2.医学会鉴定结论是患儿的死亡与缺血缺氧性脑病无直接因果关系。因死亡病因与死亡并非同一概念，故申请对患儿的死亡病因作出补充鉴定，并就患儿的死亡原因与缺血缺氧性脑病是否存在因果关系进行补充鉴定或者对该内容进行补充质证。天津市医学会于2018年9月19日出具书面补充意见：认定患儿比照伤残等级构成二级伤残；病毒性脑炎、××是构成患儿死亡的直接原因。一审法院的上述委托行为系为解决双方争议的专业性问题，并根据《司法鉴定程序通则》的相关规定，委托原鉴定机构进行的补充鉴定，该鉴定意见客观真实、程序合法，一审法院予以采信并无不妥。上诉人天津市红桥医院主张该鉴定意见违反法定形式，依据不足，本院不予支持。虽然张鹏、刘雅静均未明确主张伤残赔偿金，但一审法院从双方诉讼时长已达五年之久，为减轻当事人诉累的角度出发，依法判决天津市红桥医院给付患者家属伤残赔偿金并无不当，且二审期间，张鹏、刘雅静均表示同意一审法院判决给付残疾赔偿金，不再主张死亡赔偿金。因此，上诉人天津市红桥医院要求不支付残疾赔偿金的上诉请求，本院不予支持。另外，上诉人天津市红桥医院主张上诉人张鹏、刘雅静无权主张残疾赔偿金的上诉请求，无法律依据，本院不予支持。关于精神损害赔偿金的问题，一审法院结合患儿张嘉怡的生存期间以及伤残等级，确定给付精神损害抚慰金40000元并无不当，上诉人张鹏要求在此基础上增加精神抚慰金数额的上诉请求，本院不予支持。另外，关于诉讼费用的负担，一审法院综合全案事实以及各方当事人的过错程度，确定的诉讼费负担比例并无不当，上诉人张鹏要求变更诉讼费负担比例的上诉请求，本院亦不予支持。综上所述，上诉人张鹏、上诉人天津市红桥医院的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费4620元，由上诉人张鹏负担300元，由上诉人天津市红桥医院负担4320元。本判决为终审判决。审判长  王润生审判员  邵 丹审判员  张庆枚二〇一九年九月四日书记员  杨 霞附：本裁判文书所依据法律规定的具体条文：《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项：第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；……