云南省昆明市中级人民法院民 事 判 决 书（2018）云01民终7211号上诉人（原审原告）：赵翠玲，女，汉族，1977年8月30日生，住云南省昭通市巧家县。委托诉讼代理人：尹剑，男，汉族，1991年2月14日生，住云南省昭通市巧家县，系上诉人侄子，一般诉讼代理。被上诉人（原审被告）：中国平安人寿保险股份有限公司云南分公司。住所地：昆明市西山区前兴路妇产科医院以南蓝光昆仑中心**。负责人：周爱工。委托诉讼代理人：廖坤，云南法务律师事务所律师，一般诉讼代理。委托诉讼代理人：张薇，女，汉族，1988年12月1日生，住云南，住云南省昆明市西山区平安人寿保险股份有限公司云南分公司员工，一般诉讼代理。上诉人赵翠玲因与被上诉人中国平安人寿保险股份有限公司云南分公司（以下简称保险公司）人身保险合同纠纷一案，不服云南省昆明市西山区人民法院（2017）云0112民初6682号民事判决，向本院提起上诉。本院于2018年10月15日受理后，依法组成合议庭对本案进行了审理。本案现已审理终结。上诉人赵翠玲上诉请求：一、撤销昆明市西山区人民法院（2017）云0112民初6682号民事判决书；二、请求依法改判支持上诉人的全部诉讼请求。主要事实和理由:一、原审法院存在一定的程序错误。上诉人在原审判决下发前，向原审判决补充提交了上诉人于2018年5月8日至16日在昆明医科大学第二附属医院住院医治的相关病历资料，其载明上诉人患极重度肺动脉高压疾病，该组证据未质证。直接影响上诉人从2017年2月7日在四川大学华西医院医治被确诊患有肺动脉高压（重度）后180日后仍不能治愈的事实认定，从而影响案件处理及其法律适用。二、原审法院对于四川大学华西医院、玉溪市人民医院、昆明医科大学第二附属医院测定的肺动脉收缩压分别是54mmhg、65MMHG、110MMHG关乎严重原发性肺动脉高压疾病的认定与这些数据有关，且这些数值远超过双方签订合同相关条款关于“严重原发性肺动脉高压”定义中静息状态下肺动脉平均压超过30MMHG。但原审法院未作出认定。三、上诉人所患疾病完全符合合同关于“严重原发性肺动脉高压”定义之严重、原发性原因不明和永久不可逆的要求。三、上诉人认为所患肺动脉高压（重度）符合双方约定的险情，且与被上诉人签订的是格式合同，根据相关法律规定，原审法院应当作出有利于被保险人和受益人的解释，但原审法院却做出了不利于上诉人的解释实属错误。被上诉人中国平安人寿保险股份有限公司云南分公司答辩称：一、关于上诉人提交的昆明医科大学第二附属医院病历的相关证据的提交时间已经超过了举证期限，原审法院因此未组织质证。二、上诉人所患肺动脉高压与保险条款所列的严重原发性肺动脉高压属于两个完全不同的病症。上诉人患有××、急性肺栓塞导致肺动脉高压的主要原因，并非原发性。三、上诉人入院时神志清楚，自动入院不符合永久不可逆性的体力活动能力受限的特征不符。四、上诉人未提供心功能状态分级达到四级，肺动脉平均压是超过30MMHG的相关证据。综上，原审认定事实清楚，适用法律正确，请驳回上诉，维持原判。原审中，赵翠玲向法院提出诉讼请求：1、判令被告向原告支付保险金147000元；2、判令被告支付原告医疗费用合计75721.65元；3、判令被告赔偿原告因被告不履行合同义务致原告起诉造成的损失2000元（交通费600元、住宿费800元、伙食补助费600元）；5、判令由被告承担本案诉讼费。原审法院认定事实：2013年5月1日，原告作为投保人在被告处投保了人身保险，投保的主险为：智胜人生（821），保险期间为终身，即自本主险合同生效日起至被保险人身故时止，交费年限：不限，基本保险金额140000元，保险费6000元。附加长险：智胜重疾（822），保险期限终身，缴费年限不限，基本保险金额130000元；无忧豁免C（836），基本保险金额无，保险期间为10年，附加一年期短险为：无忧意外（523），基本保险金额为60000元，无保险期间，基本保险金额为60000元，保险费：无；无忧医疗A（529），基本保险金额为20000元，保险费：无。投保人赵翠玲逐年向被告交纳了自2013年5月1日至2017年5月1日期间的保险费共计4笔，每笔6000元，合计24000元。其中《平安附加智胜人身提前给付重大疾病保险条款》约定，保险金额：2.1…（2）本附加险合同的保险金额等于本附加险合同的基本保险金额和主险合同保单账户价值的105%两者的较大者。2.2保险责任重大疾病保险金被保险人经医院（见8.9）诊断初次发生重大疾病”，我们按照保险金额给付“重大疾病保险金”。本附加险合同终止。主险合同基本保险金额、主险合同保单账户价值均按重大疾病保险金与主险合同保险金额、主险合同保单账户价值均按重大疾病保险金与主险合同保险金额的比例相应减少，主险合同身故保险金按照减少后的基本保险金额及保单账户价值重新确定，我们不再承担减少部分所对应的身故保险金给付责任；如果主险合同基本保险金额减少至零，主险合同终止。2.3责任免除因下列情形之一造成被保险人初次发生“重大疾病”的，我们不承担给付保险金的责任：（8）遗传性疾病（见8.16）、先天性畸形、变更或染色体异常（见8.17）指生殖细胞或受精卵的遗传物质（染色体和基因）发生突变或畸变所引起的疾病，通常具有由亲代传至后代的垂直传递的特征。先天性畸形、变形或染色体异常，指被保险人出生时就具有的畸形、变形或染色体异常。先天性畸形、变形和染色体异常依照世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际分类》（ICD-10）确定。8.2重大疾病是指被保险人初次发生符合下列定义的疾病，或初次接受符合下列定义的手术。该疾病或手术应当由专科医生（见8.3）明确诊断。以下重大疾病是中国保险行业协会与中国医师协会制定了规范定义的疾病：其中，“严重原发性肺动脉高压，是指不明原因的肺动脉压力持续性增高，进行性发展而导致的慢性疾病，已经造成永久不可逆性的体力活动能力受限，达到美国纽约心脏病学会心功能状态分级Ⅳ级，且静息状成下肺动脉平均压超过30mmHg。”《平安附加无忧豁免保险费重大疾病保险（C）条款》约定,被保险人经医院（见8.10）诊断初次发生“重大疾病”，我们免予收取自本条款约定确诊日（8.11）起保险期间内剩余的各期保险费。之后原告因病自2017年2月7日至3月1日到四川大学华西医院住院医治，共产生医疗费用75721.65元，被该院诊断为“急性肺栓塞”等疾病，该院病历资料显示，经该医院2017年2月13日心脏彩超检查，原告患有“肺动脉高压（重度）”疾病。2017年6月12日，原告到玉溪市人民医院治疗，经该医院诊断结论为：1、肺栓塞；2、肺动脉高压；3、Ⅰ型呼吸衰竭；4、血压偏低；5、外阴包块待查；左侧前庭大腺囊肿？6、抑郁症；7、胆囊结石。原告认为原告的上述病历诊断属中国平安人寿保险股份有限公司平安附加智胜人生提前给付重大疾病保险条款“严重原发性肺动脉高压”。的所指的疾病即严重原发性肺动脉高压。基于此，原告所患该病即“肺动脉高压（重度）”，符合原告中国平安人寿保险股份有限公司平安附加智胜人生提前给付重大疾病保险条款“严重原发性肺动脉高压”所列疾病，故2017年4月，投保人赵翠玲向被告提出理赔申请，被告认为被保险人本次事故不符合《平安附加智胜人生提前给付重大疾病保险》、《平安附加无忧豁免保险费重大疾病保险（C）条款》约定的重大疾病及豁免的标准，故不符合保险给付条件及保险费豁免条件，并向投保人赵翠玲作出拒绝理赔的《理赔决定通知书》。另查明，原告在完成投保后，原告在被告工作人员的电话回访中，明确认可其在投保资料中所陈述的信息属实、签名真实，且看过和了解了投保资料和保险条款包括免责条款的全部内容。原审法院认为，本案的争议焦点为原告的病情是否属于被告平安保险云南分公司承保的重大疾病，即严重原发性肺动脉高压。本案原告赵翠玲与被告平安保险云南分公司之间签订的《人身保险合同》是双方当事人的真实意思表示，内容不违反法律、行政法规强制性规定，是合法有效的，双方应当按照合同约定履行各自的权利义务。合同签订后，投保人按合同约定履行了交纳保费的义务，被保险人于2017年因病到四川大学华西医院进行住院治疗，经该医院诊断为：1、急性肺栓塞；2、复发性忧郁障碍；3、底T3综合征。该院2017年2月13日病历资料显示，原告患有“肺动脉高压”疾病。2017年6月12日，原告到玉溪市人民医院治疗，经该医院诊断结论为：1、肺栓塞；2、肺动脉高压；3、Ⅰ型呼吸衰竭；4、血压偏低；5、外阴包块待查；左侧前庭大腺囊肿？6、抑郁症；7、胆囊结石。按照原、被告双方签订的《平安附加智胜人身提前给付重大疾病保险条款》关于重大疾病中对严重原发性肺动脉高压的解释，即是指不明原因的肺动脉压力持续性增高，进行性发展而导致的慢性疾病，已经造成永久不可逆性的体力活动能力受限，达到美国纽约心脏病学会心功能状态分级Ⅳ级，且静息状成下肺动脉平均压超过30mmHg。”故原告的急性肺栓塞的病情诊断，不属于上述重大疾病中严重原发性肺动脉高压的规定，故原告要求被告支付保险金147000元诉请无事实及法律依据，原审法院不予支持。关于原告要求被告支付医疗费75721.65及赔偿损失2000元的问题，原审法院认为，因原告并未向被告购买医疗保险，按照双方保险合同的约定，如构成保险责任，被告只应支付保险金，而不应再支付原告医疗费及其他损失。故原告要求被告支付医疗费75721.65元及赔偿损失2000元的诉请无事实及法律依据，不予支持。关于原告认为被告不理赔是双方对格式合同的理赔条款内容发生争议，故该争议应适用保险费的规定的相关规定，作出对被告不利的解释的主张，原审法院认为该保险合同虽然采用了格式合同，但被告对原告在投保前已进行了特别提示，原告已确认对所投保产品条款及产品说明书已认真阅读并理解，并有原告的签字，故对原告的该项诉讼主张，不予采信。综上所述，原审法院依照《中华人民共和国保险法》第十六条、第十七条及《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决：驳回赵翠玲的全部诉讼请求。本案原审案件受理费5050元（此款原告已缴纳2525元，减免2525元），由赵翠玲承担。二审中，上诉人向法庭提交了《中国医学科学院阜外医院的诊断证明书》一份，欲证明上诉人所患肺动脉高压心功能四级，慢性肺源性心脏病。经质证，保险公司对该证据的真实性、合法性、关联性认可，但是对证明内容不予认可，认为该病症并不符合合同条款中的严重原发性肺动脉高压，是肺栓塞造成的。本院认为，上诉人提交的证明书，各方对其真实性认可，本院对其真实性予以采信。各方对原审法院认定的事实无异议，本院予以认定。本院二审中补充认定如下事实：2018年9月4日，中国医学科学院阜外医院出具的诊断证明书载明，特殊检查及治疗：……超声心动图示，估测spap110mmhg，超声印象：阳性所见符合慢性肺动脉栓塞改变，肺动脉高压（重度），……临床诊断：肺栓塞【肺动脉高压、慢性肺源性心脏病、心脏扩大、心功能Ⅳ级（NYHA分级）】；复发性抑郁障碍；反流性食管炎。归纳各方当事人的诉辩主张，本案争议的焦点是：赵翠玲所患疾病是否符合保险合同中约定理赔的重大疾病？本院认为，本案赵翠玲与保险公司之间签订的《人身保险合同》是双方当事人的真实意思表示，内容符合法律规定，依法成立并生效。按照双方签订的《平安附加智胜人身提前给付重大疾病保险条款》关于重大疾病中对严重原发性肺动脉高压的解释，“严重原发性肺动脉高压，是指不明原因的肺动脉压力持续性增高，进行性发展而导致的慢性疾病，已经造成永久不可逆性的体力活动能力受限，达到美国纽约心脏病学会心功能状态分级Ⅳ级，且静息状成下肺动脉平均压超过30MMHG。”本案中，赵翠玲于2017年因病到四川大学华西医院进行住院治疗，经该医院诊断为：1、急性肺栓塞；2、复发性忧郁障碍；3、底T3综合征。该院2017年2月13日病历资料显示，原告患有“肺动脉高压”疾病。2017年6月12日，原告到玉溪市人民医院治疗，经该医院诊断结论为：1、肺栓塞；2、肺动脉高压；3、Ⅰ型呼吸衰竭；4、血压偏低；5、外阴包块待查；左侧前庭大腺囊肿？6、抑郁症；7、胆囊结石。2018年9月4日，中国医学科学院阜外医院出具的诊断证明书载明，临床诊断：肺栓塞【肺动脉高压、慢性肺源性心脏病、心脏扩大、心功能Ⅳ级（NYHA分级）】，上述医疗机构对赵翠玲作出的由于肺栓塞引起的肺动脉高压的病情诊断，不属于保险条款重大疾病中严重原发性肺动脉高压的规定，故赵翠玲要求保险公司支付保险金147000元诉请无事实及法律依据，本院不予支持。原审法院对此认定正确，本院予以维持。本案中，保险条款已经送达给赵翠玲，赵翠玲签署认可了赵翠玲对所投保产品条款及产品说明书已认真阅读并理解，保险公司在赵翠玲在投保前已进行了特别提示，故赵翠玲认为保险公司不理赔是双方对格式合同的理赔条款内容发生争议，故该争议应作出对保险公司不利的解释的主张不能成立，原审法院对此认定正确，本院予以维持。综上，一审法院认定事实清楚，适用法律正确，本院予以维持。上诉人的上诉请求因缺乏事实及法律依据，本院予以驳回。据此，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项及《诉讼费用交纳办法》第二十九条之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费5050元，由赵翠玲承担。本判决为终审判决。本判决送达各方当事人后即发生法律效力。若负有义务的当事人不自动履行本判决，享有权利的当事人可在本判决规定履行期届满后法律规定的期限内向一审人民法院申请强制执行。申请执行的期间为二年。审判长  古维贤审判员  杨 茜审判员  姚 丹二〇一九年九月十日法官助理龙俊秀书记员陈婷婷