河南省漯河市郾城区人民法院民 事 判 决 书（2019）豫1103民初3381号原告：张燕，女，汉族，1976年10月6日生，住址：河南省漯河市郾城区。委托诉讼代理人：丁宁，河南强正律师事务所律师。被告：新华人寿保险股份有限公司漯河中心支公司，营业场所：河南省漯河市郾城区嵩山东支路摩尔时代A座1层（101、102）、6层、7层，统一社会信用代码：91411100766222045U。负责人：危俊波，该公司总经理。委托诉讼代理人：李新华，河南经东律师事务所律师。委托诉讼代理人：王冠，男，汉族，1991年11月11日生，住址：河南省临颍县，该公司员工。原告张燕诉被告新华人寿保险股份有限公司漯河中心支公司人身保险合同纠纷一案，本院受理后，依法适用简易程序公开开庭进行了审理。原告张燕及其委托诉讼代理人丁宁，被告新华人寿保险股份有限公司漯河中心支公司的委托诉讼代理人王冠、李新华到庭参加了诉讼，本案现已审理终结。原告张燕向本院提出诉讼请求：一、请求法院判令被告支付原告医疗保险金、住院费及膳食费等共计114355.2元；二、本案诉讼费用由被告承担。事实及理由：2017年10月18日，经被告公司业务员介绍，原告购买了被告公司开发的健康无忧××保险C1款和康健华贵A款医疗保险（计划一）。保险合同约定缴费期限为10年，××基本保险金额为5万元，医疗保险年限额为20万元。合同生效后180后，××的，按基本保险金额20%给付××保险金，并约定住院床位费和膳食费日限额为500元。2018年12月4日，原告确诊为舌根部肿瘤，之后多次入住郑大一附院住院治疗手术并接受了数次化疗。现原告已实际支付医疗费86855.2元。经向被告理赔，被告支付了6万元的××保险金，但对医疗费用及住院、膳食费用不予支付。为维护原告的合法权益，特起诉至贵院，请求法院查明事实，依法支持原告的诉讼请求。被告新华人寿保险股份有限公司漯河中心支公司辩称：一、被保险人在投保前已患“舌下腺囊肿”，但被答辩人在投保时蓄意隐瞒患病事实未履行如实告知义务，违反了双方约定，答辩人不应承担保险责任。根据答辩人调取的被保险人于2017年10月20日在漯河市郾城区人民医院住院病案首页入院记录既往史显示：“舌下腺囊肿1年。”，表明被保险人在最晚2016年10月即已患有舌下腺囊肿。被答辩人于2017年10月19日在答辩人处投保，在被答辩人投保时，保险人对被保险人进行了如下询问“15在过去5年内，您是否因上述告知以外的××住院治疗，或被医生建议住院治疗，或因××连续服药超过一个月”，被答辩人均明确表示为“否”，即被答辩人蓄意隐瞒了其患有舌下腺囊肿的事实，未履行如实告知义务。在被答辩人投保的保险条款个人基本条款七如实告知一栏中明确约定：“订立本合同时，本公司会向您说明本合同的条款内容。本公司会就您或被保险人的有关情况提出书面询问，您或被保险人应当如实告知。如果您或被保险人故意不履行如实告知义务，本公司有权解除本合同；对于本合同解除前发生的保险事故，本公司不承担保险责任，并不退还所实际交纳的保险费。”根据该约定，在被答辩人蓄意隐瞒了患病事实未履行如实告知义务的情况下，答辩人不应承担保险责任。《保险法》第十六条规定“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消失。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。”根据该规定在投保人故意不履行如实告知义务时，保险人不应当承担保险责任，并不退还保费。二、保险合同2017年10月19日生效，投保人2017年10月20日即住院接受治疗，存在严重的骗保嫌疑。综上所述，答辩人认为被保险人在投保时未履行如实告知义务，在投保前已患病，违反了《保险合同法》关于被保险人如实告知义务的规定及保险合同条款中关于如实告知义务的约定，因此答辩人不应承担给付保险金义务，请求法院依法驳回原告诉讼请求。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：2017年10月18日，原告张燕作为投保人及被保险人开始在被告新华人寿保险股份有××保险（C1款）、康健华贵A款医疗保险，保费每年共计4171元（3285元+886元），交费方式为：10年交，基本保险金额5万元、20万元，2017年10月19日原被告双方合同生效。2018年12月4日原告张燕被诊断为腺样囊性癌入住郑州大学第一附属医院住院治疗，2018年12月29日出院，实际住院25天，2018年12月19日原告行颌面颈部深部肿物切除术+颈淋巴结清扫术+小动脉吻合术+带蒂肌瓣切取移植术+筋膜组织瓣形成术，原告庭审中出示由该医院出具的诊断证明书，初步诊断为：舌根部肿瘤，出院诊断书中出院诊断为：腺样囊性癌。后，原告于2018年12月29日至2019年1月10日（12天）、2019年2月21日至2019年2月27日（6天）、2019年3月24日至2019年3月30日（6天）、2019年4月22日至2019年4月28日（6天）均入住郑州大学第一附属医院住院治疗，花费医疗费共计86865.21元（62715.3元+9184.81元+6892.4元+4193.33元+3879.37元），共计住院55天，为此庭审中原告出示住院病历、发票。原告在计算赔偿清单时计算金额为86855.2元，庭审中原告还出示2019年7月5日其在漯河市中心医院的检查费票据金额为683.9元。××保险（C1款）利益条款第五条保险责任4、××保险金第2款被保险人于本合同生效（或合同效力恢复）之日起180日（不含）后，××（无论一种或多种），本公司按本条第2款规定给付××保险金的同时，按基本保险金额的20%给付××保险金，本合同终止。新华人寿保险股份有限公司康健华贵A款医疗保险利益条款第六条保险责任第1住院医疗费用保险金，被保险人发生意外伤害（详见释义）并因意外伤害或于本合同生效之日起30日后……发生××并因该××，在本公司认可医院（详见释义）住院（详见释义）治疗的，对于被保险人每次住院实际发生并支付的医疗必需且合理（详见释义）的住院医疗费用，包括床位费（详见释义）及膳食费（详见释义）、住院手术费（详见释义）、住院癌症放化疗费用（详见释义）和其他住院费用（详见释义），本公司按照本条第3款医疗费用保险金计算方法的约定，在附表中所列的上述各项住院医疗费用的日限额及年限额范围内，给付住院医疗费用保险金。第3医疗费用保险金计算方法对于被保险人实际发生并支付的属于本合同保险责任范围内的医疗必需且合理的医疗费用，本公司按下列公式计算并给付医疗费用保险金：医疗费用保险金＝保险期间内累计发生并支付的属于本合同保险责任范围内的医疗必需且合理的医疗费用-保险期间内当地公费医疗、基本医疗保险（详见释义）和其他途径累计已经补偿或给付的部分-年度免赔额-保险期间内本公司累计已给付的医疗费用保险金。第八条责任免除（11）既往病史（详见释义），但被保险人告知并经本公司书面同意承保的除外；××症：××或症状。床位费：指被保险人在住院期间发生的医疗机构床位的费用，不包括陪人床、××床的费用。膳食费：指住院期间实际发生的、由医院提供的合理的、符合惯常标准的膳食费用。膳食费不包括：1、所住医院外其他营利性餐饮服务机构提供的餐饮费用；2、住院期间购买的个人用品。在保险合同第32页康健华贵A款医疗保险保障计划表中约定的年度免赔额为5000元，床位费及膳食费日限额为500元。被告在原告确诊后已经支付给原告××保险金6万元。在原告方出示的2018年12月29日至2019年1月10日郑州大学第一附属××人费用汇总明细清单中显示原告床位费每日50元。被告在庭审中出示左上角显示为“电子投保书”一份4页，其称证明原告投保时，被告对原告“在过去的5年内，您是否因上述告知情况以外的××住院治疗，或被医生建议住院治疗，或因××连续服药超过一个月”进行了询问，该份材料系被告从系统上面拉出。该份材料中第15项内容为“在过去的5年内，您是否因上述告知情况以外的××住院治疗，或被医生建议住院治疗，或因××连续服药超过一个月？答案：否”，原告称其未接受过投保告知书项下的询问。被告庭审中出示日期为2017年10月20日原告在漯河市郾城区人民医院住院病历，在住院病历中既往史处记载“舌下腺囊肿1年”。庭审后被告又提交一份电子投保申请确认书，原告方提供证人一名，原系被告公司的业务员，是原告方购买保险产品时的业务员，其称“因为张燕是通过熟人介绍认识的，我当时只对张燕说了赔付的情况，没有给张燕说不赔付的情形，险种就是这样”。本院认为：《中华人民共和国保险法》第二条：本法所称保险，是指投保人根据合同约定，向保险人支付保险费，保险人对于合同约定的可能发生的事故因其发生所造成的财产损失承担赔偿保险金责任，或者当被保险人死亡、伤残、××或者达到合同约定的年龄、期限等条件时承担给付保险金责任的商业保险行为。在本案中，原告张燕作为投保人在被告处投保，原告交纳保费，被告承保，双方保险合同成立生效，双方应按照保险合同约定履行双方的权利义务。对此事实，原、被告均无异议，本院予以确认。《最高人民法院关于适用的解释》第九十条规定“当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。”本案中被告以原告已经在2017年10月20日病历中既往史处记载有患舌下腺囊肿1年，同时被告出示的右上角显示为“电子投保书”中第15项“在过去的5年内，您是否因上述告知情况以外的××住院治疗，或被医生建议住院治疗，或因××连续服药超过一个月”格式问题回答却打印勾画为否，以此主张原告存在××投保不予赔付。本院认为，首先，《中华人民共和国保险法》第十七条第一款规定：“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。”被告方出示的电子投保申请书第15项勾画选项为否，但此仅为被告方电子格式打印页面，系格式化问题，被告并未对此提供证据证明其勾画选项是经过被告方工作人员询问后依据原告回答勾画，而且在涉案业务员到庭作证时称其只对赔付进行说明，未给原告说不赔付的情形。其次，《中华人民共和国保险法》第十六条规定“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同……”我国采用的是询问告知形式，而非无限告知形式，依照法律规定，在投保人故意或重大过失未履行如实告知时，保险人方可行使解除的权利，本案中，原告自述的记载与被告方拟定的概括问题之间也并无直接的关联关系，投保人只要尽到善意而无过错,应认为投保人完全履行了告知义务。再次，《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定：“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人做出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”本案中原告方的证人即被告方办理涉案合同的业务员却出庭称其只对张燕说了赔付的情况，没有说没赔付的情况。综上，被告主张原告违反如实告知义务本院不予认定，其拒赔理由无事实及法律依据，违背投保人投保时的初衷，不符合及时分散社会风险的保险功能，故，被告应按照保险条款约定履行给付保险金义务。本案中，原告在2018年12月4日开始被诊断为腺样囊性癌入住郑州大学第一附属医院5次住院治疗，共计住院55天，花费医疗费（报销后个人承担部分）86855.2元。依据康健华贵A款医疗保险利益条款第六条第3约定，扣除的费用为年度免赔额5000元，故，对该费用应在原告诉请金额中予以扣减，原告实际住院共计55天，依据保险保障计划表中的日限额，结合本案的床位费每日为50元，同时，因原告未提供对每日膳食费用的相关证据，但住院必然会产生膳食费用，本院参照河南省在计算因伤住院伙食补助费用金额50元，膳食床位费每日共计100元，同时原告计算的在城乡医疗保险后下剩医疗费主张为86855.2元及检查费638元，故，被告应在保险限额20万元内赔付的住院医疗费用保险金为87993.2元【（86855.2元+5500元-5000元）+638元】。综上，依据《中华人民共和国保险法》第二条、第十六条、第十七条第一款、第二款，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条，判决如下：一、被告新华人寿保险股份有限公司漯河中心支公司于本判决生效后十日内支付原告张燕保险赔偿款87993.2元。二、驳回原告张燕的其它诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费减半收取1290元，由被告新华人寿保险股份有限公司漯河中心支公司承担1000元，由原告张燕承担290元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于河南省漯河市中级人民法院。审判员 何 娜二〇一九年九月二十七日书记员 袁林杰