山西省太原市中级人民法院民事判决书（2019）晋01民终4990号上诉人（原审被告）：中煤财产保险股份有限公司太原中心支公司，住所地太原市高新区长治路********，统一社会信用代码:×××。负责人：张振平，总经理。委托诉讼代理人：牛彦军，山西军秉律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：太原市小店区四黑信息服务部，住所地太原市小，住所地太原市小店区大村城南信息中心内****XXXXXXXX7206。经营者：郝外生，男，1966年4月16日出生，汉族，住太原市小店区刘家堡乡南马村新建****，身份证号：×××。委托诉讼代理人：贺鹏宇，山西又盈律师事务所律师。上诉人中煤财产保险股份有限公司太原中心支公司与被上诉人太原市小店区四黑信息服务部保险合同纠纷一案，不服太原市小店区人民法院（2019）晋0105民初2725号民事判决，向本院提起上诉，本院于2019年8月1日受理后，依法组成合议庭审理了本案。上诉人中煤财产保险股份有限公司上诉请求：1、请求二审法院依法对原审判决依法改判或发回重审,不服金额为110388元。2、本案一、二审诉讼费由被上诉人承担。事实和理由：一审法院认定事实及适用法律错误。本案为保险合同纠纷,双方产生争议的基础为签订的雇主责任险保险合同,该合同经原审法院认定系双方真实意思表示,内容不违反法律、行政法规的强制性规定,合法有效。保险合同的组成部分包含投保单及保险条款,在双方签订保险合同时,上诉人将保险合同约定的免赔情形以书面形式告知,且被上诉人在投保人声明处盖章确认,该项情形已完全符合保险法规定的保险人尽到告知和提示义务的情况,但是一审法院在认定保险合同属于双方真实意思表示且合法有效的情况下,又认定保险合同约定的赔付比例属于“免除保险人责任的条款”而最终认定该条款无效,这一前后矛盾的认定,损害了上诉人的合法权益。其次、双方签订的合同应当受到尊重,在签订保险合同时对于伤残的赔偿比例进行了明确的约定,其中九级伤残的赔偿比例明确约定赔偿比例为承保限额的10%,也即4万元,该赔偿比例是投保人与保险人协商约定,并非保险人单独确定,保险人仅仅是向投保人提供了投保依据和选择,最终经双方再投保时确定的,且投保人在保单上签字确认,完全是其真实意思表示,不存在任何欺诈情形,应当按照合同约定履行。根据合同约定,本案中应当赔偿的项目仅仅包含医疗费,误工费和伤残赔偿金,住院伙食费和营养费又包含在医疗费项下,因此一审法院认定的精神损害抚慰金、鉴定费、交通费不属于保险合同约定的赔偿项目,另医疗费项下一审法院已全部认定,又判决上诉人承担住院伙食补助费和营养费加重了上诉人的赔偿义务。综上,一审法院认定事实不清,适用法律错误,损害了上诉人的合法权益,请求二审法院依法予以改判。太原市小店区四黑信息服务部辩称：一、答辩人与上诉人之间存在保险合同关系，但上诉人对于格式合同中“伤残赔偿比例表”这一免除保险人责任的条款未尽到提示和明确说明义务。本案中，被上诉人与上诉人签订的保险合同系格式合同，全部条款也为格式条款，由上诉人单方提供，上诉人处于优势主导地位。根据《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条第一款保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”；第十三条第一款规定：保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。具体到本案中，上诉人提供的保险合同中的“伤残赔偿比例表”属于免除或减轻保险人责任的条款。而上诉人明显没有按照《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十一条的规定足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示说明，同时上诉人对免除保险人责任的条款的概念、内容及其法律后果也未能举证证明履行了明确说明义务，故其主张的已尽到提示和说明义务的理由不能成立。二、一审法院认定的住院伙食补助费、营养费、精神损害抚慰金、鉴定费、交通费等项目属于法定赔偿项目，且未超过合同约定的赔偿限额。根据上诉人提供给答辩人的《雇主责任保险单》的内容，并未约定住院伙食补助费、营养费、精神损害抚慰金、鉴定费、交通费等项目不予赔偿，仅仅就赔偿限额为440000元以及误工费每日50元等内容进行了约定。被上诉人认为，住院伙食补助费、营养费、精神损害抚慰金、鉴定费、交通费等项目属于法定赔偿项目，不能约定免除，即便上诉人约定免除也应当尽到提示说明义务，否则不具有约束力。综上，一审法院认定事实及适用法律正确。太原市小店区四黑信息服务部向一审法院起诉请求：1、请求人民法院判令被告赔偿原告医疗费87875.16元、住院伙食补助费6200元、营养费6000元、误工费21942元、护理费12720元、残疾赔偿金116528元、精神损害抚慰金10000元、交通费1000元、鉴定费1600元，以上共计263865.16元。2、本案的诉讼费由被告承担。一审法院认定事实：原告四黑信息部于2018年4月24日作为被保险人在被告中煤财险太原公司处投保雇主工伤责任保险，被告向原告出具雇主工伤责任保险单，投保员工数6名员工，保险期间自2018年4月25日起至2019年4月24日止，赔偿项目：每次事故赔偿限额2640000元，累计赔偿限额2640000元，法律赔偿限额0元，雇主工伤责任保险条款：每人人身伤亡赔偿限额400000元，每人医疗费用赔偿限额40000元；保险费合计4220元。特别约定：1、本保单项下的每人/天误工费用补助金为50元（免赔5天），2、本保单项下的每人工伤保险基金追偿金限额440000元；3......；4、本保单项下的每人法院确定判决金赔偿限额440000元；5、法院确定判决金赔偿：因发生保险事故致被保险人受赔偿请求而提起诉讼时，保险人按法院判决的被保险人应赔偿金额，在扣除保险人已支付的死亡赔偿金、伤残赔偿金、误工费用补助及医疗费用赔偿金后的差额部分进行赔偿，但本项赔偿金与保险人已支付的死亡赔偿金、伤残赔偿金、误工费用补助金及医疗费用赔偿金等各项之和，不得超过本保险约定的相应赔偿限额等。法院确定判决支付金额不包括罚款、罚金及补交欠款；6、本保险医疗费用免赔200元，超出部分按80%给付。7、无其他特别约定。并附四黑信息部人员清单，其中包括刘雄、高家愿、王海鑫等6人及各自的身份证号。原告在被告出具的雇主工伤责任保险单上的背面投保人声明：保险人已将《雇主工伤责任保险条款》（包括责任免除部分）向本人作了明确说明，本人已充分理解；上述所填内容均属实，同意以本投保单作为订立保险合同的依据处盖章；并附雇主工伤责任保险条款，内容为：总则、保证责任，在约定的赔偿限额内予以赔付：死亡、伤残、误工费用、医疗费用、工伤保险基金、法院确定判决赔偿金。其中伤残等级赔偿限额比例表显示，伤残等级：一级、二级、三级......九级、十级，伤亡赔偿限额的百分比为：100%、80%、70%......10%、5%；（注：伤残等级按《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》（GB/T16180-2014）确定）。2018年5月10日，原告四黑信息部的员工刘雄在原告半挂车上卸货时，不慎从高处跌落致头部受伤，后被送至中铁十七局集团中心医院住院治疗至2018年6月21日出院，住院42天，原告支付住院医药费64748.67元；出院诊断为：急性特重型颅脑损伤、脑疝、右侧小脑出血、右枕顶硬膜外出血、颅底骨折伴脑脊液耳漏、颅骨多发骨折等。2018年8月16日，伤者刘雄再次入住中铁十七局集团中心医院治疗至2018年9月4日出院，住院20天，原告支付住院医药费23126.49元；出院诊断为：左侧颅骨缺损、脑出血术后。出院医嘱：注意休息，定期复查，不适随诊。原告于2018年11月27日向山西光大司法鉴定所提出对刘雄的损伤参照GB/T16180-2014《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》进行伤残等级司法鉴定的申请。2018年12月4日，该鉴定中心出具晋光司鉴（2018）临鉴字第F181240号鉴定意见书：刘雄的损伤程度构成九级伤残。2019年3月15日，原告四黑信息部为甲方，受伤员工刘雄为乙方签订协议书，确认甲方向乙方一次办结和赔偿医疗费、补助金、误工费、营养费等费用，合计260000元，由甲方在协议双方签字时一次性付完。原告向被告理赔未果，诉至本院。另查明，本院对刘雄进行询问，刘雄陈述其自2016年3月6日到2018年5月10日期间在原告处从事搬运货物、驾驶叉车的工作，月固定工资3500元，与原告没有签订劳动合同。2018年5月10日下午在太太路西天智通物流中心内原告的半挂车上卸货时不慎摔下，被送往医院。原告分别于2018年5月、2018年9月、2019年3月14日通过现金向其赔偿90000元、100000元、70000元，共计260000元。一审法院认为，本案争议的焦点是被告是否应承担雇主工伤责任保险理赔的金额。原告四黑信息部投保时的员工名单有刘雄的个人信息，可以证明原告四黑信息部与刘雄之间系雇主与雇员的关系。原告在被告处投保雇主工伤责任保险，被告向原告出具保险单，原告与被告建立了保险合同法律关系，该合同系双方当事人真实的意思表示，内容不违反法律、行政法规的强制性规定，合法有效。刘雄在2018年5月10日因工受伤时，处于保险期间，原告投保的雇主工伤责任保险在保险期间发生事故，被告应按照保险合同的约定对原告投保的雇主工伤责任保险造成的损失在保险责任范围内予以赔付。根据《中华人民共和国保险法》第十七条规定：“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容......等”，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条第一款规定“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的免除保险人责任的条款”；第十三条第一款规定：“保险人对其履行了明确说明义务负举证责任”。根据上述法律规定，雇主工伤责任保险条款九级伤残赔偿比例为10%的保险条款系免责条款。虽然原告在被告出具的雇主工伤责任保险单上的背面投保人声明上盖章，但保险单中有“每人人身伤亡赔偿限额40万元”的记载，被告未提交证据证明在订立保险合同时就“每人人身伤亡赔偿限额40万元”按10%赔偿免责条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明，也无足以引起投保人注意的文字、字体、符号等明显标志作出提示，故该免责条款中未特殊标注的免除保险人责任及比例赔付条款不产生效力。对被告提出关于刘雄构成九级伤残，应当按照保险合同约定每人人身伤亡赔偿限额40万元按10%即4万元赔偿的抗辩意见，理由和证据不足，本院不予采纳。虽然原告对刘雄进行了赔偿260000元，但被告并未参与理赔、调解，对原告已支付刘雄的赔偿款应进行重新计算，以确定各项赔偿费用。原告因雇主工伤责任保险条款主张理赔的各项费用如下：住院医药费87875.16元，依保险单特别约定“免赔额200元，超出部分按80%赔付”且每人医疗费用赔偿限额40000元，被告应在医疗费限额内赔付40000元。其他费用在每人人身伤亡赔偿限额400000元予以理赔，其中住院伙食补助费，刘雄累计住院62天，按国家机关工作人员出差伙食补助每日按100元计算为6200元。根据原告的受伤程度，需加强一定的营养，结合原告伤情情况，本院酌定按照每天50元的标准计算原告住院期间和出院后合计100天，营养费为5000元。误工费，共计207天，按照保险合同每人/天误工费用补助金50元、免赔5天的约定，对原告主张误工时间207天予以支持，误工费的计算方式为50元×202天=10100元。护理费，根据被保险人的住院时间、伤情的恢复情况，本院认定护理期为100天，护理人为1人，按照山西省2017年居民服务、修理和其他服务业在岗职工平均工资38547元计算，护理费为10560元。残疾赔偿金，刘雄为太原市居民，享受城镇居民待遇，经鉴定机构鉴定为九级伤残，参照2017年度山西省城镇居民可支配收入29132元计算，伤残赔偿金的计算方式为29132×20年×20%=116528元。精神损害抚慰金10000元，要求合理，予以支持，鉴定费票据显示金额为1700元，原告的主张的鉴定费为1600元，以原告主张的为准，原告系为因雇员受伤后为确定刘雄所受伤害程度支付的必要、合理费用，是原告的实际损失，本院予以支持；交通费本院酌定500元，以上理赔款合计200488元，未超过保险约定限额440000元，故被告应在原告投保雇主工伤责任保险范围内赔偿原告理赔款200488元。判决如下：一、被告中煤财产保险股份有限公司太原中心支公司于本判决生效后十日内在雇主工伤责任保险范围内赔偿原告太原市小店区四黑信息服务部医药费40000元、住院伙食补助费6200元、营养费5000元、误工费10100元、护理费10560元、残疾赔偿金116528元、精神损害抚慰金10000元、鉴定费1600元、交通费500元，以上理赔款合计200488元。二、驳回原告太原市小店区四黑信息服务部的其他诉讼请求。二审中，双方均未向法庭出示新证据，对原审法院查明的事实均无异议，本院二审查明的事实与原审法院查明的事实一致。本院认为，本案上诉的焦点为本案涉及的伤残赔偿金等级是否明确告知被上诉人，上诉人是否未尽到说明义务。本案双方签订的《雇主工伤责任保险单》中，在表格首部位置载明投保人（被上诉人）同意按约定交付保险费，保险人（上诉人）依据《雇主工伤责任保险条款》的约定承担保险责任。在《雇主工伤责任保险条款》中上诉人以列表的方式载明伤残等级赔偿限额比例，属于足以引起投保人注意的其他明显标志，故该条款虽为格式条款，但上诉人已尽到提示和明确说明义务，该条款应为有效。刘雄伤残等级为九级，原审法院对伤残赔偿金总额计算正确，但应依双方约定进行调整，按照投保限额40万元的10%计算为4万元。对于上诉人所提的其他包括伙食费、营养费、精神损害赔偿金、鉴定费以及交通费等，不在保险合同赔偿范围内的意见，在《雇主工伤责任保险条款》第三条中确定的赔偿范围中，明确载明包括法院确定判决的赔偿金，故原审法院将上述费用判决由上诉人承担赔偿责任并无不妥。对上诉人所提上诉请求的合理部分予以支持。综上，上诉人中煤财产保险股份有限公司太原中心支公司的上诉请求部分成立。本院依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项规定，判决如下：一、维持太原市小店区人民法院（2019）晋0105民初2725号民事判决第二项，即“驳回原告太原市小店区四黑信息服务部的其他诉讼请求”；二、撤销太原市小店区人民法院（2019）晋0105民初2725号民事判决第一项，即“一、被告中煤财产保险股份有限公司太原中心支公司于本判决生效后十日内在雇主工伤责任保险范围内赔偿原告太原市小店区四黑信息服务部医药费40000元、住院伙食补助费6200元、营养费5000元、误工费10100元、护理费10560元、残疾赔偿金116528元、精神损害抚慰金10000元、鉴定费1600元、交通费500元，以上理赔款合计200488元。”三、上诉人中煤财产保险股份有限公司太原中心支公司于本判决生效后十日内在雇主工伤责任保险范围内赔偿被上诉人太原市小店区四黑信息服务部医药费40000元、住院伙食补助费6200元、营养费5000元、误工费10100元、护理费10560元、残疾赔偿金40000元、精神损害抚慰金10000元、鉴定费1600元、交通费500元，以上理赔款合计123960元。四、驳回上诉人的其他上诉请求。如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费2629元，由太原市小店区四黑信息服务部负担1629元，中煤财产保险股份有限公司太原中心支公司负担1000元，二审诉讼费2508元由太原市小店区四黑信息服务部负担1508元，中煤财产保险股份有限公司太原中心支公司负担1000元。本判决为终审判决。审判长 李 峻审判员 姜宏亮审判员 郭雄心 二O一九年九月十七日书记员 张丹丹