四川省眉山市中级人民法院 行 政 判 决 书 （2019）川14行终133号 上诉人（原审被告）洪雅县社会保险局。住所地，四川省眉山市洪雅县洪川镇九天大道**。 法定代表人沈健，局长。 委托代理人王恒，男，洪雅县社会保险局基金支付股副股长。 委托代理人徐军，四川上凯律师事务所律师。 被上诉人（原审原告）杨均，男，1962年10月22日出生，汉族，住四川省洪雅县。 委托代理人周文轩，四川必应律师事务所律师。 上诉人洪雅县社会保险局因与被上诉人杨均劳动和社会保障行政给付一案，不服四川省眉山市东坡区人民法院（2019）川1402行初127号行政判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭进行了审理。现已审理终结。 原审查明，杨均系汉王乡政府工作人员，汉王乡政府为其缴纳了工伤保险费。2014年2月10日，杨均在下班回家途中，遭遇交通事故受伤，杨均无责任。2014年11月17日，眉山市人力资源和社会保障局作出（洪）［2014］130号工伤认定决定（以下称第130号工伤认定），认定杨均所受伤害为工伤。2017年7月13日，杨均的伤情被鉴定为工伤肆级。2014年8月4日，四川华川假肢矫形器司法鉴定所作出四川华川司鉴所（2014）临鉴字第024号司法鉴定意见书，对杨均下肢假肢的安装价格及次数鉴定为：杨均经计算一生共安装三次下肢大腿假肢、十次硅胶内衬套；每次假肢费49800元、硅胶内衬套18000元。2014年8月，杨均在四川省肢体伤残康复中心安装假肢、硅胶套合计支付70000元。2019年3月7日，杨均向洪雅县社会保险局申请工伤待遇，该局作出《洪雅县职工工伤医待遇审批表》（以下称《工伤待遇审批表》），核定杨均伤残待遇为58821元（2801元/月×21月），并载明由于该人在交通事故中已获得残疾赔偿金277363.2元，已高出支付标准，故一次性伤残补助金不予支付。同日，洪雅县社会保险局还作出《洪雅县职工工伤伤残待遇审批表》，对杨均的伤残等级肆级以本人受伤前十二个月平均工资2801元计算，享受伤残津贴比例75%，核定杨均应享受的伤残津贴为每月2100元。杨均对洪雅县社会保险局作出的《工伤待遇审批表》不服，提起诉讼，请求：1.判决撤销洪雅县社会保险局于2019年3月7日作出的《工伤待遇审批表》；2．判决洪雅县社会保险局立即支付杨均工伤保险待遇406426.50元。 原审另查明，杨均遭遇车祸受伤后，眉山市中级人民法院以（2015）眉民终字第408号民事判决确认杨均的损失为：医疗费210611.39元、护理费17100元、住院期间伙食补助费5700元（30元/天×190天）、营养费1000元、残疾赔偿金277363.2元、残疾辅助器具费261600元、残疾鉴定费900元、再医费用10000元，交通费800元，合计785074.59元。扣除余明坤已赔偿的费用65247.97元，由中国人民财产保险股份有限公司眉山分公司（以下简称保险公司）赔偿杨均719826.62元，扣除已支付10000元，尚应赔偿杨均709826.62元，并赔偿杨均精神损害抚慰金21000元。该赔偿金杨均已获取。 原审还查明，2013年度眉山市职工月平均工资为3049.58元；人均可支配收入为26955元；杨均2013年的月平均缴费工资为2777.78元，2014年的月平均缴费工资为3055.56元。杨均交通事故前平均月缴费工资为2801元［（2777.78元×11＋3055.56元）÷12个月］。杨均平均实际领取工资为4296.50元。庭审中，双方当事人仅对杨均在已获得交通事故损害赔偿金的情况下是否应享受工伤伤残补助金，及对伤残补助金计算的基数存在分歧。 原审认为，根据《中华人民共和国社会保险法》第八条、《工伤保险条例》第五条第三款、第四十六条第（五）项规定，洪雅县社会保险局作为本统筹地区社会保险行政部门设立的社会保险经办机构，具有对本辖区范围内工伤职工的工伤保险待遇进行核定、发放的法定职权。 《中华人民共和国社会保险法》第三十八条规定：“因工伤发生的下列费用，按照国家规定从工伤保险基金中支付：（一）治疗工伤的医疗费用和康复费用；（二）住院伙食补助费；（三）到统筹地区以外就医的交通食宿费；（四）安装配置伤残辅助器具所需费用；（五）生活不能自理的，经劳动能力鉴定委员会确认的生活护理费；（六）一次性伤残补助金和一至四级伤残职工按月领取的伤残津贴；（七）终止或者解除劳动合同时，应当享受的一次性医疗补助金；（八）因工死亡的，其遗属领取的丧葬补助金、供养亲属抚恤金和因工死亡补助金；（九）劳动能力鉴定费。”《工伤保险条例》第三十五条规定：“职工因工致残被鉴定为一级至四级伤残的，享受以下待遇：（一）从工伤保险基金按伤残等级支付一次性伤残补助金，标准为：一级伤残为27个月的本人工资，二级伤残为25个月的本人工资，三级伤残为23个月的本人工资，四级伤残为21个月的本人工资；（二）从工伤保险基金按月支付伤残津贴，标准为：一级伤残为本人工资的90%，二级伤残为本人工资的85%，三级伤残为本人工资的80%，四级伤残为本人工资的75%。伤残津贴实际金额低于当地最低工资标准的，由工伤保险基金补助差额。”《工伤保险条例》第六十四条第二款规定：“本条例所称本人工资，是指工伤职工因工作遭受事故伤害或者患职业病前12个月平均月缴费工资。本人工资高于统筹地区职工平均工资300%的，按照统筹地区职工平均工资的300%计算；本人工资低于统筹地区职工平均工资60%的，按照统筹地区职工平均工资的60%计算。”故杨均应享受的一次性残疾补助金应以杨均交通事故前平均月缴费工资2801元计算21个月即58821元；住院伙食补助费、交通食宿费、安装配置伤残辅助器具所需费用、生活护理费，应以法院生效判决所确认金额予以重新核算。 《最高人民法院关于审理工伤保险行政案件若干问题的规定》第八条第三款规定：“职工因第三人的原因导致工伤，社会保险经办机构以职工或者其近亲属已经对第三人提起民事诉讼为由，拒绝支付工伤保险待遇的，人民法院不予支持，但第三人已经支付的医疗费用除外。”根据上述法律法规以及司法解释的规定，在职工因第三人的原因导致工伤的情况下，工伤职工或其近亲属在向第三人请求民事侵权赔偿的同时，亦可以向社会保险经办机构请求支付工伤保险待遇费用（医疗费除外）。故洪雅县社会保险局适用《四川省人民政府关于贯彻的实施意见》（川府发［2003］42号）第十条之规定核定杨均应享有的工伤保险待遇，与《最高人民法院关于审理工伤保险行政案件若干问题的规定》第八条第三款的规定不符。 综上，洪雅县社会保险局于2019年3月7日作出的《工伤待遇审批表》应予以撤销，并且在扣除杨均已从侵权人和保险公司处获得的医疗费以及后续治疗费外，对杨均应享受的一次性伤残补助金、住院伙食补助费、交通食宿费、安装配置伤残辅助器具所需费用、生活护理费，以法院生效判决所确认金额予以重新核算。依照《中华人民共和国行政诉讼法》第七十条第（二）项及七十三条之规定，判决：一、撤销被告洪雅县社会保险局于2019年3月7日作出的杨均《洪雅县职工工伤医待遇审批表》的行为。二、责令被告洪雅县社会保险局在本判决书生效后十五日内重新核定原告杨均应享受的工伤保险待遇。 上诉人洪雅县社会保险局上诉称，工伤赔偿与人身损害赔偿的法律理论、依据、项目及标准不同。原审认定“对原告应享受的一次性残补助金、住院伙食补助费、交通食宿费、安装配置伤残辅助器具所需费用、生活护理费，以法院生效判决所确认金额予以重新核算”错误。上诉人适用《四川省人民政府关于贯彻的实施意见》第十条核定被上诉人杨均的工伤保险待遇正确。杨均在原审中请求支付工伤保险待遇，即使洪雅县社会保险局负有给付义务，原审亦应依照《中华人民共和国行政诉讼法》第七十三条的规定，直接判决洪雅县社会保险局给付，而不是重新核定。原审适用法律、法规错误，并超出杨均诉讼请求判决。请求撤销原判并驳回杨均的诉讼请求。 被上诉人杨均辩称，原审认定事实清楚，请求二审核定杨均应得的工伤保险费，并判决上诉人洪雅县社会保险局直接给付杨均。 本院经审理查明：1.杨均在一审中请求的工伤待遇费用406426.5元包括以下事项：住院伙食补助费5700元、交通食宿费800元、残疾器具费331600元（261600元+70000元）、护理费17100元、一次性伤残补助金90226.5元（月工资4296.5元/月×21个月），扣除洪雅县社会保险局已支付的39000元，共计406426.5元；2.2014年8月，杨均在四川省肢体伤残康复中心安装假肢、硅胶套合计支付70000元。2017年4月20日，杨均以2014年8月安装的假肢严重磨伤腿部致使行动困难为由，向洪雅县社会保险局申请更换新的假肢。2017年9月27日，经眉山市劳动能力鉴定委员会鉴定，同意杨均安装假肢。2017年10月26日，杨均向四川省康复辅具技术服务中心支付安装假肢费39000元。2018年1月12日，洪雅县社会保险局通过洪雅县国库集中支付中心向杨均支付安装假肢费用39000元。 本院认为，本案为劳动和社会保障行政给付争议。依照《最高人民法院关于审理工伤保险行政案件若干问题的规定》第八条第三款“职工因第三人的原因导致工伤，社会保险经办机构以职工或者其近亲属已经对第三人提起民事诉讼为由，拒绝支付工伤保险待遇的，人民法院不予支持，但第三人已经支付的医疗费用除外”之规定，上诉人杨均因第三人原因导致工伤，杨均虽然通过民事诉讼已取得相应的民事侵权赔偿，但杨均仍可以向洪雅县社会保险局主张相应的工伤保险待遇。洪雅县社会保险局以杨均在民事诉讼中已得到277363.2元残疾赔偿金，且高于一次性伤残补助金58821元为由，于2019年3月7日作出《工伤待遇审批表》，决定不支付杨均一次性伤残补助金。洪雅县社会保险局的该审核、批准行为与《最高人民法院关于审理工伤保险行政案件若干问题的规定》第八条第三款的规定不符，原审要求洪雅县社会保险局重新核定杨均应享受的工伤保险待遇费用是正确的。因在二审过程中，洪雅县社会保险局坚持其上诉理由及请求，不愿意再重新核定。基于此，本院根据《工伤保险条例》第三十条第四款、第三十二条、第三十五条第一款第（一）项、第六十四条第二款之规定、及本院（2015）眉民终字第408号生效民事判决所确定的事实，对杨均申请的工伤保险待遇费用核定如下：住院伙食补助费3800元（20元/天×190天）、交通食宿费800元、一次性伤残补助金58821元（2801元/月×21个月），共计63421元。 需要说明的是，杨均请求的住院期间护理费17100元，《工伤保险条例》对此并无明确规定，同时，依据《工伤保险条例》第三十四条第一款“工伤职工已经评定伤残等级并经劳动能力鉴定委员会确认需要生活护理的，从工伤保险基金按月支付生活护理费”之规定，杨均评定伤残等级后亦未经劳动能力鉴定委员会确认生活需要护理，故其要求支付护理费的请求应不予支持。另，杨均请求的残疾器具费331600元，因《工伤保险条例》第三十二条之规定，安装假肢等辅助器具亦应先经劳动能力鉴定委员会确认，故洪雅县社会保险局根据眉山市劳动能力鉴定委员会的鉴定，支付杨均2017年安装假肢费39000元符合法规规定，杨均请求的其他部分残疾器具费用，因不符合前述法规规定，应不予支持。当然，杨均在以后的生活中，因客观情况需更换假肢，可依照相应的法律、法规规定按法定程序向洪雅县社会保险局申请。综上，依照《中华人民共和国行政诉讼法》第七十三条、第八十九条第一款第一项之规定，判决如下： 一、维持眉山市东坡区人民法院（2019）川1402行初127号行政判决第一项； 二、撤销眉山市东坡区人民法院（2019）川1402行初127号行政判决第二项，即“责令被告洪雅县社会保险局在本判决生效后十五日内重新核定原告杨均应享受的工伤保险待遇”； 三、上诉人洪雅县社会保险局于本判决生效之日起六十日内给付被上诉人杨均工伤保险待遇费用共计63421元。 一审案件受理费50元、二审案件受理费50元，均由上诉人洪雅县社会保险局负担。 本判决为终审判决。 审判长  陈继兵 审判员  高 莉 审判员  姚俊辉 二〇一九年九月十六日 书记员  张梦蝶