河北省保定市中级人民法院民 事 判 决 书（2019）冀06民终4392号上诉人（原审原告）：田红卫，男,1974年1月22日出生,汉族,住河北省保定市新市区。委托诉讼代理人：于加兵，谢鑫宇,河北佳篷律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：天安人寿保险股份有限公司保定中心支公司，住所地河北省保定市天威路阳光佳苑**商业******。主要负责人：杨月红，该公司总经理。委托诉讼代理人：王宝强，河北杜新月律师事务所律师。上诉人田红卫因与被上诉人天安人寿保险股份有限公司保定中心支公司(以下简称天安人寿)人身保险合同纠纷一案，不服河北省保定市竞秀区人民法院（2019）冀0602民初97号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年7月10日立案后，依法组成合议庭审理了本案。本案现已审理终结。田红卫上诉请求：1.撤销河北省保定市竞秀区人民法院（2019）冀0602民初97号民事判决；2.请求判令被上诉人向上诉人支付保险金11万元；3.一、二审的诉讼费用由被上诉人承担。事实和理由：1.本案中被上诉人未履行对免责条款的明确说明义务。被上诉人履行保险人应尽提示义务的行为，并不能免除其法定的明确说明义务。根据《保险法》第十七条的规定，对于免除保险人责任的条款，只有保险人同时尽到了提示义务和明确说明义务，免责条款才能产生效力。《最高人民法院研究室关于对保险法第十七条规定的“明确说明”应如何解释问题的答复》指出，“明确说明”是指保险人在与投保人签订保险合同之前或者签订保险合同之时，对于保险合同中所约定的免责，除了在保险单上提示投保人注意外，还应当对有关免责条款的概念、内容及法律后果等以书面或口头形式向投保人或其代理人作出解释，以使投保人明了该条款的真实含义和法律后果。但从保险合同所附的重大疾病和免责条款来看，就是非常专业的医生也不可能对所有的疾病作出准确的解释，何况保险公司的业务员，其根本不具有对保险合同中所列疾病作出明确说明的能力。本案中被上诉人仅以上诉人在《保险合同》中签名为由辩称其尽到责任，但未提交证据证明其已经就合同条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人做出常人能够理解的解释说明。而根据保监会的规定，将保险条款送投保人自行阅读不构成保险人对说明义务的履行。综上，被上诉人未向上诉人进行明确说明，未履行明确说明义务，上诉人根本不可能了解免责条款中所列疾病的真正含义，免责条款不发生效力。2.本案涉及疾病不属于不做解释普通社会公众均能理解其真实含义的范畴。上诉人所患包括先天性心脏病、法洛四联症、心律失常等多种疾病，判断上诉人所患疾病是否属于《疾病和有关健康问题的国际统计分类》中先天性畸形的范畴，需要的专业性很强。在没有专业人士对上述疾病进行详细讲解的情况下，一般人是无法对上述疾病的范畴作出明确划分的。原审判决认为本案所涉疾病是不做解释普通社会公众均能理解其真实含义完全超出了普通社会公众认知的范畴，不仅有悖常理，也与实际情况不符。3.上诉人所患疾病属于保险合同约定的重大疾病范围，应当得到赔偿。(1)重大疾病应当指对患者健康及生活造成重大影响的疾病。上诉人一直认为对生命产生严重影响的疾病就是“重大疾病”。（2）从上诉人所患病的症状、治疗情况来看，属于一般人所理解的重大疾病，已严重危及身体健康。（3）上诉人被医院确诊为先天性心脏病、法洛四联症、心律失常、阵发性心房颤动，并进行了主动脉手术，按被上诉人的理解可以是免除责任条款，但是按投保人的理解更应当是赔偿条款。而保险合同是典型的格式合同，在两种理解时，根据《保险法》第三十条的规定，应作有利于上诉人的解释。被上诉人天安人寿辩称：1.上诉人所患疾病不属于双方保险合同约定的重大疾病范畴，不存在理赔的基础。2.一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。3.天安人寿尽到了明确说明义务，投保确认时投保人都进行了签字确认，被上诉人对相关的风险已经进行了书面告知。田红卫向一审法院起诉请求：1.判令天安人寿给付田红卫保险赔偿金11万元（其中：吉祥树终身重大疾病保险金10万元，附加住院费用医疗保险金1万元）；2.本案的诉讼费用由天安人寿承担。一审法院认定事实：2016年5月28日，田红卫在天安人寿处投保了被保险人为田红卫的天安人寿吉祥树终身重大疾病保险、天安人寿附加住院费用医疗保险、天安人寿金如意终身寿险（万能型），保险合同号为00053435794308088。其中天安人寿吉祥树终身重大疾病保险基本保险金额100000元，保险期间终身；天安人寿附加住院费用医疗保险的保险金额10000元，保险期间1年。人寿吉祥树终身重大疾病保险条款载明主要如下:2.4责任免除被保险人因下列第2-10项情形之一发生本合同所指的重大疾病、轻症疾病、进入疾病终末期的，本公司不承担保险责任：……9.遗传性疾病（详见释义），先天性畸形、变形或染色体异常（详见释义）。以上责任免除部分进行加粗加黑处理。天安人寿附加住院费用医疗保险条款载明如下：2.4免责条款被保险人因下列情形之一发生的医疗费用，本公司不承担保险责任：……（8）被保险人在保险责任开始前已患的疾病或其并发症、已遭受的伤害，或已有的生理缺陷或残疾，但本公司在本合同订立时已知晓并同意承保的除外。以上责任免除部分进行加粗加黑处理。保险公司的《人身保险投保提示书》由田红卫签字予以确认。《个人业务电子投保申请确认书》上由田红卫本人书写“本人已阅读保险条款、产品说明书和投保提示书，了解本产品的特点和保单利益的不确定性”，并由其本人签字予以确认。《个人业务投保单（电子版）》告知信息部分中，在10.12“任何身体残疾、肢体缺失、先天性疾病或智力残疾”处，投保人在“否”处予以勾选。2018年6月26日，田红卫因病到河北大学附属医院接受治疗，至2018年7月17日出院，共计住院21天。该院入院及出院均诊断为先天性心脏病，法洛四联症。手术记录显示手术名称为法四根治术，即法洛四联症根治术。2018年9月4日，天安人寿作出理赔决定通知书，拒绝理赔。一审法院认为，田红卫与天安人寿签订保险合同，当事人意思表示真实一致，内容未悖法律、行政法规的强制性规定，属有效合同，双方当事人应依约全面履行合同义务。就保险公司是否应予理赔的问题，归根结底就是合同条款中的“免赔条款”，保险人是否就免责事项已向投保人作出明确提示，以及该免责条款是否对投保人发生效力。《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未做提示或者明确说明的，该条款不产生效力”。同时，结合《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十一条“保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的，人民法院应当认定保险人履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务”、第十三条“保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。投保人对保险人履行了符合本解释第十一条第二款要求的明确说明义务在相关文书上签字、盖章或者以其他形式予以确认的，应当认定保险人履行了该项义务。但另有证据证明保险人未履行明确说明义务的除外”。上述规定既然要求保险人对免除其责任的条款以书面形式作出足以引起投保人注意的提示，即说明投保人有义务对这样的书面提示予以阅读，因此，对于含义清楚即便不做解释普通社会公众均能理解其真实含义的免责条款，保险人没有必要再做额外解释。本案中，关于先天性畸形即属于此例，且该免责条款已做加粗加黑处理，而田红卫签字予以确认，因此，应认定天安财险就该事项已尽到明确提示义务，该免责条款应对田红卫产生免责的效力，天安人寿不应予以理赔。综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条、第十七条第二款，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十一条、第十三条的规定，判决：“驳回原告田红卫的诉讼请求。案件受理费1,250.0元，由原告田红卫负担。”本院二审期间，当事人未提交新证据。本院所查明事实与一审无异。本院认为，田红卫与天安人寿签订了保险合同，并足额交纳了保险费用，该保险合同合法有效，应受法律保护，双方应当按照合同的约定履行各自的义务，承担相应的责任。关于免赔条款是否生效，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十三条规定，“保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。投保人对保险人履行了符合本解释第十一条第二款要求的明确说明义务在相关文书上签字、盖章或者以其他形式予以确认的，应当认定保险人履行了该项义务。但另有证据证明保险人未履行明确说明义务的除外”。本案中，天安人寿在相关保险条款中对免责条款均做加粗加黑处理。在个人业务电子投保申请确认书中，田红卫亲自书写了“本人已阅读保险条款、产品说明书和投保提示书，了解本产品的特点和保单利益的不确定性”，并签字确认。该确认书明确记载“本人确认天安人寿保险股份有限公司（以下简称“天安人寿”）已提供本人所投保产品的保险条款，并对保险条款的所有内容（特别是关于责任免除、合同解除及特别注意事项的条款）作出详细解释和明确说明。特别提示了免除保险人责任的条款”。在人身保险投保提示书中，田红卫亦进行了签字确认。综上，天安人寿对保险条款中的免责条款已尽到了明确提示和解释说明义务。田红卫虽不予认可，但未提交足以反驳的证据，故对其该主张本院不予支持。田红卫所患疾病属保险条款约定的责任免除范围，故一审法院判令不予赔偿保险金并无不当。综上所述，田红卫的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费2500元，由上诉人田红卫负担。本判决为终审判决。审判长  张国安审判员  冯志国审判员  王 琦二〇一九年九月五日法官助理董淑芳书记员颜靖涵