北京市朝阳区人民法院民 事 判 决 书（2016）京0105民初60093号原告：顿明月，女，1970年5月21日出生，汉族，北京大成律师事务所律师，住北京市朝阳区。被告：北京苏亚医疗美容医院有限公司，住所地北京市朝阳区东三环南路**商服**。法定代表人：丁立奇，院长。委托诉讼代理人：李振，男，北京苏亚医疗美容医院有限公司后勤主管。委托诉讼代理人：李正武，江苏君劭律师事务所律师。原告顿明月（以下简称原告）与被告北京苏亚医疗美容医院有限公司（以下简称被告）医疗损害责任纠纷一案，本院受理后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告、被告的委托诉讼代理人李振、李正武到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告向本院提出诉讼请求：1.判令被告退还原告医疗费37973元；2.判令被告赔偿原告医疗费1781元、误工费231090元及精神损害抚慰金100000元。事实和理由：原告于2010年因左上第7颗牙、右上第7颗牙缺失，前往被告处治疗。被告建议原告种植牙，原告遂于2010年接受了左上第7颗牙植牙术，于2011年12月接受了右上第7颗牙植牙术。右上第7颗牙植牙术后，牙冠经过多次佩戴总无法稳固。为佩戴该牙，被告还多次对原告的上颌进行切割，以适应被告所述的佩戴要求，原告为此承受了常人难以忍受的痛苦。此后，被告委托他人重新制作牙冠，才使得种植牙比较稳固。但2015年8月，原告右上第7颗牙冠再次脱落。原告与被告及治疗医生于英多次沟通，被告承认种植牙脱落的原因是种植体与现有的第6颗牙之间距离过大、受力不均。原告虽希望协商解决，但被告一直推脱，故原告诉至法院。被告辩称，不同意原告的诉讼请求。被告具有医疗美容资质，为原告进行治疗的医生也具备资质，被告的诊疗行为符合规范。被告右侧第7颗牙齿脱落是其自身原因所致。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织双方进行了证据交换及质证。查，被告原名称为北京美联臣医疗美容医院有限公司，2017年12月22日变更为现名称。2011年7月22日，原告因两侧牙齿缺失至被告处进行植牙手术。被告经检查诊断为“牙列缺失、牙周病、╇8龋齿”，制定了诊疗修复方案进行“牙周治疗、8╇拔除、取模、做7╇7种植前期工作”。2011年8月9日，被告对原告右上第7颗牙齿进行上颌窦提升术及植牙术；8月30日、9月23日复诊整体良好。2011年12月6日，被告对原告左上第7颗牙齿进行上颌窦提升术及植牙术，病历记载“行指压定位，压痕2mm侧切开，翻瓣，搔刮，放置导板，导引钻至鼻窦膜，X片所示：位置角度佳，未穿透鼻窦膜，深度测量5mm，感鼻窦膜的动感明显，放置导板，扩骨钻至4.2，顶胶原蛋白，顶骨粉1.2cc，锁4.0×11植体加愈合帽，植体周围放骨粉、骨胶，缝合、冲洗、检查，伤口涂抗生素软膏，覆盖COE-pak，嘱术后注意事项，抗生素、止痛药自备，明日复诊”。2017年12月7日复诊，原告右侧面部肿胀，面颊热等，建议抗生素静脉输液5天。2012年12月23日、2012年12月30日、2013年1月17日试戴均不理想，返回修改；2013年1月22日试戴后粘接。2016年8月7日，原告因右上第7颗牙脱落至中国人民解放军第306医院就诊。原告主张，由于被告对其进行右上第7颗牙种植时，与右上第6颗牙间距过大，导致牙冠因受力不均脱落，被告存在过错。为证明上述主张，原告申请进行下述鉴定：1.原告的损害后果是什么；2.被告对原告的医疗行为是否存在过错，如有过错，与原告的损害后果之间有无因果关系及责任程度。本院委托北京中衡司法鉴定所进行上述鉴定，北京中衡司法鉴定所经鉴定，作出[2019]临床医鉴字第037号《司法鉴定意见书》，原告为此支出鉴定费15000元。该《司法鉴定意见书》的分析说明部分如下：“（一）关于北京苏亚美容医院有限公司对被鉴定人诊疗行为的评价1.2011年7月22日被鉴定人因‘牙齿缺失，要求植牙’就诊于医方。两侧上颌后磨牙拔除均超过一年，专科检查：7╇7缺失，牙龈愈合佳，8╇8颊侧倾斜，╇8龋，叩（-），行影像检查见：全口牙槽骨密度好，╇7牙槽骨严重吸收，7╇牙槽骨吸收-。诊断：7╇7牙列缺失；牙周病；╇8龋齿。给予牙周治疗，8╇拔除，做7╇7种植前期工作。被鉴定人有义齿种植指征，无禁忌症，医方向被鉴定人告知相关风险并签字同意。但病历材料中未见术前相关检查记录，医方术前评估有欠缺，存在不足。2.2011年8月9日，在传到麻醉下先行╇7上颌窦提升术及植牙术，于2011年11月29日复诊，╇7植体位置佳、骨整合良好。预定行7╇植牙术，取模型，测量牙龈厚度，制作手术导板，于2011年12月6日在传导麻醉下行7╇上颌窦提升、植牙术，根据X片显示7╇植体位置略深（接近8╇）。2011年12月7日复诊：右侧面部肿胀，面颊热，开口受限I°，右侧口角糜烂，COE-pak无脱落、移动，建议给予抗生素静脉输液治疗，医方对种植体的位置植入不佳存在过失。3.2012年12月23日给予7╇7试戴，7╇固力不佳返修，12月30日与2013年1月1、5、17日多次复诊，被鉴定人觉牙冠偏向颊侧，容易咬到颊黏膜，取下牙冠及基台，返修；1月22日7╇7试戴后粘接。2015年8月7╇牙冠脱落。此牙脱落与7╇植体位置偏后、导致修复体过大、受力异常有关。（二）关于北京苏亚美容医院有限公司医疗行为与被鉴定人损害后果的因果关系分析：被鉴定人主因7╇7缺失至医方，给予种植牙，行8╇拔除术后行7╇7上颌窦提升术、人工骨粉骨膜与BASIC种植治疗。2015年8月，被鉴定人7╇牙冠发生折断脱落。种植义齿是在牙种植体支持、固位基础上完成的一类牙修复体。种植义齿可以是单冠，也可以是固定桥，还可以是活动义齿。修复的临床过程分为两部分：首先是利用外科手术将种植体植入牙槽骨，待种植体形成骨结合后进行第二步即制作义齿。一般说连续缺失牙不超过3个时，种植体数应与缺失牙数相同。超过3个牙时可以酌情减少种植体数量。修复体折断可能为外伤或咬合不平衡，有饸干扰，导致应力集中有关，需重新设计制作修复体。本例被鉴定人因‘牙齿缺失，要求植牙’就诊于医方，行7╇7上颌窦提升术、人工骨粉骨膜与BASIC种植治疗，有义齿种植指征，无禁忌症，被鉴定人签字同意行种植术，但病历中无术前检查记录存在不足。医方行7╇植体植入后X片显示：偏向8╇、位置不佳，导致修复体受力异常，造成该修复体折断，与医方诊疗行为存在一定因果关系。”鉴定意见为：“1.被鉴定人的损害后果为7╇折断脱落。2.北京苏亚美容医院有限公司在对被鉴定人诊疗过程中存在过错，该过错与被鉴定人的损害后果有主要因果关系”。原告认可上述鉴定意见。被告对鉴定意见有异议，认为责任比例过高，主张双方应当是同等责任。经询，被告表示不申请鉴定人出庭，亦不申请补充鉴定、重新鉴定。诉讼中，为证明医疗主张，原告提交了在被告处的收款单4张，金额共计37973.3元；中国人民解放军第306医院的门诊收费票据1张，金额为110元；北京军区总医院门诊收费票据4张，金额共计1671元，其中个人自付金额488.75元。被告认可上述票据的真实性，但认为原告只有权就个人支付金额主张赔偿。为证明误工费主张，原告举证及说明如下：1.2011年、2012年、2016年客户名称分别为摩托罗拉移动技术有限公司、摩托罗拉商标控股有限责任公司的《聘用函》，显示原告在该3个年度提供法律服务按小时计费及计费标准；2.北京大成律师事务所与可口可乐饮料（上海）有限公司的《委托代理协议》，显示北京大成律师事务所指派原告提供相关法律服务；3.大成律师事务所分别为“MotorolaMobilityInc”、“摩托罗拉商标控股有限责任公司”出具的律师费发票4张，金额共计405723.4元；4.原告制作的《误工费统计》，2011年12月6日至2011年12月11日植牙、复查、输液共误工23小时；2012年12月8日、15日、23日、30日及2013年1月1日、5日、17日、22日试戴、修理牙龈、换牙共误工28小时；2016年与被告协商、至中国人民解放军第306医院拍片共误工7小时以及因本案诉讼误工20小时。被告仅认可上述发票的真实性，对上述误工费证据的关联性均不予认可，主张律师行业具有特殊性，并非随时随地为客户提供法律服务，且上述证据不能证明原告系按小时收费，故对证据目的均不予认可。经询，原告未提交完税证明、收入证明等。本院认为，确定医疗机构是否承担医疗侵权赔偿责任的前提，是医疗机构的医疗行为是否存在过错，是否与患者的损害后果有因果关系。患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。患者起诉医疗机构要求医疗机构承担医疗损害赔偿责任的，应当就患者的损害后果、医疗机构的诊疗行为存在过错、医疗机构的诊疗行为与患者损害后果存在因果关系承担举证责任。本案中，被告的医疗行为是否存在过错，如存在过错，与原告的损害后果之间是否存在因果关系及责任程度，需要通过相关鉴定予以明确。根据北京中衡司法鉴定所的司法鉴定意见书，认定被告存在过错，且与原告种植牙脱落的损害后果存在主要因果关系。被告虽对上述鉴定意见有异议，但未提交有效证据推翻，故本院采信上述鉴定意见，酌定责任比例为80%；被告对原告的合理主张应按该比例予以赔偿。侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用以及因误工减少的收入。原告要求被告赔偿医疗费，于法有据，但医保报销部分除外，具体金额由本院核定后，判令被告赔偿。关于误工费，根据相关规定，误工费根据受害人的误工时间和收入状况确定。误工时间根据受害人接受治疗的医疗机构出具的证明确定。受害人有固定收入的，误工费按照实际减少的收入计算。受害人无固定收入的，按照其最近三年的平均收入计算；受害人不能举证证明其最近三年的平均收入状况的，可以参照受诉法院所在地相同或者相近行业上一年度职工的平均工资计算。本案中，原告在被告处种植牙产生多次试戴、换牙，并由此进行多次输液，存在误工的客观情况；但关于误工费的计算标准，原告未能提供完税证明、收入证明等证明其实际收入状况，且原告提交的《聘用函》、《委托代理协议》及发票等，直接指向的对方系北京大成律师事务所而非原告，故原告以《聘用函》载明的标准计算误工费，依据不足，本院考虑原告存在误工的客观情况，结合证据及双方意见，酌情支持。关于精神损害抚慰金，原告在被告处种植牙有多次试戴、输液的情况，考虑种植牙需将种植体植入牙槽骨等治疗过程，以及被告过错的医疗行为与原告种植牙脱落存在的因果关系，本院对原告的该项主张酌情支持。依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条第一款、第十六条、第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十八条、第十九条、第二十条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款，判决如下：一、被告北京苏亚医疗美容医院有限公司于本判决生效后七日内赔偿原告顿明月医疗费30857元；二、被告北京苏亚医疗美容医院有限公司于本判决生效后七日内赔偿原告顿明月误工费10000元；三、被告北京苏亚医疗美容医院有限公司于本判决生效后七日内赔偿原告顿明月精神损害抚慰金5000元；四、驳回原告顿明月的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。司法鉴定费15000元，由被告北京苏亚医疗美容医院有限公司负担（原告顿明月已交纳，被告北京苏亚医疗美容医院有限公司于本判决生效后七日内直接支付给原告顿明月）。案件受理费6863元，由原告顿明月负担1863元（已交纳），由被告北京苏亚医疗美容医院有限公司负担5000元（原告顿明月已交纳，被告北京苏亚医疗美容医院有限公司于本判决生效后七日内直接支付给原告顿明月）。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于北京市第三中级人民法院。审 判 长 陈 扬人民陪审员 齐 岩人民陪审员 许培培二〇一九年九月十七日书 记 员 刘旭琰