四川省峨眉山市人民法院 民 事 判 决 书 （2019）川1181民初1437号 原告:峨眉山市红卫环保墙体材料厂,住所地四川省峨眉山市乐都镇红卫村**,统一社会信用代码915111816879306257。 法定代表人:刘全秀。 委托诉讼代理人：王海，四川佛光律师事务所律师。 委托诉讼代理人：王焰，四川佛光律师事务所律师。 被告:中国平安财产保险股份有限公司上海分公司,住所地上海市常熟路**,统一社会信用代码913100001322279017。 负责人:陈雪松,总经理。 委托诉讼代理人：李茂伦，四川众能律师事务所律师。 原告峨眉山市红卫环保墙体材料厂(以下简称：红卫环保墙体材料厂)与被告中国平安财产保险股份有限公司上海分公司（以下简称：平安财保上海分公司）责任保险合同纠纷一案，本院于2019年7月1日立案后，依法适用简易程序两次公开开庭进行了审理。原告的委托诉讼代理人王海、王焰，被告平安财保上海分公司的委托诉讼代理人李茂伦两次到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告红卫环保墙体材料厂向本院提出诉讼请求：1.依法判定被告赔偿原告保险款320000元（仲裁调解认定的赔偿费用270000元+医疗费50000元）；2.本案诉讼费由被告承担。诉讼中，原告当庭增加一项诉讼请求，即请求判令被告给付住院津贴4900元（100元/天×49天）。事实与理由:原、被告系保险合同关系。2018年7月27日，原告在被告处购买57人的雇主责任保单(A版)，保单号为10203073900477827685,在雇主责任保单中有原告员工王清华。2018年8月24日,王清华在原告处上班,从事操作工作时受伤,经峨眉山市中医院、乐山市人民医院住院治疗。2018年9月29日，王清华经乐山市人力资源和社会保障局认定为工伤。2019年1月8日，王清华经乐山市劳动能力鉴定委员会鉴定为8级伤残，于2019年4月25日被四川省劳动能力鉴定委员会鉴定为8级伤残。之后，王清华向峨眉山市劳动人事争议仲裁委员会提出仲裁,要求原告赔偿王清华306800元。2019年6月18日,原告与王清华达成赔偿协议,原告一次性赔偿王清华270000元。之后，原告多次找被告理赔,双方均未达成一致意见。原告遂诉至法院。 被告平安财保上海分公司辩称：1.原告红卫环保墙体材料厂在被告处投保了雇员责任险是事实。被告对原告的雇员王清华受伤的事实也没有异议。对原告主张的住院津贴4900元没有异议。2.原告与王清华经峨眉山市劳动人事争议仲裁委员会组织调解达成的调解协议只能约束原告及王清华，不能约束被告。仲裁调解协议不是被告理赔的依据，被告只能按照保险合同来理赔。根据保险合同约定，被告承保的项目仅包括医疗费、死亡伤残赔偿金、住院津贴，不包括原告主张的误工费和其他费用。被告认可的应理赔的保险金为医疗费50000元、死亡伤残赔偿金50000元（500000元×10%）、住院津贴4900元（（100元/天×49天），合计104900元。 当事人围绕其主张向本院提交了证据材料，本院依法组织双方当事人进行证据交换和质证。对双方无争议的证据材料，本院予以确认。原告对被告提交的原告网络投保信息单（网络截图）的真实性持异议，理由是该信息上产品名称“平安财雇主责任险2017版A版”的“A”系手动更改。本院经审查，该产品名称“平安财雇主责任险2017版A版”的“A”确系手动更改填写而成，但该信息上显示的投保人信息与原告信息一致、保险期间一致、产品要素（工伤或意外身故保障500000元，人均保费300元；工伤或意外医疗50000元，人均保费300元；选择投保24小时意外扩展条款，人均保费75元；附加住院津贴保险条款100元/天，人均保费15元，保险费小计690元）与原告提交的《雇主责任险保单（A版）》内容一致，故本院对该证据予以确认。 本院经审理认定事实如下：原告红卫环保墙体材料厂与被告平安财保上海分公司于2018年7月建立了雇主责任保险合同关系，保险期间自2018年7月27日0时起至2019年7月26日24时止，雇员总人数57人（包含王清华在内）。《雇主责任险保险单（A版）》第十项载明“赔偿限额”为每人死亡赔偿限额500000元，每人伤残赔偿限额500000元，每人死亡伤残赔偿限额500000元，每人医疗费用赔偿限额50000元，每人保费690元。第十一项载明：“误工费用赔偿标准：其他”。该保险单还约定附加险为住院津贴附加条款，累计赔偿天数为180天，每次事故赔偿天数180天，每日津贴限额100元。第十八项“特别约定”第6点载明：“如投保明细中未列明误工费赔付方案，则默认未投保误工费项目，保险公司不予赔付。”《平安雇主责任保险条款（A款）》第三条约定：“在保险期间内，被保险人的雇员在其雇佣期间因从事保险合同所载明的被保险人的工作而遭受意外事故或患与工作有关的国家规定的职业性疾病所致伤、残或死亡，符合国务院颁布的《工伤保险条例》第十四条、第十五条规定可以认定为工伤的，依照中华人民共和国法律应由被保险人承担的经济赔偿责任，保险人按照本保险合同约定负责赔偿：（一）死亡赔偿金。按保险合同约定的每人死亡伤残赔偿限额赔偿死亡保险金。（二）伤残赔偿金。根据伤残鉴定机构出具的伤残程度鉴定书，按每人死亡伤残赔偿限额及本条款所附“伤残等级赔偿限额比例表”规定的比例计算伤残赔偿金额……（三）医疗费用……（四）误工费用……”《平安雇主责任保险条款（A款）》第二十五条约定：“保险人的赔偿以下列方式之一确定的被保险人的赔偿责任为基础：（一）被保险人和向其提出损害赔偿请求的雇员协商并经保险人确认；（二）仲裁机构裁决；（三）人民法院判决；（四）保险人认可的其他方式。”《平安雇主责任保险条款（A款）》附《伤残等级赔偿限额比例表》载明，8级伤残赔付比例为10%。 王清华于2018年8月24日在原告红卫环保墙体材料厂生产车间检修滚筒筛时不慎摔倒受伤。王清华受伤后于当日到峨眉山市中医医院住院治疗,次日转到乐山市人民医院住院治疗,住院49天，出院医嘱休息3个月,部分护理依赖。2018年9月29日，王清华被乐山市人力资源和社会保障局认定为工伤。2019年1月8日，王清华被乐山市劳动能力鉴定委员会鉴定为伤残8级。2019年4月25日，四川省劳动能力鉴定委员会鉴定王清华为伤残8级。王清华受伤时,原告未为王清华参加工伤保险。王清华向峨眉山市劳动人事争议仲裁委员会提出仲裁请求：“1.被申请人支付申请人一次性伤残补助金88000元、一次性医疗补助金和一次性就业补助金127575.5元、停工留薪工资51126.98元、护理费13900元、住院伙食补助费1225元、鉴定费700元、检查费4138元、交通费867元、病历复印费200元、因抢救产生的其他费用1469元。2.未签订书面劳动合同的工资96000元。3.因未签订劳动合同和被申请人未购买社会保险,申请人要求解除劳动关系的经济补偿8000元。”在峨眉山市劳动人事争议仲裁委员会的主持下，原告与王清华于2019年6月18日达成调解协议，协议内容包括原告与王清华解除劳动关系，由原告在2019年6月18日当天支付王清华一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金、一次性就业补助金、停工留薪工资、护理费、住院伙食补助费、鉴定费、检查费、交通费、病历复印费、因抢救产生的其他费用等共计270000元。2019年6月18日，原告的法定代表人刘全秀依照调解协议的约定向王清华转账支付了270000元。住院费用结算票据显示，王清华在乐山市人民医院住院治疗产生医疗费共计72939.93元。该费用由原告支付。 本院认为：案涉保险合同是合同双方真实意思表示，不违反法律强制性规定，成立且生效。本案的争议焦点主要有三，一是被告平安财保上海分公司的赔偿是否以仲裁调解协议所确定的原告红卫环保墙体材料厂的赔偿责任为基础，若不是，则以何为基础的问题；二是本案被告平安财保上海分公司应当赔付的伤残赔偿金究竟是多少的问题；三是本案被告平安财保上海分公司是否应当赔付误工费的问题。 关于争议焦点一，本院采纳被告平安财保上海分公司的辩称意见。原告与王清华在仲裁过程中达成的调解协议未经被告同意并确认，不符合《平安雇主责任保险条款（A款）》第二十五条第一项的情形。原告虽已履行了与王清华约定的赔偿义务，但该义务并非是经过法院判决确认的结果、不是仲裁机构裁决的结果，也不是保险人认可的其他方式，不符合《平安雇主责任保险条款（A款）》第二十五条约定的情形。该仲裁调解协议只能约束原告和王清华，不能约束被告。原、被告之间是保险合同法律关系，被告承担保险责任应当以双方签订的责任保险合同来确定。 根据《雇主责任险保险单（A版）》的约定，被告承保的雇主责任险项目具体包括死亡和伤残赔偿金、医疗费用、住院津贴，24小时意外B条款。原告主张被告赔付医疗费50000元，住院津贴4900元，该主张符合双方合同约定，被告亦予以认可，本院对该诉讼请求予以支持。 关于争议焦点二，被告平安财保上海分公司在伤残赔偿金项下究竟应赔付多少保险金的问题。被告辩称，伤残赔偿金应依照合同约定的计算方式来计算，即赔付最高限额500000元乘以8级伤残赔付比例10%，结果为50000元。而原告认为按比例赔付系被告的免责条款，被告未尽到提示和说明义务，因而该条款不生效。经审查，《平安雇主责任保险条款（A款）》“保险责任”第三条第二项“伤残赔偿金”约定，根据伤残鉴定机构出具的伤残程度鉴定书，按每人死亡伤残赔偿限额及该条款所附“伤残等级赔偿限额比例表”规定的比例计算伤残赔偿金额。该条款出现在“保险责任”部分，而不是“责任免除”部分或者“特别约定”部分。该条款明确约定了残疾赔偿金的计算方式，是对保险责任的明确约定，确定了保险人承担责任的范围。因此，该条款不应认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。原告关于该条款未经提示和说明义务对原告不生效的主张不能成立。 原告认为，被告承保的伤残赔偿限额内应包括误工费、评残鉴定费等项目，即原告向王清华赔偿的270000元，均应在案涉保险合同伤残赔偿限额内赔付原告，理由是案涉保险系雇主责任险。本院认为，原告这一主张缺乏合同依据和法律依据。 原告认为被告保险条款里有2份伤残等级赔偿限额比例表，存在适用混乱的情形，应适用对原告有利的1份，即“变更赔偿额度特约条款”下的伤残赔偿额度表。经查，案涉保险条款确有2份伤残等级赔偿限额比例表，但其中一份系“变更赔偿额度特约条款”下的伤残赔偿额度表。根据被告提供的原告网络投保信息单显示，原告在投保过程中“赔偿额度特约条款”一栏选择的是“不选”。因此，不存在2份伤残等级赔偿限额比例表适用混乱的情形。本院采纳被告的辩称意见，确认案涉保险约定的8级伤残的赔付比例为10%。 因此，本案的伤残赔偿金应按照《平安雇主责任保险条款（A款）》“保险责任”第三条第二项“伤残赔偿金”约定来计算，即50000元（500000元×10%）。 关于争议焦点三，被告平安财保上海分公司是否应当赔付误工费的问题。根据被告提供的原告网络投保信息显示，原告在投保过程中在“误工费赔偿条款”一栏选择“不选”。且《雇主责任险保单（A版）》第十八项“特别约定”第6点载明：“如投保明细中未列明误工费赔付方案，则默认未投保误工费项目，保险公司不予赔付。”据此可以认定案涉保险合同未投保误工费项目，原告关于案涉保险合同承保项目包含误工费，死亡伤残赔偿项目中应包含误工费的主张缺乏合同依据和法律依据。 综上所述，被告应当依照合同约定赔付原告伤残赔偿金50000元、医疗费50000元、住院津贴4900元，合计104900元。 依照《中华人民共和国合同法》第八条、第六十条，《中华人民共和国保险法》第十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条之规定，判决如下： 一、本判决生效后十日内，由被告中国平安财产保险股份有限公司上海分公司给付原告峨眉山市红卫环保墙体材料厂保险金共计104900元； 二、驳回原告峨眉山市红卫环保墙体材料厂的其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费6100元，减半收取计3050元，由原告峨眉山市红卫环保墙体材料厂负担2050元，被告中国平安财产保险股份有限公司上海分公司负担1000元。 如不服本判决,可在判决书送达之日起十五日内,向本院递交上诉状,并按对方当事人的人数提出副本,上诉于四川省乐山市中级人民法院。 审判员 何 玥 二〇一九年九月十日 书记员 梁晓梅 附：本案适用的相关法律条文 《中华人民共和国合同法》 第八条依法成立的合同，对当事人具有法律约束力。当事人应当按照约定履行自己的义务，不得擅自变更或者解除合同。 第六十条当事人应当按照约定全面履行自己的义务。当事人应当遵循诚实信用原则，根据合同的性质、目的和交易习惯履行通知、协助、保密等义务。 《中华人民共和国保险法》 第十四条保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。 《中华人民共和国民事诉讼法》 第六十四条当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。 当事人及其诉讼代理人因客观原因不能自行收集的证据，或者人民法院认为审理案件需要的证据，人民法院应当调查收集。人民法院应当按照法定程序，全面地、客观地审查核实证据。 《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》 第二条当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的由负有举证责任的当事人承担不利后果。