广东省深圳市中级人民法院民 事 判 决 书（2019）粤03民终11022号上诉人（原审原告）：范丝丽，女，1987年10月11日出生，汉族，身份证住址广东省紫金县。委托诉讼代理人：钟俊飞，男，1985年1月20日出生，汉族，身份证住址广东省紫金县，系上诉人配偶。委托诉讼代理人：陈朝阳，广东一龙律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：深圳市龙岗区第三人民医院，住所地深圳市龙岗区横岗街道松柏路**。法定代表人：曹乐胜。委托诉讼代理人：何小冰，广东华商律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：深圳市龙岗中心医院，住，住所地深圳市龙岗区龙岗街道**/div>法定代表人：张天峰。委托诉讼代理人：冉燕，男，1977年11月2日出生，汉族，身份证住址广东省深圳市龙岗区，系该医院员工。委托诉讼代理人：彭营国，广东允升律师事务所律师。上诉人范丝丽因与被上诉人深圳市龙岗区第三人民医院（以下简称第三人民医院）、深圳市龙岗中心医院（以下简称中心医院）医疗损害责任纠纷一案，不服广东省深圳市龙岗区人民法院（2014）深龙法民一初字第1635号民事判决，向本院提起上诉，本院于2019年4月25日立案后，依法组成合议庭进行了审理，本案现已审理终结。范丝丽上诉请求撤销一审判决，并依法改判：1.被上诉人第三人民医院赔偿原告各项损失共计466367.2元（附计算清单）；2.被上诉人中心医院赔偿范丝丽各项损失共计233183.6（附计算清单）；3.被上诉人承担本案一审、二审诉讼费和鉴定费。事实与理由：一、一审在医疗费总额中扣减医保统筹支付部分，无法律依据。医保报销医疗费用是在患者与社保机构之间产生的关系，而侵权责任关系是基于侵权行为而在侵权人与受害人之间产生的法定之债。二者是不同的法律关系，产生的原因不同，适用法律不同。上诉人范丝丽的损害请求权不因社保机构已报销医药费而抵减，故医疗费总额中不应扣减医保统筹支付部分。上诉人范丝丽能够享受医疗保险的原因在于长期缴纳医疗保险，上诉人因为个人购买社保产生的医疗保障利益亦应由其个人受益，被上诉人第三人民医院、中心医院作为本案所涉医疗事故的侵权责任人，不应因上诉人范丝丽个人购买社保的行为而从中获益。此外，公民的基本医疗保险，在每个自然年度内统筹基金有最高支付限额，该基金的使用会直接影响到公民今后就医时自付部分的比例。如果上诉人医保报销部分不能向被上诉人追偿，被上诉人依法应承担的责任没有承担，减轻了被上诉人的赔偿责任，其行为的后果与受到的责任追究不相符。依据《第八次全国法院民事商事审判工作会议（民事部分）纪要》第9条的规定，发生医疗侵权并造成人身损害，且医疗保险报销费用已由基本医疗保险基金先行支付的，医疗机构不能减轻或免除侵权责任，仍应赔偿。故上诉人医疗费用应认定为564702元。二、原审判定被上诉人承担的赔偿比例过低，显失公平。鉴定机构认为第三人民医院的治疗方法欠佳，延误了手术治疗出过错，导致肠坏死及释放毒素持续吸收引起弥漫性腹膜炎感染性休克。并据此认足第三人民医院与上诉人范丝丽因肠坏死腹腔感染、感染性休克及术后出现肠萎、营养不良等而延长医疗的损害后果存在因果关系，并建议过错参与程度为21%-40%，鉴定机构的鉴定意见文义解释应当为被上诉人第三人民医院对整个治疗过程中应承担损失的责任比例，而不是某一个诊疗过程中承担损失的责任比例。同理，深圳市龙岗区人民医院过错参与度为10%-20%也应当是对整个治疗过程中应当承担损失的责任比例。划分医疗损害过错责任比例，难度极大，在具有专业知识出鉴定人员评估下，尚不能划分一个准确的责任比例，原审法院滥用自由裁量权，就按照最低的比例划分被上诉人应当承担的责任，显失公平。被上诉人的医疗过错行为，给上诉人及上诉人的家人在身体上以及精神上均遭受重大的创伤，为弥补上诉人范丝丽的损失，依据鉴定意见，按照第三人民医院承担40%的责任比例，深圳市花岗区人民医院承担20%的责任比例更符合公平原则。三、上诉人范丝丽外地就医116天，需要护理，必然产生范丝丽及起家属住宿费用，上诉人虽未提供相关票据，但该费用必然会发生，是无须当事人举证证明的事实，上诉人酌情住宿费为5000元合理。原审法院以上诉人未提供相关票据不予支持住宿费，显然不符合常理。四、依据《广东省道路交通事故损害赔偿项目计算标准》的规定，误工费应当为53347元／年×2年＝106694元。原审法院按上年度深加市最低工资标准计算无法律依据。二审庭审中，上诉人补充：一、侵权责任法及相关司法解释规定的免除或减轻侵权人情形中并不包括医保报销，现行规定也不禁止受害人在报销社保医疗费后向责任人继续主张赔付请求权。二、上诉人因被上诉人的医疗过错受到严重伤害，花费巨大，一审判决被上诉人承担20万元的赔偿，不足以弥补上诉人的精神和经济损失。第三人民医院答辩称，一、上诉人主张社保统筹部分列入其医疗损害赔偿范围，没有任何法律依据。二、作为医疗机构，患者入院后不可能在入院第一时间内就有最精准的诊断和治疗，要根据患者的主述和检查的各项客观病情进行全面综合诊治，第三人民医院在患者入院后经过全部检查及时发现病情，并在第一时间内（即不到24小时内）将患者转入上一级医疗单位，已尽到了应有的科学、合理的治疗措施和转诊义务，南天司法鉴定意见报告认定第三人民医院承担21%至40%的过错参与度偏高，恳请贵院查明本案事实，依法判决。三、关于上诉人第三点及第四点上诉意见，原审判决认定事实清楚，裁判合法合理。中心医院答辩称，一、社保统筹部分资金属于国有资金，并不属于参保人个人所有，只有发生重大疾病时才可以使用。没有任何法律规定这部分资金有赔偿依据，对于侵权角度，仍适用于填平原则，不存在惩罚性，一审判决上诉人实际支出的部分，判决公正、公平。其他意见与第三人民医院一致。二、患者目前的损害后果实际上是其自身病情进展引起的，出于尽快解决医疗纠纷考虑，同意按10%给予赔偿，一审判决的赔偿责任程序合法，适用法律恰当。三、上诉人于2013年11月26日才入住我院，所以应当从2013年11月26日开始计算相关费用，上诉人2013年11月25日产生的医疗费、误工费及相关经济损失应由上诉人自行承担，一审法院计算错误。范丝丽向一审法院起诉请求：1.第三人民医院支付范丝丽各项损失共计487992.38元，中心医院赔偿范丝丽各项损失243996.19元，其中医疗费626944.95元、误工费81156元、护理费66426元、住院伙食补助费42000元、营养费22500元、鉴定费1314元、交通费12600元、住宿费5000元、伤残赔偿金211752元，被抚养人生活费130288元，精神抚慰金20000元，以上合计为1219980.95元，第三人民医院按责任比例40%承担；中心医院按责任比例20%承担；2.诉讼费由第三人民医院、中心医院承担。一审法院认定事实，一、诊疗经过：范丝丽因中下腹疼痛5小时于2013年11月25日12时30分收入第三人民医院，经诊断为急性盆腔炎，后经腹部X线提示见多发气液平面，遂以“肠梗阻”给予抗感染、灌肠等治疗，腹胀无明显好转并导致腹胀加剧，并呕吐黄褐色胃内容物伴有粪臭味，在上厕所时突发昏厥倒地，于2013年11月26日上午9点转至中心医院，入院诊断：感染性休克、肠梗阻、急性腹膜炎。经手术切除了长约20cm的病变肠管，术后8天切口感染，术后13天切口底部肠粘连并出现“肠瘘”，后瘘口漏液增多，范丝丽转院至深圳市人民医院继续治疗，后自行转院到中国人民解放军××军区南京总医院、中山大学附属第六人民医院住院治疗。二、范丝丽的住院治疗情况：累计住院302天，花费住院费用564702元，其中医保统筹记账362780.2元，个人自费200870.9元。2013年11月25日，范丝丽因无诱因中下腹疼痛5小时在第三人民医院进行门诊治疗，门诊拟“尿路感染，急性盆腔炎”，予“克林霉素、间苯三酚”治疗后症状无明显改善，于当日早上10时行妇科B超提示盆腔积液，门诊以“急性盆腔炎”收入妇科住院检查。予抗炎、补液、对症支持治疗，并于11时25分请外科会诊。经完善肝胆系统彩超、腹部检查，转入诊断为不完全性肠梗阻，转入后主要予持续胃肠减压、禁食、灌肠、抗炎、补液、维持水电解质平衡等对症支持治疗。25日21时20分范丝丽出现低血压、心率升高等休克表现，请内科会诊，会诊后诊断：不完全性肠梗阻、低血容量性休克。建议告病重，复查血气、血常规、电解质，查心肌酶，快速补液、扩容，纠正酸中毒，维持水电解质平衡，抗感染补液治疗。范丝丽当日晚自行上厕所后出现眩晕，于当晚23时40分进行抢救。11月26日早上范丝丽面色仍苍白，家属要求转上级医院治疗，于9时10分转院。出院诊断：不完全性肠梗阻，低血容量休克，代谢性酸中毒。共住院1天。范丝丽花费医疗费2370.4元。2013年11月26日10时10分，范丝丽入住中心医院，入院诊断：1.感染性休克；2.腹痛查因：肠梗阻；3.急性腹膜炎。于2014年1月1日出院，出院时范丝丽神志清楚，精神稍差，进食流质饮食无不适，有间断肛门排气排便。出院诊断：1.急性弥漫性腹膜炎；2.急性节段性坏死性小肠炎；3.感染性休克；4.切口感染；5.回肠末端瘘。共住院35天。出院医嘱：1.增加营养，加强肢体锻炼活动；2.保持瘘口引流通畅；3.不适随诊。范丝丽花费医疗费53265.77元。2014年1月1日至2日，范丝丽再办出院后再办入院，住院一天花费费用1419.17元，其中医保记账781.84元，个人缴费637.33元。2014年1月2日至3月23日期间，范丝丽入住深圳市人民医院，共住院80天。出院诊断：回肠部分切除术；末端回肠瘘。总共的医疗费是115930.80元，其中医保统筹记账84120.25元，个人缴纳31810.55元。2014年5月6日至5月9日期间，范丝丽入住深圳市人民医院，共住院3天。出院诊断：慢性肠梗阻；小肠部分切除术后。花费医疗费5214.33元，医保记账2208.45元，个人缴款3005.88元。2014年5月16日至6月9日期间，范丝丽入住深圳市人民医院，共住院24天。出院诊断：肠瘘粘连性肠梗阻，胃造瘘术后，感染性休克。花费医疗费61979.41元，其中医保记账54526.10元，个人缴款7453.31元。2015年6月10日至7月24日期间，范丝丽入住中国人民解放军××军区南京总医院，共住院44天。出院诊断：腹腔感染，肠瘘，部分坏死回肠切除术，末端回肠瘘切除术，胃造瘘术后。范丝丽花费了治疗费156677.8元，其中医保报销85583元，个人自费71094.80元。2015年7月31日至2015年8月2日期间，范丝丽在紫金医院住院2天，花费住院费1030.25元，其中医保报销425.91元，个人自费604.34元。2015年8月3日至8月11日，范丝丽入住中山大学附属第六人民医院，共住院8天。出院诊断：不完全性肠梗阻，部分坏死回肠切除术后，末端回肠瘘切除术后。范丝丽花费医疗费10141.35元，其中医保记账7289.22元，个人自费2852.13元。2015年8月16日至2015年8月17日期间，范丝丽在紫金医院住院一天，花费住院费403.13元，门诊费用分别为1.5元、36.2元、89元。2015年9月5日至9月16日期间，范丝丽入住深圳市人民医院，共住院11天。出院诊断：急性肠梗阻。花费医疗费12140.78元，其中医保报销10634.70元，个人自费1506.08元。2015年9月18日至10月10日期间，范丝丽入住深圳市人民医院，共住院22天。出院诊断：急性肠梗阻。花费医疗费28614.20元，其中医保报销24647.44元，个人缴费3966.76元。2015年12月14日至12月23日期间，范丝丽入住深圳市人民医院，共住院9天。经禁食、胃肠减压、灌肠、营养、补液、护胃、抑酸、抗感染等对症支持治疗，转广州医院进一步治疗。范丝丽花费医疗费19215.66元，其中医保记账17062.79元，个人缴费2152.87元。2015年12月23日至2016年1月15日期间，范丝丽入住中山大学附属第六医院，共住院23天。出院诊断：不完全性肠梗阻，小肠部分切除术后，肠瘘引流术后。范丝丽花费医疗费19908.55元。其中医保记账15092.92元，个人缴费4815.63元。2016年5月9日至2016年5月10日，范丝丽在中山大学附属第六医院住院，共住院一天，花费医疗费1050.93元，均为个人自费。2016年5月10日至2016年6月17日期间，范丝丽入住中山大学附属第六医院，共住院37天。出院诊断：1．结肠粘连性肠梗阻，2．小肠部分切除术后；3.肠瘘引流术后。范丝丽花费医疗费75339.44元，其中医保记账60407.53元，个人缴费14931.91元。三、鉴定结论：第三人民医院在对范丝丽的医疗行为中存在过错，属次要因素，建议过错参与度为21-40%；中心医院在对范丝丽的医疗行为中存在过错，属轻微因素，建议过错参与度为10-20%。范丝丽的伤残等级为九级。范丝丽向一审法院申请医疗损害责任及伤残等级鉴定。一审法院依法委托广东南天司法鉴定所进行鉴定。该鉴定中心根据委托的鉴定资料，听取了医患双方代表的陈述并向双方就有关问题进行了提问，根据临床医学知识和法医学知识对诊疗过程中的主要争议要点进行讨论后综合分析认为，第三人民医院在对患者范丝丽的诊疗行为中诊断成立，但存在延误手术治疗的过错，致肠坏死及释放毒素持续吸收引起弥漫性腹膜炎、感染性休克；中心医院在对范丝丽的治疗过程中，诊断成立，手术及时，术式适当，术后出现肠瘘，属于手术并发症，这与患者腹腔感染严重，低蛋白血症等有直接关系，但医方在肠瘘的治疗过程中存在处理不当的过错。同时存在术后营养支持不均衡，补充维生素、微量元素不足，而出现记忆力下降等症状。后经外院多次治疗，目前患者已治愈，据此分析认为两家医院存在的过错与患者因肠坏死、腹腔感染、感染性休克及术后出现肠瘘、营养不良等而延长医疗期的损害后果存在一定因果关系。第三人民医院的过错为次要因素，建议过错参与度为21%-40%，中心医院的过错为轻微因素，建议过错参与度为10%-20%。一审法院于2018年11月9日委托广东南天司法鉴定所对范丝丽的伤残等级、营养期、护理期、误工期进行检验鉴定，该鉴定所作出粤南[2018]医鉴字第273号《法医学司法鉴定意见书》，认为范丝丽的伤残等级为九级，误工期24个月、营养期15个月、护理期12个月。四、范丝丽的情况：范丝丽提供了事故发生在深圳居住的居住证及深圳市龙岗区园山街道荷坳社区工作站出具的《证明》，证明范丝丽自2011年起在深圳居住，且范丝丽在深圳办理了社保，住院期间享受的医保待遇，可以认定范丝丽在事故发生前居住在城镇且主要经济收入来源于城镇，故相关的赔偿标准应当按照城镇标准计算。五、各项损失：1.伤残赔偿金211752元。2.精神损害抚慰金20000元。3.被抚养人生活费126456元。4.住院伙食补助费30200元。5.医疗费213236.16元。6.护理费66426元。7.误工费52800元。8.交通费9060元。9.营养费5000元。10.鉴定费20628元，包括范丝丽支付的伤残等级鉴定费1314元，第三人民医院支付了伤残等级鉴定费1314元；医疗损害责任的鉴定费由第三人民医院、中心医院各自承担9000元。上述费用合计755558.16元。一审法院认为，本案为医疗损害责任纠纷，当事人应当根据各自的过错程度承担相应的赔偿责任。鉴定意见认为第三人民医院对范丝丽的诊疗过程中的过错度为次要因素，建议过错参与度为21%-40%，中心医院的过错为轻微因素，建议过错参与度为10%-20%。范丝丽在第三人民医院、中心医院处进行了治疗后，根据范丝丽提供的病历，范丝丽因病情反复发作，相继在深圳市人民医院、中国人民解放军××军区南京总医院、紫金医院、中山大学附属第六人民医院等医疗机构多次住院治疗。因此鉴定机构在鉴定意见中认为范丝丽在深圳市人民医院治疗后，肠瘘愈合，后又因肠粘连，反复发生肠梗阻，而又多次住院予保守治疗和手术治疗，是其自身疾病的发展和转归。因此鉴定机构给出的过错参与度仅针对第三人民医院、中心医院对范丝丽的诊疗过程，并未包含范丝丽在深圳市人民医院诊疗和其他医院进行诊疗的过程。但范丝丽的病情反复发作、反复治疗，现有的九级伤残的后果也是范丝丽在反复、持续治疗之后形成的结果。范丝丽在第三人民医院、中心医院处的治疗与之后在其他医疗机构的治疗形成一个完整的病程，整个病程与第三人民医院、中心医院的诊疗行为存在相关性和不可分性。一审法院在计算范丝丽的相关损失时包含了范丝丽在治疗疾病时整个病程的损失，由于无法区分范丝丽在中心医院所产生的损失和在第三人民医院所产生的损失及范丝丽在其他医院诊疗时所产生的损失，也无法区分范丝丽在其他诊疗机构进行治疗时是否对范丝丽现有的损害后果有影响，故在责任分担比例上，一审法院按照鉴定意见确认第三人民医院承担21%的赔偿比例，中心医院承担10%的赔偿比例。范丝丽的各项损失总额为755558.16元，第三人民医院应承担的份额为158667.21元（755558.16元×21%），扣除第三人民医院已支付的鉴定费10314元，第三人民医院还应向范丝丽支付148353.21元；中心医院应承担的份额为75555.82元（755558.16元×10%），扣除中心医院已支付的鉴定费9000元，中心医院还应向范丝丽支付66555.82元。综上，根据《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十八条、第二十六条、第五十四条，最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第二十七条、第二十八条、第二十九条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第一百四十二条之规定，一审判决：一、第三人民医院应于判决发生法律效力之日起十五日内支付范丝丽各项损失共计148353.21元；二、中心医院应于判决发生法律效力之日起十五日内支付范丝丽各项损失共计66555.82元；三、驳回范丝丽的其他诉讼请求。第三人民医院、中心医院如未按判决指定的期间履行给付金钱义务的，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费11119.89元（该款范丝丽已预交），由范丝丽承担7969.89元，由第三人民医院承担2139元、中心医院承担1011元。本院对一审查明的事实予以确认。本院认为，上诉人范丝丽所患疾病在被上诉人第三人民医院、中心医院进行诊疗过程中，第三人民医院和中心医院均存在过错，对此，一审法院已委托广东南天司法鉴定所进行了鉴定，鉴定结论为第三人民医院对范丝丽的诊疗过程中的过错度为次要因素，建议过错参与度为21%-40%，中心医院的过错为轻微因素，建议过错参与度为10%-20%，本院予以采信。一审酌情认定第三人民医院承担21%的赔偿比例，中心医院承担10%的赔偿比例，既符合鉴定意见，又考虑到范丝丽病程长、病情复杂，疾病本身的自然发展和转归系导致其本案人身损害的主要因素等，故一审认定的医疗过错责任比例合理适当，并无显失公平和滥用自由裁量权之嫌，上诉人范丝丽的此点上诉意见，本院不予采纳。对于原审认定的范丝丽的各项损失，其有异议的项目为医疗费、住宿费和误工费，本院认定如下：首先关于医疗费，范丝丽医保支出的医疗费并非其本人花费，其主张由其本人获得该项赔偿金额显系不妥，本院不予支持；其次关于住宿费，当事人对自己的主张有责任提供证据，范丝丽主张其在外地就诊产生住宿费，需提交证据证明其住宿天数、住宿标准，其未提交任何证据而要求法院酌情支持，本院不予采纳；再次关于误工费，鉴于范丝丽未举证证明其在深圳有固定收入，一审按照2018年度深圳最低工资标准计算其误工费并无不当，本院予以维持。综上，上诉人范丝丽的上诉请求均不能成立，本院不予支持。原审判决认定事实清楚，适用法律正确，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费10795.5元，由上诉人范丝丽负担。本判决为终审判决。审判长  王雅媛审判员  伍 芹审判员  陈 亮二〇一九年九月十九日书记员  陈 娃附相关法条：《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；（三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；（四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。