上海市第一中级人民法院民 事 判 决 书（2019）沪01民终8490号上诉人（原审原告）：方贞秀，女，1947年11月14日出生，汉族，住上海市黄浦区。上诉人（原审原告）：陈俊杰，男，1973年4月7日出生，汉族，住上海市黄浦区。上诉人（原审原告）：陈俊芳，女，1976年5月16日出生，汉族，住上海市黄浦区。被上诉人（原审被告）：上海新起点康复医院，住所地上海市闵行区纪翟路******。法定代表人：宋国武，院长。委托诉讼代理人：董艳蓉，女，1962年11月7日出生，汉族，上海新起点康复医院员工。上诉人方贞秀、陈俊杰、陈俊芳因与被上诉人上海新起点康复医院（以下简称新起点医院）医疗损害责任纠纷一案，不服上海市闵行区人民法院（2019）沪0112民初3518号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年7月2日立案受理后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。方贞秀、陈俊杰、陈俊芳上诉请求：撤销一审判决，依法改判新起点医院赔偿其医疗费人民币（以下币种相同）88,638.65元、死亡赔偿金576,920元、护理费4,630元、营养费10,969.30元、残疾辅助器具费1,419.23元、两次鉴定费7,000元、精神损害抚慰金50,000元、家属误工费34,200元、丧葬费39,024元，合计792,801.18元。事实和理由：医学会鉴定结果避重就轻、似是而非，有偏帮肇事医院之嫌。新起点医院不仅有医疗损害行为，还有医疗过失行为，医院的不当行为通过调取当时的录像即可得到印证，但医院一再找理由拒绝提供。胃管置入术对重度高血压患者来说是一项高风险手术，但新起点医院未征得家属同意；而且，医院没有按照医疗流程来做胃管置入手术，对患者的护理也不当，造成了后续的并发症发作。事实上，这项手术也是患者病情的重要转折点，是造成患者死亡的重要一环。新起点医院辩称：本案中，医学会根据患者疾病的进展和变化，作出了专业的鉴定意见，意见详细描述了患者的身体情况、就诊过程，新起点医院予以认可。根据鉴定意见，胃管置入手术并非是死亡的原因。而且，医院病房里不会脱离医护人员。故新起点医院要求二审法院驳回上诉，维持一审判决。方贞秀、陈俊杰、陈俊芳向一审法院起诉请求：判令新起点医院赔偿方贞秀、陈俊杰、陈俊芳医疗费88,638.65元、死亡赔偿金576,920元、护理费4,630元、营养费10,969.30元、残疾辅助器具费1,419.23元、两次鉴定费7,000元、精神损害抚慰金200万元、家属误工费34,200元、交通费6,500元、丧葬费39,024元，合计2,769,301元。一审法院认定事实：陈某患高血压病史30余年、II型糖尿病病史2-3年，曾于1999年、2014年、2015年反复多次发生脑梗死。2017年5月25日至6月7日，陈某在瑞金医院住院治疗。头颅MRI示“右侧侧脑室枕角旁及左侧额顶枕叶亚急性腔隙性脑梗死灶；延髓、桥脑、双侧基底节区、丘脑、侧脑室体旁及额颞顶枕叶白质多发腔隙性脑梗死灶及软化灶；脑室扩张交通性积水改变，脑萎缩、以颞叶海马明显；筛窦及双侧上颌窦炎；右侧中耳乳突炎”。头颅MRA示“双侧大脑中动脉M1-2段，左侧大脑前动脉Al、A3段，左侧椎动脉颅内段、左侧大脑后动脉P2、P3段动脉粥样硬化伴多发狭窄，以LMCAM1段未著”。弓上MRA示“左侧椎动脉全程纤细伴多发狭窄，双侧颈内动脉C3段狭窄，左侧颈内动脉起始段附壁斑块”。心电图示“T波改变”。心脏超声示“室间隔增厚，左房增大伴轻度二尖瓣关闭不全”。胸部CT示“右肺下叶结节影伴钙化，右肺下叶肺气囊，两条索影，纵膈内钙化淋巴结，主动脉及冠状走行区钙化灶”。出院诊断为：脑梗死（右侧侧脑室枕角旁及左侧额顶枕叶）、糖尿病伴脑血管病、2型糖尿病、高血压3级、帕金森病、脂肪肝、动脉狭窄（双侧大脑中动脉、左侧大脑前动脉、左侧椎动脉、左侧大脑后动脉）。2017年7月4日，陈某再次至瑞金医院就诊，诊断为CI(脑梗死，左侧颈内动脉系统）、HTN(高血压）、2-DM(2型糖尿病），建议留观。2017年7月6日，陈某因右侧肢体乏力伴言语含糊45天，加重两周入住新起点医院。查体：神清，混合型失语，大小便失禁；右侧鼻唇沟变浅，饮水呛咳，吞咽困难；右侧肢体肌张力偏高、肌力0级、腱反射亢进；左侧肢体肌张力、肌力正常，腱反射减退；右侧Babinski征阳性，Chaddock征阳性，左侧病理征未引出。洼田氏饮水试验5级。入院诊断：脑梗死，高血压3级、很高危，2型糖尿病。功能诊断：肢体功能障碍，日常生活能力障碍，言语、吞咽、认知功能障碍。因陈某饮食呛咳、吞咽困难，于17时40分行鼻饲管置管术，插入深度约45cm，回抽胃液见淡黄色胃内容物。当日复查头颅MRI示“左额颞顶叶多发急性脑梗塞，两侧基底节区、侧脑室周围及半卵圆中心多发腔隙性梗塞及缺血灶，脑萎缩”。7月7日8时许，陈某呕吐，非喷射状，呕吐物为咖啡色胃内容物，床单上可见少量咖啡色呕吐污溃，量约50ml。查体：心率90次/分，血压180/110mmHg，神清，无面色苍白，呼吸平稳，腹平软，肠鸣音正常。予奥美拉唑抑酸护胃。查血红蛋白147g/L(参考值131-172g/L),呕吐物隐血试验阳性。补充诊断：急性上消化道出血。予禁食、胃肠减压，心电监护，停用阿司匹林、氯吡格雷、桂哌齐特等药，静推呋塞米降压。13时24分，陈某血压202/121mmHg，予静滴硝酸甘油降压。23时00分，胃肠减压引流出咖啡色胃内容物约1,300ml。停用胃肠减压，予冰生理盐水+去甲肾上腺素鼻饲，告病危，建议转上级医院继续治疗。7月8日，查血红蛋白141g/L。凌晨1时10分，陈某出院，出院情况时神志清，精神萎靡，混合性失语，双侧瞳孔直径约4.5mm，对光反射存在。出院诊断：急性上消化道出血，脑梗死，高血压3级、很高危，2型糖尿病。2017年7月8日2时39分，陈某被送至瑞金医院急诊，诊断为上消化道出血、脑梗。予胃肠减压、奥克、兰苏、生长抑素等治疗。神经内科会诊，查体：神志清，失语，反应迟钝，双侧瞳孔等大等圆，直径2.5mm，右侧肢体肌张力低下，病理征阳性。查胸部CT示“食管下段管壁增厚，鼻胃管留置中”。同月11日，陈某神志不清，呼之无反应。查头颅MRI示“左侧大脑中动脉区、右侧颞枕叶及两侧基底节区大面积急性脑梗塞，双侧基底节区、侧脑室体旁及额顶叶白质多发腔隙性脑梗塞，老年性脑改变”。予抗感染、改善脑循环等支持治疗后陈某生命体征平稳，神志欠清，呼之可配合睁眼。2017年8月4日，陈某转至顺昌医院继续住院治疗。同月25日，陈某突然呕咖啡色液体，量约100ml，考虑上消化道出血，予出院转至瑞金医院急诊。陈某还出现肾功能不全、电解质紊乱、肺部感染等情况。2017年9月7日，陈某因抢救无效死亡。死亡诊断：呼吸循环衰竭、肺部感染、消化道出血、脑梗塞、肾功能不全、电解质紊乱。2018年3月16日，上海市徐汇区医学会出具沪徐医损鉴[2018]002号《医疗损害鉴定意见书》，鉴定意见为：本例不属于对患者人身的医疗损害；新起点医院在医疗活动中存在胃管置入术知情同意书未见患方签字的医疗过错，但与患者死亡的状况不存在因果关系。后方贞秀等人不服该鉴定意见，申请再次鉴定。2018年12月24日，上海市医学会作出沪医损鉴[2018]163号《医疗损害鉴定意见书》，鉴定意见为：本例不属于对患者人身的医疗损害；新起点医院在医疗活动中存在胃管置入告知书无家属签字的医疗不足，但与患者死亡的人身损害结果无因果关系。方贞秀等人支付鉴定费（两次）7,000元。诉讼中，方贞秀等人对上述鉴定意见均不予认可，新起点医院则表示无异议。一审法院另查明，方贞秀与陈某系夫妻关系，陈俊杰、陈俊芳系二人所生子女。一审法院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。因医疗活动具有高度专业性，医疗科学属于生命科学领域，具有相当复杂性并同时具有一定的风险性，故对于医疗机构在诊疗过程中是否存在过错，该过错是否构成医疗损害，尚有赖于具有专业知识、经验、技能的专家作出鉴定。本起医疗纠纷先后经区、市级医学会鉴定，两级医学会鉴定意见一致，方贞秀等人虽对两次鉴定意见持有异议，但未提供足以反驳鉴定意见的证据，故依法确认上述鉴定意见于本案中具有证明力。根据鉴定意见，新起点医院对于陈某的诊疗行为不构成医疗损害，且方贞秀等人亦未充分举证证明新起点医院在诊疗中存在的过错行为与陈某的死亡存在因果关系，故方贞秀等人要求新起点医院承担造成陈某死亡的侵权赔偿责任之相关诉请，缺乏依据，难以支持。同时，考虑新起点医院在诊疗活动中存在胃管置入告知书无家属签字的问题，侵犯到患者及家属的医疗知情权，故酌情支持精神损害抚慰金1,000元，鉴定费亦由新起点医院负担。一审法院审理后依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十五条之规定，于2019年3月27日作出判决：一、上海新起点康复医院于判决生效之日起十日内赔偿方贞秀、陈俊杰、陈俊芳8,000元；二、驳回方贞秀、陈俊杰、陈俊芳的其余诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费减半收取计14,477.20元，由方贞秀、陈俊杰、陈俊芳共同负担2,477.20元，上海新起点康复医院负担12,000元。二审中，当事人没有提交新证据。本院经审理查明，一审法院认定事实无误，予以确认。本院认为，本案系一起医疗损害责任纠纷，在医疗机构及其医务人员有过错、诊疗行为与损害之间具有因果关系之情况下，医疗机构才应承担相应之赔偿责任。基于诊疗行为之专业性、复杂性，关于诊疗行为与损害之间是否具有因果关系等情况之判断，一般有赖于专业机构出具之鉴定意见。本案中，上海市徐汇区医学会、上海市医学会均出具《医疗损害鉴定意见书》认为，本例不属于对患者人身的医疗损害；新起点医院在医疗活动中存在胃管置入术知情同意书未见患方签字的医疗过错，但与患者死亡的状况不存在因果关系。方贞秀一方虽对两次鉴定意见均有异议，并称有偏帮肇事医院之嫌，但并未能举证证明上述鉴定意见存在鉴定机构或鉴定人员不具备相关鉴定资格、鉴定程序严重违法、鉴定结论明显依据不足等情形，故一审法院采信上述鉴定意见，并无不当。基于在案并无充分证据证明新起点医院之诊疗行为与患者之损害间具有因果关系，方贞秀一方主张新起点医院应就患者陈某之死亡后果承担相应赔偿责任，依据有欠充分，本院实难予支持。一审法院考虑到新起点医院在诊疗活动中确实存在侵犯患者及家属医疗知情权之情形，酌情支持精神损害抚慰金1,000元,鉴定费7,000元亦由新起点医院负担，尚属妥当，本院予以认同。综上所述，方贞秀、陈俊杰、陈俊芳的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费人民币11,648.01元，由上诉人方贞秀、陈俊杰、陈俊芳负担。本判决为终审判决。审判长  潘静波审判员  唐建芳审判员  单 珏二〇一九年九月十九日书记员  张 琦附：相关法律条文《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；……