河北省衡水市桃城区人民法院民 事 判 决 书（2019）冀1102民初3280号原告：夏广冀，男，1975年6月5日出生，汉族，住衡水市桃城区。委托诉讼代理人：杨金燕，河北迈越律师事务所律师。被告：中国人民人寿保险股份有限公司衡水市中心支公司。住所地：衡水市桃城区和平路**御园小区**楼**。负责人：段学萍，经理。委托诉讼代理人：王磊，系公司员工。委托诉讼代理人：赵瑞端，河北合明律师事务所律师。被告：中国人民人寿保险股份有限公司河北省分公司。住所地。住所地：河北省石家庄市裕华西路**万象天成商务广场****iv>负责人：孙铁男，执行董事。委托诉讼代理人：赵瑞端，河北合明律师事务所律师。原告夏广冀与被告中国人民人寿保险股份有限公司衡水市中心支公司（以下简称为人民人寿衡水中心支公司）、中国人民人寿保险股份有限公司河北省分公司（以下简称为人民人寿河北分公司）因人身保险合同纠纷，向本院提起诉讼，本院于2019年6月10日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告夏广冀委托诉讼代理人杨金燕、被告人民人寿衡水中心支公司委托诉讼代理人王磊、赵瑞端、被告人民人寿河北分公司委托诉讼代理人赵瑞端到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告夏广冀向本院提出诉讼请求：1、判令被告给付原告医疗保险金40727.08元；2、由被告承担本案的诉讼费用。事实和理由：2018年5月21日，原告在被告处投保了人寿保险关爱百万医疗保险，并于当日缴纳保险费552元，保险期间一年（自2018年5月21日至2019年5月21日止），2018年12月17日，原告在北京积水潭医院住院治疗，出院诊断为膝关节骨性关节炎（右）。出院后，原告向被告主张理赔，被告向原告送达了解除合同通知书并拒绝理赔。根据保险合同2.4条保险责任之规定，原告所患疾病属于理赔范围，被告应予赔偿。故诉至法院。被告人民人寿衡水中心支公司辩称，第一，保险合同属于射幸合同，保险事故是否发生具有不确定性，但是在本案中，原告投保时明知自己右膝关节疼痛5年，加重伴活动受限1年，右膝关节内翻畸形等病情，但在投保单上明确予以否认，故意不履行如实告知义务，根据保险法第十六条第四款的规定，投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。故请求法院在查明事实的基础上依法驳回原告的诉讼请求。第二，原告的爱人也是本案的投保人张立霞在原告投保时，是被告人民人寿衡水中心支公司的业务人员，也就是说投保人作为原告的爱人，对原告的病情是明知的，但是在投保时其故意隐瞒原告的病情进行投保，同样属于保险法第十六条第四款情形，其夫妻二人有内外联合骗取保险的嫌疑。第三，保险法第五条，保险活动当事人行使权力、履行义务应当遵循诚实信用原则。本案中原告的行为严重违背了上述诚实信用原则。综上，请求法院在查明事实的基础上依法驳回原告的诉讼请求。被告人民人寿河北分公司辩称，原告是与被告人民人寿衡水中心支公司签订的人身保险合同，与被告人民人寿河北分公司无关。且被告人民人寿衡水中心支公司具有独立承担民事责任的主体资格，故对于原告的损失被告人民人寿河北分公司不应承担任何赔偿责任。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，即原告提供的证据一、保险单、保险合同。证据二、住院记录、诊断证明。证据四、通知书一份。二被告提供的证据一、张立霞的代理合同书一份。证据二、原告完整的保险合同一份。本院予以确认并在卷佐证。对当事人有异议的证据，即原告提供的证据三、医疗费用票据。能够相互印证系原告治疗过程中产生的各项实际花费，本院对其真实性予以确认。本院经审理认定事实如下：2018年5月4日，案外人张立霞与被告人民人寿衡水中心支公司签订《银行保险理财业务人员代理合同书》，代理销售被告人民人寿衡水中心支公司指定的人身保险产品。2018年5月21日，案外人张立霞作为投保人，以其夫即本案原告夏广冀为被保险人，在被告人民人寿衡水中心支公司处投保人保寿险关爱百万医疗保险，该保险所含保险责任包括一般医疗保险金和恶性肿瘤医疗保险金，年度保险金给付限额均为1000000元，年免赔额为10000元，保险合同生效日期为2018年5月22日0时0分，保险期间为1年。案外人张立霞及原告夏广冀于当天签订投保单及保险合同后，缴纳保险费552元，案外人张立霞作为保险销售人员在销售人员声明处签字，另在投保单第三项告知事项中，关于病史告知中除所列疾病，是否还有以上未列明疾病处，投保人张立霞及被保险人夏广冀所填为“否”。2018年12月11日，原告夏广冀在北京积水潭医院门诊诊查花费50元。2018年12月17日至2018年12月26日，原告夏广冀在北京积水潭医院住院治疗，共计9天。住院记录载明“患者5年前无明显诱因出现右膝关节疼痛，与活动相关，休息可缓解，有夜间痛，有活动受限，行口服药治疗。症状逐渐进展。1年前疼痛加重，伴活动受限，下蹲、上下楼困难，步行小于500米。到我院门诊就诊，门诊诊为膝关节骨性关节炎（右），为进一步诊治门诊收入。”2018年12月25日，北京积水潭医院出具诊断证明书，诊断原告夏广冀病情为膝关节骨性关节炎（右）。期间个人花费医疗费46399.62元、陪护费1080元、伙食费168.5元。2019年1月24日，原告在北京朝阳急诊抢救中心花费正主任医师医事服务费80元，数字化摄影及医用干式胶片花费165.8元，西药费803.24元。2019年5月9日，原告夏广冀就此次治疗医疗费用向被告人民人寿衡水中心支公司申请理赔。2019年5月13日，被告人民人寿河北分公司出具理赔完成通知书，理赔结论为解除合同，不退还保险费，解除保险合同原因为：根据保险费第十六条规定，投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除欠发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。以上事实有当事人的陈述、证据以及庭审笔录在卷佐证。本院认为，原告夏广冀与被告人民人寿衡水中心支公司之间的人身保险合同系双方真实意思表示，合同成立并且生效，双方均应按照合同约定履行各自义务。原告要求被告按照保险合同约定向原告支付保险费，原告在被告人民人寿衡水中心支公司处投保人保寿险关爱百万医疗保险，该保险所含保险责任包括一般医疗保险金和恶性肿瘤医疗保险金，年度保险金给付限额均为1000000元。原告在保险期间内因遭受意外伤害或等待期后因意外伤害意外的原因，在符合要求的医院接受治疗，被告人民人寿衡水中心支公司应对其住院医疗费、门诊手术医疗费用、住院前后门急诊医疗费用等进行赔付。被告人民人寿衡水中心支公司辩称原告投保时明知自己右膝关节疼痛5年，加重伴活动受限1年，右膝关节内翻畸形等病情，但在投保单上明确予以否认，故意不履行如实告知义务，故依据《中华人民共和国保险费》第十六条主张保险合同解除。但根据《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第六条第一款规定“投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。当事人对询问范围及内容有争议的，保险人负举证责任。”本案中，被告人民人寿衡水中心支公司所强调的原告在北京积水潭医院住院记录载明“患者5年前无明显诱因出现右膝关节疼痛，与活动相关，休息可缓解，有夜间痛，有活动受限，行口服药治疗。症状逐渐进展。1年前疼痛加重，伴活动受限，下蹲、上下楼困难，步行小于500米。”这些情况系原告的症状体征，并非确诊的疾病，二被告亦未提供其他证据证明原告在北京积水潭医院就诊前被确诊患有或接受治疗的疾病，故对投保人的告知义务，应看保险人是否就原告的症状体征进行询问，案涉投保单健康告知及说明中第4项“症状体征告知”中所列明的症状体征并不包含原告的病情症状描述，其勾选项填写“否”并未违反如实告知义务，故对被告人民人寿衡水中心支公司的该项抗辩本院不予支持。被告人民人寿衡水中心支公司依据案涉保险条款第2.6条第（17）项约定“在本合同的生效之日前被保险人已存在但未如实告知的疾病、症状（包括外伤）或其复发；”辩称应免除保险责任，但根据《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第六条规定，投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容，故是否适用该免责条款要以保险人向投保人询问的范围和内容为限，案涉保险单中，保险人询问投保人被保险人的症状明确具体，投保人和被保险人如实履行了告知义务，故对被告人民人寿衡水中心支公司的该项抗辩本院不予支持。原告因此次就医产生的各项费用具体包括如下：首先，2018年12月17日至2018年12月26日，原告夏广冀在北京积水潭医院住院治疗，共计9天。根据案涉保险条款2.4条一般医疗保险金第一项约定住院医疗费用为“被保险人经我们认可的医院诊断必须住院治疗，对于其在住院期间实际发生的合理且必要的住院医疗费用，我们按照本合同约定医疗保险金的计算方法给付一般医疗保险金。”第三项约定门诊手术医疗费用为“被保险人经我们认可的医院诊断必须接受门诊手术治疗的，对于其在治疗期间实际发生的合理且必要的门诊手术医疗费用，我们按照本合同约定的医疗保险金的计算方法给付一般医疗保险金。”7.8条约定“住院医疗费用指被保险人在医院住院部实际发生的、合理且必要的床位费、药品费、材料费、膳食费、医事服务费、治疗费、护理费、检查检验费、手术费和救护车使用费。”对原告提供的北京积水潭新兴劳务服务中心出具的代收陪护费1080元发票，该费用并不符合保险条款7.8条中所列住院医疗费用所包含的赔偿项目，并无医嘱载明需要单独陪护，且必须的护理及相关护理费已经在住院费用结算单中列明并收取，故对原告对该部分费用的主张本院不予支持。对原告提供的北京积健元医药中心出具号码为02196000、02195999的发票能够与北京积水潭医院处方笺相互印证为原告住院治疗期间所需外购药花费，属于案涉保险理赔内容，本院予以支持。对原告主张的168.5元伙食费，根据案涉保险条款7.12条约定，膳食费是指住院期间根据医生的医嘱且由医院内设的专门为住院病人配餐的食堂裴松的并符合通常惯例的膳食费用。膳食费应包含在医疗账单内。案涉伙食费收据虽系北京积水潭医院出具，但在原告病历并未显示该伙食费花费系根据医嘱产生，亦未包含在医疗账单内，故对原告的该项主张本院不予支持。关于原告住院期间其他住院医疗费用及门诊手术医疗费用，因二被告未提出异议，本院凭票予以确认，故对原告住院医疗费用及门诊手术医疗费用共计46399.62元，本院予以支持。其次，根据案涉保险条款2.4条一般医疗保险金第四项约定住院前后门急诊医疗费用为“被保险人经我们认可的医院诊断必须住院进行合理且必要的治疗，对于其在住院前7日和出院后30日内，与该次住院相同原因而实际发生的合理且必要的门急诊医疗费用，我们按照本合同约定的医疗保险金的计算方法给付一般医疗保险金。”2018年12月17日至2018年12月26日，原告夏广冀在北京积水潭医院住院治疗。2018年12月11日，原告夏广冀在北京积水潭医院门诊诊查花费50元。2019年1月24日，原告在北京朝阳急诊抢救中心花费正主任医师医事服务费80元，数字化摄影及医用干式胶片花费165.8元，西药费803.24元。共计1099.04元。符合双方关于住院前后门急诊医疗费用的约定，二被告亦未提出异议，本院予以支持。综上，原告上述住院医疗费用、门诊手术医疗费用及住院前后门急诊医疗费用合计47498.66元。另根据案涉保险合同约定，案涉人保寿险关爱百万医疗保险年免赔额为10000元。被告人民人寿衡水中心支公司应赔付原告住院医疗费、门诊手术医疗费用、住院前后门急诊医疗费用等保险金共计37498.66元。原告与被告人民人寿衡水中心支公司签订案涉人身保险合同，根据合同相对性原则，应由被告人民人寿衡水中心支公司对原告的上述损失进行赔付。原告要求被告人民人寿河北分公司对上述损失承担赔偿责任，无事实及法律依据，本院不予支持。综上，依照《中华人民共和国保险法》第十六条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第六条，《最高人民法院》第二条之规定，判决如下：一、被告中国人民人寿保险股份有限公司衡水市中心支公司于本判决生效之日起十五日内赔付原告夏广冀保险金37498.66元。二、驳回原告夏广冀的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期限履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费简易程序减半收取计409元，由被告中国人民人寿保险股份有限公司衡水市中心支公司负担。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于河北省衡水市中级人民法院。审判员  朱志猛二〇一九年九月二十四日法官助理刘楚月书记员戴帅鑫