山东省济南市济阳区人民法院民 事 判 决 书（2018）鲁0125民初1583号原告：靳东英，女，1956年4月24日出生，汉族，住济南市济阳区。委托诉讼代理人：赵振清，山东清方律师事务所律师。被告：山东大学齐鲁医院，住所地济南市历下区文化西路**。法定代表人：李新刚，院长。委托诉讼代理人：曹珂，山东金诚诺律师事务所律师。委托诉讼代理人：王鹏，山东金诚诺律师事务所律师。原告靳东英与被告山东大学齐鲁医院（以下简称齐鲁医院）医疗损害责任纠纷一案，本院于2018年4月26日立案受理后，原告靳东英于2018年4月申请司法鉴定，2019年6月24日鉴定终结。起诉时，原告靳东英列济南市济阳区人民医院、山东大学齐鲁医院为被告，原告靳东英与济南市济阳区人民医院已经达成调解。本案依法适用普通程序审理于2019年8月26日公开开庭进行了审理。原告靳东英的委托诉讼代理人赵振清及被告齐鲁医院的委托诉讼代理人曹珂到庭参加诉讼。本案现已审理终结。靳东英向本院提出诉讼请求：1.判令被告赔偿靳东英医疗费113052.39元；2.残疾赔偿金、护理费、鉴定费、精神损害抚慰金等待医疗损害鉴定后增加；3.诉讼费由被告承担。2019年7月18日，靳东英变更诉讼请求：判令被告齐鲁医院赔偿医疗费45220.95元、护理费405879.56元、营养费10761.65元、住院伙食补助费1600元、误工费18376.74元、残疾赔偿金284752.8元、残疾辅助器具费132184元、精神损害抚慰金100000元，共计998776元，原告靳东英2018年在济阳区人民医院、济阳区中医院的住院康复费用另案起诉，鉴定费、诉讼费由被告承担。事实和理由：2018年1月31日，原告因言语不清、发作性右肢体麻木1小时入济阳县人民医院住院治疗，入院诊断脑梗死、高血压。济阳县人民医院对原告进行各项辅助检查，并给予抗血小板、营养脑神经等对症治疗。2018年2月10日，原告在济阳县人民医院办理了出院手续，出院时原告病情没有改善。2018年2月22日，原告入住齐鲁医院治疗，入院诊断：1.短暂性脑缺血发作；2.基底动脉狭窄；3.高血压1级（很高危）。原告入院后，齐鲁医院完善相关检查，于2018年3月1日为原告行导管室支架植入术，于基底动脉狭窄处植入支架。术后原告呈嗜睡状态，右下肢可见不自主活动，术后3小时原告呈浅昏迷状态。齐鲁医院对原告的出院诊断为闭锁综合征、基底动脉支架植入术后、高血压1级。目前，原告意识清楚，生命体征平稳，右上肢可做平行移动，但动作幅度不大，其他肢体无肌力。原告认为，被告未尽到高度谨慎的注意义务，对原告治疗中存在的诊疗过错是导致患者目前严重损害的原因。为维护靳东英的合法权益，诉至法院，法院依法判如所请。齐鲁医院辩称，我院对患者的诊疗是按照诊疗常规进行的，并无过错，患者所称损害后果系因治疗原发疾病发生的可以预见但难以完全避免的手术并发症，不应由我院承担责任。原告入院是脑内多发性缺血变性灶、多发脑动脉硬化狭窄、基底动脉重度狭窄，且入院查体已存在头晕、一侧肢体麻木和部分运动功能障碍，有常识的人都知道，如果不行相应手术治疗，不仅有运动意识障碍，而且面临生命危险，手术是唯一能够根治的手段，同时也存在着巨大的并发症风险，本案中原告接受山东最好医院和最好的神经介入专家的治疗，不幸的还是发生了手术风险，这种状况下，鉴定机构在认定损害后果的时候并没有把原告入院前本已存在的损害后果除外，因此，法庭不应直接把鉴定结果一级伤残直接认定为本案的损害结果，相应在责任比例认定中予以适当扣减考虑。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的住院病案、医疗费票据证据，本院予以确认并在卷佐证。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：2018年1月31日，靳东英因“言语不清、发作性右侧肢体麻木1小时”入住原济阳县人民医院治疗，住院10天后出院，出院诊断靳东英病情为：脑梗死、高血压1级（极高危）。2018年2月22日入住山东大学齐鲁医院住院治疗，住院30天，住院花费104322.74元。2018年2月26日，齐鲁医院对靳东英行脑血管造影术。2018年3月1日，齐鲁医院对靳东英行基底动脉支架植入术。出院诊断靳东英病情为：闭锁综合征、基底动脉狭窄支架植入术后、高血压1级（很高危）。靳东英申请对济阳县人民医院、齐鲁医院对靳东英的诊疗行为有无过错，其诊疗行为与靳东英的损害结果之间是否存在因果关系及原因力大小，被鉴定人靳东英的伤残等级、护理期、营养期进行鉴定。北京法源司法科学证据鉴定中心于2019年4月1日作出司法鉴定意见书。该鉴定意见书第五部分“分析说明”记载，（一）医疗行为评价。1.关于患者病情特点。根据患者靳东英于山东大学齐鲁医院介入手术前影像学检查结果，其基底动脉狭窄达90%，CT检查提示双侧基底节区、放射冠区腔隙性梗塞，术后出现言语不清、发作性头晕、右侧肢体麻木等症状和体征，本次入山东大学齐鲁医院院时ABCD2评分达4分，提示患者存在再发脑卒中的高度风险性，具有紧急临床干预指征。需要指出，本案患者患有严重基底动脉狭窄，合并影像学意义上脑梗塞，并短暂性脑缺血发作表现，药物治疗效果常难以根本解除根本病因，在治疗上存在客观困难性。解除颅内基底动脉严重狭窄的最直接治疗手段即介入手术治疗，而受其解剖结构影响，支架置入术亦同时存在很大风险性，因此，本案患者在治疗上存在争议性和矛盾性。基底动脉系由左右椎动脉在桥脑与延髓交界处汇合形成，沿桥脑腹侧基底沟走行，基底动脉在桥脑上缘分为左右大脑后动脉形成大脑后循环，基底动脉两侧有多条细小桥脑动脉分支供应桥脑基底部。目前临床上对于颅内动脉狭窄的诊疗有药物治疗和介入治疗。前者主要通过规范药物应用抗血小板聚集、降脂、控制危险因素等，后者主要有球囊扩张血管成形术和支架置入术。目前临床上药物治疗的安全性优于支架治疗，因此国内外尚不推荐症状性颅内动脉狭窄首选介入治疗，而是作为优化药物治疗失败患者的备选方案。目前国内外对于颅内动脉支架置入术的适应症存在争议性，一般认为症状性颅内动脉粥样硬化性重度狭窄(狭窄≥70%，尚未完全闭塞)，规范药物治疗无效患者可以实施。需要说明的是，由于基底动脉存在许多小分支供应脑干和丘脑，支架植入术治疗除开口处的基底动脉狭窄仍具有很大的危险性。2.关于济阳县人民医院诊疗行为。（1）关于诊断。2018-01-31患者靳东英因“言语不清、发作性右侧肢体麻木1小时”就诊于济阳县人民医院，入院时表现为Bp153／101mmHg，运动性失语，伸舌右偏等神经系统症状及体征，结合其本次入院颅脑CT、脑血管影像学检查及实验室检查等检查结果，及既往往病史，医院给予“脑梗死、高血压1级(极高危)”的诊断具有临床依据。复阅本次住院期间MRA等影像片，患者基底动脉狭窄明确，可给予补充诊断“基底动脉狭窄”，病历显示，医院在检查结果回报后向患者告知了病情，而未列入诊断内容，提示医院存在病历书写不规范情形。(2)关于临床治疗。患者入院后，经CT、MRI+MRA等检查，患者脑内多发缺血、梗死灶，左侧脑室后角旁髓质内小片状急性/亚急性期脑梗死灶，基底动脉局限性狭窄明确诊断后，医院给予抗血小板聚集、抗氧化、稳定血管内皮等药物对症治疗符合患者当时病情需要。医院考虑其后循环介入治疗医疗条件及诊疗技术水平限制，建议患者前往上级医院咨询进一步诊治，符合基层医院对于疑难病、复杂病的一般处理原则。病历显示患者经医院上述治疗后，病情好转，至出院时言语不清、发作性右侧肢体麻木较前好转，提示治疗有效。3.关于山东大学齐鲁医院诊疗行为。（1）关于治疗方案选择及相关告知。患者于2018-02-10从济阳县人民医院出院后，2018-02-22入山东大学齐鲁医院。结合患者临床表现及前次住院检查结果及患者临床表现，患者基底动脉狭窄明确。入院后行DSA检查提示患者基底动脉狭窄达90%。临床对于发病30天内有颅内动脉严重狭窄(狭窄70%以上一完全闭塞)短暂性脑缺血发作(TIA)患者，应尽早给予一定时间(一般要求90天以上)阿司匹林联合氯吡格雷等规范治疗。因此，医院给予阿司匹林、氯吡格雷等药物治疗具有对症性。结合影像学检查结果，患者靳东英颅内动脉主要狭窄段位于基底动脉中段，狭窄达90%，属重度狭窄。现有病历未体现患者既往经规范药物治疗史，其基底动脉狭窄亦属首次发现，基于前述因素考虑，直接选择支架置入术尚存在争议性和高度危险性，应向患者充分告知暂以规律药物治疗或者采用颅内动脉球囊成形术等替代治疗方案的可行性和选择支架植入术的循证医学依据及治疗的必要性。同时，由于基底动脉的解剖学特点，需要向患者告知支架置入术相对较易发生小分支动脉闭塞的高度风险性。因此医院在替代方案及手术风险告知方面存在不充分，治疗方案选择上存在争议性。(2)关于手术操作及围术期观察。2018-03-01医院给予患者行基底动脉支架置入术，根据手术记录记载，其手术操作基本符合临床技术操作规范流程要求。阅送检术中造影光盘，支架置入前见基底动脉中段重度狭窄明确，支架置入后造影显示基底动脉狭窄基本解除，远端血流充盈良好，基底动脉细小分支较支架置入前有所减少。提示术中发生部分小分支闭塞高度可能性。患者术毕返回病房时即表现为昏睡状态，至术后3小时余，仍持续处于昏睡状态，医院根据术后CT检查结果，给予脱水降颅压、扩血管、抗血小板聚集、抗血管痉挛等药物治疗具有临床对症性。结合术中影像所见，考虑患者在术中支架置入后已发生细小分支闭塞，医院在患者术毕昏睡持续3小时余行CT检查及药物对症处置存在一定程度迟缓，提示医院对患者术中影像观察和对本案患者基底动脉支架置入术并发症的认识上存在不足。根据病历记载的患者术后临床表现，医院考虑不典型闭锁综合征具有临床依据，结合前述因素分析，与本次支架置入术后支架遮蔽基底动脉小分支有关，属难以避免的手术并发症。经给予脱水降颅压、抗血小板聚集、扩血管、营养神经等对症药物治疗，患者神志好转，可完成部分指令活动，考虑与后期侧支形成、循环改善有关。(3)关于病历规范性。本案患者住院期间知情同意均由家属签字完成，2份委托书分别授权其子及其丈夫，但授权其丈夫授权委托书未见患者签字，而本次支架置入术知情同意书由患者丈夫签字，提示医院在知情同意告知方面存在不规范情形，该不规范情形，从医疗技术鉴定立场认为与患者损害结果之间无明确因果关系。综上所述，1.济阳县人民医院在对被鉴定人靳东英的诊疗过程中，存在病历书写不规范的瑕疵，该瑕疵与患者损害结果之间无因果关系。2.山东大学齐鲁医院在对被鉴定人靳东英的诊疗过程中，存在替代方案及手术风险告知不充分、治疗方案选择存在争议性、术中影像观察不足及对症处理略迟缓的过错，该过错与患者损害结果之间存在一定因果关系。损害结果中原因力大小的评定，实际上属于目前技术鉴定领域中最具困难和争议的工作，本案鉴定人认为该原因力大小评定本质是建立在鉴定人学理性判断基础上的一种专业观点，不能与审判确定民事赔偿程度完全相同，是供法官审判确定民事赔偿的参考依据之一。本案鉴定人认为该案件原因力大小评定需要考虑因素有:(1)患者基底动脉狭窄严重，达90%，药物治疗在根本解除病因上存在客观困难性;(2)患者具有支架植入手术治疗适应症，但同时存在可以预见但难以避免的手术并发症，因此选择支架介入手术治疗尚存在争议，需谨慎选择；（3）患者术前影像检查即见双侧大脑半球多发梗塞、缺血变性灶；（4）医方的过错行为;(5)医疗机构诊疗技术水准。基于以上因素的分析，本次鉴定认为:济阳县人民医院的诊疗行为与被鉴定人靳东英的损害结果之间无因果关系;山东大学齐鲁医院的医疗过错与被鉴定人靳东英损害结果之间的原因力大小，从技术鉴定立场分析，属次要因果关系。请法庭结合审理情况综合确定民事赔偿程度。鉴定意见为：1.济阳县人民医院对被鉴定人靳东英的诊疗行为存在病历书写瑕疵，与被鉴定人靳东英的损害结果之间无因果关系。2.山东大学齐鲁医院对被鉴定人靳东英的诊疗的诊疗过程中存在医疗过错，该医疗过错与被鉴定人靳东英损害结果之间的原因力大小，建议为次要因果关系。请法庭结合审理情况确定民事赔偿程度。3.被鉴定人靳东英四肢瘫的致残程度评定为一级。4.被鉴定人靳东英损害结果的营养期建议为自2018年3月1日至评残前一日；目前患者无法脱离他人护理生存，其护理期建议行护理依赖度评定。后靳东英对护理依赖度申请鉴定，北京法源司法科学证据鉴定中心于2019年6月24日作出鉴定意见书，鉴定意见为：被鉴定人靳东英护理依赖度评定为完全护理依赖。另，靳东英要求济南市济阳区人民医院赔偿精神损害损失1000元。靳东英与济南市济阳区人民医院于2019年8月26日达成调解协议，调解协议内容为：济南市济阳区人民医院给付靳东英1000元（已当庭过付）；双方其他无争执。本案双方争议焦点问题为：一、齐鲁医院承担赔偿比例问题；二、齐鲁医院应当赔偿靳东英的具体损失问题。关于争议焦点问题一，本院认为，山东大学齐鲁医院对被鉴定人靳东英的诊疗的诊疗过程中存在医疗过错，该医疗过错与被鉴定人靳东英损害结果之间的原因力大小为次要因果关系，故山东大学齐鲁医院应当承担赔偿责任。关于具体赔偿比例，本院认为，本案患者患有严重基底动脉狭窄，达90%，合并影像学意义上脑梗塞，并短暂性脑缺血发作表现，药物治疗在根本解除病因上存在客观困难性。齐鲁医院选择对靳东英行基底动脉支架植入术，手术操作基本符合临床技术操作规范流程要求。患者具有支架植入手术治疗适应症，但同时存在可以预见但难以避免的手术并发症。综合考虑齐鲁医院在存在替代方案及手术风险告知不充分、治疗方案选择存在争议性、术中影像观察不足及对症处理略迟缓的过错，并且考虑患者自身情况，本院酌情认定齐鲁医院赔偿责任比例为15%。关于争议焦点问题二，本院对齐鲁医院应当赔偿靳东英的具体损失认定如下：1.靳东英主张的医疗费。本院认为，靳东英在济阳县人民医院住院治疗费用与齐鲁医院诊疗行为没有因果关系，系靳东英治疗自身疾病的花费，该费用齐鲁医院不承担赔偿责任。对于靳东英在齐鲁医院的住院花费104322.74元，齐鲁医院应当承担15%的赔偿比例，故齐鲁医院应赔偿靳东英医疗费15648.41元。2.靳东英主张的残疾赔偿金。齐鲁医院对赔偿年限没有提出异议，但认为靳东英残疾赔偿金应当按照农村标准计算。本院认为，济阳区xx路xx号xx排xx号房屋系靳东英与其丈夫共同共有，并且在上述房屋居住生活，残疾赔偿金应当按照2018年度城镇居民人均可支配收入每年39549元计算18年，残疾赔偿金为711882元，齐鲁医院应当承担15%的赔偿比例，故齐鲁医院应赔偿靳东英残疾赔偿金106782.3元。3.靳东英主张的残疾辅助器具费。本院认为，靳东英因本次事故支出轮椅费用1280元及防褥疮充气床垫680元，本院予以认定。对于靳东英主张的尿片及纸尿裤费用，其应当提供证据予以证明，应当承担举证不能的法律后果，本院不予认定。故齐鲁医院应赔偿靳东英残疾器具费294元。4.靳东英主张的护理费。本院认为，护理期限应计算至受害人恢复生活自理能力时止，受害人因残疾不能恢复生活能力的，可以根据其年龄、健康状况等因素确定合理的护理期限，但最长不超过二十年，受害人定残后的护理，应当根据其护理依赖程度并结合配制残疾辅助器具的情况确定护理级别。根据鉴定意见，靳东英伤残等级为一级，无法脱离他人护理生存，护理依赖度评定为完全护理依赖，护理期限可自2018年2月22日计算至80岁，护理费计算标准可按当地护工每天100元计算，靳东英护理费为620500元，故齐鲁医院应赔偿靳东英护理费93075元。5.靳东英主张的住院伙食补助费。本院认为，靳东英在原济阳县人民医院住院期间住院伙食补助费与齐鲁医院诊疗没有因果关系，该期间住院伙食补助费不予支持。靳东英在齐鲁医院住院30天，每天按照100元计算，住院伙食补助费为3000元，故齐鲁医院应赔偿靳东英住院伙食补助费450元。6.靳东英主张的精神损害抚慰金。本院认为，结合靳东英残情及齐鲁医院过错程度，本院酌情支持靳东英精神损害抚慰金3000元。7.靳东英主张的误工费。本院认为，靳东英患病时已经超过60周岁，靳东英未提供误工费损失的证据，应当承担举证不能的法律后果，故对于误工费的请求，本院不予支持。8.靳东英主张的营养费。本院认为，靳东英未提供证据证明营养费的实际支出数额，应当承担举证不能的法律责任，故对于营养费，本院不予支持。综上所述，公民的生命健康权受法律保护，任何组织和个人均不得非法侵犯。齐鲁医院的医疗行为给靳东英的身体造成伤害，齐鲁医院应按所负责任承担靳东英合理合法的各项损失。据此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第三条、第十六条、第二十二条、第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十一条、第二十三条、第二十五条、第三十一条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条之规定，判决如下：一、被告山东大学齐鲁医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告靳东英医疗费15648.41元；二、被告山东大学齐鲁医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告靳东英残疾赔偿金106782.3元；三、被告山东大学齐鲁医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告靳东英残疾器具费294元；四、被告山东大学齐鲁医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告靳东英护理费93075元；五、被告山东大学齐鲁医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告靳东英住院伙食补助费450元；六、被告山东大学齐鲁医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告靳东英精神损害抚慰金3000元；七、驳回原告靳东英的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费14076元、鉴定费36950元，共计51026元，由原告靳东英负担39825元，由被告山东大学齐鲁医院负担11201元。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数或者代表人的人数提出副本，上诉于山东省济南市中级人民法院。审 判 长  张艳伟人民陪审员  肖立军人民陪审员  闫圣亮二〇一九年九月五日书 记 员  李书广