河北省保定市中级人民法院民 事 判 决 书（2019）冀06民终5094号上诉人（原审被告）：中国人寿保险股份有限公司河北省分公司，住所地河北省石家庄市裕华西路**。主要负责人：王吉山，该公司总经理。委托诉讼代理人：张倩，河北天宏律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：王国立，男，1971年6月6日出生，汉族，住河北省保定市满城区。委托诉讼代理人：王明哲，河北诚信求实律师事务所律师。原审被告：米占明，男，1972年3月18日出生，汉族，住河北省保定市满城区。上诉人中国人寿保险股份有限公司河北省分公司（以下简称中国人寿）因与被上诉人王国立、原审被告米占明意外伤害保险合同纠纷一案，不服河北省保定市满城区人民法院（2018）冀0607民初2032号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年8月21日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。上诉人中国人寿上诉请求：1.撤销原判，改判驳回被上诉人的诉讼请求；2.一、二审诉讼费用由被上诉人承担。事实和理由：一审判决认定事实错误，判决上诉人向被上诉人赔偿保险金43522.44元错误，依法应予纠正。一、一审判决认定涉案保险合同合法有效，双方均应按照合同全面履行义务，却不按照合同约定进行事实认定，对案件事实与合同条款作出错误的联系认定，应予纠正。首先，一审法院已认定王国立是在“将车停至路边”、“到车上给发动机加水时”、“从车上掉下摔伤”，是“为了维护车辆的正常运行到机动车给发动机加水时从机动车上意外摔下受伤”。其次，根据投保人在上诉人处投保的保险合同《互联网短险销售电子保险凭证》特别约定1“本保单承保车辆行驶过程中发生的自然灾害或者意外伤害事故，或为维护车辆继续运行临时停放过程中发生的交通事故”，以及《国寿通泰交通团体意外伤害保险（A款）（2017）条款》第二十一条释义部分“交通事故：指车辆在道路上因过错或者意外造成人身伤亡或者财产损失的事件，以公安机关交通管理部门的认定为准”的约定，被上诉人王国立只有在“为维护车辆继续运行临时停放”时发生了“交通事故”，并向上诉人提供公安机关交通管理部门出具的交通事故认定书或证明书，证明被上诉人的受伤属于因交通事故遭受的意外伤害，才属于本案险种约定的给付保险金的情形，上诉人才承担给付保险金的责任。再次，被上诉人王国立的受伤是意外摔伤，不是交通事故，上诉人对不属于保险合同约定的保险事故不承担给付保险金的责任，一审判决任意将保险合同条款截取适用一半而摒弃一半，断章取义，显然错误。二、根据《国寿通泰交通团体意外伤害保险（A款）（2017）条款》第五条约定，“被保险人驾驶或搭乘本合同约定的交通工具时遭受意外伤害”，保险人给付保险金。具体到本案中，被上诉人王国立所遭受意外伤害如果发生在“驾驶”时，上诉人对此承担保险责任无异议，但因该摔伤发生于“为维护车辆继续运行临时停放”时，发生摔伤的时间状态不符合合同的约定，上诉人对此不承担给付保险金的责任。三、根据涉案保险合同约定，上诉人承担保险责任的时间状态与事故性质相结合的两种情形，要么是被上诉人在行驶（“驾驶或搭乘”）过程中发生的意外事故，要么是被上诉人在车辆临时停放过程中发生的交通事故。一审判决将两种情形的时间状态与事故性质各择其一，自行确定了一个保险合同约定外的责任情形，并以此认定上诉人承担保险合同约定的保险责任，裁判错误，应予纠正。四、即使认定上诉人向被上诉人给付保险金，一审判决认定的43522.44元也是错误的，应予纠正。根据《国寿通泰交通团体意外伤害保险（A款）（2017）条款》第四条约定，“在本附加合同保险期内，被保险人受主合同约定的意外伤害，并因该意外伤害在二级以上（含二级）医院或本公司认可的其他医疗机构诊疗，对被保险人实际支出的符合当地社会基本医疗保险支付范围的医疗费用，本公司每次扣除免赔额后，对其余额按本附加合同约定的比例给付保险金。其中，免赔额和给付比例由投保人在投保时与本公司协商确定并在保单上载明。若被保险人已从当地社会基本医疗保险、公费医疗或其他途径获得补偿或给付，本公司对剩余未获补偿或给付的部分按上述规定给付保险金。”保险单即《互联网短险销售电子保险凭证》上特别约定2载明“意外伤害医疗：被保险人有医保，免赔额为0元，赔付比例为100%；被保险人无医保，免赔额为100元，赔付比例为90%”。因此，即使认定上诉人应当给付保险金，按照合同约定，医疗保险金给付金额，应当扣除非医保用药、扣除第三方已经赔付的数额后，再扣除免赔额100元，对其余额乘以90%计算，而不是医疗费总额直减100元后乘以90%计算。被上诉人王国立辩称，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。1.本案王国立受伤是在将车辆停在路边给发动机加水时不慎从车上掉下来，属于意外事故，本案系意外保险合同纠纷，保险公司应当承担赔偿责任。2.一审法院判决的数额就是按照保险合同约定免赔100元后计算的90%。原审被告米占明未作陈述。王国立向一审法院起诉请求：1.判令中国人寿给付王国立保险理赔金43522.44元；2.诉讼费由中国人寿承担。一审法院认定事实：王国立系米占明雇佣的司机，负责驾驶米占明所有的冀Ｆ×××**半挂货车。2018年5月15日凌晨五时左右，王国立驾驶冀Ｆ×××**半挂货车从内蒙古运输煤炭至肃宁县，行驶至满城西环发现发动机水温过高，王国立将车停至路边到车上给发动机加水时，不慎从车上掉下摔伤，事故发生后，王国立及时告知米占明，米占明于2018年5月16日向中国人寿报案，报案号为201813000090014699。事故发生后，王国立先到满城区乔氏骨科医院检查，同日到保定第二医院检查（MR），检查报告单显示右侧冈上肌肌腱部分断裂，右侧肱骨骨头、关节盂局限性骨髓水肿，右侧肩袖损伤，喙肱韧带损伤，右侧肱二头肌肌腱损伤，右肩关节积液，周围软组织损伤，三角肌、冈上肌、肩胛下肌损伤，建议短期复查。于2018年5月17日到北京大学第三医院检查，建议住院治疗，因床位紧张无法及时住院，2018年6月8日至2018年6月13日在北京大学第三医院住院治疗，诊断为：右肩袖撕裂，住院5天，原告王国立在北京大学第三医院门诊、住院及复查共计花费医疗费47624.93元。一审法院另查明，米占明为冀Ｆ×××**货车在中国人寿投保国寿通泰交通意外伤害保险，其中意外伤害医疗保险限额为每人5万元，意外住院定额给付每人每天150元，意外伤害身故、伤残、烧伤每人50万元。保险单载明：意外伤害医疗，被保险人无医保，免赔额为100元，赔付比例为90%。对王国立主张的各项损失，一审法院认定如下：1、医疗费42772.44元【（医疗费总额47624.93元－100元）×90%】，王国立提供医疗费票据9张，诊断证明，住院病历，药费清单，MR检查报告单，乔氏骨折医院诊断证明，且王国立是按照保险单载明的免赔额和赔付比例计算的，中国人寿不认可，且要求扣除非医保用药和当地社会保险报销费用，但没有提供相反证据，故对医疗费42772.44元，一审法院予以认定。2、意外住院定额给付750元（每天150元×住院5天），因王国立是按照保险单计算的，且有病历、诊断证明，药费票据佐证，一审法院予以认定。综上，总损失为：医疗费42772.44元、住院定额750元，共计43522.44元。一审法院认为，王国立作为米占明雇佣的司机，米占明为其在中国人寿投保国寿通泰交通意外伤害保险，王国立与中国人寿之间形成了意外伤害保险合同关系，该合同系双方真实意思表示，且不违反法律强制性规定，应为合法有效，双方均应按照合同全面履行义务。王国立为了维护车辆的正常运行到机动车上给发动机加水时从机动车上意外摔下受伤，属于保险条款约定的为维护车辆继续运行临时停放过程中发生的意外事故，中国人寿应当承担赔偿责任。王国立主张的医疗费和住院定额均是按照保险单载明的计算方式计算得来，中国人寿应当予以赔偿。中国人寿认为本案王国立受伤不属于保险合同约定的保险责任，不应承担保险责任，理据不足，不予支持。王国立主张的各项损失均有相应证据证实，且符合法律规定和合同约定，一审法院予以支持。依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十四条、《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条的规定之规定，判决：“被告中国人寿保险股份有限公司河北省分公司于判决生效之日起十日内赔偿原告王国立医疗费、住院定额等共计43522.44元元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费444元，由被告中国人寿保险股份有限公司河北省分公司负担。”二审中，当事人没有提交新证据。本院对一审查明的事实予以确认。本院认为，双方对保单即《互联网短险销售电子保险凭证》的真实性均无异议，该保险凭证“特别约定”1载明，“本保单承保车辆行驶过程中发生的自然灾害或者意外伤害事故，或为维护车辆继续运行临时停放过程中发生的交通事故。”针对本案中王国立受伤时的情形是否符合上述“特别约定”约定的情形，上诉人与被上诉人各执一词。对此，根据保险法第三十条，“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。”“特别约定”条款属于保险人提供的格式条款，按照上述法律规定，对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释，本案中，王国立系为维护车辆的正常运行，到机动车上给发动机加水时从机动车上意外摔下受伤，按照通常理解，此种情形应属于意外伤害保险的保险范围，故保险人应对此承担保险责任。关于上诉人所提医疗保险金给付金额应扣除非医保用药、第三方已赔付金额的上诉主张，上诉人并未提供证据证实哪些为非医保用药、第三方是否已经进行赔付，且一审法院在认定此项损失时已经扣除了免赔额100元、乘以了90%的赔付比例，故本院对上诉人该上诉理由不予支持。综上所述，中国人寿的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费888元，由上诉人中国人寿保险股份有限公司河北省分公司负担。本判决为终审判决。审判长  牛育红审判员  孟庆池审判员  马 媛二〇一九年九月十七日法官助理董淑芳书记员颜靖涵