四川省峨眉山市人民法院 民 事 判 决 书 （2019）川1181民初1333号 原告:邱茂书，女,1971年9月10日出生,汉族,住四川省峨眉山市。 委托诉讼代理人:杨靖,四川仙山律师事务所律师。 被告:中华联合财产保险股份有限公司四川分公司,住所地四川省成都市武侯区科华南路**,统一社会信用代码91510000660264239L。 负责人:唐祯林，总经理。 委托诉讼代理人:程平,男，该公司员工。 原告邱茂书诉被告中华联合财产保险股份有限公司四川分公司（以下简称：中华联合财保四川分公司）意外伤害保险合同纠纷一案，本院于2019年6月21日立案后，适用简易程序公开开庭进行审理。原告的委托诉讼代理人杨靖、被告中华联合财保四川分公司的委托诉讼代理人程平两次到庭参加诉讼，原告邱茂书参加了第二次庭审。本案现已审理终结。 原告邱茂书向本院提出诉讼请求：1.依法判决被告支付剩余的保险赔偿款40000元；2.诉讼费由被告承担。诉讼中，原告进一步明确其诉讼请求为“判令被告给付原告意外伤害身故保险金40000元”。事实和理由：原告的丈夫王强连续多年在被告处购买中华幸福安康意外伤害保险,合同约定意外伤害身故保险金额为100000元。2019年1月11日，被保险人王强在自家楼梯摔倒,造成额定部骨折,经峨眉山市人民医院抢救无效,于2019年1月12日死亡。原告作为受益人向被告申请了理赔,被告在没有任何证据的情况下将死者定性为3类职业,仅仅赔偿了死亡赔偿金60000元。被告在出售保险时仅仅在一张卡上面签字,没有明确告知被保险人赔付系数,其职业分类表上面也没有被保险人的签字,其中的重要条款均没有做到重要的提示,也未提示被保险人填写自己是何种职业。事后被告在没有证据的情况下擅自推定职业,降低自己的赔付标准,损害被保险人的权益。经多次协商未果,原告遂根据相关法律规定起诉至法院,望能判如所诉。 被告中华联合财保四川分公司辩称：1.对事故发生的基本事实无异议。2.对王强购买被告销售的《中华幸福安康专属激活卡》(2015版)保险产品1份,其中约定意外伤害身故保险责任保险金额为100000元,缴纳保险费100元的事实也没有异议。3.原告对合同中的保险金额100000元,保险事故发生后保险金额如何确定,尤其是被保险人职业类别的确定存在理解上的错误。首先，根据保险法第十八条第十款的规定，保险金额是指保险人承担赔偿或者给付保险金责任的最高限额。不是本合同必然赔付金额。其次，根据《中华幸福安康专属激活卡》(2015版)“产品介绍”部份赔付计算说明保险金额的确定,被告将按照本保险卡约定的各项保险金额与被保人出险时实际从事工作的职业类别(被保险人有兼职的,以高职业类别为准)所对应的系数之积,作为被保险人实际保险金来计算和给付各项保险金。2011版《职业分类表》中的1-2类(含)职业类别系数为1;3类职业类别系数为0.6;4类职业系数为0.4;5类职业系数为0.2;6类以上职业类别保额为0(不承保,不赔付)。根据被告对原告邱茂书所作的询问笔录中能看出本案死者王强生前职业为三轮车夫,根据保险产品中的《职业分类表》(2011版)对照其职业类别系数为3类职业,对照赔偿系数为0.6,故被告赔偿原告60000元,符合法律法规及保险合同约定。4.上述条款并不能算作合同中的免责条款。本案所涉险种面向职业类别为1-6类的大众销售,消费群体非常之广。被保险人从事的职业类别不同,风险系数也不同,从而出险几率也大不相同。该险种依据不同职业类别系数进行理赔的理赔方式,仅是为了免去针对高风险职业提高保费这一程序,对危险程度不同的职业厘定不同的赔偿标准。首先，保险合同通常为保险人单方提供的格式条款,但并非所有格式条款均为免责条款,需经保险人提示、说明方为有效。所谓免责,应以当事人承担责任为前提,如无需承担责任,则不存在免除一说。保险法中的免除保险责任条款亦同。判断某条款是否属于免责条款,须以保险人需要承担的保险责任范围为前提,“免责”应是在该范围内免去部分保险责任。其次，从产品说明书的结构来看,依照被保险人职业类别按比例进行赔付的条款,出现在条款具体内容之前的产品介绍中的黑体字部分,而非具体条款中的责任免除部分,从依照被保险人职业类别按比例进行赔付的条款设定目的、意义来看,该条款体现了被保险人因职业类别不同导致的遭遇意外伤害风险的高与低和保险人给付保险金的多与少的相互对应。被保险人所从事的职业类别不同,风险系数也不同,相应的出险几率也有高低之分。风险高的少赔,风险低的多赔,避免了风险高低均获得等额赔偿,同时也可免去该险种针对高风险职业提高保费这一程序,系对保险人与被保险人之间权利义务的一种合理安排和约定,并未在保险人承担保险责任的范围内减轻或排除其应当承担的风险与损失。5.2018年4月6日，王强在被告保险公司处购买了中华幸福安康保险,该卡单上面载明投保网上注册步骤的方式方法及卡号和密码及该保险产品介绍,包括保险方案为意外伤害身故保险金额为100000元、意外伤害残疾保险全额为20000元、意外医疗保险金额8000元、意外住院补贴保险金额为5400元,保险期间自2018年4月16日零时起至2019年4月15日二十四时止。王强依据卡单上载明的卡号和密码在网上注册激活中华幸福安康激活卡而生成保单。生成保单的步骤过程资料显示保险单上内容包括保险人对不同保险事故约定不同保险限额,保险人告知了投保人主要保险条款包括人身保险残疾程度与保险金给付比例表、《职业分类表》及免责条款,经过投保人告知被保险人信息(如身份证号及从事职业),而生成保单。综上,依照被保险人职业类别按比例进行赔付的条款是否属于最高人民法《关于适用(中华人民共和国保险法〉若干问题的解释(二)》第九条所规定的“比例赔付或者给付”条款,不应仅从字面上看该条款中是否含有“比例赔付”或类似字样,更要分析该条款内容是旨在“确定”保险人的保险责任范围,还是“免除”保险人的保险责任。如前所述,依照被保险人职业类别按比例进行赔付意在确定保险人承担保险责任的范围和相对应的保险金支付标准,而非免去保险人的保险责任。据此,依照被保险人职业类别按比例进行赔付的条款不是免责条款,故被告是否对上述条款内容尽到提示、说明义务,并不影响该条款的效力。根据2011版《职业分类表》所确定的分类,出险时王强从事的职业属于3类,对应系数为0.6,被告据此计算赔偿金额后依约向原告支付了60000元保险金,被告的赔付义务已全部履行完毕。原告要求被告再向其支付40000元保险金缺乏事实和法律依据,不应得到法院的支持。 当事人围绕各自主张依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对双方无异议的证据材料，本院予以确认。被告对原告提交的案外人王学义、王凯出具的《放弃受益人身份承诺书》的真实性持异议，但其又对与《放弃受益人身份承诺书》对应的王学义、王凯手持身份证和《放弃受益人身份承诺书》的照片的真实性不持异议。故，本院对《放弃受益人身份承诺书》予以确认。原告对被告提交的《人身保险询问笔录》的真实性无异议，但对合法性持异议，认为询问死者王强职业的过程没有完全如实记录在案,原告关于王强职业的回答系经被告工作人员的误导形成，该回答与事实不符，且询问笔录由保险公司的工作人员记录,保险公司工作人员与本案有直接利害关系,所以该询问笔录不具有证据的合法性。本院经审查认为，该笔录系由被告方制作，其关于王强职业的记录与被告有利害关系，且王强生前户口类型为农业户口，与投保过程中填写的职业“1类种植业者”相符，故本院对笔录中关于王强职业的记载不予确认。被告仅凭询问笔录就判定王强的职业是三轮车夫，依据不足。原告认为被告以案外人张寒为例的投保流程截图与本案无关，不能证明王强投保的过程，也不能证明保险公司对赔偿比例进行过告知。本院认为，该投保流程截图系投保过程截图，因被告无法重现并展示该流程，导致本院无法核实，亦不能了解该流程的完整情况，且该流程不能反映出王强投保的过程，故本院对该材料不予确认。 根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下： 原告邱茂书的丈夫王强生前购买了被告中华联合财保四川分公司出售的《中华幸福安康专属激活卡（2015版）》，卡号为16×××18，保险责任包括意外伤害身故保险责任（保险金额100000元）、意外伤害残疾保险责任（保险金额20000元）、意外医疗保险责任（保险金额8000元）、意外住院补贴保险责任（保险金额5400元）。该激活卡于2018年6月7日激活，保险期间自生效日期2018年6月7日零时起至2019年6月6日二十四时止。根据被告提供信息显示，案涉保险在网络激活过程中，王强的职业类别填写为“农业”，职业为“1类-种植业者”。 《中华幸福安康专属激活卡（2015版）》在首页“产品介绍”部分“赔付计算说明”第1项“保险金额的确定”中载明：“本公司将按照本保险卡约定的各项保险金与被保险人出险时实际从事工作的职业类别（被保险人有兼职的，以高职业类别为准）所对应的系数之乘积，作为被保险人实际保险金额来计算和给付各项保险金。2011版《职业分类表》中的1-2类（含）职业类别系数为1；3类职业类别系数为0.6；4类职业类别系数为0.4；5类职业类别系数为0.2；6类职业类别系数为0.1；6类以上职业类别保障为0（不承保、不赔付）。”《中华幸福安康专属激活卡（2015版）》“重点提示”部分载明：“本保险卡仅供客户投保使用，非保险凭证，持卡人须在该卡的有效期内凭卡上所载卡号和密码按保险卡激活流程进行投保，在获得成功激活确认和保单号后，该卡所对应的保险责任才生效……本保险卡适用条款为：《个人综合意外伤害保险条款（2014版）》《附加意外伤害住院补贴医疗保险条款》……”。《个人综合意外伤害保险条款（2014版）》第五条约定：“被保险人因遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起180日内身故的，保险人按保险单载明的意外伤害身故保险金额给付身故保险金，本保险合同终止。” 2019年1月11日，王强在自家楼梯摔倒受伤，次日因医治无效而死亡。2019年1月12日，被告的工作人员对原告进行了调查询问，询问笔录中记载原告关于对王强的职业的回答是“我丈夫王强在九里街上骑电动三轮载人，送货已经10多年了”。据此，被告中华联合财保四川分公司认定王强的职业为人力三轮车夫，属2011版《职业分类表》中的3类职业。之后，被告中华联合财保四川分公司赔付了原告等人意外伤害医疗保险金1920.74元，意外伤害身故保险金60000元（100000元×0.6）。原告认为应赔付意外伤害身故保险金100000元，双方因此发生纠纷，原告遂诉至本院请求判如所请。 另查明：1.王强生前系九里镇付河村**村民，系农村居民家庭户。2.王强的第一顺位法定继承人有妻邱茂书、父王学义、子王凯。诉讼中，王学义、王凯向本院提交了《放弃受益人身份承诺书》，表明自愿放弃受益人身份，不参加本案诉讼，并接收因此带来的一切法律后果。3.峨眉山市残疾人联合会出具证明，证明王强于2009年3月24日办理了残疾证，类别为肢体四级。 本院认为：王强与被告中华联合财保四川分公司之间存在真实有效的人身保险合同关系。本案的争议焦点在于，被告中华联合财保四川分公司应赔付的意外伤害身故保险金究竟是多少的问题。具体应审查《中华幸福安康专属激活卡（2015版）》在首页“产品介绍”部分“赔付计算说明”第1项关于保险金按照被保险人出险时实际从事工作的职业类别（被保险人有兼职的，以高职业类别为准）所对应的系数之乘积来支付的约定是否对王强生效。 《中华幸福安康专属激活卡（2015版）》在首页“产品介绍”部分“赔付计算说明”第1项“保险金额的确定”中以加粗字体载明：“本公司将按照本保险卡约定的各项保险金与被保险人出险时实际从事工作的职业类别（被保险人有兼职的，以高职业类别为准）所对应的系数之乘积，作为被保险人实际保险金额来计算和给付各项保险金。”并以正常字体载明各职业类别对应的赔付系数。但该保险所依据的《个人综合意外伤害保险条款（2014版）》无论是在“保险责任”部份，还是在“责任免除”部份均未有如此的约定。原告认为被告没有就上述格式条款向投保人进行提示。而被告辩称该条款并非是免责条款，故被告对上述条款是否尽到提示、说明义务并不影响该条款的效力。 《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条第一款规定：“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的‘免除保险人责任的条款’。”根据此规定，应认定保险人按照职业类别按比例赔付保险金的条款为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。被告关于并非免责条款的辩称不能成立。 《中华人民共和国保险法》第十七条规定：“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”。王强所投保险，适用的是被告提供的格式条款。被告在《中华幸福安康专属激活卡（2015版）》在首页“产品介绍”部分“赔付计算说明”第1项“保险金额的确定”中以加粗字体载明：“本公司将按照本保险卡约定的各项保险金与被保险人出险时实际从事工作的职业类别（被保险人有兼职的，以高职业类别为准）所对应的系数之乘积，作为被保险人实际保险金额来计算和给付各项保险金。”可以认定被告履行了部份提示义务，但《中华幸福安康专属激活卡（2015版）》未对职业分类表做特别提示。该条款对被告的责任进行了限制或免除，会对投保人是否愿意缔结该契约产生重大影响，因此被告应当履行法定的说明义务。但被告既未在保险条款中明确约定该内容，又未举证证明其在缔结保险合同之时向投保人说明了职业类别以及按照职业类别按比例赔付等内容。《中华幸福安康专属激活卡（2015版）》末页设有投保人声明“本人已详细阅读该保险产品说明书及条款，已特别注意并理解条款中关于责任免除、生效时间和投保限制等约定，本人同意订立保险合同”，但并无投保人王强的签字确认。因此，该条款对投保人王强不产生效力。 另外，王强生前户口类型为农业户口，与投保过程中填写的职业“1类种植业者”相符。被告仅凭询问笔录就判定王强的职业是三轮车夫，依据不足。本院对该辩称不予采纳。 综上，被告中华联合财保四川分公司应当向原告赔付王强意外伤害身故保险金共计100000元，扣除已赔付的60000元，还应再给付40000元。 依照《中华人民共和国合同法》第六条、第八条、第一百零七条，《中华人民共和国保险法》第十七条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条之规定，判决如下： 被告中华联合财产保险股份有限公司四川分公司在本判决生效后十日内给付原告邱茂书意外伤害身故保险金40000元。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费800元，减半收取计400元，由被告中华联合财产保险股份有限公司四川分公司负担。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于四川省乐山市中级人民法院。 审判员 何 玥 二〇一九年九月九日 书记员 梁晓梅 附：本案所适用的相关法律条文 《中华人民共和国合同法》 第六条当事人行使权利、履行义务应当遵循诚实信用原则。 第八条依法成立的合同，对当事人具有法律约束力。当事人应当按照约定履行自己的义务，不得擅自变更或者解除合同。 第一百零七条当事人一方不履行合同义务或者履行合同义务不符合约定的，应当承担继续履行、采取补救措施或者赔偿损失等违约责任。 《中华人民共和国保险法》 第十七条订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。 对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。 《中华人民共和国民事诉讼法》 第六十四条当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。 当事人及其诉讼代理人因客观原因不能自行收集的证据，或者人民法院认为审理案件需要的证据，人民法院应当调查收集。人民法院应当按照法定程序，全面地、客观地审查核实证据。 《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》 第二条当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。