河南省西峡县人民法院民 事 判 决 书（2019）豫1323民初2871号原告：王志党，男，蒙古族，1976年7月11日出生，住内乡县。委托诉讼代理人：郭哲，西峡县诚信法律服务所法律工作者，特别授权。被告：中国人民财产保险股份有限公司西峡支公司，住所地西峡县白羽南路**，统一社会信用代码91411323176485267B。法定代表人：马俊明，公司经理。委托诉讼代理人：龚艳普，公司员工，特别授权。原告王志党与被告中国人民财产保险股份有限公司西峡支公司（以下简称人保西峡公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2019年7月17日立案后，依法适用简易程序，于2019年8月30日公开开庭进行了审理。原告王志党的委托诉讼代理人郭哲，被告人保西峡公司的委托诉讼代理人龚艳普到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告王志党向本院提出诉讼请求：要求被告支付原告保险金50718.19元（包含意外伤害住院医疗费10718.19元、伤残赔偿金40000元），并承担本案的诉讼费用。事实与理由：2017年5月23日原告单位在被告人保西峡公司投保团体意外伤害保险一份，保险单号PEAC201741130000000039，其中意外伤害保险金额200000元，意外伤害医疗保险金额50000元。保险期间为一年。2017年5月30日，原告在车间工作时右足不慎被铜板挤压伤，被急送入南阳市中心医院，经诊断为“右足毁损伤”住院30天，花费医疗费41735.01元，后转入西峡县人民医院住院治疗，住院92天，花费16352.55元。2019年3月22日原告申请诉前鉴定，经西峡县人民法院委托南阳峡光法医临床司法鉴定所鉴定，王志党右足损伤遗留部分足趾缺失及功能丧失属九级残，原告为此支付鉴定费800元。后，原告组织材料向被告公司申请理赔，被告公司仅赔付39281.81元后其余拒不赔付，为此双方发生争议。被告人保西峡公司辩称，1.原告所诉受伤过程属实，原告所属公司在被告保险公司投保团体意外险也属实，但是被告人保西峡公司已经按照保险合同约定，在总医疗费金额58087.56元扣除非医保用药，减去100元的免赔额后按照90%的比例赔偿原告39281.81元，原告再次起诉要求被告承担保险责任不应支持；2.原告伤残鉴定结论上适用的鉴定标准与保险合同约定的伤残鉴定标准不符，被告人保西峡公司要求对原告的伤残程度进行重新鉴定。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：2017年5月23日西峡龙成特种材料有限公司作为投保人，为包含王志党在内的110人在被告人保西峡公司购买了团体意外险，保险单号为PEAC201741130000000039，保险期间为2017年5月24日0时至2018年5月23日24时。保险单载明该险种包含：（1）团体意外伤害保险，意外身故、残疾给付保险金200000元/人；（2）附加意外伤害医疗保险，意外医疗费用补偿50000元/人，每次事故绝对免赔额100元，给付比例90%。保单特别约定部分载明：“人身保险伤残等级最高为七级”。附加意外伤害医疗保险保险条款中，保险责任部分载明“对于被保险人在每次意外伤害中所指出的必要且合理的符合本保险合同签发地政府颁布的基本医疗保险保险范围的医疗费用，保险人在扣除社会基本医疗保险或任何第三方（包括任何商业医疗保险）已经补偿或给付部分以及本附加保险合同约定的免赔额后，对其余额按照本附加保险合同约定的给付比例和门、急诊限额给付意外医疗保险金”。原告王志党系西峡龙成特种材料有限公司的员工。2017年5月30日，原告王志党在工作过程中右足不慎被铜板挤压受伤，原告受伤后即被送入南阳市中心医院，经诊断为“右足毁损伤”，住院30天，花费医疗费41735.01元。2017年6月29日原告转入西峡县人民医院继续住院治疗92天，花费医疗费16352.55元。依原告申请，本院组织双方共同委托南阳峡光法医临床司法鉴定所对照保监会[2014]6号《人身保险伤残评定标准及代码》对王志党身体受伤是否构成伤残及伤残等级进行评定，2019年3月28日南阳峡光法医临床司法鉴定所作出南峡光司鉴所[2019]临鉴字第1/032803号鉴定意见书，认为：王志党右足毁损伤遗留部分足趾缺失及功能丧失属九级残。2018年1月15日，被告人保西峡公司依据原告的理赔申请向原告支付保险金39281.81元。庭审中，被告人保西峡公司对原告王志党的伤残鉴定提出异议，本院给予被告5个工作日的时间提交书面鉴定申请，并释明逾期不提交的相应后果后，被告一直未申请，现已逾期。本院认为，原告王志党所在单位作为投保人在被告人保西峡公司购买了团体意外险，附加意外医疗保险，原告王志党系保险合同约定的被保险人之一，现原告王志党在保险期间内发生保险事故，被告人保西峡公司应当按照保险合同的约定承担保险责任。原告王志党受伤后住院两次，花费医疗费58087.56元，依据保险合同约定，扣除100元免赔额按照90%赔付比例后所得数额已经超出了50000元保险限额，被告人保西峡公司应按照50000元保险限额承担意外伤害医疗保险金的赔付责任，扣除被告已经支付的39281.81元，下余10718.19元被告人保西峡公司仍应承担赔付责任；原告伤情经鉴定为九级伤残，被告人保西峡公司应当按照20%的给付比例向原告支付意外伤残保险金40000元，综上，被告人保西峡公司应支付原告保险金共计50718.19元。被告人保西峡公司辩称医疗费应当扣除非医保用药，对此本院认为，保险条款载明意外伤害医疗保险金的计算基数为“符合本保险合同签发地政府颁布的基本医疗保险保险范围的医疗费用”，但原告否认收到保险条款，被告未提供证据证实其在保险合同签订时向投保人出示了保险条款，故对被告要求据此核减医疗费的辩解意见本院不予支持。庭审中，被告对原告的伤残鉴定有异议，但在本院限定的期限内并未提交书面鉴定申请；且该鉴定系双方共同选择鉴定机构，以本院的名义对外委托进行，鉴定程序合法，同时本案为保险合同纠纷，鉴定机构依据保监会发布的身体损伤程度评定标准对原告伤情作出的鉴定结论并无不当，本院予以确认，故本院对被告的该辩称意见，本院不予采纳。综上，依据《中华人民共和国保险法》第十条、第十一条、第十七条之规定，判决如下：被告中国人民财产保险股份有限公司西峡支公司应于本判决生效后十日内赔付原告王志党保险金50718.19元。如果未按本判决指定的期限履行以上给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费1068元，减半收取534元，由被告中国人民财产保险股份有限公司西峡支公司承担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于南阳市中级人民法院。审判员  杜静二〇一九年九月二十九日书记员  操姗附：《中华人民共和国保险法》相关法律条文。《中华人民共和国保险法》第十条保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。投保人是指与保险人订立保险合同，并按照合同约定负有支付保险费义务的人。保险人是指与投保人订立保险合同，并按照合同约定承担赔偿或者给付保险金责任的保险公司。第十一条订立保险合同，应当协商一致，遵循公平原则确定各方的权利和义务。除法律、行政法规规定必须保险的外，保险合同自愿订立。第十七条订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十四条当事人不服地方人民法院第一审判决的，有权在判决书送达之日起十五日内向上一级人民法院提起上诉。当事人不服地方人民法院第一审裁定的，有权在裁定书送达之日起十日内向上一级人民法院提起上诉。第二百五十三条被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行给付金钱义务的，应当加倍支付迟延履行期间的债务利息。被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行其他义务的，应当支付迟延履行金。