河北省青县人民法院民 事 判 决 书（2019）冀0922民初2365号原告:张承林，男，汉族，1987年12月3日生，住青县。委托诉讼代理人：张勇，河北瑞方律师事务所律师。被告：中国人寿财产保险股份有限公司长春中心支公司。统一社会信用代码证号：91220101333846872H。住所地：吉林省长春市净月经济开发区乙十四路伟峰生态新城**办公楼**。负责人：王鹏，职务：经理。原告张承林与被告中国人寿财产保险股份有限公司长春中心支公司（以下简称“人寿长春公司”）人身财产保险合同纠纷一案，本院于2019年7月10日立案后，依法适用简易程序，由审判员王丹独任审判，公开开庭进行了审理。原告张承林委托诉讼代理人张勇到庭参加诉讼，被告人寿长春公司经本院合法传唤未到庭参加诉讼，本案现已审理终结。原告张承林向本院提出诉讼请求：请求法院依法判决被告支付保险理赔款（包括意外伤害伤残赔偿160000元；意外伤害医疗赔偿20622.16元；意外伤害住院津贴24600元）共计205222.16元，本案的诉讼费由被告承担。事实与理由：原告张承林在被告处投保团体人身意外伤害保险共四份（保单号：827112018220197000180），保险期间自2018年2月24日起至2019年2月23日止。2018年5月17日10时30分，原告驾驶冀Ｊ×××**轿车，由西向东行驶至青县一陆线北拨子村东路口处时，与由南向北行驶的刘金龙驾驶的冀Ｊ×××**号小型普通客车相撞，造成原告受伤及车辆损坏的交通事故，该事故发生在保险期间内。原告向被告提出保险理赔申请，被告拒绝承担保险责任。被告的行为严重违反《保险法》及相关法律规定，损害了原告的合法权益，为此，现根据我国民事诉讼法的相关规定提起诉讼，请求依法判决。被告人寿长春公司在法定期限内未提交书面答辩，于庭后提交答辩状一份，辩称：一、原告所投保的团体人身意外伤害保险的保险期间是2018年2月24日起至2018年7月1日。经被告查明，该保单的投保人为苏州皓至企业管理咨询有限公司，该投保人的部分投保案件涉及保险诈骗，被告已报警，并将理赔资料移交公安机关调查；二、本案的审理应当以公安机关调查结果为依据，属于法定的中止事由，原告应当在公安机关调查结果出具之后再主张赔偿；三、原告提供的鉴定报告显示，鉴定机构是通过原告在医院所拍摄的影像资料及住院病历所评定的伤残等级，根据《人身损伤致残程度分级》中颅脑、脊髓与周围神经损伤所规定的检验方法应进行运动系统的全面检查且时间应在损伤后的6至12个月以上，其鉴定显然不合乎规定，被告对原告的鉴定报告存有异议，对该鉴定报告不予认可；四、从原告提供的证据看，其医疗费已得到过多次赔付，仅提供的资料中可以看出已赔付39699.26元，其中11926.9元不能确定是三者险还是本车车上人员险，该起事故原告也未能提供交强险计算书及双方车辆承保信息；五、原告提供两份病历首页，一份为5月17日至5月31日，一份为5月17日至7月1日，办理出院后再办理入院应以再次入院时间为准，原告两份病历住院时间为包含关系，对此被告存有异议，请法院核实其真实性；六、原告保险期间是2018年2月24日起至2018年7月1日，住，住院期间是2018年5月31日至2018年9月17日被告住院津贴仅给付的时间为2018年5月17日至2018年7月1日，给付45天，每天50元的标准，45*50*4共计9000元，原告主张数额为超限额主张，被告不予赔付。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，经审查本院认定如下：原告提交证一、事故认定书一份，该认定书上有交警部门盖章，经核实与原件一致，本院对该份证据予以认定；证二、团体意外伤害保险单一份、个人保险信息一份（被告人寿长春公司官网打印）、普通团体意外伤害保险分户单一份。对保险单证据，有被告人寿长春公司盖章，且被告未提出异议，本院予以确认。对个人保险信息证据，由被告人寿长春公司官网打印,且被告未提出异议，本院予以确认。对保险分户单证据，因无被告人寿长春公司盖章且被告对保险期间及赔偿标准有异议，本院对该保险分户单证据不予认定；证三、原告住院病例一份、诊断证明一份，该组证据上有医疗部门盖章，本院对该组证据予以认定；证四、医疗费票据两张，该票据有医疗部门盖章，经核实与原件一致，本院对该份证据予以认定；证五、中华联合财产保险股份有限公司沧州中心支公司及中国人民财产保险股份有限公司福州市分公司理赔函各一份，该组证据有上述二保险公司加盖公章，且被告人寿长春公司并未提出异议，对该组证据本院予以认定；证六、原告委托沧州渤海法医鉴定中心出具的伤残等级评定鉴定意见书一份，出具该鉴定意见的鉴定机构及鉴定人均具备国家相关资质，被告对该鉴定意见不予认可，但并未向本院提出重新鉴定申请，本院对该份鉴定意见证据予以认定。被告人寿长春公司在法定期限内未向本院提交证据。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：案外企业苏州皓至企业管理咨询有限公司作为投保人在被告人寿长春公司处为原告张承林投保团体人身意外伤害保险共四份（保单号：827112018220197000180）：医疗费限额共计4万元，医疗费给付比例100%，伤残赔偿限额共计40万元，意外伤害住院津贴每天共计200元，赔偿天数期限90天，住，住院津贴限额共计36000元次事故每人免赔金额100元，扣除100元后100%赔付，保险单载明保险期间自2018年2月24日起至2019年2月23日止，原告张承林个人保险信息载明保险期间自2018年2月24日起至2018年7月1日止。2018年5月17日10时30分，原告驾驶冀Ｊ×××**轿车，由西向东行驶至青县一陆线北拨子村东路口处时，与由南向北行驶的刘金龙驾驶的冀Ｊ×××**号小型普通客车相撞，造成原告张承林受伤及车辆损坏的交通事故，依照保险单或原告张承林个人保险信息该事故均发生在保险期间内。事故发生后原告于2018年5月17日至2018年9月17日在沧州市人民医院住院治疗，住，住院天数123天花费医疗费58394.52元。原告张承林委托沧州渤海法医鉴定中心对其伤残等级进行评定，经鉴定原告张承林构成人身保险七级伤残。中华联合财产保险股份有限公司沧州中心支公司在交强险项下赔偿原告张承林医疗费损失10000元。中国人民财产保险股份有限公司福州市分公司在人身意外险项下赔偿原告医疗费损失27772.36元、意外住院津贴13500元、伤残赔偿金120000元，共计161272.36元。本院认为，案外企业苏州皓至企业管理咨询有限公司与被告人寿长春公司签订的，被保险人为原告张承林的四份团体人身意外伤害保险合同（保单号：827112018220197000180）合法有效。原告张承林作为被保险人，在保险期间内发生了保险事故，有权向被告人寿长春公司请求给付保险金。被告人寿长春公司辩称该保单的投保人为苏州皓至企业管理咨询有限公司，该投保人的部分投保案件涉及保险诈骗，被告已报警，并将理赔资料移交公安机关调查，本案的审理应当以公安机关调查结果为依据，属于法定的中止事由，原告应当在公安机关调查结果出具之后再主张赔偿，因被告并未提供证据证实本案涉及保险诈骗，投保人投保的其他案件涉及保险诈骗与本案不具有关联性，不属于法定的中止审理事由，对于被告的该辩称本院不予采纳。经鉴定，原告张承林的伤情为七级伤残，其伤残系数应按40%计算，在人身意外伤害保险项下，被告人寿长春公司应以保险金额每份100000元为基数，按40%比例的计算，支付意外残疾保险金40000元，4份保险共计160000元；原告张承林花费医疗费总计58394.52元，扣除中华联合财产保险股份有限公司沧州中心支公司和中国人民财产保险股份有限公司福州市分公司分别在交强险、人身意外险项下赔偿原告张承林的医疗费损失37772.36元，剩余20622.16元的医疗费原告未获赔偿。被告辩称原告医疗费已获多次赔付，但并未提交证据证实，且原告主张赔偿医药费20622.16元未超出保险合同约定的医疗费限额4万元，应按合同约定扣除100元后100%赔付，故被告人寿长春公司应赔偿原告医药费20522.16元。原告张承林要求被告人寿长春公司支付意外伤害住院津贴24600元，按住院天数123天，每天共计200元计算。因原告住院天数超出了赔偿天数期限，本院依法按照住院天数期限90天，每天共计200元计算，支持意外伤害住院津贴总计18000元，对超出18000元的部分，本院不予支持。被告人寿长春公司辩称原告张承林病案中住院期限存在重叠，并主张意外伤害住院津贴支付至2018年7月1日保险期限届满之日止，共计45天。经本院查明，原告张承林提供的住院病案住院期间不存在重叠，且住院津贴的计算与保险期限届满之日不具有关联性，对于被告人寿长春公司的该项辩称本院不予支持。综上所述，被告人寿长春公司共应向原告支付保险金共计198522.16元。依据《中华人民共和国保险法》第二条、第十四条、第二十六条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十四条之规定，缺席判决如下：一、被告中国人寿财产保险股份有限公司长春中心支公司支付原告张承林因2019年5月17日发生的交通事故造成的伤残赔偿金、医药费、住、住院津贴各项损失共计1985226元，并于本判决生效之日起十日内给付；二、驳回原告张承林的其他诉讼请求。负有金钱给付义务的当事人如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2190元，由被告中国人寿财产保险股份有限公司长春中心支公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院提交上诉状，并按照对方当事人的人数提供副本，上诉于河北省沧州市中级人民法院。审判员 王 丹二〇一九年九月二日书记员 陈宝通附：相关的法律条文1、《中华人民共和国保险法》第二条本法所称保险，是指投保人根据合同约定，向保险人支付保险费，保险人对于合同约定的可能发生的事故因其发生所造成的财产损失承担赔偿保险金责任，或者当被保险人死亡、伤残、疾病或者达到合同约定的年龄、期限等条件时承担给付保险金责任的商业保险行为。第十四条保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。第二十六条人寿保险以外的其他保险的被保险人或者受益人，向保险人请求赔偿或者给付保险金的诉讼时效期间为二年，自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算。人寿保险的被保险人或者受益人向保险人请求给付保险金的诉讼时效期间为五年，自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算。3、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十四条被告经传票传唤，无正当理由拒不到庭的，或者未经法庭许可中途退庭的，可以缺席判决。第二百五十三条被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行给付金钱义务的，应当加倍支付迟延履行期间的债务利息。被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行其他义务的，应当支付迟延履行金。