山东省烟台市中级人民法院民 事 判 决 书（2019）鲁06民终3932号上诉人（原审被告）：中国人民人寿保险股份有限公司烟台中心支公司莱阳市营销服务部。住所地：莱阳市鹤山路西首。负责人：王玲云，该公司经理。委托诉讼代理人：于恋水，山东乾元律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：王会丽，女，1983年8月4日出生，汉族，户籍所在地莱阳市，现住莱阳市。委托诉讼代理人：杨光，莱阳市安康汽车事故救助服务中心法务。上诉人中国人民人寿保险股份有限公司烟台中心支公司莱阳市营销服务部（以下简称保险公司）因与被上诉人王会丽保险合同纠纷一案，不服山东省莱阳市人民法院（2017）鲁0682民初4034号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。上诉人保险公司上诉请求：撤销一审判决，依法改判；诉讼费由被上诉人负担。事实和理由：一、被保险人王会丽的医疗费已经在另案交通事故纠纷中得到赔偿，再次主张医疗费，属于重复主张，依法不应支持。根据《保险法》第五十六条规定，重复保险的各保险人赔偿保险金总和不得超过保险价值。医疗费用保险为补偿型保险，适用财产险的补偿原则，保险金的赔偿不应超出被保险人实际支出的医疗费给付金，被保险人不应因疾病或受伤治疗不当得利。二、被上诉人的伤残鉴定标准应按照《人身保险伤残鉴定标准（行业标准）》，而非按照《道路交通事故受伤人员伤残评定》标准。本案系保险合同纠纷，双方之间成立保险合同关系，合法有效，均应按照约定执行。双方约定保险人根据《人身保险伤残鉴定标准（行业标准）》的规定，确定伤残等级，给付伤残保险金。一审法院按照《道路交通事故受伤人员伤残评定》标准确定伤残等级，违背合同约定。请求依法按照《人身保险伤残鉴定标准（行业标准）》对被上诉人的伤残情况进行重新鉴定。被上诉人王会丽答辩称，一审判决正确，应予维持。关于上诉状中医疗费是否属于重复保险的问题。在财产保险中存在重复保险，在人身保险中是没有重复保险。人身是无价的，投保人可以购买很多健康保险，由于没有重复保险的限制，被保险人可以根据投保的份数进行理赔。如果保险人拒赔的话，应当根据《健康保险办法》第27条规定，向当事人书面告知，并且明确说明，还要求当事人签字表示明白和确认，否则，保险人只能理赔。关于适用标准问题，保险标准是一个行业标准，它是用来发展保险业务的，这在保险标准的开头就有说明，而人身损伤鉴定标准以及道标、工标都是五部委联合发布的，在全国实施，具有广泛的规范性。如果保险人认为应当按照保险标准理赔的话，根据《山东省高级人民法院关于印发审理保险合同纠纷案件若干问题的意见（试行）》第19条规定，人身意外伤害保险合同附有《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》，且保险人履行了提示和明确说明义务，保险人主张以该表作为计算和支付残疾保险金依据的人民法院应予支持。本案中，保险人没有向被保险人明确说明，也没有提示，按照道标评残是正确的。再者，保险标准是保险人的理赔标准，并不是进一步诉讼的标准，退一步讲，即使明确履行了告知义务，在使用保险标准时也没有鉴定机构给予鉴定，因为司法部对鉴定机构只发布了工标、道标和人标，保险标准因为没有法律依据，不被鉴定机构所采用，保险人适用保险标准是自评自赔,缺少公正性和合理性。王会丽向一审法院起诉请求：1、被告立即支付理赔款36000元，医疗费5000元，共计41000元；2、诉讼费由被告负担。在诉讼过程中，原告撤回了对王德荣的起诉。一审期间，当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，法院组织双方进行了质证。原告为支持自己的主张，在庭审中提交了如下证据：1、提交交通事故认定书一份，证实事故发生过程及责任认定；2、住院病历、用药明细各一份，住院费单据和门诊单据各一张，证实原告治疗情况及医疗费支出数额。3、保险卡单一份，证实投保情况。4、烟台富运司法鉴定中心出具的司法鉴定意见书一份，鉴证费单据一张，证实原告构成十级伤残，误工时间为4个月，伤后需1人护理2个月，原告支出鉴定费2000元。被告未提交证据材料。被告对原告提交的证据质证后认为：对原告提交的证据1真实性无异议，但该事故中原告负同等责任，因此在我公司承担保险责任的情况下，也应当按事故责任的比例来承担。证据2真实性无异议，但原告就本次事故已经提起交通事故赔偿责任，因此医疗费在已经得到赔偿的情况下，我公司不应当再承担赔偿责任，且通过用药明细记载的情况看，费用分为二部分，其中一部分是原告自费，而实际自费费用只有3304.65元，我公司如果需要承担责任的话，也只对该自费费用按事故责任比例承担。证据3无异议。证据4不认可，该案系保险合同纠纷，伤残鉴定标准应当依据保险卡单中约定的人身保险伤残评定标准主（行为标准）来鉴定原告的伤情，而该鉴定意见书并非依据该标准，故不认可。经原、被告质证及对证据审查，对证据认证如下：对于原告提交的证据3鉴于对方未提出异议，故对该证据予以认定；对于原告提交的证据1、2真实性无异议，故对该些证据的真实性予以认定，对上述双方没有异议的证据，法院予以确认并在卷佐证。对有争议的证据和事实，一审法院认定如下：对司法鉴定意见书中的鉴定标准问题，被告主张的应按双方约定的《人身保险伤残评定标准（行业标准）》的规定进行鉴定，经审查该条约定内容为：“（1）1类伤残保险金：被保险人遭受意外伤害，并且自意外发生之日起180日内因该意外伤害导致身体伤残的，我们根据《人身保险伤残评定标准（行业标准）》的规定，确定的伤残等级，按行业标准中对应的给付比例乘以伤残保险金额给付伤残保险金。”从约定内容看，该约定只是保险公司在向被保险人理赔时所应依据的标准，并没有明确规定被保险人对伤情进行鉴定时必须依据该标准，原告被王德荣驾车撞伤，公安部门亦出具了道路交通事故认定书，鉴定机构按《道路交通事故受伤人员伤残评定》标准进行鉴定并无不当，对该鉴定意见书法院予以认定，对被告要求重新鉴定法院不予准许。一审法院根据当事人的陈述、举证及诉辩意见，依据有效证据，对本案事实确认如下：原告在被告处投保了《新版齐鲁吉安卡A版》保险险种，包括人身意外伤害保险36000元，人身意外伤害医疗保险5000元的保额，保险期间为1年，自2015年3月11日至2016年3月10日。2016年1月5日，原告王会丽骑电动车与王德荣驾驶的鲁Ｙ×××**号小型轿车发生碰撞事故，致原告受伤。经法院委托烟台富运司法鉴定中心鉴定，根据《道路交通事故受伤人员伤残评定》之规定，原告构成十级伤残，误工时间为4个月，伤后需1人护理2个月。原告支出鉴定费2000元。双方因理赔数额未能达成一致，原告诉至法院要求被告支付理赔款，此为本案事实。一审法院认为，原告在被告处投保人身意外伤害险，双方之间成立了保险合同关系，合法有效，双方均应遵照执行。现保险期间内原告发生意外伤害，要求被告理赔，理由正当，法院予以支持。原告主张的保险金未超出人身意外伤害险保险金额总和，对该请求，法院予以支持。被告辩称医疗费应扣除原告诉交通事故一案所获得的赔偿，法院认为，意外伤害保险合同属于人身保险合同，《中华人民共和国保险法》仅在财产保险合同一节中对重复保险进行了相关规定，并且体现了损失补偿原则，在人身保险合同中未规定该原则，而原告在本案中提交了正式的住院单据，充分说明原告的该项损失，故原告要求被告予以理赔并无不当，法院予以支持，对被告的辩解意见，法院不予采信。根据《中华人民共和国合同法》第六十条，《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条及相关民事法律之规定，一审法院于2018年2月12日判决：被告中国人民人寿保险股份有限公司烟台中心支公司莱阳市营销服务部于判决生效之日起十日内支付原告王会丽医疗费5000元，人身意外伤害36000元，共计41000元。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费825元减半收取，由被告中国人民人寿保险股份有限公司烟台中心支公司莱阳市营销服务部负担。本院审理查明事实与一审认定事实一致。本院认为，上诉人保险公司与被上诉人王会丽订立保险合同合法、有效。意外伤害保险属于人身保险,不适用损失补偿原则。涉案保险合同中约定对医疗费的赔偿适用医疗补偿原则，属于免责条款。依据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款的规定,上诉人应对该条款履行提示和明确说明义务。经审查，上诉人对该条款未以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示,依据《最高人民法院关于适用若干问题的解释(二)》第十一条规定,本院认定上诉人对上述免责条款未履行提示义务,故该条款对被上诉人不产生效力。被上诉人王会丽基于保险合同约定，要求上诉人支付医疗费用合法、有据。上诉人所称被上诉人不应重复主张医疗费损失,理由不当，于法无据,本院不予支持。保险合同中约定依据《人身保险伤残评定标准（行业标准）》确定伤残等级并按行业标准给付伤残赔偿金，属于免除保险人责任的条款，上诉人对该条款未履行提示和明确告知义务，该条款对被上诉人亦不产生效力。鉴定机构按《道路交通事故受伤人员伤残评定》标准进行鉴定，程序正当，合法有效。一审法院采用该鉴定报告确定伤残赔偿标准，正确、合法。上诉人对伤残鉴定标准所提异议，理由不当，本院不予支持。综上所述，上诉人保险公司的上诉请求不能成立。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费825元，由上诉人中国人民人寿保险股份有限公司烟台中心支公司莱阳市营销服务部负担。本判决为终审判决。审判长  殷连泽审判员  王天松审判员  张莉莉二〇一九年九月九日书记员  王 琪