广西壮族自治区桂林市秀峰区人民法院 民 事 判 决 书 （2018）桂0302民初950号 原告：黄承华，男，1954年12月7日出生，汉族，农民，住桂林市兴安县。 委托诉讼代理人：高强，广西桂山律师事务所律师。 委托诉讼代理人：袁门君，广西桂山律师事务所律师。 被告：桂林医学院附属医院，住所地桂林市乐群路**，组织机构代码：4985025-1。 法定代表人：李清华，该院院长。 委托诉讼代理人：付巍，男，该医院职工。 委托诉讼代理人：孙勤舟，男，该医院职工。 第三人：广西医科大学附属肿瘤医院，，住所地：南宁市河堤路**统一社会信用代码：12450000498500669T。 法定代表人：唐卫中，该医院院长。 委托诉讼代理人：袁振超，男，该医院骨软组织外科主任。 原告黄承华与被告桂林医学院附属医院、第三人广西医科大学附属肿瘤医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2018年8月16日立案受理后，依法组成合议庭，于2019年5月17日公开开庭进行了审理。原告黄承华的委托诉讼代理人高强、袁门君，被告桂林医学院附属医院的委托诉讼代理人付巍、孙勤舟，第三人广西医科大学附属肿瘤医院的委托诉讼代理人袁振超到庭参加诉讼。在本案的审理过程中，经原告申请，本院委托桂林市华源司法鉴定所就被告桂林医学院附属医院对原告黄承华的诊疗行为是否存在医疗过错及医疗损害后果进行评定，以及对被告作为医方如果存在过错，其过错与原告的损害后果是否存在因果关系及参与度进行司法鉴定。上述鉴定时间不计入审限。本案现已审理终结。 原告黄某经变更后向本院提出如下诉讼请求：1.请求判令被告赔偿原告医疗费181128.73元；住院伙食费7300元、营养费3650元、护理费8322元、误工费8322元、交通费1200元、精神损害抚慰金40000元，合计258872.73元；2、请求判令被告承担本案诉讼费用及有关的鉴定费用。事实与理由：2017年12月30日，原告因腰部疼痛乏力20余天到被告处就诊治。被告在没有做全面检查的情况下，就断定原告为“直肠癌术后骨转移”，并为此施行治疗。之后的两次住院，被告都是以此病作治疗。原告在被告处三次住院治疗后，病情不仅不见好转，反而迅速恶化，原告被迫转至第三人处诊治。经第三人全面检查后，诊断原告为“胸腰椎结核”，“未见转移癌”，并依此采取相应治疗措施，原告病情迅速好转。很显然，被告将原告病情诊断为“直肠癌术后骨转移”是错误的。被告对原告的错误诊断行为，对原告造成了如下损害：1.身体更加虚弱，头发迅速脱落，抵抗力迅速下降；2.耽误了最佳治疗时机，使原告最终不得不进行手术；3.造成原告严重经济损失，并对原告身心造成严重伤害。故原告诉至法院提起本案诉讼。 被告桂林医学院附属医院答辩称：1.患者疾病疑难复杂，被告医院并未构成误诊误治。被告医院曾建议手术等替代治疗方案，患者自行选择核医学治疗。原告作为患者于2016年2月至被告医院门诊就诊提示直肠高-中分化腺癌，溃疡型，浸润肠壁全层。在被告医院胃肠外科行手术治疗，当时全身骨SPECT/CT（2016-2-29）全身放射性分布生理分布，未见异常局限性放射性浓聚，骨显像结果正常。同期CT（2016-3-1）及MR（2016-3-7）均直肠癌，未见脊柱及骨盆骨质破坏，未发现肿瘤骨转移。肺部未见异常（未见××病灶）。2017年12月30日原告因“腰部疼痛伴乏力20余天”再次入住被告医院胃肠外科，CT（207-12-31、2018-2-8、2018-3-7）：符合直肠癌术后并左下腹造瘘术后改变。骶前术区团块影，直肠下段癌侵犯至浆膜层(提示肿瘤复发有进展)。胸12椎体，腰1椎体新增低密度灶，转移可能性大。MRI(2018-1-4)：腰椎退行性变，L3/4、L4/5、L5/S1椎间盘变性，L5/S1椎间盘膨出。胸12及腰1椎体信号异常，可能为转移瘤。全身骨SPECT/CT（2018-1-5）：胸6椎体棘突及胸12椎体放射性浓聚影(与2016-2-29比较为新发骨高代谢病灶)，结合同机CT融合，考虑为多发肿瘤骨转移。原告2017-12-30至2018-1-13转核医学科之前，在胃肠外科住院期间，于2018-1-4及2018-1-5两次在被告医院脊柱骨病外科会诊，局部压痛、叩痛，结合影像学检查考虑胸、腰椎转移瘤可能，建议行进一步穿刺活检及经皮穿刺椎体成形术。2018-1-8日经核医学科会诊，考虑第二次全身骨显像较手术时出现新发高代谢浓聚灶，所有CT及MR均提示肿瘤骨转移可能，局部又有占位，提示肿瘤复发进展可能。考虑到只要有全身骨显像有锝99-MDP浓聚，核素锶89就会靶向性摄取，从而达到内照射放疗效果。核医学科付巍主任亲自会诊，并与患者及其家属详细沟通，患者家属当时放弃脊柱骨病外科的局部骨穿刺活检及经皮穿刺椎体成形术的创伤性诊疗手段，同意尝试先采用无创的静脉注射核素的内照射放疗治疗手段，并签署治疗知情同意、大额治疗费用知情同意、授权同意等证明文件，2018-1-8原告的儿子黄麟通过微信与核医学科付巍主任联系，表示准备转核医学科治疗并询问了核素治疗及巩固治疗的大概自负费用，付巍主任也一一做了答复。2.被告医院核医学科的治疗并未损害原告身体健康，也末影响原告身体免疫力。目前锶89核素靶向内照射的副作用主要是在治疗后的l-2月左右大约10-2O%患者出现轻度白细胞和血小板减少现象且大多数能自行恢复，原告在后续的被告医院和第三人医院治疗过程并未出现白细胞和血小板下降。锶89发出的β射线穿透力很弱，射程很短，只会靶向性浓聚在病变骨组织中，对周围脏器没有影响，也透不过身体，末被病变骨组织吸收摄取的核素随后都从尿液中排走了，并不会积累在身体里。目前各种指标并没有看出核素治疗出现对患者有何影响和副作用。患者肝功能指标中的球蛋白一直都比较高，从侧面说明核素治疗也并没有影响的免疫力。但恶性肿瘤患者历经多次化疗等多种治疗身体受到打击，病痛影响休息不好肯定会影响到精神状态。相反，局部骨病理结果中看到有新骨形成说明核素治疗及其后的骨修复护骨治疗起到了避免磷酸酶的降解，延缓磷灰石结晶聚集成大块晶体，抑制磷灰石晶体溶解，抑制和修复了骨溶解，促进了新骨的生成，也可以达到控制骨痛的目的。3.原告在其他医院也较长时间无法确诊，最后无奈选择手术才确诊，也体现疾病的特殊和复杂。之后患者黄某在第三人医院化疗一科住院期间，全身骨ECT显像(2018-3-21)提示第8、第12胸椎及第1腰椎骨代谢活跃，骨转移瘤可能性大。CT(2018-3-16)可见直肠癌术后复发，累及膀胱后壁，双侧肛提肌，侵犯精囊腺、前列腺。胸12及腰1也要与转移瘤鉴别。MR(2018-3-27)未具体报告是骨肿瘤还是骨结核，建议观察疗效。2018-3-12化疗一科住院不能排除结核或骨转移可能，2018-4-2转骨软组织、神经外科，于2018-4-8最后手术，2018-4-29出院，期间历时27天也无法确诊是否是肿瘤骨转移还是骨结核，最终还是采用手术方式确诊(在被告医院胃肠外科住院期间，脊柱骨病外科2次会诊建议手术，患者及家属并末采纳)，也从侧面说明疾病的复杂性与特殊性。4.被告医院在诊疗过程中都始终与患者及患者家属保持密切沟通，尽到充分告知义务。原告及其家属自主选择相关治疗，放弃有创的活检及手术治疗，选择无创的核素及护骨治疗，均签署了相关知情同意书，属于自愿行为。关于临床医学的复杂性、不确定性、偶发性应该相互理解，患者患病，不是治疗造成的，我医院在治疗过程中一直辅以人文关爱与关怀，每次都尽最大可能提供帮助，包括尽量预留床位，精心治疗与护理，心理安慰，避免使用医保外的药物等多方面关照。还让患者儿子加了核医学科付巍主任的联系方式，以便可以随时联系，取得帮助。此后患者能按时复诊与治疗也体现了当时患之间密切配合，共同克服病魔的一致目标。5.被告是否存在过错及损害因果关系，应通过医疗损害鉴定分明责任，但被告对华源司法鉴定所的鉴定意见有异议，认为被告医院不存在过错。 第三人陈述称，原告在2018年3月至6月三次在医院化疗一科住院治疗，其中2018年3月12日至2018年4月29日住院期间经我科会诊考虑为胸腰椎病灶可能性大，转第三人医院骨软组织科，于2018年4月8日行后路胸12/腰1病灶清除椎间植骨融合内固定术，术后病历符合结核病，未见转移癌，病情迅速好转出院。 原、被告与第三人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织各方当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。对有争议的证据和事实，本院认定如下： 1.原告提供证据1-疾病证明书、出院证、出院记录、汇总清单、住院收费票据。证明被告没有对原告进行病理学检查，导致把原告原本的胸腰椎结核当成直肠癌术后骨转移来治疗，进行放射治疗，致使原告身体更加削弱，抵抗力迅速下降，病情不断加重，三次住院共花费医疗费61426.13元。被告对上述证据的真实性无异议，但对原告拟证明内容提出异议，认为原告当时病情难以明确诊断，被告医院根据当时可掌握的病情进行针对性治疗。第三人对该组证据无异议。 原告提供证据2-检验报告单、彩超检查报告、心电图报告单、病理报告单、CT报告单、核磁共振报告单、放射科报告单、SPECT/PET-ECT检查报告、疾病证明书、出院记录、费用清单、住院收费票据。证明第三人对原告作全面检查后，诊断为胸腰椎结核、直肠癌综合治疗后复发并全身多处转移、2型糖尿病、肾功能不全，在作相应治疗后迅速好转，并没有确诊为骨转移。原告在第三人处住院治疗花费医疗费117130.98元。被告对该组证据真实性无异议，但认为根据第三人医院2018年4月29日的出院记录，其出院诊断与原告证明内容基本一致，但其举证时遗漏了“骨转移瘤？”这一诊断，根据出院记录描述该医院做出多项出院诊断，也经历了比较长的过程，近一个月，直至此次出院时仍无法确定是否存在骨转移瘤，也充分说明患者的疾病难以诊治。对应该份证据中SPECT/PET-ECT检查报告，诊断意见中也书写骨转移瘤可能性大。对其产生的医疗费用的金额无异议，但该费用是治疗其原有自身疾病所花费的。第三人对该组证据无异议。 原告提供证据3-住院/门诊收费票据（第三人民医院、第四人民医院及第三人医院）。证明原告在广西医科大学附属肿瘤医院出院后，又花费医疗费2571.62元的事实。被告对其产生门诊医疗费用的金额无异议，但认为该费用是治疗其原有自身疾病所花费的。第三人对该组证据无异议。 经审查，鉴于各方当事人对上述证据的真实性均无异议，本院对上述证据真实性予以确认。至于原告拟证明目的，待下文一并阐述。 2.原告提供证据4-广西医科大学肿瘤医院病历两份,证明：原告于2018年6月12日至18日，11月16日至27日两次在广西医科大学肿瘤医院住院治疗并做进一步检查，均没有发现骨转移。被告对该证据真实性无异议，但认为做出该诊断时患者已经在该医院两次住院治疗，经历过多项专项检查及手术，为疾病的明确诊断打下基础。因为在后续治疗时间半年内的两次治疗，没有发现肿瘤骨转移，并不代表肿瘤骨转移微病灶不存在，以及骨转移可能的出现。从医学角度来讲，骨转移是属于血道转移，原告已经有其他证据证明多发转移，不除外今后会出现进一步骨转移的可能。第三人对该证据无异议。经审查，鉴于各方当事人对该证据的真实性均无异议，本院对该证据真实性予以确认。 3.被告提供证据1-原告黄某在被告医院住院病历。证明原告因一年前直肠癌在被告医院手术治疗，此次是来被告医院进一步进行抗肿瘤治疗。在手术治疗期间的SPECT/CT显像未显示有骨异常浓聚病灶，但在2017年12月30日入院检查中发现SPECT/CT显像出现骨异常浓聚病灶，并出现相应的临床骨痛症状。原告对此证据真实性无异议，但对证明目的提出异议。原告认为被告在没有做病理检查的情况下，就擅自诊断原告为直肠癌术后骨转移是轻率的，不负责任的，有违医学诊疗常规。诊断是确定而不是怀疑。第三人对此证据无异议。经审查，鉴于各方当事人对该证据真实性均无异议，本院对该证据的真实性予以确认。至于被告在原告的诊疗过程中是否存在过错，待综合其他证据一并阐述。 4.被告提供证据2-原告于2017年12月30日至2018年1月13日的住院明细清单。证明在本案所争议的所使用的核素药物二氯化锶注射液，原告的自费承担的药物费用为1920元，该药物的其他费用其享受了医保报销。原告对该证据提出异议，认为该清单与其提交的证据有出入。其所提供的清单是被告此前出具的，两者数额不一致。经审查，被告所提供的该证据与原告所提供的住院明细项目汇总清单一致，二氯化锶注射液注射液的自费均为1920元，故本院对此证据予以确认。 5.经原告申请，本院依法委托了桂林市华源司法鉴定所对：1.桂林医学院附属医院对黄某的诊疗行为是否存在医疗过错及医疗损害后果进行评定，2.如医方有过错，其过错与黄某损害后果是否存在因果关系及参与度进行司法鉴定。桂林市华源司法鉴定所作出的桂市华源[2018]法医鉴字第760号法医临床司法鉴定意见书，鉴定意见为：桂林医学院附属医院对被鉴定人黄某诊疗过程中存在过失，其过失与黄某损害后果（不当用药经济损失）之间存在因果关系。原告对其意见中“不当用药经济损失”有意见，认为既然诊断是错误的，为此诊断所进行的所有的治疗行为、用药都是错误的，鉴定意见书仅认为其中氯化锶用药不当，造成经济损失是不正确的；其次，氯化锶为放射性药物，即使存在骨转移病灶，也会产生副作用，鉴定意见书认定诊断没有产生严重后果是不正确的，实际上原告在使用该药物后抵抗力迅速下降，头发脱落等情况；第三，原告的病灶原本为胸腰椎结核，但是被告诊断为直肠癌术后骨转移，导致耽误原告最佳治疗时机，使原告最终不得不进行手术，如果诊断正确，治疗及时可能就没有必要进行该手术，从而产生巨额的治疗费用。被告认为鉴定程序合法，其结论第9页至第13页是鉴定机构对被告医院医疗行为的分析，第12页其明确指出，医方的诊疗措施未影响患者疾病的治疗和预后，本案中医方过失行为并未造成患者人身损害后果，故不作过错参与度评定。鉴定意见第13页，明确指出，医方运用氯化药品的过失未导致患者人身损害的不良后果，根据侵权责任的四要素，不存在损害后果及因果关系，则不构成过错责任。患者在被告医院住院期间，以及根据其在第三人医院的治疗经过，可以发现其疾病较为复杂，难以在短时间内明确诊断。在医学上，允许经验性治疗和诊断性治疗，治疗方式从无创到有创，虽然氯化锶是针对肿瘤骨转移的内照射放射治疗，但治疗指征其中之一为有恶性肿瘤原发病病灶，且SPECT/CT显像显示有骨异常浓聚病灶，患者有该药物的适应症。在区肿瘤医院获取的骨病理组织中提示有新骨形成，也印证其作用。第三人对该证据无异议。经审查，原、被告均对鉴定结论提出了异议，但未能提供相反证据反驳，同时也明确表态不申请重新鉴定，故本院对上述鉴定结论予以采信，并作为本案定案依据。 另，原告提供鉴定费发票，证明其为此次鉴定预支鉴定费8950元。各方当事人对此发票均无异议。本院对该证据予以确认。 综合对上述证据的确认及原、被告双方在庭审笔录陈述的事实，本院确认本案如下法律事实： 原告黄某，曾于2016年因直肠癌在被告处住院手术治疗，术后按疗程给予化疗。2017年12月30日，原告因“腰部疼痛伴乏力20余天”入被告医院住院治疗，初步诊断：1.腰痛查因；2.直肠癌术后。2017年12月31日，经被告肾内科会诊，诊断原告病情：“慢性肾衰竭-失代偿期，右肾积水，右肾囊肿？建议：慎用肾损伤药物，完善尿常规，24小时尿蛋白定量、腹部+盆腔CT，可予海昆肾喜护肾治疗，动态监测肾功能，定期我科门诊随诊”。2018年1月4日，经被告脊柱骨科外科对原告病情会诊，会诊记录（节录）：“胸腹盆腔CT示：1.符合直肠癌术后并左下腹造瘘术后改变；2.骶前术区团块影，较平扫部分变化不大，建议必要时增强检查；3.胸12椎体前下缘新增低密度灶，转移可能性大。脊柱骨病外科建议：完善全身核素骨扫描及增强胸腰椎核磁共振成像，进一步明确诊断。如考虑为转移瘤，可进一步行穿刺活检及经皮穿刺椎体成形术”。2018年1月5日，被告脊柱骨病外科会诊原告病情，其会诊记录（摘录）：查体：腰背部局部有压痛、叩痛；磁共振提示：胸12、腰1异常信号。建议：胸12、腰1转移瘤；2.直肠癌术后。处理：（1）注意休息，加强营养；（2）患者有手术指征，如其有手术意愿可转我科行皮穿刺椎体成形术。但被告所提供病历中未见就皮脊柱穿刺诊疗的对原告或家属相关书面告知书。2018年1月8日，被告核医学科对原告病情进行会诊，其会诊记录载明（摘录）：CT及ECT提示T6T12骨转移。核医学科会诊：患者肿瘤骨转移伴顽固性骨胀痛诊断明确，为控制肿瘤骨转移进一步扩展的速度，缓解顽固性骨痛，避免骨意外事件的发生，延长生存期，提供生存质量，建议行核素治疗。同日14:14，原告转入被告核医学科治疗。转入后诊断：（1）直肠癌术后；（2）肿瘤骨转移；（3）肾功能不全；（4）2型糖尿病。诊疗计划：核素治疗。2018年1月9日主任医师查房记录（摘录）：目前诊断：“直肠癌术后骨转移”基本明确，无锝-99m亚甲基二磷酸盐（云克）治疗禁忌症……并告知核素治疗相关事项，征求患者同意，予云克治疗[0.9%氯化钠注射液（pp塑瓶装）250ml静脉滴注qd，锝（99Tc）亚甲基二磷酸盐注射液20盒]×5日，继续观察病情变化。2018年1月10日主治医师（副主任医师代查）查房记录摘录：唐副主任医师查看病人后指出：……复阅我院CT：可见T12骨皮质连续性中断，有骨折线；复阅MR可见该处T1信号低，压脂序列仅稍高，不像转移信号，而结合CT更符合骨折后改变。而我科骨显像仅该处有浓聚，消化道肿瘤骨转移发生率较肺癌、乳腺癌等低，其次骨转移单发病灶亦相对低，应以CT及磁共振为主要诊断，另其他生化指标未见明显支持依据，故暂不考虑骨转移，可请放射科及脊柱外科会诊。2018年1月13日，原告在被告核医学科完成云克+锶890+唑来膦酸等综合治疗。之后，原告于2018年1月13日下午6:00出院。出院诊断：（1）直肠癌术后并骨转移核素治疗后，（2）糖尿病。出院医嘱：1.注意休息，避免感染，1月内避免近距离孕妇及婴幼儿接触；2.出院后半个月开始补钙，1个月后我科复查血常规、肝肾功、电解质，3-6个月复查全身骨显像；3.遵嘱服用出院带药；4.若有不适，请及时随诊。原告此次住院医疗费共计36703.17元。 2018年2月7日，原告再次到被告医院住院治疗，于2月11日完成云克+唑来膦酸护骨治疗，之后于当日17：30出院。出院诊断：（1）腰骶椎病理性骨折核素治疗后；（2）直肠癌术后；（3）2型糖尿病。出院医嘱：1.注意休息，避免感染，1月内避免近距离孕妇及婴幼儿接触；2.出院后半个月开始补钙，1个月后我科复查血常规、肝肾功、电解质，3-6个月复查全身骨显像；3.遵嘱服用出院带药；4.若有不适，请及时随诊。原告此次住院医疗费共计12119.15元。 2018年3月5日，原告再次到被告住院治疗，于3月9日完成云克+唑来膦酸护骨治疗，之后于当日17:30出院。出院诊断：（1）腰骶椎病理性骨折核素治疗后；（2）直肠癌术后；（3）2型糖尿病。出院医嘱：1.注意休息，避免感染，1月内避免近距离孕妇及婴幼儿接触；2.出院后加强补钙，1个月后我科复查血常规、肝肾功、电解质，3-6个月复查全身骨显像；3.遵嘱服用出院带药；4.若有不适，请及时随诊。原告此次住院医疗费共计12603.81元。 2018年3月12日，被告到第三人医院骨软组织神经外科住院治疗，入院诊断：（1）直肠癌综合治疗后骨转移核素治疗后；（2）2型糖尿病。第三人医院在排除相关禁忌后于2018年4月8日将原告送手术室全麻下行后路胸12/腰1病灶清除椎间植骨融合内固定术。手术顺利，术后病理提示：送检组织全做片（部分经脱钙），可见部分区有死骨、新骨形成、坏死灶，后者周边有上皮样细胞和不典型朗罕巨细胞，符合结核病，未见转移癌。术后予抗结核治疗、抗炎、止痛等处理。现患者术后恢复良好，一般情况可，于2018年4月29日出院，出院诊断：1.胸腰椎结核；2.骨转移瘤？3.直肠癌综合治疗后复发并全身多处转移；4.2型糖尿病；5.肾功能不全。出院医嘱：1.注意休息，避免剧烈运动，遵医嘱佩戴支具逐步功能锻炼；2.1个月后至化疗一科进一步治疗；3.糖尿病饮食，注意监测血糖，规律服用降糖药物，内分泌科专科随诊；4.继续予抗结核治疗，详见出院带药，服药期间定期复查肝肾功能；5.不适随诊。原告此次住院的医疗费共计117130.98元。 2018年6月12日，原告再次到第三人医院住院治疗，于6月18日出院。出院诊断为：1.直肠高-中分化腺癌化疗后盆腔转移化疗后（期KRAS、NRAS、BRAF、V600E野生型）；2.胸腰椎结核术后；3.2型糖尿病。出院医嘱：1.注意休息，加强营养，避免感染；2、每3天复查血常规，如白细胞＜3.0×10e9/L或中性粒细胞＜1.5yi×10e9/L，予以瑞白300ug/天，皮下注射，连用两天后复查血常规。每周复查肝肾功能、尿常规，如有明显异常，请及时处理。3.出院带药……；4.2018.06.28返院治疗……;5.如有不适，请随诊。 2018年11月16日，原告再次到第三人医院住院治疗，于2018年11月27日出院，出院诊断：1.直肠高-中分化腺癌化疗后盆腔转移化疗后（期KRAS、NRAS、BRAF、V600E野生型）；2.胸腰椎结核术后；3.2型糖尿病;4.慢性肾功能不全，失代偿期。出院医嘱：1.注意休息，加强营养，避免感染；2、出院后每3天复查血常规，如白细胞＜3.0×10e9/L或者中性粒细胞＜1.5×10e9/L，暂停口服替吉奥化疗，予以瑞白300ug/天，皮下注射，如血小板计数＜80×10e9/L，予重组人白介素-111.5mg/天，皮下注射；连用两天后复查血常规。待外周血白细胞及中性粒细胞恢复正常、血小板恢复至80×10e9/L以上后，则停止瑞白、白介素-11治疗，重新口服化疗。每周复查肝肾功能，如有异常，请及时处理；3.出院带药……；4.院外继续服用抗结核药物，定期至专科医院复查;5.2018.12.17返院治疗……6.如有不适，请随诊。 在本案的审理过程中，二原告申请司法鉴定，要求鉴定如下事项：1.对桂林医学院附属医院对黄某的诊疗行为是否存在医疗过错及医疗损害后果进行评定；2.如医方存在过错，其过错与黄某损害后果是否存在因果关系及参与度进行司法鉴定。本院依法委托桂林市华源司法鉴定所进行上述鉴定。桂林市华源司法鉴定所作出了桂市华源【2018】法医鉴字第760号法医临床司法鉴定意见书，载明（节录）：五、分析说明（一）桂林医学院附属医院对黄某的诊疗行为分析1、关于“直肠癌术后骨转移”的诊断问题被鉴定人黄某(以下简称;患者)1年前因直肠癌在桂林医学院附属医院住院手术治疗，术后按疗程给予化疗。患者20天前出现腰部胀痛伴乏力，于2017年12月30日入院……CT、MRI对脊柱肿瘤的诊断具有一定优势，ECT对骨转移诊断非常重要，不容易遗漏，可早期发现病灶，但必须排除假阳性。医方没有排除患者ECT检查是否存在假阳性，且期间医方有医师不考虑患者为骨转移（见1月10日10:37查房记录，其理由充分不再重复），但医方主管医师对自己的诊断过于肯定、自信，没有采纳不同意见进一步请放射科及脊柱外科会诊，将患者诊断为：直肠癌术后骨转移。据患者在广西医科大学附属肿瘤医院住院诊疗结果及其4月11日病理报告，患者最终诊断为：胸腰椎结核，证明医方“直肠癌术后骨转移”诊断是错误的。据《实用骨科学》记载：脊柱肿瘤的病理学检查在其诊断和治疗中有重要的意义。在作出一个正确的骨肿瘤诊断时，应严格掌握临床，影像和病理三结合的原则。术前行病理活检，既有利于明确病变的类型、原发肿瘤或者转移肿瘤，同时也能未制定化疗放疗、手术方案及评估预后提供依据。本案中医方虽曾请骨科会诊，且骨科建议“如考虑为转移瘤，可进一步行穿刺活检及经皮穿刺椎体成形术”，但病历未记载为何未进行穿刺活检术。而医方（核医学科在会诊后）仅依据影像学资料就认为患者“肿瘤骨转移诊断明确”，有违医学诊疗常规。综上分析，医方存在对患者胸腰椎结核诊断错误的过失。2、关于患者“核素治疗”问题。唑来膦酸注射液……医方应用该药属对症治疗，使用剂量4mg静脉滴注在安全范围之内（在广西医科大学附属肿瘤医院亦用过此药），因此，医方使用该药治疗不存在过失。锝[99Tc]亚甲基二膦酸盐注射液（云克）……患者对该药无明显应用禁忌，根据病情医方将云克作为辅助治疗不存在过失。氯化锶[89Sr]注射液……医方使用本药剂量符合药品说明书规定，在使用本药前医方与患者签署了《骨转移骨痛核素治疗知情同意书》，就使用目的、治疗潜在风险对患者进行了相应告知。但该《知情同意书》中对患者的诊断是：直肠癌骨转移，鉴于当时医方并没有确诊依据，医方虽行骨显像检查，但尚不能对骨转移进行确认；同时，患者患有肾功能不全（见2017年12月31日肾内科会诊记录）。根据氯化锶[89Sr]注射液说明书相关规定，在患者骨转移不能确认和其存在肾功能不全情况下，医方存在不当应用氯化锶[89Sr]药品的过失。3、关于经皮脊柱穿刺告知问题。据病历记载，患者入院后医方1月4日、5日脊柱骨病外科两次对患者进行会诊，脊柱骨病外科两次会诊均建议行经皮脊柱穿刺活检，但经查阅病历未见相关书面告知书。《侵权责任法》第五十五条规定：医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意。医方陈述意见称：患者家属当时放弃脊柱骨病外科的局部骨穿刺活检及经皮穿刺椎体成形术的创伤性诊疗手段。由于没有相关《知情同意书》及相应病历记载，故认为医方在经皮脊柱穿刺诊疗上未尽到相应的告知义务。经皮脊柱穿刺对脊柱肿瘤及脊柱结核的诊断有重要意义。而且，经皮脊柱穿刺技术是安全、简便的技术。综上分析，认为由于医方在经皮脊柱穿刺诊疗上未尽到相应告知义务的过失，导致患者失去一个对自身疾病进行及时诊断的机会。（二）医方过失行为与患者损害后果之间的因果关系及参与度评定。……综上分析，认为医方存在不当应用氯化锶[89Sr]药品（共使用1次）的过失未导致患者发生人身损害的不良后果；但医方这一过失使患者花费若干不必要的医疗费，故医方过失与患者应用此药产生的经济损失之间存在因果关系。脊柱结核病情发展相对缓慢，其早期影像学表现与脊柱肿瘤相似。患者3月16日在广西医科大学附属肿瘤医院CT检查诊断意见：胸12、腰1椎体异常改变并椎旁软组织肿胀，考虑结核并椎旁冷脓肿形成与转移瘤待鉴别。冷脓胀是脊柱结核的一种常见的并发症，也是脊柱结核影像学诊断特征之一。患者在桂林医学院附属医院住院时的CT、MR、SPECT/CT检查影像尚无典型脊柱结核改变，这是医方对患者胸腰椎结核诊断错误的原因之一。患者脊柱结核出现的冷脓肿是其自身疾病发展所致，其脊柱结核冷脓肿在广西医科大学附属肿瘤医院2018年4月8日手术治疗前未发生破溃，未发生脓胸、肺脓肿、支气管瘘等严重难治性并发症，现患者脊柱结核经手术及抗痨治疗现已治愈。因此，认为医方的对患者胸腰椎结核诊断错误的过失未影响到患者脊柱结核的治疗及预后。参与度是指多个原因导致一个特定后果时不同的原因在后果中的原因力（或作用力）。医疗过错参与度是指当人身损害后果是由于医疗过错行为和患者自身因素共同引起时，医疗过错行为在损害后果中原因力的大小。而本案中医方过失行为并未造成患者人身损害后果。故不作过错参与度评定。六、鉴定意见：桂林医学院附属医院对鉴定人黄某的诊疗过程中存在过失；其过失与黄某损害后果（不当用药经济损失）之间存在因果关系。原告为此次鉴定预交鉴定费8950元。 本院认为：本案的争议焦点为：1.被告对原告的诊疗行为是否存在过错，其过错程度以及其过错与原告的损害结果有无因果关系；2.原告所主张的各项赔偿费用的依据问题。 一、被告对原告的诊疗行为是否存在过错，其过错程度以及其过错与原告的损害结果有无因果关系。 原告在被告处就诊，双方形成医患关系。《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任”。根据桂林市华源司法鉴定所出具的桂市华源[2018]法医鉴字第760号司法鉴定意见书，被告对原告的诊疗过程中确实存在过失，其过失主要有如下三点：1.为对原告病情的诊断错误，将原告的胸腰椎结核错误诊断为“直肠癌术后骨转移”；2.被告在对原告的诊疗过程中存在不当应用氯化锶[89Sr]药物的过失；3.被告在对原告的诊疗过程中，在经皮脊柱穿刺诊疗上未尽到相应告知义务的过失，导致原告作为患者失去一个对自身疾病进行及时诊断的机会。同时，根据该鉴定意见书的鉴定意见，被告对原告胸腰椎结核诊断错误的过失及在经皮脊柱穿刺诊疗上未尽到相应告知义务的过失并未影响到原告脊柱结核的治疗及预后。被告存在不当应用氯化锶[89Sr]药品（共使用1次）的过失，但未导致患者发生人身损害的不良后果，其损害后果主要体现为使原告花费若干不必要的医疗费的经济损失。综上，鉴于原告在第三人医院得到了及时治疗，被告在诊疗过程中的过错并未造成原告人身损害的不良后果，但被告的错误诊断及治疗行为确实给原告造成了一定的经济损失和精神损害。同时，医学诊疗是一个整体行为，给原告所造成的经济损失和精神痛苦也是多方面的且具有持续性的，被告提出的原告损失仅局限于氯化锶[89Sr]药物使用不当的价值损失的辩解意见，与上述事实不符，本院不予支持。综上，本院酌情认为被告对原告全部损失应承担30%的赔偿责任。 二、原告所主张的各项赔偿费用的依据问题。 《中华人民共和国侵权责任法》第十六条规定：“侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金”。鉴定报告已经明确，被告在诊疗过程中的过错并未造成原告人身损害的不良后果，故原告在本案中遭受的损害系因被告的诊疗活动所遭受的损害，其在第三人处治疗的是其自身疾病，故原告在第三人处治疗的相关费用不应计算为原告本案损失。原告所主张的各项赔偿费用，符合上述法律规定的，本院予以支持。参照《2018年广西壮族自治区道路交通事故人身损害赔偿项目计算标准》，具体项目及金额分析如下： 1.医疗费：原告在被告处三次住院治疗，其所支出的医疗费用共计：12603.81元+12119.15元+36703.17元=61426.13元； 2.住院伙食补助费：原告在被告处住院三次住院天数分别为15天、4天、5天，合计24天（15+4+5），住院伙食补助费为24×100=2400元； 3.营养费：根据相关医嘱和原告病情实际情况，本院酌情支持1200元； 4.护理费：原告在被告处三次住院共计24天，根据其病情，本院对其护理费的请求予以支持，具体金额为：41654÷365×24=2739元； 5.误工费：原告在被告处三次住院共计24天,误工费为：41654÷365×24=2739元； 6.交通费：原告未能提供相应票据，本院根据其实际情况酌情支持200元； 7.精神损害抚慰金：根据本案情况本院酌情支持5000元； 8.鉴定费：8950元。根据本案实际情况，本院判定鉴定费由双方各承担一半，即被告承担8950元÷2=4475元。 综上，被告应赔偿二原告损失合计：（61426.13+2400+1200+2739+2739+200）×30%+5000+4475=30686元。综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十四条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十七条、第二十九条、第三十五条的规定，判决如下： 一、被告桂林医学院附属医院赔偿原告黄承华各项损失共计30686元； 二、驳回原告黄承华的其他诉讼请求。 上述应履行义务，义务人应于本案判决书生效后十日内履行完毕。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。权利人可在本案生效判决规定的履行期限最后一日起二年内，向本院申请强制执行。 本案件受理费5183元（原告已预交），由被告桂林医学院附属医院负担614元，原告黄承华负担4569元。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，同时预交上诉案件受理费5183元[户名：桂林市中级人民法院，帐号：20×××16，开户行：农行桂林高新支行]，上诉于桂林市中级人民法院。递交上诉状后七天内未预交上诉费的，按自动撤回上诉处理，本判决即发生法律效力。 审 判 长  黄 强 人民陪审员  王暄懿 人民陪审员  周 祥 二〇一九年九月十日 书 记 员  陈洪政