浙江省杭州市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2019）浙01民终5308号 上诉人(原审被告):合众人寿保险股份有限公司浙江分公司。住所地：浙江省杭州市中河中路****。 代表人：吴峰 委托诉讼代理人：岳晓琳，北京德恒（杭州）律师事务所律师。 被上诉人（原审原告）：张磊，男，1988年9月29日出生，汉族,住四川省威远县。 委托诉讼代理人：方海平、陈琳，浙江民邦律师事务所律师。 上诉人合众人寿保险股份有限公司浙江分公司（以下简称合众人寿浙江分公司）因与被上诉人张磊保险纠纷一案，不服杭州市上城区人民法院（2018）浙0102民初6645号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年6月10日受理后，依法组成合议庭进行审理。本案现已审理终结。 合众人寿浙江分公司上诉请求：撤销一审判决，并依法改判。事实与理由：一审法院判决合众人寿浙江分公司向张磊支付残疾赔偿金187003.6元，缺乏依据，适用法律错误。一、保险合同中关于“保险人按照被保险人伤残等级所对应的给付比例乘以基本保险金额支付意外伤残保险金”的约定，是合众人寿浙江分公司与张磊关于保险责任达成的一致约定，一审法院将该约定认定为免责条款中的“比例赔付”，适用法律错误。涉案意外伤害保险的保险责任包括“意外伤残保险金”和“意外身故保险金”。其中，“意外伤残保险金”的保险责任为：被保险人因遭受意外伤害事故，并自事故发生之日起180天内以该事故为直接且单独的原因造成本主合同所附《人身保险伤残评定标准（行业标准）》所列伤残程度之一者，按该伤残等级所对应的给付比例乘以本主合同被保险人的基本保险金额给付意外伤残保险金；其中，“意外身故保险金”的保险责任为：被保险人因遭受意外伤害事故，并自事故发生之日起180天内以该事故为直接且单独的原因身故的，按其基本保险金额给付意外身故保险金，但已给付给该被保险人的意外伤残保险金将予以扣除。可见，根据损伤程度，被保险人将获得不同的保险赔偿金，意外身故对被保险人造成的损伤程度最大，故按照基本保险金额支付保险金，而意外伤残根据伤残等级不同对被保险人造成的损伤程度不同，因此区分不同的伤残等级按照基本保险金额的一定比例支付保险金。而且，涉案保险条款已经向原保监会备案，且该产品在厘定保险费率时已经将不同的伤残等级考虑在内，并按照不同伤残等级因素综合核定了保险费率。因此，保险人按照被保险人伤残等级所对应的给付比例乘以基本保险金额支付意外伤残保险金，是合众人寿浙江分公司与张磊关于保险责任达成的一致约定，而不是免责条款，不属于保险法司法解释二第九条第一款关于免责条款中的“比例赔付”规定。即便该条款属于免责条款，张磊已就该条款向投保人浙江统冠物流发展有限公司（以下简称统冠公司）履行了明确说明义务，投保人在投保单中已经签章，并确认对保险产品各项内容尤其是保险责任及免除保险人责任的条款均已完全理解并同意遵守。二、一审法院完全不顾保险合同的明确约定，直接按照道路交通事故损害赔偿责任中的残疾赔偿金的70%，判决合众人寿浙江分公司承担意外伤残保险赔偿责任，错误适用了补偿原则，缺乏依据，适用法律错误。本案所涉道路交通事故损害赔偿责任纠纷中，法院认定张磊的残疾赔偿金为267148元，由中华联合财产保险股份有限公司承担30%。本案中，一审法院直接判决合众人寿浙江分公司按照前述残疾赔偿金剩余的70%支付保险金187003.6元。第一，一审法院按照张磊未获得的残疾赔偿金金额判决合众人寿浙江分公司承担保险责任，明显是适用了补偿原则。但补偿原则仅适用于财产险，而人身保险是以人的生命和健康为保险标的，不适用补偿原则。一审法院在没有任何法律规定和合同约定的情况下，凭空按照补偿原则认定保险责任，完全违背了合同自治原则。第二，一审法院按照道交事故中的残疾赔偿金认定人身保险中的伤残保险金，缺乏依据。道交事故中的“残疾赔偿金”与人身保险中“伤残保险金”在立法理念、法律性质、计算依据、支付标准等方面完全不同。比如，两者法律性质不同。残疾赔偿金为人身损害赔偿，属于侵权范畴，只有在侵权情况下才存在，且由法律明确规定，具有强制性；而伤残保险金为投保人为转移身体健康风险而与保险公司自由协商确定的，属于合同范畴，完全尊重当事人意思自治，无需以侵权为前提。再如，两者计算依据不同。残疾赔偿金的计算受受损害者的收入来源、户籍性质、年龄、所在地收入标准等因素影响，本案所涉道交案中的残疾赔偿金就是根据张磊的伤残等级、主要收入来源于非农、以及宁波城镇居民人均可支配收入标准等因素计算出来的。而伤残保险金则是由保险合同约定，完全不受前述因素影响。还如，两者的支付标准不同。相同情形下，不同的受害人获得的残疾赔偿金是一致的，而不同被保险人的残疾保险金标准却可能各不相同，保额可以从几百到几千万不等，且金额没有上限。故，残疾赔偿金与伤残保险金是完全不同的，不能相互混同。第三，一审法院按照道交事故伤残标准认定人身保险合同伤残等级，缺乏依据。保险合同明确约定了伤残标准为《人身保险伤残评定标准（行业标准）》，这是合众人寿浙江分公司与张磊对保险合同达成的一致约定，构成双方核定张磊的伤残等级的唯一合同依据。而《道路交通事故受伤人员伤残评定标准》适用于人身损害侵权赔偿，并非保险合同当事人约定的伤残评定标准，即便《道路交通事故受伤人员伤残评定标准》在效力等级和专业程度上更为权威，也不能推翻合同当事人达成的一致约定。综上，合众人寿浙江分公司认为，保险合同中关于“保险人按照被保险人伤残等级所对应的给付比例乘以基本保险金额支付意外伤残保险金”的约定，是合众人寿浙江分公司与张磊关于保险责任达成的一致约定，而非免责条款，一审法院直接按照张磊未获得的残疾赔偿金的金额判决合众人寿浙江分公司承担保险责任，缺乏依据、适用法律错误。 张磊辩称：合众人寿浙江分公司主张的意外伤残保险金按相应的保险金给付比例乘以基本保险金额进行计算，实际上就是要对正常的伤残等级进行打折支付，实际就是比例赔付。根据保险法解释二第九条规定，保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。保险法第十七条第二款规定：“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面的或者口头形式向投保人作出明确的说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”本案中，合众人寿浙江分公司根本没有向张磊及投保人告知该保险免责条款，更没有证据证明对免责条款尽到提示及明确说明的义务，该条款依法应认定为无效。本案中，张磊发生交通事故意外受伤，按照道路交通事故受伤人员伤残评定标准进行伤残认定，未违反国家法律、行政法规的强制性规定。合众人寿浙江分公司的主张依据不足。合众人寿浙江分公司对一审法院适用了补偿原则的主张，也完全是其单方理解。请求二审法院驳回上诉，维持原判。 张磊向一审法院起诉请求：1.合众人寿浙江分公司支付张磊残疾赔偿金267148×70%=187004元，住院津贴5040元，医疗费15000元，共计207044元；2.诉讼费由合众人寿浙江分公司承担。 一审法院认定事实：2015年9月10日，统冠公司向合众人寿浙江分公司就其214位员工（含张磊）投保团体意外伤害险（保额300000元）、团体附加意外伤害医疗保险（保额15000元）、团体附加意外伤害住院定额给付医疗保险（9份），保险期间均为1年。团体意外伤害保险（2013修订）条款第2.4条保险责任载明：被保险人因遭受意外伤害事故，并自事故发生之日起180天内以该事故为直接且单独的原因造成主合同所附《人身保险伤残评定标准（行业标准）》所列伤残程度之一者，我们将按该伤残等级所对应的给付比例乘以主合同被保险人的基本保险金额给付意外伤残保险金。团体附加意外伤害医疗保险（2013修订）条款第2.3条保险责任载明：意外伤害住院定额给付医疗保险金=10元/天/份×购买份数×实际住院天数。2016年1月31日5时01分许，张磊驾驶浙Ｂ×××××号轻型厢式货车途经G92南线高速公路往宁波方向274公里+700米处（余姚市境内）时，追尾碰撞因事故停于第三车道内由案外人唐道中驾驶的浙Ａ×××××号轻型厢式货车，后浙Ａ×××××号车和浙Ｂ×××××号车先后刮擦碰撞边护栏，造成张磊和乘坐在浙Ｂ×××××号车内的案外人王海兵受伤、两车及路产损坏的交通事故。王海兵经医院抢救无效死亡。经交警部门认定，张磊承担事故的主要责任，唐道中承担事故的次要责任，王海兵无责任；唐道中驾驶机动车在高速公路上发生事故后，不按规定设置警告标志，以及驾驶机件不符合技术标准（尾部车身反光标识不符合国标规定）的机动车的违法行为与事故的发生存在因果关系；唐道中驾驶机动车载物超过核定载质量30%的违法行为与事故的发生无因果关系。2017年10月10日，经宁波天童司法鉴定中心鉴定，认定张磊因交通事故受伤致右股骨中上段粉碎性骨折、右胫神经及腓总神经损伤、右小腿挤压伤、右小腿皮肤撕裂伤等，导致右足下垂畸形，经住院手术等治疗，目前仍遗留右足呈下垂状，右踝关节呈过度跖屈、背伸功能严重障碍，影响其行走、负重功能，伤残等级鉴定为九级；致左侧第3、6、7、8、9肋骨骨折的伤残等级鉴定为十级；致创伤性脾破裂等，经住院给予脾动脉栓塞术等治疗，伤残等级鉴定为十级。张磊系统冠公司员工，发生交通事故时正在履行工作职责。张磊支出医疗费151621.62元，住院56天。另查明，张磊与唐道中、杭州华商物流股份有限公司、中华联合财产保险股份有限公司杭州中心支公司机动车交通事故责任纠纷一案，由浙江省余姚市人民法院受理，案号为（2018）浙0281民初2709号，该院于2018年5月20日判决中华联合财产保险股份有限公司杭州中心支公司在交强险范围内赔偿张磊医疗费10000元，在商业三者险范围内赔偿张磊医疗费141621.62元、后续治疗费12000元、营养费4500元、住院伙食补助费2240元、残疾赔偿金267148元、误工费113866.67元、护理费14600元、交通费1800元，合计557776.29元的30%，即167332.89元，杭州华商物流股份有限公司赔偿张磊精神损害抚慰金3600元及鉴定费2600元的30%即780元。后中华联合财产保险股份有限公司杭州中心支公司上诉至浙江省宁波市中级人民法院，案号为（2018）浙02民终2544号，该院于2018年9月6日判决驳回上诉，维持原判。 一审法院认为：合众人寿浙江分公司对于应支付张磊医疗费15000元、住院津贴5040元无异议，该院依法予以支持。本案争议焦点为如何计算合众人寿浙江分公司应支付的残疾赔偿金，具体要理清团体意外伤害保险条款中按比例赔付条款的效力认定以及张磊伤残等级鉴定适用标准两个问题。对此该院认为，依据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”及《最高人民法院关于适用﹤中华人民共和国保险法﹥若干问题的解释（二）》第九条第一款“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条规的免除保险人责任的条款”之规定，团体意外伤害保险条款中按比例赔付条款属于保险法规定的免除保险人责任的条款，保险人不仅要给投保人签发保险条款，而且就条款中的免责条款要对投保人明确说明，即除了在保险单上以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示，还应当对有关免责条款的概念、内容及法律后果等以书面或口头形式向投保人作出解释，以使投保人明了该条款的真实含义和法律后果，履行明确说明义务的举证责任在合众人寿浙江分公司处，现合众人寿浙江分公司未提供充分证据证明就免责条款向张磊进行了解释，且团体意外伤害保险条款第2.4条按比例赔付条款也未在投保单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，故保险条款中按比例赔付内容不产生效力。关于张磊伤残等级鉴定应适用的标准，《人身保险伤残评定标准》是保险行业协会制定的行业标准，《道路交通事故受伤人员伤残评定标准》是国家质量监督检验检疫总局制定的国家标准，从效力等级上和专业程度上，适用后者更为公正、权威，且张磊在交通事故中受伤已由具有鉴定资质的相关部门按国家统一人身损害标准确定为两个十级、一个九级的伤残等级，并经生效法律文书确认，该鉴定结论可以作为张磊主张意外伤害伤残保险金的合法依据。综上，合众人寿浙江分公司应支付张磊残疾赔偿金187003.6元。依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条，《最高人民法院关于适用﹤中华人民共和国保险法﹥若干问题的解释（二）》第九条第一款之规定，该院于2019年4月25日作出如下判决：一、合众人寿保险股份有限公司浙江分公司于判决生效之日起10日内支付张磊残疾赔偿金187003.6元、医疗费15000元、住院津贴5040元；二、驳回张磊的其他诉讼请求。如合众人寿保险股份有限公司浙江分公司未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。预收案件受理费5745元，因张磊减少诉讼请求，实际收取4406元，又因本案适用简易程序，减半收取2203元，由合众人寿保险股份有限公司浙江分公司负担。 本院二审期间，当事人围绕上诉请求依法提交了证据。本院组织当事人进行了证据交换和质证。 合众人寿浙江分公司向本院提交以下证据：1.关于报备合众借款人意外伤害保险（2013修订）等十三款产品的报告、中国保险监督管理委员会官网关于合众人寿保险股份有限公司备案产品查询一组，证明：涉案团体意外伤害保险已于2013年12月向原保监会备案。2.中国人民银行关于下发《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》的通知-1998年、中国保险监督管理委员会关于继续使用《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》的通知-1999年、中国保险监督管理委员会《关于人身保险伤残程度与保险金给付比例有关事项的通知》-2013年一组，证明：人身保险合同中关于伤残程度与对应保险金给付比例的约定属于保险责任约定以及中国保险行业协会制定的《人身保险伤残评定标准》是人身保险合同中确定伤残程度的合法依据。3.中国人寿财产保险股份有限公司《团体人身意外伤害保险条款》、中国平安财产保险股份有限公司《团体意外伤害保险条款》一组，证明：同类团体意外伤害保险产品均约定，保险人根据伤残程度与对应的保险金给付比例承担意外伤残保险金以及同类团体意外伤害保险产品均以中国保险行业协会制定的《人身保险伤残评定标准》作为确定伤残程度的依据。4.中国保险行业协会《人身保险伤残评定标准》，证明：根据《人身保险伤残评定标准》第4.4项“胸部损伤导致大于等于4根肋骨骨折”的规定，张磊构成10级伤残。 张磊未向本院提交新的证据，对合众人寿浙江分公司提交的证据质证认为：证据1仅是备案程序，对张磊没有法律约束力。证据2、3与本案不具关联性。证据4仅为行业标准。 本院对合众人寿浙江分公司提交的证据认证如下：证据1-4与本案争议事实无直接关联，且不影响本案处理结果，对其证明效力，本院均不予认定。 审理中，合众人寿浙江分公司申请对张磊的伤残程度进行鉴定。经审查，本案一审中，张磊的伤残程度已经司法鉴定书予以明确，且合众人寿浙江分公司并未提出重新鉴定申请，故对其二审中所提鉴定申请，本院依法未予准许。 本院经审理查明的事实与原审法院认定的事实一致。 本院认为，就张磊的伤残等级认定，本案一审中张磊已经提交了具备相应资质的鉴定机构出具的司法鉴定书，且该伤残等级亦经生效民事判决所确认，故本院对原审法院认定的伤残等级情形予以确认。案涉团体意外伤害保险（2013修订）条款第2.4条保险责任载明，被保险人因遭受意外伤害事故，按伤残等级所对应的给付比例乘以主合同被保险人的基本保险金额给付意外伤残保险金，因该条款未在投保单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，且未有证据表明合众人寿浙江分公司曾就该条款向投保人或者张磊作特别提示说明，故原审法院认定该保险条款中按比例赔付的格式条款内容，不产生效力，于法有据，并无不当。综上，原审法院认定事实清楚，适用法律正确。合众人寿浙江分公司的上诉理由依据不足，本院不予支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费3039元，由合众人寿保险股份有限公司浙江分公司负担。 本判决为终审判决。 审判长 张 蕊 审判员 黄江平 审判员 夏明贵 二〇一九年九月三日 书记员 王思航