福建省厦门市思明区人民法院 民 事 判 决 书 （2019）闽0203民初3818号 原告：徐培祥，男，1963年2月22日出生，汉族，住江西省上饶市鄱阳县。 委托诉讼代理人：张君，福建天衡联合律师事务所执业律师。 委托诉讼代理人：张晨，福建天衡联合律师事务所执业律师。 被告：平安养老保险股份有限公司厦门分公司，住所地福建省厦门市思明区松岳路**悦享中心A塔**，统一社会信用代码91350200798077145C。 负责人：沙心敏，总经理。 委托诉讼代理人：黄钰涵，平安养老保险股份有限公司厦门分公司员工。 原告徐培祥与被告平安养老保险股份有限公司厦门分公司（以下简称平安养老保险厦门分公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2019年2月12日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告徐培祥的委托诉讼代理人张君，被告平安养老保险厦门分公司的委托诉讼代理人黄钰涵到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 徐培祥向本院提出诉讼请求：判令平安养老保险厦门分公司立即向徐培祥赔付意外伤害医疗费131062.39元、住院补贴1200元和伤残保险金41255.568元，合计173517.958元。事实和理由：2017年5月12日，案外人湖北水都消防工程有限公司厦门分公司（以下简称“水都消防厦门分公司”）与被告平安养老保险股份有限公司厦门分公司（以下简称“平安养老保险厦门分公司”）签订了一份《团体人身保险合同》，约定水都消防厦门分公司为包括徐培祥在内的员工共16人向平安养老保险厦门分公司投保团体人身保险，保险期间自2017年5月15日0时起至2018年5月14日24时止。其中，保险合同第1页“团体人身保险单”粗体字特别约定“意外伤害医疗每次扣除免赔额100元后，按照医保范围内合理费用100%比例赔付”；“平安附加意外伤害住院现金补贴团体医疗保险条款”第四条约定“被保险人因遭受意外事故住院治疗的，本公司按住院日数乘以10元住院日额现金补贴”；“平安附加残疾保障团体意外伤害保险条款”第四条约定“被保险人因遭受意外事故造成伤残的，本公司按评定结果所对应该标准规定的给付比例乘以保险金额给付意外伤残保险金”；“人身保险伤残评定标准”约定“与人身保险伤残程度等级相对应的保险金给付比例分为十档，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%”。2017年8月1日下午，徐培祥在本市思明区沙坡尾渔港码头餐饮管理有限公司工地施工时，被脱落的排烟风机砸伤，经厦门第一医院诊断为无骨折脱位型颈部脊髓损伤、右额凹陷性粉碎性开放性骨折等。徐培祥为治疗伤害两次住院合计24天，花去了医疗费用144198.66元（137610.45元+6588.21元），其中属于非医保范围内的费用为13036.27元。2017年10月17日，厦门市人力资源和社会保障局依法查明了徐培祥受伤事实并确认为工伤。2018年9月25日，厦门市劳动能力鉴定委员会作出厦劳鉴2018082006号《厦门市劳动能力鉴定结论书》，认定徐培祥的伤情构成伤残捌级。此后，徐培祥向平安养老保险厦门分公司申请理赔，平安养老保险厦门分公司以医疗发票原件丢失为由拒绝赔付。徐培祥认为，水都消防厦门分公司与平安养老保险厦门分公司签订的《团体人身保险合同》系双方真实意思表示，内容不违反国家法律、行政法规的强制性规定，应属合法有效，故本案存在以水都消防厦门分公司为投保人，以平安养老保险厦门分公司为保险人，以徐培祥为被保险人的合法有效的人身保险关系。现徐培祥在保险期限内遭受意外伤害并住院治疗，平安养老保险厦门分公司应当依约赔偿意外伤害医疗费131062.39元、住院补贴1200元和伤残保险金41255.568元。综上，为维护合法权益，徐培祥诉至本院。 平安养老保险厦门分公司辩称，1.特别约定写明：“保险责任详见保险条款”，条款中第4条约定，累计给付金额以该被保险人的意外医疗保险金额为限，累计给付金额达到其意外医疗保险金额时对该被保险人的保险责任终止。该条款为前提发生徐培祥提出“意外伤害医疗每次扣除免赔额100元后，按照医保范围内合理费用100%比例赔付”。依据合同第2页保障计划说明中附加意外医疗保险金为1万元。故平安养老保险厦门分公司对于徐培祥即使是合法材料完整提供的意外医疗赔付医疗保险金额最高为1万元。本案的保险是针对公司的团体险，包括四份套餐。徐培祥无法提供住院医疗的发票。依据保险合同第11页第12条第4款的约定，保险金的申请需有医院出具的原始凭证及结算清单且人身保险以补偿性为原则，没有发票原件则可能不能排除重复理赔的可能性，故本案徐培祥没有提供发票原件，我方无法进行赔付；2.意外伤残保险金，保险合同第19页保险责任规定，结合鉴定结论应为10万元乘以20%的比例，因此赔偿金额与徐培祥要求的金额不符；3.对住院补贴无异议。 本院经审理认定事实如下：2017年5月12日，案外人湖北水都消防工程有限公司厦门分公司作为投保单位，以包括徐培祥在内的16人为被保险人在线向平安养老保险厦门分公司投保团体人身保险，内容为平安至尊套餐1份，每份平安至尊套餐包括P0410团体一年定期100000元、P0512附加意外医疗10000元、P0610附加现金补贴5份、P1463可调行标残疾100000元；保险期间自2017年5月15日零时起至2018年5月14日贰拾肆时止。其中加粗加黑字体特别约定：保险责任详见保险条款，意外伤害医疗每次扣除免赔额100元后，按照医保范围内合理费用100%比例赔付，P0410仅承担意外身故责任，P0410意外身故及P1463意外残疾险共用保额，投保前已患疾病、先天性疾病、遗传性疾病，及上述疾病的并发症属除外责任；投保前已有身体残疾引发的保险事故属除外责任，无其他特别约定。《平安养老保险股份有限公司平安附加意外伤害团体医疗保险条款》（以下简称《保险条款》）第四条约定，在本附加合同有效期内，本公司承担下列保险责任：被保险人每次因遭受意外事故并在医院进行治疗的，本公司就其该次意外事故发生之日起180日内发生的、符合当地社会基本医疗保险规定的合理医疗费用，在扣除约定的免赔额后，按约定的给付比例给付意外医疗保险金；其中加粗加黑提示部分为本公司在本附加合同保险责任范围内给付保险金，但若被保险人已从其他途径（包括但不限于社会医疗保险、公费医疗、工作单位、侵权人或侵权责任承担方、本公司在内的任何保险机构）获得补偿，对于与当地社会医疗保险支付范围相符的合理医疗费用，本公司在扣除其他途径已获得的补偿后，对于剩余部分费用根据本附加合同约定在该被保险人的保险金额的限额内按照约定的免赔额和给付比例给付意外医疗保险金；第十二条约定由意外医疗保险金申请人填写保险金给付申请书，并提供下列证明和资料…（四）医院出具的医疗费用原始凭证和医疗费用结算清单…。《平安养老保险股份有限公司平安附加残疾保障团体意外伤害保险（2013版）（D款）条款》第四条约定被保险人因遭受意外事故，并自事故发生之日起180日内因该事故造成本附加合同所附《人身保险伤残评定标准》所列伤残项目的，本公司依照该标准规定的评定原则对伤残项目进行评定，除另有约定外，本公司按评定结果所对应该标准规定的给付比例乘以保险金额给付意外伤残保险金。《人身保险伤残评定标准》约定倍标准对功能和残疾进行了分类和分级，将人身保险伤残程度划分为一至十级，最重为第一级，最轻为十级。与人身保险伤残程度等级相对应的保险金给付比例分为十档，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%。投保过程中签订的投保声明中显示：我单位（湖北水都消防工程有限公司厦门分公司）已就此次投保事宜（包括但不限于产品说明书、投保须知、特别约定、保额金额、保险条款以及理赔、保全变更等相关规定）与全部被保险人进行了沟通，并采取包括但不限于单位邮件、内部公告、现场宣导方式向全部被保险人公示投保事宜，郑重承诺凡参与保险的全部被保险人均了解保险内容且同意由我单位同意办理投保事宜；我单位确认已收到了投保险种条款，且保险人对投保险种条款进行了说明尤其对保险责任条款。免除保险人责任的条款、合同解除条款进行了明确说明；对投保险种条款尤其是保险责任条款、免除保险人的责任条款、合同解除条款以及产品说明书（如有）、投保须知、特别约定等，我单位均已认真阅读、理解并同意遵守。 2017年8月1日17时30分许，徐培祥根据公司安排在厦门市思明区沙坡尾渔港码头餐饮管理有限公司工地施工时，被脱落的排烟风机砸伤，被送往厦门大学附属第一医院治疗，医生诊断为脊髓损伤，颈部脊髓损伤，右额凹陷性粉碎性开放性骨折等。为此，徐培祥两次住院治疗合计24天，共计花费医疗费等144198.66元，其中非医保支付13036.27元。 2017年10月17日，厦门市人力资源和社会保障局出具《厦门市职工工伤认定书》，查明徐培祥受伤事实，确认其为工伤。于 2018年9月25日，厦门市劳动能力鉴定委员对徐培祥伤残情况进行鉴定，出具《厦门市劳动能力鉴定结论书》认定徐培祥为伤残八级。 2019年3月12日，平安养老保险厦门分公司向本院提出鉴定申请，请求对徐培祥的伤情是否构成伤残以及残疾等级进行鉴定。本院依法委托福建义成司法鉴定所进行鉴定。2019年6月25日，福建义成司法鉴定所出具闽义成司鉴[2019]临鉴字第202号《司法鉴定意见书》，鉴定意见为被鉴定人徐培祥于2017年8月1日受伤，致无骨折脱位型颈髓损伤，额骨凹陷性粉碎性骨折等，经治疗与恢复，其颈椎伤情术后现状构成九级伤残。 庭审中，双方对上述鉴定意见三性均无异议，并确认伤残赔偿金为20000元、住院补贴为1200元。 以上事实，有徐培祥提供的《平安养老保险股份有限公司人身保险合同（团体人身险合同适用）》、《厦门市职工工伤认定书》《厦门市劳动能力鉴定结论书》、厦门大学附属第一医院出院记录、厦门大学附属第一医院证明书、厦门大学附属第一医院住院医药费用情况说明书、厦门大学附属第一医院住院费用汇总清单、医疗费发票、商事主体公示信息；平安养老保险厦门分公司提供的《平安养老保险股份有限公司团体人身保险保险单》、《平安养老保险股份有限公司保险层级信息表》、《平安养老保险股份有限公司团体人身险被保险人清单（短期险）》、《平安养老保险股份有限公司平安附加残疾保障团体意外伤害保险（2013版）（D款）条款》、投保流程截图等证据及《福建义成司法鉴定所司法鉴定意见书》、本案法庭笔录为证。上述事实，本院依法予以确认。 本院认为，《平安养老保险股份有限公司人身保险合同》水都消防厦门分公司与平安养老保险厦门分公司签订的《团体人身保险合同》系双方真实意思表示，内容不违反国家法律、行政法规的强制性规定，应属合法有效，故本案存在以水都消防厦门分公司为投保人，以平安养老保险厦门分公司为保险人，以徐培祥为被保险人的合法有效的人身保险关系，双方应严格履行。 本案存在以下争议焦点： 第一，徐培祥因意外伤残产生的医疗费用应否赔偿。 本院认为，徐培祥为治疗伤害两次住院治疗共计24天，共计花费医疗费等144198.66元（非医保支付13036.27元）有相关的出院记录、出院证明、住院费用清单及厦门大学附属第一医院住院医药费用情况证明书予以证明，虽然平安养老保险厦门分公司以徐培祥没有医疗费发票原件为由主张本案医疗费存在重复赔偿的可能但未能提供证据证明，故对平安养老保险厦门分公司的抗辩意见，本院不予采纳。 第二，平安养老保险厦门分公司对徐培祥意外医疗费用赔偿金额应为多少？ 本院认为，根据《中华人民共和国保险法保险法》第十八条规定，保险合同应当包括保险金额等事项，湖北水都消防工程有限公司厦门分公司向平安养老保险厦门分公司投保团体人身保险的保险项目中明确约定附加意外医疗保额为10000元，属于对保险金额的表述,不属于《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”，保险人对此无需作出提示或者明确说明，对合同当事人均有拘束力。徐培祥主张保险人未对保险金额进行约定及未对保险金额履行提示说明义务的相关意见，无事实与法律依据，依法不予采纳。根据保险合同约定，扣除免赔额100元后，平安养老保险厦门分公司应赔偿的医疗费用为9900元。 综上，因双方对伤残赔偿金为20000元、住院补贴为1200元均无异议，故平安养老保险厦门分公司应赔偿徐培祥伤残赔偿金20000元、住院补贴1200元、意外伤害医疗费9900元，以上合计为31100元。 据此，依照《中华人民共和国保险法》第十七条、第十八条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款规定，判决如下： 一、平安养老保险股份有限公司厦门分公司应于本判决生效之日起十日内支付徐培祥意外伤害医疗费9900元、伤残赔偿金20000元及住院补贴1200元； 二、驳回徐培祥的其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费1885元，由徐培祥负担288元，平安养老保险股份有限公司厦门分公司负担1597元。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于福建省厦门市中级人民法院。 审 判 员 （杨绿芳） 二〇一九年九月六日 法官助理（史雯雯） 代书记员（ 吴蔓 凡） 附件：本案所适用的法律法规、司法解释 《中华人民共和国保险法》 第十七条订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。 对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。 第十八条保险合同应当包括下列事项： （一）保险人的名称和住所； （二）投保人、被保险人的姓名或者名称、住所，以及人身保险的受益人的姓名或者名称、住所； （三）保险标的； （四）保险责任和责任免除； （五）保险期间和保险责任开始时间； （六）保险金额； （七）保险费以及支付办法； （八）保险金赔偿或者给付办法； （九）违约责任和争议处理； （十）订立合同的年、月、日。 投保人和保险人可以约定与保险有关的其他事项。 受益人是指人身保险合同中由被保险人或者投保人指定的享有保险金请求权的人。投保人、被保险人可以为受益人。 保险金额是指保险人承担赔偿或者给付保险金责任的最高限额。 《中华人民共和国民事诉讼法》 第六十四条第一款当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。 法官提示： 《中华人民共和国民事诉讼法》第二百三十九条规定： 申请执行的期间为二年。申请执行时效的中止、中断，适用法律有关诉讼时效中止、中断的规定。 前款规定的期间，从法律文书规定履行期间的最后一日起计算；法律文书规定分期履行的，从规定的每次履行期间的最后一日起计算；法律文书未规定履行期间的，从法律文书生效之日起计算。