中华人民共和国 山东省滨州市滨城区人民法院 民 事 判 决 书 (2018)鲁1602民初4192号 原告：李同忠，男，1955年12月15日出生，汉族，住山东省滨州市滨城区。 原告：李海涛，男，1980年7月29日出生，汉族，住滨州市滨城区。 原告：谭金平，女，1938年6月21日出生，汉族，住山东省无棣县。 三原告委托诉讼代理人：孙树曼，山东一衡律师事务所律师。 三原告委托诉讼代理人：卢晓燕，山东众成清泰（北京）律师事务所律师。 被告：滨州市人民医院，住所地山东省滨州市黄河七路**，统一社会信用代码12371600494580542F。 法定代表人：徐宏，院长。 委托诉讼代理人：李宏训，山东滨胜律师事务所律师。 原告李同忠、李海涛、谭金平与被告滨州市人民医院医疗损害责任纠纷一案中，本院于2018年10月17日立案后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告李海涛及李同忠、李海涛、谭金平的委托诉讼代理人孙树曼、卢晓燕，被告滨州市人民医院的委托诉讼代理人李宏训，到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。 原告李同忠、李海涛、谭金平向本院提出诉讼请求：1.判令被告滨州市人民医院赔偿原告医疗费10000元，其他费用等鉴定后另行主张；2.本案诉讼费用由被告承担。案件审理中，原告方将诉讼请求第一项的数额变更为472499.04元。事实和理由：2018年9月6日，原告方亲属李花云因发作性胸痛4天入住被告滨州市人民医院心内一科病房住院治疗。9月5日16：00，门诊行冠脉CTA示：1、右冠状动脉非钙化性斑块形成，管腔重度狭窄；2、左前降支钙化性斑块形成，管腔中度狭窄。9月6日，心脏彩超示：节段性心肌运动减弱、左室舒张功能减退。心电图示：窦性心律，ST-T改变。肌钙蛋白145.3ng/L（正常0-24.9），BNP208.8pg/ml。入院脉搏60次/分，血压87/52mmHg。诊断为急性非ST段抬高型心肌梗死。给予动态血压监测、美托洛尔、单硝酸异山梨酯等药物口服。9月7日14：30，行冠脉造影及支架植入术，术中见“LAD近中段弥漫病变，两处90%狭窄，D1近段70%狭窄，LCX开口处50%狭窄，远段100%狭窄，RCA中段弥漫病变，最重处90%狭窄”，于LAD及RCA各植入药物支架2枚，于16：10手术结束。17：00左右，患者感胸背疼痛不适、恶心，家属多次向医护人员反映情况，未予处理（有病区监控录像佐证），直至18：20，给予昂达司琼、溴米纳普鲁卡因应用，效果不佳，18：32心电图显示ST-T已有明显变化，18：35，患者突然大汗、心率下降至45次/分，给予吗啡、阿托品、替罗非班静注，考虑不排除支架内血栓形成，19：10到达导管室，移到手术台上突然意识丧失，心电监护示：室颤，立即给予抢救，并置管造影，示：左冠状动脉LAD完全闭塞，导管内注入替罗非班、尿激酶，并球囊扩张支架内闭塞段、置入临时起搏器等，于21：00经抢救无效死亡。患者死亡后，原告方封存了住院病历和病区监控录像。综上所述，原告认为被告医院严重违反诊疗规范，入院后未及时行冠脉造影评估冠脉情况，未持续应用扩血管药物；未根据冠脉造影情况，进行有效评估并选择最佳治疗方案，是药物治疗、支架置入，还是冠脉搭桥术；也未将上述替代治疗方案向家属告知并取得知情同意选择权；术后患者出现胸痛不适，被告医院未及时查找原因并积极处理，延误治疗；在患者出现意识丧失、心率下降、室颤时，应优先抢救生命，而不是急症手术。由于被告的过错，造成患者死亡，给原告方及原告方的家庭带来重大的经济损失和精神损害。现为维护原告方之合法权益，特向人民法院提起诉讼，请求判如诉请。 被告滨州市人民医院辩称，一、关于患者李花云诊疗情况。患者李花云，女，61岁。发作性胸痛4天于2018年9月6日入院，查体：T36.21CP60次/分R17次/分BP87/52mmHg双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿性啰音。心率65次/分，律齐未闻及杂音。心电图：窦性心律，ST-T改变，初步诊断：胸痛待查不稳定型心绞痛？冠脉CTA检查示：1、右冠状动脉非钙化性斑块形成，管腔重度狭窄；2、左前降支钙化性斑块形成，管腔中度狭窄。入院后完善TNT检查示：血清发光：肌钙蛋白t145.300（ng/L）↑，诊断为急性非ST段抬高型心肌梗死。给予积极抗血小板、抗凝、调脂等治疗。术前检查无介入诊疗禁忌症，2018年9月7日14：30分为患者行冠状动脉造影及PCI术，冠状造影结果示：LM正常，LAD近中段弥漫病变，两处90%狭窄，TIMI血流II级。D1近段70%狭窄。LCX开口50%狭窄，远段100%闭塞。高位OM无明显狭窄。RCA中段弥漫病变，最重处90%狭窄，TIMI血流III级。冠脉三支病变，病情严重，随时可能发生猝死。根据患者病情，对LAD及RCA进行干预，冠脉内注入替罗非班8ml冠脉内注入，复查造影，无残余狭窄，TIMI血流Ⅲ级，16：20分手术结束，手术过程顺利，术后患者即刻效果好，给予替罗非班持续泵入。患者2018年9月7日18：20分左右觉胸背疼痛，恶心，未吐，血压138/80mmHg，心率64/次，律齐，双肺无罗音。反复复查心电图，无提示再梗死的依据，18：35分，患者突然出现大汗，心率下降至45次/分，给阿托品后心率恢复至60次/分，再次复查心电图，有aVR、V1导联ST段略抬髙，立即启动导管室，同时联系麻醉医师参加抢救。19：10将患者移至手术床上后突然出现意识丧失，心电监护示心室颤动，立即行胸外按压及电除颤，并气管插管，呼吸机辅助呼吸。在胸外按压的情况下，用5FTIG造影导管经左股动脉鞘行左冠状动脉造影示LAD完全闭塞，立即经造影导管冠脉内注入替罗非班、尿激酶，并迅速进行了闭塞处的球囊扩张。血流曾一度恢复为TIMIII级，患者出现窦性心律，持续约1分钟后再次心室颤动，不能维持窦性心律，反复室颤，抢救至21：00患者不能恢复自主心率及呼吸，透视心脏无机械活动，抢救无效死亡。二、滨州市人民医院医疗质量与安全管理委员会讨论意见。1.患者急性非ST段抬高型心肌梗死，TNI增高，为高危病人，早期介入诊疗指证明确，符合指南；2.介入诊疗过程操作规范，手术过程顺利，无导致支架内血栓形成的操作性因素；3.支架内血栓是冠脉支架术后并发症之一，30天内发生率0.6%。术前、术中、术后抗栓充分，无操作性因素，考虑个体差异所致，难于避免；4.病情恶化后的整个抢救过程中，措施合理、准确、及时，无瑕疵；5.整个诊疗过程符合医疗操作常规，不存在过错。 当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。根据原被告的陈述和经审查确认的身份证、户口簿、亲属关系证明、住院病案、手术视频资料光盘、监控录像、门诊费用发票、门诊费用清单、住院费用发票、住院费用清单、死亡医学证明、火化证明、司法鉴定意见书、鉴定费发票、证人证言、房屋所有权证、居住证明、工作证明等证据，本院认定事实如下： 患者李花云，女，1956年10月16日出生，身份号码，汉族，户籍地山东省无棣县佘家巷乡佘家巷村。 李花云的近亲属有丈夫李同忠、儿子李海涛、母亲谭金平。李花云的母亲谭金平有五女一子。 2018年9月6日8时18分，李花云因发作性胸痛4天入住被告滨州市人民医院心内一科治疗。现病史记载：患者于4天前五明显诱因出现胸痛不适，为阵发性，常在剧烈活动后出现，每次持续数十分钟，休息后可自行缓解，无胸闷、心慌，无左侧上肢放射痛，无恶心、呕吐、无头疼、头晕，在外未行治疗，今日患者为求进一步诊治来我院就诊，门诊以“不稳定性心绞痛”收入院。查体：T36.2℃，P60次/分，R17次/分，BP87/52mmHg，双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿性啰音。心前区无异常隆起，心率60次/分，律齐，心脏各瓣膜听诊区未闻及杂音及心包摩擦音。初步诊断：胸痛待查不稳定型心绞痛？诊疗计划：心内科护理常规，I级护理，低盐低脂饮食；给予抗栓、调脂及改善循环等对症支持治疗；完善血常规等检查；有关患者病情及治疗方案已向患者家属交代，知情同意。2018-09-07病程记载，心脏彩超：左室舒张末期前后径48mm,EF66%，节段性心肌运动减低，主动脉瓣钙化并少量返流，二尖瓣少量返流，左室舒张功能减退。冠脉异常情况：右冠状动脉非钙化性斑块形成，管腔重度狭窄；左前降支钙化性斑块形成，管腔中度狭窄。结合患者临床表现及辅助检查，考虑患者为冠状动脉粥样硬化性心脏病，急性非ST段抬髙型心肌梗死诊断明确，无介入诊疗禁忌症，向家属讲明介入诊疗的必要性及风险。签署同意书后可进一步完善冠脉造影，如病变适宜行PCI治疗。目前暂给予改善循环、抗血小板等对症支持治疗，密观患者病情变化。2018-09-07术前讨论并签署手术同意书。2018-09-07手术记录载（14：30～16：09），手术名称：冠状动脉药物洗脱支架置入术。手术经过载，冠脉分布呈左优势型。LM正常，LAD近中段弥漫××变，两处90%狭窄，TIMI血流Ⅱ级，D1近段70%狭窄，LCX开口50%狭窄，远段100%闭塞。高位OM无明显狭窄。RCA中段弥漫病变，最重处90%狭窄，TIMI血流Ⅲ级。根据患者病情，对LAD及RCA进行干预……送入2.75mm×36mm乐普药物洗脱支架于LAD病变处……复查造影无残余狭窄，TIMim级……送入3.5mm×36mm乐普药物洗脱支架于RCA病变处……复查造影无残余狭窄，TIMini级……。2018-09-07-17：49病程记载，术后查体：穿刺点无渗血，右侧前壁肿胀，复查心电图与术前相比无明显变化。回病房后患者诉胸痛，复查心电图较前无明显变化，给予舌下含化硝酸甘油，症状缓解不明显，为防止支架内急性血栓形成，给予静脉泵入替罗非班治疗。有症状时注意复查心电图。2018年-09-08-00：11抢救记录载，患者18：20左右时觉胸背痛，恶心，未吐。查体：138/80mmHg，心率64次/分，律齐。行心电图检查与术后返还病房时心电图无明显变化。先后给予昂达司琼静注，澳米纳与普鲁卡因注射液，效果不佳。再次复查心电图，18：35左右与主任医师共同查看病人时，患者突然出现大汗、心率下降至45次/分，同时再次恶心，呕吐胃内容物。给予阿托品、替罗非班。考虑不排除支架内血栓形成。立即启动导管室。19：10到达导管室。将患者移至手术床上后突然出现意识丧失，心电监护示心室颤动，立即行胸外心脏按压及电除颤，并行气管插管，呼吸机辅助呼吸。股动脉搏动触不清，迅速消毒双侧腹股沟区并铺巾后，分别穿刺右股静脉及左侧股动脉置入6F动静脉鞘管。用5FTIG造影导管经左股动脉鞘行左冠状动脉造影示LAD完全闭塞，立即经造影导管冠脉内注入替罗非班8ml，尿激酶50万单位。送入0.014"sionGW通过闭塞处到达LAD远端，2.0mm×20mmgminitrek球囊12atm×6"2次扩张LAD支架内闭塞段。血流曾一度恢复TIMIⅡ级，患者出现窦性心律，持续约1分钟后再次心室颤动，不能维持窦性心律。患者心室颤动反复发作，多次除颤并持续心外按压。经右侧股静脉鞘送临时起搏器于右室进行临时起搏。抢救至21：00患者不能恢复自主心律及呼吸，透视心脏无机械活动，抢救无效死亡。死亡原因：急性心肌梗死。死亡诊断：急性心肌梗死；早期冠脉内支架急性血栓形成。 原告方亲属李花云于2018年9月7日21时死亡后，原告李海涛作为患者家属与医方滨州市人民医院在2018年9月8日上午共同将李花云的住院病历进行封存。当日，被告滨州市人民医院给原告方出具居民死亡医学证明（推断）书，注明的死亡原因为急性心肌梗死。9月9日，李花云在滨州市无棣县殡仪馆进行火化。被告滨州市人民医院未告知和要求原告方进行尸检。 原告方亲属李花云在被告处就诊、住院治疗期间，支付门诊费用1755.80元、住院医疗费用35537.86元。 就李花云在被告滨州市人民医院接受诊疗过程中，滨州市人民医院的诊疗行为是否存在过错，如存在过错与李花云死亡之间有无因果关系、原因力大小（即参与度）情况，本院委托北京法源司法科学证据鉴定中心进行鉴定，该司法鉴定机构于2019年7月30日作出（京）法源司鉴[2019]医鉴字第20号司法鉴定意见书。司法鉴定意见书关于医疗过错的分析说明为： 1.送检病历材料记载，被鉴定人李花云因“发作性胸痛4天”于2018-09-06就诊滨州市人民医院，医院根据患者病史、入院时症状体征及辅助检查结果初步诊断为“胸痛待查不稳定型心绞痛？”具有依据，制定相应诊疗计划符合患者病情需要。2018-09-07医院与患方签署手书同意后于当日给予患者行冠状动脉药物洗脱支架置入术。需要说明的是，医院给予患者实施手术前签署手术同意书符合医学告知工作程序性要求。但就本案被鉴定人病情特点而言，具有实施冠状动脉造影后，依据造影结果决定进一步治疗方案的必要性，手术记录及送检病历材料均未见针对造影结果沟通告知内容记载。另外，手术知情同意书载“若病变复杂，可供选择的其他治疗方案（冠脉CTA、冠脉搭桥、药物保守治疗）”，但未见针对被鉴定人病情特点及各治疗方案优缺点的内容记载，因此医院术前告知工作不符合《中华人民共和国侵权责任法》相关要求。2.送检手术记录记载，患者造影结果显示，冠脉分布呈左优势型LM正常，LAD近中段弥漫××变，两处90%狭窄，TIMI流血Ⅱ级，D1近段70%狭窄。LCX开口50%狭窄，远段100%闭塞。高位OM无明显狭窄。RCA中段弥漫病变，最重处90%狭窄，TIMI流血Ⅲ级。提示被鉴定人冠脉三支病变诊断明确。依据《临床技术操作规范心血管外科学分册》，冠状动脉旁路移植术适应证为：（1）50%以上狭窄的左主干或类左主干病变；（2）冠状动脉三支病变，狭窄在70%以上；（3）合并左心功能受损，通过心肌血运重建可改善症状和心脏功能者等；针对冠状动脉病变的治疗，临床实践中，无症状或症状轻的单支和双支病变应选择药物或介入治疗；严重的、非左主干单支病变介入治疗效果优于手术治疗；而左主干单支病变应行手术治疗；无明显症状的3支病变，若核医学运动试验提示左心室功能受损，应行手术治疗。 因此，针对本案被鉴定人冠脉造影结果，临床实践中心内科与心外科在治疗方案的确定上存在一定争议，且本案患者非急诊PCI病例，根据造影结果进一步确定治疗方案并与患方充分沟通告知尤为重要。亦反映医院术前术中沟通告知存在不足。3.审查送检病历材料，患者于2018-09-07-16：10返还病房后至2018-09-08-00：11抢救治疗期间，仅见一次病程书写情况，未见期间护理观察记录记载，提示医院在患者围术期观察记录方面存在不足，亦未尽到与护理等级相应的主要义务，对患者此期间病情变化的尽早处理具有较大的不利影响。4.送检病历材料反映，患者2018-09-08-18：20觉胸背痛、恶心，医院给予昂丹司琼及纳普鲁卡因注射液，效果不佳，18：35患者出现大汗、心率下降并再次呕吐，医院给予阿托品、替罗非班，19：10到底导管室，将患者移至手术床上后突然出现意识丧失，心电监护示心室颤动，立即行胸外心脏按压及电除颤，并行气管插管，呼吸机辅助呼吸。股动脉搏动触不清，迅速消毒双侧腹股沟区并铺巾后，分别穿刺右股静脉及左侧股动脉置入6F动静脉鞘管。用5FTIG造影导管经左股动脉鞘行左冠状动脉造影示LAD完全闭塞，立即经造影导管冠脉内注入替罗非班8ml，尿激酶50万单位。送入0.014"sionGW通过闭塞处到达LAD远端，2.0mmx20mmgminitrek球囊12atmx6"2次扩张LAD支架内闭塞段。血流曾一度恢复TIMIII级，患者出现窦性心律，持续约1分钟后再次心室颤动，不能维持窦性心律。患者心室颤动反复发作，多次除颤并持续心外按压。经右侧股静脉鞘送入临时起搏器于右室进行临时起搏。上述针对患者病情的抢救措施基本符合临床诊疗常规。但针对患者术后出现冠状动脉急性闭塞表现，除给予患者PTCA外，仍可给予患者再次行支架植入或在适时行IABP，为心脏外科进一步治疗争取时间。但需指出，患者入导管室后多发室颤，亦限于医院医师经验及条件，对其病情的医疗干预具有一定困难性，加之自身心脏条件不良，预后不良，最终患者经抢救无效死亡。但本案患者死亡后未行尸检，不能在法医病理学角度明确患者确切死亡原因，对评价医院手术治疗效果、心脏病变程度以及各组织器官功能情况存在困难性，提示鉴定工作具有客观局限性。综上所述，滨州市人民医院在对被鉴定人李花云的诊疗过程中，对其入院诊断具有依据，制定相应诊疗计划符合患者病情需要，术前与患方签署手术同意书并给予患者实施手术治疗符合医学告知工作程序性要求及临床诊疗思维。但在术前针对患者病情特点及替代医疗方案优缺点的沟通告知方面不符合《中华人民共和国侵权责任法》相关要求，围术期的观察记录方面以及病情变化抢救过程中适时使用IABP或再次支架置入方面存在不足，提示医院存在过错，与被鉴定人最终因抢救无效死亡结果具有一定因果关系。损害后果中医疗过错因果关系原因力程度的评定，实际上属于目前司法鉴定领域中最具困难和争议的工作，本案鉴定人认为该原因力程度评定本质是建立在鉴定人学理性判断基础上的一种专业观点，不能与审判确定民事赔偿程度完全相同，是供法官审判确定民事赔偿的参考依据之一。本案鉴定人认为该案件原因力程度评定需要考虑因素有：（1）被鉴定人冠脉三支病变明确，具有临床医学干预的必要性；（2）PCI术后出现冠状动脉急性闭塞系可预见但无法完全避免的并发症；（3）医院的医疗过错；（4）医院的医疗技术水准；（5）未行尸检的不利影响等。 北京法源司法科学证据鉴定中心（京）法源司鉴[2019]医鉴字第20号司法鉴定意见书的鉴定意见为：滨州市人民医院在对被鉴定人李花云的诊疗过程中存在医疗过错，与被鉴定人最终死亡结果具有一定因果关系；医院医疗过错与被鉴定人损害结果的原因力程度，从技术鉴定立场分析建议为次要?同等程度范围。请法庭结合审理情况及未行尸检的法律责任归属，综合确定民事赔偿程度。 就上述鉴定事项，原告方支出鉴定费用15000元。 另查明，原告李海涛名下有位于滨州市xx房屋，自2008年起，李花云与儿子李海涛共同居住于该房屋；2017年3月份至2018年8月份期间，李花云在位于滨州经济开发区房滨州经济开发区杜家老厨小辣椒饭店从事厨房面点工作。 本院认为，原告方的亲属李花云因疾病入住被告滨州市人民医院，双方已建立和存在医患治疗的权利义务关系。被告作为医疗机构，对患者的医疗活动，应具备与其资质相应的医疗水准，尽到符合其相应专业要求的技能，并负有提供安全服务等基本责任和义务。本案争执的焦点问题是：被告滨州市人民医院对原告方亲属李花云的诊疗过程中是否存在过错。经本院委托，北京法源司法科学证据鉴定中心作出（京）法源司鉴[2019]医鉴字第20号司法鉴定意见书，鉴定意见为：滨州市人民医院在对被鉴定人李花云的诊疗过程中存在医疗过错，与被鉴定人最终死亡结果具有一定因果关系；医院医疗过错与被鉴定人损害结果的原因力程度，从技术鉴定立场分析建议为次要?同等程度范围。该司法鉴定意见书分析客观、科学，原被告均无异议，本院对该司法鉴定意见书予以认定，被告滨州市人民医院应承担相应的过错赔偿责任。 就患者李花云因就医死亡，医患双方不能确定死因或者对死因有异议，被告滨州市人民医院作为医疗机构未要求原告方进行尸检，导致无法查明死亡原因或者影响医疗过错因果关系原因力程度评定，被告滨州市人民医院应承担不利的法律后果，结合本案案情，本院确定被告滨州市人民医院承担的过错赔偿责任比例为50%。 就被告滨州市人民医院向原告方收取的医疗费用事项，因医院与患者之间是一种医疗合同关系，在此种关系中，患者支付一定的医疗费用，医院为患者完成一定的治疗行为，在被告已向原告提供医疗服务的情况下，原告应当向被告支付医疗费用。原告方支付的医疗费用系原告方亲属李花云自身病情原因造成，是李花云治疗原发疾病产生的费用，该医疗费用与被告是否存在侵权行为并无因果关系，故对原告方要求被告承担在被告处治疗支出的医疗费用主张，本院不予支持。在此期间产生的相应的住院伙食补助费、护理费、交通费等经济损失，系李花云就诊治疗原发疾病而产生的相关费用，与被告是否存在侵权行为无关联性，本院亦不予支持。 依据原告主张，经被告质证，并经本院审查，确认原告合理损失及费用如下：1.死亡赔偿金751431元（2018年度山东省城镇居民人均年可支配收入39549元×19年）；2.原告谭金平的被抚养人生活费20665元（24798元×5年÷6人）3.丧葬费36796.5元。以上费用共计808892.5元，由被告滨州市人民医院负担50%，计款404446.25元。 对原告方主张的精神损害抚慰金，结合原告方亲属李花云死亡的结果及司法鉴定意见，本院确认为10000元。 综上，依据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、第五十七条，最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第一条、第十七条、第十八条、第二十八条、第二十九条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第一百四十二条之规定，判决如下： 一、被告滨州市人民医院赔偿原告李同忠、李海涛、谭金平死亡赔偿金772096元、丧葬费36796.5元的50%，计款404446.25元，于本判决生效后十日内付清； 二、被告滨州市人民医院于本判决生效后十日内支付原告李同忠、李海涛、谭金平精神损害抚慰金10000元； 三、驳回原告李同忠、李海涛、谭金平的其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费8360元，鉴定费15000元，由原告李同忠、李海涛、谭金平负担7500元，由被告滨州市人民医院负担15860元。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院提交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于山东省滨州市中级人民法院。 审 判 长  魏 涛 人民陪审员  侯培国 人民陪审员  郑其华 二〇一九年九月二十三日 法官助理  李婷婷 书记员  张乔娜