湖北省武汉市武昌区人民法院民 事 判 决 书（2016）鄂0106民初2716号原告：王景芳，女，汉族，1952年12月19日出生，居民身份证住址河南省郑州市中原区，委托诉讼代理人：王景桂（系王景芳姐姐），女，汉族，1949年10月7日出生，居民身份证住址湖北省武汉市武昌区，现住湖北省武汉市武昌区，委托诉讼代理人：吴俊雄，湖北元申律师事务所律师。被告：中国人民解放军广州军区武汉总医院，住所地湖北省武汉市武昌区武珞路**。法定代表人：浦金辉，该院院长。委托诉讼代理人：万寿，湖北鑫卫律师事务所律师。委托诉讼代理人：李彬，该院职员。被告：郑州大学第一附属医院，住，住所地河南省郑州市大学路**、农业南路七里河北路交叉口金领时代广场社区疗延伸点）、北三环与龙湖中环交叉口。法定代表人：刘章锁，该院院长。委托诉讼代理人：赵曌，河南信行（濮阳）律师事务所律师。委托诉讼代理人：张帆，河南信行律师事务所律师。原告王景芳与被告中国人民解放军广州军区武汉总医院（以下简称广州军区武汉总医院）、郑州大学第一附属医院（以下简称郑大附属医院）医疗损害责任纠纷一案，本院于2016年5月12日立案受理后，原告王景芳申请司法鉴定，本院依法委托鉴定后，于2018年7月13日由审判员谢红、人民陪审员周鸣、刘理组成合议庭公开开庭进行了审理，原告王景芳的委托诉讼代理人吴俊雄、被告广州军区武汉总医院的委托诉讼代理人万寿、被告郑大附属医院的委托诉讼代理人赵曌到庭参加诉讼。被告郑大附属医院对鉴定意见提出异议，本院于2018年7月27日由审判员谢红、人民陪审员周鸣、刘理组成合议庭再次公开开庭进行了审理，原告王景芳的委托诉讼代理人王景桂、吴俊雄、被告广州军区武汉总医院的委托诉讼代理人万寿、被告郑大附属医院的委托诉讼代理人赵曌、鉴定人梁书宏、专家辅助人方煌到庭参加诉讼。被告郑大附属医院申请司法鉴定，经原、被告同意，本院再次委托司法鉴定后，于2019年8月7日依法适用普通程序公开开庭进行了审理。原告王景芳的委托诉讼代理人王景桂、吴俊雄、被告广州军区武汉总医院的委托诉讼代理人万寿、被告郑大附属医院的委托诉讼代理人赵曌到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告王景芳向本院提出诉讼请求：1.判令被告赔偿原告医疗费267,470.57元（误工费、护理费、住院伙食补助费、交通费、食宿费、伤残赔偿金、后期治疗费、后期护理费、精神损害抚慰金等待鉴定结论作出后按比例主张）；2.判令本案诉讼费用由被告承担。原告王景芳于2018年7月12日将诉讼请求变更为：1.判令二被告赔偿原告各项损失共计365,869.45元，其中医疗费298,794.55元、护理费140,084.19元、交通费3,000元、住宿费2,000元、住院伙食补助费13,800元、营养费13,800元、残疾赔偿金334,834.5元、残疾辅助器具费2,280元、后期治疗费158,400元、后期护理费387,354元，前述十项共计1,354,347.24元，要求两被告承担20%赔偿责任，为270,869.45元；精神损害抚慰金80,000元；鉴定费15,000元；2.判令本案诉讼费及其他费用由两被告承担。事实和理由：2014年4月23日，王景芳因“不慎摔倒”到郑大附属医院就诊，王景芳及家属严格遵守医生要求配合所有治疗，但经郑大附属医院治疗后，王景芳病情加重。为求进一步治疗，2014年6月21日，王景芳转至广州军区武汉总医院继续治疗，同年9月29日从该院出院，出院诊断：1.颈髓损伤；2.颈椎病（脊髓型）；3.2型糖尿病；4.肺部感染；5.慢性泌尿系感染。王景芳家属经咨询相关医学专家，了解到广州军区武汉总医院在诊疗过程中存在对患者的病情不重视、治疗处理方式选择错误、术后观察不仔细、处理不正确、未履行告知义务等过错；郑大附属医院在诊疗过程中存在对患者的病情不重视、术前准备不充分、术中违反规范、未及时控制感染、未履行告知义务等过错。二被告的一系列过错，与王景芳的严重损害后果之间有直接、必然的因果联系。为维护合法权益，王景芳诉至法院，诉请如前。被告广州军区武汉总医院辩称：广州军区武汉总医院对王景芳的诊疗行为不存在过错，鉴定意见明确广州军区武汉总医院的医疗行为与损害后果没有因果关系，故广州军区武汉总医院不应承担任何赔偿责任。被告郑州大学第一附属医院辩称：1.郑大附属医院诊断正确，治疗方式得当且有依据，郑大附属医院所进行的两次手术均有手术指征，手术方式及思路符合诊疗原则，其医疗行为未违反法律、法规及诊疗护理常规，治疗过程符合医疗规范。2.王景芳入院时，四肢截瘫，双手握力0级，双下肢肌力0级，经过郑大附属医院治疗，双上肢肌力已恢复正常，双下肢肌力达到4级，可见郑大附属医院诊疗效果明显。3.郑大附属医院对王景芳的病情高度重视，多次请相关科室进行会诊并讨论，术前完善相关检查，履行相关告知义务，综上，郑大附属医院诊疗行为不存在过错，与患者目前的四肢截瘫不存在因果关系，故不承担相应赔偿责任。4.根据上海润家生物医药科技有限公司司法鉴定所的鉴定意见书可知，郑大附属医院的诊疗行为有相关证据和支持，诊断成立，不存在过错，手术方案的选择上不违反该疾病的治疗原则，医方手术的实际操作过程，未违反相关实际手术操作规范，故郑大附属医院不应对王景芳的诉讼请求承担赔偿责任。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人真实性无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。对双方有争议的证据，本院根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第六十四条、第六十六条、第七十条、第七十二条的规定，并结合本案事实进行综合分析认定。本院经审理认定事实如下：2014年4月23日，王景芳因“颈椎外伤”入郑大附属医院住院治疗，入院情况：因双手麻木10年余，外伤后四肢瘫痪并大小便失禁1天入院。查体：颈部活动受限，颈托外固定牢固；双上肢肱三头肌、肱二头肌肌力均为V级，十指不能活动，双手握力0级，双下肢肌力0级；左脚踇指可活动，余脚趾可轻微活动，右脚趾不能活动；全身位置觉均正常，双侧乳头连线以上3cm水平以下痛觉消失，该水平以上痛觉减弱；双侧肱二、三头肌腱反射减弱，双侧膝、跟腱反射消失，双侧霍夫曼征阳性。颈椎MRI示：颈椎管狭窄；颈5/6椎间盘突出；颈5/6水平脊髓信号改变。入院诊断：（1）重度脊髓损伤，双下肢截瘫；（2）颈椎间盘突出；（3）颈椎管狭窄，颈脊髓信号改变，（4）Ⅱ型糖尿病。结合颈椎MRI，由于患者颈椎5/6节段脊髓水肿严重，为避免手术骚扰后脊髓损伤加重，一期手术暂行颈3/4、4/5脊髓减压，待水肿减退后再行颈5/6脊髓减压及颈椎后路椎管扩大成形术。2014年4月26日王景芳在全麻下行颈前路髓核摘除cage植入钢板内固定术。2014年5月8日王景芳在全麻下行颈后路单开门椎管扩大成形锚钉内固定术＋颈前路髓核摘除cage植入钢板内固定术。2014年6月21日，患者及家属要求出院，出院诊断：1.重度脊髓损伤，双下肢截瘫；2.颈椎间盘突出；3.颈椎管狭窄，颈脊髓信号改变；4.Ⅱ型糖尿病，出院情况：一般情况可，生命体征平稳，切口愈合良好，双上肢肌力正常，双下肢肌力Ⅳ级，双足背伸肌力Ⅳ级。2014年6月22日王景芳入广州军区武汉总医院治疗，入院诊断：1.颈髓损伤；2.颈椎病（脊髓型）；3.Ⅱ型糖尿病；4.双下肢深静脉血栓；5.肺部感染。查体：颈前路手术伤口已愈合，颈后可见未愈合术后伤口，伤口内可见油纱填塞，未见明显渗液及脓性分泌物，四肢肌肉萎缩，骶尾部无褥疮。左侧胸10平面以下痛觉减退，右侧胸4平面以下痛觉减退，双上肢近端肌力4级，远端肌力2级，左侧髂腰肌肌力3-级，右侧2-级，左侧股四头肌3级，右侧2级，双下肢胫前肌肌力3+级，肛周感觉减退，肛门括约肌可收缩，双上肢Ashworth肌张力Ⅰ-Ⅱ级，双下肢Ⅱ级，腹壁反射减弱，双侧肱二头肌、肱三头肌、膝反射及跟腱反射亢进，双侧Hoffmann、Barbinski征（+）。王景芳于2014年9月29日出院，出院情况：患者可自主排尿，由双人搀扶可短时间站立，精神、饮食可。查体：颈部手术伤口已愈合，四肢肌肉萎缩，骶尾部无褥疮。左侧胸10平面以下痛觉减退，右侧胸4平面以下痛觉减退，右上肢近端肌力4级，右上肢远端肌力3-级，左上肢近端肌力4级，左上肢远端肌力2级，左侧髂腰肌肌力3级，右侧2+级，左侧股四头肌3+级，右侧3级，双下肢胫前肌肌力3+级，肛周感觉减退，肛门括约肌可收缩，左上肢Ashworth肌张力Ⅱ级，右上肢Ashworth肌张力Ⅰ级，双下肢Ⅱ-Ⅲ级，腹壁反射减弱，双侧肱二头肌、肱三头肌、膝反射及跟腱反射亢进，双侧Hoffmann、Barbinski征（+）。出院诊断为：1.颈髓损伤；2.颈椎病（脊髓型）；3.Ⅱ型糖尿病；4.肺部感染；5.慢性泌尿系统感染。王景芳于2015年5月8日入郑州济华骨科医院治疗，入院情况：患者以“双膝关节疼痛1年，加重伴活动受限3天”为主诉入院。查体：双膝关节活动度：屈曲左（110°），右侧（110°）；过伸左（0°），右侧（0°）。双膝腱反射正常，双足跟腱反射正常，双膝关节研磨试验阳性，双膝关节浮髌试验左侧阴性，右侧阴性，侧方应力试验左侧阴性，右侧阳性；左侧上肢肌力5级，肌张力正常，左下肢肌力3+级，肌张力1+级，右侧上肢肌力4+级，肌张力正常，右下肢肌力4级，肌张力3级。入院诊断：中医诊断：痹证，肝肾亏虚；西医诊断：1.双膝关节病；2.颈髓损伤；3.Ⅱ型糖尿病。2015年5月18日出院，出院情况：双膝关节疼痛明显缓解，功能活动较前灵活。查体：双膝关节活动度：屈曲左（135°），右侧（130°）；过伸左（0°），右侧（0°）。双膝腱反射正常，双足跟腱反射正常，双膝关节研磨试验阴性，双膝关节浮髌试验左侧阴性，右侧阴性，侧方应力试验左侧阴性，右侧阴性。出院诊断：中医诊断：痹证，肝肾亏虚；西医诊断：1.双膝关节病；2.颈髓损伤；3.Ⅱ型糖尿病。王景芳于2015年6月10日入郑州济华骨科医院治疗，入院情况：患者以“腰部僵硬疼痛2年，加重1周”为主诉入院。查体：腰椎生理曲度变直，功能活动差，腰椎椎旁压痛感明显；徒手肌力检查（MMT）：左侧上肢肌力5级，肌张力正常，左下肢肌力3+级，肌张力1+级，右侧上肢肌力4+级，肌张力正常，右下肢肌力4级，肌张力3级，AROM：双上肢活动度基本正常，双腕关节背伸、掌屈活动受限；双髋关节外旋活动受限；PROM：双侧各关节活动度基本达正常范围。坐位平衡Ⅲ级。站位平衡I级。右上肢肱二头肌、肱三头肌反射亢进，左上肢肱二头肌、肱三头肌反射正常。双下肢膝腱反射亢进，髌阵挛：右（－），踝阵挛（－）。霍夫曼征：左侧阳性，右侧阴性；浅感觉基本正常，“一”字步行走不能；左侧巴氏征阳性，右侧巴氏征阴性；右侧霍夫曼征阴性，左侧霍夫曼征阴性。入院诊断：中医诊断：腰痛病、气滞血瘀；西医诊断：1.腰椎间盘突出症；2.颈部脊髓损伤；3.Ⅱ型糖尿病。2015年6月20日出院，出院情况：腰背部疼痛明显减轻，功能活动较前灵活，双下肢行走僵硬感有所缓解。查体：一般情况好，心肺腹检查无异常。腰椎功能活动度：前屈（70°），后伸（5°），左侧屈（25°），右侧屈（30°）；腰椎间隙压痛、叩击痛明显减轻，患者要求出院。出院诊断：中医诊断：腰痛病，气滞血瘀；西医诊断：1.腰椎间盘突出症；2.颈部脊髓损伤；3.Ⅱ型糖尿病。王景芳于2015年7月13日入郑州济华骨科医院治疗，入院情况：患者以“双膝关节活动受限1周”为主诉入院。查体：双膝关节膝外翻畸形；双膝关节活动度：屈曲左（110°），右侧（110°）；过伸左（0°），右侧（0°）。双膝腱反射正常，双足跟腱反射正常，双膝关节研磨试验阳性，双膝关节浮髌试验左侧阴性，右侧阴性，侧方应力试验左侧阴性，右侧阴性；徒手肌力检查（MMT）：左侧上肢肌力5级，肌张力正常，左下肢肌力3级，肌张力3级，右侧上肢肌力4级，肌张力2+级，右下肢肌力3级，肌张力3－级，右上肢肱二头肌、肱三头肌反射亢进，左上肢肱二头肌、肱三头肌反射正常。双下肢膝腱反射亢进，髌阵挛：右（－），踝阵挛（－）。霍夫曼征：左侧阳性，右侧阴性；浅感觉基本正常，T4以下深感觉消失；“一”字步行走不能；左侧巴氏征阳性，右侧巴氏征阴性；右侧霍夫曼征阴性，左侧霍夫曼征阴性。入院诊断：中医诊断：膝痹证，肝肾亏虚证；西医诊断：1.双膝关节病；2.颈部脊髓损伤；3.Ⅱ型糖尿病。2015年7月23日出院，出院情况：诉双膝关节活动度明显增大，下蹲站起较前灵活；查体：一般情况好，心肺腹检查无异常。双膝关节活动度：屈曲左（140°），右侧（140°）；过伸左（0°），右侧（0°）。双膝腱反射正常，双足跟腱反射正常，双膝关节研磨试验阳性，双膝关节浮髌试验左侧阴性，右侧阴性，侧方应力试验左侧阴性，右侧阴性；患者及其家属要求今日出院。出院诊断：中医诊断：膝痹证，肝肾亏虚证；西医诊断：1.双膝关节病；2.颈部脊髓损伤；3.Ⅱ型糖尿病。王景芳于2015年8月12日入郑州济华骨科医院治疗，入院情况：患者以“双膝关节疼痛10年，加重伴活动受限3天”为主诉入院；既往有糖尿病病史，1年前以外伤致颈脊髓损伤，行颈椎手术治疗后出现双下肢痛觉不明显。查体：双膝关节膝外翻畸形；双膝关节活动度：屈曲左（120°），右侧（120°）；过伸左（0°），右侧（0°）。双膝腱反射正常，双足跟腱反射正常，双膝关节研磨试验阳性，双膝关节浮髌试验左侧阴性，右侧阴性，侧方应力试验左侧阴性，右侧阴性；徒手肌力检查（MMT）：左侧上肢肌力5级，肌张力正常，左下肢肌力3级，肌张力3级，右侧上肢肌力4级，肌张力2+级，右下肢肌力3级，肌张力3－级，右上肢肱二头肌、肱三头肌反射亢进，左上肢肱二头肌、肱三头肌反射正常。双下肢膝腱反射亢进，髌阵挛：右（－），踝阵挛（－）。霍夫曼征：左侧阳性，右侧阴性；“一”字步行走不能；左侧巴氏征阳性，右侧巴氏征阴性；右侧霍夫曼征阴性，左侧霍夫曼征阴性。入院诊断：中医诊断：膝痹证，肝肾亏虚证；西医诊断：1.双膝关节病；2.颈部脊髓损伤；3.Ⅱ型糖尿病。2015年8月22日出院，出院情况：患者精神、饮食可、睡眠可，大小便无异常。患者诉双膝关节屈伸功能眀显改善，查体：双膝关节膝外翻畸形；双膝关节活动度：屈曲左（130°），右侧（130°）；过伸左（0°），右侧（0°）。双膝腱反射正常，双足跟腱反射正常，双膝关节研磨试验阳性，双膝关节浮髌试验左侧阴性，右侧阴性，侧方应力试验左侧阴性，右侧阴性；徒手肌力检查（MMT）：左侧上肢肌力5级，肌张力正常，左下肢肌力4级，肌张力3级，右侧上肢肌力4级，肌张力2+级，右下肢肌力4级，肌张力3－级，右上肢肱二头肌、肱三头肌反射亢进，左上肢肱二头肌、肱三头肌反射正常。双下肢膝腱反射亢进，髌阵挛：右（－），踝阵挛（－）。霍夫曼征：左侧阳性，右侧阴性；“一”字步行走不能；左侧巴氏征阳性，右侧巴氏征阴性。出院诊断：中医诊断：膝痹证，肝肾亏虚证；西医诊断：1.双膝关节病；2.颈部脊髓损伤；3.Ⅱ型糖尿病。王景芳在郑大附属医院共计产生医疗费185,164.53元，其中王景芳自行支付127,659.28元；王景芳在广州军区武汉总医院共计产生医疗费121,601.94元，均由其自行支付；王景芳遵广州军区武汉总医院医嘱购买药品支付费用共计16,844.76元；王景芳在郑州济华骨科医院共计产生医疗费31,608.57元，均由其自行支付。王景芳另支付购买轮椅的费用1,100元、坐便椅的费用380元、颈托的费用800元。王景芳申请对广州军区武汉总医院、郑大附属医院在对王景芳的医疗行为是否存在过错，若存在过错，与王景芳损害后果之间是否存在因果关系及责任程度，王景芳的伤残等级、护理依赖程度、后期治疗费、康复及费用进行司法鉴定。经本院委托，湖北中真司法鉴定所协和法医司法鉴定室作出鄂中司协鉴2018临医鉴字第15号《鉴定意见书》，分析认为如下：（一）郑州大学第一附属医院1.根据王景芳入院病情（包括现病史）和临床症状，体征（如双手麻木，行走时有踩棉花感觉，不慎摔倒后出现四肢瘫痪，双手握力0级，双下肢肌力0级，双乳连线以上3cm水平感觉消失等）及MRI检测所显示，诊断被鉴定人王景芳患：（1）重度脊髓损伤，双下肢截瘫；（2）颈椎间盘突出；（3）颈椎管狭窄，颈脊髓信号改变；（4）II型糖尿病。其诊断有诊断依据，行一期手术暂行颈3/4、4/5脊髓减压，待水肿减退后再行颈5/6脊髓减压及颈椎管扩大形成术，有手术指征，手术方式及思路符合治疗原则，其医疗行为未违反法律、法规及诊疗护理常规，治疗过程符合医疗规范。2.王景芳所患疾病病情复杂、严重，且年龄偏大，无论采取什么治疗手段均会有较高的风险（特别是手术），术后往往有严重的并发症发生，郑大附属医院在治疗王景芳的诊疗过程中，虽然尽了医护人员应尽的职责，但在治疗后果不尽人意时存在如下不足：a.根据该院2014年4月24日病程记录：由于患者颈椎5/6节段脊髓水肿严重，为避免手术骚扰后脊髓损伤加重，此次手术暂行颈3/4、4/5脊髓减压，待水肿减退后，根据患者病情恢复情况再决定行颈5/6脊髓减压及颈椎后路椎管扩大成形术。说明已向患方交待，但无患方签字认可的证据，故第一次手术告知中告知欠详尽；b.由于交待清晰未签字，第一次手术后已取得明显疗效（如左脚活动较前明显灵活，右脚趾可自主背伸跖屈，痛觉平面从乳头上3cm逐渐下降至双侧腹股沟水平）行第二次手术可能带来的风险预计不足；第二次手术前MRI检查：颈椎管狭窄，颈5/6椎间盘突出，颈5/6水平脊髓信号改变，不排除信号改变处脊髓已经坏死；且第二次术前也未见MRI检查的证据，故第二次手术的时间及适应症可商榷；可视为是规避风险意思不足；c.对于年龄偏大的患者，短时间由于同一部位的两次手术，不排除有增加骚扰性损伤的并发症。3.上述过失与王景芳四肢麻木的损害后果，有一定的因果关系，其参与度目前国家尚无统一的规定，根据法院鉴定委托要求依照“最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释”（2017-2-13）第十二条之规定，其责任程度为轻微责任（20%）。（二）王景芳于2014年6月22日入住广州军区武汉总医院，其目的为康复理疗，对于一位高位脊髓损伤致四肢瘫痪的患者，其疗效是缓慢的，脊神经损伤最常见的并发症就是泌尿道感染，肺部感染，故认为感染是脊神经损伤的并发症，该院无责任过失，与广州军区武汉总医院的康复治疗无因果关系。（三）关于伤残等级护理依赖等王景芳目前双上肢肌力4级，双下肢肌力3级，根据《人体损伤致残程度分级》第5.4.1.4）条之规定属四级伤残；根据《人身损害护理依赖程度评定》GB/T31147-2014条第4.2.2.2)条之规定属大部分护理依赖（一人长期护理）；后期治疗及康复护理费根据鄂司鉴协（2018）6号文之规定，两年内1,200/月。鉴定意见：1.郑大附属医院在对王景芳的医疗行为中存在：告知欠详尽；第二次手术择期时间欠妥当；规避风险意识不足的过失；其过失与王景芳的肢体瘫痪后果有一定因果关系，建议承担20%的过错。广州军区武汉总医院在对王景芳的医疗行为中无明显过失，无依据评定过失责任。2.王景芳身体伤残程度为四级；属大部分护理依赖；后续治疗费2年内1,200元/月。王景芳在2018年7月13日的庭审中明确其损害后果为肢体瘫痪构成四级伤残。郑大附属医院对湖北中真司法鉴定所协和法医司法鉴定室作出的鄂中司协鉴2018临医鉴字第15号鉴定意见书提出异议，申请鉴定和某家辅助人出庭，鉴定人及专家辅助人出庭后，郑大附属医院仍持有异议，申请就郑大附属医院对王景芳的医疗行为是否存在过错，医疗过错与王景芳目前四级伤残的损害后果是否存在因果关系及原因力大小进行鉴定。原、被告双方一致同意就前述事项进行司法鉴定，经本院委托，上海润家生物医药科技有限公司司法鉴定所作出沪润司鉴[2018]临医鉴字72号《司法鉴定意见书》，分析如下：（一）医疗行为是否存在过错1.关于患者疾病的诊断王景芳因“外伤后四肢瘫痪并大小便失禁一天”于2014年4月23日到郑大附属医院住院治疗。医方根据其现病史和“双手麻木10余年”，检查时有踩棉花感觉，曾在当地医院按颈椎病药物保守治疗，糖尿病14年，平素应用胰岛素、二甲双胍，血糖控制可等既往病史，结合其入院查体所见和颈椎MRI示：颈椎管狭窄；颈5/6椎间盘突出；颈5/6水平脊髓信号改变。实验室检查：血糖：14.65mmol/L。诊断为:①重度脊髓损伤，双下肢截瘫；②颈椎间盘突出；③颈椎管狭窄，颈脊髓信号改变；④II型糖尿病。医方的诊断有相关的证据和支持，诊断成立，不存在过错。但医方未对患者重度截瘫的截瘫指数（应为6级）进行评级和诊断，诊断行为存在不足。2.关于颈椎疾病的治疗行为医方根据患者入院当时颈髓损伤和临床出现高位截瘫及大小便失禁的实际病情，选择手术治疗方案，符合患者当时的疾病病情，存在明确的手术适应症，无明显的手术禁忌症，患者为急性颈脊髓损伤并重度截瘫，没有保守治疗的适应症，医方选择手术治疗方案不违反该疾病的治疗原则，不存在过错。医方在具体实施手术时，于2014年4月26日先期施行全麻下前路颈4/5颈椎脊髓核摘除+Cage植入+钢板内固定手术。待患者颈5/6脊髓水肿减轻后，再于2014年5月8日行全麻下颈椎后路单开门椎管扩大成形锚定内固定术+颈前路髓核摘除cage植入钢板内固定术。医方因考虑患者当时外伤后颈5/6脊髓水肿严重，为避免手术本身加重脊髓的损伤，兼顾相邻颈椎疾病的颈髓病的治疗，选择分期手术治疗方案，有一定的病理基础和合理性，手术也取得了较明显的治疗效果。但医方针对患者当时以下颈髓损伤为主，宜优先考虑尽早解除脊髓局部受压，及时对颈5/6脊椎进行解剖复位，建立稳定性，彻底减压。医方实际选择的二次手术方案过于保守，在一定程度上可能影响患者颈髓损伤的治疗效果，未尽到积极的风险防范的义务，医疗行为存在过错。患者第二次手术中出血量达到400ml，主要由于第一次手术后出现瘢痕粘连，软组织松脆性增高的原因所致，且不属于手术大出血。依据现有鉴定材料，医方手术的实际操作过程未违反相关手术操作规范，不存在过错。3.关于对患者术后并发症的医疗行为患者术后并发深静脉血栓形成、肺部感染、泌尿系感染及手术创口迁延愈合等并发症，主要是患者脊髓损伤高位重度截瘫和术后恢复需长期卧床而难以完全避免的并发症，患者自身所患糖尿病也会影响其手术愈合。医方在对患者的术后并发症的治疗中，未违反医疗常规，不存在过错。4.关于医疗告知患者入院后，医方对患者的疾病诊断、手术治疗方案及风险进行了告知，并取得患方的知情同意，尽到了一定的告知义务。但医方未就具体手术方案，特别是替代手术方案和风险，与患方进行合理沟通和必要告知，影响了患方的知情选择权，医疗告知行为存在过错。（二）医疗过错与患者4级伤残损害后果之间的因果关系及原因力大小1.医疗过错与患者4级伤残损害后果之间的因果关系分析患者王景芳因颈椎椎间盘突出并急性脊髓损伤致其高位重度截瘫并大小便失禁入院，经医方治疗后，现遗存双上肢肌力4级，双下肢肌力3级。2018年4月16日经司法鉴定评定为伤残4级。王景芳现所评定的伤残4级，反映的应是患者自身伤病经治疗后已达到的恢复程度，即已实现的治疗效果，而不应视为医方的医疗过错所造成的损害后果。2.医疗过错所致患者的损害后果及原因力分析患者王景芳因颈椎疾病和损伤，致其颈脊髓损伤和高位诊断截瘫（截瘫指数6级），入院查体其临床症状体征：双手肌力0级，双下肢肌力0级，大小便失禁。经医方行手术等相关治疗和外院治疗，临床症状体征恢复到评残时：双手握力3级，左下肢肌力3级，右下肢肌力近端3级，远端肌力3级。表明医方对患者的治疗达到了一定的治疗效果。医方在治疗过程中存在的告知不充分，选择的手术治疗方案过于保守的过错，有可能在一定程度上影响患者伤病治疗效果的进一步提高，根据现有鉴定材料，难以确定患者王景芳的实际损害后果。但医疗过错不是造成患者4级伤残的原因，医疗过错与患者4级伤残无直接因果关系。鉴定意见：郑大附属医院对王景芳的医疗行为存在过错；医疗过错与王景芳目前4级伤残不存在直接因果关系，医疗过错对患者王景芳所致的实际损害后果难以确定。郑大附属医院支付鉴定费18,000元。本案审理中，王景芳撤回对广州军区武汉总医院的起诉。本院认为，原告王景芳因“颈椎外伤”先后入住被告郑大附属医院、广州军区武汉总医院，王景芳与郑大附属医院、广州军区武汉总医院之间存在医患关系。王景芳认为郑大附属医院的诊疗行为存在过错并导致损害后果，要求医方承担民事赔偿责任，故本案属于医疗损害责任纠纷。根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条的规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任”。一般医疗损害责任，是医务人员在诊疗活动中因过错未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构所应承担的赔偿责任。要求医疗机构同时具备四个要件时才构成侵权，即：医疗机构实施了侵权行为；造成了损害后果；行为与损害后果之间具有因果关系；主观上有过错。本案中，在湖北中真司法鉴定所协和法医司法鉴定室作出鄂中司协鉴2018临医鉴字第15号鉴定意见书后，郑大附属医院对鉴定意见提出异议，申请鉴定人及专家辅助人出庭后，其申请就郑大附属医院对王景芳的医疗行为是否存在过错，医疗过错与王景芳目前四级伤残的损害后果是否存在因果关系及原因力大小进行鉴定。在王景芳明确自认其损害后果系肢体瘫痪构成四级伤残以及原、被告双方均一致同意对前述事项进行鉴定的情况下，本院依法委托上海润家生物医药科技有限公司司法鉴定所进行了鉴定。依据鉴定意见，郑大附属医院对王景芳的医疗行为存在过错；医疗过错与王景芳目前4级伤残不存在直接因果关系，医疗过错对患者王景芳所致的实际损害后果难以确定，王景芳现所评定的伤残4级，反映的应是患者自身伤病经治疗后已达到的恢复程度，即已实现的治疗效果，而不应视为医方的医疗过错所造成的损害后果。根据《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款“当事人对自己提出的主张，有责任提供证据”，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条“当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果”的规定，王景芳提交的证据不足以证明郑大附属医院的诊疗过错对其4级伤残存在直接因果关系，同时，郑大附属医院的医疗过错对患者王景芳所致的实际损害后果难以确定，故郑大附属医院在本案中不应承担责任。王景芳申请撤回对广州军区武汉总医院的起诉，本院依法予以准许。郑大附属医院申请鉴定支付的鉴定费18,000元，系因其对湖北中真司法鉴定所协和法医司法鉴定室作出的鄂中司协鉴2018临医鉴字第15号鉴定意见书提出异议，申请再次鉴定产生的费用，由其自行承担。依据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第一百四十二条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条的规定，判决如下：驳回原告王景芳的诉讼请求。本案案件受理费1,637元，由原告王景芳承担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于湖北省武汉市中级人民法院。上诉人应在提交上诉状时，根据《诉讼费用交纳办法》的规定预交上诉案件受理费，款汇武汉市中级人民法院，财政机关：湖北省武汉市中级人民法院；账号********；开户银行：农行武汉市民航东路支行832886。上诉人在上诉期满后七日内仍未预交诉讼费用的，按自动撤回上诉处理。发生法律效力的民事判决、裁定、调解书，当事人必须履行。一方拒绝履行的，对方当事人可以向人民法院申请执行。申请执行的期间是二年。审 判 长  王丽鹏人民陪审员  黄丽芳人民陪审员  王燕燕二〇一九年九月五日法官助理冉珺书记员董明月