湖南省益阳市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2019）湘09民终1633号 上诉人（原审原告）：龚年珍，女，1950年2月13日出生，汉族，住益阳市。 委托诉讼代理人：李丹，湖南求剑律师事务所律师。 上诉人（原审被告）：中国人民财产保险股份有限公司益阳市分公司，住所地湖南省益阳市。 负责人：黄建清，该分公司总经理。 委托诉讼代理人：曹纯玉，女，该分公司工作人员。 委托诉讼代理人：彭锋，湖南天声律师事务所律师。 被上诉人(原审被告)：刘双珍，女，1971年6月25日出生，汉族，住安化县。 上诉人龚年珍与上诉人中国人民财产保险股份有限公司益阳市分公司（以下简称保险公司）、被上诉人刘双珍机动车交通事故责任纠纷一案，上诉人龚年珍与上诉人保险公司均不服湖南省益阳市赫山区人民法院（2019）湘0903民初458号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。上诉人龚年珍及其委托代理人李丹、上诉人保险公司的委托代理人彭锋，被上诉人刘双珍到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。 龚年珍上诉请求：改判保险公司、刘双珍在一审判决的基础上增加赔偿护理费8802元。事实和理由:龚年珍的子女均在外省工作，丈夫有肢体残疾，龚年珍住院期间只能聘请护工照顾，护理费每天200元，共住院126天，支付护理费25200元，一审判决认定护理费16398元过低。 保险公司辩称：一审判决对龚年珍的护理费认定正确，请求二审法院驳回龚年珍的上诉。 刘双珍辩称：龚年珍的上诉请求不能成立，也不应由刘双珍承担。 保险公司上诉请求：撤销一审判决的第二项，改判保险公司在商业第三者责任险范围内少支付龚年珍赔偿款49151.4元。事实和理由：根据保险合同的约定，龚年珍的医疗费应核减自费药49151.4元。 龚年珍辩称：保险公司未就免责条款尽到提示和告知义务，免责内容明显超出了购买保险的预期，剥夺了被保险人的相关权利，属于格式条款，相关免赔条款无效，龚年珍对事故发生没有过错，遵医嘱进行治疗，保险合同中约定的用药标准及费用与龚年珍无关，该部分损失不应由龚年珍承担，请求二审法院驳回保险公司的上诉。 刘双珍辩称：保险公司的上诉请求不能成立，刘双珍购买了保险，且损失没有超出保险额度。 龚年珍向一审法院起诉请求：判令刘双珍、保险公司赔偿龚年珍残疾赔偿金、医药费等各项损失共计89064.5元。 一审法院认定事实：2018年7月10日14时28分许，刘双珍驾驶湘HPX**号小型普通客车沿益阳市赫山区桃花仑路由西往东方向行驶，行驶至沃尔沃人行横道路段时，与人行横道上的行人龚年珍相撞，造成龚年珍受伤、车辆受损的交通事故。2018年7月15日，益阳市公安局交警支队直属三大队作出道路交通事故认定书，认定刘双珍负事故的全部责任，龚年珍无责任。2018年7月10日至2018年11月12日，龚年珍在益阳市中心医院住院125天，用去医药费及检查费87040元。2018年10月2日，龚年珍在湖南怀仁家和泰大药房连锁有限公司购买外购药品用去18元。故龚年珍共住院125天，用去医药费及检查费87058元。龚年珍购买残疾器具费用去818元。2018年12月19日，龚年珍委托益阳市银城司法鉴定所进行鉴定。2018年12月27日，益阳市银城司法鉴定所出具鉴定意见书，龚年珍左第1跖骨骨折，内固定术后，左足2、3跖骨骨折，左足背皮肤坏死清创术后诊断成立，其损伤程度构成十级伤残，伤后误工150日，营养90日，住院期间需护理，用去鉴定费1200元。事故发生后，刘双珍垫付医药费7000元，保险公司垫付赔偿款80000元。 另查明，龚年珍系城镇户籍。刘双珍驾驶的湘HPX**号小型普通客车的登记车主为刘双珍，刘双珍具有准驾车型为C1的驾驶证，湘HPX**号小型普通客车在保险公司投保了交强险及商业第三者责任险50万元，且购买不计免赔率险，无绝对免赔额，事故发生在保险期限内。 一审法院认为，刘双珍驾驶的湘HPX**号小型普通客车撞上行人龚年珍，发生致使龚年珍受伤的交通事故。龚年珍依法享有向侵权人要求赔偿损失的权利。公安交警部门作出的交通事故认定书合法有效，可以作为本案认定事故发生的事实及划分责任的依据采信。刘双珍驾驶的湘HPX**号小型普通客车在保险公司处投保了交强险及商业第三者责任险50万元，依据《最高人民法院关于审理道路交通事故损害赔偿司法解释》第十六条之规定，保险公司应在机动车交通事故责任强制保险责任限额内对龚年珍先行赔偿，不足部分的损失由保险公司在商业第三者责任险范围内依据事故责任承担赔偿责任，仍不足的损失由刘双珍承担全部的赔偿责任。保险公司提出应核减医保外用药20%，因保险公司对医保外用药的核减明细及依据未提交证据予以证实，对其主张不予支持。龚年珍住院125天，共用去医疗费用87058元，鉴定费1200元，有医药费发票及鉴定费发票予以证实，依法予以认定。龚年珍系城镇户籍，故其残疾赔偿金可按照上一年度城镇居民人均可支配收入依法计算为44037元。护理费依据居民服务业行业标准依法计算为16398元。此次交通事故造成龚年珍伤情构成十级伤残，给其精神上带来了一定的痛苦，故其精神损害抚慰金酌情认定为4000元。营养费酌情认定为1000元，交通费酌情认定为1000元。据此，依据《中华人民共和国侵权责任法》第六条、十六条、二十二条、《最高人民法院关于审理道路交通事故损害赔偿司法解释》第十六条之规定，判决：一、保险公司在交强险责任限额内赔偿龚年珍医疗费项下损失10000元，残疾赔偿金项下损失66253元，合计76253元；二、保险公司在商业第三者责任险范围内赔偿龚年珍损失85508元；三、刘双珍不承担本案的民事赔偿责任（已支付7000元）。支付明细：保险公司支付保险理赔款161761元，扣减已支付的80000元，还应支付81761元，其中龚年珍在该保险理赔款中得75091元（户名：龚年珍，开户行：中国农业银行益阳高新区支行，账号：622********）（含诉讼费330元），刘双珍在该保险理赔款中得6670元（户名：刘双珍，开户行：中国建设银行，账号：6********）（已扣减诉讼费330元）。上述给付内容，限判决生效后十日内付清。案件受理费660元，减半收取330元，由刘双珍负担。 二审中，龚年珍向本院提交益阳市高新康富家政有限公司出具的《证明》、营业执照复印件一份、发票三张，欲证明龚年珍住院期间，由益阳市高新康富家政有限公司安排护工卢细英对龚年珍进行护理，护理天数126天，龚年珍支付25200元护理费。保险公司质证称，对《证明》的真实性和证明目的有异议，对营业执照无异议，对发票的金额和证明目的有异议；刘双珍拒绝质证。另外，龚年珍向本院申请证人卢细英出庭作证，卢细英到庭陈述：龚年珍受伤住院，公司派卢细英护理龚年珍，从2018年7月10日开始，共计126天，每天200元工资，公司从中扣除每天15元，卢细英在该公司上班5、6年了，但不记得公司的名称，没有护理资质，工资是龚年珍支付的，部分付的现金，还有部分是转账，具体多少钱记不清楚了。龚年珍质证称，对证人证言无异议；保险公司质证称，证人对自己获得多少护理费的具体金额不清楚，也不记得自己工作了5、6年的公司名称，也没有护理资质，达不到龚年珍的证明目的；刘双珍质证称，证人证言不属实。保险公司向本院提交投保单一份，欲证明投保人已在投保人声明处签字，免责条款对双方产生法律效力。龚年珍质证称，投保单和保险条款是分开设置的，投保单上的签字不代表已经对保险条款尽到了提示和告知义务，只有在免责条款上签字才能视为已经尽到了告知义务，免责的内容明显超出了购买保险的预期，剥夺了被保险人的相关权利，保险公司不能免责；刘双珍质证称，保险单上的字是刘双珍签的，但保险公司应当承担责任。本院经审查认为，卢细英称在家政公司工作了5、6年，但其不知道该公司的具体名称，其能够清楚记得从2018年7月10日开始护理龚年珍，共计126天，但不记得收取了多少护理费，明显有违常理，对龚年珍提交的上述证据本院不予采信，保险公司提交的投保单上虽有刘双珍的签字，但不足以证明保险公司对《道路交通事故受伤人员临床诊疗指南》和国家基本医疗保险同类医疗费用标准尽到了说明义务，本院亦不予采信。 本院二审经审理查明的事实与一审法院认定的事实一致。 本院认为，本案系机动车交通事故责任纠纷。各方当事人二审中争议的焦点问题是：一、龚年珍的护理费是否应增加8802元；二、保险公司是否应减少赔偿医疗费49151.4元。 一、关于龚年珍的护理费是否应增加8802元的问题 《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十一条规定：“护理费根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定。护理人员有收入的，参照误工费的规定计算；护理人员没有收入或者雇佣护工的，参照当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准计算。护理人员原则上为一人，但医疗机构或者鉴定机构有明确意见的，可以参照确定护理人员人数。护理期限应计算至受害人恢复生活自理能力时止。受害人因残疾不能恢复生活自理能力的，可以根据其年龄、健康状况等因素确定合理的护理期限，但最长不超过二十年。受害人定残后的护理，应当根据其护理依赖程度并结合配制残疾辅助器具的情况确定护理级别。”本案中，卢细英没有护理资质，龚年珍也没有充分证据证明本地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准，一审法院依照上述司法解释的规定，参照本地居民服务业行业标准认定龚年珍的护理费并无不当，对龚年珍要求增加8802元护理费的请求，不予支持。 二、关于保险公司是否应减少赔偿医疗费49151.4元的问题 虽然保险公司提交的保险条款第二十六条第一款第（六）项规定，超出《道路交通事故受伤人员临床诊疗指南》和国家基本医疗保险同类医疗费用标准的费用部分，保险人不负责赔偿，但保险公司不能证明其对《道路交通事故受伤人员临床诊疗指南》和国家基本医疗保险同类医疗费用标准尽到了说明义务，且保险公司提交的鉴定意见书认定龚年珍住院费86966.9元中自付部分费用达49151.40元，占比56.5%，明显超出投保人购买保险的合理预期，故对保险公司的上诉请求，亦不予支持。 综上所述，龚年珍、保险公司的上诉请求均不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费200元，由龚年珍、中国人民财产保险股份有限公司益阳市分公司各负担100元。 本判决为终审判决。 审判长 付 星 审判员 陆康彪 审判员 昌 丹 二〇一九年九月二十九日 书记员 文天一