河南省漯河市中级人民法院民 事 判 决 书（2019）豫11民终1872号上诉人（原审被告）：富德生命人寿保险股份有限公司漯河中心支公司。住所地：漯河市源汇区人民西路**华大商厦。统一社会信用代码：914111005885682378。负责人：张荣典，公司总经理。委托诉讼代理人：余飞、王春磊，系被告公司员工。被上诉人（原审原告）：李宝枝，女，汉族，1973年12月18日出生，住舞阳县。委托诉讼代理人：赵常宝，男，汉族，1974年4月21日出生，住址同上，系李宝枝丈夫。上诉人富德生命人寿保险股份有限公司漯河中心支公司（以下简称富德人寿公司）与被上诉人李宝枝人身保险合同纠纷一案，不服舞阳县人民法院（2019）豫1121民初1146号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年8月16日立案受理后，依法组成合议庭公开开庭进行了审理。上诉人富德人寿公司的委托诉讼代理人余飞、王春磊，被上诉人李宝枝的委托诉讼代理人赵常宝到庭参加诉讼。本案现已审理终结。富德人寿公司上诉请求：1、撤销舞阳县人民法院（2019）豫1121民初1146号民事判决，依法改判或发回重审。2、本案一、二审诉讼费由被上诉人负担。事实与理由：一审法院认定事实错误，适用法律错误。1、合同条款第六条第十项约定：先天性畸形、变形或染色体异常，由合同条款释义十八条进行解释为“被保险人出生时就具有的畸形、变形或染色体异常。”先天性畸形、变形或染色体异常依照世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》为世界卫生组织撰写，符合医学常识，且非保险专业术语。该解释符合《保险法》司法解释二第十七条规定。《人身保险投保提示书》第三条已经有明确提示，且该提示书中投保人声明：“其在填写投保单之前，销售人员已经向其出示了《人身保险投保提示书》，并按本提示书要求和内容充分履行了相应的出示、解释、提醒和告知等各项义务。”投、被保人在《个人保险投保单》声明处第二条声明：“其已收到且认真阅读并完全理解人身保险投保提示书及产品说明书、保险条款，对于保险合同条款各项内容特别是有关保险责任、责任免除、免赔额等均已了解和认可。”投保人在《保单回执》投保人声明处第三条明确声明“我司已对保险合同各项内容、特别是证人免除等履行了提示和明确说明义务。”我司所举证据完全可以证明已经履行了明确说明义务，一审法院认定我司未尽到解释说明义务，属于认定事实错误。2、一审认定我司为按照《保险合同》第四章第十二条约定的内容在三十日内行使合同解除权，属于认定错误。综上，请求判如所请。李宝枝答辩称，1、双方争议的的焦点集中在李宝枝的疾病是××的结论和是否应当理赔上。当初签订的《中国人寿保险公司附加住院医疗保险条款》第六条第六款规定：××属于责任免除范围。在保险公司保单详细条款中这样解释：××指被保险人出生时就具有的畸形、变形或染色体异常。先天性畸形、变形或染色体异常依照世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》确定。根据该分类，××是指因人的遗传物质(包括染色体以及位于其中基因)发生了对人体有害的改变而引起的，或因母亲怀孕期间受到内外环境中某些物理、化学和生物等因素作用，使胎儿局部体细胞发育不正常，导致婴儿出生时有关器官、系统在形态或功能上呈现异常。保险合同里的投保人与保险公司系主体平等关系。发生理赔纠纷，理当平等协商解决。被告保险公司单方面做出拒赔决定，有失公平。保险公司提出原告为××，就应该负主要的证明责任。2、投保前，保险公司没要求体检，应视为保险公司认同李宝枝为健康体质，符合购买保险条件。即便事后发现李宝枝有病在身，保险公司理当承担理赔责任。同时李宝枝所进行的房缺修补术+十三尖瓣成形术属于心脏瓣膜手术，符合保险合同第22条第16项约定的保险理赔范围（提供与郑大一附院李宝枝主治医生张教授的微信咨询截屏一份）。3、××的规定很规范和专业化，××的解释对于只有身处农村、初中文化的李宝枝而言，基本上是无法弄懂和知晓，并且保险公司的保险员也没有进行明确解释和告知。《保险法》第三十一条明确规定：“对于保险合同的条款，保险人与投保人、被保险人或者受益人有争议时，人民法院或者仲裁机关应作出有利于被保险人或者受益人的解释。”即当发生争议时，应该以被保险人或者受益人的解释为准。4、类似案件也得到了赔偿。5、保险公司上诉状的第二条上诉理由中提出根据保险合同第六条的约定本合同应直接终止，该辩解与2019年4月8日收取了原告第二年的保费5064元的实际行为相矛盾。即无论是否应当终止双方的保险合同，首先保险公司没有提出终止合同；更重要的是因保险公司2019年4月8日的行为确定了双方的保险合同已经又继续履行（提供李宝枝2019年4月8日向保险公司交保费5064元的手机信息截屏一份）。综上，请求二审法院驳回上诉，维持原判。李宝枝向一审法院起诉请求：1、被告富德生命人寿保险股份有限公司漯河中心支公司按照保险合同约定支付原告重大疾病保险金10万元；住院医疗保险金5000元；住院每日医疗保险补贴1300元，合计106300元；2、被告承担本案诉讼费用。一审法院审理查明：原告李宝枝作为投保人与被保险人于2018年4月1日在被告处投保“××保险”并附加投保“富德生命附加住院每日补贴医疗保险（A款）”以及“富德生命附加住院费用补偿医疗保险（D款）”等保险，交费周期为年交，××保险”交费期为15年，每期保险费4390元，基本保险金额为100000元；“富德生命附加住院每日补贴医疗保险（A款）”交费期为1年，每期保险费325元，基本保险金额100元；“富德生命附加住院费用补偿医疗保险（D款）”交费期为1年，每期保险费285元，基本保险金额5000元。之后，李宝枝按照保险合同约定日期支付了2018年保险费5044元；2019年4月8日，被告以短信方式告知原告收到第2期保费合计5064元。2018年12月21日，原告李宝枝以间断胸闷，心悸15天余为主诉入住郑州大学第一附属医院，门（急）诊诊断为：1、房间隔缺损；2、肺动脉高压；2018年12月24日，原告在该院行“房缺修补术＋三尖瓣成形术”；2018年12月30日，原告李宝枝出院，出院诊断中主要诊断为：房间隔缺损，其他诊断为：三尖瓣反流、肺动脉高压。原告李宝枝出院后，曾向被告富德人寿公司申请理赔，后被告富德人寿公司向原告送发了《理赔决定通知书》，以房间隔缺损属于责任免除为由，公司不承担住院医疗费用补偿保险金赔偿责任以及每日补贴保险金赔偿责任。2019年4月15日，原告李宝枝以被告富德人寿公司拒绝理赔侵犯其权益为由，诉至法院，请求依法判决：1、被告富德人寿公司按照保险合同约定支付原告重大疾病保险金10万元；住院医疗保险金5000元；住院每日医疗保险补贴1300元，合计106300元；2、被告承担本案诉讼费用。另查明，××保险条款第二章第五条保险责任3.2中约定：“若被保险人于本合同生效日起一百八十日后或效力恢复之日起一百八十日后，非因意外伤害事故被确诊首次患本合同定义的重大疾病，××保险金，本合同终止”。以及3.4中约定：××，××状态，或首次接受××手术，××、××手术应当由本公司认可的医院的专科医生明确诊断”。第六条责任免除中约定：“因第一至八项情形之一导致被保险人身故或全残的，或因第一至十项情形之一导致被保险人达到本合同定义的重大疾病、××状态，××、××手术、××手术的，本公司不承担保险责任：……；十、××（释义十七），先天性畸形、变形或染色体异常（释义十八）。××的定义第十六项约定：心脏瓣膜手术指为治疗心脏瓣膜疾病，实际实施了开胸进行的心脏瓣膜置换或修复的手术。其中释义十七：××指生殖细胞或受精卵的遗传物质（染色体和基因）发生突变或畸变所引起的疾病，通常具有由亲代传至后代的垂直传递的特征。释义十八：先天性畸变、变形或染色体异常指被保险人出生时就具有的畸形、变形或染色体异常。先天性畸形、变形或染色体异常依照世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）确定。同时“富德生命附加住院每日补贴医疗保险（A款）”以及“富德生命附加住院费用补偿医疗保险（D款）”责任免除条款中均对“××，先天性畸形、变形或染色体异常”为责任免除情形进行了明确。再查明，本案在庭审过程中，被告富德人寿公司向本院提交了《人身保险投保提示书》、《个人保险投保单》、《保单回执（公司留存联）》，上面均有原告李宝枝的签名，同时向本院提交了富德人寿公司电话回访中心对李宝枝的电话回访录音光盘及文字记录各一份。一审法院认为，原告李宝枝在被告富德人寿公司投保了“××保险”并附加投保“富德生命附加住院每日补贴医疗保险（A款）”以及“富德生命附加住院费用补偿医疗保险（D款）”等保险，上述保险合同双方均无异议，系双方当事人的真实意思表示，且不违反法律的强制性规定，系合法、有效的保险合同，应受法律保护。原告李宝枝向被告富德人寿公司交纳了保险费用，被告应按照合同约定时间承担保险责任。原告李宝枝在保险期间于2018年12月21日入住郑州大学第一附属医院，并于2018年12月24日在该院行“房缺修补术＋三尖瓣成形术”，被告富德人寿公司答辩认为原告李宝枝所患××，属于保险合同约定的免责条款内容，不应给付保险金。原告李宝枝于2018年3月29日在被告处签订“人身保险投保提示书”、“个人保险投保单”，被告于2018年3月31日打印保险单，同年4月9日将所涉保单及保险合同条款送达原告签收，虽然被告提交的回访录音中，原告李宝枝对被告所提问的“请问是否已对投保提示、条款中保险责任、责任免除知道了吗”回答为“知道了”，但是被告不能举证证明双方签订合同时，对提供格式条款合同的被告一方向投保人就免责条款的内容尤其是××，先天性畸形、变形或染色体异常”的概念、具体内容以及法律后果以书面或口头形式向投保人李宝枝作出了常人能够理解的解释说明，因此，不能认定被告履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务，故该保险条款中责任免除的条款不产生效力；同时原告不认可其在投保前知道患有××，被告也未提供证据证明原告李宝枝在投保时知道其患有××，且被告在保险合同签订前未对原告就其有关情况提出过询问和对原告的健康状况××；结合被告富德人寿公司在向原告作出拒绝理赔决定后，并未按照保险合同第四章第十二条约定的内容在三十日内行使合同解除权，且又于2019年4月8日收取了原告第二年保费合计5064元，被告的合同解除权已经消灭的事实，因此，法院对于被告基于保险合同条款、人身保险投保提示书、个人保险投保单、保单回执（公司留存联）、回访录音而提出的抗辩意见不予支持。关于原告李宝枝在郑州大学第一附属××保险条款”第二十二条第十六项“心脏瓣膜手术”的问题，该条款约定心脏瓣膜手术指为治疗心脏瓣膜疾病，实际实施了开胸进行的心脏瓣膜置换或修复的手术，根据相关医学资料显示，心脏瓣膜手术也称瓣膜成形术，即对损害的瓣膜进行修理。××变轻微的二尖瓣或三尖瓣。瓣膜成形术的主要方法如Key氏成形、DeVega成形以及利用C型环成型等方式。本案中，根据原告李宝枝于2018年12月24日在郑州大学第一附属医院所行“房缺修补术＋三尖瓣成形术”手术记录记载有“成形线间断缝合置入25＃三尖瓣成形环”的内容，可以认定原告所做手术符合“××保险条款”关于重大疾病定义中“心脏瓣膜手术”的约定，被告应该根据保险合同约定支付原告李宝枝保险金。原告李宝枝所投保“××保险”基本保险金额为100000元；“富德生命附加住院费用补偿医疗保险（D款）”基本保险金额为5000元；“富德生命附加住院每日补贴医疗保险（A款）”基本保险金额为每日100元，原告李宝枝实际住院治疗9天，为900元，以上合计保险理赔金额共计105900元。综上，根据《中华人民共和国保险法》第十三条、第十四条、第十七条、第二十三条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条之规定，判决如下：一、被告富德人寿公司自本判决发生法律效力之日起十五日内给付原告李宝枝保险理赔金105900元。二、驳回原告李宝枝的其他诉讼请求。案件受理费2426元，减半收取1213元，由被告富德人寿公司负担。本院二审查明的事实与一审相同。本院认为：《中华人民共和国保险法》第十七条规定：“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”第三十条规定：“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。”《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条规定：“当事人对自己提出的诉讼请求所依据的案件事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利后果。”本案中，上诉人未提供充足证据证实其已经就免责条款的概念、内容及其法律后果等内容,以书面或口头形式向投保人作出解释说明，应当承担举证不能的法律后果。且本案亦存在上诉人在向李宝枝作出拒绝理赔的决定后，不但不及时行使合同约定的解除权，而且仍收取李宝枝第二年的保费的客观事实。上述行为亦表明其愿意继续履行合同义务，承担合同项下风险的意思表示。因此，本院对其所主张的应当免除赔偿义务的请求，亦不予支持。综上所述，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费2426元，由富德生命人寿保险股份有限公司漯河中心支公司负担。本判决为终审判决。审判长  林晓光审判员  翟朝飞审判员  刘冬凯二〇一九年九月九日书记员  杨 阳