文书内容重庆市江津区人民法院民 事 判 决 书（2019）渝0116民初7522号原告：严忠德，男，1976年10月23日出生，汉族，住重庆市江津区。委托诉讼代理人：唐建林，重庆津舟律师事务所律师。被告：泰康人寿保险有限责任公司重庆分公司，住所地重庆市渝中区民权路********房，统一社会信用代码915000007365870943。负责人：阮宏生，总经理。委托诉讼代理人：张绍安，男，系被告员工。委托诉讼代理人：李端，男，系被告员工。原告严忠德与被告泰康人寿保险有限责任公司重庆分公司(以下简称泰康人寿保险公司重庆分公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2019年6月5日立案后，依法适用简易程序于2019年8月8日公开开庭进行了审理。原告严忠德及其委托诉讼代理人唐建林，被告泰康人寿保险有限责任公司重庆分公司的委托诉讼代理人张绍安、李端到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告严忠德向本院提出诉讼请求：1.被告支付原告保险金150000元；2.诉讼费由被告承担。事实和理由：原告于2015年12月4日经被告保险代理人傅万芳介绍购买“泰康全能保两全保险”。保险合同成立日期2016年1月1日，交保险费20年，每年5550元，保险金额150000元。2018年2月18日，原告患病入住重庆市江津区中心医院住院，该院主要诊断为：1.慢性心力衰竭急性加重；风湿性心脏瓣膜病；二尖瓣、主动脉瓣关闭不全、心房纤颤、心功能Ⅳ级（NYHA）；2.肺部感染；3.脑动脉供血不足；4.胃溃疡。2018年9月原告到西南医院进一步确诊。2018年10月26日原告向被告索赔，并提交了有关资料。被告受理后认为不符合保险合同中的保险责任约定，不同意承担保险责任，作出拒赔决定。原告认为，双方签订的《保险合同》合法有效，原告所患疾病属于泰康附加全能保C款重大疾病保险范围，被告应当按照约定支付保险金，被告拒绝赔偿是违约行为。被告泰康人寿保险公司重庆分公司辩称，2018年2月19日、2019年5月23日心脏彩超检查报告单EF62%、EF52%证明原告左室射血分数并没有持续低于40%，原告病情不符合保险合同条款中“左室腔扩大至少达到正常值上限的120%，且左室射血分数持续性低于40%”的理赔标准。原告在投保前确认未患有疾病，结合原告2012年的患病资料，足以认定原告故意隐瞒事实，不履行告知义务，影响被告决定是否承保或者提高保险费，被告有权解除保险合同并不退还保费。请求驳回原告所有的诉讼请求。当事人围绕诉讼请求提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。双方当事人对《保险合同》、住院病历、出院证明、理赔决定通知书等证据的真实性并无异议，故对该部分证据，本院予以确认并在卷佐证。根据当事人陈述及经审查确认的证据，本院认定事实如下：2015年12月4日，原告严忠德作为投保人和被保险人电子投保被告泰康人寿保险公司重庆分公司的“泰康全能保（2015）保障计划”，约定保险合同生效日2016年1月1日，保险金额150000元，每期保险费5550元，交费期间20年，保险期间至被保险人年满80周岁时所在保单年度结束时止。“泰康全能保（2015）保障计划”包括“泰康全能保C款两全保险”和“泰康附加全能保C款重大疾病保险”，保险金额均为150000元，保险费分别为4305元、1245元。“泰康附加全能保C款重大疾病保险条款”2.3保险责任中约定：“被保险人经医院初次确诊因意外伤害导致罹患本附加合同所定义的重大疾病（无论一种或者多种），或者于本附加合同生效（若曾复效，则自本附加合同最后复效）之日起180日后，经医院初次确诊非因意外伤害导致罹患本附加合同所定义的重大疾病（无论一种或者多种），我们按本附加合同的保险金额向重大疾病保险金受益人给付重大疾病保险金，本附加合同和主合同同时终止”；还约定本附加合同所定义的重大疾病共有42种，其中第1至25种重大疾病为中国保险行业协议颁布的《重大疾病保险的疾病定义使用规范》规定的疾病，且疾病名称和疾病定义与“规范”一致，第26种至42种重大疾病为“规范”规定范围之外的疾病。其中约定“9.37严重心肌病指由任何病因引起的心室功能损伤（左室腔扩大至少达到正常值上限的120%，且左室射血分数持续性低于40%），导致被保险人身体永久不可逆性受损，达到美国纽约心脏病学会心功能状态分级Ⅳ级，且经包括超声心动图在内的相关检查证实”；还约定“10.7医院指国务院卫生行政主管部门医院等级分类中的二级合格或者二级合格以上的医院，不包括以康复、护理、疗养、戒酒、戒毒或者类似功能为主要功能的医疗结构。10.8初次确诊指被保险人出生之日起第一次经医院确诊患有某种疾病，而不是指本附加合同生效、复效之后第一次经医院确诊患有某种疾病。”2015年12月18日，原告严忠德向被告泰康人寿保险公司重庆分公司缴纳首期保险费5730元。2018年2月18日至2月26日，原告严忠德到重庆市江津区中心医院住院治疗，出院诊断为：1.慢性心力衰竭急性加重、风湿性心脏瓣膜病、二尖瓣、主动脉瓣关闭不全、心房纤颤、心功Ⅳ级（NYHA）；2.肺部感染；3.脑动脉供血不足；4.胃溃疡。2019年5月22日至6月4日，原告严忠德再次到重庆市江津区中心医院住院治疗，出院诊断包括“心功Ⅳ级”。2018年10月26日，原告严忠德向被告泰康人寿保险公司重庆分公司理赔，被告泰康人寿保险公司重庆分公司受理后认为不符合保险合同中的保险责任约定，不同意承担保险责任，并于2018年10月29日作出《理赔决定通知书》。另查明：原告严忠德2018年2月19日的《心脏彩超检查报告单》载明EF62%”、2019年5月23日的《心脏彩超检查报告单》载明EF52%”。2015年12月25日，原告严忠德到江津西城医院诊治，诊断有风湿性心脏病。2015年12月26日，原告严忠德到重庆市江津区中心医院诊治，诊断有心脏瓣膜病。本院认为，原、被告签订的保险合同，系双方当事人的真实意思表示，未违反法律法规的强制性规定，合法有效。双方当事人均应按照合同约定履行自己的义务。本案主要的争议焦点为原告的病情是否符合重大疾病保险条款中9.37严重心肌病约定的理赔标准。案涉泰康附加全能保C款重大疾病保险在重大疾病定义中规定了42种重大疾病，其中前25种为中国保险业协会颁布的《重大疾病保险的疾病定义使用规范》所规定的疾病，而后27种系保险公司自行定义的重大疾病。根据重大疾病保险条款中9.37关于严重心肌病的定义，“由任何病因引起的心室功能损伤，导致被保险人身体永久不可逆性受损，达到美国纽约心脏病学会心功能状态分级Ⅳ级”，表明了严重心肌病应达到的诊断指标主要为美国纽约心脏病学会心功能Ⅳ级，而原告的诊断病历中已确诊达到该指标。至于条款中载明的“左室腔扩大至少达到正常值上限的120%，且左室射血分数持续性低于40%”，是对病因的缩限，并非该款疾病名称“严重心肌病”所指示的必需症状，故属于扩大免责范围、减轻保险公司责任的条款。而被告未举证证明其在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出了足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容在原告投保时尽到了明确说明义务，故该条款中的限制性约定不产生效力。因此，原告罹患保险合同载明的重大疾病，被告应当按照合同约定给付保险金150000元。被告辩称原告在投保时未履行如实告知义务，影响被告决定是否承保或者提高保险费，被告有权解除保险合同并不退还保费。因自保险合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同，故被告的该辩解理由不成立。依照《中华人民共和国保险法》第十六条、第十七条、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条第一款、第十三条之规定，判决如下：被告泰康人寿保险有限责任公司重庆分公司于本判决生效后七日内给付原告严忠德保险金150000元。如果被告泰康人寿保险有限责任公司重庆分公司未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费3300元，减半收取1650元，由被告泰康人寿保险有限责任公司重庆分公司负担。此款原告已预交本院，由被告在履行上述判决义务时直接支付给原告。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于重庆市第五中级人民法院。审判员  刘小华二〇一九年九月五日书记员  范凤兰