湖北省武汉市武昌区人民法院民 事 判 决 书（2018）鄂0106民初7873号原告：刘珍（患者祝广海之母），女，汉族，1951年4月14日出生，居民身份证住址河南省信阳市息县，委托诉讼代理人：祝超，系刘珍之孙，身份信息同下。原告：祝超（患者祝广海长子），男，汉族，1996年7月12日出生，居民身份证住址河南省信阳市息县，原告：祝某2（患者祝广海次子），男，汉族，2003年3月16日出生，居民身份证住址河南省信阳市息县，法定代理人：董某，系祝某2之母，汉族，1972年5月1日出生，居民身份证住址河南省信阳市息县，委托诉讼代理人：祝超，系祝某2之兄，身份情况同上。原告：祝某1（患者祝广海之女），女，汉族，2008年11月27日出生，居民身份证住址河南省信阳市息县，法定代理人：董某，系祝某1之母，身份情况同上。委托诉讼代理人：祝超，系祝某1之兄，身份情况同上。被告：中国人民解放军中部战区总医院（原广州军区武汉总医院），住所地湖北省武汉市武昌区武珞路**。法定代表人：周赤龙，系该院院长。委托诉讼代理人：翟俊伟，系该院员工。委托诉讼代理人：万寿，湖北鑫卫律师事务所律师。第三人：河南省人民医院，住，住所地河南省郑州市金水区纬五路**/div>法定代表人：顾建钦，系该院院长。委托诉讼代理人：李聪聪、郑磊，大沧海律师事务所郑州分所律师。原告祝广海与被告原广州军区武汉总医院、被告河南省人民医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2018年5月14日立案受理后，原告放弃对被告河南省人民医院的诉讼请求，并申请变更被告河南省人民医院为本案第三人，本院依法予以准许。本案在审理过程中，原告申请对被告原广州军区武汉总医院的诊疗行为是否存在过错；如存在过错，过错与原告的损害后果之间是否存在因果关系及原因力大小；原告的伤残等级、后续治疗费、护理时间、误工时间等进行司法鉴定。本院依法定程序委托上海润家生物医药科技有限公司司法鉴定所（以下简称“上海润家司法鉴定所”）进行司法鉴定。上海润家司法鉴定所于2018年6月27日出具沪润司鉴[2018]临医鉴字第34号《疑难复杂案件确认书》，经多次补充鉴定资料后，于2018年9月18日组织医疗听证会。因原告祝广海于2018年10月16日死亡，本院于2018年12月14日作出（2018）鄂0106民初7873号民事裁定书，裁定：本案中止诉讼。后祝广海的法定继承人刘珍、祝超、祝某2、祝某1申请作为本案原告参加诉讼，本院依法予以准许。2018年12月26日，上海润家生物医药科技有限公司司法鉴定所出具沪润司鉴[2018]临医鉴字34号司法鉴定意见书。因祝广海死亡，上海润家司法鉴定所未对祝广海生前申请的伤残等级、后续治疗费、护理时间、误工时间予以鉴定，并将多余的鉴定费退还原告祝超。本案在审理过程中，被告广州军区武汉总医院名称变更为中国人民解放军中部战区总医院（以下简称中部战区总医院）。本案依法由审判员郑继萍担任审判长，与人民陪审员周鸣、魏尚德组成合议庭，于2019年2月26日公开开庭进行了审理，原告祝超暨原告刘珍、原告祝某2、原告祝某1的共同委托诉讼代理人，被告中部战区总医院的委托诉讼代理人翟俊伟、万寿，第三人河南省人民医院的委托诉讼代理人李聪聪到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告刘珍、祝超、祝某2、祝某1的诉讼请求（系变更后的诉讼请求）：1、判令被告中部战区总医院赔偿原告各项损失共计557,739元（医疗费92,825元、误工费9,924元、护理费6,251元、营养费3,240元、住院伙食补助费3,240元、交通费、丧葬费27,951.5元、死亡赔偿金255,112元、精神损害抚慰金4万元、被扶养人生活费111,676.8元、鉴定费7,520元，共计557,739元，交通费由法院酌定）；2、本案的诉讼费由被告负担。事实与理由：2017年6月27日，原告刘珍之子，原告祝超、祝某2、祝某1之父祝广海因左面部疼痛3个月到河南省人民医院住院治疗，诊断为三叉神经痛、胆囊息肉、肝脏囊肿等可能，未给予特殊处理。祝广海出院后疼痛难忍，于2017年7月4日到被告中部战区总医院住院治疗，被告中部战区总医院在未作进一步检查的情况下，直接以“左侧三叉神经痛”将祝广海收住入神经外科，于2017年7月5日在全麻下行微血管减压术，术后疼痛并未缓解，医生以血管严重压迫神经需要恢复期为由建议办理了出院手续。祝广海出院后病情进一步严重，面部肿胀，疼痛难忍，多次询问医生，医生给其做了面部针灸，并建议行三叉神经切断术。祝广海在术后于2017年8月25日至被告处复查，但被告只对面部肿胀问题进行了检查。2017年9月12日，祝广海经人介绍到河南省肿瘤医院检查，经诊断为左上颌窦癌？后住院治疗，并于2017年9月18日全麻下行左上颌窦开窗+左上颌窦肿物活检术，术后经病理科科内会诊：（左上颌窦肿物）肉瘤样癌。2017年12月8日，祝广海到武汉大学口腔医院住院治疗，于2017年12月14日再次手术，术后常规病例检测为左上颌窦骨恶性肿瘤，符合肉瘤样癌，之后其病情继续恶化身体逐渐衰弱，至2018年10月16日医治无效而去世。原告认为，被告在对祝广海的诊疗过程中未尽到谨慎注意义务，未告知其完善相关检查，也未采取有效的治疗措施，延误了最佳治疗时间。经上海润家司法鉴定所鉴定，中部战区总医院对祝广海的诊疗行为存在过错，与其死亡之间存在因果关系，原因力大小为次要。故此，原告起诉至法院，请求判如所请。被告中部战区总医院辩称，我院对患者祝广海的诊断明确，告知充分，手术操作符合诊疗规范，术后观察严密，已尽高度注意义务，不存在诊疗过错，患者自身疾病严重且复杂，最终损害结果是其自身疾病发展转归所致，与我院诊疗行为无关联，我院不应承担任何赔偿责任。第三人河南省人民医院述称，关于祝广海与河南省人民医院的医疗损害责任纠纷，经郑州市金水区人民法院主持调解，双方达成协议，该院作出（2017）豫0105民初25436号民事调解书，内容如下：一、河南省人民医院于2017年12月3日前一次性赔偿祝广海各项损失共计25万元；二、关于祝广海的医疗纠纷一次性了结，再无其他纠纷；三、案件受理费2525元，由被告河南省人民医院负担。后，河南省人民医院按照调解书的内容已经履行完毕，原告再次起诉的行为违背“一事不再理”的原则，请求驳回原告对河南省人民医院的诉讼请求。经审理查明，2017年6月27日，患者祝广海（男，1973年9月21日出生）因左面部疼痛三月，到第三人河南省人民医院住院治疗，入院诊断为：1、三叉神经痛待查；2、三叉神经痛。6月26日，根据MRI检查报告单诊断意见“双侧上颌窦、筛窦及蝶窦炎；左侧上颌窦前壁不完整，建议CT进一步检查”。祝广海住院治疗4天后，于2017年7月1日出院，出院诊断为：1、三叉神经痛；2、胆囊息肉；3、肝脏囊肿可能。2017年7月4日，祝广海到被告中部战区总医院住院治疗，收住神经外科治疗，入院诊断为：左侧三叉神经痛。辅助检查示：（2017-6-26）河南省人民医院行头颅MRI平扫及（2017-6-28）三叉神经血管成像提示：“1、双侧三叉神经与血管关系不明显；2、右侧脑室三角区及左侧基底节梗塞；轻微白质脱髓鞘改变”。次日，祝广海在全麻下行“微血管减压术”。住院12天后，祝广海于7月16日出院，其诊断证明书显示“患者因左侧三叉神经痛入科行微血管减压术，术后予输液对症处理，现患者病情稳定，可以出院”，出院诊断同入院诊断。同年8月25日，祝广海遵医嘱至被告处复查，MR诊断报告单显示“左侧三叉神经桥前池段较对侧增粗，边缘欠光整，其下缘见迂曲之左侧椎动脉及分支小血管迂曲贴行，神经纤维束受压；右侧三叉神经桥前池段未见异常”。2017年9月12日，祝广海到河南省肿瘤医院住院治疗，入院诊断：左上颌窦癌？9月18日，祝广海在全麻下行“左上颌窦开窗+左上颌窦肿物活检术”，术后经病理科科内会诊：（左上颌窦肿物）肉瘤样癌。祝广海住院治疗76天后，于11月27日出院，出院诊断同入院诊断。2017年12月8日，祝广海至武汉大学口腔医院住院治疗，入院诊断：左上颌骨肿瘤。于12月14日在全麻下行“左上颌骨扩大切除术+左侧眼球摘除术+左侧上鼻甲切除术+左侧中鼻甲切除术+左侧下鼻甲切除术+21复杂牙拔除术+左颈淋巴清扫术+左颈动脉外膜剥脱术+涎腺瘘切除修复术（涎腺切除术）+左股前外肌皮瓣转移缺损修复术+左股前外侧肌皮瓣供区邻近瓣转移缺损修复术+小血管吻合术+下颌骨部分切除术+左侧颊部恶性肿物局部扩大切除术”。祝广海住院治疗14天后，于12月22日出院，出院诊断为：（左上颌骨）肉瘤样癌（T4NOMO）。2018年1月12日至1月19日，祝广海于河南省肿瘤医院住院治疗，出院诊断：左上颌窦肉瘤癌综合治疗后。2018年2月23日至2018年5月4日，祝广海到武汉大学中南医院住院治疗，4月23日，祝广海在全麻下行“腹腔镜左肾癌根治术+肾周区域探查术+腹腔镜下输尿管粘连松解术”。2018年8月至10月至10月13日，祝广海多次在武汉大学人民医院息县医院、武汉大学中南医院住院治疗。2018年10月16日，祝广海因医治无效死亡。祝广海共计花费门诊医疗费14,434.58元、住院医疗费176,380.8元（扣除医保统筹支付、补偿金额后个人实际支付的金额），总计190,815.38元。原告自述祝广海共计住院天数为162天，本院经核实其住院病历资料及住院收费票据，原告主张未超出实际住院天数，本院予以确认。2018年12月26日，上海润家司法鉴定所作出沪润司鉴[2018]临医鉴字34号司法鉴定意见书，鉴定意见：中国人民解放军中部战区总医院对祝广海的诊疗行为存在过错，与患者祝广海死亡之间存在因果关系，原因力大小为次要。综合分析如下：（一）医方诊疗行为是否存在过错1、根据患者的病史、临床表现及体格检查，影像学资料所见，医方对患者祝广海在诊断“三叉神经痛”时，未能首先排除三叉神经走行区因炎症性疾病及肿瘤性疾病引起的疼痛，患者为三叉神经第二支，即上颌神经痛，表现为面部疼痛，应重点除外同侧上颌窦炎、鼻窦炎及上颌窦肿瘤，因此医方对此鉴别诊断不充分，诊断“三叉神经痛”依据不足，医方存在诊断依据不足之过错。2、根据2017年6月26日河南省人民医院头部MRI片已明确显示患者左侧上颌窦内及左上颌窦前壁软组织存在异常影像信号表现，医方仅使用该片作为诊断依据，未能认真分析或重视原报告诊断意见中提出的“左上颌窦前壁不完整，建议CT进一步检查”，未在开颅手术前进一步完善术前检查，于住院后第二天匆忙手术，导致患者左上颌窦恶性肿瘤漏诊、误诊，医方存在未尽高度谨慎注意义务。3、根据现有送鉴材料及听证会了解情况，患者为左面部疼痛，医方未请专科会诊（如耳鼻喉、颌面外科等）以除外相关疼痛，医方存在违反会诊制度之过错。（二）医方过错与患者损害后果之间的因果关系被鉴定人祝广海损害后果为上颌窦肉瘤样癌多发转移而死亡。上颌窦癌是耳鼻咽喉科常见恶性肿瘤之一，其发病率在我国个别地方仅次于鼻咽癌或喉癌；因其部位隐蔽，局限于窦腔内，早期诊断较困难，一旦症状明显，肿瘤多已侵入骨壁及周围组织，故临床上中晚期病人多见，治疗效果不佳，严重威胁着患者的健康及生命。上颌窦癌早期因无任何症状和体征而难以确诊，近年来由于高分辨率的CT、磁共振成像（MRI）影像检查逐渐普及和多视角的鼻内镜临床应用，对早期发现上颌窦癌已成为可能。因此，为力争早期诊断，遇下列症状者应采用鼻内镜检查：①40岁以上排除鼻咽部及鼻腔病变的长期涕中带血者；②臭浓涕行抗炎治疗无效并继续发展者；③不明原因的持续面痛、偏头痛及上牙痛等类似三叉神经痛症状，不易用一般药物治愈或减轻者；④中鼻道或嗅区时常有血性液者；⑤X线照片及CT片显示窦腔呈膨胀性改变，尤其有骨吸收破坏者。结合本案，医方在对患者诊疗时鉴别诊断不充分、为进一步完善术前检查、未经高度谨慎注意义务、违反会诊制度等，导致被鉴定人左上颌窦恶性肿瘤漏诊、误诊，进而误治，一定程度延误了疾病及时诊断及治疗。同时也要注意，上颌窦癌的预后迄今仍不能令人满意，据文献报道，5年生存率大多在50%以内。因此，综上所述，综合考虑患者自身疾病特点及诊疗风险和医方过错等因素，分析认为，医方过错与被鉴定人损害后果之间存在因果关系，建议原因力大小为次要。因祝广海死亡，上海润家司法鉴定所未对祝广海生前申请的伤残等级、后续治疗费、护理时间、误工时间予以鉴定。另查明，祝广海生前婚姻状态为离婚。原告刘珍系祝广海之母，原告刘珍尚有一女，祝广海之父祝洪云已于2015年因病去世，原告刘珍现住息县××陶乡××祝庄组，在农村务农为生；祝广海与董某于2010年离婚，原告祝超系祝广海与董某长子，原告祝某2系两人次子，原告祝某1系两人之女。除四原告外，祝广海无其他第一顺位继承人。祝广海自2014年4月起租住在武汉市武昌区。祝广海与第三人河南省人民医院之间的医疗损害责任纠纷，在郑州市金水区人民法院的主持下，双方已达成调解协议并履行完毕。在本案审理过程中，原告申请变更河南省人民医院为本案第三人，并放弃对河南省人民医院的诉讼请求。本案审理过程中，被告中国人民解放军广州军区总医院更名为中国人民解放军中部战区总医院。本院认为，对于上海润家司法鉴定所于2018年12月26日作出的沪润司鉴[2018]临医鉴字34号司法鉴定意见书，系原、被告双方共同协商一致，原被告提交的鉴定材料经各方当事人质证，由本院依法委托鉴定。在鉴定过程中，鉴定机构充分收集了证据，举行了听证，鉴定机构及鉴定人员具有相关资质，鉴定程序合法规范完备，结论科学，本院对该鉴定意见予以采信。《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任”，根据上海润家司法鉴定所出具的司法鉴定意见书，被告中部战区总医院对被鉴定人祝广海的诊疗行为存在过错，其医疗过失（错）与其死亡存有因果关系，原因力建议为次要。被告中部战区总医院对祝广海的诊疗行为存在过错，故其应当承担侵权赔偿责任。根据上海润家司法鉴定所作出的鉴定意见书，综合考虑被告中部战区总医院医疗过错与患者祝广海损害后果之间的因果关系以及原因力大小，并考虑祝广海本身存在的原发疾病的情况下，本院酌定被告中部战区总医院承担30%的民事赔偿责任。根据《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十七条、第二十八条、第二十九条，本院对原告方的损失分析认定如下：1、医疗费：190,815.38元。根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据，经核算医疗费票据，本案中，确定祝广海共计花费门诊医疗费14,434.58元、住院医疗费176,380.8元（扣除医保统筹支付、补偿金额后个人实际支付的金额），总计190,815.38元。2、住院伙食补助费：8,100元。祝广海住院162天，本院按照50元/天计算为8,100元（50元/天×162天）。3、营养费：3,000元。本院根据祝广海的住院天数以及身体状况，酌定为3,000元。4、误工费：根据受害人的误工时间和收入状况确定。误工时间根据受害人接受治疗的医疗机构出具的证明确定。受害人因伤致残持续误工的，误工时间可以计算至定残日前一天。受害人有固定收入的，误工费按照实际减少的收入计算。受害人无固定收入的，按照其最近三年的平均收入计算；受害人不能举证证明其最近三年的平均收入状况的，可以参照受诉法院所在地相同或者相近行业上一年度职工的平均工资计算。本案中，被告中部战区总医院虽然一定程度上延误了疾病及时诊断及治疗，但祝广海于2017年6月27日因三叉神经疼痛入院治疗，于2017年9月18日确诊为（左上颌窦肿物）肉瘤样癌，2018年10月16日医治无效去世，疾病发展迅速，祝广海在被告中部战区总医院接受治疗时病情严重，原告未能举证证明祝广海存在实际的误工损失，对于原告关于误工费的主张本院不予支持。5、护理费：15,629.23元。原告向本院主张护理费，但未向本院提交相关证据证明，本院结合祝广海住院天数162天，并参照2018年度湖北省居民服务、修理和其他服务业在岗职工人均年平均工资收入标准计算，护理费为15,629.23元（35,214元/年÷365天×162天）。6、交通费：2,000元。根据受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用计算。交通费应当以正式票据为凭；有关凭据应当与就医地点、时间、人数、次数相符合。本院根据原告住院治疗的天数酌情认定为2,000元；7、丧葬费：27,951.5元。按照2018年度湖北省在岗职工人均年平均工资标准，以六个月总额计算，确定本案的丧葬费为30,280.5元（55,903元/年÷12个月×6个月）。8、被扶养人生活费：122,146.5元。被扶养人生活费根据扶养人丧失劳动能力程度，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均消费性支出和农村居民人均年生活消费支出标准计算。被扶养人为未成年人的，计算至十八周岁；被扶养人无劳动能力又无其他生活来源的，计算二十年。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。被扶养人是指受害人依法应当承担扶养义务的未成年人或者丧失劳动能力又无其他生活来源的成年近亲属。被扶养人还有其他扶养人的，赔偿义务人只赔偿受害人依法应当负担的部分。2018年祝广海去世时，祝某2十五周岁，祝某1十周岁，均属于未成年人，庭审中，原告陈述祝某2满十六周岁后已出外打工，能够独立生活。故祝某2的被扶养人生活费计算至十六周岁，祝某1的被扶养人生活费计算至十八周岁。祝某2、祝某1的母亲董某对未成年的祝某2和祝某1负有抚养义务。祝广海去世时刘珍已经六十七周岁，参照国家规定的法定退休年龄，且刘珍无其他生活来源，祝广海对刘珍负有赡养义务，因刘珍尚有一女，刘珍主张的被扶养人生活费应当减半。被扶养人有数人的，年赔偿总额累计不超过上一年度城镇居民人均消费性支出额或者农村居民人均年生活消费支出额。因此，赔偿义务人所应当承担的被扶养人生活费年赔偿总额累计不超过11,633元。综上，被扶养人生活费计算为122,146.5元（11,633元/年×1+11,633元/年÷2×12+11,633元/年÷2×7）。9、死亡赔偿金：637,780元。死亡赔偿金按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，按二十年计算。祝广海自2014年长期租住在武昌区，按照2018年度湖北省城镇居民人均可支配收入计算为637,780元（31,889元/年×20年）。10、精神损害赔偿金：20,000元，本院酌情认定精神损害赔偿金20,000元。11、鉴定费：18,800元。此项费用为原告确定其损失的必需支出，有其提供的鉴定费发票为据，本院予以支持。本院确认原告方的损失为：医疗费190,815.38元、住院伙食补助费8,100元、营养费3,000元、护理费15,629.23元、交通费2,000元、丧葬费27,951.5元、被扶养人生活费122,146.5元、死亡赔偿金637,780元、鉴定费18,800元，以上共计1,026,222.61元，被告中部战区总医院承担30%的民事赔偿责任，即307,866.78元，精神损害赔偿金20,000元，合计327,866.78元。综上所述，根据《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十七条、第二十八条、第二十九条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条之规定，判决如下：一、被告中国人民解放军中部战区总医院于本判决生效之日起二十日内赔偿原告刘珍、原告祝超、原告祝某2、原告祝某1各项损失共计人民币327,866.78；二、驳回原告刘珍、原告祝超、原告祝某2、原告祝某1的其他诉讼请求。本案案件受理费3,088.7元，由原告刘珍、原告祝超、原告祝某2、原告祝某1承担2,162.09元，由被告中国人民解放军中部战区总医院负担926.61元（该款随上述第一项款项一并给付给原告）。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于湖北省武汉市中级人民法院。上诉人在提交上诉状时，根据不服本判决的上诉请求数额及《诉讼费用交纳办法》第十三条第一项的规定，预交案件受理费，款汇武汉市中级人民法院，收款单位全称：湖北省武汉市中级人民法院；账号：17×××67；开户行：农行武汉民航东路支行。上诉人在上诉期满后七日内仍未预交诉讼费的，按自动撤回上诉处理。发生法律效力的民事判决、裁定、调解书，当事人必须履行。一方拒绝履行的，对方当事人可以向人民法院申请执行。申请执行的期间是二年。审 判 长  郑继萍人民审判员  周 鸣人民陪审员  魏尚德二〇一九年九月二十六日法官助理黄跳书记员王可