河南省商丘市中级人民法院民 事 判 决 书（2019）豫14民终3476号上诉人（原审被告）：中国太平洋人寿保险股份有限公司商丘中心支公司。住所地：河南省商丘市民主路**；统一社会信用代码：91411400737403787A。负责人：叶福军，公司经理。委托诉讼代理人：张松苗、吴清华，河南克谨律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：张士运，男，1966年10月10日出生，汉族，住山东省单县。委托诉讼代理人：李玉山，河南辰正律师事务所律师。原审被告：商丘市府佑置业有限公司。住。住所地：河南省商丘市示范区张阁镇一街北段一社会信用代码：91411400MA44BPDW0U。法定代表人：冯腾飞，公司总经理。委托诉讼代理人：王培杰，该公司员工。上诉人中国太平洋人寿保险股份有限公司商丘中心支公司（以下简称太平洋寿险商丘支公司）因与被上诉人张士运及原审被告商丘市府佑置业有限公司（以下简称府佑置业公司）人身保险合同纠纷一案，不服河南省商丘市梁园区人民法院（2019）豫1402民初3508号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年7月11日立案后，依法组成合议庭，并于2019年8月5日公开开庭进行了审理。上诉人太平洋寿险商丘支公司的委托诉讼代理人张松苗，被上诉人张士运的委托诉讼代理人李玉山，原审被告府佑置业公司的委托诉讼代理人王培杰到庭参加诉讼。本案现已审理终结。太平洋寿险商丘支公司上诉请求：1.改判上诉人不承担本案的赔偿金或将本案发回重审；2.本案一、二审诉讼费用由被上诉人承担。事实和理由：1.上诉人在向投保人府佑置业公司送达了保险条款并就保险合同中关于出险报案程序、赔偿范围、保险责任、免赔拒赔等条款向投保人进行了解释说明，府佑置业公司在知悉上述事项后向上诉人出具了客户权益保障确认书及保险合同回执，故上述保险条款应当生效；2.本案保险理赔应当提供建筑管理部门出具的事故证明，以证明事故发生在保险期间，且应提供劳动合同、工资表、工资银行流水、纳税证明等以证明被上诉人张士运为本案被保险人，被上诉人一审提供的单位证明不符合法定格式，庭后提交的证人证言真实性及证人身份均不能确定，不能作为定案依据，并不能证明事故时间、地、地点以及是否属于保险责任范围审据此认定被上诉人属于本案被保险人、涉案事故属于保险责任范围错误；3.上诉人承保的是建筑工程团体意外伤害保险以及附加建筑工程意外伤害产品医疗保险，被扶养人生活费不属于保险责任范围，且上诉人并非实际侵权加害人，一审依照人身损害赔偿项目认定并将被扶养人生活费计入残疾保险金无事实及法律依据；4.根据保险合同约定，残疾保险金应按照致残程度乘以对应的保险给付比例计算残疾保险金，一审按照人身损害标准计算残疾保险金错误。张士运辩称，被上诉人在投保工地工作过程中受伤且事故发生在保险期间，上诉人应承担保险责任。一审判决并无不当，二审应予维持。府佑置业公司的陈述意见与被上诉人张士运的答辩意见一致。张士运向一审法院起诉请求：1.判令太平洋寿险商丘支公司赔偿医疗费、伤残赔偿金等各项损失138749.7元；2.本案诉讼费用由太平洋寿险商丘支公司承担。一审法院认定事实：2017年11月16日17时左右，张士运在府佑置业公司位于商丘示范区张阁镇拆迁安置工程府佑运河花园7#工程项目施工作业时，从砖垛摔落受伤导致左跟骨粉碎性骨折。事故发生后，张士运被送至商丘中心医院住院治疗，支出医疗费23383.47元，于同年12月8日出院，实际住院23天。2019年4月28日，商丘京九法医临床司法鉴定所作出了商京九鉴所﹝2019﹞临鉴字第357号意见书认定：张士运左足足跟骨粉碎性骨折内固定术后致畸形愈合评定为十级伤残。张士运支出鉴定费700元、照相费50元。同时查明：府佑置业公司在太平洋寿险商丘支公司购买了项目名称商丘示范区张阁镇拆迁安置工程府佑花园7#、8#楼“建筑工程（B）团体意外伤害保险”和“附加建筑工程（B）意外伤害团体医疗保险”。意外伤害保险每人30万元，意外医疗保险每人3万元，保险期间自2017年11月8日零时起至2018年8月15日24时。张士运自2017年与府佑置业公司存在劳务关系且至2017年11月16日已工作近一年；张士运身份证又显示为单县黄岗镇，其弟张士赞，其父张宇田，其母张黄氏。2018年河南省城镇居民人均可支配收入31874.19元/年，87.326元/天；人均消费性支出20989.15元/年，57.504元/天；农村居民人均收入13830.74元/年，37.892元/天；2017年农林、牧、渔业为40990元/年，112.301元/天；交通运输、仓储和邮政业为61455元/年，168.370元/天；居民服务业和其他相关服务业为39522元/年，108.279元/天。一审法院认为，府佑置业公司在太平洋寿险商丘支公司投保了团体意外伤害险，系双方意思表示且不违背法律、行政法规的强制性规定，双方均应依约履行义务。张士运在府佑置业公司位于商丘示范区张阁镇拆迁安置工程府佑花园7#楼工程项目施工作业时，因工作导致左跟骨粉碎性骨折，双方形成劳务关系。《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二条规定：受害人对同一损害的发生或者扩大有故意、过失的，依照民法通则第一百三十条的规定，可以减轻或者免除赔偿义务人的赔偿责任。第十一条规定：雇员在从事雇佣活动中遭受人身损害，雇主应当承担赔偿责任。府佑置业公司未提交张士运劳务过程中存在过错也认可张士运受伤没有过错的事实，且证人证言证明张士运的受伤系府佑置业公司未尽到安全告知和防护义务所致；且事故发生后，府佑置业公司已及时通知了太平洋寿险商丘支公司，保险公司已经到事故地点进行了勘察和记录且并未提出异议。故府佑置业公司应对张士运受伤后果承担全部责任。府佑置业公司在张士运从事的项目在太平洋寿险商丘支公司投保了团体意外伤害险，太平洋寿险商丘支公司应在保险合同及分项限额内替代府佑置业公司承担张士运损害后果。太平洋寿险商丘支公司辩称“张士运应当提供证据证实其本人在被保险人名单内”的意见，鉴于府佑置业公司购买的是团体人身保险，保险单未载明具体人员名单且未提交证据证明张士运非被保险人，故府佑置业公司出具证明认可张士运系工地人员被保险人符合客观事实，对太平洋寿险商丘支公司的该辩称不予采纳；其辩称“并提供建筑安全部门出具的事故证明用以证明事故发生的真实性以及事故发生的原因系工地安全不合格或操作失误而造成。如张士运未尽到应有的安全注意义务，自身也应承担一定的责任”的意见，鉴于太平洋寿险商丘支公司未提交证据证明张士运非在投保工地受伤及非被保险人的证据材料，故对其意见不予采纳；其辩称“仅承担身故保险金（死亡）或残疾保险金，对误工费、护理费、精神抚慰金、被扶养人生活费、住院伙食补助费、营养费、交通费不承担保险责任”的意见，除“不承担被扶养人生活费”的意见于法不符外，对其余意见予以采纳；其辩称“张士运主张的费用是基于人身损害赔偿标准，而答辩人并非侵权人和加害人，与张士运的受伤结果无法律上的因果关系，原告依据人身损害赔偿标准主张权利没有依据”的意见，与人身伤害鉴定标准不符，不予采纳；其辩称“对于残疾赔偿金应依据险单的特别约定以及保险条款均明确规定了进行伤残鉴定时应以《人身保险伤残评定标准》作为鉴定的标准”的意见与法不符，故其辩称不予采纳；其辩称“保险条款第2.3条明确约定了残疾赔偿金的赔偿标准与赔偿比例以保险限额的10%进行理赔，即“被保险人自意外伤害发生之日起180日内以该次意外为直接原因导致残疾的，本公司按该被保险人对应保险金额及该项身体残疾所对应的给付比例给付保险金”和答辩人已将保险条款尤其是“理赔”、“责任”免除条款向投保人进行了明确的解释和说明，投保人在投保单上盖章予以确认”的意见，其提交证据未显示其已对上述“免责条款及比例赔付内容”已尽到明确提醒和充分告知张士运及投保人注意的事实。依据《中华人民共和国保险法》第十七条、第三十条之规定，上述免责任条款及比例赔付的内容依法对原告和投保人不发生效力，对太平洋寿险商丘支公司的该辩称意见不予采纳。张士运的损失为：1.医疗费23383.47元，2.残疾赔偿金：31874.19元/年×20年×10%=63748.38元，3.被扶养人生活费：父亲张宇田5年，母亲张黄氏5年，合计：20989.15元/年×5年×10%×2÷2=10494.58元。太平洋寿险商丘支公司在保险分项限额应向张士运履行给付保险金数额：残疾赔偿金63748.38元+被抚养人生活费10494.58元+医疗费23383.47元=97626.43元。其余损失非本案审理和评判范畴，张士运可另行主张。一审依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条，《中华人民共和国保险法》第十五条、第十七条、第三十条、第三十九条、第五十七条、第六十四条、第六十五条、第六十六条，《最高人民法院关于适用若干问题的通知》第四项，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二条、第十一条、第十七条第一款、第二款、第十九条、第二十五条、第二十八条、第三十条、第三十五条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百三十四条、第一百六十条，最高人民法院关于适用《中华人民共和国民事诉讼法》的解释第九十条、第九十一条、第一百零八条之规定，判决：一、太平洋寿险商丘支公司于本判决生效之日起十日内给付张士运伤残赔偿金（项下）、医疗费等合计97626.43元；二、驳回张士运的其他诉讼请求。一审案件受理费1538元，由张士运负担418元，府佑置业公司负担1120元。本院二审期间，当事人没有提交新的证据。二审经审理查明的事实与一审认定事实一致。本院认为，本案争议焦点一是被上诉人是否为本案保险合同的被保险人，上诉人应否承担保险金的给付责任，二是一审认定的赔偿标准及数额是否正确。关于被上诉人是否为被保险人及本案事故是否属于保险责任范围问题。本案中，投保人府佑置业公司在上诉人处投保的是团体意外伤害险，被上诉人一审提交的府佑置业公司出具的证明及考勤表、工人工资发放明细表等证据能够相互印证被上诉人在府佑置业公司工地施工的事实，属于本案的被保险人，其作为原告提起诉讼主体适格。府佑置业公司一审已出具证明，对事故发生的时间地点予以确认，该证明加盖有府佑置业公司公章并有经办人签字，形式合法，可以证明本案事故发生于该公司投保的工地，属于上诉人的保险责任范围。上诉人以没有建筑管理部门出具的事故证明为由否认本案保险事故的观点不能成立。关于本案赔偿标准及数额问题。保险合同具有高度专业性，保险人应就保险条款向被保险人或投保人作出足以让常人理解的解释说明。上诉人一审虽提交加盖有府佑置业公司印章的客户权益保障确认书暨保险合同回执，但该回执上仅有保险代理人签字并无府佑置业公司经办人签字，被上诉人亦不认可知悉按照比例赔付的内容，上诉人所提交的证据不能证明上诉人已将保险条款送达了投保人并就该格式合同的相关内容尽到解释说明义务，上诉人作为保险人提供的格式合同文本中关于比例赔付或减轻其保险责任的条款，属于免除保险人责任的条款，根据《中华人民共和国保险法》第十七条的规定，该条款不发生效力。对于伤残赔偿标准，合同约定的《人身保险伤残评定标准》，系行业标准，上诉人主张适用该标准评定被保险人的伤残程度依据不足，一审按两高三部发布的《人体损伤致残程度分级》标准认定被保险人的伤残程度并按人身损害赔偿标准确定赔偿数额并无不当。综上所述，上诉人太平洋寿险商丘支公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费3076元，由中国太平洋人寿保险股份有限公司商丘中心支公司负担。本判决为终审判决。审判长  王保中审判员  刘玉杰审判员  李 鑫二〇一九年九月九日书记员  耿溢阳