山东省临沂市中级人民法院民 事 判 决 书（2019）鲁13民终4149号上诉人（原审被告）：兰陵县人民医院，住所地山东省兰陵县会宝路。法定代表人：赵启飞，院长。委托诉讼代理人：高玉生，山东晨浩律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：刘现芳，女，1957年1月15日出生，汉族，住山东省兰陵县。被上诉人（原审原告）：赵德虎，男，1982年11月7日出生，汉族，住址同上。被上诉人（原审原告）：赵园园，女，1987年12月20日出生，汉族，住址同上。三被上诉人共同委托诉讼代理人：孙大庆，山东卫宣律师事务所律师。上诉人兰陵县人民医院因与被上诉人刘现芳、赵德虎、赵园园（以下简称刘现芳等三人）医疗损害责任纠纷一案，不服山东省兰陵县人民法院（2018）鲁1324民初字第2629号民事判决，向本院提出上诉。本院于2019年6月18日立案后，依法组成合议庭，开庭进行了审理。上诉人兰陵县人民医院的委托诉讼代理人高玉生、被上诉人刘现芳等三人的委托诉讼代理人孙大庆及被上诉人赵德虎到庭参加诉讼。本案现已审理终结。兰陵县人民医院上诉请求：1.撤销一审判决，按照农村居民的各项赔偿标准计算损失，并按照不高于25%比例由上诉人承担责任。2.二审诉讼费由被上诉人承担，一审诉讼费重新分配。事实与理由：一、赵某系农村居民，一审按照城镇居民计算赔偿金额，事实不清，证据不足。被上诉人提交的兰陵神山镇东西庄村民委员会出具的《证明》及兰陵平安物业有限公司出具的《证明》，张某、周某正证言各一份，不具有证明力。村委和物业公司不统计、不核查核实亦不关心，也无从核实居民的居住人口及情况，事实上不能亦无法证明赵某居住在何处，因此村委和物业公司出具的证明无证明力，上述两单位的负责人亦未到庭证明。证人张某、周某没有出庭作证，其出具的证言不具备真实性、合法性，不能作为证据使用。二、一审按照40%的比例判令上诉人承担责任过高。根据鉴定意见，上诉人的诊疗措施符合临床诊疗常规，仅在收住科室方面存在不足，对早期明确诊断病情存在一定的不利影响，在收入院后完善病原学检查方面存在不足。但对于收住科室及病原学检查问题，上诉人提供了主治医生具备呼吸科专业技术的相关证据，对于病原学检查方面也及时检查了相关感染指标。上诉人还邀请临沂市人民医院呼吸科孙凤春主任、齐鲁医院重症医学科丁士芳主任会诊指导治疗，各位专家对诊断及诊疗过程给予充分肯定，经过积极治疗，患者病情仍呈加重趋势，患者家属对预后失去信心，签字主动出院。患者患有肺部基础病，既往有十余年的“咳喘”病史，导致此次发病后初期未得到患者及其家属的重视，在当地诊所治疗5天后才来上诉人处治疗，综上上述分析，上诉人的过错较小，即便是承担责任，也不应超过20%的比例，退一步讲，即便是取其中间数也是25%责任(10%-40%之间)。根据鉴定，患者肺部感染症状早期不典型，对临床医疗机构尽早明确诊断具有一定困难性；患者入院时已存在呼吸困难、呼吸衰竭情况合并肝肾功能不良临床治疗方面存在较大困难性；患者支气管扩张明显，肺脏顺应性不良合并肺部感染，预后不良等等；可见，上诉人的过错并不大，判令承担40%责任过重。一审应考虑而没有考虑患者是其家属签字自动放弃治疗，出院后导致死亡的因素。三、精神抚慰金过高，因上诉人过错较小，不应承担50000元精神抚慰金。四、护理人员未提供因误工减少收人的证明，一审支持误工费证据不足，一审认定处理丧葬事宜产生的误工费也没有法律依据。综上，一审判决认定事实不清，证据不足，判决赔偿金额过高，鉴于医疗活动本身具有高风险性、个体差异以及诸多的不确定性，医院的合法权益亦需得到公平、公正的对待，全社会应将保障卫生与健康事业改革发展摆在突出的位置。刘现芳等三人答辩称，一、一审按照城镇居民计算赔偿金额是正确的。一审法院在综合分析被上诉人提交的村委会证明、物业公司证明及证人证言并经查明后，认定被上诉人亲属赵某自2016年起跟随长子赵德虎居住在兰陵县××楼××单元××室的事实，该事实说明赵某的消费水平和城市居民没有任何区别。关于死亡赔偿金标准的问题，山东高院《关于引发的通知》第3条、最高法院民一庭《关于经常居住地在城镇的农村居民因交通事故伤亡如何计算赔偿费用的复函》等均作出了规定。本案赵某户籍地为农村，但至侵权之日已经在城镇连续居住满一年。二、一审按照40%的比例判令上诉人承担责任正确。涉案司法科学证据鉴定意见书鉴定上诉人为次要责任，40%属于次要责任的范畴。赵某入院之初病情较轻，上诉人安排其入住科室错误，造成治疗力度不够，直接影响了治疗效果，具有根本性错误，再加上后续治疗和护理的过错，最终导致了赵某死亡。三、一审判决五万元精神损害抚慰金并无错误。根据山东省高院会谈纪要，单位侵权案件，精神抚慰金的赔偿额可达10万元，特殊情况可超过10万元。上诉人为单位，具有完全的赔偿能力，且上诉人的过错给被上诉人亲属造成死亡，是最严重的损害后果，再多的金钱也还不回患者的生命。四、赵某住院期间病情逐渐加重，身边根本离不了人，护理人员必须时刻不离，误工损失是毋庸置疑的。因患者去世举行葬礼的误工费也是必然的。刘现芳等三人向一审法院起诉请求：1.判令兰陵县人民医院对刘现芳等三人的经济损失（死亡赔偿金751431元、丧葬费34652元、医疗费30365元、住院伙食补助费共1100元、护理费2383元、营养费330元、交通费500元、亲属处理丧葬事宜产生的误工费1500元，以上合计为822261元）承担40%的赔偿责任，为328904元。2.判令兰陵县人民医院赔偿刘现芳等三人鉴定费15894元、精神损害抚慰金60000元。以上两项诉求合计为404798元。3.本案诉讼费由兰陵县人民医院承担。一审法院认定事实：赵某之妻刘现芳、长子赵德虎、长女赵园园。2017年12月15日，赵某因咳喘至兰陵县人民医院就诊，兰陵县人民医院安排病人赵某住院至肾内科，由张雪冰医生（呼吸内科副主任医师）进行治疗。初步诊断为：慢性支气管炎急性加重；肺部感染。2017年12月18日转入ICU重症监护室。转出记载，目前诊断：慢阻肺急性加重，肺部感染。2017年12月26日18时，经兰陵县人民医院的主治医生与刘现芳等三人赵德虎沟通，赵某出院。赵某出院回家后当日死亡，死亡后未进行尸检。死者赵某在兰陵县人民医院住院治疗11天，住院期间，兰陵县人民医院根据赵某的病情进行医疗、救治。赵某共支出住院医疗费100644.3元，经新农合报销70278.57元，个人支付金额30365.73元。刘现芳等三人提起诉讼后，即向一审法院递交司法鉴定申请书，申请事项：被申请人兰陵县人民医院的医疗行为是否具有过错，如果具有过错，该过错与患者赵某死亡后果之间是否存在因果关系，责任程度或责任比例是多少。该院技术室征求刘现芳等三人、兰陵县人民医院双方自选或均同意由该院技术室确认，委托北京法源司法科学证据鉴定中心进行鉴定。2019年1月28日，由北京法源司法科学证据鉴定中心出具（京）法源司鉴[2018]医鉴字第382号司法鉴定意见书，鉴定意见载明：兰陵县人民医院在对被鉴定人赵某的诊疗过程中存在医疗过错，与被鉴定人及早明确诊断和治疗及最终死亡结果间具有一定因果关系；医院医疗过错与被鉴定人损害结果的原因力程度，从技术鉴定立场分析建议为次要程度范围。刘现芳等三人支出鉴定费15000元。一审法院另查明，赵某自2016年起跟随长子赵德虎居住在山东省兰陵县××楼××单元××室。护理人赵德虎在城镇居住，系城镇居民。一审法院认为，刘现芳等三人的近亲属赵某因患病在兰陵县人民医院住院治疗，在赵某病危的情况下，经兰陵县人民医院的主治医生与赵德虎沟通后，赵某出院回家当日死亡。关于本案争议的焦点“1、本案是否应进行医疗事故鉴定，刘现芳等三人是否具有诉权”：《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第四条规定：“患者依据侵权责任法第五十四条规定主张医疗机构承担赔偿责任的，应当提交到该医疗机构就诊、受到伤害的证据。患者无法提交医疗机构及其医务人员有过错、诊疗行为与损害之间具有因果关系的证据，依法提出医疗损害鉴定申请的，人民法院应予准许。医疗机构主张不承担责任的，应当就侵权责任法第六十条第一款规定情形等抗辩事由承担举证证明责任”。据此，一审法院确认，本案刘现芳等三人已申请医疗过错责任鉴定，不必进行医疗事故鉴定，刘现芳等三人具有诉权。对兰陵县人民医院主张的“对于医疗纠纷案件应先行进行医疗事故鉴定，而不是医疗过错鉴定，否则应驳回刘现芳等三人的起诉”的答辩意见，不予采信。关于本案争议的焦点“2、诊疗方的诊疗行为是否具有过错，是否应承担刘现芳等三人诉讼的赔偿责任”：赵某出院当日即死亡，虽未做尸体检验查明死亡原因，但北京法源司法科学证据鉴定中心出具的（京）法源司鉴[2018]医鉴字第382号司法鉴定意见书，鉴定意见已明确，一审法院确认：兰陵县人民医院在对赵某的诊疗过程中存在医疗过错，与赵某及早明确诊断和治疗及最终死亡结果间具有一定因果关系；兰陵县人民医院医疗过错与赵某损害结果的原因力程度，兰陵县人民医院应承担次要责任。因此，兰陵县人民医院对刘现芳等三人的亲属赵某死亡形成的经济损失，应承担侵权赔偿责任。刘现芳等三人要求兰陵县人民医院赔偿经济损失，理由正当，其合理合法的请求，予以支持。对于刘现芳等三人的过高请求，于法无据，不予支持。对兰陵县人民医院主张的“不同意刘现芳等三人的诉讼请求，请求驳回。兰陵县人民医院的诊疗行为符合诊疗规范和常规。没有任何过错。患者在治疗过程中，其家属对愈后失去信心，签字自动出院，患者系出院后在家中死亡，与兰陵县人民医院没有任何关系；兰陵县人民医院方诊疗行为没有过错，不应当承担赔偿责任。请求法院依法驳回刘现芳等三人的诉讼请求”的答辩意见，不予采信。赵某自2016年起跟随长子赵德虎居住在兰陵城，相关赔偿应按城镇居民赔偿标准计算。护理人赵德虎在县城居住，系城镇居民，其护理误工费应按城镇居民赔偿标准计算。在赵某住院期间，医嘱未注明需二人护理，故对刘现芳等三人诉求兰陵县人民医院赔偿二人护理误工费的诉讼请求，不予支持，应按一人护理计算护理费。刘现芳等三人未提交需对赵某特别增加营养的证据，故对刘现芳等三人诉求兰陵县人民医院赔偿营养费的诉讼请求，不予支持。兰陵县人民医院认为，处理丧葬事宜的误工费没有法律依据，要求过高。因上述费用系处理丧葬事宜必然产生的费用，且不包含在丧葬费中，故应予以支持。兰陵县人民医院认为刘现芳等三人主张的交通费与本案没有关联性。刘现芳等三人虽未提供证据予以证实支出交通费，但刘现芳等三人的亲属赵某住院治疗期间，刘现芳等三人去看望、护理确需支出一定的交通费用，结合住院的时间、交通状况等情况，酌情支持交通费110元。兰陵县人民医院认为刘现芳等三人主张的精神抚慰金过高。因刘现芳等三人的近亲属赵某的死亡，对刘现芳等三人带来巨大的心灵及精神伤害，其主张赔偿精神抚慰金理由正当，结合本案侵权人系单位的实际情况及当地生活水平，酌情支持精神抚慰金50000元。综合本案案发原因、损害程度，确认刘现芳等三人各项经济损失为：医疗费30365元（刘现芳等三人主张金额）、护理费1108.69元（100.79元/天X11天）、住院伙食补助费330元（30元/天X11天）、交通费110元、处理丧葬事宜产生的误工费1464.75元（69.75元×3天×7人）、死亡赔偿金698991元（36789元X19）、丧葬费34652元（刘现芳等三人主张金额）、鉴定费15000元、精神抚慰金50000元，以上共计832021.44元。一审法院依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第二十六条、第五十四条，《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第四条、第二十五条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十七条、第二十九条、第三十五条之规定，判决：一、兰陵县人民医院赔偿刘现芳等三人因其亲属赵某死亡形成的各项经济损失332808.58元（医疗费30365元、护理费1108.69元、住院伙食补助费330元、交通费110元、处理丧葬事宜产生的误工费1464.75元、死亡赔偿金698991元、丧葬费34652元、鉴定费15000元、精神抚慰金50000元，以上共计832021.44元，按40%的比例承担为332808.58元），于判决生效后十日内一次付清。二、驳回刘现芳等三人的其他诉讼请求。如果不按判决指定的期间履行给付金钱义务，应按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费7372元，由兰陵县人民医院负担6140元，由刘现芳等三人负担1232元。本院二审期间，双方当事人均未提交新证据。本院对一审法院查明的事实予以认定。本院认为，本案争议焦点为：1.一审判决按照城镇居民标准计算赔偿金额是否正确；2.一审判决按照40%比例判决上诉人承担赔偿责任是否适当；3.一审判决的精神抚慰金、误工费等金额是否正确。被上诉人提交的兰陵神山镇东西庄村委出具的证明、兰陵平安物业有限公司出具的证明能够相互印证，证实被上诉人的亲属赵某生前自2016年起居住在兰陵县××楼××单元××室，距本案侵权发生时已超过一年。一审判决按照城镇居民标准计算赔偿金额正确。证人张某、周某正的书面证言违反《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第五十五条关于证人必须出庭接受质询的相关规定，不能作为有效证据使用，但该证据并不影响案件事实的认定。上诉人称被上诉人的赔偿数额应按农村标准计算，无事实及法律依据，本院不予支持。根据北京法源司法科学证据鉴定中心出具的（京）法源司鉴【2018】医鉴字第382号司法鉴定意见书，上诉人在对赵某的诊疗过程中存在医疗过错，与赵某及早明确诊断和治疗及最终死亡结果间具有一定因果关系，医院医疗过错与赵某损害结果的原因力程度为次要程度范围。一审判决判令上诉人在40%的比例范围内承担赔偿责任，系在参照该司法鉴定意见书的前提下作出，有据可依。上诉人称被上诉人自动放弃对赵某的医治、自动签字住院，缺乏证据证实，本院不予采信。对于上诉人提出的40%比例过高的主张，亦不予支持。因被上诉人亲属赵某的死亡，对被上诉人带来巨大的心灵及精神伤害，被上诉人主张精神抚慰金理由正当。一审判决结合上诉人系单位的事实以及当地生活水平，判决上诉人赔偿被上诉人精神抚慰金50000元适当。被上诉人亲属赵某在治疗住院期间，需要有人护理，且其死亡后被上诉人办理丧葬事务时必定会花费时间及费用。一审判决的误工费具有事实及法律依据。综上所述，原审判决认定事实清楚，适用法律正确。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费7372元,由上诉人兰陵县人民医院负担。本判决为终审判决。审判长 王 滨审判员 张凤芝审判员 蒋文静二〇一九年九月二日书记员 陈 君