湖南省邵阳市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2019）湘05民终1497号 上诉人（原审原告）：王香成。 委托诉讼代理人：王曙蕾（王香成女儿）。 委托诉讼代理人：唐青松，湖南嘉衡律师事务所律师。 上诉人（原审被告）：邵阳仁济医院。 法定代表人：曾细华，该医院院长。 委托诉讼代理人：李林（医院工作人员）。 委托诉讼代理人：刘让瞩，湖南宏彦律师事务所律师。 王香成与邵阳仁济医院医疗损害责任纠纷一案，2015年5月12日，邵阳县人民法院立案，2016年8月3日作出（2015）阳民初字第651号民事判决：限邵阳仁济医院在判决生效后十日内赔偿王香成各项经济损失共计205168.5元。邵阳仁济医院不服，提起上诉。我院经审理后认为，（2015）阳民初字第651号民事判决认定王香成的损害系邵阳仁济医院过错行为所致，事实不清，证据不足，撤销（2015）阳民初字第651号民事判决，发回重审。邵阳县人民法院重审后，作出（2017）湘0523民初447号民事判决，王香成、邵阳仁济医院均不服，向本院提起上诉。本院于2019年7月16日立案后，依法组成合议庭对本案进行了审理。本案现已审理终结。 王香成上诉请求：撤销（2017）湘0523民初447号民事判决，改判邵阳仁济医院赔偿王香成416000元；一、二审诉讼费由邵阳仁济医院负担。事实和理由：邵阳仁济医院为王香成做手术，违反了医疗操作规程，没有向患者说明停用华法林的医疗风险，没有取得患者同意；邵阳仁济医院提供的病历虚假，伪造病历；一审法院在司法鉴定机构未受理、没有作出结论的情况下，作出判决，程序错误；导致鉴定不能受理的责任在医院方，医院方应当承担责任。 邵阳仁济医院上诉请求：撤销（2017）湘0523民初447号民事判决，改判邵阳仁济医院不承担责任。事实和理由：王香成的脑梗塞、视野缺失与邵阳仁济医院的医疗行为无任何关系，邵阳仁济医院无任何过错，不应承担任何责任；一审法院判令邵阳仁济医院承担8万元的补偿责任，达到王香成损失的40%，明显过高，适用法律错误。 王香成向一审法院起诉请求：判令邵阳仁济医院赔偿各项经济损失共计416000元。事实和理由：2014年12月24日上午，王香成因痔疮疾病到邵阳仁济医院就诊并于当天住院治疗，邵阳仁济医院决定对王香成实施手术治疗。术前，王香成告知邵阳仁济医院，王香成此前做过心瓣膜置换手术，每天按时服用抗凝药物华法林钠片，但邵阳仁济医院仅为王香成做了简单的常规检查后，在没有告知王香成，也未征得王香成同意的情况下，于当天下午为王香成做痔疮切除手术，导致术后大出血，邵阳仁济医院于当天下午又对王香成做第二次手术，但术后仍大出血。期间，邵阳仁济医院认为王香成服用华法林致血液未能凝固而大出血，于是，要求王香成停用华法林。在王香成的要求下，邵阳仁济医院从邵阳市中心医院请求医生为王香成做第三次手术，发现伤口血管缝合不到位，行包扎、缝合术后才止住出血。此后，王香成出现另外的症状，右眼视力模糊、视力失明，右手、右脚出现麻木、无力，在王香成强烈要求下，邵阳仁济医院才将王香成送往邵阳中心医院治疗。王香成经邵阳中心医院诊断为脑梗塞，致右边瘫痪，经邵阳市人民司法所鉴定，双眼视野缺损，构成七级伤残。 一审法院认定事实：2014年12月24日9:30分，王香成因痔疮疾病到邵阳仁济医院就诊。该医院对王香成的疾病诊断：1、混和痔；2、高血压I级。入院时，王香成如实向邵阳仁济医院陈述“有心瓣膜置换手术及肾结石手术，五年前因心瓣膜置换手术，需长期服用华法林抗凝。”邵阳仁济医院对王香成进行常规检查后，认为可以实施手术，于当天下午一点钟为王香成实施“吻合器痔上粘膜环切术”。下午5:40分，王香成觉得身体不适，“肛门膨胀感，自行排出新鲜血液及血凝块600-700ml”。经邵阳仁济医院检查，凝血功能正常，主治医生诊断，考虑到吻合口出血，立即入手术室，予以缝扎止血处理。同时，建议王香成停用华法林钠片，遭王香成拒绝。12月25日，王香成术后继续出血，当天下午，邵阳仁济医院请求邵阳县人民医院医生会诊，结论是PPH术后吻合口渗血，原因是长期服用华法林致凝血功能差，嘱咐停用华法林改用低分子肝素钠2500u皮下注射，使用维生素K用小剂量白蛇血凝酶止血，必要时输血治疗。邵阳仁济医院使用维生素K用小剂量白蛇血凝酶止血治疗。当天下午，紧急从邵阳采购10支5000u低分子肝素，18:10分，为王香成进行输血治疗，期间，为王香成注射了一支5000u低分子肝素。12月26日，王香成继续出血，邵阳仁济医院请来邵阳市中心医院医师会诊，对王香成进行了第三次手术缝合后，止住出血。2015年1月7日，王香成感到右眼视力模糊不适，经该医院五官科医生杨某诊断检查：“右眼视力0.6、瞳孔3mm、光反身存，考虑为视网膜脉络膜炎。”此后，王香成视力未见好转，2015年1月15日，王香成因右眼视力模糊转入邵阳市中心医院，当天CT检查结论是：考虑为左侧顶叶脑梗塞，脑萎缩。邵阳中心医院入院诊断为：1、左侧顶叶脑梗塞；2、风湿心脏病主动脉关闭不全、换瓣术后；3、内痔术后；4、高血压（3级、极高危组）。住院治疗13天，出院情况，右眼视力较前明显好转，右眼颞侧偏盲好转。出院诊断：左侧顶叶脑梗塞；风湿心脏病主动脉关闭不全、换瓣术后；内痔术后；高血压（3级、极高危组）。出院后，王香成以邵阳仁济医院在诊疗过程中停用华法林，未使用低分子肝素钠致其右眼视力损害产生纠纷，经邵阳县卫生局于2015年2月11日组织双方进行调解，邵阳仁济医院承担了王香成在治疗期间的医疗费用，并决定由双方共同委托鉴定机构对此次事故进行鉴定。2015年3月20日，邵阳市医学会作出邵医鉴字（2015）10号医疗事故鉴定结论，不构成医疗事故。但在分析意见认为：3、患者出现右眼视物模糊与患者左侧枕颞脑梗塞有关，引起患者脑梗塞的原因考虑与栓塞事件（心瓣膜置换术后栓子脱落、动脉血管粥样硬化等）有关；4、医方在整个医疗行为存在以下不足：①再次手术结扎止血不到位；②与患者沟通不到位；③病历书写不规范。2015年4月8日，王香成在邵阳市中心医院进行头部CT扫描，诊断为：右侧小脑半球及左侧枕叶、海马旁回、海马软化灶，与2015年1月5（应该15）日老片对照枕叶梗塞明显吸收好转、密度减低；2、轻度脑萎缩。2015年4月14日，王香成到邵阳市中心医院做视野检查：左眼视野缺损30%、右眼视野缺损90%。2015年4月16日，邵阳市人民司法鉴定所对王香成的视野缺损作出伤残鉴定：评定柒级伤残。 一审法院在审理过程中，对王香成的视野缺损与邵阳仁济医院诊疗行为是否具有因果关系，以及损害参与度委托湖南省湘雅司法鉴定中心进行司法鉴定，湘雅司法鉴定中心经审查认为，1、患者认为停止服用华法林后邵阳仁济医院没有注射肝素钠，对此，双方存在争议；2、根据现有的资料，难以确定脑梗塞和右眼视力障碍、双眼视野缺损的原因；3、2015年4月右眼验光视力与邵阳市中心医院、医学会的视力检查不一致，因而，决定不予受理。 在本次案件重新审理过程中，一审法院再次委托湘雅二医院司法鉴定中心对王香成的视野缺损与邵阳仁济医院诊疗行为是否具有因果关系、以及损害参与度进行司法鉴定，在委托事项中，说明邵阳仁济医院在治疗过程中为王香成注射一支5000u低分子肝素。但湘雅二医院司法鉴定中心仍以无法确定脑梗、视野缺损等发生的原因，根据《司法鉴定程序通则》第十五条第五项“鉴定要求超出本机构技术条件或者鉴定能力的”规定，不予受理。 一审法院认为，《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。该条款规定适用过错责任原则。即谁主张、谁举证。第五十八条规定：患者有损害因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。《中华人民共和国侵权责任法》实施后，对举证责任规定是“一过错、三推定、三免责”。本案中，王香成并不能举证证明其视野缺损的损害后果与邵阳仁济医院的治疗行为具有因果关系、或者是邵阳仁济医院过错行为所致。根据邵阳市医学会作出的邵医鉴字（2015）10号医疗事故鉴定结论，邵阳仁济医院在整个诊疗活动中，不具有《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条规定的情形，因此，也不适用过错推定。双方唯一的争议焦点是：邵阳仁济医院是否为王香成使用替代药物低分子肝素钠？一审法院在委托了湖南湘雅医院司法鉴定中心进行司法鉴定，该司法鉴定机构不予受理，一审法院再次委托湖南湘雅二医院司法鉴定中心对王香成的视野缺损与邵阳仁济医院诊疗行为是否具有因果关系，以及损害参与度等鉴定事项进行司法鉴定。围绕争议焦点，征求双方的意见，在委托书上注明邵阳仁济医院使用了一支5000u低分子肝素钠，但湖南湘雅二医院司法鉴定中心对一审法院委托的鉴定事项仍不予受理。因此，即使邵阳仁济医院为王香成使用了替代药物低分子肝素钠一支，由于王香成的脑梗塞和视野缺损的病因无法查明，鉴定机构仍不能就王香成视野缺损与邵阳仁济医院的诊疗行为之间是否具有因果关系作出鉴定意见。同时，对双方争议的焦点属于专业性极强的病理学范畴，王香成视野缺损确诊时间是2015年4月8日，王香成从邵阳仁济医院出院时间是2015年1月15日，间隔时间近三个月，鉴定结论是确定二者之间是否具有因果关系的唯一依据。在鉴定机构不能做出鉴定意见的情况下，不宜简单地使用证据分析推断王香成的损害后果与邵阳仁济医院诊疗行为是否具有因果关系。王香成对其主张的脑梗塞、视野缺损与邵阳仁济医院要求其停用华法林、未使用替代药物低分子肝素钠造成的诉讼事实，应承担举证不能的责任。 2015年3月20日，邵阳市医学会作出邵医鉴字（2015）10号医疗事故鉴定结论，不构成医疗事故。但在分析意见认为：医方在整个医疗行为存在以下不足：①再次手术结扎止血不到位；②与患者沟通不到位；③病历书写不规范。邵阳仁济医院提出，双方在卫生局调解达成了协议，对王香成在邵阳市中心医院的治疗费用和在邵阳仁济医院治疗期间的自负部分，已由邵阳仁济医院承担，不同意再赔偿经济损失。一审法院经审判委员会讨论认为，邵阳仁济医院在整个医疗过程中存在医疗不足行为，对同一部位多次手术给王香成身体造成一定伤害，虽不构成医疗事故，但在司法鉴定不能做出鉴定结论的情况下，由邵阳仁济医院适当给予王香成经济补偿80000元为宜。依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第二十四条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条规定，判决：一、由邵阳仁济医院补偿王香成经济损失80000元；二、驳回王香成的其他诉讼请求。案件受理费2380元，由王香成与邵阳仁济医院各负担1190元。 本案二审期间，当事人未提交新证据。本院经审理查明的事实与一审法院查明的一致，对一审判决认定的事实本院予以确认。 本院认为，本案系医疗损害责任纠纷。2014年12月24日，王香成至邵阳仁济医院就诊，行痔疮手术，术后出血。邵阳仁济医院先后请邵阳县人民医院医生、邵阳市中心医院医生为王香成会诊。2015年1月7日，王香成感觉视力模糊，2015年1月15日因右眼视力模糊转院邵阳市中心医院治疗。现王香成向法院起诉要求邵阳仁济医院承担其右眼视力缺损和脑梗塞的损失，依照《中华人民共和国侵权责任法》的规定，王香成应当举证证明邵阳仁济医院存在医疗过错，且该过错与王香成的右眼视力缺损、脑梗塞存在因果关系。因医疗过错的认定涉及专业的医疗知识，法院无从判断，需要第三方专业机构来评定。一审法院多次委托湘雅二医院司法鉴定中心进行鉴定，湘雅二医院司法鉴定中心均未受理，王香成主张邵阳仁济医院存在过错造成其损失的证据缺失，本应依法驳回其诉讼请求，待王香成有新证据之后再由其向邵阳仁济医院主张权益。考虑到邵阳市医学会确认邵阳仁济医院在为王香成治疗的过程中存在不足，王香成的损失也客观存在，一审法院经审判委员会讨论决定，要求邵阳仁济医院承担80000元补偿责任，处理也基本合理，可予维持。 综上所述，王香成、邵阳仁济医院的上诉理由均不能成立，应予驳回。一审判决认定事实清楚，处理正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费2980元，由王香成负担2380元，邵阳仁济医院负担600元。 本判决为终审判决。 审 判 长  李 鹏 审 判 员  罗 松 审 判 员  申 杰 二〇一九年九月二十五日 代理书记员  谢心瑜 附相关法律条文：《中华人民共和国民事诉讼法》 第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理： （一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定； ……