上海市第一中级人民法院民 事 判 决 书（2019）沪01民终8663号上诉人（原审被告）：上海市东方医院，住所地上海市浦东新区即墨路**。法定代表人：刘中民，院长。委托诉讼代理人：黄惠民，上海君康律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：王耕，男，1990年1月22日出生，汉族，住江苏省新沂市。被上诉人（原审原告）：王珊珊，女，1982年4月24日出生，汉族，住江苏省南京市浦口区。被上诉人（原审原告）：陈艳，女，1957年10月9日出生，汉族，住江苏省新沂市。被上诉人（原审原告）：卢安荣，女，1933年1月5日出生，汉族，住江苏省新沂市。上列四被上诉人的共同委托诉讼代理人：唐建立，上海市海达律师事务所律师。上诉人上海市东方医院（以下简称“东方医院”）因医疗损害责任纠纷一案，不服上海市浦东新区人民法院（2017）沪0115民初57537号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年7月2日立案受理后，依法组成合议庭进行了审理，本案现已审理终结。东方医院上诉请求：撤销原审判决，改判东方医院承担4成赔偿责任，扣除医保部分的医疗费人民币（下同）25万元，改判案件诉讼费。事实与理由：此前先后两次鉴定所认定的责任比例不同，但原审法院简单依据第二次鉴定意见，直接判令双方的责任份额，显然不当；医疗费25万元被上诉人方未向东方医院缴付，故应予扣除；原审法院未按判决结果的比例确定一审案件诉讼费。因此，请求二审法院查明事实后，改判支持东方医院的上诉请求。王耕、王珊珊、陈艳、卢安荣（以下简称王耕等四人）答辩称：不同意上诉人东方医院的上诉请求。虽两次鉴定结果不同，但市医学会鉴定的分析评判意见完整合理，所认定的责任比例亦无不当，故原审法院据此判令东方医院的赔偿责任正确。上诉人所称的25万元在之前其诉被上诉人的交纳医疗费的案件中已作处理，该案判令被上诉人向东方医院交纳的医疗费包含了该25万元，且该案已经生效，故原审法院在处理本案时未予扣除正确。原审法院从公平合理的角度考虑，最终所认定的本案诉讼费正确。请求二审法院驳回上诉，维持原判。王耕等四人向原审法院起诉请求：一、判令东方医院赔偿1,197,408.215元（具体明细：1、医药费916,102.36元；2、住院伙食补助费2,360元；3、营养费4,720元；4、住院护理费16,162.07元；5、死亡赔偿金1,360,680元；6、丧葬费42,792元；7、交通费2,000元；8、律师费5万元。以上损失共计2,394,816.43元，按照同等责任50%的比例要求东方医院赔偿）。二、判令东方医院赔偿精神损害抚慰金124,600元。原审法院认定事实：患者王某与陈艳系夫妻关系，两人生育王耕、王珊珊两名子女，卢安荣系王某之母。王某父亲已先于王某去世。王某除王耕等四人外无其他第一顺位法定继承人。王耕等四人及王某均为城镇户口。2015年5月8日患者因反复活动后胸闷，咳喘4-5年，加重1月余收入东方医院心外科。入院前1月余患者活动后胸闷，咳喘进行性加重，咳带血丝白粘痰，夜间不能平卧，服药后不能缓解。曾于2015年5月7日至外院就诊，查心脏彩超示中重度二尖瓣狭窄伴轻中度反流；重度主动脉狭窄伴中度反流；轻度肺动脉高压伴轻度三尖瓣反流，左房内径62mm，LVEF(左心室射血分数)60%。入院专科体检示血压131/64mmHg，口唇无紫绀，颈静脉充盈，双肺呼吸音粗，心浊音界向左下扩大，心率68次/分，律齐，心尖部可及舒张中晚期低调的隆隆样杂音，主动脉瓣听诊区可闻及4/6级粗糙的收缩期杂音，周围血管征阴性。入院诊断：心脏瓣膜病，中重度二尖瓣狭窄；重度主动脉狭窄，心功能III级。5月11日心电图示异位心率；房颤；III度房室传导阻滞；房室交接性逸搏心率（42次/分）；ST段异常；T波改变；Q-T延长。5月12日冠脉造影示冠脉左优势型；左主干未见狭窄；前降支近段管壁不规则，D1近段40-50%狭窄；回旋支未见明显狭窄；右冠状动脉近段30%狭窄。冠脉造影术中诊断：前降支和右冠动脉粥样硬化。5月14日患者在全麻下行DVR术（二尖瓣和主动脉瓣双瓣置换），探查所见：主动脉瓣狭窄伴关闭不全，瓣叶融合增厚钙化，累及部分瓣环及右冠开口，二尖瓣狭窄伴关闭不全，呈鱼口样，钙化严重。术中体外循环插管；升主动脉供血管24F、上强静脉24F、下腔静脉32F，升主动脉根部Y型灌注管，置入左心引流管；转流开始，降温，阻断循环，灌注心肌停跳液；切开右房及房间隔，切除病变二尖瓣，置入27#进口机械瓣，切开主动脉根部，发现主动脉瓣钙化严重，影响右冠开口，切除钙化主动脉瓣后右冠开口处内膜局部轻度损伤，置入23#进口机械瓣。缝合主动脉根部切口，房间隔，三尖瓣注水试验满意，开放循环，心脏复跳，复跳后发现右冠血供稍差，右室璧活动稍差，再次阻断后探查发现原右冠开口处损伤加重，且人口瓣膜有阻碍开口可能，遂取出23#瓣膜，再次置入19regent进口机械瓣，由于右冠开口收影响，且较难修补，予以缝闭，向家属告知签字后取右下肢大隐静脉行SV-RCA（静脉桥-右冠状动脉）吻合。辅助循环，复温后，停转流。总转流时间479分，AO（主动脉阻断）阻断时间：255分。术中出血1200ml，输红细胞悬液4单位，血浆800ml，冷沉淀3单位。术前、术中预防性使用头孢替安预防感染。手术时间11:00-23:30，术后入ICU，给予抗炎、呼吸机支持、血管活性药物、维持内环境稳定等治疗。5月15日患者呼之有反应，持续低剂量静脉镇静剂使用中，球结膜水肿明显，氧合状态差，心率70次/分左右，起搏与自主心律交替，血压90/60mmHg。继续予以多巴胺、肾上腺素、去甲肾上腺素维持中。主任查房认为目前从床边胸片看心脏水肿较明显，心电活动电压低证实心肌水肿明显。5月20日床边心超示室间隔、左室前壁运动减低；主动脉及二尖瓣机械瓣与周围组织延续，瓣膜活动尚可；少量人工二尖瓣反流；左室射血分数43%，5月21日病程记录患者呼之有反应，昨日复查心超示左室运动差，考虑患者短时间内不能脱离辅助呼吸，请五官科会诊后全麻下行气管切开术。患者氧合状态逐步好转。5月28日15时33分心电监护示室扑、室颤，患者随即出现意识丧失，双瞳对光反应消失，立即予以胸外按压、心肺复苏，先后给予200J电除颤2次、纠酸补钾等抢救后于16时10分恢复自主心率。抢救后患者处于昏迷状态，继续气切下呼吸机辅助呼吸。6月10日床边心超示室间隔、左室前壁运动减低，左室下壁局部运动略减低；主动脉及二尖瓣机械瓣与周围组织延续，瓣膜活动尚可；少量人工二尖瓣反流；左室射血分数46%。6月23日起脱机治疗中，患者自主呼吸平稳，血压125/69mmHg，心率85次/分，血氧饱和度99%。6月30日病程记录患者昨日出现发热，最高体温39.5℃，神智嗜睡，脱机治疗中，自住呼吸平稳，行血尿培养检查。7月1日在头孢他啶基础上加用左氧氟沙星抗感染。7月27日记录昨日患者再次出现体温升高，予以更换呼吸机导管及激素治疗后，体温下降。8月1日真菌培养结果确立，加用氟康唑抗真菌治疗，患者仍有发热。8月7日痰培养示肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌。8月9日静脉导管示光滑假丝酵母菌。8月14日起患者氧合难以维持，予以呼吸机SIMV模式辅助呼吸。病程中患者尿量明显减少，9月3日6:18患者出现心率不断下降，再次予以胸外按压，期间反复予以肾上腺素静脉推注等抢救，患者仍无自主心跳，于7:21心电图呈一直线宣告临床死亡。死亡诊断：多脏器功能衰竭，真菌性脓毒血症，肺部感染，冠心病，心率失常，心房颤动，III度房室传导阻滞，房室交界性逸博心律，联合瓣膜病变，DVR+CABG（冠状动脉搭桥术）术后。患者共计住院118天。2015年10月23日，王耕、陈艳与东方医院签订《浦东新区医患纠纷人民调解协议书》，双方自愿达成如下协议：一、东方医院一次性免除患方2015年5月8日至9月3日住院期间部分医疗费用831,851.36元，患方已经支付押金85,000元不予退还，此事作一次性了断处理。二、医患双方承诺在本协议生效后不再以此医疗纠纷提出其他主张。三、医患双方均确认无其他争议及未了事项。2016年8月，王珊珊、卢安荣起诉要求确认王耕、陈艳与东方医院签订的《浦东新区医患纠纷人民调解协议书》无效，原审法院于2016年11月25日作出（2016）沪0115民初58712号民事判决，判决上述《浦东新区医患纠纷人民调解协议书》无效。该案现已生效。2017年11月，东方医院起诉王耕等四人，要求判令支付患者王某的医疗费831,101.36元，原审法院于2018年1月9日出具（2017）沪0115民初89674号民事判决书，判决王耕等四人在继承王某的遗产范围内对王某所欠付的医疗费831,101.36元承担清偿责任。该案现已生效。上述判决在事实部分查明，王某在住院期间总计发生医疗费916,101.36元，扣除患方已经预交的85,000元，尚欠831,101.36元医疗费。经王耕等四人申请，原审法院委托上海市静安区医学会对本案医疗纠纷进行鉴定，该会于2018年5月7日出具沪静医损鉴[2018]003号《医疗损害鉴定意见书》，鉴定意见为：1、本例属于对患者王某人身的医疗损害。2、上海市东方医院在医疗活动中存在术前预估不足的欠缺，与患者王某死亡的人身损害结果存在一定的因果关系。3、参照《医疗事故分级标准（试行）》，患者王某人身医疗损害等级为一级甲等，无对应伤残等级。4、本例医疗损害医方的责任程度为次要责任。并分析说明：1、诊断及手术指征：依据患者有反复活动后胸闷、咳喘4-5年，加重1月的病史，体检发生心浊音界向左下扩大，心率68次/分，律齐，心尖部可及舒张中晚期低调的隆隆样杂音，主动脉瓣听诊区可闻及4/6级粗糙的收缩期杂音。结合心脏彩超示中重度二尖瓣狭窄伴轻中度反流；重度主动脉狭窄伴中度反流；轻度肺动脉高压伴轻度三尖瓣反流。医方诊断心脏瓣膜病，中重度二尖瓣狭窄；重度主动脉瓣狭窄，心功能III级明确，行主动脉瓣及二尖瓣替换术有手术指征。2、手术过程：医方术前对患者主动脉瓣钙化程度预估不足，术中发现主动脉瓣及周围组织钙化严重，在切除主动脉瓣钙化斑块时伤及右冠开口，予以紧急处理，以致手术时间延长。3、患者有活动后胸闷，咳喘史4-5年，经过心超等检查示瓣膜严重钙化，行心脏瓣膜替换术系自身疾病进展所需。术中为彻底清楚钙化组织，冠脉损伤亦不能完全避免。术前医方对手术风险和可能的不良反应有书面告知，患方签字同意手术。4、患者术后2月余发生严重真菌感染导致成人呼吸窘迫综合症是致其死亡的主要因素，其发生与患者手术时间过长，术后肌体恢复缓慢，免疫力低下也有一定因果关系，故医方承担次要责任。王耕等四人为此支付鉴定费3,500元。嗣后，经王耕等四人申请，原审法院委托上海市医学会对本案医疗纠纷再次进行鉴定，该会于2019年1月18日出具沪医损鉴[2018]209号《医疗损害鉴定意见书》，鉴定意见为：1、本例属于对患者人身的医疗损害。2、东方医院在医疗活动中存在术中处理有欠缺的医疗过错，与患者死亡的人身损害结果存在一定的因果关系。3、参照《医疗事故分级标准（试行）》，患者王某人身医疗损害等级为一级甲等。4、本例医疗损害医方的责任程度为对等责任。并分析说明：1、初步诊断和治疗：根据患者症状、体征和辅助检查，医方入院诊断“心脏瓣膜病，中重度二尖瓣狭窄，重度主动脉狭窄，心功能III级”成立，进行心电图、胸部CT和冠脉造影评估后，施行二尖瓣和主动脉双瓣置换术有适应证，术前医方对手术可能的风险和并发症有书面告知，患方签字同意手术。医方术前评估检查符合医疗常规。2、手术情况：医方术中发现主动脉瓣钙化严重，影响右冠开口，切除钙化主动脉瓣后右冠开口处内膜局部轻度损伤，与后续需缝闭损伤、主动脉再次换瓣、冠状动脉搭桥术有关。由此患者手术时间延长，心脏阻断时间和总体外循环时间延长，在一定程度上增加了患者术后心功能损害和多脏器功能损害的机率。因术中并发情况医方调整手术方案，已知情告知，并由患方签字同意。3、术后情况：术后医方给予抗感染、呼吸支持、改善心功能等治疗，符合医疗原则。4、患者系重症心脏瓣膜病，合并瓣膜钙化，增加了手术的难度和风险；患者术后发生室颤，对其造成再次打击。患者自身疾病复杂、心脏大手术本身存在风险、病情演变是导致其死亡的部分原因，医方的过错也是原因之一。王耕等四人为此支付鉴定费3,500元。患者去世后，患者家属去医保部门报销医药费25万元。王耕等四人为本案聘请律师花费5万元。原审法院认为：公民享有生命健康权。患者王某至东方医院就诊，双方由此建立了医疗法律关系。医疗损害赔偿责任的承担，是以医疗行为有无过错以及过错与损害后果之间是否存在因果关系为基本条件。为查明医疗机构及其医务人员在医疗活动中，是否存在违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规等过错造成患者人身损害的行为，应当由医学会予以鉴定。现上海市静安区医学会及上海市医学会得出的鉴定意见不一致，上海市医学会作为再次鉴定、复核鉴定机构，其出具的鉴定结论更具有权威性，故采纳上海市医学会的鉴定意见。根据上海市医学会的鉴定意见，东方医院应承担对等责任。现综合考虑东方医院的责任程度和本案的实际情况，确认东方医院对王耕等四人的合理损失承担50%的赔偿责任。现患者王某已死亡，王耕等四人作为其法定继承人有权向东方医院主张权利。关于东方医院应当承担损害赔偿的范围，确定如下：1、医疗费，根据（2017）沪0115民初89674号案件已查明的事实，医药费共计发生916,101.36元，上述医药费已经医保部门报销其中的25万元，该部分费用应予以扣减，故确认东方医院应赔偿王耕等四人医疗费333,050.68元（666,101.36元×50%=333,050.68元）。2、住院伙食补助费，东方医院对该主张2,360元并无异议，现确认东方医院应赔偿住院伙食补助费1,180元（2,360元×50%=1,180元）。3、营养费和护理费，因侵权赔偿以填平损失为基本原则，而王耕等四人所主张的该两项费用，既无实际发生的依据，也无推定必将产生的依据，故均不予支持。4、死亡赔偿金，患者为城镇户籍，现按照上一年度上海市城镇居民人均可支配收入68,034元的标准确认死亡赔偿金为1,360,680元，东方医院应赔偿死亡赔偿金680,340元（1,360,680元×50%=680,340元）。5、丧葬费，东方医院对该主张42,792元并无异议，现确认东方医院应赔偿丧葬费21,396元（42,792元×50%=21,396元）。6、交通费，根据本案实际情况酌定交通费为1,500元，东方医院应赔偿交通费750元（1,500元×50%=750元）。7、律师费，根据本案东方医院的责任程度及实际情况，酌定东方医院应赔偿律师费25,000元。8、精神损害抚慰金，确认东方医院应赔偿精神损害抚慰金50,000元。综上，东方医院应赔偿医疗费333,050.68元、住院伙食补助费1,180元、死亡赔偿金680,340元、丧葬费21,396元、交通费750元、律师费25,000元、精神损害抚慰金50,000元，合计1,111,716.68元。关于本案鉴定费及诉讼费，现考虑医院对患者的过世确实存在过错，故两次鉴定的鉴定费及诉讼费均由东方医院承担。原审法院经审理后，依照《中华人民共和国民法通则》第九十八条、第一百零六条，《中华人民共和国侵权责任法》第十五条第（六）项、第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十二条、第二十三条、第二十七条、第二十九条的规定，判决如下：一、上海市东方医院于判决生效之日起十日内赔偿王耕、王珊珊、陈艳、卢安荣1,111,716.68元；二、驳回王耕、王珊珊、陈艳、卢安荣的其余诉讼请求。负有金钱给付义务的当事人，如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费16,698元，鉴定费7,000元，合计23,698元，由上海市东方医院负担。二审中，当事人没有提交新证据。本院经审理查明，原审法院认定事实无误。本院认为：患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，医疗机构应当承担赔偿责任。本案中，东方医院在对患者王某诊疗过程中是否存在过错，先后进行过两次鉴定，且两次鉴定意见相异，原审法院依据第二次市医学会出具的鉴定意见，判令东方医院承担五成责任正确，并无不当，本院应予确认。东方医院提出的相应上诉请求无事实及法律依据，不予采纳。相关医疗费用在之前关联案件中已经判令由被上诉人方向东方医院支付，且该案已经生效，东方医院现再次提出扣除医疗费用中医保部分25万元，没有依据，本院不予采纳。此外，原审法院从医院过错程度以及综合本案案情等方面考虑，最终认定相关鉴定费及诉讼费均由东方医院承担正确，并无不当。综上所述，东方医院的上诉请求，理由与依据均不足，本院不予支持；原审法院认定事实无误，适用法律正确，所作判决应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。上诉案件受理费人民币14,805元，由上诉人上海市东方医院负担。本判决为终审判决。审判长  侯卫清审判员  潘春霞审判员  寻增荣二〇一九年九月二十三日书记员  王 翀附：相关法律条文《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；……