广东省中山市第一人民法院民 事 判 决 书（2015）中一法民一初字第684号原告：梁云谷，男，1977年11月6日出生，汉族，身份证住址广东省中山市石岐区，委托诉讼代理人：汪洋，广东宪鼎律师事务所律师。委托诉讼代理人：赖福庆，广东宪鼎律师事务所律师。被告：中山市人民医院，住所地广东省中山市孙文东路**，组织机构代码45726530-8。法定代表人：袁勇，院长。委托诉讼代理人：李镒强，该院医生。委托诉讼代理人：乔森，广东铭致律师事务所律师。原告梁云谷与被告中山市人民医院（以下简称人民医院）医疗损害责任纠纷一案，本院于2015年1月30日立案后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告梁云谷的委托诉讼代理人赖福庆，被告人民医院的委托诉讼代理人李镒强、乔森到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告梁云谷向本院提出诉讼请求：被告向原告赔偿830146.47元。事实和理由：2014年4月14日，原告因感到左眼视力下降10月余，前往被告处治疗。2014年4月23日，原告查颅脑MRI影像检查显示：垂体区及鞍上见明显占位病灶，大小为3.0×2.8×4.1cm，向上推压交叉及下丘脑，向左部分侵入左侧海绵窦，紧贴双侧颈内动脉及前交通动脉，余颅内动脉未见明显异常，诊断意见为：垂体瘤。2014年4月28日9:40至21:04，被告为原告实施鞍区占位切除术，通过开颅（切口全长约20cm）取部分肿瘤组织冰冻病检示脑膜瘤，肿瘤4.5×4.3×3.9cm，与左侧颈内动脉紧密相连处薄片肿瘤组织未予切除，自评“手术顺利，预后好”。但原告在术后第二天起左眼视力不但无好转，反而更加严重无光感，最致命的是连同本来无恙的右眼也无光感。直至2014年5月4日医生还称系水肿所致，水肿消肿后眼睛就可看见。2014年5月19日，原告再次做MRI影像检查，鞍区肿瘤残存部分范围大约3×2.2×1.5cm。术后以来，原告双目失明，内分泌失调、紊乱，无法正常吃饭和睡眠，全身脱毛。综上，原告认为被告的医疗行为违反诊疗护理规范，存在严重过错，致使原告双目失明，并由此导致后续治疗等经济损失，也给原告造成了重大的心理阴影。为此，原告特向贵院提起诉讼，请求依法判决。诉讼中，原告梁云谷明确各项赔偿项目合计3079210.14元，包括：1.医疗费113592.84元；2.误工费108900元（2014年4月14日-2017年1月16日，33个月×3300元/月）；3.护工护理费1836元（930元+510元+396元）；4.家属护理费1459800元（①2014年4月14日-2017年1月16日，33个月×30天/月×200元/天=19800元；②评残后计算20年，200元/天×30天×12个月×20年=1440000元）；5.交通费10000元；6.营养费10000元；7.住院伙食补助费11800元（118天×100元/天）；8.残疾赔偿金602948.8元（37684.3元/年×20年×80%）；9.被抚养人生活费（女儿）228906.4元（28613.3元/年×16年×1/2）；10.被抚养人生活费（父亲）228906.4元（1950年12月12日出生，28613.3元/年×16年×1/2）；11.被抚养人生活费（母亲）257519.7元（1952年11月29日出生，28613.3元/年×18年×1/2）；12.精神损害抚慰金45000元。被告人民医院辩称：被告入住我院后，我院医务人员对其进行了充分的检查，诊断是正确的，采取的手术方案亦是正确的。我院医务人员认为被告所患疾病严重威胁其视神经，家属也多次要求尽快手术，在原告入院14天后我院医务人员即予原告实施了手术，原告的双侧视神经在手术全程均在直视保护之下，我院医务人员尽了最大努力切除原告的肿瘤并保护其视神经，手术是成功的。在手术前，我院医务人员与患者的家属进行充分的交流并履行了告知义务，详见我院提交的术前谈话录音。原告手术后失明是手术不可避免的并发症，与医务人员的诊疗行为没有因果关系，根据相关的法律规定属于医疗机构免责范围之内。对原告主张的各项赔偿项目：1.医疗费发票不予确认。原告在我市参加医疗保险所产生的医疗费用社保机构都予以了部分报销，原告自费部分的金额不是医疗费票据显示的金额。2.误工费不予确认。原告因自发性疾病到我院住院治疗，在治疗期间所产生的误工损失是因其自身疾病需要治疗所引发，与我院医务人员的诊疗行为没有因果关系。3.护工护理费及家属护理费不予确认。4.交通费和营养费不予确认，没有提供实际支出相关费用的票据。5.住院伙食补助费不予确认，多计算了24天，且应为50元/天。6.被抚养人生活费不予确认，原告没有死亡也没有丧失劳动能力的有关证明，且被抚养人的身份情况需由当地公安机关出具亲属关系证明，户口簿不能反映完整的亲属关系。7.残疾赔偿金不予确认。8.精神损害抚慰金不予确认。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。本院认定事实如下：梁云谷因感到左眼视力下降10月余于2014年4月14日入住人民医院。2014年4月23日MRI示：垂体区及鞍上见明显占位病灶，诊断为垂体瘤。2014年4月28日行开颅手术切除肿瘤，冷冻病检示脑膜瘤，确诊待石蜡。2014年5月4日，免疫组化示：符合垂体瘤。术后第三天，梁云谷诉双眼视力无光感。2014年5月19日MRI示：“鞍区肿瘤”术后改变，肿瘤大部分切除，视交叉与肿块及术区分界不清，两侧动眼神经及两侧视神经眶内段未见明显异常。经治疗病情稳定后，梁云谷于2014年6月16日出院，共住院63天，支出医疗费68585.96元。垂体瘤术后，梁云谷因双眼视力无光感，对光反射消失，于2014年7月1日第二次入住人民医院，接受高压氧、神经营养等对症支持治疗。2014年8月4日MRI示：“鞍区肿瘤”术后改变，鞍区仍见肿块，与前次MR比较，术区出血已吸收，残余肿块无明显变化。对症支持治疗后，双眼视力未见好转，经梁云谷要求于2014年8月4日出院，共住院34天，出院医嘱：嘱外院继续治疗，支出医疗费8582.48元。2014年8月12日，梁云谷入住中山市中医院（以下简称中医院）行康复治疗，后于2014年9月3日出院，共住院22天，支出医疗费11917.78元。后于2014年11月3日至2017年4月13日期间多次前往该院门诊就诊，支出医疗费9385.8元，但无门诊病历资料反映具体治疗内容。另，梁云谷主张于2014年5月8日在该院支出医疗费2794.2元，但无相关医疗费票据佐证。2014年8月6日、2014年8月13日，梁云谷前往中国人民解放军广州军区广州总医院（以下简称广州军区总医院）神经外科专家门诊就诊，后于2014年10月8日入住该院，针对垂体瘤术后的残留肿瘤行伽玛刀治疗，2014年10月10日出院，支出医疗费8327.1元。2014年10月31日至2015年4月27日期间，梁云谷多次前往中山大学附属第一医院外科门诊就诊，据该院2014年10月31日病历载明：“目前治疗给予神经营养，视力下降治疗无良好方法，监测激素水平，予相应处理。”该期间支出医疗费合计3032.72元。梁云谷另提交于2015年5月13日至2015年6月30日期间在广东省中医院支出的金额合计1665.75元的医疗费票据3张，2016年8月4日在中山市石岐苏华赞医院支出的金额合计314.05元的医疗费票据2张，以及2016年12月14日在中山市红十字会医疗门诊部支出的金额为139.3元的医疗费票据1张，但均无门诊病历反映具体治疗内容。梁云谷认为其双目失明系因人民医院在对其进行诊疗的过程中存在过错导致，遂于2015年1月30日诉至本院，主张前述实体权利。诉讼中，人民医院申请追加广州军区总医院作为共同被告参加诉讼，并针对其与该院对梁云谷实施的诊疗行为是否存在过错以及与梁云谷双目失明之间是否存在因果关系进行鉴定，但未在本院指定期限内提交书面鉴定申请。梁云谷明确表示不同意人民医院的追加申请，亦不申请追加其后续就诊的其他医院作为共同被告参加诉讼，认为其双目失明是在人民医院对其实施手术后即发生，与后续治疗的医院无关。举证质证过程中，梁云谷针对人民医院提交病历资料中的入院记录提出异议，理由是在梁云谷出院前，人民医院应其要求封存的病历资料中的入院记录第2页“最后诊断”处记载示“脑膜瘤”，而人民医院向法庭提交的入院记录第2页“最后诊断”处记载示“垂体瘤”，梁云谷据此认为人民医院篡改病历资料，应依法推定人民医院存在过错。经查，封存病历资料中的入院记录第2页“最后诊断”处记载示“鞍区占位：脑膜瘤”，无落款时间，人民医院向本院提交的病历资料中的入院记录第2页“最后诊断”处记载示“垂体瘤”，落款时间为2014年6月16日，即出院当日。人民医院对此回应称：封存病历资料系应梁云谷要求在其出院前封存，封存当时入院记录“最后诊断”处记载的内容并非即代表对梁云谷的最后诊断。而在梁云谷出院之后，完整病历资料中的入院记录“最后诊断”处记载示“垂体瘤”，并标注落款时间为2014年6月16日（出院当日），且根据其他病历资料也可反映最后诊断就是垂体瘤，故对入院记录最后诊断结论进行更正符合诊疗常规，不属于篡改病历。人民医院对梁云谷实施的是鞍区占位切除手术，至于鞍区占位是脑膜瘤还是垂体瘤需要术后检查方能确诊，但无论是属于二者中的哪一种均不影响对鞍区占位的手术效果及治疗，因而梁云谷认为人民医院是按照脑膜瘤进行了错误的治疗是没有医学根据的。据人民医院提交的病历资料反映：2014年4月23日MRI示：垂体区及鞍上见明显占位病灶……诊断意见：垂体瘤。2014年4月28日术中冷冻快速切片图文报告病理诊断：（鞍区肿物）送检组织，……未见典型垂体瘤形态结构，初步考虑为脑膜瘤，确诊待石蜡。2018年4月30日彩色病理图文报告病理诊断：1.（鞍区肿物、鞍区肿物2）……初步考虑为脑膜瘤，待免疫组化进一步排除垂体瘤。2.（脑膜瘤）符合肿瘤××变，待免疫组化进一步检查。2014年5月4日免疫组化检测病理报告病理诊断：（鞍区肿物、鞍区肿物2）免疫组化提示,符合垂体瘤。2.（脑膜瘤）免疫组化提示，符合垂体瘤。诉讼中，本院根据梁云谷的申请，就其在人民医院治疗引致的医疗损害争议、伤残程度、后续治疗费用等，依法委托广东经纬司法鉴定所（以下简称经纬鉴定所）进行鉴定，该机构于2017年1月16日作出粤纬司鉴所[2016]司鉴（医）字第1572号司法鉴定意见书（以下简称1572号鉴定意见书），分析说明：鞍区位于颅底中央，毗邻视神经、视交叉、Willis动脉环、脑干、下丘脑等重要生命结构。鞍区肿瘤的治疗主要是以手术为主的综合治疗，但是鞍区固有的解剖特点使该区肿瘤的切除具有相当大的难度，特别对于复杂的鞍区肿瘤来说尤其如此。鞍区肿瘤的手术入路的选择，主要是根据临床表现结合影像学检查资料确定的。基本上是经颅和经蝶窦入路两种。近十年来鞍区肿瘤的诊断和治疗取得了明显的进步，同时经蝶窦入路成为首选的手术方式，但对于大的侵袭性肿瘤仍需开颅手术治疗。鞍区肿瘤可从不同方向压迫视神经、视交叉或视束，还可压迫供应这些结构的血管导致视力下降、视野缺损、眼底视乳头水肿或萎缩。当肿瘤的体积超过3cm时，视神经受压移位变成菲薄片状或条索状，由于长期压迫，术中分辨和寻找困难，且常与肿瘤粘连，因而术中容易被误伤，特别是对于术前视力已经恶化达0.1以下的患者，即使术中轻微的干扰都会使患者视力完全丧失。对于已经有严重视神经受压，视神经仅有纤维薄片状或与肿瘤有粘连的患者，术前必须向患者说明视神经彻底损伤的可能性极大。尽管目前显微手术越来越普及，手术器械越来越先进，甚至术中采用神经内镜、MRI或实时超声波检查等，但垂体腺瘤手术后并发症种类仍然很多，发生率不低。当损伤视丘下部、颈内动脉时后果严重甚至危及生命。垂体腺瘤的手术一般分为经蝶手术与开颅手术二大类。经蝶手术的适应症：1.各类的微腺瘤（直径≤10mm），位于鞍内、药物治疗无效者；2.各类的大腺瘤（直径11-39mm），主要由鞍内向下生长达蝶窦内、向上呈圆柱状生长达鞍上视丘下者；3.巨腺瘤（直径≥40mm）或大腺瘤，无论生长方向如何，目的仅行肿瘤部分或大部分切除以达视神经减压效果，改善视力，为开颅术或和放射治疗做准备者。经颅手术的适应症：1.大型、巨型垂体腺瘤向鞍旁生长，包括进入海绵窦、额叶、颞叶、视丘下及脚间窝方向生长者；2.经蝶入路术后肿瘤残留，需进行第二次手术切除垂体腺瘤者。在经蝶入路切除垂体腺瘤导致视力视野障碍者不多见，发生率仅为1%-7%；经颅手术约为2%-12%。采用开颅手术切除大型、巨型垂体腺瘤显露好鞍膈、视神经时，首先应切开鞍膈，尽可能切除鞍内肿瘤，使肿瘤内明显减压，视神经、视交叉得以充分松解后，再从鞍膈上将视神经、视交叉分离出来予以保护。如术前视力逐渐下降已达0.1以下，此时视神经、视交叉的连接部多与鞍膈（肿瘤壁）发生明显粘连，切不可在此处强行将其分离，否则造成视力视野损伤。实际上，大型、巨型垂体腺瘤常将视神经压向外上方，视神经变宽，厚度变薄。无论采用经蝶手术或开颅手术，即使术中并未对视神经、视交叉进行直接操作，但因切除肿瘤后，长时间受压的视神经、视交叉可因塌陷进入鞍内出现扭曲而发生供血障碍，使术后视力下降，目前尚无预防的方法。因此术前必须向患者本人及其家属说明术后有可能使已经变差的视力视野进一步恶化甚至完全失明的可能，以求理解。根据病历资料，患者因左眼视力下降10月余，左眼视力呈进行性加重，近日左眼仅有光感，而入院诊治。MRI示蝶鞍扩大，鞍底下陷，鞍区见一类椭圆形等T1稍长T2信号占位，大小约88mm×62mm×33mm，病灶向上压迫视交叉，增强扫描病灶呈明显近均匀强化。需要行手术治疗，在手术方式的选择上有经蝶手术与开颅手术二大类。从手术的适应症来看，两种方式都可行。经颅手术可有效地降低术中伤及视丘下部、颈内动脉所致的严重后果，而经蝶手术导致视力视野障碍的发生率明显偏低。对于两种手术方式的利弊，医方未对患方作出充分的告知，未能详细的阐述各自的优缺点，使得患者和家属失去了选择手术方式的机会，在一定程度上侵害了患方的知情权，与患方术后双目失明的后果存在因果关系。根据病历资料，梁云谷的手术时间长，手术中多次冰冻切片，反复进行电凝操作，但是从医方的手术记录中，未能体现对视神经、视交叉的重点保护措施，医方的行为存在不足。但是，从大方向来说：第一，因综合考虑了手术可能伤及视丘下部、颈内动脉从而导致严重后果的风险，医方对手术方式的选择无误；第二，医方在术前明确告知了术后患者可能会出现双目失明的后果；第三，手术的步骤无误；第四，从患者的实际情况并结合医学的现状分析，无论采用经蝶手术或开颅手术，即使术中并未对视神经、视交叉进行直接操作，但因切除肿瘤后，长时间受压的视神经、视交叉可因塌陷进入鞍内出现扭曲而发生供血障碍，使术后视力下降，目前尚无预防的方法。综上所述，人民医院对梁云谷的诊疗过程中存在过错和不足，其过错和不足与梁云谷双目失明的后果之间存在因果关系。但是，人民医院的整个诊疗过程，在大部分情况下是符合诊疗常规的，同时综合考虑到医学科学的不确定性、局限性和高风险性，依据《广东省高级人民法院关于人民法院委托医疗损害鉴定若干问题的意见（试行）》十七（二），原因力为轻微因素（参与度5-20%），建议过错参与度为20%左右（仅供法庭参考）。2.梁云谷因垂体瘤入院，经住院手术治疗后，现遗留：双眼视力无光感（双眼盲目5级），参照GB18667-2002《道路交通事故受伤人员伤残评定》标准的4.2.2.c）条的规定，达二级伤残。3.梁云谷因垂体瘤术后致双目失明，目前没有具体的治疗方案及措施，后续治疗费用建议以实际发生为准（仅供法庭参考）。鉴定意见：1.人民医院对梁云谷的诊疗行为存在过错。2.人民医院的诊疗行为与梁云谷双目失明存在因果关系，建议医疗行为的过错参与度为20%（供法庭参考）。3.梁云谷的双眼盲目5级达二级伤残。4.梁云谷的后续治疗费用建议以实际发生为准（仅供法庭参考）。梁云谷支出鉴定费21500元。经过质证，梁云谷确认1572号鉴定意见书对人民医院诊疗行为与其人身损害后果之间作出的因果关系认定以及伤残等级认定，但对鉴定机构给出的过错参与度比例不予认可。人民医院对1572号鉴定意见书不予确认，认为鉴定人员资格不符合法律规定，鉴定分析结论缺乏事实和理论依据。针对双方当事人提出的异议，经纬司法所复函内容如下：1.关于鉴定人员资格。鉴定意见书中签字的三名鉴定人刘某、周某、张某，均持有广东省司法厅颁发的中华人民共和国司法鉴定人执业证，完全符合鉴定人员资格要求。专家会诊的书面意见是归入档案的，并不会在鉴定意见书上体现，这在听证会上也已作特别说明，并有签字为证。2.关于知情权。鉴定意见书中已经叙述了告知的问题，并未将问题全部归咎给医方，而仅仅是轻微责任，从手术可能导致的严重后果出发，我所也认可医方的手术方式，之所以特别说明手术方式的问题，是因为根据患者的病情，经颅及经蝶两种手术方式从手术的适应症看都是可以选择的，而经蝶手术对于术后发生视力视野障碍的机率比经额手术更低，但医方并未对此情况向患方说明。3.关于视神经问题。鉴定意见书阐述的观点是，该手术是否会导致视力视野障碍的一个关键点在于术中对视神经、视交叉的保护，但是医方所进行的手术时间长，手术中多次冰冻切片，反复进行电凝操作，医方的手术记录中，却并未对视神经、视交叉的观察和其他措施进行任何描述，存在不足。4.关于因果关系。既然两种手术互有优缺点，并且经蝶手术与经额手术相比，对于术后发生视力视野障碍的机率更低，因此，因果关系可以成立。上述医疗损害鉴定结论、伤残等级鉴定结论作出后，本院根据梁云谷的申请，依法委托广东通济司法鉴定中心对其护理期限及护理依赖程度进行鉴定。该机构于2019年2月25日作出粤通司鉴中心[2019]临鉴字第4号司法鉴定意见书（以下简称4号鉴定意见书），分析说明：1.护理期限评估分析:梁云谷因“左眼视力下降10月余”入院治疗，诊断为垂体瘤。住院期间于2014年4月28日行鞍区占位切除术，术后行高压氧、激素、神经营养等促进患者视力恢复。目前双眼视力无光感，矫正后无提高。住院期间和出院后生活自理能力明显下降，需要他人协助才能完成，参照《人身损害误工期、护理期、营养期评定规范》（GA/T1193-2014）相关规定，建议护理期限住院期间予以全部支持。2.护理依赖程度评估分析：本例所述护理是指梁云谷住院治疗期间除医疗护理常规以外的专事护理人员的护理和非住院治疗期间日常生活的常规性护理，前者属临时性护理依赖，护理期限原则上以住院治疗期限为依据；后者属永久性护理依赖。护理依赖程度的判断依据为日常生活能力下降或者丧失程度，参照《人身损害护理依赖程度评定》（GB/T31147-2014）标准相关规定，梁云谷双眼视力无光感，其视觉诱发电位未见波形分化，日常生活主要包括：进食0分，床上活动10分，穿衣5分，修饰0分，洗澡0分，床椅转移5分，行走5分，小便始末0分，大便始末5分，用厕5分等，累计35分，依据上述标准第4.2.2.1条规定，护理依赖程度为大部分护理依赖，护理人员人数和护理期限参照有关法律、法规的规定执行。鉴定意见：1.梁云谷的护理期限建议住院期间予以全部支持。2.梁云谷的护理依赖程度为大部分护理依赖。梁云谷支出鉴定费2448元。经过质证，梁云谷、人民医院对4号鉴定意见书均不持异议，但人民医院同时认为梁云谷在经过一定训练之后应该不再需要大部分护理依赖。另查：梁云谷原任职于中山市松喜缝制有限公司，月工资3300元。梁云谷负有扶养义务的人为其父亲梁炳初（1952年11月29日出生）、母亲许燕娥（1950年12月12日出生）、女儿梁晴绮（2012年3月16日出生），梁云谷各负担1/2。本院认为：本案为医疗损害责任纠纷。综合双方当事人的诉辩意见，本案争议焦点为：一、本案的诉讼主体问题。二、人民医院是否篡改病历资料的问题；三、人民医院在对梁云谷的诊疗过程中是否存在医疗过错行为；二、人民医院对梁云谷双目失明应否承担赔偿责任以及损害赔偿责任范围如何确定。关于焦点一。人民医院申请追加广州军区总医院作为共同被告参加本案诉讼。对此本院认为，梁云谷在人民医院行鞍区占位切除术后第三天即出现双眼对光反射消失，双眼无光感，且在第二次入住人民医院进行对症治疗期间，双眼视力依然未见好转。在此之后，梁云谷前往广州军区总医院，针对残留肿瘤行伽玛刀手术治疗。也就是说，梁云谷双目失明在人民医院对其进行手术后即已发生，在梁云谷入住广州军区总医院治疗前，该病情也从未逆转。因此，可以认定广州军区总医院对梁云谷实施的诊疗行为与其双目失明之间并无关联，梁云谷对此亦予以确认，并明确表示不申请追加该院作为共同被告参加本案诉讼。综上，本院认为人民医院的追加被告申请理据不足，本院不予准许。至于中医院、中山大学附属第一医院，同样是在梁云谷双目失明后对其进行对症支持治疗，与其损害后果之间无因果关联，亦不需要追加作为共同被告参加本案诉讼。关于焦点二。人民医院针对梁云谷所患疾病实施的诊疗行为系一个动态、连续的过程，由此对反映诊疗行为的病历资料也应作全面、系统地审查。综观梁云谷的全套病历资料，人民医院对其所患疾病作出的诊断，先后分为术前诊断、术中冷冻病检、术后病检、免疫组化检测等几个阶段，对应诊断意见先后为垂体瘤—脑膜瘤—脑膜瘤—垂体瘤，术前诊断与术后最后诊断结论一致，即垂体瘤，而脑膜瘤仅作为诊疗过程中某个阶段的诊断意见。因梁云谷持有的封存病历资料形成于其出院之前，人民医院在其出院时所形成的最终病历资料的入院记录中对最后诊断意见作适时更正，由脑膜瘤更正为垂体瘤，符合诊疗客观事实，故不构成对病历资料的篡改，不能据此推定人民医院存在过错。关于焦点三。经纬鉴定所是具备相关鉴定资质的鉴定机构，三名鉴定人员均具备法医临床司法鉴定资质，该机构作出的1572号鉴定意见书不存在“鉴定机构或者鉴定人员不具备相关的鉴定资格，或者鉴定程序严重违法，或者鉴定结论明显依据不足，或经过质证不能作为证据使用”的情形，虽然该鉴定结论经过质证，梁云谷及人民医院对部分鉴定结论不予认可，但未提交有效证据反驳鉴定结论主张，况且鉴定程序合法有效，鉴定内容真实可信，鉴定结论清楚，故本院对该鉴定结论予以采信，该鉴定结论应当作为本案证据使用。根据前述审理查明事实部分记载的1572号鉴定意见书“分析说明”部分的阐明、论述，经纬鉴定所认为人民医院对梁云谷实施诊疗的过程中存在过错，主要体现为术前告知不充分使得梁云谷及其家属失去选择手术方式的机会，以及手术记录未能体现术中对视神经、视交叉的重点保护措施，与梁云谷的损害后果之间存在因果关系，原因力为轻微因素。上述认定是经纬鉴定所基于其医学知识作出的专业判断，本院予以采信，并因此认定人民医院在对梁云谷的诊疗过程中存在过错行为。关于焦点四。《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定：“原告在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”如前述焦点三所述，本院认定人民医院在对梁云谷的诊治过程中存在过错，其过错与梁云谷的损害后果之间存在因果关系。但从大方向分析，人民医院对手术方式的选择无误，术前亦明确告知了梁云谷术后可能会出现双目失明的后果，手术的步骤无误，并且目前尚无方法预防长时间受压的视神经、视交叉在肿瘤切除后可因塌陷进入鞍内出现扭曲而发生供血障碍使术后视力下降，同时综合考虑到医学科学的不确定性、局限性和高风险性，鉴定机构据此认为人民医院的过错在梁云谷双目失明的损害后果中属轻微因素，建议过错参与度为20%，本院综合本案实际情况对此予以认定，人民医院对梁云谷的损失应承担20%的赔偿责任。就梁云谷主张的损失，本院认定如下：1.医疗费92118.94元。在梁云谷第一次入住人民医院行垂体瘤术后，结合病历资料，其之后于2014年7月1日至2014年8月4日第二次入住人民医院、2014年8月12日至2014年9月3日入住中医院、2014年10月31日至2015年4月27日期间多次前往中山大学附属第一医院外科门诊就诊，均是针对其双目失明接受对症支持治疗，故上述治疗所发生的医疗费用合计92118.94元（68585.96元+8582.48元+11917.78元+3032.72元）本院予以认定。至于梁云谷前往广州军区总医院行伽玛刀治疗所发生的费用，系针对术后肿留残余，而1572号鉴定意见书并未就此认定人民医院存在过错，故对该笔费用本院不予支持。对于梁云谷主张的其他医疗费用，因无票据或病历资料反映其具体治疗内容，故本院亦不予认定。2.误工费108900元。梁云谷提交收入证明、参保证明以及任职单位的企业机读档案登记资料等证据证明其收入情况，人民医院对此虽不予确认，但并未提交反驳证据，故本院采信梁云谷的陈述及证据。根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十条“误工费根据受害人的误工时间和收入状况确定。误工时间根据受害人接受治疗的医疗机构出具的证明确定。受害人因伤致残持续误工的，误工时间可以计算至定残日前一天。受害人有固定收入的，误工费按照实际减少的收入计算。……”之规定，梁云谷月工资3300元，从2014年4月14日计算至2017年1月15日（定残前一日）误工费为108900元（3300元/月×33个月）。3.护理费560076元。根据4号鉴定意见书作出的鉴定结论，梁云谷双目失明属永久性护理依赖，同时根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十一条第三款、第四款“护理期限应计算至受害人恢复生活自理能力时止。受害人因残疾不能恢复生活自理能力的，可以根据其年龄、健康状况等因素确定合理的护理期限，但最长不超过二十年。受害人定残后的护理，应当根据其护理依赖程度并结合配制残疾辅助器具的情况确定护理级别”之规定，对于梁云谷的护理期限，本案中从2014年4月14日第一次入住人民医院起暂计算至定残后第10年即2027年1月15日止，其护理依赖程度为大部分依赖护理，酌情按150元/天计算为558240元[（150元/天×365天×12年+150元/天×30天×9个月+150元/天×2天）×80%]。另，据发票显示，三次住院期间常规医疗护理支出的费用为1836元（930元+510元+396元），以上合计560076元（558240元+1836元）。本案确定的护理期限届满后另行产生的护理费，届时由梁云谷另行主张。4.交通费4000元。结合梁云谷本市住院以及外地治疗的实际情况，本院酌情确定交通费4000元合理。5.营养费4000元。结合梁云谷伤残等级，本院酌情确定营养费4000元合理。6.住院伙食补助费11900元[（63天+34天+22天）×100元/天]。7.残疾赔偿金1028571.64元。按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，按二十年计算。梁云谷为本市户口，而本市已经城乡一体化，故赔偿标准应采城镇居民人均可支配收入标准计算。梁云谷经鉴定构成二级伤残，且双方均不持异议，故本院对梁云谷的伤残等级予以认定。梁云谷自愿按照《广东省2017年度人身损害赔偿计算标准》中2016年度全省城镇居民可支配收入（一般地区）37684.3元/年的标准计算残疾赔偿金，本院予以照准，残疾赔偿金为602948.8元（37684.3元/年×20年×80%）。关于被扶养人生活费，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十八条规定：“被扶养人生活费根据扶养人丧失劳动能力程度，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均消费性支出或农村居民人均年生活消费支出标准计算。被扶养人为未成年人的，计算至十八周岁；被扶养人无劳动能力又无其他生活来源的，计算二十年。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。被扶养人是指受害人依法应当承担扶养义务的未成年人或者丧失劳动能力又无其他生活来源的成年近亲属。……被扶养人有数人的，年赔偿总额累计不超过上一年度城镇居民人均消费性支出额或者农村居民人均年生活消费支出额。”本案中，被扶养人为梁云谷的父亲梁炳初、母亲许燕娥以及女儿梁晴绮，被扶养人生活费为356214.24元[父亲梁炳初，1952年11月29日出生，扶养15年又10个月，梁云谷负担1/2；母亲许燕娥，1950年12月12日出生，扶养13年又11个月，梁云谷负担1/2；女儿梁晴绮，2012年3月16日出生，扶养13年又2个月，梁云谷负担1/2]。梁云谷自愿按照《广东省2017年度人身损害赔偿计算标准》中2016年全省城镇居民人均消费性支出（一般地区）28613.3元/年为标准计算，本院予以照准。被扶养人有数人的，年赔偿总额累计不超过2016年城镇居民人均消费性支出额，分两段计算为425622.84元[（28613.3元/年×13年+28613.3元/年÷12个月×11个月）+（28613.3元/年×1年+28613.3元/年÷12个月×11个月）×1/2]。梁云谷主张715332.5元，超出前述425622.84元部分，本院不予支持。根据《最高人民法院关于适用若干问题的通知》第四条“人民法院适用侵权责任法审理民事纠纷案件，如受害人有被扶养人的，应当依据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十八条的规定，将被扶养人生活费计入残疾赔偿金或死亡赔偿金。”的规定，被扶养人生活费应计入残疾赔偿金，故残疾赔偿金应为1028571.64元（602948.8元+425622.84元）。以上损失合计1809566.58元（92118.94元+108900元+560076元+4000元+4000元+11900元+1028571.64元）。依据上述本院认定的责任比例，人民医院应对梁云谷的损失承担20%的赔偿责任，即361913.32元（1809566.58元×20%）。另，考虑到梁云谷因伤残造成的精神痛苦程度，综合本案损害后果、当事人的过错程度、本市平均生活水平等因素，本院酌情确定精神损害抚慰金为15000元。以上赔偿款合计376913.32元（361913.32元+15000元）。综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十五条第六项、第十六条、第二十二条、第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的规定》第十七条第一款、第二款、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条、第二十八条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款，《最高人民法院关于适用的解释》第九十条之规定，判决如下：一、被告中山市人民医院于本判决发生法律效力之日起七日内向原告梁云谷支付各项赔偿款合计376913.32元；二、驳回原告梁云谷的其他诉讼请求。如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费31434元(原告已预交3025元，本院准许原告缓交28409元)，由原告梁云谷负担27586元（原告负担部分24561元于判决生效之日起七日内向本院交纳），被告中山市人民医院负担3848元（被告负担部分于判决生效之日起七日内向本院交纳）；鉴定费合计23948元（原告已预交），由原告梁云谷负担19158元，由被告中山市人民医院负担4790元（被告负担部分于判决生效之日起七日内迳付原告）。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于广东省中山市中级人民法院。审 判 长  龚竹梅人民陪审员  刘爱诗人民陪审员  吴妙玲二〇一九年九月二十四日书 记 员  郑 惠石丽娜