盐城经济技术开发区人民法院民 事 判 决 书（2019）苏0991民初1345号原告栾文，男，1978年11月26日生，汉族，住滨海县。委托诉讼代理人荣国清，江苏新中一律师事务所律师。被告中国人寿保险股份有限公司盐城市分公司，住所地盐城市盐马路**。负责人姚盛锋，该公司总经理。委托诉讼代理人黄琛，该公司员工。原告栾文诉被告中国人寿保险股份有限公司盐城市分公司（下称人寿保险盐城分公司）保险合同纠纷一案，本院于2019年7月22日受理后，依法适用简易程序，于2019年9月17日公开开庭进行了审理。原告栾文及其委托诉讼代理人荣国清、被告人寿保险盐城分公司的委托诉讼代理人黄琛均到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告栾文诉称：2013年3月28日，原告在被告处投保了一份国寿康宁终身重大疾病保险人身险，保险金额10万元，保险期限终身。2019年5月9日，原告因右眼玻璃体积血、双眼增殖性糖尿病视网膜病变、糖尿病等住院治疗，符合重大疾病赔付标准（严重胰岛素依赖型糖尿病）。根据合同约定被告应支付重大疾病保险金10万元，后原告到被告处理赔未果，遂具状起诉，请求法院判令：被告给付保险金10万元并承担本案诉讼费用。被告人寿保险盐城分公司辩称：对原告投保事实无异议，对原告现在已经患有糖尿病、使用胰岛素180天以上以及出现增值性视网膜病变均无异议，但是原告现在不符合保险条款第三十六条中约定的血C肽测定或尿C肽测定结果证实的条件，我司认为保险合同中约定的严重胰岛素依赖型糖尿病为Ⅰ型糖尿病，原告目前属于Ⅱ型糖尿病，我司认为不符合理赔条件。本院经审理认定如下事实：2013年3月28日，原告栾文与被告人寿保险盐城分公司签订一份保险合同，合同编号为2013-320901-478-01502135-5，被保险人为栾文，交费方式为年交，险种名称为国寿康宁终身重大疾病保险（2012版），保险金额为100000元，保险期间为终身，交费期满日为2033年3月28日，标准保费为3460元。合同后附《国寿康宁终身重大疾病保险（2012）利益条款》，载明：第一条保险合同构成。国寿康宁终身重大疾病保险（2012）合同（以下简称本合同）由保险单及所附国寿康宁终身重大疾病保险（2012）利益条款（以下简称本合同利益条款）、个人保险基本条款（以下简称本合同基本条款）、现金价值表、声明、批注、批单以及本合同有关的投保单、复效申请书、健康声明书和其他书面协议共同构成。第五条重大疾病。本合同所指重大疾病，是被保险人发生符合以下定义所述条件的疾病、疾病状态或手术，共计四十种，其中第一种至第二十五种为中国保险行业协会制定的《重大疾病保险的疾病定义使用规范》中列明的疾病，其他为本公司增加的疾病。重大疾病的名称及定义如下：……三十六、严重胰岛素依赖型糖尿病：是指由于胰岛素分泌绝对不足引起的慢性血糖升高，经血胰岛素测定、血c肽测定或尿c肽测定结果证实，且已经持续性的依赖外源性胰岛素维持180天以上；须至少满足下列一个条件：1.已出现增殖性视网膜病变；2.须植入心脏起搏器治疗心脏疾病；3.因坏疽需切除至少一个脚趾。第七条保险责任。在本合同保险期间内，本公司承担以下保险责任：一、重大疾病保险金，被保险人于本合同生效（或最后复效）之日起一百八十日内，因首次发生并经确诊的疾病导致被保险人初次发生并经专科医生明确诊断患本合同所指的重大疾病（无论一种或多种），本合同终止，本公司按照本合同所交保险费（不计利息）给付重大疾病保险金；被保险人于本合同生效（或最后复效）之日起一百八十日后，因首次发生并经确诊的疾病导致被保险人初次发生并经专科医生明确诊断患本合同所指的重大疾病（无论一种或多种），本合同终止，本公司按本合同基本保险金额给付重大疾病保险金。被保险人已经领取或本公司应给付特定疾病保险金的，本公司按本合同基本保险金额扣除被保险人已经领取或本公司应给付的特定疾病保险金后的余额给付重大疾病保险金。若因意外伤害导致上述情形，不受一百八十日的限制。2018年2月1日至2月14日，栾文在盐城市第二人民医院住院治疗，出入院诊断栾文为左小腿烫伤伴感染及2型糖尿病。出院费用清单中载明栾文住院期间使用胰岛素注射液、重组甘精胰岛素注射液等药物。2019年5月9日至5月15日，栾文在盐城市第一人民医院五官科医院住院治疗，出入院诊断为1.右眼玻璃体积血，2.双眼增值性糖尿病视网膜病变，3.双眼南路相关性白内障，4.糖尿病。住院期间栾文于2019年5月10日、12日进行右眼玻璃体腔注药术、右眼白内障PHACO+玻璃体切除+剥膜+眼底激光+IOL植入术。栾文另向本院提交其分别于2019年3月5日、3月31日、5月20日在滨海县人民医院购买重组赖脯胰岛素注射液、重组甘精胰岛素的医疗费发票。上述事实，有《国寿康宁终身重大疾病保险（2012）利益条款》、保险单、医疗费发票、出院记录等及当事人陈述等在卷证实。本院认为：当事人享有自愿订立合同的权利，依法成立的合同，对当事人具有法律约束力，各方均应遵循诚信原则，全面、适当地履行。原告栾文依约缴纳了保险费用，被告应当按合同约定承担保险责任，本案的争议焦点在于原告栾文的病情是否达到了合同约定的理赔标准。根据原、被告双方所签订的保险合同第五条第三十六项规定的理赔标准，严重胰岛素依赖型糖尿病是指由于胰岛素分泌绝对不足引起的慢性血糖升高，经血胰岛素测定、血c肽测定或尿c肽测定结果证实，且已经持续性的依赖外源性胰岛素维持180天以上；须至少满足下列一个条件：1.已出现增殖性视网膜病变；2.须植入心脏起搏器治疗心脏疾病；3.因坏疽需切除至少一个脚趾。本案原告栾文自2018年2月起即证实患有糖尿病，并一直采用注射胰岛素的治疗方式，并且在2019年5月9日确诊为双眼增值性糖尿病视网膜病变，对此本院予以认定，被告对此亦无异议。但被告认为合同约定的严重胰岛素依赖型糖尿病是属于Ⅰ型糖尿病，而原告目前属于Ⅱ型糖尿病，且原告未经过血c肽测定结果证实，因此拒绝理赔。本院认为，根据法律规定采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与被保险人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释，对合同条款有两种以上解释的，人民法院应当作出有利于被保险人和受益人的解释。法律另规定，订立保险合同采用保险人提供的格式条款的，保险人应当向投保人说明合同的内容，对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人应当向投保人作出明确说明，未作明确说明，该条款不产生效力。原、被告双方对栾文所患病症是否符合保险合同约定的严重胰岛素依赖型糖尿病理解不一致，因条款内容涉及医学领域专业知识，而该保险条款中对承保的糖尿病类型具体为Ⅰ型还是Ⅱ型以及对Ⅰ型糖尿病、Ⅱ型糖尿病的概念并未作出明确界定，且保险条款的内容设计是影响投保人作出投保决定的直接因素，故在此情形下，对该条款的理赔标准应当作出有利于被保险人栾文的解释。此外，被告认为案涉条款仅对Ⅰ型糖尿病进行理赔是对保险人责任的免除，被告未能举证证明向原告对该条款进行解释说明，被告以此来抗辩，理由并不能成立。综上，本院结合栾文已经确诊的病情，认定其符合保险合同约定的理赔条件，故对原告的请求，本院应予支持。据此，依照《中华人民共和国合同法》第六十条，《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条、第十七条、第三十条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条之规定，判决如下:被告中国人寿保险股份有限公司盐城市分公司应于本判决生效之日起十日内支付原告栾文重大疾病保险金100000元（直接汇付至账号：62×××74，户名：栾文，开户行：中国农业银行盐城城北支行）。如未按本判决指定的期限履行给付义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2300元，减半收取1150元，由被告中国人寿保险股份有限公司盐城市分公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提供副本，上诉于江苏省盐城市中级人民法院。同时，根据《诉讼费用交纳办法》向江苏省盐城市中级人民法院预交上诉案件受理费。审 判 员 徐连成二〇一九年九月二十七日法官助理 邓 成书 记 员 黄晶晶附录法律条文1.《中华人民共和国合同法》第六十条依法成立的合同，对当事人具有法律约束力。当事人应当按照约定履行自己的义务，不得擅自变更或者解除合同。依法成立的合同，受法律保护。2.《中华人民共和国保险法》第十条保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。第十四条保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。第十七条订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。第三十条采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。3.《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条法庭辩论终结，应当依法作出判决。判决前能够调解的，还可以进行调解，调解不成的，应当及时判决。