湖北省武汉市中级人民法院民 事 判 决 书（2019）鄂01民终8595号上诉人（原审原告）：张莹，女，汉族，1989年7月21日出生，住武汉市江汉区，委托诉讼代理人：张之喜，北京盈科（武汉）律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：武汉大学中南医院，住所地：武汉市东湖路**。法定代表人：王行环，院长。委托诉讼代理人：夏志平，男，该院医生。委托诉讼代理人：李红华，湖北鑫卫律师事务所律师。原审原告：孙桂芝，女，汉族，1964年6月3日出生，住武汉市江汉区，上诉人张莹因与被上诉人武汉大学中南医院及原审原告孙桂芝医疗损害责任纠纷一案，不服湖北省武汉市武昌区人民法院（2016）鄂0106民初1780号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年7月22日立案后，依法组成合议庭对本案进行了审理，现已审理终结。张莹上诉请求：1、撤销一审判决，改判武汉大学中南医院按照60%的责任比例赔偿上诉人各项损失903265.64元；2、一、二审诉讼费用由被上诉人承担。事实与理由：一、武汉大学中南医院及其医护人员对张光富的诊疗行为存在明显的、严重的过错，医疗过错行为与张光富的不良损害后果之间存在法律上的直接的因果关系，被上诉人应对张光富的死亡承担至少60%的过错责任。一审法院认定被上诉人的过错责任为30%，严重损害了上诉人的合法利益，应予纠正。1、北京明正司法鉴定中心京正司鉴[2018]临医鉴字306号《司法鉴定意见书》鉴定意见“原因力大小次要为宜”明显过轻，不能作为认定本案的依据。2、上诉人及鉴定专家多次要求被上诉人提供供肝来源合法性及是否合格等病历资料，但被上诉人以医院保密为由拒绝提供，严重影响了鉴定意见。一审法院仅以被上诉人在法庭辩论终结后提交的所谓供肝源资料，就得出“对于供肝来源合法性法院予以认可”的认定结论，没有事实及法律依据，严重损害了上诉人的合法利益。二、上诉人主张的赔偿项目及赔偿数额于法有据，应予以支持。一审法院仅判决上诉人各项损失387420.8元不符合客观事实，应予以纠正。1、肝源费180000元，应予以支持。2、一审法院仅支持张光富亲属办理丧葬事宜支出的交通费、住宿费和误工费500元不符合实际情况，明显过少。3、一审法院酌情支持交通费460元不符合实际情况，明显过少。4、关于精神损害抚慰金，一审法院酌定为15000元过低。武汉大学中南医院辩称，1、上诉人不认可鉴定结论没有法律依据，违反诚实信用原则，2、上诉人提到的供肝来源的病历资料不属于本案患者病历内容，资料涉及供肝家属的隐私，且鉴定机构并未书面要求我方提供该部分资料以供鉴定使用，故鉴定前未提交不违反法律规定，3、一审计算的赔偿符合法律规定并无不当，4、本案两原告只有一方原告上诉，证明一审判决正确。一审认定事实清楚，适用法律正确，请求驳回上诉，维持原判。孙桂芝述称，同意上诉人上诉意见。孙桂芝、张莹向一审法院起诉请求：1、武汉大学中南医院赔偿孙桂芝、张莹医疗费、住院伙食补助费、护理费、丧葬费、精神损害抚慰金等共计903265.64元；2、本案诉讼费由武汉大学中南医院承担。一审法院查明，患者张光富因“慢性肝衰竭，××肝硬化乙型失代偿期，酒精性肝硬化”于2013年7月11日由湖北省中医院转武汉大学中南医院行肝移植，并于2013年7月12日行同种异体肝移植术+胸腔闭式引流术，术后给予抗炎、补液、护胃、输血、免疫抑制济等治疗。2013年7月31日左侧腹腔引流管出现黄褐色胆汁，急诊行腹腔冲洗引流+胆总管吻合口漏外引流术。术后给予抗感染、补液、腹腔引流管负压吸引等治疗。患者于2013年8月24日19时20分起发热。2013年8月26日11时30分，患者突发室颤，抢救无效死亡。死亡原因为多器官功能衰竭，死亡诊断为肝移植术后，急性呼吸循环功能衰竭。患者张光富共住院治疗46天，支付医疗费295032.15元，院外购买××免疫球蛋白、白蛋白共支付医药费196528元。经法院委托，北京明正司法鉴定中心于2019年5月22日作出京正司鉴[2018]临医鉴字306号司法鉴定意见书，对武汉大学中南医院的诊疗行为作出如下评定：一、医方的诊疗行为是否存在过错：1.患者张光富于2013年7月11日因“乏力、纳差、尿黄1年，加重1月”由湖北省中医院转至武汉大学中南医院行肝移植手术治疗，根据主诉、现病史、体格检查及辅助检查等情况，临床行“同种异体背驼式原位肝移植术”存在手术适应证，无绝对禁忌证依据，术前就手术的相关风险进行了告知，以现有材料，不能认定医方上述情况违反诊疗常规。2．患者张光富入院后次日行“同种异体背驼式原位肝移植术”，术中医方对胸腔进行了探查，于左肺下叶取一疑转移病灶作病理活检，但胸腔探查手术具体经过及病理活检结果均不详；术后发现胸腔积液性质发生变化及检查发现肺不张等情况时未行全面分析并采取积极措施，医方存在过错。3.在病历书写方面，医方2013年7月12日手术记录术前就诊断有肝移植术后胆管吻合口漏，同种异体肝移植术后胆漏，7月31日术前小结入院诊断为肝癌，其上述诊断没有依据，手术记录及手术风险评估缺少手术医生及有关人员签字等，医方病历书写不规范，存在过错。4．患者张光富术后临床给予联合用药方案，给予免疫抑制剂并进行了血药浓度的测定，虽然部分检测结果为非最佳范围，但医方根据测定结果进行了剂量调整等，故不能认定其免疫抑制剂使用存在过错。5.根据病历记载，医方两次手术前抗生素预防用药均不能确认其在术前0.5～2小时内给药或者麻醉开始时给药，且第一次手术持续超过3小时、出血量为3000ml，术中至少应追加用药1次，医方术前抗生素使用不规范；另外第一次术后头孢噻利连续用药至8月20日，延长用药不能提高预防效果，会导致细菌耐药性、感染机会增加，因此该药使用欠合理；在抗真菌方面，医方用药滞后，存在不足。6.根据护理记录、病程记录及7月31日手术记录，结合提供的术后影像学资料等，医方7月31日早8：00已发现腹腔左肝下引流480ml黄色液体，右肝下及文氏孔引流管无引流液，当天17:00病程记录才考虑胆总管吻合口胆漏，准备立即行剖腹探查术，当晚23：15手术记录腹腔内大量胆汁性液体约1000ml，原右肝下引流管已完全被血凝块堵塞，医方对腹腔积液引流措施存在不足。7．关于供肝来源合法性及是否合格等问题属事实认定，尚需法庭进一步审理、查明。二、医方过错与患者损害后果之间的因果关系：1．损害后果：被鉴定人张光富于2013年8月26日因抢救无效死亡，因未行尸检，具体死因无法明确。根据现有临床资料记载的病程发展及转归过程分析，其死亡原因为肝移植术后并发胆漏及感染致多器官功能衰竭死亡的可能性大。2．因果关系：根据死亡原因的分析，本例被鉴定人死亡不良后果的发生是多方面原因作用的结果，考虑到被鉴定人自身疾病的严重程度、医方的过错及医疗本身存在的风险等因素综合分析，认为医方过错与被鉴定人张光富死亡的不良损害后果之间存在一定的因果关系，建议原因力大小次要为宜。综上所述，武汉大学中南医院对张光富的诊疗行为存在医疗过错，其过错与张光富死亡的不良损害后果之间存在一定的因果关系，建议原因力大小次要为宜。鉴定意见为：武汉大学中南医院对张光富的诊疗行为存在医疗过错，其过错与张光富死亡的不良损害后果之间存在一定的因果关系，建议原因力大小次要为宜。一审法院认为，患者张光富因“××肝硬化，肝功能失代偿期”入住武汉大学中南医院行肝移植手术，双方之间的医疗关系成立。张光富死亡后，其法定继承人以武汉大学中南医院对张光富的诊疗行为存在过错、该过错造成张光富死亡的损害后果，应当承担赔偿责任为由诉至法院，故本案属于医疗损害责任纠纷。本案在审理过程中依法委托北京明正司法鉴定中心进行医疗损害鉴定，其鉴定程序合法，故法院对北京明正司法鉴定中心京正司鉴[2018]临医鉴字306号《司法鉴定意见书》予以采信。根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任”的规定，认定武汉大学中南医院对张光富的诊疗行为存在过错，其过错与张光富的损害结果之间存在因果关系、过错责任为30%。孙桂枝、张莹虽对武汉大学中南医院对患者张光富所使用的供肝来源合法性提出质疑，武汉大学中南医院向法院出示了相关资料证明，法院认为，武汉大学中南医院提交的关于供体肝源合法性的证据均有原件，也提供了供肝的相关检查结果，充分说明供肝符合捐献条件。故对于供肝来源合法性法院予以认可。法院对患者张光富的损失分析认证如下：1、医疗费：根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。法院查明患者张光富共花费医疗费295032.15元，院外购买药品费用共计196528元，武汉大学中南医院主张院外购买药品费用的证据形式不符合规定，法院认为院外购买药品费用的收据均盖有药品出售单位公章，证明该费用系患者张光富购买药品的实际支出，故对该费用法院予以支持。孙桂枝、张莹主张的肝源费180000元，根据《人体器官移植条例》第三条“任何组织或者个人不得以任何形式买卖人体器官”、第七条“人体器官捐献应当遵循自愿、无偿的原则”的规定，法院认为，患者张光富家属支出的180000元系对器官捐献者家属的困难救助费，不属于医疗费用，不应算在医疗费损失项下。故法院认定孙桂枝、张莹支出医疗费共计491560.15元。2、死亡赔偿金：按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，按二十年计算。患者张光富系城镇户口，死亡时年满50岁，故孙桂枝、张莹主张死亡赔偿金为689100元（34455元/年×20年）未超过法律规定的标准，法院予以支持。3、营养费：根据受害人伤残情况参照医疗机构的意见确定。患者张光富共住院46天，孙桂枝、张莹主张营养费2300元（50元/天×46天）未超过法律规定的标准，法院予以支持。4、住院伙食补助费：患者张光富共住院46天，其住院伙食补助费主张2300元（50元/天×46天）未超过法律规定的标准，法院予以支持。5、护理费：根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定。患者张光富共住院46天，其护理费主张4902元（38897元/天÷365天×46天）未超过法律规定的标准，法院予以支持。6、丧葬费：按照受诉法院所在地上一年度职工月平均工资标准，以六个月总额计算。孙桂枝、张莹主张丧葬费为30280.5元（60561元/年÷12月×6月）未超过法律规定的标准，法院予以支持。7、交通费及其它费用：患者张光富住院46天，其家属支出的交通费法院酌定为460元。患者张光富的家属均在武汉有住所，故其主张办理丧葬事宜支出的住宿费法院不予支持，交通费法院酌定为500元。患者张光富家属主张办理丧葬事宜的误工损失没有证据证明，法院不予支持。故关于交通费等其它费用法院酌定为960元。8、精神损害抚慰金：患者张光富家属的精神损害抚慰金法院酌定为15000元。9、鉴定费：孙桂枝、张莹支付鉴定费20000元，有票据证明，法院予以支持。综上，法院确认张光富的损失为医疗费491560.15元、死亡赔偿金689100元、营养费2300元、住院伙食补助费2300元、护理费4902元、丧葬费30280.5元、交通费及其他费用960元、鉴定费20000元，以上共计1241402.65元，由武汉大学中南医院承担30%责任，即372420.8元。精神损害抚慰金15000元，由武汉大学中南医院承担。故武汉大学中南医院应赔偿孙桂枝、张莹各项损失共计387420.8元。依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十七条、第二十九条、第三十一条，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第七十一条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条的规定，判决：一、武汉大学中南医院于判决生效之日起二十日内一次性赔偿孙桂枝、张莹各项损失共计387420.8元；二、驳回孙桂枝、张莹的其它诉讼请求。如果未按判决在指定的期间履行金钱给付义务的，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费4616元，由武汉大学中南医院承担1384.8元（4616元×30%），孙桂枝、张莹自行承担3231.2元（4616元×70%）（此款孙桂枝、张莹已垫付，由武汉大学中南医院与上述应付款项一并支付给孙桂枝、张莹）。本院二审期间，双方当事人均未提交新证据。本院经审理查明，一审判决查明的事实属实。本院认为，一审法院委托北京明正司法鉴定中心于2019年5月22日作出京正司鉴[2018]临医鉴字306号司法鉴定意见书，鉴定意见为：武汉大学中南医院对张光富的诊疗行为存在医疗过错，其过错与张光富死亡的不良损害后果之间存在一定的因果关系，建议原因力大小次要为宜。上述鉴定意见，程序合法，应作为本案处理依据。根据上述鉴定意见，一审法院酌定武汉大学中南医院对张光富的损失承担30%的过错责任，符合法律规定，并无不当，本院依法予以确认。武汉大学中南医院提交的关于供体肝源合法性的证据均有原件，也提供了供肝的相关检查结果，充分说明供肝符合捐献条件，供肝来源符合合法性的要求。张莹虽对武汉大学中南医院对患者张光富所使用的供肝来源合法性提出质疑，但无证据推翻，应由张莹承担举证不能的后果。患者张光富家属支出的180000元系对器官捐献者家属的困难救助费，非武汉大学中南医院收取，不属于医疗费用，故不应计算在医疗费损失项下，一审处理正确，并无不当。患者张光富住院46天，一审法院酌定其家属支出的交通费为460元；患者张光富的家属均在武汉有住所，故其主张办理丧葬事宜支出的住宿费一审法院不予支持，一审法院酌定办理丧葬事宜交通费500元，符合客观事实，并无不当。精神损害抚慰金一审法院酌定为15000元，并无不当，本院依法予以确认。故对张莹的上诉理由，本院依法不予以采纳。综上所述，张莹的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项的规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费4616元，由张莹负担。本判决为终审判决。审判长 叶 钧审判员 汤晓峰审判员 杨 玲二〇一九年九月十七日书记员 宋晶晶