河南省郸城县人民法院民 事 判 决 书（2019）豫1625民初4025号原告：赵梓霖，女，汉族，生于2018年4月23日，住郸城县。法定代理人：赵威，男，汉族，1989年7月15日生，住郸城县。系赵梓霖父亲。法定代理人：顾锦锦，女，汉族，1991年11月5日生，住郸城县。系赵梓霖母亲。委托诉讼代理人：杨春华，河南洺水律师事务所律师。代理权限：一般代理。委托诉讼代理人：李俊霞，河南洺水律师事务所律师。代理权限：一般代理。被告：富德生命人寿保险股份有限公司河南分公司，营业场所郑州市商务外环路24号中国人保大厦10、11楼。统一社会信用代码：91410000779434805K。负责人：杨相东，职务总经理。委托诉讼代理人：王春磊、孙东丽，系该公司员工。代理权限：特别授权。赵梓霖与富德生命人寿保险股份有限公司河南分公司意外伤害保险合同纠纷一案，本院于2019年7月16日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告赵梓霖的法定代理人赵威和委托诉讼代理人杨春华、李俊霞、被告富德生命人寿保险股份有限公司河南分公司的委托诉讼代理人王春磊到庭参加诉讼。本案现已审理终结。赵梓霖向本院提出诉讼请求：1、判令被告支付原告健康重大××保险金15万元、附加住院费用补偿医疗保险金8000元、附加倍健康两全保险金28200元，共计186200元。2、本案诉讼费用由被告承担。事实和理由：2018年5月份被告工作人员得知原告已出生，就多次联系原告的父母，提出让原告的父母给赵梓霖购买人寿保险。原告的父亲就在郸城为原告赵梓霖在被告处投了一份保险，并依约交纳了保险费，保险合同于2018年5月31日生效。2018年11月27日原告的家人发现原告有点发烧并哭闹不止，当天原告就去郑州大学第三附属医院检查，诊断为脑损伤综合征。原告突患脑损伤综合征，符合在被告处购买保险的承保范围，且又是在保险合同生效期间。2019年6月3日原告的父亲找被告要求理赔，被告却找各种理由拒赔。富德生命人寿保险股份有限公司河南分公司（以下简称河南富德人寿保险公司）辩称，1、保险合同作为民事合同，应当遵循意思自治，投保人在签订保险合同时已经阅读了保险合同的相关内容，并在相关材料中予以签字确认，明确声明其阅读并理解保险合同的内容，应视为对保险合同的认可，合同双方应遵守合同内容；2、我司通过投保单询问了被保险人是否在六个月内有住院史，××，投保人均回答为否，属于故意未如实告知，根据保险法第十六条及保险合同的相关约定，我司应解除合同，并不退还保费；3、××未达到保险合同约定的保险金的支付标准。赵梓霖为支持其主张，向本院提交如下证据：第一组证据。1、原告的出生医学证明。主要内容：××新生儿姓名：赵梓霖；出生时间：2018年4月23日。?医疗机构名称：郸城县人民医院。?母亲姓名：顾锦锦；父亲姓名：赵威。?签发日期：2018年5月25日。2、原告家庭的户口本（内容略）。证明目的：证明原告及法定代理人的身份信息。第二组证据。1、保险合同。⑴保险单。主要内容：××保险合同生效日：2018年5月31日。?被保险人：赵梓霖；出生日期：2018年4月23日。?投保人：赵威。?交费周期：年交。?①险种名称：××保险；基本保险金额：150000元；每期保险费：1410元；交费期满日：2038年5月30日（交费20年）；合同期满日：终身。②险种名称：富德生命附加住院费用补偿医疗保险（D款）；基本保险金额：8000元；每期保险费：656元；交费期满日：2019年5月30日（交费1年）；合同期满日：2019年5月30日。③险种名称：富德生命附加倍健康两全保险；基本保险金额：28200元；每期保险费：437元；交费期满日：2038年5月30日（交费20年）；合同期满日：2073年5月30日。××保险条款。主要内容：××第二条保险合同成立与生效。……我们自本主险合同生效时开始承担保险责任。?第五条保险责任。本主险合同的保险责任分为基本部分和可选部分。您单独投保本主险合同时，只可选择基本部分保险责任；如果您同时投保了“富德生命附加倍健康两全保险”，则须同时选择基本部分和可选部分保险责任。若被保险人于本主险合同生效日起90日内(含第90日)或效力恢复之日起90日内(含第90日)，身故或全残(释义二)或被确诊首次患××、××的，我们不承担保险责任，并无息退还本主险合同实际交纳的保险费，本主险合同终止。这90日的时间称为等待期。被保险人因意外伤害事故(释义三)(不含猝死(释义四))发生上述情形的，无等待期。在本主险合同保险责任开始后的有效期内，我们依照下列约定承担保险责任：一、基本部分。××保险金给付。××的分组”分为3组：恶性肿瘤及脏器衰竭组、××组、××组。××，我们仅给付1次重大××保险金。××，××状态，或首次接受××手术，××、××手术应当由我们认可的医院的专科医生明确诊断。?第十三条明确说明与如实告知。……本主险合同订立或恢复效力时，我们就您和被保险人的有关情况提出询问，您应当如实告知。如果您故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响我们决定是否同意承保或者提高保险费率的，我们有权解除本主险合同。如果您故意不履行如实告知义务，对于本主险合同解除前发生的保险事故，我们不承担给付保险金的责任，并不退还保险费。如果您因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，对于本主险合同解除前发生的保险事故，我们不承担给付保险金的责任，但我们将无息退还本主险合同实际交纳的保险费。××的含义。××含义；……十八、严重脑损伤。至头部因遭受机械性外力，引起脑重要部位损伤，导致神经系统永久性的功能障碍。须有头颅断层扫描（CT）、核磁共振检查（MRI）或正电子发射断层扫描（PET）等影像学检查证实。神经系统永久性的功能障碍指脑损伤180日后，仍遗留下列1种或1种以上障碍：⒈一肢或一肢以上肢体机能完全丧失；⒉语言能力或咀嚼吞咽能力完全丧失；⒊自主生活能力完全丧失，无法独立完成6项基本日常生活活动中的3项或3项以上。××的分组。××分为3组：恶性肿瘤及脏器衰竭组、××组、××组。具体分组情况如下：……第3组：……严重脑损伤……。⑶富德生命附加住院费用补偿医疗保险（D款）条款。主要内容：××第七条保险责任。在本附加合同保险责任开始后的有效期内，本公司依照下列约定承担保险责任：一、住院费用补偿医疗保险金给付。若被保险人因遭受意外伤害事故(释义四)或因在本附加合同生效之日起三十日后发生××，经本公司认可的医院的专科医生诊断，在必要的情况下住院治疗，本公司将按被保险人在本附加合同有效期内的住院过程所发生的符合被保险人所在地的社会医疗保险范围内的必要且合理的医疗费用，在扣除被保险人获得的如下针对该医疗费用的补偿、赔偿后，按余额部分的百分之八十给付住院费用补偿医疗保险金。……三、费用补偿原则。……累计给付金额不超过本附加合同的保险金额。⑷富德生命附加倍健康两全保险条款。主要内容：××第五条保险责任。……在本附加合同保险责任开始后的有效期内，我们依照下列约定承担保险责任：……一、身故或全残保险金给付。……二、满期保险金给付。若被保险人在本附加合同保险单上所载明的合同期满日的二十四小时仍生存，我们将按本附加合同基本保险金额及本附加合同实际交纳的保险费之和给付期满保险金，本附加合同终止。?（其他内容略）。⑸个人保险投保单（内容略）。2、电子投保申请确认书。主要内容：××以下投保注意事项对您本次投保非常重要，需要您务必了解并确认同意：⒈请您确认本公司及本公司服务人员已提供您所投保产品的保险条款、产品说明书和人身险投保提示书，并对条款进行说明，特别是对有关责任免除、免赔额、免赔率、比例赔付或给付或者减轻保险人责任的条款、保险期间、保险责任等待期、保险合同犹豫期以及投保人相关权利义务、是否提供保证续保以及续保有效时间、理赔程序以及理赔文件要求、欠款扣除、合同撤销和解除及保险合同的现金价值均已了解和认可。您本人对所投保产品条款、产品说明书和人身险投保提示书已认真阅读、理解并同意遵守。⒉请确认您本人已了解并认可《人身保险投保书(电子版)》的内容，其中投保人、被保险人及受益人信息、投保产品、交费金额、交费期间和保险期间等投保事项信息均正确无误，健康、财务及其他告知内容属实，与本次投保申请有关的问卷、体检报告书及对体检医生的各项陈述均确实无误。如投保人和被保险人故意或者因重大过失未履行如实告知义务，足以影响富德生命人寿保险股份有限公司决定是否同意承保或者提高保险费率的，富德生命人寿保险股份有限公司有权依法解除保险合同，并对保险合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或给付保险金的责任。?请阅读并抄录以下内容：本人已读保险条款、产品说明书和投保提示书，了解本产品的特点和保单利益的不确定性（没有抄录内容）。投保人签名：赵威（手写体）。被保险人(或其法定监护人)签名：赵威（手写体）。签名日期：2018年5月27日。3、保险费收款凭证。主要内容：投保人赵威2019年5月30日向被告交纳三项保险费共计2503元。证明目的：原告的父亲赵威于2018年5月27日(原告出生34天时)签订了投保申请确认书，为原告在被告处投保了险种为：1、××保险(基本部分+可选部分)，基本保险金额150000元，每期保险费1410元，交费期满日2038年5月30日(交费20年)，合同期满终身。2、富德生命附加住院费用补偿医疗保险(D款)，基本保险金额8000元，每期保险费656元，交费期满日2019年5月30日(交费1年)，合同期满日2019年5月30日，本产品每次保证续保期间为3年，被保险人最高可续保至69周岁。3、富德生命附加倍健康两全保险，基本保险金额28200元，每期保险费437元，交费期满日2038年5月30日，合同期满日为2073年5月30日。原告的父亲赵威依约交纳的保险费，该保险合同于2018年5月31日生效。第三组证据，原告母亲顾锦锦郸城县人民医院的住院病案。⑴出院记录。主要内容：××诊疗经过：……于2018年4月23日在腰硬联合麻醉下行子宫下段剖宫产一名活婴，新生儿哭声好，……。?其他内容略。⑵手术记录单。主要内容：××手术日期：2018-04-23。?新生儿哭声好，新生儿Apgar评分1分钟10分、5分钟、10分钟均为10分；新生儿外观无畸形，测体重2900g。⑶新生儿记录。××新生儿Apgar评分1分钟10分、5分钟、10分钟均为10分。?其他内容略。⑷顾锦锦之女长期医嘱单。主要内容：××年龄：6天。?日期：18-04-23；时间：16:31；医嘱：按“新生儿”产科护理常规护理。……?其他内容略。证明目的：原告于2018年4月23日出生，出生时检查新生儿哭声好，评分均为10分，一切正常。第四组证据。1、赵梓霖郑州大学第三附属医院住院病案六份及诊断证明书、出院证。⑴2018年11月27日住院。①病案。主要内容：××入院记录。既往史：平素体质可，无感染史；无手术外伤史；无中毒史；无惊厥史；无颅内出血史；无脑(膜)炎史；无输血史；无传染病史；无食物药物过敏史；预防接种卡介苗、乙肝疫苗3次、百白破疫苗3次、脊髓灰质炎糖丸3次、按计划免疫进行。个人史：母孕期无异常接触史；无先兆流产史；母孕6月有发热用药史；妊娠期无合并症；不会翻身，不会主动抓物，认母亲，叫名字不会转头，不会有意识发单音。生后至今混合喂养。?出院记录。出院诊断：1．脑损伤综合征(重度)。2．急性毛细支气管炎。出院医嘱：1．加强家庭康复训练：2．不适随诊。⒊2周后复诊。②诊断证明书。主要内容：诊断：脑损伤综合征(重度)。处理：住院综合康复治疗。③出院证（内容略）。⑵2019年1月2日住院病案、⑶2019年2月20日住院病案、⑷2019年3月27日住院病案、⑸2019年5月7日住院病案、⑹2019年6月25日住院病案。主要内容均同2018年11月27日住院病案内容××和?。2、医疗费发票六张（两张原件，四张复印件）及用药清单。⑴2018年12月21日,23511.93元。⑵2019年1月25日，16645.33元。⑶2019年3月13日，18176.4元。⑷2019年4月18日，21016.07元。⑸2019年5月28日，17154.6元。⑹2019年7月16日，17028.1元。共计113532.43元。其中，6次医疗统筹支付计42073.64元，1至5次住院福利彩票贫困救助计20800元。证明目的：原告于2018年11月27日被确诊脑损伤综合征(重度)，一直在接受治疗，原告家庭为原告已经支付医疗费63314．34元。原告所患××在保险责任期间内，××给付保险金的情形，被告依照合同约定应当支付原告保险金。第五组证据，郑州金域临床检验中心检验结果报告单。主要内容：××人姓名：赵梓霖。?项目名称：××全外显子组基因测序（单样本，Solo）。?检测结果：××变异。高通量测序结果未发现与受××性变异。?报告日期：2019-03-20。证明目的：原告所患××。第六组证据，证人李某的调查笔录。主要内容：时间：2019年8月4日下午。地点：李某家中。调查人：杨春华、李俊霞。被调查人：李某。问：请您介绍一下您的基本情况。答：我叫李某，女，汉族，1959年3月29日出生，住郸城县××乡××行政村后××号。身份证号码：。电话：问：是您介绍赵威给赵梓霖购买的保险吗?答：是的。问：请您讲一下您让赵威为赵梓霖投保的情形。答：好的，我们是通过亲戚介绍认识的。2018年5月份，是我让赵威为他女儿购买的保险。为了让赵威认识到购买保险的好处，我还叫着俺经理仵金梅和我一起去的赵威家中。我记得当时赵威的女儿刚满月，天气还比较热，我们到他家中时，看到赵威的女儿在床上躺着，脚手都乱动，很健康的，我和经理还逗逗她。我们一直给赵威讲购买保险的好处，当天赵威就签了三份保单，其中一份就是赵威为她女儿也投保了一份。赵威为他女儿投保时，他女儿没有病，如××，我们也不会让他买保险的。问：赵威在为他女儿投保时，您向赵威问没有问孩子以前是否有病史?答：我们没有问，他的孩子好好的，我问那干啥啊。问：您给赵威讲没有讲哪些情形保险公司不赔偿?答：我们只讲买保险的好处，没有说不赔的情形，再说了保险条款内容那么多，保了好××咋能都记住了啊。问：您能出庭作证吗?答：我身体不好，预约的明天看医生，明天一早我就要去郑州，没有办法出庭，你们可以做个视频录像。问：好的，您和赵威有亲戚关系吗?答：没有亲戚关系。证明目的：1、李玉英系为李某险合同的代理业务员，在让原告的父亲为原告投保时到原告家中看原告，原告的身体状况一切正常，不存在隐瞒××、李玉英在原李某亲为原告投保时，并没有询问原告是否存在疾病××知原告的父亲拒赔的情形。第七组证据。1、富德生命人寿保险股份有限公司“理赔决定通知书”。主要内容：赵威：周口中心支公司向您问候。您因C000000000754033号事故提出的理赔申请，经本公司审慎的审核后，根据相关保险条款约定，理赔结果如下：1)被保险人此次出险不符合我司《富德生命倍××部分+可选部分)》条款约定，本公司不承××责任。原因说明：经审核，被保险人存在投保前病史未如实告知，违反如实告知义务，根据保险法相关规定，公司不承担本次给付责任，自2019年5月28日开始解除本合同，并不退回所交保费。理赔后《富××部分+可选部分)》合同终止。2)被保险人此次出险不符合我司《富德生命附加住院费用补偿医疗保险(D款)》条款约定，本公司不承担住院医疗费用补偿保险金赔偿责任。原因说明：（同“1）”原因说明）。理赔后《富德生命附加住院费用补偿医疗保险(D款)》合同终止。3)被保险人此次出险不符合我司《富德生命附加倍健康两全保险》条款约定同时按照条款约定，自2019年5月28日开始解除本合同，并不退回所交保费。原因说明：（同“1）”原因说明）。理赔后《富德生命附加倍健康两全保险》合同终止。理赔后，该保单终止。二〇一九年六月十四日2、原告的父亲赵威与杨银平的聊天记录及仵金梅的聊天记录。主要内容：（没有聊天内容）。证明目的：1、被告于2019年6月14日以被保险人存在投保前病史未如实告知单方作出解除合同的拒赔通知违反保险法的规定，被保险人在投保时年仅34天，没有告知义务，原告的家人在原告34天投保时没有发现原告患有疾病，也不××隐瞒病史的情形，被告的工作人员也没有向原告的父亲询问原告是否曾经患病，被告拒赔理由违反保险合同约定和法律规定，被告应当按照合同的约定支付原告保险金。2、原告的父亲赵威与理赔经理杨银平的聊天记录证明原告于2019年3月份正式向被告申请理赔，解除权的行使期限自保险人知道解除事由之日起为30日，被告于2019年6月14日解除权已经消灭，无权再行使解除权。《保险法》第十六条第3款规定：“前款规定的解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。”河南富德人寿保险公司代理人的质证意见：对证据一、二无异议。但证据二恰恰证明投保人未告知相关病史。对证据三无异议但恰恰证明未达到保险合同约定的相关疾病以及保××的支付标准。对证据四的异议同证据三。证据五与本案无关。对于证据六并不能证明被调查人为李玉英所述李某玉英与投保人赵威为朋友关系，该证据不应采信，在原告提交保险合同第七十页有投保人与业务员相关关系，且根据保险合同中相关内容可以证实投保人已经知晓保险合同的内容，且其签字确认投保人作为完全民事行为能力人，应对其签字的民事法律行为承担相应的法律后果，且对于聊天记录并不能证明被聊天方是原告所想举证的那一方，并该聊天记录与本案无关，也不能证实相关的内容，原告应当提供证据加以证明。第八组证据，原告代理人和李玉英对话李某光盘一份。证明目的：1、李玉英系为李某险合同的代理业务员，在让原告的父亲为原告投保时到原告家中看原告，原告的身体状况一切正常，不存在隐瞒××李玉英在原李某亲为原告投保时，并没有询问原告是否存在疾病××知原告的父亲拒赔的情形。河南富德人寿保险公司代理人的质证意见：此证据并不能证明被调查人为李玉英所述李某玉英与投保人赵威为朋友关系，该证据不应采信，在原告提交保险合同第七十页有投保人与业务员相关关系，且根据保险合同中相关内容可以证实投保人已经知晓保险合同的内容，且其签字确认投保人作为完全民事行为能力人，应对其签字的民事法律行为承担相应的法律后果，其所患疾病××通过肉眼能够观察相关疾病，且被保险人在2018年4月26日投保前患有黄疸这是一事实，我司并没有××以上证据认证如下：第一，被告方对第一组至第四组和第七组证据没有异议，这些证据能够作为本案定案根据。第二，关于第五组证据郑州金域临床检验中心检验结果报告单。该证据是对原告赵梓霖进行的项目名称为“遗传病全××基因测序”的检验，与本案有关联，被告方的异议不能成立。该证据能够作为本案定案根据。第三，关于第六组证据证人李玉英的调李某和第八组证据录像光盘。首先，原告没有提供该证人的身份证明材料。其次，证人没有出庭作证，没有核实其身份，接受当事人和审判人员的发问。所以这些证据不能作为本案定案根据河南富德人寿保险公司为支持其主张，向本院提交如下证据：第一组证据。人身保险投保提示书。主要内容：?八、……××康保险产品是具有较强风险保障功能的产品，既有定额给付性质的，也有费用补偿性质的。定额给付性质的健康保险按约定给付保险金，与被保险人是否获得其他医疗费用补偿无关；对于费用补偿性质的健康保险，保险公司给付的保险金可能会相应扣除被保险人从其他渠道所获的医疗费用补偿。请您注意条款中是否有免赔额或赔付比例的约定、是否有疾病××。……?十、请您如实填写投保资料、如实告知有关情况并亲笔签名。我国《保险法》对投保人的如实告知行为进行了明确的规定。投保时，您填写的投保单应当属实；对于销售人员询问的有关被保险人的问题，您也应当如实回答，否则可能影响您和被保险人的权益。为了有效保障自身权益，请您在投保提示书、投保单等相关文件亲笔签名。?投保人声明：本人在填写投保单之前，销售人员已经向本人单独出示了《人身保险投保提示书》，并按本提示书要求和内容充分履行了相应的出示、解释、提醒和告知等各项义务，本人已经仔细阅读并完全知晓上述与本人所购产品相关各项内容。投保人签名：赵威（手写体）；签名日期：2018.5.27（手写体）。证明目的：证明原告在该投保提示书最后处声明销售人员已经向投保人单独出示了人身保险提示书，且按照该提示书要求履行了相应的出示、解释和告知等各项义务，并且被保险人已完全知晓上述相关各项内容。第二组证据。1、个人保险投保单一份（原告方已提供，内容略）。2、电子投保申请确认书（原告已提交，内容略）。证明目的：根据该投保单，投保人声明处第二条，电子投保申请确认书，第一、二条可以证明投保人已经知晓保险合同的相关内容。第三组证据。保险回执单。主要内容：?投保人声××。……3．保险公司已对保险合同各项内容，特别是责任免除、保险责任等待期、免赔额或免赔率、人身保险残疾程度与保险金给付比例表、医疗费用补偿约定、退保可能导致损失等履行了提示和明确说明义务，本人对上述条款真实含义及其法律后果均已明了和认可。?投保人签字：赵威（手写体）；签收日：2018-06-06。证明目的：该保险回执单第三条投保人也在此处声明保险人已履行了相关的说明义务。第四组证据。2018年4月26日至2018年4月29日郸城县人民医院病历一份，共三页（复印件）。⑴住院病案首页。主要内容：?姓名：顾××锦之女；性别：女；出生日期：2018年4月23日。?入院时间：2018年4月26日；出院时间：2018年4月29日。?出院诊断。主要诊断：上呼吸道感染；疗效：好转。⑵出院记录。主要内容：?入院诊断××上呼吸道感染。?出院诊断：上呼吸道感染。出院医嘱：合理喂养，不适随诊。证明目的：被保险人在投保前六个月内曾住院且患有黄疸病史。赵梓霖代理人的质证意见：1、对前三组证据的质证意见。被告并没有按照人身保险合同约定的提示义务及免责条款予以明确告知，原告提交的被告公司的保险代理员李玉英在调李某中明确陈述其在向原告介绍该保险时，只是说该保险的好处并没有讲免责条款，根据保险法规定免责条款应当明确告知，未明确告知免责条款不产生法律效力，投保人对保险条款产品说明书和投保提示书并没阅读及抄录，也印证了投保时保险条款及免责说明未告知投保人。2、对病历的质证意见：该病例出院××并没有诊断原告患有黄疸疾病，××断证明上看，原告出生时是上呼吸道感染，在郸城县人民医院住院三天出院已经好转，原告在接受投保时，呼吸道感染××不存在隐瞒病史未告知的情形。本院对以上证据认证如下：原告方对上述证据没有提出异议，这些证据能够作为本案定案根据。根据以上证据，本院认定事实如下：2018年4月23日，原告母亲顾锦锦在郸城县人民医院住院。该院住院病案出院记录载明：“2018年4月23日在腰硬联合麻醉下行子宫下段剖宫产一名活婴，新生儿哭声好，……。”该婴儿即原告赵梓霖。手术记录单载明：“新生儿哭声好，新生儿Apgar评分1分钟10分、5分钟、10分钟均为10分；新生儿外观无畸形，测体重2900g。”新生儿记录载明：“新生儿Apgar评分1分钟10分、5分钟、10分钟均为10分。”顾锦锦之女即原告赵梓霖长期医嘱单载明：“医嘱：按‘新生儿’产科护理常规护理。”在上述住院期间，赵梓霖的住院病案首页载明：“出院诊断。主要诊断：上呼吸道感染；疗效：好转”。出院记录载明：“?入院诊断××上呼吸道感染。?出院诊断：上呼吸道感染。出院医嘱：合理喂养，不适随诊。”赵梓霖的父亲赵威以自己为投保人、以赵梓霖为被保险人，向被告投保。被告向赵威提供人身保险投保提示书。该提示书载明：?八、……××康保险产品是具有较强风险保障功能的产品，既有定额给付性质的，也有费用补偿性质的。定额给付性质的健康保险按约定给付保险金，与被保险人是否获得其他医疗费用补偿无关；对于费用补偿性质的健康保险，保险公司给付的保险金可能会相应扣除被保险人从其他渠道所获的医疗费用补偿。请您注意条款中是否有免赔额或赔付比例的约定、是否有疾病××。……?十、请您如实填写投保资料、如实告知有关情况并亲笔签名。我国《保险法》对投保人的如实告知行为进行了明确的规定。投保时，您填写的投保单应当属实；对于销售人员询问的有关被保险人的问题，您也应当如实回答，否则可能影响您和被保险人的权益。为了有效保障自身权益，请您在投保提示书、投保单等相关文件亲笔签名。?投保人声明：本人在填写投保单之前，销售人员已经向本人单独出示了《人身保险投保提示书》，并按本提示书要求和内容充分履行了相应的出示、解释、提醒和告知等各项义务，本人已经仔细阅读并完全知晓上述与本人所购产品相关各项内容。投保人签名：赵威（手写体）；签名日期：2018.5.27（手写体）。2018年5月27日，赵威在被告提供的电子投保申请确认书上签名。确认书证明：?以下投保××意事项对您本次投保非常重要，需要您务必了解并确认同意：⒈请您确认本公司及本公司服务人员已提供您所投保产品的保险条款、产品说明书和人身险投保提示书，并对条款进行说明，特别是对有关责任免除、免赔额、免赔率、比例赔付或给付或者减轻保险人责任的条款、保险期间、保险责任等待期、保险合同犹豫期以及投保人相关权利义务、是否提供保证续保以及续保有效时间、理赔程序以及理赔文件要求、欠款扣除、合同撤销和解除及保险合同的现金价值均已了解和认可。您本人对所投保产品条款、产品说明书和人身险投保提示书已认真阅读、理解并同意遵守。⒉请确认您本人已了解并认可《人身保险投保书(电子版)》的内容，其中投保人、被保险人及受益人信息、投保产品、交费金额、交费期间和保险期间等投保事项信息均正确无误，健康、财务及其他告知内容属实，与本次投保申请有关的问卷、体检报告书及对体检医生的各项陈述均确实无误。如投保人和被保险人故意或者因重大过失未履行如实告知义务，足以影响富德生命人寿保险股份有限公司决定是否同意承保或者提高保险费率的，富德生命人寿保险股份有限公司有权依法解除保险合同，并对保险合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或给付保险金的责任。?请阅读并抄录以下内容：本人已读保险条款、产品说明书和投保提示书，了解本产品的特点和保单利益的不确定性。但是，赵威并没有抄录上述内容。此后，赵威与被告签订了保险单，自被告处领取了整本的保险合同。该保险合同包括保险单、投保单、保险条款、保险费收款凭证等内容。保险单主要内容为：?保险合同××效日：2018年5月31日。?被保险人：赵梓霖；出生日期：2018年4月23日。?投保人：赵威。?交费周期：年交。?①险种名称：富德生命倍××保险金额：150000元；每期保险费：1410元；交费期满日：2038年5月30日（交费20年）；合同期满日：终身。②险种名称：富德生命附加住院费用补偿医疗保险（D款）；基本保险金额：8000元；每期保险费：656元；交费期满日：2019年5月30日（交费1年）；合同期满日：2019年5月30日。③险种名称：富德生命附加倍健康两全保险；基本保险金额：28200元；每期保险费：437元；交费期满日：2038年5月30日（交费20年）；合同期满日：2073年5月30日。富德生命倍××明：?第二条保××合同成立与生效。……我们自本主险合同生效时开始承担保险责任。?第五条保险责任。本主险合同的保险责任分为基本部分和可选部分。您单独投保本主险合同时，只可选择基本部分保险责任；如果您同时投保了“富德生命附加倍健康两全保险”，则须同时选择基本部分和可选部分保险责任。若被保险人于本主险合同生效日起90日内(含第90日)或效力恢复之日起90日内(含第90日)，身故或全残(释义二)或被确诊首次患本主险合同××的，我们不承担保险责任，并无息退还本主险合同实际交纳的保险费，本主险合同终止。这90日的时间称为等待期。被保险人因意外伤害事故(释义)(不含猝死(释义四))发生上述情形的，无等待期。在本主险合同保险责任开始后的有效期内，我们依照下列约定承担保险责任：一、基本部分。……㈢重大××。本主险合同××为3组：恶性肿瘤及脏器衰竭组、心血管相关××合疾××一组重大疾病，我们仅给付1次重大疾病保险金××…本主险合同定义的重大疾病指被保险人首次发生符合本主险合同“第二十七条重大疾病的定义”之疾病，或首次达到××次接受符合本主险××病、疾病状态或××我们认可的医院的专科医生明确诊断。?第十三条明确说明与如实告知。……本主险合同订立或恢复效力时，我们就您和被保险人的有关情况提出询问，您应当如实告知。如果您故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响我们决定是否同意承保或者提高保险费率的，我们有权解除本主险合同。如果您故意不履行如实告知义务，对于本主险合同解除前发生的保险事故，我们不承担给付保险金的责任，并不退还保险费。如果您因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，对于本主险合同解除前发生的保险事故，我们不承担给付保险金的责任，但我们将无息退还本主险合同实际交纳的保险费。?第二十七××条第一至二十五项重大疾病是中国保险行业协会制定的重大疾病保险的疾病含义；……十八、严重脑损伤。至头部因遭受机械性外力，引起脑重要部位损伤，导致神经系统永久性的功能障碍。须有头颅断层扫描（CT）、核磁共振检查（MRI）或正电子发射断层扫描（PET）等影像学检查证实。神经系统永久性的功能障碍指脑损伤180日后，仍遗留下列1种或1种以上障碍：⒈一肢或一肢以上肢体机能完全丧失；⒉语言能力或咀嚼吞咽能力完全丧失；⒊自主生活能力完全丧失，无法独立完成6项基本日常生活活动中的3项或3项以上。……第二十××主险合同所定义的重大疾病分为3组：恶性肿瘤及脏器衰竭组、心血管相关××合疾病组。具体分组情况如下：……第3组：……严重脑损伤……。富德生命附加住院费用补偿医疗保险（D款）条款载明：?第七条保××责任。在本附加合同保险责任开始后的有效期内，本公司依照下列约定承担保险责任：一、住院费用补偿医疗保险金给付。若被保险人因遭受意外伤害事故(释义四)或因在本附加合同生效之日起三十日后发生的疾病，经××认可的医院的专科医生诊断，在必要的情况下住院治疗，本公司将按被保险人在本附加合同有效期内的住院过程所发生的符合被保险人所在地的社会医疗保险范围内的必要且合理的医疗费用，在扣除被保险人获得的如下针对该医疗费用的补偿、赔偿后，按余额部分的百分之八十给付住院费用补偿医疗保险金。……三、费用补偿原则。……累计给付金额不超过本附加合同的保险金额。富德生命附加倍健康两全保险条款载明：第五条保险责任。……在本附加合同保险责任开始后的有效期内，我们依照下列约定承担保险责任：……一、身故或全残保险金给付。……二、满期保险金给付。若被保险人在本附加合同保险单上所载明的合同期满日的二十四小时仍生存，我们将按本附加合同基本保险金额及本附加合同实际交纳的保险费之和给付期满保险金，本附加合同终止。赵威按照保险单约定交纳了全部保险费。2018年11月27日，赵梓霖到郑州大学第三附属医院住院治疗。住院病案载明：?入院记录××既往史：平素体质可，无感染史；无手术外伤史；无中毒史；无惊厥史；无颅内出血史；无脑(膜)炎史；无输血史；无传染病史；无食物药物过敏史；预防接种卡介苗、乙肝疫苗3次、百白破疫苗3次、脊髓灰质炎糖丸3次、按计划免疫进行。个人史：母孕期无异常接触史；无先兆流产史；母孕6月有发热用药史；妊娠期无合并症；不会翻身，不会主动抓物，认母亲，叫名字不会转头，不会有意识发单音。生后至今混合喂养。?出院记录。出院诊断：1．脑损伤综合征(重度)。2．急性毛细支气管炎。出院医嘱：1．加强家庭康复训练：2．不适随诊。⒊2周后复诊。该院诊断证明书主要内容为：“诊断：脑损伤综合征(重度)。处理：住院综合康复治疗。”此后，赵梓霖又五次到郑州大学第三附属医院住院治疗，时间分别为：2019年1月2日、2月20日、3月27日、5月7日和6月25日。住院病案内容中的入院记录和出院记录均与2018年11月27日住院病案相同。赵梓霖在郑州大学第三附属医院上述六次住院治疗，共支付医疗费113532.43元。其中，6次医疗统筹支付计42073.64元，1至5次住院福利彩票贫困救助计20800元。2019年3月20日，郑州金域临床检验中心对赵梓霖进行检验。“检验结果报告单”载明：“?项目名称××遗传病全外××基因测序（单样本，Solo）。?检测结果：未检测到明××量测序结果未发现与受检者临床提××2019年6月14日，被告向赵威作出理赔决定通知书。该通知书告知赵威理赔结果：1)被保险人此次出险不符合我司《富德生命倍××部分+可选部分)》条款约定，本公司不承××责任。2)被保险人此次出险不符合我司《富德生命附加住院费用补偿医疗保险(D款)》条款约定，本公司不承担住院医疗费用补偿保险金赔偿责任。3)被保险人此次出险不符合我司《富德生命附加倍健康两全保险》条款约定同时按照条款约定，自2019年5月28日开始解除本合同，并不退回所交保费。其原因说明均为：经审核，被保险人存在投保前病史未如实告知，违反如实告知义务，根据保险法相关规定，公司不承担本次给付责任，自2019年5月28日开始解除本合同，并不退回所交保费。理赔后合同终止。理赔后，该保单终止。本院认为，第一，关于原告方的如实告知义务。在保险合同中，投保人负有如实告知保险合同要求的被保险人相关信息的义务。在本案中，投保人应当如实告知被告保险公司被保险人赵梓霖身体健康状况的真实全部××显示原告患有“脑损伤综合征(重度)”疾病的证据××梓霖2018年11月27日在郑州大学第三附属医院住院治疗的住院病案。现有证据不能证明在赵威投保时原告患有“严重脑损××告主张原告方违反如实告知义务的观点不能成立。第二，被告方的保险责任。首先，原告的疾病符合××命倍健康重大疾病保险条款约定承担保险责任的情形，被告应当根据约定向原告给付重大疾病保险金其次，原告的疾病符合××命附加住院费用补偿医疗保险（D款）条款约定承担保险责任的情形，被告应当根据约定向原告给付住院费用补偿医疗保险金。再次，被告公司根据富德生命附加倍健康两全保险条款承担保险责任的条件是“在本附加合同保险责任开始后的有效期内：一、身故或全残。二、被保险人在本附加合同保险单上所载明的合同期满日的二十四小时仍生存。”原告当前情形不符合上述条件，其该项诉讼请求本院不予支持。综上所述，依照《中华人民共和国合同法》第六十条、第一百零七条、《中华人民共和国保险法》第十四条规定，判决如下：一、被告富德生命人寿保险股份有限公司河南分公司于本判决生效之日起五日内给付原告赵梓霖富德生命倍××150000元，给付原告赵梓霖富德生命附加住院费用补偿医疗保险保险金8000元；二、驳回原告赵梓霖其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费4024元，减半收取计2012元，由原告赵梓霖负担282元，由被告富德生命人寿保险股份有限公司河南分公司负担1730元。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于河南省周口市中级人民法院。审判员于清田二〇一九年九月十一日书记员刘梦洋