上海市第一中级人民法院民 事 判 决 书（2019）沪01民终9388号上诉人（原审原告）：杨某1，女，2016年3月6日出生，汉族，住上海市长宁区。法定代理人：杨某2（系上诉人杨某1的父亲），住同杨某1。法定代理人：马某（系上诉人杨某1的母亲），住同杨某1。委托诉讼代理人：刘晔，上海市海上律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：上海市第一妇婴保健院，住所地上海市浦东新区高科西路**。法定代表人：万小平，院长。委托诉讼代理人：童剑云，上海市康正律师事务所律师。上诉人杨某1因与被上诉人上海市第一妇婴保健院医疗损害责任纠纷一案，不服上海市浦东新区人民法院（2017）沪0115民初17544号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年7月11日立案受理后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。上诉人杨某1上诉请求：撤销原审判决，改判被上诉人上海市第一妇婴保健院承担100%的医疗损害赔偿责任，支付每年人民币78,048元（以下币种同）共计20年的护理费。事实与理由：1.不同医学鉴定机构所作的鉴定意见并无高低之分。虹口医学会、上海市医学会的鉴定意见均认定被上诉人在助产分娩及徒手旋转胎头时用力不当，造成新生儿顶骨骨折、颅内出血等。虹口医学会认定上诉人的重度脑瘫与上述颅脑外伤存在因果关系，进而认定被上诉人为主要责任。但上海市医学会在认定上述徒手助产过错及造成颅脑外伤后果的同时，却未在鉴定结论中将上述徒手助娩过错及颅脑外伤纳入造成上诉人重度脑瘫的原因力，将责任程度改为同等责任，明显违反生活及医学常识和逻辑，存在减轻医院责任的行为。原审对于被上诉人的过错与损害后果在事实和法律的因果关系上未进行分析，尤其未对上海市医学会鉴定结论的不科学性、反常识性进行评判，存在不当，应当纠正。2.上诉人顶骨骨折与脑瘫有直接因果关系，若无被上诉人的过错不可能发生脑瘫，故在被上诉人的过错足以单独造成受害人损害后果时，不应当再考察受害人所谓自身因素，从法律上应当认定被上诉人的过错与目前损害存在100%的因果关系，承担100%的赔偿责任。3.上诉人的护理依靠其母亲，原判确定的护理标准远无法弥补上诉人母亲因照料脑瘫儿辞职所造成的收入损失，故上诉人一级残疾脑瘫的护理费标准至少应当是上海市在岗职工平均工资水平。被上诉人上海市第一妇婴保健院辩称：不同意上诉人杨某1的上诉请求。1.本案所涉两次医学鉴定的规则是由上诉人选择确定的，区医学会是初次鉴定，市医学会进行再次鉴定，而实务操作中一般情况下认可再次鉴定的结论。2.根据鉴定分析，分娩时已经存在宫内缺血、缺氧状况，而分娩过程中胎心减慢是产妇和胎儿自身原因导致，因此应当采取措施避免更大不良后果，其间虽有手法助娩不当的行为，但即使处理妥当也未必避免不良后果发生，且鉴定专家分析认为本案发生脑瘫主要是宫内缺血导致。3.相对于虹口区医学会的鉴定，上海市医学会的鉴定分析更具体，考证更全面、更科学，所作鉴定结论也更客观、更准确。4.原判根据上海市医学会的鉴定结论，依法认定上诉人对相应损失承担50%赔偿责任，有事实和法律依据。5.由于所需护理的情况各不相同，故该费给付标准应依法确定，并不是按照实际发生来认定，且原判确定的护理费数额并不低，并支持了上诉人要求支付20年护理费的主张，系一次性给付，所判具有合理性。杨某1向一审法院起诉请求：判令被告上海市第一妇婴保健院赔偿杨某1医疗费12,972.97元,住院伙食补助费960元、护理费1,560,960元（78,048元／年×20年）、营养费7,200元（40元／天×180天）、残疾赔偿金1,283,660元（64,183元／年×20年）、交通费5,000元、精神损害抚慰金100,000元、律师代理费10,000元。一审法院认定事实如下：2016年3月5日，原告杨某1的母亲马某因怀孕39周零4日、下腹阵痛1小时急诊入住被告上海市第一妇婴保健院处待产。次日上午5时40分，原告娩出，出生时被诊断为新生儿窒息，宫内缺氧，胎粪吸入性肺炎。同日上午7时26分，原告被转院至上海交通大学医学院附属上海儿童医学中心进行治疗，入院诊断为：新生儿窒息，胎粪吸入性肺炎，气胸，产瘤，头皮血肿。同月29日，原告出院，出院诊断为：新生儿窒息、新生儿胎粪吸入性肺炎、气胸，蛛网膜下腔出血，硬膜外出血，脑水肿，头皮血肿，缺氧缺血性脑病，呼吸性酸中毒，并建议出院后完善神经系统评估和康复治疗。出院后，原告继续就诊，并被诊断为：痉挛性脑性瘫痪、发育障碍。在审理中，经原告杨某1申请，原审法院委托上海市虹口区医学会进行医疗损害鉴定。上海市虹口区医学会于2017年8月8日作出医疗损害鉴定意见书，确认：原告“目前17月龄，出院后一直在外院就诊，诊断为痉挛性脑性瘫痪、发育障碍，康复治疗中，2017年7月6日DST测试：智龄（月）2；社会适应0；智力0，DQ〈48，MI〈50。建议加强运动训练指导，社会适应训练指导，认知和语言指导。”该意见书认定：“1、根据产前检查，医方选择的分娩方式符合产科诊疗常规。2、医方对产程的处理符合诊疗常规并履行了告知，患者知情签字。3、患儿出生后，根据患儿临床表现及评估状况（Apgar评分：1分钟6分，5分钟9分），医方予以积极抢救，措施符合规范。根据病情，联系转院，并尽到告知义务。”但该意见书同时还认定被告上海市第一妇婴保健院存在以下医疗过失行为：“1、根据现场对医患双方的询问：在产程处理过程中，因胎方位异常，行徒手旋转胎头（由LOT转至LOA位）的手法操作，从病史记录、医嘱的开具及操作人员资质等方面不规范。2、患儿出生经初步抢救后转至上海市儿童医学中心，根据出生后当日头颅CT检查示右颞硬膜外出血、蛛血、脑水肿、头皮血肿等；一周后复查CT再次示右颞少许脑外血肿、蛛血、脑水肿、头皮血肿；出生11天后MRI示：双侧大脑半球缺血性改变、双侧枕部颅板下少量硬膜下出血可能，右顶皮下血肿。综上，与患儿目前极重度智能障碍的状况存在因果关系。”鉴定结论为：“1、本例属于对患者的人身医疗损害。2、上海市第一妇婴保健院在医疗活动中存在产程处理操作不规范的医疗过错，与患者杨某1（脑瘫）极重度智能障碍的状况存在因果关系。3、参照《医疗事故分级标准（试行）》，患者的人身医疗损害等级为一级乙等，对应一级伤残。4、本例医疗损害医方的责任程度为主要责任。”在审理中，经被告上海市第一妇婴保健院申请，原审法院又委托上海市医学会进行医疗损害鉴定。上海市医学会于2017年11月21日作出医疗损害鉴定意见书，认定：“1、分娩方式和初步处理：……。3月6日产妇宫口开全1.5小时后产程进展不理想，先露＋2未下降，医方静滴催产素加速产程有指征。2、医方存在以下过错:“3月6日5:16胎心监护出现频发晚期减速，医方未予及时终止妊娠。后续采取徒手转胎头（病史未记录，鉴定会现场医方认可）等方式助娩，至5:40胎儿娩出。医方产程处理欠妥，与患儿脑瘫、顶骨骨折（旋转胎头用力不当）、头皮血肿、硬膜外血肿有关。病史记录对胎膜破裂时间的记录有前后不一致处，部分病史记录不规范。3、蛛网膜下腔出血、脑水肿与胎儿宫内缺氧有关，系胎儿自身病情发生发展所致。而新生儿窒息、胎粪吸入性肺炎，新生儿复苏过程中发生气胸，对病情有负面影响。胎儿宫内缺氧、医方产程处理欠妥均是造成患儿脑瘫的因素。”鉴定结论为：“1、本例属于对患者人身的医疗损害。2、第一妇婴保健院在医疗活动中存在胎心监护出现频繁晚期减速时未及时助产的医疗过错，与患者脑瘫的人身损害结果存在一定的因果关系。3、参照《医疗事故分级标准（试行）》，患者的人身医疗损害等级为一级乙等，对应一级伤残。4、本例医疗损害医方的责任程度为对等责任。”另查明，原告杨某1向上海市虹口区医学会预缴鉴定费3,500元，被告上海市第一妇婴保健院向上海市医学会预缴鉴定费3,500元。一审法院认为，我国相关法律规定,患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。经上海市医学会鉴定，认定原告杨某1的人身医疗损害等级为一级乙等（对应一级伤残），被告上海市第一妇婴保健院的责任程度为对等责任。据此，根据案件的实际情况，确定被告在一级乙等医疗损害的基础上，对原告的相关损失承担50%的赔偿责任。对于原告杨某1的相关损失及被告上海市第一妇婴保健院应承担的数额，原审法院认定如下：因被告对原告主张的医疗费12,972.97元,住院伙食补助费960元、营养费7,200元、残疾赔偿金1,283,660元、交通费5,000元均予认可，故予以确认；对于护理费，被告认可原告护理期为20年，但不认可原告按照78,048元／年标准计算的主张，只同意按照每天70元至100元的标准予以计算，对此根据原告病情的严重程度和对护理的实际需求，酌定按照每天150元的标准计算20年确定合计为1,095,000元（150元／天×365天／年×20年）。以上原告的医疗费,住院伙食补助费、护理费、营养费、残疾赔偿金、交通费，合计为2,404,792.97元，由被告根据鉴定意见确定的对等责任承担50%的赔偿责任计1,202,396.49元；被告认可原告主张的律师代理费的数额，予以确认，并确定由被告全额承担；对于原告主张的精神损害抚慰金100,000元，被告只认可50,000元，对此原审法院认为原告主张数额过高,根据鉴定意见，确定原告的精神损害抚慰金为50,000元，由被告承担。由于被告上海市第一妇婴保健院存在医疗过错导致本起纠纷，故酌定由被告承担本案二次鉴定的相应鉴定费。依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十四条规定，判决：一、被告上海市第一妇婴保健院于本判决生效之日起十日内赔偿原告杨某1医疗费,住院伙食补助费、护理费、营养费、残疾赔偿金、交通费、律师代理费、精神损害抚慰金合计1,262,396.49元；二、驳回原告杨某1的其余诉讼请求。案件受理费30,646元，减半收取计15,323元，由原告杨某1负担8,833元，由被告上海市第一妇婴保健院负担6,490元；上海市虹口区医学会鉴定费、上海市医学会鉴定费，合计7,000元，由被告上海市第一妇婴保健院负担。本院二审期间，当事人没有提交新证据。本院经审理查明，一审法院认定事实无误，本院予以确认。二审中，诉讼当事人未达成一致调解意见。本院认为，公民的生命健康权受法律保护。本案诉争焦点在于，被上诉人上海市第一妇婴保健院是否应当承担100%医疗损害责任以及上诉人杨某1护理费的核定标准。医疗损害赔偿责任的承担，应以医疗行为有无过错以及过错与损害结果之间是否存在因果关系为基本条件。为查明医疗机构及其医务人员在医疗活动中，是否存在违反卫生管理法规和诊疗护理规范等过错而造成就诊者人身损害的行为，应由医学会进行鉴定。本案中，上海市虹口区医学会及上海市医学会接受原审法院的委托，先后就被上诉人上海市第一妇婴保健院对上诉人杨某1的母亲生育过程中的诊疗行为，是否存在过错以及所产生的医疗损害的因果关系和责任比例等问题进行鉴定，之后分别出具了鉴定意见。上述鉴定意见根据临床监测记录、医疗检查资料等进行分析，并参照医疗管理规定及诊疗规范要求而作出，符合鉴定程序要求，依法有效。但上述两家医学鉴定机构所作鉴定结论略有差异，尤其是对于医疗过错与损害后果之间的因果关系以及医方责任程度的认定稍有不同，以致影响医疗损害赔偿比例的认定。现上诉人以上述两次鉴定意见为据，提出被上诉人承担100%赔偿责任，该主张与上述两次鉴定意见所认定的责任比例有悖，且对其主张未能提供相应依据予以佐证，也未能推翻上述两份鉴定意见所确定的责任比例，故该主张难予支持。上海市医学会的鉴定在上海市虹口区医学会鉴定之后作出，应当包含对前一次鉴定意见的考量和权衡，在没有足够依据推翻后一次鉴定结论的情况下，一般可采信后一次鉴定结论。上海市医学会鉴定意见认定，胎儿宫内缺氧、医方产程处理欠妥均是造成患儿脑瘫的因素，因此确定被上诉人的责任程度为对等责任，原判据此确认被上诉人承担50%的赔偿责任有事实和法律依据。至于护理费的问题，应按相关规定和司法惯例或通则予以确定，对此，原判依法处理并无不当。故上诉人的上诉请求缺乏依据，本院均难支持。原审法院对本案的事实认定清楚，判决适用法律正确，应予维持。据此，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费人民币20,265元，由上诉人杨某1负担。本判决为终审判决。审判长  王列宾审判员  朱雁军审判员  单文林二〇一九年九月十九日书记员  俞俊俊附：相关法律条文《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；……