辽河人民法院 民 事 判 决 书 （2019）辽7401民初134号 原告:金永福(金某父亲),男,1959年12月22日出生,朝鲜族,现住盘锦市兴隆台区。 原告:朴桂月(金某母亲),女,1960年6月22日出生,朝鲜族,现住盘锦市兴隆台区。 金永福、朴桂月委托诉讼代理人：朴英金（朴桂月侄女），女，辽河油田振兴公用事业物业服务三公司员工。 原告:金某2(金某女儿),女,2012年10月27日出生，朝鲜族,现住盘锦市兴隆台区。 法定代理人:赵梓彤(金某2母亲),女,1987年4月28日出生,汉族,现住盘锦市盘山新县。 金永福、朴桂月、金某2委托诉讼代理人:王长亮,辽宁省合同法研究会副主任。 被告:盘锦辽油宝石花医院，组织机构代码E5355002-4，住所地盘锦市兴隆台区振兴街迎宾路**。 法定代表人:王旸,该院院长。 委托诉讼代理人:隋波,辽宁盛达律师事务所律师。 原告金永福、朴桂月、金某2与被告盘锦辽油宝石花医院医疗损害责任纠纷一案,本院作出一审判决后，原告不服提出上诉，辽宁省辽河中级人民法院因本案事实不清将本案发回重审。本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告金永福、朴桂月、金某2委托诉讼代理人朴英金、王长亮，原告金某2法定代理人赵梓彤，被告委托诉讼代理人隋波到庭参加诉讼，本案现已审理终结。 原告向本院提出诉讼请求：1、判决被告因医疗损害致金某死亡按照30%责任比例，赔偿原告医疗费218.59元，原告处理金某丧事、诉讼、司法鉴定误工费996.36元，交通费1166.55元，住宿费313.20元，鉴定费6300元，复印费27.48元；2、判决被告赔偿原告丧葬费10363.95元，死亡赔偿金224052元；3、判决被告赔偿原告金某2被扶养人生活费47606.40元；4、判决被告赔偿原告精神抚慰金30000元。上述1至4项，原告请求被告赔偿累计标的总额为321044.53元。 事实与理由：2017年7月12日17时许,金某在朋友李某、杨某陪同下到被告门诊急诊就诊，主诉为“3天前骑自行车后,出现胸闷、气短,持续约5分钟自行缓解”,今因“反复胸闷、气短3天、加重10分钟”。被告急诊接诊医师对金某临床查体后,17:24分行心电图辅助检查示“前间壁心外膜下心肌损伤的可能性(可能是急性心肌梗塞)(Ⅵ、V2、V3、V4)ST抬高”。接诊医师见心电图示后,心存疑虑地自语道“不对呀,这么小的岁数不应该这么重啊,是不是电流干扰啊”,未向患者和陪同就诊的人员交代或说明心电图示检查结果。 17:38分,被告急诊接诊医师又对金某行心电图检查心电图提示“窦性心律”，临床给予“5%葡萄糖250毫升静点,硝酸甘油0.5克舌下含服”。被告未对金某行其他辅助检查,也未采取其它治疗措施;仅向患者家属说明“没啥大事”,患者及陪同人员根据经治医师的说明,征求经治医师意见后离院。 金某从被告门诊急诊离院后,回家途中18:40分许,突发昏倒在兴隆台区下,经赵梓彤向盘锦市120急救中心以“呼吸困难”报警求救。120急救中心接警后,调盘锦市中心医院急救车出诊抢救,经行心肺复苏等抢救措施无效后金某死亡。 综上所述金某因“反复胸闷、气短3天、加重”急诊到被告医院检查就诊。被告对其行心电图检查已经提示Ⅵ、V2、V3、V4导联ST段抬高急性心梗,被告未向患者及家属交待病情。 被告系三级甲等医院,在对金某医疗活动中没有根据临床表现履行“特别注意”义务。没有根据心电图提示行必要的超声心动图辅助检查,将患者收入心脏导管室观察，及时作出病情诊断,采取溶栓或冠状动脉介入治疗。由于被告延误诊断,使患者失去最佳诊断与抢救时机造成死亡,与死亡存在因果关系。 故原告依据《中华人民共和国侵权责任法》第54条、55条、57条之规定,特对被告向人民法院提起民事诉讼。请求人民法院依法支持原告诉讼请求,以维护原告合法权益。 被告辩称，医方对患者的诊疗没有过错,2017年7月12日17时10分许，患者金某来我院急诊。病历记载现病史：三天前骑自行车后出现胸闷、气短，每次持续约5分钟自行缓解，10分钟前再次出现胸闷、气短。既往史：体健。査体：T：36．5：P：78：R：20：BP：120/80。意识状态：清醒；双肺呼吸音粗，双肺未闻及干湿罗音。当时患者还没有挂号交费，我院医生就先予心电图检查，提示V2－V6ST-T抬高，考虑不除外急性冠脉综合症，立即给予5％葡萄糖250毫升，建立静脉通路、硝酸甘油0．5毫克舌下含服、行心电监护。并马上请循环科医生会诊，会诊意见：心电图有动态改变，胸导ST段有一过性抬高，后心电图正常，不能除外一过性冠状动脉痉挛，可行心彩超、冠脉CT进一步检查。我院医生要求患者留院观察，并进一步做相关检查，明确诊断。这时患者已无不适感觉，不听医生意见，要求离院，并自行拔出输液管及心电监护电极贴，强行离院。后患者妻子补交了相关费用，并在写有“拒绝留观”的急诊病历上签了字。 我院对患者的诊疗完全符合医疗规范，不存在任何诊疗过错。患者在我院诊疗时间，总共也就半小时左右，在没有挂号交费的情况下，我院医生就先行给予患者心电图检查，发现心电图有动态改变，就给予5％葡萄糖250毫升建立静脉通路、舌下含服硝酸甘油0．5克，并行心电监护，要求留院观察，以便进一步做相关检查，明确诊断。原告诉称“未对金某行其他辅助检查也未采取其他治疗措施”，明显违背客观事实。 原告还诉称“未向患者及家属交待病情”，“没有根据临床表现履行特别注意义务”，也是违背客观事实的。医生在没有作出明确诊断的情况下，不可能向患者及家属交待出什么病情。任何诊断都只能是通过相关检查之后才能作出的。患者只有胸闷气短这一直观症状，心电图也只是一过性的改变，之后又正常了，在我院诊疗的时间太短，仅仅根据这些，医生是无法作出明确诊断的，因此要求患者留院观察，根据病情进一步完善相关检査后才可能作出明确诊断。在这种情况下，我院医生并未对患者的病情疏忽大意，注意到了急性心梗的可能性，因此作了建立静脉通路和舌下含服硝酸甘油和心电监护的处置。是患者自己强行离院中断诊疗，离院时患者肯定自我感觉良好，不然不会强行离开医院，后续发生什么事情与我院无关，请求驳回原告诉讼请求。 本案争议焦点为:原告所主张损害后果与被告诊疗行为之间是否具有因果关系，如具有因果关系，原因力大小。 经原告方申请，辽河中级人民法院技术处委托，北京博大司法鉴定所2019年7月21日出具司法鉴定意见书，其分析说明摘要如下： 1、被鉴定人金某“胸闷气短”症状及心电图检查，不能除外一过性冠状动脉痉挛，心电图存在动态变化，症状反复发作，说明患者病情危重，随时都有病情变化及生命危险。医方有必要进一步检查及明确诊断，此情况下医方应充分告知患者的主要疾病及其危险性，而医方告知的诊断为胸闷气短待查，应认为医方告知不充分，存在不足。 2、医方告知病历显示时间为12日17点23分，心内科会诊时间为17点30分，此情况不排除医方的告知是在会诊前发生的，无法确认会诊后是否充分告知及拒绝留观、要求离院。此情况应认为医方告知不到位，存在缺陷与不足。 3、被鉴定人急诊心电图异常，应立即行心肌酶谱检查，病历中未见相关检查医嘱，应认为医方未尽到高危注意义务，存在不足。 4、急诊时已考虑冠状痉挛，医方若行超声心动检查，有助于心肌梗死的早期诊断。医方未行此检查，存在不足、 综上所述，医方对被鉴定人金某的诊疗过程中上述缺陷与不足已构成医疗过错，其过错与被鉴定人损害后果之间具有一定因果关系，责任程度建议为轻微至次要责任之间。 原告方对鉴定结论没有意见，要求被告按30%责任比例赔偿。被告方不认同此鉴定意见，理由为：分析说明有四点判断都没说有过错，只说了不足。本案被鉴定人从来诊断到擅自离院，没有危重，来医院是急诊科，医方非常重视，马上做心电图，有动态改变抬高，缺血的表现，不光是冠心病也有别的病状是这样的症状，医生马上给服用的硝酸甘油，服完之后马上好了，这说明了不是急性心梗，是心绞痛。会诊医生是30分到的，患者已经在观察室了，输液都是连着的，会诊医生说第一次有动态改变不排除冠状动脉痉挛，会诊医生给做了会诊意见，病例上面有，诊疗医生做了病例胸闷气短待查，大约40分钟这个孩子就走了。第二个是对时间怀疑，鉴定意见上面说的无法确认会诊之后告诉的，会诊医生肯定是在会诊的时候告诉他的。第三个没有这个医疗规范，心肌酶一般6-8个小时才发作，鉴定意见上面说要立即做，不做就不足无依据。第四个根据检查情况进行检查项目，国家已经明确规定预防医院对患者进行多项项目的检查。鉴定机构的四个不足都不存在，鉴定意见上面综上所述就把不足变成过错了，过错和不足是不一样的，不足不承担责任，过错是应该承担责任，严重混合概念，就武断的有因果关系了。 综合原、被告的陈述及以上证据，经审理查明：2017年7月12日17时23分,金某以“反复胸闷、气短3天、加重10分钟”为主诉,现病史“3天前骑自行车后,出现胸闷、气短,持续约5分钟自行缓解”,10分钟前再次出现胸闷，气短，到被告辽河油田总医院门诊急诊就诊。17时24分，辅助检查心电图自动解析1100窦性心律。1577成对室性早搏[宽的和短的QRS时限异位（beat5.6）]。4236“前间壁心外膜下心肌损伤的可能性(可能是急性心肌梗塞)，ST抬高(Ⅵ、V2、V3、V4)”。9150异常心电图，V2－V6ST-T抬高。初步诊断：胸闷气短待查。处置意见：1、5%葡萄糖250毫升建立静脉通道。2、硝酸甘油0.5克含服。3、拒绝留观。17时38分心电图自动解析：1100窦性心律。0104电极脱落（请再度进行记录）。9110**正常心电图**。17时30分急诊病历续页记载：患者胸闷、气短就诊，胸骨后疼痛，心电图有动态改变，胸导ST段有过性抬高，室性早搏，后心电图正常，不能除外一过性冠状动脉痉挛。可口服合心爽，一天三次，一次一片。可行心彩超、冠脉CT进一步检查。后原告自行离院。 当日18:46分的盘锦市中心医院院前急救病历记载：患者于15分钟前,在兴隆台区下走路时突然倒地，家属在一旁呼唤无反应，急拨120，到达现场后见小便失禁。辅助检查心电图直线，初步诊断心脏骤停。经全力抢救无效，宣布死亡。 本院认为，本案为医疗损害责任纠纷。《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。医疗损害责任的构成要件，一是医疗机构和医务人员的诊疗行为；二是患者的损害；三是医疗机构和医务人员的过错；四是诊疗行为和损害后果之间的因果关系。本案北京博大司法鉴定所对被告为金某医疗行为所做的鉴定结论，被告虽提出异议，但未提供相应证据支持，依据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第七十一条规定，对于北京博大司法鉴定所的鉴定意见，本院予以采信。根据鉴定分析，被告诊疗过程存在“四个不足”构成医疗过错，责任程度建议为轻微至次要责任之间。本院认为，“不足”与“过错”在程度上具有明显区别，参考案件实际情况，依法酌定被告对此承担20%的赔偿责任。 具体赔偿项目及数额，就双方无异议的部分，按照20%的责任比例，原告所主张的医疗费赔偿数额为145.73元（728.66元X20%）、死亡赔偿金为149368元（37342元X20年X20%）、丧葬费为6909.3元（34546.50元X20%）、被抚养人生活费为31737.6元（26448元X12年/2人X20%）、鉴定费4200元（21000元X20%）、复印费18.32元（91.60元X20%）。 原告所主张的误工费不符合法律规定不予支持；因鉴定而产生交通费、住宿费，本院酌定赔偿其近亲属1人部分，具体为交通费820元（火车票160元X2次+170元X2次、市内交通费80元X2天）、住宿费1000元（500元X2天）。以上合计1820元，按20%比例计算数额为364元。 原告所主张的精神抚慰金，考虑到金某英年早逝，其给父母及年幼的孩子所留下的精神创伤，本院酌定为21000元。 综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十条、第二十二条、第二十七条、第二十八条、第二十九条的规定，判决如下： 一、被告盘锦辽油宝石花医院于本判决生效后十日内赔偿原告金永福、朴桂月、金某2各项损失合计213742.95元。 二、驳回原告金永福、朴桂月、金某2的其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费2005元（原告预交500元），由原告金永福、朴桂月、金某2负担491元，被告盘锦辽油宝石花学院医院负担1514元。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于辽宁省辽河中级人民法院。 审 判 长  徐吉章 人民陪审员  张富森 人民陪审员  王 冰 二〇一九年九月十七日 书 记 员  张南南