河北省保定市中级人民法院民 事 判 决 书（2019）冀06民终4827号上诉人（原审被告）：永安财产保险股份有限公司保定中心支公司，营业场所河北省保定市乐凯北大街3088号电谷科技中心4号楼，统一社会信用代码91130600796585701N。主要负责人：张坚，该公司总经理。委托诉讼代理人：刘召亮，河北得正律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：四川源泰合建设工程有限公司，住所地成都市武侯区一环路南四段******，统一社会信用代码91510000309355459D。法定代表人：许子栋，该公司总经理。委托诉讼代理人：齐智学，河北磅礴律师事务所律师。委托诉讼代理人：魏晓妹，河北磅礴律师事务所律师。上诉人永安财产保险股份有限公司保定中心支公司（以下简称永安公司）因与被上诉人四川源泰合建设工程有限公司（以下简称源泰合公司）人身保险合同纠纷一案，不服河北省保定高新技术产业开发区人民法院（2019）冀0691民初81号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年8月14日立案后，依法组成合议庭，进行了审理。上诉人永安公司的委托诉讼代理人刘召亮、被上诉人源泰合公司的委托诉讼代理人齐智学、魏晓妹到庭参加诉讼。本案现已审理终结。永安公司上诉请求：1.依法撤销一审判决第一项“永安财产保险股份有限公司保定中心支公司赔偿四川源泰合建设工程有限公司人身意外伤害保险金600000元、附加医疗费用保险金394.4元，合计600394.4元”的判决，依法改判上诉人不承担赔偿责任。2.本案一审案件受理费、二审诉讼费用由被上诉人承担。事实和理由：一审判决认定事实不清，证据不足，适用法律错误。一、根据被上诉人所述，被保险人王海军系在工地作业时，不慎跌落致死亡。此类死亡属非正常死亡，需要报公安机关技术部门勘查现场，以确定死因是属于死者操作不当或是疾病还是其他外界原因。医院出具的证明，也只是推断死者王海军的死亡原因，没有通过法医尸检，不能证明死者的坠楼原因属于意外还是疾病。依据《中华人民共和国保险法》第二十二条“保险事故发生后，按照保险合同请求保险人赔偿或者给付保险金时，投保人、被保险人或者受益人应当向保险人提供所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料”及《建筑工程团体人身意外伤害保险条款》第二十二条“……保险金申请人未能提供有关材料，导致保险人无法核实该申请的真实性的，保险人对无法核实部分不承担给付保险金的责任……（一）身故保险金申请……4、公安或建筑安全主管部门出具的意外伤害事故证明”之规定，被上诉人作为本保险投保人，应向上诉人提供与本次事故有关的公安或安监部门的证明和资料，而被上诉人至今未提供相应的事故证明，上诉人不能认定本次事故属保险责任范围，故不能承担赔偿责任。二、根据《中华人民共和国安全生产法》第九条、第二十八条、第八十条规定，事故发生后，被上诉人有向保定市竞秀区或保定市安全生产监督管理部门报告的义务及职责，不得隐瞒不报。被上诉人作为一家具有建筑资质的、成立多年的企业，理应知晓发生事故后须向管辖的安监部门报告，上诉人也多次提示并告知被上诉人开具安监部门证明，但至今被上诉人未报告，有违国家法律的规定。综上，上诉人要求被上诉人提供的公安证明或安检证明，不仅是保险合同条款约定要求提供的材料，更是国家法律要求被上诉人应尽的义务，是被上诉人安全生产需遵守国家法律的体现。源泰合公司辩称，一审法院认定事实清楚，证据确实充分，适用法律得当，应当依法驳回上诉，维持原判。1.上诉人提供的建筑工程团体意外伤害保险方案明确约定发生意外身故，在索赔时无需提供建筑安全主管部门出具的与确认保险事故的性质、原因等有关的证明和资料，上诉人在被上诉人索赔时要求提供有关部门的证明材料，违反了合同的约定。上诉人在签订保险合同时提供了建筑工程团体意外伤害保险方案和永安财产保险河北分公司理赔服务承诺，上述两项为保险合同的特别约定。在保险方案第二条约定，本保险不记人名、不记人数，不需要提供政府相关部门的证明，承保方对事故负有保密义务，该约定适用于事故发生理赔时，而不仅仅约束的是投保，上诉人的说法显然混淆了概念，上述约定对上诉人具有约束力，上诉人应该按照合同约定履行诉争保险合同。关于王海军的死亡原因，现场有目击证人能证实王海军系高坠受伤后死亡，王海军在施工工程中突然坠落，被上诉人发现后积极实施了救助行为，及时拨打了120，并向上诉人及时报险，但因王海军受伤严重，经抢救后不治身亡。王海军意外死亡属于双方约定的保险事故，且在保险合同的理赔范围内。被上诉人在规定时间内报险，上诉人出现场后未对事故原因提出过任何异议，故上诉人应该承担保险理赔责任，支付被上诉人保险金。2.关于上诉人提出的报告安全生产事故问题，因被上诉人所建工程属于小产权房建设施工，对小产权房国家并未明文要求必须备案报备。被上诉人在发生事故后，报备不是必须的，上诉人要求的安检材料没有事实和法律依据，是故意拖延理赔，不符合诚信原则。3.被上诉人在上诉人处投保，在此案件前已经有几起保险事故发生，都是施工人员受伤，基本上上述保险事故上诉人已经按约理赔，并且均未要求被上诉人提供所谓的公安证明或者安检证明，而唯有此起事件，被上诉人要求提供，不符合常理及双方的约定，综上，一审判决认定事实清楚，证据确实充分，应依法维持原判，驳回上诉。源泰合公司向一审法院起诉请求：1.依法判决永安公司支付身故保险赔偿金600000元，医疗保险赔偿金1043元，以上共计601043元；2.依法判决永安公司自2018年12月3日至2019年1月5日止按照中国人民银行同期贷款利率支付违约利息2324.03元，剩余利息按照中国人民银行同期同类贷款利率自2019年1月6日起至付清全部保险金日止计算；3.本案的诉讼费用及其他费用由永安公司承担。一审法院认定事实：2018年5月24日，源泰合公司为溪岸花语二期工程1号至12号楼在永安公司投保了“建筑工程团体人身意外伤害保险”附加“意外伤害医疗费用保险”，每人保险金额分别为“600000元”、“60000元”，保险期间自2018年5月25日零时起至2019年9月1日止。源泰合公司支付保险费共计223592.5元。永安公司向源泰合公司签发保险单、建筑工程团体意外伤害保险方案及理赔承诺书等。保险单特别约定：每一被保险人意外身故给付金额600000元，每一被保险人附加意外伤害医疗合理费用在扣除100元后按80%比例在60000元范围内给付。保险方案和理赔承诺书中均载明“发生意外身故在索赔时无需提供建筑安全主管部门出具的与确认保险事故的性质、原因等有关的证明和资料”。2018年10月30日，源泰合公司工人王海军在溪岸花语7号楼外墙作业时意外跌落至4楼，经抢救无效死亡。2018年11月1日，源泰合公司协议赔偿了王海军第一顺序继承人王巧连、王冲冲、王廷山死亡赔偿金、丧葬费等共计1030000元，同时王巧连等三受益人将保险权益转让给源泰合公司。2018年11月2日，源泰合公司到永安公司理赔。2018年12月3日，永安公司以源泰合公司未提供保险条款规定有关证明和资料，拒绝赔偿。一审法院认为，源泰合公司为溪岸花语二期建筑工程在永安公司有效投保了“建筑工程团体人身意外伤害保险”附加“意外伤害医疗费用保险”，在保险期间发生王海军坠楼死亡的意外伤害保险事故，永安公司应依约承担相应保险责任。源泰合公司在赔偿王海军第一顺序继承人王巧连等赔偿款1030000元后，王巧连等保险权益人将保险权益转让给了源泰合公司，永安公司依法应在保险责任限额内给付源泰合公司人身意外伤害保险金600000元；王海军的救护医疗费用593元，依约扣除100元后，按80%比例计算附加医疗费用保险金为394.4元，永安公司依法依约亦应给付源泰合公司。永安公司抗辩源泰合公司未按保险条款规定提供相关证明和资料，免予赔偿。其抗辩理由与其公司签发给源泰合公司的团体意外伤害保险方案及理赔承诺书中的约定矛盾，对其抗辩不予支持。源泰合公司没有举证证实永安公司未按约定或者法律规定及时履行受理、核定保险赔偿请求等义务，向永安公司主张违约利息损失没有依据，不予支持。综上所述，永安公司应给付源泰合公司保险赔偿金600000元、医疗费用保险金394.4元，合计600394.4元；驳回源泰合公司其他诉讼请求。依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条、第十七条、第二十三条、第四十二条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释(三)》第十三条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款，《最高人民法院关于适用的解释》第九十条规定，判决：“一、永安财产保险股份有限公司保定中心支公司赔偿四川源泰合建设工程有限公司人身意外伤害保险金600000元、附加医疗费用保险金394.4元，合计600394.4元，于本判决生效之日起十日内履行；二、驳回四川源泰合建设工程有限公司其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费减半收取计4916.84元，由四川源泰合建设工程有限公司负担14.84元（已预交），由永安财产保险股份有限公司保定中心支公司负担4902元，于本判决生效之日起七日内交纳。”本院二审期间，当事人围绕上诉请求依法提交了证据。本院组织当事人进行了证据交换和质证。源泰合公司申请证人赵某、王某、杨某出庭作证，并提交了上述三名证人的书面证明各一份，用以证明事发经过，永安公司质证意见为源泰合公司提交的三份证人证言已经过了举证期限，因自身原因无法按时举证，应当承担举证不能的责任，因此对三份证明的合法性不予认可，三名证人与源泰合公司存在雇佣关系，有利害关系，对三份证人证言的真实性不予认可，三名证人所能证明的事实只能是王海军因高空坠落身亡，不能证明王海军坠落的原因，特别是证人赵某，根据当时的情形，王海军坠落的原因无非三种，意外、自杀和他杀，若是意外，永安公司承担责任，但应该有公安机关出具的证明文书，若是自杀，根据双方合同永安公司免责，若是他杀，那赵某则为该刑事案件的嫌疑人，应当接受公安人员的询问，否则赵某的所有证言都不应当被法庭接受，关于证人杨某、王某均没有目睹事件的发生，只是事后的旁观者，不能证明事情发生的经过及原因，且证人杨某、王某的证言有出入，不能作为本案的定案依据。因三名证人均未亲眼目睹事发瞬间，不能直接证明王海军死亡原因，故对上述三名证人证言及书面证明，本院不予采信。对当事人二审争议的事实，本院认定如下：对一审查明的事实予以确认。本院认为，源泰合公司与永安公司签订的保险合同系当事人的真实意思表示，且不违反法律、行政法规的强制性规定，合法有效。永安公司主张源泰合公司未提供相应的事故证明，不能证明本次事故属于保险责任范围，其不应承担给付保险金的责任，永安公司一审中提交的《建筑工程团体人身意外伤害保险条款》第二十二条约定“保险金申请人向保险人申请给付保险金时，应提交以下材料。保险金申请人因特殊原因不能提供以下材料的，应提供其他合法有效的材料。保险金申请人未能提供有关材料，导致保险人无法核实该申请的真实性的，保险人对无法核实部分不承担给付保险金的责任：（一）身故保险金申请……4、公安或建筑安全主管部门出具的意外伤害事故证明”。源泰合公司一审中提交了团体意外保险方案、理赔承诺书各一份，永安公司对上述证据不持异议，其中意外伤害保险方案载明“不需要提供政府相关部门证明”，意外伤害保险方案与理赔承诺书均载明“发生意外身故在索赔时无需提供建筑安全主管部门出具的与确认保险事故的性质、原因等有关的证明和资料”。《建筑工程团体人身意外伤害保险条款》与意外伤害保险方案、理赔承诺书的约定不一致，根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十四条“保险合同中记载的内容不一致的，按照下列规则认定：……（二）非格式条款与格式条款不一致的，以非格式条款为准”的规定，应当以双方在格式条款以外协商达成的意外伤害保险方案、理赔承诺书中的约定为准。源泰合公司一审中所提交的保定第七医院出具的居民死亡医学证明（推断）书载明死亡原因为“高空坠落产生脏器损伤”，源泰合公司已经按照合同约定提交了证明本案事故属于保险责任赔偿范围的证据，永安公司虽持有异议，但未提交任何证据予以反驳，且在接到源泰合公司报险后亦未采取其他措施查明事故原因、性质，故永安公司应当按照合同约定履行给付保险金的义务。永安公司主张事故发生后源泰合公司未向安全生产监督管理部门报告，有违国家法律的规定，源泰合公司是否对生产安全事故存在隐瞒不报或迟报的情形，属于人民政府、负有安全生产监督管理职责的部门的管理范畴，现源泰合公司依据保险合同关系向永安公司主张权利，永安公司作为保险人以此为由拒绝承担保险理赔责任，本院对此不予支持。综上所述，永安公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费9833.68元，由上诉人永安财产保险股份有限公司保定中心支公司负担。本判决为终审判决。审判长  王琦审判员  祁峰审判员  马媛二〇一九年九月六日书记员  崔瑱