贵州省兴义市人民法院民 事 判 决 书（2019）黔2301民初5208号原告：杨道银，男，1972年1月15日生，彝族，贵州省大方县人，住贵州省大方县。原告：杨莉萍，女，2000年8月15日生，彝族，贵州省大方县人，户籍地贵州省大方县，现住贵州省兴义市顶效开发区。委托诉讼代理人：李吉，贵州纬图律师事务所律师。被告:中国平安财产保险股份有限公司黔西南中心支公司，住所地贵州省兴义市桔山街道办事处桔丰路**。负责人:覃太祥，系该公司总经理。委托诉讼代理人：陈兰，贵州天生律师事务所律师。原告杨道银、杨莉萍与被告中国平安财产保险股份有限公司黔西南中心支公司保险纠纷一案，本院于2019年5月15日立案后，依法适用简易程序于2019年7月26日公开开庭进行了审理。原告杨莉萍及杨道银、杨莉萍共同委托诉讼代理人李吉，被告中国平安财产保险股份有限公司黔西南中心支公司委托诉讼代理人陈兰到庭参加诉讼。本案现已审理终结。杨道银、杨莉萍向本院提出诉讼请求：1.判令中国平安财产保险股份有限公司黔西南中心支公司向杨道银、杨莉萍支付住院医疗保险金15561.88元及青少年重大疾病保险金50000元；2.本案诉讼费用全部由中国平安财产保险股份有限公司黔西南中心支公司承担。事实及理由：杨道银与杨莉萍系父女关系，杨莉萍系黔西南州义龙蓝天学校高二学生。2017年9月1日,杨道银送杨莉萍到校报名之际，杨莉萍的班主任拿着保险告知书到班上让学生自愿购买保险，杨道银为杨莉萍购买了《平安学生综合保险》(保险单号NO:0039337)，投保险种包括疾病身故险，意外住院医疗险、疾病住院医疗险等险种；保险期限为2017年9月1日零时起至2018年8月31日24时止。杨道银、杨莉萍投保后，中国平安财产保险股份有限公司黔西南中心支公司向杨道银、杨莉萍出具了《平安学生综合保险告知书》(NO.0039337)。2018年2月1日，被保险人杨莉萍因鼻子不舒服，前往贵阳中医脑康医院就诊，经检查，诊断为左侧上颌窦炎、左下鼻甲息肉，经住院治疗4天后好转出院，共计支出医疗费5607元。2018年7月20日，被保险人杨莉萍因鼻子不舒服伴头痛，前往贵州医科大学附属乌当医院就诊，经鼻内窥镜左鼻腔新生物切除术+左侧副鼻窦开房术并住院10天后好转出院，出院诊断为1.左慢性鼻窦炎、2.左鼻腔梭形细胞肿瘤、3.抑郁症、4.地中海贫血症，此次住院共计支出医疗费9954.88元。被保险人杨莉萍系保险期限内患病，根据杨道银、杨莉萍所购《平安学生综合保险》保险条款，中国平安财产保险股份有限公司黔西南中心支公司需向杨道银、杨莉萍支付前后两次住院支出的医疗费15561.88元，贵州医科大学附属鸟当医院疾病证明书载明，杨道银、杨莉萍患有左鼻腔梭形细胞肿瘤，根据《平安学生综合保险》保险条款，中国平安财产保险股份有限公司黔西南中心支公司需向杨道银、杨莉萍支付青少年重大疾病保险金50000元。杨道银、杨莉萍知晓保险事宜后，将相关资料报送中国平安财产保险股份有限公司黔西南中心支公司申请支付保险金，中国平安财产保险股份有限公司黔西南中心支公司以各种理由拒绝赔付，其拒赔行为违背了基本的诚实信用原则。综上所述，杨道银、杨莉萍为维护自身合法权益，特诉至贵院，望判决支持诉请为谢。中国平安财产保险股份有限公司黔西南中心支公司辩称：杨道银、杨莉萍诉请的医疗保险金额15561.88元不属于保险公司赔偿范围内，保险公司拒赔，拒赔理由是杨莉萍带病投保，根据杨道银、杨莉萍自己提供的住院记录，杨道银、杨莉萍在投保前有既往症，根据平安学生幼儿住院医疗保险条款责任免除第十条，既往症是不承担给付保险的责任，且杨道银、杨莉萍自行提供的平安中国学生保险告知书上明确适用对象，杨道银、杨莉萍是带病投保，未尽到投保人真实告知义务。杨道银、杨莉萍投保的综合保险告知书对保险责任及医疗险明确，杨道银、杨莉萍没有投保青少年重大疾病保险，杨道银、杨莉萍诉请50000元没有合同依据。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织双方进行了证据交换和质证。双方无异议的证据即杨道银、杨莉萍身份证复印件、户口册复印件、杨莉萍学生证复印件、《平安学生综合保险告知书》、贵阳中医脑康医院放射科MR检查报告书、贵阳中医脑康医院病人费用清单及发票、贵州医科大学附属乌当医院住院病历及疾病证明书、贵州医科大学附属乌当医院住院费用汇总清单及发票，本院予以确认并在卷佐证。对于双方当事人有争议的证据，本院分析认定如下：中国平安财产保险股份有限公司黔西南中心支公司提供的保险合同条款，其拟证明保险合同条款中加黑加粗的第三项已尽到告知义务，杨道银、杨莉萍认为其在投保时并未收到该保险条款，也未在该保险条款上签字且该保险条款不足以证明保险公司在接受投保时询问过杨莉萍曾经是否患过疾病。本院经审查后认为，由于在庭审中双方当事人均认可在杨道银、杨莉萍投保时，中国平安财产保险股份有限公司黔西南中心支公司仅向杨道银、杨莉萍提供了《平安学生综合保险告知书》，并未提供该份保险合同条款，中国平安财产保险股份有限公司黔西南中心支公司提供的该组证据无法证明其需要证明的内容，本院对该组证据不予采信。本院经审理认定事实如下：杨道银与杨莉萍系父女关系，杨莉萍系黔西南州义龙蓝天学校学生。2017年9月1日,杨莉萍填写了《平安学生综合保险告知书》，交纳了保险费100元，向中国平安财产保险股份有限公司黔西南中心支公司购买了《平安学生综合保险》，投保险种为：意外身故险（保险金额50000元）、意外残疾险（保险金额50000元）、疾病身故险（保险金额50000元），意外住院医疗险（保险金额10000元）、疾病住院医疗险（保险金额20000元）；保险期限为2017年9月1日0时起至2018年8月31日24时止。2018年2月1日，杨莉萍因鼻子不舒服，前往贵阳中医脑康医院就诊，经检查，诊断为：左侧上颌窦炎、左下鼻甲息肉，住院治疗4天，产生医疗费5607元。2018年7月20日，杨莉萍因鼻子不舒服伴头痛，前往贵州医科大学附属乌当医院就诊，经检查，诊断为：1.左慢性鼻窦炎；2.左鼻腔梭形细胞肿瘤；3.抑郁症；4.地中海贫血症，住院治疗10天，产生医疗费9954.88元。杨莉萍上述两次住院治疗均发生在保险期内，共计产生医疗费15561.88元（5607元+9954.88元）。庭审中，1.双方当事人认可杨道银、杨莉萍在中国平安财产保险股份有限公司黔西南中心支公司购买平安学生综合保险并交纳保险费，且杨莉萍上述两次住院治疗均发生在保险期内的事实，但中国平安财产保险股份有限公司黔西南中心支公司认为杨莉萍系带病投保，投保时有既往症，故保险公司不承担赔付责任；2.双方当事人认可中国平安财产保险股份有限公司黔西南中心支公司仅向杨道银、杨莉萍提供了《平安学生综合保险告知书》，但《平安学生综合保险告知书》上并体现投保人、被保险人以及受益人，经向双方询问，中国平安财产保险股份有限公司黔西南中心支公司认为本案投保人为杨道银，被保险人为杨莉萍，受益人为杨道银，而杨道银、杨莉萍亦认为本案投保人为杨道银，被保险人为杨莉萍，受益人为杨道银；3.杨莉萍陈述购买保险时其系未成年，系其通知杨道银，杨道银同意后才进行购买，款项从杨道银支付给杨莉萍的生活费中支出。庭审后，本院通知李奎到庭接受询问，李奎陈述：1.杨莉萍是黔西南州义龙蓝天学校学生，其是杨莉萍的班主任；2.学生购买保险的流程为：①购买保险是以自愿为前提，由学生自己联系家长，家长同意后购买；②相关投保材料由班主任领取后进行发放；③由班主任收集学生信息（学生姓名、性别、身份证号码、家长姓名、家长电话号码），然后交到年级办，由年级办转交给保险公司相关人员；④学生交钱到班主任处，班主任又将费用转交到学校财务室。本院认为，双方当事人对杨道银、杨莉萍在中国平安财产保险股份有限公司黔西南中心支公司购买平安学生综合保险并交纳保险费的事实无异议，故双方的保险合同关系成立，应受法律的保护。关于本案的投保人、被保险人以及收益人的认定问题。投保人是指与保险人订立保险合同，并按照合同约定负有支付保险费义务的人，而被保险人是指其财产或者人身受保险合同保障，享有保险金请求权的人，受益人则是指被保险人或投保人在保险合同中约定于保险事故发生时，享有保险赔偿金请求权的人。通常受益人即为投保人或被保险人本人，人身保险的受益人由被保险人或者投保人指定。被保险人为无民事行为能力人或者限制民事行为能力人的，可以由其监护人指定受益人。本案由于双方并未签订保险合同，亦未有相关保单，仅有一份《平安学生综合保险告知书》，该《平安学生综合保险告知书》并未载明投保人、被保险人和受益人，鉴于购买保险时杨莉萍未成年，而购买的险种涉及意外身故险、疾病身故险，且购买保险时系杨莉萍通知杨道银，杨道银同意后才进行购买，故本院综合全案案件事实，结合双方当事人陈述认为：本院投保人为杨道银，被保险人为杨莉萍，受益人为杨道银，故本案享有保险赔偿金请求权的人为杨道银。关于中国平安财产保险股份有限公司黔西南中心支公司提出杨莉萍系带病投保，投保时有既往症，故保险公司不承担赔付责任的问题。首先，关于投保时中国平安财产保险股份有限公司黔西南中心支公司是否对免责条款尽到说明、告知和提示义务的问题。根据保险合同最大诚实信用原则，保险合同当事人应当向对方提供影响对方做出签约决定的全部真实情况。对保险人而言，保险人在订立保险合同时应将保险条款告知投保人，特别是保险人的免责条款。根据《中华人民共和国保险法》第十七条：“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”之规定，本案中，对保险合同关系的证据，中国平安财产保险股份有限公司黔西南中心支公司与杨道银、杨莉萍均认可仅有一份《平安学生综合保险告知书》，双方均未提供双方签字确认的保险合同或其他保险凭证，亦未有保险合同权利义务的条款，且该《平安学生综合保险告知书》系上下联，在杨道银、杨莉萍持有的该联的责任免除部分并未载明“带病投保免赔”、“有既往病史免赔”等内容，对于免责部分的条款保险公司应当向投保人作出明确提示或说明，而中国平安财产保险股份有限公司黔西南中心支公司未提供任何证据加以证明其已向杨道银或杨莉萍作出明确提示或说明，根据《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条的规定，中国平安财产保险股份有限公司黔西南中心支公司应承担举证不能的不利的后果。其次，关于杨莉萍是否应主动告知中国平安财产保险股份有限公司黔西南中心支公司其患有既往病史的问题。根据《中华人民共和国保险法》第十六条：“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知”的规定，由于本案是学生在学校购买保险，保险购买的流程并非投保人即学生家长与保险公司直接对接，而是由班主任与学生本人直接对接，在对接过程中，班主任并未询问过杨莉萍是否存在既往病症，保险公司亦未举证证明其向被保险人的有关情况提出询问，杨莉萍作为未成年的在校学生，在没有人向其询问的情况下，不应对其主动说明是否存在既往病症作过高要求，且据杨莉萍陈述，其仅仅认为自己鼻塞、头晕，并不知晓自己患病的事实。综上，本院对关于中国平安财产保险股份有限公司黔西南中心支公司提出杨莉萍系带病投保，投保时有既往症，故保险公司不承担赔付责任的辩称不予采纳，中国平安财产保险股份有限公司黔西南中心支公司应按保险合同的约定向杨道银履行赔付保险的义务。关于本案中国平安财产保险股份有限公司黔西南中心支公司应承担的保险金赔偿范围和金额问题。杨道银为杨莉萍投保险种为：意外身故险（保险金额50000元）、意外残疾险（保险金额50000元）、疾病身故险（保险金额50000元），意外住院医疗险（保险金额10000元）、疾病住院医疗险（保险金额20000元）；保险期限为2017年9月1日0时起至2018年8月31日24时止。杨莉萍在保险期内因病住院治疗两次，符合疾病住院医疗险的赔付条件，中国平安财产保险股份有限公司黔西南中心支公司依法应在承保的险种和限额内承担赔偿或给付保险金的义务，杨莉萍住院两次共计产生的医疗费15561.88元（5607元+9954.88元），未超过疾病住院医疗险的保险金额20000元，中国平安财产保险股份有限公司黔西南中心支公司应予以赔付给杨道银。至于杨道银诉请的青少年重大疾病保险金50000元的问题，由于杨道银向中国平安财产保险股份有限公司黔西南中心支公司投保的险种并未包含青少年重大疾病保险，故杨道银的该诉请无事实及法律依据，本院不予支持。综上所述，据此，依照《中华人民共和国保险法》第二条、第五条、第十一条、第十二条、第十四条、第十六条、第十七条、第三十一条、第三十九条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决如下：一、由中国平安财产保险股份有限公司黔西南中心支公司于本判决生效之日起十五日内在《平安学生综合保险》之疾病住院医疗险保险限额内赔付杨道银保险金15561.88元；二、驳回杨莉萍对中国平安财产保险股份有限公司黔西南中心支公司的诉讼请求；三、驳回杨道银的其余诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务的，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1440元，减半收取720元，由中国平安财产保险股份有限公司黔西南中心支公司负担，由中国平安财产保险股份有限公司黔西南中心支公司直接给付杨道银。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于贵州省黔西南布依族苗族自治州中级人民法院。审判员 夏 玥二〇一九年九月五日书记员 王蓉蓉