湖南省益阳市中级人民法院民 事 判 决 书（2019）湘09民终1511号上诉人（原审被告）：中国太平洋财产保险股份有限公司沅江支公司，住所地沅江市。负责人：罗将，该公司经理。委托诉讼代理人：桂连，湖南光韵律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：郭正良，男,1971年7月9日出生，汉族，住沅江市。委托诉讼代理人：姚少波，湖南天见律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：曾新强，男，1971年9月15日出生，汉族，住沅江市。上诉人中国太平洋财产保险股份有限公司沅江支公司（以下简称保险公司）因与被上诉人郭正良、曾新强机动车交通事故责任纠纷一案，不服湖南省沅江市人民法院（2019）湘0981民初531号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭，经过阅卷、询问当事人等方式，对本案进行了书面审理。本案现已审理终结。保险公司上诉请求：撤销一审判决，依法核减保险公司赔偿款58479.7元。事实和理由：一、一审认定医药费用有误，根据保险公司与曾新强的保险条款约定，其中超出《道路交通事故受伤人员临床诊疗指南》和国家基本医疗保险同类医疗费用标准的费用部分不应由保险公司负责赔偿，应扣减医药费10%，即5864.3元；二、一审判决郭正良的伤残赔偿金按照城镇标准计算不足，郭正良系农村户口，其所提交的证据均不能证明其已在城镇居住满一年，应按照农村标准计算郭正良的伤残赔偿金，即28186元；三、一审判决按照城镇标准计算被抚养人生活费错误，应按农村标准计算，即7632.6元。郭正良辩称，1.保险公司与投保人所签的保险合同特别约定中并没有提到核减非医保费用的特别约定，同时保险公司也没有在一审中就郭正良的医药费申请文证审查，保险公司的上诉理由于法于合同都没有依据；2.郭正良户籍虽然在农村，但郭正良在沅江市城区工作、生活多年，郭正良已在一审中提供充分的证据证实，对于郭正良的损失应按照城镇标准计算；3.郭正良夫妻两人在事故发生前长期在城镇居住，被抚养人就读学校也是在城镇，应按城镇标准计算被抚养人生活费。保险公司的上诉理由不能成立，请求维持一审判决。曾新强未到庭未予答辩。郭正良向一审法院起诉请求：一、曾新强、保险公司赔偿郭正良各项损失共计203466元（医疗费58643.81元、后续医疗费14000元、住院伙食补助费5000元、营养费2700元、护理费24000元、伤残赔偿金73396元、误工费54000元、被扶养人生活费15038元、精神抚慰金5000元、交通住宿费3000元、财产损失2000元、鉴定费1000元）。一审法院认定事实：2018年2月5日9时30分，曾新强驾驶湘HXXX**小型轿车由南往北行驶至沅江市三眼塘镇黄家湖村路段时，与郭正良驾驶的二轮摩托车相撞，造成郭正良受伤、两车受损的道路交通事故。事故发生后，郭正良于2018年2月5日至7月10日，先后在沅江市人民医院、益阳市中心医院住院三次，共计住院46天。出院后，于2018年8月23日、9月10日在沅江市人民医院门诊二次，共计花费医疗费58643.81元。经认定，郭正良、曾新强分别承担事故同等责任。经鉴定，郭正良的损伤已构成十级伤残、全案全休365日、1人护理150日、营养90日、后续医疗费14000元，郭正良支付鉴定费1000元。曾新强合法驾驶经检验合格的车辆，所驾驶的湘HXXX**小型轿车在保险公司投保了交强险、商业三责险（50万元，不计免赔），事故发生在保险期间内。另认定，郭正良系农业家庭户籍，其所承包的土地已转租，事故发生前在沅江市某中等专业学校项目部务工，其子郭某某生于2012年8月23日，受损二轮摩托车保险公司定损300元。再认定，曾新强已垫付赔偿款30000元，其当庭表示除去应承担的赔偿款外，剩余部分不要求郭正良返还。一审法院认为，曾新强驾驶车辆未注意行车安全，与郭正良驾驶的无牌两轮摩托车相撞，郭正良、曾新强分别承担事故同等责任。郭正良、曾新强分别承担因事故造成的损失的同等赔偿责任。因曾新强所驾车辆在保险公司投保了交强险、商业三责险，对于郭正良的损失，先由保险公司在交强险责任限额范围内承担，超出交强险的部分，由保险公司在商业三责险责任限额范围内承担50%，其余50%由郭正良自负；仍有不足的部分，由曾新强、郭正良各承担50%。保险公司核减非医保用药的辩论意见，因其未提供特别约定一栏载明核减非医保项目条款的保单，一审法院不予采信。曾新强对事故发生后所垫付的款项的处理意见，系其对对自身权利的处分，符合法律规定，一审法院予以认可。郭正良财产损失的诉讼请求，因其未提供相关证据证明，一审法院依据保险公司的定损数额予以确定。郭正良的其他各项诉求，一审法院将依据本案案情及相关标准，予以核准或酌情认定。根据郭正良的住院资料、司法鉴定、一审法院认证意见及相关计算标准，确认郭正良因本次交通事故造成的损失，具体分项如下：1、医疗费：58643.81元；2、后续治疗费：14000元；3、住院伙食补助费：根据湖南省国家机关一般工作人员的伙食补助标准为50元/天×人，计算1人，住院伙食补助费为50元/天·人×46天＝2300元；4、营养费：2700元（酌情认定）；5、护理费：根据《2017-2018年度湖南省道路交通事故人身损害赔偿标准》，2017年度湖南省居民服务、修理和其他服务业在岗职工年平均工资为47885元，司法鉴定1人护理150日，护理费为47885元/年÷365日/年×150日＝19678.67元；6、交通费1500元（酌情认定）；7、伤残赔偿金：根据《2018-2019年度湖南省道路交通事故人身损害赔偿标准》，2018年湖南省城镇居民人均可支配收入为36698元，伤残赔偿金为36698元/年×20年×10%＝73396元；8、误工费：根据《2017-2018年度湖南省道路交通事故人身损害赔偿标准》，2017年湖南省非私营单位建筑业在岗职工年平均工资38944元，误工费为48596元/年÷365日/年×365日＝48596元；9、被扶养人生活费：根据《2018-2019年度湖南省道路交通事故人身损害赔偿标准》，2018年湖南省城镇居民人均消费性支出为25064元，被扶养人生活费为25064元/年×12年×10%÷2＝15038.4元，依其诉求15038元；10、精神损害抚慰金：4000元（酌情认定）；11、财产损失：300元；12、鉴定费：1000元。郭正良因本次交通事故造成的损失共计241152.48元，其中医疗费用赔偿限额项下的损失为77643.81元（包括医疗费58643.81元、后续治疗费14000元、住院伙食补助费2300元、营养费2700元）、死亡伤残赔偿限额项下的损失为162208.67元（包括护理费19678.67元、交通费1500元、伤残赔偿金73396元、误工费48596元、精神损害抚慰金4000元、被扶养人生活费15038元）、财产损失赔偿限额项下的损失为300元、鉴定费1000元。由保险公司在交强险赔偿限额内承担医疗费用10000元，在交强险死亡伤残赔偿限额内承担110000元，在交强险财产赔偿限额内承担300元；其余损失119852.48元（不包括鉴定费），由保险公司在商业三责险赔偿限额内承担50%即59926.24元，未超出保险限额，其余50%即59926.24元，由郭正良自负。鉴定费1000元，郭正良自愿承担。综上，保险公司共应赔偿郭正良180226.24元。依照《中华人民共和国侵权责任法》第三条、第六条、第十六条、第二十二条、第四十八条、《中华人民共和国道路交通安全法》第七十六条第一款、《中华人民共和国保险法》第六十五条、最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条之规定，判决：一、由保险公司赔偿郭正良180226.24元；二、驳回郭正良的其他诉讼请求。上述第一、二项，限判决生效后的十日内付清。付款至下列账号，账户名全称：沅江市人民法院（执行款专户），账户账号：********，账户开户行：中国银行股份有限公司沅江支行。案件受理费658元，由郭正良承担。二审中，保险公司为证明郭正良在事故发生时在家务农，未外出务工的事实，向本院提交光盘一份。郭正良为证明郭正良之子在沅江市某某学校小学部就读的事实，向本院提交证明一份。本院依法组织双方对上述两份证据进行了质证。本院经审查认为，保险公司提交的证据不能达到其证明目的，本院不予采信；保险公司对郭正良提交的证据的真实性没有异议，本院对该份证据的真实性予以确认。本院二审经审理查明的事实与一审法院认定的事实一致。本院认为，本案系机动车交通事故责任纠纷。当事人二审争议的焦点问题是：一、保险公司的理赔数额是否应核减非医保费用5864.3元；二、一审法院认定郭正良的伤残赔偿金、被扶养人生活费是否正确。一、关于保险公司的理赔数额是否应核减非医保费用5864.3元的问题《最高人民法院关于适用若干问题的解释（三）》第十九条规定：“保险合同约定按照基本医疗保险的标准核定医疗费用，保险人以被保险人的医疗支出超出基本医疗保险范围为由拒绝给付保险金的，人民法院不予支持；保险人有证据证明被保险人支出的费用超过基本医疗保险同类医疗费用标准，要求对超出部分拒绝给付保险金的，人民法院应予支持。”本案中，保险公司未提供证据证明郭正良的用药超出基本医疗保险同类医疗费用标准及非医保用药明细，故其要求扣减10%的非医保费用没有事实依据，一审法院判决保险公司应全额理赔郭正良医疗费58643.81元，并无不当，本院予以维持。保险公司要求在理赔数额中扣除非医保费用5864.3元的上诉理由不能成立，本院不予支持。二、关于一审法院认定郭正良的伤残赔偿金、被扶养人生活费是否正确的问题关于伤残赔偿金及被扶养人生活费计算标准问题，郭正良提供了湖南祥宇建筑工程有限公司的收入证明、沅江市胭脂湖街道黄家湖村村民委员会的证明、合同书，并结合其在二审中提交的沅江市某某学校小学部教导处证明，能够证明郭正良在事故发生前在城镇居住且收入来源于城镇，故一审法院按照城镇标准计算郭正良的伤残赔偿金及被扶养人生活费并无不当，保险公司上诉称郭正良的伤残赔偿金及被扶养人生活费应当按照农村标准计算的上诉理由不能成立，本院不予支持。综上所述，保险公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十四条、第一百七十条第一款第一项、第一百七十四条规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费185元，由上诉人中国太平洋财产保险股份有限公司沅江支公司负担。本判决为终审判决。审 判 长  付 星审 判 员  昌 丹审 判 员  陆康彪二〇一九年九月十日法官助理  吴丽亚书 记 员  郑思聪