四川省绵阳市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2019）川07民终2056号 上诉人（原审被告）：绵阳市中心医院，住所地：四川省绵阳市涪城区常家巷**。 法定代表人：鲜于剑波，该医院院长。 委托诉讼代理人：冯岗，该医院肿瘤科副主任。 委托诉讼代理人：杜林，四川守信律师事务所律师。 上诉人（原审第三人）：中国人民财产保险股份有限公司绵阳市分公司，，住所地：四川省绵阳市涪城区南河路** 负责人：陈忠，该公司经理。 委托诉讼代理人：赵琮碧，该公司员工。 被上诉人（原审原告）：郭小英，女，汉族，1973年7月20日出生，住四川省成都市龙泉驿区。 被上诉人（原审原告）：郭晓燕，女，汉族，1975年12月27日出生，住四川省绵阳市游仙区。 被上诉人（原审原告）：龚素华，女，汉族，1950年7月20日出生，住四川省绵阳市游仙区。 上诉人绵阳市中心医院、上诉人中国人民财产保险股份有限公司绵阳市分公司（以下简称人保财险绵阳分公司）与被上诉人郭小英、郭晓燕、龚素华医疗损害责任纠纷一案，不服四川省绵阳市涪城区人民法院（2018）川0703民初595号民事判决，向本院提起上诉。本院立案后，依法组成合议庭进行了审理。上诉人绵阳市中心医院的委托诉讼代理人冯岗、杜林，上诉人人保财险绵阳分公司的委托诉讼代理人赵琮碧，被上诉人郭小英、龚素华到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。 绵阳市中心医院上诉请求：一、依法撤销原判，发回重审或改判上诉人不承担责任；二、上诉费由被上诉人郭小英、郭晓燕、龚素华承担。事实与理由：一、原判违背法律原则。本案中没有任何证据证明上诉人的任何行为与郭某的死亡之间存在因果关系，一审法院判令上诉人承担20%的侵权责任，严重违背侵权行为与损害后果之间须有因果关系才能赔偿的基本法律原则。二、被上诉人未完成举证责任。根据《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第四条“患者依据侵权责任法第五十四条规定主张医疗机构承担赔偿责任的，应当提交到该医疗机构就诊、受到损害的证据。患者无法提交医疗机构及其医务人员有过错、诊疗行为与损害之间具有因果关系的证据，依法提出医疗损害鉴定申请的，人民法院应予准许”之规定，医疗机构承担侵权责任的前提是医疗机构的诊疗行为与损害结果之间具有因果关系。本案中，被上诉人郭小英、郭晓燕、龚素华未就因果关系的存在进行举证，而川西南鉴〔2018〕医鉴字第0075号司法鉴定意见书中也未认定郭某之死与医院的诊疗行为之间存在因果关系。三、绵阳市中心医院已经完成了不承担责任的证明责任。根据《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第四条“医疗机构主张不承担责任的，应当就侵权责任法第六十条第一款规定情形等抗辩事由承担举证证明责任”的规定，医院已经举证证明在对郭某的治疗过程中，家属不愿意做气管插管、不愿意转ICU、不愿转院治疗的事实。 郭小英、龚素华答辩称：鉴定意见表明医院存在过错，医院应该承担责任；对化疗期间医院存在的过错鉴定机构未进行鉴定，我们认为医院承担的责任应该大于一审判决确定的20%。 人保财险绵阳分公司答辩称：同意绵阳市中心医院的上诉意见，绵阳市中心医院不应承担赔偿责任。 人保财险绵阳分公司上诉请求：一、撤销原判，依法改判绵阳市中心医院及人保财险绵阳分公司不承担责任；二、二审诉讼费用由被上诉人郭小英、郭晓燕、龚素华承担。事实与理由：一、一审法院认定事实不清，适用法律错误。首先，郭某因“口腔癌术后5+年，放化疗后复发”入绵阳市中心医院肿瘤科治疗，诊断为口腔癌术后复发放疗后、癌性疼痛、糖尿病。2017年2月20日病情进行性加重，2017年2月25日出现神志不清等，经抢救后临床宣布死亡。郭某死亡后未进行尸体解剖检验。在一审中经郭小英、郭晓燕、龚素华申请，一审法院委托四川西南司法鉴定中心进行鉴定，鉴定意见认为绵阳市中心医院对郭某的诊疗行为中有过错，但不能评定该过错与郭某死亡的因果关系及其参与度。因此，郭某的死亡原因不明，绵阳市中心医院在诊疗行为中的过错与郭某的死亡是否具有因果关系及参与度和损害大小无法查清，根据《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第四条的规定，对于医疗过错与郭某的死亡之间的因果关系及原因力大小应由郭小英、郭晓燕、龚素华承担举证责任，其无法举证则应自行承担举证不能的后果。原判在并未查清郭某的死因、绵阳市中心医院诊疗过错与郭某死亡的因果关系及原因力大小的情况下，径直认定绵阳市中心医院应当承担赔偿责任，明显无事实和法律依据，据此判决人保财险绵阳分公司直接承担赔偿责任，更无依据。二、赔偿主体不适格。本案为医疗损害责任纠纷，人保财险绵阳分公司与绵阳市中心医院之间系保险合同关系，与医疗纠纷属于不同的法律关系，人保财险绵阳分公司与被上诉人龚素华、郭小英、郭晓燕等并无直接的利害关系，人保财险绵阳分公司在一审中为第三人，法院判决第三人直接承担医疗损害赔偿责任，无法律依据。 郭小英、龚素华答辩称：化疗中医院用错了药还没有进行鉴定，并且医院肿瘤科超越了执业范围，医院应当承担责任；绵阳市中心医院在保险公司购买了保险，人保财险绵阳分公司应该承担责任。 绵阳市中心医院答辩称：人保财险绵阳分公司的上诉状中阐述的事实和理由符合事实和法律规定，医院承担侵权责任的前提是医院的诊疗过错与损害结果之间具有因果关系，本案中无证据证明医院的诊疗行为与病人的死亡结果之间具有因果关系，故医院不应当承担责任；原判认定事实不清，适用法律错误，请二审法院发回重审或依法改判。 一审法院认定事实：2017年2月13日，郭小英、郭晓燕、龚素华的亲属郭某因“口腔癌术后5+年，放化疗后复发”入绵阳市中心医院肿瘤科治疗，诊断为口腔癌术后复发放疗后、癌性疼痛、糖尿病。2017年2月20日出现化疗后进食差后转入该院肿瘤二科，患者血糖波动大，维持在高水平，并出现意识障碍加深，肾功能不全，电解质紊乱，医院调整用药后患者仍出现病情进行性加重。2017年2月25日患者出现神志不清等，因其属口腔癌晚期，恶病质，适合气管插管、胸外心脏按压、抢救率极低，后遵家属意愿予以胸外心脏按压等，4:30患者心律呈一条直线，呼吸停止，大动脉搏动消失，临床宣布死亡。郭某死亡后未进行尸体解剖检验。此次治疗产生医疗费8904.91元，经社保报销6099.69元，其余2434.2元未报销。 郭某生于1944年11月14日，生前的户籍性质为非农业家庭户口，龚素华系其妻子，郭小英、郭晓燕系其女儿。 绵阳市中心医院于2016年12月15日在人保财险绵阳分公司投保了医疗责任保险，保险期间为2016年12月17日零时至2017年12月16日二十四时，保障项目为医疗责任，保险金额380万元，法律费用每次事故责任限额42500元，每人责任限额425000元，精神损害每人责任限额127500元。 一审法院认为，本案争议焦点为绵阳市中心医院应否对郭某的死亡承担赔偿责任，并以此为前提讨论人保财险绵阳分公司应否承担保险赔偿责任。 本案查明的事实显示，郭小英、郭晓燕、龚素华亲属郭某因“口腔癌术后5+年，放化疗后复发”到绵阳市中心医院就诊，经四川西南司法鉴定中心鉴定，评定绵阳市中心医院对郭某的诊疗行为中有过错，但不能评定该过错与郭某死亡的因果关系及其参与度。依照《最高人民法院关于审理医疗损害赔偿责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第四条之规定，郭小英、郭晓燕、龚素华请求医疗损害赔偿，除应举证证明郭某在医疗机构就诊并且受到损害外，还应证明绵阳市中心医院对郭某的诊疗有无过错及该过错与郭某的死亡是否存在因果关系及原因力大小。本案郭某死亡后未经尸体检验，其死亡原因不明，且根据四川西南司法鉴定中心鉴定报告论述，郭某系72岁老年男性，为口腔癌复发患者，入院时一般情况较差，合并糖尿病，医院就其病情对家属进行了告知，患者家属不愿做气管插管等强烈措施，不愿转入ICU，不愿转院治疗。郭某死亡既有其自身患口腔癌术后五年余复发、糖尿病等方面的原因，也有医院在治疗过程中对其糖尿病及糖尿病高渗综合症认识不足，处理及监测欠规范的原因，同时还有患者家属不愿做气管插管等强烈措施、不愿转入ICU、不愿转院治疗等多种原因所致，但导致郭某死亡的根本原因郭小英、郭晓燕、龚素华未举证证明。根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十七条“医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任”和第六十条一款“患者有损害，因下列情形之一的，医疗机构不承担赔偿责任：……（三）限于当时的医疗水平难以诊疗……”，本案郭某系口腔癌术后五年余复发，目前就癌症治疗水平尚未达到根治水准，但同时存在绵阳市中心医院对患者糖尿病及糖尿病高渗综合症处理上欠规范等因素，一审法院酌定绵阳市中心医院对郭某的死亡承担20%的赔偿责任。因绵阳市中心医院在人保财险绵阳分公司投保了医疗责任保险，故该费用由人保财险绵阳分公司承担。 对于郭小英、郭晓燕、龚素华的损失，根据郭小英、郭晓燕、龚素华提供的证据，一审法院综合认定如下：1.医疗费，对2017年2月20日至2月25日未报销的费用予以支持，其余几次治疗的费用因未确定绵阳市中心医院有过错，不予支持，故医疗费损失为2434.2元；2.住院伙食补助费120元（6天×20元/天）；3.交通费酌情支持50元；4.护理费酌情支持600元（6天×100元/天）；5.处理后事误工费酌情支持1446.66元（3人×3天×58671元/年÷365年/天）；6.死亡赔偿金245816元（30727元/年/人×8年）；7.丧葬费29335.5元（58671元/年÷2）；8.精神损害抚慰金2万元；以上合计299802.36元，由绵阳市中心医院赔偿20%即59960.47元。此款由人保财险绵阳分公司直接向郭小英、郭晓燕、龚素华支付。郭小英、郭晓燕、龚素华垫付的鉴定费8000元由绵阳市中心医院承担20%即1600元。综上，一审法院依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十二条、第五十四条、第五十七条、第六十条第一款、《中华人民共和国保险法》第六十五条、《最高人民法院关于审理医疗损害赔偿责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第四条、《中华人民共和国民事诉讼法》第九十条之规定，遂判决：一、绵阳市中心医院赔偿郭小英、郭小燕、龚素华经济损失59960.47元，此款由人保财险绵阳分公司于判决生效后二十个工作日内支接向郭小英、郭小燕、龚素华支付；二、绵阳市中心医院于判决生效后二十个工作日内支付郭小英、郭小燕、龚素华垫付的鉴定费中的1600元；三、驳回郭小英、郭小燕、龚素华的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案案件受理费8818元，由郭小英、郭小燕、龚素华承担7758元，绵阳市中心医院承担1060元。 二审查明：四川西南司法鉴定中心于2019年5月14日向一审法院出具书面说明，载明“因缺乏尸检报告，本中心不能对委托事项中‘中心医院在2017年2月20日至2017年2月25日期间对郭某过错诊疗行为与郭某的死亡有无因果关系及其参与度’进行鉴定”。 本院查明的其他事实与一审法院查明的事实一致。 本院认为，本案二审争议焦点为：绵阳市中心医院是否应对郭某的死亡承担赔偿责任以及人保财险绵阳分公司应否在本案中承担保险赔偿责任。根据四川西南司法鉴定中心作出的鉴定意见书，绵阳市中心医院在2017年2月20日至20172月25日期间对郭某的诊疗行为存在过错，其过错主要体现在对郭某的糖尿病未引起重视，未及时采取有效措施，对郭某糖尿病高渗综合症的认识不足，处理及监测欠规范。对于医院的过错与郭某的死亡是否存在因果关系及参与度的鉴定事项，四川西南司法鉴定中心表示因缺乏尸检报告，不能就此进行鉴定。在此情况下，一审法院基于绵阳市中心医院诊疗行为中确实存在一定过错、郭某自身患口腔癌等疾病、亲属在抢救过程中所作出的决定、郭某死亡后未进行尸检等因素，综合考虑后酌定由绵阳市中心医院对郭某的死亡承担20%的赔偿责任，与本案事实相符，其判决无明显不当，本院予以维持。 关于人保财险绵阳分公司应否承担保险赔偿责任问题。责任保险是指以被保险人对第三者依法应负的赔偿责任为保险标的的保险。本案中，绵阳市中心医院在人保财险绵阳分公司投保了医疗责任保险，本次保险事故发生于保险期间，根据《中华人民共和国保险法》第六十五条“保险人对责任保险的被保险人给第三者造成的损害，可以依照法律的规定或者合同的约定，直接向该第三者赔偿保险金。责任保险的被保险人给第三者造成损害，被保险人对第三者应负的赔偿责任确定的，根据被保险人的请求，保险人应当直接向该第三者赔偿保险金。被保险人怠于请求的，第三者有权就其应获赔偿部分直接向保险人请求赔偿保险金”之规定，对于被保险人绵阳市中心医院应向患者或患者亲属承担的医疗损害赔偿责任，赔偿权利人将人保财险绵阳分公司列为当事人，要求保险人在保险责任范围内承担赔偿责任，符合事实和法律规定。 《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十八条规定：“第二审人民法院应当对上诉请求的有关事实和适用法律进行审查。”《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第三百二十三条规定：“第二审人民法院应当围绕当事人的上诉请求进行审理。当事人没有提出请求的，不予审理，但一审判决违反法律禁止性规定，或者损害国家利益、社会公共利益、他人合法权益的除外。”本案上诉人为绵阳市中心医院和人保财险绵阳分公司，故本案二审审理范围为上诉人上诉请求涉及的相关事实和法律适用，郭小英、郭小燕、龚素华并未对一审判决提起上诉，故郭小英、郭小燕、龚素华所提一审认定责任不当的问题不属于本案二审审理范围。 综上，上诉人绵阳市中心医院与上诉人人保财险绵阳分公司的上诉理由均不能成立，本院对其上诉请求不予支持；原判认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费2665元，由上诉人绵阳市中心医院负担1366元，由上诉人中国人民财产保险股份有限公司绵阳市分公司负担1299元。 本判决为终审判决。 审判长 伍 静 审判员 廖小军 审判员 张宗文 二〇一九年九月二十六日 法官助理杨小艺 书记员郧咏宏