湖南省郴州市中级人民法院民 事 判 决 书（2019）湘10民终3080号上诉人（原审原告）：邓兰英，女，1968年11月20日出生，汉族，住湖南省郴州市北湖区，系死者朱玉盛之妻。上诉人（原审原告）：何桂芳，女，1994年10月20日出生，汉族，住湖南省郴州市北湖区，系死者朱玉盛之继女。上诉人（原审原告）：何利燕，女，2001年5月2日出生，汉族，住湖南省郴州市北湖区，系死者朱玉盛之继女。邓兰英、何桂芳、何利燕共同委托诉讼代理人：曾晶石，湖南福城律师事务所律师。邓兰英、何桂芳、何利燕共同委托诉讼代理人：齐向潮，湖南天戈律师事务所律师。上诉人（原审被告）：郴州市第二人民医院，住所地湖南省郴州市苏仙区苏石路**。法定代表人：方力，该院院长。委托诉讼代理人：潘玉齐，男，该院结核一科副主任。委托诉讼代理人：王信学，湖南瀛森律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：郴州市第三人民医院，，住所地湖南省郴州市北湖区健康路**法定代表人：张雪平，该院院长。委托诉讼代理人：贺胜，男，该院医务科主任。委托诉讼代理人：胡春招，湖南大问律师事务所律师。上诉人邓兰英、何桂芳、何利燕，上诉人郴州市第二人民医院（以下简称二医院）与被上诉人郴州市第三人民医院（以下简称三医院）医疗损害责任纠纷一案，湖南省郴州市北湖区人民法院作出（2018）湘1002民初581号民事判决，二医院不服该判决，向本院提起上诉，本院经审理后裁定将本案发回重审。湖南省郴州市北湖区人民法院经审理后作出（2019）湘1002民初17号民事判决，邓兰英、何桂芳、何利燕，二医院均不服，向本院提起上诉。本院于2019年8月21日立案后，依法组成合议庭公开开庭审理了本案。上诉人邓兰英、何桂芳及委托诉讼代理人曾晶石、齐向潮，上诉人二医院的委托诉讼代理人潘玉齐、王信学，被上诉人三医院的委托诉讼代理人贺胜、胡春招到庭参加诉讼。本案现已审理终结。邓兰英、何桂芳、何利燕上诉请求：1.撤销一审判决，改判二医院、三医院共同承担朱玉盛死亡的人身损害损失770839.5元；2.本案一、二审诉讼费由二医院、三医院负担。事实与理由：一、一审判决认定三医院不承担责任错误。二医院的《入院记录》、《病程记录》中明确诊断结核病，但医生认为结核病无法解释患者10多天的“腹痛腹胀”，需要查明病因。三医院是二级综合性医院，对查明“腹痛腹胀”病因的综合医疗能力远远超过专业治疗××的医院。因此，查明病因是三医院首诊医生的责任，这是医疗首诊负责制的基本要求。三医院的过错在于不能将“腹痛腹胀”病因不明的患者，转至综合医疗能力低于本院的医院，更不应在本院具备××诊治资格和能力的情况下以××为借口拒绝收治患者。三医院违规医疗行为，违反了医疗机构的高度注意义务，与患者无法查明病因导致不能对症治疗并最终死亡存在因果关系，应该承担赔偿责任。二、一审判决忽略了二医院的种种过错，且没有定责。1.病历中的护理记录没有输液用药的记载和观察，头孢类药物应当进行皮试而没有皮试记录，两张分别输液的输液卡连在一起，显然系事后伪造。2.病历中的抢救记录是虚假记录，一审错误认定医院人员进行了30分钟的抢救。3.2018年1月5日0点33分发现患者死亡，到当天18时二医院才向死者家属提供了部分病历资料和死亡医学证明书，但没有告知死因。当天是星期五，二医院要求家属下周再来处理。2018年1月8日，二医院给死者家属发短信称死者尸体已于1月7日移送殡仪馆。庭审调查证实死者尸体至移送殡仪馆前一直搁置在普通病房的病床上。二医院负有告知患者死因的义务，死因不明时，应当妥善保管尸体，这是医疗机构的责任。且不论死者家属只是普通老百姓，不懂死因和尸检的关系和法律规定，即使在2018年1月8日要求启动尸检，由于二医院不妥善保管尸体，已经不符合尸检的时间要求。一审判决死者家属与二医院对造成死者无法通过尸检查明死因均负有责任，不符合本案事实，没有任何道理。4.二医院伪造并拒绝提供病历，应推定其存在过错，承担责任。5.患者入院至死亡期间共7个多小时，除了查了一次体温及死亡后的处理记录，其他医嘱都未执行，二医院在医疗过程中不作为。6.二医院医护人员的资质不符合要求，科主任张翀的专业是肿瘤内科，却担任传染科主任并诊治患者，护士李素芬执业注册有效期至2013年12月，已过期。综上，二医院在诊疗过程中存在诸多过错，应承担全部责任。三、在治疗患者过程中，二医院、三医院主观上没有共同故意，但其实施的医疗行为紧密联系，系原因力的直接结合导致患者死亡，应由其二人承担连带责任。四、引起诉讼的责任及诉讼费应由院方承担。二医院辩称：1.二医院对朱玉盛的死亡没有过错，不应承担赔偿责任。二医院对朱玉盛的收治、检查、治疗、抢救符合诊疗规范，邓兰英、何桂芳、何利燕所述与客观事实不符；2.二医院与三医院没有共同侵权行为，不符合应承担连带责任的法律规定；3.邓兰英、何桂芳、何利燕要求三医院承担责任，又主张二医院不作为应承担全部责任，自相矛盾；4.二医院并未拒绝提供病历，也没有伪造病历的行为；5.法律有明确规定，诉讼费应根据判决结果分担。二医院上诉请求：撤销一审判决第一项，改判二医院不承担本案责任。事实与理由：1.2018年1月5日0点33分朱玉盛死亡后，二医院及时通知了家属。当日12时51分就此事件报警，出警人员对患者的死亡在排除他杀、自杀后告知其家属，如果要查明死因，必须进行尸检。1月5日下午在片警何华平组织的调解中参加调解的人员也告知了家属要查明死因必须进行尸检。1月9日，在医调委调解时，二医院的人员也明确告知死者家属死因需要通过尸检确定，要求家属考虑清楚是否尸检。由于死者家属的拒绝，导致没有进行尸检，责任不在二医院，无法作出死因鉴定结果的后果应由死者家属承担。2.一审判决二医院承担赔偿责任的理由为双方对死者未进行尸检导致死因无法查明均有责任，此为过错推定责任原则。根据《侵权责任法》第五十四条的规定，医疗损害责任的归责原则为过错责任原则，同时本案不符合《侵权责任法》第五十八条规定的过错推定原则。一审在死者一方未提供任何证据证实二医院存在过错的情况下判决二医院承担部分赔偿责任，系适用法律错误。3.即便二医院要承担赔偿责任，一审对于死亡赔偿金按城镇标准计算错误，应按农村标准进行计算。4.死者还有一个需要赡养的老母亲，在没有确定其放弃赔偿请求权利的情况下，应保留其赔偿份额。邓兰英、何桂芳、何利燕辩称：1.二医院没有告知死因，更没有告知必须尸检，家属不存在拒绝尸检；2.二医院的过错在上诉状中已经具体陈述；3.一审判决适用城镇标准计算死亡赔偿金正确；4.朱玉盛的母亲放弃主张权利，邓兰英、何桂芳、何利燕没有请求其母亲的被扶养人生活费，二医院关于保留份额的主张没有依据。综上，请求驳回二医院的上诉请求。三医院针对邓兰英、何桂芳、何利燕及二医院的上诉辩称：一审判决对涉及三医院的部分认定事实清楚，适用法律正确，三医院在本案中无过错，不应承担责任，请求二审驳回邓兰英、何桂芳、何利燕对三医院的上诉请求。邓兰英、何桂芳、何利燕向一审法院起诉请求：二医院、三医院向邓兰英、何桂芳、何利燕赔偿因其医疗过错导致患者朱玉盛死亡的赔偿金723470元（不含尸体冰冻费），重审中邓兰英、何桂芳、何利燕要求按2018年度城镇居民人均可支配收入计算（33948元/年），增加死亡赔偿金42570元，增加被扶养人何利燕生活费871.5元；2.二医院、三医院承担本案诉讼费、鉴定费等费用。一审法院认定事实：一、朱玉盛生于1972年11月24日。2018年1月4日下午15时许，朱玉盛因身体不适，自行到三医院门诊就诊，经该院门诊部胸部、头颅ＣＴ检查，消化系、泌尿系彩超检查，诊断意见为：双肺异常密度影，考虑继发型××可能性大、酒精性肝病可能。因三医院未设立专门的结核科，不具备××隔离治疗条件，该院医师建议朱玉盛前往二医院接受进一步治疗。朱玉盛接受了该院建议，并自行前往二医院住院治疗。二、2018年1月4日下午17时许，朱玉盛自行至二医院结核一科入院治疗，入院时朱玉盛神志清楚，能够正常沟通，入院记录显示为“发育正常，营养差，自主体位，神志清楚，检查合作”，入院初步诊断为：①腹胀、腹痛原因：××？②继发性××双上中下并空洞形成涂（未）初治？③肺部感染。④酒精性肝病。二医院入院后予以患者头孢哌酮舒巴坦抗炎、能量（维生素Ｃ针、氯化钾针、氨基酸注射液）支持治疗。1月5日00：03分，值班护士发现患者呼之不应，呼吸微弱，遂告病危，医务人员立即对朱玉盛进行胸外心脏按压、人工呼吸等抢救30分钟，但仍无心跳及呼吸恢复，朱玉盛经医院抢救无效于1月5日00：33分宣告死亡。二医院出具的《死亡医学证明书》对于朱玉盛死亡原因未予说明，二医院的《死亡讨论记录》讨论死亡原因为“猝死引发循环、呼吸衰竭”。三、事后，朱玉盛家属向郴州市医疗纠纷人民调解委员会投诉，请求查明朱玉盛的死因并要求二医院赔偿。朱玉盛在二医院治疗中死亡，医患双方对于朱玉盛死因不能确定,但双方均未主动启动尸检程序，致尸检超过规定期限。四、本案在原一审过程中，经邓兰英、何桂芳、何利燕申请，法院依法委托湖南省人民医院司法鉴定中心对二医院、三医院对朱玉盛的医疗过程是否存在医疗过错及过错参与度进行司法鉴定。湖南省人民医院司法鉴定中心于2018年5月25日出具《终止鉴定通知书》，载明：“经审查送检材料，未见死亡原因鉴定报告书，需要对死亡原因进行确认，现有鉴定材料不能满足鉴定需要。经鉴定中心决定，终止鉴定，并退还鉴定材料”。北湖区人民法院司法技术室以“因患者死亡原因不明，无法获取必要的鉴定资料为由”，终止对外委托。五、朱玉盛于2018年1月5日死亡，邓兰英是其妻子，何桂芳、何利燕是与其形成事实抚养关系的继子女。六、原一审过程中，邓兰英、何桂芳、何利燕提出朱玉盛生前在珠海市拓佳科技有限公司、东莞市正奇玩具有限公司打工，本案审理过程中，上述两公司出具证明予以否认，同时，郴州市北湖区鲁塘镇前进村、北湖公安分局鲁塘派出所、北湖区鲁塘镇人民政府证明朱玉盛自2012年起一直在广东打工。2017年9月1日，朱玉盛向广东省广州市增城区新塘镇劳动部门投诉用工单位拖欠其工资。一审法院认为，本案属医疗损害责任纠纷。本案争议的焦点主要有：1.朱玉盛死亡原因不能通过司法鉴定予以确认的责任；2.朱玉盛死亡赔偿金的计算标准；3.本案其它赔偿金额的确定。关于焦点一。《医疗事故处理条例》第十八条第一款、第三款规定：“患者死亡，医患双方当事人不能确定死因或者对死因有异议的，应当在患者死亡后48小时内进行尸检；具备尸体冻存条件的，可以延长至7日。拒绝或者拖延尸检，超过规定时间，影响对死因判定的，由拒绝或者拖延的一方承担责任”。本案中，朱玉盛死亡后，医患双方对死亡原因有争议，应当适时进行尸检，确定朱玉盛的死亡原因，但邓兰英、何桂芳、何利燕及二医院均未及时申请尸检，致使朱玉盛死因无法查明，导致不能通过司法鉴定确定二医院在医治朱玉盛的过程中是否存在过错。由于相关法律法规等并未明确规定尸检应由医患哪一方提出申请，因此，邓兰英、何桂芳、何利燕及二医院对造成朱玉盛未能通过尸检查明死因均负有责任，但二医院作为专业医疗机构，对尸检的程序、作用以及不尸检的法律后果应当更为知晓，应承担不能尸检的主要责任，邓兰英、何桂芳、何利燕承担次要责任。同时，朱玉盛在三医院接受门诊治疗，检查为继发性××，因该院无专门的结核科室，不具备相应治疗条件，建议朱玉盛到二医院诊治并无不当。关于焦点二。《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十九条规定：“死亡赔偿金按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，按二十年计算。”本案中，虽然朱玉盛在珠海市拓佳科技有限公司、东莞市正奇玩具有限公司务工的证据不足，但朱玉盛在二医院入院时个人陈述在广东打工，朱玉盛户籍所在地的村、镇及派出所均证明朱玉盛自2012年起一直在广东打工，而且朱玉盛曾因务工工资问题向广东省劳动部门投诉，并调解处理。故朱玉盛生前常年在外务工，主要收入来源为城镇务工，其死亡赔偿金应以城镇居民赔偿标准为宜。关于焦点三。1.死亡赔偿金，按湖南省2018年度城镇居民人均可支配收入33948元计算为678960元（33948元×20年＝678960元）。2.被抚养人生活费。何桂芳、何利燕是与朱玉盛形成事实抚养关系的继子女，其中何利燕（2001年5月2日出生）尚未成年，2018年就读于郴州市第三中学。何利燕生活费按2018年度湖南省城镇居民消费性支出标准计算，计算至18周岁，即23163元×1年÷2人＝11581.5元。3.丧葬费、精神抚慰金。丧葬费按2018年度湖南省职工平均工资标准（65994元/年），以六个月总额计算，邓兰英、何桂芳、何利燕主张丧葬费30080元，精神抚慰金50000元，符合相关规定，予以支持。4.其他费用。邓兰英、何桂芳、何利燕主张误工费5000元，因其未提供相关证据，不予支持；邓兰英、何桂芳、何利燕主张交通费2000元，但只提供正式票据218元，对218元予以认定。因此，因朱玉盛死亡造成的各项损失为770839.5元。一审法院依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条，《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷适用法律若干问题的解释》第四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十八条、第二十条、第二十二条、第二十七条、第二十八条、第二十九条，《医疗事故处理条例》第十八条第一款、第三款，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条、第四条第一款第（八）项以及《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条规定，判决：“一、被告郴州市第二人民医院赔偿原告邓兰英、何桂芳、何利燕死亡赔偿金、丧葬费、精神损害抚慰金、交通费等各项损失合计462503.7元（770839.5×0.6＝462503.7），于本判决发生法律效力后十五日内支付完毕；二、驳回原告邓兰英、何桂芳、何利燕的其他诉讼请求。如果被告郴州市第二人民医院未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费11921元，原告邓兰英、何桂芳、何利燕负担4768元，被告郴州市第二人民医院负担7153元。”二审中，当事人未提交新证据。本院对一审查明的事实予以确认。本院认为，本案系医疗损害责任纠纷，二审争议焦点是：一、三医院对于朱玉盛的死亡是否存在过错，是否应承担赔偿责任；二、导致朱玉盛无法通过司法鉴定查明死亡原因的责任如何确定；三、朱玉盛死亡赔偿金的计算标准如何确定；四、是否应为死者母亲保留赔偿份额。关于焦点一。朱玉盛在三医院接受门诊治疗，检查为继发性××，因该院无专门的结核科室，不具备相应治疗条件，故三医院建议朱玉盛到二医院治疗并无不当，三医院对朱玉盛的死亡没有过错，邓兰英、何桂芳、何利燕要求三医院承担赔偿责任依据不足，本院不予支持。关于焦点二。《医疗事故处理条例》第十八条第一款、第三款规定：“患者死亡，医患双方当事人不能确定死因或者对死因有异议的，应当在患者死亡后48小时内进行尸检；具备尸体冻存条件的，可以延长至７日。尸检应当经死者近亲属同意并签字”、“医疗事故争议双方当事人可以请法医病理学人员参加尸检，也可以委派代表观察尸检过程。拒绝或者拖延尸检，超过规定时间，影响对死因判定的，由拒绝或者拖延的一方承担责任”。本案中，朱玉盛在二医院的治疗中死亡，医患双方对朱玉盛的死亡原因有争议，依法应当适时进行尸检，但因医患双方均未及时申请尸检，致使朱玉盛的死因不能查明，进而对二医院在治疗朱玉盛中是否存在过错不能通过司法鉴定予以认定。法律法规或部门规章、行业规范等，均没有明确规定患者死亡进行尸检需由哪方提出申请，在此情况下，为查明患者死亡的原因，医患双方应该都可以提出尸检申请，如医院提出尸检申请，死者近亲属应同意并签字。《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任”。《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第四条第一款第八项规定：“下列侵权诉讼，按照以下规定承担举证责任：……（八）因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任”。《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第四条规定：“患者依据侵权责任法第五十四条规定主张医疗机构承担赔偿责任的，应当提交到该医疗机构就诊、受到损害的证据。患者无法提交医疗机构及其医务人员有过错、诊疗行为与损害之间具有因果关系的证据，依法提出医疗损害鉴定申请的，人民法院应予准许。医疗机构主张不承担责任的，应当就侵权责任法第六十条第一款规定情形等抗辩事由承担举证证明责任”。根据前述法律的规定，邓兰英、何桂芳、何利燕有责任提交证据证明朱玉盛在二医院的治疗中死亡，二医院及其医务人员在治疗中有过错；二医院则有责任提交证据证明其医疗行为与朱玉盛的死亡不存在因果关系及不存在医疗过错。在本案中，朱玉盛没有及时进行尸检，其死因不能查明，二医院和邓兰英等人均有责任。但二医院是医疗专业机构，日常处理医患纠纷较多，应有一定的经验，其理应知道不对朱玉盛进行尸检，不能查明朱玉盛死因的法律后果，二医院对此较邓兰英等人具有更多的注意义务，在邓兰英等人没有申请尸检的情况下，其应积极采取措施，促使对朱玉盛进行尸检。因此，一审法院根据本案实际情况综合考虑双方的过错程度认定二医院承担无法进行尸检的主要责任、邓兰英等人承担次要责任，并无不当。邓兰英等人要求二医院承担本案全部责任的理由不能成立，本院不予支持。关于焦点三。《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十九条规定：“死亡赔偿金按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，按二十年计算。”本案中，虽然朱玉盛在珠海市拓佳科技有限公司、东莞市正奇玩具有限公司务工的证据不足，但一审综合朱玉盛在二医院入院时的个人陈述、朱玉盛户籍所在地劳动部门投诉并调解处理等情形，认定朱玉盛生前常年在外务工，主要收入来源为城镇务工，据此按城镇居民赔偿标准计算其死亡赔偿金并无不当。关于焦点四。原一审过程中，承办法官两次到朱玉盛母亲家中告知其有权作为本案共同原告主张权利，朱玉盛的母亲均予以拒绝，而本案邓兰英、何桂芳、何利燕的诉讼请求中并没有主张朱玉盛母亲的被扶养人生活费，故一审判决二医院将本案赔偿款全部支付给邓兰英等人并无不当。朱玉盛的母亲若因赔偿款与邓兰英等人有争议，可另行解决。二医院主张本案应保留赔偿份额的理由不能成立，本院不予支持。综上所述，邓兰英、何桂芳、何利燕与二医院的上诉请求均不能成立，应予驳回。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费，邓兰英、何桂芳、何利燕预交的5925元，郴州市第二人民医院预交的7757元，由各自负担。本判决为终审判决。审判长  谢末钢审判员  廖 军审判员  雷金梅二〇一九年九月二十五日法官助理刘扬书记员唐旭超附相关法律条文：《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；（三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；（四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。