辽宁省葫芦岛市中级人民法院民 事 判 决 书（2019）辽14民终1701号上诉人（原审被告）：中国人寿保险股份有限公司辽宁省分公司，住所地辽宁省沈阳北站二路**。负责人：于青山，系该公司经理。委托诉讼代理人：李雷明，辽宁兴连律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：张伟，男，1987年6月10日出生，满族，无业，现住辽宁省绥中县。委托诉讼代理人：李娜，辽宁益行律师事务所律师。上诉人中国人寿保险股份有限公司辽宁省分公司（以下简称人寿保险辽宁分公司）因与被上诉人张伟人身保险合同纠纷一案，不服绥中县人民法院（2019）辽1421民初1188号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭，开庭进行了审理。上诉人人寿保险辽宁分公司的委托诉讼代理人李雷明、被上诉人张伟及其委托诉讼代理人李娜到庭参加诉讼。本案现已审理终结。人寿保险辽宁分公司上诉请求：撤销一审判决驳回被上诉人的诉讼请求，判令被上诉人承担本案的诉讼费用。事实及理由：一审法院以免责条款无效为由判令上诉人承担给付保险金的责任缺乏事实和法律依据，本案中上诉人以张伟不符合保险金给付条件而拒赔，适用的是保险责任条款而非免责条款。保险合同中“保险责任部分”第四条第二项约定，给付保险金的条件是构成伤残，给付项目只有残疾赔偿金，且伤残程度是附表内的《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》的标准确定、且残疾赔偿金是按照残疾程度对应的比例给付。二、张伟的医疗费已经在交通事故中由保险公司赔偿，依据保险责任条款约定，本案不符合给付医疗费的条件。三、根据保险条款约定，张伟也不符合伤残以及保险金给付比例的约定。张伟的伤情并不构成《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》约定的七级伤残，一审判决全额给付保险金认定事实错误。张伟辩称，《国寿绿洲团体意外伤害医疗保险条款》第四条约定属于格式条款，因未尽到任何提示和明确说明义务，该条款不产生效力，上诉人应依法支付医疗保险金15,800元。保险合同中的《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》已失效，应以鉴定意见书的鉴定结论作为支付保险金的标准。一审判决事实清楚，适用法律正确，应予以维持。张伟向一审法院提出诉讼请求：1、请求判令被告赔偿医疗费20000.00元及意外伤害保险金300000.00元；2、被告承担诉讼费用。事实和理由：原告系葫芦岛市龙兴电力设备安装有限公司绥中分公司劳务派遣职工，派遣单位为绥中县光明劳务综合服务有限公司。公司投保国寿绿洲团体意外伤害保险，国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险2份合同，编号为2014-211421-627-70000004-6和2014-211421-627-70000003-3，其中医疗费限额1万，伤残限额15万，2份共计30万元，原告为受益人。2014年12月6日上午11时20分左右，原告在绥中县前所电厂十字路口交通岗北架设10000伏高压电线杆作业，发生保险责任事故，原告评七级伤残一个，二个十级。原告通过诉讼，得到部分判决，被告还应按保险合同给付伤残赔偿金等项目。原告仅伤残一项确认为273,908.08元，外加护理费19,000.00元，误工费77800.00元，已超过30万元限额，故此请求30万元。原告认为，双方合同依法签订，在合同有效期内发生保险责任事故，被告应依法赔偿，现双方协商未果依法提起诉讼，请求依法判决，支持诉求。人寿保险辽宁分公司辩称，原告张伟的伤害程度不符合保险条款中约定给付保险金的条件，请求法院驳回其诉讼请求。诉讼当事人围绕诉讼请求，依法提交了证据，经本院当庭组织当事人进行了证据交换及质证，认定如下：原告系葫芦岛市龙兴电力设备安装公司绥中分公司劳务派遣职工，绥中县光明劳务综合服务有限公司为派遣单位。2014年2月14日，绥中县光明劳务综合服务有限公司为投保人。原告张伟等13人为被保险人，在被告处中国人寿保险股份有限公司辽宁省分公司投保了《国寿绿洲团体意外伤害保险》及《国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险》各两份，保险合同号为2014-211421-627-70000004-6，2014-211421-627-70000003-3，其中意外伤害保险限额分别为150,000.00元，医疗费限额分别为10,000.00元。其中特别约定：国寿绿洲意外费补偿团体医疗保险赔付比例80%，免赔款100.00元。2014年12月6日11时许，原告在前所镇电厂“十”字路口为被告葫芦岛市龙兴电力设备安装有限公司绥中分公司架设电缆受伤，因赔偿于2015年11月10日向绥中县人民法院提起诉讼。诉讼中，经葫芦岛市中级人民法院委托沈阳医学院法医司法鉴定所对原告张伟伤残等级进行鉴定，“鉴定意见为：颈部伤残程度相当于道路交通事故受伤人员伤残七级，骨盆伤残程度相当于道路交通事故受伤人员伤残十级，肋骨骨折的伤残程度相当于道路交通事故受伤人员伤残十级”。2017年6月12日，原告张伟经济损失经（2015）绥民沙初字第00809号的判决确认：医疗费204,093.47元，伤残赔偿金273908.80元，该判决已生效执行。一审法院认为，原告张伟在施工中意外受到伤害，造成损失，中国人寿保险股份有限公司辽宁省分公司如何承担保险责任？是本案的争议焦点。所谓意外伤害是指外来的、突发的、非常急的，非疾病的使身体受到伤害的客观事件。投保人绥中县光明劳务综合服务有限公司与原告张伟签订《劳务派遣合同》期间，在被告处投保了《国寿绿洲团体意外伤害保险》及《国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险》是双方当事人真实意思表示，且不违反国家法律强制性规定，应为有效，受法律保护。被告中国人寿保险股份有限公司辽宁省分公司应按合同约定承担保险责任。被告中国人寿保险股份有限公司辽宁省分公司提出原告伤残等级及医疗费给付不符合《国寿绿洲团体意外伤害医疗保险条款（A型条款）》及《国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险条款》规定的情形的意见，此附表表示其提供的格式条款《国寿绿洲团体意外伤害保险（A）条款》的组成部分，根据《中华人民共和国保险法》第十七条规定：“订立保险合同。采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款的，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确的说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”本案中，因中国人寿保险股份有限公司辽宁省分公司提供此保险条款系为重复使用而预先拟定，并不在双方的保单中记载，属格式条款。保险人通过格式条款的形式与投保人签订保险合同。应当遵循公平原则确定当事人之间的权利和义务，并采取合理的方式提醒投保人注意其免责条款。现中国人寿保险股份有限公司辽宁省分公司无法证明对其中的免责条款已尽到提示和明确说明义务，故免责条款无效。综上，根据《中华人民共和国保险法》第三十条、第五十五条之规定，判决如下：被告中国人寿保险股份有限公司辽宁省分公司于判决生效后十五日内向原告张伟支付人身意外伤害保险金315,800.00元（150000.00×2）及医疗保险金15800.00元（10000.00×80%-100.00×2）。案件受理费2,900.00元（已减半收取），由被告人寿保险股份有限公司辽宁省分公司承担。二审中，当事人没有提交新证据。本院对一审认定的事实予以确认。另查明，《中国银保监会关于继续使用〈人身保险残疾程度与保险金给付比例表〉的通知》（保监发〔1999〕237号）已被《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》已于2013年6月4日，中国保险监督管理委员会作出《中国保险监督管理委员会关于人身保险伤残程度与保险金给付比例有关事项的通知》（保监发［2013］46号），明确要求：“一、保险责任涉及伤残给付的人身保险合同应在保险条款中明确约定伤残程度的定义及对应保险金给付比例。保险公司应科学划分伤残程度，公平设定保险金给付比例……六、本通知自下发之日起执行，中国保监会《关于继续使用〈人身保险残疾程度与保险金给付比例表〉的通知》（保监发〔1999〕237号）同时废止。”本院认为，《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》中列明的伤残部位多限于四肢、五官，其保险范围很小，是对保险范围及保险金赔付金额比例所做的限制，这与投保人选择保险合同的保险目的相悖。人寿保险辽宁分公司在一审时没有举证证明其已经就该条款尽到提示和明确说明义务；且在签订案涉保险合同时前述比例表已经停止使用，故该保险合同中关于按照《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》给付残疾保险金的约定应属无效条款。张伟因意外事故导致伤残，人寿保险辽宁分公司主张按照比例表免除其赔偿责任，缺乏事实及法律依据，本院不予支持。人寿保险辽宁分公司应当向张伟支付保险金。张伟的残疾赔偿金经生效判决认定为273,908.80元，人寿保险辽宁分公司应当按照此数额给付，一审法院判令人寿保险辽宁分公司给付30万元保险金不当，予以纠正。关于人寿保险辽宁分公司上诉的医疗费一节，从保险合同的有关约定来看，《国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险》对于被保险人从其他途径获得的补偿获给付的剩余部分才按照合同给付，因张伟已经从其他赔偿义务主体处就医疗费得到了全额赔偿，故按照保险合同的约定人寿保险辽宁分公司无须赔偿医疗费部分。综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第十七条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项之规定，判决如下：一、撤销绥中县人民法院（2019）辽1421民初1188号民事判决；二、中国人寿保险股份有限公司辽宁省分公司于判决生效后十五日内向张伟支付人身意外伤害保险金273,908.80元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费2,900.00元（张伟已预交），由中国人寿保险股份有限公司辽宁省分公司承担2，482.00元，张伟承担418.00元；二审受理费6,274.00（中国人寿保险股份有限公司辽宁省分公司）由中国人寿保险股份有限公司辽宁省分公司承担5,370.00元，张伟承担904.00元。本判决为终审判决。审判长  白文革审判员  于 洋审判员  薛 丽二〇一九年九月十日书记员  郭伊明本判决援引的法律规定：《中华人民共和国保险法》第十七条订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；（三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；（四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。