湖南省常德市中级人民法院民 事 判 决 书(2019)湘07民终1706号上诉人(原审原告)：蒋某1，女，2016年8月5日出生，汉族，住湖南省津市。上诉人(原审原告)：蒋某2，女，2016年8月5日出生，汉族，住湖南省津市。法定代理人：侯毅（蒋某1、蒋某2之母），女，1987年2月18日出生，汉族，湖南省津市市广播电视台工作人员，住湖南省津市。法定代理人：蒋模华（蒋某1、蒋某2之父），男，1983年2月5日出生，汉族，湖南省津市市自然资源局工作人员，住湖南省津市。上诉人(原审原告)：侯毅，女，1987年2月18日出生，汉族，湖南省津市市广播电视台工作人员，住湖南省津市。三上诉人共同的委托诉讼代理人：田芳，湖南劲鸣律师事务所律师。三上诉人共同委托诉讼代理人：刘杰，湖南劲鸣律师事务所律师。被上诉人(原审被告)：津市市人民医院，住所地湖南省津市市孟姜女大道**。法定代表人：陈明辉，该医院院长。委托诉讼代理人：庞兵，男，1978年2月18日出生，汉族，湖南省津市市人民医院工作人员，住湖南省津市。委托诉讼代理人：赵继庆，湖南鼎鸣律师事务所律师。上诉人侯毅、蒋某1、蒋某2因与上诉人津市市人民医院医疗损害责任纠纷一案，不服湖南省津市市人民法院(2017)湘0781民初517号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年8月6日立案后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。上诉人侯毅及委托诉讼代理人田芳、刘杰，上诉人蒋某1、蒋某2的法定代理人蒋模华，被上诉人津市市人民医院的委托诉讼代理人庞兵、赵继庆到庭参加诉讼。本案现已审理终结。侯毅、蒋某1、蒋某2上诉请求：请求撤销原判，依法改判津市市人民医院赔偿各项损失共计339070元。事实与理由：1，一审判决确定医方责任比例偏低，应为70%；2，护理费、交通费、住宿费、伙食费等认定错误。津市市人民医院辩称：B超只是辅助型的检查，一审判决依据鉴定书把共同作用自由裁量为50%不当。各项费用因孕妇就属于高危产妇，故费用本来就不可避免，请求驳回对方的上诉。津市市人民医院上诉请求：请求撤销原判，依法改判津市市人民医院不承担赔偿责任。事实与理由：1.津市市人民医院没有医疗过错，鉴定机构的鉴定依据不足，请求撤销鉴定。2.一审判决认定我方承担50%的赔偿责任错误。侯毅、蒋某1、蒋某2辩称：鉴定结论正确，其他同上诉意见。侯毅、蒋某1、蒋某2向一审法院起诉请求：.要求津市市人民医院赔偿截至2019年6月止侯毅、蒋某1、蒋某2的各项经济损失425205.93元。一审法院认定事实：侯毅与蒋模华系夫妻关系，蒋某1、蒋某2系侯毅与蒋模华的婚生女。2016年1月29日侯毅在津市市人民医院进行妇科门诊，当日检验报告单显示，侯毅β-绒毛膜促性腺激素为7273mIU/ml,孕酮为64.48nmol/l。诊断为妊娠状态。2016年2月1日检验报告单显示，侯毅甲状腺激素正常范围，β-绒毛膜促性腺激素为20050mIU/ml，孕酮为66.93nmol/l。诊断为妊娠状态。2016年2月22日侯毅在津市市人民医院妇科门诊孕检，湖南省妇幼保健手册中载明初诊记录主要为：预产期2016年9月30日；既往病史无；药物过敏史左氧；2011年行剖官产，无输血史，无新生儿死亡,无妊娠合并症；叶酸服用2016年2月至2016年3月；身高160cm，体重55kg，血压125/75mmHg。当日津市人民医院B超提示：子官增大，宫内妊娠约60天左右，双羊膜囊双活胎。2016年2月24日侯毅在津市人民医院专家门诊进行系列检验，结果为：1.血型分析：A型，RH血型为阳性；2.血常规检验均在正常范围；3.凝血功能检验均在正常范围；4.微量元素检验均在正常范围；5.甲状腺激素检查：促甲状腺素0.04uiu/ml；6.尿沉渣、尿化学综合分析：均一性红细胞36/u1，变异性红细胞18/ul，白细胞48/u1；7.免疫检验均为阴性；8.肝、肾功能检验均正常。2016年3月15日侯毅在津市人民医院行B超检查，提示：宫内双、活胎。2016年3月29日侯毅因阴道流血到津市市人民医院妇科检查，情况为：1.会阴垫上可见6×5cm血印迹,未见肉样组织；2.B超提示：内双、活胎，后壁胎盘处于低置状态，其下缘与子官壁间液性暗区，请结合临床。随即侯毅入住津市人民医院五病室，入院后相关检查、检验情况为：1.体温36.6℃，脉搏72次/分，呼吸18次/分，血压106/63mmHg，心肺听诊无异，腹软，下腹正中可见一手术疤痕，无压痛及反跳痛；2.血常规示血红蛋白104g/L；3.尿常规示隐血1+；4.血凝正常；5.促甲状腺素0.15uiu/ml；6.孕酮172.20nmol/L；7.肝功能指标均在正常范围。入院后津市市人民医院对侯毅采取保守止血治疗措施，2016年4月1日经侯毅及家属要求，办理出院手续。出院情况为：未诉不适，一般情况好。检查三测正常，心肺听诊无异，腹软，无压痛。出院诊断：1.晚期先兆流产；2.胎盘低置状态；3.疤痕子宫；4.亚临床甲亢。出院医嘱：1.注意休息；2.一月后复查甲功，必要时内分泌科就诊；3.定期产检，不适随诊。2016年4月29日侯毅在津市市人民医院妇科门诊孕检，湖南省妇幼保健手册中载明复诊记录为：1.孕周18W，血压106/80mHg，L0A/ROA，心率107次/分，自觉胎动；2.B超正常；3.处理：注意胎动，定期复查。当日侯毅行B超检查提示为：宫内双、活胎，后壁胎盘处低置状态。2016年5月25日侯毅在津市市人民医院妇科门诊孕检，湖南省妇幼保健手册中载明复诊记录为：1.孕周21W+5，血压112/68mmHg，L0A/ROA，胎心140/146次/分，心率101次/分；2.处理：24周四维彩超。2016年6月2日侯毅在津市市人民医院妇科门诊孕检,湖南省妇幼保健手册中载明复诊记录为：1.孕周22+W，血压115/71mmHg，LOA/ROA，胎心152/143次/分，自觉无胎动5+小时，心率84次/分；2.处理：建议BR0检查，注意胎动2016年6月11日侯毅在津市市人民医院妇科门诊孕检,湖南省妇幼保健手册中载明复诊记录为：1.孕周24+W，血压116/68mmHg，心率103次/分；2.处理：注意胎动，定期检查。当日侯毅行B超检查提示：宫内妊娠24周3天，头位/横位，双、活胎，胎盘0级，建议复查。2016年7月2日侯毅在津市人民医院行B超检查，提示：宫内妊娠27周3天，头位/臀位，双、活胎，胎盘0级，羊水多，建议复查。2016年7月28日侯毅在津市市人民医院妇科门诊孕检,湖南省妇幼保健手册中载明复诊记录为：1.孕周31W，血压116/69mmHg，胎心146/150次/分，心率106次/分；2.处理：注意胎动，定期检查。当日侯毅行B超检查提示：宫内双羊膜囊，双活胎，一臀位，一头位。2016年8月5日侯毅在津市人民医院行B超检查，当日6时22分B超报告提示：宫内双活胎，右枕前/左枕前，左枕前胎儿胸腹腔积液，右枕前胎儿左侧胸腔少量积液，双胎儿脐动脉舒张期血流消失，羊水多。随即侯毅转往常德市第一人民医院就诊，当日10时18分入住常德市第一人民医院。入院诊断为：1.G4P1，宫内妊娠32W，头位/头位，双活胎，待产；2.胎儿宫内窘迫；3.左枕前胎儿胸腹腔积液；4.右枕前胎儿左侧胸腔积液；5.双胎羊水过多；6.疤痕子宫；7.耻骨联合分离。2016年8月5日常德市第一人民医院对侯毅行子官下段剖官产术+盆腔粘连松解术，以LOA及ROT分别助娩两活女婴。新生儿Apgar评分:A-1分钟3分，5分钟4分，10分钟4分，B-1分钟6分，5分钟6分，10分钟6分。胎盘胎膜助娩完整。术中见A胎盘级脐带水肿明显，B胎盘无明显水肿，取A胎盘送病检，结果：胎盘小叶结构形态大致正常绒毛膜间隙略增宽，其间可见少量纤维素性物沉积绒毛血管扩张；羊膜绒毛膜间质水肿，有炎性细胞浸润，脐带3根血管，未见特殊病变。2016年8月12日侯毅出院，出院诊断：1.G4P3，宫内妊娠32W，头位/头位，双活婴，已剖；2.胎儿宫内窘迫；3.双胎输血综合征；4.疤痕子官；5.耻骨联合分离；6.早产儿；7.轻度贫血；8.绒毛膜羊膜炎。2016年8月5日蒋某1、蒋某2出生后随即入住常德市第一人民医院。其中蒋某1入院诊断为：1.新生儿呼吸窘迫综合症并感染；2.新生儿窒息；3.孕32周早产儿，生活能力低下；4.新生儿全身水肿查因；5.代谢性酸中毒；6.低血糖；7.双胎A。经常德市第一人民医院对症治疗后，于2016年9月5日出院，出院诊断为：1.新生儿呼吸窘迫综合症；2.新生儿窒息；3.新生儿××；4.早产儿脑损伤；5.双胎输血综合征；6.孕32周早产儿，生活能力低下；7.代谢性酸中毒；8.早产儿贫血；9.凝血功能异常；10.低血糖；11.心肌受损；12.卵圆孔未闭；13.双胎A；14.新生儿黄疸。蒋某2入院诊断为：1.新生儿呼吸窘迫综合症并感染；2.新生儿窒息；3.孕32周早产儿，生活能力低下；4.休克；5.代谢性酸中毒；6.高血糖；7.双胎B。经常德市第一人民医院对症治疗后，于2016年9月23日出院，出院诊断为：1.新生儿呼吸窘迫综合症；2.新生儿窒息；3.肺部感染；4.早产儿贫血；5.双胎输血综合征；6.孕32周早产儿，生活能力低下；7.代谢性酸中毒；8.凝血功能异常；9.高血糖；10.心肌受损；11.卵圆孔未闭；12.双胎B；13.休克。蒋某1、蒋某2出院医嘱中均有：早期康复干预训练，严密监测生长智力发育；出院后1、2、3、4个月新生儿高危儿到随访门诊进行高危儿神经发育筛查、血常规、头颅B超、CT或MRI，必要时进行早干预智力或者行康复治疗；如有不适表现，请随诊。此后至今，蒋某1、蒋某2因上述相关病症及发育迟滞等问题，多次到湖南省儿童医院、常德市第一人民医院、常德市妇幼保健院、澧县妇幼保健院、津市市妇幼保健院、津市市人民医院等就诊治疗。其中蒋某1:1.2016年9月28日湖南省儿童医院新生儿科危重新生儿出院后随访病历主要记载：头颅B超示：脑实质回声增强(PVEⅡ度)，双侧脉络丛增宽，回声不均匀，大脑前动脉阻力指数正常高值，双侧侧脑室后角增宽。新生儿20项行为神经测定报告单:对说话的脸反应头眼转动蒋某1出生至今因上述病症住院治疗的时间情况为：1.2016年8月5日-2016年9月5日，常德市第一人民医院住院治疗，时间31天；2.2016年12月1日-2016年12月9日，津市市人民医院住院治疗，时间9天；3.2017年1月3日-2017年3月21日，常德市妇幼保健院住院治疗，时间77天；4.2017年4月5日-2017年6月16日，澧县妇幼保健院住院治疗，时间72天；5.2017年6月19日-2017年12月14日，常德市妇幼保健院住院治疗，时间178天；6.2018年6月27日-2018年8月21日，常德市妇幼保健院住院治疗，时间55天。共计422天。蒋某2出生至今因上述病症住院治疗的时间情况为：1.2016年8月5日-2016年9月23日，常德市第一人民医院住院治疗，时间49天；2.2017年1月9日-2017年3月21日，常德市妇幼保健院住院治疗，时间71天；3.2017年4月5日-2017年6月16日，澧县妇幼保健院住院治疗，时间72天；4.2017年6月19日-2017年12月14日，常德市妇幼保健院住院治疗，时间178天。共计370天。本案诉讼过程中，根据侯毅、蒋某1、蒋某2的申请，一审法院依法委托湖南省人民医院司法鉴定中心进行医疗损害与伤残程度、后期治疗费用、误工期、护理期及营养期的鉴定与评定，2019年5月9日湖南省人民医院司法鉴定中心出具省人医司鉴中心（2018）临鉴字第1253号司法鉴定意见书。意见书的分析说明为：一、关于津市市人民医院医疗行为分析：1.侯毅于妊娠2月时在津市市人民医院行B超检查提示为双胎。2016年2月22日B超报告描述为宫腔内可见大小约38×28孕囊回声，其内可见2个羊膜囊及胚胎回声，提示双羊膜囊双胞胎，由此可推断应为单绒毛膜双胎。根据人民卫生出版社《妇产科学》第八版及双胎妊娠的产科指南，由于单绒毛膜双胎特有的双胎并发症较多，因此在妊娠早期进行绒毛膜性判断非常重要，在妊娠6-10周之间，可通过宫腔内孕囊数目进行绒毛膜性判断。从目前提供的《孕产妇保健手册》看，侯毅从2016年2月22日确定怀孕至2016年7月28日孕中期均在津市市人民医院就诊，但保健手册及B超报告单上均未诊断单绒双羊双胎妊娠，医方无法就该类疾病可能出现的并发症风险告知侯毅，其中就包括双胎输血综合征、早产等风险。故我们认为医方未尽到全面的风险告知义务。2.双胎输血综合征是发生于单绒毛膜双胎妊娠中的严重并发症，其发生率在单绒毛膜双胎妊娠中占10%-30%，在所有双胎妊娠中占1.6%，如未及时发现，围产期死亡率高达80%-100%，因此早期诊断和治疗对双胎输血综合征的预后有很重要意义。所以妊娠早期通过超声确定双胎绒毛膜和羊膜囊数量更重要，在妊娠期需要定期监测羊水量的改变，羊水过多或过少是目前产前诊断双胎输血综合征的金标准。由于有2个羊膜囊，因此孕期B超检查应分别监测2个羊膜囊的羊水量。医方曾于2016年4月29日、6月11日、7月2日多次给侯毅行产科B超检查，均只报告羊水最大平段面，没有分别进行测量。尤其是7月2日B超提示羊水多，系双胎妊娠，医方应高度警惕可能合并双胎输血综合征，查找原因，早期诊断。3.双胎输血综合征诊断的必要条件是2个胎儿出现羊水过多-羊水过少序列征，且单绒双羊双胎出现双胎输血综合征系高危妊娠。医方在2016年7月28日为侯毅行B超检查时发现羊水最大平段面98/85，羊水过多，仍未及时检测另一胎儿是否存在羊水过少，未及时告知侯毅病情并将侯毅转诊到上一级医疗机构进一步查明原因，尽早明确诊断和治疗。4.侯毅于2016年8月5日因双活胎、胎儿窘迫在常德市第一人民医院行子宫下段剖宫产术+盆腔粘连松解术，娩出双活胎女婴，经提供的病历资料证实，新生儿胎儿宫内窘迫，双胎输血综合症，早产儿绒毛膜羊膜炎。综上，我们认为侯毅在津市市人民医院诊疗过程中，医方未尽到全面的风险告知义务，未尽到全面的诊疗义务，存在一定的医疗过错行为。二、关于因果关系分析及原因力大小：1.根据侯毅及蒋某1、蒋某2之后经多家医疗机构就诊的病历资料，明确侯毅系单绒双羊双胎发生输血综合征。侯毅在津市市人民医院就诊过程中，未能及时的确诊为双胎输血综合征，或受限于自身技术水平和条件，尽早告知侯毅转至上级医疗机构诊治，在一定程度上延误了诊治。保健手册中未见医方对胎儿生长发育情况、体重估测相差、多普勒血流进行评估，羊水监测不到位，影响了侯毅不能被早期诊断和及时治疗。不利于早期筛查出高危儿、进行密切监控、尽早得到适当治疗、降低围产儿病死率，也不利于帮助临床早期采取预防措施，避免不良妊娠结局，尤其是可加重供血儿的缺血缺氧状态，发生缺血缺氧性脑病，后遗脑损伤并发症。故认为医方的医疗过错行为与蒋某1、蒋某2出现目前发生的脑损伤后遗并发症存在一定的相关性。2.侯毅系多胎妊娠，属于高危妊娠，易引起早产这一并发症。侯毅产后的胎盘病检提示存在宫内感染，宫内感染也是自发性早产的高危因素。故认为蒋某1、蒋某2脑损伤与多胎妊娠、宫内感染等因素也存在一定的相关性。综上，蒋某1、蒋某2发生脑损伤后遗症，与早产、双胎输血综合征以及宫内感染均存在相关性。建议医方医疗过错在本次损害后果（脑损伤等）原因力大小按共同作用（或因素）处理，仅供法庭审判参考。三、关于伤残等级、后期费用、护理期、营养期等载明：经多家医院诊治，蒋某1、蒋某2主要遗留运动发育迟缓、出现马蹄足、足外翻等，考虑蒋某1、蒋某2年龄较小，目前脑损伤后遗症的病情不稳定，因此对蒋某1、蒋某2脑功能障碍伤残、后期费用、护理期、营养期等难以作出评定或评估。遵医嘱需继续观察或治疗，建议蒋某1、蒋某2年龄满7周岁再择期鉴定。意见书的鉴定意见为：一、侯毅及蒋某1、蒋某2在津市市人民医院诊疗过程中，医方未尽到风险告知义务、全面诊疗义务等方面存在医疗过错行为，该医疗过错行为与目前不良后果（蒋某1、蒋某2脑损伤）存在一定的关联性。建议按共同作用（或因素）处理。二、建议蒋某1、蒋某2伤残等级、后期费用、护理期及营养期按分析说明之三处理。根据原告方的主张，结合证据认证情况，一审法院在本案中依法核算确认蒋某1、蒋某2的经济损失如下：1.蒋某1医疗费102773.20元；2.蒋某2医疗费82255.15元；对蒋某1、蒋某2医疗费中票面模糊不清、无交费用途详情、自助充值凭据等票据，依法予以剔除。3.将逸欣住院伙食补助费42200元（100元×422天）；4.蒋某2住院伙食补助费37000元（100元×370天）；住院伙食补助费由依据有关规定予以计算确定。5.蒋某1住院护理费25320元（60元×422天）；6.蒋某2住院护理费22200元（60元×370天）；考虑健康婴儿出生后需要成人的护理属于通常情形，故蒋某1、蒋某2的住院护理费仅考虑因病导致护理量增大的部分，因此酌定为60元/天。7.蒋某1就医交通费5000元；8.蒋某2就医交通费5000元；考虑蒋某1、蒋某2出生至今始终处于治疗康复之中，多次外地就医，且年幼需要父母陪同的情形，由参考普通交通工具的费用标准，予以酌定。9.蒋某1就医住宿费7000元；10.蒋某2就医住宿费7000元；考虑蒋某1、蒋某2赴外地治疗情况，结合有效证据及通常情况酌定。11.蒋某1残疾器具费5355.10元；12.鉴定费10005元。依据鉴定机构有效票据确定，确定由蒋某1、蒋某2各占5002.50元。以上共计351108.45元。原告方主张蒋某1、蒋某2出院期间就医伙食费计入损失于法无据，依法不予采信。《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一款规定“受害人遭受人身损害，因就医治疗支出的各项费用以及因误工减少的收入，包括医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费，赔偿义务人应当予以赔偿”，第二十三条第一款规定“住院伙食补助费可以参照当地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准予以确定”，第二十四条规定“营养费根据受害人伤残情况参照医疗机构的意见”，依据上述司法解释规定，一审法院已经支持蒋某1、蒋某2的住院伙食补助费计入损失，而在蒋某1、蒋某2伤残情况未定，且无医疗机构意见明确住院期间需加强营养的情况下，又主张蒋某1、蒋某2住院期间的营养费计入损失，显然缺乏法定依据，依法不予采信。蒋某1、蒋某2的精神损害抚慰金，因蒋某1、蒋某2目前尚不能进行伤残等级评定，故其最终损害后果不能完全确定，此项损失原告方可待伤残等级评定后再行主张，在本案中不予处分。一审法院认为，本案属医疗损害责任纠纷。本案争议焦点为：一、津市市人民医院有无医疗过错、应否承担民事责任及责任程度。司法鉴定意见书系依法采信的有效证据。意见书确认因津市市人民医院未对侯毅及时发现确诊双胎输血综合征，从而予以早期干预，以避免不良妊娠的结局，故在全面诊疗与风险告知义务上未尽责，对此津市市人民医院亦未有充足有效的证据予以反驳，故依法确认津市市人民医院在对侯毅的诊疗过程中存在医疗过错，且该过错与蒋某1、蒋某2的脑损伤后遗症存在直接因果关系，依法应承担相应的民事责任。司法鉴定意见书还确认侯毅系多胎妊娠，属于高危妊娠，易引发早产，侯毅还存在宫内感染，亦系自发性早产的高危因素，认定蒋某1、蒋某2的脑损伤与侯毅多胎妊娠及宫内感染亦存在关联，故依法确认侯毅自身不利的怀孕因素与蒋某1、蒋某2的脑损伤后遗症亦存在直接因果关系，三原告亦应自负相应的民事责任。关于作用因素与损害后果之间的原因力大小，司法鉴定意见书建议按共同作用（或因素）处理。综合考量后认为，双胎输血综合征、多胎妊娠、宫内感染等因素本质上属于侯毅自身因素范畴，医方的早期发现与干预只是降低损害后果发生的概率或程度的可能，或者完全避免，或者降低损害后果，或者无效。津市市人民医院即使早期发现侯毅的双胎输血综合征并进行干预治疗，是否能够完全避免本案损害后果发生或者大幅降低损害后果程度，或者受多胎妊娠与宫内感染因素影响，干预治疗措施最终效果大幅降低或抵消，在前述假设前提已经不能成为现实的情形之下，已经成为难以确定的概率。故就本案客观查明的情况，对于医方因素与侯毅自身因素究竟谁为主要致害因素，缺乏充足客观的证据与理由予以确定。同时又因本案损害后果已是确定发生，故也不能因上述两难的考量，否定津市市人民医院存在的医疗过错与消除相应的民事责任。因此，综合上述考量，一审法院依法确定本案蒋某1、蒋某2脑损伤后遗症的损害后果由蒋某1、蒋某2与津市市人民医院各自承担50%的民事责任，对蒋某1、蒋某2要求津市市人民医院赔偿相应经济损失的诉讼请求，依法予以支持，金额依法确定。关于侯毅经济损失原告方主张的主要理由是侯毅系非正常生产，津市市人民医院于此存在过错，故要求津市市人民医院承担侯毅在常德市第一人民医院住院生产期间的医疗费、误工费、护理费、住院伙食补助费、营养费、交通住宿费、精神损害抚慰金等经济损失。一审法院认为，侯毅怀孕生产并产生相应经济负担，属于正常情形，津市市人民医院于此并无过错。引起侯毅早产的因素，司法鉴定意见未做专门详尽全面的分析，但提及侯毅多胎妊娠与宫内感染系早产可能因素，故侯毅将非正常生产的责任归责于津市市人民医院亦缺乏充足依据。故此，对侯毅经济损失主张依法不予支持。二、三原告经济损失如何确定？司法鉴定意见书确定蒋某1、蒋某2的脑损伤后遗症病情不稳定，关于蒋某1、蒋某2的脑功能障碍伤残、后期费用、护理期、营养期等建议年满7周岁再择期鉴定，故关于此部分经济损失可由蒋某1、蒋某2待上述条件成就后再行主张己方权利。考虑上述情形，蒋某1、蒋某2主张的精神损害抚慰金亦待条件成就后再行主张，具体理由见前述经济损失核定部分，不再赘述。一审法院在本案根据蒋某1、蒋某2目前主张的诉讼请求，对蒋某1、蒋某2经济损失当前可以依法处理的部分进行确定，具体项目与金额在前述经济损失核定部分已经明确认定表述，不再赘述。综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条第一款、第十六条、第五十四条、第五十五条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一款、第十九条、第二十一条第一款、第二款、第二十二条、第二十三条第一款之规定，判决：一、蒋某1因脑损伤后遗症造成医疗费、住院伙食补助费、护理费、交通费、住宿费、残疾器具费、鉴定费等项经济损失共计192650.80元，由津市市人民医院赔偿96325.40元，蒋某1自负96325.40元；二、蒋某2因脑损伤后遗症造成医疗费、住院伙食补助费、护理费、交通费、住宿费、鉴定费等项经济损失共计158457.65元，由津市市人民医院赔偿79228.83元，蒋某2自负79228.82元；上述二项义务津市市人民医院于本判决生效之日起五日内对蒋某1、蒋某2各自履行完毕。三、驳回侯毅、蒋某1、蒋某2其他的诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应按《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费7678元，由侯毅、蒋某1、蒋某2负担4508元，津市市人民医院负担3170元。二审中，上诉人侯毅、蒋某1、蒋某2围绕上诉请求向本院提交了一份儿童神经心理发育检查报告单，拟证明蒋某1、蒋某2的各项指标均低于实际年龄。经庭审质证，津市市人民医院认为蒋某1、蒋某2发育情况越来越好了。本院认为，此份检查报告单可综合其他证据作为认定本案事实的依据。本院二审查明的事实与一审判决认定的事实一致。本院认为,本案二审的争议焦点之一为一审判决依据鉴定结论确定蒋某1、蒋某2脑损伤后遗症的损害后果由蒋某1、蒋某2与津市市人民医院各自承担50%的民事责任是否正确。《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二十九条规定：审判人员对鉴定人出具的鉴定书，应当审查是否具有下列内容：(一)委托人姓名或者名称、委托鉴定的内容；(二)委托鉴定的材料；(三)鉴定的依据及使用的科学技术手段；(四)对鉴定过程的说明；(五)明确的鉴定结论；(六)对鉴定人鉴定资格的说明；(七)鉴定人员及鉴定机构签名盖章。司法鉴定的主要目的在于确定医疗行为有无过错及医疗过错与患者的损害之间有无因果关系。湖南省人民医院司法鉴定中心出具省人医司鉴中心（2018）临鉴字第1253号司法鉴定意见书。该意见书认为：侯毅及蒋某1、蒋某2在津市市人民医院诊疗过程中，医方未尽到风险告知义务、全面诊疗义务等方面存在医疗过错行为，该医疗过错行为与目前不良后果（蒋某1、蒋某2脑损伤）存在一定的关联性。建议按共同作用（或因素）处理。津市市人民医院虽然提出异议，但在二审庭审中经法官询问，津市市人民医院并未提出重新鉴定的申请，亦未举证证明鉴定结论违反法律规定情形。一审判决依据法律规定采纳湖南省人民医院司法鉴定中心出具省人医司鉴中心（2018）临鉴字第1253号司法鉴定意见书，确定蒋某1、蒋某2脑损伤后遗症的损害后果由蒋某1、蒋某2与津市市人民医院各自承担50%的民事责任并无不当。本案二审的争议焦点之二为一审判决对护理费、交通费、住宿费、伙食费等认定计算是否恰当。《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十一条规定：护理费根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定。护理人员有收入的，参照误工费的规定计算；护理人员没有收入或者雇佣护工的，参照当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准计算。护理人员原则上为一人，但医疗机构或者鉴定机构有明确意见的，可以参照确定护理人员人数。护理期限应计算至受害人恢复生活自理能力时止。受害人因残疾不能恢复生活自理能力的，可以根据其年龄、健康状况等因素确定合理的护理期限，但最长不超过二十年。受害人定残后的护理，应当根据其护理依赖程度并结合配制残疾辅助器具的情况确定护理级别。一审判决考虑健康婴儿出生后需要成人的护理属于通常情形，故蒋某1、蒋某2的住院护理费仅考虑因病导致护理量增大的部分，因此酌定为60元/天恰当。《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十二条规定：交通费根据受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用计算。交通费应当以正式票据为凭；有关凭据应当与就医地点、时间、人数、次数符合。一审判决已参考普通交通工具及住宿标准各补偿蒋某1、蒋某2交通费5000元及住宿费7000元，侯毅及蒋某1、蒋某2要求按实结算无法律根据，本院不予支持。《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十三条规定：住院伙食补助费可以参照当地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准予以确定。受害人确有必要到外地治疗，因客观原因不能住院，受害人本人及其陪护人员实际发生的住宿费和伙食费，其合理部分应予赔偿。一审判决已按每天100元补偿了蒋某1、蒋某2的住院伙食补助费，侯毅及蒋某1、蒋某2要求按票结算不符合法律规定，依法不予支持。综上所述，上诉人侯毅、蒋某1、蒋某2因及津市市人民医院的上诉请求均不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费7678元，由上诉人侯毅、蒋某1、蒋某2负担1678元，津市市人民医院负担6000元。本判决为终审判决。审判长  蒋晓玲审判员  卜玉苹审判员  周立军二〇一九年九月二十六日法官助理陈小莲书记员修妮附相关法律条文：《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；（三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；（四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。