广东省恩平市人民法院民 事 判 决 书（2020）粤0785民初2239号原告：恩平市祥达陶瓷有限公司，住所地：广东省恩平市横陂镇临港新型建材工业园区3号。统一社会信用代码：91440785560895025C。法定代表人：苏广年。委托诉讼代理人：姚惜琼，广东结信律师事务所律师。被告：中国人民财产保险股份有限公司江门市分公司，住所地：江门市东华二路9号。统一社会信用代码91440703893938281D。负责人：陈焯燕。委托诉讼代理人：陈永宗，广东华南律师事务所律师。委托诉讼代理人：林靖，广东华南律师事务所实习律师。原告恩平市祥达陶瓷有限公司（以下简称祥达公司）与被告中国人民财产保险股份有限公司江门市分公司（以下简称人民保险公司）责任保险合同纠纷一案，本院于2020年10月13日立案受理，依法适用简易程序，于2020年10月29日公开开庭进行了审理。原告祥达公司的委托诉讼代理人姚惜琼、被告人民保险公司的委托诉讼代理人陈永宗、林靖到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告祥达公司向本院提出诉讼请求：1、判令被告在雇主责任保险赔偿限额内赔付58658.73元给原告；2、判令被告支付自2020年3月25日起至2020年8月24日期间的资金占用利息损失1084.5元给原告，并自2020年8月25日起至付清全部款项之日止，以58658.73元为基数，继续按照全国银行间同业拆借中心公布的贷款市场利率计算资金占用利息损失给原告；3、本案全部诉讼费用均由被告承担。事实与理由：原告是一家经营范围为生产、销售建筑用陶瓷制品企业，被告是一家经营财产损失保险、责任保险、信用保险、意外伤害保险、短期健康保险、保证保险等人民币或外币保险业务、与上述业务相关的再保险业务、各类财产保险、意外伤害保险、短期健康保险及其再保险的服务与咨询业务的保险公司。2019年6月7日，原告在被告处投保了雇主责任保险，保单号为ＰＺＦＧ2019400000305，被保险人为原告祥达公司。保险责任为凡被保险人所聘用员工，于本保险有效期内，在受雇过程中（包括上下班途中）从事与本保险单所载明的被保险人的业务工作而遭受意外或患与业务有关的国家规定的职业性疾病，所致伤残或死亡，对被保险人根据劳动合同和中华人民共和国法律、法规，须承担的医疗费及经济赔偿责任，保险人依据本保险单的规定，在约定的赔偿限额内予以赔付。保障内容为人身伤亡责任保险费566720元、医疗责任保险费126280元，总保险费693000元，原告于2019年6月7日支付保险费给被告，每人伤亡责任限额700000元，医疗费用在保险金额范围内扣除100元免赔额外按100％比例给付医疗保险金。保险责任期限自2019年6月7日零时起至2020年6月6日二十四时止。特别约定清单中有:（9）本保险单的雇员以不记名的形式投保。（10）经劳动部门评定为工伤，依法由被保险人赔付的，保险公司负责赔偿。2018年2月26日，潘志龙入职原告处陶瓷生产工。2019年7月13日13时50分左右，潘志龙在原告釉线车间维修隔膜泵时，右眼不慎被脱落的小胶气管弹伤。潘志龙受伤后被送往恩平市人民医院住院治疗2天。经恩平市人民医院诊断为右眼球挫伤:1.前房出血；2.眼钝挫伤。2019年7月14日，潘志龙到佛山市人民医院门诊就诊潘志龙受伤期间花费医药费5205.1元。2019年9月20日，潘志龙向恩平市人力资源和社会保障局（以下简称恩平人社局）提出工伤认定申请。2019年10月12日，恩平人社局作出恩人社工认字［2019］Ａ408号《认定工伤决定书》，认定潘志龙于2019年7月13日所受的右眼球挫伤:1.前房出血；2.眼钝挫伤为工伤。2020年2月17日，江门市劳动能力鉴定委员会作出编号为［2020］19号《停工留薪期确认结论书》，确认2019年7月13日至2019年9月10日为潘志龙的工伤停工留薪期。2019年12月16日，江门市劳动能力鉴定委员会作出编号为1689824《初次鉴定（确认）结论书》，鉴定会潘志龙的劳动功能障碍等级为拾级。2020年3月12日，原告与潘志龙签订《工伤处理协议书》，主要内容为:1、原告与潘志龙解除劳动关系；2、住院期间，潘志龙产生的医疗费用5205.1元，原告已支付；3、原告一次性赔偿一次性伤残补助金等工伤补偿待遇55000元给潘志龙。事故发生后，原告向被告申请理赔，被告仅赔付了1446.37元医疗费给原告，余下赔偿款以对潘志龙构成工伤十级的鉴定结果有异议为由拒不理赔。鉴于上述事实，依照有关法律，原告认为:一、原告与被告建立的雇主责任保险合同关系是双方真实的意思表示，没有违反法律和行政法规的禁止性规定，合法有效，应受法律的保护。二、潘志龙于2019年7月13日工作期间受伤，该事故发生在保险期间内。三、雇主责任保险是以雇主的法律赔偿风险为承保对象的保险。潘志龙因工所受伤害已被法定部门认定为工伤，符合保险合同的保险责任范围，被告应当依约履行赔付义务。但被告以对潘志龙构成工伤十级的鉴定结果有异议拒不履行赔付义务，致使原告先行垫付赔偿金58658.73元给潘志龙。为此，原告有权要求被告继续承担赔偿58658.73元以及资金占用利息损失的法律责任。综上所述，为维护原告的合法权益，原告根据相关法律规定据此起诉到庭。原告为证明其主张，向本院提交证据如下：1、被告人民保险公司企业信息复印件，证明被告主体资格；2、保险单原件；3、保险条款原件，证据2-3证明原告在被告处投保了雇主责任险，事故发生在保险期间内；4、员工应聘登记表原件；5、潘志龙身份证复印件；6、劳动合同书原件；证据4-6证明潘志龙是原告的员工；7、认定工伤决定书原件；8、停工留薪期确认书原件；9、劳动能力鉴定结论书复印件，证据7-9证明潘志龙下班途中发生交通事故经法定部门认定为工伤；10、住院病历及门诊病历资料复印件，证明潘志龙受伤后在恩平市人民医院以及佛山市人民医院治疗；11、医药发票复印件，证明潘志龙花费医药费5205.1元，该些费用均由原告垫付；12、工伤处理协议书原件；13、潘志龙收款银行卡复印件；14、电子回单复印件；证据12-14证明原告与潘志龙达成和解，一次性支付工伤补偿款55000元给潘志龙；15、费用计算书原件，证明被告仅赔付1446.37元医药费用给原告，余下医药费用尚未赔付；16、理赔告知书复印件，证明被告以对潘志龙的工伤等级有异议为由拒绝理赔。被告人民保险公司辩称，一、原告在答辩人处投保了不记名的雇主责任保险（1999版），承保人数为800人。承保时间为2019年6月7日零时起至2020年6月6日二十四时止。其中每人医疗费用每次事故免赔额100元；每人人身伤亡责任限额70万元。二、根据案涉雇主责任保险单特别约定第9条：本保险单的雇员以不记名形式投保，出险时以最近一个月工资表或出工登记人数为准。若投保人数少于实际人数，发生保险赔付时按投保人数与实际人数的比例赔偿。恳请法院责成原告提交出险时最近一个月工资表、花名册或出工人数登记表以确定原告实际雇员人数并且请法院按保险合同规定以投保人数与原告的实际人数的比例计算赔偿金额。事故后，我公司根据原告提供的2019年6月份不含社保人员的花名册和购买社保人员的明细，核实原告存在不足额投保的情形，投保比例为48.19%。因此对于原告支付的潘志龙医疗费和误工费部分，答辩人根据保险合同约定，扣减超出保险责任的检查费用2303.7元和医疗费免赔率100元，再结合投保比例48.19%，最后向原告理赔了1446.37元。三、原告员工潘志龙的劳动功能障碍等级为拾级存在不合理。根据初次鉴定（确认）结论书(编号：1689824)载明，潘志龙的双眼视力分别为Vod1.0，Vos1.0，根据《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》5.10.2.15之规定，一眼矫正视力≤0.5，另一眼矫正视力≥0.8;以及5.10.2.16之规定，双眼矫正视力≤0.8，潘志龙的伤情不符合工伤拾级伤残的规定，因此江门市劳动能力鉴定委员会出具的初次鉴定（确认）结论书(编号：1689824)结论不准确、不合理。请法院依法准许答辩人的重鉴申请。四、根据案涉《雇主责任保险（1999版）》保险合同的特别约定和《雇主责任保险（1999版）条款》，答辩人与原告在理赔时存在免赔率、免赔范围的约定，请法院依法核定答辩人应承担的赔偿金额。1、根据保险合同特别约定第2至4点的约定：医疗费用在保险金额范围内，扣除人民币100元免赔额后，在保险金额范围内按100%比例给付医疗保险金。工伤门诊医疗费用的最高赔偿限额为每人每次事故2000元。每次事故的检查费用（含化验费用）以2000元为限；2、根据保险合同特别约定第6点的约定：住院伙食费和生活护理费均为RMB40元/日为限，住院伙食费和生活护理费均累计不超过180日；3、根据案涉雇主责任保险（1999版）条款第十条第（一）项规定：“死亡、永久丧失全部/部分工作能力：按保单所附伤残赔偿额度表规定的百分比乘以出险员工的死亡、伤残赔偿限额赔付”以及特别约定第5条的约定：伤残等级赔偿比例一级到十级分别为100%、90%……10%，即使按照潘志龙的十级伤残等级确定人民保险公司的保险责任，本次事故潘志龙的人身伤亡责任限额应为700000元×10%=70000元，故本案被告人民保险公司仅在人身伤亡责任限额70000元内承担赔偿责任。五、根据《雇主责任保险条款（1999版）》第五条第八项的约定，原告主张的利息损失不属于案涉雇主责任保险的责任范围，原告该项主张无合同依据，不应得到支持。被告人民保险公司为其答辩向本院提供以下证据：1、保险单、特别约定清单、投保单原件；2、原告2019年6月份不含社保人员的花名册和购买社保人员明细光盘，证据1-2证明被告上述答辩意见。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院对原告起诉的事实予以确认。本院认为，本案为责任保险合同纠纷。结合双方的争议，本院归纳本案的焦点问题为：一、原、被告双方的雇主责任险保险合同的效力。二、被告人民保险公司抗辩投保人数少于实际人数，发生保险赔付时按投保人数与实际人数的比例赔偿的理由能否成立。三、原告祥达公司主张计算相应利息是否应予支持。四、被告人民保险公司的重新鉴定申请是否应予准许。一、原、被告双方签订的雇主责任险保险合同的效力。原、被告双方签订的雇主责任险保险合同系双方当事人真实意思表示，内容未违反法律、行政法规的强制性规定，对双方均具有法律约束力。二、被告人民保险公司抗辩投保人数少于实际人数，发生保险赔付时按投保人数与实际人数的比例赔偿的理由能否成立。本案中，潘志龙因交通事故所受伤害已被法定部门认定为工伤，并经劳动能力鉴定委员会鉴定为十级伤残；原告已与潘志龙达成工伤处理协议，除已支付的医疗费外，由原告支付一次性伤残补助金、一次性伤残就业补助金、停工留薪期工资等工伤补偿待遇55000元（原告已履行该赔偿义务）。被告人民保险公司主张依照应按投保人数与实际人数的比例赔偿，经查，根据被告人民保险公司提供的原告2019年6月份不含社保人员的花名册和购买社保人员明细显示，当时原告公司未购买社保的人员为814人，购买社保的人员为846人，合计1660人。原被告双方签订雇主责任保险时约定的被保险人数为800人，本院认为，第一，原告订立该雇主责任保险合同的目的是为了减轻企业为员工投保社保的资金压力、降低用工风险；第二，订立合同前被告人民保险公司应当是在对原告祥达公司做了充分了解、核实相关人员情况后才决定是否签订合同；第三，原、被告双方现在对该800人的性质产生争议，由于该保险单、投保单为被告人民保险公司单方制作的格式合同，参照《中华人民共和国保险法》第三十条“……对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释”，该800人的性质应当作出有利于原告祥达公司的解释，综合上述意见，本院认定该800人应为未购买社保的员工总数。雇主责任保险合同约定：每人医疗费用责任限额50000元、每人医疗费每次事故免赔额100元、工伤门诊医疗费用的最高赔偿限额为每人每次事故2000元。潘志龙住院医疗费3334.2元，门诊费用1870.9元，合计5205.1元，根据合同约定扣减100元后，被告人民保险公司应赔偿原告5105.1元。潘志龙经鉴定为十级伤残，原告又赔偿潘志龙一次性伤残补助金、一次性伤残就业补助金、停工留薪期工资等工伤补偿待遇55000元，并未超过合同约定的70000元赔偿限额，应由被告人民保险公司赔偿给原告，即被告人民保险公司共应赔偿原告60105.1元（5105.1元+55000元）。又根据保险单特别约定第9条：“本保险单的雇员以不记名形式投保，出险时以最近一个月工资表或出工登记人数为准。若投保人数少于实际人数，发生保险赔付时按投保人数与实际人数的比例赔偿”的约定，原告投保人数为800人，实际人数为814人，存在上述情况，故被告人民保险公司应赔偿原告59071.35元（800人÷814人×60105.1元）。扣减被告人民保险公司已理赔的1446.37元后，被告人民保险公司仍应赔偿原告57624.98元（59071.35元-1446.37元）。被告人民保险公司抗辩应按投保人数与实际人数的比例赔偿的理据充分，本院予以采纳；但其主张原告的投保比例为48.19%（800人÷1660人×100%）的理据不足，本院不予采纳。三、原告祥达公司主张计算相应利息是否应予支持。《中华人民共和国保险法》第二十三条规定：“保险人收到被保险人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及的作出核定，情形复杂的，应当在三十日内作出核定，但合同另有约定的除外，保险人应当将核定结果通知被保险人或者受益人，保险人未及时履行该义务的，除支付保险金外，应当赔偿被保险人或者受益人因此受到的损失。”同时，案涉保险条款第十二条、第十三条也对被告核定的期限进行了明确规定。案涉事故发生在2019年7月13日，原告祥达公司于2020年3月25日支付完赔偿款项，被告人民保险公司应当及时支付保险金，但被告人民保险公司于2020年5月7日才做出理赔告知函告知原告不赔偿伤残赔偿金，这才导致本案诉讼。因被告迟延支付确给原告造成了资金占用损失，被告人民保险公司应当以57624.98元为基数，自2020年3月25日起以全国银行间同业拆借中心公布的贷款市场报价利率为标准计算至实际支付之日止的资金占用利息损失给原告。四、被告人民保险公司的重新鉴定申请是否应予准许。保险事故发生后，经江门市劳动能力鉴定委员会鉴定，潘志龙的劳动功能障碍等级为十级，本院认为，该鉴定委员会具备相应鉴定资质，鉴定程序合法，结论客观，应予采信。被告人民保险公司并未提供充分证据推翻原鉴定结论，故对被告人民保险公司的重新鉴定申请，本院不予准许。综上，依照《中华人民共和国合同法》第八条、第六十条、《中华人民共和国保险法》第五条、第二十三条、第六十五条、《最高人民法院关于适用的解释》第九十条之规定，判决如下：一、被告中国人民财产保险股份有限公司江门市分公司在本判决生效之日起十日内支付保险赔偿金57624.98元及利息（，自2020年3月25日起至实际支付之日止以57624.98元为基数按照全国银行间同业拆借中心公布的贷款市场报价利率为标准计算）给原告恩平市祥达陶瓷有限公司。二、驳回原告恩平市祥达陶瓷有限公司的其他的诉讼请求。如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费646.79元（已由原告恩平市祥达陶瓷有限公司预缴），由被告中国人民财产保险股份有限公司江门市分公司负担。原告恩平市祥达陶瓷有限公司已预缴的受理费646.79元本院不予退回，由被告中国人民财产保险股份有限公司江门市分公司迳付给原告恩平市祥达陶瓷有限公司。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于广东省江门市中级人民法院。审 判 员 郝登荣二〇二〇年十二月三十日法官助理 陈胜妹书 记 员 吴惠胜广东省恩平市人民法院民 事 判 决 书（2020）粤0785民初2239号原告：恩平市祥达陶瓷有限公司，住所地：广东省恩平市横陂镇临港新型建材工业园区3号。统一社会信用代码：91440785560895025C。法定代表人：苏广年。委托诉讼代理人：姚惜琼，广东结信律师事务所律师。被告：中国人民财产保险股份有限公司江门市分公司，住所地：江门市东华二路9号。统一社会信用代码91440703893938281D。负责人：陈焯燕。委托诉讼代理人：陈永宗，广东华南律师事务所律师。委托诉讼代理人：林靖，广东华南律师事务所实习律师。原告恩平市祥达陶瓷有限公司（以下简称祥达公司）与被告中国人民财产保险股份有限公司江门市分公司（以下简称人民保险公司）责任保险合同纠纷一案，本院于2020年10月13日立案受理，依法适用简易程序，于2020年10月29日公开开庭进行了审理。原告祥达公司的委托诉讼代理人姚惜琼、被告人民保险公司的委托诉讼代理人陈永宗、林靖到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告祥达公司向本院提出诉讼请求：1、判令被告在雇主责任保险赔偿限额内赔付58658.73元给原告；2、判令被告支付自2020年3月25日起至2020年8月24日期间的资金占用利息损失1084.5元给原告，并自2020年8月25日起至付清全部款项之日止，以58658.73元为基数，继续按照全国银行间同业拆借中心公布的贷款市场利率计算资金占用利息损失给原告；3、本案全部诉讼费用均由被告承担。事实与理由：原告是一家经营范围为生产、销售建筑用陶瓷制品企业，被告是一家经营财产损失保险、责任保险、信用保险、意外伤害保险、短期健康保险、保证保险等人民币或外币保险业务、与上述业务相关的再保险业务、各类财产保险、意外伤害保险、短期健康保险及其再保险的服务与咨询业务的保险公司。2019年6月7日，原告在被告处投保了雇主责任保险，保单号为ＰＺＦＧ2019400000305，被保险人为原告祥达公司。保险责任为凡被保险人所聘用员工，于本保险有效期内，在受雇过程中（包括上下班途中）从事与本保险单所载明的被保险人的业务工作而遭受意外或患与业务有关的国家规定的职业性疾病，所致伤残或死亡，对被保险人根据劳动合同和中华人民共和国法律、法规，须承担的医疗费及经济赔偿责任，保险人依据本保险单的规定，在约定的赔偿限额内予以赔付。保障内容为人身伤亡责任保险费566720元、医疗责任保险费126280元，总保险费693000元，原告于2019年6月7日支付保险费给被告，每人伤亡责任限额700000元，医疗费用在保险金额范围内扣除100元免赔额外按100％比例给付医疗保险金。保险责任期限自2019年6月7日零时起至2020年6月6日二十四时止。特别约定清单中有:（9）本保险单的雇员以不记名的形式投保。（10）经劳动部门评定为工伤，依法由被保险人赔付的，保险公司负责赔偿。2018年2月26日，潘志龙入职原告处陶瓷生产工。2019年7月13日13时50分左右，潘志龙在原告釉线车间维修隔膜泵时，右眼不慎被脱落的小胶气管弹伤。潘志龙受伤后被送往恩平市人民医院住院治疗2天。经恩平市人民医院诊断为右眼球挫伤:1.前房出血；2.眼钝挫伤。2019年7月14日，潘志龙到佛山市人民医院门诊就诊潘志龙受伤期间花费医药费5205.1元。2019年9月20日，潘志龙向恩平市人力资源和社会保障局（以下简称恩平人社局）提出工伤认定申请。2019年10月12日，恩平人社局作出恩人社工认字［2019］Ａ408号《认定工伤决定书》，认定潘志龙于2019年7月13日所受的右眼球挫伤:1.前房出血；2.眼钝挫伤为工伤。2020年2月17日，江门市劳动能力鉴定委员会作出编号为［2020］19号《停工留薪期确认结论书》，确认2019年7月13日至2019年9月10日为潘志龙的工伤停工留薪期。2019年12月16日，江门市劳动能力鉴定委员会作出编号为1689824《初次鉴定（确认）结论书》，鉴定会潘志龙的劳动功能障碍等级为拾级。2020年3月12日，原告与潘志龙签订《工伤处理协议书》，主要内容为:1、原告与潘志龙解除劳动关系；2、住院期间，潘志龙产生的医疗费用5205.1元，原告已支付；3、原告一次性赔偿一次性伤残补助金等工伤补偿待遇55000元给潘志龙。事故发生后，原告向被告申请理赔，被告仅赔付了1446.37元医疗费给原告，余下赔偿款以对潘志龙构成工伤十级的鉴定结果有异议为由拒不理赔。鉴于上述事实，依照有关法律，原告认为:一、原告与被告建立的雇主责任保险合同关系是双方真实的意思表示，没有违反法律和行政法规的禁止性规定，合法有效，应受法律的保护。二、潘志龙于2019年7月13日工作期间受伤，该事故发生在保险期间内。三、雇主责任保险是以雇主的法律赔偿风险为承保对象的保险。潘志龙因工所受伤害已被法定部门认定为工伤，符合保险合同的保险责任范围，被告应当依约履行赔付义务。但被告以对潘志龙构成工伤十级的鉴定结果有异议拒不履行赔付义务，致使原告先行垫付赔偿金58658.73元给潘志龙。为此，原告有权要求被告继续承担赔偿58658.73元以及资金占用利息损失的法律责任。综上所述，为维护原告的合法权益，原告根据相关法律规定据此起诉到庭。原告为证明其主张，向本院提交证据如下：1、被告人民保险公司企业信息复印件，证明被告主体资格；2、保险单原件；3、保险条款原件，证据2-3证明原告在被告处投保了雇主责任险，事故发生在保险期间内；4、员工应聘登记表原件；5、潘志龙身份证复印件；6、劳动合同书原件；证据4-6证明潘志龙是原告的员工；7、认定工伤决定书原件；8、停工留薪期确认书原件；9、劳动能力鉴定结论书复印件，证据7-9证明潘志龙下班途中发生交通事故经法定部门认定为工伤；10、住院病历及门诊病历资料复印件，证明潘志龙受伤后在恩平市人民医院以及佛山市人民医院治疗；11、医药发票复印件，证明潘志龙花费医药费5205.1元，该些费用均由原告垫付；12、工伤处理协议书原件；13、潘志龙收款银行卡复印件；14、电子回单复印件；证据12-14证明原告与潘志龙达成和解，一次性支付工伤补偿款55000元给潘志龙；15、费用计算书原件，证明被告仅赔付1446.37元医药费用给原告，余下医药费用尚未赔付；16、理赔告知书复印件，证明被告以对潘志龙的工伤等级有异议为由拒绝理赔。被告人民保险公司辩称，一、原告在答辩人处投保了不记名的雇主责任保险（1999版），承保人数为800人。承保时间为2019年6月7日零时起至2020年6月6日二十四时止。其中每人医疗费用每次事故免赔额100元；每人人身伤亡责任限额70万元。二、根据案涉雇主责任保险单特别约定第9条：本保险单的雇员以不记名形式投保，出险时以最近一个月工资表或出工登记人数为准。若投保人数少于实际人数，发生保险赔付时按投保人数与实际人数的比例赔偿。恳请法院责成原告提交出险时最近一个月工资表、花名册或出工人数登记表以确定原告实际雇员人数并且请法院按保险合同规定以投保人数与原告的实际人数的比例计算赔偿金额。事故后，我公司根据原告提供的2019年6月份不含社保人员的花名册和购买社保人员的明细，核实原告存在不足额投保的情形，投保比例为48.19%。因此对于原告支付的潘志龙医疗费和误工费部分，答辩人根据保险合同约定，扣减超出保险责任的检查费用2303.7元和医疗费免赔率100元，再结合投保比例48.19%，最后向原告理赔了1446.37元。三、原告员工潘志龙的劳动功能障碍等级为拾级存在不合理。根据初次鉴定（确认）结论书(编号：1689824)载明，潘志龙的双眼视力分别为Vod1.0，Vos1.0，根据《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》5.10.2.15之规定，一眼矫正视力≤0.5，另一眼矫正视力≥0.8;以及5.10.2.16之规定，双眼矫正视力≤0.8，潘志龙的伤情不符合工伤拾级伤残的规定，因此江门市劳动能力鉴定委员会出具的初次鉴定（确认）结论书(编号：1689824)结论不准确、不合理。请法院依法准许答辩人的重鉴申请。四、根据案涉《雇主责任保险（1999版）》保险合同的特别约定和《雇主责任保险（1999版）条款》，答辩人与原告在理赔时存在免赔率、免赔范围的约定，请法院依法核定答辩人应承担的赔偿金额。1、根据保险合同特别约定第2至4点的约定：医疗费用在保险金额范围内，扣除人民币100元免赔额后，在保险金额范围内按100%比例给付医疗保险金。工伤门诊医疗费用的最高赔偿限额为每人每次事故2000元。每次事故的检查费用（含化验费用）以2000元为限；2、根据保险合同特别约定第6点的约定：住院伙食费和生活护理费均为RMB40元/日为限，住院伙食费和生活护理费均累计不超过180日；3、根据案涉雇主责任保险（1999版）条款第十条第（一）项规定：“死亡、永久丧失全部/部分工作能力：按保单所附伤残赔偿额度表规定的百分比乘以出险员工的死亡、伤残赔偿限额赔付”以及特别约定第5条的约定：伤残等级赔偿比例一级到十级分别为100%、90%……10%，即使按照潘志龙的十级伤残等级确定人民保险公司的保险责任，本次事故潘志龙的人身伤亡责任限额应为700000元×10%=70000元，故本案被告人民保险公司仅在人身伤亡责任限额70000元内承担赔偿责任。五、根据《雇主责任保险条款（1999版）》第五条第八项的约定，原告主张的利息损失不属于案涉雇主责任保险的责任范围，原告该项主张无合同依据，不应得到支持。被告人民保险公司为其答辩向本院提供以下证据：1、保险单、特别约定清单、投保单原件；2、原告2019年6月份不含社保人员的花名册和购买社保人员明细光盘，证据1-2证明被告上述答辩意见。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院对原告起诉的事实予以确认。本院认为，本案为责任保险合同纠纷。结合双方的争议，本院归纳本案的焦点问题为：一、原、被告双方的雇主责任险保险合同的效力。二、被告人民保险公司抗辩投保人数少于实际人数，发生保险赔付时按投保人数与实际人数的比例赔偿的理由能否成立。三、原告祥达公司主张计算相应利息是否应予支持。四、被告人民保险公司的重新鉴定申请是否应予准许。一、原、被告双方签订的雇主责任险保险合同的效力。原、被告双方签订的雇主责任险保险合同系双方当事人真实意思表示，内容未违反法律、行政法规的强制性规定，对双方均具有法律约束力。二、被告人民保险公司抗辩投保人数少于实际人数，发生保险赔付时按投保人数与实际人数的比例赔偿的理由能否成立。本案中，潘志龙因交通事故所受伤害已被法定部门认定为工伤，并经劳动能力鉴定委员会鉴定为十级伤残；原告已与潘志龙达成工伤处理协议，除已支付的医疗费外，由原告支付一次性伤残补助金、一次性伤残就业补助金、停工留薪期工资等工伤补偿待遇55000元（原告已履行该赔偿义务）。被告人民保险公司主张依照应按投保人数与实际人数的比例赔偿，经查，根据被告人民保险公司提供的原告2019年6月份不含社保人员的花名册和购买社保人员明细显示，当时原告公司未购买社保的人员为814人，购买社保的人员为846人，合计1660人。原被告双方签订雇主责任保险时约定的被保险人数为800人，本院认为，第一，原告订立该雇主责任保险合同的目的是为了减轻企业为员工投保社保的资金压力、降低用工风险；第二，订立合同前被告人民保险公司应当是在对原告祥达公司做了充分了解、核实相关人员情况后才决定是否签订合同；第三，原、被告双方现在对该800人的性质产生争议，由于该保险单、投保单为被告人民保险公司单方制作的格式合同，参照《中华人民共和国保险法》第三十条“……对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释”，该800人的性质应当作出有利于原告祥达公司的解释，综合上述意见，本院认定该800人应为未购买社保的员工总数。雇主责任保险合同约定：每人医疗费用责任限额50000元、每人医疗费每次事故免赔额100元、工伤门诊医疗费用的最高赔偿限额为每人每次事故2000元。潘志龙住院医疗费3334.2元，门诊费用1870.9元，合计5205.1元，根据合同约定扣减100元后，被告人民保险公司应赔偿原告5105.1元。潘志龙经鉴定为十级伤残，原告又赔偿潘志龙一次性伤残补助金、一次性伤残就业补助金、停工留薪期工资等工伤补偿待遇55000元，并未超过合同约定的70000元赔偿限额，应由被告人民保险公司赔偿给原告，即被告人民保险公司共应赔偿原告60105.1元（5105.1元+55000元）。又根据保险单特别约定第9条：“本保险单的雇员以不记名形式投保，出险时以最近一个月工资表或出工登记人数为准。若投保人数少于实际人数，发生保险赔付时按投保人数与实际人数的比例赔偿”的约定，原告投保人数为800人，实际人数为814人，存在上述情况，故被告人民保险公司应赔偿原告59071.35元（800人÷814人×60105.1元）。扣减被告人民保险公司已理赔的1446.37元后，被告人民保险公司仍应赔偿原告57624.98元（59071.35元-1446.37元）。被告人民保险公司抗辩应按投保人数与实际人数的比例赔偿的理据充分，本院予以采纳；但其主张原告的投保比例为48.19%（800人÷1660人×100%）的理据不足，本院不予采纳。三、原告祥达公司主张计算相应利息是否应予支持。《中华人民共和国保险法》第二十三条规定：“保险人收到被保险人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及的作出核定，情形复杂的，应当在三十日内作出核定，但合同另有约定的除外，保险人应当将核定结果通知被保险人或者受益人，保险人未及时履行该义务的，除支付保险金外，应当赔偿被保险人或者受益人因此受到的损失。”同时，案涉保险条款第十二条、第十三条也对被告核定的期限进行了明确规定。案涉事故发生在2019年7月13日，原告祥达公司于2020年3月25日支付完赔偿款项，被告人民保险公司应当及时支付保险金，但被告人民保险公司于2020年5月7日才做出理赔告知函告知原告不赔偿伤残赔偿金，这才导致本案诉讼。因被告迟延支付确给原告造成了资金占用损失，被告人民保险公司应当以57624.98元为基数，自2020年3月25日起以全国银行间同业拆借中心公布的贷款市场报价利率为标准计算至实际支付之日止的资金占用利息损失给原告。四、被告人民保险公司的重新鉴定申请是否应予准许。保险事故发生后，经江门市劳动能力鉴定委员会鉴定，潘志龙的劳动功能障碍等级为十级，本院认为，该鉴定委员会具备相应鉴定资质，鉴定程序合法，结论客观，应予采信。被告人民保险公司并未提供充分证据推翻原鉴定结论，故对被告人民保险公司的重新鉴定申请，本院不予准许。综上，依照《中华人民共和国合同法》第八条、第六十条、《中华人民共和国保险法》第五条、第二十三条、第六十五条、《最高人民法院关于适用的解释》第九十条之规定，判决如下：一、被告中国人民财产保险股份有限公司江门市分公司在本判决生效之日起十日内支付保险赔偿金57624.98元及利息（，自2020年3月25日起至实际支付之日止以57624.98元为基数按照全国银行间同业拆借中心公布的贷款市场报价利率为标准计算）给原告恩平市祥达陶瓷有限公司。二、驳回原告恩平市祥达陶瓷有限公司的其他的诉讼请求。如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费646.79元（已由原告恩平市祥达陶瓷有限公司预缴），由被告中国人民财产保险股份有限公司江门市分公司负担。原告恩平市祥达陶瓷有限公司已预缴的受理费646.79元本院不予退回，由被告中国人民财产保险股份有限公司江门市分公司迳付给原告恩平市祥达陶瓷有限公司。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于广东省江门市中级人民法院。审 判 员 郝登荣二〇二〇年十二月三十日法官助理 陈胜妹书 记 员 吴惠胜