兰州铁路运输法院民事判决书（2020）甘7101民初525号原告：兰州汇通华盛商贸有限公司。法定代表人：王某1，该公司董事长。委托诉讼代理人：王某2。被告：阳光财产保险股份有限公司兰州中心支公司。负责人：王某3。委托诉讼代理人：刘某，北京市盈科（兰州）律师事务所律师。委托诉讼代理人：高某，北京市盈科（兰州）律师事务所律师。原告兰州汇通华盛商贸有限公司（以下简称汇通公司）与被告阳光财产保险股份有限公司兰州中心支公司（以下简称阳光财险公司）财产保险合同纠纷一案，本院于2020年11月4日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告汇通公司的委托诉讼代理人王某2，被告阳光财险公司的委托诉讼代理人刘某到庭参加诉讼。本案现已审理终结。汇通公司向本院提出诉讼请求：判令阳光财险公司赔付汇通公司保险赔偿金138571.8元。事实与理由：2018年11月1日，原被告双方签订团体意外伤害保险条款（2014版）保险合同，保险单号为1325027002018005416，保险期间自2018年11月3日0时起至2019年11月2日24时止，保险费8755元。2019年5月21日，汇通公司员工在工作期间发生意外，经白银市中级人民法院作出（2020）甘04民终485号民事判决书，汇通公司已向其员工履行判决书确定的给付金钱义务。现汇通公司向阳光财险公司进行保险理赔未果，故诉至法院。阳光财险公司辩称，一、汇通公司不是团体意外伤害保险的被保险人，不是保险金的受益人，汇通公司无权主张保险金，其作为原告诉讼主体不适格；二、即使汇通公司是本案适格的诉讼主体，按照保险合同约定，阳光财险公司最高赔付保险赔偿金2万多元。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据：团体意外伤害保险条款（2014版）保险单、被保险人资料清单、团体意外伤害保险条款（2014版）等，本院予以确认并在卷佐证。对当事人有异议的证据，本院认定如下：1.对于汇通公司提交的白银市中级人民法院出具的（2020）甘04民终485号民事判决书，阳光财险公司认为，该份证据为复印件，其公司不予质证，本院认为，该份证据系白银市中级人员法院作出的生效裁判文书，该判决书认定王艳系汇通公司的员工，在其工作期间发生意外伤害事故造成九级伤残，汇通公司应向王艳承担138571.8元的损害赔偿责任的事实，故对该份证据予以认定；2.对于汇通公司提交的委托书、照片，阳光财险公司认为，该份证据是否系王艳本人签字无法认定，本院认为，上述证据系王艳出具授权委托书，委托汇通公司代其办理因意外事故导致伤残的理赔事宜，并将此次赔付的保险金支付至汇通公司的事实，故对上述证据予以认定；3.对于汇通公司提交的收条，上述证据系王艳出具收条证实汇通公司向其支付赔偿款103721.8元的事实，故对上述证据予以认定；4.对于阳光财险公司出具的附加团体意外伤害医疗保险条款（2010版），汇通公司对该份证据不予认可，认为其公司与阳光财险公司签订的是团体意外伤害保险条款（2014版），本院认为，汇通公司提交的保单上载明附加险，保险险种附加团体意外伤害医疗保险条款（2010版），该条款为附加险适用的条款，故对该份证据予以认定。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定的事实如下：2018年11月1日，汇通公司为其雇员在阳光财险公司处投保主险团体意外伤害保险条款（2014版），保险责任为意外伤害残疾，赔付比例为100%，免赔额为0，每人保额为100000元；投保附加团体意外伤害医疗保险条款（2010版）附加险，保险责任为意外伤害医疗，赔付比例为80%，免赔额为100元，每人保额为10000元。保险期间自2018年11月3日0时起至2019年11月2日24时止，保险费8755元，王艳是被保险人之一。其中团体意外伤害保险条款（2014版）第五条约定（二）残疾保险责任，在本保险合同保险期间内，被保险人遭受意外伤害事故，并自该事故发生之日起180日内以该事故为直接且单独原因导致《人身保险伤残评定标准》（标准编号为JR/T0083-2013，简称“《标准》”）所列残疾之一的，保险人按该《标准》所列给付比例乘以保险单所载的保险金额给付残疾保险金。如自该意外伤害事故发生之日起第180日治疗仍未结束，按第180日的身体情况进行残疾鉴定，并据此给付残疾保险金。附加团体意外伤害医疗保险条款（2010版）保险责任第六条，一、在主保险合同有效的前提下，在本附加保险合同保险期间内，如果被保险人遭受主保险合同保险责任范围内的意外伤害事故须入医院治疗，就被保险人在该次意外伤害事故发生之日起180日内支出的，符合保险单签发地的社会医疗保险（指城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗保险、公务员医疗补助、城乡医疗救助等非商业性质保险，下同）药品目录、诊疗项目目录以及服务设施范围和支付标准的必需的医疗费用（以下简称“医疗费用”），保险人按如下规则计算并给付保险金：（二）若医疗费用大于免赔额：1.若被保险人未从其他保险计划或任何其他途径取得医疗费用补偿，那么，保险金=(医疗费用-免赔额)×赔付比例。2019年5月21日，王艳在汇通公司租赁的国芳白银世贸中心柜面工作时发生意外事故，造成王艳九级伤残。王艳将汇通公司、兰州国芳百货购物广场有限责任公司白银世贸中心以提供劳务者受害责任纠纷起诉，经二审审理，白银市中级人民法院作出（2020）甘04民终485号民事判决书认定，王艳因意外事故支付医疗费71019元，造成九级伤残的残疾赔偿金119828元，汇通公司承担王艳因此次事故造成的损失共计138571.8元。后汇通公司向王艳支付全部赔偿款项。2020年7月14日，王艳出具委托书，载明其委托汇通公司代为办理其因意外事故受伤致残的后续理赔事宜，并同意将此次赔付金额全额支付给汇通公司。汇通公司向阳光财险公司申请保险理赔未果，遂酿成纠纷。本院认为，保险合同是双方当事人真实的意思表示，内容合法有效。原、被告双方应当按照合同的约定，全面履行各自的义务。一、关于汇通公司是否是本案适格的诉讼主体的问题。本案中，汇通公司为其员工投保团体意外伤害保险，王艳等103人为涉案保险合同的被保险人享有保险金请求权。在意外事故发生后，汇通公司已向王艳赔付赔偿金138571.8元，且王艳出具委托书，由汇通公司代为办理后续理赔事宜，并同意此次赔付金额由汇通公司取得，涉案保险合同的保险金请求权发生转移，由汇通公司享有，故汇通公司作为本案的原告诉讼主体适格。二、关于阳光财险公司应承担的保险赔偿金数额的问题。根据团体意外伤害保险条款（2014版）第五条约定：（二）残疾保险责任，在本保险合同保险期间内，被保险人遭受意外伤害事故，并自该事故发生之日起180日内以该事故为直接且单独原因导致《人身保险伤残评定标准》（标准编号为JR/T0083-2013，简称“《标准》”）所列残疾之一的，保险人按该《标准》所列给付比例乘以保险单所载的保险金额给付残疾保险金。如自该意外伤害事故发生之日起第180日治疗仍未结束，按第180日的身体情况进行残疾鉴定，并据此给付残疾保险金。本案中，王艳因意外事故造成九级伤残，九级伤残的给付比例为20%，故阳光财险公司在主险团体意外伤害残疾的保险范围内承担保险责任数额为20000元（20%×100000元）；根据附加团体意外伤害医疗保险条款（2010版）保险责任第六条的约定：在主保险合同有效的前提下，在本附加保险合同保期间内，如果被保险人遭受主保险合同保险责任范围内的意外伤害事故须入医院治疗，就被保险人在该次意外伤害事故发生之日起180日内支出的，符合保险单签发地的社会医疗保险（指城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗保险、公务员医疗补助、城乡医疗救助等非商业性质保险，下同）药品目录、诊疗项目目录以及服务设施范围和支付标准的必需的医疗费用（以下简称“医疗费用”），保险人按如下规则计算并给付保险金：（二）若医疗费用大于免赔额：1.若被保险人未从其他保险计划或任何其他途径取得医疗费用补偿，那么，保险金=(医疗费用-免赔额)×赔付比例。本案中，王艳因事故支付医疗费71019元，保险合同约定的免赔额为100元，每人保额为10000元，赔付比例为80%，故附加团体意外伤害医疗保险的意外伤害医疗保险赔偿数额为10000元，以上合计阳光财险公司向汇通公司给付保险金30000元。综上所述，对汇通公司的诉讼请求，本院予以部分支持。依照《中华人民共和国保险法》第五条、第十四条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条之规定，判决如下：一、阳光财产保险股份有限公司兰州中心支公司于判决生效后十五日内，向兰州汇通华盛商贸有限公司给付保险金30000元；二、驳回兰州汇通华盛商贸有限公司的其他诉讼请求。案件受理费1536元（原告已预交），由兰州汇通华盛商贸有限公司负担1204元，由阳光财产保险股份有限公司兰州中心支公司负担332元。（阳光财险公司向汇通公司给付保险金时一并支付）。如果阳光财产保险股份有限公司兰州中心支公司未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人或代表人的人数提出副本，上诉于兰州铁路运输中级法院。审判员 强唐生二Ｏ二Ｏ年十二月十五日法官助理 张梦婷书记员 杨文娟