武威铁路运输法院民事判决书（2020）甘7102民初410号原告：冯某，住甘肃省武威市。委托诉讼代理人：郑某（系冯某丈夫），汉族，住甘肃省武威市凉州区和平镇大众村二组35号。被告：中国人寿保险股份有限公司甘肃省分公司。负责人：淡某。委托诉讼代理人：索某，甘肃致为律师事务所律师。委托诉讼代理人：王某。原告冯某与被告中国人寿保险股份有限公司甘肃省分公司（以下简称人寿保险甘肃分公司）人身保险合同纠纷一案,本院于2020年11月4日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告冯某委托诉讼代理人郑某，被告人寿保险甘肃分公司委托诉讼代理人索某、王某到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告冯某向本院提出以下诉讼请求：请求依法判令被告向原告赔付保险金71214.50元。事实与理由：2015年6月26日，郑某与被告人寿保险甘肃分公司签订《保险合同》，以其配偶冯某为被保险人向原告投保国寿瑞鑫两全保险（分红型），附加:1.国寿附加长期意外保障定期寿险（A款）、2.国寿附加瑞鑫提前给付重大疾病保险（典藏版）。其中，附加提前给付重大疾病保险（典藏版）交费方式为年交，缴费日期为每年的6月27日，保险期间为34年，每期保险费为482.22元，保险金额为20347元。同时，双方约定宽限期间为合同生效对应日次日起60日，宽限期内发生保险事故，被告仍应承担责任。保险合同签订后，郑某按约定向被告给付了2015年度保险费，并依约缴纳了2016年度、2017年度、2018年度、2019年期间的保险费。2018年3月15日，原告的病情经甘肃省武威肿瘤医院诊断为病毒性脑炎，治疗未愈后原告于2018年3月29日出院，后转院至普瑞眼科医院、兰州大学第二医院、宁夏医科大学总医院治疗，于2018年9月4日进行了手术。2018年9月11日，原告经宁夏医科大学总医院诊断为鼻咽恶性肿瘤，之后在武威市人民医院、甘肃省武威肿瘤医院治疗。期间，原告向被告中国人寿保险股份有限公司甘肃省分公司报案并要求赔偿，被告以种种理由推诿拒付。原告的疾病发生于保险期间，属于国寿附加瑞鑫提前给付重大疾病保险（典藏版）保险条款第五条第一款、第十一款的重大疾病理赔范畴。同时，合同第七条明确约定，保险人发生本合同所指的重大疾病（无论一种或多种），被告应按本附加合同基本保险金额350％给付重大疾病保险金，即被告应向原告给付保险金71214.50元（20347×350％）。被告人寿保险甘肃分公司辩称，冯某于2018年9月11日在宁夏医科大学总医院被确诊为重大疾病即鼻咽部非角化型鳞状细胞癌，属于2018年6月27日至2018年8月27日保费宽限期后发生的保险事故，根据个人保险基本条款第二条规定，在合同效力中止期间，其公司不承担保险责任。2018年11月3日，冯某申请保单复效，复效时未如实告知其健康状况，隐瞒真实病情办理复效，其有权解除合同，不承担保险责任。2019年7月22日，其公司根据康宁终身保险条款约定，已赔付冯某重大疾病保险金20000元。2020年9月2日，冯某提出理赔申请，其公司得知被保险人在保单复效前未如实告知其健康状况后，于2020年9月2日解除合同，终止合同效力，本次事故不属于合同约定的责任范围。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了质证。原告提交的保险合同、保险单、交费明细、转院备案表，被告提交的投保单、个人保险基本条款、国寿附加瑞鑫提前给付重大疾病（典藏版）利益条款、复效业务受理单及补充告知问卷、拒绝给付保险金通知单、理赔申请书、理赔通知单、疾病诊断证明及出院证明，上述证据来源合法、内容真实可信，双方当事人均无异议，对其证明效力予以确认并在卷佐证。对当事人有异议的证据本院认定如下：原告提交的住院病历、复效业务受理单、拒绝给付保险金通知书、郑某与任宝龙的聊天记录、本院依原告冯某的申请在武威肿瘤医院做出的调查笔录。被告人寿保险甘肃分公司对上述证据的真实性、关联性及合法性无异议，但对证明目的有异议。病历记载原告最终被诊断为重大疾病的时间是2018年9月11日，是在保险缴费期的宽限期之后，原告是在重大疾病确诊以后申请办理复效，对被告的质证意见本院予以认可。被告认为聊天记录没有显示具体转院时间，只是任宝龙代表医院进行的致歉，故其证明存在拖延转院不能成立。本院认为，从该份聊天记录可以看出，原告申请转院时武威肿瘤医院因转院制度拖延了转院时间，未能及时办理转院手续，对被告的质证意见本院不予采纳。被告认为调查笔录是医生的推断意见，其只能根据确诊的诊断证明和病检报告理赔。本院认为，该份调查笔录虽然不是诊断证明，但根据医生的专业意见可以证实原告在武威肿瘤医院治疗期间已经患癌的事实，对被告的质证意见本院不予认可。本院根据原、被告双方的当庭陈述、答辩意见及本院确认的具有证明效力的证据，查明如下事实：2015年6月26日，投保人郑某在被告人寿保险甘肃分公司处为其妻子冯某投保了“国寿瑞鑫两全保险（分红型）”、“国寿附加长期意外保障定期寿险”、“国寿附加瑞鑫提前给付重大疾病保险”，被保险人为原告冯某。“国寿瑞鑫两全保险（分红型）”的保险期间为34年，交费期满日为2025年6月26日，标准保费为7257.77元；“国寿附加长期意外保障定期寿险”的保险期间为24年，交费期满日为2025年6月26日，标准保费为260.01元；“国寿附加瑞鑫提前给付重大疾病保险”的保险期间为34年，交费期满日为2025年6月26日，标准保费为482.22元。该附加险第五条第一款恶性肿瘤（癌症），属于保险理赔的五十种重大疾病之一；第七条第一款重大疾病保险金项下规定：“被保险人于本附加合同生效（或最后复效）之日起一百八十日后，患本附加合同所指的重大疾病（无论一种或多种），本附加合同终止，本公司按本附加合同基本保险金额的350%给付重大疾病保险金。”2015年至2017年，原告均按合同约定交纳了保险费，2018年因原告手机丢失，原告病情严重，忙于治病未能及时交纳保险费，导致保险合同于2018年6月27日起至2018年8月27日处于宽限期，2018年8月28日起，合同效力中止。后原告申请恢复合同效力，被告于2018年11月6日办理了复效手续，原告补交了保险费。2018年3月15日，原告在甘肃省武威肿瘤医院住院治疗，诊断为病毒性脑炎、神经性头痛等疾病，于2018年3月29日出院；2018年5月5日再次在甘肃省武威肿瘤医院住院治疗，诊断为脱髓鞘性脑病、神经官能症、慢性鼻窦炎、神经性头痛等疾病，于2018年5月15日出院；2018年8月8日，原告的病情经兰州大学第二医院诊断为蝶窦占位，建议手术治疗。原告于当日以患重大疾病（癌症）为由向被告报案，被告认为，原告在武威肿瘤医院诊断结果是病毒性脑炎，不属于保险合同约定的重大疾病，拒绝理赔。2018年8月8日，原告申请转院治疗，武威肿瘤医院于2018年8月17日同意转院并办理了转院手续。2018年8月30日原告在宁夏医科大学总医院住院治疗，2018年9月11日确诊为鼻咽部非角化型鳞状细胞癌（泡状核细胞癌）。2018年9月17日，原告因鼻咽恶性肿瘤在武威市人民医院住院化疗，后原告在甘肃省肿瘤医院住院化疗三次。2019年7月22日，被告根据原告的申请，向原告理赔了康宁终身重大疾病保险金20000元。2020年9月2日，原告向被告申请理赔国寿附加瑞鑫提前给付重大疾病保险金，被告于2020年9月2日出具拒绝给付保险金通知书，并通知原告解除合同。本院认为，依法成立的合同受法律保护，当事人应遵循诚实信用原则，按照合同约定履行合同。针对本案的第一个争议焦点：被告能否因原告在复效时未履行如实告知义务而不承担给付保险金的责任？原告冯某与被告人寿保险甘肃分公司签订的保险合同，自2015年到2017年期间每年按期交纳保险费从未拖延，遵循诚实信用原则，第四期保费因原告冯某因手机丢失、忙于治疗疾病未按期交纳，导致此保险合同于2018年8月27日效力中止。原告并没有故意拖延或者拒绝交纳保险费的意图，且保险合同效力中止后，原告及时递交了复效申请，2018年11月6日，被告为原告办理了复效手续。被告认为原告在确诊患有重大疾病后申请复效，未尽到如实告知义务，其公司有权解除合同，不承担给付保险金的责任。经庭审查明，原告于2018年８月８日以原告患有重大疾病为由向被告报案，据此可知，被告在复效时对原告患有疾病的事实是知情的，被告在明知原告患有重大疾病的情况下仍然办理了复效手续。《中华人民共和国保险法》第十六条第六款规定“保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，保险人不得解除合同，发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或给付保险金的责任。”《个人保险基本条款》第四条第七款亦有同样约定。根据上述条款，被告在已经知道投保人未如实告知其疾病，仍然对被保险人的健康状况疏于审查并办理了复效手续，故被告不得解除保险合同，应承担给付保险金的责任。其次，经庭审查明，被告于2019年７月22日因原告患有鼻咽癌向原告理赔了重大疾病保险金20000元，被告在知道原告患有重大疾病，其可以解除合同的情况下仍未行使合同解除权，继续收取保费承保保险，原告向被告申请理赔国寿附加瑞鑫提前给付重大疾病保险金时，被告才于2020年9月2日行使合同解除权，并拒绝给付保险金。根据《中华人民共和国保险法》第十六条第二款、第三款约定“投保人故意或者重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过两年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或给付保险金的责任。”《个人保险基本条款》第三款、第四款亦有同样约定。根据上述条款，本案合同解除权因被告超过三十日未行使而消灭，故被告不得解除合同，应承担给付保险金的责任。针对本案的第二个争议焦点：原告所患重大疾病（鼻咽癌）及病发时间是否在合同约定的保险责任范围内？本案保险合同自2018年8月28日起效力中止，原告于2018年9月11日确诊患有鼻咽癌。被告认为原告在保单失效期间内出险，不在保险责任范围内，拒绝理赔。本院认为，从保险合同2018年8月28日失效至9月11日诊断出癌症，时间相隔只有十五天，原告不可能在十五天前身体健康，而在十五天后便身患癌症。据庭审查明，2018年3月15日，原告因“间断性头痛四月余”在甘肃省武威肿瘤医院住院治疗，诊断为病毒性脑炎、神经性头痛等疾病；2018年5月5日再次在甘肃省武威肿瘤医院住院治疗；原告因病情不见好转在兰州大学第二医院检查，于2018年8月8日诊断为蝶窦占位；2018年9月11日，原告的病情被宁夏医科大学总医院确诊为鼻咽癌。原告自2018年3月发病以来因头痛、鼻面部不适辗转各个医院治疗未愈且病情不断加重，兰州大学第二医院于2018年8月8日诊断为“蝶窦占位”，建议做活检手术治疗，“蝶窦占位”在一般人通常的理解即为癌症，但武威肿瘤医院一直诊断为鼻窦炎、神经性头疼，不排除武威肿瘤医院存在误诊的情况。按照一般的经验，癌症的发展有一个日积月累的过程，不可能在短短十几天的时间就发生癌症，结合原告的发病时间、治疗情况及医生的专业意见，可以推断原告在武威肿瘤医院治疗期间所患鼻窦炎即是鼻咽癌，只是未进行活检，导致未及时诊断出癌症。宁夏医科大学总医院诊断结果进一步证实，原告于2018年3月因头痛入院治疗时，发病部位所患疾病即是鼻咽癌的症状。因此，可以认为原告在2018年8月27日前保险有效期内，就罹患癌症。再者，原告于2018年８月８日要求武威肿瘤医院转院治疗，医院认为原告的疾病在其医院能够治愈，无需转院，并于8月17日组织专家会诊，诊断为脱髓鞘性脑病、神经官能症、慢性鼻窦炎、神经性头痛等疾病，仍未诊断出癌症，在原告丈夫的请求之下，武威肿瘤医院才同意原告转院治疗。医院拖延了转院时间，导致癌症确诊时间延误。且2018年8月8日，原告以患有重大疾病为由向被告报案，被告认为原告的疾病不属于重大疾病未予赔付，也没有按照《保险法》第二十二条第二款的规定通知被保险人补充资料。医院误诊、拖延转院，保险公司未履行通知义务，导致原告癌症的确诊时间延误，不能将上述客观原因归责于被保险人,继而将因此导致的风险和不利后果转嫁给被保险人。因此，在尊重本案客观事实的基础上，遵循保险合同诚实信用原则和被保险人的合理期待，对格式合同另一方的权益予以保护，对原告的诉讼请求予以支持。故被告拒绝承担保险责任的抗辩理由不能成立，本院不予采纳。综上所述，原告的重大疾病（鼻咽癌）发生在保险合同有效期内，属于国寿附加瑞鑫提前给付重大疾病保险（典藏版）保险条款第五条第一款约定的恶性肿瘤。属于保险条款第七条约定的按附加合同基本保险金额的350％给付重大疾病保险金的情形，被告应向原告给付重大疾病保险金71214.50元（20347元×350％）。原告要求被告给付保险金的诉讼请求，有事实和法律依据，本院予以支持。依照《中华人民共和国合同法》第五条、第八条，《中华人民共和国保险法》第二条、第五条、第十六条第二款、第三款、第六款、第二十二条第二款之规定，判决如下：被告中国人寿保险股份有限公司甘肃省分公司给付原告冯某国寿附加瑞鑫提前给付重大疾病保险金71214.50元，于本判决生效后十日内付清。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费791元，由被告中国人寿保险股份有限公司甘肃省分公司负担。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于甘肃省武威市中级人民法院。审判员 程福胜二〇二〇年十二月二十九日书记员 程晓霞