山西省运城市盐湖区人民法院民 事 判 决 书（2020）晋0802民初8363号原告：罗某某，女。法定代理人：罗某，男。系原告父亲。法定代理人：徐某，女。系原告母亲。委托诉讼代理人：刘冲，运城市盐湖区姚孟街道法律服务所法律服务工作者。被告：中国太平洋人寿保险股份有限公司运城中心支公司委托诉讼代理人：袁伟强，山西淳正律师事务所律师。委托诉讼代理人：李嘉琦，山西淳正律师事务所律师。原告罗某某诉被告中国太平洋人寿保险股份有限公司运城中心支公司（以下简称太平洋公司运城中心支公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2020年11月3日立案后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告罗某某的委托诉讼代理人刘冲，被告中国太平洋人寿保险股份有限公司运城中心支公司的委托诉讼代理人袁伟强到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告罗某某向本院提出诉讼请求：1、依法判令被告支付原告保险金30万元；2、诉讼费用由被告承担。事实与理由：2019年4月17日，原告父亲罗某作为投保人为原告（被保险人）在被告处购买了个人人身保险，险种为：少儿超能宝两全保险（3.0版）及附加少儿超能宝重大疾病保险（3.0版），保险单号为：0900××2，保险期间自2019年4月18日零时起至2049年4月17日24时止，附加少儿超能宝重大疾病保险（3.0版）基本保险金额为30万元。2020年7月2日，原告因胆总管囊肿并感染等病症在西安市儿童医院住院治疗，并行胆道重建术。该疾病属于保险合同（合同7.1.75）约定的重大疾病，且在理赔范围。原告住院后，其父母找被告协商理赔事宜，被告不予理赔。为此原告诉至本院，提出上述诉讼请求。原告为支持自己的主张提供如下证据：证据1、出生医学证明一份、常住人口登记卡一份、罗某、徐某身份证复印件各一份，证明原告的个人基本情况及罗某系原告父亲，徐某系原告母亲的事实；证据2、人身保险合同一份，证明2019年4月17日，原告父亲罗某为原告在被告处购买了险种为少儿超能宝两全保险（3.0版）及附加少儿超能宝重大疾病保险（3.0版）的事实，该保险保险单号为：0900××2，保险期间自2019年4月18日零时起至2049年4月17日24小时止，附加少儿超能宝重大疾病保险保险（3.0版）基本保险金额为30万元，根据附加少儿超能宝重大疾病保险条款第2.3项下保险责任中重大疾病保险金（1）的约定，被保险人出险，保险人即被告应给付原告重大疾病保险金，合同第7.1.75载明，胆道重建术属于保险合同约定的重大疾病保险理赔范围；证据3、西安市儿童医院病历资料一份，证明原告因胆总管囊肿并感染等症状在该医疗机构住院治疗，于2020年7月15日行胆道重建术；证据4、临猗县人民医院彩色超声报告一份，证明原告于2019年9月22日到临猗县人民医院儿科门诊进行了彩色超声检查，报告结果显示，原告的肝、胆、胰、脾、双肾均未见异常，说明原告并不是先天患有疾病。西安市儿童医院病历入院记录中显示，该医院门诊以先天性胆总管囊肿并感染收治原告就诊，但出院诊断显示原告所患胆总管囊肿并非先天性的。就原告所提供的证据，被告发表质证意见如下:对证据1没有异议；对证据2的真实性没有异议，保险条款中，被告公司已对免责事项进行整体加黑、提示，并且被投保人已在投保提示书及投保单上签字，可以证实被告公司就免责事项已尽到明确提示说明义务；对证据3有异议，原告的原始病历上并不显示其病情属于合同第7.1.75载明的胆道重建术，原告是在2020年的7月23日出院的，诊断证明书及出院证最初也没有记载原告存在胆道重建术。对诊断证明书下方2020年9月25日医生所写的补充证明的真实性存在异议，该证明不能证实原告所患疾病存在胆道重建手术。同时原告病历上显示其疾病是先天性疾病，根据保险合同第2.4.（8）条规定的先天性疾病属于责任免除事项，因此被告不应理赔。证据4不能证明原告所要证明的内容，西安儿童医院的病历中已经明确记载原告的疾病属于先天性疾病。被告中国太平洋人寿保险股份有限公司运城中心支公司辩称：1、被保险人于2019年4月17日投保被告公司《少儿超能宝两全保险3.0版》《附加少儿超能宝重大疾病保险3.0版》3份，年缴保费3180元，累计已缴6360元。2、被保险人所患疾病不属于条款约定的重大疾病。同时被保险人所患疾病系先天性疾病的，根据条款约定，属于责任免除事项事由，被告公司已对原告的理赔申请做出了拒赔决定，现同意解约退还原告现金价值2516.33元，请求法院依法驳回原告的诉讼请求。被告为支持自己的主张，提供了如下证据材料：1、智能语音回访记录单，证明2019年4月26日，被告对投保人进行回访，其明确表示对保单中的保险责任以及免责事项了解，说明了被告就保险合同内容及免责条款进行了明确说明及提示义务；2、理赔决定通知书，证明2020年9月24，被告公司已经对原告作出了拒赔决定。就被告提供的上述证据，原告发表质证意见如下：对证据1该记录单的真实性不予认可，该记录单是在被告的系统内生成，并没有投保人罗某的签字，无法确定被告就合同中的免责条款对投保人进行了明确说明及提示义务。对证据2有异议，该理赔决定通知书，是原告申请理赔后，被告做出的理赔决定通知书，被告不予理赔的理由为原告所患疾病属于免责事项，原告认为属于保险合同的理赔范围，所以提起诉讼。本院充分听取了原、被告双方的质证意见，被告对于原告提交的证据1、2真实性无异议，本院予以确认并在卷佐证。被告对原告提交的证据3提出异议，认为原告在西安市儿童医院住院病历上显示其是以先天性胆总管囊肿并感染等入院，于2020年的7月23日出院，诊断证明书及出院证最初并没有记载对原告进行胆道重建手术，对诊断证明书下方主治大夫于2020年9月25日手写的补充部分的真实性存在异议，认为该证明不能证实已对原告所患疾病进行胆道重建手术，本院经对证据分析认为，原告代理人提供的原告在西安市儿童医院的住院病历、诊断证明书、手术记录、出院记录、出院证明等能够证实原告是因（1）胆总管囊肿并感染、（2）胆源性胰腺炎、（3）继发性肝损伤住院治疗，医院针对原告病情给原告实施了腹腔镜胆囊切除，胆总管囊肿切除、胆总管-空场ROUX-Y吻合术，在被告拒绝赔偿的情况下，原告主治大夫程某在诊断证明下方批注“患儿于2020年7月15日行胆道重建术，特此证明，2020、9、25，程某”。并加盖程某个人名章。被告虽对原告提供的诊断证明上主治大夫批注的字样及内容质疑，但未提供反驳证据证实，且原告提供的门诊病历、诊断证明等能够印证原告确实被医院实施胆道重建术。本院按照原告提供的电话号码核实后，证实原告的胆总管囊肿就是先天性胆总管囊肿并感染，对原告所实施的手术就是切除胆总管囊肿与小肠对接，该手术即为胆道重建术。双方所签保险合同上的承保疾病范围中含胆道重建术，该承保范围是以患者所实施的手术名称来确定的，而不是以疾病名称来确定，医院作为专业性机构，在诊断证明下批注的特此证明内容，可以证实医院针对原告所患的胆总管囊肿并感染，对其实施胆道重建术的事实，故对该份证据，本院予以确认。被告对原告提供的证据4提出异议，认为原告的该份证据不能证实原告所称的其不患有先天性胆总管囊肿并感染疾病的事实，因该证据证实原告于2019年9月6日因腹部胀痛等到医院检查并做了彩色声超，报告结果显示，原告的肝、胆、胰、脾、双肾均未见异常，因为该次检查针对的病情不同，并不能排除原告确实患有胆总管囊肿并感染的事实，因被告对原告提供的该份证据的真实性不持异议，故本院对该份证据的真实性予以确认，对关联性不予确认。对于被告提交的证据1智能语音回访记录单，虽然询问投保人保险责任和责任免除内容都了解吗，但该录音并未涉及免责条款的具体内容，不能证实该回访内容已告知投保人保险责任和责任免除的具体内容。对于被告提交的证据2理赔决定通知书，能够证明被告公司已于2020年9月24日对原告作出了拒赔决定，原告对此无异议，本院予以确认。经对证据材料的综合审查判断，并结合庭审内容，本院认定事实如下：2019年4月17日，原告父亲罗某作为投保人为原告罗某某（被保险人）在被告公司购买了个人人身保险，主险为少儿超能宝两全保险（3.0版），附加险为附加少儿超能宝重大疾病保险（3.0版），保险单号为：0900××2，投保份数为3份，保险期间自2019年4月18日零时起至2049年4月17日24时止，交费方式为限期年交，交费年限为10年。少儿超能宝两全保险（3.0版）基本保险费为806元，附加少儿超能宝重大疾病保险（3.0版）基本保险金额为30万元，基本保险费为254元。其中附加少儿超能宝重大疾病保险（3.0版）保险条款第2.3条重大疾病保险金第1项约定：若被保险人因遭受意外伤害被确诊初次发生本附加合同约定的重大疾病(无论一种或多种，下同)，或在本附加险合同生效或最后一次复效(以较迟者为准)之日起180日后因意外伤害以外的原因被确诊初次发生本附加险合同约定的重大疾病，保险公司按以下约定的金额给付重大疾病保险金，主险合同及本附加险合同同时终止。重大疾病保险金=基本保险金额+您根据主险合同及本附加险合同约定已支付的保险费之和。第2.4条责任免除第（8）项约定：遗传性疾病，先天性畸形、变形或染色体异常。第7.1.75条约定胆道重建术属于保险约定的重大疾病，胆道闭锁并不在保障范围内。第10.9条先天性畸形、变形或染色体异常指被保险人出生时就具有畸形、变形或染色体异常。先天性畸形和染色体异常依照世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）确定。投保时，被告业务员于2019年4月17日让原告父亲在平板电脑的电子投保单上签字，2019年4月25日原告收到书面的保险合同，于2019年4月26日，被告公司对原告进行电话回访。同时查明：原告在被告公司投保后，曾于2019年9月22日到临猗县人民医院儿科门诊进行过彩色超声检查，报告结果显示，原告的肝、胆、胰、脾、双肾均未见异常。2020年7月2日，原告因病到西安市儿童医院住院，该院门诊以原告患有先天性胆总管囊肿并感染、胆源性胰腺炎之诊断接收原告罗某某住院治疗，后经诊断为：胆总管囊肿并感染，胆源性胰腺炎，继发性肝功能受损。2020年7月15日，主治医师程某就原告所患疾病对其实施胆道重建术。2020年7月23日，原告罗某某出院。出院后十五天左右原告准备好资料要求被告公司理赔，被告公司于2020年9月24日以原告属于先天性疾病且所患疾病不属于保险合同条款约定的重大疾病为由向原告作出不承担保险合同保险金给付责任，并退还保险金额2516.33元的理赔决定通知书。本院认为，保险是指投保人根据合同约定，向保险人支付保险费，保险人对于合同约定的可能发生的事故因其发生所造成的财产损失承担赔偿保险金责任，或者当被保险人死亡、伤残、疾病或者达到合同约定的年龄、期限等条件时承担给付保险金责任的商业保险行为。本案中，投保人按照合同约定足额交纳了保险费，在保险期限内，原告被西安市儿童医院诊断为患有胆总管囊肿并感染，胆源性胰腺炎，继发性肝功能受损，2020年7月15日做胆道重建手术，被告保险公司理应按照双方签订的保险合同对原告进行理赔。庭审中，被告辩称原告属于先天性疾病且所患胆总管囊肿并感染不属于条款约定的胆道重建术，不应赔付原告保险金。本院经核实，胆总管囊肿并感染虽然为胆道畸形引发的先天性疾病，但西安市儿童医院于2020年7月23日出具的诊断证明书下方的补充说明“原告罗某某于2020年7月15日行胆道重建术”，加盖有西安市儿童医院的医疗专用章，并有主治大夫程某的签字及印章，能够与手术记录相互印证，足以证明医院确实对原告实施了保险合同约定的胆道重建术。原、被告签订的保险合同第2.4条第（8）项约定......先天性畸形......属于免责事由，第7.1.75条又约定胆道重建术属于保险合同约定的重大疾病，且合同第10.9条关于先天性畸形的解释是指被保险人出生时就具有畸形、变形或染色体异常。先天性畸形和染色体异常依照世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）确定。保险条款系保险公司预先拟定，未经投保人、被保险人等协商合意的格式条款，保险人除了在保险单上提示投保人注意外，保险人还应当对有关条款的概念、内容及其法律后果等，以书面或者口头形式向投保人或者代理人作出解释，以使投保人明白保险条款的真实含义和法律后果。否则，相应的免责条款应当认定无效。被告公司虽然辩解已向投保人就免责条款履行了明确提示和说明义务，原告否认被告就免责条款作过提示和说明义务，并称被告业务员让其在平板电脑的电子投保单上签字时，并未提供保险合同的相关条款，包括免责条款，被告无证据证实原告在投保时，该公司是如何就免责条款向原告作出明确说明及提示义务的，因保险合同属于格式条款，且保险属于专业性较强的业务，在原告和被告就先天性疾病是否属于合同中约定的先天性畸形等问题产生歧义时，应当作出有利于被保险人一方的解释，况且原告所行的胆道重建术包含在合同范围内，被告虽对原告提供的医院医生证明存在质疑，但无反驳证据证实其主张。故被告辩解应免除其公司责任的意见，本院不予支持。现原告罗某某主张被告赔付保险金30万元的诉讼请求，不违反保险合同约定，亦不违反法律规定，本院予以支持。依照《中华人民共和国保险法》第二条、第十四条、第十七条、第十九条、《最高人民法院关于适用若干问题的解释(二)》第九条、第十一条之规定，判决如下：被告中国太平洋人寿保险股份有限公司运城中心支公司于本判决生效之日起三十日内赔付原告罗某某保险金30万元。如果未按本判决指定的期限履行金钱给付义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费5800元,由被告中国太平洋人寿保险股份有限公司运城中心支公司负担。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于山西省运城市中级人民法院。审 判 长  靳君健人民陪审员  周武娟人民陪审员  郝文霞二〇二〇年十二月二十八日书 记 员  赵新芬