中华人民共和国辽宁省沈阳市和平区人民法院民 事 判 决 书辽宁省沈阳市和平区人民法院民事判决书（2020）辽0102民初4929号原告：玄传印，男，1965年8月14日出生，汉族，住辽宁省朝阳市双塔区。委托诉讼代理人：关俊环，系朝阳市龙城区新华法律服务所法律工作者。被告：太平养老保险股份有限公司辽宁分公司，住所地：沈阳市沈河区悦宾街1号（1502、1505、1506室），统一社会信用代码：912101036753003518。负责人：邢玉军，系该公司总经理。委托诉讼代理人：马子妺，女，系该单位员工。原告玄传印诉被告太平养老保险股份有限公司辽宁分公司人身保险合同纠纷一案，本院于2020年4月7日受理后，依法适用简易程序公开开庭进行了审理。原告及其委托诉讼代理人关俊环，被告委托诉讼代理人马子妺到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告玄传印向本院提出诉讼请求：1.求判令被告支付原告重大疾病保险金100000元；2.告支付住院津贴360元；3.令被告承担诉讼费用。事实与理由:原告系中国联合网络通信有限公司朝阳市分公司(以下简称:“辽宁联通”)员工，2015年9月辽宁联通与被告签署买重大疾病团体保险、意外伤害团体保险、住院津贴保险。原告于2017年7月3日因冠心病、急性前壁心肌梗死及心律失常(窦性心动过缓)、高血压2级(极高危)住院治疗并及时向被告报险。被告于2017年11月14日送达个人理赔结案通知书拒绝理赔。现双方协商无果，原告故诉至贵院。望法庭核实、查明事实。判决支持原告的各项诉讼请求。被告应按重大疾病保额金额理赔100000元支付给原告，被告理赔原告住院津贴团体医疗保险(住院6天X60元/天)360元。共计合款100360元。被告太平养老保险股份有限公司辽宁分公司辩称，原告诉求涉及合同中责任免除的约定，对于投保前已罹患的疾病或已出现的症状导致重大疾病的不承担保险责任。一、依据《保险法》第十条、十三条：保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。保险单或者其他保险凭证应当载明当事人双方约定的合同内容。当事人也可以约定采用其他书面形式载明合同内容。中国联合网络通信有限公司辽宁省分公司（以下简称联通辽宁分公司）作为投保人为其单位员工在我司购买团体保险产品，同时行使相关法律权利义务，本案涉及的合同生效日为2016年9月5日为一年期业务，联通辽宁分公司根据企业情况每年投保时重新制订投保计划，重新履行投保手续、重新签订保障标准、协议内容及保险期间等相关要件，并在保险合同及《保险合同合作协议》中进一步明确相关的【免除责任】约定。二、根据监管要求及法律规定，保险人在保险合同订立过程中已向投保人履行明确说明义务。1、首先在订立合同前通过业务员口头形式对投保单位宣导沟通、对于保险责任、责任免除已进行解释说明。2、由投保单位填写投保单，投保须知提示投保单位详细阅读相关保险产品条款，特别是保险责任和责任免除条款事项；声明事项再次明确投保人已详细阅知本保险的相关格式条款，特别是保险责任、责任免除等事宜，本单位了解并完全明白本保险合同规定的权利和义务，愿意遵守保险公司的保险条款及特别约定。3、根据《太平盛世团体重大疾病保险（B款）》、《太平盛世住院津贴团体医疗保险》条款阅读提示您应当特别注意的事项本合同有责任免除条款，请您注意，条款第五条（责任免除）分别在第5款及7款中明确被保险人因投保前已罹患的疾病或已出现的症状，所导致的初次发生本条款所指重大疾病，不承担给付保险金责任。4、投保单位接收书面合同后填写《团体保险合同签收回执》，确认充分了解保险期限、保险责任、除外责任……等事宜，并签字、盖章确认。5、另外，联通辽宁分公司作为投保人与保险人签署《保险合作协议》，以非格式条款形式再次约定乙方不承担被保险人在本保险协议生效前已患既往症导致的保险责任。既往症是指被保险人在本保险协议生效日之前罹患的已知的或应当知道的有关疾病或症状，及并发症，包括…各系统慢性疾病…等症状。由于临床实践中各系统疾病病因情形涉及范围广泛的特殊性，采用列举方式描述属客观不能，以非专业人士是否理解或认知作为标准更无法律依据，应遵照医学界或法医界的科学解释为判定依据。依据《最高人民法院关于保险法司法解释（二）理解与适用》第十三条规定，保险对其履行了明确说明义务负举证责任。对保险人履行了符合本解释第十一条第二款要求的明确说明义务在相关文书上签字、盖章或者以其他形式予以确认的，应当认定保险人履行了该项义务。（第十一条第二款：保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的，人民法院应当认定保险人履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务。）关于[适用]1.明确了保险人明确说明义务的履行对象应当是投保人，因此保险人须对投保人进行明确说明才符合法律规定。三、被保险人投保前既往疾病与本次事故存在重要关联性：1、根据国家现行医学学术教材及临床文献明确阐述高血压是重要的心脑血管疾病危险因素，可损伤的重要脏器如心、脑、肾的结构和功能，最终导致这些器官的衰竭，并且明确冠心病为高血压主要并发症之一。2、原告提供的2017年7月2日-7月9日于朝阳市第二医院、中国医科大学附属盛京医院病历诊断为冠心病、急性前心肌梗死、高血压II级、III级，在病历中既往史项下记载高血压多（5/3）年，最高180~100毫米汞柱/160~90毫米汞柱，平时口服硝苯地平缓释片，用药控制治疗该疾病及症状，符合已知道或应当知道的通常理解，同时住院病历证明被保险人“高血压”属于医学界定的既往病史范畴。另外，被保险人本次病历所记载鉴别诊断依据及系统检查指标排除其他致病因素介入的可能，故被保险人既往高血压病史是导致本次事故的直接原因。四、根据相关权威资料阐述，法律界、保险界大多数专家学者均主张“近因原则”是保险理赔的基本原则。目前我国保险实践中，对有涉及因果关系的保险事故也均采用近因原则处理，通过排除无关之事来防范道德风险。即使后续延伸损害结果与投保前事实有适当因果关系，亦不负赔偿义务；如果这些致损原因都属于责任免除范畴，保险公司不予赔偿。最高院关于《保险法》释义中对于疾病既往症、近因原则与保险事故关联性的解释说明为确实存在重大影响，并不是一定明确诊断。且病历是相关诉讼案件处理的重要证据，就诊过程中医生关于对于疾病诊断的重要判定条件首要考虑的是患者既往病史，也是下达确切诊断及治疗原则的重要依据，故不可否定被保险既往高血压病史的重要法律证据，从而客观认定属于合同约定的投保前既往症免责事宜，故保险人不应承担相关赔偿责任。法院亦可指定司法鉴定机构对本案事故的因果关系及参与度情况进行鉴定。综上所述，投保单位在我公司购买保险产品为合同关系，保险公司对合同约定的保险责任、责任免除已完全履行法律规定及行业监管要求的相关明确说明义务，投保单位已对此进行声明、签字、盖章、签收回执等书面确认，请人民法院维护司法公正、尊重契约精神，依照法律规定，不应支持原告诉讼请求。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。双方当事人对双方所提证据的真实性均无异议，本院予以确认并在卷佐证。根据双方陈述及所提供证据，本院认定如下事实：1.2016年10月31日，中国联合网络通信有限公司辽宁省分公司（甲方、投保人）与被告（乙方、保险人）签订《中国联合网络通信有限公司辽宁省分公司与太平养老保险股份有限公司辽宁分公司保险合作协议》一份，双方商议同意在员工重大疾病团体保险、意外伤害团体保险及住院津贴保险方面进行合作。双方之间就保险合作项目达成的保险合同由本协议内容、保险理赔操作流程及理赔服务方案、保险单、保险凭证、批单、保险条款、谈判备忘录以及保险项目投标和报价文件五部分内容组成。保险方案为：太平盛世团体意外伤害保险（201308），保额金额：10万元；太平盛世团体重大疾病保险（B款），保额金额10万元；太平盛世住院津贴医疗保险，保额金额60元/天。甲方承诺投保人员身体健康，能正常工作劳动或生活，且年龄在16-60周岁的在职员工。保险合同生效日期为2016年9月5日零时起至2017年9月4日二十四时止，本次首次投保被保险人的保险合同生效日期为2016年10月21日零时至2017年9月4日二十四时止。乙方不承担被保险人在本保险协议生效前已患既往症导致的保险责任。既往症：指被保险人在本保险协议生效日之前罹患的已知的或应当知道的有关疾病或症状，及并发症，包括……各系统慢性疾病……等症状。本次投保时若因未如实告知健康询问事项而作为被保险人由乙方承保的，乙方不承担相应疾病或疾病并发症的保险责任。重大疾病保险和住院津贴保险取消30日等待限制。保险合同中的重大疾病具体疾病种类及疾病定义以本协议附件1重大疾病释义为准。甲乙双方负责人均在在合同上签名，同时双方均加盖了公章予以确认。附件1中列明各项重大疾病释义，其中急性心肌梗塞指引冠状动脉阻塞导致的相应区域供血不足造成部分心肌坏死。须满足下列至少三项条件：（1）典型临床表现，例如急性胸痛等；（2）新近的心电图改变提示急性心肌梗塞；（3）心肌酶或肌钙蛋白有诊断意义的升高，或呈符合急性心肌梗塞的动态变化；……。附件2中列明各险种理赔单证清单。附件3中列明被告太平养老服务团队名单及联系方式。2016年10月31日，中国联合网络通信有限公司辽宁省分公司与被告签订团体人身保险投保单，联通公司为9257名职工投保了意外伤害险、一年重大疾病险、住院津贴险，保费总计2,129,110元。其中，投保人员共分三个等级，原告在承保名册中作为等级二项下的被保险人，其保险生效日期为2016年10月21日零时。在投保单位告知部分，其中第6项中写明本次投保的被保险人中，有无曾患下列症状或疾病的人员？如有请在“详细描述”中注明：高血压病（Ⅱ级或Ⅱ级以上）；投保单位填写为无，由投保单位经办人东晓宇签字。另，双方特别约定，未尽事宜约定详见《中国联合网络通信有限公司辽宁省分公司与太平养老保险股份有限公司辽宁分公司保险合作协议》。中国联合网络通信有限公司辽宁省分公司已如约缴纳保费。另，太平盛世团体重大疾病保险（B款）条款第二十一条约定的急性心肌梗塞的认定与《中国联合网络通信有限公司辽宁省分公司与太平养老保险股份有限公司辽宁分公司保险合作协议》所载一致。2.2017年7月3日，原告因冠心病急性前壁心肌梗死、心律失常（窦性心动过缓）、高血压2级（极高危）等疾病入中国医科大学附属盛京医院住院治疗，并于2017年7月9日出院。入院记录上载，患者高血压3年，无其他既往病史。最后经中国医科大学附属盛京医院诊断为冠心病急性前壁心肌梗死、心律失常（窦性心动过缓）、高血压2级（极高危）、冠状动脉造影剂支架植入术后。3.原告出院后至被告处进行理赔，被告认为原告在投保前未如实向保险公司告知其病情而拒绝赔偿重大疾病保险及住院津贴，故原告诉至本院。上述事实，除当事人陈述外，另有团体人身保险投保单、团体投保人告知、团体险保险合同签收回执、《中国联合网络通信有限公司辽宁省分公司与太平养老保险股份有限公司辽宁分公司保险合作协议》、《太平盛世团体重大病症保险（B款）》、《太平盛世住院津贴团体医疗保险》条款、朝阳市中心医院入院通知单、诊断书、沈阳军区总医院住院志、个人理赔结案通知书等证据证明，本院予以确认。本院认为，投保人提出保险要求，经保险人同意承保，保险合同成立。保险人应当及时向投保人签发保险单或者其他保险凭证。本案中，中国联合网络通信有限公司辽宁分公司为包括原告在内的职工在被告处投保的保险合同已成立并生效，被告应该按照合同约定履行相应的义务。《中华人民共和国保险法》第十六条规定：“订立保险合同时，保险人就保险标的或者被保险人的相关情况询问的，投保人应如实告知，若投保人故意或者因重大过失未履行如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除保险合同”。本案中，被告在投保单中的询问被投保人是否有高血压病（Ⅱ级或Ⅱ级以上），该事项属于一般性询问事项，被告并未举证证明其已明确询问原告本人是否前述疾病，投保人告知单中“否”选项系经办人东晓宇填写，并非原告本人确认并选择，被告亦未就因此不予理赔的后果向投保人及原告本人作明确的说明和告知，不能证明投保人及原告对此事项已明了其中的真实含义和法律后果。而《中国联合网络通信有限公司辽宁省分公司与太平养老保险股份有限公司辽宁分公司保险合作协议》中约定乙方不承担被保险人在本保险协议生效前已患既往症导致的保险责任，对既往症定义为指被保险人在本保险协议生效日之前罹患的已知的或应当知道的有关疾病或症状，及并发症，包括……各系统慢性疾病……等症状。因上述条款系免除被告保险责任的条款且为被告提供的格式条款，而被告未能提供证据证明其已尽到明确说明“各种系统慢性疾病”的具体内容的义务，而故对其主张原告所患高血压属于“各种系统慢性疾病”，原告病症系由高血压引起，具有因果关系的，且属于免责赔偿的抗辩，本院不予支持。因此，对在保险期内发生的保险事故，被告应对此予以理赔，即赔偿重大疾病保险赔偿金100000元及住院津贴360元（60元/天＊6天）。综上，依照《中华人民共和国保险法》第十六条、第十七条，《中华人民共和国合同法》第一百零七条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条规定，判决如下：一、被告太平养老保险股份有限公司辽宁分公司于本判决生效之日起起十日内给付原告玄传印太平盛世团体重大疾病保险赔偿金100000元；二、被告太平养老保险股份有限公司辽宁分公司于本判决生效之日起起十日内给付原告玄传印住院津贴360元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费减半收取1154元，由被告太平养老保险股份有限公司辽宁分公司承担。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于辽宁省沈阳市中级人民法院。审判员  聂雪二〇二〇年十二月三十日书记员  姜悦本判决所依据的相关法律《中华人民共和国保险法法》第十六条订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但应当退还保险费。保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。保险事故是指保险合同约定的保险责任范围内的事故。《中华人民共和国保险法法》第十七条订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。《中华人民共和国合同法》第一百零七条当事人一方不履行合同义务或者履行合同义务不符合约定的，应当承担继续履行、采取补救措施或者赔偿损失等违约责任。《最高人民法院关于适用的解释》第九十条当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。