广东省深圳市福田区人民法院民 事 判 决 书（2020）粤0304民初52274号原告：李纪中，男，汉族，1985年7月1日出生，住址广东省深圳市福田区。委托代理人：刘于俊，广东万乘律师事务所律师。被告：中国平安人寿保险股份有限公司，住所深圳市福田区益田路5033号平安金融中心14、15、16、37、41、44、45、46层，统一社会信用代码914403007109307395。法定代表人：丁新民。委托代理人：陈旭浩，男，汉族，系公司员工。委托代理人：吴晓，女，汉族，系公司员工。上列原告诉被告人身保险合同纠纷一案，本院于2020年09月09日立案受理后，适用普通程序，于2020年11月23日公开开庭进行了独任审理。原告委托代理人刘于俊，被告委托代理人陈旭浩、吴晓到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告向本院提出的诉讼请求：1、判令被告向原告支付重大疾病保险金28万元人民币；2、判令原告与被告签订的《平安平安福终生寿险》以基本保险金20000元继续有效、《平安附加长期意外伤害保险（2013）》继续有效，并豁免2018年12月25日后前述两份保险项目以及《平安附加平安福提前给付重大疾病保险（2015）》所对应的应交的各期保险费（含当期）；3、判令被告承担本案全部诉讼费用。事实和理由：2015年12月25日，原告本人作为投保人与被保险人，与被告签订人身保险合同（保险合同编号：Ｐ050000016956251）。主险为：《平安平安福终生寿险》；三种附加长险为：《平安附加平安福提前给付重大疾病保险（2015）》、《平安附加长期意外伤害保险（2013）》、《平安附加豁免保险费重大疾病保险（Ｃ，加强版）》；三种附加一年期短险为：《平安附加住院日额医疗保险（2007）》、《平安附加健享人生住院费用医疗保险（Ｂ）》、《平安附加意外伤害医疗保险（Ｂ）》。前述保险费合计8747.4元。其中，《平安附加平安福提前给付重大疾病保险（2015）》的基本保险金额为280000元，保险期间为自合同生效日（2015年12月25日）至终身，缴费年限为30年。第20页1.1条约定被保险人经医院确诊初次发生“重大疾病”，被告按照基本保险金额给付重大疾病保险金。合同第21页明确了提供保障的重大疾病，其中第2类“与心脏或脑血管相关疾病”中有“脑中风后遗症”。合同签订后，原告于2015年12月24日、2016年12月26日、2017年12月25日均按约足额缴纳了保险费，每一期保险费的保单年度为该保费缴纳日至第二年的保费缴纳日。即2017年12月25日所交保费的保单年度有效日为2018年12月25日前。2018年10月18日，原告因脑出血于北京大学深圳医院住院，2018年11月17日出院时诊断为左侧基底节区脑出血；2018年12月5日深圳市山）人民医院出院诊断为脑内出血后遗症、右侧肢体偏瘫；2018年12月21日，深圳市龙岗中心医院出院诊断为恢复期脑出血，右侧肢体偏瘫；2019年2月3日辉县市中医院出院诊断为中风病及脑出血恢复期；2019年3月8日、2019年4月16日深圳市中医院出院诊断为中风恢复期、脑血管病恢复期；2019年5月25日、2019年6月21日、2019年10月6日、2019年12月27日深圳市中医院出院诊断结果均为中风后遗症期、脑血管病后遗症。2020年1月9日原告被告深圳市福田区残疾人联合会评定为肢体残疾二级。2020年3月17日，原告通过其保险业务员杨方平向被告报案（案件号：Ｄ040300003932548）要求理赔，后被告以“产品保障-责任范围-无可赔付险种”的理由于2020年3月23日退回原告该次理赔申请。原告认为，原被告双方签署的《人身保险合同》（含《平安附加平安福提前给付重大疾病保险（2015）》）是双方的真实意思表示，是在平等自愿条件下签订的，亦不违反法律规定，属有效合同，双方应按合同约定履行各自的义务。原告在保单年度内初次确诊的疾病与合同中约定的应由被告提供保障的重大疾病“脑中风后遗症”相符，被告理应按照合同约定支付基本保险金额28万元，并按照《平安附加豁免保险费重大疾病保险（Ｃ,加强版）》的约定（合同第56页）豁免《平安附加平安福提前给付重大疾病保险（2015）》、《平安平安福终生寿险》、《平安附加长期意外伤害保险（2013）》在疾病确诊后对应的各期保险费，同时前述合同应按照豁免条款约定的内容继续有效。被告单方无理拒绝原告的理赔申请，已经违反了合同的约定，侵害了原告的保险权益，为维护自身的合法权益，原告特依法向法院起诉，望判如所请。原告当庭补充起诉意见称，关于事实部分补充的一点是在原告第一次确诊为脑出血之后，又通过业务员杨方平询问此种疾病能不能进行理赔，对方的回复是不能理赔，所以原告考虑再三，加上经济困难决定在这个2018年12月25号这一期缴纳保费的时候就没有再缴纳。被告答辩称，一、原告所患疾病不符合条款约定的给付标准，应为此承担举证不能的不利后果。合同及条款注视中已明确对本合同承包的脑中风进行了充分解释说明。“脑中风后遗症”指因脑血管的突发病变引起脑血管出血、栓塞或梗塞，并导致神经系统永久性的功能障碍。神经系统永久性的功能障碍，指疾病确诊180日后，仍遗留下列一种或一种以上障碍：（1）一肢或一肢以上肢体机能完全丧失；（2）语言能力或咀嚼吞咽能力完全丧失；（3）自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。“六项基本日常生活活动”是指：（1）穿衣：自己能够穿衣或脱衣；（2）移动：自己从一个房间到另一个房间；（3）行动：自己上下床或上下轮椅；（4）如厕：自己控制进行大小便；（5）进食：自己从已准备好的碗或碟中取食物放入口中；（6）洗澡：自己进行淋浴或盆浴。原告于2018年10月18日入院，2018年11月17日出院诊断确认为“左侧基底节区脑出血”。从2019年5月10日的出院诊断情况来看，原告的右上肢近端肌力4级，远端肌力3级，右下肢肌力4级，左侧肢体肌力、肌张力正常。其病志显示的状态还达不到上述脑中风后遗症条款第一种障碍“一肢或一肢以上肢体机能完全丧失”。另出院情况显示原告神清，精神可，言语尚清晰，伸舌居中，无舌肌萎缩及震颤，咽反应存在。因此，也不符合脑中风条款第二种障碍“语言能力或咀嚼吞咽能力完全丧失”。除此之外，原告未能提供任何鉴定报告或者意见证明其达到条款第三种障碍，即自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活中的三项或三项以上。根据谁主张谁举证的原则，原告应当为其所主张的事实提供证据，并承担举证不能的不利后果。因其诉讼请求缺乏事实和法律依据，被告无需承担给付保险金的责任。二、被告在投保时多次说明、提示原告保险条款的内容。三、根据最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）第十七条，保险人在其提供的保险合同格式条款中对非保险术语所作的解释符合专业意义，人民法院应予认可。条款注释中已明确对本合同承包的脑中风进行了充分解释说明，且本案保险合同关于“脑中风后遗症”之承包范围的约定，系按照中国保险行业协会的强制要求，并采用其颁布的疾病定义使用规范进行定义，而非保险公司自行创造。如果原告胜诉，会导致错误价值导向。综上，原告主张缺乏事实依据及合同依据，依法应不予支持，请求法院驳回原告全部诉讼请求。经审理查明，原告李纪中于2015年12月25日向被告投保编号为：P050000016956251的《人身保险合同》，投保的合同主险：平安平安福终身寿险，交费年限30年，基本保险金额300000元。附加险：平安福重疾15、长期意外13等，生存保险金受益人：李纪中100%；身故保险金受益人：裴丹100%。其中附加险中，平安福重疾15全称《平安附加平安福提前给付重大疾病保险（2015）》，基本保险额280000元，保险期间为自合同生效日（2015年12月25日）至终身，缴费年限为30年。其中在重大疾病保险第2类第5项为：脑中风后遗症。该保险合同中对脑中风后遗症的释义为：因脑血管的突发病变引起脑血管出血、栓塞或梗塞，并导致神经系统永久性的功能障碍。神经系统永久性的功能障碍，指疾病确诊180日后，仍遗留下列一种或一种以上障碍：（1）一肢或一肢以上肢体机能完全丧失；（2）语言能力或咀嚼吞咽能力完全丧失；（3）自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。对于上述六项基本日常生活活动是指：（1）穿衣：自己能够穿衣及脱衣；（2）移动：自己从一个房间到另一个房间；（3）行动：自己上下床或上下轮椅；（4）如厕：自己控制进行大小便；（5）进食：自己从已准备好的碗或碟中取食物放入口中；（6）洗澡：自己进行淋浴或盆浴。原告庭审时称，其在涉案保险事故发生前，其正常缴纳涉案保费，被告对此并无异议。2018年10月18日，原告李纪中到北京大学深圳医院住院治疗，住院主要诊断为左侧基底节区脑出血，其他诊断为：高血压病、过敏性皮炎，原告在该院住院30天。该院的出院小结显示：出院诊断：1、左侧基底节区脑出血；2、高血压病；3、过敏性皮炎。出院医嘱：1、注意休息，全休1个月，加强营养，避免头部剧烈运动，住院期间留陪1人；2、我科周一、周三门诊定期复查，心内科定期复查，不适时随诊；3、外院继续康复治疗。2018年11月17日，原告李纪中到深圳市山）人民医院就诊，入院主要诊断为脑内出血后遗症，其他诊断为：偏瘫（右侧肢体）、认知障碍、语音障碍、吞咽困难、高血压病3级（极高危）、肝功能损害、高脂血症。之后原告又于2018年12月8日到深圳市龙岗中心医院进行恢复治疗，入院诊断为恢复期脑出血，右侧肢体偏瘫，高脂血症。2019年1月4日，原告到辉县市中医院入院治疗，原告在该院的住院病案首页显示，原告门（急）诊诊断（中医诊断）中风病，（西医诊断）脑出血恢复期。该院的出院记录单显示，原告出院时：患者神志清，精神可，可在辅助下行走。出院评估及指导显示：患者病情好转，继续康复治疗。之后原告继续在该院和深圳市中医院进行康复治疗。2020年1月9日，原告李纪中获中国残疾人联合会制发的《残疾人证》，残疾类别为肢体贰级残疾，批准残联为深圳市福田区残疾人联合会。2020年3月17日，原告依据涉案《人身保险合同》向被告申请理赔，理赔原因为本人重疾，事故原因和经过为因脑出血住院。被告审核原告的申请后，向原告作出《理赔决定通知书》，内容为：尊敬的李纪中先生/女士：您因D040300003932548事故提出的理赔申请，本公司经审慎核定您所提供的有关资料与证明，根据保险条款，现抱歉地通知您：因“产品保障—责任范围—无可赔付险种”退回您本次理赔申请。如您对本次理赔结论有疑义或有新的证据，可提供有关材料向公司提出书面申诉申请，衷心感谢您的支持。另查，根据《平安附加豁免保险费重大疾病保险（C，加强版）条款》第1.1保险责任约定，豁免保险费：被保险人经医院确诊初次发生“重大疾病”，我们免予收取自本条款约定确诊日起保险期间内剩余的各期保险费。本附加保险合同所豁免保险费的金额将在保险单上载明，所豁免保险费的金额不包含保险期间不超过1年的附加险的保险费，已豁免保险费的保险合同，其权益与正常交费的保险合同相同。以上事实有原告、被告提交的证据及庭审笔录予以证实。本院认为，本案为人身保险合同纠纷，涉案的《平安附加平安福提前给付重大疾病保险（2015）》中约定的重疾保险种类包括脑中风后遗症，庭审时，原、被告双方对于原告因脑出血住院治疗的事实发生在保险合同有效期限内并无异议，本院也予以确认。本案中，原、被告双方的争议焦点为：原告李纪中因脑出血导致的脑中风后遗症是否属于涉案保险合同约定的重疾范围，被告是否应该进行理赔。本院认为，原告的脑中风后遗症系脑出血所致，且其在脑中风之后经过多方治疗无果，最终被评定为肢体二级残疾，被告认为根据原告的就诊记录，其在短时间内不可能病情恶化如此迅速而被评定为二级肢体残疾，但被告对此也只是猜测，未能提供证据佐证，原告病情发展结果已有相应的残疾等级进行评定，故被告的上述辩论观点，本院不予采纳。依照涉案合同约定，被告应向原告李纪中支付重大疾病保险金,故对于原告要求被告支付重大疾病保险金280000元的请求，有事实及法律依据，本院依法予以支持。关于原告主张的《平安平安福终生寿险》以基本保险金额20000元继续有效问题。因涉案合同约定在被告给付重大疾病保险金后，附加合同终止，主险合同基本保险金额按给付的重大疾病保险金等额减少，故，原告要求被告在《平安平安福终生寿险》以基本保险金额20000（300000-280000）元继续有效，有合同依据，本院予以支持。另外，《平安附加长期意外伤害保险（2013）》作为附加险，也应继续有效。故对于合同有效的主张，本院亦予以支持。关于原告主张的豁免保险费问题。涉案《人身保险合同》约定被保险人经医院确认初次发生“重大疾病”，被告免于收取自本条款约定确诊日期保险期间内剩余的各期保险费。本附加险合同所豁免的金额将在保险单上载明，所豁免保险费的金额不包含保险期间1年的附加险保险费。而本案中的保险合同主险及附加险合同中，保险期间超过1年的附加险合同为《平安附加长期意外伤害保险（2013）》和《平安附加平安福提前给付重大疾病保险（2015）》，原告已将上述主险及附加险合同的保费缴纳至2018年12月24日，故原告主张从2018年12月25日起豁免其《平安平安福终生寿险》、《平安附加长期意外伤害保险（2013）》、《平安附加平安福提前给付重大疾病保险（2015）》的后续保险费，有事实及法律依据，本院依法予以支持。综上，原告的诉讼请求，有事实及法律依据，本院依法予以全部支持。依照《中华人民共和国合同法》第八条，《中华人民共和国保险法》第三十条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、第一百四十二条之规定，判决如下：一、被告中国平安人寿保险股份有限公司应于本判决发生法律效力之日起十日内向原告李纪中支付重大疾病保险金280000元；二、原、被告双方于2015年12月25日签订的《平安平安福终生寿险》以基本保险金额20000元继续有效、《平安附加长期意外伤害保险（2013）》继续有效；三、被告中国平安人寿保险股份有限公司豁免原告李纪中自2018年12月25日起应交的《平安平安福终生寿险》、《平安附加长期意外伤害保险（2013）》、《平安附加平安福提前给付重大疾病保险（2015）》后续全部保险费。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务的，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案案件受理费5500元（已由原告预交），由被告负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人人数提出副本，上诉于广东省深圳市中级人民法院，并应在收到预交上诉费通知次日起七日内预交上诉费。逾期不预交的，按自动撤回上诉处理。审判员  陈东方二〇二〇年十二月十八日书记员  陈佳琪