山东省烟台市中级人民法院民 事 判 决 书(2020)鲁06民终6672号上诉人（原审被告）：中国人民财产保险股份有限公司烟台市分公司。住所地：烟台市莱山区烟大路1号。负责人：陈同富，总经理。委托诉讼代理人：曹元，山东扬衡律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：鲍丕伟，男，1964年2月19日出生，汉族，住莱阳市。委托诉讼代理人：臧华建，山东梨城律师事务所律师。上诉人中国人民财产保险股份有限公司烟台市分公司因与被上诉人鲍丕伟人身保险合同纠纷一案，不服山东省莱阳市人民法院（2020）鲁0682民初3379号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年11月10日立案后，依法组成合议庭，不开庭进行了审理。本案现已审理终结。中国人民财产保险股份有限公司烟台市分公司上诉请求：1.撤销（2020）鲁0682民初3379号民事判决，依法变更上诉人按照伤残等级比例赔付被上诉人伤残赔偿金2000元；2.一、二审诉讼费由被上诉人承担。事实和理由：上诉人不认可原审判决中按照保险合同中意外身故、伤残给付保险限额20000元支付伤残赔偿金。山东省高级人民法院民二庭《关于审理保险合同纠纷案件若干问题的解答》第九条，“保险合同中按照伤残等级比例赔付保险金的约定系关于保险人保险范围和赔付标准的约定，兼顾被保险人利益的同时合理分担了各方权利义务，并未在保险人承担保险责任的范围内减轻或者排除其应当承担的风险和赔偿责任，不应当认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。因此上诉人约定意外身故、残疾给付适用《意外伤害保险条款》，其中约定应当按照伤残等级确定相应比例支付伤残赔偿金不属于“免除保险人责任的条款”，保险人不应当承担提示及明确说明义务。被上诉人辩称，1、上诉人没有向投保人交付具体的保险条款，一审中上诉人也没有提交投保单，依据《中华人民共和国保险法》第十七条之规定，上诉人没有证据证明其已向投保人对免除或者减轻责任的保险条款予以说明。本案保险条款中的伤残赔付比例为专业化用语，普通人未经说明无法理解相关内容，因此投保人与保险公司之间就保险条款中的伤残等级赔付比例没有达成合意，不属于山东省高院民二庭《关于审理保险合同纠纷案件若干问题的解答》中兼顾被保险人利益并合理分担各方权利义务的情形，上诉人主张按照保险条款伤残等级比例赔付保险金没有事实依据，其上诉观点不能成立。上诉人在一审法院限定的举证期限内没有提供证据证实自己的抗辩观点，应承担举证不能的法律后果。2、最新民法典（草案）第三编的合同编第四百九十六条、第四百九十七条对格式条款进行更严格细致的立法成文，充分体现对保险人严格履行条款说明义务的立法内涵。3、上诉人对本案意外事故的发生和造成的人伤后果是明知的，但却从未出具任何书面的理赔意见和告知书，也未积极履行理赔义务。在上诉人不作为的情况下，被上诉人支出的鉴定费用属于合理损失，依法应由上诉人承担。综上，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，请求二审法院依法驳回上诉人的上诉请求。被上诉人鲍丕伟向一审法院起诉请求：1、判令上诉人支付保险理赔款30000元；2、诉讼费由上诉人承担。一审庭审中，被上诉人将诉讼请求变更为28670.15元。一审法院认定事实:1、2018年5月15日，被上诉人在上诉人处投保“与您同乐”意外伤害保险一份。投保人及被保险人均为被上诉人鲍丕伟，保险期间自2018年5月19日零时起至2019年5月18日二十四时止，其中意外医疗费用补偿的保险金额为10000元、意外身故、残疾给付的保险金额为20000元。2、2018年12月12日上午，被上诉人鲍丕伟在其工作单位莱阳市润丰汽修厂上班时发生意外不慎摔倒在地，导致下肢脚部受伤，伤后被上诉人被立即送至烟台市莱阳中心医院住院接受治疗，住院12天，花费医疗费24045.37元，其中医保报销16675.22元，被上诉人个人支付7370.15元。3、2020年5月8日，经被上诉人申请，莱阳市人民法院委托山东省莱阳卫生学校司法鉴定所对被上诉人的伤残等级进行了鉴定，鉴定结论为：被鉴定人鲍丕伟因伤致左外踝、后踝骨折、左踝关节半脱位，经内固定术等治疗及修养康复，目前遗留左踝关节活动度丧失50%以上（＜75%），依据《人体损伤致残程度分级》之规定，构成十级伤残。被上诉人为此支出鉴定费1300元。对上述双方当事人无争议的事实，一审法院予以确认。诉讼过程中双方当事人争议的主要问题如下：1、关于被上诉人的伤残赔偿金是否应当按比例赔付的问题。经鉴定，被上诉人构成十级伤残，被上诉人主张其伤残赔偿金应按照2019年度山东省城镇居民人均可支配收入标准42329元计算，为84658元（42329元*20年*10%），因意外身故、残疾给付的保险金额为20000元，故被上诉人主张上诉人应赔付其伤残赔偿金20000元。对此，上诉人不予认可，辩称根据保险合同约定及省高院相关意见，伤残赔偿金应按照保险限额20000元的10%赔付2000元，其已将相关保险条款交付给了投保人。对上诉人辩称的赔付比例，被上诉人不予认可，主张其未收到相关保险条款，上诉人亦未向其说明保险条款的内容。一审法院认为，《中华人民共和国保险法》第十七条规定：“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容”。在本案中，虽然被上诉人提交的保险单中约定了意外身故、残疾给付适用《意外伤害保险条款》、意外医疗费用补偿适用《附加意外伤害医疗保险条款（2009版）》，但该两份条款均属于上诉人单方制作的格式条款，保险单并未附有该两份条款的内容，上诉人亦未提交证据证实其向被上诉人交付了相关保险条款并予以说明。另，上诉人辩称的赔付比例为专业化用语，普通人未经说明无法完全理解相关内容，因此无法认定被上诉人与上诉人就相关赔付比例达成了合意，不能确认属于山东省高级人民法院民二庭《关于审理保险合同纠纷案件若干问题的解答》中兼顾被保险人利益并合理分担各方权利义务的情形，上诉人辩称依据保险条款的约定，按伤残等级比例赔付保险金缺乏事实依据，一审法院不予采纳。上诉人应按保险合同的约定赔付被上诉人伤残赔偿金20000元。2、关于上诉人是否应全额赔付被上诉人主张的医疗费的问题。庭审中，被上诉人要求上诉人赔付其医疗费7370.15元，上诉人辩称对被上诉人主张的医疗费应扣除100元免赔额后，按照80%的比例进行赔付。对此，被上诉人不予认可，主张其未收到相关保险条款，上诉人亦未针对相关免责条款向其进行提示及明确说明。一审法院认为，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条规定“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的‘免除保险人责任的条款’”，保险条款第五条第（二）项约定的鉴定标准及赔付比例减轻了保险公司的责任，应认定为“免除保险人责任的条款”，依据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款的规定，保险人应针对该条款向投保人履行提示及明确说明义务。本案上诉人辩称的医疗费应扣除100元免赔额后，按照80%的比例进行赔付的约定，属于减轻保险人责任的条款，但上诉人未提交证据证实其针对相关条款向被上诉人进行了提示及明确说明，故相关保险条款对被上诉人不生效，上诉人的上述辩解意见不成立，上诉人应赔付被上诉人医疗费7370.15元。3、关于鉴定费上诉人是否应当承担的问题。《中华人民共和国保险法》第六十四条规定“保险人、被保险人为查明和确定保险事故的性质、原因和保险标的的损失程度所支付的必要的、合理的费用，由保险人承担”。本案被上诉人要求上诉人支付的鉴定费1300元系为确定被上诉人的伤残等级所支付的必要的、合理的费用，上诉人应当承担。上诉人辩称鉴定费不属于赔偿范围，因其未提交证据证实，故对上诉人该辩解意见，一审法院不予采纳。一审法院认为：被上诉人与上诉人之间的保险合同系双方当事人的真实意思表示，并未违反法律、行政法规的强制性规定，合法有效，当事人均应依约履行合同义务。现在保险期间内发生保险事故，事实清楚，被上诉人要求上诉人理赔，于法有据。综上所述，被上诉人要求上诉人赔付其伤残赔偿金20000元、医疗费7370.15元、鉴定费1300元，共计28670.15元，符合事实及法律规定，一审法院予以支持。依据《中华人民共和国合同法》第六十条，《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条、第六十四条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条，最高人民法院《关于适用的解释》第九十条之规定，判决：中国人民财产保险股份有限公司烟台市分公司于本判决生效之日起十日内支付鲍丕伟保险理赔款28670.15元。（由法院转付保险金，需注明案号及审判员姓名）。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费258元，由中国人民财产保险股份有限公司烟台市分公司负担。二审期间，双方当事人均无新证据提交。本院审理查明的事实与一审法院查明的一致。本院认为，涉案保险合同系双方真实意思表示，并未违反法律、行政法规的强制性规定，合同成立且生效，双方均应依约全面履行。现被上诉人在保险期间内发生意外事故致残，上诉人作为保险人，应当按照合同约定承担保险责任。本案双方争议的焦点问题为：上诉人应否按照保险合同中意外身故、伤残给付保险限额20000元支付伤残赔偿金。“与您同乐”意外伤害保险保险单中的保障内容部分载明：“按照《意外伤害保险条款》；保障项目：意外身故、残疾给付，保险金额：￥20000.00元；详见特别约定。”但涉案保险单中并未附《意外伤害保险条款》内容。上述条款属于上诉人单方制作的格式条款，按照《中华人民共和国保险法》第十七条第一款之规定，上诉人未举证证明其将《意外伤害保险条款》交付给被上诉人并向其说明条款内容，不能认定双方针对《意外伤害保险条款》中按比例赔付达成合意，故上述条款对被上诉人不具有约束力，一审法院判令上诉人按照保险单中约定的保险金额20000元赔付被上诉人伤残赔偿金并无不当。综上，上诉人上诉请求不成立，本院不予支持。原审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费250元，由上诉人中国人民财产保险股份有限公司烟台市分公司负担。本判决为终审判决。审判长  解乐范审判员  孙 威审判员  张秀波二〇二〇年十二月七日书记员  张玉峰