广东省开平市人民法院民 事 判 决 书（2020）粤0783民初4355号原告：谢蔼荫，男，汉族，1950年10月22日出生，住址广东省开平市。委托诉讼代理人：谢国辉，男，汉族，1986年2月11日出生，住址广东省开平市，是原告谢蔼荫的儿子。被告：中国人寿保险股份有限公司江门分公司，住所地广东省江门市蓬江区港口一路138号。统一社会信用代码914407038939378790。负责人陈琼，是该公司总经理。委托诉讼代理人：杨晓颜，是该公司员工。委托诉讼代理人：梁朝阳，是该公司员工。原告谢蔼荫与被告中国人寿保险股份有限公司江门分公司（以下简称“人寿保险江门分公司”）人身保险合同纠纷一案，本院于2020年8月31日立案受理后，依法适用简易程序于2020年11月11日公开开庭进行了审理。期间因原告谢蔼荫增加诉讼请求，本案于2020年12月28日第二次公开开庭进行了审理。原告谢蔼荫的委托诉讼代理人谢国辉、被告人寿保险江门分公司的委托诉讼代理人杨晓颜到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告谢蔼荫向本院提出诉讼请求：1、请求判令被告赔付原告人身意外保险伤残费3000元，住院定额给付5400元，共计8400元。2、本案诉讼费用由被告承担。后增加诉讼请求：判令被告向原告赔付伤残鉴定费用1814.40元。以上共计10214.40元。事实和理由：原告是被告团体意外保险合同2018441300823410020645的被保人，在其保险期间2018年9月29日原告发生交通意外事故，但根据保险内容和法律法规被告仍需赔付原告各项费用共计8400元（见计算清单）。另原告为查明伤残情况，委托广东南天司法鉴定所（司法鉴定许可证号：440303056）进行伤残鉴定，鉴定结果为构成九级伤残，支付鉴定费4536元。在（2020）粤0783民初819号案件结案后，原告实际为此支付伤残鉴定费为4536元×40%=1814.40元。根据《中华人民共和国保险法》第六十四条“保险人、被保险人为查明和确定保险事故的性质、原因和保险标的的损失程度所支付的必要的、合理的费用，由保险人承担。”，因此被告需依法赔付原告伤残鉴定费1814.40元。以上合计诉讼请求额为10214.40元。为维护原告合法权益，特据此状，向贵院提起诉讼，请求依法、公正判令上述所请。被告人寿保险江门分公司辩称：一、投保人开平市民政局己将保险责任、责任免除等告知被保险人。被告己在团体保险投保单（1145442201427250）向投保人开平市民政局说明投保提示“请您再仔细阅读保险条款，充分理解保险责任、责任免除、解除合同等规定，权衡保险需求后作出投保决定。”投保声明书也证明投保人己将保险责任、保险金额、保险费、责任免除等有关情况告知被保险人。由此证明，被告己在投保初期对投保人及被保险人均作出保险责任、责任免除等相关情况提示。被保险人亦清晰保险合同责任免除等情况。二、被告已根据保险合同条款约定向原告给付住院定额理赔保险金，原告要求被告支付住院定额给付5400元没有事实及法律依据。被告于2019年10月29日收到原告提出理赔申请后，己根据《国寿附加绿洲意外住院定额给付团休医疗保险条款》第四条“在本附加合同保险期间内，被保险人遭受意外伤害，并因该意外伤害在二级以上（含二级）医院或本公司认可的其他医疗机构住院治疗，本公司按本附加合同约定的住院日定额给付金额乘以实际住院日数给付保险金，但对每次住院的给付日数以九十日为限。被保险人多次住院的，累计给付日数以一百八十日为限。若被保险人本次住院治疗与前次住院原因相同，并且前次出院与本次入院间隔不超过三十日，则本次住院与前次住院视为同一次住院。”的规定向原告支付保险金共2610元（保险金计算方式：住院日定额乘以实际住院日数即：30元/日×87天＝2610元）至原告提供的银行账户。三、被告是采用中国保险行业协会统一制定的行业标准制定合同，被告己严格按照《关于人身保险伤残程度与保险金给付比例有关事项的通知》相关要求执行落实，原告要求被告赔付伤残费没有事实及法律依据。根据《国寿小额团体意外伤害保险（2013版）条款》第五条第一款第（二）项：“被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起一百八十日内因该意外伤害导致身体伤残的，被告根据《人身保险伤残评定标准（行业标准）》（以下简称《标准》，见附表）的规定，按该被保险人的保险金额乘以该处伤残的伤残等级所对应的保险金给付比例给付伤残保险金。”约定，结合广东南天司法鉴定所出具的《司法鉴定意见书》（司法鉴定许可证号：440303056）记录：“（二）精神伤残等级评定：被鉴定人谢蔼荫‘脑外伤所致精神障碍’。其日常生活有关的活动能力中度受限。根据《人体损伤致残程度分级》5.9.1.1款规定，目前其精神伤残等级评定为玖级伤残。鉴定意见：1、被鉴定人谢蔼荫目前患有脑外伤所致精神障碍。2、被鉴定人谢蔼荫的伤残等级为玖级。”可知，原告进行上述伤残鉴定依据的鉴定标准为《人体损伤致残程度分级》。但保险合同条款已明确约定须依据《人身保险伤残评定标准（行业标准）》规定确定伤残等级，因此被告曾建议原告再次依据《人身保险伤残评定标准（行业标准）》规定的标准再次鉴定伤残等级，但被原告明确拒绝。根据保险合同以及《人身保险伤残评定标准（行业标准）》规定，原告身体状况未达到《人身保险伤残评定标准（行业标准）》规定的伤残等级的任一情形，遂于2019年10月30日向原告送达《拒绝给付保险金通知书》。根据原中国保险监督管理委员会《关于人身保险伤残程度与保险金给付比例有关事项的通知》（保监发【2013】46号）第二条和第三条“二、保险条款中约定的伤残程度评定标准为经国家标准化行政主管部门制定的国家标准，或由国务院有关行政主管部门制定并报国务院标准化行政主管部门备案的行业标准的，条款内容应包含该标准的全称、发布机构、发文号及标准编号。三、中国保险行业协会应加强对相关技术标准的基础研究工作，研究制定伤残程度评定与保险金给付比例标准，供保险公司使用。行业协会应请相关专业组织或专业鉴定机构对行业标准进行论证，并将论证结果向社会公示。行业协会应根据实际情况建立科学调整机制。保险条款中约定的伤残程度评定标准为行业标准的，条款内容应包含该评定标准全文，并注明“行业标准”字样。”规定，结合被告《国寿小额团体意外伤害保险（2013版）》有关约定，该险种采用的伤残程度评定标准是中国保险行业协会统一制定并颁布的《人身保险伤残评定标准（行业标准）》，属于行业标准，且保险条款中己包含评定标准全文并已注明“行业标准”字样，已严格按照《关于人身保险伤残程度与保险金给付比例有关事项的通知》要求执行落实。因此原告以《人体损伤致残程度分级》鉴定标准来请求被告赔付人身意外保险伤残费3000元，与被告《国寿小额团体意外伤害保险（2013版）》规定及《关于人身保险伤残程度与保险金给付比例有关事项的通知》规定不符。四、鉴定费不属于被告承担范围。根据《国寿小额团体意外伤害保险（2013版）条款》第十三条第二项第三点“被保险人身体伤残的，凭下列证明和资料向本公司申请：3.二级以上（含二级）医院、本公司认可的其他医疗机构或鉴定机构出具的被保险人伤残程度的资料或身体残疾程度鉴定书”的约定，同时根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条“当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明”以及《中华人民共和国保险法》第二十二条“保险事故发生后，按照保险合同期请求保险人赔偿或者给付保险金时，投保人、被保险人或者受益人应当向保险人提供其所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料”的规定，鉴定费是属于原告证明伤残等级，主张伤残保险金所指出的费用，谁主张,谁证明，因此鉴定费不属于被告承担的保险范围。根据保险法第二章保险合同第一节一般规定第二十二条提供资料的义务“保险事故发生后，按照保险合同期请求保险人赔偿或者给付保险金时，投保人、被保险人或者受益人应当向保险人提供其所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料”，而保险法第二章第三节财产保险合同第六十四条的规定，是属于财产险范围内，不属于人身险范围，因此根据保险法第二十二条规定人身险中出险人有提供资料的义务，被告无需承担鉴定费。根据《国寿小额团体意外伤害保险（2013版）条款》第五条保险责任第二点“本公司根据《人身保险伤残评定标准（行业标准）》的规定，按该被保险人的保险金额乘以该处伤残的伤残等级所对应的保险金给付比例给付伤残保险金”，出险人并未根据保险合同的约定按行业标准进行鉴定，所以被告亦无须承担广东南天司法鉴定所出具的鉴定意见的鉴定费。综上，被告请求贵院依法驳回原告的诉讼请求，并由原告承担本案的诉讼费用。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。对当事人有异议的证据，本院将结合证据的真实性、合法性和关联性予以综合分析认定，并在本院认定事实部分予以体现。根据当事人的陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：2018年3月21日，谢蔼荫所在单位开平市民政局以团体投保方式为其6557名员工（包括谢蔼荫在内）在被告处投保了《国寿小额团体意外伤害保险（2013版）》、《国寿附加绿洲意外住院定额给付团体医疗保险》险种，约定被保险人为谢蔼荫等6557名员工，保险期间为1年,合同生效日为2018年3月30日。《国寿小额团体意外伤害保险（2013版）》约定个人保额限额为3000元。《国寿附加绿洲意外住院定额给付团体医疗保险》约定个人保额限额为5400元。原告是被告保险合同的被保人，在其保险期间2018年9月29日原告发生交通意外事故，该交通意外事故经已生效的（2020）粤0783民初819号民事判决书查明认定谢蔼荫的伤残等级为玖级，事故损失共计162465.28元。其中医疗费31597元，扣除交强险医疗费用赔偿10000元后谢蔼荫在该交通意外事故中通过第三者责任商业险获赔60%。原告治疗后以未获赔医疗费额8638.80元已另案提起（2020）粤0783民初4356号民事诉讼。被告根据《国寿附加绿洲意外住院定额给付团体医疗保险》第四条保险责任的约定：“被保险人多次住院的，累计给付日数以一百八十日为限。”以国寿附加绿洲意外住院定额给付团体医疗保险总保险金额35407800元，被保险人6557名，以180天为限，以此计算日定额津贴为30元/天（35407800元÷6557人÷180天＝30元/天），原告住院87天，住院定额保险金为30元/天×87天＝2610元给付给原告。另认为应根据本行业《人身保险伤残评定标准》规定标准的伤残等级进行鉴定伤残等级，而原告未进行上述标准的伤残鉴定为由拒绝给付伤残保险金。本院认为，本案属人身保险合同纠纷，原告是被告保险合同的被保人，双方成立了人身保险合同关系，原告享有保险金请求权。原告谢蔼荫的伤残等级经已生效的（2020）粤0783民初819号民事判决书查明认定为玖级，被告抗辩仍再须另行评定伤残等级而拒绝理赔，明显与法相悖，本院不予采纳。其伤残保险金因保单没有约定每日赔付金额，故应参照广东交通事故赔偿标准计付（上一年度城镇人均可支配收入42066元/年×10.4年×20%），此计算超过保单保险上限金额，应按上限计算为3000元。至于住院定额给付，保单也没有约定每日赔付金额，故应参照广东交通事故赔偿标准计付（护理费150元/天和伙食补助费100元/天，计算87日），此计算超过保单保险上限金额，应按上限计算为5400元，被告此项已理赔2610元给原告，仍应赔付2790元。原告主张伤残鉴定费用1814.40元没有合同依据本院不予支持。综上所述，依照《中华人民共和国合同法》第六十条第一款、《中华人民共和国保险法》第二十三条第一款、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条的规定，判决如下：一、被告中国人寿保险股份有限公司江门分公司应自本判决生效之日起10日内理赔伤残保险金3000元、住院定额保险金2790元，合计5790元给原告谢蔼荫。二、驳回原告谢蔼荫的其它诉讼请求。如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费55.36元，适用简易程序减半收取计27.68元（原告已预交25元），由被告中国人寿保险股份有限公司江门分公司负担15.69元，原告谢蔼荫负担11.99元。原告谢蔼荫多预交的一审案件受理费15.69元，由本院予以退回；被告中国人寿保险股份有限公司江门分公司应自本判决生效之日起七日内向本院补缴一审案件受理费15.69元。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按照对方当事人的人数提出副本，上诉于广东省江门市中级人民法院。审判员  梁治平二〇二〇年十二月二十九日书记员  许荣俭广东省开平市人民法院民 事 判 决 书（2020）粤0783民初4355号原告：谢蔼荫，男，汉族，1950年10月22日出生，住址广东省开平市。委托诉讼代理人：谢国辉，男，汉族，1986年2月11日出生，住址广东省开平市，是原告谢蔼荫的儿子。被告：中国人寿保险股份有限公司江门分公司，住所地广东省江门市蓬江区港口一路138号。统一社会信用代码914407038939378790。负责人陈琼，是该公司总经理。委托诉讼代理人：杨晓颜，是该公司员工。委托诉讼代理人：梁朝阳，是该公司员工。原告谢蔼荫与被告中国人寿保险股份有限公司江门分公司（以下简称“人寿保险江门分公司”）人身保险合同纠纷一案，本院于2020年8月31日立案受理后，依法适用简易程序于2020年11月11日公开开庭进行了审理。期间因原告谢蔼荫增加诉讼请求，本案于2020年12月28日第二次公开开庭进行了审理。原告谢蔼荫的委托诉讼代理人谢国辉、被告人寿保险江门分公司的委托诉讼代理人杨晓颜到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告谢蔼荫向本院提出诉讼请求：1、请求判令被告赔付原告人身意外保险伤残费3000元，住院定额给付5400元，共计8400元。2、本案诉讼费用由被告承担。后增加诉讼请求：判令被告向原告赔付伤残鉴定费用1814.40元。以上共计10214.40元。事实和理由：原告是被告团体意外保险合同2018441300823410020645的被保人，在其保险期间2018年9月29日原告发生交通意外事故，但根据保险内容和法律法规被告仍需赔付原告各项费用共计8400元（见计算清单）。另原告为查明伤残情况，委托广东南天司法鉴定所（司法鉴定许可证号：440303056）进行伤残鉴定，鉴定结果为构成九级伤残，支付鉴定费4536元。在（2020）粤0783民初819号案件结案后，原告实际为此支付伤残鉴定费为4536元×40%=1814.40元。根据《中华人民共和国保险法》第六十四条“保险人、被保险人为查明和确定保险事故的性质、原因和保险标的的损失程度所支付的必要的、合理的费用，由保险人承担。”，因此被告需依法赔付原告伤残鉴定费1814.40元。以上合计诉讼请求额为10214.40元。为维护原告合法权益，特据此状，向贵院提起诉讼，请求依法、公正判令上述所请。被告人寿保险江门分公司辩称：一、投保人开平市民政局己将保险责任、责任免除等告知被保险人。被告己在团体保险投保单（1145442201427250）向投保人开平市民政局说明投保提示“请您再仔细阅读保险条款，充分理解保险责任、责任免除、解除合同等规定，权衡保险需求后作出投保决定。”投保声明书也证明投保人己将保险责任、保险金额、保险费、责任免除等有关情况告知被保险人。由此证明，被告己在投保初期对投保人及被保险人均作出保险责任、责任免除等相关情况提示。被保险人亦清晰保险合同责任免除等情况。二、被告已根据保险合同条款约定向原告给付住院定额理赔保险金，原告要求被告支付住院定额给付5400元没有事实及法律依据。被告于2019年10月29日收到原告提出理赔申请后，己根据《国寿附加绿洲意外住院定额给付团休医疗保险条款》第四条“在本附加合同保险期间内，被保险人遭受意外伤害，并因该意外伤害在二级以上（含二级）医院或本公司认可的其他医疗机构住院治疗，本公司按本附加合同约定的住院日定额给付金额乘以实际住院日数给付保险金，但对每次住院的给付日数以九十日为限。被保险人多次住院的，累计给付日数以一百八十日为限。若被保险人本次住院治疗与前次住院原因相同，并且前次出院与本次入院间隔不超过三十日，则本次住院与前次住院视为同一次住院。”的规定向原告支付保险金共2610元（保险金计算方式：住院日定额乘以实际住院日数即：30元/日×87天＝2610元）至原告提供的银行账户。三、被告是采用中国保险行业协会统一制定的行业标准制定合同，被告己严格按照《关于人身保险伤残程度与保险金给付比例有关事项的通知》相关要求执行落实，原告要求被告赔付伤残费没有事实及法律依据。根据《国寿小额团体意外伤害保险（2013版）条款》第五条第一款第（二）项：“被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起一百八十日内因该意外伤害导致身体伤残的，被告根据《人身保险伤残评定标准（行业标准）》（以下简称《标准》，见附表）的规定，按该被保险人的保险金额乘以该处伤残的伤残等级所对应的保险金给付比例给付伤残保险金。”约定，结合广东南天司法鉴定所出具的《司法鉴定意见书》（司法鉴定许可证号：440303056）记录：“（二）精神伤残等级评定：被鉴定人谢蔼荫‘脑外伤所致精神障碍’。其日常生活有关的活动能力中度受限。根据《人体损伤致残程度分级》5.9.1.1款规定，目前其精神伤残等级评定为玖级伤残。鉴定意见：1、被鉴定人谢蔼荫目前患有脑外伤所致精神障碍。2、被鉴定人谢蔼荫的伤残等级为玖级。”可知，原告进行上述伤残鉴定依据的鉴定标准为《人体损伤致残程度分级》。但保险合同条款已明确约定须依据《人身保险伤残评定标准（行业标准）》规定确定伤残等级，因此被告曾建议原告再次依据《人身保险伤残评定标准（行业标准）》规定的标准再次鉴定伤残等级，但被原告明确拒绝。根据保险合同以及《人身保险伤残评定标准（行业标准）》规定，原告身体状况未达到《人身保险伤残评定标准（行业标准）》规定的伤残等级的任一情形，遂于2019年10月30日向原告送达《拒绝给付保险金通知书》。根据原中国保险监督管理委员会《关于人身保险伤残程度与保险金给付比例有关事项的通知》（保监发【2013】46号）第二条和第三条“二、保险条款中约定的伤残程度评定标准为经国家标准化行政主管部门制定的国家标准，或由国务院有关行政主管部门制定并报国务院标准化行政主管部门备案的行业标准的，条款内容应包含该标准的全称、发布机构、发文号及标准编号。三、中国保险行业协会应加强对相关技术标准的基础研究工作，研究制定伤残程度评定与保险金给付比例标准，供保险公司使用。行业协会应请相关专业组织或专业鉴定机构对行业标准进行论证，并将论证结果向社会公示。行业协会应根据实际情况建立科学调整机制。保险条款中约定的伤残程度评定标准为行业标准的，条款内容应包含该评定标准全文，并注明“行业标准”字样。”规定，结合被告《国寿小额团体意外伤害保险（2013版）》有关约定，该险种采用的伤残程度评定标准是中国保险行业协会统一制定并颁布的《人身保险伤残评定标准（行业标准）》，属于行业标准，且保险条款中己包含评定标准全文并已注明“行业标准”字样，已严格按照《关于人身保险伤残程度与保险金给付比例有关事项的通知》要求执行落实。因此原告以《人体损伤致残程度分级》鉴定标准来请求被告赔付人身意外保险伤残费3000元，与被告《国寿小额团体意外伤害保险（2013版）》规定及《关于人身保险伤残程度与保险金给付比例有关事项的通知》规定不符。四、鉴定费不属于被告承担范围。根据《国寿小额团体意外伤害保险（2013版）条款》第十三条第二项第三点“被保险人身体伤残的，凭下列证明和资料向本公司申请：3.二级以上（含二级）医院、本公司认可的其他医疗机构或鉴定机构出具的被保险人伤残程度的资料或身体残疾程度鉴定书”的约定，同时根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条“当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明”以及《中华人民共和国保险法》第二十二条“保险事故发生后，按照保险合同期请求保险人赔偿或者给付保险金时，投保人、被保险人或者受益人应当向保险人提供其所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料”的规定，鉴定费是属于原告证明伤残等级，主张伤残保险金所指出的费用，谁主张,谁证明，因此鉴定费不属于被告承担的保险范围。根据保险法第二章保险合同第一节一般规定第二十二条提供资料的义务“保险事故发生后，按照保险合同期请求保险人赔偿或者给付保险金时，投保人、被保险人或者受益人应当向保险人提供其所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料”，而保险法第二章第三节财产保险合同第六十四条的规定，是属于财产险范围内，不属于人身险范围，因此根据保险法第二十二条规定人身险中出险人有提供资料的义务，被告无需承担鉴定费。根据《国寿小额团体意外伤害保险（2013版）条款》第五条保险责任第二点“本公司根据《人身保险伤残评定标准（行业标准）》的规定，按该被保险人的保险金额乘以该处伤残的伤残等级所对应的保险金给付比例给付伤残保险金”，出险人并未根据保险合同的约定按行业标准进行鉴定，所以被告亦无须承担广东南天司法鉴定所出具的鉴定意见的鉴定费。综上，被告请求贵院依法驳回原告的诉讼请求，并由原告承担本案的诉讼费用。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。对当事人有异议的证据，本院将结合证据的真实性、合法性和关联性予以综合分析认定，并在本院认定事实部分予以体现。根据当事人的陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：2018年3月21日，谢蔼荫所在单位开平市民政局以团体投保方式为其6557名员工（包括谢蔼荫在内）在被告处投保了《国寿小额团体意外伤害保险（2013版）》、《国寿附加绿洲意外住院定额给付团体医疗保险》险种，约定被保险人为谢蔼荫等6557名员工，保险期间为1年,合同生效日为2018年3月30日。《国寿小额团体意外伤害保险（2013版）》约定个人保额限额为3000元。《国寿附加绿洲意外住院定额给付团体医疗保险》约定个人保额限额为5400元。原告是被告保险合同的被保人，在其保险期间2018年9月29日原告发生交通意外事故，该交通意外事故经已生效的（2020）粤0783民初819号民事判决书查明认定谢蔼荫的伤残等级为玖级，事故损失共计162465.28元。其中医疗费31597元，扣除交强险医疗费用赔偿10000元后谢蔼荫在该交通意外事故中通过第三者责任商业险获赔60%。原告治疗后以未获赔医疗费额8638.80元已另案提起（2020）粤0783民初4356号民事诉讼。被告根据《国寿附加绿洲意外住院定额给付团体医疗保险》第四条保险责任的约定：“被保险人多次住院的，累计给付日数以一百八十日为限。”以国寿附加绿洲意外住院定额给付团体医疗保险总保险金额35407800元，被保险人6557名，以180天为限，以此计算日定额津贴为30元/天（35407800元÷6557人÷180天＝30元/天），原告住院87天，住院定额保险金为30元/天×87天＝2610元给付给原告。另认为应根据本行业《人身保险伤残评定标准》规定标准的伤残等级进行鉴定伤残等级，而原告未进行上述标准的伤残鉴定为由拒绝给付伤残保险金。本院认为，本案属人身保险合同纠纷，原告是被告保险合同的被保人，双方成立了人身保险合同关系，原告享有保险金请求权。原告谢蔼荫的伤残等级经已生效的（2020）粤0783民初819号民事判决书查明认定为玖级，被告抗辩仍再须另行评定伤残等级而拒绝理赔，明显与法相悖，本院不予采纳。其伤残保险金因保单没有约定每日赔付金额，故应参照广东交通事故赔偿标准计付（上一年度城镇人均可支配收入42066元/年×10.4年×20%），此计算超过保单保险上限金额，应按上限计算为3000元。至于住院定额给付，保单也没有约定每日赔付金额，故应参照广东交通事故赔偿标准计付（护理费150元/天和伙食补助费100元/天，计算87日），此计算超过保单保险上限金额，应按上限计算为5400元，被告此项已理赔2610元给原告，仍应赔付2790元。原告主张伤残鉴定费用1814.40元没有合同依据本院不予支持。综上所述，依照《中华人民共和国合同法》第六十条第一款、《中华人民共和国保险法》第二十三条第一款、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条的规定，判决如下：一、被告中国人寿保险股份有限公司江门分公司应自本判决生效之日起10日内理赔伤残保险金3000元、住院定额保险金2790元，合计5790元给原告谢蔼荫。二、驳回原告谢蔼荫的其它诉讼请求。如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费55.36元，适用简易程序减半收取计27.68元（原告已预交25元），由被告中国人寿保险股份有限公司江门分公司负担15.69元，原告谢蔼荫负担11.99元。原告谢蔼荫多预交的一审案件受理费15.69元，由本院予以退回；被告中国人寿保险股份有限公司江门分公司应自本判决生效之日起七日内向本院补缴一审案件受理费15.69元。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按照对方当事人的人数提出副本，上诉于广东省江门市中级人民法院。审判员  梁治平二〇二〇年十二月二十九日书记员  许荣俭