甘肃省嘉峪关市城区人民法院民事判决书（2020）甘0271民初3646号原告：甘肃峻驰建设工程有限责任公司，统一社会信用代码：916202003161327637。法定代表人：朱永平朱某。委托诉讼代理人：崔雅洁崔某，嘉峪关同舟律师事务所律师。被告：中国大地财产保险股份有限公司嘉峪关中心支公司。统一社会信用代码：91620200773421384M。法定代表人：刘璐刘某，公司负责人。委托诉讼代理人：顾兰顾某，女。原告甘肃峻驰建设工程有限责任公司（以下简称峻驰公司）与被告中国大地财产保险股份有限公司嘉峪关中心支公司（以下简称大地保险公司）保险纠纷一案，本院于2020年9月3日立案受理后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告峻驰公司委托诉讼代理人崔雅洁崔某、被告大地保险公司委托诉讼代理人顾兰顾某到庭参加诉讼。本案现已审理终结。峻驰公司向本院提出诉讼请求：1.判令被告向原告支付12万元的伤残保险金；2.判令被告承担本案诉讼费。事实和理由：原告于2018年7月27日在被告处购买建筑施工人员团体保险，被告保险的工程地址为甘肃省嘉峪关市文旅别院项目。《大地建筑施工人员团体保险单》中约定：1.意外伤害，每人600000元；2.意外医疗，每人60000元。保险期限自2018年7月27日至2020年11月30日。特别约定：被保险人自遭受该意外之日起的一百八十日内以该意外为直接、完全原因而导致《人身保险伤残评定标准及代码》中所列伤残的，保险人按该处伤残的伤残等级对应的给付比例和该保险人的意外伤害保险金额的乘积给付意外伤残保险金。伤残等级对应的保险金给付比例分为十档，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%。2019年5月5日8时许，原告公司员工顾存文在嘉峪关市文旅别院××区进行预制板制作作业，其在作业过程中左手拇指不慎被电锯锯伤，此次事故导致员工顾存文受伤。2019年5月5日，经中核404医院确诊为：1左手拇指不全离断受伤；2.左手拇指末节指骨骨折。2020年3月11日，原告根据被告的要求，带伤者顾存文到被告指定的鉴定机构甘肃中星司法医学鉴定所进行伤残等级的鉴定，鉴定结果为九级伤残。鉴定结果出具后，被告以各种理由拒不支付伤残保险金。被告不按照保险合同的约定支付伤残保险金的行为，严重侵害了原告的合法权益。大地保险公司辩称，原告确系在其公司购买了保险，本次事故发生在保险期间内。因为该保险为非实名制投保，且承保地点约定为嘉峪关市文旅别院项目，被告仅承担在约定工程项目发生的保险事故。原告所诉本次事故发生后，原告并未及时通知被告，导致事故的性质、原因、发生地点等难以确定。原告仅凭人社局出具的工伤认定决定书无法认定事故发生地点在文旅别院项目部。因被告前往人社局核实了解了本次工伤认定经过，人社局并未前往事故发生地调查核实事故真实性，仅靠原告提供的相关资料出具了工伤认定书。根据《保险法》及保险条款约定：投保人、被保险人或者保险金申请人知道保险事故后，应该及时通知保险人。故意或因重大过失未及时通知、致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，保险人对无法确定部分，不承担给付保险金的责任。对于顾存文伤残等级被告不予认可。依据《人身保险伤残评定标准及代码》（JR/T0083-2013)保监发（2014）6号，评定标准中7.3上肢的结构损伤手功能或关节功能障碍，双手确实（或丧失功能）大于等于10%可评定为十级伤残。而该案中鉴定报告并未对顾存文的功能丧失度作具体测量。依据保险条款第二十条：保险金申请人向保险人申请保险金时，应以书面形式提交下列证明和资料，其中应提供建筑安全主管部门出具的事故证明文件。保险金申请人未能提供有关证明和资料，导致保险人无法核实该申请的真实性，故其公司不承担给付保险金的责任。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的保险单、工伤决定书、住院病历、出院证明等证据，本院予以确认并在卷佐证。对有争议的证据和事实，本院认定如下：原告提交司法鉴定意见书，以证实顾存文的伤残等级为9级伤残，被告应当支付的保险金为12万元。被告对证据的真实性无异议，但辩称对报告中的9级伤残认定不予认可。并提交了顾存文的受伤情况照片以支持其反驳意见。本院认为，该鉴定机构系被告指定的鉴定机构，程序合法，其出具的鉴定意见应予认定。被告以照片无法推翻专业机构出具的鉴定意见，故本院对该鉴定意见予以采信，并确认伤者顾存文在本案事故中受伤构成九级伤残。根据当事人的陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：2018年7月27日，原告在被告处投保大地建筑施工人员团体保险，保单号PEGJ201862010102000007，保单上载明：被保险工程名称为甘肃省嘉峪关市文旅别院项目;保险责任：意外伤害，每人保额600000元；意外医疗，每人保额60000元；总保费510899.9元；本保险适用条款为中国大地保险建筑工程施工人员团体意外伤害保险条款，中国大地建筑工程施工人员团体意外伤害保险附加意外伤害医疗保险条款；特别约定：被保险人自遭受该意外之日起的一百八十日内以该意外为直接、完全原因而导致《人身保险伤残评定标准及代码》（JR/T0083-2013,保监发[2014]6号）中所列伤残的，保险人按该处伤残的伤残等级对应的给付比例和该保险人的意外伤害保险金额的乘积给付意外伤残保险金。伤残等级对应的保险金给付比例分为十档，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%；投保人、被保险人或者保险金申请人知道保险事故发生后，应当及时通知保险人。故意或者因重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，保险人对无法确定的部分，不承担给付保险金的责任；保险期限自2018年7月27日至2020年11月30日。2019年5月5日8时许，顾存文在嘉峪关市文旅别院住宅小区项目工地6#楼木料作业区进行预制板制作作业，其在作业过程中左手拇指不慎被电锯锯伤，此次事故导致员工顾存文受伤。2019年5月5日，经中核404医院确诊为：1左手拇指不全离断受伤；2.左手拇指末节指骨骨折。2019年6月5日，嘉峪关市人力资源和社会保障局作出嘉人社认工字[2019]136号嘉峪关市职工认定工伤决定书，该认定书中载明了其单位受理原告关于顾存文的工伤认定申请后，根据提交的材料调查核实情况如下：顾存文系原告承建的“嘉峪关市文旅别院住宅小区”项目工地的员工；2019年5月5日8时许，顾存文在嘉峪关市文旅别院住宅小区项目工地6#楼木料作业区进行预制板制作作业，其在作业过程中左手拇指不慎被电锯锯伤；并认定顾存文同志受到的事故伤害属于工伤认定范围，予以认定为工伤。2020年3月16日，伤者顾存文到被告指定的鉴定机构甘肃中星司法医学鉴定所进行伤残等级的鉴定，鉴定意见为顾存文左手损伤功能障碍评定为九级伤残。鉴定结果出具后，原告向被告申请理赔，被告予以拒赔，且未出具拒赔通知书。本院认为，原告与被告之间确立的保险合同依法成立并生效，双方应遵守最大诚信原则，严格履行合同约定的义务。本案事故发生在保险期间内，根据嘉峪关市人力资源和社会保障局作出嘉人社认工字[2019]136号嘉峪关市职工认定工伤决定书，可以认定本次事故的性质、地点、原因符合合同约定的保险范围，属于保险事故。被告以原告未履行及时通知义务，导致事故的性质、原因、发生地点等难以确定为由，拒绝赔付。经本院审查，被告认可系其公司工作人员带顾存文前往甘肃中星司法医学鉴定所进行伤残鉴定，其公司又以未履行及时通知义务为由拒赔，不符合日常经验法则，故本院对被告抗辩不予给付保险金的理由与事实不符，应当按照合同约定承担保险责任。同时，被告抗辩根据保险条款第二十条，原告应提供建筑安全主管部门出具的事故证明文件，原告未能提供有关证明和资料，故其公司无法核实申请的真实性，故不承担给付保险金的责任。本院认为，根据最大诚信原则，保险人作为格式保险条款的拟定方，应当就格式条款特别是免责条款的内容向投保人进行解释说明，否则该合同对相对当事人不发生效力。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）》第十三条规定：“保险人对其履行了明确说明义务负举证责任”，本案中，被告作为中国大地保险建筑工程施工人员团体意外伤害保险条款的提供方，其未能提供证据证实其就该条款中“保险申请人需提交建筑安全主管部门出具的事故证明文件”向投保人履行了解释说明义务。综上，对原告主张被告支付伤残保险金12万元的诉讼请求，本院依法予以支持。依据《中华人民共和国保险法》第十条、第十一条、第十三条、第十四条、第二十一条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、《最高人民法院关于〈适用中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条之规定，判决如下：中国大地财产保险股份有限公司嘉峪关中心支公司于本判决生效后十日内向甘肃峻驰建设工程有限责任公司支付保险金12万元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2700元，由被告中国大地财产保险股份有限公司嘉峪关中心支公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于甘肃省嘉峪关市中级人民法院。审判长 刘近坦人民陪审员 韩 金人民陪审员 贾玉花二〇二〇年十二月十六日法官助理 时转丽书记员 魏建海