山西省运城市盐湖区人民法院民 事 判 决 书（2020）晋0802民初8685号原告：山西广远达建筑劳务有限公司。委托诉讼代理人：王瑞蓉，北京市炜衡（太原）律师事务所律师。委托诉讼代理人：张云，北京市炜衡（太原）律师事务所律师。被告：中国人民健康保险股份有限公司运城中心支公司。委托诉讼代理人：樊峥峰，山西正豪律师事务所律师。原告山西广远达建筑劳务有限公司（以下简称：广远达公司）诉被告中国人民健康保险股份有限公司运城中心支公司（以下简称：人民健康保险公司）保险纠纷一案，本院于2020年11月12日立案受理后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告广远达公司的委托诉讼代理人王瑞蓉，被告人民健康保险公司的委托诉讼代理人樊峥峰到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告广远达公司向本院提出诉讼请求：一、请求被告支付残疾保险金人民币120000元；二、请求被告支付医疗保险金人民币27396元；三、由被告承担案件的诉讼费用。事实与理由：2018年9月28日原告作为投保人在被告处投保建筑工程团体意外伤害险，约定：1、工程名称为××园三期项目；2、保险期限为2018年9月28日起至2020年1月17日止；3、险种总保额为640000元，意外伤害保额600000元，意外医疗保额40000元，意外医疗符合社保范围内合理费用每次100元免赔90%赔付；4、被保险人为16-60周岁在建筑工程现场从事管理和作业的人员，均为本次保险合同的被保人。合同签订后，原告依约交纳了保险费用，办理了相关手续。2019年8月20日，原告工人韩某某在××园三期工程工作时，不慎从高处坠落受伤，送往中铁十七局集团有限公司中心医院住院接受治疗，共住院51天。因接受治疗产生医疗费30540.48元。2019年10月11日韩某某伤情经武警山西总医院太原小店司法鉴定中心鉴定为九级伤残一处、十级伤残一处。依据意外伤害保险条款2.3条约定，韩某某的伤情应按九级伤残确定相应的保险金额。因此被告应依约支付韩某某残疾保险金120000元和医疗保险金27396元。现投保人韩某某自愿将上述保险权益全部转让给原告。原告与被保险人韩某某之间保险权益转让行为合法有效，被告理应按合同约定向原告支付相应的保险金。原告广远达公司就其主张提供了以下证明材料：证据1、保险合同，拟证明原告以投保人身份为涉及××园住宅小区项目施工人员办理了建筑工程团体意外伤害保险及附加建筑工程意外医疗保险；证据2、韩某某与原告签订的劳动合同及身份证复印件，拟证明韩某某是原告公司工人并在××园工地工作，韩某某是合同中的被保险人；证据3、郝某某与原告签订的劳动合同、情况说明、身份证复印件、晋商银行代理业务清单，拟证明证人郝某某的身份情况，及韩某某是在××园工地工作时间受伤的；证据4、赵某某与原告签订的劳动合同、情况说明、身份证复印件，拟证明赵某某身份情况，及韩某某是在××园工地工作时间受伤的；证据5、中铁十七局集团中心医院住院病历、出院证及票据，拟证明共花费医药费30540.48元；证据6、司法鉴定意见书，拟证明伤残等级；证据7、调解书、保险赔款权益转让书，情况说明、白某某身份证复印件、白某某与保险公司陈某的微信聊天记录，拟证明被保险人将其保险受偿权转让给原告，原告作为本案诉讼主体适格；证据8、原、被告工商登记资料，拟证明被保险人将其保险受偿权转让给原告，原告作为本案诉讼主体适格；证据9、交易明细，拟证明原告公司××园项目负责人白某某给韩某某支付的140000元赔偿款；证据10、提供3份已生效的判例。被告人民健康保险公司辩称，1、对原告陈述的保险情况没有异议；2、被告公司需要对事故发生经过需要予以核实；3、本合同为人身保险合同，残疾保险金有人身依附性和专属性，原告对残疾保险金不具备主体资格；4、原告还应当向法庭提供已向受害人赔付的相关凭证。经审理查明，2018年9月28日原告广远达公司作为投保单位在被告人民健康保险公司为其承建的“××园三期工程13号楼”项目投保了团体建筑工程保险，其中附加建筑工程意外医疗团体医疗保险，险种总保额为40000元；建筑工程团体意外伤害保险，险种总保额为600000元。被保险人人数：100人，保险合同生效时间：2018年9月28日0时起至2020年1月17日24时止。保险单中特别约定：在保险责任范围内，单次事故中，三人及三人以下出险无需提供安监证明。原告按期足额交纳了保费，被告向原告出具了保险单，保险合同号为00××02。在附加建筑工程意外医疗团体医疗保险（2013版）条款中第2.3约定本附加险合同有效期内，承担下列保险责任：被保险人从事建筑施工及与建筑施工相关的工作时，或在施工现场及指定的生活区域内，因遭受意外伤害事故，在被告公司认可的医院门急诊或普通病房住院进行治疗，对每次意外伤害事故发生之日起180天内产生的、符合投保所在地社会医疗保险支付范围的、合理且必须的医疗费用（包括床位费用、药品费用、护理费用、诊疗费用、治疗费用、检查化验费用和手术费用），被告扣除约定的免赔额后，按约定的比例给付意外伤害医疗保险金。在建筑工程团体意外伤害保险（2013版）条款中第2.3约定本合同有效期内，被保险人从事建筑施工及建筑施工相关的工作时，或在施工现场及指定的生活区域，遭受意外伤害事故，被告公司承担下列保险责任：意外伤残保险金，被保险人因遭受自意外伤害事故，并事故发生之日起180天内因该意外伤害事故直接造成《人身保险伤残评定标准及代码》所列伤残程度之一的，被告按下列公式计算并给付意外伤残保险金：意外伤残保险金等于保险金额乘以伤残等级对应的给付比例。还规定被保险人因同一伤害事故造成两处或两处以上伤残的，按最重的伤残等级对应的给付比例给付保险金。还查明，韩某某系原告公司的工人，其工作地点在××园。2019年8月20日上午韩某某在××园三期工程工地工作时，不慎从高处坠落受伤，被送往中铁十七局集团中心医院救治。韩某某被诊断为左侧跟骨粉碎性骨折，腰椎术后内固定物断裂，左小腿肌间静脉血栓形成，腰2椎体压缩性骨折，其于2019年8月20日入院，2019年10月10日出院，共住院治疗51天，花费医疗费30540.48元。2019年10月17日太原小店司法鉴定中心作出太原小店司鉴中心[2019]临鉴字第302号司法鉴定意见书，鉴定意见：被鉴定人韩某某被鉴定为九级伤残一处，十级伤残一处。又查明，原告公司××园项目负责人白某某受原告公司委托，于2019年10月11日与韩某某就涉案意外事故造成韩某某的损害达成调解书，由原告一次性支付韩某某140000元了结此事。调解书签订后原告已实际支付韩某某140000元，韩某某也将因涉案意外事故向被告申请的保险赔款权益转让给原告，并签订了《保险赔款权益转让书》。原告向韩某某赔付后向被告申请理赔，被告拒绝理赔。本院认为，保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。原告广远达公司与被告人民健康保险公司签订的涉案保险合同系双方当事人真实意思表示，且不违反法律、行政法规的强制性规定，涉案保险合同应认定为真实有效。原告的员工韩某某于2019年8月20日在原告承建的××园三期项目工地工作时不慎受伤，诊断为左侧跟骨粉碎性骨折，腰椎术后内固定物断裂，左小腿肌间静脉血栓形成，腰2椎体压缩性骨折，该事故属于保险事故。经太原小店司法鉴定中心鉴定，韩某某的伤残等级九级伤残一处、十级伤残一处，按照建筑工程团体意外伤害保险中意外伤残保险金给付条件的约定，被保险人因同一伤害事故造成两处或两处以上伤残的，按最重的伤残等级对应的给付比例给付保险金，故被告应按九级伤残的赔付比例赔付韩某某意外伤残保险金。事故发生后，韩某某与原告签订的《保险赔款权益转让书》，系当事人的真实意思表示，是韩某某对自己权利的处分，不违反法律和行政法规的效力性强制性规定，且此转让权益的行为，并不属于合同性质、当事人约定或法律规定不得转让的情形，系合法有效的协议。因此，原告在向韩某某支付140000元赔偿金后，理应获得韩某某向被告主张保险理赔的权利，故被告应当依照涉案保险合同的约定向原告支付保险金。综上所述，被告对韩某某住院花费医疗费30540.48元无异议，应当赔付原告医疗保险金27396元.432元[（30540.48元-100元）90%]；对韩某某的意外伤残保险金按照伤残九级计算，保险公司应当赔付原告意外伤残保险金120000元（600000元×20%），现原告要求被告支付医疗保险金27396及残疾保险金120000元的诉讼请求符合法律规定及合同约定，本院予以支持。依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决如下：被告中国人民健康保险股份有限公司运城中心支公司于本判决生效之日起十五日内支付原告山西广远达建筑劳务有限公司保险理赔金147396元。如果被告未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费3248元，减半收取1624元，由被告中国人民健康保险股份有限公司运城中心支公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按照对方当事人的人数提出副本，上诉于山西省运城市中级人民法院。审判员 李 姣二〇二〇年十二月十六日书记员 裴婧琦