广东省广州市白云区人民法院民 事 判 决 书（2020）粤0111民初25587号原告：刘华昌，男，1991年2月15日出生，汉族，身份证住址广州市白云区，委托诉讼代理人：崔庆宁，广州金鹏律师事务所律师。被告：中信保诚人寿保险有限公司，住所地北京市朝阳区东三环中路1号环球金融中心办公楼东楼16层01-16号单元及5层07-10号单元。法定代表人：黎康忠（NICOLAOSANDREASNICANDROU）。委托诉讼代理人：李婷婷，职员。委托诉讼代理人：余珊琳，职员。原告刘华昌与被告中信保诚人寿保险有限公司保险合同纠纷一案，本院于2020年8月5日受理后，依法适用简易程序审理，公开开庭进行了审理。原告刘华昌及其委托诉讼代理人崔庆宁，被告中信保诚人寿保险有限公司的委托诉讼代理人李婷婷、余珊琳均到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告刘华昌向本院提出诉讼请求：一、被告向原告支付重大疾病保险金250000元；二、被告承担本案的诉讼费用。事实和理由：2018年11月27日，原告配偶吴怡媚作为投保人为被保险人的原告在被告处投保保险单号为06923697的主险为中信保诚[托富未来]终身寿险，该合同生效日为2018年11月27日。该保险包含中心保诚附加[及时予]重大疾病保险D款，其中基本保险金额为250000元，保险费为198.2元/月，缴费期为20年，保险期为终身。原告于2019年6月4日在南方医科大学南方医院被诊断为1型糖尿病酮症、1型糖尿病、高脂血症。后出院尊医嘱2019年6月4日至今注射胰岛素。后原告向被告提出理赔申请，被告于2020年4月20日作出理赔决定：被保险人此次诊治之疾病，尚未达到保险合同的给付标准，故此次理赔歉难给付。就涉案保险赔偿事宜，原告与被告多次协商未果，综上，请求法院判如所请。被告中信保诚人寿保险有限公司辩称：2018年11月26日，吴**媚（下称投保人）向被告投保“信保诚[托富未来]终身寿险”，附加：“[及时予]重大疾病保险D款”“轻症豁免保险费疾病保险”“豁免保险费重大疾病保险（附加于主合同）”。“定期寿险B款”“豁免保险费重大疾病保险（附加于中信保诚附加定手寿险B款）”，被保险人为原告，基本保额为25万元，保单号：06923697，保单于2018年11月27日生效，该保险合同为双方真实意思表示，合法有效，双方均应遵守相关约定。因被告诉请重大疾病险保险金，本案涉及的是附加险“[及时予]重大疾病保险D款”保单。2019年5月29日，原告因“口感、多饮、多尿、消瘦3月”至南方医科大学南方医院如愿就诊，出院诊断：l型糖尿病酮症、l型糖尿病、高脂血症。后原告向被告申请理赔，被告因原告提交的材料不足以证明其患保单所约定的疾病予以拒赔。二、原告的诉讼请求缺乏事实及法律依据。（一）涉案保险合同已明确约定，保险事故应当符合保单约定的条件，被告才承担相应保险责任。涉案附加险“[及时予]重大疾病保险D款”合同“保险责任”第1.2款明确约定在本附加合同的有效期内，保险人承担给付轻症疾病保险金或重大疾病保险金保险责任，具体约定如下：l、轻症疾病保险金：被保险人在等待期届满后首次发生并由专科医生明确诊断患有附录l中列明的轻症疾病，我们按确诊时本附加合同基本保险金额的20％给付轻症疾病保险金。附录l重大疾病轻症定义第16款明确约定糖尿病轻症赔付要件为“指临床被诊断为1型糖尿病，且因该病症导致糖尿病肾病，出现下列任意一种情况且持续180天以上：（1）血肌酐(Scr)值大于5mg／d；（2）肌酐清除率(Ccr)小于25ml/mln；（3）肾小球滤过率(GFR)小于25ml/mln。2、重大疾病保险金：被保险人在等待期届满后首次发生并由专科医生明确诊断患有一种或一种以上附录2中列明的重大疾病，我们按确诊时本附加合同基本保险金额给付重大疾病保险金，给付后本附加合同效力终止。附录2重大疾病重症定义第29款明确约定糖尿病重症赔付要件为“……被保险人的l型糖尿病必须明确诊断，而且有血胰岛素测定及血C肽或尿C肽测定结果支持诊断，并且满足下列全部条件：（1）已经持续性地接受外源性胰岛素注射治疗连续180天以上；（2）因需要已经接受了下列治疗中的至少一种：①因严重心律失常植入了心脏起搏器；②因坏疽自跖趾关节或以上切除了一趾或多趾。”综上，根据涉案保单约定，原告所患糖尿病应当符合保单约定的要件，被告才须承担保险责任，也就是说，并不是只要患糖尿病就都属于涉案保单约定的承保范围。（二）原告提供的证据并不足以证明其所患疾病属于涉案保单约定的重疾，故被告无需承担保险责任。2019年5月29日，原告虽然在南方医科大南方医院确诊为“l型糖尿病”，但根据涉案保单约定，原告所患疾病既不属于“轻症疾病保险金”也不属于“重大疾病保险金”的保险责任范围内。（三）被告已就涉案保单保险责任条款对投保人履行了说明义务。《中华人民共和国保险法》第17条明确规定“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款。保险人应当向投保人说明保险合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明：未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”，由此可见：首先，根据上述规定，被告作为保险人仅须向投保人负有保险责任条款说明义务，无需向被保险人承担说明义务。而本案中，被告已履行法定说明义务。理由如下：1、被告在涉案保单中就保险责任内容作了加粗加黑的方式进行突出显示；2、被告在《人身保险投保提示书》第二条已突出提示投保人应认真阅读保险责任等条款；3、在涉案《电子投保书》首页第一条第l点注明投保人已认真阅读《人身保险投保提示书》内容，第3点注明投保人已确认被告及其营销员履行了法定说明义务，同时知悉保险责任等保单内容，同时，在最后“投保人和被保险人声明与授权事项”突出显示“1、信诚人寿保险有限公司（以下简称“贵公司”）已就本人（指投保人）投保的保险产品尤其是免除贵公司保险责任的条款进行详细说明，本人己阅读贵公司提供的保险条款，对于所投保险种条款的各项内容尤其是对保险合同犹豫期、投保人权利义务、保险责任、免除保险公司责任的条款、保险期间及续保、理赔程序和理赔文件等相关内容均已清晰了解……”的内容，投保人对以上内容均亲自签字确认；4、在保单送达给投保人后，投保人涉案《保单送达书》中再次签字确认已正确理解保险责任等内容。综上，被告已依法履行保险责任条款法定说明义务，被保险人所患疾病不符合涉案保单的约定。综上所述，原告的诉讼请求缺乏事实及法律依据，也不符合双方保险合同的约定。被告恳请贵院依法查明本案事实，并驳回原告的全部诉讼请求本院经审理认定事实如下：2018年11月26日，原告配偶吴怡媚向被告投保主险《中信保诚[托富未来]终身寿险》及附加险《中信保诚附加[及时予]重大疾病保险D款》。根据《人身保险投保提示书》字体加黑载明：“请您详细了解保险合同的条款内容。每款产品均包含了3至20条不等的责任免除条款，符合责任免除的情形我司不承担保险责任，请您认真阅读。请您了解“犹豫期”的有关约定。请您如实填写投保资料、如实告知有关情况并亲笔签名。请您配合保险公司做好客户回访工作。”该提示书下方字体加黑记载“本人于2018年11月26日22时确认已认真阅读并理解上述提示内容，同时销售人员已重点解释条款内容及各种除外责任。电子投保标识号：E0003374644。”根据《电子投保申请确认书》载明：“本人（指投保人）确认，已认真阅读理解《投保须知》（电子版）和《中信保诚人寿保险有限公司人身保险投保提示书》（电子版）。本人（指投保人）确认，中信保诚人寿保险有限公司和贵公司的保险营销员已就本人投保的保险产品条款尤其是免除贵公司保险责任的条款进行详细说明，本人已经阅读贵公司提供的保险条款，对于所投保险险种条款的各项内容尤其是对保险合同犹豫期，投保人权利义务、保险责任、免除保险公司责任的条款、保险期间及续保、理赔程序和理赔文件要求等相关内容均已清晰了解。本人（指投保人）同意贵公司通过电话、手机、短信、电子邮件等方式提供保险信息服务。投保人和被保险人确认（此处字体加黑），电子投保标识号为E0003374644的《电子投保书》的内容均为本人的真实意愿，已了解并认可其所有内容。本人已阅读保险条款、产品说明书和投保提示书，了解本产品的特点和保单利益的不确定性（此处字体加黑）。投保人证实（此处字体加黑）：营销员向本人提供保险条款、投保计划、确认《电子投保书》、签署本电子投保申请确认书等投保文件、缴纳首期保险费均在广州完成。重要提示（此处字体加黑）：《电子投保书》应在签署本确认书前完成制作并成功上传，请您务必核对标识号并完整填写本确认书内容后再亲笔签名，请勿在空白《电子投保申请确认书》上签名（此处字体加黑）。”该确认书中的“保险项目”、“电子投保标识号”及签署地均为手写，且下方有投保人“吴怡媚”、被保险人“刘华昌”的签名，投保申请日期为2018年11月26日。《中信保诚[托富未来]终身寿险》的保险合同条款约定：投保人为吴怡媚；被保险人为原告；合同成立日为2018年11月27日、合同生效日为2018年11月27日；中信保诚[托富未来]终身寿险基本保险金额252000元、保险费370.1元、缴费期20年、保险期终身；中信保诚附加[及时予]重大疾病保险D款基本保险金额250000元、保险费198.2元、缴费期20年、保险期终身；上列主合同及附加合同保险费按月缴付。《中信保诚附加[及时予]重大疾病保险D款》合同条款约定：“在本附加合同的有效期内，我们承担以下保险责任：自本附加合同生效日或最后复效日（以较迟者为准）起90天为等待期。在等待期届满前，若被保险人发生并被确诊患有附录1、2、3中列明的疾病，我们无息返还本附加合同当时的基本保险金额对应的已缴保险费，本附加合同效力终止（此处整体背景突出显示）。但被保险人因遭受意外伤害事故导致附录1、2、3中列明的疾病的，不受等待期的限制。（1）被保险人在等待期届满后首次发生并由专科医生明确诊断患有附录1中列明的轻症疾病，我们按确诊时本附加合同基本保险金额的20％给付轻症疾病保险金。对于在确诊时疾病程度已经符合本附加合同重大疾病保险金给付标准的，我们给付重大疾病保险金，不再给付轻症疾病保险金（此处整体背景突出显示）。在本附加合同保险期间，轻症疾病保险金累计给付以五次为限，每次轻症疾病最多给付一次，当累计给付的轻症疾病保险金达到五次时本项保险责任终止（此处整体背景突出显示）。（2）重大疾病保险金。被保险人在等待期届满后首次发生并由专科医生明确诊断患有一种或一种以上附录2中列明的重大疾病，我们按确诊时本附加合同基本保险金额给付重大疾病保险金，给付后本附加合同效力终止。如您在被保险人发生并被确诊患有附录1、2/3中列明的疾病后申请了减少本附加合同的基本保险金额，并在变更保险合同后才申请理赔，上述各项保险金按我们收到申请人的理赔申请并完成资料审核当日的本附加合同基本保险金额乘以约定比例给付（此处整体背景突出显示）。除第2.1条除外责任部分外，本附加合同中还有一些我们不承担或部分承担保险责任的内容，详见背景突出显示部分。保险合同的构成：本附加合同由保险单、保险条款、所附的投保书、其他与保险合同有关的投保文件、合法有效的声明、批注及其他书面协议构成。附录1轻症疾病定义。本附加合同所指的轻症疾病是指以下列出的疾病、疾病状态或手术（此处整体字体加大加黑）。16.1型糖尿病并发肾病，指临床被诊断为1型糖尿病，且因该病症导致糖尿病肾病，出现下列任意一种情况且持续180天以上：（1）血肌酐（Scr）值大于5mg/dl；（2）肌酐清除率（Ccr）小于25ml/min；（3）肾小球滤过率（GFR）小于25ml/min。对于在确诊时疾病程度已经符合本附加合同附录2所列之“1型糖尿病及其并发症”重大疾病保险金给付标准的，我们不再承担给付轻症疾病保险金责任（此处整体背景突出显示）。我们仅对“l型糖尿病并发肾病”、“慢性肾功能衰竭”两种的一种承担保险责任，给付保险金后，对剩余一种轻症疾病保险责任同时终止（此处整体背景突出显示）。附录2重大疾病定义。本附加合同所指的疾病或重大疾病是指以下列出的疾病、疾病状态或手术，其中有“*”标记的重大疾病的疾病定义是由中国保险行业协会颁布的《重大疾病保险的疾病定义使用规范》规定，无“*”标记的重大疾病的疾病定义系由我公司制定（此处整体字体加大加黑）。29.1型糖尿病及其并发症。1型糖尿病的特征为由于胰岛素分泌绝对不足引起严重胰岛素缺乏导致慢性血糖升高，需要依赖外源性胰岛素进行机体的萄萄糖代谢和维持生命。被保险人的1型糖尿病必须明确诊断，而且有血胰岛素测定及血C肽或尿C肽测定结果支持诊断，并且满足下列全部条件：（1）已经持续性地接受外源性胰岛素注射治疗连续180天以上；（2）因需要已经接受了下列治疗中的至少一种：①因严重心律失常植入了心脏起搏器；②因坏疽自跖趾关节或以上切除了一趾或多趾。”上述合同签订后，吴怡媚及原告依约向被告支付了保险费，至本案庭审时不存在欠费的情况。2019年5月29日，原告因口干、多饮、多尿、消瘦3月入南方医科大学南方医院治疗，初步诊断为：1、非胰岛素依赖型糖尿病伴有并发症；2、糖尿病性酮症。原告住院6天，于2019年6月4日出院，出院诊断为：1、1型糖尿病酮症；2、1型糖尿病；3、高脂血症。出院医嘱包括维持胰岛素治疗。随后，原告根据前述保险合同的约定向被告提出索赔申请，被告于2019年7月9日、2019年9月9日、2020年4月20日分三次向原告发出《理赔通知书》，其中2019年7月9日的通知书中表示“因申请人撤回本次理赔申请，故本次理赔作撤件处理。”另外两份通知书记载“被保险人此次诊治之疾病，尚未达到保险合同的给付标准，故此次理赔歉难给付。”现原告对上述《理赔通知书》不予认可，诉至本院。基于查清本案事实，本院传唤投保人吴怡媚到庭接受询问。吴怡媚表示其系原告的配偶；其知道原告购买涉案保险，但具体事项由原告负责，其本人并不清楚；具体的保险合同中关于保险责任、理赔条件、免责条款等内容其没有经手，应该是原告看过；《电子投保申请确认书》上的投保人不是其本人签名，而是原告代签，但其追认案涉保险合同中原告签名的效力。诉讼中，被告为证实其已经于2018年12月3日向投保人送交涉案保险合同，并履行了法定说明义务，向本院提供了如下证据予以佐证：1、《保险合同送达书》，其中记载“您的保险合同已由本公司正式签发，并于保险合同载明的生效日起生效。为保护您的合法权益，请您仔细审阅保险合同所包含的全部信息，特别是有关保险责任、除外责任等相关内容，并再次核对资料是否缺失。”该送达书下方记载“本人已收到保险合同，包括保险单、保险利益表（若有）、保单条款、投保提示书、申请资料复印件等，并知悉上述内容，已于2018年12月3日阅读并认可保险合同所载内容，已理解各项保险条款，知晓本人的有关权利和义务。”同时，被告表示《人身保险投保提示书》是附在每一份保单的后面，其内容与《电子投保申请确认书》基本一致；上述保单送达书系投保人确认收到保单后，在其系统中才会出现该送达书。2、涉案保单回访录音，显示：被告客服于2018年12月5日11:22致电吴怡媚进行投保回访，回访录音记录中吴怡媚陈述已经收到附有产品条款的正式保险合同并签署保单回执，清楚涉案保单计划，已经阅读理解投保提示书，阅读理解保单条款，特别是保险责任、责任免除和理赔规则。该段录音中从客服询问吴怡媚是否已阅读理解投保提示书时，电话中出现婴儿啼哭的声音。3、涉案保单电子版邮件发送记录，显示被告通过邮箱向原告790×××＠ｑｑ.ｃｏｍ的邮箱发送电子保险合同，该邮件已经发生成功，回执核销日2018年12月3日。其中电子邮件内容有温馨提示，表示：“附件是您的电子保险单，请仔细阅读条款、保险计划、保单利益表（若有）及合同所载其他信息。”4、被告系统后台保单签收IT数据，显示2018年12月3日及2018年12月11日的发送信息。5、原告同一时间在被告处购买的另一保险的电话回访录音。电子邮件发送记录及投保人确认书，其中电话录音的时间也是2018年12月5日，录音中，原告已经收到附有产品条款的正式保险合同并签署保单回执，已经阅读理解投保提示书，阅读理解保单条款，特别是保险责任、责任免除和理赔规则。邮件发送记录亦显示被告向原告790×××＠ｑｑ.ｃｏｍ的邮箱发送电子保险合同，并在邮件中作出提示。被告系统后台保单签收IT数据，显示2018年12月3日及2018年12月11日的发送信息。经质证，原告表示证据1即使如被告所述案涉保险合同通过电子形式送达，但是没有投保人的电子签名，对其真实性不予确认；证据2真实性认可，但是不认可被告的证明目的，当时吴怡媚正在坐月子，录音中可以听到小孩的哭声，对于责任免除的条款应在缔约时由被告进行说明、提示，并非通过事后的电话回访确认履行；证据3、4时间较久了，原告的邮箱没有找到这个记录，无法确认真实性；证据5真实性确认，但与本案无关。吴怡媚表示在上述电话录音中小孩啼哭前的问题，其听清楚了，但是小孩啼哭后的问题其没有听清楚。庭审中，原告表示被告的营销员徐敏添原来是其同事，徐敏添主动找到原告推销人身保险合同的业务，其现场与徐敏添见面，通过徐敏添的ipad，以电子方式在ipad上操作进行投保，其没有详细查看保险条款的内容，徐敏添也没有仔细讲解，从徐敏添向其推销该保险业务至其在人身保险电子合同上签名只经过一个星期左右的时间，实际见面签名大概只用了十来分钟；其之后忙于创业，也没有找徐敏添要纸质的保险合同，直至其在2019年6月入院才找被告拿了纸质的保险合同，被告对于重大疾病及赔付范围进行限缩，没有履行说明义务。被告则表示其公司统一通过电子系统的电子APP去投保，期间的操作过程不可能在十来分钟完成，签署后，被告系统会发送验证码给投保人作验证，投保生效后，投保人也需要签署保单的电子回执，此时也需要验证码验证；被告会提供给投保人纸质的保单，并通过投保人留取的邮箱发送电子版的保单，其中纸质的保单由营销员转交给投保人，并由营销员现场在投保系统中操作，发送验证码给投保人，投保人输入验证码确认收到保单，此时其公司的系统中才显示保单确认签收，显示保单送达书。以上事实，有《中信保诚[托富未来]终身寿险》保险单首页、电子投保确认书、人身保险投保提示书、保单送达书、附加险《中信保诚附加[及时予]重大疾病保险D款》保险条款、住院病案、理赔通知书、电话录音、邮件发送记录及当事人陈述等证据证实。本院认为：根据原、被告的诉辩意见，本案的争议焦点为原告所患“1型糖尿病”是否属于附加险《中信保诚附加[及时予]重大疾病保险D款》保险合同的有效保险金赔付范围的问题。被告与投保人吴怡媚签订的“中信保诚附加[及时予]重大疾病保险D款”系双方真实意思表示，案涉保险合同关系依法成立，双方均应恪守履约。涉案保险合同订立过程系电子网络投保，案涉《电子投保申请确认书》中载明的条款亦为保险合同构成，明确约定“本人（指投保人）同意贵公司通过电话、手机、短信、电子邮件等方式提供保险信息服务”。而吴怡媚及原告并未举证其没有阅读《电子投保申请确认书》保险条款等权利义务即在确认书上签名，同时结合被告提交的向原告名下电子邮箱发送电子保险合同的发送记录及吴怡媚在被告的回访电话中表示已经收到附有产品条款的正式保险合同，已经阅读理解投保提示书这一事实，故作为保险合同订立一方的被告有理由对于吴怡媚在《电子投保申请确认书》中签名确认的行为及其在回访提问中的确认回答产生合理信赖，故可以确认案涉保险合同已经实际向吴怡媚送达。综上，原告表示其在2019年6月入院后才从被告处取得案涉保险合同，与上述事实不符，本院不予采纳。从案涉保险合同约定来看，吴怡媚与被告签订的人身保险合同是一份商业保险合同，合同约定保险责任范围中“重大疾病”是指“下列疾病、疾病状态或手术”，字体加黑加大明确约定“无‘*’标记的重大疾病的疾病定义系由我公司制定”，并对于承保的各种重大疾病分序号分项突出列明，对于被保险人患病情须达到什么程度才给予重大疾病保险金赔付作出进一步说明，该说明属于释义性条款。被告采取了合理的方式对在重大疾病附录中对于第29项“1型糖尿病及其并发症”的赔付范围予以提醒。原告在《电子投保申请确认书》中签名确认已阅读保险条款、产品说明书和投保提示书，并了解本产品的特点和保单利益的不确定性。其作为完全民事行为能力人，在投保时应当知道签署相关文件的法律后果，本身也应对保险合同中加黑加粗部分予以注意，故可以认定被告对其保险范围条款已尽到提示和说明义务。原告称被告对重大疾病的概念及赔付范围作出限缩，没有履行说明义务，与上述事实不符。综上，吴怡媚购买的保险名为[及时予]重大疾病保险，在双方签订的保险合同条款中，明确“1型糖尿病及其并发症”重大疾病的范围是被保险人发生符合合同载明的第二十九项定义所述条件的疾病、疾病状态或手术，而原告所患“1型糖尿病”既不属于案涉保险合同约定的“1型糖尿病及其并发症”重大疾病，亦不属于合同约定的轻症疾病、疾病状态或手术，故原告主张其符合案涉保险合同约定的“1型糖尿病及其并发症”重大疾病提前给付保险金和豁免保险费的条件，要求被告支付保险金250000元，缺乏事实依据，本院不予支持。综上所述，现依照《中华人民共和国合同法》第六十条、《中华人民共和国保险法》第十七条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释(二)》第十一条之规定，判决如下：驳回刘华昌的全部诉讼请求。本案受理费2525元，由刘华昌负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于广东省广州市中级人民法院。审判员 李 方二〇二〇年十二月四日书记员 张雪如