山东省滨州市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）鲁16民终4230号上诉人（原审被告）：中国人寿保险股份有限公司山东省分公司，住所地济南市历下区经十路11001号，统一社会信用代码：91370100863097207W。负责人：魏成和，该公司总经理。委托诉讼代理人：孙玉霞，女，该公司员工。委托诉讼代理人：李思莹，山东民杰律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：郭家良，男，1966年4月14日生，汉族，住邹平市。被上诉人（原审原告）：郭晓伟，男，1990年9月30日生，汉族，住邹平市。两被上诉人共同委托诉讼代理人：李玉霞，山东励志律师事务所律师。上诉人中国人寿保险股份有限公司山东省分公司（以下简称人寿保险山东分公司）因与被上诉人郭家良、郭晓伟人身保险合同纠纷一案，不服山东省邹平市人民法院（2020）鲁1626民初3337号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年12月10日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。人寿保险山东分公司上诉请求:1、依法撤销邹平市人民法院作出的（2020）鲁1626民初3337号判决，发回重审或改判驳回被上诉人的诉讼请求；2、一、二审诉讼费由被上诉人承担。事实与理由：一、原审判决认定被上诉人“主观不存在故意或重大过失”错误。首先，主观上是否存在故意或重大过失，不是凭借原审法院主观臆断，应当根据证据和查明的事实。本案法院查明，上诉人在与被上诉人签署保险合同前，向被上诉人进行了询问，并列明“是否患有或治疗过脑部疾病”以及“过去五年内是否因疾病或受伤住院或手术”，被上诉人做出否定回答。原审庭审中，上诉人向法庭提交被上诉人在2016年3月5日因脑动脉供血不足在邹平市医院住院治疗的证据，但被上诉人直接否认。对于是否治疗过脑部疾病或是否在过去五年住院治疗过，大多数人都能做出判断，但被上诉人直接做出否定回答，在上诉人拿出相关证据后，又直接否认，其显然是在隐瞒事实，此种行为如果不能认定为“主观上存在故意或重大过失”，何种行为才能算。其次，原审判决认定被上诉人“认为脑动脉供血不足不属于脑部疾病的范围，属于普通人正常的认知”违背常识。恰恰因为不是具备医疗知识的专业人士，也就是原审判决所认为的“普通正常人”对于“脑动脉供血不足”的一般认知，根据一般部位归属的理解，大多数人都会判断为属于“脑部疾病”，否则判断为“腹部疾病”或“足部疾病”才真正超出普通正常人的认知。而被上诉人的辩解，明显违背常识常理也恰恰说明了其具有不履行如实告知义务的故意。再者，被上诉人在投保涉案保险时是上诉人处的保险营销人员，对于保险责任、保险条款、保险险种均清晰明了，对于保险合同的询问告知也均知悉，在保险公司询问时，其告知的义务和后果也均清楚。因此被上诉人的告知义务较一般投保人更重，但原审判决不仅没有作出如此认定，反而作出了被上诉人履行如实告知义务较一般投保人更轻，保险公司义务更重的论断。二、原审判决作出的部分认定多为主观臆断，其认定上诉人履行审查义务没有法律依据，更与保险法的精神相违背。《保险法》第十六条规定的内容，是为了履行和实现保险法的最重要和最基本的原则——诚实信用原则。该规定是为了规制投保人隐瞒事实的行为，让保险合同回归诚信，让隐瞒事实的投保人承担不利后果。最高人民法院《关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第五条“保险合同订立时，被保险人根据保险人的要求在指定医疗服务机构进行体检，当事人主张投保人如实告知义务免除的，人民法院不予支持。”从该条规定可以看出，投保人如实告知的义务不因保险人的行为而免除。原审判决在没有法律依据的情况下，主观臆断，加重保险公司义务，作出的“后果应由被告自行承担”的结论，显然错误且具有主观倾向性，对上诉人不公。而原审判决认定上诉人对于被上诉人住院治疗“不可能不知道”，扣缴被上诉人保费，证实“被告应当承担支付保险金责任”等内容，没有任何事实依据，纯粹通过主观臆断认定。被上诉人与上诉人之间系委托代理关系，不是劳动隶属关系，其处理个人事务有极大的自由度，且不需要向公司汇报，原审判决是如何认定上诉人“不可能不知道”的？保费缴纳通过银行代缴、代扣是普遍作法，在被上诉人没有向上诉人理赔，上诉人对于被上诉人的情况不了解的情形下，扣缴保费履行合同是诚实信用的体现，不应成为法院判决上诉人承担责任的借口。被上诉人虽在诉状中称“被告以种种理由拒绝赔偿”但却没有向法院提交任何证据。被上诉人的种种行为显示其不具有诚实信用的基本原则。三、原审判决认定“脑动脉供血不足”与被上诉人所患疾病之间不存在必然联系，进而认定上诉人应当支付保险金，没有法律依据。《保险法》第十六条规定“投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同”。病情与病情之间是否存在必然关联是正常投保后理赔是否符合条件的问题，而本案审查的是被上诉人在投保之前便患有疾病，被上诉人是否存在故意或重大过失，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的问题。根据上诉人在原审庭审中提供证据，被上诉人在投保前患有“脑部动脉供血不足”，在上诉人提供证据后，被上诉人予以否认，原审法院对此没有作进一步调查，导致上诉人无法确定，是否存在足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的情况，因此请求二审法院调取被上诉人在投保之前住院治疗的情况，查明事实。综上，原审判决没有事实和法律依据，为维护上诉人的合法权益，特向贵院特起上诉，请贵院依法改判驳回被上诉人的诉讼请求或发回重审。郭家良、郭晓伟辩称，一审法律认定事实清楚，适用法律正确，民事案件法官根据生活常识站在在客观公正的角度对相关案件事实作出判断属于“自由心证”范围，而不是主观臆断！上诉人对一审法官质疑毫无事实和法律依据，纯粹是无理缠诉！本案中，格式合同的特殊性决定了合同的相对方本身就处于不利地位，尤其是专业性特别强的保险领域，相信任何人面对密密麻麻的保险合同条款都会是如坠云雾的感觉，平心而论，别说几十页的人身保险合同，就算是最简单最常见的交强险保险合同，又有多少人真正看过、看懂过！包括今天在座的我们法官和律师！争论再多，也不应当偏离正轨，法律最终要守护的是公平和正义，多年来，中国的保险业陷入了一个“怪圈”，投保容易理赔难！完全背离了保险业的初衷！保险的目的为了什么？不就是集所有投保人之力去帮助那些少数不幸遇险的投保人吗？只要排除了投保人或者被保险人、受益人恶意骗保的故意，就应当承担理赔的责任，而不是把主要精力放在给非专业的投保人“挖陷阱”上！本案中，答辩人亲属石秀红作为上诉人的保险代理人，首先应当属于上诉人的职工，而公司为了规避用人风险，便竭尽全力的用各种专业术语组合成的所谓《代理合同》，意图将奔波在一线、为公司创收的营销员排除在外！非但如此，在其受到病魔折磨时，还要同时承受来自自己公司的精神打击！确诊后，答辩人亲属石秀红第一时间跟公司沟通，申请赔偿，公司以种种理由拒绝赔偿！而在一审时，竟然拒不承认收到石秀红理赔申请！连直接扣划了第二年的保费都轻描淡写地解释成“不知情”！上诉人的做法对遭受病痛折磨的石秀红来说无异雪上加霜！最终导致答辩人亲属石秀红带着病痛和伤心遗憾离世！上诉人此举不止伤透了所有营销员的心，对所有投保人来说，都会是彻底丧失信心的典型事例！最终损害的将是保险业未来在中国的健康发展！石秀红向一审法院起诉请求：1.判令被告给付原告医疗费126433.69元、住院日额保险金24400元(按照每天200元计算了122天住院天数)，合计150833.69元；2.被告承担诉讼费用。一审法院认定事实：原告石秀红系被告人寿保险山东分公司保险营销员。2019年3月27日，原告石秀红与被告人寿保险山东分公司签订《保险合同》（合同编号为2019-372330-982-65006344-3号），投保人及被保险人均为石秀红，保险险种为国寿如E康悦百万医疗保险（A款），保险金额2050000元，保险费847元，保险期限为一年。合同生效日期为2019年3月27日，至2020年3月26日期限届满时，双方协商同意续保，原告向被告续交了一年的保险费，现仍在保险期间内。保险单特别约定：本产品为医疗报销型产品，本合同的保险金额等于一般医疗费用年限额、恶性肿瘤医疗费用年限额与恶性肿瘤住院定额给付年限额之和。一般医疗费用年限额为1000000元，恶性肿瘤医疗费用年限额为1000000元，恶性肿瘤住院定额给付年限额为50000元，恶性肿瘤住院日额保险金为每日200元。合同约定医疗费用给付比例为100%，如果被保险人以有社会基本医疗保险身份投保，但未以社会基本医疗保险身份就诊或者结算的，给付比例为60%。本合同约定的年免赔额为10000元。2019年9月28日，原告因身体不适到山东省胸科医院检查，诊断为肺部感染、左下肺癌。2019年9月28日至2019年11月07日期间，原告两次到该医院住院治疗共计25天，花费医疗费用46673.59元，其中由山东省居民医保基本医疗保险统筹报销17614.90元，原告自负29058.69元。在山东省胸科医院住院期间，因病情需要，原告进行了肺肠癌12种基因突变检测，支付检测费用6800元。2019年11月20日至2019年12月6日，原告在中国人民解放军联勤保障部队第九六〇医院住院治疗16天，诊断病情主要为左下肺癌、纵隔淋巴结继发性恶性肿瘤，花费医疗费用46270.25元，其中由山东省居民医保基本医疗保险统筹报销19244.49元，原告自负27025.76元。另外，原告于2019年11月12日在该院进行住院前检查，支付检查费共计7450.50元。2020年1月14日至2020年5月7日期间，原告先后4次到邹平市中医院住院治疗，共计住院53天，共计花费医疗费49948.12元，其中由山东省居民医保基本医疗保险统筹报销33012.39元，原告自负16935.73元。另外，在该院住院期间，因病情治疗需要，原告于2020年3月26日、2020年4月15日外购药品“盐酸安罗替尼胶囊”，支付药费20454元。2020年6月27日至2020年8月28日期间，原告3次到中国人民解放军联勤保障部队第九六〇医院住院治疗共计28天，共计花费医疗费28060.95元，其中由山东省居民医保基本医疗保险统筹报销11809.48元，原告自负16251.47元。另外，在该院住院期间，原告按医嘱要求做检查化验等，支付费用1812.04元。综上，截至2020年5月7日，原告共计住院治疗122天，花费医疗费用、检查费用等共计207469.45元，其中山东省居民医保基本医疗保险统筹报销81681.26元，原告自负125788.19元。后原告要求被告按保险合同约定给付保险金，双方因此发生纠纷，致原告诉至一审法院。一审法院认为，原、被告对于签订险种为“国寿如Ｅ康悦百万医疗保险（Ａ款）”的《保险合同》的事实没有异议，该合同是双方当事人的真实意思表示，合法有效，予以确认。双方争议的焦点问题是：原告石秀红投保时是否违反了如实告知义务，被告人寿保险山东分公司可否因此免除保险责任。被告辩称，投保人石秀红故意隐瞒了其曾因脑动脉供血不足于2016年3月5日在邹平市医院住院治疗的情形，未履行如实告知义务，根据双方合同约定及《中华人民共和国保险法》相关规定，其有权行使合同解除权，并不承担给付保险金的责任。一审法院认为，《中华人民共和国保险法》第十六条第一款规定：“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。”《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第六条规定：“投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。当事人对询问范围及内容有争议的，保险人负举证责任”。上述规定表明，投保人如实告知的范围以保险人的询问事项及其本人就询问事项的知悉内容为界。本案中，投保人石秀红就被告制作的“投保补充告知问卷”逐项划√进行填写，双方存在争议的为该份问卷第6项“病史询问：是否曾患有或接受治疗过下列疾病”的Ｂ款所述的“脑部疾病”以及问卷第7项“诊疗、检查经历”的Ｂ款“过去5年内是否因疾病或受伤住院或手术”。原告在该两条的选项“否”后均划√。现被告举证原告曾因“脑动脉供血不足”于2016年3月5日在邹平市医院住院治疗，故认为原告上述两条的填写与事实不符，系未如实告知。一审法院认为，上述“投保补充告知问卷”系被告提供的格式条款，被告未对第6项Ｂ款中所述的“脑部疾病”和第7项Ｂ款中所述的“疾病”范围予以明确，“脑动脉供血不足”是否属于该项所述的“脑部疾病”不明确，且原告并非具备医疗知识的专业人员，其认为该病不属于该项所述的“脑部疾病”范围，属于普通人正常的认知，其主观不存在故意或重大过失。从《中华人民共和国保险法》第十六条的立法本意看，投保人的如实告知义务，主要是作为保险人测定风险的客观需要。对于保险人来说，其完全有能力对投保人填写的就医诊疗情况进行核实，对被保险人的健康状况进行测定。本案中，被告在原告投保时怠于履行对其如实告知义务的审查，在无证据证明原告系出于故意或重大过失的情况下，由此造成的后果应由被告自行承担。原告系被告保险销售人员，自2019年9月被诊断为左下肺癌后多次住院治疗，被告对原告的情况不可能不知道，但却在第二个缴费年度继续扣交原告保费，同意继续承保，也印证了被告应承担支付保险金责任的事实。综上分析，一审法院认为，原告并未违反如实告知义务，且被告没有证据证明原告于2016年3月5日因“脑动脉供血不足”住院治疗与原告现在所患“左下肺癌”、“纵隔淋巴结继发性恶性肿瘤”之间存在必然联系，故对原告在保险期间内发生的保险事故，被告应当承担支付保险金的责任。对被告的辩称意见，不予采纳。截至2020年5月7日，扣除山东省居民医保基本医疗保险统筹报销后，原告自负医疗费用共计125788.19元，该费用均系原告治疗疾病支付的必要的、合理费用，合法有据，被告应予承担。另外，根据保险合同约定，原告住院治疗122天，被告应按每天200元支付恶性肿瘤住院定额保险金24400元。以上共计150188.19元，扣除免赔额10000元，被告应支付原告保险金140188.19元。原告诉求中超出此数额部分，不属于保险赔偿范围，不予支持。综上所述，对原告石秀红的诉讼请求予以部分支持，被告人寿保险山东分公司的辩称意见，证据不足，不予采纳。据此，依照《中华人民共和国合同法》第八条、第六十条，《中华人民共和国保险法》第十二条、第十四条、第十六条、第二十五条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第六条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条之规定，判决：一、被告中国人寿保险股份有限公司山东省分公司于本判决生效之日起十日内支付原告石秀红保险金140188.19元；二、驳回原告石秀红其他诉讼请求。如果被告未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费减半收取1976元，由原告石秀红负担450元，被告中国人寿保险股份有限公司山东省分公司负担1526元。本院审理期间，被上诉人郭家良、郭晓伟提交户口本、居民死亡医学证明书、火化证明，证实石秀红已经于2020年10月17日死亡，郭家良、郭晓伟系石红秀的遗产继承人。据此本院将本案的被上诉人变更为郭家良、郭晓伟，承继石秀红在本案的被上诉人的诉讼主体地位，参与诉讼。本院查明的其他事实与一审法院认定的事实一致。本院认为，脑动脉供血不足，仅是临床表现的一种形式，石秀红是因何种疾病引起的脑动脉供血不足，缺乏相应的诊疗记录或诊断证明予以证明，不能仅因脑动脉供血不足的诊断，就认定石秀红曾患过脑部疾病，并据此认定石秀红故意隐瞒脑部患有疾病的事实，从而作出投保人未履行如实告知义务的认定。且从石秀红多次住院的住院诊断和检查治疗看，未检查出石秀红患有脑部疾病，据此更能印证石秀红不存在上诉人所主张的故意隐瞒脑部疾病的情形。上诉人以此为由主张其不应承担保险责任，不能成立。综上所述，上诉人的上诉请求不能成立。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十八条、第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费3952元，由上诉人中国人寿保险股份有限公司山东省分公司承担。本判决为终审判决。审 判 长 郑乃群审 判 员 王忠民审 判 员 高立俊二〇二〇年十二月二十三日法官助理 刘亚茹书 记 员 李文竹