葫芦岛市南票区人民法院民 事 判 决 书（2020）辽1404民初867号原告：蒙玉梅，女，1974年7月14日生，汉族，农民，现住葫芦岛市南票区。委托诉讼代理人：陈思奇，系辽宁大潮律师事务所律师。被告：中国人寿保险股份有限公司葫芦岛市南票区支公司，住所地：葫芦岛市南票区黄甲街黄铁里49号。负责人：陆荣兴，系公司经理。被告：中国人寿保险股份有限公司葫芦岛分公司，住所地：葫芦岛市龙港区龙湾大街25号。负责人：张东升，系公司总经理。二被告的共同委托诉讼代理人：李雷明，系辽宁兴连律师事务所律师。原告蒙玉梅与被告中国人寿保险股份有限公司葫芦岛分公司（以下简称“人寿保险葫芦岛分公司”）、中国人寿保险股份有限公司葫芦岛市南票区支公司（以下简称“人寿保险南票支公司”）人身保险合同纠纷一案，本院受理后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告蒙玉梅及其委托诉讼代理人陈思奇，被告人寿保险葫芦岛分公司及人寿保险南票支公司的共同委托诉讼代理人李雷明到庭参加诉讼。本案现已审理终结。蒙玉梅向本院提出诉讼请求：1、判令被告按照保险合同约定赔付原告各项费用258,483.23元；2、判令被告继续履行合同并根据保险合同利益条款第三条有关续保的条款内容，被告继续为原告承保国寿如E康悦百万医疗保险（C款）和国寿如E康悦质子重离子医疗保险，不得终止原告的续保请求；3、判令被告退还原告国寿福终身寿险（臻享版）、国寿附加国寿福提前给付重大疾病保险（臻享版）、国寿附加国寿福豁免保险费疾病保险（优享版）的保险费合计4,149.29元；4、本案诉讼费用、送达费用全部由被告承担。事实及理由：2019年6月28日，原告与被告签订人身保险合同，保险合同（组）号为XX，包括主险国寿福终身寿险（臻享版）、国寿附加国寿福提前给付重大疾病保险（臻享版）、国寿附加国寿福豁免保险费疾病保险（优享版），该合同于2019年6月29日生效。当日，原告又与被告签订保险合同，投保险种为国寿如E康悦百万医疗保险（C款）和国寿如E康悦质子重离子医疗保险，保险合同号为XX，该合同亦于2019年6月29日生效。原告根据合同的约定向被告交付了全部保险费。2019年10月，原告乳腺不适，经中国医科大学附属第一医院确认患乳腺性肿瘤并进行了手术治疗。保险事故发生后，原告根据保险合同要求被告承担保险责任，履行给付重大疾病保险金及给付保险费等义务。同时，原告一直要求被告续保国寿如E康悦百万医疗保险（C款）和国寿如E康悦质子重离子医疗保险。但被告以调查为由一直拖延赔偿和续保，并于2020年6月30日做出拒赔给付的答复。被告的行为给原告带来了巨大的心理压力和经济压力，根据保险法和双方保险合同的约定，原告完全符合理赔条件，并无其他责任免除的情形，被告应当按照合同约定及时给付原告赔付费用，并续保。被告拒赔后，原告多次要求被告及时履行理赔义务和合同义务均没有结果，无奈诉至法院，请人民法院依法判决，维护原告的合法权益。人寿保险南票支公司辩称，与原告蒙玉梅签订人身保险合同的是本被告非人寿保险葫芦岛分公司，根据合同的相对性原则，原告不应向人寿保险葫芦岛分公司主张权利。原告蒙玉梅为本被告的保险营销员，于2019年6月28日为自己投保了本公司的国寿如E康悦百万医疗保险（C款），其身为保险销售人员应当明知非身体健康状态不允许投保，而却在明知自己患有心脏病的情况，仍然为自己投保，根据《保险法》第十六条第四款之规定，投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。本公司在查询得知原告故意未如实履行告知义务后，依法解除了双方的保险合同，且不再承担相应的保险责任。该保单系蒙玉梅向自己销售的保险，如果因其自己的过失导致本公司承担相应的保险责任，则本公司有权根据双方签订的保险代理协议要求蒙玉梅赔偿损失。人寿保险葫芦岛分公司辩称，原告蒙玉梅与人寿保险南票支公司签订的人身保险合同，根据合同相对性原则，蒙玉梅无权向答辩人主张权利。原告身为人寿保险南票支公司的保险营销员，其故意隐瞒患病的事实，向自己销售人身保险合同，其行为违反了保险法第十六条“投保人应履行如实告知义务”的规定，因此人寿保险南票支公司不应承担赔偿或者给付保险金的责任，并不应退还保险费。综上，请法院依法驳回原告的诉请。本院经审理认定事实如下，原告蒙玉梅为被告人寿保险南票支公司的保险营销员。2019年6月28日，原告蒙玉梅在被告人寿保险南票支公司投保了国寿福终身寿险【主险保单号码为：XX，国寿附加国寿福提前给付重大疾病保险（臻享版）、国寿附加国寿福豁免保险费疾病保险（优享版），标准保费分别为2,680.00元、1,230.00元和239.29元】、国寿如E康悦质子重离子医疗保险和国寿如E康悦百万医疗保险（C款）（保险合同号为XX、保险期间为一年），该保险公司经审核后签发了保险单，上述人身保险合同的被保险人为蒙玉梅，合同生效日期为2019年6月29日。原告根据合同的约定向被告交付了全部保险费。《国寿附加国福寿豁免保险费、疾病保险利益条款》第三条“保险责任”约定，被保险人与本附加合同生效之日起一百八十日内，因首次发生并经确诊的疾病导致被保险人初次发生并经专科医生明确诊断患本附加合同所指的特定疾病（无论一种或多种），本附加合同终止，本公司退还本附加合同所交保险费（不计利息）……。保险合同所适用的《国寿如E康悦百万医疗保险（C款）利益条款》第三条“保险期间和续保”约定：本合同的保险期间为一年，除另有约定外，自本合同生效之日起至约定终止日二十四时止。投保人可于投保期间届满之前或在本合同约定的交费宽限期内，对其第一次续保的，经本公司审核同意后，向本公司交付续保保险费，本合同于保险期间届满的次日起延续有效一年；对于通过本公司第一次续保审核的，后续续保时本公司不会因被保险人的健康状况变化而终止被保险人续保，投保人向本公司交付续保保险费，本合同于保险期间届满的次日起延续有效一年。第四条“保险责任”约定：在本合同保险期间内本公司承担以下保险责任：一、一般医疗费用保险金被保险人在本合同生效三十日后因疾病在二级以上公立医院的普通部或本公司认可的其他医疗机构住院治疗的，对于被保险人每次住院之日起实际发生并支付的医疗必需且合理的本合同约定的住院费用，本公司按照本合同医疗费用保险金计算方法的约定给付住院医疗费用保险金。本合同约定的住院费用，指被保险人在住院期间实际发生的药品费、住院手术费、床位费、膳食费和其他费用之和。二、恶性肿瘤医疗费用保险金被保险人在本合同生效30日后因初次确诊罹患恶性肿瘤在医院接受治疗的，本公司首先按照约定给付一般医疗费用保险金……；第五条约定：一、本合同的保险金额等于一般医疗费用年限额、恶性肿瘤医疗费用年限额与恶性肿瘤住院定额给付年限额之和。恶性肿瘤住院日额保险金为200.00元每日。二、本合同约定的医疗费用给付比例为100%；……；三、年免赔额是指一个保单年度内对应的免赔额，由被保险人自行承担，本公司不予赔偿的部分。被保险人通过公费医疗或社会基本医疗保险获得补偿的医疗费用，不能抵扣年免赔额。本合同约定的年免赔额为10,000.00元；四、医疗费用保险金=（每次发生的属于本合同保险责任范围的医疗必需且合理的医疗费用-从当地公费医疗、社会基本医疗保险及其他途径已获得的医疗费用补偿-年免赔额扣除保险期间内本公司累计已免赔金额后的余额）×给付比例。保险合同所适用的《国寿如E康悦质子重离子医疗保险利益条款》第三条约定，本合同的保险期间为一年。除另有约定外，自本合同生效之日起至约定终止日二十四时止。投保人可于保险期间届满之前或在本合同约定的交费宽限期内，经本公司同意后向本公司交付续保保险费。本合同于保险期间届满的次日起延续有效一年。原告蒙玉梅投保的组号为XX的保险合同的主要投保资料副本包括电子投保单和电子投保确认单，其中：1、电子投保单中“告知事项”栏询问事项的第7项为“病史询问：是否曾患有或接受治疗过下列疾病：A、高血压、先天性心脏病、风湿性心脏病、心内膜炎、冠心病……”。2、电子投保确认单的第一条载明：本人确认中国人寿保险股份有限公司已提供本人所投保产品的保险条款，并对保险合同的条款内容履行了说明义务，对免除保险公司责任的条款履行了明确说明义务。本人已仔细阅知、理解投保提示、产品说明书及保险条款尤其是责任免除、解除合同、合同效力恢复（复效）等规定，并同意遵守。另查明，2019年10月，原告蒙玉梅乳腺不适，经中国医科大学附属第一医院确诊患乳腺恶性肿瘤并进行了手术治疗，术后原告按医嘱进行了多次化疗，原告住院及化疗累计住院天数为86天，期间发生住院治疗费用230,783.35元及门诊费用1,861.91元，医疗保险共计报销金额为98,955.09元。原告住院期间产生膳食费8,600.00元（86天×100.00元/天）。保险事故发生后，原告根据保险合同要求被告承担保险责任，履行给付重大疾病保险金及退还保险费等义务。被告保险公司拒绝赔付，同时拒绝继续为原告承保国寿如E康悦百万医疗保险（C款）和国寿如E康悦质子重离子医疗保险，并出具了终止连续投保通知书。原告蒙玉梅所患乳腺恶性肿瘤不属于《国寿附加国福寿豁免保险费、疾病保险利益条款》中所指的特定疾病。上述事实，人身保险合同、终止连续投保通知书、住院病历、诊断书、医疗费收据、用药明细、医保报销单、银行卡交易明细及双方当事人陈述笔录载卷佐证，并经庭审质证、认证，可以确认。本院认为，原告蒙玉梅作为投保人和被保险人，其与被告人寿保险南票支公司签订的保险合同系双方当事人的真实意思表示，不与有关法律相悖，该合同合法有效。保险单及保险条款所记载的内容均为保险合同内容，双方当事人均应当依据该保险合同的约定，享有权利、承担义务。原告蒙玉梅于保险合同生效三个月后罹患乳腺恶性肿瘤，根据《国寿如E康悦百万医疗保险（C款）利益条款》的内容，被告人寿保险南票支公司依约应赔付原告相应的保险金。被告人寿保险南票支公司辩称原告故意隐瞒患心脏病而向自己销售人身保险合同，违反了保险法规定的如实告知义务，被告不承担给付保险金的责任。被告提供的原告蒙玉梅于2017年2月10日在心内二门诊的就诊记录，无诊断书、病历等相关证据加以佐证，不能证明原告在投保前患有心脏病的事实，进而不能证明原告投保时未履行如实告知义务，故对被告的上述辩解意见不予采纳。被告人寿保险葫芦岛分公司非保险合同的权利义务主体，原告要求其承担保险责任于法无据，不予支持。关于保险金数额一节，原告住院及化疗期间共产生治疗费用230,783.35元及门诊费用1,861.91元，被告人寿保险南票支公司依约应进行赔付的治疗费用须扣除原告已获得的医疗费用补偿98,955.09元及10,000.00元免赔额；原告累计住院86天，其住院期间的膳食费酌定按每天100.00元标准计算；根据保险合同约定，被告应按每日200.00元赔付恶性肿瘤住院保险金；综上，被告人寿保险南票支公司应赔付原告的保险金数额合计为149,490.17元（230,783.35元-98,955.09元-10,000.00元+1,861.91元+86天×100.00元/天+86天×200.00元/天）。原告蒙玉梅要求被告退还保险费及继续为原告承保国寿如E康悦百万医疗保险（C款）和国寿如E康悦质子重离子医疗保险的诉讼请求，既不符合保险合同约定又无法律规定，因而不予支持。依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条、第十六条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款，《最高人民法院关于适用的解释》第九十条规定，判决如下：一、被告中国人寿保险股份有限公司葫芦岛市南票区支公司于本判决生效之日起十日内一次性支付原告蒙玉梅保险金149,490.17元；二、被告中国人寿保险股份有限公司葫芦岛分公司在本案中不承担民事责任；三、驳回原告蒙玉梅的其他诉讼请求。案件受理费5,178.00元，由被告中国人寿保险股份有限公司葫芦岛市南票区支公司承担3,290.00元，原告蒙玉梅自行承担1,888.00元。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按照对方当事人的人数提出副本，上诉于葫芦岛市中级人民法院。审 判 长 代 威人民陪审员 王 石人民陪审员 陈迎辉二〇二〇年十二月十六日书 记 员 许常辉