广东省广州市花都区人民法院民 事 判 决 书（2020）粤0114民初9999号原告：曾少群，女，1952年8月17日出生，汉族，住广州市花都区，委托诉讼代理人：刘敏玲，广东谨然律师事务所律师。委托诉讼代理人：钟慧博，广东谨然律师事务所律师。被告：安心财产保险有限责任公司，住所地北京市延庆区东外大街109号1幢，统一社会信用代码91110229MA002UYU1Q。法定代表人：韩刚。委托诉讼代理人：邓文护，广东颖诚律师事务所律师。原告曾少群与被告安心财产保险有限责任公司（以下简称安心保险公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2020年6月19日立案后，依法适用简易程序公开开庭进行了审理。原告曾少群的委托诉讼代理人钟慧博，被告安心保险公司的委托诉讼代理人邓文护均到庭参加诉讼。本案现已审理终结。曾少群向本院提出诉讼请求：1.安心保险公司向曾少群给付癌症医疗保险金63672.83元；2.安心保险公司承担本案的诉讼费用。事实与理由：曾少群的儿子缪志锦于2018年8月10日为曾少群向安心保险公司投保“癌症医疗保险”，安心保险公司同意承保并出具了保险单，被保险人为曾少群，保障责任包括癌症确诊费用保险金和癌症治疗费用保险金，保险金额为200万元，保险期间自2018年8月11日00时00分起至2019年8月10日23时59分止。缪志锦在投保时已如约支付保险费617元。2019年7月29日，缪志锦及时为曾少群续保，保险期间自2019年8月11日00时00分00秒起至2020年8月10日23时59分59秒止。缪志锦在投保时已如约支付保险费911元。2019年10月24日，曾少群因复查CT提示右上肺病灶无缩小好转而被考虑早期肺癌待排。为进一步诊治，曾少群于2019年11月14日入住广州市胸科医院外二科，于2019年12月9日出院，该院出具《诊断证明书》，诊断曾少群所患疾病为右上肺浸润性腺癌pTlbNOMOIA2期。曾少群经专科医生会诊确诊初次患有癌症，根据《安心财产保险有限责任公司癌症医疗保险条款》第五条的约定，安心保险公司应向曾少群履行给付癌症确诊费用和癌症治疗保险金的义务。安心保险公司拒绝向曾少群理赔，侵犯了曾少群的合法权益。诉讼中，曾少群以起诉后产生继续治疗的医疗费为由，变更第1项诉讼请求如下：安心保险公司向曾少群给付癌症医疗保险金71431.95元。安心保险公司辩称：一、答辩人承保案外人缪志锦投保的癌症医疗保险，保单号为6000006070001190000032753，保险期间自2019年8月11日至2020年8月10日，保障责任为癌症确诊费用保险金和癌症治疗费用保险金200万元，被保险人和受益人均为曾少群，保险适用条款为《安心财产保险有限责任公司癌症医疗保险条款》。二、上述《癌症医疗保险电子保险单》生效前，曾少群已经出现了癌症的症状或体征，故答辩人有权依据《安心财产保险有限责任公司癌症医疗保险条款》第八条第（三）项的约定，对曾少群主张的保险金不承担支付责任。曾少群提交的门诊病历和住院病历等材料显示，唐少群于2016年7月7日被广州市胸科医院诊断为“继发性浸润型××上/(-)涂(-)初治，结核性胸膜炎”，于2019年12月9日被广州市胸科医院诊断为“右上肺浸润性腺癌pTlbNOMOIA2期，陈旧性××，结核性胸膜炎”。曾少群也在证据清单中确认上述诊疗经过。答辩人提交的2018年3月26日CT检查报告单也显示，曾少群于2018年3月26日被广州市胸科医院诊断为“右上下××纤维增殖灶，右上肺淡薄结节影，占位待排”等癌症症状或体征。三、如法院认为答辩人仍需承担支付保险金的责任，则答辩人有权依照《安心财产保险有限责任公司癌症医疗保险条款》第五条和第六条的约定，只承担癌症确诊之日前30日内（含确诊当天）在医院治疗时发生的与确诊癌症相关的合理且必需的住院或相关门急诊医疗费用，且该住院或相关门急诊医疗费用应扣减被保险人按照社会基本医疗保险等途径获得的医疗费用补偿，如没有从社保或公费医疗或商业保险机构获得补偿的部分应按50%比例给付保险金。关于护理费，按照保险条款第五条第（二）项第2点，保险人只承担住院期间根据医嘱所示的护理等级确定的护理费用，且需提供支付凭证，不包含亲属的陪护补偿。经审理查明，缪志锦作为投保人于2018年8月10日向安心保险公司投保癌症医疗保险，被保险人、受益人均为曾少群，保险期间自2018年8月11日00时00分起至2019年8月10日23时59分止，保障责任为癌症确诊费用保险金和癌症治疗费用保险金，保险金额为200万元，保险费为617元，适用条款为《癌症医疗保险条款（2017版）》。2019年7月29日，缪志锦作为投保人继续向安心保险公司投保癌症医疗保险，被保险人、受益人均为曾少群，保险期间自2019年8月11日00时00分00秒起至2020年8月10日23时59分59秒止，保障责任为癌症确诊费用保险金和癌症治疗费用保险金，保险金额为200万元，保险费为911元，适用条款为《安心财产保险有限责任公司癌症医疗保险条款》。《安心财产保险有限责任公司癌症医疗保险条款》内容包括：“第五条投保人首次投保或非连续投保本保险的，自本保险合同生效之日起90日为等待期。在本保险合同有效期间内，经医院的专科医生确诊患有癌症的，保险人承担下列“癌症确诊费用保险金”和“癌症治疗费用保险金”两项保险责任。（一）癌症确诊费用保险金。被保险人在等待期后经医院的专科医生确诊初次患有癌症，对于癌症确诊之日前30日内（含确诊日期当日）在医院治疗时发生的与确诊癌症相关的合理且必需的住院或相关门急诊医疗费用，保险人在扣除被保险人按照社会基本医疗保险、公费医疗或其他途径（包含保险人在内的其他医疗费用补偿型产品等）取得的医疗费用补偿后，被保险人已从社会基本医疗保险、公费医疗或商业保险机构费用补偿型产品获得费用补偿的，对剩余金额乘以100%给付癌症确诊费用保证金，未获得费用补偿的，对剩余金额乘以50%给付癌症确诊费用保证金。与确诊癌症相关的合理且必须的医疗费用包括医生诊疗费、检查检验费、其他合理且必需的医疗费用等。（二）癌症治疗费用保险金。被保险人在等待期后经医院的专科医生确诊初次患有癌症，对于其癌症确诊之日后在医院治疗时发生的与治疗癌症相关的合理且必需的住院或相关门急诊医疗费用，保险人在扣除被保险人按照基本医疗保险、公费医疗或其他途径（包含保险人在内的其他医疗费用补偿型产品等）取得的医疗费用补偿后，被保险人已从社会基本医疗保险（含新型农村合作医疗）、公费医疗或商业保险机构费用补偿型产品获得费用补偿的，对剩余金额乘以100%给付癌症治疗费用保证金，未获得费用补偿的，对剩余金额乘以50%给付癌症治疗费用保证金。与治疗癌症相关的合理且必需的医疗费用包括床位费、护理费（住院期间根据医嘱所示的护理等级确定的护理费用，不包含亲属等非医院提供的陪护补偿）、检查检验费、治疗费、药品费、医生诊疗费、手术费、重症监护病房床位费、中医治疗费用。第六条对于上述两项费用，若被保险人已从其它途径（包括但不限于社会基本医疗保险、公费医疗、工作单位、保险人在内的任何商业保险机构）获得赔偿的，保险人在扣除其他途径已获得的赔偿后，对于剩余部分费用根据本保险合同约定在被保险人的保险金额的限额内按照约定的给付范围及给付比例进行赔偿。第八条任何在下列期间发生的或因下列情形之一导致的癌症确诊或治疗医疗费用支出，保险人不承担保险金给付责任：（三）被保险人在本保险合同生效前所患癌症或出现的症状、体征，但保险人在承保时已知晓并做出书面认可的不在此限。第九条被保险人在等待期内经医院专科医生确诊发生癌症的，保险人不承担赔偿责任。第十三条订立保险合同时，保险人向投保人提供的投保单应当附本格式条款，保险人应当向投保人说明保险合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或明确说明的，该条款不产生效力。”庭审中，曾少群主张其子缪志锦是通过网络进行线上投保，投保及续保后仅收到保险单，没有收到过保险条款，其在本案中作为证据使用的上述《安心财产保险有限责任公司癌症医疗保险条款》是安心保险公司在其申请理赔时才通过网络提供，而第一次投保时应收到的《癌症医疗保险条款（2017版）》至今没有收到。安心保险公司主张电子保单在投保前会向投保人进行最少两分钟的释明，投保人同意后才能继续投保，在保险合同订立后，也可以通过微信、电子邮箱接收保险单及保险条款，符合电子商务法。安心保险公司未向本院提交其在缪志锦投保时已提供涉案保险条款的相关证据。曾少群提交的门（急）诊病历、入院记录、出院记录和诊断证明书等记载，曾少群于2016年7月1日入住广州市胸科医院，于2016年7月7日出院，出院诊断为继发性浸润性××、结核性胸膜炎。曾少群于2019年11月14日入住广州市胸科医院，于2019年12月9日出院，出院诊断为右上肺浸润性腺癌pTlbNOMOIA2期、陈旧性××、结核性胸膜炎（稳定）、高血压3级、轻度贫血、低蛋白血症。曾少群提供的广东增值税普通发票中，其中一张开票日期为2019年11月16日，购买方为曾少群，销售方为广东高尚医学影像诊断中心有限公司，服务名称为医疗服务检查费，价税合计8600元。另一张开票日期为2019年12月12日，购买方为曾少群，销售方为拓普基因科技（广州）有限责任公司，服务名称为研发和技术服务费，价税合计9800元。曾少群提供的广州市社会医疗保险医疗费用结算单及广东省医疗收费票据载明，曾少群于2019年11月14日至2019年12月9日期间在广州市胸科医院产生的医疗费用共计68353.35元，其中医保支付金额为24118.08元，个人支付金额为44235.27元。确诊后，曾少群于2019年12月17日支付门诊医疗费1037.53元，于2020年3月9日支付挂号费20元、门诊医疗费492.09元+1136.9元=1628.99元,于2020年7月22日支付门诊医疗费2360.1元。曾少群主张其诉请安心保险公司赔付的保险金71431.95元包括如下内容：广东高尚医学影像诊断中心有限公司的医疗服务检查费8600元；拓普基因科技（广州）有限责任公司的基因科技服务费9800元；2019年11月14日至2019年12月9日期间在广州市胸科医院产生的医疗费用中由其个人支付的44235.3元；确诊后产生的门诊医疗费1037.53元+492.09元+1136.9元+2360.1元以及挂号费20元；护理费3750元（150元×25天）。除护理费外，上述费用合计67681.92元。庭审中，曾少群主张护理费无证据提交，是家属进行护理。安心保险公司确认除护理费外，其他费用都属于保险条款第五条、第六条约定的赔付费用。2020年3月10日，安心保险公司向曾少群出具理赔决定通知书，内容为：“您所提交的关于6000006070001190000032753保单下的索赔申请，经审核，鉴于经调查，被保险人投保前已有本次出险疾病相关症状体征，属于责任免除范围，此案歉难赔付。本公司对于您本次索赔申请不承担给付保险金的责任。”安心保险公司为此提交曾少群于2018年3月26日在广州胸科医院所做的CT检查报告单，该报告单诊断及建议内容包括：1.右侧胸膜增厚，结合胸膜活检结果，考虑结核所致。2.右上下××纤维增殖灶，左上肺舌段病灶，考虑慢性炎症，右上肺淡薄结节影，占位待排，建议进一步检查。3.右肺门多发小淋巴结。本院认为，缪志锦与安心保险公司签订的保险合同系双方真实的意思表示，内容未违反法律、行政法规强制性规定，故保险合同依法成立、有效，双方均应按照合同的约定履行各自义务。涉案《安心财产保险有限责任公司癌症医疗保险条款》第五条载明，在本保险合同有效期间内，经医院的专科医生确诊患有癌症的，保险人承担下列“癌症确诊费用保险金”和“癌症治疗费用保险金”两项保险责任。被保险人曾少群在保险合同有效期间内即2019年12月9日被广州市胸科医院确诊为右上肺浸润性腺癌pTlbNOMOIA2期，保险人安心保险公司依约应承担向受益人曾少群赔付“癌症确诊费用保险金”和“癌症治疗费用保险金”的保险责任。涉案《安心财产保险有限责任公司癌症医疗保险条款》第八条载明：“任何在下列期间发生的或因下列情形之一导致的癌症确诊或治疗医疗费用支出，保险人不承担保险金给付责任：（三）被保险人在本保险合同生效前所患癌症或出现的症状、体征，但保险人在承保时已知晓并做出书面认可的不在此限。”安心保险公司以曾少群于2018年3月26日在广州胸科医院所做的CT检查报告单所载诊断及建议内容为依据，认为曾少群在保险合同生效前已出现癌症的症状、体征，拒绝承担保险责任。故本案的争议焦点为，安心保险公司是否有权依据《安心财产保险有限责任公司癌症医疗保险条款》第八条第（三）项的约定，不承担保险金的给付责任。首先，根据《中华人民共和国保险法》第十七条的规定，订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。曾少群主张安心保险公司在缪志锦投保时未向其提供《安心财产保险有限责任公司癌症医疗保险条款》并作提示或者明确说明。安心保险公司虽予以否认，但未对此向本院提交证据予以证明，因此安心保险公司抗辩其已明确说明免责条款内容，本院不予采信。其次，该条款并未明确何种症状、体征才属于导致癌症确诊的情形，安心保险公司亦未举证证明曾少群于2018年3月26日在广州胸科医院所做的CT检查报告单所载诊断及建议内容属于导致癌症确诊的情形。综上，曾少群诉请安心保险公司承担保险金的给付责任，有事实及法律依据，本院对此予以支持。关于保险金的数额。安心保险公司于庭审中确认除护理费3750元外，其余费用合计67681.92元都属于保险条款约定应予赔付的费用，本院对此予以确认。《安心财产保险有限责任公司癌症医疗保险条款》明确载明护理费不包含亲属等非医院提供的陪护补偿，曾少群明确其主张的3750元属于亲属陪护费用，故该部分金额不应计入保险金的数额。综上，安心保险公司应向曾少群给付保险金67681.92元。为此，依照《中华人民共和国合同法》第一百零七条，《中华人民共和国保险法》第二条、第十七条，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条之规定，判决如下：一、被告安心财产保险有限责任公司于本判决发生法律效力之日起十日内向原告曾少群支付保险金67681.92元；二、驳回原告曾少群的其他诉讼请求。案件受理费696元，由原告曾少群负担36元，被告安心财产保险有限责任公司负担660元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于广州市中级人民法院。审判员 吴 优二〇二〇年十二月三十日书记员 杜晓嘉