广东省广州市越秀区人民法院民 事 判 决 书（2020）粤0104民初35834号原告：何志敏，女，1976年1月27日出生，汉族，身份证住址广州市海珠区。委托诉讼代理人：杨丹凤，北京德恒（广州）律师事务所律师。委托诉讼代理人：杨闰，北京德恒（广州）律师事务所律师。被告：友邦保险有限公司广东分公司，住所地广东省广州市越秀区中山六路218-222号捷泰广场首层部分、201、3楼、1907-08、20及21楼。负责人：郭杰声。委托诉讼代理人：黄**，广东南国德赛律师事务所律师。委托诉讼代理人：文欣，广东南国德赛律师事务所律师。原告何志敏诉被告友邦保险有限公司广东分公司（以下简称友邦保险公司）人身保险合同纠纷一案，本院受理后，依据《全国人民代表大会常务委员会关于授权最高人民法院在部分地区开展民事诉讼程序繁简分流改革试点工作的决定》，本案适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告何志敏及其委托诉讼代理人杨丹凤、杨闰，被告友邦保险公司的委托诉讼代理人黄**、文欣均到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告何志敏诉称：2018年9月28日原告作为投保人与被告签署了《保险合同》（合同编号S591382606），被保险人为原告丈夫廖敬堂。原告及被保险人进行投保前的问卷调查过程中，全程由被告的业务员进行操作电子评判并填写相关问卷内容。2019年10月，被保险人廖敬堂被确诊胃癌并于2019年10月10日起入院治疗。随后原告依照2019年10月10日至2019年10月15日、2019年10月15日至2019年10月28日两次住院收据的金额向被告申请理赔，并于2020年4月底收到被告发出的两份批准理赔的《理赔结果通知书》，但其中一份《理赔结果通知书》中告知被告决定自被保险人因胃癌住院的次日即2019年10月11日起解除《保险合同》。对此原告于2020年5月2日致函被告并质疑被告解除《保险合同》的合法性，但被告仍作出维持解除合同决定的答复。2020年6月16日原告向被告出具律师函，要求被告履行保险金给付义务但被告拒不履行致使原告无法就被保险人后续共计七次住院及六十余次门诊所产生的费用获得赔付。原告认为被告无权解除《保险合同》也无权拒绝承担本次保险事故的保险责任。现原告为维护自身合法权益，特起诉至法院。原告最终明确诉讼请求为：1.被告继续履行合同编号为S591382606的《保险合同》；2.被告按照《保险合同》的约定向被保险人给付自2019年10月29日至2020年10月17日期间的重大疾病医疗补偿金82639.72元人民币；3.判决被告承担本案诉讼费用。被告友邦保险公司辩称：1.原告主体不适格；2.被保险人投保时隐瞒了投保前的既往病史，违反了如实告知义务，影响答辩人是否同意承保或提高保险费率，故答辩人有解除权；3.根据《保险法》第十六条第二款规定，判定未如实告知的事项是否足以影响保险人决定是否同意承保或提供保险费率，应当根据投保时的情形进行判断，实际发生的病症与隐瞒的病情是否存在关联不影响人行使解除权。4.即使答辩人无解除权，但涉案合同明确约定为非保证续保产品，其保险期间为一年至2020年9月27日，根据涉案合同第五条第三款约定，答辩人未同意且未收取续保保险费，涉案合同效力已于2020年9月27日终止，答辩人无需继续履行涉案合同。经审理查明：2018年9月28日原告何志敏作为投保人同被告达成了保险合同一份，保险合同编号为S591382606。该合同的被保险人为廖敬堂、保险品种为智选康惠荣耀（2019）医疗保险。该合同的保险期间为2018年9月28日至2019年9月27日，原告缴纳第一次保费1206元。原告第二次缴纳保费为1610元，所涉保险合同的保险期间为2019年9月27日至2020年9月27日。2018年12月24日至2018年12月29日被保险人廖敬堂在海南省人民医院住院，其入院记录和出院记录记载的主要内容有“患者因发现血糖升高4年入院，既往史有慢性××30余年、肾结石病史17年，有高血脂、高尿酸、肾功能不全病史4年、高血压病史2年、血压最高170/120mmHg…发现G6PD酶缺乏10余年”、入院诊断：1、2型糖尿病、2高血压2级极高危、3肾结石、4高血脂、5高尿酸、6肾功能不全、7慢性××携带等等。2019年10月10日被保险人廖敬堂因腹痛1月余又在广州新海医院住院治疗。2020年3月13日廖敬堂向被告提出保险金给付申请书。2020年3月28日廖敬堂签字回复了被告的理赔照会，其主要内容有：“一、关于××大三阳病史于1999年1月因婚检得知…二、关于高血压、糖尿病病史…大约在2年前发现高血压，2019年初又发现血糖偏高…”2020年4月2日被告向收件人廖敬堂所在地址广州市越秀区新河浦四横路23号601房发出两份理赔结果通知书。第一份通知书记载的主要内容为保单编号S591382606、住院收据日期2019年10月15至2019年10月28日、智选康惠住院重大疾病医疗费用批准金额46819.51元等等。第二份通知记载的主要内容有保单编号S591382606、住院收据日期2019年10月10日至2019年10月15日、智选康惠住院重大疾病医疗费用批准金额2169.37元等等。且在第二份理赔结果通知书的说服部分记载“本公司在理赔过程中发现被保险人投保前有血糖升高史、高血压、××病史，投保时未告知，经重新核保，自本次住院次日即2019年10月11日起解除本合同，稍后退还相应保险费”。2020年4月3日被告将1557.03元转账至原告何志敏名下账户，并备注为变更退费。原告也认可收到上述两份理赔结果通知书中的2169.37元和46819.51元。原告对第二份理赔结果通知书有异议向被告予以致函。2020年5月20日被告又作出了第三份理赔结果通知书，该通知的内容和第二份通知书的内容一样，并在说明部分增加“经重新审核，维持原决定”。2020年6月16日原告委托律师向被告邮寄律师函一份，对被告解除保险合同等问题提出异议。以上事实由原告方提供的保险合同、三份理赔结果通知书、律师函及快递单，被告方提供的投保单、保险合同、海南省人民医院的出院和入院记录、理赔照会的回复、保险金给付申请书、两份理赔结果通知书及退保险费转账凭证等书证予以证实。双方对其真实合法性均予以认可，本院对此予以确认。庭审中原告何志敏陈述2018年9月28日签订保险合同时廖敬堂在海口工作，被告业务员问了其相关问题。比如其回答廖敬堂五年内没有住院，廖敬堂有高血压但没有记录等。之后由其本人签名，再由廖敬堂签名，何志敏解释廖敬堂不在场也没有看合同中的询问项目。而上述保险合同询问项中廖敬堂作为问卷对象，在涉及是否曾有下列症状、曾被告知患有下列疾病或因此治疗：高血压病、××病毒携带者、糖尿病等等均回复否。原告方解释被保险人之前的血糖升高、糖尿病、××小三阳等，被告业务员投保时未询问或者原告投保时不知悉而不属于投保时未如实告知的情况。原告还提供了廖敬堂于2019年10月15日至2020年7月15日期间的医疗票据，并主张被告对其中自费部分82639.72元承担保险给付责任。被告解释保险合同询问项是业务员根据原告的答复来操作，原告也缴纳保费并持有合同原件，故原告方作为完全民事行为能力人应知悉上述合同的法律后果。被告主张其解除了原告第二次续保的保险合同即2019年9月27日至2020年9月27日期间的保险合同，且解除该保险合同合法合理，故不应再支付原告所起诉的款项。本院认为：本案的争议焦点为：1、2020年4月2号和5月20号被告向原告发出的解除通知中解除S591382606合同是否合法有效以及S591382606是否应当继续履行；2、原告所述的重大疾病医疗保险金82639.72元是否应当由被告理赔。关于第一个争议焦点方面，首先原告和被保险人廖敬堂在2018年9月28日的保险合同上签字确认。其作为完全民事行为能力人应能阅读和理解合同所涉及的内容，尤其是被保险人廖敬堂的问卷内容。其在保险合同询问项中涉及是否曾有下列症状、曾被告知患有下列疾病或因此治疗：高血压病、××病毒携带者、糖尿病等等均回复否。而这与廖敬堂在理赔照会回复中的“一、关于××大三阳病史于1999年1月因婚检得知…二、关于高血压、糖尿病病史…大约在2年前发现高血压，2019年初又发现血糖偏高…”明显差别较大。也同其在2018年12月24日海南省人民医院病历记载中“患者因发现血糖升高4年入院，既往史有慢性××30余年、肾结石病史17年，有高血脂、高尿酸、肾功能不全病史4年、高血压病史2年、血压最高170/120mmHg…发现G6PD酶缺乏10余年”也明显差别很大。因此可以认定原告及被保险人存在故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务。至于原告及代理人解释的被告业务员投保时未询问或者原告投保时不知悉而不属于投保时未如实告知，明显同上述书证记载内容差距较大而不具有可信性。依据《中华人民共和国保险法》第十六条“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。投保人因重大过失未履行加实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但应当退还保险费。保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。保险事故是指保险合同约定的保险责任范围内的事故”之规定，因原告及其丈夫作为投保人和被保险人在签订上述保险合同时，对合同中所涉及的告知事项未尽到如实告知义务，可以认定为故意或者重大过失。同样依据《保险法》第十六条之规定，被告在保险合同所约定的解除权所附条件成就时向原告发出了明确的解除通知，被告的合同解除权成立并发生法律效力。因此被告的上述解除合同通知合法合理，且应产生法律效力。原告要继续履行保险合同没有相应的事实和法律依据，本院对此不予支持。关于第二个争议焦点方面，基于被告的解除合同通知产生法律效力，双方之间随后不具有保险合同关系，故原告在随后提出的其他理赔请求不具有相应的事实和法律依据，本院对此不予支持。综上所述，根据《中华人民共和国保险法》第十六条之规定，判决如下：驳回原告何志敏的诉讼请求。案件受理费933元，由原告何志敏负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于广州市中级人民法院当事人上诉的，应在递交上诉状的次日起七日内按上诉请求的项目及相关交费规定向广州市中级人民法院预交上诉案件受理费，逾期不交的，按自动撤回上诉处理。审判员 毛 磊二〇二〇年十二月二十一日书记员 邓子君