安徽省芜湖市镜湖区人民法院 民 事 判 决 书 （2020）皖0202民初8091号 原告：邓玉香，女，1956年10月16日出生，汉族，住安徽省芜湖市镜湖区。 委托诉讼代理人：唐颖荣，安徽竞诚律师事务所律师。 委托诉讼代理人：李鑫宇，安徽竞诚律师事务所律师。 被告：中国太平洋财产保险股份有限公司安徽分公司，住所地安徽省合肥市肥西路与临泉路交口西南侧金安广场19-24层，统一社会信用代码913400007349464012。 负责人：魏志山，总经理。 委托诉讼代理人：杨成，安徽吉和律师事务所律师。 委托诉讼代理人：刘平，安徽吉和律师事务所律师。 原告邓玉香与被告中国太平洋财产保险股份有限公司安徽分公司（以下简称太平洋财保安徽分公司）人身保险合同纠纷一案，本院2020年9月21日受理后，依法适用简易程序，于2020年10月16日公开开庭进行了审理。原告邓玉香委托诉讼代理人李鑫宇、被告太平洋财保安徽分公司委托诉讼代理人杨成到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告邓玉香向本院提出诉讼请求：1、被告立即支付原告保险金135365.7元及利息，利息自2019年8月8日起按银行间同业拆借中心公布的贷款市场报价利率计算至实际付清之日止；2、被告承担本案诉讼费等一切费用。 事实和理由：2018年10月29日，原告作为投保人向被告投保了一份以自身为被保险人的《中高端住院医疗保险》，保险种类为人身保险，保险期间为：2018年10月4日00时起至2019年10月4日00时止，该份保险的保障内容为原告在保险期间内住院产生的医疗费用，年免赔额为10000元，100%给付，保险金额为1000000元。该份保险生效后，原告在保险期间内，因气管恶性肿瘤等病症先后在多家医院住院治疗，产生各项医疗费用共计135365.7元。2019年3月4日，原告依约向被告申请理赔。后被告于2019年8月8日向原告送达理赔决定通知书，以“未如实告知”为理由拒绝向原告给付保险金。然，“未如实告知”作为保险合同中的格式条款，在原告投保时，被告并未向原告以书面或者口头的形式作出明确说明，其未履行法定的告知义务，因此，依据《合同法》和《保险法》的相关法律规定，该格式条款对原告不发生法律效力，被告拒赔于法无据，原告的保险金理应得到支付。原告为维护自身合法权益，依法提起诉讼，希判如所请。 被告太平洋财保安徽分公司辩称：原告隐瞒与保险标的有重大利害关系事项，在投保前或等待期前已存在发生疾病及典型症状，故原告诉请事项不属于保险理赔范围，不符合合同约定及法律规定，被告不应承担给付保险金责任。请求法院依法驳回原告的诉请。 经审理查明：2018年10月29日，原告邓玉香作为投保人以网签方式向被告太平洋财保安徽分公司投保了一份以本人为被保险人的《中高端住院医疗保险》，电子保单显示：保障内容为住院医疗（年免赔额10000元/人，100%给付）；保险金额为1000000元；保险期间为365天，自2018年10月4日00时起至2019年10月4日00时止；保险单特别约定中约定了“本保险等待期为30天”等内容；保险单明示告知中有“保险人已向投保人说明保险合同的条款内容，并就免除保险人责任的条款进行了明确说明，投保人已了解该条款的真实含义和法律后果”等内容；签单日期为2018年10月29日。保险单后附有《中国太平洋财产保险股份有限公司中高端住院医疗保险条款》，该保险条款包含以下内容：“除另有约定外，出生90天以上至60周岁（含60周岁），身体健康能正常生活或正常工作的自然人，可作为本合同的被保险人。”“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。”“投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担给付保险金责任，并不退还保险费。”（保险条款中该内容为加粗字体，下同）“投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担给付保险金责任，但应当退还保险费。”“投保人首次投保本保险或非连续投保本保险时，被保险人因疾病进行住院治疗的，等待期自本合同生效日起，等待期天数为保险单载明的天数。被保险人在等待期内或本合同生效日前已发生的疾病或典型症状，保险人不承担给付保险金的责任。”责任免除事项中包括“被保险人在投保前罹患的、投保时尚未治愈的疾病，被保险人在投保时未如实告知的既往疾病以及在本合同签发日前24个月内已经存在的疾病或症状。”保险条款释义部分对疾病的阐述是“指本合同签发之日起，经等待期（续保不受此限）后被保险人所患疾病或症状，但不包括本合同生效前、等待期内已接受或曾被医生建议采取诊疗措施的任何疾病或症状。” 2018年10月27日至2018年11月14日，原告因“反复咳嗽、喘闷3年余，再发伴发热1天”入住皖南医学院第二附属医院（以下简称皖医二附院），出院诊断为：腺样囊性癌、高血压病。后原告先后在皖南医学院第一附属医院弋矶山医院（以下简称弋矶山医院）、皖医二附院、芜湖市第二人民医院、上海市胸科医院等多家医院住院治疗，产生各项医疗费用共计133453.8元，另在上海市胸科医院门诊产生医疗费1911.9元。上述住院及门诊医疗费合计135365.7元。2019年3月4日，原告向被告申请理赔。被告于2019年8月8日向原告送达理赔决定通知书，以“未如实告知”为由拒绝向原告给付保险金，故成讼。 另查明：根据被告提供的由太保安联健康保险股份有限公司委托并由江苏乐凡保险公估有限公司出具的《邓玉香调查报告》，原告投保前曾因心脑血管、呼吸系统等疾病于2010年、2017年先后在弋矶山医院、芜湖市第五人民医院住院治疗。该调查报告的调查结论为原告带病投保。太保安联健康保险股份有限公司系被告的关联公司。 上述事实，有原告提供的中高端住院医疗保险保险单、保险条款、理赔申请书、理赔决定通知书、出院记录、疾病诊断证明书、医疗住院收费票据及医疗门诊收费票据，被告提供的《邓玉香调查报告》及相关附件等证据及庭审中双方当事人陈述在卷佐证，本院予以确认。 本院认为：原告作为投保人以网签方式向被告投保了以本人为被保险人的《中高端住院医疗保险》，原、被告双方已形成人身保险合同法律关系。现双方的争议焦点主要在于原告是否存在因未履行如实告知义务而构成被告免除责任情形。原告认为被告以原告“未如实告知”为由拒绝理赔于法无据，其理由是：一、原告投保前所患疾病和保险期间所患疾病并无必然关联。二、被告所依据的保险条款中的责任免除条款系被告提供的格式条款，被告既没有向原告说明合同的内容，也没有在免责条款上作出提示说明，故该免责条款对原告无法律效力。被告认为：一、原告隐瞒与保险标的有重大利害关系事项，在投保前或等待期前已存在发生疾病及典型症状，故原告诉请事项不属于保险理赔范围。二、本案合同是原告网签的，每一步操作都要原告确认后才能进入下一步直至完成投保，原告自己也能随时查阅保险条款，相关免责条款也都以加粗字体显示。三、根据保险法规定，保险设置的原则是对未来可能发生的不确定风险的保障，如果投保的目的是这种情况百分百会发生，就不属于国家对保险这种产品设置的目的了，不符合最基本的底层逻辑。 对于原、被告上述争议，本院分析论述如下： 首先，关于原告是否存在未如实告知、带病投保情形，本院认为举证责任在被告。现被告提供了一份由其关联公司委托的保险公估公司出具的调查报告认为原告系带病投保。虽然原告认为此次调查未经其同意是不合法的，但该调查报告所依据的相关医院的病案材料是客观存在的。根据相关病案材料，原告投保前曾于2010年在弋矶山医院住院，出院诊断为“频发室性早搏、高血压病3级（极高危）”，2017年在芜湖市第五人民医院住院，出院诊断为“肺部感染、高血压3级、腔隙性脑梗死、慢性胆囊炎、胆囊结石、高脂血症、慢性咽喉炎、右侧声带新生物息肉？”。而原告2018年10月27日起先后在皖医二附院、弋矶山医院、芜湖市第二人民医院、上海市胸科医院住院治疗，出院诊断是腺样囊性癌（有的出院记录表述为右肺腺样囊性癌、支气管腺样囊性癌、右上肺中央型肺癌、气管肿物、气管恶性肿瘤）和高血压病。虽然原告保险期间住院治疗的主要是癌症，但该癌症属于呼吸系统恶性肿瘤，而原告2017年在芜湖市第五人民医院住院治疗的疾病包括肺部感染等呼吸系统疾病（虽有医保记录显示出院原因为“治愈”，但出院记录为“患者咳嗽咳痰改善，咽部不适好转”，无“治愈”记载）。且根据原告2018年10月27日至2018年11月14日在皖医二附院住院的出院记录，原告系因“反复咳嗽、喘闷3年余，再发伴发热1天”入院。由此可见，原告投保前一直存在相关疾病和症状，且与癌症具有一定关联性。另需说明的是，原告此次入院是2018年10月27日，而原告保险单签单日是2018年10月29日，系在此次住院之后。即便以保险单上的保险期间起始日2018年10月4日为准，加上等待期30日，仍在此次住院之后。况且原告多次住院一直存在较严重的高血压病，此次住院仍有此病。综上，应认定原告投保时存在未如实告知、带病投保情形。 其次，关于保险免责条款是否生效问题，应结合保险法规定、保险合同约定以及网签保险合同特点综合判断。根据保险法规定：“本法所称保险，是指投保人根据合同约定，向保险人支付保险费，保险人对于合同约定的可能发生的事故因其发生所造成的财产损失承担赔偿保险金责任，或者当被保险人死亡、伤残、疾病或者达到合同约定的年龄、期限等条件时承担给付保险金责任的商业保险行为。”故对被告关于保险设置的原则是对未来可能发生的不确定风险的保障的观点，本院表示认同。同时保险法也明确规定：“投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但应当退还保险费。”上述保险法规定的内容与本案保险条款内容完全一致，说明投保人如实告知义务不仅是保险条款约定，也是对投保人有约束力的法律强制性规定。故对于投保人来说，如实告知自己的身体状况，不带病投保是保险合同基本逻辑，也是普通人的常识。尽管保险法规定了保险人对免责条款的明确告知、提示、说明等义务，但如果投保人确实存在未如实告知、带病投保情形却仍以保险人未明确告知、提示、说明为由主张该免责条款无效，则有违保险法的基本规定，不应得到支持。另需说明的是，虽然本案保险单上没有投保人签字确认，也没有保险公司工作人员现场提示说明，但鉴于本案保险合同是网签合同，网签合同的特点是投保人通过电脑或手机客户端进行操作，每一步操作都要投保人根据网页提示进行确认才能进入下一步环节，直至完成投保，原告应该对自己的操作行为负责。而从原告提供的保险条款来看，相关免责条款均以加粗字体显示，说明被告已尽到了必要的提示义务。随着科技发展，网签方式投保必将成为新的趋势，如果要求网签合同必须像签订书面合同那样由经办人面对面告知、说明和提示，则让保险公司负担了不合理的责任，对保险服务的信息化发展也是不利的。 综上所述，原告投保时未履行如实告知义务，从而构成被告免除责任情形，被告拒赔于法有据。据此，依照《中华人民共和国保险法》第十六条第一、四款的规定，判决如下： 驳回原告邓玉香的诉讼请求。 案件受理费减半收取1504元，由原告邓玉香负担。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院提交上诉状，并按对方当事人的人数提交副本，上诉于安徽省芜湖市中级人民法院。 审判员 凌 峰 二〇二〇年十二月七日 书记员 韦思颖 附：本案适用法律条款 《中华人民共和国保险法》 第十六条订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。 投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。 前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。 投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。 投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但应当退还保险费。 保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。 保险事故是指保险合同约定的保险责任范围内的事故。