山西省阳泉市矿区人民法院民 事 判 决 书（2020）晋0303民初30号原告：孙变根，山西忻州人，住阳泉市。原告：鲁彩平，山西省忻州市人，住阳泉市。原告：鲁贵青，山西省忻州市人，住阳泉市。原告：鲁长亮，山西省忻州市人，住山西省忻州市。以上四原告委托诉讼代理人：原杏瑶，北京德恒（太原）律师事务所律师。以上四原告委托诉讼代理人：米超，北京德恒（太原）律师事务所律师。被告：阳泉煤业（集团）有限责任公司总医院。法定代表人：段宝山。住所地：阳泉市矿区北大街218号。委托诉讼代理人：郭润青，男，系单位职工。委托诉讼代理人：张兰兰，女，系单位职工。原告孙变根、鲁彩平、鲁贵青、鲁长亮诉被告阳泉煤业（集团）有限责任公司总医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2020年1月3日立案后,依法适用简易程序公开开庭进行了审理。原告孙变根、鲁彩平、鲁贵青、鲁长亮及委托诉讼代理人米超、原杏瑶，被告阳泉煤业（集团）有限责任公司总医院委托诉讼代理人郭润青均到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告孙变根、鲁彩平、鲁贵青、鲁长亮向本院提出诉讼请求：请求判令被告立即向四原告支付医疗费1296.04元，住院伙食补助费200元，营养费100元，交通费3000元，以上合计4596.04元。护理费、丧葬费、死亡补偿金及精神损害抚慰金等，待鉴定结论出具后另行增加诉讼请求。2、鉴定费、诉讼费由被告承担。后于2020年12月24日当庭变更诉讼请求为：1、请求判令被告依法向原告赔偿医药费1296.04元、死亡赔偿金199572元、丧葬费36103.5元、住院伙食补助费200元、营养费100元、护理费480元、交通费3600元、病历复印费73元，鉴定费13200元、精神损害抚慰金50000元，共计304624.54元。2、本案诉讼费由被告承担。事实与理由：患者鲁建民因咳嗽、气喘于2019年9月27日下午5点入住阳泉煤业（集团）有限责任公司总医院呼吸内科，由于被告的诊疗过错导致患者因病情恶化而死亡。在本案审理中，经笔迹鉴定，已可以认定被告存在伪造、篡改病历情况，同时被告存在隐匿、拒不提供病历的情况，且法院两次委托医疗损害责任技术鉴定均因被告拒绝配合鉴定导致鉴定无法进行，依法应推定被告存在过错，承担全部赔偿责任。被告除了以上法定的赔偿事由外，在患者治疗过程中，还存在管理不到位、未行针对性检查、采取诊疗措施不当、未进行抗感染治疗、护理不到位、治疗不及时等过错：1、2019年9月27日患者入住被告医院时，病情平稳，神志清楚，在28日上午还自行吃过早饭。但由于入住时间接近下班时间，第二天为周末休息日，被告单位未能在休息日对急症患者合理统筹安排，导致患者的病情全程未引起被告医务人员的重视，未得到有效的监护、观察；2、患者入院后被告未行针对性检查，入院记录记载，患者有冠心病基础病史，入院当天化验血K2.98，血小板91，心肌酶谱高，超敏肌钙蛋白高，但未引起被告充分重视，未继续完善心电图检查，更无任何心脏方面诊治措施，导致后续患者病情发展未能预先发现，病情变化未能得到有效监护；3、被告错误实施中心静脉置管术。患者鲁建民住院患有肺部疾病，在患者血小板低于正常值，凝血功能异常的情形下，在未充分评估患者身体状况、固有疾病是否适合行中心静脉置管术，也未充分告知家属手术的风险仍错误实施中心静脉置管术，导致患者术后病情急剧恶化，心电监护仪显示指脉氧58%，患者已无法自主表达。针对患者的检查结果，根本无法进行静脉置管，完成可以通过采取其他多种方式进行补钾。同时在补钾时被告又严重违反静脉补钾原则，以高达6%的补钾液浓度进行补钾，未按规定每小时测定血钾，被告医师也未及时观察病情变化；4、被告对患者未给予积极有效的抗感染治疗措施，在患者嗜中性粒细胞百分比为0.81，大于正常值范围的情况下，被告仍未采取抗感染治疗。未给予有效改善气道通气等方面的治疗措施，包括未行有效的解痉平喘，扩张支气管药物治疗，及未行有效的祛痰改善气道通气，导致患者病情未得到有效缓解；5、未尽到告知义务，亦未严密监测患者病情变化。患者入院时被告未重视患者基础病史，未充分进行病情告知，未对病情严密监测，甚至在静脉置管术后长时间无医师查看患者病情变化。在病情发生变化后，患者家属多次恳求护士与医生沟通查看患者情况，但被告医务人员未及时查看患者病情，更未及时实施诊疗手段，导致错过救治时机；6、被告未按照护理级别要求进行护理，被告第一次进行护理记录，已经是患者入院后第二天上午的9时31分，之前完全处于护理失控状态。被告医院因周末交接班安排问题，漠视患者的生命，未尽到分级护理巡房频次义务，导致患者病情变化未能得到及时发现，是患者最终死亡的重要因素；7、在医嘱为急查的情况下，化验报告仍拖延执行长达两小时，贻误治疗时间。同时被告心电图报告出具时间为2019年10月11日，此时患者已经死亡，可见会诊时根本没有心电图帮助进行医生判断患者病情，存在严重的诊疗错误。综上，被告存在伪造、篡改病历、存在隐匿、拒不提供病历的情况，违反《侵权责任法》的相关规定，应推定被告存在过错，应承担全部赔偿责任。同时被告在诊疗措施及护理等方面存在严重过错，并拖延治疗，最终导致患者在2019年9月28日当天晚上病情恶化而死亡。故为维护申请人合法权益，申请人特依据《民事诉讼法》第五十一条之规定变更诉讼请求，望贵院依法查明案件事实，公正裁判。被告阳泉煤业（集团）有限责任公司总医院辩称，被告的医疗行为不存在伪造、篡改、隐匿拒不提供病历情况，且医疗行为符合医疗常规，不存在过错，故不应当承担赔偿责任。本院经审理认定事实如下：鲁建民与原告孙变根系夫妻，双方婚后共同生育一子三女，分别为长子原告鲁长亮、长女原告鲁彩平、次女原告鲁贵青、幼女鲁艳青。2019年9月27日17时06分，鲁建民因反复咳嗽、咳痰、气喘30余年，加重伴乏力1天到被告处医治。住院病案首页记载门（急）诊诊断慢阻肺，并于同日由被告呼吸内科收住入院治疗。入院记录记载：患者入院前一天，气喘、咳嗽咳痰症状加重，痰少，伴全身乏力、间断嗜睡现象，使用无创呼吸机治疗效果欠佳，无发热、胸痛、咯血，无恶心、呕吐、腹泻，无尿频、尿急、尿痛等症状，为进一步诊治来我科，门诊以“慢性阻塞性肺病、呼吸衰竭”收入院，患者自发病以来，精神饮食较差，间断嗜睡，大小便尚正常。初步诊断为：1.慢性阻塞性肺疾病（GOLDⅣ级D组）2.慢性肺源性心脏病3.Ⅱ型呼吸衰竭4.肺大疱5.冠状动脉性心脏病6.陈旧性心肌梗死7.心功能不全8.2型糖尿病9.双下肢动脉粥样硬化。原告鲁贵青作为患者鲁建民授权人，2019年9月28日，被告给鲁建民下达的《病危病重通知书》，原告鲁贵青于11时在该通知书上签字。同日，鲁建民死亡。鲁建民医疗费扣除医保统筹支付金额外，个人支付1296.04元，支付被告120转运费600元。原告以被告诊疗行为有过错，导致鲁建民死亡，应承担相应的赔偿责任为由，向本院提起诉讼。2020年1月10日，鲁建民与原告孙变根幼女鲁艳青向本院出具放弃参加诉讼声明书，声明自愿放弃作为共同原告参加贵院（2020）晋0303民初30号医疗损害责任纠纷一案诉讼活动，并放弃该起诉讼中的全部实体权利。由此形成本案诉讼。本案审理过程中，2020年4月20日，原告向本院提交笔迹鉴定申请书，申请人民法院依法对《深静脉置管术知情同意书》、《静脉治疗告知书》、《患者深静脉血栓风险因素评估及防范记录单》、《管路滑脱风险因素评估及防范记录单》中“孙变根”的签名是否为本人所签进行笔迹鉴定。本院经阳泉市中级人民法院证据技术中心依法委托鉴定。2020年7月8日，北京法源司法科学证据鉴定中心出具编号：（京）法源司鉴[2020]文鉴字第95号司法鉴定意见书，鉴定意见：JC1上的“孙变根”签名字迹与样本上的孙变根签名字迹是同一人书写。JC2、JC3、JC4上的“孙变根”签名字迹与样本上的孙变根签名字迹不是同一人书写。原告支付鉴定费13200元。2020年4月8日，原告向本院提交鉴定申请书，申请人民法院委托专门的鉴定机构对被告的诊疗行为是否存在过错，该等过错与患者鲁建民的死亡之间是否存在因果关系及参与度进行鉴定。本院经阳泉市中级人民法院证据技术中心依法委托鉴定。2020年9月1日，该中心给本院出具终结委托鉴定通知，该通知附北京法源司法科学证据鉴定中心出具的（京）法源司鉴[2020]医鉴字第250号《关于鲁建民案医疗损害司法鉴定不予受理告知书》。不予受理的理由：贵院委托的鲁建民鉴定案件，现有材料显示，被鉴定人死亡后未行尸体解剖，现无法从病理学层面了解其实际病情程度及死亡原因；同时现有笔录显示原被告对通过病历资料推断被鉴定人死因亦存在争议，因此该鉴定超出我中心鉴定能力，无法得出明确鉴定意见，无法开展鉴定工作，本案不予受理。2020年9月19日，原告就上述鉴定事项再次申请鉴定。本院遂再次经阳泉市中级人民法院证据技术中心依法委托鉴定。2020年11月23日，该中心以（2020）法院代字65-1号补充鉴定材料通知通知本院，应鉴定的需要，请确认江西求实司法鉴定中心所需相关事宜。附江西求实司法鉴定中心工作函，该函要求来函明确是否同意该中心依据现有鉴定材料进行临床死因分析并完成此次鉴定工作。2020年11月30日，原告出具书面情况说明，就江西求实司法鉴定中心的《工作函》回复如下：原告同意江西求实司法鉴定中心依据现有鉴定材料进行临床死亡原因分析并完成鉴定工作。经本院询问被告，被告明确表示不同意。2020年12月14日，阳泉市中级人民法院证据技术中心向本院出具终结委托鉴定通知，附江西求实司法鉴定中心《不予受理函》。内容为：经审核材料，并与委托方沟通确认后，我中心于11月18日去函要求对被鉴定人鲁建民的死因进行明确，12月9日收到贵院转来的医患双方对死因的质证意见，现因患者死后未行法医学实体解剖，其确切的病理学死亡原因不明确，仅根据目前所提供的资料无法满足鉴定需要，现依据《司法鉴定程序通则》第十五条之规定，我中心决定对此案不予以受理，并退还所有鉴定材料。本院认为，公民享有生命健康权。患者在医疗机构就医时，由于医疗机构及其医务人员的过错，在诊疗护理活动中受到损害的，医疗机构应当承担侵权损害赔偿责任。本案争议焦点主要是被告的诊疗行为是否存在过错，该过错与患者鲁建民的死亡之间是否存在因果关系及参与度。医学是一门自然科学，治疗行为是否符合规定不能凭常人的主观判断来看待，必须借助于医学专家结合专业知识做出综合评判。鲁建民因病入被告处住院治疗，双方即形成医患关系。被告应当严格按照有关医疗管理的规定，认真履行其应尽的治疗职责。现因鲁建民死亡后未行尸体解剖，本院已无法通过司法鉴定程序确定被告的诊疗行为是否存在过错，如果存在过错，该过错与患者鲁建民的死亡之间是否存在因果关系及参与度。在缺少司法鉴定意见的情况下，本院综合本案具体情况予以分析认定。首先，关于病历资料。《中华人民共和国侵权责任法》第五十五条，医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。第五十八条，患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）……；（二）……；（三）伪造、纂改或者销毁病历资料。鲁建民在住院治疗过程中，被告为鲁建民行深静脉置管术前，应当向鲁建民及家属进行相关知识宣教，落实预防措施并记录，特别是应向鲁建民或者家属告知静脉治疗医疗项目如何选择合适的穿刺工具，并尊重鲁建民或者家属对穿刺工具自愿选择的权利。本案中，《静脉治疗告知书》、《患者深静脉血栓风险因素评估及防范记录单》、《管路滑脱风险因素评估及防范记录单》上孙变根的签名经司法鉴定，已被认定不是原告孙变根本人所签。可以认定被告在给鲁建民行深静脉置管术时存在未尽到如实告知义务及管理不到位的情形，该行为剥夺了鲁建民或者家属的选择权，存在过错。其次，关于尸检。原告两次向法院申请委托专门鉴定机构对被告的诊疗行为是否存在过错，该过错与患者鲁建民的死亡之间是否存在因果关系及参与度进行鉴定。因未行尸体解剖，不具备司法鉴定的基础条件。故原告同意依据现有鉴定材料进行临床死亡原因分析并完成鉴定工作，被告则以没有死亡推断书，以现有鉴定材料进行临床死因分析鉴定得出的结论是不科学的为由不同意依据现有鉴定材料进行临床死亡原因分析并完成鉴定工作。被告作为专业医疗机构，肩负着救死扶伤的人道义务，应以专业、负责的态度对待患者的病情，对患者的治疗应尽到全方位的职责及相关义务，并规范记录整个诊疗过程。现有鉴定材料系被告对鲁建民诊疗过程中记载的病例资料，来源于被告的医务人员，在尸体已不存在的情形下，被告仅以没有死亡推断书为由拒绝鉴定，导致本案争议事实处于无法查明的状态，被告应对此承担责任。然虽诊疗活动的目的是为了恢复和保证患者身体健康，使其达到最佳的身体状态，但由于病情的自然发展转化、患者体质差异、疾病本身所造成的不可逆损害，依据现有科学技术水平尚不足以使每一位患者都能实现。因患者自身原因而存在的生命健康风险，在医院治疗后并不意味着完全转嫁给医院。本案中，被告虽存在过错，但也应考虑鲁建民年龄、既往病史等相关因素综合对过错予以认定。本院酌定被告对鲁建民的死亡承担60%的赔偿责任。原告主张的各项赔偿，本院依法予以支持。1.医疗费：原告主张住院医疗费1296.04元。有票据为证，本院予以支持。2.住院伙食补助费：原告主张200元。符合法律规定，本院予以支持。3.营养费：原告主张100元，符合法律规定，本院予以支持。4.护理费：原告主张480元，未提供证据。依据法律规定，护理人员原则上为一人，原告未提供需两人护理的医嘱，本院参照120元/天的标准按照一人计算，即120元/天×2天=240元，本院予以支持。5.丧葬费：原告主张36103.5元。按照受诉法院所在地上一年度职工月平均工资标准，以六个月总额计算。即72207元/年÷12个月×6个月=36103.5元，本院予以支持。6.死亡赔偿金：原告主张199572元。按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入标准，按二十年计算。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。鲁建民死亡时为74周岁且系城镇居民，即33262元/年×6年=199572元，本院予以支持。7.鉴定费：原告主张13200元，有票据为证，本院予以支持。8.交通费：原告主张3600元，其中包含转运费600元。120转运费有票据为证。其他交通费原告未提供证据，但考虑到处理丧葬事宜必然会产生交通费，本院酌情认定2000元，上述共计2600元本院予以支持。9.病历复印费：原告主张73元，有票据为证，本院予以支持。10.精神损害抚慰金：原告主张50000元，本院予以支持。上述共计303384.54元，被告承担60%的赔偿责任为182030.72元。综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十二条、第五十五条、第五十八条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十七条、第二十九条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条规定，判决如下：被告阳泉煤业（集团）有限责任公司总医院于本判决生效后十五日内一次性赔偿原告孙变根、鲁彩平、鲁贵青、鲁长亮医疗费、住院伙食补助费、营养费、护理费、丧葬费、死亡赔偿金、鉴定费、交通费、病历复印费、精神损害抚慰金共计182030.72元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费5869元，减半收取2935元，由原告原告孙变根、鲁彩平、鲁贵青、鲁长亮负担1174元，被告山西宏厦建筑工程第三有限公司负担1761元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于山西省阳泉市中级人民法院。审判员  任新兰二〇二〇年十二月三十日书记员  崔晓丽