文书内容广东省广州市荔湾区人民法院民 事 判 决 书（2020）粤0103民初13456号原告：涂合新，男，1966年8月9日出生，汉族，身份证住址重庆市梁平县。委托诉讼代理人：郭荣剑，北京市盈科（广州）律师事务所律师。被告：中国人寿保险股份有限公司广东省分公司，住所地：广东省广州市荔湾区中山七路133号广东荔湾大厦2、7、8、13-15层及首层。法定代表人：刘月进，职务：总经理。委托诉讼代理人：温国曾，广东粤梅律师事务所律师。委托诉讼代理人：刘俐青，该司职员。第三人：刘茂德，男，1968年6月21日出生，汉族，身份证住址重庆市江津市。原告涂合新诉被告中国人寿保险股份有限公司广东省分公司（以下简称人寿保险公司）、第三人刘茂德意外伤害保险合同纠纷一案，本院于2020年11月4日立案后，依法适用简易程序进行了审理。原告涂合新的委托诉讼代理人郭荣剑，被告人寿保险公司的委托诉讼代理人温国曾到庭参加诉讼，第三人刘茂德经本院合法传唤无正当理由，没有到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告涂合新向本院提出诉讼请求：1.判决被告向原告支付国寿安全建筑工程团体意外伤害保险金49500元；2.判决被告向原告支付国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险金2805.96元；3.判决被告向原告支付国寿附加绿洲意外住院定额给付团体医疗保险金8400元；4.判决被告向原告支付鉴定费3000元；5.判决被告依法承担受理费。事实和理由：刘茂德承包明德居私人建筑工程项目后，为其承包的工程项目向人寿保险公司投保了国寿安全建筑工程团体意外伤害保险（2013）版（以下简称意外伤害险）、国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险（以下简称补偿医疗险）、国寿附加绿洲意外住院定额给付团体医疗保险（以下简称住院定额险）。2019年7月11日，涂合新在施工现场从事施工作业期间被钢管压伤到丰顺县中医院门诊治疗，于2019年8月14日到丰顺县中山友好医院拍片检查。为进一步诊治，于2019年9月8日到揭阳榕城区中心医院住院治疗12天。2019年9月20日，出院诊断：1.左食指陈旧性骨折；2.左中指远节指骨远端部分骨质缺损。涂合新认为，意外伤害险条款附表一约定十级伤残对应的伤残保险金比例为10%，人寿保险公司应支付意外伤害保险金50000元。人寿保险公司以涂合新伤残程度不达级为由不予理赔，要求涂合新到司法鉴定机构进行伤残程度鉴定。2019年10月29日，广东阳光法医临床司法鉴定所作出《法医鉴定意见书》评定为十级伤残，涂合新为此支付了鉴定费3000元。人寿保险公司又以特别约定中十级伤残给付比例0.1%为由，于2019年11月8日仅赔付了500元，剩余49500元意外伤害保险金未支付。涂合新在丰顺县中医院、丰顺县中山友好医院、揭阳榕城区中心医院总共支出医疗费共计7557.96元，人寿保险公司以扣除非医保用药、免赔额、赔付比例等多种理由后支付了4752元医疗费，并收取了涂合新的门诊病历原件与绝大部分医疗发票原件未退回，剩余2805.96元医疗费未支付。投保单与保险单均记载国寿附加绿洲意外住院定额给付团体医疗保险每人保额为9000元。人寿保险公司仅依据投保单上日津贴50元，实际住院日数12天，支付保险金600元。还需给付保险金8400元。被告人寿保险公司辩称：人寿保险公司仅需支付国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险保险金124.44元给涂合新，涂合新的其余诉讼请求应予驳回。理由如下：一、投保单第五条约定意外伤害险每人保险金额为500000元和第七条约定意外伤害10级伤残给付比例为0.1%。保险单亦再次意外伤害险每人保险金额为500000元和意外伤害10级伤残给付比例为0.1%。虽投保单和保险单中关于伤残给付比例与保险条款附表中的约定不同，但依据《最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）》第十四条的规定“保险合同中记载的内容不一致的，按照下列规则认定：（一）投保单与保险单或者其他保险凭证不一致的，以投保单为准。但不一致的情形系经保险人说明并经投保人同意的，以投保人签收的保险单或者其他保险凭证载明的内容为准”的规定，本案应当以投保人签名确认的投保单和投保人己签收的保险单中均记载“意外伤害10级伤残给付比例为0.1%”的约定为准。且涉案保险合同是团体保险合同，投保人经营的建筑工程项目风险高保费低（总保费仅7200元），相应地在投保单和保险单上对伤残给付比例进行适当调整，是投保人与保险人在自愿、平等的情况上协商一致，是当事人的真实意思表示。该团体保险的合同目的是为了投保人因工程施工安全意外发生重大事故导致被保险人发生严重伤亡后果所造成的重大损失，可得到保险赔付而避免投保人的损失。因此，本案当事人自愿、调整以投保单、保险单中记载“意外伤害10级伤残给付比例为0.1%”的约定，符合法律公平原则。综上，涂合新主张以保险金额50万元为基数、按10级伤残比例10%给付保险金的诉讼请求，违背投保人与保险人双方投保时一致确认的真实意思表示，依法应予驳回。二、人寿保险公司已支付了补偿医疗险项下的保险金4752元给涂合新，仅需再支付124.44元给涂合新。依据保险条款约定，人寿保险公司需承担费用补偿险项下的理赔金额为涂合新实际支出的医疗费用中符合梅州市当地社会基本医疗保险支付范围的部分扣除100元免赔额后，剩余支出费用的80%。涂合新于起诉前曾申请理赔并提交了共计7216.68元的医疗费用发票，人寿保险公司已按保险条款约定支付4752元，涂合新起诉时新增5张医疗费用发票共涉334.28元，人寿保险公司应根据保险条款约定再支付124.44元给涂合新。三、人寿保险公司已按约定以50元/天的标准支付了600元给住院定额险保险金，现涂合新主张要求再支付8400元，但未提供相应的证据证明其有符合保险条款约定的住院情形，该诉请应予驳回。四、涂合新要求人寿保险公司支付鉴定费3000元，无法律依据，应予驳回。首先，该鉴定费不在保险责任范围，人寿保险公司无需对该鉴定费承担保险责任。其次，依据意外伤害保险条款第十三条第二款第3点的约定，申请理赔需由申请人提供相应的身体伤残程度鉴定书，故举证责任在申请人，故要求人寿保险公司支付鉴定费无法律依据，应予驳回。第三人刘茂德无答辩。原告涂合新围绕诉讼请求依法提交了保险合同、合同协议书、投保声明书、病历资料及医院证明、医疗费发票、住院费用明细清单、工友证明、银行个人明细对账单、微信交易明细、司法鉴定意见书及鉴定费发票等作为证据。被告人寿保险公司围绕诉讼请求依法提交了《关于印发的通知》，拟证明被告于原告起诉前支付国寿附加绿洲以外费用补偿团体医疗保险项下的保险金4752元符合保险条款的约定，以及如原告新增的5张发票属实，则被告只需再支付保险金124.44元给原告。本院组织了当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。对有争议的证据和事实，结合当事人在庭审中的陈述和经审查确认的证据，认定事实如下：2019年3月27日，刘茂德（承包人）与案外人签订《合同协议书》承包明德居私人建筑工程项目，工程地址为梅州市丰顺县汤坑镇邓屋管理区罗寨村。2019年3月28日，刘茂德为前述工程项目向人寿保险公司投保了意外伤害险、补偿医疗险和住院定额险，并为此支出了12000元。人寿保险公司出具的《建筑工程团体人身意外伤害保险投保单》（投保单号：1146442200172891，以下简称《投保单》）载明，投保人为刘茂德，投保人数为80人，建筑项目名称为明德居私人建筑工程项目，身故保险金以外的其他保险金受益人为被保险人本人；主险为意外伤害险，每人保险金额500000元，总保险费7200元；附加险补偿医疗险，每人保险金额50000元，总保险费3600元；附加险住院定额险，每人保险金额9000元，总保险费1200元；保险期间自2019年4月10日至2020年8月9日止；险种意外医疗，免赔额100元，赔付比例80%；险种意外住院，日津贴50元；保险金额合计44720000元，保险费合计12000元；其他约定：1、意外伤害1-10级伤残给付比例为100%、75%、50%、30%、20%、15%、10%、2%、0.5%、0.1%，2、意外医疗设100元免赔额后，按80%比例给付，有医保的免赔额为0元，给付比例80%，乡镇卫生院每次仅限5天等；投保人及被保险人声明：贵公司已对保险合同的条款内容履行了说明义务，并对免除保险合同责任条款履行了明确说明义务，投保单位已仔细阅知，理解投保提示及保险条款尤其是责任免除、解除合同等规定，并同意遵守；等等。刘茂德在落款“投保人或授权人签字”栏签字确认。人寿保险公司出具的《保险单》（合同号：2019-440805-859-40000086-1）中“特别约定”载明：1、意外伤害1-10级伤残给付比例为100%、75%、50%、30%、20%、15%、10%、2%、0.5%、0.1%，2、意外医疗设100元免赔额后，按80%比例给付，有医保的免赔额为0元，给付比例80%，乡镇卫生院每次仅限5天；等等。《保险单》所附《中国人寿保险股份有限公司国寿安全建筑工程团体意外伤害保险（2013版）条款》（以下简称《意外伤害险条款》）载明，被保险人在保险期间内从事建筑施工及建筑施工相关的工作，或在施工现场或施工期限指定的生活区域内遭受意外伤害，被保险人自该意外伤害发生之日起一百八十日内因该意外伤害导致身体伤残的，本公司根据《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》（GB/T16180-2006）（国家质量监督检验检疫总局、国家标准化管理委员会发布，《中华人民共和国国家标准批准发布公告2006年第10号（总第97号）》）确定的伤残程度和《工伤伤残程度与保险金给付比例表》（见附件1）的规定，按该被保险人的保险金额乘以该项伤残所对应的给付比例给付伤残保险金；伤残保险受益人凭二级以上（含二级）医院、本公司认可的其他医疗机构或鉴定机构出具的被保险人伤残程度的资料或身体伤残程度鉴定书等资料和证明申请给付保险金；投保人和本公司可以协商变更本合同的内容，变更合同时，投保人应填写变更合同申请书，经本公司审核同意后，由本公司在保险单或其他保险凭证上批注或附贴批单，或由投保人和本公司订立变更的书面协议；等等。附表1《工伤伤残程度与保险金给付比例表》载明，1-10级伤残给付比例为100%、90%、80%、70%、60%、50%、40%、30%、20%、10%。《保险单》所附《中国人寿保险股份有限公司国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险条款》（以下简称《补偿医疗险条款》）载明，被保险人在保险期间内遭受意外伤害，并因该意外伤害在二级以上（含二级）医院或本公司认可的其他医疗机构诊疗，对被保险人实际支出的符合当地社会基本医疗保险支付范围的医疗费用，本公司每次扣除免赔额后，对其余额按本附加合同约定的给付比例给付保险金；免赔额和给付比例由投保人在投保时与本公司协商确定并在保险单上载明；受益人凭二级以上（含二级）医院或本公司认可的其他医疗机构出具的医疗费用原始结算凭证、诊断证明及病历等相关资料和证明申请给付保险金；等等。《保险单》所附《中国人寿保险股份有限公司国寿附加绿洲意外住院定额给付团体医疗保险条款》（以下简称《住院定额险条款》）载明，被保险人在保险期间内遭受意外伤害，并因该意外伤害在二级以上（含二级）医院或本公司认可的其他医疗机构住院治疗，本公司按本附加合同约定的住院日定额乘以实际住院日数给付保险金；住院日定额给付金额由投保人在投保时与本公司协商确定并在保险单上载明；受益人凭二级以上（含二级）医院或本公司认可的其他医疗机构出具的诊断证明（含相关的诊断依据）、病历、住院及出院证明文件等资料和证明申请给付保险金；等等。2019年3月28日，刘茂德向人寿保险公司签署《投保声明书》载明：贵公司销售人员已将被保险人必须表示同意并知悉保险事宜的相关法律条文、保险合同的条款内容及有关事项向我单位经办人刘茂德作了详细说明；我单位已将保险责任、保险金额、保险费、责任免除、解除合同、受益人等有关情况告知了各被保险人，被保险人没有表示不同意见，视作被保险人已同意保险有关事由；我单位承诺，在保险有效期内，凡发生被保险人以未经其本人同意投保为由而引发的法律纠纷，与贵公司无关，本单位将承担相关责任。2019年7月11日，涂合新在刘茂德的建筑工程施工现场从事施工作业期间意外受伤导致左手指肿痛、流血、活动受限，当天前往丰顺县中医院骨科就诊治疗，根据该院出具的病历记载：涂合新左食指近节指骨开放性粉碎性骨折，左食指软组织挫裂伤。涂合新于2019年7月15日至8月25日多次前往丰顺县中医院复诊。涂合新于2019年8月14日到丰顺县中山友好医院拍片检查。涂合新因左食指疼痛、活动受限约2个月，于2019年9月8日至2019年9月20日在揭阳榕城区中心医院住院治疗，根据该医院出具的疾病证明书载明，涂合新左食指陈旧性骨折、左食指肌腱陈旧性损伤。9月9日CT左手平扫+3D影像诊断意见为左手食指近节指骨粉碎性骨折，骨痂生长期，左中指远节指骨远端部分骨质缺损。9月10日在神经阻滞麻醉下行“左食指切开、伸肌腱探查修复术”，病情好转后出院。涂合新向本院提交医疗费用发票，拟证明其就左手食指骨折在丰顺县中医院、丰顺县中山友好医院及揭阳榕城区中心医院治疗共支出医疗费7557.96元。2019年10月29日，广东阳光法医临床司法鉴定所出具《法医鉴定意见书》载明：涂合新左手食指骨折，评定为十级伤残。涂合新为此支付了鉴定费3000元。人寿保险公司根据涂合新的理赔申请，向涂合新支付了意外伤害险保险金500元（保额500000元×“十级伤残”给付比例0.1%），住院定额险保险金600元（住院天数12天×给付标准50元/天）及医疗补偿险保险金4752元。根据人寿保险公司提供的《医疗费用赔付计算清单》，对涂合新在起诉前申请理赔的医疗费7216.68元，人寿保险公司核算后支付的理赔金为4752.76元［（医疗费7216.68元-自付费用1175.72元-免赔额100元）×给付比例80%］，其中自付费用根据《梅州市基本医疗保险、工伤保险、生育保险诊疗项目范围和医疗服务设施范围（2012年版）》的规定，详见下表所示：            诊疗项目              发票费用              自付比例              自付费用                  乙类药物费              1409.19元              10%              140.919元                  诊查费              216元              100%              216元                  检查费、检验费              1323元              20%              264.6元                  治疗费              1545.6元              20%              309.12元                  手术费              1831.6元              10%              183.16元                  丙类材料费              72.69元              100%              58.92元                  其他费              3元              100%              3元                  床位费              588元              100%              588元                  护理费              288元              100%              288元      根据人寿保险公司提供的《医疗费用赔付计算清单》，对涂合新在本案中申请理赔的新增医疗费334.28元，人寿保险公司认为如票据属实，应支付的理赔金为124.4416元［（医疗费334.28元-自付费用78.728元-免赔额100元）×给付比例80%］，自付费用计算标准详见所示：            诊疗项目              发票费用              自付比例              自付费用                  乙类药物费              41.28元              10%              4.128元                  诊查费              20元              100%              20元                  检查费              253元              20%              50.6元                  诊疗/治疗费              20元              20%              4元      原告在庭审中陈述：原告没有购买医保；如果胜诉或部分胜诉，本案已预交的受理费不需要法院退回，要求由被告直接支付给原告。本院认为：本案是意外伤害保险合同纠纷。被保险人涂合新与保险人人寿保险公司之间的保险合同关系合法有效，涂合新于保险期间在施工现场因施工作业意外受伤并造成10级伤残，已构成保险事故。人寿保险公司应依照保险合同的约定向被保险人涂合新支付意外伤害保险金、补偿医疗保险金及住院定额保险金。被保险人涂合新认为其未被告知保险条款具体内容，故涉案保险合同的相关免责条款无效，但根据本院查明的事实，投保人刘茂德于2019年3月28日签署的《投保声明书》载明，人寿保险公司销售人员已将被保险人必须表示同意并知悉保险事宜的相关法律条文、保险合同的条款内容及有关事项向刘茂德作了详细说明，根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十三条的规定，本院依法认定人寿保险公司已尽到提示说明义务。关于意外伤害险的保险金。涂合新要求人寿保险公司按照《意外伤害险条款》及附件中关于10级伤残给付比例10%的约定继续支付剩余的意外伤害险保险金49500元（500000×10%-500=49500）。人寿保险公司则辩称刘茂德在投保时就伤残等级给付比例与人寿保险公司进行了协商变更的“特别约定”，按照《保险单》及《投保单》中关于10级伤残给付比例0.1%的“特别约定”来核算意外伤害险保险金为500元（500000×0.1%=500）。本院认为，《保险单》、《投保单》、《意外伤害险条款》等保险凭证均是由保险人事先提供的，属于格式条款，而双方在《投保单》、《保险单》中以“特别约定”的方式做出的不同于保险人预先制定的条款属于非格式条款。根据合同订立的一般原理，当事人之间可以做出不同于格式条款的约定，且非格式条款比格式条款更能代表双方当事人缔约时的真实意思表示，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十四条亦规定：“保险合同中记载的内容不一致的，按照下列规则认定：……；（二）非格式条款与格式条款不一致的，以非格式条款为准”。针对涂合新的上述主张，因无法律依据，本院不予支持。关于补偿医疗险的保险金。涂合新主张其因涉案保险事故在丰顺县中医院、丰顺县中山友好医院及揭阳市榕城区中心医院治疗支出医疗费7557.96元，并提供医疗费用发票予以证实，本院依法予以认定。涂合新要求人寿保险公司继续支付剩余医疗费2805.96元（7557.96-4752=2805.96）。人寿保险公司辩称《补偿医疗险条款》明确约定了对被保险人实际支出的符合当地社会基本医疗保险支付范围的医疗费用，在扣除免赔额后按照约定的给付比例给付保险金，并提供了《梅州市基本医疗保险、工伤保险、生育保险诊疗项目范围和医疗服务设施范围（2012年版）》作为其核准符合医保范围的依据。本院认为，人寿保险公司提供的证据未反映涂合新医疗费用的具体构成情况，也无法证实其医疗费用超过了基本医疗保险同类医疗费用标准，故对人寿保险公司的抗辩理由本院不予采纳。根据《保险单》、《投保单》的约定，意外医疗设100元免赔额后，按80%的比例给付，本院依法认定涉案补偿医疗险的保险金为5966.37元［（7557.96-100）×80%=5966.37］，扣除已经支付的保险金4752元，人寿保险公司还应向涂合新支付补偿医疗险保险金1214.37元，对涂合新主张的超出本院核定范围的保险金，因无合同依据，本院不予支持。关于住院定额险的保险金。涂合新主张人寿保险公司应按《保险单》及《投保单》上每人保额9000元的约定，继续支付剩余保险金8400元（8400-12×50=600）。根据本院查明的事实，案涉《投保单》约定意外住院日津贴为50元，《住院定额险条款》亦明确约定被保险人因意外伤害在二级以外医院住院治疗的，按住院日定额给付金额乘以实际住院日数给付保险金，根据涂合新提供的医疗单据，其于2019年9月8日至2019年9月20日在揭阳市榕城区中心医院住院治疗，按照定额给付金额50元乘以住院天数12天核定保险金为600元，涂合新主张要求按照保额9000元计付保险金，没有合同依据，本院不予支持。关于鉴定费。涂合新主张其为向人寿保险公司申请理赔，按照人寿保险公司的要求委托广东阳光法医临床司法鉴定所进行伤残鉴定，遂要求人寿保险公司负担鉴定费3000元。涂合新的该项主张，因无合同依据，本院亦不予支持。刘茂德经本院合法传唤，无正当理由，没有到庭应诉，故视为刘茂德放弃一审程序的诉讼权利，应承担对其不利的法律后果，本院依法作缺席审理和判决。综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第十三条、第十七条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十一条、第十三条、第十四条第二项，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第十九条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第一百四十四条的规定，一、被告中国人寿保险股份有限公司广东省分公司在本判决生效之日起十日内，向原告涂合新支付保险金1214.37元；二、驳回原告涂合新的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费693元，由原告涂合新负担668元，由被告中国人寿保险股份有限公司广东省分公司负担25元（受理费原告涂合新已预交，本院不予退回，由被告中国人寿保险股份有限公司广东省分公司迳付原告涂合新）。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于广州市中级人民法院。当事人上诉的，应在递交上诉状次日起七日内，按照不服本判决部分的上诉请求数额向广东省广州市中级人民法院预交上诉案件受理费。逾期不交的，按自动撤回上诉处理。审判员 郑 茵二〇二〇年十二月二十三日书记员 曾汨诗曹子立