内蒙古自治区开鲁县人民法院民事判决书（2020）内0523民初2895号原告：王志国，男，1982年10月9日出生，汉族，农民，住开鲁县。公民身份号码：×××。委托诉讼代理人：张月，系内蒙古巨鼎律师事务所律师。被告：华夏人寿保险股份有限公司赤峰中心支公司营业场所：内蒙古自治区赤峰市松山区松山大街以北、松四大街以南、松一路以西中昊大厦楼综合赤峰尚品数码城管理有限公司01031。负责人：郭晓勋，系公司经理。委托诉讼代理人：封文超，系内蒙古大树律师事务所律师。原告王志国被告华夏人寿保险股份有限公司赤峰中心支公司（以下简称“华夏人寿赤峰公司”）保险纠纷一案，本院于二〇二〇年七月七日立案后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告王志国委托诉讼代理人张月，被告华夏人寿保险股份有限公司赤峰中心支公司委托诉讼代理人封文超到庭参加了诉讼，本案现已审理终结。原告王志国向本院提出诉讼请求：要求被告支付意外伤害医疗保险金3616.94元、住院津贴700.00元、伤残赔偿金81564.00元，上述费用合计85880.94元。事实与理由：2020年2月29日，原告左环指、小指被机器绞伤，到通辽市医院进行左环指小指残端修整术，共住院7天。原告妻子为原告在被告处投保了人身保险合同一份，包括重大疾病及意外保险，其中关于人身意外的险种有康平意外伤害保险，保额为200000.00元，华夏附加意外住院津贴为每日100.00元，附加意外伤害医疗保险，保额为20000.00元，保险期间自2019年5月1日至2020年4月30日止，事故发生在保险期间内。基于以上事实和理由，原告向人民法院诉讼，望判如所请。被告华夏人寿赤峰公司辩称，第一，原告需提交确认本次是意外伤害事故的证据材料，根据《中华人民共和国保险法》第二十二条之规定，原告应提供确认保险事故的性质的证明和资料，也就是说原告应提交证据证明本次伤害属于《康平意外伤害保险条款》9.2“意外伤害指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件直接致使身体受到的伤害”的内容。第二，保险合同中的保险责任及免除保险人责任条款对原告有约束力。原告持有的保险合同中《人身保险投保单》首页投保须知中，原告在记载有“关于充分利用保险责任、责任免除等条款后再作出投保决定、公司对投保人所询问的问题及免责条款均已解答清楚”的投保页签字，因此，原告知悉保险责任且未要求销售人员解释，即保险责任、免除保险人责任条款对于原告具有约束力。第三，一审人民法院应认定伤残鉴定标准约定的为《人身保险伤残评定标准及代码》，《人身保险伤残评定标准及代码》不属于免除保险人责任条款，即使一审法院认为《人身保险伤残评定标准及代码》属于免除保险人责任条款，被告对于免除保险人责任条款已经尽到法律规定的提示义务，因为《康平意外伤害保险条款》2.1对《人身保险伤残评定标准》加粗、加黑进行提示，符合《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十一条的规定。第四，一审人民法院应按照伤残比例判决伤残保险金，即十级伤残为20000.00元，伤残保险金比例赔付不属于免责条款，而是关于保险范围和保险金赔付标准的约定，并未在保险人承担保险责任的范围内减轻或排除保险人应当承担的风险与损失，不属于保险法及其司法解释规定的免责条款，即使一审人民法院认定伤残保险金比例赔付属于免责条款，被告对该约定已尽到法律规定的明确说明义务。根据被告提交的证据《人身保险投保单》及《人身保险投保提示书（2019年第二季度版）》，投保人邓小鹃及被保险人王志国签字确认理解保险责任、责任免除条款。同时，被告提交的《邓小鹃回访材料》及《保险合同签收回执》投保人邓小鹃签字再次确认理解保险责任、责任免除条款。据此，《康平意外伤害保险条款》的比例赔付约定对于投保人邓小鹃具有约束力。根据中国保险行业协会及中国法医学会发布的《人身保险伤残评定标准及代码》前言规定、第3条标准的内容和结构及《中华人民共和国保险法》第四条的规定，十级伤残对应的赔付比例为10%即赔偿金为20000.00元，我公司已按照国家的法律规定严格遵守法律及行政法规，贵院应参照《最高人民法院关于同一法律使用加强类案检索的指导意见（试行）》在本院检索同类案的判决，自2020年以来通辽地区已经支持意外伤残保险金按比例赔付的裁判尺度。第五，鉴于原告未申请理赔，关于原告的意外伤害医疗保险金，根据条款约定我方需扣除原告已从第三方获得的补偿，再根据实际支出的合理医药费进行理赔。本院经审理认定事实如下：本院依法查明的案件事实与原告陈述的事实一致；另查明，原告在通辽市医院住院治疗花费医疗费3616.94元。2020年7月28日，经吉林正达司法鉴定中心鉴定，原告王志国此次外伤致左手损伤后果评定为十级伤残。以上事实有原告陈述、被告答辩及原告提供的通辽市医院诊断证明书、病例各一份，通辽市医院住院收费专用收据及费用汇总清单一份，吉林正达司法鉴定中心出具的司法鉴定意见书一份及发票一张，被告提供的投保流程演示光盘一份在案佐证，上述证据来源合法，客观真实，本院对其真实性、合法性予以确认并采信。本院认为，根据原告的诉讼请求及被告的答辩理由，归纳本案的争议焦点为：被告华夏人寿赤峰公司在与原告王志国订立保险合同时，是否对保险合同中免除保险人责任的条款内容以书面或者口头形式向投保人作出了明确说明。依据《中华人民共和国保险法》第十七条规定“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”。最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）第九条第一款“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。结合本案，根据法律规定被告华夏人寿赤峰公司关于比例赔付不属于免责条款的答辩于法无据，且被告在本案审理过程中亦未能举出合法有效的证据予以证明原告王志国对免赔条款的真实含义及法律后果已充分知晓及理解，并且被告公司的投保流程为链接式而非嵌入式，故不能认定其已经完成了对保险条款的交付义务，法律明确保险公司负有对“明确说明义务”的举证责任，但被告没有证据证明就免责条款概念、内容、法律后果等实质内容履行了告知和特别提示，故被告华夏人寿赤峰公司据以免责及比例赔付的保险条款不产生效力。因此，参照2020年度内蒙古自治区××路交通事故损害赔偿标准，十级伤残的残疾赔偿金为81564.00元，故被告华夏人寿赤峰公司应在保险合同中保险金限额内进行赔付。本案被告华夏人寿赤峰公司的答辩不成立，本院不予支持。综上，依照《中华人民共和国保险法》第十七条、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条第一款、第十一条、第十三条，最高人民法院关于适用《中华人民共和国民事诉讼法》的解释第九十条之规定判决如下：被告华夏人寿保险股份有限公司赤峰中心支公司于本判决生效后十日内赔偿原告王志国意外伤害医疗保险金3616.94元、住院津贴700.00元、伤残赔偿金81564.00元，上述费用合计85880.94元。如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务的，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1947.00元，鉴定费1500.00元；由被告华夏人寿保险股份有限公司赤峰中心支公司负担，于判决生效后立即给付。如不服本判决，可在本判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数或者代表人的人数提出副本，上诉于通辽市中级人民法院。本案生效后（当事人提起上诉的，以上诉法院生效判决为准），负有履行义务的当事人须依法按期履行判决，逾期未履行的，应向本院报告财产情况，并不得有高消费及非生活和工作必须的消费行为。本条款即为执行通知，违反本条款规定的，本案申请执行后，人民法院可依法对相关当事人采取列入失信名单、罚款、拘留等措施，构成犯罪的，依法追究刑事责任。审 判 长 李 冬 岩人民陪审员 李 红 伟人民陪审员 孟 凡 恒二〇二〇年十二月十一日法 官助 理 李 唯 言书 记 员 纪 黎 明注：《中华人民共和国保险法》第十七条订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条第一款保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款。第十一条保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的，人民法院应当认定保险人履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务。第十三条第一款保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。最高人民法院关于适用《中华人民共和国民事诉讼法》的解释第九十条当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。