河南省汝州市人民法院民 事 判 决 书（2020）豫0482民初7499号原告：刘玉朋，女，1973年2月15日出生，汉族，住河南省汝州市。委托诉讼代理人：马伟锋，男，1973年5月23日出生，汉族，住河南省汝州市。被告：中国太平洋人寿保险股份有限公司豫南分公司，住所地河南省南阳市宛城区汉冶街道办事处净土庵社区居委会张衡路与工农路交叉口办公楼1-9楼，统一社会信用代码91411300735520314X。负责人：刘栋，任总经理。委托诉讼代理人：杨李树，河南名人律师事务所律师。委托诉讼代理人：张亚，河南名人律师事务所实习律师。原告刘玉朋与被告中国太平洋人寿保险股份有限公司豫南分公司人身保险合同纠纷一案，本院于2020年11月18日立案后，依法适用简易程序,公开开庭进行了审理。原告刘玉朋的委托诉讼代理人马伟锋、被告中国太平洋人寿保险股份有限公司豫南分公司的委托诉讼代理人杨李树、张亚到庭参加诉讼。本案现已审理终结。刘玉朋向本院提出诉讼请求：1.请求依法判令被告给付原告住院医疗保险金20000元；2.诉讼费由被告承担。理由：2018年2月21日，原告丈夫马伟锋作为投保人，原告作为被保险人向被告投保金佑人生终身保险，保险期限终身，交费期20年，每年交3580元，基本保险金额100000元。××保险A款（2017版），保险期限终身，交费期20年，每年交1850元，保额为主险保险金额100000元。2020年9月，原告患××、心绞痛、××，在汝州市第一人民医院住院治疗，花费了巨额医疗费，原告向被告提出了理赔的申请，被告拒赔，为维护原告的权益，故具状起诉。中国太平洋人寿保险股份有限公司豫南分公司辩称，原告索赔事项不属于我公司理赔范围。因原告于2017年8月份在汝州市骨科医院有相关治疗记录，原告在本公司投保时未履行如实告知其住院情况，××投保。原告在购买本公司保险时其签署的投保单等相关附件，其本人已勾选相关健康告知事项，证明其未曾有相关病史，但依据原告2017年住院病历其患有××等，与原告本人承诺未患有××不一致，原告未履行如实告知义务，我公司有权拒绝理赔。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。对有争议的证据和事实，本院认定如下：2018年2月21日，马伟锋作为投保人以原告刘玉朋作为被保险人在被告中国太平洋人寿保险股份有限公司豫南分公司投保险种名称及款式为金佑人生终身寿险（分红型）A款（2017版）的人身保险，保险单号410081801272425，保险期间自2018年2月22日零时起至终身止或本合同列明的终止性保险事故发生时止，合同生效日2018年2月22日，交费方式按年（20次交清），每期保险费3580元，投保份数10份，基本保险金额100000元。该人身保险合同中金佑人生终身寿险（分红型）A款（2017版）保险条款约定：“1.2合同成立与生效您提出保险申请、我们同意承保，本合同成立。本合同自我们收到首期保险费并同意承保后开始生效，我们签发保险单作为保险凭证。合同生效日期在保险单上载明。保单年度、合同生效日对应日、保险费约定支付日均以该日期计算。2.1保险金额（1）本合同的有效保险金额包括基本保险金额与累积红利保险金额。若发生减保或您与我们约定的其他情形导致有效保险金额变更的，本合同的有效保险金额将相应调整。（2）本合同的基本保险金额按份计算，每份为人民币10000元”。同日，马伟锋作为投保人以原告刘玉朋作为被保险人在被告中国太平洋人寿保险股份有××保险A款（2017版）的人身保险，保险单号410081801272425，保险期间自2018年2月22日零时起至终身止或本合同列明的终止性保险事故发生时止，合同生效日2018年2月22日，交费方式按年（20次交清），每期保险费1850元，投保份数10份，保险金额：本附加险合同的有效保险金额为主险合同的有效保险金额。××保险A款（2017版）保险条款约定：“1.3合同成立与生效本附加险合同与主险合同同时成立，同时生效。合同生效日期在保险单上载明。2.1保险金额本附加险合同的有效保险金额为主险合同的有效保险金额。若发生减保或您与我们约定的其他情形导致有效保险金额变更的，本合同的有效保险金额将相应调整。2.3××提前给付保险金（1）若被保险人因遭受意外伤害被确诊初次发生本附加险合同约定的××（无论一种或多种，下同），或在本附加险合同生效或最后一次复效（以较迟者为准）之日起180日后因意外伤害以外的原因被确诊初次发生本附加险合同约定的××，我们按本附加险合同有效保险金额的20%给付××提前给付保险金予重大疾病保险金受益人。××提前给付保险金仅限一次，给付后，本附加险合同继续有效，但该项责任终止，本附加险合同及主险合同的有效保险金额同比例下降。10.××的定义10.1.3轻微脑中风指实际发生了脑血管的突发病变出现神经系统功能障碍表现，头颅断层扫描(CT)、核磁共振(MRI)等影像学检查证实存在××灶，确诊为脑出血、脑栓塞或脑梗塞，在确诊180天后未遗留神经系统功能障碍或后遗的神经系统功能障碍程度未达到重大疾病‘脑中风后遗症’的给付标准”。上述人身保险合同签订后，投保人马伟锋依约支付了2018年、2019年、2020年三个保单年度的保险费用。2020年8月24日，原告刘玉朋因病入住汝州市人民医院治疗，后于2020年9月12日出院，出院诊断为：××、胫骨肿物、半月板损伤、××、心绞痛、脑梗死。后原告刘玉朋向被告中国太平洋人寿保险股份有限公司豫南分公司提出理赔申请，2020年11月2日，被告中国太平洋人寿保险股份有限公司豫南分公司作出理赔决定书，以案涉保险合同继续有效，不属于保险责任为由未予理赔，原告诉至本院。另查明，原告刘玉朋因患腰椎间盘疾患、××、××曾于2017年8月10日至2017年8月19日在汝州市骨科医院治疗。本院认为，依法成立的合同，对当事人具有法律约束力，当事人应当按照约定履行自己的义务。本案中，马伟锋以原告作为被保险人与被告签订的人身保险合同系依法成立的合同，具有法律约束力，投保人已依约支付了三个保单年度的保险费用，被告亦应当依约承担保险责任。现原告作为被保险人在案涉人身保险合同的保险期间内因病住院治疗，××，原告所患××定义。被告辩称，原告带病投保，未履行如实告知义务，拒绝理赔。本院认为，依据《中华人民共和国保险法》第十六条规定，自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。《最高人民法院关于适用＜中华人民共和国保险法＞若干问题的解释（二）》第八条规定，保险人未行使合同解除权，直接以存在保险法第十六条第四款、第五款规定的情形为由拒绝赔偿的，人民法院不予支持。案涉保险合同自成立至原告发生保险事故已经超过两年，被告亦未行使合同解除权，故被告依法应当按照案涉人身保险合同的约定向原告履行赔付义务，即按照约定赔付原告××提前给付保险金20000元（案涉人身保险合同有效保险金额的20%）。综上所述，《中华人民共和国保险法》第十四条、第十六条，《最高人民法院关于适用＜中华人民共和国保险法＞若干问题的解释（二）》第八条规定，判决如下：被告中国太平洋人寿保险股份有限公司豫南分公司于本判决生效后十日内赔偿原告刘玉朋保险金20000元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费300元，减半收取计150元，由被告中国太平洋人寿保险股份有限公司豫南分公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于河南省平顶山市中级人民法院。审判员  常伊晓二〇二〇年十二月二十九日书记员  冯小强附本案裁判依据：《中华人民共和国保险法》第十四条保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。第十六条订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但应当退还保险费。保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。保险事故是指保险合同约定的保险责任范围内的事故。《最高人民法院关于适用＜中华人民共和国保险法＞若干问题的解释（二）》第八条保险人未行使合同解除权，直接以存在保险法第十六条第四款、第五款规定的情形为由拒绝赔偿的，人民法院不予支持。但当事人就拒绝赔偿事宜及保险合同存续另行达成一致的情况除外。