吉林省伊通满族自治县人民法院民事判决书（2020）吉0323民初1787号原告：王桂连，女，1949年10月15日生，汉族，农民，现住伊通满族自治县。委托诉讼代理人：高明，男，1982年4月19日，汉族，农民，现住吉林省伊通满族自治县，系原告儿子，特别授权。委托诉讼代理人：石大光，吉林衡丰律师事务所律师，一般诉讼代理。被告：伊通满族自治县信康老年公寓。（以下简称信康老年公寓）法定代表人：方明慧，负责人。委托诉讼代理人：方明春，女，1965年5月3日生，汉族，现住伊通满族自治县，该老年公寓职工，特别授权。委托诉讼代理人：葛庆宽，吉林宗吉律师事务所律师，一般诉讼代理。被告：中国人民财产保险股份有限公司伊通支公司，地址：伊通镇中华西路498号。（以下简人保伊通支公司）负责人：赵兴文，经理。委托诉讼代理人：刘非非，吉林司评律师事务所律师，一般诉讼代理。原告王桂连诉被告伊通满族自治县信康老年公寓（以下简称信康老年公寓）、中国人民财产保险股份有限公司伊通支公司（以下简人保伊通支公司）服务合同纠纷一案，本院于2020年11月6日立案后，依法适用简易程序，分别于2020年12月17日、2020年12月25日公开开庭进行了审理。原告王桂连委托诉讼代理人高明、石大光，被告信康老年公寓委托诉讼代理人方明春、葛庆宽、人保伊通支公司委托诉讼代理人刘非非到庭参加诉讼，本案现已审理终结。王桂连向本院提出诉讼请求：1.请求判令被告赔偿原告医疗费51,888.44元、护理费1543.9元，住院伙食补助费1000元、交通费500元，以上各项合计54,932.34元;2.残疾赔偿金、后续治疗费、护理费、营养费、精神损害抚慰金待司法鉴定意见出具后予以变更;3.本案诉讼费用由被告承担。事实与理由：2020年7月17日，原告与被告签订《伊通满族自治县信康老年公寓入住合同书》约定，原告在被告处入住，原告每月支付服务费1500元，原告入住时身体状况是不能自理。2020年8月27日，原告在被告处不慎摔伤，致左侧股粗隆间骨折，原告受伤后，被告并未及时送医院治疗。8月29日，原告家属接到原告电话通知紧急送到伊通满族自治县民族医院入院治疗，诊断为左侧股粗隆间骨折，原告住院治疗10天后出院。原告住院支付医疗费51,888.44元。原告认为，被告为合法成立的老年服务性公寓，按照双方合同约定，原告入住期间，应保障原告的人身及生命健康，现因被告未尽到其护理服务和及时通知家属的职责,导致原告在被告处入住期间摔伤，被告依法承担相应的赔偿责任。原、被告一直协商未果，原告根据《民事诉讼法》的相关规定，特向贵院依法起诉，请求人民法院支持原告诉讼请求。在庭审过程中，原告变更诉讼请求：一、请求法院判令被告向原告赔偿医疗费51,888.44元、护理费24,702.4元、住院伙食补助费1000元、交通费500元、营养费15,000元、后续治疗费19,500元、律师费8000元、鉴定费3300元，上述款项共计123,890.84元，残疾赔偿金、精神损害抚慰金待能够鉴定会另行告诉;二、本案诉讼费用由被告承担。被告信康老年公寓辩称，一、答辩人已经尽到了合理的照看义务,不存在疏于照料的情形,且被答辩人摔倒后立即联系其家属并实施救治。答辩人系合法合规的老年公寓，各方面安全措施符合国家要求，不存在安全隐患，且公寓内每个老人都有护工照顾，已经尽到了公寓应尽的照看义务。被答辩人摔倒时的护理级别并非为专人护理，护工没有时刻跟随、照料被答辩人的职责。被答辩人摔倒之前的一个月，已经由不能自理，改为能够自理的收费标准，多次自行起身送粪便,并在室内行走适当锻炼，并无异样，此举也经过被答辩人家属同意。被答辩人摔倒后,与其同处一室的护工及答辩人的管理人员第一时间对其进行了救治,将其抬到了床上并立即通知了家属。答辩人与被答辩人家属多次沟通，积极协商救治事宜，并在经过沟通协商后与被答辩人家属配合将被答辩人送往医院救治,答辩人已经尽到了照看的义务和管理职责。被答辩人主张答辩人未及时通知其家属和未及时将其送往医院治疗与事实不符。二、双方已签订入住协议书,协议约定被答辩人如遭受意外伤害,费用全部自理，答辩人如无过错不承担责任。2020年7月17日,被答辩人入住信康老年公寓,双方签订了《伊通满族自治县信康老年公寓入住协议书》，该协议书第五条第3款约定:“乙方有病或意外伤害，费用自理，甲方不负任何责任。”该条协议本意为:如答辩人对被答辩人遭受的意外伤害不存在过错，则答辩人将不承担责任。答辩人在签订协议书时也向被答辩人释明了这一点，被答辩人并无异议。被答辩人入住之后由于自身原因，在锻炼时不慎摔伤，应属于意外事件，答辩人对此并无过错，依协议约定不应承担赔偿责任。综上所述，答辩人尽到了对被答辩人的合理照看义务，不存在过错，对被答辩人的意外摔倒不应承担赔偿责任。没有第三人责任的情况下，被答辩人的医疗费用等应当由“新农合”给予报销，请法院驳回被答辩人的诉讼请求。被答辩人摔伤后立即通知了家属，家属短时间内到达老年公寓，不知道伤情如何，其家属到几个医院咨询，做如何检查，又回到老年公寓，商议改天检查的事宜，当晚被答辩人的女儿在老年公寓陪床看护，第二天的晚上，也是其女儿陪护，29日家属决定公寓协助送往医院检查治疗，才发现骨折，被告在通知家属和及时救助上没有过错，不应承担责任。被告人保伊通支公司辩称，本案为服务合同纠纷，我公司不是服务合同的当事人，在本案中不应将我公司列为被告，服务合同纠纷与我公司没有任何关系，请法院驳回原告对我公司的诉讼请求。本次原告受伤，不属于新农合意外伤害保险报销补偿的范围，根据吉林省卫生和计划生育委员会关于进一步明确新农合意外伤害保险报销补偿有关问题的通知，补偿范围规定，保险公司不承担参合农民因下列原因产生的费用，1.有责任方的意外伤害，2.依法应由第三方赔偿的意外伤害，并且根据2020年吉林省社会医疗保险管理局与吉林省人保公司签订的保险合同第5条第3款规定，有责方的意外伤害，保险公司不承担产生的医疗费用，因此请法院驳回原告对我公司的诉讼请求。另外，根据吉林省社会医疗保险管理局文件，关于印发吉林省城乡居民大病保险和农村居民意外伤害保险支付业务规程的通知第14条，在属于补偿责任的情况下，原告新农合报销补偿的医疗费用金额由定点医疗机构进行打印并告知患者，原告的医疗费并不全部在补偿范围内，补偿金额应以报销系统中核定的金额为准，剩余原告主张的护理费、伙食补助费、交通费、营养费、后续治疗费、律师费、鉴定费等均以新农合意外伤害保险补偿无关。原告与被告信康老年公寓的法律关系与原告与我公司的法律关系不能进行合并审理。新农合报销补偿本身就是一种政策性的规定，通过文件可以看出报销比例、系统以及报销的规定都是由政策本身规定的，由卫生计划委员会规定的，条款合同不存在保险公司制定问题更不存在霸王条款问题，投保人也不是原告本人，是吉林省卫生计划委员会，所以不存在向原告告知的问题。原告为证明自己的主张向本院提交如下证据：1.入住协议书一份。证明：1.2020年7月17日原告与被告伊通满族自治县信康老年公寓形成养老服务合同关系。2.老人入住时身体状况是不能自理，照护内容：为老人提供舒适洁净的住所条件，相应的活动场所；健全安全保卫措施；有完善的管理制度和服务流程，为入住人员提供良好的服务。3.该协议第五条第3款为格式条款，签订协议时信康老年公寓没有向原告明确说明，并没有采取合理的方式提请对方（原告及家属）注意，而其内容显然对原告利益不利，导致原告权益处于不确定状态，免除了被告信康老年公寓的义务，应当为无效条款。根据合同法的规定，提供格式条款一方免除其责任、加重对方责任、排除对方主要权利的，加重了相对方责任的，有违公平原则，该条款无效；2.收据两张和原告儿子高明的电话通讯记录。证明：2020年7月17日至2020年10月23日，原告一直向被告缴费，收据上已经标注生活不能自理，信康老年公寓应该按照入住协议和原告的身体状况提供相应的护理服务，针对行动不便的老人的实际情况，被告信康老年公寓应当将其跌倒风险评估为关注，护理级别也应相应提升，因为被告已经明知原告的身体情况，并引起足够重视并制定护理方案。2020年8月26日，原告下床，当时无护理人员在身边，信康老年公寓未能提供相应的照顾义务，原告提供的高明的通话记录，能够证实原告受伤是原告本人通知其家属，不是护理人员通知的家属，且原告摔伤后没有及时通知原告家属。被告信康老年公寓存在过错，应承担赔偿责任；3.城乡居民缴费证明。证明：原告2020年度已向吉林省××县居民医疗保险缴纳保险费，已形成保险合同关系，吉林省××县居民医疗保险现将相应的报销义务委托中国人民财产保险股份有限公司伊通支公司负责，应由人保支公司承担相应的赔偿义务；4.伊通县民族医院住院病例和出院诊断书。证明：2020年8月29日原告入院，8月26日走路摔伤，导致左髋部骨折，住院十天；5.住院收费专用票据和用药清单。证明：原告在伊通满族自治县民族医院住院花费医疗费51,888.44元。住院的护理期限和伙食费补助期限；6.吉林正达司法鉴定中心司法鉴定意见书和鉴定费发票。证明：1.原告因此次外伤致左髋关节功能性障碍的伤残等级需待内固定物取出术后功能锻炼2个月以上另行评定；后续治疗费用需1.95万元；护理期限为150天，营养期限为150天。2.鉴定费用为3300元，应由被告承担；7.律师费发票一张。证明：原告委托律师的费用8000元，应由被告承担。上述证据,经庭审质证，被告信康老年公寓对证据1，认为入住协议是双方真实意思表示，在其中已经明确了双方的权利义务，而且在入住时收费是1500元，之后摔伤的那个月是变为能自理的，费用1200元，另外原告说应当将不能自理的情况列为关注，这个没有合同和法律依据，老年公寓是入住的老年人及家属认可入住、照看，并非医院，按住院人的待遇要求对不能自理或能自理的人进行无时无刻24小时的关照。对证据2，2020年7月17日是第一个月不能自理，第二个月收1200元，第二个月摔伤了，2020年10月23日是受伤后，即第三个月回到公寓住，收费1400元。对于该份记录，是通过接打电话的时间及号码的记录，不是内容的记录，很难证明与本案有联系，当时摔倒坐地上，护工在现场，扶起，原告自己说没事，过一会，原告说给儿子打电话，原告说自己打。对证据3、4、5无异议。对证据6，其鉴定报告的真实性及内容无异议，对关联性有异议，报告不能证明被告信康老年公寓有过失责任，法律规定侵权责任等有明确规定，受损害一方的应予保护。对证据7无异议。被告人保伊通支公司对证据1、2没有异议，作为不能自理的老人在公寓受伤，作为老年公寓没有尽到照顾义务，并且在受伤后没有将原告送达医院进行治疗，应当是有责任的一方。对证据3的证明问题有异议，新农合意外伤害保险的保险费标准是每人25元，原告缴纳的160元不全部是新农合意外伤害保险的保费，原告本次受伤不属于新农合补偿责任。对证据4、5中的病历、票据的真实性无异议，但根据费用清单可以看出原告所用的药品不全部在医疗保险范围内，我们公司现在不负责费用核定，也无法打印报销凭证，昨天我公司工作人员到伊通县民族医院系统上看，基本医疗统筹报销的金额是28,659.32元，前提是属于保险责任的情况下。对证据6、7，与被告无关。对上述证据，对证据本身予以确认，对证明问题部分采信。被告信康老年公寓为证明自己的主张向本院提交如下证据：1.收据两份。证明2020年7月17日原告入住被告公寓时，被告按照老年公寓对生活不能自理的老人收费标准即1500元/月对原告进行收费，第一份收据出具时间为2020年7月17日。原告入住后十余日即可自主行走，原告家属因此与被告沟通是否可以降低费用，被告便于第二个月收费时按照公寓对可以自己走路的老人收费标准即1200/月对原告收费，第二份收据出具时间为2020年8月23日；2.情况说明2份。证明被告公寓护工杨某，同公寓的老人周某和刘某出具书面证明，原告摔倒之前已经可以自主行走，并且每天都会进行行走锻炼。杨某可以证明原告儿子和女儿也同意原告自己行走锻炼。刘某曾经劝告原告自主行走会有风险，建议原告坐着别乱动，但是原告并听取建议。信康公寓在原告摔倒后也立刻采取了救治措施，及时通知了家属。信康公寓并不存在过错；3.交款的票据联以及方某的手机接收原告儿子微信转款记录；4.证人杨某的证人证言。证明原告入住老年公寓，不记得具体什么时间来的，原告入住时前后带着夹背来的，是夹腰的，原告儿子高明告诉我怎么换，带一周多就不带了，原告说这个管起床时方便起来，大小便自己可以自己去，我跟在原告后面，给她脱裤子提裤子，原告自己能走回来，原告吃完早饭就睡觉，中午叫起来吃午饭，原告在自己床位到施某床位那里溜达，她俩在一个房间，到她那里抽烟，天天如此，摔倒那天，原告在床上起来，就往门外溜达，走三步、两步就摔了，我当时在横床上坐着，屋里还有周某，一共四张床，白天我在，晚上不在，横床就是我的床，我要抱她起来，原告说你抱不动，我赶紧跑到办公室找老板方某，然后给原告抬到凳子上，又抬到床上，原告躺下了，后来原告说左腿有点疼，她给她儿子打电话，她儿子一个多小时就来了，她儿子说去哪里看定不下来，晚上原告女儿在这里住的，不知道去哪里治效果好，原告的老姑娘在这里住两宿，后来就给拉走了；5.证人刘某的证人证言。证明原告平时拄着拐棍在屋里溜达，我不知道原告叫什么名，我曾对原告说你慢点走，原告说没事，在床上坐着不行，得慢慢走，事发那天我没在现场。上述证据,经庭审质证，原告对证据1中的第一个票据的真实性无异议，对第二张票据，我们没有，根据收据形式，没有公章，具体收费人不知道是谁，故对其有异议。对证据2，对上述两份证据真实性及证明问题均有异议，该证据不能证明老年公寓不存在过错，原告在老年公寓摔伤，被告信康老年公寓并未及时通知家属，同时应送医院紧急治疗，故被告信康老年公寓存在过错应承担赔偿责任。对证据3，关于缴费1200元的证据的真实性无异议，只能证明我们缴费是1200元，不能证明降低了护理标准，证人护工已经证实1200元与1500元是一致的，关于各项标准没有向原告说明，合同没有具体约定，对于生活不能自理的人员，被告信康老年公寓应按照其照护的内容护理，根据护工的说明的护理内容，起床、下地应有护工搀扶，护工在陈述中她没有去搀扶，被告信康老年公寓在照料中存在过错。对证据4，关于证人杨某提供的岗前培训证能够说明其虽有证但未经过专业的护理培训，在发问的过程中，她已经陈述，原告在起床时并没有搀扶，关于信康费用的区别，证人杨某回答基本一致，原告及时缴费按照1200元，但也应按照1500元的护理标准，并且该变更护理服务并未签订补充协议说明，被告信康老年公寓在此次意外事故中存在过错，应承担赔偿责任。原告提供的通话记录中证人杨某通话时间是下午4点多，而证人杨某方才陈述中，午饭时间是11点，午饭后摔伤是12点之前，被告信康老年公寓并没有及时通知原告的家属，也未送医治疗，存在过错，故应承担赔偿责任。对证据5,无异议。被告人保伊通支公司对证据1，如果变更合同的内容，及变更护理和照顾级别，老年公寓应当与原告重新签订合同或者签订补充合同，在合同没有变更的情况下，收费降低，不能代表合同的护理及照顾级别降低。对证据2，没有到庭的证人证言不符合证据规则，其证明内容不予采信。对证据3，被告信康老年公寓对于1200元和1500元的护理内容并没有进行过公示，所有不能代表1200元的护工就不用在老人下床时进行搀扶。对证据4，我们认为原告在入住公寓时是按照完全不能自理入住的，在康复过程中需要循序渐进的对老人进行照顾，不能向证人所说从1500元降到1200元以后完全就按照他们自己的规定对老人进行照顾，在原告下床时作为护理人员，看见老人要下床应积极上前搀扶，因为原告毕竟与完全能够自理的老人不一样，不能因为收费降低而不管不顾。对证据5,无异议。对上述证据本身予以确认，对其证明问题部分予以采信。被告人保伊通支公司为证明自己的主张向本院提交如下证据：1.吉林省卫生和计划生育委员会关于进一步明确新农合意外伤害保险报销补偿有关问题的通知、补偿范围规定，保险公司不承担参合农民因下列原因产生的费用，①有责任方的意外伤害，②依法应由第三方赔偿的意外伤害；2.2020年吉林省社会医疗保险管理局与吉林省人保公司签订的保险合同第5条第3款规定，有责方的意外伤害，保险公司不承担产生的医疗费用，因此请法院驳回原告对我公司的诉讼请求；3.吉林省社会医疗保险管理局文件，关于印发吉林省城乡居民大病保险和农村居民意外伤害保险支付业务规程的通知第14条，在属于补偿责任的情况下，原告新农合报销补偿的医疗费用金额由定点医疗机构进行打印并告知患者，原告的医疗费并不全部在补偿范围内，补偿金额应以报销系统中核定的金额为准。4.书证（在医院电脑系统中的拍照截图）。证明原告基本医疗统筹核定金额是28,659.32元。5.光盘一张。医院工作人员录的系统内原告基本医疗统筹核定金额。上述证据,经庭审质证，对上述证据，原告认为前三份证据属于文件性质，认为几份文件不属于行政法规规范，原告在缴纳医疗保费时并没有向原告说明，也未在相关的部门张贴公示，原告不清楚，该文件是通知，对原告不发生法律效力，关于第4份证据，请法庭核实。被告信康老年公寓认为改组证据中的证明文件的法律效力不属于规章，不能参考使用，只是保险公司内部的计算标准及要求，保险公司收费同时履行的是伤病保障责任，在其他人无过错时应履行责任。上述证据中，证据1、2、3不属于证据范畴，对证据4、5本院予以确认采信。经审理查明，2020年7月17日，原告与被告信康老年公寓签订了《伊通满族自治县信康老年公寓入住协议书》，该协议约定原告在信康老年公寓处入住，原告每月支付服务费1500元。2020年8月23日原告缴纳费用1200元，2020年10月23日原告缴纳费用1400元。2020年8月26日中午，原告王桂连在信康老年公寓所住房间内，下床行走时，自己摔倒在地，事发后信康公寓人员将王桂连扶到床上，后王桂连自行给其儿子高明打电话告知此事，当晚其小女儿到公寓陪伴2日后，于8月29日原告被送到伊通满族自治县民族医院入院治疗，诊断为左侧股骨粗隆间粉碎性骨折、心房颤动、室性期前收缩、陈旧性肺结核、心脏扩大、主动脉硬化、脑血栓后遗症，住院10天，花费医疗费51888.44元。经吉林正达司法鉴定中心鉴定，王桂连因此次外伤致左髋关节功能障碍的伤残等级需待内固定物取出术后功能锻炼2个月以上另行评定；后续治疗费用需人民币1.95万元；此次损伤的护理期限为150日，营养期限为150日，鉴定费3300元。另查明，原告已经缴纳新农合意外伤害保险。本院认为，本案的争议焦点如下：一、人保伊通支公司是否是本案的适格被告。原告王桂连投保了新农合意外伤害保险，新农合保险统一由人保公司承保，因此，与被告人保伊通支公司形成了人身保险合同关系。因事发是在被告公寓发生，原告在认为被告信康公寓存在过失的情况下，对信康公寓提起诉讼，并要求追加人保伊通支公司为被告。从避免司法资源浪费的角度，人保伊通支公司参加到诉讼中，并不明显违反法律规定，因此，人保伊通支公司作为本案被告并无不妥。二、人保伊通支公司应否有赔偿义务。王桂连投保的新农合意外伤害保险，其在公寓出现意外摔伤与在家出现摔伤并无实质意义上的区别，只是养老地点的不同而已，因此，被告人保伊通支公司负有赔偿义务，人保伊通支公司以规范性文件来免除自己的赔偿义务，不符合法律规定，同时人保伊通支公司未就其免除事宜向本院提交已向投保人详细告知说明的相关证据，故此，人保伊通支公司应承担相应的赔偿义务。三、人保伊通支公司理赔责任的范围问题。由于新农合意外伤害保险是一种政策性很强的保险，其理赔范围和数额有统一的标准，应以其自认的数额为基础，就本案而言，其自认如果应当理赔，则理赔款为28659.32元，对此本院予以确认。四、信康公寓及原告王桂连在本案中各自有无过错的问题，养老问题是当今社会一个不可回避的一个社会问题，就本案而言，信康公寓对于每月收取1500元费用的失能老人，提供的三餐、床上处理大小便、擦身体等服务。对于每月收取1200元的能自理的老人，提供的三餐、陪伴上厕所大小便等服务。从现有证据上看，事发时，王桂连应为部分失能老人，虽然能够自己行走、上厕所，但应当在看护人员的照顾下进行，王桂连摔伤时并无人在一旁搀扶，信康公寓存在管理上的过错，应当承担相应的责任，但从王桂连当时自己有要锻炼下肢身体的意愿的情况上看，其应当意识到自己独立行走存在摔倒危险，而其没有充分注意到可能摔倒的风险，仍是坚持行走，造成摔伤，应自己承担主要过错。信康公寓存在看管上的疏忽，应承担次要过错。对于是否及时通知原告家属问题，原告家属在当日到达信康公寓后，也未就医，而是在二日后送原告住院治疗。故此本院对此不予评判。对于原告王桂连合理的诉讼请求，本院予以支持。对其诉请的要求后续治疗费19500元，因涉及新农合可能报销情况，即使人保伊通支公司不承担赔偿义务，因原告存在二次诉讼的情形，不影响其权利，故本院暂不予支持。对律师代理费无法律规定，本院不予支持。交通费因未提供票据，酌情保护200元。对于信康公寓部分观点予以支持，对于人保伊通支公司主体不适格不予赔偿的观点不予支持。综上所述，依照《中华人民共和国合同法》第九条、第四十四条、第一百零七条，《中华人民共和国保险法》第十四条、第三十一条之规定判决如下：一、原告王桂连所花医疗费51888.44元，由中国人民财产保险股份有限公司伊通支公司在新农合意外伤害险范围内赔偿原告王桂连28659.32元，剩余医疗费23229.12元、护理费23158.5元（154.39元×150天）、营养费7500元（50元×150天）、鉴定费3300元、住院伙食补助费1000元（100元×10天）、交通费200元，合计58387.62元，由被告伊通满族自治县信康老年公寓负担30%，即17516.29元。以上赔偿款均于本判决生效后十日内履行。二、驳回原告王桂连其他诉讼请求。案件受理费1349元（已减半收取），由被告伊通满族自治县信康老年公寓负担30%，即404.7元，原告王桂连自行负担70%，即944.3元。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于吉林省四平市中级人民法院。审判员 李春辉二〇二〇年十二月二十八日书记员 赵茉薇