福建省仙游县人民法院民 事 判 决 书(2020)闽0322民初7221号原告：严建凡，男，1985年10月3日出生，汉族，住福建省仙游县。委托诉讼代理人：陈志忠，福建莆秀律师事务所律师。被告：中国人民财产保险股份有限公司漳州分公司，住所地：漳州市胜利东路金保大厦，统一社会信用代码913506008565052419。负责人：许捷宏，总经理。委托诉讼代理人：许丽清，福建聚华律师事务所律师。委托诉讼代理人：陈箫，福建聚华律师事务所律师。原告严建凡与被告中国人民财产保险股份有限公司漳州分公司（以下简称人保漳州公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2020年11月2日立案后，依法适用简易程序，于2020年12月8日公开开庭进行了审理。原告严建凡的委托诉讼代理人陈志忠、被告人保漳州公司的委托诉讼代理人许丽清到庭参加诉讼。本案现已审理终结。严建凡向本院提出诉讼请求：一、判令人保漳州公司立即支付严建凡人身意外伤害保险中意外医疗费用补偿保险金40000元；二、本案诉讼费由人保漳州公司承担。事实和理由：2019年8月2日、2019年8月19日，严建凡向人保漳州公司投保人身意外伤害保险项下的吉祥人生保险卡A款，共计投保五份，合计保险金额为意外医疗费用补偿保险金40000元，意外身故、残疾给付保险金40万元，保险期限分别自2019年8月3日始至2020年8月2日止、2019年8月20日始至2020年8月19日止。2019年11月21日，严建凡在东山县一处码头卸货时不慎掉落摔伤后，被送往东山县医院治疗，经诊断原告脾破裂、多发肋骨骨折等，花费医疗费120906.4元，出院后严建凡将相关治疗资料提交人保漳州公司理赔，至今人保漳州公司仅赔偿严建凡意外身故、残疾给付保险金72000元，对意外医疗费用补偿保险金拒赔，故此，依法提起本案诉讼。严建凡围绕自己的诉讼主张，向本院提交了以下证据：一、保险单复印件二份，用于证明严建凡向人保漳州公司投保的情况及意外伤害医疗费用补偿保险金40000元的事实；二、医疗发票、费用清单、出院记录、疾病诊断证明书、门诊病历复印件，用于证明严建凡受伤及花费医疗费120906.4元的事实；三、银行流水明细截图，用于证明人保漳州公司仅向严建凡赔付意外伤残给付保险金72000元的事实。人保漳州公司辩称：一、严建凡确系分别于2019年8月2日和2019年8月19日在人保漳州公司投保了意外吉祥人生保险卡A款，其中意外医疗费用补偿项目的保险金额分别为24000元和16000元。依照《附加意外伤害医疗保险条款（2009版）》第2.1款、2.2款关于保险责任范围的约定，对于被保险人已经从第三方获赔的部分，不属于案涉保险合同的保险责任，应予以扣除；二、严建凡已就本案事故在厦门海事法院提起诉讼要求第三人进行赔偿。在厦门海事法院（2020）闽72民初219号民事判决书中可知，严建凡花费的医疗费用120906.4元已经全部由第三人胡文添予以赔付，故人保漳州公司不承担任何保险责任，严建凡的诉求缺乏事实依据和法律依据，法院应依法驳回原告的诉讼请求。人保漳州公司围绕自己的辩驳主张，向本院提交了以下证据：一、中国人民财产保险股份有限公司《附加意外伤害医疗保险条款（2009版）》复印件一份，用于证明严建凡投保的人身意外保险合同明确了对保险范围的约定及附加合同适用补偿原则；二、人保漳州公司申请法院调取的厦门海事法院（2020）闽72民初219号民事判决书一份，用于证明严建凡支出的医疗费已由第三人胡文添全部赔付，根据保险条款约定，人保漳州公司不承担赔偿责任。在庭审中经质证：一、人保漳州公司对严建凡所提供证据的真实性，均没有异议，但认为从严建凡提供的保险单中可知，该保单的保障项目是意外医疗费用补偿，适用《附加意外伤害医疗保险条款（2009版）》。因而严建凡已从第三方获赔的医疗费，不属于案涉保险合同的保险责任，应予以扣除。二、严建凡对人保漳州公司所提供证据的真实性，均没有异议，但认为1.人保漳州公司辩称严建凡从第三人处获赔金额应抵扣，恰恰与《附加意外伤害医疗保险条款（2009版）》第2.2款相冲突。即使确属该项条款规定内容，该条款也属于免责条款，保险公司应提供证据证明对免责条款有进行说明；2.（2020）闽72民初219号民事判决书尚未生效，且判决书明确第三人胡文添承担的是赔偿责任，根据保险条款约定，扣除的是补偿金额并非赔偿金，二者是不同性质。本院审查认为，对双方当事人无异议的证据和事实，予以认定并在卷佐证。对双方有争议的证据和事实，本院认定如下：一、中国人民财产保险股份有限公司《附加意外伤害医疗保险条款（2009版）》第2.1款、2.2款的效力及适用问题。严建凡认为，该条款属于免责条款，而人保漳州公司未尽提示与说明义务；人保漳州公司认为，该条款是保险范围约定，不属于免责条款。本院认为，《附加意外伤害医疗保险条款（2009版）》第2.1款是对保险责任承担范围的说明；第2.2款约定，本附加险合同适用补偿原则，被保险人通过任何途径所获得的医疗费用补偿金额总额以其实际支出的医疗费用金额为限，被保险人已经从社会基本医疗保险或任何第三方（包括任何商业医疗保险）获得相关医疗费用补偿的，保险人仅对扣除已获得补偿后的剩余医疗费用，按照合同约定承担给付保险金责任。此条款属于保险责任中责任承担方式的约定，结合案涉保险金额与保费亦可证明该二项条款为保险责任范围及方式的约定内容而非责任免除条款，责任免除条款另有规定且已通过加黑加粗方式进行提示。二、（2020）闽72民初219号民事判决书能否确认严建凡花费的医疗费用120906.4元已经全部由第三人胡文添予以赔付及该部分能否予以扣除的问题。严建凡认为，该份民事判决书尚未生效，且判决书明确第三人胡文添承担的是赔偿责任非补偿金，并不属于可以扣除的范围；人保漳州公司认为，根据该份判决书第12页记载“扣除胡文添已经支付的医疗费120906.4元”，严建凡的医疗费用已经全部得到补偿。根据保险法规定，保险人的赔偿原则是损失填补原则，如果被保险人已从第三人获赔的部分不能予以扣减的话，势必会造成被保险人所获得的金额远超实际支出的医疗费用，违背保险法立法目的也不利于社会稳定。本院认为，根据（2020）闽72民初219号民事判决书第2页中载明严建凡诉求中的“扣除胡文添已垫付的120906.4元”，可以证实严建凡确认医疗费用120906.4元已由第三人胡文添垫付。根据《附加意外伤害医疗保险条款(2009版)》第2.2款约定，被保险人通过任何途径所获得的医疗费用补偿金额总额以其实际支出的医疗费用金额为限,故第三人胡文添垫付的医疗费用120906.4元应当予以扣减。经本院审理认定事实如下：2019年8月2日、2019年8月19日，严建凡作为投保人及被保险人向人保漳州公司投保人身意外伤害保险项下的吉祥人生保险卡A款（保险单号分别为：PEAA××××、PEAA××××），其中保障项目是意外医疗费用补偿，给付比例80%，每次事故门、急诊限额500元，每次事故的免赔额100元，保险金额分别为24000元和16000元，保险期限分别自2019年8月3日00时始至2020年8月2日24时止、2019年8月20日00时始至2020年8月19日24时止。同时,《附加意外伤害医疗保险条款(2009版)》第2.1款“保险责任”第(1)项载明:对于被保险人在每次意外伤害中所支出的必要且合理的,符合本保险合同签发地政府颁布的基本医疗保险报销范围的医疗费用,保险人在扣除社会基本医疗保险或任何第三方(包括任何商业医疗保险)已经补偿或给付部分以及本附加保险合同约定的免赔额后,对其余额按本附加保险合同约定的给付比例和门、急诊限额给付意外医疗保险金。免赔额、赔付比例和门、急诊限额由投保人、保险人双方约定,并在保险单中载明;第2.2款“补偿原则”载明:本附加险合同适用补偿原则。被保险人通过任何途径所获得的医疗费用补偿金额总和以其实际支出的医疗费用金额为限。被保险人已经从社会基本医疗保险或任何第三方(包括任何商业医疗保险)获得相关医疗费用补偿的,保险人仅对扣除已获得补偿后的剩余医疗费用,按照合同约定承担给付保险金责任。2019年11月21日，严建凡在工作中不慎受伤，后被送往东山县医院治疗，经诊断事故造成严建凡脾破裂、多发肋骨骨折等损伤，花费医疗费120906.4元，该笔费用已由案外人胡文添全部赔付。综上所述，本院认为，严建凡与人保漳州公司之间达成的保险合同系双方的真实意思表示,其内容不违反法律、行政法规的强制性规定,应认定为合法有效,双方应依约履行。根据《附加意外伤害医疗保险条款(2009版)》第2.2款约定,严建凡已从第三方处获得相关医疗费用补偿的,人保漳州公司仅对扣除已获得补偿后剩余医疗费用按照合同约定承担给付保险金的责任。本案中严建凡因事故而发生的医疗费120906.4元已全部由案外人胡文添支付,并不存在部分医疗费用未获补偿的情形。现严建凡要求人保漳州公司支付意外医疗费用补偿保险金40000元的诉讼请求,于法无据,本院不予支持。据此,依照《中华人民共和国保险法》第五条,《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款规定,判决如下:驳回严建凡的诉讼请求。案件受理费800元，减半收取400元，由严建凡负担。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按照对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于福建省莆田市中级人民法院。审判员  蔡志阳二〇二〇年十二月十八日书记员  黄林静附引用的主要法律条文：《中华人民共和国保险法》第五条保险活动当事人行使权利、履行义务应当遵循诚实信用原则。《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。