四平市铁西区人民法院民事判决书（2020）吉0302民初2106号原告李亚珍，女，汉族，1957年9月10日生，现住四平市。原告孙晓雷，男，汉族，1984年5月22日生，现住四平市。二原告共同委托代理人王中权，吉林公捷律师事务所律师。被告阳光财产保险股份有限公司四平中心支公司负责人于占洋，经理委托代理人刘晓龙，吉林信谦律师事务所律师。原告李亚珍、孙晓雷诉被告阳光财产保险股份有限公司四平中心支公司（以下简称阳光财险四平支公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2020年11月11日立案受理后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告李亚珍、孙晓雷的委托代理人王中权，被告阳光财险四平支公司委托代理人刘晓龙到庭参加诉讼，本案现已审理终结。原告诉称，原告孙晓雷于2019年7月11日从被告处购买了家有阳光家庭保险，投保人为原告孙晓雷，被保险人为孙晓雷本人及其父亲孙福民、母亲李亚珍，保险期间为2019年7月11日00:00:00至2020年7月10日23:59:59。2020年3月1日早上8时许，孙福民在内蒙古呼伦贝尔市××镇家中外出下楼时，不慎从楼梯跌落摔伤，邻居发现后，拨打120电话。120急救车送至牙克石市人民医院救治。医院诊断为：多发性大脑挫裂伤、创伤性硬膜下血肿、蛛网膜下腔出血、颅底骨折、颞骨骨折、枕骨骨折，损伤外部因素为自身摔伤。孙福民因意外摔伤住院后，于2020年3月6日经牙克石人民医院抢救无效后死亡，死亡原因为多发大脑挫裂伤。孙福民住院期间产生医疗费共计7978.1元，符合原告孙晓雷从被告处购买的家有阳光家庭保险中意外伤害医疗理赔条件。家有阳光家庭保险意外伤害身故家庭总保额为60万元，被保险人为3人，则孙福民个人意外伤害身故保额应为20万元。意外事故发生时间为2020年3月1日（星期日），符合家有阳光家庭保险、双休日意外伤害身故保险责任理赔条件，该保额为20万元。则孙福民因意外伤害身故保险总理赔金额应为407978.1元。原告孙晓雷系孙福民儿子，原告李亚珍系以孙福民妻子，均系孙福民第一顺位合法继承人。孙福民因意外伤害身故后，原告与被告协商保险理赔事宜，被告以各种理由拒不理赔。原告诉至法院，请求判令被告立即向原告支付保险金407978.1元。被告阳光财险四平支公司辩称，1.被保险人投保患有高血压病史17年、心脏病史脑梗17年、肛瘘术后30年。投保前非身体健康，不符合保险合同中被保险人的范围，被告有权不予承担给付保险金的责任。2.原告并无证据证明被保险人是因为意外伤害而导致的死亡，所以无权依据意外主张保险责任。3.案涉保险产品对七类保险责任进行承担，因一次事故而造成的损害，只能对应其中一款保险责任，而不是累计叠加，否则一个被保险人因一次事故将会得到72万元的赔偿，明显不符合常理。原告是将普通意外伤害身故和双休日意外伤害身故两项责任叠加在一起，无事实和法律依据。因为按照原告的主张，其受到伤害的时候是双休日，原告可以按照双休日意外伤害进行主张，而非普通意外伤害。根据条款约定，普通意外伤害只赔付每人限额的三分之一，所以普通意外伤害和双休日意外伤害及全民节日意外伤害是独立的三种责任，不可能也不应该累计叠加。综上，请求法院依法驳回原告的诉讼请求。经审理查明，原告李亚珍系孙福民妻子、原告孙晓雷系孙福民儿子。2019年，原告孙晓雷在被告处投保了《家有阳光家庭保险》产品，约定保险期间自2019年7月11日00:00:00至2020年7月10日23:59:59，被保险人包括其本人及李亚珍、孙福民。主险包括7种保险责任，其中包含团体意外伤害保险约定意外伤害身故保险责任、双休日意外伤害身故残疾保险责任以及非营业交通工具乘客综合意外伤害保险责任、全民节日意外伤害身故残疾保险责任、汽车意外伤害身故残疾保险责任等，每一项保险金额均为每人20万元；该保险产品同时附加意外伤害医疗保险责任，保险金额4万元。案涉保险产品约定被保险人范围系年龄在28天（含有）至75周岁（含）之间，身体健康、能正常生活、工作学习或劳动的自然人。保单特别约定：1.“意外伤害医疗限制“28天-64周岁（含）被保险人意外伤害医疗免赔额100元，赔付比例80%”；2.保险承保一至四类职业类别人员，职业类别判定以出险时为准，一至三类职业类别意外伤害身故保额、意外伤害医疗保额为每人保险金额的100%，四类职业人员保额为每人保险保额的50%”。以上约定在原告提供于被告的保险激活卡的投保须知部分均已载明，但对不同的职业类别的被保险人的赔付上，保险卡约定“一至三类职业类别“普通”意外伤害身故保额、意外伤害医疗保额为每人保险金额的100%，四类职业人员保额为每人保险保额的50%”，排除了四类职业人员的双休日、全民假日、交通意外事故等保险责任比例赔付。2020年3月1日(星期日)，被保险人孙福民摔伤头部后，去往牙克石市人民医院急诊科救治，入院记录明确诊断为“1、右侧枕叶及双侧额颞顶叶挫裂伤，2.左侧额部及右侧颞枕部硬膜下血肿，3.外伤性蛛网膜下腔出血，4.颅底骨折5.侧颞骨骨折，6.气颅”，入院治疗五天，3月6日下午16时左右，孙福民死亡。牙克石市人民医院病历载明死亡原因系“原发轮脑损伤重，致呼吸循环衰竭”，其后出具的居民死亡医学证明（推断）书中记载死亡原因系多发大脑挫裂伤。住院期间产生医疗费7978.71元。原告报险后，被告作出拒赔通知书，理由是孙福民在投保前患有高血压病史17年及脑梗病史17年，不符合保单投保须知中的被保险人范围，不符合投保条件，本次事故也不是保险事故，据此拒绝赔付保险金。因保险理赔争议，原告诉至法院。另查明，被保险人孙福民于出生于1959年8月12日，时年60周岁。以上事实有原告提供的户口本身份证复印件、病历、电子保单、牙克石市医保住院患者意外伤害调查审批单、牙克石市人民医院住院病历、住院票据、费用清单、居民死亡医学证明（推断）书、拒赔通知书、保险条款，被告提供的保险卡及当事人陈述在卷为凭。本院认为，原告孙晓雷投保，被告阳光财险四平支公司承保，系真实的意思表示，未违反法律、行政法规的强制性规定，保险合同应属有效，本院予以确认。合同双方应全面、诚信履行合同义务。案涉《家有阳光家庭保险》合同约定受益人为法定受益人，二原告系被保险人的法定继承人，有权主张保险金。合同约定的被保险人范围系“28天（含有）至75周岁（含）之间，身体健康、能正常生活、工作学习或劳动的自然人”，被告抗辩认为孙福民生前患有高血压、脑梗多年病史，进而不符合承保条件，本院认为，保险合同的成立应以意思表示一致为基础，保险公司可对投保人、被保险人具体身份、身体状况约定一定的条件，在与投保人订立合同时，确认被保险人资格或者有关情况是否符合投保条件是磋商的必经过程，被告应提出询问以确定，本案中被告保险产品投保须知载明的被保险人条件，在日常生活方面、医疗层面有不同的解释或者标准，对不同身体情况的人而言，也存在宽严不同的理解，属于概括性条款，订立合同时，被告询问并不明确具体，难以期待被保险人准确告知，故发生事故后，被告以被保险人不具备相应条件为由不予理赔，并无法律依据。原告举证病历、审批单、死亡证明等证明被保险人孙福民的意外事故致死事实，其上记载入院至死亡的连续诊疗过程及医疗机构认定的死亡原因，可以证实被保险人摔伤后死亡的事实，据此，孙福民死亡成立保险事故，被告应承担保险责任。关于赔付金额，保险卡约定普通意外伤害保险责任因职业类别等级不同存在不同的赔付比例，并未约定假日、双休日及其他几种保险责任因职业类别不同存在比例赔付的限制，虽电子保单中的四类职业类别比例赔付覆盖案涉保险产品的各个保险责任，但其规定实质上降低理赔力度，应作不利解释，且保险卡实际交付于投保人，对其解释应与保险卡一致，上述约定是在不同的职业类别的框架下，旨在区分普通意外伤害、双休日意外伤害、假日意外伤害及相关交通意外伤害保险责任是否比例赔付，即如被保险人于双休日、全面假日意外伤害身故，不区分职业类别，按照约定的保险金额全额赔付，非比例赔付；同时本案中的每种保险责任的构成条件不尽相同，故各个保险责任之间是选择关系，非叠加计算；因孙福民发生意外事故日期为星期日，其符合双休日意外事故死亡的保险理赔条件，孙福民不属于禁止或者比例赔付的职业类别，被告应予赔付二原告保险金20万元。依据保险卡及保险单约定，孙福民的医疗费用应扣除100元免赔，按比例计算保险金，应赔付金额为（7978.71-100）×80%=6302.97元。综上，被告应予赔付二原告保险金合计206302.97元。综上，依据《中华人民共和国保险法》第十四条、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事保险法〉若干问题的解释（二）》第六条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条，判决如下：被告阳光财产保险股份有限公司四平中心支公司于本判决生效之日起五日内一次性给付原告孙晓雷、李亚珍保险金206302.97元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费3710元，由被告阳光财产保险股份有限公司四平中心支公司负担1876元，由原告李亚珍、孙晓雷负担1834元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于吉林省四平市中级人民法院。审判员 牛旭峰二〇二〇年十二月十日书记员 邢芳芳