沈阳市沈河区人民法院民 事 判 决 书（2020）辽0103民初3387号原告:任碧权，女，汉族，1969年6月29日出生，住址四川省南部县，现住址沈阳市浑南区。委托诉讼代理人：孙洪文，辽宁开宇律师事务所律师。委托诉讼代理人：蒙舰，辽宁开宇律师事务所律师。被告:太平人寿保险有限公司辽宁分公司，住所地沈阳市沈河区悦宾街1号。负责人：谢鸿博，该公司总经理。委托诉讼代理人：王占平，辽宁同方律师事务所律师。委托诉讼代理人：刘涛，太平人寿保险有限公司沈阳中心支公司员工。被告：太平人寿保险有限公司沈阳中心支公司，住所地辽宁省沈阳市大东区滂江街22号19、20、22层。负责人：黄绍民，该公司总经理。委托诉讼代理人：王占平，辽宁同方律师事务所律师。委托诉讼代理人：刘涛，该公司员工。被告：太平人寿保险有限公司，住所地中国（上海）自由贸易试验区银城中路488号太平金融大厦2801、2803A、2804室，29-33层。法定代表人:程永红，该公司负责人。委托诉讼代理人：王占平，辽宁同方律师事务所律师。委托诉讼代理人：刘涛，太平人寿保险有限公司沈阳中心支公司员工。原告任碧权与被告太平人寿保险有限公司辽宁分公司、太平人寿保险有限公司沈阳中心支公司、太平人寿保险有限公司保险纠纷一案，本院于2020年3月23日立案受理后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告任碧权的委托诉讼代理人孙洪文、蒙舰，被告太平人寿保险有限公司辽宁分公司、太平人寿保险有限公司沈阳中心支公司、太平人寿保险有限公司的委托诉讼代理人王占平、刘涛均到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告任碧权向本院提出诉讼请求：1、请求判令被告立即支付原告重大疾病保险理赔金30万元及医疗保险理赔金118195.25元（最终数额以实际发生的医疗费用为准）；2、请求判令被告承担本案全部诉讼费用（诉讼费、保全费、报单费等）。事实与理由：2018年12月25日，原告向太平人寿保险有限公司投保，签订了《保险合同》，投保险种包括太平福禄康瑞2018终身重大疾病保险（以下称重大疾病保险）、太平爱无忧综合意外伤害保险、太平康悦医疗保险（以下称医疗保险）。2019年5月，原告偶然经正规医院确诊为乳腺侵润性导管癌2级，遂住院治疗。因原告所患疾病及住院治疗的事实符合重大疾病保险及医疗保险的保险金申请理赔条件，原告遂向被告申请支付保险理赔金。但是被告却无理以原告患过高血压和糖尿病这一风马牛不相及的理由，依据所谓的《保险法》第十六条，拒绝向原告支付前述保险理赔金，损害了原告的合法权益，也伤了投保客户的心。为维护原告的合法权益，特根据《民事诉讼法》等相关法律、法规规定提起诉讼，恳请依法支持原告的全部诉讼请求。被告太平人寿保险有限公司辽宁分公司辩称，2018年12月25日，投保人任碧权通过我司代理人史连娟（在职）为自己投保《福禄康瑞2018终身重大疾病保险》保额30万元；附加《爱无忧综合意外伤害保险》，《康悦医疗保险》。年交保费共计13678元，目前交费1期。被保险人任碧权在2019年5月20日就诊于中国医科大学附属第一医院诊断为“乳腺恶性肿瘤”。于2019年7月29日向保险人申请理赔。保险人后经调查发现被保险人于东北国际医院曾被诊断。而在投保人投保时的电子投保单健康告知，“在过去五年中，您是否曾接受下列检查并发现异常：X线、CT……”，被保险人/投保人填写为“否/无”。“您是否曾有下列症状，曾被告知患有下列疾病或接受治疗下列疾病：…高血脂、高血压…？”，被保险人/投保人填写为“否/无”。“您是否患有或曾经患有乳腺炎、乳腺肿瘤、肿块或囊肿及其他乳腺疾病？”，被保险人/投保人填写为“否/无”。本案中投保人即是被保险人，对于自己的身体健康状况，在经历过众多检查，尤其是乳腺有异常这种情形，不可能不知道，在其明知道其做过众多检查且乳腺有疾病，而在投保时做出虚假告知，属于故意未履行本合同的内容。本案投保人隐瞒乳腺增生，与保险事故乳腺癌明显存在重大影响，无论是故意还是重大过失未履行如实告知义务，保险公司均不应承担保险责任。综上，投保人是基于故意未履行如实告知义务，保险人不应承担保险赔偿责任并不退还保险费。据此，特请求法院驳回原告全部诉讼请求，公正处理本案。被告太平人寿保险有限公司沈阳中心支公司辩称，同意上述答辩意见。被告太平人寿保险有限公司辩称，同意上述答辩意见。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：2018年12月24日，原告任碧权作为投保人、被保人在被告处投保《太平福禄康瑞2018终身重大疾病保险》附加《太平爱无忧综合意外伤害保险》及《太平康悦医疗保险》，年交保费共计13678元，目前交费1期。《太平福禄康瑞2018终身重大疾病保险》基本保险金额30万元，保险年限终身；保险责任为：如果被保险人因意外伤害事故或等待期后因意外伤害事故以外的原因导致被保险人经医院初次确诊患上一种或多种合同第三十三条所定义的重大疾病，我们按合同的基本保险金额给付重大疾病保险金。同时本合同终止；第三十三条重大疾病的种类及定义，本合同所保障的重大疾病共100种，其中1-25种为《重大疾病保险的疾病定义使用规范》种列明的重大疾病，该规范由中国保险行业协会制定，第一种为恶性肿瘤。《太平爱无忧综合意外伤害保险》基本保险金额为意外医疗保险金1万元，意外住院津贴保险金50元/日，意外伤残保险金10万元，意外身故保险金10万元，保险年限1年；本合同所提供的保障对应的医疗机构为中国大陆境内二级（含二级）以上公立医院普通部；保险责任为保险人遭受意外伤害事故，是指外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件。《太平康悦医疗保险》住院医疗保险金为住院年限额50万，给付比例有社保补偿100%、无社保补偿80%，床位费日限额500元，其他与住院有关的医疗费用（实际发生费用-社保补偿）*给付比例，保险年限1年；医疗机构为中国大陆境内二级（含二级）以上公立医院普通部；保险责任为我们对被保险人在中国大陆境内因意外伤害事故或等待期后因疾病在本合同约定的医疗机构内发生的符合通常惯例且医学必须的医疗费用，按照约定承担给付相应保险金的责任，住院医疗保险金为：如果被保险人因意外伤害事故或等待期后因疾病经医院诊断必须住院治疗，我们对被保险人每次住院实际发生的住院医疗费用按以下约定给付住院医疗保险金，我们在同一保单年度内累计给付的住院医疗保险金数额以本合同保险利益表上载明的住院年限为限，1、如果被保险人在申请住院医疗保险金之前已经通过公费医疗、社会医疗保险或其他医疗保险取得医疗费用补偿，我们对被保险人实际发生的住院医疗费用扣除取得的补偿后的剩余部分按100%给付；2、如果被保险人在申请住院医疗保险金之前没有通过公费医疗、社会医疗保险或其他医疗保险取得医疗费用补偿，我们对被保险人实际发生的住院医疗费用按80%给付；如果被保险人因同一原因间歇性入住医院，前次出院与后次入院日期间隔未达90日，则按同一住院原因给付，同一住院原因的给付，最高以90日为限；住院医疗费具体包括床位费、其他与住院有关的医疗费用（具体包括医生诊疗费、治疗费、手术费、药品费、检查化验费、住院杂项费、护理费、膳食费、救护车费）。2019年5月20日，原告任碧权住院，5月30日，原告进行保乳根治术，6月3日，原告任碧权经中国医科大学附属第一医院诊断为左乳癌，6月4日出院，治疗方案为4EC、放疗及内分泌治疗，出院医嘱为注意饮食、休息，切口定期换药、更换敷料，继续抗肿瘤综合治疗。2019年5月20日至2019年6月4日住院费用21945.44元；2019年6月26日至2019年6月27日住院费用4519.91元；2019年7月17日至2019年7月18日住院费用4683.87元；2019年8月14日至2019年8月15日住院费用4423.68元；2019年9月4日至2019年9月5日住院费用4407.29元；2019年10月9日至2019年10月11日住院费用4208.94元；2019年11月8日至2019年11月9日住院费用6697.08元；2019年11月28日至2019年11月29日住院费用3321.37元；2019年12月19日至2019年12月20日住院费用3419.25元；2020年1月2日至2020年1月10住院费用60568.42元。原告任碧权向被告申请保险理赔，但被告以原告在投保时未告知事项影响承保决定，自投保之日起解除保险合同（不退费），本次歉难给付。另查明，原告在投保时，在健康告知一栏中，“是否曾存在高血压”、“是否患有糖尿病”“曾患有乳腺炎、乳腺肿瘤、肿块或囊肿及其他乳腺疾病”等问题时，选择的是“否”。2018年6月24日，原告曾到东北国际医院就诊，经诊断为1/2型糖尿病血糖控制不佳。2018年7月7日，原告曾到东北国际医院就诊，经诊断为乳腺增生。现原、被告就理赔事项协商未果，原告诉至本院。在本院审理过程中，原告撤回对被告太平人寿保险有限公司的起诉。本院认为，保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。原、被告之间签订的保险合同系双方当事人的真实意思表示，合法有效，具有法律约束力，应受法律保护，原、被告应当按照保险合同约定履行权利义务。保险合同是一种射幸合同，是否同意投保最终取决于保险公司。关于原告是否履行如实告知义务。保险人向投保人或被保险人询问被保险人的相关情况是保险人在与投保人订立保险合同时的权利，法律法规没有禁止病人参加某类人身保险合同的强制性规定。本案中是否为患有疾病的被保险人承保，决定权完全在被告。根据《最高人民法院关于适用若干问题的解释二》第六条第一款规定，投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容；当事人对询问范围及内容有争议的，保险人负举证责任。虽原告在投保时在健康状况一栏中，对“是否存在高血压”“曾患有乳腺炎、乳腺肿瘤、肿块或囊肿及其他乳腺疾病”选择的是“否”，但投保单中关于健康告知事项的部分内容几乎包含了人体所有系统可能出现的疾病，被告在决定为原告承保前，可以通过查阅、复印与原告健康情况有关的体检报告、诊断报告、病历等资料或者要求原告进行健康检查以排除原告有不符合被告承保条件的情况，被告未尽审慎注意义务而直接与原告签订保险合同，不排除被告主观上有放任原告不履行如实告知义务的情形。被告保险公司没有明确向其告知乳腺增生属于乳腺疾病，而原告不具有医学专业知识也无法判断乳腺增生是否属于乳腺疾病及医学上的异常，且高血压、糖尿病等疾病与原告此次发生的保险事故没有因果关系，另被告保险公司在原告投保时并未要求原告进行体检检查。因此，原告并未有隐瞒疾病的故意，原告如期足额缴纳了保费，在保险期间内发生保险条款范围内疾病，故被告应按合同约定予以理赔。关于原告主张被告赔付重大疾病保险金的问题，因原告提供的住院病案显示原告已确诊为患有诊断为乳腺恶性肿瘤，属于双方签订的保险合同中重大疾病范畴，故原告主张被告赔偿原告重大疾病保险金300000元，本院予以支持。关于原告主张被告赔付医疗保险理赔金的问题，原告在住院期间共计花费118195.25元，根据保险合同约定，如果被保险人在申请住院医疗保险金之前没有通过公费医疗、社会医疗保险或其他医疗保险取得医疗费用补偿，我们对被保险人实际发生的住院医疗费用按80%给付，本案原告未通过公费医疗、社会医疗保险或其他医疗保险取得医疗费用补偿，故被告应赔付原告医疗保险理赔金94556.2元（118195.25元*80%），本院予以支持。综上所述，根据《中华人民共和国保险法》第十二条、第十六条、第二十三条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第六条之规定，判决如下：一、被告太平人寿保险有限公司辽宁分公司于本判决生效后十日内一次性给付原告任碧权保险金300000元；二、被告太平人寿保险有限公司辽宁分公司于本判决生效后十日内一次性给付原告任碧权医疗保险理赔金94556.2元；三、驳回原告任碧权的其他诉讼请求及被告太平人寿保险有限公司辽宁分公司的其他抗辩。如果被告未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费7572元，由被告太平人寿保险有限公司辽宁分公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于辽宁省沈阳市中级人民法院。审 判 长  张育红人民陪审员  牟淑艳人民陪审员  齐富强二〇二〇年十二月三十日法官助理周家安书记员李玉竹