中华人民共和国北京市海淀区人民法院民 事 判 决 书（2019）京0108民初37184号原告：杜娟，女，1956年6月4日出生，汉族，住日本大阪市城东区。原告：杜燕（兼杜娟委托诉讼代理人），女，1962年1月3日出生，汉族，住北京市丰区。被告：中国人民解放军空军特色医学中心，住所地北京市海淀区阜成路30号。法定代表人：吉保民，主任。委托诉讼代理人：赵波，北京市华卫律师事务所律师。原告杜娟、杜燕与被告中国人民解放军空军特色医学中心（以下简称空军医学中心）医疗损害责任纠纷一案，本院于2019年6月18日立案后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告杜娟之委托诉讼代理人兼原告杜燕、被告空军医学中心之委托诉讼代理人赵波到庭参加诉讼。本案现已审理终结。杜娟、杜燕向本院提出诉讼请求：1.要求空军医学中心支付医疗费64201.88元、护工费31500元、丧葬费8847元、死亡赔偿金369245元、精神损害抚慰金369245元、交通费2930元、复印费1906.6元，共计892110.48元；2.空军医学中心承担本案诉讼费。事实和理由：我们的母亲刘玉兰于2016年5月25日在空军总医院急诊科住院。该科有关医务人员未尽应尽的注意义务，未采取有效的防控措施，致使患者感染几乎全耐药的、高死亡率的“鲍曼不动杆菌”，终因治疗困难，于当年12月18日去世。在鲍曼的检查结果出来后，有关医务人员未告知患者或家属，也未告知接诊的医院，不在医疗文书中记载，家属直到患者去世，去空军医疗学中心复印病历，才发现了早在该院住院期间就已培养出鲍曼的检查单。空军医学中心急诊科有关医务人员的不当操作行为，使我母亲感染鲍曼不动杆菌导致死亡，具有医疗过错，空军医疗中心应承担相应的责任。空军医学中心辩称，患者刘玉兰主因“间断恶心呕吐4月余，高热8小时”，于2016年5月25日入我院急诊监护病房。入院血象、CRP明显升高，血压偏低，存在全身感染，感染性休克，脓毒症可能性大，腹部彩超提示膀胱内可见血块；血检提示心肌酶升高、BNP明显升高、肾功能不全、低蛋白血症，考虑存在心肌损伤、心功能不全，不除外急性冠脉综合征；报病重，经我院急诊部细心规范治疗后，体温控制正常，脓毒血症、感染性休克已经纠正，病情得到有效治疗和控制。我院诊断明确、治疗有效，患者病情稳定于6月20日从急诊科出院，出院时到专科随诊。在抗菌素治疗上，入院第二日我院请药学部主任药师会诊后继续使用泰能联合万古霉素，同时积极行血培养及尿培养等，培养结果均为大肠埃希菌，考虑致病菌为大肠埃希菌导致，根据药敏降降梯治疗，患者感染性休克逐渐纠正，体温下降。6月13日至6月20日体温正常，PCT、CRP及血常规炎性指标逐渐下降。6月14日患者痰涂片为C类痰，不合格标本，培养为鲍曼不动杆菌，替加环素中介，余均耐药，综合我院时患者病情及体温、感染指标等，病情分析考虑标本污染，与此次住院致病因素无关。我院为全军感染控制及海淀感染控制最为规范的单位之一。鲍曼不动杆菌居为目前常见院内感染，患者高龄多次住院，鲍曼不动杆菌来源不清，医生每次为患者吸痰均带手套操作。患者在外院住院近半年后去世，家属诉患者6月24日再次发热，入住北大第一医院，多次痰培养：鲍曼不动杆菌居首位，痰中及尿中培养同时有酵母菌，余不详，在北大第一医院住院近半年，后于12月18日去世。家属认为是我院内感染鲍曼不动杆菌所致，与卫生及使用高档抗生素有关，我院无法接受，故不同意二原告的诉讼请求。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证，并据此确认如下事实：杜娟、杜燕系患者刘玉兰之女。2016年5月25日，刘玉兰因“间断恶心呕吐4月余，高热8小时”入空军医学中心急诊监护病房。空军医学中心诊断经过：患者老年女性，高热入院，血象、CRP明显升高，血压偏低，考虑存在全身感染，感染性休克，脓毒症可能性大，腹部彩超提示膀胱内可见血块；血检提示心肌酶升高、BNP明显升高、肾功能不全、低蛋白血症，考虑存在心肌损伤、心功能不全，不除外急性冠脉综合征：报病重，随时有呼吸循环进行性加重的风险，予强力、广覆盖抗感染治疗，同时予补液、扩容、静脉营养支持、保护胃黏膜、稳定心肌细胞膜等综合对症治疗；经补液扩容、抗感染等对症治疗后意识状态有所好转，血压有所好转；请药学部会诊，患者发热体温最高达40度，外周血WBC34.63G/L,N93.2%,C-RP﹥190mg/L;PCT﹥100ng/ml，建议：万古霉素500mg、ivgtt、qd继续使用，亚胺培南-西司他丁0.5g、ivgtt、q8h继续使用，等药敏结果后再行调整。5月26日因培养报警G-杆菌阳性，再次电话联系药学部，建议停用万古霉素，继续使用亚胺培南西司他丁钠抗感染治疗。复查心梗三项较入院有所降低；肾功能提示肌酐已经恢复正常，肾前性肾功能不全，低钾血症，予静脉及口服补钾治疗。尿常规……符合泌尿系感染表现。5月27日监测血常规、CRP、PCT等感染指标较入院已明显降低，结合患者体温下降，抗感染治疗有效……5月29日患者体温进一步控制，意识状态转清；……泌尿外科会诊，考虑泌尿系感染导致脓毒症，患者生命体征平稳后可安排患者膀胱镜检查……5月31患者病情好转停病重。6月2日便常规：正常色软便，便潜血试验弱阳性，不除外应激性溃疡，继续抑酸对症治疗；……6月4日抗感染方案降阶梯。6月11日患者受凉后再次出现发热……不除外肺部感染较前加重，坠积性可能性大，调整抗感染方案加强厌氧菌覆盖。6月13日患者体温再次控制，抗感染方案进一步降级，现有咳嗽、咳痰，无胸闷、胸痛、喘憋等症状，双下肢轻度水肿，生命体征平稳。6月14日痰涂片为C类痰，不合格标本，培养结果为鲍曼不动杆菌，替加环素中介，余均耐药。6月18日复查血常规血红蛋白95g/L，白细胞及中性比率均正常，降钙素原0.092ng/ml,CRP70mg/L。患者休克纠正，体温正常。后刘玉兰于2016年6月20日出院。出院情况：患者现体温控制，无发热，偶有咳嗽、咳痰，无胸闷、胸痛、喘憋等症状；双下肢轻度水肿；心电监护示：窦性心律，心率96次/分，血压120/69mmHg，经皮氧饱和度98%，呼吸18次/分，查体神清，精神尚可，双瞳等大等圆，对光反射存在，咽部充血，扁桃体无肿大，口唇无紫绀，颈软，两肺呼吸音粗，可闻及双肺散在湿罗音，未闻及干啰音及哮鸣音，心率96次/分，心律齐，心音正常，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹软，无压痛及反跳痛，全腹未触及包块，肝脾肋下未触及，移动性浊音（-），肠鸣音正常，双下肢轻水肿，生理反射存在，病理反射未引出。出院诊断：1.脓毒症，感染性休克；2.血尿、泌尿系感染；3.消化道出血，应激性溃疡？4.心功能不全；5.心肌反应、急性冠脉综合征；6.肾功能不全（肾前性）；7.低蛋白血症；8.肺部感染；9.低钾血症；10.高血压；11.糖尿病；12.肝囊肿；13.陈旧性肺结核；14.右股骨颈骨折（陈旧性）。出院医嘱：1.口服药物巩固治疗；2.糖尿病饮食；3.按时活动、按摩四肢，防止静脉血栓形成；4.固定进食量…调整降糖方案；5.长期家庭氧疗；6.监测并记录早晚血压，心内科门诊调整降压方案；7.风湿科专科门诊随诊进一步制定类风湿关节炎相关治疗方案；8.不适随诊。2016年6月24日，刘玉兰因间断发热1月余，到北京大学第一医院急诊留观治疗，初步印象：发热原因待查，泌尿系感染？类风湿关节炎、脑梗死等症。2016年6月25日，北京大学第一医院为患者刘玉兰痰标本做检验报告单中，注明为找见真菌孢子及菌丝，白细胞>25/低倍视野，上皮细胞>25/低倍视野。6月26日所做痰标本检验报告中，找见真菌孢子及菌丝、白假丝酵母、鲍曼/醋酸钙不动杆菌，半定量计数+++，大量生长。7月4日，痰标本检验结果：找见革兰阳性球菌、革兰阴性球菌及革兰阴性杆菌、鲍曼/醋酸钙不动杆菌，半定量计数+++，大量生长。此后至12月的多次检验中，均存在上述菌类生长。2016年12月18日，刘玉兰死亡，北京大学第一医院告知病人家属是否尸检，二原告不同意，北京大学第一医院开具的死亡通知书中标注刘玉兰死因为“肺部感染”。对有争议的证据和事实，本院认定如下：因二原告认为是由于空军医学中心不当的吸痰操作，导致患者感染鲍曼不动杆菌并最终死亡的后果，经二原告申请，本院于2019年9月3日委托北京通达法正司法鉴定中心对空军医院中心实施诊疗行为有无过错、诊疗行为与损害后果之间是否存在因果关系以及原因力大小进行鉴定，该中心于2019年11月19日出具不予受理通知书，认为因本案涉及多个学科诊疗行为评价，疑难复杂，该中心多次邀请相关专家会诊，均未得到确切答复，且被鉴定人死亡后未行尸体解剖，依据现有材料该中心无法明确其死亡原因，其死亡与被告医院的诊疗行为的关系该中心无法评价，无法完成鉴定委托要求，故不予受理。2019年12月23日，本院委托北京法源司法科学证据鉴定中心进行鉴定，该中心于2019年12月31日出具不予受理告知书，因涉及是否存在鲍曼不动杆菌感染及具体感染原因的争议性问题评价。对于争议问题的评价却有相当难度，该中心能力不足，对委托事项无法完成，故不予受理。2020年5月18日，本院委托北京博大司法鉴定所进行鉴定，该所于2020年6月8日出具终止鉴定告知书，因刘玉兰去世后未见行病理解剖，根据现有病历资料，无法评估出其确定的死亡原因，故终止鉴定。2020年7月3日，本院委托北京华夏物证鉴定中心鉴定，该中心于2020年7月9日回函因刘玉兰死亡后未进行尸体解剖检验，该中心的鉴定能力无法准确推断死因，该问题对鉴定意见的形成存在影响，故不予受理。2020年7月27日，本院委托中天司法鉴定中心进行鉴定，该中心于2020年7月31日发函称因本案未行尸检，死亡原因该中心无法明确，故对此案不予受理。二原告提供如下证据证明其主张：1.肺脏疾病鉴别诊断学相关材料、《关于印发医院感染诊断标准（试行）的通知》、中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识的文章、《多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南（试行）》、《医院感染管理办法》、中华结核和呼吸杂志关于《成人气道分泌物的吸引专家共识》的文章、中华医院感染学杂志关于《预防控制多药耐药菌感染的技术环节与战略对策》、《多药耐药鲍氏不动杆菌相关肺部感染的抗菌药物使用分析》的文章、《医院感染鲍氏不动杆菌敏感性变化研究》、《重症监护病房患者感染的非发酵革兰阴性杆菌耐药趋势分析》、《卫生部办公厅关于加强多重耐药菌医院感染控制工作的通知》以及中国感染与化疗杂志相关文章，二原告用以证明，鲍曼不动杆菌具有强大的获得耐药性和克隆传播的能力，多重耐药、广泛耐药、全耐药鲍曼不动杆菌呈世界流行，已成为我国院内感染最重要的病原菌之一；鲍曼不动杆菌感染患者死亡率高。为此认为患者2014年患类风湿关节炎，免疫力受损，又用了亚胺培南西司他丁这样碳青霉烯类的广谱抗生素，属于易被感染的高危人群，医院应当采取有效防控措施、避免和控制感染的发生；但医院在首次送检培养出几乎全耐药的鲍曼不动杆菌后，未再次送检培养加以确认，不告知患者或家属，也不告知接诊的医院；是导致患者死亡的原因。空军医学中心对二原告提供的文献资料真实性认可，但不认可二原告证明目的。二原告并非医学专业，其所得出的结论都是非专业的片面理解，不具有证明力。2.二原告主张医疗费64201.88元，提供向中国科学院植物研究所借款单和明细；护工费票据证明护理费损失；打印费和复印费票据证明复印费损失。空军医学中心对于上述证据真实性不认可，关联性不认可，所有费用都是患者治疗自身疾病所应当支出的费用，与本案无关。对于二原告提供的文献资料本院确认为真实，各项损失证据将结合本案予以综合论述。本院认为，当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明。没有证据或证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。因医疗机构的医疗行为而构成侵权，患者要求医疗机构承担民事责任必须满足以下条件：患者受到损害；患者的损害是由医疗行为引起的或两者之间存在因果关系；医疗机构在实施医疗行为时主观上存在过错；行为具有违法性。本案关键在于因果关系的确定和医疗机构的医疗行为是否有过错。本案中，为确定医疗机构的医疗行为与损害结果之间有无因果关系，是否存在医疗过错，经二原告申请本院委托多家鉴定机关进行鉴定，但均不予受理。主要原因在于患者刘玉兰去世后，二原告并未申请尸检以确定刘玉兰死因，故在不明晰刘玉兰死因的情况下，不能认定系由于二原告所称鲍曼不动杆菌导致刘玉兰死亡的法律后果，为此二原告应承担举证不能的责任。从二原告提供的文献资料以及空军医学中心的答辩中均可认定：鲍曼不动杆菌为非发酵革兰阴性杆菌，广泛存在于自然界，属于条件致病菌。它是医院感染的重要病原菌，在医院的环境中分布很广且可长期存活，对危重患者和在ICU中的患者威胁很大。正常情况下，当患者机体免疫力正常时，鲍曼不动杆菌与机体“相安无事”，而当机体免疫力下降到一定程度时，特别是患者病情危重，且多伴慢性基础疾病及免疫功能低下，一旦发生医院内感染，将延长患者住院时间，导致医疗总费用的增加，并增加死亡的风险。结合本案，患者刘玉兰在2016年5月25日因“间断恶心呕吐4月余，高热8小时”入空军医学中心急诊监护病房，属病重患者。在空军医学中心治疗后，病情好转。6月14日痰培养属不合格标本，虽然培养结果为鲍曼不动杆菌，但不能证实患者本身感染该病菌。且即使如二原告所述，患者感染了鲍曼不动杆菌，但在之后医院的治疗中，并未体现因感染该菌导致患者体温升高或肺部感染的相关依据。后刘玉兰于2016年6月20日出院，出院时患者体温控制，无发热等症状，证明空军医学中心根据刘玉兰的临床表现、辅助检查给予诊治用药，医方诊断明确，诊疗行为符合诊疗常规，空军医学中心对于刘玉兰的医治行为是有效的。二原告并未提供充分证据证明空军医学中心的诊疗操作违反规范，故其认为患者在空军医学中心感染鲍曼不动杆菌依据不足。刘玉兰在出院后，相隔四天后再次发病，系其自身疾病所致，刘玉兰在北京大学第一医院急诊留观病房检查的结果，亦说明刘玉兰本身免疫力低下，感染细菌是综合性的，造成刘玉兰死亡原因亦是多方面因素造成。特别是在二原告未申请对刘玉兰尸检的情况下，单纯认定系空军医学中心的诊治行为是造成刘玉兰死亡的直接原因，缺乏事实与法律依据。本院认为二原告未提供充分证据证明空军医学中心对刘玉兰的诊治存在过错，故其要求空军医学中心予以赔偿的请求本院不予支持。综上所述，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第六十五条、《中华人民共和国侵权责任法》第六条规定，判决如下：驳回杜娟、杜燕的全部诉讼请求。案件受理费12721元，由杜娟、杜燕负担，已交纳。如不服本判决，杜燕、中国人民解放军空军特色医学中心可以在判决书送达之日起十五日内，杜娟可以在判决书送达之日起三十日内，向本院递交上诉状，并按照对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于北京市第一中级人民法院。审 判 长  郝 蓬人民陪审员  贾玉英人民陪审员  杨 婷二〇二〇年十二月二十九日书 记 员  秦芳芳