黑龙江省绥北人民法院民 事 判 决 书（2020）黑8111民初1219号原告：杨亚杰，女，1960年6月6日出生，汉族，黑龙江省铁力农场退休职工，住黑龙江省铁力市。委托诉讼代理人：郭庆明，黑龙江龙程律师事务所律师。被告：中国人寿保险股份有限公司铁力支公司，统一社会信用代码91230781716665454W，住所地黑龙江省伊春市铁力市正阳大街。法定负责人：赵文杰，该公司经理。委托诉讼代理人：陈丽，黑龙江新飞律师事务所律师。原告杨亚杰与被告中国人寿保险股份有限公司铁力支公司(以下简称人寿铁力支公司)意外伤害保险合同纠纷一案，本院于2020年7月16日立案后，依法适用简易程序进行审理，在审理期间，原告对管辖权提出异议，被裁定驳回后上诉，经黑龙江省农垦中级法院裁定本案属于本院管辖后，本院于2020年12月17日公开开庭进行了审理，原告杨亚杰的委托诉讼代理人郭庆明，被告人寿铁力支公司的委托诉讼代理人陈丽到庭参加了诉讼，本案现已审理终结。杨亚杰向本院提出诉讼请求：1.请求判令被告赔付原告医疗费10000元，意外伤害住院定额费用350元，合计10350元；2.请求被告给付代理费3000元；3.请求被告承担诉讼中发生的一切费用。事实和理由：2019年5月3日8时45分许，原告在铁力五一大街与农场路交口正常行走时，被白晓东驾驶的牌照为AG3728重型式车撞伤，住院12天，支出医疗费15173.84元，原告于2019年9月2日向铁力市人民法院提起诉讼，请求赔偿，铁力市人民法院(2019)黑0781民初1781号民事判决书，判决肇事方賠偿原告杨亚杰医疗费25873.84元，首先在交强险内10000元医疗费予以赔付，超出部分在商业险限额内予以赔偿70％，其余30%损失由原告自行承担，原告自行承担了4762.15元。2020年6月1日原告第二次取钢板入院治疗7天，支出医疗费用10491.88元，加上第一次住院自行负担的4762.15元，原告自行承担费用为15254.03元。铁力市人寿保险公司的工作人员王某于2018年8月25日到原告家劝说让原告交200元钱投保了出行宝意外险，说是出了任何意外都能赔付，原告投了此项意外保险(投保单号为1144230005987912)，投保条款及规则也没有跟原告明确说明和提示，投保单也一直没给原告，在2019年9月份原告杨亚杰需用保单时，才向人寿保险公司的工作人员王某索要一份投保单。原告申请理赔，被告只给理赔了住院定额费600元，告知第二次住院已经超过了180天的期限，无法理培，原告通过咨询有关人员，认为第一次住院和第二次住院是一种因果关系，是一种前因后果的延续，术后一年取钢板是医院対患者的要求。原告曾咨询过被告方的相关人员，回答是可以二次手术后一起请求理赔。被告在投保时未做任何提示或者明确说明该超期限条款不产生任何法律上的效力。原告的诉请求，有理有据，有法可依，法院应子支持。依据1144230005987912投保单，理赔的规则为应在款中扣除医疗免额100元，即:15254.03元-100元=15154.03元；按80％比例应赔付原告12123.22元(即15154.03元×80％=12123.22元)；住院二次合计19天按意外险日定额规定每天50元，19天应给付950元，已经给付600元，尚差日定额的住院费350元。故依法提起诉讼，请求被告按投保单赔付医疗费及住院费10000元，日定额住院费350元。代理费3000元和所支出的各项费用。被告人寿铁力支公司辩称，2018年8月2日杨亚杰在人寿公司投保国寿绿舟意外伤害保险一份，保单生效日2018年8月23日，保单终止期2019年8月25日，意外伤害费用补偿医疗限额10000元，意外伤害住院日定额给付50元/日，保单特别约定:本合同《国附加绿舟意外费用补偿医疗保险利益条款》若被保险人参加当地社会基本医疗保险、公费医疗保险，意外伤害费用补偿医疗免赔为100元，给付比例为80％，若被保险人未参加当地社会基本医疗保险、公费医疗保险，意外伤害费用补偿医疗免赔额为100元，给付比例80％。合同《国寿附加绿舟意外住院定额给付医疗保险利益条款》每次住院的给付日数以九十日为限，且每个保年度累计给付的住院日数以一百八十日为限。若被保险人本次住院治疗与前次住院原因相同，并且前次出院日与本次住院日间隔不超过三十日，则本次住院与前次住院视为同一次住院。责任免除提示保险利益相关条款:《国寿绿舟意外伤害保险(2013版)利益条款》、《国寿附加绿舟意外费用补偿医疗保险利益条款》、《国寿附加绿舟意外住院定额给付医疗保险利益条款》都有规定。二、人寿公司已经依法履行了告知义务，不存在被答辩人在起诉状中陈述的情况。三、人寿公司已经依据保险合同约定，对被答辩人进行了部分理赔。根据保险附加条款第四条在本用加合保险期内，被保险人受意外伤害在二以上(含二级)医院或本公司认可的其他机构诊疗，对被保险人每次意外伤害事故所发生并实际支出的符合当地基本医疗保险支付范围的医疗费用(医保内费用)本公司在扣除当地基本医疗保险、公费医疗、城市居民大病保险、其他费用补偿型医疗保险和其他途径已经补偿或给付部分以及本附加合同约定的免賠额后，对其余额按本附加合同约定给付比例给付医疗保险金。被保险人第一次住院费用+门诊15090.84+83=15173.84元，其中医保内费用10663.54元，医保外费用4510.3元；第二次手术康复10491.88元，医保内费用8299.16元。医保外费用2192.72元。纳入医保内总金额:18962.7元，其他途径已经补偿或给付部分财险强险赔付1000元，剩余医疗费用按照法院判决书70％给付(商业险第三方10966元)。其他途径总金额:20966元。按照条款给付比例:18962.7-20966＜0。因此我公司按照条款无法给付医疗费用。赔付日定额给付日津贴12天×50元=600元。本案当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织各方当事人进行了证据交换和质证。原告杨亚杰为证明其诉讼主张成立，向本院举示了证据：1.黑龙江省铁力市人民法院（2019）黑0781民初1781号民事判决书一份，欲证实2019年5月3日原告因机动车交通事故受伤，经铁力市人民法院判决原告医疗费用15173.84元，住院伙食补助费1200元，营养费4500元，二次手术费5000元，合计25873.84元，由中国人民财产保险股份有限公司广州市家湾支公司在交强险医疗限额范围内赔偿10000元，剩余15873.84元在商业险范围内按70%赔付，差额4762.15元由原告自担。被告对真实性无异议，证明问题有异议。原告首次住院费是15173.84元，鉴定二次手术费为5000元，第一次处理的医药费为20173.84元，减去交强险10000元，实际发生医药费10173.84元，按照责任比例乘以70%即已经核销部分应该是7121.69元，该数与原告诉状中其自承担部分不符，原告医药费差额部分计算错误。按照保险合同条款约定不能再继续理赔其医药费。不应有护理费、误工费、营养费、伙食补助费，这些不在保险理赔范围内。2.铁力市人民医院住院病案一册、黑龙江省医疗住院费票据一张、铁力市人民医院住院患者费用清单3页，欲证实原告因交通事故2020年6月1日至2020年6月8日，在铁力市人民医院二次手术，手术治疗经过及住院七天，支出医疗费10491.88元。被告对真实性无异议，对证明问题有异议，认为住院病案及用药清单体现除了治疗左鹰嘴骨折、左尺骨鹰嘴骨折，又治疗了间质性××，二次治疗费用应当将治疗间质性××治疗费扣除。且第三人侵权人未赔偿的情况下我公司同意按照保险条款予以理赔合理费用，但是每日日定额因不在保险合同期内，我公司不同意支付。保险合同自2018年8月23日起至2019年8月25日止。住院时间是2020年6月1日，已经超出保险合同期限。3.中国人寿保险股份有限公司个人保险单一份，欲证实投保人、被保险人杨亚杰，保险计划名称出行宝商务版，保单号1144230005987912，保险合同生效日2018年8月26日，保险合同期满日2019年8月25日，保险金额意外伤害费用补偿医疗10000元，意外伤害住院日定额给付50元一日。被告对真实性无异议，证明问题有异议。原告投保时就知道如何下载使用电子保单，对保险条款免责和利益条款均明知，我公司应当按照保单项下的保险条款予以理赔，原告投保的是简易保险，在手机app可以投保查询，签订保险合同时原告已经对上述内容了解，保险项下的保险利益条款、免责条款均对原告发生法律效力，我公司应按照保险合同约定承担理赔责任。庭审中被告为证明其答辩理由向本院举示了证据：1.杨亚杰个人保险单、国寿附加绿舟意外支援定额给付医疗保险利益条款、国寿附加绿舟意外费用补偿医疗保险利益条款复印件各一份，欲证实1.2018年8月25日杨亚杰在铁力人寿公司投保国寿绿舟意外伤害保险（2013版）一份，保单生效日2018年8月23日，保单终止日期2019年8月25日；2人寿公司依据保单和保单项下的保险条款予以理赔。原告对该组真实性无异议，证明问题有异议。被告提供的属于保险合同的格式条款，即免除保险责任的条款，依据保险法第17条，被告方没有将上述格式条款以及投保单免除保险责任的条款，以书面向投保人提示和说明，并且也未依法向投保人送达，在保单上也未对特别约定、责任免除等进行做出足以引起投保人注意的提示，被告提供的上述规定因违反法律强制性规定，对原告不产生效力。2.黑龙江省铁力市人民法院（2019）黑0781民初1781号民事判决书复印件一份、杨亚杰住院票据三张，欲证实2019年5月3日杨亚杰发生交通事故，事故发生后经铁力市人民法院审理认定，杨亚杰发生医疗费15173.84元，经鉴定二次手术费（择取手术取出内固定物）5000元，交强险范围内予以赔偿医疗费10000元，因被保险人有第三方赔付，经省公司审核后无法核销出医疗金额，人寿公司不能对其理赔依据保险合同，医疗费不存在损失。原告对判决真实性无异议，对被告方的部分待证事实有异议，通过该判决，原告因事故所受的损失，医疗费用等各项费用在判决中叙述清晰，包括责任比例，以及原告自担部分，被告方所称的无法核保，是没有法律依据和证据证实的。3.中国人寿保险公司保险理赔截屏一份，欲证实对杨亚杰支付日津贴12天×50＝600元。原告收取津贴时同意按照双方保险合同约定的条款履行义务。原告认可在被告方领取600元，但是通过被告提供的证据，证明不了被告说的原告同意按照被告方的要求结算理赔。本院认为，原告所举示证据1.3与被告所举示的证据1.2相同，是铁力市人民法院已经发生法律效力的民事判决书和双方签订保险合同，该两份证据能够证实，原告所参保的意外伤害险种理赔限额和因交通事故，肇事方赔偿的数额，该两份证据本院予以认定。对原告所举示证据2.原告二次手术费用，是原告二次手术实际所支出，但原告在铁力市人民法院诉讼时，已经计算了5000元费用，故应该在核减5000元后的数额予以确认。对被告所举证据3，被告已经实际向原告支付了住院日定额600元，故本院对该证据予以采信。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：2019年5月3日8时45分许，原告杨亚杰在铁力市××大街与农场路交口正常行走时，被白晓东驾驶的牌照为AG3728的重型式车撞伤，需要两次手术，第一次入院12天，支出医疗费15173.84元，经铁力市人民法院审理，依法判决肇事方賠偿原告杨亚杰医疗费25873.84元，首先在交强险内10000元医疗费予以赔付，超出部分由肇事方在商业险限额内予以偿70％，其余30损失由原告自行承担。原告承担了4762.15元，这其中包括鉴定意见中第二次手术所需费用5000元。2020年6月1日原告第二次取钢板入院治疗7天，实际支出医疗费用10491.88元，减去铁力市人民法院判决认定的5000元费用，原告个人实际承担了5491.88元。2018年8月2日，杨亚杰在人寿公司投保国寿绿舟意外伤害保险一份，保单生效日2018年8月23日，保单终止期2019年8月25日，意外伤害费用补偿医疗限额10000元，意外伤害住院日定额给付50元/日，保单特别约定:本合同《国附加绿舟意外费用补偿医疗保险利益条款》若被保险人参加当地社会基本医疗保险、工费医疗保险，意外伤害费用补偿医疗免赔为100元，给付比例为80％，若被保险人未参加当地社会基本医疗保险、工费医疗保险，意外伤害费用补偿医疗免赔额为100元，给付比例80％。合同《国寿附加绿舟意外住院定额给付医疗保险利益条款》每次住院的给付日数以九十日为限，且每个保年度累计给付的住院日数以一百八十日为限。若被保险人本次住院治疗与前次住院原因相同，并且前次出院日与本次住院日间隔不超过三十日，则本次住院与前次住院视为同一次住院。交通事故发生后，原告向保险公司报了意外伤害保险事故。保险公司给付了第一次住院每天补贴600元后，就不在承担赔偿责任，原告认为被告应当在合同约定的10000元医疗范围，应予以赔偿，而被告认为其在免赔范围内，不予赔偿。本院认为，意外伤害保险合同是一种射幸合同，该合同的履行是建立在事件可能发生或不可能发生的基础上，在合同的有效期内，如果被保险人的人身受到伤害，则可以从保险人处得到合同约定数额的赔偿金。原告杨亚杰与被告人寿铁力支公司双方既然签订人身意外伤害保险合同，双方就应当按照合同的约定履行。原告因此次交通事故造成意外伤害，按双方合同约定，被告应当以原告实际支出医疗费10254.03元（两次入院自行承担4762.15元+5491.88元=10254.03元）的基础上减去免赔额100元，按80%的比例赔偿。即8123.22元[（10254.03元-100元）×80%]。关于庭审中，被告所述原告第二次住院的7天，超过保险期间，不予给付住院日定额50元，本院认为，原告第二次入院是因在保险期间内受到伤害，所需要进行的延续治疗，不是保险期外另行造成的伤害，其入院治疗的期间应计入保险赔偿范围，故对原告所主张的入院7日补助350元予以支持。关于庭审中，原告主张代理费3000元由被告负担问题，本院认为原、被告双方在合同中未对代理费的负担有约定，且保险合同代理费不是法律明确规定应由败诉方负担的，故原告的关于诉讼代理费的主张，本院不予支持。关于庭审中被告所述的保险免责事由，本院认为，保险合同中的免责条款是格式条款，保险人在投保人投保时，应向投保人提示和说明。被告未能提供相关证据证明其保险代理人在给原告进行保险宣传时，对免责条款进行明确告知，且被告庭审中也认可相关附则必需进入保险网站进行下载后才能认读。故本院认为该免责条款对其原告不发生效力。综上，依照《中华人民共和国合同法》第八条、一百零七条、《中华人民共和国保险法》第二条、第二十三条的规定，判决如下：一、被告中国人寿保险股份有限公司铁力支公司于本判决生效后十日给付原告杨亚杰医疗费8123.22元，住院补助350.00元，合计8473.22元。二、驳回原告杨亚杰的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费66.87元，原告杨亚杰负担26.25元，被告中国人寿保险股份有限公司铁力支公司负担40.62元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于黑龙江省农垦中级法院。审判员  倪海军二〇二〇年十二月二十九日书记员  武思博