黑龙江省集贤县人民法院民 事 判 决 书（2019）黑0521民初2917号原告：李娟，女，1973年6月15日出生，汉族，住集贤县。委托诉讼代理人：薛成海，黑龙江薛成海律师事务所律师。被告：集贤县人民医院，住所地集贤县福双路60号，统一社会信用代码：122305214141615926。法定代表人：赵志娟，该院院长。委托诉讼代理人：高大磊，该院法律事务办公室主任。委托诉讼代理人：张宇，该院法律顾问。原告李娟与被告集贤县人民医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2019年9月2日立案后，依法适用普通程序进行审理。于2019年10月10日召开了庭前会议，2020年1月22日李娟申请司法鉴定，受2020年新冠疫情影响，鉴定机构于2020年7月23日作出司法鉴定意见书，李娟对司法鉴定意见提出书面异议，经鉴定机构对异议两次回函后，本案于2020年12月8日公开开庭进行了审理，原告李娟及其委托诉讼代理人薛成海、被告集贤县人民医院的委托诉讼代理人高大磊、张宇到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告李娟向本院提出诉讼请求：1.请求人民法院判决被告赔偿因医疗损害给原告造成的损失433625元（其中医疗费92181元、伙食补助费6000元、营养费326444元、交通费10000元、住宿费5000元）（暂定，待司法鉴定后再明确赔偿数额）；2.案件受理费及其它诉讼费用由被告负担。在开庭审理过程中变更诉讼请求为：一、请求人民法院判决被告赔偿因医疗损害给原告造成的损失751627.60元[其中1.医疗费223661.88元（挂号费45元、门诊14142.27元、住院88756.31元、外购药120718.40元）；2.伤残赔偿金123780元（30945×20%×20年）；3.误工费287850元（50.5个月×68416元/12个月）；4.伙食补助费19100元（哈市住院36天、南京军区总医院25天，3人，每天100元；集贤住院8天，1人，每天100元）；5.营养费117000元（2016年5月6日—2019年8月6日共1170天,每天100元）；6.护理费36764元（61天×182×3人+19×182×1人）；7.特别营养品费用295813元；8.交通费21631.30元；9.住宿费11011元；1-9项合计1136610.88元×70%=796527.60元；10.精神损失费300000元；11.鉴定费6000元。总计1101627.61元，减去集贤县人民医院已付的350000元，还应当赔偿751627.60元]；二、案件受理费及其他诉讼费用由被告承担。事实与理由：2016年5月6日，原告因月经改变，发现子宫肿物入住集贤县人民医院治疗，诊断为子宫腺肌病，多发性子宫肌瘤，集贤县人民医院对原告行子宫全切手术，术后原告于2016年5月14日出院，恢复欠佳，在2016年5月出现了阴道瘘出粪便，在集贤县人民医院检查后，于2016年6月6日转院至哈尔滨医科大学附属第二医院（以下简称哈医大二院）治疗，诊断为直肠阴道瘘，哈医大二院进行肠内营养、肛门清洗等对症治疗，2016年6月20日出院，出院后阴道有粪便流出，经被告转诊先后于2016年8月、2017年4月、2018年4月在南京军区总医院门诊治疗。因反复出现阴道溢出肠内容物，并出现腹痛等症状，2017年7月10日入住哈医大二院治疗。在2019年3月4日因腹部肿胀一月余，到哈医大二院诊治，诊断为腹痛待查、不完全肠梗阻。后入住哈尔滨医科大学附属第四医院（以下简称哈医大四院）治疗，诊断为肠梗阻、盆腔囊肿。集贤县人民医院在对原告进行子宫切除手术时，将原告的阴道和直肠损伤，造成了直肠阴道瘘，从2016年5月6日至今，原告遭受巨大痛苦进行治疗，并且增加营养。因集贤县人民医院的过错给原告的人身造成了伤害，集贤县人民医院应承担赔偿责任，经鉴定集贤县人民医院的医疗行为存在过错，其过错行为与李娟的身体损伤存在因果关系，参与度为70%，减去集贤县人民医院已付的350000元，还应当赔偿751627.60元，为维护原告的合法权益诉至人民法院。被告集贤县人民医院辩称，原告在集贤县人民医院治疗经过及到其他医院治疗的过程属实，诊疗行为已经鉴定确认集贤县人民医院存在过错，对于原告因医疗行为造成的损害同意在合理范围之内予以赔偿，对原告到哈医大二院、哈医大四院、南京医院、海南门诊治疗的事实和行为没有异议，同意赔偿原告因此发生的各项合理费用，被告已先行赔付原告损失费35万元。根据鉴定，被告承担的过错比例应为50%，原告主张的损失数额中有多处不合理及要求过高之处，对原告不合理部分的诉求不应予以支持，请求法院对不合理之处进行调整。1.误工费原告主张数额没有标准依据，且主张过高，根据鉴定，误工期为180天；2.伙食补助与实际住院天数不符，且没有明确标准；3.营养费没有法律依据及医嘱，不应支持；4.护理费要求过高，根据鉴定原告需一人护理90天；5.特别营养费无事实及法律依据，不应支持；6.交通费、住宿费原告主张过高；7.精神损害赔偿鉴于原告经鉴定为九级伤残，被告认为支付5000元精神损害赔偿符合客观事实；8.医疗费票据原告应当提交原件，如果原件已经医保报销凭证，对于未报销的差额部分原告同意依法支付。关于外购药应有医嘱，如无原件和医嘱不应予以支持。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，李娟提交了以下证据：证据1.住院病例5份、南京军区医院门诊病历6份，意在证明原告治疗时间及情况。证据2.医疗费票据（包括门诊费、医院营养科收据、药店发票、品名为蓖麻油的无公章票据、信用卡付费小票、住院费票据），意在证明原告花费了医疗费223804.07元，外购药支出有2016年6月6日的哈医大二院病例中长期医嘱记录中体现了肠外营养支持等保守治疗，标注了白普利等营养药，其外购药中部分加盖哈医大二院公章。白普利是因为原告的疾病不能进食的情况下补充的营养剂，原告自2016年6月到哈医大二院治疗就开始戴肠内营养管，直至2016年12月31日才拔掉，这期间不能进食，只能打白普利；现在也不能正常进食，主食不能天天吃，主要吃山野菜和水果，吃其他食物容易便秘，外购药中绝大部分都是白普利，其他外购的蓖麻油和果胶是为了通肠。证据3.住宿费票据，意在证明外出就医花费了住宿费10835元。证据4.交通费票据（包括过道费、火车票、汽油费、出租车及公交车票、飞机票），意在证明共花费交通费21631.30元。证据5.未加盖公章的无限极产品购货单，意在证明特殊营养花费282655元，原告吃无限极营养品，所以才能保持现有的肠子质量，促使阴道瘘愈合。证据6.鉴定书一份及鉴定机构回函二份、鉴定费票据一份，意在证明鉴定的事项。证据7.转诊审批表一份，意在证明经医保办同意转诊南京军区总医院。李娟营业执照复印件，意在证明李娟经营三个超市。证据8.集贤县医疗保障局盖章确认的2016年8月4日哈医大二院、2019年3月22日哈医大四院住院费票据及对两份票据报销审批凭证复印件，意在证明原告有两份住院费票据经医保报销后没有得到医保报销部分的医疗费。集贤县人民医院对李娟上述证据的质证意见如下：对证据1无异议，应根据实际住院天数来确定伙食补助的天数。对证据2真实性没有异议，认为外购药支出没有出院医嘱，无法确认因果关系及合法性，不应支持；医院营养科票据，非正规票据且无医嘱及诊断，不应支持；住院费票据应提供原件，否则不同意支付，对原告医保报销差额部分同意依法支付。对证据3真实性没有异议，认为原告住宿标准过高，被告认可每次住宿每间房200元以下标准且按一间房计算。对证据4的真实性没有异议，但原告在没有医嘱且非必要的情况下去全国各地医疗产生的交通费，且相关出租车票据没有发生日期，其中集贤天顺加油站票据非正规票据，有大量不合理、非必要的费用发生，被告同意交通费按1万元标准支付。对证据5真实性没有异议，但是认为该证据与本案没有关联性，无法认定该营养品系本案必要发生，在无医嘱及法律依据的情况下不应予以支持。对证据6没有异议。对证据7没有异议，对原告方到哈医大二院、哈医大四院、南京医院、海南门诊治疗的事实和行为没有异议，同意赔偿原告因此发生的各项合理费用，也同意一人作为陪同人员的交通费及住宿费。对证据8没有异议。当事人对证据真实性无异议，且与本案具有关联性的证据，本院予以确认并在卷佐证。根据当事人的陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：2016年5月6日，原告因月经改变、发现子宫肿物入住集贤县人民医院治疗，诊断为子宫腺肌病、多发性子宫肌瘤，集贤县人民医院对原告行子宫全切手术，2016年5月9日为一级护理，其他时间为二级护理，于2016年5月14日出院，实际住院8天，出院医嘱包括注意休息、加强营养。2016年6月6日，原告入住哈医大二院，诊断为直肠阴道瘘。长期医嘱单中载明有：二级护理，禁食水，用药包括白普利。于2016年6月20日出院，实际住院14天，出院医嘱为定期复查、不适随诊。2016年8月1日，集贤县医疗保险办公室对李娟作出转诊上级医院的审批。2017年7月10日，原告入住哈医大二院，诊断为直肠阴道瘘，长期医嘱单中载明有：二级护理，流食。于2017年7月14日出院，实际住院4天，出院医嘱为定期复查、不适随诊。2019年3月4日，原告入住哈医大二院，诊断为腹痛待查、不完全性肠梗阻，长期医嘱单中载明有：二级护理，禁食水。于2019年3月8日出院，实际住院4天，出院医嘱为定期复查、不适随诊。2019年3月8日，原告入住哈医大四院，诊断为肠梗阻、盆腔囊肿，行腹腔肿物切除、肠粘连松解术，长期医嘱单中载明有：二级护理，流食，禁食水。于2019年3月22日出院，实际住院14天，出院医嘱嘱其注意饮食及休息，加强营养，定期复查。2016年5月6日至2019年5月间，李娟数次往返哈尔滨、海南三亚、南京等地进行医院门诊诊疗、购药。2020年1月22日，李娟提出司法鉴定申请，支付鉴定费6000元。申请事项：1.诊疗行为与损害后果之间是否存在因果关系及原因力大小；2.申请人损伤残疾程度；3.申请人休息期、营养期、出院后护理期、自2016年6月20日出院后是否需要食用特殊营养品；4.申请人肠梗阻与集贤县人民医院医疗损害之间是否有关；5.后续治疗费。黑龙江新讼司法鉴定中心于2020年7月23日作出黑新讼司鉴中心（2020）临鉴字176号司法鉴定意见书,鉴定意见：1.集贤县人民医院的医疗行为存在过错，其过错行为与李娟的身体损害存在因果关系（一定作用），参与度为50—70%；2.李娟腹部医源性因素损伤及后果，评定为九级伤残；3.需1人护理90日；4.营养期为90日；5.误工期（休息期）为180日；6.其目前已评残，无依据再支持后续治疗费用。因李娟对鉴定意见提出书面异议，黑龙江新讼司法鉴定中心于2020年8月31日、2020年10月28日两次回函，主要内容有：建议人民法院在参与度问题上尽量使用参与度70%的意见；委托事项中共提出五大项要求，结合具体情况鉴定机构给出六点意见；如果李娟在评残后再次出现肠道并发症，可另行委托及另行评定，因为鉴定人只能根据患者的现状来确定目前是否需要治疗，且无法预测今后以及数年后发生的任何情况；因李娟属于肠道损伤，伤后需加强营养，以补充肠瘘后无法从口进食身体营养不足问题，出院后需增加营养期限120日，因无特殊及非特殊的规定，因此不支持特殊营养品。另查明，李娟职业为经营食品商店的个体工商户。李娟陈述其住院及到异地门诊诊疗，由其儿子高敬森、丈夫高作文、妹妹李静护理、陪同，高敬森在此期间无职业、高作文是升平煤矿工人、李静是个体经营者。再查明，我省上一年度城镇居民人均可支配收入为30945元/年；居民服务和其他服务业平均工资为65339元/年。本院认为，经黑龙江新讼司法鉴定中心鉴定，李娟在集贤县人民医院接受诊疗活动中受到的人身损害，集贤县人民医院的医疗行为存在过错，其过错行为与李娟的身体损害存在因果关系（一定作用），参与度为50—70%，并建议人民法院在参与度问题上尽量使用参与度70%的意见，故集贤县人民医院应承担侵权责任，对李娟合理的损失予以赔偿，根据本案案情，综合考量当事人的过错程度，集贤县人民医院应承担主要责任，承担李娟受损害的70%的责任，对集贤县人民医院关于承担50%的过错比例的主张不予采纳。本案中李娟自2016年5月6日至2019年5月间数次的门诊诊疗及住院治疗均系对术后直肠阴道瘘、肠梗阻等的治疗及用药，李娟属于肠道损伤，且病程较长，经鉴定需加强营养以补充肠瘘后无法从口进食身体营养不足问题，且长期医嘱中亦载明有百普利等针对其病症治疗需要的药物，故对李娟因身体受到损害进行治疗产生的门诊及住院费、购买治疗及恢复所必须用药的费用，集贤县人民医院应按照过错比例予以赔偿。李娟到外地医院诊疗所产生的交通费和住宿费是外地就医必然产生的费用，集贤县人民医院应按照过错比例予以赔偿。关于李娟的合理损失，认定如下：1.医疗费197654.92元，其中包括门诊及住院费77085.52元（已扣除医保报销部分），治疗及恢复所必须用药的费用120569.4元。2.住院伙食费补助费：人身损害赔偿司法解释第二十三条第一款规定：“住院伙食补助费可以参照当地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准予以确定。”据此，结合本地实际情况，应以50元/天的标准为宜，故李娟的住院伙食补助费应为2200元（50元/天×44天）。3.误工费：人身损害赔偿司法解释第二十条规定，误工费根据受害人的误工时间和收入状况确定。误工时间根据受害人接受治疗的医疗机构出具的证明确定。受害人因伤致残持续误工的，误工时间可以计算至定残日前一天。受害人有固定收入的，误工费按照实际减少的收入计算。受害人无固定收入的，按照其最近三年的平均收入计算；受害人不能举证证明其最近三年的平均收入状况的，可以参照受诉法院所在地相同或者相近行业上一年度职工的平均工资计算。李娟系城镇户口，是经营食品商店的个体工商户，但未举证证明其最近三年的平均收入情况，故李娟的误工费标准应按照我省居民服务和其他服务业上一年度平均工资计算。李娟身体受到损害后数次门诊及住院治疗，处于持续误工状态，其伤残鉴定于2020年7月23日作出，误工费应支持到鉴残的前一日，即从2016年5月6日起至2020年7月22日止，共计1539天，故李娟的误工费应为275497.87元（65339元/年÷365天×1539天）。4.护理费：李娟主张护理人为其儿子高敬森、丈夫高作文、妹妹李静。人身损害赔偿司法解释第二十一条第一、二款规定：“护理费根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定。护理人员有收入的，参照误工费的规定计算；护理人员没有收入或者雇佣护工的，参照当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准计算。护理人员原则上为一人，但医疗机构或者鉴定机构有明确意见的，可以参照确定护理人员人数。”李娟未提供证据证明其护理人员的误工情况，故李娟的护理费标准应按照我省居民服务和其他服务业上一年度平均工资计算。李娟提供的司法鉴定意见评定其出院后护理期需1人护理90日；李娟共住院44天，住院长期医嘱2016年5月9日为一级护理，需两名家人陪护，其他时间为二级护理，需一名家人陪护，故除2016年5月9日一天一级护理应支持二名护理人员外，其他时间均支持护理人员一人。李娟的护理费应为24166.48元[65339元/年÷365天×134天+179.01元（一级护理一天）]。5.营养费：李娟提供的司法鉴定意见评定其营养期为90日、出院后需增加营养期限120日，营养费应支持（90天+120天）×50元/天=10500.00元。6.住宿费：10835.00元。7.交通费：10575.3元，其中汽油费2590.00元、公路通行费2447.00元、火车票3644.50元、市内交通费943.80元、飞机票950元。8.鉴定费：6000.00元应列入诉讼费承担项。9.伤残赔偿金：人身损害赔偿司法解释第二十五条第一款规定：“残疾赔偿金根据受害人丧失劳动能力程度或者伤残等级，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，自定残之日起按二十年计算。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。”经鉴定，李娟为九级伤残，故李娟的伤残赔偿金应为123780.00元（30945×20%×20年）。上述1—7、9项合计655209.57元，根据责任比例集贤县人民医院应承担655209.57元×70%=458646.70元。集贤县人民医院对李娟的诊疗行为存在过错，经鉴定李娟伤残等级九级，对其自身和家人都造成了一定的精神损害，集贤县人民医院应赔偿精神损失费，但集贤县人民医院对李娟的损害承担的是主要责任，并非全部责任，酌定精神抚慰金为35000元。李娟提供的2016年4月26日的144元门诊费票据产生于其于2016年5月6日在集贤县人民医院接受诊疗之前，载明品名为蓖麻油100元票据及蓖麻油49元信用卡付费小票均未加盖收款单位公章且非正规发票，盖有集贤县天顺加油站印章载明300元白条非正规发票，无法证实其真实性，不予采纳。无限极产品282655元购货单无公章，非正规发票，且无证据证明其属李娟治疗的必要的营养品，对李娟该项费用的请求不予支持。综上，被告集贤县人民医院应赔偿李娟各项损失合计493646.70元（458646.70元+35000元），扣除集贤县人民医院已经支付的350000.00元，集贤县人民医院应支付李娟赔偿款143646.70元。李娟在对（2020）临鉴字176号司法鉴定意见提出书面异议的同时，提出补充鉴定或重新鉴定的请求，后黑龙江新讼司法鉴定中心以函的形式作出了补充鉴定，现李娟以（2020）临鉴字176号司法鉴定意见书作为证据提出诉讼主张，且该鉴定意见亦不存在需重新鉴定的情形，故不予准许重新鉴定。依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条，最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条、《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条规定，判决如下：一、被告集贤县人民医院于本判决书发生法律效力后十日内给付原告李娟赔偿款143646.70元；二、驳回原告李娟的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费3858.14元（原告李娟已交纳）、鉴定费6000元，共计9858.14元，由被告集贤县人民医院负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于黑龙江省双鸭山市中级人民法院。审判长  李丽辉审判员  马洪涛审判员  朱艳娟二〇二〇年十二月十七日书记员  沈紫嫣