山西省岚县人民法院民事判决书（2020）晋1127民初937号原告：牛×,山西省岚县人。委托诉讼代理人：任×，女，山西云石律师事务所律师。被告：中国太平洋财产保险股份有限公司吕梁中心支公司。负责人:王×。地址:离石区滨河北东路龙居轩1-2层。统一社会信用代码:911411007963662933。委托诉讼代理人：樊×，男，山西民力律师事务所律师。原告牛×诉被告中国太平洋财产保险股份有限公司吕梁中心支公司（以下简称“太平洋财险吕梁中心支公司”）人身保险合同纠纷一案，本院于2020年11月5日立案受理后，依法适用简易程序于2020年11月25日公开开庭审理了本案。原告牛×的委托诉讼代理人任×、太平洋财险吕梁中心支公司的委托诉讼代理人樊×到庭参加了诉讼，本案现已审理终结。原告牛×向本院提出诉讼请求：1、判令被告中国太平洋财产保险股份有限公司吕梁中心支公司在人身意外险赔偿范围内赔偿原告残疾赔偿金78073.5元,精神损害抚慰金11500元,住院津贴1760元,共计91333.5元。2、诉讼费用由被告承担。事实与理由：原告牛×系岚县城乡环卫管理中心的环卫工人,2017年8月28日15时许,原告从事岚县城乡环卫管理中心分配的工作任务时发生交通事故，后被送至山西医科大学第一医院治疗,于2017年9月19日出院。经诊断为急性闭合性颅脑损伤、创伤性硬膜下血肿(左颞顶)、左颞脑内血肿、蛛网膜下腔积血、头皮血肿、头皮擦伤;肺部感染、双肺坠积性肺炎、双侧胸膜增厚、双侧胸腔积液;左侧侧脑室前角旁腔隙性梗死;左冠状动脉前降支及主动脉钙化。事故发生后,原告牛×对交通事故提起了民事诉讼,岚县人民法院于2018年3月15日委托山西均衡司法鉴定中心对原告伤情进行伤残等级鉴定,于2018年3月22日出具鉴定报告:原告牛×因交通事故致急性闭合性颅脑损伤、创伤性硬膜下血肿(左颞顶）、左颞脑内血肿、蛛网膜下腔积血、头皮血肿、头皮擦伤;肺部感染、双肺坠积性肺炎、双侧胸膜增厚、双侧胸腔积液构成九级伤残。岚县人民法院于2018年5月10日委托山西省精神疾病司法鉴定中心对原告有无精神病及精神伤残等级鉴定，于2018年5月24日出具鉴定报告:脑外伤所致精神障碍，精神伤残九级。岚县城乡环卫管理中心于2017年6月4日在中国太平洋财产保险股份有限公司吕梁中心支公司为牛×等环卫工人投保了团体人身伤害意外保险,被告太平洋财险吕梁中心支公司理应承担赔偿义务。被告太平洋财险吕梁中心支公司辩称：岚县城乡环卫管理中心在我处为70名环卫工人投保团体意外伤害保险，其中牛×在被保险人名单中。牛×所受伤害也发生在保险期内，保险期限2017年6月4日-2018年6月3日，所选的险种，1、团体人身意外伤害保险，每人限额11万元；2、意外伤害住院津贴保险，每人每天80元，同时因为伤残鉴定标准的问题，单独约定了《附加法定伤残鉴定标准保险（2015版）条款》。同时也约定了保险金给付伤残程度与保险金给付比例标准。其中，跟本案有关系九级伤残5%。同时，在我方投保单和人员清单上都加盖了岚县城乡环卫管理中心的印章，我方只承担合同责任，非雇主责任。我方同意在责任限额内承担对原告的赔偿责任。诉讼费我方不予承担。对于残疾赔偿金，我方按合同约定只承担5500元。对于住院津贴原告方没有主张。原告牛×为证实其诉讼主张，向法庭提供的证据有：一、原告身份证复印件，证明原告的信身份信息。二、道路交通事故认定书，证明事故发生的经过及责任划分。三、人身保险保单、被保险人员清单，证明原告投保情况。四、山西医科大学第一医院病历、诊断治疗建议书、出院证复印件，证明原告伤情和住院治疗情况。五、伤残鉴定报告，证明原告伤残情况。六、精神鉴定报告，证明原告精神伤残情况。七、原告户口本复印件，证明原告的户籍信息。八、山西省岚县人民法院民事判决书（2020）晋1127民初393号复印件。被告太平洋财险吕梁中心支公司对原告提供的证据发表以下质证意见：1、对已经生效的岚县人民法院（2020）晋1127民初393号民事判决书无异议；2、而我方与原告是保险合同法律关系，所以无论我们与原告的法律关系还是损失计算的办法认定标准都是和人身侵权不一样，所以我们认为原告方的主张是错误的。提交的证据有：承保档案复印件、保单副本、投保单、人员清单、团体人身意外伤害保险（2013版）条款复印件、《附加法定伤残鉴定标准保险（2015版）条款》复印件；保单副本中当时的环卫中心选择了五个险种，其中两个险种不涉及金额，一个险种在答辩时陈述的意外伤害，每人限额11万元；医疗伤害保险，限额每人1.5万元；住院津贴每天每人80元。而同时特别约定里，第三条意外残疾保障为11万元，医疗伤害保险保障1.5万元，住院津贴每人每天80元，给付总额11万元为限。同时还约定对保险评残进行修改，修改为劳动能力鉴定职工工伤与职业病残疾等级，同时也约定了残疾程度与保险金给付比例表，与本案有关的九级5%，特别标注主险合同的残疾鉴定标准失效了。综上本案有关的残疾赔偿金、住院津贴，我方主险合同已约定。故原告主张的残疾赔偿金适用的评残标准与双方约定的评残标准不一致，不能作为本案的证据使用，其计算办法为侵权法律计算办法，我方要求按照合同约定进行计算。伤残津贴无异议。我方提供的以上证据由投保人岚县城乡环卫管理中心盖章确认，说明对保险条款已经收悉、阅读、了解没有异议。依据保险法我方的告知义务只需向投保人或被保险人或受益人其中之一作出即为生效。原告所声称的责任免除条款…与本案没有关系。本案所争议的伤残计算办法不属于该部分内容，属于三方通过特别约定自行协商部分，属于保险法规定的特别约定。原告请求的精神损害抚慰金不属于保险责任赔偿范围。原告牛×对被告提供的证据发表以下质证意见：保险公司提供的保险条款复印件且是针对不特定人的格式文本，格式条款中并没有投保人或者是被保险人签字盖章，不能确认其已明确知悉并理解保险条款的具体内容。在涉及到免责的条款尤其是按比例赔付处，并没有加粗或者放大字体，也没有以其他足以引起投保人注意的相关提示，应当认定为免责条款且不足以说明其已经尽到了提示或者明确的说明义务。所以针对按比例赔付的免责条款，不产生效力，相关的赔偿标准应当按照法定人身损害伤残标准计算。经审理查明，原告牛×系岚县城乡环卫管理中心的环卫工人,2017年6月4日,岚县城乡环卫管理中心与中国太平洋财产保险股份有限公司吕梁中心支公司签订保险单号为：ATAY01XE0117B000002H的人身保险合同,为牛×等环卫工人投保了团体人身意外伤害保险，投保险种及保障名称：主险：团体人身意外伤害保险，每人保险金额110000元。附加险：附加法定伤残鉴定（15版），每人保险金额110000元；附加意外伤害住院津贴（09版-团体），每人保险金额80元；附加意外医疗（16版），每人保险金额15000元。保险期限为2017年6月4日零时起至2018年6月3日二十四时止。2017年8月28日15时许,原告从事岚县城乡环卫管理中心分配的工作任务时发生交通事故，后被送至山西医科大学第一医院治疗,于2017年9月19日出院。经诊断为急性闭合性颅脑损伤、创伤性硬膜下血肿(左颞顶)、左颞脑内血肿、蛛网膜下腔积血、头皮血肿、头皮擦伤;肺部感染、双肺坠积性肺炎、双侧胸膜增厚、双侧胸腔积液;左侧侧脑室前角旁腔隙性梗死;左冠状动脉前降支及主动脉钙化。事故发生后,原告牛×就交通事故产生的损失提起了民事诉讼,诉讼期间岚县人民法院于2018年3月15日委托山西均衡司法鉴定中心对原告伤情进行伤残等级鉴定,该中心于2018年3月22日出具鉴定报告，结论为:原告牛×因交通事故致急性闭合性颅脑损伤、创伤性硬膜下血肿(左颞顶）、左颞脑内血肿、蛛网膜下腔积血、头皮血肿、头皮擦伤;肺部感染、双肺坠积性肺炎、双侧胸膜增厚、双侧胸腔积液构成九级伤残。岚县人民法院于2018年5月10日委托山西省精神疾病司法鉴定中心对原告有无精神病及精神伤残等级鉴定，该中心于2018年5月24日出具鉴定报告，结论为:脑外伤所致精神障碍，精神伤残九级。因本次交通事故的损害赔偿，经山西省岚县人民法院（2020）晋1127民初393号民事判决书作出处理。原告以双方形成合同关系提起诉讼，提出前列请求。本院认为，岚县城乡环卫管理中心与太平洋财险吕梁中心支公司签订的人身保险合同，是双方的真实意思表示，且不违反法律法规的规定，该《人身保险合同》合法有效，本院予以确认。岚县城乡环卫管理中心与太平洋财险吕梁中心支公司签订的人身保险合同，约定的被保险人系特定的被保险人（包括原告在内70人），原告牛×系岚县城乡环卫管理中心的环卫工人且系在务工时因第三者的行为受伤，故原、被告双方即形成了相应的保险合同关系，该保险合同内容合法，意思真实，为有效合同，依法应予保护。本案原、被告对双方形成合同关系无异议，对原告所受伤害的事实以及属于保险责任也不持异议，本案双方争议的焦点在于：牛×在本案中的损失如何认定。《中华人民共和国保险法》第四十六条规定:被保险人因第三者的行为而发生死亡、伤残或者疾病等保险事故的，保险人向被保险人或者受益人给付保险金后，不享有向第三者追偿的权利，但被保险人或者受益人仍有权向第三者请求赔偿。意外伤害保险为商业保险，与民事侵权是两个不同的法律关系。交通事故所获的赔偿是基于侵权产生的给付;赔偿保险金是基于双方之间确立的商业保险合同产生的保险给付。也就是说，被侵权人有权获得保险理赔和侵权赔偿的双重赔偿。原告请求被告赔偿残疾赔偿金78073.5元,精神损害抚慰金11500元,住院津贴1760元,共计91333.5元。被告太平洋财险吕梁中心支公司同意按照意外伤害住院津贴保险，每人每天80元赔付，但对残疾赔偿金的赔偿认为，因为伤残鉴定标准的问题，单独约定了《附加法定伤残鉴定标准保险（2015版）条款》。同时也约定了保险金给付伤残程度与保险金给付比例标准，其中，跟本案有关系九级伤残5%,按合同约定只承担5500元。本院认为，按照岚县城乡环卫管理中心与被告签订的人身保险保险单第3项约定：本保单采用分项保额调整方式进行赔偿，其中每人意外身故保额为11万元，意外残疾保额为11万元，意外医疗保额为15000元。住院津贴保额为80元/天。原告牛×在交通事故中已构成九级伤残，被告太平洋财险吕梁中心支公司应当在意外残疾保额11万元限额内根据伤残等级予以赔偿，其提供的由其单方制定的中国太平洋财产保险股份有限公司团体人身意外伤害保险（2013版）条款、中国太平洋财产保险股份有限公司附加法定伤残鉴定标准保险（2015版）条款、人身保险伤残鉴定标准（行业标准），均系格式保险条款。《最高人民法院关于若干问题的解释二》第九条规定:保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的免除保险人责任的条款。《中华人民共和国保险法》第十七条规定:订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明;未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。《最高人民法院关于若干问题的解释二》第十三条规定:保险人应对其是否履行了明确说明义务负举证责任。被告太平洋财险吕梁中心支公司提供的格式文本内容中的免责条款处虽有投保人岚县城乡环卫管理中心盖章，但对于原告来说，对被告单方制定的格式保险条款并不了解，被告并未能举证证明其履行了明确说明义务，故本院对该保险条款的解释应有利于原告一方。故对被告的辩解意见，本院不予采信。原告住院治疗22天，附加意外伤害住院津贴（09版-团体），每人保险金额80元/天，故被告应给付原告该项保险金1760元。关于残疾赔偿金，团体人身意外伤害保险，附加险：附加法定伤残鉴定（15版），每人保险金额110000元；原告构成九级伤残且系农业家庭户口，1953年4月28日生，参照2019年山西省有关统计数据，残疾赔偿金应为（12902元+9728元）×13年（20年-7年）×20%，共58838元，故被告应给付原告该项保险金58838元。关于原告诉请赔偿的精神损害抚慰金，因团体人身意外伤害保险合同投保险种及保障名称中未有该赔偿项目，故其请求无法律依据，本院依法不予支持。鉴于上述事实与理由，依据《中华人民共和国合同法法》第八条、第四十四条、第六十条，《中华人民共和国保险法》第十一条、第十三条、第十四条、第十七条、第三十条之规定，判决如下：一、被告中国太平洋财产保险股份有限公司吕梁中心支公司于本判决生效后十日内赔付原告牛×残疾赔偿金58884.8元,住院津贴1760元,共计60598元。二、驳回原告牛×的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2083元，减半收取计1041.5元，由被告中国太平洋财产保险股份有限公司吕梁中心支公司负担691元，由原告牛×负担350.5元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于山西省吕梁市中级人民法院。审判员 梁凤明二〇二〇年十二月十八日书记员 李文佳