江苏省东台市人民法院民 事 判 决 书（2020）苏0981民初3906号原告：丁羽馨，女，2017年3月19日出生，汉族，幼儿，住东台市。法定代理人：丁某（系丁羽馨之父），1989年8月17日出生，汉族，自由职业者，住东台市。委托诉讼代理人：沈浩，江苏正都律师事务所律师。被告：东台市三仓人民医院，住所地东台市三仓镇裕华中路20号。法定代表人：周建东，该院院长。委托诉讼代理人：梅小龙，男，该单位工作人员。委托诉讼代理人：王世宏，东台市三仓法律服务所法律工作者。原告丁羽馨与被告东台市三仓人民医院(以下简称三仓医院)医疗损害责任纠纷一案，本院于2020年8月26日立案后，依法适用简易程序，于2020年12月25日公开开庭进行了审理，原告丁羽馨的诉讼代理人沈浩，被告三仓医院的诉讼代理人梅小龙、王世宏到庭参加诉讼。本案现已审理终结。丁羽馨向本院提出诉讼请求：请求判令三仓医院赔偿丁羽馨因医疗损害所造成的医疗费损失2360.68元[（10885.67元-4983.98元）×40%]，并承担诉讼费、鉴定费。事实和理由：丁羽馨之母陈某怀孕(丁羽馨)后，产前在三仓医院检查建卡。2017年3月19日，陈某在三仓医院住院行剖宫产手术。丁羽馨出生后相关医疗机构诊断为新生儿缺氧缺血性脑病、新生儿低血糖症、脑发育不全。丁羽馨认为，三仓医院存在下列过错：(1)在陈某产前未对其进行常规的血糖监测和糖耐量测试，系重大疏漏；(2)对陈某产前的两次B超检查提示胎儿宫内发育迟缓可能，且胎儿脐带绕颈可能发生的新生儿缺氧现象，未予注意，更未针对性治疗；(3)病案资料中，无新生儿护理记录，诊疗行为缺失；(4)根据在病历资料中记载的丁羽馨出生后的Apgar评分为10分的记载，足以证明三仓医院在陈某产前疏于对其诊疗、丁羽馨出生后疏于对丁羽馨观察；(5)未及时行剖宫产手术,加重了丁羽馨的损害。苏州大学司法鉴定中心的鉴定意见认为三仓医院的诊疗行为存在过错，参与度为次要因素。三仓医院的过错诊疗行为，给年幼的丁羽馨及家人造成了巨大的精神痛苦和损害，丁羽馨一辈子都需要家人照顾，丁羽馨的父母也因此解散了家庭，三仓医院应当对丁羽馨的损失承担40%的赔偿责任。为维护合法权益，特具状起诉，请求法院支持丁羽馨的诉讼请求。三仓医院辩称，1.三仓医院的诊疗行为规范，不存在过错：(1)三仓医院已尽专家注意义务；(2)三仓医院的医疗行为规范；(3)丁羽馨目前的损害后果与自身因素所致的宫内缺氧有关，与医疗行为无因果关系；(4)三仓医院已尽到与当时医疗水平相应的诊疗义务；(5)三仓医院对丁羽馨喂养指导到位；⑹医患沟通到位。2.丁羽馨在2018年申请重新鉴定，但未交纳鉴定费用，应视为放弃申请鉴定。本案中，丁羽馨申请重新鉴定，不应当准许。对本案司法鉴定意见书有异议：(1)司法鉴定意见书认为三仓医院书写病历不规范，缺乏对新生儿的护理记录、未给新生儿进行体重监测，这一分析意见与事实不符；(2)分析意见中认为三仓医院没有积极早期转诊与事实不符，三仓医院早期发现丁羽馨有异常，立即会诊并根据会诊情况建议转诊。3.即使鉴定意见书正确，三仓医院应当在30%以内承担赔偿责任。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院依法组织当事人进行了证据交换和质证，对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。本院经审理查明事实如下：2016年9月22日，丁羽馨之母陈某在外地进行首次产前检查，初检孕周13-1周。血红蛋白值133g/L，白细胞计数值11.65/L，血小板计数值280/L，血糖4.02mmol/L，肾功能：血清肌酐45.1μmol/L，血尿素氮4.6mmol/L。2017年2月1日，陈某在三仓医院进行第二次产前检查，孕周31+6,体重60kg，宫底高度28.5cm，腹围89cm，胎位LSA，胎心率146次/分钟，足先露，未衔接，血压120/80mmHg。其他辅助检查：胸膝卧位一周复查。2017年2月20日，陈某至赣榆区妇幼保健院进行超声检查，超声所见：子宫体积增大，内见一胎儿，胎位：臀位，胎儿颅骨光环完整，颅中线居中。双顶径：89mm，头围：34mm，腹围311mm，股骨长58mm，胎心率140次/分，羊水指数：158mm。胎盘附着于子宫前壁，功能:Ⅰ+级。胎儿颈部皮缘处见U型压迹，彩色多普勒显示：胎儿颈部横断面未见彩环状脐带血流环绕。因孕周、羊水、胎儿体位等影响，胎儿部分肢体及颜面部显示欠清。超声提示：单活胎、臀位、晚期妊娠，目前胎儿脐带绕颈一周。2017年3月6日，陈某在三仓医院进行第三次产前检查，孕周36+4，体重62kg，宫底高度32cm，腹围91.5cm，胎位LSA，胎心率144次/分钟，足先露，未衔接，血压120/80mmHg。其他辅助检查：胎监心电图。2017年3月15日，陈某在三仓医院进行第四次产前检查，孕周37+6,体重62kg，宫底高度34cm，腹围94cm，胎位LSA，胎心率146次/分钟，足先露，未衔接，血压120/80mmHg。指导：左侧卧位，注意胎动，膝胸卧位一周复查。2017年3月19日，陈某在三仓医院进行第五次产前检查，孕周38+3，主诉：阴道流水，宫底高度34cm，腹围94cm，胎位LSA，胎心率144次/分钟，足先露，未衔接，无浮肿，血压120/80mmHg。指导：住院。同日17时40分，陈某入住三仓医院待产，进行体格检查、产科检查、实验室及器械检查，血常规:6.51×10^9/L,N:84.6%,L:14.3%,RBC:4.42×10^12/L,HB：130g/L，HCT:43.0%，BG:“0+”型，PLT：229×10^9/L。入院诊断：(1)G1P0孕38周+3待产LSA;(2)胎膜早破;(3)足先露；⑷脐带绕颈。当晚行子宫下段剖宫产术。产时记录记载：破膜时间：3月19日16时50分，自破，羊水清，羊水量300ml。胎儿娩出时间：3月19日19时40分，剖宫产，娩出方式：CSA。胎盘娩出时间：3月19日19时45分，稀式法，完整，大小：22×20×20cm，重量600g，脐带附着部位：中央，脐带长65cm，绕颈一周并扭转约15周。婴儿情况：性别：女，体重2600g，身长50cm，Apgar评分10-10。母婴早接触、早吸吮情况：20时30分至21时00分。产妇离开产房时间：3月19日20时20分，血压135/71mmHg，宫底脐下一指。产后记录记载：3月19日23:20,宫底u-1F，乳房不胀，乳液性质：初乳,乳液量少，无乳头皲裂，恶露量少、色暗红、无异味，血压129/81mmHg；23:50，宫底u-1F，乳房不胀，乳液性质：初乳，乳液量少，无乳头皲裂，恶露量少、色暗红、无异味，血压134/83mmHg。3月23日，陈某出院，出院诊断：足先露，G1P1孕38周+3已产LSA，胎膜早破，脐带绕颈。出院情况记载：新生儿生后二天多发现反应差已转上级医院。2017年3月22日17:40，丁羽馨因“生后少哭2天22小时，吃奶少、反应差12小时”入住东台市人民医院。入院诊断为“新生儿缺氧缺血性脑病、新生儿败血症？新生儿低血糖症”，予补充葡萄糖、抗感染、维持循环、营养心肌、营养脑细胞、增强免疫对症治疗。4月1日出院，出院诊断：新生儿缺氧缺血性脑病、新生儿低血糖症、新生儿败血症？心肌损害、高钾血症。在东台市人民医院住院期间，丁羽馨花去医疗费10885.67元（农合补偿4983.98元，个人自付5901.69元）。2017年6月27日，南京市儿童医院诊断丁羽馨为脑发育不全。另查明，2017年5月19日，本院受理丁羽馨与三仓医院医疗损害责任纠纷一案[（2017）苏0981民初3166号],审理中，丁羽馨申请对三仓医院在丁羽馨母亲陈某生产过程中的诊疗行为是否存在过错，诊疗行为与损害后果之间是否存在因果关系及原因力大小进行鉴定，本院依法委托盐城市医学会就上述事项进行鉴定。2018年1月16日，盐城市医学会作出盐城医损鉴[2017]28号《医疗损害鉴定书》，专家意见为：三仓医院对陈某的诊疗过程存在过错，与患儿丁羽馨的损害后果存在一定的因果关系，原因力大小为轻微因素。丁羽馨对该鉴定意见不服，申请重新鉴定，并同时申请对丁羽馨的伤残等级、护理期限及人数、营养期限进行鉴定。对丁羽馨申请重新鉴定，三仓医院认为只要符合程序没有异议。后本院依法启动重新鉴定程序，委托苏州大学司法鉴定中心就丁羽馨申请的上述事项进行重新鉴定。在重新鉴定过程中，丁羽馨未预交鉴定费用，苏州大学司法鉴定中心予以退鉴处理。丁羽馨申请撤回起诉，本院于2018年5月2日作出（2017）苏0981民初3166号之一民事裁定，准许丁羽馨撤诉。2020年8月26日，丁羽馨再次诉来本院，并申请继续对三仓医院的诊疗行为是否存在过错、诊疗行为与丁羽馨的损害后果是否存在因果关系、原因力大小及丁羽馨的伤残等级、护理期限及人数（护理依赖）、营养期限进行鉴定。三仓医院对丁羽馨重新鉴定申请提出异议。根据本案案情，本院依法继续委托苏州大学司法鉴定中心就丁羽馨申请的上述事项进行鉴定。2020年9月27日，苏州大学司法鉴定中心致函本院，主要内容为“因丁羽馨正处于儿童生长期，其大脑功能正在发育中，且其医疗尚未完全终结，故目前无法对丁羽馨的伤残等级、护理期限及人数（护理依赖）、营养期限进行鉴定”。2020年10月16日，丁羽馨申请撤回对其伤残等级、护理期限及人数（护理依赖）、营养期限进行鉴定的申请。2020年12月15日，苏州大学司法鉴定中心向本院出具苏大司鉴中心[2020]医损鉴字第76号《司法鉴定意见书》，鉴定意见为：根据现提供的鉴定资料，本次鉴定综合分析认为，三仓医院在患儿丁羽馨诊疗过程中存在过错，其过错行为与丁羽馨损害后果之间存在一定的因果关系，其过错参与度考虑为次要因素。为此，丁羽馨支出鉴定费10800元。本院认为，公民的身体健康权受法律保护，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。由于医疗活动具有高度专业性及相当复杂性,故对于诊疗行为是否存在过错，诊疗过错行为与损害后果之间是否存在因果关系及原因力大小，除依照一般常理及当事人提供的证据材料进行认定外，还有赖于具有专业知识、经验、技能的相关专家作出判断。本案的医疗损害赔偿纠纷经委托苏州大学司法鉴定中心重新鉴定后，鉴定专家组成员分析得出的鉴定意见，分析客观、论证全面，三仓医院虽有异议，但未提交足以反驳的证据证明。上述《司法鉴定意见书》，鉴定程序合法，鉴定人员具有资质，本院依法予以采信。鉴定意见分析认为：患儿丁羽馨出生后确诊新生儿低血糖症，目前遗有脑发育迟缓等表现。1、关于本起医疗损害的相关理论：⑴关于新生儿低血糖。低血糖是新生儿常见的一种代谢紊乱性疾病，易造成新生儿神经系统的损伤。而新生儿低血糖脑损伤（HBD)）属于危重疾病，小于胎龄儿、早产儿群体中发生率较高，且患儿出生后数小时至1周内出现非特异性的相关症状、体征。发病机制：新生儿实现脑代谢唯一的能源，血糖是尤其重要的，新生儿发生低血糖现象，可能导致脑细胞代谢的严重障碍，发生不良现象。由于新生儿对自身体温的调节能力比较弱，所以低体温的时候会导致体内大量糖原消耗，进而对升糖激素分泌造成影响，导致新生儿的低血糖。对于胎龄比较小或者是巨大儿来说，其体内的糖储备不足，加上后期喂养不足就会导致其发生低血糖。针对造成新生儿低血糖的因素进行分析，主要有：体重比较低、早产、受感染、体温比较低、母亲有糖尿病、喂养不当、新生儿比较巨大，以及母亲高血压等。对于新生儿的低血糖症状，其主要的表现是嗜睡、反应差、喂养困难、呼吸暂停等。对新生儿低血糖脑病患儿采取MRI诊断的临床意义重大，该类病变患儿最普遍的受损部位为顶枕叶后部脑组织，多为对称性的受累形式，其中皮层与皮层下白质DWI信号出现异常增高为最明显的影像学特征。⑵关于脐带绕颈，脐带缠绕在胎儿颈、躯干、四肢等称为脐带缠绕，临床发生率约为13.7%-20%。其中以脐带缠绕胎儿颈部最为常见，约占90%。无论缠绕部位如何，只要没有张力，脐血管不被压迫，脐带缠绕对母儿无害。但是如果脐带缠绕过紧影响脐血循环，就会导致胎儿缺氧甚至死亡。2、关于三仓医院的医疗行为：患儿丁羽馨之母陈某因“停经38周+3,胎位不正一月余，阴道流水一时”于2017年3月19日17：40入住三仓医院，入院行产科及B超等检查，入院诊断为“G1P0孕38周+3待产LSA、胎膜早破、足先露、脐带绕颈”，当日行“子宫下段剖宫术”，医方临床诊断明确，具有剖宫产手术指征，其医疗行为符合诊疗规范。患儿丁羽馨于2017年3月22日17:40因“生后少哭2天22小时，吃奶少，反应差12小时”入住东台市人民医院，入院诊断为“新生儿缺氧缺血性脑病、新生儿低血糖症”。根据南京市儿童医院MRI报告（MR编号：S71238）显示“顶枕叶脑软化、脑萎缩”，患儿丁羽馨“新生儿低血糖症、低血糖脑损伤”诊断明确。三仓医院存在以下过错：⑴医方对新生儿低血糖早期表现认识不足；对可能发生的新生儿低血糖症等情况预见不足，转诊前未及时检测患儿血糖，以减少新生儿低血糖的严重程度。患儿出现反应差、吃奶少、不哭等异常情况时，医方应积极早期转诊。⑵病历书写存在不规范：缺乏对新生儿的护理记录，未给新生儿进行体重监测。综上，三仓医院对新生儿低血糖早期表现认识不足，未及时检测患儿血糖，且在患儿出现反应差、吃奶少、不哭等异常情况时，未积极早期转诊，同时缺乏新生儿体重监测等护理记录。医方的上述医疗行为违反诊疗常规，存在过错。3、关于患者疾病与自身因素：⑴家属观察、看护欠周到。⑵新生儿出生时体重低，处于新生儿同胎龄体重的第十百分位，不排除新生儿有先天性疾病的风险。⑶新生儿低血糖所致脑损伤属于少见疾病。综上，三仓医院在患儿丁羽馨诊疗过程中存在过错，其过错行为与丁羽馨损害后果之间存在一定的因果关系，其过错参与度考虑为次要因素。根据上述鉴定意见，结合本案的具体情况，本院确定三仓医院承担30%的赔偿责任。本案中，丁羽馨实际花去医疗费5901.69元，由三仓医院赔偿1770.51元（5901.69元×30%）。综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十九条，《最高人民法院关于适用的解释》第九十条的规定，判决如下：一、被告东台市三仓人民医院于本判决生效之日起15日内赔偿原告丁羽馨医疗费损失1770.51元；二、驳回原告丁羽馨的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费50元，减半收取25元，由原告丁羽馨负担6元，被告东台市三仓人民医院负担19元。鉴定费10800元，由原告丁羽馨负担7560元，被告东台市三仓人民医院负担3240元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向三仓医院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江苏省盐城市中级人民法院。审 判 员 杨为民二〇二〇年十二月三十一日法官助理 周春芹书 记 员 刘 斌