广西壮族自治区梧州市万秀区人民法院 民 事 判 决 书 （2020）桂0403民初1414号 原告：李敏亮，男，1978年10月4日出生，汉族，住梧州市万秀区。 委托诉讼代理人：罗荣其，广西文威律师事务所律师。 被告：梧州市红十字会医院，住所地梧州市新兴一路3-1号。统一社会信用代码：1245040049873633X1。 法定代表人：甘秀天，该院院长。 委托诉讼代理人：许颖。 委托诉讼代理人：侯申德，广西通途律师事务所律师。 原告李敏亮与被告梧州市红十字会医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2020年10月13日受理后，依法适用简易程序公开开庭进行审理。原告李敏亮及其委托诉讼代理人罗荣其,被告梧州市红十字会医院的委托诉讼代理人许颖、侯申德到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。 原告李敏亮向本院提出诉讼请求：1.判决被告向原告赔偿医疗费、误工费、护理费、住院伙食补助费、营养费、精神抚慰金、交通费等各项损失共计84407.56元；2.本案案件受理费全部由被告承担。 事实和理由：原告曾于2019年7月24日到梧州市人民医院行胸部CT检查提示为：前上纵隔占位，考虑胸腺瘤；大小约2.O×2.4×1.8cm。2019年7月26日，原告因“胸痛1个月”到被告处住院，入院后行磁共振检查，提示为：前纵隔良性结节，拟胸腺瘤于巨淋巴结增生症相鉴别。原告于2019年8月1日14时23分行纵隔肿瘤切除术，术后原告声音沙哑，于8月24日出院。出院后，原告经常感觉呼吸不畅，不时头晕，精神不佳。2020年5月27日，头晕加重，到梧州市人民医院行胸部CT检查提示发现：前上纵隔占位，大致同前；大小约2.O×2.4×1.8cm。根据前后诊断，原告认为被告未切除原诊断的纵隔肿瘤，被告诊疗过程中存在重大过错。因被告的过错，原告造成重大经济、精神损失，具体包括：1．医疗费48047.80元；2．误工费19773.47元（10054.31元÷30天×59天）；3．护理费2816.29元（2913.40元÷30天×29天）；4．住院伙食补助费2900元（100元／天×29天）；5．营养费870元（30元／天×29天）；6.精神抚慰金10000元；合计84407.56元。综上所述，被告管理不善、医生医德存在问题、手术过程中存在重大过错，造成原告重大伤害，应当向原告赔偿损失。因双方协商未果，为维护原告的合法权益，特请求法院予以公正判决。 原告李敏亮对其诉讼主张向法庭提交以下证据：1.《居民身份证》、《单位查询单》（均为复印件），拟证实原、被告主体适格。2.梧州市人民医院《影像诊断报告单》3份（时间为2019年7月24日、2019年7月25日、2020年5月27日，复印件），梧州市红十字会医院《CT检查报告单》（2020年2月7日，复印件），拟证实原告前上纵隔肿瘤术手术前后显示一致。3.梧州市红十字会医院《入院记录》、《病程记录》、《出院记录》、《住院收费票据》、《疾病诊断证明书》（均为复印件），《住院病人汇总费用清单》（原件），拟证实原告在被告处住院、手术并支付医疗费用。4.光盘及录音文本，拟证实原告术后咨询被告的主治医生，医生称原告的肿瘤已切除，但发现结节，原告的医生蒙骗被告，隐瞒过错。5.《中国农业银行银行卡交易明细清单》41页（复印件）、四会市鑫旺达物流有限公司出具的《2019年4月份-6月份司机工资表》复印件、广东四会农村商业银行股份有限公司大沙支行《账户交易明细查询》原件、《中国银行交易流水明细清单》复印件，拟证实原告住院前工资收入情况以及护理人员胡丽华工资收入情况。6.梧州市红十字会医院《住院病案资料》88页（复印件），拟证实原告在被告处住院、手术，被告存在诊疗过错的事实。7.《肇庆市基本医疗保险零星报销住院医疗费结算单》复印件。 被告梧州市红十字会医院辩称，一、答辩人对被答辩人的诊疗行为符合诊疗规范、常规，不存在医疗过错。（一）答辩人对被答辩人诊断明确，有依据。被答辩人因左胸疼痛一月余于2019年7月26日入住答辩人心胸外科。入院查体：T36.4℃、P89次／min、R20次／min、BP131/83mmHg，神清，头颅、五官查体未见异常。双侧呼吸运动对称，触觉语颤均等，无胸膜摩擦感，双肺叩诊清音，两肺呼吸音清，未闻及啰音；心腹未见明显异常，颈胸腰椎无明显畸形，无触压痛及活动障碍，四肢活动正常、无畸形，余查体未见异常。辅查：血常规、肝肾功能正常，超声提示脂肪肝，左肾结石。会诊外院CT提示纵隔肿瘤。答辩人检查的胸部MR提示：前纵隔良性结节，拟胸腺瘤与巨淋巴结增生症相鉴别。入院完善检查后诊断：纵隔肿瘤，诊断明确，有依据，符合全国高等学校教材《外科学》第9版第282页“原发性纵隔肿瘤”一章“临床表现”、“诊断”等诊疗规范。（二）被答辩人有明确的手术治疗指征，手术符合诊疗规范、常规，答辩人医务人员已履行知情告知义务。依据被答辩人病症及影像学等检查，被答辩人胸痛主要是左纵隔胸腺增生所致。右前纵隔结节考虑为淋巴结增生可能性大，不排除胸腺瘤、血管瘤可能，拟左侧开胸，手术切除增生的胸腺，诊断明确，有手术指征，完善检查排除手术禁忌症。依据《外科学》第9版第282页“原发性纵隔肿瘤”述明的“治疗”手术指征：“除恶性淋巴源性肿瘤适用放射治疗外，绝大多数原发性纵隔肿瘤只要无其他禁忌症，均应外科治疗。”和手术禁忌证的规范，被答辩人有明确的行纵膈肿瘤切除手术指征。入院后相关检查被答辩人心肺功能良好，近期无活动性感染等的表现，无手术禁忌症，拟行纵隔肿瘤切除术符合诊疗规范、常规。答辩人医务人员将被答辩人病情详细向被答辩人及其家属说明和解释，其表示知情和理解，同意并要求手术。医务人员将相关手术方案、替代方案、手术风险、并发症等详细向被答辩人及其家属说明和解释，其签署《手术知情同意书》、《麻醉知情同意书》、《输血／血液制品治疗知情同意书》，表示知情同意并愿意承担相应风险。（三）答辩人手术操作及对手术并发症采取相应治疗措施，符合诊疗规范、常规。被答辩人于2019年8月1日送手术室全身麻醉下行胸腔镜下纵隔肿瘤切除术，手术按照标准，操作规范。术中发现纵隔胸腺增生明显，根据《胸心外科临床解剖学》第213-214页说明，胸腺主要位于上纵隔的最前部，正常人成年后胸腺大小和重量逐渐减少，中年到老年后胸腺仅重10g左右。按照《胸外科手术学》第607页及《临床技术操作规范-胸外科学分册》第99页“胸腺切除术”等的手术操作规范，将增生的胸腺及周围脂肪切除、清扫，过程顺利。术后将手术切除的共7cm×6cm×2.8cm大小的组织送病理检验，病理诊断：“（纵隔肿物）镜下见胸腺组织增生”。手术符合诊疗规范、常规。根据《协和胸外科学》第2版第51-53页“胸外科术后并发症及处理”说明，以及《手术知情同意书》告知，被答辩人术后出现胸腔积液、肺不张，以及声嘶，均为该术后常见的并发症。经抗炎、化痰、胸腔穿刺等对症积极治疗，病情已逐渐好转。被答辩人出院时无咳嗽、无气促、无呕吐、无胸痛，一般情况良好，治愈出院。答辩人对被答辩人术后出现的并发症治疗符合诊疗规范、常规。二、被答辩人对其病症客观事实认识及诊疗行为存在误解，而错误认为答辩人对其诊疗过程存在过错。《外科学》第9版第281页说明：纵隔实际上是一间隙，前为胸骨，后为胸椎，两侧为纵隔胸膜，上连颈部，下止于膈肌，范围较大。医学上一般把纵隔分上、下部，下纵隔再分为前、中、后三部分；或按前后范围分为前纵隔和后纵隔。影像检查提示及术中所见，被答辩人前纵隔左右两侧均有占位。根据其左前纵隔占位导致其左胸疼痛的病症，为消除病症，减少疼痛，依据手术指征和治疗规范，应予以切除左侧占位（胸腺瘤）。故答辩人医务人员行左纵隔肿瘤（胸腺增生）切除术，取得较好治疗效果。至于被答辩人右侧纵隔结节的问题，答辩人外科、影像、病理等专家反复讨论，认为有以下几种可能：①巨淋巴结增生：一种原因不明的良性的淋巴结增大，目前不大，不需要切除；②胸腺瘤：一般在前正中纵隔，患者在右侧，可能性不是很大；③血管瘤或变异的血管：患者磁共振增强显影，与肺动脉关系密切，定期观察即可，并且如果盲目手术处理，可能会出现血管破裂等严重后果；④生殖细胞肿瘤：多发于青少年，患者中年人，可能性小。所以答辩人行手术切除纵隔增生的胸腺，术中也对胸腺进行全面清扫。对于右侧纵隔结节，答辩人制定的方案是定期观察，如果没有变化，就无需特殊处理；如果肿物变大或被答辩人有要求，可再次手术切除，并且右侧纵隔的结节术前术后反复多次的检查（包括人民医院的检查），结节大小、性状等没有明显变化，也证明了答辩人的术前的评估是正确的，是一种良××变，无需特殊处理。所以答辩人进行的手术是符合诊疗规范且达到了预期目的，不存在被答辩人所认为的“被告未切除原诊断的纵隔肿瘤”、“造成原告重大伤害”的问题。三、被答辩人举证不符合证据规则，其应承担举证不能的法律后果。根据法律规定，被答辩人应对医疗行为、受到损害、医疗过错及诊疗行为与损害之间存在因果关系承担举证责任。本案被答辩人没有依法提交证据证明受到损害、存在医疗过错及因果关系，未依法履行其举证责任，举证不符合法律规定，其应承担举证不能的不利法律后果，其主张不应得到法院的支持。 综上所述，答辩人医务人员对被答辩人住院的整个诊治过程认真负责，不存在违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，不存在医疗过错。被答辩人的诉请缺乏事实依据和法律依据，请法院查清事实，依法驳回被答辩人的诉讼请求，以维护答辩人的合法权益。 被告梧州市红十字会医院对其辩解向法庭提交以下证据：1.原告住院病历87页（病案号：582447，均为复印件）；2.诊疗规范、医学文献5份[《外科学》、《临床技术操作规范-心胸外科学分册》、《胸外科手术学》、《协和胸外科学》、《胸心外科临床解剖学》，均为复印件]；证据1、2拟证实被告对原告的诊疗行为符合法律规定、规章和诊疗规范、常规，不存在医疗过错，原告对其病症及诊疗行为存在误解。3.原告梧州市人民医院的《出院小结》（复印件），拟证实原告于2020年5月27日在人民医院住院的原因是头晕、高血压，并不是因为胸痛，其入院科室是心内科。 经质证，被告梧州市红十字会医院对原告李敏亮提交的证据质证意见为：对证据1无异议，由法院审查。证据2，对梧州市人民医院的《影像诊断报告单》形式上的真实性无异议，内容的真实性不予确认，不能证实原告的证明目的；对被告的报告单无异议。对证据3的《住院收费票据》的真实性无异议，对关联性有异议，对原告的证明事实均不予认可，票据上的住院费金额是应收费用，不是原告实际支付的费用；对其余证据的真实性无异议，但不能证实原告的证明目的。对证据4的真实性由法院认定，证据证明被告的诊疗行为符合诊疗规范，医生对患者的解释清楚、明了，因原告没有基本医学知识造成误解。对证据5《中国银行交易流水明细清单》的真实性无异议，对关联性有异议，该清单只有三个月，是不完整的，且没有相关的劳动合同、工资单等证明，也不能证明胡丽华在原告住院期间因护理致使工资减少；对《账户交易明细查询》的真实性、合法性及关联性均不予认可，2019年5月-7月所发的工资金额与工资表金额不相符；对《2019年4月份-6月份司机工资表》的真实性、合法性及关联性均不予认可，没有提交相关的营业执照、劳动合同等材料，金额与《账户交易明细查询》的金额不一致；对《中国农业银行银行卡交易明细清单》的真实性无异议，有部分无关联性，不能证实原告的证明目的；从清单能看出，原告在2019年7月-8月工资减少约5000元左右；另有证据显示发放工资的地点为贺州市钟山县，无法确定其工作单位。对证据6，对红会医院的病案资料的真实性、合法性无异议，符合诊疗规范，不存在医疗过错，恰好证明原告的主张不成立；《入院手续单》证明原告在外地购买了社保及商业保险。对证据7的真实性、合法性无异议，原告实际个人支付的部分在该表中不明确，具体数额由法院核实。 原告李敏亮对被告梧州市红十字会医院提交的证据质证意见为：对证据1、2的真实性、合法性无异议，对关联性有异议，医学资料只证明了如何诊断纵隔肿瘤病症，但双方的争议是被告有没有将原告的肿瘤切除，该资料与本案无关。对证据3的真实性、合法性均无异议，与本案无关。被告是因血压偏高住院，仅想检查血压偏高的原因，故未向医生提及胸痛的症状，因新农合有报销才办理住院检查的。 对双方当事人提交的证据本院认证如下：原告及被告提交的证据的真实性本院予以确认，对待证事项本院综合全案证据予以综合认定。结合全案证据和庭审笔录，本院确认以下法律事实： 原告李敏亮因身体不适于2019年7月24日、25日到梧州市人民医院进行检查，经CT检查后发现“前上纵隔内见一类圆形软组织密度影，边界清楚，大小约2.0×2.4×1.8cm，密度均匀”，影像学意见：前上纵隔占位，考虑胸腺瘤可能性大。原告于2019年7月26日到被告梧州市红十字会医院住院治疗，入院记录记载“患者自述1个月前无明显诱因下出现左胸部疼痛，呈隐痛不适，间歇发作，无放射痛，无咳嗽、咳痰，无胸闷、气促，无咯血、发热，当时未予注意，疼痛持续，休息未能缓解，到梧州市人民医院就诊，进行胸部CT检查提示为纵隔肿瘤，为进一步治疗收入我科”。被告于7月31日对原告进行MR检查，检查所见“前纵隔见一椭圆形结节影，最大横截面积约2.0×1.7cm”。在确认原告具有手术指征后，被告于2019年8月1日对原告行“纵隔肿瘤切除术”，手术记录记载“以第5肋间做观察孔，探查发现肿瘤在胸骨后方，有少量胸膜黏连，在左侧第3肋间做4cm切口，分离黏连，沿着主动脉弓分离，将肿瘤及周围脂肪逐渐分离，上方达到主动脉弓上，下方达到膈肌上，左侧达到对称胸膜。止血、留置胸管后关胸”。术中，被告医生将7cm×6cm×2.8cm的切除物体出示给原告妻子查看，该切除物后经病理诊断为“（纵隔肿物）镜下见胸腺组织增生”。术后，被告于8月4日对原告进行CT检查，诊断及建议：1.前纵隔术后改变；2.升主动脉右前方结节状稍高密度影（最大横截面约2.6cm×2.0cm），性质待定；3.两肺渗出性改变，左肺及右肺下叶明显并局部实变、不张；4.左侧胸腔积液、积气；5.右侧胸腔少量积液；6.左侧胸壁肿胀并积气；7.纵隔见小淋巴结。被告于8月11日对原告进行胸部CT复查，诊断及建议：1.前纵隔术后改变；2.升主动脉右前方结节状稍高密度影，性质待定，与2019-08-04片对比大致相当；3.左肺渗出性改变，左肺局部实变较前减少，原诊右侧渗出××变现已基本吸收；4.左侧胸腔积液、积气，积液较前稍多；5.原诊右侧胸腔少量积液，现已基本吸收；6.左侧胸壁肿胀并积气，积气较前减少；7.纵隔见小淋巴结。被告于8月18日对原告进行胸部ＣＴ检查，诊断积气情况比8月11日的减少，其余情况相当。针对原告的情况，被告于8月15日、8月23日对原告进行胸腔穿刺术以引流胸腔积液。原告于2019年8月24日要求出院，出院时情况为：无咳嗽、无气促，无呕吐、无胸闷，一般情况良好；出院医嘱：一个月后复查胸部ＣＴ。原告本次住院治疗产生治疗费48047.80元。 原告于2020年2月7日到被告处进行胸部CT检查，检查可见“升主动脉右前方心包外可见约2.2cm×1.8cm结节状软组织密度影，边缘清楚，密度均匀，CT值约41HU，以锐角与心包相交。左前上纵隔可见边缘欠清的片状稍高密度区，CT值约18HU……”，影像学意见为：1.左前上纵隔术后改变；2.升主动脉右前方结节病灶，与2019-9-24CT基本相当；3.左肺下叶病灶与前片相当，考虑为纤维化病灶。原告于2020年5月27日因“头晕半天”到梧州市人民医院住院治疗，并进行胸部CT平扫检查，检查可见“两肺肺纹理规整，左膈膨升，左肺底部分呈实质性密度改变，左肺上叶下舌段、下叶前内基底段及外基底段新见斑片状密度增高影，边缘模糊；余肺叶内未见异常密度影。气管、支气管通畅，肺门未见肿大淋巴结影。双侧胸膜无增厚，胸膜腔未见积液。前上纵隔内见一类圆形软组织密度影，边界清楚，大小约2.0×2.4×1.8cm，密度均匀，CT值约56HU。”影像学意见为：1.左肺下叶盘状肺不张；2.前上纵隔占位，大致同前，考虑胸腺瘤可能性大；3.左肺上叶下舌段、右肺中叶内侧段纤维化灶，大致同前。案件审理过程中，原告申请就以下事项进行司法鉴定：1.被告于2019年8月1日对原告进行的“纵横肿瘤切除术”是否切除了被告于2019年7月26日诊断的“肿瘤物”；2.被告对原告的诊疗行为是否存在过错。 本院认为，《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定“患者在诊疗活动中受到损害,医疗机构及其医务人员有过错的,由医疗机构承担赔偿责任。”当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的,由负有举证责任的当事人承担不利后果。本案系医疗损害责任纠纷,被告梧州市红十字会医院承担损害赔偿责任的要件为:医方诊疗行为存在过错、原告李敏亮存在损害后果、原告李敏亮的损害后果与医方的诊疗行为之间存在因果关系。因此,原告李敏亮应对自身存在损害后果、被告的医疗行为存在过错以及过错与损害后果之间存在因果关系负有举证责任。本案中，根据《入院记录》记载，原告因“1个月前无明显诱因下出现左胸部疼痛，呈隐痛不适，间歇发作，无放射痛”到被告处就诊。此后，被告针对原告的病症作出了手术评估，认为可行纵隔肿物切除术。术中，被告医生将“肿瘤及周围脂肪逐渐分离”并将大小为7cm×6cm×2.8cm的切除物体出示给原告家属，该切除物后经病理诊断为“（纵隔肿物）镜下见胸腺组织增生”。术后，被告根据原告的病情进行对应治疗。根据《出院记录》记载，原告经手术治疗后至其出院时已“无咳嗽、无气促、无呕吐、无胸痛”。可见，原告经过被告的诊疗后，其健康状况明显好转，原告没有提供充分证据证实其因被告的诊疗行为造成了损害后果，因此原告主张被告承担医疗损害责任缺乏事实及法律依据，本院不予支持。原告认为其要求被告切除的是大小为2.0×2.4×1.8cm的纵隔肿瘤，并未签字确认切除大小为7cm×6cm×2.8cm的物体，被告的诊断不符合规范。但原告确实因在术中切除7cm×6cm×2.8cm的胸腺增生组织并对应治疗后其健康状况已经明显好转，且原告在手术后至其出院前的多次CT复检均能反映其主张的“2.0×2.4×1.8cm”的软组织密度影是依然存在的，其亦未举证因尚存在的“2.0×2.4×1.8cm”软组织密度影出现身体不适，原告据此认定被告的诊断行为不规范依据不足。原告申请对被告于2019年8月1日对其进行的“纵横肿瘤切除术”是否切除了被告于2019年7月26日诊断的“肿瘤物”及被告对原告的诊疗行为是否存在过错进行司法鉴定。首先，被告已经明确其对原告进行“纵横肿瘤切除术”切除的为“7cm×6cm×2.8cm”大小物体，与原告主张的“2.0×2.4×1.8cm纵隔肿瘤”系不一致的；其次，原告并未因被告的医疗行为造成损害后果，故上述鉴定事项于本案查明事实无实际意义，本院对此不予准许。 综上所述,依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条，《最高人民法院关于适用的解释》第九十条之规定，判决如下： 驳回原告李敏亮全部的诉讼请求。 本案受理费1472元减半收取计736元（原告已预交）,由原告李敏亮负担。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数递交副本，上诉于广西壮族自治区梧州市中级人民法院。 审判员  何青夏 二〇二〇年十二月二十五日 书记员  冯 菁 附适用法律条文： 《中华人民共和国侵权责任法》 第五十四条患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。 《最高人民法院关于适用的解释》 第九十条当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。 在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。