北京市海淀区人民法院民 事 判 决 书（2019）京0108民初37185号原告：李惠群，女，1967年12月28日出生，汉族，户籍地湖南省长沙永州市零陵区。委托诉讼代理人：刘凌，北京市中咨律师事务所律师。被告：北京大学第三医院，住所地北京市海淀区花园北路49号。法定代表人：乔杰，院长。委托诉讼代理人：潘胜发，男，北京大学第三医院副主任医师。委托诉讼代理人：高超，北京市华卫律师事务所律师。原告李惠群与被告北京大学第三医院（以下简称北医三院）医疗损害责任纠纷一案，本院于2019年6月17日立案后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。李惠群及其委托诉讼代理人刘凌、北医三院之委托诉讼代理人潘胜发和高超到庭参加诉讼。本案现已审理终结。李惠群向本院提出诉讼请求：1.北医三院赔偿李惠群营养费5万元、医疗费74629.79元、误工费60万元、护理费14000元、伤残用具费400元、交通费2.6万元、住宿费3万元、精神损害抚慰金15万元；2.鉴定费19350元由北医三院承担；3.诉讼费由北医三院承担。事实和理由：2015年3月16日，我因体检发现颈椎狭窄，经朋友介绍到北医三院找蒋明成进修医师，蒋医师检查后找潘胜发医师。潘医师检查后认为要立即手术，于是立即收入院、安排第二天手术，术前检查CT、核磁都安排到了半夜。我当时跟管床大夫刘昆说想找科主任，结果直到手术、出院都没有见到。17日手术，18日强行出院。出院时，我面部浮肿、四肢无力，回当地医院又住院治疗了一段时间。手术后，我出现手脚麻木无力症状，辗转湘雅、北京看病。2018年症状加重，遂来北医三院查阅病历，发现多处不实，令人发指：1.2015年3月份，我在当地医院作的核磁报告和CT均未显示压迫脊髓或黄韧带异常，但北医三院却说有；2.北医三院住院病历上说我手麻脚麻、走路跛行1月余，但当时我手不麻、脚不麻，可以2015年2月我在当地行甲状腺手术病历记载为证；3.此手术是骨科甲类手术，术前讨论没有科主任参加，术中进修医师当一助；4.手术范围过大；5.手术过急，才做甲状腺切除1月；6.手术出现症状，却无视强行予以出院；7.CT、核磁两次检查都出自一人之手，无比较。北医三院辩称，由于李惠群提起本次诉讼超过诉讼时效，其自身病情进展有碍于查明本案事实，其目前症状均是其自身疾病所致，故不同意其全部诉讼请求。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据,本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：2002年5月18日至同月28日，李惠群因“神经根型颈椎病”至永州市中心医院住院治疗。2014年底，李惠群无意中发现颈前区有一肿块，约“花生米粒”大小。2015年2月，自觉颈前区肿块稍有增大，且颈部有疼痛感，为求诊治，至永州市中心医院门诊就诊。同月10日该院B超显示：甲状腺双侧叶实性等回声结节，甲状腺峡部偏右侧囊性结节。同月11日，该院以“甲状腺肿块性质待查”将李惠群收入院；当日，CT检查示：1.甲状腺区病变，性质待定，考虑甲状腺腺瘤？2.右侧放射冠区腔隙灶；3.鼻咽部CT平扫未见明显异常；4.颈椎骨质增生，C2/3、C3/4、C4/5、C5/6椎间盘突出；5.胸部CT平扫未见明显异常；影像描述中与颈椎相关内容为：颈椎生理曲度变直，其椎体边缘变尖，以后缘为甚，C2/3、C3/4、C4/5、C5/6椎间盘向后突出，硬膜囊稍受压，骨性椎管无狭窄。同月13日，在全麻下行“超声刀下甲状腺双侧次全切除+峡部切除+双侧喉返神经探查术”。同月16日出院，出院诊断为：双侧结节性甲状腺肿伴淋巴细胞浸润；颈椎间盘突出症。2015年3月7日，李惠群再次至永州市中心医院，于急诊科就医；当日“MR诊断报告单”显示的诊断意见为：1.C4/5、C5/6、C6/7椎间盘变性并突出，继发C5/6椎管狭窄；2.颈椎骨质增生；影像描述为：颈椎生理曲度变直，椎体边缘骨质增生；C5/6Z椎间隙狭窄，C4/5、C5/6、C6/7椎间盘T2WI信号降低并向后突出，以C5/6椎间盘突出明显，其后相应硬膜囊受压；黄韧带无肥厚，颈髓内未见明显异常信号。2015年3月16日，李惠群至北医三院就医，收入骨科住院；当日，“颈椎正侧伸屈位X线检查报告单”显示：颈椎曲度直，顺列尚可，伸屈活动受限，部分椎体缘及小关节骨质增生硬化，C3-C7椎间隙不同程度变窄，软组织未见明显异常；影像诊断为：颈椎退行性变；同日“全脊柱正侧位X线检查报告单”显示：颈椎曲度直，顺列欠佳，胸腰椎曲度及顺列可，C5-7椎间隙变窄，部分椎体缘及小关节骨质增生硬化，影像诊断为：脊柱轻度退行性变；同日，甲状腺功能测定显示：游离三碘甲状腺原氨酸FT3、游离甲状腺素FT4、促甲状腺素TSH的结果均在参考值范围之内。当日，北医三院为李惠群作出入院诊断，初步诊断与确定诊断均为：1.混合型颈椎病(脊髓型+交感型J0A14)颈5/6椎间盘突出颈5/6退变性椎管狭窄；2.颈椎后纵韧带骨化症(颈5-6连续型)；3.结节性甲状腺肿切除术后。该院在李惠群住院病历“住院志”中记载“主诉”为颈肩部不适、头昏、头胀伴右手乏力、右下肢乏力麻木、行走跛行1月余；“现病史”为：患者1月余前无明显诱因出现颈肩部不适、头昏、头胀，屈颈时偶可诱发恶心，无头痛、视力下降、呕吐，伴有右手乏力、欠灵活，右下肢乏力、轻度麻木，行走轻度跛行，就诊于当地医院，颈椎MRI提示“C4-7椎间盘突出”，予以药物对症治疗后症状无明显缓解；患者自患病来神智清，精神状态一般，食欲一般，睡眠良好，小便正常，大便正常；“专科检查”为：步态跛行，颈肩部轻度压痛，无上肢放射痛，颈椎活动无明显受限;右手活动度减低，右手肌力4＋级，右下肢股四头肌肌力4＋级，余四肢肌力5级；四肢浅感觉正常，四肢肌张力正常，肌肉无明显萎缩；右侧肱二头肌腱反射活跃，肱三头肌腱反射、膝腱反射正常，Hoffman(-)，双侧Babinski(-)；“具体说明（X线/CT/MRI/电生理等）”为：颈椎MRI平扫（2015-03-07当地医院）：颈4-7椎间盘突出，颈5/6为著，向后偏右突出，脊髓受压明显。颈椎CT平扫（2014-03-16我院）：颈5-6椎体后缘中央稍偏左后纵韧带连续型骨化。入院诊断后附“VAS评分”“改良JOA17分法评分表”“COA40分法评分表”“NeckDisabilityIndex”“简明健康状况调查表（SF-36）”。其中，“改良JOA17分法评分表”中上肢、下肢感觉功能均为“只有轻微的麻木感（触觉正常）”，下肢运动功能为“能快步行走，但不利索，步态较笨”，膀胱功能正常；“COA40分法评分表”中“术前括约肌功能”为“尿潴留，或者大小便失禁”，下肢功能为“能独立行走、跛行步态”。同日，北医三院完成李惠群术前讨论，其中提及“诊断明确，症状严重，保守治疗无效，患者及家属要求手术”；同日，李惠群及其母严丽华签写了《知情授权委托书》《住院患者须知/知情同意》《颈椎手术知情同意书》《检查、治疗同意书》《麻醉方案及风险知情同意书》等。其中，《颈椎手术知情同意书》中“疾病介绍和治疗建议”项下的主要内容为：“患者因患有1.混合型颈椎病（脊髓型+交感型JOA14）颈5/6椎间盘突出颈5/6退变性椎管狭窄2.颈椎后纵韧带骨化症（颈5-6连续型）3.结节性甲状腺肿切除术后，建议在全身麻醉下进行颈前路减压植骨融合内固定术备颈后路单开门椎管扩大成形术。手术目的：去除病灶、缓解症状、控制疾病进展、提高生活质量”；在“手术潜在风险”项下就术中及术后血管、脊髓、神经根、硬膜、植物神经、食道、气管、喉返喉上神经、膈神经、周围肌肉等损伤并造成相应损害予以告知；在“其他可能的治疗方案”项下列明“1.保守治疗并严密随诊、2.先保守治疗再手术、3.先推迟手术，择日再手术。根据我们对您病情的分析，建议您采用我们向您推荐的治疗方案”。北医三院出具的检查日期为2015年3月16日、报告日期为2015年3月17日的“颈椎CT检查（平扫+重建）报告单”显示：颈椎略反弓、顺列稍差，部分椎体及钩椎关节骨质增生、硬化，C5-7椎间隙变窄，部分增生骨赘突入椎管，C5-6水平后纵韧带骨化，C4-7间盘不同程度突出，硬膜囊及颈髓受压；影像诊断为：颈椎退行性骨关节病、C4-7间盘突出、OPLL、椎管狭窄（节段性）。北医三院出具的检查日期为2015年3月16日、报告日期为2015年3月17日的“颈椎MR检查（平扫）报告单”显示：颈椎轻度反弓，顺列欠佳，部分椎体及椎小关节骨质增生，C5-7椎间隙略变窄，C3-7间盘不同程度突出，部分后纵韧带骨化，硬膜囊及颈髓受压，C5-6为著，脊髓内见少许稍长T2信号；影像诊断为：颈椎退行性骨关节病、OPLL、C3-7间盘突出、椎管狭窄、脊髓内异常信号——水肿？变性？2015年3月17日，北医三院在李惠群全身麻醉下行“颈前路C4-5-6间盘切除C5椎体次全切除钛网植入钛板内固定术”（以下称涉诉手术）。2015年3月19日，李惠群自北医三院出院，出院诊断为：1.混合型颈椎病(脊髓型+交感型JOA14)颈5/6椎间盘突出颈5/6退变性椎管狭窄；2.颈椎后纵韧带骨化症(颈5-6连续型)；3.结节性甲状腺肿切除术后。当日，“X线检查报告单”显示：颈椎曲度变直，顺列可，C4-6椎间隙内见金属内固定影，相应骨质缺如，余椎间隙未见明显变窄，余椎体缘及部分椎小关节骨质轻度增生硬化；影像诊断为：颈椎术后改变，颈椎轻度退行性变。2015年3月25日，李惠群至中南大学湘雅医院（以下简称湘雅医院）复查，“磁共振颈段脊柱脊髓平扫MRI诊断报告单”显示：“颈椎术后”复查，无老片对比，现片示：颈椎生理曲度变直，C4-6椎体局部骨质缺损，内可见金属固定影，相应椎管未见明显狭窄，余椎体未见明显异常信号影，脊髓未见明显异常信号；检查提示：“颈椎术后”改变。2015年4月16日，李惠群因“术后出现四肢麻木不适，无间歇性跛行及持物不稳”至永州市第一人民医院脊柱外科住院治疗，予改善循环及对症治疗，症状稍缓解，拒绝行大小便常规、心电图检查，要求出院，遂于次日出院，出院时生命体征平稳，一般情况可，颈椎生理曲度存在，颈托固定，各椎体棘突及棘间压痛，无放射，颈椎活动受限，双侧椎旁肌无压痛，四肢麻木不适，以左侧肢体为主，左侧肢体肌力Ⅳ级、肌张力可，右侧肢体肌力、肌张力可，双手霍夫曼征（-），双下肢抬高试验（-）。2015年4月24日，李惠群至北医三院复查，当日检查、于2015年4月27日作出的“颈椎MR检查（平扫）报告单”显示：征象描述为：颈椎术后复查；颈椎曲度直，顺列可，C4-6椎体可见金属内固定影及人工间盘影，同2015-3-16术前颈椎MR片比较，颈髓受压程度较前缓解，脊髓内未见异常信号，余所见大致同前；影像诊断为：颈椎术后复查——影像所见及内固定物位置，请结合临床及手术方式考虑；颈髓异常信号。2015年5月4日，李惠群再至北医三院门诊复查，诉手麻，四肢不适。查体：双手握力正常，双Hoffman(-),双上肢感觉肌力正常，颈椎活动度差，单腿直立稳定；诊断：颈椎术后，颈部软组织损伤；Rx：加强颈椎活动度锻炼，药物对症。2015年7月13日，李惠群再至湘雅医院复查，“磁共振颈段脊柱脊髓平扫MRI诊断报告单”显示：“颈椎术后”复查，与PACS20150325日术后老片对比现片示：C4-6椎体内可见金属内固定信号缺损区，呈术后改变；相应椎管未见明显狭窄，余椎体未见明显异常信号影，脊髓未见明显异常信号；情况大致同前片；检查提示：“颈椎术后”改变，情况大致同前片。2015年7月18日，李惠群至中南大学湘雅二医院（以下简称湘雅二院）行“MR颈椎平扫”，次日，该院出具的“MRI检查报告单”显示：颈椎术后复查：C4-6椎体呈内固定术后改变，内固定未见断裂、松动征象，C6/7椎间盘向后突出，压迫硬膜囊，颈段椎管内未见明显占位，颈髓未见异常信号影，颅颈交界未见异常；MRI诊断意见为：颈椎术后改变，C6/7椎间盘突出。此后，李惠群多次前往湘雅医院、湘雅二院、北医三院、北京协和医院就诊。其中，湘雅二院于2018年7月12日出具的“MR颈椎平扫MRI检查报告单”显示：颈椎术后复查，无老片对比，现片示：C4-6椎体呈术后改变，伪影干扰周围结构显示欠清，椎体骨质增生，C3/4、C4/5椎间盘向后突出，C6/7椎间盘向后偏右侧突出，硬膜囊受压；颅颈交界结构及脊髓颈段未见异常信号，椎旁软组织未见异常信号影；MRI诊断意见为：1.颈椎术后改变，建议结合临床及病史；2.颈椎退变，C3/4、C4/5、C6/7椎间盘突出，请结合临床、老片及手术方式综合考虑。一、李惠群就北医三院医疗过错及其损害后果的自述及证据李惠群自述不知道北医三院是否有医疗过错，是2018年7月被他人告知不该做涉诉手术；自述其损害后果为：四肢和背部麻木、四肢无力，全身有灼热感，头晕，嗜睡，晚上偶有呼吸困难，肌肉萎缩、骨科阳性体征，股骨头变性坏死。为此，其提交如下证据予以证明：证据1.永州市中心医院急诊科出具的《证明》1份，上载：“李惠群于2015年3月7日因CT发现颈椎间盘突出要求复查核磁，特来我科开取申请单。当时并未诉不适。查体无异常。”落款处有谢某签名、日期为2019年9月16日并加盖该急诊科公章。证据2.谢某等十余人签名、落款日期为2019年9月5日并加盖永州湘南中西医结合医院公章的《联名证明》1份，上载：“李惠群在2015年3月16日颈椎手术前，无手麻、脚麻、持筷不稳、右上肢乏力、右下肢跛行，术前一直在中西结合医院妇产科正常上班，科室同事院领导可以证明。”证据3.黄某出具的《证明》1份，上载：“李惠群于2015年2月11号要求颈部CT来我科检查，当时诉颈部一肿块，未诉四肢乏力，未见跛行。特此证明。”证据4.2019年8月8日，永州市第四人民医院为李惠群开具的诊断证明书1页，上载“患者因头昏于2015年3月8日到我院就医，当时体查：四肢肌力及肌张力正常，无感觉障碍，四肢腱反射正常，无病理征，特此证明”。证据5.2019年8月30日，李惠群在北医三院就诊的门诊病历1页，上载：辅助检查：外院MRI颈椎前路术后，局部脊髓内软化灶形成；诊断或印象诊断：颈椎术后，麻木待查；处理意见：当地医院原手术科室就诊。证据6.2019年10月10日，李惠群在北京协和医院就诊的门诊病历1页，显示：检查：四肢麻木；诊断：颈椎病，颈椎管狭窄；处理：避免长时间低头、伏案；避免半坐半卧位；颈背肌肉锻炼；颈托保护；门诊复查，不适随诊。证据7.2019年10月22日，李惠群在北京积水潭医院就诊的门诊病历1页，显示：颈椎术后颈部不适，双上肢麻；处理意见为：对症治疗，功能锻炼，随诊。对此，李惠群解释称医生虽指导进行对抗力量练习，但受经济条件限制仅在医院进行了2次康复训练，其本人因无力而未坚持自行锻炼。证据8.2019年10月23日，李惠群在北医三院就诊的门诊病历1页，显示：主诉双手麻木4年；既往史：2015年因颈椎病于外院行手术治疗；辅助检查：颈椎MRI提示C4-5术后改变，颈椎曲度可，C4-5可见局部水肿；嘱托：未见明显脊髓空洞，建议骨科就诊。证据9.2020年7月6日，李惠群在华中科技大学同济医学院附属同济医院（以下简称同济医院）行“神经内科肌电图-诱发电位室”检查，结论为：左上肢神经源性损害，考虑根或根以上损害可能，建议3-6个月后复查。北医三院对李惠群所述上述损害后果均不予认可，以上述证据1至证据3均系证人证言而证人未到庭接受询问、无法核实证据1的执业信息、无法核实证据2和证据3中签名主体的身份信息等为由均不予认可；虽认可证据4至证据9的真实性，但均不认可其证明目的，并认为证据4中的“无感觉障碍”应指触觉正常、不涉及肢体麻木，证据9仅能反映李惠群检查时肌力情况，不能代表涉诉手术术后情况，故与涉诉手术无直接联系。二、本案鉴定意见、异议及书面答复、鉴定人出庭接受询问（一）鉴定意见本案审理期间，本院应李惠群的申请，委托北京中正司法鉴定所（以下称鉴定机构）就如下事项进行司法鉴定：1.明确李惠群的损害后果；2.北医三院对李惠群的医疗行为是否存在过错？3.若存在医疗过错行为，该过错行为与李惠群损害结果之间是否存在因果关系？原因力大小是多少？4.李惠群的休息期？5.李惠群的营养期？6.李惠群的护理期？7.李惠群的伤残等级？为此，李惠群垫付鉴定费19350元。鉴定机构于2020年8月7日作出中正司法鉴定所【2020】临鉴字第731号司法鉴定意见书（以下简称《鉴定意见》）。其中，“鉴定意见”为“（一）被鉴定人李惠群术后症状增加，为患者增加了痛苦，同时因就诊产生了相应的经济支出，这些均为被鉴定人的损害后果。另外，因手术构成的伤残等级、营养费、护理费等也为损害后果。（二）北京大学第三医院在对被鉴定人李惠群的诊疗过程中存在以下医疗过错行为：1.告知不充分；2.术后检查措施不完善；3.对患者术后的查体不仔细，未对手术效果进行充分的评估；4.不排除由于手术的原因造成患者术后四肢不适、颈部活动受限等症状的可能。（二）医方上述医疗过错行为中的第1项、第2项、第3项、第4项与被鉴定人李惠群的损害后果之间存在一定的因果关系。建议医方占轻微原因。最终的参与度由法官结合本案其他证据材料综合判定。（三）被鉴定人李惠群目前情况的伤残等级属十级。（五）被鉴定人李惠群护理期可考虑为60～90日。（六）被鉴定人李惠群的营养期可考虑为60～90日。（七）被鉴定人李惠群的休息期可考虑为120～180日”。（上述各项标号存在笔误，其中，因果关系应为第三项，伤残等级应为第四项）该《鉴定意见》中“分析说明”之“关于被鉴定人的损害后果”的主要内容：“被鉴定人李惠群术前主诉及查体：颈肩部不适、头昏、头胀、伴右手乏力、右下肢麻木、行走跛行，颈椎活动无明显受限，右手肌力4＋级，右下肢股四头肌肌力4＋级。术后患者多次因四肢麻木不适、颈部疼痛、颈部活动受限等不适就诊，由此可见患者术后症状增加，为患者增加了痛苦，同时因就诊产生了相应的经济支出，这些均为被鉴定人的损害后果。另外，因手术构成的伤残等级、营养费、护理费等也为损害后果”。该《鉴定意见》中“分析说明”之“关于北京大学第三医院对被鉴定人李惠群诊疗行为的评价”的主要内容：“1.关于告知义务的分析。《侵权责任法》第五十五条……第五十六条……审阅病历材料，医方为患者实施颈椎手术、麻醉等特殊治疗前，签署了知情同意书，告知了相关风险，应视为医方已经尽到了告知义务，但未详细告知手术范围，告知病情时仅围绕了颈5、6锥体周围病变，以至于患者认为医方手术范围过大，另外，依病历记载的患者经药物治疗无效进行手术，但患者在入住医方前一个月在外院治疗甲状腺，术后恢复需要时间，因此治疗颈椎时间应该不长，应和患者沟通保守治疗的利弊及多长时间能有效果，最终让患者充分理解手术的必要性而选择手术。因此视为医方告知不充分。2.关于医方诊疗过程的分析：《临床诊疗指南骨科分册》颈椎病：【概述】颈椎椎间盘组织退行性改变及其继发病理改变累及周围组织结构（神经根、脊髓、椎动脉、交感神经等），并出现相应临床表现者为颈椎病。【诊断】1.诊断原则①临床表现与影像学所见符合，可以确诊；②具有典型颈椎病临床表现，而影像学所见正常者，应注意除外其他疾患后方可诊断颈椎病；③仅有影像学异常，而无颈椎病临床症状者，不应诊断为颈椎病。2.各型颈椎病诊断原则：除上述原则外，各型颈椎病的诊断依据分别为：（1）神经根型…（2）脊髓型：临床上出现颈脊髓损害的表现；X线片显示锥体后缘骨质增生、椎管狭窄；影像学证实存在脊髓压迫；除外肌萎缩性脊髓侧索硬化症、脊髓肿瘤、脊髓损伤、继发性粘连性蛛网膜炎、多发性末梢神经炎。…（3）椎动脉型…（4）交感神经型：临床表现为头晕、眼花、耳鸣、手麻、心动过速、心前区疼痛等一系列症状，X线片显示失稳或退行性改变，椎动脉造影阴性。…（5）食管压迫型…（6）混合型…。【鉴别诊断】鉴别诊断需要注意以下问题：急性颈椎间盘突出症、发育性颈锥管狭窄症、颈椎后纵韧带骨化症，应与颈椎病区分而列为独立的临床疾病。急性颈椎间盘突出症是指有轻重不等的颈部外伤史，影像学检查证实有椎间盘破裂或突出而无颈椎骨折或脱位，并有相应临床症状者。椎管中矢状径的比值≤0.75为发育性颈锥管狭窄，出现相应的脊髓受累症状者为发育性颈锥管狭窄症。…。【治疗】手术治疗：（1）手术适应证（征）：颈椎病手术比较复杂，有一定风险，因此手术指征应严格掌握；颈椎病手术治疗主要达到减压与重建稳定的目的，对于脊髓本身不可逆转的病变无治疗意义；在选择手术治疗时应考虑患者的职业、年龄、患者机体状况对手术的耐受性，以及患者对手术的态度。颈椎病的病理机制及临床表现比较复杂，应根据不同的病情选择适当的手术方式。各型的手术适应证（征）分别如下：1）神经根型…2）脊髓型：原则上脊髓型颈椎病一经确诊、又无手术禁忌证（征），应手术治疗。对于椎管较宽而症状较轻者，可采取适宜的非手术治疗，并定期随诊，无效或加重则手术治疗。3）椎动脉型…4）交感神经型：症状严重影响患者生活，经非手术治疗无效且证实为节段性不稳或椎间盘膨出者可考虑手术。…。审阅病历材料，（1）患者因颈肩部不适、头昏、头胀伴右手乏力、右下肢乏力麻木、行走跛行1月余入住医方，入院查体右手活动度减低、右手肌力4＋级，右下肢股四头肌肌力4＋级，颈椎CT检查提示颈椎间盘突出、后纵韧带骨化、脊髓受压，初步诊断：混合型颈椎病（脊髓型+交感型）颈椎间盘突出、颈5/6退变性椎管狭窄、颈椎后纵韧带骨化症、结节性甲状腺肿块切除术后，从患者的临床表现及辅助检查，初步诊断合理，拟行手术治疗符合规范。（2）依据《颈椎病临床路径》术后须完成颈椎正侧位片，出院前未见行该检查，视为医方术后检查措施不完善。（3）患者术前有右下肢麻木等神经系统症状，经手术后症状是否缓解，在病历中未见任何记录。视为医方对患者术后的查体不仔细，未对手术效果进行充分的评估。（4）患者术后一直因四肢不适等症状就诊，在术前是没有这些症状的，因此不排除由于手术的原因造成患者术后四肢不适、颈部活动受限等症状的可能”。该《鉴定意见》中“分析说明”之“关于北京大学第三医院对被鉴定人李惠群诊疗过程中存在的医疗过错行为与其损害后果之间因果关系，参与度的分析”的主要内容：“鉴于被鉴定人颈椎手术本身存在着一定的风险，在手术同意书中已经告知，患方签字同意手术同时意味着愿意承担相关的风险，但医方手术后患者症状未缓解且症状增加，亦应承担相应的责任。综合分析建议医方占轻微原因。最终的参与度由法官结合本案其他证据材料综合判定”。该《鉴定意见》中“分析说明”之“关于被鉴定人李惠群的伤残等级分析”的主要内容：“根据现有的病历材料及本所检查所见，被鉴定人颈椎病、颈椎后纵韧带骨化症，行颈前路C4-5-6间盘切除C5锥体次全切除钛板内固定术治疗，目前情况基本稳定，遗留颈部活动受限，四肢麻木不适，参照《人体损伤致残程度鉴定标准》之第2.10.48）条及相关规定，被鉴定人目前情况的伤残等级属十级”。（二）鉴定异议及其书面答复对于上述《鉴定意见》，李惠群不予认可，并申请重新鉴定，理由如下：“1.鉴定依据的北医三院病历不真实；2.北医三院的病历前后矛盾，例如，首次病志称我大小便正常，术前评分却说我尿潴留、大小便失禁，症状严重，需立即手术；3.甲状腺手术后一月，是否可以在同一部位立即进行第二次手术？真的像北医三院说的那么严重，我80岁的母亲能陪同我来北京吗？她扶得住我吗？4.在生死面前，有轻微一说吗？轻微也能导致死亡；5.就我目前的病情鉴定不明确，是椎管狭窄、脊髓进行性不可逆损伤；6.两块椎骨粉碎性损伤、肌肉萎缩、脊髓受损、肌力下降是几级伤残？简单是十级吗？7.术后治疗的问题；8.术后一直病痛，四处就医问医，三期就那么短吗？9.……”北医三院亦对上述《鉴定意见》提出书面异议。对此，鉴定机构书面答复如下：“四肢麻木不适、颈部疼痛”是主观症状、不能定量评价；“颈部活动受限”是客观体征、可以定量评价；“四肢麻木不适、颈部疼痛、颈部活动受限”是颈椎病的症状和体征，在对颈椎病患者的诊治过程中不需要客观检查证实；治疗的目的是将疾病治愈或者改善，但患者目前的情况表现为较术前症状增加；患者术前“颈椎活动无明显受限”，术后出现“颈部活动受限”，应考虑评残；患者术前肌力4级是自身疾病，无需评残。（三）鉴定人出庭接受询问本案庭审阶段，鉴定人曾出庭接受询问，就李惠群提出的询问（以下称“患”）和北医三院提出的询问（以下称“院”）予以答复（以下称“答”），主要内容如下：1.患：《鉴定意见》中没有选取永州市中心医院病历中术前检查的相关内容。答：对法院移送的鉴定材料，鉴定人都已阅，但在鉴定意见中重点摘抄与北医三院诊疗行为相关的内容；2.患：永州市中心医院和北医三院的术前CT报告和术前诊断之间有无矛盾之处？答：二者的描述不完全一致，其中，永州市中心医院仅对椎间盘突出予以定性，北医三院则在此定性基础上予以定量分析，即明确了压迫程度，故二者在描述具体程度上存有差异，但并不矛盾；3.患：北医三院的住院病历“病程记录”中主治医师赵衍斌的签名均为电子签名，是否符合《病历书写基本规范》？答：《病历书写基本规范》仅要求病历需签名，但没有规定是否是电子签名；4.患：如何得出十级伤残的结论？答：《鉴定意见》中有“关于被鉴定人李惠群的伤残等级分析”的专项说明，鉴定人结合李惠群在北医三院的诊疗情况、鉴定人对李惠群的检查情况，依据《人体损伤残疾程度鉴定标准》作出相关鉴定意见；5.患：“关于被鉴定人李惠群的伤残等级分析”中“目前情况基本稳定”的依据？答：依据鉴定人查体；6.患：为何未将李惠群大小便失禁纳入损害后果？答：失禁分各种类型，如植物人需要导尿管的完全失禁，又如在大笑、运动等腹压增加情况下漏尿的部分失禁，均需通过医院检查判断残余尿量，因李惠群未提供相关检查资料，故无法考虑此项；7.患：鉴定人能否根据李惠群提交的光片判断其脊髓是否受损？答：脊髓是否受损，需结合光片和其他辅助检查综合判定，相关辅助检查包括体感诱发电位（检测从中枢到周围神经通路情况）、肌电图（检查周围神经损伤情况）等；8.患：鉴定人对李惠群查体，评定双手霍夫曼征和双下肢抬高试验均为阴性的依据？答：查体过程中，李惠群上述病理征均属于正常范围，即使李惠群所述其手部肌肉萎缩，亦不代表病理征为阳性；对于患者疾病的判断，除病理征外，还需结合辅助检查，如颈部影像学光片、体感诱发电位检查等；另外，对病情的观察需为连续性记录方能证明患者症状的连续存在，故即使患者单次检查结果显示病理征为阳性，亦不能作为诊断依据；9.患：与常规手术相比较，涉诉手术术前检查是否充分？答：术前完成相关准备即视为手术准备充分；涉诉手术开始前，已完成拍片和术前讨论；尽管影像检查报告是次日才作出的，但影像光片可从影像科传送至手术科；10.患：“术前讨论记录”中显示的“参加人”为潘胜发、刁垠泽、姜宇、刘昆，“记录人”为赵衍斌，记录人不是参加人，且住院志里问卷调查、评分表等没有患者签名是否符合《病历书写基本规范》？答：《病历书写基本规范》仅要求有术前讨论记录，但未规定记录者必须为讨论参与者，虽在检查结果后附了6个评分表，但诊断中仅用了JOA14，评分表格无患者签名的要求；11.患：手术记录中显示的助手分别为刘昆、蒋成明、沙吾提江，其中，刘昆和蒋成明均是进修生，是否有能力完成涉诉手术？答：手术医师是潘胜发，对于助手是否有完成涉诉手术的能力，不在鉴定评价范围之内；12.患：如何解释长期医嘱、临时医嘱中医生签名几乎一模一样？答：医嘱中均有医生签名，但签名的真实性不在鉴定范围内；13.患：李惠群因后悔行甲状腺手术而持续焦虑烦躁，故北医三院诊断李惠群为交感性颈椎病、混合型颈椎病是否有误？答：术前，北医三院进行三方面的鉴别诊断（住院病历显示相关鉴别诊断包括：运动神经元病、脊髓空洞症、脊髓肿瘤），且对李惠群所述甲状腺疾病已有所考虑，最终确诊；14.患：术前，北医三院未安排主管医生与李惠群谈话是否符合规范？答：相关规范并未对告知主体的身份作出规定；15.患：涉诉手术属于三类手术，根据医疗手术规则，此类手术必须由主任签字，但北医三院实施涉诉手术未进行相应签字。答：根据规定，副主任以上均可签字；涉诉手术的术者本人就是副主任医师，故符合相关规定；16.患：甲状腺手术与涉诉手术之间的时间间隔是否符合医疗常规？答：没有规定，由于是两种不同类型的手术，甲状腺手术的伤口已经愈合；北医三院已在术前行相关检查，虽提示贫血，但能够耐受涉诉手术，故不构成手术禁忌；17.院：根据李惠群在北医三院的住院病历中住院志内“专科检查”所载内容，李惠群当时的伤残等级是多少？答：伤残八级；18.院：鉴定人如何认定患者术后新增症状？答：李惠群入院时为右下肢轻度麻木、颈肩部不适，现在为四肢麻木、颈肩部疼痛，麻木范围扩大、症状加重；19.院：根据李惠群术前诊断，如不作手术，是否有瘫痪可能？答：鉴于颈椎病属于退行性改变，是否有瘫痪可能与病程长短相关，故不作后果假设；20.院：有哪些替代治疗方案？答：最常见的替代方案是保守治疗；21.院：李惠群曾质疑住院时间过短，那么，此类手术的常规住院周期和出院条件？答：临床路径标准中仅规定住院期限的上限，未规定下限；22.院：患者颈部活动受限是否为此类手术的并发症？答：只要作颈部内固定术都会对颈部有影响，但术后症状并未改善，反而加重；23.院：除手术同意书外，法律法规要求的告知形式还有哪些？答：尽管北医三院认为其已履行告知义务，但李惠群反复强调只是应北医三院的要求签字，但对手术的严重性、风险性、各种并发症及替代治疗方案均不了解。（四）双方再次明确对鉴定意见的质证意见结合上述鉴定机构对北医三院的书面异议作出的答复、鉴定人出庭接受询问的相关答复，李惠群对鉴定意见中损害后果、过错、因果关系均不予认可，认为北医三院住院病历均系捏造，不能作为鉴定依据使用，且由于其脊髓受损，故其至少为一级伤残。北医三院大致认可鉴定意见中除其过错描述部分以外的其他内容，具体意见为：四肢麻木不适是一个主观症状，无法确定；颈部活动受限是手术并发症而非损害后果；鉴定机关认为医院应对与患者沟通的内容应属于口头告知范围；鉴于2015年3月19日，北医三院曾为李惠群进行X线检查并出具报告单，故鉴定意见中提及的“依据《颈椎病临床路径》术后须完成颈椎正侧位片，出院前未见行该检查，视为医方术后检查措施不完善”不能成立；鉴定人在接受询问过程中，已明确李惠群术前为8级伤残，术后残疾等级降低，可见李惠群因涉诉手术获益明显。三、李惠群主张的赔偿项目及金额本案中，李惠群要求由北医三院赔偿如下费用：1.营养费5万元和精神损害抚慰金15万元，均系其自行估算。2.护理费14000元和伤残用具费400元，均无法提交相关证据，解释如下：由其家人进行护理，按照每月2000元的标准主张7个月的护理费；涉诉手术术后一年多，其应医生要求购买一个颈托。3.医疗费74629.79元，并提交湘雅二院、北医三院、北京协和医院、上海长征医院、复旦大学附属华山医院、上海瑞金医院、南方医科大学南方医院、同济医院、扬州市卫生直属门诊部出具的医疗门（急）诊收费票据、住院收费票据若干，及永州市零陵区医疗保险基金管理中心出具的《零陵区城镇职工医疗生育保险个人报账费用结算单》（以下称保险结算单，注明李惠群系退休人员），显示李惠群在上述医院脊柱、皮肤科、神经内科、简易门诊等科室就医、取药等，票面金额合计65101.04元。就此，李惠群解释称前往神经内科就诊系应脊柱科的要求，因全身麻痒而在皮肤科就诊一次。4.误工费60万元，仅提交其为持证人、批准日期为2003年9月28日的《高级专业技术职务资格证书》（以下简称《证书》），显示其任职资格为副主任医师，工作单位为永州市人民医院，并解释称其本人在永州中西医结合医院和丽人医院两家机构执业，按照每年10万元、误工6年计算，但无法提供在上述二医疗机构执业的合同、工资明细等相关证据材料。5.交通费2.6万元，并提交火车票、登机牌、发票、一卡通充值凭证等。6.住宿费3万元，并提交收据、住宿登记单若干及北京、上海、南京、武汉、河南等地相关公司出具的发票若干，但李惠群认为北医三院赔偿的住宿费不以上述票面金额为限，应借鉴火车票所示外地就医经过、按每天每人60元的标准（有时是患者本人1人、有时是患者和陪护人员共2人）估算为3万元。对于上述各项，北医三院的意见如下：对李惠群估算或没有提供证据的部分均不予认可；虽认可医疗费相关票据的真实性，但认为上海长征医院、复旦大学附属华山医院、上海瑞金医院、南方医科大学南方医院、扬州市卫生直属门诊部均无对应病历，故无法核实相关证据与本案的关联性；虽认可《证书》的真实性，但认为该证据不足以证明误工事实及相关损失；对交通费和住宿费部分，仅认可火车票、定额发票和住宿费发票的真实性，但不认可关联性，其余票据均不符合法定证据形式故均不予认可。本院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。当事人可以就查明事实的专门性问题向人民法院申请鉴定。本案中，本院依法确定并委托鉴定机构进行本次鉴定，该鉴定机构具有相应的鉴定资质，鉴定程序合法。李惠群以北医三院病历不真实、前后矛盾等为由认为不应以此作为鉴定依据，相应地，《鉴定意见》不应予以采信，应重新鉴定。对此，本院将结合现有病历材料、《病历书写基本规范》等论证如下：首先，综合对比涉诉手术术前李惠群在北医三院及外院的检查结果，不能认定北医三院出具的检查结果不真实或不准确。理由为：1.李惠群于2015年2月11日和同年3月7日在永州市中心医院行CT、MRI检查及其于2015年3月16日在北医三院行CT、MR检查，均显示C4-7椎间盘突出、硬膜囊受压、颈椎骨质增生；2.尽管永州市中心医院2015年2月11日CT示“椎管无狭窄”，但该院2015年3月7日MRI、北医三院上述二检查均示“椎管狭窄”，故尽管北医三院的检查结果与永州市中心医院2015年2月11日CT检查结果有差异，但与永州市中心医院2015年3月7日MRI检查结果相符；3.尽管北医三院上述二检查结果均显示“颈髓受压”而永州市中心医院的上述二检查结果中无相应内容或明确“颈髓内未见明显异常信号”，但北医三院2015年3月16日MR仅示“脊髓内见少许稍长T2信号”，二者的差异尚不能构成矛盾。其次，李惠群对北医三院住院病历的如下异议不成立：1.因北医三院住院病历中病程记录、术前记录讨论、长期医嘱、临时医嘱等处医生签名并未违反《病历书写基本规范》，故李惠群就病历中医生签名所持异议均不成立；2.尽管李惠群于2015年3月16日在北医三院所行的CT和MR检查均于次日才出具书面报告单，但术者可术前阅片，故不能以此认定北医三院术前诊断依据不足；3.对于外院检查结果，北医三院的转引为“颈椎MRI平扫（2015-03-07当地医院）：颈4-7椎间盘突出，颈5/6为著，向后偏右突出，脊髓受压明显”，与外院检查报告确实存在表述差异，对此，鉴定人已作出答复，认为两种表述仅是“定性”与“定性+定量”的区别，并非相互矛盾。再次，综合对比北医三院在李惠群住院病历中的相关记载内容，可以确定北医三院存在病历瑕疵，但不足以证明存在伪造病历的情形，且不影响鉴定机构对北医三院诊疗行为是否存在医疗过错作出评价：1.住院病历中关于李惠群下肢运动功能的记载分别为“现病史”中“行走轻度跛行”、“专科检查”中的“步态跛行”、“改良JOA17分法评分表”中“能快步行走，但不利索，步态较笨”和“COA40分法评分表”中“能独立行走、跛行步态”，以上表述存在程度差异；“COA40分法评分表”中“尿潴留，或者大小便失禁”内容与“现病史”中大小便正常相矛盾，且“尿潴留，或者大小便失禁”与李惠群当时实际情况不符；但鉴于李惠群在涉诉手术术前的影像学检查中示椎体缘骨质增生、椎管狭窄、退行性变等，故是否存在跛行、尿潴留、大小便失禁均不影响涉诉手术的手术适应征判定；2.北医三院在住院病历中“具体说明（X线/CT/MRI/电生理等）”将“颈椎CT平扫结果”记载为“（2014-03-16我院）：颈5-6椎体后缘中央稍偏左后纵韧带连续型骨化”，与次日出具的书面报告相比较，时间上有笔误（应为2015年3月16日）且内容不够全面；3.2015年4月27日的“颈椎MR检查（平扫）报告单”中“脊髓内未见异常信号”的征象描述与“颈髓异常信号”的影像诊断矛盾。结合此前湘雅医院于2015年3月25日出具的“磁共振颈段脊柱脊髓平扫MRI诊断报告单”和此后湘雅医院于2015年7月13日出具的“磁共振颈段脊柱脊髓平扫MRI诊断报告单”、湘雅二院于2018年7月12日出具的“MR颈椎平扫MRI检查报告单”可知，涉诉手术术后至2018年7月，李惠群的脊髓均未见明显异常信号，故可判定北医三院于2015年4月27日出具的“颈椎MR检查（平扫）报告单”中“颈髓异常信号”的影像诊断存在笔误，且该笔误发生于涉诉手术之后，对涉诉手术的术前诊断和具体实施均无影响。综合上述各项，尽管李惠群对《鉴定意见》提出异议，但并未举证证明《鉴定意见》存在鉴定人不具备相应资格、鉴定程序严重违法、鉴定意见明显依据不足等应当重新鉴定的情形；尽管《鉴定意见》存在多处笔误，如《鉴定意见》第4页第1行“步态跋行”应为“步态跛行”、同页第4行“明显菱缩”应为“明显萎缩”、同页第7行“推CT平扫”应为“椎CT平扫”等，但上述笔误均为形近字的文字书写错误，不影响对相关鉴定事项的评价；故本院对该鉴定意见予以采信，并根据本案其他证据材料，结合患者疾病的严重程度、损害后果等因素，判定北医三院因告知不充分、术后效果评估不充分，增加了李惠群的心理负担、经济支出，造成李惠群十级伤残，并按照30%的赔偿责任系数承担相应赔偿责任。主要理由为如下两方面：一方面，尽管北医三院可就李惠群在外院完成的影像学检查自行阅片，并在表述方面与外院检查报告存在差异，且北医三院可通过术者自行就本院影像学检查进行阅片，但因上述检查结果均系诊断依据，并作为患者行使知情决定权的基础，故北医三院应就此与李惠群进行充分沟通；另一方面，尽管涉诉手术术前李惠群及其母严丽华已在多份同意书上签名，但《颈椎手术知情同意书》中“疾病介绍和治疗建议”所载明的手术范围与北医三院实际实施的手术范围存在差异，北医三院并未就此举证证明已予充分告知并获得李惠群的理解。具体至赔偿项目及数额，分述如下：1.就营养费，按营养期90日、每日50元的标准计；2.就医疗费，本院对李惠群提交的医疗费票据予以采信，并因其已提交的影像学检查报告单可证明相关检查费用已实际发生，故酌情判定已提交的影像学检查报告单所对应的相关检查费用；3.就误工费，鉴于李惠群未提交收入证明、完税凭证等证据材料证明其工资水平，故本院将根据《鉴定意见》所确定的休息期并结合《证书》予以酌情判定；另，李惠群虽未单独就伤残赔偿金作出主张，但从伤残赔偿金用于弥补被害人因伤残导致的收入损失之立法目的出发，本院将根据《鉴定意见》明确的伤残等级，并结合法定赔偿标准，判令北医三院赔偿相应款项；4.就护理费一节，本院亦根据《鉴定意见》明确的护理期范围酌情予以判定；5.就伤残用具费一节，尽管李惠群未就此提交发票，但北京协和医院2019年10月10日医嘱中确有“颈托保护”，故本院予以确认；6.就交通费和住宿费，尽管李惠群提交了相关票据，且其中部分票据没有相关就诊病历等予以佐证，但考虑到李惠群作为外地患者，曾多次至北医三院复查，并曾多次前往户籍地以外多家医院就诊之事实，故本院予以酌情判定；7.就精神损害抚慰金，本院亦根据《鉴定意见》酌情予以判定；8.如上所述，北医三院在告知方面存在不足，并引发本次诉讼，故本院判令北医三院全额承担本案鉴定费。综上所述，依据《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十四条、《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第四条、第十六条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、第七十六条、《最高人民法院关于适用的解释》第九十条、《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第四十条规定，判决如下：一、北京大学第三医院赔偿李惠群营养费1350元、医疗费20250.31元、误工费15000元、残疾赔偿金44309.4元、护理费4050元、伤残辅助器具费120元、交通费3000元、住宿费3000元、精神损害赔偿金5000元、鉴定费19350元，合计115429.71元，均于本判决生效后七日内履行；二、驳回李惠群其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费13444元，由李惠群负担10775元，免予收取；由北京大学第三医院负担2669元，于本判决生效后七日内交纳。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按照对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于北京市第一中级人民法院。审 判 长  佟 冰人民陪审员  王小微人民陪审员  翟 彦二〇二〇年十二月三十日书 记 员  蒙向东书 记 员  王雪燕