西安市莲湖区人民法院   民事判决书 (2020)陕0104民初9731号原告：孙红国，男，1969年11月12日出生，汉族，住西安市雁塔区。委托诉讼代理人：庞晓琪，陕西诺尔律师事务所律师。委托诉讼代理人：方杰，陕西诺尔律师事务所律师。被告：中国平安人寿保险股份有限公司陕西分公司，住所地西安市高新区。负责人：李晗晖，该公司总经理。委托诉讼代理人：刘静，陕西轩朗律师事务所律师。委托诉讼代理人：杨涛，陕西轩朗律师事务所律师。原告孙红国诉被告中国平安人寿保险股份有限公司陕西分公司（以下简称“平安人寿保险公司”）人身保险合同纠纷一案，本院于2019年9月10日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告及原、被告委托诉讼代理人均到庭参加了审理。本案现已审理终结。原告孙红国向本院提出诉讼请求：1、依法判令被告向原告给付保险金139500元；2、诉讼费由被告承担。事实和理由：2017年9月13日，原、被告双方签订了《人身保险合同》，原告作为投保人和被保险人在被告处投保了平安福终身寿险（2017），附加长险平安福重疾17（1204）、长期意外13（1120）、豁免C16（1185）、附加一年短险健康人生A（521）、住院日额07（516）、意外医疗A（527），原告于2017年9月13日缴纳了首期保费10050.81元，保险合同生效。2019年4月22日，原告因重症哮喘住院治疗，花费医疗费共计34538元，原告于2019年6月向被告公司申请保险理赔，被告拒赔。被告的行为违反了诚实信用原则，也严重侵害了原告的合法权益，故诉至法院，望判如所请。被告平安人寿保险公司辩称，一、原告的疾病并不符合平安附加平安福提前给付重大疾病保险（2017）条款。原、被告签订的《人身保险合同》依法成立并生效，对双方均有约束力。根据双方签订的《平安附加平安福提前给付重大疾病保险（2017）条款》第7条及《平安附加豁免保险费重大疾病保险（C，2016）条款》第7条重大疾病释义中41项严重哮喘指“经专科医生明确诊断为严重哮喘，并且满足下列标准中的三项或三项以上：（1）过去两年中有哮喘持续状态病史；（2）身体活动耐受能力显著下降，轻微体力活动即有呼吸困难，且持续六个月以上；（3）慢性肺部过度膨胀充气导致的由影像学检查证实的胸廓畸形；（4）每日口服皮质类固醇激素，至少持续六个月以上”。即满足上述标准的三项或三项以上才符合重大疾病保险金的给付条件。本案中，根据原告提交的病历、西安航空总医院医学诊断证明书、CT报告单、出院记录等内容显示可知原告的疾病不满足上述标准的任何一项，故其疾病不满足合同约定的赔付条件，更不存在豁免保险费的条件。二、原告诉请的其他费用与本案无任何关联。原告投保的附加险平安福重疾17（1205）的基本保险金额为130000元，而其诉请的赔偿金额为139500元，明显与保险合同约定不符。同时，原告申请理赔时仅申请了重大疾病的赔付，提交了重大疾病的相关申请材料，并未申请其他项目的赔付，故该费用与本案没有任何关联。综上，原告主张的提前给付重大疾病保险金不符合保险合同约定的给付标准，故请求依法驳回原告的诉讼请求。本院经审理认定事实如下：2017年9月12日，原、被告签订《人身保险合同》，投保主险：平安福17（1204）（基本保险金额150000元），附加长险：平安福重疾17（1205）（基本保险金额130000元）、长期意外13（1120）（基本保险金额150000元）、豁免C16（1185）、附加一年期短险：健享人生A（521）（3份含可选）、住院日额07（516）（10份）、意外医疗A（527）（基本保险金额30000元），原告于2017年9月13日缴纳了首期保费10050.81元，保险合同生效。后原告亦按期缴纳保费。2019年4月22日，原告因咳嗽咳痰半月余，加重伴呼吸困难半天到西安航天总医院治疗，诊断为：重症哮喘、肺部感染、Ⅱ型呼吸衰竭、支气管扩张，住院治疗13天，于2019年5月5日出院。原告支付医疗费34538.92元。2019年5月28日原告向被告申请理赔，后被告作出理赔决定通知书，认为本次事故不符合《平安附加平安福提前给付重大疾病保险（2017）》、《平安附加豁免保险费重大疾病保险（C，2016）》条款约定的重大疾病标准，故拒绝给付保险金、豁免保险费。原告遂诉至法院。另查，《平安附加平安福提前给付重大疾病保险（2017）条款》载明，重大疾病保险金：若被保险人未参加指定的运动记录平台活动，或虽参加指定的平台活动，但在前两个保单年度内没有达到至少60天每天运动至少10000步的标准，被保险人经医院确诊初次发生本附加险合同的“重大疾病”，我们按照基本保险金额给付重大疾病保险金。给付重大疾病保险金后，本附加险合同终止，主险合同基本保险金额按本附加险合同的基本保险金额等额减少；主险合同约定的各项保险责任及保险单上载明的现金价值按减少后的基本保险金额确定。提供保障的重大疾病共有80种，第3类与器官功能严重受损相关的疾病41、严重哮喘。住院费用保险金：被保险人因疾病或意外伤害经医院诊断必须住院治疗，我们按照被保险人每次住院在约定范围（同签发保险单分支机构所在地社会医疗保险规定的赔付范围）内实际支出的合理且必要的医疗费的80%给付保险金，每次住院给付保险金的限额为3000元。在每一保险年度内，仅对被保险人住院180日内发生的医疗费承担保险责任。本附加险合同的日额保险金为每份每日人民币10元。被保险人因疾病经医院诊断必须住院治疗，我们从被保险人每次住院的第4日开始每日按日额保险金给付“住院日额保险金”。每次因疾病住院日额保险金给付天数=实际住院天数-3日。被保险人因疾病或意外伤害，经医院初次诊断发生“重大疾病”且必须住院治疗，除给付“住院日额保险金”外，还按日额保险金给付“重大疾病住院日额保险金”，每次重大疾病住院日额保险金给付天数=因重大疾病实际住院天数。重大疾病释义：41、严重哮喘，指经专科医生明确诊断为严重哮喘，并且满足下列标准中的三项或三项以上：（1）过去两年中有哮喘持续状态病史；（2）身体活动耐受能力显著下降，轻微体力活动即有呼吸困难，且持续六个月以上；（3）慢性肺部过度膨涨充气导致的由影像学检查证实的胸廓畸形；（4）每日口服皮质类固醇激素，至少持续六个月以上。本院认为，本案争议的焦点为原告所患疾病是否符合保险合同载明的“重大疾病”。根据原告提交病案显示，其半月前因咳嗽、咳痰、气短等症状到西安航天总医院呼吸内科就诊，给予抗过敏、平喘等治疗，效果不佳，后再次就诊于该院呼吸内科，因病情危重转至急诊科就诊，急诊科给予抗感染、平喘、解除支气管痉挛及无创呼吸机辅助通气等治疗，效果不佳，紧急床旁气管插管接呼吸机辅助通气，会诊后入该院重症医学科住院治疗，诊断为“重症哮喘、肺部感染、Ⅱ型呼吸衰竭、支气管扩张”，出院医嘱亦载明，规律使用舒利迭，定期复查肺功能。可见原告哮喘症状严重，且需长期规律服用治疗哮喘类的药物，已符合保险合同中“严重哮喘”的标准，故被告以原告疾病不符合约定的重大疾病标准，拒绝给付保险金，理由不能成立。被告辩称原告仅向其提交重疾险的保险理赔申请，其他理赔项目与本案无关，但原告本次诉讼所主张的保险金额均包含在双方签订的保险合同中，原告所申请理赔的理由亦为其2019年4月22日治疗，故原告所提交的理赔申请，应是在保险合同项下针对所有保险项目递交的申请，投保人提交的资料是否符合理赔标准以及符合哪些项目的理赔条件是保险公司的审核义务，故被告不能以原告未提交合同项下其他保险项目的理赔申请为由拒付保险金。综上，被告应支付原告保险合同项下重疾险保险金130000元、健享人生保险金7200元、住院日额保险金1000元及重疾住院日额保险金1300元，合计139500元。据此，依据《中华人民共和国民法总则》第七条、《中华人民共和国保险法》第二条、第五条、第十四条、第二十二条之规定，判决如下： 自本判决生效之日起十五日内，被告中国平安人寿保险股份有限公司陕西分公司给付原告孙红国重疾险保险金130000元、健享人生保险金7200元、住院日额保险金1000元及重疾住院日额保险金1300元，合计139500元。如果未按本判决规定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息（加倍支付的迟延履行期间的债务利息，包括迟延履行期间的一般债务利息和加倍部分债务利息，一般债务利息根据本判决确定的方法计算；加倍部分债务利息＝债务人尚未清偿的生效法律文书确定的除一般债务利息之外的金钱债务本金×日万分之一点七五×迟延履行期间）。案件受理费3090元（原告已预交），减半收取1545元，由被告承担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提交副本，上诉于陕西省西安市中级人民法院。  审     判     员      郭富丽 二Ｏ二Ｏ年十二月一日 书      记    员      焦莉萍  1