广东省广州市黄埔区人民法院民 事 判 决 书（2019）粤0112民初7090号原告：沈银银，女，1994年1月6日出生，汉族，住湖北省随县。委托诉讼代理人：陶雄利，广东威法律师事务所律师。委托诉讼代理人：冯青诗，广东威法律师事务所实习人员。被告：广州开发区医院，地址广州经济技术开发区友谊路196号。法定代表人：孙云伟，该院院长。委托诉讼代理人：张立勇，广东经纶律师事务所律师。委托诉讼代理人：符忠，广东经纶律师事务所律师。原告沈银银与被告广州开发区医院（以下简称“开发区医院”）医疗损害责任纠纷一案，本院于2019年6月25日立案后，依法组成合议庭适用普通程序于2020年10月30日公开开庭进行了审理。原告沈银银及其委托诉讼代理人陶雄利，被告开发区医院的委托诉讼代理人张立勇到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告沈银银向本院提出诉讼请求：1.医疗费51273.21元、住院伙食补助费2400元、营养费6000元、护理费3900元、交通费3000元、误工费60000元、精神损害抚慰金损失30000元，上述费用均按参与度40%由被告承担赔偿责任；2.被告承担本案诉讼费用、鉴定费用。事实与理由：2018年9月23日，原告在被告处施行无痛人工流产手术，术后检查仍见绒毛。2018年10月8日，原告复诊B超提示仍有宫腔内残留。被告遂于2018年10月10日为原告实施了二次清宫手术。2018年10月28日，原告再次复诊B超提示子宫腔内不均质强回声考虑仍有组织物残留子。被告建议原告进行第三次清宫。原告在被告处做人流手术后的一个半月，阴道流血47天。原告在2018年11月8日就诊广东医科大学附属第五医院，检查诊断需住院治疗，确诊为念珠菌性阴道炎，女性盆腔炎。2019年1月7日，广东医科大学附属第五医院的彩色多普勒超声检查报告单，检验出原告的子宫内腹厚约0.5cm，而正常的子宫内膜的厚度范围为8mm-16mm。原告在被告处行人工流产术后致宫内残留、反复不规则阴道出血长达两个月之久，经多次复查、住院和多次清宫术后及宫内残留电切术后，工作、学习能力以及日常生活有关的活动能力受到一定影响。造成原告身体伤害和精神上痛苦的原因系被告对原告的诊疗存在的不足所致，被告的医疗行为给原告造成了严重伤害。为了维护原告的合法权益，特向法院提起诉讼，请求法院依法判如所请。被告开发区医院辩称：被告对原告进行人工流产和两次清宫手术都符合诊疗规范，不存在过错。原告在被告处人工流产后出现流产不全是人工流产手术的合理并发症，且与原告本人有四次流产史密切相关，并不是被告诊疗行为导致。原告目前没有与被告相关的损害后果，请法院驳回原告所有诉求。关于医疗费，原告2018年11月19日在广州医科大学附属第五医院做电切刮宫术至2018年11月22日出院，在此之后患者不存在流产不全的情况，故之后所有的治疗费都是围绕原告自身其他妇科疾病产生的花费，与本案无关。关于住院伙食补助费、护理费，若要计算只应计算12天，即2018年11月10日至2018年11月22日，原告门诊手术没有住院，所以不需要护理。关于营养费，原告未提供票据或医嘱支持原告需要补充营养，不应支付。关于交通费，原告未提供票据，不应支付。关于误工费，原告未提供劳动合同、银行流水及误工证明等证实原告存在误工事实，不应支持。关于精神损害抚慰金，本案经鉴定明确原告不构成任何伤残等级，也不存在相应损害后果，不应支持。关于医疗损害鉴定费用，若法院认为被告需承担相应赔偿责任，应按照责任比例由双方共同承担。关于伤残等级鉴定费用，原告因不构成伤残，该部分费用应原告自行承担。本院经审理认定事实如下：20l8年9月22日，沈银银主诉“停经1个多月，要求终止妊娠”到广州市黄埔区红十字会医院妇科门诊处就诊。门诊病历载：曾在外院完善相关检查，因有“阴道炎”，予治疗后复查白带常规，B超示：双侧附件双实性包块，已告知完善卵巢癌筛查的重要性，今予复查B超+血常规血型、凝血四项、感染四项、EKG等。拟诊：早孕，终止妊娠。超声提示：考虑子宫内妊娠约7周，胚胎存活；双侧卵巢内强回声团，考虑畸胎瘤。2018年9月23日，沈银银到广州市黄埔区红十字会医院门诊处就诊。门诊病历载：早孕要求无痛人流术，开通静脉，0.9％NS100ml+头孢孟多酯2.0克，静脉滴注qd，5％GS500ml+缩宫素20U静脉滴注qd，复方氯化钠液500ml静脉滴注qd，带药：康复灵4片Tid，八珍益3片Tid，洗液稀水外洗Bid，不适随诊。《门诊麻醉记录》载：在静脉全身麻醉下行人工流产术，术前完善相关检查和准备工作，开通静脉通道，开始心电监护，吸氧，测生命体征平稳。《人工流产手术记录及术后注意事项》载：手术记录：嘱排空膀胱，于1l时00分在无菌操作下行人工流产术，手术过程顺利，宫腔术前10cm，术后8cm，清出组织物30g，见绒毛，出血少，阴道流血不多，生命体征平稳；离院：T36.9℃，P89次/分，Bp：110/69mmHg)。术后注意事项：1.注意个人卫生、休息15日、避孕、营养支持；2.禁止性生活及盆浴1个月；3.2周后复查；4.腹痛加剧、阴道流血增多等不适随诊；5.禁食人参、鹿茸等活血药食；6.无痛人流术后2天内不要驾驶。2018年l0月8日，沈银银到广州市黄埔区红十字会医院妇科门诊处复诊。门诊病历载：人流术后复诊，有少许阴道流血，下腹胀痛不适。尿HCG(+)，B超：宫内异常回声28×16mm。拟诊：人流术后，建议清宫术。2018年l0月10日，沈银银再次到广州市黄埔区红十字会医院门诊处在静脉全身麻醉下行清宫术。《人工流产手术记录及术后注意事项》载：手术记录：嘱排空膀胱，于上午在无菌操作下行清宫术，手术过程顺利，宫腔术前10.0cm，术后9.5cm，清出组织物25g，陈旧性绒毛组织，出血少，于2018年10月10日15时00分离院，阴道流血不多，生命体征平稳（离院：T37℃，P80次/分，Bp：123/71mmHg)。术后注意事项：1.注意个人卫生、休息15日、避孕、营养支持；2.禁止性生活及盆浴1个月；3.2周后复查；4.腹痛加剧、阴道流血增多等不适随诊；5.禁食人参、鹿茸等活血药食；6.无痛人流术后2天内不要驾驶。20l8年10月28日，沈银银主诉“早孕人流，二次清宫后18天”到广州市黄埔区红十字会医院妇科门诊处复诊。门诊病历载：病史：早孕人流，二次清宫后18天；前天有同房，昨日开始少量阴道流血。辅助检查：尿HCG±，B超，βHCG。初步诊断：人工流产后随诊检查。治疗意见：人流术后1个月禁止同房，明日复诊。2018年10月29日，沈银银到广州市黄埔区红十字会医院门诊处复诊。门诊病历载：B超示：子宫腔内异常回声，范围26mm×l9mm，双侧卵巢内强回声团，考虑畸胎瘤βHCG149.6mIu/ml。告知处理方案：1.明日行清宫术;2.暂不清宫，服药后择期清宫。沈银银选择暂不清宫：1.补佳乐2mgPObid×3d；2.八珍益母0.84gPOtid×3（1盒)，不适随诊，按时复诊。2018年11月8日，沈银银主诉“人流术后1个半月，阴道流血47天”到广州医科大学附属第五医院妇科门诊处就诊。门诊病历载：病史：患者于2018年9月23日在外院行人工流产术，术后复查示“宫腔残留”，于20l8年10月10日行二次清宫术，于10月29日行B超示“子宫腔内异常回声”，术后阴道少量流血，淋漓至今，今日就诊。辅助检查：宫腔上段稍强不均质回声团，盆腔积液(少量)，双侧卵巢畸胎瘤。初步诊断：宫腔残留，畸胎瘤。嘱托：收入院。2018年11月10日，沈银银因“人流术后阴道流血48天，下腹部疼痛3天”在广州医科大学附属第五医院住院治疗。入院妇检：外阴发育正常、无潮红、无肿胀；阴道畅，少许暗红色分泌物，无异味。宫颈光滑，无明显肥大、有举痛；宫体常大，后位，质中，活动好，压痛明显。双附件：未触及明显包块，左侧附件区压痛，右侧附件区无压痛。2018年11月8日我院B超：子宫后位，宫体大小为4.4cm×3.9cm×5.1cm，形态正常，轮廓规则，宫壁肌层回声均匀，宫腔上段可见稍强不均质回声团，范围约2.1cm×3.3cm×1.4cm，内回声不均，边界欠清。双侧卵巢内各见一稍高回声团，大小分别约1．7cm×1．5cm(右侧)，1.0cm×0.9cm(左侧)，内回声尚均匀，边界清楚，后方回声无改变。子宫直肠窝见少量液性暗区，最大前后径1.8cm。CDFI：宫腔上段稍强不均质回声团内未见明显血流信号。提示：1.宫腔上段稍强不均质回声团；2.盆腔积液(少量)，双侧卵巢畸胎瘤可能。入院诊断：1.盆腔炎性疾病；2.宫内异常回声性质待查：宫内组织残留？3.盆腔包块性质待查：双侧卵巢畸胎瘤？入院后完善相关检查，建议患者手术治疗卵巢肿物(考虑畸胎瘤)，患者签字拒绝。遂于盆腔感染控制后于2018年11月19日在腰麻下行宫腔镜下宫腔残留组织电切+刮宫术，手术顺利，术后抗感染治疗。手术标本病理检查：退变坏死的蜕膜绒毛。术后复查血常规正常。患者无腹痛，无畏寒发热。沈银银于2018年11月22日出院，共住院12天。出院情况：患者无腹痛，阴道流血少，无畏寒、发热，一般情况好。出院诊断：1.子宫内胎块；2.女性盆腔炎性疾病；3.双侧卵巢畸胎瘤。出院医嘱：1.出院一周妇科门诊复诊；2.带药出院（芬吗通1盒，一次一片，每日一次×28天）；3.禁性生活、盆浴1个月，不适随诊。沈银银本次住院自付医疗费用13526.40元。2018年12月3日，沈银银主诉“宫腔残留物电切术后14天”到广州医科大学附属第五医院妇科门诊处复查。门诊病历载：病史：患者于2018年11月19日在宫腔镜下行宫腔残留组织电切及刮宫术，现无阴道流血，今日要求复查。辅助检查：B超：双侧卵巢畸胎瘤可能，内膜厚0.6cm，子宫未见明显异常。初步诊断：畸胎瘤。嘱托：建议畸胎瘤行手术治疗，定期随诊，不适随诊。2019年1月7日，沈银银主诉“月经颜色异常1个月，下腹隐痛l周”到广州医科大学附属第五医院妇科门诊处就诊。门诊病历载：病史：患者于2018年11月l9日在宫腔镜行宫颈残留组织电切术，末次月经2018年12月2日-12月4日，于12月30日出现阴道少量流血，颜色暗，伴有左下腹隐痛，今日就诊。体征：外阴发育正常，阴道畅，阴道内少量白色分泌物，宫颈光滑，子宫前位，常大，右附件未触及异常，左附件区有压痛。辅助检查：白带六联检：中度炎症，念珠菌(+)，清洁度Ⅳ度。尿妊娠试验阴性。B超：双侧卵巢内略强回声团(畸胎瘤?)，子宫未见明显异常。诊断：念珠菌性阴道炎，女性盆腔炎，畸胎瘤。处理意见：1.用药后复查；2.用药期间注意避孕3.畸胎瘤建议手术治疗，定期复查，不适随诊。2019年4月11日，沈银银主诉“下腹痛4天”到广州医科大学附属第五医院妇科门诊处就诊。门诊病历载：病史：LMP（末次月经）：2019年3月13日，月经规则，G4POA4（孕次4产次0流产4），2018年11月因早孕二次清宫组织物残留行宫腔镜下宫腔残留组织电切术。体征：妇检：外阴发育正常，阴道畅，分泌物中，色白，宫颈轻炎，子宫无压痛，左侧附件轻压痛，右侧附件无压痛。辅助检查：白带：炎症中度，清洁度III度，尿HCG(-)，B超双侧卵巢畸胎瘤大小1.8×1.5cm，1.2×0.9cm。诊断：女性盆腔炎。处理意见：1周复诊，用药期间禁性生活，下月月经第2l天查孕酮及B超了解子宫内膜情况，卵巢畸胎瘤建议手术治疗患者拒绝。2019年5月2日，沈银银主诉“月经第21天”到广州医科大学附属第五医院妇科门诊处复诊。门诊病历载：病史：LMP（末次月经）：2019年4月12日。辅助检查：孕酮：12.52ng/ml，B超：双侧卵巢内略强回声团，内膜0.8cm。诊断：女性盆腔炎。处理意见：月经干净后复诊。2019年7月28日，沈银银主诉“间有双乳少量溢液9月”到广州医科大学附属第五医院乳腺专科门诊处就诊，诊断为乳腺疾病。2019年7月29日，沈银银主诉“宫腔电切术后9个月”到广州医科大学附属第五医院妇科门诊处复查。门诊病历载：末次月经为2019年7月4日，G4A4；B超示：双侧卵巢稍强回声团（考虑畸胎瘤），大小约2.2cm×1.7cm，1.3cm×1.1cm，内膜厚0.6cm，盆腔积液，子宫未见明显异常；诊断为畸胎瘤，子宫内膜发育不全？2019年8月5日，沈银银主诉“子宫内膜发育不良”到广州医科大学附属第五医院妇科门诊处复诊，诊断为畸胎瘤，子宫内膜发育不全。2019年8月12日，沈银银主诉“畸胎瘤”到广州医科大学附属第五医院妇科门诊处复诊，诊断为畸胎瘤，子宫发育不全？2019年9月1日，沈银银主诉“畸胎瘤、子宫内膜发育不良”到广州医科大学附属第五医院妇科门诊处复诊，诊断为畸胎瘤，子宫发育不全？2019年9月2日，沈银银主诉“畸胎瘤、子宫内膜发育不良”到广州医科大学附属第五医院妇科门诊处复诊。门诊病历载：末次月经为2019年8月5日，G4A4；B超示：双侧卵巢稍强回声团（考虑畸胎瘤），大小约1.9cm×1.6cm，1.2cm×0.8cm，内膜厚0.4cm，诊断为畸胎瘤，子宫内膜发育不全？2019年9月4日，沈银银主诉“子宫内膜发育不良”到广州医科大学附属第五医院妇科门诊处复诊，诊断为畸胎瘤，子宫发育不全？2019年9月28日9时49分，沈银银再次到广州医科大学附属第五医院妇科门诊处复查。门诊病历载：末次月经为2019年9月4日，月经来潮前内膜为0.4-0.6cm，诊断为子宫粘连，高泌乳素血症？2019年9月29日，沈银银主诉“子宫内膜发育不良、畸胎瘤”到广州医科大学附属第五医院妇科门诊处复诊。门诊病历载：末次月经为2019年9月4日，G4A4，B超示：双侧卵巢稍强回声团（考虑畸胎瘤），大小约1.9cm×1.8cm（右），1.2cm×1.2cm（左），内膜厚0.65cm，诊断为子宫发育不全，畸胎瘤，子宫粘连？2019年10月8日，沈银银主诉“子宫粘连、畸胎瘤”到广州医科大学附属第五医院妇科门诊处复诊，诊断为畸胎瘤，子宫粘连？处理意见：收入院。同日，沈银银主诉“发现盆腔包块2年，经量减少1月”到广州医科大学附属第五医院住院治疗。入院记录载明：现病史：患者于2年前体检行B超检查发现双侧卵巢畸胎瘤（具体不详），发现盆腔包块以来，患者无畏寒、发热，无恶心、胸闷，无腹痛、腹胀，无阴道流血、流液等不适，未予诊治；患者末次月经为2019年10月1日，无明显诱因出现经量较前减少?，色暗红；婚姻史：未婚；生育史：孕4产0，人流4次。入院诊断：1.双侧卵巢畸胎瘤；2.宫腔粘连？；3.双侧乳腺增生。入院后完善相关检查后，1.考虑双侧卵巢畸胎瘤；2.盆腔少量积液。HPV31、39、58型阳性，TCT未见异常。20l9年10月15日行腹腔镜下双侧卵巢囊肿剔除术+盆腔粘连松解术+宫腔镜粘连松解术+子宫球囊支架置入术；行宫腔镜检查见：宫颈管呈梭形，未见赘生物，子宫内膜厚度正常，宫腔左侧壁见致密粘连带，右侧壁未见异常，双侧宫角及输卵管开口可见；腹腔镜探查术见：盆腔有少许淡红色积液，量约20ml，部分大网膜与腹壁粘连，左侧卵巢增大约5×4×3cm，5×4.5×3cm，子宫表面光滑，双侧输卵管未见异常。沈银银于2019年10月20日出院，共住院12天。出院诊断：1.双侧卵巢成熟性囊性畸胎瘤；2.宫腔粘连(轻度)；3.盆腔粘连；4.生殖道高危型人乳头瘤病毒感染；5.生殖道支原体感染；6.双侧乳腺增生。出院医嘱：1.全休1月，禁止性生活1月。出院1周妇科门诊复诊；2.术后2周（2019年10月29日）拔除子宫球囊支架；3.继续口服药物促进子宫内膜修复，定期门诊复诊，必要时调整用药；4.出院3个月复查TCT、HPV，必要时进一步经阴道镜检查；5.不适随诊。沈银银本次住院自付医疗费用26230.42元。术后，沈银银分别于2019年10月28日、11月9日、12月9日、12月29日到广州医科大学附属第五医院妇科门诊处复查，诊断为子宫内粘连。其中，2019年12月9日门诊病历载：末次月经2019年11月17日，B超示：子宫、附件未见明显异常，内膜厚0.34cm。2020年4月18日，沈银银主诉“术后半年”到广州医科大学附属第五医院妇科门诊处复查。门诊病历载：B超示：子宫内膜0.6cm，双侧附件未见异常，诊断为子宫粘连。2020年4月25日，沈银银到广州医科大学附属第五医院妇科门诊处复查HPV及TCT，诊断为宫颈炎性疾病，子宫内粘连，生殖道高危型人乳头瘤病毒感染（HPV18型阳性）。2020年5月15日，沈银银主诉“有HPV感染”到广州医科大学附属第五医院妇科门诊处复诊。门诊病历载：HPVl8型、58型阳性，TCT示无明显异常，白带常规示清洁度III度，中度炎症，诊断为宫颈非炎性疾患，慢性阴道炎，生殖道高危型人乳头瘤病毒感染（HPV18型阳性）。2020年5月17日，沈银银主诉“卵巢肿瘤术后复查”到广东药科大学附属第三医院妇科门诊处就诊，B超示：内膜厚约4mm，诊断为女性盆腔炎。双方发生争议，沈银银于2019年4月1日向广州市黄埔区卫生健康局提交医疗事故争议处理申请表。2019年5月10日，广州市黄埔区卫生健康局作出书面答复。关于诊疗规范性问题，广州市黄埔区卫生健康局的回复结果为：经核查，原黄埔区红十字会医院对沈银银的诊疗存在的不足，客观造成沈银银两次清宫手术后仍有“人流不全”须再次手术的事实。另查，广州开发区医院和广州市黄埔区红十字会医院在2019年2月15日进行机构整合，成立新广州开发区医院。经双方当事人同意，本院依次选定南方医科大学司法鉴定中心、广东华生司法鉴定中心、广东经纬司法鉴定所对本案中开发区医院（原广州市黄埔区红十字会医院）实施的诊疗行为是否存在过错、其过错与沈银银目前后果之间是否存在因果关系以及参与度进行鉴定。南方医科大学司法鉴定中心向本院出具的《不予受理函》中表示，“通过对鉴定资料的审阅，分析认为仅就现有资料无法从技术上确定患者目前的损害后果。由于侵权行为至少要具备行为过错、损害后果（子宫切除或者修补等）、侵权行为与损害后果之间的因果关系这三个基本条件。由于本案中无法从技术上确定患者目前的损害后果，因此本亦无法判断损害后果与诊疗行为之间的因果关系，也无法确定伤残程度，因此本中心无法对本案医疗损害鉴定及伤残程度作出鉴定意见。”后广东华生司法鉴定中心收到本院的委托函亦向本院出具《不予受理函》，其中答复：“被鉴定人沈银银主张以不孕不育及子宫内膜变薄为目前损害后果，由于造成不孕不育及子宫内膜变薄的原因众多，受限于现有医学知识，本中心无法得出明确的司法鉴定意见。”后本院依法向广东经纬司法鉴定所发出委托函，该鉴定所予以受理。2020年6月23日，广东经纬司法鉴定所作出粤纬司鉴所[2020]司鉴（医）字第180号《司法鉴定意见书》，分析说明部分：一、关于第一次人工流产术：医方病史询问不详细，未能了解到患者存在多次人流史，属于人工流产高危人群，发生流产不全的风险高，医方术前未与患者签署手术知情同意书，存在过错与不足。二、关于清宫术：医方未采取B超或宫腔镜下进行清宫，以准确定位处理，尽可能预防和避免清宫不全的发生，医方在术前未与患者签署手术同意书，存在过错与不足。三、关于子宫内膜变薄：2020年5月17日B超示子宫内膜厚约4mm，可见患者目前确实存在子宫内膜变薄的问题。四、关于参与度：患者目前的后果其自身因素为主要作用，但医方在人流术前的病史询问不细致，未充分了解到患者存在人流术的高危因素，导致其在行清宫术时对患者的病情过于轻视，未结合其自身诊疗水平采取超声或宫腔镜等引导措施，必然增加患者的手术风险，包括清宫不全，进一步影响到患者之后的再次手术，进而影响到患者子宫内膜再次或多次手术损伤，其诊疗行为与患者目前的子宫内膜变薄等后果存在因果关系，应负次要责任，建议医疗行为的过错参与度为21%-40%。五、关于伤残鉴定：患者目前暂未造成组织脏器管功能障碍，根据《人体损伤致残程度分级》相关规定，未达伤残等级。最终鉴定意见为：1.开发区医院（原广州市黄埔区红十字会医院）对被鉴定人沈银银实施的诊疗过程中存在过错与不足。2.开发区医院（原广州市黄埔区红十字会医院）的诊疗行为与被鉴定人沈银银目前后果存在因果关系，原因力为次要因素，建议医疗行为的过错参与度为21%-40%。3.被鉴定人沈银银目前未达伤残等级。沈银银预交了鉴定费用19476元（含医疗损害鉴定费用18516元+伤残鉴定费用960元）。开发区医院在收到上述鉴定意见书后向本院补充提交了两份日期分别为2018年9月23日、2018年10月10日的《广州市黄埔区红十字会医院人工流产同意书》以及《广州开发区医院门诊收据明细》。两份人工流产同意书记载：“沈银银拟予手术名称分别为无痛人流术和无痛清宫术，由于接受人工流产术者的经历及个体的差异，如多次人工流产术、哺乳期、刮宫产或子宫高度屈曲、子宫发育异常、子宫肌瘤合并妊娠和炎症，妊娠周数过小或过大、精神高度紧张、术中不能配合等，使术中或术后可能出现下述并发症：1.人工流产综合症；2.不全流产、漏吸；3.手术困难或子宫穿孔；4.出血过多；5.术后感染；6.宫颈、宫腔粘连；7.继发不孕；8.严重者发生休克和栓塞等等；9.麻醉意外。”沈银银作为受术者与谈话医师均在同意书上签字。沈银银对前述两份人工流产同意书的真实性及其签字予以确认，但认为医院并未在鉴定过程中提交，对此开发区医院解释因鉴定前双方的争议焦点不包括术前告知问题，故鉴定之前未将人工流产同意书作为证据提交。《广州开发区医院门诊收据明细》显示2018年9月23日的门诊收费项目包含“临床操作的B超引导（妇产科）1次”。沈银银对此不予认可，主张开发区医院（原广州市黄埔区红十字会医院）未作任何B超引导。开发区医院对上述鉴定意见提出异议的理由为：1.在2018年9月23日和2018年10月10日两次手术前，开发区医院已与沈银银签署手术知情同意书，明确告知手术存在的风险和并发症，包括不全流产等。2.开发区医院的人流机具备B超功能，沈银银的两次手术均在B超引导下进行。3.沈银银在开发区医院手术治疗后多次测量子宫内膜厚度均正常，即便出现波动也在正常范围内。鉴定意见认为沈银银存在子宫内膜变薄，有何依据？此时距离开发区医院手术治疗已有19个月，期间患者曾在外院进行了两次较大的子宫手术，鉴定意见认定目前沈银银子宫内膜变薄与2018年手术之间存在因果关系否有明确临床依据？4.本案两位鉴定人员并未参加2020年5月13日举行的听证会，出席并主持鉴定的人员也未在鉴定意见书中署名，鉴定程序不合法。针对开发区医院提出的异议，本院于2020年8月17日向广东经纬司法鉴定所发出询问函，要求该鉴定所审阅开发区医院的补充证据后就其提及的问题书面函复我院，需要明确补充证据是否会对原鉴定意见产生影响及影响范围。广东经纬司法鉴定所于2020年9月2日书面回复如下：1.关于手术知情同意书：送检的病历材料中确无手术知情同意书。2.关于手术操作：医方在2018年9月23日和2018年10月10日两次手术记录中均未提及B超引导下进行手术。3.关于子宫变薄：患者术后多次检查子宫内膜厚度分别是2019年7月29日厚6mm（末次月经7月4日）、2019年9月1日厚4mm（末次月经8月5日）、2019年12月9日厚3.4mm（末次月经11月17日）等多次均提示子宫内膜厚度小于正常值。4.关于参与度：医患双方认可手术知情同意书，医方有B超引导下人流术的证据，但是医方并未就患者属于人工流产高危人群且发生流产不全的风险更高予以说明。鉴于医患双方均认可上述两项补充证据，该证据材料均与医方诊疗行为相关且完善了医方诊疗措施，我所建议将医方责任调低至轻微责任，参与度l％-20％。谢幸、苟文丽主编的全国高等学校教材《妇产科学（第8版）》记载，子宫内膜的周期性变化主要包括子宫内膜的组织学和生物化学的相应性变化。子宫内膜从形态学上可分为功能层和基底层。子宫内膜功能层是胚胎植入的部位，受卵巢激素变化的调节，具有周期性增殖、分泌和脱落性变化；基底层在月经后再生并修复子宫内膜创面，重新形成子宫内膜功能层。据其组织学变化将月经周期分为增殖期、分泌期、月经期3个阶段（以一个正常月经周期28日为例）：1.增殖期：月经周期第5-14日，内膜表面上皮、腺体、间质、血管均呈增殖性变化，该期子宫内膜厚度自0.5mm增生至3-5mm。增殖期又可分为早、中、晚3期。增殖早期：月经周期第5-7日，此期内膜薄，仅1-2mm；增殖晚期：月经周期第11-14日，此期内膜进一步增厚，达3-5mm。2.分泌期：月经周期第15-28日，黄体分泌的孕激素、雌激素使增殖期内膜继续增厚，整个分泌期分为3期。其中分泌晚期：月经周期第24-28日，该期子宫内膜呈海绵状，厚达10mm。3.月经期：月经周期第1-4日，为子宫内膜海绵状功能层从基底层崩解脱落期，经前24小时，内膜螺旋动脉节律性收缩及舒张，继而出现逐渐加强的血管痉挛性收缩，导致远端血管壁及组织缺血坏死、剥脱，脱落的内膜碎片及血液一起从阴道流出，即月经来潮。沈银银主张开发区医院（原广州市黄埔区红十字会医院）的诊疗行为对其造成的损害后果为：1.对身体造成严重危害，特别影响以后的生育；2.至今仍有阴道流血和腹痛的症状；3.子宫内膜厚度明显变薄；4.患上念珠菌性阴道炎、盆腔炎。沈银银于2018年9月22日至2018年11月8日在开发区医院（原广州市黄埔区红十字会医院）、广州医科大学附属第五医院治疗，共支付门诊医疗费2595.08元（含挂号费71元）；2018年11月10日至11月22日在广州医科大学附属第五医院住院治疗，支付住院医疗费13526.40元；2018年12月3日因宫腔残留物电切术后到广州医科大学附属第五医院复查，支付门诊医疗费170元；2019年1月7日至2020年5月15日在广州医科大学附属第五医院、白云区第一人民医院治疗阴道炎、女性盆腔炎、畸胎瘤、子宫发育不全、子宫粘连等妇科疾病，支付门诊医疗费8702.39元。2019年10月8日至10月20日，沈银银在在广州医科大学附属第五医院住院治疗，支付26230.42元。沈银银主张2020年5月17日支出门诊医疗费276元，但未提交相关票据予以证明。开发区医院认可2018年11月22日前实际产生的医疗费用，认为沈银银在2018年11月22日出院后不存在流产不全的情况，嗣后产生的医疗费用是围绕自身治疗妇科疾病的花费，与本案无关。再查，沈银银称其从事销售人员工作，每月收入10000元，但未提交收入证明和误工证明，经庭审询问其亦无法提交每月工资收入的银行流水。上述事实有门诊病历、出院记录、住院诊断证明、住院明细项目汇总报表、广东省医疗收费票据、广东省医疗机构（挂号、诊金）收费收据、《广州市黄埔区卫生健康局关于沈银银与原黄埔区红十字会医院医疗纠纷的答复》、彩色超声检查报告单、超声影像系统工作站报告单、入院记录、病人已结算费用明细清单、人工流产同意书、门诊收据明细、妇产科学（节选）、南方医大司法鉴定中心[2019]医函字第357号《不予受理函》、粤华生司鉴中心[2019]2824号《不予受理函》、粤纬司鉴所[2020]司鉴（医）字第180号《司法鉴定意见书》、鉴定费用发票、复函及当事人陈述等证据证实。以上证据经过庭审质证，符合证据规则的要求，本院予以采信。本院认为：本案是医疗损害责任纠纷，应当适用侵权责任法第五十四条规定的过错责任归责原则。本院根据沈银银的申请并经双方当事人同意依法委托广东经纬司法鉴定所对本案进行医疗损害鉴定，该鉴定中心作出了粤华生司鉴中心[2020]医鉴字第87号《司法鉴定意见书》。关于开发区医院是否应当承担医疗损害责任问题，本院对此分析认定如下：第一，开发区医院（原广州市黄埔区红十字会医院）是否履行了病史询问及排查高危风险因素的术前咨询义务。沈银银在本次人工流产术前已经有三次流产史，属于人工流产高危人群，发生流产不全的风险高，医方应有针对性地制定术前预案以减少人工流产并发症发生的风险。但是开发区医院（原广州市黄埔区红十字会医院）在术前没有全面询问沈银银的孕产史和人工流产史，未能充分了解到沈银银存在人工流产的高风险因素，导致医方在行清宫术时对沈银银的病情过于轻视。因此，鉴定意见认为医方存在病史询问不细致，未能了解患者存在多次人流史的过错，本院予以采纳。第二，开发区医院（原广州市黄埔区红十字会医院）对沈银银实施清宫术是否符合诊疗常规。在人流术后复诊时，医方结合患者的临床表现及辅助检查发现其存在人工流产不全，有行清宫术的指征，医方建议并行清宫术治疗符合诊疗常规。结合医方目前的诊疗水平和患者存在高危人流因素的情况，开发区医院（原广州市黄埔区红十字会医院）应当在超声或宫腔镜引导下行清宫术，以准确定位清除残留宫腔组织，尽可能预防和避免清宫不全的发生。但是2018年10月10日的门诊病历及门诊收据明细均未显示医方在B超引导下进行临床操作，医方在鉴定意见书出具后提交的门诊收据明细仅显示9月23日有B超引导。除此之外，开发区医院未提交其他证据证明医方10月10日是在B超引导下行清宫术，应承担举证不能的不利后果。考虑到术后沈银银存在清宫不全的情形，还需再次进行手术，鉴定意见认为医方存在未结合其自身诊疗水平采取超声或宫腔镜等引导措施，增加患者的手术风险的过错，本院予以采纳，且该过错与沈银银本次流产需进行第三次刮宫手术存在因果关系。第三，开发区医院（原广州市黄埔区红十字会医院）术前是否未与沈银银签署手术知情同意书。本案鉴定意见是依据双方当事人共同确认的送检材料作出的分析认定，开发区医院在鉴定前未提交人工流产同意书，导致鉴定人在审核原有鉴定材料后认为医方存在术前未向患者明确手术风险的过错。鉴于开发区医院之后补充提交了医患双方签字确认的人工流产术及清宫术的手术同意书，足以证明医方尽到了术前告知义务，以明确术中及术后并发症等手术风险。该证据与医方诊疗行为相关，直接影响到医方责任程度的认定，鉴定人在复函中亦就该问题进行了回应并相应地调低医方过错参与度，本院予以采纳，认定医方不存在术前未与患者签署手术知情同意书的过错。第四，开发区医院（原广州市黄埔区红十字会医院）的诊疗行为与沈银银子宫内膜变薄之间是否存在因果关系。根据沈银银的病历资料，其月经来潮前内膜厚度为0.4cm至0.6cm。术后多次测量子宫内膜厚度如下：2018年12月3日“宫腔残留物电切术后14天复查”内膜厚0.6cm，2019年5月2日内膜厚0.8cm，2019年7月29日内膜厚0.6cm，2019年9月2日内膜厚0.4cm，2019年9月29日内膜厚0.65cm，2019年12月9日“双侧卵巢囊肿剔除术+宫腔粘连分离术后1月余复查”内膜厚0.34cm，2020年4月18日内膜厚0.6cm。依据《妇产科学（第8版）》教材，子宫内膜的正常厚度在0.5mm至10mm之间波动，随着月经周期而发生周期性变化。由此可见，沈银银在开发区医院（原广州市黄埔区红十字会医院）行人工流产术及清宫术后多次测量子宫内膜厚度正常，即便出现数值波动，也处于正常范围值内。现无证据证实沈银银目前子宫内膜变薄，更无法证明该后果与开发区医院（原广州市黄埔区红十字会医院）的诊疗行为之间存在因果关系。第五，开发区医院（原广州市黄埔区红十字会医院）的诊疗行为与沈银银主张的其他损害后果之间是否存在因果关系。首先，流产不全是人工流产常见的术后并发症，医方术后给予患者抗炎缩宫等处理，符合诊疗常规，术后处理规范及时。其次，沈银银此前已存在三次人流史，本就属于人工流产高危因素之一，而且多次进行人工流产术和清宫术本身不可避免地会对子宫造成机械性损伤，容易出现阴道出血、宫腔粘连、慢性盆腔炎等并发症。沈银银在广州医科大学附属第五医院处行盆腔粘连松解术+宫腔镜粘连松解术后还出现子宫粘连的情况，足以证明沈银银经过多次重复流产后完全清除残留物难度较高，子宫粘连的主要原因是其子宫内膜遭受多次损伤。再次，现无证据证明沈银银存在不孕不育之情形，即使影响其正常生育，也与其自身的多次重复流产病史存在高度关联性，并非本次人工流产术和清宫术单独造成的结果。最后，沈银银于2018年9月22日在开发区医院（原广州市黄埔区红十字会医院）就诊前即已患有阴道炎，行清宫术后未遵照医嘱一个月内禁止性生活，致使出现阴道流血，其个人对自身健康未尽到合理注意义务。术后子宫创伤尚未恢复，恢复期内的同房行为极易造成阴道细菌进入宫腔引起感染，同时也会影响身体恢复进度。现沈银银患有念珠菌性阴道炎、女性盆腔炎等妇科疾病，不能排除是个人自身因素所致。综上，对于沈银银在广州医科大学附属第五医院行清宫术后出现的妇科疾病，现无证据证明与开发区医院（原广州市黄埔区红十字会医院）的诊疗行为存在因果关系。综上所述，综合考虑现代医学科学的不确定性、局限性和高风险性、患者的多次流产史及个人防护意识等因素，本院认定沈银银目前后果是其自身因素起主要作用，开发区医院（原广州市黄埔区红十字会医院）对沈银银的诊疗活动中存在术前未充分了解患者的人流术高危因素和未结合自身诊疗水平采取超声或宫腔镜引导措施的过错，该过错与沈银银需再次进行手术之间存在因果关系，开发区医院应当承担20%的责任。关于沈银银的各项损失，本院核定如下：一、医疗费16291.48元。（一）住院医疗费13526.40元。开发区医院认可沈银银在广州医科大学附属第五医院首次住院产生的医疗费金额，本院予以确认。沈银银因治疗其他妇科疾病再次到广州医科大学附属第五医院住院期间产生的费用，与开发区医院的诊疗行为不存在因果关系，开发区医院无需承担二次住院医疗费。（二）门诊医疗费2765.08元（含挂号费71元）。开发区医院认可沈银银在2018年11月22日前产生的门诊医疗费金额，本院予以确认。沈银银遵医嘱于2018年12月3日到广州医科大学附属第五医院门诊处进行宫腔残留物电切术后复查，属于术后随诊检查，亦应予支持。沈银银在此之后因治疗自身其他妇科疾病到医疗机构就诊支出的门诊医疗费，与开发区医院的诊疗行为不存在因果关系。因此，对沈银银2019年1月7日至2020年5月17日期间的门诊医疗费，本院不予支持。二、住院伙食补助费1200元。沈银银在广州医科大学附属第五医院首次住院12天，住院伙食补助费按照100元/天计算，为1200元（100元/天×12天）。如前所述，二次住院期间产生的费用，本院不予支持。三、营养费1000元。鉴定意见认定沈银银目前暂未造成脏器管功能障碍，未达伤残等级，双方对此不持异议，本院予以确认。虽然沈银银目前未达残，但其经过人工流产术和清宫术后确需加强营养，医嘱也要求营养支持，本院酌定为1000元。四、护理费1800元。沈银银分别于2018年9月23日、2020年10月10日行人工流产术、清宫术后当日即行离院，无需留院观察，也未有医嘱护理需求，沈银银主张两次门诊手术的护理费，本院不予支持。沈银银在广州医科大学附属第五医院首次住院12天，本院按照150元/天的标准计算前述期间的护理费为1800元（150元/天×12天）。如前所述，二次住院期间产生的费用，本院不予支持。五、交通费800元。沈银银未提供交通费票据证明实际支出，考虑到沈银银多次住院治疗和门诊治疗，本院酌定交通费为800元。六、误工费3850元。结合宫腔残留物电切术后复查前的门诊次数、住院天数以及医嘱要求休息天数等，本院酌定沈银银因本次事件误工55天。沈银银主张从事销售行业，但未提交任何证据证明其工作内容、收入水平和误工损失，本院对其主张的误工费标准不予采信。考虑到沈银银具有劳动能力，本院参照广州市最低工资标准2100元/月计算误工费为3850元（2100元/月÷30天×55天）。七、鉴定费18516元。本案鉴定费用包括医疗损害鉴定费18516元和伤残鉴定费960元两部分。鉴于沈银银不构成伤残等级，伤残鉴定费960元应由其自行承担。经核算，上述损失共计43457.48元。按照前述责任分担原则，开发区医院应向沈银银赔偿8691.50元（43457.48元×20%）。虽然沈银银经鉴定尚未构成伤残等级，但开发区医院（原广州市黄埔区红十字会医院）的过错导致沈银银需再行手术，必然对其身体及精神造成一定伤害，结合本案损害后果和双方过错程度，本院酌情支持精神损害抚慰金2000元。由此，开发区医院应向沈银银支付赔偿款共计10691.50元（8691.50元+2000元）。综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条第一款、第十六条、第五十四条、第五十七条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，判决如下：一、被告广州开发区医院于本判决发生法律效力之日起七日内一次性向原告沈银银赔偿医疗费、住院伙食补助费、营养费、护理费、交通费、误工费、精神损害抚慰金合计10691.50元；二、驳回原告沈银银的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费821元，由原告沈银银负担681元，被告广州开发区医院负担140元。原告预缴的案件受理费本院不再退还，被告应负担的案件受理费由其履行本判决时迳付原告。如不服本判决，可在本判决送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人人数提出副本，上诉于广东省广州市中级人民法院。审 判 长  刘丽娜人民陪审员  谭辉红人民陪审员  卢绮华二〇二〇年十二月八日本书记员陆镇培