文书内容广东省广州市越秀区人民法院民 事 判 决 书（2020）粤0104民初41877号原告：苏伟权，男，1987年11月3日出生，汉族，身份证住址广东省高要市。委托诉讼代理人：吴春华，广东良马律师事务所律师。委托诉讼代理人：何梓珊，广东良马律师事务所实习人员。被告：中国人民人寿保险股份有限公司广东省分公司，营业场所广州市越秀区广州大道中301号19楼1902，20楼2001，21楼2101房。法定代表人：张学萍，总经理。委托诉讼代理人：廖燕虹，广东南方福瑞德律师事务所律师。原告苏伟权诉被告中国人民人寿保险股份有限公司广东省分公司人身保险合同纠纷，本院受理后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告及其委托诉讼代理人吴春华，被告的委托诉讼代理人廖燕虹到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告向本院提出如下诉讼请求：1.被告向原告支付103670.07元医疗保险金；2.确认被告无权解除已经续保的合同，保险合同继续履行；3.被告承担本案诉讼费用。事实和理由：2019年4月29日，原告投保被告的“人保寿险关爱百万医疗保险”产品，保障计划为计划三，即一般医疗保险金年度给付限额100万元，恶性肿瘤医疗保险金年度给付限额100万元，以上均有年免赔额1万元，合同生效为2019年4月30日零时零分，保险期间为1年，合同等待期为30天。2020年2月17日至3月3日，原告在广州医科大学附属第一医院入院就诊，确诊为：“右肺腺癌”。后原告向被告申请医疗保险金，被告于2020年8月7日出具《理赔完成通知书》，以原告投保时未如实告知而解除合同并拒赔，并退回了原告已缴2020年4月-2021年4月的续保年度保险费309元，原告认为其投保时不存在未如实告知的情形，且原告于2020年6月9日向被告提供保险索赔资料，同时包含涉案保险在内的两份在被告处投保的保险，其中一份包括重疾险，保额为18万元，另一份为涉案保险，2020年7月18日被告向原告支付重疾险保额18万元，但于8月7日出具医疗险的拒赔通知单，从原告向被告提交病案等索赔材料后，被告拒赔医疗险保险金额并解除合同的期限已经超过30天，被告不享有合同解除权。另，被告的健康告知询问的慢性咳嗽、咳血，与原告在投保时发生的症状不一致，原告不具有告知的义务，因此原告认为被告以此解除与原告的医疗险合同并拒赔保险金的行为缺乏事实法律依据。被告辩称，不同意原告的诉讼请求。被告作出解除保险合同并不退还保费的决定符合法律的规定和双方保险合同的约定，事实清楚，理由依据充分。原告于2019年4月29日投保关爱百万医疗保险，保额1000000元，投保时与被保险人是同一人均为苏伟权，苏伟权在投保单上健康告知内容勾选填写了健康告知，被告根据投保单上健康告知内容进行核保承保。原告在初次投保时存在隐瞒病情的情况，原告并未履行如实告知义务，被告有权解除保险合同，在合同解除前发生的保险事故，保险公司有权不承担给付保险金的责任。原告未告知的病症与已确诊疾病之间具有因果关系，根据入院记录等可以证明原告在投保时对自身症状体征是清楚的，却不履行如实告知的义务，后果应当由原告自行承担。保单代理人钟玉兴，于2018年9月25日入职中国人民人寿保险股份有限公司肇庆市分公司，从事销售代理工作，熟知投保规则，钟玉兴与原告是夫妻关系，属于利害关系人，其应当知道原告的身体状况和投保规则，但没有如实告知，产生的后果应当由原告自行承担。保险公司的说明义务已经履行，其司不承担保险责任。虽然原告称在6月9日已经向被告提交理赔申请，但原告无法证明其已经将所有材料交齐，案涉的合同是没有作为正式的理赔立案。之所以8月才作出理赔的通知是因为8月才收齐理赔资料。经审理查明：2018年10月20日，原告的配偶钟玉兴作为投保人、原告作为被保险人在被告处投保“人保寿险附加人保福重大疾病保险”（以下简称：“重疾险”），保险金额18万元。2019年4月30日，原告作为投保人、被保险人在被告处投保“人保寿险关爱百万医疗保险”（以下简称：“涉案保险合同”），保险期间为一年，续保无等待期，保障计划为计划三：一般医疗保险金和恶性肿瘤医疗保险金年度保险金给付限额分别为100万元，年免赔额为1万元。其中2.4条关于“保险责任”的约定内容包括：保险责任为被告承担给付一般医疗保险金和恶性肿瘤医疗保险金的责任，其中一般医疗保险金为被保险人因遭受意外或等待期后因意外伤害以外的原因，在认可的医院接受治疗的，按照约定给付住院医疗费用、特殊门诊医疗费用、门诊手术医疗费用、住院前后门急诊医疗费用，在每一保单年度内累计给付的一般医疗保险金之和不得超过一般医疗保险金年度给付限额；恶性肿瘤医疗保险金为被保险人等待期后初次被确诊患有恶性肿瘤（一种或多种），在认可的医院接受治疗的，首先按照约定给付一般医疗保险金，当累计给付金额达到一般医疗保险金的年度给付限额后，给付恶性肿瘤住院医疗费用、恶性肿瘤特殊门诊医疗费用、恶性肿瘤门诊手术医疗费用、恶性肿瘤住院前后门急诊医疗费用，在每一保单年度内累计给付的一般医疗保险金与恶性肿瘤医疗保险金之和不得超过一般医疗保险金年度给付限额与恶性肿瘤医疗保险金年度给付限额之和。医疗保险金的计算方法：一次就诊应当给付的医疗保险金=（被保险人每次就诊发生的属于本合同保险责任范围内的医疗费用-被保险人从公费医疗、社会医疗保险取得的费用补偿-年免赔额余额）*给付比例；给付比例：若投保时被保险人以有社会医疗保险或者公费医疗身份投保，但本次就诊时被保险人未使用社会医疗保险或者公费医疗，则该给付比例为60%；在其他情况下，该给付比例为100%。5.3条关于“保险金申请”的内容包括：在申请医疗保险金时，申请人须填写保险金给付申请书，并提供以下证明和资料：（1）保险合同或其他保险凭证；（2）申请人的有效身份证件；（3）医院出具的医疗诊断书、医疗病历或出入院小结，检查检验报告及药品明细和处方；（4）医院出具的医疗费用原始凭证和医疗费用结算清单；（5）所能提供的与确认保险事故的性质、原因等有关的其他证明和资料。以上证明和资料不完整的，将及时一次性通知申请人补充提供有关证明和资料。原告于2020年1月31日至2月5日在肇庆市结核病防治所住院治疗，于2月6日至2月16日在肇庆市第一人民医院住院治疗，于2月17日至3月3日在广州医科大学附属第一医院住院治疗，出院诊断为：右肺腺癌。其后多次于中山大学附属肿瘤医院等医疗机构进行门诊治疗及住院治疗，产生的医疗费情况如下表（单位：元）：            就诊日期              医疗费总额              医保统筹              个人缴费                  1.29              179.98                            179.98                  1.29              621.52                            621.52                  2.6              4260.74              3400.94              859.8                  2.16              7483.69              4293.88              3189.81                  3.3              46187.41              18281.07              27906.34                  3.5              3974.1                            3974.1                  3.11              16055.52                            16055.52                  3.13              159.43                            159.43                  3.18              616.8                            616.8                  4.7              742.03                            742.03                  4.9              722.03                            722.03                  4.9              2178.75                            2178.75                  4.16              23                            23                  4.16              163.5                            163.5                  4.27              12780.7              5945.88              6834.82                  4.27              21.23                            21.23                  5.8              23              20.7              2.3                  5.14              12751.56              6690.63              6060.93                  5.14              1115.92                            1115.92                  5.20               3440.51                            3440.51                  5.22              33              29.7              3.3                  5.27              135.95              117.67              18.28                  6.12              12741.8              6685.79              6056.01                  6.19              26.83              24.15              2.68                  6.19              129.5              111.87              17.63                  6.30               1068.72                            1068.72                  6.30               12592.95              6669.9              5923.05                  7.3              2166.11                            2166.11                  7.8              186.5              160.83              25.67                  7.23              12601.61              6670.3              5931.31                  7.23              9680                            9680                  8.6              15252                            15252                  合计              180116.39              59103.31              121013.08      2020年4月30日，原告就涉案保险合同向被告缴纳保险费309元续期，被告于2020年8月10日向原告退回上述费用。2020年6月9日，原告就涉案保险和重疾险同时向被告书面提出理赔申请并提交《理赔申请资料提交确认书》，申请项目为医疗费用类和重大疾病，资料内容勾选了以下6项：保险合同、理赔申请书、权益人身份证明等、医疗费用原始收据等、门诊病历等、病理等检查报告，其余4项包括意外事故证明、死亡证明、户口注销证明等、伤残鉴定书、受益人或继承人的被保险人关系证明均无勾选，手写备注“共17张收据原件，总费用106063.81元”。2020年7月16日，被告向原告支付重疾险保险金18万元。2020年8月7日，被告向原告出具《理赔完成通知书》，内容包括：涉案保险合同的理赔结论为解除合同，不退还保险费。解除合同后，拒绝给付保险金。理由为：根据保险法第十六条规定，投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或给付保险金的责任，并不退还保险费。理赔受理时间及理赔完成时间均为2020年8月7日。诉讼中，原告主张涉案保险和重疾险同时申请理赔，被告于2020年7月16日就重疾险作出理赔说明原告提交的申请材料已经齐全，《理赔申请资料提交确认书》中所有与涉案保险有关的内容已经勾选完毕。被告认为《理赔申请资料提交确认书》并不能证明原告提交了完整的理赔材料，并主张原告于2020年7月10日才提交完毕，故其行使解除权无超过30天的期间；原告没有履行如实告知义务，依据其提交的理赔材料的病历显示，其在投保前一年已经存在咳嗽的症状，慢性咳嗽与肺癌存在直接关联，并提交原告的病历材料予以证明；即使本案需要给付保险金，依据约定的计算方法应当按每次就诊是否使用社会医疗保险作为给付比例适用的依据，而非全部医疗费个人支付部分按给付比例100%计算。本院认为，《中华人民共和国保险法》第十六条第一至第三款规定，订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。首先，关于原告主张被告应承担涉案保险的保险责任并支付保险金的问题。保险合同的解除权属于除斥期间，应当自保险人知道解除事由之日起算。被告确认原告首次申请理赔的时间为2020年6月9日，但以原告申请资料不齐全为由认为解除权从原告补齐之日起算于法无据，故被告于2020年8月7日行使解除权无效，被告应当向原告承担保险责任并支付保险金。其次，关于保险金的金额问题。依据涉案保险合同2.4条关于保险金计算方法的约定，每次就诊医疗保险金应当分别计算，并按照该次就诊有否适用社会医疗保险来区分给付比例，故被告该抗辩意见能与涉案保险合同约定相符，本院予以采纳，由于年免赔额为1万元，故原告截至2020年3月3日扣除社保统筹支付后产生的医疗费为32757.45元，扣减年免赔额1万元后的22757.45元可以开始享受医疗保险金的赔付，被告应当向原告支付涉案保险合同的医疗保险金88061.22元【计算公式：（22757.45元+6834.82元+2.3元+6060.93元+3.3元+18.28元+6056.01元+2.68元+17.63元+5923.05元+25.67元+5931.31元）*100%+（3974.1元+16055.52元+159.43元+616.8元+742.03元+722.03元+2178.75元+23元+163.5元+21.23元+1115.92元+3440.51元+1068.72元+2166.11元+9680元+15252元）*60%】。最后，关于涉案保险合同能否继续履行的问题。原告于2020年3月3日被确诊为肺癌，但未履行及时告知义务，致使涉案保险合同于2020年4月30日续保扣费，由于原告被确诊为肺癌属于足以影响保险人决定是否同意续保的事由，现被告明确主张不同意续保，故涉案保险合同不能继续履行，本院依法驳回原告该项诉讼请求。综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第十六条之规定，判决如下：一、被告中国人民人寿保险股份有限公司广东省分公司应于本判决生效之日起十日内向原告苏伟权一次性支付保险金88061.22元；二、驳回原告苏伟权的其余诉讼请求。本案受理费1187元（原告苏伟权已预付），由原告苏伟权负担179元，由被告中国人民人寿保险股份有限公司广东省分公司负担1008元并于本判决生效之日起十日内向原告苏伟权一次性迳付。如不服本判决，可在本判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状及按对方当事人人数提交副本，上诉于广东省广州市中级人民法院。当事人上诉的，应在递交上诉状次日起七日内按上诉请求的项目及相关交费规定，向广东省广州市中级人民法院预交上诉案件受理费；逾期不交的，按自动撤回上诉处理。审判员  邹海媚二〇二〇年十二月十一日书记员  蔡润芝