徐州经济技术开发区人民法院 民 事 判 决 书 （2019）苏0391民初4646号 原告：徐义英，女，1972年1月26日生，汉族，果脯蜜饯厂下岗工人，住徐州市云龙区。 原告：徐义民，男，1973年12月23日生，汉族，个体经营（未起字号），住徐州市云龙区。 原告：徐义斌，男，1975年5月28日生，汉族，个体经营（未起字号），住徐州市云龙区。 三原告共同委托诉讼代理人：陈鹏妃,徐州市鼓楼区丰财法律服务所律师。 被告：中国人民财产保险股份有限公司徐州市云龙支公司，住所地徐州市津浦花园14#3层。 负责人：杜文秀，该公司总经理。 委托诉讼代理人：杨曼，江苏六佳律师事务所律师。 被告：丁辉，男，1985年3月16日出生，汉族，个体建筑商，住徐州经济技术开发区。 委托诉讼代理人：曹秀娟，江苏达谕律师事务所律师。 第三人徐州仁慈医院，住所地徐州经济开发区杨山路11号。 负责人：宗亚力，该院院长。 委托诉讼代理人周广飞，男，1963年5月26日生，该院医患办副主任，住徐州市鼓楼区。 原告徐义英、徐义民、徐义斌与被告中国人民财产保险股份有限公司徐州市云龙支公司（以下简称“云龙人保公司”）、丁辉、第三人徐州仁慈医院（以下简称“仁慈医院”）机动车交通事故责任纠纷一案，本院于2019年12月16日立案后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告徐义斌及三原告共同委托诉讼代理人陈鹏妃、被告丁辉委托诉讼代理人曹秀娟、被告云龙人保公司委托诉讼代理人杨曼、第三人仁慈医院委托诉讼代理人周广飞到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告徐义英、徐义民、徐义斌向本院提出诉讼请求：赔偿2018年8月15日之后产生的医疗费179131.8元（255902.6元×70%赔付比例），诉讼费用由被告承担。事实与理由：2018年1月24日，丁辉驾驶客车撞伤原告母亲丁玉芝，经诊断丁玉芝重型颅脑外伤、创伤性脑疝、颞骨骨折等，交警部门认定丁玉芝与丁辉负事故同等责任。前期部分医疗费用经诉讼解决，现就新发生医疗费（含欠仁慈医院医疗费）请求各方一并处理。 被告云龙人保公司辩称：第一、对255902.62元医疗费真实性没有异议，但应扣除：1、梅园社区卫生站的六张发票(号码为337752、337756、337755、337750、337749、337753)金额4124.1元，发票时间为2020年1月8日，在丁玉芝去世之后；2、市中心医院门诊发票一张（号码为287599084）金额460.1元及仁慈医院部分住院用药12046.5元，上述药物主要用于治疗心脑血管、高血压、糖尿病等原发病，与交通事故没有关联性。第二、交警部门认定丁辉负事故同等责任，虽然可以上浮机动车一方责任，但上浮20%会导致利益失衡，保险公司承担责任不应超过60%。第三、原告未提交全部继承人证明，有可能遗漏主体，也未足额支付医疗费，因此对未支付部分不具有诉权，而医院是无独立请求权第三人，在医院提出独立请求并提供充分证据的前提下保险公司同意直接付给医院。第四、丁玉芝伤后至死亡共治疗696天，第一次诉讼后保险公司支付了五年护理费，超付的114700元护理费可以抵消本案医疗费。 被告丁辉辩称：被告已在保险公司投保100万元不计免赔，原告诉请均在保险公司承保范围内，应由保险公司承担责任。 第三人仁慈医院诉称：外伤导致并发症产生或原发病恶化是常见的，所有用药均是医生通过专业诊断确认并根据病症需要处方，因此保险公司关于原发病用药与伤情无关的理由缺乏专业认知。发票时间滞后是因为部分费用在患者死亡之后才结算，原告现在仍欠医院医疗费30余万元，请求将赔偿款直接支付医院。 本院经审理查明：2018年1月24日8时15分许，原告母亲丁玉芝与丁辉驾驶的车辆相撞致伤，当日入仁慈医院急救，诊断为重型颅脑外伤、创伤性脑疝、创伤性硬膜下血肿、广泛性脑挫裂伤、创伤性蛛网膜下腔出血、颞骨骨折、颧骨骨折，24、25日行颅内血肿清除+去骨瓣减压术。8月15日丁玉芝办理出院手续，出院记录记载系保险公司建议病人临时出院结账周转。因病人处于半清醒状态，右肢体偏瘫，时有癫痫大发作，大小便不能自控，原有心脏病时常发作，病情不稳定，医嘱继续住院治疗。住院病历记载，患者住院前患有冠心病、高血压、糖尿病病史。经交警部门认定，丁辉、丁玉芝负事故同等责任。事故车辆在云龙人保公司已投保交强险和商业险，限额为100万元不计免赔。2019年3月丁玉芝委托司法鉴定，鉴定意见为重型颅脑外伤构成人体损伤二级，开颅术后构成十级伤残，需完全护理依赖。 2019年4月丁玉芝就2018年8月15日前的医疗费用等损失诉至本院，同年10月本院作出（2019）苏0391民初1915号判决，认定机动车方承担70%比例责任，对2018年8月15日前的各项费用给予了处理。该起诉讼中，原告起诉的护理费为158500元+129元/天×2人×18天，依据是已付护理费发票及后续护理依赖需要。该判决对护理费酌定按照100元/天计算5年（自2018年1月24日至2023年1月23日）共182500元。 2019年12月9日丁玉芝出院，12月15日就2018年8月15日以后的医疗费用诉至本院，12月21日去世。诉讼中仁慈医院提供了结算明细和用药清单，并向本院提出以保险赔偿款支付欠付医疗费的请求，原告表示同意，被告进行了质证。 庭审中经原被告核对，确认医疗费总额为255902.62元，对真实性没有争议的医疗费用是251318.42元+460.1元，真实性有争议的是社区医院4124.1元，对因果关系有争议的是仁慈医院12046.5元和市中心医院460.1元。 本院认为，根据诉辩理由，当事人对于事故发生、责任认定、损害后果等基本事实没有异议，因此争议焦点在于：1、与原发病有关的医疗费是否应扣除；2、社区医院的费用是否应扣除；3、赔偿比例是否可以超出50%；4、本案涉及的诉讼主体问题；5、第一次诉讼中的护理费是否可以抵消本案中的医疗费。 第一、关于原发病问题。 患者有心脑血管、高血压、糖尿病等原发病是事实，仁慈医院住院用药中的单硝酸异山梨酯片、速效救心丸、麝香保心丸、硫酸氢氯吡格雷片、精蛋白锌重组人胰岛素混合注射液、盐酸二甲双胍缓释片、酒石酸美托洛尔片等适应症也确实是心脑血管、高血压、糖尿病等。但是，从患者伤情诊断看，颅脑损伤、蛛网膜下腔出血等本身就会出现颅内高压和血肿，导致原发病症状进一步加重；重型颅脑外伤56%-76%的患者会出现高血糖，除颅脑外伤的应激反应引起血糖升高外，脑外伤常用药物本身就含有葡萄糖，临床用药量大时长，也会导致血糖升高并加重脑部病理损害、缺血梗死；因此降压、降血糖、疏通血管等药物的使用均是与伤情相符且必须的对症用药。不仅如此，外伤还会导致应激性肠胃出血，颅脑损伤、长期卧床会导致昏迷、××等呼吸系统症状。所以，即使存在原发病，针对伤情严重、复杂所采取的各种并发症治疗均属合理用药，不应排除在保险范围之外，与原发病有关的仁慈医院住院用药12046.5元不应扣除。 市中心医院460.1元门诊用药为辛伐他汀片、厄贝沙坦氢氯噻嗪片、奥美拉唑肠溶胶囊，发票显示时间为2019年9月15日，此时患者正在仁慈医院住院期间，因病情严重不可能自行到中心医院对症治疗，三种药物也均是普通常备的高血压、心血管、肠胃药，完全可以在仁慈医院解决，没有舍近求远的必要，因此该费用应视为自身日常用药，与侵权无关，可以扣除。 第二、关于社区医疗费用问题。 对该4124.1元费用，原告的解释是12月9日从仁慈医院出院后，至12月21日去世前在社区医院住院治疗的费用。由于原告提供发票时间在李玉芝去世之后，为证明其治病在前、开票在后的观点，原告提供了梅园社区卫生服务站的处方20张，期间为2019年11月12日至12月27日，病历一份有两次记录，第一次记录内容是12月10日病人因开颅术后冠心病、肺部感染，在社区医院住院接受中西医康复治疗，第二次记录内容是12月21日早7时29分因心衰、呼吸衰竭病故。被告对原告的上述举证提出时间不相符、内容不对应、用量不合理的异议。 本院认为，虽然病历、处方和发票对入住社区医院的原因、时间作了记载，用药也大多是清热镇痛消炎类，与××、上呼吸道感染、肠胃等并发症相关，但是从以下几方面分析，原告举证不能采信：第一、处方关于李玉芝的最早记录为11月12日，此时李玉芝正在仁慈医院住院，根本不可能分身两处，12月26、27日的三张处方记载患者还是李玉芝，此时李玉芝已经去世，根本不可能再接受治疗。第二、处方记录与病历记录的时间和次数明显不符，且部分处方在患者的年龄、日期等事项上存在涂改，不能反映住院治疗信息唯一、固定的特征。第三、处方和发票无论是形式还是内容，都体现出是门诊，没有一处能反映是住院治疗。第四、部分处方和发票在日期、项目、金额上不完全是一一对应关系。原告对上述问题，不能作出合理解释，其关于社区医院管理不规范的辩解，本院不能相信，尤其是第一点，完全是原告自身原因所致，社区治疗从入院到出院是个不可分割的过程，该节事实虚假的后果是从整体上否定治疗的真实性和关联性，无论从诉讼诚信还是诉讼成本角度，都没有必要再浪费司法资源去甄别这部分费用，对原告提供假证、妨碍诉讼的行为，本院另行考虑制裁方式。 第三、关于侵权赔偿的比例问题。 按照道交法76条规定，机动车和非机动车发生交通事故，非机动车方有过错的，适当减轻机动车方的赔偿责任。文义解释上，这种情形下的同等责任并没有说一定是各50%，逻辑上60-90%都是不违反法律规定的，存在自由裁量的空间。为保持同一事故处理的一致性和在前生效判决的稳定性，本案仍按照70%处理。 第四、关于诉讼主体问题。 按照保险法司法解释四第十四条、十五条的规定，只要被保险人对第三者应负的赔偿责任经司法认知、协商一致或其他方式能够确定，即可以请求保险人直接向第三者赔偿保险金，上述规定并不要求被保险人或第三者必须实际赔偿或支付完毕后才享有请求权，这是由保险合同的性质和功能决定的，否则就丧失了保险制度的价值和意义。仁慈医院提出直接受领赔偿款的请求后，原告作为责任险的最终受益人表示同意，保险公司也进行了质证，这种方式有利于提高效率，减少诉累，不损害保险公司任何程序和实体利益，符合保险法司法解释三第十三条规定的精神，转让是有效的。本案中，赔偿款的支付并不能完全清偿受益人拖欠仁慈医院的医疗费，因此不存在遗产继承纠纷，即便存在，也不是保险公司拒绝赔偿的理由。 第五、关于护理费的问题。 《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十一条第三款的规定，意在对护理费采取定型化的赔偿方式，是在法律规定范围内对护理期限的法律推定，带有自由裁量权的性质，价值取向在于保护受害人的权利，与支付能力、消费水准、生存年限等个性因素影响下的实际发生额相比，既有可能高，也有可能低。《最高人民法院公报》2018年第5期类案的裁判要旨指出，受害人提前病故，加害人又以不当得利为由请求受害人近亲属返还未达预期年限护理费的，不予支持。根据司法解释规定并参照公报案例尺度，保险公司的抵消主张没有法律依据，本院不予采纳。 综上，属于保险范围的医疗费总额为255902.62元-4124.1元-460.1元=251318.42元，按照70%责任比例计算为175922.89元，由云龙人保公司直接支付给仁慈医院。保险合同为最大诚信合同，无论申请理赔、还是办理理赔，均应遵守诚信，秉承善意。本案中原告为虚增几千元赔偿数额，因小失大，实为不智，保险公司在应当知悉案件事实和法律、司法解释规定的情况下，不在合理期限内尽到调查理赔责任，以小标的争议迟延大标的履行，双方的行为均有违诚信原则，也增加了纠纷解决的正常社会成本，应承担相应诉讼费用。依照《中华人民共和国道路交通安全法》第七十六条、《中华人民共和国保险法》第五十条、《最高人民法院关于审理道路交通事故赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十六条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十一条、最高人民法院《关于适用若干问题的解释（三）》第十三条、《关于适用若干问题的解释（四）》第十四条、第十五条之规定，判决如下： 本判决生效之日起十日内，中国人民财产保险股份有限公司徐州市云龙支公司向徐州仁慈医院支付175922.89元。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费1990元，由徐义英、徐义民、徐义斌负担995元，由中国人民财产保险股份有限公司徐州市云龙支公司负担995元。 如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江苏省徐州市中级人民法院。 审 判 长  王 涛 人民陪审员  孟献勇 人民陪审员  孙荣林 二〇二〇年十二月三十日 书 记 员  董榆川