内蒙古自治区赤峰市元宝山区人民法院民事判决书（2020）内0403民初4337号原告：王乐，女，1964年9月23日出生，汉族，市民，住赤峰市，公民身份号码×××。被告：泰康养老保险股份有限公司内蒙古分公司，住所地呼和浩特市如意工业园区四纬路金泰丽湾10号楼A座6层A区。统一社会信用代码91150105341443133X。负责人：赵杰，总经理。委托诉讼代理人：封文超，内蒙古大树律师事务所律师。原告王乐诉被告泰康养老保险股份有限公司内蒙古分公司（以下简称保险公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2020年11月13日立案后，依法适用简易程序公开开庭进行了审理。原告王乐、被告保险公司的委托诉讼代理人封文超到庭参加诉讼，本案现已审理终结。原告向本院提出诉讼请求：1、判令被告按“重大疾病保险”合同约定向原告赔付保险赔偿金150000元；2、判令被告按“为I保医疗保险”合同约定履行全部赔偿义务；3、被告承担本案诉讼费用。事实和理由：2019年11月21日，原告在被告处投保了“泰康健康有约终身重大疾病保险”，保险期间为终身，保险金额100000元，同时投保了“泰康为I保医疗保险”，保险金额为4000000元。2020年3月，原告因病在北京市中国医学科学院肿瘤医院就医，出院后到被告处理赔，被告于2020年6月9日向原告出具理赔决定通知书，对泰康健康有约终身重大疾病保险不予理赔，对泰康为I保医疗保险仅赔付50%。根据保险法规定及保险合同的约定，被告应按两份保险单全额赔付保险金。被告保险公司辩称：投保人王乐在我公司投保情况属实。原告在投保时未如实告知子宫多发性平滑肌瘤及结节性甲状腺肿既往病史，其行为违反了保险合同射性原则及最大诚实信用原则，故答辩人作出的《核保决定通知书》及《理赔给付通知书》符合法律规定及合同约定，人民法院应依法驳回被答辩人的诉讼请求。本院经审理认定事实如下：一、2019年11月21日，原告在被告处投保了“泰康健康有约终身重大疾病保险”、“泰康附加长期意外伤害保险”、“泰康为I保医疗保险”各一份，其中“泰康健康有约终身重大疾病保险”保险期间为终身，缴费年期10年，保险金额100000元；“泰康为I保医疗保险”保险期间为一年，保险金额4000000元。二、2013年6月17日原告因子宫肌瘤在赤峰市医院住院治疗，主要诊断为子宫多发性平滑肌瘤，其他诊断为结节性甲状腺肿，超声诊断“甲状腺左叶结节”。2020年4月2日原告在中国医学科学院肿瘤医院门诊就医，被诊断为“甲状腺恶性肿瘤”，4月3日在该院行手术治疗，住院治疗13天，4月16日出院诊断为“甲状腺乳头状癌”，门诊医疗费个人自付3326.1元，住院医疗费个人自付6559.66元。三、2020年6月9日，被告针对泰康为I保医疗保险对原告作出理赔决定通知书，按门诊及住院个人自费医疗费总额的50%赔付原告保险金4942.88元，原告收到该决定书及保险金。2020年9月30日被告针对“泰康健康有约终身重大疾病保险”作出核保决定通知书，以投保人未如实告知子宫多发性平滑肌瘤及结节性甲状腺肿既往病史为由拒赔。上述事实，有原、被告陈述及被告提交的投保单、保险条款、投保声明书、诊断书、病历、医疗费发票、明细清单、理赔决定通知书、核保决定通知书在卷佐证。本院认为，一、原告2013年6月17日在赤峰市医院诊断为“结节性甲状腺肿”，2020年4月2日在中国医学科学院肿瘤医院门诊诊断“甲状腺恶性肿瘤”，二者在医学上虽具有关联性，但属于性质不同的两种疾病，原告在中国医学科学院肿瘤医院住院手术治疗，4月16日出院诊断为“甲状腺乳头状癌”，与原告在该院门诊的诊断一致，本院认为原告患“甲状腺恶性肿瘤”的首次确诊时间应为2020年4月2日，符合“终身重大疾病保险条款”及“为I保医疗保险条款”中关于重大疾病及首次确诊时间的定义，被告保险公司应按保险合同的约定赔付重大疾病保险金及为I保医疗保险金。被告拒赔的理由是原告未如实告知“结节性甲状腺肿”的病史。经审查被告提交的《泰康健康有约终身重大疾病保险D款》2.5责任免除部分第（2）项至第（9）项内容，未明确将“既往病史”列入重大疾病保险金的责任免除情形，被告提交的投保声明书虽有投保人王乐的签名，但该声明书中同样无责任免除的相关内容，不属于对投保人的免责告知。《中华人民共和国保险法》第十六条规定，“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。”《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第八条规定“保险人未行使合同解除权，直接以存在保险法第十六条第四款、第五款规定的情形为由拒绝赔偿的，人民法院不予支持。”本案被告保险公司向原告发出的核保决定通知书足以证实在2020年9月30日被告已知道涉案保险单符合保险法第十六条规定的解除事由，被告未在法定期限内依法行使合同解除权，现以原告未如实告知既往病史为由拒赔“健康有约终身重大疾病保险金”，本院不予支持。根据《中华人民共和国保险法》第十七条之规定，“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明;未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”被告提交的“泰康为I保医疗保险”条款2.7责任免除部分约定，“因下列情形之一导致被保险人发生医疗费用的，我们不承担给付医疗保险金的责任：（1）……（2）未书面告知的既往症、本合同特别约定除外的疾病；（3）……”其中第（2）项内容未以足以引起投保人注意的文体、字体、符号或其他明显标志向投保人作出提示，不足以证实被告向投保人尽到保险法第十七条规定的提示说明义务，被告以此主张免责本院不予支持。被告针对泰康为I保医疗保险对原告作出理赔决定通知书足以证实被告在2020年6月9日已知道本保险单符合保险法第十六条规定的解除事由，被告未在法定期限内依法行使合同解除权，以原告未如实告知既往病史为由主张赔付50%的医疗保险金，既不符合法律规定，也没有合同约定，本院不予支持。二、根据《泰康健康有约终身重大疾病保险D款》2.4.1.3约定，“自本合同生效之日起至第十个保单年度末，被保险人初次确诊重大疾病的，重大疾病保险金的数额为基本保险金额的150%，”本案原告在第一个保单年度首次确诊为甲状腺恶性肿瘤，被告应按保险合同的约定，按基本保险金额150%的比例赔付重大疾病保险金150000元。根据“泰康为I保医疗保险”保险条款2.5.4约定的医疗保险金计算方法，原告在中国医学科学院肿瘤医院门诊及住院期间的医疗费扣除公费医疗、基本医疗保险等补偿外，个人自付9885.76元，应由被告在保险限额内承担保险责任。综上，依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第十六条、第十七条、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第八条、第十一条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决如下：一、被告泰康养老保险股份有限公司内蒙古分公司在“泰康健康有约终身重大疾病保险”限额内赔付原告王乐重大疾病保险金150000元，于本判决生效后十日内付清。二、被告泰康养老保险股份有限公司内蒙古分公司在“泰康为I保医疗保险”限额内赔付原告王乐医疗保险金9885.76元，扣减已付的4942.88元，余额4942.88元于本判决生效后十日内付清。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费减半收取1650元，由被告泰康养老保险股份有限公司内蒙古分公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起15日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于赤峰市中级人民法院。审判员 祝亚红二〇二〇年十二月二十一日书记员 许文轩