广东省深圳市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）粤03民终7350号上诉人（原审原告）：忻贤红，男，汉族，1971年10月22日出生，身份证住址广东省深圳市宝安区。委托诉讼代理人：吴新兰，广东德荣律师事务所律师。上诉人（原审被告）：中国平安人寿保险股份有限公司深圳分公司，住所地深圳市福田区福田街道金田路东福华路北岗厦皇庭大厦19、20、21整层和裙楼05层01号。负责人：宋显勇，总经理。委托诉讼代理人：陈旭浩，男。上诉人忻贤红与上诉人中国平安人寿保险股份有限公司深圳分公司（以下简称平安人寿保险公司）人身保险合同纠纷一案，不服广东省深圳市福田区人民法院（2019）粤0304民初51334号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。上诉人忻贤红的上诉请求：1.平安人寿保险公司按照人身保险合同约定给付上诉人忻贤红重大疾病保险金500000元人民币；2.判令由平安人寿保险公司承担本案的所有诉讼费用。上诉人平安人寿保险公司的上诉请求：1.判令撤销福田区人民法院（2019)粤0304民初51334号民事判决，依法改判驳回忻贤红的全部诉讼请求；2.判令由忻贤红承担一审、二审全部诉讼费用。对于忻贤红的上诉，平安人寿保险公司答辩称，上诉人忻贤红的上诉请求缺乏事实与法律依据，请求二审法院驳回上诉，维持原判。对于平安人寿保险公司的上诉，忻贤红答辩称，上诉人平安人寿保险公司的上诉请求缺乏事实与法律依据，请求二审法院驳回上诉，维持原判。上诉人忻贤红的原审诉讼请求：1．判令平安人寿保险公司按照保险合同约定给付重大疾病保险金500000元；2.判令平安人寿保险公司退还现金价值1809.72元；3.判令平安人寿保险公司给付忻贤红手术费、住院费用、住院日额保险金共计14401.31元；4.由平安人寿保险公司承担本案全部诉讼费。原审判决主文:一、平安人寿保险公司应于判决生效之日起十日内向忻贤红支付保险金100000元；二、驳回忻贤红的其他诉讼请求。一审案件受理费8962元（忻贤红已预缴），因适用简易程序减半收取4481元，由平安人寿保险公司负担868元、由忻贤红负担3613元。本案经二审审理查明以下事实：一、上诉人平安人寿保险公司主张，其于2019年6月3日将解除保险合同（保险合同号为P050400029790731）的通知向忻贤红邮寄送达。二、上诉人平安人寿保险公司主张，其最早于2019年5月15日才知悉忻贤红患有高血压疾病的情况。而忻贤红主张，其于2019年4月24日向平安人寿保险公司提出理赔申请。平安人寿保险公司至迟在2019年4月24日即应知道忻贤红患有高血压疾病的事实。原审法院认定的其他事实清楚，各方当事人均无异议，本院依法予以确认。本院认为，针对上诉人平安人寿保险公司与上诉人忻贤红的各项上诉请求，本院具体分析认定如下：依法成立的保险合同受法律保护，双方均应按照合同约定行使权利和履行义务。双方当事人对于被保险人即忻贤红患病的情形是否属于保险合同的理赔范围并无争议，本案争议的焦点是涉案保险合同是否因忻贤红未如实陈述其患有高血压的事实而产生合同解除的法律后果以及忻贤红所患疾病属于轻度重疾还是重大疾病。首先，关于合同解除的问题，根据《中华人民共和国保险法》第十六条的规定，订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。因此，平安人寿保险公司在知悉忻贤红未如实告知其患有高血压疾病的情况后，应当在三十日内行使上述合同解除权，否则，该解除权经三十日不行使后即告消灭。关于平安人寿保险公司最早何时知悉忻贤红未如实陈述其患有高血压的相关事实的问题，平安人寿保险公司主张，其直至2019年5月15日方始知悉相关事实，忻贤红则主张，其于2019年4月24日向平安人寿保险公司申报理赔之时，平安人寿保险公司即应当知道忻贤红在投保前即患有高血压的事实。本院认为，忻贤红向平安人寿保险公司提出理赔申请，平安人寿保险公司在合理期限内应当通过审查病历等相关资料，知悉忻贤红存在未如实告知其患有高血压疾病的事实。该合理期间本院确定为五个工作日。2019年4月24日忻贤红提出理赔申请，经过五个工作日，即三十日的解除除斥期间应当从2019年5月1日开始计算，计至2019年5月30日除斥期间届满。平安人寿保险公司自认在2019年6月3日寄出解除合同的通知，明显已经超过了上述除斥期间，因此，平安人寿保险公司关于涉案保险合同已经解除的主张，缺乏事实与法律依据，本院依法予以驳回。其次，关于忻贤红所患疾病属于轻度重疾还是重大疾病的问题，根据双方当事人确认的保险合同、宁波市第七医院诊疗材料、平安附加平安福（至尊）提前给付重大疾病保险（2018）条款，上诉人忻贤红主张，应当根据保险合同关于重大疾病第56项的规定内容，认定上诉人忻贤红所患疾病为重大疾病。上诉人平安人寿保险公司则主张，应当根据保险合同关于轻度重疾第16项的规定，认定上诉人忻贤红所患疾病为轻度重疾。涉案保险合同关于重大疾病第56项规定，开颅手术，被保险人因疾病或意外已实施全麻下的开颅手术（不包括颅骨钻孔手术和经鼻蝶窦入颅手术），理赔时必须提供由专科医生出具的诊断书及手术证明。因脑垂体瘤、脑囊肿、脑动脉瘤及脑血管瘤而进行的开颅手术不在保障范围内。涉案保险合同关于轻度重疾第16项规定，经诊断存在下列病变（包括脑垂体瘤、脑囊肿、脑动脉瘤及脑血管瘤），并实际接受了开颅手术或放射治疗的，为轻度重疾。根据忻贤红所提交的镇海区人民医院（宁波市第七医院）疾病诊断意见书（2019年8月6日），忻贤红患左侧颈内动脉瘤，确认忻贤红在2018年10月14日在全麻下进行“开颅动脉瘤闭夹术”。上诉人平安人寿保险公司主张忻贤红所患的“左侧颈内动脉瘤”即属于脑动脉瘤，是属于涉案保险合同的轻度重症第16项的范畴。本院认为，颈内动脉瘤与脑动脉瘤生长于不同部位，不能径行认定颈内动脉瘤即为脑动脉瘤。而且，根据《中华人民共和国保险法》第三十条的规定，采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。本案保险合同没有明确脑动脉瘤包含颈内动脉瘤，因此，忻贤红施行颅内动脉瘤夹闭手术（全麻、开颅）的情形符合双方保险合同关于重大疾病的约定。原审法院对此认定事实有误，本院依法予以纠正。综上，平安人寿保险公司应当依约向上诉人忻贤红支付保险金50万元。平安人寿保险公司已经支付了保险金10万元，还应向忻贤红再行支付保险金40万元。至于忻贤红诉请平安人寿保险公司支付手术费、住院费用、住院日额保险金共计14401.31元，并退还保险现金价值1809.72元，因平安人寿保险公司提交的付款回执显示其已支付，故本院依法不予支持。综上，原审判决认定事实存在部分不清，导致裁判结果错误，本院依法予以纠正。依据《中华人民共和国保险法》第十六条、第三十条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项的规定，判决如下：一、撤销广东省深圳市福田区人民法院（2019）粤0304民初51334号民事判决第二项；二、变更广东省深圳市福田区人民法院（2019）粤0304民初51334号民事判决第一项为：中国平安人寿保险股份有限公司深圳分公司应于本判决生效之日起十日内向忻贤红支付保险金400000元；三、驳回上诉人忻贤红的其他诉讼请求。四、驳回中国平安人寿保险股份有限公司的全部上诉请求。如未按本判决书指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案一审案件受理费4481元、二审案件受理费人民币2300元，共计6781元，全部由上诉人中国平安人寿保险股份有限公司负担。本判决为终审判决。审判长 彭   琛审判员 陈   凯审判员 赵 明 升二〇二〇年十二月二十五日书记员 陈茜（兼）