山东省滕州市人民法院民 事 判 决 书（2020）鲁0481民初6344号原告：刘凤娥，女，1973年4月11日出生，汉族，住滕州市。委托诉讼代理人：张莉，男，1974年1月6日出生，汉族，住滕州市。系原告刘凤娥之夫。委托诉讼代理人：王化山，山东荆河律师事务所律师。被告：安心财产保险有限责任公司。住所地：北京市延庆区东外大街109号1幢。法定代表人：韩刚，董事长。委托诉讼代理人：张洋，山东明公律师事务所律师。原告刘凤娥与被告安心财产保险有限责任公司（以下称安心公司）意外伤害保险合同纠纷一案。本院于2020年10月12日立案受理后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告刘凤娥的委托诉讼代理人张莉、王化山，被告安心财产保险有限责任公司的委托诉讼代理人张洋到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告刘凤娥向本院提起诉讼请求：一、判令被告赔付保险金465750元（费用组成为伤残保险金400000元，附加意外伤害医疗费用50000元，附加意外住院生活津贴15750元，计算方式为150元/天×105天）；二、诉讼费用由被告承担。事实和理由：原告的配偶张莉(投保人)于2019年3月2日以原告为被保险人，通过水滴保险平台向被告安心财产保险有限责任公司投保了包括人身意外伤害保险、附加意外伤害医疗费用保险、附加意外住院生活津贴保险等多险种的人身保险。保险期限自2019年3月5日00时00分00秒至2020年3月4日23时59分59秒止。2019年5月23日，原告(被保险人)在单位上班时发生意外伤害事故，造成右手受伤，被送至山东省立医院西院，先后三次住院治疗。2019年6月1日，投保人张莉以电话方式向水滴保险平台进行出险报案。该意外事故发生后，原告支出医疗费272232元。原告的伤情经山东金剑司法鉴定中心根据《人身保险伤残判定标准》鉴定，构成七级伤残。原告于2020年3月17日，通过水滴保险平台向被告申请索赔，8月12日被告服务人员通过微信通知理赔决定，告知原告：因被保险人的职业属于4类，且年收入未达十万元，违反了保险单中特别约定，保险公司拒绝赔偿。因此，根据《中华人民共和国保险法》、《中华人民共和国民事诉讼法》等有关规定，特提起诉讼，请依法判决。被告安心财产保险有限责任公司辩称：按照保险合同特别约定第一条，该产品仅保障1-3类职业人群，且需被保险人年收入大于等于累计身故保额的十分之一，发生理赔时，需提供被保险人投保前一年个人收入所得税税单作为收入证明，若不满足上述条件，保险人有权利拒赔。意外事故发生后，根据第三方调查公司调查得知，原告的工作地点为山东博文纸业有限责任公司，属制造业，工种为生产线带班班长，职业类别为4类，且事故发生后，未提交投保前一年收入所得税税单，且根据调查结论，其月收入在3000-3500元不等，年收入未达到累计身故保额的十分之一，其公司依据该条特别约定，不承担其伤残费用的赔偿责任。医疗费用需扣除500元绝对免赔额，还应扣除从社会基本医疗保险、公费医疗或者商业保险机构获得的费用补偿。意外住院生活津贴保障额度150元/天，单次意外事故最多赔付90天。当事人围绕诉讼请求依法提交以下证据：（一）、原告刘凤娥提交以下证据：1、人身意外伤害保险电子保险单；2、交费证明；3、山东博闻纸业有限责任公司证明；4、山东省立医院住院病案；5、医疗费票据；6、理赔分割单；7、司法鉴定意见书；8、拒赔通知。（二）、被告安心公司提交以下证据：1、人身意外伤害电子保险单；2、《安信财产保险有限责任公司人身意外伤害保险条款》、《安信财产保险有限责任公司人身意外伤害保险条款附加意外伤害医疗费用保险条款（2017年版）》、《安信财产保险有限责任公司人身意外伤害保险条款附加意外住院生活津贴保险条款（2017版）》、《安信财产保险有限责任公司人身意外伤害保险条款附加交通工具意外伤害保险条款》；3、刘凤娥案件调查报告。经本院审理查明，认定事实如下：2019年3月2日，原告刘凤娥通过水滴保险平台向被告安心公司投保人身意外伤害保险，被保险人为原告刘凤娥，合同约定：承保险种为：1、意外身故、伤残，保险金额100万元；2、附加意外医疗，保险金额5万元；3、附加意外住院生活津贴，保险金额27000元；4、附加航空意外，保险金额50万元；5、附加汽车意外，保险金额10万元；6、附加船舶意外，保险金额20万元；7、附加火车意外，保险金额20万元。同时附加医疗意外免赔500元。保险费3元一期，缴费方式按月缴费，每月4日前支付，直到合同期满。保险期间自2019年3月5日0时0分0秒起至2020年3月4日23时59分59秒止。保险合同争议解决方式：诉讼。特别约定：1、本产品仅保障1-3类职业人群，且需被保险人年收入大于等于累计身故保额的十分之一；发生理赔时，身故受益人需提供被保险人投保前一年个人收入所得税税单作为收入证明，若不满足上述条件，保险人有权利拒赔。第2条约定保险金受益人。3、每次事故意外伤害医疗费用扣除500元免赔额后按以下比例赔付：被保险人已从社会基本医疗保险、公费医疗或商业保险机构费用补偿型产品获得费用补偿，赔付比例为100%；被保险人未从社会基本医疗保险、公费医疗或商业保险机构费用补偿型产品获得费用补偿，赔付比例为50%。4、意外住院生活津贴保障额度150元/天，单次意外事故最多赔付90天，累计以180天为限。第5-8条对因其余意外事故的发生保险理赔情况作了约定。适用条款为《安信财产保险有限责任公司人身意外伤害保险条款》、《安信财产保险有限责任公司人身意外伤害保险条款附加意外伤害医疗费用保险条款（2017年版）》、《安信财产保险有限责任公司人身意外伤害保险条款附加意外住院生活津贴保险条款（2017版）》、《安信财产保险有限责任公司人身意外伤害保险条款附加交通工具意外伤害保险条款》。被告安心公司于保险合同保险人处加盖保险专用章。保险合同签订后，原告刘凤娥按约如期缴纳保险费。2019年5月23日晚9时左右，原告刘凤娥于山东博闻纸业有限责任公司车间内工作时发生意外事故，致其右手损伤，因其损伤严重，故被送至山东省立医院西院住院治疗67天，支付医疗费214747.60元。经诊断其伤情为：1、右手挤压毁损伤；2、右手皮肤软组织缺损伴血管神经肌腱损伤；3、右手开放性骨折。后期因原告刘凤娥伤情严重，需再次手术治疗，故分别于2019年9月8日于山东省立医院西院住院治疗18天，支付医疗费27445.20元；2019年10月25日于山东省立医院西院住院治疗20天，支付医疗费30039.20元。2020年3月30日，原告刘凤娥委托山东金剑司法鉴定中心对其伤情进行司法鉴定，鉴定意见为：被鉴定人刘凤娥右手损伤构成七级伤残。原告刘凤娥曾在中国人寿财产保险股份有限公司枣庄市中心支公司、中国太平洋财产保险股份有限公司枣庄中心支公司投保其他人身保险，在其受伤住院期间，依据保险合同约定向保险人理赔，后中国人寿财产保险股份有限公司枣庄市中心支公司赔偿原告刘凤娥医疗费99800元，中国太平洋财产保险股份有限公司枣庄中心支公司赔偿原告刘凤娥医疗费42500元。2019年6月1日，原告刘凤娥向水滴保险平台报案，同年11月，水滴保险平台向被告安心公司报案。2020年7月13日，被告安心公司收到原告刘凤娥赔付保险金请求后，被告安心公司委托北京诚光信息咨询有限公司对原告刘凤娥意外伤害伤情、医院和医保报销信息进行调查，调查结论为被保险人既往年收入未达到保单要求保额的十分之一，经调查事故经过和对被保险人面访，违反特别约定第一条，故保险人有权利拒赔。故被告安心公司于同年8月12日告知原告刘凤娥，因其职业属于造纸厂工人，且不符合保险合同约定理赔条件为由拒绝赔付。故原告刘凤娥依法诉至本院。被告安心公司已于庭审中自认投保前未对原告刘凤娥从事职业进行审核，亦未向原告刘凤娥单独演示投保程序视频。以上证据，经当庭质证，证据来源合法，内容客观真实，证据之间能相互印证，足以证明案件的基本事实，本院予以确认。本院认为，原告刘凤娥与被告安心公司签订保险合同，系当事人真实意思表示，其内容不违反法律、行政法规强制性规定，为有效合同。合同生效后，原、被告双方均应按照合同约定全面履行合同义务。原告刘凤娥于合同生效后依约向被告安心公司交纳保险费，其合同义务已履行完毕。基于案涉意外伤害保险合同成立且生效的情况下，对于本案争议焦点，本院认定如下：被告安心公司对于案涉保险金理赔是否存在免责情形。对此本院认为，原、被告双方在保险合同中约定：“本产品仅保障1-3类职业人群，且需被保险人年收入大于等于累计身故保额的十分之一；发生理赔时，身故受益人需提供被保险人投保前一年个人收入所得税税单作为收入证明，若不满足上述条件，保险人有权利拒赔。”该约定属于免责条款，根据《中华人民共和国保险法》第十七条之规定，保险人未对免责条款尽到提示和明确说明义务的，该免责条款不产生效力。《中华人民共和国保险法》第十九条规定：采用保险人提供的格式条款订立的保险合同中的下列条款无效：（一）免除保险人依法应承担的义务或者加重投保人、被保险人责任的；（二）排除投保人、被保险人或者受益人依法享有的权利的。及与本案，被告安心公司主张已通过网上投保程序演示视频向原告刘凤娥告知不可投保工种，且原告刘凤娥从事造纸业属于高危制造业，年收入特别约定第一条之规定，不属于保险保障范围，故其公司援引该条款拒绝赔付保险金。对此本院认为，（一）、被告安心公司应在原告刘凤娥投保时对其情况进行询问，并审核被保险人是否符合投保条件，原告刘凤娥应在被告安心公司询问的范围内履行如实告知义务。如原告刘凤娥不符合投保条件，被告安心公司应及时告知原告刘凤娥并不予办理保险。被告安心公司未在原告刘凤娥投保时审核其从事职业并向原告刘凤娥单独演示投保程序视频即与原告刘凤娥签订保险合同，收取保险费，依法应视为被告安心公司对原告刘凤娥投保情况予以认可并承保。（二）、原告刘凤娥投保目的系确保在意外事故发生后能够获得保险金理赔，特别约定第一条中约定需被保险人年收入达到累计身故保额的十分之一才可获得赔偿，根据该条文内容可知，该条款明显属于加重、投保人、被保险人的责任，该部分条款内容应归于无效。（三）、合同签订时，被告安心公司未举证证明其对免责条款向原告刘凤娥尽到提示和明确说明义务，特别约定相关内容无明显标注，不足以引起投保人的注意，故被告安心公司援引的该免责条款不发生法律效力，对于被告安心公司的主张，本院依法不予支持。对于被告安心公司辩称原告刘凤娥医疗费用需扣除500元绝对免赔额，意外住院生活津贴保障额度150元/天，单次意外事故最多赔付90天的答辩意见，因该绝对免赔额系免除保险人依法应承担的义务，扣减该部分医疗费无事实和法律依据；对于保险合同中单次意外事故住院最多赔付90天，累计以180天为限的约定，因该约定系保险人被告安心公司提供的格式条款，在合同双方对格式条款理解发生争议且无法达成一致意见，则依据法律规定应当作出不利于被告安心公司的解释，即应以原告刘凤娥住院天数总计105天计算意外住院生活津贴天数。对于被告安心公司的该两项答辩意见，本院依法不予采纳。综上，原告刘凤娥在保险合同成立且有效的情况下，在其自身发生保险合同约定意外事故后，依据合同约定诉请被告安心公司理赔保险金465750元，事实清楚，于法有据，本院依法予以支持。依照《中华人民共和国合同法》第四十一条、第六十条、第一百零七条，《中华人民共和国保险法》第十条、第十一条、第十二条、第十四条、第十七条、第十九条、第二十二条、第二十三条之规定，判决如下：被告安心财产保险有限责任公司向原告刘凤娥赔付保险金465750元。上述判项于本判决生效后十日内履行完毕。如未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依据《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费4140元，由被告安心财产保险有限责任公司承担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于山东省枣庄市中级人民法院。审判员  刘洪涛二〇二〇年十二月七日书记员  王 昊