海南省第二中级人民法院   民事判决书   （2020）琼97民终2061号      海南省第二中级人民法院   民事判决书   (2020)琼97民终2061号   上诉人（原审原告）：林卫良，男，1978年3月21日出生，汉族，住海南省儋州市。   上诉人（原审原告）：陈丹侬，女，1979年1月17日出生，汉族，住海南省儋州市。   以上两上诉人委托诉讼代理人：孙奕，内蒙铭法律师事务所律师。   被上诉人（原审被告）：儋州市人民医院，住所地海南省儋州市那大镇大通路21-1号。   法定代表人:羊轶驹，该院院长。   委托诉讼代理人：李幸，该医院医务科工作人员。   委托诉讼代理人：郑杨，北京德和衡（海口）律师事务所律师。   上诉人林卫良、陈丹侬因与被上诉人儋州市人民医院医疗损害责任纠纷一案，不服海南省儋州市人民法院（2018）琼9003民初6252号民事判决，向本院提起上诉。本案于2020年11月2日立案后，依法组成合议庭审理了本案。本案现已审理终结。   林卫良、陈丹侬上诉请求：1.撤销海南省儋州市人民法院（2018）琼9003民初6252号民事判决,改判儋州市人民医院承担医疗费25224.92元，护理费107.25元，住院伙食补助费100元，死亡赔偿金720340元，丧葬费38838元，精神损害抚慰金5万元，司法鉴定费15000元，交通费酌定。2.本案一、二审诉讼费用由儋州市人民医院承担。事实与理由：一审判决仅依据司法鉴定意见认定本案事实，造成事实不清、证据不足，作出错误判决。一、本案基本事实。2017年12月20日早8：50左右，年仅17岁的高中学生林春桃因头晕、乏力、面色苍白到医院就诊，医方违反诊疗规范，仅凭患者上述特征及自述近几日大便颜色呈黑色，未经胃镜检查或大便潜血化验等鉴别诊断，直接按“上消化出血症”对患者实施药物输注治疗。患者输液半小时后出现严重过敏反应直至昏迷，医方忽略了患者有药物过敏这一特殊病史，在患者出现过敏反应时，没有及时认识到患者是因药物过敏导致重度昏迷，犯下低级错误，仍按“上消化出血症”对患者予以大量药物输注治疗，最终导致患者仅在一天之内迅速死亡的严重后果。二、一审判决没有对医方隐匿大量病历资料的法定过错行为进行责任认定。1.从病历《临时医嘱》中看到，医方共为患者做了高达31次的各项检查，然而病历现存只有19张《检验报告单》，其余12张《检验报告单》被医方非法隐匿。2.医方在病程记录中记载为患者实施过“胃镜套扎术”，但病历中没有关于此手术的具体操作过程记录，医方也提供不出手术视频资料。《检验报告单》和《手术过程记录》是患者病历的核心内容，在确认患者是否患有“上消化道出血症”这一事实上具有十分重要的证明价值。如果缺失，证明医方在诊疗行为上存在严重过错，为了逃避责任，医方做出了隐匿上述病历资料的不法行为。从而可以推定患者本身没有“上消化道出血症”，医方在患者胃部根本没有找到出血点。医方诊断患者为“上消化出血症”是错误的，存在误诊误治的过错行为，一审判决对此视而不见，对医方隐匿大量病历的法定过错行为没有依照《侵权责任法》第五十八条规定予以追责。三、医方在为患者治疗期间采取“血液过滤”的治疗手段，足以证明患者系急性药物过敏死亡的事实。从病历《ICU护理记录》中看到，医方在2017年12月21日0时开始为患者进行“血液过滤”治疗。这一治疗行为能够证明医方在经过各项检查分析后，最终确定患者体内药物毒素过多，造成肝、肺、肾等重要器官功能严重受损，为了阻止毒素继续损害上述器官，医方为患者采取了血液过滤的治疗措施。但为时已晚，最终未能挽回患者生命。因此，患者死于药物中毒确定无疑，医方自称“患者因上消化道出血症导致死亡”的谎言不攻自破。四、司法鉴定机构对医方违反诊疗规范误诊误治和未能及时发现患者药物过敏等低级医疗过错行为予以包庇、掩饰，没有尽到帮助患方查明医方医疗过错的法定职责。1.司法鉴定机构将医方违反诊疗规范误诊误治的过错行为轻描淡写地评判为“医方诊断患者为上消化道出血症符合一般诊疗思维”，毫无根据地认同医方作出的错误诊断，在此基础上，认为医方在抢救患者过程中措施不当造成患者死亡，袒护医方，认定医方过错程度为50%，作出不公正的鉴定意见。2.司法鉴定机构故意混淆视听，否认医方过量用药，否认患者系药物过敏中毒死亡。3.司法鉴定机构作出鉴定意见后，患方通过法院向其书面质询15个医学问题，该鉴定机构先是拖延时间长达2个月不予回复，后在患方一再催问下，佯装事务多，未及时查看法院送达的公函为由，又延迟1个月才回函答复，可是该回函根本不按诊疗规范认真、正面回答患方提出的每一个问题，只是一味地简单强调患者非死于药物过敏中毒，明显地逃避、敷衍患方提出的问题。故司法鉴定机构明显地偏袒医方，置患者生命如草芥，不能作为定案依据予以采信。综上，请求二审予以改判医方承担全部损害赔偿责任。   儋州市人民医院辩称，一、北京法源司法科学证据鉴定中心出具的（京）法源司鉴（2018）医鉴字第857号《鉴定意见书》程序合法，依据充分，内容真实，应当予以采信。一审中，因林卫良、陈丹侬提出鉴定申请，法院根据案情依法委托北京法源司法科学证据鉴定中心就医疗行为是否有过错，过错行为与患者死亡是否有因果关系及过错参与度进行鉴定。在双方确认同意送检材料基础上，鉴定机构结合医患意见及双方陈述作出鉴定意见书。林卫良、陈丹侬不满意鉴定意见书，要求重新鉴定，但其申请明显不符合重新鉴定的规定，且林卫良、陈丹侬在经法庭询问是否申请鉴定人出庭接受质询后未予申请。后林卫良、陈丹侬在提交书面质询函后，鉴定机构出具《关于林春桃医疗过错司法鉴定案件质询意见的回复》，对林卫良、陈丹侬提出的质询问题进行了说明。医疗过错的鉴定涉及大量专业知识和实践经验，林卫良、陈丹侬自己的推测或对某个方面一知半解的臆断并不科学全面，不存在林卫良、陈丹侬所称的鉴定意见漏洞百出，对医方予以包庇和偏袒之情形，鉴定程序合法，依据充分，内容真实，应当予以采信。二、患者死亡的根本原因系自身疾病所致，救治困难，鉴定报告亦对患者出现严重药物过敏反应予以排除。首先，鉴定意见书第6页载明“经了解患者死亡后未行尸体解剖，故现无法从病理学层面了解患者胃部出血的部位、局部的病变程度及原因，无法直观了解手术处置的情况，以及患者其他脏器是否存在潜在的病理学改变，导致无法在病理学层面对患者的死亡予以全面评价。本次鉴定仅能够依据现有的病例记载患者疾病表现分析其临床死因。因此，患者死亡后未行尸体解剖的事实对鉴定人了解患者病情，评估患者预后，分析医院的诊疗行为的过错程度均具有不利影响，对此的原因及及责任归属，请法院审理确定。根据送检病例资料，本案患者入院时消化道出血病情持续多日已达到重度贫血程度且处于休克状态，入院后病情进展迅速，逐渐出现DIC及多脏器功能障碍，因此其死亡原因符合大量消化道出血基础上出现失血性休克、DIC及多脏器功能衰竭死亡的特点”，以上内容确认了患者入院时，病情极其严重，其入院后进展迅速，且本次鉴定因未行尸检，导致鉴定人对了解患者病情，评估患者预后，分析医院的诊疗行为的过错程度均具有不利影响，故该鉴定意见书注明请法庭结合审理情况综合确定医院的民事过错程度和赔偿程度。其次，鉴定机构出具的质询回复载明“医疗行为本身既具有一定的风险性，本案患者的消化道出血因未及时得到诊治，就诊时并非健康状况XXX。医院虽然为患者应用了泮托拉唑药物，但患者缺乏典型的药物过敏症状，其临床症状可以用消化道出血的疾病予以解释，符合诊断思维的原则要求，因此本案患者病情可以排除泮托拉唑过量应用导致的患者出现严重药物过敏反应问题”，鉴定机构再次重申患者入院时病情极其严重且进展迅速，也直接否认林卫良、陈丹侬在诉讼中所称的“医方明知患者有药物过敏史，还随意为患者输入过量的易过敏药物，患者发生过敏反应后，仍未及时查觉，停止用药，致使患者出现迅速死亡的严重后果”。以上可见，患者入院治疗不到21个小时死亡的根本原因系自身疾病所致，救治困难，并非严重药物过敏反应致其死亡。三、林卫良、陈丹侬拒绝尸检，其责任应该自行承担。林卫良、陈丹侬主观臆断患者的死亡系药物中毒，但依据鉴定意见书，患者死亡原因符合大量消化道出血基础上出现失血性休克、DIC及多脏器功能衰竭死亡的特点，排除了严重药物过敏反应问题。林卫良、陈丹侬对患者死因有异议，却拒绝尸检，其责任应由其自行承担。四、林卫良、陈丹侬所称医方隐匿大量病历资料与事实不符。患者的全部检查内容已体现在林卫良、陈丹侬的证据中，个别检查单系合并检查单，并非如林卫良、陈丹侬所说按张数计算，况且，如缺少影响本案鉴定的检查报告单，鉴定机构会要求补充提交，医方没有必要隐瞒病历。再者，未有规定要求行“胃镜套扎术”需有视频，鉴定报告书中对于医方行胃镜并予以扎套止血处理方面病历书写不规范已进行阐述，在确定责任比例时也充分考虑，故林卫良、陈丹侬称医方隐匿大量病历资料与事实不符。综上，一审查明事实清楚，适用法律正确，恳请驳回上诉，维持原判。   林卫良、陈丹侬向一审法院起诉请求：1.判决儋州市人民医院赔偿医疗费25224.92元、护理费115元、住宿费338元、住院伙食补助费161.1元、营养费100元、死亡赔偿金666980元、丧葬费38838元、精神损害抚慰金50000元、司法鉴定费15000元、交通费2241.8元，合计798998.82元。2.本案全部诉讼费用由儋州市人民医院承担。   一审法院认定事实：林卫良、陈丹侬系林春桃的父母。2017年12月20日9时许，患者林春桃在儋州市人民医院入住泌尿外科，于2017年12月21日早上7时经抢救无效死亡。   根据儋州市人民医院住院病案记载林春桃诊疗情况摘要：入院情况：解黑便2周，伴头晕、乏力、面色苍白1周，现病史：患者2周前始无明显诱因出现解黑便，前5天为成型黑色硬便，后渐转为柏油样便，量约20g-100g不等，大便1-2次/日，无呕血，无伴腹痛、恶心、呕吐，无头痛、视物模糊，当时未做处理，1周前出现头晕、乏力、面色苍白，当时在西部医院就诊，诊断“低血压”，予门诊输液治疗后回家服用中草药治疗（每日1剂，共6剂），解黑便症状无好转，1天前出现发热，体温最高达40℃，在家口服2次退热药物治疗，头晕、乏力及面色苍白较前加重，伴胸闷、心悸、气促，无胸痛、呼吸困难，今急来我院就诊，急诊科拟“消化道出血”收入科，病程中精神、胃纳差，夜间睡眠尚可，小便少、黄。药物过敏史：自述有药物过敏史，具体不详。体格检查：体温：36.7℃，脉搏：105次/分，呼吸：20次/分，血压：84/56mmHg。专科检查：重度贫血貌，腹平坦，无腹壁静脉曲张，未见胃肠型及其蠕动波，腹肌软，肝脾肋下未触及，全腹无压痛、反跳痛，未扪及包块，移动性浊音阴性，双肾区无叩击痛，肠鸣音约3次/分，未闻及气过水音。初步诊断：1.消化道出血。2.重度贫血。3.失血性休克。患者入院后医院制定诊疗计划：1.进一步检查；2.止血、抑酸、输液治疗，申请输同型红细胞悬液。   以下为病程记录：   2017年12月20日11时20分，患者入院后予快速补液、止血、抑酸等治疗，持续心电监护、吸氧，测血压8-/37mmHg、血氧76%，急查血常规结果未汇报，考虑失血性休克可能，急请重症医学科急会诊，必要时转科治疗。   2017年12月20日11时30分，患者入院后急查血常规提示HB32g/L、RBC0.96×1012/L、PLT15×109/L，诊断重度贫血成立，予申请输同型红细胞悬液6U，予告病重。   2017年12月20日11时57分，请重症医学科会诊，建议转重症医学科，予以转科进一步治疗。   2017年12月20日13时37分，转入诊断：1.失血性休克；2.消化道大出血；3.重度贫血。转入后给予聚明胶肽500ml快速静脉输入、止血、护胃、请消化内科急会诊行床边急诊胃镜检查、输注红细胞悬液、申请血小板等处理。   2017年12月20日13时30分，患者于13时05分开始输悬浮红细胞4U，于16时0分输完。   2017年12月20日16时50分，抢救记录：予储氧面罩吸氧10L/分，快速扩容补液、输注红细胞悬液、止血等对症处理，经处理后患者症状无改善，血氧饱和度仍低，血压78/52mmHg，予改为无创呼吸机辅助通气，去甲肾上腺素0.2ug/kg.min维持血压，患者病情仍未见好转，仍出现烦躁、呼吸急促，心电监护示：P116次/分、R32次/分、BP84/55mmHg,SpO287%，请示主治医师后考虑患者病情为重，为行气管插管保护下行床边急诊胃镜检查、之学术，于床边行纤维支气管镜引导下经鼻气管插管，同时予枸橼酸芬太尼、丙泊酚镇静，与患者家属沟通病情，告病重，继续予抑酸、输血、补液、止血等治疗。定期复查血常规、凝血功能、血生化，血气分析等，根据结果回报及时调整治疗方案，请消化内科急诊会诊协助诊治。   2017年12月20日17时10分，患者出现躁动，呼吸促，面色苍白，查体：P120次/分，R23次/分，BP85/49mmHg。急性面容，呼吸急促，全身皮肤粘膜苍白，心率齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。经给予快速扩容补液、输注红细胞悬液、止血等对症处理后，目前患者血压偏低，予调整去甲肾上腺素组液0.5ug/kg.min升压治疗，予丙泊酚镇静，该患者病程表现为消化道出血，以黑便为主要症状，青年消化道出血最常见原因为消化性溃疡，可请消化科会诊评估是否可行急诊胃镜，治疗上予输血、补液、抑酸、止血等处理。注意输液速度，维持血压，定期复查血常规。   2017年12月20日17时30分，纤维支气管镜引导下经鼻气管插管术记录：经右鼻腔进镜，镜下见鼻咽部少许血性分泌物，吸净后见声门关闭良好；顺利进气管后，在纤维支气管镜引导下插入7号气管插管，气管导管末端离隆突3cm，隆突居中，各级气管内见中-大量血性分泌物溢出，粘膜充血、无明显水肿，吸净退镜，固定气管插管，刻度25cm。过程顺利。   2017年12月20日20时30分，检验科回报危急值结果如下：凝血酶原活动度37%，白细胞计数90.77×109/L，血小板计数17×109/L。患者诊断消化道大出血，考虑与血液丢失过多相关，予止血、申请异体同型血小板24u，悬浮红细胞2u，新鲜冰冻血浆400m，注意复查。2017年12月20日20时30分，患者尿少，在呋塞米10mg/h泵入下每小时尿量波动在30ml-70ml，征得患者家属同意并签字后，于2017年12月20日24时0分予行连续性床边血液滤过治疗   2017年12月21日3时30分，纤维支气管镜检查、吸痰记录：监测血气分析示：pH7.031、PCO262.2mmHg，PO259.5mmHg,HCO3-16.1mmol/L，BE-13.85mmol/L，SO281.6%，Lac7.6mmol/L。心电监护示血氧饱和度83%，考虑肺内出血导致二氧化碳潴留，氧和差，于今日凌晨在床边行经气管插管纤维支气管镜检查、吸痰，气管导管位隆突上约3cm，气管内可见大量血性分泌物涌出，予持续吸出，并与镜下注入肾上腺素止血，止血后出血量稍有改善，但仍持续可见血性液体溢出，予退镜，SPO280-92%。   2017年12月21日5时5分，纤维支气管镜检查、吸痰记录：心电监护示血氧饱和度80-85%，呼吸机警报低分钟通气量，呼吸机显示呼出潮气量176ml，考虑肺内持续性出血因其，再次于床边行经气管插管纤维支气管镜检查、吸痰，气管导管位隆突上约3cm，气管内仍可见大量血性分泌物涌出，予持续吸出，再次予镜下注入肾上腺素止血，但仍持续可见血性液体溢出，予退镜，SPO270-85%。   2017年12月21日6时40分，抢救记录：患者5时14分心率自132次/分降至33次/分，血压及血氧饱和度测不出，大动脉未触及明显搏动，四肢末梢冰冷、发绀，立即予肾上腺素1mg静脉注射，并持续予心脏胸外按压，肾上腺素1mg静脉注射每三分钟一次，5时20分停止胸外心脏按压观察心电监护，心率仍呈34次/分，大动脉未触及明显搏动，四肢末梢冰冷、发绀，故继续予胸外心脏按压，肾上腺素1mg静脉注射每三分钟一次，7时0分经积极抢救106分钟后，患者无自主呼吸、心跳，血压及血氧饱和度测不出，双侧瞳孔散大、固定，予床边心电图示：全心停博（死亡心电图），遵医嘱于2017年12月21日7时0分宣布临床死亡，予尸体料理。   死亡原因：失血性休克。最后诊断：1.失血性休克；2.肺出血；3.血小板减少症；4.急性上消化道出血（杜氏病）；5.重度贫血；6.肾功能不全；7.电解质代谢紊乱（低钠、低氯）。死亡病例讨论记录：12月20日18时消化科付文峰副主任医师在床旁电子胃镜下为患者行套扎止血术，术中患者躁动，予丙泊酚3ml静脉注射后复测血压77/45mmHg，去甲肾上腺素组液体调至1.0ug/kg.min。   诉讼过程中，林卫良、陈丹侬提出鉴定申请：儋州市人民医院医疗行为是否有过错，过错行为与林春桃的死亡是否有因果关系及过错参与度。   一审依法委托北京法源司法科学证据鉴定中心，后该鉴定中心作出（京）法源司鉴[2018]医鉴字第857号鉴定意见书。鉴定意见为：儋州市人民医院的医疗行为存在过错，该过错的医疗行为与林春桃的死亡后果之间存在因果关系，因果关系原因力程度评价从技术鉴定评价立场建议为同等程度作用范畴。请法庭结合审理情况综合确定医院的民事过错程度和赔偿程度。   上述鉴定意见作出后，林卫良、陈丹侬对该鉴定意见书存在异议，并向一审法院提交重新鉴定申请书。经审查，一审法院根据《最高院关于民事诉讼证据规则若干规定》第二十七条“当事人对人民法院委托的鉴定部门作出的鉴定结论有异议申请重新鉴定，提出证据证明存在下列情形之一的，人民法院应予准许：（一）鉴定机构或者鉴定人员不具备相关的鉴定资格的；（二）鉴定程序严重违法的；（三）鉴定结论明显依据不足的；（四）经过质证认定不能作为证据使用的其他情形。对有缺陷的鉴定结论，可以通过补充鉴定、重新质证或者补充质证等方法解决的，不予重新鉴定”的规定，认为林卫良、陈丹侬重新鉴定的申请不符合上述规定，向林卫良、陈丹侬作出不同意重新鉴定的答复，并询问林卫良、陈丹侬是否申请鉴定人出庭接受质询，林卫良、陈丹侬答复：因家庭经济困难无法负担鉴定人出庭的相关费用，不申请鉴定人出庭，但提交书面《质询司法鉴定机构的相关问题》，请求鉴定中心对上述问题作出详细说明。一审法院将该《质询司法鉴定机构的相关问题》寄送北京法源司法科学证据鉴定中心，该鉴定中心作出法源医函（2019）第86号关于林春桃医疗过错司法鉴定案件质询意见的回函，该函对林卫良、陈丹侬提出的质询问题进行说明。   一审法院认为，本案主要争议焦点：一、儋州市人民医院对林春桃的诊疗行为是否存在过错，儋州市人民医院的过错行为与林春桃的死亡是否有因果关系；二、儋州市人民医院对其过错行为应承担的责任比例。   第一、关于儋州市人民医院的诊疗行为是否存在过错，儋州市人民医院的过错行为与林春桃的死亡是否有因果关系的问题。   《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定：“患者在诊疗活动中受到损害,医疗机构及其医务人员有过错的,由医疗机构承担赔偿责任。”本案中，患者林春桃在儋州市人民医院住院就诊中死亡。经委托，北京法源司法科学证据鉴定中心经过双方签字同意，依据本次委托中现有送检材料，结合医患意见陈述会上双方的陈述，分析：（一）关于患者死亡原因。经了解，患者死亡后未进行尸体解剖，故现无法从病理学层面了解患者胃部出血的部位、局部的病变程度及原因，无法直观了解手术处置的情况，以及患者其他脏器是否存在潜在的病理学改变，导致无法在病理学层面对患者的死亡予以全面评价。本次鉴定仅能够依据现有病历记载患者疾病表现分析临床原因。因此，患者死亡后未行尸体解剖的事实对鉴定人了解患者病情，评估患者预后，分析医院的诊疗行为的过错程度均有不利影响。（二）医院在对患者林春桃的诊疗过错中，未能及时进行血常规检查及迅速补充血容量，患者早期的休克病情未能得到及时有效的控制；去甲肾上腺素的应用不规范，尤其是患者出现少尿时，仍维持较大剂量的输入，对患者病情治疗有不利影响；在防治DIC方面，未能及时补充血浆和血小板，尤其是患者出现明显的DIC临床表现时，仍未及时补充，致患者的出血病情未能得到有效的控制；在查明病因方面，未能及时实施手术从根本上解决患者的持续出血问题，故医院的诊疗行为存在过错，与患者林春桃的死亡后果之间存在一定因果关系。鉴定认为，医院的医疗行为存在过错，该过错的医疗行为与林春桃的死亡后果之间存在因果关系，医院在对林春桃诊治过程中存在过错。据此，认定医院的诊疗行为存在过错，与林春桃的死亡有因果关系。   第二、医院对其过错行为应承担的责任比例问题。   本案鉴定意见书分析认为，该案件中过错程度评定需要考虑因素有：（1）患者就诊前存在已持续多日，由于未能及时规范治疗，入院时已接近极重度贫血状态，极大的增加了临床治疗的困难性和风险性，以及治疗效果的不确定性；（2）医院存在的过错；（3）医院的级别及诊疗水平；（4）未进行尸检的因素。本案中，根据病历记载，患者林春桃在到儋州市人民医院就诊2周前，已出现解黑便2周，伴头晕、乏力、面色苍白1周的情况，当时未作处理，在医院处就诊1周前出现头晕、乏力、面色苍白，当时在西部医院就诊，诊断“低血压”，予门诊输液治疗后回家服用中草药治疗（每日1剂，共6剂），解黑便症状无好转，在医院处就诊1天前出现发热，体温最高达40℃，在家口服2次退热药物治疗，头晕、乏力及面色苍白较前加重，伴胸闷、心悸、气促，无胸痛、呼吸困难，后到医院处住院就诊时，已存在的病情延误的情况。同时，林春桃死亡后林卫良、陈丹侬不同意进行尸体解剖，导致鉴定中心无法从病理学层面对林春桃的死亡进行全面评价，林卫良、陈丹侬应对不同意进行尸体解剖的后果承担相应法律责任。林卫良、陈丹侬主张林春桃没有引发其死亡的疾病原因、自身没有过错、司法鉴定意见有误，应由医院承担全部责任，但未能提供证据证明，应承担举证不能的法律后果。另，根据鉴定分析，医院在对林春桃的诊疗过程中存在检查不及时、用药不规范的情况，应对林春桃的死亡承担一定的过错责任。鉴定报告对于医院应承担的过错责任分析较为恰当、结论较为公允，故对医院关于其在对林春桃诊疗过程中的过错责任是轻微或者最高不高于次要责任的意见，不予采信。因此，酌情认定医院承担50%的过错责任较为适宜，剩下50%的责任应由患方自行承担。   林卫良、陈丹侬因本案所产生的各项损失，应依照《中华人民共和国侵权责任法》《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》以及参照海南省统计局公布的相关统计数据计算。   （一）医疗费，林卫良、陈丹侬主张25224.92元。根据林卫良、陈丹侬提供的发票，医疗费总额为25224.92元（16.30元+25208.62元），其中个人支付金额为7899.37元，医保统筹支付17309.25元。对于医保统筹支付部分，不予支持。因此，林卫良、陈丹侬的医疗费用为7915.67元。   （二）护理费，林卫良、陈丹侬主张115元。根据儋州市人民医院住院病案首页显示，死者林春桃实际住院天数1天。一审认为，林卫良、陈丹侬提供儋州晋发房地产开发有限公司出具的证明及工资表，但没有相关社保缴纳记录、劳动合同等证据予以佐证，因此参照2018年海南省城镇私营单位分行业就业人员年平均工资“农、林、牧、渔业”标准39147元/年计算，根据《最高院关于审理人身损害赔偿案件若干问题的解释》第二十一条第二款“护理人员原则上为一人，但医疗机构或者鉴定机构有明确意见的，可以参照确定护理人员人数”的规定，因林卫良、陈丹侬未能提供需2人护理的证据，故林卫良、陈丹侬主张2个人的护理费用不符合法律规定，不予采纳，其护理费计算为107.25元（39147元/年÷365天×1天×1人），对于林卫良、陈丹侬主张超出部分，不予支持。   （三）住院伙食补助费，林卫良、陈丹侬主张161.1元。死者林春桃实际住院1天，住院伙食补助费应为100元（1天×100元／天），对于林卫良、陈丹侬主张超出部分，不予支持。   （四）营养费，林卫良、陈丹侬主张100元，因未能提供相关医嘱，该主张不予支持。   （五）住宿费，林卫良、陈丹侬主张338元；交通费，林卫良、陈丹侬主张2241.8元。关于住宿费，林卫良、陈丹侬提供了两张海南增值税普通发票，其中一张发票购买方名称显示为林卫良，服务名称显示为住宿服务，销售方名称显示为儋州白马井佳源海景大酒店，开票日期为2020年1月14日，与死者林春桃住院日期不符，不予支持。另一张发票购买方名称显示为孙奕，服务名称显示为住宿服务，销售方名称显示为北京国瑞百捷酒店管理有限公司，开票日期为2019年3月6日。关于交通费，林卫良、陈丹侬提供了交通费用相关票据、机票订单、购物小票等凭证，部分交通费票据为定额发票，无法证明与本案存在关联性，而机票订单中的乘机人为孙奕。故林卫良、陈丹侬主张住宿费、交通费均不符合法律规定，不予支持。   （六）死亡赔偿金，林卫良、陈丹侬主张666980元。根据《海南省高级人民法院关于统一全省人身损害赔偿纠纷案件赔偿标准的意见（试行）》第一条“人身损害赔偿案件中不再区分受害人户籍以及住所地、经常居住地、收入来源等因素，其残疾赔偿金、死亡赔偿金统一按照海南省上一年度城镇居民人均可支配收入标准计算”和2019年海南城镇居民人均可支配收入36017元的标准，死亡赔偿金应计算为720340元（36017元/年×20年），林卫良、陈丹侬的主张未超出，予以支持；   （七）丧葬费，林卫良、陈丹侬主张38838元。根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十七条“丧葬费按照受诉法院所在地上一年度职工月平均工资标准，以六个月总额计算”之规定，2018年海南省在岗职工月平均工资为6473元，丧葬费应计算为38838元（6473元/月×6月），林卫良、陈丹侬主张未超出，予以支持。   （八）精神损害抚慰金，林卫良、陈丹侬主张50000元。一审认为，医院作为医疗机构，非因故意或重大过失的情况下，造成患者死亡的，不宜承担过重的精神损害赔偿责任，考虑到医院对林春桃的死亡承担50%的过错责任，且林春桃的死亡对林卫良、陈丹侬造成精神的损害，故酌情医院承担10000元的精神损害抚慰金，超过部分，不予支持。   （九）司法鉴定费，林卫良、陈丹侬主张15000元，有司法鉴定票据为凭，予以支持。   （十）综上，林卫良、陈丹侬因本次医疗事故造成的各项损失合计738940.92元（医疗费7915.67元+护理费107.25元+住院伙食补助费100元+死亡赔偿金666980元+丧葬费38838元+精神抚慰金10000元+司法鉴定费15000元）。根据双方在本案中应承担的责任比例划分，医院应赔偿林卫良、陈丹侬的经济损失为361970.46元[（738940.92元-15000元）×50%]。   据此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第十八条、第二十二条、第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十七条及《最高人民法院关于适用的解释》第九十条之规定，判决：一、儋州市人民医院在判决发生法律效力之日起三十日内赔偿经济损失361970.46元给林卫良、陈丹侬；二、驳回林卫良、陈丹侬的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2047.5元、鉴定费15000元，由林卫良、陈丹侬负担8523.75元，儋州市人民医院负担8523.75元。   二审中，当事人没有提交新证据。   二审查明的事实与一审相一致，本院予以确认。   本院认为，二审争议焦点为：1.死亡赔偿金、精神抚慰金计算是否正确；2.损害责任比例应如何划分。   关于第一个争议焦点。一审判决计算死亡赔偿金为720340元，但林卫良、陈丹侬一审主张死亡赔偿金为666980元，故一审判决支持死亡赔偿金666980元，并无不当，予以维持。林卫良、陈丹侬上诉主张死亡赔偿金为720340元，于法无据，不予支持。一审判决考虑医院并非故意或重大过失造成患者死亡，而且患者自身也有一定责任，酌情支持精神抚慰金10000元，并无不当，予以维持。   关于第二个争议焦点。医疗行为具有较强专业性，故对于医疗机构及其医务人员在医疗活动中是否存在诸如违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范，过失造成患者人身损害等情况的判断，需要有相当专业的权威部门出具鉴定意见。一审法院根据林卫良、陈丹侬的申请委托北京法源司法科学证据鉴定中心对医院的诊疗行为是否有过错，过错行为与林春桃的死亡是否有因果关系及过错参与度进行鉴定。鉴定机构作出鉴定意见是：医院的医疗行为存在过错，该过错的医疗行为与林春桃的死亡后果之间存在因果关系，因果关系原因力程度评价从技术鉴定评价立场建议为同等程度作用范畴。上述鉴定程序合法，其所出具的鉴定意见客观、真实、有效，可以作为确定医院对林春桃诊疗过程是否存有医疗过错及原因力大小的依据。一审判决综合考虑诊疗机构在医疗损害后果中的过错程度、医疗损害后果与患者原有疾病之间关系、医疗机构资质等级及诊疗水平、未进行尸检等因素，确定由医院承担50%赔偿责任，并无不当，本院予以维持。患者的检查内容报告及手术过程记录已体现在病历中，如果缺少影响本案鉴定结果所需检查报告及手术记录，鉴定机构可以要求补充证据，诊疗机构提交病历材料足以让鉴定机构作出鉴定结果，据此，林卫良、陈丹侬主张医院隐匿大量病历资料，本院不予采纳。鉴定机构对质询意见的回函中明确：“医院虽然为患者应用了泮托拉唑药物，但患者缺乏典型的药物过敏症状，其临床症状可以用消化道出血的疾病予以解释，符合诊断思维的原则要求，因此本案患者病情可以排除泮托拉唑过量应用导致的患者出现严重药物过敏反应问题。”故林卫良、陈丹侬主张患者系急性药物过敏死亡不成立，本院不予采纳。林卫良、陈丹侬认为鉴定机构对医院违反诊疗规范、误诊、误治和未及时发现患者药物过敏行为存在包庇、掩饰，但未能提供充分证据证实，本院不予采纳。   综上所述，林卫良、陈丹侬的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下：   驳回上诉，维持原判。   二审案件受理费4095元，由林卫良、陈丹侬负担。   本判决为终审判决。   审判长 潘心情   审判员 周翼腾   审判员 雷琼艳      二○二○年十二月十六日   书记员 佘振卿   附：本案适用的相关法律条文   《中华人民共和国民事诉讼法》   第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：   （一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；   （二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；   （三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；   （四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。   原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。