广东省汕头市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）粤05民终1216号上诉人（原审被告）：中国人民财产保险股份有限公司汕头市分公司，住所地汕头市×××××××。负责人：苏大存。委托诉讼代理人：董辉，广东思迪律师事务所律师。委托诉讼代理人：林小冬，广东思迪律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：杜式基，男，汉族，1953年5月18日出生，住汕头市澄海区××××××××××××。委托诉讼代理人：陈少芳，广东镌法律师事务所律师。上诉人中国人民财产保险股份有限公司汕头市分公司（下称财保公司）因与被上诉人杜式基人身保险合同纠纷一案，不服汕头市金平区人民法院（2020）粤0511民初977号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年10月22日立案后，依法组成合议庭公开开庭进行了审理。上诉人财保公司的委托诉讼代理人董辉、林小冬，被上诉人杜式基的委托诉讼代理人陈少芳到庭参加诉讼。本案现已审理终结。财保公司上诉请求：撤销原审判决，驳回杜式基的全部诉讼请求。若二审法院认定财保公司须承担保险责任，则请判决：1.杜式基的残疾保险金按伤病参与度30%计算。2.驳回杜式基关于赔偿医疗费的请求（认定杜式基医疗费中的自费药费用5579.05元属财保公司依约有权剔除项目）。事实和理由：一、原审法院未查明本案事实。（一）原审法院未查明从本案证据和杜式基的自述反映，意外事故的发生共有多个不同时间。第一，杜式基在《民事诉状》诉称，事故发生于2015年10月11日。第二，根据证据病历（2015年11月8日门诊）反映，杜式基自述“右眼被扳手击伤后异物感伴流泪20天”，以2015年11月8日门诊时间反推20天，为2015年10月18日，该时间不在保险期间内。第三，根据《司法鉴定意见书》（韩江司法鉴定所）记载，杜式基当时向鉴定人员陈述事故的发生时间与地点是“被鉴定人于2015年10月25日在汕头市澄海区南洋沙砖厂因做工致伤”，杜式基的该自述又再次出现不一致。第四，杜式基提交的两份证据《证明》（澄海南阳建材公司向华民司法鉴定所先后出具的证明材料）陈述，其证实杜式基系2015年10月14日因扳手失手击伤右眼，后又证实杜式基系2015年10月12日发生意外事故。以上证据和事实可见，杜式基对事故具体时间先后多次反复，最终在华民鉴定所《法医临床司法鉴定意见书》（第448号）结论不符合其诉讼目的时，向原审法院“确定”意外事故为2015年10月14日。（二）原审法院未查明杜式基诉称2015年10月15日的澄海医院就诊缺乏必要证据相互印证。杜式基在原审时虽提交了澄海医院《广东省医疗机构门（急）诊通用病历》（2015年10月15日），但该病历材料与杜式基先后陈述的意见时间不符。就此，财保公司在原审时多次提出杜式基应提交2015年10月15日就诊时缴纳的挂号费票据、医疗费票据，但杜式基一直未能提交。杜式基诉称2015年10月15日的澄海医院就诊，且提交了病历，其治疗必然产生相应费用。财保公司在《广东省医疗机构门（急）诊通用病历》（2015年10月15日）形成时间明显存疑的情况下，要求杜式基进一步举证合理、合法，也是杜式基应尽义务。但原审法院对此未予进一步查明，亦未责令杜式基举证。（三）原审法院未查明财保公司已就保险合同的相关保险条款向投保人尽到了提示和明确说明的法定义务。财保公司在原审时提交了证据《团体意外投保单（团体）》，据该投保单“投保人声明”反映，明确记载：“保险人提供的投保单已附投保险种所适用的条款，并且向本人详细介绍了条款，尤其是对其中免除保险人责任的条款（包括但不限于责任免除……同意以此作为订立保险合同的依据”。根据杜式基提交的《团体意外伤害保险保险单（抄件）》和财保公司提交的投保单等证据均反映，本保险合同关于意外身故的保障项目适用《团体意外伤害保险条款》；关于意外医疗费用补偿适用《附加意外伤害医疗保险条款（2009版）》。以上证据足以证明财保公司已就承保险种对应的保险条款等，尽到了应尽的提示和明确说明的义务。故此，作为保险合同一部分的《团体意外伤害保险条款》、《附加意外伤害医疗保险条款（2009版）》合法有效，具有合同约束力。对此，原审法院并未予以查明。二、原审法院认定事实错误。（一）原审法院认定杜式基发生意外事故的时间为2015年10月12日是错误的。原审法院认定杜式基发生意外事故的时间为2015年10月12日共有两项依据，而该两项证据明显不应采信。一方面依据是杜式基的自述。杜式基针对发生意外事故的先后陈述了4个时间。第一个时间是《民事诉状》中诉称事故发生于2015年10月11日。第二个时间是杜式基向鉴定人员陈述事故的发生时间与地点是“被鉴定人于2015年10月25日在汕头市澄海区南洋沙砖厂因做工致伤”。第三个时间是证据病历（2015年11月8日门诊），杜式基自述“右眼被扳手击伤后异物感伴流泪20天”，以2015年11月8日门诊时间反推20天，为2015年10月18日。第四个时间是杜式基在第一次司法鉴定出具后，在鉴定结论不符合其诉讼目的的情况下，即原审法院查明的“因事故距今时间较长，原告本人法律意识淡薄，和鉴定机构阐述受伤时间与实际受伤的时间存在一两天误差，致使鉴定机构对原告右眼是外伤的并发症引起还是本身眼疾引起的判断出现了偏差”，提出意外事故发生于2015年10月12日。从上述事实反映，杜式基在经过财保公司抗辩、司法鉴定机构出具鉴定意见后，“确定”了意外事故发生于2015年10月12日，最终选择了对己方最有利的事故发生时间。对此，原审法院不但未对杜式基反复变更事故发生时间加以严格甄别，没有要求杜式基提交2015年10月15日就诊时缴纳的挂号费票据、医疗费票据对澄海医院《广东省医疗机构门（急）诊通用病历》（2015年10月15日）的真实性进行综合判断，而是草率地认为“本案原告右眼受伤后第一次就医所得的澄海医院2015年10月15日的原告的《广东省医疗机构门（急）诊通用病历》记载‘患者因右眼外伤致红肿流泪4天’，故反推可得原告是2015年10月12日右眼遭受外伤。”按照原审法院上述思维逻辑，财保公司认为，根据杜式基原审时提交的证据病历（2015年11月8日门诊）记载，杜式基自述“右眼被扳手击伤后异物感伴流泪20天”，以2015年11月8日门诊时间反推20天，则为2015年10月18日，也即杜式基发生意外事故时并不在财保公司的保险期间。另一方面依据是来自汕头市澄海区南阳建材工业公司再次向鉴定机构出具的《证明》，《证明》由此促成鉴定机构评定杜式基的伤病参与度为91%。财保公司恳请二审法院关注以下两个问题。其一，广东华民司法鉴定所在向原审法院出具的《回复函》提到“本伤病关系的判断依据主要为“发病时间”，即受伤时间对判断结论有决定性作用”。其二，汕头市澄海区南阳建材工业公司此前已出具《证明》证实杜式基意外事故的时间为2015年10月14日，《法医临床司法鉴定意见书》（第448号）出具后，汕头市澄海区南阳建材工业公司再次出具《证明》，证实杜式基意外事故的时间为2015年10月12日。若《法医临床司法鉴定意见书》（第448号）作出的结论系杜式基外伤与构成伤残的结果无关联性，汕头市澄海区南阳建材工业公司是否会再次出具《证明》改变原有证实的事故发生时间?答案明显是不会!正是考虑到“本伤病关系的判断依据主要为‘发病时间’，即受伤时间对判断结论有决定性作用”，才有后来的杜式基“因事故距今时间较长，原告本人法律意识淡薄，和鉴定机构阐述受伤时间与实际受伤的时间存在一两天误差”，才有汕头市澄海区南阳建材工业公司再次出具《证明》!由此可见，汕头市澄海区南阳建材工业公司再次出具的《证明》客观上并非记错时间，完全是为了“自身疾病与构成伤残的结果无关联性”这一目的!为让杜式基达到目的，汕头市澄海区南阳建材工业公司竟然可以一再改变证实的内容，其证言根本毫无可信度!然而，原审法院对此偏听偏信，采纳汕头市澄海区南阳建材工业公司出具顺序在后、证实内容对案件事实具有决定性作用的另一证言作为鉴定依据，这显然是错误的!（二）原审法院采信《法医临床司法补充鉴定意见书》（第871号）作为依据是错误的。如前所述，华民司法鉴定所采用鉴定依据（即再次出具的《证明》）明显是有针对性炮制而成，陈述内容根本不具有事实根据。因此，《法医临床司法补充鉴定意见书》（第871号）的鉴定结论依法应当不予采信。即使财保公司在本案须承担保险责任，依法也应采信《法医临床司法鉴定意见书》（第448号）作为认定事实的依据，即杜式基的伤残应按自身疾病参与度30%计算，其医疗费按鉴定意见全部认定为用于真菌性角膜溃疡的治疗均应予以驳回。（三）原审法院认定保险条款无效，对财保公司关于剔除自费药的主张不予采纳，是错误的。根据财保公司原审时提交的《团体意外投保单（团体）》反映，在该投保单“投保人声明”一栏上，明确记载：“保险人提供的投保单已附投保险种所适用的条款，并且向本人详细介绍了条款，尤其是对其中免除保险人责任的条款（包括但不限于责任免除……同意以此作为订立保险合同的依据”；根据财保公司提交的《团体意外伤害保险保险单（抄件）》和财保公司提交的上述投保单等证据均可反映，本保险合同关于意外身故的保障项目适用《团体意外伤害保险条款》，关于意外医疗费用补偿适用《附加意外伤害医疗保险条款（2009版）》。对此，原审法院虽在一审判决书仅查明投保人杜汉文在《团体意外伤害保险投保单特别约定》中签名确认对上述特别约定的第3条已经充分了解，且财保公司也向其做了明确说明。但是，上述单证为同一不可拆分的文件，客观上已充分证明了财保公司履行了相关法律、司法解释规定的提示和明确说明义务，有关保险条款合法有效。据此可见，投保人不论对《团体意外伤害保险条款》第2.2条关于：“责任免除：2.2.1原因除外：被保险人因下列原因而导致身故或残疾的，保险人不承担给付保险金责任：（6）未遵医嘱服用、涂用、注射药物；”《附加意外伤害医疗保险条款（2009版）》第2.3条关于：“责任免除：2.3.1原因除外：被保险人因下列原因导致医疗费用支出的，保险人不承担给付保险金责任：（6）被保险人未遵医嘱服用、涂用、注射药物；”还是对《团体意外伤害保险条款》2.1.2残疾保险责任关于：“在保险期间内被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起180日内因该意外伤害造成本保险合同所附《人身保险伤残评定标准》（释义见8.4）（简称《评定标准》）所列伤残程度之一的，保险人按《评定标准》所对应伤残等级的给付比例乘以保险金额给付残疾保险金。如第180日治疗仍未结束的，按当日的身体情况进行伤残评定，并据此给付残疾保险金”的内容和含义均是明知的、清楚的。故此，原审法院认为财保公司规避保险免责条款的明确说明义务，认定上述条款为隐性免责条款明显与事实不符，显然违背相关法律规定，是错误的。至于财保公司原审时主张扣除自费药费用，既具有鉴定依据，又有充分的合同依据，属于双方当事人对保险赔偿范围的约定，根本没有必要举证所谓必要性、合理性。因此，原审法院以财保公司未举证扣除自费药费的必要性、合理性作为不采纳财保公司抗辩主张的理由显然不成立，请二审法院一并给予纠正。杜式基辩称，一、关于涉案事故发生时间的问题：2015年10月15日是杜式基在事故发生后第一次前往澄海区人民医院就诊，根据当天在该医院的病历记载：“右眼外伤致红肿流泪四天”，“4天前被扳手击伤右眼”，诊断为“右眼角膜溃疡（真菌待排）”，根据该病历可推出本案事故发生时间为2015年10月12日，本案保险期间是2014年10月16日零时起至2015年10月15日二十四时止，确定本案事故是在保险期限内。财保公司并没有任何证据反驳澄海区人民医院2015年10月15日作出的病历的真实性，关于该病历，一审法院也有向澄海区人民医院核查，医院确认该病历的真实性。即该病历可以作为本案事故发生时间的依据，即实际事故时间为2015年10月12日。二、涉案事故造成的外伤与构成伤残的参与度应采用871号补充鉴定意见书作为依据，因本案事故时间确定为2015年10月12日，而448号鉴定意见书是依据错误的事故时间即2015年10月14日而作出的鉴定结论明显是错误的。三、关于财保公司责任是否免除的问题：财保公司对免责条款没有履行提示和明确说明义务。保险条款中关于免除保险人责任及限制被保险人权利的条款对被保险人不发生法律效力。其中格式条款也应作出有利于被保险人的解释，即保险公司应履行赔偿义务。四、关于财保公司是否应当承担自费药的问题:《关于广东省道路交通事故损害赔偿标准的纪要》对扣除非医保项目费用以及医疗措施必要性、合理性的争议由侵权人或者保险公司承担举证责任。财保公司未能举证证明扣除自费药费用的必要性、合理性，应承担举证不能的法律责任。杜式基向一审法院起诉请求：1、财保公司赔偿杜式基保险金180000元；2、本案诉讼费及鉴定费由财保公司承担。一审法院认定事实：投保人杜汉文于2014年10月15日为杜式基等30人在财保公司处投保了团体意外伤害保险，财保公司承保并向其出具《团体意外伤害保险保险单》。该保险单约定保险期间自2014年10月16日零时起至2015年10月15日二十四时止；保障内容包括1、按照《团体意外伤害保险条款》，保障项目：意外身故、残疾给付，每人保险金额300000元；2、按照《附加意外伤害疗保险条款（2009版）》，保障项目：意外医疗费用补偿，每人保险金额60000元，每次事故免赔额为100元，给付比例为80%。保险单中的“特别约定”第3条载明：本保险附加的意外伤害医疗保险每次保险事故保险人在扣除人民币100元免赔后，在保险金额范围内，按80%的比例给付医疗保险金。投保人杜汉文在《团体意外伤害保险投保单特别约定》中签名确认对上述“特别约定”的第3条已经充分了解，且财保公司也向其做了明确说明，其同意将上述特别约定作为所订立保险合同的组成部分。上述保险单所附《团体意外伤害保险条款》和《附加意外伤害医疗保险条款（2009）》均为财保公司提供的格式条款。《团体意外伤害保险条款》中“残疾保险责任”部分约定“在保险期间内被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起180日内因该意外伤害造成本保险合同所附《人身意外伤残评定标准》所列伤残程度之一的，保险人按《人身意外伤残评定标准》所对应伤残等级的给付比例乘以保险金额给付残疾保障金。如第180日治疗仍未结束的，按当日的身体情况进行伤残评定。并据此给付残疾保险金。”；“责任免除”部分约定“被保险人因下列原因而导致身故或残疾的，保险人不承担给付保险金责任：……（6）未遵医嘱服用、涂用、注射药物；……”；《附加意外伤害医疗保险条款（2009）》中“保险责任”部分约定“保险期间届满被保险人治疗仍未结束的，保险人所付保险责任期限可按下列约定延长：门诊治疗者，自保险期间届满次日起计算，以15日为限；保险期间届满被保险人仍在住院治疗的，自保险期间届满次日起计算，至出院之日起，最长以90日为限。”；“责任免除”部分约定“被保险人因下列原因导致医疗费用支出的，保险人不承担给付保险金责任：（6）……被保险人未遵医嘱服用、涂用、注射药物；……”。另外，依据《人身意外伤残评定标准》的约定，伤残程度第七级对应的保险金给付比例为40%。2015年10月12日，杜式基在修理水泵的工作过程中被扳手击伤右眼，杜式基受伤后自行购买眼药水治疗。2015年10月15日，杜式基因上述伤患未好转遂前往澄海医院就诊，经医院诊断为右眼角膜溃疡（真菌待排），病历载明“2015年10月15日患者因右眼外伤致红肿流泪4天”。随后，杜式基为治疗上述伤患共三次住院治疗。其中，2015年10月30日至2015年11月27日在汕大眼科中心住院治疗28天；2015年12月3日至2015年12月18日在汕大附一医院住院治疗15天；2015年12月21日至2015年12月31日在中大眼科医院住院治疗10天，入院诊断为右眼真菌性角膜溃疡和左眼老年性白内障，并于2015年12月23日在全麻下行右眼穿透性角膜移植术，术程顺利，术后病情稳定。之后，杜式基就上述伤患于2016年2月15日、3月21日、10月17日，2017年1月16日、7月3日到中大眼科医院复诊检查。杜式基因感觉右眼角膜移植术后有异物感视朦近两年又于2017年11月30日、2018年1月19日、3月23日、4月12日到汕大眼科中心进行检查、治疗，但仍未好转。杜式基因上述住院治疗和门诊总共支付了医疗费75808.85元。2018年7月30日，杜式基委托广东韩江法医临床司法鉴定所对其依据《人身保险伤残评定标准（行业标准）》进行伤残程度评定。该所于2018年8月7日作出韩江司鉴[2018]临鉴字第073004号《司法鉴定意见书》，分析认为杜式基右眼外伤后发展成真菌性角膜溃疡诊断成立，该伤符合其自述的事故所致；上述损伤经行右眼穿透性角膜移植术等治疗，至今已2年余，其损伤已临床治疗终结，现右眼矫正视力为无光感，即盲目五级。因此评定杜式基的伤残程度为7级伤残。杜式基右眼受到上述意外伤害后，于2015年10月30日向财保公司报案，请求财保公司依据相关的团体意外伤害保险进行理赔，但财保公司迟迟未予处理，杜式基遂于2019年4月15日向一审法院起诉，提出上述诉讼请求。另查明，案在审理过程中，依据财保公司的鉴定申请，一审法院依法委托广东华民司法鉴定所对杜式基的伤残等级、其医疗费中的自费药及自身疾病用药费用，以及自身疾病与构成伤残的关联性或者参与度等情况进行司法鉴定。该司法鉴定所依据杜式基的陈述及其提供的汕头市澄海区南阳建材工业公司2019年6月23日的《证明》（该证明中写明其员工杜式基于2015年10月14日在工作过程中被扳手击伤右眼）认定杜式基受伤时间为2015年10月14日，于2019年8月28日出具第448号意见书，评定杜式基2015年10月14日受伤，构成七级伤残；右眼真菌性角膜溃疡与构成伤残的参与度以原有伤、病为主，损伤起次要作用，参与度为21%-40%（建议按30%计算）；医疗费中的用药费用全部认定为用于真菌性角膜溃疡的治疗，医疗费中自费药费用共5579.05元，其中住院自费药5538.78元，门诊自费药40.27元；其余门诊所用药品类别无法核实统计。财保公司为上述鉴定支付鉴定费4196元。杜式基、财保公司领取第448号意见书后，杜式基认为其右眼受伤的时间是2015年10月12日，并以“因事故距今时间较长，杜式基本人法律意识较为淡薄，和鉴定机构阐述受伤时间与实际受伤的时间存在一两天的误差，致使鉴定机构对杜式基右眼是外伤的并发症引起还是本身眼疾引起的判断出现了偏差”为由，于2019年9月12日申请就第448号意见书鉴定意见第2项“损伤与构成伤残的参与度”启动补充鉴定。杜式基还提供了汕头市澄海区南阳建材工业公司2019年9月10日重新出具的《证明》（该证明中写明其员工杜式基于2015年10月12日在工作过程中被扳手击伤右眼）以证明杜式基右眼受伤的时间是2015年10月12日。广东华民司法鉴定所就杜式基上述申请于2019年12月14日出具了第871号补充意见书，其中写明：杜式基的实际受伤时间应为2015年10月12日，该时间与澄海医院出具的病历记载的“2015年10月15日患者因右眼外伤致红肿流泪4天”相互印证成立，且从该份病历可推断右眼外伤时形成的角膜创伤口，自行不规范治疗，致病真菌感染，继发形成溃疡，该过程符合外伤性角膜溃疡的病程发展规律，即杜式基的右眼真菌性角膜溃疡是外伤并发症，且由于杜式基本身具有伤后未规范就诊行为，是存在出现并发症的条件。该补充鉴定意见书评定：1、2015年10月12日杜式基受伤，4日后就诊所见的“右眼真菌性角膜溃疡”是外伤并发症（非自身疾病），即自身疾病与构成伤残的结果无关联性；外伤对构成伤残的结果有直接因果关系，评定外伤与构成伤残的参与度为91%；2、提供补充鉴定材料的信息对原鉴定意见有重大影响，最终鉴定意见以本补充鉴定意见为准。杜式基为上述鉴定支付鉴定费4152元。再查明，汕头市澄海区人民医院与汕头市澄海区华侨医院系同一所医院，且该院经核查确定杜式基提交的就诊时间为2015年10月15日的《广东省医疗机构门（急）诊通用病历》具有真实性。一审法院认为，本案是人身保险合同纠纷，投保人杜汉文在财保公司处投保了团体意外伤害保险，保险合同关系成立，合同合法有效，应受法律保护。杜式基作为上述合同的被保险人，右眼受到意外伤害致残疾，有权依据上述保险合同的约定向财保公司主张保险赔偿金。本案双方当事人的争议焦点在于以下三点：一、涉案事故的实际发生时间；二、杜式基的起诉是否超过诉讼时效；三、财保公司是否应当承担相应的保险理赔责任。一、关于涉案事故的实际发生时间问题，从常理角度分析，事故实际发生时间即患者的受伤时间一般会根据患者的口述记载于病历中，故事故实际发生时间的认定以患者第一次就诊的病历所记载的最为准确，本案杜式基右眼受伤后第一次就医所得的澄海医院2015年10月15日在杜式基的《广东省医疗机构门（急）诊通用病历》中记载“患者因右眼外伤致红肿流泪4天”，故反推可得杜式基是于2015年10月12日右眼遭受外伤，一审法院对该事故发生时间予以认定，即本案事故发生于财保公司承保期间内。财保公司主张本案事故未发生在保险期间，但未举证明确涉案事故发生的时间，故其主张缺乏事实和法律依据，一审法院不予采信。杜式基、财保公司关于涉案事故造成的外伤与构成伤残的参与度应采用第448号意见书还是第871号补充意见书的争议关键在于两份意见书对涉案事故发生时间的认定不同，由于涉案事故实际发生时间确定为2015年10月12日，广东华民司法鉴定所出具的第871号补充意见书便是根据该事故发生时间分析推断杜式基右眼外伤时形成的角膜创伤口，自行不规范治疗，致病真菌感染，继发形成溃疡，该过程符合外伤性角膜溃疡的病程发展规律，即杜式基的右眼真菌性角膜溃疡是外伤并发症，且由于杜式基本身具有伤后未规范就诊行为，是存在出现并发症的条件，故该意见书中关于外伤与构成伤残参与度为91%的结论客观全面，一审法院予以采信。综合第448号意见书和第871号补充意见书，一审法院对上述两份意见书的下列鉴定意见予以采纳：1、2015年10月12日杜式基受伤，4日后就诊所见的“右眼真菌性角膜溃疡”是外伤并发症（非自身疾病），即自身疾病与构成伤残的结果无关联性；外伤对构成伤残的结果有直接因果关系，评定外伤与构成伤残的参与度为91%；2、杜式基构成七级伤残；3、医疗费中的用药费用全部认定为用于真菌性角膜溃疡的治疗。医疗费中自费药费用共5579.05元，其中住院自费药5538.78元，门诊自费药40.27元；其余门诊所用药品类别无法核实统计。二，关于本案的诉讼时效问题，首先，根据《中华人民共和国保险法》第二十六条第一款及《中华人民共和国民法总则》第一百八十八条的规定，本案杜式基请求财保公司给付保险金的诉讼时效为杜式基知道保险事故发生之日即2015年10月12日起二年，在本案事故发生后，杜式基于2015年10月30日向财保公司报案并申请索赔，该行为产生了诉讼时效中断的效果。其次，财保公司在庭审中确定收到杜式基的报案索赔，但财保公司未举证证明其对该报案有进行处理并答复杜式基，一审法院认为财保公司的理赔程序已经开始但未终结，中断事由并未消除，本案的诉讼时效一直处于中断状态且直至杜式基提起本案诉讼才重新计算，即杜式基的起诉并未超过诉讼时效。再者，退一步讲，杜式基向财保公司索赔后至2018年4月12日一直就涉案事故所造成的伤患寻医治疗，并于2018年7月30日才初次进行伤残程度的评定，一审法院认为在杜式基伤患治疗尚未结束，事故所导致的医疗费及伤残程度尚未明确，财保公司并未就杜式基的报案进行处理回应的情况下，不应认定杜式基在申请理赔后二年内未提起诉讼的行为属于其怠于主张权利，更不应认定为其放弃了给付保险金的请求权，综上杜式基的起诉并未超过诉讼时效，财保公司关于事故发生之日起算诉讼时效及本案已过诉讼时效的主张与本案事实不符，一审法院不予采信。三、关于财保公司是否应承担相应保险理赔责任的问题，一审法院认为，财保公司应根据上述保险合同的约定向杜式基支付保险理赔款169200元（包括残疾给付保险金109200元和医疗保险金额60000元）。理由如下：首先，本案事故不适用《团体意外伤害保险条款》以及《附加意外伤害医疗保险条款（2009）》中免责条款关于当事人“未遵医嘱服用、涂用、注射药物”的情形。因为该条文作为格式条款，应严格按字面含义及有利于被保险人进行理解，即该条款是指当事人故意或重大过失违背医嘱服用、涂用、注射药物而造成损害的情形。现实生活中，眼睛受到外伤并不必然会引起真菌性角膜溃疡，杜式基在右眼受到外伤后，自行使用眼药水治疗未见好转后，分别到澄海医院、汕大眼科中心、汕大附一医院、中大眼科医院就诊治疗，杜式基依据自身病情选择相应的治疗方法及治疗机构，其对该眼疾的治疗态度积极，符合常理，并未有故意或重大过失致使眼疾伤情加重的行为，财保公司也未提供证据证明杜式基存在故意或重大过失违反医嘱致使眼疾伤情加重的行为。因此，财保公司关于杜式基本案中的伤病符合保险合同免责条款中“未遵医嘱服用、涂用、注射药物”导致医疗费用支出以及残疾的情形，财保公司可以免除保险责任的抗辩主张，缺乏依据，一审法院不予采纳。其次，关于《团体意外伤害保险条款》中“残疾保险责任”期限的约定，以及《附加意外伤害医疗保险条款（2009）》中“保险责任”期限的约定是否有效的问题。《团体意外伤害保险条款》中约定残疾保险责任的期限为“自该意外伤害发生之日起180日内……如第180日治疗仍未结束的，按当日的身体情况进行伤残评定。并据此给付残疾保险金。”《附加意外伤害医疗保险条款（2009）》中保险责任约定“保险期间届满被保险人治疗仍未结束的，保险人所付保险责任期限可按下列约定延长：门诊治疗者，自保险期间届满次日起计算，以15日为限；保险期间届满被保险人仍在住院治疗的，自保险期间届满次日起计算，至出院之日起，最长以90日为限。”上述条款均在保险合同中“保险责任”部分予以约定，但由于其实质上表达了意外伤害事故发生之日起180日内未进行伤残评定，及保险期间届满后超出90日所产生的医疗费用，保险人将不予理赔的内容，这种条款变相地在保险金给付方面免除或者减轻了保险人的责任，是一种隐性免责条款，依法应被判定为免除保险人责任的条款。上述隐性免责条款设计的目的就在于规避保险免责条款的明确说明义务，而财保公司没有证据证明其对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明。保险人利用隐性免责条款隐瞒免责事项，违背了投保人购买人身意外伤害保险的合理期待即在人身意外伤害发生时获得保险的保障，投保人一方的信赖利益遭受了侵犯，保险人违反了保险法所规定的诚实信用原则，上述条款无效。因此，杜式基依上述合同向财保公司进行理赔不适用上述条款。本案中，杜式基的右眼2015年10月12日意外受伤后，三次住院治疗，于2015年12月23日在全麻下行右眼穿透性角膜移植术，手术后又多次到医院复诊直至2018年初，其右眼视朦未见好转，于2018年8月7日经广东韩江法医临床司法鉴定所评定其伤残程度为7级伤残。经财保公司申请，法院委托广东华民司法鉴定所也作出杜式基伤残程度为7级伤残的评定，杜式基2015年10月12日的外伤对构成伤残的结果有直接因果关系，参与度为91%。因此，财保公司应根据杜式基的伤残程度按91%的比例向杜式基支付残疾保险金109200元（300000元×40%×91%）。财保公司关于杜式基应按2016年4月9日当日的身体情况进行伤残评定的抗辩主张，缺乏依据，一审法院不予采纳。关于医疗保险金的金额问题。杜式基为治疗其右眼2015年10月12日的外伤共支付医疗费75808.85元。因第448号意见书鉴定评定医疗费中的用药费用全部认定为用于真菌性角膜溃疡的治疗，第871号补充意见书写明杜式基的右眼真菌性角膜溃疡是2015年10月12日的外伤并发症，且涉案医疗费75808.85元是杜式基因2015年10月12日的外伤所直接支出的费用及实际遭受的损失，故一审法院对医疗费75808.85元予以认定。财保公司主张医疗费应扣除自费药费用5579.05元，但未能举证证明扣除该部分医疗费的必要性、合理性，故财保公司的上述主张缺乏依据，一审法院不予采纳。依据保险合同约定医疗保险金应扣除100元免赔额并按80%的比例给付，计算方法为（75808.85元-100元）×80%=60567.08元，由于该数额超过原财保公司双方约定保险医疗费用保险金额60000元，故财保公司应在医疗费用保险限额的范围内向杜式基支付医疗保险金60000元。另外，财保公司关于本案诉讼费不属于保险赔偿范围，其无需承担诉讼费的主张，根据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百一十八条及国务院《诉讼费用交纳办法》第二十九条的规定，当事人进行民事诉讼，应当按照规定交纳案件受理费，诉讼费用由败诉方负担，故财保公司主张于法无据，一审法院不予采纳。综上，财保公司应支付杜式基保险理赔款合计169200元（109200元+60000元）。杜式基请求财保公司支付保险理赔款180000元，部分数额缺乏依据，故一审法院在169200元范围内予以支持，超出部分予以驳回。依照《中华人民共和国民法总则》第一百八十八条、第一百九十五条、《中华人民共和国合同法》第八条、第四十一条、《中华人民共和国保险法》第十三条、第十四条、第十七条、第十九条、第二十六条第一款、第九十五条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，判决：一、中国人民财产保险股份有限公司汕头市分公司于判决发生法律效力之日起三日内赔付杜式基保险理赔款169200元。二、驳回杜式基的其他诉讼请求。如未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费减半为1950元，由杜式基负担100元，财保公司负担1850元；鉴定费共计8348元，由杜式基负担4152元，财保公司负担4196元。受理费已预交，一审法院不再退还，因杜式基已预交案件受理费1950元和鉴定费4152元，财保公司预交鉴定费4196元，相互抵除后，财保公司于判决发生法律效力之日起三日内径行付还杜式基1850元。二审期间，当事人未提交新证据。本院经审理查明，一审判决认定的事实与本案的证据一致，本院予以确认。本院认为，本案争议的焦点是：本案事故发生的时间、杜式基残疾保险金伤病参与度以及保险公司是否应赔偿自费药费用的问题。首先是关于本案事故发生的时间问题。杜式基在修理水泵的工作过程中被扳手击伤右眼，伤后自行购买眼药水治疗。2015年10月15日，杜式基因上述伤患未好转遂前往澄海医院就诊，经医院诊断为右眼角膜溃疡（真菌待排），病历载明“2015年10月15日患者因右眼外伤致红肿流泪4天”。随后，杜式基为治疗上述伤患共三次住院治疗。澄海医院是杜式基受伤后第一次就诊的医院，事故发生的时间与情形在患者记忆中应最接近事实，澄海医院根据杜式基口述的病历记载较后期就医时的口述记录更可靠真实。因此，一审法院根据“2015年10月15日患者因右眼外伤致红肿流泪4天”反推认定本案事故发生的时间是2015年10月12日合情合理，并无不当，应予维持。财保公司认为一审法院该认定错误，没有证据证明，本院不予支持。其次是关于伤病参与度的问题。由于涉案事故实际发生时间确定为2015年10月12日，第871号补充意见书是根据该事故时间而依法依规作出的补充鉴定结论，并非否定原第448号意见书的鉴定结论。第871号补充意见书根据涉案事故发生时间分析推断杜式基右眼外伤时形成的角膜创伤口，自行不规范治疗，致病真菌感染，继发形成溃疡，该过程符合外伤性角膜溃疡的病程发展规律，即杜式基的右眼真菌性角膜溃疡是外伤并发症，且由于杜式基本身具有伤后未规范就诊行为，是存在出现并发症的条件，故该意见书中关于外伤与构成伤残参与度为91%的结论客观全面，本院予以采纳。财保公司关于第871号补充意见书所采用鉴定依据不真实，鉴定结论依法应当不予采信的主张没有事实依据，不能成立，本院予以驳回。最后是财保公司是否应赔偿自费药费用的问题。第448号意见书鉴定评定医疗费中的用药费用全部认定为用于真菌性角膜溃疡的治疗，包括自费药费用5579.05元。财保公司主张医疗费应扣除自费药费用5579.05元，但未能就扣除自费药费用的必要性、合理性举证证明，财保公司的该主张缺乏依据，本院不予采纳。综上，财保公司上诉请求不能成立，本院予以驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，本院予以维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费3684元，由上诉人中国人民财产保险股份有限公司汕头市分公司负担。本判决为终审判决。审判长  刘静文审判员  陈晓珣审判员  庄晓燕二〇二〇年十二月二十四日书记员  陈炜聪