山东省日照市东港区人民法院 民 事 判 决 书 （2020）鲁1102民初5067号 原告：张力馥，女，1989年8月9日出生，汉族，居民，住日照市东港区。 委托诉讼代理人：丁高峰，山东律苑律师事务所律师。 被告：同方全球人寿保险有限公司山东分公司。住所地：山东省济南市市中区。 负责人：吴克贵，总经理。 委托诉讼代理人：李浩，男，单位员工。 委托诉讼代理人：庄露阳，女，单位员工。 原告张力馥与被告同方全球人寿保险有限公司山东分公司健康保险合同纠纷一案，本院于2020年7月1日立案后，依法适用普通程序,公开开庭进行了审理。原告张力馥的委托诉讼代理人丁高峰、被告同方全球人寿保险有限公司山东分公司的委托诉讼代理人李浩到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。 原告张力馥向本院提出以下诉讼请求：1.判令被告支付原告保险金290000元；2.本案案件受理费由被告承担。事实与理由：2017年1月9日，孙花庭作为投保人,原告作为被保险人在被告处投保同方全球【康健一生】终身重大疾病保险，保险金额29万元，保险期限终身。2020年1月27日至2020年2月13日原告因肺部感染分别于日照市妇幼保健院、日照市中医医院、青岛大学附属医院住院治疗，诊断为重症××呼吸衰竭急性呼吸窘迫综合症等。原告认为，自己诊断符合保险合同约定的重大疾病标准，被告应当承担给付保险金的责任，现被告拒绝履行给付义务，为维护原告的合法权益，故诉至法院，望实现诉讼请求。 被告同方全球人寿保险有限公司山东分公司辩称，2017年1月9日，客户孙花庭以原告张力馥为被保险人，通过山东炎黄福寿保险代理公司投保同方全球「康健一生」终身重大疾病保险，保额29万，年缴保费5133元，缴费期间20年，保险合同编号0016187915,生效日期为2017年1月9日。2020年2月23日，被保险人因病就诊，并于同年3月25日申请理赔。审核被保险人申请资料，其所患病症不符合保单条款约定的“重大疾病”给付范围，故于2020年3月26日其作出拒赔处理。1.保险合同签订合法有效，投保人及原告对保险合同内容已明确知悉，涉案保险合同系保险人与投保人真实意思表示订立，合同合法有效。同时原告作为被保险人在人身保险投保单签字确认，认可保险合同相关内容。2.原告所患疾病不在涉案保险合同的保障范围内。涉案保险合同对保障范围进行了明确约定，但并未包含原告所患疾病。3.原告应对其所患疾病属于涉案保险合同的保障范围承担举证责任。根据“谁主张，谁举证”的民事证据规则，原告如认为根据保险合同需被告给付重大疾病保险金，应明确合同依据。综上，涉案保险合同系双方当事人在自愿和真实的基础上达成协议，投保人及原告明确知晓保险责任范围，原告所申请理赔病症确不符合涉案保险合同的保障范围，其拒赔保险金符合法律规定和合同约定。请求人民法院依法判决驳回原告的全部诉讼请求。 当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织双方进行了证据交换和质证。原告提交如下证据：证据一、保险合同1份。证明原、被告之间存在保险合同关系。证据二、诊断证明1份、住院病历3份。证明原告因病住院治疗3次，诊断为重症××急性呼吸窘迫综合征等，符合保险合同约定的重大疾病标准。证据三、神经病学教科书。证实原告的病情因客观条件限制无法进行格拉斯哥评分。 被告质证称，对证据一、证据二真实性无异议。但认为保险合同第10.10.36明确了终末期肺病，属于重大疾病的标准和条件，但原告提交的三份住院病历中均不能证明原告的身体状况达到了上述标准。对证据三真实性无异议，但认为与本案无关。原告提交的证据表达的意思是格拉斯哥评分中对气管插管和气管切开的患者不能评价其言语活动，后边接着写了对四肢瘫痪的不能评价其运动反映，其意思是格拉斯哥在患者客观上无法完成相应动作的情况下无法进行评分。但格拉斯哥评分是在治疗之前，即对病人实施插管之前，如病人被诊断为昏迷状态，则就需进行格拉斯哥评分。本案中原告未进行格拉斯哥评分的原因是所有的住院病历中均未出现昏迷，而是使用药物镇静，故而没有进行格拉斯哥评分，即原告的身体状况在医学上并不属于昏迷的病理状态。同时，对于持续使用96小时标准，病历中体现了每天都需呼吸机辅助，但未体现持续性。 对于原告提交的证据，被告对其真实性均无异议，本院予以确认，对证据关联性本院将结合关联证据在以下分析中认定。 被告同方全球人寿保险有限公司山东分公司为证实其答辩及质证意见，提交了如下证据：证据一、涉案保险合同复印件。证实保险合同明确约定了保险责任范围，条款中10.10重大疾病的定义与范围十分明确。证据二、张力馥申请理赔资料，申请理赔资料的病历明确记载了原告的身体状况。证实其疾病症状不符合合同条款“重大疾病”给付范围。证据三、投保单、投保提示书、客户回执。投保单第三部分投保须知中第一条中已提示客户认真阅读保险条款，被告作为被保险人已在阅读后进行签字确认，同时投保提示书中投保提示书中第三条中也提示投保人关注保险合同条款，证实被告已经尽到相应的说明义务。证据四、回访录音。在2017年2月6日致电投保人孙花庭的回访录音中（2分35秒左右），回访工作人员询问投保人孙花庭被保险人张力馥签字是否为她本人签，孙花庭回答是的。证实原告在签订保险合同时已知悉保险条款内容，并亲自签字确认，公司系统直接录音，无法提供原始载体，可去现场查勘。证据五、理赔退件通知书。证实被告于法定期间内做出理赔退件的决定。 经质证，原告对上述证据真实性无异议，认为原告病情危重，治疗时应重在抢救生命，是否进行格拉斯哥评分不是首先要考虑的内容，被告在保险条款中限定原告必须首先进行格拉斯哥评分然后才能进行气管插管不符合医学伦理常识，因此对于被告要求原告昏迷状态达到格拉斯哥评分5或5分以下的标准属于加重原告义务，减轻被告赔偿责任的条款，应为无效。 对于被告同方全球人寿保险有限公司山东分公司提交的证据，经原告质证，原告对其真实性均无异议，本院予以确认。至于其关联性，本院亦将在以下分析中结合相关证据认定。 根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下： 2017年1月9日，投保人孙花庭为其女张力馥在被告处投保人身保险（保险合同编号为0016187915），投保险种为“同方全球「康健一生」终身重大疾病保险”，被保险人为张力馥，基本保险金额290000元，交费期限为20年，年交保费5133元，身故保险金受益人为投保人孙花庭，保险期间为终身。 2020年1月27日，原告入住日照市妇幼保健院治疗。入院诊断为：1.孕35周+3；2.肺部感染；3.病毒性上呼吸道感染；4.轻度贫血；5.先兆早产；6.脐带绕颈？。2020年1月28日，原告出院，出院诊断为：1.重症××；2.Ⅰ型呼吸衰竭；3.肺不张；4.心功能不全；5.肺部感染病毒性上呼吸道感染；6.低氧血症……。出院记录诊疗经过部分载明：患者病情危重，结合患者症状、体征、病史及辅助检查，目前诊断：“1.重症××；2.Ⅰ型呼吸衰竭；3.肺不张；4.心功能不全；5.肺部感染病毒性上呼吸道感染；6.低氧血症……”……患者病情随时进一步恶化，出现Ⅱ型呼吸衰竭，多器官衰竭，心跳呼吸骤停，感染性休克等严重危及生命的并发症，已告知患者家属目前病情危重，建议到上级医院进一步治疗。患者家属表示同意，若病情进一步恶化，需气管插管、心肺复苏、有创呼吸机辅助呼吸等抢救措施时，患者表示同意。出院医院为：转日照市中医院重症监护室进行治疗。 2020年1月28日，原告因重症××入住日照市中医医院治疗，2020年1月31日出院。入院诊断为：1.重症××2.急性呼吸窘迫综合症3.低蛋白血症4.轻度贫血5.心包积液……，出院情况：患者药物镇定状态，持续经口气管插管接呼吸机辅助通气。该院住院病案载明2020年1月28日14:57，原告进行了无创呼吸机辅助通气；2020年1月28日17:50分，原告进行气管内插管。气管插管护理及呼吸机辅助通气均属于长期医嘱。该院住院病案病程记录2020年1月29日09:19分部分载明：患者入院第二天，……，患者现药物镇静状态，持续经口气管插管接呼吸机辅助通气。2020年1月30日12:49部分载明：……患者病情危重，可能出现全身血流感染，电解质紊乱，呼吸循环衰竭等危重情况危及生命……由于我院不具备行ECMO技术，不能治疗重度呼吸衰竭的情况，反复与患者家属交代病情危重程度及不良预后，患者家属表示理解，配合治疗。2020年1月31日11:21部分载明：患者病情危重，镇静状态，经口气管插管接呼吸机辅助通气。出院情况载明：患者药物镇静状态，持续经口气管插管接呼吸机辅助通气。 2020年1月31日，原告入住青岛大学附属医院治疗。2020年2月13日，原告出院。该院住院病案入院情况部分载明：镇定状态，经口气管插管接呼吸机辅助呼吸。诊疗经过载明：患者入院后给予气管插管借呼吸机辅助呼吸。出院诊断为：重症××、呼吸衰竭……。住院病案长期医嘱单载明：1-3121:15病危，停止时间为2-12日14:44；1-3121:15有创呼吸机辅助通气，停止时间为2-6日09:12。 2020年3月25日，原告向被告申请理赔。2020年3月26日，被告向原告出具理赔退件通知书。该通知书载明：……由于您本次因“重症××、呼吸衰竭”等疾病就诊，不符合《同方全球「康健一生」终身重大疾病保险》条款约定的“重大疾病”给付范围，歉难给付保险金。 另查明，同方全球「康健一生」终身重大疾病保险条款2.5.1约定：若被保险人因意外伤害或于等待期后首次发病并经我们指定或认可的医院的专科医生确诊首次患有本合同约定的重大疾病，则我们按照基本保险金额给付“重大疾病保险金”（若被保险人同时符合一项以上重大疾病时，该给付以一项为限）予被保险人，本合同效力终止。10.10.12深度昏迷指因疾病或意外伤害导致意识丧失，对外界刺激和体内需求均无反应，昏迷程度按照格拉斯哥昏迷分级结果为5分或5分以下，且已经持续使用呼吸机及其它生命维持系统96小时以上。 被告提供投保单、投保提示书、客户回执及回访录音证实其已经提示投保人关注保险条款，尽到相应说明义务。原告在签订保险合同时已知悉保险条款内容，并亲自签字确认。 庭审中，被告主张原告在治疗过程中未进行格拉斯哥评分，原告身体状态在医学上并不属于昏迷的病理状态，且无证据证明原告持续性使用呼吸机辅助超96小时，不符合重大疾病中的深度昏迷。 本院认为，依照《中华人民共和国保险法》第十二条第一款之规定，人身保险的投保人在保险合同订立时，对被保险人应当具有保险利益。第三十一条第一款第二项之规定，投保人对其子女具有保险利益。孙花庭与原告系母女关系，其对原告具有保险利益，可作为投保人与被告订立的保险合同，双方之间人身保险合同关系成立且合法有效。投保人既已履行了保费缴纳义务，就将一定范围内的风险转移给了被告，保险期间内如发生保险事故，被告作为保险人应依约承担保险责任。本案争议焦点为，原告所患疾病是否属于重大疾病，被告是否应承担保险责任。原告主张其所患疾病符合保险条款约定的深度昏迷，属于重大疾病。被告对此不予认可，主张原告疾病未达到格拉斯哥昏迷分级结果为5分或5分以下，且已经持续使用呼吸机及其它生命维持系统96小时以上标准，不构成重大疾病。对此，本院认为，按照诉争保险条款第10.10.12条之约定，深度昏迷指因疾病或意外伤害导致意识丧失，对外界刺激和体内需求均无反应，昏迷程度按照格拉斯哥昏迷分级结果为5分或5分以下，且已经持续使用呼吸机及其它生命维持系统96小时以上。原告因重症××于2020年1月28日入住日照市中医医院治疗时即在药物镇定状态下持续经口气管插管接呼吸机辅助通气，期间于2020年1月31日转院至青岛大学附属医院治疗直至2020年2月6日一直行有创呼吸机辅助通气。据此，应认定原告病情已经符合上述保险条款约定的持续使用呼吸机及其它生命维持系统96小时以上的条件，被告该项抗辩意见，本院不予采纳。至于被告抗辩原告病情未进行格拉斯哥昏迷评分的意见，首先，是否进行格拉斯哥昏迷评级并非原告可自行决定，系由医生根据原告病情进行。其次，格拉斯哥昏迷评定虽可对昏迷程度作出量化评价，但其适用具有局限性。如气管插管或气管切开的患者不能评价其言语活动，则无法对患者作出昏迷评级。本案原告行口气管插管呼吸机辅助呼吸，即无法对其言语活动进行客观评价，诉争保险条款未考虑格拉斯哥评分适用的局限性，径行将进行格拉斯哥评分作为判定此种重大疾病的标准，客观上加重了投保人、被保险人责任，依照《中华人民共和国保险法》第十九条第一项之规定，免除保险人依法应承担的义务或者加重投保人、被保险人责任的格式条款无效。被告该项抗辩意见，本院不予采纳。现，原告因重症××、呼吸衰竭在药物镇静状态下行有创呼吸机辅助治疗，期间一直处于昏迷状态，且在青岛大学附属医院治疗期间直至出院前一天一直处于病危状态。原告病情构成保险条款约定的重大疾病，被告应依约支付重疾险保险金。故，原告要求被告支付保险金290000元的诉讼请求，于法有据，本院予以支持。综上，依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十二条第一款、第十四条、第十九条第一项、第三十一条第一款第二项之规定，判决如下： 被告同方全球人寿保险有限公司山东分公司于本判决生效之日起七日内支付原告张力馥保险金290000元。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费5650元，由被告同方全球人寿保险有限公司山东分公司负担。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人人数提出副本，上诉于山东省日照市中级人民法院。 审 判 长  李 娜 人民陪审员  胡明霞 人民陪审员  汪 艳 二〇二〇年十二月八日 法官助理惠丽娟 书记员何萍萍