河南省新乡市红旗区人民法院民 事 判 决 书（2020）豫0702民初6648号原告：徐杰，男，汉族，1990年3月10日出生，住河南省长垣县。委托诉讼代理人：李新华，河南经东律师事务所律师，特别授权。被告：中国太平洋人寿保险股份有限公司豫北分公司，住所地新乡市人民东路**城管大厦综合楼。负责人：尚铁生，总经理。委托诉讼代理人：张慧慧，女，系该公司员工，特别授权。原告徐杰诉被告中国太平洋人寿保险股份有限公司豫北分公司（以下简称太平洋公司）健康保险合同纠纷一案，本院于2020年10月14日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告徐杰委托诉讼代理人李新华，被告太平洋公司委托诉讼代理人张慧慧到庭参加了诉讼，本案现已审理终结。原告徐杰向本院提出诉讼请求：1、确认被告解除××保险》及附加险《投保人豁免保费意外伤害保险》（保单号420081903026832）、《乐享百万医疗保险（H2018）》（保单号420081906082585）、《心安·怡医疗费用保险（H2017B）》（保单号420491909073521）保险合同的行为无效，判令被告继续履行上述保险合同并继续履行保险合同中关于保证续保条款的约定；2、判令被告向原告支付保险金395683.3元；3、本案的案件受理费等诉讼费用由被告承担。事实与理由：2018年8月起，原告先后在被告处投保《金诺人生重大××保险（2018版）》、《乐享百万医疗保险（H2017A）》、××保险》、《心安·怡医疗费用保险》等多份保险，双方建立保险合同关系。后原告向被告申请理赔重大××保险金及医疗保险金，但遭到被告拒绝，并被解除保险合同关系。原告认为被告的行为严重侵犯了原告的合法权益，故特诉至法院。被告太平洋公司答辩称：原告投保前于2018年2月21日因头痛在河南宏力医院就诊，医生初步诊断为慢性肾炎综合征；2018年2月24日又因腰酸、腰疼月余在长垣市人民医院就诊，××诊断为高血压、慢性肾炎；原告在投保时未提供此病例，该诊断结果足以影响我司承保决定，因此我司做出拒赔决定并无不妥，请求法院驳回原告诉求。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：2018年8月1日，××保险（2018版）》，太平洋公司出具保险单，载明：保险单号为420011848090231，被保险人为申淑冬配偶徐杰，保险期间自2018年8月2日零时起至终身止，交费方式按年（20次交清），保险金额150000元，该保险合同于2018年8月2日生效。同时，投保人申淑冬向保险人太平洋公司投保《乐享百万医疗保险（H2017A）》，太平洋公司出具保险单，载明：保险单号为420011848090232，被保险人为徐杰，保险期间自2018年8月2日零时起至2019年8月1日二十四时止，交费方式一次性，保险金额1000000元，该保险合同于2019年8月2日生效。××保险（2018版）》保险条款约定：2.3……若被保险人在本合同生效之日起180日后因意外伤害以外的原因被确诊初次发生本合同约定的重大××，××保险金，本合同终止……11.1重大××的定义，××状态或在医院初次接受下列手术……11.1.4重大器官移植术，指因相应器官功能衰竭，已经实施了肾脏、肝脏、心脏或肺脏的异体移植手术……双方并对其他权利义务作了约定。2019年3月30日，××保险》、《附加投保人豁免保险费意外伤害保险》，太平洋公司出具保险单，载明：××保险》保险单号为420081903026832，被保险人为徐杰，保险期间自2019年3月31日零时起至终身止，交费方式按年（19次交清），保险金额80000元，该保险合同于2019年3月31日生效；《附加投保人豁免保险费意外伤害保险》保险单号为420081903026832，保险期间自2019年3月31日零时起至2037年3月30日二十四时止或本合同列明的终止性保险事故发生时止，交费方式按年（18次交清），该保险合同于2019年3月31日生效。××保险》保险条款约定：2.3保险责任……若被保险人在本合同生效之日起180日后因意外伤害以外的原因被确诊初次发生本合同约定的重大××，××保险金，本合同终止……11.1重大××的定义，××状态或在医院初次接受下列手术……11.1.4重大器官移植术，指因相应器官功能衰竭，已经实施了肾脏、肝脏、心脏或肺脏的异体移植手术……双方并对其他权利义务作了约定。其中《附加投保人豁免保险费意外伤害保险》保险条款约定：2.2保险责任，在本附加险合同保险期间内，且主险合同和本附加险合同均有效的前提下，若投保人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起180天内因该意外伤害导致身故或全残，自投保人身故或全残后的首个保险费约定支付日起，每年于保险费约定支付日豁免主险合同及其他附加险合同当期应支付的保险费；双方并对其他权利义务作了约定。2019年4月3日，投保人申淑冬向保险人太平洋公司投保《心安·怡医疗费用医疗保险（H2017B）》，并签订自动续保特约：在一年期短期保险合同保险期间届满时，若保险人审核同意承保，收取保险费并出具保险凭证的，一年期短期保险合同将自上一年保险期间届满时起续保一年等。太平洋公司出具保险单，载明：保险单号为420491909073521，被保险人为徐杰，保险期间自2019年4月5日零时起至2020年4月4日二十四时止，交费方式一次性，保险金额150000元，该保险合同于2019年4月5日生效。其保险条款约定：2.3续保，可在本合同1年保险期间届满时提出续保申请，在我们收到保险费并同意承保后，本合同将1年保险期间届满之时起续保1年……2.4保险责任……住院医疗保险金，若被保险人自本合同生效之日起90日内（90日为××观察期，××观察期）后患病，在我们指定医疗机构的普通病房住院治疗，对于被保险人发生的合理且必要的住院医疗费用我们以本合同基本保险金额为限，给付医疗保险金……2.5费用补偿原则，若被保险人从除公费医疗或社会医疗保险以外的其他途径取得医疗费用补偿或赔偿，在各项责任限额内给付保险金时以扣除上述所得医疗费用补偿或赔偿后的剩余医疗费用金额为限；双方并对其他权利义务作了约定。2019年6月13日，投保人申淑冬向保险人太平洋公司续保《乐享百万医疗保险（H2018）》，并签订自动续保特约：在一年期短期保险合同保险期间届满时，若保险人审核同意承保，收取保险费的，一年期短期保险合同将自上一年保险期间届满时起续保一年等。太平洋公司出具保险单，载明：保险单号为420081906082585，被保险人为徐杰，保险期间自2019年8月2日零时起至2020年8月1日二十四时止，交费方式一次性，保险金额1000000元，该保险合同于2019年8月2日生效，另保险单特别约定：××医疗保险金为计划一。其保险条款约定：2.3续保，可在本合同1年保险期间届满时提出续保申请，在我们收到保险费并同意承保后，本合同将1年保险期间届满之时起续保1年……2.4保险责任……重大××医疗保险金（计划一），若被保险人因意外伤害意外的原因（××观察期）被确诊初次发生本合同约定的重大××（无论一种或多种），在我们指定医疗机构普通病房接受治疗的，对于被保险人发生的合理且必要的医疗费用，我们以本合同基本保险金额的3倍为限给付重大××医疗保险金……2.6费用补偿原则，若被保险人从任何其他途径取得医疗费用补偿或赔偿，在各项责任限额内给付保险金时以扣除上述所得医疗费用补偿或赔偿后的剩余医疗费用金额为限；双方并对其他权利义务作了约定。上述保险合同签订后，投保人申淑冬按约交纳了每期保险费。申淑冬投保上述保险时，太平洋公司就健康告知事项、投保提示内容均要求其作格式化书写。2020年3月13日，徐杰因慢性肾脏病5期的诊断于郑州大学第一附属医院入院治疗，期间行肾移植手术，于2020年7月31日出院。之后再次于郑州大学第一附属医院住院治疗，两次住院共实际支出医疗费82841.65元。期间，原告方向太平洋公司申请理赔，太平洋公司作出相关《理赔决定通知书》，载明：××保险（2018版）》保险合同保险金的给付责任，该保险合同继续有效；××保险》、《附加投保人豁免保险费意外伤害保险》、《心安·怡医疗费用医疗保险（H2017B）》、《乐享百万医疗保险（H2018）》保险合同保险金的给付责任，保险合同终止，不退还保险费。另查明，徐杰曾于2018年2月分别在河南宏力医院、长垣市人民医院门诊就诊，根据太平洋公司提交的门诊系统查询记录显示，当时诊断内容为慢性肾炎综合征。本院认为，投保人申淑冬以其配偶徐杰为××保险（2018版）》、××保险》、《附加投保人豁免保险费意外伤害保险》、《心安·怡医疗费用医疗保险（H2017B）》、《乐享百万医疗保险（H2018）》保险合同均系双方真实意思表示，合法有效，双方均应按照合同约定履行各自的义务，申淑冬依约支付了保险费，太平洋公司应当按照合同约定承担保险责任。本案中，徐杰因肾脏移植入院并进行手术治疗，××保险金的赔付范畴，太平洋公司应当按照约定进行理赔。虽然太平洋公司辩称徐杰于2018年被诊断出慢性肾炎综合征，其投保时未履行如实告知义务，故不予理赔。但根据庭审查明，太平洋公司在原告方投保时仅要求其就健康告知事项、投保提示内容作格式化书写，没有证据显示太平洋公司严格履行提示说明义务，且太平洋公司未告知原告方进行体检或要求其提供近期建康查询报告，也未通过公司内部系统主动查询徐杰的门诊就诊记录，故太平洋公司关于不予理赔的抗辩理由不能成立。太平洋公司对涉案保险合同作出的理赔决定应属无效，××保险（2018版）》的合同约定承担150000元的保险责任，之后该保险合同终止；××保险》的合同约定承担80000元的保险责任，之后该保险合同终止，其《附加投保人豁免保险费意外伤害保险》因太平洋公司理赔后不存在后续支付保险费的情况，故该附加险合同亦应终止；另对于《心安·怡医疗费用医疗保险（H2017B）》、《乐享百万医疗保险（H2018）》，太平洋公司应按照约定承担165683.3元的保险责任。关于太平洋公司称不能重复对医疗费用进行理赔的意见，太平洋公司虽在保险合同中列明费用补偿原则的格式条款，但原告方在已购买《心安·怡医疗费用医疗保险（H2017B）》的情况下，太平洋公司同意其续投保《乐享百万医疗保险（H2018）》，现又以该费用补偿原则的格式条款拒绝赔付，根据《中华人民共和国保险法》第十九条第二项的规定，排除投保人、被保险人或受益人享有的权利的，该格式条款应属无效，故太平洋公司关于不能重复理赔的抗辩理由不能成立，本院对其意见不予采纳。对于徐杰于诉讼请求第一项要求太平洋公司继续保证续保《心安·怡医疗费用医疗保险（H2017B）》、《乐享百万医疗保险（H2018）》的主张，该两份保险合同约定保险期间为一年，到期后原被告双方可重新签订续保合同，虽然双方在投保时有关于自动续保的约定，但在约定中同时载明，该续保申请需经保险人审核同意承保，双方才可继续订立保险合同。且就本案情形，原被告双方作为平等民事主体，依法应享有自由订立合同的权利，徐杰依据对其有利的格式投保条款，要求太平洋公司对其后期无条件同意续保的诉求，有违公平原则，本院对此不予支持。综上所述，本院对徐杰的诉讼请求予以部分支持。依照《中华人民共和国合同法》第四条、第五条、六十条、《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条、第十九条、第三十条、《最高人民法院关于适用的解释》第九十条之规定，判决如下：一、中国太平洋人寿保险股份有限公司豫北分公司于本判决生效之日起五日内向徐杰支付保险金395683.3元；二、驳回徐杰的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费7235元，因适用简易程序，减半收取3617.5元，由中国太平洋人寿保险股份有限公司豫北分公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于河南省新乡市中级人民法院。审判员  李新生二〇二〇年十二月四日书记员  唐 静