河北省元氏县人民法院 民 事 判 决 书 （2020）冀0132民初2356号 原告：闫英格，女，1969年10月21日出生,汉族，现住石家庄市元氏县。 委托诉讼代理人：张志平，河北冀华（赞皇）律师事务所律师。 被告：中国太平洋人寿保险股份有限公司石家庄中心支公司,统一社会信用代码：91130100697565019Ａ,负责人：常洪峰,住所地：石家庄市 委托诉讼代理人：张晶，河北锦泽律师事务所律师。 原告闫英格与被告中国太平洋人寿保险股份有限公司石家庄中心支公司（以下简称”太平洋人寿公司”）保险纠纷一案，本院于2020年11月2日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告闫英格的委托诉讼代理人张志平、被告太平洋人寿公司的委托诉讼代理人张晶到庭参加诉讼，本案现已审理终结。 原告闫英格向本院提出诉讼请求1、依法判令被告赔付原告意外伤害医疗费23,492.64元。2、本案诉讼费由被告承担。事实与理由：原被告系保险合同关系。2018年4月26日原告通过被告公司业务员购买了《乐享百万医疗保险》一份。并于2019年4月26日进行了续保，2019年5月10日为了补充上述百万医疗不足，被告公司业务员推荐原告购买了《附加安心住院费用医疗保险》。上述两个险种主要针对意外伤害住院费用报销问题，且业务员承诺两个险种互相补充，没有免赔额。2019年9月17日，原告因意外摔伤，导致腰2椎体压缩性骨折住院治疗6天，被告拒绝赔付。细化诉讼请求说明为：诉求金额23,492.64元，《乐享百万医疗保险》应予赔偿13,492.64元，《附加安心住院费用医疗保险》应予赔偿10,000元。为了维护原告的合法权益，望依法判如所请。 被告太平洋人寿公司辩称，本案原告闫英格确实在我司投保《附加安心住院费用医疗保险》一份，保额10,000元，但因其投保时未如实告知曾因疾病住院住院，故本次意外伤害导致腰2椎体压缩性骨折发生的医药费不予理赔。 经本院审理查明：2019年4月26日原告闫英格与被保险人在被告太平洋人寿公司投保了《乐享百万医疗保险》一份，保费924元，保额1,000,000元。保险期间2019年04月29日零时起至2020年04月28日二十四时至。合同2.4约定的保险责任为“若被保险人遭受意外伤害或自本合同生效之日起30日后因意外伤害以外的原因患疾病对于被保险人发生的必要的合理的住院了医疗费用承担保险责任”。年免赔额1万元；2019年5月8日原告闫英格做为投保人与被告太平洋人寿公司投保了《附加安心住院费用医疗保险》一份，保费551元，保额10,000元。保险期间2019年05月08日零时起至2020年05月07日二十四时至。合同2.4约定的保险责任为“被保险人遭受意外伤害或自本附加合同生效之日起90日后患疾病，在我们指定的医院住院治疗，我们在被保险人从公费医疗，基本医疗保险中取得医疗费用补偿后，对剩余医疗费用中合理且必要的住院医疗费用给付保险金。2019年9月17日至2019年9月23日，原告闫英格因交通事故摔伤致腰2椎体压缩性骨折在河北医科大学第三医院接受手术治疗。共花去医药费50,775.41元，元氏县医疗保险管理中心报销27,282.77元。原告闫英格个人自付23,492.64元。查明，2013年原告闫英格曾因腰椎4至5节疾病在河北医科大学第三医院接受手术治疗，2014年10月在元氏县中医院针灸治疗。被告太平洋人寿公司出具的格式合同《乐享百万医疗保险》第40页第四部分告知事项，对于被保险人住院史等健康告知的要求为“2年内是否有住院史”，“1年内是否有以下身体不适症”；《附加安心住院费用医疗保险》第69页第二部分健康告知事项，对于被保险人住院史等健康告知的要求为“5年内是否有住院史”，且上述健康告知不仅没有以醒目字体加黑加粗引起投保人注意，反而明显小于主合同字体。被告在庭审中提交了如下证据：1、原告2014年11月15日在元氏县中医院做的CT印象报告，证明原告做过ct检查结果是腰椎术后改变，椎间盘突出；2、原告于2014年11月16日至2014年12月3日在元氏县中医院住院治疗的住院病案一套，原告因腰痹病等进行过住院治疗，证据1、2显示其检查及住院治疗时间，距离其投保及本次所主张的交通事故尚不足五年；3、附加安心住院费用治疗投保单一份，投保单第4部分告知事项其中第二部分健康告知事项第二项明确询问最近五年之内是否曾或正在A接受CT检查等，且检查结果有异常，B是否接受过诊疗手术或者住院治疗，被保险人回答都是否，投保时间是2019年5月7日，有投保人闫英格的亲笔签字确认，证据3证实原告在投保时就我司所询问的其健康情况未如实告知；4、我司在2020年5月9日做出的理赔决定书，决定解除附加安心住院费用医疗保险，并且不退还保险费；5、邮政快递单号1140356815976查询记录，我司就保险决定书于2020年5月9日向原告进行了邮寄送达，原告于2020年5月10日签收，证明我司将拒赔解约的通知已经通知原告。上述证据证明我司已经解除了附加安心住院费用医疗保险。原告对被告提供的上述证据质证称：对上述证据的合法性、关联性认可，真实性以法庭查证为准，但是达不到被告所述的证明目的，因为事故是意外，跟有无住院史没有因果关系，同时两份保单中的百万医疗（诉求中的13,492.64元）被告根本没有询问病史直接投保，所以说百万医疗应当赔偿13,492.64元，意外伤害和住院史没有因果关系，附加安心住院费用医疗保险应当赔偿。上述事实有《乐享百万医疗保险》，《附加安心住院费用医疗保险》合同，河北医科大学第三医院住院发票，元氏县医疗保险管理中心市医疗保险城乡居民报销审批表，河北医科大学第三医院住院病案（2份）及被告提供的《理赔决定通知书》和庭审笔录与证据在案予以佐证。 本院认为：在本案中，因原告闫英格与被告太平洋人寿公司签订的保险合同系双方当事人的真实意思表示，合法有效，故本院予以确认。在庭审中，被告太平洋人寿公司对于《乐享百万医疗保险》应予报销和理赔的13,492.64元无异议，本院亦予以确认。本案保险合同系通过网络订立，且双方诉争的《附加安心住院费用医疗保险》五年健康告知问题，被告提供的合同条款和字体未见履行加粗加黑等提示义务，且该条款字体明显小于主合同字体。依据最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）第十二条通过网络、电话等方式订立的保险合同，保险人以网页、音频、视频等形式对免除保险人责任条款予以提示和明确说明的，人民法院可以认定其履行了提示和明确说明义务。第十三条保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。现被告太平洋人寿公司不能提供证据证明其对原告履行了明确说明义务。同时本次诉争金额系因意外伤害住院发生，伤害部位与原告闫英格2013年疾病住院治疗部位不同，意外伤害的发生与其疾病史不存在保险法上的近因关系；被告太平洋人寿公司保险合同对于住院史的询问时间一年、两年、五年等要求不一致，应该依据《保险法》第三十条做出对被告不利解释；被告虽然针对《附加安心住院费用医疗保险》发出了《理赔决定书》，但不能证明其是依据《保险法》第二十三条自收到原告理赔申请30日内做出的核定，且该《理赔决定书》明确写明“原告可与被告公司客服联系，寻求进一步解释”。原告在要求被告进一步解释未果后起诉，于法有据。综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第十条，第十三条，第十四条，第十七条，第三十条，最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）第十二条，第十三条，《中华人民共和国合同法》第六十条的规定，判决如下: 被告中国太平洋人寿保险股份有限公司石家庄中心支公司在本判决生效后五日内日赔偿原告闫英格保险金23,492.64元。 如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付延期履行期间的债务利息。 案件受理费388元，减半收取计194元，由被告中国太平洋人寿保险股份有限公司石家庄中心支公司负担。 如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于河北省石家庄市中级人民法院。 审判员  贾竹林 二〇二〇年十二月六日 书记员  王凯圆