河南省驻马店市驿城区人民法院民 事 判 决 书(2020)豫1702民初13134号原告：吴根昌，男，1974年9月9日出生，汉族，住河南省驻马店市。原告：吴映良，男，2000年6月21日出生，汉族，住河南省驻马店市。原告：王平安，男，1948年4月20日出生，汉族，住河南省驻马店市。系王海亚之父。原告：崔先敏，女，1951年9月11日出生，汉族，住河南省驻马店市。三原告委托诉讼代理人：吴根昌，系原告吴映良、王平安、崔先敏亲属。被告：中国人寿保险股份有限公司驻马店市分公司。住所地：驻马店市驿城区交通路西段1081号。法定代表人：胡峰，该公司总经理。委托诉讼代理人：张晓伟，系公司员工。原告吴根昌、吴映良、王平安、崔先敏与被告中国人寿保险股份有限公司驻马店分公司（以下简称中国人寿驻马店分公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2020年11月12日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告吴根昌，被告中国人寿驻马店分公司的委托诉讼代理人张晓伟到庭参加诉讼。本案现已审理终结。四原告诉称，2018年4月18日，被继承人王海亚作为投保人在中国人寿驻马店分公司投保《国寿如E康悦百万医疗保险(A)款》，保险金额共计为205万元整，合同生效日期为2018年4月24日，保险期间为1年。之后，王海亚依约在2018年度、2019年度、2020年度按时足额交纳了保险费。2018年11月9日，王海亚入住郑州大学第一附属医院，被诊断为结肠癌。王海亚生前即已向人寿财险驻马店分公司申请保险理赔，但被告保险公司一拖再拖。××逝，四原告作为王海亚的继承人，被告人寿财险驻马店分公司应依法向四原告支付保险金。请求判令被告人寿财险驻马店分公司支付医疗费用保险金150368.12元（包括护理费25403.42元、膳食费用10150元），恶性肿瘤住院定额给付医疗保险金40600元，共计190968.12元。被告中国人寿驻马店分公司辩称，王海亚投保前在2008年已因心肌炎在驻马店市中心医院住院，××投保，未如实告知。其公司按照保险法规定对不如实告知者义务者不承担给付保险金的义务。经审理查明，2018年4月18日，投保人王海亚以自己为被保险人在中国人寿驻马店分公司投保了“国寿如E康悦百万医疗保险（A款）”合同，投保单号1133411010287370，保险金额为2050000元，合同生效日期为2018年4月24日，保险期间为1年，保险费为598元，合同期满日为2019年4月23日。保费确认日期及合同生成日期为2018年4月18日。保险单中未指定受益人。2018年4月24日、2019年4月25日，2020年4月26日王海亚分别向中国人寿驻马店公司缴纳了“国寿如E康悦百万医疗保险（A款）”合同三年保险费共计1794元。国寿如E康悦百万医疗保险（A款）利益条款保险责任包括：一般医疗费用保险金、恶性肿瘤医疗费用保险金、恶性肿瘤住院定额给付医疗保险金。条款规定：本合同约定的住院费用，指被保险人在住院期间实际发生的药品费、住院手术费、床位费、膳食费和其他费用之和。一般医疗费用年限额为1000000元，恶性肿瘤医疗费用年限额为1000000元。恶性肿瘤住院定额给付年限额为50000元；恶性肿瘤住院日额保险金为200元每日。2018年11月9日至2018年12月11日，王海亚以“腹痛腹胀8天”为主诉至郑州大学第一附属医院住院治疗32天，支出医疗费用91903.26元（医保报销金额46561.24元，自费金额45342.02元）。2018年12月19日至2018年12月25日，王海亚第二次至郑州大学第一附属医院住院治疗6天，支出医疗费用17620.08元（医保报销金额10909.84元，自费金额6710.24元），出院诊断为结肠癌术后。2019年1月6日至2019年1月11日，王海亚第三次至郑州大学第一附属医院住院治疗5天，支出医疗费用7491.09元（医保报销金额3565.86元，自费金额3925.23元，出院诊断为结肠癌术后。2019年1月25日至2019年1月31日，王海亚第四次至郑州大学第一附属医院住院治疗6天，支出医疗费用9879.18元（医保报销金额5540.25元，自费金额4338.93元），出院诊断为结肠癌术后。2019年2月13日至2019年2月18日，王海亚第五次至郑州大学第一附属医院住院治疗5天，支出医疗费用8232.12元（医保报销金额4579.44元，自费金额3652.68元，出院诊断为结肠癌术后。2019年3月5日至2019年3月10日，王海亚第六次至郑州大学第一附属医院住院治疗5天，支出医疗费用8853.42元（医保报销金额5018.15元，自费金额3835.27元），出院诊断为结肠Ca术后。2019年3月26日至2019年4月1日，王海亚第七次至郑州大学第一附属医院住院治疗6天，支出医疗费用10385.70元（医保报销金额5919.11元，自费金额4466.59元），出院诊断为结肠癌术后。2019年4月18日至2019年4月27日，王海亚第八次至郑州大学第一附属医院住院治疗8天，支出医疗费用7664.75元（医保报销金额3509.80元，自费金额4154.95元），出院诊断为直肠ca、肠造瘘术后。2019年5月17日至2019年5月23日，王海亚第九次至郑州大学第一附属医院住院治疗5天，支出医疗费用8917.78元（医保报销金额4759.80元，自费金额4157.98元），出院诊断为结肠癌术后。2019年6月11日至2019年7月9日，王海亚第十次至郑州大学第一附属医院住院治疗28天，支出医疗费用31592.83元（医保报销金额12550.94元，自费金额18951.89元），出院诊断为结肠癌转移。2019年8月27日至2019年8月30日，王海亚第十一次至郑州大学第一附属医院住院治疗3天，支出医疗费用7372.87元（医保报销金额3892.13元，自费金额3480.74元），出院诊断为结肠癌。2019年10月10日至2019年10月15日，王海亚第十二次至郑州大学第一附属医院住院治疗5天，支出医疗费7174.69元，出院诊断为结肠癌转移。2019年12月3日至2019年12月13日，王海亚第十三次至郑州大学第一附属医院住院治疗10天，支出医疗费用25424.98元（医保报销金额16199.45元，自费金额9225.53元），出院诊断结肠癌术后。2019年12月26日至2019年12月29日，王海亚第十四次至郑州大学第一附属医院住院治疗3天，支出医疗费用8910.36元（医保报销金额6159.48元，自费金额2750.88元，出院诊断为直肠癌术后伴肝转移。王海亚还于2019年7月25日在北京中医药大学东直门医院支出医疗费（中草药费）4746.58元；于2019年9月3日、10月22日、11月19日、12月27日分别在北京普康中医医院支出医药费（中草药费）4499.58元、4724.36元、5523.29元、6742.20元。以上王海亚共住院127天，个人共计支出医疗付金额为148403.63元。2019年12月2日，王海亚向本院提起诉讼，要求被告中国人寿驻马店分公司给付保险金144792.59元。本院经审理后作出（2019）豫1702民初14764号民事判决书，判决认为王海亚于2018年11月9日在郑州大学第一附属医院初次确诊为结肠癌，××，属于本案保险合同约定的保险责任。被告中国人寿驻马店分公司辩称被保险人在投保前患病未如实告知，不承担保险责任的意见、理由不能成立。判决被告中国人寿驻马店分公司给付原告王海亚保险金144792.59元。该判决现已发生法律效力。该案诉讼中，王海亚漏请求医疗费3611.04元。2020年1月9日至2020年1月15日，王海亚到郑州大学第一附属医院住院治疗6天，支出医疗费用15831.79元（医保报销金额8639.5元，自费金额7192.29元），出院诊断为直肠癌术后伴肝转移。2020年2月10日至2020年2月14日，王海亚到驻马店市中心医院住院治疗4天，支出医疗费用10686.44元（医保报销金额7283.4元，自费金额2039.7元）。2020年3月2日至2020年3月8日，王海亚到驻马店市中心医院住院治疗6天，支出医疗费用12743.49元（医保报销金额8511.53元，自费金额4231.96元）。2020年3月24日至2020年3月29日，王海亚到驻马店市中心医院住院治疗5天，支出医疗费用10896.15元（医保报销金额7585.82元，自费金额3310.33元）。2020年4月17日至2020年4月22日，王海亚到驻马店市中心医院住院治疗5天，支出医疗费用11092.61元（医保报销金额7676.22元，自费金额3416.39元）。2020年5月5日至2020年5月9日，王海亚到郑州大学第一附属医院住院治疗4天，支出医疗费用18237.75元（医保报销金额10495.31元，自费金额7742.44元）。2020年5月28日至2020年5月29日，王海亚到郑州大学第一附属医院住院治疗1天，支出医疗费用13175.83元（医保报销金额7369.85元，自费金额5805.98元）。2020年6月1日至2020年7月2日，王海亚到郑州大学第一附属医院住院治疗14天，支出医疗费用39749.99元（医保报销金额21048.76元，自费金额18951.24元）。2020年7月12日至2020年7月16日，王海亚到驻马店市中心医院住院治疗4天，支出医疗费用2040.78元（医保报销金额1234.98元，自费金额805.8元）。2020年7月19日至2020年7月21日，王海亚到郑州大学第一附属医院住院治疗2天，支出医疗费用5591.1元（医保报销金额3527.31元，自费金额2063.79元）。2020年8月11日至2020年8月21日，王海亚到郑州大学第一附属医院住院治疗10天，支出医疗费用40810.29元（医保报销金额28718.02元，自费金额12092.27元）。2020年8月24日至2020年8月29日，王海亚到驻马店市中心医院住院治疗5天，支出医疗费用2151.29元（医保报销金额1415.1元，自费金额736.19元）。2020年9月1日至2020年9月11日，王海亚到驻马店市中心医院住院治疗10天，支出医疗费用9870.88元（医保报销金额7689.25元，自费金额1697.63元）。以上，王海亚共住院76天，个人支出住院医疗费70086.01元。此外，王海亚在驻马店市中心医院门诊、郑州大学第一附属医院门诊和北京普康中医医院有限公司检查、购药等支出费用39152.39元。连同王海亚在（2019）豫1702民初14764号一案中漏请求的3611.04元医疗费，医疗费共计为112849.44元，累计住院203天。2020年9月11日，王海亚因病去世。原告吴根昌系王海亚丈夫，吴映良系王海亚之子，王平安和崔先敏系王海亚的父母。上述事实，有当事人陈述及相关证据经庭审质证，本院据以认定。本院认为，××属于保险合同约定的保险责任范围，被告中国人寿驻马店分公司对王海亚所患××应依法承担保险责任这一事实，已经本院生效判决所确认。由于被保险人王海亚在投保时未指定受益人，在王海亚因病去世后，四原告作为王海亚的继承人要求被告中国人寿给付保险金的请求，符合法律规定，依法应予支持。本案保险金应包括恶性肿瘤医疗费用保险金和恶性肿瘤住院定额给付保险金。恶性肿瘤医疗费用保险金按实际支出112849.44元认定。恶性肿瘤住院定额给付保险金按住院203天，每人200元给付，计款40600元。以上两项合计为153449.44元，被告中国人寿驻马店分公司应依法向四原告给付。四原告所请求的护理费、膳食费用已包含在医疗费用项下，中国人寿驻马店分公司不应再重复给付。依照《中华人民共和国保险法》第二十三条、第四十二条和《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决如下：一、限被告中国人寿保险股份有限公司驻马店市分公司于判决生效后十日内向四原告给付保险金153449.44元。二、驳回四原告的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费4120元，减半收取2060元，四原告负担375元，被告中国人寿保险股份有限公司驻马店市分公司负担1685元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提交副本，上诉于河南省驻马店市中级人民法院。审判员 马 伟二〇二〇年十二月三十日书记员 张文凯