甘肃省张掖市甘州区人民法院民 事 判 决 书（2020）甘0702民初9503号原告：马某，系甘肃省张掖市人，自由职业。原告：崔某，汉族，住址同上，自由职业。委托诉讼代理人：张某1，系甘肃峰和律师事务所律师。被告：富德生命人寿保险股份有限公司张掖中心支公司。统一社会信用代码：91620700585931475K。负责人：张某2。委托诉讼代理人：白某。原告马某、崔某与被告富德生命人寿保险股份有限公司张掖中心支公司（以下简称：“富德人寿保险公司”）人身保险合同纠纷一案，本院于2020年10月28日立案受理后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理，原告马某、崔某及其委托诉讼代理人张某1、被告富德人寿保险公司委托诉讼代理人白某均到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告马某、崔某向本院提出诉讼请求：一、要求被告履行保险责任，向原告支付3.2万元保险赔偿金（其中3万元为身故保险，0.2万元为医疗费用补偿）；二、被告承担诉讼费用。事实与理由：原告马某配偶崔学军生前系张掖市云鹏工贸有限责任公司员工，于2020年6月2日下午16时左右上班期间，从楼梯摔倒受伤，随即到甘州区明永镇卫生院进行诊治。6月16日到张掖市中医医院进行诊治，确诊为椎体压缩性骨折、气滞血瘀等。后6月18日又到河西学院附属张掖人民医院进行治疗，经诊断为急性消化道大出血、失血性休克等,因医治无效于6月27日在河西学院附属张掖人民医院死亡。张掖市人力资源和社会保障局出具了《认定工伤决定书》，认定崔学军为工伤。崔学军生前在被告处办理了“陇原平安保险卡”，该卡涵盖“富德生命至全意外伤害保险”相关险种。原告认为:根据保险条款的约定，崔学军在工作时间和工作场所内，因工作原因导致意外伤害的，被告应当承担保险责任。原告曾要求被告履行保险责任，给付保险赔偿款项，但遭到被告拒绝。为维护自身合法权益，原告特依法提起诉讼，诉讼请求如上所述，请贵院依法裁判。被告富德人寿保险公司向本院递交了书面答辩状，并在庭审中辩称：保险合同明确约定，意外身故保险金给付责任为:被保险人遭受意外伤害事故，并自该意外伤害事故发生之日起一百八十日内(含第一百八十日)因该意外伤害事故导致身故，本公司将按照本合同的意外身故保险金额给付意外身故保险金，本合同终止。但若本合同有效期内已有意外伤残2保险金给付，本公司将按照本合同的意外身故保险金额扣除已给付的意外伤残保险金后的余额给付意外身故保险金。本案中，被保险人虽曾因不慎导致发生摔伤事故，但其死亡却并不是由于该次摔伤事故而致。根据被保险人的住院病历可知，导致被保险人死亡的原因为“肝硬化失代偿期”并发“急性消化道大出血”等疾病。因此被保险人不属于意外伤害事故导致身故，不在本合同意外身故保险金给付责任范围内。故原告的诉讼请求无事实及法律依据。本院经审理认定事实如下：原告马某系崔学军妻子，原告崔某系崔学军儿子。2020年2月28日，崔学军作为投保人和被保险人，在被告富德人寿保险公司投保《陇原平安》保险一份，该保险包括《富德生命综合交通意外伤害保险（2013版）》和《富德生命至全意外伤害保险（2013版）》两个险种；2020年3月6日，被告给崔学军发放《陇原平安》保险卡一张。该保单记载：意外身故保险金额最高保额为30000元；意外医疗费用补偿保险金额最高保额为2000元；保险期间为一年；保险公司在保险卡激活后的有效期（自2020年3月6日零时起至2019年3月5日二十四时止）内承担保险责任；身故受益人为法定继承人。该保单被保险人职业类别及免责活动项目规定部分约定：“1、本公司按照约定给付保险金时，将根据被保险人是否因职业行为导致意外伤害确定该被保险人的职业给付系数，实际赔付保险金=约定给付保险金×职业给付系数。如有下列情形之一，本公司认定被保险人因职业行为导致意外伤害：……（1）在工作时间和工作场所内，因工作原因导致意外伤害；……”该保单保险责任部分约定：“（二）富德生命至全意外伤害保险（2013版）意外身故保险金给付：若被保险人遭受意外伤害事故，并自该意外伤害事故发生之日起一百八十日内（含一百八十日）因该意外伤害事故导致身故，本公司将按照本合同的意外身故保险金额给付意外身故保险金，本合同终止。但若本合同有效期内已有意外伤残保险金给付，本公司将按照本合同的意外身故保险金额扣除已给付的意外伤残保险金后的余额给付意外身故保险金。……意外医疗费用补偿保险金给付：若被保人遭受意外伤害事故，并自该意外伤害事故发生之日起一百八十日内(含一百八十日)在医院进行治疗，本公司将根据被保险人自事故发生之日起一百八十日内在医院治疗过程中实际发生的，必要且合理的费用，在扣除被保险人获得的如下针对该医疗费用的补偿、赔偿及本合同的意外医疗费用补偿赔额后，按本合同的意外医疗费用补偿给付比例给付意外医疗费用补偿保险金。前文所述的“针对该医疗费用的补偿、赔偿”是指：1.社会基本医疗保险已支付的部分；2.商业保险已支付的部分；3.从侵权方获得的针对该医疗费用的赔偿。在本合同有效期内，意外医疗费用补偿保险金的给付以本合同的意外医疗费用补偿保金额为限，当意外医疗费用补偿保险金给付的金额累计达到该限额时，本合同的该项保险责任终止。本合同的意外医疗费用补偿免赔额和意外医疗费用补偿给付比例由本公司和投保人约定并载明于保险单上。”合同签订后，崔学军按约缴纳了保险费。另查明，2014年7月25日，崔学军在张掖市人民医院住院治疗，被诊断为：乙肝后肝硬化、肝功能失代偿期、腹水、主动脉硬化、腰7椎体压缩、胆囊结石、脾大、腹腔积液。2018年1月25日，崔学军在河西学院附属张掖人民医院住院治疗，被诊断为：肝硬变失代偿期、腹水、脾功能亢进、乙型病毒性肝炎、胆囊结石伴慢性胆囊炎、胸椎第5、7椎体压缩性骨折、脾大、腹腔积液。2020年6月2日，崔学军在工作期间不慎摔倒受伤，在家休息至2020年6月6日到河西学院附属张掖人民医院门诊治疗，被诊断为：腰3椎体压缩骨折、腰4椎体楔形变。2020年9月3日，张掖市人力资源和社会保障局作出张人社工伤认字（2020）29号《认定工伤决定书》，认定崔学军2020年6月2日所受事故伤害为工伤。2020年6月16日，崔学军在张掖市中医医院住院治疗3天，被诊断为：L3椎体压缩性骨折伴椎管轻度狭窄、L3椎体椎弓根骨折、乙型肝炎肝硬化、腹水形成、低蛋白血症、上消化出血。2020年6月18日-6月27日，崔学军转入河西学院附属张掖人民医院住院治疗9天，被诊断为：急性消化道大出血、失血性休克、急性失血性贫血（重度）、急性肝功能衰竭、肝硬化失代偿期、食管胃底静脉曲张（中度红色征阴性）、上消化道出血、脾功能亢进、腹腔积液、肝性脑病、乙型病毒性肝炎、十二指肠球部溃疡、胃溃疡伴出血、肺部感染、胸腔积液（右）、胆囊结石伴胆囊炎、腰椎压缩性骨折。2020年6月27日，河西学院附属张掖人民医院出具居民死亡医院证明（推断）书，记载崔学军死亡时间为2020年6月27日，死亡原因为失血性休克。上述事实，由原被告及其委托诉讼代理人的陈述；原告提交的保险卡一张、保险条款一套、居民死亡证明（推断）书一份、张掖市中医医院出院证一张、河西学院附属张掖人民医院诊断证明、出院证书各一份、认定工伤决定书一份；被告提交的崔学军住院病历信息资料三套等证据在卷佐证，并经庭审质证属实，足以认定。本院认为：崔学军与被告富德人寿保险公司之间的保险合同系双方当事人真实意思表示，其内容不违反法律、行政法规的强制性规定，合法有效，双方当事人均应按合同约定全面履行各自的义务。关于原告要求被告给付意外身故保险金的问题。根据保险合同保险责任部分的约定：被保险人遭受意外伤害事故，并自该意外伤害事故发生之日起180日内因该意外伤害事故导致身故，保险公司将按照本合同的约定给付意外身故保险金。根据原被告提交的证据及查明的事实，崔学军于2020年6月2日上班期间因摔倒而遭受意外伤害，在家休息至2020年6月6日到张掖人民医院门诊治疗时被诊断为：腰3椎体压缩骨折、腰4椎体楔形变；后于2020年6月16日在中医院治疗时被诊断为：腰3椎体及椎弓根骨折，同时还伴有肝硬化和上消化出血；2020年6月18日转院至河西学院附属张掖人民医院后被诊断为：急性消化道大出血、失血性休克、急性失血性贫血（重度）、急性肝功能衰竭、肝硬化失代偿期、上消化道出血、胃溃疡伴出血等及腰椎压缩性骨折；直至2020年6月27日，河西学院附属张掖人民医院出具死亡证明记载崔学军的死亡原因为失血性休克。现崔学军因意外事故所受伤为腰椎压碎性骨折，其死亡原因为失血性休克，对于腰椎压碎性骨折是否导致失血性休克，即崔学军是否因该意外事故伤害导致死亡，原告未能提供有效证据证实。根据原被告的合同约定，被保险人遭受意外伤害事故且因该意外伤害事故导致身故的，保险公司才给付意外身故保险金。现原告未能提供证据证实崔学军因意外伤害事故而导致死亡，故对原告要求被告给付30000元意外身故保险金的请求本院不予支持。关于原告要求被告给付意外医疗费用补偿保险金的请求。根据保险合同保险责任部分的约定：对被保险人因意外伤害事故在医院治疗产生的医疗费用，被告保险公司在扣除社会基本医疗保险已支付的部分、商业保险已支付的部分、从侵权方获得的针对该医疗费用的赔偿后，按意外医疗费用补偿给付比例给付意外医疗费用补偿保险金。原告庭审时陈述，崔学军发生意外事故后的医药费现已报社保机构且在理赔当中。按照双方的上述约定，在社会基本医疗保险理赔数据尚不确定的情况下，被告无法扣除原告已经获得的赔偿，该部分保险金原告可待社保机构理赔后再向被告主张。综上，依照《中华人民共和国合同法》第八条、《中华人民共和国保险法》第十四条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决如下：驳回原告马某、崔某的诉讼请求。案件受理费600元，减半收取300元，由原告马某、崔某负担，本院退还原告案件受理费300元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于张掖市中级人民法院。审判员  葛小芳二〇二〇年十二月二十五日书记员  程婷婷