山东省青岛市市南区人民法院 民 事 判 决 书 （2020）鲁0202民初9604号 原告：邵荣，女，1961年11月15日出生，汉族，住青岛市市北区。 原告：张淑君，女，1938年8月2日出生，汉族，住青岛市市北区。 原告：赵轩，男，1987年9月11日出生，汉族，住青岛市市北区。 三原告共同委托代理人：杜鹏程，山东齐鲁（青岛）律师事务所律师。 三原告共同委托代理人：王朕，山东齐鲁（青岛）律师事务所律师。 被告：青岛大学附属医院，住所地青岛市市南区江苏路16号。 法定代表人：董蒨，职务院长。 委托诉讼代理人：肖兴国，山东瑞康律师事务所律师。 委托诉讼代理人：丁利荣，山东瑞康律师事务所律师。 原告邵荣、张淑君、赵轩与被告青岛大学附属医院（以下简称青医附院）医疗损害责任纠纷一案，本院于2020年10月9日立案后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告邵荣及三原告的共同委托诉讼代理人杜鹏程、被告青医附院的委托诉讼代理人丁利荣到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 邵荣、张淑君、赵轩向本院提出诉讼请求：1．判令青医附院赔偿治疗费用、死亡赔偿金、丧葬费及精神损害抚慰金等共计890000元；2．本案诉讼费由青医附院承担。诉讼过程中，邵荣、张淑君、赵轩明确诉讼请求为：医疗费689558.63元（含住院费用188258.63元、人血白蛋白费用101300元、换肝费用400000元）、丧葬费27052元、死亡赔偿金73389元、精神损害抚慰金100000元。事实和理由：2015年11月21日，邵荣的丈夫赵德山到青医附院处住院诊治，主要诊断为肝恶性肿瘤，其他诊断为肝功能异常、肝硬化、慢性××、门脉高压、慢性胃炎、胆囊结石，经多次咨询医生，医生明确表示，如果保守治疗，即只进行药物治疗，病人的生命也只能够维持半年到一年；若采取积极治疗方案，即实施肝脏移植术，就可以将病人治疗到一般人的健康状态，强顶着支付巨额肝脏移植费用的压力，举债为赵德山进行了肝脏移植手术。术后，医生称手术成功，于2016年1月6日早上在医生的建议下出院（住院病历，出院情况一栏注明“治愈”）办理了出院手续。但赵德山的脸色逐渐灰暗、精神不振，不能出院，于当天13时26分再次办理了入院手续，入院诊断为：肝移植手术后，肝功能衰竭，住院治疗到3月9日赵德山死亡。邵荣等认为，之所以选择肝脏移植手术，采取积极治疗，完全是听从了医生的建议而进行的，但是通过所谓的积极治疗，采取肝脏移植手术后，赵德山仅仅活了100多天，其结果连保守治疗效果都没有达到，邵荣等不懂医学，只知道按照医生的说法，通过肝脏移植手术后可以将病人治疗到一般人的健康状态，是否出现“排异”“排斥”等，移植手术过程是否正确、术后是否及时发现异常是否采取恰当措施等，这些邵荣等更是不得而知，且青医附院给予换肝的肝源来源不明，在收取邵荣等肝源费后并未给邵荣开具任何收据及发票。因此，赵德山在住院治疗中死亡，是因青医附院在整个治疗过程中存在医疗过错、过失所致。双方协商未果，为维护合法权益，特提起诉讼，望判如所请。 青医附院辩称，根据北京法源司法科学证据鉴定中心的鉴定意见，青医附院的诊疗行为与赵德山的死亡之间不存在因果关系，青医附院不应当承担赔偿责任。 当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。对有争议的证据和事实，本院认定如下： 1.北京法源司法科学证据鉴定中心出具的鉴定意见书。邵荣、张淑君、赵轩不认可鉴定意见，认为赵德山的死亡结果与青医附院的诊疗行为有直接关系，未行尸检的责任不在于邵荣方，邵荣等不是医学专业人员，当时青医附院让邵荣等签了很多字，邵荣等无法辨别材料，青医附院未能尽到告知当事人做尸检的权利义务及未行尸检产生的法律后果；青医附院在鉴定时未提交关于供肝的相关材料，导致鉴定机构无法对此予以评价，实际上肝的来源并无保障，青医附院收取40万元并未开具发票，应对此承担不利的法律后果；青医附院曾承诺换肝后像正常人一样，但实际上患者换肝到去世仅100天。本院认为，该鉴定意见系本院依法委托具有相应鉴定资质的鉴定机构依据双方均认可的病历材料出具的，程序合法，依据充分，邵荣等不认可该鉴定意见，但未举证予以反驳，故对该鉴定意见予以采信。 2.中国人体器官捐献登记表、知情同意书、捐献过程记录表等。青医附院据此主张器官捐献符合相关规范，因该证据涉及到供方的个人信息，对供方身份需要保密。邵荣等认为该证据系复印件，不予质证，根据该材料显示肝源于2015年11月26日取得，但青医附院未予提供，导致无法对此进行鉴定，责任在青医附院。本院认为，邵荣等对青医附院提交的中国人体器官分配与共享计算机系统的相关匹配信息的真实性无异议，能够认定涉案捐献器官来自中国人体器官分配与共享计算机系统的自动分配，根据《人体捐献器官获取与分配管理规定（试行）》（2019年3月1日废止）的相关规定，该组证据的原件并非由青医附院持有，且人体器官捐献方不同意公开患者信息，青医附院未提交原件并无不当，且该组证据是人体器官捐献方签订的登记表、知情同意书等文件，并无捐献器官的医学信息，该组证据并非鉴定机构进行法医学评判的必需鉴材，对鉴定意见并无影响，该组证据虽系复印件，但与上述系统中的相关信息吻合，予以确认。 3.上海阿克曼医学检验所的检测申请单及收费票据。邵荣等主张事实上并未行该项检测，应予以退费。青医附院对真实性不认可，并非患方在青医附院产生的费用，与青医附院的诊疗行为无关。本院认为，青医附院在（2019）鲁0202民初638号案件中认可该证据的真实性，在本案中对真实性不认可，但未举证证实其反言成立，本院确认该证据的真实性，但该收据显示收款单位并非青医附院，经询，邵荣亦认可该费用并非由青医附院收取。 根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下： 赵德山与邵荣系夫妻关系，两人育有一子，即赵轩。张淑君系赵德山的母亲，赵德山父亲先于赵德山死亡。 2015年11月21日，赵德山因“发现肝占位5天”入青医附院住院治疗，初步诊断为肝占位××变、肝硬化、慢性××、门脉高压、胆囊结石、慢性胃炎。 2015年11月26日，邵荣签署《手术知情同意书》和《器官使用知情同意书》。《手术知情同意书》载明：手术存在风险和对策：一、肝移植是治疗各种终末期肝病的特大型手术，手术技术复杂，手术时间长，对机体造成的创伤大。病人术前可能存在肝脏或者合并其他脏器功能损害，手术中和手术后可能出现各种并发症或意外，这些并发症或意外可导致手术失败、患者死亡或需再次移植。二、手术的主要并发症有：1.麻醉意外……2.术中根据腹腔情况，决定是否行肝脏移植手术及手术方式。开腹后因血管条件所限不能移植或者开腹后发现肿瘤远处转移，术中放弃移植患者，此种情况患者则只进行腹腔探查，不能对肝硬化做出有效治疗，术后患者肝功能进一步恶化，术后病情加重或死亡。3.出血……4.副损伤……5.胆道并发症：胆道吻合方式由术中决定，包括胆总管端端吻合、胆肠吻合等，移植肝不保留胆囊。可发生胆道梗阻、胆瘘、胆道出血，如采用胆肠吻合，还有发生胆肠吻合口瘘及肠瘘的可能，可需要再次手术处理。移植术后可出现胆道吻合口或非吻合口狭窄，胆石、胆道铸型形成、胆道感染、胆汁瘤形成，胆汁淤积，肝功能异常，可能需要反复胆道镜、介入、手术治疗，长期置管引流，甚至再次肝移植。6.T管相关并发症……7.血管并发症……8.排斥反应：术中或术后发生超急性排斥反应、急性排斥反应或慢性排斥反应，导致肝功能受损，严重者出现不可逆转的肝功能衰竭，病人死亡或者需再次肝移植。移植物抗宿主病，可导致死亡。9.移植肝功能延迟恢复、原发性移植肝无功能或各种原因导致的进行性移植肝功能衰竭，致死亡或需再次肝移植。10.药物副作用……11.感染……12.神经系统并发症……13.精神并发症……14.循环系统并发症……15.呼吸系统并发症……16.泌尿系统并发症……17.消化系统并发症……18.切口并发症……19.患者术后应用免疫抑制剂，抵抗力低下……20.因肝移植为急诊限时手术，应尽量缩短供肝保存时间，所以有时会出现：麻醉及各种导管已插好或已经开腹后发现供肝出现常规检查不能发现的异常而无法行肝移植，病人病情加重或死亡。21.麻醉及各种导管已插好或已经开腹后因天气或交通等问题导致供肝无法及时到达，甚至被迫停止肝移植手术，病人病情加重或死亡。22.开腹后探查发现病人病情无法行肝移植术时，患者及家属愿意承担获取供肝的相应费用。患者知情选择部分载明“医师已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及手术后可能发生的并发症和风险，可能存在的其他治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。我同意将要进行的手术方式并同意在手术中医师可以根据病情对预定的手术方式作出调整。我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等，我理解我的手术需要多位医师共同进行。我并未得到手术百分之百成功的许诺”。 青医附院于2015年11月26日15时34分接受青医附院通过中国人体器官分配与共享计算机系统进行器官分配的1个Ａ型血肝脏（31425），用于本中心等待名单上的移植等待者赵德山（1201520016274，中国居民身份证，3702061960××××××××）。同日，青医附院为赵德山行“同种异体肝移植术”，术后病理诊断为：①（病肝）混合性肝癌，肿瘤构成于中-低分化胆管细胞癌及肝细胞肝癌，以肝细胞肝癌成分为主（约80%），肝细胞肝癌Ⅲ级，呈实性型及粗梁型生长方式，多结节型，大者大小约3.5×3.5ｃｍ，未侵及局部肝被膜，未累及肝断端；脉管癌栓（＋，Ｍ2），神经侵犯（-）；于周围肝硬化组织内可见发生恶变的假小叶（数目无法具体明确）；未见确切小胆管内癌栓及胆管壁侵犯。（肿瘤脉管内癌栓较多，建议密切随访）；②（供肝）肝小叶结构大致正常，肝细胞轻度水肿伴淤胆，汇管区纤维组织增生明显伴少量慢性炎细胞浸润；③（腹壁血栓）增生并胶原化的纤维组织，内见少量慢性炎细胞浸润；④（门脉癌栓）镜下为混合血栓；⑤慢性××，Ｇ3Ｓ4；⑥结节性肝硬化（大小结节混合型）等。赵德山住院46天，于2016年1月6日出院，花费住院医疗费422737.28元，个人负担数额为148586.59元。同日，赵德山肝功能迟延恢复、血清胆红素反复升高，再次入青医附院住院治疗，后出现门静脉阻塞，查甲胎蛋白44912.00ｎｇ／ｍｌ，考虑肿瘤复发，门脉癌栓。2016年3月9日，赵德山病情加重，经抢救无效，于2016年3月9日7时宣布临床死亡，死亡原因为肝功能衰竭、多器官功能衰竭，产生医疗费232004.14元，个人负担39672.04元。邵荣等提交票据一宗，证明购买人血白蛋白花费101300元。 2016年3月9日，青医附院两名医生在《尸体解剖告知书》中签字确认患者拒绝签字。该尸体解剖告知书载明“2.如家属对死者的死因有异议，应在48小时内提出尸检申请。我院具有尸体冷冻条件，尸检时间可以延长至7日（尸体冷冻费用需另行交纳）。3.如因拒绝或者拖延尸检，超过规定时间，从而对死因判定产生了影响，自行承担责任。” 经邵荣等申请，本院依法委托北京法源司法科学证据鉴定中心对青医附院的医疗行为的是否存在过错，如果有过错，则与死者赵德山的死亡损害后果之间是否存在因果关系，如有因果关系，则参与度是多少。该鉴定中心于2017年9月8日出具（京）法源司鉴[2017]医鉴字第199号司法鉴定意见书，鉴定意见为：青医附院在对赵德山的诊疗过程中对赵德山的病情诊断明确，手术方案及术前告知程序符合临床诊疗要求。医院的诊疗行为与被鉴定人死亡之间的因果关系根据目前送检材料难以判断，请法庭结合术前告知的争议问题（是否有口头承诺治疗效果的客观事实）、未尸检的法律责任问题、肝来源的质量调查情况综合审理考量。邵荣等支出鉴定费15,000元、交通费639元。 该鉴定意见书分析说明部分载明：本案医患双方陈述会明确患者死亡后未行尸体剖验，故缺乏病理学的死因分析，患者的具体死亡原因不明，以致对本案全面分析医院的诊疗行为具有一定不利的影响。且由于未行尸体剖验，对本案主要争议的供肝的质量、移植后肝脏病变情形、患者自身因素（如存在严重的排斥反应）等均无法予以明确。对于未实施尸检的法律责任，请法庭审理确定。现根据送检病历材料，对医患双方的主要争议问题做出符合医学、法医学的临床分析与判断：1.依据送检病历材料记载，2015-11-21患者赵德山因“发现肝占位5天”收入青医附院。结合患者病史及辅助检查结果，医院给予肝占位××变、肝硬化、慢性××等的初步诊断具有依据。2.结合患者Ｂ超结果以及（病肝）病理学结果，患者混合性肝癌合并肝硬化明确。该疾病在治疗上可以选择对症保守治疗及肝移植等，对于未有血管侵犯及远处转移者行肝移植是治疗肝癌和肝硬化的有效手段。临床期肝癌通常发展迅速，保守治疗生存期较短，肝移植自1963年Ｓｔａｒｚｌ首先成功进行人肝移植以来，研究进展迅速，患者术后存活率逐年提高。但因肝移植属于目前临床上的一种特大型手术，手术技术复杂，手术时间长，对机体造成的创伤大，术中和术后可能出现各种并发症或意外，故对于患方及医方，在保守治疗及肝移植之间均为两难的选择。结合本案患者术前检查、术中所见以及病理学结果，医院予以行肝移植具有手术适应证。审查送检材料，医院术前向患方告知手术风险并签订《手术知情同意书》符合临床诊疗的程序性要求。至于术前是否有口头沟通承诺本次手术效果等属于客观事实问题，本次鉴定无法评价。3.送检病历材料反映，医院于2015-11-26为患者行“同种异体肝移植术”，患者术后开始病情平稳，但逐渐出现胆红素升高，进而肝功能下降，最终于2016-03-09死亡，临床死亡原因肝功能衰竭、多器官功能衰竭。本次鉴定对此分析说明如下：（1）本次医患陈述会患方对供肝质量提出质疑，送检病理结果记载（供肝）肝小叶结构大致正常、肝细胞轻度水肿伴淤胆、汇管区纤维组织增生明显伴少量慢性炎细胞浸润。但因送检病历材料中无其它供肝的记载材料，故对于其供肝的质量问题，本次鉴定无法评价，请法庭调查评价。（2）送检病历材料反映患者2015-11-26肝移植后胆红素下降，未出现明显的肝功能及肝组织破坏，但术后1周左右其胆红素水平逐渐开始上升，随着胆红素水平上升，肝功能开始出现破坏，临床开始考虑是否存在胆管狭窄予以经皮穿刺等治疗后其胆红素水平仍较高。临床实践中，自身免疫性疾病因对毛细胆管引起损害，其临床症状具有上述相似性，但因患者死亡后未尸体剖验，无法明确判断其是否存在自身免疫性疾病。（3）部分原发性肝癌细胞会由小血管及淋巴管向周边组织转移，移植术后再次转移至移植肝上引起肝癌复发。送检病历记载，2016年2月24日Ｂ超示肝内低密度灶，可疑肿瘤复发，门静脉左支栓塞，考虑癌栓或血栓形成。2016-02-28ＡＦＰ>1210ｎｇ／ｍｌ，2016-03-05ＡＦＰ>44912ｎｇ／ｍｌ。提示患者具有肝癌复发的可能性。但因患者死亡后未尸体剖验，其供肝病变及是否有复发，本次鉴定亦无法明确。（4）患者经保肝、退黄、抑制免疫排斥等对症支持治疗，其肝功能恢复仍欠佳，病情进展，出现门脉血流水平差、ＡＦＰ较高、肝昏迷、肝功能衰竭，于2016-03-09病情危重经抢救无效后死亡。综上所述，青医附院在对患者赵德山的诊疗过程中，根据患者术前及术后病理学检查，其混合性肝癌合并肝硬化明确，手术方案及术前告知程序符合临床诊疗要求。患者术后死亡因未行尸体剖验致很多因素不明，故因果关系评价从法医学技术角度目前无法判断、请法庭结合术前告知的争议问题（是否有口头承诺治疗效果的客观事实）、未尸检的法律责任问题、肝来源的质量调查情况综合审理考量。 本院认为，《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任”。根据该规定，患者应就医疗机构存在过错及该过错与患者的损害后果之间存在因果关系承担举证责任。本案中，北京法源司法科学证据鉴定中心出具的鉴定意见认为青医附院对赵德山的病情诊断明确，手术方案及术前告知程序符合临床诊疗要求，本院予以确认。双方争议的焦点为：一、未行尸体解剖的责任承担；二、供肝的质量情况；三、知情告知内容是否全面充分（青医附院有无口头承诺肝移植手术的效果等）。 关于争议焦点一，青医附院两名医务人员在《尸体解剖报告书》中签字确认患方拒绝签字。该《尸体解剖报告书》中载明“对死者的死因有异议，应在48小时内提出尸检申请”“如因拒绝或者拖延尸检，超过规定时间，从而对死因判定产生了影响，自行承担责任”等内容，参照《医疗事故处理条例》第十八条第一款“患者死亡，医患双方当事人不能确定死因或者对死因有异议的，应当在患者死亡后4８小时内进行尸检；具备尸体冻存条件的，可以延长至７日。尸检应当经死者近亲属同意并签字。”的规定，应认定青医附院尽到了尸体解剖的告知义务，邵荣在青医附院告知尸检后未签字同意尸检，影响了死因判定和过错鉴定，应自行承担相应法律后果。 关于争议焦点二，青医附院提交的证据能够证实涉案供肝来自中国人体器官分配与共享计算机系统的自动分配，并提供了该系统中的相关配型数据，邵荣等对供肝质量提出异议，但未举证证实其主张，在青医附院履行尸体解剖的告知义务后未申请尸体解剖导致无法对该供肝的质量进行评价，根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条“当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。”邵荣等应承担举证不能的不利后果。 关于争议焦点三，《中华人民共和国侵权责任法》第五十五条规定“医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任”。本案中，邵荣在术前签署了《手术知情同意书》《器官使用知情同意书》，青医附院在手术方案及术前告知程序方面符合临床诊疗规范，上述知情同意书中详细列明了手术的风险和并发症，但对替代医疗方案等的情况告知不够详尽。青医附院在术前未能将可采取的治疗方案尽数告知患方，未进行可替代方案的介绍与分析，未将几种方案如保守治疗、化疗、放疗等与手术治疗进行比较，各自的优、缺点，为何选择手术治疗的必要性、可行性等详细告知患方，导致患方对手术效果期望过高，对患方选择治疗方式产生影响，青医附院存在告知不足的过错，与患者最终死亡之间存在一定的因果关系，故青医附院应承担相应赔偿责任。关于邵荣等主张青医附院的医务人员向其口头承诺换肝后可以将患者治疗到一般人的健康状态，其未提供证据证实该主张，而邵荣在《手术知情同意书》签字确认未得到手术百分之百成功的许诺，其作为完全民事行为能力人应具有相应的辨别能力，故本院对邵荣的此项主张不予采纳。 综上，根据青医附院告知不足的过错程度、赵德山原发疾病的严重紧急程度、鉴定意见、青医附院应具有的三甲医院的医疗水平、本案手术的特殊性等，本院酌情确认青医附院承担10%的赔偿责任。 医疗费，有病历和医疗费票据佐证的医疗费数额为289,558.63元（含人血白蛋白费用），应系患方的实际支出，本院予以支持28,955.86元（289,558.63元*10%）；关于肝源费用，并非医疗费用，无证据证实由青医附院收取，不予支持。丧葬费27,052元，于法有据，数额未超出法律规定，本院支持2,705.2元（27,052元*10%）。死亡赔偿金73,389元，于法有据，数额未超出法律规定，本院支持7,338.90元（73,389元*10%）。精神损害抚慰金，邵荣等因赵德山死亡确遭受较大精神痛苦，其主张精神损害抚慰金符合法律规定，但数额过高，本院酌情支持30,000元。 综上，青医附院应赔偿邵荣、张淑君、赵轩医疗费、丧葬费、死亡赔偿金、精神损害抚慰金共计68,999.96元。 依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、第五十五条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条的规定，判决如下： 一、青岛大学附属医院于本判决生效之日起十日内赔偿邵荣、张淑君、赵轩医疗费、丧葬费、死亡赔偿金、精神损害抚慰金共计68,999.96元； 二、驳回邵荣、张淑君、赵轩的其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费12,700元，由邵荣、张淑君、赵轩负担10,000元，由青医附院负担2,700元。 如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按照对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于山东省青岛市中级人民法院。 审 判 长  袁洪娥 人民陪审员  佟丽华 人民陪审员  张锡恩 二〇二〇年十二月二十八日 书 记 员  刘琤琤 书 记 员  李锦瑶