山西省高平市人民法院民事判决书（2020）晋0581民初1699号原告：陕某，住所地陕西省西安市高新区。法定代表人：李某1，任公司总经理。委托诉讼代理人：刘某，山西君宜律师事务所律师。被告：牛某1，男，1964年4月24日生，汉族，高平市人，农民。委托诉讼代理人：李某2，山西高坪律师事务所律师。委托诉讼代理人：牛某2，男，1989年8月21日生，汉族，高平市人，农民，系被告牛某1之子。原告陕某（以下简称广沃公司）与被告牛某1劳动争议纠纷一案，本院于2020年6月24日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告广沃公司的委托诉讼代理人刘某、被告牛某1的委托诉讼代理人李某2、牛某2到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告广沃公司向本院提出诉讼请求：1、依法判决原告无须向被告支付各项费用380187.36元；2、本案诉讼费由被告承担。事实和理由：原告与被告之间的劳动争议纠纷，经高平市劳动争议仲裁委员会受理、审查，做出了高劳仲裁字（2020）第9号仲裁裁决书。原告认为，仲裁裁决第2项、第3项认定事实不清、适用法律错误，依法应当撤销，理由如下：1、被告牛某1受伤是上下班途中，本人应负全责的交通事故，依法不属于工伤。被告在仲裁申请书中对事故发生过程表述不清、语焉不详，导致理解困难，就是为了回避事故发生的真实原因与过程。被告受伤是骑无牌照、无行车证、无驾驶证、未佩戴安全头盔骑摩托车，在上班途中发生交通事故，其工作地点在煤矿井下，所发生事故的地点为地面停车场附近，事实说明该情况并非工伤。依据《工伤保险条例》第六条：“在上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的。”上下班途中发生交通事故，只有非本人主要责任才应当被认定为工伤。本案被告牛某1驾车自己不慎掉入沟里，属于单方责任交通事故，依法应承担事故的全部责任。且交通事故发生后，被告牛某1没有报警，导致无法出具事故责任认定，依据《道路交通事故处理办法》第二十一条规定：“当事人一方有条件报案，而未报案或者未及时报案，使交通事故责任无法认定的，应当负全部责任。”因此，被告牛某1应承担交通事故的全部责任，依法不应认定为工伤。2、仲裁第2项认定各项赔偿费用过高。首先，被告牛某1自身有严重的颈椎病，对致残影响非常大，自身应按比例承担部分损失。在仲裁审理过程中，原告多次按法定程序通过口头、书面要求对事故与评残损伤参与度进行鉴定，但仲裁庭置若罔闻。经查阅被告的病历，发现其本身就有严重的颈椎间盘突出，椎管狭窄等疾病，该交通事故主要导致的是软组织挫伤皮下淤血等，并没有骨折等严重症状，依据护理常规只需卧床休息即可。该致残5级不排除存在治疗旧有疾病或者医疗过错，因此应当对事故与评残损伤参与度作出鉴定。其次，依法被告不应当计算一次性工伤医疗补助金和一次性伤残就业补助金。按照《山西省工伤保险条例实施细则》第二十一条规定：“职工因公致残被鉴定为五级、六级伤残的，工伤职工距法定退休年龄不足5年的，一次性工伤医疗补助金和伤残就业补助金，以5年为基数每少1年递减10%。工伤职工达到退休年龄或者办理退休手续的，不享受一次性工伤医疗补助金和伤残就业补助金。”晋城市劳动能力鉴定委员会于2019年12月23日作出结论，为其评定为五级伤残，该时间被告牛某1已经超过55周岁，达到法定的退休年龄（法律规定“从事井下、高空、高温、特别繁重体力劳动或其他有害身体健康工作的，退休年龄男年满55周岁”）。依法不能享受一次性工伤医疗补助金和伤残就业补助金。再次，被告牛某1月平均工资仅为3000元，但仲裁裁决依据的计算标准远远高于这一标准，其适用标准没有任何依据，仲裁裁决书也没有任何关于平均工资的认定和表述。还有，被告牛某1的医疗费票据上明显写有医保已报销，该裁决再让原告赔偿明显属于重复赔偿，构成不当得利等。3、第三项裁决“申请人退还城乡居民医保报销医疗费39122.72元”存在严重违法，应予纠正。首先应明确被告在工伤理赔的法律程序过程中，明知该费用不可以向医保报销，但其通过欺骗、隐瞒手段报销了39122.72元，该行为属于骗保。依法应移送公安机关或相关责任部门追究法律责任。该裁决直接要求退还报销医疗费，违反了仲裁相对性的法律原则，城乡居民医保部门是一个独立的行政单位，是一个独立的诉讼主体，在其未参加仲裁或者诉讼时，仲裁机关为其缺席裁决，且该裁决涉及到实体的权利义务，该情节属于严重违法。该第三项裁决在语言表述上存在关键语义项缺失、意思模糊不清等重大问题。其提出退还报销医疗费，退还给谁？退还给劳动仲裁委员会还是人社局还是法院？退还给哪个部门？该裁决内容如何在十日内履行？以上问题皆悬而未决。故该仲裁裁决书认定事实不清，适用法律确有错误，请贵院予以受理并依法判决原告不承担赔偿责任。被告牛某1辩称，请求驳回原告的诉讼请求，原告的诉请脱离了仲裁裁决事实，晋城市人力资源和社会保障局认定工伤决定书认定被告牛某1工伤依据的是《工伤保险条例》第十四条第二项，而不是第十四条第六项，认定书作出后，原告没有申请行政复议或者提起行政诉讼，工伤决定书已经发生法律效力。被告牛某1鉴定结果为五级伤残，与他本人本身的疾病没有关系，对于被告不应当计算一次性工伤医疗补助金和一次性伤残就业补助金的问题，原告所依据的细则已经作废，被告55周岁应该退休，属于原告单方面的决定，被告系农民工，不存在退休，而是根据自己的身体状况决定，被告的工资问题应当由原告举证，医保报销问题仲裁裁决书已经查明，所以，仲裁裁决书非常明确，被告对仲裁裁决书没有意见。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。对当事人有异议的证据，本院认定如下：1、原告对高劳仲裁字（2020）第9号仲裁裁决书有异议，其对高劳仲裁字（2020）第9号仲裁裁决书的异议集中体现为被告是否构成工伤，本院认为，2018年9月24日6时10分左右，被告在班前会后，骑车去澡堂换衣服并下井途中，行驶至澡堂后院停车时摔倒在下水渠受伤，晋城市人力资源和社会保障局于2019年9月29日作出（2019）晋市工伤认[市]第391号认定工伤决定书，决定认定牛某1为工伤。认定工伤决定书作出并送达后，原告未在60日内向市人民政府或者省人力资源和社会保障行政部门申请行政复议，也未在6个月内向人民法院提起行政诉讼，故该决定书已经发生法律效力，本院对此予以认定。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：原告广沃公司在山西长平煤业有限责任公司的部分工程项目承包给了包工负责人袁玺，被告牛某1在该工程项目中从事打钻注浆工。2018年9月24日6时10分许，被告牛某1在班前会后去澡堂换衣服下井途中摔倒在下水渠内受伤。经高平市人民医院转晋煤集团总医院住院治疗，诊断为：1.颈椎间盘突出、椎管狭窄；2.颈髓损伤伴四肢不全瘫；3.高血压。住院18天，花费医疗费57268.58元，原告广沃公司支付10000元，被告牛某1经晋城城乡居民医保报销39122.72元，实际结算垫付了医疗费8145.86元。住院治疗期间，原告广沃公司派人进行了部分陪护，支付陪护费1600元。停工留薪期内原告广沃公司通过手机银行转账给被告牛某120000元用于工伤补偿，另外，2019年1月25日支付被告牛某1年终福利折合金额2300元。2019年9月29日，晋城市人力资源和社会保障局认定被告牛某1所受事故伤害为工伤，2019年10月8日，晋城市劳动能力鉴定委员会确认被告停工留薪期为12个月，2019年12月23日，晋城市劳动能力鉴定委员会鉴定被告牛某1伤残等级为五级。被告牛某1与原告广沃公司工伤保险待遇争议一案，经高平市劳动争议仲裁委员会仲裁，于2020年6月8日作出高劳仲裁字（2020）第9号仲裁裁决书，裁决：一、牛某1与陕某解除劳动关系。二、陕某一次性支付牛某1医疗费57268.58元；住院伙食补助费360元；陪护费29727.98元；停工留薪期工资54000元；一次性伤残补助金56390.4元；一次性工伤医疗补助金108624.24元；一次性伤残就业补助金72416.16元；鉴定费400元；交通费1000元；以上九项合计人民币380187.36元，扣除陕某已支付32300元，陕某还应支付牛某1347887.36元。三、牛某1退还城乡居民医保报销医疗费39122.72元。四、驳回牛某1其他请求。五、履行以上裁决一、二后陕某与牛某1终止工伤保险关系。裁决后，原告陕某要求判决原告无须向被告牛某1支付各项费用380187.36元，诉至本院。另查明，原、被告双方未签订劳动合同，原告广沃公司亦未给被告牛某1办理缴纳工伤保险费。再查明，原告广沃公司于2020年6月29日向法院提交鉴定申请书，申请对被告牛某1因自身原有疾病与事故导致的评残损伤参与度进行鉴定，经本院移送鉴定材料，该鉴定因故未能进行。本院认为，原告陕某与被告牛某1虽未签订劳动合同，但双方已形成事实劳动关系，被告牛某1于2018年9月24日在班前会后去澡堂换衣服下井途中摔倒在下水渠内受伤，经晋城市人力资源和社会保障局于2019年9月29日认定被告牛某1所受事故伤害为工伤，晋城市劳动能力鉴定委员会于2019年10月8日确认被告停工留薪期为12个月，于2019年12月23日鉴定被告牛某1伤残等级为五级，事实清楚，本院予以确认。原告陕某未给被告牛某1办理工伤保险登记及缴纳工伤保险费，应当全部承担被告牛某1因工受伤而应享受的工伤保险待遇责任。同时，原告陕某与被告牛某1解除劳动合同并终止工伤保险关系。被告牛某1的各项损失为：1.医疗费：按住院的实际花费57268.58元计算；2.住院伙食补助费：被告牛某1住院18天，每天20元，计360元；3.陪护费：根据2017年度晋城市在岗职工平均工资5221.33元以及被告牛某1出院时要求其3个月、6个月复查的出院医嘱，陪护费为6个月×5221.33元=31327.98元，扣除原告陕某派人进行部分陪护，支付的陪护费1600元，陪护费为29727.98元；4.停工留薪期工资：根据晋城市劳动能力鉴定委员会确认被告牛某1停工留薪期为12个月及高劳仲裁字（2020）第9号仲裁裁决书认定被告牛某1的月工资为4500元，且原告存有被告工资表而未提供的实际情况，本院确认，被告牛某1停工留薪期工资为12个月×4500元=54000元；5.一次性伤残补助金：根据2017年度晋城市在岗职工平均工资5221.33元的工资标准，每月最低缴纳工伤保险的基数为3132.8元，以及职工因工致残被鉴定为五级享受从工伤保险基金按伤残等级支付18个月本人工资的一次性伤残补助金的规定，一次性伤残补助金为18个月×3132.8元=56390.4元；6.一次性工伤医疗补助金：根据2018年度晋城市在岗职工平均工资5587.67元的工资标准，每月最低缴纳工伤保险的基数为3352.6元，以及职工因工致残被鉴定为五级享受从工伤保险基金按伤残等级支付36个月本人工资的一次性工伤医疗补助金的规定，一次性工伤医疗补助金为36个月×3352.6元=120693.6元，因被告牛某1距法定退休年龄不足5年，故应以5年为基数每少一年递减10%，即一次性工伤医疗补助金为108624.24元；7.一次性伤残就业补助金：根据2018年度晋城市在岗职工平均工资5587.67元的工资标准，每月最低缴纳工伤保险的基数为3352.6元，以及职工因工致残被鉴定为五级享受从工伤保险基金按伤残等级支付24个月本人工资的一次性工伤医疗补助金的规定，一次性工伤医疗补助金为24个月×3352.6元=80462.4元，因被告牛某1距法定退休年龄不足5年，故应以5年为基数每少一年递减10%，即一次性工伤医疗补助金为72416.16元；8.鉴定费：按被告交纳400元计算；9交通费：根据被告住院转院的实际情况，酌情确定为1000元，以上共计380187.36元。扣除原告陕某已支付给被告牛某1的32300元，原告陕某还应支付给被告牛某1347887.36元。对被告牛某1通过晋城城乡居民医保报销的39122.72元医疗费，其应予以退还。综上，根据《中华人民共和国劳动合同法》第十条，《工伤保险条例》第三十条、第三十三条、第三十六条、第六十二条第二款、第六十四条第二款，《山西省实施〈工伤保险条例〉办法》第二十一条、第二十六条、第二十九条之规定，判决如下：原告陕某与被告牛某1解除劳动关系；原告陕某于本判决生效之日起十日内支付被告牛某1医疗费57268.58元、住院伙食补助费360元、陪护费29727.98元、停工留薪期工资54000元、一次性伤残补助金56390.4元、一次性工伤医疗补助金108624.24元、一次性伤残就业补助金72416.16元、鉴定费400元、交通费1000元，以上合计人民币380187.36元，扣除原告陕某已支付的32300元，原告陕某还应支付被告牛某1347887.36元；被告牛某1退还晋城城乡居民医保报销的医疗费39122.72元；原告陕某在履行完毕以上判决第一项、第二项判决内容后，原告陕某与被告牛某1终止工伤保险关系；驳回原告陕某的诉讼请求。如果未按照本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费减半收取5元，由原告陕某负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于山西省晋城市中级人民法院。审 判 员 高 轶二○二〇年十二月二十五日法官助理 郎腾飞书 记 员 王晓云