广东省清远市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）粤18民终4193号上诉人（原审被告）：中国人民财产保险股份有限公司佛冈支公司。住所地：佛冈县×××××××××××。负责人：郑志锋，经理。委托诉讼代理人：曾文勇，该公司员工。被上诉人（原审原告）：佛冈县顺万通小汽车出租有限公司。住所地：佛冈县××××××××××。法定代表人：庾伟坚，总经理。委托诉讼代理人：郑伟文，男，该公司员工。上诉人中国人民财产保险股份有限公司佛冈支公司（以下简称人民保险佛冈公司）因与被上诉人佛冈县顺万通小汽车出租有限公司（以下简称顺万通公司）责任保险合同纠纷一案，不服广东省佛冈县人民法院（2020）粤1821民初734号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。上诉人人民保险佛冈公司上诉请求：1.依法撤销一审判决，改判人民保险佛冈公司对于医疗费中超出《道路交通事故受伤人员临床诊疗指南》和非医保用药部分不承担赔偿责任（争议金额为9223.27元）；2.一、二审诉讼费用由顺万通公司承担。事实和理由：一审法院以人民保险佛冈公司应对免责条款中的非医保用药作明确说明并承担举证责任为由认定免责条款不产生法律效力，属认定事实不清，适用法律错误，应予改判。一、依据粤高法[2018]39号关于医疗费的规定，人民保险佛冈公司已举证广东荆圣司法鉴定所作出的医疗费合理性审核报告，其中明确列明了各项非医保保险项目及自付比例，合计为9223.27元，该鉴定报告真实有效。且非医保用药信息为社会公开信息，可以自行查询。人民保险佛冈公司已履行举证义务，一审法院明显加重人民保险佛冈公司的举证负担，要求人民保险佛冈公司承担非医保用药的赔偿责任，有失公平。二、保险合同和保险条款中约定了保险人承担医疗费用的标准及对非医保用药不承担理赔责任，且投保人声明中已有明确说明。投保人已签字确认，双方形成合意，根据《中国人民财产保险股份有限公司机动车辆综合商业保险条款》第二十六条及第三十六条之约定，保险公司有权扣除非医保用药不赔，符合民法相关规定。综上所述，请求法院判予所请。被上诉人顺万通公司答辩称：一审判决事实清楚，证据充分，适用法律正确，程序合法，应予以维持。人民保险佛冈公司的上诉理由缺乏事实和法律依据，应予驳回。关于郑从透一案，（2019）粤1821民初1180号民事判决已生效，经审理已作出合理合法判决，确认人民保险佛冈公司应当赔偿的金额包括顺万通公司垫付的费用，人民保险佛冈公司未提出异议，并按判决书履行了义务。顺万通公司向一审法院起诉请求：1.人民保险佛冈公司支付顺万通公司垫付的赔偿款32000元，车辆检测费190元，共计32190元；2.本案诉讼费由人民保险佛冈公司承担。一审法院认定事实：顺万通公司为其所有的包括粤R×××××号车在内的70辆汽车在人民保险佛冈公司处投保了交强险以及商业险，其中商业第三者责任险的保险限额为100万元，保险期限自2018年12月6日至2019年12月5日。顺万通公司在投保单及投保清单上盖章，《中国人民财产保险股份有限公司机动车综合商业保险条款》第二十六条约定“下列人身伤亡、财产损失和费用，保险人不负责赔偿：......（六）超出《道路交通事故受伤人员临床诊疗指南》和国家基本医疗保险同类医疗费用标准的费用部分”及第三十六条约定“保险人按照《道路交通事故受伤人员临床诊疗指南》和国家基本医疗保险同类医疗费用标准核定医疗费用的赔偿金额。未经保险人书面同意，被保险人自行承诺或支付的赔偿金额，保险人有权重新核定。不属于保险人赔偿范围或超出保险人应赔偿金额的，保险人不承担赔偿责任”。2019年1月9日，顺万通公司的驾驶员郑伟文驾驶粤R×××××号出租车沿佛冈县××××由西往东行驶，行至飞马车行门前路段时，与行人郑从透发生碰撞，造成郑从透受伤。经佛冈县公安局交通警察大队作出事故认定书，认定郑伟文承担全部责任。郑从透在治疗期间，郑伟文垫付了32000元医疗费，郑从透因事故造成的人身损害赔偿已向佛冈县人民法院起诉，案号为（2019）粤1821民初1180号，该案判决中认定郑从透的医疗费为42707.61元，扣减郑伟文支付的32000元及人民保险佛冈公司在交强险医疗费限额内支付的10000元，余下的707.61元由人民保险佛冈公司赔付。事故发生后，佛冈县公安局交通警察大队石角中队对粤R×××××号车委托佛冈县××××××××进行车辆技术检验，产生检测费190元。2019年7月4日，中国人民财产保险股份有限公司清远市分公司就郑从透的医疗费委托广东荆圣司法鉴定所进行合理性审核、文证审查，该司法鉴定所于2019年7月8日作出司法鉴定意见书，审核意见为：郑从透在佛冈县中医院、佛山市中医院住院及在清远大参林连锁药店有限公司、佛山市中联康复辅具技术有限公司购买医疗器械费用，经审核期自付费用共计玖仟贰佰贰拾叁元贰角柒分整。顺万通公司就郑伟文垫付的32000元向人民保险佛冈公司理赔，人民保险佛冈公司认为应该扣减自付费用9223.27元，双方协商不成，遂引起本诉讼。一审法院认为，本案是责任保险合同纠纷。顺万通公司为其所有的粤R×××××号车在人民保险佛冈公司投保了商业险，并缴纳了保险费，双方的保险合同合法有效，对双方均具约束力。《中国人民财产保险股份有限公司机动车综合商业保险条款》第二十六条约定：“下列人身伤亡、财产损失和费用，保险人不负责赔偿：......（六）超出《道路交通事故受伤人员临床诊疗指南》和国家基本医疗保险同类医疗费用标准的费用部分”及第三十六条“保险人按照《道路交通事故受伤人员临床诊疗指南》和国家基本医疗保险同类医疗费用标准核定医疗费用的赔偿金额。未经保险人书面同意，被保险人自行承诺或支付的赔偿金额，保险人有权重新核定。不属于保险人赔偿范围或超出保险人应赔偿金额的，保险人不承担赔偿责任”。人民保险佛冈公司提出根据上述两条保险条款的约定应该扣减郑从透医疗费中自付费用部分，余下的才由人民保险佛冈公司承担赔付责任，人民保险佛冈公司的该辩称能否成立，关键要看免责条款的格式条款是否生效。根据《中华人民共和国保险法》第十七条及第十九条的规定，格式条款是否生效既要看人民保险佛冈公司对格式条款是否尽了提示或者明确说明义务，也要看格式条款是否免除保险人依法应承担的义务或者加重投保人、被保险人责任，或者排除投保人、被保险人或者受益人依法享有的权利。顺万通公司虽然在投保时在保险单、投保清单上均盖了公章，保险条款中对免责条款以加黑加粗字体予以提示，但根据《中国人民共和国保险法》第十七条第二款“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”的规定，人民保险佛冈公司应对免责条款中哪些属于超出《道路交通事故受伤人员临床诊疗指南》和国家基本医疗保险同类医疗费用标准的费用作出明确说明，如通过摘录医保明录、列举常用药范围、标注具体资料查询方式等行为对国家基本医疗保险的标准向投保人进行明确说明，并对其已经履行了提示、明确说明义务承担举证责任。本案中，人民保险佛冈公司并没有提供证据证明其在订立保险合同时就上述保险合同的免责条款向投保人进行了明确说明，因此，该免责条款对顺万通公司不发生法律效力。而且从顺万通公司购买商业第三者险的目的来看，是为了在发生交通事故造成第三人损害需要承担赔偿责任时，由保险人在保险限额赔付范围内进行赔付，而发生交通事故后，被保险人承担的医疗费用是由受害的第三人产生的，被保险人无法控制第三人用药的范围，保险条款中约定对超出《道路交通事故受伤人员临床诊疗指南》和国家基本医疗保险同类医疗费用标准的费用不予赔偿显然对被保险人不公平，属于《中华人民共和国保险法》第十九条规定的无效格式条款。因此，对于顺万通公司的司机垫付的32000元的医疗费应该由人民保险佛冈公司在商业第三者责任保险限额范围内予以赔付。对顺万通公司主张的车辆检测费190元，车辆检测费是发生交通事故后交警部门为了认定事故责任对车辆进行检测产生的，不是事故造成的车辆的直接损失，不属于保险赔付范围，对顺万通公司要求人民保险佛冈公司支付车辆检测费的请求，一审法院不予支持。对人民保险佛冈公司不承担诉讼费用的辩称，根据《诉讼费用交纳办法》第二十九条：“诉讼费用由败诉方负担，胜诉方自愿承担的除外。部分胜诉、部分败诉的，人民法院根据案件的具体情况决定当事人各自负担的诉讼费用数额。共同诉讼当事人败诉的，人民法院根据其对诉讼标的的利害关系，决定当事人各自负担的诉讼费用数额。”的规定，诉讼费用的负担是人民法院根据“谁败诉，谁负担”的一般原则，并结合案件的具体情况，决定由哪一方当事人负担的，因此，对于人民保险佛冈公司的该辩称一审法院不予支持。依照《中华人民共和国保险法》第十七条、第十九条、第六十五条、《中华人民共和国合同法》第六十条及《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，一审法院于2020年5月13日判决如下：一、中国人民财产保险股份有限公司佛冈支公司于判决发生法律效力之日起十五日内赔付32000元给佛冈县顺万通小汽车出租公司；二、驳回佛冈县顺万通小汽车出租公司的其他诉讼请求。一审案件受理费604元，减半收取计302元，由中国人民财产保险股份有限公司佛冈支公司负担。二审期间，各方当事人均未向本院提交新的证据。经审理查明，一审法院查明的事实属实，本院予以确认。本院认为，本案系机动车交通事故责任纠纷。综合双方的诉辩意见，本案的争议焦点可归纳为：人民保险佛冈公司主张对郑从透医疗费中的9223.27元免责的理由能否成立。本案中，人民保险佛冈公司主张，广东荆圣司法鉴定所出具的司法鉴定意见可以证明郑从透医疗费中的9223.27元属于超出《道路交通事故受伤人员临床诊疗指南》和国家基本医疗保险同类医疗费用标准的费用，人民保险佛冈公司根据保险合同的约定可以免责。对此，本院经审查认为，人民保险佛冈公司提供的机动车综合商业保险条款第二十六条第一款第六项约定，超出《道路交通事故受伤人员临床诊疗指南》和国家基本医疗保险同类医疗费用标准的费用部分，保险人不负责赔偿。根据《最高人民法院关于适用若干问题的解释（三）》第十九条“保险合同约定按照基本医疗保险的标准核定医疗费用，保险人以被保险人的医疗支出超出基本医疗保险范围为由拒绝给付保险金的，人民法院不予支持；保险人有证据证明被保险人支出的费用超过基本医疗保险同类医疗费用标准，要求对超出部分拒绝给付保险金的，人民法院应予支持”的规定，上述免责条款应理解为对于非医保用药高于同类医保用药的差额部分保险人免赔，而非约定按照国家基本医疗保险标准核定医疗费用。因非医保费用并不等于非必需、过度医疗的费用，要求伤者在治疗期间被动等待治疗而无从选择最佳治疗方案，既不符合抵御、分散风险的保险合同订立目的，也不符合社会公平正义的理念。广东荆圣司法鉴定所出具的司法鉴定意见，是按照广东省、清远市的基本医疗保险政策对郑从透的医疗费作出的核算。人民保险佛冈公司主张剔除其中非医保部分9223.27元，实质是主张按照国家基本医疗保险标准核定郑从透的医疗费，但并未提供进一步证据证明涉及本案的非医保用药在医保范围内同类用药的合理替换方案及价格差额部分，应承担举证不能的不利后果。据此，一审判决对人民保险佛冈公司的免责主张不予支持，实体处理并无不当。人民保险佛冈公司的上诉请求不能成立，本院不予支持。综上所述，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费50元，由上诉人中国人民财产保险股份有限公司佛冈支公司负担。本判决为终审判决。审判长  黄春明审判员  王 凯审判员  林士嵛二〇二〇年十二月二十五日书记员  郭璨叶书记员  朱嘉轩