广西壮族自治区田林县人民法院 民 事 判 决 书 （2020）桂1029民初348号 原告：余万合，男，1975年2月25日出生，汉族，住广西凌云县。 委托代理人：王凤才，右江区经济法律服务所法律工作者。 被告：中国人民人寿保险股份有限公司田林县支公司（以下简称人保田林支公司）。住所地：广西田林县乐里镇河南片开发区。 负责人：滕佩珍，该支公司经理。 被告：中国人民人寿保险股份有限公司广西壮族自治区分公司（以下简称人保广西分公司），住所地：广西南宁市青秀区合作路1号昌泰东盟SOHO公寓2号楼4-11号。 负责人：湛友根，该公司总经理。 两被告委托代理人：韦金佑，系公司员工。 两被告委托代理人：李伟峰，系公司理赔主管。 被告：广西通泰建设工程有限公司（以下简称通泰公司），住所地：百色市龙景区百色投资大厦东塔楼1单元21层2110号。 法定代表人：罗小荣，系公司董事长。  原告余万合与被告人保田林支公司、人保广西分公司、通泰公司关于人身保险合同纠纷一案，本院立案受理后，由审判长唐子朝和人民陪审员黄柳云、张兴木组成合议庭公开开庭进行审理，原告余万合及其委托代理人王凤才，被告人保田林支公司和人保广西分公司的委托代理人韦金佑、李伟峰，被告通泰公司的法定代表人罗小荣到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告向本院提出诉讼请求：判令被告被告人保田林支公司和人保广西分公司赔付原告人身意外伤害医疗保险金1016.47元、人身意外伤害残疾保险金186189.2元，被告通泰公司承担连带责任。事实与理由：原告2017年９月９日受雇于被告通泰公司从事高龙乡新寨村至建设工程，被告通泰公司于2017年９月22日到被告人保田林至公司为员工办理了团体保险，其中建筑工程团体意外伤害保险（新标准版）身故250000元／人，人保寿险附加建筑工程意外伤害团体医疗保险（Ａ项）10000元／人，建筑工程团体意外伤害保险Ｉ类伤残250000元／人，保险期间为2017年９月22日至2017年11月10日，保险费合计3281元。2017年９月27日11时原告不慎跌倒受伤，经广西公众司法鉴定中心鉴定为九级伤残。2018年４月28日被告通泰公司已经为原告办理了医疗保险理赔金8983.53元，其余保险金保险公司尚未支付。维护原告的合法权益，特提出以上诉讼请求。 原告提供的证据有： 1.身份证、户口簿复印件各1份，用以证明原告及家庭成员基本情况； 2.田林县人民医院和百色市人民医院出具的疾病证明、出院证、入院记录、出院记录等材料，证明原告受伤的情况； 3.医院收费票据，证明原告的医疗花费；  4.广西公众司法鉴定中心司法鉴定意见书，证明原告构成九级伤残； 5.团体保险单照片，证明被告通泰公司为原告投保的事实； 6.中国人民人寿保险有限公司发给原告的短信，证明保险公司已经赔付８９８３.５３元； ７、原告提交的申请书及邮寄存根，证明原告在举证期间内举证和申请法院调取证据。 被告保险公司辩称：一、原告受伤不属于保险责任，因为保险合同约定被保险人因从事建筑工程及建筑工程相关工作，或在施工现场或施工期间指定的生活区域内遭受意外伤害，才属于保险责任；２、保险费的计算应当按照保险合同约定进行，原告无权要求保险公司承担额外的责任；３、原告已经履行了提示义务，保险合同真实有效；４、保险公司之前对原告的赔付，是原告提交不真实材料导致的。综上所述，请求人民法院驳回原告的诉讼请求。 被告人保田林支公司和人保广西分公司提供的证据有：１、人保寿险建筑工程团体意外伤害保险（新标准版）条款目录、人保寿险附加建筑意外伤害团体医疗保险（Ａ款）条款目录，证明原告受伤不属于保险责任，因为保险合同约定被保险人因从事建筑工程及建筑工程相关工作，或在施工现场或施工期间指定的生活区域内遭受意外伤害，才属于保险责任；２、面访笔录三份，证明原告不是因保险合同约定的事由受伤；３、通泰公司团体保险投保单，证明保险合同的具体合同条款。 被告人保田林支公司和人保广西分公司申请了证人董某、吴某、黄某出庭作证。  证人董某称，其是案发工地所在高龙乡新寨村平爱屯村民，和原告是工友，原告是在非务工期间到离工地两三百米外摘野果而掉进砖窑受伤的，系其亲眼所见，当时距离原告两三百米远。 证人吴某称，其管理工地，事发当天因为停水，上午工作一段时间后就停工，其不在事发现场。 证人黄某称，其是原告工友，事发当天听其他工人及原告本人说原告去摘野果受伤，工地没有厕所，一两公里外的工棚才有。 被告通泰公司辩称：原告不是工伤，不同意赔偿。 被告通泰公司无证据提供。 综合全案有效证据及庭审情况，本院认定以下法律事实： 原告2017年９月９日受雇于被告通泰公司从事高龙乡新寨村至建设工程，被告通泰公司于2017年９月22日到被告人保田林至公司为员工办理了团体保险，其中建筑工程团体意外伤害保险（新标准版）身故保险金250000元／人，人保寿险附加建筑工程意外伤害团体医疗保险（Ａ项）10000元／人，建筑工程团体意外伤害保险（新标准版）Ｉ类伤残250000元／人，保险期间为2017年９月22日至2017年11月10日，保险费合计3281元。2017年９月27日11时原告不慎跌倒受伤，2019年11月4日原告自行经广西公众司法鉴定中心参照《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残登记》（ＧＢ／Ｔ16180-2014）鉴定为九级伤残。2018年４月28日被告通泰公司已经为原告办理了医疗保险理赔金8983.53元。 本院认为，依法成立的合同，对当事人具有法律约束力。当事人应当按照约定履行自己的义务，不得擅自变更或者解除合同。依法成立的合同，受法律保护。被告  通泰公司在被告人保田林支公司为员工投团体保险，双方意思表示真实且对合同条款无异议，合同条款不违反法律规定，合同真实有效，本院予以确认，原告称保险合同部分条款不合法，没有事实和法律依据，本院不予采信。 被告保险公司称原告不是因为保险合同约定的因从事建筑工程及建筑工程相关工作，或在施工现场或施工期间指定的生活区域内遭受意外伤害，因而原告受伤不属于保险责任，被告保险公司曾于2018年4月28日向原告支付保险金8983.53元，保险公司称当时系原告提交被告通泰公司的证明材料申请办理，被告通泰公司称当时没有仔细审核原告受伤原因就为原告办理了保险理赔，因而原告系虚假理赔，对此，没有事实和法律依据，本院不予采信。关于原告受伤的原因，虽然三位证人证明原告是在停工期间摘野果受伤，但是当天系临时停工，停工时间也短，不管原告在此期间是去摘野果还是方便，其在附近的果林受伤，不能割裂其与工地务工的法律关系，应符合合同约定的“因从事建筑工程及建筑工程相关工作，或在施工现场或施工期间指定的生活区域内遭受意外伤害”，因此，综合之前被告曾为原告办理理赔的态度，本院认为原告受伤属于保险责任，保险公司应当予以赔偿。 关于保险公司应支付的理赔金，其中I类伤残保险金额为250000元，保险合同投保的是《人保寿险建筑工程团体意外伤害保险（新标准版）条款目录》I类伤残保险金项目，该项目需要根据《人身保险伤残评定标准（行业标准）》（JR/T0083-2013）（中国保险监督管理委员会发布，保监发（2014）6号）（以下简称“行业标准”）来确定被保险人的伤残等级并给付伤残保险金。2019年11月4日原告自行经广西公众司法鉴定中心参照《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残登记》（GB/T16180-2014）鉴定为九级伤残。经本院指定，广西金桂司法鉴定中心按照行业标准对原告的伤残等级进行鉴定，结果为未达伤残等  级。本院认为，保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。投保人提出保险要求，经保险人同意承保，保险合同成立。保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。本案中，投保人被告通泰公司与被告保险公司签订保险合同，对保险条款作出了具体明确的约定，也不存在保险公司未尽到提示义务的情形，保险合同真实有效，不同的保险责任相对应的保险费用也有所不同，原告坚决要求按照《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残登记》（GB/T16180-2014）鉴定伤残等级，没有事实和法律依据，本院不予支持。原告经鉴定为未达伤残等级，则不存在伤残保险金；人保寿险附加建筑工程意外伤害团体医疗保险（Ａ项）保险金额为10000元，免赔100元，赔付比例80%，应得保险金经计算为8983.53元，保险公司已经支付医疗保险理赔金8983.53元，10000元保险金额并不等同于实际理赔金额，因此，原告要求赔付人身意外伤害医疗保险金1016.47元，没有事实和法律依据，本院不予支持。保险金赔付依法是保险公司责任，被告通泰公司作为投保人并无此义务，原告要求被告通泰公司对保险金承担连带责任，没有事实和法律依据，本院予以驳回。 综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第二条、第十条、第十一条、第十三条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条，《最高人民法院关于适用的解释》第九十条的规定，判决如下： 驳回原告余万合的诉讼请求。 案件受理费4044.11元，鉴定费1730元，由原告余万合负担。 如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于广西壮族自治区百色市中级人民法院。  审 判 长  唐子朝 人民陪审员  黄柳云 人民陪审员  张兴木 二〇二〇年十二月二十七日 法官 助理  郭青华 书 记 员  黄鹏祥