内蒙古自治区呼伦贝尔市海拉尔区人民法院民事判决书（2019）内0702民初3558号原告（反诉被告）:孙美章，男，住内蒙古自治区呼伦贝尔市。委托诉讼代理人：王忠喜，内蒙古适宜律师事务所律师。委托诉讼代理人：费星刚，内蒙古羽林律师事务所律师。被告（反诉原告）：呼伦贝尔市海拉尔区人民医院。法定代表人：张勇刚。委托诉讼代理人：刘彦家，男，该单位法律顾问。委托诉讼代理人：聂学，北京市华卫律师事务所律师。原告（反诉被告）孙美章与被告（反诉原告）呼伦贝尔市海拉尔区人民医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2019年10月11日立案后，依法适用简易程序，于2019年11月7日公开开庭进行了审理。经审理发现有不宜适用简易程序的情形，裁定转为普通程序，于2020年8月5日、11月18日公开开庭进行了审理。原告孙美章委托诉讼代理人王忠喜、费星刚，被告医院委托诉讼代理人刘彦家、王金岚、聂学到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告（反诉被告）孙美章向本院提出诉讼请求：1.判令被告赔偿原告误工费307645元、护理费956600元、残疾赔偿金766100元、被扶养人生活费67201.75元、精神损害抚慰金30万元，共计2397546.75元；2.申请对被告医院对原告的诊疗行为是否存在过错、原告损害与被告诊疗行为之间的因果关系及参与度、原告的伤残等级等进行司法鉴定，相应损失待鉴定后确定。诉讼过程中，原告变更诉讼请求为：1.判令被告赔偿原告医疗费172830.54元（其中未结算医疗费88957.7元、报销后原告自费部分83872.84元）、后续康复治疗费371000元、误工费600288.38元、定残前护理费12600元、定残后护理费1665540元、住院伙食补助费79300元、营养费79300元、残疾赔偿金815640元、被扶养人生活费57111.75元、精神损害抚慰金10万元，共计3953610.67元，主张80%即3162888.54元；2.判令被告承担司法鉴定费38750元，表示就后续治疗费保留诉权。事实和理由：2019年3月20日，原告因颈椎病至被告医院住院治疗。被告医院给原告进行颈椎微创手术和小针刀等治疗。因被告医院诊疗行为不当，导致原告瘫痪，至今原告一直在住院治疗。自事发至2019年7月，原告住院治疗产生的全部费用一直由被告医院支付。自2019年8月份起，被告停止支付原告的治疗费用，并明确告知原告通过法律途径解决。原告认为，因被告医院的诊疗过错导致原告瘫痪，给原告造成巨大损害，被告的行为构成侵权，依法应承担损害赔偿责任。请求法院依法支持原告的诉讼请求，以维护原告的合法权益。被告（反诉原告）医院辩称，2013年3月20日，原告以颈椎病入住被告医院外三科。因综合保守治疗无效，故2013年3月23日在局麻下行“颈椎间盘激光气化减压三氧注射术”，手术过程顺利。2013年4月2日上午，原告以家里有事为由主动要求出院，出院时原告自行走出病房，四肢肌力及肌张力均正常。之后，原告至多家医院治疗，才出现了四肢不全瘫的症状。瘫痪原因很多，也存在因其他疾病导致瘫痪的可能。被告医院非常重视感染工作，手术室内使用的“层流”为世界最先进的消毒灭菌设备，术前也与原告家属签署手术知情同意书，告知了手术风险。本着人道主义精神，被告至今向原告支付医疗费等各项费用共计370余万元。如果经司法鉴定确定被告医院存在医疗过错，应以垫付费用冲抵赔偿款。综上，被告医院对原告的诊疗行为不存在违规之处，如果原告认为被告有责任，原告应提供其发病以来的病历资料，以便查清案件事实。被告（反诉原告）医院向本院提出反诉请求：判令原告返还被告为其垫付的医疗费2113214.17元、护理费185650元、住宿费56000元、生活费183000元、被扶养人生活费2000元、残疾辅助器具费3983.5元、交通费36761元、保险费58936.51元、取暖费5922.4元、电费400元、购买压力锅520元、其他费用1128000元，共计3774387.58元。反诉事实和理由：2013年3月20日，原告因颈椎病入住被告医院治疗，后出现颈管内感染导致原告瘫痪。因原告家庭困难等原因，被告为其支付医疗费、护理费等各项费用370余万元。原告起诉被告后，经法院委托鉴定，确定被告医院对原告的损害结果承担同等至主要责任。故该笔费用应由原告返还给被告。为此，被告提起反诉，望法院判如所请。原告（反诉被告）孙美章辩称，对被告医院给原告支付费用的具体金额不清楚，该费用中不仅包括医疗费、护理费，还包括租房费、子女抚养费等各项费用。这足以证明本案发生后原、被告就解决此事达成了协议，即被告医院支付原告的全部费用，且一直实际履行至2019年8月。该民事合同行为已履行完毕。另外，颈椎管内感染是致原告瘫痪的原因之一，司法鉴定意见书中对此进行了充分说明，被告对原告病情的诊断失误，导致采取的治疗方法及措施不当、不对症，才最终导致原告瘫痪的严重后果。综上，被告的反诉主张无事实和法律依据，请求法院予以驳回。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的被告医院住院病历复印件一份、呼伦贝尔市人民医院（以下简称市医院）住院病历复印件一份、哈尔滨医科大学附属第二医院（以下简称哈医大附二院）住院病历一份、北京德尔康尼骨科医院住院病历一份、北京大学第三医院（以下简称北大三院）住院病历复印件两份、北京德尔康尼骨科医院住院病历一份、北京博爱医院住院病历5份、呼伦贝尔市仁爱康复医院（以下简称康复医院）住院病历一份、司法鉴定费票据一张、医疗保险结算发票复印件两张、黑龙江省医疗住院费票据复印件一张、被告医院住院费用结算单复印件及医疗结算专用收据各一张、市医院挂号费及医疗费票据各一张、银行电子回单及转账凭证33张、财务现金付款凭证57张、用款说明14张、开户凭证及借款凭证各一张、借款协议一份、完税证明12张、租房协议复印件及原件各两份、刘莉及彭战军身份证复印件各一份、收据两张、货运单及发票各一张、行程单5张、火车票2张、定额发票6张等证据（含本诉及反诉），本院予以确认并在卷佐证。对当事人有异议的证据，本院认定如下：1.就本诉部分：⑴原告提交市医院MR、CT等检查报告单5份、被告医院放射医学影像报告单一份、黑龙江省森工总医院核磁共振成像MRI诊断报告单一份、医学影像片11张，证明因被告医院给原告进行微创手术致原告颈椎管内感染，导致原告瘫痪。经质证，被告对该组证据的真实性无异议，对证明目的不认可，认为市医院2013年4月3日的核磁检查报告单中记载不排除外炎性病变可能，并非原告所述外炎性感染，且从影像片中看不出被告诊疗行为与原告损伤之间存在因果关系。⑵原告提交北京法源司法科学证据鉴定中心出具的司法鉴定意见书一份，证明经鉴定被告医院对原告的诊疗行为存在过错，该过错与原告出现四肢瘫等损害结果之间存在因果关系，过错比例为同等至主要责任，还证明原告的伤残等级为一级，护理依赖程度为完全护理依赖，护理期限为长期，误工期、营养期均为24个月，康复治疗费用应以患方提供过去半年或一年期间相关诊治费用情况，经法庭质证确认费用并以此计算出平均每月费用作为基数，主张残疾赔偿金815640元（40782元×20年×100%）、护理费1665540元（6939.75元×12个月×20年）、误工费600288.38元[6939.75元×86.5个月(自2013年3月20日至2020年6月7日）]、营养费73000元（100元×365天×2年）、住院伙食补助费73000元（100元×365天×2年），原告因被告的医疗过错导致瘫痪，常年卧床并康复治疗，给原告及其家人带来巨大精神痛苦和经济负担，故主张精神损害抚慰金10万元；提交户口簿复印件一份，证明原告母亲陈炳芝年满82周岁，已丧失劳动能力，共育有四名子女，没有其他生活来源，原告女儿孙琳年满16周岁，主张被扶养人陈炳芝生活费31728.75元（25383元×5年÷4人）、被扶养人孙琳生活费25383元（25383元×2年÷2人）。经质证，被告对司法鉴定意见书的真实性及合法性认可，表示户口簿的真实性由法院核实，对陈炳芝、孙琳与原告的身份关系、伤残等级、营养期、护理期、护理依赖程度及残疾赔偿金、住院伙食补助费、被扶养人孙琳生活费均认可，但对过错及参与度不认可，认为根据病历书写规范，病历中无需记录消毒过程，但鉴定机构认定被告医院病历中没有消毒过程的记录，病历书写规范与否与原告椎管内感染之间没有任何因果关系，感染是现有医学水平无法避免的并发症，鉴定意见书中就原告椎管内感染原因没有阐明，故以此认定被告存在过错及参与度没有任何法律依据，基于对鉴定意见书的尊重认可过错参与度为50%；就具体损失，原告有固定工作，且被告给原告缴纳了社保费58936.51元，故不应支付误工费，护理费及营养费计算标准过高，护理费应以实际发生为准，且不宜一次性支付20年的护理费，主张被扶养人陈炳芝生活费应提交没有劳动能力以及收入的相关证据，精神损害抚慰金过高。⑶原告提交康复医院病人费用清单打印件12页，经原告申请，出示本院至康复医院调取的费用汇总一份。原告用以证明自2018年8至11月原告在该医院住院康复治疗产生医疗费864162.97元，现原告虽在海拉尔长征康复医院（以下简称长征医院）住院，但仅为医养，并非康复治疗，故主张自2019年9月1日至2020年9月1日期间的后续康复治疗费371000元（681671.87元+864162.97元）÷50个月×12个月，就之后的后续治疗费保留诉权。经质证，被告对费用清单打印件不认可，对费用汇总的真实性无异议，但对手写部分以及原告的证明问题不认可，认为根据鉴定后续治疗费应以实际发生为准或者以过去半年或者一年期间产生的诊疗费用作为计算依据，也就是应以原告在长征医院住院期间产生的医疗费38957.7元作为计算依据。⑷经原告申请，出示本院至长征医院调取的病程记录单及住院费用说明各一份、住院病人费用清单两张、营业执照及医疗机构执业许可证复印件各一张。原告用以证明截止至2020年9月18日原告拖欠该医院住院费110957.7元，扣除被告医院支付押金12000元，剩余88957.7元尚未结算，该笔费用应由被告医院承担。经质证，被告对该组证据的真实性无异议，对证明问题不认可，认为110957.7元中医疗费实为38957.7元，且系2019年9月3日至2020年9月18日期间产生的医疗费，剩余72000元为其他费用，故原告的后续治疗费应以38957.7元为计算依据。⑸被告提交住院病历两份（住院时间自2013年3月20日至4月3日；2013年7月3日至30日），证明原告在被告处的诊疗过程，被告医院在给原告进行微创手术前向其充分履行了告知义务，交代手术风险以及感染等并发症，原告签字确认并愿意承担手术风险。经质证，原告对该组证据的真实性无异议，对证明问题不认可，认为第二份病历中有内蒙古林业总医院的化验单，当时被告并未告知原告进行此项检查，且病历中体现的治疗方法及手段原告不清楚，原告一直以为被告医院按照北大三院提供的治疗方案进行治疗，如果病历中有其他治疗方案及手段，原告对此不认可。⑹被告提交紫外线消毒登记表一册，其中2013年3月19日至4月13日的消毒记录证明原告住院期间被告医院消毒管理严格；消毒剂浓度检测本、日常清洁消毒登记本及生物检测化验单黏贴本各一册，证明原告在被告医院住院及手术期间，被告医院诊疗行为符合诊疗规范，院感管理到位。经质证，原告对该组证据的真实性认可，对证明问题不认可，认为均由被告单方制作，无法证实其证明目的，本案争议问题是被告医院在给原告进行激光气化减压术、三氧注射术以及小针刀等治疗时是否违反诊疗常规，以及是否尽到了足够的注意义务，与被告医院是否进行消毒以及院感管理是否到位没有直接关系，故该组证据与本案没有关联性。⑺被告提交市医院住院病历首页一张，证明原告系海拉尔晨鸣纸业有限责任公司员工，具有固定收入，现原告已达到退休年龄，且被告为原告缴纳社保费58936.51元，故不应支付误工费。经质证，原告对该证据的真实性及证明问题均不认可，表示该公司已于2013年破产，不能以病历首页上的记载来确定患者就在该单位上班，就因原告没有固定工作，才以个人名义缴纳社保，这足以证实原告没有固定工作。⑻经被告申请，出示本院至海拉尔区医疗保险中心调取的原告医保报销明细4张。被告用以证明原告将被告为其垫付的医疗费通过医保报销。经质证，原告对该组证据的真实性及证明问题均不认可，认为原告自2013年3月20日在被告医院住院至4月18日从哈医大附二院出院期间的医疗费均由原告及其家属支付。⑼被告提交结业证书、医师资格证书及执业证书各一册，证明被告医院医师郑岩具有从事慢性疼痛治疗及射频治疗的相应资质；医师资格证书及执业证书图片各一张，证明被告医院医师呼伦具有执业医师资格；毕业证书复印件一份，证明冯昭强具有从事中医学的执业资格。经质证，原告对结业证书、医师资格证书、执业证书原件及图片的真实性无异议，对毕业证书复印件的真实性及原告的证明问题不认可，认为郑岩具有从事外科麻醉专业的执业资格，但无法证明其可以从事小针刀等中医治疗以及微创手术，属于超范围执业，事发时呼伦尚未取得执业医师资格，冯昭强的毕业证书即使真实，也无法证明其取得了执业医师资格。⑽被告提交卫生部卫医字（89）第12号“关于麻醉科改为临床科室的通知”复印件一份、卫生部“关于印发《病历书写基本规范》的通知”复印件一份，证明麻醉科医师可从事疼痛治疗相关的治疗，不属于超范围执业。经质证，原告对第二份文件的真实性无异议，对证明问题不认可，认为即使病历书写符合规范要求，但相应医师应具有相应的执业资格，第一份文件与本案没有关联性。2.就反诉部分：⑴被告提交北京市住院收费专用收据一张、中央医疗住院收费票据4张、医疗费转账凭证23张，证明被告支付原告在北京博爱医院住院期间的住院费共计735201.57元；住院专用发票一张，证明被告支付原告在康复医院住院期间的住院费864891.52元，原告至长征医院住院时被告支付12000元，因原告一直在住院，未办理出院手续，故无法提交票据，被告支付原告住院费共计1637074.37元（包括在被告医院住院的24981.28元）；借款协议4份，证明被告支付原告费用后其用于支付在其他医院住院期间的医疗费。经质证，原告对该组证据的真实性无异议，表示原告在北京博爱医院、康复医院以及长征医院的费用均由被告医院支付，对具体数额不清楚。⑵被告提交银行转账凭证两张、患者病历两张、远程会诊咨询记录单复印件两张、邀请函一张、会诊情况信息3张，证明被告为原告从北京中日友好医院请专家王君产生会诊费56000元。经质证，原告对转账凭证的真实性认可，对其他证据的真实性及原告的证明问题不认可，认为住院病历中未体现聘请专家会诊的内容，也无法证明支付的56000元系专家会诊费。⑶被告提交发药单及盘点单共8张、通知书32张，证明在原告住院期间为其购买氨酚羟考酮片产生8085.2元。经质证，原告对通知书的真实性无异议，对发药单及盘点单的真实性及原告的证明问题不认可，认为均由被告单方制作，无原告家属签字确认。⑷被告提交收据及借款协议各一份、银行转账凭证两张、财务现金付款凭证3张，证明被告支付原告护工费185650元，其中支付北京护理公司4650元，剩余护工费均支付给原告哥哥孙奇章。经质证，原告对收据不认可，认为不是正规发票，一张7000元的现金付款凭证上签字人为刘大伟，并非孙奇章，故均不认可，对其他证据无异议。⑸原告提交2019年8月16日被告医院出具的书面材料复印件一份，证明被告医院领导班子研究决定后同意自愿承担原告的各项费用，故被告医院的反诉主张不成立。经质证，被告对该组证据的真实性无异议，对证明问题不认可，认为无法体现被告自愿承担原告全部费用。⑹原告提交火车票9张、定额发票7张、行程单两张，证明自2013年4月3日至29日原告在海拉尔、哈尔滨住院产生交通费11115.5元，包括从哈尔滨出院回海拉尔产生的120救护车费8000元，其余票据未保留，刘纪成是原告姐夫；药店定额发票3张，证明产生药费140元，主张护工费350元（2013年4月4日至18日）、电动轮椅费12000元、铁支架费1000元、病人衣物费90元、瘫痪病人用尺板费30元、温度计费20元、取款手续费700元，以及给医生及麻醉师的其他费用7000元，均没有票据。经质证，被告对火车票、定额发票及外购药票据的真实性认可，但外购药票据以及行程单（姓名为刘继晨）均与本案没有关联性，其他费用均未提交相应证据，故不认可。以上证据，本院经审核认为，1.就本诉部分：第⑴、⑵组证据均系原件，本院对真实性予以确认；第⑶组证据,费用清单打印件与本院调取的费用清单相互印证，故对真实性予以确认；第⑷、⑸组证据均系原件，故对真实性予以确认；第⑹、⑺组证据，原、被告对真实性无异议，故对真实性予以确认；第⑻组证据系本院调取证据，对真实性予以确认；第⑼组证据，郑岩医师资格证及执业证系原件，故对真实性予以确认；原告对呼伦医师资格证及执业证图片真实性无异议，故对真实性予以确认；毕业证书系复印件，且原告不认可，故不予采信；第⑽组证据，卫生部（89）第12号文件虽系复印件，但该文件系已生效的规范性文件，故本院对真实性予以确认；“关于印发《病历书写基本规范》的通知”虽系复印件，但原告对真实性无异议，故对真实性予以确认；2.就反诉部分：第⑴组证据系原件，对真实性予以确认；第⑵组证据，被告将56000元转入王君账户，但根据会诊记录会诊专家为中日友好医院唐向盛、徐潜等，并非王君，无法印证，故对该组证据不予采信；第⑶组证据，发药单、盘点单及通知书均系被告单方制作，也未提交其他证据佐证，故对该组证据不予采信；第⑷组证据均系原件，故对真实性予以确认；第⑸组证据，被告对真实性无异议，故对真实性予以确认；第⑹组证据，相关票据无法证明与本案有关联性，故均不予采信。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：2013年3月19日，原告至市医院康复科进行MR检查，印象诊断为“C5-6椎间盘突出、椎管变窄、C6-7椎间盘左旁中央型突出、C4-6椎体退变、C7-T1右侧根袖囊肿、双侧筛窦、蝶窦、右侧筛窦炎症”。2013年3月20日,原告以“颈椎病伴右手疼痛10天”入住被告医院，被诊断为“颈椎病”，3月23日进行“颈3-4、4-5、5-6椎间盘激光气化减压三氧注射术”，住院期间进行小针刀治疗。因术后原告颈部、上肢疼痛加重，4月2日原告从被告医院出院后转至市医院住院治疗，被诊断为“颈椎病术后”。2013年4月3日，原告主动要求出院，当日转至哈医大附二院住院治疗，入院时情况为“双上肢皮肤痛触觉减弱、自髂前上棘平面以下皮肤痛触觉消失、右上肢及双下肢肌力0，左上肢肌力1级，双上肢肌张力减弱、双下肢肌张力增高、生理反射亢进、病理反射未引出等”，进行“病灶清除、椎管减压、颅骨牵引手术”，被诊断为“颈椎管内感染、四肢瘫、颈椎管减压术病灶清除术后、颈椎后路椎管扩大成形术后、颈椎牵引术后”，出院时情况为“双下肢肌力0级、左上肢肌力1级、右上肢肌力1级-等”，住院14天后于2013年4月18日出院，医嘱出院后回当地医院继续抗感染、营养支持对症治疗、脱水化痰止痛营养神经治疗、加强褥疮护理及颅牵护理。当日，原告返回海拉尔入住市医院治疗，被诊断为“颈椎管内感染、四肢瘫、颈椎管减压病灶清除术后、颈椎后路椎管扩大成形术后、颅骨牵引术后、压疮（枕部、骶尾部、双足）”，共住院19天，于2013年5月7日出院，出院医嘱为转外地进一步治疗。2013年5月13日，原告至北大三院住院治疗，被诊断为“颈椎术后感染并四肢不全性瘫痪、颈椎前路C4、5次全切除术后、颈椎后路C3-6椎板切除术后”，共住院10天，于2013年5月23日出院，出院医嘱为“建议外源联合抗生素治疗及康复治疗”。当日，原告转至北京德尔康尼骨科医院住院治疗，被诊断为“颈椎术后感染并四肢不全瘫、压疮”，共住院21天，于2013年6月13日出院。当日，原告又至北大三院住院治疗，被诊断为“颈椎术后感染并四肢不全性瘫痪、颈椎前路清创+Halo外固定支架术后、颈椎前路C4、5次全切除术后、颈椎后路C3-6椎板切除术后、骶尾部褥疮”，共住院20天，于2013年7月3日出院，医嘱出院后康复治疗及抗生素治疗。当日，原告从北京返回海拉尔入住被告医院治疗，被诊断为“手术后瘫痪、颈椎病术后、椎管脊髓感染术后并四肢不全瘫痪、骶尾部褥疮术后、双根部褥疮I°”，共住院27天，于2013年7月30日出院。2013年7月31日，原告转入北京博爱医院治疗，原告先后在该院脊柱脊髓神经科、神经泌尿科、中西医结合康复科共住院688天，于2015年6月17日出院，被诊断为“脊髓损伤、压疮术后、神经痛、痉挛、神经源性膀胱、四肢瘫、脂溢性皮炎、腰痛、腰椎间盘突出、泌尿道感染、毛囊炎”。当日，原告返回海拉尔入住康复医院进行康复治疗，被诊断为“颈椎术后感染并四肢不全性瘫痪”，共住院1539天，于2019年9月3日出院。当日，原告被转入长征医院医养科住院治疗，病情被诊断为“高位截瘫”，至今原告一直在该院治疗。经原告申请，本院委托北京法源司法科学证据鉴定中心对被告医院对原告的诊疗行为是否存在过错，如存在过错与原告损害后果之间是否存在因果关系以及参与度；原告的伤残等级、误工、护理及营养期限、护理依赖程度及康复费用进行鉴定。2020年6月8日，该中心出具（京）法源司鉴[2020]医鉴字第59号司法鉴定意见书，在“五、分析说明（一）诊疗行为”中认定“复阅送检病历及影像片提示患者入院时其颈椎病的分型特点并非为单一颈椎病分型，而是神经根型脊髓型相结合的“混合型”颈椎病。医院在未对患者颈椎病的分型进行充分判断与分析的基础上，就选择行“颈椎小关节突后缘，射线热疗三氧注射术”，在医学层面上体现了院方诊疗思维上存在局限性。且在对于需要给予患者相应治疗的相关告知上并未做到充分性、选择多样性及是否有其他可替代性的特点，提示医院存在不足；医院给患者两种手术干预：⑴激光减压三氧注射术；⑵小针刀手术。关于激光减压三氧注射术的术中操作，通过手术记录及病程记录记载分析认为，医院在对患者进行该术氏操作上从术前准备以及术中操作大致符合临床规范。就手术记录而言，不能明确医院给予患者实施手术操作前充分消毒，提示医院存在不足；医嘱单多次记载医院给予患者实施小针刀治疗，但未见相应治疗记录内容记载，亦未见实施治疗的消毒内容记载，提示医院病历书写及治疗均存在瑕疵；对被鉴定人出现椎管内感染原因分析说明如下：⑴致病菌表皮葡萄球菌为条件致病菌，受个体差异影响；⑵医院给予患者事实手术治疗的消毒问题；⑶医院给予患者多次小针刀治疗，但未见消毒内容记载等。因此本次鉴定认定患者后续出现颈椎管内感染与被告医院给予其实施手术及小针刀治疗存在一定因果关系，亦反映医院诊疗行为存在过错；针对病历书写方面，本案医患意见陈述会上患方提出记载矛盾等情况，本次鉴定经复阅送检病历材料，亦可明确医院在病历书写方面存在不足”，就因果关系原因力程度，鉴定机构认为“需考虑以下因素：⑴被鉴定人颈椎病（混合型）明确，病史长，病情复杂；⑵被鉴定人颈椎病入院时已出现相应临床症状，具有接受临床医学干预的必要性；⑶乙方存在的医疗过错；⑷致病菌表皮葡萄球菌为条件致病菌，受个体差异影响；⑸医院的医疗技术水准等”，鉴定意见为“1.呼伦贝尔市海拉尔区人民医院在对被鉴定人孙美章的诊疗过程中存在医疗过错。被鉴定人出现椎管内感染系多因素影响，但与医院治疗存在相关性。因此本案鉴定认为医院医疗过错与被鉴定人出现椎管内感染并遗留四肢瘫结果具有一定因果关系；医疗过错原因力程度，从技术鉴定立场分析建议介于同等至主要程度范围。请法庭结合审理情况综合确定民事过错程度及民事赔偿程度；2.被鉴定人孙美章目前状态致残程序为一级；3.被鉴定人孙美章误工期、营养期均评定为24个月；4.被鉴定人孙美章目前状态为完全护理依赖，护理期为长期；5.被鉴定人孙美章具有进一步防治下肢静脉血栓、防治泌尿系统感染和肺部感染、防治褥疮以及康复治疗等的指征，具体费用受地区物价、医院级别、患者个人体质差异等多因素影响，难以准确预估，本次鉴定首先尊重原被告双方协商一致的意见或医疗机构的医学建议，其次可以实际发生为准。本次鉴定建议患方提供过去半年或一年期间相关诊治费用情况，经法庭质证确认费用并以此计算出平均每月费用作为基数，共法庭审理参考”。原告支付司法鉴定费38750元。原告起诉要求被告赔偿各项损失共计3170888.54元。另查明，原告母亲陈炳芝于1933年10月27日出生，原告女儿孙琳于2004年7月18日出生。给原告进行微创手术及小针刀治疗的被告医院医师郑岩于1999年取得从事临床医学的执业医师资格，2003年取得从事临床外科（麻醉）专业的执业证书，2010年参加全国慢性疼痛诊疗新进展新技术学习班暨射频治疗技术学习班，并取得结业证书；呼伦于2012年取得从事临床医学的执业医师资格，2013年5月取得从事外科专业的执业证。又查明，原告自2013年3月20日至4月2日在被告医院住院产生15619.78元医疗费，其中医保报销12440.58元，原告个人支付3179.2元；自2013年4月2至3日在市医院住院产生2950.5元医疗费，其中医保报销1927.04元，原告个人支付1023.46元；自2013年4月3日至18日在哈医大附二院住院产生91609.09元医疗费，其中医保报销20176.54元，原告个人支付71432.55元；自2013年4月18日至5月7日在市医院住院产生49984.49元医疗费，其中医保报销42330.86元，原告个人支付7653.63元；自2013年5月13至7月3日，原告在北大三院、北京德尔康尼骨科医院3次住院期间被告支付医疗费372000元；2013年7月3日至7月30日在被告住院产生医疗费24981.28元，由被告医院支付；2013年7月30日原告在市医院产生的核磁检查费1054.6元由被告医院支付；自2013年7月31日至2015年6月17日在北京博爱医院住院产生735201.57元医疗费，均由被告医院支付；自2015年6月17日至2019年9月3日在康复医院住院产生864891.52元医疗费，均由被告医院支付。自2019年9月3日至2020年9月18日在长征医院住院产生110957.7元，其中医养费72000元、治疗费38957.7元，被告支付12000元，剩余98957.7元至今未付。综上，原告自行支付医疗费83288.84元（扣除医保报销部分），被告医院支付原告医疗费共计2010128.97元。还查明，被告在原告住院期间支付按摩费39000元、护工费178650元、租房费48000元、住宿费8000元、生活费183000元、被扶养人孙琳生活费2000元、残疾辅助器具费3983.5元、保险费58936.51元、交通费36761元、取暖费5922.4元、电费400元，并购买压力锅520元，合计565173.41元。另外，自2015年7月至2019年7月，被告支付原告其他费用共计1128000元。综上，被告支付原告各项费用共计3703302.38元。本院认为，本案的争议焦点是：第一，被告医院的过错责任比例；第二，被告医院已付原告的各项费用是否冲抵本诉赔偿款。关于争议焦点一。《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务工作人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任”。本案中，原告因颈椎病到被告医院住院治疗，被告医院给原告进行颈椎间盘激光三氧注射手术以及小针刀治疗后，原告病情加重，出现颈椎、上肢疼痛加重、双肢肌张力减弱等症状，转至市医院、哈医大附二院住院治疗后病情仍未好转，被确诊“颈椎管内感染、四肢瘫”，之后原告陆续在北京、海拉尔等地住院康复治疗，病情有所缓解，但仍给原告造成“四肢不全瘫”的严重损害后果。根据司法鉴定意见书，被告医院存在对原告入院诊断描述存在瑕疵、治疗告知及病历记载不符合规范要求、实施激光三氧注射手术及小针刀治疗时皮肤消毒记载不全面，不能反映医院给患者充分消毒后实施治疗等诊疗过错，认定被告医院诊疗行为与原告损害后果之间的因果关系参与度为同等至主要程度。原、被告双方对该鉴定意见书的真实性及合法性均无异议，故本院对该鉴定意见书予以确认并采信，作为认定被告医院过错及划分双方责任的依据。关于原告所述被告医院医师郑岩仅有从事外科临床麻醉专业的执业资格，不具有从事小针刀及微创等中医治疗的执业资格，且事发时被告医院医师呼伦、冯昭强尚未取得执业医师资格，属于超范围执业的主张。首先，小针刀疗法是一种介于手术方法和非手术疗法之间的闭合性松解术，以中医理论为指导，结合现代西医及自然科学，借鉴外科手术原理并加以创造而成的医学新学科，并非传统中医疗法。其次，根据卫生部卫医字（89）第12号“关于将麻醉科改为临床科室的通知”，已将医院麻醉科由医技科室改为临床科室，并在文件中明确提到麻醉科业务范围逐步扩大到急救、心肺复苏、疼痛的研究治疗等。郑岩具有从事临床外科（麻醉）的从业及执业资格，且于2010年参加全国慢性疼痛诊疗新进展新技术学习班，取得结业证书。呼伦、冯昭强当时未独立参与诊疗，故不存在超范围执业，原告的上述主张不予采纳。结合原告损伤程度以及双方的过错程度，本院酌情认定被告医院对原告损伤承担80%比例的责任，原告自行承担20%比例的责任。本院对被告医院所持其应承担50%比例赔偿责任的抗辩主张不予采纳。关于本诉具体损失。原告主张医疗费172830.54元，其中自费医疗费83872.84元，被告对此无异议，故予以维护；剩余88957.7元系原告自2019年9月3日至2020年9月18日在长征医院住院期间产生的费用，同时原告又主张自2019年9月1日至2020年9月1日期间的康复治疗费371000元，本院认为原告主张该两项费用属于重复主张，自2019年9月1日至3日原告在康复医院住院，原告在该院产生的全部费用均由被告支付；自2019年9月3日至2020年9月18日原告在长征医院住院，在该期间产生的康复治疗费为38957.7元、医养费72000元，共计110957.7元，被告已付医院12000元，剩余98957.7元原告尚未实际支付，故本院对此不予处理，原告向长征医院实际支付后可另案主张权利；就自2020年9月18日以后产生的后续治疗费，原告待实际产生后亦可另案主张权利；主张误工费600288.38元（6939.75元×86.5个月），原告没有固定职业，且未达到法定退休年龄，故应按居民服务业职工平均工资标准计算误工费；关于误工时限，虽经鉴定为24个月，但原告因被告医院的诊疗过错导致四肢瘫，丧失劳动能力，故依据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》（以下简称《人损解释》）第二十条规定，误工期限自2013年3月20日计算至定残前一日即2020年6月7日，共计2272天，故误工费应为312172.8元（137.4元×2272天），对超出部分不予维护；主张残疾赔偿金815640元（40782元×20年×100%）、住院伙食补助费79300元（100元×793天），被告均无异议，故予以维护；主张定残前护理费12600元（100元×63天×2人），即自2013年3月20日至5月7日共计49天的护理费，原告主张需两人护理未提交相应证据，故维护4900元（100元×49天），对超出部分不予维护；主张定残后护理费1665540元（6939.75元×12个月×20年），计算年限符合法律规定，但计算标准过高，参照上一年度居民服务业职工平均工资标准该项损失应为1003000元（50150元×20年），对超出部分不予维护；主张营养费79300元（100元×793天），经鉴定原告的营养时限为24个月，故本院维护73000元（100元×730天），对超出部分不予维护；主张被扶养人生活费57111.75元，其中陈炳芝生活费31728.75元（25383元×5年÷4人）、孙琳生活费25383元（25383元×2年÷2人），均符合法律规定，予以维护。综上，原告的合理损失为医疗费83872.84元、误工费312172.8元、残疾赔偿金815640元、住院伙食补助费79300元、定残前护理费4900元、定残后护理费1003000元、营养费73000元、被扶养人生活费57111.75元，共计2428997.39元。该损失由被告医院承担80%即赔偿1943197.91元，剩余20%由原告自行承担。原告主张精神损害抚慰金10万元，原告因被告的诊疗过错导致四肢瘫痪，住院治疗至今已近8年，原告失去了一个正常人该有的生活和工作，同时承受着病痛折磨，这无疑给原告及其家人带来巨大精神痛苦及经济压力，故该项请求予本院维护3万元，对超出部分不予维护。司法鉴定费38750元由被告医院承担80%即31000元，剩余20%即7750元由原告自行承担。关于争议焦点二，2013年3月原告到被告医院治疗后出现颈椎管内感染等情况，造成四肢瘫的损害后果。被告自2013年5月原告到北京治疗时起持续支付医疗费、护工费等费用，直至2019年9月，共计3703302.38元。从被告医院与原告家属签订借款协议等情况可看出被告医院垫付原告各项费用，双方就赔偿事宜也未曾达成书面和解或者调解协议。因此，根据被告医院支付费用的性质，并结合双方的责任比例，垫付费用应冲抵本诉赔偿款。就被告医院要求原告返还全部垫付费用以及原告要求驳回被告反诉请求的主张，本院均不予采纳。就反诉各项费用，被告主张医疗费2113214.17元，其中医疗费2010128.97元、按摩费39000元，均有合法有效的证据支持，且原告无异议，故予以维护；剩余64085.2元主张系专家费56000元、药费8085.2元，均未提交有效证据，故不予维护；主张护理费185650元，其中178650元有合法有效的证据支持，本院予以维护，剩余7000元无法证明付给原告，故不予维护；主张住宿费56000元（含租房费48000元）、残疾辅助器具费3983.5元、交通费36761元、取暖费5922.4元、电费400元，原告均无异议，故予以维护；主张缴纳保险费58936.51元，原告认可该笔费用由被告支付，但此费用不属于本案赔偿项目及范围，故本院不予处理；主张购买压力锅费520元，视为被告自愿支付，应由被告承担。另外，依据《人损解释》第十七条第一、二款之规定，被告还应承担原告的住院伙食补助费及护理费，被告支付原告的“生活费等其他费用”中应包括该两项费用。原告自2013年3月20日至被告医院住院至2019年9月3日从康复医院出院，共住院2072天，住院伙食补助费应为207200元（100元×2072天），原告已主张79300元，剩余127900元应视为被告支付；此期间的护理费（定残前）应为284692.8元（137.4元×2072天），扣除原告主张的4900元，剩余280092.8元中扣除被告已付178650元，其余101442.8元应视为被告支付。自2019年9月3日至2020年9月18日期间的住院伙食补助费及护理费，因原告尚欠长征医院医养费72000元，故对该部分不予处理。关于原告就反诉部分主张的交通费、电动轮椅费、铁支架费等费用，均未提交有效证据，故无法从被告已付“其他费用”中冲减。综上，反诉部分中原告的合理费用为医疗费2010128.97元、按摩费39000元、护理费280092.8元、住宿费56000元、残疾辅助器具费3983.5元、交通费36761元、取暖费5922.4元、电费400元、住院伙食补助费127900元，共计2560188.67元。该损失被告应承担80%即2048150.94元，剩余20%应由原告承担。被告支付原告的被扶养人孙琳生活费2000元，原告已主张此费用，故应从本诉赔偿款中直接扣减。现被告已付原告3643845.87元（扣除社保费及购买压力锅费），扣除被告应承担的2048150.94元后，其余1595694.93元应冲减本诉赔偿款。综上，本诉和反诉相互折抵后，被告医院赔偿原告377502.98元(1973197.91元-1595694.93元)。依照《中华人民共和国侵权责任法》第三条、第六条第二款、第十六条、第十八条、第二十六条、第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条、第二十六条、第二十八条、第三十五条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第一条、第十条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款及《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条规定，判决如下：一、被告（反诉原告）呼伦贝尔市海拉尔区人民医院赔偿原告（反诉被告）孙美章各项损失共计377502.98元，于本判决生效后十五日内付清；二、驳回原告（反诉被告）孙美章、被告（反诉原告）呼伦贝尔市海拉尔区人民医院的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费32103.11元，由原告（反诉被告）孙美章负担9544.32元，被告（反诉原告）呼伦贝尔市海拉尔区人民医院负担22558.79元。反诉案件受理费36995.1元，减半收取计18497.55元，由原告（反诉被告）孙美章负担9580.63元，被告（反诉原告）呼伦贝尔市海拉尔区人民医院负担8916.92元。司法鉴定费38750元，原告(反诉被告)孙美章负担7750元，被告（反诉原告）呼伦贝尔市海拉尔区人民医院负担31000元。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于呼伦贝尔市中级人民法院。审判长 赛 汗人民陪审员 崔淑兰人民陪审员 孙金祥二〇二〇年十二月十九日书记员 白 杨