黑龙江省龙江县人民法院行 政 判 决 书（2020）黑0221行初12号原告：史丽侠，女，1956年6月1日出生，汉族，农民，住黑龙江省龙江县。委托诉讼代理人：赵福林，齐齐哈尔市铁峰区站前法律服务所法律服务工作者。被告：龙江县医疗保障局，住所地黑龙江省龙江县永青路189号。法定人表人：张德臣，职务局长。委托诉讼代理人：文秋元，男，龙江县医疗保障局基本医疗保险经办服务中心副主任。委托诉讼代理人：张晓东，黑龙江慎独律师事务所律师。原告史丽侠不服被告龙江县医疗保障局（以下简称龙江县医保局）不予先行支付医疗费一案，于2020年8月11日向本院提起行政诉讼。本院于2020年8月11日立案后，依法组成合议庭，于2020年12月4日公开开庭审理了本案。原告史丽侠的委托诉讼代理人赵福林、被告龙江县医保局的委托诉讼代理人文秋元、张晓东到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告于2018年7月31日向被告提出先行支付医疗费的申请，被告龙江县医疗保障局于2020年5月29日作出《龙江县基本医疗保险基金不予先行支付决定书》（以下简称《不予先行支付决定书》），决定原告提交的申请材料不符合医疗保险基金先行支付相关规定，不予先行支付。原告史丽侠诉称，一、撤销龙江县医疗保障局2020年5月29日做出的《不予先行支付决定书》，责令被告依法履行法定职责，先行支付应当由医疗保险基金支付的医疗费，并依法追究有关人员的法律责任。二、被告承担诉讼费。事实与理由：2016年11月9日16时许，原告史丽侠的儿子张某被陆海波打成重伤，虽陆海波一审被判处无期徒刑，但未主动支付张某的医疗费用。时任龙江县医保局领导行政不作为，玩忽职守不履行法定职责，不予先行支付医疗费救命，导致张某在其母亲史丽侠为其垫付了20余万元医疗费后，仍因病情严重无钱医治而死亡。《中华人民共和国社会保险法》第三十条第二款规定，医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付。《中华人民共和国社会保险法释义》规定，“第三人不支付”既包括第三人有能力支付而拒不支付，也包括第三人没有能力或者暂时没有能力而不能支付或者不能立即支付的。根据上述法律规定的内容和释义，受害人张某所受伤害系第三人陆海波所致，然陆海波拒不支付医疗费用，业已发生的医疗费用均系原告垫付，故原告依法有权诉至法院，请求被告履行法定职责，先行支付医疗费。虽然陆海波亲属赔偿了18万元，但此笔钱款是为求得张某家属谅解而获得减刑的刑事案件谅解款，此中并不包含张某的医疗费用。关于张某的死亡赔偿金、被扶养人生活费共计130余万元已向龙江县人民法院提起民事诉讼。另外，《中华人民共和国社会保险法》已经施行10年，被告龙江县医保局从未进行过先行支付医疗费的批复，导致大量伤者无钱医治，原告请求将线索移交有权机关查处。原告史丽侠向本院提交了以下证据：1.2018年行初15号卷宗中第23页医药费票据一份，证明龙江县医保局要求龙江县第一人民医院拒绝患者的先行支付医疗费的请求，医院向患者家属收取医疗费用这一事实足以证明被告不作为；2.2018年3月16日接待笔录复印件一份，证明被告陆海波家属支付的18万元是为了得到原告方谅解而支付的人身损害赔偿款，而非支付的医疗费用，该证据主要证明原告没有得到张某的医疗费，被告应当支付；3.2020年9月18日通辽市中院的结案通知书复印件一份，证明通辽中院的自行认定并没有得到陆海波和张某家属的认可，张某家属在领取18万元之前已经在内蒙古高级人民法院与法官李玉山明确说明是赔偿款，并没有领取医疗费用。通辽中院执行局为了完成结案率而作出的结案通知书虽有些草率，但并没有认定是医疗费用。张某的家属除医疗费用外还主张有100多万元赔偿款已向法院提起了诉讼；4.2016年12月3日何海玲（何海玲系张某前妻）出具的收据证明何海玲出具的1万元收据非原告所出具，该1万元原告没有收到，何海玲也不是张某的近亲属，证明这1万元医疗费原告没有收到。被告龙江县医疗保障局辩称，一、原告诉讼主体资格不适格。因参保人已经死亡，原告如果没有证据证实其为唯一继承人的前提下，原告主体不适格，原告诉求应予驳回；二、原告主张的“责令被告依法履行法定职责”诉求，缺乏事实依据和法律依据。被告已经对原告的申请作出了《不予先行支付决定书》进行了否定的确认，然而否定的确认行为也属于履行法定职责，不存在再次履行法定责任的问题，故原告该项诉求缺乏事实依据和法律依据；三、原告主张的依法追究有关责任的诉讼请求不属于行政审判的范围；四、《不予先行支付决定书》适用法律准确。依据原告当时所提交的申请材料，被告无法确认第三人陆海波不支付医疗费的事实，故原告申请不符合先行支付的法定条件，被告作出不予先行支付的决定是正确的。现得知，第三人陆海波已在2018年3月20日依据通辽中院2017内05刑初33号判决书，超出判决确定的赔偿金额支付赔偿款18万元。该判决认定了张某合理经济损失163,639.29元,其中包含医疗费127,750.73元。综合上述理由和事实，原告先行支付医疗费的请求不符合法律规定，被告作出《不予先行支付决定书》是正确的。被告龙江县医疗保障局向本院提交了以下证据：1.《不予先行支付告知书》复印件一份，证明2020年3月24日，因史丽侠申请先行支付不符合法定条件，故医保局作出不予支付决定，并由史丽侠代理人签收；2.收条复印件一份，证明2020年3月24日，医保局送达不予先行支付决定的同时，退回了史丽侠申请先行支付的全部申请材料，退回材料由史丽侠代理人代收；3.《不予先行支付决定书》复印件一份，证明2020年5月29日，因龙江医保局作出《不予先行支付告知书》的行文不规范，改为《不予先行支付决定书》，由史丽侠代理人签收；4.（2018）黑0221行初6号裁定书复印件一份，证明2018年7月12日，史丽侠诉龙江县医保局不作为，要求先行支付医疗费，龙江县人民法院认为史丽侠未向龙江县医保局提出正式履职申请，裁定驳回起诉，故本案中原告称被告不作为不能成立；5.（2018）黑02行终78号裁定书复印件一份，证明史丽侠上诉期间再次提交申请，龙江县医保局经审核符合受理条件。齐齐哈尔市中级人民法院认为，龙江县医保局已经正式受理先行支付申请书，故上诉理由不成立，驳回上诉，维持原裁定，故本案中原告称被告不作为不能成立；6.（2018）黑0221行初15号判决书复印件一份，证明原告诉状里所述不作为不成立；7.（2019）黑02行终48号裁定书复印件一份，证明齐齐哈尔市中级人民法院认为内蒙古自治区通辽市中级人民法院（2017）内05刑初33号刑事附带民事判决书是否系生效判决以及陆海波是否不支付张某医疗费没有证据证实，发回重审；8.（2018）黑0221行初17号裁定书复印件一份，证明此案诉讼期间史丽侠变更诉讼请求，要求医保局受理原告申请，因变更后的诉求已经实现，故裁定驳回史丽侠的起诉，此案充分证明原告所述被告不作为不成立；9.《中华人民共和国社会保险法》法律条文打印件一份，证明被告作出不予先行支付的决定是符合法律依据的；10.《社会保险基金先行支付办法》法律条文打印件一份，证明被告作出不予先行支付的决定是符合法律依据的。本院依法调取以下证据：于内蒙古自治区通辽市中级人民法院财务部门调取的，中国建设银行单位客户专用回单和2018年3月28日史丽侠签署的收据彩色打印件各一份；于本院档案室调取的，（2019）黑0221行初17号卷宗的正卷里第17-34页材料，其中17-32页内蒙古自治区高级人民法院作出的（2017）内刑终323号刑事附带民事判决书复印件一份、33页何海玲的收据复一份、34页内蒙古自治区高级人民法院的情况说明复印件一份。经庭审质证，原告对被告的1-3号证据不予质证，无法确定真实性，也与本案无关，本案请求的是撤销被告做出的不予先行支付决定书；对4-8号证据的裁判文书真实性无异议，但该组证据不能证明被告的主张，相反能证明被告不作为，如果被告支付了医疗费，原告不可能提起诉讼，五次诉讼的主要目的是请求被告依法支付医疗费，到目前为止被告没有支付或先行支付医疗费用，严重违背法律规定，被告没有证据证明原告已经获得医疗费就应当先行支付医疗费用。医院向患者张某的家属收取了24万元的医疗费用充分证明被告不作为，不履行法定职责。被告作出不予支付决定属于乱作为，该乱作为是后期的作为行为。被告理应在张某受伤住院期间先行支付医疗费用，抢救张某的生命，因被告不作为行为导致张某死亡，应承担法律责任；对9、10号证据的法律规定未发表质证意见。被告对原告提出的2018年行初15号卷宗中第23页医疗费票据的真实性没有异议，但其合法性应当以通辽中院33号判决认定的事实为准，该票据对于证明第三人不支付医疗费没有任何证明力，因为申请先行支付按照规定有两个时间点，一是结算医疗费时，二是结算医疗费之后，而自付医疗费本身只能证明未申请先行支付；对于接待笔录和结案通知书真实性无异议，对证明目的有异议，这两份证据恰恰能证明已经给付的18万是针对通辽中院33号判决的履行行为，当然包含了该判决认定的医疗费127,750.73元；对于何海玲的收据不予质证。原、被告对本院调取的中国建设银行单位客户专用回单和史丽侠的收据无异议；对本院调取（2019）黑0221行初17号卷宗内的材料无异议。本院对双方无争议的证据予以认定。经审理查明，原告史丽侠的儿子张某系龙江县居民，参加了城乡居民医疗保险。2016年11月9日16时许，张某被陆海波打成重伤，张某被闻讯赶到现场的亲属送至扎鲁特旗人民医院救治2天，11月21日张某转院到齐齐哈尔医学院附属第三医院住院治疗19天，2016年12月9日，张某转至龙江县第一人民医院住院治疗25天，2017年1月3日因病重死亡。2017年9月28日，内蒙古通辽市中级人民法院一审认定陆海波犯故意伤害罪，判处无期徒刑，剥夺政治权利终身；赔偿附带民事诉讼原告人史丽侠、张连、张晶经济损失163,639.29元（包括医疗费、丧葬费、护理费）。张某家属及陆海波均不服，上诉至内蒙古自治区高级人民法院。2018年1月15日，内蒙古自治区高级人民法院作出（2017）内刑终323号刑事附带民事判决书，以故意伤害罪，改判被告人陆海波有期徒刑十五年，维持了通辽宁市中级人民法院（2017）内05刑初33号刑事附带民事判决的定罪及附带民事部分。主要原因为二审期间被告人陆海波亲属代替陆海波赔偿被害人张某亲属经济损失18万元，被害人亲属予以谅解。2018年3月20日，原告史丽侠收到了上述案件的民事赔偿款18万元。2018年7月31日，史丽侠向龙江县医疗保险局申请先行支付医疗费，并向被告提交了申请所需材料。被告收到原告申请后，于2020年5月29日向原告发出《龙江县基本医疗保险基金不予先行支付决定书》，告知原告因存在第三人赔付情况，（2017）内05刑初33号法院判决赔偿款163,639.29元中已包括医疗费用，二审维持一审判决，故不符合医疗保险基本先行支付相关规定，决定不予先行支付。原告收到决定书后不服，向本院提起诉讼。要求撤销被告的决定书，由被告履行法定职责，向原告先行支付医疗费。本院认为，原、被告双方对张某被第三人重伤致死产生医疗费，至诉讼时第三人已经被法院生效判决确定为陆海波，对此双方无争议。双方主要争议：一、第三人陆海波家属支付给张某家属的18万元里是否包含医疗费；二、被告是否履行了法定职责。内蒙古自治区高级人民法院（2017）内刑终323号刑事附带民事判决书第14页至15页本院认为部分载明，“经查，原审法院根据法律规定及附带民事上诉人提供的有效票据，判决上诉人陆海波赔偿张连、史丽侠、张晶支付的丧葬费、护理费、医疗费等经济损失163,639.29元合法、正确……鉴于上诉人陆海波认罪、悔罪，其亲属在二审期间积极代为赔偿附带民事上诉人经济损失，取得被害人亲属谅解等情节，对上诉人陆海波可以酌情从轻处罚。”根据上述已生效的法律文书中确认的事实，及2019年10月16日内蒙古自治区高级人民法院刑一庭出具的关于陆海波故意伤害案相关情况的说明，可以认定原告史丽侠领取的18万元系第三人陆海波给予张某家属的赔偿款，其中包含了丧葬费、护理费和医疗费。根据《中华人民共和国社会保险法》第三十条二款规定，医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或得无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。本案中，第三人陆海波已经向被害人张某的家属支付了医疗费，不符合先行支付医疗费的法定情形，被告基于此对原告的申请作出了《不予先行支付决定书》符合法律规定。原告主张撤销《不予先行支付决定书》，履行给付医疗费的义务无事实和法律依据，本院不予支持。关于原告主张应追究被告相关责任人的法律责任，此请求超出行政诉讼受理范围，本案不予处理。综上，被告依原告申请作出的《不予先行支付决定书》证据确凿、适用法律正确，符合法定程序，原告史丽侠申请撤销该决定，并先行支付医疗费的理由不成立，应予驳回。依照《中华人民共和国保险法》第三十条二款、《中华人民共和国行政诉讼法》第六十九条、《最高人民法院关于行政诉讼证据若干问题的规定》第七十条之规定，判决如下：驳回原告史丽侠的诉讼请求。案件受理费50.00元，由原告史丽侠负担。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于黑龙江省齐齐哈尔市中级人民法院。审 判 长  刘明月人民陪审员  张佳琛人民陪审员  杨永焘二〇二〇年十二月二十九日书 记 员  张 妍附相关法律条文《中华人民共和国社会保险法》第三十条下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围：（一）应当从工伤保险基金中支付的；（二）应当由第三人负担的；（三）应当由公共卫生负担的；（四）在境外就医的。医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。《最高人民法院关于行政诉讼证据若干问题的规定》第七十条生效的人民法院裁判文书或者仲裁机构裁决文书确认的事实，可以作为定案依据。但是如果发现裁判文书或者裁决文书认定的事实有重大问题的，应当中止诉讼，通过法定程序予以纠正后恢复诉讼。《中华人民共和国行政诉讼法》第六十九条行政行为证据确凿，适用法律、法规正确，符合法定程序的，或者原告申请被告履行法定职责或者给付义务理由不成立的，人民法院判决驳回原告的诉讼请求。