内蒙古自治区莫力达瓦达斡尔族自治旗人民法院民事判决书（2020）内0722民初2348号原告：李国强，男，住内蒙古自治区。委托诉讼代理人：王伟，莫力达瓦达斡尔族自治旗尼尔基镇纳文西大街法律服务所法律工作者。被告:中国平安人寿保险股份有限公司呼伦贝尔中心支公司。法定代表人:鄢德辉，经理。委托诉讼代理人封文超，内蒙古大树律师事务所律师。原告李国强与被告中国平安人寿保险股份有限公司呼伦贝尔中心支公司（以下简称平安人寿保险公司）健康保险合同纠纷一案，本院于2020年10月14日立案后，依法适用简易程序公开开庭进行了审理，原告李国强及其委托代理人王伟、被告平安人寿保险公司的委托代理封文超到庭参加诉讼，本案现已审理终结。原告李国强向本院提出诉讼请求：1.要求被告履行保险合同，依法赔付给原告李国强的保险赔偿金70000.00元；2.要求被告承担本案诉讼费用。事实与理由：2014年10月22日，原告在被告处购买了保险单号为P310000010839585的平安智胜人生终身寿险(万能型)主险，附加投保了无忧意外、无忧医疗保险，投保人为罗秀丽，生存受益人为原告，包括交通意外伤残或身故特别保险金和意外伤害医疗保险金，年交纳保险费5000元，交费年限不限，并约定生存保险金受益人为原告100%赔偿，投保人罗秀丽每年都按期交纳保险费，若被保险人出现保险范围内意外伤残和医疗可以得到70000.00元赔偿金。原告李国强在2019年12月25日因意外发生交通事故发生后治疗产生了医疗费，原告医疗终结后经齐齐哈尔和平医院司法鉴定中心司法鉴定，原告构成10级伤残，属于保险合同约定的赔偿范围，所以被告应当履行保险合同赔偿义务，被告应按照合同约定，赔偿伤残赔偿金6万元、医疗费1万元，可原告向被告申请理赔时，被告以合同约定仅赔偿6000元，可在购买此种保险时，被告业务员并没有给原告讲解保险条款的内容和赔偿比例，保险合同中也没有特别提示，所以被告保险公司在发生保险理赔时拿出保险合同说不符合全额赔偿条件是没有事实和法律依据的。因被告拒绝履行合同义务，严重的侵害了原告的切身利益，已构成合同违约，现原告根据《合同法》第60条1款、《保险法》第14条规定，要求被告依法赔付给原告李国强的保险赔偿金70000.00元，望人民法院依法支持原告的诉讼请求，以维护原告的合法权益。被告人民财产保险公司辩称，原告的意外伤残保险金按照合同约定予以理赔，即10级伤残6000元，伤残标准按照合同约定评定。原告的意外医疗保险金按照合同约定予以理赔，按照补偿原则予以理赔。因本案被答辩人已经获得补偿。故我司拒绝赔付。本院经审理认定事实如下，2014年10月22日原告在被告处购买了保险单号为P310000010839585的平安智胜人生终身寿险（万能险）主险，附加投保了无忧意外、无忧医疗保险，投保人为罗秀丽，生存受益人为原告，包括意外伤残或身故特别保险金和意外伤害医疗金，年交纳保险费5000元，交费年限不限，并约定生存保险金受益人为原告100%赔偿，投保人罗秀丽逐年近期交纳保险费。原告李国强在2019年12月25日因交通事故受伤，治疗后产生了医疗费25046.25元，经委托齐齐哈尔和平医院鉴定中心进行司法鉴定，评定为十级伤残。交通事故发生后，经莫旗人民法院（2020）内0722民初363号案件审理，判令被告华泰财产保险公司在交强险医疗费限额内赔偿原告10000元，在伤残限额内赔偿原告100117元，被告张志有、闫卫涛连带赔偿原告29146.25元。认定以上事实的证据有原告出示的身份证复印件一份、中国平安人寿保险股份有限公司人身保险合同保险合同一份、邮政银行交保费流水四张、莫旗公安局交通警察大队道路交通事故认定书一份、（2020）内07122民初363号民事判决书一份、《人身保险投保书（电子版）》、《电子投保申请确认书》、《平安附加无忧意外伤害保险（2013）条款》复印件一份、《平安附加无忧意外伤害医疗保险（A）条款》复印件一份、罗秀丽回访录音光盘一份。上述证据清晰、明确，能够证明案件事实，本院予以认定采纳。本院认为，原被告双方对于原告在被告保险公司投保的事实、险种、出险事实均无异议，主要的争议在于如何适用保险条款进行赔偿。焦点问题为：一、原告在医疗费已获赔偿的情况下，被告应否免除赔偿责任；二、伤残等级划分适用标准及按何比例赔偿。关于被告应否赔偿医疗费的问题。医疗保险目前分为费用补偿型医疗保险与定额给付型医疗保险，根据《平安附加无忧意外伤害医疗保险（A）条款》中条款的约定，可以看出，本款保险的性质属于费用补偿型医疗保险。条款中约定“若被保险人已人其他途径（包括社会医疗保险、公费医疗、工作单位、本公司在内的任何商业保险机构等）取得补偿，我们在保险金额的限额内对剩余部分按本附加险合同的约定承担相应的保险责任。”根据此条款的约定原则上不在公费医疗、社会医疗保险之外重复给付医疗费。其排除的是来自于公费医疗、社会医疗保险等机构的补偿性质的钱款。本案中，原告因交通事故而在侵权人处获得了赔偿，其性质为侵权赔偿款，并非公费医疗、社会医疗保险补偿款，因此，并不属于保险条款中所列的免除赔偿情形，故被告据此条款而提出的免赔抗辩理由不能成立。中国银行保险监督管理委员会制定的《健康保险管理办法》第二十四条规定“保险公司设计费用补偿型医疗保险产品，必须区分被保险人是否拥有公费医疗、基本医疗保险、其他费用补偿型医疗保险等不同情况，在保险条款、费率或者赔付金额等方面予以区别对待”。上述规定对投保费用补偿型医疗保险产品的投保人是否拥有公费医疗、基本医疗保险、其他费用补偿型医疗保险进行了区分，并要求在费率或者赔付金额方面加以区别对待。同时最高人民法院《关于适用若干问题的解释（三）》第十八条规定“保险人给付费用补偿型的医疗费用保险金时，主张扣减被保险人从公费医疗或者社会医疗保险取得的赔偿金额的，应当证明该保险产品在厘定医疗费用保险费率时已经将公费医疗或者社会医疗保险部分相应扣除，并按照扣减后的标准收取保险费。”从以上规定可以看出，对于费用补偿型医疗保险，不重复给付医疗费是有前提条件的，如果在投保前已经对被保险人是否拥有公费医疗、基本医疗保险、其他费用补偿型医疗保险进行了区分，并在费率、赔付金额上予以区别对待的，才适用该免赔条款，否则，不能免赔。本案中，被告保险公司并未提供证据证明本款保险产品在厘定医疗费用保险费率时已经将公费医疗或者社会医疗保险部分相应扣除，系按扣减后的标准收取的保费，因此，按照上述规定，无论交通事故责任人的赔偿是否包含在公费医疗、社会保险等免除赔偿情形范围内，都不能免除被告的赔偿责任。原告因治疗而产生的费用已超过10000元，故被告应当按照保险条款的约定，支付原告10000元医疗费用。关于伤残等级认定以及赔付比例问题。对于伤残等级问题和赔付比例，在保险合同的第30页、39页、40页分别进行了约定，保险理赔计算方法为意外伤残保险金乘以伤残等级比例，此种计赔方式符合保险行业标准，系保险行业的通行惯例。但保险公司不能推定每一个投保人都熟知保险规则和惯例，在保险合同关系中，投保人与保险人对于保险规则在认知上存在着明显的不对称，保险人有义务将保险合同中涉及投保人主要权利义务的条款和规则向投保人进行说明，确保缔约双方在意思表示真实的情况下建立合同关系。本案中涉及的保险合同文本属于格式条款，长达112页，投保人无法短时间内在繁杂的条款中清楚的掌握涉及其主要权利义务的条款，《中华人民共和国保险法》第十七条规定：“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。”依照上述法律规定，保险人应当就伤残等级划分适用标准及按何比例赔偿向投保人进行说明，尤其是当保险合同中约定的伤残赔偿标准和赔偿比例与公众所熟知的道路交通事故伤残标准评定以及赔付比例不一致时，保险人基于诚实信用原则，更应当就此单独进行说明，否则，投保人很难在缔约磋商的短时间内充分了解合同条款内容，从而形成误解。而根据被告所提供的证据未能证明其就伤残赔偿内容的条款向投保人作了相应的说明，故对于伤残评定标准和伤残赔偿金标准应当按照普通人所通常理解的道路交通事故伤残赔偿标准进行赔付。十级伤残的赔偿额为81564元，原告投保的伤残限额为60000元，故被告应当赔付原告伤残赔偿费60000元。综上，依照《中华人民共和国保险法》第二条、第十四条、第十七条、第二十三条、《最高人民法院关于适用的解释》第九十条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百五十二条的规定，判决如下：被告中国平安人寿保险股份有限公司呼伦贝尔中心支公司在本判决生效后十日内一性次赔偿原告李国强医疗费10000元，伤残赔偿60000元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱的义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付延迟履行期间的债务利息。案件受理费减半收取775元，由被告中国平安人寿保险股份有限公司呼伦贝尔中心支公司负担如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于呼伦贝尔市中级人民法院。审判员 唐占一二〇二〇年十二月二日书记员 王 楠