石家庄铁路运输法院 民 事 判 决 书 （2020）冀8601民初1049号 原告：孟巧，女，汉族，1978年2月1日出生，住河北省辛集市。 委托诉讼代理人：李明晓，河北冀石律师事务所律师。 委托诉讼代理人：程相荣，河北冀石律师事务所律师。 被告：中国平安人寿保险股份有限公司河北分公司，住所地河北省石家庄市长安区东大街**开元中心写字楼****。 负责人：赵津，总经理。 委托诉讼代理人：郝秀军，公司员工。 委托诉讼代理人：程龙，公司员工。 原告孟巧与被告中国平安人寿保险股份有限公司河北分公司（以下简称平安人寿河北公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2020年9月11日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告孟巧及其委托诉讼代理人李明晓、程相荣，被告平安人寿河北公司的委托诉讼代理人郝秀军、程龙到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告孟巧向本院提出诉讼请求：1、判令被告继续履行与原告签订的人身保险合同《平安智悦人生年金保险（万能型Ⅱ）》（保单号码：Ｐ240000014788810）；2、判令被告向原告支付保险赔偿款198376.456元，二次庭审时变更为195404.88元；3、本案诉讼费用由被告承担。事实及理由：2017年10月22日，原告在被告处为其本人投保了一份人寿保险安康医疗Ｂ（560）（保单号码：Ｐ240000013160002），原告按合同支付了保险费，保险期间为1年，到期后经双方合意原告续保并依约缴纳了保险费用，保险期延至2019年10月21日。2018年6月30日，原告在被告处又为其本人投保了一份人寿保险《平安智悦人生年金保险（万能型Ⅱ）》（保单号码：Ｐ240000014788810）并支付了保险费，保险期间为终身，上述两份保险合同都在有效期内。2018年12月6日原告因乳腺恶性肿瘤在中国医学科学院肿瘤医院住院治疗，住院天数共计59天，费用共计195404.88元。2018年12月8日原告通过95××1客服向被告报案，2019年4月份原告得知被告拒绝理赔并且解除与原告签订的两份人身保险合同，原告与被告就上述理赔事件多次协商无果，无奈诉至法院。根据《中华人民共和国保险法》及相关规定，请求法院依法判令被告中国平安人寿保险股份有限公司河北分公司并赔付原告保险赔偿款195404.88元。 被告平安人寿河北公司承认原告孟巧在本案中所主张的投保情况，但认为：1、原告此次住院病历中辅助检查明确记载：左腋窝多发淋巴结，左乳实性肿物。原告此次疾病与投保前未告知的疾病具有一致性，原告在投保时未尽如实告知义务，严重影响被告承保决定，被告有权解约并不承担保险责任；2、对原告主张的医疗费金额不认可，被告应支付的“医保内客户自付”费用为51843.81元＋“医保外”费用18848.86（23561.07元×80%），共计70692.67元；3、证人刘某与本案原告孟巧属夫妻关系，两者存在利害关系，证人证言不应被采信； 本院经审理认定事实如下：2017年10月22日，孟巧在平安人寿河北公司为其本人投保了一份人身保险，保险合同号码：Ｐ240000013160002，其主险为平安安康住院费用医疗保险（Ｂ），保险期限1年，保费2186元，保险合同生效日为当日，该保险业务员为刘某，该保险到期后，孟巧续保至2019年10月21日。《平安安康住院费用医疗保险（Ｂ）》条款记载：“2.2保险责任……住院医疗保险金被保险人因疾病或意外伤害经医院（见7.10）诊断必须住院治疗，对于被保险人住院期间实际支出的合理且必要的住院医疗费用（见7.11），在被保险人已按社会医疗保险或公费医疗有关规定取得医疗费用补偿后，我们按照被保险人实际支出的合理且必要的上述费用的余额乘以对应的给付比例，在各项费用的年限额、最高给付日数范围内给付住院医疗保险金。上述保险所附计划表记载：“给付比例被保险人在定点医院就诊的，对符合签发保险单分支机构所在地社会医疗保险规定的赔付范围内的合理且必要的医疗费用，给付比例100%,对该范围外的合理且必要的医疗费用，给付比例为80%。一、住院医疗保险金（仅限于累计住院180日内发生的住院医疗费用）年限额20万：1.床位费、膳食费、治疗费、检查检验费、手术费、护理费、救护车使用费在年限额20万内赔付；2.药品费年限额10万。二、特殊门诊医疗保险金年限额8万”。Ｐ240000013160002号保险《人身保险投保书（电子版）》询问事项部分记载：“……04您目前或过去一年内是否去医院进行过门诊的检查、服药、手术或其他治疗？05您过去三年内是否曾有医学检查（包括健康体检）结果异常？06您过去五年内是否曾住院检查或治疗（包括入住疗养院、康复医院等医疗机构）？……11.Ｃ您是否曾有阴道异常流血、畸胎瘤、葡萄胎、盆腔炎或其他任何乳房、子宫、卵巢的疾病？……”，投保人在上述询问内容项下的“被保险人是否”处均勾选了“否”；该投保书的投保人、被保险人声明和授权部分记载：“1.中国平安人寿保险股份有限公司及其代理人已提供本人所投保产品条款。对条款进行了说明尤其是对免除保险人责任条款、合同解除条款进行了明确说明，本人对所投保产品条款及产品说明书已认真阅读、理解并同意遵守……”，上述内容下的投保人签名处签有“孟巧”。 2018年6月30日，孟巧在平安人寿河北公司为其本人投保了一份人身保险，保险合同号码：Ｐ240000014788810，其主险为《平安智悦人生年金保险（万能型Ⅱ）》，保险期间终身，交费年限不限，保费4000元；附加长险为“智悦重疾17（855）”，保险期间终身，基本保险金额120000元，保险合同生效日为当日，该保险业务员为刘某。该附加长险《平安附加智悦人生提前给付重大疾病保险（2017）条款》记载：“1.1保险责任……重大疾病保险金被保险人经医院确诊初次发生本附加险合同约定的“重大疾病”，我们按照下列两者的较大值给付重大疾病保险金，本附加险合同终止。（1）收到重大疾病保险金给付申请书当时本附加险合同的基本保险金额；（2）主险合同保单账户价值的105%。……我们所保障的重大疾病：我们提供保障的重大疾病共有45种，名称如下，具体见“6重大疾病释义”。第1类：与恶性肿瘤相关的疾病1、恶性肿瘤指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散，浸润和破坏周围正常组织，可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其它部位的疾病。经病理学检查结果明确诊断，临床诊断属于世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ＩＣＤ-10）的恶性肿瘤范畴……”。Ｐ240000014788810号保险《人身保险投保书（电子版）》询问事项部分记载：“……04您目前或过去一年内是否去医院进行过门诊的检查、服药、手术或其他治疗？05您过去三年内是否曾有医学检查（包括健康体检）结果异常？06您过去五年内是否曾住院检查或治疗（包括入住疗养院、康复医院等医疗机构）？……11.Ｃ您是否曾有阴道异常流血、畸胎瘤、葡萄胎、盆腔炎或其他任何乳房、子宫、卵巢的疾病？……”，投保人在上述询问内容项下的“被保险人是否”处均勾选了“否”；该投保书的投保人、被保险人声明和授权部分记载：“1.中国平安人寿保险股份有限公司及其代理人已提供本人所投保产品条款。对条款进行了说明尤其是对免除保险人责任条款、合同解除条款进行了明确说明，本人对所投保产品条款及产品说明书已认真阅读、理解并同意遵守……”，上述内容下抄写有“本案已阅读保险条款、产品说明书和投保提示书，了解本产品的特点和保单利益的不确定性”，投保人签名处签有“孟巧”。 2018年12月6日，孟巧因“乳腺恶性肿瘤”在中国医学科学院肿瘤医院住院治疗，后其多次因该病在该院进行住院治疗，共计住院59天，花费医疗费的医保内自付部分为51843.81元、医保外自付部分为23561.07元。2018年12月8日，孟巧通过平安人寿客服电话95××1向平安人寿河北公司报案。2020年1月29日，孟巧填写《理赔申请书》，正式向平安人寿河北公司申请理赔。平安人寿河北公司当庭出具了投保人为孟巧的《理赔通知书》，该通知书记载：“……1.解除Ｐ240000013160002和Ｐ240000014788810保单所有保险合同并不退还保险费；2.解除上述保险合同后，歉难给付保险金本公司作出上述决定的理由是：经审核，被保险人投保前存在有影响本公司承保决定的健康情况，而投保人在投保时未如实告知，严重影响了本公司的承保决定，按照《中华人民共和国保险法》第十六条做出上述决定。若您对上述内容存有任何疑义，请与我公司及时取得联系。结案日期：2019年02月27日”。 Ｐ240000013160002号保险平安保险客服与孟巧的电话回访录音记载：“……95××1：请问电子投保申请确认书是您亲笔签名吗？客户：嗯，是。95××1：请问投保提示书是您亲笔签名吗？客户：是”。Ｐ240000014788810号保险平安保险客服与孟巧的电话回访录音记载：“……95××1：回执、电子投保申请确认书、投保提示书是您亲笔签名吗？客户：嗯，是。95××1：请问您在投保提示书或电子投保申请确认书上亲笔抄写风险提示语句了吗？客户：嗯，写了”。 另查明，本案Ｐ240000013160002和Ｐ240000014788810保险合同的业务员刘某为孟巧的丈夫，其当庭称上述两份保险合同是其在自己手机上在家操作投保的，关于被保险人的健康询问事项也是其勾选的，其代孟巧签的字，孟巧当时也在现场。 又查明，石家庄市第四医院于2017年10月26日出具的孟巧的《入院记录》记载：“……辅助检查B超（辛集利康医院2017-10-18):孕妇右乳12点处探及一1.0*1.1*0.5cm低回声区，边界清，左乳1点处探及0.9*0.8*0.8cm及1.9*1.7*1.6cm低回声区，大者形态不规则，周边见点状血流信号，左侧腋下探及2-3个淋巴结，大者1.2*0.5cm.B超（市四院：2017-10-26):BPD9.2cm,FL7.2cm,AFI24.3cm,S/D1.9,单活胎头位，脐带绕颈一周”。 本院认为，孟巧作为投保人，其与平安人寿河北公司签订的Ｐ240000013160002号和Ｐ240000014788810号保险合同系双方当事人的真实意思表示，不违反法律、行政法规的强制性规定，合法有效。保险单及保险条款所约定的内容均为保险合同内容，双方当事人均应当依据该保险合同的约定享有权利、承担义务。本案原告患有保险合同约定的重大疾病并产生了治疗费用，其依据保险合同向被告主张理赔，被告却以原告在投保过程中未尽如实告知义务为由解除了涉案保险合同，而原告称其并未收到《理赔通知书》，故主张被告继续履行涉案保险合同并支付赔偿款。关于本案被告是否享有保险合同解除权及该解除权是否消灭，经查，本案中投保人孟巧在两次投保过程中（2017年10月22日和2018年6月30日）接受保险人平安人寿河北公司关于孟巧的健康询问时，对“过去一年内是否去医院进行过门诊的检查、服药、手术或其他治疗、三年内是否曾有医学检查（包括健康体检）结果异常、过去五年内是否曾住院检查或治疗（包括入住疗养院、康复医院等医疗机构）、是否曾有乳房疾病”等问题在回答时均选择了“否”，并签字确认。但实际情况却是孟巧在投保日之前的过去1年内曾有过门诊检查，在过去3年（2017年10月18日于辛集利康医院进行）内的Ｂ超检查发现其右乳12点、左乳1点、左腋下淋巴等处存在异常。虽然涉案保险合同的销售业务员刘某称两份投保书上的健康询问回答均系其代勾选，投保人签字系其代签，但在两次投保过程中，投保人孟巧作为保险销售人员刘某的妻子均在现场，由此可见，其对刘某回答询问及代签字的行为系明知并授权的。此外，孟巧在接受涉案两份保险的电话回访时，也认可《电子投保申请确认书》的内容系其本人签写，故可以认定本案两份投保书上关于健康询问事项的回答及《人身保险投保书（电子版）》中的投保人签字系孟巧的真实意思表示。由此可见，孟巧明知其在2017年10月18日在辛集利康医院检查时发现左、右乳及左腋下淋巴存在Ｂ超异常的事实，但在签订保险合同时，对保险人进行的健康事项询问未如实告知，足以影响保险公司决定是否承保或提高保险费率。因此，依据《中华人民共和国保险法》第十六条之规定，保险人依法享有涉案两份保险合同的解除权。但是，保险人的上述解除权在“自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭”，而本案被告虽向本院提供了写有“结案日期：2019年02月27日”的《理赔通知书》，但其并不能证明已向投保人送达了该《理赔通知书》，即行使过解除权，被告亦未提供其他证据证实其在知道具有解除事由之日起三十日内对投保人行使了解除权，故本院认为，被告虽享有了涉案两份保险合同的解除权，但因未在法定期限内行使而消灭，故本案Ｐ240000013160002号和Ｐ240000014788810号保险合同继续有效，保险人应当按照保险合同的约定继续承担保险责任。关于本案“医保外支付的医疗费应当按照80%给付”的条款是否有效，本院认为，上述内容系免除保险人责任的条款，被告只有对此尽到了提示和明确说明义务，该内容方依法生效。而本案投保人孟巧已对Ｐ240000013160002号保险合同的《电子投保申请确认书》中“对条款进行了说明尤其是对免除保险人责任条款、合同解除条款进行了明确说明，本人对所投保产品条款及产品说明书已认真阅读、理解并同意遵守”的内容通过授权签字和电话确认的方式予以了认可，故本院认为被告已经对本案免责条款尽到了提示和明确说明义务，该免责条款依法有效，原告关于被告未尽提示告知义务，免责条款不生效的意见，本院不予支持，被告应对原告医保外支付医疗费的80%承担保险赔偿责任。关于本案原告主张的保险赔偿金：一、重大疾病保险金。依据本案《平安附加智悦人生提前给付重大疾病保险（2017）》条款的约定，孟巧所患“乳腺恶性肿瘤”属于该保险的重大疾病保险责任范围，被告应当依据保险合同的约定，按照基本保险金额120000元承担赔偿责任；二、住院医疗保险金。依据《平安安康住院费用医疗保险（Ｂ）》条款的约定，孟巧在中国医学科学院肿瘤医院住院治疗59天，并花费了医疗费75404.88元（51843.81元＋23561.07元），属于该保险的保险责任范围，故被告应当承担的住院医疗保险金为51843.81元（医疗费医保内自付部分51843.81×100%）＋18848.86（医保外自付部分23561.07元×80%）＝70692.67元。综上所述，原告要求被告继续履行Ｐ240000014788810号保险合同中《平安智悦人生年金保险（万能型Ⅱ）》及支付保险金190692.67元的诉讼请求具有合同和法律依据，本院对此予以支持。依照《中华人民共和国保险法》第二条、第十四条、第十六条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十五条的规定，判决如下： 一、被告中国平安人寿保险股份有限公司河北分公司应当继续履行P240000014788810号保险合同中《平安智悦人生年金保险（万能型Ⅱ）》； 二、被告中国平安人寿保险股份有限公司河北分公司于本判决生效之日起十日内给付原告孟巧保险金190692.67元； 三、驳回原告孟巧的其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费4266元，减半收取计2133元，由被告中国平安人寿保险股份有限公司河北分公司负担2082元，由原告孟巧负担51元。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本。上诉状及相关材料向本院诉讼服务中心材料收转窗口递交，或邮寄至本院诉讼服务中心（地址（地址：石家庄市桥**：050093，收件人为材料收转窗口）。上诉案件受理费4266元应当在上诉期限届满之日起7日内预交，（收款单位：河北省石家庄市中级人民法院，账号62×××47，开户银行：河北银行华兴支行）。逾期未交也未提出缓交申请的，按自动撤回上诉处理。 审 判 员 张璐璐 二〇二〇年十二月一日 法官助理 靳泽鑫 书 记 员 吴梦楠