重庆市渝北区人民法院民 事 判 决 书（2020）渝0112民初22352号原告：张清全，男，1967年8月24日出生，汉族，住重庆市渝北区。委托诉讼代理人：张益，重庆雾都律师事务所律师。被告：中国平安人寿保险股份有限公司，住所地深圳市福田区益田路5033号平安金融中心14、15、16、37、41、44、45、46层，统一社会信用代码914403007109307395。法定代表人：丁新民，董事长。委托诉讼代理人：张忠均，北京大成（重庆）律师事务所律师。委托诉讼代理人：冯淼，女，1994年8月30日出生，汉族，住重庆市南岸区。被告：中国平安人寿保险股份有限公司重庆分公司，住所地重庆市江北区江北城西大街25号重庆金融中心B幢（平安财富中心）电梯层第5层5-4、5-5、5-6部分房屋、22层部分（名义层20-1部分）、25、26、27层，统一社会信用代码915000007453403255。负责人：杨建。委托诉讼代理人：张忠均，北京大成（重庆）律师事务所律师。委托诉讼代理人：冯淼，女，1994年8月30日出生，汉族，住重庆市南岸区。原告张清全与被告中国平安人寿保险股份有限公司（以下简称平安人寿）、中国平安人寿保险股份有限公司重庆分公司（以下简称平安人寿重庆分公司）保险纠纷一案，本院受理后，依法适用简易程序公开开庭进行了审理。本案现已审理终结。原告张清全向本院提出诉讼请求：1、判令被告平安人寿继续履行《中国平安人寿保险股份有限公司人身保险合同》（保险合同号码：P180000016662120）；2、判令二被告支付原告一般医疗保险金暂计67429.53元、恶性肿瘤津贴保险金10000元；3、本案诉讼费、鉴定费3000元由被告承担。事实和理由：原告与平安人寿签订人身保险合同，原告为保险人及受益人，并约定被保险人因遭受意外伤害事故或在等待期后患疾病的或经医院确诊初次罹患恶性肿瘤的，保险人将结合被保险人具体情况支付相应的医疗保险金以及恶性肿瘤津贴保险金。合同签订后，原告缴纳了相应保险费，保险合同于2018年10月31日00时生效。生效后，原告于等待期后经医院确诊患病，向被告提出理赔申请遭拒。原告为维护自身合法权益诉至法院，请求判如所请。被告平安人寿、平安人寿重庆分公司共同辩称：1、对第一项诉请，合同已经解除，无需继续履行，合同约定期间也早已届满，无法继续履行；2、对第二项诉请，被告没有支付义务，且根据合同约定，原告通过其他途径也已获得补偿，被告也无赔偿义务。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据的交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。结合当事人的陈述及采信的证据，本院认定如下法律事实：2018年10月30日，原告向被告平安人寿投保人身保险，平安人寿出具的保险单（保险合同号码：P180000016662120）显示，投保人及被保险人均为原告张清全，投保主险为e生宝（1020），基本保险金额为2000000元，保险期间1年，交费年限1年，保险费1217元。该保险合同于2018年10月31日00时生效。原告投保的平安e生保保险条款载明：“2.2保险责任：等待期：被保险人在本主险合同生效之日起30日内发生疾病，由此而导致住院治疗、特殊门诊治疗或住院前后的门急诊治疗的，无论治疗时间与生效之日是否间隔超过30日，我们都不承担给付医疗保险金的责任。被保险人在本主险合同生效之日起30日内首次发病并经医院确诊发生本主险合同约定的‘恶性肿瘤’，我们不承担给付恶性肿瘤津贴保险金的责任。上述30日的时间称为等待期。一般医疗保险金：被保险人因遭受意外伤害事故或在等待期后因患疾病，在医院接受治疗的，我们依照下列约定给付一般医疗保险金：（1）住院医疗费用：被保险人因疾病或意外伤害经医院诊断必须入院治疗的，对于住院期间发生的合理且必要的住院医疗费用，我们按本主险合同约定的保险金计算方法，在该项保险金的给付限额内给付一般医疗保险金。在每一保险期间内，因疾病或意外住院的最高给付日数为180日，疾病或意外住院累计超过180日后发生的医疗费用，不属于保险责任范围。（2）指定门诊医疗费用：被保险人因疾病或意外伤害在医院进行如下治疗发生的合理且必要的医疗费用：……（b）门诊恶性肿瘤治疗费，包括化学疗法、放射疗法、肿瘤免疫疗法、肿瘤内分泌疗法、肿瘤靶向疗法治疗费用……对于因上述治疗发生的合理且必要的门诊医疗费用，我们按本主险合同约定的保险金计算方法计算并给付一般医疗保险金。（3）住院前后门诊急诊费用：被保险人在住院前或住院后7日内，因与该次住院治疗相同原因而发生的合理且必要的门急诊医疗费用（不包括门诊肾透析费用、门诊恶性肿瘤治疗费用、器官移植后的门诊抗排异治疗费和门诊手术费），我们按本主险合同约定的保险金计算并给付一般医疗保险金。上述各项保险金的累计给付金额不超过年度保险金给付限额；恶性肿瘤医疗保险金：被保险人在等待期后经医院确诊初次罹患恶性肿瘤，并在医院接受治疗的，我们首先按照欠款约定给付一般医疗保险金，当我们累计给付金额达到一般医疗保险金的年度保险金给付限额后，我们依照下列约定给付恶性肿瘤医疗保险金：（1）恶性肿瘤住院医疗费用……（2）恶性肿瘤特殊门诊治疗费用……（3）恶性肿瘤住院前后门诊急诊费用……保险金计算方法：一次就诊应当给付的保险金额=（被保险人发生的医疗费用的有效金额-年免赔额余额）×给付比例。说明：……（2）被保险人发生的医疗费用的有效金额=被保险人每次就诊发生的合理且必要的属于保险责任范围内的医疗费用-被保险人从社会医疗保险或公费医疗获得的费用补偿。多次就诊被保险人累积发生的医疗费用的有效金额等于单次就诊被保险人发生的医疗费用的有效金额相加。（3）……年免赔额余额指一个保险期间内免赔额经前次理赔中‘被保险人发生的医疗费用的有效金额’抵扣过后剩余的金额。……（5）给付比例：如投保时被保险人有社会医疗保险，但就诊时被保险人未使用社会医疗保险，则该给付比例为60%。（6）补偿原则：若被保险人已从其他途径（包括社会医疗保险、公费医疗、工作单位、本公司在内的任何商业保险机构等）取得补偿的，我们将按上述约定计算并给付保险金，且最高给付金额不超过被保险人实际发生的医疗费用扣除其所获补偿后的余额。恶性肿瘤津贴保险金：被保险人在等待期后经医院确诊初次罹患恶性肿瘤，我们按照附表中的恶性肿瘤津贴保险金数额进行给付。恶性肿瘤津贴保险金给付以一次为限。上述免赔额不适用于恶性肿瘤津贴保险金。2.3责任免除：因下列情形之一造成被保险人医疗费用支出的，或导致被保险人初次发生‘恶性肿瘤’的，我们不承担给付保险金的责任：（1）被保险人所患既往症及保险单中特别约定的除外疾病引起的相关费用……7.9恶性肿瘤：指由医院的专科医生明确诊断，被保险人发生的符合以下定义的恶性肿瘤。恶性肿瘤不受控制的进行性增长和扩散，浸润和破坏周围正常组织，可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其他部位的疾病。经病理学检查结果明确诊断，临床诊断属于世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）的恶性肿瘤范畴，其中不包括：原位癌、相当于Binet分期方案A期程度的慢性淋巴细胞白血病、相当于AnnArbor分期方案I期程度的何杰金氏病、皮肤癌（不包括恶性黑色素瘤及已发生转移的皮肤癌）、TNM分期为T1N0M0期或者更轻分期的前列腺癌、感染艾滋病病毒或罹患艾滋病期间所罹患恶性肿瘤”该条款附表显示，该险种年度保险金给付限额如下：一般医疗保险金：住院医疗费用、指定门诊医疗费用、住院前后门诊急诊费用，三项合计200万元；恶性肿瘤医疗保险金：恶性肿瘤住院医疗费用、恶性肿瘤特殊门诊医疗费用、恶性肿瘤住院前后门诊急诊费用，三项合计200万元；年免赔额1万元；给付比例100%（如投保时被保险人有社会医疗保险，但就诊时被保险人未使用社会医疗保险，则该给付比例为60%）；恶性肿瘤津贴保险金1万元。上述保险合同的电子投保书载明：“投保人确认被保人是否有以下情况？……3、被保险人过去1年内存在下列症状：……肿块……投保人确认所有被保险人没有以上情况，并承诺全部告知属实。如有隐瞒或告知不实，影响保险公司承保决定的，保险公司有权解除合同，并对合同解除前发生的任何保险事故不承担任何责任。”二被告举示的公证书显示，通过手机中“平安金管家”APP购买“e生保”项目的投保办理过程中，点击“立即购买”后，会进入标有“投保事项告知”等字样的界面，在该界面中应选择是否有下列情形：“3、被保险人过去1年内存在下列症状：……肿块……”2019年9月5日至2019年9月6日，原告因右前额皮下包块前往重庆市江北区中医院入院治疗，入院记录载明：“20年前患者发现右前额皮下一‘蚕豆’大小包块，无疼痛，无畏寒发热，无四肢乏力。未引起注意，未行处理。此后包块逐渐增大，目前形成‘鹌鹑蛋’大小，伴有疼痛。为求进一步诊治，患者于今日来我院就诊，门诊以‘右前额皮下肿物’收治入院。”病案首页显示诊断结果为“颅骨良性肿瘤”。原告张清全因此次治疗产生住院费用1772元，其中医保统筹支付746.48元，个人实际支付1025.52元。2019年9月13日至2019年9月25日，原告于陆军军医大学第一附属医院（西南医院）住院治疗，出院诊断载明的诊断病情为“右侧丘脑间变星形细胞癌（WHOIII级）”、“右额额骨骨质改变：骨瘤？”原告张清全因此次治疗产生门诊治疗费52615.03元，其中医保统筹支付29170.62元，个人实际支付23444.41元；药品费、化验费、检查费、治疗费、手术费等费用共计76668.41元，其中医保统筹支付14930.96元，个人实际支付52959.56元。陆军军医大学第一附属医院（西南医院）病历（出院记录）载明：出院带药；观察伤口及皮下积液情况，术后10-14天拆线；1月来院复查；如有不适，神经外科门诊随诊。2019年10月15日，西南医院就原告张清全出具《西南医院门诊诊断证明书》，载明：诊断：脑胶质瘤术后20余天，术后病理：（右侧丘脑）形态符合间变星形细胞瘤（WHOIII级），IDH野生型，拟行放疗。诊断：脑胶质瘤（III级术后）。处理意见：同步放化疗。据此，原告张清全分别于2019年11月6日、2019年11月13日、2019年11月21日、2019年11月28日因接受适形调强放射治疗（调强放疗甲）共计25次分别支付放疗费6050元、6050元、6050元、6050元，合计24200元。2019年10月25日，被告平安人寿重庆分公司向原告出具《理赔决定通知书》，对原告的理赔申请作出如下处理：1、解除P180000016662120号保险合同并不予退还保险费；2、解除上述合同后，歉难给付《健享人生A》、《住院日额07》、《e生保》之保险金。理由系原告投保《健享人生A》、《住院日额07》保险合同前已存在“右前额下包块”病史，依据保险合同“既往症”约定，平安人寿不予赔付；另被保人在投保P180000016662120号保险合同前存在有影响平安人寿承保决定的健康情况且未在投保时如实告知，严重影响了平安人寿的承保决定，故作出以上处理。2020年5月7日，原告就其额头的包和脑内肿瘤有无因果关系向重庆市中正司法鉴定中心申请鉴定。2020年5月26日，重庆市中正司法鉴定中心经鉴定后出具渝中正﹝2020﹞法（临）鉴字第65号《司法鉴定意见书》，载明鉴定意见为：“张清全额部的包块应为右额骨骨瘤，包块（骨瘤）与颅内肿瘤（胶质瘤）之间无因果关系。”原告支付相应鉴定费3000元。另查明，根据世界卫生组织WHO发布的标准，星形细胞瘤可分为I-IV四个等级。其中，I级为毛细胞型星形细胞瘤；II级为低级别的星形细胞瘤；III级别为间变性星形细胞瘤；IV级为多形性胶质母细胞瘤。III级属于恶性细胞瘤。庭审中，原告陈述：关于原告右前额下包块事宜，在订立保险合同时被告并未询问，且原告认为当时没有任何疾病，包块一直没有进行治疗，也没有发生过变化。本院认为，本案的争议焦点为：第一，原告是否违反了如实告知义务；第二，保险金赔付条件是否成就。本院分别评判如下：关于原告是否违反了如实告知义务。《中华人民共和国保险法》第十六条规定：“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。”《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第六条规定：“投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。当事人对询问范围及内容有争议的，保险人负举证责任。保险人以投保人违反了对投保单询问表中所列概括性条款的如实告知义务为由请求解除合同的，人民法院不予支持。但该概括性条款有具体内容的除外。”首先，被告平安人寿对案涉保险条款中“肿块”一词并未进行具体限定或释义，该条款的询问内容即不具体也不明确，应属于概括性条款；其次，现原、被告双方就上述事项二被告是否进行过询问产生争议，应当由二被告作为保险人举证证明。庭审中，二被告举示了电子投保书及公证书，但依据上述证据无法证明二被告对其要求原告告知范围有明确的限定，二被告应承担举证不能的不利后果；再次，原告在首次前往重庆市江北区中医院接受治疗时，其陈述病史时称“20年前发现右前额下包块，无疼痛，无畏寒发热，无四肢乏力，未引起注意，未行处理”，结合其在庭审中所陈述的“原告认为当时没有任何疾病，包块一直没有进行治疗”能够相互印证。在被告未进行明确限定“肿块”含义的情况下，原告认为其患有的既不疼痛也无任何负面影响的包块不是疾病、不属于应当告知的疾病具有合理性，不能苛求一般投保人必须了解身体每一部分情形是否满足应当如实告知保险人的情形。据此，关于二被告所主张的原告在投保时违反了如实告知义务而要求解除案涉保险合同的理由，缺乏事实和法律依据，原告并未违反如实告知义务。被告作出的《理赔决定通知书》不发生解除合同的效力，双方当事人应当继续履行案涉保险合同的义务。关于保险金赔付条件是否成就。本案中，案涉保险合同的生效时间为2018年10月31日00时起一年，原告两次入院治疗时间分别为2019年9月5日、2019年9月13日，均发生在保险期间之内，且已过30日的等待期，属于案涉保险合同约定的保险事故。据此，原告诉请合同对相对人即被告平安人寿赔付一般保险金67429.49元（江北区中医院1025.52元+西南医院76403.97元-免赔额10000元）的主张，并未超过合同约定的保险金给付限额，具有事实和法律依据，本院依法予以支持。关于恶性肿瘤津贴保险金，根据本院查明事实，原告所患右侧丘脑间变星形细胞癌（WHOIII级）属于世界卫生组织确认的恶性肿瘤范畴，不属于合同条款中关于“恶性肿瘤”的除外情形，加之原告因治疗该肿瘤而产生放疗费共计24200元，足以综合认定为恶性肿瘤。原告另举示的《司法鉴定意见书》载明原告经医院确诊的颅内胶质瘤（即上述右侧丘脑间变星形细胞癌）与已存在20年的右额骨骨瘤无因果关系，符合合同中关于“初次罹患恶性肿瘤”的条件。据此，原告有权要求合同相对人即被告平安人寿支付恶性肿瘤津贴保险金10000元。虽然二被告在庭审中并不认可该《司法鉴定意见书》，但其并未举示相反证据，也未向本院申请重新鉴定，故本院对二被告的该项意见不予采纳。关于鉴定费，因原、被告双方并未对鉴定费等相关费用的承担进行明确约定，故对原告的该项诉请，本院依法不予支持。因本案与原告建立保险合同关系的为被告平安人寿，故本院对原告诉请被告平安人寿重庆分公司承担责任的主张，依法不予支持。综上，依照《中华人民共和国合同法》第六十条，《中华人民共和国保险法》第十六条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第六条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条及《最高人民法院关于适用的解释》第九十条之规定，判决如下：原告张清全与被告中国平安人寿保险股份有限公司双方继续履行2018年10月30日签订的《中国平安人寿保险股份有限公司人身保险合同》（保险合同号码：P180000016662120）；被告中国平安人寿保险股份有限公司于本判决生效之日起十日内支付原告张清全一般医疗保险金67429.49元及恶性肿瘤津贴保险金10000元，合计77429.49元；驳回原告张清全的其他诉讼请求。如被告未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1735.8元，减半收取867.9元，由被告中国平安人寿保险股份有限公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于重庆市第一中级人民法院。审 判 员  刘 磊二〇二〇年十二月十日法官助理  牟俊武书 记 员  何西雪