北京市东城区人民法院民 事 判 决 书（2019）京0101民初13657号原告：张骏，男，1991年8月24日出生，回族，中国平安财产保险有限公司北京分公司职员，住北京市通州区。委托诉讼代理人：马翠华，原告之母，1965年3月24日出生，回族，无业，住北京市通州区。委托诉讼代理人：艾星，北京高文律师事务所律师。被告：首都医科大学附属北京同仁医院，住所地北京市东城区东交民巷1号。法定代表人：张罗，常务副院长。委托诉讼代理人：刘月明，男，1974年10月18日出生，首都医科大学附属北京同仁医院职工，住北京市东城区。委托诉讼代理人：金小兵，北京市昆仑律师事务所律师。被告：北京华尔医院有限公司，住所地北京市东城区西总部胡同59号、61号。法定代表人：黄金星，总经理。委托诉讼代理人：刘文浩，男，1941年10月11日出生，北京华尔医院有限公司院长，住北京市朝阳区。委托诉讼代理人：宋云红，女，1969年9月3日出生，北京华尔医院有限公司医生，住北京市朝阳区。原告张骏与被告首都医科大学附属北京同仁医院（以下简称同仁医院）、北京华尔医院有限公司（以下简称华尔医院）医疗损害责任纠纷一案，本院于2019年7月10日立案后，依法适用简易程序公开开庭进行了审理。双方当事人及委托诉讼代理人均到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告张骏向本院提出诉讼请求：1、要求被告赔偿原告残疾赔偿金886188元，医疗费149162元，护理费45000元，误工费32000元，营养费20000元，交通费10000元，住院伙食补助费2700元，被扶养人生活费1390740元，后续治疗费100000元，精神损害抚慰金3500000元；2、案件受理费、鉴定费由被告承担。事实和理由：2018年9月14日，原告因“右眼视物发雾4年”前往被告同仁医院就诊，门诊以青光眼收住入院。同年9月18日，原告以“右眼孔源性视网膜脱离”出院。同年9月26日，原告以“右眼视网膜脱离”在被告华尔医院住院，并进行手术治疗。同年11月29日，原告以“右眼玻璃体切除硅油填充术后2月”再次入住华尔医院，并于同年12月1日行硅油取出术。同年12月24日，原告以“发现左眼压升高2月余”再次入住同仁医院，检查示右眼视网膜再次脱落，当时未予处理。同年12月26日，原告在局麻下行“左眼粘小管成形术”，并于12月28日再次行右眼硅油填充术。2019年5月14日，原告以“右眼玻璃体切除术后9月余”再次入同仁医院就诊，并于同年5月17日行右眼硅油取出术。同年5月21日，原告出院。现原告右眼视觉功能几乎全部丧失。原告认为，二被告在对患者的诊疗过程中未尽到合理注意义务，诊疗行为存在明显过错，与患者的损害后果之间存在直接因果关系，其对原告的损失，应承担全部赔偿责任。故诉至法院，望判如所请。被告同仁医院辩称：被告诊疗符合常规，不存在过错，不同意原告的全部诉讼请求。被告华尔医院辩称：被告诊疗符合常规，不存在过错，不同意原告的全部诉讼请求。经审理查明：2018年9月14日，原告因“右眼视物发雾4年”入被告同仁医院住院治疗。同年9月18日，原告出院。出院诊断为：双眼原发性开角型青光眼；右眼孔源性视网膜脱离；右眼抗青光眼术后（药物控制）；双眼高度近视。出院医嘱建议转眼底科就诊，病情变化，随时诊治等。同年9月26日，原告因“右眼视力下降伴黑影遮挡10天”入被告华尔医院住院治疗，并于同年9月28日在全身麻醉下行“右眼玻璃体切割+Phaco+张力环植入+IOL植入+剥膜+电凝+重水+眼内光凝+晶体后囊切开+气液交换+硅油注入术”。同年9月30日，原告出院。出院诊断为：右眼巨大裂孔性视网膜脱离，右眼脉络膜脱离，右眼玻璃体混浊，右眼并发性白内障，右眼晶体半脱位，双眼青光眼，右眼抗青光眼术后，双眼屈光不正。同年11月29日，原告因“右眼玻璃体切除硅油填充术后2月”再次入住被告华尔医院。同年12月1日，原告在全麻下行“右眼硅油取出+电凝+晶体后囊切开+眼内睫状体光凝术”。同年12月6日，原告出院。出院诊断为：1.右眼玻璃体切除术后硅油眼2.右眼人工晶体眼3.双眼屈光不正4.双眼青光眼5.右眼抗青光眼术后。同年12月24日，原告因“发现左眼眼压升高2月余”入被告同仁医院住院治疗。同年12月26日，原告于局麻下行左眼粘小管成形手术。出院诊断为：双眼青少年型青光眼；右眼视网膜脱离；右眼抗青光眼术后（眼压失控）；右眼人工晶状体眼；右眼玻璃体切除术后；双眼高度近视。同年12月28日，原告在局麻下“行右眼玻璃体切除+玻璃体穿刺抽液+视网膜切开+重水+眼内激光+气液交换+硅油填充术”。当日，原告出院。出院诊断为：右眼视网膜脱离；右眼人工晶体眼；右眼玻璃体切除术后；双眼青少年型青光眼；双眼抗青光眼术后；双眼高度近视。2019年5月14日，原告因“右眼玻璃体切除术后9月余”入被告同仁医院住院治疗。同年5月17日，原告于全麻下行“右眼硅油取出+玻切+玻璃体腔穿刺+剥膜+前房穿刺冲洗术”。同年5月21日，原告出院，出院诊断为：右眼硅油乳化；右眼硅油存留；右眼玻璃体切除术后；右眼人工晶体眼；双眼青少年型青光眼；双眼视网膜光凝术后；右眼小梁切除术后；左眼360°小梁切开术后；双眼屈光不正。审理中，经原告申请，本院委托中天司法鉴定中心进行医疗过错鉴定。鉴定事项是：1、同仁医院与华尔医院实施诊疗行为有无过错；2、同仁医院与华尔医院的诊疗行为与患者的损害后果之间是否存在因果关系以及原因力大小；3、同仁医院与华尔医院是否尽到了说明义务，取得患者及近亲属书面同意的义务。原告支出鉴定费25000元。2020年9月10日，该鉴定中心出具中天司鉴中心[2019]医鉴字第92号鉴定意见书。该意见书主要内容如下：五、分析说明（一）对同仁医院诊疗行为的评价。1、患者张骏于2018年9月14日以“右眼视物发雾4年”为主诉入住首都医科大学附属北京同仁医院。入院现病史提示：患者4年前检查右眼眼压高，诊断为“双眼原发性开角型青光眼”，药物治疗眼压不控制，遂行右眼小梁切除术。2年前眼压控制不满意再次行右眼小梁切除术。7月前患者自觉右眼视野缺损加重，医方检查诊断为右眼继发性青光眼，建议手术治疗。既往史：双眼高度近视10余年。根据患者的既往史、现病史、临床表现及相关辅助检查，医方的初步诊断“双眼原发性开角型青光眼、右眼抗青光眼术后（药物控制）、双眼高度近视”成立。2、孔源性视网膜脱离患者应尽早实行视网膜复位术，部分病例适于行玻璃体切割术。本案，患者主因右眼继发性青光眼入住医方的青光眼科，入院后发生右眼孔源性视网膜脱离。医方建议其先去眼底科治疗视网膜脱离，再根据情况进一步治疗青光眼符合治疗原则。尽早对右眼视网膜脱离进行治疗可能会使患者获益，但院内转科室问题属于医院的管理问题，不属于司法鉴定的专门性问题。3、患者张骏于2018年12月24日以“发现左眼眼压升高2月余”再次入住首都医科大学附属北京同仁医院。12月25日入院第2天，患者出现右眼视网膜脱离。病历提示，医方与患者及家属交代病情，患者及家属要求明日先做左眼抗青光眼手术，术后尽早行右眼视网膜脱离复位术。医方于2018年12月26日给予患者行“左眼粘小管成形术”。术后第2天转眼底专科，在日间病房完成视网膜复位术。医方的上述行为不违反医疗常规。4、患者张骏于2019年5月14日以“右眼玻璃体切除术后9月余”再次入住首都医科大学附属北京同仁医院。入院后完善相关检查，拟行右眼硅油取出术。医方术前履行了相关告知义务，患者同意手术。于2019年5月17日行“右眼硅油取出+玻切+玻璃体腔穿刺+剥膜+前房穿刺冲洗术”。医方的上述行为不违反医疗常规。5、医方病历书写欠规范，但与患者的损害后果无因果关系。（二）对华尔医院诊疗行为的评价。1、患者张骏于2018年9月26日入住北京华尔医院。患者“右眼巨大裂孔性视网膜脱离、右眼脉络膜脱离、右眼玻璃体混浊等”诊断明确，有手术适应证，医方术前履行了相关告知义务，并签署了手术同意书。医方于2018年9月28日给予患者行“右眼玻璃体切割+Phaco+张力环置入+IOL植入+剥膜+电凝+重水+眼内光凝+晶体后囊切开+气液交换+硅油注入术”。医方的上述诊疗行为符合医疗常规。2、患者张骏术后2个月再次入住北京华尔医院行“右眼硅油取出+电凝+晶体后囊切开+眼内睫状体光凝术”。关于取硅油的时机目前尚无统一规定。有文献载：硅油填充眼内后，一般在3～6个月取出，但还需根据病情而定。需要提前取出硅油的情况有：①视网膜脱离并累及黄斑，光凝或外路手术不能使视网膜复位，需要取出硅油同时行玻璃体手术；②黄斑前膜形成；③硅油乳化；④继发性青光眼，药物不能控制眼压；⑤硅油进入前方，单纯前房硅油取出不解决问题。本案，患者既往存在双眼青光眼，此次右眼视网膜脱离复位术后存在眼压高症状，医方根据患者的情况在术后2个月取出硅油无不当。六、鉴定意见：1、同仁医院在对患者张骏的诊疗中存在病历书写欠规范的过失，但该过失与患者的损害后果之间无因果关系。此外，患者第一次入院后发生视网膜脱离，尽早转入眼底病科进行治疗可能会使患者获益，但院内转科室问题属于医院的管理问题，不属于司法鉴定的专门性问题。2、华尔医院在对患者张骏的诊疗中无过错。原告对上述鉴定结论不认可，并于庭审中补充鉴定检材，包括：1出院诊断证明书（2018年9月14日-9月18日、2018年12月24日-12月28日、2018年12月28日眼科日间眼底科、2019年5月14日-5月21日）；2、2018年9月18日同仁医院出院记录（患者留存）；3、住院证（2018年9月20日）；4、玻璃体视网膜术后卧位方法与注意事项。原告认为上述鉴定检材中记载的病情诊断与住院病历中不一致，并要求鉴定机构补充鉴定意见。2020年12月7日，鉴定中心补充回函认为：1、原告补充的2018-9-14至2018-9-18住院的诊断证明书与原住院病历中的诊断证明书存在部分诊断不一致。住院病历中的诊断为“双眼原发性开角型青光眼”，补充的材料中诊断为“右眼继发性青光眼、右眼葡萄膜炎”，其余诊断一致。本案的核心是对右眼视网膜脱离的处理问题，该不一致的部分对最终的鉴定意见无实质影响。2、我中心的鉴定属于医疗技术鉴定，其中原告补充的2018年9月20日开具的“住院证”所体现的问题同样是医院管理问题，不属于本次医疗纠纷技术鉴定的范畴。原告对上述补充意见不认可，并申请鉴定人出庭。原告支出鉴定人出庭费350元。针对原告的问题，鉴定人当庭陈述称：1、司法鉴定机构鉴定的专门性问题主要是诊疗行为中的技术问题，院内转科室问题属于医院的管理问题，不属于司法鉴定专门性问题范畴。本案，医方尽早将患者转入眼底病科进行治疗可能会使其获益，从而可能会降低损害后果的发生。但“医方未给予患者院内转科治疗”是否属于过错我中心无法评价，此问题也不属于司法鉴定机构评价的范畴。此问题请法院在案件审理过程中综合考量。2、在法院给我中心的认证函中表明，该案的病历材料已经过质证，并认定作为鉴定检材。如果原告对病历材料的真实性提出质疑，请通过法庭质证解决。3、患者存在视网膜脱离的情况，如果得到及时的治疗和手术，对患者是有益的。转科是否及时与患者的预后是一种可能性的问题，故不能对“及时治疗”片面理解。4、关于取硅油的时机目前却无统一规定，也需要根据患者的病情而定。此问题我们也专门请了眼科专家进行咨询，并参考了人卫出版社出版的《临床眼底病外科卷》第140页中关于取硅油时机的问题的表述。综合上述意见，我们认为根据患者当时的情况，术后2个月取硅油无不妥。5、根据同仁医院第一次住院病历：在发现视网膜脱离后，2018-9-17医方嘱患者出院、少活动，继续目前用药，患者同意暂出院，眼底科继续就诊。2018-9-18出院医嘱：转眼底科就诊，病情变化，随时就诊等。根据同仁医院第二次住院病历：2018-12-25右眼视网膜再次脱离。向患者及家属交代患者右眼视网膜脱离，对视力损害较大，患者及家属要求明日先做左眼抗青光眼手术，术后尽早行右眼视网膜脱离复位术。患者及技术表示理解，同意。华尔医院病历中的护理病历记载，医方进行了术后宣教（包括药宣教/卧位指导/术后注意事项/饮食指导/安全宣教）。以及进行了出院宣教（包括用药宣教/专科护理/复诊时间及方式）。6、取硅油确有视网膜再脱离的并发症，但无法确定原告第二次视网膜脱离与取硅油的时机的因果关系。审理中，原告坚持申请对其眼部的伤情进行伤残等级、误工期、护理期、营养期进行鉴定。经原、被告双方协商一致，本院委托北京盛唐司法鉴定所进行鉴定。后该所向本院出具不予受理通知书，表示：中天司鉴中心[2019]医鉴字第92号鉴定意见书已经明确同仁医院、华尔医院的诊疗行为与患者张骏的损害后果之间不存在因果关系，故不应对张骏眼部的伤情进行伤残等级、误工期、护理期、营养期鉴定，因此，决定不予受理该鉴定委托。关于转科问题，被告同仁医院解释称，原告于2018年9月18日出院，同年9月20日，被告为其约了眼底科专家会诊，专家认为原告的视网膜脱落需要进行手术治疗，该手术属于一种限期手术。因被告同仁医院排队患者非常多，为了患者利益考虑，将其安排到多点执业的华尔医院今早手术，故于同年9月28日进行了相应手术治疗，且手术是成功的。故被告同仁医院在转科问题上不存在过错。本院认为：当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明，没有证据或证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。医疗机构承担医疗侵权损害赔偿责任的前提条件是其医疗行为存在过错并与患者的损害后果之间存在因果关系。根据举证规则，患者应对损害后果、医疗过错、医疗过错与损害后果之间的因果关系承担举证责任。本案中，鉴定结论已经明确同仁医院、华尔医院的诊疗行为与患者张骏的损害后果之间不存在因果关系。原告虽不认可上述鉴定结论，但未提出充足有效的证据予以反驳，故本院对鉴定结论的证明力予以认定。根据现有证据，原告无法证明被告同仁医院及华尔医院的医疗行为与原告的损害结果之间存在因果关系，故原告的诉讼请求，依据不足，本院不予支持。综上所述，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，判决如下：驳回原告张骏的全部诉讼请求。案件受理费54750元，减半收取计27375元，由原告张骏负担（已交纳）。鉴定费25000元，由原告张骏负担（已交纳）。鉴定人出庭费350元，由原告张骏负担（已交纳）。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按照对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于北京市第二中级人民法院。审判员  陈贝二〇二〇年十二月二十八日书记员  孙跃