吉林省吉林市船营区人民法院民事判决书（2020）吉0204民初4745号原告：陈培，女，1973年4月3日出生，汉族，吉林化公司炼油厂职工，住吉林市龙潭区。委托诉讼代理人：李金，吉林衡久律师事务所律师。委托诉讼代理人：孟宪莹，吉林衡久律师事务所律师。被告：中国平安人寿保险股份有限公司吉林中心支公司，住所地吉林市船营区解放中路126号。负责人：周彬，总经理。委托诉讼代理人：白金龙，男，1983年11月14日出生，朝鲜族，该公司职员，住吉林市昌邑区。原告陈培与被告中国平安人寿保险股份有限公司吉林中心支公司（以下简称平安保险吉林中心支公司）保险合同纠纷一案，本院于2020年12月1日立案受理，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告陈培的委托诉讼代理人李金、被告平安保险吉林中心支公司的委托诉讼代理人白金龙到庭参加了诉讼，本案现已审理终结。陈培向本院提出诉讼请求：一、依法判令被告按照《平安尊享安心百分百两全》约定，支付理赔保险金200万元；二、诉讼费用由被告承担。事实和理由：2019年8月8日，投保人国福祥与被告签订投保主险为《平安尊享安心百分百两全》的合同，被保险人为国福祥，受益人为原告陈培。合同签订后，投保人国福祥依约缴纳了当期保险金。2020年10月10日，被保险人国福祥被发现侧卧于车牌号吉B-61EK6奇瑞轿车的车后排座上死亡。经公安机关现场勘验，发现车辆是处于启动状态。吉林博信司法鉴定中心法医病理鉴定意见书（2020）病鉴字第104号鉴定意见：“被鉴定人（死者）国福祥，因尸体高度腐败，死因请办案单位结合案情。”12日，吉林市龙潭区公安司法鉴定中心出具“死亡证明”吉龙公死证（2020）第083号《死亡证明》中写明死亡原因为：非正常死亡。之后，原告作为受益人提出申请，要求被告按照保险合同中1.1条款保险责任中“自驾车意外全残或身故保险金”予以理赔，该条款内容是：被保险人以驾驶员身份或者以乘客身份乘坐个人非营业车辆或者公务车期间遭受意外伤害，并自意外伤害发生之日起180天造成本主险合同附表所列的全残或身故的，给付自驾车意外全残保险金或自驾车意外身故保险金200万元人民币。但被告仅同意按照“非意外身故保险”理赔。并给原告下发理赔决定通知书，给付非意外身故保险金10,052元。原告认为，按照保险合同中合同释义7.4：“意外伤害指遭受外来、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件。”的约定，被保险人的死亡属于意外伤害，根据公安机关的调查和现场勘验，没有任何证据证明死因是自杀的原因，而且，国福祥的身体非常健康，没有疾病原因造成死亡的证据，所以，死亡就是意外造成的，被告的决定就是不成立的。综上，应按“自驾车意外全残或身故保险金”赔偿项目予以理赔，为维护原告合法权益，特向人民法院依法起诉，望判如所请。平安保险吉林中心支公司辩称，投保人国福祥在2019年8月8日以自己为被保险人在我公司投保了以“安心百分百尊”为主险的人身保险合同（保单号：XXX），保险合同于投保当日生效，保单指定身故受益人为陈培。2020年9月29日，国福祥与陈培失联，10月4日，由于始终没有国福祥的音讯，国福祥的外甥金洪涛拨打110报警，路人宋涛发现国福祥死于车中，拨打110报警，警方接报后出警，确认死者为国福祥，吉林市公安局江北分局秀山派出所于当日对陈培进行了问询，在征得陈培同意后，决定对国福祥的死因进行司法鉴定。11月11日，吉林市公安局江北分局委托吉林博信司法鉴定中心对国福祥的死因进行司法鉴定。10月12日，吉林市龙潭区公安司法鉴定中心出具死亡证明，标注的死亡原因为“非正常死亡”。10月29日吉林博信司法鉴定中心作出最终鉴定，结论为：因尸体高度腐败，已不具备鉴定条件，死因无法确定。案涉保险险种全称为“平安尊享安心百分百两全保险”，共针对7种情形设置了7个保险金额，其中，与本案有关的是3个，分别是“疾病身故保险金”“意外身故保险金”“自驾车意外身故保险金”，保险金分别为10,052元、100万元、200万元。根据保险法第二十二条的规定：“保险事故发生后，按照保险合同请求保险人赔偿或者给付保险金时，投保人、被保险人或者受益人应当向保险人提供其所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料。”2020年10月26日，原告向公司申请“自驾车意外身故保险金”，公司没有支持原告的理赔申请，原因为原告提交的理赔申请材料，尤其是死亡证明和尸检报告的结论无法锁定国福祥的死因系意外所致。值得注意的是，国福祥死于车辆后座，而车辆则停放在停车场中，车辆无任何刮擦、碰撞痕迹，公司倾向于国福祥并非因为遭受意外伤害事故导致死亡，而是因突发疾病猝死，故向原告支付了疾病身故保险金10,052元。关于原告主张的“自驾车意外身故保险金”200万元，从公安部门现场勘查的图片看，无法得出国福祥死亡时处于驾驶机动车的结论，因此，不符合“自驾车意外身故保险金”的基本认定条件。即便原告智障国福祥系意外身故，也应当援引“意外身故保险金”的条款主张100万元的保险金。但是，由于最终的尸检报告指向的结果显示国福祥死因不明，所以最后很可能涉及到使用《最高人民法院关于适用若干问题的解释（三）》第二十五条的规定，由法院介入厘定公司履行赔付责任的具体金额。根据《最高人民法院关于适用若干问题的解释（三）》第二十五条的规定：“被保险人的损失系由承保事故或者非承保事故、免责事由造成难以确定，当事人请求保险人给付保险金的，人民法院可以按照相应比例予以支持。”本案的情况恰好属于本条款适用的范畴，由于按比例会吃保险金赔付是法院专属的权限，公司无权自作主张，所以只能由法院来确定具体支付的比例。在本案中，对被保险人国福祥死亡原因无法确定的过错，既不在原告方，也不在我方，而警方现场勘察的证据指向国福祥遭受意外伤害事故致死的结论明显不足，且不属于驾驶期间或乘坐他人驾驶车辆期间，所以我方请求优先认定国福祥属于疾病身故死亡类型，支持公司的理赔结论。如在国福祥死因不明的情况下，法院非要使用原因司法解释的规定自由裁量权确定支付比例，也请按照比例支持原告的诉讼请求，并以100万元的意外身故保险金作为基数，而非以200万元的“自驾车意外身故保险金”作为基数，在确定新的赔付金额后扣除公司已经支付的10,052元疾病身故保险金，并以最终计算的差额部分作为公司的赔付数额。经审理查明：2019年8月8日，陈培之夫国福祥与被告签订投保主险为《平安尊享安心百分百两全》的保险合同，约定：“被保险人为国福祥，受益人为原告陈培。合同1.1保险责任：在本主险合同保险期间内，我们承担如下保险责任：意外全残或身故保险金：被保险人因遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起180日内造成本主险合同附表所列的全残或身故的，我们给付意外全残保险金或意外身故保险金人民币100万元，本主险合同终止。自驾车意外全残或身故保险金：被保险人以驾驶人身份驾驶或者以乘客身份乘坐个人非营运车辆或公务车期间遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起180日内造成本主险合同附表所列的全残或身故的，我们给付自驾车意外全残保险金或自驾车意外身故保险金200万元人民币，本主险合同终止。”合同签订后，投保人国福祥依约缴纳了当期保险金。2020年10月10日，被保险人国福祥被发现侧卧于车牌号吉B-XXX奇瑞轿车的车后排座上死亡。经公安机关现场勘验，发现车辆是处于启动状态。吉林博信司法鉴定中心法医病理鉴定意见书（2020）病鉴字第104号鉴定意见：“被鉴定人（死者）国福祥，因尸体高度腐败，死因请办案单位结合案情。”2020年10月12日，吉林市龙潭区公安司法鉴定中心出具“死亡证明”吉龙公死证（2020）第083号《死亡证明》中写明死亡原因为：“非正常死亡。”之后，原告作为受益人提出申请，要求被告按照保险合同中1.1条款保险责任中“自驾车意外全残或身故保险金”予以理赔。2020年11月14日，被告按照“非意外身故保险”理赔。并给原告下发理赔决定通知书，给付非意外身故保险金10,052元（扣除欠交保费3657元，合计给付6395元）。原告认为应按“自驾车意外全残或身故保险金”赔偿项目予以理赔，故诉至法院。认定以上事实的证据有：陈培提供的吉林市公安局江北分局秀山派出所出具的律师调查令回执、国福祥死亡调查卷宗、吉BXXX的行车证、吉BXXX的特种设备使用登记证、气瓶安装合格证、气瓶安装监督检验证书、吉林博信司法鉴定中心司法鉴定意见书、中国平安人寿保险公司人身保险合同、理赔决定通知书、结婚证；平安保险吉林中心支公司提供的投保资料、“安心百分百尊”的合同条款、秀山派出所对金洪涛的询问笔录、秀山派出所对宋涛的询问笔录、警方勘察现场图片、法医学实体检验报告书、国福祥的死亡证明理赔申请资料、理赔决定通知书、邮寄理赔决定通知书的寄件联及物流截图。本院认为：人身意外伤害保险，是指以人的生命或身体为保险标的，当被保险人在保险期限内发生死亡、伤残等事故时，由保险人给付保险金的保险。国福祥与平安保险吉林中心支公司之间签订的《平安尊享安心百分百两全》意外伤害保险合同系双方当事人真实意思表示，且未违反有关法律法规的强制性规定，应为有效合同。双方当事人均应依约履行各自义务。国福祥在平安保险吉林中心支公司为自己投保了《平安尊享安心百分百两全》意外伤害保险，并足额交纳了保费，保险期间内平安保险吉林中心支公司应依约履行保险责任。国福祥作为上述保险合同的被保险人，在保险合同期内意外死亡，公安机关认定为非正常死亡，平安保险吉林中心支公司应按照保险合同的约定和法律规定向受益人陈培支付意外伤害保险金。关于陈培主张按照“自驾车意外全残或身故保险金”赔偿项目予以理赔200万元，因“自驾车意外全残或身故保险金”是指被保险人以驾驶人身份驾驶或者以乘客身份乘坐个人非营运车辆或公务车期间遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起180日内造成本主险合同附表所列的全残或身故的，给付自驾车意外全残保险金或自驾车意外身故保险金200万元人民币。本案被保险人国福祥死于车辆后座，而车辆则停放在停车场中，且无证据证明系他人驾驶车辆国福祥乘坐，不属于驾驶期间或乘坐他人驾驶车辆期间，故不符合“自驾车意外全残或身故保险金”保险理赔范围。本案国福祥意外身故符合“意外全残或身故保险金”理赔要求，即被保险人因遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起180日内造成本主险合同附表所列的全残或身故的，给付意外全残保险金或意外身故保险金人民币100万元。又因国福祥死亡原因无法鉴定，公安机关认定国福祥为“非正常死亡”，故本案平安保险吉林中心支公司应按照“意外全残或身故保险金”赔偿陈培保险金100万元，但应扣除平安保险吉林中心支公司已支付保险金6395元，实际应支付993,605元。关于平安保险吉林中心支公司抗辩主张国福祥并非因为遭受意外伤害事故导致死亡，而是因突发疾病猝死，故向原告支付了疾病身故保险金10,052元，因平安保险吉林中心支公司未就其抗辩主张，提供充分证据予以证明，故本院不予采纳。综上，依据《中华人民共和国保险法》第十条、第二十三条之规定，判决如下：中国平安人寿保险股份有限公司吉林中心支公司于本判决生效后七日内支付陈培保险金993,605.00元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费11,400.00元由陈培负担4532.00元（已交纳），中国平安人寿保险股份有限公司吉林中心支公司负担6868.00元，于本判决生效之日起七日内向本院交纳。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于吉林省吉林市中级人民法院。审判员 李耀和二〇二〇年十二月二十八日书记员 杨伊元