天津市宝坻区人民法院民 事 判 决 书（2020）津0115民初7589号原告：张桂良，男，1972年3月13日出生，汉族，农民，住天津市宝坻区。委托诉讼代理人：王中华，天津瀛洲律师事务所律师。被告：中国人寿保险股份有限公司天津市分公司，住所地天津市和平区曲阜道38号39-42层。法定代表人：刘凤基，系该公司经理。委托诉讼代理人：马雨波，天津景贤律师事务所律师。第三人：天津东盈顺劳务信息咨询有限公司（原名称为：天津顺盈劳务信息咨询有限公司），住所地天津市蓟州区渔阳镇商贸街增100号（西）。法定代表人：李月平，系该公司经理。委托诉讼代理人：田雪，天津云诺律师事务所律师。原告张桂良与被告中国人寿保险股份有限公司天津市分公司（以下简称人寿保险）、第三人天津东盈顺劳务信息咨询有限公司（以下简称东盈顺公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2020年10月23日立案，依法适用简易程序公开开庭进行了审理。张桂良的委托诉讼代理人王中华，人寿保险委托诉讼代理人马雨波，东盈顺公司委托诉讼代理人田雪到庭参加诉讼。本案现已审理终结。张桂良向本院提出诉讼请求：1.判令人寿保险给付张桂良保险赔偿金158000元（其中医疗费60000元、住院定额18000元，伤残赔偿金80000元）；2.诉讼费由人寿保险承担。事实和理由：2018年6月14日，东盈顺公司为20名员工投保了人寿公司承保的团体意外险。2019年2月18日被保险人名单变更，张桂良被列为被保险人。2019年4月28日，张桂良驾驶津ＡＱ××××号豪泺牌重型半挂牵引车沿宝坻区克黄线由西向东行驶时，其车辆前部撞到前方同向行使的津Ｃ3××××号解放牌重型半挂牵引车尾部，造成张桂良受伤，双方车辆损坏的交通事故。经天津市公安局宝坻分局交警支队认定，张桂良承担事故全部责任。张桂良伤后在宝坻区人民医院治疗43天，后经鉴定构成九级伤残。故此，张桂良提起诉讼。人寿保险辩称，同意赔偿张桂良合理合法的损失，对伤残赔偿金不同意赔偿。东盈顺公司述称，同意张桂良的诉讼请求，由人寿保险向张桂良赔偿。张桂良与东盈顺公司不存在雇佣关系，东盈顺公司系经张桂良同意为其投保了意外险。本院经审理认定事实如下：对当事人双方没有争议的事实，本院予以确认。张桂良为证实己方诉讼主张，向本院提交如下主要证据：1.道路交通事故认定书一份，该事故认定书认定事实与张桂良诉请中陈述事实基本一致。证实张桂良发生道路交通事故并承担全部责任的事实；2.保险单及人员变动清单一份。该保险单记载：投保人为天津顺盈劳务信息咨询有限公司，被保险人数20人。合同生效日为2018年6月14日，合同期满日为2019年6月13日。保险费合计24000元。险种名称国寿绿洲团体意外伤害保险（A型）（2013版），险种代码818。国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险（2013版），保险代码967（注1）。国寿附加绿洲意外住院定额给付团体医疗保险（2013版），保险代码968。保险代码967-1个人保额60000元，968个人保额18000元，818个人保额400000元。上述保险均列明门诊免赔额、门诊给付比例、住院免赔额、住院给付比例“详见特约”。双方特别约定：国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险（2013版）扣除100元免赔，100%赔付。2.国寿附加绿洲意外住院定额给付团体医疗保险（2013版）日给付100元每天，最长给付180天。3.本保单在保险期间内可做同期增减人不收取任何费用且不受次数限制（被保险人替换）。被保险人变动清单记载，张桂良系同期变动人员，生效日为2019年2月19日，967-1保额为50000元，968保额为18000元，818保额为400000元。张桂良提供该组证据证实证实其在人寿保险上有保险，人寿保险应当承担理赔责任。3.张桂良驾驶证、从业资格证、行驶证等。4.张桂良诊断证明一份。5.医疗费票据一份，证实张桂良总计支出医疗费等134066.36元。6.天津市天通司法鉴定中心《司法鉴定意见书》一份，该意见书记载：张桂良因交通事故受伤，致腹部闭合性损伤，小肠坏死，升结肠、乙状结肠损伤，小肠系膜破裂出血，行小肠部分切除，小肠系膜破裂修补、腹壁坏死组织清创术后，符合《人体损害致残程度分级》5.9.46）“肠部分切除术后”规定的伤残等级。鉴定意见为：张桂良的小肠坏死，行肠部分切除术后为九级伤残。人寿保险对该证据关联性不予认可，认为依据保险合同约定伤残等级标准应适用《人身保险伤残评定标准（行业标准）》进行评定，该伤残等级鉴定适用的是《人体损害致残程度分级》标准。7.住院病历、住院用料清单一份，证实张桂良因交通事故受伤治疗，总计住院43天。东盈顺公司庭后向本院提交了保险单及保险条款，该保险条款第五条第二项记载，被告保险人遭受意外伤害，并且该意外伤害发生之日起一百八十日内因该意外伤害导致身体伤残的，本公司根据《人身保险伤残评定标准（行业标准）》（以下简称《标准》，见附表）的规定，按本合同约定的被保险人的保险金额乘以该处伤残的伤残等级所对应的保险金给付比例给付伤残保险金。该表现条款所附《标准》规定，本标准对功能和残疾进行了分类和分级，将人身保险伤残程度划分为一至十级，最重为第一级，最轻为第十级。与人身保险伤残程度等级相对应的保险金给付比例分为十档，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%。张桂良对东盈顺公司提交证据的真实性无异议。本院认为，依法成立的合同对当事人具有法律约束力，当事人应当按照合同约定全面履行自己的义务。《中华人民共和国保险法》第十二条规定，人身保险的投保人在保险合同订立时，对被保险人应具有保险利益。第三十一条规定，投保人对下列人员具有保险利益：（一）本人；（二）配偶、子女、父母；（三）前项以外与投保人有抚养、赡养或者扶养关系的家庭其他成员、近亲属；（四）与投保人有劳动关系的劳动者。除前款规定外，被保险人同意投保人为其订立合同的，视为投保人对被保险人具有保险利益。本案中，张桂良主张保险赔偿款，并以东盈顺公司作为投保人的保险单等作为证据，应视为其同意东盈顺公司为其订立保险合同。张桂良作为本案原告主张权利，主体适格。对于保险赔偿金。医疗保险特别约定扣除100元免赔额，但张桂良支出医疗费134066.36元，扣除100元后亦超过保险赔偿额上限，故应按上限赔付。张桂良提交的被保险人变动清单中记载的该险种保额为50000元，应以该约定为准。本院认定人寿保险赔偿张桂良医疗费50000元。对于住院定额，双方约定日给付100元，张桂良实际住院43天，人寿保险应赔偿额为4300元，超出部分不予支持。对于伤残赔偿金，天通司法鉴定中心作出《司法鉴定意见书》的依据为《人体损害致残程度分级》，而保险合同约定的标准为《人身保险伤残评定标准（行业标准）》，现张桂良以《人体损害致残程度分级》标准作出的伤残等级鉴定意见主张权利，人寿保险不予认可，本院认定该证据与本案不具有关联性，不予采信。对于张桂良的该部分诉讼请求，本院不予支持，其可另行解决。综上，依据《中华人民共和国合同法》第八条第一款、第六十条，《中华人民共和国保险法》第十二条、第三十一条，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第三条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条规定，判决如下：一、中国人寿保险股份有限公司天津市分公司于判决生效后三日内赔偿张桂良医疗费50000元、住院定额4300元，合计54300元。二、驳回张桂良的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费3460元，减半收取计1730元（张桂良已预交），由张桂良负担900元，中国人寿保险股份有限公司天津市分公司负担830元，中国人寿保险股份有限公司天津市分公司负担部分于判决生效后三日内交纳。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于天津市第一中级人民法院。审判员  杨建军二〇二〇年十二月××日书记员  高昊运附判决依据法律条文：《中华人民共和国合同法》第八条：依法成立的合同，对当事人具有法律约束力，当事人应当按照约定履行自己的义务，不得擅自变更或者解除合同。第六十条第一款：当事人应当按照合同约定全面履行义务。《中华人民共和国保险法》第十二条：人身保险的投保人在保险合同订立时，对被保险人应具有保险利益。第三十一条：投保人对下列人员具有保险利益：（一）本人；（二）配偶、子女、父母；（三）前项以外与投保人有抚养、赡养或者扶养关系的家庭其他成员、近亲属；（四）与投保人有劳动关系的劳动者。除前款规定外，被保险人同意投保人为其订立合同的，视为投保人对被保险人具有保险利益。《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第三条：在诉讼中，一方当事人陈述于己不利的事实，或者对于于己不利的事实明确表示承认的，另一方当事人无需举证证明。《最高人民法院关于适用的解释》第九十条:当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。