怀化铁路运输法院行 政 判 决 书（2020）湘8603行初363号原告佘湘怡，男，1949年10月18日出生，汉族，住湖南省怀化市鹤城区。委托代理人佘健，湖南银联律师事务所律师。委托代理人张松柏，湖南银联律师事务所律师。被告洪江市医疗保障局，住所地湖南省洪江市黔城镇雪峰大道市人社局培训楼三楼。法定代表人杨承林，局长。委托代理人曹莉。委托代理人钦新华。原告佘湘怡诉被告洪江市医疗保障局基本医疗保险基金先行支付一案，于2020年7月31日向本院提起行政诉讼。本院于2020年8月3日立案后，于2020年8月4日向被告送达了起诉状副本及应诉通知书。本院依法组成合议庭，于2020年11月12日公开开庭审理了本案。原告委托代理人佘健、张松柏，被告负责人杨维雄、委托代理人曹莉、钦新华到庭参加诉讼。本案现已审理终结。2020年7月20日，被告作出洪医保发〔2020〕12号《关于不予先行支付医疗费用的决定》，不予先行支付佘湘怡医疗费用。原告诉称，原告因交通事故致伤，于2019年11月25日向被告提交书面申请，要求办理医疗费先行支付事宜。2019年11月27日，被告以医疗保障上级部门未出台先行支付实施细则及无法核实第三人不支付相关情形为由作出决定，拒绝了原告的申请。2020年1月6日，原告提起行政诉讼后，怀化铁路运输法院经审理于2020年5月29日作出（2020）湘8603行初12号判决，确认被告于2019年11月27日作出的决定违法；责令被告重新作出行政决定。2020年7月20日，被告在未对案件情况进行实质调查核实的情形下，以原告未对第三人主张民事追偿诉讼，不得直接向被告申请先行支付医疗费为由作出案涉行政决定。该行政行为认定事实、适用法律均有错误，程序违法，依法应予撤销。综上，诉请法院：1.判决撤销被告作出的洪医保发〔2020〕12号《关于不予先行支付医疗费用的决定》，并责令被告重新作出行政决定；2.判决被告承担本案诉讼费。原告向本院提交了以下证据：1.居民身份证、社会保障卡，拟证明原告主体资格及依法享有社会保险待遇；2.道路交通事故认定书，拟证明原告因交通事故造成人身损害及事故责任划分；3.湖南医药学院第一附属医院住院证、诊断证明书、医疗住院收费票据，拟证明原告因交通事故治疗产生的医疗费用；4.杨英出具的情况说明，拟证明杨英仅支付原告8000元医疗费用；5.先行支付申请书、收据、关于佘湘怡申请基本医疗保险基金先行支付的回复，拟证明原告向被告提交书面先行支付申请，被告收到原告申请并第一次拒绝支付医疗费；6.行政判决书，拟证明原告曾向法院提起行政诉讼，法院就原告与被告之间的行政纠纷作出一审判决；7.关于不予先行支付医疗费用的决定，拟证明被告收到法院一审行政判决后，无合法理由再次拒绝先行支付医疗费。被告辩称，社会保险法第三十条有关医疗保险基金先行支付和代位追偿的规定，是针对实践中由第三人侵害发生的医疗费用，有第三人拒不支付或无法确定第三人，参保人员的医疗费用只能自己承担的情况设置的一种确保及时救治并让渡追偿权的制度。对此类情况，根据社会保险法第三十条的立法原意，有明确第三人造成伤害所发生的医疗费用追偿，首先应适用民事法律法规规定。依照民事诉讼法，由参保患者向第三人提出医疗费用等民事赔偿诉求。当人民法院认定无财产可供执行并裁定终结执行或无法确认第三人，且参保患者自身经济承担能力不足，很可能造成无法及时救治的情况，为确保得到及时救治，参保患者即可向医疗保险经办机构提出先行支付申请。此时，医疗保险经办机构在接到申请及相关资料时才负有先行支付的义务，以确保救治结算并依法进行追偿。这也正是社会保险法第三十条在排除第三人负担责任后，所给予参保患者的紧急救济渠道。因此，只有参保患者已适用民事法律关系对明确第三人进行追偿，当民事追偿程序受阻或无果直接影响到救治结算才能适用医疗保险基金先行支付。在本案中，交通事故由第三人负全部责任，同时第三人也与原告签订了交通事故赔付书。因此，原告应首先根据民事诉讼法向第三人提出医疗费用等民事赔偿诉求。当人民法院认定无财产可供执行并裁定终结执行的情况下，原告才可向医疗保险经办机构申请医疗保险基金先行支付。综上，医疗保险基金属于全体参保人员共同共有，为保障所有参保人的权益，先行支付制度不能成为侵权第三人逃避或减轻赔偿责任的借口。原告诉请的基本医疗保险先行支付未达到条件，请求法院依法驳回原告的诉讼请求。被告向本院提交了以下证据：1.行政判决书、关于不予先行支付医疗费用的决定及其送达回证，拟证明被告在法定期限内作出行政行为；2.道路交通事故认定书，拟证明杨英对交通事故负全责；3.湖南医药学院第一附属医院诊断证明书、住院证、医疗费缴费记录及发票，拟证明原告伤情、住院情况及医疗费总额；4.交通事故赔付书，拟证明原告与案外人杨英就交通事故达成赔付协议。经庭审质证，原、被告发表以下质证意见：原告对被告提交的证据1中行政决定的合法性有异议；对证据2、3无异议；对证据4的证明目的有异议，认为该证据只能证明之前原告与案外人就交通事故赔付事宜达成一致意见，但不能免除被告承担先行支付的行政责任。被告对原告提交的证据1-3无异议；对证据4的真实性、合法性有异议，认为该证据是案外人的签字说明，无法核实真实情况；对证据5的证明目的有异议，认为被告于2019年11月27日作出的回复已经自行撤销；对证据6的证明目的有异议，认为法院判决的是程序违法；对证据7的证明目的有异议。本院对上述证据认证如下：原、被告提交的《关于不予先行支付医疗费用的决定》系本案被诉行政行为，系本案的审查对象，不作为证据使用。原、被告提交的其他证据可以作为认为本案事实的依据，本院均予以采纳。经审理查明，原告参加了洪江市城镇职工基本医疗保险。2019年11月12日，原告被案外人杨英驾驶的电动车撞伤，经怀化市公安局交通警察支队直属一大队事故责任认定，杨英对该起交通事故负全责。2019年11月12日至2019年12月21日期间，原告在湖南医药学院第一附属医院住院治疗。2019年11月22日，原告向被告申请先行支付基本医疗保险待遇。2019年11月27日，被告作出《关于佘湘怡申请基本医疗保险基金先行支付的回复》，不予先行支付。原告不服向本院提起行政诉讼，因被告在诉讼过程中自行撤销了该回复，本院于2020年5月29日作出（2020）湘8603行初12号行政判决，确认该回复违法，责令被告重新作出行政行为。2020年7月20日，被告作出洪医保发〔2020〕12号《关于不予先行支付医疗费用的决定》，认为原告申请先行支付医疗费用不符合《中华人民共和国社会保险法》第三十条第二款、《社会保险基金先行支付暂行办法》第二条第二款的规定，决定不予先行支付佘湘怡医疗费用。本院认为，根据《中华人民共和国社会保险法》第七条第二款的规定，洪江市医疗保障局负责本行政区域的医疗保险管理工作，是本案的适格被告。《中华人民共和国社会保险法》第三十条第二款规定，医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。换言之，只要第三人不支付医疗费用，当事人向医疗保险管理部门申请先行支付的，应当由基本医疗保险基金先行支付。本案中，被告在不予先行支付医疗费用的决定中认为，原告应当先适用民事法律关系对杨英进行追偿，待民事追偿程序受阻或无果，直接影响到救治结算时，才能适用医疗保险基金先行支付。被告的上述理由并不是法定不予先行支付的情形，其主张没有相关法律法规和规范性文件依据。被告于2020年7月20日作出的洪医保发〔2020〕12号《关于不予先行支付医疗费用的决定》，主要证据不足，适用法律、法规错误，依法应予撤销。依照《中华人民共和国行政诉讼法》第七十条第（一）项、第（二）项的规定，判决如下：一、撤销被告洪江市医疗保障局于2020年7月20日作出的洪医保发〔2020〕12号《关于不予先行支付医疗费用的决定》；二、责令被告洪江市医疗保障局于本判决生效之日起六十日内重新作出行政行为。本案案件受理费50元，由被告洪江市医疗保障局负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于湖南省怀化市中级人民法院。审 判 长  蒋 斌人民陪审员  张元华人民陪审员  张青华二〇二〇年十二月十六日法官助理李岸枫书记员陈钰附：本判决适用的相关法律依据《中华人民共和国行政诉讼法》第七十条行政行为有下列情形之一的，人民法院判决撤销或者部分撤销，并可以判决被告重新作出行政行为：（一）主要证据不足的；（二）适用法律、法规错误的；（三）违反法定程序的；（四）超越职权的；（五）滥用职权的；（六）明显不当的。