吉林省通化市东昌区人民法院民事判决书（2020）吉0502民初3589号原告：徐小童，现住吉林省通化市东昌区。委托诉讼代理人：张东先，吉林易金律师事务所律师。委托诉讼代理人：徐一丹，现住吉林省通化市东昌区。代理权限：代为出庭、调解、和解，代收法律文书。被告：天安人寿保险股份有限公司，住所地：北京市石景山区。法定代表人：陈映东。委托诉讼代理人：格格勒呼，吉林信谦律师事务所律师。代理权限：代为出庭、调解、和解，反诉，代收法律文书等。原告徐小童与被告天安人寿保险股份有限公司人寿保险合同纠纷一案，本院于2020年11月4日立案后，依法适用简易程序公开开庭进行了审理。原告徐小童的委托诉讼代理人张东先、徐一丹，被告天安人寿保险股份有限公司的委托诉讼代理人格格勒呼到庭参加诉讼。本案现已审理终结。徐小童向本院提出诉讼请求：1、请求法院依法确认原、被告签订的天安人寿爱守护（至尊保）终身重大疾病保险及天安人寿附加住院费用医疗保险合同有效；2、请求法院依法判令被告天安人寿保险股份有限公司立即给付原告徐小童天安人寿爱守护（至尊保）终身重大疾病保险金300,000.00元、重大疾病特别关爱金75,000.00元及天安人寿附加住院费用医疗保险金15,000.00元，共计390,000.00元;3、诉讼费用由被告承担。事实与理由：2019年7月18日原告经天安人寿保险股份有限公司通化中心支公司与被告天安人寿保险股份有限公司签订天安人寿爱守护（至尊保）终身重大疾病保险及天安人寿附加住院费用医疗保险合同，其中天安人寿爱守护（至尊保）终身重大疾病保险合同约定的基本保险金额为300,000.00元、天安人寿附加住院费用医疗保险金额15,000.00元，约定按重大疾病保险基本保险金的25％支付重大疾病特别关爱金，原告即是投保人，又是被保险人。原告于2019年7月18日交纳了保险费用5,780.00元，保险合同生效。2020年8月25日原告入住上海长海医院住院诊断右侧顶部颅骨肿瘤、做右侧顶部颅骨肿瘤切除术及颅骨修复术，属于保险合同中约定的重大疾病。原告于2020年8月25日住院当日向被告报案理赔，被告2020年9月4日同意赔付并催缴续交保费，原告遂于2020年9月10日续交保费5,840.00元。2020年9月8日原告在上海长海医院出院并转到上海市市东医院继续治疗，目前在长春白求恩第一医院做放疗治疗。原告在上海长海医院住院治疗费用101，960.95元，被告以调查得知原告投保时没有履行如实告知义务为由，拒付所有应付保险金。原告认为被告拒绝偿付属于违法行为，为维护原告的合法权益，故依法诉至人民法院。天安人寿保险股份有限公司辩称，1、原告违反《保险法》第5条诚实信用原则及第16条如实告知义务，原告投保涉案保险时未如实告知其右侧颈部包块逐渐增大五年余，在被告提供的书面投保单上作出否定性回答。原告在2017年11月21日做过颅脑CT检查，2018年3月28日进行颅脑核磁共振检查，被告知肿瘤性病变建议穿刺活检。2、保险代理人仅是销售，是否获得理赔没有权力发表意见。证人与保险人仅是委托合同关系，即使证人知道投保人未如实告知的事实，不能表明保险人已经知道。3、2020年8月25日原告发生事故，2020年9月21日申请理赔。被告于2020年9月21日到原告家里办理相关业务，被告通过原告填写的理赔申请书，提交的相关病例材料、保险合同、银行卡号等进行审核时，发现其2020年8月25日上海医院住院病例，记载原告右侧颈部包块逐渐增大五年余。2020年10月初，被告经了解原告曾在2018年3月28日香港大学深圳医院做过核查共振，原告未告知其肿瘤性病变。依据《保险法》第16条之规定，涉案保险合同已经2020年10月9日口头通知解除，10月20日通过短信以及微信通知解除。被告无需向原告承担保险责任，请求驳回原告诉讼请求。经审理查明：2019年7月18日原告经天安人寿保险股份有限公司通化中心支公司与被告天安人寿保险股份有限公司签订天安人寿爱守护（至尊保）终身重大疾病保险及天安人寿附加住院费用医疗保险合同，其中天安人寿爱守护（至尊保）终身重大疾病保险合同约定的基本保险金额为300,000.00元、天安人寿附加住院费用医疗保险金额15,000.00元，约定按重大疾病保险基本保险金的25％支付重大疾病特别关爱金，原告即是投保人，又是被保险人。原告于2019年7月18日交纳了保险费用5,780.00元，保险合同生效。2018年3月28日原告到香港大学深圳医院进行磁共振检查，诊断报告单内容为：“结合2017年10月21日CT片…,考虑肿瘤性病变，建议穿刺活检”。2019年7月18日原告经被告公司的保险业务员郭某（系原告表姐）通过勾选电子保单的方式与被告签订天安人寿爱守护（至尊保）终身重大疾病保险及天安人寿附加住院费用医疗保险合同，缴纳保险费共计5,780.00元。2019年7月18日被告客服电话回访原告，询问投保单是否本人签字及原告的健康状况是否本人提供，原告均答复：“是的”。2020年8月25日原告入住上海长海医院，住院诊断为右侧顶部颅骨肿瘤。原告于住院当日向被告报案理赔，8月26日被告向原告发送短信已受理原告理赔报案。2020年9月4日被告通知原告保单将于2020年9月17日失效，原告于2020年9月11日续交保费5,840.00元。2020年9月21日被告到原告家里办理相关业务，被告通过原告填写的理赔申请书，提交的相关病例材料、保险合同、银行卡号等进行审核时，发现其2020年8月25日的上海长海医院住院病例中记载原告右侧颈部包块逐渐增大五年余，被告向原告发送理赔拒付通知书。2020年10月20日被告通过微信方式向原告发送解约批单。以上事实有原告提交的天安保险及附加住院费用合同一册，2019年7月15日、2020年8月15日原告与保险业务员郭某微信聊天截图各一份，2020年8月25日原告入住上海长海医院住院诊断右侧顶部颅骨肿瘤、做右侧顶部颅骨肿瘤切除术及颅骨修复术的医院住院病志及诊断、医疗费收据一份，2020年8月25日、26日天安保险发给原告的短信记录截图各一份，2020年9月4日天安保险公司短信催收第2期保险费并收取了第2期保险费的短信截图一份，2020年10月16日天安保险微信理赔人员赵某发给原告的语音和2020年10月20日微信发给原告的理赔拒付通知书和解约批复一份，郭某证人证言。被告提交的被告向医院咨询2018年3月28日香港大学核磁共振报告单一份，保险单送达确认书一份，2019年7月22日对原告回访录音及文字稿一份等证据及当事人陈述在案佐证。本院认为：根据《民法总则》第一百四十三条：“具备下列条件的民事法律行为有效：（一）行为人具有相应的民事行为能力；（二）意思表示真实；（三）不违反法律、行政法规的强制性规定，不违背公序良俗。”保险合同63页被告询问原告是否有脑部疾病，原告选择否，询问原告是否患有肿瘤或接受检查，原告选择否，询问原告五年内是否接受CT核磁共振检查，是否提示异常，原告选择否。被告64页再次提示告知及法律后果，并约定所有的告知事项均以书面为准，在该页声明处，原告声明其所有告知及陈述均完整真实。2019年7月18日被告客服电话回访原告时，原告未说明患病情况，询问投保单是否本人签字及原告的健康状况是否本人提供，原告均答复：“是的”。原告主张其将患病情况通过微信方式告知被告公司的业务员郭某，郭某经请示单位组长徐某某（徐头）答复原告可以购买保险，原告勾选的电子保单亦通过询问业务员郭某如何填写，已经履行如实告知义务。被告公司否认请示流程，原告未向本院提供该主张相关证据且考虑到业务员郭某系原告表姐，原告系成年人应对自己的行为负责，故原告该主张本院不予采信。根据《保险法》第十六条:“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任…”被告2020年8月26日受理原告理赔报案，此时被告仅对本次住院保险事故知情。2020年9月21日到原告家里办理相关业务，被告通过原告填写的理赔申请书，提交的相关病例材料、保险合同、银行卡号等进行审核时，发现其2020年8月25日的上海长海医院住院病例中记载原告右侧颈部包块逐渐增大五年余，被告向原告发送理赔拒付通知书。2020年9月21日视为保险人知道有解除事由之日。2020年10月20日被告通过微信方式向原告发送解约批单，原告亦表示于当日收到，故被告解除合同符合法律规定。综上，依照《民法总则》第一百四十三条、《保险法》第十六条之规定，判决如下：驳回原告徐小童的诉讼请求。案件受理费3575.00元，由原告徐小童负担。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按照对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于通化市中级人民法院。审判员 崔 敏二〇二〇年十二月三十日书记员 刘佳文