安徽省马鞍山市花山区人民法院 民 事 判 决 书 （2020）皖0503民初4850号 原告：王立华，男，汉族，住安徽省马鞍山市雨山区。 委托诉讼代理人：王立芳，女，1972年10月生，汉族，住安徽省马鞍山市雨山区，系王立华妹妹。 委托诉讼代理人：冯军，安徽江南律师事务所律师。 被告：马鞍山十七冶医院，住所地安徽省马鞍山市。 法定代表人：王仲恺，该医院董事长。 委托诉讼代理人：桂鹏，男，该医院医患关系办公室主任。 委托诉讼代理人：朱超，安徽江南律师事务所律师。 原告王立华与被告马鞍山十七冶医院（以下简称十七冶医院）医疗损害责任纠纷一案，本院于2019年12月10日作出（2019）皖0503民初4772号民事判决。王立华不服该判决，向马鞍山市中级人民法院提起上诉。马鞍山市中级人民法院于2020年7月9日作出（2020）皖05民终665号民事裁定，发回重审。本院依法另行组成合议庭两次公开开庭进行了审理。王立华的委托诉讼代理人王立芳、冯军，十七冶医院的委托诉讼代理人朱超，两次庭审均到庭参加诉讼；十七冶医院的委托诉讼代理人桂鹏第一次庭审到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 王立华向本院提出诉讼请求：1.确认被告存在医疗过错，返还原告个人支付的医疗费1261.50元；2.被告承担鉴定费9500元；3.被告赔偿原告2018年1月15日前经济损失17288.04元，其中医疗费4627.46元、误工费5660.58元、交通费1000元、精神抚慰金6000元；4.被告赔偿原告南京住院治疗费用26047.80元（按照60%计算），其中医疗费32833元、住院伙食补助费1950元（30元乘以65天）、护理费6630元（65天乘以102元）、住宿交通费2000元。四项合计54097.34元。本案重审时，原告将第四项诉讼请求及总赔偿额变更为：被告赔偿原告在马鞍山市中心医院门诊及住院治疗期间、南京住院期间的医疗费38931.32元、住院伙食补助费2700元（30元×90天）、护理费9180元（102元×90天）、住宿交通费2000元，合计52811.32元的80%计42249元。四项合计70298.54元。事实和理由：2017年6月，原告因身体不适至被告处就诊，并于同年6月7日至17日住院治疗，出院诊断为神经根型颈椎病、高血压3级、腔隙性脑梗塞，承担个人部分医疗费1261.5元。但原告出院后一直身体不适，于2018年1月15日至马鞍山市中心医院就诊，诊断为鼻咽部新生物（鼻咽癌）、渗出性中耳、青光眼、原发性高血压。住院期间，因原告鼻咽癌病灶侵犯范围大，程度严重，病程长，先予以化疗后再行放疗，至2018年6月29日，原告已个人支付医疗费40971.33元，住院102天。原告认为，在原告住院期间，被告对2017年6月10日磁共振检查发现原告患有“副鼻窦炎”的病情没有告知，也没有治疗，致原告丧失最佳的治疗机会，直接威胁原告的生命安全（对因延误治疗给原告生命权、健康权造成的损失，待实际发生时另行主张）。为维护自己的合法权益，现原告诉至法院，望判如所请。 十七冶医院辩称，1.案涉鉴定意见书将主要的医疗过错归责于被告，有一定的瑕疵。原告所主张的在被告处住院期间产生的医疗费用1261.5元，是治疗原告本身所固有的颈椎原发性疾病所需，被告诊断明确，诊疗规范，不应退还。2.原告所主张的9500元鉴定费用，应当按照被告过错程度承担相应的后果。3.原告就2018年1月15日以前有关经济损失的主张，其中，医疗费用的数额不准确，并且部分医疗费用与本案纠纷缺乏关联性；此外，原告应当就其主张的误工费、交通费、精神损害抚慰金等主张，提供相应的事实和法律依据。4.依据鉴定意见书的鉴定意见，被告只是对原告的鼻咽癌漏诊漏治，不代表被告整个诊疗过程中全部有过错。鉴定意见也明确被告的过错行为与原告损害后果（因左侧面部、眼部、颞部及牙齿反复疼痛等症状，于该院出院后至2018年1月15日期间曾至多家医院就诊治疗）之间存在因果关系，也就是说时间是截止到2018年1月15日，因此，原告主张的2018年1月15日以后的损失，与本案无关。5.本案存在众多医疗机构混合过错的情形。一方面是原告本身带有一定风险的原发疾病，另一方面是其他医院在诊治时也未及时作出明确诊断，才出现7个月内的反复就诊问题。根据相关指导意见，患者放弃对部分医疗机构侵权责任主张的，被诉医疗机构在放弃部分内不承担责任。6.过错参与度不能等同于责任比例。综合本案情形，被告因过错的赔偿比例宜在60%。 当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。对有争议的证据和事实，本院认定如下： 一、十七冶医院出院记录、核磁共振诊断报告、肿瘤标志物检验报告单、医疗费票据（2017年6月7日-6月17日）；马鞍山市中心医院出院记录及医疗费发票（2018年1月15日-1月30日）；马鞍山市中心医院出院记录和医疗费发票（2018年2月17日-2月27日）；马鞍山市中心医院门诊病历及医药费发票31张(2018年1月30日-2018年3月5日)；马鞍山市中心医院出院记录（2018年6月20日-2018年6月29日）。经审查，均具有真实性、合法性，与本案具有关联性，予以确认。 二、江苏省口腔医院、江苏省人民医院、江苏省中医院、马鞍山中医院、马鞍山市人民医院、马鞍山市中心医院、马鞍山市康复医院的门诊病历和费用单据（2017年7月-2018年1月15日）。经审查，均具有真实性、合法性，与本案具有关联性，予以确认。 三、江苏省肿瘤医院出院记录及医疗费发票（2018年3月5日-2018年5月8日）。经审查，具有真实性、合法性，与本案具有关联性，予以确认。 四、苏州大学司法鉴定中心司法鉴定意见书、鉴定费发票，具有真实性、合法性，与本案具有关联性，予以确认。 本案诉讼中，本院依法要求鉴定机构苏州大学司法鉴定中心就其于2019年7月12日所出具的鉴定意见书中有关十七冶医院漏诊漏治行为是否造成王立华延误治疗并导致损失扩大，以及王立华鼻咽癌确诊后发生的损失与十七冶医院的诊疗行为是否存在因果关系及参与度等问题做补充鉴定或作出补充说明。该鉴定机构于2020年10月28日向本院出具一份《说明》。本院认为，该份《说明》系对案涉鉴定意见书所作出的补充性说明，具有真实性、合法性，与本案待证事实具有关联性，予以确认。 根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：2017年6月7日，王立华因肩颈部酸胀、头昏不适十多年加重半月至十七冶医院就诊，入院后行头颅CT、磁共振等检查。其中，2017年6月10日MRI检查结果提示“颅脑MR平扫未见明显异常、副鼻窦炎、左侧乳突炎”。住院期间医方予以患者行高血压及颈椎病相关对症治疗，于6月17日出院。出院诊断为神经根型颈椎病、高血压3级、腔隙性脑梗塞。王立华在十七冶医院治疗期间个人支付医疗费为1261.50元。王立华自十七冶医院出院后症状未见减轻，又前往江苏省口腔医院、江苏省人民医院、江苏省中医院、马鞍山中医院、马鞍山市人民医院、马鞍山市康复医院、马鞍山市中心医院等其他医院就诊，期间共支付医疗费用4627.46元。2018年1月15日，王立华在马鞍山市中心医院就诊时，被该院诊断为鼻咽部新生物（鼻咽癌）、渗出性中耳、青光眼、原发性高血压，并入院治疗，于2018年1月30日出院。期间，王立华个人支付医疗费用2471.61元。出院后，王立华多次在该院门诊进行复查等治疗，至2018年3月5日，个人支付门诊治疗费用2624.19元。同年2月17日至2月27日、6月20日至6月29日，王立华又两次在马鞍山市中心医院住院治疗，第二次治疗时，其个人支付医疗费1001.99元。2018年3月5日至2018年5月8日，王立华因鼻咽恶性肿瘤在江苏省肿瘤医院住院治疗，个人支付医疗费32833.53元。 本案原审期间，本院根据当事人申请，依法委托苏州大学司法鉴定中心就十七冶医院的诊疗行为是否有过错，其过错行为与王立华的损害结果是否具有因果关系及参与度进行司法鉴定。该中心于2019年7月12日向本院出具司法鉴定意见书认为，王立华在十七冶医院就诊时所作MRI检查的片子中可见双侧上颌窦、筛窦及蝶窦膜增生症，鼻咽部左侧增生隆起，侵犯颅底，即存在左侧鼻咽部站位的典型影像学表现，十七冶医院未予诊断鼻咽癌，存在漏诊；十七冶医院在王立华住院期间，仅予以患者行高血压及颈椎病相关对症治疗，并于6月17日安排王立华出院，出院诊断为神经根型颈椎病、高血压3级、腔隙性脑梗塞，由于十七冶医院的漏诊过错导致王立华鼻咽癌未得到及时诊治；王立华2017年6月7日入院，6月10日影像学检查显示鼻咽癌已明确存在，且侵犯邻近周围组织，表明患者入院时已存在鼻咽癌自身疾病。王立华出院后症状未见减轻，至2018年1月15日期间曾至多家医院诊治，此后于2018年1月15日至马鞍山市中心医院就诊，经检查后诊断为鼻咽部新生物（鼻咽癌）等，后续行化疗、放疗等治疗，经治疗左侧鼻咽部占位明显缩小，“鼻咽部占位”情况较前明显好转。综上，鉴定意见为：十七冶医院在对王立华住院期间的诊疗过程中对王立华“鼻咽癌”漏诊、漏治存在过错，其过错行为与王立华损害后果（因左侧面部、眼部、颞部及牙齿反复疼痛等症状，于该院出院后至2018年1月15日期间曾至多家医院就诊治疗）之间存在因果关系，其过错参与度考虑为主要因素。王立华因此次鉴定支付鉴定费9500元。 本案重审时，根据本院要求，苏州大学司法鉴定中心就上述司法鉴定意见作出《说明》，主要内容为：十七冶医院过错对治疗产生影响的时间节点为王立华自十七冶医院出院后至2018年1月15日期间；王立华在十七冶医院住院后三日MRI片已显示鼻咽癌典型影像学表现，表明王立华入院时即已存在鼻咽癌自身疾病，且鼻咽癌的分期较晚，临床后期行化疗、放疗等为治疗鼻咽癌自身疾病所需（即2018年1月15日后至马鞍山市中心医院的鼻咽癌相关治疗）；王立华2017年6月17日于十七冶医院出院，至2018年1月15日入马鞍山市中心医院确诊“鼻咽癌”，期间曾由多家医院对症治疗，鉴定时未提供相关病历及影像学等检查资料，根据现有资料，无法对原有鼻咽癌病灶是否有阶段性进展以及与疗效的关联性进行确切评估。 本院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。本案中，十七冶医院在王立华就诊时所作MRI检查的片子中存在左侧鼻咽部站位的典型影像学表现情况下，未予诊断鼻咽癌，存在漏诊、漏治行为，具有过错。该过错行为导致王立华在十七冶医院出院后至2018年1月15日期间多次到多家医院就诊治疗，造成了损失，该损失与十七冶医院的上述过错行为之间存在因果关系，且十七冶医院应承担主要责任。故对王立华要求十七冶医院返还其医疗费1261.50元的诉讼请求予以支持。对王立华要求确认十七冶医院存在医疗过错的诉讼请求，因医疗过错是承担民事责任的事实行为，在本案事实认定及本院认为部分已作确认，因此，无须在判决主文中再予以表述。关于王立华主张的自十七冶医院出院后至2018年1月15日期间的损失，其中医疗费4627.46元，予以确认；误工费，根据王立华提交的2018年1月15日之前的门诊病历，确认误工天数为10天，因王立华未提供证据证明其工资收入，故参照2018年安徽省城镇非私营单位就业人员年平均工资74378元计算，误工费计2037.75元；交通费，根据治疗次数，本院酌定为600元，损失合计为7265.21元。因十七冶医院对该损失发生存在主要过错，故酌定由十七冶医院赔偿该损失的80%计5812.17元。另，因十七冶医院的漏诊、漏治，导致王立华多次检查，一直未查出真正病因，客观上会造成其精神上的焦虑、痛苦，精神损害较为严重，王立华因此主张精神损害抚慰金，于法有据，予以支持。综合本案事实，酌情由十七冶医院赔偿王立华精神损害抚慰金5000元。关于王立华主张的鉴定费9500元，因该项鉴定系王立华为证明十七冶医院存在医疗过错所支出的必要费用，且鉴定意见认定十七冶医院存在过错，故该鉴定费9500元应由十七冶医院承担。关于王立华主张的在马鞍山市中心医院门诊及住院治疗期间、江苏省肿瘤医院住院期间的损失，均因系治疗鼻咽癌自身疾病所需，现有证据不能证明十七冶医院漏诊、漏治的过错行为与该损失之间存在因果关系，故对王立华该部分诉讼请求不予支持。 综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十二条、第五十四条、第五十七条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条规定，判决如下： 一、马鞍山十七冶医院返还王立华医疗费1261.50元； 二、马鞍山十七冶医院赔偿王立华医疗费、交通费、误工费、精神损害抚慰金等损失合计10812.17元； 三、马鞍山十七冶医院支付王立华鉴定费9500元； 上述一、二、三项合计21573.67元，马鞍山十七冶医院应于本判决生效之日起十日内付清。 四、驳回王立华的其他诉讼请求。 如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费1557元，由王立华负担1075元，马鞍山十七冶医院负担482元。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于安徽省马鞍山市中级人民法院。 审 判 长  方 华 人民陪审员  张运忠 人民陪审员  高 燕 二〇二〇年十二月十日 书 记 员  范 怡