江苏省仪征市人民法院民 事 判 决 书（2020）苏1081民初4332号原告：扬州博达无纺布有限公司，住所地扬州（仪征）汽车工业园宝昌路**。法定代表人：杨田田，该公司总经理。委托诉讼代理人：赵金星，江苏宗申律师事务所。委托诉讼代理人：王飞，江苏宗申律师事务所。被告：中国人寿保险股份有限公司江苏省分公司，，住所地江苏省南京市中山东路**负责人：赵国栋，该公司总经理。委托诉讼代理人：张海荣，江苏华朋律师事务所律师。委托诉讼代理人：黄扬，该公司员工。原告扬州博达无纺布有限公司（以下简称博达公司）与被告中国人寿保险股份有限公司江苏省分公司（以下简称人寿保险江苏公司）保险纠纷一案，本院于2020年10月21日立案受理后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告委托诉讼代理人赵金星、王飞、被告委托诉讼代理人张海荣、黄扬到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告博达公司向本院提出诉讼请求：1、判令被告向原告支付保险金108945.07元；2、判令被告承担本案的诉讼费用。事实与理由：2017年11月28日，原告为其单位职员在被告处投保了国寿绿洲团体意外伤害保险（B型）（2013版）、国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险、国寿附加绿洲意外住院定额给付团体医疗保险，保险金额分别为550000元、50000元、18000元，保险期间2017年11月28日至2018年11月27日。2018年7月30日，原告单位职员邱化峰在工作中受伤，后送至医院治疗，合计费用124824.73元，原告就此向被告要求理赔，被告仅赔付15879.66元，其余费用未赔付，故原告诉至法院，要求支持其诉讼请求。被告人寿保险江苏公司辩称，对原告于2017年11月28日在被告处投保的国寿绿洲团体意外伤害保险（B型）（2013版）、国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险、国寿附加绿洲意外住院定额给付团体医疗保险的事实没有异议，上述保险的保险金额分别为550000元、50000元、18000元，保险期间2017年11月28日至2018年11月27日。2018年7月30日，原告职员被保险人邱化峰在工作中受伤，被送至医院治疗，产生医疗费用124824.73元，事故发生在保险期间内。被告已经按照上述保险合同约定向原告支付了保险金合计15879.66元，因原告主张的其余医疗费用不在保险合同约定的保险金限额范围内，且相关医疗费用发生的时间不在保险合同约定的保险期间内，故被告对此不应承担赔偿责任，请求依法驳回原告的诉讼请求。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：2017年11月28日，原告博达公司在被告人寿保险江苏公司处投保了国寿绿洲团体意外伤害保险（B型）（2013版）、国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险、国寿附加绿洲意外住院定额给付团体医疗保险，被保险人为原告公司职员，共23人，每人保险金额分别为550000元、50000元、18000元，保障项目为：意外身故、残疾给付，保险期间2017年11月28日至2018年11月27日。国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险条款约定：“。对被保险人实际支出的符合当地社会基本医疗保险支付范围的医疗费用，本公司每次扣除免赔额后，对其余额按本附加合同约定的给付比例给付保险金。其中，免赔额和给付比例由投保人在投保时与本公司协商确实并在保险单中载明。保险期间届满被保险人治疗仍未结束的，本公司承担给付保险金责任的期限，自保险期间届满次日起，门（急）诊治疗最长不超过十五日；住院治疗至被保险人出院之日止，但最长不超过九十日。”。国寿附加绿洲意外住院定额给付团体医疗保险条款约定：被保险人多次住院的，累计给付日数以一百八十天为限。保险单特别约定载明：“。意外医疗免赔额及赔付比例，有社保，免赔额0元，赔付比例95%；无社保，免赔额100元/次，赔付比例80%；。国寿附加绿洲意外住院定额给付团体医疗保险，每人日津贴=每人保额/180。被保险人在工作时间和工作场所（含上下班途中）内，因工作原因导致的意外伤害，按合同约定给付。”。2018年7月30日，原告职员被保险人邱化峰在工作中受伤，被送至医院治疗，共产生医疗费用124824.73元，事故发生在保险期间内。后原告据此向被告申请赔付保险金，被告出具医疗保险理赔个人通知书，载明赔付金额医疗13579.66元（住院12632.37元+门诊947.29元）、津贴2300元（1800元/180天*住院23天），共计15879.66元，该款项已经赔付。另查明，邱化峰受伤后分别于2018年7月30日至2018年8月10日在江苏省苏北人民医院住院治疗；于2018年8月11日至2018年8月23日在肥城市人民医院住院治疗；于2018年10月5日在肥城市人民医院门诊治疗；于2019年3月27日在肥城市中医医院门诊治疗；于2019年4月16日至2019年4月26日在肥城市中医医院住院治疗；于2019年6月8日至2019年6月23日在山东省立医院住院治疗。本院认为，依法成立的保险合同，自成立时生效，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。本案中，原、被告于2017年11月28日签订的国寿绿洲团体意外伤害保险（B型）（2013版）、国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险、国寿附加绿洲意外住院定额给付团体医疗保险依法成立并已生效，保险期间内被保险人邱化峰工作过程中受伤，属于保险合同约定保险责任范围，被告作为保险人应按照保险合同的约定承担赔偿责任。事故发生后，原告向被告人寿保险江苏公司申请理赔，被告依照保险合同的约定赔付原告15879.66元，对此本院予以认定。原告认为案涉保险合同约定的保险责任条款“。保险期间届满被保险人治疗仍未结束的，本公司承担给付保险金责任的期限，自保险期间届满次日起，门（急）诊治疗最长不超过十五日；住院治疗至被保险人出院之日止，但最长不超过九十日。”系格式条款，免除并限缩了保险人的保险责任，该条款关系到被保险人的重大利益，被告对此未采用加粗加重字体的形式，未履行提示说明的义务。本院认为，该条款并非责任免除条款，系投保人（被保险人）与保险人之间对保险责任范围的约定，原告投保时在投保单和投保说明上加盖了公章，可视为被告已经对保险条款及免责条款尽到了解释说明义务。原告博达公司作为具有完全民事行为能力的民事主体，应当明知加盖印章的法律后果，相应的法律责任应由其承担。故对原告的主张，本院不予支持。原告主张被保险人于2018年10月5日在肥城市人民医院门诊治疗产生的医疗费用127.84元（票据单号为401722686862），系在保险责任期限内产生的费用，有事实和法律依据，本院予以支持。对于原告主张的被保险人分别于2019年3月27日、4月16日、6月8日因门诊及住院产生的医疗费用（票据单号分别为：401845971277、403047519852、403054332718）及其他剩余医疗费用的赔付请求，因部分医疗费用产生的就诊时间在保险合同约定的保险期间之外，且门（急）诊治疗已超过十五日、住院治疗已超过九十日，已超过保险合同约定的保险责任范围，其余部分医疗费用被告已经按照保险条款及投保单特别约定向原告进行了赔付，故对原告的上述主张，本院不予支持。原告认为投保人分别于2017年11月28日、2018年11月28日、2019年11月28日在被告处投保了案涉三份保险，保险期间延续且未间断，原告主张的医疗费均在保险期间内发生，被告应当理赔。本院认为，保险合同成立后，保险人按照约定的时间开始承担保险责任，本案中，原告于2017年11月28日在被告处投保了案涉保险，被保险人于2018年7月30日在工作中受伤，事故发生在该保险合同的保险期间内，保险人应按照该保险合同约定赔付保险金，投保人、被保险人不能依据后续保险合同要求理赔，对此本院亦不予支持。依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条、第二十三条、《最高人民法院关于适用若干问题的解释(二)》第九条和《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款的规定，判决如下：一、被告中国人寿保险股份有限公司江苏省分公司于本判决生效之日起十日内向原告扬州博达无纺布有限公司给付保险理赔款127.84元；二、驳回原告扬州博达无纺布有限公司的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2479元，依法减半收取1240元，由原告负担1190元，由被告负担50元，被告负担部分原告已垫付，由被告于本判决生效之日起十日内给付原告。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按照对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于江苏省扬州市中级人民法院。审判员  吴正东二〇二〇年十二月二十四日书记员  杨 蒙