广西壮族自治区岑溪市人民法院 民 事 判 决 书 （2020）桂0481民初2657号 原告：刘广忠，男，1973年3月29日出生，汉族，住广西岑溪市。 原告：甘国一，女，1981年10月1日出生，汉族，住广西岑溪市。 共同委托诉讼代理人：韦云飞，广西正立律师事务所律师。 共同委托诉讼代理人：黄善康，广西正立律师事务所律师。 被告：和谐健康保险股份有限公司四川分公司，住所地成都市高新区天府大道北段966号天府国际金融城1号楼6楼，统一社会信用代码91510100572256423B。 诉讼代表人：白静波，总经理。 委托诉讼代理人：张芹，该公司员工。 原告刘广忠、甘国一与被告和谐健康保险股份有限公司四川分公司（以下简称“保险公司”）人身保险合同纠纷一案，本院于2020年9月29日立案受理后，依法适用简易程序于2020年10月21日公开开庭进行了审理。原告刘广忠及两原告共同委托诉讼代理人韦云飞、黄善康、被告保险公司的委托诉讼代理人张芹到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告刘广忠、甘国一向本院提出诉讼请求：1.依法判令被告向原告支付保险金600000元和利息损失（利息计算：以600000元为基数，按全国银行间同业拆借中心公布的贷款市场报价利率为标准，从2020年7月13日起计付至付清之日止）；2.本案诉讼费由被告承担。事实和理由：2019年6月25日，原告甘国一以女儿刘昭慧为被保险人向被告投保了《和谐健康慧馨安少儿定期重大疾病保险》和《和谐附加慧馨安少儿定期轻症疾病保险》，均约定保险金额600000元，保险期间30年，交费期间20年，保费频次年交，身故受益人为法定继承人，保险合同自2019年6月26日生效。2020年4月27日，被保险人刘昭慧因身体不适到岑溪市人民医院住院治疗，因治疗无效于2020年8月23日身故。另，原告于2020年5月8日向被告报案理赔，被告于2020年5月9日进行确认并告知理赔流程，原告依被告要求于2020年5月13日全面提交理赔资料，被告经审核于2020年7月14日答复同意理赔，但之后被告又借故推脱，经原告多次催促，被告于2020年8月27日向原告作出《理赔结案报告》拒付保险金。原告认为，原、被告之间订立的保险合同合法有效，根据《中华人民共和国民事保险法》第十四条规定，原告已按照约定交付保险费，被告就要在保险期间承担保险责任。本案被保险人刘昭慧在保险期间因病身故，属于保险责任范围，原告作为被保险人刘昭慧的第一顺序法定继承人，有权要求被告支付保险金600000元。此外，因被告逾期支付保险金，根据《中华人民共和国民事保险法》第二十三条规定，被告应当赔偿原告因此受到的利息损失。请法院依法判准原告的诉请。 被告保险公司辩称，原告在投保时，故意隐瞒被保险人刘昭慧过去一年内的住院病史，未履行如实告知的义务，且足以影响其公司承保决定。原告在投保时，在被保险人告知栏第4点，被保险人过去一年内的体检没有异常、未曾有过住院或者手术建议，投保人回答为“是”。并且在其公司委托的大童公估机构经面访投保人得知，投保人在投保时看过并了解保单上载明的健康告知的内容，该面访记录由原告签字捺印。但实际上被保险人于2018年9月11日至2018年9月19日因支气管肺炎、全身炎症反应综合症在岑溪市人民医院住院治疗8天，且在2018年9月24日至2018年9月30日之间，被保险人再次因为支气管肺炎入院治疗6天。原告于2019年6月25日在其公司投保，上述病史均在一年时限内，且上述病史足以影响其公司决定是否承保。因此，根据《和谐健康慧馨安少儿定期重大疾病保险》条款6.1明确说明与如实告知，如果投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响本公司决定是否同意承保或者提供保险费率的，本公司有权解除保险合同。同时根据《中华人民共和国保险法》第十六条规定，投保人故意或者因重大过失未履行前款的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。综上所述，其公司有权因投保人在投保时未履行如实告知的义务，且足以影响其公司决定是否承保而解除合同，请求法院判决驳回原告的全部诉讼请求。 双方当事人围绕案件争议的主要事实及提出的诉讼请求向法庭提出了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对原告提供的企业信用信息公示报告、出生医学证明、《和谐健康保险股份有限公司保险合同》、入院记录、死亡记录、火化证、报案理赔截图、《理赔结案报告》、被告保险公司提供的岑溪市人民医院住院病案等双方无异议的证据，法院予以确认并在卷佐证。原告对被告提供的保险单、大童公估面访投保人笔录及照片、甘国一回访录音的真实性无异议，对拟证内容有异议，认为原告甘国一通过被告的保险代理人投保保险，投保时保险平台根据投保人的情况推荐合适的保险险种，涉及被告所称告知栏信息，是被告的保险平台引导投保人填写；面访笔录及回访录音恰恰证实了被告最迟在2020年5月19日已经知道被保险人曾经在2018年住院的事实。对于被告提供的证据的拟证效力，由本院结合全案证据及庭审查明的事实进行综合认定。 本院经审理认定事实如下：2019年6月25日，原告甘国一通过保险网络平台向被告保险公司投保《和谐健康慧馨安少儿定期重大疾病保险》和《和谐附加慧馨安少儿定期轻症疾病保险》，保险单号码：11140399001900272461，被保险人为刘昭慧，保险金额分别为600000元，保险期间30年，两项保险费为804元（其中重大疾病保险保费678元/年，轻症病症保险保费126元/年），交费期间20年，保费交费频次年交，身故受益人为法定受益人，保险合同生效日期2019年6月26日。其中，保险合同的人身保险电子投保单中第六点询问事项被保险人告知栏的第4条为“被保险人过去一年内的体检没有异常、未曾有过住院或手术建议。”，第6条为“以下情况可作为例外事项，若存在，仍符合正常投保条件：（1）针对以上第1条及第4条‘住院病史’，如满足以下情况，可作为例外事项，仍可进行投保：由于感冒、发烧、支气管炎、鼻炎、急性胃肠炎、急性肺炎、急性上呼吸道感染、胆囊炎、胆囊结石、阑尾炎导致住院（住院时间不得超过7天）且已经完全治愈……”，投保人甘国一在上述条款中均填写“是”。保险合同中《和谐健康慧馨安少儿定期重大疾病保险》阅读指引第2.4保险责任规定，重大疾病保险金：被保险人因意外伤害或在等待期后因非意外原因，由医院的专科医生确诊初次发生本合同所指的重大疾病，本公司按基本保险金额给付重大疾病保险金，本合同效力终止。第6.1明确说明与如实告知规定，如果您故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响本公司决定是否同意承保或者提高保险费率的，本公司有权解除本合同。如果您故意不履行如实告知义务，对于本合同解除前发生的保险事故，本公司不承担给付保险金的责任，并不退还保险费。如果您因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，对于本合同解除前发生的保险事故，本公司不承担给付保险金的责任，但应当退还保险费。第6.3合同解除权的限制规定，条款6.1及6.2中规定的合同解除权，自本公司知道有解除事由之日起，超过30日不行使而消灭。自本合同成立之日起超过2年的，本公司不得解除合同；发生保险事故的，本公司承担给付保险金的责任。第7.7.1明确恶性肿瘤为重大疾病。2020年4月27日，被保险人刘昭慧因行路不稳，夜惊10余天，到岑溪市人民医院住院治疗，入院记录初步诊断为小脑蚓部恶性肿瘤。2020年5月8日，原告向被告保险公司报案理赔，被告保险公司于2020年5月9日进行确认并告知理赔流程，原告依被告保险公司要求邮寄了理赔资料，被告保险公司于2020年5月13日收到理赔资料。2020年8月23日，被保险人刘昭慧因治疗无效死亡。死亡诊断为：1.小脑蚓部恶性肿瘤；2.呼吸衰竭；3.循环衰竭。2020年8月27日，被告保险公司向原告作出《理赔结案报告》，理赔结论：本案拒付。结论依据：经审核，投保前住院病史未如实告知，严重影响我司承保决定，本案拒付，退还客户保费1608元，本次理赔后，保险合同效力全部终止。 另查明，原告刘广忠、甘国一系被保险人刘昭慧的父亲、母亲。被保险人刘昭慧曾于2018年9月11日至2018年9月19日因支气管肺炎、全身炎症反应综合症在岑溪市人民医院住院治疗8天，于2018年9月24日至2018年9月30日因支气管肺炎、中性粒细胞缺乏在岑溪市人民医院住院治疗6天。2020年5月19日，被告保险公司委托大童公估公估员向原告甘国一进行了问询，并制作了理赔访谈记录，在问询中原告甘国一陈述了被保险人刘昭慧在2个月大时候因肺炎在岑溪市人民医院住院。 本院认为，原告甘国一作为投保人与保险人被告保险公司之间签订的医疗保险合同是双方当事人的真实意思表示，且不违反相关法律法规的规定，合法有效，双方均应依照合同约定全面履行义务。原告甘国一作为投保人已按合同约定支付了二年的保费共计1608元，依法享有被保险人在合同期内因患重大疾病而取得保险金的权利。2020年4月27日，被保险人刘昭慧初次被诊断患小脑蚓部恶性肿瘤，符合《和谐健康慧馨安少儿定期重大疾病保险》第2.4保险责任约定的重大疾病的情形。至于原告甘国一在投保前对被保险人刘昭慧的住院病史未向被告保险公司如实告知的情节，是否足以影响被告保险公司决定是否同意承保或者提高保险费率的问题。根据人身保险电子投保单第六点第6条约定，由于支气管炎、肺炎等导致住院（住院时间不得超过7天）且已经完全治愈的仍符合正常投保条件。被告保险公司在该条款中设置“（住院时间不得超过7天）”的规定，明显加重了投保人和被保险人的责任，减轻了保险人的责任。根据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定，对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。第十九条规定，采用保险人提供的格式条款订立的保险合同中的下列条款无效：（一）免除保险人依法应承担的义务或者加重投保人、被保险人责任的；（二）排除投保人、被保险人或者受益人依法享有的权利的。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条第一款规定，保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的‘免除保险人责任的条款’。本案案涉保险合同内容“（住院时间不得超过7天）”属于上述规定的格式条款，被告保险公司并未能举证证明已就上述格式内容对原告甘国一作出提示或明确说明，因此，该条款对投保人不产生效力。且被告保险公司并未能提供证据证明被保险人刘昭慧患支气管肺炎与患恶性肿瘤之间存在有因果关系，因此，投保人甘国一未向被告保险公司如实告知被保险人因患支气管肺炎住院治疗的情节，不存在足以影响被告保险公司决定是否同意承保或者提高保险费率的情形。从大童公估理赔访谈记录可知，被告保险公司在2020年5月19日应当知道被保险人刘昭慧曾因支气管肺炎而住院的情况，根据《中华人民共和国保险法》第十六条第一款、第二款、第三款规定及《和谐健康馨安少儿定期重大疾病保险》阅读指引第6.3合同解除权的限制，被告保险公司若认为存在足以影响其公司决定是否同意承保或者提高保险费率的情形，应当在知道有解除事由之日起30日内即在2020年6月18日之前行使合同解除权，超过30日不行使的，合同解除权权利消灭，由于被告保险公司并未提供证据证明其在2020年6月18日前行使了合同解除权，故被告保险公司对该保险合同的解除权权利已消灭；被告保险公司在2020年8月27日作出《理赔结案报告》，以原告甘国一投保前住院病史未如实告知严重影响其公司承保决定为由拒付保险金，退还客户保费并解除双方签订的保险合同，不符合法律规定和合同约定，案涉保险合同仍然有效，双方均应按合同履行各自的义务；故原告因被保险人刘昭慧患恶性肿瘤并经治疗无效死亡而作为法定受益人诉请被告保险公司给付保险金600000元，理据充分，本院予以支持。由于被告保险公司在作出《理赔结案报告》后，已将原告甘国一缴交的保费1608元退回给原告，因此，应在给付的保险金中予以扣减，即600000元-1608元=598392元。对于原告主张的利息损失，由于原告甘国一在投保时存在有被保险人刘昭慧住院情况未向被告保险公司如实告知的情形，至于投保人该未如实告知的情节是否足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率，双方存在争议，在此情况下被告保险公司拒付保险金，不应认定被告保险公司存在未及时履行给付保险金义务的情形。因此，原告主张利息损失，缺乏理据，本院不予支持。 综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第十五条、第十六条第一款、第二款、第三款、第十七条第二款、第十九条第一款第（一）项、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条第一款、第十三条及《最高人民法院关于适用《中华人民共和国民事诉讼法》的解释》第九十条规定，判决如下： 一、被告和谐健康保险股份有限公司四川分公司应当给付保险金598392元给原告刘广忠、甘国一； 二、驳回原告刘广忠、甘国一的其他诉讼请求。 上述被告应付之款，应于本判决生效之日起十日内履行完毕（可将款直接汇至本院转给原告，本院开户行：中国工商银行岑溪市支行，户名：岑溪市人民法院，账号：21×××15）。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 权利人可在本案生效判决规定的履行期限最后一日起二年内，向本院申请执行。 本案案件受理费9800元，减半收取计4900元（原告已预交），由被告和谐健康保险股份有限公司四川分公司负担。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于广西壮族自治区梧州市中级人民法院。 审 判 员 李冠萍 二〇二〇年十二月十日 法官助理 雷汉良 书 记 员 李丽兰