四川省绵阳市游仙区人民法院 民 事 判 决 书 （2020）川0704民初2308号 原告：罗鸿璋，男，汉族，生于1986年12月1日，住四川省绵阳市涪城区。 原告：何丹，女，汉族，生于1988年3月2日，住四川省绵阳市涪城区。 委托诉讼代理人：贺显谋，系社区推荐公民代理人。 被告：绵阳市游仙区妇幼保健院。住所地：四川省绵阳市游仙区驿亭路。 法定代表人：杨仕荣，系该院院长。 委托诉讼代理人：王燕，四川蜀仁律师事务所律师。 委托诉讼代理人：景圆欢，四川蜀仁律师事务所律师。 原告罗鸿璋、何丹与被告绵阳市游仙区妇幼保健院医疗服务合同纠纷一案。本院于2020年7月16日立案后，依法适用普通程序公开开庭进行了审理。原告罗鸿璋、何丹及其委托诉讼代理人贺显谋，被告绵阳市游仙区妇幼保健院的委托诉讼代理人王燕、景园欢到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告罗鸿璋、何丹向本院提出诉讼请求：一、判决被告对原告承担各项赔偿金额共计为664126.66元；二、本案的诉讼费用由被告承担。事实和理由：病人罗某某，男，汉族，2014年12月24日生，系原告独生子。罗某某从2015年11月24日起，至2017年8月20日期间，因反复发热（发烧）由绵阳市游仙区妇幼保健院共4次收入住院治疗。在每次住院治疗中，该院一直都是将罗某某的病情作为重感冒在治疗。在第四次的住院治疗中，原告提出转院治疗被该院拒绝，最终于2017年8月20日带药出院。罗某某服用绵阳市游仙区妇幼保健院开出的药后，病情仍未好转，于2017年8月28日住进了绵阳市人民医院，经诊断为纵膈肿瘤，当日出院。2017年8月28日从绵阳市人民医院出院后，当即转入绵阳市中心医院。经诊断为：1、右纵膈巨大肿瘤；2、右肺不张；3、中度贫血；4、呼吸系统感染，至2017年9月1日出院。四、2017年9月14日转入四川大学华西医院，经诊断为：纵膈巨大占位，胚胎性横纹肌肉瘤，右肺肺炎，右肺部分不张。后因医治无效，罗某某于2018年6月2日死亡于广元市利州区人民医院。由于被告绵阳市游仙区妇幼保健院误诊、漏诊的时间太长，患者已经失去了手术机会。纵膈肿瘤初期完全是可以通过现代医疗手段进行解决的，由于被告长时期未尽到对患者进行必要的胸部ＣＴ扫描的诊断义务，致使不能发现患者已经存在的纵膈肿瘤造成长期漏诊，导致了长时期对患者的错误治疗，最终致使患者未能在早期得到手术治疗，构成医疗过错，且造成患者损害，应当依法承担民事责任。从被告的工商登记信息中，被告对外只有从事妇幼保健、培训、婚前体检、产前诊断与接生的事务，为此可以确认被告无从事医疗的权利，也就是非法行医。原告向绵阳维益司法鉴定中心进行司法鉴定，绵阳维益司法鉴定中心要求被告共同参加，被告书面回复函拒绝，最终经绵维司［2019］临鉴字第504号司法鉴定意见书的鉴定意见：游仙区妇幼保健院在罗某某的医疗过程中存在医疗过错；医疗过错造成了患儿的严重损害后果；过错与死亡的责任参与度为50%。综上所述，被告不仅给原告造成严重的损害后果以及经济财产损失，也给原告造成了严重的精神创伤。 被告绵阳市游仙区妇幼保健院辩称：1.我方具备开展儿科诊疗的相关资质，被告系绵阳市卫生局核准成立的合法医疗机构，批准设置有儿科专业，配备有相应的医务人员及设施设备，具备开展儿科诊疗活动的条件和有效合法资质，原告诉称被告不具备诊疗儿科的资质，非法行医是没有法律和事实依据的。2.被告对患儿实施了有效和规范的诊治行为。患儿分别于2015年11月24日第一次住院共计四天，2016年5月31日住院五天，2016年11月17日住院六天，2017年8月4日住院17天，四次因呼吸道感染入住我院治疗。根据我院提供的病历中入院记录、病程记录、医嘱等，均已清楚真实记载我院每天进行的检查及诊疗过程，该患儿每次住院出现的病情和我院诊断的结果及医疗方案相吻合，且每次住院均在病情得到控制并好转的情况下才出院。我院对患儿实施了有效和规范的诊疗行为，基于此，患儿家属在两年多时间内一直选择在我院治疗，3岁左右的儿童，由于免疫系统正在发育对病毒细菌抵抗力较差，容易出现反复感冒、发热咳嗽等症状，同时在病情已经得到控制和相关生化检测已经明确的前提下，除非必要我院会尽量减少或者避免选择对小孩免疫系统、血液系统等有辐射有伤害的影像学检查，此做法是儿科常规做法，也同时符合儿科诊疗规范。3.原告的损害结果为其自身疾病所致，与被告的医疗行为不存在因果关系，也无事实依据。该患儿所得疾病是胚胎性横纹肌肉瘤，通常发病于四肢、胸腹部、生殖器，在医学上其病理组织学改变是由各种不同分化程度的横纹肌母细胞组成的软组织恶性肿瘤，本病可能与遗传因素异常、基因融合等因素有关，临床主要表现症状为无痛性肿块，皮肤表面红肿，皮温高，肿瘤大小不等，指印肿瘤压迫神经时出现疼痛等，而该患儿从2015年至2017年在我院接受治疗期间，均没有上述表现和症状，每次住院具体症状也不相同，我院按照相应的病情进行诊疗并无不当，该病是由患儿后期的自身原因产生，原告不应将该风险转嫁在被告身上。4.我院对赔偿标准不予认可，部分赔偿标准过高，该患儿在医治该疾病时系自身疾病，所支出的医疗费、营养费、伙食费、护理费、精神损害抚慰金等费用，应由原告自行承担，即便我院存在过失行为，上述损害费用计算均超过法定计算标准，故上述费用应予以调低。被告不认可绵阳维益司法鉴定中心出具的鉴定意见。 本院经审理认定以下事实：病人罗某某（系本案原告之子）从2015年11月24日起，至2017年8月20日期间，因反复发热（发烧）在绵阳市游仙区妇幼保健院共4次收入住院治疗，出院诊断为：急性化脓性扁桃体炎，疱疹性咽峡炎继发细菌感染。 2017年8月28日转入绵阳市人民医院，经诊断为肺炎，胸腔积液，纵膈肿瘤，当日出院。于2017年8月28日从绵阳市人民医院出院后，当即转入绵阳市中心医院。经诊断为：1、右纵膈巨大肿瘤；2、右肺不张；3、中度贫血；4、呼吸系统感染，至2017年9月1日出院。 2017年9月1日转入四川大学华西医院，入院诊断为：纵膈巨大占位。2017年9月14日出院诊断为纵膈巨大占位：胚胎性横纹肌肉瘤，右肺肺炎，右肺部分不张。2017年9月14日转入四川大学华西第二医院，入院诊断为：1、胚胎性横纹肌肉瘤；2、重症肺炎；3、右肺不张；4、凝血障碍。2017年10月10日出院诊断为：1、胚胎性横纹肌肉瘤；2、重症肺炎；3、右肺不张；4、凝血障碍。2017年10月10日再次住入四川大学华西第二医院，入院诊断为：1、胚胎性横纹肌肉瘤；2、重症肺炎；3、右肺不张；4、皮肤黏膜破损；5、口腔黏膜炎；6、出血性膀胱炎。2017年11月7日出院诊断为：1、胚胎性横纹肌肉瘤；2、重症肺炎；3、右肺不张；4、肛周皮肤黏膜破损（恢复期）；5、口腔黏膜炎；6、休克；7、中重度营养不良；8、血小板增多；9、化疗后骨髓抑制；10、肝功能异常（药物相关性）。2017年11月7日入住四川大学华西第二医院，主诉确诊“胚胎性横纹肌肉瘤”2月余，拟化疗。2017年12月1日出院后，当日继续办理入院，入院诊断为：1、胚胎性横纹肌肉瘤（化疗）；2、肺部感染（恢复期）；3、重度营养不良；4、化疗后骨髓抑制伴感染，2017年12月24日出院，同日继续办理入院，入院诊断为：1、胚胎性横纹肌肉瘤（化疗）；2、肺部感染（恢复期）；3、重度营养不良；4、化疗后骨髓抑制伴感染。2018年1月11日办理出院，诊断为：定期入院化疗。2018年1月11日再次住入四川大学华西医院，入院诊断为：后纵膈胚胎性横纹肌肉瘤。2018年1月29日出院诊断为后纵膈胚胎性横纹肌肉瘤；肺部炎症。2018年1月29日转入四川大学华西保健医院，入院诊断为：后纵膈占位切除术后。2018年2月6日出院诊断为后纵膈占位切除术后。2018年2月6日转入四川大学华西第二医院，入院诊断为：1、胚胎性横纹肌肉瘤（化疗）；2、肺部感染（恢复期）。2018年2月11日出院诊断为：1、胚胎性横纹肌肉瘤（化疗）；2、肺部感染（恢复期）。2018年3月2日住入四川大学华西第二医院，入院诊断为：1、胚胎性横纹肌肉瘤（化疗）；2、肺部感染（恢复期）。2018年3月6日出院诊断为：1、胚胎性横纹肌肉瘤（化疗）；2、肺部感染（恢复期）；3、化疗后骨髓抑制。2018年3月24日入住四川大学华西第二医院，入院诊断为：胚胎性横纹肌肉瘤（化疗）。2018年4月10日出院诊断为：1、化疗后骨髓抑制伴感染；2、胚胎性横纹肌肉瘤（化疗）；3、急性上呼吸道感染。2018年4月17日入住四川大学华西第二医院，入院诊断为：1、胚胎性横纹肌肉瘤；2、肝功能异常；3、急性上呼吸道感染。2018年4月23日出院诊断为：1、胚胎性横纹肌肉瘤；2、肝功能异常；3、急性上呼吸道感染。2018年4月28日入住四川大学华西第二医院，入院诊断为：1、化疗后骨髓抑制伴感染；2、脓毒症伴血流感染；3、胚胎性横纹肌肉瘤。2018年5月11日出院诊断为：1、化疗后骨髓抑制伴感染；2、急性支气管炎；3、胚胎性横纹肌肉瘤。2018年5月22日入住四川大学华西第二医院，入院诊断为：1、颅内压增高综合征；2、抽搐待诊：胚胎性横纹肌肉瘤颅内转移；3、胚胎性横纹肌肉瘤；4、支气管炎；5、内环境紊乱，高乳酸血症，低钾血症，低钠血症；6、语言发育迟滞；7、营养不良。2018年5月31日出院诊断为：1、颅内压增高综合征；2、胚胎性横纹肌肉瘤颅内转移；3、胚胎性横纹肌肉瘤；4、继发性癫痫；5、支气管炎；6、内环境紊乱，高乳酸血症，低钾血症，低钠血症；7、语言发育迟滞；8、营养不良。 2018年5月31日转入广元利州区人民医院入院治疗，经诊断为：1、胚胎性横纹肌肉瘤伴颅内转移；2、肿瘤引起的脑积水；3、支气管炎；4、癫痫（继发性）；5、语言发育障碍；6、营养不良。病人罗某某于2018年6月2日3:50分心脏骤停，宣布临床死亡。死亡原因系呼吸、循环衰竭，死亡诊断为：1、胚胎性横纹肌肉瘤伴颅内转移；2、肿瘤引起的脑积水；3、支气管炎；4、癫痫（继发性）；5、语言发育障碍；6、营养不良。原告方于2018年6月26日9时30分38秒申请注销了病人罗某某的居民户籍。 另查明，病人罗某某经检查为纵膈肿瘤前后，辗转多家医院治疗，住院总天数共计为250天,花费医疗费总计370344.68元（其中2017年8月4日至2017年8月20日在绵阳市游仙区妇幼保健院医疗费为5149.62元,2017年8月28日在绵阳市人民医院医疗费为1491.21元，2017年8月28日至2017年9月1日在绵阳市中心医院医疗费为7704.80元，2017年9月1日至2017年9月14日在四川大学华西医院的医疗费为16375.15元，2017年9月14日至2017年10月10日在四川大学华西第二医院医疗费为117659.41元，2017年10月10日至2017年11月7日在四川大学华西第二医院医疗费为51010.60元，2017年11月7日至2017年12月1日在四川大学华西第二医院医疗费为43201.18元，2017年12月1日至2017年12月24日在四川大学华西第二医院医疗费为43043.22元，2017年12月24日至2018年1月11日在四川大学华西第二医院医疗费为23798.34元，2018年1月12日至2018年1月29日在四川大学华西第二医院医疗费为32060.54元，2018年1月29日至2018年2月6日在四川大学华西保健医院医疗费为2388.27元，2018年2月6日至2018年2月11日在四川大学华西第二医院医疗费为3832.81元，2018年3月2日至2018年3月6日在四川大学华西第二医院医疗费为2609.10元，2018年3月24日至2018年4月10日在四川大学华西第二医院医疗费为18727.57元，2018年4月17日至2018年4月23日在四川大学华西第二医院医疗费为4903.56元，2018年4月28日至2018年5月11日在四川大学华西第二医院医疗费为13272.82元，2018年5月22日至2018年5月31日在四川大学华西第二医院医疗费为29736.91元,2018年5月31日至2018年6月2日在广元市利州区人民医院医疗费为574.70元）。 2019年2月16日，原告委托绵阳维益司法鉴定中心对绵阳市游仙区妇幼保健院诊疗行为医疗过错鉴定；过错与患儿损害后果鉴定；责任参与度鉴定。2019年6月24日，绵阳维益司法鉴定中心要求绵阳市游仙区妇幼保健院提供诊疗期间的病历复印件。绵阳市游仙区妇幼保健院通过书面回复予以拒绝。2019年7月1日，绵阳维益司法鉴定中心出具《司法鉴定意见书》认为绵阳市游仙区妇幼保健院在对罗某某的医疗过程中存在医疗过错；医疗过错造成了患儿的严重损害后果；过错与死亡的责任参与度程度为50%。庭审中，被告绵阳市游仙区妇幼保健院认为绵阳维益司法鉴定中心出具《司法鉴定意见书》系原告方的单方委托，应当不予采信。 诉讼中，经双方同意，本院委托四川旭日司法鉴定中心对绵阳市游仙区妇幼保健院对罗某某诊疗行为是否存在过错；绵阳市游仙区妇幼保健院的诊疗过错与罗某某的死亡之间是否存在因果关系及参与度进行鉴定。2020年11月9日四川旭日司法鉴定中心出具鉴定意见：1.绵阳市游仙区妇幼保健院在对罗某某的诊疗行为中存在过错，与罗某某死亡后果存在一定的因果关系；2.绵阳市游仙区妇幼保健院的过错在罗某某死亡后果中的参与度为20%-30%。原告对鉴定结论存在异议，认为死亡参与度过低，要求鉴定人员出庭作证。并主张按照原告委托的绵阳维益司法鉴定中心出具的过错与死亡的责任参与程度为50%进行认定。 本院依照法定程序通知四川旭日司法鉴定中心鉴定人员张录顺出庭作证，并当庭就罗某某诊疗行为是否存在过错，绵阳市游仙区妇幼保健院的诊疗过错与罗某某的死亡之间是否存在因果关系及参与度进行说明。 以上事实有原、被告主体信息，居民死亡户籍注销证明，司法鉴定意见书，医疗机构结算票据，出入院证明，住院病历等证据以及双方当事人当庭陈述等佐证在卷，本院予以认定。 本院认为，本案的争议焦点是：一、被告绵阳市游仙区妇幼保健院是否具有相应医疗资质，其诊疗行为是否存在过错；二、患儿罗某某的死亡与绵阳市游仙区妇幼保健院诊疗行为是否存在因果关系？如因果关系成立，绵阳市游仙区妇幼保健院诊疗行为的过错程度及原因力大小；三、受害方损失的认定。 一、关于被告绵阳市游仙区妇幼保健院是否具有相应医疗资质，其诊疗行为的过错认定。 据被告绵阳市游仙区妇幼保健院从业资格及医疗机构执业许可载明，其诊疗项目包括儿科；新生儿专业、小儿呼吸等项目，其具有相应的医疗资质，本院予以采信。 据原告委托，2019年7月1日绵阳维益司法鉴定中心出具鉴定意见，因绵阳市游仙区妇幼保健院并未参与，其鉴定依据和资料未经双方认定，故不宜作为采纳依据。2020年11月9日四川旭日司法鉴定中心作出的《司法鉴定意见书》是经双方同意共同委托所作出，且通过原被告双方提交的证据材料进行分析及审议而形成的意见，鉴定程序合法，其出具鉴定意见论证说理充分，本院予以采纳。本院认为，医疗过错行为与损害后果的因果关系认定，不仅是专业的医疗技术问题，还应根据案件的具体情况在考量社会价值和法律价值的基础上作出综合评估。结合本案案情，罗某某多次入绵阳市游仙区妇幼保健院，入院查体均有炎症的症状和体征，院方予以对症、抗感染治疗，其诊断和治疗符合当时的临床思维。但罗某某在绵阳市游仙区妇幼保健院在2017年8月20日治疗出院后，8月28日在绵阳市人民医院、绵阳市中心医院均查出胚胎性横纹肌肉瘤，结合胚胎性横纹肌肉瘤的影像学占位，该体征很难在2017年8月20日至8月28日的短短8天形成。虽绵阳市游仙区妇幼保健院抗感染治疗有效，但炎症标志物及白细胞计数及百分比均高于正常范围，应做进一步炎症指标检查（如胸部Ｘ线检查），确定或排除肺部感染。绵阳市游仙区妇幼保健院在治疗过程中，存在未尽到高度注意义务的情形，已致延误有效的对症治疗，主观上存在过错,对此点应作法律否定性评价。 二、关于因果关系成立及过错程度的认定问题。 医务人员在诊疗活动中，应当具有高度的注意义务，对患者尽到最善良的谨慎和关心。因被告绵阳市游仙区妇幼保健院在患儿罗某某炎症标志物及白细胞计数及百分比均高于正常范围的情况下，未做进一步炎症指标检查，一定程度上导致纵隔胚胎性横纹肌肉瘤的漏诊，该漏诊行为与损害结果的发生存在因果关系。但鉴于胚胎性横纹肌肉瘤属先天性疾病，多存在于头颈和四肢，在临床症状表现上存在多样、缺乏特异性，临床诊断存在一定的难度。虽被告存在漏诊，但该胚胎性横纹肌肉瘤难以在8天形成并恶化，因此该漏诊行为导致的损害后果影响力是有限的。结合本案具体情况，根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十七条：“医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。”，本院酌情确定绵阳市游仙区妇幼保健院的过错在罗某某死亡后果中的参与度为25%。 二、受害方损失的认定问题。 关于损失目录及数额，本院综合认定如下： （一）死亡赔偿金723080元（36154元×20年）。 （二）丧葬费34633.50元（69267/年÷12个月×6个月）。 （三）住院医疗费417539.81元。原告提供的医疗费清单、住院收费收据载明支付医疗费共计370344.68元，本院予以采信。被告主张本案存在的医保报销费用应予扣除的问题，对于患者报销的医疗费金额是患方遭受侵权后依据其他法律关系获得补偿、赔偿或是相关的福利待遇，并不能成为减轻侵权人赔偿责任的事实依据，亦不能成为侵权案件中考虑的因素，故对于被告方提出医疗费报销后应当扣减相应部分的意见，本院不予采纳。 （四）住院护理费30000元（250天×120元/天）。 （五）住院期间伙食补助费5000元（250天×20元/天）。 （六）住院期间营养费5000元（250天×20元/天）。 （七）精神损害抚慰金20000元。因患儿罗某某的死亡，原告罗鸿璋、何丹遭受较大的精神创伤，且被告绵阳市游仙区妇幼保健院对罗某某的死亡存在一定过错，故本院酌情认定精神损害抚慰金为20000元。 综上，原告的损失合计为1235253.31元，由被告绵阳市游仙区妇幼保健院承担25%即308813.33元，其余由原告自行承担。被告支出的司法鉴定费13000元，由被告绵阳市游仙区妇幼保健院承担3250元，由原告承担9750元。原告支出的证人出庭费700元，由被告绵阳市游仙区妇幼保健院承担175元，由原告承担525元。经品迭后，由被告绵阳市游仙区妇幼保健院承担的损失部分共计299238.32元。 综上，根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、第五十七条，《最该人民法院关于审理医疗损害赔偿责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第三款，第十八条第一款，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》之规定，判决如下： 一、被告绵阳市游仙区妇幼保健院于本判决生效之日起十日内向原告罗鸿璋、何丹赔偿损失299238.32元。 二、驳回原告罗鸿璋、何丹的其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 本案征收案件受理费5221元，由绵阳市游仙区妇幼保健院承担1305元，原告罗鸿璋、何丹承担3916元。（该款原告已预交，被告在履行判决时一并支付给原告）。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人人数提出副本，上诉于四川省绵阳市中级人民法院。 本案判决生效后，负有履行义务的当事人应当依法按期履行。逾期未履行的，权利人申请执行后，人民法院依法对相关当事人采取限制高消费、列入失信名单、罚款、拘留等措施，构成犯罪的，依法追究刑事责任。 审 判 长  郑金蓉 人民陪审员  李良华 人民陪审员  张春燕 二〇二〇年十二月十五日 法官 助理  王海霞 书 记 员  张凤飞