山东省日照市东港区人民法院 民 事 判 决 书 （2020）鲁1102民初9617号 原告：杨布乐，女，1940年8月20日出生，汉族，居民，住日照市岚山区。 委托诉讼代理人：刘永昌（原告之子），1971年3月20日出生，汉族，居民，住日照市岚山区。 委托诉讼代理人：李兆义，山东世纪星律师事务所律师。 被告：山东省日照市人民医院，住所地日照市泰安路126号，统一社会信用代码12371100494550255P。 法定代表人：崔维刚，院长。 委托诉讼代理人：秦四锋，山东律苑律师事务所律师。 委托诉讼代理人：徐连臣，山东律苑律师事务所律师。 原告杨布乐与被告山东省日照市人民医院（以下简称市医院）医疗损害责任纠纷一案，本院于2020年11月6日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告杨布乐的委托诉讼代理人刘永昌、李兆义，被告市医院的委托诉讼代理人秦四锋、徐连臣到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告杨布乐向本院提出诉讼请求：1.依法判令被告赔偿原告医药费等损失10000元；2.本案诉讼费用、鉴定费用由被告承担。庭审中，原告将第1项诉讼请求数额变更为157876.88元。事实与理由：2018年8月5日，原告因腹部疼痛等症状到被告处诊疗，被被告以胆囊结石伴胆囊炎收入住院治疗。入院诊断：1.胆囊结石伴急性胆囊炎2.左侧下肢骨折3.老年性白内障4.左眼视物模糊5.胆道蛔虫病。2017年8月6日行腹部CT示：1.胆总管结石;2.胆总管下端混杂密度影3.肝内散在略低密度灶；2017年8月9日行腹部CT示：1.肝左叶片状密度影，考虑感染可能，必要时MR排除占位可能；2017年8月15日为杨布乐行腹腔镜胆囊切除，胆总管切除取石+T管引流术治疗，治疗中出现休克，由手术室转到重症监护室进行抢救治疗并下病危通知，经治疗病情加重。后转入青岛大学附属医院急救诊疗，病情好转，并出院转入日照市中医医院继续康复治疗，经治疗进一步好转，因经济困难，无力缴纳医疗费用，出院回家继续康复治疗，但至今未完全康复，留有心、肝、肾等器官功能损害，尚需继续康复治疗。综上所述，原告在被告处诊疗时，被告未尽到说明、告知义务、诊疗义务和及时转诊义务，未尽到不良结果的预见义务和不良结果的回避义务及谨慎的注意义务等，漏诊漏治，违反诊疗常规，其诊疗行为有过错，给原告经济造成损失、精神造成痛苦，为此原告特诉于贵院，请贵院依法裁判。 被告市医院辩称：市医院在给予杨布乐的整个医疗过程中，严格遵守各项医疗核心制度，医疗行为符合医疗操作规范，与原告后来出现心肌梗塞、心力衰竭之间不存在因果关系，市医院没有过错。1.杨布乐因腹痛10年余，加重7天于2017年8月5日入住被告处，入院查体及入院诊断后给予完善相关辅助检查，积极完善术前准备、请相关科室会诊，完善必要的术前准备，术后入重症医学科继续治疗，继续给予抗感染、抑酸等对症处理。入监护室后，原告血压低，处于休克状态，给予对症处理。后原告病情好转，原告亲属自行要求转上级医院治疗，交代转运风险后于29日转青岛大学附属医院。2.杨布乐为胆石症伴胆道感染病人，高龄，合并心肺等基础疾病，长期大量吸烟，营养状况差，感染严重，心脑血管意外发生风险比一般人明显要高。且杨布乐系胆石症合并胆道感染，梗阻性黄疸病人，需行手术解除胆道梗阻，手术指征明确，不手术会因急性梗阻性化脓性胆管炎(重症急性胆管炎)引起生命危险。尽管经积极抗感染及营养支持后一般情况好转，但其心肺肝肾等功能储备差，术后心肺并发症发生风险仍较一般患者明显要高。杨布乐术后出现心衰及心梗等情况，根本原因是其原来就有心脏疾病，其他原因是高龄、长期吸烟心肺功能减退，罹患胆石症、胆系感染胆管炎增加身体重要脏器负担和心理压力。3.市医院严格按照医疗操作行为规范给予原告相应的诊疗措施。手术指征把握正确、告知具体明确，经应用血管活性药物，原告生命体征不稳定，转诊风险极高，且被告对此类疾病有诊治能力，经积极治疗后杨布乐病情好转，杨布乐为自行要求转诊，被告不存在转诊不及时的问题。 当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本庭组织当事人进行了证据交换和质证。 原告提交如下证据：1.青岛大学附属医院的病历及日照中医医院的病历，证明原告在被告处诊疗后出现生命垂危，转至青岛大学附属医院进行抢救治疗，好转后又转至日照中医医院进一步康复治疗后出院。2.日照市基本医疗保险医疗费用结算单（日照市人民医院）一份、青岛大学附属医院住院收费票据一份、日照市基本医疗保险医疗费用结算单（日照市中医医院）一份、日照市中医医院门诊收费票据4张，证明原告在日照市人民医院住院24天（2017.8.5-2017.8.29），支出医疗费99828.14元；在青岛大学附属医院住院28天（2017.8.29-2017.9.26），支出住院医疗费112839.63元；在日照市中医医院住院15天（2017.9.26-2017.10.11），支出住院医疗费5431.87元、门诊医疗费265.60元，以上共计支出医疗费218365.24元。 3.北京法源司法科学证据鉴定中心司法鉴定意见书一份，证明案经原告申请法院委托司法过错及因果关系鉴定，被告有过错，其因果关系原因力程度为同等程度范围。4.北京法源司法科学证据鉴定中心发票1张，证明原告支出鉴定费用共计15000元。 原告主张各项经济损失并提供证据及计算标准如下：1.医药费218365.24元：住院67天（其中住院218099.64元，门诊265.6元）；2.护理费16080元：67天×120元/天×2人；3.住院伙食补助费6700元：67天×100元/天；4.营养费1340元：67天×20元/天；5.交通费、住宿费：8200元（其中交通费7800元，北京住宿费400元）；以上共计250685.24元；250685.24元×55%=137876.88元；6.鉴定费：15000元；7.精神损害抚慰金5000元，以上共计157876.88元；8.后续治疗费：保留权力，待实际发生另案处理。 被告对原告提供的证据质证称，对证据1.3.4的真实性无异议；对证据2部分证据真实性有异议，其中日照市基本医疗保险医疗费用结算单，显示票据及市内住院居民的结算单应该提供发票予以证实。对该组证据中其他证据真实性无异议。 被告提交住院病历一式两份，病历中记载了相关的医疗行为。 原告对被告证据质证称，对病历真实性没有异议。但从被告的诊疗行为上看，侵犯了原告的知情权、治疗选择权及转诊的权利，医方存在未充分告知的医疗过失。且被告未进行相应科室会诊及讨论分析，导致漏诊漏治、延误诊断治疗，导致原告重度感染，治疗中出现休克，由手术室转到重症监护室进行抢救治疗并诊断为急性心肌梗死、心源性休克是错误的，未尽到不良结果的预见义务、不良结果的回避义务及谨慎的注意义务，其诊疗行为有过错。被告在原告病危重时，给原告转院的诊疗行为不符合诊疗规范。 对原告主张的各项经济损失及相关证据，被告发表如下质证意见：1.医药费:认可因医疗过错给原告增加的实际费用，以发票显示个人承担部分为准。根据对方的证据，认定的数额为102044.66元（36819.97元+63269.62元+1689.47元+27.5元+78.7元+157.4元+2元）。根据侵权责任法解释第24条，侵权请求权人的范围是侵权请求权人包括人身或财产受到直接损害的受害人以及生命权受到侵害的死者近亲属和支付受害人医疗费、丧葬费等合理费用的人。本案中，原告主张的部分医疗费，由医保机构报销，医疗费报销部分的请求权应当是医保机构，原告没有该请求权。对于该部分损失，因第三方侵权，原告不应向医保机构进行报销，故原告主张其因向医保机构报销，而不能提供合理票据的理由不能成立。至于该项损失被告愿意向真正支付该费用的医保机构承担赔偿责任。2.护理费8040元:67天×120元/天×1人；3.住院伙食补助费3350元:67天×50元/天；4.营养费1340元:67天×20元/天；5．交通费、住宿费:以有效票据为准或酌定3000元；6．鉴定费：金额以票据为准。该费用为诉讼费用，应计入总损失数然后按赔偿比例分担；7．赔偿责任比例应为50%；8．精神损害抚慰金:因不构成伤残，不应当支持精神损害抚慰金；9．后续治疗费：该主张已作为鉴定事项依法委托北京正源司法科学证据鉴定中心鉴定，鉴定机构经鉴定未支持原告的该主张。如果原告对该鉴定意见有异议应当在本案中依法救济，本案不应当支持原告主张后续费用的权利。 原告对被告的质证意见认为，医疗费经医保报销，侵权人应按医疗费总额承担赔偿责任。原告主张的医疗费，参照《社会保险基金先行支付暂行办法》第二条“参加基本医疗保险的职工或者居民由于第三人的侵权行为造成伤病的，其医疗费用应当由第三人按照确定的责任大小依法承担。”被告作为侵权人不因原告是否参保而减轻或免除其赔偿责任。且一个是合同关系，一个是侵权法律关系，这两个法律关系分属不同的法律关系，不应在同一案件中审理。故被告应当按医疗费总额予以承担其相应的侵权赔偿责任，其请求从医疗费中扣除经医保报销部分承担责任无事实和法律依据。在本案中，被告的医疗行为存在过错，其医疗过错与原告术毕出现急性心肌梗死、术后出现休克、腹腔感染、心肺功能衰竭、诊疗时间延长的不良结果具有相应的因果关系，且其过错医疗行为给原告增加了精神痛苦，故被告应赔偿原告精神损害抚慰金。对原告主张的鉴定费，应认定为原告提起诉讼的必要支出，该部分支出与原告其他损失在性质上存在不同，不应与原告主张的其他损失一并参照被告的过错比例分配，即只要鉴定结论认定被告对患者的死亡具有过错，被告就应承担该部分支出。 本院经审理认定事实如下：2017年8月8日，原告以腹痛10余年，加重7天至市医院住院诊治，入院诊断：1.胆囊结石伴急性胆囊炎；2.左侧下肢骨折；3.老年性白内障；4.左眼视物模糊；5.胆道蛔虫病。2017年8月29日出院，出院诊断为胆道感染、急性心肌梗死、心功能IV级、心源性休克、心力衰竭、胆总管结石、胆道蛔虫病、胆囊结石伴急性胆囊炎、胆总管扩张、肝内胆管积气、肺部感染、低蛋白血症、营养风险、左侧下肢骨折、老年性白内障、左眼视物模糊。2017年8月29日，原告转入青岛大学附属医院诊治，入、出院诊断均为：感染性休克、胆道感染、急性心肌梗死、心源性休克、心力衰竭、心功能II级、胆总管结石、胆囊结石伴急性胆囊炎、胆总管扩张、肝内胆管积气、肺部感染、老年性白内障、左侧足骨折，2017年9月26日出院，住院28天。2017年9月26日，原告至日照市中医医院诊治，入、出院诊断均为：重症胆管炎术后、肝硬化、梗阻性黄疸、××、贫血、胃炎。2017年10月11日出院，住院15天。 原告于2017年8月5日至2017年8月29日在市医院支出医疗费99828.14元，2017年8月29日至2017年9月26日在青岛大学附属医院支出医疗费112839.63元，2017年9月26日至2017年10月11日在日照市中医医院支出医疗费5431.87元、门诊医疗费265.6元，共计218365.24元。基于原告的城镇居民医疗保险，原告在日照市人民医院住院报销63008.17元；在青岛大学附属医院报销49570.01元；日照市中医医院报销3742.4元。 诉讼中，经原告申请，本院依法委托北京法源司法科学证据鉴定中心申请鉴定，该中心于2020年10月15日作出（京）法源司鉴[2019]医鉴字第446号鉴定意见书，鉴定意见为：市医院在对杨布乐的诊疗行为中存在医疗过错，该医院的诊疗过错与杨布乐术毕出现急性心肌梗死、术后出现休克、腹腔感染、心肺功能衰竭、诊疗时间延长的不良后果具有相应因果关系。因果关系原因力程度，从技术鉴定立场分析建议为同等程度范围。杨布乐支出司法鉴定费15000元。 原告主张其本次诉讼治疗损失情况：1.医药费218365.24元：住院67天（其中住院218099.64元，门诊265.6元）；2.护理费16080元：67天×120元/天×2人；3.住院伙食补助费6700元：67天×100元/天；4.营养费1340元：67天×20元/天；5.交通费、住宿费：8200元（其中交通费7800元，北京住宿费400元）；以上共计250685.24元；250685.24元×55%=137876.88元；6.鉴定费：15000元；7.精神损害抚慰金5000元，以上共计157876.88元；8.后续治疗费：保留权力，待实际发生另案处理。 上述事实，有当事人陈述、住院病历、发票、门诊收费票据、日照市基本医疗保险医疗费用结算单、住院收费票据、司法鉴定意见书等证据在卷为凭，足以认定。 本院认为：公民享有生命健康权。《中华人民共和国侵权责任法》规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。杨布乐因腹痛加重到市医院进行诊疗，虽市医院给予杨布乐一定的检查、诊断和治疗，但在诊疗行为中存在医疗过错。经鉴定机构鉴定认为，市医院在对杨布乐的诊疗行为中存在医疗过错，该医院的诊疗过错与杨布乐术毕出现急性心肌梗死、术后出现休克、腹腔感染、心肺功能衰竭、诊疗时间延长的不良后果具有相应因果关系。因果关系原因力程度，从技术鉴定立场分析建议为同等程度范围。该鉴定意见书程序合法、鉴定机构及鉴定人员有相应资质，原、被告双方亦均无异议，故对该鉴定意见书本院予以确认。结合杨布乐的疾病、市医院的医疗行为及鉴定意见书，本院酌定市医院对杨布乐损失承担50%的赔偿责任。 《中华人民共和国侵权责任法》第十六条规定“侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金”。《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一、二款规定“受害人遭受人身损害，因就医治疗支出的各项费用以及因误工减少的收入，包括医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费，赔偿义务人应当予以赔偿。受害人因伤致残的，其因增加生活上需要所支出的必要费用以及因丧失劳动能力导致的收入损失，包括残疾赔偿金、残疾辅助器具费、被扶养人生活费，以及因康复护理、继续治疗实际发生的必要的康复费、护理费、后续治疗费，赔偿义务人也应当予以赔偿。”结合上述规定，对原告主张的各项损失，分析认定如下： 一、医疗费：218365.24元，其中住院218099.64元，门诊265.6元，虽市医院主张支持因医疗过错给原告增加的实际费用，但未提供证据予以证实，本院不予采信。对市医院抗辩称，应以发票显示个人承担部分为准，认为医药费损失应扣除医保报销部分后的个人承担金额，根据《社会保险基金先行支付暂行办法》第二条“参加基本医疗保险的职工或者居民由于第三人的侵权行为造成伤病的，其医疗费用应当由第三人按照确定的责任大小依法承担”、第十一条“个人已经从第三人或者用人单位处获得医疗费用、工伤医疗费用或者工伤保险待遇的，应当主动将先行支付金额中应当由第三人承担的部分或者工伤保险基金先行支付的工伤保险待遇退还给基本医疗保险基金或者工伤保险基金，社会保险经办机构不再向第三人或者用人单位追偿。个人拒不退还的，社会保险经办机构可以从以后支付的相关待遇中扣减其应当退还的数额，或者向人民法院起诉”的规定，市医院作为侵权人不因社保机构支付了医疗费而免除赔偿责任，杨布乐仍就已报销部分起诉，市医院应当予以赔偿，本院确认杨布乐的医疗费总额为218365.24元； 二、护理费16080元：市医院认可护理费8040元，双方争议焦点为护理人数问题。本院认为，护理人员原则上为一人，原告主张两人护理，需举证证明，但原告未举证，故本院采纳市医院的抗辩意见，确认护理费为8040元（67天×120元/天×1人）； 三、住院伙食费：6700元，原告主张的住院伙食费未超出法律规定，本院予以确认； 四、营养费：1340元，市医院无异议，本院予以确认； 五、交通费、住宿费：8200元，市医院认可3000元，虽原告未提供票据，但综合考虑原告年纪较大、住院67天、在青岛异地诊治28天、在北京鉴定的客观情况，本院酌定确认4000元； 六、鉴定费：15000元，双方争议焦点为是否应按赔偿比例分担，考虑司法鉴定是为查明案件事实，确认医方责任而支出的费用，而医方是否存在过错及过错参与度不明的情况下产生的诉讼费用，该鉴定费应由双方根据责任比例承担； 七、精神抚慰金5000元，被告有异议，综合原告疾病情况、市医院过错程度、本地平均生活水平等因素，本院酌定市医院赔偿原告精神抚慰金1000元。 原告上述医疗费、护理费、住院伙食费、营养费、交通费、住宿费、鉴定费等各项经济损失共计253445.24元（218365.24元+8040元+6700元+1340元+4000元+15000元）、精神抚慰金1000元，市医院应赔偿原告各项损失127722.62元（253445.24元×50%+1000元）。 综上所述，原告杨布乐要求被告市医院承担相应责任的诉讼请求，符合法律规定，本院予以支持。依照《中华人民共和国侵权责任法》第十五条、第十六条、第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一款之规定，判决如下： 一、被告山东省日照市人民医院于本判决生效后七日内赔偿原告杨布乐医疗费、护理费、住院伙食费、营养费、交通费、住宿费、鉴定费、精神抚慰金等各项经济损失共计127722.62元； 二、驳回原告杨布乐本案其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费3457元，减半收取1728.5元，由原告杨布乐负担301.5元，被告山东省日照市人民医院负担1427元。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于山东省日照市中级人民法院。 审判员  仝桂香 二〇二〇年十二月十九日 法官助理刘盼盼 书记员常玉雪