广东省广州市天河区人民法院民 事 判 决 书（2019）粤0106民初40202号原告：许军山，男，1970年9月16日出生，壮族，住广西大新县。委托诉讼代理人：李腾庆，系广东君厚律师事务所律师。被告：中国大地财产保险股份有限公司广东分公司，住所地广东省广州市天河区珠江西路**第**自编**。负责人：熊礼文，总经理。委托诉讼代理人：曾凯，系该司职员。原告许军山与被告中国大地财产保险股份有限公司广东分公司（以下简称“大地财险”）保险合同纠纷一案，本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告许军山及其委托诉讼代理人李腾庆，被告大地财险的委托诉讼代理人曾凯均到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告许军山向本院提出诉讼请求：一、被告向原告支付保险金24万元；二、本案诉讼费用、鉴定费用由被告承担。事实和理由：原告以购买保险卡的形式向被告投保了保险金限额为24万元的大地团体意外伤害保险和附加险，后原告在单位工作时因操作不慎导致左眼受伤住院治疗，且原告左眼永久完全失明，暂定为八级伤残，根据保险条款，被告应向原告赔偿保险金24万元，但被告仅向原告支付保险金5727.33元，遂成讼。被告大地财险答辩称：原告在被告处投保的险种是幸福安康意外险卡（A款），保险期间自2017年5月7日0时至2018年5月6日24时，每份保险的意外伤残保额10万元，意外医疗保额2万元，原告共计购买了两份，保险费200元。原告直接依据2019年9月10日的出院记录认定八级伤残，主观性过强，被告不予认可。即便原告构成八级伤残，残疾赔偿金应当按照保险合同条款第五条（二）关于意外伤残保险责任的约定赔付，即60000元；医疗费的赔偿应当按照保险合同条款第六条（二）关于意外伤残保险责任的约定赔付，原告在保险期间内的住院时间是2018年4月8日至2018年4月16日，产生医疗费6315.13元，被告已按合同约定赔付原告医疗费5817.33元，其余几次住院均发生在保险期间外，不属于保险责任。原告主张按最高赔偿等级给付残疾赔偿金违反合同约定及公平原则。鉴定费不应由被告承担。经审理查明：2017年5月，原告购买被告《幸福安康意外险卡（A款）》两张，保险卡刮开后有两个号码，通过手机发送短信将身份证号码等信息发送给被告进行保险卡激活。前述两张《幸福安康意外险卡（A款）》均载明：投保人及被保险人为原告，保险期间自2017年5月7日零时起至2018年5月6日二十四时止；保险费100元；保险责任中意外伤残的保险金额为10万元，意外医疗的保险金额为2万元；特别约定—每次合理意外医疗费用扣除100元免赔额后，按100%进行赔付；被保险人自遭受该意外之日起一百八十日内以该意外为直接、完全原因而导致《人身保险伤残评定标准及代码》（JR/T0083-2013，保监发[2014]6号）中所列伤残的，保险人按该处残疾的伤残等级对应的给付比例和该被保险人的意外伤害保险金额的乘积给付意外伤残保险金，伤残等级对应的保险金给付比例分为十档，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%。2018年4月8日，原告因左眼外伤住院治疗，于2018年4月16日出院，住院8天，期间产生医疗费6315.13元，其中检查费885.04元。2018年5月14日，原告再次因左眼外伤住院治疗，于2018年5月22日出院，期间产生医疗费22596.27元，其中检查费1186.04元。2019年7月30日，原告因左眼硅油填充状态1年余住院治疗，于2019年8月8日出院，住院期间产生医疗费21992.66元，其中检查费1560.44元。2019年9月5日，原告因左眼外伤后视力下降1年余住院治疗，于2019年9月10日出院，住院期间产生医疗费5899.86元，其中检查费750.44元。原告称其是断断续续住院，有时是到门诊开药回家治疗，2019年9月18日产生医药费111.19元。上述事实，原告提交病历资料、医疗发票及住院病人费用清单予以佐证。庭审中，被告提交《幸福安康意外险卡（A款）》用户手册一份，手册载明：1、本保险的意外伤害、意外医疗和公共交通工具意外保险责任分别适用《大地个人意外伤害保险条款》、《大地附加通用意外医疗保险条款》、《大地通达公告交通工具意外伤害保险条款》；为便于您阅读、理解，我司将上述适用条款汇总、组合为《幸福安康意外险卡（A款）保险说明》并依此为准承担保险责任；2、第一条本保险合同由保险卡、用户手册以及其他有效文件构成；3、第五条第（二）款意外伤残保险责任，被保险人自遭受该意外之日起一百八十日内以该意外为直接、完全原因而导致《人身保险伤残评定标准及代码》中所列伤残之一的，保险人按《人身保险伤残评定标准及代码》中与该项伤残对应的给付比例和该被保险人的意外伤害保险金额的乘积给付意外伤残保险金，若至该意外发生之日起第一百八十日该被保险人的伤残程度仍未完全确定，保险人根据该意外发生之日起第一百八十日该被保险人的身体情况进行伤残鉴定，并据此给付意外伤残保险金。人身保险伤残程度等级相对应的保险金给付比例分为十档，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%；4、第六条在保险期间内，被保险人每次遭受意外并在保险人指定或者认可的医疗机构治疗由该次意外引致的伤害，由此发生符合当地城镇职工基本医疗保险规定的支/给付范围和标准的、医学必要的医疗费用（每次保险事故门、急诊检查费以人民币300元为上限，本附加合同另有约定的不在此限），除本附加合同另有约定外，保险人按“（每次意外合理医疗费用－人民币100元）×100%”给付意外医疗保险金。若保险期间届满时该被保险人住院治疗仍未结束，保险人继续承担意外医疗保险责任至其当次住院出院之时或者对应意外发生之日起第一百八十日二十四时（以先发生者为准）止。前述证据拟证明该保险属于卡式保险，被告已将该保险卡交付给原告。对此，原告质证称，对该证据的真实性不予确认，原告没有收到过该手册，在购买保险时，被告没有向原告交付保险单或手册，只有一张像银行卡一样的卡片，没有相关的保险条款；因原告没有收到保险条款，《幸福安康意外险卡（A款）》保险单中“特别约定”的第7条第三款系减轻保险人责任的条款，根据《中华人民共和国保险法》第十七条及《最高人民法院关于适用中华人民共和国保险法若干问题的解释（二）》第九条第一款的规定，该条款不产生法律效力，进而对原告的意外伤残保险金的计算方法无法确定，根据保险法第三十条的规定，应当参照《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十五关于人身损害伤残赔偿金的计算方法进行计算，即42066元/年×20年×30%=252396元，两份保险单的意外伤残赔偿限额为20万元，意外医疗赔偿限额为4万元，故被告应向原告支付保险金24万元。庭审中，被告还提交银联电子支付交易凭证两张，载明2018年9月11日，被告向原告转账100元、5717.33元，合计5817.33元；拟证明被告已在意外医疗赔付原告医疗费5817.33元，该部分医疗费属于保险期间产生的费用，被告已履行完意外医疗部分的赔付义务，对于保险期间外产生的医疗费不属于保险责任，被告不承担赔偿责任。对此，原告确认收到5817.33元的赔付款项。诉讼中，原告向本院提交《伤残鉴定申请书》，申请对原告因眼睛所受伤害进行伤残等级鉴定。本院经摇珠，委托中山大学法医鉴定中心按照《人身保险伤残评定标准及代码》（JR/T0083-2013，保监发[2014]6号）的标准对原告进行伤残等级鉴定，该中心出具《司法鉴定意见书》，鉴定意见为许军山伤残等级评定为《人身保险伤残评定标准》七级伤残。原告因此预交了鉴定费2796元。本院认为：原告向被告投保两份《幸福安康意外险卡（A款）》保险，被告予以承保，原、被告双方之间的保险合同关系依法成立有效，双方均应依约履行。原告在保险期间因意外导致左眼受伤，属于保险合同约定的保险事故，被告对此应履行相应保险赔付责任。本案争议焦点在于被告理赔的赔付标准。原告称被告仅向其交付一张类似银行卡的保险卡，未向其交付保险条款及用户手册，故保险条款依法对原告不产生约束力，应按照《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十五的规定计算理赔款。对此，本院认为，案涉《幸福安康意外险卡（A款）》第7条第三款按《人身保险伤残评定标准及代码》（JR/T0083-2013，保监发[2014]6号）的伤残等级给付保险金的约定不属于《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。《中华人民共和国保险法》第十一条第一款规定“订立保险合同，应当协商一致，遵循公平原则确定各方的权利和义务。”根据该条规定，保险合同的订立应兼顾投保人与保险人的利益，合理分担各方的权利义务。人身意外伤害保险合同中，关于被保险人因意外伤害造成不同程度的伤残，由保险人进行不同额度赔付的约定，即为保险合同公平原则的体现。保险的功能在于各个不同的投保人通过向保险人自愿支付保险费，在发生特定风险需要补偿时得到经济上的补偿，从而分散并消化风险。对免除保险人责任的条款的判定，应遵守保险合同的公平原则；对于个别投保人、被保险人及保险人权利义务归属的判定标准，也应适用于同类型保险的其他投保人、被保险人及保险人；认定和解释保险条款时，亦应考虑个别争议的处理对同类型保险的其他投保人、被保险人权益产生的影响，从而对各方权利义务予以权衡。《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定，对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未做提示或者明确说明的，该条款不产生效力。《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条规定，保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。故保险合同中“免除或者减轻保险人责任”的条款属于免除保险人责任的条款。然免除保险人责任条款中的“比例赔付或者给付”应当是指保险公司不按实际损失的全额承担赔偿责任，而是按照实际损失乘以保险金额与保险价值的比例承担赔偿责任，属于在确定的损失范围内减免保险人责任的情形。本案中，《幸福安康意外险卡（A款）》“特别约定”第7条约定，被保险人自遭受该意外之日起一百八十日内以该意外为直接、完全原因而导致《人身保险伤残评定标准及代码》（JR/T0083-2013，保监发[2014]6号）中所列伤残的，保险人按该处残疾的伤残等级对应的给付比例和该被保险人的意外伤害保险金额的乘积给付意外伤残保险金，伤残等级对应的保险金给付比例分为十档，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%。该约定将被保险人伤残程度的重与轻和保险人给付保险金的多与少相对应，是兼顾被保险人利益的同时合理分担各方权利义务的约定，且该约定并未在保险人承担保险责任的范围内减轻或排除其应当承担的风险与损失，不属于《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条规定的“比例赔付或者给付”，不应当认定为免除保险人责任的条款，该条款依法对双方当事人产生法律约束力。同理，被告提交的《幸福安康意外险卡（A款）》用户手册中第五条第（二）款“意外伤残保险责任”及第六条“意外医疗保险责任”条款均对双方当事人产生法律约束力。现原告许军山被鉴定为七级伤残，按照上述约定，七级伤残等级对应的保险金给付比例为40%，故被告应向其支付意外伤残保险金（10万×40%）×2=8万元；原告诉请主张的意外伤残保险金超出前述部分的，本院不予支持并依法予以驳回。原告因鉴定产生的鉴定费2796元由被告承担。关于原告主张的意外医疗保险金。《幸福安康意外险卡（A款）》用户手册第六条约定：被保险人因意外伤害导致的医疗费用（每次保险事故门、急诊检查费以人民币300元为上限），除本附加合同另有约定外，保险人按“（每次意外合理医疗费用－人民币100元）×100%”给付意外医疗保险金；若保险期间届满时该被保险人住院治疗仍未结束，保险人继续承担意外医疗保险责任至其当次住院出院之时止，即被告仅承担因意外伤害首次住院产生的医疗费用。本案中，原告许军山首次住院（即2018年4月8日—2018年4月16日）期间产生医疗费6315.13元（其中检查费885.04元），根据合同约定，被告应向原告支付意外医疗保险金6315.13元－（检查费885.04元－300元）－100元=5630.09元，现被告已向原告支付意外医疗保险金5817.33元，已完全履行了该项保险金赔付责任，故原告主张被告支付意外医疗保险金缺乏合同依据，本院不予支持并依法予以驳回。综上所述，本院依照《中华人民共和国保险法》第五条、第十条、第十三条、第二十三条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条的规定，判决如下：一、被告中国大地财产保险股份有限公司广东分公司于本判决发生法律效力之日起十日内向原告许军山支付意外伤残保险金80000元；二、驳回原告许军山的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费4300元，由原告许军山负担2580元，由被告中国大地财产保险股份有限公司广东分公司负担1720元。鉴定费2796元，由被告中国大地财产保险股份有限公司广东分公司负担（该费用已由原告许军山预交相关单位，被告中国大地财产保险股份有限公司广东分公司于本判决发生法律效力之日起十日内迳付原告许军山）。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于广东省广州市中级人民法院。审 判 长  梅凯文人民陪审员  吴旭英人民陪审员  欧阳燕二〇二〇年十二月七日书 记 员  许燕慧陈嘉慧