海南省定安县人民法院 民 事 判 决 书 （2019）琼9021民初811号 原告：王霜敏，女，1993年4月28日出生，黎族，海南省琼中县人，住海南省琼中族苗族自治县，公民身分证：460036199304280420。 委托诉讼代理人：陈梦梦，海南昌宇律师事务所律师。 被告：定安县人民医院，住所地：定安县定城镇见龙大道443号。 法定代表人陈新强，该院院长。 委托诉讼代理人：王康庭，海南外经律师事务所律师。 委托诉讼代理人：吴沁格，定安县人民医院主治医师。 原告王霜敏与被告定安县人民医院（以下简称县医院）医疗损害责任纠纷一案，本院于2019年6月14日立案受理后，依法适用普通程序。因原告王霜敏向本院申请：1、在被告县医院对原告王霜敏的诊疗过程的医疗过错；2、被告的诊疗行为与原告损害后果之间的因果关系及参与度大小进行司法鉴定，本院依申请委托海南华洲司法鉴定中心进行鉴定，该鉴定中心于2020年4月27日出具司法鉴定意见书。本院于2020年7月30日公开开庭进行审理，原告王霜敏及其委托诉讼代理人陈梦梦，被告县医院委托诉讼代理人王康庭、吴沁格到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告王霜敏向本院提出诉讼请求：1、判令被告赔偿原告医疗费357789.45元、交通费5000元、住院伙食补助费7000元、精神损害赔偿金50000元以及误工费62490元、护理费126533.33元、营养费73000元、残疾赔偿金493072元、后续治疗费72000元、被扶养人生活费173162元、鉴定费11429.7元；2、判令被告承担本案诉讼费用和司法鉴定费用。事实与理由：原告怀孕28周+3天时因下腹部闷痛于2018年9月26日到被告处住院检查，被告经检查后诊断：G1P0宫内孕28+3早产临产臀位。入院当日早上10点00分宫口全开，15:15阴道分娩出一活女婴，15:51分开始原告感觉不适，出血量增多、头晕乏力、胸闷不适、恶心呕吐，后诊断为：宫缩乏力、产后出血、失血性休克，随后进行剖G1P0腹探查术+子宫切开铅笔裂伤修补术+宫腔纱布填塞术，23:00转送海南省医学院第一附属医院（以下简称“海医第一附属医院”）治疗，2018年9月27日凌晨1点如该院ICU，入院诊断：1、产后出血；2、失血性休克；3、代谢性酸中毒；4、低蛋白血症；5、低纤维蛋白原血症；6、失血性贫血；7、宫腔感染；8、腹腔感染；9、腹部感染；10、机型消化道出血。后先后进行双侧子宫动脉造影+栓塞术；呼吸机辅助呼吸、左股静脉穿刺置管输+血液净化、右侧胸膜腔穿刺置管术、腹腔穿刺术、右侧胸膜穿刺置管术、腹腔穿刺置管术。原告在ICU住了1个多月的时间，经过海医第一附属医院一系列抢救治疗，于2018年10月31日出院，出院诊断为：1、产后出血；2、失血性休克；3、代谢性酸中毒；4、低蛋白血症；5、低纤维蛋白原血症；6、失血性贫血；7、宫腔感染；8、腹腔感染；9、腹部手术切口感染；10、肾功能衰竭；11、肺部感染；12、机型消化道出血；13、症状性癫痫。出院医嘱：1、低盐低脂优质蛋白饮食，禁食杨桃；避免受凉感冒；2、患者腹部切口已进行二次缝合，出院至妇产科门诊换药；症状性癫痫，至神经内科门诊随诊；还真肾功能衰竭，需定期性血液透析治疗，血透科及肾内科随诊；3、继续服药；4、如有不适，及时就诊。2018年10月31日，原告转入琼中县人民医院住院继续治疗，入院后出现急性肺水肿，给予血液透析、无创呼吸机辅助呼吸等治疗，2018年12月4日出院诊断：1、急性肾功能不全尿毒症期；2、急性肺水肿；3、肺部感染；4、手术切口感染；5、胸腔积液（右侧中量）；6、失血性贫血；7、症状性癫痫；8、腹腔积液；9、应急性溃疡并出血；10、营养不良。出院医嘱：积极血液透析治疗，不适随诊。2018年12月14日，原告因未出行血液透析2个月余，纳差乏力再次在琼中县人民医院入院治疗，医院给予护肾、护胃、维持性血液透析、纠正电解质紊乱等治疗，于2018年12月18日出院，出院诊断：1、慢性肾脏病5期、慢性肾小球肾炎；2、慢性病贫血（中度）；3、消化性溃疡；4、混合性高脂血症。出院医嘱：维持性血液透析治疗；2、不适随诊。经原告在海医第一附属医院就诊时向医务人员了解，以原告当时在被告处的情况，不应该采取阴道分娩的方式，在原告不适合阴道分娩的情况下被告没有告知，仍然建议原告采取阴道分娩的方式，而且被告的清宫方式也不合理，导致原告下体肿胀、发炎十分严重，对原告的身体造成了不可挽回的严重伤害，另外，在海医第一附属医院治疗时，原告在被告处手术室缝合的伤口崩开，开口非常大，且伤口长期发炎，对原告身体又是一次痛苦折磨，原告认为，被告在对原告的分娩和救治过程中没有尽到相应的诊疗义务，没有充分告知，被告的诊疗行为存在严重过失，对原告的身体造成了严重的损害后果，被告应当承担相应赔偿责任。依据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》，被告对原告的赔偿义务包括：1、医药费357789.45元，（自原告在被告处生产、治疗到现在的维持性血透，原告已经付出了全部医疗费，其中，住院医疗费为：定安县人民医院：23895.27元，海医第一附属医院：262138.42元，琼中县人民医院：47759.62元+2992.83元，门诊医疗费含定安县人民医院、海医附属医院、琼中人民医院、海南省人民医院、海南妇产科医院的治疗费用，数额为：21003.31元，以上住院和门诊治疗费共计357789.45元。）；2、误工费：62490元，以鉴定报告认定的误工期为依据，参照2019年度城镇居民可支配收入30817元/年÷360天×鉴定的误工期730天；3、护理费：126533.33元，以鉴定报告认定的护理期为依据确定护理费，原告住院期间由其母亲程必英对其照顾护理，程必英在深圳工作，月收入为5200元，因此护理费为5200元/月÷30天×护理期730天；4、交通费：5000元（原告及原告家属为本案多次在住所、定安人民医院、海医第一附属医院、琼中人民医院等单位之间往返，交通费支出较大）；5、住院伙食补助费：7400元（依据《海南省省直机关差旅费管理办法》第十七条规定：“伙食补助费依照财政部统一发布的全国分地区伙食补助费标准（见附表），案出差目的地的伙食补助费标准(省内出差的按附表所列海南省的伙食补助费标准）执行，”附表明确：海南省伙食补助费用为100元，原告住院共74天，74×100=7400元）；6、营养费73000元：以鉴定认定的营养期730天为依据确定营养费；7、残疾赔偿金493072天：以鉴定报告确定的伤残等级为依据，参照海南2018度城镇居民人均可支配收入30817元/年计算，30817元*20年*（70%+10%）；8、后续治疗费72000元：以鉴定机构认定的后续治疗费为依据予以确定；9、精神损害抚慰金：50000元（本次医疗损害事故使原告肾脏、肺部、子宫等各个身体器官和组织均遭受到不同程度的损伤，对原告造成了难以弥补的精神创伤）；10、被扶养人生活费：173162元，原告女儿2018年9月26日出生，依据海南省20158年度城镇居民人均消费性支出20372元/年，抚养人2人，20372元*17年/2；同时根据鉴定意见书的鉴定结果，被告在本案中被告在本案的诊疗行为存在过错，该过错是导致原告损害后果的参与度为40%-55%，同时该鉴定报告关于伤残等级、后续治疗费和误工期、护理期、营养期均作出了鉴定意见，原告对该鉴定意见予以认可。综上所述，被告的诊疗行为不符合诊疗规范，存在过错，被告的诊疗行为与原告的损害结果之间有关系，对原告的身体造成了巨大的伤害，被告应当对原告的损害程度赔偿责任，为维护原告的合法权益，特向贵院起诉，恳请贵院予以支持。 被告县医院辩称，本案是医疗损害责任纠纷，原告应依法举证证明被告的诊疗存在过错及因果关系等要件事实，否则应承担不利的法律后果；2、被告的诊疗行为不存在过错，不应承担赔偿责任；3、假定被告应承担赔偿责任，对于原告主张的各项赔偿项目及金额，应结合其出示的证据依法进行认定。 原告围绕诉讼请求依法提交了如下证据： 证据一:定安县人民医院病历材料，拟证明:原告在被告处住院1天治疗，被告诊疗行为存在过错，原告住院治疗费用为23895.27元的事实； 证据二:海医第一附属医院病历材料，拟证明:因被告的医疗损害行为导致原告病情危重，原告在海医第一附属医院抢救，住院时长为35天，住院治疗费用为262132.42元，且原告仍需继续做血液透析维持生命的事实； 证据三:琼中县人民医院病历材料，拟证明:因被告的医疗损害行为导致原告病情危重，原告在琼中县人民医院抢救，住院时长为33天，住院治疗费用为舶2138.42元，且原告仍需继续做血液透析维持生命的事实； 证据四:定安县人民医院、海医第一附属医院、琼中县人民医院、海南省人民医院、海南妇产科医院门诊收费票据，拟证明:原告因被告医疗损害行为在各个医院治疗过程中产生的门诊费用合计为21003.31元； 证据五:原告母亲程必英身分证复印件及其劳动合同、离职证明、工作证明，拟证明:证明原告母亲在深圳工作，月薪为5000元，原告生病住院期间程必英离职照顾原告，是原告生病期间的护理人； 证据六:琼中黎族苗族自治县人民医院发票明细清单，拟证明:此分证据为原告在琼中医院治疗费用清单明细，主要为了与发票相互印证，证明原告医疗费的支出； 证据七:住院票据、琼中黎族苗族自治县人民医院《疾病证明书》、门诊收费票据，拟证明:住院票据是之前发生但是未找到的票据现予以补充，疾病证明书和门诊收据主要证明原告一直在琼中医院做血透以及近期做血透的费用，合计4079.28元(该票据之前未找到)； 证据八:海南省孕产妇报建手册，拟证明:原告按时产检； 证据九:原告常住人口登记卡、结婚证，拟证明:原告与程必英为母女关系，与林高孝为夫妻关系，与林碧萱为母女关系； 证据十:琼中黎族苗族自治县新型农村合作医疗证，拟证明:原告为维持生命持续做血透的事实以及原告因被告医疗过错行为导致慢性肾功能衰竭的事实； 证据十一:X光片，拟证明原告因被告的诊疗行为导致其人身损害后果的事实。1、海南医学院第一附属医院，共5张；2、琼中县人民医院，共5张； 经被告县医院质证:对证据一的真实性、合法性、关联性无异议，对其证明内容有异议。理由:该病历只能证明原告在被告处诊疗的一个情况，不能单凭该病历证明被告的诊疗行为存在过错。事实上原告在到被告处治疗之前在2018年8月17号因阑尾炎在187医院进行手术治疗，但具体治疗情况不详。对原告要证明的医疗费用应该以实际支出并有票据证明的费用为准; 证据二:对真实性合法性无异议，对证据关联性有异议。理由:原告在该院治疗的症并非因为被告的诊疗行为所导致，对其证明内容有异议，该证据只能证明原告在该医院的治疗情况，不能就此得出是因为被告的诊疗行为所导致，对原告要证明的医疗费用应该以实际支出并有票据证明的费用为准: 证据三:与证据二的质证意见一致； 证据四:第一张:海南省定安县人民医院医疗门诊收费票据，载明金额99元，对于该证据的三性无异议。对其要证明的内容有异议，理由:该证据只能证明原告在被告处治疗产生的费用，不能够证明被告的治疗行为存在过错并造成了原告的损失。第二张:海南省定安县人民医院医疗门诊收费票据，载明金额440元，对该证据的真实性、合法性无异议。但对其关联性有异议。该证据载明的患者姓名是王霜敏婴，本案原告是王霜敏，如林高孝婴认为被告存在侵权行为，应以其名义来主张权利，因此该证据与本案无关联性，同时对其证明内容有异议，该证据也不能证明因被告的诊疗行为存在过错并造成了原告的损害。第三张:海南省琼中黎族苗族自治县人民医院医疗门诊收费票据，载明金额为70.76元，对真实性合法性无异议，对证据关联性有异议。理由:原告在该院治疗的症状并非因为被告的诊疗行为所导致，对其证明内容有异议，该证据只能证明原告在该医院的治疗情况，不能就此得出是因为被告的诊疗行为所导致，对原告要证明的医疗费用应该以实际支出并有票据证明的费用为准。第四张:海南省琼中黎族苗族自治县人民医院医疗门诊收费票据，载明金额为1151.34元，对真实性合法性无异议，对证据关联性有异议。理由:原告在该院治疗的症状并非因为被告的诊疗行为所导致，对其证明内容有异议，该证据只能证明原告在该医院的治疗情况，不能就此得出是因为被告的诊疗行为所导致，对原告要证明的医疗费用应该以实际支出并有票据证明的费用为准。第五张:海南省琼中黎族苗族自治县人民医院医疗门诊收费票据，载明金额为11元，对真实性合法性无异议，对证据关联性有异议。理由:原告在该院治疗的症状并非因为被告的诊疗行为所导致，对其证明内容有异议，该证据只能证明原告在该医院的治疗情况，不能就此得出是因为被告的诊疗行为所导致，对原告要证明的医疗费用应该以实际支出并有票据证明的费用为准。第六张:海南省琼中黎族苗族自治县人民医院医疗门诊收费票据，载明金额为6679.08元，对真实性合法性无异议，对证据关联性有异议。理由:原告在该院治疗的症状并非因为被告的诊疗行为所导致，对其证明内容有异议，该证据只能证明原告在该医院的治疗情况，不能就此得出是因为被告的诊疗行为所导致，对原告要证明的医疗费用应该以实际支出并有票据证明的费用为准。第七张:海南省琼中黎族苗族自治县人民医院医疗门诊收费票据，载明金额为2433.36元，对真实性合法性无异议，对证据关联性有异议。理由:原告在该院治疗的症状并非因为被告的诊疗行为所导致,对其证明内容有异议，该证据只能证明原告在该医院的治疗情况，不能就此得出是因为被告的诊疗行为所导致，对原告要证明的医疗费用应该以实际支出并有票据证明的费用为准。第八张:海南省琼中黎族苗族自治县人民医院医疗门诊收费票据，载明金额为1992.8元，对真实性合法性无异议，对证据关联性有异议。理由:原告在该院治疗的症状并非因为被告的诊疗行为所导致，对其证明内容有异议，该证据只能证明原告在该医院的治疗情况，不能就此得出是因为被告的诊疗行为所导致，对原告要证明的医疗费用应该以实际支出并有票据证明的费用为准。第九张:海南医学院第一附属医院医疗门诊收费票据，载明金额为2252.13元，对真实性合法性无异议，对证据关联性有异议。理由:原告在该院治疗的症状并非因为被告的诊疗行为所导致，对其证明内容有异议，该证据只能证明原告在该医院的治疗情况，不能就此得出是因为被告的诊疗行为所导致，对原告要证明的医疗费用应该以实际支出并有票据证明的费用为准。第十张:海南医学院第一附属医院医疗门诊收费票据，载明金额为1400.4元，对真实性合法性无异议，对证据关联性有异议。理由:原告在该院治疗的症状并非因为被告的诊疗行为所导致，对其证明内容有异议，该证据只能证明原告在该医院的治疗情况，不能就此得出是因为被告的诊疗行为所导致，对原告要证明的医疗费用应该以实际支出并有票据证明的费用为准。第十一张:海南省琼中黎族苗族自治县人民医院医疗门诊收费票据，载明金额为3043.28元，对真实性合法性无异议，对证据关联性有异议。理由:原告在该院治疗的症状并非因为被告的诊疗行为所导致，对其证明内容有异议，该证据只能证明原告在该医院的治疗情况，不能就此得出是因为被告的诊疗行为所导致，对原告要证明的医疗费用应该以实际支出并有票据证明的费用为准。第十二张:海南医学院第一附属医院医疗门诊收费票据，载明金额为34.12元，对真实性合法性无异议，对证据关联性有异议。理由:原告在该院治疗的症状并非因为被告的诊疗行为所导致，对其证明内容有异议，该证据只能证明原告在该医院的治疗情况，不能就此得出是因为被告的诊疗行为所导致，对原告要证明的医疗费用应该以实际支出并有票据证明的费用为准。第十三张:海南省琼中黎族苗族自治县人民医院医疗门诊收费票据，载明金额为177.24元，对真实性合法性无异议，对证据关联性有异议。理由:原告在该院治疗的症状并非因为被告的诊疗行为所导致，对其证明内容有异议，该证据只能证明原告在该医院的治疗情况，不能就此得出是因为被告的诊疗行为所导致，对原告要证明的医疗费用应该以实际支出并有票据证明的费用为准； 证据五:对其身分证复印件真实性无异议，对第一分劳动合同签订于2017年8月5号真实性无异议，对第二分真实性有异议，理由是该合同的第一条约定的合同期限有涂改，涂改内容为“2016年改为2018年”，对两分劳动合同的关联性有异议，理由:该证据只能证明程必英的工作情况，与原告在被告处的诊疗没有关联，对其证明内容有异议，该证据也不能证明程必英的月薪为500元，也不能证明程必英是因为照顾原告而离职，对“证明”的三性有异议，理由:该证据的形式不合法，单位证言应当有经办人以及法定代表人的签名，该证明只有公司的印章，因此证据不具有合法性，合法性存疑的证据及其真实性同样存疑，对其证明内容有异议，程必英的工资应以工资单、转账凭证或完税证明等才能予以证明，单凭该证明不能证明其工资的实际情况。对其员工离职申请表的真实性有异议，理由是原告没有提供原件进行核对，对其关联性有异议，原告于2018年9月26日在被告处治疗，该申请表载明的离职时间是2018年8月28号，程必英离职时原告未到被告处治疗，因此不存在该证据中载明的离职原因即家里女儿出事，据此我方有理由认为该证据是事后原告为了诉讼而后补的，因此该证据不具有合法性，合法性存疑的证据，其真实性同样存疑: 证据六:对该证据的真实性无异议，但对该证据的关联性有异议，理由:该证据只能证明原告在该医院的治疗情况，不能就此得出是因为被告的诊疗行为所导致，对原告要证明的医疗费用应该以实际支出并有票据证明的费用为准。该证据载明的数额并没有扣除医保统筹支付的部分； 证据七：疾病证明书”对真实性合法性无异议，对证据关联性有异议。理由:原告在该院治疗的症状并非因为被告的诊疗行为所导致，对其证明内容有异议，该证据只能证明原告在该医院的治疗情况，不能就此得出是因为被告的诊疗行为所导致，对原告要证明的医疗费用应该以实际支出并有票据证明的费用为准。琼中黎族苗族自治县人民医院医疗门诊收费票据，载明金额为3198.38元。对真实性合法性无异议，对证据关联性有异议。理由:原告在该院治疗的症状并非因为被告的诊疗行为所导致，对其证明内容有异议，该证据只能证明原告在该医院的治疗情况，不能就此得出是因为被告的诊疗行为所导致，对原告要证明的医疗费用应该以实际支出并有票据证明的费用为准。琼中黎族苗族自治县人民医院医疗门诊收费票据，载明金额为3531.55元。对真实性合法性无异议，对证据关联性有异议。理由:原告在该院治疗的症状并非因为被告的诊疗行为所导致，对其证明内容有异议，该证据只能证明原告在该医院的治疗情况，不能就此得出是因为被告的诊疗行为所导致，对原告要证明的医疗费用应该以实际支出并有票据证明的费用为准； 证据八:对该证据的真实性无异议，对其要证明的内容有异议，理由:其是否按诊疗常规进行产检，单凭该证据不能直接证明，但对其以2018年8月17日以及9月19日在被告处产检的事实没有异议，被告针对原告的产检情况给子了符合常规的建议，该证据恰恰证明被告的诊疗行为没有过错。该手册的第十七页载明新生儿的出生后的体检情况，证明了新生儿的发育是正常的，同时也证明了被告对原告的诊疗行为不存在过错； 证据九:对该证据的三性无异议，对其亲属关系证明以及抚养关系由法庭认定; 证据十:对该证据的真实性跟合法性无异议，对其的关联性及证明内容有异议，理由:原告所患的疾病并非是被告的诊疗行为所导致； 证据十一:对真实性合法性无异议，对证据关联性有异议。理由:原告在该院治疗的症状并非因为被告的诊疗行为所导致，对其证明内容有异议，该证据只能证明原告在该医院的治疗情况，不能就此得出是因为被告的诊疗行为所导致。 原告提供的证据，经被告质证，本院对原告提交的证据一-十一的真实性、合法性、关联性均予以认可，但对原告请求的医疗费数额不予认可，具体理由将在本院认可中说明。 被告县医院向本庭提交证据如下： 证据一:原告的病历资料，拟证明:被告在诊断、治疗方法、告知义务以及病历记录、保存等方面符合常规，不存在过错。其中第四十页的“产科沟通同意表”证明了被告已将分娩方式向原告做了详细的介绍，原告选择“阴道分娩”(臀位产)，第四十二页的“医患沟通记录”证明了原告具有阴道分娩的适应症，被告将阴道分娩的并发症、手术风险及替代方案告知了原告。第四十八页的“医患沟通记录”证明被告在原告分娩后根据其具体病情及时建议转诊到上级医院，被告的诊疗行为符合常规； 证据二:医生执业证，拟证明主治医院的医生资格。 经原告质证，对证据一的其真实性、关联性予以认可，对其合法性不认可，被告提到的第四十页跟第四十二页的证据材料，“产科沟通同意表”、医患沟通记录”均系被告的格式化文件，对每一个到被告处就诊的人，被告都会出示给患者，原告属于早产，孕周仅二十八周左右，对于原告的特殊情况以及选择不同分娩方式可能产生的后果，被告并没有进行充分的告知，原告完全想不到其选择阴道分娩会导致其肾功能衰竭等一系列损害后果，可见被告并没有充分尽到告知义务，被告举证的第四十八页证据，系原告分娩后才进行的告知，原告在分娩前对其选择不同分娩方式可能产生的后果没有预见性，因此分娩后的告知没有任何意义; 对证据二，被告只是提供了医师的资质，并没有提供其与院方的劳动合同、社保缴纳证明等能证明与院方关系的证据。因此，无法认定其对原告的诊疗行为是合法的，其次被告提供的复印件并没有将原件记载内容复印完毕，其中吴沁格这位医师的执业记录中显示，2000年1月至20008年12月考核合格，另外还贴了两张2014年度与2015年度的医师定期考核显示合格，另一位莫爱萍医师执业记录中记载2007年1月至208年12月考核合格，另贴一张2012年度医师定期考核显示合格，本案原告系2018年9月26日在被告处就医，但是两位医师均没有取得当年度考枝合格的资格。 被告的证据经原告质证，本庭对被告提交的证据一、证据二的真实性、合法性以及关联性均予以认可。 经原告申请，本院委托海南华洲司法鉴定中心司法鉴定中心对告的诊疗行为在本次医疗事故中因果关系、过错参与度，以及原告的后续治疗费、误工期、营养期、护理期进行鉴定，该鉴定中心于2020年7月21日出具意见书，拟证明1、被告的诊疗行为对原告的损害后果存在过错，过错参与度为40%-55%；2、王霜敏肾功能重度下降，评定为四级伤残，子宫修补术后，评定为十级伤残；3、王霜敏后续治疗费用为每月1000元-2000元，治疗期限为2-3年；4、王霜敏误工期730天、营养期730天、护理期730天。 经被告县医院质证：对该分鉴定意见书的内容有异议，一、鉴定人认为行B超检查是判断羊水中是否有血液的主要方法。我院对此持有异议。在孕中晚期，B超可直观的观察羊水深度、羊水清晰度，但不能判断羊水中是否有血液。孕晚期羊水中含有胎脂、胎粪、毳毛等物均可影响羊水的清晰度，超声不能判断。临床上判断羊水是否含有上物或血性羊水为胎膜破裂后肉眼直观判断。所以不能超声提示羊水清晰度欠佳即是血性羊水。因此，鉴定人的上述认定无依据。二、鉴定人认定，我院未及时对原告终止妊娠，并据认定我院存在过错。我院对此持有异议。剖宫产专家指南指出，剖宫产适应症为:其一胎位异常:初产足月单胎臀位(估计胎儿体重大于3500g),这点原告不符合;其二胎盘早剥，而原告无胎盘早剥的临床症状，无腹部强制性宫缩，无阴道流血，其胎心监测都是正常的。因此，原告无剖宫产的指征。并且无证据证明剖宫产可以避免产后出血的发生，相反还增加产后出血的机率。因此，鉴定人的上述认定无依据。三、鉴定人认为，“约半小时后(15:51)，血压开始下降，医方才行血交配”，进而认定我院存在过错。我院对此持有异议。在实际抢救操作过程中，患者的抽血准备及其他抢救工作都在持续进行中。从在案相关病历看，我院已尽到二级医院的抢救职责及能力，未耽搁原告的病情。鉴定人上述认定无依据。 经被告质证，本庭对该分鉴定意见的真实性、合法性、关联性予以认可。 根据上述证据，本院查明如下事实：原告怀孕28周+3天时因下腹部闷痛于2018年9月26日到被告处住院检查，被告经检查后诊断：G1P0宫内孕28+3早产临产臀位。入院当日早上10：00，15:15臀位助产分娩出一活女婴，16:25分发现原告阴道出血多，15:51分开始原告头晕、乏力、胸闷不适、恶心、呕吐，后诊断为：宫缩乏力、产后出血、失血性休克、DIC，随后进行剖腹探查术+子宫切开铅笔裂伤修补术+宫腔纱布填塞术，在定安县人民医院住院1天后，于当天的23:00转送海南省医学院第一附属医院（以下简称“海医第一附属医院”）治疗，2018年9月27日凌晨1：14分入该院ICU，入院诊断：1、产后出血；2、代谢性酸中毒；3、低蛋白血症；4、弥散性血管内凝血；5、低纤维蛋白原血症；6、失血性贫血；7、宫腔感染；8、腹腔感染；9、腹部感染；10、急性消化道出血。入院后在该院先后进行双侧子宫动脉造影+栓塞术；呼吸机辅助呼吸、左股静脉穿刺置管输+血液净化、右侧胸膜腔穿刺置管术、腹腔穿刺术、右侧胸膜穿刺置管术、腹腔穿刺置管术。原告在ICU住了1个多月的时间，经过海医第一附属医院一系列抢救治疗，于2018年10月31日出院，住院34天，出院诊断为：1、产后出血；2、失血性休克；3、代谢性酸中毒；4、低蛋白血症；5、低纤维蛋白原血症；6、失血性贫血；7、宫腔感染；8、腹腔感染；9、腹部手术切口感染；10、肾功能衰竭；11、肺部感染；12、机型消化道出血；13、症状性癫痫。出院医嘱：1、低盐低脂优质蛋白饮食，禁食杨桃；避免受凉感冒；2、患者腹部切口已进行二次缝合，出院至妇产科门诊换药；症状性癫痫，至神经内科门诊随诊；患者肾功能衰竭，需定期性血液透析治疗，血透科及肾内科随诊；3、继续服药；4、如有不适，及时就诊。2018年10月31日，原告转入琼中县人民医院住院继续治疗，入院诊断为：1、急性肾衰竭；2、肺部感染；3、腹腔感染；4、胸腔积液；5、低色素性贫血；6、局部相关性（部分）症状性癫痫和伴有复杂部分发作的癫痫综合征；7、癫痫。经过给予血液透析、无创呼吸机辅助呼吸等治疗，于2018年12月4日出院，住院34天，诊断：1、急性肾功能不全尿毒症期；2、急性肺水肿；3、肺部感染；4、手术切口感染；5、胸腔积液（右侧中量）；6、失血性贫血；7、症状性癫痫；8、腹腔积液；9、应急性溃疡并出血；10、营养不良。出院医嘱：积极血液透析治疗，不适随诊。2018年12月14日，原告因维持性血液透析2个月余，纳差乏力再次在琼中县人民医院入院治疗，医院给予护肾、护胃、促进胃肠蠕动、维持性血液透析、纠正电解质紊乱等治疗，于2018年12月18日出院，住院4天，出院诊断：1、慢性肾脏病5期、慢性肾小球肾炎；2、慢性病贫血（中度）；3、消化性溃疡；4、混合性高脂血症。出院医嘱：维持性血液透析治疗；2、不适随诊。因双方对赔偿数额争议较大，遂向法院起诉。 另查明，原告王霜敏于2018年6月4日登记结婚，婚后于2018年9月26日生育女儿林碧萱，母亲程必英于2017年8月5日就职于深圳市美凯乐家具有限公司，担任计件工作，月平均工资为5000元，于2018年8月26日离职，离职理由为家里女儿（原告王霜敏）出事。 在庭审过程中，应被告县医院申请鉴定人即海南华洲司法鉴定中心出庭对该分鉴定意见书的内容进行解释说明。 本院认为，本案的争议焦点为：一、原告各项损失如何计算？ 二、被告在本次医疗事故中是否存在过错，假如存在过错，其过错的参与度是多少？ 一、关于原告各项损失如何计算的问题。 本院认为，《中华人民共和国侵权责任法》第十六条之规定：“侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。”《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一款、第三款规定：“受害人遭受人身损害，因就医治疗支出的各项费用以及因误工减少的收入，包括医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费，赔偿义务人应当予以赔偿。受害人死亡的，赔偿义务人除应当根据抢救治疗情况赔偿本条第一款规定的相关费用外，还应当赔偿丧葬费、被扶养人生活费、死亡补偿费以及受害人亲属办理丧葬事宜支出的交通费、住宿费和误工损失等其他合理费用”，又依据《海南省高级人民法院（试行）》，自2020年1月1日起，审理人身损害赔偿案件不再区分城镇居民和农村居民，统一按照城镇居民赔偿标准计算。故结合本案的实际情况和原告主张的赔偿数额、计算方法，本院作如下分析认定： （一）医疗费。根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条第一款规定：“医疗费根据医疗机构出具的医药费、、住院费等收款凭证结合病历和诊断证明等相关证据确定。赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的，应当承担相应的举证责任。”本案中，原告主张的医疗费为357789.45元，系依据原告住院期间在定安县人民医院、海医第一附属医院、琼中县人民医院、海南省人民医院、海南妇产科医院所产出的住院及门诊产生的医疗费用总和，该费用并没有剔除医保已经扣减的部分，根据《中华人民共和国社会保险法》第三十条第二款规定：“医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。”社会保险法规定基本医疗保险基金先行支付后享有向第三人追偿的权利，在社会保险法领域鉴于参保人员的医疗费用已通过基本医疗保险基金先行支付，参保人员因医疗损害而产生的赔偿请求权已经转移给社会保险经办机构，由该机构依法行使追偿权，患者不得再向医疗机构主张，已经医保报销的相关费用应予扣除。因此再扣除医保已经承担的部分后，原告实际承担的医疗费为147905.37元，超出部分本院不予支持； （二）误工费。《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十条规定：“误工费根据受害人的误工时间和收入状况确定。误工时间根据受害人接受治疗的医疗机构出具的证明确定。受害人因伤持续误工的，误工时间可以计算至定残日前一天。受害人有固定收入的，误工费按实际减少的收入计算。受害人无固定收入的，按照其最近三年的平均收入计算；受害人不能举证证明其最近三年平均收入状况的，可以参照受诉法院所在地相同或者相近似行业上一年度职工的平均工资计算。”根据2018年海南城镇居民人均可支配收入为30817元/年，参考鉴定意见书730天的误工期，原告的误工费为30817元/360天*730天=62490元，原告的诉求于法有据，本院予以支持； （三）护理费。根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十一条第一款、第二款、第三款规定：“护理费根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定。护理人员有收入的，参照误工费的规定计算；护理人员没有收入或者雇佣护工的，参照当地护工从事同等级别护理的劳动报酬标准计算。护理人员原则上为一人，但医疗机构或者鉴定机构有明确意见的，可以参照确定护理人员人数。护理期限应计算至受害人恢复生活自理能力时止。受害人因伤残不能恢复生活自理能力的，可以根据其年龄、健康状况XXX健康状况XXX。”本案原告住院期间由其母亲程必英护理，程必英在深圳工作，月收入为5200元，参考鉴定意见书的护理期730天计算，护理费为5200元/30天*720天=126533.33元，原告的诉求于法有据，本院予以支持，被告县医院提出原告母亲程必英的劳动合同上面的劳动时间有修改的痕迹，从原告提交的证据看确实有修改的痕迹，但从合同的签订时间2018年3月25日来看，与有修改痕迹的合同期限时间“2018年3月25日起至2018年12月24日”符合逻辑推理，因此被告的辩称不成立，本庭不予采纳； （四）交通费。根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十二条规定：“交通费根据受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用计算。交通费应当以正式票据为凭；有关凭据应当与就医地点、时间、人数、次数相符合。”本案中原告虽不能提供正式的发票，但考虑到原告到各个医院就医必定产生相应的交通费用，本院酌定交通费3000元，原告主张超出的部分，本院不予支持； （五）住院伙食补助费根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十三条第一款规定：“住院伙食补助费可以参照当地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准予以确定。”本案中，王霜敏在定安县医院住院1天，在海南医学院第一附属医院住院34天，在琼中县医院住院34天，住院伙食补助费为100元／天×（1+34+34）天=6900元，原告诉求超出的部分，本院不予支持； （六)营养费。根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十四条规定：“营养费根据受害人伤残情况参照医疗机构的意见确定。”参考鉴定意见，原告王霜敏的营养期为730天，按照50元/天的标准计算，原告的营养费为36500元，原告诉求超出的部分，本院不予支持。 （七）被扶养人生活费。根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十八条规定：“被扶养人生活费根据扶养人丧失劳动能力程度，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均消费性支出和农村居民人均年生活消费支出标准计算。被扶养人为未成年人的，计算至十八周岁；被扶养人无劳动能力又无其他生活来源的，计算二十年。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。被扶养人是指受害人依法应当承担扶养义务的未成年人或者丧失劳动能力又无其他生活来源的成年近亲属。被扶养人还有其他扶养人的，赔偿义务人只赔偿受害人依法应当负担的部分。被扶养人有数人的，年赔偿总额累计不超过上一年度城镇居民人均消费性支出额或者农村居民人均年生活消费支出额。”本案中，原告女儿林碧萱于2018年9月26日出生，抚养人为2人，按照海南省2018年城镇居民人均消费性支出20372元/年标准计算，20372元*17年/2人=173162元，原告的诉求于法有据，本院予以支持； （八）残疾赔偿金。根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十五条：“残疾赔偿金根据受害人丧失劳动能力程度或者伤残等级，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，自定残之日起按二十年计算。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。”参考鉴定意见书，原告在本次医疗事故导致肾功能重度下降评定为四级伤残，子宫修补术后评定为十级伤残，又依据海南省2018年度城镇居民人均可支配收入为30817元/年，30817元*20年*（70%+10%）=493072元，原告的诉求于法有据，本院予以支持； （九）后续治疗费。根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条：“受害人因伤致残的，其因增加生活上需要所支出的必要费用及因丧失劳动能力导致的收入损失，包括残疾赔偿金、残疾辅助器具费、被扶养人生活费，以及因康复护理、继续治疗实际发生的必要的康复费、护理费、后续治疗费，赔偿义务人也应当予以赔偿。”参考鉴定意见书的意见，其后续治疗费为：1000-2000元/月，自定残日起计算，......，一般以二年至三年为计算基础，本院酌定为1500元/月，治疗时间为三年，因此后续治疗费为1500元/月*12月*3年=54000元，原告诉求超出部分，本院不予支持； （十）精神抚慰金。根据《中华人民共和国侵权责任法》第二十二条规定：“侵害他人人身权益，造成他人严重精神损害的，被侵权人可以请求精神损害赔偿。”本案中，因本次医疗事故，导致原告肾功能下降，需长期做血透析等治疗，因此原告受到严重精神损害。原告主张精神损害赔偿属合理请求，并无不当，原告主张精神抚慰金50000元的项诉讼请求，本院予以支持。 （十一）鉴定费。鉴定收费是指鉴定机构依法接受委托，在诉讼活动中运用科学技术或者专门知识对诉讼涉及的专门性问题进行鉴别和判断并提供鉴定意见，由鉴定机构向委托人收取服务费用的行为。鉴定费系本案件需要支出的合理费用，本案原告支付鉴定费合计11429.7元，本院予以确认。 上述费用合计1123562.7元（不含鉴定费）。 二、关于被告在本次医疗事故中是否存在过错，假如存在过错，其过错的参与度是多少的问题。 根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第四条规定：“患者依据侵权责任法第五十四条规定主张医疗机构承担赔偿责任的，应当提交到该医疗机构就诊、受到损害的证据。患者无法提交医疗机构及其医务人员有过错、诊疗行为与损害之间具有因果关系的证据，依法提出医疗损害鉴定申请的，人民法院应予准许。医疗机构主张不承担责任的，应当就侵权责任法第六十条第一款规定情形等抗辩事由承担举证证明责任。”根据海南华洲司法鉴定中心出具的鉴定意见书载明：1、“王霜敏‘宫内孕28+3周早产临床’诊断明确，医方对产妇自身基础情况欠佳未能引起足够重视，对可能出现的并发症预判不及时，诊疗行为存在过错，该过错对其损害后果存在一定的影响。但产妇自身基础情况（既往病史、胎儿臀位、贫血、羊水浑浊等）欠佳事实存在，一定程度增加了诊疗的难度”；2、“2018年9月26日定安县人民医院在对产妇王霜敏的诊疗过程中存在过错，该过错是导致王霜敏‘产后出血等并发症’的次要至同等因素，建议其参与度拟为40%-55%。仅供参考”，结合本案的案情等综合因素，本院酌定其参与度为50%，被告的辩解于法无据，本院不予支持。 综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十二条、第五十四条、第五十五条、第六十条第一款，《中华人民共和国社会保险法》第三十条第一款第（二）项、第二款，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条，第十九条第一款，第二十条、第二十一条第一款、第二款、第三款、第二十二条、第二十三条第一款、第二款，第二十四条、二十五条、第二十八条，《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条的规定，判决如下： 一、被告定安县人民医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告王霜敏赔偿款为561781.35元（1123562.7元*50%）； 二、驳回原告王霜敏其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费17683.2元，由原告王霜敏负担8841.6元（免交），被告定安县人民医院负担8841.6元，于本判决生效之日起十日向本院缴纳。鉴定费11429.7元，原告王霜敏负担5714.85元（已交），被告定安县人民医院负担5714.85元，原告王霜敏已预交的5714.85元的，由被告定安县人民医院于本判决生效之日起十日向原告王霜敏支付。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数或当事人人数提出副本，上诉于海南省第一中级人民法院。 审 判 长  林升武 人民陪审员  吴鸿文 人民陪审员  容 雷 二〇二〇年十二月十七日 书 记 员  李 智 附：本案适用的法律条文 《中华人民共和国侵权责任法》 第十六条侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。 第二十二条侵害他人人身权益，造成他人严重精神损害的，被侵权人可以请求精神损害赔偿。 第五十四条患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。 第五十五条医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。 医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。 第六十条患者有损害，因下列情形之一的，医疗机构不承担赔偿责任： （一）患者或者其近亲属不配合医疗机构进行符合诊疗规范的诊疗； （二）医务人员在抢救生命垂危的患者等紧急情况下已经尽到合理诊疗义务； （三）限于当时的医疗水平难以诊疗。 前款第一项情形中，医疗机构及其医务人员也有过错的，应当承担相应的赔偿责任。 《中华人民共和国社会保险法》 第三十条下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围： （一）应当从工伤保险基金中支付的； （二）应当由第三人负担的； （三）应当由公共卫生负担的； （四）在境外就医的。 医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。 《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》 第十七条受害人遭受人身损害，因就医治疗支出的各项费用以及因误工减少的收入，包括医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费，赔偿义务人应当予以赔偿。 受害人因伤致残的，其因增加生活上需要所支出的必要费用以及因丧失劳动能力导致的收入损失，包括残疾赔偿金、残疾辅助器具费、被扶养人生活费，以及因康复护理、继续治疗实际发生的必要的康复费、护理费、后续治疗费，赔偿义务人也应当予以赔偿。 受害人死亡的，赔偿义务人除应当根据抢救治疗情况赔偿本条第一款规定的相关费用外，还应当赔偿丧葬费、被扶养人生活费、死亡补偿费以及受害人亲属办理丧葬事宜支出的交通费、住宿费和误工损失等其他合理费用。 第十九条医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的，应当承担相应的举证责任。 医疗费的赔偿数额，按照一审法庭辩论终结前实际发生的数额确定。器官功能恢复训练所必要的康复费、适当的整容费以及其他后续治疗费，赔偿权利人可以待实际发生后另行起诉。但根据医疗证明或者鉴定结论确定必然发生的费用，可以与已经发生的医疗费一并予以赔偿。 第二十条误工费根据受害人的误工时间和收入状况确定。 误工时间根据受害人接受治疗的医疗机构出具的证明确定。受害人因伤致残持续误工的，误工时间可以计算至定残日前一天。 受害人有固定收入的，误工费按照实际减少的收入计算。受害人无固定收入的，按照其最近三年的平均收入计算；受害人不能举证证明其最近三年的平均收入状况的，可以参照受诉法院所在地相同或者相近行业上一年度职工的平均工资计算。 第二十一条护理费根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定。 护理人员有收入的，参照误工费的规定计算；护理人员没有收入或者雇佣护工的，参照当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准计算。护理人员原则上为一人，但医疗机构或者鉴定机构有明确意见的，可以参照确定护理人员人数。 护理期限应计算至受害人恢复生活自理能力时止。受害人因残疾不能恢复生活自理能力的，可以根据其年龄、健康状况XXX健康状况XXX。 受害人定残后的护理，应当根据其护理依赖程度并结合配制残疾辅助器具的情况确定护理级别。 第二十二条交通费根据受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用计算。交通费应当以正式票据为凭；有关凭据应当与就医地点、时间、人数、次数相符合。 第二十三条住院伙食补助费可以参照当地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准予以确定。 受害人确有必要到外地治疗，因客观原因不能住院，受害人本人及其陪护人员实际发生的住宿费和伙食费，其合理部分应予赔偿。 第二十四条营养费根据受害人伤残情况参照医疗机构的意见确定。 第二十五条残疾赔偿金根据受害人丧失劳动能力程度或者伤残等级，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，自定残之日起按二十年计算。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。 受害人因伤致残但实际收入没有减少，或者伤残等级较轻但造成职业妨害严重影响其劳动就业的，可以对残疾赔偿金作相应调整。 第二十八条被扶养人生活费根据扶养人丧失劳动能力程度，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均消费性支出和农村居民人均年生活消费支出标准计算。被扶养人为未成年人的，计算至十八周岁；被扶养人无劳动能力又无其他生活来源的，计算二十年。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。 被扶养人是指受害人依法应当承担扶养义务的未成年人或者丧失劳动能力又无其他生活来源的成年近亲属。被扶养人还有其他扶养人的，赔偿义务人只赔偿受害人依法应当负担的部分。被扶养人有数人的，年赔偿总额累计不超过上一年度城镇居民人均消费性支出额或者农村居民人均年生活消费支出额。 《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》 第四条患者依据侵权责任法第五十四条规定主张医疗机构承担赔偿责任的,应当提交到该医疗机构就诊、受到损害的证据。 《中华人民共和国民事诉讼法》 第六十四条当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。 当事人及其诉讼代理人因客观原因不能自行收集的证据，或者人民法院认为审理案件需要的证据，人民法院应当调查收集。 人民法院应当按照法定程序，全面地、客观地审查核实证据。 第二百五十三条被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行给付金钱义务的，应当加倍 支付迟延履行期间的债务利息。被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行其他义务的，应当支付迟延履行金。