山西省大同市平城区人民法院民事判决书（2020）晋0213民初5511号原告：李某1，现住山西省大同市。原告：王某1，现住山西省大同市。原告：李某2，现住山西省大同市。原告：王某2，现住山西省大同市。原告：王某3，现住山西省大同市。委托诉讼代理人：梁某，山西永固律师事务所律师。委托诉讼代理人：樊某，山西永固律师事务所实习律师。被告：中国太平洋人寿保险股份有限公司大同中心支公司。负责人:董某。委托诉讼代理人：厚某，山西立明律师事务所律师。委托诉讼代理人：牛某。原告李某1、王某1、李某2、王某2、王某3与被告中国太平洋人寿保险股份有限公司大同中心支公司人身保险合同纠纷一案，本院于2020年11月11日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告李某1、王某1、李某2、王某2、王某3及其委托诉讼代理人梁某、樊某，被告中国太平洋人寿保险股份有限公司大同中心支公司的委托诉讼代理人厚某、牛某到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告李某1、王某1、李某2、王某2、王某3向本院提出诉讼请求：1.请求人民法院依法判决被告支付原告保险金20万元；2.返还对应的现金价值17830元，及返还保单对应的红利；3.本案诉讼费由被告负担。事实与理由：2009年3月24日,王利冬在中国太平洋人寿保险股份有限公司大同中心支公司以其个人为投保人和被保险人,投保了太平洋保险“小康之家·岁岁登高终身寿险(分红型)、附加重大疾病保险”,与太平洋保险签订了保险合同,保险单为:090091EL6427809,缴费期20年,按照合同约定,每期保费3350元,重大疾病保险金额100000元，身故保险金100000元。自投保至今,已经向保险公司缴纳了12年(期)保费,已经及时全面地履行了合同义务。2020年7月13日,被保险人王利冬突发剧烈头痛,呕吐等症状,经首都医科大学宣武医院神经外科确诊为:前交通动脉瘤,蛛网膜下腔出血,右额叶脑出血,医院在对其全麻的状态下进行了颅内动脉瘤栓塞术,患者在手术后于2020年7月29日出院,住院13天,后待病情稍微平稳后,又转院回到大同第三人民医院进行康复,住院13天,两次住院共计支出医疗费136194.47元。后王利冬向太平洋保险申请理赔。保险公司认为不属于保险责任,拒绝赔偿。此后王利冬于2020年11月15日死亡，经大同市第四人民医院确诊为呼吸衰竭、高钾血症、间质性肺炎。依照相关法律规定，将王利冬第一顺位继承人作为原告，参加本案。综上所述,原告根据我国相关法律法规的规定,特诉至贵院,请求人民法院依法判令被告在保险责任内向原告履行其赔偿义务支付保险金,返还对应的现金价值及返还保单对应的红利以维护原告的合法权益不受侵犯。被告中国太平洋人寿保险股份有限公司大同中心支公司辩称，合同中明确规定，重大疾病或者身故只赔付一项。原告只投保了一份保险，重大疾病险为附加险。按照合同约定，若赔付了重大疾病保险后，那么主险保险金额降为零，故主险身故保险金和附加的重大疾病保险金只能赔付一项。现被保险人王利冬已经身故，不具备赔付重大疾病保险的条件，只能赔付主险的身故保险金。原告提到向保险业务员徐素琴报案，据我们了解，徐素琴已经离职，不能代表保险公司行为，故原告向其报案方法不正确。原告在7月份，向保险公司报案时，保险公司工作人员已经告知其按照合同约定在确诊180天时的情况提交相关理赔资料，保险公司目前未收到相关资料，且公司未作出拒赔决定。按照合同约定只能向其赔付身故保险金100000元。原告要求的现金价值，合同中无约定，红利是不确定的，以保险公司系统数据为准。经审理,本院认定本案事实如下：2009年3月24日，王利冬与被告中国太平洋人寿保险股份有限公司大同中心支公司签订“小康之家·岁岁登高终身寿险(分红型)、附加小康之家·岁岁登高重大疾病保险”人身保险合同,保险单为:090091EL6427809,缴费期20年,每期保费3350元（其中主险每年缴费2840元，附加重大疾病险每年缴费510元）,岁岁登高终身寿险（分红）保险金额100000元，岁岁登高重大疾病保险金额100000元。2009年3月28日开始至今,王利冬已经向保险公司缴纳了12年(期)保费。2020年7月13日,被保险人王利冬突发剧烈头痛,呕吐等症状,经首都医科大学宣武医院神经外科确诊为:前交通动脉瘤,蛛网膜下腔出血,右额叶脑出血,医院在对其全麻的状态下进行了颅内动脉瘤栓塞术,患者于2020年7月29日出院,住院13天,后待病情稍微平稳后,又转院回到大同第三人民医院进行康复,住院13天,王利冬两次住院共计支出医疗费136194.47元。2020年11月15日，王利冬死亡，经大同市第四人民医院确诊为呼吸衰竭、高钾血症、间质性肺炎。又查，原告李某1系王利冬妻子，王某1系王利冬父亲，李某2系王利冬母亲，王某2系王利冬女儿，王某3系王利冬儿子。上述事实有原告提供的医疗费发票、用药明细、首都医科大学诊断证明及住院病历、大同市第三人民医院诊断证明及住院病历、人身保险合同、银行交易流水、居民死亡医学证明书、历史户成员信息、结婚证、身份证复印件、常住人口登记卡及原、被告陈述予以证实。本院认为，当事人应当按照合同约定全面履行自己的义务。王利冬与被告中国太平洋人寿保险股份有限公司大同中心支公司签订的“小康之家·岁岁登高终身寿险(分红型)、附加小康之家·岁岁登高重大疾病保险”人身保险合同，系双方当事人真实意思表示，不违反法律、行政法规的强制性规定，应为有效。保险合同成立后,投保人按照约定交付保险费,保险人按照约定的时间开始承担保险责任。保险事故发生后,保险人应当按照保险合同约定履行给付保险金义务。本案双方当事人的争议焦点是:被告保险公司是否应当向原告承担给付岁岁登高终身寿险（分红）保险金额100000元、岁岁登高重大疾病保险金额100000元的责任。《中华人民共和国保险法》第十七条规定：“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”第十九条规定：“保险人提供的格式条款订立的保险合同中的下列条款无效：（一）免除保险人依法应承担的义务或者加重投保人、被保险人责任的；（二）排除投保人、被保险人或者受益人依法享有的权利的。”《中国太平洋人寿保险股份有限公司大同中心支公司小康之家·岁岁登高终身寿险(分红型)条款)》、《中国太平洋人寿保险股份有限公司大同中心支公司附加小康之家·岁岁登高重大疾病保险条款)》系被告保险公司出具的格式条款，这些条款尤其是加重投保人责任和免除、减轻保险人责任的条款没有以加粗或加黑的字体足以引起投保人注意，被告保险公司也没有在投保过程中尽到明确提示、告知义务。故被告保险公司在上述免除保险人责任的条款当然无效。本案中，投保人王利冬保险合同涉及主险即“小康之家·岁岁登高终身寿险（分红型）”和附加险“小康之家·重大疾病保险”两个保险。两个保险是分别计算保费，主险的年缴费金额是2840元，附加险的年缴费金额是510元。王利冬交纳保费12期，履行了投保人的义务。王利冬突发疾病，诊断为前交通动脉瘤,蛛网膜下腔出血,右额叶脑出血,支付了巨额的医疗费，被告保险公司依格式条款排除向投保人支付重大疾病保险金，显系不当。后王利冬因呼吸衰竭、高钾血症、间质性肺炎死亡，被告保险公司应当依保险合同支付终身寿险保险金。原告作为王利冬第一顺位继承人，依法继承王利冬的遗产即终身寿险保险金、重大疾病保险金。原告关于返还对应的现金价值17830元及返还保单对应的红利的请求，依据不足，不予支持。被告所述只赔付身故险一项的辩解，缺乏相应事实及法律依据，本院不予支持。据此，依照《中华人民共和国合同法》第六十条,《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条、第十九条、第二十四条、第三十一条之规定,判决如下：一、被告中国太平洋人寿保险股份有限公司大同中心支公司于本判决书生效后十日内，向原告李某1、王某1、李某2、王某2、王某3支付终身寿险保险金100000元、重大疾保险金100000元，两项合计200000元；二、驳回原告李某1、王某1、李某2、王某2、王某3的其他诉讼请求。案件受理费减半收取2284元，由被告负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于山西省大同市中级人民法院。审判员 任 毅二〇二〇年十二月十一日书记员 李丹丹