广东省茂名市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）粤09民终3062号上诉人（原审原告）：王北荣，男，汉族，1964年3月10日出生，住广东省信宜市**，公民身份号码44**委托诉讼代理人：刘阳，广东法申律师事务所律师。上诉人（原审被告）：中国太平洋财产保险股份有限公司广东分公司，住所地：广东省广州市***。负责人：郁宝玉，总经理。委托诉讼代理人：冯火新，中国太平洋财产保险股份有限公司茂名中心支公司员工。上诉人（原审被告）：中国太平洋财产保险股份有限公司茂名中心支公司，住所地：茂名市***。负责人：李宗羽，总经理。委托诉讼代理人：黄保润、冯火新，该公司员工。上诉人王北荣与上诉人中国太平洋财产保险股份有限公司广东分公司（下称太平洋财险广东分公司）、中国太平洋财产保险股份有限公司茂名中心支公司（下称太平洋财险茂名支公司）人身保险合同纠纷一案，均不服广东省茂名市茂南区人民法院（2020）粤0902民初1844号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭对本案进行了审理，已审理终结。王北荣上诉请求：1.依法撤销（2020）粤0902民初1844号民事判决主文第一项和第二项，改判被上诉人太平洋财险广东分公司向上诉人王北荣赔付保险金86374.1元（其中包括自付的医疗费用68774.1元、住院膳食费8000元和护理费9600元）及利息（利息按同期全国银行间同业拆借中心公布的贷款市场报价利率计算，从2019年11月14日起至支付清赔偿款日止）。不服金额为27600元（86374.1元-58774.1元=27600元）。2.一、二审诉讼费用由被上诉人负担。事实和理由：一、免赔额10000元属于免责条款，对于免责条款，保险人依法应当履行明确说明义务，并需要就已经履行明确说明义务承担举证责任，保险人不能举证证明其在投保过程中已经履行明确说明义务的，应当承担举证不能的责任，即免责条款无效。法律依据是：《保险法》第十七条规定：“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”本案中，上诉人在一审中补充提交了第14组和第15组证据，证明了涉案保险合同投保全程由被上诉人的员工（岑小雁）完成，投保完成后才向上诉人发来一张电子保单，整个投保过程中，被上诉人没有向上诉人出示任何保险条款，更没有对任何免责条款履行明确说明义务。因此该“免赔额10000元”的免责条款依法不产生法律效力，被上诉人依法应当支付该10000元保险金给上诉人。二、被上诉人理赔时拒付保险金的行为给上诉人造成了损失，上诉人请求被上诉人支付利息损失有事实和法律依据，在司法实践中也存在大量的司法案例予以支持。保险事故发生后，上诉人向被上诉人申请理赔，而被上诉人不但没有履行理赔责任，竟于2019年11月14日向上诉人送达《解除合同及拒赔通知书》，被上诉人的此种行为必然会给上诉人造成损失。根据《合同法》第一百零七条规定：“当事人一方不履行合同义务或者履行合同义务不符合约定的，应当承担继续履行、釆取补救措施或者赔偿损失等违约责任。”《保险法》第二十三条规定：“保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定；情形复杂的，应当在三十日内作出核定，但合同另有约定的除外。保险人应当将核定结果通知被保险人或者受益人；对属于保险责任的，在与被保险人或者受益人达成赔偿或者给付保险金的协议后十日内，履行赔偿或者给付保险金义务。保险合同对赔偿或者给付保险金的期限有约定的，保险人应当按照约定履行赔偿或者给付保险金义务。保险人未及时履行前款规定义务的，除支付保险金外，应当赔偿被保险人或者受益人因此受到的损失。”在保险理赔实务中，不乏大量法院在判决保险人给付保险金外，再以“判决的保险金为基数”并按照一定利率标准判决保险人赔偿被保险人或受益人一定利息损失。例如：（1）在（2017）粤0705民初4088号案中，法院认为：保险公司未支付保险赔偿金，确实造成原告一定的损失，故原告主张保险公司从起诉之日（即2017年9月4日）至清偿之日按照中国银行同期贷款利率计付利息合法有据。（2）在（2018）豫01民终425号案中，法院认为：被上诉人于2017年2月3日向保险人申请理赔，保险人在2017年2月4日拒赔。由于保险人未及时履行赔偿义务，故应赔偿被上诉人因此所受到的利息损失。（3）在（2018）粤06民终808号案中，法院认为：被上诉人于2017年7月24日向保险人提交了相关理赔申请材料，保险人于2017年9月13日作出理赔通知书。故，被上诉人主张从2017年9月15日起计算利息于法有据。（4）在（2016）鲁17民终104号案中，法院认为：赔偿或者给付保险金是保险人主要和基本的保险合同义务，也是保险行为的基本功能。保险人不履行或不适当履行此义务，应当承担相应的违约责任。因此，上诉人诉请被上诉人支付相关利息的请求有理有据，依法应予支持。三、根据被上诉人在一审中提供的证据《中国太平洋财产保险股份有限公司中高端住院医疗保险条款》载明：“第十条第一点：……保险人对被保险人住院期间发生的合理且必需的医疗费用，在扣除约定的免赔额后，按照约定的给付比例进行给付。住院医疗费用包括床位费、膳食费、护理费、重症监护室床位费、诊疗费、检查检验费、治疗费、药品费、手术费等。”可见，被上诉人赔付医疗费的范围包括膳食费和护理费，上诉人提起本案诉讼时前后共计住院80天，膳食费是必然产生的费用，上诉人认为应参考交通事故人身损害赔偿标准计算上诉人的膳食费和护理费损失为：住院膳食费：100元/天×80天=8000元，护理费：120元/天×80天=9600元，请求人民法院依法予以支持。太平洋财险广东分公司、太平洋财险茂名支公司对王北荣的上诉辩称：答辩意见与我方上诉状意见一致。太平洋财险广东分公司、太平洋财险茂名支公司上诉请求：请求二审法院改判上诉人无需赔付被上诉人王北荣任何款项，不服金额为58774.10元。一、二审诉讼费由被上诉人王北荣承担。事实和理由：一、王北荣未尽到保险法及保险合同约定的如实告知义务。根据保险法第十六条规定及中高端住院医疗保险合同第四条约定“投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但应当退还保险费。”另中高端住院医疗保险合同第十七条关于“疾病”的释义为“自本合同签发之日起，经等待期（续保不受此限）后被保险人所患疾病或症状，但不包括本合同生效前、等待期内已接受或曾被医生建议需采取诊疗措施的任何疾病或症状。”根据王北荣提供的索赔资料诊断证明书、出院小结等可知王北荣已患有既往病史：右侧颈部淋巴结肿大1年。后王北荣于2019年5月15日在广东医科大学附属医院经查验为鼻咽未分华型非角化性癌（T3N1M0，III期AJCC8th），入院记录记载王北荣于2018年12月无明显诱因发现右侧颈部肿物，大小月4CM×3CM。2019年2月出现右侧鼻塞，伴回吸性涕血，吞咽困难、张口困难、消痩。两者之间存在医学上的因果关系，王北荣2019年2月出现病症，2019年3月28日向上诉人投保，王北荣的行为违反了法律及合同约定，上诉人依法不承担赔偿责任。二、上诉人依据保险合同对本案不承担赔偿责任。根据中高端住院医疗保险合同第二条关于“被保险人”的约定如下：“除另有约定外，出生90天以上至60周岁（含60周岁），身体健康的能正常生活或正常工作的自然人，可作为本合同的被保险人。被保险人最高可以连续投保至80周岁（含80周岁）”。本案根据王北荣提供的索赔资料诊断证明书、出院小结等可知其投保前已患有既往病史：头痛十余年，已存在疾病的典型症状。中高端住院医疗保险合同第十条关于保险责任的约定是保险期间内，被保险人因遭受意外伤害事故或自等待期后因罹患疾病产生的医疗费用。中高端住院医疗保险合同第十一条约定“因以下期间或原因导致被保险人住院治疗的，保险人均不承担给付保险金的责任……（十三）被保险人在投保前罹患的、投保时尚未治愈的疾病，被保险人在投保时未如实告知的既往疾病以及在本合同签发日前24个月内已经存在的疾病或症状……”，本案中被保险人投保前就已经是存在病症，故上诉人有权依据合同不给付保险金。三、上诉人已履行了法定的免责条款提示说明义务。首先，本案投保人购买的是卡式电子保单，这是一种新型的保险合同缔结形式，具有简便、易于操作的特点。被上诉人已将免责条款设计在网上的投保程序之中，通过独立的、显著的标识等形式进行了明确的提示和说明，只要投保人按照投保程序进行操作，就能够在网上阅读到这些条款说明内容。否则，投保环节无法进入下一步，保单也无法成功激活。本案激活操作已完成，反推可知，上诉人已履行了免责条款的明确说明义务。《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十二条规定：通过网络、电话等方式订立的保险合同，保险人以网页、音频、视频等形式对免除保险人责任条款以予以提示何明确说明的，人民法院可以认可其履行了提示何明确说明义务。其次，投保人王北荣作为成年人，应当知道医疗保险不能带病投保，在网络购买保险过程中网页提供的保险免责条款已有加粗加黑提示，根据《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十条规定：保险人将法律、行政法规中的禁止性规定情形作为保险合同免责条款的免责事由，保险人对该条款作出提示后，投保人、被保险人或者受益人以保险人未履行明确说明义务为由主张该条款不生效的，人民法院不予支持。第十一条规定：保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。综上，投保人在订立保险合同时未履行法定告知义务，足以影响保险人是否承被保险人带病投保，违背合同约定，上诉人对本案不应当承担赔偿责任。如若法院判决上诉人承担赔偿责任，无异于鼓励社会大众带病投保医疗保险，损害保险人的利益，违反公平公正原则。恳请法院依法判决上诉人不承担赔偿责任。四、诉讼费非保单约定赔偿范围，应该由被上诉人王北荣自己承担。王北荣对太平洋财险广东分公司、太平洋财险茂名支公司的上诉辩称：上诉人太平洋财险广东分公司、太平洋财险茂名支公司上诉请求及事实和理由没有任何事实和法律依据，请求二审人民法院依法驳回其全部上诉请求。一、本案保险合同投保的全部过程均由上诉人的保险业务人员岑小雁完成，上诉人从没有就合同格式条款向被上诉人王北荣履行说明义务，没有就格式免责条款履行明确的说明义务，相关免责条款无效。2019年3月27日晚上10点53分，被上诉人按照上诉人的保险业务人员岑小雁的要求，通过微信方式转账651元保险费及发送被上诉人身份证给她，岑小雁即自行完成了该保险的全部事项，投保成功后岑小雁通过微信把电子保单发送给被上诉人，该电子保单显示保险期间为2019年3月28日00时至2020年3月28日00时。整个投保过程，被上诉人除了转账657元及发送身份证外，没有参与任何的投保环节，也没有在电子保单或者书面保单上签过名字。投保前，上诉人也没有向被上诉人出示过任何保险合同条款，没有履行过任何对合同格式条款的说明义务，更没有就格式免责条款（包括10000元免赔额的条款）履行明确的说明义务，因此该免责条款是无效的。二、投保时，被上诉人已根据上诉人的询问履行了如实告知义务，上诉人以被上诉人“未如实告知”为由解除合同及拒赔没有事实和法律依据，依法应予纠正。《保险法》第十六条第一款规定：“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。”《保险法解释（二）》第六条规定：“投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。当事人对询问范围及内容有争议的，保险人负举证责任。”由此可见，告知是有限询问告知，而非无限告知，保险人提出具体的询问是投保人履行告知义务的前提，投保人告知义务限于保险人询问的范围和内容，也即是：保险人询问的内容如实告知，如没有询问的无需告知。本案中，被上诉人投保之前没有住过院或进行身体检查，上诉人也没有询问或要求被上诉人进行任何身体检查等等，上诉人保险业务人员仅询问过被上诉人在“医院那边有没有疾病的记录”，于是被上诉人如实告知上诉人“未曾入过医院，任由你去医院调查”，被上诉人已完全履行了如实告知义务，上诉人在《解除合同及拒赔通知书》中称被上诉人“在投保时未如实告知”显然没有事实和法律依据，依法应予纠正，另外，根据上述法律及司法解释规定，若上诉人询问范围及内容有争议的，应由上诉人承担举证责任。《保险法》第十三条规定：“投保人提出保险要求，经保险人同意承保，保险合同成立。依法成立的保险合同，自成立时生效。”第十四条规定：“保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。”本案中，被上诉人于2019年3月27日向上诉人支付保险费，保险合同已于2019年3月27日成立，从保险单可知，该保险合同已于2019年3月28曰00时生效，上诉人依法应当对保险期间的保险事故承担保险责任。然而在保险事故发生及被上诉人申请理赔后，上诉人却于2019年11月14日单方作出了《解除合同及拒赔通知书》，理由是上诉人认为被上诉人未履行如实告知义务，由上述可知，上诉人该主张显然没有任何事实和法律依据，依法应予纠正。三、涉案保险合同依法成立、有效且已生效，涉案保险事故发生在保险期间内，上诉人依法应当履行合同义务，向被上诉人支付保险金86374.1元及拒赔期间的利息（该点论述与起诉状一致）。谨此答辩，恳请法庭给予充分考虑并采纳为盼。王北荣向一审法院起诉请求：一、太平洋财险广东分公司、太平洋财险茂名支公司继续履行保险合同（合同号码：AGUZ03JI3819PAAAAA9Z），太平洋财险广东分公司、太平洋财险茂名支公司承担保险责任，共同向王北荣赔付保险金86374.1元（其中包括自付的医疗费用68774.1元、住院膳食费8000元和护理费9600元）及利息（利息按同期全国银行间同业拆借中心公布的贷款市场报价利率计算，从2019年11月14日起至支付清赔偿款日止)；二、本案诉讼费由太平洋财险广东分公司、太平洋财险茂名支公司负担。一审法院认定事实：太平洋财险茂名支公司系太平洋财险广东分公司的下属分支机构。2019年3月27日，王北荣通过太平洋财险茂名支公司的工作人员投保“中高端住院医疗保险”，并交纳了保险费657元，太平洋财险广东分公司出具“中高端住院医疗保险单”。该保险单记载的主要内容：保单号码：AGUZ03JI3819PAAAAA9Z,投保人王北荣，被保险人王北荣，有社保，产品名称中高端住院医疗保险，保障内容为住院医疗（年免赔额10000元/人，100%给付），保险金额为1000000元/人，保险费657元。保险期限365天，自2019年3月28日00时起至2020年3月28日00时止。2019年5月11日，王北荣因身体不适到信宜市人民医院住院治疗3天，于2019年5月14日出院,产生了医疗费3733.14元，其中医保统筹报销1595.05元、自行支付2138.09元。经医院出院诊断为：1.鼻咽肿物：鼻咽癌？；2.鼻中隔偏曲；3.双侧下鼻甲肥厚；4.右肾多发结石；5.右侧输尿管中下段结石并梗阴积液？6.肺气肿。住院病历入院记录中记载“因发现右侧颈部淋巴结肿大1年入院”。2019年5月15日，王北荣到广东医科大学附属医院住院治疗9天，于2019年5月24日出院，产生了医疗费22737.68元，其中医保统筹报销11012.9元、自行支付11724.78元。经医院出院诊断为：1.鼻咽未分化型非角化性癌（T3N1M0,III期AJCC8th）；2.肾积水；3.输尿管结石；4.输尿管扩张。2019年6月10日，王北荣到广东医科大学附属医院住院治疗6天，于2019年6月16日出院，产生了医疗费22755.06元，其中医保统筹报销16137.9元、自行支付6617.16元。经医院出院诊断为：1.鼻咽未分化型非角化性癌（T3N1M0，III期AJCC8th）；2.II度骨髓抑制；3.输尿管结石并右肾积水。2019年6月25日，王北荣到信宜市人民医院住院治疗3天，于2019年6月28日出院，产生了医疗费8842.67元，其中医保统筹报销6307.3元、自行支付2535.42元。经医院出院诊断为：1.右侧输尿管结石伴有积水和感染；2.鼻咽癌化疗后。2019年7月4日，王北荣到广东医科大学附属医院住院治疗4天，于2019年7月8日出院，产生了医疗费18175.93元,其中医保统筹报销13528.69元、自行支付4647.24元。经医院出院诊断为：1.鼻咽未分化型非角化性癌（T3N1M0,III期AJCC8th）；2.右侧输尿管结石碎石术后。2019年7月18日，王北荣到信宜市人民医院住院治疗1天，产生了医疗费1132.1元，其中医保统筹报销220.33元、自行支付911.77元。经医院出院诊断为：右侧输尿管内支架存留。2019年7月29日，王北荣到广东医科大学附属医院住院治疗45天,于2019年9月12日出院，产生了医疗费110909.61元，其中医保统筹报销79753.25元、自行支付31156.36元。经医院出院诊断为：1.鼻咽未分化型非角化性癌（T3N1M0,III期AJCC8th分期）放化疗；2.放射性皮炎；3.放射性咽炎；4.慢性乳突窦炎；5.慢性副鼻窦炎；6.右肾多发囊肿。2019年10月18日，王北荣到广东医科大学附属医院住院治疗4天，于2019年10月22日出院，产生了医疗费6618.67元，其中医保统筹报销3889.68元、自行支付2728.99元。经医院出院诊断为：1.鼻咽癌放化疗后；2.慢性乳突窦炎；3.慢性副鼻窦炎；4.右肾多发囊肿。2020年1月8日，王北荣到广东医科大学附属医院住院治疗5天，于2020年1月13日出院，产生了医疗费10341.02元，其中医保统筹报销4026.73元、自行支付6314.29元。经医院出院诊断为：1.鼻咽癌放化疗后；2.慢性乳突窦炎；3.慢性副鼻窦炎；4.右肾多发囊肿。2019年10月，王北荣向太平洋财险广东分公司申请理赔。2019年11月14日，太平洋财险茂名支公司向王北荣送达了《解除合同及拒赔通知书》。该通知书载明：“……贵方于2019年3月28日为王北荣投保了中国太平洋财产保险股份有限公司的《中高端住院医疗保险》。保险合同编号：AGUZ03JI3819PAAAAA9Z,保险期限：2019.3.28-2020.3.28。经审核，我们了解到：您投保前已发现‘右侧颈部肿物’并鼻塞伴回吸性涕血；贵方在投保时未如实告知本公司上述事项。根据《中华人民共和国保险法》第十六条及保险合同有关条款的约定，我司正式通知贵方:保险合同AGUZ03JI3819PAAAAA9Z自生效之日2019年5月11日起解除；我司对保险合同解除前发生的保险事故不承担给付保险金的责任。请贵方收到本通知后十个工作日内前来我司办理退保手续……”。王北荣申请索赔未果，双方致成纠纷，王北荣提起本案诉讼。另查明，太平洋财险广东分公司、太平洋财险茂名支公司提供的《中国太平洋财产保险股份有限公司中高端住院医疗保险条款》（产品注册号：C00001432***）载明：“第二条，被保险人和投保人，一、被保险人除另有约定外，出生90天以上至60周岁（含60周岁），身体健康的能正常生活或正常工作的自然人，可作为本合同的被保险人。被保险人最高可以连续投保至80周岁（含80周岁）。第四条，如实告知订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除本合同。保险人依据本条所述取得的保险合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。第八条，发生下列情形时，本合同自动终止：（一）保险合同期满；（二）被保险人死亡；（三）被保险人不再满足本合同的投保资格要求，但被保险人在保险期间起始日满足年龄资格要求的，在保险期间内保险责任不因其年龄的改变而自动终止。第十条，保险责任在本合同的保险期间内,被保险人因遭受意外伤害事故或自等待期后因罹患疾病，在中华人民共和国境内二级（含）以上医院（不含香港、澳门特别行政区和台湾地区医院，下同）或本合同约定的其他医院进行治疗所发生的合理且必需的实际医疗费用，保险人按下列约定给付保险金。一、住院医疗费用保险金被保险人经中华人民共和国境内二级（含）以上医院或本合同约定的其他医院诊断必须住院治疗的，保险人对被保险人住院期间发生的合理且必需的医疗费用，在扣除约定的免赔额后，按照约定的给付比例进行给付。住院医疗费用包括床位费、膳食费、护理费、重症监护室床位费、诊疗费、检查检验费、治疗费、药品费、手术费等。二、补偿原则和给付标准（一）本合同适用医疗费用补偿原则。若被保险人已从其他途径（包括社会医疗保险、公费医疗、工作单位、任何第三方、保险人在内的任何商业保险机构等）获得医疗费用补偿，则保险人仅对被保险人实际发生的医疗费用扣除其应获得的医疗费用补偿后的余额按照本合同的约定进行给付。社保卡个人账户部分支出视为个人支付，不属于已获得的医疗费用补偿。（二）本合同中所指免赔额均指年免赔额。从其他途径获得的医疗费用补偿可用抵扣免赔额，但通过社会医疗保险和公费医疗保险获得的补偿，不可用于抵扣免赔额。（三）若被保险人以参加社会医疗保险身份投保，但未以参加社会医疗保险身份就诊并结算的，则保险人根据保险单上另行约定的给付比例进行赔付。第十七条，膳食费：指实际发生的，由医院提供的合理的，符合惯常标准的膳食费用。护理费：指根据医嘱所示的护理等级确定的护理费用。”另查明，案涉保险系通过智能手机等设备投保，且全部操作均需在智能手机等终端上操作。王北荣陈述其通过微信转账保险费657元给太平洋财险茂名支公司的保险业务人员岑小雁，由其完成所有的投保流程。一审法院认为：太平洋财险茂名支公司是太平洋财险广东分公司的下属机构，涉案“中高端住院医疗保险单”系由太平洋财险广东分公司以其名义独自签发保险合同，涉案保险合同应认定为太平洋财险广东分公司与王北荣签订，由此导致的法律后果应由太平洋财险广东分公司承担。太平洋财险广东分公司根据《中华人民共和国保险法》第十六条的规定通知王北荣解除合同，太平洋财险广东分公司应当举证证明其享有合同解除权，即已具备《中华人民共和国合同法》第九十三条或第九十四条规定的条件。依照《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二》第六条规定：“投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。当事人对询问范围及内容有争议的，保险人负举证责任。保险人以投保人违反了对投保单询问表中所列概括性条款的如实告知义务为由请求解除合同的，人民法院不予支持。但该概括性条款有具体内容的除外”。本案中，虽然太平洋财险广东分公司提供的投保系统操作流程中设置了告知疾病的对话框，但是如实告知的前提为太平洋财险广东分公司已向王北荣进行了询问。太平洋财险广东分公司提供的证据不足以证明其已向王北荣进行了询问，故无法认定王北荣未如实告知的事实，因此太平洋财险广东分公司不具有合同解除权。王北荣、太平洋财险广东分公司双方订立的保险合同明确约定被保险人因遭受意外伤害事故或自等待期后因罹患疾病，在医院进行治疗所发生的合理且必需的实际医疗费用，保险人按合同约定给付保险金。王北荣于2019年5月11日至2020年1月13日期间因病住院，其符合双方约定支付保险金的情形,故太平洋财险广东分公司应当支付保险金。因保险合同中明确约定“本合同适用医疗费用补偿原则。若被保险人已从其他途径（包括社会医疗保险、公费医疗、工作单位、任何第三方、保险人在内的任何商业保险机构等）获得医疗费用补偿，则保险人仅对被保险人实际发生的医疗费用扣除其应获得的医疗费用补偿后的余额按照本合同的约定进行给付”，故应先扣除医保统筹和医院垫付的费用后再按合同的约定进行给付，即按王北荣自行支付的金额作为赔付费用的计算标准。王北荣自行支付了68774.1元（2138.09元+11724.78元+6617.16元+2535.42元+4647.24元+911.77元+31156.36元+2728.99元+6314.29元），因保险合同中约定了年免赔额10000元，故太平洋财险广东分公司应当支付保险金58774.1元（68774.1元-10000元）给王北荣。王北荣主张利息损失,缺乏依据，一审法院不予支持。关于王北荣请求支付护理费9600元、住院膳食费8000元的主张。因本合同所指的膳食费指实际发生的，由医院提供的合理的，符合惯常标准的膳食费用；护理费指根据医嘱所示的护理等级确定的护理费用。故王北荣请求护理费、住院膳食费，缺乏事实和法律依据，一审法院不予支持。依照《中华人民共和国合同法》第八条、第九十三条、第九十四条、第九十六条，《中华人民共和国保险法》第十六条、《最高人民法院关于适用若干问题的解释(二)》第六条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、《最高人民法院关于适用的解释》第九十条的规定，判决：一、太平洋财险广东分公司于判决发生法律效力之日起十日内支付保险金58774.1元给王北荣。二、驳回王北荣的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案减半收取的案件受理费980元，由王北荣负担313元，由太平洋财险广东分公司负担667元（限其于判决生效之日起十日内迳付王北荣，一审法院不再另行退收）。经审查，一审判决查明的事实属实，本院予以确认。本案二审期间，双方当事人均没有提交新证据。本院认为，双方当事人争议的焦点问题是：1.免赔额10000元的约定是否属于免责条款；2.保险金应否计算利息损失；3.王北荣主张膳食费应否予以支持；4.王北荣是否履行如实告知义务；5.太平洋财险广东分公司是否履行明确说明义务；6.一审法院对当事人负担诉讼费用的处理是否正确。一、关于免赔额10000元的约定是否属于免责条款的问题。经查，《中高端住院医疗保险保险单》在“保障内容”栏载明：“住院医疗（年免赔额10000元/人，100%给付）”。本院认为，该部分内容与“保险金额”等内容均为双方当事人在保险单中对保险金赔付数额的具体约定，并非太平洋财险广东分公司在格式化的保险条款中自行规定，也不存在减轻、免除保险人责任而损害被保险人利益的情形，故免赔额10000元的约定不属于免责条款。一审判决对此认定及处理正确，本院予以维持。王北荣上诉主张太平洋财险广东分公司应赔付“免赔额10000元”中的保险金10000元，理由不成立，本院不予支持。二、关于保险金应否计算利息损失的问题。本案中，王北荣并未提供证据证实太平洋财险广东分公司存在收到其索赔申请后未及时核定的情形，故本案不符合《中华人民共和国保险法》第二十三条规定的情形。王北荣上诉请求太平洋财险广东分公司支付保险金利息，没有依据，本院不予支持。三、关于王北荣主张膳食费应否予以支持的问题。本院认为，虽然保险合同约定住院医疗费用保险金包括膳食费，但王北荣没有提供其实际支出膳食费的证据，难以确定，故其主张太平洋财险广东分公司赔偿膳食费，依据不足，本院不予支持。四、关于王北荣是否履行如实告知义务的问题。根据《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第六条的规定，投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。在太平洋财险广东分公司提供的证据不足以证明其已向王北荣进行了询问的情况下，不应认定王北荣未履行如实告知义务。一审判决对此认定正确，本院予以维持。五、关于太平洋财险广东分公司是否履行明确说明义务的问题。太平洋财险广东分公司上诉称其已对保险条款中的第十一条免责条款进行了明确说明，该免责条款产生效力，其应免除赔偿保险金责任。本院认为，上述免责条款仅约定“疾病”，并未区分及明确具体病种、症状，即便第十七条对于“疾病”作出释义，但仍然是概括描述为“疾病或病症”。对此，一般人难以明白具体含义。而太平洋财险广东分公司没有提供充分的证据证实投保过程中，其工作人员向王北荣明确说明了有关免责条款或者王北荣已明晰该免责条款。因此，涉案免责条款在本案中不产生效力。太平洋财险广东分公司该上诉意见理据不足，本院不予采纳。六、关于一审法院对当事人负担诉讼费用的处理是否正确的问题。太平洋财险广东分公司上诉认为保险金不包括诉讼费用，一审法院判决由其负担部分诉讼费用错误。本院认为，一审法院根据本案的事实认定太平洋财险广东分公司需赔付保险金给王北荣，据此确定太平洋财险广东分公司负担相应的诉讼费用，并无不当，本院予以维持。综上所述，王北荣、太平洋财险广东分公司的上诉请求均不能成立，本院均予以驳回。另外，一审法院并未判决太平洋财险茂名支公司承担责任，且太平洋财险茂名支公司的上诉请求及事实、理由与太平洋财险广东分公司一致，因此，太平洋财险茂名支公司的上诉请求也应予驳回。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，本院予以维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费2540元，由上诉人王北荣负担1270元，上诉人中国太平洋财产保险股份有限公司广东分公司、中国太平洋财产保险股份有限公司茂名中心支公司负担1270元。本判决为终审判决。审判长 莫 挺审判员 陈春何审判员 赖慧嫦二〇二〇年十二月二十八日书记员 梁 哲速录员 吴锦丹