甘肃省高台县人民法院民事判决书（2020）甘0724民初1728号原告：方某，男，汉族，住高台县。被告：中国人寿财产保险股份有限公司高台县支公司。负责人：王某1，该公司经理。营业场所：高台县湿地新区天和家园门店大门北侧第五、六间商铺。统一社会信用代码：91620724681532773N。委托诉讼代理人：王某2，该公司理赔员工。原告方某诉被告中国人寿财产保险股份有限公司高台县支公司保险纠纷一案，本院于2020年9月1日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告及被告委托诉讼代理人到庭参加诉讼。本案现已审理终结。方某向本院提出诉讼请求：⒈要求被告理赔原告住院医疗费用6170.95元；⒉要求被告理赔原告附加险保险金10000元；⒊要求被告继续履行双方签订的保险合同；⒋本案诉讼费用由被告承担。事实与理由：2020年1月3日，原告通过被告业务员网上操作在被告处投保《医疗保险A》一份。保险期间为2020年1月4日至2021年1月3日，保险责任为一般医疗费用保险责任、扩展六种重大疾病医疗费用保险责任和附加险一次性给付六种重大疾病保险金责任。其中两个主险保险金额分别为1000000元，附加险保险金额为10000元。电子保单生成后，被告通过微信发送给原告。投保过程中，被告未对原告进行任何询问和提示。2020年7月1日，原告经兰州大学第二医院诊断为“胃恶性肿瘤慢性萎缩性胃炎”等疾病。住院手术治疗9日，花费医药费20792.55元，经医保报销14621.6元。后原告向被告申请赔付自费部分医疗费6170.5元，被告以原告投保时未如实告知疾病为由拒赔。现予起诉，望判如所请。中国人寿财产保险股份有限公司高台县支公司辩称，原告在本公司所投保险以及其患病住院治疗均属实。但原告在住院时主诉间断上腹部疼痛一年余，其投保时未向本公司如实告知该病情，且在今年3月就已通过胃镜检查出疾病。上述患病、检查的时间均未超过保险条款约定的90天等待期，不符合理赔条件。且扩展六种重大疾病医疗费用保险责任的免赔限额为社保报销100%、免赔额10000元，扣除该两项免赔，主险既无赔付责任。而附加险仅仅是按照补偿性原则承担原告自费部分医药费6170.95元。故仅同意赔付原告保险金6170.95元。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了质证。对当事人无异议的证据：原告提交的医疗保险A电子保险单1份、医疗保险A条款、附加六种重大疾病保险条款、重大疾病绿色通道服务细则、住院病案、病人出院证明书、费用结算清单、医疗费用结算单、电子拒赔通知截屏以及被告提交的医疗保险A条款，本院予以确认并在卷佐证。对被告提供的签字确认页，原告认为系被告业务员代签并未向其告知此事及所列内容为由提出异议，因该证据非原件且无其他证据印证被告对保险条款约定的被保险人应如实告知相关事项进行过一定范围的询问，不予认定。根据当事人的陈述和经审查确认的证据，本院认定如下：2020年1月3日，原告通过被告业务员网上操作在被告处投保《医疗保险A电子保单》一份，被保险人、受益人均为原告方某。保险期间为2020年1月4日至2021年1月3日，保险责任中主险为一般医疗费用保险责任，扩展责任为六种重大疾病医疗费用保险责任，附加险为一次性给付六种重大疾病保险金责任。主险保险金额均为1000000元，附加险保险金额为10000元。被告通过电子送达交付原告电子保单、保险条款。该保险单及保险条款约定主险、附加险等待期均为30天。特别约定中第五条约定“若被保险人因罹患本附加保险条款中约定的六种重大疾病，被保险人可获得一次性重大疾病保险金给付1万元人民币”。保险条款第二十八条约定“应当给付的保险金=[被保险人发生的医疗费用的有效金额-（免赔额-免赔额抵扣部分）]×给付比例，被保险人发生的医疗费用的有效金额等于被保险人每次就诊发生的必要的、合理的属于保险责任范围内的医疗费用减去被保险人已从其他途径获得的费用补偿部分的余额”，该条款字体用黑体字加注显示。投保过程中，被告未对原告询问健康状况或填写健康问卷。2020年7月1日，原告被兰州大学第二医院诊断为胃恶性肿瘤、慢性萎缩性胃炎等疾病。原告住院治疗9日，共花费医药费20792.55元，经社会医疗保险报销14621.6元，自费6170.95元。后原告向被告申请赔付自费部分医疗费6170.95元，被告以原告投保时未如实告知疾病为由拒赔。本院认为，原被告签订的电子保单系当事人真实意思表示，合法有效，电子保单及保险条款亦送达到原告，双方应当按保单及保险条款约定履行各自权利义务。原告所患胃恶性肿瘤系在兰大二院住院时诊断确定，确诊日期应以住院诊断日期2020年7月1日为准，此时已过保单约定的30日等待期，被告应当按照主险、附加险约定的赔付标准进行保险金理赔。被告辩解原告在等待期患病的抗辩理由，因原告此前所做胃镜等各项检查仅仅是诊疗的辅助方式，并非对疾病的诊断判定，其自认的检查时间2020年3月25日亦过等待期，且该抗辩理由无证据证实，不予采纳；原告要求被告在主险内赔付6170.95元主张，因原告认可收到了保险条款，而该条款对被告承担保险责任的计算方式即第二十八条用黑体字进行了标注，可视为被告已用足以引起投保人注意的方式履行了提示义务，根据该计算方式，原告发生的医疗费用的有效金额为其经社保报销后的6170.95元，该金额扣除10000元的免赔额后，被告已无需赔付，故该请求不予支持，主险合同双方仍应继续履行；原告要求赔付附加险保险金10000元的主张，因电子保单特别约定第五条和附加六种重大疾病保险条款第二条第三款中“保险人按本附加险约定给付的保险金在主险保险金的基础上另行计算，并不包含于主险约定的保险金内”的约定，原告所患胃恶性肿瘤属于约定的六种重大疾病，被告应当给付原告附加险保险金10000元，被告辩解仅按费用补偿原则进行赔付的意见，无事实依据，不予采信。该附加险一次性赔付后，附加险保险责任按约应当终止。综上，对原告要求被告赔付主险住院医疗费用6170.95元的诉请，因医疗费用的有效金额即自费部分未超出免赔额度，不予支持。对其要求赔付附加险保险金10000元的诉请，符合保险条款约定，予以支持。对原告要求被告继续履行双方签订保险合同的请求，因主险赔付后未到达约定的解除条件，双方应当继续履行，但附加险赔付已符合解除约定，应当予以解除。据此，依照《中华人民共和国合同法》第八条，《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条第二款，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十一条第一款，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条之规定，判决如下：一、被告中国人寿财产保险股份有限公司高台县支公司给付原告方某附加险（一次性给付六种重大疾病保险金责任）保险金10000元，限于判决生效后30内付清；二、原被告继续履行一般医疗费用保险责任，扩展责任为六种重大疾病医疗保险责任，附加险一次性给付六种重大疾病保险金责任终止；三、驳回原告其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费204元，减半收取102元，由被告承担并连同上述案件款一并给付原告；原告向本院预交受理费204元，退还其102元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于甘肃省张掖市中级人民法院。期限内不上诉，本判决即发生法律效力，双方当事人必须自觉履行，否则，本院将依据对方当事人的申请强制执行，申请执行的期限为二年，当事人逾期申请执行，本院不予受理。审判员 解永生二〇二〇年十二月二十四日法官助理 胡晓枫书记员 闫瑞君附：本案适用的法律条文《中华人民共和国合同法》第八条依法成立的合同，对当事人具有法律约束力。当事人应当按照约定履行自己的确义务，不得擅自变更或者解除合同依法成立的合同，受法律保护。《中华人民共和国保险法》第十四条保险合同成立后，投保人约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。第十七条订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十一条保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。