安徽省淮南市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2020）皖04民终1789号 上诉人（原审原告）：赵慨然，女，1961年10月5日出生，汉族，大专文化，安徽造纸厂退休工人，住安徽省淮南市田家庵区。 上诉人（原审原告）：王帅，男，1995年3月16日出生，汉族，大专文化，浙江省围海建设集团股份有限公司职员，住安徽省淮南市田家庵区。 上述两上诉人共同委托诉讼代理人：李炳军，安徽黄金律师事务所律师。 被上诉人（原审被告）：淮南朝阳医院，住所地安徽省淮南市田家庵区人民南路15号，统一社会信用代码523404004853523612。 法定代表人：宋蓓蓓，该院院长。 委托诉讼代理人：樊福敏，安徽俊诚律师事务所律师。 上诉人赵慨然、王帅因与被上诉人淮南朝阳医院医疗损害责任纠纷一案，不服淮南市田家庵区人民法院（2019）皖0403民初5025号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年11月9日立案后，依法组成合议庭，对本案进行了审理。本案现已审理终结。 赵慨然、王帅上诉请求：一、撤销一审判决，改判赔偿436879.83元；二、一审、二审诉讼费用由淮南朝阳医院承担。事实与理由：一、一审法院认定事实有误。对淮南朝阳医院的赔偿责任问题认定，鉴定意见仅是证据的一种，还应当根据过错责任认定大小来综合认定，以避免“以鉴代审”。淮南朝阳医院未尽到高度的注意义务，也未尽到与其医疗水平相应的诊疗义务，退一步说，即使按照司法鉴定意见书上过错参与度，也为“次要-同等”，既然双方均认可，若按40%计算赔偿数额，则对赵慨然、王帅明显不公平，淮南朝阳医院至少应承担50%赔偿责任。淮南朝阳医院违反规定，未告知进行尸检的必要性，导致无法查明死因。赵慨然、王帅多次要求复印病历，但淮南朝阳医院置之不理，后赵慨然、王帅复印病历，淮南朝阳医院医务人员在赵慨然、王帅已经用手机录像的情况下，仍在修改病历，一审法院对淮南朝阳医院违法规范事实均未认定。淮南朝阳医院违反了《医疗纠纷预防和处理条例》第23条，没有书面通知患者家属进行尸检。此外，赵慨然、王帅所受巨大精神损害，且若不是淮南朝阳医院给赵慨然、王帅造成伤害，则无需要做鉴定，因此被申请人应依法承担全部鉴定费用。二、一审法院判决各项赔偿数额计算有误，判决有失公允。第一，患者王雨付医保统筹资金9002.05元不应当扣除。第二，一审法院将精神损害赔偿抚慰金酌定为32000元有失公允，一审法院应从以下几方面予以考虑：其一，司法鉴定意见已经明确淮南朝阳医院过错参与度为“次要-同等”，证明患者王雨付死亡的损害结果原因力中，有淮南朝阳医院原因力因素，患者王雨付仅有淮南朝阳医院过错就造成其致命死亡，对其家庭打击相当严重。其二，虽然一审法院酌定为32000元，但相对省高院一般精神抚慰金80000元相差甚大，基本上仍是按40%比例进行酌定，将侵权方的过错参与度适用其中，难以达到精神损害抚慰金制裁不法行为与慰抚满足的功能。第三，鉴定费不应当按比例承担，《医疗事故处理条例》第34条规定：经鉴定，属于医疗事故的，鉴定费用由医疗机构支付。类推其法律精神，只要医疗机构在医疗过程中具有过错的，医疗机构就应当承担全部的鉴定费用。从常理分析，即使经过鉴定，淮南朝阳医院承担是部分责任，那么赵慨然、王帅为了证明其存在的部分责任，也要交全额的鉴定费，若没有淮南朝阳医院医疗过错行为，赵慨然、王帅不可能进行诉讼，不可能到千里之外的苏州鉴定机构进行鉴定事宜，让赵慨然、王帅承担部分鉴定费，于情理不通，也无相关的法律依据。综上，苏州大学司法鉴定所已经得出其承担“次要-同等”过错参与度，这过错参与度是应用于淮南朝阳医院的诊疗规范上，而在行政许可管理规范层次，淮南朝阳医院直接违反了《侵权责任法》第58条，淮南朝阳医院理应依照100%过错程度承担相应的赔偿责任，但赵慨然、王帅从社会稳定及其他综合因素考虑，退而要求其承担50%过错参与度及相应的精神抚慰金，并承担全部的鉴定费用及诉讼费用，望二审法院能公正、公平维护赵慨然、王帅合法权益。 淮南朝阳医院答辩意见同一审时观点。 赵慨然、王帅向一审法院起诉请求：1.依法判令淮南朝阳医院赔偿赵慨然、王帅各项经济损失366079.83元（医疗费11725.61元、营养费30元、住院伙食补助费30元、护理费135.54元、死亡赔偿金675720元、丧葬费39518.5元、办理丧葬事宜交通费、误工费5000元，合计732159.65元×50%=366079.83元）；2.依法判令淮南朝阳医院赔偿赵慨然、王帅精神抚慰金60000元；3.依法判令淮南朝阳医院承担本案的诉讼费及鉴定费。 一审法院查明事实：赵慨然系患者王雨付的妻子，王帅系患者王雨付的儿子。 王雨付于2018年11月20日08时09分因“头晕伴胸闷1天”至淮南朝阳医院就诊，院方急诊查头颅+颈椎CT提示：1.双侧大脑半球少量腔隙灶、双侧椎动脉硬化；2.老年脑；3.颈椎病；4.右侧上颌窦小粘膜囊肿。心电图提示：窦性心动过速（114次），完全性右束支传导阻滞。入院后查心肌酶、肌钙蛋白，请心内科会诊，会诊考虑胸闷待查、肺栓塞？完善胸部CT及肺动脉CTA后排除肺栓塞，4小时后复查心肌酶、肌钙蛋白、心电图。16时48分心电图提示窦性心律、异常Q波，且出现烦躁不安，再次请心内科会诊时突发呼吸心跳停止，经抢救无效于19时25分死亡，死亡诊断为：急性冠脉综合征，心功能Ⅳ级（Killip分级），高血压病3级（极高危），肺部感染，腔隙性脑梗死、颈椎病。因治疗门诊花去医疗费572.57元，住院花去医疗费11153.04元，其中医保统筹支付9002.95元，个人账户支付2150.09元。 审理过程中，一审法院依据赵慨然、王帅申请，委托了苏州大学司法鉴定中心就淮南朝阳医院对患者王雨付的医疗行为是否存在过错，如存在过错，该过错与患者死亡之间是否存在因果关系及原因力大小进行鉴定。2020年7月3日，该中心出具苏大司鉴中心[2020]医损鉴字第16号司法鉴定意见书，该鉴定意见书分析说明载明：1.基本情况及死因分析王雨付，男，1956年5月出生，2018年11月20日08时09分因“头晕伴胸闷1天”至淮南朝阳医院就诊，急诊科查头颅+颈椎CT、心电图（8:37），以“头晕待查、脑梗死、肺部感染”转入老年科，入院后查肌钙蛋白、心肌酶（报告时间12：00），请心内科会诊（12：30），会诊考虑胸闷待查、肺栓塞？完善胸部CT及肺动脉CTA后排除肺栓塞，4小时后复查心肌酶、肌钙蛋白、心电图。患者16时48分心电图提示窦性心律，异常Q波，且出现烦躁不安，再次请心内科会诊时突发呼吸心跳停止，经抢救仍于19时25分死亡，死亡诊断为“急性冠脉综合征，心功能Ⅳ级，高血压病3级（极高危），肺部感染，腔隙性脑梗死，颈椎病”。本次鉴定根据相关医学知识及患者病情发展、治疗经过，结合临床专家意见等综合分析，认为患者符合急性心肌梗死所致的心功能衰竭而死亡。2.关于淮南朝阳医院对王雨付的诊疗行为及因果关系分析根据病史记载，患者因“头晕伴胸闷1天”入院，结合听证会时双方陈述，患者入院时无“胸痛、端坐呼吸”等明显心力衰竭表现，其早期症状不典型，医方急诊时予以心电图及头颅+颈椎CT检查，考虑到患者年龄及存在多系统疾病，收老年科不违反诊疗常规。医方收患者住院后，予以查心肌酶、肌钙蛋白，由于早期肌钙蛋白在正常范围，医方在鉴别诊断时考虑完善检查排查肺栓塞，但患者心肌酶危急值，患者胸闷、气喘等症状持续，医方未予以足够重视。医方对急性心肌梗死的认识不足，严重性评估不足，对不典型心梗病情变化的观察随访不严密，未按照心肌梗死的规范诊治流程处理，未及时复查心电图及心肌酶学标志物，延误了急性心肌梗塞的诊断，错过及早治疗时机，医方的上述诊疗行为存在过错。患者入院后急诊即做了心电图，鉴别诊断时有心脏疾病方面考虑，但是由于患者早期没有胸痛、端坐呼吸等急性心梗表现，症状不典型，且入院查肌钙蛋白在正常范围，病情诊断也存在一定难度，后期病情进展快且危重，导致错过急诊开通闭塞冠脉血管时机，错过最佳救治时间。结合病情危重时心电图及肌钙蛋白检查结果，考虑为急性下壁心肌梗死，患者死亡发生快，其疾病是导致最终死亡的重要原因。医方的诊断及救治不及时的过错行为也是导致患者死亡的因素，考虑到患者急性心肌梗死的严重和特殊性，患者死亡后果的原因还是应该以疾病为主，故建议医方的过错行为在患者死亡后果中的参与度为次要-同等之间较为合适。综上，医方对患者的诊疗行为存在过错，该过错与患者死亡后果之间存在因果关系，建议参与度为次要-同等之间较为合适。鉴定意见：本次鉴定分析认为，患者王雨付符合急性心肌梗死所致的心功能衰竭而死亡，其自身疾病的发展是导致其死亡的主要因素。淮南朝阳医院对患者的诊疗行为存在过错，该过错行为与患者死亡后果之间存在因果关系，建议参与度为次要-同等之间较为合适。赵慨然、王帅为此次鉴定支付鉴定费用10800元。 一审法院认为，本案争议的焦点为：一、淮南朝阳医院如何承担赔偿责任？二、赵慨然、王帅的各项诉讼请求是否有依据，能否得到支持？ 关于争议焦点一、淮南朝阳医院如何承担赔偿责任？ 由于医疗行为具有很强的专业性，涉及专门医学知识，需要高度专业化的技术手段和丰富的临床实践，法院应当借助临床医学专家的鉴定结论作为判断基础，并对全部证据进行综合分析后加以确定。本案中，就淮南朝阳医院的医疗行为是否存在过错，及其医疗行为与患者王雨付的死亡后果之间的因果关系及参与度，本院委托了苏州大学司法鉴定中心进行了司法鉴定。该鉴定机构及鉴定人员具备鉴定资质，鉴定程序合法，出具的鉴定意见书针对本案专业问题已作充分阐述，鉴定意见有其专业依据，故该鉴定意见可以作为本案定案的依据。 根据法律规定，医疗损害责任指医疗机构及其从业人员在医疗活动中，未尽相关法律、法规、规章和诊疗技术规范所规定的注意义务，在医疗过程中发生过错，并因这种过错导致患者人身损害所形成医疗机构应当对患者承担的民事赔偿责任。医疗机构承担医疗损害赔偿责任的要件是医疗机构医疗行为有过错、造成了损害后果，医疗行为与损害后果之间具有因果关系。苏州大学司法鉴定中心作出的苏大司鉴中心[2020]医损鉴字第16号司法鉴定意见书的鉴定意见：患者王雨付符合急性心肌梗死所致的心功能衰竭而死亡，其自身疾病的发展是导致其死亡的主要因素。淮南朝阳医院对患者的诊疗行为存在过错，该过错行为与患者死亡后果之间存在因果关系，建议参与度为次要-同等之间较为合适。根据淮南朝阳医院的医疗行为过错程度，结合本案实际情况，本院酌定淮南朝阳医院承担40%的赔偿责任。 关于争议焦点二、赵慨然、王帅的各项诉讼请求是否有依据，能否得到支持？ 对于赵慨然、王帅请求赔偿的损失：①医疗费11725.61元，根据本案证据显示，患者王雨付在住院期间花去医疗费中个人支付2150.09元、门诊费用572.57元，合计2722.66元，该部分应为其实际损失，依法予以支持；②营养费30元、住院伙食补助费30元、护理费135.54元、死亡赔偿金675720元、丧葬费39518.5元，符合法律规定，依法予以支持；③办理丧葬事宜的交通、误工费5000元，因赵慨然、王帅未提供证据，根据本案的实际情况，酌定3500元；④精神损害抚慰金60000元，根据本案实际情况，结合淮南朝阳医院的过错程度，以及本地区实际生活水平，酌定32000元；⑤鉴定费10800元，根据法律规定举证责任的分配，结合被告方的过错程度，酌定被告承担4320元。综上，赵慨然、王帅诉讼请求中的合理部分，依法予以支持。 综上所述，淮南朝阳医院对患者王雨付的医疗行为存在过错，该过错行为与王雨付死亡后果存在因果关系，淮南朝阳医院应赔偿赵慨然、王帅各项损失288663元（医疗费2722.66元+营养费30元+伙食费30元+护理费135.54元+死亡赔偿金675720元+丧葬费39518.5元+办理丧葬事宜的交通、误工费3500元=721656.7×40%=288663元），赔偿精神损害抚慰金32000元，两项合计320663元。据此判决：一、被告淮南朝阳医院于本判决生效后十日内一次性赔偿原告赵慨然、王帅各项损失288663元，精神损害抚慰金32000元，两项合计320663元；二、驳回原告赵慨然、王帅的其他诉讼请求。案件受理费7691元，由原告赵慨然、王帅负担1903元，被告淮南朝阳医院负担5788元；鉴定费10800元，原告赵慨然、王帅负担6480元，被告淮南朝阳医院负担4320元。 二审中双方当事人均未向法院提交新证据。 本院对一审查明的事实予以确认。 本院认为，本案是医疗损害责任纠纷，是基于侵权关系产生的纠纷，苏州大学司法鉴定中心作出的司法鉴定意见书认为淮南朝阳医院对患者的诊疗行为存在过错，该过错行为与患者死亡后果之间存在因果关系，建议参与度为次要-同等因素，一审法院根据过错程度酌定淮南朝阳医院承担40%的赔偿责任并无不当。关于患者王雨付的医保统筹资金9002.05元是否应扣除，本院认为，医保统筹支付是用医保统筹基金支付，是为了通过一定区域范围内社会群体间互助共济来分担疾病风险，以体现社会公平原则，资金来源于统筹账户而非个人账户，不属于个人损失，所以在计算赔偿数额时应予以扣除。关于精神损害抚慰金，一审法院结合案件实际情况和淮南朝阳医院的过错程度以及本地实际生活水平，酌定32000元并无不妥。关于鉴定费，赵慨然、王帅类推适用《医疗事故处理条例》，认为应由淮南朝阳医院承担鉴定费。本院认为，本案的鉴定内容是医疗机构的医疗过错和原因力大小等，与医疗事故鉴定是不同的概念，一审法院酌定淮南朝阳医院和赵慨然、王帅分别承担4320元和6480元的鉴定费用并无不当。 综上所述，赵慨然、王帅的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费2624元，由上诉人赵慨然、王帅负担。 本判决为终审判决。 审判长  陶春雨 审判员  岳文超 审判员  代 奇 二〇二〇年十二月二十八日 法官助理朱启凡 书记员周爽 附相关法条： 《中华人民共和国民事诉讼法》 第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理： （一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定； （二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更； （三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判； （四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。 原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。