广西壮族自治区永福县人民法院 民 事 判 决 书 （2020）桂0326民初1026号 原告：黄某1，女，2016年4月5日出生，汉族，儿童，住广西永福县。 法定代理人：黄某2，男，1986年6月20日出生，汉族，居民，住广西永福县，系原告黄某1的父亲。 委托诉讼代理人：吴春华，广东良马律师事务所律师。 被告：和谐健康保险股份有限公司四川分公司，住所地中国（四川）自由贸易试验区成都市高新区天府大道北段966号天府国际金融城10号楼1楼2-3、6-10号，统一社会信用代码91510100572256423B。 负责人：杨龙飞，该分公司总经理。 委托诉讼代理人：张芹，女，1997年11月4日出生，汉族，该公司风控兼法务，住所地四川省三台县老马乡青山村二组004号，经常居住地四川省成都市武侯区。 案由：人身保险合同纠纷。 适用程序：简易程序。 立案日期：2020年10月12日。 开庭日期：2020年11月12日。 原告诉讼请求：1.判令被告向原告支付重大疾病保险金50万元；2.本案诉讼费由被告承担。事实和理由：2018年11月25日，黄某2（投保人，原告之父）投保被告公司的主险“和谐健康慧馨安少儿定期重大疾病保险”及附加险“和谐附加慧馨安少儿定期轻症疾病保险”。主险与附加险的保险金额各为50万元。被保险人为原告。保险合同于2018年11月26日生效，合同生效之日起180天为等待期，保险期间为30年。其中，保险合同第7.7条第40项“胰岛素依赖型糖尿病”被约定在“重大疾病”部分。2019年12月27日至2019年12月31日，原告因身体不适在永福县中医医院入院治疗，后被确诊为“糖尿病酮症酸中毒、1型糖尿病、支气管炎”。2020年8月投保人向被告提交索赔申请；9月7日被告出具“理赔结案报告”，以“本次理赔申请未达重大疾病给付标准，本案拒付，本次理赔后合同效力继续有效”为由拒付重大疾病保险金。原告认为,被告拒赔的行为缺乏事实依据，严重侵害原告的合法权益，诉请支持原告的诉讼请求。理由如下：其一，原告被永福县中医医院确诊为“1型糖尿病”（即胰岛素依赖型糖尿病）。该院为二级甲等中医院，确诊科室为糖尿病科，诊断医生为唐健、韦绍慧。医院、医生及诊断科室均符合保险合同对重大疾病确诊的医院、医生及确诊科室的要求。其二，原告从入院后至今一直持续性地依赖胰岛素注射治疗超过180天，其病情符合保险合同第7.7.44款对“胰岛素依赖型糖尿病”的释义，即“胰岛素依赖型糖尿病是由于胰岛β细胞毁坏而导致的胰岛素分泌的绝对缺乏引起的慢性血糖升高，并需要持续地依赖外享性胰岛素维持180天以上。该病必须由医院的内分泌专科医生确诊，可用其他方法（非胰岛素注射）治疗的糖尿病不在本合同保障范围内。”因此原告患的“1型糖尿病”属于保险合同承保的重大疾病范围。 被告答辩意见：一、原告在申请理赔时，未提供足以证明其持续性的依赖外享性胰岛素维持180天以上的证据。二、被保险人黄某12019年12月30日出院检测空腹血糖为3.9ｍｍｏｌ／Ｌ，未达到糖尿病的临床诊断标准。三、Ｃ肽检查在临床上是对于糖尿病的分型更有效的指标，但原告所提供的理赔材料中无Ｃ肽检查报告，按照Ｉ型糖尿病赔付依据不足。综上，原告的该次理赔申请未达到重大疾病给付标准，请求法院依法驳回原告的全部诉讼请求。 查明事实：2018年11月25日，原告黄某1（2016年4月5日出生）的父亲黄某2为女儿黄某1向被告投保了“和谐健康慧馨安少儿定期重大疾病保险”及附加险“和谐附加慧馨安少儿定期轻症疾病保险”，并按约定支付了保险费。当日，被告出具了保险单（保险单号码：11140399001800530387），保险单载明：投保人为黄某2，被保险人为黄某1，主险与附加险的保险金额各为50万元，保险期间为30年，保险合同成立日期为2018年11月25日，保险合同生效日期为2018年11月26日（保险期间为2018年11月26日至2048年11月26日）。保险条款与本案有关的内容有：1.和谐健康慧馨安少儿定期重大疾病保险由以下几个部分构成：本保险条款、保险单或其他保险凭证、投保单、合法有效的声明、批注、批单及投保人与被告共同认可的与本合同有关的其它书面文件或电子协议；2.本合同所指的重大疾病必须由符合合同规定条件的医院和专科医生确诊。其中，（1）医院指被告与投保人约定的定点医院，未约定定点医院的，则指依法设立的国家卫生部医院等级分类中的二级或以上医疗机构，但不包括民办医院、疗养院、护理院、康复中心、戒酒或戒毒中心、精神心理治疗中心以及无相应医护人员或设备的二级或三级医院的联合医院或联合病房。（2）专科医生应当同时满足以下四项资格条件：a.具有有效的中华人民共和国《医师资格证书》;b.具有有效的中华人民共和国《医师执业证书》，并按期到相关部门登记注册;c.具有有效的中华人民共和国主治医师或主治医师以上职称的《医师职称证书》;d.在二级或二级以上医院的相应科室从事临床工作三年以上。3.本合同所定义的重大疾病共有50种，包括胰岛素依赖型糖尿病（即1型糖尿病）。胰岛素依赖型糖尿病是由于胰岛β细胞毁坏而导致的胰岛素分泌的绝对缺乏引起的慢性血糖升高，并需要持续性地依赖外享性胰岛素维持180天以上。该病必须由医院的内分泌科专科医生确诊，可以用其他方法（非胰岛素注射）治疗的糖尿病不在本合同保障范围内。4.合同生效之日起180天的时间为等待期，在等待期被保险人初次患本合同所指的重大疾病，被告无息退还投保人累计交纳的保险费，同时本合同效力终止。5.被保险人因意外伤害或在等待期后因非意外原因，初次患本合同所指的重大疾病，被告按基本保险金额给付重大疾病保险金，本合同效力终止。还约定了其他事项。 2019年12月27日至2019年12月31日，原告因病到永福县中医医院住院治疗，2019年12月27日检验报告单显示黄某1糖化血红蛋白测定（免疫荧光法）为12.99%，2019年12月31日出院记录中记载：患者因“口干、多饮、多尿、多食、易饥ｌ周”入院，诊断为：糖尿病酮症酸中毒、1型糖尿病、支气管炎。出院医嘱：ｌ.糖尿病饮食，定时定量饮食，适当中等量有氧运动，外出时随身携带糖果饼干等食物，如出现胸闷心悸、大汗淋漓及明显饥饿感及时进食，预防低血糖。注意监测血糖、血压，建议空腹血糖控制在5-8ｍｍｏｌ／Ｌ，餐后血糖控制在8-13ｍｍｏｌ／Ｌ。2.三个月左右复查糖化血红蛋白。3.随诊一个月。同日该院出具的疾病诊断书中处理意见栏记载“患者于2019年12月27日至2019年12月31日在我院住院治疗，现明确诊断Ｉ型糖尿病，需长期皮下注射胰岛素治疗”。出院后，原告遵医嘱先后于2020年1月20日、3月23日、4月4日、6月8日、6月30日、8月3日、10月8日到医院复查就诊，出院后至今，原告遵医嘱一直持续性地每天注射胰岛素控制血糖以维持血糖平衡。 另查明，原告就诊于依法设立的公立医院永福县中医医院糖尿病科，主管及确诊原告的医生为韦绍慧。该医院自2014年3月至今为二级甲等中医医院，韦绍慧自2010年6月至今在该院糖尿病科从事临床工作，其具有有效的中华人民共和国《医师资格证书》《医师执业证书》并按期到相关部门登记注册，且于2019年6月2日获得有效的中华人民共和国主治医师职称的《医师职称证书》。2020年8月，投保人向被告提交索赔申请，同年9月7日被告作出《理赔结案报告》，答复：本次理赔申请未达重大疾病给付标准，本案拒付，本次理赔后合同效力继续有效，拒绝给付保险金。原告为此诉至本院，从而引发本案。审理过程中，本院曾组织双方进行调解，但未达成一致意见。 本院意见：原告父亲黄某2与被告签订的“和谐健康慧馨安少儿定期重大疾病保险”合同是双方真实意思表示，不违反法律禁止性规定，合法有效，双方均应严格按照合同约定履行各自的义务。合同签订后，投保人黄某2依约交纳了保险费，但在保险期间发生保险事故后，被告未按保险合同的约定给付被保险人即原告重大疾病保险金，系被告违约。故，原告诉请判令被告向原告支付重大疾病保险金50万元，合法有据，本院予以支持。对于被告辩解原告未达到理赔标准，其未提供Ｃ肽检查报告，无法证实原告患的是1型糖尿病，被告不应支付原告的保险金问题。经查，原告是涉案保险合同的被保险人，其在保险期间患病，经符合保险合同约定的医院、诊断科室、医生确诊为合同约定承保的重大疾病“1型糖尿病”（即胰岛素依赖型糖尿病），且原告从入院后至今一直持续性地依赖胰岛素注射治疗已超过180天并不能用其他方法（非胰岛素注射）治疗，完全符合保险合同对该病的约定，且保险合同也未约定确诊1型糖尿病必须要做C肽检查，原告在出院前一日的血糖测定是其经治疗后血糖监测的结果，并非治愈。故，本院对永福县中医医院确诊原告为“1型糖尿病”予以认定，该病属于保险合同承保的重大疾病范围，被告应当依照合同约定支付原告支付重大疾病保险金。被告的上述辩解不能成立，本院对该辩解不予采纳。 判决主文：被告和谐健康保险股份有限公司四川分公司于本判决生效之日起十日内支付原告黄某1重大疾病保险金人民币50万元。 上述款项，义务人应当按本判决确定的时间履行完毕，逾期则根据《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定应加倍支付迟延履行期间的利息，权利人可在本判决确定的履行期限届满之日起二年内，向本院申请执行。 判决依据：《中华人民共和国合同法》第四十四条、第六十条、第一百零七条，《中华人民共和国保险法》第四条、第十四条及《最高人民法院关于适用＜中华 人民共和国民事诉讼法＞的解释》第九十条。 诉讼费：本案受理费8,800元，减半收取4,400元，由被告和谐健康保险股份有限公司四川分公司负担。 上诉权利：如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数递交上诉状副本，上诉于桂林市中级人民法院。 审 判 员 刘贤斌 二〇二〇年十二月十一日 代书记员 吕秀琼