江苏省南京市玄武区人民法院民 事 判 决 书（2020）苏0102民初7738号原告：熊巧玲，女，1951年12月31日出生，汉族，住南京市鼓楼区。委托诉讼代理人：金春州，北京市隆安（南京）律师事务所律师。委托诉讼代理人：安静，女，1979年8月13日出生，汉族，住南京市鼓楼区，系原告女儿。被告：太平人寿保险有限公司江苏分公司，住所地在南京市玄武区洪武北路55号24、26楼。负责人：倪波，该公司总经理。委托诉讼代理人：卞美勤，该公司员工。委托诉讼代理人：张春碧，该公司员工。原告熊巧玲与被告太平人寿保险有限公司江苏分公司（简称太平人寿江苏分公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2020年8月11日立案后，依法适用简易程序，分别于2020年9月22日、2020年10月20日公开开庭进行了审理。原告熊巧玲的委托诉讼代理人金春洲、安静，被告太平人寿江苏分公司的委托诉讼代理人卞美勤、张春碧到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告熊巧玲向本院提出诉讼请求：1.判令被告立即向原告支付截至2020年7月21日产生的医疗费、住院津贴等保险金共计96435.64元（其中医疗费74235.64元、住院津贴22200元[300元/天*74天])，后续发生的治疗费用在实际产生后另行主张。2.本案全部诉讼费用均由被告承担。事实与理由：2019年1月，原告女儿安静（投保人）为原告（被保险人）通过手机在被告处投保了“太平超e保2018(孝心版）医疗保险”，其中恶性肿瘤医疗年限额为100万元，给付比例为100%，无免赔额；恶性肿瘤住院津贴为300元/天，保险期间为2019年1月23日至2020年2月1日。合同到期后，经被告同意，原告进行了续保，期限为一年，保险期间为2020年2月1日至2021年2月1日。2020年1月底，原告突感身体不适，故前往东南大学附属中大医院检查，影像诊断发现左侧额顶部占位，为进一步接受治疗，原告转至中国人民解放军东部战区总医院作进一步检查，被确诊患有“左侧额叶弥漫性大B细胞性淋巴瘤”，并于2020年2月21日在该医院接受了“左侧额顶叶肿瘤切除”手术。后原告在江苏省肿瘤医院多次住院进行放射、化疗等治疗。截至2020年7月21日，原告为治疗产生医疗费共计210180.93元，其中医保统筹和大病救助支付135945.29元，原告自付74235.64元。突如其来的重病给原告造成了巨大的经济压力，为筹措资金进行进一步治疗，原告于2020年2月底向被告报案并于4月15日提交材料申请理赔，但被告却以种种理由至今拒不支付保险金，故原告诉至贵院，请求维护其合法权益。被告太平人寿江苏分公司辩称：1.被告认为合同依法成立并生效，合同内容应对合同双方具有约束力，但保险期间应该是2019年1月23日至2020年1月22日，续保从2020年1月23日至2021年1月22日。本案案涉合同为线上投保短期保险合同由投保人自愿、自主地在手机上完成投保环节，保险合同系双方当事人真实意思表示而订立，合同依法成立并生效，合同内容对双方均有约束力。2.原告未履行如实告知义务，被告解除保险合同并拒赔的决定符合法律规定与合同约定。原告熊巧玲于2020年2月1日因“左侧额顶部占位，淋巴瘤可能性大，高血压病3级(极高危)、2型糖尿病”在东南大学附属中大医院住院，据东南大学附属中大医院住院病案记载，被保险人因突发言语不利4.5小时，于2017年10月31日至2017年11月13日期间住院，出院诊断为“急性脑梗死、高血压病2级(极高危)、2型糖尿病、慢性动脉闭塞症、子宫肌瘤切除术后”。住院期间存在多项检查指标异常，包括肿瘤标志物、头颅CT,B超、心脏彩超等，如女性肿瘤标志物筛查组套显示:神经元特异性烯醇化酶，糖化血红蛋白等呈异常升高；头颇CT示:脑内少许缺血腔梗灶，脑动脉粥样硬化等；颈部MR平扫+头颈部MRA示:脑内少许缺血腔梗灶，部分性空泡蝶鞍，脑动脉粥样硬化，左侧椎动脉优势，右侧胚胎型大脑后动脉，椎间盘突出，颈椎退变；心脏彩超示:主动脉瓣钙化、左室壁增厚，左室舒张功能减低、三尖瓣轻度返流。2019年1月23日，投保人安静为其母亲熊巧玲在被告处投保超e保2018(孝心版)医疗保险，投保时需进行被保险人健康告知，其中第1条为“被保险人过去2年内被发现以下健康检查异常:肿瘤标志物、超声、影像检查、内镜、组织或细胞病理检查”，健康告知中同时列明了肿瘤标志物的具体类型；第3条为“被保险人过去2年内存在下列症状:反复头痛、晕厥、胸痛、气...性质不明的肿块、结节、囊肿、黑痣增大或淋巴结肿大、原因不明的骨关节疼痛、消瘦”等，在被告多次于投保过程及合同条款中对于告知义务进行提示的情况下，投保人针对健康告知环节仍选择了“以上全否”，并未对自己的真实健康情况进行告知。3.对证据“保单基本信息手机截图”有异议，解除合同通知书和永久失效通知是两个概念，且被告已提供相关的录音文字稿，证明被告在保险法要求的时效内已口头告知原告解除合同。保险合同于2019年1月23日生效，被告于2020年5月28日调查中发现被保险人存在未如实告知行为，最终被告于2020年5月29日理赔结案。保险合同生效距离理赔结案时间未超过2年，同时被告于知晓解除事由之日起的30日内行使了合同解除权。4.被告为原告续保并不能证明被告对投保人病情是知情的，续保时被告对原告在投保前两年内有无住院的情况并不知情。在投保界面，健康告知第一项，对肿瘤标志物有明确的定义，原告的情况并不符合投保的要求。综上，被告根据《中华人民共和国保险法》第十六条规定，原告未如实告知其病史且影响被告对是否承保或提高费率的决定，被告有权解除保险合同并拒绝赔付。原告的主张无事实及法律依据，请求法院驳回原告的诉讼请求。原告向本院提交了营业执照、保单、保障详情、银行转账凭证、出院记录、住院费收据、护理费收据、门诊收费票据、处方笺、药店发票、太平超e保2018（孝心版）医疗保险电子投保页面《产品介绍》、《详细说明》、医院检查报告单、《诊断学》、《肿瘤学》等高校医学教材原件及复印件、保单基本信息手机截图、微信聊天记录等证据，被告向本院提交了案涉保险合同文本打印件、2017年10月31日至2017年11月13日原告在东南大学附属中大医院住院病历、投保时对投保人进行健康询问的内容打印件、解除保险合同的通知书及与投保人面谈的照片、光盘及录音文字版等证据。本院组织双方当事人进行证据交换和质证，对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。对当事人有异议的证据，本院结合当事人的陈述和本案其他证据予以综合认证，同时认定如下事实：一、2019年1月23日，原告女儿安静（投保人）为原告（被保险人）在被告处投保了“太平超ｅ保2018（孝心版）医疗保险”，由投保人在手机上完成投保环节。该份保险单载明：恶性肿瘤医疗年限额为100万元，无免赔额；给付比例为有社保但未先行给付，该给付比例为60%，无论被保险人是否有社保，质子重离子医疗费用给付比例均为60%，在其他情况下，该给付比例为100%；恶性肿瘤住院津贴为300元／天（最高以200日为限）。保单生效日为2019年1月23日，保单责任终止日为2020年1月22日。到期后，经被告同意，原告进行了续保，期限为一年，保险期间为2020年1月23日至2021年1月22日。在该份保险销售页面中常见问题载明：1.Ｑ:老人有慢性病可以投保吗？Ａ:高血压、高血脂、高血糖和糖尿病等慢性病都可以投保。2.Ｑ:投保前已经生病可以赔付吗？Ａ:投保前已患有恶性肿瘤及相关症状的，不属于保障范围。二、案涉保险合同载明：第八条保险责任。在本合同保险期间内且本合同有效，我们对被保险人等待期后因首次罹患恶性肿瘤在本合同约定的医院内发生的符合通常惯例且医学必须的医疗费用，按照下列约定承担给付相应保险金的责任:1.恶性肿瘤医疗保险金。包括恶性肿瘤住院医疗费用。如果被保险人在等待期后因首次罹患恶性肿瘤经医院诊断必须住院治疗，我们对被保险人每次住院实际发生的恶性肿瘤住院医疗费用按约定的给付方式给付恶性肿瘤医疗保险金。恶性肿瘤住院医疗费用具体包括床位费、医生诊疗费、治疗费、手术费、药品费、检查化验费、护理费、膳食费、救护车费。包括恶性肿瘤特定门诊医疗费用。如果被保险人在等待期后因首次罹患恶性肿瘤接受特定门诊治疗，我们对被保险人在保险期间内实际发生的恶性肿瘤特定门诊医疗费用按约定的给付方式给付恶性肿瘤医疗保险金。恶性肿瘤特定门诊治疗是指以门诊方式接受的恶性肿瘤治疗，包括化学疗法、放射疗法、肿瘤免疫疗法、肿瘤内分泌疗法、肿瘤靶向疗法、质子重离子疗法。包括恶性肿瘤门诊手术医疗费用。如果被保险人在等待期后因首次罹患恶性肿瘤接受门诊手术治疗，我们对被保险人在保险期间内实际发生的恶性肿瘤门诊手术医疗费用按约定的给付方式给付恶性肿瘤医疗保险金。我们对恶性肿瘤医疗保险金的给付方式约定如下:如果被保险人投保时有社会医疗保险,但没有通过社会医疗保险取得医疗费用补偿，我们按符合条款约定的医疗费用扣除取得的补偿后的剩余部分按60%的给付比例进行给付;对于质子重离子医疗费用，无论被保险人投保时是否有社会医疗保险，我们按符合条款约定的质子重离子医疗费用扣除取得的补偿后的剩余部分按60%的给付比例进行给付;其他情况下，我们按符合条款约定的医疗费用扣除取得的补偿后的剩余部分按100%的给付比例进行给付。2.恶性肿瘤住院津贴保险金。如果被保险人在等待期后因首次罹患恶性肿瘤经医院诊断必须住院治疗，我们对被保险人在保险期间内的住院按以下方式给付恶性肿瘤住院津贴保险金:恶性肿瘤住院津贴保险金=实际住院日数X恶性肿瘤住院津贴日额。我们在同一保单年度内累计所承担的恶性肿瘤住院给付日数，最高以200日为限。第九条，责任免除。因投保人未书面告知的既往症、本合同中特别约定除外的疾病和治疗，导致被保险人发生医疗费用或住院，我们不承担给付相应保险金的责任。既往症:指在本合同生效日之前被保险人已患的疾病或者已有的症状。第十二条，续保。我们将在本合同期满日前根据被保险人的健康状况，职业工种状况进行审核，并根据审核结果做出是否同意您续保本合同的决定。第二十条，明确说明与如实告知。订立本合同时，我们应向您说明本合同的内容。对保险条款中免除我们责任的条款，我们在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起您注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向您作出明确说明，未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。被保险人应如实告知所有可能影响保险单承保发生的事实，我们有权就您、被保险人的有关情况提出书面询问，被保险人必须如实在投保单上填写投保前的既往症情况，这些将影响投保和续保时保险凭证或保险单批注确定的特殊条款、投保条件、责任免除和特别限制等。如果您故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响我们决定是否同意承保或者提高保险费率的，我们有权解除本合同。如果您故意不履行如实告知义务，对于本合同解除前发生的保险事故，我们不承担给付保险金的责任，并不退还保险费。如果您因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，对于本合同解除前发生的保险事故，我们不承担给付保险金的责任，但应当退还保险费。第二十一条，合同解除权的限制。前条规定的合同解除权，自我们知道有解除事由之日起，超过30日不行使而消灭。三、被保人健康告知一栏中载明：投保人应在对被保险人健康／职业状况充分了解的基础上履行如实告知义务。投保人承诺完全知晓被保险人的健康／职业状况。若被保险人健康／职业状况与上述告知内容不符:1.本公司有权解除保险合同；2.若发生保险事故，本公司不承担赔偿或给付保险金的责任，并有权不退还保险费。在被保险人是否有以下情况中，原告女儿安静作为投保人勾选以上全否。1.被保险人过去2年内被发现以下健康检查异常:肿瘤标志物、超声、影像检查、内镜、组织或细胞病理检查;2.被保险人目前或过往被诊断患有下列疾病:恶性肿瘤（含原位癌）、癌前病变、类癌、肾功能不全、乙型或丙型肝炎（含肝炎病毒携带者）、肝硬化、肠息肉、慢性胃溃疡、胰腺炎、重型再障性贫血、原因不明的贫血、骨髓异常增生综合征、系统性红斑狼疮、艾滋病及ＨＩＶ阳性;3.被保险人过去2年内存在下列症状:反复头痛、晕厥、胸痛、气急、紫绀、持续反复发热、视觉障碍、持续性嘶哑、干咳、抽搐、不明原因出血、皮下出血点、咯血、反复呕吐、进食梗噎感或吞咽困难、呕血、浮肿、腹痛、黄疸、便血（非痔疮出血）、黑便、血尿、蛋白尿、原因不明的疲乏、贫血、性质不明的肿块、包块、结节、囊肿、黑痣增大或淋巴结肿大、原因不明的骨关节疼痛、消瘦（非健身原因所致的体重减轻5公斤以上）……注:肿瘤标志物＊:甲胎蛋白（ＡＦＰ）、癌胚抗原（ＣＥＡ）、前列腺特异性抗原（ＰＳＡ）、癌抗原125（ＣＡ125）、癌抗原199（ＣＡ199）、癌抗原15-3（ＣＡ15-3）、癌抗原50（ＣＡ50）、糖类抗原242（ＣＡ242）、胃癌相关抗原（ＣＡ72-4）、铁蛋白（ＳＦ）、β2微球蛋白（β2-ＭＧ）、神经元特异性烯醇化酶（ＮＳＥ）、鳞状细胞癌抗原（ＳＣＣＡ）、核基质蛋白-22（ＮＭＰ-22）、ａ-Ｌ-岩藻糖苷酶（ＡＦＵ）、人绒毛膜促性腺激素（ＨＣＧ）。四、2017年10月31日，原告在东南大学附属中大医院入院治疗，于2017年11月13日11时出院，出院的主要诊断:急性脑梗死；其他诊断:高血压病2级(极高危)、2型糖尿病、慢性动脉闭塞症、子宫肌瘤术后。2020年1月底，原告因身体不适前往东南大学附属中大医院检查，影像诊断发现左侧额顶部占位，为进一步接受治疗，原告转至中国人民解放军东部战区总医院作进一步检查，被确诊患有“左侧额叶弥漫性大B细胞性淋巴瘤”，并于2020年2月21日在该医院接受了“左侧额顶叶肿瘤切除”手术。后原告在江苏省肿瘤医院多次住院接受放射、化疗等治疗。截至2020年7月21日，原告为治疗产生医疗费共计210180.93元，其中医保统筹和大病救助支付135945.29元，原告自付74235.64元。五、原告于2020年2月底向被告报案并于4月15日提交材料申请理赔，被告于2020年5月29日作出解除保险合同并拒赔的决定，理赔意见:投保时未告知事项影响承保决定，依据《保险法》第十六条，自投保之日起解除保险合同,本次申请歉难给付。审理中，原告坚持认为：1.投保人不存在未履行如实告知义务，原保险合同期满终止后双方订立了新的保险合同，保险事故发生在保险合同期间内，被告应根据保险合同的约定承担保险金给付责任。根据保险条款第十二条续保条款的约定，被告同意续保意味着被告了解原告的健康状况并认可原告符合投保条件，也即新的保险合同是在被告审核了原告的健康状况并认为原告符合投保条件的前提下成立的，续保前被告并未询问投保人，双方均应履行新的保险合同，故被告不得再以投保人未如实告知原合同订立时的询问内容为由拒赔。2.自原告申请理赔之日至被告决定拒赔之日已超过30天，符合根据保险条款第十七条约定的情形，被告应当给付保险金。被告则认为:原告未履行如实告知义务，被告于知晓解除事由之日的30日内行使了合同解除权，解除保险合同并拒赔的决定符合法律规定与合同约定。本案的主要争议焦点为：1.投保人在投保时是否对被保险人的健康状况如实向被告进行了告知。2.被告是否在30日内行使了合同解除权。关于第一个争议焦点，投保人在投保时是否对被保险人的健康状况如实向被告进行了告知。对此，原告认为：投保人不存在未履行如实告知义务。理由如下：1.根据《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第五条的规定，投保人需要如实告知事项的范围限于其明知的内容，保险人不得以投保人未告知其不知道的事实为由拒绝赔偿。2017年11月13日东南大学附属中大医院出院记录中的入院诊断、出院诊断和出院医嘱中均未记载被告所谓的健康检查异常，也未记载需要采取干预措施，证明医院并未告知原告或投保人有健康异常情况。况且2019年投保时，距原告出院相隔一年多，期间原告一直身体健康，投保人作为不具备医学专业知识的普通人，根本不知道原告有健康检查异常的情况，故在健康告知页面点击“全否”并无不妥，不存在未如实告知。2.根据该司法解释第6条第2款规定:“保险人以投保人违反了对投保单询问表中所列概括性条款的如实告知义务为由请求解除合同的，人民法院不予支持。但该概括性条款有具体内容的除外。”根据该规定，保险人询问的内容必须明确具体，对于概括性的询问，投保人无告知义务。被告询问的“超声检查异常”“影像检查异常”均未说明具体哪个部位或器官存在哪方面的异常，为概括性询问，投保人没有告知义务。3.保险人询问的事项应关系保险风险，应对保险事故的发生有重大影响。投保人对无关保险风险的询问事项无告知义务。根据保险法第十六条规定:“投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。”根据该规定，只有未如实告知的事项足以影响保险人决定是否承保或者提高保险费率的，保险人才可解除合同。也就是说，并非只要投保人对保险人询问的事项存在未如实告知的情形，就属未履行如实告知义务，而是投保人未如实告知的询问事项，必须具有足以影响保险人评估风险的，才属未履行如实告知义务。本案中，被告所谓的投保人未告知的健康检查异常均与“三高”、脑梗死有关，是“三高”或脑梗死的表现症状，与肿瘤监测和发生保险事故无关。且被告作为专业的保险公司，明知“三高”会有相关症状且会引发脑梗等疾病，仍然明确“三高”等慢性病可以投保，亦说明原告的健康异常情况不会影响被告评估保险风险，与保险风险无关。上述检查异常情况不应是被告询问的事项，即使投保人知道上述异常，也无告知义务。综上，投保人不知道原告有所谓的健康检查异常情况，且该异常与保险风险无关，故投保人不存在未履行如实告知义务。对此，被告认为：原告未履行如实告知义务，被告解除保险合同并拒赔的决定符合法律规定与合同约定。被保险人熊巧玲于2017年10月31日至2017年11月13日期间在东南大学附属中大医院住院，出院诊断为“急性脑梗死、高血压病2级(极高危)、2型糖尿病、慢性动脉闭塞症、子宫肌瘤切除术后”。住院期间存在多项检查指标异常，包括肿瘤标志物、头颅CT、B超、心脏彩超等，如女性肿瘤标志物筛查组套显示:神经元特异性烯醇化酶，糖化血红蛋白等呈异常升高……。而投保人安静于2019年1月23日为其母亲熊巧玲在被告处投保时未如实告知被保险人的健康情况，在投保人针对健康告知环节选择了“以上全否”，而这些选择与被保险人的实际身体健康状况不符，故投保人并未对被保险人的真实健康情况进行告知。同时被告在健康告知页面以黑体字显示对于告知义务进行提示，原告未如实告知其病史且影响被告对于是否承保或提高费率的决定，被告有权解除保险合同并拒绝赔付，不应当承担给付保险金的责任。关于第二个争议焦点，被告是否在30日内行使了合同解除权。原告认为：被告解除合同无效，案涉保险合同继续有效，被告应承担保险金的给付责任。根据《中华人民共和国保险法》第二十三条的规定和案涉保险条款第十七条的约定，保险人在收到被保险人或受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定；情形复杂的，应当在三十日内作出核定，否则应支付保险金并赔偿损失。本案原告于2020年4月17日向被告提出了理赔申请，但是被告于2020年5月29日才作出核定，明显超出了法律规定和合同约定的核保期限，因此被告解除合同的行为没有事实与法律依据。对此，被告认为：保险合同于2019年1月23日生效，被告于2020年5月28日调查中发现被保险人存在未如实告知行为，最终被告于2020年5月29日理赔结案，保险合同生效距离理赔结案时间未超过2年，同时被告于知晓解除事由之日起的30日内行使了合同解除权。被告为证明其已于保险法要求的时效内口头通知原告解除合同，提交其业务员与投保人在2020年6月18日的电话录音加以证明，该录音载明：被告业务员张春碧称，经过报请分公司相关部门，然后分公司报给总公司，总公司审核后决定了按照您这一次住院的费用赔付掉，赔付之后保单就终止了，您这一次住院的费用还挺多的，我们已经按照最大的利益给您申请的。原告称：可是我不认可啊，你不能说因为这一次赔付掉了以后，你们就给我终止啊，至少要把这一年你帮我完成。对被告提交的该份录音文稿，原告对其真实性予以认可，但是坚持认为被告称解除合同都是单方面的，原告从未认可。本院认为，基于保险合同的特殊性，合同双方当事人应当最大限度的诚实守信。投保人依法履行如实告知义务，即是最大限度诚实守信的一项重要内容。根据《中华人民共和国保险法》第十七条的规定，投保人在订立保险合同前，应当如实回答保险人就保险标的或者被保险人的有关情况作出的询问，如实告知影响保险人对是否承保以及如何设定承保条件、承保费率做出正确决定的重要事项。对于投保人故意隐瞒事实，不履行如实告知义务的，或者因过失未履行如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除保险合同，并对于保险合同解除前发生的保险事故不承担赔偿或者给付保险金的责任。本案中，首先，被告称投保人未告知的事项是2017年10月原告住院时诊断出患有急性脑梗死、高血压病2级(极高危)、2型糖尿病、慢性动脉闭塞症、子宫肌瘤术后的情况，但是被告并未举证证明患有急性脑梗死、高血压病2级(极高危)、2型糖尿病、慢性动脉闭塞症等是否影响保险人决定同意承保或者提高保险费率。其次，根据《中华人民共和国保险法》第二十三条的规定，保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定；情形复杂的，应当在三十日内作出核定，但合同另有约定的除外。原告于2020年4月17日向被告申请理赔，被告于2020年5月29日才作出核定，明显超过法律规定的核保期限，也违反了合同的约定。被告应当根据合同的约定赔偿原告保险金96435.64元。据此，依照，《中华人民共和国保险法》第二条、第十六条、第二十三条第一款，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、第一百四十二条之规定，判决如下：被告太平人寿保险有限公司江苏分公司于本判决生效之日起十日内支付原告熊巧玲保险金96435.64元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费减半收取为1105.5元，由被告太平人寿保险有限公司江苏分公司负担。原告熊巧玲预交案件受理费中的2211元由本院退回，被告太平人寿保险有限公司江苏分公司负担案件受理费在本判决生效之日起十日内向本院交纳。如不服本判决,可在判决书送达之日起十五日内,向本院递交上诉状,并按对方当事人的人数提出副本,上诉于江苏省南京市中级人民法院。审 判 员 黄彦杰二〇二〇年十二月二十八日法官助理 郁 苏书 记 员 尤 婷