四川省南充市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2020）川13民终4054号 上诉人（原审被告）：阳光财产保险股份有限公司天津市分公司，住所地天津市南开区水上东路宁汇大厦**写字楼**301、302、303、305及**整层。 法定代表人：赵荣宾，总经理。 委托诉讼代理人：曹凌毓，四川义立律师事务所律师。 被上诉人（原审原告）：陈光金,男,1968年2月16出生，汉族，户籍所在地重庆市开县，现住南充市嘉陵区。 委托诉讼代理人：李凤，四川三合律师事务所律师。 被上诉人（原审第三人）：南充市宅外广告有限责任公司，住所地顺庆区滨江中路1段**泰合尚渡**第******。 法定代表人：王荀，总经理。 上诉人阳光财产保险股份有限公司天津市分公司（以下简称阳光财保天津分公司）因与被上诉人陈光金、南充市宅外广告有限责任公司（以下简称宅外公司）意外伤害保险合同纠纷一案，不服四川省南充市嘉陵区人民法院（2020）川1304民初2203号民事判决，向本院提出上诉。本院立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。 阳光财保天津分公司上诉请求：1.撤销原判，依法改判上诉人不承担保险责任；2.本案一、二审诉讼费由被上诉人承担。事实与理由：一审法院认定事实不清，证据不足且适用法律错误。陈光金的损失不在保险承保范围内，相关责任应由宅外公司承担。主要体现在以下方面：一、2019年11月6日下午14:56分在南充市嘉陵区××路××小区，上诉人的工作人员对陈光金受伤情况进行核实时，陈光金对自身的生活轨迹和生活情况、本次意外的经过以及有无购买其他商业保险进行明确答复。从整个过程可看出，陈光金的受伤不在上诉人的保险承保范围内，不符合理赔条件。上诉人也不应承担责任，该责任应由宅外公司承担，但宅外公司明知陈光金受伤的实际情况，却违背客观真实情况，以意外伤害保险合同来起诉上诉人，实际就是逃避自身应承担的责任，把责任转嫁给上诉人承担。二、一审法院在未查清事实情况下，直接认定上诉人对宅外公司未尽合理告知义务，不能根据保险法等相关法律的规定免责不正确。 陈光金辩称，一审查明事实清楚，适用法律正确，请求维持，上诉请求不能成立，请求二审法院驳回上诉人的请求。 宅外公司答辩意见同陈光金。 陈光金向一审法院起诉请求：：1.依法判令阳光财保天津分公司立即向陈光金支付意外伤害险残疾保险金90,000.00元，意外伤害险医疗费50,000.00余安安、意外伤害住院津贴2,000.00元，共计142,000.00元；2.判令阳光财保天津分公司支付陈光金代垫的鉴定费用1,000.00元；3.本案诉讼费用由阳光财保天津分公司承担。 一审法院认为事实:陈光金为宅外公司的员工。2019年3月27日，宅外公司通过青小丽为其17名员工购买了阳光财保天津分公司的阳光祥瑞团体意外保险，同日，宅外公司通过银行转账的方式向阳光财保天津分公司支付保费5355.00元。2019年4月2日，阳光保险公司与宅外公司签单。同日，阳光财保天津分公司出具了《阳光祥瑞团体意外险保险单》（保险单号为ＳＶ3Ｕ270020197997××××）和《阳光祥瑞团体意外险批单》（批单号：00054007ＱＱ112211××××），《阳光祥瑞团体意外险保险单》载明：投保人为南充市宅外广告有限责任公司，被保险人：共17人，详见清单，清单中载明了陈光金的姓名、身份证号码，出生日期、性别、职业代码和保险生效日期。保险期间：2019年4月4日00:00至2020年4月3日23:59:59时止，共计365天。使用条款《团体意外伤害保险条款（2014）版》《附加团体意外伤害医疗保险条款（2010）版》《附加团体意外伤害住院津贴保险条款（2010）版》保险方案0902002，投保险种及保险金额：团体意外伤害身故、残疾保险金元／人／年：300000.00，附加团体意外伤害医疗保险金元／人／年：50000.00，附加团体意外伤害住院津贴保险金元／人／年18000.00，投保人数17，保险费元／人／年5355.00。特别约定1.根据《中华人民共和国合同法》第十一条规定，数据电文合同的合法表现形式，本投保人基于对所投保险种的条款的完全认识和理解，同意如发生有关网上投保险种、保险金额等方面的分歧，以阳光财保天津分公司的电子记录凭证等数据电文作为本投保书成立生效的唯一合法有效凭证，具有完全证据效力；2.意外伤害住院津贴免赔天数为3天，单次最高赔付天数为90天，累计最高赔付天数为180天；3.意外伤害医疗免赔额为0元，赔付比例为100%；4北京平谷、密云、怀柔地区及天津滨海、静海地区医院医疗就诊及住院产生的费用不予赔付。第二页及后显示被保人清单人名清单。阳光财保天津分公司在保单尾部盖章。《阳光祥瑞团体意外险批单》载明的投保人、被保险人（共（17）人，（详见清单））、保险方案、保险期间与《阳光祥瑞团体意外险保险单》一致，批文内容：最新被保险人详见清单。阳光财保天津分公司在保险人处盖章。2019年7月5日，陈光金在工作期间不小心受伤，并前往南充市中心医院嘉陵院区治疗。影像诊断及建议：左股骨胫骨折，结合临床及进一步ＣＴ三维重建检查。2019年7月6日，宅外公司向阳光财保天津分公司报案。同日，陈光金到南充市中医医院入院，初步诊断：中医诊断：左股骨胫骨折（头下型）血淤气滞，西医诊断：1、左股骨胫骨折；2、左跟骨骨折术后。意见与建议：住院治疗。2019年7月30日9时出院，出院诊断：中医诊断：左股骨胫骨折（头下型）血淤气滞，西医诊断：1、左股骨胫骨折；2、左跟骨骨折术后。住院期间，陈光金医疗费用共计花费：66240.96元，共计住院23天。2019年10月31日，陈光金、宅外公司向阳光财保天津分公司申请理赔，并按照要求填写了《意外伤害保险和短期健康保险理赔申请书》。阳光财保天津分公司出具《出险通知书》，载明：我单位向贵公司投保阳光祥瑞团体意外险出险，请即派员检验并按照有关规定赔付为荷。被保险人名称陈光金报单号ＳＶ3Ｕ270020197997××××保险期限2019.4.04-2020.4.03出险时间2019.7.5出险地点茶盘路5段。出险的主要原因、事情经过、损失标的、损失范围及承担：2019年7月5日上午一早，骑摩托车行至嘉陵区茶盘路5段时......2019年7月6日到中医院治疗，2019年7月29日出院。出院后经成都蓉成司法鉴定中心鉴定为九级伤残。2019年11月5日，广州市高澜保险公估有限公司受阳光财保天津分公司委托对陈光金进行调查。2019年11月13日，广州市高澜保险公估有限公司出具《高澜保险调查报告》。载明了被保险人陈光金的身份信息、保单信息综述，被保险人告知本次意外已在蓉城司法鉴定中心评为9级伤残，鉴定报告中所示“被鉴定人陈光金工作中从高处坠落受伤”为描述错误，已联系鉴定中心人员修改”等内容。因阳光财保天津分公司指定陈光金到川北医学院司法鉴定中心进行鉴定，2019年11月20日，陈光金委托川北医学院司法鉴定中心对其伤残等级进行评定，2019年12月10日，川北医学院司法鉴定中心出具《法医临床司法鉴定意见书》，《法医临床司法鉴定意见书》载明：“六、鉴定意见被鉴定人陈光金左股骨胫骨骨折人工全髋关节置换术后，评定为8节伤残”。原告陈光金支付鉴定费用1000.00元。2020年5月9日，阳光财保天津分公司出具《理赔告知书》，载明：“阳光财保天津分公司承保保险单号ＳＶ3Ｕ270020197997××××（保险期限为：2019-4-04至2020-04-03）700度团意险Ｄ款。保险单项下被保险人陈光金（身份证号码：512222196802××××）2019-07-05在四川省南充市顺庆区发生摔伤事故，我司告知如下：根据您所提供的病历和相关理赔资料，本次事故被保险人投保按照“广告设计人员”，即一类职业费率投保，出险时实际职业为广告照片架设人员，应该属于六类职业人员。我司现将理赔决定通知如下：本次事故，我司不予赔付。对于以上理赔决定，望您给予理解。”因阳光财保天津分公司拒绝赔付，陈光金起诉来院，提出上述诉讼请求。 一审法院认为，宅外公司与阳光财保天津分公司签订《阳光祥瑞团体意外保险合同》，系双方真实意思表示，内容不违反法律、法规和禁止性规定，合法有效，双方当事人应按照合同的约定履行义务。本案的焦点在于阳光财保天津分公司是否尽到明确说明义务。阳光财保天津分公司辩称其将保险单交予客户时已附有相关保险条款，其已向投保人对免责条款作出相关提示及说明。经庭审查明和证人证言证实，宅外公司在通过保险人员为陈光金等员工购买保险时，已详细向保险人员说明职业情况，保险人员向宅外公司推荐了阳光财保天津分公司的阳光祥瑞团体意外保险，宅外公司在保险人员的指导下购买了该保险并按照阳光财保天津分公司的要求提供了被保险人名单，保险人员未向其释明职业类别。在宅外公司提交新的被保险人员名单时，保险人员亦未要求宅外公司对被保险人的职业类别进行区分。根据《最高人民法院关于适用﹤中华人民共和国民事诉讼法﹥的解释》第九十条“当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外”、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十三条“保险人对其履行了明确说明义务负举证责任”和《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定：“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释(二)》第九条第一款“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款,可以认定为保险法第十七条第二款规定的‘免除保险人责任的条款’。”之规定的规定,本案中，阳光财保天津分公司未对保险单上免责条款内容进行释明,也未提供充分证据证明其向投保人作出了明确的提示告知说明义务，该免责条款对陈光金和宅外公司不发生效力，故对阳光财保天津分公司的辩称不予采信。阳光财保天津分公司应按照约定向陈光金支付赔偿金。关于赔偿金支付的问题。根据《团体意外伤害保险条款》（2014版）保险责任第五条第二款残疾保险责任：“在本保险合同保险期内，被保险人遭受意外伤害事故，并自该事故发生之日起180人内以该事故为直接且单独原因导致《人身保险伤残评定标准》(标准编号为JR/T0083-2013，简称“《标准》所列残疾之一的，保险人按该《标准》所列给付比例乘以保险单所载的保险金额给付残疾保险金，如自该意外事故发生之日起第180日治疗仍未结束，按第180日的身体情况进行残疾鉴定，并据此给付残疾保险金。和《人身保险伤残评定标准》(标准编号为JR/T0083-2013）“与人身保险伤残程度等级相对应的保险金给付比例分为十档，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，伤残等级第十级的保险金给付比例为10%，每级相差10%”之规定，陈光金经川北医学院司法鉴定中心评定为8级伤残，参保的保险单所载的残疾保险金为300000.00元/人/年，故阳光财保天津分公司应支付的残疾保险金应为300000.00*30%=90000.00元。附加团体意外伤害住院津贴保险金元/人/年18,000.00，附加团体意外伤害住院津贴保险金=（合理住院天数-免赔住院天数）*日给付金额，陈光金共计入院23天，免赔住院天数3天，累计最高赔付天数为180天，故附加团体意外伤害住院津贴保险金=（23-3）*100=2,000.00元。附加团体意外伤害医疗保险金元/人/年为50,000.00，意外伤害医疗免赔额为0元，赔付比例为100%，陈光金医疗费用花费共计66,240.96元，故附加团体意外伤害医疗保险金为50,000.00元。阳光财保天津分公司应向原告陈光金支付残疾保险金90,000.00元，附加团体意外伤害医疗保险金50,000.00元，附加团体意外伤害住院津贴保险金2,000.00元。陈光金发生事故后，已对其伤残程度进行鉴定。因阳光财保天津分公司要求陈光金在其指定的鉴定机构另行鉴定，为此，陈光金支付了鉴定费1,000.00元，该鉴定费应由阳光财保天津分公司承担，故阳光财保天津分公司应向陈光金支付其垫付的鉴定费1,000.00元。综上，为了结纠纷，保护当事人的合法权益，依照《中华人民共和国保险法》第十七条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条、第十三条、《最高人民法院关于适用﹤中华人民共和国民事诉讼法﹥的解释》第九十条之规定，判决：一、阳光财产保险股份有限公司天津市分公司于本判决生效后十日内向陈光金支付残疾保险金90,000.00元，附加团体意外伤害医疗保险金50,000.00元，附加团体意外伤害住院津贴保险金2,000.00元；二、阳光财产保险股份有限公司天津市分公司于本判决生效后十日内向陈光金支付鉴定费用1,000.00元；如未按本判决指定期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案减半收取案件受理费1,580.00元，由阳光财产保险股份有限公司天津市分公司承担。 二审查明：阳光财保天津分公司委托了第三方机构贵州高澜保险公估有限公司对陈光金受伤一事进行了调查，陈光金对事故发生具体经过描述是“2019年7月5日早上八点左右，陈光金骑摩托车经过嘉陵区茶盘路，车上载有纸箱和材料，因为车上绑东西的绳索松落，陈光金将摩托车停在一边准备收拾绳索，因脚踢到绳子，加之地面有青苔湿滑，陈光金摔倒受伤。”其他事实与一审查明的事实一致。 本院认为，本案的争议焦点为：1.陈光金受伤是否属于意外事故？2.保险公司对职业类别是否尽到告知义务？ 关于争议焦点一。阳光财保天津分公司认为根据陈光金对事故经过的描述，陈光金受伤是其自身原因导致，应按工伤主张权利，不属于意外事故的主张不能成立。陈光金对事故的发生不具有故意的主观心态，没有第三人参与或者影响事故的发生，属于意外事故。意外事故的发生不可避免有受害人缺乏注意的原因，否则不会发生事故。至于陈光金是否选择工伤主张权利，是陈光金对其权利的处分，与其按照保险合同向上诉人主张权利并不矛盾。 关于争议焦点二。阳光财保天津分公司向陈光金发出的《理赔告知书》上，明确拒绝理赔的原因是被保险人是按照“广告设计人员”即一类职业费率投保，出险时实际职业为广告招牌架设人员，应该属于六类职业人员。一审已查明宅外公司是通过保险业务人员投保，宅外公司告知了被保险人从事的工作。保险业务人员证实未就职业类别向投保人说明。二审中阳光财保天津分公司仍未举证证实在投保过程中对投保人介绍与解释了关于职业类别的内容，尤其是若职业类别不一致则存在拒赔风险的内容。阳光财保天津分公司的免责理由不成立，一审认定无不当。 综上，一审判决认定事实清楚，处理结果适当，上诉人的上诉理由不能成立。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项“原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定”之规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费3,160元，由上诉人阳光财产保险股份有限公司天津市分公司负担。 本判决为终审判决。 本判决生效后，负有履行义务的当事人应当依法按期履行，逾期未履行的，权利人申请执行后，人民法院依法对相关当事人采取限制高消费、列入失信名单、罚款、拘留等措施，构成犯罪的，依法追究刑事责任。 审 判 长 陈智慧 审 判 员 江春虹 审 判 员 龙 燊 二〇二〇年十二月七日 法官助理 吴俊青 书 记 员 孙荔萍