湖北省孝感市孝南区人民法院民 事 判 决 书(2020)鄂0902民初2889号原告:宓元珍，女，汉族，1971年9月4日出生，住孝感市孝南区，委托诉讼代理人：舒学涛，湖北山川律师事务所律师，代理权限：提起、承认、变更、放弃诉讼请求；和解；调解；签收法律文书等。被告：中国平安人寿保险股份有限公司孝感中心支公司，住所地：孝感市文化东路43号汇金国际大厦2-4楼、15楼，统一社会信用代码91420900753403146X。负责人：王文锋，总经理。委托诉讼代理人：李倩，该公司员工，代理权限：一般代理。委托诉讼代理人：张刚良，湖北维力律师事务所律师，代理权限：一般代理。原告宓元珍诉被告中国平安人寿保险股份有限公司孝感中心支公司人身保险合同纠纷一案,本院于2020年8月25日立案后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告万星星及两原告的委托诉讼代理人舒学涛、被告中国平安人寿保险股份有限公司孝感中心支公司的委托诉讼代理人李倩、张刚良均到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告向本院提出诉讼请求：1.依法判令被告中国平安人寿保险股份有限公司孝感中心支公司向原告宓元珍赔付保险金100万元；2.诉讼费及其他费用由被告承担。事实与理由：2019年6月11日，原告宓元珍之夫雷军名（曾用名雷军明）在被告处投保了一份“平安尊享安心百分百两全保险”,投保人及被保险人为雷军名，受益人为原告宓元珍，意外全残或身故保险金为100万元。2020年7月6日，投保人雷军名因意外摔倒后晕迷被紧急送往湖北航天医院抢救无效死亡。2020年7月29日，被告向原告下发理赔决定通知书称：“被保险人雷军名本次事故不符合《尊享安心百分百条款》约定之意外伤害事故，并依疾病身故进行理赔10052元”。依据2019年10月7日、2019年12月22日、2020年4月15日、2020年6月26日事故发生前投保人雷军名的多次身体体检结果看，投保人雷军名身体并无导致其身故的重大疾病。故被保险人雷军名系因意外意外摔伤并致其死亡，两者之间具有高度盖然性。被告以被保险人雷军名本次事故不符合《尊享安心百分百条款》为由拒绝赔偿没有依据。被告辩称，本案讼争的保险属于疾病身故保险，而不属于意外身故保险。被告已经将疾病身故保险赔偿金10052元赔偿给原告，故请求依法驳回其全部诉讼请求。一、被保险人死亡原因不符合保险条款中的“意外伤害”的条件，被告不承担保险责任。被答辩人起诉赔偿诉求为赔偿“意外身故保险金100万”。根据保险合同第1.1条约定，意外身故保险金100万赔偿前提条件是被保险人因遭受“意外伤害”并自该伤害发生之日起180日内身故，保险人赔偿身故保险金100万，其中在该页页脚处对“意外伤害”进行了解释，“意外伤害”是指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事实。因此，答辩人承担赔偿100万身故保险金的条件为：被保险人遭受意外伤害后180天身故且意外伤害是被保险人身故的近因，两条件缺一不可。本起保险事故中被保险人死亡原因为疾病，导致不符合“意外伤害”条件。意外伤害中“外来的、突发的、非本意的、非疾病的”有非常明确的指向。“非本意”通俗说就是自己不愿意该事情发生但是还是发生了，本案中被保险人不愿意出现身故这个客观事实，其身故符合“非本意”这一要件。“外来的”是指事件发生来源于被保险人自身身体外部原因介入导致，通常疾病所致伤害不符合“外来的”要件，因为它是人体内部生理故障或新陈代谢的结果。“突发”是指意外伤害起因是在极短时间内发生而来不及采取预防措施防止后果发生，起因非常强调时效性，对于发生伤害后结果不强调时效性。伤害起因如果是逐步缓慢但结果发生是极速短暂的情形也不符合突发条件，因为逐步导致结果出现是可以预见和采取预防措施进行弥补，不属于意外事故，例如职业病就不符合突发性特征。“非疾病”的指非自身疾病引发身体伤害。1.《居民死亡医学证明（推断）书》和《火化证明》证据均显示被保险人雷军名死亡的原因为“呼吸心跳骤停”；2.视频监控录像显示被保险人雷军名在死亡前在酒店门口和其他人在正常聊天，其摔倒状态为自身站立不稳摇晃后摔倒；3.通过被保险人雷军名住院病历资料显示，被保险人雷军名在2013年因“颅内多发占位病变”和2014年因“外围T细胞淋巴瘤IV"住院治疗。通过百度查询可知：颅内占位××变是在颅腔内占据一定空间位置的一组疾病的总称，临床上以颅内压增高（即成人颅压>200mmH20）和局灶性神经损害为特征，其中以颅内肿瘤、颅内血肿和脑脓肿等为常见。临床表现：1.颅内压增高，在颅腔内占有一定空间位置的肿块样病变。如脑肿瘤、脑脓肿和脑血肿。随着病变体积的增大，颅内压生理调节失代偿，其颅内压力超过正常值（80-18OmmH20),常伴有脑功能障碍;2.头痛，颅内压增高时其脑膜、重要的血管神经受牵拉引起。发病初起不典型，重时可逐渐呈持续性，甚至难以忍受;3.脑疝；是颅内压增高的晚期并发症。“周围T细胞淋巴瘤：淋巴结结构破坏，肿瘤主要侵犯副皮质区，常有血管增生。瘤细胞由大小不等的多形性细胞组成，伴有众多的非肿瘤反应细胞，如嗜酸性粒细胞、浆细胞、组织细胞等。病人常为成人，全身淋巴结肿大，临床进展快，具有高度侵袭性。是一种高度恶性淋巴瘤，5年生存率为52％。治疗可实施放疗、化疗、骨髓移植等方法。化疗最为适宜，多数病例可获得完全缓解（CR)，复发率低，3年和5年生存率均较高。放疗最初效果良好，但远期易复发。T细胞淋巴瘤常累及多个脏器，尤其是急性型，起病急，病程短暂且凶险，可出现发热、贫血、出血、肝、脾、淋巴结肿大，咳嗽、胸痛、呼吸困难、腹痛、消化道出血等。这些即是它的临床表现，同是亦是它的并发症，在临床上很难加以区别。通过被保险人的病史可知，被保险人上述病史都会导致被保险人呼吸骤停而突发昏倒引起生命危险，所以治疗机构在《居民死亡医学证明（推断）书》明确记载死亡原因为“呼吸心跳骤停”导致死亡。医疗机构作为权威机构，在没有其他相反证据予以推翻的情况下。该证据能证明被保险人身故的原因不符合“非疾病”要件；4.本案的视频监控证据也显示本案被保险人是因为第三方推耸、地面障碍物等外来原因介入导致，不符合“外来的”条件。二、被答辩人明知保险合同中有“及时报案”的保险合同约定，被保险人故意不履行该义务导致双方对被保险人死亡原因存在争议但无法鉴定，其应该承担违约的法定后果，根据保险合同约定，被告也不承担保险赔付责任。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据。本院组织当事人进行了举证和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。对有争议的证据，本院认证如下：1.被告对原告提交的证据四有异议，认为这些只是被保险人雷军名的部分检验报告单，不能反映被保险人雷军名的身体状况，该组证据恰恰证明被保险人雷军名身体存在疾病。因为从该报告可以看出被保险人雷军名体检血液中有部分检查项目超出了正常人的指标值。同时原告提交的彩超报告只是对被保险人雷军名身体内的肝胆脾肾的部分进行了检测，不能证明被保险人雷军名脑部或者其他器官无疾病。本院对该证据的真实性依法予以采信；2.被告对原告提交的证据五中的投保人病例、死亡证明、火化证明的证明目的有异议，认为该组证据清楚地写明被保险人雷军名死亡的原因是呼吸心跳骤停，是自身疾病所导致，没有其他外伤。本院对该证据的真实性依法予以采信；3.原告对被告提交的证据一有异议，认为该案属于意外事故。本院对该证据的真实性依法予以采信；4.原告对被告提交的证据二中的华中科技大学同济医学院附属协和医院出院记录（2014-8-11）有异议，认为没有身份证号，不能确定是被保险人，诊断证明是脂肪肝，脂肪肝不属于上方签订合同的告知义务内，作为承保人，并没有这项询问提纲；对华中科技大学同济医学院附属孝感医院（2013-11.25）出院记录一份有异议，不能确定是被保险人，与本案不具有关联性；对监控视频资料的证明目的有异议，相反该视频能够证实死者属于意外死亡。本院对该证据的真实性依法予以采信。根据当事人的陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：2019年6月11日，原告之夫雷军名（曾用名雷军明，1972年2月16日出生）以自己为被保险人，在被告处投保了“平安尊享安心百分百两全保险”一份,受益人为原告。被告的保险责任：Ⅰ.雷军名在41周岁至61周岁之间因疾病导致身故时，按照所交保险费的140%给付疾病身故保险金，本主险合同终止……Ⅱ.雷军名因遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起180日内身故时，被告给付意外身故保险金100万元，本主险合同终止。页脚处对“意外伤害”的解释是：遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件。2019年和2020年的6月11日，雷军名分别交纳保费3590元，合计7180元。2020年7月6日，雷军名在槐荫泊尔曼假日酒店门口摔倒，被送往湖北航天医院抢救，当日宣告不治。病历载明主诉：患者突发意外后昏迷20分钟左右，初步诊断：呼吸心跳骤停。13日，原告提出理赔申请。29日，被告以被保险人雷军名本次事故不符合《尊享安心百分百条款》约定之意外伤害事故（的赔偿条件）为由，依照疾病身故险直接向原告账户支付疾病身故保险金10052元（7180元×140%＝10052元）。原告认为雷军名的摔倒系出意外，应按意外全残或身故险获赔保险金100万元，遂起诉。本院认为，本案系人身保险合同纠纷，雷军名投保时，对其具有保险利益，故该合同有效。湖北航天医院对雷军名的死亡原因初步诊断为呼吸心跳骤停，此结论系死亡的病理性的、终极性的原因，并非直接的原因。而保险合同探求的是直接原因。本案中，原告主张雷军名的身故系因摔倒所致，符合“意外伤害”的情形，要求被告支付意外身故保险金100万元。被告认为雷军名并未遭受“意外伤害”，而是因自身疾病导致身故，拒绝支付意外身故保险金100万元。在双方对“意外伤害”理解不一致的情况下，应按有利于被保险人和受益人的原则进行解释，因此，被告应向原告支付保险金100万元。扣除已经支付的10052元，被告还应该支付989948元。对于未及时向被告报案的问题，原告的解释是因为不清楚死者投了保险所致，并称保单是在丧葬事宜处理完毕后清理遗物时才发现的。原告的这一解释合乎人之常情；同时应该看到，即使原告报案及时，所鉴定的死亡原因仍为病理性的原因，而不是直接原因，因此，被告辩称由于原告延迟报案以至雷军名死亡原因无法鉴定的观点，本院不予采纳。综上，依据《中华人民共和国保险法》第十条、第十二条、第十三条、第十七条、第三十条、第三十一条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条之规定，判决如下：被告中国平安人寿保险股份有限公司孝感中心支公司于本判决生效之日起向原告宓元珍支付保险金989948元。如果未按本判决指定的期限履行金钱给付义务，还应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费13800元，由被告中国平安人寿保险股份有限公司孝感中心支公司负担13700元，原告宓元珍负担100元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提交副本，上诉于湖北省孝感市中级人民法院。审 判 长  陈兴无人民陪审员  杨 丹人民陪审员  黄春红二〇二〇年十二月二十四日书 记 员  胡佳灿附原告提交的证据目录：证据一、原告宓元珍的身份证、户口本、结婚证，证明原告的个人基本信息及其为本案适格原告；证据二、中国平安人寿保险股份有限公司孝感中心支公司注册信息，证明被告的基本信息及其为本案适格被告；证据三、人身保险合同、保险缴纳凭证，证明投保人与被告存在保险合同法律关系、指定受益人为本案原告；证据四、检查报告和报告单，证明投保人身体没有致其死亡的相关疾病；证据五、投保人病例、死亡证明、火化证明、理赔决定通知书，证明发生了保险事故。被告提交的证据目录：证据一、中国平安人寿保险股份有限公司投保提示书、电子投保书、人脸识别记录、中国平安人寿保险股份有限公司尊享安心百分百保险合同，证明1.案涉保险合同已成立并生效；2.保险合同约定保险责任分为满期生存保险金、疾病身故保险金、意外全残或身故保险金。其中意外全残或身故保险金赔付条件为被保险人因遭受“意外伤害”，合同页脚对“意外伤害”构成要件做了明确告知；3.保险合同第4.2条明确约定，投保人或受益人应履行及时通知义务，否则应承担保险人不赔付保险金的违约责任；4.被告平安保险公司已履行了法律法规规定的保险人义务；证据二、理赔申请书、火化证明、居民死亡医学证明书、湖北省医疗机构门诊病例、华中科技大学同济医学院附属协和医院出院记录（2014-8-11）、华中科技大学同济医学院附属孝感医院（2013-11.25）出院记录一份、监控视频资料，证明1.被保险人雷军名身故原因为心跳骤停导致，其心跳骤停为自身疾病导致，无外来原因导致；2.被保险人雷军名自身患有严重疾病，其患有颅内多发占位疾病、外围T细胞琳巴瘤W期等严重疾病，且其自认平时日常生活中有头昏、耳鸣等症状上述几种严重疾病中任意一种疾病都可导致被保险人雷军名倒地身故。被保险人雷军名身故是因疾病而起，疾病是其身故直接原因，其身故不符合保险合同约定的意外身故赔付条件，不属于意外伤害保险事故，被告平安保险公司不承担意外身故保险金赔付责任；证据三、被告接报案记录，证明本案原告主观故意拖延报案行为违反保险合同约定，应承担意外伤害身故保险金不赔付的法律后果。