湖北省潜江市人民法院民 事 判 决 书（2020）鄂9005民初1814号原告：宋世杰，男，1979年6月23日出生，汉族，湖北省潜江市人，农工，住潜江市。委托诉讼代理人：陈时海，湖北楚天律师事务所律师，被告：中国平安人寿保险股份有限公司潜江中心支公司，住所地：潜江市园林办事处章华南路樟华国际6号楼1-2层。负责人：曹汉城，该公司总经理。委托诉讼代理人：张娟、冯磊，该公司员工。原告宋世杰与被告中国人寿保险股份有限公司潜江中心支公司（以下简称：保险公司）意外伤害保险合同纠纷一案，本院于2020年8月5日立案受理后，原告向本院申请伤残等级鉴定，湖北中真司法鉴定所协和法医司法鉴定室于2020年10月9日作出鄂中司协鉴2020法鉴字第749号鉴定意见书。2020年11月19日，依法适用简易程序公开开庭进行了审理。原告宋世杰及其委托诉讼代理人陈时海、被告保险公司的委托诉讼代理人冯磊到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告宋世杰提出诉讼请求：1、判令被告赔付住院费用A保险金51477.62元（89597.03元×80％－已赔付8200元－城乡居民意外伤害保险12000）；2、意外医疗A保险金14777.42元（89597.03元－51477.62元－已赔付11341.99元－城乡居民意外伤害保险12000）；3、赔付长期意外伤害保险金60000元（200000元×30％）共计126255.04元。4、由被告承担案件受理费、鉴定费。事实和理由：2017年4月26日，原告与被告签订了主险《平安福17》和其他附加险，附加险其中《长期意外险13》保险期间33年，基本保险金20万元；《住院费用A》，保险金按被保险人实际支出的合理且必要的各项费用的80％分项给付；《意外医疗A》，保险金额3万元。原告向被告交纳保费。2019年10月9日8时许，原告到木材加工车间检查工作，见机器上一根木材滚动，用左手扶了一下，被机器刀片将其左手腕切断的意外事故。事发当天被送往武汉同济医学院附属协和医院治疗，住院13天，支付医疗费89597.03元。被告以原告投保时的职业类别与其目前职业不符为由，仅赔付《住院费用A》8558.92元、《意外医疗A》11341.99元，合计19900.91元，未赔付意外伤残保险金。原告以被告赔付过低，损害其合法利益向法院提起诉讼。被告保险公司辩称：一、保险合同，2017年4月26日，原告宋世杰在被告保险公司投保，其中主险平安福终身寿险18万元，附加平安福重大疾病保险、长期意外伤害保险，重大疾病豁免保险、住院费用A险2份（基本＋可选）、意外医疗险3万元。本案保险事故涉及险种为3份附加险：长期意外伤害保险、住院费用A险2份（基本＋可选）、意外医疗险3万元。二、被告已承担全部保险金给付责任，1、根据保险合同附加住院费用医疗保险A中2.2“保险责任”、7.7“每次住院”、附表“每次住院相应项目给付限额表”约定，2019年10月9日至22日，原告在协和医院住院治疗属于一次住院，期间产生的住院费用给付限额为基本部分（医疗费、床位费、门诊费）3000＋可选部分1500元。原告投保2份附加住院费用A险，此次住院的最高给付限额为9000元。结合原告住院费用发票及被告理赔决定通知书明细，即，床位费自付金额为358.92元，低于保障限额400元，全额支付；无门诊费赔付，保障限额200元；医疗费保障限额为5200元，实际自付金额超过保障限额，被告已按照最高保障限额赔付5200元。该附加险项下必须责任8558.92元。2、根据保险合同附加意外伤害医疗保险A中2.2“保险责任”、6.2“职业或工种的约定与变更”、附表“各类职业年交费率表”约定，2019年10月9日至22日，原告在协和医院住院治疗，属于事故发生之日起180日内，其个人自付金额扣除附加住院费用A险赔付款8558.92元和附加意外伤害医疗A险100元免赔额后为64866.74元，仍高于该附加险年度保险金限额3万元。若原告未发生职业或工种变更的情形，被告需按照3万元保障限额全额赔付。三、2019年12月6日，原告申请理赔时并未依据合同约定提交伤残依据，被告暂未对附加长期意外伤害保险作出理赔决定，双方对此未产生争议，首次决定费应由原告承担。关于原告对附加意外伤害残疾保险金的主张，原告应按照保险合同约定，从事故发生之日起180日内或者第180日的伤残评定结果，被告会按照保险合同约定承担保险责任。综上，恳请本院依法驳回原告的全部诉讼请求。根据当事人所举证据及本院认证意见，本院确认本案的法律事实如下：2017年4月26日，原告宋世杰在被告保险公司投保主险平安福终身寿险（保险金额为18万元），附加平安福重大疾病保险、长期意外伤害保险（保险期间为33年，基本保险金额为20万元），重大疾病豁免保费险、住院费用A险2份（保险金额按被保险人实际支出合理且必须的各项费用80％给付）、意外医疗险（基本保险金为3万元）。合同约定，原告按照保险合同约定提交事故发生之日起180日内或第180日的伤残评定结果，被告自会按照合同约定承担保险责任。2019年10月9日8时许，原告宋世杰在其开办的木材加工车间工作时，被劈木机将其左手切割离断伤。当即被送往荆州市人民医院救治，因伤势过重转至华中科技大学同济医学院附属协和医院治疗13天（2019年10月9日至22日），花去医疗费89597.03元。被告只赔付原告19900.91元。2020年10月9日，湖北中真司法鉴定所协和法医司法鉴定室作出鄂中司协鉴2020法鉴字第749号鉴定意见书，鉴定结论为“被鉴定人宋世杰伤残等级属第8级”。上述事实，有双方当事人的陈述、原告提交的保险合同、理赔决定通知书、潜江市城乡居民意外伤害保险费用结算单、医疗费票据及费用清单、住院病历、证人证言、司法鉴定意见书，被告提交的人身保险投保提示书、人身保险投保书（电子版）、被保险人认证识别记录、保险合同回执、平安附加住院费用医疗保险（A）合同条款、平安附加意外伤害医疗保险（A）合同条款、平安附加长期意外伤害保险合同条款、保单回访录音及笔录、平安人寿保险公司职业分类表及网站公示信息、荆州交警微信公众号新闻信息截屏、湖北省医疗单位住院收费票据及潜江市城乡居民意外伤害保险费用结算单、理赔决定通知书及庭审笔录在卷佐证。本院认为：原告宋世杰与被告保险公司签订的保险合同，系双方当事人的真实意思表示，且未违反法律和行政法规的强制性规定，属有效合同，对双方均具有法律约束力。本案争议的焦点：一、关于住院费用，根据保险合同附加住院费用医疗保险（A）中2.2“保险责任”、7.7“每次住院”、附表“每次住院相应项目给付限额表”约定，原告属于一次住院，住院期间产生的费用给付限额为每份：基本部分（医疗费、床位费、门诊费）3000元＋可选部分“非器官移植手术费”1500元，原告投保2份附加住院费用A险，本次住院给付限额为9000元（4500×2）。根据原告提交的住院费用发票金额及被告理赔决定通知书明细，床位费自付金额为358.92元，低于保障限额400元（200×2），无门诊费无需赔付，医疗费（药品费、治疗费、护理费、检验费等）保障限额为5200元（2600×2），附加险下保险责任8558.92元被告已赔付。二、关于保险合同附加意外伤害医疗险，因被告未向本院提交原告投保前后的真实职业及职业变更的相关证据证明，故原告的意外伤害医疗保险应按照30000元保障限额全额赔付。三、被告能否以原告未按约定的时间完成鉴定为由不承担保险责任，对此，本院认为，保险条款系对自意外伤害发生之日后需要长期持续治疗的情形进行理赔的依据的约定，并不能就此推定该情形下，未按照该时间进行鉴定，保险人则不予赔偿，被告亦无证据证明被保险人的伤残状况属于需要长期持续治疗的情形，因此，被告认为因原告鉴定时间超过180日而不应赔偿的抗辩理由不能成立，本院依法不予支持。原告提供的伤残等级鉴定结论系有资质等级的鉴定机构作出，伤残鉴定标准符合保险合同约定。综上，被告已按合同约定赔付原告住院费用8558.92元（全额赔付）；被告应赔偿原告附加意外伤害医疗保险金18658.01元（30000元－11341.99元）、被告应付原告长期意外伤害保险金60000元。即被告应赔偿原告保险金78658.01元（保险合同意外伤害医疗保险金18658.01元＋长期意外伤害保险金60000元）。依照《中华人民共和国合同法》第六十条第一款，《中华人民共和国保险法》第二条、第二十三条之规定，判决如下：一、被告中国平安人寿保险股份有限公司潜江中心支公司于本判决生效后十日内赔偿原告宋世杰78658.01元（其中意外伤害医疗保险金18658.01元、长期意外伤害保险金60000元）；二、驳回原告宋世杰的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2825元，减半收取1412.5元，原告宋世杰负担495元，被告中国平安人寿保险股份有限公司潜江支公司负担917.5元，鉴定费用1500元由被告中国平安人寿保险股份有限公司潜江支公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于湖北省汉江中级人民法院。审判员  邓家俊二〇二〇年十二月十五日书记员  沈献娟