内蒙古自治区莫力达瓦达斡尔族自治旗人民法院民事判决书（2020）内0722民初1466号原告：关仁秋，住内蒙古自治区。委托诉讼代理人：杨晓棠，黑龙江文辞律师事务所律师。被告：中国平安人寿保险股份有限公司呼伦贝尔中心支公司。负责人：鄢德辉。委托诉讼代理人：封文超，内蒙古大树律师事务所律师。委托诉讼代理人：杨赫达，男，现住内蒙古自治区。原告关仁秋与被告中国平安人寿保险股份有限公司呼伦贝尔中心支公司（以下简称“平安人寿保险公司”）人身保险合同纠纷一案，本院于2020年7月8日立案后，依法适用普通程序，两次公开开庭进行了审理，原告关仁秋的委托代理人杨晓棠、被告人寿保险公司的委托代理人封文超、杨赫达到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告关仁秋向本院提出诉讼请求：1.请求依法判令被告给付原告意外伤残保险金10万元、意外医疗费2万元，共计12万元；2.要求被告承担本案诉讼费。事实与理由：2017年3月13日，原告在被告平安人寿保险公司投保了智悦人生保险一份，附加无忧医疗一份，无忧意外一份，保险限额为无忧医疗2万元、无忧意外10万元，原告按照约定每年支付保险费6000元。2019年3月28日，原告发生意外事故，事故发生后，原告被送往莫旗人民医院住院治疗24天，经医生诊断为“颅底骨折、颅骨骨折、结膜下出血右眼、颧骨骨折、肋骨骨折、肘部裂伤、头皮血肿”。原告出院后，原告伤情经莫旗人民法院委托齐齐哈尔司法鉴定中心评定为十级伤残。原告曾多次向被告平安人寿保险公司申请按照保险合同约定的保险金额进行保险理赔，均遭拒绝。现原告依据相关法律规定诉至法院，请求依法维护原告的合法权益。要求被告按照保险合同约定的保险义务积极履行“意外医疗保险金2万元、意外伤残保险金10万元”的赔付义务。综上所述，请求法院查明事实的基础上，支持原告的诉讼请求，维护原告的合法权益。被告平安人寿保险公司辩称，首先代表中国平安人寿保险股份有限公司感谢对平安人寿的信任与支持，虽今天双方产生纠纷，实属双方所不情愿的，我公司依然希望原告继续信任支持平安人寿，平安人寿也将一如既往的竭诚为您提供优质的服务，对于本案答辩如下：本案因关仁秋意外伤残不符合双方签订的保险合同约定的伤残等级，我公司根据合同约定无需承担意外伤残保险金；因关仁秋意外医疗已经被人民法院判决由徐卉及中国人民财产保险股份有限公司莫旗支公司承担，我公司根据合同约定无需承担意外医疗保险金。本院经审理认定事实如下：2017年3月13日，原告在被告平安人寿保险公司投保了主险智悦人生保险一份，附加一年期短险无忧医疗一份，无忧意外一份，自动申请续保。保险金额为无忧医疗2万元、无忧意外伤残10万元，并在阅读保险条款、人身保险投保提示书后签署电子版人身保险投保书。后被告将纸质版保险合同邮寄给原告，由原告本人签收。并由被告工作人员对原告本人做了电话回访，被告表示对保险责任和免责条款了解，同时被告给付原告自接收到纸质版保险合同后享有20天的犹豫期，如果有异议，将退还所交保费。在此期间，原告并未提出异议。原告按照约定每年支付保险费6000元。2020年5月7日，针对原告的理赔申请，被告向原告邮寄了不给付医疗保险金决定书。平安附加无忧意外伤害医疗保险（A）条款2.2中约定，被保险人因遭受意外伤害并进行治疗，我们就事故发生之日起180日内实际支出的、符合签发保险单分支机构所在地社会医疗保险规定的、合理的医疗费用超过人民币100元部分给付“意外伤害医疗保险金”。补偿原则为若被保险人已从其他途径（包括社会医疗保险、公费医疗、工作单位、本公司在内的任何商业保险机构等）取得补偿，我们在保险金额的限额内对剩余部分按本附加险合同的约定承担相应的保险责任。平安附加无忧意外伤害保险（2013）条款2.3中约定，被保险人因遭受意外伤害并自该意外伤害发生之日起180日内造成本附加险合同附《人身保险伤残评定标准》所列伤残项目，我们依照该标准规定的评定原则对伤残项目进行评定，并按评定结果所对应该标准规定的给付比例乘以基本保险金额给付意外伤残保险金。另查明，2019年6月5日，徐卉驾驶的小型客车与原告关仁秋驾驶普通二轮摩托车相撞，发生交通事故，造成原告受伤，被送往莫旗人民医院住院治疗24天，被诊断为“颅底骨折、颅骨骨折、结膜下出血右眼、颧骨骨折、肋骨骨折、肘部裂伤、头皮血肿”。该次事故经莫旗公安局交通警察大队做出事故认定，徐卉承担该事故的主要责任，关仁秋承担次要责任。后原告因此次事故造成的损失以机动车责任事故纠纷为由将徐卉和其驾驶车辆投保交强险的中国人民财产保险股份有限公司莫旗支公司（以下简称“人民财险公司”）诉至莫旗人民法院。在诉讼过程中，经原告申请，莫旗人民法院委托齐齐哈尔司法鉴定中心对原告的伤残等级进行鉴定，该中心做出齐和平医院〔2019〕外临司鉴字337号司法鉴定意见书，意见为关仁秋被评定为十级伤残。2019年12月12日，莫旗人民法院作出（2019）内0722民初2619号民事判决书，认定原告医疗费损失12511.97元，按照责任比例已经获赔8758.38元。认定以上事实的证据有原告提交的保险合同复印件一份、出院诊断书、病历、（2019）内0722民初2619号民事判决书复印件一份、司法鉴定意见书复印件一份和被告提交的《人身保险（个人渠道）投保提示书》一份、投保书复印件一份、保险条款两份、回访录音光盘及文字版、理赔决定书及快递信息等，上述证据清晰、明确，能够证明案件事实，本院予以认定采纳。本院认为，原被告双方对于原告在被告保险公司投保的事实、险种、出险事实均无异议，主要的争议在于如何适用保险条款进行赔偿。焦点问题为：一、原告在医疗费已按照责任比例获部分赔偿的情况下，被告应否免除赔偿责任；二、伤残等级划分适用标准及按何比例赔偿。关于被告应否赔偿医疗费的问题。医疗保险目前分为费用补偿型医疗保险与定额给付型医疗保险，根据《平安附加无忧意外伤害医疗保险（A）条款》中条款的约定，可以看出，本款保险的性质属于费用补偿型医疗保险。条款中约定“若被保险人已从其他途径（包括社会医疗保险、公费医疗、工作单位、本公司在内的任何商业保险机构等）取得补偿，我们在保险金额的限额内对剩余部分按本附加险合同的约定承担相应的保险责任。”根据此条款的约定原则上不在公费医疗、社会医疗保险之外重复给付医疗费。其排除的是来自于公费医疗、社会医疗保险等机构的补偿性质的钱款。本案中，原告因交通事故而在侵权人处获得了赔偿，其性质为侵权赔偿款，并非公费医疗、社会医疗保险补偿款，因此，并不属于保险条款中所列的免除赔偿情形，故被告据此条款而提出的免赔抗辩理由不能成立。中国银行保险监督管理委员会制定的《健康保险管理办法》第二十四条规定“保险公司设计费用补偿型医疗保险产品，必须区分被保险人是否拥有公费医疗、基本医疗保险、其他费用补偿型医疗保险等不同情况，在保险条款、费率或者赔付金额等方面予以区别对待”。上述规定对投保费用补偿型医疗保险产品的投保人是否拥有公费医疗、基本医疗保险、其他费用补偿型医疗保险进行了区分，并要求在费率或者赔付金额方面加以区别对待。同时，最高人民法院《关于适用中华人民共和国保险法》若干问题的解释（三）第十八条规定“保险人给付费用补偿型的医疗费用保险金时，主张扣减被保险人从公费医疗或者社会医疗保险取得的赔偿金额的，应当证明该保险产品在厘定医疗费用保险费率时已经将公费医疗或者社会医疗保险部分相应扣除，并按照扣减后的标准收取保险费。”从以上规定可以看出，对于费用补偿型医疗保险，不重复给付医疗费是有前提条件的，如果在投保前已经对被保险人是否拥有公费医疗、基本医疗保险、其他费用补偿型医疗保险进行了区分，并在费率、赔付金额上予以区别对待的，才适用该免赔条款，否则不能免赔。本案中，被告保险公司虽然在投保提示书第八条中写有“对于费用补偿性质的健康保险，我们给付的保险金可能会相应扣除被保险人从其他渠道所获的医疗费用补偿”等字样，但并未提供证据证明本款保险产品在厘定医疗费用保险费率时已经将公费医疗或者社会医疗保险部分相应扣除，系按扣减后的标准收取的保费，亦未做相应的加粗加黑或者足够引起被保险人注意的提示或特别说明，因此，按照上述规定，无论交通事故责任人的赔偿是否包含在公费医疗、社会保险等免除赔偿情形范围内，都不能免除被告的赔偿责任。原告因治疗而产生的费用为12511.97元，未超过2万元保险限额，故在扣除免赔额100元后给，被告应给付原告医疗费用12411.97元。对于伤残等级划分适用标准及按何比例赔偿的问题。本案中，被告抗辩原告的伤残等级未达到其伤残评定标准，并未提供法律依据予以证明，且在关仁秋机动车交通事故责任纠纷案件中，其鉴定结论程序合法，并被法院认定采纳，对于原告的伤残等级不宜重复认定，故对原告的伤残等级十级予以认定采纳。另因保险条款及所附《人身保险伤残评定标准》中明确写明，与人身保险伤残程度等级相对应的保险金比例分为十档，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100％，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10％，每级相差10％的约定，被告保险公司在原告投保后给予邮寄了纸质版保险合同及条款，并进行电话回访，原告均无异议，同时表示对保险责任了解。被告又告知给予了20日的犹豫期，原告亦未提出异议，被告保公司已经完成告知说明义务，该条款对双方具有约束力。故被告平安人寿保险公司应按照该条款予以赔付原告无忧意外伤残保险金额为1万元（10万元×10％）。综上所述，被告平安人寿保险公司应赔付原告保险金共计22411.97元（12411.97元+1万元）。依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十七条和《中华人民共和国民事诉讼法》第一百五十二条的规定，判决如下：被告中国平安人寿保险股份有限公司呼伦贝尔中心支公司于本判决生效后十日内一次性赔付原告关仁秋保险金22411.97元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱的义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2700元，由原告关仁秋负担2187元，由被告中国平安人寿保险股份有限公司呼伦贝尔中心支公司负担513元。如不服本判决，可在判决书送达之起十五日内，向本院递交上诉状，并按照对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于呼伦贝尔市中级人民法院。审判长 庞艳萍人民陪审员 殷忠云人民陪审员 冷德臣二〇二〇年十二月二十九日书记员 刘 娜附：本案裁判所依据的法律规范《中华人民共和国保险法》第十条保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。投保人是指与保险人订立保险合同，并按照合同约定负有支付保险费义务的人。保险人是指与投保人订立保险合同，并按照合同约定承担赔偿或者给付保险金责任的保险公司。《中华人民共和国保险法》第十七条订立保险合同，采用保险人提供格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。最高人民法院《关于适用中华人民共和国保险法》若干问题的解释（三）第十八条保险人给付费用补偿型的医疗费用保险金时，主张扣减被保险人从公费医疗或者社会医疗保险取得的赔偿金的，应当证明该保险产品在厘定医疗费用保险费率时已经将公费医疗或者社会医疗保险部分相应扣除，并按照扣减后的标准收取保险费。《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条：被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行给付金钱义务的应当加倍支付迟延履行期间的职务利息。被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行其他义务的，应当支付迟延履行金。《中华人民共和国民事诉讼法》第一百五十二条判决书应当写明判决结果和作出该判决的理由。判决内容包括：案由、诉讼请求、争议的事实和理由；判决认定的事实和理由、适用的法律和理由；判决结果和诉讼费用的负担；上诉期间和上诉的法院。