湖南省南县人民法院民 事 判 决 书（2020）湘0921民初1831号原告：郭某，女，2019年1月21日出生，汉族，住湖南省南县。法定代理人：黄某，女，1983年3月14日出生，汉族，住湖南省南县。系郭某母亲。委托诉讼代理人：张滔，沅江市琼湖法律服务所法律工作者。委托诉讼代理人：钟江怀，沅江市共创法律服务所法律工作者。被告：中国平安人寿保险股份有限公司东莞中心支公司，住所地：广东省东莞市南城区新城石竹路3号广发金融大厦物业主楼3楼01-2、02、03、04单元及主楼17楼、19楼。负责人：陈宏有，系该公司副总经理。委托诉讼代理人：胡玉花，女，1981年8月23日出生，汉族，住广东省东莞市莞城区。委托诉讼代理人：谌海超，湖南万和联合律师事务所律师。原告郭某与被告中国平安人寿保险股份有限公司东莞中心支公司（以下简称：保险公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2020年9月9日立案受理。2020年11月12日，本院作出（2020）湘0921民初1831号民事裁定书，裁定本案转为普通程序，并于2020年12月16日公开开庭进行了审理。原告郭某的委托诉讼代理人张滔、钟江怀，被告保险公司的委托诉讼代理人谌海超到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。郭某向本院提出诉讼请求：1.判令被告立即赔偿原告保险赔偿金180万元；2.由被告承担本案全部诉讼费用。事实与理由：黄某的丈夫郭德明与文菊华以前是一个厂里的同事。文菊华后来成为了被告业务员。黄某女儿郭某出生之后，文菊华推荐黄某为女儿郭某投保《平安爱加分19Ⅱ两全保险》，黄某向文菊华说明了被保险人郭某于2020年2月29日因右侧膈膨升疾病在贵州省人民医院住院治疗并动了手术的事实，并询问了文菊华，郭某得了该病并住院动了手术能不能买上述保险，文菊华表示此种情况对投保并无影响，只要不是此病或者相关疾病，其余的疾病都能得到有效保障。故黄某于2020年3月13日，通过手机操作，为被保险人郭某在被告处申请了投保《平安爱加分19Ⅱ两全保险》，同时亦为丈夫郭德明在被告处申请了投保另外一份人身保险。黄某并于当天根据业务员指示，在黄某的保险账户中存了郭某的保险费10800元。后黄某手机显示郭某保险合同编号为×××66，险种保额90万元，生效日期2020年3月30日。2020年7月，被保险人郭某在贵州省××大学湘雅医院先后确诊为急性淋巴细胞白血病（Ｂ系）。根据《平安爱加分19Ⅱ两全保险条款》和《平安附加爱加分19Ⅱ提前给付重大疾病保险条款》，后者载明“重大疾病保险金被保险人经医院确诊初次发生本附加险合同约定的‘重大疾病’，我们按照本附加险合同基本保险金额给付重大疾病保险金”；“少儿特定重疾保险金被保险人经医院确诊初次发生本附加险合同约定的‘少儿特定重疾’，但此前未发生本附加险合同约定的‘重大疾病’，我们按照本附加险合同基本保险金额给付少儿特定重疾保险金”；“我们所保障的重大疾病我们提供保障的重大疾病共有100种，名称如下，具体释义见‘重大疾病释义’。第1类：与恶性肿瘤相关的疾病1、恶性肿瘤”；“我们所保障的少儿特定重疾我们提供保障的少儿特定重疾共15种，名称如下，具体释义见‘9少儿特定重疾释义’。第1类：与恶性肿瘤相关的疾病1、白血病”。据此，郭某应当获得重大疾病保险金90万元和少儿特定重疾保险金90万元，共计180万元。但保险公司却发出了拒赔决定通知书，拒赔理由为：被保险人投保前存在疾病史，而投保人在投保时未如实告知，严重影响了本公司的承保决定，按照《中华人民共和国保险法》第十六条作出拒赔决定。因保险公司承保后拒绝理赔行为违反相关法律规定，严重侵害投保人、被保险人合法权益，故原告诉至法院，诉请如前。被告保险公司辩称：1.投保人黄某2020年3月13日为被保险人郭某投保主险爱加分Ⅱ、附加险爱加分疾Ⅱ前，被保险人郭某已有一次医院就诊检查治疗经历、一次急诊ＣＴ检查、两次住院经历；2.投保人黄某2020年3月13日为被保险人郭某投保主险爱加分Ⅱ、附加险爱加分疾Ⅱ时，对“健康告知”询问事项04-08未履行如实告知义务；3.《人身保险合同》成立于被保险人郭某住院治疗期间，属于带病投保的逆选择行为；4.答辩人在投保人黄某2020年3月13日为被保险人郭某投保主险爱加分Ⅱ、附加险爱加分疾Ⅱ前，已向投保人黄某提供了投保产品条款，对免责条款履行了提示义务和明确说明义务，投保人黄某对产品条款内容已认真阅读并理解；5.依据《人身保险合同》所涉条款“明确说明与如实告知”之约定和《保险法》第十六条之规定，答辩人具有保险合同解释权且已依法行使合同解除权，对合同解除前发生的保险事故答辩人不承担给付保险金责任。综上，答辩人请求法院依法驳回原告的诉讼请求。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。对有争议的证据和事实，本院认定如下：黄某系郭某母亲。2020年1月20日至2020年1月24日，郭某因患“支气管炎”、“急性肠炎”、“膈疝”在湖南省益阳市南县人民医院住院治疗。2020年2月29日至2020年3月6日，郭某因患“右侧膈膨升”在贵州省人民医院住院并进行手术治疗。2020年3月13日，黄某经保险公司业务员文菊华推荐，通过手机ＡＰＰ在保险公司处投保平安爱加分19Ⅱ两全保险（险种代码：1504）和平安附加爱加分19Ⅱ提前给付重大疾病保险（险种代码：1505），被保险人为郭某，保险合同号码：×××66，合同生效日期均为2020年3月20日，保险期间均为30年，保险金额均为900000元，保险费分别为7110元／年、2970元／年（共计10080元／年），交费年限均为9年。合同签订后，黄某按合同约定向保险公司交纳了第一年保险费10080元。平安附加爱加分19Ⅱ提前给付重大疾病保险条款约定：1.重大疾病保险金被保险人经医院确诊初次发生本附加险合同约定的“重大疾病”，我们按照本附加险合同基本保险金额给付重大疾病保险金。我们给付重大疾病保险金后，本附加险合同终止，主险合同同时终止。重大疾病保险金给付以一次为限。若被保险人在本附加险合同生效前已发生某重大疾病，本附加险合同生效后再次发生该重大疾病的，我们不承担重大疾病保险金保险责任。2.少儿特定重疾保险金被保险人经医院确诊初次发生本附加险合同约定的“少儿特定重疾”，但此前未发生本附加险合同约定的“重大疾病”，我们按照本附加险合同基本保险金额给付少儿特定重疾保险金。少儿特定重疾保险金给付以一次为限。我们给付少儿特定重疾保险金后，本附加险合同继续有效，基本保险金额不变。若被保险人在本附加险合同生效前已发生某少儿特定重疾，本附加险合同生效后再次发生该少儿特定重疾的，我们不承担少儿特定重疾保险金保险责任。3.重大疾病释义第1类：与恶性肿瘤相关的疾病，1、恶性肿瘤指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散，浸润和破坏周围正常组织，可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其他部位的疾病。经病理学检查结果明确诊断，临床诊断属于世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ＩＣＤ-10）的恶性肿瘤范畴。下列疾病不在保障范围内：（2）相当于Ｂｉｎｅｔ分期方案Ａ期程度的慢性淋巴细胞白血病。4.少儿特定重疾释义第1类：与恶性肿瘤相关的疾病，1、白血病是一组系造血干细胞或祖细胞突变引起的造血系统恶性肿瘤。必须经专科医生诊断并且经血涂片和骨髓象检查确诊，属于世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ＩＣＤ-10）的白血病范畴。相当于Ｂｉｎｅｔ分期方案Ａ期程度的慢性淋巴细胞白血病不在保障范围内。2020年7月17日，郭某因发热16天，发现血象异常8天，在湖南省中南大学湘雅医院小儿血液专科住院治疗，被诊断为1、急性淋巴细胞性白血病（Ｂ系），2、手术后状态（右侧膈膨升术后、胸腔穿刺闭式引流术），于2020年8月2日出院。住院期间，郭某母亲黄某于2020年7月25日向保险公司申请理赔，《理赔申请书》载明保险事故原因为“急性淋巴细胞白血病”。2020年8月14日，保险公司以“被保险人投保前存在疾病病史，而投保人在投保时未如实告知，严重影响了保险公司的承保决定”为由，出具了解除×××66保险合同、拒绝给付保险金、拒绝退还保险费的《理赔决定通知书》，并通过邮寄的方式向黄某送达。另查明，在保险公司提交的《中国平安人寿保险股份有限公司人身保险投保书（电子版）》“健康告知询问事项”一栏中，被告要求投保人填写或回答问题并在相应选择项后勾选“是”或“否”以履行如实告知义务。其中第5条的内容是：您过去三年内是否曾有医学检查（包括健康体检）结果异常？比如Ｘ光、超声波、ＣＴ、核磁共振、胸片、心电图、胃镜或肠镜等内窥镜、病理活检、验血、验尿等检查，且检查结果提示异常，如有，请提供检查结果，是否有上述未述及的经医院诊断或体检发现的结果异常？第8条的内容是：您是否目前患有或过去曾经患过下列疾病或手术？该条项下Ｇ项则罗列了白血病、血友病等多种内分泌、血液系统疾病。上述选项，有“是”或“否”两个选项供投保人选择，上述电子投保单显示在投保人和被保险人处均勾选了“否”。在电子投保单中载明：按法规要求请投保人亲笔在电子投保申请确认书抄录：“本人已阅读保险条款、产品说明书和投保提示书，了解本产品的特点和保单利益的不确定性”。在投保人抄录处未见手写抄录内容，仅在“投保人签名”、“被保险人／法定监护人签名”处有“黄某”的签名字样。上述内容均系通过电子投保系统完成的电子信息。另涉案保险条款中，第8.6条约定明确说明与告知义务：订立本主险合同，我们会向您说明本主险合同的内容。对本主险合同中免除我们责任的条款，我们在订立合同时会在投保书、保险单或其他保险凭证上作出足以引起您注意的提示，并对该条款的内容以书面或口头形式向您作出明确说明，未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。我们就您和被保险人的有关情况提出询问，您应当如实告知。如果您故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响我们决定是否同意承保或者提高保险费率的，我们有权解除本主险合同。如果您故意不履行如实告知义务，对于本主险合同解除前发生的保险事故，我们不承担给付保险金的责任，并不退还保险费。如果您因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，对于本主险合同解除前发生的保险事故，我们不承担给付保险金的责任，但会退还保险费。我们在合同订立时已经知道您未如实告知的情况的，我们不得解除合同；发生保险事故的，我们承担给付保险金的责任。本院认为，首先，依法成立的合同，自成立时生效，当事人应当按照约定全面履行自己的义务。黄某作为投保人向保险公司投保，与保险公司签订了保险合同，约定被保险人为郭某，黄某按照约定足额交纳了保险费，双方之间形成保险合同关系，事实清楚，证据充分。在保险期间内，发生保险事故后，郭某作为被保险人向保险公司主张权利，符合合同约定和法律规定。其次，保险公司辩称投保人在投保时未履行如实告知义务，违反法律规定，其依法不承担保险责任。《中华人民共和国保险法》第十六条第一款规定：“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。”《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第六条第一款规定：“投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。当事人对询问范围及内容有争议的，保险人负举证责任。”根据上述法律规定可知，保险人应询问在先，投保人如实告知在后。本案中，涉案的《人身保险投保书（电子版）》采用格式条款，在勾选前保险公司的业务员是否就保险标的或者被保险人的有关情况进行了询问，保险公司主张有进行询问，被保险人和投保人主张未进行询问，双方各执一词。保险公司主张其就“健康告知询问事项”对投保人进行了询问，应由保险公司进行举证。虽然保险公司提交电话录音，但该录音仅为投保人在手机APP端操作投保后的一种回访记录，并非记录投保时保险公司业务员向投保人进行询问的过程，该证据显然不能达到保险公司的证明目的。另外，“健康告知询问事项”罗列询问事项、病种众多，如非从事保险业务的相关人员逐一释明、询问，无从保证投保人或被保险人能够详细知悉具体疾病及相关内容，此设计有减轻保险公司责任而加重投保人或被保险人义务之嫌。而且在电子投保单中载明的需要投保人手写抄录的“本人已阅读保险条款、产品说明书和投保提示书，了解本产品的特点和保单利益的不确定性”处为空白，原告也不认可被告业务员向投保人进行了详细询问。故此，保险公司未能举证证明其就“健康告知询问事项”履行了询问的义务。再者，即使投保人存在未如实告知被保险人在投保前存在住院治疗的情形，但保险公司并未举证证明被保险人在投保前所患的“支气管炎”、“急性肠炎”、“膈疝”、“右侧膈膨升”与保险事故原因“急性淋巴细胞性白血病（B系）”存在直接或一定程度上的关联性，也没有证据证明其足以影响保险公司作出是否承保、确定承保条件和确定保险费率等决定。综上，被告保险公司拒赔不符合合同约定和法律规定。原告所主张的保险事故在保险期限内，所患疾病符合合同约定的“少儿特定重疾”项下的“白血病”以及“重大疾病”项下的“恶性肿瘤”，属于被告应承担的保险责任范围，被告保险公司应继续履行合同且支付保险金。因投保人投保的附加险的基本保险金为900000元，且合同约定“给付少儿特定重疾保险金后，本附加险合同继续有效，基本保险金额不变”，故被告应向原告支付重大疾病保险金900000元和少儿特定重疾保险金900000元，共计1800000元。为此，依照《中华人民共和国保险法》第十二条、第十三条、第十六条、第十七条、《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第六条第一款、《中华人民共和国民事诉讼法》六十四条的规定，判决如下：由被告中国平安人寿保险股份有限公司东莞中心支公司于本判决生效之日起十五日内支付原告郭某保险金1800000元。如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案案件受理费21000元，由被告中国平安人寿保险股份有限公司东莞中心支公司负担。如不服本判决,可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状,并按照对方当事人或者代表人的人数提出副本,上诉于湖南省益阳市中级人民法院。审 判 长  蔡佳伟审 判 员  聂 杨人民陪审员  黎应波二〇二〇年十二月二十四日法官助理谌丽书记员王敏