湖南省湘阴县人民法院 民 事 判 决 书 （2020）湘0624民初2948号 原告罗云峰，男，1976年6月7日出生，汉族，住湖南省湘阴县。 委托诉讼代理人李海军，湖南湘军麓和律师事务所律师，特别授权。 委托诉讼代理人谭江玮，湖南湘军麓和律师事务所律师，一般代理。 被告众安在线财产保险股份有限公司，住所地：上海市黄浦区圆明园路169号协进大楼4-5楼，统一社会信用代码：91310000080013687R。 法定代表人欧亚平，董事长。 委托诉讼代理人乔龙涛，上海国年律师事务所律师，特别授权。 原告罗云峰诉被告众安在线财产保险股份有限公司（以下简称“众安在线财险公司”）保险纠纷一案，本院于2020年11月16日立案，依法适用简易程序公开开庭进行了审理。原告罗云峰的委托诉讼代理人李海军、谭江玮，被告众安在线财险公司的委托诉讼代理人乔龙涛到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告罗云峰向本院提出诉讼请求：1、请求法院判令被告支付原告保险理赔金179342.79元；2、请求法院判令被告承担本案全部诉讼费。事实与理由：2019年12月16日，原告购买了被告编号为IH100336066011830的百万医疗保险。投保人、被保险人均为原告，保险利益为个人住院综合医疗保险（2019年版）。其中，一般医疗保险金免赔额10000元，保险金额3000000元，重大疾病医疗保险金无免赔额，保险金额3000000元，两项保险责任有无社保赔付比例均为100%。保险期间自2019年12月17日至2020年12月16日，保险费首期2元，单期保费51元，共计563元。原告按照合同约定缴纳了保险费，后原告因胸痛于2020年7月14日入住中南大学湘雅医院（三甲），经检查医生诊断为冠心病（心肌梗死型），急性非ST段抬高型心肌梗死，killipI级，并行“单根导管冠状动脉造影+经皮冠状动脉囊扩张血管成形术+经皮冠状动脉药物洗脱支架植入术”。住院6天，共计花费43414.42元。2020年8月20日再次入院，并行“经皮冠状动脉药物涂层支架植入术+经皮冠状动脉球囊扩张血管成形术”，住院11天，花费57720.5元。2020年9月25日，因冠心病再次入院，并行“经皮冠状动脉药物涂层支架植入术+经皮冠状动脉球囊扩张血管成形术”，住院3天花费99797.15元。出院后，原告多次和被告公司协商理赔事宜，被告在2020年9月3日出具理赔通知书，仅对原告第一次住院所产生的费用进行部分理赔21589.28元，同时，向原告发出解除通知书单方面解除合同，不退保费。理由是投保时存在不如实告知情形，被告对原告第二次住院花费57720.5元，第三次住院花费99797.15元均不予理赔。实际上原告并不存在不如实告知情形，相反被告在理赔一部分费用之后拒不理赔，前后自相矛盾，单方解除合同并不退保费实属违约。根据保险合同条款的相关规定，被告应该承担保险金理赔的保险责任。为维护原告的合法权益，特提起诉讼，请求法院支持原告的诉讼请求。 被告众安在线财险公司辩称，一、众安在线财险公司出具的《众安百万医疗险》保单为一年期的，每年到期后，被保险人需要根据自身情况如实判断并根据保险公司的健康告知内容如实告知，而本案中原告患有高血压及冠心病、心肌病等情况在投保时并未如实陈述，未尽到如实告知义务。被告推出的该产品是在支付宝平台进行线上销售的保险，在投保时进入投保界面后系统会自动弹出一个“健康告知条款”，投保人根据自己的身体状况如实选择，如果有“健康告知条款”中的疾病则无法购买该保险，而保险合同根据投保人的投保申请和已确认的健康告知内容经被告同意后签发，如果有任何未如实告知，被告将有权解除合同，对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任。故对于原告故意隐瞒其所患高血压、冠心病等疾病而进行投保的行为，保险人依法有权解除保险合同，并不予赔偿。二、关于健康告知内容，不属于格式条款，属于一般化的正常合同条款，已经列明就立即生效。而且该健康告知内容的前面及尾部均有不同字体及加粗情况，足以提醒投保人认真确认并选择。另外投保人的如实告知义务系法律规定的义务，投保人必须如实告知。否则因为投保人恶意告知，造成的不利后果应由投保人自行承担。三、即便被保险人不存在投保时未如实告知的情况，但是被保险人所患疾病与之前所患的高血压（10年）、脑梗死有关，此次心肌梗塞就是长期高血压恶化的情况，而且投保人每年都有定期体检，每天都要吃降压药，早就知道自己身体情况。但是该病情却属于既往症高血压的病变情况，根据保单约定，既往症不属于承保范围，保单责任不成立。四、退一步讲，即便保单责任成立，医疗费属于财产损失，适用补偿原则，保单中就赔付标准及免责条款进行规定。五、保险人支付第一次医疗费的行为，不能认定保单责任成立，也不能因此认定投保人已经尽到如实告知义务。本案中保险人在支付第一次的医疗费同时，做出解除保险合同的决定，并发送书面的解除合同通知书，在通知书中明确投保人提过的材料中可以证明投保人在投保前未尽到如实告知义务。经庭审查明原告在投保前每天都要服用降压药，每年都进行体检。这些进一步说明原告在投保时存在故意隐瞒病情的情况，保险人知道后有权解除保险合同，同时不予赔偿。本案中保险人进行支付的费用实际为出于人道主义的补偿费用，保险人对第一次的赔付不能视为保险公司认可保险合同成立。综上所述，被告解除保险合同理由充分，原告在明知自己患病的情况下还向被告隐瞒病情投保。即便保单责任成立，社保报销费用也应扣除，保险人最多应赔偿的金额为94510.32元（157517.2元*60%）。鉴于此，希望法院依法驳回原告的全部或部分诉讼请求。 原告罗云峰为支持其诉讼请求向本院提交以下证据： 证据一，保险单，证明原、被告于2019年12月16日签订保险合同，合同约定保险责任为一般医疗保险金以及重大疾病医疗保险金，保险金额均为3000000，有无社保赔付比例均为100%，保险期间自2019年12月17日至2020年12月16日； ：证据二，住院病历，证明原告因冠心病在湘雅医院住院治疗三次，共计花费200932.07元； ：证据三，理赔通知书、解除合同通知书，证明1、被告于2020年9月3日向原告出具理赔通知书，对原告第一次住院费用进行部分理赔21589.28元；2、被告以原告投保时未如实告知为由，单方面解除合同，并不退保费，并对原告第二次、第三次住院费用不予理赔，前后自相矛盾，实属违约。 被告众安在线财险公司向本院提交以下证据： 询问笔录一份，证明原告有定期体检的习惯，清楚地知道自己的身体状况，但其在投保时却未告知保险人。 经审理查明，2019年12月16日，原告罗云峰通过支付宝网络平台购买了被告众安百万医疗保险，保险金额为3000000元，保险期间自2019年12月17日至2020年12月16日，一般医疗保险金免赔额10000元，重大疾病医疗保险金无免赔额。 2020年7月14日，原告因胸痛入住中南大学湘雅医院，诊断为冠心病（心肌梗死型），急性非ST段抬高型心肌梗死，killipI级，并行“单根导管冠状动脉造影+经皮冠状动脉囊扩张血管成形术+经皮冠状动脉药物洗脱支架植入术”。住院6天，共计用去医疗费43414.42元。2020年8月20日，原告住院治疗11天，用去医疗费用57720.5元。2020年9月25日，原告住院治疗3天，用去医疗费用99797.15元。出院后，原告多次和被告公司协商理赔事宜，被告在2020年9月3日出具理赔通知书，仅对原告第一次住院所产生的费用进行部分理赔21589.28元，同时，向原告发出解除通知书单方面解除合同，不退保费。理由是投保时存在不如实告知情形，被告对原告第二次住院花费57720.5元，第三次住院花费99797.15元均不予理赔,原告遂向本院提起诉讼。 本院认为，原告罗云峰通过互联网支付宝商务平台购买被告众安百万医疗保险，由电子平台自动生成的《众安百万医疗保险单》与《个人住院综合医疗保险条款（2019版）》一起共同组成保险合同。该保险合同自原告缴清保险费起生效。因合同条款是被告为了重复使用而预先拟定，并在订立合同时未与对方协商，均系格式条款。根据《中华人民共和国合同法》及《最高人民法院关于为新时代加快完善社会主义市场经济体质提供司法服务和保障的意见》的相关规定，采用格式条款订立合同的，提供格式条款的一方应当遵循公平原则确定当事人之间的权利和义务，并采取合理的方式提示对方注意免除或者减轻其责任等与对方当事人有重大利害关系的条款，按照对方的要求，对该条款予以说明。提供格式条款的一方未履行提示或者说明义务，致使对方没有注意或者理解与其有重大利害关系的条款的，对方可以主张该条款不成为合同的内容。对格式条款的理解发生争议的，应当按照通常理解予以解释。对格式条款有两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释。本案被告未能提供2019年投保时点击手机或电脑会自动跳出“健康告知”的界面及“免责内容”的界面的相关证据（已提交的是开庭时的手机界面），本院认定被告对合同的“健康告知”及“免责内容”的条款未履行提示或者说明义务，被告应依保险合同的约定对原告承担理赔的责任。因保险单已明确载明有无社保赔付比例均为100%，与保险条款中的相关内容存在出入，本院认为应以有利于原告的保险单载明的赔付比例为准，原告共计用去医疗费200932.07元，除已理赔21589.28元，被告还应赔付原告保险金179342.79元。故原告要求被告支付保险理赔款179342.79元的诉讼请求，本院予以支持。 关于被告单方面解除合同效力问题。《中华人民共和国保险法》第十六条规定：“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同”。《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第七条规定“保险人在保险合同成立后知道或应当知道投保人未履行如实告知义务的，仍然收取保费，又依照保险法第十六条第二款的规定主张解除合同的，人民法院不予支持”。根据《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第六条第一款规定“投保人告知义务限于保险人询问的范围和内容。当事人对询问范围及内容有争议的，保险人负举证责任”。本案中，被告对相关健康须知及免责条款未尽如实告知义务，被告无权解除合同。被告单方面解除合同属于严重违约，依法应当承担继续履行合同的违约责任。 综上所述，被告的抗辩理由均不能成立，本院不予支持。据此，根据《中华人民共和国合同法》第四十一条、第六十条、第九十四条、第九十六条、第一百零七条，《中华人民共和国保险法》第五条、第十六条、第十七条、第二十三条第一款、第三十条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第六条第一款、第七条之规定，判决如下： 由被告众安在线财产保险股份有限公司于本判决生效之日起十日内赔偿原告罗云峰保险金179342.79元。 上述款项付至湘阴县人民法院执行款专户（账号：4300××××3456开户行：中国建设银行股份有限公司岳阳湘阴支行） 如果未按照本判决指定的期间履行给付金钱义务的，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 本案案件受理费3887元，减半收取1943.5元，由被告众安在线财产保险股份有限公司负担。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于湖南省岳阳市中级人民法院。 审判员  黄坤 二〇二〇年十二月二十二日 书记员  兰瑶 附相关法律条款： 《中华人民共和国合同法》 第四十一条对格式条款的理解发生争议的，应当按照通常理解予以解释。对格式条款有两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释。格式条款和非格式条款不一致的，应当采用非格式条款。 第六十条当事人应当按照约定全面履行自己的义务。 当事人应当遵循诚实信用原则，根据合同的性质、目的和交易习惯履行通知、协助、保密等义务。 第九十四条有下列情形之一的，当事人可以解除合同： （一）因不可抗力致使不能实现合同目的； （二）在履行期限届满之前，当事人一方明确表示或者以自己的行为表明不履行主要债务； （三）当事人一方迟延履行主要债务，经催告后在合理期限内仍未履行； （四）当事人一方迟延履行债务或者有其他违约行为致使不能实现合同目的； （五）法律规定的其他情形。 第九十六条当事人一方依照本法第九十三条第二款、第九十四条的规定主张解除合同的，应当通知对方。合同自通知到达对方时解除。对方有异议的，可以请求人民法院或者仲裁机构确认解除合同的效力。 法律、行政法规规定解除合同应当办理批准、登记等手续的，依照其规定。 第一百零七条当事人一方不履行合同义务或者履行合同义务不符合约定的，应当承担继续履行、采取补救措施或者赔偿损失等违约责任。 《中华人民共和国保险法》 第五条保险活动当事人行使权利、履行义务应当遵循诚实信用原则。 第十六条订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。 投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。 前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。 投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。 投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但应当退还保险费。 保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。 保险事故是指保险合同约定的保险责任范围内的事故。 第十七条订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。 对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。 第二十三条第一款保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定；情形复杂的，应当在三十日内作出核定，但合同另有约定的除外。保险人应当将核定结果通知被保险人或者受益人；对属于保险责任的，在与被保险人或者受益人达成赔偿或者给付保险金的协议后十日内，履行赔偿或者给付保险金义务。保险合同对赔偿或者给付保险金的期限有约定的，保险人应当按照约定履行赔偿或者给付保险金义务。 第三十条采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。 《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》 第六条第一款投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。当事人对询问范围及内容有争议的，保险人负举证责任。 第七条保险人在保险合同成立后知道或者应当知道投保人未履行如实告知义务，仍然收取保险费，又依照保险法第十六条第二款的规定主张解除合同的，人民法院不予支持。