山东省高青县人民法院 民 事 判 决 书 （2020）鲁0322民初2702号 原告：阮军，男，1970年2月13日出生，汉族，住高青县。 委托诉讼代理人：崔亮，高青热诚法律服务所法律工作者。 被告：华夏人寿保险股份有限公司淄博中心支公司。住所地：淄博市张店区华光路28号云龙国际A座4层。 法定代表人：宋芳，总经理。 委托诉讼代理人：张广礼，女，1977年12月8日出生，汉族，该公司职工，住济南市市中区。 委托诉讼代理人：孙涛，男，1987年11月28日出生，汉族，该公司职工，住淄博市张店区。 原告阮军与被告华夏人寿保险股份有限公司淄博中心支公司健康保险合同纠纷一案，本院于2020年11月3日立案受理后，依法适用简易程序，于2020年12月4日公开开庭进行了审理。原告阮军及其委托诉讼代理人崔亮、被告华夏人寿保险股份有限公司淄博中心支公司的委托诉讼代理人张广礼、孙涛到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告阮军向本院提出诉讼请求：一、依法判决被告赔偿原告医疗费、住院津贴14167.58元。二、诉讼费由被告负担。 事实与理由：原告自2019年-2020年在被告处投保医疗保险，保险费用每年支付，原告按照合同约定足额缴纳保费，2020年5月原告发生保险事故，经滨州市人民医院诊断为膀胱癌，属于合同约定疾病赔偿范围，但是，被告没有按照约定赔偿保险金，拒绝对原告医疗费进行赔偿。基于上述事实，被告违约行为损害原告合法权益，根据《保险法》等有关法律规定依法提起诉讼，请求法院支持原告诉讼请求。 被告华夏人寿保险股份有限公司淄博中心支公司书面辩称，一、原告投保时未如实告知的疾病足以影响答辩人是否同意承保，答辩人有权解除合同。原告于2015年7月18日在滨州市人民医院住院治疗9天，确诊脑梗死疾病。在原告2019年1月8日投保时，对答辩人明确且具体的询问“您是否患有或者被怀疑患脑梗塞”，原告做否定告知，故意隐瞒，导致核保通过。根据涉案保险合同6.2条约定“您故意或重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人是否同意承保或者提高保险费率的，我们有权解除合同”。《保险法》第十六条作相同规定。故原告解约行为符合合同约定的解约要件，具有事实根据和法律依据。二、原告故意不履行如实告知义务，涉案保险合同解除前发生的保险事故，答辩人有权不承担保险责任。原告2020年5月9日在滨州市人民医院住院治疗10天，确诊膀胱恶性肿瘤。原告2020年7月23日，向答辩人公司申请理赔，后经答辩人公司调查发现其隐瞒2015年7月18日脑梗死疾病史，2020年8月21日向其告知拒付。符合保险合同6.2条约定及保险法第十六条规定的“故意不履行如实告知义务，对于合同解除前发生的保险事故，保险人不承担给付保险金责任”。答辩人拒付合理有据。三、涉案保险产品未有住院津贴保险责任，原告诉请住院津贴保险金没有依据。同时答辩人已将原告所交保费1689.50元退回原告，原告主张金额应将退回保费扣除。原告投保答辩人公司的“华夏医保通（普惠版）医疗保险”“华夏附加质子重离子医疗保险”，保险责任为原告住院而发生的住院医疗费用，并没有住院津贴这一项，故原告诉请住院津贴保险金没有合同依据。同时若原告主张赔付保险金，应将答辩人退回保费1689.50元扣除，但诉请全额未扣除。综上，请求法院驳回原告的诉讼请求。 本案当事人依法提交了证据，本院依法组织当事人进行证据质证，对无异议的证据本院予以确认并在卷为凭。根据原、被告的陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下： 1、2019年1月8日，原、被告签订保险单，约定2019年1月9日生效；投保人宁才芹（原告之妻）为原告投保华夏医保通（普惠版）医疗保险、华夏附加质子重离子医疗保险，每期保险费分别为810.00元、13.90元，保险期间为一年，交费年期一年。 ①在人身保险投保单电子投保单（共10页）第1、2、3页明确上述约定的内容。在第5、6页个人情况告知书第7项“您是否患有或被怀疑患有……脑血管病（包括脑梗塞、脑出血）……”“否”的项下是机打“√”。 ②投保人宁才芹、原告阮军在投保人声明的下面签名确认。 ③客户服务指南（共7页）第3页理赔类型有住院医疗、住院津贴等。 ④原告已交纳2019年、2020年两年的保险费计1647.80元。 2、原告2020年5月9日至5月19日在山东省滨州市人民医院住院，主要诊断为膀胱恶性肿瘤，淄博市城乡居民基本医疗保险结算单（住院结算）显示原告个人负担医疗费13167.58元。 3、2015年7月18日至7月27日，原告在山东省滨州市人民医院住院，主要诊断为脑梗死。 本院认为，原、被告签订的人身保险合同是双方真实意思表示，且不违反相关法律、法规的强制性规定，对其合法有效性，本院予以确认。各方当事人均应依法依约享有权利、履行义务，被告应当及时向原告作出理赔。 合同法第六条规定：“当事人行使权利、履行义务应当遵循诚实信用原则。”被告在以下三个方面不符合上述法律规定的原则。①原、被告已在保险单及电子投保单第1、2、3页明确约定了投保险种、保险期间、每期保险费，后又在电子投保单第5、6页个人情况告知书第7页询问“您是否患有或被怀疑患有……脑血管病（包括脑梗塞、脑出血）……”，表现为“先投保，后询问”，“询问”已无实际意义。②虽然投保人、原告在投保人声明下面签名，但因“否”字项下是机打“√”，不能确定机打“√”与签名的时间是否一致，从而不能确定原告是否“未如实告知”。保险法第三十条规定：“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。”据此，应作出有利于原告的解释，不能视为原告“未如实告知”，不能以原告“未如实告知”拒绝理赔。③原告2015年患脑梗死疾病属实，但原告2019年未发生保险事故，被告不去调查核实，原告2020年发生保险事故请求理赔时，被告才去调查核实，印证证明被告是为了“拒绝理赔”而“调查核实”。如果保险事故没有发生，被告就不会“调查核实”。 合同法第一百零七条规定：“当事人一方不履行合同义务或者履行合同义务不符合约定的，应当承担继续履行、采取补救措施或者赔偿损失等违约责任。”保险法第二十三条第一款规定：“保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定……”第二款规定：“保险人未及时履行前款规定义务的，除支付保险金外，应当赔偿被保险人或者受益人因此受到的损失。”故，原告主张被告理赔医疗费13167.88元和部分住院津贴的请求，于法有据，本院应予支持。但原告主张住院津贴按每天100.00元计算没有法律依据，本院不予支持，应参照人身损害赔偿案市外住院每天伙食补贴50.00元的标准计算，即被告赔偿原告住院津贴500.00元（50元/天×10天）。 被告辩称理由不当，本院不予采信。 关于被告主张的解除保险合同及是否应退还保险费的问题，因被告未提起反诉，本院对此不作处理，原、被告可另行依法处理。 综上，依照《中华人民共和国合同法》第六条、第一百零七条，《中华人民共和国保险法》第二十三条、第三十条之规定，判决如下： 一、被告华夏人寿保险股份有限公司淄博中心支公司赔偿原告阮军医疗费13167.58元，于本判决生效之日起十日内付清； 二、被告华夏人寿保险股份有限公司淄博中心支公司向原告阮军支付住院津贴500.00元，于本判决生效之日起十日内付清； 三、驳回原告阮军的其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费77.00元，由被告华夏人寿保险股份有限公司淄博中心支公司负担。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于山东省淄博市中级人民法院。 审 判 员 经明健 二〇二〇年十二月十七日 法官助理 董丹丹 书 记 员 闫 洵