辽宁省喀喇沁左翼蒙古族自治县人民法院民 事 判 决 书（2020）辽1324民初2556号原告：孙长民，男，1973年3月29日出生，汉族，农民，住辽宁省喀左县。委托诉讼代理人：王宗仁，辽宁正明律师事务所律师。被告：某某人寿保险有限公司喀左支公司（以下简称某某保险喀左公司），住所地辽宁省喀左县大城子街道健康路古韵书香小区一号楼1-A轴至1-F1（一层至二层）。负责人：修某某，经理。被告：某某人寿保险有限公司朝阳中心支公司（以下简称某某保险朝阳公司），住所地辽宁省朝阳市双塔区友谊大街三段29号101、102、103,25号107C101室、201室。负责人：代某某，经理。被告：某某人寿保险有限公司沈阳中心支公司（以下简称某某保险沈阳公司），住所地辽宁省沈阳市大东区滂江街22号19、20/22层。负责人：黄某某，经理。被告：某某人寿保险有限公司辽宁分公司（以下简称某某保险辽宁公司），住所地辽宁省沈阳市沈河区悦宾街1号。负责人：谢鸿博，经理。以上四被告共同委托诉讼代理人：赵凤娟，女，1981年12月1日出生，汉族，朝阳中心支公司调查员，住朝阳县。以上四被告共同委托诉讼代理人：汪国伟，辽宁同方律师事务所律师。原告孙长民诉被告某某保险喀左公司、某某保险朝阳公司、某某保险沈阳公司、某某保险辽宁公司人身保险合同纠纷一案，本院于2020年10月12日立案受理，依法由审判员刘锋适用简易程序公开开庭进行了审理。原告孙长民委托诉讼代理人王宗仁，被告某某保险喀左公司、某某保险朝阳公司、某某保险沈阳公司、某某保险辽宁公司共同委托诉讼代理人赵凤娟、汪国伟到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告孙长民向本院提出诉讼请求：一、判决被告向原告退还保险费人民币13743元及按中国人民银行授权全国银行间同业拆借中心自2019年8月20日起每月发布的一年期贷款市场报价利率支付利息；二、判决被告依据某某附加康颐金生提前给付重大疾病保险向原告理赔保险金人民币30000元；三、被告承担本案的诉讼费用。事实与理由：原告与投保人姜玉荣系夫妻关系，投保人于2012年2月23日在被告处投保了某某康颐金生终身寿险（分红险）和某某附加康颐金生提前给付重大疾病保险，两个保险产品合计向被告每年缴费1527元。截至今年2月24日，双方保险合同成立已九年多，投保人合计向被告缴纳保险费人民币13743元。该保险单上注明生存受益人为原告孙长民，身故受益人为姜玉荣。原告于2020年7月31日因病住进北部战区总医院，经医院诊断为先天性主动脉四瓣化畸形、主动脉瓣关闭不全、高血压三级、心功能三级。原告遵医嘱，于2020年8月7日进行了主动脉瓣机械瓣置换术。原告在北部战区总医院住院治疗11天后回家休养，随诊复查。原告在医院合计花费医疗费用11万多元。依据原被告之间的保险合同，被告应向原告理赔保险金30000元。原告向被告提出理赔请求后，被告于2020年9月25日向原告邮寄送达了理赔结果通知书，理赔结论为：拒赔。理赔意见为：本次申请事由属于保险合同约定的责任免除情形，歉难给付保险金。同时向原告退还了5214.18元的保单现金价值，电话告知原告终止了保险合同。原告认为，依据被告的《某某附加康颐金生提前给付重大疾病保险条款》第十八条第16项的规定，“心脏瓣膜手术：指为治疗心脏瓣膜疾病，实际实施了开胸心脏瓣膜置换或修复的手术”，原告所患疾病符合保险条款的规定，被告应依法依约给予原告保险理赔。《中华人民共和国保险法》第十六条第三款规定：自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。现双方协商未果，原告提起诉讼。被告某某保险喀左公司、某某保险朝阳公司、某某保险沈阳公司、某某保险辽宁公司辩称：第一、答辩人认为，孙长民与答辩人签订的《某某附加康颐金生提前给付重大疾病保险》系双方真实意思表示，符合法律规定，为有效合同，应受法律保护。答辩人认为，依据《中华人民共和国保险法》第十七条的规定，本案保险条款第七条责任免除条款第八项的约定属于免责类条款，答辩人在投保时已经向投保人对该条款作出提示及明确说明。最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）第十一条、第十三条的规定，孙长民提供的保险合同书中已实际附有保险合同条款，显然答辩人已向投保人实际交付保险条款，且保险条款结构清晰，易于阅读，免责条款约定在该保险条款的第四页第七条责任免除部分，“责任免除”四个字用黑体字加粗予以提示，保险单“声明与授权”一栏中亦同时提示保险人注意保险条款尤其是责任免除、解除合同等规定，此外，投保人另签署投保提示书一份，再次提示其详细审阅保险条款，清楚了解保险产品的保险责任，尤其要关注除外责任，故答辩人认为已经向投保人履行了提示义务；关于答辩人的明确说明义务，保险条款的释义部分明确解释说明了先天性疾病的概念及内容，该释义明确不会产生歧义，投保人也在投保单及投保提示书上签名确认，并声明其已仔细阅知，理解客户保障声明、产品说明书及保险条款尤其是责任免除、解除合同等规定，并同意遵守，故答辩人在投保人投保时就该免责条款的概念、内容及法律后果已经向投保人作出了明确说明。同时，在答辩人的回访录音中，针对签字、地址、是否收到条款、保障范围、责任免除等都得到了投保人的肯定答复。第二、《中华人民共和国保险法》第二条规定，保险合同是典型的射幸合同，保险法中明确说明针对的是可能发生的事故，而本案中，孙长民所患疾病为先天性主动脉瓣四瓣化畸形为先天性疾病，也就是在投保前就已经存在的先天性疾病，这个就不是保险法中可能发生的事故，而是必然发生的事故。如果说保险公司针对这种可能不知自己患有先天性疾病的投保人，对未来必然发生是事故都承保并理赔，那对保险公司明显是不公平的，对其他投保人被保险人也是不公平的，明显也是违反保险合同射幸这一根本属性的。另某某面，这次孙长民虽然没有因先天性主动脉四瓣化畸形而获得保险公司的赔偿，但在其保险期间，针对保险合同约定的其他保险内容，保险公司依然是承担保险责任的，就是说如果孙长民因为其他合同中约定的疾病申请理赔，保险公司依然是会承担保险责任的。这就是所谓射幸合同的特性。经审理查明，原告与投保人姜玉荣系夫妻关系，投保人于2012年2月23日在被告处投保了某某康颐金生终身寿险（分红险）和某某附加康颐金生提前给付重大疾病保险，基本保险金额均为30000.00元，生存受益人为原告孙长民，身故受益人为姜玉荣。两个保险产品年交保费分别为1179.00元、348.00元，合计1527.00元，交费年期20年。截至2020年2月24日，共向被告交纳保险费13743.00元。2020年7月31日，原告因病到北部战区总医院治疗，主要诊断：先天性主动脉四瓣化畸形，其他诊断：主动脉瓣关闭不全、高血压三级、心功能三级。原告于2020年8月7日进行了主动脉瓣机械瓣置换术，并住院治疗11天，合计花费医疗费用11万多元。原告认为主动脉瓣机械瓣置换术属于某某附加康颐金生提前给付重大疾病保险约定的第十八条重大疾病中的第16项心脏瓣膜手术，向被告某某保险沈阳公司提出理赔请求。被告某某保险沈阳公司于2020年9月25日向原告邮寄送达了理赔结果通知书，载明康颐金生理赔结论为拒赔，退费金额3947.46元；附加康颐重疾理赔结论为拒赔，退费金额1266.72元。理赔意见均为本次申请事由属于保险合同约定的责任免除情形，歉难给付保险金。同时向原告退还了5214.18元的保单现金价值，电话告知原告终止了保险合同。原告认为，原告妻子投保时被告并未出示保险合同，未对保险条款及免责条款进行说明，原告对自身患有先天性疾病并不知情，如果知情不能投保该险种，现已交费9年之久，被告不应解除保险合同。被告保险公司提出投保时已向投保人进行了明确的提示说明和解释义务，投保人在投保单中亲笔书写了“本人已阅读保险条款、产品说明书和投保提示书，了解本产品的特点和保单利益的不确定性”，因原告所患疾病属于责任免除部分的先天性畸形，而拒绝理赔。上述事实，有原被告双方的陈述，原告提供的保险单、保险合同及保险条款、诊断书及住院病历、医药费收据、住院患者费用清单及丁文贤的证明，被告提供的电子投保单、保险条款等证据在卷佐证，经双方质证，对本案事实具有证明力，本院采信。本院认为，本案争议焦点是该保险免责条款对原告是否生效。《保险法》第十七条第二款规定“对于保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头的形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”。因此，被告公司主张该免责条款对原告产生效力，应举证证明其对免责条款尽到了提示和说明义务。被告提供的投保单中的投保人及被保险人声明与授权部分字体较小且密集，保险条款中免责部分内容字体虽加粗，但这仅能起到提示投保人注意的作用，不足以证明保险人尽到了明确说明义务，本案中投保人手抄的声明仅是说明了投保人阅读了保险条款，不能证明保险人对免责条款进行了明确说明，故该免责条款对原告不应产生效力。虽原告在投保单中对是否患有先天性疾病处标记为否，但不足以证明原告属于故意隐瞒，原告也表明其对所患有先天性疾病并不知情。因此，原告所进行的主动脉瓣机械瓣置换术属于附加康颐重疾的重大疾病，符合重大疾病保险金的给付情形，本案与原告存在合同关系的为被告某某保险朝阳公司，故应由被告某某保险朝阳公司按约给付原告重大疾病保险金30000.00元，该附加合同终止，主合同即康颐金生保险合同效力同时终止，还应给付主合同康颐金生累计红利保险金额对应的现金价值。而原告申请理赔后，2020年9月25日被告某某保险沈阳公司已给付原告康颐金生的保险现金价值3947.46元，以及附加康颐重疾保险的现金价值1266.72元，因此，被告某某保险朝阳公司给付原告康颐重疾保险金的同时，原告应退还被告沈阳中心支公司所退还的康颐重疾保险现金价值1266.72元。关于原告主张的退还康颐金生保险的保险费的诉讼请求，根据保险条款约定附加康颐重疾保险合同终止，主合同即康颐金生保险合同效力同时终止，按合同约定已给付对应的现金价值，故原告请求退还康颐金生保险的保险费，于法无据，本院不予支持。依照《中华人民共和国合同法》第四十四条、第六十条，《中华人民共和国保险法》第十条、第十二条、第十九条、第三十一条，《最高人民法院关于适用的解释》第九十条之规定，判决如下：一、被告某某人寿保险有限公司朝阳中心支公司于本判决生效后十日内给付原告孙长民重大疾病保险金30,000.00元；二、原告孙长民于本判决生效后十日内退还被告某某人寿保险有限公司沈阳中心支公司所理赔的附加康颐金生提前给付重大疾病保险现金价值1266.72元。三、驳回原告孙长民的其他诉讼请求。被告如不能按本判决确定的期限履行给付金钱义务，按《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费894.00元，减半收取447.00元，由被某某人寿保险有限公司朝阳中心支公司负担275.00元，原告孙长民负担172.00元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于辽宁省朝阳市中级人民法院。审判员  刘锋二〇二〇年十二月二十五日法官助理张可书记员王冠