广东省深圳市盐田区人民法院行 政 判 决 书（2020）粤0308行初1513号原告唐卫军，男，汉族，1981年3月3日出生，住址陕西省凤翔县。委托代理人周海，广东冠杰律师事务所律师。被告深圳市社会保险基金管理局，住所地广东省深圳市福田区沙头街道深南大道8005号深圳人才园5楼，统一社会信用代码11440300455766715H。法定代表人吴登记，该局局长。委托代理人曾海锋，该局工作人员。委托代理人罗嘉森，广东中全律师事务所律师。第三人雨峰精密组件（深圳）有限公司，住所地广东省深圳市宝安区沙井街道和一社区和一北方科技园5栋二层、三层、6栋、14栋，统一社会信用代码9144030078278438XT。法定代表人曾太铉，该公司总经理。委托代理人孟庆飞，北京市盈科（深圳）律师事务所律师。委托代理人苏珊，北京市盈科（深圳）律师事务所律师。原告唐卫军不服被告深圳市社会保险基金管理局工伤保险待遇核准一案，于2020年6月16日向本院提起行政诉讼。本院于同日立案受理后，依法组成合议庭，于2020年9月9日第一次公开开庭进行了审理，原告的委托代理人周海，被告的委托代理人曾海锋、罗嘉森到庭参加诉讼。本案审理过程中，因雨峰精密组件（深圳）有限公司（以下简称雨峰公司）与本案审理结果有法律上的利害关系，本院依法追加雨峰公司作为本案第三人参加诉讼。本院于2020年10月15日第二次公开开庭进行了审理，原告的委托代理人周海，被告的委托代理人曾海锋、罗嘉森和第三人雨峰公司的委托代理人孟庆飞均到庭参加诉讼。本案现已审理终结。2020年1月15日，被告作出深社保工待核决字[2020]070000017号《深圳市工伤保险待遇核准决定书》（以下简称《工伤保险待遇核准决定书》），认定原告申请办理的（关于唐卫军的）深圳市工伤保险待遇偿付业务，经审核，符合《广东省工伤保险条例》第二十一条第二款、第二十四条第一款、第二十四条第二款、第三十条第（一）项的规定，决定予以核准。由社保基金支付的工伤待遇明细如下：1.一次性伤残补助金￥71808.0元（个人）；2.工伤记账康复医疗费￥318751.09元（已支付）；3.工伤记账医疗费￥46183.68元（已支付）；4.住院伙食补助费￥32760.0元（个人）；5.工伤医疗费￥36877.44元（单位），合计141445.44元。原告诉称，原告系雨峰公司的职工，依法参与缴纳社会保险，为三档参保人员。2017年9月18日，原告在公司车间作业时发生意外不慎受伤，当即被送往深圳市宝安区沙井人民医院（以下简称沙井医院）救治。在沙井医院就诊三天后，因情况紧急，原告于2017年9月21日至广东省人民医院就诊，共住院137天，相关医疗费用共计329711.95元。原告在收到雨峰公司的《告知函》后，立即联系雨峰公司补办异地转移手续。但雨峰公司以“沙井医院为二甲医院并非三甲医院，无法补办异地转医手续”为由不予办理，仅代为向广东省人民医院支付17万元医疗费用。2017年9月21日，原告向深圳市人力资源和社保保障局提出工伤认定申请，经认定属于工伤。2019年10月16日，原告经深圳市劳动能力鉴定委员会评定为六级伤残。2020年1月15日，原告向被告申请办理深圳市工伤保险待遇偿付业务，被告经审核后，以原告未按社保部门要求正常办理异地就医审批手续为由，不予报销全部异地医疗费用，仅偿付人民币141445.44元。根据《深圳市社会医疗保险办法》第三十四条、第三十六条、第四十条规定，原告入诊沙井医院后，沙井医院建议转诊。原告在转至广东省人民医院时，原告属于急诊急救病例患者。从沙井医院转诊后，因伤势过重且广东省人民医院可就原告伤势进行诊疗的情况下，原告无需再次转诊。但雨峰公司告知原告，需要再次转诊至深圳市内社保定点救治手续才予以报销医疗费。在转往市外定点医疗保险机构后，原告垫付医疗费后，履行了向市社会保险机构申请审核报销手续，被告却不予报销全部医疗费用。被告以原告不符合异地转院治疗要求为由，拒绝偿付全部异地就医医疗费用的行为严重损害原告的合法权益，故原告诉至法院，请求判令：1.撤销被告于2020年1月15日作出的《工伤保险待遇核准决定书》；2.判令被告重新作出予以社保行政给付的行政行为，偿付剩余工伤医疗费用160000元。诉讼中，原告变更第二项诉讼请求，金额变更为329711.95元。被告辩称，原告的诉讼请求无事实及法律依据，被告所作出的具体行政行为认定事实清楚，适用条例正确，程序合法，表述适当，请求依法驳回诉求。理由：1.根据《广东省工伤保险条例》第二十一条、第二十二条规定。本案中，原告受伤后经过沙井医院的初次诊断并治疗后，未经社会保险经办机构同意，自行前往广东省人民医院治疗，且广东省人民医院不属于深圳市签订服务协议的工伤定点医疗机构。原告未经被告的同意，自行前往非深圳工伤定点医疗机构广东省人民医院治疗，故在该医院所产生的医疗费用（自行在市外发生的非急救医疗费用）依法不予核定；2.原告向被告申请的业务是工伤保险待遇偿付，被告依据《工伤保险条例》《广东省工伤保险条例》等条例规定进行核定其工伤保险待遇，并无不妥。原告要求以《深圳市社会医疗保险办法》的规定，进行核定工伤医疗待遇并无法律依据。第三人雨峰公司述称，一、第三人在原告及家属转院前已告知，工伤职工因医疗条件所限需要转院治疗的，应当由签订服务协议的医疗机构提出，经报社会保险经办机构同意。但原告家属坚持将原告送往广东省人民医院治疗。且在原告在广东省人民医院治疗后，第三人多次要求原告转回深圳市内社保定点三甲医院治疗，但原告拒绝回深圳治疗；二、第三人已经尽到了救治义务和通知义务，积极申请社保报销，不存在过错。经审理查明，2019年12月9日，原告向被告申请工伤保险待遇偿付，一并向被告提交了《深圳市工伤保险待遇偿付申请表》、身份证、银行卡、《深圳市工伤认定书》《深圳市（职工）工伤康复治疗评估确认意见》《深圳市（职工）工伤康复延期治疗评估确认意见》《深圳市工伤职工劳动能力初次鉴定结论》、治疗病历材料、医疗费发票、《工伤医疗票据核销登记表》《深圳市工伤保险医疗费用记账通知书》《深圳市工伤保险康复医疗住院结账单》等材料。2020年1月6日，被告作出深社保工待受告字［2020］070400038号《深圳市工伤保险待遇申请受理告知书》，告知原告其申请办理的深圳市工伤保险待遇偿付业务符合受理条件，决定予以受理。同年1月15日，被告作出《工伤保险待遇核准决定书》，内容如前所述。该决定书于2020年1月20日送达给第三人雨峰公司，于2020年2月26日送达给原告。原告对该决定书中未对原告在广东省人民医院治疗的医疗费用进行核定不服，提起本案诉讼。另查明，原告系第三人雨峰公司员工，公司已为原告购买工伤保险。2017年9月18日，原告在工作时不慎受伤被送至沙井医院住院治疗3天。2017年9月21日，原告在未办理转院手续的情况下自行至广东省人民医院（广州市）治疗。原告在广东省人民医院医疗费用共计329711.95元，其中170000元由第三人雨峰公司支付。2017年11月17日，深圳市人力资源和社会保障局作出深人社认字（宝）[2017]第581695001号《深圳市工伤认定书》，认定原告2017年9月18日的受伤属于工伤。2017年11月29日，第三人雨峰公司向原告作出《告知函》，告知原告其坚持异地就医的医疗费报销风险，并要求原告立即办妥转至深圳市内社保定点医院救治手续。2019年10月16日，深圳市劳动能力鉴定委员会作出深劳鉴初字[2019]第1160134号《深圳市工伤职工劳动能力初次鉴定结论》，鉴定原告的损伤评定为六级伤残；医疗终结时间为2017年9月18日至2019年9月17日；停工留薪期为2017年9月18日至2018年9月17日。以上事实，有《深圳市工伤保险待遇偿付申请表》《深圳市工伤保险待遇申请受理告知书》《工伤保险待遇核准决定书》《深圳市工伤认定书》《告知函》《深圳市工伤职工劳动能力初次鉴定结论》等证据及庭审笔录在卷佐证。本院认为，根据《广东省工伤保险条例》（2019修订）第五条第三款，被告作为深圳市的社会保险经办机构，具有承办本市工伤保险事务的法定职权。本案的争议焦点为原告未经被告同意至广东省人民医院治疗产生的医疗费能否经工伤保险基金予以赔付。《广东省工伤保险条例》(2019修订)第二十一条第二款规定：“职工治疗工伤应当在签订服务协议的医疗机构就医，情况紧急时可以先到就近的医疗机构急救；疑似职业病或者患职业病的，用人单位应当及时送依法承担职业病诊断的医疗卫生机构诊断，并及时送签订服务协议的医疗机构治疗。”第二十二条规定：“工伤职工因医疗条件所限需要转院治疗的，应当由签订服务协议的医疗机构提出，经报社会保险经办机构同意；因康复条件所限需要转院康复的，应当由工伤职工、用人单位或者签订服务协议的康复机构提出，经报社会保险经办机构同意。”本案中，原告作为在深圳市缴纳工伤保险的职工，在2017年9月18日发生工伤事故后，未经深圳市社保经办机构的同意，至市外就医产生的医疗费，不能经深圳市工伤保险基金支付，被告作出的《工伤保险待遇核准决定书》认定事实清楚，适用法律法规正确，程序合法。原告诉求按《深圳市社会医疗保险办法》可以报销原告市外就医的工伤医疗费用，无法律依据，本院不予支持。依照《中华人民共和国行政诉讼法》第六十九条之规定，判决如下：驳回原告唐卫军的全部诉讼请求。案件受理费人民币50元，由原告唐卫军负担。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于广东省深圳市中级人民法院。审 判 长 田  晓  燕人民陪审员 刘  学  军人民陪审员 严    格二〇二〇年十二月八日书 记 员 练紫逸（兼）附法律条文：《中华人民共和国行政诉讼法》第六十九条行政行为证据确凿，适用法律、法规正确，符合法定程序的，或者原告申请被告履行法定职责或者给付义务理由不成立的，人民法院判决驳回原告的诉讼请求。