天津市静海区人民法院民 事 判 决 书（2020）津0118民初8345号原告：吕殿福，男，1977年6月18日出生，汉族，住天津市静海区。委托诉讼代理人：张建伟，天津观潮律师事务所律师。被告：中国人寿保险股份有限公司河北省分公司，住所地石家庄市裕华西路**。负责人：王吉山，该公司总经理。委托诉讼代理人：李皓伟，河北天宏律师事务所律师。吕殿福与中国人寿保险股份有限公司河北省分公司意外伤害保险合同纠纷一案,本院于2019年7月18日作出（2019）津0118民初4160号民事判决书，吕殿福不服该判决，向天津市第二中级人民法院提起上诉，天津市第二中级人民法院于2019年11月8日作出（2019)津02民终6285号民事判决书，判决驳回上诉，维持原判，吕殿福不服该判决，向天津市高级人民法院申请再审，天津市高级人民法院于2020年9月25日作出（2020）津民申789号民事裁定书，指令由天津市第二中级人民法院再审本案，天津市第二中级人民法院于2020年11月16日作出（2020）津02民再72号民事裁定书，将本案发回重审，本院依法组成合议庭适用普通程序公开开庭进行了审理。吕殿福委托诉讼代理人张建伟、中国人寿保险股份有限公司河北省分公司委托诉讼代理人李皓伟到庭参加诉讼。本案现已审理终结。吕殿福提出诉讼请求：请求被告支付原告保险金180000元、住院津贴4920元，并承担本案诉讼费。事实和理由：2016年5月30日，原告所在单位天津市友发德众钢管有限公司在被告处投保国寿绿洲团体意外伤害保险（B型）（2013版），保险限额为600000元，投保国寿附加绿洲意外住院定额给付团体医疗保险（2013版），保险限额10800元，保险期间自2016年5月30日至2017年5月29日。2017年5月4日，吕殿福在工作中发生工伤事故撞伤头部，在天津市环湖医院住院治疗82天，经鉴定吕殿福构成八级伤残。中国人寿保险股份有限公司河北省分公司辩称，原告所在单位在我司投保意外伤害保险，意外伤害保险限额为600000元，按伤残等级比例给付，八级伤残对应的是30%的给付比例，住院津贴60元/天，每次住院免赔三天，每次住院最多给付90天，每年最多赔付180天，因原告未提交证明工伤性质的材料，无法确定事故是否属于保险责任范围，根据保险法21、22条，及双方签订的保险合同内容，应由原告承担提供确定事故性质原因的证明材料，为此承担举证责任，若其不能尽到法定的举证责任，则应当承担举证不利的后果，我司不同意赔偿。对与原告提交的伤残鉴定报告系原告单方委托的鉴定，对其真实性不予认可，我方认为发生工伤事故，除劳动合同外还应有劳动部门出具的工伤认定书，对工伤证明不予认可，该证明系原告单位自行出具，无法证明确为工伤事故，诊断证明关联性不予认可，住院病案关联项不予认可。如法院认定我司应承担赔偿责任，我司申请法院委托鉴定机构进行重新鉴定。本院经审理查明事实如下：2016年5月30日，原告所在单位天津市友发德众钢管有限公司在被告处投保国寿绿洲团体意外伤害保险（B型）（2013版），合同号为2016132300845700019534，保险限额为600000元，投保国寿附加绿洲意外住院定额给付团体医疗保险（2013版），保险限额10800元，保险期间自2016年5月30日至2017年5月29日，吕殿福在被保险人名单内。双方在保险合同中特别约定：一、使用条款为《国寿绿洲团体意外伤害保险（B型）（2013版）》、《国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险（2013版）》、《国寿附加绿洲意外住院定额给付团体医疗保险（2013）版》；三、国寿附加绿洲意外住院定额给付团体医疗保险（2013版）免赔额为180元，日定额给付60元；1、本公司对各被保险人由于住院给付的日津贴金额为60元。每次住院的免赔天数为3天，每次住院最多给付天数为90天，每年最多给付天数为180天。如果两次住院间隔不超过30天，两次住院按一次住院理算；四、伤残评定按照《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》GB/T16180-2014国家标准进行鉴定；五、国寿绿洲团体意外伤害保险（B型）（2013版）条款中的工伤伤残程度与保险金给付比例表中的伤残等级对应的给付比例调整为“最终为第一级，最轻为第十级。与人身伤残程度等级相对应的保险金给付比例分为十档，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%。”六、在保单上载明：“若本保险特别约定与本保险条款发生冲突时，以本特别约定为赔偿依据”。国寿绿洲团体意外伤害保险（B型）（2013版）及国寿附加绿洲意外住院定额给付团体医疗保险（2013版）条款中对保险责任的约定均为“在本合同保险期间内，本公司依下列约定承担保险责任：被保险人遭受意外伤害……”，条款第二十一条对意外伤害作出释义，意外伤害指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件直接致使身体受到的伤害。合同中还对原、被告双方其他的权利义务进行了约定。合同签订后，原告交纳了保费。2017年5月4日，吕殿福入天津安捷医院进行治疗，入院主诉为2米高处跌落致头晕伴呕吐2小时，同日转入天津市环湖医院进行治疗，病史记录为入院前16小时，1米多高处坠地，在天津市环湖医院住院治疗82天。后吕殿福所在单位天津市友发德众钢管有限公司委托天津市中天法医司法鉴定所依据GB/T16180-2014《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》对吕殿福伤残等级进行评定，该所于2019年12月20日作出鉴定报告，鉴定结论为吕殿福颅脑损伤构成八级伤残。中国人寿保险股份有限公司河北省分公司开庭时向本院提出重新鉴定申请，逾期未向本院提交鉴定申请书。以上事实有保险合同、劳动合同、住院病案、鉴定报告及当事人陈述予以证实，本院予以认定。本院认为，原、被告之间签订的保险合同，系双方真实意思表示，为合法有效合同，本院予以确认。合同订立后，双方应按照合同约定履行各自义务，天津市友发德众钢管有限公司依约交纳了保险费用，被保险人吕殿福在保险期间内发生保险事故，中国人寿保险股份有限公司河北省分公司应当承担保险责任。本案的争议焦点主要为本次事故是否属于保险理赔范围。其一，结合天津安捷医院与天津市环湖医院住院病案记载，吕殿福系高处坠落致伤，符合《国寿绿洲团体意外伤害保险（B型）（2013版）》第二十一条意外伤害是指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件直接致使身体受到的伤害。其二，中国人寿保险股份有限公司河北省分公司主张其承保范围为工伤意外，吕殿福应提交工伤认定书证实本次事故属于保险责任。依据特别约定及保险条款约定，“在本合同保险期间内，本公司依下列约定承担保险责任：被保险人遭受意外伤害……”，已明确约定，涉案保险合同承保范围为意外伤害，虽特别约定中约定伤残评定按照《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》GB/T16180-2014国家标准进行鉴定，但该约定仅是就鉴定依据进行约定，并未明确其承保范围为工伤意外，故对于被告主张吕殿福未进行工伤认定故不同意赔偿的抗辩理由本院不予支持。吕殿福的伤残等级报告虽为单方委托，但系有鉴定资质的鉴定机构依据合同约定标准做出的，中国人寿保险股份有限公司河北省分公司向本院申请重新鉴定，但其逾期未向本院提交书面鉴定申请，故本院对吕殿福提交的鉴定报告予以采信。吕殿福颅脑损失构成八级伤残，故其主张保险金180000元，证据充分，本院予以支持。关于吕殿福主张的住院津贴，依据保险合同特别约定第三条，国寿附加绿洲意外住院定额给付团体医疗保险（2013版）免赔额为180元，日定额给付60元，每次住院的免赔天数为3天，每次住院最多给付天数为90天，每年最多给付天数为180天。吕殿福住院治疗82天，应扣除3天免赔天数，故其住院津贴应为（82天-3天）×每天60元，即4740元。综上，依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条，《最高人民法院关于适用的解释》第九十条之规定，判决如下：被告中国人寿保险股份有限公司河北省分公司于本判决生效后十日赔偿原告吕殿福保险金180000元、住院津贴4740元，合计184740元。如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费3998元，由中国人寿保险股份有限公司河北省分公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按照对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于天津市第二中级人民法院。审 判 长  孙金洪人民陪审员  张建苓人民陪审员  王明霞二〇二〇年十二月三十日书 记 员  李广政