重庆市江北区人民法院民 事 判 决 书（2020）渝0105民初6027号原告：陈某，女，1955年3月27日出生，汉族，户籍所在地北京市海淀区。被告：中国人民解放军陆军第九五八医院，住所地重庆市江北区建新东路29号。法定代表人：王国威，院长。委托诉讼代理人：李少雄，男，系该单位工作人员。原告陈某与被告中国人民解放军陆军第九五八医院（以下简称九五八医院）医疗损害责任纠纷一案，本院立案受理后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告陈某，被告九五八医院的委托诉讼代理人李少雄均到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告陈某向本院提出诉讼请求：1.判令被告九五八医院支付我治疗（毁容）费150000元、精神抚慰金50000元、交通费10000元，共计210000元；2.九五八医院承担本案诉讼费。事实和理由，我因患玫瑰痤疮伴接触性皮炎，于2019年11月13日去九五八医院尹锐教授处看病，医生给我开了药打了针，病情好转。2019年11月26日，我在希川科颜馆买了优色林修红特护霜，抹后脸又开始过敏红肿，我于2019年11月27日早上又去九五八医院找尹锐教授看病。尹锐说只有打肉毒素才能治疗，我曾经在其他医院看过病住过院，没有医生建议我用肉毒素治疗，我不敢同意。尹锐反复给我做工作，并于10时15分开了处方，我虽拿了药但还是害怕，我老公听了医生的建议也劝我听专家医生的话。下午4点左右我被骗上治疗床，消毒过程中我脸刺痛，我就从手术床上跳起来向外走，说不打了，九五八医院几个人又拉又拽把我按到手术床上，强行在我面部注射肉毒素，注射完后我面部即刻红肿胀痛厉害。我要求住院，尹锐给我肌肉注射一支蒸馏水就不管了，我急忙打的到西南医院，王春又医生接待我后诊断为面部皮炎，告知我没床位。我脸红肿难忍，又急忙到住家附近北大阳光医院看急诊并进行治疗。第二天我又去九五八医院找尹锐，她说不能用激素，我继续服用尹锐此前开的药没效，再去九五八医院找尹锐看病，尹锐仍说要等7天至15天，我说红肿疼痛怎么办，她说不管它，并叫我出去，态度极不耐烦。我曾去重医附一院、附三院、西南医院、市中医院、道门口医院看病，他们都叫我去找九五八医院医生负责。2019年12月26日，我向九五八医院医务处陈处长口头投诉。2020年1月2日皮肤科开会尹锐的处理方案还是要注射肉毒素，我当时被她的错误处理方案吓得血压升高、四肢无力，差点要了我的命。我经查阅皮肤科教学大纲、权威性杂志及咨询相关医界人士，发现九五八医院在为我治疗过程中存在明显失误：错误注射肉毒素；全国最有名皮肤专家谢红付告诉我面部皮肤有炎症、肿胀和过敏性症状的绝对不能注射肉毒素；尹锐劝我用肉毒素从上午一直劝到下午；九五八医院给我注射了70单位剂量的肉毒素，超过一般剂量即15-45单位；教学材料中都没有用肉毒素治疗玫瑰痤疮的；我在消毒过程中跳起往外走时，九五八医院人员将我拉回强迫注射肉毒素；我注射肉毒素后出现面部红肿疼痛等要求住院或给予治疗，尹锐医生只给我注射一支蒸馏水，迫使我向外院求医；我注射肉毒素前尹锐劝了又劝，哄小孩一样，注射之后态度冷漠，不履行职责，违反《执业医师法》；九五八医院未履行告知，侵犯了我的知情权和选择权，伪造病历，缺失病历，篡改用药剂量，模仿签名，违反《侵权责任法》，行为恶劣；九五八医院曾在2020年1月2日就我的病情制订治疗方案，尹锐仍坚持继续注射肉毒素，错过了早期的诊断和医疗干预，留下严重后遗症，给我造成无限痛苦。我认为九五八医院为我诊疗过程中，存在法定的违法情形，违反诊疗规范，诊断失误，错误治疗，盲目手术，用药不当、措施不力，未尽到医护人员应有的谨慎注意义务。这是导致我面部持续红肿疼痛脸变形，视力下降等的直接原因。九五八医院对事故产生存在重大过失，应负全部责任。被告九五八医院辩称，我院不存在医疗过失行为，不应承担赔偿责任，请驳回陈某对我院的诉讼请求。陈某系因脸上红肿胀痛多处求医无法缓解才来我院就诊，并非如其所言是打了肉毒素才开始红肿疼痛。2019年11月13日，陈某因“面部发红、发烫伴痒8月，加重1月”到我院就诊，陈某自述：其于2019年3月因“阴虚”口服中药，同时进食海鲜后出现“过敏”，到重庆市第一人民医院予以中药外敷一天后出现面部红肿，该院以“得宝松”注射治疗后病情时好时坏；其于2019年6、7、8月三次入住重庆市中医院住院治疗，诊断为“玫瑰痤疮”，每次住院期间予以静脉滴注复方甘草酸苷，自觉能控制症状；10月份，因搬家收拾房间导致病情复发加重，遂就诊于重医附三院皮肤科，诊断为“玫瑰痤疮”，住院期间口服多西环素等药物，并使用了三种激素类药物；后出现面部肿胀，自觉面部皮肤红、烫、胀、痛，在重医附三院住院治疗28天后出院；其于2019年11月13日到我院皮肤科专家门诊就诊。当时查体“面部可见弥漫性红斑，皮温高，双眼睑结膜可见充血、干涩”，诊断为“玫瑰痤疮”，我院予以普瑞巴林胶囊等治疗，并肌注一支“得宝松”。之后，陈某因面颊部潮红加重，皮肤发红肿胀，在重庆市中医院皮肤科行“放血疗法”，但红肿改善不大。2019年11月20日陈某到我院复诊，予以黄光照射，消炎消肿治疗，症状有所改善。2019年11月26日，陈某听信某网站网友推荐而使用某品牌化妆品后，当晚即出现面部红肿、发烫，用冷水湿敷一整夜不能缓解。2019年11月27日10时左右，陈某到我院复诊，诊断为“玫瑰痤疮”复发，我院皮肤科主任嘱其不要乱用护肤品，可继续使用既往开具的处方药，告知其在常规药物治疗效果差的基础上必要时可考虑进行肉毒素注射治疗。当时陈某手提一小桶水，时刻在面部湿敷，喊叫自己症状较重，要求立刻解决其症状，院方反复多人跟其解释病情缓解需要时间，但其不听。在此期间，有两名玫瑰痤疮患者在我院皮肤科注射了肉毒素，陈某反复询问肉毒素有关情况，两名患者告诉她效果不错。下午16时，门诊快要结束时，医生询问陈某是否还要治疗，陈某去药房取了肉毒素。注射肉毒素前，医生给其术前谈话，陈某在治疗登记本上签了字。注射完后，陈某仍觉面部肿胀，要求注射激素，我院医生根据其病情，拒绝为其处方激素，陈某自述其当晚去北大阳光医院看急诊。11月28日上午，陈某又到我院，自述红烫有明显好转，询问面部瘀点产生原因，我院医生为其做了耐心解释。我院治疗期间，遵守了诊疗操作规范，符合玫瑰痤疮诊疗专家共识和先进经验。陈某的症状没有好转与注射肉毒素无关，不存在肉毒素中毒症状，系其不遵医嘱正规治疗，频繁更换使用护肤品及使用大量糖皮质类固醇激素所致。陈某的损害后果为其自身所致，与我院的医疗行为没有因果关系。我院的病历完全符合病历书写的基本规范，我院病历系军队信息化系统自动生成后上传至总部机关信息系统保存，绝不可能有任何伪造篡改病历的机会，也没有必要去伪造篡改。陈某所谓专家仅凭其描述就下判断只是一家之言。经审理查明，2019年11月13日，陈某到九五八医院门诊就诊。当日病历记载，主诉：“面部发红，发烫伴痒8月，加重1月”；现病史：“8月前患者因食用海鲜后面部出现红肿，诊断为‘过敏性皮炎’，后患者出现发红、发烫伴痒，诊断为‘玫瑰痤疮’，予以‘多西环素+羟氯喹’等治疗后未见缓解。1月前上述症状加重”；体检：“面部可见弥漫性红斑，皮温高，睑结膜可见充血、干涩”；诊断：“玫瑰痤疮”。当日，九五八医院接诊医生对陈某进行了口服药及肌肉注射治疗。2019年11月27日，陈某再次到九五八医院门诊就诊，该院医生诊断为“玫瑰痤疮复诊”，建议“肉毒素注射”，陈某在该院注射了肉毒素。同日，陈某还先后到中国人民解放军陆军军医大学第一附属医院、重庆北大阳光医院就诊。此后，陈某又多次到九五八医院就诊，但其面部红肿症状未予消除。陈某认为九五八医院为其注射肉毒素的行为系错误治疗，致其损害，遂诉至本院。2020年10月29日，陈某到重庆市精神卫生中心就诊，该院初步诊断其为焦虑抑郁状态。诉讼过程中，陈某曾申请鉴定，鉴定事项包括：九五八医院诊疗行为有无过错、过错度为多少，过错行为与陈某损害结果之间是否存在因果关系；陈某的人体伤残等级、后续治疗费。本院组织双方对鉴定材料进行质证时，九五八医院举示的病历资料中包括一张2019年11月27日的病历，该页病历抬头为“第三军医大学西南医院皮肤科激光美容中心病历”，系固定内容填充式表格，病历治疗方案及剂量记录中载明治疗时间为2019年11月27日，治疗方式为微滴注射，治疗量为30U，治疗者处有九五八医院医生尹锐签字，患者签名处有“陈某”字样。陈某对该签字真实性不予认可，认为非其本人所签，九五八医院遂申请对该签字是否系陈某本人所签进行笔迹鉴定。本院委托西南政法大学司法鉴定中心进行鉴定，2020年8月，该中心出具鉴定意见及补正函，鉴定意见为前述病历中“陈某”签名系陈某本人笔迹，补正函对其鉴定意见书中鉴定人执业证影印件装订错误进行了补正。陈某质证认为鉴定意见不能作为有效证据使用，患者签名栏中“陈某”非陈某本人所签，明显摹仿而为，治疗量并非30个单位实际注射系70个单位，该页病历抬头为“第三军医大学西南医院皮肤科激光美容中心病历”，不能作为九五八医院的证据，鉴定材料系伪造，故结论肯定不真实。九五八医院认为其系西南医院江北院区，西南医院系该院上级医院，尹锐医生系西南医院派驻该院皮肤科任主任，未及时将病历本抬头名称修改为九五八医院，存在一定形式瑕疵，但不影响内容的真实性。此后，陈某在收到其自身鉴定申请的鉴定费交费通知后，不予交费，本院向其释明法律后果后，陈某仍不予交费。2020年11月16日，重庆市弘正司法鉴定所以缴费方拒绝支付鉴定费用为由，对陈某申请鉴定事项终止鉴定，予以退卷。除上述抬头为“第三军医大学西南医院皮肤科激光美容中心病历”外，陈某与九五八医院各自举示的病历材料相比较，九五八医院部分病历材料时间统一显示为2020年3月10日，同次病历材料存在分数页打印情况，除2019年11月27日九五八医院举示的病历中多出“皮肤科治疗（挑痘，封闭）”记载外，其余双方病历记载内容相同。在鉴定材料质证过程中，陈某对九五八医院举示的除抬头为“第三军医大学西南医院皮肤科激光美容中心病历”外其他病历材料真实性予以认可，九五八医院对陈某举示的病历材料真实性予以认可。此后，陈某认为九五八医院伪造、篡改、隐匿病历，修改数据，无需鉴定应直接认定九五八医院有过错，承担一切后果。陈某认为，九五八医院提交的部分病历时间统一显示为2020年3月10日，这与其所持病历不同；九五八医院部分病历没有处置记载，而其所持病历有记载或双方记载不同；九五八医院没有提供2019年12月24日病历，而陈某持有2019年12月24日治疗单。九五八医院陈述，对于门诊病历正常医院只留存电子病历，在需要打印时，因打印人操作习惯不同，可能打印件显示的是打印时间；九五八医院提交的病历与陈某所持相同，均有处置内容，只是患者所持的病历为一页，而九五八医院在打印病历时因打印人操作不同，可能分两、三页打印，11月27日病历中多出内容系因该院与西南医院电脑系统不能顺利对接所致；2019年12月24日陈某的治疗单对应的病历为2019年12月23日病历，该张治疗单九五八医院也可打印出来。庭审中，陈某主张九五八医院实际为其注射的肉毒素剂量为70单位，对其主张陈某举示“郭湘莲”微信聊天记录一份，“郭湘莲”称“那个尹锐说他上一次给你打的70个单位”。陈某陈述“郭湘莲”系其在九五八医院认识的病友。九五八医院质证认为无证人出庭，对“郭湘莲”身份和证言内容真实性有异议。陈某为证明九五八医院为其注射肉毒素治疗行为错误，举示“谢红付”微信聊天记录，“谢红付”称“现在有肿胀，有炎症，就不能打肉毒素”，陈某陈述“谢红付”系皮肤科方面专家。九五八医院质证不认可证据关联性、合法性，认为非权威机构的鉴定意见。庭审中，原、被告双方均提供有书籍文献资料，拟证明肉毒素是否可用于玫瑰痤疮治疗。陈某陈述，其此前亦有脸部皮肤红肿情况，用药物治疗后均可恢复，现因九五八医院对其错误进行肉毒素注射，致其脸部红肿不能恢复。上述事实，有病历资料、微信截图、照片、回函、鉴定意见书及补正函、医院文件，以及双方当事人陈述等证据证明，并经开庭质证，足以认定。本院认为，陈某在九五八医院进行治疗，九五八医院对其进行过肉毒素注射，陈某以九五八医院的诊疗行为致其损害为由提起本案诉讼，本案为医疗损害赔偿纠纷。《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案中，陈某应举证证明九五八医院在诊疗活动中存在过错，现陈某主张九五八医院存在伪造、篡改病历资料等行为，应推定九五八医院有过错。对此，本院认为，《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条规定，患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：(一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。本案所涉诊疗活动属门诊诊疗，九五八医院认可陈某举示的病历资料，并举示自身病历，该院无隐匿、拒绝提供病历资料行为。九五八医院举示的抬头为“第三军医大学西南医院皮肤科激光美容中心病历”页虽形式上存在瑕疵，但该瑕疵仅涉书写载体，不属伪造病历资料行为。陈某否认该页病历资料中其签名的真实性，但该签字经司法鉴定确系陈某本人所签，该鉴定意见程序合法，本院予以采信。该页面有注射剂量记载，该记载并无涂改，陈某举示的“郭湘莲”微信通话记录通话人身份不明，相关通话记录不能证明其有关实际注射量为70单位的主张。故陈某有关九五八医院篡改病历资料的主张无充分证据证明，本院不予支持。九五八医院举示的其他病历资料虽存在多页记载和打印时间有误情况，但除2019年11月27日病历外，其余分页打印的内容与陈某所持病历内容相同。如前所述，本案涉讼诊疗行为系门诊诊疗，陈某持有相应门诊病历，九五八医院亦认可陈某所持病历真实性。九五八医院门诊病历系电子文档，其事后补充打印的病历虽存在瑕疵，但瑕疵内容不涉及实质诊疗行为，不属伪造病历资料行为。综上，本案九五八医院不存在推定医疗机构有过错的法定情形。医疗行为系医疗机构人员根据患者个体实际情况，运用医学知识判断和实施的诊疗行为，具有较强专业性，陈某举示的“谢红付”微信聊天记录及书籍文献资料均不足以证明本案中九五八医院存在过错。陈某在主张九五八医院存在过错的情况下，未以鉴定等方式完成自身证明责任，未举示充分证据证明九五八医院存在过错，亦未举证证明其损失具体构成，其诉讼请求本院不予支持。综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条第一款、第五十四条，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第三十一条、第六十条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第一百四十二条之规定，判决如下：驳回原告陈某的诉讼请求。案件受理费1450元，减半收取计725元，由原告陈某负担。鉴定费1100元，由被告中国人民解放军陆军第九五八医院负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于重庆市第一中级人民法院。审 判 员  江 英二〇二〇年十二月八日法官助理  金 俭书 记 员  胡玉洁