河北省石家庄市桥西区人民法院 行 政 判 决 书 （2020）冀0104行初118号 原告耿立宁，男，1987年6月20日出生，汉族，现住石家庄市裕华区。 委托代理人靳素慧，河北明杰律师事务所律师。 委托代理人秦春辉，河北明杰律师事务所律师。 被告石家庄市医疗保险管理中心，住所地石家庄市槐安西路9号，统一社会信用代码：1213010040175257X9。 法定代表人王鑫，主任。 委托代理人李健康，河北天宏律师事务所律师。 原告耿立宁诉被告石家庄市医疗保险管理中心（以下简称市医保中心）履行法定职责一案，于2020年8月19日向本院提起行政诉讼。本院于2020年8月19日立案后，依法向被告送达了起诉状副本及应诉通知书。本院依法组成合议庭，于2020年11月19日公开开庭审理了本案。原告耿立宁的委托代理人靳素慧、被告市医保中心的委托代理人李健康均到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。 原告耿立宁诉称：2020年3月8日原告驾驶车辆行驶至井陉县天路上由于过弯车速过快，车辆冲出道路掉落悬崖，造成驾驶人耿立宁受伤、车辆及公路设施损毁的交通事故。事发后耿立宁昏迷，路人打电话紧急救援送至井陉县急救中心之后转至石家庄市医院治疗。治疗结束后原告持有全部报销材料向被告提交予以报销，被告以未提供交通事故责任认定书不符合报销条件，对原告申请不予受理。因事故发生突然致原告昏迷无法处理事故，事后我方去井陉交警大队予以补办。其回复因交警未出现场无法出具相关材料。我方向被告提供事故现场照片及相关新闻报道材料，足以证明是单方事故，符合报销条件。被告应当受理我方申请。原告为维护自己的合法权益，特向贵院提起诉讼，恳请贵院判如所诉：1、依法责令被告履行法定职责，责令被告受理原告的医保报销申请；2、诉讼费用由被告承担。 原告耿立宁向本院提交了以下证据：石家庄市医院医疗住院收费票据、社保卡复印件、井陉县急救中心院前急诊病案记录、石家庄市医院诊断证明书、住院病案首页、石家庄市医院出院记录、入院记录。 被告市医保中心辩称，一、根据《石家庄市城乡居民基本医疗保险实施办法》附件2《石家庄市城乡居民意外伤害保险试行办法》第八条规定，本案的实质是民事的保险合同纠纷，不属于行政诉讼范畴，根据国家政策及石家庄市相关规定为扩大基本医疗保险参保人员的保障范围，可在基本医疗保险基础上建立大病保险意外伤害保险，保险费从基本医疗基金中提取，由商业保险公司承办。本案中，答辩人作为投保人，中国人寿保险股份有限公司石家庄分公司作为保险人，所有参加城乡居民基本医疗保险的参保人员作为被保险人，由人寿石家庄分公司承担意外伤害住院医疗费用保障，答辩人与人寿石家庄分公司签订的《石家庄市城镇职工和城乡居民意外伤害医疗保险协议书》及其补充协议书第六条约定，属于基本医疗保险统筹基金支付范围的，由答辩人医保中心支付，属于意外伤害住院医疗保险支付范围的，由人寿保险石家庄分公司按照本协议约定支付。被答辩人本次受伤不属于答辩人支付的基本医保补偿范围。对于被答辩人通过意外伤害保险进行医疗费用支付程序，属于民事纠纷，不属于行政诉讼范畴，应驳回被答辩人的诉讼请求。二、被答辩人本次受伤事故不属于意外医疗保障金支付的范围，《石家庄市城镇职工和城乡居民意外伤害医疗保险协议书》第四章责任免除第十条规定：下列情形所发生的医疗费用不属于意外伤害住院医疗保险给付范围：2、刑事案件自杀、自残、打架斗殴、酒后、吸毒、违纪、违法犯罪、拒捕；3、依法应由第三人赔偿的意外伤害费用；5、被保险人酒后驾驶、无合法有效证件驾驶或驾驶无有效行驶证的机动车。本案被答辩人发生单方交通事故应当提交交通事故责任认定书。对于被答辩人是否有酒后驾驶情节，是否属于单方事故，答辩人并不知情，被答辩人提交的证据亦不能证明其主张。综上答辩人拒绝支付意外伤害保障金，证据充分，程序合法，答辩人并无怠于履行法定职责的行为。被答辩人的诉请无法律依据，恳请人民法院依法驳回被答辩人的诉讼请求。 被告市医保中心向本院提交了以下证据：《石家庄市人民政府关于印发石家庄市城乡居民基本医疗保险实施办法的通知》、《石家庄市城镇职工和城乡居民意外伤害医疗保险协议书》等证据。 经审理查明，2020年3月8日，原告耿立宁驾驶车辆行驶至井陉县天路处发生交通事故致使原告受伤并被送至井陉县急救中心进行救治。同日转至石家庄市医院进行住院治疗，经诊断为三踝骨折（左）、距骨骨折（右）、跟骨骨折（右）、腹部闭合性损伤乙状结肠穿孔、低蛋白血症、鼻骨骨折、左眼眶骨折、面部软组织挫伤。2020年3月30日，原告由石家庄市医院出院。后原告向被告提交相关报销材料请求对上述治疗费用予以报销，被告以未提供交通事故责任认定书不符合报销条件，对原告申请不予受理。 另查明，2017年被告与中国人寿保险股份有限公司石家庄分公司签订《石家庄市城镇职工和城乡居民意外伤害医疗保险协议书》。 本院认为，根据《石家庄市人民政府关于石家庄市城乡居民基本医疗保险实施办法》第二条规定“同时建立城乡居民大病保险和意外伤害保险”第十三条“基本医保基金支付范围：……（四）住院医疗费……”。被告是本辖区内城乡居民医疗保险的经办机构，具有办理城乡居民医疗保险的法定职责。原告系本辖区内的居民，参加了城乡居民医疗保险，具有享受城乡居民医疗保险待遇的资格。原告系石家庄市城乡居民基本医疗保险的保障对象，原告于2020年3月8日发生交通事故时，处于保险参保有效期内，被告有依照法律规定受理、核定、报销原告医疗费用的义务。关于被告主体资格问题，根据《石家庄市人民政府关于石家庄市城乡居民基本医疗保险实施办法》及其附件2《石家庄市城乡居民意外伤害保险试行办法》、《石家庄市城镇职工和城乡居民意外伤害保险协议书》、《石家庄市城镇职工和城乡居民意外伤害医疗保险补充协议书》等规定所载明的内容可知，中国人寿股份有限公司石家庄分公司是接受被告的委托，为居民受到意外伤害提供保险服务，设立该保险的初衷是“为建立多层次的城乡居民医疗保障体系，妥善解决城镇职工和城乡居民因意外伤害住院所支付的医疗费用。”《石家庄市城镇职工和城乡居民意外伤害医疗保险协议书》及补充协议书的合同双方为被告和保险人，保险人收取相应的管理费用。根据《中华人民共和国行政诉讼法》第二十六条第五款“行政机关委托的组织所作的行政行为，委托的行政机关是被告”。因此，被告与案外人签订的委托协议不能作为被告不予受理原告申请的合法依据，被告作为法定的社会保险经办机构，应当及时依法受理原告的报销申请。被告答辩称原告本次受伤事故不属于意外医疗保障金支付范围。原告的情况是否属于意外医疗保障金支付范围，系被告履行法定职责受理原告申请后，审查处理的结果，不属于本案原告要求被告履行受理申请法定职责的审理范围。另外，被告要求原告提交证据证明其并没有酒驾，提交事故认定书等，不符合举证责任的基本原则。被告对于原告符合免责事由应当承担举证责任，而不能苛责原告就其不符合免责事由承担举证责任。综上，根据《中华人民共和国行政诉讼法》第二十六条第五款、第七十二条，《最高人民法院关于适用的解释》第九十一条之规定，判决如下： 责令被告石家庄市医疗保险管理中心在法定期限内履行法定职责，对原告耿立宁的医保报销申请作出处理。 案件受理费50元，由被告石家庄市医疗保险管理中心承担。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于石家庄市中级人民法院。上诉状及相关材料向本院诉讼服务中心材料收转窗口递交，或邮寄至本院诉讼服务中心（邮寄地址：石家庄市桥西区，邮编：050051，收件人：材料收转窗口）。上诉案件受理费应当在上诉期限届满之日起7日内预交，（收款单位：河北省石家庄市中级人民法院，账号62×××47，开户银行：河北银行华兴支行）。逾期未交也未提出缓交申请的，按自动撤回上诉处理。 审 判 长  齐立霞 人民陪审员  赵子平 人民陪审员  任 萍 二〇二〇年十二月八日 书 记 员  汪 兵