河南省洛阳市中级人民法院民 事 判 决 书(2020)豫03民终7327号上诉人（原审原告）：赵姣茹。上诉人（原审原告）：赵梦茹。以上二上诉人委托诉讼代理人：周莉娜，河南法铎律师事务所律师。上诉人（原审被告）：洛阳启明医院（原洛阳市第十人民医院）。负责人：吕锋，该院院长。委托诉讼代理人：买群，该院综合办。委托诉讼代理人：魏海涛，河南京洛律师事务所律师。上诉人赵姣茹、赵梦茹因与上诉人洛阳启明医院（原洛阳市第十人民医院）医疗损害责任纠纷一案，不服河南省洛阳市西工区人民法院（2020）豫0303民初2765号民事判决，向本院提起上诉。本院组成合议庭，依法对本案进行了审理。本案现已审理终结。赵姣茹、赵梦茹上诉请求：一、依法改判（2020）豫0303民初2765号《民事判决书》第一判项，增加洛阳市第十人民医院赔偿医疗费、死亡赔偿金、丧葬费金额244698.44元（加上一审已支持部分，共计636979.29元）。二、对涉案病历的司法鉴定费用29009元，应由被上诉人全部承担。三、一、二审诉讼费由被上诉人承担。理由：一审法院依据司法鉴定意见书依法推定被上诉人存在过错，维护了赵姣茹、赵梦茹的合法权益。但一审法院对被上诉人承担责任的比例，未将被上诉人的过错予以全面评价，××推定被上诉人承担赔偿责任55%偏低，应增加被上诉人的赔偿比例至85%，理由如下：一、《侵权责任法》第58条，有三种情形可推定医疗机构有过错，除了一审法院判决依据的该条第三项“伪造、篡改或者销毁病历资料”之外，还有第一项：“违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定”，而本案被上诉人存在明显违反之处，应在推定过错责任中予以评价。1、被上诉人违反了《医疗机构管理条例》第31条；××人应当立即抢救。××人，应当及时转诊。”被上诉人在病程记录中记载患者发病当晚实施的是××人的治疗处置，本案患者已经出现疑似脑出血危急症状，应立即依据CT结果，及时应用脑出血的急救诊疗规范立即进行抢救，××人急救，分秒必争。被上诉人却束手无策，未按照诊疗规范进行抢救，《急救与灾难医学》第三章脑卒中／一、脑出血／治疗规范，首先进行CT检查，是诊断方法，也是制订治疗方案、观察疗效、判断预后的重要依据。急救处理要及时清理口腔和呼吸道分泌物，保持呼吸通畅，气管插管人工通气，建立静脉通路，检测生命体征。给予降压药物，立即使用脱水剂控制脑水肿，应用止血药物，脑保护剂与低温疗法，常用头枕冰袋、冰帽。出血量大的，应行手术治疗。然而病历显示：《护理记录单》两个第6页中的记录较为完整的一页，护理记录单第6页记录：患者发病时间是2014年2月27日，11:27分，患者尚清醒，自诉头痛。××程记录》是00:50，患者于半小时前出现头痛。这期间一个半小时，都未进行首要的CT检查，以确定抢救方案，而是××患者坐以待毙。被上诉人也未在自己没有能力抢救的情况下，依31条规定向上一级医院转诊，而是患者家属在找不到值班医生，也找不到CT医生的情况下，自己打120求助，但终究贻误了最佳救治时机，未能施救，患者即死亡。主治大夫符磊在患者死亡后迟迟赶到，事发当晚患方也没有见到值班大夫张丹果，CT医生也始终未到场，是××患者发病后无法及时得到有效治疗。因此，被上诉人违反诊疗规范、未尽抢救职责，未主动及时向上级转诊求助，被上诉人的过错责任应加重10%。2、被上诉人违反《侵权责任法》第55条的规定，未向患者说明病情及医疗措施，应加重其过错责任10%。整个病历中没有一份医患沟通记录及风险告知书，未向患者告知过××情的治疗方法及预后，甚至患者死亡当天，也从未向赵姣茹、赵梦茹宣告过患者死亡时间，××患者没能选择最佳治疗方案，茫然置身复发的高风险之中，严重损害了患者的知情同意权。然而被上诉人在《死亡讨论记录》中却慌称“治疗过程中已多次向患者家属告之本病的治疗方法及预后，其家属对诊治无异议。”而这些是患者死亡后两年伪造出来的，××程记录中只字未见。被上诉人未尽告知义务，又编造病历，对其恶劣行为，理应加重承担法律责任。3、被上诉人违反《侵权责任法》第57条，被上诉人未尽注意义务，未对患者二次复发的风险引起重视，违反了医疗行为中对不良结果的预见义务及回避义务，应加重被上诉人责任10%。蛛网膜下腔出血在一到两周再次出血的风险极高，致死率高，被上诉人在自己提交的《死亡讨论记录》也记载“颅内动脉瘤出血急性起死亡率约为30%，存活率1/3复发，其中60%复发在发病2周内，第一次出血存活时间愈长，复发几率愈小。××死率为30%-60%，第三次几乎100%死亡。”被上诉人却未引起重视，做好风险发生的防范和紧急处置工作，××人已经具备出院条件，并把一级护理降为二级护理，置患者于2周风险期内再次发病的危险境地。对此，被上诉人在《死亡记录》中也自认：“经验教训：早期诊断、积极治疗、早期行相关的辅助检查，××因积极治疗，及时与患者家属沟通，介绍病情演变，预后及治疗风险。”被上诉人的自认也证明上诉人所述是客观真实的。二、一审判决书有两处内容需要补更正。1、一审法院依据的2019年度河南省在岗职工年平均工资应为64148元，因此丧葬费应是32074元。2、一审判决书第6页第一行，“第十人民医院为证明其主张，申请证人赵某1、赵某2出庭作证，”出现笔误，应予以修正，事实是两位证人是上诉人申请出庭作证的。三、一审漏判司法鉴定费29009元。一审中对病历真伪是否伪造篡改，法院委托司法鉴定机构鉴定，司法鉴定费用24000元，司法鉴定人员的交通费5009元，因病历篡改伪造系被上诉人自身行为所致，因此被上诉人应承担全部费用，不应按照责任比例分担。上诉人请求法院综合考虑，加重被上诉人的法律责任！洛阳启明医院辩称，答辩意见同上诉状意见。洛阳启明医院上诉请求：依法撤销本案一审民事判决，将本案发回重审；或查明事实后依法改判。事实与理由：一审审理程序不当，××查明事实不清，责任认定不当。一、对于除“死亡记录”、××例讨论记录”之外其他病历资料能否进行司法鉴定这一专门问题，应经过鉴定机构审查判断。一审未经鉴定机构审查判断径直做出认定不妥。一审法院在申请医疗过错及医疗行为与损害后果的因果关系司法鉴定举证责任分配及法律后果未向上诉人进行释明，存在程序不当。本案赵姣茹、赵梦茹亲属赵学良于2014年2月11日7以“头痛、恶心十余小时”为主诉入住我院，2月28日凌晨出现头痛、血压偏高和喷射性呕吐等，经抢救无效死亡。患方当时即对医疗行为提出异议，申请尸检并对病历封存。因当时即发生纠纷，故“死亡记录”、××例讨论记录”未书写。后赵姣茹、赵梦茹于2014年9月提起诉讼，诉讼中对我院提交的病历资料中无“死亡记录”、××例讨论记录”，认为我院隐匿病历资料。为保证病历的完整性，我院经咨询于2016年3月2日补写电子病历“死亡记录”、××例讨论记录”。这是我院工作人员对法律的误解，诉讼答辩中已向法院说明，此补写发生在患者死亡2年后，与死亡后果无关，并明确表示此不作为鉴定材料，其他病历资料应作为检材提交进行医疗过错司法鉴定。本案庭审中我院明确表示如赵姣茹、赵梦茹不申请医疗过错司法鉴定，则我院申请医疗过错、因果关系司法鉴定，以明确责任承担。本案赵姣茹、赵梦茹在前次诉讼中，承办法官多次向赵姣茹、赵梦茹释明：需经医疗过错司法鉴定以明确责任承担，要求赵姣茹、赵梦茹申请医疗过错司法鉴定，否则可能承担败诉的不利后果。赵姣茹、赵梦茹以病历存疑拒不申请。后赵姣茹、赵梦茹撤诉。本次赵姣茹、赵梦茹起诉后在第一次开庭前，承办法官再次口头向赵姣茹、赵梦茹释明不申请司法鉴定可能承担的不利后果，要求赵姣茹、赵梦茹申请医疗过错司法鉴定。赵姣茹、赵梦茹仍以病历存疑拒不申请，并申请承办人回避。后二次开庭中，我院明确表示如赵姣茹、赵梦茹不申请医疗过错司法鉴定，则我院愿申请医疗过错、因果关系司法鉴定，以明确责任承担。承办法官未予表态是否准许。后做出本案一审判决。基于以上上诉人认为，“死亡记录”、××例讨论记录”补写发生在患者死亡2年后，与死亡后果无关，我院已明确表示此不作为鉴定材料，其他病历资料应作为检材提交进行医疗过错司法鉴定。对于其他病历资料能否进行司法鉴定这一专门问题，应经过鉴定机构审查判断。一审未经鉴定机构审查判断径直做出认定不妥。一审承办人多次向一审赵姣茹、赵梦茹释明不申请医疗过错司法鉴定可能承担的不利后果，但却从未向上诉人释明不申请医疗过错司法鉴定可能承担的不利后果，最后判决上诉人承担赔偿责任，明显违背上述证据规则规定。二、赵姣茹、赵梦茹亲属的死亡系自身突发病情××，自身病情与与死亡后果是因果关系。一审法院在被上诉人未申请医疗过错及因果关系参与度司法鉴定情况下，判定上诉人承担55%赔偿责任实属不当。河南科技大学司法鉴定中心关于赵学良死亡原因的分析说明认为：“其大脑、小脑蛛网膜下腔出血，××变程度危重足以××个体急性死亡”、鉴定意见认为：“被鉴定人赵学良符合因脑蛛网膜下腔出血，并脑室积血××急性中枢神经系统功能障碍而死亡的征象”。以上足以认定患者自身病情与其死亡结果存在直接因果关系。在赵姣茹、赵梦茹拒不申请医疗过错及因果关系参与度司法鉴定来明确责任的情形下，在未向上诉人行使释明并告知法律后果情形下，判定上诉人承担55%赔偿责任实属不当。综上，本案应进行司法鉴定以确定各方责任，一审判决认定事实不清、证据不足，程序不当。请求二审依法撒销一审民事判决书，将本案发还重审，或进行司法鉴定查明事实后予以改判。赵姣茹、赵梦茹辩称，一、被答辩人认为自己提供的病历中“死亡记录”××历讨论记录”无法作为医疗过错鉴定的材料，但除此之外的其他材料依然可以作为医疗过错鉴定的材料，被答辩人显然是对病历材料的真实性鉴定存在错解，完整真实的病历才可能真实展现诊疗过程，病历不完整，且存在篡改、编造，诊疗过程无法真实体现，已经失去了医疗过错鉴定的可能性。因此，在病历失去客观真实性时，一审法院无需向被答辩人释明医疗过错鉴定申请权。二、除了“死亡记录”××历讨论记录”，实际上病历中还缺少一份“抢救记录”，根据××历书写基本规范》第22条，第（八）项抢救记录、第（二十一）项死亡记录、第（二十二）项××例讨论记录，这三项记录是院方对危重患者诊疗过程的详细记录的主观病历，如果是客观真实的，将成为医疗过错鉴定的重要依据：××××情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时据实在补记，并加以注明。内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等。记录抢救时间应当具体到分钟。××患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应在患者死亡后24小时内完成。内容包括入院日期、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过（重点记录病情演变、抢救经过）、死亡原因、死亡诊断等。记录死亡的时间应当具体到分钟。××例讨论记录是在患者死亡一周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，××例进行讨论、分析的记录。内容包括讨论日期、主持人及参加人姓名、专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结、记录者的签名。而本案这些关键记录都无法作为医疗过错鉴定的依据，××程记录及临时医嘱对抢救过程记载又严重失实，编造心外按压及呼吸机辅助呼吸的措施，××程记录上记载是外院120实施的心外按压等措施，而临时医嘱上又矛盾的记载为被上诉人执行。因此，即使排除前述记录，勉强继续进行医疗过错鉴定，病历除了存在篡改、编造，还存在诸多自相矛盾之处，依然不符合鉴定对鉴定材料的客观真实性要求。三、病历真实性鉴定与医疗过错鉴定本就是相互对立的，在不能认定病历存在篡改、伪造情形下，才涉及到医疗过错鉴定，反之，是无法进行医疗过错鉴定的。综上，被上诉人的上诉理由不成立，请依法予以驳回。赵姣茹、赵梦茹向一审法院提出诉讼请求：1.判令洛阳市第十人民医院赔偿各项损失（其中：医疗费1220元、死亡赔偿金684019.4元、丧葬费32074元、交通费1000元、精神抚慰金50000元）共计768313.4元；2.赵学良在洛阳市第十人民医院的未付医疗费用由被告承担；3.鉴定费、诉讼费由被告承担一审法院认定事实：2014年2月11日，赵学良以“头痛、恶心10小时”为主诉入住洛阳市第十人民医院，门诊做头颅CT示：1.蛛网膜下腔出血2.右侧放射冠区脑梗塞，即以“蛛网膜下腔出血”收入院。初步诊断：1.蛛网膜下腔出血2.高血压Ⅲ期（极高危）。诊疗计划：1.吸氧、卧床休息、低盐低脂半流质饮食、保持大小便通畅，多参数监护生命体征2.应用缓解脑血管痉挛、止血及预防再出血、抑酸保护胃粘膜、抗氧自由基预防脑水肿、补液等治疗3.调整血压。2014年2月28日02:00左右，患者赵学良出现昏迷，市内120救护到场后，经检查，已错过最佳救治时机，赵学良死亡。2014年2月28日，洛阳市第十人民医院和赵学良家属委托河南科技大学司法鉴定中心对赵学良死亡原因进行鉴定，分析说明载明：……其大脑、小脑蛛网膜下腔出血，××变程度危重足以××个体急性死亡。鉴定意见为：被鉴定人赵学良符合因脑蛛网膜下腔出血，并脑室积血××急性中枢神经系统功能障碍而死亡的征象。2016年12月29日，经赵姣茹、赵梦茹申请，××例电子数据进行鉴定，并出具鉴定意见书分析说明：“表1“mr_file_index”数据表中患者赵学良的需检病历记录关键数据显示标题时间与创建时间不在同一天的记录有5条，创建时间与修改时间不在同一天的记录有3条。表2“mr_file_print_log”数据表中患者赵学良的病例打印记录显示“死亡记录”、“死亡讨论记录”打印次数为7次。洛阳市第十人民医院称由于CT与DR检查仪器已更换，无法调取CT、DR检查数据，无法对这些检查报告单进行检验。”2019年2月21日，司法鉴定科学技术研究院《回函》答复：根据鉴定意见书表1数据，“死亡记录”由“符磊”在“2016-03-0210:25:59”创建，“死亡讨论记录”由“符磊”在“2016-03-0211:31:57”创建，与标题时间相隔约2年时间。洛阳市第十人民医院对此质证意见为：标注时间和创建时间2014.2.28与2016.3.2、2014.3.5与2016.3.2的时间不符，是后来诉讼期间为保证病历的完整性，添加上去的，这与死亡后果无关。一审庭审过程中，当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，洛阳市第十人民医院为证明其主张，申请证人赵某1、赵某3出庭作证，赵某1称，2014年2月28日凌晨1点左右，赵某3打电话说赵学良在医院出问题了，十几分钟到达医院后，我去看赵学良，他已经没有了意识，只有呼吸；只有两个护士在护士站，问护士医生在哪里，护士没有说，我就去找医生，一个人都没有找到；护士称已通知过医生，过来可能得半个小时；我就打了120,120来后，拿灯照了照眼睛说人不行了。赵某3称，第十人民医院打电话给我，到达医院后，赵某1看赵学良还有呼吸，但不会动，就去找医生，只有两个护士，后打了120,120来了之后看了看说不敢怎么动就走了，说就地救治吧。关于民事赔偿，查明：提交门诊费票据220元；押金条1000元；死亡赔偿金按2019年度河南省城镇居民人民可支配收入34200.97元/年计算20年为684019.4元；丧葬费按2019年度河南省在岗职工年平均工资55997元计算6个月为27998.5元。一审法院认为，患者在诊疗活动中，受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案原告以医疗机构存在过错，并申请法院对医疗机构关于患者的电子病历系××的电子数据进行鉴定，该鉴定明确上述鉴定范围中的《死亡记录》、《死亡讨论记录》医学文书内容的创造时间与标题时间相隔约2年时间。××程记录上关于死亡记录的记录时间为2014年2月28日，但实际时间为2016年3月2日；病程记录上关于死亡讨论记录时间为2014年3月5日，但实际时间为2016年3月2日，故上述死亡记录及死亡讨论记录均存在病历时间篡改。其二，医师符磊在死亡记录中关于医疗机构在患者死亡前对其进行系列抢救措施的记载与证人证实未见医生抢救、120救护车来后称患者已死亡的陈述等存在明显矛盾；再者，病程记录中关于死亡讨论记录中载明：主持人赵建通，参加讨论人员为符磊住院医师、张丹果住院医师、江岩住院医师、李莉护士长，但仅有符磊一人在该讨论记录中签名。综上，在不能确定医疗机构提交的相关病历记录的真实性的前提下，不能排除《死亡记录》、《死亡讨论记录》内容伪造的可能性，故原告有合理的理由怀疑病历的其他部分并非真实而是后补的。依据现有证据一审法院认定被告提供的病历部分系伪造，推定作为医疗机构的被告存在过错。最后，一审法院认为，患者死亡与医疗事故是否存在因果关系及医疗机构在损害结果中的责任比例之鉴定须以合法的、真实的、双方均无异议的病历为根据。因一审法院认定被告提供的病历部分伪造，其他病历存疑，故××上述鉴定的不能。虽然，鉴定不能并非原告过错，但患者本身大脑、小脑蛛网膜出血，××变程度危重足以××个体急性死亡的鉴定说明，××变亦系其死亡的重要原因之一。据此，一审法院依据现有证据，确认被告对患者死亡负主要责任，承担55%的民事赔偿责任。关于民事赔偿，原告诉求的1000元交通费系将尸体从洛阳市第十人民医院运到三院运费及等待尸体存放费用，因运尸费、尸体冷藏停放费均属于丧葬活动支出费用，属丧葬费重复诉求，不予支持。上述医疗费、死亡赔偿金、丧葬费共计713237.9元，由洛阳市第十人民医院承担55%即392280.85元。精神抚慰金酌定为40000元。关于未付医疗费，原、被告双方均未提供证据证实未付医疗费数额，被告也未提起反诉，故对该诉求，不予处理。综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十四条、第五十八条第三项，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十八条、第二十七条、第二十九条规定，判决：一、洛阳市第十人民医院于判决生效之日起十日内赔偿赵姣茹、赵梦茹医疗费、死亡赔偿金、丧葬费392280.85元；二、洛阳市第十人民医院于判决生效之日起十日内赔偿赵姣茹、赵梦茹精神抚慰金40000元；三、驳回赵姣茹、赵梦茹的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务,应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定,加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费减半收取为4341元，由赵姣茹、赵梦茹负担1900元；由洛阳市第十人民医院负担2441元。本院查明事实除与一审查明的事实一致外，另查明：1、司鉴中心（2017）数鉴字第91号司法鉴定科学技术研究院对患者赵学良病历电子数据的司法鉴定意见书中鉴定意见部分载明：（一）洛阳市第十人民医院电子病历系统显示的患者赵学良病历中入院记录、病程记录、入院护理评估单中各项内容的创建、修改时间见表1、表2及附件光盘。（二）在洛阳市第十人民医院电子病历系××程记录、医嘱、检验报告、护理记录数据中找到一份不包含在送检纸质病历复印件中的检验报告单。2、河南省统计局发布的2019全省在岗职工（含劳务派遣）年平均工资68305元，计算6个月为34152.5元。3、2018年12月25日，洛阳市第十人民医院经洛阳市民政局变更名称登记为洛阳启明医院。本院认为，根据司法鉴定科学技术研究院对患者赵学良病历电子数据的司法鉴定意见书，洛阳启明医院有关赵学良的需检病历记录关键数据显示标题时间与创建时间不在同一天的记录有5条，创建时间与修改时间不在同一天的记录有3条。该鉴定意见书明确鉴定范围中的《死亡记录》、《死亡讨论记录》医学文书内容的创造时间与标题时间相隔约2年时间，上述死亡记录及死亡讨论记录均存在病历时间篡改；××程记录中关于死亡讨论记录中载明：主持人赵建通，参加讨论人员为符磊住院医师、张丹果住院医师、江岩住院医师、李莉护士长，但仅有符磊一人在该讨论记录中签名；再次洛阳启明医院的电子病历系××患者赵学良的数据还存在超出送检纸质病历的情况。依据上述事实及证据，一审法院认定洛阳启明医院提供的病历部分系伪造，并根据《中华人民共和国侵权责任法》的相关规定，推定洛阳启明医院作为医疗机构本案存在过错，并无不当。关于洛阳启明医院承担责任的比例问题，鉴于医院的诊疗行为是否存在过错及与患者的损害后果是否存在因果关系之鉴定必须以合法真实的、双方均无异议的病历为根据，现洛阳启明医院提供的病历部分伪造，部分病历存在疑点及隐匿情况，××本案上述鉴定的不能。××患者赵学良的死因鉴定，××变亦系其死亡的重要原因之一，一审法院依据现有证据及综合本案实际情况，确认洛阳启明医院对赵学良死亡承担55%的民事赔偿责任，亦无不当，应予以维持。关于丧葬费，应按2019年度河南省在岗职工年平均工资68305元，计算6个月为34152.5元，一审对丧葬费数额计算有误，应予更正。经本院计算赵学良的医疗费、死亡赔偿金、丧葬费共计719391.9元，由洛阳启明医院承担55%即395665.55元。关于司法鉴定费用24000元，一审未予处理不当，本院予以纠正。关于赵姣茹、赵梦茹上诉主张的司法鉴定人员交通费5009元，因其并未提交相关有效票据予以证明，本院不予支持。综上，洛阳启明医院的上诉理由依据不足，本院依法不予支持。赵姣茹、赵梦茹上诉主张部分成立，本院予以支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（二）项之规定，判决如下：变更河南省洛阳市西工区人民法院（2020）豫0303民初2765号民事判决第一项为：洛阳启明医院于本判决生效之日起十日内赔偿赵姣茹、赵梦茹医疗费、死亡赔偿金、丧葬费395665.55元；变更河南省洛阳市西工区人民法院（2020）豫0303民初2765号民事判决第二项为：洛阳启明医院于本判决生效之日起十日内赔偿赵姣茹、赵梦茹精神抚慰金40000元；撤销河南省洛阳市西工区人民法院（2020）豫0303民初2765号民事判决第三项；驳回赵姣茹、赵梦茹的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务,应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定,加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费减半收取为4341元，由赵姣茹、赵梦茹负担1900元，由洛阳启明医院负担2441元。鉴定费24000元，由赵姣茹、赵梦茹负担10800元，由洛阳启明医院负担13200元；二审案件受理费4384元，由赵姣茹、赵梦茹负担1973元；由洛阳启明医院负担2411元。本判决为终审判决。审判长  李庆刚审判员  邢 蕾审判员  于 磊二〇二〇年十二月十五日书记员  刘伟琳