北京市东城区人民法院民 事 判 决 书（2019）京0101民初16294号原告：崔秀清，女，1949年12月10日出生，汉族，无业，住辽宁省大连市。法定代理人：程玉兰，女，1975年10月15日出生，汉族，辽宁省大连市沙河口区国泰机电产品销售处经理，住辽宁省大连市。委托诉讼代理人：李冉，北京市岳成律师事务所律师。委托诉讼代理人：赵文龙，北京市岳成律师事务所实习律师。被告：首都医科大学附属北京同仁医院，住所地北京市东城区东交民巷1号。法定代表人：张罗，常务副院长。委托诉讼代理人：刘月明，男，1974年10月18日出生，首都医科大学附属北京同仁医院职工，住北京市东城区。委托诉讼代理人：金小兵，北京市昆仑律师事务所律师。原告崔秀清与被告首都医科大学附属北京同仁医院（以下简称同仁医院）医疗损害责任纠纷一案，本院于2019年9月2日立案后，依法适用简易程序公开开庭进行了审理。原告之法定代理人程玉兰及其委托诉讼代理人李冉、赵文龙，被告同仁医院之委托诉讼代理人金小兵、刘月明到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告崔秀清向本院提出诉讼请求：1、要求被告赔偿原告医疗费45000元，住院伙食补助费75300元，残疾赔偿金797569元，残疾辅助器具费4050元，护理费1568080元，营养费36000元，交通费20000元，住宿费104000元，精神损害抚慰金100000元，复印费500元；以上费用，由被告按照100%责任比例进行赔偿；2、案件受理费、鉴定费由被告承担。事实和理由：2018年10月8日，原告到被告处治疗双眼玻璃体积血、双眼增殖期糖尿病视网膜病变疾病。同年11月12日，行眼部手术。术后被告医生未尽到职责，导致其出现术后呕吐，长达20多小时无人看管。造成严重的脑出血情况。现已被认定为无民事行为能力人。原告认为，被告在对患者的诊疗过程中未尽到合理注意义务，诊疗行为存在明显过错，与患者的损害后果之间存在直接因果关系，其对原告的损失，应承担全部赔偿责任。故诉至法院，望判如所请。被告同仁医院辩称：被告诊疗符合常规，不存在过错，不同意原告的全部诉讼请求。经审理查明：2018年10月8日，原告崔秀清因“双眼视力下降1年”入被告处就诊，被诊断为“双眼玻璃体积血，双眼增殖期糖尿病视网膜病变，左眼牵拉性视网膜脱离，双眼人工晶体眼，2型糖尿病”，并于次日行右眼玻璃体穿刺抽吸注药术。同年10月12日，行右眼玻璃体切除、剥膜、光凝、气液交换。术后存在血压增高情况，出现频繁呕吐，无意识障碍，医方考虑呕吐可能与全麻术后反应有关，血压高与呕吐及手术刺激有关，给予止吐治疗、控制血压并密切观察病情变化。经治疗，原告主诉呕吐等不适症状较前缓解，血压有下降趋势，神志一直清楚。同年10月13日，原告晨起出现意识丧失伴口角抽搐一次，数秒钟后缓解，医方考虑不除外脑血管意外，急查头颅CT回报“左侧基底节区出血，破入脑室”，并于当日行“左颞开颅，脑内血肿清除术”。术后，原告一直在被告处住院。同年12月29日，在上级医师查房记录中记载“赵尚峰主治医师查房：患者目前病情平稳，康复期，继续支持治疗，观察。联系家属出院康复”。至今，原告仍在被告处住院。审理中，经原告申请，本院委托北京盛唐司法鉴定所进行医疗过错鉴定。鉴定事项是：1、被告对原告的诊疗行为是否存在过错，该过错与患者的损害后果之间是否存在因果关系以及原因力大小。2、对原告的损害后果进行伤残等级（含智能）、营养期、护理期、护理依赖及护理人数评定。原告支出鉴定费16950元。2020年11月25日，该鉴定中心出具京盛唐司鉴所[2020]临鉴字第5127号鉴定意见书，该意见书主要内容如下：五、分析说明1.对首都医科大学附属北京同仁医院对被鉴定人崔秀清的诊疗行为是否存在过错进行评价：被鉴定人崔秀清于2018年10月8日以“双眼视力下降1年”为主诉至首都医科大学附属北京同仁医院就诊，初步诊断为“双眼玻璃体积血，双眼增殖期糖尿病视网膜病变，左眼牵拉性视网膜脱离，双眼人工晶体眼，2型糖尿病”。于2018年10月9日行右眼玻璃体穿刺抽吸注药术。于2018年10月12日行右眼玻璃体切除、剥膜、光凝、气液交换；被鉴定人于2018年10月12日术中、术后存在血压增高情况，术后出现频繁呕吐，无意识障碍，医方考虑被鉴定人呕吐可能与全麻术后反应有关，血压高与呕吐及手术刺激有关，给予止吐治疗、控制血压并密切观察病情变化；经治疗被鉴定人主诉呕吐等不适症状较前缓解，血压有下降趋势，神志一直清楚。2018年10月13日被鉴定人晨起后出现意识丧失伴口角抽搐一次，数秒钟后缓解，医方考虑不除外脑血管意外，急查头颅CT回报“左侧基底节区出血，破入脑室”，于2018年10月13日行“左颞开颅，脑内血肿清除术”。2020年1月14日病程记载，饮食睡眠可，一般情况良好，神清失语，建议出院康复治疗。糖尿病是一组以高血糖为特征的代谢性疾病，长期血糖增高可导致大血管、微血管受损并危及心、脑、肾、周围神经、眼睛、足等。糖尿病性视网膜病变是糖尿病性微血管病变中最重要的表现，是一种具有特异性改变的眼底病变，是糖尿病的严重并发症之一；而糖尿病性脑血管病是由糖尿病所引起的颅内大血管和微血管病变，主要表现为脑动脉硬化、缺血性脑血管病、脑出血、脑萎缩等。脑出血系指非外伤性脑实质内血管破裂引起的出血，导致脑出血的病因主要包括高血压、淀粉样脑血管病、颅内动脉瘤、脑动静脉畸形、动脉硬化等，而其他危险因素则包括年龄、种族、吸烟、酗酒和低胆固醇血症等。脑出血的临床表现取决于出血的位置、体积和出血速度；由于脑实质内没有痛觉纤维，因此实质内出血没有破入脑脊液间隙时不会产生痛觉，所以脑出血出现神经缺损症状而不出现头痛取决于出血的部位，头痛并不是脑出血必有的症状，深部小量出血通常在疾病全程均不出现头痛，而大量脑出血和出血破入脑脊液间隙刺激脑膜时常会出现头痛。颅内压增高和脑组织变形可以引起呕吐，这是脑出血的典型表现。被鉴定人以“双眼视力下降1年”为主诉至医方处就诊，医方根据被鉴定人的病史、症状、体征初步诊断为“双眼玻璃体积血，双眼增殖期糖尿病视网膜病变，左眼牵拉性视网膜脱离，双眼人工晶体眼，2型糖尿病”，上述诊断正确，被鉴定人具备行手术治疗的指征，无绝对手术禁忌症，医方治疗方案（“右眼玻璃体穿刺抽吸注药术”及“右眼玻璃体切除、剥膜、光凝、气液交换”）及手术操作过程符合诊疗规范。但被鉴定人既往糖尿病史10年，已出现糖尿病性视网膜病变，提示其本身患有其他糖尿病严重并发症（如脑动脉硬化）的病理基础和诱发出血的风险，被鉴定人于2018年10月12日术后存在血压增高、频繁呕吐的情况，上述情况固然可能与全麻术后反应及手术刺激等因素有关，但也不能完全除外脑血管问题的存在，医方应行进一步检查以明确病因，排除血管性疾病病变因素，10月13日病情加重出现昏迷时才发现基底节区出血，由此说明对被鉴定人病情的风险评估不足，未尽到必要的注意义务和对危害结果的避免义务的过失（错）。2.对首都医科大学附属北京同仁医院的医疗过失（错）与被鉴定人损害后果之间是否存在因果关系及原因力大小进行分析：根据现有病历资料和医学理论分析认为：患者术前否认高血压病史，术后血压时有升高和波动，其脑出血原因主要系其长期糖尿病史导致糖尿病性脑血管病变破裂所致，系多因素作用所致，现无依据认定系医疗行为所致。故其脑血管出血主要系其自身疾病因素作用所致，医方的过失（错）行为仅与治疗过程有因果关系，与损害后果无直接因果关系，有关医疗过失（错）责任程度评定问题目前国家尚无相关的法律规定，故依据《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》（法释[2017]20号）之有关规定，建议医方的医疗过失（错）行为与被鉴定人损害后果的原因力为轻微原因。六、鉴定意见：首都医科大学附属北京同仁医院对被鉴定人崔秀清的诊疗行为存在医疗过失（错），该过失（错）与疾病的治疗过程有因果关系，与损害后果之间无直接的因果关系，建议医方的医疗过失（错）行为与被鉴定人损害后果的原因力为轻微原因。2020年12月9日，北京盛唐司法鉴定所出具京盛唐司鉴所[2020]临鉴字第5127号（补充）鉴定意见书，鉴定意见为：1、崔秀清颅脑出血致颅脑神经功能障碍遗留右侧偏瘫（右上肢肌力3级、右下肢肌力1级），评定四级伤残；遗留精神障碍、重度智力缺损，不能完全独立生活，需经常有人监护，评定三级伤残；建议其营养期可为300-360日；2、崔秀清为生存期完全护理依赖，其护理期不予评定，建议护理人数为1人。原告对医疗过错鉴定结论不予认可，并申请鉴定人出庭质询。原告支出鉴定人出庭费1000元。针对原告提出的问题，鉴定人出庭回复称：1、鉴定机构以法院送交的鉴定检材为准，且经过法庭质证，全部鉴定检材均已审阅。2、原告提交的光盘（鉴定检材）也已审阅，鉴定机构依据送检材料进行综合判断，具体是哪位医生到场与鉴定无关。3、从鉴定角度看，病历的证明力大于光盘的证明力，鉴定主要是依据病历资料的记载。视频是反映过程，不能反映诊疗行为。4、医疗损害鉴定是对医疗行为的评价，不是对医生行为的评价，也不是对时间的评价。5、不能单纯从光盘上推断到底有无医生进行诊治。患者入院时因眼部的病变入院，后进行手术，手术效果很好。患者下午15时许出手术室，17时许出现恶心呕吐，次日早晨出现昏迷，这是疾病的发展过程。颅内出血考虑两种因素，一为外因；一为自身疾病。现有依据不能证明医生的手术造成了颅内血管损伤，故鉴定机构推断是病理性出血。若是手术造成出血，患者当时就会昏迷。6、血压增高有几种原因，单纯的血压高只是一个因素，只是病情的一种表征，判断病情不能仅依据血压高。患者入院时否认高血压史，患者出血是不能从时间上判断的。血管的破裂也是有很多因素，可能血管存在病变，而情绪因素也可能引起血压高。众多的因素均可导致颅内出血。本例患者12点钟后回到病房，第二天7点55分出现昏迷。医方结合患者血压高、恶心呕吐等症状，考虑麻醉后反应，直到第二天脑CT检查时才发现颅内出血。鉴于医方在出现上述症状时考虑不足，未考虑脑血管病变，故鉴定机构认为医方考虑不周，存在过错，于是判定了医方承担轻微责任。7、出血量的多少只是相对的指标，不同的个体耐受不能，出血也有快慢。医学需要病人出现症状后才能进行救治，是循证医学。8、理论上讲，救治早损害会轻。但从个体上讲，存在不确定性。医生需要对症治疗。医生救治及时、方法得当，会使病人转危为安。但还有一种情况，就是医生救治及时、方法得当，但病情依然在发展，最终导致死亡，这也是客观存在的。9、糖尿病有多种并发症，包括视网膜病变，也包括脑出血、神经病变，这是医学问题，不是鉴定涉及的问题。脑出血是自身疾病导致的，不是医生造成的。综上，鉴定人坚持认为医方存在不足，但不是直接导致患者损害后果的因素，故认定原因力大小为轻微，认定合理。综合原告的伤残等级，建议赔偿指数为90%。原告对上述解释仍不认可，并当庭提出对电子病历的真实性进行鉴定。依据相关规定，本院对其鉴定申请不予准许。被告对医疗过错鉴定结论不服，提出书面质询。针对被告提出的问题，鉴定机构回函称：患者行玻璃体切除，剥膜、光凝、气液交换手术，术中血压（140-160/70-90mmHg）术后血压（160-189/90-107mmHg）升高，术后呕吐，考虑与血管病变和全麻术后反应有关。次日患者晨起意识丧失，急查颅脑CT并请神经内、外科会诊，11时行开颅术，诊断为右基底节区脑血肿破入脑室。12时40分-15时30分行血肿清除术。根据上述过程，基于医疗目的良好愿望，如在上述症状出现时进行颅脑CT或颅脑血管造影检查，尽早明确诊断对该病的诊疗过程会更为有利。从全麻术后反应与脑血管意外二者比较而言，医方倾向于考虑全麻术后反应，而未倾向于考虑脑血管意外。医方在手术同意书中已行告知手术风险第九条：有些患者术中、术后有发生心脑血管意外的可能，为此说明已有遇见而未能避免。故基于上述情况认为医方存在一定的医疗过失（错）。另查，原告系居民户口，户口所在地为黑龙江省海伦市海伦镇城西胡同410号。再查，原告之女程玉兰曾向黑龙江省海伦市人民法院申请宣告崔秀清为无民事行为能力人。审理中，原告向北京中衡司法鉴定所申请鉴定，支出鉴定费6650元。鉴定结论为评定崔秀清为无民事行为能力人。2019年8月9日，黑龙江省海伦市人民法院出具（2019）黑1283民特16号民事判决书，判决如下：一、宣告被申请人崔秀清为无民事行为能力人；二、指定申请人程玉兰为被申请人崔秀清的监护人。该判决已生效。关于医疗费，原告称其仅交纳了住院押金45000元，剩余费用均未交纳。被告对此予以认可。关于护理费，原告提交收条一张，载明护工张书香收取崔秀清的护工费9000元（2018年10月22日至11月26日）。被告对该证据的真实性、关联性、证明目的均不认可。并称因患者家属拒绝接患者出院，医院为原告雇佣护工支出护理费191980元，应在原告的诉讼请求中进行抵扣，并向本院提交《关于患者崔秀清护工费用的情况说明》及护理费发票予以佐证。原告对此不予认可，认为雇佣护工系被告的自愿行为，与原告无关。经本院审核，被告为原告雇佣护工共支出护理费191980元，护理期间自2018年11月28日至2020年11月30日。关于残疾辅助器具费，原告提交如下证据：1、2020年12月10日开具的增值税普通发票，项目为轮椅，购买方为崔秀清，销售方为乌海市康旅医疗器械有限公司，金额为1900元；2、2020年12月12日开具的增值税普通发票，项目为轮椅，购买方为崔秀清，销售方为山西我健康医疗科技有限公司，金额为2150元。原告称第一次系2019年初购买的，因损坏无法使用，故予以更换，发票系后补。被告对此不予认可，认为轮椅一个购买于内蒙，一个购买于山西，且原告自述是补开发票，但无其他证据，故合理性不认可。关于住宿费，原告提交房屋租赁合同予以佐证，以证明因护理原告的房租支出，期限从2018年10月18日起至今，租金为每月4000元。被告对此不予认可。经询，原告称房屋系合租，水电费系现金支付给其他合租人交纳，无法提交付款凭证，亦无法提交租金支付凭证。关于护理费，原告提交程玉杰、程玉兰的营业执照复印件，证明二人为个体工商户，同时提交程军的退休证复印件，证明程军因护理原告无法上班而退休。被告对此不予认可，认为被告一直在为原告雇佣护工。关于交通费，原告提交火车票若干、汽车租赁费发票、出租车发票予以佐证。被告对部分票据的关联性不予认可。原告称汽车租赁费系因鉴定产生。本院认为：患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。当事人可以就查明事实的专门性问题向人民法院申请鉴定。人民法院委托鉴定部门做出的鉴定结论，当事人没有足以反驳的相反证据和理由的，可以认定其证明力。本案中，鉴定结论认为被告对原告的诊疗行为存在医疗过失（错），该过失（错）与疾病的治疗过程有因果关系，与损害后果之间无直接的因果关系，建议医方的医疗过失（错）行为与被鉴定人损害后果的原因力为轻微原因。原、被告双方对上述鉴定结论虽不予认可，但无证据予以反驳，故本院对北京盛唐司法鉴定所做出的鉴定意见书的证明效力予以确认。本院综合原告自身疾病特点及被告的过错程度，酌定被告的责任比例为10％。关于医疗费，原告仅提交住院押金条，金额为45000元，被告对此不持异议，本院予以支持。关于住院伙食补助费，患者是否符合出院条件，应以主治医生的建议为准。经本院审查病历，原告于2018年12月29日即满足出院条件，但原告家属不予配合，故相应扩大的住院时间产生的伙食补助，于法无据，本院不予支持。经核算，原告合理的住院天数应为82日（2018年10月8日至同年12月29日），具体数额为8200元。关于护理费，依据鉴定结论，原告构成护理依赖，护理人数为1人，本院结合原告的年龄及身体状况，暂支持十年（2018年10月13日至2028年10月12日），原告提交的证据存在瑕疵，本院结合被告提交的证据，确定2018年11月28日至2020年11月30日期间已支出的护理费为191980元。剩余期间的护理费本院酌情确定为758680元。原告后续发生的护理费可另行起诉。关于营养费，依据鉴定结论，本院确定原告的营养期为360日，原告未提交证据证明，本院酌情确定为18000元。关于交通费，此应系原告就诊产生的相应医疗费用，原告一直住院未予出院，不应产生交通费支出，考虑其家属（1人）来往看望原告等客观情况，本院酌情确定金额为5000元。关于住宿费，原告提交的证据存在瑕疵，无法证明其实际住宿费支出情况，鉴于被告一直雇佣护工护理原告的实际情况，该项主张无事实及法律依据，本院不予支持。关于残疾赔偿金，依据鉴定结论，原告伤情构成残疾，综合赔偿指数为90%，截至定残日，原告已满70周岁，原告主张数额过高，本院依法确定为664641元。关于残疾辅助器具费，原告主张购买轮椅支出，此系合理项目，虽两辆轮椅的购买日期相近，但原告有合理解释，本院予以采信，该项诉讼请求于法有据，本院予以支持。以上各项，由被告按照10%的责任比例进行赔偿。关于复印费，原告未提交相关发票，该项主张依据不足，本院不予支持。关于精神损害抚慰金，原告主张金额过高，本院综合原告的伤情及被告的过错程度，酌情确定为20000元。关于鉴定费，此为合理、必要支出，本院予以支持。综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十四条之规定，判决如下：一、被告首都医科大学附属北京同仁医院于本判决生效后十五日内向原告崔秀清赔偿医疗费4500元，护理费95066元，住院伙食补助费820元，营养费1800元，交通费500元，残疾赔偿金66464.1元，残疾辅助器具费405元，精神损害抚慰金20000元，鉴定费6650元（已支付191980元）；二、驳回原告崔秀清的其他诉讼请求。案件受理费28804元，减半收取计14402元，由原告崔秀清负担13000元（已交纳713元，余款于本判决生效后七日内交纳）；由被告首都医科大学附属北京同仁医院负担1402元（于本判决生效后七日内交纳）。鉴定费16950元，由被告首都医科大学附属北京同仁医院负担（于本判决生效后七日内交纳）。鉴定人出庭费1000元，由原告崔秀清负担（已交纳）。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按照对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于北京市第二中级人民法院。审判员  陈贝二〇二〇年十二月二十九日书记员  孙跃