北京市东城区人民法院民 事 判 决 书(2019)京0101民初19804号原告：王秀苹，女，1961年4月2日出生，汉族，住本市丰台区。原告：何桂生，男，1961年12月23日出生，汉族，住址同上。以上二原告之委托诉讼代理人：修明贺，北京市京师律师事务所律师。被告：中国医学科学院北京协和医院，住所地本市东城区王府井帅府园**。法定代表人：赵玉沛，院长。委托诉讼代理人：张雨，北京市华卫律师事务所律师。原告王秀苹、何桂生与被告中国医学科学院北京协和医院（以下简称协和医院）医疗损害责任纠纷一案，本院依法适用普通程序独任制公开开庭进行了审理。原、被告均到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告王秀苹、何桂生向本院提出诉讼请求：1.请求判令被告赔偿原告医疗费163540.49元、住院伙食补助费100元、护理费300元、交通费500元、丧葬费70290.5元、死亡赔偿金1476980元、精神损害抚慰金100000元，以上按照被告承担60%责任比例进行计算；2.本案鉴定费以及诉讼费由被告承担。事实和理由：2019年1月6日，患者何莹因头痛就诊被告处门诊，1月7日，到被告处进行透析管置入。1月10日再次就诊介入科门诊，查CT显示大量心包积液，将患者收住院。1月11日，行心包积液穿刺引流置管术，后因失血性休克、弥漫性血管内凝血，患者于1月12日去世。被告在诊疗行为中存在过错，严重违反诊疗常规，造成患者死亡。现为维护原告合法权益，诉至法院。被告中国医学科学院北京协和医院辩称，被告诊疗行为符合医学诊疗常规，不存在过错。患者的死亡是其自身病情带来的风险，与诊疗行为不存在因果关系，因此不同意赔偿原告的诉讼请求。本院经审理认定事实如下：患者何莹于2019年1月11日入院被告处，于2019年1月12日死亡。入院情况：2019年1月6日，患者出现腹胀、喘憋，伴头痛、发热，最高体温39.6°C，并出现神志改变，精神萎靡、神志淡漠，同时伴咳嗽、咳痰、不能平卧等症状，当时来被告处急诊，查血常规：WBC1.66*10^9/L，HGB56g/L，PLT102*10^9/L。肾功能：Urea37.11mmol/L，Cr（E）740umol/L。电解质：K5.6mol/L。腹部彩超发现大量腹水。遂于腹腔穿刺引流腹水，并予吉赛欣升白细胞，呋塞米利尿、怡万之抗感染那治疗等处理后患者腹胀、憋气症状有所缓解。患者拟行透析管置入再次来被告介入科门诊，经CT检查发现大量心包积液，建议先处理心包积液。再做半永久透析管置入，故患者再次来被告急诊，复查血常规：WBC5.34*10^9/L，HGB82g/L，PLT78*10^9/L，肾功能：Urea44.28mmol/L，Cr（E）880umol/L。电解质：K5.3mol/L。NT-porBNP＞35000pg/ml。完善考虑慢性肾功能不全急性加重、心功能不全、大量心包积液，故完善术前准备于2019年1月11日9:00急诊在CT引导下行心包积液穿刺引流置管术，手术过程顺利，引流出150ml血性液，术后HR100bpm，SP0280%，并感喘憋较前加重，呈进行性加重趋势。2019年1月11日9：55患者突发意识障碍，呼之不应，大小便失禁，考虑呼吸心跳骤停，行心外心脏按压同时进入被告抢救室复苏，予心外按压、气管插管及快速补液等抢救。2019年1月11日10：15患者恢复自主呼吸。复查血常规：RBC1.38×10^12/L，HGB40g/L，HCT12.3%，PLT4×10^9/L，WBC4.13X10^9/L，NEUT%78.9%，凝血：PT17.2s，INR1.43，Fbg0.87g/L，APTT61.2s，D-Dimer4.64mg/LFEU，予快速补液输血，请多科会诊，考虑心脏损伤不除外，建议行心脏超声及主动脉CTA检查。予急诊行床旁心脏超声：大量心包积液，心脏破裂不除外。主动脉CTA(放射科总值班回报)：心包内右室外下方可见造影剂外溢。考虑患者心脏破裂，心包填塞，心外科苗齐教授，马国涛副教授看病人后认为患者有急诊手术指征，但手术风险极高，术后失血性休克，DIC可能性大，积极手术准备后行手术治疗。诊疗经过：患者因心包大量积液，于2019年1月11日行心包穿刺引流，并突发意识障碍，进行性加重憋喘。结合患者病史，参考床旁超声心动及胸部增强CTA结果，考虑急性心包填塞，决定行急诊手术。2019年1月11日16：00行开胸探查止血术：入手术室后，患者突然心跳停止，迅速消毒开胸打开心包，由心包腔涌出大量血性积液，迅速清除积液及积血，徒手按摩复苏心脏，室颤，30J除颤后心脏复跳，血压心率逐渐恢复正常。探查心脏右心室下壁距前下壁心缘转折约2cm处一出血灶，直径约2mm，向外喷血，予带垫片缝合此处。仔细检查心脏，未见其他出血灶。原心包穿刺引流管位于心包腔内，将其拔出。打开左侧胸膜腔，吸出大量血性积液，仔细探查胸壁，未见明显出血灶。术后因病情危重转入MICU。入室后患者心包纵隔引流管持续引流大量血性液体，积极补充凝血因子、血浆、红细胞，且请心外科会诊，考虑出血主要由于凝血障碍导致创面广泛渗血，二次上台风险高，获益小，继续内科保守治疗。遵外科会诊意见，持续补液、输血等纠正凝血功能，同时请血液科会诊，建议补充血制品同时，可考虑加用诺其改善凝血障碍。患者在MICU期间，共补充诺其22.0mg、红细胞14U、血浆2000ml、血小板3个治疗量，但凝血功能仍持续恶化，心包纵隔仍持续引流大量血性液体及保温治疗，HGB降至46g/L，期间多次与心外科沟通，考虑患者处于DIC状态，无二次手术治疗机会。患者循环、呼吸、凝血等均进一步恶化，2019年1月12日02：20-06：55反复出现循环、呼吸恶化，需在大量补液、输血条件下进行心肺复苏术，NE逐渐增加至200ug/min，呼吸机条件逐渐增高：PEEP增至20cmH2O，FiO2增至100%，APTT长达＞150s，Plt降至15×10^9/L，Lac＞20mmol/L。2019年1月12日6：55再次出现循环、呼吸恶化，予加快输血补液、反复静推肾上腺素及心外按压45分钟，仍无法恢复自主循环，7：40大动脉搏动消失，瞳孔散大，心电图呈直线，宣布患者临床死亡。家属拒绝尸检并签字为证。死亡原因：失血性休克，弥漫性血管内凝血。死亡诊断：右心室下壁局部出血、急性心包填塞、心包穿刺置管引流术后，呼吸心跳骤停、心肺复苏后、缺血缺氧性脑病，多器官功能衰竭、休克（失血性、梗阻性）弥漫性血管内凝血、急性呼吸窘迫综合症、急性肾损伤，慢性肾功能不全（CKD5期），重度贫血、肾性贫血、失血性贫血，心功能不全（NYHAⅢ级），高血压病（2级，很高危），甲状腺功能减退症。庭审中，原告申请就被告对何莹的诊疗行为是否存在过错，该过错与何莹死亡结果是否存在因果关系和原因力大小（责任程度）进行司法鉴定。本院依法摇号确定北京天平司法鉴定中心作为本案鉴定机构，2019年12月26日，北京天平司法鉴定中心出具不予受理通知书，内容为：“……经审查，该案委托要求根据移交材料分析，没有相应的尸检报告、中心无法聘请到相关专业的专家，现有材料无法明确鉴定意见。超出我中心鉴定能力。根据《司法鉴定程序通则》第十五条第（五）、（七）款的规定，中心决定不予受理。并退还相关鉴定材料”。后，本院依法委托中天司法鉴定中心进行鉴定，2020年12月4日，该中心出具了中天司鉴中心[2020]医鉴字第24号司法鉴定意见书，鉴定意见为：患者何莹系尿毒症合并心功能不全、心包积液等疾病基础上，行心包穿刺置管引流术并发心脏破裂致失血性休克、DIC死亡。医方在对其诊疗行为中存在一定过错，该过错与患者最终死亡存在因果关系，综合考虑患者自身疾病及过错程度，建议原因力大小为同等。原告认可该鉴定结论。被告对于鉴定结论不认可，对该鉴定意见申请书面质询，就该鉴定意见是否参考CT引导过程的全程图像记录，记录中是否有被告进针违反心包穿刺操作原则的明确证据，以及是否考虑患者心脏心肌菲薄的自身因素进行询问，并认为该风险系不可避免的风险，与被告的诊疗行为无关。鉴定机构对此进行了书面回函答复，认为：“1.该鉴定过程参考了CT影像，患者损害后果发生客观上由操作直接所致，结合并发症发生概率低，考虑操作不当因素可能存在；2.患者室壁薄的因素已考虑；3.任何侵袭性操作都有并发症或风险，此处并发症或风险包含因操作不当引起的并发症，谨慎并非意味着就不发生并发症。”被告对于问题2、3的答复予以认可，但仍不认可问题1的答复，并向法庭申请重新进行鉴定。另查，原告方垫付鉴定费18000元。关于医疗费，原告向法庭提交医疗费票据若干，被告对真实性认可，关于住院部分的自费金额认可，但关于门诊部分个人支付的具体数额请求法院核实即可。另查，何莹系非农业家庭户口，其生前无配偶与子女。其父何桂生，其母王秀苹。对于上述双方当事人没有争议的事实，本院予以确认。本院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。被侵权人死亡的，其近亲属有权请求侵权人承担侵权责任。本案中，何莹无配偶、子女，其父母可作为近亲属请求赔偿。根据鉴定意见的分析，被告诊疗行为存在一定过错，与原告损害后果存在因果关系，理应承担相应责任。本案中，何莹患有尿毒症合并心功能不全、心包积液等疾病，行心包穿刺手术亦潜在巨大风险。一方面，被告在面对此类患者的巨大风险时，更应尽到谨慎注意义务，对医生提出了更高的要求；但另一方面，医学并非万能的科学，在面临巨大风险时，医生对于心包穿刺这种“侵袭性操作”所承受的压力也应予以考量。依据鉴定结论，并综合考虑被告的过错程度、性质、对于医疗环境发展的影响以及原告自身情况，被告承担责任程度以40%为宜。关于被告的重新鉴定申请，因无法定依据，本院不予准许。具体到原告诉讼请求，关于医疗费自费部分，本院依法核定数额为131768.52元；关于住院伙食补助费100元，本院予以认定；关于护理费，结合住院时间、原告病情，本院予以酌定；关于交通费，虽原告未提供任何票据，但考虑实际情况中亦会产生一定交通费，本院将予以酌定；关于丧葬费，本院将依法确定；关于死亡赔偿金，原告所请符合法律规定，本院予以认定；关于精神损害抚慰金，考虑此次事件为其家庭带来较大的精神伤害，患者父母承受了巨大的精神压力，故该项诉讼请求本院予以酌定。综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第十八条、第五十四条，判决如下：一、被告中国医学科学院北京协和医院于本判决生效后三十日内赔偿原告王秀苹、何桂生医疗费52707.4元、住院伙食补助费40元、护理费72元、交通费120元、丧葬费21233.6元、死亡赔偿金590792元、精神损害抚慰金60000元；二、驳回原告王秀苹、何桂生的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费14583元，由原告王秀苹、何桂生负担3533元（已交纳535元，其余部分于本判决生效后七日内交纳），由被告中国医学科学院北京协和医院负担11050元（于本判决生效后七日内交纳）。鉴定费18000元，由原告王秀苹、何桂生负担9000元（已交纳），由被告中国医学科学院北京协和医院负担9000元（于本判决生效后七日内交纳）。如不服本判决，可于判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，并交纳上诉案件受理费，上诉于北京市第二中级人民法院。在上诉期满后七日内未交纳上诉案件受理费的，按自动撤回上诉处理。审 判 员 王晓峰二〇二〇年十二月二十九日法官助理 乔 宇书 记 员 果佳悦