泰顺县人民法院 民 事 判 决 书 （2020）浙0329民初1903号 原告：齐振美，男，1966年12月12日出生，汉族，住泰顺县。 委托诉讼代理人：王晓倩,浙江泰辉律师事务所律师。 被告：中国人寿保险股份有限公司泰顺县支公司，住所地：泰顺县。 负责人：欧阳南青，该公司总经理。 委托诉讼代理人：董利湖,北京大成（温州）律师事务所律师。 齐振美与中国人寿保险股份有限公司泰顺县支公司（以下简称人寿公司）意外伤害保险合同纠纷一案，本院于2020年8月6日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。齐振美的委托诉讼代理人王晓倩、人寿公司的委托诉讼代理人董利湖到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 齐振美向本院提出诉讼请求：1、请求判决人寿公司依法赔付齐振美各项经济损失共计139568.9元（其中医疗费3819.69元、住院伙食补助费1100元、残疾赔偿金99798元、误工费17772.65元、护理费6678.56元、营养费1800元、精神抚慰金5000元、鉴定费3100元、交通费500元）；2、本案诉讼费由人寿保险公司承担。事实和理由：2019年4月15日，齐振美在人寿公司处投保保了“吉祥无忧”庆典版的人身伤害意外保险，保险期限自2019年4月15日起至2020年4月14日止。2019年6月27日，齐振美在操作机器过程中左手手指不慎被机器挤压，致左手指断离，左手多处出血疼痛。后经泰顺县人民医院诊断：左示指断离伤，左手多处软组织挫伤，并住院治疗11日。齐振美在人寿公司投保了人身意外险，且事故发生于保险责任期间内，人寿公司应承担赔付责任。 人寿公司答辩称：1、2019年4月15日，齐振美在答辩人处投保“吉祥无忧”庆典版的保险计划，保险责任为：意外身故/意外伤残基本保险金额300000元、意外伤害医疗基本保险金额30000元、意外伤害住院日定额给付基本保险金额18000元（100元/天），以及四款国寿通泰交通意外伤害保险。保险费用为365元，保险期间为1年，自2019年4月15日起至2020年4月14日止，除身故保险金外的其他保险金受益人为被保险人本人，身故保险金受益人为法定继承人。2、本案不符合给付伤残保险金的情形，根据《国寿绿舟意外伤害险（2013年版）》第四条第二款的约定：“被保险人遭受意外伤害……本公司根据《人身保险伤残评定标准》（行业标准）的规定，按本合同约定的保险金额乘以该处伤残的伤残等级所对应的保险金给付比例给付伤残保险金。”涉案保险合同是双方自愿订立的，保险合同约定评定伤残等级适用《人身保险伤残评定标准》（行业标准），即排除了《人体损伤致残程度分级》的适用情形，并且《人身保险伤残评定标准》（行业标准）是经过保监会登记且备案的行业标准。浙江千麦司法鉴定中心温州（律证）所依照“伤残等级（保险条例）”出具的法医临床鉴定意见书，齐振美不构成伤残等级。3、齐振美主张的医疗费未扣除医保账户所抵扣的金额，该部分答辩人不予以赔偿。答辩人在《个人保险单》中载明：国寿附加绿舟意外住院定额给付医疗保险，意外伤害住院日定额给付基本保险金额（100元/天）18000元。《国寿附加新绿舟意外费用补偿医疗保险（A款）利益条款》的第四条中载明：本公司在扣除当地基本医疗保险、公费医疗、城乡居民大病保险、其他费用补偿型医疗保险和其他途径已经补偿或给付部分以及本附加合同约定的免赔额后，对其余额按本附加合同约定给付比例给付医疗保险金；并在《个人保险单》中特别约定：若意外医疗费用已经在公费医疗、社会医疗保障进行过报销的，免赔额0元，给付比例100%；未在公费医疗、社会医疗保障进行过报销的，免赔额100元，给付比例100%。4、被答辩人主张的其他赔偿项目不属于保险合同所约定的保险责任范围。双方订立的保险合同未对住院伙食补助费、误工费、护理费、营养费、精神抚慰金、鉴定费、交通费等赔偿项目进行约定，应当予以剔除。 本院经审理认定事实如下：2019年6月27日，齐振美在操作机器过程中左手手指不慎被机器挤压，后被送往泰顺县人民医院诊断为：左示指断离伤，左手多处软组织挫裂伤，并住院治疗11日，花费医疗费3725.69元（其中自费支付1014.34元）。2020年11月2日，经浙江千麦司法鉴定中心温州（律证）所鉴定，依照《人体损伤致残程度分级》之标准，评定齐振美的伤残等级为十级伤残；依照《人身保险伤残评定标准》（行业标准）则不构成伤残。 齐振美于2019年4月15日在人寿公司投保名为“吉祥无忧”庆典版的保险计划，保险责任为：意外身故/意外伤残基本保险金额3000000元、意外伤害医疗基本保险金额30000元、意外伤害住院日定额给付基本保险金额18000元（100元/天）等。人寿公司交付给齐振美的《个人保险单》中特别约定：若意外医疗费用已经在公费医疗、社会医疗保障进行过报销的，免赔额0元，给付比例100%；未在公费医疗、社会医疗保障进行过报销的，免赔额100元，给付比例100%。国寿附加绿舟意外住院定额给付医疗保险，意外伤害住院日定额给付基本保险金额（100元/天）18000元。人寿公司提供的《国寿绿洲意外伤害保险（2013）版利益条款》第四条约定：被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害之日起一百八十日内因该意外伤害导致身体伤残的，本公司根据《人身保险伤残评定标准（行业标准）》的规定，按本合同约定的保险金额乘以该处伤残的伤残等级所对应的保险金给付比例给付伤残保险金。《国寿附加新绿舟意外费用补偿医疗保险（A款）利益条款》的第四条约定：本公司在扣除当地基本医疗保险、公费医疗、城乡居民大病保险、其他费用补偿型医疗保险和其他途径已经补偿或给付部分以及本附加合同约定的免赔额后，对其余额按本附加合同约定给付比例给付医疗保险金。 另查明，齐振美在购买本案保险时，人寿保险公司工作人员仅向其发送支付链接，载明保障项目等内容，未向其送达保险条款并对条款进行特别说明或提示。 本院认为，本案的争议焦点在于齐振美的伤残等级评定标准是依据《人体损伤致残程度分级》亦或是《人身保险伤残评定标准》（行业标准）。根据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定：对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条第一款规定，保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。本案中，人寿公司提供的保险合同约定依据《人身保险伤残评定标准》（行业标准）评定伤残等级，但是该标准显然高于《人体损伤致残程度分级》的标准，而保险公司提供的是格式合同，故该条款属于“免除保险人责任的条款”。现人寿公司没有证据证明其将该合同条款送达给齐振美，并对齐振美作出足以引起其注意的提示以及明确说明，故人寿公司主张该格式条款成立，适用《人身保险伤残评定标准》（行业标准）的抗辩，本院不予支持。对于齐振美主张的赔偿项目及金额：残疾赔偿金，按照2019年度浙江省全体居民人均可支配收入计算，为49899元/年×20年×10%=99798元；住院日定额给付基本保险金额，100元/天×11天=1100元；医疗费，齐振美共产生医疗费3725.69元，其中新农合医保报销部分不予支持，故为1014.34元；齐振美主张的误工费、护理费、营养费、精神抚慰金、鉴定费、交通费不在双方约定的意外伤害保险范围，本院不予支持；以上合计101912.34元。据此，依照《中华人民共和国保险法》第十七条第二款、第二十三条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条、第二十五条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条第一款之规定，判决如下： 一、中国人寿保险股份有限公司泰顺县支公司于本判决生效后十日内支付齐振美赔偿款101912.34元； 二、驳回齐振美的其他诉讼请求。 如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 本案受理费3091.38元，减半收取1545.69元，由齐振美负担417元，中国人寿保险股份有限公司泰顺县支公负担1128.69元。 如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按照对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于浙江省温州市中级人民法院。 如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于浙江省温州市中级人民法院。 审 判 员 刘晓翠 二〇二〇年十二月二十九日 法官助理 黄茹文 代书记员 周欣欣