湖南省衡南县人民法院民 事 判 决 书（2020）湘0422民初2101号原告胡磊，男，2001年8月17日出生，汉族，住湖南省。委托诉讼代理人许育平，男，湖南天戈律师事务所律师。被告中国人寿财产保险股份有限公司衡阳市衡南县支公司，住所地衡南县云集镇云峰路国寿花苑一层D107、D108房，二层209房。负责人：彭毅，总经理。委托诉讼代理人李曼，女，1992年4月12日出生，汉族，住湖南省衡阳市蒸湘区。原告胡磊与被告中国人寿财产保险股份有限公司衡阳市衡南县支公司（以下简称“人寿衡南公司”）人身保险合同纠纷一案，本院于2020年11月17日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告胡磊的委托诉讼代理人许育平、被告人寿衡南公司委托诉讼代理人李曼到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告胡磊向本院提出诉讼请求：1.判令被告支付医药费11119.05元、后续治疗费15000元、住院伙食补助费3000元、营养费900元、护理费5568元、误工费18000元、交通费800元及鉴定费1300元，共计赔偿金55687元；2.本案诉讼费由被告承担。事实和理由：2019年12月7日，原告在衡阳市珠晖区××路××地段发生被案外人唐玄驾驶的湘ＤＬ××××轻型厢式货车碰撞，造成原告受伤。原告伤后在衡阳市第一人民医院住院治疗30天，出院后经衡阳市云集司法鉴定所鉴定，误工期90天，护理期30天，营养期30天，后续治疗费15000元。原告在被告公司投保了《一家之主》人身意外险，保险事故发生后，被告拒不向原告理赔，故原告向法院提起诉讼，请法院支持原告的诉讼请求。被告人寿衡南公司辩称，1、原告未致残，不符合伤残保险赔偿条件；2、原告诉请的护理费、交通费、误工费均属于侵权人应赔付的费用，被告与原告之间是保险合同关系，这些费用不属于保险赔付范畴，保险合同赔付范围仅限医疗保险规定可报销的费用，营养费及住院伙食补助费不属于直接费用，其公司不予赔偿，而后续治疗费已在2020年5月衡阳铁路运输法院审理的原告与被告交通事故案中进行了全部赔付，不能重复赔偿，因为医疗费属于财产损失，与人身损害不同，不能一并赔偿。另外，被告不承担诉讼费和鉴定费。经审理查明：2019年被告委托衡南县邮政储蓄银行销售“中国人寿财产保险股份有限公司家庭人身意外伤害综合保险”，简称“一家之主”保险，该保险条款第二条规定“投保人本人及其共同居住的家庭成员（以户籍资料或其他有效证件为准，需在投保时载明），可作为本保险合同的被保险人。被保险人在本保险合同生效时，应为年龄在出生二十八日至六十五周岁之间、身体健康的自然人”，第五条第一款规定“在保险期间内，被保险人遭受意外伤害导致身故、伤残或支付医疗费用的，保险人依下列约定给付保险金”。经代办保险业务单位宣传，2019年11月13日原告的父亲胡桂初（1963年3月6日出生）在被告人寿衡南公司委托的保险业务代办点中国邮政储蓄银行衡南洪山营业所花费199元购买了一份“一家之主”意外险（保单号为8××××……002123），银行当即向投保人胡桂初出具了缴费及简单保险内容说明凭证，上面载明的保险内容为：保障明细Ａ：家庭人身意外伤害15万元；保额Ａ:15万元。保障明细Ｂ：家庭人身医疗2万元；家庭财产盗抢0.5万元；保额Ｂ:2.5万元。双方签署的是电子保险合同，代办单位未向投保人胡桂初提供书面保险条款文书及保险合同文本。2019年12月7日，他人唐玄驾驶湘ＤＬ××××轻型厢式货车沿衡阳市珠晖区湘江东路由北向南行驶至杨家花园地段时，与由西向东横过道路的行人即本案原告胡磊相接触，造成胡磊受伤及湘ＤＬ××××货车受损的交通事故，该事故经衡阳市公安局交通警察支队珠晖区大队认定，他人唐玄负事故主要责任，胡磊负次要责任。原告胡磊受伤后在衡阳市第一人民医院住院30天花医疗费11119.05元，经衡阳市云集司法鉴定所鉴定，原告的损伤不构成伤残等级，误工时限为90日，护理一人30日，营养时限为30日，后续牙种植修复医疗费用为15000元。2020年7月23日原告胡磊在衡阳铁路运输法院就该交通事故造成的医疗费等各项损失41526.19元对唐玄、罗文明及中国人寿财产保险股份有限公司衡阳市中心支公司提起诉讼，双方于2020年9月8日达成了调解协议，（2020）湘8602民初93号《民事调解书》确认调解内容为：保险公司在交强险及商业三者险范围内赔偿给胡磊各项损失38000元，唐玄、罗文明不实际支付赔偿款。之后，原告通过网络下载了胡桂初购买的“一家之主”保险所对应的电子保险单，该保险单显示：投保人胡桂初，家庭人身意外伤害死亡致残保险金额为15万元，家庭人身医疗保险金额为2万元，附加家庭财产盗抢保险条款保险金额为5000元。“免赔额”栏内容为：“在核定的医疗保险给付范围内，保险人在扣除100元免赔后，在保险金额范围内，按80%比例给付医疗保险金。财产盗抢责任免赔为500元或5%高者为准”，“特别约定”栏第2条为“本保单被保险人如下：李会香，胡聪聪，胡磊。”，第3条为“本产品由中国人寿财产保险股份有限公司销售。本保单保额为家庭总保额，每人各项保证的赔偿限额等于各项保障的家庭总保额除以共同居住的家庭人员总人数，其中共同居住的家庭人员总人数以被保险人投保时提供的家庭人员信息为准”。原告以此保险合同为依据要求被告赔偿各项损失共计55687元，被告未同意，原告遂诉至法院。本院认为，本案双方当事人争议的焦点主要是以下几个问题：一、原告诉求的各项费用是否属于双方签订的保险合同约定的保险赔偿范围的问题。被告辩称虽然原告诉请的医疗费及后续治疗费属于本案保险合同“家庭人身医疗”保险责任赔偿范围，但这些费用已在另案中得到了赔付，原告诉请的其他费用不属于本案中保险合同约定的赔偿范围。原告主张除医疗费及后续治疗费外，其他费用应属于“家庭人身意外伤害死亡致残”赔偿范围。本案原告所购买的“一家之主”保险约定的保险赔偿责任有三项，即“家庭人身意外伤害死亡伤残”、“家庭人身医疗”以及“附加家庭财产盗抢保险条款”，双方对原告的医疗费及后续治疗费共计26119.05元适用“家庭人身医疗”保险责任赔偿范围没有异议，本院予以认可。本院认为，经司法鉴定，原告胡磊因道路交通事故所造成的伤害不构成伤残等级，通常理解就是原告不构成伤残，其所产生的误工费、营养费、住院伙食补助费、护理费、交通费、鉴定费均不属于本保险合同约定的“家庭人身意外伤害死亡伤残”保险责任赔偿范围，故对原告主张的这一部分诉讼请求，本院不予支持。二、被告应赔偿给原告多少费用的问题。对于属于保险合同赔偿范围内的医疗费11119.05元及后续治疗费15000元，共计26119.05元。被告辩称，1、按电子保险单上“免赔额”规定，应扣除100元免赔后，按80%比例给付；2、应按“特别约定”内容第3条规定，医疗费赔偿总额2万元由原告家庭成员4人平均分摊，原告只能获得5000元的赔偿额；3原告这些费用均已在另案中获得赔偿，只能依照原告在交通事故中承担次要责任在30%的责任范围内赔偿。原告称，在原告父亲签订电子保险合同时，被告的委托销售单位并未对投保人就“免赔额”和“特别约定”内容进行释明，被告也未向原告父亲提供书面“电子保单”文本，责任在被告，这些约定对原告不具有约束力。本院认为，投保人胡桂初在被告业务代办点邮政银行办理该保险业务时，代办点仅向投保人出具了缴费及简单保险内容说明凭证，没有当即提供电子保险单或纸质保险合同，对“特别约定”及“免赔额”内容投保人并不知情，被告也没有提供证据证明其已对投保人进行了说明或明确告知，由此应由被告承担该不利后果，本案原告医疗费及后续治疗费的赔偿限额不适用“特别约定”内容中的第3条及“免赔额”内容的约束，不能由原告家庭成员平均分摊赔偿限额2万元，也不能减免“免赔额”金额。其次，关于被告辩称原告医疗费及后续治疗费已经在另案中按主次责任进行了赔付，不应重复赔偿。本院认为，投保人胡桂初与被告签订的“一家之主”保险合同，系双方真实意思表示，该保险合同对双方均具有约束力，被告按约定足额收取了投保人的保险费199元，却不愿足额承担相应赔偿责任，对原告不公平，且本案属于人身意外伤害保险合同纠纷，不适用“损失补偿原则”，原告胡磊系被保险人，依据保险合同向被告要求赔偿，并无不当，原告医疗费及后续治疗费合计26119.05元，被告应在保险金赔偿限额20000元范围内予以赔偿，超出部分，本院不予支持。综上所述，依据《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条、第十七条、第十八条、《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条、第十条、第十一条、第十二条、第十三条之规定，判决如下：由被告中国人寿财产保险股份有限公司衡阳市衡南县支公司赔偿给原告胡磊家庭人身医疗保险金20000元，款限本判决生效后十日内付清；驳回原告胡磊的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1192元，减半收取596元，由原告胡磊和被告中国人寿财产保险股份有限公司衡阳市衡南县支公司各负担298元。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于湖南省衡阳市中级人民法院。审判员  刘逊二〇二〇年十二月二十一日法官助理刘洪芳书记员伍美玲附法律相关条文：《中华人民共和国保险法》第十条保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。投保人是指与保险人订立保险合同，并按照合同约定负有支付保险费义务的人。保险人是指与投保人订立保险合同，并按照合同约定承担赔偿或者给付保险金责任的保险公司。第十四条保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。第十七条订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。第十八条保险合同应当包括下列事项：（一）保险人的名称和住所；（二）投保人、被保险人的姓名或者名称、住所，以及人身保险的受益人的姓名或者名称、住所；（三）保险标的；（四）保险责任和责任免除；（五）保险期间和保险责任开始时间；（六）保险金额；（七）保险费以及支付办法；（八）保险金赔偿或者给付办法；（九）违约责任和争议处理；（十）订立合同的年、月、日。投保人和保险人可以约定与保险有关的其他事项。受益人是指人身保险合同中由被保险人或者投保人指定的享有保险金请求权的人。投保人、被保险人可以为受益人。保险金额是指保险人承担赔偿或者给付保险金责任的最高限额。《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。保险人因投保人、被保险人违反法定或者约定义务，享有解除合同权利的条款，不属于保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。第十条保险人将法律、行政法规中的禁止性规定情形作为保险合同免责条款的免责事由，保险人对该条款作出提示后，投保人、被保险人或者受益人以保险人未履行明确说明义务为由主张该条款不生效的，人民法院不予支持。第十一条保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的，人民法院应当认定保险人履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务。第十二条通过网络、电话等方式订立的保险合同，保险人以网页、音频、视频等形式对免除保险人责任条款予以提示和明确说明的，人民法院可以认定其履行了提示和明确说明义务。第十三条保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。投保人对保险人履行了符合本解释第十一条第二款要求的明确说明义务在相关文书上签字、盖章或者以其他形式予以确认的，应当认定保险人履行了该项义务。但另有证据证明保险人未履行明确说明义务的除外。