北京市密云区人民法院民 事 判 决 书（2020）京0118民初640号原告：廖文珍，女，1953年6月8日出生。委托诉讼代理人:郑菊香（原告廖文珍之女）。被告：中国人民财产保险股份有限公司北京市密云支公司，营业场所北京市密云区密云镇鼓楼南大街41号。统一社会信用代码：91110228802973752Q。负责人：李赤峰，总经理。委托诉讼代理人：郭杰，女，1984年10月15日出生。原告廖文珍与被告中国人民财产保险股份有限公司北京市密云支公司（以下简称：人保密云公司）意外伤害保险合同纠纷一案，本院于2020年1月7日立案后，依据《全国人民代表大会常务委员会关于授权最高人民法院在部分地区开展民事诉讼程序繁简分流改革试点工作的决定》，适用普通程序由审判员独任公开开庭进行了审理。原告廖文珍之委托诉讼代理人郑菊香；被告人保密云公司之委托诉讼代理人郭杰到庭参加诉讼。本案现已审理终结。廖文珍向本院提出诉讼请求：1.判令被告给付原告医疗费6000元、伤残赔偿金4500元；2.诉讼费由被告负担。事实及理由：廖文珍在人保密云公司投保了一份计划生育家庭意外伤害保险，被保险人于2019年7月29日在家中不慎摔倒，造成腰椎骨折，在密云区医院住院治疗，住院期间腰椎做了手术，7天后出院。出院后在正规的鉴定机构做了伤残鉴定，鉴定为十级伤残。人保密云公司应对廖文珍上述费用进行赔偿，特诉至法院。人保密云公司辩称，廖文珍在我公司投保了一份计划生育家庭意外伤害保险，保险内容和限额为：意外身故、意外残疾、意外医疗；每份参保家庭的意外伤害保险金额为90000元，投保家庭成员人均分摊此保险金额；每份参保家庭的意外伤害医疗保险金额为12000元（含门诊及住院），投保家庭成员人均分摊此保险金额。事故发生在保险期内。对于廖文珍要求赔偿6000元医疗费的请求，保险有约定，我公司同意赔偿；廖文珍要求的伤残保险金4500元一项，对于保险金额的计算方法无异议，但因原告的鉴定系自行委托鉴定机构进行，我公司不认可，且按照保险单约定，鉴定标准适用于人身保险评定标准，而不是廖文珍提供的鉴定报告人体伤残评定标准，结合以上两点，我公司对原告提供的伤残鉴定报告不认可，也不同意赔偿伤残赔偿金，并于庭前申请了重新鉴定。本院经审理认定事实如下：廖文珍向人保密云公司投保1份计划生育家庭意外伤害保险。保险内容和限额为：意外身故、意外残疾、意外医疗；每份参保家庭的意外伤害保险金额为90000元，投保家庭成员人均分摊此保险金额；每份参保家庭的意外伤害医疗保险金额为12000元（含门诊及住院），投保家庭成员人均分摊此保险金额。事故发生在保险期内。参保对象为北京市户籍人口计划生育家庭为参保范围，凡符合计划生育政策的家庭，其夫妇及子女年龄在1周岁以上及65周岁以下身体健康者，均可作为被保险人参加保险。意外伤害保险条款意外残疾保险责任约定，在保险期间内保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起180日内因该意外伤害造成本保险合同所附《人身保险伤残评定标准》所列伤残程度之一的，保险人按该标准所对应伤残等级的给付比例乘以人均意外伤害保险金额给付残疾保险金……。廖文珍于2019年7月29日在家中不慎摔伤，当日前往北京市密云区医院就诊，被诊断为腰椎骨折（L1），自2019年7月29日至8月5日在该院住院治疗7天，住院费用清单显示个人自付、自费金额为20548.26元。2019年8月14日，北京盛唐司法鉴定所受廖文珍委托，于2019年10月24日出具京盛唐司鉴所[2019]临鉴字第5921号鉴定意见书，该鉴定意见书载明，被鉴定人廖文珍于2019年7月29日意外受伤，结合现有病例材料记载及法医检验所见，其损伤主要为：腰椎L1椎体骨折。上述损伤经临床对症及手术治疗后，伤情已基本稳定，具备进行伤残等级评定条件。被鉴定人廖文珍腰椎L1椎体骨折并行手术治疗后，依据《人体损伤致残程度分级》第5.10.6.2）条之规定，其目前状况构成十级伤残。鉴定意见：被鉴定人廖文珍腰椎L1椎体骨折，其目前状况构成十级伤残。本案在审理过程中，人保密云公司认为上述鉴定意见书，系廖文珍自行委托鉴定机构鉴定后出具，故不予认可，并向本院递交了鉴定申请书，申请对廖文珍的伤残等级进行重新鉴定，廖文珍坚持不配合重新鉴定。上述事实,有当事人陈述、北京市密云区医院诊断证明书、住院费用清单、病历、北京盛唐司法鉴定所鉴定意见书等证据在案佐证。本院认为，廖文珍向人保密云公司投保，人保密云公司同意承保并出具保险单的行为，系双方当事人的真实意思表示，双方所签保险合同合法有效，双方均应依约行使权利、履行义务。本案的争议焦点为：廖文珍能否依据北京盛唐司法鉴定所出具的鉴定意见书所确定的伤残等级要求人保密云公司给付伤残保险金。解决上述争议焦点，应先确认涉案合同相关条款是否为免责条款，而判断涉案合同条款是否为免责条款，可从相关伤害是否属于保险责任范围以及相关条款是否实际减轻或免除保险公司责任方面进行判断。本案中，双方当事人对廖文珍受伤属于保险事故以及给付原告医疗费6000元、伤残赔偿金4500元数额均无异议，即廖文珍受伤属于保险责任范围。另，涉案保险合同系人保密云公司提供的格式条款，从其意外伤害保险合同的内容来看，约定发生保险事故导致被保险人残疾的，根据《人身保险伤残评定标准及代码》给付保险金，而按照该标准，廖文珍的受伤部位仅存在七、八、九三级伤残评定标准，其相对于《人体损伤致残程度分级》，在伤残等级评定标准方面明显有利于保险公司一方，不利于投保人。该约定实际上减轻了提供格式条款的保险人的赔付责任。依据最高人民法院《关于适用＜中华人民共和国保险法＞若干问题的解释（二）》第九条第一款规定“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付免除或减轻保险人责任的条款，可认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”，故该条款应当认定为免责条款。最高人民法院《关于适用＜中华人民共和国保险法＞若干问题的解释（二）》第十一条规定“保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的，人民法院应当认定保险人履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务”，第十三条规定“保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。投保人对保险人履行了符合本解释第十一条第二款要求的明确说明义务在相关文书上签字、盖章或者以其他形式予以确认的，应当认定保险人履行了该项义务。但另有证据证明保险人未履行明确说明义务的除外。”因此，人保密云公司负有履行明确说明义务的举证责任。本案中，人保密云公司并未提交其已尽到明确说明义务的相关证据，其辩称该条款是保险合同的主文，属于保险内容，而非免责条款，故不适用告知义务规定的答辩意见无法律依据，本院不予采信。关于北京盛唐司法鉴定所出具的鉴定报告书能否作为定案依据，本院认为，该机构系经北京市高级人民法院审核通过的入围在摇机构，且本次鉴定的鉴定程序、鉴定方法和适用的定残标准并无明显不当，廖文珍主张人保密云公司按照本次鉴定意见书确定的残疾等级赔付残疾保险金，不违反法律规定，并无不妥。人保密云公司仅以本次鉴定系原告自行委托鉴定机构所做为由不予认可，无事实依据，本院不予采信，故对该公司要求原告重新鉴定的申请不予支持。根据保险合同约定，在保险期间内被保险人遭受意外伤害，造成本保险合同所附《人身保险伤残评定标准》所列伤残程度之一的，保险人按《人身保险伤残评定标准》所对应伤残等级的给付比例乘以保险金额给付残疾保险金的内容并未发生法律效力，故人保密云公司应当以最高保险限额为基数，按照廖文珍伤残等级以及相对应的法定赔偿比例承担赔付责任。双方当事人对廖文珍发生保险事故及相关最高保险限额为102000元，均无异议，本院予以确认。另参照最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》的相关规定，结合北京盛唐司法鉴定所鉴定意见书确定的伤残等级，廖文珍的伤残指数应为10%。据此计算，人保密云公司应赔付廖文珍意外残疾保险金4500元。综上，廖文珍要求人保密云公司赔付保险金4500的诉讼请求，本院予以支持。廖文珍主张人保密云公司应给付其医疗费6000元，因廖文珍在保险期间内受伤，按照双方保险合同的约定，人保密云公司理应在保险限额内给付医疗费，人保密云公司亦同意在保险限额内支付6000元的医疗费，本院对此不持异议。综上所述，依据《中华人民共和国保险法》第二条、第十七条，《最高人民法院关于适用＜中华人民共和国保险法＞若干问题的解释（二）》第十三条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，判决如下：被告中国人民财产保险股份有限公司北京市密云支公司于本判决生效之日起十日内赔偿原告廖文珍医疗费六千元、残疾赔偿金四千五百元，共计一万零五百元。案件受理费一百七十二元（原告廖文珍已预交），由被告中国人民财产保险股份有限公司北京市密云支公司负担（限本判决生效之日起七日内交纳）。。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，交纳上诉案件受理费，上诉于北京市第三中级人民法院。审 判 员 任显荣二〇二〇年十二月十八日法官助理 陆 静书 记 员 李 硕