河南省南阳市卧龙区人民法院民 事 判 决 书（2020）豫1303民初7704号原告：程国文，男，汉族，1965年8月26日出生，住河南省南阳市卧龙区。委托诉讼代理人：周宇，河南雷雨律师事务所律师，代理权限为特别授权。被告：百年人寿保险股份有限公司南阳中心支公司，住所地为南阳市工业南路225号兴达商务楼1号楼10层、4层ABCDE房间。负责人：郑烨，任公司总经理。委托诉讼代理人：邢旭爽，男，汉族，1981年2月18日出生，住河南省南阳市宛城区，系公司员工，代理权限为特别授权。原告程国文与被告百年人寿保险股份有限公司南阳中心支公司（下称百年人寿南阳公司）保险纠纷一案，本院受理后，依法适用简易程序公开开庭进行了审理。原告程国文的委托诉讼代理人周宇、被告百年人寿南阳公司的委托诉讼代理人邢旭爽均到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告程国文向本院提出以下诉讼请求：1、判令被告支付原告意外伤残赔偿金、意外医疗保险金、意外住院津贴共计106350元；2、诉讼费由被告承担。事实与理由：原告程国文于2018年7月6日在百年人寿保险股份有限公司为自己购买一款名为“百年无忧意外保障卡B款”的保险产品，有效期2018年7月6日---2019年7月5日。2019年4月15日，原告发生意外事故。事故发生后原告程国文即被送往唐河县人民医院治疗三天后，转入南阳医学高等专科学校第一附属医院治疗，住院治疗42天，花费医疗费120418元。2020年4月12日南阳市溯源法医临床司法鉴定意见书，该事故造成原告八级伤残。原告的意外事故造成的损失，符合该保险产品的保险范围。事故发生后原告按照合同积极向被告索要保金，被告置之不理，原告诉至贵院望判如所请。被告百年人寿南阳公司辩称，原告程国文于2018年7月6日投保我公司纸质《百年无忧意外保障卡B款》卡单贰份，保险期间为1年，保单对应的条款是《百年意外伤害保险条款》、《百年附加意外费用补偿团体医疗保险条款》、《百年附加住院津贴型住院津贴型医疗保险条款》、《百年附加残疾和烧烫伤意外伤害保险条款》。其中，百年意外伤害保险每份保额为5万元，百年附加残疾和烧烫伤意外伤害保险每份保额5万元，百年附加意外费用补偿医疗保险每份保额为5000元，百年附加住院津贴医疗保险每份住院津贴为30元每天。根据原告购买卡单的特别约定部分明确规定，因驾驶摩托车、助力车、电动车、拖拉机、农用四轮车、机动三轮车而导致的意外伤害，每次意外事故各项保险责任累计最高给付2万元。但是原告的本次事故属于原告保单的除外责任，无法进行理赔，理由如下：一、原告是在驾驶未经检验的机动车过程中发生的交通事故，根据原告投保险种条款约定，原告的该次事故属于答辩人的责任免除范围。二、保险人根据事故性质要求被保险人提供驾驶车辆的有效行驶证件，但是原告拒不提供，阻碍保险进行核定是否属于保险责任。三、即使原告不存在第一、二项所列情况，原告诉讼主张数额无合同和法律依据根据原告在诉讼中提交的《百年无忧意外保障卡B款电子保单》（保单号13×××51）电子保单打印版特别约定，原告贰张保单合计可赔付的最高金额为4万元。综上，原告是在违法驾驶未年检车辆的过程中发生的交通事故，根据保险法及保险合同约定，该事不属于保险人的责任承担范围。同时，在事故发生后，原告也为拒不提供机动车的行驶证件，阻碍答辩人进行保险事故责任的核定，因此请求法院依法驳回原告的全部诉讼请求。本院经审理认定事实如下：2015年10月10日，程国文（投保人、被保险人）与被告百年人寿南阳公司签订了两份人身保险合同，险种为百年无忧意外保障卡B款，保险卡号13×××88、13×××51，保障期间为2018年7月6日0时起至2019年7月5日24时止，保险期限均为1年，保费均为100元，所获保障均为：意外伤害保险金（保险金额为50000元，按照职业风险比例，意外身故一次性赔付，意外残疾、烧烫伤按比例赔付）、意外医疗保险金（保险金额为5000元，每次免赔额100元，给付比例=职业风险比例×90%），意外住院津贴（保险金额为5400元，30元/天，全年累计不超过180天）。该保险特别约定：意外伤害，本公司将按对应的职业风险比例乘以意外身故、伤残保险金后进行赔付，意外伤害累计给付金额每份以保险金额50000元为限；意外医疗，对被保险人实际支出的符合当地社会基本医疗保险支付范围的合理且必要的医疗费用，本公司每次扣除100元后，对其余额按照给付比例（给付比例=职业风险比例×90%）给付保险金，若被保险人已从当地社会基本医疗保险、工费医疗或其他途径获得补偿或给付，本公司对剩余未获补偿或给付的部分按上述规定给付保险金，意外医疗累计给付金额以保险金额5000元为限；因驾驶摩托车、助力车、电动车、拖拉机、农用四轮车、机动三轮车而导致意外伤害的，每次意外事故各项保险责任累计最高给付20000元。原告程国文向被告百年人寿南阳公司缴纳保险费200元。2019年4月15日，王象明驾驶赣Ｌ×××××号重型半挂牵引车沿方管240省道自北向南行驶至89公里（唐河县黑龙镇北张庄路段）处时，与同向行驶的原告程国文驾驶的豫13A1636号轮式拖拉机碰撞，造成程国文受伤、车辆损坏的道路交通事故。唐河县公安交警大队作出号道路交通事故认定书认定，王象明驾驶机动车在超车时，未与前车保持充足的安全距离，是造成此事故的主要原因，负事故的主要责任；程国文驾驶未经检验的、安全设施不全的农用车辆上道路行驶时，载物的长、宽、高违反装载要求，是造成此事故的次要原因，负事故的次要责任。程国文以王象明、中国人民财产保险股份有限公司抚州市分公司为被告向唐河县人民法院提起诉讼。唐河县人民法院于2020年1月23日作出（2019）豫1328民初5323号民事调解书，查明事实如下：事故发生后，原告程国文即送往唐河县人民医院治疗三天后，转入南阳医学高等专科学校第一附属医院治疗，住院42天，花费医疗费120418元。审理中，经原告申请，唐河县人民法院委托南阳溯源法医临床司法鉴定所对原告的伤残程度、三期评定和后续治疗费进行鉴定。2019年2月3日，该所出具宛溯司鉴所【2019】临鉴字第1115号司法鉴定书和临咨字第990-1、2号临床咨询意见书，鉴定意见为程国文因交通事故致外伤性脾切除术后已构成八级伤残，其左侧第1-10肋骨骨折属十级伤残，其左肩胛骨外缘关节盂骨折后左肩关节功能丧失25%以上属十级伤残；咨询意见为后续治疗费约需18000元，误工期约270日，护理期120日，营养期100日。在审理过程中，原告程国文与被告王象明、中国人民财产险股份有限公司抚州市分公司自愿达成如下协议，唐河县人民法院予以确认：一、王象明、中国人民财产保险股份有限公司抚州市分公司向程国文支付医药费、后期治疗费、住院伙食补助费、营养费、护理费、误工费、残疾赔偿金、被扶养人生活费、交通费、财产损失、评估费、施救费、精神抚慰金、鉴定费、住宿费、诉讼费等赔偿金共计324000元；二、王象明在协议签订时向程国文一次性支付20000元赔偿金；三、中国人民财产保险股份有限公司抚州市分公司在事故发生后已向程国文支付10000元，下余294000元应在调解书生效后15天内向程国文履行完毕；四、程国文在收到上述赔偿金后，程国文、王象明、中国人民财产保险股份有限公司抚州市分公司三方就此次交通事故的赔偿问题已解决完毕，今后各方互不追究由此引起的一切责任。另查明，《百年意外伤害保险条款》、《百年附加意外费用补偿团体医疗保险条款》、《百年附加住院津贴型住院津贴型医疗保险条款》、《百年附加残疾和烧烫伤意外伤害保险条款》均约定，因被保险人酒后驾驶机动车、无合法有效驾驶证驾驶机动车或驾驶无有效行驶证的机动车的，保险人不承担给付保险金的责任。上述事实，由当事人陈述、书证等证据予以证实，在庭审中均向双方当事人进行了出示或宣读，并经双方当事人进行了质证，已记录在卷，本院予以确认。本院认为，原告程国文与被告百年人寿南阳公司之间签订的人身保险合同是双方当事人的真实意思表示，且不违反法律、行政法规效力性强制性规定，应为有效的合同，双方当事人均应按照合同约定履行各自的义务。关于被告百年人寿南阳公司抗辩称原告是在驾驶未经检验的机动车过程中发生的交通事故，根据原告投保险种条款约定，原告的该次事故属于答辩人的责任免除范围的问题，本院认为，《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定，对保险合同中的免除保险人责任的条款，保险人应在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或口头形式向投保人作出明确的说明，未作提示和明确说明的，该条款不发生效力。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释(二)》第十三条规定，保险人对其履行明确说明义务负举证责任。投保人对保险人履行本解释第十一条第二款要求的明确说明义务在相关文书尚签字、盖章或其他形式予以说明的，应当认定保险人履行了该项义务，但另有证据证明保险人未履行说明义务的除外。本案中，被告百年人寿南阳公司仅提交了保险条款，并未提交证据证明其向原告程国文提供了保险条款并作出了明确的说明，故该免责条款不发生效力。原告程国文因交通事故致伤住院42天，花费医疗费120418元，其伤情构成一处八级伤残、两处十级伤残。根据原、被告签订的合同约定，因驾驶摩托车、助力车、电动车、拖拉机、农用四轮车、机动三轮车而导致意外伤害的，每次意外事故各项保险责任累计最高给付20000元。故被告百年人寿南阳公司应向原告程国文支付保险金40000元。综上，依照《中华人民共和国合同法》第八条、第四十四条、第六十条，《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条、第十七条第二款，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释(二)》第十三条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决如下：一、本判决生效后十日内，被告百年人寿保险股份有限公司南阳中心支公司向原告程国文支付保险金40000元；二、驳回原告程国文的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱的义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1214元（已减半），原告程国文负担814元，被告中国人寿保险股份有限公司河南省分公司负担400元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，同时预交二审案件受理费，上诉于河南省南阳市中级人民法院。审判员  戴瑞熠二〇二〇年十二月八日书记员  仵嫄瑛