河南省夏邑县人民法院民 事 判 决 书（2020）豫1426民初5699号原告：王思林，男，1969年8月15日出生，汉族，住所地河南省夏邑县。被告：中国平安财产保险股份有限公司杭州中心支公司，住所地浙江省杭州市下城区绍兴路161号野风现代中心北楼2001、2201、2301、2302、2303。统一社会信用代码：913301006798751013。负责人：王辉，系该公司负责人。委托诉讼代理人：司忠诚，河南公朴律师事务律师，代理权限：特别授权。原告王思林与被告中国平安财产保险股份有限公司杭州中心支公司人身保险合同纠纷一案，本院于2020年11月25日立案受理后，依法适用简易程序，于2020年12月11日公开开庭进行了审理，原告王思林、被告平安财险杭州公司委托诉讼代理人司忠诚到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告王思林向本院提出诉讼请求：请求法院判决被告赔偿各项损失80000元。事实与理由：原告系执业律师，业余时间酷爱酒水收藏。2020年7月10日，连日暴雨，城区内涝，原告下班后到鸿德国际小区院内地下车库查看因仓库进水造成囤积的酒被水浸泡的情况。原告爬上5米高的酒垛上，发现墙角有3箱酒摔在地上，原告顺着酒垛下去。由于酒箱被水浸泡变软，导致酒垛突然塌陷，原告从5米高的酒垛上摔下，落在水泥地上，塌落的酒砸在原告身上并将原告埋住。由于地下缺氧，昏死过去，后原告妻子找到并将原告扒出来，虽然原告侥幸存活，但伤势严重，不得不住院治疗。2019年12月25日，原告的妻子刘巧贞在网络蚂蚁保险平台上分别为自己及丈夫王思林在被告处购买：平安个人意外伤害保险（C）款，被保险人王思林保险单号码112××××64295417、被保险人刘巧贞保险单号码112××××79370534，保险责任：意外伤害身故和残疾12个月50万，意外伤害医疗12个月10万、住院津贴每天100元，事故发生在保险期限内。被告辩称：因本案涉及的险种系财产险，如原告能够提供证据证明意外受到伤害，且符合保险责任、无免责情形时，公司承担的责任范围仅限于意外伤害医疗、意外伤害身故和残疾、意外住院津贴。医疗费限额为100000元，保险人按照当地社会医疗保险主管部门规定可报销的、必要、合理的医疗费用按保险单载明的免赔额和赔付比例给付意外伤害医疗保险金。被保险人如果从其他途径获得补偿，则保险人只承担合理医疗费剩余部分的保险责任。伤残评定标准按照合同约定的《人身保险伤残评定标准》进行评定，残疾赔偿金按照《人身保险伤残评定标准》伤残赔偿比例表规定的给付比例乘以意外伤害保险金额给付。住院津贴，每天100元，最高不超过90天。本案中原告诉请不合理，医疗费已报销合作医疗，未报销的部分属于自费项目和药品费用，根据保险合同约定从其他途径获得补偿，保险人只承担合理医疗费剩余部分的保险责任。另外，既然未报销的部分，就属于公费医疗管理部分规定的自费项目和药品费用，根据保险合同的约定，保险人不承担。对于原告主张的医疗费不应支持，原告的伤残鉴定标准依据《人体损伤致残程度分级》标准进行评定，且鉴定结论不客观，违反合同的约定，公司申请重新鉴定，并当庭提交重新鉴定申请书，并适用《人身保险伤残评定标准》进行评定。鉴定费、诉讼费等其他间接损失不属于公司承担范围。原告为支持其诉讼请求，向本院提交以下证据：1、原告的律师执业证及身份证复印件各一份。以此证明，原告王思林，男，1969年8月15日出生，汉族，住夏邑县××西段鸿德国际小区，身份证号，职业为河南宇言律师事务所执业律师。2、保险单一份，以此证明，2019年12月25日，原告的妻子刘巧贞在网络蚂蚁保险平台上为原告在被告处购买平安个人意外伤害保险（C）款一份，被保险人为原告，保险单号码为112××××64295417，保险责任为：意外伤害身故和残疾12个月50万，意外伤害医疗12个月10万、住院津贴每天100元。本次事故发生在保险期限内。3、夏邑县桑堌乡王营村村委会及城关××××环路卫生室出具的诊断证明、夏邑县城乡居民医疗保险无第三方责任书各一份。以此证明，2020年7月10日，连日暴雨，城区内涝，原告下班后到鸿德国际小区院内地下车库查看因仓库进水造成囤积的酒被水浸泡的情况。原告爬上5米高的酒垛上，发现墙角有3箱酒摔在地上，原告顺着酒垛下去。由于酒箱被水浸泡变软，导致酒垛突然塌陷，原告从5米高的酒垛上摔下，落在水泥地上，塌落的酒砸在原告身上并将原告埋住。由于地下缺氧，昏死过去，后原告妻子找到并将原告扒出来，后在城关××××环路卫生室临时抢救的情况。4、病历一册及医疗票据2张、X光片两张、摔伤照片3张、伤残鉴定书一份。以此证明，原告因意外事故摔伤、在夏邑县中医院住院11天，花费医疗费9169.88元，已经构成10级伤残，花费鉴定费700元。5、商丘市中级人民法院（2020）豫14民终4487民事判决书复印件一份。以此证明，网络保险按照伤残等级对应的比例乘以意外伤残保险金金额给付意外伤保险金、医疗费的给付的条款，属于《最高人民法院关于适用保险法若干问题的解释2第9条规定的免除或减轻保险责任条款，保险人对该条款承担向投保人履行提示及明确说明义务。依据最高人民法院关于适用保险法若干问题的解释2第12条规定，被告没有以网页、音频、视频等形式向投保人履行提示及明确说明义务，因此该条款对投保人不产生效力。6、赔偿清单一份。以此证明，被告应赔偿原告医疗费9169.88元、伤残赔偿金68400元、住院津贴1100元、鉴定费700元，合计79369元。对原告向本院提交的证据，被告认为，对证据1真实性无异议，原告的职业与本案不具有关联性。对证据2真实性无异议，如符合保险责任，应根据保险单及保险条款约定的保险责任范围及标准、方式、计算原告的损失，医疗费的免赔额为100元。对证据3有异议，请法庭依法核实证据的真实性，查明原告受伤的原因，是否存在故意等免责事由。对证据4，原告的医疗费已报销合作医疗，未报销的部分属于自费项目和药品费用，根据保险合同约定从其他途径获得补偿，保险人只承担合理医疗费剩余部分的保险责任。既然未报销的部分，就属于公费医疗管理部分规定的自费项目和药品费用，根据保险合同的约定，保险人不承担。伤残结论与原告的伤情不符，且鉴定适用标准不符合保险合同的约定，公司申请对原告的伤残适用《人身保险伤残评定标准》评定重新鉴定，并当庭提交鉴定申请书，鉴定费不属于公司承担的范围。即便重新鉴定后，原告构成伤残，残疾赔偿金应按照《人身保险伤残评定标准》伤残赔偿比例表规定的给付比例乘以意外伤害保险金额赔付。本案为合同纠纷，保险人与被保险人签订的保险合同不违反法律规定，保险条款依法有效，保险人按照合同的约定进行赔付保险金，原告要求按照人身损害赔偿标准主张伤残赔偿金，不符合合同的约定，且无法律依据，鉴定费不属于公司的赔偿范围。对证据5有异议，该判决与本案不具有关联性，也不属于同一种险种，本案的保险金赔付应依据保险合同的约定。对证据6质证意见同证据4的质证意见。被告为证明自己的主张向本院提交以下证据：中国平安财产保险股份有限公司平安个人意外伤害保险（C款）条款、人身保险伤残评定标准各一份。以此证明，根据保险条款第五条的约定以及原告提交的保险单显示，在保险期间内，被保险人因遭受意外伤害事故导致身故、伤残或医疗费用支出的，保险人依照下列约定给付保险金，具体承担的责任和对应的保险金以保险单载明的为准，且身故保险金和伤残保险金累计给付不超过意外伤害保险金额，医疗保险金累计给付不超过意外伤害医疗保险金额。医疗费限额为100000元，保险人按照当地社会医疗保险主管部门规定可报销的、必要、合理的医疗费用按保险单载明的免赔额和赔付比例给付意外伤害医疗保险金。被保险人如果从其他途径获得补偿，则保险人只承担合理医疗费剩余部分的保险责任。伤残评定标准按照合同约定的《人身保险伤残评定标准》评定，残疾赔偿金按照《人身保险伤残评定标准》伤残赔偿比例表规定的给付比例乘以意外伤害保险金额给付。住院津贴，每天100元，最高不超过90天。根据第六、七条的约定，如果被保险人存在故意行为等免除责任情形，公司不承担赔偿责任。根据第八条的约定，公费医疗管理部门规定的自费项目及药品费用、营养费等费用公司不承担。对被告向本院提交的证据，原告认为，对上述保险条款中的赔付比例及免除责任条款，因本案系网络保险，被告没有通过音频、视频、网页等方式向投保人明确说明，根据保险法解释二第九条、第十二条之规定，该条款对投保人不产生效力。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。原告提交的证据1、2，双方当事人对其真实性均无异议，本院予以采信并在卷佐证；原告提交的证据3，被告虽提出异议，但没提出相反的证据予以反驳，本院予以采信；原告提交的证据4，被告虽提出异议，但没提出相反的证据足以反驳，且原告的伤残等级鉴定，系本院技术部门委托有资质的鉴定机构经评估鉴定后出具的鉴定结论，内容公平、程序合法，本院予以采信；原告提交的证据5，与本案没有关联性，本院不予采信；原告提交的证6，不能形成完整的证据链，证明被告已经将保险条款、人身保险伤残评定标准通过音频、视频、网页、短信等方式向投保人送达并尽到了相应的解释说明义务，不能达到被告的证明目的，本院不予采信。根据上述采信的有效证据及双方当事人的陈述与自认，本院确认以下案件事实：2019年12月25日，原告的妻子刘巧贞在网络蚂蚁保险平台上为原告在被告处购买平安个人意外伤害保险（C）款一份，被保险人为原告，保险单号码为112××××64295417，其中意外伤害身故和残疾保险责任限额50万元，意外伤害医疗保险责任限额10万元（免赔额100元），住院津贴保险责任限额9000元，每天100元，保险期间自2019年12月16日0时至2020年12月15日24时。2020年7月10日，原告在夏邑县城关镇鸿德国际小区院内地下车库的酒垛上意外摔下受伤，先在城关××××环路卫生室临时抢救后在夏邑县中医院住院治疗11天，花费医疗费9169.88元，经农村合作医疗报销后，原告支付1928.88元。经本院委托，商丘商都法医临床法医鉴定所于2020年10月12日出具商都司鉴所[2020]临鉴字第647号鉴定意见书，认定原告伤残等级为十级，原告为此花费鉴定费700元。对原告主张的具体赔偿项目，应赔偿的数额，本院根据相关规定审核确认如下：1、残疾赔偿金：68400元。34200.97元/年×20年×10%（按照2019年河南省城镇居民人均可支配收入34200.97元/年，结合原告的年龄、伤残等级，计算20年），原告起诉时要求按68000元计算，是对其诉讼权利与实体权力的合法处分，符合法律规定，本院予以准许。2、医疗费：1828.88元，原告住院治疗11天，花费医疗费9169.88元，经农村合作医疗报销后，原告实际支付医疗费1928.88元，再减去免赔数额100元，为1828.88元。3、住院津贴：1100元。100元/天×11天。4、鉴定费：700元。上述费用合计72028.88元。本院认为，原告的妻子为原告在被告处投保了平安个人意外伤害保险（C）款，被告依约收取了投保人的保险费，为原告出具了保单，不违反法律、行政法规的强制性规定，原、被告之间的保险合关系，事实清楚，法律关系明确，该保险合同依法成立、有效，对合同的双方均具有约束力，双方均应当按照保险合同的约定行使权利、履行义务。原告作为被保险人，在保险期间内发生意外事故，被告应当在保险合同约定的范围内向原告支付保险金，现被告拒绝赔付，已经构成违约，依法应承担违约责任并继续履行合同义务。被告应赔偿原告医疗费、残疾赔偿金、住院津贴，鉴定费合计72028.88元，原告起诉要求被告赔付保险金80000元，超出的部分没有依据，本院不予支持。被告辩称，依据保险条款，应根据评定结果对应的比例给付原告保险责任限额10%的残疾保险金，但就此没有向本院提供证据证明其已经将保险条款直接交付给了投保人或已经通过音频、视频、网页、短信等方式推送给了投保人，并尽到了相应的解释说明义务，故对其抗辩观点，本院不予支持。依据《中华人民共和国合同法》第六条、第八条、第六十条、第一百零七条、《中华人民共和国保险法》第二条、第十条、第十二条、第十四条、第十七条、第二十三条、《最高人民法院关于适用＜中华人民共和国保险法＞若干问题的解释（二）》第九条、第十三条、《中华人民共和国民事诉讼法》第十三条、第六十四条之规定，判决如下：一、被告中国平安财产保险股份有限公司杭州中心支公司于判决生效之日起七日内赔付原告王思林平安个人意外伤害保险（C）款保险金72028.88元。二、驳回原告王思林的其他诉讼请求。上述款项可在判决生效后在履行期限内汇入夏邑县人民法院执行款专用账户，开户行：中国农业银行股份有限公司夏邑县支行营业部，账号16×××15。如果未按本院确定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费减半收取后计1250元，由王思林承担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于河南省商丘市中级人民法院。审判员  刘虎敬二〇二〇年十二月二十三日书记员  顾夫振