福建省福州市鼓楼区人民法院 民 事 判 决 书 （2020）闽0102民初1154号 原告：汪某，女，1979年9月24日出生，汉族，住福建省武夷山市。 原告：林某，男，2008年5月12日出生，汉族，住福建省武夷山市。 法定代理人：汪某，女，1979年9月24日出生，汉族，住福建省武夷山市。系原告林某母亲。 原告：蔡兰俤，女，1957年5月3日出生，汉族，住福建省武夷山市。 委托诉讼代理人：陈晶，上海锦天城（福州）律师事务所执业律师。 被告：福建医科大学附属协和医院，住所地福建省福州市鼓楼区新权路29号。 法定代表人：陈**仲，职务院长。 委托诉讼代理人：洪芳芳，福建新世通律师事务所执业律师。 委托诉讼代理人：陈祺祎，福建新世通律师事务所执业律师。 被告：厦门大学附属第一医院（厦门市第一医院），住所地福建省厦门市思明区镇海路上古街10号。 法定代表人：姜杰，院长。 委托诉讼代理人：陈雯，系该医院法务。 委托诉讼代理人：刘燕棉，系该医院法务。 原告林利与被告福建医科大学附属协和医院（以下简称协和医院）、厦门大学附属第一医院（以下简称第一医院）医疗损害责任纠纷一案，本院于2016年8月25日立案后，于2019年4月23日作出（2016）闽0102民初6518号民事判决。被告第一医院不服一审判决，上诉至福州市中级人民法院。福州市中级人民法院于2019年11月20日以（2019）闽01民终6069号民事裁定，撤销本院（2016）闽0102民初6518号一审判决，将本案发回本院重审。本院于2020年1月3日立案后，发现原告林利已于2018年12月25日死亡。本院在征得原告林利的继承人表明愿意参加诉讼后，依法通知原告林利的继承人汪某、蔡兰俤、林某参加诉讼。现本院依法另行组成合议庭，适用普通程序，对原告汪某、蔡兰俤、林某与被告协和医院、第一医院医疗损害责任纠纷一案公开开庭进行了审理。原告汪某、蔡兰俤、林某的共同委托诉讼代理人陈晶，被告协和医院委托诉讼代理人陈祺袆，被告第一医院委托诉讼代理人陈雯、刘燕棉到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 林利向本院提出诉讼请求：1.判令第一医院赔偿林利各项经济损失2422703元；2.判令第一医院承担本案诉讼费用。 在重审过程中，汪某、蔡兰俤、林某变更诉讼请求为：1.判令第一医院赔偿林利各项经济损失1849058.9元；2.判令第一医院承担诉讼费用。 事实和理由：2014年5月27日，林利以“关节肿痛伴发热半年余”为主诉就诊于第一医院门诊，门诊拟“发热待查”收住院。入院查体：Ｔ：37.4℃，Ｐ：88次／分，Ｒ：20次／分，ＢＰ：119／65ｍｍＨｇ，神志清楚，发育正常，营养中等，正常面容，自主体位，步行入院，查体合作，对答切题，言语清晰，呼吸平稳。2014年6月3日，林利突然出现说话口齿不清，站立不稳，经磁共振等检查，诊断为心内膜炎伴赘生物脱落、脑梗塞。经治疗，林利神志清楚，对答切题，定向力正常。林利于2014年6月13日在静吸复合麻下行“二尖瓣机械瓣膜置换术”。术后林利出现神志不清、四肢抽搐、昏厥等症状，后于2014年7月2日在全麻下行“脑动脉造影术”，术中及术后林利一直神志不清。因第一医院在对林利的诊疗过程中存在过错，林利于2014年8月17日转至协和医院住院治疗。入院后，林利直至2014年9月28日才行“右侧额角穿刺侧脑室-腹腔分流术”，并于2014年10月12日出院。经林利委托，福建八闽司法鉴定所作出司法鉴定意见书，认定第一医院在为林利的诊疗行为中存在未尽充分注意义务的过错，其过错与林利的重度智力缺损、右上肢肌力3级、右下肢肌力4级存在因果关系；林利的重度智力缺损二级伤残，右上肢肌力3级、右下肢肌力4级为四级伤残；林利的护理依赖为大部分护理依赖，护理期限为二十年。因林利于2018年12月25日因心衰去世，汪某、蔡兰俤、林某作为其第一顺位继承人参加诉讼。因林利不幸逝世，致使赔偿项目及数额发生变化，具体如下：1.医疗费329170.61元；2.营养费40000元；3.住院伙食补助费8340元（60元／天×139天）；4.住院护理费32131元（84374元／年÷365天／年×139天）；5.出院护理费283681.57元（84374元／年÷365天／年×1534天×80%）；6.误工费59843元（114962元／年÷365天／年×190天）；7.死亡赔偿金1472300元（73615元／年×20年）；8.被抚养人生活费611445元［（48272元／年×12年÷2＋48272元／年×8年×20年÷3］（被抚养人蔡兰俤于1957年5月出生，林某于2008年5月出生）；9.交通费10000元；10.鉴定费6000元；11.精神损害抚慰金100000元；12.丧葬费42187元（84374／年÷2）；13.亲属处理丧事的交通费、误工费等20000元。以上合计3015098.18元。经鉴定，第一医院对林利的诊疗行为存在过错，医疗过错因素是导致林利目前后果的次要至共同因素，因此第一医院应赔偿林利1849058.9元（2915098.18元×60%＋精神损害抚慰金100000元）。 协和医院辩称，1.协和医院对林利采取的医疗措施符合诊疗规范并无过错。（1）协和医院在诊疗过程中充分履行了告知义务。林利于2014年8月17日入院后，协和医院就保守治疗及手术治疗方案的利弊、可能存在的风险向其家属做了明确充分的告知，林利家属表示经充分考虑后要求选择脑室-腹腔分流术作为林利的治疗方案，愿意承担风险，并签署了《脑积水治疗知情同意书》。在手术前，协和医院亦将该手术可能发生的医疗风险、并发症等对林利家属做了详尽告知和解释，林利家属表示充分了解该手术的性质、预期目的、危险性、必要性和医疗风险及其他可选治疗方法的利弊，同意已拟定的手术方案，并签署《手术同意书》及其附页。此外，协和医院还对输血治疗、麻醉等存在的风险进行告知并由患者家属签署了《知情通知书》、《风险告知书》。（2）协和医院对林利进行了详细的入院及后续检查。林利入院时，协和医院根据诊疗规范询问其现病史、既往史、个人史、婚育史及家族史，对林利进行体格检查并查验专科情况和进行辅助检查，对其作出主要诊断为：左基底节区脑出血术后，脑积水，左大脑中动脉动脉瘤？风湿性心脏病，二尖瓣换瓣（机械）术后。入院后，协和医院根据林利病情进行血常规、尿常规、血生化、凝血功能、肝功能、颅脑CT、颅脑CTA、肺部CT、心电图及心脏彩超等一系列检查，并请心脏外科、心脏内科、康复科、呼吸科等相关科室会诊，共同研究制定林利的治疗方案。（3）协和医院为林利制定周密的治疗方案并实施手术，术后林利病情明显好转。林利入院前已经历3次全麻手术，入院时情况差、营养不良、心脏换瓣术后需长期服用华法林导致凝血功能异常，且在入院后复查肺部CT时发现合并有肺部炎症，并有心脏左前分支传导阻滞。就林利的状态而言，再次进行全麻手术有较大风险，故协和医院通过增强营养、康复治疗等手段积极做手术前准备。在林利体质改善、肺部炎症得到控制、适宜手术的情况下，协和医院于2014年9月28日对林利实施“脑积水脑室腹腔分流术”。术后，林利意识情况明显好转，神志清楚，肌力、肌张力情况明显改善。（4）司法鉴定机构已经确认协和医院对患者的医疗行为没有过错。经法院委托，西南政法大学司法鉴定中心于2018年6月23日作出西政司法鉴定中心[2017]鉴字第1840号《司法鉴定意见书》，确认其对患者的医疗行为没有过错。综上，协和医院对林利采取的医疗措施及时、有效，符合诊疗规范，没有过错。2.林利诉称的“伤残结果”与协和医院的诊疗行为没有因果关系。林利在入住协和医院之前，已存在神经功能障碍及脑积水等病变，存在认知能力低下及肢体活动障碍表现，如神志模糊、右侧鼻唇沟稍浅、双侧肢体肌张力稍高、右侧肢体深浅感觉较差等。经协和医院治疗后，林利病情已明显好转，对比可发现出院时林利神志清楚、双侧鼻唇沟对称、四肢肌张力正常、肢体深浅感觉存在。因此，协和医院的诊疗行为符合诊疗规范，没有过错，且改善了林利的病情，因此其诉称的“伤残结果”与协和医院的诊疗行为没有因果关系。综上所述，协和医院对患者的医疗行为符合诊疗常规没有过错，三原告诉称的患者“伤残结果”与其的诊疗行为之间没有因果关系，请求法院依法驳回三原告对其的诉讼请求。 第一医院辩称，1.第一医院对林利的诊疗过程中，诊断明确，治疗积极，不存在医疗过错。（1）术前诊断明确，有明确的手术指征。林利到第一医院诊治时呈持续发热状态，就诊时拟“发热待查”，随后病情发展较快，考虑林利为感染性发热，于2014年6月3日晨6:30突发神志不清，意识浅昏迷，病情已十分严重，且林利已发生过脑栓塞致抽搐、昏迷一次，经治疗后林利二尖瓣赘生物较前增大且活动幅度大，有随时脱落再次加重脑栓塞、大面积脑梗死、死亡可能，需尽早手术治疗，根据林利初诊时的表现及主诉病史和家族史，结合林利术前心脏彩超报告、颅脑MRI报告、颅脑MSCT报告、胸部MSCT报告、胸片报告（详见第一医院提供的证据材料第347-351、369-370页），术前诊断为1、细菌性心内膜炎（二尖瓣赘生物形成）2、二尖瓣关闭不全3、心脏扩大4、心功能III级5、脑梗死6、脑脓肿（？）诊断明确，有明确的手术指征。据此下的术前诊断及对症治疗均符合诊疗规范。2.林利发生变症，抢救及时，抢救措施符合诊疗常规。林利术后第四天出现抽搐、意识不清，立即给予一系列积极的抢救措施，并急请神经内科及神经外科等相关科室会诊，亦符合诊疗规范。林利变症主要考虑为术前感染性心内膜炎、心源性脑栓塞后并发左侧大脑中动脉感染性动脉瘤破裂、出血所致。医生在术前知情谈话中已充分告知家属：围手术期再次发生各种血管栓塞可能，或原有脑梗死范围扩大或加重，或出现新的脑梗死及脑出血等致原有神经系统症状加重恶化等。林利转入神经外科，病情未见好转，考虑到林利血肿量不大，无脑疝表现，为详细查明出血原因，行CTA检查，示左颈内动脉后交通段狭窄，考虑动脉炎改变，左侧M2分支供血梭型不规则动脉瘤样改变，3mm×6.5mm×3mm，供血动脉细小，无法栓塞。第一医院神外医生及时充分的将情况告知林利，并将手术方案及其风险预后与林利家属充分沟通，家属亦表示理解，其后即行开颅血肿清除手术，术后林利病情平稳。整个过程中并无任何违反医疗常规。 2.诊疗措施与林利充分沟通，不存在起诉状中所说对林利的诊疗行为中存在未尽充分注意义务的过错。林利在第一医院住院治疗期间一共做了三个手术：第一次手术于2014年6月13日在第一医院行二尖瓣置换术，术前第一医院充分与林利及其家属充分沟通，告知其拟行手术方式、术中、术后可能会发生意外和并发症等风险，并着重将各种可能出现的并发症如出血、感染等可能性告知林利及其家属，包括林利术后出现的四肢抽搐、昏厥、偏瘫、截瘫等症状，均有详细告知，且林利及其家属均在告知书上签名以示知情并同意接受该手术，（详见第一医院方提供的证据材料第62页《手术知情同意书》）；第二次手术于2014年6月27日在第一医院行左侧额颞顶开颅脑内血肿清除+左大脑中动脉瘤术，术前第一医院充分与林利及其家属充分沟通，告知其拟行手术方式、术中术后可能会发生意外和并发症等风险，并着重将各种可能出现的并发症如术后右侧脑梗塞无改善，甚至加重，术后心脏病再发，林利死亡，术后脑内血肿再发、加重等存在可能性均详细告知林利及其家属，且林利及其家属均在告知书上签名以示知情并同意接受该手术，（详见第一医院方提供的证据材料第63页《手术知情同意书》）；第三次手术于2014年7月2日在第一医院行动脉瘤栓塞术+脑动脉造影术，术前第一医院充分与其家属充分沟通，告知其拟行手术方式、术中术后可能会发生意外和并发症等风险，并着重将各种可能出现的并发症如脑出血并发症存在可能性均详细告知其家属，且其家属均在告知书上签名以示知情并同意接受该手术。 3.福州市医学会所做的榕医损鉴字【2016】01号医疗损害鉴定书是厦门市思明区人民法院通过法定程序委托福州市医学会所作出的鉴定结论，合法有效，在已经有司法鉴定结论且无证据推翻该结论下，重新委托医疗损害鉴定，已违背法律规定。 （1）福州市医学会所做的榕医损鉴字【2016】01号医疗损害鉴定书是林利2016年8月25日在厦门市思明区人民法院就同一损害事实和理由起诉第一医院，经双方同意，由厦门市思明区人民法院委托福州市医学会对第一医院的医疗行为是否存在过错，与林利的损害后果是否存在因果关系及参与程度依法作出的鉴定意见，鉴定材料均经过双方质证认可，双方也均参加了鉴定会现场，充分提交了相关资料，论述了事实及观点及当时参与鉴定的专家有心血管外科、神经外科、神经内科、麻醉科及法医等众多学科，构架齐备合理，鉴定结论最终认定第一医院的诊疗行为不存在过错，与患者目前的状况无因果关系。鉴定书对林利的病情及损害后果进行了具体剖析，明确阐述了第一医院的诊疗行为符合诊疗常规，救治及时，不存在延误。 （2）榕医损鉴字【2016】01号医疗损害鉴定书是由厦门市思明区人民法院经过法定程序委托司法鉴定部门做出的合法有效的鉴定报告。除非该鉴定结论被证明具备《最高人民法院关于民事证据若干规定》第二十七条规定的四种情形：鉴定机构或者鉴定人员不具备相关的鉴定资格的；鉴定程序严重违法的；鉴定结论明显依据不足的；经过质证认定不能作为证据使用的其他情形。否则就是合法有效的，理应成为本案认定事实及判决的依据。而本案并无证据证明榕医损鉴字【2016】01号医疗损害鉴定书具有以上的四种情形。 4.林利在收到榕医损鉴字【2016】01号医疗损害鉴定书后无正当理由提起撤诉，又立即以同一事实和理由重新向福州市鼓楼区法院提起诉讼，意在逃避可能对其不利的诉讼结果，而意图通过其他管辖权法院启动重新鉴定程序，其用意明显有违司法公正公平原则，且与我国立法的精神相背离。林利在厦门市思明区人民法院诉讼期间，当发现福州市医学会所做的榕医损鉴字【2016】01号医疗损害鉴定书的鉴定结论对其可能产生不利的法律后果，便立即撤诉，又以同一事实和理由向福州市鼓楼区人民法院提起诉讼，通过新立案的法院重新启动对第一医院的医疗行为进行过错和因果关系的鉴定。从双方提供的证据材料不难看出，林利对第一医院的医疗行为早已终结，所谓的“医疗损害”后果——“神志不清”，这个损害后果是林利在第一医院处医疗终结后就已经存在并且此后没有任何进展性的改变，林利在第一医院处的诊疗过程与其在福建医科大学附属协和医院的诊疗过程是两个无交叉，独立的，割裂的医疗过程，无须联合判断，因此不存在对两个独立的医疗行为一起鉴定的必要性，启动重新鉴定，不仅违背了法定程序，而且还达到了林利以合法程序规避对其不利鉴定结论的非法目的。 5.西政司法鉴定中心［2017］鉴字第1840号鉴定意见书对于本案关键问题的认定多处存在严重矛盾之处，明显证据不足。且鉴定人在2019年3月25日出庭接受质询时的回答也存在多处自相矛盾之处，均无法做出合理的解释及提出有说明力、证明力的证据支持。 （1）西政司法鉴定中心［2017］鉴字第1840号鉴定意见书在“五、分析说明”中（一）项2点中指出林利住院期间检查发现心脏瓣膜巨大赘生物，应积极手术治疗。但在同一段落后半句又否定第一医院积极手术的行为，认为应等林利病情平稳，且术前与多科会诊制定手术方案后才可手术。西政司法鉴定中心［2017］鉴字第1840号鉴定意见书在“五、分析说明”中（三）项4点中指出“本例心脏手术存在风险。推迟手术，有可能失去手术时机”。对林利手术时机的选择上，第一医院究竟错在选择时机过早，还是过晚，该鉴定书却多次给出自相矛盾的答案，既认为第一医院应积极实施手术，如果推迟手术，有可能失去手术时机；又认为应等林利病情平稳后，再行手术，第一医院积极手术的行为与林利目前的损害后果有因果关系。那么，什么时间是最合适的手术时机，该鉴定书含糊其词，从头至尾未给予任何明确的意见，也没有任何证据或文献予以辅证，作为一份应具备权威性、严谨性，科学性且对案件的判决具有决定性作用的司法鉴定报告，仅是以一句手术时机选择不恰当来认定第一医院的过错明显缺乏基本事实和医学依据。 （2）西政司法鉴定中心【2017】鉴字第1840号鉴定意见书陈述“第一医院未联合神经内科，神经外科相关科室会诊”与事实不符。第一医院在手术前有多次请神经内科、神经外科的会诊记录（第一医院证据第128页-137页），均未写明存在手术禁忌症，况且并没有规范、指南要求术前需要再请神经内科、神经外科会诊：术前：2014年6月3日已多次请神经内科会诊（6月11日就转入心外科），会诊意见并没有写明有手术禁忌症；术前：2014年6月5日请神经外科会诊，会诊意见也没有写明有手术禁忌症，也没有写明被上诉人脑部病情需要神经外科进行手术治疗；况且心脏属于亚急诊手术指征（一般7日内手术），没有任何医疗规范或指南要求术前需要请神经内科、神经外科专家联合会诊。 （3）西政司法鉴定中心［2017］鉴字第1840号鉴定意见书在“五、分析说明”中（一）项2点中指出“术前联合神经内、外科等多科室会诊制定手术方案较好”，但“较好”一词应用含糊，对术前联合神经内、外科等多科室会诊制定的手术方案好在哪，如何可以杜绝本案第一医院手术方案中出现的何种错误，或联合多科室会诊后制定的手术方案本可以比本案中第一医院的手术方式多采取何种医疗防范保护措施，该措施又能避免林利现在的损害后果，均没有任何阐述和说明。 （4）鉴定人于2019年3月25日在庭审时的回答存在众多自相矛盾，依据不足之处：鉴定人庭审现场明确表示第一医院所行的心脏手术是没有问题的，既然没有问题，哪来的何医疗过错？对于第一医院质询的问题“鉴定意见书所体现的自相矛盾之处，即认为心脏瓣膜巨大赘生物，应积极手术治疗，又认为推迟手术，会失去手术时机，如何解释”，鉴定人当庭表示，手术时机存在两难，但对此没办法做出解释。既然无法解释，可见鉴定人纯粹就是由结果推测当时采取不同的措施可能更好的主观猜测，没有任何医学文献、规范作为依据。对于第一医院质询的问题“鉴定意见认为心脏手术时机选择不正确的依据是什么？”，鉴定人在现场并不能回答出正确选择时机依据。对于第一医院质询的问题“鉴定专家中有哪几位是心脏外科专家？现在是否从事心脏外科临床工作？是否有丰富的临床工作经验？职称是什么？”鉴定人明确回答只邀请1名心外科专家，主要是神经方面专家，根据《福建省高级人民法院关于委托医疗损害鉴定若干问题的意见（试行）》第7条“鉴定人不具有相应临床医学专家高级以上职称的，应在鉴定过程中咨询2名以上具有相应专业高级以上技术职称的临床医学专家，并由他们出具书面意见”，可见鉴定程序不符合法律规定。鉴定人在庭审过程中明确表示第一医院的手术是符合诊疗规范的，根据《侵权责任法》的相关规定，医疗行为只要是遵守诊疗规范的，即便损害发生，也不应当认定存在过错。林利的脑部并发症是感染性心内膜炎赘生物脱落—脑梗塞—脑动脉炎—脑出血—颅内血肿清楚—脑部后遗症，符合病变规律，是林利自身因素所致，并不是临床心外科医生可以扭转的。 6.既然第一医院不存在医疗过错，且诊疗行为与林利的损害后果无因果关系，因此根据侵权行为的构成要件，第一医院不应承担任何赔偿责任。《侵权责任法》第五十四条明确规定了医疗损害的归责采取过错责任原则，即医疗机构及其医务人员只有在对医疗损害的发生存在医疗过错的情况下才承担民事责任，而侵权民事责任的成就，必须具备四要件：即行为人实施侵权行为、该侵权行为发生损害后果、该侵权行为与损害后果有直接的因果关系、行为人有过错，此四要件缺一不可，否则就不构成侵权。 7.从庭前林利提交的证据清单发现，林利已于2018年12月25日死亡，但林利对原审法院隐瞒了该事实，以至于福州市鼓楼区人民法院在2019年4月23日的民事判决书中，依然把林利列为原告，且支持了他的伤残赔偿金，以及出院五年的护理费用，这明显与事实不符。 综上所述，林利主张的诉讼请求缺乏事实依据和法律依据，因此，第一医院无需承担任何赔偿责任，请求法院驳回林利对第一医院所有的诉讼请求。 当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对双方当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。对双方当事人有争议的事实与证据，本院将在下文中另行分析认定。 根据上述已认定的有效证据及双方当事人的当庭陈述，本院认定如下事实： 2014年5月27日，林利以“关节肿痛伴发热半年余”为主诉入第一医院住院治疗，入院诊断：“发热”。2014年6月13日，第一医院对林利行“二尖瓣机械瓣膜置换术”。2014年6月27日，第一医院对林利行“左基底节区脑内血肿清除术”。2014年7月2日，第一医院对林利行“脑动脉造影术”。后林利于2014年8月17日出院，出院诊断为：“细菌性心内膜炎（二尖瓣赘生物形成）；二尖瓣关闭不全；心脏扩大；心功能Ⅲ级；脑梗死（栓塞性）；左额颞及左基底节区脑出血；左侧大脑中动脉癌；脑动脉狭窄”。同日，林利转入协和医院住院治疗，入院诊断为：“1.左基底节区脑出血术后，脑积水，左大脑中动脉动脉瘤？2.风湿性心脏病；二尖瓣换瓣（机械）术后。3.××治疗后”。2014年9月28日，协和医院对林利行“右侧额角穿刺侧脑室—腹腔分流术”。后林利于2014年10月12日出院，出院诊断为：“1.左基底节区脑出血术后，脑积水，左大脑中动脉动脉瘤？2.风湿性心脏病；二尖瓣换瓣（机械）术后。3.××治疗后”。 2014年11月25日，林利配偶汪某自行委托福建八闽司法鉴定所对第一医院在为林利的治疗行为中是否存在医疗过错与其脑积水及右上肢肌力下降、智力缺损存在因果关系和伤残程度、护理依赖程度鉴定。福建八闽司法鉴定所于2014年12月4日作出“八闽司法鉴定所［2014］临鉴字第1500号”《鉴定意见书》，鉴定意见为：“1.厦门大学附属第一医院在为林利的诊疗行为中存在未尽充分注意义务的过错，其过错与林利的重度智力缺损、右上肢肌力3级、右下肢肌力4级存在因果关系。2.被鉴定人林利的重度智力缺损为二级伤残，右上肢肌力3级、右下肢肌力4级为四级伤残。3.被鉴定人林利的护理依赖程度为大部分护理依赖，护理期为二十年”。林利为此次鉴定垫付鉴定费用6000元。 后林利以第一医院对林利的诊疗行为存在过错为由，向厦门市思明区人民法院提起诉讼，要求第一医院赔偿各项损失共计2780283.8元。该案审理过程中，厦门市思明区人民法院于2015年8月26日依法委托福州市医学会就第一医院对林利的诊疗行为是否存在过错，过错与林利的损害后果之间是否存在因果关系及参与度、伤残等级（适用交通事故标准）和护理依赖程度进行鉴定。福州市医学会于2016年1月13日作出“榕医损鉴字[2016]01号”《医疗损害鉴定书》，鉴定意见为：“医方对患者的诊疗过程不存在过错，与患者目前的状况无因果关系”。同时，厦门市思明区人民法院于2015年11月20日依法委托福建正大司法鉴定所对林利的伤残等级和护理依赖程度进行鉴定。福建正大司法鉴定所于2016年4月29日作出“闽正大司鉴[2015]临鉴字第329号”《法医临床鉴定意见书》，鉴定意见为：“被鉴定人林利的伤残等级评定为道路交通事故Ⅳ（四）级伤残，为部分护理依赖”。2016年7月13日，林利以为查明案件事实，收集其他证据为由，向厦门市思明区人民法院申请撤回对第一医院的起诉。同日，厦门市思明区人民法院作出（2015）思民初字第4636号之二《民事裁定书》，裁定准许林利撤诉。 2011年5月24日，上海市公安局向林利签发上海市居住证。2011年7月至2014年4月，林利在上海市参保养老保险。审理中，林利陈述其出院后即在武夷山市休养。之后，林利于2018年12月25日死亡，其第一顺位继承人为汪某、蔡兰俤、林某。 本院在审理（2016）闽0102民初6518号案件过程中，依林利申请，依法委托西南政法大学司法鉴定中心就协和医院、第一医院在对林利的医疗行为中是否存在过错？若存在过错，则其过错与林利目前后果间是否存在因果关系、过错参与度进行鉴定。西南政法大学司法鉴定中心于2018年6月23日作出“西政司法鉴定中心[2017]鉴字第1840号”《司法鉴定意见书》，鉴定意见为：“1.福建医科大学附属协和医院对林利的医疗行为中不存在过错。2.厦门大学附属第一医院在对林利的医疗行为中存在过错；建议考虑医疗方过错因素是导致患者林利目前后果的次要至共同因素”。林利为此次鉴定垫付鉴定费用6000元。对于该鉴定意见，林利认为鉴定程序合法，鉴定意见可以作为本案定案依据。协和医院认为鉴定意见正确，其在诊疗过程中不存在过错。第一医院认为鉴定意见书对于本案关键问题的认定存在多处严重矛盾之处，且明显证据不足，不应采信。第一医院对鉴定意见书的内容提出如下质疑：鉴定意见书认为手术时机选择错误系第一医院的医疗过错，且该过错与林利目前的后果有因果关系，但鉴定意见书在就第一医院手术时机的选择错在过早还是过晚的问题上，出现多次自相矛盾的陈述，存在严重逻辑混乱；鉴定意见书认为“术前联合神经内、外科等多科室会诊制定手术方案较好”，但未指出第一医院的手术方式有何过错，违反哪项医疗规范或制度。 在该案审理中，鉴定人员雷显谋依第一医院申请出庭接受质询。第一医院认为鉴定意见既主张“最好需病情平稳、术前联合神经内、外科多科室会诊制度手术方案较好”，又主张“本例心脏手术存在风险，推迟手术，有可能失去手术时机”，意见对手术时机选择的陈述自相矛盾，仅以手术时机选择不恰当来认定第一医院的过错明显缺乏基本事实和医学依据。鉴定人员认为林利在术前发生了脑梗死，而转入第一医院心外科第三天即进行手术，术后第四天出现脑出血。虽神经系统感染的原因是自身的，但手术出血和感染存在关联，因神经系统的感染不可能几日内治愈，而在神经系统的治疗不够彻底的情况下就进行心脏手术，属于对手术时机把握不正确，故认定第一医院在对林利的诊疗行为中存在过错。 本院认为，公民享有生命健康权，在其遭受到其他公民、组织非法侵害时，有获得相应赔偿的权利。林利先后至第一医院、协和医院处就诊，双方由此建立了医疗法律关系。作为医疗机构，应负有特定的注意义务，亦即诊疗义务。作为医务人员，应对患者生命与健康利益具有高度责任心，在实行医疗行为过程中，应依据法律、行政法规、规章以及有关诊疗规范，保持足够的审慎，以预见医疗行为结果和避免损害结果发生。《中华人民共和国侵权责任法》第五十七条亦进一步明确“医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任”。因为医疗行为是一种复杂而技术含量极高的活动，病员出现的最终后果，往往与病员自身疾病的发展、医学科学和技术的局限性等事实密切相关，所以在确定赔偿责任时，必须综合考虑：患者的损害后果与第一医院、协和医院的医疗行为之间是否具有因果关系、该损害后果是否系医院在医疗行为中的过错行为导致、医疗过错对损害后果发生所起的损害作用比例。由于医疗行为具有较强的专业性，对该上述情形作出合理判断，除依照一般常理及当事人提供的证据材料以外，还需由相关的权威机构做出鉴定，从而科学地、理性地分析结果产生的原因。 就本案存在的两份意见不同的鉴定意见，本院认为，从理论上讲，鉴定机构不存在层级关系，其所出具的鉴定结论也没有优劣之分，但事实上，限于各鉴定机构可供选择的鉴定人员的范围、鉴定人员自身的知识和经验，最终可能形成不同结论的鉴定意见，因此法院在采用鉴定结论时应根据鉴定所依据的材料、鉴定分析意见以及鉴定结论与客观事实的吻合程度进行确定。本案中，本院依法所委托的西南政法大学司法鉴定中心系具有相应资质的鉴定机构，其所出具的鉴定意见书中对双方所争议问题已进行了分析，并接受了质询，其所出具的《鉴定意见书》符合民事诉讼证据规则规定，第一医院虽然对鉴定意见均有异议，但无相反证据足以推翻该鉴定意见，故本院依法采信西南政法大学司法鉴定中心作出的鉴定意见。据此，本院认定第一医院的诊疗过错与患者最终的伤残存在一定因果关系。根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任”规定，本院结合庭审查明的事实，认定第一医院对林利因诊疗行为所引发的相关经济损失承担30%的责任，协和医院不承担责任。 对于各项赔偿费用，因根据现有在案证据，无法认定林利的死亡结果与第一医院的诊断过错行为存在因果关系，本院仅能根据造成的伤残后果对各项赔偿费用进行分析认定。现就各项赔偿费用认定如下： 1.关于三原告主张的医疗费329170.61元，本院认为，三原告为佐证医疗费支出情况提交了病历资料、住院收费票据等证据，协和医院、第一医院对上述证据的真实性均无异议，本院予以采信。第一医院对该费用承担30%的责任，即98751.18元。 2.关于三原告主张的营养费40000元，本院认为，病历中虽无加强营养的医嘱，但林利因第一医院的过错导致四级伤残，增加营养可以有助于其身心康复，故本院酌情认定林利的营养费为20000元。第一医院对该费用承担30%的责任，即6000元。 3.关于三原告主张的住院伙食补助费8340元，本院认为，林利住院139天，因第一医院对林利主张每日60元的标准无异议,本院予以照准，故本院认定林利的住院伙食补助费为8340元。第一医院对该费用承担30%的责任，即2502元。 4.关于三原告主张的住院期间护理费32131元，本院认为，林利住院治疗期间需人护理，其主张的护理费计算标准，不违反法律规定，本院认定对住院期间护理费32131元予以确认。故第一医院对该费用承担30%的责任，即9639.3元。 5.关于三原告主张的出院护理费283681.57元，本院认为护理依赖指伤、病致残者因生活不能自理需依赖他人护理的，护理费的计算应根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定，计至受害人恢复生活自理能力时止。三原告主张的护理费计算标准，不违反法律规定，本院对出院护理费283681.57元予以确认。第一医院对该费用承担30%的责任，即85104.47元。 6.关于三原告主张的误工费59843元，本院认为，误工费根据受害人的误工时间和收入状况确定，受害人因伤致残持续误工的，误工时间可以计算至定残日前一天。本案中，林利从2014年5月27日至定残日前一天持续误工，其主张误工期190天已臻合理；同时，因林利住院治疗前在上海市工作，现其主张按2019年上海市本市职工平均工资114962元/年计算，本院予以照准。综上，本院认定林利的误工费为59843元。第一医院对该费用承担30%的责任，即17952.9元。 7.关于三原告主张的死亡赔偿金，本院认为，根据现有在案证据，无法认定林利的死亡结果与第一医院的诊断过错行为存在因果关系，本院仅能支持伤残赔偿金。林利的伤残赔偿金应按照2019年度福建省城镇居民人均可支配收入45620元/年标准计算。现经福建正大司法鉴定所鉴定林利构成四级伤残，本院依法认定林利的残疾赔偿金为118462.02元（45620元/年÷365天/年×1354天×70%）。该费用第一医院按30%比例，即35538.6元。 8.被扶养人生活费，根据武夷山公安局出具的材料，林利母亲蔡兰俤（于1957年5月出生）生育二子林胜、林利与一女林丽英；林利与其妻子汪某于2008年5月生育一子林某。本院认为，林利经鉴定机构鉴定构成四级伤残，中度智力受损，完全丧失劳动能力，其主张母亲及儿子的被扶养人生活费，于法有据，但林利未提供证据佐证上述被扶养人在上海市生活，故被扶养人生活费应当按照福建省2019年度城镇居民人均生活消费支出30946元／年标准计算。综上，被扶养人蔡兰俤的生活费为26785.96元（30946元／年÷365天／年×1354天÷3×70%）；被扶养人林某的生活费为40178.93元（30946元／年÷365天／年×1354天÷2×70%），以上共计66964.89元。第一医院对该费用承担30%的责任，即20089.47元。 9.关于三原告主张的交通费10000元，本院认为，交通费应根据受害人因就医或转院治疗实际发生的费用计算，本案根据林利的治疗情况，酌情认定交通费为3000元。第一医院对该费用承担30%的责任应为900元。 10.关于三原告主张的精神损害抚慰金100000元，本院认为，根据最高人民法院《关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条、第十条规定，以及林利的损害后果、第一医院对过错的参与度，本院酌情认定第一医院应赔偿林利精神损害抚慰金35000元。 11.关于三原告主张的丧葬费42187元、亲属处理丧事的交通费、误工费等20000元，因根据现有在案证据，无法认定林利的死亡结果与第一医院的诊断过错行为存在因果关系，本院不予支持。 综上，本院认定第一医院按其过错参与比例依法所应承担赔偿金额为311477.92元。林利自行委托支出的鉴定费6000元，由汪某、蔡兰俤、林某负担。依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条第一款、第十六条、第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第一条、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条第一款、第二十四条、第二十五条、第二十八条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条、第十条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款规定，判决如下： 一、厦门大学附属第一医院于本判决生效之日起十日内赔偿汪某、蔡兰俤、林某各项损失共计311477.92元； 二、驳回汪某、蔡兰俤、林某的其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费21442元，由汪某、蔡兰俤、林某负担15470元，由厦门大学附属第一医院负担5972元；重新鉴定费6000元，由汪某、蔡兰俤、林某负担4200元，由厦门大学附属第一医院负担1800元。 如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于福建省福州市中级人民法院。 审 判 长  林义挺 人民陪审员  陈榕明 人民陪审员  刘 伟 二〇二〇年十二月十五日 书 记 员  周 龙 附：一、本案引用的相关法律条文： 《中华人民共和国侵权责任法》 第六条行为人因过错侵害他人民事权益，应当承担侵权责任。 根据法律规定推定行为人有过错，行为人不能证明自己没有过错的，应当承担侵权责任。 第十六条侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。 第五十四条患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。 《中华人民共和国民事诉讼法》 第六十四条当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。 当事人及其诉讼代理人因客观原因不能自行收集的证据，或者人民法院认为审理案件需要的证据，人民法院应当调查收集。 人民法院应当按照法定程序，全面地、客观地审查核实证据。 《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》 第一条本条所称‘赔偿权利人’，是指因侵权行为或者其他致害原因直接遭受人身损害的受害人、依法由受害人承担扶养义务的被扶养人以及死亡受害人的近亲属。 第十八条受害人或者死者近亲属遭受精神损害，赔偿权利人向人民法院请求赔偿精神损害抚慰金的，适用《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》予以确定。 精神损害抚慰金的请求权，不得让与或者继承。但赔偿义务人已经以书面方式承诺给予金钱赔偿，或者赔偿权利人已经向人民法院起诉的除外。 第十九条医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的，应当承担相应的举证责任。 医疗费的赔偿数额，按照一审法庭辩论终结前实际发生的数额确定。器官功能恢复训练所必要的康复费、适当的整容费以及其他后续治疗费，赔偿权利人可以待实际发生后另行起诉。但根据医疗证明或者鉴定结论确定必然发生的费用，可以与已经发生的医疗费一并予以赔偿。 第二十条误工费根据受害人的误工时间和收入状况确定。 误工时间根据受害人接受治疗的医疗机构出具的证明确定。受害人因伤致残持续误工的，误工时间可以计算至定残日前一天。 受害人有固定收入的，误工费按照实际减少的收入计算。受害人无固定收入的，按照其最近三年的平均收入计算；受害人不能举证证明其最近三年的平均收入状况的，可以参照受诉法院所在地相同或者相近行业上一年度职工的平均工资计算。 第二十一条护理费根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定。 护理人员有收入的，参照误工费的规定计算；护理人员没有收入或者雇佣护工的，参照当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准计算。护理人员原则上为一人，但医疗机构或者鉴定机构有明确意见的，可以参照确定护理人员人数。 护理期限应计算至受害人恢复生活自理能力时止。受害人因残疾不能恢复生活自理能力的，可以根据其年龄、健康状况等因素确定合理的护理期限，但最长不超过二十年。 受害人定残后的护理，应当根据其护理依赖程度并结合配制残疾辅助器具的情况确定护理级别。 第二十二条交通费根据受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用计算。交通费应当以正式票据为凭；有关凭据应当与就医地点、时间、人数、次数相符合。 第二十三条住院伙食补助费可以参照当地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准予以确定。 受害人确有必要到外地治疗，因客观原因不能住院，受害人本人及其陪护人员实际发生的住宿费和伙食费，其合理部分应予赔偿。 第二十四条营养费根据受害人伤残情况参照医疗机构的意见确定。 第二十五条残疾赔偿金根据受害人丧失劳动能力程度或者伤残等级，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，自定残之日起按二十年计算。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。 受害人因伤致残但实际收入没有减少，或者伤残等级较轻但造成职业妨害严重影响其劳动就业的，可以对残疾赔偿金作相应调整。 第二十八条被扶养人生活费根据扶养人丧失劳动能力程度，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均消费性支出和农村居民人均年生活消费支出标准计算。被扶养人为未成年人的，计算至十八周岁；被扶养人无劳动能力又无其他生活来源的，计算二十年。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。 被扶养人是指受害人依法应当承担扶养义务的未成年人或者丧失劳动能力又无其他生活来源的成年近亲属。被扶养人还有其他扶养人的，赔偿义务人只赔偿受害人依法应当负担的部分。被扶养人有数人的，年赔偿总额累计不超过上一年度城镇居民人均消费性支出额或者农村居民人均年生活消费支出额。 《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》 第八条因侵权致人精神损害，但未造成严重后果，受害人请求赔偿精神损害的，一般不予支持，人民法院可以根据情形判令侵权人停止侵害、恢复名誉、消除影响、赔礼道歉。 因侵权致人精神损害，造成严重后果的，人民法院除判令侵权人承担停止侵害、恢复名誉、消除影响、赔礼道歉等民事责任外，可以根据受害人一方的请求判令其赔偿相应的精神损害抚慰金。 第十条精神损害的赔偿数额根据以下因素确定： （一）侵权人的过错程度，法律另有规定的除外； （二）侵害的手段、场合、行为方式等具体情节； （三）侵权行为所造成的后果； （四）侵权人的获利情况； （五）侵权人承担责任的经济能力； （六）受诉法院所在地平均生活水平。 法律、行政法规对残疾赔偿金、死亡赔偿金等有明确规定的，适用法律、行政法规的规定。 二、申请执行提示 《中华人民共和国民事诉讼法》 第二百三十九条申请执行的期限为二年。申请执行时效的中止、中断，适用法律有关诉讼时效中止、中断的规定。 前款规定的期间，从法律文书规定履行期间的最后一日起计算；法律文书规定分期履行的，从规定的每次履行期间的最后一日起计算；法律文书未规定履行期间的，从法律文书生效之日起计算。