福建省泉州市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2020）闽05民终4848号 上诉人（原审被告）：中国人民财产保险股份有限公司晋江市分公司，住所地福建省晋江市青阳泉安中路**泉隆大厦。 主要负责人：庄伟峰，总经理。 委托诉讼代理人：陈小冠，福建顺济律师事务所律师。 委托诉讼代理人：魏雪茹，福建顺济律师事务所律师。 被上诉人（原审原告）：王惠璇，女，1954年9月12日出生，汉族，住福建省晋江市。 委托诉讼代理人：阮受慧，福建闽润律师事务所律师。 委托诉讼代理人：许燕瑜，福建闽润律师事务所律师。 被上诉人（原审被告）：苏仲仁，男，1988年11月30日出生，汉族，住福建省晋江市。 上诉人中国人民财产保险股份有限公司晋江市分公司（以下简称中财保晋江分公司）因与被上诉人王惠璇、苏仲仁机动车交通事故责任纠纷一案，不服福建省晋江市人民法院(2019)闽0582民初12110号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年9月21日立案后，依法组成合议庭审理了本案。本案现已审理终结。 中财保晋江分公司上诉请求：撤销一审判决，并依法改判。事实和理由：中财保晋江分公司已举证证明在签订保险合同时就合同中的免责事项向投保人履行明确说明义务，其一审提交的“交强险”保险条款、第三者责任险保险条款中的“责任免除”章以黑色加粗字体进行标注，非医保免赔的条款属于减轻或免除责任的条款，投保时保险人对投保人做了必要的提示。中财保晋江分公司提供的投保单可以证实，投保人签字确认投保时，中财保晋江分公司已向投保人介绍并提供了投保险种所适用的条款，并对其中免除保险人责任的条款(包括但不限于责任免除、免赔率与免赔额、投保人被保险人义务、赔偿处理、通用条款等)，本保险合同中付费约定和特别约定的内容及其法律后果向投保人作了明确说明。投保人签字确认其已充分理解并接受上述内容，同意以此作为订立保险合同的依据。中财保晋江分公司履行免责条款明确说明义务，已经过投保人吴鄙签字确认。《最高人民法院关于适用若干问题的解释(二)》第十三条规定，投保人对保险人履行了符合本解释第十一条第二款要求的明确说明义务在相关文书上签字、盖章或者以其他形式予以确认的，应当认定保险人履行了该项义务。投保人对中财保晋江分公司履行了明确说明义务在投保单上签字确认，应当认定中财保晋江分公司履行了明确说明义务。依据保险合同约定，中财保晋江分公司对王惠璇医疗费中非医保费用不承担赔偿责任。 王惠璇辩称，中财保晋江分公司未举证证明其就免责条款尽到了提示和明确说明义务，《中华人民共和国保险法》第十七条规定，订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。一、中财保晋江分公司一审并未提交有被保险人签字的投保单、保险单或其他保险凭证，不能证明其就免责条款对被保险人尽到了提示义务。二、中财保晋江分公司一审提交的《机动车交通事故责任强制保险条款》《中国人民财产保险股份有限公司机动车第三者责任保险条款》均为格式条款，属于单方制作的证据，被保险人未签字，不能证明被保险人收到了上述两份格式条款，亦不能证明保险人对免责条款尽到了明确说明义务。三、不予赔偿非医保用药的条款在赔偿处理部分，并未列入免责条款中，中财保晋江分公司客观上也不可能对该条款履行明确说明义务。在机动车第三者责任保险条款赔偿处理部分约定“保险人按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费用的赔偿金额”，该条款免除保险人的非医保赔偿责任，但并未列入免责条款中。四、不予赔偿非医保用药条款属于约定不明条款，福建省内公务员、省医保、市医保、农村医保均属于基本医疗保险制度，但适用的非医保用药比例均不相同，故关于“按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费用的赔偿金额”的条款，属于约定不明的条款，在对保险条款理解产生歧义的情况下，应当作不利于保险公司一方的解释。 苏仲仁未作答辩。 王惠璇向一审法院起诉请求：1.判令苏仲仁赔偿王惠璇交通事故损失183838.73元；2.判令中财保晋江分公司在其承保的闽ＣＲ××××号车的交强险及商业三者险责任限额内对王惠璇的上述损失承担直接赔付责任。 一审法院认定事实：2018年2月22日，苏仲仁驾驶在中财保晋江分公司投保交强险和限额100万元第三者责任商业险的闽ＣＲ××××号小轿车与王惠璇驾驶的摩托车发生碰撞，造成王惠璇受伤。该事故经晋江市公安局交通警察大队认定，苏仲仁负事故全部责任。王惠璇于2018年10月26日向一审法院提起诉讼，一审法院于2018年12月15日作出（2018）闽0582民初13931号民事判决书，判决中财保晋江分公司在保险责任限额内赔偿王惠璇各项损失92237.57元，其中交强险医疗费限额赔付10000元，交强险死亡残疾赔偿限额赔付76230.73元，商业第三者责任险赔付6006.84元。该判决书载明“如王惠璇后续产生继续治疗费，可待实际发生后再另行主张”。王惠璇于2019年7月30日至8月18日到上海住院治疗19天。2019年9月18日，王惠璇再次向一审法院提起诉讼，要求中财保晋江分公司、苏仲仁赔偿后续治疗医疗费、营养费、住院伙食补助费、护理费、交通费、住宿费合计183838.73元。诉讼中，中财保晋江分公司申请对王惠璇治疗伤情及发生的医疗费用与本案交通事故的关联性、医疗费中非医保费用进行司法鉴定。福建明鉴司法鉴定所经一审法院委托于2020年7月1日作出司法鉴定意见，认为：王惠璇所支付的医疗费属于对伤病的共同治疗，其费用无法具体区分，但交通事故所致的外伤起到了主要作用；王惠璇的医疗费137519.33元中非医保费用为38121.35元。 一审法院认为，本案争议焦点是：1.苏惠璇在本案治疗伤病的医疗费数额问题;2.苏惠璇治疗伤病医疗费中与交通事故关联的医疗费数额和承担问题;3.苏惠璇本案治疗伤病医疗费中非医保费用与交通事故关联的部分的承担问题;4.苏惠璇因本案治疗伤病引起的交通费、住宿费、营养费、住院伙食补助费、护理费的数额和承担问题。关于争议焦点1，苏惠璇主张的医疗费中137519.33元有医疗费票据及病历和用药清单相互印证,应认定为苏惠璇本案治疗伤病的医疗费用;苏惠璇主张140元和230.1元的医疗费虽有收费票据,但没有相应的诊疗记录或用药清单证明确系治伤或治病或治疗伤病的费用,不能作为本案苏惠璇治疗伤病的医疗费认定。关于争议焦点2，苏惠璇认为福建明鉴司法鉴定所作出的关于交通事故造成的外伤对本案苏惠璇治伤病的医疗费起到主要作用的结论与本案不具关联性，但未提供充分证据和理由，对苏惠璇的主张不予采信。该司法鉴定结论具有证据效力。本案苏惠璇治疗伤病的医疗费为137519.33元，依司法鉴定结论，可以确认其中的百分之七十即96263.53元系交通事故引起，应由苏仲仁、中财保晋江分公司依照法律规定和保险合同约定承担赔偿责任。关于争议焦点3，中财保晋江分公司主张依保险合同约定,其公司对苏惠璇的非医保医疗费不承担赔偿责任,并认为其公司已就非医保医疗费不赔的条款向投保人履行了提示说明义务,但未能举证证明其在与投保人成立第三者责任商业保险合同时已就非医保医疗费免赔条款向投保人作出明确提示和说明，依照保险法规定，该免责条款不生效，因而保险公司不能免除对苏惠璇的非医保医疗费用38121.35元的赔偿责任。关于争议焦点4，对苏惠璇治伤病的住院伙食补助费、营养费、交通费、住宿费、护理费数额问题，一审法院核定如下：苏惠璇往上海住院治疗19天，但无证据证明确须到外地治疗，故住院伙食补助费仍应参照晋江市国家工作人员出差伙食补助标准30元/日计算，苏惠璇的住院伙食补助费为570元；依据出院医嘱，苏惠璇确需加强营养，结合苏惠璇伤病情和审判实践，苏惠璇的营养费确定为10000元；苏惠璇到上海住院治疗，确实需要交通费。苏惠璇无证据证明需要多人陪护，应认定陪护1人，故交通费应按陪护和病人2人往返两趟计算。苏惠璇和陪护人员2019年7月24日往上海的机票费用1040元有正式票据为证，可以认定。苏惠璇出院时身体弱，且医嘱需要休息，出院返回时购买动车商务票有其合理性，故主张的动车费用2408元应作为交通费认定。苏惠璇的交通费合计3448元。苏惠璇主张的除陪护人员外的其他人员往返上海的交通费用不能列入苏惠璇治疗伤病需要的交通费；苏惠璇于2019年7月24日到达上海，7月30日到第二军医大学第二附属医院住院并行手术治疗，于8月4日办理出院并于当日入住上海骨科医院继续术后治疗，于8月18日出院。苏惠璇在到达上海后至入院前，陪护人员在陪护期间均需院外住宿，苏惠璇提供自己和陪护人员7月26日至8月4日的住宿费2274元的普通发票1份证明其支付住宿费的事实,依据该发票可以计算出苏惠璇和陪护人员每天的住宿费是113.7元/人，该发票真实合法，与本案具有关联性，可以作为定案依据,但其中苏惠璇7月30日至8月4日的住宿费682.2元与住院费用重复,不应作为本案苏惠璇治疗伤病所必须的住宿费认定，故苏惠璇治疗伤病的住宿费为1591.8元;苏惠璇在第二军医大学第二附属医院住院5天,出院医嘱全休3个月。后苏惠璇到上海骨科医院住院进行术后治疗14天，但出院医嘱未另行确定休息时间，应认定苏惠璇在上海骨科医院住院的14天包含在医嘱全休的3个月内，故苏惠璇的护理期应认定为95日。住院19天按完全护理依赖计算100%的护理费，院外护理76天按部分护理依赖计算50%的护理费。苏惠璇未能证明护理人员的收入情况，参照2019年度福建省居民服务业在岗职工年平均工资66815元计算，护理费为10431元。苏惠璇在本案中治疗伤病的住院伙食补助费、营养费、交通费、住宿费、护理费合计26040.8元。依据司法鉴定结论，苏惠璇因交通事故造成的外伤对本案治疗伤病起到主要作用且苏仲仁对本案交通事故承担全部责任，故中财保晋江分公司应在交强险和第三者责任商业保险责任限额内对上述损失的70%即18228.56元承担赔偿责任。 综上所述，王惠璇因交通事故受到伤害并造成经济损失，苏仲仁负事故全部责任，苏仲仁驾驶的车辆在中财保晋江分公司投保交强险和第三者责任商业保险，中财保晋江分公司应依法在交强险和第三者责任商业险责任限额内赔偿原告的医疗费、住院伙食补助费、营养费、交通费、住宿费、护理费共计114492.09元。苏仲仁经合法传唤无正当理由未到庭参加诉讼，依法缺席审理和判决。依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第四十八条，《中华人民共和国道路交通安全法》第七十六条第一款第二项，《中华人民共和国保险法》第十七条，《最高人民法院关于审理道路交通事故损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十六条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第一百四十四条规定，判决：一、中国人民财产保险股份有限公司晋江市分公司应于判决生效之日起十日内支付王惠璇赔偿款114492.09元。二、驳回王惠璇其他诉讼请求。 本院二审期间，当事人围绕上诉请求依法提交了证据。本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人二审提供的证据与争议的事实，本院认定如下：中财保晋江分公司提供了投保单及投保的人声明各一份(复印件在卷佐证)，证明保险人已就保险合同减轻或者免除保险人的免责条款，向投保人履行明确说明义务，保险合同的免责条款约定具备法律效力。本院认为，该证据可以证明投保人吴鄙在中财保晋江分公司投保交强险及商业第三者责任险，吴鄙确认收到免责条款及《机动车综合商业保险免责事项说明书》，并在投保人签章处签名。本院对一审查明的事实予以确认。 本院认为，关于中财保晋江分公司能否免除对王惠璇医疗费中非医保药费的赔偿责任的问题。《最高人民法院关于适用若干问题的解释(三)》第十九条规定，保险合同约定按照基本医疗保险的标准核定医疗费用，保险人以被保险人的医疗支出超出基本医疗保险范围为由拒绝给付保险金的，人民法院不予支持；保险人有证据证明被保险人支出的费用超过基本医疗保险同类医疗费用标准，要求对超出部分拒绝给付保险金的，人民法院应予支持。虽然该规定是关于人身保险部分的法律适用，但本案亦可以参照适用。本案中，《中国人民财产保险股份有限公司机动车第三者责任保险条款》第二十七条第二款约定，保险人按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费用的赔偿金额。中财保晋江分公司以此主张其对王惠璇医疗费中的非医保费用不承担赔偿责任，本院不予支持。中财保晋江分公司并未提供证据证明王惠璇支出的费用超过基本医疗保险同类医疗费用的标准，一审认定中财保晋江分公司不能免除对王惠璇医疗费中非医保用费用38121.35元的赔偿责任，并无不当。 综上所述，中财保晋江分公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费753元，由中国人民财产保险股份有限公司晋江市分公司负担。 本判决为终审判决。 审判长 郭金旺审判员张兴裕 审判员 康   艳   华 二〇二〇年十二月十七日 书记员 苏   水   福 附：本案适用的主要法条 《中华人民共和国民事诉讼法》 第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理： （一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定； （二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更； （三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判； （四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。 原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。