广东省珠海市香洲区人民法院民 事 判 决 书（2017）粤0402民初7871号原告：吴建军，男，1974年11月5日出生，汉族，住址：湖南省湘阴县。委托诉讼代理人：唐雪榕，广东经国律师事务所律师。委托诉讼代理人：朱湘粤，广东经国律师事务所实习律师。被告:广东省中医院珠海医院，住所地：珠海市香洲区吉大景乐路53号。统一社会信用代码：45592514-9。法定代表人：陈达灿，院长。委托诉讼代理人：卜晗。委托诉讼代理人：杨建军，北京德恒（珠海）律师事务所律师。原告吴建军与被告广东省中医院珠海医院（以下简称珠海中医院）医疗损害责任纠纷一案，本院于2017年8月29日立案后，依法由审判员欧绍强、审判员黄淑芳、人民审判员王晓妮组成合议庭公开开庭进行了审理。原告吴建军的委托诉讼代理人唐雪榕、被告广东省中医院珠海医院的委托诉讼代理人卜晗、杨建军到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告向本院提出如下诉讼请求：1.判决被告赔偿暂计232495.55元（包括医疗费17882.55元、住院伙食补助费暂计17000元、误工费暂计101892元、交通费暂计5000元、住宿费7600元、护理费暂计69744元、营养费10000元、护理用品费3377元、后续治疗费、残疾赔偿金及被抚养人生活费待鉴定确定具体残疾等级后再在本案补充具体数额）；2.判决被告向原告支付精神抚慰金80000元；3.本案受理费及鉴定费由被告承担。后，原告变更诉请如下：1.判决被被告向原告支付257953.82元（包括医疗费646101.36元、误工费101982元、住宿伙食补助费17000元、营养费10000元、交通费10000元、住宿费17100元、护理费69744元、护理用品3377元、伤残赔偿金386533元、被抚养人生活费70054.26元，以上合计1331801.62元，按照20%计算，即266360.33元）；2.判决被告向原告支付精神抚慰金30000元及鉴定费16156元；以上合计312516.33元；3.本案诉讼费由被告承担。事实与理由：原告因股骨头缺血性坏死并左髋退行性骨关节病到被告医院就诊，被告于2016年12月28日将原告收入骨伤一科住院。原告入院时情况良好，入院当天行双下肢静脉及动脉彩超、心脏彩超、动态心电图等检查，均为正常。入院第二天尿常规、肝功、肾功、凝血、生化等均正常，血常规白细胞14.94×109，血沉50mm/h。入院后，被告并未做进一步检查，也未给予复查血常规、血沉等情况，也未给予抗炎等药物处理。12月31日被告在没有排除原告是否存在骨牵引禁忌症时就为原告行股骨牵引术（左侧股骨髁上），术后原告自觉骨牵引处疼痛难忍，原告及家属向被告汇报情况，被告仅认为原告对疼痛难受差的原因所致，适当给予止痛药即可。当天晚上9时被告给予原告曲马多肌注，但根本无法缓解原告的疼痛，2017年1月1日凌晨4时被告又为原告肌注杜冷丁O.lg，原告才稍感觉缓解了一些。但仅过了一两小时，原告自觉疼痛又加剧，是撕心裂肺的疼痛，而且自觉呼吸困难，浑身异常难受。原告及家属不断向被告反映情况，但被告根本没有重视，在原告及家属不断要求下，被告给予了0.9%生理盐水10ml+特耐40mg静脉注射，但效果仍不佳。1月1日中午，原告烦躁不安，心率快、呼吸困难，骨牵引处仍然疼痛难忍，左下肢感觉下降，原告及家属向被告反映情况但并未引起重视。1月1日19:00测体温37.5°C，20：00体温38.4°C，原告烦躁不安，不断向家属诉疼痛及难受，家属又多次向被告反映情况，22:54被告又只给原告肌注曲马多lOOmg。1月2日凌晨，原告烦躁不安的情况更加严重，到早上原告己经神志模糊，呼吸促，全身湿冷，家属向被告反映情况，被告回复需观察病情暂不需处理。早上大概十时，家属发现原告骨牵引周围出现了大量的瘀斑，肢体冰冷，原告此时己神志不清，全身冷汗发紫，家属马上找医生汇报情况，此时被告才意识到原告的病情，才给与了心电监护。经心电监护显示原告当时血压仅有78/46mmHg,心率120次/分，血氧饱和度60%，被告此时才为原告开通静脉输液等处理。1月2日大概12时原告被送入重症监护室治疗。2016年12月29日至2017年1月2日10:26前被告没有为原告复查血象、血沉，也未给原告使用抗菌素等治疗。原告在监护室期间，双下肢静脉及动脉彩超显示：左侧股动脉血栓形成、近闭塞；左侧髂外、股总、股浅静脉近段内血栓形成并部分栓塞，被告予下腔静脉滤网植入术+下腔静脉造影术。血常规白细胞、中性粒细胞百分比、红细胞、血红蛋白明显异常；肾功检查尿素及肌酐异常升高；肝功异常；凝血及D二聚体定量为：D二聚体定量及凝血四项检查明显异常；胸部X线检查显示双肺野密度增高模糊，见大片絮状密度增高模糊影；尿量少。1月3日原告气促明显，血氧饱和度下降，被告给予呼吸机通气辅助呼吸。1月7日经检查发现原告腹膜后脓肿，当天经腹膜后穿刺抽出暗红色脓液120毫升（为新形成的脓肿）。2017年1月2日至8日原告在监护室治疗后，病情不但没有好转，反而愈加严重，1月7日广州军区总院ICU苏磊教授会诊后同意将原告收到该院治疗，1月8日原告转到广州军区总院监护室。1月8日转到广州军区总院时，入院诊断为1.重脓毒症，脓毒症休克；2.多脏器功能衰竭。入院后该院给予了联合抗生素、输血、纠正凝血功能、肾功能、肝功能等处理措施。经治疗后感染指标及脏器功能有所改善，广州军区总院给予拔除气管插管。因原告危重病情致使原告在1月27日发生了应激性消化道大出血，保守治疗无效的情况下，1月29日广州军区总院为原告行远端胃大部分切除术，因原告凝血功能极差，身体状况极差，因此术后吻合口出血不止。原告在广州军区总院治疗至2月15日，被转回被告医院继续治疗。广州军区总院对原告的出院诊断是：脓毒症、脓毒性休克、感染性休克、十二指肠球部溃疡伴出血、肺部感染、血源性感染、股骨头坏死、化脓性骨髓炎、腹膜后脓肿。原告被转回到被告医院的外科一区治疗。住院期间经检查发现左髂骨骨髓炎合并髂骨窝脓肿，被告予以手术切开引流。术后原告被安排到重症监护室治疗，并留置了气管插管接呼吸机辅助呼吸。3月7日被告将原告转出普通病房治疗，治疗至6月19日被告强行要原告开出院。出院后，原告到中山大学附属五院就诊，经检查后，该院认为原告未达到出院条件，仍需继续住院治疗，原告要求被告重新收住院，但被告拒绝。目前原告的肾功能仍存在明显异常，血沉高，全身情况差，后续治疗费用及风险高。原告认为，原告入院时情况良好，原告入院后出现了感染指证，但被告并未进行任何鉴别诊断,没有给予进一步检查,更未对症治疗，被告存在明显的过错。被告未排除原告是否存在手术禁忌症时就盲目为原告行骨牵引术，被告的行为明显违反了骨牵引术的禁忌症。原告在骨牵引术后出现严重疼痛、气促等全身不适症状后，被告也没有根据症状进行鉴别，更没有复查血常规等指标，从而发生了漏诊。2017年1月1日原告开始出现烦躁不安、发热、疼痛愈加剧烈等症状时，被告仍毫无意识，导致原告病情进一步加重。1月2日原告病情已经非常严重，出现明显休克症状时，被告仍毫无觉察，直到原告的家属发现原告全身湿冷、骨牵引周围皮肤紫黑向被告反映情况后，被告才意识到原告病情的严重性，被告存在明显漏诊、病情观察不足等明显违反了诊疗护理原则的行为，存在重大的过失。由于被告没有发现原告的病情变化，没有给予任何的治疗措施，而且违规为原告行骨牵引术，导致原告出现了重脓毒症、脓毒性休克、多脏器衰竭、化脓性骨髓炎、胃部大部分切除等严重损害后果。被告在监护室对原告的治疗措施不力，导致原告的病情进一步加重，虽然经过长达半年的治疗,但仍未治愈，且留下严重的损害后果，目前原告生活完全依赖护理人员护理，完全丧失劳动能力。2017年6月19日，被告强制原告出院。第二天，原告在中山大学附属第五医院就诊，医生明确告知不符合出院条件，需马上住院，我方提供相应证据，但被告拒绝收治原告。最近两个月，原告复查结果显示肾功能异常，血常规存在感染指征，因此原告被强制出院后导致扩大损害后果应由被告承担。因被告在对原告的诊治过程中存在严重过错，该过错医疗行为直接导致原告出现了重脓毒性休克、多脏器衰竭、化脓性骨髓炎、胃部被大部分切除等损害后果，因此被告应对原告的损害后果承担全责。为了维护自身权利，根据《侵权责任法》、《民事诉讼法》等相关法律，原告向法院提起诉讼，恳请法院查明事实，判如所请，以维护原告的合法权利。原告提交如下证据：1.2016年12月28日至2017年8日在被告医院的住院病历；2.2017年1月8日至2月15日原告在广州军区总院住院期间的病历资料；3.2017年2月15日至6月19日原告在被告医院住院病历；4.中大五院的就诊资料；5.医药费、护工费票据；6.护理用品单据；7.原告的户口本、身份证及营业执照；8.原告父母及子女资料；9.鉴定费发票；10.（2018）粤04民终2682号民事判决书;11.《中山大学法医鉴定中心鉴定意见书》2份。被告辩称，一、原告诊疗的基本情况。1、原告在我院第一次入院治疗情况原告吴建军，男，42岁，因“左髋疼痛、活动受限20余年，逐渐加重1月”于2016-12-28以“左侧股骨头坏死”收住骨一科。入院情况：原告诉约于20多年前，无明显原因出现左髋部疼痛、活动受限，在外院诊断髋部感染并进行切开引流及相关治疗（具体不详），经过治疗后髋部疼痛及活动情况有所好转，之后髋关节出现疼痛，关节活动度逐渐受限、跛行。近一月髋部不适症状逐渐加重，尤其以关节受限情况加重明显，在我院CT检示（2016-12-27）：1.考虑左股骨头缺血性坏死，并左髋退行性骨关节病，建议MR进一步检查；2.右股骨颈囊性变。门诊医生阅片及查体后以“左侧股骨头坏死”收治。入院症见：原告左髋部疼痛，关节活动受限，跛行，无恶寒发热，无恶心呕吐、纳眠可，二便调。入院中医诊断：1.痹证（病）（气滞血瘀）。西医诊断：1.关节炎（左髋）2.骨坏死（左股骨头坏死）。原告入院后完善相关检查，发现其白细胞、CRP、ESR、血糖较正常值高，结合原告临床情况经科内讨论后考虑：1.感染？（左髋部？肺部？），2.应激？原告系感染后继发左侧髋关节病变，结合原告症状，具有手术适应症。由于原告髋关节活动受限，重度骨盆倾斜，关节僵直，左下肢短缩，故于2016-12-31给予股骨髁上牵引为手术进行前期准备。2017-01-02上午10：20左右原告突然出现少许胸闷气促，冷汗出，左下肢皮肤紫暗，舌暗，苔腻，脉沉弱。遂立即给予对症抢救，建立静脉通道、吸氧、监护等治疗。经治疗后原告病情未见明显恶化，考虑原告病情仍危重，故转ICU治疗。转出诊断：1.休克2.下肢动脉血栓形成（左）3.下肢静脉血栓形成（左）4.肺栓塞？5.感染（左髋感染？肺部感染？）6.关节炎（左髋）7.骨坏死（左股骨头坏死）。原告转入ＩＣＵ后，医院组织了多次院内多学科会诊并多次邀请总院教授会诊，全力抢救。2017-01-02进行下腔静脉滤器植入术＋下腔静脉造影，溶栓治疗，期间反复进行床边彩超检查，进行多脏器观察及治疗。2017-01-07邀请广州军区陆军总院ＩＣＵ主任会诊。2017-01-07行彩超检查示：左下腹腔深面较大混合××灶，考虑（腹膜后？）脓肿形成可能性大，范围约：101ｍｍ×62ｍｍ×51ｍｍ；左侧髋关节腔可疑少量积液；髋关节周围未见明显异常肿块。2017-01-08在彩超定位下进行穿刺：左侧腹膜后脓肿穿刺置管引流术后，原脓肿及周边包块范围较术前明显缩小，范围约：56ｍｍ×42ｍｍ×37ｍｍ，边界欠清，形态不规则，内部回声欠均，ＣＤＦＩ未见明显血流信号。右侧髂窝少量积液，范围约：70ｍｍ×9ｍｍ，内透声可，ＣＤＦＩ未见血流信号。经积极抢救及多方会诊后，为进一步对原告进行抢救和治疗，于2017-01-08晚将原告上转至广州军区陆军总院ＩＣＵ。转出诊断：1.感染性休克2.腹膜后脓肿3.传染××因的全身炎症反应综合征伴有器官衰竭4.急性肾衰竭5.肺部感染6.播散性血管内凝血［去纤维蛋白综合征］7.下肢深静脉血栓形成8.下肢动脉血栓形成9.骨坏死（左股骨头坏死）10.关节炎。2.原告转入广州军区陆军总院治疗情况原告在广州军区陆军总院ICU治疗期间，我院随时保持与广州军区陆军总院ICU相关专家的联系和沟通，并垫付了全部医疗费用。2017-1-29原告因慢性十二指肠溃疡急性出血于在广州军区广州总医院行远端胃大部分切除术，术后原告仍有反复消化道出血，遂查胃镜可见吻合口周围少量渗血，无法在胃镜下止血，遂反复给予输血、改善凝血功能等治疗，症状无明显缓解，留置胃管仍可见较多暗红色液体，原告及其家属考虑病情较重，症状未见明显改善要求出院，原告家属于2017-2-15办理出院后遂至我院急诊就诊，由急诊开通绿色通道拟“上消化道出血：吻合口出血”收入我院外一科。3.原告在我院第二次入院治疗情况原告再次收入我院查体：神清，精神疲倦，经左侧鼻孔胃管可见引流草绿色液体，时有恶心欲呕，偶有咳嗽，痰少，无发热恶寒，无明显腹痛腹胀，无胸闷胸痛，经右侧鼻孔输入襻可见引流暗红色液体，禁食，眠一般，留置尿管可见引流出淡黄色尿液，解稀便。再次收入我院后，前期主要以支持治疗为主，期间多次请广州相关专家会诊及指导治疗。结合专家意见及全院会诊后考虑左髂骨骨髓炎合并髂窝脓肿，排除手术绝对禁忌症后于3月1日送手术室，在气管内全麻下行髋关节切开引流术（左髋病灶清理术），考虑原告病情，术后转重症医学科监护治疗。转入重症医学科后予重症监护，书面病危通知，记录24H出入量，留置气管插管接呼吸机辅助呼吸，监测血糖、腹内压、中心静脉压，血压、呼吸、血压、血氧饱和度监测，吸痰护理，保持左下肢屈膝、曲髋、外展30度中立位，请院内相关专科会诊指导诊治，完善相关检查，头孢哌酮舒巴坦针、万古霉素针、万古霉素针、伏立康唑粉针、替加环素粉针、美罗培南粉针抗感染，奥美拉唑针护胃，乌司他丁粉针抗炎，血必净注射液解毒化瘀，胸腺肽a1粉针调节免疫，氨溴索针化痰，复方异丙托溴铵吸入剂平喘，奥曲肽针抑制消化液分泌，去甲肾上腺素针升压，白蛋白针补充白蛋白，输血，尖吻蝮蛇血凝酶粉针止血，脂肪乳氨基酸葡萄糖注射液、百普素灌肠，尿毒清颗粒通腑化浊。2017-03-07原告可顺利脱机拔管改为吸氧，生命体征基本稳定，再次会诊后转骨一科继续专科治疗。2017-03-07转入骨一科时情况：原告神志清，精神一般，无气促，无口唇紫绀，偶有少许恶心，暂无呕吐返流，无高热寒战，无抽搐，双下肢无明显水肿。术口敷料外观干洁，留置空肠引流管，髋关节伤口引流管。心电监护示生命体征基本稳定。治疗主要以抗炎、营养支持、功能锻炼、监护为主。抗生素使用情况：“万古霉素”0.5qd，2017-03-07到2017-03-14，“美罗培南”：1gq8h，2017-03-07到2017-03-13；“伏立康唑”：200mgq8h，2017-03-07到2017-03-13。调整使用抗生素情况，“万古霉素”：0.5qd2017-03-14到2017-03-22；“美罗培南”：1gq12h，2017-03-13到2017-03-14。停用抗生素前：白细胞：9.43×109/L到11.53×109/L波动；降钙素原正常；超敏C反应蛋白波动在：55.04mg/L到76.65mg/L波动；肌酐波动在：101μmol/L到112μmol/L之间波动；GGT检查结果从476U/L降至340.4U/L。检查结果显示原告临床情况逐步好转。22/3拔除伤口引流管，29/3拔除空肠造瘘口的引流管。2017-04-21到2017-05-05再次根据专家会诊意见使用抗生素“替考拉宁”，调整使用抗生素前：白细胞：10.12x109/L到10.72x109/L波动；超敏C反应蛋白波动在：49.48mg/L到53.43mg/L波动；GGT值146U/L到162U/L之间波动；肌酐波动在：101μmol/L到114μmol/L之间波动。停用抗生素前：白细胞降至正常范围，降钙素原：正常；血沉：大于140mmmol/L；GGT值102U/L；肌酐：132μmol/L；超敏C反应蛋白波动在：49.18mg/L。原告术后及转回骨一科后就一直指导原告进行卧床的功能练习，根据原告临床情况于2017-03-26开始要求原告床边坐卧训练；2017-03-29拔除空肠造瘘口的引流管后，指导原告扶拐杖下地练习。后根据原告情况补充蛋白及局部理疗、口服药物等对症处理。就原告病情多次请外院及我院专家会诊、病例讨论。经过治疗后原告临床整体情况逐渐好转。2017-5-09原告病情开始趋于稳定。经过观察后，2017-05-16医院进行会诊及讨论后，根据原告情况建议原告出院门诊观察治疗并催缴所欠治疗费用，但原告均拒绝出院，并以“没钱”等理由拒绝交纳医疗费用。我院医教部及骨一科多次与原告及其家属沟通，并在多次专科讨论的基础上于2017-06-19为原告办理了出院手续。出院之前相关检查显示：TTG：87.2U/L（肝功能情况逐渐好转）；肌酐150μmol/L左右波动（趋于稳定，达到出院门诊治疗标准），降钙素原：正常，白细胞：10.04×109/L到10.88×109/L波动；血沉：大于140mmmol/L；超敏C反应蛋白波动在：57.91mg/L到71.11mg/L之间。二、针对原告在起诉状中提出的一些情况，被告认为其陈述与事实不符，具体反驳如下：1.关于“原告入院后出现感染指征，被告未进行任何鉴别诊断，没有给予进一步检查，更未对症治疗”的问题原告声称“原告入院后出现感染指征，被告未进行任何鉴别诊断，没有给予进一步检查，更未对症治疗”。事实是原告住院后就给予原告生命体征的检测和记录。原告入院后检查白细胞、血沉、C反应蛋白异常，但生命体征无异常（体温一直正常），精神状态也未见异常；同时针对原告全身的主要器官已经进行进一步检查（尤其是胸部、髋部等部位），没有发现感染灶，也没有发现致病菌。单从实验室检查结果不能就确定为感染，缺乏临床证据，在骨科专业领域，不明原因的情况下不能贸然使用抗生素！《抗菌药物治疗性应用的基本原则（2015年版）》【国卫办医发〔2015〕43号附件】指出，根据原告的症状、体征、实验室检查或者放射、超声等影像学结果，诊断为细菌、真菌感染者方有指征应用抗菌药物；结核分枝杆菌、非结核分枝杆菌、支原体、衣原体、螺旋体、立克次体及部分原虫等病原微生物所致的感染亦应有指征时才运用抗菌药物。缺乏细菌及上述原微生物感染的临床或实验室证据，诊断不能成立者，以及病毒性感染者，均无应用抗菌药物指征。因此经过科室讨论，暂时不对原告使用抗生素。2.关于原告所述“牵引”违反禁忌症的问题给予原告进行牵引给予两方面考虑：第一，原告既往有关节感染病史，按照实验室检查，原告可能有关节感染的可能性，但影像学不支持。牵引可以起到制动的作用,即使对于关节感染亦有帮助；第二，原告双下肢不等长，进行牵引可适当纠正短缩。至于牵引的禁忌症。查阅《骨与关节损伤》（第4版，人民卫生出版社）及《实用骨科学》（第4版，人民军医出版社）均无明确提及。《中医骨伤科学》（新世纪第二版，中国中医药出版社）指出，牵引的禁忌症包括：（1）牵引处有炎症或开放创伤污染严重者；（2）牵引局部骨骼有病变及严重骨质疏松者；（3）牵引局部需要切开复位者。然而，原告入院后生命体征稳定（在原告提供的起诉书中自认入院情况良好），并不存在禁忌症的所述情况，所以给予原告进行股骨髁上牵引，不存在所谓的违反“禁忌症”之说！另一方面，在2016年12月30日晚，就原告临床检查情况、牵引等相关问题以及今后的治疗方案，被告已和原告进行了充分沟通，并签署了牵引同意书。我方有医院的监控录像（提示原告同主管医生进行沟通）为佐证。3.关于“原告骨牵引术后出现严重疼痛、气促等全身不适症状后，观察不及时”问题原告起诉书中提及“医护团队对于原告观察不仔细”，是不正确的。事实上，住院后医护团队就给予原告临床观察，给予相应的观察记录，并根据临床情况进行对症处理。病程记录并未提及原告所描述的牵引后出现气促等全身不适症状，具体可以见2016年12月31日及2017年1月1日的病程记录。在原告发病后，医护人员均积极抢救，不存在观察不及时的问题。在整个过程中，医护人员均严密监控，实时记录，临床病例及护理记录均可以提供证明。4.关于“被告在监护室对原告的治疗措施不力，导致原告病情进一步加重”的问题。事实上，原告转入监护室后，被告立即针对原告给予一系列的临床监护，联系介入专业医生，第一时间给予原告治疗血栓；同时给予抗菌药物等药物治疗；同时进行全身多器官的检查，尤其反复检查可能存在的感染病灶的部位；同时反复多次进行临床会诊。《抗菌药物治疗性应用的基本原则（2015年版）》【国卫办医发〔2015〕43号附件】提出抗菌药物的经验治疗。对于临床诊断为细菌性感染的原告，在为获知细菌培养及药敏结果前，或无法培养标本时，可根据原告的感染部位、基础疾病、发病情况、发病场所、既往抗菌药物用药史及其治疗反应等推测可能的病原体，并结合当地细菌耐药性检测数据，先给予抗菌药物经验治疗，待获知病原学检测及药敏结果后，结合先前的治疗反应调整用药方案；对培养结果阴性的原告，应根据检验治疗的效果和原告情况采用进一步诊疗措施。由于在2017年01月07日进行B超检查发现病灶，并进行穿刺、培养等一些列的治疗，为接下来明确病原菌，明确药物敏感抗菌药物，为转广州陆军总院进行进一步治疗提供前提，所以在重症监护室进行抗菌药物治疗的选择上是规范的、正确的，整个在重症监护室的治疗是积极有效的。三、原告病情的急剧变化是原告自身疾病发展的结果所致，与被告的医疗行为之间没有因果关系。1.原告的病史提供存在不实情况。原告仅仅提供在近30年前在外院因化脓性髋关节炎进行切开引流的手术病史，否认再次针对于髋关节临床情况的任何治疗经历。然而，在原告此次发生休克之后，在ICU（重症监护室）内，院方反复进行了腹部及关节周围的B超检查，直到2017年01月07日之前均未发现感染病灶，在2017年01月07日的再次超声检查下，发现感染灶，针对病灶在B超引导下穿刺，抽取出的液体颜色提示不是单纯的急性感染的临床表现。将所抽取的液体（感染标本）进行药物培养及药敏显示：耐药金黄色葡萄球菌（MRSA）。此种细菌毒性强，存在极强的凶险。单单从此类细菌中推断，不排除原告曾经有多次的髋部复发及用药病史，但原告并未曾向院方说明该方面的情况。2.原告病情复杂，属于疑难、罕见病例。现在回看原告整个治疗经过，原告病情复杂，是属于疑难、罕见病例。原告既往有髋关节感染及手术病史，入院诊断考虑股骨头坏死，但股骨头坏死如何形成？关节退变如何形成？“冰冻三尺，非一日之寒”，原告的临床情况一定存在一个长期的过程。松质骨通常很难形成骨髓炎，尤其是髋关节这样血运丰富的关节，原告不仅此处形成了慢性骨髓炎，同时体内稽留耐药金黄色葡萄球菌（MRSA），具有发病隐匿，诊断困难的特点；原告住院期间反复多次的会诊及多次的院内讨论均表明该病例疑难、罕见。该疾病在临床文献中罕有报道，所查的文献多以病例个案报道为主，文献《Chronicrecurrentmultifocalosteomyelitisbeginningwithasolitarylesionoftheilium》Zhangetal.BMCMusculoskeletalDisorders(2017)18:245，指出“慢性复发性多病灶(髂骨)骨髓炎（CRMO）发病率小于百万分之一”。3.经过被告的全力抢救，原告目前情况已超出临床预期。在原告发病的最初，病情凶险、多脏器衰竭，生命危在旦夕。即使在原告家属拒绝交纳医疗费用的情况下，被告仍然本着病人至上的原则，不惜人力物力，全力抢救原告。原告所患疾病复杂、极难诊断及治疗，他的发病也是迟早的、必然的。假设没有我院采取的一系列抢救措施，没有利用了几乎广东省“最强”的医疗技术力量进行的全力抢救，原告不可能恢复到目前的状态和结果，这甚至可以说是医疗上的一个奇迹。综上所述，原告病情的急剧变化是其自身疾病迅猛发展的结果所致。我院已对原告进行了及时和积极的抢救，原告的损害结果与我院的医疗行为没有因果关系。四、关于原告的诉讼请求。原告请求法院判令被告赔偿医疗费、住院伙食补助费、误工费等各项共计232495.55元，是没有事实依据和法律依据的。被告在对吴建军的医疗活动中没有任何过失或过错，因此，被告不应当承担赔偿责任，该费用理应由原告自行承担。2017年6月19日，医院经过多方会诊和病历谈论，结合原告各项检查指标，原告是符合出院条件的，所以不存在强制原告出院的情况，原告出院时符合诊疗常规的。另一方面，如果原告认为还有住院治疗的必要，那么他可以自行去其他医院进行治疗，如果他没有去治疗，那么所产生的后果应由原告承担，因为原告自身也有防止损失扩大的义务，所以认为扩大的损害由被告承担是没有依据的。针对原告并更后的诉请，被告认为：第一、这些费用如果是产生也早已产生，但是原告之前一直没有变更，我们认为已经超过举证期限；第二，对于具体的项目。（1）医疗费，第一部分主张的自付医疗费17882.55元，被告认为是没有相关医嘱或者病历的依据的，对于第二部分医疗费用事实上在另外一个案（即医疗服务合同案）中已经处理，所以不能在现在的案子中再重新处理、重新支付，如果再支付，相当于就重复支付了，例如我们支付的医疗费是30多万元，在前案中已经将我们承担的部分扣除，所以才剩余26万多元，所以在本案中不应当支付；（2）误工费，我们认为原告也没有相应的依据，也没有收入的证明；（3）交通费也没有依据，而且主张过高；（4）住宿费，事实上在广州住院的时候，原告住的是ICU，不存在需要家人陪护的情况，所以没有主张陪护需要住宿的理由；（5）护理费，我们认为没有相应的依据，也没有护理相关的医嘱；（6）营养费，我方认为主张过高；（7）残疾赔偿金、被抚养人生活费待鉴定结果出来后再进行处理，但原告现主张按照35%计算，我方认为主张过高；（8）精神抚慰金，被告认为原告主张过高，事实上原告本身具有自身的原发性疾病，即便根据鉴定意见，被告的过错也仅是轻微责任；（9）鉴定费，被告认为即便需要被告承担，也应当按照责任比例承担；（10）赔偿系数按照20%计算没有依据，也不符合鉴定结论。综上所述，原告的起诉是没有事实和法律依据的，被告恳请法院依据事实和法律公正裁判，驳回原告的诉讼请求，以维护被告的合法权益！被告提交如下证据：1.2016年12月28日至2017年1月8日原告住院病历；2.2017年2月15日至2017年6月19日原告住院病历；3.抗菌药物临床应用指导原则；4.《实用骨科学》；5.《骨与关节损伤》；6.《中医骨伤科学》；7.文献；8.视频资料光盘。结合原、被告的诉称、辩称，以及双方提交的证据，本院经审理查明如下事实：2016年12月28日，原告因“左髋疼痛、活动受限20年，逐渐加重1月”在被告骨伤科住院治疗。初步诊断：中医诊断：1.痹症（病）（气滞血瘀）。西医诊断：1.关节炎（左髋）；2.骨坏死（左股骨头坏死）。入院后，被告对原告进行了相关检查，包括血常规、凝血四项、血糖、彩超、胸片、肝肾功能等，其中，2016年12月29日，原告Ｘ线诊断报告书提示：1.考虑左股骨头缺血性坏死并累计髋臼，右侧骼骨翼密度增高影，性质待定，建议ＭＲＩ进一步检查；2.右髋关节未见明显异常；3.双膝关节退行××变；4.双踝关节未见明显异常。2016年12月31日，被告为原告行股骨牵引（左侧股骨踝上）。2017年1月2日上午10时20分左右，原告突然出现精神疲倦，少许胸闷气促，冷汗出，左下肢皮肤肤色稍紫暗。被告进行对症抢救，开通静脉双通道、心电监护、吸氧、保暖，完善相关实验室检查、左下肢动静脉彩超，转ＩＣＵ治疗。转入后，予参益气复脉针益气扶正，配合中医特色疗法调解脏腑功能；西医方面，予头孢曲松他唑巴坦抗感染，奥美拉唑针护胃，复合辅酶粉针营养心肌，肾安注射液护肾，低分子肝素抗凝。经积极扩容补液后血压仍低，需去甲肾上腺素维持血压，结合ＰＣＴ显著升高，发热，血象升高，考虑为感染性休克，更换抗生素为美罗培南加强抗感染，下肢深静脉新鲜血栓形成，脱落风险高，给予抗凝治疗稳定斑块，他汀类药物强化降脂。当日18时40分，原告在局部浸润麻醉下接受“下腔静脉滤器置入术＋下腔静脉造影术”，术后予益气复脉粉针益气养阴，配合中医特色疗法调解脏腑功能，予去甲肾上腺素升压，多索茶碱注射液平喘，尿激酶粉针溶栓，氯吡格雷片抗聚，阿托伐他汀片调脂稳斑，尿毒清颗粒通俯降浊，那屈肝素钙抗凝，奥美拉唑针护胃，美罗培南粉针抗感染，复合辅酶粉针营养心肌，复方氨基酸注射液营养支持等。1月3日，原告出现发热、呕吐，考虑感染性休克、脓毒症等，加用万古霉素联合抗感染，加用乌司他丁、血必净抗炎，脾多肽提高免疫，行ｐｉｃｃｏ监测血流动力学指导液体治疗。原告气促明显，血氧饱和度下降，气管插管接呼吸机机械通气；尿少，行ＣＲＲＴ治疗。行静脉穿刺术（右颈内静脉）。1月6日，加用卡泊芬净抗真菌治疗。1月7日，查彩超及ＣＴ提示腹膜后脓肿，行光导纤维支气管镜检查术、脓肿穿刺置管引流术，给予甲硝唑脓腔内冲洗。1月8日，经广州军区总医院重症医学科苏磊主任会诊，原告病情危重，多脏器功能衰竭，预后不良，被告建议转广州军区总医院继续治疗，出院诊断：感染性休克；腹膜后脓肿；传染××因的全身炎症反应综合征伴有器官衰竭；急性肾衰竭；肺部感染；播散性血管内凝血；下肢深静脉血栓形成；骨坏死（左股骨头坏死）；关节炎。2017年1月8日，原告转入广州军区总医院ICU继续治疗。入院诊断：重脓毒症脓毒症休克；多脏器功能衰竭。入院后给予完善相关检查，并根据培养结果先后给予使用万古霉素+美罗培南+科赛斯及替加环索+美罗培南等抗感染治疗，并给予加强翻身、拍背，脓肿腔冲洗以及免疫调理等综合治疗，经过治疗，原告感染较前明显好转，表现为血白细胞及降钙素原等感染指标较前明显改善，并有重要脏器功能改善，包括顺利脱机拔除气管导管，拔管后呼吸平顺，肾功能及肝功能恢复正常。1月27日,原告出现消化道大出血，胃镜检查表现为慢性十二指肠溃疡急性出血，经过积极输血、补液、纠正凝血功能等治疗，原告出血无明显改善，于1月29日全麻下行“远端胃大部分切除术”。术后原告仍有反复消化道出血，经过再次胃镜检查，可见吻合后周围少量渗血，无法在胃镜下止血，给予积极输血、纠正凝血功能紊乱等治疗。后，原告本人及家属因考虑病情危重，治疗时间长，要求放弃治疗并自动出院。经医院告知继续治疗的必要性和出院的风险后，原告家属仍坚持在2017年2月15日出院。出院诊断：上消化道出血胃大部分切除术后；肺部感染；血源性感染；股骨头坏死，化脓性骨髓炎；腹膜后脓肿；脓毒症脓毒性休克；多器官功能衰竭；下腔静脉滤网植入术后。2017年2月15日，原告返回被告处继续住院治疗。入院诊断：上消化道出血（胃肠吻合口出血）；脓毒症；腹膜后脓肿；肺部感染；骨坏死(左股骨头坏死）；医疗个人史（左下肢动静脉血栓形成）；关节炎（左侧髋关节）；医疗个人史（胃大部分切除术后）；肾功能检查的异常结果。原告入院后，被告对原告完善包括血常规、凝血四项、急诊生化8项、胸腹部CT、左下肢血管彩超的相关检查，予美罗培南+万古霉素静滴抗炎、艾司奥美拉唑静滴护胃、奥曲肽皮下抑酶止血、尖吻蝮蛇毒静滴止血、免疫球蛋白静滴提高免疫，乌思他丁静滴抗炎，还原型谷胱甘肽静滴护肝及补液支持治疗等，并输注洗涤红细胞及血浆等。根据细菌培养结果及相关专科会诊及时调整抗感染治疗方案，经外院专家及全院会诊后考虑左髂骨骨髓炎合并髂窝脓肿，排除手术绝对禁忌症后于3月1日行髋关节切开引流术(左髋病灶清理术），考虑原告病情，术后转重症医学科监护治疗。转入重症医学科后予重症监护，书面病危通知，记录24h出入量，留置气管插管接呼吸机辅助呼吸，监测血糖、腹内压、中心静脉压，血压、呼吸、血氧饱和度监测，吸痰护理，保持左下肢屈膝、曲髋、外展30度中立位，请相关专科会诊指导诊治，完善相关检查，头孢哌酮舒巴坦针、万古霉素针、伏立康唑粉针、替加环素粉针、美罗培南粉针抗感染，奥美拉唑针护胃，乌司他丁粉针抗炎，血必净注射液解毒化瘀，胸腺肽al粉针调节免疫，氨溴索针化痰，复方异丙托溴铵吸入剂平喘，奥曲肽针抑制消化液分泌，去甲肾上腺素针升压，白蛋白针补充白蛋白，输血，尖吻蝮蛇血凝酶粉针止血，脂肪乳氨基酸葡萄糖注射液、百普素灌肠，尿毒清颗粒通腑化浊。原告可顺利脱机拔管改为吸氧，生命体征基本稳定，原告于2017年3月7日转骨一科继续专科治疗。转回骨一科后，给予进行病情观察，进行伤口换药临床对症处理等措施。指导原告进行功能锻炼，进行局部理疗。定期复查相应检查指标。2017年6月19日，原告出院。出院诊断：慢性骨髓炎(髂骨骨髓炎急性发作）；髂窝脓肿(左）；化脓性关节炎(左髋关节）；骨坏死(左髋关节骨感染、左髋臼混合性感染）；脓毒症；腹膜后脓肿；上消化道出血；肺部感染；慢性肾脏病2期、气胸(左侧）;低蛋白血症；胸腔积液（左侧）、代谢性酸中毒；贫血（中度）。2017年6月21日，原告在中山大学附属第五医院门诊检查，诊断为肾功能不全，感染原因待查，建议住院治疗。同年7月6日、8月8日，原告在中山大学第五附属医院进行了门诊复查。本案在审理过程中，原告申请鉴定被告对原告的医疗行为是否存在过错，如果存在过错，该过错与原告多脏器功能衰竭的后果是否存在因果关系，参与度是多少？经原被告协商，双方共同选定中山大学法医鉴定中心进行鉴定。2018年11月15日，中山大学法医鉴定中心作出中大法鉴中心【2018】医鉴字第Y1078号鉴定意见书，其中分析认为：1.关于股骨头坏死的诊断及治疗。根据法院提供的文证材料,被鉴定人吴建军于2016年12月28日因“左髋疼痛、活动受限20余年，逐渐加重1月”到广东省中医院珠海医院住院治疗，CT检查提示：①考虑左股骨头缺血性坏死，并左髋退行性骨关节病，②右股骨颈囊性变。入院诊断：①关节炎(左髋）；②骨坏死(左股骨头坏死）。12月31日给予左侧股骨髁上牵引术，1月2日10:20许突然出现少许胸闷气促，冷汗出，左下肢皮肤紫暗。给予对症抢救，建立静脉通道补液，吸氧，转ICU治疗脓毒症；1月7日彩超及CT提示腹膜后脓肿，行脓肿穿剌置管引流术。1月8日转广州军区广州总医院住院治疗，入院诊断：①重脓毒症脓毒症休克；②多脏器功能衰竭。1月27日出现消化道大出血，1月29日全麻下行“远端胃大部分切除术”。术后仍有反复消化道出血，2月15日转回广东省中医院珠海医院住院治疗至6月19日。结合本中心阅片所见，被鉴定人左股骨头缺血性坏死并左髋退行性骨关节病诊断明确。股骨头坏死主要因髋部骨折/脱位、减压病、放射治疗或并发于多种内外科疾病而导致股骨头主要血循环障碍所致，有时坏死病因不明，可能与血管侧支循环差、导致微细损伤、劳损或不明原因的梗死、骨髓内压升高有关。治疗：①非手术疗法：病变早期，可采用非手术疗法。停用激素、戒烟酒，4?6个月内避免负重，以后亦应避免激烈活动和持重。理疗、中药治疗等有助于缓解症状。②手术疗法：在股骨头塌陷前的早期原告可考虑股骨头钻孔减压和血管蒂或肌蒂骨瓣移植，但效果均待肯定。对于有部分关节面坏死塌陷的病例，可选择截骨术;对整个股骨头坏死塌陷者可采用髋关节融合术或髋关节置换术。疼痛明显，不能耐受较大手术者，可以选择闭孔神经切断术，以解除症状。症状明显的年轻原告可以行髋关节融合术。牵引是利用外界的牵引力和对抗牵引力的作用，对肢体或躯干进行牵拉，以达到治疗和辅助治疗的目的。⑴治疗创伤：①使骨折复位，矫正骨折缩短移位；②稳定骨折断端，有止痛和便于骨折愈合的作用；③使脱位的关节复位，并可防止再脱位。⑵治疗骨科疾病：①使轻、中度突出的椎间盘复位，减轻脊髓和神经压迫症状；②使患有骨结核、骨髓炎、瘤样病损或骨肿瘤的患肢相对固定，防止病理性骨折；③矫正和预防关节屈曲挛缩畸形；④矫正或辅助矫正脊柱侧弯畸形；⑤使肢体制动，减少局部刺激，减轻局部炎症扩散；⑥解除肌肉痉挛，改善静脉血液回流，消除肢体肿胀，有利于软组织修复；⑦使关节置于功能位，便于关节活动，防止肌肉萎缩。⑶术前及术后的辅助治疗：①术前牵引可以提高手术成功率，减少术后并发症如先天性髋关节脱位和脊柱侧弯畸形的术前牵引，有利于术中矫形复位，还可防止股骨头缺血性坏死等并发症；②术后牵引可以减少术后并发症，如截肢术后和腕关节脱位手法复位术后牵引；③便于患肢伤口的观察、冲洗和换药；④便于病人的护理。根据病历资料，被鉴定人入院查体髋关节活动受限，重度骨盆倾斜，关节僵直、左下肢缩短，被告医院予被鉴定人左侧股骨髁上牵引术并无不妥。但对于股骨头坏死，骨牵引并不是髋关节置换术术前的常规治疗方法，且效果不肯定，亦无证据证明骨牵引可引起感染灶的形成。2.关于医方诊疗行为的分析。根据病历资料，被鉴定人吴建军有髋部感染并进行切开引流及相关治疗的病史，2016年12月7日被告医院CT片显示被鉴定人左侧股骨头缺血性坏死合并退行性骨关节并，髋关节半脱位、上移，骨盆畸形，左髋臼、髂骨、股骨头及髋关节存在慢性感染后的特征性改变，并有慢性骨髓炎的征象，入院次日血常规WBC14.94×109/L,上述各项指标均提示被鉴定人有感染病灶的存在。人工髋关节置换的绝对禁忌证包括髋关节或其他任何部位的活动性感染，当髋关节有过感染的原告，术前应行关节腔穿刺，取关节液培养，根据培养结果进行有针对性的治疗。提示被告医院未能根据被鉴定人的病情完善术前准备，对人工髋关节置换手术的禁忌证认识不足，对手术时机选择欠合理，医疗行为存在过错。综上所述，被鉴定人吴建军本次住院前已存在感染病灶，被鉴定人感染性休克及继发的多脏器功能衰竭主要是由于自身潜在感染病灶恶化及病情的迅猛发展有关，与牵引术无明确因果关系。被告医院予被鉴定人择期实施人工髋关节置换术术前未进行关节腔穿刺，一定程度延误感染灶的治疗，且对人工髋关节置换手术的禁忌证认识不足，对手术时机选择欠合理，医疗行为存在过错，与被鉴定人感染性休克及多脏器功能衰竭存在间接因果关系，依据因果关系判定原则，参照《广东省高级人民法院关于人民法院委托医疗损害鉴定若干问题的意见（试行）》十七条（五）款，原因力大小为轻微因素，过错参与度理论值为1?20%。综合考虑医学科学本身尚存在一定的局限性、不可预知性、医疗行为的高风险性等客观因素，建议本例医疗行为的过错参与度为15%左右（仅供委托单位参考）。鉴定意见：被告广东省中医院珠海医院对被鉴定人吴建军的医疗行为存在过错，其医疗过错行为与被鉴定人感染性休克及多脏器功能衰竭的后果存在间接因果关系，原因力大小为轻微因素，过错参与度为15%左右（仅供委托单位参考）。此后，原告申请对其肾功能不全、胃部大部分切除的伤残及因肾功能不全后续治疗脓毒性症后续存在感染的情况后需后续治疗情况进行鉴定。被告认为原告的感染性休克及多脏器功能衰竭的后果并不包含“肾功能不全和胃大部分切除的后果，该后果并非医疗行为所造成。为此，本院致函中山大学法医鉴定中心，要求该中心书面回复被告提出的异议：1.原告的肾功能不全（若有），胃部大部分切除，是否属于鉴定中心认为的医疗过错行为所造成的损害后果；2.原告因肾功能不全、脓毒血症持续存在感染的情况事实需要后续治疗，该后续治疗与鉴定中心认为的过错行为是否有关。中山大学法医鉴定中心书面回复如下：多脏器功能衰竭包括肾衰竭及应激性溃疡，吴建军的不良后果为感染性休克引起多发器官功能衰竭，包括急性肾功能衰竭。后，原告撤回对后续医疗费的鉴定申请。原被告经协商，共同选定中山大学法医鉴定中心对原告的伤残等级进行鉴定。2020年9月24日，本院委托原被告双方选定的中山大学法医鉴定中心对原告肾功能不全、胃部大切除的损害后果进行残疾鉴定。中山大学法医鉴定中心于2020年11月19日出具《司法鉴定意见书》鉴定意见：吴建军伤残等级评定为《人体损伤致残程度程度分级》八级伤残二项。原告支付上述两次鉴定费用共计16156元。另查明，原告主张自付医疗费17882.55元，其中在中大五院医疗费为1214.55元，在广州军区医院住院期间遵医嘱购买药品日达仙15408元，在珠海药店购买药品非布司他、碳酸氢钠片、阿酚咖敏片等共计1260元，并提交了医疗费发票和购买药物发票。原告在治疗期间购买护理用品共计3377元，广州军区医院住院期间支付护理费2640元。原告是珠海市香洲吴家老屋蒸菜馆(2004年12月6日成立)的经营者，原告父母吴立生（1943年5月18日出生）、欧才英（1945年10月5日出生）生育包括原告在内的两个儿子，原告与其妻子生育女儿吴洁（1999年9月27日出生）。再查明，2017年7月31日，被告以医疗服务合同纠纷为由向本院起诉原告吴建军，请求判令吴建军支付拖欠的医疗费315215.54元、已经垫付的医疗费351285.6元、已经垫付的会诊费22000元。本院作出（2017）粤0402民初7023号民事判决书，认定吴建军尚欠珠海中医院医疗费315215.54元，珠海中医院为吴建军垫付的广州军区广州总医院的医疗费351285.6元、会诊、手术费9000元，判决如下：一、吴建军于本判决发生法律效力之日起十日内向珠海中医院支付医疗费315215.54元；二、吴建军于本判决发生法律效力之日起十日内向珠海中医院支付其垫付医疗费351285.6元；三、吴建军与本判决发生法律效力之日起十日内向珠海中医院支付会诊费、手术费9000元。吴建军对上述判决不服，提起上诉。珠海市中级人民法院作出（2018）粤04民终2682号民事判决，对一审查明的事实予以确认，并认定：由于珠海中医院对吴建军的治疗中存在参与度为15%左右的轻微过错，依照《中华人民共和国合同法》第一百一十一条的规定，对珠海中医院的医疗费315215.54元作出减价调整，由吴建军向珠海中医院支付上述医疗费的85%即267933.21元。会诊、手术费9000元，吴建军应当按约定向珠海中医院返还。珠海中医院为吴建军垫付了广州军区广州总医院的医疗费351285.6元，但吴建军本人才是支付次医疗费的责任主体，如吴建军不向珠海中医院返还，则可能构成不当得利。一审此项判决正确。为此，判令维持（2017）粤0402民初7023号民事判决第二、三项，变更第一项为吴建军向广东省中医院珠海医院支付医疗费267933.21元。该终审判决已生效，吴建军称因生活困难，至今未履行判决确定的付款义务。原告主张住院及出院后由其亲属进行陪护，主张2016年12月至2017年12月28日的护理费共计69744元，误工一年（2016年12月28日至2017年12月28日），误工费为101892元，但原告未能提交原告需陪护及出院后全休的医嘱予以证明。本案在审理过程，经本院释明，原告以经济困难为由明确表示不提出对护理期和误工期进行司法鉴定的申请。本院认为，《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条的规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案的争议焦点在于被告诊疗行为是否存在过错、被告诊疗行为与原告的损害后果之间有无因果关系，以及过错参与度。根据原告病历，原告有髋部感染并进行切开引流及相关治疗的病史，2016年12月7日被告医院ＣＴ片提示原告左侧股骨头缺血性坏死合并退行性骨关节病、髋关节半脱位、上移、盆腔畸形，左髋臼、髂骨、股骨头及髋关节存在慢性感染后的特征性改变，并有慢性骨髓炎的征象，入院次日基本检查显示原告白细胞计数、血沉、超敏Ｃ反应蛋白异常升高，其余肝肾功能、大小便常规等未见明显异常。以上均提示原告存在感染××灶，但肝肾功能正常，检查结果未提示脏器功能衰竭。可见，原告在住院前已存在感染病灶，但被告在择期为原告行人工髋关节置换术前未进行关节腔穿刺，一定程度延误感染灶的治疗，且对人工髋关节置换手术的禁忌症认识不足，被告的诊疗行为存在一定过错。但是，原告感染性休克及继发的多脏器功能衰竭主要是因为其自身潜在感染病灶恶化及病情的迅猛发展，被告的过错行为对原告感染性休克及多脏器功能衰竭的后果应属轻微因素。故本院采纳中山大学法医鉴定中心的鉴定意见，认定被告的医疗行为与原告的损害后果存在一定的因果关系，医疗行为起次要作用，依照《广东省高级人民法院关于人民法院委托医疗损害鉴定若干问题的意见（试行）》第十七条（五）款规定的过错参与度0-20%区间，考虑到被告医疗行为过错程度、医疗行为高风险、不可预知等客观因素，本院确定参与度为15%，并由被告承担原告损失15%的赔偿责任。原告具体损失如下：（一）医疗费。原告住院期间发生的医疗费总计为675501.14元（315215.54元+9000元+351285.6元），双方对该事实无异议，且已生效民事判决认定对被告珠海中医院请求的医疗费315215.54元按其过错责任作出减价调整，由原告向被告支付医疗费267933.21元，故原告诉请被告再承担267933.21元的15%的医疗费，无事实和法律依据，本院不予支持。关于被告为原告垫付的会诊、手术费9000元、广州军区总医院的医疗费351285.6元，生效判决未按照被告的过错责任进行减价调整，故被告应承担15%的赔偿责任，即54042.84元。原告在中山大学附属第五医院检查治疗产生的医疗费1214.55元，有挂号单、检查报告单、医疗费发票为证，本院予以认可。原告购买药品的费用16668元，该费用属于原告治疗所需的必要合理支出，本院予以认定。故被告应承担15%的赔偿责任，即2682.38元。上述医疗费损失合计56725.22元。（二）住院伙食补助费。原告主张17000元（100元/天×170天），被告无异议，本院予以认定。（三）误工费。误工费根据误工时间和收入状况确定。关于误工时间，根据原告在广东省中医院珠海医院及广州军区广州总医院住院病历，原告共计住院170天。被告出院医嘱并未建议全休，但考虑到原告住院期间病情危重，出院时尚存在肝肾功能异常、慢性骨髓炎、左髋化脓性关节炎、左髋关节骨感染、脓毒症、上消化道出血、低蛋白血症、代谢性酸中毒等一系列病症，尚需一定时间恢复，且根据中山大学附属第五医院的门诊诊断，原告尚未痊愈，仍建议继续住院治疗。原告拒绝申请有关误工期的司法鉴定，本院酌定出院后全休期为60天。故，原告误工期限为230天。关于收入状况，原告称其从事餐饮行业，主张按照珠海城镇在岗职工年均工资101895元计算其误工费。本院认定，原告的误工费宜参照2020年度广东省城镇私营单位就业人员年平均工资62521元/年计算，即39396.79元（62521元/年÷365天×230天）。（四）交通费。原告未提交交通费票据，结合原告住院天数、护理人数，再考虑到原告曾经异地住院治疗，本院酌定交通费为6000元。（五）外地就医住宿费。根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十五条的规定，“受害人确有必要到外地治疗，因客观原因不能住院，受害人本人及其陪护人员实际发生的住宿费和伙食费，其合理部分应予赔偿”。原告前往异地就诊治疗，其负责陪护的亲属住宿产生的费用，属于合理损失，应予赔偿。原告未提交住宿费票据，结合原告住院天数、护理人数，本院认定外地就医住宿费为17100元。（六）护理费。原告在广州军区总医院住院期间支付护理费2640元，并提交了护理费发票予以证明，本院予以认定。原告在被告处在重症监护室住院11天，普通病房住院121天。原告虽然未能提交需护理的医嘱，考虑原告病情危重，其在普通病房住院时需要陪护符合情理。故，本院认定原告在被告需陪护121天。原告主张的超出121天的护理费，本院不予认定。经计算，护理费为20790元（150元/天×121天+2640元）。（七）护理用品费用。原告购买纸巾、护垫等护理用品费用3377元，属于原告因治疗、康复护理产生的合理、必要支出，有发票及收据为证，本院予以支认定。（八）营养费。原告未能提交加强营养的医嘱，但考虑到原告病情较重，又构成两处八级伤残，本院酌定营养费为2000元。（九）残疾赔偿金。中山大学法医鉴定中心评定原告构成两个八级伤残。原告在珠海居住且有收入来源，残疾赔偿金按照2019年度珠海市城镇居民人均可支配收入55219元/年的标准计算为364445.4元（55219元/年×20年×33%）。（十）被扶养人生活费。原告父亲吴立生已经年满77周岁，母亲欧才英年满75周岁。故，原告父母被扶养年限均为5年。原告称，原告父母生育包括原告在内2名子女。故原告父母的被扶养人生活费按照2019年度珠海市城镇居民人均生活消费性支出40031元/年的标准，分别计算5年，应为66051.15元（40031元/年×5年÷2人×33%×2）。（十一）精神损害抚慰金。原告构成两个八级伤残，结合原被告过错程度及本地实际生活水平，本院酌定精神损害抚慰金为5000元。（十二）鉴定费。原告主张的鉴定费16156元，该费用系原告为确定被告医疗行为是否存在过错、医疗行为与损害后果是否存在因果关系及确定伤残等级而产生的合理、必要支出，有发票为证，本院予以认定。原告具体损失项目如下：医疗费56725.22元、住院伙食补助费17000元、误工费39396.79元、交通费6000元、陪护人员住宿费17100元、护理费20790元、护理用品费3377元、营养费2000元、残疾赔偿金364445.4元、被扶养人生活费66051.15元、精神损害抚慰金5000元、鉴定费16156元，除医疗费、精神损害抚慰金外其他的损失合计557316.34元。对于原告除医疗费、精神损害抚慰金外的其他损失，由被告向原告赔偿82847.45元（557316.34元×15%）。原告的损失合计为144572.67元。综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条、第二十八条的规定，判决如下：一、被告广东省中医院珠海医院于本判决生效之日起十日内日向原告吴建军赔偿医疗费等各项损失共计144572.67元；二、驳回原告吴建军的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百二十九条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费5988元，由原告吴建军负担5090元，被告广东省中医院珠海医院负担898元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人或代表人的人数提出副本，上诉于广东省珠海市中级人民法院。审 判 长  欧绍强审 判 员  黄淑芳人民陪审员  王晓妮二〇二〇年十二月二十五日书 记 员  曾铭欣吴洪治杨集胜