天津铁路运输法院民 事 判 决 书（2020）津8601民初1594号原告：颜世军,男,1963年1月26日出生,汉族,住江苏省榆县沙河镇吴村村二队445号。委托诉讼代理人：张金刚，天津杜若律师事务所律师。被告：阳光财产保险股份有限公司天津市分公司,住所地天津市南开区水上东路宁汇大厦**写字楼**301、302、303、305及**整层。主要负责人：赵荣宾，总经理。委托诉讼代理人：石亚鑫，天津津瑞律师事务所律师。原告颜世军与被告阳光财产保险股份有限公司天津市分公司（以下简称阳光财险天津分公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2020年8月4日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告委托诉讼代理人张金刚，被告委托诉讼代理人石亚鑫到庭参加诉讼。本案现已审理终结。颜世军向本院提出诉讼请求：1.请求判令被告赔偿原告医疗保险金共计42185.83元;2.本案诉讼费用由被告承担。事实与理由:2019年12月中旬,原告的配偶汪务莉在阳光财险天津分公司处投保医疗保险,被告出具《爱健康百万医疗险2019版电子保单(家庭版)》,被保险人之一为颜世军,保险期间自2019年12月19日0时至2020年12月18日23时59分59秒,主险包括一般医疗保险责任(保险金额100万元,赔付比例100%)、重大疾病医疗保险责任(保险金额100万元,赔付比例100%),及附加险质子重离子医疗保险责任、阳光健康管理服务项目等。2020年2月11日,原告在连云港市第一人民医院甲乳外科入院诊断为“颈部局部肿物”,随后在该院住院检查治疗,被确诊为“颈部淋巴结继发恶性肿瘤”和“下咽恶性肿瘤”,于2020年2月24日转至该院肿瘤科进行免疫治疗,共计住院29天,期间支出医疗费42185.83元。故诉至法院。阳光财险天津分公司辩称，涉案保险合同特别约定以及投保须知载明：本合同的等待期为30天。投保须知中责任免除第七款约定等待期内出现的疾病、症状或体征：等待期内接受检查，但在等待期后确诊的疾病，根据原告提交的住院病案记录，证明原告在等待期内出现了相关症状。我司依据合同约定享有免赔权，不承担赔偿责任，原告在第一次2020年2月11日住院记录以及出院记录均表示1月余前发现症状以及第二次入院记录、出院记录表示2020年1月前发现病症，并在当地医院进行了彩超检查，后在当地医院进行输液治疗效果不佳，肿块增大，疼痛加重。故原告在等待期内出现病症，依据约定被告不负赔偿责任，根据保险条款的约定以及保险法第16条规定，投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。原告未如实告知被告有权解除保险合同，不承担赔偿责任。本院经审理认定事实如下：2018年10月12日，颜世军在阳光财险天津分公司投保了《健康个人中高端医疗保险条款（2017版）保险》，保险期间自2018年10月13日0时起至2019年10月12日24时止。2019年12月18日，颜世军配偶汪务莉在阳光财险天津分公司投保了《爱健康百万医疗险2019版电子保单(家庭版)》，被保险人为配偶颜世军。保险期间自2019年12月19日至2020年12月18日。包括主险阳光财产保险股份有限公司个人医疗费用保险，该保险项下保险责任为一般医疗保险责任和重大疾病医疗保险责任，其中重大疾病医疗保险责任保额1000000元，免赔额0元，赔付比例100%。保险责任约定了重大疾病医疗保险责任：“1.重大疾病住院医疗费用：指被保险人经医院诊断罹患重大疾病必须接受住院治疗时，被保险人需个人支付的、必需且合理的治疗重大疾病住院医疗费用，包括床位费、膳食费、护理费、重症监护室床位费、医生费、检查检验费、治疗费、药品费、手术费。2.重大疾病特殊门诊医疗费用。3.重大疾病门诊手术医疗费用。4.重大疾病住院前后门急诊医疗费用。”特别约定第2条约定为：“等待期：本合同的等待期为30天，扁桃腺、甲状腺、疝气、女性生殖系统疾病的检查与治疗等待期为120天。”特别约定第3条约定为：“免赔额：（1）本合同的年免赔额为1万元。如果被保险人罹患本合同约定的重大疾病且在医院接受治疗的，则自确诊之日起，被保险人治疗重大疾病的相关医药费用年免赔额为0。......”。保险合同第九条责任免除载明：“在下列期间发生导致被保险人支出医疗费用的，保险人不承担保险金给付责任：......（七）被保险人在初次投保或非续保前所患既往症；等待期内出现的疾病、症状或体征；等待期内接受检查但在等待期后确诊的疾病；......”2020年2月11日，颜世军在连云港市第一人民医院甲乳外科住院，经诊断患有颈部淋巴结继发性恶性肿瘤。医院的入院记录载明：“患者1月余前发现颈左侧肿物，约指头大小，范围疼痛。患者在当地医院查血常规，提示白细胞高，查颈部彩超提示左侧颈部多枚低回声结节，建议进一步检查。.......2020-02-11我院行彩超检查。超声所见甲状腺双侧结节（BI-RADS3级）。左侧颈部多发低回声包块，考虑肿大淋巴结，建议进一步检查。......”。2020年2月24日，颜世军转入连云港市第一人民医院肿瘤科，住院期间颜世军个人共支付医药费42185.83元，其中含在江苏润天医药连锁药房有限公司连云港第一药店购买的化学药品制剂注射用的卡瑞利珠单抗一瓶，单价19800元。该药剂是治疗癌症方面的药品，有后期医院开具的处方予以证明。保险代理人到庭表示，投保时，投保人本人未在现场，是代理人通过自己的手机进行投保，投保人再将保险费微信转账给代理人。投保过程，无人脸识别，也无询问等相关程序。上事实有保险单、保险条款、住院病案诊断证明、费用清单等证据及当事人庭审陈述意见在卷佐证。本院认为:原、被告之间签订的人身保险合同系双方真实意思表示，合法有效，应当受到法律保护，双方均应如约履行各自的义务。本案的争议焦点是：涉案保险事故是否符合合同约定的等待期内出现的症状以及涉案的免责条款是否有效。首先，被告仅从原告提交的住院病案中有：“患者1月余前发现颈左侧肿物......”的叙述来证明原告在合同约定的30日等待期内出现相关病症，但未提交其他证据予以证明原告在什么时候出现了和本次保险事故相关的病症，也未提交其他证据证明该记载的确切性，故对于被告认为原告在等待期内出现相关症状不予理赔的抗辩意见不予采纳。其次，对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应对免责条款尽到提示和明确说明的义务。涉案保险合同的保险代理人表示投保人在投保时并没有本人亲自参与投保过程，那么对于保险合同中的免责条款保险人在投保时未尽到提示和明确说明的义务，该免责条款不产生效力。最后，化学药品制剂注射用的卡瑞利珠单抗费用是在本次治疗中产生，有医生后期开具的处方证明该药品用于治疗相关癌症，属于保险责任约定的赔偿范围，故对于该笔费用本院予以支持。综上所述，对原告提出的诉讼请求，本院予以支持。依照《中华人民共和国保险法》第十三条、第十四条、第十七条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条第一款，《最高人民法院关于适用的解释》第九十条第二款的规定，判决如下：被告阳光财产保险股份有限公司天津市分公司于本判决生效之日起十日内赔偿原告颜世军保险金42185.83元。如果被告阳光财产保险股份有限公司天津市分公司未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费427.5元，由被告阳光财产保险股份有限公司天津市分公司负担（于本判决生效后七日内交纳）。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数或者代表人的人数提出副本，上诉于天津市第一中级人民法院。审判员  褚宁二〇二〇年十二月二十四日法官助理常婉爱附：本判决依据法律的具体条文1.《中华人民共和国保险法》第十三条：投保人提出保险要求，经保险人同意承保，保险合同成立。保险人应当及时向投保人签发保险单或者其他保险凭证。保险单或者其他保险凭证应当载明当事人双方约定的合同内容。当事人也可以约定采用其他书面形式载明合同内容。依法成立的保险合同，自成立时生效。投保人和保险人可以对合同的效力约定附条件或者附期限。第十四条：保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。第十七条：订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。2.《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条第一款：保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”3.《最高人民法院关于适用的解释》第九十条第二款：在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利后果。