福建省泉州市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2020）闽05民终3733号 上诉人（原审被告）：中国人民财产保险股份有限公司泉州市分公司，住所地福建省泉州市丰泽街保险大厦。 代表人：陈文俊。 委托诉讼代理人：陈小冠，福建顺济律师事务所律师。 委托诉讼代理人：魏雪茹，福建顺济律师事务所律师。 被上诉人（原审原告）：孙全得，男，1964年1月26日出生，汉族，住福建省德化县。 委托诉讼代理人：周瑞珍，福建岱仙律师事务所律师。 上诉人中国人民财产保险股份有限公司泉州市分公司（以下简称人保泉州分公司）因与被上诉人孙全得意外伤害保险合同纠纷一案，不服福建省德化县人民法院（2020）闽0526民初514号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年7月27日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。 人保泉州分公司上诉请求：1.撤销一审判决，并依法改判驳回孙全得的全部诉讼请求；2.本案一、二审诉讼费用全部由孙全得承担。事实与理由：一、一审判决认为《中国人民财产保险股份有限公司团体建筑施工人员意外伤害保险条款(2012年版)》第1.2条款对“被保险人”进行界定的条款中，因保险条款未对“劳动关系”进行专门的解释，根据不利解释原则，“劳动关系”的理解，不应仅限于劳动合同关系或者事实劳动关系，而应指广义的劳动施工事实关系。一审判决的该项观点缺乏依据。“劳动关系”本身不存在广义上的理解与狭义上的理解之分。司法实践以及学理上也从未存在此类理解。一审判决认为保险条款中未对“劳动关系”进行专门的解释，认为应作出不利于保险人的理解，应当在广义上理解“劳动关系”的含义，认为只要存在劳动施工事实即可认定存在劳动关系，显然不正确。二、一审判决认定“原告孙全得虽然是涉案保险合同所约定的德化县乐兴小区1#楼的业主之一，但施工企业德化县建筑工程公司与其签订劳动合同，安排原告孙全得从事杂工诸如看守工地、在工地监督施工、与其他业主沟通事宜，有时做一些辅助性施工工作”，一审判决因此认定“施工企业德化县建筑工程公司对原告孙全得具有保险利益，符合涉案保险合同约定的被保险人范围”，一审判决上述认定及适用法律均缺乏依据。（一）最高人民法院审判业务意见认为事实劳动关系应综合各类因素认定。一审过程中，孙全得向一审法院提交德化县建筑工程公司出具的《情况说明》，该份《情况说明》中记载，“由于孙全得是自建安置房，为了更好沟通，及时纠正施工中出现的问题，我公司要求孙全得自己到现场监督施工，看守工地等”，暂且不论《情况说明》真实性，依照该份情况记载内容，孙全得作为案涉工程的发包人，在施工现场监督施工或者自行对施工现场财产进行看护，显然有别于作为与施工企业建立劳动关系，作为劳动者在施工现场履行职务的行为。从《情况说明》的记载内容，证实孙全得未与施工企业德化县建筑工程公司建立劳动关系。（二）孙全得在一审提供的《劳动合同书》及《工资发放明细表》等证据材料，拟证明孙全得与德化县建筑工程公司存在劳动关系。孙全得是案涉工程的发包人，将案涉工程发包给德化县建筑工程公司后，反而到承包人公司就业，领取远低于建筑工人薪资水平的工资，孙全得提供的证据的真实性显然存在疑问，以真实性存疑的证明材料认定孙全得与承包人德化县建筑工程公司之间存在劳动关系，缺乏依据。三、人保泉州分公司提供的证据足以证实孙全得的伤情是在违法施工期间造成的，一审法院认定人保泉州分公司提供的证据并没有明确体现孙全得存在违法施工，缺乏法律依据。从德化县城管部门的《乐兴小区违建处置情况表》来看，乐兴小区1#楼的违建行为持续未消除，该小区1#楼在法律上自2017年10月18日起持续处于责令停止建设的状态。孙全得是在乐兴小区1#楼责令停止建设期间在三楼外墙竹架上搬模板，不慎摔落地面导致残疾的，一审法院认定人保泉州分公司提供的证据并没有明确体现孙全得存在违法施工，缺乏法律依据。四、孙全得的伤情并不属于案涉保险合同《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》所列的残疾程度之一，一审法院以孙全得的伤情构成《人身保险伤残评定标准》四级伤残为由，并判决人保泉州分公司对孙全得承担支付保险金的责任，不符合合同约定。虽然案涉保险单约定本保险合同的伤残评定标准适用《人身保险伤残评定标准及代码》(JR/T0083-2013)，但依照前述“残疾保险责任”约定，被保险人伤情适用《人身保险伤残评定标准及代码》评定具有伤残等级，并不意味着保险人必须承担支付保险金的责任。只有被保险人伤情在符合《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》所列残疾程度之一的，保险人才需要承担给付残疾保险金的责任。而孙全得的伤情并不属于《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》所列的残疾程度之一，一审法院以孙全得的伤情构成《人身保险伤残评定标准》四级伤残为由，判决人保泉州分公司支付保险金，不符合合同约定。五、孙全得在一审庭审时主张其在本案中主张的医疗费用属于“新农合”无法报销的“非医保”费用，该部分费用同样不属于泉州市基本医疗保险报销范围。根据案涉《附加建筑施工人员意外伤害医疗保险条款（2012版）》第2.1保险责任第（1）项的约定，孙全得主张的医疗费应符合保险合同签发地政府颁布的基本医疗保险报销范围。孙全得在一审庭审时主张其在本案中主张的医疗费用属于“新农合”无法报销的“非医保”费用，依据泉州市城乡居民医保政策的相关规定，该部分“非医保”费用同样不属于泉州市基本医疗保险报销范围，人保泉州分公司无需对“非医保”数额多少进行举证。一审法认为院人保泉州分公司没有提供相应证据证明孙全得未获得“新农合”保险报销的余额中属于基本医疗保险不能报销的数额是多少，缺少法律依据。 孙全得辩称，一、一审法院判决认为，孙全得与投保人德化县建筑工程公司之间存在劳动关系事实清楚，证据确实充分。本案涉及的建筑工程团体意外伤害保险，通常理解为对工程施工人员受到的意外伤害进行保险赔偿，保险条款中约定的合法的劳动关系应当指广义的劳动施工事实。该保险的保险风险来自于建筑工程施工，而非来自于劳动关系。即使没有劳动关系但只要是在建筑工地上受伤，伤者即应作为被保险人受到理赔。更何况，孙全得确实与建筑公司之间存在劳动合同关系，作为业主更为关注自己安置房的建设质量，并参与施工建设完全符合当地的安置房建设习惯。二、德化县建筑工程公司提供的证据足以证明孙全得是涉案工程的施工人员之一。为了保证工程质量，孙全得与建筑公司签订劳动合同，自愿受雇于建筑公司从事看守工地、监督施工、与其他业主沟通施工事宜，还兼做一些辅助性施工工作。领多少工资并非孙全得的主要目的。本案事故发生于被保险的工地范围内，孙全得当时是在1#楼的三楼搬模板过程中掉落地面，从事的正是现场施工活动。因此，原审法院认定，德化县建筑工程公司对孙全得具有保险利益，符合涉案保险合同约定的被保险人范围，是完全正确的。三、人保泉州分公司认为，孙全得的伤情是在违法施工期间造成的，毫无道理。原审法院不予采纳是客观公正的。首先，人保泉州分公司的安置房现已全部施工建设完成，并非违法建筑。其次，根据人保泉州分公司提供的证据，孙全得扩建地下二层、增建七层属于违法部分，应予以整改。孙全得已经按照政府主管部门要求进行整改。事故发生时已是正常施工状态，且事故发生地点第三层也合法建造，孙全得并非违法施工。保险公司以此为借口拒赔毫无依据。四、案涉保险单明确约定保险合同的伤残评定标准适用《人身保险伤残评定标准及代码》，事故发生后，孙全得委托有资质的鉴定机构对伤情进行鉴定，鉴定标准适用《人身保险伤残评定标准》。经鉴定孙全得的伤情构成伤残四级，对应B型条款附表，赔付比例30%。保险单意外伤害每人限额50万元，原审法院据此计算为15万元，是完全正确的。五、孙全得提供的医疗费发票合计129156.98元，已举证证明农保只报销596883.3元。保险的目的就是弥补不足，原审法院按照两家保险公司各承担不足部分的一半是合理的。原审法院判决保险公司应赔付的意外医疗保险金27707.46元，也在保单约定的每人限额5万元内。综上所述，原审法院认定事实清楚，适用法律正确，恳请二审法院驳回上诉，维持原判。 孙全得向一审法院起诉请求：1.人保泉州分公司在团体建筑施工人员意外伤害保险和附加建筑施工人员意外伤害医疗保险范围内赔偿孙全得残疾保险金150000元以及意外伤害医疗保险金39920元；2.人保泉州分公司承担案件诉讼费用。 一审法院查明事实：以张尚阳、陈良福、陈春水、陈天州、张红梅、孙全得、孙义华为发包方（甲方），德化县建筑工程公司为承包方（乙方），双方于2017年7月14日签订《工程施工合同》1份，该合同约定：工程名称为德化县乐兴小区（乐陶安置地）1#楼，工程地点为乐陶村，结构质式为框架、生产厂房1栋，地上**，地下**，建筑面积2897.44㎡，造价约130万元，承包范围为施工图纸范围，开工时间为2017年7月20日，竣工时间为2019年12月19日，工程质量为合格，执行标准按现行国家建房有关标准、规范、规程进行验收；乙方应加强安全生产管理，坚持安全第一的方针，对特殊工种应做到持证上岗，施工过程中，严格执行有关规程规范，并落实好安全生产责任制，扎实抓好施工安全，杜绝事故发生，确保工程及人员安全等条款。2017年8月30日，德化县建筑工程公司向人保泉州分公司投保“建筑施工人员团体意外伤害保险”，德化县建筑工程公司在投保单上的“投保人声明”栏盖章声明：保险人所提供的投保单已附投保险种所适用的条款，保险人已向本人详细介绍了条款，尤其是对其中免除保险人责任的条款（包括但不限于责任免除、投保人被保险人义务、保险金申请与给付等），以及本保险合同中付费约定和特别约定的内容向本人作了明确说明，本人已充分理解并接受上述内容，同意以此作为订立保险合同的依据。同日，人保泉州分公司签发《建筑施工人员团体意外伤害保险保险单》1份（保单号：PECJ201735050000000160），投保人为德化县建筑工程公司，保险期限为自2017年8月31日零时起至2019年8月30日二十四时止；保险费为16660元；保障内容：1、按照《团体建筑施工人员意外伤害保险条款（2012版）》，保障项目为意外身故、残疾、烧伤给付，每人保险金额500000元；2、按照《附加建筑施工人员意外伤害医疗保险条款（2012版）》，保障项目为意外医疗费用补偿，每人保险金额50000元，每次事故门、急诊限额为500元，每次事故免赔额100元，给付比例80%；特别约定：工程名称为德化县乐兴小区（乐陶安置地）1#楼、101#楼、83#楼、54#楼、114#楼，参与本工程建筑工人发生事故属我司保险责任，投保人雇佣非从事本工程建筑工人发生事故不属我司保险责任；本保险合同的伤残评定适用《人身保险伤残评定标准及代码》。《中国人民财产保险股份有限公司团体建筑施工人员意外伤害保险条款（2012年版）》约定：被保险人为年龄在16周岁至65周岁、身体健康、能正常工作或正常劳动的、在建筑工程施工现场从事管理和作业、并与施工企业建立劳动关系的人员，以及经保险人同意并在保险单中载明的其他人员可作为本保险合同的被保险人；经保险人审核同意并出具保险单或批单，以上人员即可获得被保资格，成为被保险人，获得被保资格的日期为保险单所载的保险期间起始日或批单所载生效日，以两者较晚的时间为准；本保险合同的残疾或烧伤保险金的受益人为被保险人本人；在保险期间内被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起180日内因该意外伤害造成本保险合同所附《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》所列残疾程度之一的，保险人按该表所列给付比例乘以保险金额给付残疾保险金，如第180日治疗尚未结束的，按当日的身体情况进行残疾鉴定，并据此给付保险金；发生保险责任范围内的事故后，投保人、被保险人或者受益人应及时通知保险人，并书面说明事故发生的原因、经过和损失情况，故意或者重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，保险人对无法确定的部分，不承担给付保险金责任，但保险人通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生的除外；被保险人在违法施工期间遭受意外伤害导致身故、残疾或烧伤，保险人不承担给付保险金责任；意外伤害是指以外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件作为直接且单独的原因致使被保险人身体受到的伤害等条款。《附加建筑施工人员意外伤害医疗保险条款（2012年版）》约定：本附加险合同保险金的受益人为被保险人；对于被保险人在每次意外伤害中所支出的必要且合理的，符合本保险合同签发地政府颁布的基本医疗保险报销范围的医疗费用，保险人在扣除社会基本医疗保险或任何第三方（包括任何商业医疗保险）已经补偿或给付部分以及本附加保险合同约定的免赔额后，对其余额按本附加保险合同约定的给付比例和门、急诊限额给付意外医疗保险金，免赔额、赔付比例和门、急诊限额由投保人、保险人双方约定，并在保险单中载明等条款。2018年6月5日，孙全得与德化县建筑工程公司签订《劳动合同书》1份，由德化县建筑工程公司安排孙全得在乐兴小区工作地点从事杂工，期限从2016年6月5日起至工作任务完成即终止。2018年11月及12月，德化县建筑工程公司发给孙全得工资1350元及1250元。2019年1月27日22时许，孙全得在乐兴小区1#楼三楼外墙脚手架上搬模板，不慎摔落地面，造成孙全得身体损伤。事发后，孙全得于当天被送往德化县医院治疗。次日，孙全得转至福建医科大学附属第一医院9区骨科住院治疗，经该医院诊断，孙全得的损伤为：1.多发性、粉碎性骶骨骨折，2.多发性腰椎骨折（L1、2压缩性骨折伴椎管狭窄，L3、4右侧横突，L5双侧横突骨折），3.T8脊柱压缩性骨折，4.右侧髂骨骨折（髂骨翼），5.右侧耻骨骨折（上下支），6.脊髓损伤（伴双下肢不全瘫），7.圆锥马尾综合症，8.高血压病，9.脊椎退行性病变，10.双肺上下叶肺炎，11.双侧胸腔积液，12.左肾挫伤（可能），13.盆腔、腹腔积血。于2019年2月11日出院。同日，孙全得转到福建医科大学附属第一医院32区康复科继续住院治疗，于2019年2月27日出院。住院期间，孙全得支出医疗费129156.98元。2019年10月22日，孙全得自行委托福建科胜司法鉴定所按照《人身保险伤残评定标准》对自己的伤残程度、误工期、护理期、营养期、后期取内固定治疗费用进行鉴定。福建科胜司法鉴定所依据《人身保险伤残评定标准》于2019年11月8日作出闽科胜司鉴所〔2019〕临鉴字第1480号《法医临床司法鉴定意见书》，鉴定意见为：1、孙全得伤残程度为四级伤残；2、孙全得的误工期365日，护理期180日，营养期120日；3、孙全得后期取内固定物治疗费用需人民币13000元。因上述鉴定，孙全得支出鉴定费3400元。2019年5月31日，孙全得将其因本次事故受伤住院治疗期间的所有医疗费提交泉州市医疗保障基金中心“新农合”保险进行报销，泉州市医疗保障基金中心经审核给予报销59688.33元，余额69468.65元没有报销。另查明，2018年6月25日，德化县行政执法局发现乐兴小区1#楼业主未经规划行政主管部门审批擅自在乐兴小区地下室增层扩建。德化县行政执法局于2018年6月25日向乐兴小区1#楼业主发出《责令停止违法行为通知书》，责令其立即停止上述违法行为，听候处理。2019年5月12日，德化县城市管理局发现乐兴小区1#楼业主未经规划行政主管部门审批擅自在乐兴小区1#楼第七层加做柱子模板，部分已浇筑水泥未完工。德化县城市管理局于2019年5月12日向乐兴小区1#楼业主发出《责令停止违法行为通知书》和《责令改正违法行为通知书》，责令其立即停止上述违法行为及自行拆除违法建筑。 一审法院认为，依法成立的保险合同，自成立时生效。德化县建筑工程公司向人保泉州分公司投保“建筑施工人员团体意外伤害保险”，人保泉州分公司也向德化县建筑工程公司签发《建筑施工人员团体意外伤害保险保险单》，双方的意思表示真实，保险合同合法有效。人保泉州分公司提供的证据1《建筑施工人员团体意外伤害保险投保单（团体）》能够证明德化县建筑工程公司已在该投保单上的“投保人声明”盖章确认，依照《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十三条第二款规定，应认定保险人人保泉州分公司已就保险合同中免除保险人责任的条款对投保人进行了提示并向投保人作出明确说明，故应认定上述保险合同中的免除保险人责任的条款具有法律约束力。孙全得主张德化县建筑工程公司向人保泉州分公司投保“建筑施工人员团体意外伤害保险”时，人保泉州分公司未就保险合同中免除保险人责任的条款向投保人德化县建筑工程公司进行提示并作出明确说明，也未向投保人送达保险条款，未能进一步举证证明，不予采信。关于孙全得是否属于涉案保险合同的被保险人，德化县建筑工程公司向人保泉州分公司投保“建筑施工人员团体意外伤害保险”时，人保泉州分公司是按建筑工程项目总造价计算保险费，虽然保险单中的“受益人信息”栏中有注明详见《被保险人及受益人名单》，但人保泉州分公司并没有提供《被保险人及受益人名单》，据此，应认定涉案保险合同的被保险人是不确定的，只要符合保险合同约定即可。根据《中国人民财产保险股份有限公司团体建筑施工人员意外伤害保险条款（2012年版）》约定，“年龄在16周岁至65周岁、身体健康、能正常工作或正常劳动的、在建筑工程施工现场从事管理和作业、并与施工企业建立劳动关系的人员，以及经保险人同意并在保险单中载明的其他人员可作为本保险合同的被保险人”。对上述条款中“劳动关系”的理解，保险条款中的释义条款并未作出专门的解释，根据不利解释原则，此处的“劳动关系”不应仅限于劳动合同关系或者事实劳动关系，而应指广义的劳动施工事实关系。且案涉的团体建筑施工人员意外伤害保险，通常理解应为对在目标工程从事施工的人员提供风险的保障。孙全得虽然是案涉保险合同所约定的德化县乐兴小区1#楼的业主之一，但施工企业德化县建筑工程公司与其签订劳动合同，安排孙全得从事杂工诸如看守工地、在工地监督施工、与其他业主沟通施工事宜，有时做一些辅助性施工工作，可见，施工企业德化县建筑工程公司对孙全得具有保险利益，符合涉案保险合同约定的被保险人的范围。人保泉州分公司主张孙全得不属于涉案保险合同的被保险人，不享有保险金请求权，不予采信。关于孙全得是否是在违法施工期间遭受意外伤害，人保泉州分公司提供的证据4确实能够证明乐兴小区1#楼业主在2018年6月间违法施工地下室及在2019年5月间违法施工第七层，有关部门责令其立即停止上述违法行为及自行拆除违法建筑，但该证据并没有明确体现孙全得存在违法施工，且孙全得发生涉案意外事故的时间是2019年1月27日22时许，从三楼摔下，与上述所述的违法施工时间、施工地点均无法对应，故人保泉州分公司主张孙全得是在违法施工期间遭受意外伤害，依照保险合同约定，保险人无需承担给付保险金责任，证据不足，不予采纳。孙全得在施工过程中意外事故受伤导致四级伤残，并支出医疗费129156.98元，事实清楚。按照道路交通事故人身损害赔偿标准计算，孙全得因意外事故受伤导致四级伤残，残疾赔偿金为638680元（45620元/年×20年×70%）。经鉴定，孙全得后期取内固定物治疗费用需人民币13000元，但该后续治疗费用尚未实际发生，孙全得可待实际发生后另行主张。孙全得在施工中意外受伤导致残疾，人保泉州分公司依照涉案保险合同约定，应当向孙全得支付保险金。经鉴定，孙全得的伤残程度为四级，按照《中国人民财产保险股份有限公司团体建筑施工人员意外伤害保险条款（2012年版）》约定，人保泉州分公司应向孙全得支付残疾保险金150000元（500000元×30%）。孙全得请求人保泉州分公司赔付残疾保险金150000元，符合保险合同约定和法律规定，予以支持。孙全得因本次事故支出医疗费129156.98元，扣除孙全得已经在“新农合”保险报销59688.33元，余额69468.65元没有报销。由于施工企业德化县建筑工程公司除了投保涉案保险合同外，还在中华联合财产保险股份有限公司泉州中心支公司投保“建筑工程施工人员团体意外伤害保险”，且同时向法院提起诉讼〔（2020）闽0526民初513号〕，故上述未报销的余额69468.65元应由人保泉州分公司与中华联合财产保险股份有限公司泉州中心支公司各承担一半的保险责任。虽然《附加建筑施工人员意外伤害医疗保险条款（2012年版）》约定，对于被保险人在每次意外伤害中所支出的必要且合理的，符合本保险合同签发地政府颁布的基本医疗保险报销范围的医疗费用，保险人在扣除社会基本医疗保险或任何第三方（包括任何商业医疗保险）已经补偿或给付部分以及本附加保险合同约定的免赔额后，对其余额按本附加保险合同约定的给付比例和门、急诊限额给付意外医疗保险金，但孙全得未获得“新农合”保险报销的余额69468.65元中，属于基本医疗保险不能报销的数额是多少，人保泉州分公司没有提供相应证据证明，故人保泉州分公司应向孙全得赔付附加建筑施工人员意外伤害医疗保险金27707.46元〔（69468.65元÷2-100元）×80%=27707.46元〕。孙全得请求人保泉州分公司赔付附加建筑施工人员意外伤害医疗保险金39920元，予以部分支持。综上所述，孙全得的诉讼请求，予以部分支持。依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条、第三十条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条、第十三条，《最高人民法院关于适用的解释》第九十条的规定，判决：一、人保泉州分公司应在判决生效后十五日内给付孙全得团体建筑施工人员意外伤害保险残疾保险金150000元，附加建筑施工人员意外伤害医疗保险金27707.46元，合计177707.46元；二、驳回孙全得的其他诉讼请求。如果按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费4098.40元，减半收取计2049.20元，由孙全得负担131.77元，由人保泉州分公司负担1917.43元，限于判决生效后七日内向法院缴纳。 二审中，孙全得为证明其主张，向本院提交如下证据：照片，拟证明案涉工程已经完成施工并交付使用。本院认为，该证据与本案不具有关联性，不予采信。 人保泉州分公司对一审法院认定孙全得与德化县建筑工程公司存在劳动关系的事实有异议。对一审查明的其他事实，双方当事人均无异议，本院予以确认。对于双方当事人有争议的事实，将结合争议焦点在下文论述。 二审当事人的争议焦点为：人保泉州分公司主张其不应承担保险责任是否有依据？ 第一，关于劳动关系是否成立的问题。首先，孙全得一审提交了其与案涉工程施工单位也即用人单位德化县建筑工程公司签订的劳动合同及工资发放明细，可以初步证实双方存在劳动关系。其次，德化县建筑工程公司作为用人单位同样认可孙全得系受其指派在施工现场负责监督施工、看守工地。作为业主的孙全得反过来受雇于施工单位，起到一般建设工程施工过程中监理的作用，此种用工形式虽较为特殊，但仍符合劳动关系的一般特征,亦符合常理。因此，孙全得与德化县建筑工程公司存在劳动关系的事实应予认定。人保泉州分公司虽然对前述相关证据的真实性有异议，但未提交相反证据，且其否定孙全得与施工单位不存在劳动关系均系单方推定，并无充分证据证实。因此，人保泉州分公司关于孙全得与德化县建筑工程公司之间不存在劳动关系的主张，本院不予采信。 第二，关于孙全得的伤情与违法施工的关联性问题。根据已查明的事实，孙全得系从案涉工程的三楼摔下导致事故发生，该部分工程并不在行政机关认定的违法建筑的范围内。故人保泉州分公司以孙全得的伤情系在违法施工期间造成，缺乏事实依据，不予采信。 第三，关于孙全得的伤情是否属于案涉保险合同《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》所列的残疾程度的问题。根据案涉保险条款内容，《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》列明了可获得赔偿的伤残等级对应的赔付比例，每一等级后又附有若干具体残疾程度。人保泉州分公司主张该表所列内容应解释为被保险人的伤残情况既要达到相应的伤残等级又要符合表格所附加的残疾程度。而孙全得则主张只要符合表格所列的伤残等级即符合合同约定，具备理赔条件。本院认为，案涉保险条款对于残疾保险责任约定不明确，依据《中华人民共和国保险法》第三十条的关于“对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释”的规定，应采信孙全得的主张，即只要其伤残等级符合《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》所列的伤残等级即符合合同约定理赔条件，保险公司应支付相应的残疾保险金。人保泉州分公司上诉称孙全得的伤情不属于案涉保险合同《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》所列的残疾程度，缺乏法律依据，本院不予采信。 第四，关于非医保费用的问题。人保公司主张依据泉州市城乡居民医保政策的相关规定，孙全得的医疗费用中“新农合”无法报销的部分不属于基本医疗保险报销范围，其无需对“非医保”数额多少进行举证；根据案涉保险合同约定，该部分费用不属于保险范围。本院认为，孙全得医疗费用中，“新农合”无法报销的费用与不属于基本医疗保险报销范围能否等同，人保泉州分公司负有举证责任。同时，即使依据泉州市城乡居民医保政策的相关规定，孙全得医疗费用中“新农合”无法报销的费用中具体有哪些费用不属于基本医疗保险报销范围，人保泉州分公司同样负有举证责任。以上事实人保泉州分公司均未有提交相应证据证实。故人保泉州分公司应自行承担举证不能的责任。因此，人保泉州分公司对于该部分医疗费用仍应按比例予以赔付。 综上所述，人保泉州分公司主张其不应承担保险责任缺乏依据，其相应的上诉请求不能成立，应予驳回。一审法院判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。据此，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项的规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费4098元，由上诉人中国人民财产保险股份有限公司泉州市分公司负担。 本判决为终审判决。 审 判 长 王佳华 审 判 员 林海峰 审 判 员 黄海清 二〇二〇年十二月二十三日 法官助理 赖世耀 书 记 员 赖俊杰 附本案主要法律条文： 《中华人民共和国民事诉讼法》 第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理： （一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定； （二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更； （三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判； （四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。 原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。