福建省泉州市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2020）闽05民终5863号 上诉人（原审被告）：陈敏，男，汉族，1993年11月4日出生，住江西省赣州市赣县。 委托诉讼代理人：黄生祥，福建祥贤律师事务所律师。 委托诉讼代理人：蔡志评，福建祥贤律师事务所实习律师。 被上诉人（原审原告）：陈发碧，女，汉族，1961年3月24日出生，住云南省昭通市镇雄县。 委托诉讼代理人：黄荣敬，福建求泰律师事务所律师。 委托诉讼代理人：王界红，福建求泰律师事务所律师。 被上诉人（原审被告）：中国人民财产保险股份有限公司赣州市分公司，经营场所江西省赣州市章贡区红旗大道3号。 负责人：刘洋。 委托诉讼代理人：陈荣哲，福建诚全律师事务所律师。 委托诉讼代理人：苏勤峰，福建诚全律师事务所律师。 上诉人陈敏因与被上诉人陈发碧、中国人民财产保险股份有限公司赣州市分公司（简称人保赣州公司）机动车交通事故责任纠纷一案，不服福建省南安市人民法院（2020）闽0583民初2254号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年12月2日受理后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。 陈敏上诉请求：1.依法撤销南安市人民法院作出的(2020)闽0583民初2254号民事判决，对部分项目予以重新认定、改判或发回重审；2.陈发碧、人保赣州公司承担一审、二审案件受理费。事实和理由：一、一审法院认定的事实有误。本人先行垫付的医疗费用为109000元，医院的收费票据也载明了预交款119000元，退还的6053.21元已由陈发碧收取，一审法院仅认定本人垫付医疗费用为102946.79属事实认定不清。二、一审法院认定非医保部分费用及鉴定费不属于人保赣州公司的理赔范围有误。交强险中的医保用药范围、非医保用药范围属于格式条款，本人不清楚非医保费用、鉴定费、诉讼费是否应由本人承担，本人在不清楚自身权利义务和保险条款的情况下所作的自认明显存在重大误解，应予以撤销。首先，根据《中华人民共和国合同法》第四十一条规定：“对格式条款的理解发生争议的，应当按照通常理解予以解释。对格式条款有两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释。格式条款和非格式条款不一致的，应当采用非格式条款。”因此，在涉案保险合同争议条款的涵义不明确的情况下，应当作出不利于人保赣州公司的解释。其次，从保险合同的性质来看，保险合同是最大的诚信合同，保险合同的免责条款决定着投保人的投保风险和投保根本利益，对于投保人是否投保具有决定性的影响。根据《中华人民共和国保险法》第十七条规定：“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”据此，保险人在订立保险合同时必须向投保人就责任免除条款作明确说明，前述义务是法定义务，也是特别告知义务，这种义务不仅是指经过专业培训而具有从事保险资格的保险人在保险单上提示投保人特别注意，更重要的是要对有关免责条款内容做出明确解释，如合同当事人对保险人就保险合同的免责条款是否明确说明发生争议，保险人应当负有证明责任，即保险人还必须提供其对有关免责条款内容做出明确解释的相关证据，否则该免责条款不产生效力。本人向人保赣州公司投保了交强险和商业第三者责任险，并投保不计免赔率，本人虽然缴纳了保险费，但并未在免赔条款上签字，人保赣州公司也未就相应免赔条款向本人作出明确提示和说明。根据《中华人民共和国保险法》第六十六条关于“责任保险的被保险人因给第三者造成损害的保险事故而被提起仲裁或者诉讼的，被保险人支付的仲裁或者诉讼费用以及其他必要的、合理的费用，除合同另有约定外，由保险人承担”的规定，陈发碧的损失均在保险赔偿范围内，因此非医保费用及鉴定费均应当由人保赣州公司承担。退一步讲，就算非医保部分应当由本人承担，也应在交强险限额的10000元中先行支付，本人仅需承担非医保中的19086.41元。三、一审法院并未释明本人先行垫付的费用是否可以向人保赣州公司理赔、理赔数额是多少，也未在判决书中体现，势必损害本人的合法权益。 陈发碧未到庭，也未提供书面答辩意见。 人保赣州公司辩称，陈敏的主张缺乏事实和法律依据，应当予以驳回，一审判决事实清楚、证据确实充分，应当予以维持。事实和理由：1.陈敏未提供证据证明其上诉理由第一点，应当承担举证不能的法律后果。2.一审法院认定非医保部分费用及鉴定费用不属于人保赣州公司理赔范围是正确的。首先，陈敏对本案超出国家基本医疗保险的费用为29086.41元以及鉴定费用为2600元并无异议，其已在一审庭审中予以自认。其次，陈敏在一审法庭调查阶段中对人保赣州公司提供的代抄单、保险条款并无异议且已自认收到保险条款、投保时保险公司已对其尽到提示、明确说明和告知的义务，根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第三条的规定，在诉讼过程中，一方当事人陈述的于己不利的事实，或者对于己不利的事实明确表示承认的，另一方当事人无需举证证明。在证据交换、询问、调查过程中，或者在起诉状、答辩状、代理词等书面材料中，当事人明确承认于己不利的事实的，适用前款规定。因陈敏一审时的自认，免责条款适用于本案。最后，根据交强险条款和商业综合险条款第二十六条第六项、第七项明确约定，人保赣州公司不承担本案的鉴定费用、诉讼费用以及非医保费用。据此，一审法院判决人保赣州公司不承担本案鉴定费用、非医保费用是正当合理的，应当予以维持。3.本案审理的系陈发碧机动车交通事故责任纠纷，陈敏垫付的款项是否可以理赔并非本案审理的关键，一审法院未予以阐述并无不当。 陈发碧向一审法院起诉请求：1.判令陈敏立即赔偿陈发碧因事故造成的医疗费、误工费、营养费、住院伙食补助费、护理费、误工费、交通费、残疾赔偿金、鉴定费、精神损害抚慰金等损失共计138136.5元；2.判令人保赣州公司立即在交强险和商业险责任范围内向陈发碧直接给付保险赔偿金；3.本案诉讼费用由陈敏和人保赣州公司承担。本案在审理过程中，陈发碧请求参照新的赔偿标准计算陈发碧的损失，残疾赔偿金计算标准变更为每年19568元，误工费及护理费计算标准变更为按每天169元计算，总损失金额变更为256030.49元。 一审法院认定的事实：陈敏驾驶其所有的赣ＢＥ××××小型轿车从南安市水头镇龙门小学往延平路口方向行驶，行驶至福昆线216公里900米路段左转弯时未注意观察前方路面情况，致赣ＢＥ××××小型轿车碰撞到路中人行横道上等候通行的行人陈发碧，造成陈发碧受伤及赣ＢＥ××××小型轿车损坏的道路交通事故。陈发碧在事故发生后随即被送到南安市海都医院住院治疗，共住院39天，共花费医疗费112946.79元。陈发碧的伤情经诊断确定为“全身多处骨折：1、左股骨骨折；2、左胫骨双骨折；3、左腓骨骨折等”。福建中卫司法鉴定中心于2020年1月15日作出“陈发碧伤残程度评定为十级伤残；后续治疗费用为18000元；误工期限评定为300日，护理期限评定为120日，营养期评定为90日”的司法鉴定意见书，陈发碧为此支出鉴定费2600元。南安市公安局交通警察大队于2019年10月15日作出道路交通事故认定书，认定陈敏在本道路交通事故中承担全部责任；陈发碧无责任。陈敏系赣ＢＥ××××小型轿车行驶证登记车主，陈敏就该车向人保赣州公司投保机动车交强险、商业第三者责任险，商业第三者责任保险的保险限额为1000000元。本案所涉事故发生在保险期限内。人保赣州公司在事故发生后已支付陈发碧医疗费10000元。剩余医疗费102946.79元由陈敏支付。本案在审理过程中，人保赣州公司就陈发碧所花费的医疗费是否符合国家基本医疗保险标准提出鉴定申请，本院予以准许并委托福建中卫司法鉴定中心鉴定。福建中卫司法鉴定中心作出“陈发碧的相关票据费用112946.79元中，不符合医保项目费用为29086.41元，符合国家基本医疗保险项目费用为83860.38元”的司法鉴定意见书，人保赣州公司为此支付鉴定费800元。陈发碧在事故发生时户籍登记情况为农村户口，根据福建省统计局发布的数据，2019年度福建省农业人口平均工资为61785元／年；2019年度福建省农村居民人均可支配收入为19568元／年。 一审法院认为，公民的生命健康权受法律保护。陈发碧在交通事故中受到伤害，其请求陈敏、人保赣州公司予以赔偿，合理合法部分，予以支持。在本次交通事故中，陈敏负本事故的全部责任，陈发碧起诉要求陈敏承担民事赔偿责任于法有据，予以支持。本案肇事车辆在人保赣州公司投保了交强险、商业第三者责任险，故人保赣州公司应依保险合同条款的约定，在责任限额内赔偿陈发碧的实际损失。在保险金赔偿顺序上，应由交强险先行赔付，不足部分再由商业第三者责任险赔付。陈发碧要求人保赣州公司承担保险赔偿责任，于法有据，予以支持。陈发碧请求赔偿的项目、金额合理部分本院予以采纳，不符合规定的部分不予支持。依照《中华人民共和国道路交通安全法》第七十六条，《中华人民共和国侵权责任法》第六条第一款、第十六条、第二十二条、第四十八条，《中华人民共和国保险法》第二条、第六十五条，最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条，最高人民法院《关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第一条第一款第(一)项、第十条，最高人民法院《关于审理道路交通事故损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十六条，国务院《机动车交通事故责任强制保险条例》第二条、第二十一条第一款，第二十三条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条规定，判决：一、人保赣州公司应于本判决生效后十日内在机动车交通事故责任强制保险责任限额内支付给陈发碧55833.7元(已扣除支付的10000元)；二、陈敏应于本判决生效后十日内赔偿给陈发碧31770元(已扣除支付的102946.79元)；该款项由人保赣州公司在机动车商业第三者责任险赔偿责任限额内直接支付给陈发碧，以抵扣陈敏应支付给陈发碧的赔偿款；三、驳回陈发碧的其他诉讼请求。本案受理费3262元，减半收取为1581元，由陈发碧负担613元，由陈敏负担968元；非医保鉴定费800元，由人保赣州公司负担。 本院二审审理中，陈敏提供孟信香的身份信息、陈敏与孟信香的录音及翻译资料、南安市海都医院住院预交金收据照片复印件，欲证明陈敏垫付109000元医疗费用和陈发碧收到医院退还的6053.21元的事实。 人保赣州公司质证认为，上述证据已超过举证时间，其附条件质证认为：1.对孟信香的身份信息真实性无异议，但与本案无关联，无法证实孟信香与陈发碧系夫妻关系；2.录音的真实性待定，与本案无关联，无法确认录音对象是否为陈发碧老公，证据中显示的手机号码无法直接体现证明对象，即使录音对象是陈发碧老公，他也不是本案当事人，合法性由法院认定；3.医院住院预交金收据照片复印件不属于新证据，预交金收据无法证实预交金由陈敏收支，也无法证实记载的医疗费用全部由陈敏支付，更无法证实陈发碧收到医疗退款的事实。 陈发碧未到庭，也未提供书面质证意见，视为自动放弃质证权利。 对双方当事人有争议的证据，本院分析认定如下：上述证据不属于新的证据，且真实性、合法性无法确认，该录音系陈敏与案外人通话录音，不予认定；医院住院预交金收据不是原件，真实性无法确认，不予认定。 经审查，一审判决查明认定的事实正确，本院予以确认。 本案双方当事人的争议焦点为：陈敏垫付的医疗费用数额是多少？陈发碧所花费的非医保药费、鉴定费用是否属于人保赣州公司理赔范围？陈敏先行垫付的费用追偿问题？ 双方当事人对争议焦点的意见与其诉、辩主张基本一致。 本院认为，关于陈敏垫付的医疗费用数额问题。陈敏虽然主张其已垫付医疗费用109000元，但未能提供充分证据予以证实，应承担举证不能的法律后果，且一审庭审中陈发碧自认共计收到医疗费用112946.79元，扣除人保赣州公司先行垫付的医疗费10000元，一审法院认定陈敏先行垫付医疗费用102946.79元，并无不当。据此，陈敏关于垫付的医疗费用为109000元的主张不能成立，不予采纳。关于陈发碧所花费的非医保药费、鉴定费用是否属于人保赣州公司理赔范围的问题。《最高人民法院关于适用若干问题的解释(三)》第十九条规定，“保险合同约定按照基本医疗保险的标准核定医疗费用，保险人以被保险人的医疗支出超出基本医疗保险范围为由拒绝给付保险金的，人民法院不予支持；保险人有证据证明被保险人支出的费用超过基本医疗保险同类医疗费用标准，要求对超出部分拒绝给付保险金的，人民法院应予支持。”虽然该规定是关于人身保险部分的法律适用，但本案亦可以参照适用。且，根据陈敏与人保赣州公司签订的《机动车综合商业保险条款》第二十六条第一款第（六）项的约定，超出《道路交通事故受伤人员临床诊疗指南》和国家基本医疗保险同类医疗费用标准的费用部分，保险人不负责赔偿。一审法院经人保赣州公司申请并委托福建天行司法鉴定所作出的鉴定意见书，仅能证明陈发碧所花费的医疗费用中支出的非医保药费用为29086.41元，无法证明陈发碧的所花费的非医保药费用29086.41元超过基本医疗保险同类医疗费用标准。陈发碧的医疗用药由医生根据专业知识，结合病情决定。故人保赣州公司辩称非医保费用不属于其保险范围，缺乏事实和法律依据，不予采纳。鉴定费系陈发碧确定损失的必要费用，人保泉州分公司抗辩不承担鉴定费有悖法律规定，不予采纳。故陈敏关于非医保费用、鉴定费属于人保赣州公司理赔范围的上诉主张，予以支持，人保赣州公司均应予以赔偿。陈发碧超出交强险的损失为134716.79元，应由人保赣州公司在商业第三者责任险范围内赔付，陈敏已付的102946.79元应予以扣除（陈敏可依据保险合同另行向人保赣州公司主张理赔），故人保赣州公司在商业第三者责任险范围内应支付给陈发碧的赔偿款为31770元（134716.79元-102946.79元）。 综上，本院认为，陈敏的上诉理由部分成立，予以部分采纳。一审法院关于非医保费用、鉴定费的认定有误，予以纠正。据此，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一、二项规定，判决如下： 一、维持福建省南安市人民法院（2020）闽0583民初2254号民事判决第一项； 二、撤销福建省南安市人民法院（2020）闽0583民初2254号民事判决第二、三项； 三、中国人民财产保险股份有限公司赣州市分公司应于本判决生效后十日内在机动车商业第三者责任险赔偿责任限额内支付给陈发碧31770元(已扣除陈敏支付的102946.79元)； 四、驳回陈发碧一审的其他诉讼请求； 五、驳回陈敏的其他上诉请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 一审案件受理费3262元，减半收取1581元，由陈发碧负担613元，由中国人民财产保险股份有限公司赣州市分公司负担968元；鉴定费800元，由中国人民财产保险股份有限公司赣州市分公司负担；二审案件受理费744元，由陈敏负担50元，由中国人民财产保险股份有限公司赣州市分公司负担694元。 本判决为终审判决。 审 判 长 林锡平 审 判 员 陈美雅 审 判 员 蒋秀华 二〇二〇年十二月二十五日 法官助理 苏秋萍 书 记 员 廖春燕 附：本案适用的主要法条及执行申请提示 《中华人民共和国民事诉讼法》 第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理： （一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定； （二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更； （三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判； （四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。 原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。