河北省唐山市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2020）冀02民终6452号 上诉人（原审被告）：和谐健康保险股份有限公司上海分公司，住所地上海市长宁区延安西路1288号3-4层。 负责人：潘丽洁，该公司经理。 委托诉讼代理人：阮居飞，该公司员工。 被上诉人（原审原告）：李志丹，男，汉族，1985年9月26日出生，农民，住河北省唐山市玉田县。 委托诉讼代理人：于长军，男,1974年4月30日出生，汉族，住河北省唐山市玉田县。 上诉人和谐健康保险股份有限公司上海分公司因与被上诉人李志丹意外伤害保险合同纠纷一案，不服河北省玉田县人民法院（2020）冀0229民初910号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年11月10日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。 和谐健康保险股份有限公司上海分公司上诉请求：撤销玉田县人民法院（2020）冀0229民初910号判决，依法改判驳回被上诉人起诉。事实和理由：一、本案中，投保人山东产联与被上诉人没有劳动关系或劳务派遣关系，且未见被上诉人同意山东产联为其投保的证据材料，因此本案所涉保险合同中投保人对被保险人不具有保险利益，一审法院认定事实错误。其次，在投保过程中，上诉人明确提出被保险人需为投保人员工，在投保单的如实告知部分进行了询问，同时在产品条款中进一步明确了相关要求，但投保人山东产联故意隐瞒了其与被上诉人没有劳动关系或劳务派遣关系的事实，应承担不如实告知的后果。依据保险法第十六条，上诉人有权解除合同并对解除前发生的保险事故不承担赔偿责任。最后，案外人山东产联涉嫌非法经营、保险诈骗，已被济南公安局立案侦查，对于涉案公司是否存在保险诈骗以及其他犯罪情节正在进一步调查。二、一审法院适用简易程序不合法。 李志丹答辩称，原审法院认定事实清楚，判决依法有据，二审法院应予维持。1、上诉人已接收到被上诉人理赔材料，从材料中病历、工伤认定书均能证明被上诉人工作单位为玉田县潮洛窝乡嘉梦纤维棉厂员工并非山东产联公司员工，上诉人对此知情并认可，且拒赔通知单拒付理由并非是被上诉人与投保人山东产联公司无劳动关系的原因，而是因四类职业拒付。山东产联代答辩人在上诉人处投保团体险并订立保险合同，是答辩人同意允许投保人投保的，山东产联公司与答辩人具有保险利益，保险合同有效。2、上诉人以投保人未履行如实告知义务为由主张不承担保险责任，理由不能成立。上诉人既没有提供证据证明就其主张向被保险人的有关情况提出过询问，亦没有提供证据证明投保人投保人山东产联公司故意不履行如实告知义务。3、上诉人无权解除合同，保险法第十六条：自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。上诉人在2018年7月16日做出拒赔通知前已明确知道答辩人所在单位并非山东产联公司，现已超过三十日解除权丧失。4、案外人山东产联公司涉嫌非法经营、保险诈骗，答辩人不知情，其理由与本案无关。5、答辩人提交的三份判决均认定山东产联公司与被保险人具有保险利益，保险合同有效。 李志丹向一审法院起诉请求：依法判令被告给付原告保险赔偿金91818.38元。 一审法院认定事实：2017年11月30日，山东产联商贸股份有限公司在被告处投保团体保险，原告系该次团体险增人名单中的一员。该团体保险承保通知书中注明：申请日期：2017年11月30日，保单有效期：2017年12月1日至2017年12月31日，申请增人：59166人，实际增人：59166人，保障利益：意外身故80万，意外伤残80万，意外医疗20万，意外住院补贴160元/天。该团体保险单特别约定第六条第（二）项约定：被保险人自遭受该意外之日起一百八十日内以该意外直接、完全原因而导致《劳动能力鉴定-职工工伤与职业病致残等级分级》（编号GB/T16180-2014，以下简称“等级分级”）中所列伤残之一的，保险人按等级分级中与该项伤残对应的给付比例和该被保险人的意外伤害保险金额的乘积给付意外伤残保险金。伤残鉴定时限以《工伤保险条例》为准，并据此给付意外伤残保险金。原告系玉田县潮洛窝乡嘉梦纤维棉厂职工，2017年12月1日22时，原告在该厂车间看机子，左足被带入辊轴中受伤，于2017年12月1日至12月18日在唐山市第二医院住院治疗17天，开支住院医疗费6841.64元，门诊医疗费1682.74元。原告之伤于2018年4月19日经唐山市人力资源和社会保障局认定为工伤，2018年11月15日经唐山市劳动能力鉴定委员会鉴定为拾级伤残，停工留薪期捌个月，开支鉴定费600元。事故发生后，原告向被告要求理赔，被告于2018年7月16日出具拒赔通知书。上述事实，有原、被告陈述及提供的相关证据予以证实，本院予以确认。一审法院认为，《中华人民共和国保险法》第三十一条规定：“投保人对下列人员具有保险利益：（一）本人；（二）配偶、子女、父母；（三）前项以外与投保人有抚养、赡养或者抚养关系的家庭其他成员、近亲属；（四）与投保人有劳动关系的劳动者。除前款规定外，被保险人同意投保人为其订立合同的，视为投保人对被保险人具有保险利益。订立合同时，投保人对被保险人不具有保险利益的，合同无效。”本案中，被告对原告提交的团体保险增人批单无异议，原告作为该批单中的一员，无论其系实际投保人或者其同意山东产联商贸股份有限公司为其投保，该保险合同均对原告具有保险利益，原、被告之间的保险合同依法成立。现原告在工作中受伤且发生在保险期间内，被告应按该团体保险承保的约定赔偿原告损失。原告的医疗费8524.38元、伤残赔偿金80000元、住院补助2720元、鉴定费600元，共计91844.38元，原告主张保险赔偿金91818.38元，是对自身权利的处分，本院应予支持。被告的抗辩，理据不足，本院不予采信。综上所述，原告的诉讼请求，本院予以支持。依照《中华人民共和国保险法》第五条、第十二条、第十四条、第二十三条、第三十一条、第六十四条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条的规定，判决：被告和谐健康保险股份有限公司上海分公司给付原告李志丹保险金91818.38元，于判决生效之日起三日内付清。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2094元，由被告和谐健康保险股份有限公司上海分公司负担，于判决生效之日起三日内向本院交纳。 本院二审期间，上诉人提交济南市公安局经济犯罪侦查支队出具的受案回执、银保监风险处置局函（2020）36号和数份判决裁定。本院查明的案件事实与一审法院查明一致。 本院认为，上诉人承保了投保人为山东产联公司投保的团体意外保险，被上诉人李志丹作为被保险人发生保险事故后，上诉人应依合同约定承担保险责任。被上诉人李志丹同意山东产联公司为其在上诉人处投保，符合保险法中“被保险人同意投保人为其订立合同的，视为投保人对被保险人具有保险利益”的规定，上诉人主张投保人山东产联公司对被保险人李志丹不具有保险利益与法律规定不符，本院不予支持。上诉人称投保人山东产联公司涉嫌非法经营罪，已由公安部门立案侦查，但与本案是否存在关联，影响本案的审理，上诉人并未提交证据予以证实，一审法院适用普通程序审理本案并依据双方之间的保险合同判决上诉人给付保险金并无不当。综上所述，和谐健康保险股份有限公司上海分公司的上诉请求不能成立，一审判决认定事实清楚，适用法律正确。本院依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费718元，由上诉人和谐健康保险股份有限公司上海分公司负担。 本判决为终审判决。 审判长  李贵志 审判员  任素霞 审判员  邹辉平 二〇二〇年十二月二十四日 书记员  王 欣