河南省平顶山市新华区人民法院民 事 判 决 书（2020）豫0402民初3063号原告：聂文来，男，1953年2月13日出生，汉族，住河南省叶县。被告：合众人寿保险股份有限公司平顶山中心支公司，住所地平顶山市新华区开源路北段西55号院开源商贸广场6号楼6楼。统一社会信用代码：91410400793212045T（1-1）。主要负责人：史钟，总经理。委托诉讼代理人：吴庆玲，女，1995年8月8日出生，汉族，住河南省淮滨县，系公司员工。原告聂文来与被告合众人寿保险股份有限公司平顶山中心支公司（以下简称合众人寿平顶山支公司）保险纠纷一案，本院于2019年8月6日立案后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告聂文来，被告合众人寿平顶山支公司委托诉讼代理人吴庆玲到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告聂文来向本院提出诉讼请求：1、判令合众人寿平顶山支公司赔偿聂文来保险金30000元。2、本案诉讼费由合众人寿平顶山支公司承担。事实和理由：2008年元月18日，聂文来与合众人寿平顶山支公司签订一份个人寿险保险单，睿智重疾保险金额三万元，聂文来按照保险合同约定，每年交保险费5000元，已交付十年后停止缴付保险金。2020年4月5日，聂文来因患病到叶县人民医院住院治疗，××，于2020年4月9日手术治疗，手术记录记载术中诊断：××陈旧性心肌梗死，PCI术后，心力衰竭，心功能三级脑梗塞，肺部感染，聂文来接受手术治疗，安装支架，一个药物球囊，住院13天，花费医疗费8万余元。聂文来出院后向合众人寿平顶山支公司申请理赔，经合众人寿平顶山支公司公司理赔中心向上级公司汇报后同意赔付聂文来20000元，聂文来不同意赔偿数额,没有达成一致，故聂文来依法起诉。综上，聂文来、合众人寿平顶山支公司签订的保险合同真实有效，聂文来已按照保险合同约定缴保险金10年，聂文来患病符合保险合同约定的理赔范围，合众人寿平顶山支公司拒赔约定数额是一种违约行为，侵犯了聂文来的合法受益权利，为了保护聂文来的合法权利，依照《保险法》有关规定，特诉至法院，望判如所请。被告合众人寿平顶山支公司辩称，一、投保时，本公司已向聂文来说明了合同内容，聂文来也清楚合同内容，本公司尽到了提示说明义务，符合《最高人民法院关于适用当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：2008年元月18日，聂文来在合众人寿平顶山支公司处为自己投保人寿保险一份，双方并签订《个人寿险保险单》，保险费为5000元，××保险”的保险金额为30000元，保障年期为终身，交费类型为年交，合同生效日期为2008年1月19日零时。××保险条款》7.1重大疾病条款规定:1.第(五)项冠状动脉搭桥术(或称冠状动脉旁路移植术)一“中国保险行业协会推荐”规定:指为治疗严重的××，实际实施了开胸进行的冠状动脉血管旁路移植的手术。冠状动脉支架植入术、心导管球囊扩张术、激光射频技术及其他非开胸的介入手术、腔镜手术不在保障范围内。(二十六)项严重××:指经心脏科专科医师根据冠状动脉造影检査结果确诊的三支主要血管(左冠状动脉主干和右冠状动脉，或前降支、左旋支和右冠状动脉)严重狭窄性病变(至少一支血管管腔直径减少75％以上和其他两支血管管腔直径减少60％以上)。前降支、左旋支及右冠状动脉的分支血管的狭窄不作为本保障的衡量指标。合同签订后，聂文来按照保险合同约定每年足额交纳保险费。2020年4月5日，聂文来因患病到叶县人民医院就诊，××，于2020年4月9日行冠状动脉造影术+PCI术，术中诊断：1、××，陈旧性心肌梗死，PCI术后2.心力衰竭，心功能三级；2、脑梗塞；3、肺部感染。聂文来住院13天后出院。聂文来出院后向合众人寿平顶山支公司申请保险理赔，合众人寿平顶山支公司于2020年6月12日作出理赔决定通知书,以聂文来的理赔申请不符合合众附加睿智提前给付重大疾病保险的重疾标准为由，不予给付保险金。双方协商未果，聂文来遂诉至法院。本案审理中，合众人寿平顶山支公司申请对聂文来的病情××的理赔条件进行司法鉴定。经本院委托，平顶山平安法医临床司法鉴定所于2020年12月10日出具平安司鉴所[2020]临鉴字第343号司法鉴定意见书，鉴定意见为：2020年4月5日，被鉴定人聂文来患病住院，临床诊断为:××。根据临床资料及检验所见，上述损伤予以认可。被鉴定人××，冠状动脉造影术+PCI术后，专家会诊及手术记录提示:前降支近段狭窄80％，回旋支中远段弥漫性狭窄95％，右冠脉近段狭窄60％-70％，××保险条款》7.1“重大疾病”中第二十六“严重××”之规定，××。本院认为，根据《中华人民共和国保险法》第五条、第十三条的规定,保险人、投保人、被保险人在订立合同、行使权利、履行义务时应当遵循诚实信用原则。聂文来在合众人寿平顶山支公司投保了相关个人人寿保险，双方签订的保险合同系双方在平等自愿基础上协商一致的结果,且内容不违反国家法律、行政法规禁止性规定,保险合同依法成立、合法有效,双方均应依保险合同的约定行使权利、履行义务。聂文来已按照保险合同约定缴纳保险费，履行了合同的主要义务。对于聂文来发生在保险期间的疾病符合合同约定的理赔标准时合众人寿平顶山支公司应按照合同约定向聂文来履行理赔义务。2020年4月5日聂文来因××到叶县人民医院住院治疗，期间行冠状动脉造影术+PCI术，后双方因理赔问题发生争议，争议的焦点为聂文来的疾病是××。经合众人寿平顶山支公司申请对聂文来的病情××的理赔条件进行司法鉴定，本院委托平顶山平安法医临床司法鉴定所鉴定后出具平安司鉴所[2020]临鉴字第343号司法鉴定意见书，鉴定意见为：聂文来所患××保险条款》7.1“重大疾病”中第二十六“严重××”之规定，××，属于保险合同约定的理赔范围，故聂文来的请求有事实及法律依据，且已得到鉴定机构的确认，应予支持，合众人寿平顶山支公司应当按照保险合同的约定向聂文来理赔保险金额30000元。综上,依照《中华人民共和国保险法》第五条、第十三条、第二十三条之规定,判决如下:被告合众人寿保险股份有限公司平顶山中心支公司于判决生效后七日内给付聂文来保险金30000元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费550元，由合众人寿保险股份有限公司平顶山中心支公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于河南省平顶山市中级人民法院。审判长 王 芳审判员 李晓东审判员 孙正宇二〇二〇年十二月二十五日书记员 张 珂附：本案相关法律条文《中华人民共和国保险法》第五条保险活动当事人行使权利、履行义务应当遵循诚实信用原则。第十三条投保人提出保险要求，经保险人同意承保，保险合同成立。保险人应当及时向投保人签发保险单或者其他保险凭证。保险单或者其他保险凭证应当载明当事人双方约定的合同内容。当事人也可以约定采用其他书面形式载明合同内容。依法成立的保险合同，自成立时生效。投保人和保险人可以对合同的效力约定附条件或者附期限。第二十三条保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定；情形复杂的，应当在三十日内作出核定，但合同另有约定的除外。保险人应当将核定结果通知被保险人或者受益人；对属于保险责任的，在与被保险人或者受益人达成赔偿或者给付保险金的协议后十日内，履行赔偿或者给付保险金义务。保险合同对赔偿或者给付保险金的期限有约定的，保险人应当按照约定履行赔偿或者给付保险金义务。保险人未及时履行前款规定义务的，除支付保险金外，应当赔偿被保险人或者受益人因此受到的损失。任何单位和个人不得非法干预保险人履行赔偿或者给付保险金的义务，也不得限制被保险人或者受益人取得保险金的权利。