福建省浦城县人民法院 民 事 判 决 书 （2020）闽0722民初1712号 原告：詹美忠，男，1975年1月19日出生，汉族，住浦城县。 委托诉讼代理人：吴瑞激，福建皇华律师事务所律师。 被告：中国太平洋财产保险股份有限公司南平中心支公司，住所地南平市延平区水**加成世纪园（丽景水岸）裙楼****。 负责人：魏云，职务经理。 委托诉讼代理人：钱招福，男，汉族，住福建省建阳市。 原告詹美忠与被告中国太平洋财产保险股份有限公司南平中心支公司(以下简称太平洋财险南平支公司）意外伤害保险合同纠纷一案，本院于2020年9月1日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告詹美忠的委托诉讼代理人吴瑞激、被告太平洋财险南平支公司的委托诉讼代理人钱招福到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 詹美忠向本院提出诉讼请求：判令太平洋财险南平支公司在支付詹美忠保险赔偿金150663.26元。事实和理由：詹美忠是浦城县华通工程有限公司承包的闽江防洪工程南平段(六期)仙阳堤段的施工人员。2016年12月30日，中国水利水电第八工程局有限公司作为投保人，与太平洋财险南平支公司签订了人身保险合同，投保了建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险（2013版）、附加意外伤害医疗保险（2016版）、附加意外伤害住院津贴保险，员工詹美忠为被保险人之一，保险期间自2016年12月31日至2018年12月31日止，投保人中国水利水电第八工程局有限公司按照保险合同的约定交付了300000元的保险费;2019年7月8日,经投保人中国水利水电第八工程局有限公司申请,太平洋财险南平支公司对上述保单终止日期更正为2019年12月31日。 2019年7月29日,詹美忠在装卸防洪堤栏杆时，左足被砸伤，事发后，詹美忠被送往浦城县医院抢救，后又转至南平市人民医院，住院治疗22天，经该医院诊断为左足第1足趾压砸伤：1.左足第一趾两侧固有动脉断裂；2.左足第1趾两侧固有神经断裂；3.左足第1趾末节趾骨骨折；4.左足第1趾甲床破裂；5.左足第2趾趾甲剥脱。2020年3月11日，詹美忠的伤情经福建东方司法鉴定中心鉴定为“1.詹美忠左足第一趾于近节趾骨关节面以远缺失评分15分，评定为十级伤残；2.误工期90日，护理期30日，营养期90日。”詹美忠因本起事故发生，造成的损失为医疗费18933.26元、住院伙食补助费1320元（22天×60元/天）、误工费21600元（90天×240元/天）、护理费5070元（30天×169元/天）、营养费2700元（90天×30元/天）、残疾赔偿金91240元（45620元/年×2年）、鉴定费1800元、精神损害抚慰金8000元，以上共计150663.26元。上述损失均在保险合同约定的保险限额范围内，事故发生后，詹美忠通过投保人中国水利水电第八工程局有限公司工作人员已向太平洋财险南平支公司报案申请理赔，但其至今拒绝进行赔付，遂产生纠纷。 太平洋财险南平支公司辩称，①詹美忠只提供了其在浦城县华通工程有限公司的劳动合同、工资单及意外事故证明，并未提供工资银行流水，无法证实其系公司员工。②本案系人身意外伤害保险合同纠纷，詹美忠要求的赔偿项目与保险合同承保的项目不符。保险合同中约定只赔付伤残赔偿金、医疗费和住院津贴，詹美忠诉求中的其他项目不予赔付。且医疗费发票为准，不承担非医保费用，按保险行业普遍作法医疗费的10%作为非医保费用，并应扣减100元后进行赔付。住院津贴为50元/天，22天计1100元。伤残赔偿金，应按保险合同约定的“如被保险人的残疾程度不在所附《人身保险伤残评定标准》之列，保险人不承担给付残疾保险金责任”，而福建东方司法鉴定中心出具的鉴定书是依据《人体损伤致残程度分级》作出的鉴定结论，该结论依据错误；即便是十级伤残，也应根据保险条款的约定，按保险金额的10%计算残疾赔偿金。 本院经审理认定事实如下：中国水利水电第八工程局有限公司作为投保人，在太平洋财险南平支公司投保了①建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险（2013版）综合保障、最高保额500000元/人；②附加意外伤害医疗保险（2016版）、最高保额50000元/人；③附加意外伤害住院津贴保险，保额为50元/天/人。保险期间自2016年12月31日至2019年12月31日止，被保险人为不确定人员100人。浦城县华通工程有限公司承包了中国水利水电第八工程局有限公司承建的闽江防洪工程南平段（六期）（仙阳段）工程。2017年7月25日太平洋财险南平支公司作出批改“本保单批改后多投保人有浦城县华通工程有限公司”。詹美忠系浦城县华通工程有限公司承包的闽江防洪工程南平段(六期)仙阳堤段的施工人员。 2019年7月29日,詹美忠在装卸防洪堤栏杆时，左足被砸伤，事发后，詹美忠被送往浦城县医院抢救，后又转至南平市人民医院，住院治疗22天。2020年3月11日，詹美忠的伤情经福建东方司法鉴定中心鉴定为“1.詹美忠左足第一趾于近节趾骨关节面以远缺失评分15分，评定为十级伤残；2.误工期90日，护理期30日，营养期90日”。2020年10月9日，太平洋财险南平支公司申请对詹美忠的伤残等级按《身保险伤残评定标准》进行重新鉴定，后又撤回鉴定申请。 上述事实，有詹美忠提交的身保险单、保险费票据、南平市人民医院疾病证明书、出院小结、入院记录、医嘱单、住院费用清单、医疗费发票、司法鉴定意见书、鉴定费发票、劳动合同书、工资发放表、施工日记、施工合同、意外事故证明，太平洋财险南平支公司提交投保单及保险合同条款各，及双方在法庭上的陈述为证，足以认定。 本院认为，本案系意外伤害保险合同纠纷，詹美忠作为被保险人在保险合同期间受伤，有权根据保险合同得到相应的赔付。现太平洋财险南平支公司认为詹美忠的伤残等级应按照保险合同约定的《人身保险伤残评定标准》进行评定,且伤残保险金应按照保险合同约定的“该被保险人意外伤害保险金额及该项残疾所对应的给付比例给付”。本案的焦点为一、本案保险合同所附的《人身保险伤残评定标准》和残疾保险金给付比例是否为免责条款；二、太平洋财险南平支公司是否履行了解释说明义务。关于焦点一、本案中,保险条款约定按照《人身保险伤残评定标准》进行伤残评定,虽然该标准是保险主管部门发布的一般保险条款和行业通用标准,但该约定评定标准高于法律规定的《人体损伤致残程度分级》的评定标准,作为保险格式条款的组成部分,这既减轻了太平洋财险南平支公司应当承担的理赔责任,又限制了詹美忠的残疾赔偿权利，根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释(二)》第九条规定中“比例赔付”“减轻保险人责任的条款”都可认定为“免除保险人责任的条款”,即本案保险合同中约定按《人身保险伤残评定标准》评定伤残等级和残疾保险金给付比例都是免责条款。 关于焦点二、本案中,太平洋财险南平支公司在保险条款中对“如被保险人的残疾程度不在所附《人身保险伤残评定标准》之列，保险人不承担给付残疾保险金责任”这句话进行字体加黑,尽到了提示义务；但对条款中“保险人按本保险合同所载的该被保险人意外伤害保险金额及该项残疾所对应的给付比例给付残疾保险金”，并未进行字体加黑或使用引起投保人注意的文字、字体、符号和其他明显标志，故太平洋财险南平支公司对“比例赔付”未尽到提示义务。根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释(二)》第十一条第二款规定,保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的,人民法院应当认定保险人履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务。依照此条款，太平洋财险南平支公司应当对《人身保险伤残评定标准》的内容及法律后果向投保人作出解释说明。虽然投保人中国水利水电第八工程局有限公司在投保人声明外盖了公司项目部章确认，但太平洋财险南平支公司没有充分证据证实就《人身保险伤残评定标准》的内容及法律后果向其作出解释说明，故,免责条款对双方不产生法律约束力。 现太平洋财险南平支公司对福建东方司法鉴定中心作出的鉴定报告无异议，本院确认詹美忠的伤残等级为十级。太平洋财险南平支公司对“比例赔付”未尽到提示义务，其约定的“比例赔付”对詹美忠不产生约束力。综合本案情况，詹美忠的主要收入来源于城镇，其按城镇居民标准计算残疾赔偿金并无不妥，故对其主张的残疾赔偿金91240元（45620元/年×2年），本院予以支持。因本案系保险合同纠纷,应当依照《中华人民共和国保险法》及相关司法解释的规定,根据当事人保险合同的约定进行审查处理,不应适用人身损害赔偿的法律或者司法解释规定确定赔偿金额，故詹美忠主张的、误工费、护理费、营养费、鉴定费、精神损害抚慰金，无合同依据，本院不予支持。根据保单上记载“意外医疗保障：每人每次事故扣除100元，免赔额后按100%比例给付”，本院支持医疗费扣除18833.26元（18933.26元-100元）。太平洋财险南平支公司答辩医疗费还应扣除非医保部分，即按医疗费×10%为非医疗部分，没有法律依据，本院不予采纳。詹美忠住院22天，按保险合同约定每人每天50元，本院支持住院津贴1100元（22元×50元/天）。 综上所述，詹美忠的诉讼请求，部分予以支持。依照《中华人民共和国保险法》第十七条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释(二)》第九条、第十一条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条规定，判决如下： 一、中国太平洋财产保险股份有限公司南平中心支公司应于本判决生效之日起十日内赔偿詹美忠医疗费18833.26元、住院津贴1100元、残赔偿金91240元，共计111173.26元； 二、驳回詹美忠的其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费3313.2元，减半收取1656.6元，由中国太平洋财产保险股份有限公司南平中心支公司负担1261.74元，由詹美忠承担394.86元（中国太平洋财产保险股份有限公司南平中心支公司应于本判决生效之日起七日内，到本院立案大厅缴纳应负担的诉讼费，逾期未缴纳，将移送执行）。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于南平市中级人民法院。 本案生效后（当事人提起上诉的，以上诉法院生效判决为准），负有履行义务的当事人须依法按期履行判决，逾期未履行的，应向本院报告财产情况，并不得有高消费及非生活和工作必需的消费行为。本条款即为执行通知，违反本条规定的，本案申请执行后，人民法院可依法对相关当事人采取列入失信名单、罚款、拘留等措施，构成犯罪的，依法追究刑事责任。 审判员  吴晓维 二〇二〇年十二月三十日 书记员  徐杨宇 附本案适用的主要法律条文及申请执行提示 《中华人民共和国保险法》 第十七条订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。 对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。 《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释(二)》 第九条保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。 保险人因投保人、被保险人违反法定或者约定义务，享有解除合同权利的条款，不属于保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。 第十一条保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。 保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的，人民法院应当认定保险人履行了保险法。 《中华人民共和国民事诉讼法》 第六十四条当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。 当事人及其诉讼代理人因客观原因不能自行收集的证据，或者人民法院认为审理案件需要的证据，人民法院应当调查收集。 人民法院应当按照法定程序，全面地、客观地审查核实证据。 第二百五十三条被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行给付金钱义务的，应当加倍支付迟延履行期间的债务利息。被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行其他义务的，应当支付迟延履行金。 第二百三十九条申请执行的期间为二年。申请执行时效的中止、中断，适用法律有关诉讼时效中止、中断的规定。 前款规定的期间，从法律文书规定履行期间的最后一日起计算；法律文书规定分期履行的，从规定的每次履行期间的最后一日起计算；法律文书未规定履行期间的，从法律文书生效之日起计算。