山东省聊城市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2020）鲁15民终4189号 上诉人（原审被告）：中国平安人寿保险股份有限公司青岛分公司，住所地：山东省青岛市市**香港中路**甲远洋大厦****。 负责人：李旭，总经理。 委托诉讼代理人：迟大国，山东传习律师事务所律师。 被上诉人（原审原告）：宋某，女，1978年9月9日出生，汉族，居民，住山东省聊城市东昌府区。 被上诉人（原审原告）：张某1，男，2003年6月30日出生，汉族，学生，住山东省聊城市东昌府区。 法定代理人：宋某（系张某1之母），女，1978年9月9日出生，汉族，居民，住山东省聊城市东昌府区。 被上诉人（原审原告）：张某2，女，2010年4月19日出生，汉族，学生，住山东省聊城市东昌府区。 法定代理人：宋某（系张某2之母），女，1978年9月9日出生，汉族，居民，住山东省聊城市东昌府区。 以上三被上诉人委托诉讼代理人：胡振旭，山东鲁风律师事务所律师。 以上三被上诉人委托诉讼代理人：张仪茹，山东鲁风律师事务所律师。 上诉人中国平安人寿保险股份有限公司青岛分公司（以下简称平安人寿青岛公司）因与被上诉人宋某、张某1、张某2人寿保险合同纠纷一案，不服山东省聊城市东昌府区人民法院（2020）鲁1502民初8571号民事判决，向本院提出上诉。本院于2020年11月11日立案后，依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。 平安人寿青岛公司上诉请求：撤销一审判决，驳回被上诉人的诉讼请求；一、二审诉讼费由被上诉人承担。事实和理由：1.假如本判决法律适用是正确的，其判决认定的事实也不清楚，计算数额也是错误的；2.一审判决适用法律错误。 宋某、张某1、张某2答辩称：一审认定事实清楚，计算数额正确，适用法律正确，应驳回上诉，维持原判。 宋某、张某1、张某2向一审法院提出诉讼请求：判令被告立即支付保险金338503.45元；诉讼费由被告承担。诉讼过程中，原告将第一项诉讼请求标的额变更为359749.58元。 一审法院认定，原告宋某系死者张剑之妻。原告张某1、张某2分别系二人之子、之女。2016年1月30日，张剑作为投保人在被告公司投保平安安康住院费用医疗保险（Ｂ）一份，被保险人为张剑本人。张剑当时42周岁。主要约定：合同成立日2016年1月30日；投保年龄为18周岁至65周岁，最高可续保至80周岁；保险期间为1年，年交保费2328元；业务员为马立玲；张剑授权被告及其委托的收款银行从张剑结算账户中扣投保人保单所需交付的各期保险费，本人同意该结算账户中所扣缴保险费优先于其他任何用途的支付；张剑提供其中国银行结算账户，账号为6217××××5899；被告在该银行账户内自动扣划保费；自动续保方式，每一保险期间届满之前，若被告未收到张剑不再继续投保的书面通知，经被告审核同意并按续保时对应的费率收取保险费后保险合同将延续有效；续保的合同自期满日次日零时起生效，保险期间1年；若被告不接受续保的，会在合同保险期间届满之前，以书面形式通知张剑；保险责任：住院医疗保险金：被保险人因疾病或意外伤害经医院诊断必须住院治疗，对于被保险人在住院期间实际支出的合理且必要的住院医疗费用，在被保险人已按社会医疗或公费医疗有关规定取得医疗费用补偿后，被告按照被保险人实际支出的合理且必要的上述费用的余额乘以对应的给付比例，在各项费用的年限额、最高给付日数范围内给付住院医疗保险金；若投保人为被保险人连续投保本保险期间，保险金累计给付的最高限额为60万元；累计给付的保险金额达到60万元时，本保险合同终止；给付比例：被保险人在定点医院就诊的，对符合签发保险单分支机构所在地社会医疗保险规定的赔付范围内的合理且必要的医疗费用，给付比例为100%……；住院医疗费用包括床位费、膳食费、药品费、治疗费、护理费、检查检验费、手术费、救护车使用费各项费用，年限额20万元内赔付；药品费年限额10万元；……。被告依约共扣划了张剑3次保险费。第3次是在2018年2月1日。2019年2月1日，被告应扣划第4次保险费时，被告指定的张剑结算账户内有款项18068.99元，但被告并未扣划。 《人身保险投保书》中询问事项04：你目前或过去一年内是否去医院进行过门诊的检查、服药、手术或其他治疗？05项：您过去三年内是否曾有过医学检查（包括健康检查）结果异常？06项：您过去五年内是否曾住院检查或治疗（包括入住疗养院、康复医院等医疗机构）？08项：您是否目前患有或过去曾经患有过下列疾病或手术史？B项心血管疾病，例如：高血压？D项：消化系统疾病，肝病。G项;内分泌、血液系统疾病，糖尿病。张剑均对上述询问勾选“否”。经查，2015年5月21日，张剑在聊城市人民医院住院15天，被诊断为2型糖尿病、肝损害、脂肪肝、酒精性脂肪肝，高血压病（2级，极高危）。 2017年12月11日至同年12月12日，张剑在中国医学科学院血液病医院诊断为全细胞减少（MDS?）、2型糖尿病、高血压（2级，极高危）。2018年2月17日至2018年3月2日，张剑在聊城市人民医院住院治疗，被诊断为骨髓增生异常综合征等病症。产生医疗费用25201.53元，报销15798.86元，个人支付9402.68元。2018年3月17日至同年3月27日，张剑在聊城市人民医院住院治疗10天，产生医疗费用22117.23元，报销16930.64元，个人支付5186.59元。2018年4月27日至同年5月5日，张剑在聊城市人民医院住院治疗，产生医疗费用13100.20元，报销10326.06元，个人支付2774.14元。2018年5月7日至同年6月20日，张剑在北京大学人民医院住院治疗，产生医疗费186161.30元，报销113499.56元，个人支付72661.74元。2018年7月14日至同年7月20日，张剑在北京大学人民医院住院治疗产生医疗费用20228.05元，报销7307.59元，个人支付12920.46元。2018年8月16日至同年8月17日，张剑在北京大学人民医院住院治疗1天，产生医疗费用4653.59元，报销3910.78元，个人支付742.81元。2018年9月28日至同年9月29日，张剑在北京大学人民医院住院治疗1天，产生医疗费用2757.08元，报销2310.37元，个人支付446.71元。2018年11月28日至同年11月29日，张剑在北京大学人民医院住院治疗1天，产生医疗费用3554.27元，报销2995.80元，个人支付558.47元。2019年2月28日至同年3月1日，张剑在北京大学人民医院住院治疗1天，产生医疗费用4917.96元，报销3359.58元，个人支付1558.62元。2019年3月10日至2019年4月1日，张剑在北京大学人民医院住院治疗32天，产生医疗费用123532.57元，报销71740.76元，个人支付51791.81元。2019年4月22日至同年4月23日，张剑在北京大学人民医院住院治疗1天，产生医疗费用13570.96元，全部由个人支付。2019年5月21日至同年6月12日，张剑在河北燕达陆道培医院住院治疗，产生医疗费用169641.64元，报销115188.36元，个人支付54453.28元。综上，张剑2018年度、2019年度个人支付金额分别为104693.6元、121374.47元，合计226068.03元。原告另提交张剑门诊票据，计款20774.77元；提交医保结算单14张，其个人在慢性门诊支付金额合计89621.65元。2019年6月12日，张剑因病去世。 张剑生前曾通过业务员马立玲向被告申请理赔。被告于2018年1月30日调取了张剑2015年5月21日在聊城市人民医院住院治疗的病历。2018年2月14日被告工作人员刘某电话告知业务员马立玲及张剑之妻宋某，被告拒绝赔偿，并提出解除合同。被告于2018年2月23日作出《理赔决定书》，通知解除合同，并不予退还保险费，理由是：经审核，被保险人投保前存在疾病史，而投保人在投保时未如实告知，严重影响了本公司的承保决定。被告提交该日交邮凭证一份，以证明已将理赔决定书向张剑进行了邮寄送达，但其并未提供送达回执，以证明张剑确实收到了上述文件。 此外，对于原告增加的诉讼请求，因其未在限期内预交相应案件受理费，法院按其自动撤回该部分诉讼请求，依法不予合并处理。 上述事实，有原告提交的亲属关系证明和身份证复印件，放弃声明，保险合同，张剑尾号为5899的中国银行账户明细，住院病历、诊断证明和住院费单据，医保结算单据等；被告提交的聊城市人民医院病历复印件，拒赔通知书及交邮凭证，被告工作人员刘某告知马立玲、宋某不能理赔的通话录音光盘及文字整理材料，证人刘某到庭作证的证言等，以及当事人有关陈述等证据在卷佐证，足以认定。 一审法院认为，本案争执的焦点问题是保险合同是否已经解除，以及被告是否应当予以理赔。《保险法》第十六条第一、二款分别规定：“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。”“投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提供保险费率的，保险人有权解除合同。”据此，张剑在投保时未如实向被告业务员告知其于2015年5月21日被诊断患有糖尿病、高血压等疾病，并住院治疗的事实，构成了被告解除合同的法定事由。《保险法》第十六条第三款规定：“前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。”张剑与被告所签合同的成立日期为2016年1月30日，被告于2018年2月1日收取了张剑该年度的保险费，该年度的合同已经成立并生效。被告于2018年1月30日知晓张剑投保前患病未如实告知的事由，但其直至2018年2月14日才电话通知马立玲及宋某解除合同，可见已超过自合同成立之日的二年。该期间系除斥期间，解除权一经丧失即不再享有。因此，被告此时已无权解除合同。至于被告未收取张剑2019年度保险费的问题，根据双方约定，被告未接到张剑不再续保的书面通知，即应继续续保。此时，被告指定张剑的结算账户内有足够的资金可供被告扣划用于交纳张剑当年保险费，但被告却没有扣划，但并不影响该年度续保及合同的成立与生效。所欠保险费，被告可以通过协商解决或另案主张。故对张剑2018年度、2019年度因住院产生的个人支付的医疗费104693.6元、121374.47元，合计226068.03元，应由被告予以理赔。鉴于被保险人张剑已经死亡，2019年度的保险合同即行终止。原告主张被保险人张剑2017年的医疗费用，未提交医疗费发票予以证明，不予认定。对于原告主张的张剑门诊及慢××门诊医疗费用，因不属于理赔范围，法院依法不予支持。 综上所述，因张剑未履行如实告知义务，被告本来享有合同解除权，但因其行使合同解除权时已经超过法定期间，故被告发出解除通知时已经丧失了合同解除权，因此，不具有法律效力。对于保险期间发生的保险事故，被告应予理赔。据此，根据《中华人民共和国保险法》第十六条第三款、第二十三条之规定，判决如下：一、限被告中国平安人寿保险股份有限公司青岛分公司于本判决生效后10日内赔偿原告宋某、张某1、张某2保险金226068.03元；二、驳回原告宋某、张某1、张某2的其他诉讼请求。如被告未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费6378元，减半收取3189元，由原告宋某、张某1、张某2负担215元，被告中国平安人寿保险股份有限公司青岛分公司负担2974元。 本院二审期间，双方当事人均没有提交新证据。本院对一审法院查明的事实予以确认。 本院认为，本案的争议焦点为：一审判决上诉人赔偿被上诉人保险金226068.03元是否适当。 关于上诉人通知张剑解除保险合同的行为是否有效的问题，张剑2016年1月30日在上诉人平安安康住院费用医疗保险（Ｂ）一份，并于当日生效，根据《保险法》规定，自合同成立起超过二年的，保险人不得解除合同，则上诉人如解除该保险合同，需要再2018年1月30日前通知张剑。2018年2月14日上诉人工作人员电话口头通知被上诉人宋某并电话通知解除合同，同年2月23日作出《理赔决定书》，书面通知张剑解除合同，无论是口头通知或书面通知解除合同的时间均已超过二年的时间，违反了法律强制性规定，上诉人的合同解除行为应为无效。 关于人寿保险合同的效力，该保险合同约定生效日为2016年1月30日，保险期间1年，每年保费2328元，每年从张剑名下中国银行账户6217××××5899内自动扣费，上诉人未在合同保险届满之前以书面形式通知张剑不接受续保的，则该保险自动续保1年。2018年2月23日，上诉人通知张剑解除保险合同的行为无效，当年保险合同继续有效，张剑也未通知上诉人不再续保，且2019年2月1日时张剑中国银行账户内的金额足够支付2019年的保费，未及时扣划2019年的保费并非投保人张剑的原因，应视为该保险合同已自动续期，在2020年1月30日前仍有效，张剑2019年因住院治疗的花费仍属于保险赔付的范围，且2018年和2019年两年的保险年度内，张剑每年住院治疗的总天数均未超过180天，每年个人支付的医疗费均未超过年限额20万元，故上诉人应对上述两年张剑个人支付的医疗费用予以理赔，一审计算的理赔数额正确。 综上所述，上诉人中国平安人寿保险股份有限公司青岛分公司的上诉理由不能成立，应予驳回;一审判决认定事实清楚,适用法律正确,应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十九条、第一百七十条第一款第（一）项、第一百七十五条之规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费6696元，由上诉人中国平安人寿保险股份有限公司青岛分公司负担。 本判决为终审判决。 审 判 长 张文峰 审 判 员 丰 雷 审 判 员 贾 琼 二〇二〇年十二月十二日 法官助理 刘晓斌 书 记 员 张海军