广东省佛山市南海区人民法院民 事 判 决 书（2020）粤0605民初27706号原告：广东同信物业管理有限公司，住所地广东省佛山市禅城区*******，统一社会信用代码914************605。法定代表人：苏某1。委托诉讼代理人：吴文峰，广东龙浩律师事务所律师。被告：华安财产保险股份有限公司广东分公司佛山中心支公司，住所地广东省佛山市南海区*********兴业新邨兴隆苑商业大楼(兴业大楼)B座第五层505室。统一社会信用代码914***********949U。负责人：罗肇忠，任副总经理。委托诉讼代理人：谢洁青，女，公司员工。原告广东同信物业管理有限公司与被告华安财产保险股份有限公司广东分公司佛山中心支公司责任保险合同纠纷一案，本院于2020年10月27日立案受理，依法适用简易程序于2020年11月19日公开开庭进行了审理，原、被告的委托诉讼代理人均到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告向本院提出诉讼请求：1.被告支付保险金300000元；2.被告承担不及时履行保险义务而造成原告损失的55914元；3.被告承担医疗费1179.15元。诉讼费用由被告承担。事实和理由：2016年9月9日，原告向被告投保雇主责任保险，保险期间为：2016年9月10日至2017年9月9日，总保费为78000元，保险范围：雇主责任。2017年7月15日7时26分左右，雇员欧远友在原告的服务单位佛山市优达佳汽配有限公司厂区内工作时晕倒，后医护人员现场及时对欧远友进行抢救，并送医院治疗。2017年7月15日佛山市禅城区医院出具《居民死亡医学证明（诊断）书》，证明欧远友在2017年7月15日在送院前已死亡。2017年11月，佛山市禅城区劳动人事争议仲裁委员会《仲裁裁决书》裁决确认：欧远友自2016年7月1日至2017年7月15日存在劳动关系。2018年1月，广东省佛山市禅城区人民法院作出的（2017）粤0604民初16214号民事判决：欧远友与原告在2016年7月1日至2017年7月15日期间存在劳动关系。2018年4月，广东省佛山市中级人民法院作出（2018）粤06民终2194号民事判决，维持（2017）粤0604民初16214号民事判决。2018年7月9日，佛山市禅城区人力资源和社会保障局作出佛禅人社人工[2018]850号《认定工伤决定书》认定：欧远友为工伤。2019年4月份，广东省佛山市顺德区人民法院作出（2018）0606行初1328号行政判决：驳回原告起诉撤销佛山市禅城区人力资源和社会保障局佛禅人社人工[2018]850号《认定工伤决定书》。佛山市中级人民法院作出（2019）粤06行终458《行政判判决，维持（2018）0606行初1328号行政判决。2019年11月，原告与欧远友家属陈佩妹、欧海斌、欧海超、欧海霞，在佛山市禅城区人民法院主持下，经调解达成（2019）粤0604民初33592号《民事调解书》，原告于2019年12月1日前一次性支付工亡补助金、丧葬补助金共计650000元，如不及时履行义务，则支付违约金55914元。二、理赔情况2017年7月15日，原告向被告报案，被告自报案之日起至2020年8月24日才出具拒赔通知书，被告有意拖延处理赔偿事项，导致造成原告损失违约金55914元。2020年8月24日，出具《雇主责任险拒赔通知书》，以“……欧远友于2017年7月15日医疗资料表明事故的发生是因为自身疾病（急性心肌梗塞）引起的。根据相关法律及本保险合同条款第五条第六款：被雇佣人员由于职业疾病以为外的疾病、传染病、分娩、流产以及因这些疾病而施行内外科治疗手术所致的伤残或死亡，属于责任免除范围，保险人不承担给付保险金责任之约定……”的理由拒赔。此理由不成立，因为前员工欧远友死亡，并非手术所致。然而，根据雇主责任保险单和法律规定，被告应承担保险责任。三、理赔依据根据被告向原告出具的《华安财产保险有限公司雇主责任保险单》第7条赔偿限额：无特别危险劳动人员，共150人，每人死亡赔偿限额300000元；每人伤残赔偿限额300000元。《华安财产保险有限公司雇主责任保险单》第十二条约定，每次事故死亡赔偿医疗费限额20000元。综上所述，原告已在被告处投保雇主责任险，且已及时向被告报案，被告应当承担保险责任。但由于被告不及时履行雇主责任保险单项下的保险义务，向原告支付保险金300000元，导致造成原告多损失55914元，依照保险法规定，被告应当承担赔偿原告的损失。为维护原告合法权益，遂提起本案之诉。被告辩称，一、原告在被告处投保了主险：雇主责任保险，附加险：雇主责任保险附加24小时意外险，事故发生在保险期限内。二、原告与被告签订的保险合同，该合同条款第五条第一款第六项约定“下列原因造成的损失、费用和责任，保险人不负责赔偿：（六）被雇人员由于职业疾病以外的疾病、传染病、分娩、流产以及因为这些疾病而施行内外科治疗手术所致的伤残或死亡”，以及《认定工伤决定书》中佛山市禅城区人力资源和社会保障局查明的事实为欧远友死因为急性心肌梗塞，符合《工伤保险条例》第十五条第（一）项之规定，属于视同工伤范围。根据上述条款约定以及认定的事实，欧远友死因是急性心肌梗塞，属于工伤条例规定的突发疾病死亡，但不属于职业病。符合原告与被告条款约定的职业病以外的疾病所致死亡的属于被告不负赔偿责任的范围。原告断章取义合同条款关于第五条第一款第六项的约定，该条款约定的条件是A或B，并非A且B的条件，即被雇人员由于职业疾病以外的疾病、传染病、分娩、流产所致的伤残或死亡，或者是被雇人员由于职业疾病以外的疾病、传染病、分娩、流产而施行内外科治疗手术所致的伤残或死亡，被告不负赔偿责任。因此欧远友因疾病急性心肌梗塞而死亡的，属于被告不负赔偿责任的范围。三、原告仅于2017年7月15日向被告报案，但是期间从未向被告提供任何索赔材料，被告根本无法核实案件的具体情况是否属于被告保险赔偿的范围。且根据原告提供的多份法律文书，原告一直都不认可与欧远友的雇佣关系以及工伤事实，而原告也是于2019年12月17日才将工伤赔款汇入受益人的指定账户。后原告于2020年8月17日才向被告递交相关索赔材料，被告审核后已于2020年8月24日作出拒赔通知并邮寄原告，被告并无任何怠于履行保险义务的情况。双方当事人围绕诉讼请求及主张依法提交了证据，本院组织当事人进行了质证。经审查，原、被告对对方提供的证据的真实性无异议，本院对原、被告提供的证据的真实性予以确认。综合本院采信的证据及当事人的陈述，本院认定以下事实：原告在被告处投保了雇主责任保险，被保险人为原告，赔偿限额为无特别危险劳动人员共150人，每人死亡赔偿限额300000元，每人伤残赔偿限额30000元，保险期间自2016年9月10日零时起至2017年9月9日二十四时止。保单特别约定，保险单扩展24小时意外险特别条款B，承保时间范围扩展至保险期间内全天24小时，而不论是否在工作期间。被保险人之雇员在此期间因意外事故而导致的死亡赔偿金、伤残赔偿金（或自伤残发生之日起在180个日内发生死亡）以及因此而引起的意外医药费用（社保范围内用药），保险人承担赔偿责任，但每次事故每人死亡、伤残最高赔偿限额为200000元。附加险条款与主险条款内容相悖之处，以附加险条款为准，未尽之处，以主险条款为准。保单项下扩展K15.上下班途中条款。2017年7月15日7时26分左右，原告的员工欧远友在原告的服务单位厂区内晕倒，后经120急救人员送往佛山市中医院禅城高新区医院抢救，于当天抢救无效死亡。产生医疗费用179.15元。加盖佛山市中医院禅城高新区医院医务科公章的《居民死亡医学证明（推断）书》，欧远友死亡原因为急性心肌梗塞。佛山市禅城区人力资源和社会保障局出具《认定工伤决定书》，认定欧远友受到的事故伤害，根据《工伤保险条例》第十五条第一款，属于视同工伤范围，视同为工伤。原告不服提起行政诉讼，案经一审、二审均予以驳回。另，（2017）粤0604民初16214号民事判决，确认原告与欧远友在2016年7月1日至2017年7月15日期间存在劳动关系。（2019）粤0604民初33592号民事调解，原告同意于2019年12月1日前向欧海霞等人一次性支付因欧远友工伤而产生的一次性工亡补助金、丧葬补助金合计650000元了结该案纠纷。若原告未能按时足额履行，需支付违约金55914元。2019年12月17日，原告向欧海霞转账650000元。并查明，案涉《雇主责任保险投保单》中投保人声明处加黑字体记载“保险人已经告知本人仔细阅读保险合同条款，提示本人特别阅读黑体字标注的免除保险人责任的条款内容，保险人对保险合同的内容，尤其是免除保险人责任的条款已经向本人作出了明确说明，本人已经完全理解无异议，同意投保”，原告在投保人落款处盖章。原告在《保险销售事项确认书》中盖章确认产险销售人员已详细解释有关保险条款内容，并清楚说明免除保险人责任的条款。案涉的《雇主责任保险条款》中保险责任第三条约定，在保险期间内，凡被保险人所雇用的员工，在受雇过程中，从事本保险单所载明的被保险人的业务有关工作时，遭受意外而致受伤、死亡或患与业务有关的职业性疾病，所致伤残或死亡，被保险人根据雇用合同依照中华人民共和国法律（不包括港澳台地区法律）应由被保险人承担的经济赔偿责任，保险人依照本合同约定负责赔偿。责任免除第五条通过加黑字体约定，下列原因造成的损失、费用和责任，保险人不负责赔偿：……（六）被雇人员由于职业疾病以外的疾病、传染病、分娩、流产以及因这些疾病而施行内外科治疗手术所致的伤残或死亡。本院认为，原告在被告处投保雇主责任保险，双方保险合同关系成立，合法有效，应受法律保护。综合原、被告的诉辩意见，本案争议焦点为被告应否承担保险责任。原告作为雇主责任保险合同的被保险人，其员工欧远友在原告的服务单位厂区内晕倒，经送医院抢救无效死亡，死亡原因为急性心肌梗塞。首先，根据《雇主责任保险条款》中保险责任第三条的约定，在保险期间内，凡被保险人所雇用的员工，在受雇过程中，从事本保险单所载明的被保险人的业务有关工作时，遭受意外而致受伤、死亡或患与业务有关的职业性疾病，所致伤残或死亡，被保险人根据雇用合同依照中华人民共和国法律（不包括港澳台地区法律）应由被保险人承担的经济赔偿责任，保险人依照本合同约定负责赔偿。欧远友突发疾病死亡不属于意外，亦不属于患有职业性疾病所致的死亡，故不属于案涉雇主责任险及附加险的范围。其次，案涉《雇主责任保险条款》第五条责任免除部分用加黑字体约定，下列原因造成的损失、费用和责任，保险人不负责赔偿：……（六）被雇人员由于职业疾病以外的疾病、传染病、分娩、流产以及因这些疾病而施行内外科治疗手术所致的伤残或死亡。该条款意思明确，没有歧义，原告认为存在多种解释，缺乏依据，本院不予采纳。根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十三条规定，保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。投保人对保险人履行了符合本解释第十一条第二款要求的明确说明义务在相关文书上签字、盖章或者以其他形式予以确认的，应当认定保险人履行了该项义务。但另有证据证明保险人未履行明确说明义务的除外。本案中，被告提供的投保单及《保险销售事项确认书》可以初步证明其对免责条款履行了明确说明义务，上述免责保险条款对双方当事人均有约束力。综上，案涉事故不属于被告的承保责任范围，原告据此主张被告赔偿，缺乏依据，本院不予支持。依照《中华人民共和国保险法》第十条、第六十五条及《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，判决如下：驳回原告广东同信物业管理有限公司的诉讼请求。本案适用简易程序结案，本案案件受理费减半收取3328.20元（原告已预交），由原告广东同信物业管理有限公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提交副本，上诉于广东省佛山市中级人民法院。审判员  叶水凤二〇二〇年十二月二十五日书记员  李海蓝