河南省安阳市龙安区人民法院民 事 判 决 书（2020）豫0506民初1714号原告:谷萍茹，女，1954年6月17日出生，汉族，住安阳市北关区。原告：孙海元，男，1954年10月30日出生，汉族，住安阳市文峰区。二原告共同委托诉讼代理人：孙志伟，男，系两原告之子。被告：中国人寿保险股份有限公司安阳分公司，住所地安阳市文峰大道西段路南。主要负责人：陈世旗，总经理。委托诉讼代理人：王波蛟，河南帮帮律师事务所律师。委托诉讼代理人：石震，河南帮帮律师事务所律师。原告谷萍茹、孙海元与被告中国人寿保险股份有限公司安阳分公司（以下简称人寿保险公司）保险纠纷一案，本院于2020年10月10日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告谷萍茹、孙海元的委托诉讼代理人孙志伟，被告人寿保险公司的委托诉讼代理人王波蛟到庭参加诉讼。本案现已审理终结。谷萍茹、孙海元向本院提出诉讼请求：1.判令被告赔偿原告谷萍茹伤残赔偿金、意外住院费用、意外门诊费用、意外住院津贴等共计26437.07元；2.判令被告赔偿原告孙海元意外住院费用、意外门诊费用、意外住院津贴等共计2702.9元；3.本案诉讼费用由被告承担。庭审时，谷萍茹、孙海元变更诉讼请求为：1.判令被告赔偿原告谷萍茹意外住院费用5003.4元、意外门诊费用999.67元、意外住院津贴8684元，共计14687.07元；2.判令被告赔偿原告孙海元意外住院费用797.4元、意外门诊费用795.5元、意外住院津贴1110元，共计2702.9元；3.本案诉讼费用由被告承担。事实和理由：两原告系夫妻关系，2017年6月23日在被告处投保《国寿绿洲意外伤害保险（2013）版、国寿附加绿洲意外住院定额给付医疗保险、国寿附加绿洲意外费用补偿医疗保险》各一份。2018年5月10日,赵宪平驾驶的小型轿车在文峰××路××北路交叉口时与原告驾驶的电动三轮车载原告孙海元相撞,造成两原告受伤的意外交通事故。该意外发生在保险有效期内。意外发生后,原告多次要求被告理赔未果，为维护自身合法权益，特提起诉讼，望判如所请。人寿保险公司答辩称，人寿保险公司已经按保险合同约定向谷萍茹、孙海元给付了保险金。谷萍茹、孙海元于2017年6月22日在人寿保险公司分别投保《国寿绿舟意外伤害保险》。具体险种及保险责任包括:其一，国寿绿舟意外伤害保险(2013版)，保险金额为100000元，对于被保险人因意外伤害导致身故或者残疾的，公司按照残疾等级对应的赔付比例乘以保险金额给付残疾保险金。本案中人寿保险公司已经按照谷萍茹的残疾等级给付了残疾保险金10000元；其二，国寿附加绿舟意外费用补偿医疗保险，保险金额为10000元，该责任是补偿性责任，对于被保险人因意外伤害实际支出的符合当地基本医疗保险支付范围的医疗费用，人寿保险公司在扣除被保险人已经从基本医疗保险、公费医疗及其他途径获得补偿的部分后，对剩余部分扣除免赔额，按保险单约定的赔付比例进行赔付。本案中被保险人因交通事故受伤，因对方车辆在中国人保财险投保有交强险及商业险，其医疗费已经获得全额赔付，故人寿保险公司对医疗费不承担保险责任;其三，国寿附加绿舟意外住院定额给付医疗保险，简称住院津贴，保险金额为9000元，每天50元，前4天免赔，单次最高以90日为限，全年累计以180日为限，按实际住院天数计算。本案中人寿保险公司已经按合同约定给付了谷萍茹定额给付保险金1950元，给付孙海元定额给付保险金100元，但因为孙海元账户问题未能到账。综上，人寿保险公司已经按合同约定履行了给付保险金的责任，应当依法驳回谷萍茹、孙海元的诉讼请求。经审理查明：2017年6月22日，谷萍茹、孙海元均在人寿保险公司处投保有国寿绿洲意外伤害保险（2013版）、国寿附加绿洲意外住院定额给付医疗保险、国寿附加绿洲意外费用补偿医疗保险，二人分别与人寿保险公司订立《个人保险单》，该三份保险保费共计30元，保险金额分别为100000元、9000元、10000元，保险期间为2017年6月23日至2018年6月22日。谷萍茹和孙海元的保险合同号分别为：2017410500844628027317_178、2017410500844628027317_179。保险单载明：残疾按照残疾比例赔付，附加意外医疗免赔额100元，赔付比例80%，意外住院津贴免赔4天，全年最高90天。二级（不含）以下医院及门诊医疗费最高赔付300元。上述保险单附有《国寿绿洲意外伤害保险（2013版）利益条款》《国寿附加绿洲意外住院定额给付医疗保险利益条款》《国寿附加绿洲意外费用补偿医疗保险利益条款》，但人寿保险公司在订立保险单时未出示、也未将该三份利益条款交付给谷萍茹、孙海元。2018年5月10日，谷萍茹驾驶电动三轮车载孙海元沿文峰大道由西向东行驶至文峰××交叉口向北转弯进入文峰北路时，与赵宪平驾驶豫Ｅ×××××号小型轿车沿文峰北路由东向西行驶至文峰××交叉口相撞，造成谷萍茹、孙海元受伤、车损两辆的交通事故。当天，谷萍茹到安阳地区医院住院进行治疗，第二天，孙海元到该医院住院治疗，二人分别于2018年8月16日、2018年5月25日出院。2020年7月20日，人寿保险公司赔付谷萍茹残疾保险金10000元、医疗费1950元，因谷萍茹、孙海元认为人寿保险公司赔付金额少于约定标准，双方因此发生纠纷，谷萍茹、孙海元诉至本院，要求判如所请。另查明：2019年11月11日，谷萍茹、孙海元向安阳市文峰区人民法院提起诉讼，要求赵宪平、中国人民财产保险股份有限公司安阳市分公司等人承担赔偿责任，安阳市文峰区人民法院作出（2019）豫0502民初4851号民事判决，该判决审理查明和本院认为部分载明：经司法鉴定部门鉴定，谷萍茹构成十级伤残，谷萍茹主张医疗费25885.4元，门诊治疗检查999.67元，住院98天，其中挂床32天的费用1577.6元自行承担，确定其医疗费为25307.47元；孙海元主张医疗费2666.9元，门诊治疗检查费795.5元，住院14天，其中用于治疗帕金森费用162.24元和挂床8天的费用394.4元自行承担，确定其医疗费为2905.76元。由中国人民财产保险股份有限公司安阳市分公司在交强险范围内赔偿谷萍茹82601.7元（含医疗费10000元），剩余19927.48元在商业三责险范围内赔偿60%即11956.48元；由中国人民财产保险股份有限公司安阳市分公司在交强险范围内赔偿孙海元726元（不含医疗费），剩余3205.76元在商业三责险范围内赔偿60%即1923.46元。后谷萍茹、孙海元、中国人民财产保险股份有限公司安阳市分公司均不服上述判决，上诉至安阳市中级人民法院。安阳市中级人民法院审理后依法作出（2020）豫05民终1738号民事判决，判决驳回上诉，维持原判。上述事实有谷萍茹、孙海元提交的个人保险单、（2019）豫0502民初4851号民事判决、生效证明、（2020）豫05民终1738号民事判决、道路交通事故认定书、司法鉴定意见书、交强险保险单、商业三责险保险单、病历、医疗费票据，人寿保险公司提交的保险条款、保险金理赔记录以及当事人的陈述予以证实，所有证据经质证、认证，可以作为认定本案事实的依据。本院认为，谷萍茹、孙海元与人寿保险公司之间订立的两份保险合同系双方当事人的真实意思表示,不违反法律、行政法规的强制性规定,合法有效,对双方具有法律约束力。谷萍茹、孙海元有权享有保险金请求权。关于《国寿附加绿洲意外费用补偿医疗保险利益条款》《国寿附加绿洲意外住院定额给付医疗保险利益条款》《国寿绿洲意外伤害保险（2013版）利益条款》是否对谷萍茹、孙海元产生效力的问题。根据《中华人民共和国保险法》第十七条“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”的规定，人寿保险公司未能证明其在订立保险合同时分别向投保人谷萍茹、孙海元提供格式条款，更谈不上其就条款内容做到了提示或者明确说明的法定义务，故上述三份利益条款对谷萍茹、孙海元不发生效力，双方的权利义务和责任承担应以《个人保险单》载明内容为准。关于谷萍茹要求人寿保险公司赔偿其意外住院费用5003.4元、意外门诊费用999.67元、意外住院津贴8684元的问题。对于住院费用5003.4元，谷萍茹在上述交通事故中承担40%的赔偿责任，赵宪平车辆所投保的保险公司承担60%的赔偿责任，谷萍茹实际、合理支付医疗费25307.47元，其中门诊费999.67元，住院费24307.8元。因为该份保险为补偿性质的保险，在计算赔付谷萍茹的保险金额时应扣除其他途径已经补偿的部分，包括交强险赔付10000元，商业三责险赔付（24307.8元-10000元）*60%=8584.68元，合同约定意外医疗免赔额100元，赔付比例为80%，故其医疗费的赔偿金额应为：（24307.8元-10000元-8584.68元-100元）*80%=4498.5元。对于门诊治疗检查费用999.67元，因双方在保险单中约定二级（不含）以下医院及门诊医疗费最高赔付300元，故本院仅支持其门诊费用300元，其余部分本院依法不予支持。对于住院津贴8684元，因保险单约定意外住院津贴免赔4天，住院定额给付医疗保险保险金额为9000元，全年住院最高90天，住院津贴应为100元/天（9000元÷90天），而谷萍茹住院98天，其中挂床32天，应扣除该32天挂床期间，故谷萍茹该部分赔偿款应为：100元/天*（98天-32天-4天）=6200元，因人寿保险公司已赔付1950元，故其应再赔付4250元，对于超出部分，本院依法不予支持。关于孙海元要求人寿保险公司赔偿其意外住院费用797.4元、意外门诊费用795.5元、意外住院津贴1110元的问题。对于住院费用797.4元，孙海元实际、合理支付医疗费2905.76元，其中门诊费用795.5元，住院费2110.26元。因商业三责险部分已赔付其2110.26元*60%=1266.16元，按照保险单约定，人寿保险公司应赔偿其住院费：（2110.26元-1266.16元-100元）*80%=595.28元。对于门诊费用795.5元，仅支持保险赔付最高限额300元，超出部分本院依法不予支持。对于住院津贴1110元，因孙海元住院14天，其中挂床8天，应扣除该8天挂床期间，按照保险单约定，人寿保险公司应赔偿其住院津贴：100元/天*（14天-8天-4天）=200元，其余部分本院依法不予支持。综上所述，人寿保险公司应赔付谷萍茹住院费用4498.5元、门诊费用300元、住院津贴4250元，合计9048.5元；应赔付孙海元住院费用595.28元、门诊费用300元、住院津贴200元，合计1095.28元。依照《中华人民共和国保险法》第十七条、第二十三条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、第一百四十二条，《最高人民法院关于适用＜中华人民共和国民事诉讼法＞的解释》第九十条规定，判决如下：一、中国人寿保险股份有限公司安阳分公司于本判决生效后十日内赔付谷萍茹住院费用4498.5元、门诊费用300元、住院津贴4250元，合计9048.5元；二、中国人寿保险股份有限公司安阳分公司于本判决生效后十日内赔付孙海元住院费用595.28元、门诊费用300元、住院津贴200元，合计1095.28元；三、驳回谷萍茹、孙海平的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费235元，减半收取计117元，由中国人寿保险股份有限公司安阳分公司负担。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按照对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于河南省安阳市中级人民法院。审判员  郝兴军二〇二〇年十二月十九日法官助理赵若翾书记员付萍