重庆市渝中区人民法院民 事 判 决 书（2020）渝0103民初27224号原告：曾宪苇，女,1963年5月23日出生，汉族，住重庆市渝中区。委托诉讼代理人：李志亮，男，1987年10月5日出生，汉族，住重庆市渝中区。被告：太平财产保险有限公司上海分公司，住所地中国（上海）自由贸易试验区陆家嘴东路166号13楼、10楼1007-1010室，统一社会信用代码91310000738134750N。负责人陈红喜，总经理。委托诉讼代理人：余亮亮，北京市中银（重庆）律师事务所律师。原告曾宪苇与被告太平财产保险有限公司上海分公司（以下简称太平财险上海分公司）保险纠纷一案，本院受理后，依法由审判员王娟独任审判，适用简易程序公开开庭进行了审理，书记员骆漪担任法庭记录。原告曾宪苇及其委托诉讼代理人李志亮与被告太平财险上海分公司的委托诉讼代理人余亮亮到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告曾宪苇向本院提出如下诉讼请求：1、确认被告太平财险上海分公司出具的《客户告知函》中要求单方面终止2019年5月12日签订的保险合同的决定无效；2、判决被告太平财险上海分公司向原告曾宪苇支付在保单号为EP201900000002312279的保险期间内发生的医疗费16243.19元以及误工损失；3、本案的诉讼费用由被告太平财险上海分公司承担。事实与理由：2019年5月12日，曾宪苇通过互联网渠道购买了太平财险上海分公司承保的“水滴百万医疗险”，保单号为EP201900000002312279。曾宪苇选择了分期支付保费的方式，按月支付保险费。2020年3月17日，曾宪苇经医院确诊为“子宫恶性肿瘤”。同年4月1日，曾宪苇向被告太平财险上海分公司报案并申请理赔，先后两次邮寄提交了理赔材料。2020年7月24日，太平财险上海分公司出具《客户告知函》，以曾宪苇未如实告知自己曾于2012年诊断为乳腺囊肿即良性肿瘤为由，单方面解除保险合同并拒赔。曾宪苇认为，囊肿并非良性肿瘤，且在曾宪苇投保时，健康告知的内容中并无“乳腺囊肿”，曾宪苇并未违反如实告知义务，太平财险上海分公司应当按合同约定支付保险金。遂依法提起本案诉讼。被告太平财险上海分公司辩称，1、太平财险上海分公司与投保人曾宪苇已经依法解除保险合同关系，太平财险上海分公司没有赔付的义务。曾宪苇在投保“水滴百万医疗保险”时未明确告知其存在乳腺囊肿病情，违反了如实告知义务。其次，曾宪苇未如实告知的病情足以影响太平财险上海分公司是否同意承保。最后，太平财险上海分公司在法定期限内向曾宪苇发出了解除合同的告知函，依法解除了保险合同，不应承担赔付责任。2、曾宪苇主张的一次性赔偿款及误工费等没有合同依据及法律依据。案涉保险系报销性、补偿性的医疗保险，是以实际住院产生的住院费用扣除医保等其他途径补偿后的余额作为赔偿依据。3、关于自付的医疗费金额应当以医保结算清单为据。经本院审理查明事实如下：曾宪苇通过互联网途径向太平财险上海分公司投保“水滴百万医疗险”一份，太平财险上海分公司于2019年5月12日出具电子保单，载明：投保人与被保险人曾宪苇的身份信息，保险期间12个月，由2019年5月12日零时起至2020年5月11日二十四时止。保险责任：一般医疗保险金3000000元，重大疾病医疗保险金6000000元，保单年度累计保险金额6000000元。全年应交保费1015元，首月投保3元，其余分11期支付。“健康告知”一栏载明：1、被保险人目前或过往未患有下列疾病：良性肿瘤、恶性肿瘤（含白血病），2级或以上高血压，冠心病……2、被保险人过去一年内未发现健康检查异常……3、被保险人过去一年内未存在下列症状：反复头痛、晕厥、胸痛……4、过去两年内没有过住院或被要求进一步检查、手术或住院治疗。……本保险合同投保人已确认被保险人符合以上健康告知。如果有任何未如实告知，本公司有权解除合同，对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任。“特别约定”一栏载明：……5、本保单一般医疗保险金年免赔额为10000元，重大疾病医疗保险金无免赔额限制。……8、若选择分月支付保险费且在保单年度内发生了保险事故，应先行补交剩余全年保费。……10、本保单适用条款为《太平综合医疗条款C款》。《太平综合医疗条款C款》第五条保险责任约定：保险期间内，被保险人在本保险合同约定的保险区域内遭受意外伤害，或自本保险合同生效之日起经过本保险合同约定的等待期(续保则不受等待期的限制)后因疾病在本合同约定的医疗机构治疗时发生的符合通常惯例且属于医学必需的医疗费用，保险人将按照以下约定承担保险责任：(一)一般医疗保险金1.住院医疗费用：被保险人因意外伤害或疾病经本保险合同约定的医疗机构诊断必须住院治疗的，对于住院期间发生的且符合通常惯例的且医学必需的住院医疗费用，保险人将按照本保险合同约定的保险金计算方法，在一般医疗保险金额内给付住院医疗保险金。经过等待期后在本保险合同到期日前发生的并延续至本保险合同到期日后30日内(含第30日)的住院治疗，对此期间发生的必需且合理的住院医疗费用，保险人仍将按照保险合同的约定在一般医疗保险金额内给付住院医疗保险金。……保险人对于以上四类费用的累计赔偿金额之和以本合同约定的一般医疗保险金的保险金额为限，一次或累计赔偿的金额达到本项一般医疗保险金额时，保险人对于被保险人在一般医疗保险金项下的保险责任终止。（二）重大医疗保险金：在保险期间内，被保险人经过本保险合同约定的等待期后经专科医生初次确诊因意外伤害导致罹患本合同所定义的重大疾病(无论一种或者多种)，或者在等待期后经专科医生初次确诊非因意外伤害导致罹患本合同所定义的重大疾病(无论一种或者多种)，并在合同约定的医疗机构接收治疗的，保险人首先按照本条第（一）款的约定给付一般医疗保险金；当保险人累计给付金额达到一般医疗保险金的保险金额的，保险人将按照以下约定给付重大疾病医疗保险金：1、重大疾病住院医疗费用……。（三）保险金给付标准：在本保险合同有效期内，被保险人因意外伤害或疾病经合同约定的医疗机构确诊需要住院治疗、特殊门诊治疗、门诊手术治疗或住院前后的门诊急诊治疗的，对于被保险人在合同约定的医疗机构治疗时发生的、合理且必要的医疗费用（以下公式中简称为“累计合理医疗费用”)，保险人将按照以下计算方法给付相应的保险金：……（3）若被保险人因罹患本合同约定的重大疾病并接受本合同约定的治疗时，对于自确诊本合同约定的重大疾病之日起发生的符合本合同约定的全部医疗费用（以下公式中简称为“合理医疗费用”)，保险人在计算保险金时，不设置免赔额，按如下公式计算保险金：保险金=(合理医疗费用-社会医疗保险、公费医疗己补偿金额以及其他途径已获得的医疗费用补偿金额)）*给付比例。该条款第八条关于保险费交纳约定：投保人应该按照本保险合同约定向保险人交纳保险费。若投保人选择一次性支付保险费的，投保人应当在投保时一次性支付保险费。若投保人选择分月支付保险费，在交纳首月保险费后，投保人应当在每个保险费约定支付日交纳其余各月对应月份的保险费。若投保人未按约定交纳保险费，保险人允许投保人在保险合同约定的缴费延长期内补交对应月份的保险费。如果被保险人在缴费延长期内发生保险事故，保险人仍按照合同约定赔偿保险金，但需投保人先行补交剩余全年保险费或经投保人与保险人协商一致后在赔款中扣减剩余全年保险费。若在缴费延长期内投保人仍未补交对应月份的保险费，则保险合同的保险期间终止在上一缴费周期，对于保险期间终止后发生的保险事故，保险人不承担保险贵任。2020年3月17日至2020年4月13日，曾宪苇在重庆市人民医院住院治疗，经该院出院诊断为：1、宫颈恶性肿瘤（宫颈鳞癌期C2p期）；2、恶性肿瘤维持性化学治疗等。曾宪苇本次住院发生医疗费45020.92元，其中个人支付13590.89元。2020年4月22日至2020年5月7日，曾宪苇再次入重庆市人民医院住院治疗，诊断为恶性肿瘤维持性化学治疗，本次住院发生医疗费20084.57元，其中个人支付2648.46元。2012年8月23日，曾宪苇因双足筋膜炎入重庆医科大学附属第一医院住院治疗。其他诊断中载明双侧乳腺囊肿。出院医嘱内分泌乳腺外科门诊随访。2012年10月25日，曾宪苇在住院期间作乳腺影像学检查，提示双乳腺囊相占位性病变（囊肿）。2013年2月19日，曾宪苇又因右膝骨性关节炎入重庆医科大学附属第一医院住院治疗。其他诊断中亦载明双侧乳腺囊肿。出院医嘱内分泌乳腺外科门诊随访。2013年3月28日，曾宪苇作乳腺影像学检查，意见为与2012年10月25日片无明显变化，建议随访。双乳乳腺轻度增生。2013年11月28日，曾宪苇再次作乳腺影像学检查，意见为双乳乳腺轻度增生LCC位左乳头后方小结节，考虑为良性。太平财险上海分公司于2020年7月13日收到曾宪苇的理赔申请和资料，于2020年7月24日向曾宪苇发出《客户告知函》，认为曾宪苇违反健康告知，不属于投保人群，对其申请的索赔案件不予理赔。并根据《保险法》第16条的规定，解除保险合同。随后，太平财险上海分公司于2020年9月10日向曾宪苇银行账户退回保费1015元。上述事实，有保险单、重庆市人民医院住院病案、重庆医科大学附属第一医院住院病案、影像学报告单、重庆市基本医疗保险个人住院费用结算表、保险条款等证据以及当事人的陈述在卷为凭，足以认定。本院认为，原告曾宪苇与被告太平财险上海分公司之间的保险合同关系依法成立并生效，双方均应按照保险合同的约定履行各自的义务。根据《中华人民共和国保险法》第十六条之规定，订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同并对合同解除前的保险事故不承担保险责任。同时，最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法>若干问题的解释（二）》第六条规定，投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。当事人对询问范围及内容有争议，保险人负举证责任。本案中，双方争议焦点在于原告曾宪苇在被告太平财险上海分公司的健康告知询问中有无故意或重大过失未履行如实告知义务。关于询问的范围和内容应当由被告太平财险上海分公司举证证明。但被告太平财险上海分公司举示的通过手机程序投保过程录屏是否系原告曾宪苇投保当时的界面及内容无法证明，故本院对该证据不予采信。关于询问的范围和内容应当以被告太平财险上海分公司出具的电子保单载明的健康告知内容为准。该栏内容中仅有“良性肿瘤、恶性肿瘤”的分类列举，未将“乳腺囊肿”加以明确。作为一名普通投保人，对于“乳腺囊肿”是否属于“良性肿瘤”并不具备专业能力予以甄别，故原告曾宪苇未将“乳腺囊肿”予以告知，不属于故意或重大过失未履行如实告知义务，因此，被告太平财险上海分公司解除保险合同缺乏事实依据和法律依据，当属无效，其应当按照合同约定履行保险责任。经审理查明，原告曾宪苇患宫颈恶性肿瘤（宫颈鳞癌期C2p期）属于合同约定的重大疾病，因治疗该疾病产生的医疗费应纳入保险责任范围。根据保险条款约定的计算方式，原告曾宪苇在扣除社会医疗保险后自行承担的医疗费为16239.35元，应当由被告太平财险上海分公司予以赔付。关于原告曾宪苇请求的误工费不属于保险责任范围，本院不予支持。鉴于被告太平财险上海分公司不能解除合同，其退回的保险费应当由原告曾宪苇负担，为减少诉累，本院在被告太平财险上海分公司赔付的保险金中予以品叠。综上所述，根据《中华人民共和国保险法》第十六条，最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法>若干问题的解释（二）》第六条和《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第一百四十二条之规定，判决如下：一、被告太平财产保险有限公司上海分公司于本判决生效之日立即向原告曾宪苇支付保险金16239.35元，与原告曾宪苇负担的保险费1015元相品叠后，还应支付15224.35元；二、驳回原告曾宪苇的其他诉讼请求。如果未按本判决书指定期间内履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付延迟履行期间内的债务利息。本案案件受理费减半收取103元，由被告太平财产保险有限公司上海分公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数或者代表人的人数提出副本，上诉于重庆市第五中级人民法院。审判员  王娟二〇二〇年十二月二十八日书记员  骆漪