广东省珠海市香洲区人民法院民 事 判 决 书（2017）粤0402民初9656号本诉原告（反诉被告）：陈重燕，女，汉族，1948年5月23日出生，住址：广东省珠海市香洲区。委托诉讼代理人：曹子洋，广东导正律师事务所律师。委托诉讼代理人：马江玲，广东导正律师事务所实习律师。本诉被告（反诉原告）被告：中山大学附属第五医院，住所：广东省珠海市梅华东路52号。统一社会信用代码：121000004559269853。法定代表人：单鸿，院长。委托诉讼代理人：周攸，广东广信君达律师事务所律师。委托诉讼代理人：李立，广东广信君达律师事务所律师。原告陈重燕诉被告中山大学附属第五医院医疗损害责任纠纷一案，本院受理后，被告中山大学附属第五医院于2020年11月12日向本院提交反诉状，本院将本诉和反诉合并审理，并依法组成合议庭，适用普通程序公开开庭进行了审理。陈重燕及其委托诉讼代理人曹子洋、马江玲，中山大学附属第五医院的委托诉讼代理人周攸到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。陈重燕提出如下本诉请求1、被告承担对原告造成医疗损害的全部责任并向原告赔偿医疗费24797.61元、护理费23400元、住院伙食费15600元、营养费15600元、住宿费70200元、交通费8000元、残疾赔偿金374329.12元、精神损害抚慰金100000元，以上各项合计631926.73元。2、被告承担原告全部的后续治疗费用和残疾辅助器具费用（待司法鉴定后再行确定具体金额）。3、被告承担本案全部诉讼费用和鉴定费用。诉讼中，陈重燕要求变更诉讼请求如下：1、被告承担对原告造成医疗损害的60％责任并向原告赔偿：医疗费28154.47元、住院护理费16110元、住院伙食费10740元、营养费10740元、交通费10000元、残疾赔偿金159030.72元、精神损害抚慰金40000元、司法鉴定费7213.20元、后续护理费65700元。以上各项合计：347688.39元。2、被告承担原告评残后因治疗而产生的相应后续治疗费用。3、被告承担本案相应诉讼费用。陈重燕撤回住宿费诉讼请求。事实和理由：2016年10月20日左右，原告因无明显诱因出现左腰部疼痛，呈阵发性绞痛，程度较重，不能忍受，不能自行缓解，与体位、活动无明显关系，向左中下腹部放射，伴恶心、呕吐，呕吐物未胃内容物，伴大汗淋漓，伴尿频、尿急，无畏寒、发热，无伴尿痛，无排肉眼血尿，无排尿困难，无排尿不尽感，曾到当地医院进行抗感染、止痛等对症治疗，症状可稍缓解；自10月25日后，原告左腰腹痛反复发作多次，性质同前，程度较前减轻，未予特殊诊治。现原告左腰腹痛再发，于2016年10月27日到被告处急诊，急诊查血常规示：WBC:19×109/L,泌尿系彩超示：双肾结石并双肾积水。其他各类检查尚可。被告遂拟以“泌尿系结石”收治住院。2016年10月27日入院诊断：1.双侧肾积水伴肾结石；2.左侧急性肾盂肾炎。2016年10月31日，最后诊断：1.双侧肾积水伴肾结石；2.左输尿管狭窄（全程）；3.左侧输尿管断裂（端端吻合术后）；4.左输尿管内支架管置入后；5.左侧急性肾盂肾炎；6.左输尿管周围炎症；7.左肾多发囊肿。诊疗经过，原告入院后急诊行超声定位下左肾穿刺造瘘术，并予头孢西丁抗感染治疗，完善相关检查后，被告认为原告右肾结石位于肾盏开口处，导致局限性肾盏扩张，暂无需特殊处理，左肾结石大小约1.3cm×0.8cm，位于肾盂输尿管移行处，梗阻致左肾积水、左肾周感染，虽已行左肾穿刺造瘘，但长期造瘘会致导管相关性感染，需行输尿管镜下置管，以改外引流为内引流，控制感染后，择期行左肾结石体外冲击波碎石。遂于2016年-10月31日被告为原告实施在腰硬麻下行左侧输尿管镜检+置管术，术中因原告左输尿管全程狭窄，进镜后阻力明显增大，予加用麻醉药物、局部注射利多卡因、调整体位等处理后阻力仍较大，遂终止进镜，退镜时发现左输尿管断裂，遂改开放行左输尿管上段端端吻合+左输尿管膀胱再植术，术后予抗感染、止血等治疗。复查造影、MRI示：“左肾造瘘、输尿管术后、双J管置入术后”改变；左肾轻度积水，左侧肾周围及左输尿管周围炎症，左肾下组肾盏小结石；右肾中上组肾盏积水、结石；左肾多发囊肿，部分为复杂囊肿；经过111天的术后治疗，尿管拔除，自行排尿可，左肾造瘘管夹闭，伤口愈合可，2017年2月15日，经请示上级医师予办理结账出院。出院诊断：1.双侧肾积水伴肾结石；2.左输尿管狭窄（全程）；3.左侧输尿管断裂（端端吻合术后）；4.左输尿管内支架管置入后；5.左侧急性肾盂肾炎；6.左输尿管周围炎症；7.左肾多发囊肿。出院情况：原告无诉特殊不适，无发热，一般情况可。伤口愈合可，无红肿、渗液。造瘘管夹闭固定于左腰部。出院医嘱：1、建议近期到外院手术处理左肾结石；2、保持造瘘管固定通畅，若出现脱落、梗阻等情况及时返院就诊；3、多饮水、适当运动，泌尿外科随诊。2017年2月20日，原告遵上述医嘱到外院即广州医科大学附属第一医院就诊处理左肾结石。该院门诊拟“左肾结石”收入院，入院诊断：1、双肾结石并双肾积水；2、左输尿管狭窄；3、左输尿管断裂术后；4、左输尿管内支架管置入术后；5、左肾造瘘术后。入院后完善相关检查，明确诊断并无相关禁忌症后于同年2月28日在全麻下行左SMP术，逆行造影X光定位穿下盏，引入导丝进入肾收集系统，顺导丝使用筋膜扩张器扩张皮肾通道至14Fr，如超细肾镜，见结石，使用钬激光碎石，将碎石屑冲洗吸引出。X光透视，未见明显残留结石。术程顺利，术后保留原左侧支架管并安返病房，并予以抗炎、补液等对症支持治疗。并予同年3月1日出院。出院诊断：1、双肾结石并双肾积水；2、右肾多发囊肿；3、左输尿管狭窄；4、左输尿管断裂术后；5、左输尿管内支架管置入术后；6、左肾造瘘术后。2017年5月5日，到被告处复查肌酐86.00μmol/L。2周前原告到被告处复查肾功能示：肌酐：134.00μmol/L；伴双侧腰部胀痛，程度较轻，憋尿时明显，排尿后可减轻，伴尿痛，程度轻，排尿结束明显，无尿频、尿急，无排尿困难，无排血尿，当时未予特殊治疗。2天前原告再次复查肾功能示：尿素10.68mmol/L，肌酐156.00μmol/L，尿酸456.00μmol/L；尿常规未见明显异常；伴随症状同前。被告遂拟以“左输尿管结石术后”再次将原告收治入院。入院诊断：1.肾功能不全查因；2.左输尿管狭窄（全程）；3.左侧输尿管断裂（端端吻合术后）；4.左输尿管内支架管置入术后；5.左肾输尿管周围炎症；6.左肾多发囊肿；7.双侧肾积水伴肾结石（左侧经皮肾镜碎石术后，右肾盂切开取石术后）。入院后体格、专科检查尚可。辅助检查：（2016-10，被告）泌尿系CT示：1.右肾多发结石并肾盂、肾盏积水；2.左肾多发结石并肾盂稍积水；左肾周筋膜稍增厚，间隙稍模糊，请结合临床；3.左肾稍高密度结节，考虑复杂囊肿；4，肝右前叶低密度灶，多为囊肿；副脾；5.右肺下叶少许条索灶；腹主动脉及双侧髂动脉钙化。（2017-2，被告）造影、MRI示：“左肾造瘘、输尿管术后、双J管置入术后”改变；左肾轻度积水，左侧肾周围及左输尿管周围炎症，左肾下组肾盏小结石；右肾中上组肾盏积水、结石；左肾多发囊肿，部分为复杂囊肿；子宫多发病变，建议进一步检查。（2017-4-23，被告）肾功能示：肌酐134.00μmol/L；（2017-5-3，被告）肾功能示：尿素10.68mmol/L，肌酐156.00μmol/L，尿酸456.00μmol/L；尿常规未见明显异常。初步诊断：1.肾功能不全查因；2.左输尿管狭窄（全程）；3.左侧输尿管断裂（端端吻合术后）；4.左输尿管内支架管置入术后；5、左肾输尿管周围炎症；6.左肾多发囊肿；7,。双侧肾积水伴肾结石（左侧经皮肾镜碎石术后，右肾盂切开取石术后）。原告复查多次，肌酐反复波动，近日肌酐进行性上升，最高达161.00μmol/L。被告综合考虑可能存在双J管梗阻，现需行左输尿管镜检查+双J管更换术，术中可能需用输尿管细镜或软镜，被告暂无相关设备，建议转广州医科大学附属第一医院进一步诊治。原告遵医嘱，于2017年6月2日办理了出院手续。出院诊断：1.肾功能不全查因：双J管梗阻？2.左输尿管狭窄（全程）；3.左侧输尿管断裂（端端吻合术后）；4.左输尿管内支架管置入术后；5.左肾输尿管周围炎症；6.左肾多发囊肿；7.双侧肾积水伴肾结石（左侧经皮肾镜碎石术后，右肾盂切开取石术后）。原告分别于2017年6月5日-8日和2017年8月22日-27日两次在广州医科大学附属第一医院住院进行左输尿管内支架置换术，出院医嘱明确指出术后三个月来院复查并更换左侧双J管。原告认为：被告在给原告诊治过程中，对原告的素体特征、手术方案、手术设备及用材等因素都未进行综合考量，术中处置、操作均存在明显不当或过错。广州医科大学附属第一医院2017年2月24日原告影像学检查报告单结论：1、左肾动脉灌注稍降低；左肾慢性梗阻、积液伴功能轻度受损，左肾GFR稍下降。2、右肾部分显影，右肾动脉灌注明显下降；右肾梗阻、重度积液功能重度受损，右肾GFR明显下降；3、总肾GFR下降。被告于2017年6月2日对原告的出院诊断：1.肾功能不全查因：双J管梗阻？及相关出院医嘱内容均可以佐证，被告未及时、有效对原告的基础病进行治疗，在二次损害的同时，使原告的肾功能及健康进一步受损，从而给原告造成极为严重的损害后果。结合现有的损害后果，患者已经可以构成三级伤残。综上，原告认为被告在诊疗过程中未尽到与其医疗水平相应的诊疗义务，未充分体现与其资质相符的医疗水准及专业技术。从目前证据和事实可以证明被告存在以下严重过错：1.被告诊治过程中，未充分考虑原告的素体属于老年化，机体及器官功能均偏弱，也未结合术前相关检查，对手术方案、手术设备及用材等方面进行充分考量，被告存在过错。2.被告在对原告实施“左输尿管镜检查+置管术”过程中，存在未按照诊疗规范操作和疏忽大意，造成原告左输尿管断裂的严重后果，被告存在严重过错，应承担相应责任。3.因被告的诊治不当，造成原告残疾的后果并使原告需长期的后续治疗，原告及其家属要承担经济及精神的双重压力，被告应承担相应责任。综上，被告的诊疗行为存在严重过错，且其过错与原告的损害后果之间存在直接的因果关系，被告应承担相应责任。为全面维护原告合法权益，根据《民法通则》、《侵权责任法》、《民事诉讼法》的相关规定，诉至法院，请求依法公正审理并判如所请。补充如下事实理由：在本案诉讼过程中，广东省医学会于2019年4月12日为本案出具广东医损鉴[2018]051号《医疗损害鉴定意见书》，该鉴定书认定了被告院方存在诊疗过错、被告的医疗过错与原告的损害后果之间存在因果关系及原因力大小为次要因素，参与度为30％。原告经认真研究后，并不认可该鉴定书对于过错参与度的鉴定意见，并认为过错参与度鉴定过低，有失公允，已向法院提出了书面的质证意见和要求鉴定机构书面回复的质询申请书，根据广东省医学会于2020年12月1号作出的粤医损函字[2020]035号《关于陈重燕医案医疗损害鉴定意见的复函》内容，现原告认为：该函没有具体、直接的回复原告质询申请书所列的问题，所回复内容与原告书面质询问题基本无关，明显存在避重就轻和答非所问的情况。原告表示严重无法接受和无法认同。根据广东经纬司法鉴定所2020年11月25日作出的《司法鉴定意见书》，鉴定意见认为原告左侧输尿管断裂并行左输尿管-膀胱吻合术达八级伤残。同时，该《司法鉴定意见书》在分析说明部分对肾功能损害情况认为以自身疾病为主，本次鉴定中不予评价。原告认为：正因为左侧输尿管横断损伤，后续的治疗直接影响了肾功能才使得肾功能持续走低。现广东经纬司法鉴定所的鉴定，如果对肾功能损害情况不予评价，事实上是割裂了左侧输尿管断裂后对肾功能所造成的影响后果和二者的关联性，势必无法全面认定原告的伤残实际，造成片面的认定仅包含左侧输尿管断裂所对应的伤残等级，对原告的权益影响较大。原告坚持认为：本案的过错参与度应在60％左右，原告的伤残等级应在七级，故以此向法院提出变更诉讼请求申请，请法院依法公正审理和判决。陈重燕对本诉提供如下证据：1、中山大学附属第五医院住院病案首页、入院记录、临时及检查检验医嘱单、手术记录及相关同意书、CT、X线、超声等影像学检查报告单、生化检验报告、心电图、出院记录、长期/临时医嘱单、特殊检查、治疗知情同意书；2、广州医科大学附属第一医院住院病案首页、入院记录、长期/临时医嘱单、护理记录、手术记录、手术同意书、麻醉知情同意签署书、麻醉记录、超声/DR/CT/ECT等影像学报告单、生化检验报告、心电图、体温单、疾病证明书、出院记录、出院诊断证明；3、2020.10.26.中山大学附属第五医院彩超检查报告单、血清检验报告单、尿液检验报告单；4、广东省增值税发票（鉴定费票据两张）；5、广州医科大学附属第一医院费用分类明细表、广东省医疗保险异地就医医疗费用结算单、医疗收费票据、珠海市社会医疗保险医疗费用结算单、住院费用明细清单、收据；6、常住人口登记卡。中山大学附属第五医院辩称，1、我院对原告在诊疗过程中，严格按照诊疗规范开展，当中不存在任何的过错和过失，患者的损害后果是手术难以避免的并发症，与我院的诊疗不存在因果关系，请求法院依法驳回原告的全部诉讼请求。2、对原告提供的各项赔偿费计算明细表中医疗费第一项患者主张自费8967.7元实际患者只支付了1000元押金，尚欠费用7967.7元（详见我方的反诉状）；对医疗费第二项认可；对医疗费第三项费用实际上原告尚未支付给我院，且欠我院费用2159.5元；对医疗费第四项，原告只提供了病历记载的原告自付的金额为3737.61元，但未见发票原件，我方无法确认该费用是否已经实际支付或是支付经由其他途径报销；对医疗费第五、六、七、八、九、十项认可；对医疗费第十一项自费部分只提供发票，并无提供病历，无法证明与本案所涉的诊疗有关。我方反诉要求陈重燕支付的医疗费金额为10127.24元，其中1000元押金已经于办理出院结算时一并退回给了陈重燕，所以该1000元不应在欠费金额中扣减。3、对于住院护理费，从原告提交的各项病历来看，中大五院有相关留陪人的医嘱，我方也确认原告在中大五院住院期间需要陪护，住院天数以病历材料记载为准，但原告在广州医科大学附属第一医院住院期间，我方没有看到有医嘱要求需要留陪人，所以我方认为原告在广州医科大学附属第一医院住院是不需要护理的；住院护理费的标准应该按照100-120元/天的标准计算。对于住院伙食补助费我方无异议。4、对于营养费，原告提交的各次住院病历以及医疗损害鉴定意见也没有相关的需要加强营养的意见，所以我方认为原告不需要加强营养。5、对于交通费，因原告没有提供发票，但是考虑原告确实存在交通费用，我方建议考虑在市内10-20元/次的费用标准计算交通费，市外的标准是50-100元/次的费用标准计算交通费，根据原告的住院来回广州和珠海两地的次数计算，具体次数由法院依法酌定。6、对于残疾赔偿金，根据原告伤残鉴定结论为八级伤残，医疗损害认为我方承担次要责任，建议30%，所以我方认为残疾赔偿金的费用应按照八级伤残计算。7、对于精神损害抚慰金，建议结合医方的医疗过错部分加以认定，原告主张10万元过高。8、司法鉴定的费用我方予以确认。9、后续护理费我方有异议，我方认为原告在中大五院第一次留置双J管，术后活动自如，生活能够自理，不存在护理期限，我方也对伤残鉴定的护理期限部分提出了异议，请求法院转交给鉴定机构进行答复，我方认为广东经纬司法鉴定所作出的鉴定意见中的护理期限是从损害发生时即2016年10月31日起算的，而并非从定残之后再来主张，护理期最多是6周左右，输尿管断端伤口是可以恢复愈合的，而患者长期需要留置双J管是由于患者自身输尿管狭窄，可以从我方第一次提交的病历看出原告存在左侧输尿管全程狭窄的情况，所以我方认为护理费的时间最多只计算6周，并且只能从损害发生时计算。10、对于后续治疗费，我方认为患者术后需要停留双J管是因为其自身疾病原因，而并不是由于中大五院的手术导致其需要更换，所以对原告主张的后续治疗费不予认可。中山大学附属第五医院对其辩称提供如下证据：1、陈重燕的住院病历；2、中国泌尿外科疾病诊断治疗指南（2014版）的部分文献；3、2017年5月5日住院预交费票据（金额为1000元）。中山大学附属第五医院提出如下反诉请求：1、要求陈重燕支付尚未支付的医疗费用10127.24元；2、陈重燕承担本案的诉讼费用。事实和理由：患者陈重燕于（2016.10.27-2017.2.15）在中山大学附属第五医院（以下简称我院）第二次住院治疗，尚拖欠医疗费用7967.70元，（2017.5.5.-2017.6.2）第三次在我院住院治疗，尚拖欠医疗费用2159.54元，合计共拖欠费用10127.24元。由于陈重燕已向香洲区人民法院起诉我院，案号为：（2017）粤0402民初9656号。根据《中华人民共和国民事诉讼法》第五十一条：“原告可以放弃或者变更诉讼请求。被告可以承认或者反驳诉讼请求，有权提起反诉，”以及最高人民法院关于《民事诉讼法》的司法解释的有关规定：第二百三十二条“在案件受理后，法庭辩论结束前，原告增加诉讼请求，被告提出反诉，第三人提出与本案有关的诉讼请求，可以合并审理的，人民法院应当合并审理。”第二百三十三条“反诉的当事人应当限于本诉的当事人的范围。反诉与本诉的诉讼请求基于相同法律关系、诉讼请求之间具有因果关系，或者反诉与本诉的诉讼请求基于相同事实的，人民法院应当合并审理。”因此，基于该案件的审判结果与我院提起的反诉之间具有关联性，为了避免双方的诉累，我院依据有关法律规定特向香洲区人民法院提起反诉，请求依法判令陈重燕支付因治疗所产生的医疗费用。中山大学附属第五医院对其反诉提供如下证据：1、关于陈重燕住院费用的说明；2、医疗收款票据；3、住院费用明细清单。陈重燕对中山大学附属第五医院提出的反诉辩称，陈重燕在中山大学附属第五医院该两次住院期间自费部分共欠费为9127.24元，因这两次住院陈重燕每次均预交押金1000元，故中山大学附属第五医院在计算欠费金额时有误。关于中山大学附属第五医院主张的陈重燕2017年5月5日至2017年6月2日住院期间，从中山大学附属第五医院提供的票据复印件上也可以看出陈重燕确实有缴纳1000元的住院押金，现陈重燕和家属不记得有无退还该1000元。另外，既然本次住院个人部分处于未结算状态，那院方单独就1000元押金进行结算，明显违背了医院的结算制度，所以陈重燕坚持该1000元没有退还。另外，如果中山大学附属第五医院主张该1000元已经实际退还给家属，那么办理1000元退款时，中山大学附属第五医院应存有退款的相关手续或者签字，陈重燕认为在中山大学附属第五医院承担举证责任的情况下，其并未对此进行举证，所以请求法庭依法认定。陈重燕对其辩称没有提供证据。经审理查明，陈重燕因“反复左腰腹痛2天”于2016年10月27日在中山大学附属第五医院入院治疗。陈重燕在中山大学附属第五医院病历（住院号：0000133970)记载，住院日期为2016年10月27日~2017年2月15日。入院时情况：患者因反复左腰腹痛2天入院。查体：腹平软，双腰部无隆起，双侧肋脊点、肋腰点无压痛，左肾区叩击痛（+)，右肾区无叩击痛，双侧输尿管行程无压痛，膀胱区无膨隆，无压痛。泌尿系彩超示：双肾结石并双肾积水。辅助检查：2016-10-27检验报告单显示：血清肌酐：223.00↑μmol/L;2016-10-31检验报告单显示:血清肌酐：97.00↑μmol/L;2016-11-01检验报告单显示：血清肌酐：75.00↑μmol/L;2016-11-02检验报告单显示:血清肌酐：106.00↑μmol/L;2016-11-03检验报告单显示：血清肌酐：91.00↑μmol/L;2016-11-06检验报告单显示:血清肌酐：93.00↑μmol/L;2017-02-07检验报告单显示：血清肌酐：87.00↑μmol/L。入院诊断为：双侧肾积水伴肾结石和左侧急性肾盂肾炎。诊疗经过：入院后急诊行超声定位下左肾穿剌造瘘术，并予头孢西丁抗感染治疗，完善相关检查，KUB示：右肾积水，双肾结石，与我院2011-1-6IVP对比，左肾结石为新发，右肾结石量较前减少；胸腰椎退行性变；主动脉迂曲、钙化；双侧胸膜增厚。CT示：1、右肾多发结石并肾盂、肾盏积水；2、左肾多发结石并肾盂稍积水；3、左肾周筋膜稍增厚，间隙稍模糊，请结合临床；4、左肾稍高密度结节，考虑复杂囊肿；5、肝右前叶低密度灶，多为囊肿；副脾；5、右肺下叶少许条索灶；腹主动脉及双侧髂动脉钙化。患者右肾结石位于肾盏开口处，导致局限性肾盏扩张，暂无需特殊处理，左肾结石大小约1.3cm×0.8cm，位于肾盂输尿管移行处，梗阻致左肾积水、左肾周感染，虽已行左肾穿刺造瘘，但长期造瘘会致导管相关性感染，需行输尿管镜下置管，以改外引流为内引流，控制感染后，择期行左肾结石体外冲击波碎石。遂于2016年10月31日在腰硬麻下行左侧输尿管镜检+置管术，术中因患者左输尿管全程狭窄，进镜后阻力明显增大，予加用麻醉药物、局部注射利多卡因、调整体位等处理后阻力仍较大，出现左输尿管断裂，遂改开放行左输尿管上段端端吻合+左输尿管膀胱再植术，术后予抗感染、止血等治疗。2017年02月15日患者病情平稳，其左肾结石移动至左肾下盏，手术取石可能需要经皮肾镜联合输尿管软镜，因医方无软镜设备，建议患者到上级医院进一步治疗，经与患者家属协商后同意转院，予办理出院。出院诊断:1、双侧肾积水伴肾结石；2、左输尿管狭窄(全程)；3、左侧输尿管断裂（端端吻合术后)；4、左输尿管内支架管置入后；5、左侧急性肾盂肾炎；6、左肾输尿管周围炎症；7、左肾多发囊肿。陈重燕在广州医科大学附属第一医院病历（住院号：0000569318)记载，住院日期：2017年2月20日~2017年3月1日。入院情况及处理经过：患者于1月余前因反复左腰腹部疼痛在中山大学附属第五医院就诊，入院后查血象为19×l09/L，并诊断为左肾结石。急诊行左肾穿刺造瘘术，并于2016-12-31日拟行左输尿管内支架置管术，术中进镜时发现输尿管全程狭窄，退镜时发现左输尿管断裂，遂改开放行左输尿管端端吻合+左输尿管膀胱再植术+左输尿管内支架管置入术，左肾结石未予处理。为处理左肾结石就诊于我院门诊，门诊拟“左肾结石”收入院。入院后完善相关检查，于2017-02-28行左SMP术，术后保留原左内支架管并安返病房，并予以抗炎、补液等对症支持治疗。辅助检查：2017-02-24影像检查报告单：检查项目：肾动态显影；结论：左肾动脉灌注稍降低；左肾慢性梗阻、积液伴功能轻度受损，左肾GFR稍下降；右肾部分显影，右肾动脉灌注明显下降；右肾梗阻、重度积液伴功能重度受损，右肾GFR明显下降；总肾GFR下降。肾脏GFR:左肾36.6ml/min,右肾16.4ml/min，总肾53.lml/min。出院诊断：双肾结石并双肾积水，右肾多发囊肿，左输尿管狭窄，左输尿管断裂术后，左输尿管内支架管置入术后，左肾造瘘术后。陈重燕在中山大学附属第五医院病历（住院号：0000133970)记载，住院日期：2017年5月5日~2017年6月2日。入院时情况：患者因左腰腹痛半年余，肌酐升高2周入院。查体：腹平软，双侧腰部及左下腹部可见陈旧手术瘢痕，愈合良好，双腰部无隆起，双侧肋脊点、肋腰点无压痛，双肾区无叩击痛，双侧输尿管行程无压痛。辅查：(2017-04-23）肾功能示：肌酐134.00μmol/L，(2017-05-03）肾功能示：尿素10.68mmol/L，肌酐156.00μmol/L，尿酸456.00μmol/L;尿常规未见明显异常。诊疗经过：入院后予完善相关检查，泌尿系彩超（憋尿时）示：右肾重度积水，右肾结石，左肾中度积水，左肾结石，左肾盏及膀胱内见导管回声，双侧输尿管未见明显扩张。泌尿系彩超（排空后）示：排尿后双肾积水改变不明显。泌尿系CT示：对比2016-10-27本院CT图像：右肾多发结石并肾盂、肾盏积水，较前无明显改变；左肾双J管置入后改变，肾盂稍积水；左肾结节影，考虑复杂囊肿；肝右前叶低密度灶，多为囊肿；副脾；较前无明显改变；腹主动脉及双侧髂动脉钙化，腰椎退行性变。复查多次肌酐反复波动，近日肌酐进行性上升，最高达161.00μmol/L。综合考虑可能存在双J管梗阻，现需行左输尿管镜检查+双J管更换术，术中可能需用输尿管细镜或软镜，我院暂无相关设备，与患者及家属协商后建议转广州医科大学附属第一医院进一步诊治。出院诊断：肾功能不全查因：双J管梗阻？左输尿管狭窄（全程），左侧输尿管断裂（端端吻合术后），左输尿管内支架管置入后，左肾输尿管周围炎症，左肾多发囊肿，双侧肾积水伴肾结石（左侧经皮肾镜碎石术后，右肾盂切开取石术后）。陈重燕在广州医科大学附属第一医院病历（住院号：0000569318)记载，①住院日期：2017年6月5日~2017年6月8日。入院情况及处理经过：患者因左输尿管断裂术后6月余入院。入院后检查尿常规、血常规、肝功、血生化等无明显异常。排除手术禁忌症，予2017-06-07行左URS术。出院诊断：左输尿管狭窄，左输尿管内支架管置入术后，左SMP术后，右肾结石并肾积水，右肾多发嚢肿，左输尿管断裂术后。②住院日期:2017年8月22日~2017年8月27日。入院情况及处理经过：患者因体检发现左肾结石1年入院。在外院行左输尿管镜治疗，不慎将左输尿管拉断，即行开放左侧输尿管修补术，术毕留置双J管。后定期来我院更换双J管，今距上次换管已有两个月余，遂再次入院。患者自入院来有发热，无畏寒，无腰腹部疼痛，稍有尿频、尿急、尿痛；无肉眼血尿，精神、睡眠可，体力、体重无明显变化，二便正常。入院后完善相关检查，于2017-08-25行左侧输尿管内支架置换术。出院诊断：左侧输尿管内支架置入术后，双肾结石并积液。陈重燕在中山大学附属第五医院病历摘要（住院号：0000133970)记载，①住院日期：2019年7月16日~2019年7月25日。入院时病情：患者因反复左腰腹痛近3年入院。查体：腹平软，双侧腰部及左下腹部可见陈旧手术瘢痕，愈合良好，双腰部无隆起，双侧肋脊点、肋腰点无压痛，双肾区无叩击痛，双侧输尿管行程无压痛，膀胱区无膨隆,无压痛。外生殖器发育正常。(2019-05-15）肾功能：肌酐：109.00μmol/L,尿酸367.00μmol/L。(2019-07-15)系彩超:右肾结石，双肾重度积水，左侧输尿管上段扩张（左侧J管术后）；膀胱未见明显异常；右侧输尿管未见扩张。诊疗经过：入院后完善相关检查，CT:对比2017-10-11本院CT:双肾多发结石，双肾积水，右肾上极局部肾实质萎缩；左侧双J管置入术后改变；左肾复杂囊肿；肝嚢肿，肝脏右前叶局限性胆管扩张？副脾；腹主动脉及分支钙化；腰椎退行性变；腹壁瘢痕，请结合临床病史；原阑尾炎已消失，余未见明显变化。患者于7月24日硬膜外麻下输尿管镜下左侧输尿管内支架更换术。出院诊断：肾功能不全查因：双J管梗阻？左输尿管狭窄（全程），左侧输尿管断裂（端端吻合术后），左输尿管内支架管置入后，左肾输尿管周围炎症，左肾多发囊肿，双侧肾积水伴肾结石（左侧经皮肾镜碎石术后，右肾盂切开取石术后）。②住院日期：2019年11月12日~2019年11月14日。入院时病情：患者因反复左腰腹痛近3年入院。查体：腹平软，双侧腰部及左下腹部可见陈旧手术瘢痕，愈合良好，双腰部无隆起，双侧肋脊点、肋腰点无压痛，双肾区无叩击痛，双侧输尿管行程无压痛，膀胱区无膨隆，无压痛。外生殖器发育正常。诊疗经过：入院后完善相关检查，泌尿系CT:对比2019-07-16本院CT:双肾结石，双肾积水，右肾上极局部肾实质萎缩；左侧双J管置入术后改变;左肾多发囊肿，较前变化不大；肝囊肿，肝脏右前叶局限性胆管扩张？副脾；腹主动脉及分支钙化；腰椎退行性变；腹壁瘢痕，请结合临床病史。于2019-11-13行左输尿管镜下输尿管内支架更换术。出院诊断：左侧输尿管支架留置状态，左输尿管狭窄，双肾积水，双肾结石。陈重燕在广州医科大学附属第一医院病历（住院号：0000569318）记载，①住院日期：2020年3月10日?2020年3月17日。入院情况：患者因左输尿管断裂术后3年余入院。专科情况：右腰部见陈旧性斜向下手术疤痕，左腰部、左下腹部见陈旧性手术瘢痕，无肌紧张，无压痛，无反跳痛。双侧肾区无膨隆，双侧肋腰点压痛（-）,双肾区无叩痛，双侧输尿管走行区无压痛，膀胱区无膨隆，无压痛。诊疗经过：入院后完善相关检查，于2020-03-16行左侧经皮造瘘术＋左输尿管镜检查术＋左侧输尿管逆行插管术＋左输尿管内支架管植入术，术中可见左肾集合系统扩张明显，尿尚清，见左输尿管内支架管，给予拔除；可见左输尿管壁僵硬、左输尿管下段狭窄，长约4ｃｍ,术中置入5Ｆ输尿管内支架管1条、留置16Ｆｒ球囊肾造瘘管1根。出院诊断：左输尿管狭窄并左肾萎缩，左输尿管内支架管置入术后，左ＳＭＰ术后，左输尿管端端吻合术后，泌尿道感染，阑尾切除术后，右肾萎缩，右肾切开取石术后，慢性肾功能不全。②住院日期:2020年4月14日~2020年4月17日。入院情况：患者因左输尿管断裂术后3年余入院。专科情况：腹壁平坦，右腰部见陈旧性斜向下手术疤痕，左腰部、左下腹部见陈旧性手术瘢痕，左侧腰部可见留置16Ｆｒ肾造痿管接无菌引流袋，引流尿液清亮，造瘘管伤口敷料干燥，腹肌软，无压痛，无反跳痛，双侧肾区无膨隆，双侧肋腰点压痛（-），双肾区无叩痛，双侧输尿管走行区无压痛，膀胱区无膨隆，无压痛。诊疗经过：入院后完善相关检查，于2020-04-16行左侧经皮镜检查术＋左输尿管镜检查术＋左侧输尿管逆行插管术＋左输尿管内支架管植入术，术中所见：术中见左输尿管自ＵＰＪ0位置开始至××段狭窄，造影剂不能顺利下行。考虑左输尿管狭窄段较长，Ａｌｌｉｕｍ支架长度不够。遂经左肾造瘘口留置6Ｆ输尿管内支架管1条。左肾留置16Ｆ球嚢造瘘管1根。导出膀胱内液体，未留置尿管。出院诊断：左输尿管狭窄并左肾萎缩，左输尿管内支架管置入术后，左肾造瘘术后，左输尿管端端吻合术后，左输尿管膀胱再植术后，阑尾切除术后，右肾萎缩，右肾切开取石术后，慢性肾功能不全。陈重燕在中山大学附属第五医院病历（住院号：0000133970)记载，住院日期：2020年5月25日-2020年5月27日。入院情况：患者因反复左腰腹痛3年余入院。专科情况：腹平软，双侧腰部及左下腹部可见陈旧手术瘢痕，愈合良好，双腰部无隆起，双侧肋脊点、肋腰点无压痛，双肾区无叩击痛，双侧输尿管行程无压痛，膀胱区无膨隆，无压痛。外生殖器发育正常。辅助检查：2020-05-25检验报告单：肾小球滤过率估算值[eGFR]:27.13ml/min/1.73m2。诊疗经过：入院后完善相关检查，辅助检查：尿液分析+沉渣定量2020-05-25:尿隐血2+;尿白细胞73.50/ul↑;尿红细胞749.70/ul↑;白细胞镜检：+/HP;离心:红细胞镜检：++++/HP;肾四+葡萄糖（空腹）+电解质2020-05-25:肌酐162.OOμmol/L↑;尿酸425.00μmol/L↑;凝血功能2020-05-25:D-二聚体322.OOng/ml↑;患者肌酐值升高，排除相关手术禁忌后2020-05-26送B超室行超声引导下肾穿刺造瘘术。出院诊断：左侧输尿管支架管置入术后，左输尿管狭窄。另外，陈重燕的2020年10月26日中山大学附属第五医院彩超检查报告单显示（超声号：2010261204)：右肾结石并右肾重度积水；左肾、膀胱未见明显异常（左肾置管术后）；双侧输尿管未见扩张。陈重燕的2020年10月26曰中山大学附属第五医院检验报告单显示：尿素：8.10mmol/L,肌酐168.00↑μmol/L,尿酸433.00↑μmol/L,β2微球蛋白6.53↑mg/L,尿素/肌酐48.21,胱抑素C2.18mg/L,钾4.02mmol/L,钠139.60mmol/L，氯离子104.70mmol/L,二氧化碳20.60↓mmol/L，阴离子间隙14.30mmol/L，总钙2.190mmol/L,磷1.200mmol/L,肾小球滤过率估算值[eGFR]25.96↓ml/min/1.73m2。案件审理过程中，根据陈重燕的鉴定申请，经双方当事人一致同意，本院于2018年6月19日委托广东省医学会就中山大学附属第五医院对陈重燕的案涉诊疗行为是否存在过错，如果存在过错，中山大学附属第五医院的诊疗行为与陈重燕的损害后果之间是否存在因果关系和原因力大小或参与度、以及对陈重燕的伤残等级等事项进行鉴定。广东省医学会接受本院委托后，于2019年4月12日出具了广东医损鉴[2018]051号《医疗损害鉴定意见书》。其中，“分析说明”记载：患者陈重燕因“反复左腰腹痛2天”于2016年10月27日在中山大学附属第五医院住院治疗。2016年10月31日腰硬麻下行左侧输尿管镜检+置管术，术中因患者左输尿管全程狭窄，进镜后阻力明显增大，出现左输尿管断裂，遂改开放行左输尿管上段端端吻合+左输尿管膀胱再植术。2017年2月28日于广州医科大学附属第一医院在全麻下行左SMP术。后因肌酐升高，考虑可能存在双J管梗阻，进一步治疗。专家鉴定组认真阅读了送鉴材料、听取了患医双方的陈述,并进行了现场询问，经讨论合议认为：(一）对医方医疗行为的分析。1、医方对患者诊断的分析，2016-10-27至2017-2-15住院期间，医方的诊断基本正确。2016-5-5至2017-6-2住院期间，医方的诊断基本正确。2、医方对患者治疗行为的分析，①2016-10-27至2017-2-15住院期间：①医方术前准备不充分，如术前影像学检查不完善。②手术时机选择不恰当，应在感染控制后或明显改善时再行手术治疗会更加妥当。③手术指征及治疗方式选择欠妥当。可以选择体外碎石，局麻下留置双J管，在术中发现输尿管狭窄时及时终止手术，留置双J管。④当患者出现输尿管损伤的并发症时，医方处理积极，符合规范。②2017-5-5至2017-6-2住院期间，医方综合考虑可能存在双J管梗阻，需行左输尿管镜检查+双J管更换术，因医方无术中可能需要的输尿管细镜或软镜等相关设备，与患者及家属协商后建议转广州医科大学附属第一医院进一步诊治。该治疗过程符合规范。③医方在术前、术中均与患方进行告知签字，己履行知情告知义务，但与患方沟通欠充分。如在替代治疗方案及不同方案的利弊、风险等方面未能充分与患方沟通。综上所述，医方存在以下医疗过错：⑴医方术前准备不充分，手术时机选择不恰当，手术指征及治疗方式选择欠妥当，术中操作不当。⑵医方知情告知欠充分。(二)对医方的医疗行为及医疗过错行为与患者损害后果之间的因果关系及原因力大小的分析。患者输尿管狭窄需临床进一步观察治疗，目前仍需要定期更换输尿管双J管，能否拔管尚不确定。根据患者上述的现状，专家鉴定组无法对患者的伤残等级进行评定。患者存在“泌尿系结石、输尿管狭窄”等疾病。自身的疾病为其损害的主要因素。在治疗过程中，患者出现输尿管损伤等手术并发症。该并发症难以完全避免。但如果医方在术前及术中的处理更为完善，可能在一定程度上减少并发症发生的几率。医方在患者出现并发症后，通过积极跟进处理，患者的肾功能较前有所改善。综上所述，医方的上述医疗过错行为与患者目前的损害后果之间存在一定的因果关系。医方的医疗过错行为在患者的损害后果中的原因力大小为次要因素，参与度为30%。鉴定意见为：1、中山大学附属第五医院在对患者陈重燕的医疗行为中存在“术前准备不充分，手术时机选择不恰当，手术指征及治疗方式选择欠妥当，术中操作不当;知情告知欠充分”的医疗过错。2、中山大学附属第五医院的医疗过错与患者陈重燕的损害后果之间存在因果关系。3、中山大学附属第五医院的医疗过错在患者陈重燕的损害后果中的原因力大小为次要因素，参与度为30%。陈重燕主张为此次鉴定预付了鉴定费7800元，中山大学附属第五医院表示认可。陈重燕对广东省医学会作出的上述《医疗损害鉴定意见书》中“对医方医疗行为的分析”项内容予以认可，但对医方的医疗行为及医疗过错行为与患者损害后果之间的因果关系及原因力大小分析项内容有异议，认为广东省医学会认定患者存在“泌尿系结石、输尿管狭窄”等疾病，自身的疾病为其损害的主要因素的观点错误。中山大学附属第五医院在陈重燕住院诊治过程中，未审慎将陈重燕的老年化素体与引起确诊的诊断临床病因综合研判，从而忽略了针对陈重燕个体素体进行更全面的术前检查；因中山大学附属第五医院术前检查不到位、不充分，直接影响手术方式、手术设备及用材等方面确定和选择的准确性、适宜性，直接提高陈重燕受到损害的风险系数，这是中山大学附属第五医院存在过错的起因。综合临床实践，该病的病因输尿管狭窄是其主要原因之一，同时陈重燕又是老年患者，存在输尿管狭窄的可能性就更大，对个体素体完善相应的术前检查，对确定患者是否适合输尿管镜检，镜检镜及“J”管的选择是十分必要的。因中山大学附属第五医院未尽到其相应的审慎义务，无疑增加了原告手术风险，故其存有过错是直接的且主要的。中山大学附属第五医院在对陈重燕实施“左输尿管镜检查+置管术”过程中，存在未按照诊疗规范操作和疏忽大意，造成陈重燕左输尿管两处断裂的严重后果，这与陈重燕自身疾病无关，完全是中山大学附属第五医院因选择手术方案、手术设备、术材错误和手术过程操作不当造成的，其应承担主要责任。对有关该手术在治疗过程中以及手术后可能出现的意外情况、并发症进行了告知，但相关内容并未有术中会导致左输尿管断裂的严重后果的释明，可见该后果并非此类手术临床常规的意外或并发症，而是手术操作和疏忽大意造成的结果。中山大学附属第五医院预为陈重燕实施腰硬麻烦下行左输尿管镜检+置管术进行术前告知时，中山大学附属第五医院在是否有替代治疗方式不同方案的利弊、风险等告知均不充分，存在过错。陈重燕认为中山大学附属第五医院的医疗过错在陈重燕损害后果中的原因力大小为主要因素，其过错参与度应为主要责任范畴，即61-90%，故建议该《医疗损害鉴定意见书》不应作为本案认定事实的依据，本案医疗损害过错应进行重新鉴定。中山大学附属第五医院对广东省医学会作出的上述《医疗损害鉴定意见书》持有异议，认为患者术前已经完善血尿便常规、尿细菌培养＋药敏检查、凝血功能、血型、××两对半、病毒三项、心电图、胸片、ＫＵＢ、泌尿系ＣＴ等检查，该检查过程符合泌尿系结石的诊疗流程，术前已明确结石具体大小、位置、检查全面。而患者家属要求针对患者个体素体情况详细检查，即术前必须确定有无输尿管生理性狭窄，按照现阶段的影像学检查手段无法明确。因此，术前不存在检查不完善的情况。我们术前准备充分，体现在以下几点：（1）诊断明确。在患者入院后，我们积极完善术前检查，结合症状、体征及辅助检查结果，综合诊断为：双侧肾积水伴肾结石，左侧急性肾盂肾炎。（2）术前控制泌尿道感染。为控制感染，急诊行超声定位下左肾穿刺造瘘术，并予头孢西丁抗感染治疗，待其症状缓解，复查尿常规好转后才进行手术。（3）术前已评估各种风险，并充分告知患者及家属。术前我们充分评估患者病情，告知患者及家属术中可能存在的各种风险，包括“输尿管断裂”，患者及家属表示同意并接受手术，详见术前谈话记录。同时，针对可能出现的各种风险，我们也做好了相应的预案措施。综上所述，不存在术前可能不充分。（1）手术指征选择合理、患者左肾结石致梗阻积水、泌尿道感染，需解除梗阻控制感染、保护肾功能，术前已行左肾穿刺造瘘＋抗感染治疗，感染控制后才进行手术，不存在手术指征选择不合理。（2）治疗方式选择合理。患者结石位于左肾，大小约13ｍｍ×8ｍｍ，按照《2014版中国泌尿外科疾病诊断治疗指南》（第138页），直径小于20ｍｍ的肾结石首选体外冲击波碎石，若单用体外冲击波碎石治疗，建议于外体冲击波碎石前插入双Ｊ管，防止“石街”形成阻塞输尿管。因此，院方在治疗方式选择上谨遵指南，不存在不合理的情况。针对本案双方当事人提出的上述异议理由，本院致函广东省医学会询问，广东省医学会其后复函本院，主要内容如下：关于医方医疗过错的相关问题。1.医方术前准备不充分，虽然医方在术前予以患者泌尿系统CT等检查，但医方计划行输尿管镜下置管，应完善“逆行尿路造影”了解输尿管情况。2.手术时机选择不恰当。患者2016-10-27入院时存在左侧急性肾盂肾炎，医方予以头孢西丁抗感染治疗，于2016-10-31行手术治疗。对于高龄、复杂性的尿路感染并伴有肾周感染的患者，上述抗感染时间较短，虽然并非手术的绝对禁忌症，但在感染控制后或明显改善时再行手术治疗会更加妥当。3.关于医方的手术指征和方式的问题，医方治疗方式的选择及知情告知存在不足。医方手术的目的是留置双J管内引流，为下一步的体外冲击波碎石或经皮肾镜取石创造条件。该手术目的正确。输尿管镜下留置双J管是可选择的手术方式之一，但也可选择经斑马导丝引导下留置双J管。医方应在替代方案以及不同方案的利弊、风险等方面与患者充分沟通后决定最优方案。4.医方术中操作欠妥当。医方在术中发现输尿管狭窄时，应及时终止手术以避免冒险进镜或退镜，或改为经斑马导丝留置双J管。二、关于医方的医疗过错与患者损害后果之间的因果关系及原因力大小问题。医方在输尿管镜检查加置管手术过程中发现患者输尿管狭窄，出现输尿管损伤，患者需要进一步观察治疗，定期更换输尿管双J管。输尿管损伤属于输尿管镜检查并发症。在输尿管镜检的过程中，有可能会发生输尿管损伤和输尿管镜进镜失败，在术前医方已与患方进行了知情告知。患者高龄、存在复杂性的尿路感染、肾周感染及输尿管狭窄。该病情较重且复杂，需要在碎石前放置输尿管双J管，而输尿管镜下置管是置管方式之一。输尿管损伤为该手术难以完全避免的并发症。本医案中患者自身的病情为出现该并发症的主要原因。医方在该患者的诊疗过程中存在医疗过错，表现为术前准备不充分，手术时机选择不恰当，手术指征和治疗方式选择欠妥当，与患者出现该并发症存在一定的因果关系。在该医案的诊疗过程中，医方的手术时机和手术方式可以有更优的方案，但目前的选择并非为治疗上的绝对禁忌。在发现患者手术进镜困难的情况下，医方应及时终止手术或改变手术方式，在一定程度下可能会减少该并发症的发生，但并非能够绝对避免。患者在出现输尿管损伤的并发症后，医方的处理是积极规范的。综上所述，医方的医疗过错在患者的损害后果中占次要因素。此外，根据陈重燕的鉴定申请，经双方当事人一致同意，本院于2020年9月2日委托广东经纬司法鉴定所对陈重燕的伤残程度、护理依赖程度、护理期限和后续治疗费用等事项进行鉴定。广东经纬司法鉴定所接受本院委托后，于2020年11月25日作出粤纬司鉴所[2020]司鉴（活）字第683号《司法鉴定意见书》，其中，“分析说明”记载，1、伤残程度评定分析：肾结石为最常见的泌尿外科疾病之一。主要在肾和膀胱内形成，绝大多数输尿管结石和尿道结石是结石排出过程中停留该处所致。肾结石常发生在肾盏，增大后向肾盂延伸。由于结石使肾盏颈部梗阻，会引起肾盏积液或积脓，进一步导致肾实质萎缩、瘢痕形成，甚至发展为肾周围感染。一旦结石堵塞肾盂输尿管连接处或输尿管，可引起急性完全性尿路梗阻或慢性不完全性尿路梗阻，往往导致肾积水，使肾实质受损、肾功能不全。根据入院时的检验报告（2016-10-27血清肌酐为223.00μmol/L)，被鉴定人陈重燕入院时已存在肾功能损害的情况，且被鉴定人既往有右肾结石的病史，结合2020年10月26日中山大学附属第五医院彩超结果，目前被鉴定人右肾结石的情况仍未处理，而肾结石合并肾积水可引起肾实质受损、肾功能不全。被鉴定人目前肾功能损害的情况，以自身疾病为主，故本次鉴定中不予评定。被鉴定人陈重燕因反复左腰腹痛2天入院治疗，入院后完善相关检查，于2016年10月31日行左侧输尿管镜检+置管术，术中退镜时发现左输尿管断裂，遂行左输尿管上段端端吻合+左输尿管膀胱再植术，尔后于2017年-2019年间多次辗转多家医疗机构住院行左输尿管镜下输尿管内支架更换术，于2020年3月16日行左侧经皮造瘘术+左输尿管镜检查术+左侧输尿管逆行插管术+左输尿管内支架管植入术，于2020年4月16曰行左侧经皮镜检查术+左输尿管镜检查术+左侧输尿管逆行插管术+左输尿管内支架管植入术等治疗，遗留：左侧输尿管断裂并行左输尿管-膀胱吻合术。根据《人体损伤致残程度分级》第5.8.5.1)条的规定，达八级伤残。2、护理依赖的评估：被鉴定人陈重燕的诊断为双侧肾积水伴肾结石，左输尿管狭窄（全程），左侧急性肾盂肾炎，左肾输尿管周围炎症，左肾多发囊肿。经多次住院治疗后，目前情况稳定，其进食、床上活动、穿衣、修饰、洗澡、床椅转移、行走、大、小便始末、用厕等躯体伤残日常生活活动能力项目均能完成，总分值为100分，无护理依赖。3、护理期限的评估：被鉴定人陈重燕的诊断为双侧肾积水伴肾结石，左输尿管狭窄（全程），左侧急性肾盂肾炎，左肾输尿管周围炎症，左肾多发嚢肿。治疗过程中发生左输尿管断裂并行左输尿管膀胱吻合术，之后需行二期治疗，参照《人身损害误工期、护理期、营养期评定规范》(GA/T1193-2014)第8.7.3条及附录A.6及A.8的规定，该损伤的护理期限约24个月。4、后续治疗费评定：被鉴定人陈重燕的诊断为双侧肾积水伴肾结石，左输尿管狭窄（全程），左侧急性肾盂肾炎，左肾输尿管周围炎症，左肾多发囊肿。经多次住院治疗后，目前情况稳定，现遗留：左侧输尿管断裂并行左输尿管-膀胱吻合术，左肾置管术后改变，由于不确定因素较多，建议后续治疗费用以实际发生为准。陈重燕主张为此次鉴定垫付了鉴定费4222元，中山大学附属第五医院表示认可。陈重燕对广东经纬司法鉴定所作出的上述《司法鉴定意见书》持有异议，认为该鉴定意见书认定其左侧输尿管断裂并行左输尿管-膀胱吻合术达八级伤残，但同时，鉴定意见书在分析说明部分对肾功能损害情况认为以自身疾病为主，本次鉴定中不予评价。陈重燕则认为正因为左侧输尿管横断损伤，后续的治疗直接影响了肾功能才使得肾功能持续走低，如果鉴定机构对肾功能损害情况不予评价，事实上是割裂了左侧输尿管断裂后对肾功能所造成的影响后果和二者的关联性，势必无法全面认定其伤残实际情况，造成片面的认定仅包含左侧输尿管断裂所对应的伤残等级，对其权益影响较大。中山大学附属第五医院对广东经纬司法鉴定所作出的上述《司法鉴定意见书》持有异议，认为：1、陈重燕在2017年2月15日出院后至2020年初，定期入院更换输尿管内支架管，更换支架管之后陈重燕无需佩戴引流袋，无活动障碍，生活完全能够自理，不存在需护理照看的需求。2020年3月份陈重燕及家属要求手术治疗输尿管狭窄，输尿管狭窄在我院第一次就诊前即存在，我院予联系北京大学附属第一医院李学松教授后，建议先行左肾造瘘，限期手术，因此，其目前留置造瘘管仅为术前改善肾功能的需要，无需长期留置。而且，泌尿外科门诊常年接诊大量留置造瘘管的人，基本都是患者本人前来复查或更换造瘘管，无需要护理照看，认为陈重燕输尿管修补术后生活自理能力好，无须护理。2、中山大学附属第五医院认为陈重燕输尿管修补术，术后伤口愈合需4-6周，计算护理期最多也仅为6周。依据《人身损害误工期、护理期、营养期评定规范》GA/T1193-2014的8.73条输尿管损失手术治疗的护理期为40-60天，认为陈重燕的护理期最多仅为6周，对鉴定意见评定的护理期不予认可。针对本案双方当事人提出的上述异议理由，本院致函广东经纬司法鉴定所询问，广东经纬司法鉴定所其后复函本院，主要内容如下：1、关于伤残等级。鉴定意见书己经写明“根据入院时的检验报告（2016-10-27血清肌酐为223.00umol/L),其入院时己存在肾功能损害的情况，且被鉴定人陈重燕既往有右肾结石的病史，结合2020年10月26日中山大学附属第五医院彩超结果，目前被鉴定人右肾结石的情况仍未处理，而肾结石合并肾积水可引起肾实质受损、肾功能不全。被鉴定人目前肾功能损害的情况，以自身疾病为主，故本次鉴定中不予评定”，被鉴定人在手术前已经存在双肾结石合并左肾盂积水、右肾盂肾盏积水，及肾功能损害，且目前右肾结石并右肾重度积水、左肾置管术后，对比术前肌酐指标与目前肌酐指标差异不大，而左侧输尿管的术中横断损伤也采取了输尿管上段端端吻合+左输尿管膀胱再植术+双J管置入等处理，其肾功能损害的后果根本原因是自身疾病所引起，根据《人体损伤致残程度分级》总则4.3伤病关系处理“当损伤与原有伤、病共存时，判定损伤没有作用的，不应进行致残程度鉴定”。2、关于护理依赖。鉴定意见书分析说明第二点，已经详细分析被鉴定人没有护理依赖。3、关于护理期限。根据《人身损害误工期、护理期、营养期评定规范》（GA/T1193-2014)第8.7.3条（膀胱、输尿管、尿道损伤手术治疗的护理40-60日）及附录A.6(“误工期、护理期、营养期”原则上不超过24个月）及A.8(继发性损伤、合并症、并发症或需二期治疗的，根据临床治疗恢复情况确定）的规定，被鉴定人因输尿管断裂而行输尿管上段端端吻合+左输尿管膀胱再植术等，之后又行多次手术治疗，治疗时间从2016年10月至2020年5月，因此，护理期限综合评估为24个月。另查明，根据中山大学附属第五医院提供的医疗收费票据和住院费用明细清单，显示陈重燕在2016年10月27日至2017年2月15日共住院111天，产生了住院医疗费共计37790.98元，其中医保支付费用28823.28元，个人缴费金额为8967.7元，医疗收费票据上“已预收”栏记载为1000元。中山大学附属第五医院主张陈重燕入院时预付了费用1000元，但至今仍拖欠医疗费7967.7元未付。另外，陈重燕在2017年5月5日至2017年6月2日共住院28天，产生了住院医疗费共计5498.85元，其中医保支付费用3339.31元，个人缴费金额为2159.54元，医疗收费票据上“已预收”栏记载为1000元。中山大学附属第五医院称陈重燕入院时虽预付了费用1000元，但其在陈重燕出院时已将该预付的费用1000元退回给陈重燕的儿子王薰华，并收回了2017年5月5日付款人为陈重燕、金额为1000元的预付费用票据原件，主张陈重燕至今仍拖欠医疗费2159.54元未付。中山大学附属第五医院在庭审中出示了其保存的2017年5月5日付款人为陈重燕、金额为1000元的预付费用票据原件。陈重燕主张该两次入院时各预付了押金1000元，出院时未结算医疗费，医院也未退还预付的押金，故认为尚欠的医疗费金额应为9127.24元。陈重燕主张其于2017年2月20日至2017年3月1日在广州医科大学附属第一医院住院期间产生了医疗费共计18821.98元，其中个人自付费用5684.67元，另外还支付了2017年3月28日在中山大学附属第五医院门诊医疗费194.32元，提供了相应金额的医疗收费票据予以证明。陈重燕主张其于2017年6月5日至2017年6月8日在广州医科大学附属第一医院住院3天，产生了医疗费共计11828.78元，其中个人自付费用3737.61元，提供了广州医科大学附属第一医院住院病案首页予以证明，同时表示医疗费票据原件已遗失。陈重燕主张其于2017年8月22日至2017年8月27日在广州医科大学附属第一医院住院5天，产生了医疗费共计12929.85元，其中个人自付费用4053.81元，提供了广州医科大学附属第一医院费用分类明细表、广东省医疗保险异地就医医疗费用结算单予以证明。陈重燕主张其于2019年7月16日至2019年7月25日在中山大学附属第五医院住院9天，产生了医疗费共计8934.55元，其中个人自费2871.65元，提供了中山大学附属第五医院医疗收费票据、珠海市社会医疗保险医疗费用结算单和住院费用明细清单予以证明。陈重燕主张其于2019年11月12日至2019年11月14日在中山大学附属第五医院住院2天，产生了医疗费共计10948.36元，其中个人自费2961.14元，提供了中山大学附属第五医院医疗收费票据、珠海市社会医疗保险医疗费用结算单和住院费用明细清单予以证明。陈重燕主张其于2020年3月10日至2020年3月17日在广州医科大学附属第一医院住院7天，产生了医疗费共计16584.09元，其中个人自费4655.69元，另外还产生了其他费用126元，提供了广州医科大学附属第一医院医疗收费票据、广州医科大学附属第一医院费用分类明细表、广东省医疗保险异地就医医疗费用结算单以及金额为126元的收据予以证明。陈重燕主张其于2020年4月14日至2020年4月17日在广州医科大学附属第一医院住院3天，产生了医疗费共计16832.52元，其中个人自费5231.46元，另外还产生了其他费用84元，提供了广州医科大学附属第一医院医疗收费票据、广州医科大学附属第一医院费用分类明细表、广东省医疗保险异地就医医疗费用结算单以及金额为84元的收据予以证明。陈重燕主张其于2020年5月25日至2020年5月27日在中山大学附属第五医院住院2天，产生了医疗费共计3818.13元，其中个人自费1412.31元，提供了中山大学附属第五医院医疗收费票据、珠海市社会医疗保险医疗费用结算单和住院费用明细清单予以证明。此外，陈重燕还主张支付了2020年7月27日在珠海市人民医院产生的化验费13.68元，以及支付了2020年7月28日在珠海市人民医院产生的检验费等费用共计71.28元，以及支付了2020年8月15日在珠海市人民医院产生的门诊费94.28元，以及支付了2020年8月25日、2020年9月25日、2020年10月16日在中山大学附属第五医院分别产生的门诊费1393.91元、17.1元、3017.3元，以及支付了2020年10月26日在中山大学附属第五医院产生的检查费、化验费共计176.72元，提供了相应金额的医疗收费票据予以证明。陈重燕称上述金额为3017.3元的医疗费是因陈重燕去北京作进一步诊疗前进行泌尿系核磁共振（水成像）在中山大学附属第五医院产生的检查费用和成像的药费。中山大学附属第五医院主张陈重燕因自身疾病需要做肾造瘘，故认为该笔费用属于治疗陈重燕的自身疾病所支出的费用，与其手术造成陈重燕输尿管断裂之间无任何关联。本院认为，一、根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案中，本院委托广东省医学会就中山大学附属第五医院对陈重燕的案涉诊疗行为是否存在医疗过错等事项进行鉴定，广东省医学会系具备相应资质的鉴定机构，其在作出鉴定结论之前召开了听证会听取了医患双方的意见，鉴定程序合法，在此基础上作出了广东医损鉴[2018]051号《医疗损害鉴定意见书》，鉴定结论清楚明确，故本院对广东省医学会作出的上述鉴定结论予以采信。虽然陈重燕和中山大学附属第五医院对此均持有异议，但因本案双方当事人均未有提供确凿的证据推翻广东省医学会作出的鉴定结论，故本院对陈重燕和中山大学附属第五医院提出的异议理由均不予采纳，同时对陈重燕要求重新鉴定的申请不予准许。根据鉴定结论中关于中山大学附属第五医院在对陈重燕的诊疗过程中存在的医疗过错、且该过错与陈重燕的损害后果之间存在一定因果关系以及原因力大小的评定意见，同时考虑中山大学附属第五医院的医疗行为对本案损害发生和发展中的过错程度，在无其他事实和证据推翻的前提下，本院采信广东省医学会建议的医疗过错参与度，认定中山大学附属第五医院应对陈重燕的损害后果承担30%的赔偿责任。二、关于本诉部分。广东经纬司法鉴定所受本院委托，对陈重燕的伤残等级、护理依赖程度、护理期限及后续治疗费等鉴定事项作出了粤纬司鉴所[2020]司鉴（活）字第683号《司法鉴定意见书》，鉴定程序合法有效，鉴定结论明确且有较为详尽的理据阐述，足以采信，而陈重燕和中山大学附属第五医院虽对上述鉴定意见书提出异议，但因本案双方当事人均未能提供确凿的证据证明广东经纬司法鉴定所作出的上述鉴定结论确有错误，故本院对前述《司法鉴定意见书》予以采纳。中山大学附属第五医院对于陈重燕主张的住院伙食补助费17900元并无异议，故本院对该项损失予以认定。对于本案双方当事人有争议的损失，本院认定如下：1、医疗费。①陈重燕主张自行支付了2017年2月20日至2017年3月1日在广州医科大学附属第一医院住院期间产生的医疗费5684.67元和2017年3月28日在中山大学附属第五医院门诊医疗费194.32元，以及自行支付了在2017年8月22日至2017年8月27日在广州医科大学附属第一医院住院期间产生的医疗费4053.81元，以及自行支付了在2019年7月16日至2019年7月25日在中山大学附属第五医院住院期间产生的医疗费2871.65元，以及自行支付了在2019年11月12日至2019年11月14日在中山大学附属第五医院住院期间产生的医疗费2961.14元，以及自行支付了在2020年3月10日至2020年3月17日在广州医科大学附属第一医院住院期间产生的医疗费4655.69元和其他费用126元，以及自行支付了在2020年4月14日至2020年4月17日在广州医科大学附属第一医院住院期间产生了医疗费5231.46元和其他费用84元，以及自行支付了在2020年5月25日至2020年5月27日在中山大学附属第五医院住院期间产生的医疗费1412.31元，中山大学附属第五医院在庭审中对陈重燕主张的上述自付费用共计27275.05元并无异议，本院对此予以认定。②陈重燕主张自行支付了2017年6月5日至2017年6月8日在广州医科大学附属第一医院住院期间产生的医疗费3737.61元，虽然陈重燕未能提供正式医疗收费票据，但陈重燕提供的广州医科大学附属第一医院住院病案已清楚记载了陈重燕该期间住院治疗情况以及医疗费用产生情况，现中山大学附属第五医院对上述费用提出质疑，但其未有提供反驳证据足以证明陈重燕此次入院治疗与本案医疗损害无关，故本院对中山大学附属第五医院的该辩解意见不予采纳，并对陈重燕支付的该笔医疗费予以认定。③对于陈重燕主张自行支付了2020年10月26日医疗费176.72元，提供了检查报告予以证明，故本院予以采纳。但对于陈重燕主张的支付了2020年7月27日在珠海市人民医院产生的医疗费13.68元，2020年7月28日在珠海市人民医院产生的医疗费71.28元，2020年8月15日在珠海市人民医院产生的医疗费94.28元，2020年8月25日、2020年9月25日、2020年10月16日在中山大学附属第五医院分别产生的医疗费1393.91元、17.1元和3017.3元，因陈重燕未能提供相关的病历、检查报告或其他有效的证据予以证明就医治疗情况，无法认定与本案医疗损害的关联性，故本院对上述费用均不予采纳；2、住院期间的护理费及后续护理费。陈重燕主张按照150元/天的标准计算护理费，参照本地护工从事同等级别护理的劳动报酬标准及结合本地司法实践，本院对该护理费计算标准予以支持。根据广东经纬司法鉴定所对陈重燕的护理期限作出的评定意见，护理期间为24个月，故本院确定陈重燕的护理费计算为109500元；3、残疾赔偿金。根据广东经纬司法鉴定所对陈重燕伤残程度的评定意见，陈重燕的损伤构成八级伤残。陈重燕属于非农业人口，于定残时已年满72周岁，参照本案一审法庭辩论终结时已经公布的《广东省2020年度人身损害赔偿计算标准》中2019年珠海城镇居民人均可支配收入55219元/年的标准，本院确定陈重燕的残疾赔偿金计算为132525.6元（55219元/年×8年×30%）；4、营养费。根据陈重燕的伤残情况，另结合考虑陈重燕多次住院、手术治疗以及年纪较大等情况，本院酌定营养费为15000元；5、交通费。陈重燕主张交通费10000元，但因其不能提供相关的票据证明费用的实际支出情况，故本院对其主张的费用金额不予支持。但同时，考虑陈重燕门诊、住院治疗期间，陈重燕及其陪护人员必然会产生一定交通费用，且陈重燕存在到外地就医治疗的实际情况，故本院酌情支持交通费8000元；6、鉴定费。陈重燕主张为本案所涉鉴定事项预付了鉴定费用共计12022元，中山大学附属第五医院对此并无异议，本院对该费用予以认定，中山大学附属第五医院应根据本院确定的责任比例予以承担。综上所述，本院核定陈重燕的上述损失包括医疗费31189.38元、住院伙食补助费17900元、护理费109500元、鉴定费12022元、残疾赔偿金132525.6元、营养费15000元、交通费8000元，以上损失合计326136.98元，根据本院确定的责任比例，中山大学附属第五医院应对陈重燕的上述损失承担30%的赔偿责任即97841.09元；另外，因中山大学附属第五医院的过错所导致的后果给陈重燕造成了精神损害，故本院酌定中山大学附属第五医院向陈重燕赔偿精神损害抚慰金30000元。据此，中山大学附属第五医院应向陈重燕赔偿的损失共计为127841.09元。另外，对于陈重燕主张的后续治疗费，根据广东经纬司法鉴定所作出的“后续治疗费用以实际发生为准”的鉴定意见，结合本案相关情况，故本院对该项费用在本案中不作处理，陈重燕可待相关费用实际发生后另行起诉。三、关于反诉部分。中山大学附属第五医院主张陈重燕尚欠2016年10月27日至2017年2月15日期间的住院医疗费7967.7元未付，陈重燕对此并无异议，本院对该事实予以认定。另外，中山大学附属第五医院还主张陈重燕尚欠2017年5月5日至2017年6月2日期间的住院医疗费2159.54元未付，陈重燕对欠费金额并无异议，但主张其入院时预付的押金1000元应从该笔欠费中予以扣减，中山大学附属第五医院对此不予认可，主张该1000元押金已在陈重燕出院时退还给陈重燕的亲属且收回了押金票据原件，并当庭出示了其持有的该份票据原件予以证明。对此，本院认为，虽然陈重燕否认收到中山大学附属第五医院退回的该1000元押金，但因陈重燕对其抗辩主张未能提供其他有效的证据足以证明，且该份押金票据原件现由中山大学附属第五医院持有，故本院对陈重燕的该项辩解意见不予采纳，并对中山大学附属第五医院主张的陈重燕尚欠上述期间的住院医疗费2159.54元未付的事实予以认定。据此，根据本院确定的责任比例，陈重燕应向中山大学附属第五医院支付住院医疗费7088.93元（10127.04元×70%）。依照《中华人民共和国侵权责任法》第十五条、第十六条、第五十四条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条、第三十五条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款的规定，判决如下：一、本诉被告（反诉原告）中山大学附属第五医院于本判决发生法律效力之日起十日内向本诉原告（反诉被告）陈重燕赔偿损失127841.09元；二、驳回本诉原告（反诉被告）陈重燕其他的本诉请求；三、反诉被告（本诉原告）陈重燕于本判决发生法律效力之日起十日内向反诉原告（本诉被告）中山大学附属第五医院支付医疗费7088.93元。如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件本诉受理费6515元，由本诉原告（反诉被告）陈重燕负担4560元，本诉被告（反诉原告）中山大学附属第五医院负担1955元。反诉费54元，由反诉原告（本诉被告）中山大学附属第五医院负担16元，反诉被告（本诉原告）陈重燕负担38元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于广东省珠海市中级人民法院。审 判 长  陈彦薇人民陪审员  钟鹏飞人民陪审员  周运礼二〇二〇年十二月三十日书 记 员  李阳升林泽之马钰泓卢燕琦