福建省泉州市丰泽区人民法院 民 事 判 决 书 （2020）闽0503民初3313号 原告：杨艳，女，1976年9月26日出生，汉族，住福建省厦门市湖里区。 指定监护人:丁晓桃，女，1954年3月28日出生，汉族，住福建省建宁县濉城镇黄舟坊南路上5号，公民身份号码350430195403××××。 委托诉讼代理人：吴福林，福建志立律师事务所执业律师。 委托诉讼代理人：王建通，福建志立律师事务所执业律师。 被告：中国人民解放军联勤保障部队第九一〇医院，住所地福建省泉州市丰泽区花园路。 法定代表人：黄楚恒，该院负责人。 委托诉讼代理人：陈颖艳，福建刺桐律师事务所执业律师。 原告杨艳与被告中国人民解放军联勤保障部队第九一〇医院（以下简称：九一〇医院）医疗损害责任纠纷一案，本院于2020年5月14日立案受理后，依法适用普通程序公开开庭进行了审理。原告杨艳的指定监护人丁晓桃及其委托诉讼代理人吴福林，被告九一〇医院的委托诉讼代理人陈颖艳到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 杨艳向本院提出诉讼请求：1.判决九一〇医院赔偿杨艳各项经济损失人民币(下同)909251.81元[包括医疗费631312.01元、护理用品费用29883元、住院伙食补助费33500元、营养费94696.8元、交通费2000元、残疾器具费（20年的纸尿裤费用87600元、护理垫费用18260元、轮椅费12000元）];2.本案诉讼费用由九一〇医院承担。事实与理由：杨艳于2015年12月18日要求终止妊娠就诊于九一〇医院，因九一〇医院的诊疗过错造成杨艳植物人状态。杨艳于2016年就九一〇医院的医疗过错提起诉讼，该案经过丰泽区人民法院和泉州市中级人民法院先后作出（2016）闽0503民初2002号《民事判决书》和（2018）闽05民终6195号《民事判决书》认定九一〇医院存在医疗过错，应当对杨艳的损害承担全部赔偿责任，九一〇医院对上述判决不服向福建省高级人民法院提起再审申请，福建省高级人民法院于2019年6月19日作出（2019）闽民申905号《民事裁定书》认定：一、二审法院综合前述病历真实性的委托鉴定情况，推定医方承担过错责任，并无不当，并裁定驳回九一〇医院的再审申请。因九一〇医院的过错行为导致杨艳植物人的损害后果，杨艳的身体伤害至今未能康复、生活不能自理，仍在进行医疗康复治疗，持续产生了巨额的医疗费用、护理用品等经济损失。 九一〇医院辩称，1.杨艳主张的护理用品费用以及轮椅的费用，除了已经发生的部分，应以鉴定的金额为准计算，其他尚未发生的不应支持。2.从事发2015年12月18日至今已经过了五年，杨艳再重新主张要求20年的护理用品以及轮椅等费用，存在重复主张的问题。法律规定，以杨艳这种状态是以10年为单位来计算，如果扣减已过的5年，顶多只能支持5年。因此,九一〇医院认为杨艳变更该部分诉讼请求因尚未发生不应得到支持。3.杨艳现处于康复护理阶段,依据2004年5月1日起施行的《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》（以下简称解释）第十七条第二款对该问题作了明确规定，对责任方应当支付后续治疗的费用作了规定。依此规定，赔偿义务人虽应赔偿康复费，但并没有像医疗费、误工费等用专条规定具体标准，因此，审判实践中要以此条款为依据，确定因康复护理、继续治疗“实际发生的”、“必要的”康复费用。重点是把握在康复护理和继续治疗阶段，哪些康复费用是实际发生的，并且是必要的。只有既是实际发生的，又是必要的康复费用，赔偿义务人才应该负责赔偿。凡是没有实际发生的，或者虽然实际发生，但不是必要的，赔偿权利人都无权要求赔偿。4.医疗费中包含了伙食费及非医保的项目,对此,应予以相应扣减。5.对于杨艳主张的住院伙食补助费，因是康复治疗，有别于损伤治疗，此项目在此条款的第二项中并无规定，不应支持。6.营养费，因是康复治疗，有别于损伤治疗，此项目在此条款的第二项中并无规定，且无医嘱，不应支持。7.交通费，因杨艳长期有护工24小时护理，且护理费已支付，故不应再次计付交通费。8.护理用品，以鉴定的数额为据。9.残疾器具费，以鉴定的1200元/部,并参照合理使用年限10年/部为据。对于以上费用的分担比例,九一〇医院仅应承担60%为限,因原来的判决适用的是推定,未充分考虑患者的自身因素,对九一〇医院适用全部过错是不公平的。 本院经审理认定事实如下： 杨艳家属与九一〇医院于2016年1月11日封存的门诊病历及住院病历显示：1.2015年12月18日，杨艳因要求终止妊娠为主诉就诊于九一〇医院，并按门诊医嘱口服米非司酮25ｍｇ×6片两天；2.2015年12月20日，杨艳欲用米索前列醇，遂住院。九一〇医院于当日上午8:30行阴道擦洗、米索前列醇0.2ｍｇ纳肛10分钟后，可见阴道流液，考虑胎膜已破。8:45患者突感胸闷，呼吸困难，随即意识丧失。8:48患者呼吸心跳停止。经心肺复苏1小时余，杨艳由九一〇医院妇产科转入重症医学科住院治疗，后又自重症医学科转入康复科治疗至今。2020年4月29日，九一〇医院出具的诊断说明书载明：诊断意见1.缺血缺氧性脑病；2.心肺复苏术后；3.气管切开术后；4.肺部感染；5.尿路感染；6.脑萎缩；7.双侧多发肋骨及胸骨陈旧性骨折；8.继发性癫痫；9.右肾脂肪瘤；10.乙型××表面抗原携带者；11.肝功能异常。处理意见为：1.注意休息，适当加强营养，加强护理，定时翻身、拍背，预防各种并发症；2.加强情感交流，促进意识恢复；3.继续康复治疗，适当被动活动；4.定期复查，不适门诊随访。 杨艳被厦门市仙岳医院司法鉴定所分析为植物状态，被评定为无民事行为能力。2016年12月17日，厦门市湖里区人民法院作出（2016）闽0206民特5号民事判决书，判决：一、宣告杨艳为无民事行为能力人；二、指定丁晓桃为杨艳的监护人。 杨艳于2016年3月8日向本院提起诉讼,要求九一〇医院赔偿各项费用4987469.24元。该案审理中，本院根据杨艳的申请依法委托福建三晋司法鉴定所对杨艳的伤残等级、护理依赖程度、护理年限及后续治疗费进行鉴定,福建三晋司法鉴定所于2016年8月31日出具鉴定意见书，鉴定意见为杨艳的损伤评定为一级伤残，护理期限为10年，后续治疗费用暂定为两年36000元，护理依赖程度为完全护理依赖。该案中，本院经审理认为，九一〇医院对杨艳的诊疗行为存在过错且应承担全部的过错责任，并对杨艳所主张的各项损失作出处理意见，于2018年7月31日作出（2016）闽0503民初2002号民事判决。杨艳与九一〇医院均不服该判决，上诉于泉州市中级人民法院，泉州市中级人民法院经审理认为，一、杨艳已举证证明其在九一〇医院就诊期间产生人身损害的事实。在一审审理过程中，因杨艳对纸质病历的真实性提出异议，并提供了其家属于2016年1月1日拍摄的病历系统界面证明其当时所拍摄的病历内容与封存的病历内容不一致。因九一〇医院拒不提供登陆电脑的权限，导致鉴定机构无法访问获取数据，鉴定机构无法判断病程记录是否存在修改。一审据此根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条规定，推定九一〇医院存在过错并无不当。二、九一〇医院主张其对患者采用的是药物流产加手术流产的合并的终止妊娠方式，可能存在过敏性休克、羊水栓塞等医疗风险。但案涉病历中唯一有告知患者风险的仅为一张药物流产知情同意书，其他病历材料中出现的终止妊娠手术同意书、病情告知书等有提示风险的材料均只有医生签名，未出现患者本人或家属签名，故一审认定九一〇医院未尽到告知义务，造成患者损害的，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十五条规定，推定对杨艳的损失九一〇医院承担全部赔偿责任并无不当。三、因杨艳目前仍在继续接受治疗之中，虽然福建三晋司法鉴定所的鉴定意见认定杨艳的后续治疗费用暂定为两年36000元，但对两年的起始时间未作明确认定。故杨艳的后续治疗费用可等实际发生后另行主张。后泉州市中级人民法院于2018年12月14日作出（2018）闽05民终6195号民事判决书，判决九一〇医院赔偿杨艳医疗费348492.82元、误工费48036.62元、营养费20000元、住院伙食补助费14820元、住院期间护理费96451.48元、残疾赔偿金984740.10元、护理费1380580元、交通费8000元、精神损害抚慰金80000元、残疾器具费950元、卫生护理用品费20000元、鉴定费2000元，以上共计3004071.02元，并驳回杨艳一审的其他诉讼请求。九一〇医院不服该判决，向福建省高级人民法院申请再审，福建省高级人民法院于2019年6月19日作出（2019）闽民申905号民事裁定书，裁决驳回九一〇医院的再审请求。 上述判决中，杨艳的住院伙食费及护理用品费计付至2018年6月30日。 除杨艳在上述案件中所主张的医疗费，杨艳住院期间所产生的医疗费如下：                            日期                       金额（单元：元）                       日期                       金额（单元：元）                               2016.12.22                       149491.86                       2019.12.05                       57711.13                               2017.5.27                       92852.3                       2019.12.30                       10450.1                               2017.6.30                       13682.74                       2020.3.11                       1148                               2018.6.29                       132014.83                       2020.3.11                       24248.82                               2018.12.29                       60572.26                       2020.4.30                       21132.12                               2019.4.10                       37454.8                       2020.4.30                       864                               2019.6.30                       29517.05                                                                           共计                       631140.01                2020年因受疫情影响，杨艳在九一〇医院订购了53.2天的餐食，费用已包括在以上医疗费中。 在本案审理过程中，本院根据杨艳、九一〇医院的申请依法委托福建天行司法鉴定所对以下项目进行鉴定：1.杨艳2018年7月1日后所需日常卫生护理用品费用、伤残所需的残疾器具及费用标准、费用总额；2.杨艳是否需要再康复治疗；3.九一〇是否需要再支付护理用品费用；若需要，依泉州的生活标准，对每个月的护理用品费用进行鉴定；4.是否需要再额外支付营养费进行鉴定，若需要，依泉州生活标准，每月所需费用。该鉴定所于2020年9月2日向本院出具闽天行司鉴所【2020】临鉴字第939号《司法鉴定意见书》，鉴定意见为：杨艳的纸尿裤费用评定为4380元/年；护理垫费用评定为913元/年；轮椅费用为1200元/台，使用年限无法评估，其纸尿裤、护理垫及轮椅终身使用。该鉴定所对本院委托的其他鉴定项目以超出其机构技术条件及鉴定能力，不予受理。本次鉴定费用1600元，由九一〇医院先行支付。后本院就其他项目依法委托福建行健司法鉴定所进行鉴定，该所以委托事项没有可参照的鉴定标准和依据，无法完成此鉴定委托，于2020年10月27日退回鉴定材料。 九一〇医院对福建天行司法鉴定所的鉴定意见提出异议，申请对轮椅的使用期限作出鉴定，该鉴定所书面说明如下：轮椅是改善日常生活质量及功能的一类辅助性重要工具，种类较多，使用年限没有统一的参考标准，需结合使用人情况而确定，故本案在评估分析说明过程给予分析及备注。根据杨艳的基本情况及市场服务平均价格为评估标准类轮椅，从一般常规使用情况分析，使用年限为4年-10年不等，需根据实际使用情况而确定。故而因辅助性工具的使用寿命需根据使用及实际情况而确定，没有统一的参考标准，即轮椅使用年限鉴定人无法进行客观、准确及合理性鉴定及评估。 杨艳曾于2016年6月3日购买轮椅一部,花费950元。九一〇医院已赔付该费用。 以上事实，有杨艳提供的身份证明材料、住院病历、医疗费发票、费用清单、（2016）闽0503民初2002号民事判决书、（2018）闽05民终6195号民事判决书、福建省高级人民法院（2019）闽民申905号民事裁定书，九一〇医院提供的收款收据，福建天行司法鉴定所出具的《司法鉴定意见书》、鉴定费发票以及双方的庭审陈述等予以证实，本院予以认定。 本院认为，关于九一〇医院对杨艳的损失承担的赔偿责任。泉州市中级人民法院作出的（2018）闽05民终6195号生效民事判决书，认定九一〇医院对杨艳的损失承担全部赔偿责任，九一〇医院不服该判决，向福建省高级人民法院申请再审，福建省高级人民法院作出（2019）闽民申905号民事裁定书，裁决驳回九一〇医院的再审请求。关于九一〇医院对杨艳的损失所应承担的赔偿责任比例已经生效判决予以确认，故九一〇医院应当对杨艳的损失承担全部赔偿责任。九一〇医院关于其应承担60%的赔偿责任，缺乏依据，不予采信。本案中，杨艳所主张的医疗费为其在九一〇医院康复治疗期间已实际产生的费用，杨艳并未请求后续治疗费，故九一〇医院关于杨艳是否需要康复治疗的鉴定申请，与本案的审理不具有关联性，且本院委托两家鉴定机构，均未能作出鉴定。此外，九一〇医院关于依据泉州的标准，杨艳的护理用品费用及营养费亦无相应标准及依据，无法鉴定，已无必要再进行鉴定。故九一〇医院主张应对其申请的鉴定项目继续委托鉴定，不予支持。 杨艳所主张的各项损失，本院依法认定如下： 1.医疗费。杨艳住院期间共产生医疗费631140.01元，九一〇医院应予以赔偿。杨艳主张外购药150元，因未有医嘱予以证实确系杨艳治疗所需，不予支持。杨艳另主张复印病历的费用22元，不属于医疗费范畴，不予支持。本案医疗损害发生后，杨艳于2016年提起诉讼，并持续向九一〇医院主张权利，构成诉讼时效的中断，故九一〇医院关于2016年的医疗费超过诉讼时效的主张，理由不能成立，不予采信。本案双方当事人之间形成医疗侵权法律关系,杨艳与社保机构之间形成医疗保险法律关系,二者不属于同一法律关系。杨艳的损害赔偿请求权不因其所享受的社会医疗保险而减少,且享受医疗保险待遇也不是《中华人民共和国侵权责任法》规定的减轻或免除侵权人赔偿责任的法定事由。因此，杨艳的医疗费用虽部分由医保支付,但九一〇医院因侵权应承担的赔偿责任并不能因此减轻或免除。九一〇医院向杨艳履行医疗费的赔偿责任后,医保已支付部分应由医保部门与杨艳另行结算。故对九一〇医院关于医疗费应扣除医保报销部分的主张，不予采信。 2.住院伙食补助费。参照泉州地区国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准为50元/天，杨艳2018年7月1日至2020年4月30日，共住院670天，扣除在医疗费已收取的53.2天伙食费，住院伙食补助费应为30840元[50元/天×(670天-53.2天)]。九一〇医院辩称，住院伙食补助费应按35元/天计算，缺乏依据，不予采信。 3.营养费。根据医方的医嘱，考虑杨艳的病情及产生的医疗费，本院酌定营养费为30000元。九一〇医院关于营养费无医嘱，不符合实际，不予采信。 4.交通费。杨艳虽然没有提供交通费票据，但考虑杨艳的亲属因杨艳就医需要支出交通费，根据本案实际情况，杨艳请求交通费2000元，予以支持。 5.护理用品费用。杨艳主张2018年7月1日至2020年1月31日护理用品费用29883元，所提供的证据部分为收据，部分为定额发票，本院结合《司法鉴定意见书》关于护理用品费用鉴定意见，酌定此期间的护理用品费用为17500元。杨艳另主张2020年2月1日起至2040年1月31日的护理用品费用105860元。杨艳为一级伤残，失去生活自理能力，本院综合杨艳的年龄、健康状况等因素,先行酌定10年的护理用品费用，为52930元，10年之后,杨艳仍需继续使用护理用品的,可另行主张。 6.残疾器具费。杨艳主张20年的残疾器具费12000元，即轮椅费用每两年更换一辆，每辆1200元。杨艳于2016年6月已购买轮椅一部，且未能提供证据证明该轮椅已损坏，其已重新购买轮椅。根据福建天行司法鉴定所的情况说明，从一般常规使用情况分析，轮椅使用年限为4年-10年不等，杨艳所使用的轮椅亦未超过最高使用年限。故杨艳请求从2018年7月1日起至2038年6月30日每两年赔付一台轮椅，缺乏依据，不予支持。杨艳可待其轮椅实际损坏，另需购买轮椅时，根据具体情况另行主张。 上述各项损失合计764410.01元，应当由九一〇医院予以赔偿。因九一〇医院对杨艳的损失承担全部赔偿责任，故本案所产生的鉴定费1600元，由九一〇医院负担。 据此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十四条、第五十七条，《中华人民共和国保险法》第四十六条，《最高人民法院》第十七条、第十九条、第二十条、第二十三条、第二十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，判决如下： 一、中国人民解放军联勤保障部队第九一〇医院应于本判决生效之日起十日内赔偿杨艳各项损失764410.01元； 二、驳回杨艳的其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费12893元，因杨艳申请缓交未预交，由杨艳负担2054元，中国人民解放军联勤保障部队第九一〇医院负担10839元。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数或代表人人数提出副本，上诉于泉州市中级人民法院。 审判长  徐翰毅 审判员  罗玉虹 审判员  李红艳 二〇二〇年十二月二十二日 书记员  郑颖斌 附页：本案引用的主要法律条文 1.《中华人民共和国侵权责任法》 第十六条侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。 第五十四条患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。 第五十七条医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。 2.《中华人民共和国保险法》 第四十六条被保险人因第三者的行为而发生死亡、伤残或者疾病等保险事故的，保险人向被保险人或者受益人给付保险金后，不享有向第三者追偿的权利，但被保险人或者受益人仍有权向第三者请求赔偿。 3.《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》 第十七条受害人遭受人身损害，因就医治疗支出的各项费用以及因误工减少的收入，包括医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费，赔偿义务人应当予以赔偿。 受害人因伤致残的，其因增加生活上需要所支出的必要费用以及因丧失劳动能力导致的收入损失，包括残疾赔偿金、残疾辅助器具费、被扶养人生活费，以及因康复护理、继续治疗实际发生的必要的康复费、护理费、后续治疗费，赔偿义务人也应当予以赔偿。 受害人死亡的，赔偿义务人除应当根据抢救治疗情况赔偿本条第一款规定的相关费用外，还应当赔偿丧葬费、被扶养人生活费、死亡补偿费以及受害人亲属办理丧葬事宜支出的交通费、住宿费和误工损失等其他合理费用。 第十九条医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的，应当承担相应的举证责任。 医疗费的赔偿数额，按照一审法庭辩论终结前实际发生的数额确定。器官功能恢复训练所必要的康复费、适当的整容费以及其他后续治疗费，赔偿权利人可以待实际发生后另行起诉。但根据医疗证明或者鉴定结论确定必然发生的费用，可以与已经发生的医疗费一并予以赔偿。 第二十二条交通费根据受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用计算。交通费应当以正式票据为凭；有关凭据应当与就医地点、时间、人数、次数相符合。 第二十三条住院伙食补助费可以参照当地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准予以确定。 受害人确有必要到外地治疗，因客观原因不能住院，受害人本人及其陪护人员实际发生的住宿费和伙食费，其合理部分应予赔偿。 第二十四条营养费根据受害人伤残情况参照医疗机构的意见确定。 4.《中华人民共和国民事诉讼法》： 第六十四条第一款当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。 执行申请提示： 《中华人民共和国民事诉讼法》 第二百三十九条申请执行的期间为二年。申请执行时效的中止、中断，适用法律有关诉讼时效中止、中断的规定。 前款规定的期间，从法律文书规定履行期间的最后一日起计算；法律文书规定分期履行的，从规定的每次履行期间的最后一日起计算；法律文书未规定履行期间的，从法律文书生效之日起计算。