中华人民共和国 山东省滨州市滨城区人民法院 民 事 判 决 书 （2019）鲁1602民初5612号 原告：刘某，女，1987年1月24日出生，汉族，住山东省庆云县。 原告：姜某，女，2018年8月3日出生，汉族，住山东省庆云县。 法定代理人：刘某，女，1987年1月24日出生，汉族，住山东省庆云县，系姜某之母。 法定的代理人：姜某1，男，1984年9月12日出生，汉族，住山东省庆云县，系姜某之父。 原告：姜某1，男，1984年9月12日出生，汉族，住山东省庆云县。 以上三原告委托诉讼代理人：冯爱娣，北京法绳律师事务所律师。 被告：滨州医学院附属医院，住所地山东省滨州市黄河二路661号，统一社会信用代码12370000494582759L。 法定代表人：李建民，该医院院长。 委托诉讼代理人：孙澎，北京市京大（济南）律师事务所律师。 原告刘某、姜某、姜鹏宇与被告滨州医学院附属医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2019年12月10日立案后，依法适用普通程序，公开开庭进行审理。原告暨原告姜某的法定代理人刘某、姜鹏宇及其委托诉讼代理人冯爱娣，被告滨州医学院附属医院的委托诉讼代理人孙澎，到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告刘某、姜某、姜鹏宇向本院提出诉讼请求：1.判令被告滨州医学院附属医院赔偿原告产前检查和生育费16000元、误工费18000元、交通费3000元、住宿费2000元、住院伙食补助费840元、护理费18000元；2.残疾赔偿金、精神损害抚慰金、特殊教育费、残疾辅助器皿费、后期治疗费待伤残鉴定后另行确定；3.本案的诉讼费及鉴定费由被告承担。事实和理由：原告刘某、姜鹏宇系夫妻关系，原告姜某系刘某与姜鹏宇之女。原告刘某从妊娠早期直至足月分娩，一直在被告滨州医学院附属医院处进行产检，产前检查其中包括全数字电脑彩超检查、彩色多普勒检查、超声报告、胎儿心脏检查、产前筛查、血检等。原告刘某于2018年8月1日在被告处入院，并接受全面的产前检查，于8月3日产下女婴姜某。8月6日，新生儿姜某被诊断为歪嘴哭综合征（左耳畸形）。被告在为原告进行产检的过程中，没有尽到充分的注意义务，也没有告知孕妇产检中发现的情况及存在的风险。在被告明知原告刘某孕早期接触过可能导致胎儿先天缺陷的物质且羊水过多的情况，没有按照卫生部《产前诊断技术管理办法规定》对原告进行产前诊断及产前超声诊断，也没有对有关知识进行普及和提供咨询服务，也没有以书面的形式告知孕妇及家属，建议孕妇进行产前诊断。因医方存在告知义务的缺陷过错，侵犯了刘某的知情权及获得产权诊断、产前超声诊断的进一步系统检查的权利。另外，根据产前超声检查指南及卫生部产前诊断技术管理办法，对产前超声诊断医师应符合一定的条件。被告在没有告知原告刘某做的产前超声检查属于几级产前检查、几级产前超声检查，是否包含胎儿畸形的检查。原告因被告的诊疗行为存在过错，直接导致作为生育主体的刘某未及时知情并根据胎儿发育情况对是否进行生育进行适时理性的选择和决定，最终导致原告不得不接受残疾婴儿的出生带来的巨大精神痛苦及家庭财产损失。为维护原告的合法权益，特诉至人民法院，请依法支持原告的诉讼请求。 被告滨州医学院附属医院辩称，被告的医学诊疗行为处理得当，没有任何诊疗过错或过失。一、歪嘴哭综合征发生率1/4000，目前尚无有效的检测方法。歪嘴哭综合征患儿多有22号染色体微缺失，这种染色体的改变与遗传、基因突变、胎儿宫内感染、孕母疾病及服用药物等多种因素有关。部分患儿的母亲有慢性酒精中毒、糖尿病。原告即为妊娠期糖尿病患者，可能与发病有关。发病患儿以心血管畸形多见，心血管畸形可包括四联症、动脉导管未闭、三尖瓣闭锁、室间隔缺损等。二、按照2018年修订的孕前和孕期保健指南的规定，推荐的产前检查次数为7-11次，通过以下项目筛查胎儿畸形：1、妊娠早期(NT)筛查：孕11～13+6周行超声测定胎儿颈部透明层(NT)厚度，评估胎儿发生唐氏综合征的风险，并可早期发现部分严重的胎儿畸形。2、唐氏筛查：孕15-20周筛查血清学标志物联合筛查，包括甲胎蛋白、人绒毛膜促性腺激素、游离雌三醇三联筛查，结合孕妇年龄、孕周、体重综合计算发病风险。唐氏综合征、18-三体、神经管缺陷的检出率为60%-75%，假阳性率为5%。3、无创产前检测技术：对于唐氏筛查高风险或高龄妊娠可行此检查，准确性高，主要针对发病率相对较高的21-三体、18-三体、13-三体的筛查；对21-三体、18-三体、13-三体筛查的检查率分别为99%、97%、91%，假阳性率1%以下。4、孕中期产科超声筛查胎儿机构异常：对于低出生风险的低危人群，可在妊娠18-24周，通过超声对胎儿各器官进行系统的筛查。产科超声检查主要对卫生部规定的六大类致死性畸形进行筛查，包括无脑儿、严重脑膨出、严重开放性脊柱裂、严重胸腹壁缺损内脏外翻、单腔心、致死性软骨发育不良；超声胎儿畸形的检出率约为50-70%。部分胎儿畸形的产前超声检出率极低，如房间隔缺损、室间隔缺损、耳畸形、指/趾异常、肛门闭锁、食管闭锁、外生殖器畸形、闭合性脊柱裂等。5、孕晚期在30～34周产科超声检查，主要用于晚发畸形的筛查，如脑积水、小头畸形等。三、原告在我院产检4次，每次产检内容均按照孕期保健指南项目进行产检。孕期彩超等检查提示均未发现严重胎儿异常或畸形。原告入院后各项处理得当，住院期间(病程及剖宫产手术协议书)多次告知目前所做检查不能完全排除胎儿所有畸形，已尽到告知义务。原告因胎位异常(横位)，在我院行剖宫产终止妊娠，手术顺利。新生儿出生后发现异常，也及时请相关科室会诊协助诊疗。综上所述，在整个诊疗过程中，被告医学诊疗行为处理得当，没有任何诊疗过错或过失，请求人民法院依法驳回原告的诉讼请求。 当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了质证，对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。根据当事人的陈述和经审查确认的出生医学证明、结婚证、孕中期产前筛查报告单、胎儿心脏报告、彩超检查报告、妇产超声报告、诊断证明书、出院记录、住院病案、司法鉴定意见书、鉴定费发票等证据，本院认定事实如下： 原告刘某从妊娠早期直至足月分娩，在被告滨州医学院附属医院处进行产检，产前检查其中包括全数字电脑彩超检查、彩色多普勒检查、超声报告、胎儿心脏检查、产前筛查、血检等。2018年2月27日，原告刘某因停经16＋4周至被告滨州医学院附属医院门诊就诊，诊断中孕，全数字电脑彩超检查报告显示检查所见：宫腔内探及一个胎儿回声，双顶径3.4ｃｍ，胎心搏动好，胎动好，股骨长1.9ｃｍ，胎盘位于子宫前壁，回声Ⅰ度，羊水量正常。2018年3月4日，原告刘某因停经17＋周至被告处就诊，唐筛低风险，诊断中孕。2018年4月24日，原告刘某至被告处就诊，24周，胎动好，诊断孕24周，胎儿心脏报告提示：1.中孕2.子宫异常所见——纵隔子宫可能，注：超声检查不能排除胎儿所有畸形。2018年6月14日妇产超声报告提示：1.晚孕；2.羊水偏多；3.观察过程中脐动脉Ｓ／Ｄ值增高；4.子宫异常所见——纵膈子宫可能。2018年7月26日妇产超声报告检查提示：1.晚孕；2.横位。 2018年8月1日，原告刘某因“停经9＋月，无产兆，待产”入住被告滨州医学院附属医院产科。入院诊断：1.横位2.38（＋4）周妊娠3.妊娠期糖尿病4.初产妇。诊疗经过：患者入院后完善相关辅助检查，于2018年8月3日在腰硬联合麻醉下行子宫下段剖宫产术＋子宫肌瘤挖除术；于2018年8月3日9时11分臀位双足先露娩出一成熟女婴，手托胎儿顺利，1分钟Ａｐｇａｒ评分10分，新生儿歪嘴哭综合征（左耳畸形），体重3100ｇ。出院诊断：1.臀位（双足先露）2.38（＋6）周妊娠3.妊娠期糖尿病4.单胎活产5.子宫肌瘤6.盆腔炎7.新生儿歪嘴哭综合征（左耳畸形）？ 就被告滨州医学院附属医院的医疗行为是否存在医疗过错，如有过错，该过错与损害后果是否存在因果关系以及过错参与度情况，原告刘某、姜某、姜鹏宇申请司法鉴定，根据原告的申请，本院依法委托司法鉴定科学研究院进行了鉴定。2020年11月6日，司法鉴定科学研究院作出司鉴院［2020］临鉴字第3641号司法鉴定意见书，该鉴定意见书对被告滨州医学院附属医院诊疗行为的分析说明为： (一）关于先天性畸形 被鉴定人刘某于2018年8月3日在滨州医学院附属医院分娩一女婴（姜某），新生儿出生后临床查体发现其口角向右侧歪斜，左耳未见耳道，耳廓畸形，临床考虑诊断为新生儿歪嘴哭综合征（左耳畸形）。根据本例现有送鉴材料，姜某的畸形主要表现为左耳廓近缺如、左侧外耳道闭锁，左右面部不对称，口角偏斜，上述表现更符合Ｇｏｌｄｅｎｈａｒ综合征的诊断。 Ｇｏｌｄｅｎｈａｒ综合征（又称第一二鳃弓综合征）系是由于胎儿一侧的第1、2腮弓发育不全，导致不对称性发育。约70%为单侧面部发育不全，主要特征有小耳、中耳缺陷（通常会导致耳聋）、眼球缺陷、小下颌等，有些还可伴有脊柱（颈椎半椎体）、骨骼、心脏及中枢神经系统异常等。本例姜某仅有面部的异常，表现为左耳廓严重畸形（近缺如）、左侧外耳道闭锁，左右面部不对称，口角偏斜，且未见明显的眼部畸形，亦未见身体其他部位的异常，属于较轻的一种。但仍会严重影响患者外观和心理。 超声成像是通过切面图像来显示结构的。产前超声检查要观察胎儿双侧耳廓，必须是胎头处于正枕前位或正枕后位，超声才能获取胎儿双侧耳廓的矢状平面，而且胎儿双耳附近要有足够的羊水，双耳廓不能贴近子宫壁或胎盘、也不能被胎儿肢体或脐带所遮挡。在这种条件下才能显示胎儿双侧耳廓。在产前超声检查的实际过程中，符合上述条件的情况极少。 此外，超声检查是将胎儿暴露于一种能量形式中，国际妇产科超声学会专家建议出于对胎儿安全的考虑，非高危人群的常规大畸形筛查只做规定项目，时间在30分钟左右。这些规定项目都是由专家反复斟酌决定的，既做到尽量筛查出常见的严重的畸形，也要考虑到尽可能减少胎儿暴露时间。故经产前超声检查检出胎儿耳廓异常在技术上确存在较大难度。 经查阅文献，我国关于产前超声观察胎儿耳廓的文献较少。据国外发达国家大样本资料显示，胎儿大畸形的产前诊断率为68%,但耳部畸形无一例在产前得到诊断，漏诊率为100%。故目前无论在国内还是国际的产前超声检查技术规范或指南中，胎儿孕中期超声筛查均不包括对耳廓的观察和记录。除非是在有耳廓畸形高危因素的前提下，行产前超声检查时检查者才会刻意等待寻求这个切面。本案的现有送鉴材料中并未提示胎儿有此类高危因素。 超声检出胎儿面部不对称在技术上则是更加困难。因为检查面部的对称性需要胎儿面部完全正对探头，不能有轻微偏斜，在此条件下从上至下横切面部，观察左右面部是否对称。这在产前超声筛查中是较难以实施的。除非是在有高危因素的前提下检查者刻意寻求、等待这个切面对胎儿面部、下颌进行观察记录。另外，胎儿畸形是一个动态发展的过程，需要发展到一定程度才有可能被超声所显示。对于面部不对称，胎儿越是小就越是不易进行观察和对比。故在产前超声检查时做出胎儿面部不对称的诊断几乎仍是不可能。 就Goldenhar综合征而言，文献所报道的产前发现的数例，绝大多数是超声检查发现其他部位的异常，如肢体畸形、椎体异常、眼部大型包块膨出等等，生后或引产后才发现还存在一侧面部发育不良及耳部畸形，是在出生后才证实为Goldenhar综合征的。 综上所述，本例刘某之女姜某的先天性畸形（左耳廓近缺如、左右面部不对称等）经产前超声检查检出的确存在较大技术难度。 (二）关于产前检查的规范及指南 1.根据中华医学会妇产科学分会产科学组的《孕前和孕期保健指南(第1版）》推荐，以及目前我国孕期保健的现状和产前检查项目的需要，产前检查孕周分别是：妊娠6～13周+6，14～19周+6,20～24周，24～28周，30～32周，33～36周，37～41周。有高危因素者，酌情增加次数。其中关于产前超声检查，妊娠20～24周产前检查：胎儿系统超声筛查（妊娠18～24周）为必查项目，筛查胎儿的严重畸形。 2.依据山东省卫生厅发布的《山东省产前超声检查技术规范（试行）》(鲁卫基妇发[2007]15号），产前超声检查分为三级。 I级产前超声检查:指一般产科超声检查，包括早期妊娠超声检查和中、晚期妊娠一般超声检查。主要对胎儿的生长发育进行大致评估，为产科临床提供一些有意义的诊断依据，不是以检测胎儿畸形为目的。 II级产前超声检查（即超声产前筛查）：指在中、晚期妊娠时对胎儿进行系统的超声检查。主要观察胎儿重要器官的形态结构，以便发现胎儿是否有致死或严重致残性畸形。有条件的孕妇均应进行一次以上的系统超声产前筛查。检查内容中对颜面部要求为“上唇”。在胎儿体位允许时，还可以检查其他解剖结构。注意事项：II级产前超声检查提倡在妊娠18～24周进行，某些部位如果显示欠佳，可在其后2～4周内再复查一次。 III级产前超声检查（即超声产前诊断）：指在中、晚期妊娠时对胎儿系统的超声检查和针对性（特定目的）的超声检查。 3.根据中国医师协会超声医师分会《产前超声检查指南（2012)》，中晚孕期超声检查分为4级：（1）一般产前超声检查（I级产前超声检查)；(2)常规产前超声检查（II级产前超声检查）；（3)系统产前超声检查(III级产前超声检查）；(4)针对性产前超声检查（IV级产前超声检查）。 一般产前超声检查（I级）主要进行胎儿主要生长参数的检查，不进行胎儿解剖结构的检查，不进行胎儿畸形的筛查。 常规产前超声检查（II级）按卫生部《产前诊断技术管理办法》规定，初步筛查六大类畸形：无脑儿、严重脑膨出、严重开放性脊柱裂、严重胸腹壁缺损伴内脏外翻、单腔心、致死性软骨发育不良。不包括检查耳廓及面部畸形。 系统产前超声检查（III级）建议在20～24孕周进行，通过对胎儿解剖结构进行系统筛查，筛查出胎儿的严重畸形。对胎儿颜面部结构要求检查的内容为：观察上唇皮肤的连续性，不要求检查耳廓及面（下颌）部。 此外，该指南对于“胎儿安全性”亦做出了建议。胎儿超声检查应遵循“最小剂量”原则，即完成该检查尽可能使用最小超声能量。 (三）关于滨州医学院附属医院的医疗过错与因果关系及参与程度 被鉴定人刘某之女姜某左耳廓畸形、左右面部不对称系自身发育异常，并非医院医疗行为所致；该先天性异常经产前超声检查检出确存在较大的技术难度。 本例滨州医学院附属医院对刘某行产前超声检查的过程中，除了2018年4月24日的“胎儿心脏报告”对胎儿心脏的检查内容符合系统产前超声检查的要求外，对胎儿其他解剖结构的检查没有依据上述技术规范及指南行系统产前超声检查，使得刘某丧失了行系统产前超声检查的机会，在一定程度上丧失了在产前超声检查过程中发现胎儿异常的机会，故分析认为医方存在医疗过错；不排除医疗过错与刘某之女姜某畸形出生的损害后果之间存在一定的因果关系（系轻微原因）。 该鉴定报告的鉴定意见为：滨州医学院附属医院对被鉴定人刘某行产前检查的过程中存在医疗过错，不排除医疗过错与刘某之女姜某畸形出生的损害后果之间存在一定的因果关系（系轻微原因）。 就上述鉴定事项，原告方支出鉴定费用12900元。 原告方就诉讼请求第一项中的损失情况，未提交证据予以证明。庭审中，原告方申请本院向被告滨州医学院附属医院调取原告刘某产前检查的票据及生产住院的费用票据。 本院认为，本案争执的焦点问题是：被告滨州医学院附属医院对原告刘某的诊疗过程中是否存在过错，对刘某的产前诊断行为是否尽到检查、告知义务，原告姜某畸形出生的损害后果与被告的诊疗行为之间是否存在因果关系。 就本院被告滨州医学院附属医院对原告刘某在产前诊断及筛查中是否尽到检查告知义务、是否存在过失，经本院委托，司法鉴定科学研究院已作出司鉴院［2020］临鉴字第3641号司法鉴定意见书，认为医方存在医疗过错，不排除医疗过错与刘某之女姜某畸形出生的损害后果之间存在一定的因果关系（系轻微原因）。根据上述法医学司法鉴定意见书，被告对刘某产前诊断行为存在的一定医疗过失行为对原告方构成医疗侵权，应承担轻微责任相对应的过错赔偿责任。结合本案案情，本院确定被告滨州医学院附属医院过失行为对原告刘某、姜鹏宇之女姜某畸形出生的损害后果承担15%之责任。 就原告方向本院提出的调取原告刘某产前检查费用票据、生产住院费用票据的申请，不属于当事人及其诉讼代理人因客观原因不能自行收集的证据范围，本院对该请求事项不予支持。 就被告滨州医学院附属医院向原告方收取的医疗费用事项，因医院与患者之间是一种医疗合同关系，在此种关系中，患者支付一定的医疗费用，医院为患者完成一定的治疗行为，在被告已向原告刘某提供医疗服务的情况下，原告方应当向被告支付医疗费用。原告方支付的医疗费用系其自身妊娠分娩原因造成，该医疗费用与被告是否存在侵权行为并无因果关系，在此期间产生的相应误工费、护理费、住宿费用、交通费、伙食补助费等经济支出，系原告刘某为自身妊娠分娩而产生的费用，亦与被告是否存在侵权行为无关联性。原告方要求被告退还医疗费用、赔偿误工费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、护理费的主张，无事实及法律依据，且原告方就上述诉讼请求亦未向本院提交证据予以证明，故本院不予支持。 就原告方主张的伤疾赔偿金、精神损害抚慰金、特殊教育费、残疾辅助器皿费、后期治疗费等诉讼请求，可待鉴定后另行确定。 综上，依据《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第五十四条、第五十七条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第一百四十二条、第一百五十三条之规定，判决如下： 一、被告滨州医学院附属医院于本判决生效后支付原告刘某、姜某、姜鹏宇鉴定费用1935元； 二、驳回原告刘某、姜某、姜鹏宇要求被告滨州医学院附属医院赔偿产前检查和生育费16000元、误工费18000元、交通费3000元、住宿费2000元、住院伙食补助费840元、护理费18000元的诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费减半收取3276.08元，由原告刘某、姜某、姜鹏宇负担2784.66元，被告滨州医学院附属医院负担491.42元。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院提交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于山东省滨州市中级人民法院。 审 判 员  魏 涛 二〇二〇年十二月一日 法官助理  李婷婷 书 记 员  张乔娜