广西壮族自治区贺州市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2020）桂11民终1369号 上诉人（原审被告）:贺州市人民医院。住所地:贺州市八步区西约街150号。 法定代表人:吴家恩，院长。 委托诉讼代理人:陶智录，广西宏民律师事务所律师。 委托诉讼代理人:易天江，系贺州市人民医院儿三科主任。 被上诉人（原审原告）:陈承飞，男，1975年11月29日出生，汉族，住贺州市八步区。 被上诉人（原审原告）:陈小玉，女，1982年3月27日出生，汉族，住贺州市八步区。 被上诉人共同委托诉讼代理人:谢青松，广西科豪律师事务所律师。 上诉人贺州市人民医院因与被上诉人陈承飞、陈小玉医疗损害责任纠纷一案，不服贺州市八步区人民法院（2018）桂1102民初1793号民事判决，向本院提出上诉。本院于2020年11月3日立案后，依法组成合议庭审理了本案。本案现已审理终结。 上诉人上诉请求:撤销一审判决，驳回被上诉人的诉讼请求。 事实和理由:一、上诉人整个诊疗行为和护理行为均符合规范。北京法源司法鉴定中心在司法鉴定意见书所列述的上诉人的过错与事实与法律不相符合。该鉴定书不应予以采信。1、在2018年4月，患儿陈泓霖因“咳嗽、发热3天”，诊断“1.脑炎；2.支气管肺炎；3.手足口病”在我院救治无效死亡，尸检报告意见“死者陈泓霖符合病毒性脑膜脑炎死亡”，该死因明确。2、北京法源司法鉴定中心在鉴定过程中，适用依据错误。该鉴定书“依据《内科学》教科书等法律、医学规范”，做出鉴定意见 2 是不科学的。儿童有其特殊性，《儿科学》教科书才适合本案的鉴定依据。3、关于为患儿在诊疗过程使用“喜炎平”注射液是否导致严重过敏反应的问题。该患儿在整个诊治过程中从未出现过敏反应，理由如下:（1）患儿入住我院时询问病史既往并无药物过敏史，但从患儿既往病史来看，有反复在外院门诊就诊经历，提示患儿免疫功能低下，本次出现“病毒性脑炎”亦跟免疫力低有关。（2）喜炎平注射液说明书明确说明，对呼吸道疾病、病毒感染性疾病有效，该患儿因“咳嗽、发热3天”入院，入院诊断:支气管肺炎，选用喜炎平治疗并无不当，且用法、用量、用药途径均遵照说明书使用，并无超说明书使用。该药物在小儿来说属于慎用并非禁用，如果出现过敏反应，常表现为荨××，丘疹，头晕、头痛及消化道反应等，严重过敏反应出现过敏性休克等表现，说明书并未提出输液后导致超高热（41.0℃以上）的不良反应。患儿住院过程中体温上升至42.0℃,当时并无皮疹及其他过敏体征，是病毒感染中枢导致自身体温调控失控所致，与死亡后尸检报告结果完全符合。（3）家属理解患儿为过敏反应，主要是听信外院所言，患儿病重在我院重症医学科住院期间，通过微信联系广州市妇女儿童医疗中心要求转院治疗，广州市妇女儿童医疗中心转运组通过微信了解患儿家属描述的症状，在没有具体查看患儿和详细了解诊疗经过的情况下，武断地提出是输液出现过敏性休克，违反了临床医学诊疗常规，不尊重客观事实，错误地引导了家属对临床诊疗的质疑。（4）尸检是通过科学的分析推断，得出符合实际的病理解剖学诊断，为疾病的诊断和医疗鉴定提供理论依据，是医学的金标准，在该案件中，尸检报告至始至终都未提出有过敏性休克的证据，死亡原因明确，符合尸检报告“病毒性脑膜脑炎死亡”。综上所述，患儿的死亡是因为患儿自身免疫功能低下，在此基础上合并病毒中枢感染，病情凶险，中枢感染救治困难，病情迅速恶化，终因医治无效死亡，该患儿死亡与我院诊疗并无因果关系。二、北京法源司法鉴定中心司法鉴定意见书在主文分析确定“有一定的因果关系”，但在结论中确定责任为“同等-主要责任”。分析项与结果项自相矛盾。三、相关赔偿项目一审法院违法支持和任意 3 扩大法官自由裁量权。1、关于医疗费。该费用属于治疗原发性疾病的支出，不属于医责纠纷的赔付范围。一审法院予以支持应属不当。2、同理，护理费、住院伙食补助费属于治疗原发性疾病所必要的支出，一审法院予以支持应属不当。3、支持了丧葬费又支出丧葬误工费用属于重复支持。4、北京法源司法鉴定中心死因鉴定结论与梧州中正司法鉴定所所出具的结论一致，重复死因鉴定属于扩大支出的性质。该费用一审法院没有分割出来，属于认定事实不清。分割此项支出后，该费用由被上诉人承担。5、关于死亡赔偿金，一审法院没有审查患者属于农村居民的性质这一影响计算死亡赔偿金的事实。属于认定事实不清的表现。广西实施“同命同价”试点的起点时间为2020年1月1日。该实施时间节点为受理案件的时间，而不是案件审理时间。6、关于精神抚慰金，一审法院支持5万元明显超高。在交通事故赔偿案件的司法实践中，只有全部责任归属于致害人且有死亡事实时才使用这一最高限赔偿额。一审法院没有考虑医疗的特性和善意，以及医疗属于探索型科学，科以最高额的精神抚慰金不利于医学的发展，且打击了医务工作者对于医疗探索和服务的积极性。综上，一审判决存在认定事实不清，没有科学分析北京司法鉴定书存在的诸多问题而机械的予以采纳，违法支持相关项目及任意扩大法官自由裁量权从而做出不公正的判决。为维护上诉人的合法权益，特提出上诉，请依法作出公正判决。 被上诉人答辩称，一、上诉人存在医疗过错，并且与患儿死亡之间存在因果关系，已经由北京法源证据科学司法鉴定中心认定。上诉人对鉴定存在异议并未申请鉴定人出庭作证。二、北京法源证据科学司法鉴定中心作出的鉴定意见分析意见与结论不存在矛盾。三、一审法院作出的赔偿项目与金额符合法律规定。综上所述，请求驳回上诉人的上诉请求。 被上诉人一审诉讼请求:1、判令被告赔偿原告医药费17947.72元、住院伙食补助费300元、护理费477元、交通费1000元、死亡赔偿金694900元、丧葬费39756元、丧葬误工费5260元、尸检费15000元、鉴定费50500元 4 ，这些损失应当按照责任区分来承担，即被告应承担90%的责任；2、判令被告赔偿原告精神损害抚慰金50000元；3、本案诉讼费用由被告承担。 一审法院查明事实:原告陈承飞、陈小玉的儿子陈泓霖因“咳嗽、发热3天”于2018年4月13日被送到被告贺州市人民医院住院治疗，入院后医院予开口服药并输液治疗，当日22时9分的临时医嘱:喜炎平125㎎静滴。2018年4月14日凌晨1时，陈泓霖出现寒战，寒战后高烧，测体温42.0℃。神欠清，精神反应差，口周微发绀，呼吸稍急促。立即予地塞米松2㎎静脉注射，输液抗感染，有寒战、烦躁、肢体抖动，予苯芭比妥70㎎镇静处理。ICU进行抢救，ICU抢救期间需呼吸机辅助呼吸。2018年4月14日2时4分转出记录载，目前诊断:发热查因-支气管炎？中枢系统感染？2018年4月14日2时30分临时医嘱:喜炎平125㎎微泵注射。病历材料显示，患儿入院后出现高烧、超高烧并发烦躁、肢体抖动经重症医学科会诊考虑中枢系统感染？并转入重症医学科进一步治疗。2018年4月14日医院考虑患者存在脑炎（病毒性？）且考虑脑干受累可能性大，给予抗细菌、抗病毒等治疗。2018年4月16日患儿出现心率下降，血压测不到，全身皮肤紫绀等病情变化，经抢救无效宣布临床死亡。原告花去住院医疗费16347.72元。陈泓霖死亡后，其父亲陈承飞与贺州市人民医院于2018年4月17日对陈泓霖的死亡原因共同委托了广西梧州市中正司法鉴定所进行检验鉴定，该所于2018年5月29日出具了中正司鉴所【2018】病鉴字第097号法医病理司法鉴定意见书，鉴定意见:死者陈泓霖符合病毒性脑膜脑炎死亡。原告支付鉴定用15000元。2018年7月24日原告陈承飞、陈小玉因医疗损害责任纠纷向该院提起民事诉讼，该院依法受理。在诉讼过程中，原告陈承飞、陈小玉申请对陈泓霖的死亡原因重新鉴定和对贺州市人民医院对陈泓霖的诊疗行为是否有过错、过错程度及医疗过错行为与陈泓霖的死亡是否有因果关系进行司法鉴定。该院委托了有资质的相关部门进行鉴定，2020年7月10日，北京法源司法科学证据鉴定中心作出了（京）法源司鉴【2019】医鉴字第465号-1、- 5 2司法鉴定意见书。（京）法源司鉴【2019】医鉴字第465号-1，鉴定意见:被鉴定人陈泓霖符合在上呼吸道感染或消化道感染基础上，继发病毒性脑炎（脑干脑炎为主）致中枢性呼吸循环衰竭死亡特点。（京）法源司鉴【2019】医鉴字第465号-2，鉴定意见:贺州市人民医院在对被鉴定人陈泓霖的诊疗过程中存在医疗过错，与被鉴定人最终死亡结果之间具有一定因果关系；医院医疗过错与被鉴定人损害结果的因果关系程度，从技术鉴定立场评价分析建议为同等-主要程度范围。请法庭结合审理情况综合确定本案民事过错程度及民事赔偿程度。原告为此花去鉴定费用50500元。 该院认为，公民的生命权依法受到法律的保护。贺州市人民医院在诊疗原告陈承飞、陈小玉的儿子陈泓霖过程中存在医疗过错，且该过错与陈泓霖最终死亡结果之间具有一定因果关系。该院结合本案庭审查明的法律事实、被告贺州市人民医院的诊疗行为、陈泓霖的自身身体状况和历史疾病情况、以及入院时的疾病情况和原、被告的陈述以及鉴定部门对陈泓霖死亡原因、对陈泓霖的诊疗行为是否有过错、过错程度及医疗过错行为与陈泓霖的死亡是否有因果关系的司法鉴定意见等进行全面地、客观地综合分析，确定被告贺州市人民医院对原告陈承飞、陈小玉儿子陈泓霖的损害损失承担60%民事赔偿责任，原告陈承飞、陈小玉对陈泓霖的损害损失承担40%的民事赔偿责任。 原告陈承飞、陈小玉主张损失的数额确定:原告主张医疗费损失17947.72元，并提供票据予以证实的医疗费为16347.72元，另1600元没有票据予以佐证，对有票据的医疗费损失16347.72元，该院予以确认；没有票据的1600元，该院不予确认。原告主张护理费477元、住院伙食补助费300元、丧葬费39756元、死亡赔偿金694900元，参照《2020年广西壮族自治区道路交通事故人身损害赔偿项目计算标准》计算，原告该请求，没有超出标准，该院予以确认。原告主张丧葬误工费5260元，由于原告未提供具体处理丧葬事宜的人员及职业和工 6 资情况，虽然未提供具体的人员，但确实需要处理丧葬事宜，也会产生处理丧葬事宜人员的误工，可以参照《2020年广西壮族自治区道路交通事故人身损害赔偿项目计算标准》中的居民服务、修理和其他服务业每年每人58061元计算，按3人3日误工计算误工损失，即丧葬误工费为1431.64元（58061元／年／人÷365日／年×3人×3日），该请求过高部分，该院不予支持。原告主张的陈泓霖尸体解剖和病理检验费15000元和陈泓霖鉴证咨询服务和鉴定费用50500元，并提供票据予以佐证，理据充分，该院予以确认。原告主张的交通费损失1000元，其虽然没有提供票据，因陈泓霖在被告医院死亡，而陈泓霖的亲属在贺州市八步区，往来办理陈泓霖的丧葬事宜，确实会造成原告的交通费损失，该院根据本案的客观事实、事故发生地、原告居住地、办理丧葬事宜的人数等进行综合分析，适当确定交通费的损失为800元。原告陈承飞、陈小玉主张精神损害赔偿金50000元，由于被告贺州市人民医院的过错行为和原告陈承飞、陈小玉的儿子陈泓霖自身身体因素及原有疾病共同导致陈泓霖死亡，原告无法相信自己没有了陈泓霖，无法接受陈泓霖已死亡的事实，陈泓霖的死亡严重影响了原告陈承飞、陈小玉的工作和生活，导致原告陈承飞、陈小玉的精神造成了严重的损害，参照《中华人民共和国侵权责任法》第二十二条“侵害他人人身权益，造成他人严重精神损害的，被侵权人可以请求精神损害赔偿。”的规定，原告该主张，理据充分，该院予以支持，该损失按确定的责任比例承担。 综合上述，原告陈承飞、陈小玉的各项经济损失合计869512.36元，按上述确定的责任比例，被告贺州市人民医院应赔偿原告陈承飞、陈小玉的各项经济损失合计521707.42元（869512.36元×60%）。 综上所述，判决:被告贺州市人民医院赔偿原告陈承飞、陈小玉的各项经济损失521707.42元。 当事人对一审查明事实没有异议，没有新证据向本院提交。一审查明事实有相应证 7 据证实，本院予以确认。本院认为，一审法院依当事人申请，依法委托北京法源司法科学证据鉴定中心对陈鸿霖的死亡原因以及贺州市人民医院对陈鸿霖的诊疗行为是否有过错、过错程度以及医疗过错行为与陈鸿霖的死亡是否有因果关系进行司法鉴定。上诉人主张北京法源司法科学证据鉴定中心在鉴定过程中适用《内科学》教科书错误，应当适用《儿科学》教科书。根据北京法源司法科学证据鉴定中心鉴定过程中陈述依据“《内科学》教科书等法律、医学规范”，说明鉴定过程中并不是仅仅依据《内科学》教科书，且上诉人未能说明适用《内科学》教科书与适用《儿科学》教科书对本案鉴定存在何种影响。因此，一审法院采信北京法源司法科学证据鉴定中心作出的《司法鉴定意见书》并无不当。关于院方在诊疗过程中使用“喜炎平”注射液的问题。北京法源司法科学证据鉴定中心对上诉人的诊疗行为分析时指出，送检病历材料中未记载患者使用该药物后出现不良反应，“对此需法庭审理确认”。经审查，被上诉人主张患儿注射“喜炎平”注射液后出现了过敏反应，全身起了小红点，但病历中对患儿的查体说明中均无此类记录。根据贺州市人民医院住院病历《病程记录》第7页显示，患儿在转入重症医学科后延用了“喜炎平”药物，因此，被上诉人主张患儿注射“喜炎平”后产生了不良反应，无充分证据予以证实，本院不予采信。上诉人主张其选用“喜炎平”治疗并无不当，本院予以采信。 根据北京法源司法科学证据鉴定中心对被鉴定人病情特点及死亡原因的分析说明，被鉴定人符合在上呼吸道感染或消化道感染基础上，继发病毒性脑炎（脑干脑炎为主）致中枢性呼吸循环衰竭死亡特点。临床实践中，在病毒感染中枢神经系统的治疗方面，早期诊断和治疗是降低死亡率的关键。北京法源司法科学证据鉴定中心认为院方在考虑中枢系统感染（脑炎）时，未见进一步检查结果，对病因的尽早明确具有一定不良影响，院方在针对中枢神经系统感染的经验性治疗方面存在不足，提示医院存在医疗过错，与患儿最终死亡结果之间具有一定因果关系，从技术鉴 8 定立场评价分析建议因果关系程度为同等-主要程度范围。本院认为，虽然鉴定机构在技术立场分析因果关系程度为同等-主要程度范围，但是鉴定报告也明确患儿的身体素质、既往病史对于患儿的病情的发展及进展也有不利影响，确定民事赔偿责任时，需要综合全案进行考虑。结合前述分析，中枢神经系统感染存在治疗的客观困难性，而院方在这方面经验不足，未能及时诊断病因，客观上延误了治疗的时机，院方对患儿的死亡应当承担同等责任，即对死者的损害损失承担50%的民事赔偿责任。患者本身患有疾病，院方是对患者的疾病进行治疗，一审认定上诉人对死者的损失承担60%的赔偿责任不当，本院予以纠正。 关于本案赔偿数额的确定。上诉人主张医疗费、护理费、住院伙食补助费应当扣除、丧葬费与丧葬误工费用属于重复支持没有法律依据，本院不予支持。本案中的鉴定属于法院委托鉴定，鉴定费用应当在诉讼费用中处理，一审法院计入损失不当，本院予以纠正。被上诉人在一审时提交了户口簿证明死者属于城镇居民，上诉人质证时对此无异议，一审按照城镇居民标准计算死亡赔偿金并无不当。本案中患儿的死亡确实给被上诉人的精神造成了损害，结合院方的过错程度，本院确定院方赔偿被上诉人精神损害抚慰金30000元。综上所述，本院确定被上诉人的损失为:16347.72元+477元+300元+39756元+694900元+1431.64元+15000元+800元=769012.36元，上诉人应当赔偿被上诉人的各项经济损失以及精神损害抚慰金为:769012.36元×50%+30000=414506.18元。 综上所述，上诉人贺州市人民医院的上诉请求部分有理，对其有理部分，应予支持；对其无理部分，应予驳回。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（二）项、第一百七十五条之规定，判决如下: 一、撤销贺州市八步区人民法院（2018）桂1102民初1793号民事判决； 9 二、上诉人贺州市人民医院赔偿被上诉人陈承飞、陈小玉的各项经济损失及精神损害抚慰金414506.18元。 上述应付款项，义务人应于本案判决生效之日起十日内履行完毕，如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 一审案件受理费12490元（被上诉人已预交），鉴定费用50500元（被上诉人已预交），二审案件受理费9017元（上诉人已预交），合计72007元，由上诉人贺州市人民医院负担38709元，被上诉人陈承飞、陈小玉负担33298元。 本判决为终审判决。 审 判 长 黄献年 审 判 员 张依传 审 判 员 周成才 二〇二〇年十二月十六日 法官助理 侯美妃 书 记 员 黄诗芬