福建省泉州市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2020）闽05民终4965号 上诉人(原审被告)：农银人寿保险股份有限公司，住所地北京市东城区建国门内大街**民生金融中心**。 负责人：肖彬，该公司董事长。 委托诉讼代理人：张其水，福建瀛莱律师事务所律师。 委托诉讼代理人：钟磊，该公司员工。 被上诉人（原审原告）：吴为松，男，1978年12月2日出生，汉族，住福建省南安市。 上诉人农银人寿保险股份有限公司（以下简称农银公司）因与被上诉人吴为松人身保险合同纠纷一案，不服福建省南安市人民法院（2020）闽0583民初3400号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年9月22日立案后,依法组成合议庭对本案进行了审理。本案现已审理终结。 农银公司上诉请求：一、请求依法撤销一审判决，驳回吴为松的诉讼请求。二、吴为松承担一、二审诉讼费用。事实与理由：吴为松未履行如实告知义务，农银公司依法依约不必承担保险责任。一审认定事实不清，证据不足，适用法律不当，判决错误，应予撤销。一、吴为松与农银公司签订的诉争包括《农银康付宝医疗保险条款》第2.8条“责任免除”约定、第6.1条约定和第8.26条约定在内的所有保险合同内容合法有效，应作为本案定案依据。一审对此相关认定不当，适用法律错误，应予纠正。1.农银公司在人身保险投保提示书中提示吴为松：(1)请吴为松认真阅读保险条款内容，重点关注保险责任、责任免除、投保人及被保险人权利和义务等等内容，可以要求业务员进行解释；(2)请吴为松如实填写投保资料、如实告知有关情况，如实回答业务员询问的有关被保险人的问题。吴为松在填写投保书前已签名确认吴为松已认真阅读且完全理解该《人身保险投保提示书》内容。一审对此相关认定不当。2.农银公司在个人人身保险投保书上告知吴为松“投保须知”，告知吴为松投保前认真阅读保险条款、全面理解保险产品(包括保险责任、免除保险人责任等条款的规定)，告知吴为松应就投保书、问卷、体检报告书等资料的填写项目，提出的询问内容完整、如实、详细地进行填写、回答等。吴为松在“声明与授权”中明确已收到保险条款、人身保险投保提示书、并已认真阅读，已理解并接受业务员对详细解释与明确说明的包括保险责任、免除保险人责任、合同解除等在内的保险条款内容，确认投保书其他各项填写内容及与投保申请有关的告知事项均准确无误；明知投保书是农银公司签发保险合同的依据；明知吴为松如不如实告知，农银公司有权解除合同并对保险合同解除前发生的保险事故不承担保险责任。吴为松在个人人身保险投保书签名确认前述内容及投保书的其他内容，证明吴为松在投保时有被询问有关健康告知等内容，吴为松有就诉争免责条款等得到提示、明确说明和告知，吴为松已理解并接受业务员对详细解释与明确说明的包括保险责任、免除保险人责任、合同解除等在内的保险条款内容。一审对此相关认定严重错误，应予纠正。3.吴为松2019年5月7日在个人人身保险投保书“健康告知”第17“是否目前或曾经患有或被怀疑有下列疾病中的关节炎等疾病”，勾选为否。显然吴为松没有就针对农银公司的健康问询作如实告知。由于电子投保中的特殊形式，在询问事项中不可能出现投保人的手写内容，正是通过个人人身保险投保书签字的形式由投保人确认提供信息的真实性，吴为松在电子版个人人身保险投保书上的签名足以证明农银公司已经就包括吴为松健康等方面相关事项对吴为松进行了询问。4.诉争电子保单的投保承保等符合保险法司法解释二第12条规定的形式。一审未能顺应电子化办公时势，正确认定电子办公的新形式，却偏听偏信吴为松，错误认定，应予纠正。5.农银公司在吴为松投保过程中就有关健康告知等内容向吴为松进行问询，即便业务员代为相关操作，但吴为松签名确认投保单上有关吴为松包括健康告知等内容，并缴交保险费，根据保险法司法解释二第3条规定，诉争有关健康问询告知内容也应视为吴为松的回答和并已得到吴为松确认。一审对此相关认定显然错误。二、吴为松未依约就诉争保险有关健康问询履行如实告知义务，农银公司不必对吴为松承担给付保险金责任并有权解除诉争保险合同。一审对此认定错误，适用法律错误。1.诉争《农银康付宝医疗保险条款》第2.8条约定“责任免除”“因下列情形之一导致被保险人医疗费用支出的，我们不承担给付保险金的责任：--(12)被保险人----投保时未告知的现患疾病2及症状或既往症(见8.26)”；第6.1条约定“-----我们会就您和被保险人的有关情况提出询问，您应如实告知。如果您故意或因重大过失未履行如实告知义务，足以影响我们决定是否同意承保或提高保险费率的，我们有权解除合同并对合同解除前发生的保险事故不承担给付保险金的责任-----”；第8.26条约定“既往症指被保险人在本主险合同生效日前已确诊、已知或应该知道的有关疾病或症状”。2.吴为松于2018年8月25日至当月29日在泉州医学高等专科学校附属人民医院住院主诉反复足踝、膝关节等四肢肿痛5年再发1月，现病史曾于当地医院就诊诊断为“痛风”，被确诊痛风性关节炎；2019年12月14日至当月31日在福建医科大学附属第二医院住院，既往史痛风20年，被诊断右膝关节骨性关节炎和痛风等。显然，吴为松未履行如实义务，农银公司有权依《保险法》第16条第2款规定及第3款和保险合同约定解除诉争保险合同且不必承担给付保险金责任。三、商业保险应尊重商业规则，不能在患病后购买商业保险，保险也是将未来有可能发生的风险进行转移，如果这种风险在投保时已经真实存在，法律予以保护将带来道德风险也有违诚实信用原则。 吴为松辩称，一审判决正确，请求维持原判。 吴为松向一审法院起诉请求：1.判令农银公司依约履行保险合同支付吴为松保险赔偿金41376元；2.由农银公司承担本案全部诉讼费用(包括但不限于案件受理费、保全费、公告费等)。 一审法院认定事实：2019年5月7日，吴为松向农银公司购买《农银康付宝医疗保险》，并支付保险费333元，保单号为201935050212000356，同日，双方签订保险合同一份，该保险合同的签订过程均系在电脑上操作完成，且是由农银公司的保险代理人在电脑上直接填写相关内容，吴为松作为投保人仅在电子版本“个人人身保险投保书”和“人身保险投保提示书”的最后一页签名。保险合同约定：保险合同生效日期2019年5月8日00：00，保险期间1年，交费期间1年，保险费333元；保险条款2.6约定，免赔额：指保险合同中约定的在每次保险事故中被保险人需自己承担损失的最低金额。同一保险期间内，本主险合同所指免赔额以年度累计人民币10000元为限。被保险人从其他途径已获得的医疗费用补偿可用于抵扣免赔额，但通过社会医疗保险或公费医疗获得的补偿，不可用于抵扣免赔额……；保险条款2.8约定，责任免除：因下列情形之一导致被保险人医疗费用支出的，我们不承担给付保险金的责任：……（12）被保险人患有××、精神疾患、先天性疾病、先天性畸形、遗传性疾病或投保时未告知的现患疾病及症状或既往症；保险条款6.1约定，明确说明和如实告知：订立本主险合同时，我们应向您说明本主险合同的内容。对保险条款中免除我们责任的条款，我们在订立合同时应当在投保单保险单或者其他保险凭证上作出足以引起您注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向您作出明确说明，未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。我们会就您和被保险人的有关情况提出询问，您应当如实告知。如果您故意或因重大过失未履行如实告知义务，足以影响我们决定是否同意承保或者提高保险费率的，我们有权解除本主险合同。如果您故意不履行如实告知义务，对于本主险合同解除前发生的保险事故，我们不承担给付保险金的责任，并不退还保险费。如果您因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，对于本主险合同解除前发生的保险事故，我们不承担给付保险金的责任，但退还保险费。我们在本主险合同订立时已经知道您未如实告知的情况的，我们不得解除本主险合同；发生保险事故的，我们承担给付保险金的责任。保险合同中的“个人人身保险投保书”的“健康告知”栏的询问事项中包括“您是否目前或曾经患有，或被怀疑患有下列疾病：Ａ呼吸系统疾病.....Ｂ心血管疾病，如高血压、冠心病......Ｃ神经系统及精神疾病，如脑梗塞、脑中风.....Ｄ消化系统疾病；Ｅ泌尿及生殖系统疾病；Ｆ内分泌、代谢及血液系统疾病；Ｇ骨骼、肌肉、结缔组织疾病；Ｈ五官科疾病；Ⅰ癌症、肿瘤；Ｊ先天性疾病、遗传性疾病、脑外伤后遗症、内脏损伤等；Ｋ以上未提及的其他疾病或症候”。以上选项填写均为“否”。2019年12月14日，吴为松因病在福建医科大学附属第二医院住院治疗，经诊断为：右膝关节骨性关节炎痛风、中度贫血等等，吴为松该次住院医疗费共计87376元，其中医保报销费用为36000元，个人自付费用为51376元。吴为松出院后，按照保险合同的约定向农银公司提交了理赔材料申请保险金，农银公司以“经调查核实，吴为松曾于2018年8月25日因痛风性关节炎住院治疗，未向保险公司履行如实告知义务，严重影响了保险公司的承保决定，符合保险公司《农银康付宝医疗保险》条款中关于既往症的约定，属于免责范畴”为由，于2020年1月21日向吴为松下达拒付决定通知书，并单方终止保险合同，退回保费333元。 另查明，吴为松分别于2018年8月25日至2018年8月29日在泉州医学高等专科学校附属人民医院住院，主诉反诉足踝、膝关节等四肢肿痛5年，再发1月，现病史：曾于当地医院就诊，诊断为“痛风”，后被确诊未痛风性关节炎；于2019年8月21日至2019年9月2日在泉州市中医院住院治疗，住院诊断“双膝痛风性关节炎，全身多处痛风结节，等等”。膝痛风性关节炎，全身多处痛风结节，等等”。 一审法院认为，本案双方争议的主要焦点问题是：吴为松与农银公司签订保险合同时是否未履行如实告知义务，农银公司能否因此拒付保险赔偿款。农银公司明确表示其拒赔的依据系案涉保险合同条款的2.8，即被保险人投保时未告知的现患疾病及病症或既往症。法院认为，农银公司以此为由拒赔不能支持。理由如下：第一，《中华人民共和国保险法》第十六条第一款规定：“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知”，该条明确规定了投保人的如实告知义务，但投保人如实告知的前提和范围是保险人提出询问及询问的事项范围，即投保人投保时只有义务对保险人询问的问题进行回答，对未询问的问题，投保人无义务进行告知。本案中，农银公司以投保人未如实告知足以影响其决定承保为由，拒付保险金，应提供证据证明其对合同约定的询问事项逐一进行了询问。经查，吴为松作为投保人仅在电子版本“个人人身保险投保书”和“人身保险投保提示书”的最后一页签名，农银公司的保险代理人对投保书中选项的勾选是否真实询问过吴为松，无法举证证明。故农银公司仅凭格式合同中询问事项后的√，来证实其已履行了就有关问题的询问，明显证据不足，更不能证明吴为松存在法律“个人人身保险投保书”的规定的未履行如实告知义务。第二，“投保须知”第七条：在审核投保申请过程中本公司可能会要求投保人或被保险人进行体检、生存调查或被补充其他资料，可能会做出增加保费....拒绝承保的决定。本案农银公司提交吴为松投保前的部分病历，说明农银公司在审核是否承保时，是可以对被保险人身体状况进行调查或是要求被保险人提供体检证明，再决定是否承保。农银公司在审核投保申请时，即应主动审查投保人是否符合承保条件，其怠于履行必要的询问调查等合同前期基本义务，即决定同意承保，应认定双方之间的保险合同关系成立、合法、有效。农银公司作为提供合同格式条款一方，且保险专业性强，较投保人更具专业上的优势。农银公司在签订合同时未尽审核义务导致的损失，不应转嫁给投保人或被保险人承担。其抗辩投保人未履行如实告知义务的意见，不予采纳。第三，对于农银公司拒绝理赔所依据的保险合同条款2.8责任免除系免责条款，农银公司有义务对该条款进行明确说明，所谓“明确说明”是指保险人在与投保人签订保险合同之前或者签订保险合同之时，对于保险合同中所约定的免责条款，除了在保险单上提示投保注意外，还应当对有关免责条款的概念、内容及其法律后果等，以书面或口头形式向投保人或其代理人作出解释，以使投保人明了该条款的真实含义和法律后果。本案中，保险合同条款通篇都是黑色字体，免责条款中只是少数几个词语加粗，并未整个免责条款加粗或者采用特殊字体等形式予以特别提示。另外，双方签订保险合同亦是在电脑上进行操作，吴为松是在签订保险合同后才拿到保险条款，且根据吴为松的庭审陈述可知，为其办理投保事宜的保险代理人自身都不懂得在电脑上操作投保事宜，最后签订保险合同时是另外一名保险公司人员代其进行电脑操作的，此种情形下如何保证吴为松能够在投保前充分阅读保险条款以及如何保证本案保险代理人能够就保险合同条款进行充分释明，农银公司至今未能举证证明。综上，农银公司以被保险人未履行如实告知义务，不应承担赔付保险金的责任的理由缺乏事实和法律依据，不予采纳。吴为松要求农银公司按保险合同约定给付保险赔偿金41376元的请求于法有据，予以支持。依照《中华人民共和国保险法》第十二条、第十三条、第十四条、第十五条、第十七条、第二十三条第一款，《最高人民法院关于适用若干问题的解释(二)》第六条第一款，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款规定，判决：农银公司应于判决生效后10日内支付吴为松41376元。本案受理费834元，减半收取417元，由农银公司负担。 二审期间，双方均未提供新证据。 二审期间，各方当事人对原审查明的案件事实无异议，本院予以确认。 本案二审的争议焦点与一审同，双方当事人对争议焦点的意见与其诉、辩称主张一致。 本院认为，关于吴为松与农银公司签订保险合同时是否未履行如实告知义务以及农银公司能否因此拒付保险赔偿款的问题，原审法院已在判决书“本院认为”部分，对该焦点问题所涉事实及法律规定条分缕析，认定农银公司以吴为松未履行如实告知义务拒绝理赔缺乏事实和法律依据，应承担相应责任。本院认为原审该认定正确。虽然农银公司上诉的事实和理由是以其一审答辩内容为基础的，因其在上诉状还主张涉案合同系电子投保，因此签名即证明农银公司已对吴为松进行询问的问题，本院认为关于电子投保由他人操作电脑，如何保证吴为松在投保前充分阅读保险条款及本案保险代理人已对合同条款进行充分地释明，原审判决已将举证责任分配给农银公司，农银公司二审期间仍未提供证据证实其主张，签名即证明的说法，本院不能予以支持。 综上所述，农银公司的上诉请求，无事实和法律依据，应予以驳回。一审判决正确，应予维持。依据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费834元，由农银人寿保险股份有限公司负担。 本判决为终审判决。 审 判 长 王佳华 审 判 员 林海峰 审 判 员 黄海清 二〇二〇年十二月十七日 法官助理 黄德福 书 记 员 庄晓思 附本案主要法律条文： 《中华人民共和国民事诉讼法》 第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理： （一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定； （二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更； （三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判； （四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。 原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。