上海市徐汇区人民法院民 事 判 决 书（2020）沪0104民初22514号原告：刘必兰，女，1956年12月6日出生，汉族，住上海市徐汇区。原告：乔岳颖，男，1983年7月27日出生，汉族，住上海市徐汇区。两原告共同委托诉讼代理人：唐建立，上海市海达律师事务所律师。两原告共同委托诉讼代理人：刘醒，上海市海达律师事务所律师。被告：上海市第六人民医院，住所地上海市徐汇区。法定代表人：殷善开，院长。委托诉讼代理人：沈潜，上海市康正律师事务所律师。委托诉讼代理人：沈成良，上海市康正律师事务所律师。被告：中国人民解放军海军特色医学中心，住所地上海市长宁区。法定代表人：张建，主任。委托诉讼代理人：魏旗安，上海君澜律师事务所律师。委托诉讼代理人：孔俊钰，上海君澜律师事务所律师。原告刘必兰、乔岳颖与被告上海市第六人民医院(以下简称六院)、中国人民解放军海军特色医学中心(以下简称海军医学中心)医疗损害责任纠纷一案，本院于2020年9月16日立案受理后，依法适用简易程序，后于同年11月5日公开开庭进行审理。原告刘必兰、乔岳颖的共同委托诉讼代理人刘醒，被告六院的委托诉讼代理人沈成良，被告海军医学中心的委托诉讼代理人孔俊钰到庭参加诉讼，本案现已审理终结。刘必兰、乔岳颖向本院提出诉讼请求：1.判令海军医学中心赔偿原告护理费450元、住院伙食补助费120元、交通费48元、丧葬费57,481元、死亡赔偿金1,177,840元、律师费30,000元，以上费用合计1,265,939元的20%；2.判令海军医学中心赔偿原告鉴定费3,500元、精神损害抚慰金62,960元；3.判令六院赔偿原告鉴定费3,500元。事实和理由：乔某某(以下简称患者)系刘必兰丈夫、乔岳颖父亲。2019年2月15日晚，患者因交通事故被送至六院急诊救治，后于同日出院。次日，患者被送至海军医学中心救治，后于同年2月19日死亡。原告认为六院、海军医学中心在对患者的诊疗过程中存在过错导致患者死亡，后经医疗损害鉴定，认定六院存在影像学结果告知不足的过错，但与患者的死亡不存在因果关系，海军医学中心则存在对患者血透后病情变化应对不足，未密切监测的医疗过错，需对患者的死亡承担轻微责任，故请求判如所请。六院辩称，本案业经上海市医学会医疗损害鉴定，认定六院的医疗行为与患者的死亡不存在因果关系，不属于对患者人身的医疗损害，故六院不同意承担鉴定费用。海军医学中心辩称，本案业经上海市医学会医疗损害鉴定，认定属于对患者人身的医疗损害，海军医学中心的责任程度为轻微责任，故海军医学中心同意就原告各项损失承担10%赔偿责任。关于原告各项损失：护理费，患者实际住院天数为3天，同意按照每年43,926元标准计算3天；住院伙食补助费，同意按照每天20元标准计算3天；交通费，原告未提供证据证明，不同意支付；丧葬费、死亡赔偿金，对原告主张金额无异议；律师费，法律未规定被告需要承担律师费，即使法院认定被告需要承担律师费，原告亦未提交相应的转账凭证，并且原告主张律师费过高；精神损害抚慰金，认可50,000元；鉴定费，要求按照医疗损害鉴定意见确定的责任比例承担。本院经审理认定事实如下：乔某某出生于1954年8月11日，本市非农家庭户籍，系刘必兰丈夫、乔岳颖父亲。2019年2月15日20时10分，患者因车祸伤1小时，意识丧失2分钟被送至六院急诊。既往有维持性血透21年史。查体血压183/129mmHg，心率116次/分，神清，气平，精神可，对答切题，口唇见一伤口，双瞳孔等大等圆，直径3mm，胸廓无压痛，双肺呼吸音粗，未及干湿啰音，腹软，无压痛，左下肢拒触，活动受限，右下肢活动可，双下肢浮肿。诊断车祸伤、左下肢外伤骨折待排、高血压、CKD(慢性肾脏病)5期、维持性血透。予完善相关检查，X线片报告示左胫骨平台粉碎性骨折，腓骨头骨折可能；头颅CT未见明确外伤征象，双侧基底节区、脑室旁少许腔隙灶，枕大池蛛网膜囊肿可能大，轻度老年脑；腹部CT示腹腔插管中，余未见明确外伤征象；胸腰椎CT示L5左侧横突皮质欠光整，胸腰段退变，多发胸腰椎轻度楔形变伴许莫氏结节形成，骨质密度异常，考虑系统性骨病(如肾性骨病等)可能；胸部CT示胸廓诸骨骨质密度异常，双侧所见肋骨未见明显错位骨折，部分肋骨稍扭曲，两肺下叶纤维条索伴左肺下叶支气管轻度牵拉扩张，两侧胸膜增厚；骨盆CT未见明显错位骨折，骨盆退变，左侧趾骨联合欠规整、骨质密度异常，双侧骶髂关节面不光整，考虑系统性骨病(如肾性骨病等)可能；上腹部CT未见明显外伤征象，肝脏及双肾多发低密度影伴钙化，多囊肝、多囊肾可能。予吸氧、监护、告病危，破伤风、补液等支持治疗。口腔科予清创缝合，骨科嘱制动、卧床休息、患肢抬高，腰椎、骨盆固定带固定。同日22时16分，血常规白细胞3.5×109/L(参考值3.5-9.5×109/L)，中性粒细胞百分比83.6%(参考值40-75%)，血钾4.8mmo1/L(参考值3.5-4.5mmo1/L)，肌钙蛋白I0.07(参考值0-0.03)，予抗生素、降血钾等治疗。同日23时30分，患者家属签字拒复查心梗、电解质，要求转至海军医学中心。2019年2月16日，患者回家后左膝关节疼痛无缓解，逐渐出现肿胀，并出现全身发热，伴饮食不佳，遂被送至海军医学中心(当时为中国人民解放军第四五五医院)救治，急诊拟“左膝外伤”收入院。入院查体血压130/80mmHg，心率102次/分，左膝关节可见明显肿胀畸形，局部皮温升高，关节活动明显受限，左膝关节周围触及明显压痛，抽屉试验(-)，左膝内外翻试验(+)，浮髌试验(+)。入院诊断口唇、左膝外伤；尿毒症；高血压；脑震荡。予保胃、止痛、消肿等对症支持治疗。血白细胞3.35×109/L(参考值3.5-9.5×109/L)，中性粒细胞数2.69×109/L(参考值1.8-6.31×109/L)，D二聚体8.72mg/L(参考值0-0.55mg/L)，纤维蛋白原浓度1.95g/L(参考值2-4g/L)。2月17日患者出现胸闷不适，血压降至90/60mmHg，急查血白细胞1.78×109/L，中性粒细胞数1.57×109/L，B型钠尿肽205pg/ml(参考值0-100pg/ml)，嘱其少量饮水后血压好转。2月18日血常规白细胞1.22×109/L，中性粒细胞数0.97×109/L。患者精神状况较差，饮食差，嘱患者加强营养支持，患者白细胞进行性降低，告知患者家属目前病情，可能病情进一步加重，甚至危及生命，血液科会诊同意目前处理。18：38动脉血氧分压7.42kpa(参考值9.5-13.3)。19：52患者血透时出现血糖及血压过低，血糖维持在3-5之间，血压维持在90/60mmHg，心率加速，最高达190次/分，使用人血白蛋白及参麦针静滴后仍不能好转，血透结束仍有胸闷，张口呼吸，不能进食，请肾内科会诊，考虑先予排除甲流等呼吸道病毒感染，营养支持，继续给予补充糖，抗病毒，升白细胞治疗。心电图提示房颤，心内科会诊考虑患者血压偏低，予西地兰静推后心率下降至120次/分，血压上升致130/70mmHg，但仍有胸部烧灼样不适，考虑长时间未禁食，胃酸过多导致，给予兰索拉唑静推。2月19日3：52患者仍心率快，重复多次使用西地兰房颤不能缓解。4：05患者呼吸急促，张口呼吸，氧饱和度及心率快速下降，予胸外按压、气管插管等，5：05宣布临床死亡。死亡诊断心律不齐(房颤)、左膝外伤、尿毒症、高血压、口唇裂伤、脑震荡、心力衰竭、呼吸衰竭。因原告认为系六院、海军医学中心的诊疗过错导致患者死亡，为此引发医疗争议，故原告诉至本院。本院委托上海市医学会就涉案医疗争议进行医疗损害鉴定。上海市医学会出具医疗损害鉴定意见书。针对六院的医疗行为，鉴定意见认为：1.本例不属于对患者人身的医疗损害。2.六院在医疗活动中存在未及时请骨科医生会诊阅片，影像学结果未告知患方的医疗不足，但与患者死亡的人身损害结果无因果关系。其鉴定分析意见认为：1.2019年2月15日20时10分，患者因车祸伤1小时，意识丧失2分钟至六院急诊。既往有维持性血透21年史。查体血压183/129mmHg，心率116次/分，神清，左下肢拒触，活动受限。诊断车祸伤、左下肢外伤骨折待排、高血压、慢性肾脏病5期、维持性血透。予完善相关检查，X线片报告为左胫骨平台粉碎性骨折，腓骨头骨折可能；其余检查未见明显外伤征象。予吸氧、监护、告病危，破伤风、补液等支持治疗。骨科嘱制动、卧床休息、患肢抬高，腰椎、骨盆固定带固定。专家组现场阅片，同日21时13分X线摄片证实左胫骨平台外侧粉碎性骨折，结合患者内科基础疾病史，医方予制动固定、抬高患肢等保守治疗符合骨科诊疗常规。同日23时30分，患者家属拒复查心梗指标、电解质，要求转海军医学中心就诊。患者离院前，就诊医生未及时请骨科医生会诊阅片，影像学结果未告知患方，存在不足，但与患者死亡无因果关系。2.患者尿毒症、维持性血透21年、CT提示存在多处肾性骨病，自身疾病重，创伤应激加重脏器功能衰竭，是导致患者死亡的主要原因。针对海军医学中心的医疗行为，鉴定意见认为：1.本例属于对患者人身的医疗损害。2.海军医学中心在医疗活动中存在对患者血透后病情变化时应对不足，未密切监测的医疗过错，不排除与患者死亡的人身损害结果存在一定因果关系。3.参照《医疗事故分级标准(试行)》，患者死亡的人身医疗损害等级为一级甲等。4.本例医疗损害医方的责任程度为轻微责任。其鉴定分析意见认为：1.2019年2月16日患者因外伤致左膝关节肿痛伴活动受限1天入院，查体血压130/80mmHg，左膝关节可见明显肿胀畸形，局部皮温升高，关节活动明显受限，左膝关节周围触及明显压痛。既往有维持性血透21年史。入院诊断口唇、左膝外伤；尿毒症；高血压；脑震荡。予完善相关辅助检查，保胃、酮洛酸氨丁三醇(60mg静滴，每日一次)止痛、消肿等对症支持治疗。使用前海军医学中心已告知《镇痛治疗知情同意书》，患者家属签字同意。该药厂药品说明书对尿毒症患者无使用禁忌症，未提示有白细胞下降的不良反应。患者入院前2月15日在六院检查血白细胞3.5×109/L，其后进行性降低(2月17日1.78×109/L，2月18日1.22×109/L)，医方已予参麦升白细胞，并请血液科会诊，同意经治科室治疗，必要时完善骨穿检查。海军医学中心处理未违反诊疗常规。2.2019年2月18日患者血透时出现血糖及血压过低，血糖维持在3-5mmo1/L之间，血压维持在90/60mmHg，心率偏快，使用人血白蛋白及参麦针静滴后仍不能缓解。患者行血透前，海军医学中心对患者血透前血压偏低的原因未予鉴别诊断，当患者血透过程中出现低血糖等不适情况时，海军医学中心应对不足，导致患者提前下机。回病房后，经心电图证实房颤，但海军医学中心后续未密切监测病情，不排除与患者死亡有一定的因果关系。3.脂肪栓塞典型的表现为呼吸功能不全、神经系统功能异常和皮肤淤点。D二聚体指标敏感性高，但特异性不强，患者仅氧分压降低、D二聚体升高。而纤维蛋白原浓度在正常范围内。该患者骨折系左胫骨平台外侧粉碎性骨折，属关节腔内骨折，发生脂肪栓塞几率极低，结合患者临床表现及实验室检查指标，脂肪栓塞诊断依据不足。患者尿毒症终末期、长期维持性血透、CT提示存在多处肾性骨病，自身疾病重，创伤应激加重脏器功能衰竭，是导致患者死亡的主要原因。为上述鉴定，原告支出鉴定费7,000元。另查，为本案诉讼，原告支出律师费30,000元。以上事实，除当事人陈述外，另有病史、居民死亡医学证明书、户籍信息、独生子女证、医疗损害鉴定意见书及发票、聘请律师合同及发票等证据证明，本院予以确认。本院认为，医疗机构在对患者实施诊疗过程中存在过错，且其过错与患者的损害后果之间存在因果关系的，应承担医疗损害侵权赔偿责任。在医疗损害争议案件中，涉及医疗机构是否存在过错、医疗过错与患者的损害后果之间是否存在因果关系以及相应的因果关系程度，专业性均较强，而医学会医疗损害鉴定意见，是具有医学专业知识及大量临床实践经验的鉴定专家依照法定程序所作出，具有较强的证明力，在无其它证据足以证明其鉴定意见存在明显错误的情况下，法院应依此作为认定医疗机构是否构成侵权赔偿责任的主要依据。经审查在案两份医疗损害鉴定意见及其分析说明，其就六院、海军医学中心对患者的诊疗过程是否规范，对患者的告知是否充分，对患者病情变化的预见及监测是否及时等问题均作了分析、认定，故对其鉴定意见，本院予以采纳。现涉及海军医学中心的医疗损害鉴定意见明确其对患者死亡的人身损害后果承担轻微责任，故海军医学中心应对原告各项损失承担10%赔偿责任。关于原告各项损失，本院认定如下：护理费，本院认定450元；住院伙食补助费，本院认定60元；交通费，本院认定48元；丧葬费，本院认定57,481元；死亡赔偿金，本院认定1,177,840元；律师费，本院认定30,000元；精神损害抚慰金，本院认定50,000元。以上原告各项损失合计1,315,879元，由海军医学中心承担10%赔偿责任计131,587.90元。依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第十八条、第二十二条、第五十四条、第五十七条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十七条、第二十九条规定，判决如下：中国人民解放军海军特色医学中心应于本判决生效之日起十日内赔偿刘必兰、乔岳颖131,587.90元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务的，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费6,042元，减半收取计3,021元(刘必兰、乔岳颖已预缴3,073.62元)，由刘必兰、乔岳颖负担1,555元，中国人民解放军海军特色医学中心负担1,466元；鉴定费7,000元(刘必兰、乔岳颖已缴纳)，由上海市第六人民医院负担3,500元，中国人民解放军海军特色医学中心负担3,500元。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于上海市第一中级人民法院。审判员 陈 怡二〇二〇年十二月十四日书记员 顾婷艳附：相关法律条文一、《中华人民共和国侵权责任法》第十六条侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。第十八条被侵权人死亡的，其近亲属有权请求侵权人承担侵权责任。被侵权人为单位，该单位分立、合并的，承继权利的单位有权请求侵权人承担侵权责任。被侵权人死亡的，支付被侵权人医疗费、丧葬费等合理费用的人有权请求侵权人赔偿费用，但侵权人已支付该费用的除外。第二十二条侵害他人人身权益，造成他人严重精神损害的，被侵权人可以请求精神损害赔偿。第五十四条患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。第五十七条医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。二、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十七条丧葬费按照受诉法院所在地上一年度职工月平均工资标准，以六个月总额计算。第二十九条死亡赔偿金按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，按二十年计算。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。三、《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行给付金钱义务的，应当加倍支付迟延履行期间的债务利息。被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行其他义务的，应当支付迟延履行金。