山东省泰安市泰山区人民法院民 事 判 决 书（2020）鲁0902民初6856号原告：尹银环，女，1970年6月10日出生，汉族，住泰安市岱岳区。委托诉讼代理人：周隆，男，系原告舅舅。委托诉讼代理人：张涛，山东岳首律师事务所律师。被告：中国太平洋人寿保险股份有限公司泰安中心支公司，住所地泰安市望岳西路**，统一社会信用代码91370900735790568T。负责人：郭红霞，总经理。委托诉讼代理人：吴斌，男，系该公司理赔科经理。委托诉讼代理人：吴向华，山东宇慧律师事务所律师。原告尹银环与被告中国太平洋人寿保险股份有限公司泰安中心支公司人身保险合同纠纷一案，本院立案后依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告的委托诉讼代理人、被告的委托诉讼代理人到庭参加诉讼。本案现已审理终结。尹银环向本院提出诉讼请求：1.判令被告支付保险费145587.81元；2.判令被告继续履行人身保险合同；3.诉讼费由被告承担。诉讼过程中，原告变更第一项诉讼请求为：判令被告支付保险费147647.34元（145587.81元+2059.53元）。事实和理由：2019年3月20日，原告配偶董金平作为投保人在被告处投保人身保险，被保险人为原告，险种为：金诺优享重大疾病保险与乐享百万医疗保险。根据保险单约定，基本保险金额分别为100000元、1000000元。2020年7月20日，原告因病住院治疗，共花费67820.27元，其中个人负担45587.81元。根据合同约定，被告应支付100000元重大疾病保险金与45587.81元百万医疗保险金，两项共计145587.81元。原告出院后要求被告理赔，被告于2020年10月15日出具理赔决定通知书，拒绝支付赔偿金，为此特具状起诉。中国太平洋人寿保险股份有限公司泰安中心支公司辩称，本案不属于被告应给付原告合同项下保险金的责任，应驳回原告的诉讼请求。原告在投保时存在重大故意不如实告知，在投保时保险人询问被保险人的健康情况时，被保险人均在健康告知事项里未告知自己曾住院的事实，原告未如实告知足以影响被告是否同意承保，根据投保单的声明与授权部分第二项，投保人承诺本人对本投保单及有关的各项问卷及声明、陈述均属实，如有隐瞒，日后发现不属实的，即使保险单已经签发，保险人也有权解除合同。原告此次系乳腺肿瘤入院治疗，但此前2015年2月7日原告也曾乳腺肿物在泰安市岱岳区妇幼保健院住院治疗，但原告未在投保时如实告知该情形，根据《中华人民共和国保险法》第十六条规定，订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。另外该份保险保险人也履行了保险法义务的义务。投保单第七部分声明与授权部分的第1条和第10条明确说明，本人（指投保人或者被保险人）已经认真阅读投保说明书，保险代理人已经按照要求对投保事项及保险条款的所有内容作了详细的说明及解释，对此本人无异议，保险人已经履行保险法第十七条提示和明确说明义务。另原告在泰安市岱岳区妇幼保健院的病例与本案有重大关系，本案原告所患疾病不属于保险合同约定的保险责任。诉状中保险金有误，对个人住院负担的45587.81元保险合同有1万元的免赔额，另外负担的费用仅指住院费，门诊费用不在保险理赔范围之内，如果法院支持原告主张，双方的保险合同是解除的，而不是继续履行。本院经审理认定事实如下：2019年3月18日，董金平作为投保人、原告作为被保险人在被告处投保金诺人生重大疾病保险、乐享百万医疗保险（H2018），并签订人身保险合同一份，其中乐享百万医疗保险原告连续缴纳两年保险金。金诺人生重大疾病保险单约定保险期间自2019年03月19日零时起至终身止或本合同列明的终止性保险事故发生时止。交费方式按年（19次交清），每期保险费4660元。基本保险金额100000元。中国太平洋人寿保险股份有限公司金诺人生重大疾病保险（2018版）条款主要约定：2.3保险责任身故保险金或全残保险金；重大疾病保险金：若被保险人因遭受意外伤害被确诊初次发生本合同约定的重大疾病（无论一种或多种，下同），或在本合同生效或最后一次复效（以较迟者为准）之日起180日后因意外伤害以外的原因被确诊初次发生本合同约定的重大疾病，我们按以下两项金额较大者给付重大疾病保险金，本合同终止：（1）本合同的基本保险金额；（2）被保险人被确诊初次发生本合同约定的重大疾病时本合同保险单的现金价值。特定疾病额外给付保险金；保险费豁免：若被保险人首次符合特定疾病额外给付保险金给付条件，我们除给付特定疾病额外给付保险金外，对分期支付保险费的投保人，按以下约定豁免本合同的保险费：自被保险人被确诊初次发生本合同约定的特定疾病后的首个保险费约定给付日起，我们每年于保险费约定支付日豁免本合同当期应支付的保险费，直至本合同终止。重大疾病的定义：恶性肿瘤指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散，浸润和破坏周围正常组织，可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其他部位的疾病。乐享百万医疗保险单约定保险期间自2019年03月19日零时起至2020年3月18日二十四时止或本合同列明的终止性保险事故发生时止。交费方式一次性，保险费924元。基本保险金额1000000元。中国太平洋人寿保险股份有限公司乐享百万医疗保险（2018版）条款主要约定：续保，您可在本合同1年保险期间届满时提出续保申请，在我们收到保险费并同意承保后，本合同将自1年保险期间届满之时起续保1年；2.4保险责任：一般医疗保险；特定疾病医疗保险；重大疾病医疗保险金（计划一）：若被保险人因遭受意外伤害或在疾病观察期后因意外伤害以外的原因被确诊初次发生本合同约定的重大疾病（无论一种或多种，下同），在我们指定医疗机构普通病房接受治疗的，对于被保险人发生的合理且必要的下列医疗费用，我们以本合同基本保险金额的3倍为限，按下述“保险金计算方法”计算并给付重大疾病医疗保险金：（1）住院医疗费用，（2）门诊手术医疗费用，（3）特殊门诊医疗费用，其中包括门诊恶性肿瘤治疗费，（4）住院前后门诊急诊医疗费用，（5）质子重离子治疗费用。免赔额：本合同所指免赔额均指年免赔额，指被保险人在1年保险期间内自行承担，本合同不予赔偿的部分，除另有约定外，本合同的免赔额为人民币1万元。重大疾病的定义：恶性肿瘤指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散，浸润和破坏周围正常组织，可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其他部位的疾病。个人人身保险投保单第一部分客户基本资料投保人姓名：董金平；被保险人：尹银环。第二部分投保事项主险：金诺优享重大疾病保险、乐享百万医疗保险。一年期短期险是否选择自动续保：是。您投保的重大疾病保险金为计划一。第四部分告知事项（以下各项告知如有任何答案为“是”，请在备注栏中详细说明）健康告知事项5.是否曾有下列症状、曾被告知患有下列疾病或因下列症状或疾病接受治疗：L.恶性肿瘤、或尚未证实为良性或恶性的肿瘤、息肉、结节、囊肿、赘生物：否。第七部分声明与授权2.本人对本投保单、与投保单有关的各份问卷及文件内的声明、陈述、告知均属事实，如有隐瞒或日后发现与事实不符，即使保险单已签发，你公司可依法解除本保险合同，对于合同解除前发生的任何保险事故你公司不负保险金给付责任。董金平在投保人处签字，原告在被保险人处签字。原告称投保人及被保险人处均非本人签字，被告称系业务员拿着平板电脑让董金平、原告签字的。2020年7月20日至8月28日，原告在泰安市岱岳区妇幼保健院住院一次，对原告的病情医院的主要诊断为：乳腺恶性肿瘤，病理诊断为浸润性导管癌，疾病编码M850000/3。2020年8月28日至9月3日，2020年9月21日至25日，2020年10月16日至19日，原告在山东大学齐鲁医院住院三次，对原告的病情医院的主要诊断均为：乳腺癌。原告于2020年7月21日接受左乳腺癌改良根治术，术后给予CT方案化疗及对症支持综合治疗。原告提交泰安市城乡居民医疗保险统筹费用结算单及发票各一份、山东省居民医疗基本医疗保险统筹费用结算单及发票各三份，用以证实在泰安市岱岳区妇幼保健院住院期间医疗费共计23931.55元，其中医保统筹支付14055.09元，原告个人负担9876.46元；在山东大学齐鲁医院三次住院期间医疗费共计43888.82元（20879.99元+20005.78元+3003.05元），其中医保统筹支付8177.47元（3324.78元+2819.1元+2033.59元），原告个人负担35711.35元（17555.21元+17186.68元+969.46元）。综上，原告住院个人负担医疗费共计45587.81元（9876.46元+35711.35元）。原告称在诉讼过程中又化疗一次，花费2059.53元。后，原告向被告申请理赔。被告于2020年10月15日作出理赔决定通知书，通知原告不承担金诺优享重大疾病保险金给付责任并解除该保险合同，拒赔的依据为：依据《保险法》第十六条。被告于2020年10月16日作出保险合同解除函，通知原告因投保前病史，解除乐享百万医疗保险合同，该险种责任自解除函签发之日起终止。被告称原告曾于2015年2月份在泰安市岱岳区妇幼保健院因同样的病情住院治疗，但在合同中“健康告知事项：5.L恶性肿瘤、或尚未证实为良性或恶性的肿瘤、息肉、结节、囊肿、赘生物”条款明确填写为否，违反了如实告知义务，被告为此提交2020年9月16日工作人员吴斌与原告通话录音一份，用以证实保险合同中均系本人签字且被告尽到询问义务，该录音载明“……吴斌：买保险的时候业务员问过你吗？以前身体怎样？原告：我那时候没有症候。吴斌：当时他问过你吗，以前有没有疾病既往史，有没有住院史，有没有其他疾病吗？有过乳腺方面的疾病吗？原告：问过，问过，当时我身体很好，没有疾病既往史，从来没有。吴斌：签名是你们本人签的吗？原告：是啊。……”。原告称该录音未体现业务员对乳腺疾病进行了解，原告所称系本人签字是怕保险公司不给赔付而谎称，当时原告并未在场，投保人及被保险人均非本人签字，被告未履行告知义务。原告申请对保险合同中董金平、尹银环签字是否系本人签署进行司法鉴定，但原告在录音中明确认可合同中的签名均系本人签署，且原告已按照合同约定支付保险费，双方对合同的成立均无异议，故对原告的上述申请，本院依法不予准许。本院根据被告申请依法调取了原告在泰安市岱岳区妇幼保健院2015年2月2日至7日的住院病历一宗，病理诊断主要为：左侧胸壁表皮囊肿、右侧乳腺腺病，疾病编码：M84100/0。原告于2015年2月3日接受双侧乳腺肿瘤切除术，术后对症支持治疗。原告称肿瘤的形态学编码采用英文字母“M”加三至四位数字表示，数字后加“/”和一位数字表示肿瘤的性质：/0表示良性肿瘤、/1表示良性或恶性为肯定、/2表示原位癌……，原告2015年住院的病理编码M84100/0表示为良性肿瘤，合同中关于“恶性肿瘤、或尚未证实为良性或恶性的肿瘤、息肉、结节、囊肿、赘生物”的约定，指的是恶性肿瘤及尚未被证实良性或恶性的肿瘤、囊肿等，原告2015年确认的囊肿为良性肿瘤，故不应属于上述条款约定的情形，保险合同中的重大疾病告知并不包含上述良性肿瘤，原告没有做不如实告知。被告称通过上述病历可知原告2015年因乳腺肿瘤性质待查入院，当时虽然未被定性为恶性肿瘤，但是与本次住院治疗的均是左侧乳房疾病，且2015年时的乳腺肿瘤已经被切除，应当认定为传统意义上的重大疾病，在合同个人投保单第四项健康告知事项中明确载明，乳腺表皮囊肿属于原告应当告知的重大事项。原告认可金诺优享重大疾病保险在被告赔付保险金后该合同终止，但要求继续履行乐享百万医疗保险合同。原告同意乐享百万医疗保险金扣除10000元的免赔额。本院认为，原、被告于2019年3月18日签订的人身保险合同系双方当事人的真实意思表示，且不违反法律和行政法规的强制性规定，合法有效。《中华人民共和国合同法》第四十一条规定，对格式条款的理解发生争议的，应当按照通常理解予以解释。对格式条款有两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释。被告主张原告投保前2015年患有左侧胸壁表皮囊肿、右侧乳腺腺病，属于“健康告知事项：5.L恶性肿瘤、或尚未证实为良性或恶性的肿瘤、息肉、结节、囊肿、赘生物”条款规定的疾病类型，但原告未如实告知被告曾患有该疾病，违反了如实告知义务。原告主张左侧胸壁表皮囊肿、右侧乳腺腺病经医院诊断为良性肿瘤，而非恶性肿瘤、或未被证实为良性或恶性的肿瘤、囊肿等，不属于上述条款规定的疾病类型，原告未违反如实告知义务。本院认为，对于上述条款的理解，应当按照合同所使用的词句、合同的有关条款、合同的目的及诚实信用原则，确定该条款的真实意思，被告认为患有囊肿即为上述条款规定的疾病类型，但条款中的“或”字明显将“恶性”与“尚未证实为良性或恶性”形成并列关系，并未将“囊肿”作为单独一项疾病类型，具有未证实为恶性或良性性质的肿瘤、囊肿才是合同约定的原告应如实告知的疾病类型，且涉案合同系格式合同，在存在两种解释的情况下，应当作出不利于提供格式条款一方的解释，本案原告2015年所患左侧胸壁表皮囊肿、右侧乳腺腺病已确定为良性肿瘤，故对被告关于左侧胸壁表皮囊肿、右侧乳腺腺病属于上述条款规定的疾病类型的辩称意见，本院不予采信，原告隐瞒上述疾病并未违反如实告知义务。原告确诊为乳腺癌，属于人身保险合同约定的重大疾病类型，被告应当按照合同约定支付金诺优享重大疾病保险的基本保险金额100000元、乐享百万医疗保险约定的医疗费用。原告提交的泰安市城乡居民医疗保险统筹费用结算单及发票、山东省居民医疗基本医疗保险统筹费用结算单及发票，可以证实原告为治疗乳腺癌支付医疗费共计45587.81元，扣除合同约定的10000元免赔额，被告应当支付原告医疗费35587.81元。原告称诉讼期间另支付化疗费用2059.53元，但未提交证据予以证实，故对原告的该项诉讼请求，本院不予支持。双方均认可人身保险合同中的金诺优享重大疾病保险在发生保险事故后终止，对此本院予以确认。对于乐享百万医疗保险，合同约定保险期为一年，原告连续缴纳两年保险金，该保险应至2021年3月18日二十四时终止，故对原告要求继续履行该保险的诉讼请求，本院予以支持。依照《中华人民共和国民法总则》第七条，《中华人民共和国合同法》第四十一条、第一百二十五条，《中华人民共和国保险法》第十三条、第十四条、第十六条、第三十条规定，判决如下：一、被告中国太平洋人寿保险股份有限公司泰安中心支公司于本判决生效之日起十日内支付原告尹银环保险金135587.81元；二、被告中国太平洋人寿保险股份有限公司泰安中心支公司继续履行与原告尹银环的乐享百万医疗保险（H2018）人身保险合同；三、驳回原告尹银环的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1606元，由原告尹银环负担123元，被告中国太平洋人寿保险股份有限公司泰安中心支公司负担1483元。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于山东省泰安市中级人民法院。本判决生效后（当事人提起上诉的，以上诉法院生效判决为准），负有履行义务的当事人应当按期履行生效法律文书确定的义务，并不得有转移、隐匿、毁损财产及高消费等妨害或逃避执行的行为。本条款即为执行通知，本案执行立案后，人民法院可依法对被执行人的财产采取执行措施，对相关当事人采取纳入失信被执行人名单、限制消费、罚款、拘留等强制措施，构成犯罪的，依法追究刑事责任。审判员  王志貌二〇二〇年十二月十七日书记员  苗 兵