黑龙江省哈尔滨市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）黑01民终5704号上诉人(原审被告)：中国人民财产保险股份有限公司哈尔滨市郊县分公司，住所地哈尔滨市南岗区丽顺街**。负责人：金英利，总经理。委托诉讼代理人：曹俊，黑龙江佳旭律师事务所律师。委托诉讼代理人：高雨朦，黑龙江佳旭律师事务所实习律师。被上诉人（原审原告）：李石磊，男，1967年11月21日出生，汉族，黑龙江省依兰县三矿公司职工，住黑龙江省依兰县。委托诉讼代理人：高成新（系李石磊妹夫），男，1972年7月4日出生，无固定职业，住黑龙江省依兰县。上诉人中国人民财产保险股份有限公司哈尔滨市郊县分公司（以下简称人民保险公司）因与被上诉人李石磊人身保险合同纠纷一案，不服黑龙江省依兰县人民法院（2020）黑0123民初565号民事判决（简称一审判决），向本院提起上诉。本院于2020年10月9日立案后，依法组成合议庭，审理了本案。上诉人人民保险公司委托诉讼代理人曹俊、高雨朦，被上诉人李石磊及其委托诉讼代理人高成新到庭参加诉讼。本案现已审理终结。人民保险公司上诉请求：一、撤销一审判决，依法改判驳回被上诉人李石磊在一审中的全部诉讼请求。二、全案诉讼费用由被上诉人李石磊承担。理由是：一、李石磊投保时，我公司按照投保流程，向其进行了人人安康百万医疗保险健康问卷调查，对于其是否存在既往病史、高血压、糖尿病、心脏病、高血脂等进行了询问。李石磊均答不存在上述病史，并且在投保人处签字。我公司也将该险种的免赔额、免赔率等风险告知内容对其进行了解释，李石磊也在保单上进行签字确认。本案是因为李石磊在投保后1年之内，于2019年4月8日因病在哈医大四院进行诊断和治疗，被确定为甲状腺恶性肿瘤，在其住院病历多份会诊单中，以及主诉病历中，均体现李石磊具有高血压、高血脂、糖尿病、心脏病等既往病史。在出院后向我公司进行索赔中，我公司依据法律规定，以及保险条款约定进行了拒赔。关于本案争议的焦点，并不是我公司是否对于拒赔情形进行告知和条款的解释说明，而是李石磊作为完全民事行为能力人，在投保时故意隐瞒了其具有既往病史的事实，导致我公司在不知情的情况下，对其进行了承保，李石磊的行为违反了保险法第16条规定，即订立保险合同时，保险人对于被保险人有关情况提出询问，投保人应如实告知，如果因未如实告知足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费的，保险人有权解除合同。本案中因李石磊隐瞒自身既往病史的客观事实，导致保险公司同其签订的保险合同不具备真实意思表示，而李石磊本身不具备正常的被保险人身份，不能作为该险种的被保障对象，所以在李石磊提出理赔的过程中，我公司查看其病历，对其以及保险营销员进行相关调查，以确定其违反了投保人及被保险人根据保险法规定的最大诚信原则，我公司本次拒赔是依据保险法规定，而不是保险合同约定的免责条款，该份保险合同公司在拒赔时已经解除。在本案中双方的保险合同因意思表示不真实，自始不发生效力，公司予以解除，并且根据保险法以及司法解释规定，在本案中不承担保险责任。二、根据合同法的立法精神，保险合同属于涉信合同，即在保险期间内，被保险人出现了合同约定的保险赔付事故，保险公司依合同约定进行理赔，保险法之所以规定禁止带病投保的目的，就是为了预防自身患有疾病的投保人以及被保险人，通过保险合同的方式取得保险金，继而损害保险基金的利益。保险法规定了最大诚信原则，不单单适用于保险公司，同样适用于投保人及被保险人。本案中李石磊属于投保人，也属于被保险人，我公司依照保险法16条规定，在承保前对李石磊的身体健康情况，以调查问卷方式进行询问，符合法律规定，李石磊回答不存在既往病史、三高等症状。我公司对于上述带病投保的禁止性规定，依照保险法16条和司法解释二第十条规定，对于李石磊进行了提示告知，并且依法对于重点提示内容进行了加黑、加粗，已经完成了保险法及司法解释规定中对于保险公司的应尽法律义务，本案不存在免责条款的适用以及解释问题，而是评价双方是否满足了法律规定的最大诚信原则。综上所述，我公司特提出上诉，恳请二审法院支持上诉人的上诉请求。李石磊辩称，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，请求二审法院驳回上诉人的上诉请求，依法维持一审判决。事实及理由，一、一审法院认定事实清楚，使用法律正确，被上诉人于2018年5月5日，在上诉人保险公司投保人人安康百年医疗保险，并签订了保险合同。被上诉人按照合同的约定缴纳保费，保险金额100万，被上诉人于2019年4月8日到哈尔滨医科大学附属第四医院住院，进行甲状腺恶性肿瘤手术治疗。该事故发生在保险期内、保险期间。上诉人应按保险合同的约定，在保险限额内给付被上诉人住院期间的医疗费及其他费用，而上诉人以病历中既往史一栏中以描述性的病因，证明被上诉人投保时是带病投保而拒赔，没有科学依据，该证据不能有效证实上诉人保险公司主张被上诉人有高血压、高血脂等病史，并带病投保的事实成立。被上诉人是否患有高血压，不是本案事故发生的原因，被上诉人在投保前没有住院既往史，也不知晓自己是否有病，而且投保时上诉人并未履行告知义务，在被上诉人不知情的情况下签的字，其过错不在被上诉人。上诉人应该履行告知明示义务，而未履行是上诉人的过错。根据保险法第16条、第17条规定，应承担该事故的赔偿责任。二、该保险合同是双务合同，本案双方之间签订的保险合同成立并有效，各方应按照保险合同的约定，全面履行合同义务。被上诉人在保险期间内，罹患保险合同约定的疾病，上诉人保险公司应按照合同约定承担保险责任，给付被上诉人相应的医疗费用及其他费用。上诉人在本案中不承担保险责任的抗辩意见主要依据是，被上诉人住院病史、病历记载有中年男性既往高血压，高血脂、心脏病、糖尿病病史，但该病史不足以证明被上诉人在投保之前患有以上疾病症状，也不能证明被上诉人在投保前已知晓自身患有高血压、高血脂、心脏病、糖尿病，而未如实向上诉人保险公司告知。上诉人的抗辩，无事实和法律依据。综上所述，被上诉人认为一审法院认定事实清楚，适用法律正确，恳求二审法院驳回上诉人的诉讼请求，依法维持一审判决。李石磊向一审法院起诉请求：1.判令被告给付原告医疗费21482.4元（65683.28元-44200.88元）、护理费6914.46元（164.63元/天×42天）、住院伙食补助费4200元（100元/天×42天），合计32596.86元；2.案件受理费由被告承担。一审法院认定事实：原告李石磊在被告人民保险公司为其本人投保了中高端医疗保险，即人人安康百万医疗险，并于2018年5月4日交纳保费860元，保险期限自2018年5月5日至2019年5月4日。保障内容为一般医疗费用补偿，每人保险金额100万元，等待期30日，给付比例100%，免赔额1万元；恶性肿瘤医疗费用补偿，每人保险金额100万元，等待期30日，给付比例100%。原告于2019年4月8日因病在哈医大四院进行诊断和治疗，被确诊为甲状腺恶性肿瘤，住院期间支出医疗费65683.28元，医疗保险报销44200.88元。2019年5月20日出院后，原告向被告进行理赔，被告于2020年4月27日以原告带病投保为由给原告出具了拒赔、拒付通知书。一审法院认为，投保人提出保险请求，经保险人同意承保，保险合同成立。保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定开始承担保险责任。本案中，原告李石磊提出保险请求，被告人民保险公司同意承保，双方之间保险合同成立并有效，各方应按照保险合同的约定全面履行合同义务。李石磊在保险期间内罹患保险合同约定的疾病即甲状腺恶性肿瘤，被告人民保险公司应按照合同约定承担保险责任，给付原告相应的医疗费，故本院对原告诉请的医疗费部分予以支持；因原告投保的险种系医疗保险，保险责任仅限于医疗费，故对原告主张的护理费及住院伙食补助费，本院不予支持，被告关于护理费及住院伙食补助费不在赔付范围的主张符合合同约定，本院予以采纳。被告关于原告隐瞒自身既往病史的客观事实导致保险公司同其签订的保险合同不具备真实意思表示，原被告保险合同因意思表示不真实自始不发生效力，被告在本案中不承担保险责任的抗辩意见，本院认为，被告该项抗辩的主要依据是原告住院病例既往病史记载：中年男性，既往高血压、高血脂、心脏病、糖尿病史，但该记载不足以证明原告在投保之前患有以上病症，亦不足以证明原告在投保前已知晓自身患有高血压、高血脂、心脏病、糖尿病等而未如实向被告公司的业务员告知，被告的上述抗辩无事实和法律依据，故本院不予采纳。双方签订的保险单保障内容记载，恶性肿瘤医疗费用补偿，每人保险金额100万元，等待期30天，医保外赔付比例100%。根据该约定，被告对原告的住院费用赔付比例应该是100%，被告主张应扣除1万元免赔额的抗辩意见本院不予采纳。据此判决：被告中国人民财产保险股份有限公司哈尔滨市郊县分公司于本判决生效之日起十日内给付原告李石磊医疗费21482.4元。案件受理费207.46元，由被告中国人民财产保险股份有限公司哈尔滨市郊县分公司承担168.53元,原告李石磊承担38.93元。二审中，双方当事人均未提交新的证据。本院对一审查明的事实予以确认。本院认为，李石磊提出保险请求，人民保险公司同意承保，双方之间签订的保险合同成立并生效，双方均应按照保险合同的约定全面履行合同义务。李石磊在保险期间内罹患保险合同约定的疾病即甲状腺恶性肿瘤，人民保险公司应按照合同约定承担相应保险责任，一审判决对李石磊诉请的医疗费部分予以支持正确，应予维持。虽然李石磊住院病例既往病史记载，其存在既往高血压、高血脂、心脏病、糖尿病史，但该记载不足以证明李石磊在投保前已知晓自身患有上述疾病而未如实向人民保险公司告知的事实，故对人民保险公司因李石磊隐瞒自身既往病史，导致人民保险公司与其签订保险合同时不具备真实意思表示，保险合同应予解除的上诉主张不予支持。一审判决依照双方签订保险合同的约定，判令人民保险公司对李石磊主张的合理费用予以支持，无不当，本院予以维持。综上，人民保险公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚、适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费182.46元，由上诉人中国人民财产保险股份有限公司哈尔滨市郊县分公司负担。本判决为终审判决。审判长  卢仲楠审判员  李 娜审判员  李雪晶二〇二〇年十二月三十日书记员  李 雪