安徽省淮南市田家庵区人民法院 民 事 判 决 书 （2020）皖0403民初1083号 原告：安徽省安格瑞电力设备安装有限公司，住所地安徽省阜阳市阜阳开发区新阳大道丽晶佳苑小区4#综合楼083幢0304-0311室，统一社会信用代码913412000652377895（1-1）。 法定代表人：孙会军，该公司经理。 委托诉讼代理人：付新鹏，安徽皖北律师事务所律师。 委托诉讼代理人：朱秀秀，安徽皖北律师事务所律师。 被告：英大泰和财产保险股份有限公司淮南中心支公司，住所地安徽省淮南市田家庵区国庆街道前锋社区朝阳中路乾丰大厦301，统一社会信用代码913404000803045566。 主要负责人：周德明，该公司总经理。 委托诉讼代理人：朱国顺，安徽俊诚律师事务所律师。 委托诉讼代理人：杨杰，安徽俊诚律师事务所律师。 原告安徽省安格瑞电力设备安装有限公司（以下简称安格瑞公司）与被告英大泰和财产保险股份有限公司淮南中心支公司（以下简称英大保险公司）保险纠纷一案，本院于2020年4月2日立案后，依法适用普通程序，于2020年11月4日公开开庭进行了审理。原告安格瑞公司的委托诉讼代理人朱秀秀，被告英大保险公司的委托诉讼代理人杨杰到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 安格瑞公司向本院提出诉讼请求：1、判令英大保险公司立即支付安格瑞公司保险理赔款共计185982.65元；2、本案诉讼费用由英大保险公司承担。事实和理由：2015年11月，安格瑞公司和英大保险公司签订一份《英大雇主责任保险合同》，约定安格瑞公司为被保险人，雇员包括马怀亮在内的16名人员。其中死亡伤残费用每人赔偿限额为50万元，累计赔偿限额800万元；医疗费用每人赔偿限额为2万元，累计赔偿限额32万元，保险期间为2015年11月11日至2016年11月10日。安格瑞公司为此支付总保险费12800元。根据合同约定，在保险期间内，被保险人的雇员在其雇佣期间因从事保险单所载明的被保险人的工作而遭受意外事故或患有与工作有关的职业性疾病所致伤、残或死亡，符合国务院颁布的《工伤保险条例》第十四条、第十五条规定可认定为工伤的，依照中华人民共和国法律应由被保险人承担的经济赔偿责任，保险人按照保险合同约定负责赔偿。2016年1月22日，安格瑞公司雇员马怀亮在工作中摔伤，经阜阳市人力资源和社会保障局认定为工伤，安徽省劳动能力鉴定委员会再次鉴定为劳动功能障碍程度九级。后马怀亮向阜阳市经济技术开发区劳动人事争议仲裁委员会申请劳动仲裁，经仲裁委员会调解，作出（2017）阜开劳仲调字第072号仲裁裁决书，裁决安格瑞公司赔偿马怀亮各项工伤保险待遇共计126310.52元，安格瑞公司已履行完毕。且在事故发生初期，安格瑞公司就已支付马怀亮医疗费59672.13元。根据保险合同约定，上述费用应当由英大保险公司在保险限额内予以赔偿，但安格瑞公司多次要求理赔，英大保险公司均以各种理由拒绝。为维护安格瑞公司的合法权益，特诉至法院，请求依法判如所请。 英大保险公司辩称：1、英大保险公司仅在保险合同范围内承担赔付义务。（1）安格瑞公司雇员马怀亮的伤情应当依据保险合同约定的《人身保险伤残评定标准》作为赔付依据。根据双方签订的保险合同，如发生投保人雇员受伤的情况，伤者的伤残等级应对照保险行业协会和法医学会联合发布的《伤残评定标准》确定。但本案中，安格瑞公司与其雇员却以工伤伤残等级确认赔偿标准并调解结案。（2）安格瑞公司未经英大保险公司同意，在英大保险公司不知情的情况下单方赔付的款项不能作为本案的理赔依据。安格瑞公司与雇员马怀亮劳动争议纠纷一案，安格瑞公司在英大保险公司不知情的情况下，单方向马怀亮赔付的款项，既违反了保险合同的约定，又无法客观真实地反映出本案的实际损失情况，不能作为安格瑞公司的诉请依据。（3）关于本案中涉及的安格瑞公司的雇员马怀亮受伤一事，英大保险公司已按保险合同约定向安格瑞公司赔付医疗费2万元。2、本案的伤情评判标准应当以保险合同约定的保险行业协会和法医学会联合发布的《伤残评定标准》确定。为查明案件事实，便于法庭作出客观公正的判决，英大保险公司庭前已向法庭提交对马怀亮伤情重新鉴定的申请，并积极配合法庭及立案庭法官开展鉴定工作，甚至按照马怀亮的要求，预先向其垫付了鉴定产生的误工费用，但马怀亮依然不能配合鉴定。英大保险公司认为，马怀亮系安格瑞公司职工，且重新鉴定确定安格瑞公司合法的诉请属于安格瑞公司的举证责任，现今安格瑞公司的诉请却以工伤标准鉴定的伤残等级向英大保险公司索要赔款，与合同相悖，其产生举证不能的不利后果应由安格瑞公司承担。3、安格瑞公司的起诉已经超过诉讼时效，依法应予以驳回。本案中安格瑞公司的雇员马怀亮受伤和安格瑞公司向英大保险公司申报理赔的时间是2016年1月份，英大保险公司接到安格瑞公司的理赔申报后，到现场勘验并要求安格瑞公司提供相关理赔材料后，于2016年6月份向安格瑞公司赔付了保险合同约定的2万元医疗费，除此之外，安格瑞公司未再向英大保险公司主张任何合同利益，其在2020年4月份提起本案诉讼，已经远远超出了诉讼时效，其诉讼请求应当依法予以驳回。综上，请法院依法公正裁决。 当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的安格瑞公司和英大保险公司营业执照、法定代表人身份证明书、法定代表人身份证复印件、本院予以确认并在卷佐证。对有争议的证据，本院认定如下： 一、安格瑞公司提交证据 1、英大泰和财产保险股份有限公司雇主责任保险条款、英大雇主责任保险保险单、雇员明细表，证明安格瑞公司在英大保险公司购买了英大雇主责任保险，安格瑞公司是被保险人，雇员包括马怀亮在内的16名人员。约定在保险期间内，被保险人的雇员在其雇佣期间因从事保险单所载明的被保险人的工作而遭受意外事故或患有与工作有关的职业性疾病所致伤、残或死亡，符合国务院颁布的《工伤保险条例》第十四条、第十五条规定可认定为工伤的,依照中华人民共和国法律应由被保险人承担的经济赔偿责任，保险人按照保险合同约定负责赔偿。其中死亡伤残费用每人赔偿限额为50万元，累计赔偿限额800万元；医疗费用每人赔偿限额为2万元，累计赔偿限额32万元。保险期间为2015年11月11日至2016年11月10日。英大保险公司质证意见：真实性无异议，但根据保险条款第三条第二款规定：本合同项下的伤残等级对照保险行业协会和法医协会联合发布的伤残评定标准确定，该标准也是作为保险条款的附件。本院认证意见：英大保险公司对证据的真实性无异议，该组证据本院予以采信。 2、认定工伤决定书、因工负伤劳动能力鉴定结论书、住院病历、安徽省阜阳经济技术开发区劳动人事争议仲裁委员会（2017）阜开劳仲字第072号仲裁裁决书、徽商银行汇款凭证、颍州区人民法院扣（划）标的款收据，证明雇员马怀亮在工作时意外摔伤，被送至医院进行治疗。安格瑞公司先行支付医疗费59672.13元。经阜阳市人力资源和社会保障局认定为工伤,阜阳市劳动能力鉴定委员会鉴定为劳动功能障碍程度九级。后马怀亮向阜阳市经济技术开发区劳动人事争议仲裁委员会申请劳动仲裁，经仲裁委员会审理，于2017年12月15日作出（2017）阜开劳仲字第072号仲裁裁决书，裁决安格瑞公司支付马怀亮工伤保险待遇126310.52元，其中一次性伤残补助金41512.33元、一次性工伤医疗补助金26418元、一次性伤残就业补助金44030元、医疗费5079.28元、停工留薪工资8711.01元、住院伙食补助费660元、交通费170元。现安格瑞公司已按照仲裁裁决书于2018年5月25日向马怀亮支付完全部费用，英大保险公司应依照雇主责任保险合同向安格瑞公司履行赔偿义务。英大保险公司质证意见：真实性无异议，英大保险公司仅在保险合同范围内承担赔付责任，英大保险公司的保险责任根据保险合同条款为伤残费、医疗费、及误工费用。本院认证意见：认定工伤决定书中受伤害职工系王继平，与本案无关，该证据本院不予认可。对于该组其他证据，英大保险公司对证据的真实性无异议，本院予以采信。 二、英大保险公司提交证据 1、英大雇主责任保险投保单、保单送达回执单、保险条款，证明安格瑞公司在英大保险公司投保雇主责任险，保险条款约定伤残赔偿金的标准即伤残等级对照保险行业协会和法医学会联合发布的《伤残评定标准》确定以及保险条款中明确了保险人的保险责任。安格瑞公司质证意见：保险责任第三条，英大保险公司一方面约定依照中华人民共和国法律应由安格瑞公司承担的赔偿责任，保险人按照本保险合同约定进行赔偿，另一方面又约定保险赔偿范围为死亡赔偿金、伤残赔偿金、医疗费用、误工费用，而约定的这些费用并不属于工伤赔偿项目，在约定不明且又属于格式条款的情况下，应按照有利于被保险人的原则予以解释即被保险人的雇员被认定工伤时，依据法律规定由被保险人承担的经济赔偿责任，由保险人负责赔偿。本院认证意见：本院经审查，对该组证据的真实性予以确认。 根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定如下案件事实：2015年11月9日，安格瑞公司（被保险人）在英大保险公司为其16名雇员（包括马怀亮）购买英大雇主责任保险（保险单号：12222217032015000083YD）,主险赔款项目包括：（1）死亡/伤残费用，每人赔偿限额500000元，累计赔偿限额8000000元，年费率1.4‰，保费11200元；（2）医疗费用，每人赔偿限额20000元，累计赔偿限额320000元，年费率5.0‰，保费1600元。累计赔偿限额8320000元，总保险费12800元，保险期间自2015年11月11日0时起至2016年11月10日24时止。保险单同时约定了承保范围为安格瑞公司雇员工作范围为农网改造工作；保单免赔额约定：医疗费用每人每次事故绝对免赔额为500元或损失金额的10%，两者以高者为准。保险条款第三条约定了保险责任，即在保险期间内，被保险人的雇员在其雇佣期间因从事保险单所载明的被保险人的工作而遭受意外事故或患与工作有关的国家规定的职业性疾病所致伤、残或死亡，符合国务院颁布的《工伤保险条例》第十四条、第十五条规定可认定为工伤的，依照中华人民共和国法律应由被保险人承担的经济赔偿责任，保险人按照本保险合同约定负责赔偿：（一）死亡赔偿金。（二）伤残赔偿金，依据伤残鉴定机构出具的伤残程度鉴定书，按每人死亡赔偿限额及本条款所附《伤残评定标准》确定……。（三）医疗费用，赔偿必要的、合理的在医院治疗的医疗费用，具体包括挂号费、治疗费、手术费、检查费、医药费、解救车费以及住院期间的床位费。保险人支付的本款项下的赔偿金额以保险单约定的每人医疗费用赔偿限额为限。（四）误工费用，被保险人雇员暂时丧失工作能力……该雇员在评定伤残等级后，本项赔偿责任终止。同日，安格瑞公司就该保单在英大保险公司业管部财产保险保单送达回执单上盖章签收。2016年1月22日，安格瑞公司雇员马怀亮因工受伤被送往阜阳市人民医院住院治疗。2017年8月7日，阜阳市劳动能力鉴定委员会依据《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》国家标准出具《因工负伤劳动能力鉴定结论书》，鉴定结论为马怀亮劳动功能障碍程度为九级，无护理依赖。2017年12月15日，阜阳经济技术开发区劳动人事争议仲裁委员会就马怀亮诉安格瑞公司劳动争议纠纷依据《因工负伤劳动能力鉴定结论书》、住院病历、医疗费清单等证据作出（2017）阜开劳仲字第072号仲裁裁决书，认定马怀亮因工受伤构成九级劳动功能障碍，且住院期间花费医疗费用为64751.41元，其中的59672.13元已由安格瑞公司支付，并作出裁决：1.安格瑞公司于本裁决生效之日起十五日内支付马怀亮工伤保险待遇126310.52元（其中一次性伤残补助金41512.23元……医疗费5079.28元……）；2.安格瑞公司于本裁决生效之日起十五日内支付马怀亮经济补偿金4612.47元。仲裁裁决生效后，安格瑞公司于2018年5月25日向阜阳市颍州区人民法院转款132786.99元，并注明系赔偿马怀亮130922.99元，法院执行费1864元。2020年4月2日，安格瑞公司以其已支付马怀亮126310.52元工伤保险待遇及59672.13元医疗费为由，诉至本院，要求英大保险公司就上述费用合计185982.65元予以理赔。 另查明，2020年4月15日，英大保险公司向本院递交重新鉴定申请，申请对马怀亮的伤残等级按照《伤残评定标准（行业标准）》进行重新鉴定，本院依法予以准许。但本院多次通知马怀亮到鉴定中心配合鉴定工作，马怀亮均未到场，导致鉴定无法进行而终结。 再查明，2020年11月9日，安格瑞公司出具书面情况说明一份，认可在马怀亮受伤之后，英大保险公司理赔给安格瑞公司马怀亮的医疗费用20000元。 本院认为，当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，未能提供证据或者证据不足以证明事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。本案的鉴定标准保险条款上有明确约定应采用《伤残评定标准》，但安格瑞公司诉请依据的是《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》国家标准。依照上述两个鉴定标准进行鉴定的结果无论是否有差别或者安格瑞公司诉请所依据的鉴定标准高于合同约定的标准，均不影响安格瑞公司诉请所依据的鉴定标准错误的认定。依据法律规定，安格瑞公司在伤残等级的确定上应承担举证不能的法律后果。 另外关于安格瑞公司医疗费的主张，由于双方之间的保险单已经约定医疗费用的每人赔偿限额为20000元，且安格瑞公司出具书面情况说明认可在马怀亮受伤之后，英大保险公司已经理赔给安格瑞公司马怀亮的医疗费用20000元，故对于其该项主张，本院不予支持。 综上所述，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条，《最高人民法院关于适用的解释》第九十条之规定，判决如下： 驳回原告安徽省安格瑞电力设备安装有限公司的诉讼请求。 案件受理费4020元，由原告安徽省安格瑞电力设备安装有限公司负担。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于安徽省淮南市中级人民法院。 审 判 长 刘 芳 人民陪审员 李 悦 人民陪审员 刘晓燕 二〇二〇年十二月二十三日 书 记 员 魏 宁 附相关法律法规： 《中华人民共和国民事诉讼法》 第六十四条当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。 当事人及其诉讼代理人因客观原因不能自行收集的证据，或者人民法院认为审理案件需要的证据，人民法院应当调查收集。 人民法院应当按照法定程序，全面地、客观地审查核实证据。 《最高人民法院关于适用的解释》 第九十条当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。 在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。