北京市朝阳区人民法院民 事 判 决 书（2019）京0105民初67200号原告：付双全，男，1955年11月8日生，汉族，住北京市昌平区。监护人：傅鹏（付双全之子），男，1983年11月23日出生，汉族，新华人寿保险股份有限公司职员，住北京市朝阳区南十里居**楼****。委托诉讼代理人：周世冠，北京至普律师事务所律师。委托诉讼代理人：郭凤华（付双全之妻），女，1958年2月9日出生，汉族，住北京市，住北京市昌平区v>被告：北京华信医院，住所地北京市朝阳区酒仙桥一街坊**。法定代表人：类延旭，党委书记。委托诉讼代理人：陈权，北京人富律师事务所律师。委托诉讼代理人：金宏伟，女，1970年4月20日出生，满族，北京华信医院职员，住北京市，住北京市朝阳区v>原告付双全（以下称原告）与被告北京华信医院（以下称被告）医疗损害责任纠纷一案，本院立案后，根据《全国人民代表大会常务委员会关于授权最高人民法院在部分地区开展民事诉讼程序繁简分流改革试点工作的决定》，依法适用普通程序，由审判员独任审理，于2020年12月15日公开开庭进行了审理。原告的监护人傅鹏，原告的委托诉讼代理人周世冠，原告原委托诉讼代理人邹静（本次庭审后原告撤销对邹静的委托），被告的委托诉讼代理人陈权、金宏伟到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告向本院提出诉讼请求：1、被告赔偿医疗费872601.21元、护理费1867954元、交通费3012元、住院伙食补助费50000元、营养费122000元、残疾赔偿金827108.8元、残疾辅助器具费19630.05元，以上合计3762306.06元，请求法院按照百分之八十责任程度判令被告赔偿损失3009844.85元；2、被告赔偿精神损害抚慰金100000元；3、因被告诊疗过失导致付双全成为无民事行为能力人我方支付鉴定费4650元。事实和理由：患者2017年5月2日因“自行摔伤致右下肢疼痛、肿胀伴活动受限2小时”到北京华信医院就诊，X线检查显示右下肢胫腓骨骨折。2017年5月5日，患者行下腔静脉滤器置入术。2017年5月9日行右胫骨髓内针内固定术。2017年5月20日，患者出院。2017年6月5日患者局麻＋监护下行下腔静脉滤器取出术。术中颈静脉穿刺误穿颈动脉，覆膜支架封植入，堵颈动脉出血后，患者突发急性脑梗死，一过性意识障碍，行取栓及溶栓治疗后再通，患者残留左侧肢体运动障碍。6月14日从IC转入血管外科，进行康复训练和针灸治疗。2017年7月12日CT显示右侧大脑半球大面积脑梗塞，双侧基底节区多发腔隙性脑梗塞灶。2017年7月29日行下腔静脉造影+下腔静脉滤器取出术，术后穿刺处加压包扎。患者康复锻炼，针灸及中医治疗，继续积极控制动脉硬化危险因素，改善夜间憋喘等治疗。2018年9月30日，患者从被告医院出院。在被告医院住院期间和出院之后，患者间断在其他医院门诊治疗。原告认为：医方下腔静脉滤器取出术前准备不足，颈静脉穿刺误穿颈动脉，导致患者突发急性脑梗死，给原告造成精神和经济上的重大损失。为维护原告合法权益，特向人民法院提起诉讼，请求判如诉请。被告辩称，不完全同意原告诉讼请求，根据中正司法鉴定所出具的鉴定意见书，医院占同等责任，应该按照百分之五十的比例承担责任，原告按照百分之八十提出请求没有事实和法律依据。北京中正司法鉴定所出具司法鉴定意见书合法有效的，应当根据鉴定报告判令承担比例。关于医疗费损失，票据没有原件，有一个外交部的证明，原告代理律师称个人自付部分也已报销，也就是本案原告均已经通过公费医疗进行了报销，不能重复主张费用。这一点在北京市高院出台典型案例也有表述。关于护理费，原告护理费要求过高，应当按照120元每天，此标准是通过搜寻北京地区法院同类案例得出的结果，且不用支付20年的护理费，应当按照每五年支付一次或者按照伤残赔偿金的计算年限计算十六年。关于交通费，无法判断是否为医疗支出，请法院酌定。关于住院伙食补助费原告要求过高，原告住院实际为247天，自2017年6月5日至2018年2月7日，而不是原告主张的500天，2017年5月2日至2017年5月20日住院是因原告治疗原发性疾病住院，与本次损害没有关系。2018年2月8日至2018年9月30日，这期间符合出院标准，原告拒不出院，此期间的伙食补助不用计算在内，而且这期间的床位费、住院费都、住院费都没有让原告出赔偿金，应该按照百分之五十的责任比例。关于残疾辅助器具费没有医嘱，也无鉴定，无法判断是否是必须，请法院酌定。精神损害抚慰金主张过高，我们愿意承担10000元。关于民事行为能力的鉴定费，这个与本案无关，我们不予认可。营养费主张过高，应该按照每天50元的标准计算，营养期请法院酌定。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：2017年5月2日，原告就诊于被告急诊科，入院诊断：胫腓骨骨折（右），足背肿物（右），冠状动脉粥样硬化性心脏病，陈旧性心肌梗死，心尖部室壁瘤形成，冠状动脉支架植入术后状态，二尖瓣关闭不全（中度），心功能不全，高血压3级，高脂血症，2型糖尿病，消化性溃疡，反流性食管炎因下肢动静脉超声提示血栓形成。2017年5月5日，原告在被告处行“下腔静脉滤器置入术＋下腔静脉造影＋下肢静脉造影术”。2017年5月9日，原告在被告处行“右胫骨髓内针内固定术＋右足背体表肿物切除术”。术后给予抗感染、降压、稳定血糖等治疗，2017年5月20日，原告出院。2017年6月5日，原告因“右下肢胫骨骨折伴右下肢深静脉血检，下腔静脉滤器植入1个月”第二次入住被告，入院诊断：取出下腔静脉滤器，下肢深静脉血栓形成（右），骨折术后（右），足背肿物（右），冠状动脉粥样硬化性心脏病，陈旧性心肌梗死，心尖部室壁瘤形成，冠状动脉支架植入术后状态，二尖瓣关闭不全（中度），心功能不全，高血压3级极高危，高脂血症，2型糖尿病，消化性溃疡，反流性食管炎。行相关检查，局麻＋监护下拟行下腔静脉滤器取出术，术中因右侧颈总动脉起始部扭曲致穿透伤，行覆膜支架封植入封闭破口后，患者突发急性脑动脉血栓形成，一过性意识障碍，行取栓及溶栓治疗后再通，患者残留左侧肢体运动障碍，为进一步诊治转ICU进行相关治疗，于2017年6月14日转入血管外科，继续治疗。原告于2017年7月29日在被告处局麻下行“下腔静脉造影＋下腔静脉滤器取出术”。患者间断发作夜间喘憋，呼吸睡眠监测结果：符合睡眠呼吸暂停综合征诊断，伴夜间重度低氧血症，可能存在陈式呼吸，治疗脑血管原发病。2018年9月30日，原告出院。出院诊断：急性脑梗死，颈动脉损伤（右），下肢深静脉血栓形成（右），下腔静脉滤器置入术后，心功能不全，胫腓骨骨折术后（右），纵隔血肿，冠状动脉粥样硬化性心脏病，陈旧性心肌梗死，心尖部室壁瘤形成，冠状动脉支架植入术后状态，二尖瓣关闭不全（中度），阵发性心房颤动，高血压3级极高危，高脂血症，2型糖尿病，消化性溃疡，反流性食管炎，肺部感染，2型糖尿病性低血糖症，阻塞性睡眠呼吸暂停综合征，幽门口炎，过敏性皮炎，牙周脓肿，足背肿物（右），眩晕综合征。案件审理过程中，经原告申请，商被告同意，本院委托北京中正司法鉴定所就“1.北京华信医院对被鉴定人付双全的医疗行为是否存在过错？2.若存在医疗过错行为，该过错行为与被鉴定人付双全的损害后果（大面积脑梗、丧失行为能力、左侧肢体运动障碍）之间是否存在因果关系？责任程度是多少？3.被鉴定人付双全的伤残等级？4.被鉴定人付双全的误工期？5.被鉴定人付双全的营养期？6.被鉴定人付双全的护理期？7.被鉴定人付双全的护理依赖程度？”进行鉴定。原告预交了司法鉴定费19450元。2019年12月20日，北京中正司法鉴定所出具中正司法鉴定所【2019】临鉴字第3677号司法鉴定意见书，该鉴定意见书载明：“五、分析说明依据现有鉴定材料，根据委托要求，审查送检材料，结合鉴定听证会情况，经相关专业的临床专家会诊，现对本案相关诊疗行为分析说明如下：（一）关于被鉴定人付双全在北京华信医院就诊过程的简要情况：被鉴定人付双全于2017年6月5日因“右下肢胫腓骨新伴右下肢深静脉血栓，下腔静脉滤器植入一个月”经门诊住医方，初步诊断：取出下腔静脉滤器（右）；下肢深静脉血栓形成（右）；胫骨骨折术后（右）经相关检查后，于2017年6月5日行“下腔静脉造影术＋下肢静脉造影术＋右颈总动脉支架植入术＋脑动脉血管内取栓术＋脑动脉插管溶栓术＋颈动脉造影”，术中因右颈总动脉被穿透行覆膜支架植入封闭破口，患者突发急性脑动脉血栓，意识障碍，行取栓、溶栓后再通。患者残留左侧肢体运动障碍。复查头颅CT右侧大脑半球脑梗塞、脑水肿，进行一系列对症治疗。病情有好转后又于2017年7月29日行“下腔静脉滤器取出＋下腔静脉造影”。术后康复锻炼、针灸治疗。于2018年9月30日出院。（二）关于北京华信医院对被鉴定人付双全诊疗行为的评价：1、病历书写的分析根据《病历书写基本规范》记载，第三章住院病历书写内容及要求第二十三条：“手术同意书是指手术前，经治医师向患者告知拟施手术的相关情况，并由患者签是否同意手术的医学文书。内容包术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签署意见并签名经治医师和术者签名等”。审阅病历，医方于2017年7月29日《手术知情同意书》中只有患者家属的签字，没有医师签字，这不符合病历书写规范。2、告知义务的分析根据《侵权责任法》记载，第五十五条医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查，特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明并取得其书面同意。医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。第五十六条因抢救生命垂危的患者等紧急情况，不能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准，可以立即实施相应的医疗措施。审阅病历材料，医方为患者实施下腔静脉滤器取出术前签署了知情同意书，告知了相关风险，应视为医方尽到了告知义务，但医方并未告知如果穿刺点穿透动脉破裂出血应如何补救。实际情况示，医方在出现颈动脉误穿造成出血后，无事先的预案，临时从外院调入覆膜支架，在时间上耽误了治疗，延误了止血治疗，故视为医方存在告知不充分的过错。3、诊治过程的分析根据《临床技术操作规范心血管病学分册》记载，第10章心导管检查及心血管造影：第一节右心导管检查及造影【操作方法及程序】中第4款并发症预防和处理（8）与血管穿刺有关的并发症：出血、血肿、感染和血栓。应熟悉穿刺局部的解剖结构，正确选择穿刺部位，尽量避免穿刺时的血管损伤，同时注意穿刺部位的消毒和无菌技术操作。审阅病历材料，患者右下肢骨外伤骨折后，为行髓内钉固定手术，预防术后出现深静脉血栓及肺栓塞，故在术前下腔静脉安放滤网，保证术后安全。术后一个月，行滤网取出术。医方在2017年6月5日行此手术。首先行下腔静脉造影，操作顺利，未见异常情况，准备取出滤网。然后行右侧颈静脉穿刺，行滤网取出术。在拔出造影导丝及微穿刺鞘时手术记录记载“发现右颈部穿刺点喷血，色鲜红，考虑动脉损伤，”。这时医方已经认识到有颈动脉血管损伤，采取的补救措施是置入8F股动脉鞘，目的是压住破损血管壁，但未奏效。在回撤该鞘管时，又有鲜红色血液流出。造影显示，鞘末端与颈总动脉交通，后又从右股动脉穿刺造影再次证实了颈总动脉损伤。说明医方不仅在第一次穿刺或回撤5F微鞘管时有颈动脉血管损伤，第二次回撤8F股动脉鞘管又加重了颈动脉管壁的损伤。接下来医方为进行止血，从8F长鞘改用12F长鞘到最后的覆膜支架（10x50mm）。总共进行了6次造影才最终确定止血成功。手术用时5小时。分析原因：（1）由于患者年龄偏大，又有多处血管硬化，医方操作不谨慎（可能是选择血管穿刺部位不正确，或者回撤穿刺鞘时操作不仔细），造成动脉血管破裂。（2）影像检查中未能仔细辨认清楚颈内静脉及颈动脉的位置、关系，引发动脉出血，未尽到高度注意义务。（3）长时间止血不利，患者颅内形成血栓，对侧肢体偏瘫。虽然医方在术中已经进行了溶栓、取栓，但效果仍不理想。以上是医方存在的三方面错误。4.术后康复的分析根据《中国卒中康复治疗指南简化版》中的推荐意见指出：卒中患者病情稳定（生命体征平稳、症状体征不再进展）后应尽早介入康复治疗（1级推荐）。其中有肌力训练、痉挛的防治，运动障碍的康复，感觉障碍的康复等。都是利用一些器具或徒手训练，没有强调要进行高压氧的治疗。审阅病历材料，医方在患者脱离呼吸机，神志清醒、病情平稳后进行了康复训练。2017年06月24日病历记载：“李雷主任医师查房：给予雾化治疗，积极翻身拍背，促进患者排痰，加强患者床旁康复训练，改善患肢功能。”说明医方早期已经注意到了康复训练的问题，不存在医疗过错行为。（三）关于北京华信医院在对被鉴定人付双全诊疗过程中存在的医疗过错行为与其损害后果之间的因果关系、参与度的分析：1.北京华信医院在对被鉴定人付双全的诊疗过程中存在以下医疗过错行为：（1）医方操作不谨慎（可能是选择血管穿刺部位不正确，或者回撤穿刺鞘时操作不仔细），造成动脉血管破裂。（2）影像检查中未能仔细辨认清楚颈内静脉及颈动脉的位置、关系，引发动脉出血。（3）长时间止血不利，患者颅内形成血栓，出现肢体偏瘫。（4）告知义务存在不足：因医方事先并未考虑到穿刺点会出意外，所以未向患者及家属说明情况，事前准备不充分，延误了止血治疗。（5）病历书写不规范，无医师签字。2.医方上述医疗过错行为中的第（1）项、第（2）项、第（3）项、第（4）项与被鉴定人付双全的损害后果之间存在因果关系。医疗过错行为中第（5）项与被鉴定人付双全的损害后果之间不存在因果关系。鉴于血管造影及下腔静脉取滤器术是有风险的手术，而且在极少数情况下可以出现严重的并发症，可能导致残疾甚至危及生命。在术前已经进行过手术并发症的相关告知，且在出现意外情况以后医方请多科室进行会诊、不断调整治疗方案，出院时病情已渐趋稳定。但医方治疗上的不足，亦应承担相应责任，因此，建议医方占同等责任。最终的责任程度尚需法官结合本案其他证据材料进一步确定。（四）关于被鉴定人伤残等级的分析根据现有的病历材料、本次鉴定检查所见，被鉴定人因行下腔静脉滤网取出术，术中出现脑梗塞，术后出现左侧肢体偏瘫。经治疗后目前情况基本稳定，现遗留左侧肢体瘫痪，左侧上肢肌力I级，下肢肌力Ⅳ级。依据《人体损伤致残程度分级》之第5.5.1.6）条及相关规定，被鉴定人的伤残程度属五级。（五）关于被鉴定人的护理依赖程度、护理期限、营养期限、误工期的分析依据被鉴定人损伤及恢复情况，结合本所查体所见，依据《人身损害误工期、护理期、营养期评定规范》《人身损害护理依赖程度评定》之相关规定，被鉴定人的目前伤残状况属完全护理依赖程度；被鉴定人的护理期限可考虑为长期；营养期限可考虑为自2017年6月5日起至评残前一日止，但原则上不超过24个月；误工期可考虑为自2017年6月5日起至评残前一日止，但原则上不超过24个月。六、鉴定意见（一）北京华信医院在对被鉴定人付双全的诊疗过程中存在以下医疗过错行为：1、医方操作不谨慎（可能是选择血管穿刺部位不正确，或者回撤穿刺鞘时操作不仔细），造成动脉血管破裂。2、影像检查中未能仔细辨认清楚颈内静脉及颈动脉的位置、关系，引发动脉出血。3、长时间止血不利，患者颅为形成血栓，出现肢体偏瘫。4、告知义务存在不足：因医方事先并未考虑到穿刺点会出意外，所以未向患者及家属说明情况，事前准备不充分，延误了止血治疗。5、病历书写不规范，无医师签字。（二）医方上述医疗过错行为中的第1项、第2项、第3项、第4项与被鉴定人付双全的损害后果之间存在一定的因果关系；医方上述医疗过错行为中第5项与被鉴定人付双全的损害后果之间不存在因果关系；建议医方占同等责任，最终的责任程度尚需法官结合本案其他证据材料进一步确定。（三）被鉴定人付双全的伤残程度属五级。（四）被鉴定人付双全目前状况属完全护理依赖。（五）被鉴定人付双全的护理期限可考虑为长期。（六）被鉴定人付双全的营养期限可考虑为自2017年6月5日起至评残前一日止，但原则上不超过24个月。（七）被鉴定人付双全的误工期可考虑为自2017年6月5日起至评残前一日止，但原则上不超过24个月”被告认可上述鉴定意见。原告不认可该鉴定意见，向本院提交书面质询意见，载明：1、患者2017年5月2日入院，2017年6月5日手术，住院期间，住院期间体温单显示高压在140-175mmhg之间波动，存在持续高血压，没有有效的控制血压是否存在过错？2、手术记录中“鲜红血液”，是否证实此时已经存在颈部动脉的损伤？3、发现颈部动脉损伤，如果停止操作，给予局部压迫是否可以达到止血的目的？4、医方“见鲜红血液后”，继续“沿导丝交互置入更粗的8F”发现动脉出血后的继续操作是否会导致原有颈部动脉伤口的扩大？应用更粗的导管继续交互置入是否是大出血的根本原因？5、医方在听证会上明确承认在康复期间，李雷主任承诺将安排高压氧治疗，但两个月后才告知院内没有相关器材，耽误了最佳恢复期，没有及时给予高压氧治疗是否存在过错？6、医方在穿刺手术前是否应该准备好止血用的覆膜支架？7、如果存在覆膜支架，及时止血，是否有可能避免偏瘫损害后果的发生？8、患者偏瘫，偏身感觉障碍，言语不利，智力下降，大小便障碍，生活完全不能自理，除偏瘫外的相关症状是否构成伤残？9、在查体环节，曾有一名鉴定人大声出“左上肢0级”，为什么鉴定意见书上记载“左上肢1级”。10、患者自身疾病不会导致脑栓塞、偏瘫损害后果的出现，患者也不存在过失过错，为何鉴定意见患方承担同等责任？11、知情同意书哪里可以体现出医方进行了患者“脑血栓形成导致的偏瘫的损害后果”的相关知情告知？12、鉴定书考虑“血管造影与下腔静脉取滤器可能出现严重的并发症”，对于本案脑卒中损害后果，如果没有长时间压迫颈动脉，及时置入覆膜支架是否还会发生？13、鉴定意见“意外发生后，医方请多科室进行会诊”，此处意外是指第一次误穿动脉出血，还是指继续操作导致的大出血？另外大出血发生后，在没有覆膜支架情况下，多科室的会诊除了持续压迫止血，是否有其他止血方式？14、鉴定意见“根据中国脑卒中康复治疗指南推荐意见中，没有强调要进行高压氧治疗”，本案，高压氧治疗对于患者的康复是否有积极的作用？15、鉴定意见“医方在出现颈动脉误穿造成出血后，无事先的预案，临时从外院调入覆膜支架，在时间上耽误了治疗，故视为医方存在告知不充分的过错”，动脉有损伤可能，是否应该有相应的抢救预案？是否应该有相应的抢救设备？没有抢救预案和抢救设备情况下，是否告知就可以免责？中正司法鉴定所就原告的质询意见向本院出具《关于付双全鉴定案件的说明》，载明：质询1答复：审阅患者的住院病历，患者于2017年5月2日入院，于2017年6月5日手术，术前的病历显示血压在正常期间波动，不需要控制血压，不存在过错。质询2答复：是的，存在颈部动脉损伤情况。质询3答复：给予局部压迫可以止血，但止血效果不如支架封闭效果好。质询4答复：在鉴定意见书第20页有记载，“医方不仅在第一次穿刺或回撤5F微鞘管时有颈动脉血管损伤，二次回撤8F股动脉鞘管又加重了颈动脉管壁的损伤”。应用更粗的导管继续交互置入不是大出血的根本原因，是加重了原有的损伤。质询5答复：我所以法院移送的鉴定资料作为鉴定依据，听证会上的双方陈述涉及到的事实部分，应该与法院移送的病历资料一致，才能作为本次鉴定的依据。质询6答复：不是必须准备的止血器具。质询7答复：但不一定。质询8答复：鉴定意见书第18页记载患者在我所检查时神清语利，问答切题、不存在言语不利，智力下降的情况。患者有大小便障碍，与肢体瘫痪一并给予评定伤残了。质询9答复：所有鉴定的内容均以我所出具的鉴定意见书为准。质询10答复：没有说患者存在过错，是考虑医疗行为本身的风险性，任何手术均有风险，所以，在手术前都向患者及其家属告知手术风险。质询11答复：我所出具的鉴定意见书认定医方存在告知不全的情况。质询12答复：鉴定意见书考虑了“血管造影与下腔静脉取滤器可能出现严重的并发症”，有一定程度的风险。对于本案脑卒中损害后果，如果没有长时压迫颈动脉，及时置入覆膜支架可能还会发生不良后果。质询13答复：两次都有。还有其他止血方式，在鉴定意见书第13页手术记录有记载。质询14答复：根据中国脑卒中康复治疗指南推荐意见中，没有强调要进行高压氧治疗。高压氧治疗对于患者的康复有积极作用，不是必须的。质询15答复：应该有相应的抢救预案。应该有常用的抢救设备，但覆膜支架不是必须的抢救设备。我们认定医方在这个方面存在过错。对中正司法鉴定所上述说明，被告予以认可。原告称，真实性认可，对回函内容不予认可，坚持申请重新鉴定。原告向本院提交《重新鉴定申请书》，申请对本案鉴定事项重新鉴定。理由为：一、没有全面评价医方的诊疗行为，遗漏了多项重要的诊疗过错。1.遗漏颈总动脉损伤后没有及时给予压迫止血的过错。2.遗漏发现动脉损伤后的，继续的下腔静脉滤器取出手术造成动脉损伤加重的过错。3.遗漏基础血压治疗不利的过错。4.遗漏没有及时给予申捷与高压氧治疗的过错。5.遗漏下肢静脉滤器置入术操作存在不当的过错。二、鉴定意见因果分析存在认识错误，得出的鉴定意见明显依据不足。1.患者原发疾病为下肢骨折，不会出现脑血栓形成，不会引起偏瘫。2.颈部静脉操作不会引发脑梗塞，偏瘫完全是医方操作失误，损伤颈动脉的结果。3.颈部静脉穿刺造成的大出血是完全可以避免的，患者的颈静脉穿刺操作违反常规，才是导致大出血的直接原因，医方应对大出血承担全部的责任。4.发现出血后没有按照规范止血，不谨慎、过于自信，错误的操作才是导致大出血的根本原因。三、合理怀疑鉴定机构存在暗箱操作的嫌疑。四、鉴定意见没有全面评价被鉴定人的伤残情况，得出的伤残等级结果明显依据不足。五、鉴定意见没有说明患者有什么过失过错，却让患方承担同等责任，明显依据不足。六、鉴定意见“医方为患者实施下腔静脉滤器取出术前签署了知情同意书，告知了相关风险，应视为医方尽到了告知义务。”明显依据不足。原告向本院提交调查《取证申请书》，请求调取付双全诉北京华信医院案中，北京中正司法鉴定所召开的听证会全程录音录像。事实和理由：本案听证会过程中，被告北京华信医院与鉴定机构北京中正司法鉴定所存在暗箱操作嫌疑，医方与鉴定人有不当的沟通行为及言辞。根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第四十条第二款规定：鉴定程序严重违法的，当事人申请重新鉴定的，人民法院应当准许。为查明案件事实，明确本案是否应当重新鉴定，原告申请法院依法调取北京中正司法鉴定所举行本案听证会时的同步录音录像。原告主张其因被告原因支付医疗费用如下：2017年6月5日至2018年9月30日在被告处住院，先后三次结清费用，共计690413.73元。2017年7月至2019年2月，在北京望京医院、朝阳医院、博爱医院、宣武医院、东直门医院、北医三院、华信医院产生门诊费用，共计44719.78元。2017年7月13日，华信医院血管外科收取专家会诊费2000元。截至2020年10月15日，出院后支付门诊费用130454.7元。2018年8月2日，航空总医院门诊费用200元。为证明该主张，原告向本院提交外交部通信总台出具的《证明》三份、医疗费票据复印件、报销单、《收条》、航空总医院门诊发票、药费发票等证据予以佐证。其中三份《证明》分别载明：我单位退休老干部付双全同志于2017年6月5日至2018年9月30日在北京华信医院住院治疗，先后三次结清费用，共计690413元，个人自付金额为117079.56元。我单位根据公费医疗报销管理办法给予报销，报销后原始发票收回。我单位退休老干部付双全同志于2017年7月至2019年2月在北京望京医院、朝阳医院、博爱医院、宣武医院、东直门医院、北医三院、华信医院产生门诊费用，共计44719.78元，个人自付金额为4743.28元。我单位根据公费医疗报销管理办法给予报销，报销后原始发票收回。我单位退休老干部付双全同志于2019年3月11日至2019年3月20日在北京解放军第306医院、华信医院产生门诊费用，共计6520.05元，个人自付金额为846.25元。我单位根据公费医疗报销管理办法给予报销，报销后原始发票收回。原告称，我方的1-1票据、1-2票据以及1-4票据原件均已被单位收回。根据外交部通信总台的补贴要求，我们报销的时候需要我们上交相应票据原件，涉及住院及出院后与本次医疗事故所有相关挂号、治疗、开药、检查以及住院，单位报销的流程，单位把我们的票据和底方收走，单位给付员工医疗补贴732052.26元，仍由我方自费承担部分为133535.95元。关于医疗费用，被告认为医疗费已经报销部分不能重复主张，不认可2018年2月8日至2018年9月30日期间发生的床位费、空调费及取暖费，主张符合出院标准，应当出院，不认可原告诊疗过程中因治疗原发性基本支出的费用，计13338.4元。认可航空总医院200元门诊费用的真实性，但主张该费用是为治疗原发性疾病费用产生。认可2017年7月13日，华信医院血管外科收取专家会诊费2000元。被告主张，原告入院时，患有冠状动脉粥样硬化性心脏病，陈旧性心肌梗死，心尖部室壁瘤形成，冠状动脉支架植入术后状态，二尖瓣关闭不全（中度），心功能不全，高血压3级，高脂血症，2型糖尿病，消化性溃疡，反流性食管炎等原发性疾病，原告的部分医疗费用是为治疗上述原发性疾病支出，应当由原告自行承担。原告产生2017年7月16日至2020年1月1日药费4813元。向本院提交购买药品发票予以佐证。被告认为上述药费4813元均是治疗原发性疾病的费用，应由原告自行承担。原告向本院提交出租车发票，主张原告交通费损失3012元。原告向本院提交“金属制品起床宝”、“电动轮椅”、“坐便椅”、“拐杖”、“手指训练器”、“支具”、“空气压力治疗仪”、“氧气机”、“助行器”、“医用支具”等发票，主张存在残疾辅助器具费19630.05元。原告向本院提交鉴定费发票，主张该鉴定费4650元系傅鹏申请宣告原告无民事行为能力一案产生的鉴定费。经查，北京市朝阳区人民法院于2019年4月1日出具（2018）京0105民特14号案件，判决：一、付双全为限制民事行为能力人；二、指定傅鹏为付双全的监护人。另查，付双全于1955年11月8日出生。本院认为：患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案中，经北京中正司法鉴定所鉴定，被告对原告的医疗行为存在过错，该过错与原告的损害后果之间存在同等责任的因果关系。该鉴定意见系有资质的鉴定机构依据法律规定作出，鉴定程序合法，鉴定结论明确，原告虽不认可鉴定结论，但未提供充分有效证据予以反驳，故本院采信该鉴定结论。原告申请本院调取的北京中正司法鉴定所举行听证会同步录音录像不属于本案应当调取的证据，本院对原告该申请不予准许。原告向本院提起的重新鉴定申请不符合《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二十七条之规定，故对其该申请，本院不予准许。本院综合考虑北京中正司法鉴定所鉴定结论及在案病历，确定由被告对原告的合理损失按照50%的责任比例予以赔偿。关于医疗费，本院分述如下：1.关于2017年6月5日至2018年9月30日在北京华信医院支付的医疗费用、2017年7月13日，华信医院血管外科收取专家会诊费2000元。该部分费用系原告因本案诊疗行为产生的支出，原告已报销的费用不属原告实际支出，本院依法对原告个人自付金额予以确认，为117079.56元以及专家会诊费2000元，关于被告主张的2018年2月8日至2018年9月30日期间原告符合出院标准，应当出院一节，被告向本院提交的医方记录不足以证明原告应当出院，亦不足以证明原告继续住院未经被告准许，被告在长达七个月以上的时间内准许原告继续住院，与其所述的原告应当出院矛盾，本院对被告该抗辩意见不予采信；2.关于2017年7月至2019年2月在北京望京医院、朝阳医院、博爱医院、宣武医院、东直门医院、北医三院、华信医院产生的门诊费用、截至2020年10月15日的其他医疗费用、航空总医院的门诊费、2017年7月16日至2020年1月1日药费一节，被告主张原告存在原发性疾病，部分费用应当由原告自行承担。根据查明的事实，原告确系存在原发性疾病，但原告因本案诊疗行为出现脑梗塞、部分肢体瘫痪等损害后果，上述损害后果不可避免地会导致原发性疾病在一定程度上加重或复发，该部分医疗费应当在较大程度上予以考量，但不应全额计算。本院综合考虑原告本案诊疗前的原发疾病状况、本案医疗行为产生的损害后果、前述医疗费用的产生原因、原告个人自付部分的具体数额酌情认定，被告应以前述个人自付部分中的17175.5元作为医疗费、医药费的赔偿计算基数。综上，被告以前述本院依法核实的医疗费、医药费赔偿基数金额，按责任比例对原告予以赔偿，计68127.53元。关于护理费，护理费根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定。本案中，经鉴定，原告构成完全护理依赖，护理人数1人，需长期护理。原告主张应计算20年护理期，但综合考虑时间跨度，护理人数及费用标准等不确定因素较多，本院暂支持原告护理期5年，之后的护理费用，原告可另行主张。本院确定由被告按照每天140元的标准结合责任比例予以赔偿，经本院核算，被告应赔偿140×365×5×50%=127750元。关于交通费，交通费根据受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用计算。交通费应当以正式票据为凭；有关凭据应当与就医地点、时间、人数、次数相符合。综合考虑案件情况，本院酌定由被告赔偿原告交通费1250元。关于住院伙食补助费，原告主张于法有据，主张标准不高于法律规定，本院对此不持异议，但主张住院天数有误，经核实，原告提交的证据显示其住院天数总计482天，本院确定由被告按每天50元的标准乘以住院天数482天乘以责任比例予以赔偿，计12050元。关于营养费，原告目前病情构成伤残，确实需要加强营养，故本院综合考虑案件情况，参照鉴定意见确定的营养期，酌定由被告赔偿原告营养费50×365×2×50%=18250元。关于残疾赔偿金，原告构成五级伤残，定残之日原告已满60周岁，本院依法确定由被告按照2019年度北京市城镇居民人均可支配性收入73849元乘以16年乘以50%的伤残赔偿系数，再乘以责任比例予以赔偿，计590792元。关于残疾辅助器具费，考虑到原告当前存在肢体瘫痪的损害后果，对于原告购买残疾辅助器具的费用，本院予以支持，确定由被告按责任比例赔偿。关于精神损害抚慰金，原告主张于法有据，但主张金额过高，对过高部分，本院不予支持。关于确定原告成为无民事行为能力人的鉴定费，原告提起本案诉讼确属在确定原告为无民事行为能力人后尚可确定代理人，故该部分费用应属原告维权合理费用，本院确定被告按责任比例支付原告该鉴定费。综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条、第二十六条、第三十五条，《最高人民法院关于适用的解释》第九十条之规定，判决如下：一、被告北京华信医院于本判决生效之日起十日内支付原告付双全医疗费、医药费68127.53元、护理费127750元、交通费1250元、住院伙食补助费12050元、营养费18250元、伤残赔偿金590792元、残疾辅助器具费9815元、精神损害抚慰金20000元、鉴定费2325元；二、驳回原告付双全的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。鉴定费19450元，由原告付双全负担9725元（已预交），由被告北京华信医院负担9725元（原告付双全已预交，被告北京华信医院于本判决生效后七日内支付原告付双全）。案件受理费31715.95元，由原告付双全负担23056.45元（已交纳），由被告北京华信医院负担8659.5元（于本判决生效后七日内交纳）。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于北京市第三中级人民法院。审判员  胡震霄二〇二〇年十二月二十九日书记员  詹焕昱