岫岩满族自治县人民法院民 事 判 决 书（2020）辽0323民初2507号原告：吕某，住所地：岫岩满族自治县。法定代理人：吕连明，住所地：岫岩满族自治县。系原告吕某的父亲。委托代理人：高卫，系辽宁明格律师事务所律师。被告：太平人寿保险股份有限公司丹东中心支公司，住所地：丹东市。负责人：王全宝，系该公司总经理。委托代理人：闫玉龙，住所地：丹东市振安区。系被告单位工作人员。委托代理人：王占平，系辽宁同方律师事务所律师。原告吕某与被告太平人寿保险股份有限公司丹东中心支公司（以下简称“太平人寿丹东公司”）健康保险合同纠纷一案，本院于2020年9月18日立案受理后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告吕某的法定代理人吕连明及委托代理人高卫、被告太平人寿丹东公司的委托代理人闫玉龙、王占平到庭参加诉讼，本案现已审理终结。原告吕某诉称，2018年12月28日，原告父亲吕连明以原告为被保险人在被告处投保了主险：太平福禄倍佑重大疾病保险（保额为200000元）、太平康悦医疗保险（保额500000元）、太平爱无忧综合意外伤害保险；附加险：太平附加福禄倍佑两全保险（分红险）。2019年4月2日至4月16日原告因关节疼痛入住中国医科大学附属盛京医院住院治疗，主要诊断为：系统性红斑狼疮，后原告在2019年4月26日至7月12日期间2次因系统性红斑狼疮住院治疗，均主要诊断为系统性红斑狼疮。该病符合条款约定的重大疾病范围，原告向被告申请理赔，被告以原告“投保时未告知事项影响承保决定”为由拒赔重大疾病保险金及医疗保险金，并解除保险合同。现原告诉至法院，要求确认被告解除保险合同无效，被告赔付原告重大疾病保险金200000元和医疗保险金22231.01元，并承担诉讼费用。被告太平人寿丹东公司辩称，依据保险法第16条规定及双方签订的保险合同约定，投保人在投保时不履行如实告知的义务，在保险公司解除保险合同之前发生的保险事故，不予承担支付保险金的责任，依据保险法第16条规定，不如实告知分为故意和重大过失两种情形，如果属故意不告知则保险公司拒赔并不退还保费，重大过失不履行如实告知义务其隐瞒相关情况与保险事故发生有重大影响，保险公司不支付保险金但应退还保费。本案中，作为被保险人吕某在投保前有多次就诊和向农合申请报销的记录，其法定代理人吕连明作为被保险人的父亲，对吕某的情况十分清楚和了解，但其在投保时并未就吕某之前看病的情况按照保险公司询问的事项履行如实告知义务，导致保险公司依据错误的信息给予承保，并按照身体情况正常收取保费，属故意不履行如实告知义务，在法律范围内保险公司有权解除保险合同，并不予赔偿。综上，应依法驳回原告的诉讼请求。经审理查明，2018年12月28日，原告吕某的父亲吕连明以原告吕某为被保险人在被告太平人寿丹东公司投保了太平福禄倍佑重大疾病保险、太平附加福禄倍佑两全保险（分红型）、太平康悦医疗保险（1年期）、太平爱无忧综合意外伤害保险（1年期），保险合同编号为007050055480001。投保人吕连明在电子投保确认书上签字，并缴纳保险费6000元。太平福禄倍佑重大疾病保险的保险金额为200000元，保险年限至被保险人105岁，交费年限20年，保费3700元。该保险合同范本中共有六部分三十一条。分别从合同基本构成、提供哪些保障利益、如何支付保险费、如何申请保险金、享有哪些其他权益、必须了解的其他事项这六部分做了约定。其中在第二部分第七条（保险责任）约定：在本合同保险期间内且本合同有效，我们按照下列约定承担给付相应保险金的责任：一、重大疾病保险金：（一）第一次重大疾病保险金，1.如果被保险人因意外伤害事故或等待期后因意外伤害事故以外的原因导致首次发病并经医院确诊初次患上一种或多种本合同第三十一条所定义的重大疾病，我们按本合同的有效保险金额给付第一次重大疾病保险金，且以一次为限。我们给付第一次重大疾病保险金后，本合同的现金价值降为零，同时我们将豁免本合同在第一次重大疾病确诊日后的首个保险费约定支付日至交费期满之间本合同剩余的各期保险费，但不包括第一次重大疾病确诊日之前所欠交的保险费及利息，同时附加险合同终止。自第一次重大疾病确诊日起，我们不再承担给付特定疾病保险金的责任。（二）第二次重大疾病保险金……（三）第三次重大疾病保险金……。在第六部分第二十二条（明确说明与如实告知）约定：订立本合同时，我们应向您说明本合同的内容。对保险条款中免除我们责任的条款，我们在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起您注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向您作出明确说明，未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。我们就您和被保险人的有关情况提出询问，您应当如实告知。如果您故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响我们决定是否同意承保或者提高保险费率的，我们有权解除本合同。如果您故意不履行如实告知义务，对于本合同解除前发生的保险事故，我们不承担给付保险金的责任，并不退还保险费。如果您因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，对于本合同解除前发生的保险事故，我们不承担给付保险金责任，但应当退还保险费。我们在合同订立时已经知道您未如实告知的情况的，我们不得解除合同；发生保险事故的，我们承担给付保险金的责任；第三十一条（重大疾病的种类、定义及所属组别）约定，系统性红斑狼疮—（并发）Ш型或以上狼疮性肾炎为该重大疾病A组（27）种第10项。太平康悦医疗保险，保险期限为1年，保费1630元。该保险合同第六条（保险金额）约定：不同保障计划对应的住院年限额与门急诊年限额在本合同保险利益表上载明，您所计划的总保险金额等于住院年限额与门急诊年限额之和。该合同附表的保险利益表、现金价值表、太平康悦医疗保险费率表中所载明的，保费1630元对应的是“计划3”，“计划3”中住院医疗保险金中住院年限额为500000元，床位费日限额为500元。该保险合同第八条（保险责任）约定：……一、住院医疗保险金：如果被保险人因意外伤害事故或等待期后因疾病经医院诊断必须住院治疗，我们对被保险人每次住院实际发生的住院医疗费用按以下约定给付住院医疗保险金。我们在同一保单年度内累计给付的住院医疗保险金数额以本合同保险利益表上载明的住院年限额为限。1、如果被保险人在申请住院医疗保险金之前已经通过公费医疗、社会医疗保险或其他医疗保险取得医疗费用补偿，我们对被保险人实际发生的住院医疗费用扣除取得的补偿后的剩余部分按100%给付……。住院医疗费用具体包括床位费以及其他与住院有关的医疗费用。2019年4月2日，原告吕某因手指关节肿痛1周、发热3天至中国医科大学附属盛京医院门诊检查，被门诊以“关节疼痛待查”收入该院小儿肾脏风湿病房，经过一系列检查，被确诊为系统性红斑狼疮，住院治疗至4月16日，花医疗费20567.03元。2019年4月26日至5月15日、2019年6月25日至7月12日原告吕某因系统性红斑狼疮两次入住中国医科大学附属盛京医院进行治疗，分别花医疗费24672.73元、10108.8元。原告上述三次住院总计花医疗费55348.56元，该费用通过农村合作医疗保险报销金额为33117.55元，通过大病保险补偿金额为4377.8元，未得到报销或补偿的金额为17853.21元。原告吕某的法定代理人吕连明于2019年9月份向被告太平人寿丹东公司申请理赔，被告于2019年9月26日作出理赔结果通知书，理赔意见为：“投保时未告知事项影响承保决定，依据《保险法》第十六条自投保之日起解除保险合同（不退费），本次申请歉难给付。”，通知原告解除太平福禄倍佑重大疾病保险、太平康悦医疗保险两份保险合同并拒赔。解除太平附加福禄倍佑两全保险（分红型）和太平爱无忧综合意外伤害保险两份保险合同。现原告吕某向法院提起诉讼，要求确认被告解除保险合同的行为无效，赔付原告吕某重大疾病保险金200000元及医疗保险金22231.01元，并由被告承担诉讼费用。上述事实，有原、被告庭审陈述笔录，有原告吕某提供的证据：电子投保确认书、理赔结果通知书、太平福禄倍佑重大疾病保险条款、太平康悦保险条款、住院病历、收据、新农合大病保险补偿结算单及报销凭证；有被告太平人寿丹东公司提供的证据：电子投保确认书、电子投保单、人身保险投保提示书、送达通知书。上述证据，经过庭审质证和本院审查，所证事实足资认定，本院予以采信。对于原告吕某提供的两份裁判文书、被告太平人寿丹东公司提供的医院就诊记录、报销记录，因与本案不具有关联性，本院均不予采信。本院认为，当事人应当按照合同的约定全面履行各自的义务。本案中，原、被告间签订了太平福禄倍佑重大疾病保险、太平附加福禄倍佑两全保险（分红型）、太平康悦医疗保险、太平爱无忧综合意外伤害保险，投保人依约按时缴纳保险费用，系双方真实意思表示，不违反法律和行政法规的强制性规定，该合同依法成立，合法有效。原、被告应按照合同约定履行各自的义务。本案的争议焦点在于投保人吕连明在投保时是否故意未履行如实告知义务？依据《最高人民法院关于适用若干问题的解释(二)》第六条：“投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容，当事人对询问的范围及内容有争议的，保险人负举证责任。”的规定，被告太平人寿丹东公司提供了2018年8月至12月期间名字为“吕某”的岫岩满族自治县中心人民医院门诊检查记录的复印件，本庭在庭后也去核实了相关复印件，确认该复印件的真实性，但该门诊检查记录所体现的检验报告上显示的性别、年龄与原告吕某不符，无法确定系本案原告吕某的检查记录，且被告未提供其他证据进一步予以证明。依据《最高人民法院关于适用的解释》第九十条：“当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。”的规定，被告太平人寿丹东公司辩称投保人吕连明故意未履行如实告知义务的证据不足，本院不予采信。关于原告吕某要求确认被告解除合同的行为无效一节，本案中被告在理赔结果通知书中明确以未如实告知为由解除以本案原告为被保险人的四份合同，因投保人不存在投保时故意未履行如实告知义务的情形，故被告依据《中华人民共和国保险法》第十六条的规定解除保险合同的行为没有事实和法律依据，原告要求确认被告解除保险合同的行为无效的诉讼请求，本院予以支持。关于原告吕某请求被告赔付重大疾病保险金200000元一节，因双方签订的《太平福禄倍佑重大疾病保险》合同第七条约定，若被保险人被确诊该合同第三十一条所确认范围之内的重大疾病的，被告按合同约定的有效保险金额即200000元给付重大疾病保险金。本案中原告吕某所患的系统性红斑狼疮系该保险合同第三十一条中确定的重大疾病，属于被告太平人寿丹东公司应负的保险责任范围，故该项请求本院予以支持。关于原告吕某请求被告赔付住院医疗保险金22231.01元一节，依照双方签订的《太平康悦医疗保险》合同第八条约定住院医疗保险金系扣除公费医疗、社会医疗保险或其他医疗保险取得医疗费用补偿后剩余部分按100%给付。本案中原告吕某在保险期间内三次住院总计费用为55348.56元，扣除农村合作医疗保险报销的33117.55元和大病保险补偿给付的4377.8元后,未得到补偿的金额为17853.21元，原告主张的22231.01元系计算金额有误，本院依法确认被告太平人寿丹东公司应赔付原告吕某住院医疗保险金17853.21元。综上所述，依据《中华人民共和国合同法》第八条、第六十条、第一百零七条,《中华人民共和国保险法》第十四条、第二十三条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释(二)》第六条，《最高人民法院关于适用的解释》第九十条之规定，判决如下：一、被告太平人寿保险股份有限公司丹东中心支公司于2019年9月26日做出的与原告吕某解除保险合同的行为无效；二、被告太平人寿保险股份有限公司丹东中心支公司于本判决生效后十日内赔付原告吕某重大疾病保险金200000元；三、被告太平人寿保险股份有限公司丹东中心支公司于本判决生效后十日内赔付原告吕某住院医疗保险金17853.21元；四、驳回原告吕某的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费4633元，减半收取2316.5元，由原告吕某负担46.5元，由被告太平人寿保险股份有限公司丹东中心支公司负担2270元。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于辽宁省鞍山市中级人民法院。审判员  高丽二〇二〇年十二月十五日书记员  周颖