浙江省杭州市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2020）浙01民终8917号 上诉人（原审被告）华夏人寿保险股份有限公司浙江分公司，住所地杭州市江干区平安金融中心3幢401、2201室。 负责人曹祥涛，经理。 委托代理人张**安，浙江天杭律师事务所律师。 委托代理人章剑飞，该公司职工。 被上诉人（原审原告）谢某，男，2006年6月21日出生，汉族，住江西省萍乡市莲花县。 法定代理人王某，女，1981年11月26日出生，汉族，住江西省萍乡市莲花县，被上诉人母亲。 委托代理人杜俞江、王晓君,浙江德凡律师事务所律师。 上诉人华夏人寿保险股份有限公司浙江分公司因与被上诉人谢某人身保险合同纠纷一案，不服杭州市上城区人民法院（2020）浙0102民初1749号民事判决,向本院提出上诉。本院于2020年10月9日受理后，根据《全国人民代表大会常务委员会关于授权最高人民法院在部分地区开展民事诉讼程序繁简分流改革试点工作的决定》，由审判员韩昱适用普通程序独任审理。本案现已审理终结。 原审判决认定：王某系谢某之母。2017年3月22日，王某作为投保人，以谢某为被保险人向华夏人寿保险股份有限公司浙江分公司投保人身保险。同日，华夏人寿保险股份有限公司浙江分公司出具投保人为王某、被保险人为谢某的保险单一份。该保险单载明：险种为《华夏福两全保险》、《华夏附加华夏福重大疾病保险》，保险金额为350000元，保险期满日为终身。一审庭审中双方当事人一致确认华夏人寿保险股份有限公司浙江分公司已收到该保单项下保险费。“华夏人寿股份有限公司附加华夏福重大疾病保险条款”（以下简称“华夏福保险条款”）中“2.1保险责任”条款载明：“若被保险人于年满18周岁前，因意外伤害或于本附加合同生效或最后一次复效之日起90日内因意外伤害以外的原因导致初次患本附加合同所列的重大疾病的一种或多种，我们将按本附加合同基本保险金额的2倍给付重大疾病保险金，同时本附加合同及其主合同终止”。“华夏福保险条款”中“10.9”条款载明：重大疾病指被保险人发生符合以下疾病定义所述条件的疾病（共82种），应当由专科医生明确诊断。该条款下第55项为“颅脑手术”，指被保险人确已实施全麻下的开颅手术（不包括颅骨钻孔手术和经鼻蝶窦入颅手术）。理赔时需提供由神经外科医生出具的诊断书及手术报告。“华夏福保险条款”中“2.2责任免除”条款载明：“期阶段的，我们不承担给付各项保险金的责任……（九）遗传性疾病，先天性畸形、变形或染色体异常”。上述内容中第（九）项部分的字体为加粗斜体显示，其余内容为斜体显示。“华夏福保险条款”中“10.21先天性畸形、变形或染色体异常”条款载明：指被保险人出生时就具有的畸形、变形或染色体异常。先天性畸形、变形和染色体异常依照世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ＩＣＤ-10）确定。该条内容字体未作加粗或斜体显示。世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ＩＣＤ-10）第十七章“先天性畸形、变形或染色体异常”载明：Ｑ28循环系统的其他先天性疾病，Ｑ28.3大脑血管的其他畸形，先天性：大脑动脉瘤（未破裂）、大脑血管畸形ＮＯＳ。2019年1月12日谢某以门诊诊断“右侧顶枕部血管畸形伴出血”入温州医科大学附属第二医院神经外科住院治疗，至2019年2月1日出院，其住院病案首页载明出院诊断为“脑血管畸形（右侧顶枕部血管畸形伴出血）”，疾病编码Ｑ28.300。谢某住院期间，于2019年1月16日被实施“颅内动静脉畸形切除术（右侧）”，麻醉方式为全麻。后谢某向华夏人寿保险股份有限公司浙江分公司申请理赔。华夏人寿保险股份有限公司浙江分公司于2019年7月20日出具理赔决定通知书一份，载明就案涉保单，按《华夏附加华夏福重大疾病保险》条款约定，其不承担重大疾病保险金赔偿责任，原因说明为“申请事项为先天性疾病属于责任免除范围”。谢某因向华夏人寿保险股份有限公司浙江分公司主张保险理赔而于2020年5月18日诉至原审法院，请求判令：1、华夏人寿保险股份有限公司浙江分公司立即履行合同，向谢某支付保险金人民币700000元；2、本案诉讼费、律师费由华夏人寿保险股份有限公司浙江分公司承担，其中律师费为50000元。一审审理中，谢某将诉请第2项中的律师费撤回，明确为请求判令本案诉讼费由华夏人寿保险股份有限公司浙江分公司承担。 原审法院认为：投保人王某与华夏人寿保险股份有限公司浙江分公司之间签订的人身保险合同合法有效，对合同双方均有法律约束力。根据“华夏福保险条款”第“2.1保险责任”、“10.9重大疾病”条款的约定，以及被保险人谢某在2019年1月16日被实施全麻下的开颅手术的事实，可以认定谢某已符合保险合同约定的华夏人寿保险股份有限公司浙江分公司应按合同基本保险金额350000元的2倍向谢某给付重大疾病保险金的情形。对于华夏人寿保险股份有限公司浙江分公司主张的拒赔事由，原审法院认为，根据《中华人民共和国保险法》第十七条规定，订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。同时，根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十一条规定，保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的，人民法院应当认定保险人履行人保险法第十七条第二款规定的明确说明义务。具体到本案中，虽然华夏人寿保险股份有限公司浙江分公司在保险条款“2.2责任免除”中对“先天性畸形、变形或染色体异常”字体作了加粗、斜体的特别提示，但该条中并未对何为“先天性畸形、变形或染色体异常”作出常人能够理解的具体解释说明，而在保险条款“10.21”对于“先天性畸形、变形或染色体异常”的释义条文中，相应字体并未以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示。同时，该条释义载明“先天性畸形、变形和染色体异常依照世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ＩＣＤ-10）确定”，但华夏人寿保险股份有限公司浙江分公司并未将世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ＩＣＤ-10）中关于“先天性畸形、变形或染色体异常”的分类和定义提供在与投保人所签订的保险合同中，也未提供证据证明其向投保人就此问题作出过常人能够理解的解释说明。因此，应认定华夏人寿保险股份有限公司浙江分公司就“先天性畸形、变形或染色体异常”的责任免除条款并未向投保人尽到提示及明确说明的义务，该条款在案涉保险合同中不产生效力。华夏人寿保险股份有限公司浙江分公司以此拒赔的理由不成立。综上，谢某诉请华夏人寿保险股份有限公司浙江分公司支付保险金700000元，依据充分，原审法院予以支持。据此，依照《中华人民共和国保险法》第二条、第十条、第十四条、第十七条、第二十三条第一款之规定，判决：华夏人寿保险股份有限公司浙江分公司于判决生效之日起十日内向谢某支付保险金700000元。如华夏人寿保险股份有限公司浙江分公司未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费10800元，减半收取5400元，由华夏人寿保险股份有限公司浙江分公司负担。谢某于判决生效之日起十五日内向原审法院申请退费；华夏人寿保险股份有限公司浙江分公司于判决生效之日起七日内，向原审法院交纳应负担的诉讼费。 宣判后，华夏人寿保险股份有限公司浙江分公司不服，向本院提起上诉称：一、“10.21先天性畸形、变形或染色体异常”条款从其性质来说属于“释义”内容，并非免责条款，一审法院关于该条款未尽到提示义务的认定在事实认定和法律适用上均存在错误。1、本案争议保险合同的“免责条款”，在保险条款中约定的很明确也很清楚，就是“2.2责任免除”条款。而“10.21先天性畸形、变形或染色体异常”条款是对免责条款里面“先天性畸形、变形或染色体异常”名词的进一步解释和定义，从性质来说属于“释义”内容，并非免责条款，其位置被安排在“10释义”栏，这一点可以充分说明其性质。对于该内容保险人只尽到解释和说明义务就行了，法律并没有规定需进行特别的提示。一审法院在判决书中认定上诉人未用其他字体或符号等其他标志作出提示，系未尽到提示义务的说法显然是错误的，也没有任何法律依据。2、所有“10释义”条款里的内容都是对某些概念或名称的进一步解释和定义，这些内容绝大部分都与被保险人的权利义务有一定的联系或是对权利义务的限定或明确，如果按一审法院的逻辑，这些内容就都会是免责条款的延伸，是免责条款的一部分，难道这些内容都要以“加黑、加粗、斜体”等方式特别提示？按这逻辑估计保险合同的绝大部分条款都要特别字体来提示了，这还有真正的提示效果吗？这显然有违《保险法》要求保险人对“免责条款”特别提示的立法本意。二、一审法院关于“10.21先天性畸形、变形或染色体异常”条款上诉人未提供证据证明已尽到明确说明义务的事实认定错误。1、对于“免除保险人责任条款的概念、内容的解释和说明问题”，除了《保险法》第17条外，最高院的司法解释也有明确的规定。根据《最高人民法院关于适用〈保险法〉若干问题的解释（二）》第11条第二款规定“保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的，人民法院应当认定保险人履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务”；第13条第二款规定，投保人对保险人履行了符合本解释第十一条第二款要求的明确说明义务在相关文书上签字、盖章或者以其他形式予以确认的，应当认定保险人履行了该项义务。但另有证据证明保险人未履行明确说明义务的除外。从最高院的司法解释来看，对“免除保险人责任条款的概念、内容的解释和说明”形式，可以是书面形式，也可以是口头形式，书面形式没有全部写上的内容，并不代表保险人一定未尽到解释或说明义务。对于投保人自行确认保险人已尽到明确说明义务的，应当认定保险人履行了明确说明义务，无需保险人没有进一步提供证据证明。2、上诉人一审时提供的证据能证明上诉人已把“10.21先天性畸形、变形或染色体异常”条款的概念和内容向投保人进行了解释和说明。上诉人提供的第一组证据里，投保人都以签字确认或口头确认的方式，确认了对保险条款的内容，特别是免责条款，保险人已对其进行了明确说明，这其中也包括了保险人已尽到了“10.21先天性畸形、变形或染色体异常”条款概念和内容的明确说明义务。具体如下：（1）《电子投保申请确认书》“一、保险合同内容说明确认”投保人确认：“2.本人确认华夏人寿……已提供本人所投保产品的条款，并对条款进行了说明，尤其是对免责条款、合同解除条款、投保人权利义务进行了提示和明确说明……”。（2）《保险合同回执》“……本人已阅读并理解保险合同内容，理解保险责任地、责任免除和现金价值自动垫交保费功能……”。（3）“客服回访电话录音”中当客服问：请问您是否已阅读条款和投保提示书了解本产品的保险责任和除外责任了吗？投保人明确回答是：了解。可见上诉人已提供了多份证据，证明了上诉人已以口头和书面的方式把“10.21先天性畸形、变形或染色体异常”条款在内的保险合同的所有条款向投保人进行了解释和说明，并不是一审法院说的未提供证据证明。三、一审法院认为“10.21先天性畸形、变形或染色体异常”释义中应把世卫组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICK-10）中关于“先天性畸形、变形或染色体异常”的分类和定义提供在保险条款中的说法错误。1、前面我们已经分析过了，最高院的司法解释明确规定保险人向投保人的说明义务可以是口头的也可以是书面的，也就是说对于某些概念的解释不一定要书面方式写在保险合同条款中。2、从世卫组织的《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICK-10）中关于“先天性畸形、变形或染色体异常”及其他疾病或名称的分类和定义就可以看出，对某种疾病或名称要书面的分类和定义非常复杂，且内容也是非常庞大的。人体疾病有千千万万无数种，很多疾病的名称是比较书面和种类性的，对于某种疾病或概念口头大致的表达解释一下没有问题，但要书面的清楚定义和准确分类却非常难。如果具体每一种疾病都要在保险条款中以书面形式分类和定义表达清楚，估计只要是健康疾病类的任何保险产品，保险条款都需要像书一样数百页了。试问这样子的保险条款对于普通的投保人来说，他们会有能力搞清楚？这样子就会对投保人、被保险人的权利更有保障了？保险公司的保险投保工作能正常开展吗？可见，像本案争议的保险条款一样，对某种复杂的概念和疾病只要在保险条款里明确写明按什么规定和分类来确定，这反而是更明确且更能让投保人和被保险人理解的，对双方来说也是更公平的。一审法院关于这个问题的认定显然有点片面化，且是对上诉人的过高要求。四、上诉人提出拒赔理由与事实和合同约定相符合，上诉人有权拒赔。一审法院已查明根据出院病历记载被上诉人的疾病最终被诊断为脑血管畸形（右侧顶枕部血管畸形伴出血），疾病编码为Q28.3.，属于《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD－10）中明确规定的脑血管先天性畸形导致的疾病。根据合同“2.2责任免除”条款“一、”第9项约定，因遗传性疾病、先天性畸形、变形或染色体异常原因，在附加合同有效期间内导致被保险人患本附加合同所列的轻症、重大疾病或进入疾病终末期阶段的，保险人不承担给付各项保险金的责任。被保险人所患疾病属于上诉人责任免除项。可见，上诉人的拒赔理由是完全符合事实和合同约定的，应予以支持。综上，上诉人认为一审法院对以上事实的认定与法律适用上均存在错误，导致对保险条款的效力作出了错误认定，进而作出了上诉人应支付70万元保险金的错误判决，应予以改判驳回被上诉人一审时的诉讼请求。 被上诉人谢某答辩称：一、上诉人未尽到法定的告知、说明义务。1、没说。上诉人在上诉状中提到答辩人签署《电子投保申请确认书》《保险合同回执》“客服回访电话录音”等属于程序性的告知，等同于格式合同，并非实质上的告知。我国保险法对于告知的规定，基本可以认为是要实质性地让投保人理解免责等重大条款的意义，可以让投保人在信息对称的情况下作出正确的选择。但所谓的电话录音、投保申请确认书均是概括性确认免责条款已读过，并未说明免责内容。不属于已经告知免责条款。2、没说清。现有保险条款对于血管畸形是否属于免责事由，并未清楚说明，上诉人亦未提供相应的证据证明已说明。根据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定和《中华人民共和国保险法司法解释二》第十一条第二款、第十三条第一款的规定，保险人应对其履行了明确说明义务负举证责任，应就保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出“常人能够理解的解释说明”。本案中“先天性畸形、变形或染色体异常”作为责任免除条款，上诉人虽在《华夏人寿保险股份有限公司附加华夏福重大疾病保险条款》2.2条款予以规定并在合同10.21条款中做出释义，释义中记载“先天性畸形、变形和染色体异常依照世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ＩＣＤ-10）确定”，但本案中上诉人并未将世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ＩＣＤ-10）关于“先天性畸形、变形或染色体异常”的分类和定义提供在与被上诉人所签订的保险合同中，也并未提供证据证明其有向被上诉人出示或者以口头形式向被上诉人就此问题作出常人能够理解的解释说明。从文字上没有看到任何血管畸形属于免责事由的说明。因此应当认定上诉人并未就“先天性畸形、变形或染色体异常”的责任免除条款向答辩人尽到明确说明的义务。3、没有引起注意。上诉人未在保险合同内以足以引起投保人注意的方式说明血管畸形属于免责事由。上诉人虽在《华夏人寿保险股份有限公司附加华夏福重大疾病保险条款》10.21条款中做出释义，释义中记载“先天性畸形、变形和染色体异常依照世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ＩＣＤ-10）确定”，但这些条文均是没有任何提醒设置的，不足以引起投保人注意。二、而事实上，是否所有血管畸形都是先天性畸形是存在争议的。根据相关医学知识，不能否认存在后天形成的血管畸形。（一审已提供相应的网上医生的回答。）同时根据ＩＣＤ-10的文件规定，并不是所有的血管畸形都归于“先天性畸形、变形或染色体异常”。三、同案同判的基本法理支持原审原告获得相应的保险金，应当驳回上诉人上诉请求。对于相同条款出现的争议已发生多起纠纷，各大保险公司均因为没有在合同条文中说明“先天性畸形、变形和染色体异常”的具体分类、没有作出明确的常人可以理解的说明、没有在合同条文中引起投保人的足够注意而被判支付相应保险金。综上，请求二审人民法院依法驳回上诉人上诉，维持原判。 二审中，双方当事人均未向本院提交新的证据。 本院依据有效证据，经审理查明的事实与原审判决认定的事实一致，均予以确认。 本院认为：《中华人民共和国保险法》第十七条规定，订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十一条规定，保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的，人民法院应当认定保险人履行人保险法第十七条第二款规定的明确说明义务。本案中，虽然华夏人寿保险股份有限公司浙江分公司在保险条款“2.2责任免除”中对“先天性畸形、变形或染色体异常”字体作了加粗、斜体的特别提示，但“先天性畸形、变形或染色体异常”系专用名词，需要保险人对此作出常人能够理解的具体解释说明，然而保险条款“10.21”对于“先天性畸形、变形或染色体异常”的释义条文中载明“先天性畸形、变形和染色体异常依照世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）确定”，仅是笼统地作出介绍，且华夏人寿保险股份有限公司浙江分公司也未提供证据证明其向投保人就此问题作出过常人能够理解的书面或者口头解释说明。因此，原审法院认定华夏人寿保险股份有限公司浙江分公司就“先天性畸形、变形或染色体异常”的责任免除条款并未向投保人尽到提示及明确说明的义务，该条款在案涉保险合同中不产生效力，并无不当之处。华夏人寿保险股份有限公司浙江分公司应当承担相应的理赔责任。综上，华夏人寿保险股份有限公司浙江分公司的上诉请求，本院不予支持。原审判决认定事实清楚，实体处理和适用法律正确。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费10800元，由华夏人寿保险股份有限公司浙江分公司负担。 本判决为终审判决。 审判员  韩昱 二〇二〇年十二月四日 书记员  朱江