福建省福州市台江区人民法院 民 事 判 决 书 （2020）闽0103民初4484号 原告：杨邦仕，男，1978年1月27日出生，汉族，住福建省泰宁县。 委托诉讼代理人：卓美珠。 被告：中国平安人寿保险股份有限公司福建分公司，住所地福建省福州市五一中路88号，统一社会信用代码9135000746361873L。 负责人：张毅。 委托诉讼代理人：陈珽，公司员工。 原告杨邦仕与被告中国平安人寿保险股份有限公司福建分公司（以下简称“平安人寿福建分公司”）一案，本院于2020年10月20日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告杨邦仕及其委托诉讼代理人卓美珠、被告平安人寿福建分公司的委托诉讼代理人陈珽到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告杨邦仕向本院提出诉讼请求：1．判令被告平安人寿福建分公司在保险合同限额内赔偿原告医疗费55507.66元、误工费30255元、护理费2805元、住院伙食补助费1020元、营养费1020元（各项合计90607.6元）；2.本案的诉讼费用由被告承担。诉讼中，原告变更第一项诉讼请求为：判令被告平安人寿福建分公司在保险合同限额内赔偿原告医疗费61902.11元、误工费30892.5元、护理费2805元、住院伙食补助费1020元、营养费1020元（各项合计97639.61元）；2.本案的诉讼费用由被告承担。事实与理由：原、被告于2017年9月28日签订《人身保险合同》投保“平安福终身寿险【主险：平安福17（1204），附加长险：平安福重疾17（1205）等险种】”，原告依约向被告缴纳相应保费至今，已连续投保近4年。2019年5月1日12时许原告外出途中在深圳北动车站台突发病症倒地昏迷后由站台工作人员报警紧急送往深圳建安医院抢救“行头部CT：蛛网膜下腔出血”。后经转深圳市龙华区人民医院救治，诊断为：1.前交通动脉瘤、2.蛛网膜下腔出血；行：脑血管造影（介入）术，手术记录显示：“左侧大脑前动脉双干，前交通上壁见一直径约为1.5毫米的囊状动脉瘤……；出院医嘱：到上级医院行动脉瘤夹闭术。当日19时58分，原告转至北京大学深圳医院。原告入住北京大学深圳医院后，病情经前期深圳市龙华区人民医院及时救治稳定并好转，于2019年5月6日在北京大学深圳医院行头颈部动脉造影术。原告患病期间共住院17天，产生医疗费55507.66元、误工费30892.5元、护理费2805元、住院伙食补助费1020元、营养费1020元。此外，原告出院后，还于2019年5月至福建医科大学附属第一医院急诊科就医产生医疗费6394.45元。原告就上述费用向被告申请理赔，被告以原告未行开颅动脉瘤夹闭手术为由拒赔。原告认为保险条款释义内容对治疗方式限定过于专业，明显超越原告理解能力且不符合投保人的合理期待。随着医学技术的进步，外科开颅手术已经被先进的介入手术所取代，该份保单保险期间终身，保险人限制被保险人患交通动脉瘤的治疗方式不符合医学发展规律。现为维护原告合法权益，请求判如所请。 被告平安人寿福建分公司辩称，原告杨邦仕提交的理赔申请资料中，并无符合原、被告间签订的保险合同所约定的疾病类型。原告因蛛网膜下腔出血住院治疗，并非脑动脉瘤破裂导致，其相关医院诊疗记录及出院记录诊断中均记载未明确发现脑动脉瘤。故原告本次疾病不属于重大疾病保险责任范畴，未达到赔付条件，被告无需承担重疾理赔责任，原告要求被告承担保险责任无事实和法律依据。 原告杨邦仕围绕诉讼请求依法提交了下列证据材料：A1、原告身份证复印件；A2、深圳市龙华区人民医院入院记录、出院记录、疾病证明书（出院证明）、介入诊疗报告单；A3、北京大学深圳医院住院病案首页、手术记录、出院小结、病重通知书、广东省医疗收费票据；A4、福建省医疗门诊收费票据；A5、人身保险合同。 被告平安人寿福建分公司向本院依法提交了下列证据：B1、《平安附加平安福提前给付重大疾病保险合同》；B2、北京大学深圳医院住院病案首页、出院小结、手术记录；B3、理赔决定通知书。 本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人表示真实性无异议的证据A1-A3、A5、B1-B3，本院予以确认并在卷佐证。对于原告提交的证据A4，因该票据未能体现具体支付费用与本案的关联性，原告亦未提交其门诊病历等证据予以佐证，本院对该证据关联性不予认可。 根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：2017年9月28日，原告杨邦仕向中国平安人寿保险股份有限公司投保主险平安平安福终身寿险（2017）并签订保险合同号码为P130000017087557《人身保险合同》。《人身保险合同》保险单载明：1、投保人杨邦仕、被保险人杨邦仕，生存保险金受益人杨邦仕100%；2、投保主险：平安福17（1204）【保险期间终身、保险金额210000元】，附加长险：平安福重疾17（1205）【保险期间终身、保险金额200000元】、长期意外13（1120）【保险期间31年、保险金额150000元】、豁免C16（1185）【保险期间终身】；附加一年期短险：住院日额07（516）【份数10份】。前述平安福重疾17（1205）指向的《平安附加平安福提前给付重大疾病保险（2017）条款》约定如下：第1.1条保险责任，保险人提供保障的重大疾病共有80种，具体分类为：与恶性肿瘤相关的疾病、与心脏或脑血管相关的疾病、与器官功能严重受损的相关疾病、与神经系统相关的疾病、其他重大疾病，具体释义见“7重大疾病释义”；保险人提供保障的特定轻度重疾共有20种，具体分类为：与恶性肿瘤相关的疾病、与心脏或脑血管相关的疾病、与器官功能严重受损的相关疾病、与神经系统相关的疾病，具体释义见“8特定轻度重疾释义”。“7重大疾病释义”第4类与神经系统相关的疾病，第61项破裂脑动脉瘤夹闭术是指因脑动脉瘤破裂造成蛛网膜下腔出血，被保险人已经实施了在全麻下进行的开颅动脉瘤夹闭手术。脑动脉瘤（未破裂）预防性手术，颅骨打孔手术、动脉瘤栓塞手术、血管内手术及其他颅脑手术不在本保障范围内。“8特定轻度重疾释义”第4类与神经系统相关的疾病第15项轻度脑损伤是指因头部遭受机械性外力伤害，引起脑重要部位损伤，并且由头颅断层扫描（CT）、核磁共振检查（MRI）或正电子发射断层扫描（PET）等影像学检查证实。头部外伤导致神经系统功能障碍，虽未达到本附加合同所致重大疾病“严重脑损伤”的给付标准，但须满足下列条件之一：（1）已接受全麻下颅骨切开颅内血肿清除术（颅骨钻孔术除外）；（2）在遭受头外伤180日后，仍遗留一肢或一肢以上肢体机能部分丧失，其肢体肌力为III级或III级以下的。“8特定轻度重疾释义”第4类与神经系统相关的疾病第16项脑垂体瘤、脑囊肿、脑动脉瘤及脑血管瘤是指头颅断层扫描（CT）、核磁共振检查（MRI）或其他影像学检查被确诊为下列病变，并实际接受了开颅手术或放射治疗：（1）脑垂体瘤；（2）脑囊肿；（3）脑动脉瘤、脑血管瘤。 2019年5月1日13时，原告杨邦仕以“突发晕倒1小时”为主诉至深圳市龙华区人民医院住院治疗。深圳市龙华区人民医院神经外科《入院记录》载明：1、现病史：病人于2019年5月1日12时许，在深圳北站晕倒在地，工作人员呼叫120后由建安医院接诊，具体发病机制不详，在建安医院行头部CT：蛛网膜下腔出血。由120急救车送入我院急诊科，急诊科医生看病人以蛛网膜下腔出血送入我科。2、经体格检查、神经系统检查、辅助检查（2019-05-01深圳建安医院CT扫描）后，初步诊断：蛛网膜下腔出血；修正诊断：1、前交通动脉瘤，2、蛛网膜下腔出血。住院期间，深圳龙华区人民医院对原告杨邦仕行脑血管造影，《介入诊疗报告单》载明，影像表现：……左侧颈总动脉造影示，左侧大脑前动脉双干，前交通上壁一直径约为1.5毫米的囊状动脉瘤，……。结论：1、左侧前交通囊状微小动脉瘤。2、右侧颈总动脉、双侧椎动脉造影未见异常。同日，原告杨邦仕经医嘱出院，《出院记录》载明：一、诊疗经过：完善入院常规，查血常规、肝功、肾功等；给予止血、神经营养、脱水等对症治疗；行脑血管造影示前交通动脉瘤。二、出院诊断：1、前交通动脉瘤；2、蛛网膜下腔出血。三、出院医嘱：1、休息，加强营养；2、到上级医院行动脉瘤夹闭术；3、神经外科随诊。 2019年5月1日19时38分，原告杨邦仕经急诊至北京大学深圳医院神经外科住院治疗，门（急）诊诊断为蛛网膜下腔出血。2019年5月6日，北京大学深圳医院对原告局麻进行头颈部动脉造影术即全脑血管造影术，《手术记录》载明：一、术前诊断：1、蛛网膜下腔出血（Hunt-HessII级）脑动脉破裂？2、脑室积血3.颅脑损伤：双侧额叶、颞叶多发血肿右顶部皮下血肿右颞骨骨折。二、术中（后）诊断：1、蛛网膜下腔出血（Hunt-HessII级）2、脑室积血3、颅脑损伤：双侧额叶、颞叶多发血肿右顶部皮下血肿右颞骨骨折。三、结果提示：右侧颈内动脉造影提示右侧大脑中动脉及分支走形正常，右侧A1未显影。左侧颈内动脉造影提示左侧A1粗大，通过前交通动脉供应双侧A2，前交通动脉中间可见一血管影，未见明确动脉瘤。右侧颈内动脉起始部以远未见显影，呈介入闭塞术后改变，颈外动脉分支未见向颅内代偿。双侧椎动脉造影提示椎-基底动脉走形正常，余未见动脉瘤或血管畸形改变。2018年5月18日，原告自北京大学深圳医院出院，《出院小结》载明：一、治疗经过：……予止血、护脑、予“甘露醇+白蛋白+速尿”脱水降颅压、预防癫痫、抑酸护胃等对症支持治疗，治疗后病情基本平稳，头痛症状明显缓解……。二、出院诊断：1、蛛网膜下腔出血（Hunt-HessII级）2、脑室积血3、颅脑损伤：双侧额叶、颞叶多发血肿右顶部皮下血肿右颞骨骨折。 原告杨邦仕出院后向被告平安保险福建分公司申请理赔。2019年8月13日，被告发出《理赔决定通知书》载明：按照《住院日额07条款》计算给付原告住院日额保险金1400元，因被保险人本次事故不符合《平安附加平安福提前给付重大疾病保险（2017）条款》、《平安附加豁免保险费重大疾病保险（C:2016）》，歉难给付重疾保险金及豁免保险费。 本院认为，原告杨邦仕与中国平安人寿保险股份有限公司订立的《人身保险合同》、《平安附加平安福提前给付重大疾病保险（2017）条款》系双方真实意思表示，未违反法律、行政法规强制性规定，应认定合法有效。原告系依据《平安附加平安福提前给付重大疾病保险（2017）条款》“重大疾病”中第4类与神经系统相关的疾病第61项破裂脑动脉瘤夹闭术、“特定轻度重疾”中第4类与神经系统相关的疾病第15项轻度脑损伤及第16项脑垂体瘤、脑囊肿、脑动脉瘤及脑血管瘤向被告主张保险理赔，故本案的争议焦点为原告所治疗的疾病是否属于重大疾病或特定轻度重疾的保险责任范围。 （一）关于原告杨邦仕所治疗的疾病是否包括脑动脉瘤。原告据以起诉的保险条款约定的“重大疾病”中第4类第61项与“特定轻度重疾”中第4类第16项的前提条件均为被保险人罹患脑动脉瘤。本案中原告先后于深圳市龙华区人民医院、北京大学深圳医院住院治疗，两家医院均对原告行脑血管造影术。虽然上述两家医院出具的《出院记录》和《出院小结》均确认原告患有蛛网膜下腔出血，但就原告是否患有脑血管瘤，上述两家医院对原告行脑血管造影术后作出的结论，以及出院诊断却不相同，前者分别为“1、左侧前交通囊状微小动脉瘤。2、右侧颈总动脉、双侧椎动脉造影未见异常。”“1、前交通动脉瘤，2、蛛网膜下腔出血”；后者分别为“右侧颈内动脉造影提示右侧大脑中动脉及分支走形正常，右侧A1未显影。左侧颈内动脉造影提示左侧A1粗大，通过前交通动脉供应双侧A2，前交通动脉中间可见一血管影，未见明确动脉瘤……”“1、蛛网膜下腔出血（Hunt-HessII级）2、脑室积血3、颅脑损伤：双侧额叶、颞叶多发血肿右顶部皮下血肿右颞骨骨折”。结合原告在上述两家医院的诊疗经过，深圳市龙华区人民医院对原告给予止血、神经营养、脱水等对症治疗；北京大学深圳医院对原告予止血、护脑、予“甘露醇+白蛋白+速尿”脱水降颅压、预防癫痫、抑酸护胃等对症支持治疗，上述治疗手段均未载明有针对脑动脉瘤疾病进行的治疗；同时，深圳市龙华区人民医院对原告的出院医嘱为“到上级医院行动脉瘤夹闭术”，但上级医院即北京大学深圳医院的诊疗经过中并未对原告采取该治疗措施，北京大学深圳医院《出院小结》已明确记载原告左侧颈内动脉“前交通动脉中间可见一血管影，未见明确动脉瘤”、“余未见动脉瘤或血管畸形改变”，医学上，脑血管造影系一种用于脑血管疾病检查，以了解脑血管本身的形态、病变以及病变的性质和范围，而非脑血管疾病的治疗手段。本案应以北京大学深圳医院的脑血管造影术结果及出院诊断判断为准。故原告关于其罹患的脑动脉瘤因采用介入闭塞术后得以好转的意见，缺乏事实依据，本院不予采纳。 （二）关于原告杨邦仕本次疾病是否属于“特定轻度重疾”中第4类第15项的“轻度脑损伤”。但本案中原告并未主张其头部系遭受机械性外力伤害，亦未证明其头部外伤导致神经系统功能障碍，故原告关于被告应依据保险合同“轻度脑损伤”条款向其理赔的主张，本院不予采纳。 综上，原告杨邦仕提交的现有证据不足以证明其所治疗的疾病包括脑动脉瘤，亦不足以证明本案所患疾病符合保险合同中关于“轻度脑损伤”的约定，故本案原告所治疗的疾病不属于被告承保的重大疾病或特定轻度重疾的保险责任范围，被告无需承担重大疾病及特定轻度重疾保险金的赔偿责任。原告的诉讼请求没有事实和法律依据，本院不予支持。 依照《中华人民共和国保险法》第二条、第十六条第七款，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款规定，判决如下： 驳回原告杨邦仕的诉讼请求。 案件受理费2240元，减半收取计1120元，由原告杨邦仕负担。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人或代表人的人数提出副本，上诉于福建省福州市中级人民法院。 审 判 员  林 锐 二〇二〇年十二月九日 法官助理  薛润莹 书 记 员  黄炳浩 附：本案适用的主要法律条文 《中华人民共和国保险法》 第二条本法所称保险，是指投保人根据合同约定，向保险人支付保险费，保险人对于合同约定的可能发生的事故因其发生所造成的财产损失承担赔偿保险金责任，或者当被保险人死亡、伤残、疾病或者达到合同约定的年龄、期限等条件时承担给付保险金责任的商业保险行为。 第十六条订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。 投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。 前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。 投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。 投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但应当退还保险费。 保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。 保险事故是指保险合同约定的保险责任范围内的事故。 《中华人民共和国民事诉讼法》 第六十四条当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。 当事人及其诉讼代理人因客观原因不能自行收集的证据，或者人民法院认为审理案件需要的证据，人民法院应当调查收集。 人民法院应当按照法定程序，全面地、客观地审查核实证据。