北京市朝阳区人民法院民 事 判 决 书（2019）京0105民初67940号原告：杜晓群，女，1954年9月24日出生，汉族，已退休，住山西省大同市城区。原告：朱士钊，女，1979年11月10日出生，汉族，新华保险股份有限公司职员。二原告共同委托诉讼代理人：王冰，北京市国振律师事务所律师。二原告共同委托诉讼代理人：张栋，北京市国振律师事务所实习律师。被告：民航总医院，住所地北京市朝阳区高井**。法定代表人：彭定琼，院长。委托诉讼代理人：尹博，男，1979年7月1日出生，汉族，民航总医院职员，住北京市朝阳区。委托诉讼代理人：魏立，北京市法大律师事务所律师。原告杜晓群、原告朱士钊（以下分述称杜晓群、朱士钊，合述称二原告）与被告民航总医院（以下称民航总医院）医疗损害责任纠纷一案，本院立案后，根据《全国人民代表大会常务委员会关于授权最高人民法院在部分地区开展民事诉讼程序繁简分流改革试点工作的决定》，依法适用普通程序，由审判员独任审理，公开开庭进行了审理。二原告之共同委托诉讼代理人王冰，被告民航总医院之委托诉讼代理人魏立到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。二原告向本院提出诉讼请求：被告赔偿原告医疗费2505元、交通费1000元、死亡赔偿金352331元、丧葬费18852元、精神损害赔偿金60000元，以上共计434688元。事实和理由：朱小虎为杜晓群之夫，朱士钊之父，2018年2月8日因咳嗽在民航总医院处急诊就诊，诊断为肺炎、高血压、心功能不全？、心肌缺血？、胸痛。2月11日在该院进行住院治疗，2月14日进行胸腔镜探查胸膜粘连松解胸腔闭式引流术，2月15日21时18分朱小虎死亡。二原告认为对于朱小虎的死亡，民航总医院在诊疗过程中存在过错，应当承担赔偿责任。民航总医院辩称，不同意二原告诉讼请求，本院不认可中正司法鉴定所出具的司法鉴定意见书，我方认为无过错。即便如果按照鉴定结论中建议院方占次要责任，我方认为最终责任程度应为20%，理由是鉴定结论中最终责任程度需结合本案其他证据材料进一步确定，我院对患者朱小虎医疗行为是基于自身病情和术后情况等综合因素做出的，虽然在面对患者急转直下的病情发展，鉴定认为存在预见不足的情况，但责任承担次要责任明显失当，在患者门急诊治疗中，我院曾多次建议患者家属入院治疗但均遭拒绝，因此患方对损害结果发生也存在过错。根据民法通则131条，可以减轻或免除赔偿义务人的赔偿责任。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：原告杜晓群与患者朱小虎系夫妻，育有一女朱士钊，朱小虎的父母已去世。2018年2月8日患者朱小虎因胸部季肋部疼痛就诊于民航总医院，经相关检查后诊断为肺炎、高血压、心功能不全？心肌缺血？民航总医院给予头孢、左氧氟沙星、、地塞米松等治疗朱小虎于2018年2月11日因“咳嗽、发热10天，加重伴右侧胸壁疼痛3天”入住于民航总医院，入院诊断：重症肺炎、I型呼吸衰竭、肺部阴影待查、曼性喘息性支气管炎、胸膜炎、高血压病2级中危、脂肪肝、肝囊肿、前列腺增生。2018年2月14日全麻下行“胸腔镜下探查、胸膜粘连松解、胸腔闭式流术”，2018年2月15日晚患者突发胸闷，血氧饱和度降低，心率、血压降低，急请麻醉科会诊，行气管插管，持续心外按压，泵入血管活性药物。朱小虎心率、血压、血氧饱和度不见好转。朱小虎于21：18心电图呈一直线，心率、血压测不出，朱小虎临床死亡。案件审理过程中，经二原告申请，商民航总医院同意，本院委托北京中正司法鉴定所就“1.民航总医院对被鉴定人朱小虎的医疗行为是否存在过错？2.若存在医疗过错行为，该过错行为与被鉴定人朱小虎的损害后果之间是否存在因果关系？责任程度是多少？3.民航总医院是否尽到了说明义务、取得被鉴定人朱小虎或其近亲属书面同意的义务？”进行鉴定。二原告预交了司法鉴定费15000元。2019年10月21日，北京中正司法鉴定所出具中正司法鉴定所【2019】临鉴字第2401号司法鉴定意见书，该鉴定意见书载明：“五、分析说明……（二）关于民航总医院对被鉴定人朱小虎诊疗行为的评价：1.关于告知义务的分析《侵权责任法》第五十五条医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。第五十六条因抢救生命垂危的患者等紧急情况，不能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准，可以立即实施相应的医疗措施。审阅病历材料，医方在为患者实施胸腔镜手术等治疗前，签署了知情同意书，告知了相关风险，应视为医方尽到了告知义务，但是胸腔手术后未见与家属的沟通记录，如术后医方考虑不除外结核的可能，患者病情发生变化后关于病情的相关告知等等，视为医方告知不充分。2.关于医方诊疗过程的分析《急性肺血栓栓塞症诊断治疗中国专家共识》急性肺血栓栓塞症（APTE）：临床表现：1.症状：PTE缺少特异性临床表现，临床表现主要取决于栓子的大小、数量、栓塞的部位及患者是否存在心、肺等器官的基础疾病。较小栓子可能无任何临床症状。较大栓子可引起呼吸困难、紫绀、昏厥、猝死等。有时昏厥可能是APTE的唯一或首发症状。当PTE引起肺梗死时，临床上可出现“肺梗死三联征”，表现为：（1）胸痛…（2）咯血…（3）呼吸困难合并感染时伴咳嗽、咳痰、高热等症状。由于低氧血症及右心功能不全，可出现缺氧表现，如烦躁不安、头晕、胸闷、心悸等。因上述症状缺乏临床特异性，给诊断带来一定困难，应与心绞痛、脑卒中及肺炎等疾病相鉴别。2.体征：主要是呼吸系统和循环系统体征，特别是呼吸频率增加、心率加快、血压下降及发绀。…实验室及辅助检查：1.动脉血气分析：是诊断APTE的筛选性指标。…2.血浆D-二聚体：是交联纤维蛋白在纤溶系统作用下产生的可溶性降解产物。在血栓栓塞时，因血栓纤维蛋白溶解使其血中浓度升高。血浆D-二聚体对APTE诊断的敏感度达92％～100％，但其特异度较低，仅为40％～43％，手术、外伤、感染和急性心肌梗死时D-二聚体也可增高，因此血浆D二聚体测定的主要价值在于能排除APTE。…3.心电图：对APTE的诊断无特异性。…4.超声心动图：在提示诊断、预后评估及除外其他心血管疾患方面有重要价值…5.胸部X线平片：肺动脉栓塞胸部X线平片可出现局部肺缺血征象，如肺纹理稀疏、纤细…6.CT肺动脉造影：CT具有无创、扫描速度快、图像清晰、较经济的特点。…CT肺动脉造影是诊断PTE的重要无创检查技术，敏感性为90％，特异性为78％～100％。…7.放射性核素肺通气及灌注扫描…此检查可同时行双下肢静脉显像与胸部X线平片、CT肺动脉造影相结合，可大大提高诊断的特异性和敏感性。8.磁共振肺动脉造影…9.肺动脉造影是诊断PTE的金标准，其敏感性为98％，特异性为95％～98％。…10.下肢深静脉检查APTE治疗：1.一般治疗：对高度疑诊或者确诊的APTE患者，应密切监测患者的生命体征，对有焦虑和惊恐症状的患者应适当使用镇静剂，胸痛者予止痛药治疗。对合并下肢DVT的患者应绝对卧床至抗凝治疗达到一定强度方可，保持大便通畅，避免用力。并应用抗生素控制下肢血栓性静脉炎和治疗PTE并发感染。动态监测心电图、动脉血气分析。2.呼吸循环支持治疗：对有低氧血症的患者，采用鼻导管或面罩吸氧。…3.抗凝治疗：高度疑诊或确诊APT的患者应立即给予抗凝治疗。（1）普通肝素…（2）低分子量肝素…3）其他新型抗凝药物（4）华法林…4.肺动脉血栓摘除术…5.下腔静脉滤器…（二）溶栓治疗…审阅病历材料，（1）患者因胸部季肋部疼痛于2月8日到医方门诊就诊，医方给予相关检查后诊断：肺炎、高血压、心功能不全？心肌缺血？医方给予头孢、左氧氟沙星、、地塞米松等治疗考虑肺炎给予经验性抗炎是合理的，但是亦应及时获取病原学检查结果，以求针对性治疗，并且患者病情尚不完全确定，是否存在心功能问题尚需进一步确定，应进一步进行检查或请心内科进行会诊助诊治，但未见2月9日、10日有进一步检查的报告及其他科室会诊的处理意见，视为医方对患者门诊就诊时的病情重视不足，检查不完善，未及时请相关科室协助诊治，存在不足。（2）患者于2月11日因咳嗽、发热10天，加重伴右侧胸壁疼痛3天入住医方，医方依据患者病史结合辅助检查结果初步诊断：重症肺炎Ⅰ型呼吸衰竭、肺部阴影待查、慢性喘息性支气管炎、胸膜炎、高血压病2级中危、脂肪肝、肝囊肿、前列腺增生，入院后完善相关检查，符合诊疗常规。（3）患者在医方就诊后检查D-二聚体结果一直增高，该指标虽然于肺栓塞的特异性差，但也提示了高凝状态，有血栓的风险，因此应谨慎注意，采取必要的预防措施，术前应尽可能完善检查，如双下肢彩超，医方在手术后给予血凝酶止血药物，有增加血栓的可能，视为医方未尽谨慎注意义务，对血栓的风险预防不足。（4）患者2月15日9：45出现头晕、大汗淋漓，医方给予停止莫西沙星的应用，未予其他任何检查，虽然考虑左氧氟沙星过敏史，不排除该药过敏可能，但患者应用该药已经多日，也不排除出现新发疾病可能。视为医方对患者病情重视不足，对患者出现的症状及时给予相关检查及处理，存在不足。（5）医方术后仅记录了引流液体量，未记录颜色、性状，视为医方对患者术后观察护理不仔细。（6）患者18：49出现憋喘、虚汗，血氧下降，医方给予地塞米松、那曲肝素钙，肾上腺素等抢救措施，抢救无效死亡，但医方的抢救记录中并未详细记录抢救过程以及抢救过程中医方对患者病情的判断，以争取能找到病因对症处理，视为医方抢救过程存在不足，未对患者的新发病情给予充分认识、判断、完善检查，以给予针对性抢救。（三）关于民航总医院在对被鉴定人朱小虎诊疗过程中存在的医疗过错行为与其损害后果之间的因果关系、参与度的分析1.民航总医院在对被鉴定人朱小虎的诊疗过程中存在以下医疗过错行为：（1）告知不充分；（2）对患者门诊就诊时的病情重视不足，检查不完善，未及时请相关科室协助诊治，存在不足；（3）未尽谨慎注意义务，对血栓的风险预防不足；（4）对患者病情重视不足，对患者出现的症状未及时给予相关检查及处理，存在不足；（5）对患者术后观察护理不仔细；（6）抢救过程存在不足，未对患者的新发病情给予充分认识判断、完善检查，以给予针对性抢救。2.医方上述医疗过错行为中的第（1）项与被鉴定人朱小虎的损害后果之间不存在因果关系，医方上述医疗过错行为中的第（2）项、第（3）项、第（4）项、第（5）项、第（6）项与被鉴定人朱小虎的损害后果之间存在一定的因果关系。鉴于患者病情变化突然，肺血栓并不能完全提前预料，且未进行尸体解剖，目前的死亡原因仅为临床推断，并不能明确为肺血栓，不排除其他急性疾病的可能，因此，综合分析建议医方占次要原因。最终的责任程度尚需法官结合本案其他证据材料进一步确定。3.医方对患者实施特殊治疗过程中取得了朱小虎或者其近亲属的书面同意，但告知说明不充分。六、鉴定意见（一）民航总医院在对被鉴定人朱小虎的诊疗过程中存在以下医疗过错行为：1.告知不充分；2.对患者门诊就诊时的病情重视不足，检查不完善，未及时请相关科室协助诊治，存在不足；3.未尽谨慎注意义务，对血栓的风险预防不足；4.对患者病情重视不足，对患者出现的症状未及时给予相关检查及处理，存在不足；5.对患者术后观察护理不仔细；6.抢救过程存在不足，未对患者的新发病情给予充分认识、判断、完善检查，以给予针对性抢救。（二）医方上述医疗过错行为中的第1项与被鉴定人朱小虎的损害后果之间不存在因果关系，医方上述医疗过错行为中的第2项、第3项、第4项、第5项、第6项与被鉴定人朱小虎的损害后果之间存在一定的因果关系，建议医方占次要原因。最终的责任程度尚需法官结合本案其他证据材料进一步确定。（三）民航总医院对患者实施特殊治疗过程中取得了朱小虎或者其近亲属的书面同意，但告知说明不充分。”二原告认可上述鉴定意见。民航总医院认可鉴定意见的真实性，但不认可鉴定意见的结果，不申请鉴定人出庭，不申请重新鉴定，主张即使按照鉴定结论中建议院方占次要责任，我方认为最终责任程度应为20%。民航总医院向本院提交书面质询意见，载明：1.患方家属对急诊就诊过程没有异议：患者急诊诊治的病历以及治疗单均在家属手中，由于对急诊工作没有不满意，因此家属未能向我们提供急诊就诊病历。如鉴定专家认为急诊工作有疏漏，请患者家属提供急诊病历及相关诊治资料。2.患者在我院急诊诊治期间，我们非常重视患者：（1）医生反复观察患者生命体征，根据患者病情安排的检查也比较全面，涵盖心肺腹多个脏器的形态与功能。（2）根据临床资料，医生多次与患者家属进行沟通，提出治疗建议。（3）2018年2月11日早上8:30患者常规来输液治疗，患者及家属路过急诊内科诊室，正好是2月8日夜间当班医生上班，当班医生见到患者来输液，主动关心患者病情，询问治疗效果，家属就说好转不明显，也没有联系上级医院继续检查和治疗。于是当班医生再次劝说患者住院，并立即联系呼吸科病房，安排会诊并办理住院。家属手中的相关资料可以证实上述行为。3.患者在急诊治疗期间病情平稳:2018年2月9日至2月10日，医生按患者及家属要求门诊开具消炎药物在输液室治疗，在输液期间无病情加重，无生命体征不稳定等情况，因此患者未在我院和上级医院进一步诊治。4.关于病原学检查：患者在急诊治疗时咳痰不明显，因此无法留取痰液标本查病原学检测，只能经验性抗炎治疗。5.关于心内科会诊：患者在急诊期间的检查结果显示:心电图及心肌酶、心肌损伤标记物等检查均正常（心肌酶，心肌损伤指标正常，BNP指标正常），也并不存在心衰的主诉和体征，我们认为没有请心内科会诊的指征。患者2018年2月11日在呼吸内科住院期间复查心脏相关指标也是正常的，说明急诊医生的判断和处理没有问题。综上所述：我院对该患者的检查和治疗符合急诊诊疗规范，对病情非常重视，且与患者及家属沟通充分，不存在鉴定意见书第13页第14行对患者门诊就诊时的病情重视不足检查不完善，未及时请相关科室协助诊治。患者在急诊治疗过程与患者的损害后果不存在因果关系。中正司法鉴定所就民航总医院的质询意见向本院出具《关于朱小虎鉴定案件的说明》，载明：质询1答复：法院委托目的是“民航总医院对朱小虎的诊疗行为有无过错”。被鉴定人朱小虎于2018年2月8日到医方急诊就诊，于2018年2月11日入住医方，于2018年2月15日死亡。医方对患者的诊疗行为包括急诊和住院两部分内容。故在鉴定时应包括急诊就诊的过程。患者家属向法院提交了患者的急诊病历资料，包括有：民航总医院处方复印件2页，民航总医院检验结果报告单复印件3页。上述材料由法院移送给我机构，该材料启封时医方也签字了。质询2答复：医方陈述的上述三个方面的情况都属于事实部分，不在技术鉴定的范围内，也没有材料可以证明。法院移送的急诊鉴定资料就是“民航总医院处方复印件2页，民航总医院检验结果报告单复印件3页”。质询3答复：在我机构出具的鉴定意见书中没有说患者急诊“输液期间病情加重，生命体征不稳定等情况”。因为患者于2月8日就诊时主诉“胸部季肋部疼痛”。医方诊断为：肺炎、高血压。因医方同时考虑患者有“心功能不全？心肌缺血？”，针对心功能情况，应进一步行检查或请心内科进行会诊协助诊治，但未见2月9日、10日有进一步检查的报告及其他科室会诊的处理意见视为医方对患者门诊就诊时的病情重视不足，检查不完善，未及时请相关科室协助诊治，存在不足。质询4答复：在患者的住院病历现病史中记载：患者于10天前受凉后出现咳嗽、咳少量白色泡沫痰，伴有发热（具体不详），自服“感冒药好转，未引起重视。3天前无明显诱因出现右侧胸壁季肋部疼痛，用力吸气时加重，无畏寒、大汗，无恶心、呕吐，无头晕、头痛，就诊于医方急诊。根据上述病历中“咳少量白色泡沫痰”，我单位出具的鉴定意见书第10页记载“亦应及时获取病原学检查结果，以求针对性治疗”。医方陈述患者在急诊治疗时咳痰不明显，因没有病历资料记载，故无法评价。我机构肯定医方的经验性抗炎治疗。质询5答复：医方提到的心电图及BNP指标在鉴定时未见相关资料，故无法评价。对该说明，二原告予以认可。民航总医院不认可该司法鉴定解释，理由是中正司法鉴定所的说明自相矛盾，答非所问，一方面认为自己对患者整个诊疗行为进行鉴定，又说移送材料中没有急诊病历，门急诊病历在患者手中保管，院方对患者的医嘱和治疗有记载，患者不提交急诊病历不利后果因由患者承担。诉讼过程中，二原告提交医疗费票据，证明朱小虎医疗费支出个人承担部分为6263元。民航总医院认可票据的真实性，认可朱小虎医疗费支出个人承担部分为6263元，但不认可关联性。二原告提交朱小虎户口本复印件，证明朱小虎是城镇居民户口，民航总医院认可朱小虎为城镇户口。另查，朱小虎于1951年2月4日出生。本院认为：患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案中，经北京中正司法鉴定所鉴定，民航总医院对朱小虎的医疗行为存在过错，该过错与朱小虎的损害后果之间存在次要原因的因果关系。该鉴定意见系有资质的鉴定机构依据法律规定作出，鉴定程序合法，鉴定结论明确，民航总医院虽不认可鉴定结论，但未提供证据予以反驳，故本院采信该鉴定结论，结合在案病历确定由被告对原告的合理损失按照30%的责任比例予以赔偿。关于医疗费，二原告主张于法有据，本院予以支持，确定由民航总医院按责任比例对本院依法核实的医疗费金额予以赔偿。关于交通费，交通费根据受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用计算。交通费应当以正式票据为凭；有关凭据应当与就医地点、时间、人数、次数相符合。本案二原告未向本院提交交通费票据，不能证明存在必要的交通费，本院对二原告关于交通费的诉讼请求不予支持。受害人死亡的，赔偿义务人应当赔偿丧葬费、死亡赔偿金。丧葬费按照受诉法院所在地上一年度职工月平均工资标准，以六个月总额计算。本院按照2019年度北京市全口径城镇单位就业人员平均工资为106168元计算6个月，由被告承担30%的赔偿责任，即15925.2元。死亡赔偿金按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，按二十年计算。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。朱小虎系城镇户口居民，应适用城镇居民计算标准。朱小虎去世时为67周岁，本院以2019年度城镇居民人均可支配收入计算13年，由被告承担30%的赔偿责任，即288011.1元。关于精神损害抚慰金，二原告主张于法有据，但主张数额过高，对过高部分，本院不予支持。综上，依照依据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第二十七条、第二十九条、第三十五条，《最高人民法院关于适用的解释》第九十条之规定，判决如下：一、被告民航总医院于本判决生效之日起十日内支付原告杜晓群、原告朱士钊医疗费1878.9元、丧葬费15925.2元、死亡赔偿金288011.1元、精神损害抚慰金40000元；二、驳回原告杜晓群、原告朱士钊的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。鉴定费15000元，由原告杜晓群、原告朱士钊负担4500元（已预交），由被告民航总医院负担10500元（原告杜晓群、原告朱士钊已预交，被告民航总医院于本判决生效后七日内支付原告杜晓群、原告朱士钊）。案件受理费7820.32元，由原告杜晓群、原告朱士钊负担1598.88元（已交纳），由被告民航总医院负担6221.44元（于本判决生效后七日内交纳）。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于北京市第三中级人民法院。审判员  胡震霄二〇二〇年十二月二十九日书记员  詹焕昱