山西省永济市人民法院民事判决书（2020）晋0881民初2609号原告：梁俊玲，女，1962年11月27日出生，汉族，住山西省永济市。委托诉讼代理人：胡凯，山西西厢律师事务所律师。被告：太平人寿保险有限公司运城中心支公司，住所地山西省运城市盐湖区人民北路258号华曦广场综合楼A栋15、16、17层。负责人：李书勤，系该公司总经理。委托诉讼代理人：樊青松，男，汉族，1994年2月24日出生，住山西省左云县。系该公司法务。原告梁俊玲与被告太平人寿保险有限公司运城中心支公司保险纠纷一案，本院于2020年10月29日立案受理后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告委托诉讼代理人胡凯、被告委托诉讼代理人樊青松到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告梁俊玲向本院提出诉讼请求：1、请求人民法院依法判令被告太平人寿保险有限公司运城中心支公司继续履行与原告签订的保险合同（太平超e保2018（孝心版）医疗保险，保险合同号码：005XXXXXXXX4008），并判令被告履行保险合同约定的理赔义务，按合同约定向原告履行保险金赔付义务；2、诉讼费用由被告承担。事实与理由：经被告在永济市的营销代理人推荐介绍，原告投保了被告的太平超e保2018(孝心版）医疗保险，原、被告建立了保险合同关系，保险合同号码：005XXXXXXXX4008，合同生效日为：2019年4月26日零时，被保险人为原告梁俊玲。保险责任为：在本合同保险期限内且本合同有效，被告对被保险人等待期后应首次罹患恶性肿瘤在本合同约定的医院内发生的符合通常惯例且医学必须的医疗费用，被告应按合同约定承担给付下列保险金：一、恶性肿瘤医疗保险金：1、恶性肿瘤住院医疗费用；2、恶性肿瘤特定门诊医疗费用；3、恶性肿瘤门诊手术医疗费用。二、恶性肿瘤住院津贴保险金。上述保险合同生效后，原告依约支付了保险费。在保险期间内，2020年5月份，原告因无明显诱因出现咳嗷，少量咳痰，在诊所输液治疗效果不佳，到永济电机医院CT检查示右肺门、左肺中叶占位性病灶，遂到运城市中心医院，山西省肿瘤医院等处检查，诊断为小细胞恶性肿瘤，并进行了手术治疗，目前原告仍在治疗过程中。原告确诊后，按合同约定向被告申请理赔，可被告却未按合同约定向原告逬行理赔，反而向原告送达理赔结果通知书，以原告投保时未告知事项影响承保决定为由，通知原告解除保险合同并拒付。被告的解除合同并拒付的通知无任何事实及法律依据，原告并未违反如实告知义务。对此，原告多次与被告协商，可被告拒不履行合同义务。无奈，原告只好提起诉讼，望人民法院公正审理，依法支持原告的全部诉讼请求，以维护投保人的合法权益。被告太平人寿保险有限公司运城中心支公司辩称，原告在投保前故意隐瞒在永济市肝胆胃病专科医院的就诊史，故意不履行如实告知义务，不符合合同的理赔条件；原告在故意隐瞒病症的情况下投保，违背了诚实信用原则，被告有权依据《保险法》第16条解除合同，被告方不承担责任。且原告在诉状中未提供明确的数额，也未提供明确的票据。属于诉讼请求不明确。原告围绕其诉讼请求提供以下证据：证据1.电子保险合同一份；证据2.原告梁俊玲的中国建行银行个人活期交易明细；证据3.2020年6月30日运城市中心医院诊断证明书一份、住院病历一份及相关票据；证据4.山西省肿瘤医院诊断治疗建议书一份；出院证一份，住院病历一份；证据5.2020年7月27日运城市中心医院诊断证明书一份、住院病历一份及相关票据；证据6.山西省肿瘤医院医疗费用票据一份；证据7.理赔结果通知书一份。被告太平人寿保险有限公司运城中心支公司对原告提供证据的质证意见为，对证据1真实性予以认可，但对证明目的不认可，电子保险合同第一页就免责条款采取了加粗加黑的方式进行了提示说明，原告方故意不履行了告知义务，且在落款处提示需关注内容，在合同的第9条同样采取了加粗加黑的提示方式，对既往症不承担相应的责任；对证据2真实性予以认可，被告在续保时并未获知投保人投保前在医院进行了诊疗影响，导致被告错误的承保决定，原告符合刻意隐瞒的条件；证据3真实性予以认可，但对证明目的不认可，原告在2019年4月26日投保前已经于2019年3月26日-2019年4月25日已经在医院做了治疗，并被诊断为慢性非萎缩性胃炎、右肺中叶慢性炎症、甲状腺右侧叶囊肿，不符合被告的投保条件；证据4真实性予以认可，但对证明目的不认可。质证意见同证据3；对证据5真实性予以认可，若被告承担赔偿责任，需要按照合同法的约定扣除相应的社保基金支付的部分，对方有相应的社保，而涉案保险产品属于医疗险，费用补偿性保险，在理赔时应扣除社保基金支付的部分；证据6.若被告承担赔偿责任，需要按照合同法的约定再扣除相应的社保基金后再承担责任。对证据7真实性、合法性、关联性予以认可。被告太平人寿保险有限公司运城中心支公司当庭提交证据：证据1.太平超E保2018（孝心版）医疗保险条款一份；证据2.原告住院病历一份；证据3.理赔结果通知书一份；证据4.邮寄记录一份。原告梁俊玲对被告提供证据的质证意见为，对证据1真实性无异议，证明内容有异议，被告依据合同拒绝理赔的理由不能成立，理由如下：1、该条款对本案原告的病情不适用，本案原、被告理赔的范围明确，是首次罹患癌症，而被告拒绝理赔理由是肺炎，肺炎与肿瘤没有相关性，不符合既往症的条件。2、对于本案的既往症，被告截止目前都没有向原告方进行书面询问，按照保险合同第20条及司法解释第6条，投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容，被告的观点无限放大了拒绝理赔的条件；对证据3、证据4真实性无异议；对证据2的提供来源的合法性有异议。原因是被告无权调取原告个人的病历；本案中被告两次接受原告投保，被告再次与原告建立了合同关系，再次续保，被告方已经丧失了解除合同的权利。对当事人无异议的证据，本院予以确认并记录在卷佐证。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：2019年4月26日，投保人梁俊玲以原告自己为被投保人在被告太平人寿保险有限公司运城中心支公司投保了人寿保险（保险合同编号为：005XXXXXXXX4008）；投保险种为太平超e保2018（孝心版）医疗保险，保险期间1年，标准保费1471元，交费年期1年，交费方式年交。太平超e保2018（孝心版）医疗保险条款特别提示“第八条保险责任在本合同保险期间内且本合同有效，我们对被保险人等待期后因首次罹患恶性肿瘤在本合同约定的医院内发生的符合通常惯例且医学必须的医疗费用按照下列约定承担给付相应保险金的责任……。第十三条受益人除另有约定外，本合同恶性肿瘤医疗保险和恶性肿瘤住院津贴保险金的受益人为被保险人本人”。合同的保险条款中用黑色加粗字体约定了“如果您故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响我们决定是否同意承保或者提高保险费率的，我们有权解除本合同。如果您故意不履行如实告知义务，对于本合同解除前发生的保险事故，我们不承担给付保险金的责任，并不退还保险费。如果您因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，对于本合同解除前发生的保险事故，我们不承担给付保险金的责任，但应当退还保险费。”第二十条“......被保险人应如实告知所有可能影响保险单承保发生的事实，我们有权就您、被保险人的有关情况提出书面询问......”。2020年4月26日，原告向被告支付了1569元保险费进行了续保。2019年3月26日-2019年4月5日，原告在永济市肝胆胃病专科医院住院治疗，该院出院诊断“慢性非萎缩性胃炎伴糜烂”。2020年6月30日-2020年7月3日，原告在运城市中心医院住院治疗，该院出院诊断“右肺肿瘤”。2020年7月15日-2020年7月27日，原告在山西省肿瘤医院住院治疗，该院出院诊断“右肺中叶小细胞肺癌”。2020年7月27日-2020年8月4日，原告在运城市中心医院住院治疗，该院出院诊断“右肺小细胞癌（局限期）”。后原告要求被告给付超e保2018孝心版保险金额，被告拒绝理赔。另，原告当庭放弃要求被告按合同约定向原告履行保险金赔付义务的诉讼请求。本院认为，投保人提出保险要求，经保险人同意承保，保险合同成立。依法成立的保险合同，自成立时生效，双方均应按照约定全面履行自己的义务。被告以原告未尽到如实告知义务抗辩，根据《中华人民共和国保险法》第十六条规定“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。”《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释》（二）第六条规定“投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。当事人对询问范围及内容有争议的，保险人负责举证责任”，保险合同第二十条“......被保险人应如实告知所有可能影响保险单承保发生的事实，我们有权就您、被保险人的有关情况提出书面询问......”。被告无证据证实其尽到询问告知的义务，故对于被告的抗辩，本院不予支持。依照《中华人民共和国合同法》第八条，《中华人民共和国保险法》第十六条之规定，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释》（二）第六条之规定，判决如下：被告太平人寿保险有限公司运城中心支公司继续履行与原告签订保险合同（太平超e保2018（孝心版）医疗保险，保险合同编号为：005XXXXXXXX4008）。案件受理费50元，由被告太平人寿保险有限公司运城中心支公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于山西省运城市中级人民法院。审判员 孙** {文书日期}书记员 苏仙