北京市海淀区人民法院民 事 判 决 书（2019）京0108民初30895号原告：张诗苑，女，1998年8月6日出生，汉族，住山西省大同市城区。委托诉讼代理人：王海英（张诗苑之母），住山西省大同市城区。委托诉讼代理人：张敬辉，北京隽永律师事务所律师。被告：北京奥斯卡医疗美容门诊部有限公司，住所地北京市海淀区学院路6号1号楼108、109号。法定代表人：程红，总经理。委托诉讼代理人：张立彬，男，该公司医生。委托诉讼代理人：徐荣斌，北京市正皓律师事务所律师。原告张诗苑与被告北京奥斯卡医疗美容门诊部有限公司（以下简称奥斯卡公司）服务合同纠纷一案，本院于2019年4月30日立案后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告张诗苑之委托诉讼代理人王海英、张敬辉，被告奥斯卡公司之委托诉讼代理人张立彬、徐荣斌到庭参加诉讼。本案现已审理终结。张诗苑向本院提出诉讼请求：1.要求奥斯卡公司返还我医疗费88239元；2.要求奥斯卡公司赔偿我精神损害抚慰金5万元；3.要求奥斯卡公司赔偿护理费8847元、误工费26541元、营养费4500元；4.奥斯卡公司承担本案的诉讼费和鉴定费。事实与理由：2016年6月16日，我在母亲的陪同下，到奥斯卡公司做了双眼皮切开术，但是术后我的右侧眼睑下垂，左侧眼角赘皮严重，睁眼困难。于是我在2017年8月7日又到奥斯卡公司处进行手术后复查。此次复查安排了奥斯卡公司刘风卓院长面诊，诊断后建议我进行二次手术，即：双眼皮修复术。随后张立彬院长为我面诊、鼻部和胸部情况。面诊后建议做眼部、鼻部及胸部微整手术。为了改善不适症状，我接受了二次手术。但是，术后眼部、鼻部及胸部均出现不同程度的不适。我和母亲于2018年7月24日到北京协和医院检查彩超为双乳腺结构紊乱等，医生认为是脂肪填充术后后遗症所致。后胸部疼痛情况加重，在当地医院检查为双乳多发结节囊肿。我认为，由于奥斯卡公司的整形失败，留下了严重的后遗症，侵犯了我的合法权益，故我诉至法院。奥斯卡公司辩称，不同意张诗苑的各项诉讼请求。我公司没有返还医疗费的义务，诊疗过程中我公司不存在过错；精神损害抚慰金不同意支付，因为张诗苑未构成伤残；护理费没有看到证据；张诗苑接受诊疗时，是在校学生，不存在误工费的情形；且无证据证明张诗苑需要加强营养，故不同意支付。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证，并据此确认如下事实：2016年6月16日，张诗苑因双眼皮内双不美观，前往北京新星靓医疗美容门诊部有限公司（后更名为奥斯卡公司）就诊。奥斯卡公司诊断为双睑内双、内眦赘肉，于2016年6月16日行重睑成形术、内眦成形术。2017年8月7日，张诗苑因双眼皮术后右侧双眼皮及左侧双眼皮内侧形态不佳、鼻子低、面部欠饱满、胸部小欠美观，前往奥斯卡公司就诊。奥斯卡公司辅助胸部彩超检查：双侧乳腺增生声像改变，BI-RADSII级，诊断为重睑成形术后、内眦成形术后，低鼻、小乳症、面部形态不佳。奥斯卡公司于2017年8月7日行重睑修整术、内眦成形术、假体隆鼻术、鼻尖成形术、自体脂肪注射移植术。2019年2月13日，张诗苑因假体隆鼻术后形态欠美观前往奥斯卡公司就诊。奥斯卡公司诊断为假体隆鼻术后，于2019年2月13日行鼻修整术。经查，2018年12月5日，北京新星靓医疗美容门诊部有限公司名称更名为奥斯卡公司。对有争议的证据和事实，本院认定如下：张诗苑称在奥斯卡公司进行整容手术后，面部、鼻部、胸部出现不同程度损害，并提供北京协和医院、中关村医院、大同医院超声检查报告单、病历本、诊断报告，证明张诗苑术后不适前往医院就诊的经过。北京市中关村医院2017年8月7日超声报告单显示：双侧乳腺增生声像改变，BI-RADSII级。北京协和医院2018年7月24日超声报告单显示：双乳自体脂肪注射隆乳术后；双乳腺体结构紊乱；双乳腺体内多发低回声及无回声，考虑自体脂肪注射后改变，部分脂肪结节伴液化。大同市第一人民医院2018年8月29日超声报告单显示：双乳腺增生；双乳多发低回声结节BI-RADS3级；双乳多发囊肿BI-RADS2级。北京协和医院2019年2月12日超声报告单显示：双乳自体脂肪注射隆乳术后；双乳增生；双乳腺体后脂肪层多发囊性及囊实性结节，考虑脂肪坏死结节；左乳2点实性结节，BI-RADS3。奥斯卡公司对于北京协和医院、大同医院的病历及检查报告单的真实性不予认可，认可中关村医院检查报告。因奥斯卡公司未提供相反证据证明上述证据存在真伪不明的状态，故本院确认上述证据的真实性。诉讼中，经张诗苑申请，本院委托北京博大司法鉴定所对以下事项进行鉴定：北京奥斯卡医疗美容门诊部有限公司对患者张诗苑的医疗行为是否存在过错，如存在过错请确定与损害后果的因果关系及责任程度；是否构成伤残，若构成伤残，伤残等级是多少及赔偿指数；护理期、营养期、误工期进行鉴定。北京博大司法鉴定所出具鉴定文书，分析说明及鉴定意见为：（一）关于医方对被鉴定人诊疗行为的评价：（1）关于诊断：1.本例被鉴定人医方诊断为小乳症依据欠充分（结合术前照片），应认为医方存在不足。（2）关于治疗：1.术前准备：术前专科检查确认双乳区及吸脂区有无炎症、包块等疾患，乳腺有无增生。常规性心电图、血常规、必要时行乳腺超声波检查。术区备皮，吸脂区及乳房设计画线，将吸脂区及导管消毒。上述相关内容于病历中记载欠详细，不排除医方注意义务不到位，存在不足。2.医方术中配比利多卡因及肾上腺素浓度应予明示为宜，但手术记录病历中未见详细记载，不符合医疗操作规范要求，不排除肿胀液对脂肪活性有不利影响，应认为医方存在缺陷或不足。（3）关于手术：1.手术应严格无菌操作，脂肪颗粒获取的每一个环节，包括肿胀液的配置过程、脂肪颗粒抽取、洗涤等须严格无菌操作，分离纯化注射脂肪的原则为少量多次，可采取“多点、多层次、多隧道”的注射方法，分别在乳房腺体前后间隙或胸大肌前后间隙。2.医方行双侧乳房下，乳腺后，胸大肌后注入偏大量纯化脂肪，此情况可增加术后感染并发症的几率。应认为医方高风险回避义务不到位，存在缺陷。3.术后并发症的处理：术后3日被鉴定人乳房出现红、肿、热、痛加重应考虑局灶感染可能，医方应有相应治疗措施，如（积极行血常规检查、乳腺B超是否出现脂肪液化，以及相应抗感染处置）医方应履行转诊告知义务为好。此情况应认为医方存在不足。（4）关于病历书写：医方病历书写不规范，如病历项目填写不完整，未见医师推荐的治疗方案记载等，麻醉知情同意/记录单上未显示麻醉方式，此情况不排除医方存在不足。（二）因果关系及参与度的评价：奥斯卡公司对被鉴定人张诗苑实施的诊疗行为存在过错，其过错与被鉴定人的损害后果之间存在一定的因果关系。被鉴定人张诗苑行双重睑成形术后的瘢痕及重睑线不流畅，是术后的常见并发症，隆鼻术后假体位置不正与手术有关联，也是一种并发症；注射自体脂肪组织隆乳后脂肪出现液化及结节、B超证实有坏死组织，以上其并发症均与手术有关；综合考虑医方为医疗美容诊所技术设备条件有限，以及患方自愿意选择该医疗机构，医方术前有风险告知及患方签字的情况，结合医方的过错情况，建议医方责任程度为次要到同等责任之间为宜。（三）关于伤残等级及误工期、护理期、营养期的鉴定如下：1.被鉴定人张诗苑的伤残等级为不构成伤残等级；2.被鉴定人张诗苑的误工期（休息期）120日，护理期30日，营养期45日。张诗苑支付鉴定费20000元。对于北京博大司法鉴定所的鉴定意见，张诗苑对责任划分不认可，认为奥斯卡公司应当负全部责任。奥斯卡公司对鉴定意见不认可，并提出书面异议。北京博大司法鉴定所提交《医方异议回复函》回答书面异议。奥斯卡公司对于鉴定机构出具的《医方异议回复函》仍持有异议，并申请鉴定人出庭接受询问。鉴定人出庭就奥斯卡公司提出的询问（以下称“院”）予以答复（以下称“答”），主要内容如下：1.院：鉴定结论诊断为小乳症依据欠充分，应该是病历书写不规范的范畴，和乳房手术后的并发症没有必然的联系，我院存在哪些不足？请鉴定机构给我方一个合理的诊断？有多大的必然联系？是否必然导致坏死。答：关于小乳症在临床指南中有标准，详见133-134页。必然涉及到手术和效果的问题的；2.院：我院按照规范进行术前检查消毒等必要的工作，鉴定结论用不排除医方注意义务不到位，存在不足，我院具体有哪些不足？答：术前准备方面：术前准备只有心电图和彩超，凝血功能、病毒筛查、传染病、肝功能都没有进行检查；且第一次超声中记载不全面不完善，只是写明了确认无炎症，无增生。术前检查的情况的工作欠详细;3.院：按照鉴定所给出的浓度配比，有可能造成中毒或者死亡风险，没有提配比浓度，卫生部有相关要求，若吸脂量达4000毫升，注入以上标准的肿胀液至少4000毫升。答：浓度和量不是一个概念，按照操作指南，注射脂肪量以少量多次为原则。医方病历中没有配比浓度的明确记载，手术记录病历记录中对浓度没有明示，未见详细记载，不符合规范要求，不排除肿胀液过浓造成不利影响。指南中明确说了脂肪应当是少量多次注入，但奥斯卡公司是一次性注入。我方认为医方有缺陷和不足；4.院：我院对顾客实施的手术脂肪注射量完全在安全合理的范围，鉴定结论却是注入偏大纯化脂肪，依据是什么。答：鉴定意见书记载影响脂肪成活因素和吸脂的方式，注射的方法等有关联性，注入脂肪是少量多次使用，50-400毫升范围内，少量应该是50-150毫升，我方认定是偏大量注射，最后评价不到位的情况，是患者术后出现了后果，也没有写明是低速注射。我方认为你方操作没有按照指南要求进行操作；5.院：鉴定报告中手术问题第三点，术后并发症的处理：术后并发症，在手术知情同意书上已经告知顾客且顾客已经签字，我院具体存在哪些不足？我方没有接到患者反馈出现红肿热痛的情况，诉讼状事实和理由中也未提及红肿热痛的情况。答：患者在陈述会的时候陈述的，术后三日复诊出现红肿等情况，当时医方人员在现场并未否认；6.院：关于病历书写：我院提供的病历完整，门诊病历，手术知情同意书，麻醉记录都有完整的记录，鉴定结论医方存在不足，不足之处是什么。答：第一，麻醉没有写明配比浓度；第二，手术志愿书无日期，医患双方没有签字。并不是主要依据此定责，麻醉单没有，没有日期时间点没有，麻醉到何时？多久？有些项目填写不全，没有日期；我们定医院有过错有责任是依据整体医疗行为的评估，是综合意见，不是依据此条定责任。麻醉单是后提交的，且是被告单方提交的，并不是经过法院质证提交。我方定的是不排除。针对并发症红肿的问题，陈述会当时患者的母亲还出示了照片，对并发症三日感染，医方当时没有否；7.院：鉴定所给出的回复中，反问我院，注射肿胀液400毫升会引起中毒和死亡吗？我院从未说过注射肿胀液400毫升的说法，请给出合理的解释。答：不管是400毫升还是4000毫升都是医方陈述的，和我方无关，也和本案无关紧要，以鉴定意见书为准。分析责任的时候，手术有缺点，术后容易产生并发症，我们找到专家评判了，脂肪注射并发症是比较常见的，目前成功率也就到一半。我们充分考虑了这些问题，同等责任对医方有点高，次要责任对患者有点低，具体法院裁定；8.院：病历的诊断结果和结节的发生有必然的结果吗？病历的书写规范与不规范与发生结节有必然的结果吗。答：我方写明是不排除；手术同意书，没有手术替代方案的记载，没有签年月日。北京市卫计委出具的规定也要遵循侵权责任法，必须要写明手术替代方案，要充分告知患者，医院没有告知出现问题，需要承担责任；9.院：手术是一次性做完的，定误工期120日有些牵强，不知道如何计算的。答：根据患者治疗的情况综合评定，患者从2016年6月16日到医院就诊，进行脂肪注射；一直到2017年8月7日做手术，2019年2月12日仍在奥斯卡公司处就诊，历时一年多的时间，故对误工期是指影响患者工作的时间，根据前后过程就诊时间，综合整体评定的。奥斯卡公司支付鉴定人出庭费3000元。张诗苑对其主张的各项赔偿费用，提供了如下证据证明：1.医疗费，张诗苑主张返还医疗费88239元，并提供医疗费票据9张。经核实，张诗苑在奥斯卡公司就诊票面金额为88239元。奥斯卡公司认为张诗苑未提供医疗费票据原件，对票据真实性不予认可，对数额亦持有异议，称经财务核实后仅收取张诗苑医疗费84596元，分别为眼睛花费23600元，玻尿酸花费5400元，鼻子花费15200元，胸部脂肪花费27800元，杂费是12596元，但奥斯卡公司不存在过错，故不同意返还。本院确认上述医疗费票据的真实性。2.精神损害抚慰金，张诗苑主张5万元，称整形对眼睛、鼻子和胸部都造成了影响，给张诗苑造成了精神损害。奥斯卡公司认为未评定伤残，故不同意支付。3.误工费，张诗苑主张26541元，按照北京市2019年人均工资8847元计算3个月，称虽然做手术时张诗苑没有工作，当时是学生，但因为这件事影响后期找公司。奥斯卡公司称因张诗苑是学生，不存在收入减少，不同意支付。4.护理费，张诗苑主张8847元，按照北京市2019年人均工资计算。奥斯卡公司持有异议，不同意支付。5.营养费，张诗苑主张4500元，按照每日100元，主张45天。奥斯卡公司认为张诗苑没有住院治疗，不同意支付。对于上述证据，本院待核实后结合案件事实予以综合认定。本院认为，张诗苑与奥斯卡公司虽未签署书面服务合同，但张诗苑交纳了医疗服务费用，并接受了奥斯卡公司提供的医疗美容服务，双方形成了事实上的服务合同关系。患者在接受医疗服务过程中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。张诗苑主张奥斯卡公司返还医疗费、赔偿损失，理由是张诗苑认为在接受医疗整容服务过程中，奥斯卡公司未履行合同义务，致使张诗苑受到损害。因医疗机构的医疗行为而构成侵权，患者要求医疗机构承担民事责任必须满足以下条件：患者受到损害；患者的损害是由医疗行为引起的或两者之间存在因果关系；医疗机构在实施医疗行为时主观上存在过错。本案关键在于医疗机构的医疗行为是否有过错，患者所受损害与医疗机构的医疗行为是否有因果关系的确定。本案中，为确定医疗机构的医疗行为与损害结果之间有无因果关系，是否存在医疗过错。经北京博大司法鉴定所鉴定，认定奥斯卡公司在为张诗苑提供医疗服务过程中实施的诊疗行为存在过错，其过错与被鉴定人的损害后果之间存在一定的因果关系。建议医方责任程度为次要到同等责任。虽张诗苑及奥斯卡公司对该鉴定意见均持有异议，但均未向法庭提交充分证据证明该鉴定意见明显依据不足及不能作为证据使用的其他情形。依照法律规定，法医鉴定意见在民事诉讼中作为证据使用，须经人民法院审查决定是否采信。经本院审查，北京博大司法鉴定所及其鉴定人员具备相关鉴定资格，其鉴定行为程序合法，鉴定意见依据充分，本院对北京博大司法鉴定所的鉴定意见予以采信。针对鉴定机构认定的过错，本院认为，2016年6月16日、2017年8月7日、2019年2月13日，奥斯卡公司为张诗苑手术时，诊断病症欠缺依据、病历书写不规范、未就转诊情况告知张诗苑，故奥斯卡公司在为张诗苑提供手术过程中存在未尽提示、告知义务，未按照操作规范进行手术的过失。且由于奥斯卡公司行双侧乳房下、乳腺后、胸大肌后注入偏大量纯化脂肪，此情况可增加术后感染并发症的几率，医方高风险回避义务不到位，术后3日张诗苑乳房出现红、肿、热、痛加重后，奥斯卡公司未考虑局灶感染可能，未及时采取相应治疗措施，亦未履行转诊告知义务，造成张诗苑出现胸部囊肿、结节症状。故奥斯卡公司的医疗行为与张诗苑遭受的损害后果间有因果关系。现张诗苑要求奥斯卡公司承担相应的违约责任，返还医疗费并赔偿损失的主张理由正当，本院予以支持。本院同时考虑到本病案中奥斯卡公司为医疗美容诊所技术设备条件有限，以及张诗苑自愿选择该医疗机构，奥斯卡公司术前有风险告知及张诗苑签字的情况，结合奥斯卡公司的过错情况，故对奥斯卡公司应当承担的具体责任比例确定为40%。关于张诗苑各项赔偿请求，其中医疗费，因鼻部、眼部术后问题系常见并发症，故该部分手术费用不再返还；胸部因奥斯卡公司手术操作不规范导致病变，故该部分手术费用应予返还，返还金额以奥斯卡公司自认的胸部脂肪费用27800元、杂费12596元按责任比例计算为准。精神损害抚慰金，根据奥斯卡公司的医疗过错程度及张诗苑因此遭受的损害后果及精神压力由本院酌情确定；营养费、护理费，依据鉴定意见及张诗苑的损害情况，确定为45日、30日，分别按照每日50元、200元计算；误工费，张诗苑做手术时为学生，且张诗苑并未提供充分证据证明其损失，故本院对于其主张的误工费不予支持。鉴定费、鉴定人出庭费，因奥斯卡公司在医疗行为方面确实存在过错，本院判定司法鉴定费由奥斯卡公司负担。综上所述，依照《中华人民共和国合同法》第六十条、第一百零七条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、第七十六条，《最高人民法院关于适用的解释》第九十条规定，判决如下：一、北京奥斯卡医疗美容门诊部有限公司于本判决生效后七日内赔偿张诗苑医疗费16158.4元、营养费900元、护理费2400元、精神损害抚慰金20000元，合计39458.4元；二、驳回张诗苑其他的诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费4096元（张诗苑已预交），由张诗苑负担3310元，已交纳；由北京奥斯卡医疗美容门诊部有限公司负担786元，于本判决生效后七日内交纳。鉴定费20000元（张诗苑已预交），由北京奥斯卡医疗美容门诊部有限公司负担，于本判决生效后七日内交纳。出庭费3000元，由北京奥斯卡医疗美容门诊部有限公司负担，已交纳。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并赵对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于北京市第一中级人民法院。审 判 长 郝 蓬人民陪审员 翟 彦人民陪审员 袁淑丽二〇二〇年十二月二十九日书 记 员 秦芳芳