河北省张家口市万全区人民法院 民 事 判 决 书 (2020)冀0708民初896号 原告：李晓亮，男，1981年11月11日出生，汉族，住张家口市万全区。 委托诉讼代理人：李锦峰，河北正硕律师事务所律师。 委托诉讼代理人：马爱虹，河北正硕律师事务所律师。 被告：中国人寿保险股份有限公司河北省分公司，住址：石家庄市裕华西路18号，统一社会信用代码：9113000075403272XJ。 负责人：王吉山，总经理。 委托诉讼代理人：田晓宇，中国人寿保险股份有限公司张家口分公司万全支公司员工。 原告李晓亮与被告中国人寿保险股份有限公司河北省分公司人身保险合同纠纷一案，本院2020年10月10日立案后，依法适用简易程序，于2020年12月10日公开开庭进行了审理。原告李晓亮委托诉讼代理人马爱虹、被告中国人寿保险股份有限公司河北省分公司委托诉讼代理人田晓宇到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 李晓亮向本院提出诉讼请求：一、请求法院判令被告赔偿原告意外伤害伤残费300000元、意外伤害医疗50000元以及意外住院定额给付费7950元，以上共计357950元；二、请求法院判令被告承担本案全部诉讼费用。庭审时变更第一项诉讼请求为：要求被告赔偿意外伤害伤残费100000元、意外伤害医疗50000元、意外住院定额给付费7950元、鉴定费1000元，共计158950元。事实与理由：2018年10月24日，原告李晓亮在被告中国人寿保险股份有限公司河北省分公司投保了国寿通泰交通团体意外伤害保险（Ａ款）（2017版）并附加了国寿附加通泰交通团体意外费用补偿医疗保险（2017版）以及国寿附加通泰交通团体意外住院定额给付医疗保险（2017版），保险期间为2018年10月25日至2019年10月24日。2019年7月30日13时28分许，王志强驾驶冀Ｇ×××××／冀Ｇ×××××号重型半挂牵引车沿Ｓ105省道由东向西行驶至166ＫＭ+750ｍ处与车后同向李晓亮驾驶的冀Ｇ×××××／冀Ｇ×××××号重型半挂牵引车追尾碰撞，致李晓亮受伤，双方车辆受损的道路交通事故。事故发生后，对于原告的损失被告没有进行任何赔偿。现原告为维护自身合法权益，依据《保险法》及《民事诉讼法》的相关规定，向人民法院提起民事诉讼，请求法院判令被告赔偿原告损失。 中国人寿保险股份有限公司河北省分公司辩称，一、涉案保险合同约定赔偿项目为伤残保险金、医疗保险金、住院津贴三项。l、根据《国寿通泰交通团体意外伤害保险(A款)(2017版)》责任约定，被保险人进行伤残鉴定的依据是《道路交通事故受伤人员伤残评定(GB18667—2002)》，赔付依据为《道路交通事故受伤人员伤残评定的伤残程度与保险金给付比例表》。根据《国寿通泰交通团体意外伤害保险(A款)(20l7版)》责任第五条第二项“伤残保险金”约定，被保险人自该意外伤害发生之日起180内因该意外伤害导致身体伤残的，伤残鉴定依据为《道路交通事故受伤人员伤残评定(GB18667～2002)》；伤残保险金给付标准为《道路交通事故受伤人员伤残评定的伤残程度与保险金给付比例表》；根据上述规定伤残保险金计算方式为：保险总金额(50万)乘以该项伤残所对应的给付比例给付伤残保险金。被保险人因同一意外伤害造成一项以上身体伤残时，不同伤残项目属于同一肢时，本公司仅给付其中一项伤残保险金；如伤残项目所对应的给付比例不同时，仅给付其中比例较高一项的伤残保险金。本案中伤残保险金总额为50万元，按照被答辩人李晓亮鉴定的伤残等级为九级、十级各一处，分属同一肢体，按照最高9级给付。故李晓亮伤残保险金计算公式为：50万元×20％=l0万元。2、根据《国寿附加通泰交通团体意外费用补偿医疗保险(2017版)》责任约定，被保险人如果被确认为发生保险合同所约定保险事故时，意外医疗保险金总额为5万元。根据《国寿附加通泰交通团体意外费用补偿医疗保险(2017版)》条款第四条约定：在本附加合同保险期间内，被保险人遭受主合同约定的意外伤害，并因该意外伤害在二级以上(含二级)医院或本公司认可的其他医疗机构诊疗，对被保险人实际支出的符合当地社会基本医疗保险支付范围的医疗费用，本公司每次扣除免赔额后，对其余额按本附加合同约定的给付比例给付保险金。其中，免赔额和给付比例由投保人在投保时与本公司协商确定并在保险单上载明。若被保险人已从当地社会基本医疗保险、公费医疗或其他途径获得补偿或给付，本公司对剩余未获补偿或给付的部分按上述规定给付保险金。互联网短险销售电子保险凭证特别约定第4项约定：若被保险人已从当地社会基本医疗保险、公费医疗或其他途径获得补偿或赔付，扣除免赔额100元后，对其余额按90％比例给付意外伤害医疗保险金。综上，本案中医疗保险金总额为5万元，根据上述条款及电子保险凭证约定，对被保险人医疗费用扣除非医保用药后再扣除免赔l00元，若被保险人已从当地社会基本医疗保险、公费医疗或其他途径获得补偿或赔付，扣除免赔额l00元后，对其余额按90％比例给付意外伤害医疗保险金。医疗保险金计算公式为：(实际支出符合医保用药的医疗费-l00元)×90％。医疗费适用损失补偿原则，不能重复主张，被答辩人李晓亮医疗费扣除第三方赔付数额后，答辩人承担10023元。计算依据(68535.97-24140.6-33158.1-100)*90％=l0023元。3、根据《国寿通泰交通团体意外伤害保险(A款)(2017版)》责任约定，住定额给付为每人每天150元(住院必须是在保险期间内)。在本附加合同保险期间内，被人遭受主合同约定的意外伤害，并因该意外伤害，在二级以上(含二级)医院或本公司认可的其他医疗机构住治，本公司按本附加合同约定的住院日定额给付金乘以实际住院日数给付保险金，但对该被保险人每次住院的给付日数以九十为限。该被保险人多次住院的，累计给付日数以一百八十为限。本附加合同保险期间同主合同保险期间。涉案保险合同保险期间为2018年10月25日至20l9年10月24日，被答辩人住院时间在保险期间的为3l天，住院津贴为4650元。二、双方签订的商业保险合同，应当严格依据保险合同及条款的约定享有权利和承担义务，答辩人只承担合同约定的损失，其他损失与答辩人无关。答辩人与被答辩人是保险合同关系，并无侵权行为与侵权事实，不适用该解释作为计算伤残保险金依据。应当适用《保险法》、保险法司法解释及保险合同的约定，被答辩人所诉伤残赔偿金是以《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》为依据计算的，但该解释第一条已明确是因“侵权行为”而存在的赔偿权利人和赔偿义务人之间判定人身损害赔偿适用依据。综上所述，确定被答辩人保险责任的前提下，亦应当依据保险合同及条款的约定进行给付，恳请贵院查明事实依法判决。 本院经审理认定事实如下：2018年10月24日，原告李晓亮在被告中国人寿保险股份有限公司河北省分公司投保了国寿通泰交通团体意外伤害保险（Ａ款）（2017版）、国寿附加通泰交通团体意外费用补偿医疗保险（2017版）及国寿附加通泰交通团体意外住院定额给付医疗保险（2017版），并交纳了保费1200元。被告中国人寿保险股份有限公司河北省分公司向其出具了保险单。投保个人名称李晓亮，车辆识别代码ＬＭＷＳＲＵＰＨＯＨＡＤ16531，车牌号河北省-冀Ｇ×××××，保险期间为2018年10月25日至2019年10月24日。本保险方案承担保险单所列车牌号或车辆识别代码的机动车辆在行驶过程中被保险人遭受意外伤害或为维护车辆继续运行临时停靠过程中被保险人因交通事故遭受意外伤害的保险金给付责任。原告投保的保险责任中，意外伤害／意外伤害伤残／意外伤害烧伤保险金额为50万元／人；意外伤害医疗保险金额为5万元／人；意外住院定额给付保险金额为150元／天／人。保险单特别约定4内容为：《国寿附加通泰交通团体意外费用补偿医疗保险（2017版）》对被保险人实际支出的符合当地社会基本医疗保险支付范围的医疗费用，本公司每次扣除100元免赔额后，对其余额按85%的给付比例给付保险金。若被保险人已从当地社会基本医疗保险、公费医疗或其他途径获得补偿或给付，本公司每次扣除100元免赔额后，对其余额按90％的给付比例给付保险金。《国寿附加通泰交通团体意外住院定额给付医疗保险（2017版）》的意外住院日的定额给付金额为150元，每次住院最高给付90日，全年累计最高给付180日。 2019年7月30日13时28分许，王志强驾驶冀Ｇ×××××号解放牌重型半挂车（挂车号冀Ｇ×××××）沿Ｓ105省道由东向西行驶至166ｋｍ+750ｍ处，遇前方减速带制动减速途中，被车后同方向李晓亮驾驶的冀Ｇ×××××号解放牌重型半挂车（挂车号：冀Ｇ×××××）追尾碰撞，致李晓亮受伤，双方车辆受损的道路交通事故。经认定，李晓亮承担此事故的全部责任，王志强无责任。事故发生当日，原告李晓亮在察右后旗医院诊查后到乌兰察布中心医院住院治疗8天，转院至张家口市第一医院住院治疗，于2019年8月31日出院，住院23天。2020年3月23日再次入张家口市第一医院住院治疗，2020年4月14日出院，住院22天。共花费医疗费107980元。中国人民财产保险股份有限公司张家口公司在车上人员责任险范围内理赔了36817.77元，对方车辆强险范围内无责赔付1000元。 中国人寿保险股份有限公司张家口市分公司委托经张家口市法医鉴定中心对李晓亮的伤残等级进行鉴定，鉴定意见为1.肠造瘘、肠部分切除术后IX及伤残；2.肠系膜断裂缝扎修补术后X级伤残。原告李晓亮花费鉴定费1000元。 原告李晓亮主张：意外伤害伤残费100000元；意外伤害医疗金计算方式为（107980元-36817.77元-1000元-免赔金额100元）*90%=63056元，超出保险金额，故主张50000元；意外住院定额给付费150元*（8天+23天+22天）=7950元；鉴定费1000元；共计158950元。被告对意外伤害伤残费100000元无异议。对医疗保险金参照互联网电子凭证第四条约定处理，同意支付(68535.97-24140.6-33158.1-100)*90％=l0023元，但庭审中未对该计算方式进行解释。住院定额给付费同意给付保险期间3l天的费用4650元，超过保险期限的不支付。鉴定费不负担，因为保险合同中没有这一项。被告提交了保险条款三份，原告称被告未向其送达过相关保险条款，也未就条款内容向原告进行任何提示和说明，是格式条款。 以上事实，有原、被告的陈述及提交的保险单、道路交通事故认定书、察右后旗医院病情处理意见书及收费票据6张、乌兰察布市中心医院病案及收费票据6张、张家口市第一医院病案2份及收费票据2份、中国人民财产保险机动车保险赔款统计明细表、鉴定意见书及鉴定费票据、保险条款3份。 本院认为，原告在被告处投保了三个险种，被告同意承保并收取了保险费、签发保险单，双方形成了保险合同关系。在保险期间发生合同约定事由时，被告应按保险合同约定向被保险人支付保险金。现原告在保险期间驾驶的冀Ｇ×××××号解放牌重型半挂车发生交通事故，先后住院治疗53日后鉴定为一个九级伤残和一个十级伤残，被告应支付原告相应的保险赔偿金。原告主张的意外伤害伤残保险金10万元,被告无异议，予以支持；主张的意外伤害医疗保险金，计算方式符合保险单特别约定，已扣减其他途径已获补偿或给付，再扣减免赔金额100元后按90%比例给付，因超过保险限额，主张按保险限额5万元支付，该主张有证据证实，计算合理，予以支持；意外住院定额给付保险金每天150元，共住院53天，有病例及保险单证实，故支持原告该项主张7950元。鉴定费1000元系原告确定损失时必然发生的费用，且原告已实际支付，原告提供的票据形式合法内容真实，故对原告的该项主张予以支持。被告对后三项费用不认可，但不能对自己的辩解意见进行合理解释，虽然提交了三份保险条款，但未提交证实其作出足以引起投保人注意的提示或明确说明的证据，对其辩解意见不予采纳。 综上所述，原告享有保险金请求权，被告具有向原告支付保险金的义务。依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条之规定，判决如下： 被告中国人寿保险股份有限公司河北省分公司于本判决生效后五日内支付原告李晓亮保险金及鉴定费158950元。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费减半收取3334.63元，原告李晓亮负担1853.87元，被告中国人寿保险股份有限公司河北省分公司负担1480.76元。 如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于河北省张家口市中级人民法院。 审判员  侯志星 二〇二〇年十二月十四日 书记员  苏 飞 附相关法律条文 《中华人民共和国保险法》 第十四条保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费；保险人按照约定的时间开始承担保险责任。 第十七条订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。 对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面及口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明，该条款不产生效力。