福建省泉州市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2020）闽05民终5860号 上诉人（原审被告）：中国人民财产保险股份有限公司泉州市分公司，住所地福建省泉州市区丰泽街保险大厦。 负责人：陈文俊，该分公司总经理。 委托诉讼代理人：唐飞腾，男。 被上诉人（原审原告）：张乌晏，女，1959年2月16日出生，汉族，住福建省泉州市洛江区。 委托诉讼代理人：何燕福（系张乌晏之子），住福建省泉州市洛江区。 被上诉人（原审被告）：纪怀杰，男，1990年3月7日出生，汉族，住福建省泉州市洛江区。 上诉人中国人民财产保险股份有限公司泉州市分公司（简称人保泉州公司）因与被上诉人张乌晏、纪怀杰机动车交通事故责任纠纷一案，不服福建省泉州市洛江区人民法院（2020）闽0504民初2160号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年12月2日受理后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。 人保泉州公司上诉请求：一、依法改判人保泉州公司扣减非医保用药费用。事实和理由：一审法院认定事实不清、适用法律错误，未支持人保泉州公司扣减非医保用药费用严重错误的。根据《机动车综合商业保险条款》第二十六条第六款的规定：超出《道路交通事故受伤人员临床诊疗指南》和国家基本医疗保险同类医疗费用标准的费用部分；第三十六条赔款计算规定：保险人按照《道路交通事故受伤人员临床诊疗指南》和国家基本医疗保险同类医疗费用标准的费用赔偿金额。一审诉讼过程中，人保泉州公司依法委托有资质的鉴定机构福建安泰司法鉴定所对非医保用药金额进行了鉴定，确认非医保用药费用为15214.2元，非医保用药就是超出国家规定的医保用药范围，并在一审法院的举证期限内进行了举证，在一审庭审中进行了质证。然而，一审法院却在判决中认为人保泉州公司未能提供证据证明张乌晏的非医保费用，未对人保泉州公司的合法证据做出任何认定，在判决项目中，一审法院并未对该项认定金额作任何的表述和判决，严重侵犯保险合同约定内容的人保泉州公司的合法权益，请求法院依法改判，支持人保泉州公司扣减非医保费用。 张乌晏辩称，一审判决正确，请求维持一审判决。 纪怀杰辩称，驳回人保泉州公司的上诉请求，维持原判。事实和理由：首先，人保泉州公司提供的合同条款是格式条款，提供格式条款一方应当遵守公平原则，采取合理方式提醒本人，人保泉州公司在与本人签订保险合同时对于免责条款未尽告知提醒义务，违反了合同法、保险法的相关规定和诚实信用原则，且对格式条款，应作出有利于投保人的解释，故案涉保险合同中的免责条款不产生效力。其次，交强险与商业第三者责任险设立的目的就在于保障受害者依法得到赔偿，而且上述两种险种属商业性质的保险，与国家基本医疗保险的社会福利性不同，不能完全按照国家基本医疗保险标准赔偿。商业险合同中保险人收取的保费金额远远高于国家基本医疗保险，投保人对于保险的利益期待也远远高于国家基本医疗保险。因此，如果对医保外用药不予理赔就明显降低了保险公司的风险，减少了其应尽的义务，限制了被保险人的权利，也有违诚信。 张乌晏向一审法院起诉请求：1.判令人保泉州公司在交强险及商业第三者责任保险赔偿范围内立即赔偿张乌晏因本案交通事故造成的经济损失共计139935.17元（非医保、精神损害抚慰金在交强险内优先赔偿）；2.人保泉州公司赔偿不足部分由纪怀杰承担；3.本案的诉讼费由人保泉州公司、纪怀杰承担。在诉讼过程中，张乌晏将第一项诉讼请求变更为：判令人保泉州公司在交强险及商业第三者责任保险赔偿范围内立即赔偿张乌晏因本案交通事故造成的经济损失共计158209.51元(非医保、精神损害抚慰金在交强险内优先赔偿，其中医疗费64979.94元、营养费6500元、住院伙食补助16天×50元/天=800元、后续治疗费12000元、交通费500元、护理费84374元/年÷365天×(住院16天+出院护理74天×50%)=12251.57元、误工费1650元/月×6个月=9900元、残疾赔偿金45620元/年×19年×10%=86678元、精神损害抚慰金7000元、鉴定费2600元，共计：203209.51元。因人保泉州公司已赔偿45000元，故人保泉州公司、纪怀杰还需赔偿张乌晏158209.51元)。 一审法院认定的事实：2020年2月23日9时许，纪怀杰驾驶闽Ｃ1××××号小型轿车由阳新街路右路口进入阳新街时与张乌晏驾驶的丰泽Ｑ8193号二轮电动自行车沿阳新街由南往北方向行驶时发生碰撞，造成张乌晏受伤及两车受损的交通事故。事故发生后，张乌晏被送往泉州万鸿医院住院治疗16天，花费医疗费64979.94元，出院诊断为：1.右内踝开放性骨折；2.右腓骨下段粉碎性骨折；3.右前踝骨折；4.右后踝骨折；5.右踝三角韧带断裂；6.右胫腓联合关节脱位。2020年2月24日，泉州市公安局交通警察支队洛江大队作出第202040017号《道路交通事故认定书》，认定纪怀杰承担本事故全部责任、张乌晏无责任。福建三晋司法鉴定所于2020年5月28日作出闽三晋司鉴［2020］临鉴字第111号《司法鉴定意见书》，评定张乌晏损伤构成十级伤残，后续拆除内固定物的费用为12000元，误工期为180日，护理期为90日。张乌晏花费鉴定费2600元。事故发生后，人保泉州公司已垫付赔偿款45000元，纪怀杰垫付赔偿款1000元。另查明，闽Ｃ1××××号小型轿车在人保泉州公司投保了交强险及商业三者险（保险限额150万元），保险期间自2019年11月30日起至2020年11月29日止，事故发生在保险期限内。纪怀杰与人保泉州公司签订的《机动车综合商业保险条款》第二十六条约定：“下列人身伤亡、财产损失和费用，保险人不负责赔偿：……（六）超出《道路交通事故受伤人员临床诊疗指南》和国家基本医疗保险同类医疗费用标准的费用部分”。案经审理，因双方各持己见，致无法调解。 一审法院认为，纪怀杰驾驶闽Ｃ1××××号小型轿车在事故路段未注意观察路面情况，未让正常行驶的车辆先行，与张乌晏驾驶的电动自行车相撞，造成张乌晏受伤及二车受损的交通事故。泉州市公安局交通警察支队洛江大队作出的《道路交通事故认定书》，叙述事实清楚、认定责任准确，本院予以采信。根据依责论赔原则，纪怀杰应承担全部赔偿责任。因肇事闽Ｃ1××××号小型轿车在人保泉州公司投保了交强险及商业三者险，该车在保险有效期内发生交通事故，造成张乌晏受伤，作为赔偿权利人，张乌晏依法享有对人保泉州公司的直接请求权。张乌晏的损失应根据法律规定及其提供的证据予以确认。张乌晏主张医疗费64979.94元，有出院记录、诊断证明、医疗费发票及费用清单予以证实，该主张予以支持，人保泉州公司辩称应扣除非医保费用15214.2元，纪怀杰与张乌晏均认为该部分费用应由人保泉州公司承担。《最高人民法院关于适用若干问题的解释（三）》第十九条规定“保险合同约定按照基本医疗保险的标准核定医疗费用，保险人以被保险人的医疗支出超出基本医疗保险范围为由拒绝给付保险金的，人民法院不予支持；保险人有证据证明被保险人支出的费用超过基本医疗保险同类医疗费用标准，要求对超出部分拒绝给付保险金的，人民法院应予支持”。虽该规定是关于人身保险部分的法律适用，但本案亦可参照适用。张乌晏的医疗用药由医生根据病情决定，其并不能自行决定。且，根据人保泉州公司与纪怀杰签订的《机动车综合商业保险条款》第二十六条“下列人身伤亡、财产损失和费用，保险人不负责赔偿：……（六）超出《道路交通事故受伤人员临床诊疗指南》和国家基本医疗保险同类医疗费用标准的费用部分”规定，人保泉州公司仅对张乌晏支出医疗费用超出国家基本医疗保险同类医疗费用标准的部分不具有赔偿责任，而人保泉州公司又未能提供证据证明张乌晏非医保支出的费用15214.2元超出国家基本医疗保险同类医疗费用标准的费用数额，故应当对该部分费用在保险责任限额内承担赔偿责任，其辩称意见不予采纳；张乌晏主张营养费6500元，结合其伤情及花费医疗费的情况，该主张可予以支持；张乌晏主张住院伙食补助费50元／天×16天＝800元，并未偏高，可予以支持；张乌晏主张后续治疗费12000元，有鉴定机构的鉴定意见为证，可予以支持；张乌晏主张交通费500元，因其未提供证据证明花费交通费的情况，结合本案实际情况，交通费酌情确定为320元；张乌晏主张护理费12251.57元［84374元／年÷365天×（16天＋74天×50%）］，人保泉州公司辩称其出院后护理依赖应按30%计算，结合张乌晏伤情，该辩称意见有理，故护理费确定为84374元／年÷365天×（16天＋74天×30%）＝8830.37元；张乌晏主张误工费1650元／月×6个月＝9900元，人保泉州公司辩称张乌晏已超过法定退休年龄，误工费不应支持，根据张乌晏提供的营业执照、聘用合同书、工资表，可认定张乌晏在事故发生前确有务工，2019年10月至2020年2月，每月工资为1650元，事故发生后未再继续工作，该事故确有造成其误工损失，因事故发生在2020年2月23日，张乌晏在事故发生当月领取的工资为1650元，即该月并未产生误工损失，故误工期应自2020年3月1日起计算至定残前一日即2020年5月27日为88天，故误工费确定为88天×1650元／月÷30天＝4840元；残疾赔偿金45620元／年×19年×10%＝86678元，未超过标准规定，予以支持；张乌晏主张精神损害抚慰金7000元，结合其受伤情况，酌情确定为5000元。张乌晏主张鉴定费2600元，有提供鉴定费发票予以证实，可予以支持，虽误工期的评定未被采用，但经与福建三晋司法鉴定所电话核实，三期（即误工期、护理期、营养期）的鉴定费用为800元，无论鉴定三期中的某一项或三期全部鉴定，费用均为800元，因张乌晏亦有申请对护理期进行鉴定，故只要护理期予以采纳，即使误工期的评定未作为定案依据或有无进行误工期的鉴定，均不影响鉴定费用的数额。人保泉州公司辩称鉴定费不属于保险责任范围，因该费用系张乌晏确定损失的必要费用，该辩称意见不予采纳。张乌晏的损失经核定为医疗费64979.94元＋营养费6500元＋住院伙食补助费800元＋后续治疗费12000元＋交通费320元＋护理费8830.37元＋误工费4840元＋残疾赔偿金86678元＋精神损害抚慰金5000元＋鉴定费2600元＝192548.31元。张乌晏的损失在人保泉州公司的保险责任限额内，其垫付的45000元及纪怀杰垫付的1000元可予以抵扣，人保泉州公司尚应支付给张乌晏的赔偿款为146548.31元。纪怀杰垫付的1000元可另行向人保泉州公司主张理赔。张乌晏主张纪怀杰承担赔偿责任，于法无据，不予支持。 综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条，《中华人民共和国道路交通安全法》第七十六条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若千问题的解释》第十七条，《最高人民法院关于审理道路交通事故损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十六条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（三）》第十九条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条及《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法》的解释》第九十条规定，判决：一、人保泉州公司应于本判决生效之日起十日内在闽Ｃ1××××号小型轿车的保险责任限额内赔偿张乌晏146548.31元；二、驳回张乌晏对纪怀杰的诉讼请求及其他诉讼请求。案件受理费3464元，减半收取计1732元，由张乌晏负担128元，人保泉州公司负担1604元。 本院二审期间，各方当事人均未提交新的证据。各方当事人对一审法院认定的事实均无异议，本院予以确认。 本案二审的争议焦点为：人保泉州公司的赔偿范围可否扣减张乌晏所花费的非医保药费用。 双方当事人对争议焦点的意见与其诉、辩主张基本一致。 本院认为，人保泉州公司提供的鉴定意见仅能证明张乌晏医疗支出中的非医保药费用，无法证明张乌晏的医疗支出超过基本医疗保险同类医疗费用标准，一审法院根据《最高人民法院关于适用若干问题的解释(三)》第十九条关于“保险合同约定按照基本医疗保险的标准核定医疗费用，保险人以被保险人的医疗支出超出基本医疗保险范围为由拒绝给付保险金的，人民法院不予支持；保险人有证据证明被保险人支出的费用超过基本医疗保险同类医疗费用标准，要求对超出部分拒绝给付保险金的，人民法院应予支持”的规定，判决人保泉州公司在其保险范围内承担张乌晏所花费的非医保费用并无不当。人保泉州公司要求扣减非医保费用的上诉主张于法无据，不予采纳。因此，人保泉州公司的赔偿范围应包括张乌晏所花费的非医保药费用。 综上，本院认为，人保泉州公司的上诉理由不能成立，应予以驳回。一审判决认定事实清楚、适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费180元，由中国人民财产保险股份有限公司泉州市分公司负担。 本判决为终审判决。 审 判 长 林锡平 审 判 员 陈美雅 审 判 员 蒋秀华 二〇二〇年十二月二十五日 法官助理 苏秋萍 书 记 员 廖春燕 附：本案适用的主要法条及执行申请提示 《中华人民共和国民事诉讼法》 第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理： （一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定； （二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更； （三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判； （四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。 原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。