福建省泉州市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2020）闽05民终5618号 上诉人（原审被告）：董华永，男，1978年7月19日出生，汉族，住河南省郑州市金水区。 委托诉讼代理人：李炳盛，福建华达律师事务所律师。 被上诉人（原审原告）：许金鱼，女，1938年9月6日出生，汉族，住福建省晋江市。 委托诉讼代理人：柯珊珊，福建晋贤律师事务所律师。 委托诉讼代理人：蔡安妮，福建晋贤律师事务所实习律师。 被上诉人（原审被告）：王自厂，男，1983年12月23日出生，汉族，住河南省西华县。 被上诉人（原审被告）：展伟，男，1971年11月1日出生，汉族，住河南省西华县。 被上诉人（原审被告）：中国平安财产保险股份有限公司郑州中心支公司，住所地河南省自贸试验区郑州片区（郑东）金水东路51号楷林商务中心北区一单元6层。 代表人：李迅。 委托诉讼代理人：张其水，福建瀛莱律师事务所律师。 委托诉讼代理人：张强福，福建瀛莱律师事务所律师。 上诉人董华永因与被上诉人许金鱼、王自厂、展伟、中国平安财产保险股份有限公司郑州中心支公司（以下简称平安郑州支公司）机动车交通事故责任纠纷一案，不服福建省晋江市人民法院（2020）闽0582民初279号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年11月3日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。 董华永上诉请求：撤销一审判决第二项，依法改判，并由许金鱼承担一、二审诉讼费用。事实和理由：一、一审认定董华永对平安郑州支公司提供的证据均无异议是错误的。在第一次开庭证据交换质证时，平安郑州支公司提供的证据，董华永并不知道是什么，以为不要承担责任，就草率回答只要无需赔偿就对证据均无异议。前提是无需赔偿，但一审法院只记录对证据均无异议。一审法院并未提醒董华永对保险条款等有无意见、投保单上的签名是否本人签名、是否有告知免责条款及告知非医保费用是需要董华永承担等。董华永对保险条款是有意见的，当时并没有相关业务人员告知其免责条款，也没有提及非医保费用的免责情况。保险公司业务员把二维码发给董华永，董华永为了支付保险费，必须在上面签字，该签字是为了支付保险费，而不是告知免责条款。另投保人董华永并没有在声明中确认“本人确认收到条款，免责事项说明书，保险人已明确说明免除保险人责任条款的内容及法律后果，本人已了解并自愿投保”，并没有该份免责说明，表明董华永并不知道什么免责条款。二、一审法院认为董华永应该提起笔迹鉴定是错误的。本案根本无需进行笔迹鉴定，商业险免责条款投保人声明并没有董华永签字，仅依据一份商业险投保单上的董华永，就判决董华永承担非医保费用是错误的。平安郑州支公司提供的有董华永名字的商业险投保单并没有明确非医保费用属于免责范围，而商业保险条款第二十六条第六款超出《道路交通事故受伤人员临床诊疗指南》和国家基本医疗保险同类医疗费用标准的费用部分，该条款并没有董华永签名，说明平安郑州支公司没有进行免责条款的说明告知，故董华永对此不认可。三、一审法院判决董华永承担非医保费用147021.92元错误。首先，事故发生在保险期限内，董华永有投保交强险、商业三者险，应该由平安郑州支公司在保险限额内承担赔偿责任。本案虽然鉴定非医保费用147021.92元，即使董华永要承担非医保费用，也应该扣除交强险医疗费10000元，要求非医保费用在交强险限额内优先支付。结合非医保费用147021.92元应由平安郑州支公司赔偿，一审法院根据商业保险条款第二十六条第六款的约定，非医保费用不在保险公司的赔偿范围，实际与商业保险条款第二十六条第六款超出《道路交通事故受伤人员临床诊疗指南》和国家基本医疗保险同类医疗费用标准的费用部分不相符。该条款并无约定非医保费用免赔，许金鱼使用了医保范围外的药品，而在医保范围中有同种类或者同功能可使用的药品，则平安郑州支公司应按医保范围内同种类或者同功能药品予以赔付。本案中，平安郑州支公司未提供证据证明许金鱼支出的非医保费用超过基本医疗保险同类医疗费用标准，属于不合理用药，亦未申请对许金鱼用药的合理性进行鉴定，故其抗辩非医保费用不属保险赔偿范围，理由不能成立，应由平安郑州支公司承担非医保费用147021.92元。其次，平安郑州支公司在交强险以及商业第三者责任险的保险条款中约定“保险人按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费用的赔偿金额”属于格式条款。根据《中华人民共和国合同法》第四十一条“对格式条款的理解发生争议的，应当按照通常理解予以解释。对格式条款有两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释。根据《中华人民共和国保险法》（下称《保险法》）第十七条第二款规定，对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。该免责条款并没有董华永签字，表明平安郑州支公司未提示或说明。《保险法》第十九条规定：“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同中的下列条款无效：（一）免除保险人依法应承担的义务或者加重投保人、被保险人责任的”。保险公司对于医疗费只按照国家基本医疗保险标准赔偿，其实是在免除自己的责任，如果投保人在投保时，保险公司对于该条款未作出足以引起投保人注意的提示或者明确说明的，则该条款无效。再次，根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条规定，医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的，应当承担相应的举证责任。综上，平安郑州支公司应当对非医保用药进行赔偿。综上，一审判决认定事实不清，证据不足，适用法律不当，判决错误，依法应予改判。 许金鱼辩称，一、董华永作为肇事车辆的实际车主、投保人及雇主，应当对交强险及商业第三者责任险保险赔偿范围以外的损失赔偿许金鱼。1.根据《中华人民共和国侵权责任法》（下称《侵权责任法》）第三十五条“个人之间形成劳务关系，提供劳务一方因劳务造成他人损害的，由接受劳务一方承担侵权责任。”规定，王自厂在为董华永提供劳务时，因驾驶的车辆未注意避让，刮擦并碾压许金鱼，致许金鱼左下肢多发骨折等，经晋江市公安局交警大队出具《道路交通事故认定书》（第35058200000013112号）认定由王自厂承担事故全部责任，给许金鱼造成的经济损失，应由接受劳务一方董华永承担本事故的侵权责任。2.根据《侵权责任法》第四十八条“机动车发生交通事故造成损害的，依照道路交通安全法有关规定承担赔偿责任。”及《中华人民共和国道路交通安全法》第七十六条“机动车发生交通事故造成人身伤亡、财产损失的，由保险公司在机动车第三者责任强制险保险责任限额范围内予以赔偿；不足部分，按照下列规定承担赔偿责任：...（二）机动车与非机动车驾驶人、行人之间发生交通事故，非机动车驾驶人、行人没有过错的，由机动车一方承担赔偿责任...”规定，董华永作为侵权责任承担者，应当对交强险及商业第三者责任险保险赔偿范围以外的损失赔偿许金鱼。二、一审判决的赔偿项目和计算标准符合法律及有关司法解释的规定，判决董华永及平安郑州支公司承担的赔偿数额适当，依法应予维持。三、一审判决认定事实清楚，证据确实充分，程序合法，适用法律正确，应予维持。根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第五十条“质证时，当事人应当围绕证据的真实性、关联性、合法性，针对证据证明力有无以及证明力大小，进行质疑、说明与辩驳。”规定，涉案证据均在法庭的主持下，由各方当事人进行质证。董华永在一审庭审中来依法提出自己的质证意见，却在上诉事实与理由中将质证责任转移到一审法院，没有事实和法律依据，依法不能成立。2.一审法院查明的案件事实、证据及相关法律规定综合作出的赔偿数额及赔偿责任认定，事实清楚，证据确实充分，适用法律正确。综上，董华永的上诉请求没有事实及法律依据，请求驳回上诉，维持原判。 平安郑州支公司辩称，其已就免责条款尽提示、说明和明确告知的义务，诉争保险合同包括免责条款在内均合法有效，应当作为本案定案依据。诉争商业保险合同是合同双方当事人在平等、自愿的基础上签订的，内容不违反法律强制性规定，一审庭审中投保人及被保险人对保险公司提供的投保单的真实性、合法性及关联性均无异议。根据《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》（下称《保险法司法解释二》）第十一条规定，保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。平安郑州支公司提供的电子投保单中含有董华永的签字，足以证明本案系董华永亲自投保。根据《保险法司法解释二》第三条规定，投保人或者投保人的代理人订立保险合同时没有亲自签字或者盖章，而由保险人或者保险人的代理人代为签字或者盖章的，对投保人不生效。但投保人已经交纳保险费的，视为其对代签字或者盖章行为的追认。即使电子投保单上的签字不是董华永本人书写，但其在签字完毕后也进行了缴纳保险费的行为，应视为对签字行为的追认。平安郑州支公司已就相关免责条款包含《机动车第三者责任保险条款》第24条第2款第6项内容以黑体字加粗的形式做了提示，足以认定董华永已清楚保险条款中有关免责条款的规定。以上证据足以证明平安郑州支公司对免责条款已尽提示和明确说明的义务，该免责条款生效，平安郑州支公司依法依约不必因诉争事故而对被保险人承担商业第三者责任险中非医保、诉讼费、鉴定费等保险责任。 王自厂辩称，同意董华永的上诉意见，非医保项目应当由平安郑州支公司承担。 展伟辩称，同意董华永的上诉意见。 许金鱼向一审法院起诉请求：王自厂、展伟、董华永共同赔偿许金鱼各项经济损失544555.9元（即医疗费553889.05元、营养费55388元、住院伙食补助费30元/天×171天=5130元、后续治疗费20000元、护理费66815元/年÷365天/年×282天+67374元=118995.45元、交通费11545元、残疾赔偿金19568元/年×5年×11%=10762.4元、鉴定费2600元、精神损害抚慰金15000元，合计793309.9元，扣除王自厂、董华永垫付的5000元及平安郑州支公司垫付的243754元，余额为544555.9元）；平安郑州支公司在交强险和第三者商业责任险的保险责任范围内承担赔偿责任。 一审判决认定事实：2019年4月5日7时32分，在晋江市永和镇内厝村菜市场，王自厂驾驶的豫Ｐ9××××号重型货车刮擦并碾压许金鱼，造成许金鱼受伤的交通事故。经晋江市公安局交通警察大队认定，王自厂负事故全部责任。许金鱼被送往福建医科大学附属第二医院住院治疗66天，后转至厦门市第一医院住院治疗105天。事故发生后，平安郑州支公司垫付医疗费243754元，王自厂垫付2500元，董华永垫付2500元。 一审中，一审法院根据许金鱼就其伤残等级、护理期限及后续治疗费用的鉴定申请，以及平安郑州支公司就许金鱼医疗费中非医保费用的鉴定申请，依法委托福建君驰司法鉴定所进行鉴定，该鉴定所鉴定意见：许金鱼左下肢功能障碍构成十级伤残，瘢痕面积构成十级伤残；评定护理期为受伤日至评残前一日；后续治疗费用为20000元左右；医疗费共计553889.05元，其中非医保部分共计147021.92元，医保部分共计406867.13元。许金鱼对鉴定意见没有异议。王自厂、展伟、平安郑州支公司、董华永均认为医疗费金额为547725.55元，对其他鉴定意见没有异议。 一审法院认为，一、关于赔偿数额问题。许金鱼因交通事故造成人身损害，其损失可认定如下：1.医疗费。福建君驰司法鉴定所根据送检的医疗费用清单的审查分析与统计，确认许金鱼伤后治疗产生的医疗费共计553889.05元，其中非医保部分共计147021.92元，医保部分共计406867.13元。法院采纳该鉴定所的意见。2.营养费。许金鱼因交通事故受伤并构成伤残，其主张营养费应予支持，但不宜超过10000元，以10000元认定。3.住院伙食补助费。许金鱼住院171天，住院伙食补助费按30元/天计算为5130元（30元/天×171天）。4.护理费。许金鱼住院期间根据医嘱雇请正规护工人员所支付的护理费67374元，予以支持；出院后至评残前一日计282天，护理费参照2019年度农林牧渔业在岗职工平均工资61785元/年的标准，并根据许金鱼的伤情、年龄酌情按50%护理依赖计算，护理费为61785元/年÷365天/年×282天×50%=23867.63元，护理费合计91241.63元。5.交通费。许金鱼住院时间较长，交通费酌情按4000元认定。6.残疾赔偿金。许金鱼的伤情评定为两处十级伤残，残疾赔偿金为19568元/年×5年×11%=10762.4元。7.精神损害抚慰金。许金鱼因交通事故造成十级伤残，精神损害抚慰金酌情认定为5000元。8.鉴定费。许金鱼支付的鉴定费2600元系确定伤残等级、护理期、后续治疗费所支付的必要的、合理的费用，应认定为许金鱼在本案中的损失。9.后续治疗费。福建君驰司法鉴定所鉴定许金鱼后续治疗费20000元左右，按20000元予以认定。以上，许金鱼因本案事故造成损失共计702622.75元。二、关于赔偿责任问题。晋江市公安局交通警察大队认定王自厂应承担事故全部责任。平安郑州支公司作为肇事车辆的保险人，应在保险责任限额内对许金鱼的损失承担赔偿责任。根据商业保险条款第二十六条第一款第（六）项的约定，非医保费用不在保险赔偿范围，故平安郑州支公司在交强险及商业第三者责任险限额内赔偿许金鱼555600.83元（许金鱼的损失共计702622.75元-非医保部分共计147021.92元），扣除其已垫付的243754元，应再赔偿许金鱼311846.83元；董华永称保险投保单上的签名不是其本人签名，但未对该签名提出笔迹鉴定申请，对董华永该辩论意见不予采纳。董华永与王自厂口头约定按车辆每趟收入的50%计算王自厂的工资，双方实际上仍为雇主和雇员的关系。董华永作为肇事车辆的实际车主、投保人及雇主，应对交强险及商业第三者责任险保险赔偿范围以外的损失予以赔偿，即赔偿许金鱼非医保部分的损失共计147021.92元，扣除董华永与王自厂垫付的5000元，应再赔偿许金鱼142021.92元。 综上所述，公民的人身权利受法律保护。许金鱼因本案事故造成损失共计702622.75元，扣除董华永与王自厂垫付的共计5000元及平安郑州支公司垫付的243754元，余款453868.75元，由平安郑州支公司在保险责任限额内赔偿311846.83元，董华永赔偿142021.92元；许金鱼在本案中超过法律规定范围的诉讼请求，予以驳回。依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第三十五条、第四十八条，《中华人民共和国道路交通安全法》第七十六条第一款第一项，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条规定，判决：一、平安郑州支公司应于判决生效之日起十日内在保险责任限额内赔偿许金鱼因交通事故造成的经济损失311846.83元（已扣除垫付的243754元）；二、董华永应于判决生效之日起十日内赔偿许金鱼因交通事故造成的经济损失142021.92元（已扣除垫付的5000元）；三、驳回许金鱼的其他诉讼请求。案件受理费9245元，因适用简易程序减半收取计4622.5元，由许金鱼负担64元，平安郑州支公司负担2988.5元，董华永负担1570元。 本院二审期间，双方当事人均未提供新的证据。双方当事人对一审查明的事实均无异议，本院予以确认。 本院认为，董华永虽对平安郑州支公司提供的保险投保单上的签名持有异议，但一审中未对该签名提出笔迹鉴定申请，一审采纳该投保单作为认定案件事实的依据，依法并无不当。针对许金鱼所花费的非医保费用是否应由平安郑州支公司在第三者责任商业保险范围内承担的问题。《最高人民法院关于适用若干问题的解释（三）》第十九条规定，保险合同约定按照基本医疗保险的标准核定医疗费用，保险人以被保险人的医疗支出超出基本医疗保险范围为由拒绝给付保险金的，人民法院不予支持；保险人有证据证明被保险人支出的费用超过基本医疗保险同类医疗费用标准，要求对超出部分拒绝给付保险金的，人民法院应予支持。虽然该规定是关于人身保险部分的法律适用，但本案亦可以参照适用，平安郑州支公司一审中虽主张非医保费用不属于其公司保险范围，该主张与上述规定的精神不符，不予支持。平安郑州支公司提供的《机动车综合商业保险条款（2014版）》第二十六条第一款第（六）项约定，超出《道路交通事故受伤人员临床诊疗指南》和国家基本医疗保险同类医疗费用标准的费用部分，保险人不负责赔偿。但平安郑州支公司未举证证明许金鱼的医疗支出超过基本医疗保险同类医疗费用标准，因此，平安郑州支公司对许金鱼主张的非医保费用147021.92元应予以赔偿。董华永有关于此的理由成立，予以采纳。除上述认定外，双方当事人对一审关于本案其他赔偿项目及数额所作认定均未依法提出上诉，本院予以确认。因许金鱼因本案事故造成损失共计702622.75元，平安郑州支公司作为肇事车辆的保险人，应在保险责任限额内对许金鱼的损失承担赔偿责任，故本院认定平安郑州支公司在交强险及商业第三者责任险限额内赔偿许金鱼702622.75元，扣除其已垫付的款项243754元及董华永已垫付的款项5000元（直接抵充保险赔偿金），其应再赔付许金鱼453868.75元。一审对此所作认定及处理存在适用法律错误，本院予以纠正。至于董华永（与王自厂）已垫付的5000元处理事宜，由其与平安郑州支公司依照保险合同约定依法另行解决。 综上所述，董华永的上诉请求成立，本院予以支持。一审判决认定事实清楚，但关于非医保费用所作处理适用法律不当，本院予以相应纠正并改判。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项规定，判决如下： 一、撤销福建省晋江市人民法院（2020）闽0582民初279号民事判决； 二、中国平安财产保险股份有限公司郑州中心支公司应于本判决生效之日起十日内在保险责任限额内赔付许金鱼因交通事故造成的经济损失453868.75元（已扣除垫付的248754元）； 三、驳回许金鱼一审的其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱的义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 一审案件受理费9245元，因适用简易程序减半收取计4622.5元，由许金鱼负担64元，中国平安财产保险股份有限公司郑州中心支公司负担4558.5元；二审案件受理费3240.4元，由中国平安财产保险股份有限公司郑州中心支公司负担。 本判决为终审判决。 审判长  黄小丹 审判员  陈志杰 审判员  郑昭文 二〇二〇年十二月二日 书记员  陈雅萍 附注：本案适用的主要法条及执行申请提示 《中华人民共和国民事诉讼法》 第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理： （一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定； （二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更； （三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判； （四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。 原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。 第二百三十六条发生法律效力的民事判决、裁定，当事人必须履行。一方拒绝履行的，对方当事人可以向人民法院申请执行，也可以由审判员移送执行员执行。 调解书和其他应当由人民法院执行的法律文书，当事人必须履行。一方拒绝履行的，对方当事人可以向人民法院申请执行。 第二百三十九条申请执行的期间为二年。申请执行时效的中止、中断，适用法律有关诉讼时效中止、中断的规定。 前款规定的期间，从法律文书规定履行期间的最后一日起计算；法律文书规定分期履行的，从规定的每次履行期间的最后一日起计算；法律文书未规定履行期间的，从法律文书生效之日起计算。