北京市西城区人民法院民 事 判 决 书（2020）京0102民初8794号原告：李婧，女，1979年9月2日出生，汉族，住北京市海淀区。委托诉讼代理人：王家煜，男，1976年3月8日出生，汉族，住北京市海淀区。被告：中国平安人寿保险股份有限公司北京分公司，住所地北京市西城区金融大街23号平安大厦13、14层。负责人：徐敏彬，总经理。委托诉讼代理人：倪乐，北京京航律师事务所律师。原告李婧与被告中国平安人寿保险股份有限公司北京分公司（以下简称平安人保北分）人身保险合同纠纷一案，本院受理后，依法适用普通程序，由本院法官郝卉独任公开开庭进行了审理。原告李婧及其委托诉讼代理人王家煜，被告平安人保北分的委托诉讼代理人倪乐到庭参加诉讼，本案现已审理终结。原告李婧向本院提出诉讼请求：判令平安人保北分支付李婧2019年9月6日至2019年9月26日重病住院医疗费自费100000元。事实与理由：2005年6月16日平安人保北分与李婧签订平安鸿盛终身寿险（分红型，2004合同，附加险：重疾险）。2019年9月6日至2019年9月26日，李婧重病住院治疗，个人自付医疗费用金额108877.15元，2019年9月28日李婧向平安人保北分申请住院安心险及重疾险理赔。2019年12月8日平安人保北分以不符合条款中约定重大疾病标准拒绝理赔。李婧住院治疗期间被诊断为暴发性心肌炎，临床医学诊断证明满足保险合同中第18页急性心肌梗死、冠状动脉急性、机械性阻塞所导致的持久而严重的心肌缺血坏死，但因微小梗塞所致的急性心肌梗塞（NSTEMI）除外。其诊断必须同时满足下列3项条件：（1）典型的胸痛症状；（2）最近心电图的异常变化显示有急性心肌坏死；（3）心肌酶明显升高。中全部释义及条件。李婧与平安人保北分2005年合同订立履行期5年时间内，国内公共医疗部门没有确立关于暴发性心肌炎这一医学诊疗共识，李婧与平安人保北分订立保险合同时不存在暴发性心肌炎这一医学诊疗病种名称。科学技术的发展带来新的变化，产生了新的疾病诊疗名称，在订立合同时是未知的，未知的变化不能否定已知确定的合同释义及条款。平安人保北分作为人身保险合同的长期承保方，在相关疾病范畴类别发生变化时，未通知李婧，并与李婧及时修订及补充合同条款，平安人保北分未承担承保人应履行的保障责任和义务。李婧入院治疗的医疗证明符合平安人保北分承保的急性心肌梗死类重疾所有标准，平安人保北分并无拒赔理由，李婧据此诉至本院。原告李婧提交以下证据证明其诉讼请求：证据一、2005年签订的人身保险合同；证据二、航天中心医院诊断证明书；证据三、航天中心医院诊断证明书入院2019年9月6日至9月8日心电图报告；证据四、航天中心医院急诊化验单心肌酶6项及检验报告单；证据五、航天中心医院心脏X光透视；证据六、航天中心医院病历；证据七、航天中心医院住院治疗缴费发票；证据八、理赔决定通知书。被告平安人保北分对上述证据的真实性请法院予以确认，对证明目的及关联性不予认可。本院结合庭审查明事实，对上述证据的真实性予以认可。被告平安人保北分辩称，认可其与李婧之间的人身保险合同关系，对保险合同项下如果发生重疾事故，赔付保险金限额为10万元五异议。但李婧的暴发性心肌炎不属于双方约定的重疾险承保疾病范围，故不同意李婧的诉讼请求。被告平安人保北分提交以下证据证明其诉讼请求：证据一、人身保险投保书；证据二、保险条款；证据三、医疗专业资料。原告李婧对被告平安人保北分提交证据的真实性、关联性不持异议，但不认可证明目的。据此，本院对上述证据的真实性予以确认。经审理查明，平安人保北分的保险单（保险单号：xxx）显示，投保人和被保险人为李婧，保险生效日为2005年6月10日，保险期间为终身，保险项目包括主险：平安鸿盛终身寿险（分红型，2004），附加险（平安附加鸿盛提前给付重大疾病保险），保险金额均为100000元。《平安附加鸿盛提前给付重大疾病保险条款》第八条释义部分的第8.1条对于重大疾病的定义载明：“重大疾病是指被保险人初次发生符合下列定义的疾病，或初次接受符合下列定义的手术。”第8.2条规定的“一类重大疾病”是指下面列出的22种重大疾病，其中“急性心肌梗死”是指因冠状动脉急性、机械性阻塞所导致的持久而严重的心肌缺血坏死。但因微小梗塞所致的急性心肌梗塞（NSTEMI）除外。其诊断必须同时满足下列3项条件：（1）典型的胸痛症状；（2）最近心电图的异常变化显示有急性心肌坏死；（3）心肌酶明显增高。《平安附加豁免保险费重大疾病保险条款》第8.3条规定在本附加险合同有效期内，经双方协商一致，可以变更本附加险合同的有关内容。变更本附加险合同的，应当由保险人在原保险单或者其他保险凭证上批注或者附贴批单，或者由双方订立书面的变更协议。已豁免保险费的，投保人不得变更主险合同及附加险合同的保额、交费年期、档次等。2019年9月6日，李婧发生阵发性胸闷、憋气，伴乏力、食欲减退等症状后于航天中心医院急诊。住院日期为2019年9月6日至2019年9月20日，住院期间出现胸闷气短、心肌酶升高、左室舒张功能改变等症状，2019年9月8日转入ICU病房，在采取了相关药物治疗和呼吸机及ECMO治疗后症状逐渐好转。2019年9月20日出院时确诊诊断为暴发性心肌炎、心功能不全、心源性休克等。此次住院共计花费289456.83元，个人自费108877.15元。出院后李婧向平安人保北分提出理赔申请被拒，2019年10月31日李婧收到平安人保北分出具的理赔决定通知书，被告知拒绝给付重疾保险金，理由是被保险人本次事故不符合《鸿盛重疾》、《豁免重疾》、《平安康泰》条款约定的重大疾病的标准，如对本次理赔结论有疑义或新证据，可提供相关材料向公司提出书面申诉申请。上述事实，还有庭审笔录和当事人陈述在案佐证。本院认为，李婧与平安人保北分订立的保险合同系双方当事人的真实意思表示，内容不违反法律、行政法规的强制性规定，合法有效，各方当事人依据合同约定享有权利、承担义务。李婧作为保险合同被保险人和生存保险金受益人，在发生合同项下的保险事故时，有权向平安人保北分提出给付保险金的请求。经审理查明，本案主要争议焦点为被保险人李婧所患疾病是否属于本案重大疾病保险项下承保的重大疾病范围。庭审查明，保险合同约定的一类重大疾病中“急性心肌梗死”是：指因冠状动脉急性、机械性阻塞所导致的持久而严重的心肌缺血坏死。但因微小梗塞所致的急性心肌梗塞（NSTEMI）除外。其诊断必须同时满足下列3项条件：（1）典型的胸痛症状；（2）最近心电图的异常变化显示有急性心肌坏死；（3）心肌酶明显增高。庭审中，李婧虽举证证明其治疗过程中，经医院诊断出现了前述三项条件所载症状，但李婧病历记录亦显示，入院初步诊断的胸闷原因待查，推定疾病包括急性心肌梗死和心肌炎；此后李婧确诊诊断排除了急性心肌梗死疾病，被诊断患有暴发性心肌炎、心功能不全、心源性休克等。据此，本院认为，急性心肌梗死和心肌炎应属不同疾病，李婧确诊的疾病并非合同承保的重大疾病，故对其据此要求平安人保北分在重疾险项下赔偿保险金的诉讼请求不予支持。关于李婧提出保险合同订立时，因疾病诊疗名称不明确，并未将暴发性心肌炎纳入重疾承保范围的意见，本院认为，保险合同亦约定经双方协商一致，可以变更合同的有关内容，应当由保险人在原保险单或者其他保险凭证上批注或者附贴批单，或者由双方订立书面的变更协议，庭审中，李婧并未举证证明双方就本案保险合同承保重大疾病承保范围协商变更，合同对应的保险费亦无调整，据此本院对李婧据此要求平安人保北分在重疾险项下赔偿保险金的诉讼请求亦不予支持。综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第二条、第十四条、第二十三条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，判决如下：驳回原告李婧的全部诉讼请求。案件受理费2300元，由原告李婧负担（已交纳）。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，交纳上诉案件受理费，上诉于北京市第二中级人民法院。如在上诉期满后七日内未交纳上诉案件受理费的，按自动撤回上诉处理。审判员  郝卉二〇二〇年十二月二十九日书记员  赵雯