北京市朝阳区人民法院民 事 判 决 书（2019）京0105民初67182号原告：李某，男，19XX年10月XX日出生，汉族，住北京市朝阳区。委托诉讼代理人：朱丽华，北京市盈科律师事务所律师。原告：张某宁，女，19XX年10月XX日出生，汉族，住北京市朝阳区。委托诉讼代理人：李某（张某宁之夫），男，19XX年10月XX日出生，汉族，住北京市朝阳区。委托诉讼代理人：朱丽华，北京市盈科律师事务所律师。被告：首都医科大学附属北京妇产医院，住所地北京市东城区骑河楼17号。法定代表人：严松彪，院长。委托诉讼代理人：聂学，北京市华卫律师事务所律师。委托诉讼代理人：齐茜倩，女，1987年8月10日出生，首都医科大学附属北京妇产医院职工。原告李某、张某宁（以下分别简称姓名，一并提起时简称二原告）与被告首都医科大学附属北京妇产医院（以下简称妇产医院）医疗损害责任纠纷一案，本院于2019年8月13日立案后，根据《全国人民代表大会常务委员会关于授权最高人民法院在部分地区开展民事诉讼程序繁简分流改革试点工作的决定》，依法适用普通程序，由审判员独任审理，并公开开庭进行了审理。李某兼张某宁委托诉讼代理人、二原告委托诉讼代理人朱丽华、妇产医院委托诉讼代理人聂学、齐茜倩到庭参加诉讼。本案现已审理终结。二原告向本院提出诉讼请求：1．判令妇产医院赔偿医疗费2117．89元，死亡赔偿金20万元，精神损害抚慰金20万元；2．判令妇产医院就引产手术中的错误向二原告进行书面赔礼道歉；3．判令妇产医院告知婴儿出生后真实的身体状况。事实和理由：张某宁2018年9月3日在妇产医院进行产检并建档，后因胎儿颅脑畸形，于2019年2月26日在妇产医院的建议下行致死性引产，2月28日妇产医院对死婴进行料理。二原告认为，妇产医院未规范实施引产，造成二原告精神损失，同时也侵害了婴儿的生命权、健康权、身体权。根据鉴定意见，妇产医院诊疗过程中存在过错，对于鉴定机构指出的妇产医院存在的过错二原告予以认可，对鉴定意见第四项关于胎儿出生后虽有微弱生命体征，属濒死期状态，在当今的医疗水平救治下难以存活的鉴定意见不予认可，该鉴定意见没有依据。一方面，妇产医院没有对婴儿进行查体，根据鉴定机构的陈述生命体征包括四方面，血压、体温、呼吸和心率，但是分娩记录没有相关的记载。另一方面，鉴定机构认定婴儿娩出后为濒死期不能成立，二原告提交的2019年3月4日下午、2019年3月18日下午和2019年4月12日下午的三份录音，显示妇产医院的刘主任认可胎儿出生时不是死胎，并有生命体征。妇产医院在术前没有告知家属引产后存在活胎的可能，手术中没有告知家属是活胎，没有询问是否抢救，医院擅自做出不救治的决定，侵犯了二原告的知情权，且导致婴儿死亡，给二原告造成了重大精神损失，妇产医院应当承担死亡赔偿金，赔偿医疗费，赔礼道歉，并告知婴儿出生后真实的身体状况。妇产医院辩称，请求法院依法驳回二原告的全部诉讼请求，事实和理由如下：张某宁，女，26岁，主因“停经32+周，胎儿畸形”，2019年2月25日就诊于妇产医院门诊，要求引产，遂门诊以“孕1产0孕32+周头位、双胎妊娠（一胎停育）”收住院。张某宁平素月经规律，末次月经2018年7月15日，停经42天查尿HCG阳性，于2018年9月3日于妇产医院处建档产检，根据早孕期超声核对孕周无误，预产期2019年4月22日。2018年9月14日B超示宫内早孕双活胎（单绒双羊膜性），超声孕周9周1天，9周2天。孕13+周B超示第一胎儿NT:1．5mm，第二胎儿NT:1．5mm。孕19+周B超示宫内妊娠双胎（第二胎儿停育）。孕21+周B超示胎儿双顶径及头围小于相应孕周，予同笑口服治疗。孕22+6周B超示单活胎，臀位，脑后上方条形低回声区（第三脑室增宽？），一胎停育。孕期行无创DNA检查示低风险，孕24+周75gOGTT示4．64-8．07-6．78mmol/L，孕27+周行胎儿MRI平扫示胎儿双侧枕顶叶脑实质发育不良，双侧侧脑室增宽，右侧为著，合并灰质异位、胼胝体发育不良不除外；双侧脉络从不均质、左侧饱满。孕29周B超示胎儿双侧脑室宽约1．2cm。孕29+3周B超示胎儿双侧侧脑室增宽(左侧侧脑室增宽约1．2cm，右侧侧脑室宽约1．3cm)，胎盘成熟度与孕周不符。妇产医院向二原告说明相关风险，若继续妊娠，新生儿有大脑发育不良，智商及肢体障碍，造成严重的家庭及经济负担，建议产前诊断会诊。孕32+周张某宁于北大妇儿就诊，考虑胎儿脑发育不良，侧脑室增宽，不建议留胎。二原告充分了解目前病情及相关风险，认为不能接受畸形儿，要求引产。入院后，完善各项化验检查，妇产医院向二原告交代病情，二原告放弃胎儿，要求引产，同意行利凡诺羊膜腔注射引产术，其明确表示知晓病情并签署知情同意书，了解相关法律纠纷，并自行承担责任。2019年2月26日18点33分于超声引导定位下行利凡诺穿刺引产术，打入利凡诺100mg，手术顺利，术中患者无不适，术后返回病房，予口服米非司酮200mg，密切观察病情变化。张某宁生命体征平稳，无腹痛腹紧、阴道出血及阴道流液等不适。2019年2月27日22点06分，张某宁规律腹痛，自诉宫缩时大便感，经腹可及经规律宫缩，子宫放松好，宫颈已消，宫口开大2cm，胎膜未破，送产房待产，23点45分引产手术完成。产后给予对症支持治疗，产后恢复良好，2019年3月1日出院。妇产医院认为，1．本案不属于医疗损害责任纠纷，二原告主张的案由和请求权基础错误。医疗损害责任纠纷是患者在诊疗过程中受到损害，而本案产妇不属于患者，胎儿也不属于患者，本案是致死性引产，不是治疗疾病，不属于为了延长生命、改善功能、恢复健康的诊疗行为。2．死亡赔偿金是在生命权受到损害时才可以提出的请求，关于胎儿是否有生命权，我国是以出生后脱离母体并独立呼吸为标准，法律对胎儿有无生命权没有规定，如果有，本案二原告放弃胎儿生命是否构成故意伤人的行为？3．致死性引产本身是二原告追求的结果，也是本次医疗诊疗活动的目的，本案中医疗机构通过产检发现了婴儿残疾，医方履行了告知义务，二原告行使优生优育选择权，医方尊重其选择，为其实现目的。如果没有医疗机构的履行行为，二原告将面临抚养残疾儿的责任，现在致死性引产的目的已经实现，二原告无需承担抚养残疾儿的责任，又返过来要求死亡赔偿金，完全与其到医院就诊的目的相悖，是否违反诚实信用原则？医方上网进行了案例检索，结果查询到有大量残疾儿出生要求医院赔偿的案例，没有致死性引产要求赔偿的相关案例。如果本案胎儿死亡是损害后果，那胎儿死亡也是二原告的故意行为造成，不应当由医疗机构来承担责任。4．关于二原告一直提起的谈话录音，2019年4月12日录音中的对话人分娩当天不在现场，对当时的情况不清楚，她也不是医生，也不是法律工作者，她是医患办的工作人员，当时是二原告对引产提出异议，医患办人员对其进行解释，是在通常的情况下进行泛泛而谈，并不是说胎儿生出后有哭声，是为了避免激化矛盾而没有进行具体的解释，二原告主张胎儿是活胎不能成立。5．病例中记载微弱生命体征和死胎不存在矛盾，体温、脉搏、呼吸是基础的生命体征，孩子出生后必然带着温度，在此情况下记录有微弱生命体征，不能代表其是活产，之后作出的几次Apgar评分，是对胎儿的基础检查和全面了解情况后作出的评分，均为0分，足以证明胎儿在出生时没有心跳和呼吸。利凡诺引产一方面是药物进入胎儿体内，导致胎儿死亡，另一方面是刺激子宫发生收缩，把胎儿分娩出来。只有要求致死性引产时医院才使用利凡诺进行引产，不存在存活与抢救的可能性。产妇进入产房后胎儿就已经没有了胎心，药物已经起作用。6．关于知情权告知问题，法律规定的医疗机构应当就病情和医疗措施向患方进行告知，参照医疗损害责任纠纷的规定，并没有要求所有的情况均要进行告知。胎儿存在严重残疾，如果医方告知二原告存在活产的可能性，二原告难道就不做致死性引产而抚养残疾胎儿吗？医方认为鉴定意见也是出于和谐的考虑，认定医方的告知存在缺陷，但该认定与法律规定相悖，并且和致死性引产之间没有因果关系。7．妇产医院作为开展产前诊断技术的医疗保健机构，为保障母婴健康，提高出生人口素质，贯彻优生优育政策，通过产前诊断技术对胎儿进行先天性缺陷和遗传性疾病的诊断，妇产医院的诊疗行为符合医疗行业规范。妇产医院经告知患方后进行引产，不存在过错，不构成侵权，依法不应当承担赔偿责任。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院依法予以认定并在卷佐证。对于当事人有争议的证据，本院依法予以认定。根据当事人的陈述和提交的证据，本院认定事实如下：二原告系夫妻关系。2018年09月03日张某宁在妇产医院建档产检，后因胎儿双侧侧脑室增宽等，于2019年02月26日在妇产医院行致死性引产，2月28日妇产医院对死婴进行处理。二原告认为妇产医院未规范实施引产造成二原告精神损害等要求赔偿，诉至法院。妇产医院住院病历（病案号：Z281403）记载如下：入出院日期：2019年02月25日-2019年03月01日。主诉：停经32+周，胎儿畸形。此次妊娠特殊情况：平素月经规律，5/28-30天，月经量中，无痛经，末次月经2018年07月15日，预产期2019年04月22日。患者于停经42天查尿HCG阳性，早期无阴道出血，孕4+月自觉胎动至今，根据孕早期B超，核对孕周无误。2018年09月14日B超示宫内早孕双活胎（单绒双羊），超声孕周9周1天，9周2天。孕13+周B超示第一胎儿NT:1．5mm，第二胎儿NT:1．5mm。孕19+周B超示宫内妊娠双胎（第二胎儿停育）。孕21+周B超示胎儿双顶径及头围小于相应孕周，予同笑口服治疗。孕22+6周B超示单活胎，臀位，脑后上方条形低回声区（第三脑室增宽？），一胎停育。孕期行无创DNA检查示低风险，孕24+周75gOGTT示4．64-8．07-6．78mmo/L，孕27+周行胎儿MRI平扫示双侧顶枕积较小，形态不规则。孕29周B超示胎儿双侧脑室宽约1．2cm，信号不均匀相对较低，皮质轮廓不规则，部分呈锯齿状。胼胝体部不均匀较薄，右侧侧脑室增宽，左侧侧脑室体后部及枕角稍宽。孕29+3周B超示胎儿双侧侧脑室增宽(左侧侧脑室宽约1．2cm，右侧侧脑室宽约1．3cm)，胎盘成熟度与孕周不符。建议产前会诊。孕30+周行产前BoBs未见异常，行脐血穿刺结果未归。孕期血压未见明显异常，无头痛、头晕、视物模糊等不适。现孕32+周，今日予北大妇儿就诊，考虑胎儿脑发育不良，侧脑室增宽，不建议留胎。现无腹痛及阴道出血流液，自觉胎动如常，就诊于我院门诊，要求引产，遂门诊以“孕1产0孕32+周头位、双胎妊娠（一胎停育）”收住院。体格检查：患者一般情况好，T36．9°C，P80次/分，BP113/69mmHg，心脏听诊律齐，听诊无杂音，肺部听诊呼吸音清，听诊无异常，肝肋下未及，脾肋下未及，腹部膨隆，宫高31cm，腹围102cm，胎心140bpm，宫缩无，头位，先露浮，浮肿无，估计胎儿大小2000g。内诊查：外阴已婚型，阴道通畅，宫颈质，消，宫口开大cm，胎膜。复测骨盆：一。辅助检查：2019年02月06日B超：羊水指数12．9cm，脉动脉[S/D]：2．32，搏动指数[PI]：0．86，力指数[RI]：0．57，胎儿左侧侧脑室宽约1．2cm，右侧侧脑室宽约1．3cm。胎盘：位于后壁，回声不均，内见多发斑点状强回声，下缘距宫颈内口大于5cm。宫腔右侧可见另一胎儿样轮廓，胎心胎动未见，已变形，长约9．3cm。宫颈长约：4．5cm，内口呈闭合状。检查提示：单活胎，头位，胎儿双侧脑室增宽，胎盘成熟度与孕周不服，一胎胎停育。诊断及诊断依据：孕1产0孕31+周头位：患者平素月经规律，5/28-30天，月经量中，无痛经，末次月经2018年07月15日，预产期2019年04月22日。B超示单活胎，头位。故诊断。双胎妊娠（一胎停育）：孕早期B超示双胎妊娠（单绒双羊），孕19+周B超示一胎停育，故诊断。胎儿畸形：胎儿双侧侧脑室增宽，孕22+周B超提示一胎侧脑室增宽，后复查B超，孕294周B超提示双侧侧脑室增宽，故诊断。妇产科手术记录：日期：2019年02月26日。经过：超声引道定位下行利凡诺穿刺引产术，穿刺抽取羊水，抽出清亮羊水，抽取利凡诺，打入利凡诺前再次回抽羊水，见絮状羊水，打入利凡诺100mg。手术顺利，术中患者无不适，术后安返病房。分娩记录：娩出时间：2019年02月27日23:45:00;胎盘娩出时间：2019年02月27日23:50:00。产程：一程03时40分，二程00时05分，三程00时05分，总程03时50分。性别：女，死胎，脉带缠绕无，身长40cm，体重2050g。Apgar评分：1分钟0分；5分钟0分；10分钟0分……特殊情况及手术：胎儿外观无明显异常，微弱生命体征，胎盘织，范围10×5cm，考虑为稽留流产组织。查胎盘完整，胎膜不完整，因胎膜不全拟行产后刮宫术……胎盘送病理及拭子。反复交代拒绝尸检要求托埋。出院诊断：孕1产1孕32+周LOA自娩；死胎；会阴1度裂伤，双胎妊娠（一胎停育）；畸形儿(双侧侧脑室增宽、脑实质发育不良、胼胝体发育不良)；胎膜不全(已刮官)二原告认为：1．医方在术前并未充分告知“致死性”引产，会引出“活胎”的风险，其次在胎儿娩出为活胎时，未能及时告知家属实情，侵犯了患方的知情同意权，并对胎儿家属造成了严重的精神损害。2．医方在病历中未记载关于胎儿死亡病程、过程，及医方在胎儿死亡前所采取的措施，侵犯了患方的知情权。3．医方在胎儿娩出后为活胎时，未征求家属意见，确定是否进行抢救，擅自进行处置，侵犯了新生儿的生命权和健康权，导致患儿死亡，存在过错。妇产医院认为：医方对在及时筛查、诊断胎儿存在先天性缺陷后，充分告知患者及家属该特殊情况，确保患者的优生优育选择权，并在患者及家属最终决定引产后，医方收入院并予知情告知，在取得患者及家属签字同意的情况下实施引产。医方予患者的诊疗行为符合医疗行业规范，不存在过错，不构成侵权。诉讼中，二原告申请医疗损害鉴定，鉴定事项为：1．妇产医院的医疗行为是否有过错；2．妇产医院医疗行为与二原告所受损害后果及胎儿死亡的损害后果之间是否存在因果关系及原因力大小。双方共同选定法大法庭科学技术鉴定研究所进行司法鉴定，后该鉴定机构以本案所争议问题非技术鉴定范畴，超过该所鉴定能力为由，不予受理此案。后双方由共同选定北京通达首诚司法鉴定所进行司法鉴定。北京通达首诚司法鉴定所接受本院委托，对本案进行医疗过错鉴定。2020年9月24日，北京通达首诚司法鉴定所出具《司法鉴定意见书》，载明鉴定机构根据提供的病历资料及双方的陈述意见，聘请相关专业专家的会诊意见，就法院委托事项的相关问题分析说明如下：（一）妇产医院的医疗行为是否有过错。1．张某宁孕27+周行胎儿MRI平扫示双侧顶枕叶不对称，体积较小，形态不规则。孕29周B超示胎儿双侧脑室宽约1．2cm，信号不均匀相对较低，皮质轮廓不规则，部分呈锯齿状。胼胝体部不均匀较薄，右侧侧脑室增宽，左侧侧脑室体后部及枕角稍宽。孕29+3周B超示胎儿双侧侧脑室增宽(左侧侧脑室宽约1．2cm，右侧侧脑室宽约1．3cm)，胎盘成熟度与孕周不符，建议产前会诊。孕32+周张某宁到北大妇儿就诊，考虑胎儿脑发育不良，侧脑室增……根据上述客观检查，临床诊断：胎儿双侧侧脑室增宽脑实质发育不良胼胝体发育不良，其诊断明确。医方根据胎儿的脑部发育，与原告方进行了充分沟通后，选择用利凡诺药物引产，医方的医疗行为符合《临床技术操作规范一计划生育学分册》中的相关规定。2．2019年2月25日医方与张某宁及其丈夫李某共同签署了《中期妊娠引产手术知情同意书》，医方履行了告知义务。但医方未根据被鉴定人的具体情况：妊娠月份大，胎儿有可能存活等进行有针对性的告知，医方存在缺陷。3．分娩记录记载：性别女死胎……Apgar评分1分钟0分5分钟0分10分钟0分……胎儿外观无明显异常，微弱的生命体征……其记录存在矛盾，医方未向被鉴定人及家属告知分娩出来胎儿的具体情况。另在双方签署的《死婴尸检与托埋》中医方未写明张某宁之女死亡的具体时间。医方存在过失。（二）妇产医院的医疗行为与二原告所受损害后果及胎儿死亡之间是否存在因果关系及原因力大小。张某宁在孕27+周行胎儿MRI平扫显示：胎儿双侧顶枕叶不对称，体积较小，形态不规则：孕29周B超示胎儿双侧脑室宽约1．2cm，信号不均匀相对较低，皮质轮廓不规则，部分呈锯齿状；孕32+周被鉴定人到北大妇儿就诊，考虑胎儿脑发育不良，侧脑室增宽，不建议留胎。患方又经多方咨询后要求致死性引产终止妊娠，放弃胎儿属于依从患方要求。医方与患方及其家属沟通后，其“要求致死性引产”选择了用利凡诺引产，说明胎儿存活的几率极小，虽出生后有“微弱的生命体征”，胎儿属于濒死期状态，在当今的医疗水平下救治也是难以存活的。综上，张某宁经多次检查均为胎儿脑部发育不良，侧脑室增宽等，不建议留胎，医方与张某宁及家属充分沟通后进行了“致死性引产”终止妊娠，符合原告方的意愿。但医方在术前未针对患方的具体状况进行有针对性的告知，存在缺陷。另分娩后胎儿有“微弱的生命体征”呈濒死期状态，在当今的医疗水平下救治也是难以存活的。鉴定意见为：1．妇产医院诊断胎儿畸形，诊断明确，选择引产符合计划生育的相关规定。2．妇产医院诊疗过程中发现了胎儿颅脑发育异常，进行了充分告知。患方经多方咨询后要求致死性引产终止妊娠，放弃胎儿属于依从患方要求，给予引产。术前医、患双方共同签署了《中期妊娠引产手术知情同意书》，医方履行了告知义务，但医方未对胎儿有可能存在生命体征进行有针对性的告知，存在缺陷。3．胎儿出生后有“微弱的生命体征”医方未告知患方及其家属侵犯了其知情权，存在过失。4．胎儿出生后虽有微弱的生命体征，属濒死期状态，在当今的医疗水平救台下也是难以存活。庭审中，二原告提交三段录音，称可以证明妇产医院认可胎儿出生时有生命体征，是活胎。其中，2019年3月4日录音的双方是李某与妇产医院产科医生高某，录音中，李某称今天其爱人张某宁说当时生的时候其实听见小宝宝哭，告知实际上是活胎。高某回应称使用利凡诺引产出来的时候可能还有点微弱的生命，使用利凡诺引产，一般来说注射利凡诺的那天就应该算孩子没有了，孕周大的孩子可能靠他微弱的那种生命气息，慢慢地就没了，肯定是等他没了之后才会去火化。2019年3月18日录音的双方包括李某和妇产医院产科行政主任刘主任。在录音中，李某反复询问婴儿出生时是活胎还是死胎及当时孩子出生时的真实状况。刘主任称致死性引产时多大孕周都要用同样的剂量，相对来说大孩子出来会呻吟一些，最后的结局一样，很快就没了，利凡诺打进去那一刻就代表孩子没有了；使用利凡诺引产出来孩子都写为死胎，Apgar评分表的数据写为0分，符合规范。双方在本次谈话中发生了激烈的言语冲突，刘主任称下周五会回复李某其陈述事项的相关条例和法律法规依据。2019年4月12日录音的双方包括李某和妇产医院医患办刘主任。李某称其爱人称孩子生出来之后，听到孩子的哭声，哭的比隔壁床的健康小宝宝还洪亮，旁边的工作人员说这孩子也没准备个小抱被，也没准备小衣服什么的，挺可怜的。李某称工作人员陈述的状况也是二原告最担心的事情，觉得对不起孩子，觉得孩子很委屈。李某反复询问婴儿出生时是死胎还是活胎，以及最后的情况。2019年4月12日的录音显示刘主任是在李某之前与产科主任就胎儿出生后的真实状况发生激烈言语冲突后，经核实相关情况和咨询专家意见后，与李某进行的谈话。在谈话中，刘主任告知胎儿不是当时生下来就是死的，因为他死亡时间上没有写；对于沟通好选择放弃的孩子，打下利凡诺的那一刻意味着他就结束了，但是他会有自己的这种挣扎，对药性耐性的过程；这个孩子比较大，生下来时有生命体征，已经在病历上如实的进行了描述，其实他是哼唧；对于沟通好放弃的胎儿，Apgar评分表的各项数据一般都写为0分，这是行业的内部规范；对于家属签字主动放弃的孩子，医院不实施救治，会给予一些人文关怀，找一个安静的地方，穿好衣服让他慢慢死亡。诉讼中，二原告申请鉴定人员出庭接受质询，重点询问了鉴定意见第4条关于“濒死期”和“无法救活”的依据。鉴定机构人员出庭称，濒死期（又称临终期），是临床死亡前主要声明气管功能极度衰弱，逐渐趋向停止的时期；生命体征主要包括四大项：血压、体温、呼吸和心跳；新生儿评分Apgar的标准是，新生儿出生后，首先观察孩子的皮肤面色，全身皮肤颜色红润是2分，全身皮肤青紫是0分；评估新生儿心律脉搏，每分钟大于100次为2分，无心音为0分；评估新生儿呼吸，呼吸规律为2分，无呼吸为0分；评估新生儿肌张力，肌张力正常为2分，无肌张力为0分；评估新生儿对外界刺激的反射，如刺激足底及其他部位，反射好为2分，无反射为0分；本案中，妇产医院病例材料中记载“微弱生命体征”，鉴定机构分析指的是有体温，因为病例材料中记载没有呼吸和心率，血压没有测量，而胎儿从母亲肚子里出生，应该是有体温的，所以“微弱生命体征”指的是有体温；本案在进行鉴定时，主要根据病例材料，根据分娩记录和Apgar评分表，胎儿是死胎，未将二原告提交的录音作为鉴定依据，因为根据现有材料无法判断胎儿娩出时是死胎还是活胎，该问题需要靠尸检结果进行判断，但病例材料显示患方拒绝尸检，而且根据二原告提交的录音，即便认定有哭声也无法判断哭声的大小和强弱；鉴定时咨询了多位儿科专家，患方经多次检查均为胎儿脑部发育不良等，医方与患方及家属充分沟通后进行了“致死性引产”，从手术的名称、内容及用药，以及对专家的咨询意见，认定胎儿虽有微弱生命体征，也没有存活可能。质询中，经询，如果认定胎儿出生时有呻吟或者Apgar评分表记载呼吸有1分，是否影响鉴定结论，鉴定机构出庭人员称不影响鉴定结论，胎儿也无法存活，理由同前述分析意见。二原告对司法鉴定意见书中关于妇产医院存在过错的认定予以认可，对鉴定意见书中关于患儿“濒死状态”和若救治也“难以存活”的鉴定意见不予认可，称上述认定没有依据任何“查体”等数据，也没有客观的病例记载做依托，根据二原告提交的录音，Apgar评分表中的呼吸和心跳应各得2分，共4分，该评分表是虚假的；另外，鉴定机构人员出庭时关于濒死期、微弱生命体征和活胎死胎之间的关系判断说明的不清楚，鉴定意见也未对二原告申请的“医方的过错和患儿死亡之间的因果关系”等进行回应，故二原告申请重新鉴定。妇产医院对司法鉴定意见书中关于其存在过错的认定不予认可，称没有法律依据；对“濒死期”的认定也不予认可，称本案中的胎儿曾经是活胎，2019年2月26日晚上打了利凡诺，药物逐步发生作用，2019年2月27日22点10分胎心已经消失，这个时候就已经没有了心跳；按照法医病理学的概念，死亡是个过程，死亡需要经过濒死期、临床死亡期、生物学死亡期，这个过程是连续的，并不能截然区分；根据死亡分期的标准，本案中的婴儿娩出以后，根本没有呼吸和心跳，应当是属于临床死亡期，鉴定机构认为有体温所以认定濒死期是错误的，不符合法医学死亡的分期标准；临床死亡期就是心跳、呼吸停止，生物学的死亡期是细胞性死亡，不能再做器官移植，临床死亡期可以做器官移植，但是生物学死亡期就不能再做器官移植；濒死期的表现是意识障碍、呼吸障碍，心跳和血压变化，代谢障碍，本案中的胎儿手术前一天就没有了心跳，分娩后没有建立自主呼吸，没有心跳，也没有血压，而濒死期应当是还有呼吸和心跳时的状态，是呼吸和心跳不正常即将停止的状态，而本案中胎儿分娩出时没有呼吸和心跳，所以不是濒死期。另查，二原告因本次就医支付医疗费2117．89元，支付鉴定费15000元，支付鉴定人员出庭费1000元。本院认为，当事人对自己的主张有责任提供证据予以证明，没有证据或者证据不足以证明其主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利后果。本案中，北京通达首诚司法鉴定所根据二原告的申请所进行的司法鉴定，程序合法，二原告虽然对鉴定意见有异议并申请重新鉴定，但未能提供充分、有效的反驳证据，故北京通达首诚司法鉴定所作出的鉴定意见书应当作为本案认定事实的重要依据。妇产医院答辩时称本案不属于诊疗活动，认为诊疗活动是治疗疾病，是为了延长生命、改善功能、恢复健康，而本案是致死性引产，产妇和胎儿不属于患者，不是为了治疗疾病，本案不属于医疗损害责任纠纷。就此，本院认为，所谓诊疗活动，指的是使用药物、器械及手术等方法，对疾病作出判断和消除疾病、缓解病情、减轻痛苦、改善功能、延长生命、帮助患者恢复健康的活动。本案中，张某宁因胎儿畸形就诊于妇产医院行致死性引产，妇产医院的行为当然属于诊疗活动。根据查明的事实，二原告主张的损害后果包括两部分，一部分为妇产医院存在诊疗过错告知胎儿死亡的损害后果，另一部分为妇产医院存在诊疗过错导致侵犯二原告知情权的损害后果。就此，本院分别予以分析认定。一、关于妇产医院是否应对二原告主张的胎儿死亡的损害后果承担医疗损害赔偿责任。本院认为，医疗机构在诊疗活动中存在过错，且过错行为造成患者人身损害后果，且过错行为与损害后果之间具有因果关系时，医疗机构应当承担医疗损害赔偿责任。本案中，根据双方的争议，需要判断胎儿娩出时是否为活胎和有无生命体征，如果为活胎和有生命体征，妇产医院有无义务告知家属并询问是否抢救，如未告知，与胎儿的死亡后果是否存在因果关系。关于是否为活胎和有无生命体征，本院认为，首先，妇产医院的病例记载胎儿出生时为死胎，Apgar评分表中各项指标数据均为0分，但病例又记载有微弱生命体体征，有一定自相矛盾之处。其次，根据二原告提交的与妇产医院医患办刘主任的谈话录音，显示刘主任是在李某之前与产科主任就胎儿出生后的真实状况发生激烈言语冲突后，经核实相关情况和咨询专家意见后，与李某进行的谈话。在谈话中，刘主任告知胎儿不是当时生下来就是死的，因为他死亡时间上没有写；对于沟通好选择放弃的孩子，打下利凡诺的那一刻意味着他就结束了，但是他会有自己的这种挣扎，对药性耐性的过程；这个孩子比较大，生下来时有生命体征，已经在病历上如实的进行了描述，其实他是哼唧；对于沟通好放弃的胎儿，Apgar评分表的各项数据一般都写为0分，这是行业的内部规范；对于家属签字主动放弃的孩子，医院不实施救治，会给予一些人文关怀，找一个安静的地方，穿好衣服让他慢慢死亡。本院认为，考虑到刘主任医患办主任的身份，以及其是在双方发生激烈言语冲突和咨询了专家意见后对李某进行的答复，本院认为刘主任是履行职务行为，其告知内容具有客观真实性，根据其告知内容，胎儿出生时具有生命体征，选择放弃的孩子Apgar评分表的各项数据均为0是行业内部规范。最后，根据鉴定机构出具的鉴定意见书，胎儿娩出时为“濒死期状态”，鉴定机构人员称濒死期是临床死亡前主要生命器官功能极度衰弱，逐渐趋向停止的时期。本院认为，依据濒死期的定义，处于濒死期不应认定为死胎。因此，综合考虑上述病例记载内容、妇产医院医患办主任陈述的情况以及鉴定机构的鉴定意见，本院认为妇产医院病例中关于“死胎”的记载不准确，本院采信胎儿出生时“有微弱生命体征”的病例记载内容。关于妇产医院的诊疗行为是否存在过错，对此，本院认为，根据鉴定意见书，妇产医院诊断胎儿畸形，诊断明确，选择引产符合计划生育的相关规定，对诊疗过程中发现的胎儿颅脑发育异常，进行了充分告知，患方经多方咨询后要求致死性引产终止妊娠，放弃胎儿属于依从患方要求给予引产，术前医患双方签署了《中期妊娠引产手术知情同意书》，医方履行了告知义务。对上述鉴定意见，双方未提出异议，本院予以确认。鉴定意见另称，医方术前未对胎儿有可能存在生命体征进行有针对性的告知，存在缺陷；胎儿出生后有“微弱的生命体征”医方未告知患方及家属，侵犯了其知情权，存在过失；医方在双方签署的《死婴尸检与托埋》中医方未写明胎儿死亡的具体时间，存在过失。对于上述鉴定意见，妇产医院虽有异议，但未提供充分反驳证据，本院予以认定。另外，根据前述认定，本院认定妇产医院在病例中书写为“死胎”不符合客观事实，病例书写方面存在过失。关于妇产医院的上述过错与胎儿死亡是否存在因果关系，对此，本院认为，首先，二原告本次就医的内容是致死性引产，并非抢救治疗病人，胎儿死亡是手术积极追求的目的。根据鉴定机构的意见和妇产医院医患办刘主任咨询专家后的答复意见，现未有诊疗规范规定医院此时负有积极与家属沟通抢救治疗胎儿的义务。而且，根据二原告的自述，胎儿娩出后产妇听到了孩子洪亮的哭声，表明产妇意识清醒，知悉胎儿是活胎，虽然妇产医院未询问是否抢救，但产妇亦可告知医方抢救孩子，但产妇并未告知进行抢救。在胎儿娩出时仅有微弱生命体征且产妇在场，意识清醒，听到孩子强烈的哭声时亦未主张抢救孩子的情况下，本院难以认定妇产医院此时负有积极抢救治疗胎儿的义务。其次，根据鉴定结论，胎儿出生时处于濒死期，当今医疗条件下难以治愈，即便认定胎儿娩出时有呻吟、有微弱呼吸，也难以存活。故依据该鉴定意见，难以认定医方的诊疗过错与胎儿死亡后果存在因果关系。最后，判断死亡原因最直接、最客观、最权威的依据是进行尸检。本案中，妇产医院在胎儿死亡后已经明确告知二原告如对胎儿死亡原因有异议可以申请尸检，但二原告明确表示拒绝尸检，导致现在无法准确判断胎儿死亡时的状态和原因，故二原告应承担拒绝尸检的不利后果。综上，依据现有证据，本院难以认定妇产医院的前述诊疗过错与胎儿的死亡后果具有因果关系。本院对二原告基于胎儿死亡的损害后果提出的各项赔偿请求不予支持。二、关于妇产医院是否应对二原告主张的侵犯知情权的损害后果承担医疗损害赔偿责任。本院认为，医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。如前所述，本院认定妇产医院在诊疗活动中存在术前未对胎儿有可能存在生命体征进行有针对的告知、胎儿出生后有“微弱的生命体征”未告知患方及家属、未写明胎儿死亡的具体时间、病例书写不准确等过错行为，上述行为侵犯了二原告的知情权。特别是在胎儿孕周较大的情况下，上述知情权告知不充分问题，将导致二原告无法提前考虑是否看望胎儿、是否为胎儿准备临终关怀物品、是否提前考虑积极抢救治疗胎儿等问题，对于初为父母的年轻人可能产生较大的心理阴影和良心拷问，故二原告主张遭受了严重的精神损害，具有一定的合理性。综合考虑本案的情况，本院酌情确定妇产医院向二原告赔偿精神损害抚慰金6000元。关于二原告要求妇产医院赔礼道歉，因人格权分为物质性人格权和精神性人格权，生命权、健康权等属于物质性人格权，名誉权、隐私权等属精神性人格权。依照法理，精神性人格权受到损害，权利主体可主张适用赔礼道歉的方式要求侵权人承担民事责任；而物质性人格权受到损害，主张赔礼道歉缺乏法律依据。本案中，妇产医院侵犯的是二原告就医过程中的知情权，该权利尚不足以适用赔礼道歉的责任承担方式。关于二原告要求妇产医院赔偿医疗费的请求，二原告到妇产医院行致死性引产手术，妇产医院也顺利完成了手术并实现了手术目的，虽然诊疗活动中妇产医院存在侵犯二原告知情权的问题，但该问题与医疗费用无关，本院已经考虑对二原告进行精神损害赔偿，故对赔偿医疗费的主张不予支持。关于二原告要求妇产医院告知婴儿出生后真实的身体状况的请求，该项请求超出侵权损害赔偿责任纠纷承担责任方式的范围，不具有可执行性，而且根据二原告提交的录音证据，妇产医院医患办主任已经进行了详细告知，本院亦已经进行了相应认定，故本院对二原告提出的该项请求不予支持。综上，依据《中华人民共和国侵权责任法》第二十二条、第五十四条、第五十五条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决如下：一、被告首都医科大学附属北京妇产医院于本判决生效之日起七日内赔偿原告李某、张某宁精神损害抚慰金6000元；二、驳回原告李某、张某宁的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务的，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。司法鉴定费15000元，由原告李某、张某宁负担12000元（已交纳），由被告首都医科大学附属北京妇产医院负担3000元（于本判决生效之日起七日内给付原告李某、张某宁）。鉴定人员出庭费1000元，由原告李某、张某宁负担（已交纳）。案件受理费7332元，由原告李某、张某宁负担7223元（已交纳），由被告首都医科大学附属北京妇产医院负担109元（于本判决生效之日起七日内给付原告李某、张某宁）。如不服本判决，可以在本判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按照对方当事人的人数提出副本，上诉于北京市第三中级人民法院。审判员  王有成二〇二〇年十二月三十日书记员  齐旭牧