河北省邯郸市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2020）冀04民终5512号 上诉人（原审被告）：中国人寿保险股份有限公司河北省分公司。住所地：石家庄市裕华西路18号。 主要负责人：王吉山，该公司经理。 委托诉讼代理人：崔绍杰，男，该公司员工。 被上诉人（原审原告）：王猛，男，1995年9月15日出生，汉族，现住天津市宝坻区。 委托诉讼代理人：李朔，河北十力律师事务所律师。 委托诉讼代理人：王岩，河北十力律师事务所律师。 上诉人中国人寿保险股份有限公司河北省分公司（以下简称人寿保险河北分公司）因与被上诉人王猛意外伤害保险合同纠纷一案，不服大名县人民法院（2020）冀0425民初1563号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年11月25日立案后，依法组成合议庭不开庭进行了审理。本案现已审理终结。 人寿保险河北分公司的上诉请求：一、人寿保险河北分公司因不服大名县人民法院（2020）冀0425民初1563号民事判决书中伤残部分的王猛被扶养人生活费55478.59元及伤残鉴定费1800元，合计：57278.59元。现依法提起上诉，诉讼金额：57578.59元；2、一、二审诉讼费用均有 2 王猛负担。主要的事实与理由：一、王猛出具的中国人寿保险股份有限公司互联网短险销售电子保险凭证，此保险是从互联网上投保出单，在保险凭证中已经注明保障利益及保费表，特别约定，保险条款名称等相关内容，并注明：请登陆： www.e-chinalife.com 网站，查询和阅读《国寿通泰交通团体意外伤害保险（A款）（2017版）利益条款》、《国寿附加通泰交通团体意外费用补偿医疗保险（217版）利益条款》、国寿附加通泰交通团体意外住院定额给付医疗保险（2017版）利益条款》，特别是保险责任和责任免除条款，同时，可通过该网站查询本公司偿付能力信息。在保险凭证中两次提示查询的具体网址，表明该公司已经明确做到提示义务。因本保险为互联网销售，投保人收到保险单后，未向人寿保险河北分公司提出任何异议，且该投保人声明不需投保人盖章、签字。所以，投保人对上述免责条款是明知和认可的，结合保险单，能够足以证明人寿保险河北分公司对此保险条款及免责条款对投保人履行了说明和告知义务，一审判决认定人寿保险河北分公司提供的证据不能证明履行了说明和告知义务是极端错误的，严重侵害了人寿保险河北分公司的合法权益。二、一审判决中参照《河北省2020年度道路交通事故人身损害赔偿标准》和其他相关数据，王猛被扶养人生活费55478.59元，不在保单保险责任范围内。王猛的伤残鉴定费为鉴定中心收取，不在保险责任范围内。三、根据《国寿通泰交通团体意外伤害保险（A款）（2017版）利益条款》中第五条保险责任中的第二条伤残保险金：被保险人 3 自该意外伤害发生之日起一百八十日内因该意外伤害导致身体伤残的，本公司根据《道路交通事故受伤人员伤残评定（GB18667-2002）》（国家质量监督检验检疫总局、国家标准化管理委员会发布，《中华人民共和国国家标准批准发布公告2002年第4号（总第40号）》）确定的伤残程度和《道路交通事故受伤人员伤残评定的伤残程度与保险金给付比例表》（见附表1）的规定，按本合同约定额该被保险人的相应交通工具保险金额乘以该项伤残所对应的给付比例给付伤残保险金，但累计给付的金额以本合同约定的该被保险人的相应交通工具保险金额为限。被保险人因同一意外伤害造成一项以上身体伤残时，本公司给付对应伤残保险金之和。但不同伤残项目属于同一肢时，本公司仅给付其中一项伤残保险金；如伤残项目所对应的给付比例不同时，仅给付其中比例较高一项的伤残保险金。综上所述，王猛要求人寿保险河北分公司支付伤残保险金中王猛被扶养人生活费55478.59元及鉴定费1800元，不在保险责任范围内。因此，望二审法院查清事实，正确适用法律，驳回王猛的伤残保险金中王猛被扶养人生活费55478.59元及鉴定费1800元，合计57578.59元。 王猛答辩称，一、一审判决支持王猛被扶养人生活费及鉴定费完全合法合理，人寿保险河北分公司并未就免责条款对王猛尽到明确的提示说明义务。《保险法》第十七条已明确规定，保险人在订立保险合同时，应就免责条款在投保单，保险单或者其他凭证上，作出足以引起投保人注意的提示， 4 且应口头或书面形式向投保人进行说明。人寿保险河北分公司在一审开庭时及上诉状中均自认在王猛处购买保险时未出示保险合同仅在保单上说明查询网站，明显不符合上述法律规定，且保险单也未明确记载残疾赔偿金中不包含被扶养人生活费。二、相关的法律规定将被扶养人生活费，计入残疾赔偿金，且《保险法》第64条明确规定，查明保险标的损失程度而支出的合理必要费用，即鉴定费，应由保险人承担，综上，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予以维持。 王猛向一审法院提出的诉讼请求：一、依法判令人寿保险河北分公司赔偿王猛医疗费、住院伙食补助费、营养费、误工费、护理费、残疾赔偿金、精神损害抚慰金、鉴定费、交通费、二次手术费等共计376300.32元；二、本案诉讼费由人寿保险河北分公司承担。 原审法院认定事实：2019年4月30日15时48分许,机动车驾驶人薄战伟驾驶车牌号为冀Ｂ×××××／陕Ａ×××××欧曼牌重型半挂货车，沿大广高速公路大庆方向行驶至1745公里＋100米时，与机动车驾驶人马风桐驾驶车牌号为冀Ｄ×××××／冀Ｄ×××××大运牌重型半挂货车尾部碰撞。后起火，造成驾驶人薄战伟、乘车人王猛两人受伤。王猛当天被送往广平县卢氏骨伤科医院住院治疗，经诊断：1、右侧胫骨平台骨折；2、右侧髌骨骨折；3、双下肢挫伤。住院1天，出院医嘱：转院治疗。支出医疗费859.55元。2019年5月1日，王猛入住天津市宝坻区人民医院，经诊断：1、 5 右胫骨平台粉碎性骨折（ＳｃｈａｚｋｅｒⅥ型）；2、右髌骨骨折；3、右小腿挤压伴骨筋膜室综合征；4、右腓总神经损伤；5、右侧第4-9前肋骨折；6、双肺不张；7、肺炎；8、双小腿、左肘部、右前臂、胸部多出软组织挫伤；9、中度贫血；10、低蛋白血症；11、右肾结石；12、电解质紊乱；13、高尿酸血症；14、右髋部骨折？，住院至2019年5月4日计3天，支出医疗费20361.21元，出院医嘱：......，每2-3天换药一次，继续卧床休息，......。每周门诊复查一次，不适随诊。王猛于2019年5月4日至2019年6月4日计31天在天津市天津医院住院治疗，经诊断：1、右胫骨近端粉碎性骨折；2、右髌骨骨折；3、右腓骨头骨挫伤；4、右肋骨多发骨折；5、右膝前交叉韧带断裂Ⅵ度；6、右膝关节滑膜炎；7、右膝关节周围肌肉软组织损伤；8、右下肺上叶炎××变；9、双肺下肺叶不张；10、左前臂多处皮肤挫伤；11、左膝前及左小腿多发皮肤挫伤；12、右小腿减张术后；13、右腓总神经损伤；14、左膝总神经损伤；15、副脾。支出医疗费共计162252.66元。王猛于2020年4月19日至2020年4月24日计5天，在天津市天津医院住院治疗，经诊断：1、右胫骨平台骨折术后；2、右髌骨骨折术后；3、脂肪肝；4、骨质疏松。支出医疗费共计17419.44元，出院医嘱：......，定期伤口换药，......。出院后预防静脉血栓，变化随诊。王猛自受伤之日起，在天津市天津医院支出门诊费用若干。综上，王猛的医疗费共计201007.86元（859.55元＋20361.21元＋17419.44元＋162252.66元），住院共计 6 40天。王猛系天津市城镇居民。2020年6月4日，王猛的伤情经鉴定：十级伤残三处；误工期365日，营养期60日，护理期限150日，护理人数建议为1人。王猛为此支付鉴定费3600元。 另查明，王猛在人寿保险河北分公司购买有国寿通泰交通团体意外伤害保险（Ａ款）（2017版），意外伤害伤残保额为50万元／人；国寿通泰交通团体意外费用补偿医疗保险（2017版），意外伤害医疗为5万元／人；国寿通泰交通团体意外住院定额给付医疗保险（2017版），意外住院定额给付150元／天／人。以上保险的保险期间为2018年10月30日至2019年10月29日。此次事故发生在保险期间内。王猛的被扶养人有其子王子源,2017年1月16日生，身份证号：1201152017××××××××，其女王紫郡，2019年12月20日生，身份证号：1201152019××××××××。上述事实由王猛身份证、事故认定书、保单、住院病历、门诊费票据、用药清单、伤残鉴定报告等证据在案佐证。 原审法院认为，王猛与人寿保险河北分公司签订的三份保险合同系双方真实意思表示，内容不违反法律法规强制性规定，合法有效，双方当事人均应按照合同享有权利和履行义务。参照《河北省2020年度道路交通事故人身损害赔偿标准》和其他相关数据，王猛被扶养人生活费55478.59元。根据《中华人民共和国保险法》第六十四条的规定，鉴定费是王猛因确定事故损失而产生的必要的、合理的费用，是王猛的实际支出，对人寿保险河北分公司辩称鉴定费不予赔偿 7 的意见，原审法院不予采纳。但王猛的鉴定结果没有被完全采纳，原审法院酌情支持鉴定费1800元。对人寿保险河北分公司辩称王猛所在的医院是不符合保险条款约定的医院等级而拒赔、不承担被扶养人生活费的赔偿，原审法院认为，人寿保险河北分公司提交了保险条款，但系已方事先拟好的格式条款，没有证据证实其是否就免赔的条款在投保时对王猛进行了如实的告知和明确的提示义务，且人寿保险河北分公司当庭陈述在购买保险时未出示保险条款，仅明确告知了投保人可以在网上查询的方式及全国客服电话，王猛提交的《互联网短险销售电子保险凭证》上的相关内容也未有医院等级的约定、也没有残疾赔偿金不包含被扶养人生活的内容，另，双方的保险合同有效期自2018年10月30日始，最高人民法院于2010年6月30日发布的《最高人民法院关于适用若干问题的通知》第四项明确规定将被扶养人生活费计入残疾赔偿金，故根据《中华人民共和国保险法》第十七条、第三十条的规定，订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，对保险条款由两种以上解释的，人民法院应当作出有利于被保险人和受益人的解释。故对人寿保险河北分公司辩称王猛所住医院不符合约定的医院等级、不承担被扶养人生活费的意见，原审法院不予采纳。由此： 8 （1）在国寿通泰交通团体意外费用补偿医疗保险（2017版）限额内，王猛的医疗费总额已超出保险额度5万元，且人寿保险河北分公司对该限额赔偿5万元亦无异议，故人寿保险河北分公司应当在承保医疗限额内予以赔偿；（2）在国寿通泰交通团体意外伤害保险（A款）（2017版）限额内，王猛主张伤残赔偿金计算为150000元（500000元×10%×3），人寿保险河北分公司亦予以认可，对被扶养人生活费55478.59元、鉴定费1800元，原审法院亦予以支持，故在该赔偿限额内赔偿王猛共计207278.59元（150000元+55478.59元+1800元）；（3）在国寿通泰交通团体意外住院定额给付医疗保险（2017版）限额内赔偿王猛6000元（150元/天×40天）。对王猛主张的误工费、护理费，于法无据，原审法院不予支持。对王猛多诉的部分，原审法院不予支持。据此，《中华人民共和国保险法》第十四条、第六十四条的规定，判决如下：一、中国人寿保险股份有限公司河北省分公司在其承保的国寿通泰交通团体意外费用补偿医疗保险（2017版）限额内赔偿王猛医疗费50000元；二、中国人寿保险股份有限公司河北省分公司在其承保的国寿通泰交通团体意外伤害保险（A款）（2017版）意外伤残限额内赔偿王猛伤残赔偿金、鉴定费共计207278.59元；三、中国人寿保险股份有限公司河北省分公司在其承保的国寿通泰交通团体意外住院定额给付医疗保险（2017版）意外医疗定额限额内赔偿王猛6000元；四、驳回王猛的其他诉讼请求。上列一、二、三项判决内容于本判决生效之日起 9 十日内付清。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费6944.5元，减半收取3472.25元，由王猛负担1026.25元，由中国人寿保险股份有限公司河北省分公司负担2446元。 二审审理期间，各方当事人均未提交新的证据。 二审审理查明的事实与一审查明的一致。 本院认为,依据王猛的上诉及人寿保险河北分公司的答辩，本案主要的争议焦点为：人寿保险河北分公司是否应给付王猛的被扶养人的生活费、鉴定费共计57278.59元。人寿保险河北分公司上诉称，王猛主张的被扶养人生活费554789.59元及鉴定费1800元不在保单保险责任范围内，不应予给付。本院认为，人寿保险河北分公司、王猛双方对人寿保险河北分公司已按照《国寿通泰交通团体意外伤害保险（A）条款》、《国寿通泰交通团体意外费用补偿医疗保险》、《国寿通泰交通团体意外住院定额给付医疗保险》约定的保险责任及保险金额给付王猛除被扶养人生活费、鉴定费以外保险金的事实不持异议。《国寿通泰交通团体意外伤害保险（A）条款》第五条第二款伤残保险金中约定，被保险人自该意外伤害发生之日起一百八十日内因该意外伤害导致身体致残的，本公司根据《道路交通事故受伤人员伤残评定（GB18667－2002）》确定的伤残程度和《道路交通事故受伤人员伤残评定的伤残程度与保险金给付比例表》的规定，按本合同约定的该保险人的相应交通工具保险金额乘以该 10 项伤残所对应的给付比例给付伤残保险金，但累计给付的金额以本合同约定的该保险人的相应交通工具保险金额为限。……。以上条款系双方对在何种情况下，保险公司如何承担保险责任及怎样给付保险金的约定，并不是属于免责条款的范畴。本案涉及的保险系互联网销售的电子保险，王猛提交的保险凭证中已明确告知王猛登陆相应的网站查询和阅读相应的条款，应视为王猛收到了相应的保险条款。通过上述的情况可以看出，王猛主张的被扶养人生活费并不属于《国寿通泰交通团体意外伤害保险（A款）约定的保险责任的范围。故，人寿保险河北分公司上诉称，该公司不应承担王猛被扶养人生活费的主张，本院予以支持。 关于鉴定费的问题。本院认为，为了查明王猛的伤残等级，王猛申请原审法院对其伤残等级进行了鉴定并支出鉴定费3600元，该费用系王猛为了查明自身伤残等级程度所支出的费用，并且原审法院已酌情认定1800元。故，人寿保险河北分公司理应承担。综上，人寿保险河北分公司理应在国寿通泰交通团体意外伤害保险（A款）限额内给付王猛伤残赔偿金150000元，并承担鉴定费1800元。 综上所述，人寿保险河北分公司的上诉请求部分成立。一审判决认定事实不清，适用法律不当，依法应予以纠正。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项、第二项规定，判决如下： 一、维持大名县人民法院（2020）冀0425民初1563号民事判决第一、三、四项； 11 二、变更大名县人民法院（2020）冀0425民初1563号民事判决第二项为：中国人寿保险股份有限公司河北省分公司在其承保的国寿通泰交通团体意外伤害保险（A款）（2017版）意外伤残限额内赔偿王猛伤残赔偿金150000元。 上述判决内容于本判决生效之日起十日内付清。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 一审案件受理费6944.5元，减半收取为3472.25元，由中国人寿保险股份有限公司河北省分公司负担1901元，王猛负担1571.25元，鉴定费1800元，由中国人寿保险股份有限公司河北省分公司负担；二审案件受理费1232元，由中国人寿保险股份有限公司河北省分公司负担1193元，王猛负担39元。 本判决为终审判决。 审 判 长  王志敏 审 判 员  聂亚磊 审 判 员  郭 晶 二〇二〇年十二月九日 法官助理  张亚男 12 书记员赵宇帆