浙江省杭州市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2020）浙01民终9957号 上诉人（原审被告）建信人寿保险股份有限公司浙江分公司，住所地杭州市萧山区宁围街道市心北路1681号利盈大厦1幢1701室、1702室、1703室、1704室。 负责人诸葛衍权，总经理。 委托代理人陈宗广，浙江鼎亚律师事务所律师。 被上诉人（原审原告）楼春华，女，1969年4月7日出生，汉族，住杭州市萧山区。 委托代理人俞高焕，上海君悦（杭州）律师事务所律师。 上诉人建信人寿保险股份有限公司浙江分公司（以下简称建信保险）因与被上诉人楼春华人身保险合同纠纷一案，不服杭州市萧山区人民法院（2020）浙0109民初8988号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年11月6日受理后，根据《全国人民代表大会常务委员会关于授权最高人民法院在部分地区开展民事诉讼程序繁简分流改革试点工作的决定》，依法适用普通程序由审判员李国标独任审理。本案现已审理终结。 原审法院认定：2016年11月29日，楼春华在银行填写了投保单编号为3301326414的银行代理保险专用个人人身保险保单一份，载明：楼春华投保龙行康佑2号恶性肿瘤疾病保险，保险期间为终身，保险金额300000元，保险费每年5370元，交费年限为20年等内容。同日，建信保险形成流水号为B01150758656的保险单一份，载明：主合同生效日为2016年11月29日24时，保险品种为龙行康佑2号恶性肿瘤疾病保险（交费20年），保险期间终身，最后缴费日2035年11月29日，保险金额300000元，本期保险费5370元，保险责任与免除保险人责任条款详见保险合同条款正文等内容。另查明，楼春华投保后，建信保险工作人员曾电话回访楼春华并询问其有无收到保险合同，楼春华回复“没有吧”。又查明，2019年8月，楼春华在浙江大学医学院附属邵逸夫医院接受检查，后诊断为乳腺导管原位癌，并在该院住院治疗，且行左乳癌根治术。再查明，2019年9月，楼春华以乳腺癌为由向建信保险申请理赔，建信保险后以乳腺癌不符合龙行康佑2号恶性肿瘤疾病保险（BDDG）条款中重大疾病的释义而拒赔。楼春华于2020年7月15日起诉请求判令建信保险：1.支付楼春华保险金赔偿款300000元及该款自2019年9月27日起按LPR利率计算至实际履行日止的利息；2.退还2020年交付的保费5370元。 原审法院认为，楼春华通过银行购买了建信保险的龙行康佑2号恶性肿瘤疾病保险并依约缴纳了相应保费，双方之间的保险合同关系依法成立、其效力应予确认。后楼春华在保险期间，被医院诊断为乳腺导管原位癌。按照普通人的理解与认知，原位癌属于癌症的一种，亦属恶性肿瘤的范畴。本案中，建信保险虽抗辩原位癌不属于恶性肿瘤的范围并已在合同条款中告知，但原审法院结合现有证据分析认为，建信保险向楼春华提供的龙行康佑2号恶性肿瘤疾病保险条款属于格式条款，其中关于原位癌不属于恶性肿瘤范围的内容应向楼春华充分告知与说明。本案中，楼春华否认其收到案涉保险合同与条款，而建信保险工作人员对楼春华的回访电话中，楼春华也否认其收到案涉合同。结合楼春华系通过银行实时签订案涉保单的事实，经释明，建信保险亦未能提供其已向楼春华现场送达书面保险合同与条款并向楼春华有效告知与释明有关免责事项的证据，尤其建信保险在原审庭审中自认，其向楼春华提供的合同条款系电子版的打印件，且楼春华也抄录有关内容，即便建信保险所述属实，该合同也是打印件，其关于恶性肿瘤的释义以及原位癌不在保障范围的内容，不管在字体样式还是字体颜色上，与其他字体并无明显区别，并且楼春华所抄录的内容中，也未见有关免责事项的明确告知。故在楼春华有异议，建信保险亦无法提供其他有效证据的情况下，原审法院对建信保险的相应抗辩难以采信。因此，楼春华要求建信保险支付赔偿款300000元及相应利息的诉讼请求中，符合法律规定的合理部分，原审法院予以支持。至于楼春华要求建信保险退还2020年交付的5370元保费的诉讼请求，无事实与法律依据，原审法院不予支持。据此，依照《中华人民共和国合同法》第六十条，《中华人民共和国保险法》第三十条以及《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条之规定，判决：一、建信人寿保险股份有限公司浙江分公司于判决生效之日起十日内支付楼春华价款300000元，并支付该款自2020年7月15日起至实际付清之日止按照同期全国银行间同业拆借中心公布的贷款市场报价利率计算的利息；二、驳回楼春华的其余诉讼请求。如建信人寿保险股份有限公司浙江分公司未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费5881元，减半收取2940.50元，由建信人寿保险股份有限公司浙江分公司负担2882元，由楼春华负担58.50元。 宣判后，建信保险不服，向本院提起上诉称：原判上诉人支付被上诉人价款300000元，并支付该款自2020年7月15日起至实际付清之日止按照同期全国银行间同业拆借中心公布的贷款市场报价利率计算的利息，属于事实认定及适用法律错误。上诉人认为就涉案人身保险合同已经尽到了相应义务，原审对于该事实未予认定显属错误，应当予以纠正并改判。理由如下：一、被上诉人已经收到涉案保险合同，且已经充分知晓及了解涉案保险合同内容，原审对于该事实未予以认定显属错误。1、被上诉人已经签字确认收到了涉案保险合同。在原审提交的证据个人人身保险投保单中“保险合同签收回执”二栏内容为“本人已收到本次投保的保险合同和条款”，被上诉人已在该栏投保人签名处签名予以确认，足以证明被上诉人已经收到了涉案保险合同，原审对于被上诉人签字确认签收的事实未予以认定仅凭被上诉人的陈述且没有其它证据佐证的情况下，认定被上诉人没有收到涉案保险合同，显属错误，应予以纠正。2、被上诉人已经签字确认其已经充分知晓涉案合同条款内容。首先，在原审中上诉人提交的签约告知书第4点内容为“您已经充分阅读了产品条款、风险揭示书、客户权益须知等相关资料，对此您已经不再有疑问”，被上诉人在回答中勾选了“是”，并在消费者处签字予以确认。其次，个人人身保险投保单中“投保人暨被保险人声明与授权”一栏内容为“本人已在投保前认真阅读并全面理解贵公司提供的产品条款、产品说明书、投保单、人身保险投保提示书，并在销售人员的详细解读充分了解以下内容：保险责任、免除保险人责任的条款、合同犹豫期等”，被上诉人在投保人处签名予以确认。最后，个人人身保险投保单“抄录语句”一栏，被上诉人自书“本人已阅读保险条款、产品说明书、投保提示书，了解本产品的特点和保单利益的不确定性”，并在投保人签名处签名确认。综上，上诉人在与被上诉人协商签订涉案保险合同时，已经向其提供了保险合同及条款的内容，被上诉人也已经签字确认签收了涉案保险合同，并且确认已经认真阅读及全面了解产品条款。故被上诉人已经收到了涉案保险合同，其也已经充分知晓及了解合同的条款，原审以被上诉人没有收到合同为由，认为被上诉人不知晓合同的内容，进而推定上诉人没有尽到相应告知及说明义务，显然没有事实及法律依据。二、涉及原位癌的条款并非免除保险人责任的条款，被上诉人无须尽到法律规定的提示及说明义务。原位癌与恶性肿瘤有本质区别，其不属于恶性肿瘤的范围。根据2007年保险业协会和医师协会共同制定的《重大疾病保险的疾病定义使用范围》，恶性肿瘤是指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散，浸润和破坏周围正常组织，可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其它部位的疾病。经病理学检查结果明确诊断，临床诊断属于世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）的恶性肿瘤范畴。原位癌也称作浸润前癌变，不会扩散转移到身体其它部位及向全身扩散，其与恶性肿瘤存在本质区别。综上，《重大疾病保险的疾病定义使用范围》明确规定，原位癌不属于恶性肿瘤，不在保障范围内，以及公开途径均能查询到原位癌与恶性肿瘤存在本质区别。因此原位癌不在涉案恶性肿瘤保险合同保障范围内，并非系免除保险人（即上诉人）的责任，据此，被上诉人无须将前述条款作为免责条款向被上诉人予以提示及说明。三、即使原审认为涉及原位癌的条款系免除保险人责任的条款，上诉人也已尽到相应的提示及说明义务，被上诉人对此已签字予以确认，原审对于该事实未予认定，显属不当。1、上诉人已经充分提示被上诉人了解保险合同中的免责条款。上诉人原审提交的人身保险投保提示书第三点提示为“请您详细了解保险合同的条款内容及重点关注责任免除条款等内容”及第八点提示为“选择健康保险产品时请您注意产品的特性和条款具体约定”，故上诉人在签订合同前，已经提示被上诉人了解保险合同中的免责条款。2、上诉人针对免责条款已经作出明显标示予以提示。在涉案保险合同中，相应的免除保险人责任的条款均已经黑体加黑加粗处理，保险合同第三十条中明确约定原位癌不在保障的范围内。并将字体加黑加粗提示被上诉人。3、上诉人已经就免责条款的内容向被上诉人予以解读说明。在个人人身保险投保单中“投保人暨被保险人声明与授权”一栏内容为“本人已在投保前认真阅读并全面理解贵公司提供的产品条款、产品说明书、投保单、人身保险投保提示书，并在销售人员的详细解读充分了解以下内容：保险责任、免除保险人责任的条款、合同犹豫期等”，被上诉人在投保人处签名予以确认。另外，电话回访中，被上诉人也确认其在投保前已阅读并理解产品的合同条款、投保提示书，特别是保险责任、责任免除等相关内容。综上，上诉人已经充分尽到了提示及说明义务，且被上诉人对于该事实已经在投保单等材料中予以签字确认，原审对于被上诉人签字确认的内容及事实未予以认定，仅凭被上诉人的陈述，就认定上诉人未向被上诉人充分告知与说明，显属错误。四、涉及原位癌条款的理解上不存在争议及两种以上解释，原审依据《中华人民共和国保险法》第三十条作出有利于被上诉人的解释，显属不当且法律适用错误。在涉案保险合同第三十条中对恶性肿瘤进行了明确的定义，且明确约定原位癌不在保障的范围内。故该条款理解上不存在任何争议，即使存在争议，按照通常理解也应该是原位癌不在保障的范围内。该条款更不会产生两种以上的解释，该条款规定清晰且明确，任何人均能理解并确认原位癌不在涉案保险合同的保障范围内。因此，原审在判决中认定按普通人的理解与认知，原位癌属于恶性肿瘤，显然没有依据，且适用法律错误，应予以纠正。综上，上诉人请求撤销原审判决，改判驳回被上诉人一审诉讼请求。 被上诉人楼春华答辩称：一审法院认定事实清楚，被上诉人认为，一审提交的证据中已经证明被上诉人根本没有收到相关的合同原件，更无法具体知晓原位癌不属于理赔情况，要求维持原判。 上诉人建信保险在二审期间提供重大疾病保险的疾病定义使用规范（2020年修订版）1份，欲证明原位癌不在涉案保险合同的保障范围内。 被上诉人楼春华的质证意见为：上诉人与被上诉人之间的保险合同是在2020年之前，该证据和本案没有关联性，上诉人行业内部的规范性文件不能对抗双方之间合同关系。 被上诉人无新证据提供。 本院的认证意见为：对上诉人提供的证据的形式真实性予以确认。 本院经审理查明的事实与原审法院认定的事实一致。 本院认为：上诉人与被上诉人签订的龙行康佑2号恶性肿瘤疾病保险合同合法有效，双方依据合同享有权利和履行义务。依照合同约定，被保险人即被上诉人当患有重大疾病时，上诉人应给付被上诉人基本保险金额即30万元。现双方当事人对合同内容及被保险人所患疾病均无异议，只是对被上诉人所患疾病是否是合同约定的重大疾病产生争议。涉案合同是由上诉人提供的格式化合同，按照法律规定，当双方对格式化条款内容理解产生歧义时，应以普通人的一般理解为标准作出不利于提供合同条款一方的解释。被上诉人所患“乳腺导管原位癌”，上诉人在订立合同时应对此作出医学专业解释或作出充分详细的解释说明，其提供的条款释义中未达到医学专业解释标准，也未尽到充分详细说明义务而达到普通人能够明确理解的程度，被上诉人作为普通人认为“乳腺导管原位癌”应为“癌”（恶性肿瘤）符合一般人的理解。故上诉人以被上诉人所患疾病不是合同约定的重大疾病的抗辩理由不成立，本院不予采纳。综上，原审判决认定事实清楚，实体处理和适用法律正确。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费5881元，由上诉人建信人寿保险股份有限公司浙江分公司负担。 本判决为终审判决。 审判员  李国标 二〇二〇年十二月二十九日 书记员  徐亚萍