哈密铁路运输法院民 事 判 决 书（2020）新7103民初227号  原告：王永云，女，1959年6月11日出生，汉族，无固定职业，住新疆维吾尔自治区哈密市。委托诉讼代理人：程万银，广东九文律师事务所律师。被告：太平人寿保险有限公司新疆分公司，住所地新疆维吾尔自治区乌鲁木齐市水磨沟区会展大道1119号乌鲁木齐晚报报业大厦B座15、16层。主要负责人：杨绍鸿，该公司总经理。委托诉讼代理人：麻小军，新疆衡方律师事务所律师。委托诉讼代理人：马遥，新疆衡方律师事务所律师。被告：太平人寿保险有限公司哈密中心支公司，住所地新疆维吾尔自治区哈密市伊州区爱国北路汇雅医药小区7#楼6层。主要负责人：彭波，该公司经理。委托诉讼代理人：麻小军，新疆衡方律师事务所律师。委托诉讼代理人：马遥，新疆衡方律师事务所律师。原告王永云与被告太平人寿保险有限公司新疆分公司（以下简称太平保险新疆分公司）、太平人寿保险有限公司哈密中心支公司（以下简称太平保险哈密支公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2020年8月19日立案后，依法适用普通程序，于2020年9月25日公开开庭进行了审理，原告王永云的委托诉讼代理人程万银，被告太平保险新疆分公司、太平保险哈密支公司的委托诉讼代理人麻小军到庭参加诉讼。本案现已审理终结。王永云向本院提出诉讼请求：1.太平保险新疆分公司、太平保险哈密支公司继续履行与王永云签订的保险合同；2.太平保险新疆分公司、太平保险哈密支公司向王永云支付保险金28 889.03元。诉讼过程中，王永云将要求太平保险新疆分公司、太平保险哈密支公司支付的保险金增加至32 045.22元。事实和理由：2020年2月21日，左丽影（王永云之女）在太平保险新疆分公司、太平保险哈密支公司投保太平超e保2018医疗保险，标准保费1 476元，保险期间1年，交费年期1年，交费方式年交，被保险人为王永云。2020年3月23日至4月1日，王永云因右侧乳腺恶性肿瘤，右侧腋下淋巴结继发恶性肿瘤在新疆医科大学附属肿瘤医院住院治疗。王永云住院及化疗花费医疗费等共计32 045.22元。王永云申请理赔后，太平保险哈密支公司通知理赔结果为自赔付之日起解除保险合同（不退费），理由是左丽影投保时未告知事项影响承保决定。后经王永云多次沟通，太平保险新疆分公司、太平保险哈密支公司却以种种理由不予赔付，故诉请至法院。太平保险新疆分公司、太平保险哈密支公司辩称：1.案涉合同保险人是太平保险哈密支公司，王永云起诉太平保险新疆分公司无法律依据；2.王永云作为被保险人无权对已解除的涉案合同提出继续履行之诉；3.左丽影在电子投保时故意隐瞒王永云住院病史，太平保险新疆分公司、太平保险哈密支公司通知解除合同合法有据，对解除合同前发生的保险事故不承担给付保险金责任。综上请求法院驳回王永云的全部诉讼请求。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对王永云提交的中国太平电子保险合同、购买保险转账记录、住院收费票据、医院诊断证明、出院证明、诊疗证明书、理赔通知书，对太平保险新疆分公司、太平保险哈密支公司提交的太平超e保电子投保流程、保单信息系统记录、财务费用记录系统记录、中国太平电子保险合同、理赔申请表、住院病案首页、理赔结果通知书，对本院依职权调取的住院病案首页、住院证、住院病历、病程记录，双方对证据的真实性均无异议，本院对上述证据均予以确认，并在卷佐证。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：2018年3月8日，王永云在哈密市中心医院诊断患有慢性非萎缩性胃炎住院治疗，2019年7月1日在哈密市中心医院诊断患有右侧膝关节退行性病变住院治疗。2020年2月20日，王永云的女儿左丽影通过电子投保购买太平超e保2018医疗保险，首期保险费为1476元，交费方式为年交。保险金额等于一般医疗年限额、恶性肿瘤医疗年限额（含膳食费）、恶性肿瘤住院津贴年限额三者之和。其中一般医疗年限额为200万元，恶性肿瘤医疗年限额为200万元，有社会医疗保险但未先行给付，该给付比例为60%，在其他情况下，该给付比例为100%，恶性肿瘤住院津贴日额为300元/日（最高以200日为限）。左丽影在填写电子保险单时，对显示的被保险人健康告知的询问中，对被保险人过去2年内被发现健康检查异常（如血液、超声、影像检查、内镜、病理检查），过去2年内是否住院或被要求进一步检查、手术、或治疗（不包括剖腹产/顺产/鼻炎/急性肠胃炎/单次发作已治愈的肺炎/上呼吸道感染住院），目前及过往被诊断患有良、恶性肿瘤（含原位癌）等均作了否定性回答。随后左丽影按照合同约定交纳了首期保险费1476元。太平保险新疆分公司向左丽影签发了保单。保险合同的被保险人为王永云，保险合同生效日为2020年2月21日零时，保险期间为1年，自合同生效日零时起30日为等待期，如果被保险人在等待期内发生疾病，由该疾病导致的医疗费用无论是否在等待期内，保险人均不承担保险责任。2020年3月23日，王永云在新疆医科大学附属肿瘤医院被诊断患有：1.右侧乳腺恶性肿瘤、右侧腋下淋巴结继发恶性肿瘤；2.右叶甲状腺结节。王永云在该院进行了手术治疗，后在新疆兵团第十三师红星医院住院进行后期治疗。王永云在新疆医科大学附属肿瘤医院入院时自述入院前2日前自检时发现右侧乳腺肿块，未经过任何诊治。截至2020年8月19日，王永云因治疗共计住院37天，共计产生自付医疗费用25 090.67元。2020年5月18日，王永云申请理赔，同年5月20日，太平保险哈密支公司以左丽影投保时未告知事项影响承保决定，自赔付之日起解除保险合同（不退费），并支付王永云 8 585.45元保险金。本院认为，左丽影与太平保险新疆分公司签订的太平超e保2018医疗保险合同系双方真实意思的表示，未违反法律、行政法规的强制性规定，应属合法有效合同，双方均应按照合同的约定履行各自的义务。王永云作为案涉合同的被保险人，其住院治疗发生在保险期间，依法享有要求太平保险新疆分公司支付保险金的请求权。太平保险新疆分公司以左丽影投保时未如实告知王永云住院病史，案涉合同已解除为由拒绝承担保险责任。因保险制度系为各类特定事故的危险实际发生时提供损失补偿，这种危险具备或然性，表现为危险发生时间、后果的不确定性以及被保险人的非有意性。本案中保险人在投保时仅笼统询问近二年是否住院，王永云此前二次住院的病因系慢性非萎缩性胃炎及右侧膝关节退行性病变，均不包含在保险人询问内容所含疾病中，根据《中华人民共和国保险法》第十六条第二款的规定“投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除保险合同。”由此可见，投保人告知的内容应是足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的重要事项，即以“决定性影响”标准来判断告知事项的范围，左丽影在投保时虽未就王永云在投保前二年因患有慢性非萎缩性胃炎及右侧膝关节退行性病变住院治疗的事实进行告知，但该事实对保险事故的发生不构成严重影响，亦无证据表明慢性非萎缩性胃炎及右侧膝关节退行性病变与王永云右侧乳腺恶性肿瘤、右侧腋下淋巴结继发恶性肿瘤及右叶甲状腺结节保险事故的发生有着必然的联系。故太平保险新疆分公司以左丽影违反如实告知义务单方解除合同的行为无效。太平保险新疆分公司应当按照合同的约定向王永云支付住院自付部分治疗费25 090.67元，住院期间伙食补助费120元/天×37天=4 440元，恶性肿瘤住院津贴300元/天×37天=11 100元，以上共计40 630.67元，扣除太平保险新疆分公司已给付的保险金        8585.45元，太平保险新疆分公司还应支付32 045.22元，该金额在保险金额范围内，故王永云要求太平保险新疆分公司支付保险金32 045.22元的诉讼请求，本院予以支持；对王永云要求太平保险新疆分公司继续履行案涉保险合同的诉讼请求，因王永云系保险合同的受益人，而非投保人，不是合同的相对方，无权提起继续履行合同的诉讼请求，故对王永云该诉讼请求，本院予以驳回；对王永云要求太平保险哈密支公司支付保险金的诉讼请求，因案涉合同系网上签订，签发人是太平保险新疆分公司，太平保险哈密支公司不是合同相对方，其作出拒绝理赔的决定应视为是太平保险新疆分公司的行为，不应承担赔付责任，故对王永云该诉讼请求，本院亦予以驳回。综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十六条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条之规定，判决如下：一、被告太平人寿保险有限公司新疆分公司于本判决生效之日起十日内向原告王永云支付医疗保险赔偿金32 045.22元；二、驳回原告王永云的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费601.13元，由被告太平人寿保险有限公司新疆分公司负担。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于新疆维吾尔自治区哈密市中级人民法院。   审判长 黄新民审判员 郝德萍人民陪审员 王寿丽   二 〇 二 〇 年 十 二 月 七 日 书记员 扈   婷    附录相关法条：一、《中华人民共和国保险法》第十条保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。投保人是指与保险人订立保险合同，并按照合同约定负有支付保险费义务的人。保险人是指与投保人订立保险合同，并按照合同约定承担赔偿或者给付保险金责任的保险公司。第十六条订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但应当退还保险费。保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。保险事故是指保险合同约定的保险责任范围内的事故。二、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条法庭辩论终结，应当依法作出判决。判决前能够调解的，还可以进行调解，调解不成的，应当及时判决。第二百五十三条被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行给付金钱义务的，应当加倍支付迟延履行期间的债务利息。被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行其他义务的，应当支付迟延履行金。