江苏省启东市人民法院民 事 判 决 书（2019）苏0681民初7901号原告：周林花，女，1984年11月9日生，汉族，住启东市。原告：刘凯，男，1986年2月13日生，汉族，住启东市。原告：周某，女，2018年12月10日生，汉族，住启东市。法定代理人：周林花（系周某母亲），信息同上。法定代理人：刘凯（系周某父亲），信息同上。三原告共同委托诉讼代理人：杨永康，启东市久隆法律服务所法律工作者。三原告共同委托诉讼代理人：李华，启东市鹤城法律服务所法律工作者。被告：启东市人民医院，住所地启东市汇龙镇民乐路**。法定代表人：樊健，该院院长。委托诉讼代理人：尹安平，女，该院超声诊断中心主任。委托诉讼代理人：施红华，北京市炜衡（南通）律师事务所律师。周林花、刘凯、周某与被告启东市人民医院（以下简称“人民医院”）医疗损害责任纠纷一案，本院立案后，依法适用简易程序公开开庭进行了审理。周林花、刘凯及其共同委托诉讼代理人杨永康、李华，被告人民医院的委托诉讼代理人尹安平、施红华到庭参加诉讼。本案现已审理终结。周林花、刘凯、周某向本院提出诉讼请求：1.判令被告赔偿原告医疗费计55434.59元，其余赔偿事项待鉴定后确定；2.本案诉讼费由被告承担。诉讼过程中，原告明确第1项诉讼请求为“判令被告赔偿医疗费55434.59元（产检1777.94元+分娩费10711.47元+患儿在南通上海治疗费42945.18元）、住院伙食补助费342元、营养费190元、护理费19350元、误工费15480元、交通费3000元、精神损害抚慰金50000元、鉴定费10000元，合计150796.59元。”事实和理由：周林花于2018年5月左右经查确定怀孕，此后多次在被告人民医院做孕期检查，在所有的检查中，被告出具的检查报告单中未说明胎儿存在异常情况。2018年12月10日周林花因分娩入住被告处，于当日即分娩出女孩，经诊断婴儿脐带绕颈，颈部肿块大小约6×8cm、10×10cm。随后，婴儿转至南通市妇幼保健院、上海交通大学医学院附属上海儿童医学中心抢救治疗。原告的产前检查是为了能生一个健康的孩子，被告检查过程中未能履行高度注意义务，粗心大意、不负责任，检查完全流于形式，存在明显过错，侵犯了二原告的知情权，使二原告丧失了优生优育的选择权，不仅造成婴儿的痛苦，还给原告家庭带来沉重的精神和经济负担，被告应当承担相应责任，故提起本案诉讼，请求判如所请。被告人民医院辩称，1.其实施的诊疗及超声检查的行为符合医学规范，已尽了合理的注意义务。超声检查受制于仪器本身、孕妇体型、胎盘位置、胎儿体位等诸多因素以及当下医学科技水平，不可能完全发现所有的畸形，也不可能对胎儿后期的生长作出预判，在医生没有发现或者不可能发现微小畸形等异常的前提下，告知义务也就无从谈起，其不存在告知方面的瑕疵，也没有侵犯二原告的知情权和生育选择权。2.患儿左颈部的肿瘤系软骨间叶样错构瘤，非产前诊断技术管理办法规定的初步审查的六大类畸形范围，该肿瘤是原发性的疾病造成的，与其产前超声检查及是否充分告知无关，因此患儿后期在南通市妇幼保健院、上海交通大学医学院附属上海儿童医学中心的诊疗费用与其诊疗行为不具有关联性。3.医疗损害责任纠纷是侵权纠纷，构成要件一是损害事实、二是存在过错、三是过错和损害后果之间存在因果关系，鉴定结论明确了患儿目前的损害后果与医方的诊疗行为没有任何的因果关系，原告主张二者存在因果关系是主观臆断，其诉讼请求缺乏事实和法律基础。当事人围绕诉讼主张依法提交了证据，本院组织双方进行了质证，对当事人无争议的证据及其他有效证据，本院予以确认并在卷予以佐证。在此基础上，本院确认以下基本事实：（一）周林花孕期产检以及生产的情况周林花、刘凯系夫妻关系，周某系周林花与刘凯之女。2018年5月11日，周林花到被告人民医院处进行孕期检查，被告对胎儿进行了B超检查，检查项目为“早孕与腹部检查”，报告内容显示“……宫腔内可见妊囊反射，大小约35×21mm，形态规则，内可见20mm胚芽及心管搏动……超声提示：宫内早孕58天左右。”2018年6月23日，周林花到被告处接受B超检查，检查项目为“胎儿NT监测”，报告内容显示“宫内见成形胎儿，头臀长92mm，胎心率052次/分，胎动好……超声提示：宫内单活胎，孕15周左右，胎儿NT无明显增厚。”2018年9月1日，周林花到被告处接受B超检查，检查项目为“产科三级超声筛查”，报告内容显示“胎儿：（单位mm）双顶径60，头围225，腹围208，一侧股骨长46，一侧肱骨长43，胎盘位置：后壁，成熟度：0级，胎盘厚度：30，胎盘下缘距宫颈内口：40……脐带绕颈：有……脐动脉血流参数：S/D：2.78，RI：0.64，大脑中动脉血流参数正常范围。超声提示：胎位：左枕前，单活胎，综合孕周估计：25周0天，胎儿各测径及血流参数请结合临床，超声检查不能完全排除胎儿细小结构的畸形。”产前超声检查知情同意书摘录：3、超声检查根据临床的需求不同，分为四个层面，即一般产前超声检查（第一层次）；常规产前超声检查（第二层次）；系统胎儿超声检查（第三层次）；针对性胎儿超声检查（第四层次）。每个层次的检查内容不同。临床医生根据适应症选择检查层次。4、……超声对胎儿的更多观察也是21世纪才推广的新技术，通过超声第三、第四层次的筛查，发现了许多过去出生前无法发现的胎儿畸形，为优生优育做出了贡献。但是对胎儿解剖学、胎儿生理学和病理性的研究还是全新学科，因此有很多的未知数，有待研究，因此“能发现”并不代表“一定能发现”。超声检查受各种因素影响，包括孕周、胎儿体位、羊水、胎儿活动、胎儿骨骼声影等，一些器官或部位可能无法显示或显示不清。这就是超声检查的局限性。5、超声是一种物理学影像学检查方法，超声检查时发现的胎儿异常，可能是病理性的，也可能是生理性的，是提供临床医师诊断的依据之一，并不是病理学诊断……6、胎儿的生长发育是一个逐渐成熟的过程，超声应对其做动态观察，每次的超声检查结果只代表当时的生长发育水平。胎儿畸形也是一个动态形成的过程，大部分胎儿身体结构在超声下可清晰显示，但微小结构和微小畸形仍不能辨别。7、严禁进行非医学需要的胎儿性别鉴定。签署本知情同意书谨表示接受检查者对以上告知已理解。受检者签名：周林花。日期：2018年9月1日。此后，周林花又三次在被告处接受B超检查：2018年10月20日检查项目为“胎儿”，报告内容显示“受仪器、妊娠月份、胎儿体位等限制，部分胎儿畸形不能被显示。胎位，头位；双顶径82mm，股骨长度69mm，胎心率147bpm……颈管长57mm连续性好。超声提示：单胎头位，颈管长57mm连续性好。”2018年11月18日B超诊断报告显示内容与前一次基本相同，增加了“脐动脉S/D：2.0（妊娠晚期小于3.0）。”2018年12月3日B超诊断报告显示内容与前一次相同，增加了“胎儿颈部见U形压迹，多普勒示呈动静脉频谱……超声提示：单胎头位，羊水偏多，脐带绕颈一周。”2018年12月10日，周林花入被告处分娩，进行了最后一次B超检查，诊断报告显示内容同前一次，仍显示“胎儿颈部见脐带回声，多普勒示呈动静脉频谱……超声提示：胎儿颈部见脐带回声。”同日，周林花（G2P1孕38-6周待产LOA，胎膜早破）在被告处行剖宫产、盆腔粘连松解术，产下一女婴即周某。同年12月15日，原告出院，出院记录记载“……助娩一女活婴，体重3700g，Apgar评分9-9分(呼吸时有不畅)，下颌左右侧分别见肿块，大小约6*8cm，10*10cm，似为骨性，不易推动，形状不规则，请儿科会诊后转上级医院，脐带绕颈一圈……。”（二）周某出生后治疗的情况2018年12月10日，周某因“生后发现颈部包块2小时余”入住南通市妇幼保健院，初步诊断：新生儿颈部肿物（畸胎瘤？淋巴管瘤？），新生儿呼吸性酸中毒。查体：神志清醒，反应可，哭声嘶哑，有喉鸣音，呼吸费力，面色青紫，前囟平坦，有口吐泡沫，颈部双侧可见不规则包块，左侧大小约6×7cm，右侧大小约4×5cm，质地硬，有吸气三凹征，双肺呼吸音粗糙，无啰音，心率130次/分，心律齐，心音正常，无杂音，腹软，四肢肌张力正常。经检查，入院后予告病危，入NICU，心电监护经皮氧饱和度70%，予双鼻塞吸氧，氧饱和度升至正常，补液支持治疗，请儿外科会诊，建议手术，患儿家属要求至上级医院继续治疗，予以出院。出院医嘱：“120”转运至上级长院进一步治疗。2018年12月11日，周某出院。2018年12月11日，周某入住上海交通大学医学院附属上海儿童医学中学，入院诊断：颈部局部肿物。治疗经过：12月14日行颈部软组织肿物切除术，手术顺利，术后对症治疗，吸氧吸痰物化等，目前患儿恢复良好，饮食睡眠可，呼吸正常予以出院随访；送检颈部肿瘤符合软骨间叶样错构瘤，见少量甲状腺组织。2018年12月24日，周某出院，出院诊断：左颈部巨大错构瘤，气道压迫，呼吸困难。出院医嘱：出院随访，时间：出院后3-5天，1周，2周，1月，3月。（三）医疗损害鉴定情况本案审理过程中，依原告申请，本院依法启动医疗损害鉴定程序，委托泰州市医学会进行医疗损害司法鉴定。2020年6月3日，泰州市医学会作出泰州医损鉴[2020]7号医疗损害鉴定书，其中载明：“七、调查材料（包括现场体检、现场阅片、现场读片等）：现场体检--周某神志清，精神可，呼吸平稳，生长发育与同龄儿相仿，颈部见一手术疤痕，愈合良好，局部皮肤松弛。八、分析说明：……（二）医方在诊疗过程中存在的过错：复阅2018年12月3日彩色超声检查报告单，提示羊水偏多（200mm）；2018年12月10日（分娩当日）彩色超声检查报告单第二张图片，提示脐血管后方见稍增强团块，无法判断为正常组织，超声医师未予重视。（三）因果关系和原因力大小分析：1.复阅孕妇周林花《江苏省孕产妇保健手册》，产前检查规范，唐氏筛查低风险，胎儿结构筛查无异常，B超检查羊水基本在正常范围。2018年12月10日该妇因……行剖宫产术，符合诊疗规范。患儿出生后体检发现颈部巨大肿瘤，当日转上级医院治疗，上述行为未违反诊疗规范。2.江苏省超声医学工程学会（苏超工字[2011]001号）2011年8月20日发布《江苏省产前超声检查操作规范（试行）》：江苏省产前超声检查为四级：（1）一般产前超声检查（第一层次）：由具备服务能力的乡镇卫生院（社区卫生服务中心）或区级妇幼保健站及以上单位承担；（2）常规产前超声检查（第二层次）：由二级以上医院承担；（3）系统胎儿超声检查（第三层次）：由有关三级医院和市妇幼保健院承担；（4）针对性胎儿超声检查（第四层次）：由有关三级医院和市级妇幼保健院承担。启东市人民医院为三级医疗机构，可承担第一、二、三层次的产前超声检查，按照《产前超声检查指南》中常规产前超声检查指出，初步筛查6大类：无脑儿、严重脑膨出、严重开放性脊柱裂、严重胸腹壁缺损伴内脏外翻、单腔心、致死性软骨发育不良。该患儿为颈前部软骨间叶样错构瘤，不属于上述6大类致死性畸形之列，非终止妊娠的指征。3.胎儿颈部错构瘤较为罕见，错构瘤的特点是随生长发育而增大，在早、中孕期其病灶往往微小而难于发现，而孕晚期的产前超声检查的侧重点不是胎儿结构性异常，即使发现异常也无法医学干预。故患儿目前损害后果为其自身疾病所致，与启东市人民医院的医疗过错行为无关。九、专家意见：启东市人民医院在孕妇周林花及患儿周某的诊疗过程中存在医疗过错行为，但与患儿目前损害后果之间无因果关系。”原告预付鉴定费10000元。原告质证认为，1.鉴定书虽载明医方在诊疗过程中存在过错，但重要的过错未详细写明，在鉴定听证会现场，鉴定专家询问医方在2018年9月1日四维彩超时为何没有拍摄胎儿正面照，这可以说明医方在拍四维彩超时没有拍正面照导致未能发现胎儿的畸形，患儿出生时颈部畸瘤已经是10*10cm，这不是一天两天形成的，而是随着发育生长的，所以原告有理由认为在2018年9月1日时这个瘤不是一个微小的畸形。2.因果关系及原因力大小分析的第三点写到“早中孕期往往微小而难以发现”，没有任何依据，与“随着生长发育而增大”矛盾。3.第九项专家意见中明确医方存在过错，但与患儿目前的损害后果之间没有因果关系，不详细，也可以理解为原来和将来的后果有直接因果关系，因被告的过错剥夺了原告夫妇的优生优育选择权，造成原告夫妇增加的医疗费用均与医方的过错有直接的关系。被告质证认为，1.鉴定书总体比较客观，但对鉴定书中称医方在诊疗过程中存在过错有异议，具体为“2018年12月3日彩色超声检查报告单，提示羊水偏多（200mm）；2018年12月10日分娩当日彩色窗报告第二张图片，提示脐血管后方见稍增强团块，无法判断为正常组织，超声医生未予重视”，该时间段是分娩前一周和分娩当日，胎儿已经成型，即便院方发现，也已经不符合引产的条件，不能非法剥夺胎儿的生命，从生命权和健康权的角度来讲，很显然生命权远高于健康权，当时包括孕妇在内任何人已不具备法定的生育选择权。2.2018年9月1日四维彩超的所有图片都是规范的，没有发现异常的图，特别是第三张图，已经是胎儿的立体图形，原告所称的正面照不是科学的说法；该日的检查报告单和产前超声检查知情同意书已经明确告知超声检查不能完全排除胎儿细小结构的畸形，微小结构和微小畸形超声检查不能辨别，且此时胎儿的体积是非常小的，与胎儿出生时的体积是不成比例的，原告用胎儿出生时肿瘤的大小来倒推拍摄四维彩超时已存在微小的畸形，不是客观事实，逻辑上也讲不通。本院认为，根据周林花、刘凯的诉讼请求及所依据的事实与理由，二人在本案中主张的是被告在对周林花的产前检查过程中存在过错导致患儿的出生，其生育知情权和优生优育选择权受到侵害。正如原告方所称“医方的过错医疗行为所导致的损害并非是原告所生婴儿身体残疾”，本院亦认为本案的损害事实并不是指缺陷婴儿的出生，任何生命的存在都有其价值和意义，无论婴儿是否存在缺陷，均不能否认其出生的权利，更不能将婴儿的出生视为一种“损害”。故周某非本案适格原告，对其起诉应予驳回，本院将另行制作民事裁定书，具体理由以民事裁定书为准。本案所需要解决的问题，是被告是否侵害了周林花、刘凯的生育知情权和优生优育选择权，导致周林花未能选择中止妊娠进而导致患儿“不良出生”。根据《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第四条“患者依据侵权责任法第五十四条规定主张医疗机构承担赔偿责任的，应当提交到该医疗机构就诊、受到损害的证据。患者无法提交医疗机构及其医务人员有过错、诊疗行为与损害之间具有因果关系的证据，依法提出医疗损害鉴定申请的，人民法院应予准许”的规定，应由周林花、刘凯对医疗损害责任构成的四个要件即侵权行为、过错、损害和因果关系负举证证明责任。依照原告申请，本院依法启动医疗损害鉴定，对被告是否存在医疗过错及与原告受损事实之间是否存在因果关系进行鉴定。泰州市医学会的鉴定意见鉴定程序合法，事实依据充分，权威性和专业性应予以尊重，可以作为本案定案的参考依据。原、被告虽对鉴定意见提出异议，但均未提供有效反驳证据证明该鉴定意见存在明显鉴定依据不足或存在《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》（法释[2019]19号）第四十条第一款规定的应重新鉴定的情形，故本院对原、被告的异议均不予采信。原告主张2018年9月1日拍摄四维彩超时被告没有拍摄胎儿的正面照导致未能发现胎儿的畸形，并以患儿出生时颈部畸瘤的大小来倒推2018年9月1日时肿瘤已不是微小的畸形，无事实依据，本院不予支持。根据鉴定意见，被告对周林花的诊疗行为存在过错，表现为“2018年12月3日彩色超声检查报告单，提示羊水偏多（200mm）；2018年12月10日（分娩当日）彩色超声检查报告单第二张图片，提示脐血管后方见稍增强团块，无法判断为正常组织，超声医师未予重视”，本院认为，周某于2018年12月10日出生，即上述过错发生在周林花分娩前一周和分娩当日，因孕晚期的产前超声检查的侧重点不是胎儿结构性异常，即使发现异常也无法进行医学干预，故即便被告在上述时间产前检查时发现并告知原告方胎儿可能存在的缺陷，医学上也无法进行干预，从科学和伦理上讲，周林花也不具备引产的条件。另，根据鉴定意见，患儿目前的损害后果为自身疾病所致，与被告的上述过错行为无因果关系，故周林花、刘凯诉请被告全额赔偿损失，无事实依据，本院不予支持。然，周林花到被告处进行产前检查的目的，一方面是确认自己的身体状况良好，确保其自身的平安；另一方面，在实行优生优育政策的前提下，及时探知胎儿的生长发育情况，确保健康婴儿的出生以及对不健康胎儿及时采取相应的措施或制定出生后的应对治疗计划。本案中，如果被告能够在2018年12月3日和12月10日发现胎儿存在的异常并及时告知原告方，即便不能进行医学上的干预和引产，原告方和被告也能够提前做好应对，在患儿出生后第一时间选择权威的儿科医院进行诊疗，而不是像原告陈述的患儿出生后医护人员询问原告“是你们处理还是我们处理？”以及以“就当没有女儿缘”安慰周林花，虽然原告未提供相应的证据证实被告医护人员有过上述话语，但整个庭审过程中被告对此也未予否认，故存在此事实的可能性较大，这客观上会造成周林花、刘凯在十月怀胎幸福而又漫长等待新生儿后的心理落差和精神痛苦。综上，本院酌定被告赔偿周林花、刘凯包括精神损害抚慰金在内的各项损失15000元。依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条，《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第四条第一款、第二款，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条第二款，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》（法释[2019]19号）第四十条第一款，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条规定，判决如下：一、被告启东市人民医院于本判决发生法律效力之日起十五日内赔偿周林花、刘凯损失15000元；二、驳回周林花、刘凯的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1186元，依法减半收取计593元（原告已预交），由周林花、刘凯负担505元，被告启东市人民医院负担88元；鉴定费10000元（原告已预交）,由周林花、刘凯负担7000元，被告启东市人民医院负担3000元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江苏省南通市中级人民法院，同时向该院预交上诉案件受理费1186元。审 判 员 杨帅民二〇二〇年十二月二十八日法官助理 彭 凡书 记 员 蔡 迪附相关援引法律条文:《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第四条患者依据侵权责任法第五十四条规定主张医疗机构承担赔偿责任的，应当提交到该医疗机构就诊、受到损害的证据。患者无法提交医疗机构及其医务人员有过错、诊疗行为与损害之间具有因果关系的证据，依法提出医疗损害鉴定申请的，人民法院应予准许。《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条第二款因侵权致人精神损害，造成严重后果的，人民法院除判令侵权人承担停止侵害、恢复名誉、消除影响、赔礼道歉等民事责任外，可以根据受害人一方的请求判令其赔偿相应的精神损害抚慰金。《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》（法释[2019]19号）第四十条第一款当事人申请重新鉴定，存在下列情形之一的，人民法院应当准许：（一）鉴定人不具备相应资格的；（二）鉴定程序严重违法的；（三）鉴定意见明显依据不足的；（四）鉴定意见不能作为证据使用的其他情形。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。