广东省广州市越秀区人民法院民 事 判 决 书（2020）粤0104民初35259号原告：江怀平，男，1951年10月6日出生，汉族，身份证住址广东省普宁市。原告：江铭浩，男，2008年2月12日出生，汉族，户籍地址广东省普宁市。原告：江铭杰，男，2012年1月6日出生，汉族，户籍地址广东省普宁市。原告：江梦洁，女，2014年8月22日出生，汉族，户籍地址广东省普宁市。原告：江育兰，女，1958年8月21日出生，汉族，身份证住址广东省普宁市五原告共同委托诉讼代理人：杨红超，广东品济律师事务所律师。五原告共同委托诉讼代理人：王延锦，广东品济律师事务所实习人员。被告：太平养老保险股份有限公司广东分公司，住所地广州市越秀区东风中路515号2401房（自编2404单元、2406-2411单元）及2301房（自编号2304单元）。负责人；赵春勇。委托诉讼代理人：黄熙荣、欧利华，系该公司员工。原告江怀平、江铭浩、江铭杰、江梦洁、江育兰诉告太平养老保险股份有限公司广东分公司（以下简称太平保险公司）人身保险合同纠纷一案，本院受理后，依据《全国人民代表大会常务委员会关于授权最高人民法院在部分地区开展民事诉讼程序繁简分流改革试点工作的决定》，本案适用独任制普通程序，公开开庭进行了审理。原告江怀平及五原告的委托诉讼代理人杨红超、王延锦，被告的委托诉讼代理人黄熙荣到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告诉称，江阳星于2020年6月6日死亡，江阳星配偶庄佩玲于2017年1月11日死亡，根据《继承法》第十条的规定，江阳星的第一顺序继承人为:配偶、子女、父母，则江阳星的第一顺位继承人有江铭浩（江阳星的大儿子）、江铭杰（江阳星的二儿子）、江梦洁（江阳星的三女儿）、江育兰（江阳星的母亲）、江怀平（江阳星的父亲），故上述第一顺位继承人均应作为原告参与本案诉讼。江阳星作为被保险人向太平养老保险股份有限公司广东分公司购买了其保险产品（保单号码:000041904768188），其中包括《太平盛世团体重大疾病保险B款（2018）条款》，保险期间为自2020年4月25日至2021年4月24日。2020年6月6日19:06左右，江阳星陷入昏迷状态，遂在南方医科大学中西医结合医院接受抢救救治，但被宣告临床死亡。南方医科大学中西医结合医院门诊病历中显示“门（急）诊西医诊断昏迷查因:心梗、脑干出血？呼吸心跳聚停”，南方医科大学中西医结合医院急诊免疫报告单中关于肌钙蛋白的结果显示为上升了0.18ng/mL，参考区间为0-0.05，《居民死亡医学证明（推断）书》中关于江阳星死亡原因，显示为呼吸心跳聚停。其死亡之后，江阳星的家人向被告提出保险赔付，2020年7月3日，太平养老保险股份有限公司广东分公司向江阳星发出《个人理赔结案通知书》，告知江阳星理赔结论为拒赔，理由为:“因被保险人本次呼吸心跳聚停，无“心梗”的明确诊断且无心电图支持，经审核，未达到《太平盛世团体重大疾病保险B款2018》的重疾赔付标准，歉难赔付，敬请谅解。”原告认为，被告应依约履行支付重大疾病保险金15万元的赔付义务，理由如下:一、心梗是江阳星死亡的原因，符合被告公布的保险赔付条件。经查在被告官网（××/info-bxcp/）产品基本信息一栏查询到的《太平盛世团体重大疾病保险B款（2018）条款》第四条保险责任“本合同保险责任有效期内，本公司承担下列保险责任:一、投保人投保本保险时，自本合同生效日起三十天内（含第三十日），被保险人首次发生符合本合同第二十一条释义中所述条件的重大疾病，并经本公司指定或认可的医疗机构（见释义）的专科医生（见释义）明确诊断，本公司按投保人根据本合同约定已支付的该被保险人对应的保险费，给付重大疾病保险金。”、第二十一条“本合同所指重大疾病包括以下35种，2、急性心肌梗塞:指因指因冠状动脉阻塞导致的相应区域供血不足造成部分心肌坏死。须满足下列至少三项条件:（1）典型临床表现，例如急性胸痛等；（2）新近的心电图改变提示急性心肌梗塞；（3）心肌酶或肌钙蛋白有诊断意义的升高，或呈符合急性心肌梗塞的动态性变化；（4）发病90天后，经检查证实左心室功能降低，如左心室射血分数低于50％。”的约定，江阳星符合应给付重大疾病保险金的条件，本案中:1、江阳星突发心梗，就医前已陷入深昏迷状态，故无法自行描述自身急性胸痛的症状，且门诊病历中也显示“江阳星点头叹气样呼吸，面色紫绀”，其属于急性胸痛的临床表现之一。2、南方医科大学中西医结合医院急诊免疫报告单中关于肌钙蛋白的结果显示为上升了0.18ng/mL，参考区间为0-0.05，显然江阳星就诊时，其肌钙蛋白的数值已比正常值升高了三倍以上，符合上述“心肌酶或肌钙蛋白有诊断意义的升高，或呈符合急性心肌梗塞的动态性变化”的条件，故应判断为肌钙蛋白有诊断心梗意义的升高。最后，南方医科大学中西医结合医院门诊病历中显示“门（急）诊西医诊断昏迷查因:心梗、脑干出血？呼吸心跳聚停”，即医生已作出明确的“心梗”致死亡原因诊断，即心梗导致了江阳星的死亡。后江阳星家属曾找主治医生朱**杰了解江阳星死亡的原因，朱**杰医生明确表示属于“心梗”致死，并愿接受法院的调查。综上所述，江阳星的死亡原因应判断为心梗，符合上述给付保险金的条件。二、被告的保险合同未经江阳星签名确认，被告更未向江阳星对该条款的内容以书面或者口头形式作出明确说明，该免责条款对江阳星不产生效力，其格式条款应作出有利于原告的解释。依据《太平盛世团体重大疾病保险B款（2018）条款》第八条“对保险条款中免除本公司责任的条款…对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明，未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”、十二条“对属于保险责任的，本公司在与受益人达成给付保险金的协议后10日内，履行给付保险金义务。本公司未及时履行前款规定义务的，除支付保险金外，应当赔偿受益人因此受到的损失”。《中华人民共和国保险法》第十七条“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容”、第二十三条“保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定；对属于保险责任的，在与被保险人或者受益人达成赔偿或者给付保险金的协议后十日内，履行赔偿或者给付保险金义务”、第三十条“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释”、《中华人民共和国合同法》第107条“当事人一方不履行合同义务或者履行合同义务不符合约定的，应当承担继续履行、采取补救措施或者赔偿损失等违约责任”的规定，原告认为，被告作为《太平盛世团体重大疾病保险B款（2018）条款》的格式条款的提供方，该公司却未要求江阳星签名确认该条款，更无就该条款向江阳星就该条款中所指重大疾病中的“急性心肌梗塞”的免责约定作出明确说明，故该条款对江阳星不产生效力，该且就其中条款描述急性心肌梗塞:指因冠状动脉阻塞导致的相应区域供血不足造成部分心肌坏死。须满足下列至少三项条件之一的“（1）典型临床表现，例如急性胸痛等；（2）新近的心电图改变提示急性心肌梗塞；（3）心肌酶或肌钙蛋白有诊断意义的升高，或呈符合急性心肌梗塞的动态性变化；（4）发病90天后，经检查证实左心室功能降低，如左心室射血分数低于50％”，江阳星在就抢救时当日己因心梗死亡，故不适用“发病90天后，经检查证实左心室功能降低，如左心室射血分数低于50％”的第四项条件，其他条件也属于格式条款，也依法应不适用于本案。因江阳星在医院就医时，江阳星心脏骤停，其心脏已经停止跳动，其必定无法在心电图中显示为急性心肌梗塞，而且急性心肌梗塞的诊断不应只依赖于心电图的显示或只依赖于医疗仪器的判断，而应该依据医生的判断，本案救治江阳星的医生朱**杰明确表示江阳星的死亡符合因急性心肌梗塞的其他临床表现，即心梗导致了江阳星的死亡，故若被告对该条款中所指重大疾病中的“急性心肌梗塞”的约定与原告的理解有不同的，则对于上述条款的解释应作出有利于原告的解释。因此，根据医生的诊断，江阳星因心梗死亡的结果应符合《太平盛世团体重大疾病保险B款（2018）条款》中所指重大疾病中的“急性心肌梗塞”的约定，其因心梗死亡结果属于太平养老保险股份有限公司的保险责任，该公司应履行偿付保险金的义务，现被告向江阳星发出《个人理赔结案通知书》，拒绝履行合同约定的赔偿保险金的义务，是违约行为，严重损害原告的合法权益，故被告应向原告支付150000元保险赔偿金及支付利息，并赔偿因被告无理拒付造成原告不得不聘请律师起诉，所以原告为此支付律师费的损失应该由被告承担。为此，请求法院判令：1、被告向五原告支付150000元保险赔偿金及支付其利息（自2020年7月3日起至付清之日止，按15万元为本金，按照同期全国银行间同业拆借中心公布的贷款市场报价利率计算）；2、被告承担律师费5000元；3、被告承担本案的诉讼费用。被告太平保险公司辩称，被保险人索赔材料显示被保险人未达重疾赔付标准，根据保险合同所附的《太平盛世团体重大疾病保险B款（2018）》条款第四条第三点自本合同生效日起30天后，被保险人首次发生符合本合同第21条释义中所述的重大疾病并经本公司指定或认可的医疗机构认可的专科医生明确诊断，本公司按合同约定的保险金额给付重大疾病保险金，同时对被保人的保险责任终止，第21条释义急性心肌梗塞:因冠状动脉阻塞导致的相应区域供血不足，造成部分心肌坏死须满足以下至少三项，1、典型临床表现；2、心电图改变急性心肌梗塞；3、心肌酶或肌钙蛋白诊断意义升高或符合急性心肌梗塞动态性变化；4、发病90天后经检查证实左心室功能降低，如左心室摄取分数低于50％，条款的描述清晰明确无歧义，根据被保人材料病历显示，发现意识不清10分钟住院，否认冠心病史，诊断为昏迷查因:心梗、脑干出血，死亡原因:呼吸心跳骤停，根据被保人现有的材料，不足以证明被保人已达合同约定的急性心肌梗塞任意三项条件，故被告不应承担赔偿责任；被告已尽法律规定的相应义务，根据保险法第十七条规定，保险人提供格式合同，说明合同内容，对免责条款的提示及明确说明上述义务的履行对象都是投保人，涉案保险是一份团体保单，本保单投保人是太平人寿保险有限公司广东分公司，在投保单上被告作出相应提示，投保须知中第一点特别用加黑加粗字体提示投保人在投保前需详细阅读公司相关保险产品条款，特别是保险责任和责任免除条款，投保单第四页投保单未盖章有一段声明事项，其中第二点也用了加黑加粗字体，声明投保单位已详细阅知本保险的相关格式条款，特别是保险责任免除特别约定，该保单销售之前，销售人员也对投保人就保险责任条款及投保注意事项等进行宣讲，被保人也于2018年4月25日开始连续三年在被告参加太平盛世团体重大疾病保险，上述情况证明被告已对保险责任、免责条款等事项进行明确的解释及提示义务，被保人知晓保险责任才会连续投保，况且该保单原本是为太平人寿代理人及其家属提供的福利保障计划，太平人寿保险公司是一家专业的保险公司，投保人是应该清楚知道阅读保险条款的重要性，不可能不清楚保险条款就进行投保，何况条款中对急性心肌梗塞的释义也是银保监及保险行业通用的25种重疾病义之一，重疾标准是各保险公司共用的标准，被保人多年在被告处参加保障计划，客观证明被保人认可条款内容，否则不可能现在才提出异议；医生对被保人疾病及死因作出的诊断，其实并不明确，原告提供的证据3病历中西医诊断对心梗是打了问号的，故医生对被保人的诊断是不明确的。原告请求律师费损失的赔偿没有法律依据，根据保险法第23条规定第二款赔偿额外损失的条件是保险人未及时履行第一款的规定，但事实上被告已经履行第一款规定，故原告对保险金以外的诉请没有法律依据，是对法条的误解。经审理查明，被告为被保险人江阳星在被告投保了《太平盛世团体重大疾病保险B款(2018)条款》，保险期间自2020年4月25日零时起至2021年4月24日二十四时止。《太平盛世团体重大疾病保险B款(2018)条款》第四条保险责任部分约定，自本合同生效日起三十日后，被保险人首次发生符合本合同第二十一条释义中所述条件的重大疾病，并经本公司指定或认可的医疗机构的专科医生明确诊断，本公司按本合同约定的保险金额给付重大疾病保险金，同时对该被保险人的保险责任终止。第二十一条释义部分约定，急性心肌梗塞指因冠状动脉阻塞导致的相应区域供血不足造成部分心肌坏死须满足下列至少三项条件：（1）典型临床表现，例如急性胸痛等；（2）新近的心电图改变提示急性心肌塞；（3）心肌酶或肌钙蛋白有诊断意义的升高，是符合急性心肌梗塞的动态性变化；（4）发病90天后，经检查证实左心室功能降低，如左心室射血分数低于50％。第十二条保险金支付部分约定，本公司在收到保险金给付申请书及合同约定的证明和资料后，将在5个工作日内作出核定；情形复杂的，在30日内作出核定。对属于保险责任的，本公司在与受益人达成给付保险金的协议后10日内，履行给付保险金义务。本公司对未及时履行前款规定义务的，除支付保险金外，应当赔偿受益人因此受到的损失。2020年6月6日，被保险人江阳星被家人发现意识不清，家人遂拨打120急救电话，南方医科大学中西医结合医院派出救护车，经抢救无效死亡。当日的医院门诊病例载明昏迷查因：心梗、脑干出血？呼吸心跳骤停，当日检测肌钙蛋白为0.18ng/ml（参考区间为0-0.05）。同日，南方医科大学中西医结合医院出具死亡证明，载明死亡原因为呼吸心跳骤停。2020年8月8日，南方医科大学中西医结合医院出具《南方医科大学中西医结合医院门诊诊断证明书》，载明诊断结果为急性心肌梗死；呼吸心跳骤停。2020年6月22日，被保险人江阳星的家属向被告递交理赔申请资料，被告于2020年7月3日出具《个人理赔结案通知书》，载明理赔结论为拒赔，结论说明为被保险人本次因呼吸心跳骤停出险，无“心梗”的明确诊断且无心电图支持，经审核，未达到《太平盛世团体重大疾病保险B款(2018)条款》的重疾赔付标准。另查明，五原告为被保险人江阳星的第一顺位继承人，其中原告江铭浩、江铭杰、江梦洁系江阳星的子女，原告江怀平、江育兰为江阳星的父母。2020年7月28日，原告江怀平与广东品济律师事务所签订《民事委托代理合同》，聘请该律师事务所的律师作为本案的委托代理人，前期律师费为5000元，2020年9月27日，广东品济律师事务所向原告江怀平开具律师费发票，金额5000元。本院认为，根据南方医科大学中西医结合医院的门诊病例和诊断证明书，被保险人江阳星发生急性心肌梗塞是确定的。至于本案保险条款约定的急性心肌梗塞须满足四个条件中的三个，该约定是用于区分一般情形下病情的轻重，只有满足三个条件才构成重大疾病，保险公司应承担保险责任，如未满足，则属病情轻微，保险公司无需承担保险责任。而本案被保险人江阳星因急性心肌梗塞在发病后短时间内死亡，显然属病情最为严重的一种，符合保险条款当中约定的重大疾病，被告应当予以理赔。在被保险人昏迷、心跳骤停的情况下，被告机械适用保险条款所设定的条件既不合理，亦违背了保险法的最大诚信原则，对其抗辩，本院不予采纳。对原告要求被告支付保险赔偿金及利息的诉讼请求，本院予以支持。至于五原告所主张的律师费，保险合同中并无约定，本院不予支持。综上，依照《中华人民共和国保险法》第五条、第十二条、第十三条、第四十二条之规定，判决如下：一、自本判决发生法律效力之日起五日内，被告太平养老保险股份有限公司广东分公司向原告江怀平、江铭浩、江铭杰、江梦洁、江育兰支付保险赔偿金150000元及利息（自2020年7月4日起至付清之日止，按同期全国银行间同业拆借中心公布的贷款市场报价利率计算）。二、驳回原告江怀平、江铭浩、江铭杰、江梦洁、江育兰的其余诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费3400元，由原告江怀平、江铭浩、江铭杰、江梦洁、江育兰负担102元，由被告太平养老保险股份有限公司广东分公司负担3298元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于广州市中级人民法院。当事人上诉的，应在递交上诉状的次日起七日内,按上诉请求的项目及相关交费规定向广州市中级人民法院预交上诉案件受理费，逾期不交的，按自动撤回上诉处理。审判员 罗 颖 捷二〇二〇年十二月十一日书记员 司徒庭茵