福建省泉州市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2020）闽05民终4595号 上诉人（原审原告）：郭秀珍，女，1940年11月18日出生，汉族，住福建省安溪县。 上诉人（原审原告）：陈淑娟，女，1971年9月12日出生，汉族，住福建省厦门市思明区。 上诉人（原审原告）：陈淑玲，女，1964年1月17日出生，汉族，住福建省安溪县。 上诉人（原审原告）：陈淑芬，女，1965年1月17日出生，汉族，住福建省泉州市鲤城区。 上诉人（原审原告）：陈志宏，男，1972年6月5日出生，汉族，住福建省安溪县。 上诉人（原审原告）：陈志清，男，1968年12月13日出生，汉族，住福建省安溪县。 以上六上诉人共同委托诉讼代理人：陈勇，福建司泽律师事务所律师。 上诉人（原审被告）：福建医科大学附属第二医院，住所地福建省泉州市中山北路34号。 法定代表人：许建华，该院院长。 委托诉讼代理人：史羊拴，福建顺济律师事务所律师。 委托诉讼代理人：付丽，福建顺济律师事务所律师。 上诉人郭秀珍、陈淑娟、陈淑玲、陈淑芬、陈志宏、陈志清（下称“郭秀珍等六人”）因与上诉人福建医科大学附属第二医院（下称“福医大附二院”）医疗损害责任纠纷一案，不服福建省泉州市鲤城区人民法院（2019）闽0502民初5682号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年9月4日立案后，依法组成合议庭审理了本案。本案现已审理终结。 郭秀珍等六人上诉请求：1.撤销一审判决，改判支持其一审的全部诉讼请求或者将本案发回重审；2.福医大附二院承担一、二审的全部诉讼费用。事实和理由： 一、一审查明的部分事实不清，也遗漏部分事实。1.死者陈金炼是在福医大附二院期间死亡还是在出院后死亡，一审没有查清，在庭审中也没有正面调查这个事实，而是采取回避，之后在认定中直接认为陈金炼是出院后死亡，显然不是事实。2.一审对封存病历这个事实，不能必然的认定封存病历显示内容全部真实。双方签字封存病历，只能说明病历封存后没有再改动，以及现在庭审中出示的病历资料就是双方封存的病历资料。但是不能说明在封存前所有内容完全真实。3.在一级护理中，福医大附二院是否存在过错没有查明，判决中更是采取回避不提的态度。4.过道走廊监控录像显示的医院抢救过程及抢救终结的时间与死亡的时间的事实没有查清。应当查明福医大附二院抢救终止的时间和终止抢救的原因，必要时法院应当向医院的抢救人员调查询问。 二、一审对部分事实的分析及性质的认定错误。1.如果认定封存的病历内容一定全部真实，那么在封存病历的封面上，郭秀珍等六人在签字上明确注明患者已经死亡，这个内容为什么不认定是真实呢?难道在当时作为患者家属，并没有医疗常识，更没有法律常识，特别注明患者已经死亡是偶然或者故意行为吗?显然常理认识当时签字注明的内容具有真实性和客观性。2.假如患者出院前真的还没有死亡，那么在已经严重到无法抢救的情况下，作为医院还将患者推出医院，让家属自己处理，这个过错仅仅是10%或者仅仅是民事责任吗?3.假如患者真实自愿出院，家属却不签字自动出院，显然病历记载患者自动出院而又注明家属不签字，显然不合常理。否则，依正常理解，家属既然不愿意出院，那就继续住院呗，为何自愿出院却又不签字?4.既然医院都在抢救生命了，但是却称没有多余的病房，没有位置，无法移至ICU，没有位置抢救，却在走廊过道做简单的施救，显然，医院存在重大过错。难道这个（这样做）是生命至上?其他病人都是更危重的病人?5.既然患者年纪很高，又有诸多严重疾病，为什么医院仍然放在走廊过道进行简单的观察治疗，说明医院在治疗过程中存在重大过错。否则就是医院认为患者病情轻微，如果认为患者病情轻微却短时间内死亡，说明医院存在严重的误诊或者漏诊。6.当患者的生命出现危险的时候，在医院，没有比这种情况更紧急，更重视的情况了，难道除了患者之外，其他所有重症患者或者可应当用于抢救的设备都正在抢救使用中，其他都比患者更严重?医院能简单地说没有了ICU或者其他设备在使用就推卸掉医院的责任?7.在监控录像中，医生在6点左右已经停止抢救，这个行为是什么意思?患者死亡?还是患者没有死亡医生不管了，放任患者死亡?作为医院必须做出解释，作为法院应当对这个重要的事实调查核实清楚，并且作出性质认定。也行（许）涉嫌刑事责任，更不说民事责任。 三、患者在出院前确实已经死亡。1.客观上，这个是事实，有关抢救的医生还把相关的家属叫到办公室特别交代，患者已经死亡了，无法抢救了，主动叫车，让家属处理后事。2.如果在患者出院前还没死亡，那么医生终止抢救，既没有家属的要求或者签字同意或者请求停止抢救的情况下，放任患者死亡，这是刑事犯罪，更是严重的医疗不作为的事故，法院应当移送或者建议追究相关人员的刑事责任及行政责任。3.如果患者在出院前已经死亡，那么医生没有刑事责任或者行政责任，但是，医生应当尽到自己的告知义务：死亡原因告知，是否认可告知的死亡原因，家属不认可死亡原因，则告知家属要申请尸检，如不同意尸检的不利后果等，这些有明确的法律规定，医院是否有尽到自己的义务。4.如果认定患者在出院前已经死亡，那么现在无法尸检鉴定出真正的死亡原因，那么依法认定谁承担不利后果，这些都直接关系到本案的判决。 四、福医大附二院的过错。1.既然医院称患者年纪高，病种多，却简单安排在走廊过道简单观察治疗，显然存在过错。危险的病人必须尽到医院的基本责任，而不是简单的病人多就推卸掉责任。是不是说医务工作人员都在忙，病危人员再严重到医院来，也无须抢救呢?因为忙呀，大家没空呀，合适吗?2.既然患者已经严重到抢救生命地步了，还不能安排进ICU病房，安排最有利的抢救设备和抢救力量，难道不是存在过错吗?3.一级护理规定最长1小时内必须巡查一次，病历资料记录的巡查，显然有1小时多、两小时多不等的，难道护理没有过错?如果护理巡查及时发现患者危重不是更赢得抢救时机吗?4.在医院已经死亡后，医生依法应当告知家属死亡原因，并且在家属不认可死亡原因的情况下，应当告知家属要申请尸检，否则医院有过错，导致无法查明死因，承担不利后果等，医院没有尽到这些义务，依法应当承担不利后果。 五、病历记录与监控记录存在差异，患者已经死亡被拉走了，而病历上还记载着有关参数，说明什么?怎么让家属认可病历全部真实? 六、即使是根据公平原则，福医大附二院也应当承担更多的责任。1.民事案件中，当双方的过错无法分清时候，至少采取各50%的公平也符合民事法律原则的，怎么可能随意认定福医大附二院只承担10%，何况福医大附二院应当承担全部责任呢?2.从生命至上的人性化原则讲，一方非常强势，也有强大的经济能力，客观上存在过错；而另外一方已经死亡，客观上又认定福医大附二院肯定是有过错的，那么福医大附二院只承担10%即3万多元是显失社会公平的。综上，无论从医院安排患者住走廊过道简单观察治疗后，短时间生命终结的常理认识，还是从正常患者自己能走上四楼(非电梯)，正常吃喝说话等，仅前列腺疾病进医院检查，至短时间死亡的常理；无论是护理中没有严格按照规范护理延误最佳的抢救时机，还是是从生命需要抢救时，仍然不能有正常的抢救生命的床位、设备等，足以证明医院抢救不到位，存在严重的过错；无论是患者在医院死亡却未依法履行相关告知家属的义务，导致无法查清患者死亡原因(无法鉴定)，医院应当承担不利后果，还是法院认为患者在出院前未死亡，而医生却终止抢救，放任患者死亡的行为。以上的理由，任何一个都足以认定医院不可能只承担10%的过错而敷衍了事。恳请二审法院，查清案件事实，严格依照法律规定，依法作出有据的，合理的判决，支持郭秀珍等六人的请求，或者向其他有关部门建议移送追究相关人员刑事责任及其他责任。 福医大附二院辩称，一、患者陈金炼从福医大附二院出院前系呼吸心跳骤停，而非临床死亡。临床死亡是指心跳、呼吸停止，所有生命征消失，经过心肺复苏等抢救不可恢复。包括：心性死亡、呼吸性死亡、脑死亡等。若医生要宣布患者临床死亡，最终需用心电图机描记一张无心跳的心电图，及所谓心电图呈一直线。临床上患者若被宣告死亡医方均会告知死亡原因，并开具死亡证明。在医患双方对死因有异议的情况下，医方将告知患者家属尸检。而本案患者陈金炼出院前属于呼吸心跳骤停并非临床死亡，呼吸心跳骤停经抢救是可能出现逆转的。2019年8月28日5点10分，福医大附二院医务人员发现患者陈金炼突发呼之不应，口唇紫绀时，即刻进行抢救，心肺复苏，除所在的泌尿外科医生之外，还立即通知心内科、麻醉科、ICU医师会诊协同抢救，并将病情告知患者家属，给予下病危通知。2019年8月28日6点45分，患者家属要求自动出院，福医大附二院同家属沟通后，予以办理出院。(要求家属前自动出院同意书，家属拒绝签字)以上事实可由郭秀珍等六人提供的住院病历资料与福医大附二院提供的封存病历中的病程记录、会诊记录予以证实。根据《医疗纠纷预防和处理条例》第二十三条第二款的规定，患者死亡的，医疗机构才应当告知其家属有关尸检的规定。本案患者陈金炼出院前并未被宣布临床死亡，故福医大附二院不负有告知郭秀珍等六人尸检的法定义务。郭秀珍等六人主张患者在出院前已经死亡，福医大附二院医务人员告知其患者死亡的情况下办理出院手续，其当时已对患者的死亡原因持有异议。但郭秀珍等六人却在患者出院第二天即将陈金炼尸体火化，后又回头苛责福医大附二院未提醒其尸检的义务，郭秀珍等六人的主张与其行为相互矛盾。本案无法通过司法鉴定明确患者死亡原因及双方责任系由郭秀珍等六人造成，应由其承担举证不能的不利后果。 二、郭秀珍等六人无证据证明封存病历不真实，存在篡改或伪造的情形。本案病历封存是在2019年8月30日医患双方在场的情况下进行的，病历交由患方代表查阅，双方共同确认，并制作了病历封存笔录。若郭秀珍等六人对封存病历真实性有异议，其应当在封存病历时便提出。郭秀珍等六人起诉后才主张封存病历不真实，但一审时却质证同意将封存病历作为医疗过错鉴定检材，其主张与行为相互矛盾。并且，郭秀珍等六人至今未具体明确病历哪些地方不真实或存在篡改、伪造的情形，亦未就病历篡改或伪造申请鉴定。郭秀珍等六人主张患者出院后病历仍记载着有关参数，系指郭秀珍等六人提供的证据第11页至第12页病程记录中重症医学科、麻醉科、心内科补写的会诊记录，以及证据第43页至第46页临床护理记录单中的补抢救记录。以上诊疗行为均发生在福医大附二院医务人员在对患者的抢救过程中。根据《病历书写基本规范》第二十二条第八项的规定，患者病情危重，因抢救急危患者，未能及时书写病历的，可在抢救结束后6小时内据实补记，加以注明。可见，福医大附二院的病历严格遵守病历书写规范，郭秀珍等六人主张封存病历不真实系其主观臆想与猜测，无任何证据予以证明。 三、福医大附二院已尽到积极抢救的职责，其诊疗行为不存在过错。2019年8月28日凌晨1点15分，患者突然发热，值班医生予完善检查、心电监护、加强抗感染及降温对症处理；当日凌晨3点患者发热症状缓解，生命体征稳定，继续予以密切观察病情；凌晨5时10分，患者突发呼之不应，心率血压下降，值班医生即刻予床边心肺复苏，并立即通知二线医师到场抢救，予心脏按压，气管插管，电除颤，静推肾上腺素、阿托品等抢救措施，联系心内科、麻醉科、重症医学科医师会诊协同抢救。2019年8月28日6点45分，患者家(要求家属前属要求自动出院，福医大附二院同家属沟通后，予办理出院。自动出院同意书，家属拒绝签字)以上诊疗过程在病历中均有体现。郭秀珍等六人主张福医大附二院抢救不到位没有事实根据与证据支持。 四、患者陈金炼死亡系由自身疾病所致，不应归责于福医大附二院。患者陈金炼入院时已为82岁高龄病人，既往患有：1.冠心病、陈旧性心肌梗死、三支血管病变、左主干-前降支+右冠PCI术后；2.高血压病3级(很高危)；3.脑梗塞；4.颈动脉硬化、右侧颈内动脉闭塞、左侧颈动脉求不狭窄(50%-69%)等全身多种重要脏器严重疾病。患者住院期间于凌晨突发心率、血压下降，继而出现呼吸骤停，福医大附二院医务人员考虑心源性可能性大，符合患者既往病史。且郭秀珍等六人自行开具的《居民死亡医学证明》死亡原因一栏中写明“心衰”，一审中，郭秀珍等六人自认该证明系为了取得陈金炼的尸体火化资格而虚开，但实际上若患者家属不向医疗机构说明患者病情或提供资料，医疗机构不会开出如此明确的死亡证明。可见，患者系因自身疾病死亡，福医大附二院抢救及时，诊治过程无不规范，不应承担赔偿责任。综上，请求二审法院依法查明案件事实，驳回郭秀珍等六人的上诉请求。 福医大附二院上诉请求：1.撤销一审判决第一项，依法改判驳回郭秀珍等六人的原审全部诉讼请求；2.本案一、二审诉讼费由郭秀珍等六人承担。事实和理由：一、一审酌情认定福医大附二院承担10%的赔偿责任没有事实与法律依据。《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。同时，《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第四条规定，患者依据侵权责任法第五十四条规定主张医疗机构承担赔偿责任的，应当提交到该医疗机构就诊、受到损害的证据。患者无法提交医疗机构及其医务人员有过错、诊疗行为与损害之间具有因果关系的证据，依法提出医疗损害鉴定申请的，人民法院应予准许。即患者及其近亲属一方应当承担证明医疗机构及医务人员存在过错的举证责任以及提出医疗过错鉴定申请的责任。本案中，根据郭秀珍等六人提出的鉴定申请，一审法院先后依法委托复旦大学上海医学院司法鉴定中心、华东政法大学司法鉴定中心就福医大附二院对患者陈金炼的诊疗行为是否存在过错进行鉴定，但两家鉴定机构均以“超过现有技术条件和鉴定能力”为由不予受理，并予以退鉴。并且，在两家鉴定机构退鉴后，郭秀珍等六人作为举证责任一方要求终止鉴定，该事实在一审判决书第5页已予以查明。由此可见，系郭秀珍等六人主动放弃申请鉴定的权利，其应当承担举证不利的后果。另外，郭秀珍等六人一审中称，系在福医大附二院告知患者已经死亡的情况下办理出院手续，且在出院当天即向福医大附二院要求封存病历，可见当时郭秀珍等六人已对患者的死亡原因持有异议，但却在出院第二天即将陈金炼尸体火化。因此，导致本案无法通过司法鉴定明确患者陈金炼死亡原因及双方责任的结果，系由郭秀珍等六人造成的，对此其应当承担举证不能的不利后果，一审判决第9页亦认可该事实。基于以上两点，完全可以认定郭秀珍等六人没有证据证明福医大附二院对陈金炼的诊疗行为存在过错，依法应当驳回郭秀珍等六人的诉讼请求。但一审判决主观、草率认定福医大附二院应当承担10%赔偿责任。一审判决书第7页查明的事实部分认定，2019年8月28日05：48病程记录：患者经积极抢救后，目前神志仍不清，病情危重，给予下病危通知，并将相关病情上报医师，继续给予组织抢救并做好家属的沟通工作，已将病情告知患者家属，要求患者家属签字，家属未签字。密切观察病情变化。一审判决书第8页载明2019年8月28日06：45病程记录：适才患者家属要求自动出院，同家属沟通后，予以办理出院。(要求家属签自动出院同意书，家属拒绝签字)。以上一审查明的事实表明，福医大附二院已履行救死扶伤的职责，在福医大附二院告知患者家属病情，患者家属拒绝签字的情况下，福医大附二院仍继续全力组织抢救。且系患者家属要求自动出院，但却拒绝签署自动出院同意书。然而，一审却以患者家属对其要求自动出院的主张不予认可为由，认定福医大附二院未穷尽一切手段全力救治患者，建议患者外院继续治疗处理不当，酌定要求福医大附二院承担10%的赔偿责任。结合上述病程记录载明的内容，一审判定福医大附二院承担赔偿责任的理由与判决已查明的病程记录内容不符。况且，医疗过错责任以及过错参与度系医学专业问题，须由具有鉴定资质的专业机构予以评定。一审委托的两家权威鉴定机构都已“超过现有技术条件和鉴定能力”为由不予受理，一审却在郭秀珍等六人未提供证据证明福医大附二院诊疗行为存在过错的情况下，主观认定福医大附二院处理不当，需承担赔偿责任，既没有事实与法律依据，该做法也难以令人信服。综上，请求二审法院依法查明案件事实，撤销一审判决第一项，依法改判驳回郭秀珍等六人全部诉讼请求。 郭秀珍等六人辩称，福医大附二院的上诉状主要是两方面，1.福医大附二院称，是家属一方自动出院的，但没有证据证明该主张，相反，虽然福医大附二院在病历上为了保护自己书写“家属要求出院”，可是后面却注明家属拒绝签字，显然病历上记载的家属要求出院并不合理，且家属中还有公职人员，因此死者出院并非是家属自动出院。2（陈金炼）死亡的原因，福医大附二院在其上诉状及答辩状中一再对死亡在医学上的认定进行纠缠，想以专业的医疗术语与家属争辩怎样才是死亡，若要确定怎样是死亡应当在（陈金炼）出院时详细向家属做告知义务，进行摄像或录音，但是福医大附二院并没有提供证据，因此在死亡原因上，福医大附二院是在做狡辩，依据法律及司法解释无法查明死因的情况下，责任应由福医大附二院承担。请求驳回福医大附二院的上诉请求。 郭秀珍等六人向一审法院起诉请求：1.确认福医大附二院在整个治疗、护理过程中存在医疗过错行为；2.福医大附二院向其支付死亡赔偿金、医疗费、交通费、护理费、丧葬费、误工费及精神损害抚慰金等各项损失共计360362.52元；3.福医大附二院承担本案的全部诉讼费用。 一审法院认定事实：2019年8月26日，患者陈金炼以进行性排尿困难1年，加重伴尿频尿急1周为主诉入福医大附二院住院治疗，入院诊断为：前列腺增生、双肾积水待查、泌尿道感染、冠状动脉粥样硬化性心脏病、劳累型心绞痛、陈旧性心肌梗死、三支血管病变、左主干-前降支+右冠PCI术后、心功能Ⅲ级（NYHA分级）、慢性阻塞性肺疾病急性加重期并肺部感染、高血压病3级（很高危）、脑梗塞、颈动脉硬化、右侧颈内动脉闭塞、左侧颈动脉球部狭窄（50%-69%）、慢性肾衰竭（CKD3期）、右肾囊肿、腰椎间盘突出。 2019年8月27日10:48查房记录：患者一般情况尚可，予各项辅助检查。患者本次因前列腺增生入院，双肾积水考虑前列腺增生并尿潴留导致可能性大，今时予留置导尿，继续抗感染治疗。患者有手术意愿，但患者长期口服“氯吡咯雷”，予改“齐征”皮下注射，继续抗感染、降脂、利尿、降压及控制心绞痛发作等处理，患者BNP升高，但患者无明显急性心衰临床表现，考虑患者肾功能不全可能影响BNP及患者既往慢性心功能不全，待心脏彩超等检查完善后请心内科会诊进一步评估。完善相关检查，患者内科病情复杂，注意如有病情变化应及时请相关学科会诊，病情续观。 2019年8月28日1:15病程记录：适才患者出现发热，体温38.8℃，伴寒战，无恶心呕吐，无腹痛，无胸闷气急等不适。查体：神清，诉尿道口疼痛，生命体征：心率90次/分，呼吸20次/分，血压120/85mmhg，SPO298%；尿管通畅量约1500m1，色清。考虑：发热待查，予以地塞米松5mg静脉注射，异丙嗪25mg肌肉注射，监测体温，并改一级护理，心电血氧饱和度监测，急查血常规及血培养，治疗上予以加用“哌拉西林钠/他唑巴坦钠冻干粉针（特治星）4.5g静脉滴注”，继续密切关注病情，尿量，体温情况。 2019年8月28日03:00病程记录：适才查看患者，患者诉尿道口疼痛，无诉胸闷、气急等不适，查体：心电监护仪提示：心率95次/分，血压118/80mmhg，SPO298%；复测体温37℃；神清，腹软，无压痛及反跳痛，尿管色清，量可。血常规回报：2019-08-28，血常规（网织红细胞+异常白细胞）：白细胞计数*6.58×10^9/L，中性粒细胞*74.2%；2019-08-28，降钙素原（PCT）：降钙素原（PCT）0.01ng/m1；患者发热考虑感染可能，已予以抗炎，体温较前下降，目前无明显胸闷气急等不适，继续予以密切观察病情。 2019年8月28日05:10抢救记录：抢救经过：适才患者突发呼之不应，口唇紫绀；心电监护示生命体征：心率43次/分，血压50/30mmhg，血氧饱和度89%，查体：触摸颈动脉未及明显搏动。立即予床边心肺复苏，并立即通知副主任医师，联系心内科医师，麻醉科医师，ICU医师会诊协同抢救。经过心脏按压，气管插管，电除颤，静推肾上腺素，阿托品等抢救措施后，05:40患者仍呼之不应，生命体征：心率45次/分，血压无法测出。告知病情危重，继续组织抢救。 2019年8月28日05:30病程记录：适才患者家属要求转重症监护。请ICU医师再次会诊，其会诊意见显示ICU暂无空床,故无法转重症监护，将以上情况告知患者家属，其表示知情。 2019年8月28日05:48病程记录：患者经积极抢救后，目前神志仍不清，病情危重，给予下病危通知，并将相关病情上报医师，继续给予组织抢救并做好家属的沟通工作，已将病情告知患者家属，要求患者家属签字，家属未签字。密切观察病情变化。 2019年8月28日06:45病程记录：适才患者家属要求自动出院，同家属沟通后，予以办理出院（要求家属签自动出院同意书，家属拒绝签字)。 2019年8月28日，患者办理出院。出院诊断为：呼吸心跳骤停：心源性？感染性？前列腺增生并双肾积水、泌尿道感染、冠状动脉粥样硬化性心脏病、劳累型心绞痛、陈旧性心肌梗死、三支血管病变、左主干-前降支+右冠PCI术后、心功能Ⅲ级（NYHA分级）、慢性阻塞性肺疾病急性加重期并肺部感染、高血压病3级（很高危）、脑梗塞、颈动脉硬化、右侧颈内动脉闭塞、左侧颈动脉球部狭窄（50%-69%）、慢性肾衰竭（CKD3期）、右肾囊肿、腰椎间盘突出。出院情况：患者呼吸心跳骤停，神志不清。查体：自主心率为0次/分，BP62/37mmHg，神志昏迷。颈动脉搏动未扪及。出院医嘱：建议外院继续进一步治疗。 一审另查明，陈金炼，男，1936年9月10日出生，陈金炼户籍所在地为福建省安溪县××镇，系城镇户口。郭秀珍与陈金炼系夫妻关系，陈志宏、陈志清系陈金炼之子，陈淑娟、陈淑玲、陈淑芬系陈金炼之女。2019年8月29日，陈金炼尸体被火化。 一审法院认为，本案系医疗损害责任纠纷。根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条的规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案在审理过程中，郭秀珍等六人就福医大附二院对陈金炼的诊疗过程中是否存在过错申请了司法鉴定，一审先后两次委托专业鉴定机构进行送卷鉴定，但接受委托的鉴定机构均作出不予受理的决定。由于本案未能形成鉴定结论，对于福医大附二院在对陈金炼的诊疗行为是否存在过错只能结合本案实际情况、当事人陈述及现有证据进行分析认定。首先，郭秀珍等六人称系在院方告知患者已经死亡的情况下办理出院手续，且在出院当天即向院方要求封存病历，可见，其当时已对患者的死亡原因持有异议，但却在出院第二天即将陈金炼尸体火化，导致本案无法通过司法鉴定明确患者死亡原因及双方责任，对此应承担举证不能的不利后果。其次，患者陈金炼虽系因前列腺疾病入院治疗，但其入院时，年事已高，且经诊断，患有冠状动脉粥样硬化性心脏病、劳累型心绞痛、陈旧性心肌梗死、三支血管病变、左主干-前降支+右冠PCI术后、心功能Ⅲ级（NYHA分级）、慢性阻塞性肺疾病急性加重期并肺部感染、高血压病3级（很高危）、脑梗塞、颈动脉硬化、右侧颈内动脉闭塞、左侧颈动脉球部狭窄（50%-69%）、慢性肾衰竭（CKD3期）、右肾囊肿、腰椎间盘突出等多种疾病，部分疾病还存在高危风险，可见，患者有其自身存在的客观因素。再者，福医大附二院的病历中体现，患者2019年8月28日5:10突发呼之不应，口唇紫绀，经过积极抢救后，仍神志不清，病情危重，出院时，呼吸心跳骤停，神志昏迷，颈动脉搏动未扪及，建议外院继续进一步治疗。生命利益高于一切，福医大附二院身负救死扶伤的职责，在患者处于无生命指征的危急情况之下，理应穷尽一切手段全力救治，却建议患者外院继续治疗，处理不当。福医大附二院主张系患者家属要求自动出院，郭秀珍等六人对此不认可，福医大附二院亦未举证证明，故，该项主张不予采信。据此，酌定福医大附二院承担10%的赔偿责任。 陈金炼为城镇户口，故应按城镇居民标准计算相关经济损失。根据《中华人民共和国侵权责任法》第十六条“侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助器具费和残疾赔偿金。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金”及《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第三款“受害人死亡的,赔偿义务人除应当根据抢救治疗情况赔偿本条第一款规定的相关费用外,还应当赔偿丧葬费、被扶养人生活费、死亡补偿费以及受害人亲属办理丧葬事宜支出的交通费、住宿费和误工损失等其他合理费用”的规定，对郭秀珍等六人诉求中主张的具体项目及金额，认定如下：1.医疗费，陈金炼住院治疗期间产生的医疗费为7344.52元，有福建省医疗住院收费票据及病历为证，予以支持；2.护理费，郭秀珍等六人主张按200元/日的标准计算陈金炼住院治疗期间（3日）的护理费600元，合理合法，予以照准；3.死亡赔偿金，参照福建省2018年度城镇居民人均可支配收入42121元/年计算为210605元（42121元/年×5年）；4.丧葬费，郭秀珍等六人主张参照福建省2018年度单位从业人员平均工资76266元/年计算，即38133元（76266元/年÷2），予以照准；5.亲属办理丧葬事宜误工费，当事人在办理陈金炼丧葬事宜必然产生误工损失，酌情确定亲属处理丧葬事宜误工费为2000元；6.交通费，因陈金炼就医过程中必然发生交通费用，酌情确定交通费为1000元；7.精神损害抚慰金，陈金炼的死亡对其近亲属造成严重精神损害，郭秀珍等六人主张精神损害抚慰金80000元，予以照准。综上，郭秀珍等六人因陈金炼死亡造成的合理损失共计339682.52元（其中，医疗费7344.52元，护理费600元，死亡赔偿金210605元，丧葬费38133元，亲属办理丧葬事宜误工费2000元，交通费1000元，精神损害抚慰金80000元）。郭秀珍等六人主张的超出上述核定范围的赔偿请求，不予支持。 综上所述，福医大附二院对郭秀珍等六人因陈金炼的死亡确定的损失承担10%的赔偿责任，即赔偿郭秀珍等六人经济损失33968.3元。依照《中华人民共和国侵权责任法》第三条、第十五条、第十六条、第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一、三款、第十八条第一款、第十九条、第二十条、第二十一条第一、二、三款、第二十二条、第二十七条、第二十九条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款规定，判决：一、福建医科大学附属第二医院应于判决生效之日起十日内赔偿郭秀珍、陈淑娟、陈淑玲、陈淑芬、陈志宏、陈志清因陈金炼的死亡导致的医疗费、护理费、死亡赔偿金、丧葬费、亲属办理丧葬事宜误工费、交通费及精神损害抚慰金等各项损失共计33968.3元；二、驳回郭秀珍、陈淑娟、陈淑玲、陈淑芬、陈志宏、陈志清其他的诉讼请求。 本院二审期间，当事人围绕上诉请求依法提交了证据。本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人二审争议的事实，本院认定如下：二审中，郭秀珍等六人提供关于陈金炼死亡后医院和家属座谈调解录音记录，以证明患者陈金炼于出院前已经死亡。福医大附二院质证称，该份证据不属于一审庭审结束后二审之前产生的新证据，不应当作为二审认定事实的证据。对其真实性无异议，合法性与关联性有异议，录音内容并未体现医院认可患者出院前就已死亡，不能证明患方的证明目的，且双方在庭前调解中对案件的陈述不应作为后续庭审中的不利证据。福医大附二院对其真实性无异议，本院予以确认。在上述“座谈调解录音记录”中，福医大附二院参与座谈调解的医务人员表示，（陈金炼）经抢救完以后去世了，整个医务人员表示哀悼…入院第二天早上，（凌晨）1点时候（陈金炼）开始出现发烧，1点35分的时候体温达到39度3，值班医生给他处理，处理完了以后，体温开始降下来，3点时候测量体温37度，但是到了5点的时候，心率监测提示整个心率是往下掉，心率血压往下掉，在经过抢救以后，不幸抢救完以后没能，没能挽救过来…对于亲人过世表示理解…。二审中，郭秀珍等六人称，有关患者家属要求自动出院的陈述，实际是医院为规避责任自己记载的。一审遗漏认定了在双方封存的病历资料上特别注明患者在出院前已经死亡，一审对此并未记载，既然福医大附二院一再坚持病历资料是真实的，那么家属在病历上书写的内容也应当是真实的。对于病历上的记载不能只认定医院方的是真实的。另经查阅一审卷宗材料，在福医大附二院病历封存笔录显示，陈志清作为患方代表在该笔录上签字时，签字栏下方备注：患者是因死亡才出院。另，福医大附二院临床护理记录单载明：时间：08－28（即2019年8月28日）01：15；护理等级：一级；病情与措施：患者体温高，寒战，予报告一线值班医生王加良，遵医嘱予保暖，停止二级护理改为一级护理，急查血常规、PCT、血培养等对症处理，BI指数30分，协助必要的生活护理；Braden评估13分，跌伤危险评估6分，协助更换体位，予指导使用床栏，预防跌倒、坠床相关措施…时间：03：00；护理等级：一级；病情与措施：指导床上四肢活动，予更换湿衣服；时间：05：00；护理等级：一级；病情与措施：；时间：06：30；护理等级：一级；病情与措施：补抢救记录05：09患者呼之不应，神志不清，血氧下降，口唇紫绀，颈动脉搏动弱，双侧瞳孔等大等圆，对光反射不灵敏，立即通知一线值班医生王加良，予建立两路静脉通路，吸氧；时间：06：33；护理等级：一级；病情与措施：补抢救记录05：15心率血氧测不出，颈动脉无搏动，予心肺复苏，简易呼吸器辅助呼吸，予请ICU、麻醉科、心内科会诊，通知二线医生蔡芳震及三线医生陈家壁及本组医生陈俊毅；时间：06：38；病情与措施：护理等级：一级；补抢救记录05：19：协助麻醉科予气管插管、生命征测不出…时间：06：42；护理等级：一级；病情与措施：补抢救记录05：25分，生命征仍测不出，遵医嘱予电除颤…时间：06：54；病情与措施：护理等级：特级；补抢救记录05：40，患者仍呼之不应，血压血氧测不出…时间：07：12；护理等级：特级；病情与措施：补抢救记录06：00，患者血压、血氧仍不出，继续抢救患者，报告值班护士长及病区护士长；时间：07：16；护理等级：特级；病情与措施：补抢救记录06：10：患者仍呼之不应，生命征测不出，继续用简易呼吸器辅助呼吸；时间：07：20；护理等级：特级；病情与措施：补抢救记录06：20：患者仍呼之不应，生命征测不出，继续用简易呼吸器辅助呼吸；时间：07：30；护理等级：特级；病情与措施：补抢救记录06：30：患者仍呼之不应，家属要求自动出院，遵医嘱予办理出院手续。此外，一审查明认定的其余事实基本清楚，本院予以确认。 本院认为，针对郭秀珍等六人与福医大附二院上诉请求的有关事实认定和法律适用问题，一、陈金炼在出院前是否已经死亡的问题，前已述及，根据福医大附二院临床护理记录单所载，2019年8月28日5点9分，福医大附二院医务人员发现患者陈金炼突发呼之不应，神志不清，血氧下降，口唇紫绀，颈动脉搏动弱，双侧瞳孔等大等圆，对光反射不灵敏，立即对陈金炼进行抢救时始，直至7点16分，在此期间经多次抢救，患者陈金炼仍呼之不应，生命征（生命体征主要包括呼吸、体温、脉搏、血压，医学上称为四大体征）测不出，结合福医大附二院医务人员在与陈金炼家属座谈调解时所作的明确表述，以及陈金炼之子陈志清作为患方代表在病历封存笔录上备注的内容，经综合判断，可认定陈金炼在出院前已经死亡的事实，福医大附二院称，患者陈金炼出院前属于呼吸心跳骤停并非临床死亡，该主张于实不符，不予采信。二、福医大附二院在本案中是否存在医疗过错或过失、应否承担责任及如何承担责任的问题，本案因未尸检造成无法进行死因推断，导致不能通过司法鉴定确定福医大附二院在诊疗过程中是否存在过错及其与损害后果之间的因果关系并判定各方的责任。因此，本案的主要争议焦点在于，福医大附二院是否已完全尽到了其应尽的提示尸检义务。要认定福医大附二院在尸检问题上是否尽到了其应尽的责任，首先需要确定医方和患方在尸检问题上各自应承担的义务。《医疗纠纷预防和处理条例》第二十三条第二款规定，发生医疗纠纷，医疗机构应当告知患者或者其近亲属下列事项:患者死亡的，还应当告知其近亲属有关尸检的规定。《医疗事故处理条例》第十八条第一款规定，患者死亡，医患双方当事人不能确定死因或者对死因有异议的，应当在患者死亡后48小时内进行尸检；具备尸体冻存条件的，可以延长至7日。尸检应当经死者近亲属同意并签字。该条第三款规定，拒绝或者拖延尸检，超过规定时间，影响对死因判定的，由拒绝或者拖延的一方承担责任。条文的主语是医患双方当事人，由此可知尸检的主体应是医患双方，即如双方对死因有争议，进行尸检是医患双方的责任，而非福医大附二院所主张的仅系患者家属一方的责任，即郭秀珍等六人虽已对患者的死亡原因持有异议，但在出院第二天却即将陈金炼尸体火化，导致本案无法通过司法鉴定明确患者陈金炼死亡原因及双方责任的结果，系由郭秀珍等六人造成的，其应对此承担举证不能的不利后果。根据上述分析，本院认为，在医院和患者家属对死因有异议的情况下，院方的义务应当包括但不限于：1.书面告知有关尸检事项，并对告知内容进行明确解释、说明；2.提供尸检机构的名册和联系方式；3.协助患者家属选定尸检机构；4.通知患者家属缴纳尸检费用，在家属存在缴费困难的情况下，经家属申请，医院应当先行垫付。当然，是否进行尸检最终的决定权在患者家属，一旦家属同意进行尸检，医患双方就有责任相互配合，推动尸检的进行，除非家属改变主意，有拒绝或者不进行尸检的书面表示。之所以认定医院应履行上述诸项义务，是因为医方作为专业机构，具备专业知识、专门人才以及处理类似事件的经验，而患方系遭受不幸的家属，大都是首次经历此类事件，故于情于理，医方都应积极、主动地协助患者家属选择尸检机构、联系尸检事宜，推动尸检的进行。本案中，福医大附二院并未履行告知尸检事宜的义务，导致本案无法通过司法鉴定明确患者陈金炼死亡的原因及双方责任的结果，而福医大附二院显然对尸检义务的理解存在偏差，以致未尽到应尽的义务，对于未能通过尸检明确死因，福医大附二院存在过错。另一方面，郭秀珍等六人对患者陈金炼的死因存在异议，福医大附二院虽未告知其应进行尸体解剖以确定死亡原因，但其应知晓将遗体火化将导致无法鉴定医方的过错和因果关系，其未与医院联系即将遗体火化，亦存在过错。还有一点需要特别指出的是，我国现行医疗护理实行分级护理制度，其中一级护理要求：1.每小时巡视患者，观察患者病情变化；2.根据患者病情，测量生命体征，并准确记录；3.根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；4.实施安全措施，预防并发症；5.根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管理护理等，实施安全措施；提供护理相关的健康指导。在陈金炼住院后，自2019年8月28日1点15分后开始，虽因遵医嘱，停止二级护理改为一级护理，但福医大附二院临床护理记录单显示，该日5时至6时30分期间，病情与措施一栏的内容为空白，可见，福医大附二院医护人员在对陈金炼实施治疗的过程中未能严格按照一级护理要求进行，以致未能及时观察并发现患者病情变化，进而采取相应的治疗、给药措施等，对此，福医大附二院亦存在一定过失。根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本院酌定本案由福医大附二院承担50%责任。一审判决确定福医大附二院对郭秀珍等六人因陈金炼的死亡造成的损失承担10%的赔偿责任欠妥，二审予以纠正。因当事人对于一审确定的赔偿项目和金额等均未提出异议，故本院予以确认。据此，福医大附二院应赔偿郭秀珍等六人因陈金炼的死亡而导致的医疗费、护理费、死亡赔偿金、丧葬费、亲属办理丧葬事宜误工费、交通费及精神损害抚慰金等各项损失共计169841.26元（339682.52元×50%）。 综上所述，福医大附二院的上诉请求不能成立，予以驳回。郭秀珍等六人的上诉请求部分成立。本院依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十六条、第五十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项规定，判决如下： 一、撤销福建省泉州市鲤城区人民法院（2019）闽0502民初5682号民事判决第二项； 二、变更福建省泉州市鲤城区人民法院（2019）闽0502民初5682号民事判决第一项为，福建医科大学附属第二医院应于本判决生效之日起十日内赔偿郭秀珍、陈淑娟、陈淑玲、陈淑芬、陈志宏、陈志清因陈金炼的死亡导致的医疗费、护理费、死亡赔偿金、丧葬费、亲属办理丧葬事宜误工费、交通费及精神损害抚慰金等各项损失共计169841.26元； 三、驳回郭秀珍、陈淑娟、陈淑玲、陈淑芬、陈志宏、陈志清其他的诉讼请求； 四、驳回福建医科大学附属第二医院的上诉请求。 如果当事人未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 一审案件受理费6705元，由郭秀珍、陈淑娟、陈淑玲、陈淑芬、陈志宏、陈志清共同负担3000元，福建医科大学附属第二医院负担3705元。二审案件受理费6705元，由郭秀珍、陈淑娟、陈淑玲、陈淑芬、陈志宏、陈志清共同负担1500元(多预交的5205元予以退回)，福建医科大学附属第二医院负担5205元。 本判决为终审判决。 审判长 郭金旺审判员张兴裕 审判员 康   艳   华 二〇二〇年十二月三日 书记员 钟   昭   婷 附：本案适用的主要法条 《中华人民共和国侵权责任法》 第十六条侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。 第二十六条被侵权人对损害的发生也有过错的，可以减轻侵权人的责任。 第五十四条患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。 《中华人民共和国民事诉讼法》 第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理： （一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定； （二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更； （三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判； （四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。 原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。