四川省巴中市恩阳区人民法院 民 事 判 决 书 （2020）川1903民初1903号 原告：方勇，男，生于1971年7月14日，汉族，住四川省平昌县。 委托诉讼代理人：李毅，四川宏坤律师事务所律师。 被告：阳光财产保险股份有限公司绵阳中心支公司，住所地绵阳市培城区长虹大道中段129号。统一社会信用代码：91510703MA6247B27X。 负责人：杨一平，该公司副总经理。 委托（特别授权）诉讼代理人：徐扬，四川众城律师事务所律师。 第三人：四川震巽建设工程有限公司，地址：成都市武侯区龙祥路2号附92号1层。统一社会信用代码：9151010059209488X8。 法定代表人：李光荣，该公司执行董事。 原告方勇诉被告阳光财产保险股份有限公司绵阳中心支公司（以下简称阳光保险绵阳支公司），第三人四川震巽建设工程有限公司（以下简称震巽公司）意外伤害保险合同纠纷一案，本院于2020年11月19日立案后，依法适用简易程序公开开庭进行了审理。原告的委托诉讼代理人李毅，被告阳光保险绵阳支公司的委托诉讼代理人徐扬到庭参加诉讼，第三人震巽公司经本院合法传唤无正当理由拒不到庭，依法缺席审理。本案现已审理终结。 原告方勇向本院提出诉讼请求：1、请求人民法院依法判令被告按照保险合同约定的保险责任向原告支付保险金148376.69元。2、请求人民法院判令被告承担本案的诉讼费用。事实及理由：2018年5月28日第三人在被告处投保了建筑工程团体意外伤害保险，保险单号为121512700201800××××，其保险期间2018年5月29日0时起至2020年5月14日24时止。2018年11月28日，原告在第三人所承建的巴中市恩阳区文治片区棚户改造建设项目（海德壹号二期）从事钢筋搬运工作时，不慎倒在集水坑边上。事故发生后原告立即被送往巴中市恩阳区人民医院进行治疗，出院后经四川明正司法鉴定所出具了鉴定意见，鉴定原告的伤情构成九级伤残等级、后续治疗费12000元。后原告携带完善资料向被告申请理赔时，被告却拒绝配合。原告认为被告行为已经构成严重违约，严重侵害了原告的合法权益，请求人民法院支持原告诉请。 被告阳光保险绵阳支公司辩称，该保险合同不成立，被告与第三人在保险合同明确约定，该保险在投保时承保面积为11万平方米但实际备案施工面积为13万平方米，这种不符的情况已经在保险合同中明确合同并未成立。其次依据保险合同条款中责任免除第16条第三人违反建筑法二十六条超越资质承揽工程项目也属于保险合同责任免除的约定，第三人是工程总包二级资质，其施工的工程量需要一级资质进行承包。关于医疗费用原告主张的金额应当为减去非医保部分扣除100元的免赔，按照90%比例主张赔付。另外对伤残赔偿金，应当按照人身保险伤残评定标准进行伤残鉴定，而本案中原告是依照工伤标准进行的伤残鉴定，伤残鉴定标准不符合合同约定，我方申请对原告的伤残按照人身保险鉴定标准重新评定。 第三人震巽公司未向本院提交陈述意见。 当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对各方当事人提交的证据，本院经审查予以确认并在卷佐证。 经审理查明：2018年10月29日17时许，原告方勇在第三人承建的海德壹号二期项目前、后台吊运加工好的成品钢筋至10号楼地下基础筏板一段，在往基础放钢筋地方走去的时候，不小心脚上踩滑导致右脚骨折。原告当即被送到巴中市恩阳区人民医院治疗，诊断为：1．右外踝粉碎性骨折；2．右后踝骨骨折。原告方勇于2018年11月19日出院，用去医疗费用16,376.69元，出院医嘱：1．院外继续康复治疗，防止外伤及再次骨折；2．继续加强股四头肌及踝关节功能锻炼；3．出院后半月、1、2、3、4、5、6、9月及1年等定期复查……2019年12月20日，原告的伤情经四川明正司法鉴定所司法鉴定意见书（四川明正【2019】法临鉴字第1129号）《司法鉴定意见书》依据GB/T16180-2014《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》等标准鉴定为玖级伤残，酌定后续医疗费为壹万贰仟元人民币。 另查明，第三人震巽公司在被告阳光保险绵阳支公司投保了建筑工程团体意外伤害保险Ｂ款（2017版）（保险单号121512700201800××××），工程名称：巴中市恩阳区文治片区棚户区改造建设项目（海德壹号二期），建筑面积110000平方米，保险期间自2018年5月29日0时起至2019年11月15日24时止，主险建筑工程团体意外伤害保险Ｂ款（2017版），每人保额600000元，九级伤残的给付比例为20%，附加险附加建筑工程团体意外伤害医疗保险条款，每人保额60000元，免赔额100元，赔付比例为90%。 上述事实，有原被告及第三人的陈述，原告提供的原被告及第三人的身份信息，原告提供的保险单、事故报告单、证明、医疗费发票、病历资料、鉴定报告，被告提供意外保险和健康险投保单、保险合同、建设工程施工合同，庭审笔录等证据在卷佐证，本案事实清楚，证据确实充分，足以认定。 本院认为，《中华人民共和国保险法》第十三条“投保人提出保险要求，经保险人同意承保，保险合同成立”和第十四条“保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任”。第三人震巽公司在被告阳光保险绵阳支公司为巴中市恩阳区文治片区棚户区改造建设项目（海德壹号二期）投保了建设工程团体意外伤害保险并支付了保险费用，保险合同依法成立，被告应按照约定的时间开始承担保险责任，原告在被告承保的指定施工区域发生意外伤害事故，被告应按照保险约定履行支付保险金的义务。关于被告辩称，第三人超越资质承揽工程项目属于责任免除条款；投保人在投保时未选择残疾程度鉴定标准，应默认以《人身保险伤残评定标准》作为残疾程度鉴定标准，不应以《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》为标准鉴定；第三人提供的投保面积与施工面积不一致，合同不成立的主张。本案所涉及的保险合同责任免除或减轻责任事项被告是否对第三人或原告履行了提示和明确说明义务？依照《中华人民共和国合同法》第三十九条“采用格式条款订立合同的，提供格式条款的一方应当遵循公平原则确定当事人之间的权利义务，并采取合理的方式提请对方注意免除或者限制其责任的条款，按照对方的要求，对该条款予以说明。格式条款是当事人为了重复使用而预先拟定，并在订立合同时未与对方协商的条款。”第四十条“格式条款具有本法第五十二条、第五十三条规定情形的，或者提供格式条款一方免除其责任、加重对方责任、排除对方主要权利的，该条款无效。”的规定。本案被告未将保险合同送达投保人，也没有对投保单的特别约定条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明，没有尽到明确说明告知义务。依照《中华人民共和国保险法》第十七条第二款“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明，未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”之规定，被告的辩称，于法无据。关于被告要求按照《人身保险伤残评定标准》重新鉴定的问题：一是原告之伤本身就是工伤，应当按照“工伤”标准鉴定；二是当事人申请鉴定，应当在人民法院指定的举证期间内提出，被告未在举证期间内提出，故被告申请按照《人身保险伤残评定标准》重新鉴定，本院不予支持。第三人提供的投保面积小于施工面积，使被告承保可能发生的事故因其发生所造成的财产损失的风险增加，应当减轻被告的赔偿责任，按照投保面积与施工面积的比例承担保险责任为宜。关于医疗费及伤残赔偿金，医疗费及后续医疗费为（28,376.69元-100元）×90%=25,449.02元，伤残赔偿金为600,000元×20%=120,000元，合计145,449.02元。被告按照投保面积与施工面积的比例承担金额为123,072.25元（145,449.02元×11/13）。综上，依照《中华人民共和国合同法》第三十九条、第四十条、第六十条，《中华人民共和国保险法》第十三条、第十四条、第十七条第二款，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第三十一条之规定，判决如下： 一、被告阳光财产保险股份有限公司绵阳中心支公司在本判决发生法律效力之日起30日内赔偿原告方勇医疗费、伤残赔偿金等损失共计123,072.25元。 二、驳回原告方勇的其他诉讼请求。 如果未按本判决规定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费3,268元，简易程序减半收取1,634元，由原告方勇负担251元，被告阳光财产保险股份有限公司绵阳中心支公司负担1,383元。 如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按照对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于四川省巴中市中级人民法院。 审 判 员 扈磊 二〇二〇年十二月十七日 法官助理 廖斌 书 记 员 罗丹