浙江省诸暨市人民法院 民 事 判 决 书 （2019）浙0681民初8555号 原告：周华，女，1988年7月22日出生，汉族，住诸暨市。 委托诉讼代理人：卢意光，上海市联合律师事务所律师。 委托诉讼代理人：陆因，上海市联合律师事务所律师。 被告：诸暨市人民医院，住所地诸暨市陶朱街道健民路**。 法定代表人：朱铁明，医院院长。 委托诉讼代理人：俞岚，浙江永大律师事务所律师。 委托诉讼代理人：边倩，浙江永大律师事务所律师。 第三人：诸暨市××人民医院，住所地诸暨市枫桥镇枫北路**。 法定代表人：姚列锋，医院书记。 委托诉讼代理人：斯友全，浙江司正律师事务所律师。 委托诉讼代理人：斯琦能，浙江曦明律师事务所律师。 原告周华与被告诸暨市人民医院医疗损害责任纠纷一案,本院于2019年2月18日作出（2018）浙0681民初13691号民事判决。诸暨市人民医院不服该判决，向浙江省绍兴市中级人民法院提起上诉，该法院经审理后，于2019年5月9日作出（2019）浙06民终1250号民事裁定，撤销原判决，发回本院重审。本院于2019年5月22日重新立案后，依法组成合议庭进行审理。审理中，诸暨市人民医院申请追加诸暨市××人民医院为本案第三人，本院予以准许。2019年7月10日至2020年11月17日期间，本院将本案中诸暨市人民医院住院号为20357083、姓名为周炜钢的电子病历是否真实移送鉴定机构进行鉴定。鉴定结束后，本案于2020年11月30日公开开庭进行了审理。原告周华及其委托诉讼代理人卢意光、陆因，被告诸暨市人民医院的委托诉讼代理人俞岚、边倩，第三人诸暨市××人民医院的委托诉讼代理人斯友全、斯琦能到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 周华向本院提出诉讼请求：1.判令诸暨市人民医院赔偿医疗费4680.97元、救护车费100元、陪护费160元、住院伙食补助费40元、丧葬费30549.50元、死亡赔偿金1025220元、交通及误工费2000元、鉴定费10950元、精神损害抚慰金50000元，合计1123700.47元。审理中，周华变更诉讼请求为：要求诸暨市人民医院赔偿医疗费4680.97元、救护车费100元、陪护费160元、住院伙食补助费40元、丧葬费33216元、死亡赔偿金1203640元、误工及交通费2000元、鉴定费64603.5元、精神损害抚慰金50000元等各项损失共计1358440.47元。事实与理由：患儿周炜钢，男，2009年10月11日出生，2014年12月19日下午3：00左右，患儿因“咳嗽、发热”至诸暨市××人民医院就诊，诸暨市××人民医院未做任何验血及影像学检查，仅以“喘息性支气管炎”作为诊断，行止咳平喘退热的处理措施，之后安排患儿回家。同日晚上9：00，患儿气促加重、呼吸困难、脸色发青、伴恶心、呕吐胃内容物。呼“120”之后，诸暨市人民医院派来救护车，带患儿到医院就诊。在“120”车上，医生初步判断患儿并无大碍，没有进行心电监护和氧饱和度监测，仅在鼻孔上放了两根氧气管。后来，快到诸暨市人民医院处时（约到院前三分钟左右），患儿呼吸急促起来，精神状态变差，想要小便，家属和医生就叫他尿在床上。急救车来到诸暨市人民医院，急诊室门口未见医生、护士接诊。随车医生径行拔去氧气管离开。其后，家属抱着患儿来到急诊室，护士见到患儿呼吸急促，于是大声呼喊医生，医生用手电筒照了一下，决定插管，但仓促之中，找不到儿童管，只好用成人管，患儿即刻出现肺出血，以及胃出血。后来，插完管之后，医生告诉家属患儿脑缺氧时间过长，即使医好也是植物人。家属请求医生积极抢救，于是诸暨市××室。同日晚上10时20分，患儿被送入重症监护室。11时20分，医生称患儿病情稳定，有所好转，家属可以看看，然后回家。家属看过以后，不放心回去，还是留在监护室外面。2014年12月20日上午7时30分，医生突然告知家属，患儿病危，正在抢救，8时，告知家属患儿死亡。回顾整个救治过程，对于患儿的死亡，治疗医院负有不可推卸的责任：一、诸暨市××人民医院违反诊疗规范，没有对患儿进行必要的检查和处置，放任病情的发展。根据尸检报告，患儿死前存在严重的肺部混合性感染，就诊时表现为咳痰伴发热的症状时，诸暨市××人民医院并未给予足够重视，未进行任何验血、影像学等必要的检查，仅以“喘息性支气管炎”作为诊断，延误了患儿的治疗，是之后患儿病情迅速恶化，并最终死亡的重要原因。二、诸暨市人民医院在患儿病情变化时处置不力，也是患儿死亡的重要原因。1.诸暨市人民医院派出的救护车，在救护途中未对患儿进行任何心电监护，特别是氧饱和度情况的监测，在患儿意识逐渐变差的情况下，仅仅在其鼻中插入氧气管，而未作任何处理。甚至在救护车到达医院而没有任何医护人员接诊，未得到进一步有效治疗的情况下，拔去氧气管径行离开，导致患儿情况进一步恶化。2.诸暨市人民医院急诊医生在仓促之下，使用成人型气管插管，导致难以插入，浪费了宝贵的抢救时间，与患儿大脑缺氧，最终抢救无效死亡之间存在重要关联。3.诸暨市人民医院急诊医生错误判断患儿“两肺呼吸音粗，未及啰音”，该体征与患儿病情严重不符，是急诊医生诊治过程中疏忽大意、责任心不强的体现，同时纵观整份急诊病历，并没有对患儿血压情况的监测记录，可见急诊抢救过程中存在严重疏忽、失误。审理中，周华认为诸暨市××人民医院的诊疗行为不存在过错。 诸暨市人民医院答辩称：诸暨市人民医院的医疗行为不存在过错，周华主张医院医护人员存在过错，没有依据。在救治过程中，是急救车将患儿送至医院，符合规范，没有过错。当时由封存的纸质病历资料送到尸体解剖中心，死亡系其自身原因，与诸暨市人民医院的治疗行为不存在因果关系。至于提到的电子病历，要求规范电子病历的文件是2017年下发的，而本案发生在2014年，当时电子病历管理尚不规范，不能因为电子病历存在缺陷而推定诸暨市人民医院承担过失责任，应当以纸质病历为依据。目前周华提供的书证和物证不能证明诸暨市人民医院的医疗行为与周炜钢的死亡存在因果关系，故应当驳回其诉讼请求。对于损害后果，请法庭审查，但是损害后果与医疗行为之间没有因果关系。死亡赔偿金按照农标计算。纸质病历封存后送到浙江大学进行解剖的鉴定，和电子病历是一致的。电子病历当时是在系统中，只要进去浏览，时间都会发生变化。电子病历没有规定网盘封存，病人出院需要完善，电子病历还是可以继续完善，有修改和时间差异，总的内容是一致的。另，操作上也有缺陷和失误。电子病历后来对肺部细胞的培养结果有完善并增加内容。若不起诉，电子病历还是会完善的，病案首页在出院后才会形成，行业没有规定在多少时间内完善。 诸暨市××人民医院答辩称：首先，其对患儿因抢救无效死亡表示歉意，也对患儿家属表示深切同情。其次，其在诊疗过程中符合规范，作了必要的检查和处置，也告知随时进行复诊。如周华所说患儿是下午3点多到诸暨市××人民医院就诊，到晚上9点病情恶化，这期间达6个多小时，病情随时可能发展变化。综上，请求法庭查明事实，驳回周华的诉讼请求。 周华为证实其主张的事实，向本院提供的证据、诸暨市人民医院和诸暨市××人民医院的质证意见如下： 1.声明一份，用于证明周华的诉讼主体资格，死者周炜钢的父亲放弃权利义务，本案所有的权利义务由周华享有和承担。经质证，诸暨市人民医院认为，该声明系权利人自愿放弃权利，是否准许由法院确定；诸暨市××人民医院无异议。 2.诸暨市××人民医院门诊病历一份，用于证明诸暨市××人民医院对患儿的初次诊断没有进行必要的检查，对之后患儿病情恶化有因果关系。经质证，诸暨市人民医院对证据的真实性无异议，因与其无关，不发表意见；诸暨市××人民医院对病历的真实性无异议，但对证明目的有异议，该病历证明诸暨市××人民医院已经对病人作了必要检查，测量肛门体温为39.2度、作了相关听诊等等，最终诊断为喘气性支气管炎症，并注明随诊，所以其已尽必要的检查，是否要进行Ｘ片检查和验血，要根据个体病人的情况，本案患儿只是咳嗽了一天，肛温39.2°不是特别高，所以没有进行检查。 3.诸暨市人民医院门诊病历一份，用于证明患儿已经表现病情危重，诸暨市人民医院没有采取必要的救治措施，放任病情的发展。经质证，诸暨市人民医院对证据的真实性无异议，认为该门诊病历不能证明其存在诊疗过错，恰恰反映出其为患儿进行诊疗是规范的；诸暨市××人民医院对病历的真实性无异议。 4.死亡医学证明书、死亡医学殡葬证各一份，用于证明患儿周炜钢于2014年12月19日死亡的事实。经质证，诸暨市人民医院、诸暨市××人民医院均无异议。 5.浙江省病理、尸体解剖中心检验报告一份，用于证明患儿死亡原因是肺炎，肺炎是一种常见病，经过恰当治疗处理，患儿是可以痊愈的。经质证，诸暨市人民医院对证据真实性无异议，认为该尸检报告主要是对患者的死因进行病理诊断，并不是对医疗行为是否存在过错进行诊断，就此不能证明诸暨市人民医院对周炜钢的诊疗行为存在不当和过错；诸暨市××人民医院对证据真实性无异议，但对证明目的有异议，根据诊断报告，患者为双侧出血性支气管肺炎，不是单纯的肺炎，出血性肺炎与一般的肺炎有差异，出血性支气管肺炎情况变化较大，危险性也较大，死亡率也较高。 6.医疗费发票两份、救护车费发票一份，用于证明支出医疗费6680.97元及护车费100元的事实。经质证，诸暨市人民医院、诸暨市××人民医院质证认为医疗费金额相加为4680.97元，周华主张数额不正确。 7.鉴定费相关票据三张，用于证明周华支出尸检鉴定费5000元，第二次病历真实性鉴定费52000元及鉴定人员差旅费1653.5元，此外还有第一次病历真实性鉴定费用5600元，共计鉴定费用64603.5元的事实。经质证，诸暨市人民医院认为，鉴定的费用并非因其原因造成，与其诊疗结果无关，其不用承担费用。第一笔鉴定费由法院审查，第二笔应包含在第一笔中，鉴定人员取证时间是8月份，但是差旅费开票时间是11月4日，两者时间不符，52000元的鉴定费由法院审查，其中多支出的1000多元费用不予认可。诸暨市××人民医院认为鉴定费用的损失由法院审查。 8.简易劳动合同、工资发放清单、社保参保证明一组，用于证明周华的工作情况。经质证，诸暨市人民医院对证据的真实性有异议，认为两份劳动合同与浙江省社会保险参保证明时间上不能互相衔接，仅凭诸暨市日照纺织品有限公司出具的证明不能证实周华自2013年7月1日起至今在该单位工作的事实，参保证明记载的时间段为2017年11月至2018年10月，本案相关事项发生于2014年12月20日，周华据此证明死亡赔偿金等项目可以参照城镇居民标准赔偿证据不足，不能达到证明目的。诸暨市××人民医院要求由法院审核该证据。 诸暨市人民医院为证实其辩述意见，向本院提供的证据，周华、诸暨市××人民医院的质证意见如下： 9.院前急救病历一份，用于证明诸暨市人民医院对周炜钢的院前急诊的诊疗过程符合规范，对患者采取了心电监护的事实。经质证，周华认为该院前急救病历不在封存病历中，直到诉讼中诸暨市人民医院才提供。病历中急救医生处的签名空白，说明没有人对该病历负责，下方也没有家属签名，该份打印的心电图，载明“成人”，不知是谁的心电图；根据记载，到达时间为21点25分15秒，下方打印的的时间显示为21点25分20秒，从开始抢救到打印只花了5秒时间，缺乏合理性，故认为该证据为事后补的，不予认可；诸暨市××人民医院表示对该病例不清楚。 10.周炜钢住院病历一份，用于证明诸暨市人民医院对周炜钢的诊疗过程，且整个过程符合诊疗规范的事实。经质证，周华认为诸暨市人民医院提供的长期医嘱单及临时医嘱单存在如下问题：（1）根据《病历书写基本规范》，打印病历应当按照规定内容录入并及时打印，由相应医务人员手写签名。但医嘱单上均没有医生手写签名，故不予认可；（2）医嘱单中所记载的开具医嘱的医生为“朱寅南”、“祝一果”，而其病历中记载当时在场的医生为“赵敬平”，存在明显矛盾；（3）医嘱单和《诸暨市人民医院住院病人费用汇总清单》药物、剂量不一致，因此，可以更进一步证实医嘱单系医院事后伪造；诸暨市××人民医院表示无意见。 11.周炜钢在诸暨市××组，用于证明周炜钢有相关既往病史的事实。经质证，周华、诸暨市××人民医院均无异议。 12.患者周炜钢2014年12月19日、20日电子病历截屏打印件一组，用于证明患者住院期间病历形成过程的真实情况，电脑系统对录入情况表述为修改，实质上是进一步完善的过程，并不是修改或伪造，电子病历鉴定没有意义，诸暨市人民医院如实提供电子病历。经质证，周华认为诸暨市人民医院提供的电子病历恰恰说明具备电子病历鉴定的基础；电子病历鉴定具有高度的技术性，需要用计算机来还原是否被删除修改及删除修改的痕迹，仅凭诸暨市人民医院提供的打印件不能达到鉴定的目的；从该组证据来看，其中部分内容是在事发后形成、修改后出具，首次病程记录于2015年2月4日修改，是事件发生后2个月，病程副页中有2016年修改的记录。诸暨市××人民医院表示由法院审查。 13.复制于尸体解剖部门的门诊病历、住院病历复印件**，用于证明封存病历资料情况。经质证，周华认为该证据系复印件，无法确定其来源，无法对证据的真实性进行质证。该病历当时没有经过质证，周华未认可该份病历，该份病历和之前提供的病历不一致。诸暨市××人民医院表示由法院审查。 诸暨市××人民医院为证实其辩述意见，向本院提供的证据，周华、诸暨市人民医院的质证意见如下： 14.周炜钢家属发表在19楼（×××.ｃｏｍ）的帖子打印件一份，用于证明周炜钢在事故当天经诸暨市××人民医院治疗后情况已经好转，晚饭后会说会笑，还会“打虎跳”，晚上8点后说喉咙难过。经质证，周华认为帖子所载系事实，是其姐姐周晓群发的，小孩即使有发热，也会有说有笑，不像大人有自我保护意识，所以该帖只能表示家属的看法，没有太大的意义，诸暨市××人民医院的诊疗行为无过错。诸暨市人民医院对帖子的真实性无异议，但认为帖子中对诸暨市人民医院的诊疗表述不符合事实。 本院出示： 15.浙江易网科技股份有限公司司法鉴定意见书一份、鉴定费电子发票二份。经质证，周华对上述证据均无异议；诸暨市人民医院对三性均不予认可，认为本次鉴定是司法鉴定，应当适用司法鉴定通则等相关规定，形式上，该鉴定意见书缺乏鉴定机构的资质及鉴定人员的资质，不符合要求，鉴定需要两个人员鉴定，但是只有一个人的签字，不符合法律规定。内容上，法院委托的鉴定事项是对电子病历是否修改进行鉴定，鉴定机构出具的结论超出鉴定范围，故不予认可。诸暨市××人民医院对鉴定意见书的三性均无异议，但是其结论是否合理由法院审查，对鉴定费电子发票无异议。 上述证据经庭审出示、宣读并质证，均已收集在卷，本院认证如下： 周华提供的证据1，系周炜钢父亲王少波出具，经本院核实，王少波确认声明内容系其真实意思表示，本院对证据的证明力予以确认。证据2、3、4、5、6、7，诸暨市人民医院、诸暨市××人民医院对证据的真实性无异议，证据内容反映患儿周炜钢就诊、死亡、死亡原因鉴定及周华支出医疗费、鉴定费等客观事实，本院对证据的证明力予以确认。证据8，证据材料之间能够相互印证，证实周华于2013年7月起在城镇工作、居住，周炜钢跟随母亲在城镇居住生活的事实，本院对证据的证明力予以确认。 诸暨市人民医院提供的证据11，周华质证无异议，本院予以确认。证据9、10、12、13，均系周炜钢于2014年12月19日、20日在诸暨市人民医院就诊期间的病历资料，周华对证据的真实性、合法性提出异议，该组证据本院结合鉴定情况综合认定。 诸暨市××人民医院提供的证据14，周华及诸暨市人民医院质证对真实性无异议，本院对该贴子的真实性予以确认，该证据能够客观反映2014年12月22日周炜钢在诸暨市××人民医院看病吃药后的身体外在情况。 本院出示的证据15，周华和诸暨市××人民医院对其无异议，诸暨市人民医院对鉴定费发票无异议,但对鉴定意见书三性有异议。本院对鉴定费发票予以确认。另，《浙江省人民法院实施细则》规定：“本细则所指司法鉴定的范围包括：法医类、医疗损害；物证类（包括文书、痕迹等）；会计审计、工程造价；建筑工程、测绘测量；产品（包括药品、农药、种子等）质量；计算机技术、声像资料；知识产权；文物珠宝、书画作品；其他相关诉讼证据的鉴定。……法医类、物证类、声像资料鉴定应当使用司法行政部门公告的名册。”由此，对于案涉的电子数据鉴定不属于非需由司法行政部门公告名册中的鉴定机构（即司法部颁发司法鉴定机构执照的鉴定机构）鉴定的范围。本院委托的浙江易网科技股份有限公司系从浙江省高级人民法院的对外委托机构信息平台中经双方抽签选定，该公司为浙江省高级人民法院核准的具备电子数据鉴定资质的对外委托机构，负责本次鉴定的史超、陈志平为该公司工作人员，具有中级软件工程师资质，可以开展电子数据的鉴定工作。在鉴定意见书的末尾，仅由史超一人签字，虽存在一定形式问题，但经法庭询问，陈志平表示其参与了鉴定，认可鉴定结论，但因该案出报告时间紧，出具报告时其在外地出差，遂仅由史超一人签字。另，通过对取证过程及书面鉴定意见书的审查，本院认为其取证程序正当，鉴定意见书中逻辑清晰、数据详实、对比可靠，具有较高的可信度，诸暨市人民医院也未能对上述删减、更改的内容给出合理解释。综上，本院认为浙江易网科技股份有限公司及其工作人员史超、陈志平出具的鉴定意见书符合法律规定，可以作为本案裁判的参考。 结合当事人的庭审陈述及提交的证据，本院认定事实如下： 周炜钢出生于2009年10月11日，系周华与王少波之子。2014年12月19日，周炜钢因发烧、咳嗽至诸暨市××人民医院门诊，当时体温39.2℃，医院予布地奈德、沙丁胺醇雾吸，肺力咳止咳，美林退热等治疗后回家，共支出医疗费265.62元。至晚上9点左右，周炜钢气促加重，呼吸困难，脸色发青，伴恶心呕吐胃内容物。亲属呼“120”送入诸暨市人民医院急诊，在“120”车上周炜钢意识状态逐渐下降，伴小便失禁，入急诊室时呈昏迷状态，测末梢氧饱和度50%左右，心率150次／分，呼吸急促，全身发绀。诸暨市人民医院医护人员予气管插管、韦康气囊辅助呼吸等急救措施及予抗感染、利尿、激素抗炎、化痰护肺等治疗，考虑病情危重，生命体征不稳定，行肺部ＣＴ风险极大，遂拟“心跳呼吸骤停，心肺复苏后，缺血缺氧性脑病；重症喘息性支气管炎，重症肺炎，心肌炎？心力衰竭，肺出血，ＡＲＤＳ（急性呼吸窘迫综合征），呼吸衰竭，急性肺水肿”等诊断，于晚上10时20分送入重症监护室（ＩＣＵ）。 12月19日晚上11时20分，诸暨市人民医院将周炜钢的病情现状、入院诊断、初步诊疗方案、风险告知周炜钢家属王少波，形成住院病人病情告知记录及危重病人通知单各一份，其中病情现状载明：“患者因‘咳嗽1天，气促伴咽痛半天，意识不清1小时’入院，查体：昏迷状态，双侧瞳孔对称2㎜，光反射消失，气管插管，机械通气，SPO291%，AR162次/分，律齐，血压94/54㎜Hg，T36.1℃，四肢无活动”。危重病人通知单载明：“重症病房7床周炜钢目前出现心跳呼吸骤停，心肺复苏后，缺血缺氧性脑病，继发性癫痫；肺炎，ARDS，咽喉炎，消化道出血；甲流，急性肺水肿，病况危重，可能后续出现再次心跳停止，无法苏醒，成为植物人状态，癫痫无法控制，消化道大出血，心脑血管意外，感染无法控制等多种情况，心跳呼吸骤停，预后不乐观”。2014年12月20日7时12分，周炜钢突发心率减慢至80次/分，经持续胸外心脏按压，心跳未恢复，抢救无效于12月20日8时宣布死亡。周炜钢在诸暨市人民医院就诊共支出4515.35元（含救护车费100元）。 2014年12月24日，浙江省病理、尸体解剖中心接受诸暨市卫生局的委托，对周炜钢进行尸体解剖检验，该鉴定机构于2015年1月29日出具检验报告，报告分析说明：周炜钢遗体经解剖及病理学检查，其生前主要病变在肺部。各叶肺组织灶性出血，同时伴有不等量的中性粒细胞、淋巴细胞、纤维蛋白渗出，偶见透明膜形成。支气管粘膜上皮坏变，支气管壁及管腔内也见中性及淋巴细胞浸润。间质血管内见血栓样物。这些病变提示肺部有严重的混合感染存在。间质血管内血栓样物，提示凝血功能有障碍。心、脑等小灶出血与血管通透性及凝血功能障碍有关。周炜钢因肺部严重病变，导致呼吸窘迫，呼吸衰竭而死亡。为此鉴定，周华支出鉴定费5000元。 在（2018）浙0681民初13691号案件的诉讼过程中，周华对诸暨市人民医院住院号为20357083周炜钢的电子病历的真实性存在质疑，提出鉴定申请。本院委托浙江省科技咨询中心进行鉴定，该中心于2018年8月8日出具鉴定退回函并退回鉴定委托，函载明：“现因诸暨市人民医院不主动提供相关硬盘，也不配合我中心工作人员取证，我中心无法按照鉴定要求得出鉴定意见，现终止鉴定程序，退回鉴定委托”，该中心还对鉴定过程和情况作出说明。对此，周华支出现场调查费用5600元。 在本案诉讼过程中，本院另择浙江易网科技股份有限公司对上述周炜钢的电子病历进行鉴定。2020年11月11日，浙江易网科技股份有限公司出具鉴定意见书，上载明：“经鉴定，诸暨市人民医院提供的患者周炜钢的电子病历（住院号20357083）有多处删除与增加修改的行为，该电子病历不真实。”该鉴定意见书亦载明，在2020年12月20日病历封存后，《病程记录》增加一条2014.12.2013:55的记录；《死亡病历讨论记录》系在2016年5月14日增加；《病案首页》系病历封存后于2015年2月4日创建，后于2016年5月14日、2016年5月17日两次修改；《首次病程记录》在2015年2月4日10时18分修改，删除“达菲60mgq12抗病毒”；《死亡病历》在2015年2月4日10时11分、10时17分作两次修改，删除“达菲60mgq12抗病毒”。对此，周华支付鉴定费及鉴定人员差旅费53653.5元。 另查明，2014年12月19日晚至次日，诸暨市人民医院对患儿周炜钢进行诊疗、抢救的医师为赵敬平，另有沈丹萍、宣丽娟、章春丹等护师参与抢救。但出具临时医嘱单、长期医嘱单的医生为朱寅南、祝一果，而朱寅南、祝一果当时并未上班。 还查明，周华自2013年7月1日起在诸暨市日照纺织品有限公司（（住所地在城镇工作，该单位为员工及家属提供住宿房间，周炜钢随母亲周华居住生活。王少波承诺放弃周炜钢医疗事故纠纷一案的起诉权利及可能获得的全部赔偿款。 本院认为,患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。患儿周炜钢因气促加重、呼吸困难、脸色发青、伴恶心呕吐等症状，经“120”急救车送至诸暨市人民医院急诊，后因抢救无效于次日8时死亡。经尸体解剖检验，死亡原因为肺部严重病变，导致呼吸窘迫，呼吸衰竭。对于以上损害后果，如果由诸暨市人民医院承担赔偿责任，则需以诸暨市人民医院在诊疗过程中存在过错为前提。周华认为，诸暨市人民医院在患儿病情变化时，处置不力，是患儿死亡的重要原因，包括救护车接诊过程中未对患儿进行心电监护、氧饱和度情况的监测；使用成人型气管插管，浪费抢救时间，使患儿大脑缺氧；急诊医生错误判断患儿体征，未对患儿血压进行监测，急诊抢救过程中存在严重疏忽、失误等。诸暨市人民医院则认为，其对患儿周炜钢诊疗过程符合诊疗规范，包括院前急救、入院后的整个治疗过程，不存在诊疗过错。本院认为，判断医疗机构的医疗行为是否违反诊疗常规，或存在过错，以及医疗行为与患者的损害后果之间是否有因果关系，有赖于具有专业知识、经验、技能的专家予以确认，但专家进行上述确认活动依据的最主要的材料是病历资料，病历资料是记载医疗过程的原始依据，直接反映医务人员在医疗活动中对患者病情的认识和处理意见，直接关系到是否符合相关规定的诊疗规程，因此病历资料应符合真实性、完整性要求。经审查，诸暨市人民医院提供的患者周炜钢电子病历（住院号20357083）存在以下问题：一是出具医嘱单的医生与实际开具医嘱的医生非同一人。诸暨市人民院辩称是朱寅南医生授权赵敬平医生使用其系统。但根据当时卫生部《电子病历基本规范》规定，“电子病历系统应当为操作人员提供专有的身份标识和识别手段，并设置有相应权限；操作人员对本人身份标识的使用负责”。由此可见，诸暨市人民医院的该行为与分级授权的医疗管理要求不符。申言之，如果医生可以任意授权其他医生利用其专有身份标志的电子病历系统开具医嘱，可能使不具备某种技术资质和实际能力水平的医生获得授权，从而对患者产生不利后果，故本院对该辩述意见不予采纳；二是存在多处删除与增加修改。这其中包括2015年2月4日在《首次病程记录》、《死亡病历》删除“达菲60mgq12抗病毒”等的与患者疾病存在密切关系的实质记录。诸暨市人民医院辩称可能系操作误删除，达菲片已经给患者服用。但根据查明的事实，该药物分别于2015年2月4日10时18分在《首次病程记录》中删除，于2015年2月4日10时11分、10时17分在《死亡病历》删除，误删的概率极小，上述删除行为构成对病历资料的实质涂改，本院对诸暨市人民医院的上述辩述意见亦不予采纳。侵权责任法第五十八条规定，患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定……（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。据此，本院推定诸暨市人民医院在对患儿周炜钢的治疗过程中存在过错。根据法律规定推定行为人有过错，行为人不能证明自己没有过错的，应当承担侵权责任。诸暨市人民医院未能提交有效证据证明其对患儿周炜钢的诊疗过程不存在过错，应当承担举证不能的后果，承担本案的侵权责任。诸暨市人民医院要求继续使用现有病历资料或封存时的纸质病历资料进行医疗损害的过错、因果关系及参与度鉴定，但现有的病历存在涂改行为，周华对其真实性亦不予认可，本院不能将上述证据作为有效证据进行医疗损害鉴定。另，病历封存时双方均未复印，而解封后病历原件由诸暨市人民医院带回提交本院，但对哪些病历为封存时的病历双方又存在分歧，故对诸暨市人民医院要求的继续使用现存病历资料或封存病历资料进行医疗损害鉴定的请求不予准许。 对于承担责任的比例，本院认为仍应结合患者周炜钢的疾病情况、死亡原因综合判断。根据周华诉称事实及患儿父亲王少波签字确认的住院病人病情告知记录及危重病人通知单，患儿周炜钢于2014年12月19日晚9时因气促加重、呼吸困难、恶心呕吐等症状呼“120”急救，在入院当日晚11点20分前已出现心跳呼吸骤停、昏迷状态、瞳孔对光反射消失、ＡＲＤＳ（急性呼吸窘迫综合征）等症状，可见其起病紧急，病情严重。根据尸体解剖检验报告，患儿周炜钢各叶肺组织灶性出血，肺部有严重的混合感染存在；间质血管内血栓样物，提示凝血功能有障碍；因肺部严重病变，导致呼吸窘迫，呼吸衰竭而死亡。上述关于死亡原因的鉴定结论，排除周华诉称的诸暨市人民医院行气管插管术时用成人管导致患儿出现肺出血、胃出血的事实主张。经查，肺部感染指包括终末气道、肺泡腔及肺间质在内的肺实质炎症，治疗方案以抗感染治疗为主，对于病原的确定以及药物敏感的确定也是至关重要。住院患者死亡率约在5.7%－14%之间；而入住ＩＣＵ的重症患者死亡率可高达50%。综合上述分析，患儿周炜钢因肺部严重的混合感染，导致呼吸窘迫，呼吸衰竭，存在自身病变的自然发展过程，病情凶险，临床救治困难，具有不确定性等客观事实，是导致周炜钢死亡的原因之一。诸暨市人民医院辩称，诸暨市××人民医院的医疗行为也有过错，但未提交有效证据证明，本院对该辩述意见不予采纳。综合上述情况，本院确定诸暨市人民医院对因周炜钢死亡产生的损失承担50%的赔偿责任。 周华的各项经济损失，本院经审核确定为：1.死亡赔偿金1203640元（60182元/年×20年）；2.丧葬费33216元（未超过本院核算的金额）；3.家属处理医疗事故交通、误工费酌定2000元；4.尸体解剖检验费5000元，合计1243856元，上述损失的50%即621928元，由诸暨市人民医院赔偿。周炜钢死亡的损害后果给周华造成严重的精神损害，结合本案的实际情况酌情支持精神损害抚慰金25000元。另，本案在诉讼过程中对病历真实性进行两次鉴定，产生费用59253.5元，周华要求由诸暨市人民医院承担，本院予以支持。综上，诸暨市人民医院共应赔偿周华各项经济损失706181.5元。周华主张的医疗费、救护车费、陪护费、住院伙食补助费系周炜钢自身疾病治疗需要支出，其诉请诸暨市人民医院赔偿，本院不予支持。 综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第五十四条、第五十八条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条规定，判决如下： 一、被告诸暨市人民医院赔偿原告周华因周炜钢死亡产生的死亡赔偿金、丧葬费、交通费、鉴定费、误工费、精神损害抚慰金等各项损失合计706181.5元，限本判决生效之日起十五日内付清； 二、驳回原告周华的其余诉讼请求。 如果未按本判决指定的期限履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费11197元，由原告周华负担5376元，被告诸暨市人民医院负担5821元。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于浙江省绍兴市中级人民法院。 审 判 长 韩 华 人民陪审员 梁 宋 人民陪审员 陈定红 二〇二〇年十二月二十五日 法官 助理 郭芳琼 书 记 员 陈 兰