福建省厦门市中级人民法院 行 政 判 决 书 （2020）闽02行终250号 上诉人（原审原告）彭权，男，1962年8月2日出生，汉族，住厦门市翔安区。 被上诉人（原审被告）厦门市卫生健康委员会，住所地厦门市思明区同安路2号天鹭大厦B座。 法定代表人姚冠华，主任。 出庭应诉负责人林进春，副主任。 委托代理人林赐文。 原审第三人李岗山，男，1969年2月15日出生，汉族，住厦门市思明区。 上诉人彭权因诉被上诉人厦门市卫生健康委员会（以下简称市卫健委）、原审第三人李岗山行政处罚决定一案，不服厦门市思明区人民法院（2020）闽0203行初178号行政判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭审理了本案。本案现已审理终结。 原审判决查明，彭权系彭美端的丈夫。2018年1月2日，彭美端以“体检发现肝占位4年”为主诉入住厦门大学附属中山医院。入院诊断：1.肝占位性病变：血管瘤可能2.高血压病。2018年1月9日，彭美端在厦门大学附属中山医院行腹腔镜肝血管瘤切除术+胆囊切除术，手术主刀医生为李岗山。手术中，因腹腔镜手术困难，中转开腹手术，术中出现大出血，经抢救无效于同日16时34分临床死亡。死亡诊断：1.肝占位性病变：血管瘤可能2.失血性休克高血压病。 2019年1月10日，厦门市医学会作出厦门医鉴[2019]3号医疗事故技术鉴定书，其中分析意见载明：根据厦门市卫生和计划生育委员会委托、提供的材料，结合医、患双方提交的材料、陈述及答辩，专家鉴定组分析认为：......2.根据患者彭美端体检发现肝占位4年病史，腹部彩超：“肝脏稍高回声结节，血管瘤？大小约8.4CM×7.6CM，边界尚清”。腹部CT增强：肝右叶占位性病变，考虑为肝血管瘤；磁共振平扫+增强：肝右叶巨大海绵状血管瘤。厦门大学附属中山医院对患者彭美端诊断“肝占位性病变：血管瘤可能”成立。本例患者肝血管瘤最大径8.4厘米、影像资料显示靠近肝脏边缘，病历资料记载患方要求手术治疗，术前检查未发现手术禁忌症，该患者有手术适应症，手术方式选择“腹腔镜肝血管瘤切除术+胆囊切除术”，因手术困难，中转开腹手术，不违反诊疗常规。3.患者彭美端肝血管瘤切除术中出现大出血、失血性休克，医方给予止血、输血、升压，请上级医师协同处理，在止血困难的情况下使用纱布填塞止血，医方给予的上述处理未违反诊疗常规，患者最终因失血性休克抢救无效死亡。厦门大学附属中山医院在此诊疗过程中存在以下过失：（1）术前谈话未书面告知肝血管瘤的其他替代治疗方案；（2）病历文书存在不规范：手术前讨论缺医生签字，手术记录对出血情况描述不清，缺术后病程记录和转出记录；（3）对手术可能出现大出血的风险预估不足，术前备血不充分。4.患者彭美端死亡后虽未行法医学尸体解剖检验，但根据目前病历资料、术中所见，考虑其系因术中大出血导致失血性休克而死亡。临床上，肝脏海绵状血管瘤血供丰富，术中极易出血，属于手术本身可能出现的风险和并发症。厦门大学附属中山医院在患者彭美端的诊疗过程中存在的过失与患者死亡结果存在一定的因果关系，医方过错责任程度为主要责任。鉴定结论为：该病例属于一级甲等医疗事故，医方承担主要责任。 此后，彭权向市卫健委提出投诉，要求追究医院及当事医生的相关责任。 2019年9月17日，市卫健委作出《关于厦大附属中山医院患者彭美美端医疗纠纷案件的转办函》，将该案件转交至承办机构厦门市卫生和计划生育监督所进行调查办理。 2019年10月15日，市卫健委对案涉行政处罚进行受理登记并制作立案报告。同日，市卫健委两名执法人员就彭美端与厦门大学附属中山医院医疗事故责任纠纷事宜向李岗山进行询问并制作询问笔录。 2019年10月21日，立案报告经市卫健委负责人审批同意立案。 2019年11月25日，市卫健委承办人员制作案件调查终结报告并提出处理建议为：根据《医疗事故处理条例》第五十五条第二款的规定，建议给予暂停执业六个月。 2019年11月29日，市卫健委组织对案件进行合议并制作合议笔录，合议中提出了医方发生一级甲等医疗事故，承担主要责任；李岗山作为手术主刀医生，应作为主要、直接责任人；在无自由裁量标准的情况下可比照类似案件裁量等意见，最终提出处理意见为：李岗山发生承担主要责任医疗事故，其行为应依据《医疗事故处理条例》第五十五条第二款进行处罚，建议对李岗山处以暂停执业十个月的行政处罚。 2019年12月13日，市卫健委出具《关于对彭美端医疗事故技术鉴定专家资质及程序审查的说明》，载明经2019年12月11日进行审核，案涉医疗事故技术鉴定的相关材料、专家资质及鉴定程序符合有关规定。 2019年12月30日，市卫健委向福建省卫生健康委员会请示延长李岗山行政处罚办案期限，建议申请延长案件办理期限3个月，即至2020年4月20日。2020年1月6日，福建省卫生健康委员会批复同意市卫健委的申请。 2020年1月3日，市卫健委印发〔2020〕1号《中共厦门市卫生健康委员会党组会议纪要》，其中记载：对李岗山发生承担主要责任的医疗事故案，根据《医疗事故处理条例》第五十五条第二款，李岗山作为主刀医生，且与患者死亡存在一定的因果关系，考虑到该医疗事故的情节、李岗山积极配合调查等因素，会议认为，合议阶段给予十个月暂停执业的行政处罚过重，可酌情减少为八个月。 2020年2月11日，市卫健委按照上述会议纪要意见作出厦卫医罚告[2020]001号行政处罚事先告知书并向李岗山直接送达，告知其作为手术主刀医生在患者彭美端的诊疗过程中存在过失，并与患者死亡结果存在一定的因果关系，依据《医疗事故处理条例》第五十五条第二款，拟对其处以暂停八个月执业活动的行政处罚。并告知其有进行陈述申辩及要求举行听证的权利。李岗山在法定期限内未进行陈述申辩，亦未申请听证。 2020年2月15日，市卫健委作出厦卫医罚[2020]001号行政处罚决定书并直接送达李岗山。同日，市卫健委向厦门大学附属中山医院发出卫生监督意见书，要求配合执行上述处罚决定。2020年2月16日，市卫健委制作结案报告。2020年2月18日，市卫健委将案涉行政处罚结果在官方网站公开。彭权得知后不服，遂诉至原审法院，请求判令：撤销厦卫医罚[2020]001号行政处罚决定并责令市卫健委在一定期限内重新作出行政处罚。 原审判决另查明，李岗山持有编码为11XXXX02的执业医师执业证书，执业地点为厦门市中山医院，执业类别为临床，执业范围为外科专业。 彭权就案涉医疗事故的民事赔偿纠纷已与厦门大学附属中山医院达成调解协议，厦门大学附属中山医院已履行完毕。 原审法院认为，根据《医疗事故处理条例》、《卫生行政处罚程序》的规定，市卫健委作为卫生行政主管部门，依照该条例和有关法律、行政法规、部门规章的规定，具有对发生医疗事故的医疗机构和医务人员作出行政处理的法定职责。彭美端因案涉医疗事故死亡，与案涉行政处罚决定有利害关系。彭权作为其配偶，有权提起行政诉讼。 市卫健委在行政处罚过程中，履行了受理、立案、调查取证、合议、集体讨论、延长办案期限、处罚前告知、作出处罚决定并送达、公开等程序，彭权对市卫健委作出行政处罚的程序并无异议，原审法院审查后认为市卫健委作出案涉行政处罚决定的程序合法。 根据《医疗事故处理条例》的规定，医疗事故技术鉴定是由医学会通过医患双方随机抽取的方式确定的人员组成专家鉴定组，由专家鉴定组按照一定的程序，根据医患双方提供的材料，听取双方的陈述，进行必要的询问，依照医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，在事实清楚、证据确凿的基础上，运用医学科学原理和专业知识，独立进行的。目的在于对医疗事故进行鉴别和判定，为处理医疗事故争议提供医学依据。根据《医疗事故处理条例》第四十一条、第四十二条的规定，卫生行政部门应当对参加医疗事故技术鉴定的人员资格和专业类别、鉴定程序进行审核，对经审核符合规定的医疗事故技术鉴定结论，应当作为对发生医疗事故的医疗机构和医务人员作出行政处理的依据。本案中，厦门医鉴[2019]3号医疗事故技术鉴定书经市卫健委审核符合规定，彭权及厦门大学附属中山医院均未申请再次鉴定。在市卫健委制作的询问笔录中，李岗山对医疗事故技术鉴定书所认定诊疗过失予以认可，未对鉴定结论提出异议。据此，市卫健委依据医疗事故技术鉴定书的意见及结论，结合李岗山系案涉手术主刀医生这一事实，认定李岗山在诊疗过程中的过失以及由此造成的事故等级和责任程度等违法事实，并无不当。彭权认为李岗山在诊疗过程中仍可能存在其他严重过错的意见，已在医疗事故技术鉴定过程中提出，并未得到医疗事故技术鉴定书认可。彭权据此主张市卫健委认定事实不清，李岗山存在事后回避、模糊关键事实和责任等行为，证据不足，原审法院不予采纳。 《医疗事故处理条例》第五十五条规定：“医疗机构发生医疗事故的，由卫生行政部门根据医疗事故等级和情节，给予警告；情节严重的，责令限期停业整顿直至由原发证部门吊销执业许可证，对负有责任的医务人员依照刑法关于医疗事故罪的规定，依法追究刑事责任；尚不够刑事处罚的，依法给予行政处分或者纪律处分。对发生医疗事故的有关医务人员，除依照前款处罚外，卫生行政部门并可以责令暂停６个月以上１年以下执业活动；情节严重的，吊销其执业证书。”本案案涉医疗事故造成彭美端死亡的后果，医方承担主要责任，是一起严重的医疗事故。李岗山是对该医疗事故发生负有责任的医务人员，应依法予以处罚。市卫健委依据《医疗事故处理条例》第五十五条第二款在规定的种类和幅度内作出案涉行政处罚决定，适用法律法规正确。彭权主张李岗山符合该款规定中情节严重的情形，故市卫健委应对李岗山处以吊销医师执业证书的处罚，系对市卫健委作出案涉行政处罚决定合理性的异议。本案争议的焦点在于市卫健委对李岗山作出责令暂停执业八个月处罚的裁量合理性问题。 《医疗事故处理条例》第五十五条第二款赋予了市卫健委作出案涉行政处罚的裁量权。从程序上，市卫健委作出处罚经过承办人提出处理建议、合议提出处理意见、负责人集体讨论作出决定等环节。从实体上，市卫健委在认定李岗山作为主刀医生应对医疗事故的发生承担主要、直接责任的情况下，从李岗山存在医疗过失但情节并未严重违反法律、法规和诊疗规范、常规；医方承担主要责任但并非完全责任；李岗山在事故发生后及时向上级医师报告，积极进行抢救，调查过程中积极配合以及暂无裁量标准时可比照类似案件裁量等方面进行了综合考虑，最终认为不属于医务人员严重不负责任的情形，不构成应予以吊销执业资格证的严重情节，故在规定的幅度内，对李岗山处以暂停八个月执业活动的行政处罚。综上，市卫健委考量了医疗事故等级、责任程度、情节轻重、李岗山态度及类似案件处理结果等因素，作出该量罚与李岗山违法行为的事实、性质、情节和社会危害程度基本相适应，并无不当。在行政机关作出行政处罚不存在滥用职权、明显不当的情形下，司法对裁量权的审查应恪守边界，保持谦抑。 应当指出的是，医学是一门依赖于经验积累才能达到高度专业并充满风险的科学。一名执业医师除了知识的学习还需要经过长期的训练方能达到较高的水平；而患者缺乏专业知识，完全信赖医生。正因为此，医生在享受赞誉的同时也应承担更多的责任。本案医疗事故造成彭美端死亡，生命的消逝令人悲伤，而在医患矛盾成为热点的当下，彭权能够理性维权，值得称赞。逝者安息，生者前行，相信彭权进行投诉并提起本案诉讼目的不仅在于使李岗山受到处罚，更在于以此促进医疗机构和医务人员增强责任心，推动卫生行政部门强化监管，进而减少医疗事故的发生。此外，原审法院也注意到市卫健委在讨论本案的会议纪要中已关注到裁量基准的缺位，希望以此促进相应裁量基准的尽快出台，进一步提升依法行政水平。 综上，市卫健委作出厦卫医罚[2020]001号行政处罚决定书，事实清楚，证据确凿，适用法律、法规正确，程序合法，裁量并无不当。彭权诉求撤销该行政处罚决定并责令市卫健委在一定期限内重新作出行政处罚，没有事实和法律依据，不予支持。据此，原审法院依照《中华人民共和国行政诉讼法》第六十九条之规定，判决：驳回彭权的诉讼请求。 宣判后，彭权不服原审判决，向本院提起上诉称，原审法院认为涉事医生李岗山的行为是否构成情节严重属于市卫健委的自由裁量权，并且认可李岗山在调查过程中积极配合，进而驳回彭权的诉讼请求是错误的。理由主要是：一、李岗山已经严重违反了法律、法规及诊疗常规。因为替代医疗方案属于诊疗制度中的基本注意义务，但以李岗山为代表的医方在术前并未告知替代医疗方案，损害了患者的知情权和选择权，且医方始终没有给出合理解释，不排除相关医务人员存在非法利益输送。医方违反基本的注意义务和诊疗义务，造成损害的，应当等同于医疗事故中的情节严重情形。二、李岗山一直在隐瞒基本事实，回避医疗过错，市卫健委认为李岗山在调查过程中积极配合，与客观事实不符。关于手术医生到底是3人还是4人的问题，李岗山在调查笔录中的陈述与病历手术记录并不相符。那么，有否顶替上岗、顶替责任的行为？但至少可以说明李岗山回避关键事实，不属于积极配合调查，市卫健委存在认定事实错误，原审法院也没有进行纠正。三、直接导致彭美端离世的大出血原因问题至今不明，医疗事故认定书未查明，李岗山、医院都没有进行解释证明，拒不如实交代，应属情节严重情形。综上，彭权认为，李岗山作为案涉诊疗行为的直接责任人，在术前没有告知替代医疗方案，在术中严重不负责任导致患者大出血而抢救无效离世，且不对手术人员不一致情形进行合理解释，也拒不交代大出血的真实原因，应当属于情节严重情形。因此，市卫健委作出的案涉行政处罚决定书适用法律错误，应予撤销。原审判决存在错误，故请求判令：撤销原审判决，改判撤销厦卫医罚[2020]001号行政处罚决定书，责令市卫健委在一定期限内重新作出具体行政行为。 市卫健委辩称，一、市卫健委对李岗山的行政处罚，违法事实认定清楚，证据确实充分，适用法律正确，程序合法。根据厦门医鉴[2019]3号《医疗事故技术鉴定书》的鉴定结论，表明“厦门大学附属中山医院在患者彭美端的诊疗过程中存在的过失与患者死亡结果存在一定的因果关系，医方过错责任程度为主要责任。”另外，李岗山作为主诊医师和手术主刀医师应对这起医疗事故负主要行政责任，故市卫健委依据《医疗事故处理条例》第五十五条第二款规定，对李岗山处以暂停执业八个月的行政处罚，适用法律正确。案涉行政处罚立案、调查、合议、事先告知、保障相对人陈述申辩听证等权利、案件集体研究、依法送达、期限内办结等均符合法定程序。彭权认为案涉行政处罚适用法律错误，是对《医疗事故处理条例》第五十五条的误解。对医疗事故中医务人员的个人法律责任均在《医疗事故处理条例》第五十五条第二款中明确规定，处罚罚种包括暂停6个月至12个月的医师执业和吊销执业证书两类，由行政机关根据情节轻重的不同进行自由裁量。因此，彭权并非是对案涉行政处罚适用法律错误的不服，而是对处罚自由裁量的不满。二、市卫健委对李岗山行政处罚的裁量适当，符合行政处罚“过罚相当”的比例原则。《中华人民共和国行政诉讼法》第六条规定：人民法院审理行政案件，对行政行为是否合法进行审查。司法应以审查行政行为合法性为原则，以审查合理性为例外。市卫健委根据案件调查的相关证据、结合案件合议和行政机关集体讨论研究情况，对李岗山作出暂停八个月执业的处罚决定并无明显不当或显失公正，主要理由是：1.根据前述《医疗事故技术鉴定书》的鉴定结论，案涉医疗事故为一级甲等医疗事故，医方承担主要责任。同时，该份鉴定结论表明，患者死亡这一损害后果是多因导致一果，医方过失所起作用并非完全责任，患者肝脏巨大血管瘤血供丰富、极易术中出血、手术固有风险大，也是其中一个因素。2.李岗山在应对术中大出血时，给予了止血、输血、升压等一系列对症处置，并立即请上级医师协同抢救等，客观上在极力避免不良后果的发生。3.当事医师在事故发生后及时向上级医师或有关领导报告，积极进行抢救，并在案件调查的过程中，积极配合调查，对自己的诊疗行为有正确的认识。4.吊销医师执业证书，属于对医师行政追责中最严厉的罚种，是“顶格”处罚。《中华人民共和国行政处罚法》第四条第一款、第二款规定：“行政处罚遵循公正、公开的原则。设定和实施行政处罚必须以事实为根据，与违法行为的事实、性质、情节以及社会危害程度相当。”市卫健委在对李岗山的行为进行了综合分析，并充分考量了上述情况，经参照其他医院发生医疗事故承担主要责任的同类型医疗事故的处理情况后作出了本案讼争的处罚决定，并无不当，符合行政处罚“过罚相当”的比例原则。三、对于彭权认为案涉医疗事故属于“情节严重情形”理由的回应。1.关于患者知情同意权的问题。前述《医疗事故技术鉴定书》在分析意见中指出医方存在术前谈话未书面告知肝血管瘤的其他替代治疗方案，并最终认定为医方负主要责任，对此，患者家属并未提出异议，没有对医疗事故提出重新鉴定，市卫健委依据该鉴定书作出了行政处罚。2.关于李岗山是否参与彭美端手术的问题。根据现有证据，李岗山在询问笔录中承认自己为主刀医生，手术记录中记载的手术医生也是李岗山，证据链完整，可以认定李岗山作为主刀医师参与了案涉的手术，在作出处罚后李岗山本人也接受处罚而并无异议。3.关于患者彭美端的出血原因问题。彭美端术中出血的原因属于医疗专业技术问题，需要由医疗事故技术鉴定认定，前述《医疗事故技术鉴定书》已经载明医方在诊疗中存在的过失，市卫健委作出行政处罚决定也是基于该鉴定书而认定医方存在责任。同时，并不存在彭权认为的医院和医务人员存在利益输送、事后回避、模糊关键事实和责任等行为，彭权也并未提供相关证据予以佐证。综上，原审判决正确，请求予以维持。 二审审理查明，双方当事人向原审法院提交的证据材料均随案移送本院。二审中，双方当事人均未补充提交证据。根据本案有效证据，本院查明事实与原审一致。 本院认为，市卫健委在作出案涉行政处罚的过程中，履行了受理、立案、调查取证、合议、集体讨论、延长办案期限、处罚前告知、作出处罚决定并送达、公开等程序，应当认定市卫健委作出案涉行政处罚决定，程序合法。 根据本案查明的事实，厦门市医学会作出的厦门医鉴[2019]3号《医疗事故技术鉴定书》经市卫健委审核符合相关规定，彭权、厦门大学附属中山医院均没有申请重新鉴定，李岗山对该份鉴定书所认定的诊疗过失及鉴定结论也未提出异议。在此情况下，市卫健委依据该份鉴定书的意见和结论，结合李岗山为案涉手术主刀医师的事实，认定李岗山在诊疗过程中存在的过失以及由此造成的事故等级和责任程度等，所作认定并无不当。彭权在本案中主张市卫健委认定事实不清，李岗山存在事后回避、模糊关键事实和责任等行为，但并未提供充分证据予以证明，原审法院不予采纳，于法不悖，本院予以确认。 案涉的医疗事故造成了彭美端死亡的严重后果，且医方应承担主要责任，而李岗山作为主刀医师是对案涉医疗事故负有责任的医务人员，故应当依法予以行政处罚。鉴于《医疗事故处理条例》第五十五条第二款赋予了行政主管机关根据情节轻重的不同作出行政处罚的裁量权，市卫健委也依据该条款并综合考量案涉医疗事故的等级、责任程度、情节轻重、李岗山的态度及类似案件处理结果等因素，在法律规定的处罚种类和幅度内作出了厦卫医罚[2020]001号行政处罚决定书，决定对李岗山处以暂停八个月执业活动的行政处罚，该决定与李岗山违法行为的事实、性质、情节和社会危害程度基本相适应，裁量并无不当。本案中，彭权主张李岗山符合医疗事故中的情节严重情形故市卫健委应当对李岗山处以吊销医师执业证书的处罚，证据不足，不予采纳。应当指出的是，在行政机关作出行政处罚不存在滥用职权、明显不当的情形下，司法机关对于行政裁量权的审查应当恪守边界，保持谦抑。当然，卫生行政部门也必须进一步强化监管，督促医疗机构和医务人员增强责任心以及提高业务技能，进而减少医疗事故的发生。 综上所述，彭权的上诉请求，缺乏事实和法律依据，本院不予支持。原审法院判决驳回彭权的诉讼请求并无不当，依法应予维持。据此，依照《中华人民共和国行政诉讼法》第八十九条第一款第（一）项的规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判决。 本案二审案件受理费50元，由上诉人彭权负担。 本判决为终审判决。 审 判 长 （郑光辉） 审 判 员 （林琼弘） 审 判 员 （龙 辉） 二〇二〇年十二月二十五日 法官 助理 （洪淳淳） 代书记员（ 王美 云） 附：本案适用的法律条文 《中华人民共和国行政诉讼法》 第八十九条人民法院审理上诉案件，按照下列情形，分别处理： （一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律、法规正确的，判决或者裁定驳回上诉，维持原判决、裁定； ……