山东省潍坊市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2020）鲁07民终7552号 上诉人（原审被告）：永安财产保险股份有限公司潍坊中心支公司，住所地潍坊市潍城区北宫西街2089号。 负责人：谭东升，该公司总经理。 委托诉讼代理人：马婷婷，女，1989年8月25日出生，汉族，住山东省临清市。 被上诉人（原审原告）：张升海，男，1951年7月24日出生，汉族，住诸城市。 被上诉人（原审原告）:管炳彩，女，1953年5月26日出生，汉族，住诸城市。 被上诉人（原审原告）:李某，女，1977年3月9日出生，汉族，住诸城市。 被上诉人（原审原告）：张某1，女，2007年7月17日出生，汉族，住诸城市。 法定代理人：李某，身份情况同上。系张某1之母。 被上诉人（原审原告）：张某2，男，2010年8月3日出生，汉族，住诸城市。 法定代理人：李某，身份情况同上。系张某2之母。 五被上诉人的共同委托诉讼代理人：刘婕，山东东武律师事务所律师。 五被上诉人的共同委托诉讼代理人：李志诚，山东东武律师事务所实习律师。 原审被告：永安财产保险股份有限公司潍坊中心支公司诸城营销服务部，住所地诸城市北三里庄居民委员会北100米路西沿街房。 原审被告：永安财产保险股份有限公司，住所地诸城市北三里庄居民委员会北100米路西沿街房。 上诉人永安财产保险股份有限公司潍坊中心支公司（以下简称保险公司）因与被上诉人张升海、管炳彩、李某、张某1、张某2、原审被告永安财产保险股份有限公司潍坊中心支公司诸城营销服务部、永安财产保险股份有限公司保险合同纠纷一案，不服山东省诸城市人民法院（2020）鲁0782民初6975号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。 永安财产保险股份有限公司潍坊中心支公司上诉请求：撤销一审判决，依法改判或发回重审，诉讼费用由被上诉人承担。事实和理由：原审判决认定张瑞廷受伤属于涉案保险合同项下保险事故无事实和法律依据；张瑞廷受伤时属于四类职业，按照合同约定应赔付50%。 张升海、管炳彩、李某、张某1、张某2、原审被告永安财产保险股份有限公司潍坊中心支公司诸城营销服务部、永安财产保险股份有限公司未提交书面意见。 张升海、管炳彩、李某、张某1、张某2向一审法院起诉请求：依法判令被告给付张瑞廷医疗费、住院津贴、残疾赔偿金、司法鉴定费等各项损失308922元并承担诉讼费。 一审法院认定：原告张瑞廷作为投保人，通过被告保险公司电网（即电话或网络）销售的方式为其本人在保险公司处投保永安个人意外综合保险（尊享款），张瑞廷交纳了保险费，被告为该保险出具了电子保险单，主要内容为：保险期间自2019年3月24日0时起至2020年3月23日23：59：59止。受益人为法定。保障项目包括意外伤害医疗费用，保险金额30000元；意外伤害住院津贴，保险金额为18000元；普通意外伤害身故，保险金额为600000元；普通意外伤害残疾，保险金额300000元。特别约定包括意外医疗，每次意外医疗免赔100元后，在意外医疗保险金额内按80%比例赔付；意外住院津贴，日津贴额100元/人,每次住院免赔3天，每次不超过90日，累计不超过180日；经投保人和保险人双方约定，保险人将按照被保险人保险事故发生时的职业类别确定保险金赔付比例，一至三类职业赔付100%、四类职业赔付50%、五类职业20%、六类职业10%；本保险适用条款为《人身意外伤害保险B款条款》。 2019年3月26日，张瑞廷在诸城市西十里村附近搬卸所收购的废品过程中，从货车上掉落摔伤，后被送至诸城市人民医院住院治疗104天，为此个人支付医疗费58000余元。经原告李某报险，被告保险公司派员到张瑞廷家中核实了被保险人发生事故的情况，收取了李某提交的住院结算单据、住院病历等保险理赔材料，并于2019年9月10日向被保险人赔付了医疗费23920元、住院津贴8700元。双方因其他保险金的赔付问题产生争议，原告诉至本院。诉讼过程中，经张瑞廷申请，本院依法委托山东信源司法鉴定所对其伤残、后续治疗费进行了司法鉴定，鉴定意见为张瑞廷属一处一级、一处十级伤残；后续治疗费按医疗机构实际合理支付处理。原告为此支出鉴定费2000元，鉴定检查费542元。 张瑞廷于2020年5月18日在家中去世，原告张升海、管炳彩、李某、张某1、张某2分别系其父亲、母亲、配偶、女儿、儿子，张瑞廷无其他第一顺序继承人。 一审法院认为，张瑞廷与被告保险公司之间的保险合同成立并生效，双方均依法享有合同权利并应履行合同义务。本案双方争议的焦点,一是张瑞廷的受伤是否属于保险合同项下的保险事故；二是被告保险公司关于医疗费、住院津贴部分免赔及按四类职业赔付伤残保险金额50%的答辩理由是否成立。 关于焦点一，被告保险公司虽对原告当庭陈述的张瑞廷受伤过程不予认可，但其提交的调查笔录显示，李某对于张瑞廷的受伤过程与其当庭陈述基本一致，也与住院病案中张瑞廷不慎跌倒致伤的记载相印证。另结合保险公司在核实张瑞廷受伤情况后，并未提出异议，且赔偿部分医疗费、住院津贴的实际情况，能够认定张瑞廷于2019年3月26日在搬卸所收购的废品过程中，从货车上掉落摔伤的事实，故确认张瑞廷系因发生意外事故而受伤，属于涉案保险合同项下保险事故。 关于焦点二，《中华人民共和国保险法》第十七条规定，“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”涉案保险是被告保险公司通过电话或网络承保，向投保人出具的保险单为电子文档，该保险单显系保险公司提供的格式条款，故保险公司应严格按上述法律规定履行关于免责条款的提示和明确说明义务。同时，按照《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的免除保险人责任的条款”的规定，案涉保险单所列的每次医疗免赔100元后，在意外医疗保险金额内按80%比例赔付及住院津贴每次免赔3天，均明显属于免除被告赔偿责任的条款。因保险公司未提供充分、有效证据证明其已按上述法律规定就合同项下免除其赔偿责任的条款向张瑞廷进行了提示和明确说明的事实，故相应免除其赔偿责任的条款不发生效力，被告保险公司应在其承保的责任范围内，赔偿医疗费用30000元、住院津贴9000元（90天×100元/天）。 对于被告保险公司所称的张瑞廷从事装卸工作,属于四类职业,根据保险单中按投保人职业类别进行不同比例赔偿的约定,其仅赔偿伤残保险金额的50%,即150000元的问题。首先,该条款属于格式条款，且条款中相关职业不同获赔金额不同的内容涉及投保人的切身利益，保险公司应向投保人作出明确的提示说明。但从保险单上，不仅无法显示保险公司履行了提示说明义务，而且未列明各类职业的具体内容和划分标准，保险公司也未举证证明已将庭审中提交的人身职业分类表送达投保人的事实，故不能认定张瑞廷投保时，保险公司已就该约定向张瑞廷履行了必要的提示说明义务。其次，保险公司主张张瑞廷的职业为装卸工人的证据为其员工对李某询问时形成的调查笔录，但从该笔录看，被告公司员工的问题是“伤者在哪上班，工资怎样发放？”，李某回答处记载的是“陈随源个人，现金，干装卸”，在保险公司员工并未询问张瑞廷具体从事何种职业的情况下，记载在李某回答处的“干装卸”这一内容与保险公司员工所询问的问题显得答非所问，故无法确认该“干装卸”内容的真实性。另根据调查笔录、个体户信息等证据，可以认定张瑞廷事故发生前跟随陈随源从事废品收购、销售的事实，在工作过程中，必然会有一些搬运或装卸货物的环节，但这种搬运、装卸工作显然与搬运工人、装卸工人所专门从事的搬运、装卸工作并不相同，不能仅以张瑞廷工作中有搬运或装卸货物的行为就认定其从事装卸职业。故，保险公司提供的证据也不足以证明其关于张瑞廷的职业为装卸工人的主张。综上，被告保险公司既未对保险单格式条款中关于职业不同获赔金额不同的内容向投保人张瑞廷履行明确的提示说明义务，也未证明张瑞廷系搬运工人或装卸工人，从事的工作属于四类职业的事实。因此，保险公司关于按投保人职业类别进行不同比例赔偿的约定,其仅赔偿伤残保险金额的50%,即150000元的辩解理由缺乏事实和法律依据，不予采纳。 诉讼过程中，为确定张瑞廷伤残程度所支出的司法鉴定费2000元、鉴定检查费542元，系因明确保险人赔偿责任所支出的必要、合理费用，应由被告保险公司负担。原告自愿撤回了对被告永安财产保险股份有限公司潍坊中心支公司诸城营销服务部、永安财产保险股份有限公司的起诉，是其民事权利的合法处分，予以准许。 综上所述，被保险人张瑞廷在涉案保险合同期间内，因意外事故受伤致残属于被告保险公司保险责任范围，保险公司所辩称的免赔及按张瑞廷职业进行赔偿的理由并不成立，其应在保险合同约定的医疗费、住院津贴、残疾赔偿金保险金额内予以理赔。张瑞廷在诉讼过程中去世，五原告作为其第一顺序法定继承人，属于保险合同约定的法定受益人，有权要求被告承担给付保险金的责任。因被告保险公司已赔付医疗费23920元、住院津贴8700元，扣除该已赔付费用后，其尚应赔付五原告保险金医疗费6080元、住院津贴300元、残疾赔偿金300000元。司法鉴定费、鉴定检查费应由被告保险公司负担，该费用原告已垫付，可由被告保险公司直接支付给原告。依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条、第十六条、第十七条、第二十三条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条、第十三条第一款，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、第一百四十二条之规定，判决：永安财产保险股份有限公司潍坊中心支公司赔付原告张升海、管炳彩、李某、张某1、张某2保险金医疗费6080元、住院津贴300元、残疾赔偿金300000元，于判决发生法律效力之日起十日内履行完毕。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费5934元，减半收取2967元，由永安财产保险股份有限公司潍坊中心支公司负担；司法鉴定费2000元及鉴定检查费542元，由永安财产保险股份有限公司潍坊中心支公司负担。 二审中，当事人均没有提交新证据，二审查明的事实与一审相同。 本院认为，张瑞廷作为投保人，为其本人在上诉人处投保，交纳保险费，上诉人为该保险出具了电子保险单，双方合同合法有效。被上诉人提交的证据能够证明张瑞廷在涉案保险合同期间内，因意外事故受伤致残，属于上诉人保险责任范围，原审判决认定张瑞廷受伤属于涉案保险合同项下保险事故并无不当。对于上诉人所提“张瑞廷受伤时属于四类职业，按照合同约定应赔付50%”的上诉理由，经审查，张瑞廷事故发生前从事废品收购、销售，在工作过程中发生的搬运、装卸工作显然与搬运工人、装卸工人所专门从事的搬运、装卸工作不同，上诉人提交的证据不足以证实张瑞廷的职业为装卸工人，亦不足以证实其对保险单格式条款中关于职业不同获赔金额不同的内容已对投保人履行了明确说明和提示义务。综上，上诉人的上诉理由均无事实和法律依据，本院均不予采纳。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费5934元，由上诉人永安财产保险股份有限公司潍坊中心支公司负担。 本判决为终审判决。 审判长  王宝成 审判员  刘宇宁 审判员  邵 淼 二〇二〇年十二月二十五日 书记员  王新艳