景德镇市昌江区人民法院 民 事 判 决 书 （2020）赣0202民初1843号 原告：刘全华，男，汉族，1969年6月29日出生，住址：江西省景德镇市昌江区。 委托诉讼代理人：曾纪欣，江西泰方律师事务所律师。 被告：中国人民财产保险股份有限公司景德镇市分公司，地址：江西省景德镇市昌江区瓷都大道**。 负责人：汪杰军，该公司总经理。 委托诉讼代理人：梁涛，江西锦成律师事务所律师。 原告刘全华与被告中国人民财产保险股份有限公司景德镇市分公司（以下简称：人保景德镇分公司）保险合同纠纷一案，本院于2020年11月12日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告刘全华及其委托诉讼代理人曾纪欣、被告人保景德镇分公司委托诉讼代理人梁涛到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告刘全华向本院提出诉讼请求：一、判决被告向原告支付保险理赔费用共计67127.93元；二、判决被告承担本案诉讼费。事实与理由：原告自2018年4月2日起在被告处投保了“‘人人安康’百万医疗保险”保险项目，保险期间为2018年4月3日至2019年4月2日。其后又于2019年3月9日缴费续保，保险期间为2019年4月3日至2020年4月2日。保障内容为“一般医疗费用补偿，每人保险金额￥2000000.00元，给付比例100%，免赔额￥10000.00元。恶性肿瘤医疗费用补偿，每人保险金额￥2000000.00元，给付比例100%。”购买该保险后，原告因病于2020年1月14日进入景德镇市第一人民医院住院治疗，后又于2020年1月20日转院进入上海交通大学医学院附属瑞金医院继续治疗，并于2020年2月4日行OPCAB＋冠状动脉内膜剥脱术手术，后于2020年2月12日出院。经计算，原告为治疗该疾病共花费人民币145990.67元整，原告因此要求被告依据保险相关条款予以理赔。但被告于2020年4月8日向原告出具《拒赔通知书》，以“被保险人不符合‘人人安康’百万医疗保险健康问卷中第四点（被告现任目前及过往未出现过下列疾病、症状或情况：糖尿病、冠心病/冠状动脉狭窄）”为由予以拒赔。但事实上，原告从未签署过所谓“健康问卷”，被告也未曾在投保前将可能产生的拒赔理由及风险告知过原告。其后，原告多次与被告协商未果，要求被告依据保险合同履行其支付理赔费用的义务，但被告一直予以拒绝。经计算，原告因本次疾病共花费医疗费145990.67元，其中，经医保报销金额为68862.74元，剩余自费医疗费金额为77127.93元，依据保险条例约定扣除免赔额人民币10000元整后，被告应赔付的金额共计67127.93元。综上所述，望判如所请。 被告人保景德镇分公司辩称：一、原告2018年4月投保时其当时已经患有冠心病十余年，并且已经进行心脏搭桥手术，其违背诚信原则，带病投保＂人人安康＂百万医疗保险，而其于2020年1月至2020年2月期间住院治疗，也是对其以往的既往病史，冠心病进行治疗住院。故根据保险合同中的《人人安康医疗保险条款》第2.2.1条约定：＂被保险人因下列原因而支出医疗费用的，保险人不承担给付保险金责任：被保资格前所患既往症及保险单中特别约定的除外疾病；答辩人对于本次原告起诉主张的医疗费不承担给付保险金责任。二、原告本次主张的医疗费中只有44826.73元为住院医疗费，其他的32276.2元为原告在药店突击大量购买的药品及营养品，该费用非二级或二级以上公立医院的普通部产生的医疗费。故根据《人人安康医疗保险条款》第2.1.1一般医疗保险责任：＂在保险期间内，被保险人遭受意外伤害或自获得被保资格之日起经过本保险合同约定的等待期后罹患疾病在二级或二级以上公立医院或被保险人认可的医疗机构的普通部接受治疗的，对于其累计支出的2.1.1.1-2.1.1.4中必需且合理的医疗费，在扣除约定免赔额后，在一般医疗保险金额范围内计算并给付保险金。＂故对于原告突击集中在药店购买的药品及营养品32276.2元不属于保险责任，答辩人也不承担该费用的给付保险金责任。三、退一步考虑，＂人人安康＂百万医疗保险保险单保障内容中约定了一般医疗费用补偿，免赔额：人民币10000元。故应扣减免赔额10000元后，再计算给付保险金。综上所述，原告存在既往冠心病并带病投保，且因既往冠心病进行住院治疗，根据保险合同约定，答辩人不承担给付保险金责任。据此，恳请贵院依法作出公正判决。 本院经审理查明：原告经朋友推荐于2018年4月2日起在被告处投保了“人人安康”百万医疗保险项目，保险期间为2018年4月3日至2019年4月2日。其后又于2019年3月9日缴费续保（保单号：PWBK201936020013Z00292），保险期间为2019年4月3日至2020年4月2日。该保险单载明：保障内容为《人人安康医疗保险条款》：“一般医疗费用补偿，每人保险金额￥2000000.00元，给付比例100%，免赔额￥10000.00元。恶性肿瘤医疗费用补偿，每人保险金额￥2000000.00元，给付比例100%。”购买该保险后，原告因病于2020年1月14日进入景德镇市第一人民医院住院治疗，后又于2020年1月20日转院进入上海交通大学医学院附属瑞金医院继续治疗，并于2020年2月4日行OPCAB＋冠状动脉内膜剥脱术手术，后于2020年2月12日出院。 原告2020年1月14日至2020年1月19日在景德镇市第一人民医院住院治疗共支付医疗费14114.31元，经医保统筹支付后个人支付4266.51元。原告2020年1月20日至2020年2月12日在上海交通大学医学院附属瑞金医院住院治疗，支付医疗费99575.16元，经医保统筹支付后个人支付40560.22元。以上原告住院治疗个人共支付44826.73元。2020年1月20日原告在上海交通大学医学院附属瑞金医院产生门诊费用25元。原告在上海交通大学医学院附属瑞金医院住院治疗期间在上海瑞金药房有限公司及上海广慈医学高科技公司购买化学药品制剂、营养保健食品及医药等共计32276.2元。原告该次治疗的自费医疗费部分的77127.93元，要求被告依据保险相关条款予以理赔。被告于2020年4月8日向原告出具《拒赔通知书》，具体理由为：被保险人该次所患疾病属于本保险合同投保前所患既往症，且被保险人不符合‘人人安康’百万医疗保险健康问卷中第4点（被告现任目前及过往未出现过下列疾病、症状或情况：糖尿病、冠心病/冠状动脉狭窄）而予以拒赔。后原告就理赔事项多次与被告协商未果，故诉至本院。 以上事实有原、被告提供的“人人安康”百万医疗保险保险单、“人人安康”医疗保险条款、景德镇市第一人民医院出院记录、上海交通大学医学院附属瑞金医院出院小结、住院发票、住院结算清单及原、被告当庭陈述予以确认，并在卷佐证。 本院认为，本案的争议焦点为：一、被告是否履行了告知义务，让原告对涉案保险合同中关于被告免责内容及合同条款内容得到了充分的认知；二、原告的诉请金额是否合理。 关于争议焦点一，原告刘全华与被告人保景德镇分公司于2020年3月9日订立的“人人安康”医疗保险合同所涉的保险条款系格式条款。因此，被告有义务明确告知投保人相关条款的内容，特别是有关责任免除和投保人、被保险人义务部份，如未履行告知义务，则被告仍应承担责任。被告辩称原告在缔约时未如实告知其既往冠心病并带病投保，且因既往冠心病进行住院治疗，根据保险合同约定，其不承担给付保险金责任，并向本院提交载明“刘全华”签名字样的电子保险确认单，证明其已通过该确认单载明内容向原告明确说明了包括免责条款的保险合同条款。原告对被告辩称的，向其已明确告知合同条款内容予以否认，并提出从未在手机端操作涉案保险的投保，且该电子确认单上载明的尾号为2077的手机号码并非其本人手机号，电子签名亦非其本人所签。故本院认为被告提交该电子保险确认单无法证明其已向原告就保险责任免除履行了明确告知义务，亦无证据证明被告就免责条款中的概念、内容及其法律后果向原告作出解释说明，以便原告明了该条款的真实含义和法律后果，故该免责条款不产生效力，被告的辩解理由不应成立。 关于争议焦点二，根据本案查明的事实，原告自费医疗费中的32276.2元系在上海交通大学医学院附属瑞金医院住院治疗期间在上海瑞金药房有限公司及上海广慈医学高科技公司购买化学药品制剂、营养保健食品及医药等产生的。该费用不符合涉案保险合同条款第2.1.1条约定的罹患疾病在二级或二级以上公立医院或被保险人认可的医疗机构的普通部接受治疗的约定，且费用产生于住院期间，但无医院医嘱，无法证明其为该次治疗的必须且合理费用，故原告要求将该笔支出费用包含在被告的本次治疗而产生的理赔范围内的主张，无事实和法律依据，本院不予支持。2020年1月20日原告在上海交通大学医学院附属瑞金医院产生门诊费用25元，符合涉案保险合同条款第2.1.14条之约定，应纳入本次治疗而产生的理赔范围内。综上，原告住院治疗个人支付44826.73元及住院当日产生的门诊费用25元共44851.73元，按照合同约定扣减免赔额10000元后，应由被告依据涉案保险合同的约定向原告支付保险理赔金34851.73元。 综上，依照《中华人民共和国合同法》第三十九条、第六十条、《中华人民共和国保险法》第十条、第十一条、第十三条、第十四条、第十七条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、第一百四十二条之规定，判决如下： 一、被告中国人民财产保险股份有限公司景德镇市分公司于判决生效之日起十日内向原告刘全华支付保险理赔金34851.73元； 二、驳回原告刘全华其他诉讼请求。 如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费1478元，减半收取计739元，由被告中国人民财产保险股份有限公司景德镇市分公司负担375元，由原告刘全华负担364元。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江西省景德镇市中级人民法院。 审判员  熊冯瑜 二〇二〇年十二月二十八日                            本件与原本核对无异                书记员  邵碧云