吉林省长春市南关区人民法院民事判决书（2020）吉0102民初6771号原告：孟某，女，汉族，1972年9月2日生，现住吉林省长春市南关区。委托诉讼代理人：朱晓林，吉林久弘律师事务所律师。被告：中国太平洋人寿保险股份有限公司济南中心支公司，住所地山东省济南市历下区。负责人：李森，该公司总经理。委托诉讼代理人：张振彬，山东国曜律师事务所律师。被告：山东华劳人力资源有限公司，住所地山东省济南市市中区。法定代表人：李永欣，该公司总经理。委托诉讼代理人：安宁，该公司职员。原告孟某与被告中国太平洋人寿保险股份有限公司济南中心支公司（以下简称太平洋济南公司）、山东华劳人力资源有限公司（以下简称华劳公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2020年11月11日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。孟某委托诉讼代理人朱晓林、太平洋济南公司委托诉讼代理人张振彬、华劳公司委托诉讼代理人安宁到庭参加诉讼。本案现已审理终结。孟某向本院提出诉讼请求：判令太平洋济南公司支付保险理赔款172200元（住院津贴60元／天＊20天1200元、误工费100元／天＊110天=11000.00元、伤残赔偿金160000.00元），并承担诉讼费用。事实和理由：孟某通过华劳公司在太平洋济南公司投保了团体意外伤害保险，约定意外伤害身故、残疾限额为80万元，医疗限额为20万元，住院津贴60元／天，误工费100元／天。孟某于2017年11月13日下午18点分，在下班回家的路上被路过轿车撞伤，后被送至吉大一院进行住院治疗。出院后经吉林瑞光司法鉴定中心鉴定为工伤八级伤残。因华劳公司为投保人，经孟某的同意在太平洋济南公司投保保险，太平洋济南公司应按照保险合同理赔原告的损失，故诉至贵院。太平洋济南公司辩称，1.华劳公司与孟某之间不存在劳动关系，对于华劳公司与金标公司、金标公司与用工单位之间的委托关系均不知情，也不认可；2.太平洋济南公司未承保过《工伤伞》保险，相关协议对太平洋济南公司不发生法律效力；3.意外伤害保险与医疗保险、住院补贴保险均系不同的险种，华劳公司只为孟某投保了（2008）团体意外伤害保险，并没有投保医疗险或住院补贴险等险种，而意外伤害保险的理赔范围为意外伤害造成的身故或残疾，没有关于医疗费、误工费、住院津贴的内容,应驳回关于医疗费、住院津贴、误工费等其他费用的诉讼请求；保险合作协议是一个框架合作协议，具体应以投保单为准；孟某未举证其获得工伤认定的证据，鉴定机构无权认定工伤，因此，即使赔偿，也应按非工伤标准赔偿。华劳公司辩称，华劳公司接受委托向太平洋济南公司投保团体人身保险，保险事故发生在保险期内，应当由太平洋济南公司承担赔偿责任，华劳公司不承担赔偿责任。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。对有争议的证据和事实，本院认定如下：孟某系长春市二道市政建设股份有限公司员工。长春市二道市政建设股份有限公司与吉林省金标人力资源服务有限公司签订《委托代理协议》，约定自2017年1月1日至2017年12月31日，长春市二道市政建设股份有限公司委托吉林省金标人力资源服务有限公司（以下简称金标公司）代为参保“工伤伞产品保障计划事宜”，2017年4月26日，金标公司与华劳公司签订《工伤伞》服务合作协议，约定华劳公司具备《工伤伞》产品保障条款的能力和资格，根据《工伤伞》保障条款将金标公司人员参保享受《工伤伞》产品保障，金标公司将参保人员清单发送至华劳公司的客户专员后，应根据当月合作人数和本协议约定的价格将应付款项付至华劳公司指定账号，华劳公司确认到账后履行参保人员参保手续。保障项目：雇主工伤责任因工死亡、伤残赔偿限额80万元，医疗费用限额20万元，住院津贴60元/天，限365天，误工费100元/天，限365天；非因工意外死亡、伤残赔偿限额20万元，医疗费用限额2万元，住院津贴60元/天，限365天，误工费100元/天，限365天。2017年3月，华劳公司与中国太平洋人寿保险股份有限公司山东分公司（以下简称太平洋山东分公司）签订《保险合作协议》，约定的投保范围为：凡年龄在十六至七十周岁，身体健康、能正常工作的华劳公司在职人员，均可由华劳公司作为投保人向太平洋山东分公司投保本保险计划。保险期间：本承保协议期限为一年（2017年3月1日至2018年2月28日止），到期后华劳公司可继续提出投保意向，经太平洋人险山东分公司同意后协议自动续签，若到期后山东华劳公司未提起投保意向，本协议自动终止……协议时限为2017年3月1日至2018年2月28日止，如双方均无异议，自动生效顺延等内容。其中，工伤类保障范围和金额为：团体意外伤害：1、意外死亡赔付80万元/人；2、意外伤残赔付限额=伤残赔偿比例×80万元/人；保险金额80万元/人。意外伤害医疗保险：1、免赔0元；2、医疗费≤2000元，全额赔付；3、医疗费＞2000元，依据所在地工伤保险规定的报销标准赔付；保险金额20万元/人。意外伤害补贴：1、0免赔；2、住院补贴60元/天；3、其他补贴按实际误工天数为准按100元/天补偿；补贴天数≤365天。2017年9月，山东华劳公司与太平洋山东分公司下设的太平洋济南公司签订团体人身保险单，险种名称是：（2008）团体意外伤害保险，保险期间自2017年10月1日至2017年10月30日止，投保人数46342人，其中包括孟某，保险责任为基本保障（意外身故保险金）及可选保障（意外残疾保险金）。2017年10月27日，孟某吉林街滨河小区602栋排水翻管挖沟时，土方片落砸于沟内，致孟某受伤，后送至吉林大学第一医院二部进行治疗，经诊断为肋骨骨折、胸骨柄骨折、骨盆骨折等，住院36天，花费医疗费68650.08元。出院后，经太平洋济南公司委托，吉林瑞光司法鉴定中心出具《司法鉴定意见书》，依据GB/T16180-2014《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》中5.10.2.12条款标准，孟某肋骨多发骨折及骨盆骨折情况综合评定为九级伤残。认定以上事实的证据有《委托代理协议》、《工伤伞》服务合作协议、《保险合作协议》、团体人身保险单、受伤经过证明、《劳动合同书》、病例、出院诊断、医疗费票据、《司法鉴定意见书》等证据在卷为凭。本院认为，长春市二道市政建设股份有限公司与金标公司签订委托代理协议，由金标公司为长春市二道市政建设股份有限公司的员工（包含孟某）代为参保工伤伞产品保障计划事宜；金标公司与华劳公司签订了《工伤伞》服务合作协议，由华劳公司履行参保人员参保手续；华劳公司与太平洋山东公司签订《保险合作协议》后，又与太平洋山东公司下设的太平洋济南公司签订团体人身保险单，包含孟某在内。华劳公司经营范围包括受用人单位或者劳动者委托，代理社会保险事务，太平洋济南公司对此应是明知的，故长春市二道市政建设股份有限公司为其员工委托其他社会机构与太平洋济南公司签订的保险合同合法有效，长春市二道市政建设股份有限公司系实际投保人、华劳公司为名义投保人，伤者孟某系保险合同的被保险人，双方应按合同约定履行各自的义务。太平洋济南公司辩称保险合同无效的理由不能成立，不予采信。并且华劳公司与太平洋山东公司签订的《保险合作协议》在总则部分还约定了“保险单或其他保险凭证、所附条款、投保单及被保险人名册、合法有效的声明、批注、附贴批单等均为本协议构成部分”，同时，前述《工伤伞》服务合作协议与《保险合作协议》也明确约定了相关保险保障范围和保险理赔标准，因此，《工伤伞》服务合作协议与《保险合作协议》均应系涉案保险合同的组成部分，故应以《工伤伞》服务合作协议、《保险合作协议》、保险单共同作为理赔依据；关于能否按保险合同约定的工伤类保险事故理赔标准予以赔付的问题，保险合同中均未明确约定被保险人在申请理赔时应当进行工伤认定并提供劳动行政部门作出的《工伤认定书》，仅在涉案《保险合作协议》特别约定部分第四条约定：“本协议工伤与非工伤的定性以最新版《工伤保险条例》第三章工伤认定第十四条、第十五条、第十六条为依据进行判定，不含职业病”，而《工伤保险条例》第十四条则规定：“职工有下列情形之一的，应当认定为工伤：（一）在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害的；…”本案中，根据长春市二道市政建设股份有限公司出具的证明及各方庭审陈述，能够认定孟某系在工作时间、工作场所内因工作原因受伤，且太平洋济南公司在孟某出院后，亦委托吉林瑞光司法鉴定中心对孟某所受伤害进行伤残等级鉴定，该鉴定中心依据GB/T16180-2014《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》中5.10.2.12条款标准，作出孟某肋骨多发骨折及骨盆骨折已构成九级伤残的鉴定意见，因此，孟某所受伤害属于保险合同约定的工伤类保险事故。按照合同约定的标准计算，孟某的医疗费：68650.08元；住院津贴：孟某住院36天，每天住院津贴60元，60元/天×36天=2160元；误工费：每天100元，孟某住院36天，医嘱出院后全休一个月，共计66天，100元/天×66天=6600元；伤残赔偿金：80万元×10%=80000元。以上共计157410.08元，太平洋济南公司应当予以赔偿。华劳公司作为受托人，按照约定完成了相关委托事项，不应承担赔偿责任。综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十二条、第十四条的规定，判决如下：中国太平洋人寿保险股份有限公司济南中心支公司于本判决生效后五日内给付孟某保险理赔款157410.08元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1724元，由中国太平洋人寿保险股份有限公司济南中心支公司负担。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于吉林省长春市中级人民法院。审判员 赵金龙 二〇二〇年十二月二十一日书记员李政霖