吉林省长春市南关区人民法院民事判决书（2020）吉0102民初7137号原告：姜涛，男，1963年5月13日出生，汉族，住吉林省长春市绿园区。委托诉讼代理人：熊郑，吉林海聚律师事务所律师。被告：中国太平洋财产保险股份有限公司长春中心支公司，住所地吉林省长春市。主要负责人：刘富军，该公司经理。委托诉讼代理人：尹潇，上海市锦天城（长春）律师事务所律师。第三人：长春市越程物流有限公司，住所地吉林省长春汽车经济技术开发区法定代表人：赵东育，总经理。委托诉讼代理人：乔连建，该公司职员。原告姜涛与被告中国太平洋财产保险股份有限公司长春中心支公司（以下简称太平洋保险）、第三人长春市越程物流有限公司（以下简称越程公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2020年12月10日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行审理。姜涛委托诉讼代理人熊郑、太平洋保险委托诉讼代理人尹潇、越程公司委托诉讼代理人乔连建到庭参加诉讼。本案现已审理终结。姜涛向本院提出诉讼请求：1、请求判令太平洋保险依保险合同支付人身意外伤害保险金意外伤害医疗保险金合计人民币195444.33元；2、本案诉讼费用由太平洋保险承担。事实和理由：姜涛系第三人越程公司的驾驶员，第三人越程公司为其在太平洋保险处投保了团体人身意外伤害保险和附加意外伤害医疗保险，赔偿限额分别为500000元和200000元，保险单号为ACHCYOLE0114B000038M，保险期限自2014年12月3日至2015年12月3日，特别约定了只理赔负责被保险人在物流作业过程中发生的保险事故（交通事故、道路运输途中、装车、卸车、捆绑、修车）。姜涛于2015年2月13日，在天津捷通一汽大众4S店卸车过程中从货车上摔下来，导致右足跟粉碎性骨折，在天津市滨海新区塘沽响螺湾医院急诊处理后被送到中国解放军464医院检查治疗。于2015年2月16日被送到吉林大学中日联谊医院住院手术治疗，于2015年3月9日出院，出院诊断医嘱“全休三个月”，后姜涛按太平洋保险要求委托吉林常春司法鉴定所鉴定：“1、姜涛此次外伤构成十级伤残。2、姜涛此次外伤二次手术费约需壹万壹仟元人民币。”因此，姜涛此次意外伤害损失医疗费、住院伙食费、误工费、护理费、伤残赔偿金、精神抚慰金合计人民币195444.33元，在太平洋保险理赔范围内，并且在保险期限内，姜涛应当依保险合同约定支付保险金。但太平洋保险以无法确定姜涛与越程公司是否存在劳动关系，不能确定投保人与被保险人具有保险利益不予以理赔，姜涛只能先行通过与第三人仲裁和诉讼确定劳动关系，至2020年7月姜涛与越程公司通过长春汽车经济技术开发区人民法院民事调解【（2020）吉0192民初851号】彻底解决劳动争议完成工伤赔偿相关事宜，最终确定姜涛与作为投保人的第三人具有保险利益，太平洋保险应当向被保险人作为受益人进行理赔。为维护自身权益，故提起诉讼。太平洋保险辩称，案涉事故发生于2015年2月13日，根据保险法26条规定，对方的诉讼请求已过诉讼时效，应不予支持。案涉保险合同约定只理赔被保险人物流作业过程中发生的事故，姜涛需对此举证证明，否则请求驳回诉请。越程公司与姜涛有利害关系，其陈述不能证明案发时系物流作业过程当中，且正常的物流作业过程当中，应当有司机签字的货运单，或者事故发生过程的照片为证。姜涛无法证明。从时间上计算，本案已过诉讼时效，不存在中断事由，其鉴定的时间不符合法律规定。越程公司述称，对姜涛诉请无异议。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。对有争议的证据和事实，本院认定如下：姜涛自2013年12月起在越程公司从事货运车辆驾驶员工作。作为越程公司所有的货运车辆司机，姜涛按照越程公司的指派，从事商品车运输工作，领取越程公司支付的劳动报酬，双方存在劳动关系。越程公司为姜涛在太平洋保险处投保了团体人身意外伤害保险和附加意外伤害医疗保险，赔偿限额分别为500000元和200000元，保险单号为ACHCYOLE0114B000038M，保险期限自2014年12月3日至2015年12月3日，约定按照100%比例给付，特别约定了只理赔负责被保险人在物流作业过程中发生的保险事故（交通事故、道路运输途中、装车、卸车、捆绑、修车）。2015年2月13日，姜涛在卸车时摔伤，被送往中国解放军464医院检查治疗，后越程公司将姜涛送往吉林大学中日联谊医院住院治疗，并为姜涛支付了住院期间的医疗费用。姜涛从2015年2月16日至2015年3月9日共住院21天，经医院诊断为：右侧跟骨粉碎性骨折。出院诊断医嘱“全休三个月”。经鉴定姜涛伤残等级为十级。姜涛治疗期间，花费门诊费用2131.65元，住院费用74251.20元。依鉴定，二次手术费用为11000元，伤残赔偿金为32299元×20年×10%=64598元。姜涛主张住院伙食补助费：100元/天×21天=2100元，误工费用（依出院诊断书3个月+住院21天）：298.39元/天×111天=33121.29元，护理费用：154.39元/天×21天=3242.19元。另主张精神抚慰金5000元。上述合计195444.33元。2015年2月13日发生事故之后，姜涛向太平洋保险申请理赔，当日太平洋保险出具《报案登记表》载明出险经过、结果：长春越程物流有限公司装车时从车上摔下，脚步（部）骨折，在天津市中国人民解放军464医院检查，回长春住院，大车×××，挂车无，驾驶员姜涛。之后太平洋保险以越程公司与姜涛不存在劳动关系，不具有保险利益拒绝赔偿。为证明与越程公司存在劳动关系，姜涛自2015年开始诉讼，历经（2015）南民初字第2389号、（2017）吉0192民初157号、（2017）吉01民终2691号三次判决，2018年9月14日劳动能力鉴定，长汽开劳人仲字（2019）第257号劳动仲裁裁决，（2020）吉0192民初851号民事调解，于2020年7月与越程公司解决工伤赔偿相关事宜。本院认为，越程公司与太平洋保险签订的保险合同基于双方真实意思表示，合法有效，双方当事人应根据保险合同的约定行使权利，履行义务。保险事故发生后，太平洋保险应承担相应的保险义务。根据双方签订的保险合同约定，团体人身意外伤害保险和附加意外伤害医疗保险，赔偿限额分别为500000元和200000元，特别约定了只理赔负责被保险人在物流作业过程中发生的保险事故（交通事故、道路运输途中、装车、卸车、捆绑、修车）。姜涛发生事故时是受越程公司指派从事卸车工作，符合保险单约定理赔的情形，2015年2月13日发生事故当日太平洋保险已出具《报案登记表》证明姜涛是在装车时从车上摔下，脚步（部）骨折。太平洋保险辩称无证据证明案发时系物流作业过程中，对此主张不予采纳。事故发生当日，姜涛向太平洋保险报险，太平洋保险以越程公司与姜涛不存在劳动关系，不具有保险利益拒绝赔偿，为证明双方具有劳动关系，姜涛自2015年开始诉讼，于2020年7月与越程公司解决工伤赔偿相关事宜，确定双方具有劳动关系。因姜涛提起诉讼和申请仲裁，诉讼时效已发生中断，姜涛于2020年9月24日向我院提交诉状主张保险理赔一案未过诉讼时效。关于太平洋保险称按照约定，不承担给付误工费、护理费、营养费、后续治疗费用、残疾保险金等主张，太平洋保险主张的合同约定为格式条款，未提供证据证明在与越程公司签订保险合同时尽到了合理提示义务，对太平洋保险的该项主张不予支持。综上，依照《中华人民共和国保险法》第十六条、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉司法解释（二）》第三条第二款、第五条、第九条第二款、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、《最高人民法院关于适用的解释》第九十条的规定，判决如下：中国太平洋财产保险股份有限公司长春中心支公司于本判决生效后立即向姜涛支付保险赔偿金195,444.33元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息案件受理费2104元，由中国太平洋财产保险股份有限公司长春中心支公司负担。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按照对方当事人或者代表人的否人数提出副本，上诉于长春市中级人民法院。审判员 赵金龙 二〇二〇年十二月二十五日书记员 杨相力