四川省广安市中级人民法院 民 事 判 决 书 (2020)川16民终2098号 上诉人（原审被告）：中国人民财产保险股份有限公司广安市分公司，住所地广安市广安区万盛东路**。 负责人：李华，副总经理。 委托诉讼代理人：周庆，男，系该公司员工。 委托诉讼代理人：张红军，四川爱众律师事务所律师。 被上诉人（原审原告）：廖琴，女，汉族，生于1979年11月19日，住四川省武胜县。 委托诉讼代理人：严光华，四川亚美律师事务所律师。 上诉人中国人民财产保险股份有限公司广安市分公司（以下简称中国人保广安分公司）因与被上诉人廖琴人身保险合同纠纷一案，不服四川省广安市广安区人民法院(2020)川1602民初5453号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年12月9日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。 中国人保广安分公司上诉请求：1.撤销一审判决书第一项判决，依法改判驳回被上诉人的诉讼请求；2.案件受理费由被上诉人承担。事实和理由：1.一审判决认定，被上诉人于2016年体检发现右肺上结节，后多次复查，结节无明显消退和增大，2020年5月27日被确诊为微浸润性癌，进行的手术也是摘除结节。根据保险合同第2.2责任免除—2.21约定，被上诉人因既往症而支出的医疗费用，上诉人不承担赔偿或保险金给付责任。2.上诉人明知在投保前检查肺部有结节，且多次复查，与被上诉人签字确认的《“人人安康”百万医疗保险健康问卷》第2项情形不符，违反了如实告知义务，根据《中华人民共和国保险法》的规定，上诉人对于解除合同前发生的保险事故，不承担给付保险金的责任，并且不退保险费。3.一审判决错误认定《“人人安康”百万医疗保险健康问卷》中“健康检查结果有异常”有不同的解释。若被上诉人不是认为肺部结节是异常情况，就不会多次复查，所以被上诉人完全能理解“检查结果异常”的含义，从字面上看没有不同解释。综上，请求二审法院支持上诉人的上诉请求，依法改判。 廖琴辩称，被上诉人廖琴的情形并不是保险合同中所载明的既往病史，上诉人也没有要求被上诉人告知，根据保监会发布的《保险销售行为可以回溯管理暂行办法》，保险机构销售给自然人的保险产品应该录音、录像，上诉人在一审中没有出示相关的资料来印证上诉人要求被上诉人需要向保险人说明的范围和内容。上诉人任意拒赔损害了被上诉人作为投保人的合法权益，没有秉持保险公司诚信经营的义务，况且本案与胡润祥诉中国人保广安分公司人身保险合同纠纷一案【（2020）川1602民初5370号】情况类似，上诉人已经履行了赔偿义务。综上，请求驳回上诉，维持原判。 廖琴向一审法院起诉请求：1.判令中国人保广安分公司向廖琴支付保险金43,320.17元；2.本案诉讼费由中国人保广安分公司承担。 一审法院认定事实：2018年12月10日，廖琴在中国人保广安分公司处购买了“人人安康”百万医疗保险，其保险期限自2018年12月11日零时至2019年12月10日二十四时止。投保人和被保险人均系廖琴，投保时，中国人保广安分公司向廖琴进行了“人人安康”百万医疗保险健康问卷，问卷内容为投保人应对被保险人的充分了解的基础上履行如下告知义务，若被保险人健康状况与下述告知内容不符，本保险有权不同意承保。若发生保险事故，本保险人不承担给付保险金责任。其中第2条为被保险人过去1年内未曾发现健康检查结果异常（包括但不限于血液、超声、影像、内镜、病理检查），或发现健康检查结果异常但医生未曾对被保险人提出进一步复查、治疗或手术建议，但因下列情况不属于健康检查结果异常……，在告知书尾部对于上述条件，被保险人的健康状况是否完全符合，廖琴在“是”一栏打勾，并签字。后廖琴缴纳了保费458元，中国人保广安分公司为廖琴出具了保险单、保险条款，保障内容为一般医疗费用补偿，每人保险金额1,000,000元，给付比例为100%，免赔额10,000元，恶性肿瘤医疗费用补偿，每人保险金额1,000,000元，给付比例100%。2019年12月9日，廖琴又向中国人保广安分公司缴纳了保费436元对上述所购保险进行了续保，续保期限自2019年12月零时起至2020年12月10日二十四时止。2020年5月25日廖琴因病到重庆新桥医院住院治疗，重庆新桥医院诊断证明病情摘要记载因体检发现右肺上结节四年，入院患者于2016年于川北医学院体检发现右肺上结节，无咳嗽，咳痰、无咯血，无声嘶、胸背部疼痛，无发热、盗汗、颜面潮红、无恶心、呕吐、无腹胀、腹痛。后多年于当地医院多次复查胸部CT，肺部结节无明显消退及增大。未予以特殊治疗。后多次复查胸部CT，肺部结节影无明显变，建议手术治疗。2020年5月27日行胸腔镜下右上肺楔形切除术，右下肺楔形切除术，出院诊断为右上肺原位癌、右下肺原位癌。该次手术廖琴花去住院医疗费用57,372.66元，统筹内费用27,211.62元，个人现金支付43,320.17元。 同时查明：在2018年9月20日廖琴投保前，在重庆市人民医院体检中心的体检报告里没有关于上述肺部结节异常的结论。2020年9月9日，中国人保广安分公司向廖琴出具了保险理赔告知书，内容为因廖琴于2016年到川北医学院体检发现右肺上结节，无咳嗽，咳痰、无咯血，无声嘶、胸背部疼痛，无发热、盗汗、颜面潮红、无恶心、呕吐、无腹胀、腹痛。后多年于当地医院多次复查胸部CT，肺部结节无明显消退及增大。未予以特殊治疗。2018年12月于重庆新桥医院呼吸内科就诊，同月投保了人人安康百万医疗保险，后多次复查胸部CT，肺部结节影无明显变化。于2020年5月27日在重庆新桥医院，对右上肺、下肺磨玻璃结节活检，诊断符合微浸润性腺癌。本次因肺上结节被确认为癌症的案件，属于在投保之前患有的既往症，他公司对此拒绝赔付。 一审庭审中，中国人保广安分公司称廖琴在投保前就已经于2016年到川北医学院体检发现右肺上结节，2018年12月于重庆新桥医院呼吸内科就诊，违反了告知书第2条“被保险人过去1年内未曾发现健康检查结果异常（包括但不限于血液、超声、影像、内镜、病理检查），或发现健康检查结果异常但医生未曾对被保险人提出进一步复查、治疗或手术建议”的告知义务，因此拒绝赔付。 一审法院认为：公民的合法权益应当受到法律保护。对于廖琴是否违反了如实告知的义务，投保前中国人保广安分公司向廖琴进行了“人人安康”百万医疗保险健康问卷，问卷内容为投保人应对被保险人的充分了解的基础上履行如下告知义务，若被保险人健康状况与下述告知内容不符，本保险人有权不同意承保。若发生保险事故，本保险人不承担给付保险金责任。其中第2条为被保险人过去1年内未曾发现健康检查结果异常（包括但不限于血液、超声、影像、内镜、病理检查），或发现健康检查结果异常但医生未曾对被保险人提出进一步复查、治疗或手术建议，但因下列情况不属于健康检查结果异常……上述调查问卷写明被保险人过去1年内未曾发现健康检查结果异常（包括但不限于血液、超声、影像、内镜、病理检查），但并未向投保人明确说明所谓检查结果异常的具体含义，异常的标准如何界定。廖琴虽在2016年到川北医学院体检发现右肺上结节，但是也并没有咳嗽，咳痰、无咯血，无声嘶、胸背部疼痛，无发热、盗汗、颜面潮红、无恶心、呕吐、无腹胀、腹痛。后多年于当地医院多次复查胸部CT，肺部结节无明显消退及增大，也未予以特殊治疗，也未影响廖琴的正常生活，廖琴作为不具备专业医学及保险知识的普通民众，显然不认为上述情况为健康检查异常。并且在投保前廖琴的当年的体检结论中也未有关于上述肺部结节异常的结论。而该份调查问卷，以统一制作的格式条款形式出现，中国人保广安分公司也未对廖琴作出详尽的询问讲解使之明确其所谓的异常的具体含义。故中国人保广安分公司作为格式条款的提供一方，在双方对“健康检查结果异常”的具体含义有不同的解释的，应当作出有利于被保险人的解释，故中国人保广安分公司辩称廖琴未尽到如实告知义务的理由不能成立，2020年5月27日廖琴才被确认为癌症，显然也不属于既往病症，中国人保广安分公司拒赔的理由不能成立，中国人保广安分公司应当按照合同约定履行支付保险金的义务。故廖琴请求中国人保广安分公司支付医疗费用未予报销的部分43,320.17元，一审法院予以支持。据此，依照《中华人民共和国合同法》第六十条、《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决：一、限中国人民财产保险股份有限公司广安市分公司于判决书生效后十五日内向廖琴支付医疗费用43,320.17元；二、驳回廖琴的其他诉讼请求。本案受理费884元，减半收取442元，由中国人民财产保险股份有限公司广安市分公司负担。 二审中，双方当事人均未提交新证据。 经审查，二审查明的事实与一审认定的一致，本院予以确认。 本院认为，本案的争议焦点为廖琴是否履行了忠实告知义务及中国人保广安分公司是否能够依据人人安康医疗保险条款2.2.1条免责条款免除其赔偿责任。 一、关于廖琴是否履行了忠实告知义务的问题。《中华人民共和国保险法》第16条的规定，订立保险合同，保险人应当向投保人说明保险合同的条款内容，并可以就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问，投保人应当如实告知。依据该规定，投保人或被保险人只须就保险公司询问的有关问题如实回答即可，对于保险公司没有询问的事项，投保人、被保险人不负有告知义务，也不能构成保险人拒绝赔付的理由。本案中，中国人保广安分公司向廖琴进行询问采取的是问卷方式，其与本案有关的内容为第2条，即：被保险人过去1年内未曾发现健康检查结果异常（包括但不限于血液、超声、影像、内镜、病理检查），或发现健康检查结果异常但医生未曾对被保险人提出进一步复查、治疗或手术建议……。而从查明的事实来看，廖琴投保前的2018年9月20日在重庆市人民医院体检中心的体检报告里没有关于上述肺部结节异常的结论，在此后的2018年12月于重庆新桥医院就诊后医院也没有建议其治疗或手术建议。即便廖琴在2016川北医学院的CT检查报告中存在右上肺结节的记录，从保险人的要求上也不应属于其报告的内容，而且对该情况，医生并未要求其治疗或用药，廖琴作为不具备专业医学及保险知识的普通民众，在保险人未作特别说明的情况下，显然无法判断上述情况是否为被保险风险特殊性质的事实或可能影响投保的非正常事实，相应的其在投保时也不可能认识到该情况应当属于报告的事项。因此，应当认定廖琴在投保时已经向中国人保广安分公司履行了如实告知义务。 二、中国人保广安分公司是否能够依据人人安康医疗保险条款2.2.1条免责条款免除其赔偿责任的问题。人人安康医疗保险条款2.2.1条约定中国人保广安分公司对既往症的治疗费用不承担赔付责任，8.26条对既往症进行了解释，是指在被保险人获得被保资格之前罹患的被保险人已知或应该知道的有关疾病或症状。包括：1.被保险人获得被保资格前，医生已有明确诊断，长期治疗未间断；2.被保险人获得被保资格前，医生已有明确诊断，治疗后症状未完全消失，有间断用药情况；3.被保险人获得被保资格前发生，未经医生诊断和治疗，但症状已经显现足以促使一般普通谨慎人士引起注意并寻求诊断、治疗或护理的病症。从本案查明的事实表明，廖琴虽在2016年到川北医学院体检发现右肺上结节，但是并没有咳嗽、咳痰，无咯血，无声嘶、胸背部疼痛等症状，也无发热、盗汗、颜面潮红，无恶心、呕吐，无腹胀、腹痛等明显特征。后到医院进行复查胸部CT，检查的医院也未作出癌症的相关诊断结果，也未予以特殊治疗。期间2018年9月20日在重庆市人民医院体检中心还诊断为正常。直到2020年5月27日，廖琴才被确认诊断符合微浸润性腺癌，但此时廖琴已经取得被保资格，对于被保险人获得被保资格后发生的保险责任，保险人应当依据保险合同承担赔付义务。因此，本案廖琴所属情形显然不属于人人安康医疗保险条款8.26条所列举的既往病症，中国人保广安分公司依据人人安康医疗保险条款2.2.1条拒赔的理由不能成立。 综上所述，中国人保广安分公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费884元，由中国人民财产保险股份有限公司广安市分公司负担。 本判决为终审判决。 审 判 长  胡 成 审 判 员  阳晓川 审 判 员  张登贵 二〇二〇年十二月二十八日 法官助理  刘春霞 书 记 员  程静平