江西省德兴市人民法院民 事 判 决 书（2020）赣1181民初1131号原告：戴莲花，女，1984年2月8日出生，汉族，江西省德兴市人，住江西省德兴市。委托诉讼代理人：王志明，江西乐安律师事务所律师。被告：华夏人寿保险股份有限公司上饶中心支公司，住所地江西省上饶市信州区滨江西路66号1.2.3.5幢2#2901—2918，统一社会信用代码91361100MA35JFBB19。诉讼代表人：潘璐莹，该公司负责人。委托诉讼代理人：赵慧靖，该公司员工。委托诉讼代理人：陈翊，该公司员工。被告：华夏人寿保险股份有限公司德兴支公司，住所地江西省德兴市银城街道聚远大道铜都国际酒店北楼606—609，统一社会信用代码91652824MA35Y9LA2A。诉讼代表人：齐璇，该公司负责人。原告戴莲花诉被告华夏人寿保险股份有限公司上饶中心支公司、华夏人寿保险股份有限公司德兴支公司人身保险合同纠纷一案，本院于2020年7月27日立案后,依法适用简易程序，公开开庭进行了审理，原告及其委托诉讼代理人王志明，被告华夏人寿保险股份有限公司上饶中心支公司委托诉讼代理人赵慧靖、陈翊到庭参加诉讼，被告华夏人寿保险股份有限公司德兴支公司经本院合法传唤，无正当理由拒不到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告戴莲花的诉讼请求：1、判决二被告继续履行合同编号为8808115387873188、8808116027261588的二份保险合同，并由二被告向原告支付各项保险理赔款合计79728.2元（其中医疗险4728.2元＋重疾险（100000＋150000）元×30%）；2、本案诉讼费用由被告承担。事实和理由：2018年7月份，原告因无固定工作，被被告公司驻德兴办事处的业务员曾健生介绍，成为被告公司德兴驻点的一名保险业务销售人员，原告入职后公司要求原告每天到德兴驻点即德兴市上早课等，按一个月1200元付底薪，另外根据原告个人业务提成结算工资、给予相关福利待遇。原告成为业务员后，迫于业绩压力，原告先后找自己姐姐、表哥给其子女买寿险产品，也给自己的儿子买了“福临门”险种，后因业绩仍无法满足公司要求，当时的德兴公司区域经理周某找到原告，要求原告再努把力，完成自己及公司整体业务，原告当时能说服购买保险的亲戚已经基本购买了相关寿险品种，因此原告为了完成任务，只能自己给自己购买寿险。2018年9月8日，原告以前夫胡深为投保人，自己为被保险人购买了一份“华夏医保通（普惠版）医疗保险”的寿险品种（保险单号：8808115172569288），2018年9月28日，原告以自己为投保人、被保险人再次购买了一份“华夏常青树（多倍版）重大疾病保险”（保险单号：8808115387873188，保额10万元），由于业务员三个月内如果没有业务，则被告处系统直接将原告作“下号”处理（取消业务员资格），相关的福利待遇会被取消，因此，原告又于2018年11月30日自己出钱投保了一份“华夏常青树（多倍版）重大疾病保险”（保险单号：8808116027261588，保额15万元），以上三份保险原告均按规定缴纳了保费，缴费地点（合同签订地）为德兴市，保险合同成立并生效。2019年，原告缴纳了保费续保以上三份保险。2020年3月27日，原告在南昌市洪都中医院经检查被确诊为宫劲原位癌，原告考虑到自己在被告处投保了相关保险，而且根据保险条款，投保人一经确认有原位癌，原告所投保的“华夏常青树（多倍版）重大疾病保险”应当按照轻症项目，直接按保险金额30%先行支付理赔款75000元（250000元×30%），原告按被告的要求提供了相关病历，包括原告投保前及投保后的部分体检病历资历，未曾想到被告以原告投保时未尽如实告知义务拒绝理赔，并通知原告退还保费，但原告未同意。2020年4月13日，原告到南昌市洪都中医院住院治疗7天，行子宫切除术等治疗手段后于2020年4月20日出院，此次住院治疗除医保报销外，原告个人承担14728.2元，根据“华夏常青树（多倍版）重大疾病保险”条款，该医保外费用应由被告理赔，但被告亦予拒绝。原告认为，原告在被告处投保相关保险时，从不知原告自己有本案所涉疾病，此前均为在医院的一般体检，且原告在德兴市中医院多次体检，医生均告知为一般的炎症，并没有要求原告继续治疗，体检的结果与宫劲原位癌没有任何关联，原告直至2019年9月18日在省妇保医院检查结果亦没有异常症状，原告购买上述保险，完全是为了满足业务而投保，并非故意隐瞒相关情况而投保，而且原告被确诊为原位癌时已经为第二年续保后查知，如果原告对相关疾病知情，不可能拖如此长的时间治疗，故被告以该理由拒绝理赔，既有违客观事实，亦不符合公平、诚实信用原则，其抗辩理由不能成立。因此，被告应当支付各项保险理赔款合计79728.2元。综上，现为维护原告的合法权益，现原告特依据《民事诉讼法》第119条之规定诉至法院，请依法判处。原告为支持其诉求，向本院提交如下证据：1、原告身份证复印件、被告企业信用信息各一份，拟证明原告身份情况、被告企业信息及诉讼主体资格。2、华夏医保通（普惠版）医疗保险单（保险单号：8808115172569288）及部分条款、华夏常青树（多倍版）重大疾病保险单（保险单号：8808115387873188）及部分条款、华夏常青树（多倍版）重大疾病保险单（保险单号：8808116027261588）及部分条款、银行流水交易明细一组，拟证明华夏医保通（普惠版）医疗保险投保人为胡深，被保险人为原告，保险时间为2018年9月09日零时起生效，一般医疗保险金（原位癌）为医保外个人承担部分扣除1万元免赔额后产生的费用；华夏常青树（多倍版）重大疾病保险（保险单号：8808115387873188）投保人、被保险人为原告，保险时间为2018年9月29日零时起生效，保险金额为10万元，轻症疾病保险金（原位癌）为基本保险金额的30%给付轻症疾病保险金；华夏常青树（多倍版）重大疾病保险（保险单号：8808116027261588）投保人、被保险人为原告，保险时间为2018年12月1日零时起生效，保险金额为15万元，轻症疾病保险金（原位癌）为基本保险金额的30%给付轻症疾病保险金；上述三份人寿保险投保人胡深及原告均按年度缴纳保险费进行续保。3、南昌市洪都中医院诊断意见书、出院记录、费用清单、医疗费发票一组，拟证明原告在第二年续保期间被诊断为宫颈原位癌，符合在被告处投保的保险所约定的“轻症疾病”，被告应当按保险合同支付理赔金79728.2元的事实（一般医疗保险金4728.2元，轻症疾病保险金75000元）。4、理赔决定通知书（客户留存）一份，拟证明被告以原告故意不履行如实告知义务拒绝支付三份保险理赔款。5、体检单六份，拟证明原告日常体检为一般炎症（宫颈炎），与宫颈癌没有必然关联，原告并非隐瞒相关事实而投保；原告投保一年后（2019年9月17日）体检仍未查出任何病变，被告以原告体检有炎症推定原告不尽如实告知义务显失公平，排除了原告主要权利，格式条款无效。6、证人周某身份证复印件及调查笔录、保险单、荣誉证书各一份，证明原告系被告公司业务员，原告系为满足业务而投保涉案保险，并非故意不履行告知义务投保，被告拒绝理赔有失诚信。被告华夏人寿保险股份有限公司上饶中心支公司辩称，被答辩人的诉请没有事实依据与法律依据，被答辩人的诉请依法不能得到支持，被答人的保险合同系与答辩人华夏人寿保险股份有限公司上饶中心支公司签订和答辩人华夏人寿保险股份有限公司德兴支公司无关，德兴支公司不是本案的适格被告。被答辩人在诉状中的表述明显与事实不符，被答辩人于2018年6月26日在德兴市中医院门诊检查宫颈液基细胞学检测报告意见为非典型鳞状细胞，建议复诊。临床诊断为宫颈炎，送检后2018年7月19日经江西迪安华星医学检验所病理诊断为(宫颈)低级别鳞状上皮内病变。2018年7月24日在江西省妇幼保健院门诊检査病理诊断为(宫颈)低级别鳞状上皮内病变(LSIL/CIN)。但被答辩人在明知自己患有(宫颈)低级别鳞状上皮内病变的情况下却故意隐瞒该事实，分别于2018年9月9日、2018年9月28日、2018年12月1日在答辩人华夏人寿保险股份有限公司上饶中心支公司为自己购买了三份保险合同。被答辩人认为答辩人戴莲花投保时未向保险公司明确告知其既往病史的行明显违反了《中华人民共和国保险法》第十六条第四款“投保人故意不履行如实告知义务，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费”的规定。综上所述，恳请法院查明事实，依法驳回被告答辩人的诉讼请求，依法维护答辩人合法权益。被告华夏人寿保险股份有限公司上饶中心支公司为支持其主张，向法院提供如下证据：1、门诊病历、检查报告、保单健康告知截屏一组，证明原告在投保前就已明知自己患有宫颈部位的相关疾病，但在投保时却故意隐瞒未向被告如实告知；保单健康告知截屏证明我司有询问被保人戴莲花最近两年是否有过门诊，其回答为否。此项询问并非特定针对是否患有宫颈原位癌的询问，凡是在医院进行过门诊均应如实告知，我们的如实告知与是否有原位癌没有关系，不管是故意隐瞒还是过失不如实告知都是保险法规定的未如实告知。2、核保结论截屏一份，证明原告未告知的宫颈部位的相关疾病病史已经影响到保险人对承保危险的正确预估和判断，如原告投保时如实告知，其重疾病和医疗险很可能是延期，至少也要除外宫颈恶性肿瘤和宫颈疾病的保险责任。3、通话录音、微信聊天记录各一份，证明原告投保主要目的是为了完成业绩，在投保过程中为了能及时承保，原告并未将其宫颈部位相关疾病病史放在心上，故意没有如实告知。被告华夏人寿保险股份有限公司德兴支公司经本院合法传唤未到庭，未进行答辩和质证，也未提供证据。经审理查明，2018年7月份，原告成为被告华夏人寿保险股份有限公司德兴支公司的工作人员。为了完成工作业绩，2018年9月8日，原告以胡深为投保人，自己为被保险人购买了一份“华夏医保通（普惠版）医疗保险”，保险合同编号8808115172569288；2018年9月28日，原告以自己为投保人、被保险人又购买了一份“华夏常青树（多倍版）重大疾病保险”,保险合同编号8808115387873188，保险金额10万元；2018年11月30日，原告以自己为投保人、被保险人再次购买了一份“华夏常青树（多倍版）重大疾病保险”，保险合同编号为8808116027261588，保险金额15万元，以上三份保险原告均按规定缴纳了保费，2019年，原告也依约缴纳了续期保费。2020年3月27日，原告在南昌市洪都中医院经检查被确诊为宫颈原位癌，2020年4月13日至2020年4月20日，住院治疗7天，此次住院治疗除医保报销外，原告个人承担14728.2元。出院后，原告向被告提出理赔申请，2020年4月22日，被告华夏人寿保险股份有限公司上饶中心支公司作出理赔决定通知书，以原告故意不履行如实告知义务为由，解除保险合同，不给付保险金。为维护自身合法权益，原告提出前述诉讼请求。另查明，2018年6月26日至2018年8月10日，经德兴市中医院、江西省妇幼保健院诊断检查，原告患慢性宫颈炎、上皮增生、宫颈管少许粘膜组织慢性炎；2019年9月18日，原告在江西省妇幼保健院的复查意见为未见上皮内病变细胞或恶××变；原告在投保时曾向被告公司工作人员陈述患宫颈炎的事实，但被告工作人员在保险合同个人情况告知书中均勾选的是“否”。本院认为，原告与被告华夏人寿保险股份有限公司上饶中心支公司签订的三份保险合同是双方真实意思表示，其内容不违反法律、行政法规禁止性规定，合法有效。关于原告戴莲花在签订保险合同时是否履行如实告知义务的问题。本院认为，《中华人民共和国保险法》第十六条规定，订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问时，投保人应当如实告知。本案中，原告在德兴市中医院、江西省妇幼保健院的诊断检查结果为宫颈炎，直至2020年3月27日，才在南昌市洪都中医院检查时被确诊为宫颈原位癌，作为不具备专业医学知识的投保人和被保险人，在医院未确诊的情况下，对于自身是否患有或怀疑患有癌症、肿瘤类疾病是无法作出判断的。通过庭审调查，可以证实本案原告在投保时，是向被告公司工作人员陈述了自身患有妇科类炎症的情况的，但被告公司工作人员为了完成工作业绩，仍在保险合同个人情况告知书的相关告知事项中勾选“否”的行为，不属于违反了投保人的如实告知义务。另，依据《中华人民共和国保险法》的规定和涉案保险合同中“如实告知”条款项下的约定，保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。诉讼过程中，被告也未能提供合法有效证据证实，如本案原告存在故意或因重大过失未履行如实告知其诊疗过程的情况，足以影响其决定是否同意承保或者提高保险费率，因此应由被告承担举证不能的不利后果。综上所述，被告保险公司主张解除涉案保险合同的抗辩本院不予支持，仍应依保险合同的约定承担赔付保险金的责任。关于赔付保险金数额的问题。本院认为，华夏医保通（普惠版）医疗保险条款约定，若被保险人因意外伤害或于等待期后因意外伤害的原因，必须住院治疗的，保险人对于被保险人实际支出的合理必要的住院医疗费用超过免赔额的部分按约定的给付比例给付住院医疗保险金。本案医疗费原告个人承担14728.2元，约定的给付比例为100%，免赔额为10000元，故原告要求被告赔付4728.2元医疗费的诉请，本院予以支持；华夏常青树（多倍版）重大疾病保险条款约定，若被保险人因意外伤害或于本合同生效或最后一次复效之日起90日后因意外伤害以外的原因导致初次患本合同所列的轻症疾病，保险人将按合同基本保险金额的30%给付轻症疾病保险金。本案原告所患的宫颈原位癌为保险合同中约定的轻症疾病，故原告要求被告按保险金额的30%赔付保险金的诉请，本院予以支持。据此，依据《中华人民共和国保险法》第二条、第十六条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十四条之规定，判决如下：一、由被告华夏人寿保险股份有限公司上饶中心支公司在本判决生效之日起十日内向原告戴莲花支付保险金79728.2元。二、驳回原告戴莲花的其他诉讼请求。如未按本判决指定期限内履行金钱给付义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费897元（减半收取），由被告华夏人寿保险股份有限公司上饶中心支公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于上饶市中级人民法院。审判员  王志坚二〇二〇年十二月二十一日书记员  黄远卉