北京市通州区人民法院民 事 判 决 书（2019）京0112民初22502号原告：马万君，男，1973年5月10日出生，汉族，无职业，户籍地吉林省长春一汽生活区。委托诉讼代理人：王昭，长春汽车经济技术产业开发区天平法律服务所法律工作者。被告：阳光人寿保险股份有限公司北京分公司，营业场所北京市通州区云景北里53号楼16层1612、1616号。负责人：邓侃，总经理。委托诉讼代理人：姚林娜，女，阳光人寿保险股份有限公司北京分公司职员。原告马万君与被告阳光人寿保险股份有限公司北京分公司（以下简称阳光人寿公司）人身保险合同纠纷一案，本院受理后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理，原告马万君的委托诉讼代理人王昭、被告阳光人寿公司的委托诉讼代理人姚林娜到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告马万君向本院提出诉讼请求：1、判令被告赔偿医疗费64734.44元住院津贴3020.16元，伤残赔偿金137280元（按鉴定意见计算）；2、被告承担本案诉讼费用及代理费4500元、交通费住宿费共计1000元。事实和理由：马万君作为被保险人于2018年4月1日经工作单位长春国帆劳务服务有限公司（以下简称：国帆公司）委托中人管协（北京）企业管理中心（以下简称：中人管协）在阳光人寿公司处参保阳光人寿和泰团体意外伤害保险、阳光人寿和泰团体意外伤害医疗保险、阳光人寿附加意外团体意外伤害住院津贴医疗保险，在保险期间自2018年4月19日，马万君在工作中受伤，后被送至吉林大学中日联谊医院救治，经诊断为左前臂完全离断、左前臂、上臂、腋窝皮肤脱套伤，左上肢绞伤，当日进行左前臂扩创术、左上肢撕脱皮回植，左前臂桡尺骨骨折复位内固定术、桡动脉吻合术、封闭负压引流VSD术。住院33天支出医疗费93421.08元。保险事故法神过后，马万君多次与阳光人寿公司协商理赔事宜，但其只赔偿了医疗费及住院津贴31634.53元，剩余医疗费及住院津贴67066.55元阳光人寿公司拒绝赔偿，关于伤残赔偿金，阳光人寿公司以必须通过单位办理为由拒绝马万君的赔偿请求，阳光人寿公司的行为侵犯了马万君的合法权益，故提起诉讼。被告阳光人寿公司辩称：我司已根据中人管协的协议要求进行了赔付。马万君作为中人管协承保协议中约定的被保险人于2018年4月加入到该保障计划中，保险期间为一个月，费率为18元/月，适用1-3类人员。2019年3月20日收到申请，2019年4月8日支付了马万君伤残赔偿金102720元。具体赔付情况如下：1.意外伤害医疗保险赔付，申报金额总额为94109.13元，自付药品金额25476.68元，其余金额为68632.45元，赔付比例为0.428，故意外伤害治疗支付理赔金为29374.69元；2.住院津贴赔付：共计住院33天，每天金额为160元，共计5280元，赔付比例为0.428，故住院津贴为2259.84元；3.马万君2018年12与25日经吉林大学司法鉴定中心鉴定结果为左手缺失占双方缺失的50%。根据承保协议伤残赔付比例为30%，经核实实际职业与系统不符，按照比例进行赔付，比例为0.428，伤残赔偿金为24万*0.428=102720元。比例赔付基数为0.428，原因为第一、协议在保险利益上存在瑕疵，马万君投保过程中描述为：“2018年4月1日经工作单位长春国航劳务服务有限公司委托中人管协在被告处进行参保”，此描述说明马万君为长春国航劳务员工，与中人管协不存在劳动合同关系。第二、根据承保人提供的表格显示，马万君为“矿石手工艺品加工工人”（职业号码：16***06），分类为3类。出险后，根据理赔调查报告，其职业为化学肥料生产工人（职业号码：16***00），分为4类，属于投保时职业类别与实际职业类别不符。根据2018年签署的承保补充协议2，第九条、涉及到下列情况采取协议赔付方式，赔付比例按照具体案件而定，1.被保险热出险的职业类别与投保的职业类别不符。同时，该协议确定了2017年和2018年的全部赔付案件按此执行。故此案进行比例赔付。原告马万君围绕其诉讼请求向本院提交了国帆公司企业信息及证明材料、保险单、诊断书、住院病历、住院收据及发票明细结算单、理赔给付通知书、鉴定意见书。阳光人寿公司提交了承保协议、保险合同、保险条款、保全手续、调查报告、职业类别分类表、系统截图、补充协议、保监会通知、理赔金支付截图。本院经审理认定事实如下：阳光人寿公司提交《保险承保协议》，该协议甲方为中人管协，乙方为阳光人寿公司，约定兹经双方友好协商后制定专属保险承保协议，保险单，保险单或其他保险凭证、所附条款、投保单及被保险人名册、合法有效的声明、批注、附贴批单等均为本协议构成部分。投保范围，凡年龄在十六至七十周岁，身体健康、能正常工作的甲方在职人员，均可由甲方作为投保人向乙方投保本保险计划。本承保协议有效期为一年。保险费：1-3类职业类别18元/人/月（不足一个月的按0.6元/人/天缴费），4-5类职业40元/人/月（不足一个月的按1.33元/人/天缴费）。该承保协议约定了1-3类职业类别工伤意外保障范围及金额。4-5类职业类别工伤意外保障范围及金额，伤残赔付比例表，其中七级伤残的赔付比例为30%。该协议约定，本协议为新保合同，各险种按条款执行，特别约定除外。意外伤害保险详见2009男1月呈报中国保监会备案的《阳光人寿和泰团体意外伤害保险条款》、附加意外伤害医疗保险详见2009年9月呈报中国保监会备案的《阳光人寿附加团体意外伤害医疗保险条款》附件意外伤害住院津贴医疗保险，详见2010年1月呈报中国保监会备案的《阳光人寿附加团体意外伤害住院津贴医疗保险》。特别约定：一、本协议按照约定的拒保范围，1-3类职业类别保单不承担对渔民、船员及其他海上作业人员；看鲁昂经及钻油井工人，火药爆竹工人与爆破工人……该协议还约定了其他内容。马万君提交保险单，约定投保人为中人管协，被保险人数为17975人，合同生效日2018年4月1日，合同期满日2018年4月30日。保险费合计为323550元。险种名称：阳光人寿附件团体意外伤害住院津贴医疗保险，最高保险金额：690240000元，阳光人寿附件团体意外伤害医疗保险，最高保险金额3595000000元，阳光人寿和泰团体意外伤害保险，最高保险金额14380000000元，签发日期为2018年4月30日。保障计划明细中载明，团体意外伤害医疗保险责任，保险金额20万元，附加团体意外住院津贴及重症监护室津贴160元，意外身故保险金80万元，意外伤残保险金80万元。阳光人寿公司团体保险投保单显示，投保人为中人管协，行业类别为集体所有，员工总数为17975，被保险人数为17975人。投保人声明：1.本投保人已收到贵公司提供的所投保保险的保险合同条款。2.贵公司已对保险合同的条款内容有关确认被保险人同意投保图案以保险的监管规范履行的说明义务，并对责任免除等免除保险人责任的条款履行了明确说明义务。本投保人已仔细阅知，理解保险条款尤其是责任免除、解除合同等规定，并同意遵守。3.本投保单及所附清单中各项内容及告知事项均属事实并确无欺瞒……6.本投保申请中的所有被保险人已同意投保人为其投保，本投保人已将保险利益/责任，基本保险金额、受益人、责任免除等所有情况向被保险人做了明确说明。本投保人及所有被保险人对本保险合同的条款及保险内容已完全了解，同意签订本保险合同并同意接受本保险合同的约束。在保险合同有效期间内。凡发生被保险人以未其本人同意投保为由而引发的法律纠纷，与贵公司无关。投保申请日期2018年3月28日。阳光人寿公司提交阳光人寿和泰团体意外伤害保险条款（以下简称：意外伤害保险条款）、阳光人寿附件团体意外伤害医疗保险条款（以下简称：医疗保险条款）、阳光人寿附加团体意外伤害住院津贴医疗保险条款（以下简称：住院津贴条款）。医疗保险条款第2.3约定保险责任，在本附件合同有效期内，本公司承担如下保险责任：意外医疗保险金，被告保险人遭受意外伤害事故（见8.3），因本次意外伤害直接导致被保险人在该意外伤害事故发生之日起180日内在本公司认可的医院（见8.4）进行必要的门急诊、住院治疗，则本公司对被保险人已支出的必要且合理的实际医药和治疗费用超过免赔额的部分按照约定给付比例给付意外医疗保险金。每一被保险人的免赔额、给付比例在投保时由投保人和本公司共同确定，并在保险单和其他保险凭证上载明。在本附加合同有效期内，本公司对同一被保险人累积给付的意外医疗保险金以该被保险人的意外医疗保险金额为限。对于当地社会医疗管理部门规定的自费项目和自费药品，本公司不承担给付保险金责任。职业或工种的确定与变更：“本公司将按照事先公布的职业分类表确定被保险人的职业分类，投保人可以通过本公司服务热线或服务场所工作人员查询到此表。被保险人变更其职业或工种时，投保人或被保险人应于10日内以书面形式通知本公司。被保险人所变更的职业或工种依照职业分类其危险程度降低时，本公司自接到通知之日起，按变更后的保险费差额退还该被保险人的未满期净保险费；其危险程度增加时，本公司自接到通知之日起，按变更前后保险费差额增收该被保险人的未满期净保险费。但被保险人所变更的职业或工种依照本公司职业分类在本公司拒保范围内的，自本公司接到通知时起，本合同对该被保险人的效力终止，本公司退还该被保险人未满期净保险费。被保险人的职业或工种变更之后，依照职业分类表其危险程度增加而未依前约定通知本公司而发生保险事故的，本公司按实收保险费与应收保险费的比例计算给付保险金。但被保险人职业或工种变更之后在本合同拒保范围内的，本公司不承担给付保险金责任。若被保险人的医疗费用已从任何其他途径（包括但不限于社会基本医疗保险管理机构、公费医疗管理机构、工作单位、本公司在内的任何商业保险机构）取得补偿，本公司对剩余部分按本附加合同的约定承担保险责任。”意外伤害保险条款第2.4.2约定意外伤残保险金：“被保险人遭受意外伤害事故，并因本次意外伤害直接导致被保险人在该意外伤害事故发生之日起180日内发生《人身保险伤残评定标准及代码》（见7.3）所列伤残项目之一的，本公司按照相应的伤残等级对应的给付比例乘以该被保险人的意外伤残保险金额给付意外伤残保险金……”6.3职业或工种的确定与变更：“本公司将按照事先公布的职业分类表确定被保险人的职业分类，投保人可以通过本公司服务热线或服务场所工作人员查询到此表。被保险人变更其职业或工种时，投保人或被保险人应于10日内以书面形式通知本公司。被保险人所变更的职业或工种依照职业分类其危险程度降低时，本公司自接到通知之日起，按变更后的保险费差额退还该被保险人的未满期净保险费；其危险程度增加时，本公司自接到通知之日起，按变更前后保险费差额增收该被保险人的未满期净保险费。但被保险人所变更的职业或工种依照本公司职业分类在本公司拒保范围内的，自本公司接到通知时起，本合同对该被保险人的效力终止，本公司退还该被保险人未满期净保险费。被保险人的职业或工种变更之后，依照职业分类表其危险程度增加而未依前约定通知本公司而发生保险事故的，本公司按实收保险费与应收保险费的比例计算给付保险金。但被保险人职业或工种变更之后在本合同拒保范围内的，本公司不承担给付保险金责任。”住院津贴条款2.2保险责任：“在本附加合同有效期内，被保险人因意外伤害住院，对于被保险人的每次住院，本公司按被保险人实际住院天日数×住院津贴日额给付住院津贴保险金。被保险人每次住院给付日数量最高以90日为限，每一保单年度累计给付日书最高以180日为限。”2018年10月20日，中人管协与阳光人寿公司签署《保险承保协议》补充协议，该协议第九条约定，涉及到下列情况采用协议赔付方式，赔付比例按照具体案件情况而定：1.被保险人出险的职业类别与投保的职业类别不符……十、1-3类职业理赔规则，险种工伤，阳光人寿和泰团体意外伤害保险，保额80万，身故80万，伤残按照工伤伤残标准（一级100%……七级30%……）。阳光人寿附加团体意外伤害医疗保险，保额20万，免赔0元。工伤，单次事故2000元以上，按照工伤保险规定范围进行赔付，其中乙类项目（包括药品、材料、治疗等）在工伤保险规定范围内的费用按照以下比例进行赔付，工伤保险规定的报销范围外的部分不予赔付：甲类赔付100%，乙类赔付70%，乙类（高价值、标注中含高值字样）单次事故累计10000元以下，自负部分扣除后赔付60%；单次事故累计10000元以上，自负部分扣除后赔付50%；丙类、进口类不予赔付。阳光人寿附加团体意外伤害住院津贴医疗保险，约定工伤免赔5天，住院补贴100元/天，补贴天数≤60天。阳光人寿公司提交马万君调查报告，报告中显示马万君为化学肥料生产工人，2018年4月19日下午13点50分左右，马万君在化肥厂车间工作时，他看到传送带里进个袋皮，他去拽袋皮时皮带将他戴的手套连同手臂带到传送带中，将左手臂肘关节以下绞掉。关于马万君职业类别，阳光人寿公司称因中人管协投保人数较多，在投保时中人管协确马万君职业类别对应的风险等级为1-3，故在系统中自动将马万君匹配为最高级别的等级3。保险事故发生后，经过调查发现马万君职业为化学肥料生产工人，意外风险等级为4。阳光人寿公司提交的其系统中显示的保单信息，显示被保险人马万君，保单生效日为2018年4月1日，职业类别代码16***06，职业类别名称为：矿石手工艺品加工工人，意外风险等级为3。阳光人寿公司提交职业分类表，该职业类别表显示化学肥料生产工人编号为16***00，意外风险等级为4。为证明在投保时已经确认马万君的职业风险等级为3，阳光人寿公司申请投保人中人管协的法定代表人到庭陈述，李志强称，国帆公司没有严格按照保险公司提供的职业类别对员工的职业进行分类，而只是会写操作工或者车间工，中人管协收到的表格中都是风险等级为1-3类的员工，故按照最高级别3类进行投保。马万君对李志强的陈述不予认可。阳光人寿公司提交电子邮箱记录，2018年4月2日，中人管协向阳光人寿公司工作人员电子邮箱发送邮件，附件名称为“3类4月第三批增员—汇总表8034人”，该表格中包含马万君，职业为操作工，服务公司为国帆公司。马万君对该证据的真实性不认可，且仅仅注明操作工，不能视为对职业类别的约定。关于医疗费，马万君提交住院费用明细清单，显示其花费医疗费91421.08元，马万君提交门诊发票明细单，总计金额为352.2元。马万君提交阳光人寿公司理赔给付通知书，账单明细显示门诊账单总费用为2688.05元，其中自付自费金额为407.8元。住院账单费用明细显示账单费用为91421.08元，自付自费金额为25068.88元，以上共计94109.13元。马万君构成7级伤残，应赔付24万元，共计住院33天，住院津贴赔付金为5280元。阳光人寿公司认为马万君医疗费中自付自费金额不予理赔，扣除不予理赔部分后乘以理赔系数0.428（马万君实际交纳的保费18元除以其对应职业应当交纳的保费40元）。关于残疾赔偿金及住院津贴均应乘以理赔系数。上述事实，有上述证据及双方当事人陈述在案佐证。本院认为：本案有如下争议焦点，一为是否应当确定0.428的理赔系数，二为自付自费的医疗费阳光人寿公司是否应当负担。关于理赔系数，阳光人寿公司提交证据证明中人管协向其提交的马万君职业的风险系数为3，保险费为18元。从团体投保保险单的约定来看，中人管协交纳保费323550元，被保险人数为17975元，每人18元，2018年2月1日中人管协与阳光人寿公司签署的《保险承保协议》中约定保险费1-3职业类别为18元/人/月，二者相吻合。阳光人寿公司提交的职业分类表及调查报告显示马万君出险时的职业风险系数为4，应交保费为40元。按照意外伤害保险条款以及医疗保险条款的约定，被保险人的职业或工种变更之后，依照职业分类表其危险程度增加而未依前约定通知本公司而发生保险事故的，本公司按实收保险费与应收保险费的比例计算给付保险金。现马万君职业与投保职业不符，危险程度增加，阳光人寿公司要求按照实收保费与应收保费的比例计算给付保险金，符合双方约定。对马万君对此不认可的意见，本院依法不予采纳。关于支付自费的医疗费部分，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（三）》第十九条规定：“保险合同约定按照基本医疗保险的标准核定医疗费用，保险人以被保险人的医疗支出超出基本医疗保险范围为由拒绝给付保险金的，人民法院不予支持；保险人有证据证明被保险人支出的费用超过基本医疗保险同类医疗费用标准，要求对超出部分拒绝给付保险金的，人民法院应予支持。”现阳光人寿公司并未提交证据证明马万君支出的医疗费超过基本医疗保险同类医疗费标准，故阳光人寿公司不应以自付自费医疗费为由拒付。马万君支付医疗费总额为94109.13元，乘以赔偿系数0.428，为40278.7元，阳光人寿公司仅赔付29374.69元，应再付马万君10904.01元。对马万君的其他诉讼请求，因无法律依据，本院依法不予支持。综上，依照《中华人民共和国保险法》第二条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（三）》第十九条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，判决如下：一、被告阳光人寿保险股份有限公司北京分公司给付原告马万君10904.01元，于本判决生效之日起七日内付清；二、驳回原告马万君的其他诉讼请求。案件受理费2229元，由原告马万君负担2193元（已交纳），由被告阳光人寿保险股份有限公司北京分公司负担36元，于本判决生效之日起七日内交纳。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，同时按照不服本判决部分的上诉请求数额，交纳上诉案件受理费，上诉于北京市第三中级人民法院。如在上诉期满后七日内未交纳上诉案件受理费的，按自动撤回上诉处理。审 判 员  刘 文二〇二〇年十二月十日法官助理  刘斐洁书 记 员  吴 迪