北京市西城区人民法院民 事 判 决 书（2019）京0102民初27925号原告：马永军，男，1979年4月18日出生，汉族，住北京市西城区。委托诉讼代理人：石宏伟，北京市京师律师事务所律师。委托诉讼代理人：潘逢英，北京市京师律师事务所律师。被告：中国太平洋财产保险股份有限公司郑州中心支公司，营业场所河南省郑州市金水区农业路72号国际企业中心A座6楼。负责人：邓俊英，总经理。委托诉讼代理人：连福宇，河南豫龙律师事务所律师。原告马永军与被告中国太平洋财产保险股份有限公司郑州中心支公司（以下简称太平洋财险公司）意外伤害保险合同纠纷一案，本院立案后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告马永军委托诉讼代理人石宏伟、潘逢英，被告太平洋财险公司委托诉讼代理人连福宇到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告马永军向本院提出诉讼请求：1．判令太平洋财险公司赔偿马永军伤残赔偿金135800元，伤残保险金56992元，医疗费154521．86元，精神损害抚慰金10000元，住宿费840元，交通费848元，入院伙食补助金1100元，护理费29536元，被抚养人生活费40064．26元，营养费900元，共计430782．12元；2．判令太平洋财险公司向马永军支付伤残鉴定费；3．判令太平洋财险公司向马永军支付律师费；4．诉讼费由太平洋财险公司承担。事实与理由：马永军于2018年5月份在UU飞人跑腿开始从事派送业务，月资不固定，按单结算。UU飞人跑腿为马永军向太平洋财险公司即平台注册人员投保了意外伤害保险，保险承包范围及时间区段：平台注册人员，以系统接单确认时间为起始时间至目的地客户收单时结束。该保险的保障项目：意外伤害死亡、伤残50万元；意外伤害医疗费用补偿每人保险金额为80000元，意外住院期间补助（每次事故90天，累计180天，免赔2天）。2019年3月25日晚22时56分左右，马永军接到UU飞人跑腿平台的买药订单，途经北京市朝阳区三元桥附近的天桥，马永军不慎踩空跌倒，经北京朝阳急诊抢救中心诊断，马永军为右肱骨髁间髁上开放性骨折，右尺神经损伤。此后，马永军多次找到太平洋财险公司协商保险理赔，但是太平洋财险公司拒绝给付保险金，马永军现诉至法院。原告马永军向本院提交以下证据材料：证据一、UU飞人跑腿平台的接单记录、与客人的通话记录、为客人买药的转账记录、询问笔录，证明马永军在接UU飞人跑腿平台的订单，为客户服务的过程中受伤；证据二、UU飞人跑腿平台为马永军投保的记录以及与中国太平洋财产保险股份有限公司签订的众包保障险协议（网页截屏），证明UU飞人跑腿平台在太平洋财险公司处为马永军投保了人身意外险以及协议条款；证据三、北京朝阳急诊抢救中心出具的入院记录、诊断证明、住院病历首页、病历记录，证明马永军的受伤情况为右肱骨髁间髁上开放性骨折、右尺神经损伤；证据四、北京朝阳急诊抢救中心的住院通知单、手术知情同意书、麻醉知情同意书、麻醉记录单、手术记录、检验报告单、X线检查报告单、CT检查报告单、化验报告粘贴单、体温单，证明马永军在北京朝阳急诊抢救中心住院治疗；证据五、北京朝阳急诊抢救中心的临时医嘱单、长期医嘱单、出院记录、出院诊断证明书，证明马永军需较长康复期及二次手术的事实；证据六、马永军与太平洋财险公司工作人员的聊天记录，证明马永军多次找太平洋财险公司沟通协商要求其依照保险合同理赔，太平洋财险公司均予以推诿、拒绝的事实；证据七、交通费购票记录、住宿费票据、餐饮票据、医疗费用的花费情况，证明此次事故产生的交通费用、住宿、餐饮费用、前期医疗费用；证据八、马永军北京市居住证明，证明马永军符合按照城镇标准赔偿的条件；证据九、离婚协议书，证明马永军与冷晓利原系夫妻关系，二人一直从事非农业生产且收入来源于非农业；证据十、马永军前妻的劳动合同，证明马永军前妻的收入水平为月工资4200元；证据十一、马永军在职工资证明，证明马永军的收入水平为月工资5343元；证据十二、医疗费花费票据，证明马永军因此次事故累计住院11日，医疗费合计145296．8元；证据十三、司法鉴定费用单据及鉴定意见书，证明马永军伤残等级为十级，护理期为150日，营养期为90日，鉴定费用为3150元，马永军的误工期评定为至伤残评定前一日累计232日；证据十四、马永军孩子户口页一份、在校学生学校证明，证明马永军与被抚养人马梦竹、马梦迪系父女关系，被抚养人为未成年人；证据十五、马永军父母及兄弟的户口本页，证明马永军与其父母以及兄弟的身份关系，马永军有父母要赡养；证据十六、住宿费单据，证明马永军及必要陪护人员在治疗期间的住宿费用数额；证据十七、护工票据，证明马永军住院期间请护工的费用数额；证据十八、交通费票据，证明马永军及必要陪护人员为治伤往返瓦房店、北京两地的交通费用数额；证据十九、律师费票据及委托代理合同，证明马永军维权所产生的必要费用。被告太平洋财险公司对证据一、证据三、证据四、证据五、证据十二、证据十三的真实性、关联性和证明目的不持异议；对证据二的真实性不持异议，不认可网络截屏条款关联性和证明目的；对证据七中的医疗保险住院费用清单、费用结算清单的真实性、关联性和证明目的不持异议，认为其他诸如交通费、住宿费等材料与本案不具有关联性；对证据八、证据九、证据十、证据十一、证据十四、证据十五、证据十六、证据十七、证据十八、证据十九的关联性持异议。故本院对原告马永军提交证据的证据一、证据二项下保险记录、证据三、证据四、证据五、证据十二、证据十三的真实性予以认可，对其他证据的关联性不予确认。被告太平洋财险公司辩称：认可太平洋财险公司与马永军存在人身保险合同关系，认可保险事故发生，但不同意马永军的赔偿要求。太平洋财险公司称经过认可马永军住院支付医药费扣除医保报销剩余55366．32元，急诊治疗费2923．55元，住院期间收入补偿津贴900元，人身伤害（伤残）赔偿金5000元。同意将上述支付金额按照合同约定予以理赔，对于马永军主张的后续治疗费、误工费、护理费、营养费、住宿费、交通费、精神损害抚慰金等以及律师代理费并不属于众包保障险的承保范围，所以不同意支付。被告太平洋财险公司向本院提交以下证据材料：证据一、中国太平洋财产保险股份有限公司众包平台配送保障协议，证明双方权利义务和理赔标准。原告马永军对上述证据的真实性不持异议，但认为该条款与马永军提交的众包平台小程序手机截屏的合同条款不一致，对其关联性不予认可。因太平洋财险公司提交的众包平台配送保障协议，由投保人郑州时空隧道信息技术有限公司和保险人太平洋财险公司加盖印章，故本院对被告太平洋财险公司提交的上述证据的真实性予以确认。另，庭审中，太平洋财险公司对其提交的协议书条款关于意外住院期间补助免赔天数与马永军提交约定不一致不持异议，同意将赔偿标准变更为免赔2天，本院对此不持异议。本院经审理查明：2019年3月25日，马永军作为UU飞人跑腿平台接单员在当日首次接单后，郑州时空隧道信息技术有限公司为其投保了众包保障险。《中国太平洋财产保险股份有限公司众包平台配送保障协议》（以下简称《众包平台保障协议》）第三十五条特别约定表明：本保险经被保险人委托，由郑州时空隧道信息技术有限公司作为投保人，签订保险合同；本保险协议即为承包依据，不再另生成保险单。故无单独保险凭证加以佐证。未尽事宜以太平洋财险公司提供的《众包平台保障协议》为准。《众包平台保障协议》载明：在保险期间内，被保险人因下列情形在中华人民共和国境内在接送单过程中（保险承保时间区段：系统接单确认时间（系统为准）至送单完毕（系统记录为准））导致伤残或死亡，依照中华人民共和国法律（不含香港、澳门特别行政区和台湾地区法律）应由被保险人承担的经济赔偿责任，保险人按照本合同约定负责赔偿。关于被保险人保障方案约定：人身伤害（死亡、伤残）限额50万元、人身伤害医疗限额8万元、住院期间收入补助100元/天。被保险人免赔额/赔付比例：免赔300，90%赔付；住院期间收入补偿津贴：每次住院限额90天，累计不超过180天，免赔3天。理赔计算公式：被保险人医疗费：（医疗费-不相关/不合理用药-非医保用药-300）*0．9；被保险人意外住院期间收入补偿：（住院实际天数-3）*100。关于处住院期间收入补偿计算方法与马永军提供的截图内容不一致，太平洋财险公司为保障马永军受偿利益最大化，同意按照马永军提出的“（住院实际天数-2）*100”标准进行补偿计算。关于伤残评定等级载明：被保险人伤残评定等级参照道路交通事故评残标准等级或《人体损伤致残程度分级2017．1．1》；根据受伤部位及程度，参照《残赔偿比例表》规定的百分率乘以保单载明的每人赔偿限额确定相应伤残级别的赔偿限额，在该限额内计算赔偿；残赔比例表中表明十级伤残的赔偿比例为1%。关于保险人不承担赔偿责任范围的约定：（一）被保险人对本合同生效前已发生的事故的赔偿责任；（二）除本合同列明负责赔偿的项目外，其他超出被保险人所在地基本医疗保险诊疗项目目录、药品目录、医疗服务设施范围和支付标准的医疗费用；（三）精神损害赔偿及任何性质的罚款、罚金、惩罚性赔偿；（四）被保险人的任何间接损失；（五）被保险人应自行承担的免赔额。协议中同时载明了保险赔偿的一般准则：为了保障被保险人的权利，保险赔偿原则首先要求保险人对财产保险责任范围内的事故损失的赔偿必须做到及时、准确、守约。有损失才有补偿，补偿以损失为前提。而且，该损失必须是保险标注的在保险期间内、保险责任范围内的损失。保险赔偿以不超过实际损失、保险利益、保险金融为限。2019年3月25日，马永军接到UU飞人跑腿平台的买药订单，途经朝阳区三元桥附近的天桥时不慎踩空跌倒。事发后，马永军在北京朝阳急诊抢救中心就医，该医院出具诊断证明书载明，马永军于2019年3月25日23时30分至急诊就诊，当天支出金额2657．39元和70元，共计2727．39元。马永军于2019年3月26日入院诊治，于2019年4月6日离院，住院11天，支出医疗费用共计133636．14元，其中医疗保险范围内金额为97199．8元，个人应付金额为45901．33元。庭审中，双方均确认马永军上述住院费已经城镇居民基本医疗保险进行补偿。事故发生后，马永军向太平洋财险公司提出理赔申请。马永军对太平洋财险公司确定的赔偿金额不予认可，双方协商无果，马永军诉至本院。庭审中，双方确认马永军在起诉前并未按照合同约定理赔流程向太平洋财险公司提交赔偿或者给付保险金的书面申请，太平洋财险公司亦为就此项保险事故理赔出具书面告知。原告马永军在本次诉讼前向法院申请进行伤残鉴定，法院在送达鉴定评估风险告知书后，委托北京通达法正司法鉴定中心进行鉴定。2019年11月12日，该鉴定中心出具《司法鉴定意见书》载明：委托事项为对马永军的伤残等级进行鉴定，对马永军的误工期限、护理期限、营养期限作出鉴定。该中心鉴定意见为：1．被鉴定人马永军右肱骨髁间髁上开放性骨折，右尺神经损伤的残等级为十级；2．被鉴定人马永军的误工期评定为至伤残评定前一日、护理期评定为150日、营养期评定为90日。原告马永军为本次鉴定垫付费用3150元。上述事实，还有庭审笔录以及当事人陈述在案佐证。本院认为：马永军与太平洋财险公司签订的保险合同，是双方当事人的真实意思表示，内容不违反法律、行政法规的强制性规定，合法有效。保险事故为被保险人在保险期间发生意外伤害事故受伤并致残。关于太平洋财险公司提出投保人是郑州时空隧道信息技术有限公司，马永军主体不适格的抗辩意见，本院认为，虽然投保人是郑州时空隧道信息技术有限公司，但是马永军是被保险人和受益人享有保险金给付请求权。关于马永军和太平洋财险公司提交的保险合同版本不一致，本院认为，马永军提供的手机截图是事故发生后手机网站上的截图，太平洋财险公司提供的是具有保险人太平洋财险公司和投保人郑州时空隧道信息技术有限公司印章的众包协议文本，本案适用太平洋财险公司提供的合同确定各方权利义务和保险理赔标准。关于马永军主张医疗费154521．86元，太平洋财险公司提出非医保范围内费用不在赔付范围内，依据保险赔偿原则，医疗保险已经报销过的费用不再进行报销的答辩意见。本院认为，根据对马永军提交的住院费用清单进行核对，合计支出133636．14元，医疗保险范围金额97199．80元，个人自付金额45901．33元。另，马永军事故发生后急诊支出金额2657．39元和70元，共计2727．39元。本院认为上述两项金额合计48628．72应属于协议约定的医疗费去除不相关/不合理用药，再去除非医保用药后的合理医药费金额，按照协议约定扣除免赔额300元之后，按照90%比例计算金额为43495．85元。此外，关于马永军主张的出院后的后续治疗费，庭审期间，其并未提交证据证明主张的上述费用属于保险事故疾病治疗支出，故本院对其此部分费用的进行赔付的诉讼请求不予支持。关于马永军主张伤残赔偿金135980元的诉讼请求，本院认为根据合同2．5条保险责任中意外残疾保险金赔偿的规定，双方应当按照合同约定的评定标准规定进行评定，并按照评定结果所对应该标准规定的给付比例乘以保险单所载意外伤害保险金额给付意外残疾保险金。根据合同2．5条保险责任中被保险人伤残认定标准的规定，该标准规定了人身保险伤残程度的评定等级以及保险金给付比例的原则和方法，人身保险伤残程度分为一至十级，保险金赔付比例分为100%至1%。根据庭审查明，合同项下意外伤害身故、残疾保险金额限额为500000元，经鉴定评定，马永军右肱骨髁间髁上开放性骨折、右尺神经损伤的伤残等级为十级。本院认为，太平洋财险公司按照协议约定保险金限额1%的比例，赔偿马永军意外伤害残疾保险金5000元，符合事实依据和合同约定。关于处住院期间收入补偿计算方法，太平洋财险公司同意按照马永军提出的“（住院实际天数-2）*100”标准进行补偿计算，马永军实际住院天数为11天，赔偿计算天数扣除2天免赔应为9天，赔偿金额900元。关于马永军主张的误工费56992元、精神损害抚慰金10000元、住宿费600元、交通费848元、入院伙食补助金1100元、护理费29536元、被抚养人生活费40064．26元、营养费900元的诉讼请求，本院认为，上述费用不在保险合同的承保范围内，马永军此项诉讼请求超出合同约定，本院对此不予支持。关于马永军主张的律师费3000元，亦不属于合同约定的赔偿范围，故本院对此项诉请不予支持。关于马永军主张的鉴定费3150元，根据《中华人民共和国保险法》第六十四条规定：保险人、被保险人为查明和确定保险事故的性质、原因和保险标的的损失程度所支付的必要的、合理的费用，由保险人承担。该条规定虽然置于财产保险合同一节，但根据关于保险合同的一般规定，保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时做出核定。所以保险事故发生后，保险人应当查明保险事故和损失情形，并承担由此产生的费用开支，保险人也应对其直接受益的被保险人的协助勘查行为所支出的合理的、必要的费用承担给付义务。本案审理过程中，马永军申请北京通达法正司法鉴定中心进行的司法鉴定，符合合同约定，应属为查明被保险人伤残程度所支付的必要的、合理的费用，故马永军为本次鉴定垫付费用3150元应由太平洋财险公司负担。综上各项，太平洋财险公司在人身意外伤害保险项下应当赔偿马永军医疗费保险金43495．85元，伤残保险金5000元、处住院期间收入补偿900元，上述合计49395．85元；太平洋财险公司给付鉴定费3150元。综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第二条、第六十四条、第五十七条第二款，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，判决如下：一、被告中国太平洋财产保险股份有限公司郑州中心支公司于本判决生效之日起十日赔偿原告马永军保险金49395．85元；二、被告中国太平洋财产保险股份有限公司郑州中心支公司于本判决生效之日起十日内给付原告马永军鉴定费3150元；三、驳回原告马永军其他诉讼请求。如果被告中国太平洋财产保险股份有限公司郑州中心支公司未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费7807元，由原告马永军负担5314元（已交纳）；由被告中国太平洋财产保险股份有限公司郑州中心支公司负担2493元（于本判决生效之日起七日内交纳）。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，交纳上诉案件受理费，上诉于北京市第二中级人民法院。如在上诉期满后七日内未交纳上诉案件受理费的，按自动撤回上诉处理。审判员  郝卉二〇二〇年十二月三十一日书记员  赵雯