浙江省杭州市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2020）浙01民终7878号 上诉人（原审原告）钟某，女，1983年1月22日出生，汉族，住杭州市西湖区。 上诉人（原审原告）于某1，男，2003年9月24日出生，汉族，住杭州市西湖区。 法定代理人钟某，系于某1母亲。 上诉人（原审原告）于某2，女，2012年3月5日出生，汉族，住杭州市西湖区。 法定代理人钟某，系于某2母亲。 三上诉人共同委托诉讼代理人祝习鹏，北京德和衡（杭州）律师事务所律师。 被上诉人（原审被告）中国平安财产保险股份有限公司杭州中心支公司，住所地杭州市下城区绍兴路**野风现代中心****。 负责人王辉，经理。 委托诉讼代理人陈慧清，上海邦信阳中建中汇（杭州）律师事务所律师。 上诉人钟某、于某1、于某2因与被上诉人中国平安财产保险股份有限公司杭州中心支公司（以下简称平安财保杭州中心支公司）人身保险合同纠纷一案，不服杭州西湖区人民法院（2020）浙0106民初2572号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年9月14日受理后，根据《全国人民代表大会常务委员会关于授权最高人民法院在部分地区开展民事诉讼程序繁简分流改革试点工作的决定》，由审判员俞建明适用普通程序独任审理。本案现已审理终结。 原审法院认定，钟某于2019年2月16日在支付宝平台为被保险人于兆光购买平安财保杭州中心支公司旗下保险产品“平安支付宝百万意外险”，支付保险费358元，包括平安猝死保险，保险金额250000元；平安个人意外伤害保险，其中意外伤害身故和残疾，保险金额500000元；平安附加意外伤害住院津贴保险；平安个人交通工具意外伤害保险等险种。平安财保杭州中心支公司向钟某签发的保单号：11209563900627361998，保险期间自2019年2月19日起至2020年2月18日止。2019年6月8日，被保险人于兆光驾驶电动自行车与第三人所驾驶的机动车发生意外交通事故，造成一辆机动车受损，一辆非机动车受损的交通事故。事发后，双方当事人在现场协商过程中，被保险人于兆光突然倒地，经杭州市第一人民医院抢救无效于当日死亡。经《司法鉴定意见书》鉴定，被鉴定人于兆光系因高血压性心脏病伴冠状动脉粥样硬化症发作而引起的猝死。本次交通事故的发生可作为心脏病发作的诱发因素。事故发生后，钟某向平安财保杭州中心支公司申请支付保险金，平安财保杭州中心支公司按照平安猝死保险支付保险金25万元。钟某要求平安财保杭州中心支公司按照平安意外伤害保险理赔，遂向原审法院提起诉讼，请求：1、判令平安财保杭州中心支公司向钟某、于某1、于某2补足支付保险金250000元；2、判令平安财保杭州中心支公司承担本案诉讼费用。另查明，钟某系于兆光妻子，于某1、于某2系于兆光的子女，于兆光的父亲于夫田先于于兆光死亡，其母亲王帝兰表示“本人不再参加本案诉讼，儿子于兆光事故索赔权益由儿媳钟某行使”。 原审法院认为，按照保险合同的约定，意外伤害是指外来的、突发的、非本意的和非疾病的客观事件直接且单独的原因导致身体受到的伤害。根据道路交通事故认定书的记载，案涉交通事故仅造成两车受损的损害后果，并未导致被保险人身体受伤。被保险人系在案发后，双方当事人在现场协商过程突然倒地死亡。司法鉴定意见表示，于兆光的直接死亡原因系心脏病发作所致，交通事故为心脏病发作的诱导因素。司法鉴定对于认定保险事故近因具有辅助功能。保险法上的近因原则，系造成保险标的损害的最直接、最有效的起主导作用或支配性作用的原因。本案中，交通事故并未造成被保险人身体受伤，司法鉴定意见明确被保险人死亡的直接原因为高血压性心脏病伴冠状动脉粥样硬化症发作，交通事故可作为诱因。因此，本案中交通事故并没有作为外力直接作用于被保险人的身体，从而导致被保险人心脏病发作造成死亡的损害后果。交通事故作为一种诱因，和被保险人的死亡存在事实上的因果关系。但是，交通事故并不存在使当事人猝死的必然性，与被保险人的死亡结果并不构成法律上的因果关系。故钟某、于某1、于某2要求按照平安意外伤害保险进行赔偿缺乏依据，原审法院不予支持。综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第十条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决：驳回钟某、于某1、于某2的诉讼请求。一审案件受理费减半收取2525元，由钟某、于某1、于某2负担。 宣判后，钟某、于某1、于某2不服，向本院提起上诉称：一、一审判决查证事实不清，判决论述因果关系忽略心脏起搏器手术和碰撞造成损害的事实关系，判决说理缺乏医学常识。任何个体的死亡，都是有机体组织功能障碍导致的死亡结果，如果按照一审法院的近因原则论述，任何死亡都是死者内部功能性障碍造成的。本案中不可忽视的一个事实是死者进行过多次心脏起搏器手术，在医学中，心脏起搏器的高危诱发外因即为碰撞或者摔倒。所以外力碰撞和自身疾病结合导致死亡，外力交通碰撞导致心脏功能供血和循环受阻进而导致心脏骤停，虽然碰撞和损害结果发生有个时间差，但是这个时间差不可割裂碰撞和身体疾病结合造成死亡的因果关系。二、一审判决忽视保险合同条款约定和保险法律规则，直接援引保险法律原则，属于适用法律错误。本案系《平安支付宝百万意外险》人身保险合同纠纷案件，被上诉人呈交的平安猝死疾病保险条款第六条载明：因下列原因造成被保险人猝死的，保险人不承担给付保险金责任：（四）被保险人意外伤害的。本案的诉争焦点就是按照意外伤害保险金额50万元给付，还是按照猝死保险金额25万元给付。既然格式条款是被上诉人制作提供，则于兆光由于交通事故诱发猝死，不属于猝死险25万元保险金额范围内给付，就应当按照意外伤害造成死亡的50万元保险金额范围内给付，对该格式条款应当做出对保险人不利的解释。按照被上诉人的《平安支付宝百万意外险》产品的死亡赔付分为两种，意外伤害死亡和猝死，前者保额50万，后者保额25万，既然被上诉人将意外伤害导致的猝死排除在猝死险种的给付责任之外，则也就应当按照意外伤害的保额直接给付50万保险金。三、一审法院对于保险近因原则的适用是经不起“条件关系”和“相当性”推敲的。1、多种原因连续发生是指多种原因一次发生，原因之间存在因果联系的情况。如果连续发生的原因均为承保风险，那么保险人承担全部赔偿责任。如果连续发生的多种原因中既有承保风险也有除外责任和非承保风险的，应将导致损害结果的一连串原因中最先发生的原因作为近因。因为，就是最先发生的原因才导致了之后一系列原因的发生，最先发生的原因是之后原因的必要条件。所以基于此认定，如果最先发生的原因属于保险责任，则保险人应当承担赔偿责任，如果最先发生的原因属于除外责任或非承保风险，则保险人不应承担赔偿责任。2、在法律因果关系的判断上，通说采用相当因果关系说，由“条件关系”和“相当性”构成，在具体适用中，分为两个阶段，首先审查条件上的因果关系是否成立，即按照所谓“无此行为，必不生此损害”的公式，判断行为与损害之间是否存在必要的条件关系。本案中交通碰撞与死亡具有这样的条件关系，即没有碰撞，就不会诱发心脏死亡。如果上述条件关系成立，再按照“无此行为，虽不生此种损失，但是此种行为通常即足生此种损失”的标准，对条件关系进行相当性的判断，本案交通碰撞和心脏疾病结合，诱发死亡，没有交通碰撞，虽然不产生此种死亡损害，但是交通碰撞通常和自身心脏血管疾病结合，足以产生死亡的结果。故而交通碰撞属于死亡的近因。3、意外伤害死亡和没有意外伤害引起的猝死，都属于案涉保险合同的承保责任范围。既然保险人将意外伤害引起的猝死排除在猝死赔偿责任范围，那么按照意外伤害导致的死亡结果给付保险金顺理成章。综上，请求二审法院：1、撤销一审判决，依法改判支持上诉人的诉讼请求。2、判令被上诉人承担本案诉讼费用。 被上诉人平安财保杭州中心支公司在二审答辩称：上诉人的上诉理由于法无据、于理不合，一审认定事实清楚、证据充分，判决理由合法，并无不当，请求二审维持原判。 二审中，各方当事人均未向本院提交新证据。 经审理，本院查明的事实与原审法院查明的事实一致。 本院认为：根据双方之间保险合同的条款约定，“意外伤害指以外来的、突发的、非本意的和非疾病的客观事件为直接且单独的原因致使身体受到的伤害”，该释义符合一般人的常规理解。被保险人于兆光于2019年6月8日发生交通事故，根据《道路交通事故责任认定书》记载，该事故造成两车受损，并未造成于兆光身体受伤。事发后，于兆光在现场协商过程中突然倒地，经抢救无效于当日死亡。杭州华硕司法鉴定中心对其死因进行鉴定，并出具《司法鉴定意见书》，载明“被鉴定人于兆光系因高血压性心脏病伴冠状动脉粥样硬化症发作而引起的猝死。本次交通事故的发生可作为心脏病发作的诱发因素”，明确了于兆光的基础疾病系造成其死亡的最直接、最有效、起决定作用的原因，即保险法上的近因，该近因属于平安猝死保险的保险责任范围，平安财保杭州中心支公司亦已按照猝死险支付了保险金25万元。而交通事故虽可作为于兆光心脏病发作的诱发因素，但并不必然导致其猝死，亦即与其猝死之间缺乏法律上的直接的因果关系，并非近因。钟某、于某1、于某2上诉主张于兆光曾做过心脏起搏器安装手术，所以外力碰撞和自身疾病结合导致其死亡，因缺乏确凿有效的证据予以作证，故本院不予采纳。原审法院对于钟某、于某1、于某2要求按照平安意外伤害保险补足25万元保险金的请求未予支持并无不当。综上所述，原审法院对本案的事实认定清楚，适用法律得当。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费5050元，由钟某、于某1、于某2负担。 本判决为终审判决。 审 判 员 俞建明 二〇二〇年十二月十四日 法官助理 刘小敏 书 记 员 童晓波