河南省洛阳市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）豫03民终9226号上诉人（一审被告）：中国人民财产保险股份有限公司太原市分公司，住所地山西省太原市迎泽大街300号省公司综合办公大楼7-9层。主要负责人：张驰，该分公司总经理。委托诉讼代理人：李荣祥，山西中吕律师事务所律师。委托诉讼代理人：李海斌，山西中吕律师事务所律师。被上诉人（一审原告）：杨治军，男，汉族，1972年6月1日出生，住河南省伊川县。委托诉讼代理人：王丽，河南昌兰律师事务所律师。委托诉讼代理人：张可可，河南昌兰律师事务所律师。被上诉人（一审被告）：中国人民财产保险股份有限公司山西省分公司，住所地山西省太原市迎泽大街300号。主要负责人：张宝辉，该分公司总经理。上诉人中国人民财产保险股份有限公司太原市分公司（以下简称人保财险太原分公司）因与被上诉人杨治军、中国人民财产保险股份有限公司山西省分公司（以下简称人保财险山西分公司）保险合同纠纷一案，不服河南省伊川县人民法院（2020）豫0329民初2830号民事判决，向本院提起上诉。本院立案后，依法组成合议庭对本案进行了审理。本案现已审理终结。人保财险太原分公司上诉请求：1.将本案发回重审；2.本案二审诉讼费由杨治军承担。事实与理由：1.本案依据人保财险太原分公司与杨治军订立的保险合同约定，争议应由人保财险太原分公司所在地人民法院诉讼解决，一审法院对本案并无管辖权，对此人保财险太原分公司已在答辩期内提出管辖权异议，一审法院却因其自身原因未对人保财险太原分公司之异议进行审查，致本案审理程序违法。2.杨治军残疾程度并未依照保险合同约定之伤残评定标准认定，且一审关于残疾保险金之计算方式与保险条款约定的方式不一致，残疾保险金的认定存在错误，严重损害人保财险太原分公司合法权益。人保财险太原分公司未参与杨治军伤残鉴定程序，丧失了共同选定司法鉴定机构的法定权利，此外，本案被上诉人杨治军的鉴定委托主体为河南昌兰律师事务所，依据相关法规，伤残鉴定程序中的委托主体并不符合法律规定，据此得出的伤残鉴定意见不能作为定案依据。杨治军辩称，1.一审法院依法具有案件管辖权，一审审理程序正确，应予维持。首先，本案系人身保险合同纠纷，可以由被保险人住所地人民法院管辖。其次，人保财险太原分公司从未向杨治军发送过相关保险合同及保险单，双方更未签订过任何书面的协议管辖约定。2.本案中杨治军在人保财险太原分公司处连续投保了三年，均未收到过任何保险条款，人保财险太原分公司未对本案保险赔付尽到过任何解释说明的义务。3.杨治军于一审时已提交相关伤残鉴定意见书，杨治军的伤情为十级伤残，按照相关规定予以计算残疾赔偿金为68401.94元，而一审法院判决30000元并未超出杨治军的诉讼请求，故二审法院可依法予以维持原判。杨治军向一审法院起诉请求：1.依法判令被告向原告赔偿保险金共计80131.94元；2.本案诉讼费、鉴定费等其他诉讼费用由被告承担。一审法院认定事实：2019年9月5日原告杨治军在工作时挤伤左手，被送往郑州中泰创伤手外科医院住院治疗，被诊断为：1、左手2-5指挤压毁损伤；2、左手中环指皮肤缺损伤；3、左手小指末节皮肤脱套伤。2019年9月21日出院，住院15天，支出医疗费68142.81元。2020年6月19日，河南昌兰律师事务所委托河南金剑司法鉴定中心对杨治军的伤残程度进行司法鉴定，杨治军支付鉴定费700元，检查费280元。2020年8月3日河南金剑司法鉴定中心出具了豫金剑司鉴中心［2020］临鉴字第472号司法鉴定意见书。在鉴定意见书中载明：法医临床学检查见其左手食指近侧指间关节僵硬，左手中指近侧指间关节僵硬，左手环指近侧、远侧指间关节僵硬，左手小指远侧指间关节僵硬，上述左手示、中、环、小指属于功能位强直，经计算左手诸指功能障碍评分为20分。鉴定意见为杨治军左手多发骨折伤残程度为十级。另查明，原告杨治军出资100元，购买了人保财险太原分公司意外伤害保险，保险公司交付给杨治军一张100元的保险卡，在该卡片上载明：意外伤害保险金额100000元，残疾按保险行业标准鉴定赔付；意外医疗保险金额10000元，社保范围内100元免赔按80%报销；意外住院津贴保险金额50元/天，免赔4天，最高180天。根据原告提交的《保障说明书》载明：保险起止日期为2019年4月18日至2020年4月7日。投保人和被保人均为杨治军。在《保障说明书》特别约定部分，第4条约定：被保险人遭受意外需在二级（含）以上公立医院就诊，意外医疗：社保范围内免赔、有社保按100%报销，无社保按80%报销，同一次意外事故门诊医疗限额1000元，门诊检查费限额500元。意外住院津贴：前3天免陪，每次最高90天，全年累计不超过180天。事故发生后，杨治军向人保财险太原分公司理赔，人保财险太原分公司以原告杨治军出险后所在的医疗机构为民营医院不属于二级及以上的公立医院为由，拒绝赔偿，原告诉讼来院。另查明，中国保险行业协会制定的《人身保险伤残评定标准》说明部分载明：本标准对功能和残疾进行了分类和分级，将人身保险伤残程度划分为一至十级，最重为第一级，最轻为第十级。与人身保险伤残程度等级相对应的保险金给付比例分为十级，伤残程度第一级对应保险金给付例为100%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%。在该标准的7.3上肢的结构损伤，手指功能或关节功能障碍中规定：双手缺失（或丧失功能）大于等于30%，人身保险伤残程度等级为8级；双手缺失（或丧失功能）大于等于50%，人身保险伤残程度等级为7级。一审法院认为，被告人保财险太原分公司、人保财险山西分公司，经传票传唤，拒不到庭参加诉讼，视为对自自己抗辩权的放弃。根据《最高人民法院关于适用若干问题的解释（三）》第二十条规定：保险人以被保险人未在保险合同约定的医疗服务机构接受治疗为由拒绝给付保险金的，人民法院应予支持，但被保险人因情况紧急必须立即就医的除外。本案原告杨治军在工作时挤伤左手，在郑州中泰创伤手外科医院住院治疗，××例记载，原告左手四指可见多处不规则伤口，创缘不整齐出血不止仅掌侧少许挫伤表皮相连，可见血管神经肌腱及粉碎性骨折断端外露及关节面缺损……。由此可见，原告杨治军所受伤情应属于《保险法解释（三）》第二十条规定的情况紧急必须立即就医的情形。且事故发生在保险期间，故人保财险太原分公司应当向原告支付保险金。关于保险公司应给付原告保险金的数额。根据中国保险行业协会制定的《人身保险伤残评定标准》和原告的伤情，本院酌定原告人身保险伤残程度等级为8级，保险公司应赔付意外伤害保险金30000元（100000×30%）；保险公司还应赔付意外医疗保险金额10000元，意外住院津贴保险金额550元［（15天－4天）×50元/天］，以上共计40550元，故人保财险太原分公司应当向原告赔付保险金40550元。原告诉称，涉案保险适用条款约定的《人身保险伤残评定标准》，严重损害了被保险人的合法权利，根据《合同法》第四十条规定，提供格式条款一方免除其责任、加重对方责任、排除对方主要权利的，该条款无效。该院认为，投保人购买意外伤害保险，目的是为了分散自己可能遭遇的风险，一般要对投保金额和赔偿标准进行权衡，才做出选择。在本案中，原告既然选择购买人保财险太原分公司意外伤害保险，就应当按照合同约定行使自己的权利。且双方约定适用《人身保险伤残评定标准》的条款，并不存在《中华人民共和国合同法》第四十条规定的情形，故原告诉称双方约定适用《人身保险伤残评定标准》的条款应认定为无效的主张，该院不予支持。关于原告请求人保财险山西分公司支付保险金的诉讼请求，没有事实和法律依据，该院不予支持。综上所述，依照《中华人民共和国合同法》第六十条，《中华人民共和国保险法》第十四条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（三）》第二十条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十四条规定，判决：一、被告人保财险太原分公司于本判决生效之日起十日内赔偿原告杨治军各项损失40550元；二、驳回原告杨治军的其他诉讼请求。如被告未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，则依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费902元，鉴定费700元，共计1602元，由原告杨治军负担1192元，被告人保财险太原分公司负担410元。二审期间，双方当事人围绕上诉请求提交了新证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。人保财险太原分公司提交了三组证据。证据一、答辩期间人保财险太原分公司的代理律师与一审法院的通话记录一份，证明：答辩期内人保财险太原分公司就管辖权异议问题电话联系一审法院。证据二管辖权异议申请书的邮寄单（京东快递JDX000569326792）一份。证明：答辩期内人保财险太原分公司以书面的形式向一审法院提出过管辖异议的问题。证据三管辖权异议申请书邮寄快递单号查询详情一份，证明：因一审法院预留之联系方式及办公电话均存在故障，无法有效联系，邮件被退回。杨治军的质证意见为：该三组证据均不能有效证明人保财险太原分公司已向一审法院提交其管辖异议申请书，并且人保财险太原分公司主张的管辖系协议管辖依法应当书面约定，但是本案中其并未与杨治军之间签订过任何书面协议，故该协议约定管辖无效。本院对一审法院认定的事实予以确认。本院认为，本案双方当事人在保险合同履行过程中，因保险赔偿问题发生纠纷，引发本案诉讼。关于人保财险太原分公司上诉提出本案的管辖权问题，根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第二十一条：“因人身保险合同纠纷提起的诉讼，可以由被保险人住所地人民法院管辖。”的规定，一审法院依法对本案有管辖权，根据人保财险太原分公司在本案诉讼过程中提交的证据证明其并未向一审法院提出有效的管辖权异议，故一审法院审理程序并无不当，对此本院予以维持。关于本案所涉的伤残评定标准认定问题，虽然涉案保险条款中明确了评定伤残等级适用标准为《人身保险伤残评定标准》，人保财险太原分公司在本案诉讼过程中所提供的证据不足以证明其在投保时就合同约定的《人身保险伤残评定标准》尽到提示说明义务，对此本院予以维持。综上所述，人保财险太原分公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十九条、第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费1804元，由上诉人中国人民财产保险股份有限公司太原市分公司负担。本判决为终审判决。审判长  刘龙杰审判员  邱平平审判员  付爱丽二〇二〇年十二月二十八日书记员  常 虹