辽宁省鞍山市铁东区人民法院民 事 判 决 书（2019）辽0302民初4028号原告：蒋亚文，女，1958年12月4日出生，汉族，无业，住辽宁省鞍山市千山区。委托诉讼代理人：任焕宇、吴浩泽，辽宁宇嘉律师事务所执业律师。被告：鞍钢集团公司总医院，住所地辽宁省鞍山市铁东区健身街3号。法定代表人：刘新，该院院长。委托诉讼代理人：姜延雷，辽宁瀛如律师事务所执业律师。委托诉讼代理人：胡迪，辽宁源通律师事务所执业律师。原告蒋亚文与被告鞍钢集团公司总医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2019年9月11日立案后，依法适用普通程序，于2019年10月14日和2020年12月15日公开开庭进行了审理。原告蒋亚文及其委托诉讼代理人任焕宇、吴浩泽到庭参加两次诉讼，被告鞍钢集团公司总医院的委托诉讼代理人刘影刚、杜刚到庭参加第一次诉讼，委托诉讼代理人姜延雷到庭参加第二次诉讼。本案现已审理终结。蒋亚文向本院提出诉讼请求：1．请求判令鞍钢集团公司总医院赔偿医疗费34,916.54元、误工费12,544元、护理费5,791.5元、住院伙食补助费3,000元、营养费4,500元、交通费824元、住宿费132元、鉴定费19,350元、后续治疗费1,000,000元，根据司法鉴定意见书主张50%责任，即540,529.02元；2．由鞍钢集团公司总医院承担诉讼费。事实与理由：2018年4月20日，蒋亚文在鞍山钢铁集团公司总医院泌尿外科检查，检查结果为双肾多发结石、左肾囊肿。2018年4月20日至2018年10月期间，蒋亚文依据鞍钢集团公司总医院医嘱进行治疗。2018年10月7日，蒋亚文再次在鞍钢集团公司总医院处进行相关检查，检查结果仍为双肾多发结石、左肾囊肿。2018年10月8日，蒋亚文因身体不适，前往中国医科大学附属医院第一医院鞍山医院做相关检查，检查结果显示蒋亚文双肾并不存在结石，而是患右肾盂癌。因鞍钢集团公司总医院对蒋亚文病情进行了错误诊断，延误了蒋亚文的治疗，造成蒋亚文病情加重，鞍钢集团公司总医院应对其错误诊断承担责任。蒋亚文为维护自身合法权益，特提起诉讼，请求人民法院依法支持蒋亚文的诉讼请求。鞍钢集团公司总医院辩称，患者的我院就诊时候因双肾多发结石，且右肾肿瘤较小，显影不明显。由于患者体质特殊，病情罕见，导致医院没有发现其右肾肾盂肾癌。这属于医疗上难以解决的难题，属于不可抗力，医院无主观及客观过错，不应承担赔偿责任。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。对有争议的证据，本院认定如下：1．蒋亚文提供的诊断报告单1份、住院病历2份、门诊病历2份，此组证据内容真实、来源合法，与待证的蒋亚文接受诊疗的事实有关联，故予以采信；2．蒋亚文提供的费用明细单2张、新农合医疗住院报销凭证2张、医疗费收据3张，真实、合法，与待证的医疗费花销数额有关联，予以采信；3．蒋亚文提供的王作田证言1份，此证据与蒋亚文就诊情况基本吻合，真实、合法，与待证的事实有关联，予以采信；4．蒋亚文提供的鉴定意见书1份、发票1份，真实、合法，与本案待证事实有关联，故予以采信；5．蒋亚文提供的账单3张，真实、合法，与其因鉴定而往返北京的花销有关联，故予以采信；5．鞍钢集团公司总医院报告单复印件3张，蒋亚文对证据真实性无异议，此组证据来源合法，与待证的该院对蒋亚文的诊疗事实有关联，予以采信。根据当事人陈述和经审理确认的证据，本院认定事实如下：2018年4月20日，蒋亚文至鞍钢集团公司总医院就诊彩色多普勒超声检查，超声提示“双肾实质回声略增强，请结合临床，双肾多发结石，左肾囊肿。”2018年8月14日，蒋亚文至该院复查彩色多普勒超声检查，超声提示“双肾多发结石。”2018年10月8日，蒋亚文至该院就诊多普勒超声检查，超声提示“右肾积水，输尿管结石，双肾多发结石，做肾囊肿”。同日，蒋亚文至中国医科大学附属第一医院鞍山医院住院治疗。该院对其门（急）诊诊断为：肾盂积水；出院诊断为：肾盂恶性肿瘤右，肾盂积水右，肾绞痛右，肺肿物肺部结节。该院于2018年10月18日为蒋亚文全麻行右输尿管镜探查术+右肾盂癌根治术（腹腔镜辅助切肾），术后给予抗炎对症治疗。蒋亚文本次住院21日，于2018年10月29日出院。2019年7月15日，蒋亚文再次到中国医科大学附属第一医院鞍山医院住院治疗。该院对其门（急）诊诊断：肾盂恶心肿瘤；出院诊断为：左肾盂恶性肿瘤术后，腺性膀胱炎，肺部结节。2019年7月17日，该院为蒋亚文全麻行下行经尿道膀胱肿瘤电切术，术后给予对抗炎症支持治疗。蒋亚文本次住院9日，于2019年7月24日出院。根据住院报销凭证，蒋亚文未报销的医疗费数额为34,916.54元。依蒋亚文申请，为确定鞍钢集团公司总医院对蒋亚文的诊疗行为是否存在过错，诊疗行为与损害后果之间是否存在因果关系及原因力大小，蒋亚文的护理期、误工期、营养期及后续治疗费，本院依法委托北京协知鉴定技术服务有限公司司法鉴定所进行鉴定。2020年11月10日，该所作出北京协知司鉴［2019］临医鉴字第54号司法鉴定意见。鉴定意见的分析说明内容为：（一）鞍钢集团公司总医院诊疗行为是否存在过错。被鉴定人蒋亚文于2018年4月20日至医方就诊行彩色多普勒超声检查，超声提示“双肾多发结石，左肾囊肿”，医方于检查报告单提示其“①保守排石，多喝水、勤排尿，结石康（口服）。②排石效果不佳，手术治疗。”，于8月14日被鉴定人再次复查彩色多普勒超声检查，超声提示“双肾多发结石”，于10月8日第三次复查彩色多普勒超声检查，超声提示“右肾积水，输尿管结石，双肾多发结石，左肾囊肿”。被鉴定人三次至医方就诊并行超声检查均提示其双肾多发结石，但被鉴定人于2018年10月8日就诊于中国医科大学附属第一医院鞍山医院，初步诊断为“血尿待查，左肾盂占位？，右肾积水，右肾绞痛”，后经泌尿系增强CTU检查提示“右肾盂占位××杰者虑恶××变可能性大”，于2018-10-18日全麻行右输尿管探查术＋右肾盂癌根治术（腹腔镜辅助切肾），送病理回报“尿路上皮癌高级别”，于2018年10月29日出院，出院诊断为“右肾盂癌，右肾积水，右肾绞痛，肺部结节”。肾盂癌属上尿路上皮性肿瘤，占尿路上皮细胞肿瘤的5%，肾盂癌的诊断主要依靠临床表现和影像学检查。血尿是肾盂瘟最常见的症状，多为间歇性、无痛性肉眼全程血尿，偶可因血块堵塞输尿管出现肾绞痛，对于中老年人出现间歇性、无痛性肉眼血尿，应警惕肾盂癌的可能性。为明确诊断可进一步行相关检查，一般以细胞学检查、B超、尿路造影和CT检查为主。超声检查因无创、方便是普查的重要手段，其可分辨结石和软组织肿块，有助于鉴别上皮性肿瘤和阴性结石，但分辨率有限，对肿瘤体积较小的肾盂癌诊断敏感性差。故为确诊肾盂癌需进一步给予肾盂输尿管镜检查或腹部增强CT检查。且肾盂癌一经诊断应行根治性肾切除术或肾、全输尿管切除＋输尿管开口部位膀胱壁袖套状切除术。被鉴定人先后三次就诊于医方，第一次就诊时，行超声检查提示其双肾多发结石，医方给予针对性治疗，符合诊疗规范；后被鉴定人至该院复诊两次，医方仅给予超声检查，未结合第一次诊疗情况给予其它辅助检查并进行鉴别诊断，对被鉴定人病情未尽到谨慎注意义务，存在过错。被鉴定人后两次复诊于医方行超声检查，院送鉴材料中未见后两次门诊就诊的病历，现无法明确其后两次于医院就诊是否有相关病历记载，有无病历系事实认定问题，非法医临床鉴定范畴，请人民法院予以核实。（二）诊疗行为与损害后果之间是否存在因果关系以及原因力大小，恶性肿瘤延迟治疗和预后的关系是一个非常复杂的问题，不同的临床分期、不同的瘤种、不同的个体均可能有不同的结果。肾盂肿瘤可侵犯其周围组织，上皮扩散或种植，淋巴和血行转移。淋巴扩散至主动脉弓、腔静脉旁淋巴结，也可至髂、盆腔淋巴结。肿瘤亦可侵入肾静脉、下腔静脉。血行转移至肝、肺、骨。其手术治疗后5年生存率和其病变分期有关，一般认为，Ta非浸润性肿瘤乳头状癌、T1肿瘤侵犯上皮下结缔组织、T2肿瘤侵犯肌层生存率要大于T3肿瘤穿过肌层至肾盂外或输尿管外脂肪、T4肿瘤侵犯邻近器官，或穿透肾组织进入肾周脂肪。因此早期诊断肾盂癌有助于早期治疗及提高患者生存率。本例被鉴定人至医方复诊时，医方未结合第一次诊疗情形给予其它辅助检查并进行鉴别诊断，未尽到谨慎注意义务；且被鉴定人从出现症状至最终切除存在六个月间隔，因现有鉴定材料中无被鉴定人肾盂癌的具体分期，故无法除外医方对被鉴定人的诊疗行为中存在延误诊断的过错。上述过错延长了其病程，在一定程度上可导致其病情的延误，加重了其经济负担，增加了其痛苦。结合被鉴定人自身情况、医方的诊疗行为及肾盂癌早期确诊的困难性，综合分析认为鞍钢集团公司总医院对被鉴定人的诊疗行为中存在过错，该过错与其损害后果之间存在因果关系，原因力大小建议为轻微至次要。（三）误工期、护理期、营养期。被鉴定人蒋亚文系老年女性，目前已行右肾盂癌根治术，参照GA/T1193-2014《人身损害误工期、护理期、营养期评定规范》附录A.2、A.7之规定，比照上述同一标准第8.7.3条之规定并结合其实际治疗情况综合评定，其所需的误工期评定为60日，护理期评定为45日，营养期评定为45日。（四）后续治疗费用评定。由于尿路上皮癌具有多中心复发倾向，因此定期随访非常重要，并且应特别注意其余尿路上皮发生肿瘤的可能性。被鉴定人蒋亚文目前已行右肾盂癌根治术，根据其病历记载并结合临床专业会诊意见，其后续治疗费用原则上以实际发生为准。如确因结案需要，参照北京市三级甲等医院及专科医院收费水平，如后续未复发，其应定期随访复查，后续治疗费用建议为人民币伍仟元整（￥5000）/年；如后续原位复发，后续治疗费用建议为人民币叁万元至伍万元整（￥30000-50000）/年；如后续发生远处转移，后续治疗费用建议为人民币拾万元整（￥100000）/年。鉴定意见为：1．对鞍钢集团公司总医院（泌尿外科）针对蒋亚文实施的诊疗行为（2018年4月20日至2018年10月期间）存在过错，该过错与其损害后果之间存在因果关系，原因力大小建议为轻微至次要。2．被鉴定人蒋亚文所需的误工期评定为60日，护理期评定为45日，营养期评定为45日。3．被鉴定人蒋亚文后续治疗费用原则上以实际发生为准。如确因结案需要，参照北京市三级甲等医院及专科医院收费水平，如后续未复发，其应定期随访复查，后续治疗费用建议为人民币伍仟元整（￥5000）/年；如后续原位复发，后续治疗费用建议为人民币叁万元至伍万元整（￥30000-50000）/年；如后续发生远处转移，后续治疗费用建议为人民币拾万元整（￥100000）/年。另查明，蒋亚文及陪同人员至北京协知鉴定技术服务有限公司司法鉴定所鉴定，花费交通费824元、住宿费132元。本院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案中，蒋亚文到鞍钢集团公司总医院接受检查，蒋亚文与该院存在医患关系。根据鉴定机构意见，该院应当对蒋亚文的损失进行赔偿，本院酌定由该院就本院确定损失的百分之三十承担赔偿责任。本院对蒋亚文主张的各项损失核定如下：医疗费34,916.54元，根据住院报销凭证，此主张有事实依据，予以支持；误工费12,544元一节，蒋亚文误工时间被评定为60日，结合蒋亚文的年龄，本院参照辽宁省2020年道路交通事故损害赔偿标准中的全体居民人均可支配收入计算为31,820元／年÷365日／年×60日=5,230.68元；护理费5,791.5元一节，蒋亚文主张的期限和标准均有依据，且鞍钢集团公司总医院对此损失无异议，故予以支持；住院伙食补助费3,000元，蒋亚文在该院住院30日，每日计100元，故予以支持；营养费4,500元一节，其营养期经评定为45日，根据其病情，对其此主张予以支持；交通费824元一节，此费用系因鉴定产生，为必要花销，且有证据证明，故予以支持；住宿费132元一节，此费用系因鉴定产生，结合鉴定听证会举行时间为上午、地点为北京，该住宿费用为必要花销，且有证据证明，故予以支持；鉴定费19,350元，有鉴定费收据为凭，故予以支持；后续治疗费1,000,000元（20年×50,000元／年）一节，鉴定机构建议“被鉴定人蒋亚文后续治疗费用原则上以实际发生为准”，现蒋亚文主张的医疗费主要均为鉴定意见作出前发生的，且本院依法予以处理，在现有证据的基础上，本院暂予以按照每年5,000元复查费用处理为宜，结合其年龄，考虑物价等因素，本院酌情支持5年，即2021年至2025年，共计25,000元，如后续任意一年实际发生医疗费高于5,000元或五年后仍需后续治疗的，蒋亚文可另行与鞍钢集团公司总医院协商或诉讼解决。上述医疗费34,916.54元、误工费5,230.68元、护理费5,791.5元、住院伙食补助费3,000元、营养费4,500元、交通费824元、住宿费132元、鉴定费19,350元、2021年至2025年后续复查治疗费25,000元，共计98,744.72元，由鞍钢集团公司总医院按百分之三十比例承担赔偿责任，即29,623.42元。综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十五条第一款第（六）项、第十六条、第二十五条、第五十四条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一款、第十九条、第二十条、第二十一条第一款、第二款、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第三十五条、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条规定，判决如下：一、鞍钢集团公司总医院于本判决生效之日起十日内一次性赔偿蒋亚文29,623.42元；二、驳回蒋亚文的其他诉讼请求。如未按本判决指定的期间给付金钱义务，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费9,206元，由鞍钢集团公司总医院负担505元，由蒋亚文负担8,701元。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按照对方当事人的人数提出副本，上诉于辽宁省鞍山市中级人民法院。审 判 长  马庆尧人民陪审员  高 波人民陪审员  郑爱娟二〇二〇年十二月二十三日代理书记员  庞 可