陕西省宝鸡市金台区人民法院 行 政 判 决 书 (2019)陕0303行初12号 原告郭海洲,男,汉族,生于1958年4月2日,现住宝鸡市金台区。 委托代理人郭军，男，汉族，生于1984年8月30日，住址同上，系原告之子。 被告宝鸡市陈仓区社会医疗保险事业管理中心,住所地宝鸡市陈仓区虢镇南环路市民中心。 法定代表人刘宝龙，该中心主任。 委托代理人赵宏涛，该中心工作人员。 原告郭海洲诉被告宝鸡市陈仓区社会医疗保险事业管理中心(以下简称陈仓医保中心)履行医疗保险报销职责一案，原告向陈仓区人民法院提起诉讼，经宝鸡市中级人民法院裁定指定由本院审理。本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告郭海洲及委托代理人郭军，被告法定代表人刘宝龙及委托代理人赵宏涛到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告郭海洲诉称，2018年9月14日4时，原告驾驶陕Cxxxxx号“江淮牌”小型普通客车，在G30公路陕西段由东向西行驶至1147KM+600M处，由于操作不当，车辆与高速公路中央护栏发生碰撞，引发交通事故，造成原告及乘坐人受伤。事故发生后，原告被送往杨凌示范区医院治疗，住院12天后（2018年9月14日至2018年9月26日）办理出院并返回宝鸡，住院期间所产生医疗费用40514.36元。依据《中华人民共和国社会保险法》第二十八条、第三十条的规定，原告因单方交通事故急诊、抢救产生的治疗费用的情形，并未在报销排除范围内，且被告适用的不予报销的地方政府规章违反上位法的规定，法律适用错误，故被告应按照国家规定对原告住院费用进行核定并报销支付。原告多次向被告申请报销医疗费用，被告均以原告所产生医疗费用不属于医保报销范围为由，口头告知原告不予报销该医疗费用。遂诉至法院请求：1、判令被告履行法定职责对原告因交通事故受伤产生的医疗费用按照国家规定进行核定并予以支付（截至原告出院之日已产生医疗费用40514.36元）。2、判令被告承担本案诉讼费。 原告向本院提交的证据有：1、郭海洲身份证复印件、郭海洲医保证复印件。证明原告郭海洲系农业银行陈仓区支行的退休职工，依法参加了社会保险、医疗保险，交纳了相关费用,应当享受基本医疗保险待遇。2、杨凌示范区医院诊断证明书、病历、住院证、出院记录、费用明细清单、道路交通事故认定书。证明事故发生及治疗情况，被告应依法对该笔费用进行核定并报销支付。3、中国农业银行宝鸡分行文件农银宝复〔2018〕42号关于郭海洲同志退休的批复。证明原告郭海洲是于2018年6月1日退休。4、郭海洲2005年-2019年基本医疗保险缴费情况。证明原告郭海洲自2005年到2019年交纳基本医疗保险费。 被告陈仓医保中心辩称，原告要求支付因交通事故发生受伤产生的医疗费用不符合现行我市医疗保险政策规定。宝鸡市地方政府及政府部门的文件均规定因发生交通事故产生的医疗费用不属于基本医疗保险基金支付的范围。被告对原告的医疗费用不予报销是严格按照文件规定进行的，且依法给原告进行了口头答复，不存在违法情形。被告的行为没有违反《中华人民共和国社会保险法》第28条、第30条的规定，急诊急救产生的医疗费用进行报销的前提是必须在医疗保险的报销范围内，且原告因自己操作不当造成交通事故，不存在应当支付医疗费的第三人，因此不适用《中华人民共和国社会保险法》第28条、第30条的规定。 被告陈仓医保中心向本院提交了以下证据、依据：1、宝鸡市人民政府《关于宝鸡县城镇职工基本医疗保险实施细则的批复》。证明交通事故不予报销。2、宝鸡市人民政府办公室《关于印发宝鸡市城镇职工基本医疗保险制度改革方案实施细则等十个配套文件的通知》。证明交通肇事不属于医保统筹基金开支范围。3、宝鸡市人力资源和社会保障局、宝鸡市财政局《关于印发宝鸡市城镇职工基本医疗保险生育保险市级统筹医疗管理等11个配套颁发的通知》。证明医疗管理办法第九条规定交通事故不予报销。4、宝鸡市卫生和计划生育局，宝鸡市人力资源和社会保障局、宝鸡市财政局《关于印发宝鸡市城乡居民基本医疗保险报销管理办法（暂行）的通知》。证明该文件的附件中规定了各类违反交通法规驾驶造成交通意外所产生的医疗费用不予报销。5、宝鸡市社会保险事业管理中心医疗结算科“宝鸡医保待遇结算”QQ群通知截图。证明城镇职工基本医疗保险不予报销范围参照宝卫体改发（2016）773号文件执行，交通事故不予报销。 经庭审中举证、质证，原被告双方对对方提交的证据、法律依据、地方政府文件的真实性均无异议，本院予以确认，作为认定案件事实的依据。 经审理查明，2018年9月14日4时，原告郭海洲驾驶陕Cxxxxx号“江淮牌”小型普通客车，在G30公路陕西段由东向西行驶至1147KM+600M处，由于操作不当，车辆与高速公路中央护栏发生碰撞，引发交通事故，造成原告及乘坐人受伤。该事故经交通管理部门交通事故认定书认定原告负本起事故全部责任，乘坐人无责任。事故发生后，原告被送往杨凌示范区医院住院治疗，住院期间所产生医疗费用40514.36元。原告系中国农业银行陈仓支行的退休职工，依法参加了社会保险、医疗保险，并交纳了相关费用。原告郭海洲向被告陈仓医保中心申请报销医疗费用，被告认为交通事故不属于基本医疗保险报销的范围，不予报销该笔费用，原告遂提起诉讼请求判令被告对原告医疗费用按照国家规定进行核定并予以支付。 本院认为，《中华人民共和国社会保险法》第八条规定：“社会保险经办机构提供社会保险服务，负责社会保险登记、个人权益记录、社会保险待遇支付等工作”。被告陈仓医保中心属法律授权的机构，是本案的适格被告。该法第三十条规定：“下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围：（一）应当从工伤保险基金中支付的；（二）应当由第三人负担的；（三）应当由公共卫生负担的；（四）在境外就医的。”第二十八条规定：“符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准以及急诊、抢救的医疗费用，按照国家规定从基本医疗保险基金中支付。”以上法律规定说明基本医疗保险支付除了四种排除的情形，还应该符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准，如果不符合，医疗保险基金也不予支付。国家原劳动和社会保障部、发展计划委员会、财政部、卫生部、国家中医药管理局《关于印发城镇职工基本医疗保险诊疗项目管理、医疗服务设施范围和支付标准意见的通知》（劳社部发〔1999〕22号）文件第四条规定：“各省、自治区、直辖市劳动保障行政部门要根据国家基本医疗保险诊疗项目范围的规定，组织制定本省的基本医疗保险诊疗项目目录。可以采用排除法，分别列基本医疗保险不予支付费用的诊疗项目目录和基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目目录。也可以采用准入法，分别列基本医疗保险准予支付费用的诊疗项目目录和基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目目录。对于国家基本医疗保险诊疗项目范围规定的不予支付费用的诊疗项目，各省可适当增补，但不得删减。对于国家基本医疗保险诊疗项目范围规定的基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目，各省可根据实际适当调整，但必须严格控制调整的范围和幅度。”也就是说各省可以制定本省的诊疗项目的范围，可以明确规定不予支付的情形和准予支付的情形，并且对于国家基本医疗不予支付费用的诊疗项目，各省可以增加但不得删减。陕西省原劳动和社会保障厅、省财政厅、省卫生厅、省物价局陕劳社发〔2007〕112号《关于完善陕西省城镇职工基本医疗保险诊疗项目管理的意见》（陕劳社发〔2007〕112号）明确将交通事故列为不予支付的范围。医保支付既要符合社会保险法的规定也要符合地方关于诊疗项目目录范围的规定，本案中宝鸡市的文件也是根据省上的规定而制定的，医疗保险是市级统筹，由市级确定支付范围符合相关规定，不存在下级政策与上位法冲突的问题。原告单方交通事故所产生的医疗费用因不在诊疗项目目录确定的支付范围内，并且明确排除在支付范围外，被告根据省政府有关部门及宝鸡市人民政府、市级有关部门文件的规定，对该医疗费不予支付符合法律及地方政策的规定，故对原告的诉讼请求不予支持。依据《中华人民共和国行政诉讼法》第六十九条之规定，判决如下： 驳回原告郭海洲的诉讼请求。 案件受理费50元，由原告承担。 如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于宝鸡市中级人民法院。 审 判 长  魏新安 人民陪审员  华国强 人民陪审员  王**霞 二〇二〇年十二月二十五日 法官 助理  李芝怡 书 记 员  李 丹 1