河南省洛阳市中级人民法院民 事 判 决 书(2020)豫03民终9393号上诉人（原审被告、反诉原告）：汝阳县人民医院，住所地：洛阳市汝阳县城文化路40号。法定代表人：李孟飞，该院院长。委托诉讼代理人：魏海涛、卫晓旭，河南京洛律师事务所律师。被上诉人（原审原告、反诉被告）：焦晨曦，女，汉族，住汝阳县。法定代理人：焦毫杰，男，汉族，住汝阳县。委托诉讼代理人：潘爱军，河南民天律师事务所律师。上诉人汝阳县人民医院因与被上诉人焦晨曦医疗损害责任纠纷一案，不服河南省汝阳县人民法院（2020）豫0326民初3118号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭审理了本案。本案现已审理终结。汝阳县人民医院上诉请求：撤销一审判决第二项，改判驳回被上诉人关于精神损害抚慰金的诉讼请求；撤销一审判决第三项，改判上诉人支付全部欠缴医疗费的70%为29462.32元（42089.03×70%）（即：增加支付医疗费金额为20584.59元）。事实和理由：一、被上诉人目前未评定构成伤残，不应有精神损害抚慰金给付，应根据今后治疗恢复情况状态稳定确定伤残等级后再确定精神损害抚慰金数额。按照最高人民法院《关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条：“因侵权致人精神损害，但未造成严重后果，受害人请求赔偿精神损害的，一般不予支持”及第十条：“精神损害的赔偿数额根据以下因素确定：（一）侵权人的过错程度，法律另有规定的除外；（二）侵害的手段、场合、行为方式等具体情节；（三）侵权行为所造成的因果；（四）侵权人的获利情况；（五）侵权人承担责任的经济能力；（六）受诉法院所在地平均生活水平”的规定，被上诉人目前未评定构成伤残，不能认定造成严重后果，相应赔偿数额无法确定，应待损害后果（伤残等级）确定后一并判决给付。二、上诉人一审医疗费的主张不超过诉讼时效。《民法总则》第一百八十八条第二款规定：“诉讼时效期间自权利人知道或者应当知道权利受到损害以及义务人之日起计算。法律另有规定的，依照其规定。但是自权利受到损害之日起超过二十年的，人民法院不予保护；有特殊情况的，人民法院可以根据权利人的申请决定延长”。本案中医疗行为是否存在医疗过错及责任程度需经司法鉴定予以明确，医疗费应否支付需代司法鉴定明确责任后才能确定。本案经委托西南政法大学司法鉴定中心对上诉人的诊疗行为是否有过错，与被上诉人的损害后果之间是否具有因果关系及原因大小进行鉴定。该中心于2020年7月24日作出西政司法鉴定中心[2019]鉴字第2957号《司法鉴定意见书》认为：上诉人对被上诉人母亲张梦雅的诊疗行为存在过错，与被上诉人左侧臂丛神经损伤存在因果关系，属次要原因，也即上诉人自2020年7月24日知道责任划分情况，才能明确被上诉人应支付医疗费的具体金额，故诉讼时效应从2020年7月25日起计算。也即上诉人在2020年9月7日提起反诉，主张被上诉人应按照责任比例支付自第一次住院以来的全部医疗费的诉求并未超过诉讼时效。综上，请求依法改判。焦晨曦辩称，上诉人的上诉没有事实和法律依据，是在为逃避责任故意拖延时间，是在人为地浪费珍贵的医疗、司法资源，请求二审查明事实后依法驳回其上诉。焦晨曦向一审法院起诉请求：依法判令汝阳县人民医院赔偿焦晨曦护理费、营养费、伙食补助费、鉴定费、已经发生的医疗费、已经发生的交通费、差旅费、精神抚慰金计：187592.07元，后续康复费用及残疾赔偿金在实际发生及条件成就时另行主张。汝阳县人民医院向一审法院反诉请求：判令反诉被告支付欠缴医疗费总额42089.03元的75%，共计31566.77元。一审法院认定事实：1、原告母亲张梦雅分娩情况：产妇张梦雅，女，26岁，2016年1月14日08：54分以“停经37+2周，阴道流液7小时，规律宫缩2小时”为主诉入院，入院诊断：1.宫内孕37+2周；2.胎膜早破；3.孕1产0；4.左枕位；5.脐绕颈；6.临产。入院后完善相关检查，于2016年1月14日会阴侧切下+肩难产助娩一女活婴，脐绕颈1周紧，外观发育未见畸形，清理呼吸道后哭声洪亮，吸氧后皮肤转红润，新生儿出生体重3750g,产后1小时帮助母婴皮肤接触并吸吮双侧乳房30分钟，产房观察2小时，产后给予缩宫素促进子宫收缩对症处理，回复良好,宫缩好，阴道少量出血，新生儿皮肤红润，哭声洪亮，送母婴回病房。2、原告焦晨曦诊疗情况：焦晨曦，女，胎龄37+2周，出生时有胎膜早破16小时，经会阴侧切+肩难产助产娩出(屈大腿娩前肩法),出生体重3.75kg。原告出生后两天发现左上肢活动障碍，请儿科主任会诊，查体发现左上肢肌力低，将上肢放至身侧，不能平移及上举，无明显手指屈曲动作，X线：左上肢及锁骨无骨折。2016年1月18日原告被诊断为“臂丛神经损伤”，开始至被告小儿康复科康复，被告给予“经络导平治疗、神经损伤治疗、中频脉冲电治疗等综合康复治疗”，时间持续至2018年12月27日。期间，历经25次康复治疗，累计住院天数517天。至开庭当日仍见原告左上肢活动受限。2019年6月27日，双方纠纷经该院依法委托西南政法大学司法鉴定中心进行鉴定，该机构作出西政司法鉴定中心（2019）鉴字第2957号《司法鉴定意见书》，分析说明：(一)医疗方医疗行为评估，1、根据产妇孕产史、临床表现及辅助检查结果，诊断“官内孕37+2周、胎膜早破、孕1产0、左枕位、脐绕颈、临产”明确，根据入院时检查情况示：产妇已临产、正常体重儿、无急诊剖宫产指征，选择在严密观察下继续经阴道分娩，符合诊疗规范。2、送检资料中2016年01月14日21:58病程记录记载:19:10宫口开全,19:36在会阴侧切+肩难产助娩一女活婴(屈大腿，娩前肩法），出生体重3750g。该记录中虽有提及“肩难产及屈大腿法、娩前肩法”的名称，但无肩难产发生时的详细描述及具体的抢救过程记录，导致无法准确评估是否存在肩难产，以及医方肩难产处理措施是否规范存在缺陷。3、送检资料显示：新生儿出生后2天方发现左上肢异常情况，考虑“臂丛神经损伤”可能。应认为医方在所提及的肩难产发生后，未对新生儿进行详细的体格检查及随访，未对因肩难产有可能并发的肱骨骨折或臂丛神经损伤等并发症进行及时排查，存在过错。（二）因果关系××参与度分析。1.结合新生儿出生后的临床症状、体征、诊疗经过及相关的实验室检查结果，诊断“左侧臂丛神经损伤”明确。2.肩难产系经阴道分娩过程中可导致严重不良妊娠结局的产科急症，其发生率因胎儿体重而异，但超过50%的肩难产发生于正常体重的新生儿。由于大多数肩难产发生于没有明确危险因素的自然分娩过程中，临床上事先无法预测，因其突然发生、胎肩嵌顿，一旦发生，一般的助产手法难以奏效。肱骨骨折、臂丛神经损伤，新生儿窒息等系难产的并发症，肩难产时产妇的内在力量对胎儿不均匀的推力可能是造成臂丛神经损伤的主要原因，而非助产造成，但肩难产时不规范的助产操作可增加该类并发症的发生率。3、由于目前送检资料中无相应的肩难产抢救处理记录，导致无法准确评估医方肩难产处理措施是否规范，不排除医方针对肩难产的处理措施存在不规范操作从而增加了肩难产并发症发生率的可能，与患儿损害后果存在关联。4、由于医方在新生儿出生后未能及时发现其左上肢异常情况，一定程度上延误了“臂丛神经损伤”的诊断，对新生儿的护理和“臂丛神经损伤”的治疗存在一定影响。5、医方为基层医疗机构，存在一定的技术水平限制，导致对肩难产的处理存在困难，与患儿的损害后果存在关联。综上所述，汝阳县人民医院对张梦雅的诊疗行为存在过错，与焦晨曦左侧臂丛神经损伤存在因果关系；分析医、患双方因素，认为汝阳县人民医院的过错是导致焦晨曦左侧臂丛神经损伤的次要原因；患方因素是导致焦晨曦左侧臂丛神经损伤的主要原因。鉴定意见：1.汝阳县人民医院对张梦雅的诊疗行为存在过错，与焦晨曦左侧臂丛神经损伤存在因果关系；2、汝阳县人民医院的过错是导致焦晨曦“臂丛神经损伤”的次要原因。另查明，焦晨曦“臂丛神经损伤”康复治疗期间，自由父母陪同先后到洛阳河南科技大学附属医院，上海复旦大学华山医院检查复诊（共门诊检查11天）。费用支出情况是：在汝阳县人民医院重症监护室期间支出费用9300元和西药、检查、护理费计279.13元，在洛阳河南科技大学附属医院支付检查费275元，在上海复旦大学华山医院支出检查、复诊费1840元，支出住宿费3202元；支出交通费6526.5元（往返的火车票6434.5元+出租车票92元，含办理鉴定事项）。原告焦晨曦“臂丛神经损伤”康复治疗期间花费情况，自2016年1月18日至2018年12月11日，历经25次康复治疗，花费总金额112332.04元，医保报销69581元，预交662.5元，欠费42089.03元。2017年9月7日之后的康复治疗10次，欠费12682.47元（1362.73元+1186.8元+1068.51元+848.28元+1252.12元+2526.91元+1197.43元+1267.44元+1035.6元+936.65元）。一审法院认为，本案系医疗损害赔偿纠纷。《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定：患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。第六十一条第一款规定，医疗机构及其医务人员应当按照规定填写并妥善保管住院志、医嘱单、检验报告、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、医疗费用等病历资料。本案就被告汝阳县人民医院的诊疗行为有无过错已经过该院委托鉴定，西南政法大学司法鉴定中心作出的西政司法鉴定中心[2019]鉴字第2957号《司法鉴定意见书》中从五个方面对被告的医疗行为进行了评估，鉴定机构以被告汝阳县人民医院“在新生儿出生后未能及时发现其左上肢异常情况，一定程度上延误了“臂丛神经损伤”的诊断，对新生儿的护理和“臂丛神经损伤”的治理存在一定的影响。且无肩难产抢救处理记录，导致无法准确评估医方肩难产处理措施是否规范，不排除医方针对肩难产的处理措施存在不规范操作从而增加肩难产并发症发生率的可能，与患者损害后果存在关联性”，并基于发病原理、被告医院诊疗水平等因素，综合评判而认定：1.汝阳县人民医院对张梦雅的诊疗行为存在过错，与焦晨曦左侧臂丛神经损伤存在因果关系；2、汝阳县人民医院的过错是导致焦晨曦“臂丛神经损伤”的次要原因。该鉴定意见，具有事实及法律依据，具有客观公正性，该院对该鉴定意见的证明效力，予以确认。在全面审查该鉴定意见的基础上，为了规范被告诊疗行为，慰藉受害方，兼顾各方利益，该院酌定被告汝阳县人民医院对原告焦晨曦的“臂丛神经损伤”承担30%的责任。关于原告焦晨曦主张的各项损失，经该院审核，认定如下：关于计算相关费用的天数。2016年1月18日至2018年12月10日原告焦晨曦在被告处住院、康复治疗共25次，累计住院517天；洛阳、上海复查、诊疗11天，虽然没有住院，但可以比照住院计算；原告在家人陪同到重庆鉴定天数为3天，原告要求将该3天也作为计算护理费、营养费、住院伙食补助费的天数，没有法律依据，不予支持。具体项目认定：1、护理费，支持20335.39元〖（517天+11天）×128.38元/天×30%×1人〗，原告要求护理费另加算200天及按2人护理，缺乏评估依据，无法支持；2、营养费3102元（517天×20元×30%）；3、住院伙食补助费7920元〖（517天+11天）×50元/天×30%〗；4、交通费1957.95元（6526.5元×30%），住宿费960.6元（3202元×30%）；5、医疗费3508.24元〖（9300元+279.13元+275元+1840元）×30%〗；6、鉴定费2550元（8500元×30%）。以上原告物质性损失合计40334.18元。关于精神抚慰金，原告方主张8万元，考虑到原告臂丛神经损伤后已经进行了长期的治疗康复，投入大量的精力，之后仍需要经历长期康复治疗，其本人及家人必将遭受长期肉体或精神上的双重折磨，应当给予适当的精神赔偿。同时，精神损害赔偿金的确定与伤残等级存在一定关联性，原告伤残评定需待康复治疗结束，病情彻底稳定方可进行，若机械的驳回请求等待鉴定，必然使得原告的精神损害赔偿请求权被长期“冷冻”，缺少了司法的温情关怀，不利于纠纷解决和矛盾化解；故针对本案的特殊性，出于尽早让原告得到精神慰藉和化解纠纷之目的，该院酌情先行支持3万元，待将来伤残评定后，若依据伤残等级计算的精神抚慰金超过3万元的，当事人可另行解决。关于反诉部分，反诉请求为：判令反诉被告支付欠缴医疗费总额42089.03元的75%，共计31566.77元。本案本诉、反诉基于同一损害事实，为了减少当事人诉累，完全可以合并审理。反诉法律关系中，双方系医疗服务合同关系，欠缴医疗费属于合同之债，应受诉讼时效的限制。反诉原告没有证据证明在法定诉讼时效期间内向反诉被告主张权利，也无证据证明存在时效中止、中断、延长的事由，故对超过诉讼时效期间的债权，该院不予保护。反诉原告的反诉请求提出的时间为2020年9月7日，按照三年的诉讼时效计算，2017年9月7日之前的欠费，权利人丧失胜诉权。在诉讼时效期间内的权利，该院予以保护。此期间反诉被告欠付医疗费共计10笔，金额为12682.47元，反诉被告应支付反诉原告的金额为8877.73元（12682.47元×70%）。反诉被告辩称反诉原告已经同意免费康复治疗，证据不足，无法支持。综上，被告汝阳县人民医院在对原告焦晨曦的医疗过程中存在过错，依法应当对焦晨曦的损失承担相应的赔偿责任。反诉原告汝阳县人民医院的反诉请求，部分成立，反诉被告焦晨曦应当支付拖欠的部分医疗费。依据《中华人民共和国侵权责任法》第二条，第六条第一款，第十五条，第十六条，第二十二条，第五十四条，第六十一条第一款，比照适用第二十六条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一款，第十八条，第十九条，第二十一条第一款，第二十二条至第二十四条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第一条、第十条、第十一条，《中华人民共和国民法总则》第一百八十八条，第一百九十二条第一款，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决：一、被告（反诉原告）汝阳县人民医院于判决生效后十日内赔偿原告（反诉被告）焦晨曦医疗费、护理费、住院生活补助费、营养费、交通费、住宿费等物质性损失40334.18元；二、被告（反诉原告）汝阳县人民医院于判决生效后十日内赔偿原告（反诉被告）焦晨曦精神抚慰金30000元；三、原告（反诉被告）焦晨曦于判决生效后十日内支付被告（反诉原告）汝阳县人民医院医疗费8877.73元；四、驳回原告（反诉被告）焦晨曦的其他诉讼请求；五、驳回被告（反诉原告）汝阳县人民医院的其他诉讼请求。如未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费，本诉2026元，反诉589元，由原告（反诉被告）焦晨曦负担615元，被告（反诉原告）汝阳县人民医院负担2000元。本院二审期间，当事人围绕上诉请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。本院对一审法院查明的事实予以确认。本院认为,依据西南政法大学司法鉴定中心作出的鉴定意见书可以认定,汝阳县人民医院对张梦雅的诊疗行为存在过错,该过错是导致焦晨曦臂丛神经损伤的次要原因,故汝阳县人民医院应对焦晨曦的损害结果承担相应的赔偿责任。虽然焦晨曦因康复治疗尚未结束故未进行伤残评定,但焦晨曦因臂丛神经损伤从出生至今进行了长期的治疗康复,给其本人和家人造成的精神损害事实存在,一审法院酌定由汝阳县人民医院先行赔偿精神损害抚慰金30000元处理适当。焦晨曦虽然欠缴汝阳县人民医院医疗费,但汝阳县人民医院无证明其在本案诉前曾向焦晨曦及其家人主张过权利,故一审法院对汝阳县人民医院主张的医疗费中在诉讼时效期间内的部分根据责任比例予以支持、对超出诉讼时效期间的部分未予支持符合法律规定,汝阳县人民医院关于医疗费的诉讼时效应自鉴定机构出具鉴定意见之日起开始计算的上诉理由不能成立。综上所述，汝阳县人民医院的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费4052元，由汝阳县人民医院负担。本判决为终审判决。审判长 祖 萌审判员 蔡美丽审判员 王 睿二〇二〇年十二月十八日书记员 文成博