乌鲁木齐铁路运输法院民 事 判 决 书（2020）新7101民初701号 原告：尚成龙，男，1983年8月18日出生，汉族，住甘肃省礼县。委托诉讼代理人：何艳霞，新疆国浩律师（乌鲁木齐）事务所律师。被告：平安养老保险股份有限公司新疆分公司，住所地新疆维吾尔自治区乌鲁木齐市高新区（新市区）北京南路358号大成国际中心A栋24层。负责人：柯文涛，该公司总经理。委托诉讼代理人：齐蕾，女，该公司职员。原告尚成龙与被告平安养老保险股份有限公司新疆分公司（以下简称平安养老保险新疆分公司）意外伤害保险合同纠纷一案，本院于2020年10月16日立案后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告尚成龙的委托诉讼代理人何艳霞，被告平安养老保险新疆分公司的委托诉讼代理人齐蕾到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告尚成龙向本院提出诉讼请求：判令被告平安养老保险新疆分公司支付人身意外伤害保险赔偿金240000元。事实和理由：2015年9月17日，被保险人尚成龙在中国建筑第二工程局有限公司总承包施工的乌鲁木齐经济开发区万达广场施工过程中意外坠入电梯井受伤，经兰州军区乌鲁木齐总医院救治被诊断为“腰1椎体爆裂性骨折并全瘫，胸12椎体棘突骨折”。2016年9月28日乌鲁木齐市劳动能力鉴定委员会作出了乌鲁木齐市劳鉴2016年9伤127号《初次（复查）鉴定结论书》，鉴定结论为伤残四级。之后，尚成龙得知中国建筑第二工程局有限公司为其在平安养老保险新疆分公司处投保了建工意外险，经查询保险信息为：投保人中国建筑第二工程局有限公司，被保险人尚成龙，身份证号码×××，保险期间2014年5月29日零时至2018年2月27日二十四时止，保险责任信息为平安附加建工残疾团体意外伤害保险（2013版）（B版）（P1465）600000元；同时约定，被保险人遭受意外事故，造成国家《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残登记》（GB/T16180-2006）确定的伤残的，本公司按照……四级30%……给付比例乘以保险金额给付意外伤残保险金。2018年5月，尚成龙持在平安养老保险新疆分公司官网打印的保险单将平安养老保险新疆分公司起诉至乌鲁木齐铁路运输法院，庭审中，尚成龙要求平安养老保险新疆分公司出具在保监会备案的保险合同并询问保险合同约定的赔付比例是否与保险单载明的赔付比例一致？平安养老保险新疆分公司不能提供保险合同，但答复说保险合同已经在保监会备案，保险合同约定的赔付比例与保险单载明的赔付比例一致。尚成龙当庭明确表示，如果备案的保险合同约定的赔付比例与保险单载明的赔付比例不一致，尚成龙将保留进一步索赔的权利。2015年8月，乌鲁木齐铁路运输法院作出（2018）新7101民初203号民事判决，按照保险单载明的30%赔付比例，平安养老保险新疆分公司赔付尚成龙意外伤害保险金180000.00元。现尚成龙发现平安养老保险新疆分公司在保监会备案的保险合同中载明四级伤残对应的赔付比例为70%，据此，平安养老保险新疆分公司应赔付尚成龙意外伤害保险金420000元。平安养老保险新疆分公司故意隐瞒保险合同，在保险单中将合同约定比例调低，严重损害尚成龙的合法权益，为此，特诉至法院。被告平安养老保险新疆分公司辩称：一、保单中对伤残保险金进行了特别约定，且投保单位予以确认，我公司已尽到保险责任的明确告知义务。涉案保险合同是团体人身保险，投保单位是中国建筑第二工程局有限公司而非原告尚成龙。投保人中国建筑第二工程局有限公司在团体人身险投保单的投保单位处盖章，是对保险人已尽明确说明义务的确认。此外，投保人在《回执》中盖章确认收到保险合同，应认定我公司已对保险责任条款、特别约定等内容履行了告知义务，“特别约定”内容对原告尚成龙应依法产生法律效力；并且《保险法》及保险法司法解释没有规定保险人需向被保险人履行“保险责任条款”的提示和说明义务，我公司并未违反保险法的规定。二、特别约定条款不属于格式条款，也不属于免责条款，不存在“减轻了保险人的责任或加重了投保人、被保险人的责任”的情形。特别约定中的伤残赔付级别及比例不是格式条款，该条款是保险金给付计算方式的约定，是该保险合同的核心条款、必备条款，是保险人根据投保单位的个性化需求而与其协商后达成的一致意见，保险人对非格式条款不具有提示和说明义务。三、特别约定中的内容明确，不存在任何争议、不适用不利解释原则。团体保险中投保人没有获益的可能，这就从根本上排除了道德风险出现的可能性，也并不违背《保险法》的立法目的。四、尚成龙对于伤残保险金已于2018年向法院提出主张，且经法院审理查明，认定特别约定的法律效力，并判决按照该特别约定的赔付比例进行伤残保险金的赔偿，尚成龙对此并无异议，该判决为已生效判决，我公司已经履行完毕。综上，请求法庭驳回原告尚成龙的诉讼请求。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。原告尚成龙提交如下证据：1．乌鲁木齐铁路运输法院（2018）新7101民初203号民事判决书，证明原告尚成龙在2015年因工伤构成了四级伤残，尚成龙从平安养老保险新疆分公司官网打印的保险凭证，主张了保险赔偿金180000元。被告平安养老保险新疆分公司对该份判决书真实性认可，但认为平安养老保险新疆分公司不存在隐瞒保险条款内容的情况，平安养老保险新疆分公司是按照保险合同约定的比例进行的赔付。2．乌鲁木齐铁路运输法院（2018）新7101民初203号案件庭审笔录，证明尚成龙当时问平安养老保险新疆分公司，保险合同约定的赔付比例是否与保险单载明的赔付比例一致，平安养老保险新疆分公司回答，是一致的，尚成龙声明，如果备案的保险合同约定的赔付比例与保险单载明的赔付比例不一致的，尚成龙就未主张的部分将另行主张。被告平安养老保险新疆分公司对该庭审笔录真实性认可，但对证明的问题不认可，平安养老保险新疆分公司没有说不存在保险合同，保险合同已经送达给投保人，并且投保人已经将保险合同回执送达给了保险人。3．乌鲁木齐铁路运输中级法院（2020）新71民终64号民事裁定书，证明该裁定书对（2018）新7101民初203号案件的庭审笔录中关于保险合同条款约定的比例与保险凭证比例不一致的情况下，尚成龙可以就未主张的部分另行主张的事实进行了确认。被告平安养老保险新疆分公司对该裁定书的真实性认可，但对证明的问题不认可，个人保险凭证与平安养老保险新疆分公司向投保人送达的保险合同内容一致。4．保监会备案的保险合同条款，证明该条款约定四级伤残应当按照70%的比例进行赔付，之前尚成龙只主张了30%，现尚成龙发现保险合同约定的比例高于保险凭证中的比例，因此，要求按照合同约定对未主张的40%部分给予赔付。该合同条款对于赔付比例以及免责条款，均用黑体字做了标注。被告平安养老保险新疆分公司对保险合同条款的真实性认可，但对证明的问题不认可，该备案的保险条款第四条约定：除另有约定外，按照保险条款赔偿比例进行赔付。平安养老保险新疆分公司已经将该保险条款进行了备案，特别约定不违反法律及相关法规的规定。5．保险凭证，证明在该保险凭证中约定四级伤残按照30%赔偿，但是在下面的温馨提示部分写明本保险凭证不作为退保、理赔的依据。（该证据已在（2020）新7101民初319号案件提交）被告平安养老保险新疆分公司对保险凭证的真实性认可，保险凭证中的特别约定和保险合同中的特别约定的内容是一致的。经本院审查，原告尚成龙提交的上述证据形式合法，内容客观真实，且与案件事实相关联，本院予以确认。被告平安养老保险新疆分公司提交了如下证据：平安养老保险股份有限公司团体人身险投保单、保险合同回执在（2020）新7101民初319号案卷中已提交、平安养老保险股份有限公司平安附加建工残疾团体意外伤害保险（2013版）（B款）条款，证明投保人与平安养老保险新疆分公司签订了合同，并且对于意外伤残保险金和赔付比例进行了特别约定，四级伤残应当按照30%进行赔付，平安养老保险新疆分公司已经尽到了明确的说明义务，投保人在回执上加盖了公章予以确认保险合同的内容并收到保险合同。该保险条款第四条明确约定“除另有约定外，保险公司按本合同所附《工伤伤残程度与给付比例表》规定的给付比例乘以其保险金额给付意外伤残保险金”。平安养老保险新疆分公司已经按照合同的特别约定内容进行了赔付。原告尚成龙对投保单、保险合同回执以及特别约定条款的真实性、有效性不认可，在（2020）新7101民初203号案件庭审中，尚成龙问双方之间是否存在保险合同，平安养老保险新疆分公司回答没有保险合同，且平安养老保险新疆分公司提供的保险合同中手写的部分不清晰，平安养老保险新疆分公司认为该手写内容为特别约定，但是在该特别约定处没有签字盖章。经本院审查，被告平安养老保险新疆分公司提交的上述证据形式合法，内容客观真实，且与案件事实相关联，本院予以确认。依据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：2014年5月29日，中国建筑第二工程局有限公司为在其承建的乌鲁木齐万达广场工程项目中施工的尚成龙等人向平安养老保险新疆分公司投保了团体人身保险，保险期间自2014年5月29日零时起至2018年2月27日二十四时止。投保险种包括《平安建筑工程意外身故团体定期寿险（2013版）》（P1411），保险金额600000元、《平安建筑工程团体意外伤害医疗保险》（P0510），保险金额50000元、《平安附加建工残疾团体意外伤害保险（2013版）（B款）》（P1465），保险金额600000元。投保单中载有手工填写的“特别约定”:1．施工单位资质特级；2．本保单意外伤害身故或残疾理赔时须提供客户单位或监理单位出具的相关证明资料、出险当月所有员工的工资名册或出险员工的劳动合同；3．意外伤害医疗承担被保险人每次意外事故发生的合理医疗费用，保险人在扣除100元免赔额后按照80%比例支付；4．被保险人遭受意外事故，造成国家《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》(GB/T16180-2006)确定的伤残的，本公司按照一级100%、二级75%、三级50%、四级30%、五级20%、六级15%、七级10%、八级到十级0%的给付比例乘以其保险金额给付意外伤残保险金；5．其他事项按条款规定履行。无其它特别约定。投保单上在“团体投保人声明书”处载明“我单位已就保险事宜与全部被保险人进行了宣导和沟通，凡参与该保险的全部被保险人均符合险种条款所约定的投保条件，并了解保障内容且同意由我单位统一办理投保事项；我单位确认已收到投保险种条款，且保险人对投保险种条款进行了说明，尤其是对保险责任条款、免除保险人责任的条款、合同解除条款进行了明确说明；对投保险种条款尤其是保险责任条款、免除保险人责任的条款、合同解除条款以及产品说明书（如有）、投保须知、特别约定等，我单位均已认真阅读，理解并同意遵守”。投保人中国建筑第二工程局有限公司在此处加盖了公章予以确认。《平安附加建工残疾团体意外伤害保险（2013版）（B款）》第四条约定“在本附加合同有效期内，被保险人在从事建筑施工或从事与建筑施工相关的工作以及在施工现场或在指定的生活区，因遭受意外事故,并自事故发生之日起180天内(含)因该事故造成国家《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》（GB／T16180-2006）确定的伤残的，除另有约定外，本公司按本附加合同所附《工伤伤残程度与给付比例表》规定的给付比例乘以其保险金额给付意外伤残保险金”。所附《工伤伤残程度与给付比例表》载明的伤残等级相对应的保险金给付比例分为十档，伤残等级一级对应的保险金给付比例为100%,伤残等级十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%，其中，四级伤残的保险金给付比例为70%。2014年6月6日，平安养老保险新疆分公司向中国建筑第二工程局有限公司出具了保单合同号码为GP23012001019934的团体人身保险保险单。2014年7月4日，中国建筑第二工程局有限公司在平安养老保险新疆分公司的送达回执上盖章确认已收到涉案保险合同及保险费发票。2015年9月17日，尚成龙在乌鲁木齐万达广场工程项目施工过程中意外坠入电梯井受伤，经兰州军区乌鲁木齐总医院救治被诊断为“腰1椎体爆裂性骨折并全瘫，胸12椎体棘突骨折”。2016年9月28日，乌鲁木齐市劳动能力鉴定委员会作出乌鲁木齐市劳鉴2016年9伤127号《初次（复查)鉴定结论书》，尚成龙被鉴定为伤残四级。2018年5月，尚成龙将平安养老保险新疆分公司诉至本院，要求平安养老保险新疆分公司按照保险合同约定支付四级伤残30%相应保险金180000元，该案审理中，平安养老保险新疆分公司未提交涉案保险合同条款，尚成龙表示保留按照平安养老保险新疆分公司在保监会备案的保险合同条款进一步索赔的权利。至此，本院于2018年8月10日作出（2018）新7101民初203号民事判决，判决平安养老保险新疆分公司一次性支付尚成龙意外伤害保险金180000元。对此判决双方均未上诉，平安养老保险新疆分公司已经履行了判决确定的义务。此后尚成龙发现平安养老保险新疆分公司在保监会备案的《平安附加建工残疾团体意外伤害保险（2013版）（B款）》中载明的四级伤残对应的保险金给付比例为70%，按照该比例，平安养老保险新疆分公司应支付意外伤害保险金420000元，据此，尚成龙于2020年5月12日再次将平安养老保险新疆分公司诉至本院，要求平安养老保险新疆分公司按照70%比例再支付尚成龙人身意外伤害保险金240000元。本院以尚成龙提起的诉讼属于重复诉讼为由,于2020年5月30日作出（2020）新7101民初319号民事裁定，驳回了尚成龙的起诉。尚成龙对该裁定不服提出上诉，乌鲁木齐铁路运输中级法院于2020年9月14日作出（2020）新71民终64号民事裁定，撤销本院（2019）新7101民初319号民事裁定，指令本院审理。遂形成本案。本院认为，中国建筑第二工程局有限公司作为投保人为在其工程项目中施工的尚成龙等人向平安养老保险新疆分公司投保的保单合同号GP23012001019934团体人身保险，系双方真实意思表示，其内容不违反国家法律、行政法规的相关规定，双方之间形成保险合同关系，且该合同关系依法成立有效。本案双方当事人争议焦点为：一、涉案“特别约定”是否为格式条款；二、涉案“特别约定”中的伤残保险金给付比例条款是否有效；三、原告尚成龙主张的意外伤害保险金240000元是否应予支持。关于争议焦点一，本案中，涉案《平安附加建工残疾团体意外伤害保险（2013版）（B款）》第四条约定,被保险人因遭受意外事故造成国家《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》（GB／T16180-2006）确定的伤残的，除另有约定外，本公司按本附加合同所附《工伤伤残程度与给付比例表》规定的给付比例乘以其保险金额给付意外伤残保险金。所附《工伤伤残程度与给付比例表》载明的伤残等级相对应的保险金给付比例分为十档，伤残等级一级对应的保险金给付比例为100%，伤残等级十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%，其中，四级伤残的保险金给付比例为70%。而投保单中“特别约定”载明,被保险人因遭受意外事故造成国家《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》（GB／T16180-2006）确定的伤残的，本公司按照一级100%、二级75%、三级50%、四级30%、五级20%、六级15%、七级10%、八级到十级0%的给付比例乘以其保险金额给付意外伤残保险金。由此可见,涉案保险条款第四条及“特别约定”中均约定了伤残保险金给付比例条款,但特别约定对保险条款中的伤残保险金给付比例作出了变更,其从伤残二级到十级均相应降低了伤残保险金的给付比例。该“特别约定”条款是否为格式条款。《中华人民共和国合同法》第三十九条第二款规定“格式条款是当事人为了重复使用而预先拟定，并在订立合同时未与对方协商的条款。”本案投保单中的特别约定系投保人中国建筑第二工程局有限公司与保险人平安养老保险新疆分公司在签订保险合同时经协商后手动填写,明显区别于预先制定、可重复使用、不经磋商的格式条款。因此，该“特别约定”条款应认定为非格式条款。关于争议焦点二，首先，根据《中华人民共和国保险法》第二十条关于“投保人和保险人可以协商变更合同内容”的规定，平安养老保险新疆分公司有权与投保人中国建筑第二工程局有限公司通过协商后变更合同内容。其次，涉案保险条款第四条约定“除另有约定外，本公司按本附加合同所附《工伤伤残程度与给付比例表》规定的给付比例乘以其保险金额给付意外伤残保险金”。据此，平安养老保险新疆分公司有权与投保人中国建筑第二工程局有限公司通过协商后对伤残保险金给付比例条款另行约定。本案中，涉案投保单中载有手动填写的《特别约定》,该约定对涉案保险条款中的伤残保险金给付比例作出了变更,其从伤残二级到十级均相应降低了伤残保险金的给付比例。投保人中国建筑第二工程局有限公司在投保单“团体投保人声明书”处加盖公章确认“我单位已就保险事宜与全部被保险人进行了宣导和沟通，凡参与该保险的全部被保险人均符合险种条款所约定的投保条件，并了解保障内容且同意由我单位统一办理投保事项；我单位确认已收到投保险种条款，且保险人对投保险种条款进行了说明，尤其是对保险责任条款、免除保险人责任的条款、合同解除条款进行了明确说明；对投保险种条款尤其是保险责任条款、免除保险人责任的条款、合同解除条款以及产品说明书（如有）、投保须知、特别约定等，我单位均已认真阅读，理解并同意遵守”。虽然在投保单“特别约定”处没有投保人的签章，但投保单系完整的整体,投保人的意思表示应结合投保单的全文进行整体理解。投保人在“团体投保人声明书”处加盖公章的行为应视为对“特别约定”条款的确认。由此，平安养老保险新疆分公司与投保人中国建筑第二工程局有限公司在投保单中以特别约定的方式,对保险条款中的伤残保险金给付比例条款作出的变更，系双方通过协商后对自身民事权益的处置，其内容未损害社会公众利益,亦不属于《中华人民共和国合同法》第五十二条规定的合同无效情形。因此，该“特别约定”条款应属有效。关于争议焦点三，本案中，尚成龙于2015年9月17日在乌鲁木齐万达广场工程项目施工过程中意外坠入电梯井受伤，经兰州军区乌鲁木齐总医院救治被诊断为“腰1椎体爆裂性骨折并全瘫,胸12椎体棘突骨折”。2016年9月28日,乌鲁木齐市劳动能力鉴定委员会作出乌鲁木齐市劳鉴2016年9伤127号《初次（复查)鉴定结论书》，尚成龙被鉴定为伤残四级。2018年5月，尚成龙将平安养老保险新疆分公司诉至本院，要求平安养老保险新疆分公司按照保险合同约定支付四级伤残30%对应的保险金180000元,该案经本院审理，确认了“特别约定”中载明的伤残保险金给付比例条款的效力，并据此按照四级伤残对应的保险金给付比例30%。判决平安养老保险新疆分公司一次性支付尚成龙意外伤害保险金180000元。对此判决双方均未上诉，平安养老保险新疆分公司已经履行了判决确定的义务。虽然该案在开庭审理中，平安养老保险新疆分公司未提交涉案保险合同条款，但并不能由此认定“特别约定”条款对尚成龙不产生法律效力。《中华人民共和国保险法》第十七条第一款规定“订立保险合同,采用保险人提供的格式条款的,保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款。保险人应当向投保人说明保险合同的条款内容”。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十一条规定“保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的，人民法院应当认定保险人履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务”。由上述规定可以看出，在保险合同中,保险人提供保险合同条款、并对保险合同条款、免除保险人责任的条款履行明确说明义务的对象应为投保人，因保险合同仍属于合同法的范畴,仍应遵守合同相对性的基本原则，如果要求保险公司对保险合同条款、免除保险人责任条款的提示和明确说明义务对象还包括被保险人或受益人,显然加重了保险公司的责任,有违公平原则。尤其是团体险中,有的投保单位仅仅提供了被保险人的名单及总数,保险公司对每个被保险人进行逐一提示说明显然不具有操作性。本案保险合同为团体人身保险，其投保人为中国建筑第二工程局有限公司，该公司在投保单“团体投保人声明书”处盖章确认，并在平安养老保险新疆分公司的送达回执上盖章确认已收到涉案保险合同及保险费发票。已证明平安养老保险新疆分公司已向投保人中国建筑第二工程局有限公司提交了保险合同条款、并对保险合同条款、免除保险人责任的条款履行了明确说明义务。因此，涉案“特别约定”中载明的伤残保险金给付比例条款对被保险人尚成龙产生法律效力。按照该“特别约定”，尚成龙的伤残等级为四级，其相对应的伤残保险金给付比例为30%，而按照该比例所应获得的意外伤害保险金180000元，平安养老保险新疆分公司已依照本院于2018年8月10日作出的（2018）新7101民初203号民事判决向尚成龙予以了赔付。《中华人民共和国保险法》第十一条规定“订立保险合同,应当协商一致,遵循公平原则确定各方的权利和义务”。法律不仅应当保护投保人、被保险人的利益，也应公平地保护保险人的利益。投保单中的特别约定,是保险人平安养老保险新疆分公司根据投保人中国建筑第二工程局有限公司的不同需求经双方协商后对赔付比例重新作出的约定，属于双方的意思自治,各方应当按照公平原则及诚实信用原则予以遵守。综上所述，原告尚成龙主张被告平安养老保险新疆分公司应按照《平安附加建工残疾团体意外伤害保险（2013版）（B款）》中载明的四级伤残保险金给付比例70%再支付尚成龙意外伤害保险金240000元的诉讼请求，无事实与法律依据，本院不予支持。依照《中华人民共和国合同法》第三十九条第二款、《中华人民共和国保险法》第十条、第十一条、第十七条、第二十条，《最高人民法院关于适用＜中华人民共和国保险法＞若干问题的解释（二）》第十三条、第十四条及《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款规定，判决如下：驳回原告尚成龙的全部诉讼请求。案件受理费4900元，减半收取2450元，由原告尚成龙负担。如不服本判决，可在本判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人人数提出副本，上诉于乌鲁木齐铁路运输中级法院。   审  判  长   叶新华人民 陪 审员   李国良人民 陪 审员   孙学玲   二 〇 二 〇 年 十 二 月 十 四 日 书  记  员   方 璇