河南省浚县人民法院民 事 判 决 书（2020）豫0621民初2488号原告：朱知国，男，1973年12月10日出生，汉族，住浚县。委托诉讼代理人：朱晓姝，女，1995年1月16日出生，汉族，住。系原告朱知国女儿。原告：朱国胜，男，1981年4月27日出生，汉族，住浚县。原告：朱翠红，女，1976年2月14日出生，汉族，住浚县。上述三原告的共同委托诉讼代理人：禄海占，上海锦天城（郑州）律师事务所律师。被告：浚县人民医院。住所地：浚县浚州大道西。法定代表人：吴宏光。职务：院长。委托诉讼代理人：申伟，男，1979年8月12日出生，汉族，系被告单位职工，住浚县。委托诉讼代理人：刘永波，河南达剑律师事务所律师。原告朱知国、朱国胜、朱翠红与被告浚县人民医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2020年9月25日立案后，依法适用普通程序，于2020年12月1日公开开庭进行了审理。原告朱知国、朱国胜、朱翠红及其共同委托诉讼代理人禄海占、原告朱知国的委托诉讼代理人朱晓姝，被告浚县人民医院委托诉讼代理人申伟、刘永波到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告朱知国、朱国胜、朱翠红向本院提出诉讼请求：请求依法判令被告赔偿原告医疗费、营养费、住院伙食补助费、护理费、办理丧葬事宜支出的必要费用、死亡赔偿金、丧葬费、精神抚慰金等各项损失420035.55元。事实与理由：三原告的母亲赵如意（以下简称患者）于2020年2月12日以××食管下段占位，支扩伴肺部感染”为诊断被收治被告处，在治疗过程中，被告告知家属，患者存在××食管裂孔疝”病情，建议做食管裂孔疝手术。家属要求被告对患者做术前全面的相关检查，并要求被告以此来判断患者是否可以耐受该手术。2020年2月29日，被告告知家属，通过所做全部检查结果判断，患者身体状况好，考虑耐受手术。但事实上，2020年2月27日患者肺功能检查提示，限制性异常：严重。2020年2月28日动态血压检测提示血压高，最高值为194/88mmhg。患者术前血压控制欠佳，不适合手术。2020年3月2日，被告对患者实施手术，但术前没有对患者测量生命体征，也未对患者检查血型，患者手术后意识模糊。患者被安置病房后，被告单位护士告诉家属××要不间断的看心电监护，如果心电监护某个数值低于90，去找医务人员”，但家属并不懂医学知识，看不懂心电监护图。当日的13时56分家属发现患者病情异常，立刻去医生办公室找医生反映病情，但未找到医生，随后找值班医生，14时2分05秒家属在值班室找到医生。××患者术后回病房到家属发现病情异常找医生，这期间被告的医护人员没有对患者病情进行严密观察。之后，被告未及时履行应有的治疗义务，没有采取有效的治疗措施，没有任何病情变化记录和治疗方案的记录，特别是术前没有对患者检查血型，导致患者未能及时输血，最终导致患者死亡的严重后果。被告的行为已严重侵害原告的合法权益，请求依法判决。被告浚县人民医院辩称，1、原告所述与事实相悖，其主张没有任何事实依据。被告在患者入院后给予输液对症治疗，患者支扩及肺部感染症状明显好转。患者入院时在外院行胸部CT检查考虑：食管裂孔疝。2月19日在我院行胃镜检查提示：反流性食管炎，慢性浅表性胃炎，病理诊断：食管鳞状上皮反应性非典型增生。2月27日在我院行上消化道造影提示：食管裂孔疝。明确告知家属病情，家属协商后，要求手术治疗，并将病情告知书内容明确充分告知，取得签字认可。完善手术各项检查，病人入院时自述疑似有××高血压”病史，术前连续四天监测血压及口服药物控制血压，病人未诉不适，于2020年3月2日上午9点25分行××气管插管全麻腔镜辅助食管裂孔修补＋胃底折返术”，整个手术过程顺利，患者术后12点20分返回病房，麻醉已醒，意识差。查体：T:36.2℃P:56次/分R:18次/分BP：109/84mmhg，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿啰音。12点50分病人出现烦躁不安，伴有血氧饱和度下降，××人，13点15分意识转为昏迷，伴有血压及血氧饱和度下降，13点20分急查床边心电图，13点40分患者深昏迷，血压测不到，瞳孔散大，给予多巴胺针20㎎静推，13点50分给予0.9%NS500ml快速静滴，14点15分给予0.9%NS100ml+多巴胺针40mg快速静滴，14:17给予0.9%NS500ml快速静滴，14:18给予间羟胺0.3mg静推，14点25分病人症状不见好转，××危后，决定转入ICU治疗，14点30分转入ICU。转入ICU后，××危，查体：T：35.3℃P：68次/分R：10次/分BP：测不出。立即给予气管插管，呼吸机辅助呼吸，RS液快速补液，15点52分病人心率减慢，给予肾上腺素针及阿托品针每间隔约5分钟静推，并持续给予心肺复苏。15:57心肺复苏成功。16点12分再次出现心率减慢，给予应用多巴胺针及肾上腺素针及阿托品针治疗，并给予心肺复苏，每间隔约5分钟连续用药，16点52分给予输入AB型Rh阳性去白悬浮红细胞2U，输血过程顺利，17点45分输血完毕。17点49分病人心率为0次/分。18点07分床旁18导心电图提示全心停搏，经抢救无效死亡。被告认为，患者赵如意××食管裂孔症”诊断明确，术前各项检查无绝对手术禁忌，整个手术过程顺利。术后在病房治疗过程中，患者赵如意突然出现病情变化，伴有血氧饱和度，血压下降，病程变化较快，××，考虑发病原因:××，××，腹腔脏器或者大血管急性出血导致死亡。××人死亡后，第一时间告知《尸检确认书》，家属拒绝尸检并签字。因原告方不能配合做出尸检结论，应当承担举证不能的不利后果。××人赵如意整个治疗过程中，被告严格按照诊疗规范进行操作，治疗得当，并充分告知原××情，其死亡与我院治疗无因果关系。2、原告没有证据可以证明被告存在过错，对其诉请依法应当驳回。病人死亡后，被告应原告要求马上对涉案病历进行封存，封存的病历共计111页；工作人员与家属在病案室，当时复印病历时家属只认可仅封存的病历，未将抢救记录、检查单、死亡讨论记录等共计16页复印。诉讼过程中，被告提出针对医疗行为与结果是否存在原因力以及原因力的大小进行司法鉴定，原告等人均以各种理由拒绝继续司法鉴定。被告认为对双方共同封存的111页病历，是可以作为鉴材继续司法鉴定的，原告拒绝配合司法鉴定的行为是对自身权力的放弃，应当视为其没有证据证明被告存在任何过错，对其诉请依法应当驳回。关于未装入病历档案的另外16页抢救记录、检查单、死亡讨论记录等，被告主观上不存在任何篡改等非法之目的，××人治疗过程的真实记载。3、被告处于人道主义，××人家属经济困难先期借给原告7000元办理后事，经双方协商同意待法院判决书出具后予以折扣。请法院在查清事实的基础上依法驳回原告的诉讼请求。原告向法庭提交的证据及被告的质证意见：浚县善堂镇中朱村村民委员会证明。证明三原告具备诉讼主体资格。浚县人民医院病历（共111页，系双方共同封存）及医疗费票据、死亡证明。证明患者因××食管裂孔疝”在被告处治疗，2020年3月2日接受被告实施的手术后，当天身亡，被告对患者实施的诊疗行为存在严重过错，应承担全部赔偿责任，同时证明原告在被告处住院20天，支付医疗费30750.11元，住院期间一人护理。撤回鉴定申请书。证明原、被告双方于2020年4月共同委托四川西南司法鉴定中心（以下简称四川鉴定中心）进行鉴定，由于封存的病历不完整，导致鉴定无法进行。微信聊天记录（原告与被告代理人申伟）、被××历16页、上海润家生物医药科技有限公司司法鉴定所（以下简称上海鉴定所）出具的《不予受理通知书》和《不予受理鉴定的情况说明》。证明原告于2020年4月29日通过微信才知道除封存病历外还有病历，补充病历超过规定时间，被告存在明显隐匿或篡改病历的行为，导致鉴定机构不予受理，应依法推定被告具有过错。被告认为，原告的第三组证据，鉴定机构不能进行司法鉴定，只能说明鉴定机构水平有限，不能说明医院存在过错。第四组证据被告未提交部分病历是工作人员的疏忽，不具有非法隐匿、篡改的主观故意，上海鉴定所出具的《不予受理鉴定的情况说明》不具有司法鉴定结论的法律效果。对证据的真实性均无异议。被告向法庭提交的证据及原告的质证意见：1.病历一套（编号00645544），共127页，其中111页与原告提交的病历一致。2.欠条一份。证明被告向原告支付了7000元的费用。原告对被告的第1组证据中的111页封存病历无异议，对封存之外的16页病历有异议，认为护理记录单显示病情已开始变化，但被告提供的病程记录中没有记载；对其合法性亦有异议，认为被告未在《医疗事故处理条例》和《病历书写基本规范》要求的时间内书写，并加以注明，××趋利避害的角度考虑，被告有××历进行篡改的动机。对被告的第2组证据的真实性无异议，但认为是被告违规让原告到指定药房购买人血白蛋白7000元，原告向被告提出其违规后，被告支付的费用，该费用不在原告诉请的范围内。原、被告双方对对方提交的证据的真实性均无异议，本院予以确认并在卷佐证，关于证据的证明目的，应结合本案查明的事实予以综合分析认定。经审理查明，本院确认以下案件事实：原告朱知国、朱国胜、朱翠红分别系患者赵如意（1948年6月14日出生）的长子、次子、长女。2020年2月12日患者赵如意以××食管下段占位？支气管扩张伴肺感染”为诊断被收治被告处。既往史，平素体健，××”。××程记录显示，2020年2月29日，查体同前好转。行上消化道造影诊断：食管裂孔疝。告知家属病情，协商后，要求手术治疗，风险告知家属，家属理解，暂输液治疗，择期手术治疗。3月1日，手术指征，术前诊断明确，患者身体状况好，考虑能耐受手术。原告朱知国代表患者家属在手术同意书上、知情同意书上签名，拟定手术方式：腹腔镜下食管裂孔疝修补或加胃底折返术。2020年3月2日上午，被告对患者实施手术，12：02分手术完成，后被送回病房。××患者病情异常，找到值班医生。在病历经治疗不见好转，转入ICU。15：13分，被告向家属××危通知书，病人血压偏低，不排除术后腹腔有出血或者创面渗血可能，如积极治疗，可考虑剖腹探查，无论同意与否，请签字。原告朱知国签字××了解病情，拒绝剖腹探查”。18：07分，经抢救无效死亡。医疗费经各种报销后个人支付6250元。3月3日，被告为原告出具了居民死亡医学证明（推断）书，死亡原因，食管裂孔疝。患者死亡后，经原告要求于当晚××历进行了封存，第二天上午，原告对封存病历进行了复印，共计111页。同日，原告收到被告款7000元，并为被告出具欠条，内容为，××因胸外科患者赵如意于2020年2月12日入院治疗，于3月2日病情加重，经抢救无效死亡，产生医疗纠纷，××人家属7000元整，后期待保险公司理赔还于院方，家属借款人朱国胜朱知国朱翠红”。2020年4月，原、被告双方共同委托四川鉴定中心对被告是否存在过错进行鉴定，被告告知原告有16页未封存病历（××程抢救及转入ICU记录、死亡出院记录及检验单），因双方××历的完整性存在争议，双方撤回了鉴定申请。2020年6月，原告向本院提出鉴定申请，经本院委托上海鉴定所就患者赵如意的死亡后果与被告诊疗行为的因果关系及参与度进行鉴定。2020年9月，上海司法鉴定所对鉴定材料审查后认为：1.患者赵如意死亡后未进行尸体检验查明其确切的死亡原因，依据现在鉴定材料，鉴定人无法分析推断患者的死亡原因；2.经补充的病历亦不全，缺少入院病历、未见有抢救记录和死亡记录等，本案属于鉴定材料不充分、不完整的情形。不予受理，予以退案。在《不予受理鉴定的情况说明》中，就有关情况说明如下：1.患者赵如意因××食管裂孔疝”，到浚县人民医院住院，经手术治疗后病情突然变化，于手术当天抢救无效死亡。××患者开具的《居民死亡医学证明（推断）书》推断的死亡原因为：食管裂孔疝。××，且经医方行手术治疗，故××食管裂孔疝”应不是患者的死亡原因。2.经对原鉴定材料、补充鉴定材料审查分析认为：患者术后当天因突然变化而死亡，其原因应与手术有一定的关联性，不除外术后脑血管意外（脑梗死或脑出血），或者术后胸、腹腔急性出血致出血性休克死亡的可能。对于前者手术多为诱发因素，对于后者手术则为直接因素（手术并发症）。患者病情突然加重后，医方因抢救患者的原因，未能对患者行颅脑影像检查或胸腹腔超声检查，对患者上述两种可能的死亡原因既无法认定也无法排除。同时患者死亡后，也未行尸体检验查明其确切的死亡原因。因此，据现有鉴定材料，无法分析认定患者的具体损害后果（即：是什么原因导致的死亡），也就无法客观分析医疗行为是否存在与患者损害后果有因果关系的医疗过错。综上所述，现属于鉴定材料不充分、不完整的情形，仅就现有鉴定材料，本所无法受理贵院的鉴定委托，予以退案。另查明，2019年度河南省城镇居民人均可支配收入34200.97元/年，居民服务业和其他服务业就业人员平均工资为46858元/年（128.38元/天），城镇非私营单位就业人员年平均工资为67268元。本院认为:关于被告的医疗行为是否存在过错的问题。根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条的规定,患者在诊疗活动中受到损害,医疗机构及其医务人员有过错的,由医疗机构承担赔偿责任。因此,《中华人民共和国侵权责任法》对医疗损害责任实行的是过错责任原则,也就是医疗机构承担民事责任以医务人员存在过错为前提。该法第五十八条规定:××患者有损害,因下列情况之一的,推定医疗机构有过错:……(二)隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料;(三)伪造、篡改或者销毁病历资料。”本案中,患者赵如意在被告处住院治疗期间死亡,被告为原告出具的居民死亡医学证明（推断）书显示，死亡原因为食管裂孔疝。但上海司法鉴定所在《不予受理鉴定的情况说明》中认为:××食管裂孔疝”应不是患者的死亡原因。两者之间存在差异。在医患双方对医方的诊疗行为是否存在过错,死亡后果是否与诊疗行为存在因果关系意见不一的情况下,只能通过医疗过错鉴定或者医疗事故鉴定来进行确定。而客观、全面、规范、完整的病历资料是进行医疗鉴定最基本、最重要的素材,医疗机构应当为鉴定机构、患者亲属提供客观、全面、规范、完整的病历资料。××本案已查明的事实来看,患者赵如意死亡当天,原告与被告共同封存病历资料。第二天上午,原告复印封存的病历资料时,被告未告知封存病历之外有抢救记录、死亡出院记录、死亡讨论记录，直到2020年4月，双方第一次共同委托鉴定时，被告才告知原告有上述材料的存在，原告认为被告提供的上述材料的时间超过了《病历书写基本规范》和《医疗事故处理条例》所要求的××抢救记录因抢救急危患者,未能及时书写病历的,有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记,并加以注明”的规定。被告亦未举证证明其补充的上述材料系在《病历书写基本规范》所规定的时间之内形成，故因病历资料的不完整导致无法鉴定，应依法推定被告存在过错，并由此承担不利后果和相应的民事责任。关于患者赵如意的死亡与被告的医疗行为是否存在因果关系以及被告的责任承担问题。通常情况下，医疗损害后果的发生往往与患者自身有直接或间接的关系。本案中，被告在抢救患者赵如意的过程中，于15：13分向患者家属××危通知书，××人血压偏低，不排除术后腹腔有出血或者创面渗血可能，如积极治疗，可考虑剖腹探查。原告朱知国签字××了解病情，拒绝剖腹探查”，××以上可以看出，患者近亲属亦存在不配合医疗机构进行诊疗的过错。《中华人民共和国侵权责任法》第六十条规定，患者有损害，因下列情形之一的，医疗机构不承担赔偿责任：（一）患者或者近亲属不配合医疗机构进行符合诊疗规范的诊疗；（二）医务人员在抢救生命垂危的患者等紧急情况下已经尽到合理诊疗义务；（三）限于当时的医疗水平难以诊疗。前款第一项情形中，医疗机构及其医务人员也有过错的，应当承担相应的赔偿责任。结合双方的过错程度，故酌情推定被告承担70%的过错责任较为适宜。依据有关法律规定、本院确认的案件事实以及原告方的主张，能够认定因患者赵如意住院及死亡产生的损失有：医疗费6250元，护理费2567.6元（128.38元/天×20天×1人），住院伙食补助费1000元（50元/天×20天），营养费400元(20元/天×20天)，死亡赔偿金307808.73元（34200.97元/年×9年），丧葬费33634元（67268元/年÷2），办理丧葬事宜的误工费、交通费酌定为3000元，以上共计354657.33元。结合被告承担的责任比例，由被告赔偿原告经济损失248260.13元（354657.33元×70%）。被告已支付的7000元，应××中扣除。原告诉请的精神损害抚慰金，结合当地的经济收入状况及导致事故发生的原因，本院酌定为35000元。被告辩称其不存在过错，不应承担赔偿责任的理由不能成立，本院不予采纳。原告的其他诉请，没有事实根据及法律依据，本院不予支持。综上，经合议庭评议，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十八条、第五十四条、第五十八条、第六十条，第二十七条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决如下：被告浚县人民医院于判决生效后十日内赔偿原告朱知国、朱国胜、朱翠红各项损失276260.13元；驳回原告朱知国、朱国胜、朱翠红的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱的义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费7600元，由原告朱知国、朱国胜、朱翠红负担2600元，被告浚县人民医院负担5000元。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日之内，向本院递交上诉状，并按照对方当事人的人数提出副本，上诉于河南省鹤壁市中级人民法院。审判长 魏 方审判员 张春英审判员 李 丹二〇二〇年十二月二十二日书记员 姜 豪