北京市西城区人民法院民 事 判 决 书（2020）京0102民初24558号原告：王建玉，女，1944年10月1日出生，汉族，中国广告协会退休干部，住北京市西城区。原告：李原，男，1969年9月9日出生，汉族，北京华阳广告公司职员，住北京市西城区。原告：李扬，男，1973年4月18日出生，汉族，北京空行客广告公司职员，住北京市西城区。以上三原告委托诉讼代理人：张金荣，北京至普律师事务所律师。以上三原告委托诉讼代理人：任琴，北京至普律师事务所实习律师。被告：首都医科大学附属复兴医院，住所地北京市西城区复兴门外大街甲20号。法定代表人：刘云军，院长。委托诉讼代理人：张潇，男，首都医科大学附属复兴医院干部。委托诉讼代理人：孟祥海，北京市法大律师事务所律师。原告王建玉、李原、李扬与被告首都医科大学附属复兴医院（以下简称复兴医院）医疗损害责任纠纷一案，本院于2020年8月18日立案后，根据《全国人民代表大会常务委员会关于授权最高人民法院在部分地区开展民事诉讼程序繁简分流改革试点工作的决定》，依法适用普通程序，由审判员独任审理，于2020年9月17日公开开庭进行了审理。原告王建玉，原告王建玉、李原、李扬委托代理人张金荣、任琴，被告复兴医院委托代理人张潇、孟祥海到庭参加诉讼。本案现已审理终结。王建玉、李原、李扬向本院提出诉讼请求：被告赔偿原告医疗费41922.69元、住院伙食补助费2600元、营养费2600元、护理费8830.33元、死亡赔偿金369245元、丧葬费86602.50元、交通费2000元（患者就医、转院及家属探望）、家属办理丧葬事宜的交通费及误工费43929元，主张由被告按照60%的比例承担赔偿责任，即334637.71元；被告赔偿原告精神损害抚慰金10万元；以上，共计要求赔偿434637.71元。诉讼费、鉴定费由被告负担。事实和理由：2008年6月，患者李硕在体检时发现全血细胞减少，入住北京大学第一医院血液科，诊断MDS（骨髓增生异常综合征）可能性大，服用强的松和中药，效果不大。2011年4月，患者赴美检查确诊罹患MDS。2012年于首都医科大学附属北京朝阳医院就诊，服环孢素半年无效果。2013年3月，在北京西苑医院服用青黄散无效果，8月9日开始注射EPO，效果明显，血红蛋白明显上升。2017年9月，患者因“发现单侧颌下肿物2月余”入住被告医院，9月27日行皮肤病损切除术，出院诊断“颌下腺良性肿瘤、骨髓增生异常综合征”。2018年5月21日，患者因“间断发热1月，憋喘加重2小时”于被告医院急诊就诊，5月24日转入ICU，5月28日转血液科，在患者入住病房仅一个半小时，血液科王立茹主任没有亲自诊疗病人情况下，且患者无金黄色葡萄球菌、革兰氏阳性菌感染，径行为患者注射三线抗生素利奈唑胺，致其血细胞、白细胞断崖式下跌。5月29日，被告医院血液科王立茹主任对患者注射特比奥，先后共注射15支，而该药对MDS患者并无效果。6月14日，患者整夜高烧，6月15日，夜班值班医生让患者转ICU，ICU拒收。原告泣求患者入住到周一，医生称活不到周一，迫于无奈患者转院，转院过程中被告未组织任何院内抢救，未提示转院风险。2018年6月15日，患者入住涿州市医院，6月16日，患者因肺炎死亡。原告认为，被告对患者注射抑制骨髓的利奈唑胺属诊疗不当，未尽到说明义务，侵犯原告知情同意权；在明知特比奥、输血小板会造成高烧寒战情况下仍然对患者用药，且注射特比奥数量违反国际惯例的14只，属于过度治疗，直接导致患者后续的高烧寒战；等等。患者李硕的死亡结果与被告的诊疗行为有直接关系。综上，被告对患者的诊疗行为不当，存在过错，侵犯原告及其近亲属的知情同意权，最终致使患者产生死亡结果，为原告家庭成员造成无法弥合的精神创伤与沉重的经济压力。为维护原告合法权益，特提起本案诉讼。复兴医院辩称，我院在诊疗过程中没有过错，对鉴定结论不认可，不同意原告的全部诉讼请求。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。本院经审理认定事实如下：2018年5月21日至同年5月24日，李硕在复兴医院急诊留观，实际住院4天，复兴医院门急诊病历记载，主诉：间断发热1月余，喘憋2小时。现病史：1月前患者出现发热，Tmax38℃，无咳嗽、咳痰，之后转为低热，T37℃，曾就诊于我院：WBC2.43×109/L，2天前出现憋喘，可平躺，今晨Tmax39℃，2小时前患者喘憋加重，在家自测SP0283％，并吸氧，遂呼120来诊途中给予面罩吸氧及氨茶碱、地塞米松等。2018-5-21，患者病情危重，持续无创呼吸机辅助通气，遵血液科会诊意见予美平联合万古霉素治疗，并予以止血、化痰、平喘，对症治疗。2018-5-24，患者无发热，未诉胸闷、憋喘。2018午5月24日至2018年6月15日，李硕在复兴医院住院治疗，实际住院22天，住院病案记载，入院诊断：肺炎，I型呼吸衰竭，骨髓增生异常综合征，急性肾损伤，低钠血症，下颌腺良性肿瘤切除术。2018-5-24首次病程记录，诊疗计划：1.监测生命体征，完善相关检查；2.继予氧疗，监测呼吸动度、血气，必要时可予无创呼吸机辅助呼吸或气管插管、呼吸机辅助呼吸，纠正呼吸衰竭，维持通气氧合；3.监测血压，适当补液，维持循环稳定，保证脏器灌注；4.加强抗感染治疗，监测感染相关指标；5.监测肾功能、尿量、内环境，必要时可予CRRT；6.监测血常规、凝血功能，必要时输血治疗，请血液科会诊协助诊治：7.予抑酸、化痰、抗炎、平喘等对症支持治疗；8.鼓励患者经口进食水、适当床上活动，维持电解质酸碱平衡；9.监测脏器功能，加强气道、皮肤护理，密观病情变化，及时对症处理。2018-5-26主任医师查房记录，患者无特殊不适主诉，鼻导管吸氧3L/min，SP02100％，贫血貌，耳前、胸前、双侧腹股沟区可见散在瘀点，全身浅表淋巴结未及肿大……今日予益比奥10000iu皮下注射生血治疗。18：27为患者输0型RH阳性血小板1治疗量。2018-5-27，患者病情较重，间断发热，体温最高38.4℃，痰多，不易咳出，为淡黄色，需间断辅助吸痰，持续面罩吸氧，5L/min，SP0293-100％。2018-5-29主任医师查房记录，患者无发热，仍有咳嗽、咳痰，痰中带血，无胸闷、喘憋……主任医师查房：患者高龄，结合既往骨穿结果骨髓增生异常综合征诊断明确，患者处于免疫力低下状态，此次主因肺炎入院，完善肺部CT双肺可见多发肺大疱、肺纤维化表现，重症肺炎明确，考虑患者免疫状态低下，同时肺部基础状态差、重症肺炎，肺部感染控制难度大，后续降阶梯治疗随时有感染再次加重可能，需充分向患者家属交代病情，请呼吸科会诊协助诊疗，患者本病方面考虑近1月三系下降考虑不除外与感染有关，但不能除外疾病本身进展，必要时复查骨穿，暂予患者a-D3、EPO、TPO刺激造血对症治疗，予积极输血支持治疗。17:11患者输血开始10min左右开始出现持续畏寒、寒战，伴喘憋，监测生命体征：心率125-40次/分，呼吸25-30次/分，血压156/74mmHg，SP0280-82％（鼻导管吸氧3L/min），92-94％（雾化面罩吸氧5L/min），查体双肺可闻及大量哮鸣音，心率140次/分，律齐，考虑患者为输血反应，立即暂停输血，予患者米乐松、葡萄糖酸钙、异丙嗪、喘定对症治疗，患者寒战持续约30min，后畏寒、寒战症状较前缓解，体温最高升至38℃，予患者物理降温对症治疗。2018-6-2，患者今日无发热，仍有咳嗽、咳痰，无咽痛、腹痛、腹泻，查体：BP：122/63mmHg，神清，贫血貌，周身散在瘀点、瘀斑，口腔黏膜可见多发血疱，咽充血……患者肺炎考虑为细菌真菌混合感染可能性大，目前伏立康唑、美平、斯沃抗感染治疗，今日体温正常，继续监测体温，合并重度贫血，继续积极成分血输注对症支持治疗。2018-6-7主任医师查房，患者仍有间断发热，今日体温最高37．8℃，伴咳嗽，咳褐色痰，……主任医师查房：患者持续粒缺状态，间断发热，多次痰培养提示嗜麦芽窄食单胞菌，考虑细菌+真菌性肺炎，故根据药敏结果在伏立康唑基础上加用米诺环素抗感染治疗，建议患者复查血培养，患者拒绝，患者目前持续血小板减低状态，为避免脑出血、消化道出血等严重脏器出血，建议患者积极输血支持治疗，但患者家属表示担心输血反应及多次输血产生血小板抗体等原因，已向患者家属交代目前北京市血源紧张，患者家属坚持要求血小板2018-6-10，患者今日无明显诱因出现右侧鼻腔出血，床旁看病人，患者无不适主诉，查体：BP：115/65mmHg，神清，贫血貌，周身散在瘀点、瘀斑，右侧鼻腔持续渗血，口腔黏膜可见多发血疱伴破溃，咽充血，咽后壁可见新鲜血液，双侧扁桃体未见肿大……考虑患者出血与血小板低有关，予云南白药棉球填塞效果不佳，请耳鼻喉科会诊，右侧予碘仿纱条填塞压迫止血，填塞过程中出现左侧鼻腔渗血，予可吸收止血海绵填塞，局部予冰袋冷敷，目前仍有少量血性液体渗出，向患者家属交代患者出血倾向非常明显，随时可能发生脑出血等致命性大出血，家属表示理解。2018-6-11，患者今日再次无明显诱因出现发热，体温最高：38.6℃，伴咳嗽，咳黄痰，目前双侧鼻腔填塞，未见活动性出血……将抗生素调整为替加环素、舒普深、伏立康唑抗感染治疗。2018-6-13主治医师查房，患者今日右侧鼻腔拔除碘仿纱条后仍有鼻腔渗血，再次予可吸收海绵填塞后仍渗出少量血性液体，仍有咳嗽，咳咖啡色痰，查体：心电监护提示心率100-110次/分，指尖氧饱和度96％（鼻导管吸氧3-4L/min），血压105/65mmHg，呼吸32次/分，神清，贫血貌，周身散在瘀点、瘀斑，口腔黏膜可见多发疱伴破溃，咽充血，双侧扁桃体未见肿大……主治医师查房：患者今日体温正常，考虑不除外与昨日应用糖皮质激素有关，目前继续舒普深联合替加环素，伏立康唑抗感染，复查痰培养等，寻找病原学证据，患者出血倾向及其明显，仍有间断鼻出血，口腔多发破溃出血，予捷凝，巴曲亭止血，积极成分血输注，嘱患者加强漱口，预防口腔新发感染。16：46为患者输0型RH阳性单采血小板l治疗量。2018-6-15，今晨5：00患者喘憋加重，血氧饱和度88％,（雾化面罩5L/min），心率131次/分，血压140/76mmHg，查体：神志清楚，喘憋貌，双肺可闻及散在干湿性啰音，考虑患者存在呼吸衰竭，给予换用储氧面罩，血流量调整为10ml时血氧饱和度可达到95％，给予复查血气分析，家属拒绝，请ICU主治医师会诊，考虑患者肺炎、呼吸衰竭，与患者家属（爱人）沟通后，家属最终表示拒绝前往ICU治疗。09：53患者家属要求自动出院，向家属交代患者目前病情危重，呼吸功能衰竭，出院后转院途中可能发生呼吸衰竭加重，低氧血症或致命性大出血等导致患者死亡，家属表示理解，但仍要求出院。出院记录2018-6-15，出院情况：患者仍有喘憋，体温38.4℃，血氧饱和度95％（储氧面罩lOL/min），心率130次/分，血压140/70mmHg，查体：神志清楚，喘憋貌，口腔多发破溃，出血结痂，双肺可闻及散在干湿性音，咽充血，双侧扁桃体未见肿大。出院诊断：骨髓增生异常综合征（EB-1，IPSS评分1分，中危1）。2018年6月15日至2018年6月16日，李硕在涿州市医院住院治疗，诊疗经过：查体双肺呼吸音粗，可闻及明显干湿性啰音；结合胸部CT：双肺炎性病变，双侧胸腔积液，肺气肿，肺大泡；双上肺陈旧病灶，C反应蛋白179.Omg/L、降钙素原12.390ng/ml、血沉28.5mm/h，诊断：重症肺炎，依据患者入院后低血压，82/42mmHg，升压及补液治疗效果差，且合并重症肺炎，诊断：感染性休克……入院后予无创呼吸机辅助呼吸，注射用替加环素50mgl2小时1次静点，细辛脑氯化钠注射液lOOml日2次静点、盐酸氨溴索注射液90mg8小时1次静点、多索茶碱注射液静脉泵入祛痰、平喘，脾多肽注射液10m1日1次静点提高免疫力，注射用复合辅酶200U日1次静点升血小板，尼可刹米注射液、注射用盐酸纳洛酮静脉泵入兴奋呼吸中枢、促醒及对症治疗，入院后患者血压、血氧难以维持，予补液、升压等对症治疗效果差，向患者家属交代病情及气管插管风险，患者家属表示理解，签署知情同意书后予气管插管，患者血压、血氧仍持续偏低，于2018-6-1603：45心率突然下降至41次/分，予盐酸肾上腺素1mg静推，多次向患者家属交待：患者病情危重，随时有可能出现呼吸心跳骤停，危及生命，患者家属表示理解，并拒绝胸外心脏按压等抢救措施，于2018-6-1603:47患者心电临护示波直线，心音未闻及，大动脉搏动消失，双侧瞳孔散大，对光反射消失，宣布临床死亡。死亡原因：重症肺炎，感染性休克。死亡诊断：1.重症肺炎2.感染性休克3.骨髓增生异常综合征4.心功能不全心功能Ⅲ级（NYHA）5.肾功能不全6.肺大泡7.胸腔积液8.低蛋白血症。以上，李硕自付医疗费为41922.69元。王建玉与李硕系夫妻关系，生育子女2人，即李原、李扬。李硕父母已先于其死亡。本案在审理过程中，经王建玉、李原、李扬申请，本院委托北京中衡司法鉴定所对复兴医院在对李硕的诊疗过程中是否存在过错，如果存在过错，该过错与李硕损害后果是否存在因果关系及责任程度进行鉴定。2019年10月29日，北京中衡司法鉴定所出具《司法鉴定意见书》，其中分析说明一节载明：一、关于复兴医院对被鉴定人诊疗行为的评价：1、被鉴定人李硕，男，时年76岁，2018年5月21日因“间断发热1月，喘憋加重2小时”就诊于医方，既往患有骨髓异常增生症（MDS）十余年，白细胞2.38×lO9/L（参考值3．5-9．50），中性粒细胞绝对值2.1×lO9/L（参考值1.8-6.3），血红蛋白56g/L（参考值130-175），血小板4×lO9/L（参考值125-350），血气：PH7.4，P0281mmHG，PCO2230mmHGg，医方诊断：骨髓异常增生症（MDS）、肺部感染，给予急诊留观，经验性超广谱抗生素抗炎及对症治疗，三天后病情好转，收入ICU，医方上述诊疗过程符合诊疗常规。2、被鉴定人入ICU后诊断：肺炎，I型呼吸衰竭，骨髓增生异常综合征，急性肾损伤，低钠血症等，给予监测生命体征，完善相关检查，继予氧疗，监测血气，予无创呼吸机辅助呼吸，适当补液，维持循环稳定，保证脏器灌注；继续给予美罗培南、万古霉素、氟康唑，阿奇霉素抗感染及输血等治疗，四天后病情好转，转入血液科诊治，医方没有及时降梯性调整抗菌素，尤其在被鉴定人肾功能不全的情况下，仍加大应用对肾功能不利的药物，同时未与被鉴定人方进行充分沟通，之后被鉴定人病情明显加重，出现高热、心率呼吸增快、脉氧降低，虽经积极综合性治疗，被鉴定人病情无好转，于住院第22天家属自动转院，一天后被鉴定人死亡。被鉴定人在急诊和ICU治疗后病情已经明显好转的情况下，医方未及时降级抗生素的使用，而是继续加大剂量应用超广谱抗菌素，可能导致后续治疗困难，医方存在过错。二、关于复兴医院医疗行为与被鉴定人死亡的因果关系分析：骨髓增生异常综合征是一组克隆性造血干细胞疾病。临床症状常有头晕、乏力、心悸，气短等症状。骨髓增生异常综合征会导致机体免疫力下降，易导致感染及出血，严重者可危及生命。被鉴定人因肺炎，I型呼吸衰竭，骨髓增生异常综合征，急性肾损伤，低钠血症等到医方就诊，经过急诊和ICU住院治疗后，病情明显好转后而转入血液科治疗，医方没有及时降级使用抗生素治疗方案，而是继续应用超广谱抗生素及加大用药剂量，对被鉴定人病情治疗不利，造成病情加重，医方存在过错，与被鉴定人的损害后果有一定因果关系。综合考虑，被鉴定人高龄，有严重免疫抑制性疾病已十余年，病程中易合并各种严重感染；病情复杂，治疗存在矛盾，预后差，自身疾病的性质、程度是被鉴定人损害后果的重要原因。鉴定意见为：复兴医院在对被鉴定人诊疗过程中存在过错，该过错与被鉴定人的损害后果有一定因果关系，属轻微至次要原因。王建玉、李原、李扬支付鉴定费15000元。王建玉、李原、李扬及复兴医院对上述鉴定结论有异议，均向鉴定单位提出书面质询，北京中衡司法鉴定所对双方提出的问题予以书面答复。原告又要求鉴定人出庭接受质询，庭审中，北京中衡司法鉴定所鉴定人出庭，对原告提出的问题予以解答，但未改变原鉴定结论。王建玉、李原、李扬支付鉴定人出庭费1000元。王建玉、李原、李扬以鉴定结论明显依据不足为由，仍对上述鉴定意见有异议，申请重新进行鉴定。另查，李硕（1941年5月27日出生）系非农业家庭户，死亡赔偿金的计算公式为按照2019年度北京市城镇居民人均可支配收入73849元×5年=369245元。丧葬费的计算公式为按照北京市2019年度全口径城镇单位就业人员平均工资106168元÷2=53084元。本院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案在审理过程中，北京中衡司法鉴定所根据原告的申请所进行的司法鉴定，程序合法，原告、复兴医院虽然对鉴定意见有异议，但经过书面质询及鉴定人出庭等程序，鉴定单位均未改变原鉴定结论，原告仍申请重新鉴定，对此未能提供充分、有效的反驳证据，本院不予准许，故北京中衡司法鉴定所作出的鉴定意见书应当作为本案认定事实的重要依据。根据鉴定意见书的分析意见，复兴医院诊治过程中，李硕在急诊和ICU治疗后病情已经明显好转的情况下，复兴医院未及时降级抗生素的使用，而是继续应用超广谱抗生素及加大用药剂量，对李硕病情治疗不利，造成病情加重，诊疗行为存在过错，同时考虑患者自身疾病的性质、程度是其损害后果的重要原因，复兴医院的过错与李硕的损害后果有一定因果关系，属轻微至次要原因。综合以上分析，本院认定复兴医院对李硕的损害后果按照40%比例承担侵权责任。原告主张按照60%的比例赔偿损失，缺乏依据，本院不予采纳。王建玉、李原、李扬要求赔偿医疗费41922.69元，有医疗机构出具的收款凭证以及相应的病历为证，本院予以确认。原告要求赔偿住院伙食补助费2600元，符合法律规定，数额合理，本院应予支持。李硕的病情确需补充营养，营养费本院酌定为1300元，原告主张的其他营养费，本院不予支持。原告要求赔偿护理费，符合法律规定，护理费本院酌定为5200元，原告主张的其他护理费，本院不予支持。原告要求赔偿死亡赔偿金、丧葬费，于法有据，计算得当，本院应予支持，但主张的丧葬费数额有误，应以本院核定的数额为准。根据患者及其必要的陪护人员就医、转院的实际情况，原告要求赔偿交通费2000元，符合法律规定，数额合理，本院应予支持。原告要求赔偿处理丧葬事宜产生的交通费、误工费，根据办理丧葬事宜的实际情况，交通费、误工费本院分别酌定为1000元、5000元，原告要求赔偿过高部分，本院不予支持。复兴医院应当按照本院确定的责任比例赔偿原告上述合理损失。根据复兴医院的过错程度以及损害后果，精神损害抚慰金本院酌定为40000元，原告主张过高部分，本院不予支持。复兴医院在诊疗活动中存在过错，因此鉴定费应由复兴医院按责任比例负担。原告申请鉴定人出庭接受质询，但并未因此而改变鉴定意见，鉴定人出庭费可由其自行负担。综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条第一款、第二十二条、第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十七条、第二十九条之规定，判决如下：一、本判决生效之日起七日内，被告首都医科大学附属复兴医院赔偿原告王建玉、李原、李扬医疗费16769.08元、住院伙食补助费1040元、营养费520元、护理费2080元、交通费1200元、误工费2000元、死亡赔偿金147698元、丧葬费21233.60元、精神损害抚慰金40000元，合计232540.68元；二、驳回原告王建玉、李原、李扬其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费7820元，由原告王建玉、李原、李扬负担3032元（已交纳），由被告首都医科大学附属复兴医院负担4788元（本判决生效之日起七日内交纳）。鉴定费15000元，由原告王建玉、李原、李扬负担9000元（已交纳），由被告首都医科大学附属复兴医院负担6000（本判决生效之日起七日内交纳）。鉴定人出庭费1000元，由原告王建玉、李原、李扬负担（已交纳）。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，交纳上诉案件的受理费，上诉于北京市第二中级人民法院。如在上诉期满后七日内仍未交纳上诉案件受理费的，视为放弃上诉权利。审 判 员 王建二〇二〇年十二月十七日法官助理 王锋书 记 员 王溪