北京市石景山区人民法院民 事 判 决 书（2019）京0107民初24342号原告：徐秀珍，女，1946年6月14日出生，住黑龙江省铁力市铁力镇。原告：徐家昌，男，1977年1月23日出生，户籍地黑龙江省铁力市铁力镇。原告兼原告徐秀珍、徐家昌之委托诉讼代理人：徐家海，男，1973年8月31日出生，住黑龙江省铁力市铁力镇。三原告之委托诉讼代理人：王家博，北京至普律师事务所律师。被告：首都医科大学附属北京康复医院（北京工人疗养院），住所地北京市石景山区八大处西下庄。法定代表人：席家宁，院长。委托诉讼代理人：贾嫚，北京市华卫律师事务所律师。委托诉讼代理人：张文毅，男，1975年1月15日出生，该医院医生，住单位宿舍。原告徐秀珍、徐家昌、徐家海与被告首都医科大学附属北京康复医院（北京工人疗养院）（以下简称北京康复医院）医疗损害责任纠纷一案，本院于2019年10月23日立案后，根据《全国人民代表大会常务委员会关于授权最高人民法院在部分地区开展民事诉讼程序繁简分流改革试点工作的决定》依法适用普通程序，由审判员姚媛独任审理，于2020年12月10日公开开庭进行了审理。原告徐家昌、徐家海及徐秀珍、徐家昌、徐家海之委托诉讼代理人王家博，被告北京康复医院之委托诉讼代理人贾嫚、张文毅到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告徐秀珍、徐家昌、徐家海向本院提出诉讼请求：1．请求被告赔偿医疗费103117．38元、护理费20617．24元、交通费4087元、住院伙食补助费3100元、丧葬费53084元、死亡赔偿金590792元、办理丧葬事宜的相关支出20270元、以上总计795067．62元，按照50%参与度计算，损失费用共计397533．81元；2．精神损害抚慰金100000元；3．请求由被告给付原告鉴定费用15000元；4．被告承担本案诉讼费用。事实和理由：患者徐忠明，男，2018年11月16日因家属发现呼之不应，小便失禁就诊于武警医院，入院诊断为脑梗死。2018年12月19日，患者转博爱医院康复治疗，入院诊断为脑梗死（恢复期）。2019年3月13日，患者转北京康复医院进行康复治疗。2019年4月10日，行左胸腔穿刺术，抽出胸腔积液约600ml。2019年4月11日，行右胸腔穿刺术，抽出胸腔积液约470ml。2019年4月12日，行PICC置管术（静脉深埋术）。2019年4月13日凌晨01:20患者心电监护提示心跳、呼吸停止，北京康复医院临床死亡诊断为猝死。原告认为，因被告医疗行为不当，造成患者徐忠明死亡的严重损害后果。被告医护人员实施的医疗行为违反了医疗行业规范，在医疗行为中未尽到必要的注意义务，最终导致患者死亡。同时，被告的侵权行为给患者家属造成了严重精神痛苦，被告应当承担对患者及其家属的损害赔偿责任。现为维护原告合法权益，特此向贵院提起民事诉讼，望支持原告诉讼请求。被告北京康复医院辩称：不同意原告诉讼请求。徐忠明2019年3月13日入住我方医院，诊断为脑梗死恢复期，2019年4月13日徐忠明病情有变化，医院对其进行抢救，家属放弃继续抢救，当日2点55分宣布临床死亡，诊断怀疑心源性猝死的可能性大，家属拒绝进行尸检。医院的诊疗行为没有过错。我方认可卫生法学会调解中心专家作出轻微责任评估意见，我方不认可北京公大弘正鉴定为次要责任，原告要求按照50%我方不同意。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：徐忠明系徐秀珍之夫，二人育有二子徐家海、徐家昌。2019年3月13日，徐忠明至北京康复医院住院治疗，入院记录如下：主诉：左侧肢体活动不利伴言语不清2月余。现病史：患者2月余前（2018-11-25）无明显诱因突发左侧肢体活动不利，伴头痛及小便失禁，无恶心呕吐，无肢体抽搐，由家属呼120送至武警总医院，入院行头颅MRI示右侧大脑半球大面积脑梗死，建议其行溶栓治疗，患者家属因担心溶栓风险，未采取溶栓，遂予以抗凝、降脂等药物治疗，治疗期间患者有消化道出血，予以抑酸、止血等治疗后好转。1月余前患者为行康复训练转至北京博爱医院，予以行PT、0T、针灸等综合康复训练，住院期间患者曾发生两次肺部感染，予以抗炎治疗后好转。现患者神清，言语欠流利，左侧肢体偏瘫，留置胃管，为行进一步康复来我院，门诊以“脑梗死恢复期”收入我科。既往病史：既往健康状况良好。3年前因“房颤”于北京安贞医院行射频消融治疗，后未规律服药。体格检查：体温36．6℃，脉搏80次/分，呼吸20次/分，血压130/80mmHg。发育正常，营养良好，查体合作。专科检查：神志清楚，言语欠流利，定向力、理解力、计算力记忆力检查粗测正常。嗅觉正常，视力、视野粗测正常。双侧瞳孔等大等圆，直径3m，对光反应灵敏，双眼姿正常，双眼球各方向活动自如，未见眼球震颤。双侧角膜反射灵敏，双侧咀嚼对称有力。双侧皱额闭眼正常，示齿口角右偏，左侧鼻唇沟略浅。听力粗测正常。声音略嘶哑，饮水无呛咳，悬雍垂居中，双侧软腭动度一致，咽反射正常。左侧耸肩不能。伸舌偏左。右侧肢体肌力5级，肌张力正常，左侧肢体肌力0级，肌张力Ashworth分级1级。左侧肱二、三头肌腱反射减弱，双侧桡骨膜反射适中。左侧膝腱反射、跟腿反射减弱。未引出吸吮反射强握反射及掌颌反射。左侧Babinski征阳性，右侧阴性。指鼻试验、跟膝胫试验、快速轮替试验无法配合。辅助检查：头颅CT(2018-11-26，武警总医院)：右侧大脑半球大面积脑梗死。初步诊断：脑梗死恢复期（右侧大脑半球）；偏瘫（左侧）；构音障碍；吞咽困难；卒中后抑郁；心房纤颤；肺部感染。2019年4月13日，徐忠明抢救记录显示：1:20左右护工通知护士患者生命体征异常，发现患者心电监护提示心跳、呼吸停止，查看病人呼之不应，双瞳孔散大，直径约4．5mm，对光反射、颈动脉波动消失，立即给予胸外按压及简易呼吸器辅助呼吸，维持循环及呼吸。01:35再次给予盐酸肾上腺紊注射液0．5mg+10ml氯化钠注射液静脉注射，双侧瞳孔散大，直径5mm，对光反射消失，患者心跳未恢复。于02:55家属放弃继续抢救，患者双侧瞳孔散大，直径5mm，对光反射消失，大动脉搏动消失，心电图呈直线，临床死亡。同日，北京康复医院出具诊断证明书，载明：入院时间2019-3-13，死亡时间2019-4-13，临床诊断为猝死脑梗死恢复期（右侧大脑半球）偏瘫（左侧）构音障碍吞咽困难卒中后抑郁心房纤颤肺部感染胸腔积液低蛋白血症上消化道出血。在审理过程中，原、被告双方就北京康复医院是否存在医疗过错存在争议。本院根据原告申请，经随机摇号确定委托北京公大弘正医学研究院司法鉴定中心就此进行了鉴定。2020年11月13日，该司法鉴定中心出具公大司鉴[2020]临鉴字第107号司法鉴定意见书，载明如下：对首都医药大学附属北京康复医院医疗行为的评价1．关于应用气压式血流循环驱动器：本案患者为长期卧床病入，系深静脉血栓高发人群。气压式血流循环驱动器虽可帮助患者增强静脉血液流动有助于防止深静脉血栓形成，但有深静脉血栓或可能有深静脉血栓的病人禁忌使用。患者入住院前即已通过双下肢静脉超声确诊双下肢静脉血栓，院方应用气压式血流循环驱动器增加了患者下肢静脉血栓脱落可能，其诊疗行为存在过错。2．关于心功能不全的诊断与治疗：患者本次入院前即诊断心功能不全，入院后BNP由3月14日223pg/m1缓慢上升至4月11日632pg/m1，在此期间院方未对相关体征（如是否有胸闷、憋喘，可否平卧）进行详细的记录，虽两次提示控制出入量，但3月27日至4月11日出入量记录显示日入量均大于出量最大差达1500m1，其诊疗行为不符合《心血管内科诊疗常规》之规定，存在过错。3．关于抗感染治疗：徐忠明入院时体温正常双肺呼吸音清血象稍高，胸部CT示双肺慢性支气管炎继发感染。院方行观察、寻找感染菌群及药敏实验，但患者系由他院转入且无明确严重感染指征诸多药物应用受限，应请呼吸内科进行会诊明确诊疗计划。被鉴定人于北京博爱医院确定诊断为泌尿系感染，本次入院后尿常规亦存在异常，对此院方未明确感染源，未行进一步检查，其诊疗行为存在过错。4．关于会诊及病程记录：患者病情属于危重症，且病情涉及多个学科，医方未对其进行疑难病例讨论及相关科室会诊（心内科）。患者入院后医方对其主要体征记录过少，尤其是对诊断有意义的阴性症状，如有无双下肢水肿、有无肝脾肿大及有无颈静脉怒张等仅在入院记录中记录一次，肺部有无啰音亦仅记录四次。病程记录上未详细记载患者各种检查结果，对病情进展分析具有不利影响，其诊疗行为不符合卫生部《十八项核心医疗制度》规定，存在过错。关于因果关系及原因力。因果关系及原因力评定是基于被鉴定人病情，相关疾病的诊疗常规，对医方诊疗行为全面评判而做出学理性判断，仅供司法实践或调解过程中参考依据之一。本案关于因果关系及原因力的认定要关注以下情况：1．徐忠明为高龄患者，其患有多种严重基础疾病，涉及多个学科，治疗存在困难和矛盾性。2．医方在患者具有禁忌症的情况下应用气压式血流循环驱动器，增加了其下肢静脉血栓脱落可能。3．医方对患者心功能不全注意不到位，对患者日出入量控制不充分。4．医方未及时请呼吸内科会诊明确诊疗计划，对患者泌尿系感染的诊断治疗滞后。5．医方未对患者进行疑难病例讨论，科室会诊不及时，对病情有重大意义的阴性体征记录不完整。6．患者未行尸体解剖死亡原因不明确。综上所述，医方对患者徐忠明的诊疗过程中在具有禁忌症的情况下应用了气压式血流循环驱动器；对患者心功能不全诊断治疗不到位；抗感染治疗滞后；科室会诊不及时，病程记录不完整，上述诊疗行为存在过错，其过错与徐忠明的损害后果存在因果关系，建议其原因力为次要责任。北京康复医院对上述鉴定意见书有异议，认为其对于徐忠明的死亡承担次要责任明显依据不足且原因力过高，故向北京公大弘正医学研究院司法鉴定中心提出书面质询。北京公大弘正医学研究司法鉴定中心针对质询问题出具回复函，载明：1．下肢静脉与下肢深静脉是同一个概念吗？下肢静脉包括哪些静脉？肌间静脉是否属于下肢深静脉范畴？回复：下肢静脉与下肢深静脉概念不同。肌间静脉不属于下肢深静脉范畴。2．患者是否有下肢深静脉血栓的临床诊断或临床可疑下肢深静脉血栓？鉴定人认为患者为“有深静脉血栓或可能有深静脉血栓的病人”依据是什么？回复：2018年12月19日至2019年3月13日患者入住北京博爱医院期间下肢静脉超声提示：双侧小腿肌间静脉及左侧腓静脉血栓形成。患者徐忠明超声诊断结果即为其可能有深静脉血栓病人的诊断依据。3．鉴定人推测“应用气压式血流循环驱动器增加了下肢静脉血栓脱落可能”，请问患者住院期间是否发生了下肢静脉血栓脱落？回复：静脉血栓脱落可导致肺栓塞。如脱落的栓子过大，可导致急性肺心病甚至猝死。如栓子很小亦可能无症状。临床认为无症状肺栓塞远高于有症状者。本案患者住院期间未出现相关症状，且未行尸检，对其下肢静脉血栓脱落的明确诊断亦存在不利影响。4．患者死亡原因是什么？鉴定人推测的“存在下肢静脉脱落的可能”与患者死亡具有怎样的因果关系？回复：尸体解剖检检系明确死亡原因的金标准。在未行尸体解剖的情况下无法准确判定其死亡原因，对其下肢静脉血栓脱落的明确诊断亦存在明显不利影响。5．请鉴定人说明医方的行为不符合《心血管内科诊疗常规》中的那条规定？回复：《心血管内科诊疗常规》第三章第一节慢性心力衰竭治疗方法第二项第2条：控制钠盐与水分摄入：每日摄入氯化钠5g及左右与水1．5L以内。强效利屎剂应用时，限水但不严格限制钠盐摄入。患者3月27日至4月11日期间仅4月9日入量为1．45L，余均在2-3L，其诊疗行为存在过错。6．患者于博爱医院住院期间已予以口服地高辛治疗，03-13日入院后继续沿用，03-14日BNP结果为223．00pg/m1，当日即予以口服利尿剂呋塞米20mg口服每日一次治疗，并定期检测BNP变化，03-18日BNP结果为213．00pg/m1,03-26日BNP结果为261．00pg/m1，与入院时结果基本一致，上述措施及结果表明我院已注意到患者心功能不全，在患者病情平稳，无明显心功能不全症状的情况下，贵所认为我院还需采取什么措施以体现对心功能不全的注意？回复：《病历书写基本规范》规定日常病程记录内应包括：对各项化验与特殊检查阳性结果或者是与鉴别诊断有价值的阴性结果进行分析、判断。卫生部《十八项核心制度》关于会诊制度规定：患者病情超出本科专业范围，需要其他专科协助诊疗者，需行科间会诊。患者住院期间医方未对BNP进行性升高进行任何分析及讨论，具有鉴别意义的阴性体征未进行记录，在注意到其存在心功能不全的情况下未聘请心内科会诊，其诊疗行为存在过错。7．03-27日患者出现发热，胸部CT提示胸腔积液，在原有治疗基础上停用部分静脉输液，增加了抗感染、补充蛋白等治疗，因此总入量有所增加，且患者家属及陪护未按照医嘱减少鼻饲入量，故存在一段时间入量较多的情况(3-27至4-02期间)，在患者死亡前1周（4月3日至4月9日）内，24小时总入量均控制在2000m1左右，且正常情况下存在不显性失水，因此出入量基本平衡，对出入量控制充分，鉴定人为什么在鉴定意见中将03-27至04-11出入量情况统一描述？回复：关于家属及陪护未按照医嘱减少鼻饲量未见病程记录进行相关表述。《心血管内科诊疗常规中》对于慢性心力衰竭患者应控制钠盐与水分摄入。医方在对患者治疗过程中给予液体出入量过程中长期处于正平衡对其心功能不全具有不利影响，其诊疗行为存在过错。8．患者在4月11日病情加重后出现BNP明显升高，是否应考虑与患者感染加重、低蛋白血症、胸腔积液有关？回复：《病历书写基本规范》规定，日常病程记录内应包括：对各项化验与特殊检查阳性结果或者是与鉴别诊断有价值的阴性结果进行分析、判断。患者住院期间BNP进行性升高医方即应及时记录、研判并进行相应治疗。在患者入院治疗期间，院方对其BNP升高未予高度关注亦未行相关诊断治疗，诊疗行为存在过错。9．患者入院时胸部CT提示双肺炎症，但患者入院时体温正常，血常规结果提示血象轻度升高，考虑为慢性支气管炎继发的慢性炎症反应，入院时即予以雾化、化痰等药物治疗，未给予抗炎药物治疗，3-18日复查血常规提示血常规正常，如贵所在《鉴定》11页提及“无明确严重感染指征”，贵所据此提出“我院未及时请呼吸科会诊明确诊疗计划”，请问贵所及鉴定人，患者因脑梗死恢复期入院，在无发热、无明确严重感染指征的情况下请呼吸内科会诊的目的是什么？回复：卫生部《十八项核心制度》关于会诊制度规定：患者病情超出本科专业范围，需要其他专科协助诊疗者，需行科间会诊。患者本次入院前于北京博爱医院就诊，出院诊断为肺部感染，且住院期间进行了抗感染治疗。本次入院后院方了解相关病史后即应进行相关科室会诊，用以明确诊断及治疗计划。医方对此未尽到谨慎注意的义务存在过错。10．请解释科间会诊的指征？患者入院时生命体征平稳，无发热、喘憋，针对慢性支气管炎，已给予化痰，平喘药物，符合慢性支气管炎治疗原则。虽然入院时血常规有异常，但患者无明显呼吸道症状，且患者合并泌尿系感染，已给与口服抗感染药物治疗，血常规异常不除外泌尿系感染所致，3．18日复查血常规正常，在此期间患者也未出现呼吸道症状，此种情况是否为会诊指征？回复：患者入住科室为康复科，对病人非本专科疾病或合并他科疾病，可请他科医师会诊。患者入院期间共发热2次每次均不超过24小时，给予抗感染治疗后体征及生化指标均恢复正常。并进行了相关科室会诊，明确诊疗计划后遵嘱执行。其诊疗行为及时有效。北京康复医院对回复函内容不认可，但其表示不申请专家到庭作证。庭审中，经原被告双方核对，徐忠明未报销医疗费共计103117．38元。徐秀珍、徐家昌、徐家海主张护理费20617．24元，包括向北京天晟昱人力资源服务公司支付护理费10008．78元、徐忠明家属误工费10528．468元。为此，徐秀珍、徐家昌、徐家海提供北京天晟昱人力资源服务公司护理费收据一张（6000元）、向王会娟转账截图一张（3600元）、向北京市医院管理局转账截图一张（488．78元）。北京康复医院认可收据的真实性，但主张该款项系支付徐忠明3月31日到4月30日期间护理费的预付款，徐忠明于4月13日凌晨去世后，不应再产生护理费，故仅认可住院期间护理费200元*30天。徐秀珍、徐家昌、徐家海主张交通费4087元，提供北京中润北方贸易有限公司开具的发票及加油支付凭证为证。北京康复医院对此不予认可，其主张发票系徐忠明死亡后开具，且徐忠明不存在转院情况，故不产生交通费。徐家海则称交通费系家属为了护理徐忠明往返医院给车加油而产生的。另，徐家海称照顾徐忠明包括其本人、弟弟徐家昌及弟媳，其住在石景山区鲁谷大街，徐家昌住在石景山区御景山。徐秀珍、徐家昌、徐家海主张住院伙食补助费3100元，提供住院病历为证。徐秀珍、徐家昌、徐家海主张丧葬费53084元、办理丧葬支出食宿费20270元，提供死亡证明、北京泽家快捷酒店有限公司开具的住宿费发票、食宿费支付凭证为证。北京康复医院主张丧葬费已经包含办理丧葬的支出，故不同意另行支付办理丧葬支出食宿费。徐秀珍、徐家昌、徐家海主张死亡赔偿金590792元，提供死亡证明、鉴定报告为证。徐秀珍、徐家昌、徐家海主张精神损害抚慰金100000元，提供鉴定报告为证。徐秀珍、徐家昌、徐家海主张鉴定费用150000元，提供鉴定费发票为证。本院认为：患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。根据北京公大弘正医学研究院司法鉴定中心的鉴定意见，北京康复医院在对徐忠明进行诊疗过程中存在医疗过错行为，其过错与徐忠明的损害后果之间存在一定的因果关系，北京康复医院承担次要责任。北京康复医院虽不认可鉴定意见、但北京公大弘正医学研究院司法鉴定中心对于北京康复医院的质疑已经出具了书面的回复内容，在北京康复医院未提交其他证据且不申请专家证人到庭的情况下，本院对北京公大弘正医学研究院司法鉴定中心出具的鉴定意见予以采纳，故依据该鉴定意见及徐忠明的诊疗记录，依法酌定北京康复医院承担30%的责任。关于医疗费，鉴于双方对医疗费数额认可，且有票据、结算证明佐证，故本院按照比例由双方分担，即由北京康复医院承担103117．38元*30%=30935．21元。关于护理费，根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定。徐忠明住院31天，原告提交的收据显示护理费标准为200元/天，故本院认定护理费为200元/天*31天*30%=1860元。关于徐忠明家属的误工费，原告未提供证据证明误工情况，亦未提交证据证明徐忠明需要2人进行护理，故本院不予支持。关于交通费，根据受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用计算，交通费应当以正式票据为凭，且有关凭据应当与就医地点、时间、人数、次数相符合。综合考虑案件情况，本院酌定交通费为1000元*30%=300元。关于住院伙食补助费，参照当地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准予以确认。故本院认定住院伙食补助费为100元/天*31天*30%=930元。关于丧葬费，按照受诉法院所在地上一年度职工月平均工资标准，以六个月总额计算，即106168元/年*6个月/12个月*30%=15925．2元。关于办理丧葬的支出，受害人死亡的，赔偿义务人还应当赔偿丧葬费、被抚养人生活费、死亡补偿费以及受害人亲属办理丧葬事宜支出的交通费、住宿费和误工损失等其他合理费用，故对原告主张的因办理丧葬所支出费用20270元，本院依据原告提交的证据，酌定为3000元*30%=900元。关于死亡赔偿金，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，按二十年计算，但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。本案中，徐忠明死亡时72岁，应按8年计算，即73849元/年*8年*30%=177237．6元。关于精神损害赔偿金，结合北京康复医院的过错程度，本院酌定为30000元。综上所述，本院依据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十七条、第二十九条之规定，判决如下：一、首都医科大学附属北京康复医院（北京工人疗养院）于本判决生效之日起15日内给付徐秀珍、徐家昌、徐家海医疗费30935．21元、护理费1860元、交通费300元、住院伙食补助费930元、丧葬费15925．2元、死亡赔偿金177237．6元、办理丧葬事宜的相关支出900元、精神损害抚慰金30000元；二、驳回徐秀珍、徐家昌、徐家海的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费8925元，由徐秀珍、徐家昌、徐家海负担3755元（已交纳）；由首都医科大学附属北京康复医院（北京工人疗养院）负担5170元（于本判决生效之日起7日内交纳）。鉴定费15000元，由徐秀珍、徐家昌、徐家海负担10500元（已交纳），首都医科大学附属北京康复医院（北京工人疗养院）负担4500元（于本判决生效之日起7日内交纳）。如不服本判决，可以在判决书送达之日起15日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于北京市第一中级人民法院。在上诉期限内，提出上诉却拒不交纳或逾期交纳上诉案件受理费的，按未提出上诉处理。审判员 姚 媛二〇二〇年十二月二十九日书记员 李佳桐