福建省泉州市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2020）闽05民终5522号 上诉人（原审被告）:中国人民财产保险股份有限公司泉州市泉港支公司，住所地福建省泉州市泉港区锦绣街领第·中心大厦写字楼第二层201-215、225-235。 负责人：洪顺筑，该公司经理。 委托诉讼代理人：李兵，福建建达（泉州）律师事务所律师。 委托诉讼代理人：丁瀚塬，福建建达（泉州）律师事务所律师。 被上诉人（原审原告）：庄某1（曾用名庄某2），男，2013年10月16日出生，汉族，住福建省泉州市泉港区。 法定代理人：王某（系庄某1的母亲），女，住贵州省道真仡佬族苗族自治县，现住福建省泉州市泉港区。 委托诉讼代理人：陈航，福建欣港律师事务所律师。 上诉人中国人民财产保险股份有限公司泉州市泉港支公司（以下简称人民财产保险泉港支公司）因与被上诉人庄某1人身保险合同纠纷一案，不服福建省泉州市泉港区人民法院（2020）闽0505民初1543号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年11月2日立案后，依法组成合议庭进行了审理，本案现已审理终结。 上诉人人民财产保险泉港支公司上诉请求：撤销一审判决，依法改判。事实和理由：一、一审判决人民财产保险泉港支公司支付庄某1保险金额80000元缺乏事实与法律依据。人民财产保险泉港支公司承担的保险责任要依据法律和保险合同、保险合同中的责任条款及所投保的险种、数额来赔偿。根据《附加学生、幼儿住院医疗保险条款》“2.3责任免除2.3.1原因除外，被保险人因下列原因导致医疗费用支出的，保险人不承担给付保险金责任：（10）既往病症（释义见4.4）及并发症；和4.4既往病症是指被保险人在投保前或等待期内已患有疾病，或存在任何症状、体征而引致一正常而审慎的人寻求诊断、医疗护理或医药治疗，或曾经医生推荐接受医药治疗或医疗意见”的约定，可知既往病症属于人民财产保险泉港支公司的责任免除范围，而庄某1提供2018年7月11日的出院小结在入院时病情摘要中明确记载，患者因发现右颈部肿物三年，加剧2个月为主诉入院。故可确定庄某1住院治疗的是既往病症，人民财产保险泉港支公司按合同约定，不应当承担本案的保险责任。二、即使法院认为本案庄某1住院治疗的疾病不属于既往病症，也要依据双方的特别约定来赔偿。本案中投保人向人民财产保险泉港支公司投保了一份学生、幼儿园意外伤害身故保险，保险期间为2017年9月1日至2018年8月31日止，其中住院医疗保险金额为80000元，每次事故免赔额为100元，另双方特别约定；“意外住院和疾病住院医疗，核定医疗费100元。按不表现定分级累进，比例给付医疗保险金：人民币100元以上至1000元部分50%，人民币1000元以上至5000元部分60%，人民币5000元以上至10000元部分70%，人民币10000元以上至30000元部分80%，人民币30000元以上部分90%。”故本案人民财产保险泉港支公司支付庄某1保险金额80000元也应当按上述特别约定的分级累进，比例给付计算。三、一审支持庄某1的利息损失主张，缺乏事实和法律依据。法律上的支付资金占用期间的利息损失，一般是指在应给付而未给付的情形。而“应给付”的前提是相应的责任及金额已经确定、无疑议。但本案中，双方存在巨大的争议。因此，人民财产保险泉港支公司是否需要承担责任及责任金额多少，尚需法庭依法认定。为此，本案尚不具备应给付的条件，也就不存在人民财产保险泉港支公司占用庄某1资金的事实。 庄某1辩称，泉州儿童医院的出院小结上面的入院时病情摘要载明的“患者因发现右颈部肿物三年，加剧2个月为主诉入院”系笔误。根据庄某1在一审时提供的福建协和医院十几次出院小结上面写的都是“发现右颈部肿物三月余”。此外，庄某1入院时才四周岁多，若已患病三年，该病乃重大疾病，不可能拖到三年后才入院治疗。再者2018年7月7日到儿童医院就医时不知病情，医院也尚未确诊，只是怀疑霍奇金淋巴瘤，故不属于既往病史。庄某1总共医疗花费119816.29元，就算按人民财产保险泉港支公司所述的分档分别计算也已超出8万。资金占有的利息由法律明文规定，人民财产保险泉港支公司以自己不依约履行理赔义务抗辩没有法律依据。 庄某1向一审法院起诉请求：判令人民财产保险泉港支公司支付庄某1保险金80000元及自起诉之日起至付清款项之日止按中国人民银行同期同类贷款利息计算的损失。庭审时庄某1将诉讼请求变更为：判令人民财产保险泉港支公司支付庄某1保险金80000元及自起诉之日起至付清款项之日止按全国银行间同业拆借中心公布的贷款市场报价利率计算的损失。 一审法院认定事实：2017年9月1日，投保人王某向人民财产保险泉港支公司购买一份《学生、幼儿意外伤害身故保险》（ＮＯ0053412）。该保险系幼儿园为学生统一办理的，被保险人为庄某1。投保人王某交纳了80元保险金，承认投保该份保险合同，人民财产保险泉港支公司也认可该份保险合同。保险单载明：学生庄某1；保障项目第四项为学生、幼儿住院医疗；适用条款为附加学生、幼儿住院医疗保险条款（2009年版）；保险金额80000元；每次事故免赔额100元；给付比例见特别约定；保险费幼儿80元；保险期间自2017年9月1日零时起至2018年8月31日二十四时止。保险单特别约定栏载明：意外住院和疾病住院医疗，核定医疗费用100元，按下表现定分级累进、比例给付医疗保险金：人民币100元以上至1000元部分50%，人民币1000元以上至5000元部分60%，人民币5000元以上至10000元部分70%，人民币10000元以上至30000元部分80%，人民币30000元以上部分90%；对于被保险人因每次意外伤害或每次住院所支出的必要合理的、符合本保险合同签发地政府颁布的基本医疗保险报销范围内的医疗费用，保险人在扣除社会基本医疗保险或任何（第三方包括任何商业医疗保险）已经补偿或给付部分以及上述约定的每次事故免赔偿额后，对其余额按上述约定的门急诊限额和给付比例给付保险金。保险单背面责任免除第2条载明被保险人因下列原因而患上疾病身故的，保险人不承担给付保险金：（7）既往病症（及其并发症）。保险单背面最后一段载明：以上条款摘要未尽之处，以中国人民财产保险股份有限公司《学生、幼儿意外伤害身故保险条款（2009版）》、《附加学生、幼儿疾病身故保险条款（2009版）》、《附加学生、幼儿意外伤害医疗保险条款（2009版）》、《附加学生、幼儿住院医疗保险条款（2009）版》为准。 2018年7月7日至2018年7月11日，原告庄某1因颈部淋巴结肿大在泉州市妇幼保健院·儿童医院治疗被确诊为霍金奇淋巴瘤，医疗费4347.25元，其中统筹基金支付1676.90元，自费2670.35元。2018年7月24日至2018年7月25日，庄某1因霍金奇淋巴瘤到福建医科大学附属协和医院治疗，医疗费11346.28元，其中统筹基金支付1642.39元，自费9703.89元。2018年8月1日至2018年8月2日，庄某1因霍金奇淋巴瘤到福建医科大学附属协和医院治疗，医疗费1117.08元，其中统筹基金支付383.43元，自费733.65元。2018年8月15日至2018年8月16日，庄某1因霍金奇淋巴瘤到福建医科大学附属协和医院治疗，医疗费1017.43元，其中统筹基金支付341.98元，自费675.45元。2018年8月29日至2018年8月30日，庄某1因霍金奇淋巴瘤到福建医科大学附属协和医院治疗，医疗费882.40元，其中统筹基金支付292.83元，自费589.57元。2018年9月12日至2018年9月13日，庄某1因霍金奇淋巴瘤到福建医科大学附属协和医院治疗，医疗费1023.25元，其中统筹基金支付343.03元，自费680.22元。2018年9月26日至2018年9月27日，庄某1因霍金奇淋巴瘤到福建医科大学附属协和医院治疗，医疗费1694.99元，其中自费1694.99元。2018年9月28日至2018年9月29日，庄某1因霍金奇淋巴瘤到福建医科大学附属协和医院治疗，医疗费958.55元，其中统筹基金支付319.52元，自费639.03元。2018年10月12日至2018年10月13日，庄某1因霍金奇淋巴瘤到福建医科大学附属协和医院治疗，医疗费1144.74元，其中统筹基金支付394.58元，自费750.16元。2018年10月27日至2018年10月28日，庄某1因霍金奇淋巴瘤到福建医科大学附属协和医院治疗，医疗费958.63元，其中统筹基金支付328.67元，自费629.96元。2018年11月11日至2018年11月12日，庄某1因霍金奇淋巴瘤到福建医科大学附属协和医院治疗，医疗费870.33元，其中统筹基金支付299.21元，自费571.12元。2018年11月25日至2018年11月26日，庄某1因霍金奇淋巴瘤到福建医科大学附属协和医院治疗，医疗费1061.79元，其中统筹基金支付341.62元，自费720.17元。2018年12月9日至2018年12月10日，庄某1因霍金奇淋巴瘤到福建医科大学附属协和医院治疗，医疗费1005.23元，其中统筹基金支付331.05元，自费674.18元。2018年12月24日至2018年12月25日，庄某1因霍金奇淋巴瘤到福建医科大学附属协和医院治疗，医疗费1048.89元，其中统筹基金支付351.22元，自费697.67元。2019年1月5日至2019年2月6日，庄某1因霍金奇淋巴瘤到福建医科大学附属协和医院治疗，医疗费91339.45元，其中统筹基金支付18763.73元，自费72575.72元。以上医疗费共计119816.29元，其中统筹基金支付25810.16元，自费94006.13元。 一审法院认为，投保人王某通过庄某1所在幼儿园向人民财产保险泉港支公司购买了学生、幼儿意外伤害身故保险，虽然投保人没有签字，但其交纳了保险费，视为对保险合同的追认，且保险公司认可，故双方建立了保险合同关系，其行为是双方当事人的真实意思表示，内容不违反法律、行政法规的强制性规定，合法有效。双方当事人应当遵循诚实信用原则，按照约定全面履行合同义务。投保人合同约定支付了保险费，人民财产保险泉港支公司为庄某1出具《学生、幼儿意外伤害身故保险》（ＮＯ0053412）1份。庄某1于2018年7月7日因疾病住院治疗后被确诊为霍金奇淋巴瘤及后续为治疗该病产生的医疗费，保险人应在保险范围内予以理赔。人民财产保险泉港支公司辩称庄某1患霍金奇淋巴瘤系既往病症，属免赔范围，且庄某1的保险期间范围为2017年9月1日起至2018年8月31日止，根据《附加学生、幼儿意外伤害身故保险条款（2009年版）》载明“保险期间届满被保险人治疗仍未结束的，保险人所负保险责任期限可按下列约定延长：门诊治疗者，自保险期间届满次日起计算，以15日为限；保险期间届满被保险人仍在住院治疗的，自保险期间届满次日起计算，至出院之日止，最长以90日为限”，且其保险金额应按保险单特别约定栏载明的比例支付，故保险公司仅需支付原告保险金额6601元［自2017年9月1日起至2018年8月31日止的医疗费用为18710.44元，其中非医保费用为8234.78元，根据合同约定，每次事故免赔额为100元，10375.66元（18710.44元-8234.78元-100元）在按特别约定的分级累进比例给付计算1000元×50%＋5000元×60%＋4000元×70%＋（10375.66元-1000元-5000元-4000元）×80%＝6601元，］。一审法院认为，涉案保险合同采用的是人民财产保险泉港支公司提供的格式条款，但人民保险公司未能提供证据证明其已经向投保人说明了保险合同中特别约定栏的内容，也没有证据证明人民保险公司对保险合同中的《附加学生、幼儿意外伤害身故保险（2009年版）》的条款，以口头或书面的形式向投保人作出明确说明，履行了提示说明义务，故该条款不发生法律效力。一审法院认为因庄某1所患霍金奇淋巴瘤发生时间系在保险合同有效期间内，且该病需连续治疗，后续治疗费用也应由保险公司承担，至2019年2月6日庄某1为治疗该病共计支付医疗费119816.29元，医疗已报销25810.16元，自费94006.13元，庄某1作为被保险人，依法享有相关的保险权益，因庄某1自费医疗费已超过最高保险金额理赔范围，故人民财产保险泉港支公司应按照约定向庄某1支付保险金额80000元。庄某1主张人民财产保险泉港支公司支付自起诉之日起至付清款项之日止按全国银行间同业拆借中心公布的贷款市场报价利率计算的损失，不违反法律规定，予以支持。综上所述，庄某1的诉讼请求，予以支持。依照《中华人民共和国合同法》第六十条、第一百零七条、《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条、第十九条、第二十三条、《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第三条、第九条、第十三条、《最高人民法院关于适用若干问题的解释（三）》第十八条、第十九条和《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决：中国人民财产保险股份有限公司泉州市泉港支公司应于判决生效之日起十日内支付庄某1保险金额80000元及自起诉之日起至付清款项之日止按全国银行间同业拆借中心公布的贷款市场报价利率计算的损失。一审案件受理费1800元，由中国人民财产保险股份有限公司泉州市泉港支公司负担；鉴定费1000元，由中国人民财产保险股份有限公司泉州市泉港支公司负担。 本院二审期间，当事人没有提交新证据。一审法院查明的事实清楚，本院予以确认。 二审另查明：2018年8月31日庄某1的监护人再次向人民财产保险泉港支公司为庄某1购买《学生、幼儿意外伤害保险》。该份保险内容包括附加学生、幼儿住院医疗保险条款：住院费用补偿，每人保险金额80000元。住院医疗免赔额100元等。该份保险保险费80元，保险期间自2018年9月1日起至2019年8月31日止。 本院认为，庄某1的监护人通过庄某1所在的幼儿园分别于2017年9月1日、2018年8月31日连续两年向人民财产保险泉港支公司购买学生、幼儿意外伤害保险，对该事实人民财产保险泉港支公司亦予以认可，本院予以确认。关于被保险人庄某1的案涉保险事故是否属于既往病史，人民财产保险泉港支公司应否免除责任的问题。2018年7月11日庄某1因颈部淋巴结肿大在泉州市妇幼保健院·儿童医院住院，该院的出院小结中入院时病情摘要载明“发现右颈部肿物3年……”为主诉入院，但2018年7月24日庄某1因霍奇金淋巴瘤到福建医科大学附属协和医院治疗，该院出院小结的入院情况载明“发现右颈部肿物3月”为主诉入院，该两份出院小结的入院主诉部分内容差别较大，结合庄某1在后续治疗中的多份出院小结记载的入院主诉内容均为发现颈部肿物数月，以及在2018年7月庄某1的年龄仅为4周岁来看，本案庄某1的疾病不属于既往病症，人民财产保险泉港支公司应承担保险责任。关于人民财产保险泉港支公司应承担保险金额多少的问题。庄某1的监护人连续两年投保，2017年9月1日案涉保险合同的保险期间是自2017年9月1日起至2018年8月31日止，2018年8月31日案涉保险合同的保险期间是自2018年9月1日起至2019年8月31日止，庄某12018年7月7日至2019年2月6日期间发生的医疗费用共计119816.29元，其中统筹基金支付25810.16元，自费94006.13元。该自费的医疗费发生于保险期间，但已超过双方约定的最高保险金80000元，人民财产保险泉港支公司应依约承担80000元保险金。关于一审判决利息损失是否正确的问题。人民财产保险泉港支公司未按合同约定履行支付保险金义务，一审判决人民财产保险泉港支公司支付保险金80000元并支付起诉之日起至实际支付款项之日止按全国银行间同业拆借中心公布的贷款市场报价利率计算的损失，并无不当，予以维持。 综上所述，人民财产保险公司的上诉请求不能成立，应予驳回。一审判决认定事实清楚、应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费1800元，由中国人民财产保险股份有限公司泉州市泉港支公司负担。 本判决为终审判决。 审 判 长 李瑞阳 审 判 员 蒋秀华 审 判 员 李玮玲 二〇二〇年十二月二十四日 法官助理 吴悦明 书 记 员 廖春燕 附注本案适用的主要法条及执行申请提示： 《中华人民共和国民事诉讼法》 第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理： （一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定； （二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更； （三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判； （四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。 原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。 第二百三十六条发生法律效力的民事判决、裁定，当事人必须履行。一方拒绝履行的，对方当事人可以向人民法院申请执行，也可以由审判员移送执行员执行。 调解书和其他应当由人民法院执行的法律文书，当事人必须履行。一方拒绝履行的，对方当事人可以向人民法院申请执行。 第二百三十九条申请执行的期间为二年。申请执行时效的中止、中断，适用法律有关诉讼时效中止、中断的规定。 前款规定的期间，从法律文书规定履行期间的最后一日起计算；法律文书规定分期履行的，从规定的每次履行期间的最后一日起计算；法律文书未规定履行期间的，从法律文书生效之日起计算。