湖北省襄阳市中级人民法院民 事 判 决 书(2020)鄂06民终2058号上诉人（原审被告）：襄阳市中心医院。住所地：襄阳市襄城区荆州街136号。统一社会信用代码：12420600420424344L。法定代表人:何小明，该院院长。委托诉讼代理人：李骅，该院重症医学科副主任。委托诉讼代理人：胡庆庆，湖北思扬律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：郑宗芝，女，1947年6月25日出生，汉族，住南漳县。被上诉人（原审原告）：胡敏，女，1984年3月28日出生，汉族，住南漳县。被上诉人（原审原告）：胡华伟，男，1989年6月4日出生，汉族，住南漳县。被上诉人（原审原告）：胡小卉，女，1985年10月18日出生，汉族，住南漳县。上列四被上诉人共同委托诉讼代理人：敖明海，湖北君谐律师事务所律师。原审被告：南漳县人民医院。住所地：南漳县城关镇水镜路351号。统一社会信用代码124206244205185000。法定代表人：宋少东，该院院长。委托诉讼代理人：吴龙龙，该院医务科主任。上诉人襄阳市中心医院因与被上诉人郑宗芝、胡敏、胡华伟、胡小卉、原审被告南漳县人民医院医疗损害责任纠纷一案，不服湖北省南漳县人民法院（2020）鄂0624民初336号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年6月15日受理后，依法组成合议庭审理了本案。本案现已审理终结。襄阳市中心医院上诉请求：1.撤销一审判决，依法驳回被上诉人对上诉人的全部诉讼请求；2.本案的一、二审诉讼费用由被上诉人承担。事实和理由：一审法院认定事实错误。上诉人的医疗行为符合诊疗规范,不存在医疗过错,与患者胡云早的损害结果无因果关系。1.西北政法大学司法鉴定中心所出具的《司法鉴定意见书》中的结论显然存在逻辑错误，提前准备重症医学科病床不是襄阳市中心医院的法定义务，没有提前准备重症医学科病床也不是襄阳市中心医院的过错。该患者转诊是南漳县人民医院的行为，沟通转诊应当是由南漳县人民医院与襄阳市中心医院联系，襄阳市中心医院事先并不知情，无法尽到预见义务和结果回避义务。医院作为诊疗机构，每一天的患者不计其数，患者是否要求转诊、患者能否转诊、转到何处就诊、何时从原诊疗医院出发、核实到达接诊医院等等情形，襄阳市中心医院作为接诊医院无从知晓；2.本案在进行鉴定时，鉴定机构仅仅掌握了患者相关的病历资料，鉴定机构应当对院方的诊疗行为进行鉴定作出客观评价，不应当对其不掌握的转诊实际情况进行鉴定、评价，然而鉴定机构在没有掌握转诊客观事实依据的前提下对转诊情况进行了错误的分析说明，根据错误的转诊评价对襄阳市中心医院作出了错误的鉴定结论。3.在一审庭审中，襄阳市中心医院提交了襄阳市急救中心呼车转诊单、襄阳市急救中心工商信息、2018年2月17日胡云早家属与襄阳市急救中心通话录音等证据，该组证据足以推翻鉴定机构的鉴定结论，上述证据充分显示南漳县人民医院、患者家属未提前与襄阳市中心医院沟通，患者家属明知襄阳市急救中心与襄阳市中心医院系两家不同的单位，120急救车不是襄阳市中心医院派出的，患者家属没有提前联系襄阳市中心医院预留床位，襄阳市中心医院没有未卜先知的能力，如何提前准备重症医学科病床？医院已经尽到其应当尽到的谨慎注意义务、预见义务和结果回避义务；4.患者转到上诉人急诊科，急诊科按照急诊患者处理流程及医院危重患者管理流程由总值班协调收治，患者未收入重症监护室期间，上诉人就胡云早分诊到心胸外科ICU进行治疗已向患者及其家属尽到了必要的说明义务，上诉人告知患者及其家属重症医学科无床位时，患者及其家属已经作出了明确的决定，即选择交纳入住胸外科ICU的治疗费用，将患者送到心胸外科ICU病区进行紧急治疗，患者及其家属用实际行动作出了决定，已经充分证明上诉人尽到了必要的说明义务，故上诉人不存在医疗过错，不应当承担赔偿责任。5.即使上诉人未告知患者或家属重症医学科无床位，可以选择上级医院或其他相应医疗机构进行救治，那么上诉人未进行告知的行为是否就存在了过错，是否必然导致患者的死亡，患者的死亡与患者是在重症医学科还是心胸外科ICU进行治疗，甚至是当时患者选择了在其他医疗机构治疗而非留在上诉人处治疗等等情形是否有因果关系，责任比例为多少，被上诉人并未提供任何证据予以证实，西北政法大学司法鉴定中心所出具的《司法鉴定意见书》中也并未认定上诉人在此方面存在过错，与胡云早死亡之间存在任何因果关系；实际上，上诉人设置的重症医学科、心胸外科ICU两个科室在名称上不同，但是两个科室在医疗设备及医护人员配置上无明显差异，两个科室在对患者进行紧急抢救的过程中，所发挥的作用一样，诊疗行为均符合规范；患者在从南漳县医院转出的时候病情已经非常危急了，任何一家医疗机构救死扶伤都是本职，若按照一审判决的逻辑，床位不够就把患者推向其他医疗机构，而不是在征求患者及家属的同意后及时调换其他符合医疗条件的科室进行治疗，那么上诉人是可以明哲保身了，但是命悬一线的患者生命呢？生命不可能重来。任何一位有良知的医生、有良知的医疗机构在面对生命垂危的患者时想到的都应该是如何挽救生命，而不是推卸责任。被上诉人郑宗芝、胡敏、胡华伟、胡小卉均在二审中答辩称：对原审判决无异议。原审被告南漳县人民医院二审中答辩称：对原审判决无异议。原告郑宗芝、胡敏、胡华伟、胡小卉向一审法院提出诉讼请求：1、依法判令被告南漳县人民医院、襄阳市中心医院共同赔偿原告各项经济损失160325.43元（死亡赔偿金689100元、被抚养人生活费79986.67元、丧葬费30260.50元、住院伙食补助费240元、营养费240元、护理费800元、交通费1000元，合计801627.17元的20%）；2、判令两被告共同赔偿原告精神抚慰金20000元；3、本案诉讼费及鉴定费由两被告承担。一审法院认定的事实:2018年2月16日18时31分，四原告的亲属胡云早因畏寒、发热到被告南漳县人民医院处就诊并住院治疗。入院诊断为：1、发热原因待查；2、2型糖尿病。2018年2月16日20时38分，南漳县人民医院医生王**与患者女儿胡敏进行沟通并告知患者的治疗方案：1、完善辅检（血尿粪常规、结核抗体、血培养、血糖、糖化血红蛋白、心电图、头胸腹CT等）;2、病重，吸氧，心电监护，记24小时尿量，密切监测血糖水平，联系内分泌科急会诊，予控制血糖、抗感染、补充血容量、纠正脱水、抗休克、预防应激性溃疡、退热对症等处理;3、根据病情变化调整治疗。胡云早入院后急查心电图示窦性心动过速，脑部及肺部CT大致正常，全腹CT提示肝脓肿可能性大。急查动脉血气分析血液酸碱度7.48，氧分压117mmHg，二氧化碳分压32mmHg，氧饱和度99%，实际碳酸氢根23.8mmol/L，凝血酶原时间15.2sec，国际标准化比值1.33，PT百分活动度(PT%)56.5%，活化部分凝血活酶时间41.3sec,凝血酶时间14.4sec，纤维蛋白原浓度4.703g/L，D-二聚体13.04ug/ml。肝功能示总胆红素16.5umol/L，白蛋白30.3g/L，丙氨酸氨基转移酶176.6U/L，天门冬氨酸氨基转移酶279.6U/L，Y-谷氨酰基转移酶203.3U/L，碱性磷酸酶384U/L。肾功能示尿素11.34mmol/L，肌酐105.5umol/L。总胆固醇3.77mmol/L，甘油三酯2.13mmol/L，葡萄糖38.91mmol/L，钾4.16mmol/L，钠125.8mmol/L，氯84.9mmol/L，钙2.09mmol/L，磷0.45mmol/L，镁0.71mmol/L，乳酸脱氢酶685.1U/L。超敏C反应蛋白252.29mg/L，超敏肌钙蛋白、BNP大致正常，降钙素原61.6ng/ml，血常规示白细胞3.07×l09/L，中性粒细胞比率87.5%，红细胞2.72×l012/L，血红蛋白87g/L，血小板126109/L，肝功能损害，血脂高，血糖高，感染指标高，中度贫血。诊断：1.发热原因待查；肝脓肿？；2.低血容量性休克；3.脓毒血症脓毒性休克；4.2型糖尿病糖尿病足；5.糖尿病酮症酸中毒？2018年2月17日零时10分，南漳县人民医院医生王**与患者之子胡华伟进行沟通，经处理后患者休克仍不能纠正，血压目前在70/45mmHg左右，尿少，病情危重，随时有生命危险，建议：1、转上级医院进一步诊治；2、转该院ICU进一步抢救治疗。患者家属经商量后决定暂不转上级医院，要求到该院ICU继续治疗。2018年2月17日1时30分患者亲属将患者胡云早从呼吸内科转入南漳县人民医院ICU对症治疗。2018年2月17日10时，胡云早女儿胡敏在和南漳县人民医院签订转院同意书后将胡云早转出南漳县人民医院。出院诊断：1、肝右叶肝脓肿、脓毒血症、感染性休克；2、2型糖尿病、糖尿病足。出院时情况：患者查体：血压100/60mmHg（持续去甲肾上腺素泵入），SP02100%.神清，精神差，轻度贫血貌，浅表淋巴结无肿大，双肺未闻及干湿啰音，HR130次/分，心律齐，无杂音，腹软，右上腹压痛，肝脾肋下未及，双肾区无叩痛，双下肢皮肤见多处破溃，右足踝处部分皮肤发紫，皮下触及脓肿形成，足背动脉搏动正常，十趾血供正常。出院医嘱：转上级医院治疗。2018年2月17日12时44分，原告将患者胡云早送往襄阳市中心医院急诊科，因襄阳市中心医院中心ICU暂无床位，急诊科给胡云早注射去甲肾上腺素、0.9%氯化钠注射液、5%葡萄糖氯化钠注射液治疗。2018年2月17日14时50分，经襄阳市中心医院总值班室协调，胡云早被安排到襄阳××医院心胸外科重症监护室治疗，入院诊断：肝脓肿、感染性休克2型糖尿病、右下肢皮肤软组织烫伤。诊断依据：1、发热1周；2、既往有糖尿病、下肢皮肤烫伤病史；3、入院查体P149bpm,R25bpm,Bp69/43mmhg。神志模糊，右足踝皮肤烫伤，左足踝皮肤水疱；4.外院CT资料。鉴别诊断：诊断明确，进一步检查评估病情。诊疗计划：1、禁食水、吸氧、心电监护、补液、升压药物辅助循环；2、请普外科、中心ICU会诊；3、急查血常规、肝肾功能、血型等；4.视病情变化具体而定。2018年2月17日15时医方请重症监护室、普外科、消化2科、肾内科对患者进行多学科会诊。2018年2月17日18时，患者胡云早在介入室局麻下行肝脓肿穿刺引流术，沿穿道置入8.5F外引流管抽出褐色较稠脓液约40ml后，外接三通及引流袋，穿刺点包扎后术毕。经过顺利，病人无特殊不适，安返病房。同时给予吸氧、心电监护、补液、升压药物辅助循环、抗感染、止血、输血等治疗。2018年2月18日16时50分，胡云早由襄阳××医院心胸外科重症监护室转入襄阳市中心医院中心ICU治疗，入院诊断：1、肝脓肿；2、脓毒血症、脓毒性休克；3、多器官功能不全；4、肺部感染、呼吸衰竭；5、肝功能不全；6、肾功能不全；7、凝血功能异常；8、低钙血症；9、低蛋白血症；10、贫血；11、2型糖尿病；12、右下肢皮肤软组织烫伤。诊疗计划：1、完善相关检查；2、告病危，予抗感染、无创机械通气、护肝、利尿负平衡、维持内环境稳定、营养支持对症治疗等处理，必要时气管插管机械辅助通气、血液透析病情变化随时调整；3、请示上级医师指导下一步治疗方案。2018年2月18日19时10分经胸部彩超显示，患者胡云早双侧胸腔积液，双肺明显渗出影，经患者家属知情同意并签字后，对患者胡云早行胸部穿刺手术，双侧共抽出淡黄（红）色胸腔积液约800ml。2018年2月18日23时18分患者胡云早心率下降至43次/分，血压降至67/42mmHg,持续机械通气，大剂量血管活性药物难以维持循环，经抢救无效于2018年2月19日1时15分死亡。死亡原因：1、肝脓肿；2、脓毒性休克；3、多器官功能不全。另查明，诉讼中原告向一审法院申请对被告南漳县人民医院、襄阳市中心医院的诊疗行为是否存在过错，若存在过错，该过错与胡云早死亡的损害结果之间是否存在因果关系及医疗过错参与度进行法医学司法鉴定，一审法院依法委托西北政法大学司法鉴定中心对南漳县人民医院、襄阳市中心医院对胡云早的诊疗行为是否存在过错进行司法鉴定。2019年5月28日西北政法大学司法鉴定中心作出西法大司鉴中心【2019】临鉴字第95号法医学鉴定意见书认定：1、被告襄阳市中心医院在对胡云早的诊疗活动中存在过错，该过错行为与被鉴定人胡云早死亡的损害后果之间存在因果关系，过错参与度评定为10%—20%；2、南漳县人民医院在对胡云早的诊疗活动中无医疗过错。原告胡华伟支付鉴定费8000元。还查明，原告郑宗芝系患者胡云早之母；患者胡云早系原告胡敏、胡华伟、胡小卉之父。郑宗芝与胡玉连（已故）共育三子，长子胡云早（公民身份号码）、次子胡云国、三子胡云军。胡云早系南漳县李庙镇全家湾村一组农民，居住地在南漳县××街道，房屋所占土地性质属国有出让。2008年1月12日胡云早在南漳县工商行政管理局注册登记“南漳县云早副食商店”，经营者为胡云早，经营范围包括预包装食品、散装食品、日用百货、卷烟、雪茄烟零售。经营期限为2010年6月29日起至2016年8月3日止。一审法院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。被告南漳县人民医院在患者胡云早入院后完善相关检查，书面就患者病情及治疗方案与患者亲属进行了沟通和告知，告病重，给予吸氧、心电监护，记24小时尿量，密切监测血糖水平，联系内分泌科急会诊，给予控制血糖、抗感染、补充血容量、纠正脱水、抗休克、预防应激性溃疡、退热对症处理。诊断明确，治疗方案符合临床治疗规范，经治疗病情持续进展，出现多器官功能不全，经与患方沟通后于2018年2月17日上午转襄阳市中心医院继续治疗，转诊途中风险医方进行了书面告知，尽到了其应尽的注意义务、知情告知义务和诊疗义务，无医疗过错，故被告南漳县人民医院对患者胡云早的死亡不承担赔偿责任，一审法院对原告要求被告南漳县人民医院承担赔偿责任的诉讼请求不予支持；被告襄阳市中心医院在患者胡云早转诊入院过程中，未能及时与南漳县人民医院沟通联系，提前准备重症医学科病床。患者胡云早从2018年2月17日12时44分到达襄阳市中心医院急诊科到当日14时50分期间，在长达2小时期间，被告襄阳市中心医院未能及时将患者胡云早收入重症监护室，及时诊治，延误了对胡云早的抢救治疗，故襄阳市中心医院未尽到其应尽的谨慎注意义务、预见义务和结果回避义务。且襄阳市中心医院在对胡云早的诊疗活动中存在过错，该过错行为与胡云早死亡的损害后果之间存在因果关系。但从患者亲属陈述的情况来看，患者胡云早在入院前一周反复出现畏寒、高热。患者入院时已处于休克状态，生命特征不稳定。综合原被告陈述内容以及西北政法大学司法鉴定中心的鉴定意见，胡云早死亡的主要原因系其本人患病后没有及时到医院治疗。综合本案案情，一审法院酌定由襄阳市中心医院承担10%的赔偿责任，其余损失由原告承担。诉讼中襄阳市中心医院对西北政法大学司法鉴定中心的法医学鉴定意见提出异议，异议认为司法鉴定意见书分析说明第五条第2项“医方在被鉴定人转诊入院过程中，未能及时与转诊医院沟通联系，提前准备重症医学科病床，延误治疗，医方未尽到其应尽的谨慎注意义务、预见义务和结果回避义务。”存在逻辑错误，沟通转诊应当是由南漳县人民医院与该院联系，该院事先并不知情，无法进到预见义务和结果回避义务。一审法院认为，该鉴定意见程序合法，鉴定结论依据具有科学性，故一审法院对西北政法大学司法鉴定中心作出的西法大司鉴中心【2019】临鉴字第95号法医学鉴定意见书予以采信，对襄阳市中心医院的辩称意见不予支持。原告主张胡云早的死亡赔偿金按城镇居民计算符合法律规定，原告的亲属胡云早生前虽是农村居民，但在李××道居住，其居住房屋所占用土地性质属国有出让用地，且从2008年以来在李××道开办南漳县云早副食商店，可以认定其主要收入来自城镇、消费在城镇，故其死亡赔偿金按城镇居民计算符合法律规定。原告要求被告赔偿交通费（含转院费）1000元，因原告未向一审法院提供交通费票据，一审法院不予支持。原告主张精神抚慰金20000元过高，根据本地区生活水平和被告襄阳市中心医院在治疗胡云早过程中的过错责任，一审法院酌定5000元为宜，超过部分一审法院不予支持。原告请求被告赔偿护理费800元。根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十一条规定，“护理费根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定。护理人员有收入的，参照误工费的规定计算；护理人员没有收入或者雇用护工的，参照当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准计算。护理人员原则上为一人，但医疗机构或者鉴定机构有明确意见的，可以参照确定护理人数。”诉讼中原告未向一审法院提供医疗机构或鉴定机构意见，一审法院综合考虑原告的亲属胡云早住院期间需人护理的实际情况，一审法院酌定护理天数为4天，护理费按2019年度湖北省道路交通事故损害赔偿标准中居民服务业及其他服务业在岗职工年平均工资标准计算，超出部分一审法院不予支持。原告主张营养费240元，因原告在诉讼中未提供医疗机构或鉴定机构意见，一审法院对原告的该项诉讼请求不予支持。参照2019年度《湖北省道路交通事故损害赔偿标准》审核，原告因胡云早死亡造成的损失为，死亡赔偿金689100元（34455年×20年）、被抚养人生活费79986.67元（23996年×10年÷3）、丧葬费30260.50元、住院伙食补助费240元（4天×60元）、护理费426.28元（4天×106.57元）、鉴定费8000元、精神抚慰金5000元，合计813013.45元。被告襄阳市中心医院赔偿原告精神抚慰金5000元、赔偿原告因胡云早死亡所产生的死亡赔偿金等损失121202.01元（808013.45元×15%）。据此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十二条、第五十四条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件若干问题的解释》第十七条、第十八条、第二十一条、第二十三条、第二十四条、第二十七条、第二十八条、第二十九条之规定判决如下：一、被告襄阳市中心医院在本判决生效后15日内赔偿原告郑宗芝、胡敏、胡华伟、胡小卉126202.01元。二、驳回原告的其他诉讼请求。一审案件受理费2890元，由原告负担2500元，被告襄阳市中心医院负担390元。二审中当事人均无新证据，对原判认定事实均无异议，本院对原判认定的事实予以确认。本院认为，本案二审争议焦点是襄阳市中心医院的诊疗行为是否存在过错，应否承担一定赔偿责任，核心焦点是西北政法大学司法鉴定中心的鉴定意见能否采信。该鉴定意见认定“医方在被鉴定人转诊入院过程中，未能及时与转诊医院沟通联系，提前准备重症医学科病床，延误治疗，医方未尽到其应尽的谨慎注意义务、预见义务和结果回避义务。”并据此认定“襄阳市中心医院在对胡云早的诊疗活动中存在过错，该过错行为与被鉴定人胡云早死亡的损害后果之间存在因果关系，过错参与度评定为10%—20%”。西北政法大学司法鉴定中心于2019年8月13日《答复函》中对鉴定意见书中“延误治疗”解释为“襄阳市中心医院在被鉴定人于2018年2月17日12:44至14:50,因医院未能及时将被鉴定人收入重症监护室及时进行诊治”。可见，鉴定意见认定襄阳市中心医院的过错包括转诊入院过程中未能及时与转诊医院沟通联系，提前准备重症医学科病床的过错和因此造成的2018年2月17日12:44至14:50,因医院未能及时将被鉴定人收入重症监护室及时进行诊治的过错。关于转诊入院过程中襄阳市中心医院是否存在过错，本案发回重审时即已查明，转诊过程中无论是南漳县人民医院还是被鉴定人及其家属，均未与襄阳市中心医院就转诊进行过联系，被鉴定人家属与120急救中心电话联系中已被告知急救中心与襄阳市中心医院是不同单位，无论ICU还是病床均需患者自己提前联系。因此，鉴定意见关于襄阳市中心医院转诊入院过程中存在过错的认定缺乏事实依据，本院不予采信。关于2018年2月17日12:44至14:50，襄阳市中心医院未能及时将被鉴定人收入重症监护室及时进行诊治是否构成“延误治疗”，本院认为，一方面，襄阳市中心医院虽然在此期间因为病床问题未能及时将被鉴定人收入重症监护室进行诊治，但并非置之不理，而是以门诊治疗方式进行了小抢救、监测和吸氧、静脉注射等治疗，鉴定意见没有对延误治疗的具体表现进行列举，在“分析说明”中也没有对此时间段襄阳市中心医院是否存在延误治疗的过错予以分析认定，故鉴定意见和《答复函》关于延误治疗的认定也是缺乏事实依据的。但是，由于襄阳市中心医院内部系统管理存在的不足，被鉴定人在办理了入院手续后不能享受病床服务，客观上可能造成治疗手段和措施的不足，一定程度上可能造成治疗的延误，故本院酌情认定襄阳市中心医院的过程参与度为5%并在此范围内承担赔偿责任。综上。襄阳市中心医院上诉理由部分成立，本院部分予以支持。综上，原审判决认定事实不当，导致适用法律不妥，本院予以纠正。依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十二条、第五十四条、第五十七条和《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项之规定，判决如下：一、撤销湖北省南漳县人民法院（2020）鄂0624民初336号民事判决；二、襄阳市中心医院在本判决生效后15日内赔偿郑宗芝、胡敏、胡华伟、胡小卉各项经济损失40400.67元(808013.45元×5%)和精神抚慰金5000元，共计45400.67元；三、驳回原告的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱的义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费2890元，二审案件受理费931元，合计3821元，由郑宗芝、胡敏、胡华伟、胡小卉负担2890元，襄阳市中心医院负担931元。本判决为终审判决。审判长 曹 勇审判员 柳 莉审判员 江 涛二〇二〇年十二月十四日书记员 张欢欢