四川省绵阳市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2020）川07民终3432号 上诉人（原审原告）：王西淑，女，汉族，1973年9月1日出生，住四川省三台县。 委托诉讼代理人：涂敏，四川聚仁德律师事务所律师。 上诉人（原审原告）：王锡英，女，汉族，1975年6月27日出生，住四川省绵阳市涪城区。 委托诉讼代理人：涂敏，四川聚仁德律师事务所律师。 上诉人（原审原告）：何玉碧，女，汉族，1952年4月2日出生，住四川省绵阳市涪城区。 法定代理人：王锡英，女，汉族，1975年6月27日出生，住四川省绵阳市涪城区，系何玉碧之女。 委托诉讼代理人：涂敏，四川聚仁德律师事务所律师。 上诉人（原审原告）：王锡勇，男，汉族，1978年12月2日出生，住四川省绵阳市涪城区，公民身号码：×××10。 委托诉讼代理人：涂敏，四川聚仁德律师事务所律师。 上诉人（原审被告）：四川绵阳四〇四医院，住所地：四川省绵阳市涪城区跃进路56号，统一社会信用代码：12510600451208767X。 法定代表人：蒋正方，该院院长。 委托诉讼代理人：杜林，四川守信律师事务所律师。 上诉人王西淑、王锡英、何玉碧、王锡勇与上诉人四川绵阳四〇四医院医疗损害责任纠纷一案，不服四川省绵阳市涪城区人民法院（2020）川0703民初5316号民事判决，向本院提起上诉。本院立案后，依法组成合议庭进行了审理。上诉人王西淑、王锡英及上诉人的共同委托诉讼代理人涂敏，上诉人四川绵阳四〇四医院的委托诉讼代理人杜林到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。 王西淑、王锡英、何玉碧、王锡勇上诉请求：一、撤销原判，改判四川绵阳四〇四医院赔偿上诉人亲属死亡产生的死亡赔偿金、医疗费、丧葬费、住院伙食补助费、交通费、精神损害抚慰金、护理费、鉴定费等共计319725元；二、本案一、二审诉讼费由四川绵阳四〇四医院承担。事实和理由：一、医院过错较大，原审法院认定过错比例过低。从法医病理鉴定的病理诊断可以确定，患者生前患有冠状动脉粥样硬化性心脏病，但医院自始至终均未作出冠心病的诊断。由于医院漏诊，该院对患者病情的判断尤其是心脏功能的判断必定存在误差，这一系列原因是导致患者最终死亡的主要原因。（一）手术时机选择不当。四川绵阳四〇四医院对患者所行的主动脉置换术本身是一个择期手术，由于该手术对受术者有一定的身体条件要求，在术前准备时，对于有心绞痛症状的患者以及老年患者，应行心导管检查除外合并冠状动脉疾病。即若患有冠状动脉粥样硬化性心脏病的患者，是不适合进行该手术的。即便该患者具有强适应症，也应在术前尽可能采取相应预防、控制措施，并在术中、术后严密监测心功能病患情况。而本案中，尽管医院术前对患者进行了冠脉造影，但还是未能察觉患者存在冠状动脉粥样硬化这一状况，未能作出患者患有冠心病的诊断。因此，其手术实际选择不当，也未能在术前对患者的冠心病采取治疗、控制措施。由于主动脉瓣置换术对患者心脏功能是一个较大的打击，进一步加重患者心脏负担是不可避免的，这也是导致患者最终因心脏功能障碍而死亡的直接原因。（二）术后观察不仔细。医院在给患者行主动脉瓣置换术后，按照常规对患者进行了相应的护理、观察及检测，但并没有有针对性的对患者心脏功能进行细致、全面的检测，未能及时发现患者心脏功能的变化情况并及时采取干预措施，丧失了早期发现、早期治疗的机会。（三）医院对死者体外循环支持下换瓣术后并发症的诊治存在不足。死者术后突发意识模糊、持续高温等全身炎症反应综合症症状，医院未考虑此种情况，也未采取积极、充分的抗炎治疗，减轻对组织器官的损害，这也是导致患者死亡的原因之一。综上，四川绵阳四〇四医院对患者的不当治疗是导致患者死亡的直接原因，一审法院只认定30%的责任过低。二、一审法院认定被扶养人生活费标准不当。根据侵权责任法及司法解释的规定，被扶养人生活费应当根据扶养人的赔偿标准进行赔偿。本案中，被扶养人何玉碧本身是××人，长期需要服用药物和定期到××医院治疗，这本身需要很大的开销，而且其也一直居住在几个儿女家中由四位扶养人轮流照顾。因此，何玉碧并没有住在农村，不应以农村居民标准计算其费用。三、一审法院判决内容有误。即使按照一审法院确定的标准，一审法院在计算赔偿金额时总额也计算错误。 四川绵阳四〇四医院答辩称：请求二审法院查明事实，依法改判。 四川绵阳四〇四医院上诉请求：撤销原判，发回重审或依法改判。事实和理由：一、原判按城镇居民标准计算王某某的死亡赔偿金错误。根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》《最高人民法院民一庭关于经常居住地在城镇的农村居民因交通事故伤亡如何计算赔偿费用的复函》有关规定，受害人经常居住地和主要收入来源地均为城市，有关损害赔偿费用应当根据当地城镇居民标准计算。本案中，王某某为农村户籍，生前居住、工作于农村，虽为乡村医生并担任绵阳市涪城区丰谷镇和平村卫生站负责人，绵阳市涪城区丰谷中心卫生院每年给予11559.31元费用，但该费用实为政府给予乡村医生的基本药物使用补贴费，不是其主要收入来源。王某某生前的经常居住地和主要收入来源地均为农村，其死亡赔偿金应当按照农村标准计算。 王西淑、王锡英、何玉碧、王锡勇答辩称：王某某生前系乡村医生，政府为其发放了工资；因王某某的妻子何玉碧系无民事行为能力人，王某某与妻子在子女家轮流居住，应按城镇居民标准计算死亡赔偿金。 王西淑、王锡英、何玉碧、王锡勇向一审法院提出诉讼请求：一、依法判令四川绵阳四〇四医院赔偿医疗费、住院伙食补贴、护理费、交通费、死亡赔偿金、被扶养人生活费、精神损害抚慰金、鉴定费、丧葬费等共计295776元；二、本案诉讼费由四川绵阳四〇四医院承担。庭审中，王西淑、王锡英、何玉碧、王锡勇将诉请第一项的金额变更为317087.4元。 一审法院认定事实：本案死者王某某，生于1952年1月30日，系何玉碧之夫，王西淑、王锡英、王锡勇之父。2019年4月12日，王某某到四川绵阳四〇四医院就诊，入院诊断为“风湿性心脏病，主动脉狭窄，慢性心功能衰竭，心功能Ⅱ级，2型糖尿病”。2019年4月15日行“冠状动脉造影”，2019年4月19日行“胸骨上段小切口主动脉瓣置换术”，术后转入病房。2019年4月25日17:12王某某突发逸博心律，血压无法测出，经四川绵阳四〇四医院抢救于19:05分宣布临床死亡。王某某住院时间共计14天。2019年4月26日，双方共同委托四川中信司法鉴定中心对死者王某某的死亡原因进行鉴定；对四川绵阳四〇四医院的诊疗过程是否存在医疗过错、医疗过错与王某某的死亡是否存在因果关系、医疗过错在医疗损害结果的责任程度进行鉴定。四川中信司法鉴定中心于2019年7月22日出具了中信司鉴中心〔2019〕病鉴字第50号《法医病理学鉴定意见书》，鉴定意见为：王某某死亡原因符合在心脏病变基础上，主动脉瓣换瓣术后心脏功能障碍死亡。2020年1月18日出具了川中信鉴〔2019〕临鉴字第1106号《鉴定意见书》，鉴定意见中分析四川绵阳四〇四医院在对王某某的诊疗过程中，对冠状动脉管病变诊断存在漏诊；对其体外循环支持下换瓣术后并发症的诊治存在不足。其鉴定意见为：四川绵阳四〇四医院在王某某的诊疗过程中存在过错，该过错促进了王某某的死亡，参与度建议为20%～40%。鉴定费共计3万元，双方各支付1.5万元。王某某住院期间应付医疗费59403.15元，扣除王某某亲属预交的金额5.5万元，尚欠4403.15元。 另查明，死者王某某生前持有《乡村医生执业证书》，系涪城区丰谷镇和平村卫生站负责人，该卫生站与绵阳市涪城区丰谷中心卫生院签订《2019年基本公共卫生服务项目合同》，卫生站是按照区域卫生规划而设立的非营利性基层医疗卫生站服务机构，主要为辖区内居民提供基本公共卫生和基本医疗服务工作。绵阳市涪城区丰谷中心卫生院出具《证明》，证实王某某系丰谷镇和平村卫生站村医，根据基本公共卫生服务合同、基本药费和乡村医生转移支付费用，2018年度合计支付11559.31元。庭审中原告提出王某某虽为农村户口，但生前职业为乡村医生，其一直以城镇收入为主要生活来源。 还查明，何玉碧为二级精神残疾，系无民事行为能力人。 上述事实，有当事人陈述、王某某入院记录、四川中信司法鉴定中心出具的《法医病理学鉴定意见书》及《鉴定意见书》等证据证实。 一审法院认为：综合双方的诉辩主张，双方主要争议焦点为过错参与度及死者王某某的死亡赔偿金计算标准问题。 患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，医疗机构应当根据过错程度承担赔偿责任。从鉴定意见来看，王某某的死亡原因符合在心脏病变基础上，主动脉瓣换瓣术后心脏功能障碍死亡；王某某到四川绵阳四〇四医院就医，四川绵阳四〇四医院在对王某某的诊疗过程中，对冠状动脉管病变诊断存在漏诊；对其体外循环支持下换瓣术后并发症的诊治存在不足；四川绵阳四〇四医院在王某某的诊疗过程中存在过错促进了王某某的死亡，鉴定机构的鉴定意见建议参与度为20%-40%。一审法院采信四川中信司法鉴定中心鉴定意见，结合庭审中双方当事人陈述，酌定四川绵阳四〇四医院过错参与度为30%。 四川绵阳四〇四医院虽主张王某某系农业家庭户，居住于农村，应按农村标准计算。但从查明事实来看，王某某生前系乡村医生，担任绵阳市涪城区丰谷镇和平村卫生站负责人，其主要收入来源为售药和门诊。故一审法院确认王某某应按照城镇标准计算死亡赔偿金。 关于损失金额：1.死亡赔偿金：原告主张470002元（四川省2019年度统计数据36154元／年×13年），一审法院予以确认；2.医疗费：原告主张其预交55000元，王某某实际医疗费为59403.15（原告预交金额5.5万元，尚欠4403.15元），一审法院予以确认；3.交通费：原告主张5000元，一审法院酌定2000元；4.护理费：原告主张200元／天，计13天为4600元，庭审中四川绵阳四〇四医院提出王某某术后在重症监护室，不存在护理费，但未提交证据证明，原告认可王某某在重症监护室两、三天，一审法院确认3天，王某某实际住院14天，计11天，为1100元；5.住院伙食补助费：一审法院确认30元／天，计14天，共420元；6.丧葬费：34633.5元（以四川省2019年度统计数据平均工资69267元／年标准计算6个月）；7.鉴定费：30000元（原告已支付15000元，四川绵阳四〇四医院支付15000元）；8.被扶养人生活费：14056元／年，计13年，共45682元（何玉碧居住于农村，按农村标准计算）；9.精神抚慰金：酌定20000元。以上合计617558.65元。根据参与度30%，四川绵阳四〇四医院应承担185267.6元，扣除已承担的医疗费4403.15元及鉴定费15000元，四川绵阳四〇四医院应承担165864.4元。 综上，一审法院依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条一款、第五十四条之规定，遂判决：一、四川绵阳四〇四医院在本判决生效后五日内向王西淑、王锡英、何玉碧、王锡勇支付165864.4元；二、驳回王西淑、王锡英、何玉碧、王锡勇其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案减半收取案件受理费3028元，由王西淑、王锡英、何玉碧、王锡勇承担1428元，四川绵阳市四〇四医院承担1600元。 二审查明：何玉碧因患精神疾病于2009年5月21日被评定为精神残疾贰级，原监护人为配偶王某某，王某某死亡后，当地基层组织指定其女王锡英担任何玉碧的监护人。 本院查明的其他事实与一审法院查明的事实一致。 本院认为，本案二审争议焦点为：一、一审法院对本案责任划分是否正确；二、一审法院对王某某的死亡赔偿金及何玉碧的被扶养人生活费计算标准是否正确；三、一审法院对费用总额计算是否正确。 一、关于责任认定问题。四川中信司法鉴定中心根据双方当事人的委托，对王某某的死亡原因以及对四川绵阳四〇四医院在对王某某的诊疗过程中是否存在过错、因果关系及参与度等进行了鉴定，鉴定意见认为王某某死亡原因符合在心脏病变基础上，主动脉瓣换瓣术后心脏功能障碍死亡，四川绵阳四〇四医院对冠状动脉管病变诊断存在漏诊、对其体外循环支持下换瓣术后并发症的诊治存在不足，并认为“医疗机构在术前已经行冠脉造影积极排查血管病变，且患者术后发热伴有白细胞、ＰＣＴ等增高对于明确全身炎症反应综合征的原因存在困难。目前尽管瓣膜置换手术已经普遍开展，但术后早期死亡率仍偏高。本例被鉴定人自身存在主动脉狭窄合并冠状动脉粥样硬化，自身心脏基础病变重，故分析认为，患者自身疾病亦参与了死亡的发生”，鉴定机构经对因果关系和参与度进行了分析，认为四川绵阳四〇四医院在王某某的诊疗过程中存在过错，该过错促进了王某某的死亡，参与度建议为20%～40%。该鉴定意见作出后，双方均未提出异议，未申请重新鉴定。王西淑、王锡英、何玉碧、王锡勇在一审中主张按40%的参与度计算赔偿费用，一审法院根据本案情况酌定参与度为30%，符合鉴定意见，并无不当。 二、关于死亡赔偿金、被扶养人生活费计算标准问题。首先，关于死亡赔偿金标准。一审中王西淑、王锡英、何玉碧、王锡勇提供的证据能够证明王某某系乡村医生，其主要收入并非来源于从事农业生产，一审法院对王某某的死亡赔偿金按城镇居民标准计算是恰当的。其次，关于何玉碧的被扶养人生活费。何玉碧患精神疾病多年，2009年5月21日被评定为精神残疾贰级，原监护人为其配偶王某某，但王某某死亡时已满67年，且自身患有风湿性心脏病、主动脉狭窄、慢性心功能衰竭、心功能Ⅱ级、2型糖尿病等疾病，而何玉碧的子女均已成年，具有赡养何玉碧的能力和义务。一审法院对何玉碧的被扶养人生活费支持45682元，四川绵阳四〇四医院对此并无异议，应予维持。 三、关于费用总额计算问题。根据一审法院认定的赔偿项目及数额，各项费用合计应为663240.65元，一审法院确定合计为617558.65元，计算错误，应予纠正。据此，四川绵阳四〇四医院应承担30%即198972.2元，品迭已垫付的鉴定费15000元及王某某所欠的医疗费4403.15元，还应支付179569.05元。 综上，上诉人王西淑、王锡英、何玉碧、王锡勇的上诉理由部分成立，本院对其相应上诉请求予以支持，其余请求不予支持；上诉人四川绵阳四〇四医院的上诉理由不能成立，本院对其上诉请求不予支持；原判计算有误，应予改判。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项之规定，判决如下： 一、变更四川省绵阳市涪城区人民法院（2020）川0703民初5316号民事判决第一项为：四川绵阳四〇四医院在本判决生效后五日内向王西淑、王锡英、何玉碧、王锡勇支付本案各项赔偿费用共计179569.05元； 二、驳回王西淑、王锡英、何玉碧、王锡勇的其他诉讼请求。 一审案件受理费3028元，由王西淑、王锡英、何玉碧、王锡勇承担1083元，由四川绵阳四〇四医院承担1945元；二审案件受理费5272元，由王西淑、王锡英、何玉碧、王锡勇承担3234元，由四川绵阳四〇四医院承担2038元。 本判决为终审判决。 本判决书生效后，负有履行义务的当事人应当依法按期履行。逾期未履行的，权利人申请执行后，人民法院依法对相关当事人采取限制高消费、列入失信名单、罚款、拘留等措施，构成犯罪的，依法追究刑事责任。 审判长  廖小军 审判员  兰大波 审判员  赵 志 二〇二〇年十二月二十一日 书记员  毛玉红