四川省泸州市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2020）川05民终1954号 上诉人（原审原告）：叶国强，男，1967年3月14出生，汉族，住四川省叙永县。 委托诉讼代理人：周永忠，四川德才律师事务所律师。 被上诉人（原审被告）：中国人民财产保险股份有限公司泸州市分公司，营业场所：泸州市江阳西路保险大厦，统一社会信用代码915105009047030323。 负责人：王敏。 委托诉讼代理人：刘馥瑜，四川结贤律师事务所律师。 委托诉讼代理人：吴昌军，四川结贤律师事务所律师。 上诉人叶国强因与被上诉人中国人民财产保险股份有限公司泸州市分公司（以下简称人民财保泸州公司）意外伤害保险合同纠纷一案，不服四川省叙永县人民法院（2020）川0524民初2290号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年11月18日立案后，依法组成合议庭审理本案。上诉人叶国强及其委托诉讼代理人周永忠，被上诉人人民财保泸州公司的委托诉讼代理人刘馥瑜到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 上诉人叶国强的上诉请求：依法撤销一审法院判决，改判被上诉人依照约定赔付因上诉人发生交通事故造成的案外人罗威的各项损失158602.39元；本案一、二审诉讼费用由被上诉人承担。事实和理由：一审法院认定事实有误。双方当事人在签订保险合时被上诉人未就保险合同中所约定的“意外身故、残疾给付，每人保险金额200000元”按比例理赔所依据的免责条款向上诉人履行相应的提示及进行必要的解释和说明义务，该按照比例赔付的免责条款不产生相应的法律效力。因此，被上诉人应就自己未尽说明提示义务向上诉人承担相应的保险赔偿责任。综上，请求二审法院支持上诉人的上诉请求。 被上诉人人民财保泸州公司辩称：本次驾乘人员意外伤害险的意外伤害身故、残疾给付，每人保险金额上限为20万元。被上诉人根据双方签订的保险合同承担相应的保险责任。根据保险合同约定，驾乘人员意外伤害险应按照人身保险伤残评标准及代码（JR-T0083-2013）来进行伤残评定，并且按照该标准评定的等级的给付比例乘以保险限额给付保险金。被上诉人已按约向罗威支付车上人员责任险1万元，主张在本案中予以扣除。综上，一审法院认定事实清楚，证据充分，程序合法。请求二审法院驳回上诉，维持一审判决。 叶国强向一审法院起诉请求：判令人民财保泸州公司支付自己因发生交通事故造成的案外人罗威的各项损失158602.39元 一审法院认定事实：2019年7月1日，叶国强驾驶川Ｅ6××××号小型普通客车，从叙永往麻城方向行驶，08时40分许，行驶至国道321线1667ＫＭ＋100Ｍ处时，由于避让摩托车操作不当，导致车辆撞到何扶荣家房屋，造成乘车人罗威、鄢婷婷、马鹏飞受伤，车辆、房屋受损的交通事故。2019年7月9日，叙永县公安局交通管理大队作出道路交通事故认定书，认定叶国强负此次事故全部责任。叶国强驾驶的川Ｅ6××××号小型普通客车系其所有，该车在人民财保泸州公司投保了车上人员责任险（乘客，每座限额10000元），人民财保泸州公司已将该10000元保险限额赔付叶国强。 2018年8月27日，叶国强在人民财保泸州公司处投保团体驾乘人员意外伤害保险，保险单载明：鉴于投保人已仔细阅读了本保险所适用的保险条款，并已知悉了保险条款中的免除保险人责任的内容（包括但不限于责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款），愿意以上述保险条款的约定为基础向保险人投保驾乘人员意外伤害保险，并按本保险合同约定交付保险费，保险人同意按照本保险合同的约定承担保险责任。被保险人为本保险单所载机动车号牌号码（未上牌新车为车架号或发动机号）对应车辆的驾驶人员及乘客。［注：由于投保时无法确定所有被保险人并且保险期间开始后由于驾驶员和乘客不断发生变化导致被保险人变动频繁，实际承保的被保险人以本保险单所载机动车号牌号码（未上牌新车为车架号或发动机号）对应车辆的实际驾驶人员及乘客为准］，机动车号牌号码：川Ｅ61××××，被保险人数5人。保障内容为：1.《交通出行人员意外伤害保险条款（Ａ）》，驾驶或乘坐非营运汽车意外伤害身故、残疾给付，每人保险金额200000元，总保险金额1000000元；2.《附加意外伤害医疗保险（Ｂ款）条款》，意外医疗费用补偿，每人保险金额20000元，总保险金额100000元，每次事故门、急诊限额500元，每次事故免赔额100元，给付比例80%；3.《附加意外伤害住院津贴保险（Ｂ款）条款》，意外住院津贴，每人保险金额18000元，总保险金额90000元，每日津贴给付标准100元，每次免赔日数3天，每次最高给付津贴日数60日，总给付日数180日。保险期间为2018年9月13日至2019年9月12日。本次事故发生在保险期间内。 2019年10月15日，罗威作为原告起诉叶国强、第三人人民财保泸州公司，要求赔偿其因交通事故给其造成的损失。该案审理过程中，经罗威申请，泸州科正司法鉴定中心接受鉴定后出具鉴定意见：罗威所致损失及其后遗功能障碍程度评定为伤残十级。该案查明，罗威住院天数为26天，并确认罗威的医疗费26699.39元、住院伙食补助费780元、营养费780元、误工费17920元、护理费3120元、残疾赔偿金66432元、被扶养人生活费35226元、精神抚慰金4000元、鉴定费1645元、交通费200元。2020年1月20日，一审法院作出判决认定罗威本次交通事故所产生的合理损失为158602.39元，因叶国强在判决前已经赔付罗威27000元，最终判决叶国强于判决生效之日起十五日内赔偿罗威131602.39元，该判决已生效。 一审法院认为，合法民事权益依法受法律保护。本案中，叶国强作为事故车辆的所有人，也是事故发生时的驾驶人，其在人民财保泸州公司处投保了驾乘人员意外伤害保险后，与人民财保泸州公司之间建立了合法有效的意外伤害保险合同关系，双方均应当严格依照保险合同约定履行权利义务。罗威在乘坐叶国强驾驶的车辆发生交通事故后，依法向叶国强主张赔偿并经生效裁判文书确定了相应的赔付金额，对此，叶国强有权依照驾乘人员意外伤害保险合同约定向人民财保泸州公司主张赔付相应的保险金。 罗威在交通事故中受伤后评定为十级伤残，一审法院确认叶国强的伤残赔偿金为101658元（包含被扶养人生活费），根据交通出行人身意外伤害保险的保障内容之约定，对于驾驶或乘坐非运营汽车意外伤害身故、残疾给付保险金额，人民财保泸州公司应当依照按伤残等级的给付比例乘以保险合同上载明的该项意外伤害对应保险责任的保险金额给付残疾保险金，即人民财保泸州公司应当赔付残疾保险金20000元。 罗威在交通事故中产生的医疗费26699.39元，根据附加意外伤害医疗保险的保障内容之约定，鉴于罗威的医疗费用在扣减人民财保泸州公司已经赔付的10000元医疗费后仍未超过了保险合同约定的给付保险金比例，故人民财保泸州公司仅应赔付意外医疗费用补偿13279.51元[（26699.39元-10000元-100元）×80%]。 罗威在医疗过程中住院26天，根据附加意外伤害住院津贴保险的保障内容之约定，扣减每次事故的免赔日数后，依照每日津贴给付标准，人民财保泸州公司应当赔付意外住院津贴2300元。 人民财保泸州公司主张罗威所受伤害应当依据《人身保险评定标准及代码》（JR/T0083-2013）来评定伤残等级之辩称意见，因人民财保泸州公司未提供证据证明叶国强在投保驾乘人员意外伤害保险时，人民财保泸州公司尽到了提示、告知义务，人民财保泸州公司的该主张意在加重受害人或者投保人的责任，明显对受害人或投保人不利，加之，人民财保泸州公司在罗威的诉讼案件中对罗威的伤残自始未持异议，故一审法院对人民财保泸州公司的该辩称意见不予采信。 叶国强认为罗威在交通事故中所致的158602.39元损失均应由人民财保泸州公司赔付的诉讼主张，一审法院认为，叶国强在投保时，人民财保泸州公司向其出具的驾乘人员意外伤害保险单上明确约定了该意外伤害保险的保障内容、赔付保险金额等相关内容，约定内容具体明确且不违反法律、行政法规的强制性规定，合法有效，具有约束力，叶国强的该诉讼主张无相应事实和法律依据，一审法院不予支持。综上所述，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条，《中华人民共和国保险法》第十条、第十一条、第十三条、第十四条规定，判决：一、中国人民财产保险股份有限公司泸州市分公司于判决生效后十日内在内赔偿叶国强残疾保险金20000元、意外医疗费用补偿13279.51元、意外住院津贴2300元，合计35579.51元；二、驳回叶国强的其他诉讼请求。案件受理费3472元，减半收取计1736元，由中国人民财产保险股份有限公司泸州市分公司负担389元，叶国强负担1347元。 二审期间，双方当事人未向本院提交新证据。本院二审查明的案件事实与一审法院认定的事实一致,本院依法予以确认。 本院认为，根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释(二)》第九条之规定，保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔率条款、比例赔付条款，可以认定为《保险法》第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”，保险人应当尽到提示和明确说明义务。上诉人叶国强认为人民财保泸州公司在自己所购买的三份保险合同中按比例赔付条款均未尽到说明提示义务，故人民财保泸州公司应就自己在本案中所承担的158602.39元赔偿范围承担全部的赔付责任。根据现已经查明的事实，人民财保泸州公司提供的案涉格式保险合同《交通出行人员意外伤害保险条款（A款）条款》2.2.2、《附加意外伤害医疗保险（B款）条款》2.1、《附加意外伤害住院津贴保险（B款）条款》2.1的内容，依照前述司法解释应认定属于免除保险人责任的条款。但其中《附加意外伤害医疗保险（B款）条款》2.1、《附加意外伤害住院津贴保险（B款）条款》2.1的保险合同条款采取了加黑加粗字体区别于合同上其他条款，足以引起投保人的注意。一审法院根据投保人在投保时所签署的保险单内容以及保险合同条款的特别字体认定人民财保泸州公司履行了相应的提示和说明义务，本院予以支持。故一审法院根据合同约定确认保险赔付金额正确，本院予以维持。但《交通出行人员意外伤害保险条款（A款）条款》中2.2.2条款未在保险合同条款中进行特别提示，而是与保险合同中其他一般性条款表现形式一致，也未载明于投保单上，不足以引起投保人的注意，根据现有证据不能证明人民财保泸州公司就该份保险合同中的该条款履行了《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定的提示义务。一审法院认定人民财保泸州公司在《交通出行人员意外伤害保险条款（A款）条款》中履行了相应的提示和说明义务证据不足，本院予以纠正。案外人罗威起诉叶国强、第三人人民财保泸州公司一案，经法院审查认定残疾赔偿金为66432元。现根据叶国强与人民财保泸州公司的《交通出行人员意外伤害保险条款（A款）条款》的承保赔付范围，人民财保泸州公司未就《交通出行人员意外伤害保险条款（A款）条款》保险合同中2.2.2条款向叶国强履行必要的提示和说明义务，故应对案外人罗威在本次事故中的残疾赔偿金66432承担全部的赔付责任。综上，上诉人叶国强的上诉请求部分成立，应予支持。一审判决认定事实清楚，判决结果不当，本院予以纠正。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项规定，判决如下： 一、撤销四川省叙永县人民法院（2020）川0524民初2290号民事判决书； 二、中国人民财产保险股份有限公司泸州市分公司于本判决生效后十日内在内赔偿叶国强残疾保险金66432元、意外医疗费用补偿13279.51元、意外住院津贴2300元，合计82011.51元； 三、驳回叶国强的其他诉讼请求。 一审案件受理费3472元，减半收取计1736元，由中国人民财产保险股份有限公司泸州市分公司负担1347元，叶国强负担389元。二审案件受理费3472元，由叶国强负担778元，由中国人民财产保险股份有限公司泸州市分公司负担2694元。 本判决为终审判决。 审判长  蒲卫东 审判员  胡 艳 审判员  刘 静 二〇二〇年十二月二十一日 书记员  银 宇