湖北省宜都市人民法院民 事 判 决 书(2020)鄂0581民初593号原告：杨艳平，女，1971年1月12日出生，汉族，住湖北省宜都市。委托诉讼代理人：郑厚红,湖北楚星律师事务所律师。被告：宜都市第一人民医院，住所地宜都市陆城东正街52号，统一社会信用代码12420581420364791Q。法定代表人：陈军，该院院长。委托诉讼代理人：胡宵阳，湖北今天（宜昌）律师事务所律师。原告杨艳平与被告宜都市第一人民医院（以下简称“宜都一医院”）医疗损害责任纠纷一案，本院于2020年5月18日立案受理后，依法适用简易程序公开开庭进行了审理。原告杨艳平的委托诉讼代理人郑厚红、被告宜都一医院的委托诉讼代理人胡宵阳到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告杨艳平向本院提出诉讼请求：一、宜都一医院赔偿医疗费、误工费、护理费、住院伙食费、营养费、交通费、残疾赔偿金、精神抚慰金、后续治疗费、鉴定费等各项经济损失470999.47元(人民币，下同)；二、宜都一医院承担本案诉讼费。事实和理由：杨艳平因长期出现经期下腹坠胀不适，并且感到疼痛加重，遂于2019年1月7日到宜都一医院妇科住院治疗，入院诊断为：1.子宫腺肌病，2.慢性宫颈炎。1月9日，宜都一医院对杨艳平全麻行腹腔镜下子宫全切除、双侧输卵管切除及盆腔粘连松解术。术后第三天杨艳平开始出现以左下腹痛、腹胀为主、肠道通气不畅等症状。宜都一医院未采取对应措施。1月16日彩超示盆腔少量积液;1月20日腹部平片示下腹部少许液平，彩超示右肾囊肿，腹腔积液;1月22日完善泌尿系造影示左侧输尿管渗漏可能。杨艳平家属经商议要求转上级医院治疗。1月22日杨艳平转入宜昌市中心人民医院（以下简称宜昌中心医院）住院治疗，经术前准备，对杨艳平进行急诊全麻下行经尿道膀胱镜检查+左侧输尿管膀胱再植术+左侧输尿管部分切除术+左侧输尿管粘连松解术+回肠部分切除+回肠造口+肠粘连松解术+腹腔冲洗引流术，住院30天，于2月21日出院。2月21日杨艳平到宜都一医院住院治疗。杨艳平入院不久，感到左下肢青紫、肿胀、伴左大腿轻微疼痛，且行动时疼痛感明显，3月1日杨艳平出院，出院医嘱：转上级医院进一步诊治。3月1日杨艳平转入宜昌中心医院住院治疗，因左侧下肢静脉血栓，于3月2日对杨艳平在局麻下行下腔静脉滤器植入术，住院10天，3月12日杨艳平出院。3月26日杨艳平因“尿频、尿急、尿痛1周”到宜都一医院住院治疗，入院后给予抗感染对症治疗，4月17日杨艳平出院，出院医嘱：患者要求出院到上级医院行回肠关瘘术。4月19日杨艳平到宜昌中心医院住院治疗，4月24日行肠粘连松解+回肠造口还纳术，术后杨艳平肺部感染，胸腔积液，行彩超引导胸腔穿刺引流，住院31天，于5月20日出院。7月20日杨艳平因腹痛腹胀伴呕吐1天到宜都一医院住院治疗，入院诊断为：不完全性肠梗阻，住院5天，于7月25日出院。杨艳平认为，由于医方在手术过程中操作不当造成杨艳平输尿管损害，进而引起输尿管渗漏、肠坏死、左下肢静脉血栓、肺部感染等系列问题，导致病情加重，宜都一医院未采取正确的补救措施，直到术后第13天，才发现杨艳平输尿管损伤，延误了最佳的诊疗时机，致使杨艳平一直感觉不适，得不到有效的治疗。其次，杨艳平多次在宜都一医院、宜昌中心医院之间转院治疗，医方并未就其风险作出适当的提示。上述医方的过错与杨艳平所受到的损害具有直接因果关系，给杨艳平造成了巨大痛苦和一定的经济损失。根据法律规定，医疗机构及其医务人员存在过错，应当由医疗机构承担赔偿责任。赔偿明细：1.门诊医疗费（未包含住院费用）5350.07元；2.误工费31290元（54338元/365天*210天)；3.护理费16500元[42677元/365天*（121天-21天）+4800元]；4.住院伙食补助费6050元（121天*50元/天）；5.营养费3630元（121天*30元/天）；6.残疾赔偿金374179.4元[残疾赔偿金263207元（37601*20年*35%）+被扶养人生活费：父亲杨均权46238.5元（26422*5年*35%），母亲季家枚64733.9元（26422*7年*35%）]；7.精神抚慰金20000元；8.交通费（宜昌住院71天、长沙鉴定、宜都住院45天）5000元；9.鉴定费9000元；合计470999.47元。被告宜都一医院辩称：1.医院在杨艳平医疗诊断中存在一定过错；2.医院在法律法定的赔偿标准和原因力范围内赔偿；3.虽然鉴定意见的形成过程在程序上存在瑕疵，但是经补正之后，认可该鉴定结论作为本案事实依据；4.对于患者输尿管损伤和回肠损伤的损害后果存在同等原因不持异议，医院在40%-50%的范围内承担赔偿责任；对于杨艳平下肢静脉血栓，因未构成伤残，医院对于治疗下肢静脉血栓期间的医疗费、护理费、营养费在30%以下的范围内承担责任；5.杨艳平部分医疗费用未结清，在宜昌中心医院的费用由我院垫付。当事人围绕诉讼主张向本院提交了证据，经庭审举证、质证，对杨艳平提交的身份证及户口本复印件、宜都一医院组织机构代码复印件、门诊收费票据、鉴定意见书、鉴定异议答复函及鉴定费票据、被扶养人身份证及户口本复印件、交通费、住宿费发票，宜都一医院提交的住院医疗费票据复印件等证据，对方当事人均无异议，本院予以确认并在卷佐证。对当事人有异议的证据认定如下：杨艳平提交的工资表，加盖湖北玉兔家纺有限公司的财务专用章，有较为详细的工资发放明细且通过银行发放，对该证据本院予以采信；杨艳平提交的湖北省司法鉴定协会（2013）2号文件，宜都一医院对真实性无异议，本院予以采信，关联性结合法律法规在本院认为部分再行阐述；杨艳平提交的护理费收据，杨艳平的该护理时段处于春节前后，护理费价格上涨，符合该时期的客观实际，本院对该证据予以采信；杨艳平庭后补充交的湾市村村民委员会的证明，该证明形式要件完备，村民委员会作为基层自治组织，履行管理辖区村民的职责，对该证明本院予以采信。依据审查确认的证据和双方当事人的陈述，本院认定事实如下：2019年1月7日，杨艳平因“子宫腺肌病”至宜都市一医院住院，1月9日在全麻下行“腹腔镜下子宫全切除、双侧输卵管切除及盆腔粘连松解术”。术后第3天开始出现下腹痛、腹胀，以左下腹为主，术后肠道通气欠佳，予以扩肛等对症处理。1月16日床边彩超示盆腔少量积液，1月20日晚查腹部平片示下腹部少许液平，查腹腔及泌尿系彩超示右肾囊肿，腹腔积液。1月22日泌尿系造影显示左侧输尿管渗瘘可能，患者家属经商议要求转上级医院继续治疗，并于当日出院（住院15天）。1月22日，杨艳平转入宜昌中心医院，急诊行“经尿道膀胱镜检查+左侧输尿管膀胱再植术+左侧输尿管部分切除术+左侧输尿管粘连松解术+回肠部分切除+回肠造口+肠粘连松解术+腹腔冲洗引流术”，2月21日出院（住院30天）。2月21日杨艳平转入宜都一医院。2月26日杨艳平左下肢出现青紫肿胀，伴左大腿轻微疼痛，不排除左下肢静脉血栓可能，请骨科会诊，行左下肢静脉彩超示左下肢静脉血流瘀滞，考虑左下肢静脉血栓形成，给予抗凝治疗。2月28日左下肢行动时疼痛明显，建议其到上级医院进一步检查治疗，杨艳平于3月1日办理出院（住院8天）。3月1日，杨艳平转入宜昌中心医院，3月2日在局麻下行“下腔静脉造影+下腔静脉滤器植入术”，术后给予抗凝治疗，3月11日出院（住院10天）。3月26日，杨艳平因“尿频、尿急、尿痛1周”至宜都一医院住院，入院后给予抗感染对症治疗，4月17日出院（住院22天）。4月19日因“回肠造口术后3月，来院行还纳手术”至宜昌中心医院住院，4月24日行“肠粘连松解+回肠造口还纳术”，5月20日出院（住院31天）。7月20日因“腹痛腹胀伴呕吐1天”至宜都一医院住院，诊断为不完全性肠梗阻，给予对症治疗，7月25日出院（住院5天）。另查明：（一）2019年1月7日至1月22日，杨艳平在宜都市一医院行“腹腔镜下子宫全切除、双侧输卵管切除及盆腔粘连松解术”，支出医疗费11583.97元，其中医保报销8176.01元，自费3407.96元（第一次住院，自费部分由杨艳平支付）。同年1月22日至2月21日，杨艳平在宜昌中心医院行“经尿道膀胱镜检查+左侧输尿管膀胱再植术+左侧输尿管部分切除术+左侧输尿管粘连松解术+回肠部分切除+回肠造口+肠粘连松解术+腹腔冲洗引流术”，支出医疗费70158.83元，其中医保报销48160.91元，自费21997.92元（第二次住院，自费部分由宜都一医院支付）；同年2月21日至3月1日，杨艳平在宜都一医院住院治疗，支出医疗费1859.23元，其中医保报销1274.62元，自费584.61元（第三次住院，自费部分由宜都一医院支付）；同年3月1日至3月11日，杨艳平在宜昌中心医院住院行“下腔静脉造影+下腔静脉滤器植入术”，支出医疗费42905.16元，其中医保报销30740.52元，二次补偿1737.86元，自费10426.78元（第四次住院，自费部分由宜都一医院支付）；同年3月26日至4月17日，杨艳平因尿频、尿急、尿痛1周”在宜都一医院住院，支出医疗费4592.55元，其中医保报销4089.01元，自费503.54元（第五次住院，自费部分由宜都一医院支付）；同年4月19日至5月20日，杨艳平在宜昌中心医院住院行“肠粘连松解+回肠造口还纳术”支出医疗费59855.88元，其中医保报销27996.48元，二次补偿4262.36元，自费10905.82元（第六次住院，自费部分由宜都一医院支付）；同年7月20日至7月25日，因“不完全性肠梗阻”在宜都一医院住院治疗支出医疗费2130.96元（第七次住院，由宜都一医院支付）。杨艳平第二次至第七次住院共计花费住院费181502.61元，自费部分46549.63元均由宜都一医院垫付。（二）2019年1月22日至2019年9月11日，杨艳平在宜昌中心医院门诊治疗，支出医疗费3836.75元。2019年7月20日，杨艳平在宜都一医院门诊治疗，支出医疗费145.32元。2019年2月20日，杨艳平在宜昌仁诚大药房购药支出378元。2019年7月9日，杨艳平在宜都博鑫大药房购药支出990元。以上门诊和药店购药费用合计5350.07元。（三）为确定医疗机构的诊疗行为有无过错、诊疗行为与损害后果之间是否存在因果关系及原因力大小，杨艳平损伤程度，护理、休息、营养期限，进行司法鉴定，支出鉴定费9000元。（四）2020年11月27日，湘雅二医院司法鉴定中心出具司法鉴定意见书，结论为：1.宜都一医院在对杨艳平的医疗行为中存在一定过错，该过错与杨艳平的损害后果（输尿管膀胱再植、末端回肠切除）之间存在因果关系，为同等原因。宜都一医院对被杨艳平下肢静脉血栓的预防存在不足，与其血栓形成的后果存在因果关系，为次要原因。未发现宜昌中心医院对杨艳平的医疗行为中存在医疗过错。2.杨艳平行左侧输尿管膀胱再植术后，构成八级伤残；行末端回肠切除术后，构成九级伤残。3.杨艳平休息期限评定为210日；住院期间需护理及营养。（五）2018年8月至11月，杨艳平在湖北玉兔家纺有限公司的应发工资分别为3513元、3805元、3184元、2959元、2480元，平均工资为3188.2元。（六）杨艳平的父亲杨均权（1938年1月6日出生）、母亲季家枚（1947年12月22日出生）生育杨艳平、杨艳华、杨艳妮三个子女，杨均权、季家枚随杨艳平生活。本院认为，本案争议的焦点为：（一）杨艳平损失的认定；（二）宜都一医院承担赔偿责任的比例。（一）关于杨艳平损失的认定问题。杨艳平第一次住院手术，系治疗自身疾病，住院费及相关损失应由其自行承担。杨艳平第三次、第四次住院与下肢静脉血栓有关，其余四次住院均与输尿管膀胱再植、末端回肠切除有关。根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》（以下简称“《人身损害赔偿解释》”）的有关规定，并结合审理查明的事实，对杨艳平因输尿管膀胱再植、末端回肠切除造成的损失认定如下：1.医疗费，经医保报销和二次补偿的部分应从损失数额中予以扣除，可计入杨艳平损失范围的医疗费合计40888.31元（第二次住院费21997.92元+第五次住院费503.54元+第六次住院费10905.82元+第七次住院费2130.96元+门诊和购药费5350.07元）。2.住院伙食补助费，杨艳平第二、五、六、七次住院共计88天，标准参照本地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准50元/天，住院伙食补助费为4400元（88天×50元/天）。3.护理费，根据鉴定意见，杨艳平住院期间需护理，2019年1月30日至2月20日（共22天）杨艳平请护工护理支付护理费4800元本院予以认定，其余住院期间护理费杨艳平主张按照湖北省2020年居民服务业年平均工资标准42677元计算，本院予以支持，护理期限66天（88天-22天），护理费为7716.94元(42677元/年÷365天×66天+4800元）。4.营养费，根据医嘱及鉴定意见，杨艳平住院期间需加强营养，营养费标准杨艳平主张30元/天，符合本地实际生活水平，营养费为2640元（88天×30元/天）。5.误工费，《人身损害赔偿解释》第二十条规定：“误工费根据受害人的误工时间和收入状况确定。”误工时间根据鉴定意见为210天，减去第三、四次因下肢静脉血栓住院18天，剩余192天为因输尿管膀胱再植、末端回肠切除造成的误工时间，杨艳平住院前在湖北玉兔家纺有限公司上班，其住院前5个月的实际收入为106.27元/天（3188.2元÷30天）,误工费为20403.84元（192天×106.27元/天）。6.残疾赔偿金，鉴定意见评定杨艳平行左侧输尿管膀胱再植术后，构成八级伤残，行末端回肠切除术后，构成九级伤残，依照相关规定赔偿系数为33%，残疾赔偿金数额为248166.60元（37601元/年×20年×33%）。7.被扶养人生活费，杨艳平父母生育三个女儿，依照法律规定，子女对父母均负有赡养义务。杨艳平父亲杨均权已满75周岁，其被扶养人生活费为14532.10元（26422元/年×5年×33%÷3）；杨艳平母亲季家枚73周岁，其被扶养人生活费为20344.94元（26422元/年×7年×33%÷3），被抚养人生活费合计34877.04元。8.鉴定费9000元，有发票证实，本院予以认定。9.交通费，根据杨艳平住院次数及参加鉴定的实际情况，本院酌情认定3000元。10.精神损害赔偿金，考虑杨艳平的伤残等级及其在事故中的过错程度，本院酌情支持10000元。上述1-9项损失合计371092.73元。对杨艳平因下肢静脉血栓造成的损失认定如下：1.医疗费，可计入杨艳平损失范围的医疗费合计11011.39元（第三次住院费584.61元+第四次住院费10426.78元）。2.住院伙食补助费，杨艳平第三、四次住院共计18天，住院伙食补助费为900元（18天×50元/天）。3.护理费，根据鉴定意见，杨艳平住院期间需护理，护理期限18天，护理费为2104.62元(42677元/年÷365天×18天）。4.营养费，根据医嘱及鉴定意见，杨艳平住院期间需加强营养，营养费天数为18天，营养费为540元（18天×30元/天）。5.误工费，本院认定第三、四次住院18天为因下肢静脉血栓造成的误工时间，误工费为1912.86元（18天×106.27元/天）。上述1-5项损失合计16468.87元。（二）关于宜都一医院承担赔偿责任的比例问题。杨艳平认为，鉴定意见认定的同等原因，不能作为宜都一医院承担民事赔偿责任的比例，杨艳平手术后腹痛，没有及时检查，直到手术后12天才诊断出来，医护人员极端不负责任，直接导致损害后果的发生，应当承担全部责任。宜都一医院认为，本案存在多次医疗行为，对输尿管及回肠损伤，承担40-50%的责任，对下肢静脉血栓在30%以下承担责任。本院认为，根据鉴定意见，宜都一医院在杨艳平诊疗过程中存在三处过错，一是行“腹腔镜下子宫全切除、双侧输卵管切除及盆腔粘连松解术”的过程中未尽到高度的注意义务，造成输尿管及回肠损伤；二是术后出现腹痛、腹胀并经对症处理后症状持续存在的情况下，未及时请相关科室会诊，明确原因，在超声及腹部平片提示存在腹腔积液的情况下，仍未考虑到泌尿系统损伤并进行积极处理，导致输尿管膀胱再植、末端回肠切除；三是在杨艳平第三次住院（2019年2月21日至2019年3月1日）过程中，未进行静脉血栓预防措施，导致静脉血栓的形成。鉴定意见认定，宜都一医院在杨艳平医疗行为中存在一定过错，该过错与输尿管膀胱再植、末端回肠切除的损害后果存在因果关系，为同等原因，对杨艳平下肢静脉血栓的预防存在不足，与血栓形成的后果存在因果关系，为次要原因。鉴定机构从诊疗规范的角度判断医疗行为与损害后果的原因力大小，一般而言，原因力大需承担较大的赔偿责任，但原因力大小并非确定民事赔偿责任的唯一依据，还应考虑医疗风险的控制能力以及与医疗水平相应的注意义务。宜都一医院作为二级甲等医院，拥有较高的医疗水平及风险控制能力，但其未能在杨艳平诊疗过程中尽到应尽的注意义务，导致损害后果的发生，应承担与其过错相当的赔偿责任。手术作为一种创伤性治疗手段，在对病灶进行切除的同时，可能累及周围的器官及组织，手术本身存在一定的风险，手术部位周围脏器损伤是妇科手术常见的并发症，医方已告知手术风险并签署手术同意书，患方知晓手术存在风险。鉴定意见认定杨艳平存在盆腔粘连，给手术增加了难度，其自身因素是造成损害后果的原因之一，由此造成的损失，杨艳平应适当分担。综合考虑杨艳平自身疾病因素以及鉴定意见认定的宜都一医院的过错程度，本院确定宜都一医院对杨艳平输尿管膀胱再植、末端回肠切除的损失承担60%的民事赔偿责任，即赔偿232655.64元（371092.73元×60%+10000元）；对杨艳平下肢静脉血栓形成的损失承担40%民事赔偿责任，即赔偿6587.55元（16468.87元×40%），合计赔偿239243.19元。宜都一医院已先行垫付医疗费46549.63元，还应赔偿杨艳平192693.56元。综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条第一款、第十六条、第二十二条、第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一款、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条，第二十五条、第二十八条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条规定，判决如下：一、被告宜都市第一人民医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告杨艳平损失192693.56元；二、驳回原告杨艳平的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费4182元，由原告杨艳平负担2058元；被告宜都市第一人民医院负担2124元。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院提交上诉状，并按照对方当事人的人数提出副本，上诉于湖北省宜昌市中级人民法院。审判员  彭拥军二〇二〇年十二月三十一日书记员  向小庆