文书内容重庆市开州区人民法院民 事 判 决 书(2020)渝0154民初7333号原告：冉某，男，1972年4月9日出生，汉族，住重庆市开州区。委托诉讼代理人：邵州国，重庆唐颂律师事务所律师。被告：中国大地财产保险股份有限公司重庆分公司，住所地重庆市江北区建新东路88号1单元7-8层，统一社会信用代码915000007659142699。负责人：胡修强，系该公司总经理。委托诉讼代理人：邱小勇，重庆佳施德律师事务所律师。委托诉讼代理人：崔坤平，重庆佳施德律师事务所实习律师。原告冉某与被告中国大地财产保险股份有限公司重庆分公司保险纠纷一案，本院于2020年11月10日立案受理后，依法适用简易程序于2020年12月4日公开开庭进行了审理，原告冉某及委托诉讼代理人邵州国、被告中国大地财产保险股份有限公司重庆分公司的委托诉讼代理人邱小勇、崔坤平到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告冉某向本院提出诉讼请求：1.被告赔偿原告医疗费用61628.37元；2.本案的诉讼费用由被告承担。事实及理由：原告的妻子黎某于2018年4月28日在被告处为原告购买天地关爱百万医疗保险，2019年和2020年相继续保。合同约定恶性肿瘤或者重大手术疾病医疗保险金额为3000000元。2020年原告先后到重庆市开州区人民医院、重庆大学附属肿瘤医院诊断住院治疗，经诊断为肺部恶性肿瘤。自2020年1月起至今，原告已自费花费医疗费用61628.37元。后经原告向被告理赔，被告拒不理赔。原告续保已超过两年，被告声称原告投保前所患疾病不属实。根据相关规定，特诉至人民法院，请求秉公裁决。被告中国大地财产保险股份有限公司重庆分公司辩称，原告于2019年4月28日在我公司投保了天地关爱百万医疗保险，2020年4月28日再次续保。在原告投保时，被告向其询问了健康情况，且将保险条款以电子档案的形式送达给原告，故被告已经尽到了保险法约定的告知义务和说明义务。原告首次投保前患有乙肝，原告是乙肝病毒携带者，不符合保险合同约定的投保条件。在保险公司询问时，原告未如实告知其健康状况，即未如实告知其患有肝炎导致保险合同风险增加。保险条款对于恶性肿瘤医疗责任范围有明确约定，约定为被保险人治病所需支付的个人的合理且必要的医疗费用(需扣除社会保险统筹部分和大病报销部分)，其中特许病房以及VIP病房费用及其它空调费用不属于保险责任范围。从被告给原告发的拒赔通知书可以看出被告已经在拒赔的同时向原告提出了解除合同的意思表达。因此，原告的诉讼请求不应得到法院支持。根据原告冉某和被告中国大地财产保险股份有限公司重庆分公司的陈述、举证、质证以及本院的认证情况，确认以下法律事实：2018年4月27日，原告冉某之妻黎某在被告中国大地财产保险股份有限公司重庆分公司投保了天地关爱百万医疗(2017家庭版)保险，保险单号为PWVA201850010128000028。保险单包含以下内容：投保人为黎某，被保险人为黎某、原告冉某，保险期间自2018年4月28日起至2019年4月27日止。保险责任：公共交通意外伤害-飞机为1000000元；公共交通意外伤害-轮船为100000元；公共交通意外伤害-火车（地铁、轻轨）为100000元；公共交通意外伤害-汽车为100000元；中端住院医疗责任为3000000元。总保险费为1486元。2019年4月26日，黎某在被告中国大地财产保险股份有限公司重庆分公司投保了天地关爱百万医疗(续保)保险，保险单号为PWTH201950010128000071。保险单包含以下内容：投保人为黎某，被保险人为黎某、原告冉某，保险期间自2019年4月28日0时起至2020年4月27日24时止。保险责任：公共交通意外伤害-飞机为1000000元；公共交通意外伤害-轮船为100000元；公共交通意外伤害-火车（地铁、轻轨）为100000元；公共交通意外伤害-汽车为100000元；恶性肿瘤或重大手术疾病医疗为3000000元；一般医疗为3000000元。总保险费为1486元。2020年4月26日，黎某在被告中国大地财产保险股份有限公司重庆分公司投保了天地关爱百万医疗(2020版)保险，保险单号为PWTN20500101280000000033。保险单包含以下内容：投保人为黎某，被保险人为黎某、原告冉某，保险期间自2020年4月28日0时起至2021年4月27日24时止。保险责任：公共交通意外伤害-火车（地铁、轻轨）为100000元；公共交通意外伤害-轮船为100000元；公共交通意外伤害-飞机为1000000元；公共交通意外伤害-汽车为100000元；一般医疗保险责任为3000000元；重大疾病医疗保险责任为3000000元。总保险费为1476元。保险人声明：本保单保险条款请登陆www.95590.cn查询，请仔细阅读相应条款，责任免除详见条款“责任免除”部分。四、特别约定1.本保险有100万元家庭公共保额，每个共同被保险人用完本人的医疗责任保险额度后，可启用家庭公共保额，公共保额累计用完100万元则该项责任终止。2.无社保的被保险人不得购买本保险，若发现被保险人无社保、则保险人有权解除该被保险人的保险合同且不承担合同解除前的保险责任。3.本保险主险条款适用《中国大地保险个人医疗保险条款（C款）》及《大地通达公共交通工具意外伤害保险条款》；若投保附加险，其中“恶性肿瘤扩展质子重离子医疗”附加险条款适用《中国大地保险附加个人恶性肿瘤扩展质子重离子医疗保险条款》；“恶性肿瘤扩展特需医疗”附加险条款适用《中国大地保险个人医疗保险条款（C款）附加扩展特需医疗保险条款》；“恶性肿瘤赴日医疗”附加险条款适用《中国大地保险附加个人恶性肿瘤赴日医疗保险条款》；“恶性肿瘤院外特种药品费用”附加险条款适用《中国大地保险附加个人恶性肿瘤院外特种药品费用医疗保险条款》。4.被保险人接受本合同中约定的100种重大疾病治疗的，可以享受绿色就医通道服务【包括全国三级甲等医院副主任以上医师专家预约、住院安排及手术安排各一次（限同一医院）】及住院医疗费用垫付服务。中国大地保险个人医疗保险条款(C款)约定：“保险责任第五条一般医疗保险责任……（一）住院医疗费用住院医疗费用即该被保险人经医疗机构诊断必须接受住院治疗时，需由该被保险人个人支付的必要的、合理的住院医疗费用，包括床位费、膳食费、护理费、重症监护室床位费、诊疗费、检查检验费、治疗费、药品费、手术费、救护车使用费（仅限同城）……（二）特殊门诊医疗费用……（三）门诊手术医疗费用……（四）住院前后门急诊医疗费用住院前后门急诊医疗费用即该被保险人经医疗机构诊断必须接受住院治疗，在住院前三十日内（含入院当日）和出院后三十日内（含出院当日），因与该次住院相同原因而接受门急诊治疗时，应由该被保险人个人支付的必要的、合理的门急诊医疗费用【不包括本条（二）特殊门诊医疗费用和本条（三）门诊手术医疗费用】。第六条重大疾病医疗保险责任在保险期间内，每一被保险人因遭受意外伤害或者经过等待期后（续保的不在此限）患疾病，并经医疗机构的专科医生首次确诊为患本合同约定的重大疾病（无论一种或者多种），在医疗机构接受治疗的，由此发生的必要的、合理的第五条第（一）至（四）项列明的医疗费用，保险人按照本保险条款“保险金计算方法”中的约定计算给付重大疾病医疗保险金。保险金计算方法第十三条保险人对于每次就诊中属于重大疾病医疗保险责任范围内的医疗费用，按照如下公式计算给付重大疾病医疗保险金：重大疾病医疗保险金=（该次就诊发生的必要的、合理的医疗费用-从社会基本医疗保险或公费医疗获得的医疗费用补偿）×给付比例。第十四条若被保险人以参加社会基本医疗保险或拥有公费医疗的身份投保，但未以参加社会基本医疗保险或拥有公费医疗的身份就诊并结算医疗费用，则保险人对被保险人的各项责任的给付比例为60%；其他情况下，给付比例为100%。第十五条本合同适用医疗费用补偿原则，即被保险人从各个途径（包括从社会基本医疗保险、公费医疗、其他途径以及本保险等途径）获得的医疗费用补偿总额不能超过被保险人实际发生的医疗费用总额。社保卡个人账户部分的支出视为个人支付，不属于从社会基本医疗保险已获得的医疗费用补偿。保险人根据本合同针对每一被保险人累计给付重大疾病医疗保险金之和以本合同约定的保险金额为限，当达到该限额时，保险人对该被保险人的重大疾病医疗保险责任终止。投保人、被保险人义务第二十四条订立本合同时，保险人就被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款约定的义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除本合同。前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于本合同解除前发生的保险事故，不承担给付保险金的责任，并不退还保险费。投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于本合同解除前发生的保险事故，不承担给付保险金的责任，但退还保险费。保险人在本合同订立时已经知道投保人、被保险人未如实告知的情况的，保险人不得解除本合同；发生保险事故的，保险人承担给付保险金的责任。重大疾病：本合同所规定的重大疾病指被保险人发生符合以下疾病定义所述条件的疾病：（一）恶性肿瘤指恶性细胞不受控制的进行性增长的扩散，浸润和破坏周围正常组织，可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其它部位的疾病。经病理学检查结果明确诊断，临床诊断属于世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-11)的恶性肿瘤范畴。下列疾病不在本合同保障范围之内：1.原位癌；2.相当于Binet分期方案A期程度的慢性淋巴细胞白血病；3.相当于AnnArbor分期方案I期程度的何杰金氏病；4.皮肤癌（不包括恶性黑色素瘤及已发生转移的皮肤癌；5.TNM分期为T1N0M0期或更轻分期的前列腺癌；6.感染艾滋病病毒或患艾滋病期间所患恶性肿瘤。（二）急性心肌梗塞……”等内容。2020年1月1日，原告冉某到重庆市开州区人民医院门诊检查，影像诊断：1.颈椎轻度骨质增生；2.颈椎间盘变性并C3/4-C5/6椎间盘突出，以C3/4为重；3.腰椎轻度骨质增生；4.腰椎间盘变性并L1/2-L3/4椎间盘轻度膨出；5.L1-4椎体许莫氏结节形成。此次检查产生医疗费1100元。2020年2月7日，原告冉某到重庆市开州区人民医院门诊检查，临床诊断为双上颈部淋巴结增大，影像诊断：1.左侧咽隐窝轻度隆起，左侧咽旁间隙见结节状稍低密度影考虑增大淋巴结；2.颈部多发性淋巴结肿大；3.双肺间质性病变并肺气肿；4.右肺门及纵隔内多个结节状增大淋巴结影。此次检查产生医疗费1874.35元。2020年2月11日，原告冉某到重庆市开州区人民医院检查，细胞学病理报告显示细胞学诊断：右侧颈部查见异型细胞，考虑为恶性，不除外低分化转移癌及恶性造血系统肿瘤可能，建议活检进一步诊断。2020年4月12日原告冉某到重庆市开州区人民医院门诊检查产生医疗费133.98元。2020年4月23日原告冉某到重庆市开州区人民医院门诊检查产生医疗费133.98元。2020年4月30日，原告冉某到重庆市开州区人民医院门诊检查产生医疗费68.98元。2020年5月14日，原告冉某到重庆市开州区人民医院门诊治疗产生医疗费333.20元。2020年5月21日，原告冉某到重庆市开州区人民医院门诊检查，临床诊断为右肺恶性肿瘤放化疗，产生医疗费68.98元。2020年6月8日，原告冉某到重庆市开州区人民医院门诊检查，临床诊断为右肺恶性肿瘤放化疗，产生医疗费68.98元。2020年2月13日，原告冉某入重庆大学附属肿瘤医院住院治疗至同年3月20日出院，出院诊断主要诊断：肺恶性肿瘤；其他诊断：纵隔淋巴结继发恶性肿瘤、肺门淋巴结继发恶性肿瘤、锁骨上淋巴结继发恶性肿瘤、颈部淋巴结继发恶性肿瘤、脑继发恶性肿瘤、甲状腺结节、上颌窦炎、脊椎退行性病变、肝钙化灶。出院医嘱：继续留院诊治，此次住院治疗产生医疗费61522.69元(原告冉某现金支付22764.12元，个人账户支付5506.71元，超限垫支20.90元，医保基金支付33230.96元)。2020年3月20日，原告冉某第二次入重庆大学附属肿瘤医院住院治疗至同年4月3日出院，诊断为右肺小细胞神经内分泌癌等，出院医嘱：1……6.2020年4月13日按时返院进一步诊治，此次住院治疗产生医疗费30297.12元（原告冉某现金支付7884.77元，个人账户支付244.04元，超限垫支4.11元，医保基金支付13718.04元，大额基金支付8446.16元）。2020年4月14日，原告冉某第三次入重庆大学附属肿瘤医院住院治疗至同月19日出院，诊断为右肺小细胞神经内分泌癌等，出院医嘱：1……6.2020年5月5日按时返院进一步诊治，此次住院治疗产生医疗费10096.98元（原告冉某现金支付2562.78元，超限垫支1.92元，大额基金支付7532.28元）。2020年5月5日，原告冉某第四次入重庆大学附属肿瘤医院住院治疗至同月11日出院，诊断为右肺小细胞神经内分泌癌等，出院医嘱：1……5.2020年5月25日按时返院进一步治疗，此次住院治疗产生医疗费8692.96元（原告冉某现金支付1977.04元，个人账户支付165.06元，超限垫支0.33元，大额基金支付6550.53元）。2020年5月29日，原告冉某第五次入重庆大学附属肿瘤医院住院治疗至同年6月3日出院，诊断为右肺小细胞神经内分泌癌等，出院医嘱：1……5.2020年6月19日按时返院进一步治疗，此次住院治疗产生医疗费13077.99元（原告冉某现金支付3039.87元，个人账户支付189.06元，大额基金支付9849.06元）。2020年6月22日，原告冉某第六次入重庆大学附属肿瘤医院住院治疗至同月26日出院，诊断为右肺小细胞神经内分泌癌等，出院医嘱：1……5.2020年7月13日按时返院进一步治疗，此次住院治疗产生医疗费6495.24元（原告冉某现金支付1390.70元，个人账户支付267.62元，超限垫支0.66元，大额基金支付4836.26元）。2020年7月21日，原告冉某第七次入重庆大学附属肿瘤医院住院治疗至同月24日出院，诊断为右肺小细胞神经内分泌癌等，出院医嘱：1……5.1月后按时返院复诊，此次住院治疗产生医疗费12014.59元（原告冉某现金支付3434.89元，医保基金支付48元，超限垫支17.98元，大额基金支付8513.72元）。2020年8月29日，原告冉某第八次入重庆大学附属肿瘤医院住院治疗至同年9月2日出院，诊断为右肺小细胞神经内分泌癌等，出院医嘱：1……5.2020年9月23日按时返院复诊，此次住院治疗产生医疗费13424.16元（原告冉某现金支付3208.80元，个人账户支付397.30元，医保基金支付48元，超限垫支17.98元，大额基金支付9752.08元）。2020年9月24日，原告冉某第九次入重庆大学附属肿瘤医院住院治疗至同月25日出院，诊断为右肺小细胞神经内分泌癌等，出院医嘱：1……5.2020年10月16日按时返院复诊，此次住院治疗产生医疗费3783.74元（原告冉某现金支付981.22元，个人账户支付267.62元，大额基金支付2534.90元）。2020年10月20日，原告冉某第十次入重庆大学附属肿瘤医院住院治疗至同月26日出院，诊断为右肺小细胞神经内分泌癌等，出院医嘱：1……5.2020年10月30日按时返院进一步诊治，此次住院治疗产生医疗费13059.32元（原告冉某现金支付1762.23元，个人账户支付1862.62元，大额基金支付9434.47元）。2020年9月30日，被告中国大地财产保险股份有限公司重庆分公司作出拒赔通知书，内容为：“致被保险人：冉某经调查核实，您第PWTH201950010128000071号保单(报案号RWTH32020000000016820235)项下的赔偿申请，根据有关法律法规和保险合同的约定，不属于保险责任赔偿范围。故请谅解，具体理由为：根据保险条款第三条《如实告知》；订立本合同时，保险人就所有被保险人的有关情况提出询问的，投保人、被保险人应该如实告知。投保人、被保险人故意或者因重大过失未履行前款规定的义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除本合同。投保人、被保险人故意不履行如实告知义务的，保险人对于本合同解除前发生的保险事故，不承担给付保险金的责任，并不退还保险费。投保人、被保险人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于本合同解除前发生的保险事故，不承担给付保险金的责任，但退还保险费。如有分歧异议，请与我公司联系。”以上事实，有原告冉某和被告中国大地财产保险股份有限公司重庆分公司的陈述以及天地关爱百万医疗(2017家庭版)电子保单、天地关爱百万医疗保险（续保）电子保单、天地关爱百万医疗保险（2020版）、中国大地保险个人医疗保险条款（C款）、病历、出院记录、医疗费收据及费用清单、重庆市基本医疗保险个人住院费用结算表、拒赔通知书等证据在卷予以证明。前述证据经本院审核认定，符合证据的真实性、合法性和关联性，本院依法予以采信。本院认为，原告之妻在被告处为原告投保了天地关爱百万医疗保险(2020版)，被告同意承保并收取了保险费、签发了保险单，双方当事人之间的保险合同成立，且该保险合同系双方当事人的真实意思表示，其合同内容不违反法律、行政法规的强制性规定，合法有效。本案的争议焦点为被告的拒赔理由能否成立。本院认为，被告的拒赔理由不能成立。理由如下：一、被告辩称原告首次投保前患有乙肝，是乙肝病毒携带者，被告为支持自己的该主张，只提交了几张照片打印件予以证明，从形式上看，该些照片应该是从电脑上拍摄，但该些照片打印件并无相关诊断医院的盖章，无法确认其真实性，原告对此组照片也予以否认，故不能证明原告在首次投保前患有乙肝或是乙肝病毒携带者。二、被告辩称投保人和被保险人未履行如实告知义务，其也没有提交证据证明本案所涉保险投保时，保险人向投保人和被保险人询问了哪些相关情况。三、即使投保人和被保险人未履行如实告知义务，根据《中华人民共和国保险法》第十六条“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任……”的规定，被告也应当在知道有解除事由之日起30日内行使。本案被告于2020年9月30日作出拒赔通知书，但拒赔通知书中拒赔的是第PWTH201950010128000071号保单中的保险，并不是保险单号为PWTN20500101280000000033的保险，且该拒赔通知书并无解除保险单号为PWTN20500101280000000033的保险合同的相关内容。如果本案确实存在解除事由，被告在作出拒赔偿通知之时应当知道解除事由，那么被告应当在30日内解除合同。被告并未解除合同，那么，即使有解除事由，也因被告未在法定期限内解除合同而消灭。重庆大学附属肿瘤医院诊断原告患右肺小细胞神经内分泌癌等疾病，根据中国大地保险个人医疗保险条款(C款)约定，原告所患疾病为该条款约定的重大疾病。中国大地保险个人医疗保险条款（C款）第五条第（四）款约定住院前后门急诊医疗费用即该被保险人经医疗机构诊断必须接受住院治疗，在住院前三十日内（含入院当日）和出院后三十日内（含出院当日），因与该次住院相同原因而接受门诊治疗时，应由该被保险人个人支付的必要的、合理的门急诊医疗费用（不包含本条（二）特殊门诊医疗费用和本条（三）门诊手术医疗费用。中国大地保险个人医疗保险条款（C款）第六条约定重大疾病医疗保险责任：保险期间内，每一被保险人因遭受意外伤害或者经过等待期后（续保的不在此限）患疾病，并经医疗机构的专科医生首次确诊为患本合同约定的重大疾病（无论一种或者多种），在医疗机构接受治疗的，由此发生的必要的、合理的第五条第（一）至（四）项列明的医疗费用，保险人按照本保险条款“保险金计算方法”中的约定计算给付重大疾病医疗保险金。根据上述约定，原告于2020年1月1日到重庆市开州区人民医院门诊检查产生的医疗费1100元不属保险责任范畴，其余医疗费均是住院医疗费及住院前后三十日内产生的门诊医疗费，该些医疗费中原告现金及个人账户支付的部分60588.90元属于保险责任范畴，被告应当赔偿给原告。综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第二条、第十四条、第十六条，《中华人民共和国民事诉讼法》六十四条第一款、《最高人民法院关于适用的解释》第九十条的规定，判决如下：一、被告中国大地财产保险股份有限公司重庆分公司于本判决生效之日起十日内赔偿原告冉某60588.90元；二、驳回原告冉某的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1340元，减半收取670元，由被告中国大地财产保险股份有限公司重庆分公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于重庆市第二中级人民法院。审 判 员  向 红二〇二〇年十二月三十日法官助理  王兴佳书 记 员  陈 璐