北京市西城区人民法院民 事 判 决 书（2020）京0102民初35298号原告：张满红，女，1971年6月23日出生，汉族，住北京市西城区。委托诉讼代理人：张菊香（原告张满红姐姐），住北京市顺义区。原告：李妍琦，女，1998年3月24日出生，汉族，住北京市西城区。委托诉讼代理人：张满红（原告李妍琦之母），同原告张满红。被告：北京市健宫医院有限公司，住所地北京市西城区儒福里6号。法定代表人：成立兵，院长。委托诉讼代理人：薛丽，女，该单位工作人员。委托诉讼代理人：王迅，北京市律理律师事务所律师。原告张满红、李妍琦与被告北京市健宫医院有限公司（以下简称健宫医院）医疗损害责任纠纷一案，本院立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告张满红并作为李妍琦的代理人，原告张满红之委托诉讼代理人张菊香，被告健宫医院委托诉讼代理人薛丽、王迅到庭参加诉讼。本案现已审理终结。张满红、李妍琦向本院提出诉讼请求：一、要求被告赔偿原告医疗费5075元、交通费2000元、误工费8000元、丧葬费61032元、精神损害抚慰金40000元、死亡赔偿金1359800元，要求被告按照10%的责任比例赔偿，即147590元。二、鉴定费15000元及本案的诉讼费用由被告承担。事实和理由：原告亲属李伟，男，51岁，自2019年3月2日始，3月4日，3月15日，4月3日，4月18日连续5次，一直因咳嗽、胸闷、憋气、活动后喘憋加重的主诉，在健宫医院呼吸肿瘤科进行诊治，医方开具6项检查（①食物不耐受检测②快速呼吸道病原体检测③CT胸片平扫+三维④血常规+CRP⑤呼吸和食物混合过敏原组合⑥肺功能检查全项）后诊断为支气管哮喘，并给予药物（孟鲁司特钠，布地奈德福莫特罗粉吸入剂，盐酸西替利嗪分散片等）治疗，而忽略了咳嗽、胸闷、憋气、活动后喘憋加重的症状同时也是缺血性心脏疾病的常见症状，尤其我患者有糖尿病史，以胸闷症状为表现的心绞痛更为多见，而医方未做预见，未进行心脏疾病的任何排查，如心电图、心肌酶、心肌标志物等二级医院具备的检查。在反复的复诊治疗过程中，每次门诊病历中都有显示，患者主诉咳嗽、胸闷、喘憋、活动后加重的症状未见好转，仍未引起医方重视，未对患者提示转心内科或其他医院就诊，继续沿用以前用药，患者于5月3日服药治疗结束。因患者一直服药症状未见好转，又被医生以支气管哮喘病的特点加以解释，使患者对自己病情未加重视直至5月20日23时多，突然胸闷喘憋加重，家属立即拨打120,后患者意识不清，面色发绀，送往北京市仁和医院抢救无效，死亡证明为呼吸心脏骤停，急性心肌梗死。回顾整个就医过程，医方在诊疗活动中未尽到与当时医疗水平相应的诊疗义务,违反诊疗规范进行诊断，造成漏诊，且治疗不考虑疗效，未发现患者的真正病因，造成患者丧失疾病的最佳诊疗时机，使病情未得到有效控制，发展严重以致失去生命的后果。我患者正直中年，孩子大学还未毕业，是家里的顶梁柱，突然离世给妻子女儿造成重大的精神损害，如果在诊疗过程中，医方能谨慎一点，按疾病诊疗规程给以鉴别诊断，有可能就不是今天的结果。综上所述，请求法院判定医方的过错，对患者的损害承担赔偿责任。请求法院支持原告的诉讼请求，为不幸的原告及其家属做主，依法维护原告的合法权益。健宫医院辩称，一、首先，我们尊重司法鉴定意见书的鉴定结论，同时我们认为：健宫医院对患者李伟的诊疗行为没有过错，患者2019年5月20日在家中突发急性心肌梗死，后在120急救车送往北京市仁和医院途中死亡与健宫医院医疗行为之间没有因果关系，本案不构成医疗损害责任。二、健宫医院在整个医疗过程中，对患者诊断明确、知情告知完善；尽到了密切观察病情变化责任，及时进行了积极治疗义务，诊疗行为符合法律法规，不存在任何过错。1、患者诊断明确，诊断治疗方案正确。根据患者既往病史（有支气管哮喘病史、慢性咽喉炎），主诉症状（咳嗽、咳痰），并结合患者在我院门诊检查情况，与上呼吸道感染、支气管哮喘症状相符，并且整个诊疗过程我院均是按照诊疗规范操作，诊疗行为符合法律法规、诊疗规范，不存在过错和过失。患者最后一次来我院门诊就诊是在2019年4月18日，而患者是在2019年5月20日在家中因突发急性心梗，后在急救车送往医院的途中死亡。从2019年4月18日至2019年5月20日，这期间长达一个多月的时间，而且此后患者也从未来我院复查。期间患者是否存在其他检查和治疗不得而知。对此，司法鉴定意见书中也认为：“间隔时间长，影响因素较多”。并且患者死亡后亦未进行尸检。司法鉴定意见书中对于患者死亡原因的分析也明确表述：“由于被鉴定人未进行尸体解剖，死亡原因不明确，但从患者的病情进展分析认为：被鉴定人因心源性猝死的可能性大……”；同时认为；“患者在医方门诊就诊期间主要围绕咳嗽、咳痰、憋喘等进行诊疗；心脏疾病方面的征象不明显。”因此根本无法确定患者因急性心梗死亡与我院的诊疗患者上呼吸道感染、支气管哮喘行为之间存在任何因果关系。我院在整个医疗过程中，对患者诊断明确，诊断治疗方案正确，我院不存在任何过错。2、虽然司法鉴定意见书表述了院方在完善辅助检查和医学建议等方面存在不完善的方面，但是同时也认为：上述不足与被鉴定人的死亡后果之间不存在因果关系。另外，在此我们就鉴定意见书中提及的诊疗过程中的不足进行补充说明：（1）根据患者反复咳嗽、胸闷症状及肺功能、胸CT检查、过敏源检测结果，患者支气管哮喘诊断明确，用药正确合理，符合诊疗规范；（2）胸CT示：双肺纹理清晰，双下肺微小结节（小于6mm），尚不需做进一步处理；双肺未见实变感染、肿块等重大肺部疾患影像征象，可排除其它肺部疾病可能。支气管哮喘病因与过敏源引起气道炎症有关，患者症状反复受多重因素影响，例如：与接触过敏源相关；患者是否遵医嘱规律、正确的使用吸入药物，亦能影响治疗效果，因此不能仅凭患者部分症状，判定我院诊疗存在不足。（3）患者4月18日在我院门诊就诊后，五一节假日期间尚能正常参加工作，无喘憋加重需要到上级医院就诊的不适症状。我们认为：医学是一门实践科学，在现有的医疗科学技术条件下，可能会出现无法预料或者不可能防范的不良后果。因此，本案中患者的死亡后果与医院的诊疗行为之间没有因果关系，医院不存在任何过错。综上，健宫医院在整个医疗过程中，患者诊断明确，知情告知完善；尽到了积极治疗义务，诊疗行为符合法律法规、不存在任何过错，本案不构成医疗损害责任。原告的诉讼请求没有事实和法律依据，请求法院依法驳回原告的诉讼请求。补充：我们尊重鉴定意见的结论，我们医院对原告的患者的诊疗没有过错，原告患者是在加重发病，在送往医院的路上死亡，因此与我院无关，本案不构成医疗损害责任。我院在整个过程中告知完善，尽到了相应的义务，不存在任何过错。患者最后一次来我院时2019年4月18日，而患者是5月20日死亡，从4月18日至5月20日长达一个月时间，期间从未来我院复查，期间是否进行其他的检查不得而知，鉴定意见也认为间隔时间长。死亡后患者并未进行尸检，鉴定意见也认为没有进行尸检，死亡原因不明确，但是认为心源性死亡可能性较大。患者在我院主要是咳嗽等情况进行诊疗，不是心脏等疾病就诊，因此患者的死亡与我院的诊疗没有直接的关系。我院对患者的诊疗正确不存在过错。虽然鉴定书中表述我院存在不完善的情况但是与患者的死亡不存在因果关系。患者是反复咳嗽的情况，我们进行了相应的检查，并合理用药，符合诊疗规范，不需要做进一步的处理；患者是4月18日就诊，后续正常工作，也没有不适的症状，因此死亡与我院的诊疗没有因果关系。医学诊疗可能会出现不良后果，但是本案中的患者死亡与我院没有关系，原告诉讼请求没有事实和法律的依据。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。根据当事人陈述和审查确认的证据，本院认定事实如下：李伟与张满红系夫妻关系，李妍琦系二人所生之女。李伟系本市非农户口。2019年3月2日，李伟至健宫医院就诊，主诉“咳嗽、胸闷1周”，健宫医院体格检查：血压：120/75mmHg,……。辅助检查：血常规白细胞6.44*109/L，……。初步诊断：咳嗽、胸闷待查。处理：食物不耐受检测；快速呼吸道病原体检测；CT胸部平扫+三维；血常规+CRP；吸入和食物混合过敏原组合；肺功能检查。2019年3月4日，健宫医院诊断李伟为变异性咳嗽、胸闷，并给予顺气胶囊等药物治疗。2019年3月15日，李伟因咳嗽、咳痰、憋喘加重1周到健宫医院复诊，诊断为支气管哮喘、过敏性鼻炎、上呼吸道感染。2019年4月3日，李伟再次因咳嗽、咳痰、喘憋加重1周到健宫医院复诊，诊断过敏性鼻炎、支气管哮喘、行动不便，并给予盐酸西替利嗪分散片等药物治疗。2019年4月18日，李伟又因支气管哮喘复诊。现病史：目前咳嗽、喘憋症状较前好转，无发热，无头痛，口服药物症状未见好转。提交检查：血压130/74mmHg，……。初步诊断：胸闷；支气管哮喘；行动不便；咳嗽；咳痰。处理：布地奈德福莫特罗粉吸入剂；孟鲁斯特纳片；肺力咳合剂。北京市仁和医院关于李伟门诊病历记载：2019年5月21日00时15分，主诉：发现心脏停30分钟。现病史：家属代诉患者约30分钟前出现胸闷喘憋，随之意识不清，心脏停博，面色发绀，无抽搐呕吐，立即打120，达到现场心电图直线，急送来我院急诊。既往史：……。初步诊断：心脏停博原因待查；处理：1.患者入抢救室无呼吸心跳，立即予以CPR术，胸外按压，气管插管，简易呼吸器，建立静脉通路：氯化钠注射液……，抢救30分钟呼吸心跳无回复，复查心电图：直线。向家属交代病情，停止抢救，宣布临床死亡。死亡时间：2019.5.21.00:26。现张满红、李妍琦认为健宫医院在对患者李伟诊疗过程中存在过错，导致患者死亡；健宫医院不认可张满红、李妍琦的主张。本院组织双方当事人进行立案前鉴定期间，张满红、李妍琦申请就健宫医院对李伟的医疗行为是否存在过错，如存在医疗过错行为，该过错行为与李伟的损害后果之间是否存在因果关系以及原因力大小是多少进行司法鉴定。双方当事人共同选定北京盛唐司法鉴定所进行鉴定，2020年1月7日，北京盛唐司法鉴定所出具终止鉴定告知书，以李伟未进行尸检、无法推定死因为由，终止了鉴定。此后，双方当事人又共同选定北京中正司法鉴定所进行鉴定。2020年6月19日，北京中正司法鉴定所出具《司法鉴定意见书》。鉴定意见为：（一）健宫医院在对被鉴定人李伟的诊疗过程中存在以下医疗过错行为：1.病历书写不规范；2.未及时完善辅助检查，排除其他疾病引起的胸闷、咳嗽等症状，存在不足；3.在对症治疗一个月效果不佳的情况下，未进一步查找病因、未及时建议患者到上级医院进行治疗，存在不足；4.对患者的病情重视不足，检查不到位、不完善。（二）医方的上述医疗过错行为与被鉴定人李伟的死亡后果之间不存在因果关系。最终的参与度尚需法庭结合本案相关材料进一步确定。上述鉴定书作出如下分析说明：（一）关于被鉴定人李伟在健宫医院就诊过程的简要情况：被鉴定人李伟曾多次在医方就诊治疗皮肤病。于2018年12月25日因咳嗽、咽痛在医方就诊，诊断上呼吸道感染、咽喉炎、咳嗽，并给予相关治疗。2019年3月2日因“咳嗽、胸闷1周”再次到医方就诊，医方给予血常规、肺功能等检查。3月4日诊断变异性咳嗽、胸闷，并给予顺气胶囊等药物治疗。3月15日因咳嗽、咳痰、憋喘加重1周到医方复诊，诊断支气管哮喘、过敏性鼻炎、上呼吸道感染。4月3日再次因咳嗽、咳痰、喘憋加重1周到医方复诊，诊断过敏性鼻炎、支气管哮喘、行动不便，并给予盐酸西替利嗪分散片等药物治疗。4月18日因支气管哮喘病史复诊。（二）关于被鉴定人死亡原因的分析。由于被鉴定人未进行尸体解剖，死亡原因不明确，且已失去解剖条件，因此仅能依据病历材料进行分析，分析如下：被鉴定人因胸闷、咳嗽咳痰在医方多次就诊，在医方一个多月后突发胸闷喘憋，随之意识不清，面色发绀，心脏骤停死亡。从患者的病情进展分析认为：被鉴定人因心源性猝死的可能性大，但同时不排除其他疾病引起死亡的可能。（三）关于健宫医院对被鉴定人李伟诊疗行为的评价：1.关于病历书写的分析《病历书写基本规范》第一章基本要求：第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。第六条，病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。第七条，病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辩，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。第二章门（急）诊病历书写内容及要求：第十一条门（急）诊病历内容包括门（急）诊病历首页（门（急）诊手册封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。…。审阅病历材料，医方门诊病历均未见医生签字或签字章，不符合规范；前后病历记载不一致，3月2日为“1周前受凉”，3月4日为“1月前”。综上，医方存在病历书写不规范的过错。2.关于医方诊疗过程的分析。《支气管哮喘防治指南》诊断：（一）诊断标准：1.典型哮喘的临床症状和体征：（1）反复发作喘息、气急，伴或不伴胸闷或咳嗽...（2）发作时双肺可闻及散在或弥漫性哮鸣音，呼气相延长；（3）上述症状和体征可经治疗缓解或自行缓解。2.可变气流受限的客观检查：（1）支气管舒张试验阳性；（2）支气管激发试验阳性；（3）呼气流量峰值平均每日昼夜变异率>10%...。符合上述症状和体征，同时具备气流受限客观检查中的任一条，并除外其他疾病所引起的喘息、气急、胸闷及咳嗽，可以诊断为哮喘。（二）不典型哮喘的诊断：临床上还存在无喘息症状及哮鸣音的不典型哮喘，患者仅表现为反复咳嗽、胸闷或其他呼吸道症状。1.咳嗽变异性哮喘“咳嗽作为唯一或主要症状，无喘息、气急等典型哮喘的症状和体征，同时具备可变气流受限客观检查中的任一条，除外其他疾病所引起的咳嗽。2.胸闷变异性哮喘：胸闷作为唯一或主要症状...同时具备可变气流受限客观检查中的任一条，除外其他疾病所引起的胸闷。3.隐匿性哮喘：指无反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽的表现，但长期存在气道反应性增高者。...。审阅病历材料，（1）患者自2019年3月2日起多次因咳嗽、胸闷到医方就诊，医方给予肺功能、胸部CT、血常规等检查后初步考虑支气管哮喘、过敏性鼻炎，并给予相应的药物治疗，从患者的症状病史及辅助检查，考虑支气管哮喘是合理的，符合诊疗规范。（2）患者除了咳嗽、胸闷外，还有大量白痰，胸部CT提示双肺下叶小结节，因此不排除其他肺部疾病的可能，应进一步完善检查，明确诊断，医方未及时完善辅助检查，排除其他疾病引起的胸闷、咳嗽等症状，存在不足。（3）患者3月2日开始因咳嗽、咳痰就诊于医方，至4月3日已经一个月的时间，仍然有大量白色粘痰不易咳出，药物治疗效果不佳的情况下，医方应考虑在未行病因治疗的情况下，或建议到上级医院进行治疗，以免延误病情，但医方仍然行对症处理，存在不足。医方在对症治疗一月效果不佳的情况下，未进一步查找病因、未及时建议患者到上级医院进行治疗，存在不足。（4）患者4月3日、4月18日就诊的诊断均有行动不便，但查体中并未见行动不便的描述，该病情是新出现的病情，医方并没有对此做任何的检查及处理，视为医方对患者的病情重视不足，检查不到位、不完善。（三）关于健宫医院在对被鉴定人李伟诊疗过程中存在的医疗过错行为与其损害后果之间的因果关系、参与度的分析：1.健宫医院在对被鉴定人李伟的诊疗过程中存在以下医疗过错行为：（1）病历书写不规范；（2）未及时完善辅助检查，排除其他疾病引起的胸闷、咳嗽等症状，存在不足；（3）在对症治疗一月效果不佳的情况下，未进一步查找病因、未及时建议患者到上级医院进行治疗，存在不足;（4）对患者的病情重视不足，检查不到位、不完善。2.根据上述材料显示存在以下特点：第一，患者于2019年4月18日在医方门诊就诊后，一直到2019年5月21日去世，未再到医方就诊。此期间间隔时间长，影响因素较多。第二，被鉴定人李伟属于门诊就诊患者，有较大的就医选择权利。第三，患者在医方门诊就诊期间主要围绕咳嗽、咳痰、憋喘等进行诊治；心脏疾病方面的征象不明显。第四，根据被鉴定人李伟于2019年5月21日死亡时的病历材料，考虑心源性猝死的可能性大。虽然医方存在上述诸多医疗过错行为，但综合分析认为，上述过错行为与被鉴定人李伟的死亡后果之间不存在因果关系。最终的参与度尚需法庭结合本案相关材料进一步确定。诉讼中，张满红、李妍琦对上述鉴定意见持有异议，向本院申请对鉴定人提出书面质询，经本院通知，北京中正司法鉴定所就张满红、李妍琦的质询问题向本院提交书面说明。鉴定人明确：1.关于鉴定意见指出医疗过错，但没有因果关系的原因的问题。答复：患者在医方就诊至去世间隔时间较长，此期间并非一直在医方监护状态，期间是否出现过外伤、感冒等情况，并无系统的记录。患者在此期间如果认为医方治疗效果不佳或出现了新的症状，可以选择去外院就诊，并不需要一直坚持服用医方药物，因此说有较大的选择权利。另外，患者心脏疾病的症状不典型，临床推断死亡原因心源性猝死的可能性大，而患者就诊时主要症状是咳嗽、咳痰、憋喘等呼吸道症状，因此，认为医方的医疗过错与被鉴定人的损害后果之间不存在因果关系。2.关于最终的参与度的问题。答复：本所认定因果关系是从技术上判定的，最终的参与度认定需法官结合本案其他材料认定，如某些事实依据、病历的瑕疵等等，这些法律关系的参与度不属于本所鉴定范围，因此说最终的参与度尚需法庭结合本案相关材料进一步确定，这并不存在矛盾。庭审质证过程中，张满红、李妍琦表示不认可鉴定意见，张满红、李妍琦认为：一、对于医方的错误都是避重就轻，最后得出的结论偏向医方。1.鉴定结论表示病历书写不规范，病历中没有医生签字，就诊医生都是副主任医师，具备医疗水平，但是没有签字，掩盖医疗水平和相应的诊疗义务；2.记录内容存在复制病历情况，系工作不认真，没有观察患者的具体情况，工作态度有问题；3.2019年3月2日的就诊记录与3月4日的记录表述不一致，表明医生工作不认真。二、鉴定意见书表示没有完善检查，但是没有排除患者胸闷、憋气的情况，但是患者3月2日的病历就有这类情况，因此不单单是不完善检查。按照医疗诊疗规范支气管的诊疗需要排除其他疾病引起的胸闷等情况，患者一直有胸闷的情况，但是医方没有对胸闷做任何排查，患者可能是呼吸系统的疾病也可能是心脏方面的疾病，但是医方并未详细诊疗，医方严重违反诊疗规范。三、鉴定结论屏蔽了胸闷、憋气的症状，该症状直接导致心脏问题，与最终的死亡有直接关系。四、患者的行动不便是有原因，我方也提交过证据，就是光片，医方重视不足是患者表示病情不见好转的原因，而医方没有进一步进行检查，鉴定结论以行动不便表述医方存在不完善是不全面的。五、因为患者后续没有新的病情发生，因此没有进行就诊，也没有更换医院进行就诊，医方也未告知我方患者需要进一步就诊。六、2019年3月2日的病历就有胸闷和咳嗽，鉴定机构如何确定胸闷和咳嗽不是主要症状。胸闷是症状，支气管哮喘是疾病，但是医方一直未进一步检查，导致患者急性心肌梗死亡，因此医方的诊疗与患者的死亡有直接的关系。综上，鉴定结论是避重就轻，结论偏向医方，分析我方原因时缺乏证据，患者一直在正常上班工作，2019年4月18日至5月20日没有进行就医，期间一直服用医方开的药物，直至5月18日，因此患者死亡与医方的诊疗有直接关系，故对鉴定意见书、书面质询及答复均不予认可。张满红、李妍琦以此为由申请重新鉴定。健宫医院认可鉴定意见。另查，2019年3月2日至4月18日期间，李伟在健宫医院就医共支付医疗费4151.06元。2019年5月21日，抢救李伟时急救车费用120元、北京市仁和医院医疗费703.77元。本院认为：就医疗纠纷中的专业问题，法院可以根据当事人的申请，委托有资质的鉴定单位进行司法鉴定。对于鉴定人出具的鉴定意见，当事人可以进行反驳，也可以申请重新鉴定，但应当提出合理的理由以及充分的证据，否则鉴定意见应当作为法院认定事实的重要参考。本案经当事人申请，法院委托具有相应资质的司法鉴定单位进行了医疗过错司法鉴定，鉴定程序合法。北京中正司法鉴定所作出的鉴定意见，对健宫医院诊疗行为是否符合诊疗规范进行了逐项分析评价，在评定诊疗行为是否存在过错时出具的理由较为明确具体、具有说服力；鉴定人还对张满红、李妍琦书面质询问题进行了书面答复，答复意见具体明确，并给出了相应的理由；综合整体案件事实，鉴定意见关于健宫医院诊疗行为的分析评价意见均具有相应理由和依据，比较具有说服力。现无足以反驳上述鉴定意见的相反证据和理由；亦不存在上述鉴定意见不能作为本案证据使用的法定情形，故本院对上述鉴定意见予以采纳。张满红、李妍琦对鉴定意见的相关异议不足以推翻上述鉴定意见，本院不予采纳。张满红、李妍琦申请重新鉴定，但是未能提交证据证明上述鉴定存在相关司法解释规定的启动重新鉴定程序的法定情形，故本院不予准许。医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。本案中，依据鉴定结论的认定，健宫医院虽有诊疗行为的过错，但该过错行为与李伟死亡并无因果关系，现张满红、李妍琦要求健宫医院赔偿医疗费、丧葬费、精神损害抚慰金、死亡赔偿金等，缺乏依据，本院不予支持。综上所述，依据《中华人民共和国侵权责任法》第六条第一款、第五十四条，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第四十条之规定，判决如下：驳回原告张满红、李妍琦的诉讼请求。案件受理费1626元，由原告张满红、李妍琦负担（已交纳），鉴定费15000元，由原告张满红、李妍琦负担（已交纳）。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，同时按照不服本判决部分的上诉请求数额，交纳上诉案件受理费，上诉于北京市第二中级人民法院。上诉期届满后七日内，仍未交纳上诉案件受理费的，视为放弃上诉权利。审 判 员  韩 涛二〇二〇年十二月十六日法官助理  孙学武书 记 员  张晓奕