河北省昌黎县人民法院 民 事 判 决 书 （2020）冀0322民初1067号 原告：常万家，男，1959年9月27日生，汉族，农民，住昌黎县。 委托代理人：张爱英（原告妻子），女，1960年1月7日生，汉族，农民，住址同上。 被告：平安养老保险股份有限公司河北分公司，住所地河北省石家庄裕华区东路56号中铁商务广场B座16层，统一社会信用代码911300006622352479。 法定代表人：王泽恩，该公司副总经理。 委托代理人：陈艳阳，该公司员工。 原告常万家与被告平安养老保险股份有限公司河北分公司（以下简称平安养老保险河北分公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2020年7月2日立案受理后，依法适用简易程序公开开庭进行了审理。原告常万家委托代理人张爱英及被告平安养老保险河北分公司委托代理人陈艳阳到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 常万家向本院提出诉讼请求：1、依法判令被告支付保险金35482.22元；2、判令被告承担原告维护自身权益发生的交通费损失500元；3、本案诉讼费由被告承担。 事实与理由：原告于2017年8月10日根据被告对外发出的保险图片宣传，缴费699元购买平安养老保险河北分公司50万元保额的医疗保险产品，保险期限为一年，2018年8月10日到期后，原告照常缴费续期一年，保险期间至2019年8月9日。 2018年6月26日，原告感到身体不适，前往天津市人民大学医院就医，经医院诊断为直肠性肿瘤，原告第一时间通知了被告。2018年6月26日第一次诊疗结束后，产生医疗费68591元，扣掉医保报销部分，被告支付了保险金13505.18元；之后，原告分别在秦皇岛市第二医院和天津市人民医院就医治疗10次。根据前期保险公司的宣传图片说明规则，符合医保目录的合理医疗费用按照90%赔付，全额自费的按照50%赔付，经计算减去保险公司规定的报销比例，剩余金额为45482.22元，详细计算金额见附件计算表明细单。减去保险公司规定的年度免赔额一万元，被告应当支付的保险金为35482.22元。在收到被告的拒绝赔付通知前，被告从来没有提供过相关保险单及保险条款给原告，也没有说明过保险单里的具体内容。原告认为，我从2017年8月10日购买保险后并连续保了被告提供的保险产品，被告2018年11月21日拒赔依据的是没有达到第二年的年免赔额，2019年1月11日又以第二年度保单生效前患病为由拒绝了原告的理赔申请，被告的拒赔没有事实和法律依据，原告最早投保被告的医疗保险在2017年8月，第一年度到期前也是连续续保的，被告一再变换理由拒绝原告的合理合法要求，侵犯了原告的合法权益。根据《保险法》第十七条“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当……对该条款的内容以书面或口头形式向投保人做出明确说明；未作提示或明确说明的，该条款不产生效力”。原告与被告签署的医疗保险合同的免责条款为格式条款，不发生法律效力，原告也根本不知道有所谓的等待期，所以被告应当向原告支付相应数额的保险金。 综上，被告拒绝向原告支付保险金的理由没有合理合法的依据，现原告为维护自身合法权益，依法向贵院提起诉讼，望判如所请。 平安养老保险河北分公司辩称：一、我司拒赔具有法律及事实依据。本案中被保险人常万家连续两年购买我公司“福爱家”产品，保险期间分别为第一次投保期间2017年8月10日至2018年8月10日（保险单号GP24182021694546）,续保期间2018年8月10日至2019年8月10日（保险单号GP24182030422272），涉及本案的保险条款为《平安补充住院团体医疗保险条款》，住院医疗的保险责任为经医保或第三方赔付：年累计免赔1万元后合理医疗费按90%赔付，部分自费及全额自费费用按50%赔付。 2018年6月26日，原告去医院就诊，账单金额68591.94元，合理费用22731.55元，全额自费3463.54元，部分自费630.01元，第三方支付41766.84元。经核算，我司赔付13505.18元。以上为第一次投保期间2017年8月10日至2018年8月10日保单下赔付情况。我司针对该保单已尽赔付义务。 2018年8月10日，被保险人再次购买我司产品，但其在健康告知中并未如实告知其诊断医疗情况，属于带病投保。根据保险法第16条规定“投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或给付保险金的责任，并不退还保险费。投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或给付保险金的责任，但应当退还保险费”。《平安补充住院团体医疗保险条款》第八条，明确说明与如实告知亦载明“投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或给付保险金的责任，并不退还保险费。投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或给付保险金的责任，但应当退还保险费”。本案中对于投保人未将被保险人的患病状况如实告知，我司有权利拒赔。 原告续保时间是2018年8月10日，第一次理赔申请时间是2018年11月19日，系在我司完成续保后才提起第一次保单下的保险赔偿责任，可推测其具有主观恶意。 二、被保险人所患疾病，退一步讲即使不解除保险合同，既往症也属于保险合同约定的责任免除范围，答辩人有权依据保险合同约定不承担给付住院医疗保险金的责任。 根据条款第五条责任免除规定，既往症是除外责任。根据《平安补充住院团体医疗保险条款》第二十四条释义：既往症指被保险人在本合同生效日之前所患的已知的有关疾病或症状。本案中，被保险人常万家于2018年6月26日就诊诊断为直肠性肿瘤，足以证实其在本合同生效前两个月已确诊患有疾病，属于既往症，答辩人有权不承担给付住院医疗保险金责任。 望法院查明事实，正确适用法律，维护答辩人合法权益。 本院经审理认定事实如下： 原告妻子张爱英系被告平安养老保险河北分公司职工。2017年8月30日，原告常万家在被告平安养老保险河北分公司投保了“福爱家”保险，被保险人系原告常万家，其中重大疾病保险责任限额为100000元，补充住院医疗责任（有医保人员合理费用）保险责任限额为500000元，年累计免赔额10000元，赔付比例90%，补充住院医疗责任（有医保人员自费部分）保险责任限额为500000元，年累计免赔额10000元，赔付比例50%，保险期间自2017年8月10日0时起至2018年8月9日24时止。特别约定条款约定：1、因……投保前已有的残疾、恶性肿瘤……，以及上述疾病或残疾引发的并发症导致的医疗费用支出、身故……，本公司不承担保险责任。6、员工及其亲属层级住院医疗责任：已使用第三方人员扣除年度累计免赔1万元后，合理医疗费用按90%赔付，部分及全额自费费用按50%赔付，未使用第三方人员扣除年度累计免赔2万元后剩余医疗费用（含合理医疗费用、部分自费及全额自费项目）按50%比例赔付；免赔额优先扣除剩余合理费用。 2018年6月26日，原告常万家因病到天津市人民医院住院治疗，诊断为直肠恶性肿瘤，该院给予原告常万家术前恶性肿瘤化学治疗，共住院55天，支付住院治疗费68591.94元，其中统筹内费用64983.84元，城乡居民基本医疗保险支付30177.89元，大额医疗费用补助基金支付11588.95元，自费费用3608.1元。之后，原告常万家先后三次在天津市人民医院住院治疗，分别为： 1、2018年9月6日-2018年9月11日住院治疗费为5014.58元，其中统筹内费用4924.46元，城乡居民基本医疗保险支付460.46元，大额医疗费用补助基金支付2230.23元，自费费用90.12元； 2、2018年10月5日-2018年10月24日住院治疗费79926.03元，其中统筹内费用48170.69元，城乡居民基本医疗保险支付21347.3元，大额医疗费用补助基金支付13372.93元，自费费用31755.34元； 3、2018年11月12日-2018年11月16日，住院治疗费4811.17元，其中统筹内费用4755.05元，城乡居民基本医疗保险支付375.75元，大额医疗费用补助基金支付2406.66元，自费费用56.12元。 保险期间到期后，原告常万家于2018年8月10日再次向被告投保上述险种，保险内容一致，保险期间自2018年8月10日0时起至2019年8月9日24时止。 2018年11月19日，原告常万家向被告公司申请理赔，要求被告对其2018年6月26日住院治疗费进行理赔。经核算，被告公司给付原告常万家保险金13505.18元。 自2018年12月4日至2019年5月14日，原告常万家先后7次在秦皇岛市第二医院住院治疗，分别支付住院治疗费如下： 1、2018年12月4日-2018年12月10日住院治疗费7067.36元，其中符合基本医疗费用5961.33元，基本统筹2676.8元，大病补助1806.49元； 2、2018年12月27日-2019年1月2日住院治疗费4522.64元，其中符合基本医疗费用4196.18元，基本统筹1617.71元； 3、2019年1月21日-2019年1月26日住院治疗费5160.13元，其中符合基本医疗费用4786.96元，基本统筹2872.18元； 4、2019年2月20日-2019年2月26日住院治疗费5627.18元，其中符合基本医疗费用5273.67元，基本统筹费用3164.2元； 5、2019年3月18日-2019年3月23日住院治疗费3876.39元，其中符合基本医疗费用3610.09元，基本统筹费用2166.05元； 6、2019年4月16日-2019年4月20日住院治疗费5805.73元，其中符合基本医疗费用5435.71元，基本统筹费用3261.43元； 7、2019年5月10日-2019年5月14日住院治疗费7637.80元，其中符合基本医疗费用7183.53元，基本统筹费用4310.12元，大病统筹1436.71元。 自2018年11月份，原告常万家先后6次就上述费用向被告申请理赔，被告均拒赔。故原告诉至本院，要求被告支付保险金35482.22元。 上述事实，有原告提交的投保单、住院病历、诊断证明书、住院收费票据及结算单、理赔通知书及拒赔通知书及当事人陈述、庭审笔录在卷佐证。 本院认为，原、被告签订的保险合同系双方真实意思表示，不违反法律、行政法规的强制性规定，合法有效。原告已按照双方约定支付了保险费，现原告在保险期间内生病，被告应按保险合同约定赔偿原告支付的医疗费用。原告原发病发生在第一次投保的保险期间内，其后所花费的医疗费用均系为治疗该原发病而支出，被告保险公司应按照双方保险合同约定向原告进行理赔。被告以原告第二次投保时隐瞒病情，未履行如实告知义务为由而免责的抗辩意见不能成立。故本院对原告的诉讼请求予以支持。 关于被告应给付原告的保险理赔款，按照原告住院的顺序，分别如下： 1、13699.35元[（64983.84元-30177.89元-11588.95元-10000元）×90%+（3608.1元×50%）]。被告已给付原告保险金13505.18元，尚需支付194.17元（13699.35元-13505.18元）； 2、2055.45元[（4924.46元-460.46元-2230.23元）×90%+（5014.58元-4924.46元）×50%]； 3、27983.08元[（48170.69元-21347.3元-13372.93元）×90%+（31755.34元×50%）]； 4、1803.43元[（4755.05元-375.75元-2406.66元）×90%+（56.12元×50%）]； 5、1883.25元[（5961.33元-2676.8元-1806.49元）×90%+（7067.36元-5961.33元）×50%]； 6、2483.85元[（4196.18元-1617.71元）×90%+（4522.64元-4196.18元）×50%]； 7、1909.89元[（4786.96元-2872.18元）×90%+（5160.13元-4786.96元）×50%]； 8、2075.28元[（5273.67元-3164.2元）×90%+（5627.18元-5273.67元）×50%]； 9、1432.79元[（3610.09元-2166.05元）×90%+（3876.39元-3610.09元）×50%]； 10、2141.86元[（5435.71元-3261.43元）×90%+（5805.73元-5435.71元）×50%]； 11、1520.17元[（7183.53元-4310.12元）×90%+（7637.80元-7183.53元）×50%]。 上述费用扣除2019年度年累计赔偿额10000元后，被告共应给付原告保险金35483.22元（194.17元+2055.45+27983.08元+1803.43元+1883.25元+2483.85元+1909.89元+2075.28元+1432.79元+2141.86元+1520.17元-10000元）。 综上，依据《中华人民共和国保险法》第二十三条第一款之规定，判决如下： 被告平安养老保险股份有限公司河北分公司于本判决生效之日起十日内给付原告常万家保险理赔款35483.22元人民币。 如果未按本判决指定的期限履行给付义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费减半收取350元，由被告负担。于本判决生效之日起七日内向本院交纳。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于河北省秦皇岛市中级人民法院。 审判员  刘秀艳 二〇二〇年十二月四日 书记员  李 琰