北京市西城区人民法院民 事 判 决 书（2019）京0102民初37535号原告：樊治英，女，1964年1月1日出生，汉族，住四川省苍溪县。委托诉讼代理人：苏宁，北京倡信律师事务所律师。委托诉讼代理人：张福生，男，1961年6月12日出生，汉族，住四川省苍溪县。被告：中国平安财产保险股份有限公司北京分公司，营业场所北京市西城区金融大街23号15层。负责人：王兵，总经理。委托诉讼代理人：方维，北京振荣律师事务所律师。委托诉讼代理人：戴景阳，北京振荣律师事务所律师。原告樊治英与被告中国平安财产保险股份有限公司北京分公司（以下简称平安保险）保险合同纠纷一案，本院立案受理后，根据《全国人民代表大会常务委员会关于授权最高人民法院在部分地区开展民事诉讼程序繁简分流改革试点工作的决定》，依法适用普通程序，由审判员高亢独任审理，于2020年12月28日公开开庭进行了审理。原告樊治英的委托诉讼代理人苏宁，被告平安保险的委托诉讼代理人方维到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告樊治英的诉讼请求为：1、平安保险向樊治英赔偿误工津贴保险金4500元，伤残赔偿金16万元，鉴定费2000元；2、平安保险承担诉讼费用。事实与理由如下：2018年8月9日，在北京市海淀区中关村北大街清华西门路口，霍建忠驾驶×××号的大型普通客车由北向南行驶时制动突然发生故障导致车辆失控，霍建忠在采取措施中，其车后前部刮撞护栏后，拖拽护栏继续向南行驶，将由北向南驾驶二轮摩托车的樊治英刮撞，之后追撞由北向南行驶的王岭驾驶的×××号小型轿车后部，致使案外人王岭所驾驶车辆右侧刮撞同向行驶的张军驾驶的×××号大型铰接客车左侧，事故造成四车损坏，护栏损坏，樊治英受伤。交通事故责任认定书认定，本次事故樊治英无责任。事故发生后，樊治英被送往北京市红十字会急诊抢救中心检查救治，经诊断，樊治英为车祸伤，左侧脑挫伤，脑内血肿合并脑疝，左侧2-12肋骨骨折，脑10-12左侧横突骨折；樊治英住院治疗91天（2018年8月9日至11月8日）。樊治英投保有一年期综合意外险保险，保险期间为2017年11月25日起至2018年11月24日止，事故发生于保险期间。综上所述，樊治英提起诉讼。原告樊治英向本院提交以下证据材料予以证明：证据一、一年期综合意外险保险单；证据二、道路交通事故认定书；证据三、北京中衡司法鉴定所司法鉴定意见书；证据四、鉴定费收款回执。经本院庭审质证，本院对樊治英提交的全部证据的真实性予以确认。被告平安保险答辩称：樊治英在平安保险投保有个人意外伤害保险，其中意外伤害身故、伤残保险金限额20万元，意外伤害误工津贴保险金限额4500元（50元/天），事故发生于保险期间内。经审核，樊治英发生交通事故时，驾驶二轮摩托车但无有效的驾驶证和行驶证，违反了保险条款第七条的相关内容，属于保险免赔责任，因此，平安保险不同意承担赔偿责任。被告平安保险向本院提交以下证据材料予以证明：证据一、平安个人意外伤害保险（B款）条款；证据二、当庭演示的投保流程。经本院庭审质证，本院对平安保险提交的全部证据的真实性予以确认。本院根据上述认证及到庭当事人的陈述认定：2017年11月17日，时征作为投保人，为樊治英投保一年期综合意外险。平安保险出具的《一年期综合意外险保险单》载明：保险期间为2017年11月25日0起至2018年11月24日24时止；被保险人为樊治英；投保险种为平安个人意外伤害保险，保险责任包含，意外伤害身故、残疾和烧烫伤保险金20万元，意外伤害误工津贴保险金4500元（50元/天）；特别约定，被保险人因意外事故住院治疗的，保险公司根据保单载明误工津贴日限额给付误工津贴保险金，单次事故累计给付以60天为限，全年累计以90天为限。平安保险提交的备案号为（平安财险）（备-普通意外保险）（2018）（主）011号的《平安个人意外伤害保险（B款）条款》载明：在保险期间内，被保险人因遭受意外伤害事故导致身故、伤残、医疗费用支出或住院治疗的，保险人按照约定给付保险金；伤残保险责任，在保险期间内，被保险人遭受意外伤害事故，并自该事故发生之日起180日内因该事故造成《人身保险伤残评定标准及代码》所列伤残的，被保险人按《人身保险伤残评定标准及代码》所列给付比例乘以意外伤害保险金额给付伤残保险金；误工津贴保险金，在保险期间内，被保险人遭受意外伤害事故，并自该事故发生之日起180日内因该事故在医院住院治疗，保险人就被保险人的合理住院天数，按照保险单载明的误工津贴日额给付误工津贴保险金；被保险人因意外伤害事故一次住院治疗的，保险人给付误工津贴保险金天数以60天为限；被保险人在下列期间遭受意外伤害导致身故、伤残、医疗费用支出或住院治疗的，保险人不承担给付保险金的责任……被保险人酒后驾车、无有效驾驶证驾驶或驾驶无有效行驶证的机动车期间。2018年8月9日16时40分，在北京市海淀区中关村北大街清华西门路口，霍建忠驾驶×××号的大型普通客车由北向南行驶时制动突然发生故障导致车辆失控，霍建忠在采取措施中，其车后前部刮撞机非护栏后，拖拽护栏继续向南行驶，将由北向南驾驶二轮摩托车（无号牌）骑行的樊治英刮撞，之后追撞由北向南行驶的王岭驾驶的×××号小型轿车（内乘张烜赫）后部，致使王岭所驾驶车辆右侧刮撞同向行驶的张军驾驶的×××号大型铰接客车左侧，事故造成四车损坏，护栏损坏，樊治英、张烜赫受伤。北京市公安局公安交通管理局海淀交通支队出具交通事故责任认定书，载明：樊治英未取得机动车驾驶证驾驶二轮摩托车，其行为违反了《中华人民共和国道路交通安全法》第十九条第一款驾驶机动车应当依法取得机动车驾驶证的规定；樊治英驾驶未经依法登记的二轮摩托车上路行驶，违反了《中华人民共和国道路交通安全法》第八条机动车经公安机关交通管理部门登记后方可上路行驶的规定。该交通事故责任认定书认定：霍建忠驾驶的大型普通客车在行驶过程中因制动故障导致车辆失控，属于交通意外，与本起道路交通事故的发生有因果关系，是导致此事故发生的全部原因，霍建忠本人无导致交通事故的过错；樊治英未取得机动车驾驶证驾驶未依法登记的二轮摩托车系交通违法行为，但不是导致此事故发生的过错；各方当事人均无导致道路交通事故的过错，属于交通意外事故；根据《中华人民共和国道路交通安全法实施条例》第九十一条、《道路交通事故处理程序规定》第六十条第一款的规定，确定霍建忠无责任、樊治英无责任，王岭无责任、张军无责任、张烜赫无责任。事故发生后，樊治英被送往北京市红十字会急诊抢救中心检查救治。樊治英于2018年8月9日住院，于2018年11月8日出院。在本案审理过程中，樊治英申请对其伤残等级进行鉴定。北京中衡司法鉴定所出具《司法鉴定意见书》，载明按照《法医临床检验规范》、《人身保险伤残评定标准》，樊治英所受损伤后果综合评定为三级伤残（给付比例80%）。樊治英为本次鉴定支付了鉴定费2000元。在本案庭审过程中，樊治英和平安保险均认可该《司法鉴定意见书》的真实性，平安保险认可鉴定意见载明的给付比例。在本案庭审过程中，平安保险陈述称，除了当庭演示现有的一年期综合意外险的投保流程外，不能提交其他证据证明在本案诉争保险投保时平安保险已对投保人时征提示或明确说明了免责条款。上述事实，有当事人陈述以及开庭笔录在案佐证。本院认为，樊治英、平安保险对保险合同的订立、事故的发生、责任的认定均无异议。就平安保险是否应当向樊治英赔付保险金，本院从以下两个方面进行论述。第一，关于《平安个人意外伤害保险（B款）条款》中的免责条款是否对樊治英产生效力。平安保险拒绝向樊治英赔付保险金的理由，在于樊治英在事故发生时未取得机动车驾驶证驾驶未依法登记的二轮摩托车，属于《平安个人意外伤害保险（B款）条款》约定的保险人不承担给付保险金责任的情形。因此，认定《平安个人意外伤害保险（B款）条款》中的免责条款是否对樊治英产生效力，是认定保险公司是否应当赔付的关键。《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定，“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”据此，在诉争保险投保时，平安保险应当向投保人提示并明确说明保险条款中的免责条款。现平安保险据以证明其履行了提示及明确说明义务的证据，仅有当庭演示的现有保险的投保流程，并陈述称再无其他证据可以提交。本院审核樊治英持有的《一年期综合意外险保险单》，其上并无提示免责条款的内容。《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十三条第一款规定，“保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。”平安保险当庭演示的现有保险的投保流程，不能证明在2017年本案诉争保险投保时，遵循的是相同的流程。现平安保险提交的证据不能证明其已对免责条款进行了提示和明确说明，本院认定该免责条款对樊治英不发生效力。第二，纵使免责条款产生效力，平安保险是否依然应当对樊治英进行赔付。平安保险在保险条款中约定免责条款，原因在于被保险人实施免责条款约定的行为时，平安保险遭受的赔付风险会大幅增加。因此，免责条款适用的前提，在于被保险人实施的属于免责条款约定的行为，与损害结果的发生之间存在因果关系。《道路交通事故认定书》载明，“樊治英未取得机动车驾驶证驾驶未依法登记的二轮摩托车系交通违法行为，但不是导致此事故发生的过错”，并进而认定“各方当事人均无导致道路交通事故的过错，属于交通意外事故”，“樊治英无责任”。据此，公安机关已认定，导致樊治英受伤的交通事故，属于交通意外事故。换而言之，樊治英未取得机动车驾驶证驾驶未依法登记的机动车的违反交通管理法规的违法行为，与樊治英所受的损伤并无关联。在樊治英的违法行为对损害结果的发生参与度为零的情况下，平安保险应当进行赔付，而不应适用免责条款的相关规定。综上所述，平安保险应当对樊治英进行赔付。现平安保险认可《司法鉴定意见书》中载明的80%的赔付比例，因此，平安保险应当赔付的意外伤害残疾保险金，为20万元乘以80%，确定为16万元。《一年期综合意外险保险单》已载明，就意外伤害误工津贴，单次事故累计给付以60天为限。因此，平安保险应当赔付的意外伤害误工津贴保险金，为50元乘以60天，确定为3000元。综上所述，依照《中华人民共和国合同法》第六十条，《中华人民共和国保险法》第十七条第二款，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十三条第一款，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，判决如下：一、被告中国平安财产保险股份有限公司北京分公司于本判决生效后十日内支付原告樊治英163000元；二、驳回原告樊治英的其他诉讼请求。如果被告中国平安财产保险股份有限公司北京分公司未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费3630元，由原告樊治英负担30元，由被告中国平安财产保险股份有限公司北京分公司负担3600元（于本判决生效后七日内交纳）。鉴定费2000元，由被告中国平安财产保险股份有限公司北京分公司负担（于本判决生效后七日内支付原告樊治英）。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，同时按照不服本判决部分的上诉请求数额，交纳上诉案件受理费，上诉于北京市第二中级人民法院。上诉期满后七日内仍未交纳上诉案件受理费的，按自动撤回上诉处理。审判员 高 亢二〇二〇年十二月二十九日书记员 郭冬冬