北京市西城区人民法院民 事 判 决 书（2019）京0102民初22415号原告：刘洋，男，1987年1月21日出生，汉族，住北京市大兴区。委托诉讼代理人：夏丽华，河北诉健律师事务所律师。原告：张婷婷，女，1991年7月16日出生，汉族，住北京市大兴区。委托诉讼代理人：夏丽华，河北诉健律师事务所律师。被告：中国人民财产保险股份有限公司北京市西城支公司，住所地北京市西城区德外大街73号。负责人：乔明琦，总经理。委托诉讼代理人：张一庆，北京市逢时律师事务所律师。委托诉讼代理人：张嘉祺，北京市逢时律师事务所律师。原告刘洋、张婷婷与被告中国人民财产保险股份有限公司北京市西城支公司保险合同纠纷一案，本院立案后，于2020年8月13日、2020年12月13日依法适用普通程序公开开庭进行了审理。原告刘洋、被告的委托诉讼代理人张一庆到庭参加第一次诉讼。二原告的委托诉讼代理人夏丽华、被告的委托诉讼代理人张嘉祺到庭参加第一次、第二次诉讼。本案现已审理终结。二原告向本院提出诉讼请求：1.请求判令被告赔付二原告各项损失共计395513.30元（其中张婷婷的损失为医药费49500元、残疾赔偿金260106元、被扶养人生活费38941元、精神损失费15000元、误工费24166.30，共计382713.30元、刘洋的损失为：医药费6320元、误工费1480元，共计7800元）；2.诉讼费由被告承担。事实与理由：2017年7月16日，何海刚驾驶×××号福田货车行驶至张石高速内蒙古方向20公里+500米时，与机动车驾驶人赵献成驾驶的车辆发生交通事故，造成何海刚、×××号福田货车的乘车人员张婷婷、刘洋受伤。本次事故何海刚负主要责任，赵献成负事故次要责任，乘车人张婷婷、刘洋无责任。被告辩称：一、二原告错误混淆了法律关系，本案并非侵权案件，被告也不是侵权方依法不应适用侵权责任法的相关规定，故本案不涉及伤残赔偿金、被扶养人生活费、精神损害费、误工费。二、本案为保险合同纠纷，应当按照投保人与保险人订立的保险合同条款确立被告是否应当承担责任。根据保险单及保险条款可知，保险范围仅为意外伤害、残疾给付以及意外医疗费用补偿。意外伤害残疾给付应按照保监委公布的人身保险伤残评定标准及代码确定伤残等级的给付比例乘以保险合同上载明的保额确定意外伤残残疾给付保险金。意外医疗费用补偿，根据保险条款第2.2条，原告已经从另案处或者社会医保等第三方处获得医疗费用补偿部分，不再属于保险责任范围。三、对保险责任和合同条款，保险人也已经进行了充分的提示和说明告知义务。案涉意外伤害保险是投保人（非原告）与被告双方订立的保险合同，在订立保险合同过程中，保险人已经就保险条款的内容其中包括残疾给付的赔偿标准、鉴定依据、比例赔偿等保险责任明确向投保人尽到了提示说明义务。综上，本案的纠纷为保险合同纠纷，是否赔偿、如何赔偿，争议双方应当按照保险条款的约定进行解决，而不能以侵权行为承担的侵权责任和后果来约束保险合同，理赔的依据为按照保监委所颁发的标准予以鉴定，之后，按照等级乘以保额进行比例赔偿。医疗费是实际损失予以赔付，原告已经取得的部分，不再给予赔偿。医疗费给付的比例90%，免赔500元。5万元是一人的总保额，一个人获得最高的赔偿限额44500元。二原告围绕诉讼请求提交了以下证据：1.保险单；2.事故认定书（2018）冀07民终1418号民事判决书；3.（2018）冀0708民初1026号民事判决书；4.房屋租赁合同居住证明、房租及水电收费单；5.张婷婷银行流水；6.结婚证、刘俊辉户口页；7.挂靠协议、委托书、营业执照、车辆运输证（2018）冀07民终1418号民事判决书；8.（2020）冀07民终172号民事判决书。被告围绕诉讼请求向本院提交以下证据：1.投保单、投保声明书、保险条款。审理过程中，根据被告的申请，本院委托北京龙晟交通事故司法鉴定所对张婷婷的伤情适用[2014]6号《人身保险伤残评定标准及代码》（JR/T0083-2013）规定的伤残评定标准进行鉴定，北京龙晟交通事故司法鉴定于2020年12月11日出具《鉴定意见书》，鉴定意见为“被鉴定人张婷婷致残等级为十级”。该鉴定机构出具鉴定费发票，载明鉴定费用为2250元。经本院审查及庭审质证，本院认为，二原告提交的证据4、5、6、7不影响本案的诉讼结果，故对其关联性不予确认。本院对二原告、被告提交的其他证据的真实性予以确认。经审理查明：一、投保人北京嘉盛天恒物流公司为车牌号为×××的车辆向被告投保，被告同意了原告的投保并向其签发《中国人民财产保险股份有限公司驾乘人员意外伤害保险保险单》，载明投保人北京嘉盛天恒物流公司；机动车号牌号码×××；被保险人数3人；保险费合计1002元；保险期间2017年5月5日至2018年5月4日；保障项目1.驾驶或乘坐营运货车意外伤害身故、残疾给付，每人保险金额500000元，总保险金额150万元，适用《交通出行人身意外伤害保险条款》；保障项目2.意外医疗费用补偿（给付比例90%，每次事故免赔额500），每人保险金额50000元，总保险金额15万元，适用《附加意外伤害医疗保险（B款）条款》。原告提交《投保单》，其上载明的投保内容与上述保险单内容一致，投保单下方投保人声明处载明：保险人所提供的保险单已附投保险种所适用的条款，并且向本人详细介绍了条款，由其是对其中免除保险人责任的条款（包括但不限于责任免除、投保人被保险人义务、保险金申请与给付等），以及本保险合同中的付费约定和特别约定的内容向本人作了明确说明，本人已充分理解并接受上述内容，同意以此作为订立保险合同的依据。上述所填写内容及其他本人所填投保资料（包括被保险人和受益人名单）为保险合同的重要组成部分，均属事实。意思上声明内容黑体显示，北京嘉盛天恒物流公司在其上加盖公章确认。另原告提交《投保声明书》载明，北京嘉盛天恒物流公司在原告处为员工投吧你驾乘意外伤害保险，原告销售人员已将被保险人必须知晓并同意保险事宜的相关法律条文、保险合同条款内容及有关事项向其作了详细说明。北京嘉盛天恒物流公司已经将保险责任、保险金额、保险费、责任免除、被保险人义务、解除合同、受益人等有关情况告知了被保险人……。北京嘉盛天恒物流公司在该声明书加盖公章确认。《交通出行人身意外伤害保险条款》约定：2.2保险责任：在保险期内，被保险人遭受保险单载明的意外伤害，并因该意外伤害导致其身故或残疾的，保险人依照下列约定给付保险金；但保险人对每一被保险人在保险单所载的任一保险责任项下给付的各项保险金之和，以该被保险人该项保险责任的保险金额为限。2.2.2残疾保险责任：被保险人自该意外伤害发生之日起180日内因该意外伤害造成《人身保险伤残评定标准及代码》（JR/T0083-2013）（由中国保险监督管理委员会发布，保监发[2014]6号）（简称《评定标准及代码》）所列伤残程度之一的，保险人按《评定标准及代码》所对应伤残等级的给付比例乘以本保险合同上所载的该项意外伤害对应保险责任的保险金额给付残疾保险金。如第180日治疗仍未结束的，按当日身体情况进行伤残评定，并据此给付残疾保险金。《附加意外伤害医疗保险（B款）条款》约定，2.1保险责任：被保险人因遭受主险条款责任范围内的意外伤害所支出的必要且合理、符合本保险合同签发地政府颁布的基本医疗保险报销范围内的医疗费用，保险人在扣除社会医疗保险，公费医疗或任何第三方（包括商业医疗保险）已经补偿或给付部分以及本附加保险合同约定的免赔额后，对其余额按本附加保险合同约定的给付比例和门诊急诊限额给付意外医疗保险金。免赔额、给付比例和门诊急诊限额由投保人、保险人双方约定，并在保险单中载明。2.2补偿原则：本附加保险条款适用补偿原则。被保险人通过任何途径所获得的医疗费用补偿金额总和以其实际支出的医疗费用金额为限。被保险人已经从社会医疗保险，公费医疗或任何第三方（包括商业医疗保险）获得相关医疗费用补偿的，保险人仅对扣除已获补偿后的剩余医疗费用，按照合同约定承担给付保险金责任。二、就本案涉及的交通事故，河北省张家口市万全区人民法院曾受理原告刘洋、张婷婷诉被告何海刚、赵献成、亚太财产保险有限公司北京分公司、英大泰和财产保险股份有限公司张家口中心支公司机动车交通事故责任纠纷一案，后该院后作出（2017）冀0729民初1688号民事判决书。该案后经二审，河北省石家庄市中级人民法院于2018年6月11日作出（2018）冀07民终1418号判决书，该判决为终审判决，已发生法律效力。根据该生效判决书，结合原、被告在本案中提交的证据及陈述，本院认定如下事实：2017年7月16日2时35分，何海刚驾×××号福田牌中型厢式货车行驶至张石高速公路内蒙古方向20公里+550米处时，与赵献成驾驶××××××号乘龙牌重型半挂货车相撞后×××号车与护栏相撞，造×××号车驾驶人何海刚和乘车人张婷婷、刘洋受伤，两车损坏及路产损失的交通事故。经河北省公安厅高速公路交通警察总队张家口支队张家口大队认定，何海刚负此次事故的主要责任，赵献成负此次事故的次要责任，乘车人张婷婷、刘洋无责任。事故发生后，张婷婷、刘洋先后被送往张家口仁爱医院、中国人民解放军第二五一医院接受治疗，刘洋诊断为：1.头部外伤；2.胸部外伤；3.右膝部外伤；4.双侧创伤性湿肺；5.左侧第6肋骨骨折，住院8天，于2017年8月24日出院。张婷婷诊断为：1.盆骨骨折，1.1骶骨骨折右侧，1.2右侧耻骨上下支骨折；2.左侧髋臼骨折，2.1髋关节脱位；3.失血性休克；4.头部外伤，4.1脑挫裂伤，4.2头皮血肿，4.3头皮擦伤；5.创伤性湿肺；6.腹部外伤，6.1肝挫裂伤，6.2盆腔积液，住院23天，于2017年8月8日出院。2017年12月7日，张家口市法医鉴定中心对张婷婷的伤情作出鉴定，意见为：1.①左髋臼骨折、髋关节脱位切开复位内固定术后九级伤残②骨盆骨折畸形愈合十级伤残；2.至鉴定受理之日（2017年11月21日）医疗终结；3.护理期90日，营养期90日；4.二次手术取内固定物约需费用贰万元。冀GKA74在英大财险公司投保机动车交通事故责任强制保险一份和不计免赔的第三者责任商业保险，保险限额500000元，事故发生在保险责任期间。（2018）冀07民终1418号判决书认定，张婷婷的损失如下：1.医疗费127012.97元，2.误工费7709.44元，3.护理费9000元，4.营养费2700元，5.住院伙食补助费690元，6.鉴定检查费3528元，7.残疾赔偿金50059.8元，8.精神损害抚慰金6300元，9.二次手术费20000元，10.交通费1000元，共计228000.21元。认定刘洋的损失如下：1.医疗费10825.11元，2.误工费481.84元，3.护理费800元，4.住院伙食补助费240元，共计12346.95元。本案审理过程中，二原告、被告均未对上述损失数额提出异议。（2018）冀07民终1418号判决书确认的判决内容为：1.英大泰和财产保险股份有限公司张家口中心支公司在机动车交通事故责任强制保险范围内赔偿张婷婷医疗费10000元、误工费7709.44元、护理费9000元、鉴定检查费3528元、残疾赔偿金50059.8元、精神损害抚慰金6300元、交通费1000元，计款87597.24元；在第三者责任商业保险范围内赔偿剩余医疗费117012.97元、二次手术费20000元、营养费2700元、住院伙食补助费690元，计款140402.97元的30%，计42120.89元，二项赔偿款共计129718.13元；2.英大泰和财产保险股份有限公司张家口中心支公司在机动车交通事故责任强制保险范围内赔偿原告刘洋误工费481.84元、护理费800元，计款1281.84元；在第三者责任商业保险范围内赔偿医疗费10825.11元、住院伙食补助费240元，计款11065.11元的30%，计3319.53元，二项赔偿款共计4601.37元。根据（2018）冀07民终1418号判决书的结果，就二原告的医疗费损失情况，张婷婷未获补偿的医疗费损失数额为：医疗费总额147012.97元（含二次手术费）-10000元（交强险赔付）-41103.89元（商业三者险赔付）=95909.08元；刘洋未获补偿的医疗费数额为10825.11元*70%=7577.58元。就上述二原告未获补偿的医疗费损失，被告未有证据证明二原告通过其他途径获得过其他补偿。三、审理过程中，根据被告的申请，本院委托北京龙晟交通事故司法鉴定所对张婷婷的伤情适用[2014]6号《人身保险伤残评定标准及代码》（JR/T0083-2013）规定的伤残评定标准进行鉴定，北京龙晟交通事故司法鉴定于2020年12月11日出具《鉴定意见书》，鉴定意见为“被鉴定人张婷婷致残等级为十级”。[2014]6号《人身保险伤残评定标准及代码》（JR/T0083-2013）规定：“本标准对功能和残疾进行了分类和分级，将人身保险伤残程度划分为一至十级，最重为第一级，最轻为第十级。与人身保险伤残程度等级相对应的保险金给付比例分为十档，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100％，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10％，每级相差10％。”该鉴定机构出具鉴定费发票，载明鉴定费用为2250元，已由被告交纳。本院认为，原告与被告订立的保险合同合法有效，当事人应当按照合同的约定享受权利、承担义务。本案中，双方当事人均认可案涉交通事故属于保险合同约定的保险事故，被告亦认可应当承担相应的保险责任。本案的争议焦点在于被告应当承担的保险责任的确定。一、关于医疗费该费用属于保险单所载《意外医疗费用补偿》项下的赔偿项目，根据保险单以及相应保险条款的约定，被告应当在扣除二原告已经补偿的、约定的免赔额后，按保险合同约定的给付比例在保险金额内赔偿保险金。张婷婷未获补偿的医疗费损失数额为：医疗费总额147012.97元（含二次手术费）-10000元（交强险赔付）-41103.89.89元（商业三者险赔付）=95909.08元，超出张婷婷在该保障项目下保险金额5万元，被告应当赔付张婷婷医疗费损失（5万元-500元）*90%=44550元。刘洋未获补偿的医疗费数额为10825.11元*70%=7577.58元，被告应当赔付刘洋医疗费损失（7588.58元-500元）*90%=6379.72元。二、关于残疾赔偿金双方争议的焦点为原告的伤残等级如何确定。原告认为，被告应按在另案交通事故责任纠纷一案中确认的人体损伤伤残等级，根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》的规定项目给付残疾赔偿金。被告认为，本案应当按照保险合同约定的保险责任承担保险责任。本院认为，本案纠纷的性质是保险合同纠纷，并非侵权纠纷，涉案保险合同的约定不违反法律、行政法规的强制性规定，应为有效合同。《交通出行人身意外伤害保险条款》明确约定残疾保险责任为：被保险人自意外伤害发生之日起180日内因该意外伤害造成《人身保险伤残评定标准及代码》（JR/T0083-2013）（由中国保险监督管理委员会发布，保监发[2014]6号）（简称《评定标准及代码》）所列伤残程度之一的，保险人按《评定标准及代码》所对应伤残等级的给付比例乘以本保险合同上所载的该项意外伤害对应保险责任的保险金额给付残疾保险金。被告提交的《投保单》、《投保声明书》，投保人均盖章确认被告已经向投保人详细介绍了条款、对免除保险人责任的条款（包括但不限于责任免除、投保人被保险人义务、保险金申请与给付等）、特别约定等内容作了明确说明。根据保险责任的描述可以确定原告主张适用的评残标准及赔偿项目属于侵权纠纷中适用的范畴，与本案的保险合同责任并不相同，故原告的该项主张缺乏合同依据，本院不予支持。北京龙晟交通事故司法鉴定于2020年12月11日出具《鉴定意见书》，鉴定意见为“被鉴定人张婷婷致残等级为十级”，故本院认定被告应当承担的保险责任为保险金额50万元乘以伤残等级的给付比例10%=5万元。三、关于鉴定费保险法规定，保险人、被保险人为查明和确定保险事故的性质、原因和保险标的的损失程度所支付的必要的、合理的费用，由保险人承担。故本院认定，该鉴定费用由被告自行负担。综上，依据《中华人民共和国合同法》第六十条、《中华人民共和国保险法》第二条、第六十四条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，判决如下：一、中国人民财产保险股份有限公司北京市西城支公司于本判决生效之日起十日内赔付张婷婷医疗费损失44550元、赔付刘洋医疗费损失6379.72元；二、中国人民财产保险股份有限公司北京市西城支公司于本判决生效之日起十日内赔付张婷婷残疾赔偿金5万元；三、驳回刘洋、张婷婷的其他诉讼请求。案件受理费6418元，由刘洋、张婷婷负担3209元（已交纳），由中国人民财产保险股份有限公司北京市西城支公司负担3209元（于本判决书生效之日起七日内交纳）。本案鉴定费（以实际发生额为准），由中国人民财产保险股份有限公司北京市西城支公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，交纳上诉案件受理费，上诉于北京市第二中级人民法院。审 判 长  周 韬审 判 员  郭高明审 判 员  田静霆二〇二〇年十二月十九日法官助理  刘玥彤书 记 员  李 茹