湖南省湘潭市雨湖区人民法院 民 事 判 决 书 （2020）湘0302民初4059号 原告：钟伟，男，1983年5月3日出生，汉族，住湘潭市雨湖区。 委托诉讼代理人：熊瑛，湖南湘晋律师事务所律师。 被告：国泰财产保险有限责任公司，住所地上海市杨浦区黄兴路221号E座（1181幢）。 法定代表人：韩歆毅，该公司董事长。 委托诉讼代理人：刘永维，湖南俊彦律师事务所律师。 原告钟伟诉国泰财产保险有限责任公司（以下简称“国泰保险公司”）人身保险合同纠纷一案，本院立案受理后，依法适用简易程序，于2020年12月16日公开开庭进行了审理。原告钟伟的委托诉讼代理人熊瑛，被告国泰保险公司的委托诉讼代理人刘永维到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。 原告钟伟向本院提出诉讼请求：1、请求判令被告赔偿原告因交通事故造成的意外伤残各项损失共计116438.75元；2、请求判令被告承担本案诉讼费、鉴定费。事实与理由：2020年4月17日12时55分许，原告驾驶电动自行车在大阳新城农贸市场送餐途中，不慎被崔红山驾驶的货车撞倒，致使原告受伤，电动自行车受损的交通事故，湘潭市公安局交通警察支队岳塘大队认定崔红山负此次事故的主要责任，原告钟伟负次要责任。原告受伤后先后被送往湘潭市××人民医院住院治疗18天。出院后，经湖南锦程司法鉴定中心鉴定，原告钟伟右肱骨大结节撕脱骨折合并右肩袖损伤，遗存右肩关节功能部分丧失，按照《人身保险伤残评定标准》评定为十级伤残。经查明，原告钟伟系饿了么配送人员，受雇于湘潭市蓝腾旺网络科技有限公司。公司为其在国泰保险公司投保了饿了么加盟商配送人员意外保险，其中意外伤残保险限额为60万元；意外医疗保险限额为5万元；个人第三者责任保险20万元及其他附加险种。原、被告之间无法就赔偿问题达成一致意见，为维护原告的合法权利，故诉至法院。 被告国泰保险公司辩称：1、本案投保人是湘潭市蓝腾旺网络科技有限公司，其为原告投保了饿了么加盟商配送人员意外险，依据合同的相对性，原告不属于本合同的相对方，且也无证据证明投保人代为履行保险请求权义务，因此，原告主体不适格。2、依据保险条款的约定，第8项特别约定第7小点（保险条款第5页），针对机动车本项仅作为超额保险，承担被保险人所能获得的任何其他有效保险之上超出部分的赔偿责任，依据原告方所提供的保险分割单，原告已在交通事故中获得了140650元，因此，原告已获得了保险的赔偿，我司仅负责超出差额的部分进行赔付。3、依据保险条款的约定，被保险人在本次事故中承担次要责任，我司仅按30%的比例进行赔付（保险条款第5页）。4、如果法院判决我司应当在本次诉讼中承担赔偿责任，原告诉请过高，或无相关事实依据，对伤残赔偿金依据保险条款的约定，伤残程度为十级伤残，所对应的保险金给付比例为10%（保险条款第31页）。对营养费、护理费，依据保险条款的约定，营养费、护理费合计按50元/天赔付（保单第14项或保险条款第5页）。对误工费根据保险条款的约定，误工的最高天数期限为90天，且免赔4天（保单第8项）。精神抚慰金及鉴定费依据保险条款约定，不在我司承保范围内（保险条款第25页）。交通费请法院依法认定。住院伙食费标准过高。后续治疗费目前并未实际发生，应以实际发生为准。 经审理查明：一、2020年4月17日12时55分许，崔红山驾驶赣Ｊ1××××号轻型普通货车沿湘潭市岳塘区湘潭大道由万达往海关路口行驶至大阳新村农贸市场门口右转弯时，遇钟伟驾驶电动自行车同向行驶至事发处避让摔倒，致使原告受伤，电动自行车受损的交通事故，湘潭市公安局交通警察支队岳塘大队认定崔红山负此次事故的主要责任，原告钟伟负次要责任。 原告钟伟受伤后被送往湘潭市××人民医院住院治疗17天，出院后原告经湖南锦程司法鉴定中心鉴定（2020年7月30日司法鉴定意见书）：依照《人体损伤致残程度分级》，评定为十级伤残；建议误工期限为150天，护理期限为45天，营养期限为60天，出院后继续门诊治疗费4000元。 2020年9月10日的《大家产险理赔费用分割单》显示，伤者钟伟医疗费用13,452.05元，报销11,050元，后续赔款129,600元。 原告经湖南锦程司法鉴定中心鉴定（2020年10月21日司法鉴定意见书）：原告钟伟右肱骨大结节撕脱骨折合并右肩袖损伤，遗存右肩关节功能部分丧失，按照《人身保险伤残评定标准》评定为十级伤残。原告支付鉴定费500元。 二、原告所在的湘潭市蓝腾旺网络科技有限公司为原告在国泰保险公司投保了“饿了么加盟商配送人员意外险”，“饿了么加盟商配送人员意外险”保险单载明如下内容：被保险人为钟伟；个人意外伤害保险金额为60万元，附加意外医疗保险金额为5万元，附加个人责任保险金额为20万元，附加误工费用保险金额为13,500元，附加营养费、护理费保险金额为4,500元；特别约定：“…8、意外导致的误工费、营养费、护理费，免赔4天，最高赔偿期限90天；9、本保单适用的人身伤残鉴定标准为《人身保险伤残评定标准及代码》（JR/T0083-2013），如后续国家标准统一，则适用国家统一标准；…14、误工费按照150元/天赔付，营养费和护理费合计按照50元/天赔付；如保险事故涉及第三方，保险公司按照被保险人在事故中应当承担的责任比例乘以上述标准进行赔付，具体责任情况和相应比例如下：全责：100%；主责：70%；同责：50%；次责：30%；无责：0%；…” 上述事实有原告、被告的当庭陈述及主体资料，道路交通事故认定书，入、出院记录，“饿了么加盟商配送人员意外险”保险单，司法鉴定意见书，银行交易流水明细单，大家产险理赔费用分割单等相关证据证实，足以认定。 本院认为：归纳诉辩双方的意见，本案争议焦点如下： 一、关于原告主体是否适格的问题。“饿了么加盟商配送人员意外险”保险单为湘潭市蓝腾旺网络科技有限公司所投保，被保险人为原告钟伟，险种包括个人意外伤害保险、附加意外医疗保险、附加个人责任保险等，原、被告之间可以形成人身保险合同关系，现原告作为被保险人，诉请选择的是意外伤害保险赔偿，案由系人身保险合同纠纷，原告主体是适格的。 另外，原告没有将湘潭市蓝腾旺网络科技有限公司列为被告，被告国泰保险公司没有申请将其作为第三人，且原、被告均对于“饿了么加盟商配送人员意外险”保险单、保险条款中的免责条款的提示和送达不持异议，因此，本院认为湘潭市蓝腾旺网络科技有限公司没有参与本案诉讼的必要。 二、关于被告国泰保险公司是否仅承担所谓的“超额赔付”责任的问题。被告国泰保险公司提出，只赔偿超额部分，理由或者依据是，其他约定中“承保被保险人因过失导致第三者人身伤亡或财产的直接损失，针对机动车本项扩展仅作为超额保险，承担被保险人所能获得的，任何其他有限保险之上超出部分的赔偿责任。医疗费用按照第三者接受治疗地当地社会医疗保险主管部门规定可报销的范围赔付”。该条款前段部分表述的似乎是第三者责任，而本案的保险标的是个人意外伤害，意外伤害保险属于人身保险，不适用财产保险中的“损失补偿原则”。同时，这段文字表达的意思不清晰，尽管文字内容加黑、加粗了，但是被告国泰保险公司不可能履行了保险法及其司法解释所要求的明确说明义务。因此，对于被告国泰保险公司提出的仅承担所谓的“超额赔付”责任的辩称意见，本院不予采纳。 三、关于被告国泰保险公司赔偿数额的认定问题。本院认为，对于赔偿项目的具体赔付数额，在“饿了么加盟商配送人员意外险”保险单、保险条款中有特别约定的遵从特别约定，没有特别约定的，按照法定标准计算。 1、伤残赔偿金。无论是依据《人体损伤致残程度分级》还是依据《人身保险伤残评定标准》，原告的伤情均被评定为十级伤残。被告国泰保险公司对于原告钟伟被评定为十级伤残的司法鉴定意见书并无异议，但提出，“饿了么加盟商配送人员意外险”保险单的特别约定“人身伤残鉴定标准适用《人身保险伤残评定标准及代码》（JR/T0083-2013），如后续国家标准统一，则适用国家统一标准”，《人身保险伤残评定标准及代码》的“范围”部分存在如下表述：“与人身保险伤残程度等级相对应的保险金给付比例分为十档，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%”。因此认为，伤残赔偿金的数额，为法定的十级伤残赔偿金的10%即7,968.4元。而原告认为，系保险单载明的个人意外伤害保险金额的10%即60000元。 根据《中华人民共和国保险法》第30条规定，采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。因此，应当作出对于被保险人即原告钟伟有利的解释，本案的伤残赔偿金应当确定为保险金的10%即60000元。 2、营养费、误工费、护理费。“饿了么加盟商配送人员意外险”保险单中特别约定“被保险人的误工费按照150元/天赔付，营养费和护理费合计按照50元/天赔付；如保险事故涉及第三方，保险公司按照被保险人在事故中应当承担的责任比例乘以上述标准进行赔付，具体责任情况和相应比例如下：全责：100%；主责：70%；同责：50%；次责：30%；无责：0%；意外导致的误工费、营养费、护理费，免赔4天，最高赔偿期限90天”。原告的误工时间计算至定残前一天为103天，根据特别约定，误工期限计算为90天，误工费应为2,997元/30天（原告诉请的标准）×90天=8991元。原告住院17天，根据特别约定，免赔4天，计算为13天，护理费、营养费合计应为50元/天×13天=650元。由于原告在交通事故中负次要责任，根据特别约定，被告国泰保险公司赔偿30%，故被告国泰保险公司赔偿原告的营养费、误工费、护理费合计为2,892.3元。 3、医药费（含后续治疗费）、住院伙食费、交通费、精神损害抚慰金、鉴定费。原告产生的医药费（含后续治疗费），除了1952.05元（原告诉请主张的数额）之外，均从赣Ｊ1××××号轻型普通货车的承保公司大家产险公司获得赔偿，因此，被告国泰保险公司需赔偿的医药费（含后续治疗费）为1952.05元。 被告国泰保险公司提出精神抚慰金和鉴定费不赔的依据在保险条款第25页，本院查找保险条款第25页的内容是：附加个人责任保险条款“…第六条…保险人不负赔偿：…（九）任何形式的间接损失、精神损害赔偿；…”。因保险人不赔间接损失、精神损害赔偿的条款针对的是个人责任保险，而本案涉及的保险是个人意外伤害保险，本院认为被告国泰保险公司对于精神抚慰金和鉴定费没有作出特别约定，因此，被告国泰保险公司应当赔偿精神抚慰金5,000元和鉴定费500元。 住院伙食补助费50元/天×17天=850元；交通费4元/天×17天=68元。 综上，被告国泰保险公司赔偿的金额为71262.35元（60000元+2,892.3元+1,952.05元+5,000元+500元+850元+68元）。 综上，依照《中华人民共和国保险法》第十七条、第三十条、第四十六条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条、第二十条、第二十二条、第二十三条之规定，判决如下： 一、被告国泰财产保险有限责任公司向原告钟伟赔偿71262.35元； 二、驳回原告钟伟的其他诉讼请求。 如未按本判决指定的期间履行给付义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付延期履行期间的债务利息。 本案受理费2,630元，减半收取1,315元，由原告钟伟负担510元，由被告国泰财产保险有限责任公司负担805元。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于湖南省湘潭市中级人民法院。 审 判 员  王喜申 二〇二〇年十二月二十五日 法官 助理  周 杭 代理书记员  谭 姣 附法律条文如下： 《中华人民共和国保险法》 第十七条订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。 对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。 第三十条采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当做出有利于被保险人和受益人的解释。 第四十六条被保险人因第三者的行为而发生死亡、伤残或者疾病等保险事故的，保险人向被保险人或者受益人给付保险金后，不享有向第三者追偿的权利，但被保险人或者受益人仍有权向第三者请求赔偿。 《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》 第十九条医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的，应当承担相应的举证责任。医疗费的赔偿数额，按照一审法庭辩论终结前实际发生的数额确定。器官功能恢复训练所必要的康复费、适当的整容费以及其他后续治疗费，赔偿权利人可以待实际发生后另行起诉。但根据医疗证明或者鉴定结论确定必然发生的费用，可以与已经发生的医疗费一并予以赔偿。 第二十条误工费根据受害人的误工时间和收入状况确定。 误工时间根据受害人接受治疗的医疗机构出具的证明确定。受害人因伤致残持续误工的，误工时间可以计算至定残日前一天。 受害人有固定收入的，误工费按照实际减少的收入计算。受害人无固定收入的，按照其最近三年的平均收入计算；受害人不能举证证明其最近三年的平均收入状况的，可以参照受诉法院所在地相同或者相近行业上一年度职工的平均工资计算。第二十二条交通费根据受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用计算。交通费应当以正式票据为凭；有关凭据应当与就医地点、时间、人数、次数相符合。 第二十二条交通费根据受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用计算。交通费应当以正式票据为凭；有关凭据应当与就医地点、时间、人数、次数相符合。 第二十三条住院伙食补助费可以参照当地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准予以确定。受害人确有必要到外地治疗，因客观原因不能住院，受害人本人及其陪护人员实际发生的住宿费和伙食费，其合理部分应予赔偿。