广东省中山市第一人民法院民 事 判 决 书（2020）粤2071民初25586号原告：苏惠贞，女，1968年2月27日出生，汉族，住广东省中山市东区××××××××××××××，公民身份号码440××××××××××××545。委托诉讼代理人：胡波，广东旭晨律师事务所律师。被告：中国人民人寿保险股份有限公司广东省分公司，住所地广东省广州市越秀区××××××××××××××××，20楼2001,21楼2101房，统一社会信用代码914××××××××××168P。负责人：张学萍，总经理。委托诉讼代理人：柴佳颍，该司员工。委托诉讼代理人：邓依琳，该司员工。原告苏惠贞与被告中国人民人寿保险股份有限公司广东省分公司（以下简称人寿保险广东分公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2020年8月31日立案受理后，依法于2020年10月10日公开开庭进行了审理。原告苏惠贞的委托诉讼代理人胡波、被告人寿保险广东分公司委托诉讼代理人柴佳颍、邓依琳到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告苏惠贞向本院提出诉讼请求：人寿保险广东分公司支付苏惠贞保险赔偿金40万元。事实与理由：2019年6月29日，案外人中山市雅庭物业管理有限公司作为投保人与人寿保险广东分公司签订保险合同，合同约定：投保人为中山市雅庭物业管理有限公司25名员工投保团体重大疾病保险，每人保险金额为40万元；被保险人为中山市雅庭物业管理有限公司25名员工，苏惠贞为被保险人之一；保险期间为2019年6月29日零时起至2020年6月28日二十四时止；投保人中山市雅庭物业管理有限公司按时缴纳了保险费用，保险合同已经生效。2019年11月13日以来，苏惠贞在中山市人民医院诊断为右乳上内象限癌、右腋窝淋巴结转移癌，并在中山市人民医院经过手术治疗和化疗，身心均受到疾病的严重打击。乳腺癌已属于重大疾病，苏惠贞认为该疾病属于保险范围，于是向人寿保险广东分公司提出理赔申请，但人寿保险广东分公司于2019年12月30日向原告出具拒赔通知。原告认为依据双方签订的保险合同合法有效，被告应承担重大疾病保险金的保险责任，被告不履行赔付的义务，侵害了原告的合法权益。原告为维护自身的合法权益，特提起本案诉讼。被告人寿保险广东分公司辩称，一、人寿保险广东分公司作出的拒赔决定，符合法律的规定和双方保险合同的约定，事实清楚，理由和依据充分。请求法院驳回苏惠贞的全部诉讼请求。拒赔的事实和理由：苏惠贞在初次投保时和第二年度再次投保时，均未履行如实告知义务。投保人中山市雅婷物业管理有限公司在2018年6月29日为其员工于人寿保险广东分公司处投保了人保寿团体重大疾病保险，投保时，投保人中山市雅庭物业管理有限公司负责人康惠欢己就投保单上健康告知内容，向其员工进行了询问，并就员工健康告知情况，在人寿保险广东分公司投保单上进行勾选填写。人寿保险广东分公司根据投保单上健康告知内容和投保单位的要求进行承保。苏惠贞在初次投保时和第二年度再次投保时，都故意隐瞒其患有右侧乳房纤维囊性乳腺病的事实，人寿保险广东分公司在投保单的第五、六项中，己就苏惠贞的有关健康状况提出询问，己履行了询问义务，投保人中山市雅庭物业管理有限公司负责人康惠欢也亲自向被答辩人进行询问了解，上述情况在答辩人理赔调查时，己由苏惠贞通过笔录方式确认。再者，苏惠贞未告知的疾病，己影响人寿保险广东分公司决定是否同意承保或者提高费率。如客户投保时告知检查出右侧乳腺多发实／无回声结节（BI-RADS分类：3），保险公司核保会作出除外乳腺相关疾病保险责任的核保决定。因此，苏惠贞在投保前本应当就所患病情进行告知，但事实上却未履行如实告知的义务，根据《中华人民共和国保险法》第十六条的规定，投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。因此人寿保险广东分公司有权解除保险合同，不承担给付保险金的责任，并不退还保费。二、苏惠贞未告知的疾病与己确诊重疾之间具有因果关系。根据中山市人民医院24小时内入出院记录显示，苏惠贞在2017年9月22日前往进行超声引导下双乳中午微创切除术，并对手术中提取组织进行病理检查，确诊为“纤维囊性乳腺病”。同时，根据《乳腺癌与纤维囊性乳腺病相关性的探讨》，该论文中表示，根据国内外报到，乳腺癌合并纤维囊性乳腺病的发病率为10%-27%，纤维囊性乳腺病的癌变率2%-4%。说明两者的发病有着密切的关系。一般认为某些诱因使内分泌失调导致卵巢分泌雌激素水平增高，刺激乳腺，使上皮细胞过度增生成癌。而纤维囊性乳腺病的发病率也与雌激素分泌有关。乳腺长期受雌激素刺激，且孕酮分泌相对较低，导致乳腺上皮细胞增生和复旧发生紊乱，此为纤维囊性乳腺病的内分泌发病基础，因此，乳腺癌和纤维囊性乳腺病有着同一的致病因素。同时，中山市人民医院对苏惠贞进行手术后病理检查，正是基于对被答辩人病情的判断，排除其肿瘤恶变可能，上述情况，医生在手术前己告知苏惠贞，故苏惠贞对自身病情是清楚的，却故意不履行如实告知义务，后果应由苏惠贞自行承担。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：经审理查明，2018年6月28日，中山市雅庭物业管理有限公司为其9名员工（含原告苏惠贞）在被告人寿保险广东分公司处投保了一份团体重大疾病保险，人寿保险广东分公司经审核后予以承保。2019年6月28日，中山市雅庭物业管理有限公司又为其25名员工（含原告苏惠贞）在被告人寿保险广东分公司处投保了一份团体重大疾病保险，人寿保险广东分公司经审核后签发了团体保险单（保险合同号：440××××××××4088），险种名称为人保寿险团体重大疾病保险，交费方式为一次性交清，（基本）保险金额为1000万元，被保险人共25人，人均保额40万元，保险费24700元，保险期间自2019年6月29日零时起至2020年6月28日24时止。保险合同所适用的《人保寿险团体重大疾病保险条款》第2.3条“保险责任”约定：“被保险人自本公司对其开始承担保险责任之日起因遭受意外伤害（见7.2）或自本公司对其开始承担保险责任之日起30日后因疾病，初次被确诊患有本合同约定的重大疾病（见7.15）（一种或多种），本公司按该被保险人的基本保险金额给付重大疾病保险金，本合同对该被保险人的保险责任终止。被保险人自本公司对其开始承担保险责任之日起30日内因疾病，初次被确诊患有本合同约定的重大疾病（一种或多种），本公司按投保人所交该被保险人的保险费（不计利息）给付重大疾病保险金，本合同对该被保险人的保险责任终止。经本公司同意，在本合同保险期限届满时，若投保人再次为相同的被保险人投保本保险并与本公司再次订立新的保险合同，且新保险合同的保险期间自本合同保险期间届满时开始，则新保险合同中相同被保险人的上述保险责任不以合同生效日起30日后患病为条件。”第5.4条“保险金的给付”约定：“本公司在收到保险金给付申请书及合同约定的证明和资料后，将及时作出核定；情形复杂的，在30日内作出核定。对属于保险责任的，本公司在与受益人达成给付保险金的协议后10日内，履行给付保险金义务……对不属于保险责任的，本公司自作出核定之日起3日内向受益人发出拒绝给付保险金通知书并说明理由。”第6.1条“明确说明与如实告知”约定：“……若投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响我们决定是否承保或者提高保险费率的，本公司有权解除本合同或取消相关被保险人资格。若投保人故意不履行如实告知义务，对于本合同解除或取消被保险人资格前发生的保险事故，本公司不承担给付保险金的责任，并不退还保险费。若投保人因重大过失不履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，对于本合同解除或取消被保险人资格前发生的保险事故，本公司不承担给付保险金的责任，但应当退还保险费。”第6.2条“本公司合同解除权的限制”约定：“本条款6.1明确说明与如实告知的合同解除权在以下情形下不得行使，发生保险事故的，本公司承担给付保险金责任：（1）本公司在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的；（2）自本公司知道有解除事由之日起，超过30日的。”第7.15“重大疾病”约定：“指被保险人经本公司认可的医院的专科医生（注1）确诊，初次发生符合下列定义的疾病或初次接受符合下列定义的手术。本合同所列重大疾病中第一种至第二十五种为中国保险行业协会制定的《重大疾病保险的疾病定义使用规范》中列明的疾病，其余为本公司增加的疾病。1.恶性肿瘤：指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散，浸润和破坏周围正常组织，可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其他部位的疾病。经病理学检查结果明确诊断，临床诊断属于世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）的恶性肿瘤范畴……”该保险条款还约定了其他内容。中山市雅庭物业管理有限公司依约交纳了保费。上述两份保险合同具有延续性，投保单第六项“健康告知”约定：“（一）请告知被保险人及附带被保险人以下各项……3.现在或过去是否患有下列严重疾病者：心脏病、高血压、脑中风、癫痫、恶性肿瘤（含白血病）、慢性肝炎、肝硬化、尿毒症、糖尿病、精神疾病、器官移植、残疾、植物人等……（二）投保健康险，除以上告知外，请告知被保险人及附带被保险人过去5年内是否有以下疾病：……18.乳腺疾病、子宫肌瘤、卵巢囊肿或其他妇科疾病”。在以上各项告知栏中，投保单均选择了“否”一栏。中山市雅庭物业管理有限公司及其投保经办人康惠欢向人寿保险广东分公司出具了《团体客户投保声明书》，主要内容为确认人寿保险广东分公司已经将保险金额、保险费、受益人等相关情况告知了各被保险人，被保险人没有表示不同意见，视作被保险人已同意投保有关事宜。中山市雅庭物业管理有限公司还出具了投保人声明，内容为：人保寿险销售人员已向投保人说明了保险合同内容，提供了包括上述提示事项的书面保险条款并说明了所提示的相关内容。投保人已详细阅读相关条款及上述《团体健康保险投保提示》的内容，已完全了解所提示的事项，并将以上内容向所有被保险人作明确说明。另查，2019年11月13日，苏惠贞因在6天前体检时发现右乳肿物入中山市人民医院住院治疗，入院记录既往史：“……有手术史，2017年9月25日于我院行超声引导下右乳肿物微创切除术，术后病理：纤维囊性乳腺病。”住院期间行保留乳头乳晕右乳癌改良根治术加扩张器植入术。2019年12月2日出院，出院诊断：右乳上内象限癌。医疗嘱托：（1）定期伤口换药；（2）择期返院行下一步治疗。术后苏惠贞多次返院化疗。2019年12月13日，苏惠贞向人寿保险广东分公司提出理赔申请，理由为患右乳上内象限癌。人寿保险广东分公司对苏惠贞开展了理赔调查。理赔调查包括医院调查、同业排查、医保排查以及面见出险人苏惠贞。苏惠贞在接受面见询问时表示自己曾在2017年9月25日在中山市人民医院行超声引导下右乳肿物微创切除术，术后病理示纤维囊性乳腺病。术后，医生告知苏惠贞，微创手术切除物是囊性的水状物，所以苏惠贞之后没有引起重视。调查员询问苏惠贞，在单位投保时候，单位是否有通知投保时需要告知既往的相关疾病。苏惠贞表示医院的治疗不属于癌症及瘤，所以没有告知。在同业排查中发现，苏惠贞2016年在阳光人寿投保了防癌险，保额15万，已经获得赔付。2019年12月30日，人寿保险广东分公司向苏惠贞发出解约通知函，以苏惠贞在投保前存在疾病病史，且投保时未如实告知为由，解除涉案保单号下被保险人苏惠贞的保险责任并不予退还保费。经协商无果，苏惠贞遂于2020年8月31日向本院提起本案诉讼，主张前述实体权利。本院认为，中山市雅庭物业管理有限公司在人寿保险广东分公司为苏惠贞投保了人保寿险团体重大疾病保险，人寿保险广东分公司经审核后向中山市雅庭物业管理有限公司签发保险单，人寿保险广东分公司与中山市雅庭物业管理有限公司之间成立健康保险合同关系。苏惠贞为该保险合同的被保险人及受益人。《中华人民共和国保险法》第十六条第一款规定：“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。”第二款规定：“投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。”《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第六条规定：“投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容……”保险合同为最大诚信合同，根据上述规定，投保人负有对保险标的或者被保险人的有关情况向保险人尽如实告知的义务，但法律对于保险人的询问应采取哪种方式没有作出明确规定。本案中，涉案保险为团体险，保险人通过委托的方式就保险责任、责任免除、保险金额、保险费、受益人等相关情况对各被保险人进行询问及告知。投保人在投保单的健康告知中“被保险人及附带被保险人在过去5年内是否有以下疾病”的各栏目（含18.乳腺疾病、子宫肌瘤、卵巢囊肿或其他妇科疾病）均选择“否”。而事实上，被保险人苏惠贞在投保前5年内曾在中山市人民医院被确诊为纤维囊性乳腺病。投保人未履行如实告知义务，根据前述法律规定，人寿保险广东分公司有权解除保单号下被保险人苏惠贞的保险责任。苏惠贞主张人寿保险广东分公司赔付40万元保险金没有依据，本院不予支持。综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十六条、第二十三条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第六条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款以及《最高人民法院关于适用的解释》第九十条之规定，判决如下：驳回原告苏惠贞的诉讼请求。案件受理费7300元，减半收取为3650元（原告苏惠贞已预交），由原告负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于广东省中山市中级人民法院。审判员 谢 灏二〇二〇年十一月二十四日书记员 阮秉智石丽娜