浙江省温州市中级人民法院行 政 判 决 书（2020）浙03行终561号上诉人（原审原告）熊勇，男，1972年10月20日出生，汉族，住四川省蓬安县。被上诉人（原审被告）温州市医疗保障局，住所地浙江省温州市学院中路303号。法定代表人彭魏滨，局长。委托代理人吴晓静，该局工作人员。委托代理人倪敏迅,北京德恒（温州）律师事务所律师。上诉人熊勇因诉被上诉人温州市医疗保障局（以下简称温州市医保局）医保行政管理一案，不服温州市鹿城区人民法院（2020）浙0302行初1号行政判决，向本院提起上诉。本院于2020年9月22日受理后，依法组成合议庭进行了审理。现已审理终结。原审法院经审理查明：2019年7月5日11时07分，熊勇因鼻咽恶性肿瘤等疾病在温州市本级三级定点医院温州市中心医院特病门诊花费医疗费用81.39元（17元+64.39元），自负、自理、自费费用共计81.39元。同年9月26日9时14分，熊勇又因鼻咽恶性肿瘤等疾病在温州市中心医院特病门诊花费医疗费用199元（162元+20元+17元），自负、自理、自费费用共计199元。上述两次就诊花费的医疗费用合计280.39元。熊勇因认为温州市医保局未将上述医疗费用按比例由医保统筹基金支付，缺乏法律依据，多次向该局提出质疑。该局均指定专人予以接待，并告知熊勇根据《温州市全民基本医疗保险办法》的规定，癌症病人的报销起步线为600元。熊勇对温州市医保局的解释不予认可，并曾报警。2019年12月3日，熊勇向原审法院提交起诉材料。该院于同日以（2019）浙0302引调7106号予以登记。因协调不成，该院于2020年1月2日正式受理本案。另查明，一个医疗保险年度为从当年的7月1日至次年的6月30日。2019年7月1日至2019年12月20日，熊勇按医疗保险办法规定列入住院（特殊门诊）的费用为297.39元。原审法院认为：一、《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》第一部分“改革的任务和原则”规定：“医疗保险制度改革的主要任务是建立城镇职工基本医疗保险制度，即适应社会主义市场经济体制，根据财政、企业和个人的承受能力，建立保障职工基本医疗需求的社会医疗保险制度。建立城镇职工基本医疗保险制度的原则是：基本医疗保险的水平要与社会主义初级阶段生产力发展水平相适应；城镇所有用人单位及其职工都要参加基本医疗保险，实行属地管理；基本医疗保险费由用人单位和职工双方共同负担；基本医疗保险基金实行社会统筹和个人帐户相结合。”第二部分“覆盖范围和缴费办法”规定：“……基本医疗保险原则上以地级以上行政区（包括地、市、州、盟）为统筹单位，也可以县（市）为统筹单位，……所有用人单位及其职工都要按照属地管理原则参加所在统筹地区的基本医疗保险，执行统一政策，实行基本医疗保险基金的统一筹集、使用和管理……”第三部分“建立基本医疗保险统筹基金和个人帐户”规定：“……要确定统筹基金的起付标准和最高支付限额，起付标准原则上控制在当地职工年平均工资的10％左右，最高支付限额原则上控制在当地职工年平均工资4倍左右。起付标准以下的医疗费用，从个人帐户中支付或由个人自付。起付标准以上、最高支付限额以下的医疗费用，主要从统筹基金中支付，个人也要负担一定比例。超过最高支付限额的医疗费用，可以通过商业医疗保险等途径解决。统筹基金的具体起付标准、最高支付限额以及在起付标准以上和最高支付限额以下医疗费用的个人负担比例，由统筹地区根据以收定支、收支平衡的原则确定。”《浙江省推进城镇职工基本医疗保险制度改革意见》第一部分“医疗保险制度改革的原则”规定：“我省城镇职工医疗保险制度改革要遵循以下原则：（一）基本医疗保险以县（市）和地级以上（含地级）城市的本级行政区为统筹地区，由所在地人民政府负全责。（二）各统筹地区根据国务院的总体要求和本意见精神，结合自身经济发展水平和经济结构的特点，建立与财政、企业、个人承受能力相适应的基本医疗保险制度……”第二部分“建立统筹基金和个人帐户相结合的基本医疗保险制度”规定：“基本医疗保险基金由统筹基金和个人帐户构成。职工个人缴纳的基本医疗保险费，全部计入个人帐户。用人单位缴纳的基本医疗保险费，一部分计入统筹基金，一部分划入个人帐户。统筹基金用于支付住院（包括特殊病种门诊）医疗费用，个人帐户主要用于支付门诊医疗费用。……统筹基金要明确起付标准。起付标准以下的住院医疗费用，由个人自付，也可从个人帐户中支付；起付标准以上的住院医疗费用，主要从统筹基金中支付，个人也要负担一定比例……”根据以上规定，温州市人民政府有权制定《温州市全民基本医疗保险办法》，且可以根据本地实际情况在该办法中设立统筹基金起付标准，规定起付标准以下的医疗费用承担方式等。二、《中华人民共和国社会保险法》第七条第二款规定，县级以上地方人民政府社会保险行政部门负责本行政区域的社会保险管理工作，县级以上地方人民政府其他有关部门在各自的职责范围内负责有关的社会保险工作。《温州市全民基本医疗保险办法》第十八条规定，参保人员符合基本医疗保险规定范围的住院医疗费按医疗机构等级设立统筹基金起付标准：一级及其他医疗机构200元，二级及相应医疗机构300元，三级及相应医疗机构600元。一个医疗保险年度（简称医保年度）内设一次住院起付标准。参保人员年度内多次住院且所住医院级别高低不同的，按其各次住院中所住医院级别最高的一次计算起付标准。第二十条规定，一个医保年度内，参保人员发生的符合基本医疗保险规定范围的住院医疗费用，累计在起付标准以下部分由个人自负。第六十条规定，建立健全特殊病种门诊管理制度和慢××门诊管理制度。其中，职工医保和城乡居民医保特殊病种门诊范围按以下规定执行，待遇标准视同住院，其医疗费用列入统筹基金支付范围，具体病种为各类恶性肿瘤的治疗等。本案中，熊勇为治疗其鼻咽恶性肿瘤分别于2019年7月5日、9月26日在温州市中心医院（温州市本级三级定点医院）特殊病种门诊就诊，按上述规定，该待遇标准视同住院，其医疗费用列入统筹基金支付范围。但熊勇该两次特殊门诊产生的医疗费用合计为280.39元，未超出上述办法规定的一个医疗保险年度内三级及相应医疗机构600元的起付标准，应当由其个人自负。温州市医保局经审核，认定该280.39元由熊勇自行负担，并累计到医保600元的统筹基金起付范围内，并无不当。熊勇要求判令温州市医保局对该两笔医疗费给予报销的诉讼请求，缺乏法律依据，依法应予以驳回。据此，依照《中华人民共和国行政诉讼法》第六十九条的规定，判决如下：驳回熊勇的诉讼请求。上诉人熊勇上诉称：被上诉人以600元的报销起步线为由拒绝对上诉人支出的医疗费280.39元予以报销，缺乏依据。根据职工医保和城乡居民医保的相关规定，特殊病种门诊待遇标准视同住院，上诉人作为癌症病人却要自行承担该门诊费用，明显不公平。综上，请求撤销原判，依法改判被上诉人对其支出的医疗费共280.39元予以报销。被上诉人温州市医保局答辩称：一、《温州市全民基本医疗保险办法》关于医保报销起步线的设置，符合法律法规的规定和本地区实际。本案中，上诉人支出的医疗费金额低于600元的起付标准，被上诉人不予报销，符合该办法关于医保起步线标准的规定。二、被上诉人对上诉人的处境深表同情，但被上诉人作为医保管理机构，应严格执行医保报销的相关规定，不能违法行政，对此，被上诉人已多次向上诉人进行解释说明。综上，请求驳回上诉，维持原判。二审期间，被上诉人没有向本院提交新的证据。上诉人向本院提交浙江省医疗门诊收费票据5份和温州市中心医院CT检查预约单2份，拟证明报销比例差距大，癌症病人报销起步线高。经质证，本院认为其中2019年9月26日的CT检查预约单已在原审中提交，原判已作认证；其他证据与本案不具有关联性，本院不作为新证据予以接纳。经审查，原判认定的事实有相应证据证实，本院予以确认。另查明，上诉人于2019年7月1日至2019年12月20日间所支出的医疗费，按医疗保险办法规定列入住院（特殊门诊）的费用共计297.39元，包括在本案中诉请由被上诉人给予报销的280.39元，以及2019年9月24日支出而在本案中未诉请报销的医疗费17元。本院认为：根据《中华人民共和国社会保险法》《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》以及《浙江省推进城镇职工基本医疗保险制度改革意见》等规定，各统筹地区建立城镇职工基本医疗保险制度，应结合自身经济发展水平和经济结构的特点，与财政、企业、个人承受能力相适应，明确基本医疗保险基金实行社会统筹和个人帐户相结合，并设置统筹基金的起付标准和最高支付限额。温州市人民政府作为地级城市人民政府，有权依据上述规定以本级行政区为统筹地区制定《温州市全民基本医疗保险办法》。该办法第十八条规定：“参保人员符合基本医疗保险规定范围的住院医疗费按医疗机构等级设立统筹基金起付标准：一级及其他医疗机构200元，二级及相应医疗机构300元，三级及相应医疗机构600元。一个医疗保险年度（简称医保年度）内设一次住院起付标准……”第二十条规定：“一个医保年度内，参保人员发生的符合基本医疗保险规定范围的住院医疗费用，累计在起付标准以下部分由个人自负……”根据该办法第六十条规定，职工医保特殊病种包括各类恶性肿瘤，门诊待遇标准视同住院，其医疗费用列入统筹基金支付范围。该办法关于医疗保险统筹基金起付标准和特殊病种门诊管理的内容，没有违反前述法律和规范性文件的规定，应当严格执行。本案中，上诉人所患鼻咽恶性肿瘤属特殊病种，所主张的280.39元医疗费系其于一个医疗保险年度内，两次在温州市本级三级定点医院特病门诊支出。依照《温州市全民基本医疗保险办法》规定，上诉人门诊待遇标准视同住院，该280.39元医疗费应列入统筹基金支付范围，但因未达到该办法所规定相应的600元起付标准，被上诉人认定该280.39元医疗费应由上诉人自行负担，于法有据。癌症患者往往承受着非同寻常的病痛和沉重的经济负担，值得同情和关爱。但当前国家经济发展水平和整体医疗资源还有待提高，仍处于有限的医疗保障服务阶段，还不能完全满足特殊病种患者的医疗保障需求。上诉人如因所患疾病导致生活困难的，可依法通过寻求社会救助等途径解决。综上，上诉人的上诉理由不能成立，对其上诉请求，本院不予支持。据此，依照《中华人民共和国行政诉讼法》第八十九条第一款第（一）项的规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。本案二审受理费50元，由上诉人熊勇负担。本判决为终审判决。审 判 长 马永利审 判 员 章宝晓审 判 员 杨贤斌二〇二〇年十二月二十二日法官助理 徐 力书 记 员 温 薇