山西省临猗县人民法院 民 事 判 决 书 （2020）晋0821民初2827号 原告：樊某某，男，1960年7月3日生，汉族，农民，住临猗县。 委托诉讼代理人：杨波，山西禹华律师事务所律师。 被告：中国人寿保险股份有限公司山西省分公司，营业场所：太原市迎泽大街300号。 负责人：张文庆，该公司副总经理。 委托诉讼代理人：王泽峰，山西郇都律师事务所律师。 委托诉讼代理人：荆建中，该公司员工。 原告樊某某与被告中国人寿保险股份有限公司山西省分公司（以下简称人寿保险山西分公司）意外伤害保险合同纠纷一案，本院2020年11月11日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理，原告委托诉讼代理人杨波、被告委托诉讼代理人王泽峰、荆建中均到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告樊某某向本院提出诉讼请求为：要求被告赔偿原告医疗费3047元、伤残保险金60000元、鉴定费1500元，共计64547元。事实和理由：2019年10月4日，原告在被告处投保安心卡人身意外伤害保险，保险费200元，保险期间自2019年10月5日0时起至2020年10月4日24时止，保险合同约定：意外伤害伤残保险金额为60000元、意外伤害医疗保险金额20000元、意外伤害住院日津贴40元/天。2020年6月23日，原告在干农活时意外摔伤，于2020年6月24日至7月3日在运城市第一医院住院治疗9天，经诊断为：右肩外伤等，支付医疗费18881.66元。后原告的医疗费经农村合作医疗保险报销9755.77元，经被告报销6437.47元，其他费用与被告协商无果，现原告要求支持其诉讼请求。 被告人寿保险山西分公司辩称：原、被告之间签订保险合同属实。事故发生后，被告已按保险合同约定赔偿原告住院津贴360元、医疗费6078.47元（医疗费用18881.66元-自费不合理的部分2272.04元-医保报销9755.77元）×90%=6078.47元。原告伤情经鉴定为十级伤残，根据保险条款约定赔偿系数为10%，即60000元×10%=6000元。 为证实其主张，原告向本院递交以下证据： 1、临猗县城乡居民意外伤害调查表一份，用以证明原告发生事故的经过。 2、中国人寿保险股份有限公司互联网短险销售电子保险凭证一份，用以证明原告投保情况。 3、运城市第一医院住院病历一份、短信截图二份（复印件）、票据（复印件）一份，用以证明原告受伤后治疗情况、农村合作医疗报销情况及被告赔偿原告医疗费6438.47元（含住院津贴360元）。 4、山西省盐湖司法鉴定中心法医临床司法鉴定意见书一份，用以证明原告右肩关节损伤达十级伤残。 被告进行质证认为：对证据1无异议；对证据2无异议，但认为该保单只能在手机上投保；对证据3无异议；对证据4无异议。 被告向本院递交以下证据： 1、中国人寿保险股份有限公司理赔核定通知书一份，用以证明被告已将医疗费、住院津贴赔付原告。 2、中国人寿保险股份有限公司国寿附加绿舟意外费用补偿医疗保险利益条款一份，用以证明该条款第四条约定医疗费赔偿标准。 3、中国人寿保险股份有限公司国寿安心意外伤害保险（B型）（2013版）利益条款一份，用以证明该条款第四条约定赔偿金的计算方式。 4、城乡居民基本医疗保险结算审批表一份（复印件），用以证明原告医疗费在农村合作医疗保险管理中心报销9755.77元。 原告进行质证认为：对证据1无异议，但认为被告扣减金额是原告住院支出的必要费用，被告应以理赔；对证据2、3有异议，认为原告没有收到该条款，证明目的不予认可；对证据4无异议。 原、被告围绕诉讼请求提供了证据，对双方当事人均无异议的证据本院予以确认并在卷佐证，对有异议的证据将在下文中结合案件事实予以综合认定。 根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下： 2019年10月4日，原告樊某某在被告人寿保险山西分公司投保安心卡（A款）保险，保险期间自2019年10月5日0时起至2020年10月4日24时止，产品内容：国寿安心意外伤害保险（A型），意外伤害身故保险金额100000元；国寿安心意外伤害保险（B型）（2013版），意外伤害伤残保险金额60000元；国寿附加绿舟意外费用补偿医疗保险，意外伤害医疗保险金额20000元；国寿附加绿舟意外住院定额给付医疗保险，意外伤害住院日津贴40元/天×180天。原告交纳保险费200元。2020年6月23日下午，原告在地里干活时不慎摔伤，于6月24日到运城市第一医院住院治疗9天，经诊断为：右肩外伤、右侧肩峰撞击综合征、双肺肺气肿、肺部结节，支付医疗费18881.66元。原告的医疗费用经社保报销9755.77元，后原告到被告处进行理赔，被告核定应赔付医疗费：18881.66元-扣减金额2272.04元-社保报销金额9755.77元=6853.85按责任约定给付6078.47元；津贴：9天×40元/天=360元，于2020年9月29日将两笔款项支付原告。原告向本院诉讼后，对其损伤进行伤残鉴定，山西省盐湖区司法鉴定中心作出（2020）临鉴字第550号法医临床司法鉴定意见书，鉴定意见为：樊某某右肩关节损伤达十级伤残。 审理中，原告认为其投保是由被告业务员进行手机操作，事故发生后才收到业务员发送的电子保单，且业务员并没有向原告发送保险条款，亦未对保险条款的免责进行说明。现原告认为被告对医疗费扣减并不合理，要求被告赔偿医疗费3047元、伤残保险金60000元、鉴定费1500元，共计64547元。 被告认为，本案所涉及的电子保单是业务员向客户推送链接，客户在手机上填写信息，点击同意后形成电子保单，客户通过手机微信向业务员支付保险费200元，说明我公司对保险条款已向其进行提示和说明义务。事故发生后，被告已按保险合同约定赔偿原告住院津贴360元、医疗费6078.47元；对原告主张的伤残保险金，根据中国人寿保险股份有限公司国寿安心意外伤害保险（B型）（2013版）利益条款第四条第二款规定：被保险人自该意外发生之日起一百八十日内因该意外伤害导致身体伤残的，本公司根据《人身保险伤残评定标准（行业标准）》的规定，按本合同约定的保险金额乘以该处伤残的伤残等级所对应的保险金给付比例给付伤残保险金。原告伤情经鉴定为十级伤残，伤残保险金为60000元×10%=6000元。 本院认为：保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。本案中，原告交付了保费，原、被告签订了由被告提供的安心卡（A款），包括意外伤害伤残保险、意外伤害医疗保险、意外伤害住院日津贴，是双方真实意思表示，合法有效，双方当事人应按约履行合同。保险期间内原告发生意外并致残，被告应按约定承担给付保险金的义务。关于原告主张的60000元伤残保险金，争议焦点为保险合同中约定的根据伤残等级按比例赔付的条款是否属于免责条款及被告是否尽到了提示和明确告知义务。1、关于是否属于免责条款的问题，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条规定：保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”，本案争议条款，按“比例赔付”减轻保险人的条款，属于司法解释规定的免责条款。2、关于保险公司对免责条款的提示、说明义务问题，根据《中华人民共和国保险法》第十七条和《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十一条规定：保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。本案中，保险条款没有将免责条款的字体加粗或者黑体以明显标志作出提示，也没有将该行业标准、伤残等级、赔付比例等相关内容、法律后果等向投保人作出明确解释，被告无法证明其尽到了提示、明确说明义务，故上述免责条款，在本案中不产生法律效力。原告要求被告给付意外伤害伤残保险金60000元的请求成立，依法应予支持。关于原告主张的3047元医疗费，被告在核定医疗费扣减不合理部分时，告知原告如有疑问，请及时与本公司联系，原告并没有提出异议且已领取保险金，故原告该主张，本院不予支持。关于原告主张的鉴定费，未提供票据予以证实，该主张本院不予支持。综上，依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条、《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条第一款、第十一条之规定，判决如下： 一、被告中国人寿保险股份有限公司山西省分公司于本判决生效后三日内给付原告樊某某伤残保险金60000元。 二、驳回原告樊某某其他诉讼请求。 如被告未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费707元，由原告樊某某负担50元，被告中国人寿保险股份有限公司山西省分公司负担657元。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于运城市中级人民法院。 审判员  金飞云 二〇二〇年十二月三十日 书记员  冯韵颖