上海市杨浦区人民法院民 事 判 决 书（2020）沪0110民初18452号之一原告：章帆，男，1964年1月19日，汉族，住贵州省遵义市红花岗区南舟路7栋4楼8号。委托诉讼代理人：夏飞，北京安博(上海)律师事务所律师。被告：上海交通大学医学院附属新华医院，住所地上海市杨浦区。法定代表人：孙锟，院长。委托诉讼代理人：沈涛，北京大成(上海)律师事务所律师。原告章帆诉被告上海交通大学医学院附属新华医院(以下简称新华医院)医疗损害责任纠纷一案，本院于2020年10月9日立案，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告章帆及其委托诉讼代理人夏飞，被告新华医院委托诉讼代理人沈涛到庭参加诉讼。本案现已审理终结。章帆向本院提出诉讼请求：要求被告赔偿原告医疗费77,490.88元、住院伙食补助费3450元、营养费5400元、护理费59,462元、误工费178,386.21元、残疾赔偿金1,177,840元(XXX伤残)、精神抚慰金144,816元、交通费1000元、住宿费1000元，律师费5000元、鉴定费8800元，以上费用要求被告承担全部赔偿责任，共计1,653,845.09元。事实和理由：2017年5月7日，原告被诊断为胆囊结石入住被告医院。2017年5月12日，原告在全麻下行腹腔镜下胆囊切除术，未成功，中转进腹行胆囊切除术，术后放置腹腔引流管一根。5月15日，原告巩膜及全身皮肤黄染，引流管周围有黄色液体渗出，引流管有黄色液体引流，被告医生未予处置。5月16日被告在明知原告腹部有皮肤钉的情况下，仍开具腹部核磁共振检查单，待原告去做检查时，工作人员告知不能检查。5月17日，原告病情加重，B超显示手术过程中，原告的胆总管被切断，导致截断性损伤，术后发生胆瘘、梗阻性黄疸以及肝功能损伤。被告决定对原告进行第二次开腹手术。5月18日，原告于全麻下行胆肠吻合术，诊断吻合口漏。2017年8月29日出院。本纠纷虽然经区、市两级医学会鉴定，但是原告认为鉴定忽视了医疗事故最重要的事实，就是对割断胆总管做了简单的陈述。被告在手术前未做谈话，剥夺了原告的选择权和知情权。而鉴定意见避重就轻，描述为病史描述不规范，不具有公正性。被告和被告医生跨科收治病人，没有肝胆团队合作，这是本次医疗事故最直接、主要的原因，手术后尿管都插不好，鉴定时被告回避了这个问题。腹腔镜改为开腹手术，一周内两次开腹手术，原告禁水禁食三周造成很大影响。原告家属发现问题，被告才处理，鉴定意见描述早期处理，但是事实上回避了没有及时处理的问题。手术医生业务能力缺失，还想隐瞒事实，他整天惶恐不安，不停给原告反复检查，还说可能是胆囊癌，想转移原告视线，掩盖他医疗事故的真相。B超已经显示胆总管切断，被告还让原告做核磁共振，但是原告腹部有金属，检查医生说不能做核磁共振，肚子要炸开的。虽然没有发生后果，但是对我的心理造成很大的阴影。一个普通手术弄成严重医疗事故，原告身心难以承担。对鉴定意见书描述的处置得当不能接受。胆肠吻合术只是救活原告，不是治疗原告，手术改变了原告的身体结构，原告每天都很痛苦，不能继续工作。故原告伤残等级达到XXX伤残，要求被告承担全部责任。此外，原告所欠医疗费，同意在本案中一并处理。被告新华医院辩称，不同意原告诉请。本医疗纠纷经市、区医学会两次鉴定，被告认可浦东新区医学会的鉴定意见，同意按照轻微责任承担10%的赔偿责任。原告在被告处整体治疗期间为2017年5月7日-8月29日，诊断胆结石入院，5月12日行腹腔镜，但是原告粘连严重，故开腹切除，这是有手术指针的。而胆管损伤是难以避免的并发症，原告本身情况增加手术难度。手术前给原告签署了知情同意书，医学会认为告知有欠缺，但并非没有告知。至于原告提及的跨科室问题并不存在，被告医院没有胆囊科，属于普外科范围，包括胆囊，甲状腺等。在损害后果上，原告肝功能恢复良好，并未达到伤残标准。对医疗费中江苏省中医院的费用无异议,其他外院医疗费由法院审核票据；另，原告在被告医院发生医疗费65,434.5元，预交3万元，尚欠医疗费35,434.5元，要求在本案中一并处理；对住院伙食补助费认可每天20元，计算115天；对营养费认可每天30元，计算135天；对护理费不认可，原告未提供其家属的工资流水、税单等证明工资实际损失的证据，护理费认可每天60元，计算135天；对误工费计算天数无异议，对标准有异议。误工需要提供相应损失的证据，以原来收入与现发放收入之间的差额来计算，还应该提供银行流水、税单等，原告按照平均工资三倍计算没有依据，由法院依法判决；对残疾赔偿金的标准和年限无异议，但是伤残系数认可0.3；对精神损害抚慰金认可15,000元；对交通费无异议；对住宿费不认可，没有提供票据；对律师费金额无异议；对鉴定费无异议。经审理查明，2017年5月7日患者即本案原告因上腹部饱胀不适7年余入住被告医院。查体：神清，血压90/60mmHg，全身皮肤黏膜无黄染，全腹平软，无压痛，无反跳痛，无肌卫。入院体重49.5公斤。2017年2月10日外院超声示胆囊猥琐、息肉、结晶，囊内弱光团：胆泥？肝小囊肿，双肾小囊肿。入院诊断：胆囊结石。5月8日CT示胆囊结石、胆囊炎；肝及双肾小囊肿，部分小肠壁增厚。肝功能示谷丙转氨酶12U/L(参考值0-75U/L)，谷草转氨酶18U/L(参考值8-38U/L)，总胆红素13.6umol/L(参考值3.42-20.52umol/L)，直接胆红素4.0umol/L(参考值0-6.8umol/L)，白蛋白39.3g/L(参考值40-55g/L)。5月12日全麻下行腹腔镜探查，见肝脏与膈肌轻度粘连，十二指肠与胆囊区粘连严重，遂转开腹。分离粘连后见胆囊猥琐，胆囊三角区粘连严重，胆囊大小约3cmx3cmx2cm，胆囊管直径约0.3cm，胆总管直径约0.6cm，分离胆囊管及胆总管，结扎并剪断胆囊管，近端缝扎。胆囊三角内分离胆囊动脉，结扎后切断，近心端缝扎，从胆囊床剥离胆囊送检。电灼胆囊床，剖开标本见胆囊壁呈皮革样改变，厚3mm，胆囊内见泥沙样结石。冲洗腹腔并检查，于小网膜孔处置引流一根，关腹。术后病理示慢性胆囊炎。5月13日病程录示患者无发热、呕吐等不适，5月14日病程录示患者今日无特殊不适。5月15日病程录示患者无发热、呕吐等不适，查体示全身皮肤粘膜轻度黄染，右上腹引流管未见明显引流液，予拔除。5月16日肝功能示谷丙转氨酶180U/L，谷草转氨酶103U/L，总胆红素150.4umol/L，直接胆红素121.8umol/L，白蛋白33g/L。病程录示明显黄疸考虑术中胆管损伤，胆管梗阻或胆漏可能，不排除胆囊结石落入胆总管导致梗阻，拟行急诊MRCP(磁共振胰胆管显像)检查了解具体情况(后作废MRCP)。5月17日原告全身皮肤粘膜黄染，腹软，无压痛。肝功能示谷丙转氨酶219U/L，谷草转氨酶176U/L，总胆红素200.8umol/L，直接胆红素158.6umol/L，白蛋白36.6g/L。超声示左右肝管汇合处官腔截断，左右肝管及肝内胆管扩张。CT示胆囊术后改变，肝内胆管扩张伴少量积气，胆总管显彰不清。当日下午急诊行ERCP，见胆总管下段直径0.4cm，显影胆管约3cm，胆管中上段未显影，嘱禁食、补液、抗感染。考虑胆囊术后胆管损伤导致胆道梗阻诊断基本明确，拟明日行手术治疗。5月18日全麻下行剖腹探查，术中见胆囊三角粘连水肿，胆总管中段截断，故行胆肠Roux-en-Y吻合术，于胆肠吻合口上下各放置引流一根。术后给予保肝、退黄、抗炎等治疗。5月19日谷丙转氨酶185U/L，谷草转氨酶98U/L，总胆红素156umol/L，直接胆红素61.3umol/L，白蛋白28.7g/L。5月19日谷丙转氨酶85U/L，谷草转氨酶42U/L，总胆红素83.1umol/L，直接胆红素64.2umol/L，白蛋白32g/L。5月24日原告诉进食后腹部隐痛，稍后隐痛消失，近二日解便多次，全身皮肤黏膜无黄染。5月30日腹腔引流液220ml。5月31日及6月1日腹腔引流液50ml。6月2日腹腔引流液0ml，6月3日4ml，6月4日6ml。6月5日原告体温38.9℃，腹腔引流液0ml，体重42公斤。经抗感染治疗后，6月6日热退。6月16日B超示胆囊切除术后，胆总管显示不清。7月28日CT示肝内部分胆管稍扩张，肝内多发囊肿，两肾多发囊肿。8月26日谷丙转氨酶20U/L，谷草转氨酶26U/L，总胆红素13.5umol/L，直接胆红素5.2umol/L，白蛋白38.7g/L。血红蛋白135g/L(参考值120-160g/L)。8月28日病程录示患者一般情况良好。体重48公斤。8月29日给予出院。原告诉术后近三年不能正常饮食，每日以流食为主；诉目前胃肠功能紊乱、腹胀、神经衰弱、消瘦、失眠、精神抑郁。2020年5月18日外院查肝功能示谷丙转氨酶18U/L，谷草转氨酶26U/L，总胆红素6.8umol/L，直接胆红素4.4umol/L，白蛋白49.3g/L。超声示胆囊及胆总管切除术后，考虑右肾小结石。我院曾委托上海市浦东新区医学会就被告新华医院在对患者即本案原告章帆的诊疗过程中是否存在医疗过错，该过错是否构成医疗损害；若构成医疗损害，其人身损害等级和医疗过错的责任程度进行鉴定。2019年7月11日上海市浦东新区医学会作出沪浦医损鉴[2018]024号医疗损害鉴定意见书。根据送鉴资料、陈述、答辩、现场阅片，专家组综合分析认为：1.患者上腹部饱胀不适多年，影像学提示胆囊结石伴萎缩性胆囊炎，有手术指征。腹腔镜探查见十二指肠与胆囊区粘连严重，转行开腹手术切除胆囊处理恰当。术后出现黄疸经检查发现胆管损伤行胆肠吻合术，术式合理。目前患者肝功能恢复良好，B超、CT未见明显异常。2.医方病历资料书写欠规范；与患者沟通不充分，手术知情同意书告知不详尽，手术风险告知不全面，未提及术后可能出现胆道、肠道损伤等意外与后续处理方式。医方术前对病情评估不足，对手术难度及风险预判不足，此与患者胆管损伤有一定因果关系。3.患者为胆囊结石伴萎缩性胆囊炎，局部粘连严重，造成肝门部解剖结构不清，很大程度上增加了手术难度，在现有医学技术水平条件下，胆管损伤难以完全避免。故医方承担轻微责任。鉴定意见：1.本例属于对患者人身的医疗损害。2.新华医院在医疗活动中存在术前对病情评估不足，对手术难度及风险预判不足的医疗过错，与患者章帆胆管损伤的人身损害结果存在一定的因果关系。3.参照《医疗事故分级标准(试行)》，患者的人身损害等级为四级。4.本例医疗损害医方的责任程度为轻微责任。原告对该鉴定意见不服，申请重新鉴定。我院遂委托上海市医学会对此进行重新鉴定。该会于2020年7月24日作出沪医损鉴[2020]031号医疗损害鉴定意见书。根据送鉴资料，专家组分析认为：1.手术方案可行：患者经超声、上腹部CT检查确诊胆囊结石，拟行腹腔镜下胆囊切除术，因5月12日术中发现胆囊三角关系不清，遂中转开腹行胆囊切除术。医方的手术方案可行。2.胆囊切除手术操作有欠缺：患者中转开腹行胆囊切除术，5月16日、5月17日查肝功能示转氨酶及胆红素明显升高，5月17日超声示左右肝管汇合处管腔截断，左右肝管及肝内胆管扩张；CT示胆囊术后改变，肝内胆管扩张伴少量积气，胆总管显影不清；ERCP见胆总管下段直径0.4cm，显影胆管约3cm，胆管中上段未显影。5月18日患者开腹行胆肠Roux-en-Y吻合术，术中见胆总管中段截断。故本例患者术后黄疸考虑为胆囊切除术中胆管损伤导致胆道梗阻。3.原因力分析：胆囊切除术中胆总管损伤在临床上有一定的发生率，胆囊结石行胆囊切除术系患者自身疾病所需。术中见肝脏与膈肌轻度粘连，十二指肠与胆囊区粘连严重，胆囊三角区粘连严重，腹腔局部组织粘连增加了手术的难度，在一定程度上增加了损伤周围组织的几率。以上为本例患者发生胆管损伤的主要原因。医方手术操作有欠缺也是导致胆管损伤的原因之一。4.存在其他不足：本例胆囊切除术的手术知情同意书落款日期为2017年5月20日，胆囊切除术的实施日期为2017年5月12日，医方医疗文书不规范。5月16日肝功能检查示总胆红素150.4umol/L，医方未及时行腹部超声、CT等检查，5月17日完善超声、CT、ERCP等检查，5月18日行胆肠Roux-en-Y吻合术。根据2013版《胆管损伤的诊断和治疗指南》，只有1/3-1/2的胆管损伤能够被告及时诊断，胆管损伤后外科手术时机可分为即时处理、早期处理和延期处理，早期修复为审理中，我院委托上海市医学会对章帆医疗损害所致伤残后的休息期、护理期、营养期进行评估。该会于2020年11月11日作出沪医三期鉴[2020]039号医疗损害三期鉴定意见书。三期评估意见：被鉴定人的1.休息期为135天2.护理期为135天3.营养期为135天。其中医疗过失参与度为次要责任。原告为本次诉讼聘请律师，支付律师费5000元。本院认为，公民享有身体、健康权。由于过错侵害他人身体、健康的，应当承担民事责任。参照上海市浦东新区医学会、上海市医学会的鉴定意见书，被告在医疗活动中存在病历资料书写欠规范、与患者沟通不充分，手术知情同意书告知不详尽，手术风险告知不全面、术前对病情评估不足，对手术难度及风险预判不足、医方手术操作有欠缺等医疗过错，与原告章帆胆管损伤的人身损害结果存在一定的因果关系，构成了侵权，本院确认责任程度为30%，伤残等级为XXX伤残。原告主张伤残等级为XXX伤残，并要求被告承担全部赔偿责任无事实和法律依据。本起医疗事故造成的各项损失据实确定如下：(一)医疗费，根据原、被告提供的票据、清单，以及双方的质证意见，本院确认医疗费包含1.江苏省中医院医疗费经双方确认为6904.74元2.首钢水钢总医院医疗费凭据确认为2064.53元3.海南省临高县中医院医疗费凭据确认为380.87元4.昆明医科大学第一附属医院医疗费凭据确认为118.7元5.江苏大学附属医院医疗费凭据确认为102元6.被告医院预付款3万元以及欠费35,434.5元，共计75,005.34元；(二)住院伙食补助费，以每天20元为标准，计算115天；(三)营养费，原告主张并无不当，予以支持；(四)护理费，原告配偶杨云霞自动辞职，无法认定与本期医疗纠纷的必然联系，且原告提供的杨云霞的薪酬发放表形式有欠缺，也无法证明其实际工资收入，更无法证明因照顾原告而误工产生的损失。故护理费以每日80元计算135天;(五)误工费，根据原告提供证据，原告收入来源三部分，一是来源于水城钢铁(集团)有限责任公司的退休工资，二是来源于水城钢铁(集团)工贸有限责任公司总经理收入，三是来源于贵阳金城达贸易有限公司咨询师和业务经理收入。第一部分并未因医疗损害而减少，故不予支持；第二部分，原告在2016年10月被免去水城钢铁(集团)工贸有限责任公司党委书记、党委委员、纪委书记职务，并建议解聘其水城钢铁(集团)工贸有限责任公司总经理职务，原告提供的收入都是2016年期间的，而住院时间在2017年5月，故难以证明因医疗损害产生误工损失；第三部分，原告提供了聘任书(2016年11月-2018年10月)、收入证明(2016年11月-2017年5月)、薪酬发放表(2016年11月-2017年4月)、解聘通知书(2017年6月15日)，可以证明其在内退后在贵阳金城达贸易有限公司任职，并于2017年6月因个人身体原因辞去在该公司所任职务，工资收入确实受到损失，故本院采信原告证据，该部分收入以每月25,000元计算，计算135天；(六)残疾赔偿金，以每年73,615元计算20年，伤残系数0.3；原告坚持认为构成XXX伤残，要求按照0.8系数计算并无依据；(七)精神损害抚慰金，依法确认为15,000元；(八)交通费，原、被告达成一致意见，本院予以确认；(九)住宿费，原告虽未提供票据，但考虑到原告系外地来沪就医，会产生一定的住宿费，酌情认可800元；(十)律师费，原告主张并无不当，本院予以支持；(十一)鉴定费，原、被告达成一致意见，本院予以确认。依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十二条、第五十四条之规定，判决如下：一、被告上海交通大学医学院附属新华医院应于本判决生效之日起十日内赔偿原告章帆医疗费22,501.6元；二、被告上海交通大学医学院附属新华医院应于本判决生效之日起十日内赔偿原告章帆住院伙食补助费690元；三、被告上海交通大学医学院附属新华医院应于本判决生效之日起十日内赔偿原告章帆营养费1620元；四、被告上海交通大学医学院附属新华医院应于本判决生效之日起十日内赔偿原告章帆护理费3240元；五、被告上海交通大学医学院附属新华医院应于本判决生效之日起十日内赔偿原告章帆误工费33,750元；六、被告上海交通大学医学院附属新华医院应于本判决生效之日起十日内赔偿原告章帆残疾赔偿金132,507元(履行时,需扣除原告章帆应支付被告上海交通大学医学院附属新华医院医疗费35,434.5元)；七、被告上海交通大学医学院附属新华医院应于本判决生效之日起十日内赔偿原告章帆精神损害抚慰金4500元；八、被告上海交通大学医学院附属新华医院应于本判决生效之日起十日内赔偿原告章帆交通费300元；九、被告上海交通大学医学院附属新华医院应于本判决生效之日起十日内赔偿原告章帆住宿费240元；十、被告上海交通大学医学院附属新华医院应于本判决生效之日起十日内赔偿原告章帆律师费5000元。未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费9842元，由原告章帆负担6889.4元，被告上海交通大学医学院附属新华医院负担2952.6元；鉴定费8800元，由被告上海交通大学医学院附属新华医院负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于上海市第二中级人民法院。审 判 员 冯娇君二〇二〇年十二月十七日法官助理 孙婵琦书 记 员 施韫赟附：相关法律条文《中华人民共和国侵权责任法》第十六条侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。第二十二条侵害他人人身权益，造成他人严重精神损害的，被侵权人可以请求精神损害赔偿。第五十四条患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。