河南省濮阳县人民法院民 事 判 决 书（2020）豫0928民初6619号原告：焦兴谈，男，2002年6月1日出生，汉族，住河南省濮阳县。法定代理人：焦美胜，男，1973年1月16日出生，汉族，住址同上。系原告焦兴谈父亲。委托诉讼代理人：杨**军，河南晟灿律师事务所律师。被告：中国人民健康保险股份有限公司深圳分公司。统一社会信用代码：91440300781368528U。住所地：广东省深圳市南山区科技南八路12号超多维科技大厦13楼A单元。负责人：王彤，系该公司总经理。委托诉讼代理人：何粉荣、亚圣君，广东瑞霆律师事务所律师。原告焦兴谈诉被告中国人民健康保险股份有限公司深圳分公司(以下简称健康保险深圳分公司)人身保险合同纠纷一案,本院于2020年9月24日受理后,依法适用简易程序,公开开庭进行了审理。原告焦兴谈的委托诉讼代理人杨**军,被告人民健康保险深圳分公司的委托诉讼代理人何粉荣到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告焦兴谈向本院提出诉讼请求：1、依法判令被告支付原告医疗费截止2020年10月12日共计902444.1元，××保险金10000元；2、本案诉讼费由被告承担。事实与理由：2019年12月22日原告通过网上向被告保险公司投保了“××保险”，“人保健康金福保质子重离子医疗保险”，××保险”等保险，医疗保险金限额500万元，××保险金限额10000元，保险期限为1年。原告焦兴谈于2020年2月22日22时15分许，在濮阳县××村南路口发生交通事故，导致原告焦兴谈严重受伤。事故发生后原告被送往濮阳市人民医院抢救治疗，诊断为：重症颅脑外伤，左侧股骨骨折，多发伤。原告被送往重症监护病房治疗。因原告伤情很重，一直处于昏迷状态，经医生建议转入郑州大学第一附属医院治疗，出院诊断为重度颅脑损伤、多发脑挫裂伤、去骨瓣减压术、血肿清除术。根据医嘱又转入郑州大学第五附属医院，原告伤情严重，一直处于昏迷状态，现处于治疗中。根据原告向被告保险公司投保的事实，属于被告保险公司理赔范围，应在500万元限额内承担支付保险金的责任，同时被告保险公司还应支付××保险金10000元，为维护原告的合法权益，诉至法院，请求依法判如所请。被告健康保险深圳分公司辩称，1、答辩人认为此次保险事故属于责任免除情形，答辩人依该约定免赔，不承担保险责任。根据保险合同约定被保险人酗酒、主动吸食或注射毒品；被保险人酒后驾驶、无合法有效驾驶证驾驶机动车或驾驶无有效行驶证的机动车，保险公司不承担保险责任；同时，××进行了详细列举了因酗酒、酒后驾驶不在保障范围内的情形；其次，濮阳县公安局交通警察大队《道路交通事故证明》第41092812020000109号载明“…因车速过快致使车辆失控撞倒道路南侧树木及交通标志牌后又翻倒到道路北侧干河沟内…导致焦兴谈和焦兴典受伤以及车辆严重损坏的道路交通事故。”及“焦兴谈血液中的乙醇含量为157.2㎎/100ml，焦兴典血液中的乙醇含量为146.2㎎/100ml，均达到醉驾标准…。”可见本案原告属于酗酒情形且达到醉酒标准，属于双方之间责任免除约定的情形；再次即使无法判断本案中车辆驾驶人，无论焦兴谈、焦兴典谁是驾驶人，搭乘一方明知当时驾驶人酒后驾驶不但未制止，反而乘坐，将自己和驾驶人置于可以预见的危险之中，未尽到对自己或他人的安全注意义务。2、保险人已履行明确提示说明义务，已就免责条款做出了详细的提示、说明和解释。根据《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十二条规定，通过网络、电话等方式订立的保险合同，保险人以网页、音频、视频等形式对免除保险人责任条款予以提示明确说明的，人民法院可以认定其履行了提示和明确说明义务；其次，投保人通过网络投保，按照网页设计流程都需“同意并继续”，页面有用蓝色标注的保险条款及投保须知等，合同明确载明“凡免除或减轻本公司责任的条款均以黑体字加下划线方式在条款中标示，请投保人特别注意。”3、本案未经过法定程序或宣告或被认定原告本人为无民事行为能力人，原告的父亲焦美胜的法定代理人的身份无法确认，无权直接代为行驶诉讼权利。经审理查明:2020年2月22日22时15分许，在下张209省道57公里100米濮阳县××村南路口，豫Ｊ×××××号小型轿车沿鲁河乡田新路由西向东行驶至西杨什八郎村南路口时，因车速过快致使车辆失控撞倒道路南侧树木及交通标志牌后又侧翻到道路北侧干河沟内，将车内人员焦兴谈和焦兴典甩出车外，造成焦兴谈和焦兴典受伤以及车辆严重损坏的道路交通事故。2020年8月21日，濮阳县公安局交通警察大队作出第4109281202000001091号道路交通事故证明：道路交通事故基本事实无法查清、成因无法判定的，公安机关交通管理部门应当出具道路交通事故证明，载明道路交通事故发生的时间、地点、当事人情况及调查得到的事实，分别送达当事人，并告知申请复核、调解和提起民事诉讼的权利、期限。该事故无法判定当事人责任。原告提交由河南省濮阳县公安局交通警察大队委托广东京珠司法鉴定所出具的司法鉴定意见书：无法判断豫Ｊ×××××号轿车驾驶人。事故发生后于2020年2月23日原告焦兴谈被送往濮阳市人民医院救治，入院诊断：脑挫伤创伤性蛛网膜下腔出血枕骨骨折额骨骨折顶骨骨折蝶骨骨折肺挫伤髋臼骨折股骨骨折颅骨去骨瓣减压术脑疝吸入性肺炎失血性休克，花费医疗费193723.15元，住院26天，于2020年3月19日出院，出院医嘱：转上级医院进一步治疗，注意路途风险。长期医嘱显示：呼吸机辅助呼吸开始日期为2020年2月23日，停止时间为2020年3月16日。2020年3月19日到郑州大学第一附属医院住院治疗，入院诊断：重度颅脑损伤多发脑挫裂伤去骨瓣减压术后血肿清除术后双侧顶骨、右侧颞骨、多发椎体骨折、左侧耻骨。髋臼及股骨近端多发骨折左侧腓骨骨折肺挫伤肺部感染气管切开术后脑积水脑室腹腔分流管置入术后陈旧性左股骨骨折切开复位钢板内固定术后症状性癫痫[继发性癫痫]贫血肝功能不全，住院42天，花费医疗费458149.61元，于2020年4月30日出院，出院医嘱：建议继续治疗。2020年4月28日到郑州大学第五附属医院住院治疗，入院诊断：头部外伤（特重型）去骨瓣减压术后颅骨缺损修补术后脑室腹腔分流术后全身多处骨折肺炎，住院171天，花费医疗费256147.4元。于2020年10月16日出院，出院医嘱：继续康复功能、高压氧等促醒治疗；专科继续治疗；定期神经外科复查。以上住院期间医疗费共计908020.16元。焦兴谈在被告健康保险深圳分公司投保有××保险，基本保险金额4000000元；人保健康金福保质子重离子医疗保险，基本保险金额1000000元；××保险（2018款），基本保险金额10000元；以上保险期间1年，缴费年期1年，缴费频次：月缴。保险期限自2019年12月23日00时至2020年12月22日24时。××保险条款、××保险（2018款）名词释义7.4××（12）深度昏迷因疾病或意外伤害导致意识丧失，对外界刺激和体内需求均无反应，且已经持续使用呼吸机及其他生命维持系统96小时以上；（55）开颅手术指因外伤、颅内肿瘤或脑动脉瘤破裂，被保险人实际接受了全麻下进行的颅骨切开手术，以清除脑内血肿、切除肿瘤或夹闭破裂动脉瘤的手术治疗。××保险（2018款）2.3.2××保险金被保险人因意外伤害原因满后因意外伤害之外的其他原因，××（一种或多种），××保险金，同时本合同终止。另查明，河南省濮阳县人民法院2020年11月9日作出（2020）豫0928民特463号民事判决书：一、宣告焦兴谈为无民事行为能力人。二、指定焦美胜为焦兴谈的监护人。上述事实,有当事人陈述、道路交通事故证明、××保险保险条款及开庭笔录等证据附卷佐证。本院认为,被告健康保险深圳分公司是否应以合同载明的免责条款免去支付保险金的责任是双方争议的焦点。被告辩称焦兴谈酗酒、酒后驾驶、无合法有效驾驶证驾驶机动车或驾驶无有效行驶证的机动车，交通警察大队出具的事故证明书中并没有认定涉案车辆的驾驶人，被告健康保险深圳分公司也无证据证明焦兴谈醉酒驾驶、无证驾驶机动车，根据现有证据无法证明焦兴谈符合保险合同约定的免责情形。原告诉求2020年10月12日之前已发生医疗费计款902444.1元，提供有正式医疗费票据，符合法律规定，本院依法予以认定；原告诉求赔付××保险（2018款）保险金10000元，符合保险合同约定，本院依法予以认定，以上共计912444.1元（2020年10月12日已支付医疗费902444.1元+××保险保险金10000元）。《中华人民共和国民事诉讼法》第五十七条规定，无诉讼行为能力人由他的监护人作为法定代理人代为诉讼，原告焦兴谈遭受到伤害后，经申请，法院宣告其为无民事行为能力人并指定焦美胜为其监护人，原告受伤后一直处于昏迷状态，其父亲作为法定代理人起诉符合法律规定。案经调解无果，依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第二十二条第一款、及《中华人民共和国民事诉讼法》第五十七条、第六十四条第一款之规定,判决如下:被告中国人民健康保险股份有限公司深圳分公司于本判决生效后十日内向原告焦兴谈赔付保险金912444.1元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费6462元，由被告中国人民健康保险股份有限公司深圳分公司负担。如不服本判决，可在收到本判决书之日起十五日内，向本院提交上诉状，并按当事人的人数提供副本，上诉于濮阳市中级人民法院。审判员  刘怀中二〇二〇年十二月三日书记员  李 阳