广东省深圳市中级人民法院民 事 判 决 书(2020）粤03民终3485号上诉人（原审被告）：美亚财产保险有限公司深圳分公司。负责人：王希立，该公司总经理委托诉讼代理人：陈胜南。委托诉讼代理人：李雪莹。被上诉人（原审原告）：杨正青。委托诉讼代理人：庄展坤。上诉人美亚财产保险有限公司深圳分公司（以下简称美亚公司）因与被上诉人杨正青人身保险合同纠纷一案，不服广东省深圳市罗湖区人民法院(2019)粤0303民初31101号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭进行审理，本案现已审理终结。美亚公司上诉请求：1.撤销深圳市罗湖区人民法院（2019)粵0303民初31101号民事判决；2.依法改判驳回杨正青一审提出的全部诉讼请求；3.本案诉讼费用由杨正青承担。事实与理由：一、一审判决认定，美亚公司于投保时的《健康声明》中询问的“呼吸系统疾病如肺气肿、××等”应作限缩性理解为仅指肺气肿、××疾病，在认定事实和适用法律上均属错误。1.2019年1月30日，杨正青以×公司员工的身份，通过员工保险平台向美亚公司提出投保申请。在投保过程中，美亚公司的《健康声明》载明：“如任何申请参保的人员现在或过去曾患有如下疾病，或因此接受过任何治疗，或被医生建议进行进一步的检查或治疗的，保险公司不接受其参保申请：呼吸系统疾病如肺气肿、××等”。美亚公司询问的主要内容为呼吸系统疾病，指向非常清楚和明确。“呼吸系统疾病”后面关于“如……等”的内容仅系举例供申请参保人员参考，其中“如”字为举例用语，用于所举例子前；“等”字指列举未尽。美亚公司在本案《健康声明》中的上述询问系指向呼吸系统疾病的意思表示，不存在任何歧义。根据《中华人民共和国保险法》第30条关于“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释”的规定，杨正青对于合同条款存在异议的，应当首先按照通常理解予以解释。一审判决在未对本案上述《健康声明》的内容的通常理解进行分析认定的情况下，直接对上述内容掐头去尾，认定应限缩理解为仅指肺气肿、××疾病，在认定事实和适用法律上均属错误。二、杨正青在签订本案保险合同时隐瞒其已经发现存在右肺中叶纤维灶、肺部磨玻璃结节、左肺下叶内前基底段实性结节，并前往医院就诊和被医生建议进一步检查的事实，故意违反了如实告知义务，美亚公司据此有权解除保险合同，且不承担给付保险金的责任。根据美亚公司一审提交的体检报告、门诊病历和住院病历等证据显示：2018年12月21日，杨正青经体检发现右肺中叶纤维灶、肺部磨玻璃结节、左肺下叶内前基底段实性结节，医生建议其前往呼吸内科接受诊治。2018年12月25日，杨正青前往医院呼吸内科就诊，医生建议3个月后(即2019年3月25日左右)做胸部HRCT。2019年1月30日，杨正青向美亚公司投保本案保险，并对健康声明中关于其身体健康状况予以隐瞒和否认。2019年6月11日(本案重大疾病保险合同的等待期于2019年5月2日届满)，杨正青前往医院复查HRCT，随后入住医院。2019年6月23日出院。2019年7月5日，杨正青提起本案重大疾病保险金索赔程序。如上所述，杨正青在投保前已查明肺部存在磨玻璃结节和实性结节，并在就诊后被医生建议作进一步的HRCT检查，一审庭审中杨正青也确认其投保时已仔细阅读了《健康声明》的内容，其在投保过程中针对健康声明的内容所作的对美亚公司隐瞒其身体状况的行为，无疑违反了如实告知义务，且属于故意违反。杨正青所隐瞒的身体健康状况也最终被确诊为其在本案中据以索赔的肿瘤疾病，杨正青隐瞒的身体健康状况和其主张的本案保险事故有严重和直接的影响。美亚公司基于杨正青前述故意违反如实告知义务的情形，有权解除本案保险合同,并无需承担给付保险金责任。三、一审判决在医院所作诊断内容前后不一致的情况下，未考量手术临床诊断和病理诊断系最终诊断的依据，其效力更为优先的事实，而简单以医院作出的时间在后的诊断作为认定依据，认定杨正青所患疾病为微浸润性腺癌，认定事实错误。杨正青右肺之肿瘤疾病在住院过程中存在多次不同的诊断结果，其中：2019年6月17日的手术记录中，术后临床诊断为“原位腺癌”；2019年6月21日的病理检查报告中，病理诊断为“原位腺癌伴微小浸润”（注：该病理报告的结论于2019年6月25日被调整，于“原位腺癌伴微小浸润”的诊断结论后增加了“（等同于微浸润性腺癌，Minimallyinvasivecarcinoma)”的字样，但没有说明调整的原因）；2019年6月23日的出院小结中，诊断为微浸润性腺癌。而原位癌和微浸润性腺癌属于癌症病变前期的不同阶段，属于不同的两种癌症疾病，二者无法等同。根据杨正青的住院病历显示，其术后临床诊断和术后病理诊断均为原位癌；出院诊断应基于该2项诊断意见作出，而本案出院小结的诊断意见与该2项诊断意见相左，缺乏依据，一审判决以时间在后的诊断意见为认定依据，而未考量术后临床诊断和术后病理诊断才是诊断结论的依据和基础，一审判决关于采信时间在后的诊断结论并据此认定杨正青所患疾病为微浸润性腺癌，认定事实均属错误。四、此外，杨正青的病历显示杨正青曾于2017年4月在深圳市第二人民医院就诊，并被确诊患有肾绞痛、泌尿道感染、肾和输尿管结石等疾病。美亚公司的《健康声明》载明“如任何申请参保的人员现在或过去曾患有如下疾病，或因此接受过任何治疗，或被医生建议进行进一步的检查或治疗的，保险公司不接受其参保申请：……泌尿系统疾病如肾炎、肾病综合征、肾功能异常等”。而杨正青在投保过程中对于美亚公司列明的健康状况，否认其曾患有泌尿系统疾病。美亚公司基于杨正青违反前述如实告知义务的情形，也有权解除本案保险合同。综上，美亚公司认为，一审判决在认定事实和适用法律上，均属错误，请求依法予以改判。杨正青答辩称：一、一审判决认定事实清楚，适用法律准确，应予以维持。二、美亚公司的上诉主张既没有事实依据，也没有法律依据，应当予以驳回。三、美亚公司在上诉状中关于保险合同解除的主张应当在一审中提起反诉请求，但美亚公司并没有这样做。杨正青向一审法院起诉请求：1.判令美亚公司继续履行合同号为WS×的保险合同；2.判令美亚公司支付杨正青重大疾病保险金20万元；3.判令美亚公司承担本案诉讼费用根据当事人陈述和经审查确认的证据，一审法院认定事实如下：1.2019年2月1日，杨正青通过网络向美亚公司投保“×家庭”《美亚×员工家属商业人身保险计划保险》，保险合同号为：WS×，保险期间自2019年2月1日至2020年1月31日，其中重大疾病保险金额为20万元。根据上述保险合同所附《美亚附加健康互爱重大疾病团体疾病保险条款》：被保险人于等待期后，首次发病并被专科医生确诊为患有合同约定的疾病或需接受合同约定的手术，保险人按照保险单约定赔付保险金，其中合同承保项目含恶性肿瘤，但原位癌不在保障范围内。2.在上述投保过程中，杨正青按照美亚公司提供《健康声明》格式文本确认其现在或过去均未曾患有包括“呼吸系统疾病如肺气肿、××等”在内的疾病，“或因此接受过治疗，或被医生建议进行进一步的检查或治疗”，同意美亚公司对其“在参保前已存在上述情形时不承担任何保险责任”。美亚公司确认合同订立过程中未提供咨询服务，但声称网页上有列明人工服务电话。3.2018年12月19日，杨正青在北京大学深圳医院进行体检，体检报告显示“右肺上叶后段磨玻璃结节及左肺下叶前基底段实性结节，建议随访；右肺中叶内侧段少许纤维灶”。2018年12月25日，杨正青以“体检发现肺小结节”到北京大学深圳医院门诊就诊，初步诊断为“肺部阴影”，处理意见为“三月后复查胸部HRCT”。4.2019年6月11日，杨正青因病到北京大学深圳医院就诊，经复查胸部HRCT显示“右肺上叶后段及左肺下叶背段结节（较前略有进展），右肺中叶少许纤维灶；建议胸腔镜切除”。杨正青的治疗记录对其所患疾病有多处不同表述：6月17日《手术记录》显示“考虑为原位腺癌”。6月21日《病理检验报告单》载明“左下肺背段及结节”考虑为原位腺癌，局灶可疑微小浸润。6月23日《入院记录》显示最后诊断为“右上肺微浸润性腺癌，左下肺原位腺癌局灶可疑微小浸润”。6月23日《住院病案》显示出院诊断为“右上肺微浸润性腺癌，左下肺原位腺癌”，病理诊断为“右上后段及结节微浸润腺癌，左下肺背段原位腺癌”。6月25日《病理检验报告单》载明“右肺上叶后段及结节”考虑为原位腺癌伴微小浸润（等同于微浸润性癌）。5.2019年7月5日，杨正青向美亚公司提出索赔申请。2019年7月31日，美亚公司以杨正青于2018年12月19日体检发现“右肺上叶后段磨玻璃结节及左肺下叶前基底段实性结节，右肺中叶内侧段少许纤维灶”及2018年12月25日到医院就诊被建议“三月后复查胸部HRCT”为由，主张杨正青未履行如实告知义务，以及被确诊疾病原位癌不在保障范围内，决定解除案涉人身保险合同并拒绝赔付保险金。一审法院认为，本案系人身保险合同纠纷。杨正青与美亚公司之间的人身保险合同系双方当事人真实意思表示，其内容不违反法律和行政法规的强制性规定，合法有效。正如杨正青在一审庭审中所指出的，按照科学分类，所谓“呼吸系统疾病”有数百种之多，其中包括感冒、咽炎之类，故美亚公司提供的格式文本《健康声明》中询问是否患有“呼吸系统疾病如肺气肿、××等”应限缩理解为仅指肺气肿、××疾病，即使理解上有歧义，亦应作出不利于格式文本提供方即本案美亚公司的解释，故一审法院对美亚公司有关杨正青未履行如实告知义务的主张不予采纳，美亚公司解除合同的理由不能成立。至于杨正青所患疾病究竟是原位腺癌还是微浸润性癌，杨正青的病历资料中有不同表述，但时间在后的资料均明确诊断为微浸润性癌，或“原位腺癌伴微小浸润（等同于微浸润性癌）”，美亚公司有关应以手术中诊断为准的主张没有事实和法律依据，一审法院不予采纳，故杨正青所患疾病在案涉合同保障范围内，美亚公司应按合同约定赔付保险金20万元。综上所述，美亚公司应继续履行案涉保险合同，并就杨正青所患微浸润性腺癌赔付保险金。一审法院依照《中华人民共和国保险法》第十五条、第二十三条、第三十条及《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条之规定，判决：一、美亚公司继续履行其与杨正青之间的合同号为WS×的《美亚×员工家属商业人身保险计划保险》。二、美亚公司应于判决生效后十日内赔付杨正青保险金人民币20万元。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费人民币750元，由美亚公司负担。上述费用杨正青已预付，美亚公司应在一审判决生效之日起十日内迳付杨正青。二审中，杨正青对一审法院认定的事实没有异议。美亚公司对一审法院认定的事实提出异议并补充称：一审判决事实认定第一点，投保时间应当是2019年1月30日，2019年2月1日是保单生效时间，等待期为90日；第二点《健康声明》内容有遗漏，应当是“对于曾患有以下疾病，或因此接受过任何治疗，或被医生建议进行进一步的检查或治疗的，保险公司不接受该人员的参保申请，请不要为其申请参保本保险”，《健康声明》第三段中提示，如果没有如实告知的，可能导致保险公司解除保险合同，并不承担相应保险责任。并且，杨正青一审提交的证据一在投保页面右上角明确显示有售前咨询和购买问题请拨打“400-820-×”，因此并非“声称”网页上有列明人工服务电话；另外法院查明遗漏了杨正青在一审时确认其投保过程中仔细阅读了《健康声明》，但没有拨打售前咨询电话；第四点，2019年6月23日的出院诊断，关于右上肺为微浸润性腺癌则没有相应的病理检验依据。6月25日显示的病理检验报告，是在杨正青出院后根据6月23日的出院诊断对于6月21日的病理检验报告进行修改的。本院对双方当事人均无异议的事实予以确认。对美亚公司提出异议的事实，本院认定如下：一、杨正青投保的时间为2019年1月30日，保险期间为2019年2月1日至2020年1月31日，等待期为90日。二、美亚公司在杨正青投保使用的员工保险平台上列明人工服务电话“400-820-×”。杨正青在一审中确认其投保过程中仔细阅读了《健康声明》，但没有拨打售前咨询电话。三、美亚公司有关医院2019年6月25日的病理报告是根据6月23日的出院诊断修改形成的主张，没有提供相应的证据证明，本院不予采纳。本院认为，本案为人身保险合同纠纷。根据双方当事人的诉辩主张，本案二审的争议焦点为：一、杨正青是否违反如实告知义务；二、杨正青所患疾病是否属于美亚公司的承保范围。关于争议焦点一。杨正青于2019年1月30日投保当时确认了美亚公司提供的格式文本“健康声明”，确认其“现在或过去均未曾患有呼吸系统疾病如肺气肿、××等，以及泌尿系统疾病如肾炎、肾病综合征、肾功能异常等疾病，或因此接受过任何治疗，或被医生建议进行进一步的检查或治疗”。本院认为，鉴于呼吸系统疾病种类繁多、轻重不一，对于“呼吸系统疾病如肺气肿、××等”这一表述，按通常理解应为包括肺气肿、××在内的,与肺气肿、××性质及严重程度相当的呼吸系统疾病。对于杨正青来说，其作为投保人并不能判断其投保前就医被诊断的“右肺上叶后段磨玻璃结节及左肺下叶内前基底段实性结节以及右肺中叶内侧段少许纤维灶”是否是与肺气肿、××性质及严重程度相当的疾病。虽然美亚公司在投保的员工保险平台上附有售前咨询电话“400-820-×”，但并未要求投保人在投保前必须进行咨询，因此，杨正青在投保前没有进行咨询，并确认“健康声明”的行为没有违反投保人的如实告知义务。同理，对于美亚公司有关杨正青投保前曾患有肾绞痛、泌尿道感染、肾和输尿管结石等疾病违反如实告知义务的主张，也不予以采纳。综上，美亚公司主张杨正青违反如实告知义务、要求解除本案人身保险合同，依据不足，本院不予支持。关于争议焦点二。虽然北京大学深圳医院出具的杨正青2019年6月21日病理检查报告中，病理诊断为“‘右肺上叶后段及结节’考虑为原位腺癌伴微小浸润”，但该报告单底部载明“此报告单仅供临床医师在诊疗疾病时参考”，并不是最终的诊断结论。杨正青2019月6月23日的出院小结载明“术后病理检查显示‘右肺上叶后段及结节’考虑为微浸润性腺癌，‘左下肺背段及结节’考虑为原位腺癌，局灶可疑微小浸润”；2019年6月25日医院出具的相同检材的病理诊断补充报告载明“‘右肺上叶后段及结节’考虑为原位腺癌伴微小浸润（等同于微浸润性腺癌）”并备注本例经科内集体讨论。综合以上证据，应当认定杨正青患有微浸润性腺癌而非原位癌，属于本案人身保险合同承保的疾病种类，美亚公司应当按照约定承担保险责任。综上所述，一审判决认定事实虽有瑕疵，但裁判结果正确，本院依法予以维持。根据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项、《最高人民法院关于适用的解释》第三百三十四条之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。本案二审受理费人民币1500元（上诉人美亚保险有限公司深圳分公司已预交），由上诉人美亚保险有限公司深圳分公司负担。本判决为终审判决。审判长 胡  曲  云审判员 石    磊审判员 林  建  益二〇二〇年十二月二十五日书记员 陈永雪（兼）附法律条文：1.《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；（三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；（四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。2.《最高人民法院关于适用的解释》第三百三十四条原判决、裁定认定事实或者适用法律虽有瑕疵，但裁判结果正确的，第二审人民法院可以在判决、裁定中纠正瑕疵后，依照民事诉讼法第一百七十条第一款第一项规定予以维持。