安徽省合肥市庐阳区人民法院 民 事 判 决 书 （2020）皖0103民初15902号 原告：刘洁,男,汉族,1998年6月22日出生,住贵州省绥阳县。 委托诉讼代理人：花世铭，安徽中天恒律师事务所律师。 被告:华夏人寿保险股份有限公司合肥中心支公司,住所地合肥市庐阳区濉溪路278号财富广场二期A幢商103、103中、103上，统一社会信用代码91340100055761528M。 负责人:陈力，总经理。 委托诉讼代理人：余小凤，北京大成（合肥）律师事务所律师。 委托诉讼代理人：孙仁桂，北京大成（合肥）律师事务所实习律师。 原告刘洁与被告华夏人寿保险股份有限公司合肥中心支公司（以下简称华夏人寿保险公司）人身保险合同纠纷一案，本院受理后，依法适用简易程序公开开庭审理了本案。原告刘洁的委托诉讼代理人花世铭，被告华夏人寿保险公司的委托诉讼代理人余小凤、孙仁桂均到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告刘洁向本院提出诉讼请求：一、判决被告给付原告保险金20万元;二、判决诉讼费由被告负担。 事实与理由：2017年2月25日,原告刘洁母亲张家翠为被保险人刘洁在被告处投保了华夏常青树重大疾病保险(2016),保险合同编号8808110357240288,保险单载明投保人为张家翠,被保险人为刘洁;合同成立日为2017年2月25日,生效日为2017年3月01日零时,保险金额20万元。保险合同签订后,投保人张家翠支付了保险费。2020年5月12日,原告在遵义市第一人民医院入院治疗。2020年6月11日转到首都医科大学附属北京天坛医院检查并住院进行手术治疗,2020年7月2日刘洁出院。首都医科大学附属北京天坛医院入院诊断1.颅咽管瘤2.脑室腹腔分流术后,出院诊断1.颅咽管瘤2.脑室腹腔分流术后。原告因为疾病花费了30万元左右。原告向被告提出理赔申请,2020年9月4日,被告作出《拒绝给付保险金通知书》,认为原告所患疾病系先天性疾病范畴,属于免责事项,不承担保险责任,并且单方面解除合同。原告认为,被告的拒赔行为是没有理由的,完全是在推卸理赔责任。被告没有任何依据认定原告所患疾病系先天性疾病范畴,原告咨询了北京的专家教授,他们都明确表示不是先天性疾病。 被告华夏人寿保险公司辩称：被答辩人刘洁所患颅咽管瘤系先天性疾病，根据保险合同答辩人不应承担给付保险金的责任。 无论是在百度百科还是第七版《外科学》、中国耳鼻咽喉颅底外科杂志上关于颅咽管瘤的定义都是颅内最常见的先天性肿瘤，其是由于胚胎在发育过程中常有上皮细胞小巢遗留即成为颅咽管瘤的组织来源，可见与颅咽管的胚胎发育密切相关，属于因先天性畸形导致的疾病。根据保险合同第2.2条责任免除第一款因下列情形之一在本合同有效期内导致被保险人身故、全残、进入疾病终末期阶段或患本合同所列的轻症疾病、重大疾病的，我们不承担给付各项保险金的责任：第（九）项遗传性疾病、先天性畸形、变形或染色体异常之条款，被答辩人所患颅咽管瘤不属于保险责任范围，答辩人不应承担本次事故的保险责任。 经审理查明：2017年2月25日,原告刘洁母亲张家翠为被保险人刘洁在被告处投保了华夏常青树重大疾病保险(2016),保险合同编号8808110357240288,保险单载明投保人为张家翠,被保险人为刘洁;合同成立日为2017年2月25日,生效日为2017年3月01日零时,保险金额20万元。保险合同签订后,投保人张家翠支付了保险费。 2020年5月12日,原告刘洁在遵义市第一人民医院入院治疗，2020年5月14日的《疾病证明书》诊断为：1.鞍区占位：颅咽管瘤。2.慢性颅高压。3.梗阻性脑积水。2020年5月12日原告在遵义市第一人民医院行脑室腹腔分流术。手术记录：全层切开头皮，剥离牵开，颅骨钻孔，切开硬脑膜。2020年6月11日转到首都医科大学附属北京天坛医院检查并住院进行手术治疗,2020年6月17日在首都医科大学附属北京天坛医院行内镜经鼻颅咽管瘤切除术。手术记录：采用分块切除的方法，全切除可见肿瘤。2020年6月19日北京市神经外科研究所神经病理科病理报告单病理诊断为：造釉细胞型颅咽管瘤，伴钙化（WHOI级）。2020年7月2日刘洁出院。首都医科大学附属北京天坛医院入院诊断1.颅咽管瘤2.脑室腹腔分流术后,出院诊断1.颅咽管瘤2.脑室腹腔分流术后。原告向被告提出理赔申请,2020年9月4日,被告作出《拒绝给付保险金通知书》,认为原告所患疾病系先天性疾病范畴,属于免责事项,不承担保险责任,并且单方面解除合同，并将退还保单现金价值3586.13元。 常青树重大疾病保险条款中的其中保险责任约定若被保险人因意外伤害，或于本合同生效或最后一次复效之日起90日后因意外伤害以外的原因，导致初次患本合同所列重大疾病的一种或多种，我们将按本合同的基本保险金额给付重大疾病保险金，同时本合同终止。保险条款中的重大疾病指“被保险人发生符合以下疾病定义所述条件的疾病（共77种）：包括1、恶性肿瘤：指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散，浸润和迫害周围追偿组织，可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其他部位的疾病。9.良性脑肿瘤-指脑的良性肿瘤，已经引起颅内压增高，临床表现为视神经乳头水肿、精神症状、癫痫及运动感觉障碍等，并危及生命。须由头颅断层扫描、核磁共振检查或正电子发射断层扫描等影像学检查证实，并须满足下列至少一项条件：1实际实施了开颅进行的脑肿瘤完全切除或部分切除手术；2.实际实施了对脑肿瘤进行的放射治疗。脑垂体瘤、脑囊肿、脑血管性疾病不在保障范围内”。另外保险合同2.2免责条款约定因遗传性疾病、先天性畸形、变形或染色体异常导致被保险人身故、全残、进入疾病终末期阶段或患本合同所列的轻症疾病、重大疾病的，保险公司不承担给付各项保险金的责任。 上述事实，有保险单、保险合同、保险条款、投保申请确认书、理赔结案通知书、原告的就诊检查报告单、住院病案、医疗费发票以及当事人陈述等予以证实。 本院认为：保险合同生效后，保险人即应按照合同约定承担保险责任，并在合同约定的条件成就或保险事故发生时赔付保险金。本案中，原被告双方对于保险合同依法成立并生效并无异议，但对于被保险人所患“颅咽管瘤”是否属于先天性疾病及是否适用免责条款存有争议，本院认为：首先，被告所提出的，被保险人所患病为先天性疾病，适用《华夏人寿保险股份有限公司常青树重大疾病保险（2016）条款》2.2条责任免除的主张，因其条款内容为“因下列情形之一，导致被保险人患本合同所列的轻症疾病、重大疾病的，我们不承担给付保险金的责任：……9、遗传性疾病，先天性畸形、变形或染色体异常；……”，也即须为患有“先天性畸形”，才符合适用该免责条款的条件，而被告方所提交的证据《外科学》中，虽能证明在医学研究领域，“颅咽管瘤”属于先天性疾病的结论，但却并不能证明其属于“先天性畸形”的范畴，即“先天性畸形”与“先天性疾病”无论是从医学概念，还是从理性正常人的理解角度，均不应归于同一内涵和外延。故对被告提出的被保险人所患疾病应适用免责条款的主张不予支持。因被保险人刘洁患有颅咽管瘤，病理诊断为：造釉细胞型颅咽管瘤，伴钙化（WHOI级），并进行了分块切除术，符合《华夏人寿保险股份有限公司常青树重大疾病保险（2016）条款》中关于“良性脑肿瘤”的定义描述及“实际实施了开颅进行的脑肿瘤完全切除或部分切除的手术”的条件要求，故被告应按照合同约定，履行保险合同义务，按照基本保险金额给付原告方重大疾病保险金。故对原告要求被告给付保险金20万元的诉讼请求予以支持。华夏人寿保险公司于庭审结束后向本院提交鉴定申请书，要求鉴定案涉颅咽管瘤是否属于先天性疾病以及属于保险合同规定的轻症疾病或者重大疾病哪一款进行鉴定。本院认为，保险合同中规定的先天性畸形属于免责范围，被告要求鉴定颅咽管瘤是否属于先天性疾病与本案待证的事实无关联性，另外案涉颅咽管瘤属于保险合同中的轻症疾病或者重大疾病哪一款是当事人根据其病案资料及病理诊断举证证明的事实，故本院对于华夏人寿保险公司的申请不予准许。综上，刘洁与华夏人寿保险公司形成合法有效的人身保险合同关系。双方应按合同的约定履行。刘洁在合同履行期间所患颅咽管瘤属于保险事故，被告依法承担保险理赔责任，即支付重大疾病保险金20万元。被告解除合同的条件不成立，当庭抗辩理由也不成立。依据《中华人民共和国保险法》第二条、第十三条、第十四条，第十七条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条一款之规定，判决如下： 被告华夏人寿保险股份有限公司合肥中心支公司于本判决生效之日起十日内支付原告刘洁重大疾病保险金20万元； 本案案件受理费减半收取为2150元，由被告华夏人寿保险股份有限公司合肥中心支公司负担。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提交副本，上诉于合肥市中级人民法院。 审判员  卢军燕 二〇二〇年十二月三十一日 书记员  胡静雯 附本案适用的法律条文： 《中华人民共和国保险法》 第二条本法所称保险，是指投保人根据合同约定，向保险人支付保险费，保险人对于合同约定的可能发生的事故因其发生所造成的财产损失承担赔偿保险金责任，或者当被保险人死亡、伤残、疾病或者达到合同约定的年龄、期限等条件时承担给付保险金责任的商业保险行为。 第十三条投保人提出保险要求，经保险人同意承保，保险合同成立。保险人应当及时向投保人签发保险单或者其他保险凭证。 保险单或者其他保险凭证应当载明当事人双方约定的合同内容。当事人也可以约定采用其他书面形式载明合同内容。 依法成立的保险合同，自成立时生效。投保人和保险人可以对合同的效力约定附条件或者附期限。 第十四条保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。 第十七条订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。 对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。《中华人民共和国民事诉讼法》 第六十四条当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。 当事人及其诉讼代理人因客观原因不能自行收集的证据，或者人民法院认为审理案件需要的证据，人民法院应当调查收集。 人民法院应当按照法定程序，全面地、客观地审查核实证据。