重庆市第一中级人民法院民 事 判 决 书（2020）渝01民终8797号上诉人（原审原告）：周贵兰，女，1975年3月1日出生，汉族，住重庆市潼南区。委托诉讼代理人:冉敬会，北京市中银（重庆）律师事务所律师。委托诉讼代理人:闫锋，北京市中银（重庆）律师事务所律师。上诉人（原审被告）：重庆市铜梁区中医院，住所地重庆市铜梁区巴川街道龙门街200号，统一社会信用代码125002244506294716。法定代表人：傅念生，院长。委托诉讼代理人：魏浩，该院职员。上诉人周桂兰因与上诉人重庆市铜梁区中医院（以下简称“铜梁中医院”）医疗损害责任纠纷一案，不服重庆市铜梁区人民法院（2019）渝0151民初5921号民事判决，向本院提出上诉。本院受理后，依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。上诉人周贵兰上诉请求：1.判令铜梁中医院赔偿周贵兰损失388719.25元；2.本案一审、二审诉讼费用均由铜梁中医院承担。事实和理由：1.应当参考西南政法大学司法鉴定中心出具的司法鉴定意见，认定铜梁中医院延误行为是导致损害后果的主要因素，由铜梁中医院承担主要责任。2.一审判决中九级伤残鉴定意见与周贵兰实际受伤程度不符，周贵兰申请对伤残等级重新鉴定。3.一审法院对于损害后果计算错误。残疾赔偿金、被扶养人生活费应按照八级计算；误工费应可参考城镇私营单位就业人员的年工资计算，并计算至起诉时，计为137264元；护理费按照120/天标准计算90天，计10800元；营养费应按照60元/天标准计算82天，计为4920元，交通费应主张3000元；精神损害抚慰金应主张10000元。上诉人铜梁中医院上诉请求:撤销一审判决，依法改判铜梁中医院仅承担误工费（2017年4月24日-2017年11月8日）、残疾赔偿金、鉴定费，并按照50%的比例分担。事实和理由：1.一审法院认定事实不清。周贵兰需行二次手术治疗系自身因素导致，并非铜梁中医院的过错，故一审法院判决铜梁中医院承担周贵兰二次治疗期间产生的费用，并无事实依据。2.一审法院关于鉴定费的认定有误，鉴定费应按责任比例承担，并非全部由铜梁中医院承担。二审审理中，铜梁中医院表示对一审判决认定的营养费、交通费予以认可，但一审法院认定的2017年4月24号之后的医疗费、住院伙食补助、护理费均不认可。针对上诉人周贵兰的上诉，铜梁中医院辩称，根据西南政法大学司法鉴定中心出具的鉴定书中载明，铜梁中医院的诊疗过错仅为手术时间延误主要原因，并非是导致损害后果的主要原因；根据重庆市法医学会司法鉴定所出具的司法鉴定意见，无法确认延误诊疗行为与伤残结果有明显联系。针对上诉人铜梁中医院的上诉，周贵兰辩称，铜梁中医院的延误诊疗行为是导致周贵兰伤残结果的主要因素，其应当承担百分之八十责任。原审原告周贵兰向一审法院起诉请求：1.判决铜梁中医院向周贵兰赔偿损失:医疗费59210.63元、续医费15000元、住院伙食补助费2400元、陪护人员伙食补助费2400元护理费21600元、残疾赔偿金151756元、被扶养人生活费（周贵兰父母）34091.20元、误工费155211.35元（54845元/年×2.83年）、精神损害抚慰金20000元、营养费18000元、交通费3000元、鉴定费5230元。2.本案诉讼费由铜梁中医院承担。一审法院认定事实：2017年1月23日，周贵兰因摔伤致骨折入住铜梁中医院处治疗，手术后于2017年2月9日出院。出院诊断含左肱骨髁间开放性粉碎性骨折等。出院医嘱含休息2-3月，门诊随访，视骨折愈合情况取出钢板等。周贵兰支付住院医疗费14594.40元（医保报销后）。出院后，周贵兰在铜梁中医院处门诊随访几月，因其骨折始终未愈合，一直未做二次手术。周贵兰于2017年11月8日前往中国人民解放军第三军医大学第三附属医院检查伤情，经诊断为左肱骨髁上骨折术后不连，需立即手术治疗。周贵兰当日入住该院并于2017年11月10日行左肱骨骨不连切开原有内固定取出、复位钢板内固定、取髂骨植骨术。周贵兰住院7天后于2017年11月15日出院。出院医嘱含门诊随访、加强营养等。周贵兰支付住院医疗费48630.56元（医保报销后）。另，周贵兰向一审法院提供了其复查伤情支付的门诊费票据：铜梁中医院：2017.3.21费用287.50元，2017.8.10费用109.50元；重庆长城医院：2017.10.30费用129元；第三军医大学：2017.12.8-2019.9.10费用876.82元；重庆市九龙坡区中医院：2019.9.4放射费88.15元；重庆市潼南区小渡中心卫生院2019.12.3-2020.5.5放射费141.83元。另查明，2018年7月15日，西南政法大学司法鉴定中心就铜梁中医院医疗行为是否存在过错作出司法鉴定意见，载明：1.医方对患者周贵兰外伤后开放性骨折手术方式选择合理，治疗符合规范……3.医方在对患者周贵兰的随访过程中存在缺陷。送检影像学片显示……2017.3.21骨折术后位置较稳定；2017.4.24见部分骨折块有明显移位……2017.8.10示骨折端分离……回顾性分析，2017年4月24日及以后的影像学片示骨折块移位、分离、医方应对该骨折进行评估并及时采取“切开复位钢板螺钉内固定术”等治疗，使骨折断端复位并促进骨折愈合……（二）因果关系及过错责任分析：患者周贵兰左肱骨髁间开放性粉碎性骨折，伤情严重，可影响骨折愈合，需第二次手术治疗存在自身损伤因素。医方对患者周贵兰的诊疗过程中存在过错，与患者周贵兰第二次手术时间延误间存在因果关系，是导致其第二次手术延误的主要因素。铜梁中医院支付了本次鉴定费8500元。2019年12月11日，重庆市法医学会司法鉴定所对周贵兰伤残情况等作出司法鉴定意见，载明：周贵兰左肘关节功能丧失50%以上属九级伤残，铜梁中医院延误第二次手术和周贵兰自身损伤严重对其目前左肘关节功能障碍及伤残等级都有影响，无法区分两者的确切参与度，建议以同等因素认定为宜。周贵兰支付鉴定费3170元。2020年5月29日，重庆法医验伤所对周贵兰的续医费等作出司法鉴定意见，载明：1.周贵兰再次手术取出钢板内固定物约需15000元左右（注：待钢板取出后再根据术中发现或摄片来明确骨折愈合情况，如仍存在骨不连，则需继续治疗，可另行鉴定）。2.周贵兰第一次入院后护理期为60-90日左右，第二次入院后护理期为60-90日左右。周贵兰支付鉴定费2060元。还查明，周贵兰系农村居民户口，其于2015年购买了位于潼南区XX镇XX街X-X-X号商品房并居住于此。周贵兰父亲周定烈于1943年10月18日出生，母亲张术华于1948年8月24日出生，育有包括周贵兰在内的3名子女。周定烈与张术华现每月各能领取社保费125元，庭审中，周贵兰自愿放弃主张其在铜梁中医院支付的住院医疗费14594.40元。一审法院认为，根据法律规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案中周贵兰在诊疗活动中受到的损害经鉴定，铜梁中医院在针对周贵兰诊疗过程中存在过错，与周贵兰第二次手术时间延误间存在因果关系，是导致其第二次手术延误的主要因素。铜梁中医院延误第二次手术和周贵兰自身损伤严重对其目前左肘关节功能障碍及伤残等级都有影响，以同等因素认定为宜。据此，铜梁中医院依法应对周贵兰在诊疗活动中受到的损害承担相应的赔偿责任。根据本案的实际情况，一审法院确定由铜梁中医院承担50%的赔偿责任。周贵兰请求的赔偿费用：1、医疗费：住院费为48630.56元（铜梁中医院的住院费周贵兰已自愿放弃）；门诊费1345.30元，故主张医疗费49975.86元。2.续医费：根据司法鉴定意见主张15000元。3.住院伙食补助费，按60元/天主张为420元（60元/天×7天）。4.护理费：主张第二次住院及出院后产生的90日（2017.11.8-2018.2.5）护理费，按住院期间120元/天、院外60元/天计算为5820元（120元/天×7天+60元/天×83天）。5.残疾赔偿金：周贵兰事发前已在城镇居住生活一年以上，一审法院按上一年度城镇居民可支配收入37939元/年计算为151756元（37939元/年×20年×20%）。关于被扶养人生活费，主张10063.73元[（13112元/年-125元/月×12个月）×5年×20%÷3人+（13112元/年-125元/月×12个月）×8年×20%÷3人]；根据法律规定，被扶养人生活费计入残疾赔偿金内，故主张残疾赔偿金为161819.73元。6.误工费，主张误工天数为287天（2017.4.25-2018.2.5），按100元/天主张为28700元。7.营养费，根据医嘱酌情主张2000元。8.交通费酌情主张1500元。9.陪护人员伙食补助费不予支持。以上共计265235.59元。综上，关于周贵兰请求的赔偿费用，一审法院予以主张由铜梁中医院予以赔偿132617.80元（265235.59元×50%）。关于鉴定费，因铜梁中医院在对周贵兰的医疗行为中存在过错，故周贵兰支付的鉴定费5230元依法由铜梁中医院全部承担。据此，一审法院主张周贵兰获得的财产损失费为137847.80元。关于周贵兰要求赔偿精神损害抚慰金10000元的请求，一审法院根据周贵兰伤情、伤残等级及铜梁中医院过错程度等情况酌情予以主张3000元。据此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十四条，最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条、第二十八条之规定，一审法院判决：一、被告重庆市铜梁区中医院于本判决生效后十日内赔偿原告周贵兰医疗费等各项损失费137847.80元。二、被告重庆市铜梁区中医院于本判决生效后十日内赔偿原告周贵兰精神损害抚慰金3000元。三、驳回原告周贵兰的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期限履行给付义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费2766元，减半交纳1383元，由原告周贵兰负担691.50元,被告重庆市铜梁区中医院负担691.50元。二审中，双方当事人均未举示新证据。二审审理查明的事实与一审相同，本院予以确认。本院认为，本案二审争议焦点为：1.本案当事人之间的责任比例如何划分，2.本案的损害后果如何认定。对此，本院评述如下：一、本案当事人之间的责任比例如何划分根据西南政法大学司法鉴定中心、重庆市法医学会司法鉴定所出具的司法鉴定意见，铜梁中医院对周贵兰的诊疗过错是导致其第二次手术延误的主要原因，而第二次手术延误和周贵兰自身损伤严重对其目前左肘关节功能障碍及伤残等级的影响无法区分参与度，建议以同等因素认定。综上，铜梁中医院第二次手术延误与周贵兰自身损伤是导致本案中周贵兰的伤残情况的同等因素，一审法院据此关于当事人各承担50%的责任比例认定较为合理，本院予以确认。二、本案的损害后果如何认定（一）关于具体损失项目的确定铜梁中医院认为其过错仅在于延误诊疗，而无论周贵兰是否延误治疗，其医疗费、住院伙食补助、护理费等均是必要产生的费用，并非本案损害后果。本院认为，因为医院的诊疗过错导致延误治疗，而根据常识、常理判断，延误治疗会导致伤情的延续、愈合时间推迟、手术难度增加、诊疗方案发生变化等，故会导致周贵兰医疗费、住院伙食补助、护理费等费用的增加，因而一审法院确定的具体损失项目并无不当，本院予以确认。铜梁中医院对其该项上诉理由并未举示证据予以佐证，本院不予采信。（二）关于损失金额的确定1.关于伤残等级的确定重庆市法医学会司法鉴定所就伤残等级作出司法鉴定意见书，由当事人申请后法院进行委托，由当事人共同参与选定鉴定机构，作出该鉴定意见的鉴定机构、鉴定人员具有相应资质，送鉴定资料充分，鉴定中摘录了病历资料、进行了体格检查、阅片，经分析说明得出鉴定结论。该鉴定意见在一审中由周贵兰举示，周贵兰未对伤残等级提出异议或申请重新鉴定，其在一审中的诉讼请求均以九级伤残计算赔偿金额，且并未变更诉讼请求，加之二审中周贵兰并无证据证明该鉴定意见存在符合《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第四十条规定应当准许重新鉴定的情形。综上，因周贵兰申请重新鉴定的理由不充分，本院对其申请不予准许。一审法院认定的伤残等级正确，本院予以确认。2.关于当事人对一审认定费用不服部分的计算残疾赔偿金与被扶养人生活费。周贵兰仅对该两笔费用适用的伤残等级不服，如前所述，一审法院认定伤残等级无误，故该两笔费用计算正确。误工费。周贵兰未举示证据证明其收入情况、工作行业、工作性质等，故一审判决以100元/天为标准符合本案实际情况；一审法院认定误工期，从铜梁中医院延误诊疗之日起，计算至司法鉴定意见确定的第二次出院后的护理期（即出院后60-90日），确定的期限并无不当，故本院对一审法院认定的误工费予以确认。护理费、营养费、交通费、精神损害抚慰金，一审法院根据周贵兰伤情、铜梁中医院过错等因素酌情确定赔付标准，并无不当，本院予以确认。关于鉴定费，周贵兰为证明铜梁中医院存在医疗过错等事实而支付5230元，该费用系诉讼过程中产生的费用，一审法院根据本案具体情况决定当事人负担金额并无不当。综上所述，上诉人周贵兰、铜梁中医院的上诉请求与理由均不成立。原审判决认定事实清楚，适用法律准确，审判程序合法，判决结果正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项的规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费2039元，由周贵兰负担1639元，重庆市铜梁区中医院负担400元。本判决为终审判决。审 判 长  张 力审 判 员  李立新审 判 员  吴长渝二〇二〇年十二月二十七日法官助理  黄 琦书 记 员  张颖粒