河南省夏邑县人民法院民 事 判 决 书（2020)豫1426民初5011号原告：姜翠平，女，汉族，1968年5月1日出生，住所地河南省夏邑县。委托诉讼代理人：张川、张愿愿，河南言华律师事务所律师。代理权限：特别授权。被告：富德生命人寿保险股份有限公司商丘中心支公司，住所地河南省商丘市文化路北（市华油燃料有限公司临街综合楼）。统一社会信用代码：91411400588558215P。负责人：陈意，系该公司总经理。委托诉讼代理人：申书豪，河南千益律师事务所律师律师。代理权限：特别授权。委托诉讼代理人：楚中英（系该公司员工），女，汉族，1991年7月18日出生，住所地海南省海口市龙华区。代理权限：特别授权。原告姜翠平与被告富德生命人寿保险股份有限公司商丘中心支公司（以下简称富德保险商丘公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2020年10月16日立案后，依法适用简易程序，于2020年11月10日公开开庭进行了审理。原告姜翠平的委托诉讼代理人张川、张愿愿、被告富德保险商丘公司的委托诉讼代理人申书豪、楚中英到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告向本院提出诉讼请求：1、判决被告赔付原告三份保险的××保险金共计297000元；2、判决被告豁免原告2018年11月30日购买的××保险（2018版）剩余年限保险费（自2020年至2033年，共计13年），保险合同继续有效至期满（终身）止；3、判决被告豁免原告2019年4月29日购买的××保险（2019版）及××保险剩余年限保险费（自2020年至2034年，共计14年），保险合同继续有效至期满（终身）止；4、判决被告豁免原告2019年6月1日购买的××保险（2019版）及××保险剩余年限保险费（自2020年至2029年，共计9年），保险合同继续有效至期满（终身）止；5、判决被告退还原告的2019年6月1日购买的××保险（2019版）及富德生命附加多倍××保险的2020年6月11日已交保险费7712元；5、本案诉讼费由被告承担。事实与理由：2018年11月30日，原告在被告处购买了××保险(2018版)、富德生命附加意外门急诊医疗保险、富德生命附加意外住院每日补贴医疗保险、富德生命附加住院费用补偿医疗保险(D款)四种保险,年交保险费6819元，保险合同号为P000000065989137，××保险(2018版)保险期间为终身，交费15年，基本保险金额为117000元。2019年4月29日，原告又在被告处购买了××保险(2019版)、××保险及富德生命附加住院每日补贴医疗保险(A款)三种保险，年交保险费共6845元，保险合同号为P000000072242445，××保险(2019版)保险期间为终身，交费15年，基本保险金额为100000元。2019年6月1日，原告再次在被告处购买了××保险（2019版）及××保险)两种保险，年交保险费共7712元，保险合同号为P000000073351491，××保险（2019版)保险期间为终身，交费10年，基本保险金额为80000元。2020年5月20日，原告因××到夏邑第二人民医院住院治疗，被诊断为××(中度)，住院9天，共支出医疗费5526.59元，××的范畴，被告应当依法赔付保险金及豁免此后的保险费。出院后经原告向被告申请理赔，被告无理拒不赔付。被告辩称，2007年8月中国医师学会和中国保险行业协会协同制定了××定义使用规范》对重疾险涉及的保险术语制定了行业标准、对重疾险中最常见的25种疾病的表述进行了统一，对重疾险的相关除外责任进行了规范，××种类，并自行制定相关定义。为此，××，应当按照保险合同的约定进行确定。原、被告之间的保险合同对××的约定系根据《规范》制定的，××标准的条款并非是答辩人擅自制定、拟定的格式条款或免责条款，而是引用国家规定制定并经授权和备案，条款也未限定被保险人的权利、免除保险人义务，条款合法有效，应依条款确定保险合同的保障范围。合同第三十九条约定，严重××需至少侵犯三个主要关节或关节组，需明确诊断并经认可的专科医生确认被保险人在无他人协助下无法独立完成六项基本日常活动中的三项或三项以上，且上述畸形及功能异常须至少达180日。原告并未举证其病情达到合同约定的××标准，××的确认，故原告未达到合同约定的重疾险理赔条件。原告不仅是保险合同的投保人，还是答辩人公司的保险业务人员，本合同系其利用职务便利以合同双方的双重身份订立，在保险合同订立时，原告对所有保险人及投保人应尽的义务以及相关法律后果是明知的，对合同的保险范围、保险责任也是明知的，合同条款合法有效，对原告有约束力。原告的诉讼请求缺乏合理依据，应驳回原告的诉讼请求。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。经本院审查确认，原告提交的证据1（原告的身份证复印件一份）、证据2（富德生命人寿保险股份有限公司商丘中心支公司保险合同三份）、证据3（夏邑第二人民医院出具的姜翠平的诊断证明、出院证、病历、医疗费票据各一份、商丘市第三人民医院DR报告单一份）、证据4（原告的中国工商银行商丘夏邑新区支行交易明细一份）、证据5（理赔决定通知书一份，被告富德保险商丘公司提交的证据1（××保险》2018版、2019版保险条款各一份）、证据2（××定义使用规范》一份）、证据3（涉案保险合同的人身保险投保提示书、个人保险投保单、保险合同送达回执、电子投保确认书各一份），双方对其真实性均无异议，本院予以确认，并在卷佐证。对当事人有异议的证据，分析与认定如下：被告富德保险商丘公司提交的证据4（保险代理人入职申请表、保险委托代理合同、营销员佣金账户确认声明书各一份），原告认可其系被告保险代理业务人员，此组证据本院予以确认。本院依据当事人陈述、自认及有效证据确认以下案件事实：2018年11月30日，原告姜翠平在被告富德生命人寿保险股份有××保险(2018版)、富德生命附加意外门急诊医疗保险、富德生命附加意外住院每日补贴医疗保险、富德生命附加住院费用补偿医疗保险(D款)四种保险，年交保险费6819元，××保险(2018版)保险期间为终身，交费15年，基本保险金额为117000元，其他三种保险期为一年，期满日为2019年12月1日。××保险(2018版)条款第五条保险责任××保险金给付约定：××，我们将按本主险合同基本保险金额的20%给付××保险金，本主险合同继续有效”，××豁免保险费约定：××，××之日起您应交的本主险合同续期保险费，被豁免的保险费视为您已交纳，本主险合同继续有效”。××的定义第三十三项中度严重××约定：××学院的诊断标准，由风湿科专科医生明确诊断并符合下列所有理赔条件：1、关节广泛受损，并经临床证实最少2个下列关节位置严重变形：手部、手腕、肘部、膝部、髋部、踝部、颈椎或脚部；2、被保人满足至少180日无法独立完成六项基本日常生活中的两项或两项以上的条件”。2019年4月29日，原告姜翠平又在被告富德生命人寿保险股份有××保险(2019版)、××保险、富德生命附加住院每日补贴医疗保险(A款)三种保险，年交保险费共6845元，××保险(2019版)、××保险保险期间均为终身，交费15年，基本保险金额均为100000元；富德生命附加住院每日补贴医疗保险(A款)保险期间为一年，期满日为2020年4月29日。××保险(2019版)条款第五条保险责任中症基本保险金约定：××，我们将按本主险合同的基本保险金额的60%给付××保险金，本主险合同继续有效”。××、××豁免保险费约定：××、××，××、××之日起，您应交的本主险合同续期保险，被豁免的保险费视为您已交纳，本主险合同继续有效”。××保险(2018版)条款××的定义第三十三项中度严重××的约定。2019年6月1日，原告姜翠平再次在被告富德生命人寿保险股份有××保险（2019版）、××保险两种保险，年交保险费分别为6704元、1008元，合计年交保险费7712元，两份保险保险期间均为终身，交费均为10年，基本保险金额均为80000元，保险条款内容同2019年4月29日原告投保的××保险(2019版)条款内容。2020年5月20日原告入住夏邑第二人民医院，经诊断为：××(中度)，2020年5月29日出院，花费各种医疗费用5526.59元。2020年6月30日原告在商丘市第三人民医院做DR报告单，显示：双手、双足退行性变、右足第1拇指外翻。另查明，××保险（2019年2月版）条款第五条保险责任中××、××豁免保险费约定：××、××，××、××之日起，您应交的本附加合同续期保险费，被豁免的保险费视为您已交纳，本附加合同继续有效。××的定义第六项中度严重××的约定内容同2019年4月29日原告投保的××保险(2019版)条款内容。原告姜翠平系被告富德保险商丘公司的保险代理业务人员，上述保险系原告以被告保险代理业务员身份为自己投保。2020年6月11日被告自动扣划原告保险费7712元。本院认为，原告姜翠平以被告保险代理业务员身份为自己在被告处投有××保险(2018版)、(2019版)等保险，不违反法律、法规的强制性规定，所涉保险合同应合法有效，对双方具有约束力。原告已按保险合同约定支付保险费，被告应当按照保险合同约定承担保险责任。《中华人民共和国保险法》第三十条规定：“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释”。××、××、××保险责任的给付条件进行了约定，××、××、××进行了界定和定义，××种进行了列举和释义，此些条款均属格式条款，当双方当事人对格式合同条款的理解产生争议时，应当作出有利于被保险人的解释，即应当按照通常理解予以解释。原告所患××(中度)应××保险(2018版)条款约定的××的范畴，××保险(2019版)条款约定的××的范畴。原告要求的保险金应支持131400元（117000元×20%+100000元×60%+80000元×60%）。××保险(2018版)、（2019版）及××保险均有豁免保险费约定，因此，2020年5月20日原告被确诊首次患××(中度)之日起，应续交的保险费（包括主合同保险费、附加合同保险费）应予豁免，被告2020年6月11日自动扣划的保险费7712元应予退还。依据《中华人民共和国合同法》第三十九条、第四十一条、第六十条、第一百零七条、《中华人民共和国保险法》第十三条、第十四条、第三十条规定，判决如下:被告富德生命人寿保险股份有限公司商丘中心支公司于本判决生效后十日内支付原告姜翠平保险金131400元；被告富德生命人寿保险股份有限公司商丘中心支公司豁免原告姜翠平2018年11月30日投保的××保险（2018版）剩余年限保险费（自2020年至2033年，共计13年），保险合同继续有效至期满（终身）止；被告富德生命人寿保险股份有限公司商丘中心支公司豁免原告姜翠平2019年4月29日投保的××保险（2019版）及××保险剩余年限保险费（自2020年至2034年，共计14年），保险合同继续有效至期满（终身）止；被告富德生命人寿保险股份有限公司商丘中心支公司豁免原告姜翠平2019年6月1日投保的××保险（2019版）及××保险剩余年限保险费（自2020年至2029年，共计9年），保险合同继续有效至期满（终身）止；被告富德生命人寿保险股份有限公司商丘中心支公司退还原告姜翠平2019年6月1日投保的××保险（2019版）及富德生命附加多倍××保险的2020年6月11日已交保险费7712元；驳回原告姜翠平的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2935元（已减半收取），由被告富德生命人寿保险股份有限公司商丘中心支公司负担1340元，原告负担1595元。本判决生效后，义务人应在本判决确定的履行期间内自动履行，涉案款项义务人可支付至：夏邑县人民法院执行款专用账户（户名），开户行：中国农业银行股份有限公司夏邑县支行营业部，账号：16×××15。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于河南省商丘市中级人民法院。审判员  金景利二〇二〇年十二月二十八日书记员  张 迪