四川省眉山市东坡区人民法院 民 事 判 决 书 (2020)川1402民初3124号 原告：眉山市彭山区人民医院（眉山市第三人民医院），住所地：眉山市彭山区蔡山北路西二段195号。 法定代表人：母发光，院长。 委托诉讼代理人：高莉娟，四川华曙律师事务所律师。 被告：中国人民财产保险股份有限公司眉山市分公司，住所地：眉山市新区南北干道（旭光小区西大门）。 负责人：陈军，总经理。 委托诉讼代理人：曹宇杰，四川达宽律师事务所律师。 原告眉山市彭山区人民医院（眉山市第三人民医院）（以下简称：彭山医院）与被告中国人民财产保险股份有限公司眉山市分公司（以下简称：财保眉山分公司）保险纠纷一案，本院于2020年7月28日立案受理后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告彭山医院的委托诉讼代理人高莉娟，被告财保眉山分公司的委托诉讼代理人曹宇杰到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告彭山医院向本院提出诉讼请求：1.依法判令被告向原告支付保险款197214.79元；2.本案诉讼费由被告承担。事实与理由：2019年1月3日原告作为被保险人与被告签订医疗责任保险合同一份，约定：原告向被告投保医疗责任保险，被告承担原告的医务人员在诊疗护理过程中执业造成患者人身损害的，依法由原告承担民事责任时，由被告依照合同的约定负责赔偿。保险期限自2019年1月3日至2020年1月2日止。2019年2月3日，患者何久清因外伤致左下肢受伤到原告医院就诊，手术后何久清因原告处理存在过错等各种原因导致左前足缺失。经鉴定，原告对何久清的诊疗行为存在过错，过错原因大小为同等原因力。后在彭山区卫生健康局的主持下，原告与何久清达成调解协议，原告一次性赔偿何久清医疗费、残疾赔偿金、护理费、营养费、住院伙食补助费、交通费、住宿费和精神抚慰金等各项损失130000元。为理赔需要，四川华大司法鉴定所对患者何久清的伤情作出鉴定，为七级伤残。原告按照被告要求准备好材料后，多次找被告要求按保险合同约定承担理赔责任未果。 被告财保眉山分公司公司辩称，原告在被告处投保了医疗责任保险2011年版，保险期间为2019年1月7日至2020年1月6日，保险金额为2000000元，每人责任限额为200000元，精神损害每人责任限额为60000元，法律费用责任限额为20000元。特别约定第一条在本案中承担同等责任按照50%的责任比例计算。第五条约定每次医疗费用赔偿标准按照城镇职工医疗保险责任的规定执行。第六条约定每次索赔免赔10%。本案原告在赔偿何久清130000元以后，应在该费用的赔偿范围内向被告主张权利，超过金额没有事实依据和法律规定。 当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，原告彭山医院向本院提交如下证据：1.原告医疗机构执业许可证、事业单位法人证书、法人身份证、法定代表人身份证明书、被告的工商登记信息，证明原、被告均是本案的适格主体。被告对该组证据三性无异议；2.眉山市医疗责任保险合作合同及附件，证明原告在被告处投保了医疗责任保险，原告与患者何久清的医疗纠纷发生在保险期间，被告应按合同约定承担保险责任。被告对该组证据中保险合同无异议，执业证无异议；3.彭山医院及眉山市人民医院医疗发票、出院结算单、出院病情证明书、病历，证明患者何久清的医疗过程及伤情、共住院30天，产生医疗费18617.58元。住院伙食补助费、护理费、营养费应以此为计算依据。被告对该组证据中医疗费发票、出院结算单据认为已在职工保险中处理完毕，不应再重复计算。在原告医院产生的费用不应在本案中处理。住院天数应计为28天；4.四川华西法医学鉴定中心司法鉴定意见及鉴定发票，证明原告与患者何久清医疗纠纷进行鉴定后，鉴定意见结论为：原告对患者何久清实施的诊疗行为存在过错，过错与损害后果有因果关系，原因力大小为同等原因力。原告方承担的鉴定费为7500元。被告对该组鉴定书没有异议，鉴定费票据无异议；5.四川华大司法鉴定书及鉴定发票，证明患者何久清的损害结果鉴定伤残等级为七级伤残。原告承担鉴定费1000元。被告对该组证据无异议；6.何久清身份证、户口本复印件，莲花社区居民委员会证明，证明患者何久清的身份信息，其为失地农民，伤残赔偿金应按城镇标准予以计算。被告对该组证据认为何久清户口本载明为农村居民。患者原籍为木马镇莲花村更名为莲花社区，应出具相应的文件。不应按城镇标准计算；7.医疗纠纷争议调解协议书、收条、银行付款凭证，证明原告与患者何久清在彭山区卫生健康局的主持下达成医疗纠纷调解协议，并已履行支付义务。被告对该组证据真实性无异议，对收条、银行转账回单由法院认定。达成协议时被告没有参加，被告不知情。被告有权对损失大小进行重新核定。原告主张权利的范围应当在130000元以内。被告财保眉山分公司提交了如下证据：1.医疗责任保险（2011版）保险单抄件复印件，证明保险金额、责任限额以及特别约定中对于同等责任、责任比例的约定以及医疗费赔偿的参照标准，以及索赔、免赔10%的约定。原告对该组证据三性无异议。 据上述确认证据的佐证结合庭审中双方当事人的当庭陈述，综合印证事实如下： 2019年1月3日，原告与被告签订了《眉山市医疗责任保险合作合同》，主要约定了医疗责任保险的保险责任；保费缴纳方式；服务时间、费率标准、保险理赔、双方的权利及义务等进行了约定，保险期限自2019年1月3日至2020年1月2日止。2019年2月3日10时许，患者何久清因“骑车不慎摔倒受伤”到原告处入院治疗，经入院后相关检查后，对左足挫裂伤进行了清创缝合术，术后予以抗感染、止血对症治疗，患者要求出院下办理了出院手续。患者花去医疗费1851.72元。两天后，患者因缝合术后伤周皮肤缺血坏死再次到入原告医院治疗，次日患者要求到上级医院治疗并办理了出院，患者花去医疗费1412.62元。2020年2月6日，患者到眉山市人民医院入院治疗，住院28天，个人承担了治疗费15353.24元。患者在治疗中，两个医院共计花费医疗费18617.58元。 患者何久清为此以医疗纠纷向原告要求赔偿，双方于2019年10月18日协商后，共同委托四川华西法医学鉴定中心对原告对何久清的诊疗行为是否存在过错，医方过错与何久清损害后果之间是否存在因果关系；若存在因果关系，医方过错原因力是多少进行鉴定。2020年1月2日，该鉴定机构作出鉴定意见，原告对何久清实施的诊疗行为存在过错；医方过错与何久清损害后果（左足前足缺失）之间存在一定因果关系；医方过错原因力大小为同等原因力。原告为该鉴定支付鉴定费7500元。 该鉴定书出具后，原告与何久清于2020年1月20日在眉山市彭山区卫生健康局的参与下，双方对该起医疗纠纷调解达成了协议，由原告就本次医疗纠纷向何久清一次性支付补偿金130000元（含法律规定的所有项目：如医疗费、残疾赔偿金、护理费、营养费、住院伙食补助费、交通费、住宿费和精神损害赔偿金等）。次日，原告将130000元医疗赔偿款通过银行向何久清支付。之后，原告才向被告提出保险理赔之事，要求被告承担赔偿的款项。 2020年5月15日，何久清个人委托四川华大司法鉴定所对其伤残等级进行鉴定，该所于2020年6月16日，依照《人体损伤致残程度分级》第5.7.6.7条之规定，何久清左足挫裂伤经半掌切除术后跗跖关节以远完全缺失属七级伤残。原告支付鉴定费1000元。 本案在诉讼过程中，被告因对患者何久清的伤残等级有异议于2020年8月13日申请重新鉴定。本院依法委托了成都蓉城司法鉴定中心对何久清的伤残等级进行鉴定，主要鉴定材料为彭山医院住院病历，眉山市人民医院住院病历及DR片1张。2020年9月30日，该鉴定中心出具成都蓉城司法鉴定中心司法文证审查意见书，根据《人体损伤致残程度分级》5.7.6脊柱、骨盆及四肢损伤7“手或者足功能丧失分值≥60分”之规定，被鉴定人左足楔骨以远完全缺失，缺失平面已达跖跗关节水平，其分值评定为75分，未达90分，损伤所致伤残等级鉴定为七级。被告支付鉴定费1200元。 另查，根据双方的签订的合同，医疗责任保险（2011版）保险单（抄件）特别约定清单主要载明：1.经专业机构（医疗事故技术鉴定机构或司法机构）鉴定为医疗事故的，在双方约定的每人赔偿限额内，保险公司根据相关法律规定的赔偿项目和标准计算损失，对责任比例按下列方式进行计算赔偿：由院方承担全部责任的最高按100%计算，扣除每次事故免赔率/额后进行赔偿；承担主要责任的最高按70%计算，扣除每次事故免赔率/额后进行赔偿；承担同等责任的最高按50%计算，扣除每次事故免赔率/额后进行赔偿；承担次要责任……。2.被保险人投保的医务人员…，索赔金额在2万元以上的，必须经过医患纠纷调解中心、卫生行政主管部门或法院进行调解，保险公司根据相关法律规定的赔偿项目和标准计算损失，…。5.医疗费用赔偿标准按照当地（地级市以上）劳动和社保部门公布的城镇职工基本医疗保险规定执行。6.每次索赔免赔10%或3000元，两者以高者为准。 本院认为，原告作为投保人与被告保险人约定的《眉山市医疗责任保险合作合同》合法有效，双方构成保险合同纠纷。本案中，原告发生的保险事故属于保险合同中约定的保险责任范围内的事故，保险事故发生后，按照保险合同，请求保险人赔偿或者给付保险金时，投保人应当向保险人提供其所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料。本案中，原告在发生保险事故期间发生了保险事故，未及时向被告提供相关证明资料进行理赔，而自行与患者进行了协商处理。导致本案纠纷的发生。本院认为，原告向患者赔偿时，患者为户口本为农村居民。对于莲花社区出具的患者为失地农民证明，应当补充征地补偿协议等予以证实。因此，原告对患者以城镇居民进行赔偿的依据本院不予采纳。只能按农村居民标准赔偿。对于原告承担的损失，本院认定如下：1.医疗费，患者在原告处花去的医疗费及在眉山市人民医院所花去的医疗费经过报账余下部分，均属于原告进行赔偿的医疗费部分，只是未能细分，两医院费用共计18617.58元，本院予以认定；2.住院伙食补助费，以患者住院总天数30天计算，按每天30元计，为900元，本院予以确认；3.护理费，按住院天数30天，每天100元计算，计3000元。本院酌情确认；4.营养费，应根据受害人伤残情况参照医疗机构的意见确定，因原告证据中无医疗机构意见证实，只能根据伤残情况，结合本地实际情况，原则上定20天，按每天30元考虑，计600元；5.误工费，根据原告与患者达成协议时，患者并没有进行鉴定，酌定按出院后三个月时间为90天，按100元每天计算，计9000元；6.残疾赔偿金，以农村居民计算，14670元×20年×40%＝117360元；7.鉴定费7500元和1000元，计8500元，本院予以支持；8.交通费本院酌定支持300元；9.精神抚慰金，根据本地区实际情况，原告请求12000元，本院予以支持。综上，患者损害赔偿损失为170277.58元。按照双方的《眉山市医疗责任保险合作合同》保险合同，应由被告支付原告170277.58×50%×90%＝76624.91元。对被告花去的鉴定费1200元，因鉴定结论仍为七级，该鉴定费仍由被告承担。据此，依照《中华人民共和国合同法》第六十条，《中华人民共和国保险法》第二条、第二十二条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决如下： 一、限被告中国人民财产保险股份有限公司眉山市分公司于本判决生效后十日内支付原告眉山市彭山区人民医院（眉山市第三人民医院）保险赔偿款76624.91元； 二、驳回原告眉山市彭山区人民医院（眉山市第三人民医院）的其他诉讼请求。 本案案件受理费2122元，由原告眉山市彭山区人民医院（眉山市第三人民医院）负担1274元，被告中国人民财产保险股份有限公司眉山市分公司负担848元。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于四川省眉山市中级人民法院。 审判员  龙跃明 二〇二〇年十二月三日 书记员  张诗晨