河南省西峡县人民法院民 事 判 决 书（2020）豫1323民初4234号原告：余花云，女，汉族，1962年8月25日出生，住河南省西峡县。委托诉讼代理人：张鹏，南阳市西峡县方圆法律服务所法律工作者，特别授权代理。被告：中国太平洋人寿保险股份有限公司豫南分公司，住所地河南省南阳市宛城区汉冶街道办事处净庵社区居委会张衡路与工农路交叉口办公楼**，统一社会信用代码91411300735520314X。负责人：刘栋，系公司总经理。委托诉讼代理人：张园园，河南南都律师事务所律师，特别授权代理。委托诉讼代理人：裴东煜，河南南都律师事务所律师，特别授权代理。原告余花云与被告中国太平洋人寿保险股份有限公司豫南分公司（以下简称太平洋人寿豫南公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2020年11月18日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告余花云委托诉讼代理人张鹏，被告太平洋人寿豫南公司委托诉讼代理人张园园到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告余花云向本院提出诉讼请求：1.判令被告支付原告保险金5000元（太平盛世·长泰安康终身寿险B）；2.判令被告支付原告保险金20000元（××保险A）；3.本案诉讼费由被告承担。事实和理由：2007年1月9日，原告与被告签订了《太平盛世·长泰安康终身寿险B》和××保险A》两款保险合同，合同分别约定保险金额为10000元和4000元，保险期间分别为：2007年1月9日至终身、2007年1月9日至2033年1月8日止，原告已按保险合同约定缴清两款保险10年的保险费。《太平盛世·长泰安康终身寿险B保险合同》第三条约定，××，被告应当给付原告保险金的50%（即5000元)。××保险A保险合同》第三条约定，××，被告应当给付原告保险金额5倍的保险金即20000元。2019年5月2日，原告因冠状动脉粥样硬化性心脏病、急性冠脉综合症、陈旧性心肌梗死在西峡县人民医院住院治疗。后因县级医院治疗效果不佳又转至郑州大学第一附属医院治疗，行“冠脉造影+PCT术”。原告所患××范畴（合同第二十四和第二十三条)，被告应当按照合同约定给付保险金，但被告拒绝给付保险金。被告太平洋人寿豫南公司辩称，1.原告在被告处投保属实，予以认可。2.根据原告提供的××保险A保险合同》第二十三条第十款第一项和《太平盛世·长泰安康终身寿险B保险合同》第二十四条第十三款第一项约定，结合原告提供的病历，××，并未出现保险合同上约定的必须同时具备的三个条件，××。3.根据太平盛世·长泰安康终身寿险B条款第三条第二款第一项，原告的第一项诉请还需要经过医院医师认定被保险人平均存活期间在六个月以内。故原告患××保险金给付条件，太平洋人寿豫南公司不承担保险金的给付义务。本案当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证，对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：2007年1月8日，原告余花云与被告太平洋人寿豫南公司签订人身保险合同两份，合同险种分别为：××保险（A）和太平盛世·长泰安康终身寿险（B）。投保人与被保险人均为余花云。其中，××保险（A）保险期间为：2007年1月9日零时起至2033年1月8日二十四时止；投保人数4份，基本保险金额为1000元/份X4份＝4000元。合同第三条第二款约定：“被保险人于合同生效或者最后复效（以较迟者为准）之日起180天内后，××，本合同保险责任终止，保险人按保险金额5倍给付保险金”。太平盛世·长泰安康终身寿险（B）保险期间为：2007年1月9日零时起至终身止或本合同列明的终止性保险事故发生时止；投保份数1份；保险金额为10000元；××提前给付约定内容为：“本合同生效或最后一次复效（以较迟者为准）之日起2年后，××，并经前述医院的医师根据医学及临床经验认定被保险人平均存活期间在6个月以内，××提前给付，金额为申请时身故保险金的50%”。××的约定均为：××为：（一）心肌梗塞：指由于冠状动脉阻塞而导致部分心肌钻头缺血性坏死。其诊断必须同时具备下列三个条件：1.突发性、持久而剧烈胸痛或胸骨后压迫性疼痛；2.近期心电图呈异常变化，常伴有严重心律失常和（或）急性循环功能障碍；3.心肌酶异常增高”。合同签订后，原告依约支付保费。2019年5月2日原告因病入住西峡县人民医院住院治疗至2019年5月10日，经诊断：1.××，陈旧性前壁心梗，急性冠脉综合症；2.××。同年5月12日，原告转院至郑州大学第一附属医院治疗，诊断为：1.××，急性冠脉综合症；2.高血压，××PCI术后于5月20日出院。后原告向太平洋人寿豫南公司索赔，太平洋人寿豫南公司认为不符合理赔条件拒绝理赔，原告诉至本院。2020年12月24日，本院通过咨询西峡县人民医院心血管主治医师，了解到心肌梗塞的患者，××人个体差异很大，绝大多数人会出现心肌酶异常增高或心电图异常，突发性、持久而剧烈胸痛或胸骨后压迫性疼痛是典型症状，××人的自述。并不是每个人都会同时出现突发性、持久而剧烈胸痛或胸骨后压迫性疼痛；近期心电图呈异常变化，常伴有严重心律失常和（或）急性循环功能障碍；心肌酶异常增高三种症状。本院认为,依法成立的保险合同受法律保护。余花云与太平洋人寿豫南公司签订的两份保险合同系双方真实意思表示,不违反法律规定,合同签订后，余花云亦按约支付了保费,故该两份保险合同合法有效。原告投保重疾险，即是想取得一份健康保障，在遭遇健康不测时得到保险赔付以减轻医疗负担。人身保险合同虽为双方协商一致并自愿订立，但保险合同专业性极强并由保险人提供格式条款，根据《中华人民共和国合同法》第三十九条规定:“采用格式条款订立合同的，提供格式条款的一方应当遵循公平原则确定当事人之间的权利义务，并采取合理的方式提请对方注意免除或者限制其责任的条款，按照对方的要求，对该条款予以说明。”《中华人民共和国保险法》第十七条规定:“订立保险合同,采用保险人提供的格式条款的,保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款,保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款,保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示,并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明;未作提示或者明确说明的,该条款不产生效力。”本案中，原告所患××，××种类及程度进行细化涉及医学专业知识，常人无法通晓，如保险公司不予以明确说明，××范围及标准。因此对承保××的程度进行细化,应当认定为免除或减轻保险人责任的条款，对于该条款，太平洋人寿豫南公司未能提供充分证据证明其已尽到合理的解释和说明义务。针对本案原、被告双方对心肌梗塞符合条款中必须同时具备的三种条件是××有争议,依据《中华人民共和国保险法》第三十条的规定“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同,保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的,应当按照通常理解予以解释”。现双方对原告所患××的理解产生分歧，应当依照法律规定作出有利于被保险人和受益人的解释，结合双方保险合同的约定，专科医生解答以及本案查明的事实，应认定原告所患××,属于双方保险合同责任范围,被告作为保险人应当按照合同约定承担保险责任。故原告要求太平洋人寿豫南公司支付保险金的请求具有法律依据，本院予以支持。因原告本次诉讼属治疗所患××后理赔无果而为，并非要求提前给付保险金，故对被告太平洋人寿豫南公司辩称原告的第一项诉请还需要经过医院医师认定被保险人平均存活期间在六个月以内的理由不予支持。综上所述，依照《中华人民共和国合同法》第三十九条，《中华人民共和国保险法》第十三条、第十七条、第十九条、第二十三条、第三十条规定，判决如下：被告中国太平洋人寿保险股份有限公司豫南分公司于本判决生效后十日内支付原告余花云保险金25000元（其中太平盛世·长泰安康终身寿险B保险金5000元，××保险A保险金20000元）。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费425元，减半收取213元，由被告中国太平洋人寿保险股份有限公司豫南分公司负担。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于南阳市中级人民法院。审判员  李向阳二〇二〇年十二月二十八日书记员  王 雪