浙江省温州市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）浙03民终5538号上诉人（原审被告、反诉原告）：中国人民财产保险股份有限公司温州市洞头支公司，住所地：浙江省温州市洞头区北岙街道车站路**，统一社会信用代码91330322X09320190N。代表人：张丽彬。委托诉讼代理人：杨晓竹，浙江光正大律师事务所律师。委托诉讼代理人：范定博，浙江光正大律师事务所律师。被上诉人（原审原告、反诉被告）：甘世友，男，1976年5月12日出生，汉族，住浙江省温州市洞头区。委托诉讼代理人：陈文俊，浙江井朗律师事务所律师。上诉人中国人民财产保险股份有限公司温州市洞头支公司（以下简称人民财保洞头公司）因与被上诉人甘世友人身保险合同纠纷一案，不服浙江省温州市洞头区人民法院（2020）浙0305民初276号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年10月21日立案后，依法组成合议庭，经阅卷、调查和询问当事人，因没有应该开庭审理的新的事实、证据和理由，故不开庭审理了本案，现已审理终结。人民财保洞头公司上诉请求：撤销一审判决，改判驳回甘世友的诉讼请求并支持人民财保洞头公司的反诉请求。事实与理由：一、一审法院对部分关键事实认定不清。对部分有明确证据证明的事实不予采信，且认定部分事实所采信的证据存在问题。1、一审法院针对“不能证明甘世友在投保前已因确诊肝硬化而就医治疗的事实”认定错误。在甘世友向人民财保洞头公司索赔后，人民财保洞头公司怀疑甘世友曾患有既往病史的情况，并调查相关情况。2020年5月15日，人民财保洞头公司查询甘世友社保情况时，发现并明确：甘世友在第一次投保前，就多次因肝硬化、肝病在医院进行治疗，并报销了相关医疗费用。人民财保洞头公司已经向法院提供了多份“甘世友社保费用报销明细单”，此类明细单中已明确记载甘世友曾因肝硬化申请费用报销。同时根据甘世友一审第二次开庭补充提供的证据“2019年11月21日上海东方肝胆外科医院病历”中，在“既往史”一栏明确记载“1年余前复查发现肝硬化开始服用恩替卡韦抗病毒”。根据实践情况，“既往史”的填写，医院一般会采取两个途径，一是询问患者本人，二是查看患者以往病历。无论是甘世友自认，还是医院通过甘世友以往病历确定的甘世友在2018年11月份前患有肝硬化的情况，及甘世友隐瞒自身曾患有肝硬化的病史均应认定，而一审法院未予认定系错误。2、一审判决对南存芬已于2020年1月3日从人民财保洞头公司离职的关键事实没有记载和认定。在一审第二次庭审前，人民财保洞头公司提交了人民财保洞头公司盖章、南存芬签字的“中国人民财产保险股份有限公司温州分公司解除劳动合同通知书”、“解除劳动合同证明书”。该两份证据已经明确记载南存芬于2020年1月3日主动从人民财保洞头公司离职，并签收了相关离职材料。但一审法院对于此事实在判决中完全没有记载，并采信了南存芬的证言。2020年1月6日甘世友第二次投保时，南存芬早已不是人民财保洞头公司工作人员。即便南存芬代为电子签字，其在本案中也仅系甘世友的代理人，亦应该代替甘世友履行投保前存在不健康的告知义务。故第二次投保时，无论是否系南存芬代替甘世友签字，甘世友均未履行告知义务，案涉第二份保险合同理应解除。3、一审法院认定人民财保洞头公司未履行保险合同的重要合理权利义务的告知义务认定错误。甘世友提供的“人人安康产品介绍图”已经明确记载其证明对象为“用于证明甘世友在投保前人民财保洞头公司介绍投保产品的事实”。在该介绍图中，明确记载了只有“身体健康”的人才能投保案涉保险产品。根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第三条：“在诉讼过程中，一方当事人陈述的于己不利的事实，或者对于己不利的事实明确表示承认的，另一方当事人无需举证证明。”故甘世友已经自认人民财保洞头公司在投保前有向其介绍过投保产品的事实应该被认定。4、一审法院认定甘世友上海沪丰昌东大药房用药33819.6元和基因检测费用19800元属于保险合同理赔范围系错误。假设甘世友需要赔偿，该两笔费用也不应计入保险合同理赔范围。根据《保险合同》第4.1.(4)条的约定“保险金申请”应符合“中华人民共和国境内(不包括港、澳、台地区)二级(含)以上公立医院或保险人认定的医疗机构出具的医疗费用收据及明细清单/帐、诊断证明、病历、出院小结等”，但药方用药还是检测费均不是二级以上公立医院或保险人认定的医疗机构出具的凭证，上述费用不属于保险合同理赔范围。一审法院认为药房用药和基因检测由主治医生签字，即进行了必要性和合理性说明。但上述两份证明中，均没有医院盖章，关联性和合法性存在问题。二、一审法院适用法律错误，本案最大的争议焦点为甘世友两次投保时，人民财保洞头公司是否已尽到健康风险告知义务，两份电子签字是南存芬所签还是甘世友所签。在南存芬是否代甘世友电子签字问题上，未适用《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》认定事实。人民财保洞头公司针对每个险种有专门的购买流程，针对案涉的人人安康百万医疗保险，已经就该险种的购买流程进行了详尽的说明。通过网上签约的形式投保，人民财保洞头公司已履行保险人义务。甘世友购买该保险，必须填写或查阅《人人安康百万医疗保险健康问卷》、《投保须知》、《保险条款》、《特别约定》、《健康关爱增值服务告知书》等内容。上述需查阅的几项材料中，人民财保洞头公司都反复说明了肝硬化等肝类疾病不能承保，甘世友应当履行告知义务。人民财保洞头公司已履行了保险人应尽之义务。一审法院认为电子签字系南存芬所签，系依据甘世友的陈述和南存芬的谈话笔录。而南存芬与甘世友存在一定的利害关系。根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第九十条规定，下列证据不能单独作为认定案件事实的根据：(一)当事人的陈述......(三)与一方当事人或者其代理人有利害关系的证人陈述的证言。故不应认定为两次电子签字系南存芬所签。综上，请求撤销一审判决，依法支持人民财保洞头公司的上诉请求。甘世友辩称：人民财保洞头公司的上诉请求无事实和法律依据。一、一审判决认定甘世友在投保前没有隐瞒或者没有存在肝硬化就医的医疗事实正确。二、南存芬是否离职与甘世友购买保险没有关联。是南存芬向客户推销了这一险种，即是南存芬代表人民财保洞头公司在履职。三、人民财保洞头公司也承认电子投保系统没有人脸识别，可以通过任何人代签，故人民财保洞头公司存在重大过错。四、甘世友不存在故意或重大过失的事由，或者未如实告知的事实，人民财保洞头公司的相关主张没有证据证明。五、关于基因检测费用和医院外药费。根据保险合同的约定均属于合理费用，一审判决认定正确。人民财保洞头公司没有举证证明南存芬不是这两份保单的业务员、没有收到这两笔保费的提成奖励，存在举证不能，故一审法院认定正确。人民财保洞头公司的上诉不能成立，一审判决，应当维持。甘世友向一审法院起诉请求：判决人民财保洞头公司支付甘世友各项保险赔偿金111742.81元。一审庭审中，甘世友变更诉讼请求金额为93215.56元。人民财保洞头公司向一审法院反诉请求：解除人民财保洞头公司与甘世友签订的编号为NO.33001900046868和NO.33002000241488保单对应的两份保险合同。一审法院认定事实：2019年1月8日，甘世友在人民财保洞头公司投保了“人人安康”百万医疗保险（合同编号：NO.33001900046868），保障项目包括一般医疗费用补偿、恶性肿瘤医疗费用补偿等，保险期限自2019年1月9日至2020年1月8日，各保险项目理赔额均为200万元。甘世友按照保险合同的约定交付了578元的保险费。后甘世友于2019年11月查出患有肝硬化并第一次住院治疗、后于2020年1月6日至2020年1月11日再次住院治疗。2020年1月6日，甘世友在人民财保洞头公司继续投保了“人人安康”百万医疗保险（合同编号：NO.33002000241488），保障项目包括一般医疗费用补偿、恶性肿瘤医疗费用补偿等，保险期限2020年1月9日至2021年1月8日，各保险项目理赔额为200万元。甘世友按照保险合同的约定交付了578元的保险费。上述两份保险均由人民财保洞头公司的工作人员南存芬代为办理网上投保手续并代为签字。2019年11月至2020年1月期间，甘世友因患病在上海长海医院、上海东方肝胆外科医院治疗并在上海沪丰大药房有限公司购买药品、上海科医联创医学检测有限公司进行基因检测，共花去医疗费、交通费、陪护费等共计111742.81元，之后甘世友请求人民财保洞头公司按保险合同约定赔付，但人民财保洞头公司拒不赔付，故诉至法院，遂成诉争。人民财保洞头公司则认为甘世友未履行如实告知义务，隐瞒肝硬化病史，故要求解除双方之间的两份保险合同，遂提起反诉。另查明，甘世友于2018年12月20日在温州市洞头区人民医院做CT检查，该院出具的《CT报告单》反映“慢性肝病可能”。一审法院认为，投保人或者投保人的代理人订立保险合同时没有亲自签字或者盖章，而由保险人或者保险人的代理人代为签字或者盖章的，对投保人不生效。但投保人已经交纳保险费的，视为其对代签字或者盖章行为的追认。本案中，人民财保洞头公司的工作人员南存芬在两次投保过程中均代甘世友签字，且甘世友均已缴纳保险费，视为其对代签字行为的追认，其与人民财保洞头公司之间形成的保险合同关系合法有效，依法应受法律保护。甘世友符合理赔条件，人民财保洞头公司应当予以理赔，法院依法予以支持。关于理赔费用，根据保险合同，理赔范围包括在二级或二级以上公立医院或者保险人认可的医疗机构的普通部接受治疗产生的必需且合理的医疗费用，甘世友提供的证明系医院的主治医生出具，可以据此认定该“上海沪丰长东大药房”的用药33819.6元，属于必需且合理的医疗费用，予以支持。关于基因检测费用19800元，根据该证明中“因治疗需要，需进一步行基因检测，明确下一步治疗方案，但限于我院实验室条件，无法完成该检测”，已进行了必要性和合理性的说明，另根据保险合同中理赔范围为门诊医疗费用及手术费，门诊医疗费用包括化疗、放射、肿瘤免疫、肿瘤内分泌疗法、靶向疗法，该检测费用作为靶向疗法亦在上述理赔范围内，予以支持。关于交通费、陪护费，根据保险合同约定的理赔范围，不包含该部分费用，故不予支持。综上，甘世友第一次住院费用41288.11元、第二次住院费用16595.1元、上海沪丰长东大药房用药33819.6元、上海科医联创医学检测有限公司基因检测费用19800元，再扣除19201.02元两次社保获赔的数额，故人民财保洞头公司应支付甘世友92301.79元。关于人民财保洞头公司以甘世友未如实告知健康情况为由要求解除合同的主张，法院认为，投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容，保险人在放弃就保险标的或被保险人的相关情况向投保人询问的权利之后，无权再以投保人未履行如实告知义务为由解除合同、拒绝赔偿或给付保险金。本案中，虽然甘世友无法证明其在两次投保中均已履行如实告知义务，但基于作为人民财保洞头公司工作人员的南存芬在甘世友两次投保时均代为办理投保手续且代为电子签字确认的事实，可以认定人民财保洞头公司在订立保险合同时未行使询问健康状况的权利，仍然接受投保并收取保险费，故发生保险事故后，不得再以甘世友未如实告知而解除合同，因此对人民财保洞头公司要求解除保险合同的诉请，法院不予支持。综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第十六条、《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第三条、第六条之规定，判决：一、人民财保洞头公司于判决生效之日起十五日内支付甘世友92301.79元；二、驳回甘世友的其他诉讼请求；三、驳回人民财保洞头公司的反诉请求。案件本诉受理费2535元，减半收取1267.5元，由甘世友负担213.5元，由人民财保洞头公司负担1054元；反诉受理费80元，减半收取40元，由人民财保洞头公司负担。二审期间，人民财保洞头公司提供解除劳动合同证明书，证明人民财保洞头公司与南存芬于2020年1月3日解除劳动合同。甘世友质证认为，甘世友系通过南存芬投保，对当时南存芬是否离职并不知情，也不影响保险合同的效力。本院认为，该证据内容与一审法院向南存芬调查的内容能够相互印证，证明南存芬从人民财保洞头公司离职的事实，予以确认。甘世友提供甘世友的从业人员健康证明、甘世友开办的餐饮店营业执照和洞头区人民医院检验报告单两份，证明甘世友投保前身体健康。人民财保洞头公司质证认为，两份证据并不能反映甘世友是否患肝硬化，与本案缺乏关联性。本院认为，从业人员健康证明和营业执照并不能全面反映甘世友投保前的身体状况，故不予确认；检验报告单能反映当时甘世友并未患肝硬化疾病，予以确认。本院审核当事人在一审程序中提出的证据后，依法对原判认定的事实予以确认。本院认为，人民财保洞头公司主张甘世友投保前即患有肝硬化，但未能提供明确的诊断证明；而肝硬化的说法仅在社保报销明细中有所反映，且只有少量检查费用，结合甘世友提供的检验单结论，并不能证明投保前甘世友已经患有肝硬化。本案保险合同首次投保时，保险业务员南存芬明确陈述其未尽告知义务，电子签名也系其代签，虽然保险合同续签时南存芬离职，但双方均认可续签手续通过南存芬完成。人民财保洞头公司未能举证证明两次投保时已经通过其他方式向甘世友告知了保险合同的免责等相关事项。故人民财保洞头公司主张甘世友隐瞒病情带病投保，要求解除双方之间保险合同的主张不能成立，本院不予支持。一审判决认为人民财保洞头公司应当依照保险合同进行赔付并无不当，本院予以维持。基因检测费用和甘世友在上海沪丰长东大药房购药的费用，均系甘世友为确定治疗方案和按照医生的用药要求所需而客观支付，目前亦无证据表明上述费用与治疗无关或存在用药不合理的情形。故一审判决支持该两项费用列入赔付范围并无不当，本院予以维持。综上，人民财保洞头公司的上诉请求没有事实和法律依据，本院不予支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审受理费2188元，由中国人民财产保险股份有限公司温州市洞头支公司负担。本判决为终审判决。审 判 长 邓习军审 判 员 吴跃玲审 判 员 柯丽梦二〇二〇年十二月二十八日法官助理 丁 虹书 记 员 戚彬滨?附文：一、不履行裁判惩戒后果警示1.【追究刑事责任告知】义务人拒不报告财产、虚假报告财产、违反限制消费令，义务人或其他相关人员拒不腾退涉案房屋、土地，或具有非法处置查封、扣押、冻结的财产、虚假诉讼、拒不交出执行标的或财产等抗拒执行行为的，法院将视情予以罚款、拘留；情节严重的，移送公安机关追究刑事责任。权利人在一定条件下，可以自诉追究行为人的刑事责任。2．【报告财产义务、拒不履行后果告知】执行期间，义务人必须向执行法院如实报告财产，拒不报告又不履行的，法院将视情节轻重采取纳入失信名单、限制出入境、罚款、拘留等措施；义务人报告财产不实的，法院将予以罚款、拘留；单位为被执行人，可视情同时对该单位的法定代表人、主要负责人、影响债务履行的直接责任人员、实际控制人予以罚款、拘留。3.【交付车辆义务告知】义务人应当将名下的车辆等动产移交执行法院。拒不移交的，法院将予以罚款、拘留；确有正当理由无法移交的，义务人应当向执行法院书面报告车辆等动产的权属和占有、使用等情况。4．【限制消费、强制执行措施告知】案件立案执行后，人民法院将对义务人采取限制高消费及非生活或者经营必需的有关消费措施（含禁止乘坐飞机、G字头高铁、在星级以上酒店消费、旅游度假、子女就读高收费私立学校等），并有权对义务人的财产采取查封、扣押、冻结、拍卖、变卖等强制性措施。5．【特殊身份执行措施告知】义务人具有中共党员、人大代表、政协委员、公职人员等特殊身份，执行立案后拒不履行义务的，人民法院将向其所在单位及纪律监察部门、组织人事部门通报失信行为，并严格采取惩戒、制裁措施。6．【迟延履行债务利息、执行费用告知】案件立案执行后，义务人除应当履行生效法律文书确定的债务外，还需加倍支付迟延履行期间的债务利息或迟延履行金，直至债务清偿完毕之日止，并应承担执行费和因执行程序产生的申请执行费、评估费、保管费等。7．【强制执行信用污点告知】义务人未在法律文书确定的期限内自动履行，一旦案件立案执行，义务人的被执行信息将成为信用污点，并被人民银行征信系统、各级信用信息平台记录在案。二、执行风险告知1．【申请保全、提供线索告知】权利人在诉讼过程中可以申请对义务人的财产采取保全措施，并尽可能地调查了解义务人的财产状况以及下落情况，积极向法院提供义务人的财产、下落线索，以提高财产保全和送达效率，提升生效法律文书的实际执行效果。2．【申请破产权利告知】权利人发现企业法人不能清偿到期债务，且资产不足以清偿全部债务或者明显缺乏清偿能力的，可以直接向企业住所地法院提出破产重整或者破产清算的申请。3．【权利人申请执行期限告知】义务人未按期履行生效法律文书确定内容的，权利人应在法律文书生效之日或法律文书确定的履行期限届满之日起两年内向人民法院申请执行。4．【执行不能风险告知】申请执行具有执行风险，权利人应当有执行风险意识。人民法院依照法定程序执行，如义务人已丧失履行法律文书确定义务的能力，且权利人又无法对义务人进行财产举证，将可能导致案件无法执行到位。这种后果是法院与权利人都不愿意发生的，但这是当事人商业风险、交易风险在执行阶段的继续，权利人应知悉并理解此类执行不能的风险。注：义务人是指应当履行生效法律文书内容的债务人、被执行人；权利人是指享有生效法律文书赋予权利的债权人、申请执行人。