河南省濮阳县人民法院民 事 判 决 书（2020）豫0928民初7478号原告：田鹏超，男，1978年07月30日出生，汉族，现住濮阳县。被告：中国人寿保险股份有限公司濮阳分公司，住所地：濮阳市华龙区金堤中路**，统一社会信用代码：91410900755174754Q。负责人：韩勇军，系该公司总经理。委托诉讼代理人：郭亚杰，河南濮水律师事务所律师。原告田鹏超诉被告中国人寿保险股份有限公司濮阳分公司公司（以下简称中国人寿濮阳分公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2020年10月20日立案后，依法适用简易程序公开开庭进行了审理。原告田鹏超、被告中国人寿濮阳分公司委托诉讼代理人郭亚杰到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告田鹏超向本院提出诉讼请求，1、请求依法判令被告支付原告保险金22,500元及鉴定费760元；2、本案诉讼费由被告承担。事实和理由：原告田鹏超系濮阳县××桥镇职工。2020年初，因疫情原因，原告被派驻该镇所辖田油坊村进行防疫工作。2020年2月18日18时10分许，原告从濮阳县××桥镇田油坊村防疫卡点前往濮阳县××桥镇人民政府签到，驾驶豫Ｊ×××**号小型轿车行驶至106国道与307省道交叉口处时，因躲避大货车，不慎撞到路口旁的墙上，造成原告受伤，后被送到濮阳县八公桥卫生院、濮阳县中医院就诊，2月19日凌晨转到濮阳市中医院住院治疗，诊断为：1、右髋臼骨折伴髋关节脱位；2、右侧股骨头骨折；3、头面部裂伤；4、多处软组织损伤；5、右下肢小腿肌层血栓形成。2020年3月7日出院，原告支付医疗费5万余元。2020年2月28日，濮阳县人力资源和社会保障局作出豫濮（县）工伤认字［2020］01018号工伤认定书，认定原告所受到的事故伤害符合《工伤保险条例》第十四条第五项之规定，属于工作认定范围，予以认定为工伤。2020年8月20日，濮阳市劳动能力鉴定委员会作出濮劳鉴工字［2020］第122号工伤伤残等级鉴定结论表，原告被鉴定为八级伤残。2020年2月12日，原告在被告处投保《国寿如意相伴卡》，互联网销售电子保险单显示：驾驶非营运机动车意外伤害保险金额为25,000元，保险期间为2020年2月13日至2021年2月12日，事故发生在保险期间。据此，原告向被告申请理赔，被告工作人员告知原告，必须按照公司制定机构进行伤残鉴定才予以理赔。经被告委托，原告无奈于2020年9月21日去被告指定的濮阳清风法医临床司法鉴定所进行司法鉴定，支付鉴定费700元、检查费60元，共计760元。2020年9月30日，该鉴定所作出濮清风司鉴所［2020临鉴字第99号鉴定意见书，鉴定意见为：田鹏超伤残程度十级，原告医疗费、住院伙食补助费、交通费、营养费、伤残赔偿金、被抚养人生活费等各项损失中，仅伤残赔偿金一项赔偿数额就应为68,401.94元，故被告应足额赔付原告25,000元，但其仅赔付原告2,500元，下余保险金22,500元及鉴定费用760元未予赔付。为维护原告合法权益，故诉至法院。被告中国人寿濮阳分公司辩称，案涉保险已经理赔完毕，恳请驳回原告诉讼请求。原告为证明其诉讼请求，向本院提交证据：证据一、原告驾驶证、豫Ｊ×××**号小型轿车行驶证复印件、濮阳市认定工伤决定书、濮阳市职工工伤伤残等级鉴定结论表各一份，证明2020年2月18日，原告田鹏超驾驶豫Ｊ×××**号小型轿车发生单方事故，经工伤伤残鉴定伤残程度为捌级；证据二、濮阳市中医医院出院证、医疗费票据各一份，证明原告受伤后在濮阳市中医院住院治疗，被诊断为1、右髋臼骨折拌髋关节脱位；2、右侧股骨头骨折；3、头面部裂伤；4、多处软组织损伤；5、左下肢小腿肌层血栓形成，原告支付医疗费5万余元；证据三、互联网销售电子保险单照片打印件一份，2020年9月30日濮阳清风法医临床司法鉴定所出具的司法鉴定意见书及证明一份中国人寿向原告转账2,500元的交易详情电子截屏一份，证明原告在被告处投保国寿通泰无忧意外伤害保险，经被告委托，濮阳清风法医临床司法鉴定所对原告的伤残等级作出鉴定意见，构成十级伤残，原告支付鉴定费700元、复查DR片60元，因原告将票据丢失，鉴定所于10月15日为原告出具证明。原告符合理赔条件，但被告仅支付2,500元，下余22,500元未予以支付，鉴定及复查费用也应由被告承担。被告答辩意见，对证据一无异议；对证据二有异议；对证据三真实性无异议，但证明目的有异议，根据原告所提交的互联网销售电子保险单该保险所适用的条款，国寿通泰无忧意外伤害保险（A款）条款，该条款中已经明确载明，伤残保险金的支付标准适用中国保险监督管理委员会所发布的人身保险伤残评定标准，在该标准中已经明确了伤残评定标准以及根据伤残评定结果如何计算理赔金额的计算方法，根据原告的伤残等级为十级，结合人身保险伤残评定标准，前言部分第三段的规定，保险金的给付比例应当为10%，也就是2,500元。被告为证明其辩论意见，向本院提交证据：国寿通泰无忧意外伤害保险（A款）条款，证明根据该条款第四条，第二项伤残保险金的约定被告已经按照原告依据《人身保险伤残评定标准》的鉴定意见做出了理赔，理赔金额为2,500元，被告理赔额应当是保险金额的10%，本案保险的保险金额25,000元。同时根据该条款第10条，第二项的约定，在申请理赔时，原告有义务提交伤残程度的鉴定书，所以本案所涉及的鉴定费应当由原告承担。人身保险伤残评定标准是由保险会发布，保险会是政府机关，该标准在中华人民共和国领域内，具有法律效力。原告质证意见：以前只见到保单了，没见到条款，也没有人告知原告有这个条款。我认为应当足额赔偿，保险公司让我去鉴定的，鉴定费用应由保险公司承担。对于原告的质证意见，被告补充意见，涉案保险原告没有向被告支付任何费用，在这个电子保单中已经注明了所适用的保险条款，也就是根据人身保险伤残评定标准的规定，因该标准是由政府机关所公布，该标准适用于任何意外伤害保险产品，对于意外伤害保险涉及的当事人具有强制约束力，该标准的适用并不以保险公司是否向投保人提供保险条款为依据，也就是即使存在，未向投保人提供保险条款的情况下，该标准照常适用。根据原被告庭审情况，本院查明，2020年2月12日，原告田鹏超在被告中国人寿濮阳分公司投保《国寿如意相伴卡》，被告中国人寿濮阳分公司向原告签发《互联网销售电子保险单》，显示：驾驶非营运机动车意外伤害保险金额为25,000元，保险期间为2020年2月13日至2021年2月12日。2020年2月18日18时10分许，原告从濮阳县××桥镇田油坊村防疫卡点前往濮阳县××桥镇人民政府签到，驾驶豫Ｊ×××**号小型轿车行驶至106国道与307省道交叉口处时，因躲避大货车，不慎撞到路口旁的墙上，造成原告受伤，后被送到濮阳县八公桥卫生院、濮阳县中医院就诊，2月19日凌晨转到濮阳市中医院住院治疗，诊断为：1、右髋臼骨折伴髋关节脱位；2、右侧股骨头骨折；3、头面部裂伤；4、多处软组织损伤；5、右下肢小腿肌层血栓形成。原告先后到濮阳县××桥镇卫生院，濮阳县中医院、濮阳市中医院救治，2020年3月7日出院，原告支付医疗费5万余元。2020年2月28日，濮阳县人力资源和社会保障局作出豫濮（县）工伤认字［2020］01018号工伤认定书，认定原告所受到的事故伤害符合《工伤保险条例》第十四条第五项之规定，属于工作认定范围，予以认定为工伤。2020年8月20日，濮阳市劳动能力鉴定委员会作出濮劳鉴工字［2020］第122号工伤伤残等级鉴定结论表，原告被鉴定为八级伤残。后中国人寿保险公司濮阳分公司作为委托人对被鉴定人田鹏超进行伤残等级评定，濮阳清风法医临床司法鉴定所于2020年9月30日出具濮清风司鉴所［2020临鉴字第99号司法鉴定意见书，确定原告伤残程度为十级。2020年10月16日，被告中国人寿濮阳分公司向原告赔付2,500元。原告认为应当全额支付，被告认为已经赔付完毕，不应当赔付下余费用，形成诉讼。以上证据由原被告陈述，原告驾驶证、行驶证复印件，濮阳县××桥镇卫生院诊断证明及票据，濮阳市中医院出院证及票据，濮阳县人力资源和社会保障局豫濮（县）工伤认字［2020］01018号工伤认定书，濮阳市劳动能力鉴定委员会作出濮劳鉴工字［2020］第122号工伤伤残等级鉴定结论表，濮阳清风法医临床司法鉴定所司法鉴定意见书，被告向原告签发的《互联网销售电子保险单》，中国人寿赔付情况等情况予以证实，本院予以采信，并在卷佐证。本院认为，原告田鹏超在中国人寿濮阳分公司通过互联网销售投保了《国泰如意相伴卡》，中国人寿濮阳分公司向投保人田鹏超签发了《互联网销售电子保险单》，该保险合同是双方当事人的真实意思表示，符合法律规定，合同属于格式合同，双方保险合同已成立并生效。被告向原告签发的《互联网销售电子保险单》显示“驾驶非营运机动车意外伤害”的保险金额为25,000元。原告田鹏超因发生交通事故受伤致伤残发生在保险期间，交通事故受伤属于意外，符合保险责任范围。根据濮阳清风法医临床司法鉴定所司法鉴定意见书，该鉴定是被告中国人寿濮阳分公司作为委托人、原告作为被鉴定人，双方对此均无异议，故原告伤残等级为十级的意见本院予以支持。本案争议的焦点是被告应当向原告赔付保险金金额的问题，原告主张十级伤残保险赔偿金25,000元，中国人寿濮阳分公司辩称应当根据合同条款即《中国人寿保险股份有限公司国寿通泰无忧意外伤害保险（A款）利益条款》第四条保险责任中的第二项伤残保险金计算方法“被保险人自该意外伤害发生之日起一百八十日内因该意外导致身体伤残的，本公司根据《人身保险伤残评定标准及代码》（JR/T0083-2013）（中国保险监督管理委员会发布，保监发〔2014〕6号）确定的伤残程度，按本合同约定的相应交通工具保险金额乘以该处伤残等级所对应的保险金给付比例给付伤残保险金”，也就是25,000元×10%=2,500元。原告称没有见到被告所声称的条款，也不知道条款的存在，原告对保险单约定的“驾驶非营运机动车意外伤害保险金额25,000元”的理解是，被保险人或者受益人因意外伤害造成的损失数额超过25,000元的，保险人应足额予以赔付。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二〉》第九条第一款规定，保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”，据此，中国人寿濮阳分公司关于比例赔付的条款系免责条款。所以本案争议焦点的解决需要查明的问题是中国人寿濮阳分公司对伤残给付比例的免责条款是否已尽到明确说明、告知义务。关于免责条款的提示义务如何履行，《最高人民法院关于适用＜中华人民共和国保险法>若干问题的解释（二）》第十一条第一款规定：“保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。”本案中，中国人寿濮阳分公司对前述比例给付条款未在格式条款部分、保险单等保险凭证上以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示，故中国人寿濮阳分公司未就该条款尽到提示义务。关于免责条款的明确说明义务如何履行，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十一条第二款规定：“保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的，人民法院应当认定保险人履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务。”《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十三条规定：“保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。投保人对保险人履行了符合本解释第十一条第二款要求的明确说明义务在相关文书上签字、盖章或者以其他形式予以确认的，应当认定保险人履行了该项义务。但另有证据证明保险人未履行明确说明义务的除外。”就本案而言，中国人寿濮阳分公司并未提供任何证据证明其已就前述比例给付条款履行了明确说明义务，因此，本院确认中国人寿濮阳分公司未就该免责条款尽到明确说明义务。依照《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十三条“保险人对其履行了明确说明义务负举证责任”之规定，不利的法律后果应由中国人寿濮阳分公司承担，相关免责条款对原告田鹏超不具有约束力。中国人寿濮阳分公司关于伤残评定应按合同约定适用行业标准的抗辩意见，因未向原告履行明确说明和告知义务，不对原告产生效力，对该意见本院不予采纳。故中国人寿濮阳分公司应当按照约定履行承担保险责任的义务，田鹏超伤残为十级，原告的各项花费超过25,000元，被告应当按照25,000元的金额向原告支付保险金。被告已经支付了2,500元的保险金，故被告应当支付原告保险金的金额为22,500元。关于因伤残鉴定产生的鉴定费700元、检查费60元，根据《中华人民共和国保险法》第六十六条规定：“保险人、被保险人为查明和确定保险事故的性质、原因和保险标的的损失程度所支付的必要的、合理的费用，由保险人承担”的规定，原告为了确定伤残程度进行鉴定，且被告中国人寿濮阳分公司作为委托人，所支付的鉴定费依法应由被告中国人寿濮阳分公司承担，对于原告的该项主张，本院予以支持，被告中国人寿濮阳分公司应当支付该案鉴定费700元、检查费60元，共计760元。综上，依照《中华人民共和国合同法》第八条、第四十四条、第六十条，《中华人民共和国保险法》第十七条、第六十六条、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条、第十一条、第十三条之规定，判决如下：一、被告中国人寿保险股份有限公司濮阳分公司于判决生效后十日内支付原告田鹏超保险金22,500元；二、被告中国人寿保险股份有限公司濮阳分公司于判决生效后十日内支付原告田鹏超鉴定费700元、检查费60元，共计760元；三、驳回原告田鹏超其他诉讼请求。如果被告未按本判决指定的履行期间履行给付金钱义务，应按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，应当加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费减半收取191元，由被告中国人寿保险股份有限公司濮阳分公司承担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于河南省濮阳市中级人民法院。审判员  刘连军二〇二〇年十二月十日书记员  郑利兵