河南省宁陵县人民法院民 事 判 决 书（2020）豫1423民初2628号原告：王某，女，汉族，1965年4月11日出生，住河南省宁陵县。委托诉讼代理人：印鹏丽,河南省宁陵县法律援助中心律师。被告：中国太平洋人寿保险股份有限公司商丘中心支公司，住所地商丘市民主路329号，统一社会信用代码：91411400737403787A。负责人：郭伟峰，该支公司总经理。委托诉讼代理人:柳一丁,上海市光大(商丘)律师事务所律师。原告王某与被告中国太平洋人寿保险股份有限公司商丘中心支公司人身保险合同纠纷一案，本院于2020年12月8日立案后，依法适用小额诉讼程序，公开开庭进行了审理。原告王某及其委托诉讼代理人印鹏丽、被告委托诉讼代理人柳一丁到庭参加诉讼。本案现已审理终结。王某向本院提出诉讼请求：1.依法判令被告支付原告医疗保险金5296元；2.依法判令被告继续履行保险合同;3.诉讼费由被告承担。事实和理由：2018年8月31日，原告通过保险员李永新在被告保险公司购买了乐享百万医疗保险。2020年5月15日，经医院检查确诊患（右乳肿块）浸润性癌，经医院治疗陆续住院5次，在出院后被告保险公司均进行了正常的理赔，在第6次和第7次住院治疗后，被告以原告在2014年曾住过院为由拒绝理赔，并在2020年11月23日进行了退保，为此原告诉至法院，要求被告依据保险合同约定支付医疗保险金5296元并继续履行保险合同。被告辩称，1.因原告在投保前患有××，投保时原告故意隐瞒前期患病的事实，××投保，违反了保险合同中投保单第七部分声明与授权第二条的约定和保险法16条的规定，被告依照约定和保险法的规定解除保险合同拒付保险金，且原告收到了被告下发的解除合同和拒赔通知，所以原告主张不应得到支持；2.即使原告不存在××投保的事实，在认定医疗保险金时应当考虑免赔额和费用补偿原则，因原告部分治疗××的费用系产生在2020年8月31日后，所以应当考虑费用补偿原则，而产生的医疗费远低于免赔额，所以该费用不应得到支持；3.因原告××投保，被告解除保险合同，原告主张继续履行保险合同不成立。根据诉辩双方意见，本庭归纳本案庭审争议的焦点为：1.原告要求被告支付原告医疗保险金5296元；2.原告要求被告继续履行保险合同；上述请求有无事实和法律依据，其请求是否予以支持。对双方当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证；对有争议的证据和事实，本院认定如下：对原告提交的5组证据的证明目的，被告提出异议，认为在投保单中第四部分告知事项中原告隐瞒了前期所患××，投保单第七部分声明与授权第二条的约定和保险法16条的规定，被告依照约定和保险法的规定解除保险合同拒付保险金，且原告收到了被告下发的解除合同和拒赔通知，所以原告主张不应得到支持。根据投保单第七部分声明与授权第一条，被告就免除和限制保险责任的条款向原告进行了明确解释和说明，原告无异议并在投保单中签字确认，所以对免赔额的约定应当适用于本案。因原告××投保，被告有权依照约定和保险法的规定解除保险合同拒付保险金，同时退还了剩余保费658.04元，若判决被告承担保险责任，应当在承担保险责任的范围内扣除已赔付的现金价值658.04元。本院经审查认为，原告2014年被诊断患后循环缺血、焦虑抑郁与其所发生的右乳癌之间无必然联系，不能确定原告患有××，无法说明原告王某在投保时隐瞒病情，××投保，故被告抗辩称原告××投保，被告有权依法解除合同、拒付保险金的理由不成立，本院不予采纳。因原告王某申请解除保单号为390082004369335的保险合同，被告保险公司于2020年11月23日将保单号为390082004369335的保险合同办理退保，并退还了剩余的保险费658.04元。根据保险合同“如已发生保险金给付，我们不退还本合同保险单的现金价值”的约定，现在原告要求被告保险公司赔付保险金，被告已退还的现金价值应当在理赔的医疗保险金中扣除。故被告要求如果判令被告承担保险责任，应当在承担保险责任的范围内扣除已赔付的现金价值658.04元的理由成立，本院予以支持。依据经庭审确认的证据，结合当事人的陈述，本院可以确认以下案件事实：原告王某作为被保险人于2018年8月31日在被告处投保了乐享百万医疗保险（H2017A）一份，2019年、2020年原告按照合同约定在保险期间届满时分别进行了续保。2020年原告与被告签订的乐享百万医疗保险由（H2017）升级为（H2019）（保险单号：390082004369335），约定基本保险金额为1000000元，保险期间自2020年8月31日0时起至2021年8月30日24时止，交费方式为一次性支付，保险费为1315元。合同约定:2.4.1.3××医疗保险金（计划一）若被保险人因遭受意外伤害××观察期后因意外伤害以外的原因被确诊初次发生本合同约定的××（无论一种或多种），在我们指定医疗机构普通部接受治疗的，××观察期后被确诊初次发生本保险条款“8.1××的定义”中8.1.1项约定的恶性肿瘤在上海市质子重离子医院接受治疗的，对于被保险人发生的合理且必要的医疗费用，我们按本保险条款“2.4.2保险金计算方法”计算并给付××医疗保险金。2.4.2保险金计算方法：对于投保时已参加公费医疗或社会医疗保险的被保险人申请保险金时已从公费医疗或社会医疗保险获得医疗费用补偿的，应当给付的保险金=（被保险人在指定医疗机构发生的合理且必要的医疗费用金额总和-被保险人从公费医疗、基本医疗保险、××保险取得的医疗费用补偿金额总和-被保险人从工作单位、本公司在内的商业保险机构等任何途径取得的医疗费用补偿金额总和-约定的免赔额）*100%。2.5免赔额：“本合同所指免赔额均指年免赔额，指被保险人在1年保险期间内自行承担，本合同不予赔偿的部分。在保险期间内，一般医疗保险金、××医疗保险金共用同一免赔额，××医疗保险金的免赔额为0。被保险人通过公费医疗和社会医疗保险获得的医疗费用补偿，不可用于抵扣免赔额，但从其他途径已获得的医疗费用补偿可用于抵扣免赔额。除另有约定外，本合同的免赔额为人民币1万元。”5.1您解除合同的手续及风险：“如已发生保险金给付，我们不退还本合同保险单的现金价值，您解除合同会遭受一定损失”。2019年11月15日，原告王某因病入住郑州大学第一附属医院，入院诊断：“右侧乳房肿块”。住院诊疗经过：“入院后完善相关检查，排除手术禁忌症，于2020年5月19日在全麻下行“右乳肿块微创旋切术”，手术顺利。出院诊断：“右乳癌”。原告王某因“右乳癌”在郑州大学第一附属医院先后治疗7次，前5次均在太平洋保险商丘公司得到正常理赔，并出具领款通知书。第六次住院治疗个人支付医疗费2426.45元、第七次住院治疗个人支付医疗费2869.75元，两次共花费医疗费5296.19元，治疗结束后，原告向被告申请理赔，被告保险公司拒绝理赔并于2020年11月16日向原告下达了“解除保险合同，不退还保险费”的理赔决定通知书。为此，原告诉讼来院。另查明，依原告王某的退保申请，被告保险公司于2020年11月23日将保单号为390082004369335的保险合同办理退保，并退还了剩余的保险费658.04元。本院认为,原告王某与被告中国太平洋人寿保险股份有限公司商丘中心支公司双方之间的保险合同关系成立，该合同合法有效，双方应予履行。本案原告王某被确诊为右乳癌术后，符合保险合同约定的被保险人因遭受意外伤害××观察期后因意外伤害以外的原因被确诊初次发生本合同约定的××，在指定的医疗机构普通部接受治疗的，对于被保险人发生的合理且必要的医疗费用，××医疗保险金的情形,被告保险公司应在保险合同约定的保险理赔限额内履行赔付的义务。按照保险合同约定的费用补偿原则，被保险人从任何其他途径取得医疗费用补偿或赔偿，保险人应在各项责任限额内给付保险金时以扣除上述所得医疗费用补偿或赔偿后的剩余医疗费用金额为限。故原告王某要求被告中国太平洋人寿保险股份有限公司商丘中心支公司赔付原告5296元医疗费的诉讼请求,本院予以支持。原告2014年被诊断患后循环缺血、焦虑抑郁与其所发生的右乳癌之间无必然联系，不能确定原告患有××，无法说明原告王某在投保时隐瞒病情，××投保，故被告抗辩称原告××投保，被告有权依法解除合同、拒付保险金的理由不成立，本院不予采纳。被告抗辩称原告第六次和第七次住院治疗产生的医疗费远低于免赔额，所以该费用不应得到支持无合同依据，本院不予支持。依原告的退保申请，被告保险公司已于2020年11月23日为保单号为390082004369335的保险合同办理了退保，并退还了剩余的保险费658.04元。现原告要求被告保险公司赔付保险金，被告已退还的现金价值应当在理赔的医疗保险金中扣除，原告要求被告赔付保险金金额应为4637.96元（5296元-658.04元）。原告王某与被告保险公司双方之间的合同关系已解除，故原告王某要求被告保险公司继续履行合同于法无据，本院不予支持。综上，依照《中华人民共和国合同法》第六十条、第一百零七条、《中华人民共和国保险法》第十三条、第十四条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第一百六十二条、《最高人民法院关于适用＜中华人民共和国民事诉讼法＞的解释》第九十条规定，判决如下：一、被告中国太平洋人寿保险股份有限公司商丘中心支公司支付给原告王某保险金4637.96元,于本判决生效后十日内履行完毕（被告中国太平洋人寿保险股份有限公司商丘中心支公司可直接将理赔款汇入开户行：中国建设银行股份有限公司宁陵支行；账户名：王某；账号：62×××89）；二、驳回原告的其他诉讼请求。如被告未按本判决书指定的期限履行给付金钱义务，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，应当加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费减半收取25元，由被告中国太平洋人寿保险股份有限公司商丘中心支公司负担。本判决为终审判决。审判员  马建学二〇二〇年十二月二十三日法官助理路聪科书记员赵凯