河南省卫辉市人民法院民 事 判 决 书（2020）豫0781民初3150号原告：董XX，女，2009年8月24日出生，汉族，住卫辉市。法定代理人：董连贞，男，1973年2月19日出生，汉族，住址同上。（系董佳之父）。原告：李XX，女，2008年11月4日生，汉族，住址同上。法定代理人：李保军，男，1984年4月24日出生，汉族，住址同上。（系李雨珊之父）。二原告共同委托诉讼代理人：陈彦枝，男，1957年7月2日出生，汉族，住河南省卫辉市。特别授权。被告：中国人寿保险股份有限公司河南省分公司。负责人：朱海涛，任该公司总经理。委托诉讼代理人：王广飞、蔡秀玲，河南牧野律师事务所律师。特别授权。原告董XX、李XX诉被告中国人寿保险股份有限公司河南省分公司（以下简称保险公司）人身保险合同纠纷一案，本院受理后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。两原告委托诉讼代理人陈彦枝，保险公司委托诉讼代理人王广飞到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告董XX向本院提出诉讼请求：判令被告赔偿原告医疗费5000元，伤残赔偿金50000元，合计55000元。原告李XX向本院提出诉讼请求：判令被告赔偿原告医疗费10000元。事实和理由：2019年5月29日，两原告发生机动车交通事故。董XX经鉴定构成十级伤残，李XX未构成残疾。因两原告在被告处投保有保险，故诉至本院。被告保险公司辩称：一、本案案由为人身保险合同纠纷，原告董XX与我公司订立的是一份人身合同。原告李XX与我公司订立的是两份人身合同。李XX、董XX分别作为案涉保险合同的被保险人，应分别提起诉讼而不应在一个案件中得到解决，另外案涉保险合同依法成立且生效，应严格按照保险合同约定确定保险人是否承担责任以及如何承担责任，不应按照交通事故中的赔偿项目及标准予以确定。二、据我公司了解，该两位原告已经以交通事故提起相应诉讼并收到判决，故对于其医疗花费应扣除，从第三方已获赔的部分，然后按照保险合同约定确定医疗保险金。三、根据保险合同约定，诉讼费不属于我公司的保险责任范围，我公司不予承担，并且根据理赔程序，原告应先去我公司办理理赔手续经公司审查决定是否给付保险金以及给付保险金的数额。两原告辩称：原告所述没有法律依据，系格式条款合同，原告的监护人及原告均未签字，根据保险法规定被告应当按照其保险合同足额赔偿，二原告属于同一交通事故，同一案由，同一被告，共同起诉符合法律规定。原告董XX、李XX向本院提供的证据材料有：一、董XX保险单一份，李XX保险单两份，证明二原告在被告处投有险种，按照法律规定，应足额支付原告的实际损失；二、河南省卫辉市人民法院民事判决书（2020）豫0781民初181号一份。事故认定书说明了二原告交通事故的事实及医院花费医疗费的实际情况，和董XX构成十级伤残的事实，该判决书已发生法律效力，可以作为证据使用。经质证，保险公司对于民事判决书真实性无异议，呈请法院结合原告的病历以及住院治疗过程来确定原告的实际医疗花费。关于董XX的伤残鉴定结论我公司不予认可，首先该鉴定意见是依据《人体损伤致残程度分级》确定伤残等级而非保险合同约定的人身保险伤残评定标准，其次，鉴定程序违法，我公司未参与鉴定机构的选定，未对送检材料进行质证，未参与到具体的鉴定过程，鉴定机构以未经质证的病历材料作为出具鉴定意见的依据，违反鉴定规定，故该鉴定意见不得作为认定案件事实的依据。对于个人保险单真实性无异议，李XX个人保险单，根据保险单显示《国寿附加学生儿童意外伤害费用补偿医疗保险A款》约定对于理赔时未经医保保险免赔额为100元，免赔比例为60%，并且约定如果被保险人已经同其他途径已经获得给付的，我公司对于剩余未获赔部分按照上述计算方法给付保险金。董XX个人保险单，意外伤害费用补偿医疗保险同李XX的质证意见，根据《国寿附加学生儿童伤残意外伤害保险》约定，根据保险合同约定的鉴定依据确定伤残等级然后根据该伤残等级所对应的给付比例乘以保险金额，所得数额为伤残保险金。上述保险单显示医疗保险的保险金额为5000元，伤残保险金的保险金额为5万元，原告的诉讼请求违反保险合同约定。被告保险公司向本院提供的证据材料有：个人保险单3份、中国人寿保险股份有限公司国寿附加学生儿童意外伤害费用补偿医疗保险（A款）利益条款、中国人寿保险股份有限公司国寿附加学生儿童伤残意外伤害保险（2013版）利益条款。证明内容：（1）陈X和李保军分别于2018年10月30日和2019年8月21日订立人身保险合同，保险险种为国寿学生儿童定期寿险（A款）、国寿附加学生儿童伤残意外伤害保险（2013版）、国寿附加学生儿童意外伤害费用补偿医疗保险（A款）和国寿附加学生儿童疾病住院费用补偿医疗保险，原告李XX系上述保险合同的被保险人，上述保险合同依法成立且生效。投保人孙XX于2018年10月30日与我公司订立人身保险合同，原告董XX系该保险合同的被保险人，险种同李XX的保险合同。本案系人身保险合同纠纷，应严格按照双方签订的保险合同确定保险人是否承担保险责任以及如何承担责任。2、根据保险合同约定，国寿附加学生儿童意外伤害费用补偿医疗保险，对于原告在医疗机构花费的符合医保范围内的医疗费用应扣除当地基本医疗保险、公费医疗、××保险、其他费用补偿型医疗保险和其他途径已经补偿或给付部分以及免赔额100后，对其余额按60%的给付比例给付医疗保险金。3、根据保险合同约定，国寿附加学生儿童伤残意外伤害保险，对于原告构成的伤残应根据《人身保险伤残评定标准（行业标准）》确定伤残等级，然后根据该伤残等级确定伤残给付比例，然后乘以保险金额50000元来给付伤残保险金。4、我公司对于保险责任、保险金额、责任免除等有关情况已尽到明确提示说明义务。经质证，原告对保单无异议，但其为格式条款，其余同答辩意见。本院经审理认定事实如下：双方当事人对上述无异议部分的证据，本院予以确认。对有异议部分的事实质证与认定：1、原告是否构成伤残问题。原告在发生交通事故后，将肇事方及肇事车辆交强险承保公司诉至本院，同时申请对其是否构成伤残进行司法鉴定，经本院委托，认定原告构成十级伤残。本院认为，该鉴定意见书系本院委托具有鉴定资质的机构作出，客观真实，且该判决书已生效，故本院依法认定原告构成十级伤残；2、意外伤害保险金额50000元应全额赔偿还是按10%比例赔偿的问题。《中华人民共和国保险法》第十七条规定，订立保险合同，采取保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作出提示或者明确说明的，该条款不产生效力。《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条规定，保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的免除保险责任的条款。本案中，个人保险单3份、中国人寿保险股份有限公司国寿附加学生儿童意外伤害费用补偿医疗保险（A款）利益条款、中国人寿保险股份有限公司国寿附加学生儿童伤残意外伤害保险（2013版）利益条款中规定的伤残保险金的赔付应按照被保险人的保险金额乘以伤残等级所对应的保险金给付比例支付，该条款系预先拟定并广泛适用于意外伤害保险合同，属格式条款，根据现有证据及当事人陈述，被告保险公司并未提交证据证明其在原告投保时一并送达了案涉保险条款，并对免责条款进行提示说明。案涉条款关于比例赔付的相关规定在实质上具有免除保险人责任的功能，被告未尽到明确说明义务，该条款不生效。故被告应当按照保险金额50000元予以赔付董XX，医疗费金额亦应当按照5000元赔付董XX。同理，被告应当按照医疗费金额10000元予以赔付李XX。本院经审理认定事实如下：2018年10月30日，孙XX在保险公司投保了被保险人为董XX的“国寿学生儿童定期寿险（A款）”“国寿附加学生儿童伤残意外伤害费用补偿医疗保险（2013版）”、“国寿附加学生儿童伤残意外医疗保险（A款）”险种，保险期间均为一年，其中“国寿附加学生儿童伤残意外伤害费用补偿医疗保险（2013版）”保险金额为50000元，“国寿附加学生儿童伤残意外医疗保险（A款）”保险金额为5000元。2018年10月30日，陈XX在保险公司投保了被保险人为李XX的“国寿学生儿童定期寿险（A款）”“国寿附加学生儿童伤残意外伤害费用补偿医疗保险（2013版）”、“国寿附加学生儿童伤残意外医疗保险（A款）”险种，保险期间均为一年，其中“国寿附加学生儿童伤残意外伤害费用补偿医疗保险（2013版）”保险金额为50000元，“国寿附加学生儿童伤残意外医疗保险（A款）”保险金额为5000元。2019年8月21日，李保军在保险公司投保了被保险人为李XX的“国寿学生儿童定期寿险（A款）”“国寿附加学生儿童伤残意外伤害费用补偿医疗保险（2013版）”、“国寿附加学生儿童伤残意外医疗保险（A款）”险种，保险期间均为一年，其中“国寿附加学生儿童伤残意外伤害费用补偿医疗保险（2013版）”保险金额为50000元，“国寿附加学生儿童伤残意外医疗保险（A款）”保险金额为5000元。2019年8月20日9时10分许，赵XX驾驶豫GC5667挂豫Ｈ×××××货车沿郑吴101省道由西向东行驶至郑吴101省卫辉境内25kM小屯村路口时，与同方向行驶李XX驾驶两轮电动车乘载董XX转弯时发生相撞，造成原告李XX及乘车人董XX受伤，两车受损的道路交通事故。该事故经卫辉市交警大队处理认定赵XX承担事故的同等责任，李XX承担事故的同等责任，董XX不承担事故的责任。事故发生后，李XX送到医院住院治疗9天，花医疗费11705.01元。出院诊断：1、右侧顶针枕部头皮血肿；2、全身多发皮肤软组织损伤。出院医嘱：1、注意休息，避免剧烈活动；2、合理饮食，加强营养。董XX送到医院住院治疗26天，花医疗费58484元。审理期间，本院依据董XX的申请，对其损伤后的伤残等级、营养期限、出院后的护理依赖程度、护理期限、护理人数进行鉴定。2020年4月10日作出鉴定意见：1、右下肢损伤后伤残等级为十级；2、营养期限拟定为180日；3、建议出院后的护理依赖程度为部分护理依赖、护理期限拟定为180日、护理人数拟定为一人。因此，董XX支付鉴定费3200元。2020年5月7日到医院取内固定住院13天，花医疗费22891.86元。出院诊断：右侧股骨颈骨折术后。出院医嘱：1、院外继续口服头孢地尼胶囊等；2、院外定期伤口换药，加强伤口敷料护理等。本院认为，依法成立的合同，对双方当事人都具有法律约束力。本案两原告在被告处投保了“国寿学生儿童定期寿险（A款）”“国寿附加学生儿童伤残意外伤害费用补偿医疗保险（2013版）”、“国寿附加学生儿童伤残意外医疗保险（A款）”险种，发生意外事故后，被告应当按照约定给付两原告保险金。原告董XX应得到的赔偿有：1、学生儿童伤残意外伤害费50000元；2、学生儿童伤残意外医疗保险5000元，共计55000元。原告李XX应得到的赔偿有：两份学生儿童伤残意外医疗保险各5000元，共计10000元。被告辩称应按照10%的伤残比例赔付保险金，属于保险条款中的免责条款。因被告未尽到明确说明义务，故免责条款对原告不产生效力，被告的该免责理由，本院不予采信。综上所述，依照《中华人民共和国合同法》第六十条、《中华人民共和国保险法》第十七条、《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条的规定，判决如下：一、被告中国人寿保险股份有限公司河南省分公司于本判决生效后十日内支付原告董XX保险赔偿金55000元。二、被告中国人寿保险股份有限公司河南省分公司于本判决生效后十日内支付原告李XX保险赔偿金10000元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费减半收取计713元，由被告保险公司负担。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于河南省新乡市中级人民法院。审判员  杨成勇二〇二〇年十二月十五日书记员  王 静