河南省孟州市人民法院民 事 判 决 书（2020）豫0883民初2120号原告：孟庆臣，男，汉族，1964年2月17日出生，住所：山东省枣庄市市中区，现居住孟州市。委托诉讼代理人：崔南方，孟州市法律服务所法律工作者。被告：中国人寿保险股份有限公司孟州支公司，住所：孟州市市内武松路中段，统一社会信用代码：91410883873948052A。代表人：谷延明，公司经理。委托诉讼代理人：薛俊博，公司员工。委托诉讼代理人：彭松，河南路通律师事务所律师。原告孟庆臣与被告中国人寿保险股份有限公司孟州支公司（以下简称孟州支公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2020年9月17日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告孟庆臣之委托诉讼代理人崔南方与被告孟州支公司之委托诉讼代理人薛俊博、彭松到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告孟庆臣向本院提出的诉讼请求是：1.判令确认孟州支公司单方解除保险合同的行为无效，由孟州支公司继续履行编号为2019410800546015068923、2019410800305300055420、2019410800310300055435保险合同；2.判令孟州支公司向孟庆臣理赔保险金138,918.70元，并支付诉讼代理费用5,000元；3.案件受理费用3,078元，由孟州支公司承担。事实与理由：2019年2月14日,孟庆臣在孟州支公司投保国寿祥瑞终身寿险、××保险、××保险。孟庆臣已按合同约定按时足额缴纳保险费。2019年11月9日，孟庆臣因突发左侧肢体活动不灵到廊坊爱德堡医院治疗,被诊断为脑出血、××3级,一直卧床,左上肢肌力0级,左下肢肌力1级,肌张力低等。该状况符合孟庆臣在孟州支公司投保的××保险约定条款。因此，孟州支公司应当依照合同约定赔付孟庆臣的各项费用。但是，孟州支公司以孟庆臣投保前未如实告知曾患2型××、2型××性肾病为由拒绝给付保险金，解除保险合同。此属违反合同约定的行为。孟庆臣在签订合同前已经履行了如实告知义务,通过了孟州支公司的核保程序,按合同约定足额缴纳保费,已经完成合同义务。孟州支公司拒绝履行合同约定行为,严重侵犯了孟庆臣的合法权益。为此，向法院提起诉讼。首次庭审过程中法庭调查阶段行将结束之时，孟庆臣提出出示2019年6月16日双方签订的编号为2019410800982650355619保险合同复印件一份。依据该合同，主张孟州支公司应当履行给付医疗费89,918.70元。该医疗费89,918.70元为诉讼标的额138,918.70元理赔保险金额的一部分，并陈述起诉时孟庆臣诉讼请求中已明确表示孟州支公司应当给付138,918.70元，××应理赔49,000元、医疗费应理赔89,918.70元，其中，49,000元是在一份主险两份附加险保险合同项下规范、89,918.70元即是在编号为2019410800982650355619保险合同项下规范。被告孟州支公司在法定答辩期限内未向法庭递交书面答辩。庭审时辩称，1.涉案保险合同是一份主险两份附加险，合同订立时，孟庆臣未尽到如实告知义务，为此解除保险合同符合合同约定、法律规定；2.涉案保险合同的保险金额为49,000元，孟庆臣主张的医疗费用不属于保险合同约定的理赔范围；3.孟庆臣主张诉讼代理费用5,000元一并由孟州支公司承担，没有合同依据、法律根据。综上,应当驳回孟庆臣的诉讼请求。被告孟州支公司基于孟庆臣当庭出示的2019年6月16日双方签订的编号为2019410800982650355619保险合同，认可该份合同的真实性。同时提出异议认为，自己所收到的起诉状中没有载明孟庆臣陈述的2019年6月16日所签订的保险合同，起诉状中所主张的保险金额是基于2019年2月14日双方所签订的一份主险两份附加险保险合同而主张的；法庭举证、质证程序已经结束，孟庆臣当庭出示2019年6月16日保险合同超过了举证期限，不属于本案的审理范围。根据双方一致的诉辩意见，本案的部分案件事实归纳、确认如下：2019年2月14日，孟庆臣与孟州支公司订立一人身保险合同，为一份主险合同、两份附加险合同。合同编号：2019410800546015068923、2019410800305300055420、2019410800310300055435。该保险合同订立后生效。孟庆臣患病。孟州支公司向孟庆臣邮寄送达了拒绝给付保险金通知书、解除保险合同通知书。根据双方的诉辩意见，本案的争议焦点归纳如下：1.孟州支公司的解除行为是否有效？2.孟庆臣主张孟州支公司理赔138,918.70元，计算标准、方式有无事实根据、于法有据？3.主张由孟州支公司一并承担代理费用，其计算标准、方式，是否存在事实根据、于法有据？围绕着争议焦点，原告孟庆臣提供了如下证据材料：1.焦作诚君法医临床司法鉴定所出具的司法鉴定意见书复印件一份,意在证明孟庆臣发病时间、病情，要求孟州支公司理赔的事实依据。经质证，孟州支公司对于证据材料1真实性无异议，但不能证实孟州支公司应当向孟庆臣支付保险金。经审查，本院确认证据材料1的证据效力。2.枣庄市中区城镇居民医疗保险统筹费用结算明细单复印件一份,意在证明孟庆臣要求孟州支公司给付医疗费89,918.70元的计算依据。经质证，孟州支公司提出异议认为，对于证据材料2的真实性有异议，没有相关医疗费票据予以佐证，仅凭该结算明细单，证据效力较低，并且医疗费不属于一份主险两份附加险保险合同的保险范围，该证据材料不具相关性；孟庆臣还应当提供相应的病历、住院医疗费票据等。经审查，本院确认证据材料2的证据效力，能够证明医疗费89,918.70元的计算依据准确。3.孟州支公司于2020年7月3日向孟庆臣出具的拒绝给付保险金通知书复印件一份、出具的解除保险合同通知书复印件一份，意在证明孟庆臣起诉的原因事实。经质证，对于证据材料3真实性、相关性、合法性均无异议。经审查，本院确认证据材料3的证据效力。4.2020年8月31日孟庆臣委托诉讼代理人对孟州支公司城区二营组经理李某的调查笔录复印件一份，意在证明孟庆臣当时投保时已经履行了如实告知义务。经质证，对于证据材料4对李某的调查笔录真实性有异议，涉案一份主险两份附加险保险合同的业务员均是孟庆臣本人，与其他代理人员无关，该调查笔录内容不具有证明效力，理由是李某是孟庆臣的妻妹。5.（应孟庆臣申请证人李某出庭作证）证人证言：2018年7月15日,我到保险公司上班，是保险公司员工，与保险公司签的是代理合同不是劳务合同，日常具体推荐人员、帮助增员，扩展保险业务。孟庆臣是我姐夫。孟庆臣去公司是我推荐增员的员工。孟庆臣于2019年2月1日到公司上班。2019年2月14日，孟庆臣为自己投保，办了一份保险，一份主险两份附加险保险合同，业务员（销售人员）写的是“孟庆臣”。我刚到公司业务不熟，具体办理是由上级主管赵月花做的，初始做单时出了点小错误，忘了办理附加险，便又去找了孟庆臣，孟庆臣家属当时不是太同意，我们没有上楼到孟庆臣家，是在孟庆臣居住附近的路边我们自己停放的小车内做了这份保险。车内一个孟庆臣、一个赵月花、一个便是我自己。孟庆臣进公司办理保险业务，公司头一个优惠政策就是为本人或者家属办理保险给有优惠。孟庆臣说自己几年前住过医院,住了一星期，××。当时，××看好，孟庆臣妻子李三玲给医生描述病情有点严重，孟庆臣自己不想住院，但还是在医院住了一星期。出院之后也没有吃过药。李三玲给我说过孟庆臣患有××。继续办理保险，一是孟庆臣办理保险已经在出院两年以后了，二是孟庆臣在出院之后没有吃过药，日常身体健康。办理保单时，孟庆臣在场全程参与。合同订立时，投保单的内容没有一条一条的念，内容是由我代填的。投保单由孟庆臣本人签字。我是知道投保单上健康告知事项中关于高血压、××的基本事项。我知道孟庆臣本人患有××、高血压，××、××保险公司可能拒保。在填写单子时就健康相关事项选项中选择“否”，不是我勾选的，是赵月花勾选的。孟庆臣家属李三玲向我描述病情距离我为孟庆臣办理保险时间相差有一个月。孟庆臣决定投保距离实际投保办理时间有一天。初始投保是在第一天上午，完成投保是在第二天上午。投保时，孟庆臣家属不在场。投保办理在车内完成，车辆具体位置在孟庆臣住所附近。赵月花是主办，但办理人员写的是孟庆臣。孟庆臣在投保时没有看合同，我给他讲了合同内容，讲了内容之后，孟庆臣说自己不当家，说若要办理要征得家属同意。当时孟庆臣说自己身体非常健康。我、赵月花就合同内容讲述了保险金额、投保费用、保险范围是医疗费，但是没有讲到投保注意事项、投保义务，没有讲到的原因是孟庆臣自己也是公司新增员的员工。保险公司核保是通过大数据完成的。一份主险两份附加险保险合同没有关于医疗费的约定，我说的包含医疗费保险合同，具体指的是2019年6月16日的合同。我的当庭证言与庭前孟庆臣委托诉讼代理人对我的调查笔录有冲突的话，以当庭证言为准。经质证，孟庆臣对证人证言无异议，认为能够证明自己的证明指向。孟州支公司认为证人证言具有明显倾向性，证人与孟庆臣有亲属关系，对于证人证言不应采信。经审查证据材料4、5，综合分析双方的质证意见、证明指向，确认证据材料4、5的真实性。6.2019年6月16日保险合同复印件一份，意在证明孟庆臣要求医疗费89,918.70元的合同依据。经质证，孟州支公司对于该保险合同真实性无异议。但同时提出异议认为，孟庆臣没有依此合同向孟州支公司申请理赔；保险合同第9页第五条第三款约定该合同免赔额10,000元；保险合同第17页孟庆臣就高血压、××等也未尽到如实的告知义务；出示该保险合同超出了举证期限；该保险合同已于2020年6月16日期满,双方权利义务终止。经审查，孟庆臣在首次庭审过程中法庭调查阶段行将结束之时出示该证据材料2019年6月16日保险合同，不违背举证程序性规则，确认该证据材料6的真实性。围绕着争议焦点，被告孟州支公司提供了如下证据材料：1.2019年2月14日双方签订的保险合同复印件一份，意在证明涉案保险合同的办理人员是孟庆臣。根据保险合同个人保险基本条款第四条投保人负有如实告知义务，保险人享有保险解除权；根据保险合同第34页，告知事项中关于是否患有高血压、××及过去5年内是否因疾病住院等询问事项,孟庆臣均回答为否，未尽到如实告知义务；保险合同第36页有孟庆臣本人签字确认其了解条款内容、产品说明书；根据一份主险两份附加险保险合同约定，孟庆臣主张的医疗费用，不属于该保险合同理赔范围。经质证，孟庆臣对孟州支公司提交的保险合同的真实性无异议，但对提出的证明指向有异议，名为“孟庆臣”实为李某、赵月花；经审查，本院确认证据材料1的真实性。2.2016年孟庆臣在孟州市第二人民医院住院病历复印件一份，意在证明孟庆臣于2016年确诊患有2型××、高血压2级极高危，但其投保时未尽到如实告知义务。经质证，孟庆臣对住院病历真实性无异议，但对孟州支公司的证明指向有异议,在投保时孟州支公司的保险办理人员知道孟庆臣的身体状况，并不存在没有如实告知。3.2020年6月22日孟州支公司对孟庆臣夫妻所作调查/询问笔录，意在证明孟庆臣在孟州支公司担任业务员并给自己办理涉案保险合同以及在投保前已被确诊患有××的事实。经质证，孟庆臣对调查/询问笔录真实性无异议，但对孟州支公司的证明指向有异议，孟庆臣家属李三玲已经如实告知保险公司工作人员孟庆臣的身体状况。经审查，本院确认证据材料3的真实性。4.快递单及查询记录,意在证明2020年7月3日孟州支公司向孟庆臣邮寄送达解除合同通知书、拒赔通知书，孟庆臣于2020年7月4日签收。经质证，孟庆臣对证据4无异议。经审查，本院确认证据材料4的证据效力。根据双方的诉辩意见，经过举证、质证、本院认证确认的真实性、有效性证据，本案的部分案件事实归纳如下：2019年2月1日，孟庆臣到孟州支公司上班。孟庆臣家属李三玲，妻妹李某。孟庆臣妻妹李某于2018年7月15日到孟州支公司上班，系公司员工，日常从事保险代理业务，推荐增员、扩展保险业务。由李某推荐，孟庆臣到孟州支公司从事保险代理。2019年2月14日，到孟州支公司初始，孟庆臣为自己投保办理保险，为一份主险两份附加险保险合同。合同载明：“合同(组)号码:2019410800000016734，投保单号:1191410001615236，合同成立日期:2019年2月14日，合同生效日期:2019年2月15日，投保人:孟庆臣，交费方式:年交，交费日期:每年的2月15日，险种名称：主险保单号:2019410800546015068923，国寿祥瑞终身寿险，保险金额49,000元；附加险标识:2019410800305300055420，××保险，保险金额49,000元；附加险标识:2019410800310300055435，××保险(尊享版)，保险金额49,000元。个人保险基本条款第四条明确约定公司（保险人）可以就投保人、被保险人的有关情况提出询问，投保人应当如实告知……被保险人当时的健康状况。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响公司决定是否同意承保或者提高保险费率的，公司有权解除合同。投保人故意不履行如实告知义务的，公司对于合同解除前发生的保险事故，不承担给付保险金的责任，并不退还保险费。投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，公司对于合同解除前发生的保险事故，不承担给付保险金的责任，但退还保险费。公司在本合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，公司不得解除合同；发生保险事故的，公司承担给付保险金的责任。国寿祥瑞终身寿险利益条款第四条约定本合同的基本保险金额是指本合同保险单上载明的保险金额，××保险金，则本合同的基本保险金额减少为零。本合同发生基本保险金额为零时终止。××保险利益条款第四条约定本附加合同的基本保险金额等于主合同的基本保险金额。第五条第三款约定脑中风后遗症指因脑血管的突发病变引起脑血管出血、栓塞或梗塞，并导致神经系统永久性障碍。指因脑血管的突发病变引起脑血管出血、栓塞或梗塞，并导致神经系统永久性的功能障碍。神经系统永久性的功能障碍，××确诊180天后仍留下一种或一种以上障碍：1.一肢或一肢以上肢体机能完全丧失；3自主生活能力完全丧失……。第七条约定被保险人于本附加合同生效之日起180日后，因首次发生并经确诊的疾病导致被保险人初次发生并经专科医生明确诊断患本附加合同所指的××（无论一种或多种），本附加合同终止，××保险金。第十四条约定1.主合同终止、2.本附加合同约定的其他终止事项发生时，本附加合同终止。××保险(尊享版)利益条款第四条约定本附加合同的基本保险金额是指本附加合同保险单上载明的保险金额。第十一条约定1.主合同终止、……、3.本附加合同约定的其他终止事项发生时，附加合同终止。销售人员：孟庆臣”。该合同订立之时，电子投保单告知事项7病史询问A高血压……、××、痛风……栏内载明：投保人、被保险人均选择勾划“否”；8诊疗、检查经历C过去五年内是否因疾病或受伤住院或手术栏内载明：投保人、被保险人选择勾划“否”。2019年6月16日，孟庆臣与孟州支公司订立一份保险合同，该合同载明：“合同号码:2019410800982650355619，投保单号:1133411010917901，投保人:孟庆臣，被保险人：孟庆臣，合同生效日期:2019年6月17日，保险期间1年，合同期满日2020年6月6日，保险费合计1,119元，险种名称：国寿如E康悦百万医疗保险（A款），保险金额205万元。短期保险基本条款第二条明确约定公司（保险人）可以就投保人、被保险人的有关情况提出询问，投保人应当如实告知……被保险人当时的健康状况。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响公司决定是否同意承保或者提高保险费率的，公司有权解除合同。投保人故意不履行如实告知义务的，公司对于合同解除前发生的保险事故，不承担给付保险金的责任，并不退还保险费。投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，公司对于合同解除前发生的保险事故，不承担给付保险金的责任，但退还保险费。公司在本合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，公司不得解除合同；发生保险事故的，公司承担给付保险金的责任。国寿如E康悦百万医疗保险（A款）利益条款第四条约定保险责任：一、一般医疗费用保险金，……（一）住院医疗费用保险金，住院费用指被保险人住院期间实际发生的药品费、住院手术费、床位费、膳食费和其他费用之和。第五条一约定本合同的保险金额等于一般医疗费用年限额，一般医疗费用年限额为1,000,000元；二约定本合同约定的医疗费用给付比例为100%若被保险人以有社会基本医疗保险身份投保，但未以社会基本医疗保险身份就诊或者结算的，给付比例为50%。三约定本合同约定的年免赔偿额10,000元，被保险人通过社会基本医疗保险获得补偿的医疗费用，不能抵扣年免赔额。四约定医疗费用保险金计算方法：医疗费用保险金=（发生的医疗费用-从社会基本医疗保险途径获得的医疗费用补偿-年免赔额余额）。特别约定：982-1有社会基本医疗保险责任，国寿如E康悦百万医疗保险（A款）产品为：1.医疗报销型产品，保险金额等于一般医疗费用年限额、……；2.一般医疗费用年限额为1,000,000元”。该合同订立之时，电子投保单投保补充告知问卷6病史询问A高血压……、××、痛风……栏内载明：被保险人均选择勾划“否”；7诊疗、检查经历C过去五年内是否因疾病或受伤住院或手术栏内载明：被保险人选择勾划“否”。该份合同的订立，实际业务员是孟庆臣本人。2019年11月9日，孟庆臣与家属李三玲开车到北京自驾游，途经河北时，孟庆臣初感不舒服，既而头疼，接着伴随着肢体无力、流口水症状，随后意识不清、昏迷。家属李三玲一边打120、一边开车带着孟庆臣到了廊坊爱德堡医院接受抢救治疗，医院诊断为“脑出血、高血压3级”，住院期间医疗费发生额112,238.63元。孟庆臣在河南省××已十年有余，在原籍山东省枣庄市享有新农合医保。在廊坊爱德堡医院住院期间医疗费用，依该医保，应支付基本统筹金22,319.93元，其中实际支付基本统筹额16,134.10元、××医疗补助额6,185.83元，孟庆臣自己支付医疗费额为89,918.70元[计算标准方式为：医疗费发生额112,238.63元-223,19.93元（基本统筹实际支付额22,319.93元+大病医疗补助支付额6185.83元）=医疗费89,918.70元]。2020年7月3日孟州支公司向孟庆臣邮寄送达了解除保险合同通知书、拒赔给付保险金通知书，孟庆臣于2020年7月4日签收。2020年7月初，经委托鉴定，焦作诚君法医临床司法鉴定所于2020年7月15日作出焦诚君司鉴所[2020]临鉴字第29号司法鉴定意见书，载明：“‘分析说明部分：孟庆臣身体状况××保险利益条款第五条第三款脑中风后遗症：指因脑血管的突发病变引起脑血管出血、栓塞或梗塞，并导致神经系统永久性功能障碍，××确诊180天后仍留下一种或一种以上障碍：1.一肢或一肢以上肢体机能完全丧失、3自主生活能力完全丧失……’的保险条款。鉴定意见部分：孟庆臣为脑出血后左上肢肌力0级，左下肢肌力1级，肌张力低，腱反射减弱，左侧巴斯征阳性。右侧肌体肌力、肌张力正常。”本院认为，保险活动当事人行使权利、履行义务应当遵循诚实信用原则。订立合同时，投保人应当如实履行告知义务。保险人在合同订立时已经知道投保人未如实履行告知义务的，保险人不得解除保险合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的保险责任。结合本案，在案证据能够充分证明：孟庆臣在到孟州支公司从事保险代理业务之初，作为孟州支公司销售员，即为自己于2019年2月14日、2019年6月16日，在公司其他业务员的协助下，订立了两份人身保险合同。订立合同之时，孟庆臣没有如实履行告知义务。孟庆臣没有如实告知的身体患病情况足以影响孟州支公司决定是否同意承保的程度。在此情况下，作为孟州支公司的其他业务员，依然协助孟庆臣同孟州支公司先后订立了两份保险合同，并最终经由孟州支公司先后完成了核保程序。两份保险合同先后生效，对双方具有法律约束力。孟州支公司依然进行核保，能够足以证明孟州支公司的行为符合“保险人在合同订立时已经知道投保人未如实履行告知的情况”。2019年11月9日，孟庆臣患病，住进爱德堡医院。孟庆臣进而依照2019年2月14日、2019年6月16日两份保险合同，要求孟州支公司理赔，符合双方合同约定。孟州支公司以投保人孟庆臣订立保险合同时没有如实履行告知义务为理由进而通知解除2019年2月14日编号2019410800546015068923、2019410800305300055420、2019410800310300055435保险合同，并拒绝理赔，违背了保险法律规定。孟庆臣依据2019年6月16日保险合同要求孟州支公司给付一般医疗费用保险金89,918.70元，是在获得社会基本医疗保险费用补偿之后计算出的数据，应当一并就当年免赔额10,000元予以抵扣，一般医疗费用保险金额应当为79,918.70元，孟州支公司就此提出的相关质辩意见，本院不予采纳。孟庆臣进住爱德堡医院治疗所患病症，发生的这一保险事故，××保险利益条款约定，××保险金额应当是49,000元。孟庆臣主张理赔保险金138,918.70元（49,000元+89,918.70元），应当修正为128,918.70元（49,000元+79,918.70元）。孟庆臣一并要求孟州支公司给付本案本次诉讼代理费用5,000元，因其委托的诉讼代理行为尚未完成，费用数额具有不确定性，且没有证据充分证明。对于孟庆臣的这一请求，本院不予支持。孟州支公司庭审答辩时辩称理由1、2及程序性意义上的质辩理由，本院不予采纳。故根据《中华人民共和国民法总则》第一百六十八条，《中华人民共和国保险法》第五条、第十六条第一款、第二款、第六款、第七款之规定判决如下：一、限被告中国人寿保险股份有限公司孟州支公司在本判决生效之日起五日内向原告孟庆臣给付保险金128,918.70元；二、驳回原告孟庆臣的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费3,078元，减半收取1,539元，由原告孟庆臣负担139元，被告孟州支公司负担1,400元。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于河南省焦作市中级人民法院。审判员  高中祥二〇二〇年十二月十五日书记员  尚丹丹