河南省三门峡市湖滨区人民法院民 事 判 决 书（2020）豫1202民初4494号原告：代苏毅，男，1987年9月10日出生，汉族，住卢氏县。委托诉讼代理人：范亚利，河南宇萃律师事务所律师。代理权限为特别授权。被告：中国太平洋人寿保险股份有限公司三门峡中心支公司，住所地：三门峡市湖滨区崤山路北二街坊市科技局办公楼。统一社会信用代码：91411200753863089J。负责人：张书华，该公司总经理。委托诉讼代理人：王秋霞，河南开物律师事务所律师。代理权限为特别授权。原告代苏毅与被告中国太平洋人寿保险股份有限公司三门峡中心支公司（以下简称太平洋人寿三门峡支公司）保险合同纠纷一案，本院受理后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告代苏毅的委托诉讼代理人范亚利，被告太平洋人寿三门峡支公司的委托诉讼代理人王秋霞到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告代苏毅向本院提出诉讼请求：1.判令被告支付原告保险金57378.3元。2.本案诉讼费由被告承担。事实和理由：2018年10月19日，原告由企业代办的形式在被告保险公司投保险种为个人税收优惠型健康保险（万能性）A1款，被告经过审核后，保险期间为2018年10月20日至2019年10月19日止，原告按期缴纳了保险费，后原告于2018年11月中旬在黄河三门峡医院诊断直肠癌，后在黄河三门峡医院以及中国人民解放军第一五零中心医院住院治疗，共花费医疗费用数万元，并且该事件发生在保险期间，并且在事发后及时通知了被告保险公司，按着保险合同约定被告应当支付保险金，可从事发至今，原告多次找被告协商处理此事，但被告都以各种理由予以推脱，原告为维护自身合法权益，诉至贵院，望判如所请。被告太平洋人寿三门峡支公司辩称：本案投保属实，但其诉讼请求没有事实和法律依据，本案中，由于原告在投保时未将投保前患病的事实告诉被告，根据保险法第16条以及保险合同条款第九条，被告已将保险合同解除，保险公司不承担给付保险金，请法庭查明事实，依法驳回原告的诉讼请求。本院经审理认定事实如下：代苏毅于2018年10月19日签订个人税收优惠型健康保险（万能型）投保单（企业代办），且在该投保单注明“本人已阅读保险条款、产品说明书和投保提示书，了解本产品的特点和保单利益的不确定性”代苏毅签字确认。太平洋人寿三门峡支公司于2018年10月24日向代苏毅出具《人身保险合同》，保险单号合同约定：“1、险种名称及款式：个人税收优惠型健康保险（万能型）A1款（保障计划二）；2、保险期间：2018年10月20日零时至2019年10月19日二十四时止，或本合同列明的终止性保险事故发生时止；3、单个保单年度内医疗费用保险金额为300000元，（1）住院及前后门诊医疗费用保险金为300000元，其中单一材料费用为30000元；（2）特定门诊治疗费用保险金为20000元；（3）慢性病正治疗费用保险金为3000元；4、特别约定：您的保障方案适用“方案一（首次投保时未罹患既往症的）”，续保详见投保人签署或通过电话、网络、手机、微信等其他合法有效的方式确认的续保特约。根据贵单位《团体单位组织投保告知书》的相关信息，首年度您的风险保险费按90%收取；后续各年度该折扣系数将随《团体单位组织投保告知书》的信息变化做相应调整。5、保险条款特别约定，（1）若被保险人在其医保所属地以外的医疗机构就医，且其已从公费医疗或基本医疗保险、补充医疗保险获得费用补偿，本公司在保障范围内按约定给付比例的80%给付相应保险金；（2）若被保险人已参加公费医疗或基本医疗保险，但未从公费医疗或基本医疗保险获得费用补偿，本公司在保障范围内按约定给付比例的50%给付相应保险金”。代苏毅于2018年11月14日至黄河三门峡医院治疗，住院8天（2018年11月14日至2018年11月22日），住院花费6471.12元，主诉：大便带血习惯改变6个月，现病史：患者6个月前无明显诱因出现大便带血……于我院行直肠指诊提示直肠占位性病变。既往史：无肝炎、××及其密切接触史，无外伤输血及献血史，无糖尿病史，无药物及食物过敏史，预防接种随当地，各系统回顾未见其他异常。诊断为：直肠中下段腺癌（T3N2Mx）,出院医嘱：建议尽快治疗。代苏毅于2018年11月26日至中国人民解放军第一五〇中心医院治疗，住院4天，住院花费5807.44元，诊断为：直肠癌，出院医嘱：1、注意休息，合理膳食，加强营养，避免辛辣刺激性食物；2、11天后入院行进一步治疗；3、出院3天后复查血常规、肝肾功；4、不适随诊。代苏毅于2018年12月13日至中国人民解放军第一五〇中心医院治疗，住院4天，住院花费5133.32元，诊断为：直肠癌，出院医嘱：1、注意休息，合理膳食，加强营养，避免辛辣刺激性食物；2、11天后入院行进一步治疗；3、出院3天后复查血常规、肝肾功；4、不适随诊。代苏毅于2019年1月17日至中国人民解放军第一五〇中心医院治疗，住院16天，住院花费39127.52元，其中医保统筹支付11615.42元，个人支付27512.1元，诊断为：1、直肠癌；2、肝功能不全；3、轻度贫血，出院医嘱：1、注意休息，合理膳食，加强营养，避免辛辣刺激性食物；2、一周后入院行进一步治疗；3、扩肛、扩造瘘口，防止吻合口、造瘘口狭窄；4、出院3天后复查血常规、肝肾功；5、不适随诊。代苏毅于2019年3月13日至中国人民解放军第一五〇中心医院治疗，住院14天，住院花费19602.49元，其中医保统筹支付6031.93元，个人支付12454.32元，诊断为：1、直肠癌根治术后；2、回肠腹壁造口术后；3、慢性阑尾炎，出院医嘱：1、注意休息，合理膳食，加强营养，避免辛辣刺激性食物；2、一周后入院行进一步治疗；3、出院3天后复查血常规、肝肾功；4、不适随诊。审理中，代苏毅称前三次医疗费没有报销是因为缺少转诊证明。被告太平洋人寿三门峡支公司提交保险条款，欲证明根据保险合同第9条约定，被告对原告未履行如实告知义务，有权解除合同，并对合同解除前发生的事故不承担给付保险金的责任。提交理赔决定通知书，欲证明太平洋人寿三门峡支公司根据保险法第16条及合同约定第9条已经将保险合同解除的事实。本院认为，原告代苏毅向太平洋人寿三门峡支公司投保个人税收优惠型健康保险（万能型）A1款（保障计划二），双方订立的《人身保险合同》系双方真实意思表示，该保险合同合法有效，应受法律保护，原、被告双方应当按照约定履行权利义务。从原告代苏毅提交的黄河三门峡医院病历中虽载明大便带血习惯改变6个月，××且被告也没有证据证明原告在投保时已经确诊该疾病，根据法律规定“投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保费率的，保险人有权解除合同。”现被告太平洋人寿三门峡支公司以原告患病为由向原告发出《理赔决定通知书》，单方终止保险合同，是不符合上述法律规定的，故被告应当按照保险合同约定给付保险金。具体赔付的标准，从原告提交保险合同中投保单可知，本案赔付的仅为医疗费，其在投保时在保单的声明与授权条款下面自行书写本人已阅读保险条款，产品说明书和投保提示书，了解本产品特点和保单利益的不确定性，且保险条款其手中也持有一份，对于保险的特别约定条款保险人已经用醒目的黑体字标注，足以说明其已经尽到了提示和告知义务，故原告的损失应当按照合同约定的比例进行赔付。对于原告的医疗费，第一、二、三次住院，因原告在非医保所在地就医并未经过医保报销，根据合同约定，被告保险公司应给付原告住院花费的50%即第一次为6471.12元*50%=3235.56元，第二次为5807.44元*50%=2903.72元，第三次为5133.32元*50%=2566.66元。第四、五次住院，因原告在外地就医且经过医保报销，根据合同约定，被告保险公司应给付原告住院花费的80%即第四次为27512.1元*80%=22009.68元，第五次为12454.32元*80%=9963.46元，上述五次住院共计40679.08元，综上，被告太平洋人寿三门峡支公司给付原告保险金40679.08元。被告太平洋人寿三门峡支公司辩称原告投保时未如实告知，其理由不能成立，本院不予采纳。综上所述，原告的部分诉求有事实和法律依据，本院予以支持。依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第十五条、第十六条、第十七条、第二十三条之规定，判决如下：被告中国太平洋人寿保险股份有限公司三门峡中心支公司在保险范围内给付原告代苏毅保险金40679.08元。限于本判决发生效力后十日内履行完毕。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费620元（已减半），由原告代苏毅负担200元，由被告中国太平洋人寿保险股份有限公司三门峡中心支公司负担440元。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院或河南省三门峡市中级人民法院递交上诉状，并按照对方当事人的人数提出副本，上诉于河南省三门峡市中级人民法院。审判员  郭爱丽二〇二〇年十二月六日书记员  陈 瀚