山东省淄博市张店区人民法院 行 政 判 决 书 (2020)鲁0303行初192号 原告张哲上，男，1975年11月25日生，汉族，住淄博市张店区。 被告淄博市张店区卫生健康局，统一社会信用代码11370303MB2861824F。住所地，淄博市张店区政务中心新村西路226号。 法定代表人国峰，局长。 出庭负责人左志刚，淄博市张店区卫生健康局副局长。 委托代理人孟芳，山东柳泉律师事务所律师。 委托代理人高旭辰，山东柳泉律师事务所律师。 第三人吴凯，女，1983年1月9日生，汉族，住淄博市张店区。 委托代理人侯学梅，山东致公律师事务所律师。 原告张哲上不服被告淄博市张店区卫生健康局行政处罚，向本院提起行政诉讼。本院于2020年5月27日作出(2020)鲁0303行初35号行政判决书，判决驳回原告的诉讼请求。原告不服，提起上诉。山东省淄博市中级人民法院于2020年8月24日作出（2020）鲁03行终152号行政裁定书，裁定撤销本院作出的(2020)鲁0303行初35号行政判决，发回本院重审。原告张哲上不服被告淄博市张店区卫生健康局对张店泰和诊所护士吴凯所作行政处罚，另行提起行政诉讼，本院于2020年10月20日立案后，依法向被告送达了起诉状副本及应诉通知书。因吴凯与本案被诉行政行为有利害关系，本院依法通知其为第三人参加诉讼。本院依法组成合议庭，于2020年11月25日公开开庭审理了本案。原告张哲上，被告淄博市张店区卫生健康局负责人左志刚及委托代理人孟芳、高旭辰，第三人吴凯委托代理人侯学梅到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 被告淄博市卫生健康局于2019年12月27日对第三人吴凯作出编号：2019-2-17号当场行政处罚决定书，主要内容载明：本机关于2019年12月27日查明你发现医嘱违反法律、法规、规章或者诊疗技术规范的规定，未依照规定提出或报告，行为违反了《护士条例》第十七条第二款之规定，依据《护士条例》第三十一条第二项之规定，决定予以你警告的的行政处罚。同时责令改正违法行为。 原告张哲上诉称，2019年1月25日至1月31日，原告父亲在淄博市张店泰和诊所治疗脑梗期间，由于医务人员极端不负责任的多项违规诊疗，导致其呼吸衰竭、重度心力衰竭、酸中毒、MODS血液分析中有重度肝细胞损伤、肾功能损伤。2019年2月1日，原告的父亲经北大医疗淄博医院抢救无效死亡。2019年7月24日，山东省医学会作出鲁医鉴[2019]14号鉴定书，该鉴定书中专家组认定：1.根据患者北大医疗淄博医院颅脑磁共振检查，患者存在脑梗塞，医方给予脑梗塞治疗所用药物种类不违反诊疗常规，但用法不规范，存在医疗过失。2.患者在医方就诊过程中无症状、体征等相关记录，在未明确诊断的情况下加用阿奇霉素，依据不充分。3.根据现有资料，患者死亡原因符合呼吸衰竭、心力衰竭，无法排除医方的医疗过失行为，与患者死亡之间存在因果关系。2019年10月11日，原告向被告递交了对张店泰和诊所以及医师邱志贵和护士吴凯的行政处罚申请书。2019年12月27日和12月31日，被告对张店泰和诊所以及医师邱志贵和护士吴凯下达行政处罚决定书。2020年1月3日，被告将对张店泰和诊所以及医师邱志贵和护士吴凯下达的行政处罚决定书复印件共三份下达给申请人。文号：张卫医罚[2019]76号，文号：张卫医罚[2019]77号，编号：2019-2-17号。被告对张店泰和诊所护士吴凯下达的当场行政处罚决定书中认定，张店泰和诊所在为原告父亲治疗脑梗期间，护士吴凯违反《护士条例》第三十一条第二项的规定：护士发现医嘱违反法律、法规、规章或者诊疗技术规范的规定，未依照规定提出或者报告。被告对吴凯下达的行政处罚是警告，该行政处罚错误。《山东省卫生计生行政处罚裁量基准》第27条规定：护士发现医嘱违反法律、法规、规章或者诊疗技术规范的规定，未依照本条例第十七条的规定提出或者报告，没有导致患者身体任何伤害的处罚是责令改正、警告。而原告父亲在医疗事故中死亡，与护士吴凯的违法违规有着密不可分的因果关系。按照《山东省卫生计生行政处罚裁量基准》第27条第4项“护士发现医嘱违反法律、法规、规章或者诊疗技术规范的规定，未依照本条例第十七条的规定提出或者报告造成患者死亡的”规定，被告应该对吴凯的行政处罚变更为“原发证部门吊销张店泰和诊所护士吴凯的护士执业证书”。请求判令按照《山东省卫生计生行政处罚裁量基准》第27条第4项的规定，将编号2019-2-17号当场行政处罚决定书中对护士吴凯“警告”的行政处罚变更为“原发证部门吊销张店泰和诊所护士吴凯的护士执业证书”，案件诉讼费由被告承担。 原告张哲上向本院提交了以下证据：1、《山东省卫生计生行政处罚裁量基准》第27条，该条规定护士发现医嘱违反法律、法规、规章或者诊疗技术规范的规定，未依照本条例第十七条提出或者报告，造成患者死亡的处罚是原发证部门吊销护士执业证书。2、编号：2019-2-17号当场行政处罚决定书，证明被告未按照《山东省卫生计生行政处罚裁量基准》第27条“护士发现医嘱违反法律、法规、规章或者诊疗技术规范的规定，未依照本条例第十七条提出或者报告，造成患者死亡的”规定处罚。 被告淄博市卫生健康局辩称,2019年10月11日，被告接到投诉，称患者张万纯在张店泰和诊所诊疗中发生医疗事故。2019年10月11日，被告依法受理案件，对该起事故开始初步调查。经审查查明，患者张万纯在张店泰和诊所诊疗中发生医疗事故，山东省医学会已经对案涉医疗事故进行了鉴定，鉴定结论为属于一级甲等医疗事故，“医方承担轻微责任”。结合医疗事故鉴定书的结论，被告通过调查，发现护士吴凯存在以下违法行为：发现医嘱违反法律、法规、规章或者诊疗技术规范的规定，未依照规定提出或报告。被告对上述事实认定清楚，原告对此事实亦不存在异议。被告依据《护士条例》第三十一条第二项，遵照《山东省卫生计生行政处罚裁量基准》第27条的规定，于2019年12月27日向护士吴凯下达了编号：2019-2-17号当场行政处罚决定书,依法对护士吴凯作出警告同时责令改正违法行为的行政处罚。被告所作行政处罚认定事实清楚，程序合法，适用法律正确。本案原告的诉求实质是认为被告对护士吴凯的处罚过轻，原告对相关法律法规理解有误，医方在案涉医疗事故中只是承担轻微责任，原告只是考虑到其父亲死亡的结果，但是没有考虑到责任大小的问题，因此被告应当按照“轻微”的责任裁量基准进行行政处罚，而不是以原告认为的“严重”的裁量基准进行处罚，被告不存在处罚过轻的情形，且不存在“不作为”、“乱作为”的情形。原告起诉没有事实和法律依据，请依法判决驳回原告诉讼请求。 被告淄博市卫生健康局向本院提交了以下证据：1、鲁医鉴[2019]14号医疗事故技术鉴定书，证明医方在案涉医疗事故中承担轻微责任。2、询问笔录一份，证明被告对护士吴凯的调查，其发现医嘱违反法律法规或诊疗技术规范的规定，并未依照规定提出或报告。3、吴凯护士执业证书，证明其具有合法的护士执业资格。4、医疗机构执业许可证副本复印件，证明张店泰和诊所具有合法营业资格。5、处方复印件五份，证明医师书写处方不规范。6、注射、输液登记，证明护士吴凯给张万纯进行输液。7、案件受理记录，证明2019年10月11日，被告接到投诉，受理案件。8、立案报告，证明被告经过初步调查，于2019年10月18日进行立案。9、执法检查登记表，证明2019年12月13日，被告前往张店泰和诊所对吴凯进行执法检查。10、当场行政处罚决定书，证明2019年12月27日，被告向吴凯下达当场行政处罚决定书，并依法送达。证据1-10综合证明被告所作行政处罚认定事实清楚，程序合法。证据11、法律依据：《护士条例》第三十一条、《山东省卫生计生行政处罚裁量基准》第27条，证明被告作出的行政处罚适用法律正确。 第三人吴凯述称，第三人系张店泰和诊所的一名护士。2019年1月25日17时左右，原告父亲张万纯由其配偶搀扶到张店泰和诊所就医,张万纯来就诊时步履蹒跚，走路慢而不稳，必须有人搀扶，由邱志贵医生接诊。张万纯提供了其在山铝医院(北大医疗淄博医院)的就诊病历及检查所拍的片子，显示张万纯患有脑梗后遗症。考虑到张万纯年事已高，就诊时已经81岁，加上脑梗后遗症这种病本身的危险性，邱志贵医生建议其到医院住院治疗。但张万纯配偶说因无钱住院治疗才来门诊就医。第三人随即为张万纯测量血压为145/95。邱志贵医生采用常规用药：奥扎格雷80mg，舒血宁20ml，脑蛋白水解物30mg给予张万纯输液治疗。后张万纯主诉咳嗽、发热、胸闷，经邱志贵医生常规检查，张万纯咽部充血、双肺呼吸啰音，生命体征正常，加用一瓶小剂量阿奇霉素0.25g静脉注射，治疗期间无不良反应。1月31日17时左右，张万纯治疗完毕离开诊所，整个过程未发现任何异常现象。2020年2月1日11时，在张万纯离开诊所长达18个小时后被家属送往北大医疗淄博医院救治，经抢救无效死亡。2019年10月，因原告到被告处投诉，第三人接受调查。2019年12月，被告对第三人下达行政处罚决定书，对第三人作出警告的行政处罚。第三人的诊疗行为符合诊疗常规，原告的诉求没有事实和法律依据。首先，诊所邱志贵医生是在详细查看了张万纯在北大医疗淄博医院的就诊病历，并对其做了仔细检查后才开具的处方，对张万纯的治疗系常规用药治疗，符合诊疗常规。第三人作为一名护士，根据处方并在询问邱志贵医生用法用量的情况下，按照常规为张万纯进行输液治疗。其次，张万纯在接受治疗后，18个小时后才出现不适症状，被送往医院救治，此时药物已在患者体内代谢完毕，不可能再对患者身体造成伤害。而且，张万纯死亡后，第三人及诊所有关人员为明确责任，建议其做尸检，但原告放弃尸检。其后又多次吵闹，到诊所索要50万元赔偿。再次，第三人的诊疗行为已经山东省医学会医疗事故鉴定书作出认定，该鉴定书分析意见认为：“根据患者北大医疗淄博医院颅脑磁共振检查，患者存在脑梗塞，医方给予脑梗塞治疗所用药物种类不违反诊疗常规，但用法不规范，存在医疗过失”。在鉴定书结论部分认定：“本病例属于一级甲等医疗事故，医方承担轻微责任”。现第三人已经依据医疗事故鉴定结论及相关法律法规接受行政处罚，整个事件已处理完毕。原告在其父死亡后不尊重事实，不考虑其父亲年迈且患有脑梗，生命随时处于危险状态的事实，主观臆断，把死亡原因归责于第三人的诊疗行为，其在诉状中的陈诉与事实不符，诉求没有任何法律依据。被告接到原告投诉后，经过对相关事实的调查了解，根据鲁医鉴[2019]14号医疗事故鉴定书中对第三人诊疗行为的认定，依据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗事故处理条例》、《山东省卫生计生行政处罚裁量基准》等法律法规，对第三人作出警告的处罚决定，认定事实清楚，适用法律正确。同时，被告在处理该投诉事项中，调查有关事实、作出行政处罚决定，并在法定期限内送达给各方当事人，程序合法合规。综上，第三人的诊疗行为符合诊疗常规(仅承担轻微责任)，被告作出的行政处罚决定具有事实和法律依据，程序合法。原告的诉求于法无据，请依法予以驳回。 第三人吴凯向本院提交了以下证据：1、第三人身份证复印件，证明第三人的诉讼主体资格。2、第三人护士执业证复印件，证明第三人具有护士执业资格。3、张店泰和诊所营业执照副本复印件、医疗机构执业许可证副本复印件，证明张店泰和诊所的经营范围及该诊所是具有执业资格合法设立的经营机构。4、处方笺五张，证明原告父亲张万纯自2019年1月25日至2019年1月31日因患有脑梗在张店泰和诊所进行输液治疗的情况。5、门诊日志七张，证明张店泰和诊所对原告父亲张万纯用药、治疗情况进行了门诊登记。6、淄博医鉴[2019]3号医疗事故技术鉴定书、鲁医鉴[2019]14号医疗事故技术鉴定书，证明鲁医鉴[2019]14号医疗事故技术鉴定书记载：本病例属于一级甲等医疗事故，医方承担轻微责任，被告作出的行政处罚决定具有法律依据。7、结账单统计，证明张万纯在张店泰和诊所的治疗用药名称及用药量。 经庭审质证，原告对被告提交的证据质证意见为：对证据1、3-4、7-9无异议。对证据2,2019年12月13日第三人的笔录口称，为原告父亲输液完中成药冲洗针管后输液的其他药，可处方上没有加开用于冲洗针管的盐水，证明其没有冲洗针管直接输液其他药。处方上清楚载明脑蛋白水解物的用药量分别是2克和1.2克，应以处方为准。对证据5，处方上有六项未按《处方管理办法》的规定开具处方：稀释药品所用的盐水低于药品使用说明书规定的剂量，属于使用高浓度药液，用药方法不规范；使用盐水稀释舒血宁，用法不规范；既没有单独使用舒血宁，输液完舒血宁也没有冲洗针管；未使用药品通用名称；2019.1.31日的处方上没有标明药品用药量；为原告父亲输液2克和1.2克脑蛋白水解物。对证据6，该输液登记与第三人提供的门诊日志是一个证据，但名称不一样，所载患者的名字、格式等亦不同。证据10，被告没有按照《山东省卫生计生行政处罚裁量基准》第27条第4项下达处罚。 原告对第三人提交的证据质证意见为：对于1-3，6无异议，证据4已发表意见。证据5是张店泰和诊所伪造的，该门诊日志与被告提供的输液登记是一个证据，名称不同，所载患者的名字、格式等亦不同。证据7是伪造。 被告对原告提交的证据质证意见为：对于原告的证据真实性无异议，证明内容有异议，应当依据鲁医鉴[2019]14号鉴定书结论为准，该结论为医方承担轻微责任，其相对应的处罚标准为责令改正、警告，因此被告处罚幅度适当。 被告对第三人提交的证据真实性和证明内容均无异议。 第三人对原告提交的证据质证意见为：对原告证据的真实性无异议，证明内容有异议，第三人的诊疗行为已在鲁医鉴[2019]14号鉴定书中得到认定，承担轻微责任，原告将其父死亡的原因归结于第三人诊疗的行为无事实依据。《山东省卫生计生行政处罚裁量基准》第27条规定，护士发现医嘱违反法律、法规、规章或者诊疗技术规范的规定，未依照本条例第十七条提出或者报告的，承担轻微责任的处罚标准是警告。被告处罚正确。原告断章取义，对法律规定理解错误。 第三人对被告的证据真实性及证明内容均无异议。 本院对上述证据认证如下：原告提交的证据1是地方性规范性文件，不能实现原告的证明目的，原、被告提交的当场行政处罚决定是被诉行政行为，不作为证据使用。被告提交的其他证据及第三人提交的证据能够反映案件情况，与待证事实相关联，形式符合法律规定，本院予以确认。 经审理查明，2019年1月25日至1月31日，原告张哲上之父张万纯在淄博市张店泰和诊所治疗脑梗疾病，2019年2月1日，张万纯经北大医疗淄博医院抢救无效死亡。2019年4月10日，淄博市医学会作出淄博医鉴[2019]3号医疗事故技术鉴定书，该鉴定书中专家分析意见如下：1、根据北大医疗淄博医院颅脑磁共振检查，该患者脑梗诊断明确，张店泰和诊所根据脑梗治疗所用药物不违反诊疗常规。2、脑梗治疗期间，患者出现咳嗽，张店泰和诊所缺乏详细的查体记录，在未明确诊断的情况下加用阿奇霉素，依据不足；张店泰和诊所在脑梗治疗期间未明确告知家属注意事项。该诊所对此应承担相应责任。3、阿奇霉素的用量符合老年人用药剂量。结论：根据《医疗事故处理条例》第二、四条、《医疗事故分级标准（试行）》、《医疗事故技术鉴定暂行办法》第三十六条，本例属于一级甲等医疗事故，医方承担轻微责任。患方对该鉴定书专家分析意见中多条分析意见不服，淄博市卫生健康委员会遂委托山东省医学会进行再次医疗事故技术鉴定。2019年7月24日，山东省医学会作出鲁医鉴[2019]14号医疗事故技术鉴定书。该鉴定书中专家鉴定组综合分析认为：1、根据患者北大医疗淄博医院颅脑磁共振检查，患者存在脑梗塞，医方给予脑梗塞治疗所用药物种类不违反诊疗常规，但用法不规范，存在医疗过失。2、患者在医方就诊过程中无症状、体征等相关记录，在未明确诊断的情况下加用阿奇霉素，依据不充分。3、根据现有资料，患者死亡原因符合呼吸衰竭、心力衰竭，无法排除医方的医疗过失行为与患者死亡之间存在因果关系，医方承担轻微责任。结论：根据《医疗事故处理条例》第二、四条、《医疗事故分级标准（试行）》、《医疗事故技术鉴定暂行办法》第三十六条，本病例属于一级甲等医疗事故，医方承担轻微责任。 2019年10月11日，被告淄博市卫生健康局接到原告投诉，称患者张万纯在张店泰和诊所诊疗中发生医疗事故，同日被告依法受理案件。2019年10月18日，被告经初步审查，认为当事人的行为涉嫌造成医疗事故，对案件进行立案调查。2019年12月27日，被告查明第三人有下列违法行为：发现医嘱违反法律、法规、规章或者诊疗技术规范的规定，未依照规定提出或报告。被告认定其行为违反了《护士条例》第十七条第二款之规定，对其作出编号：2019-2-17号当场行政处罚决定书，依据《护士条例》第三十一条第二项之规定，决定予以第三人警告的行政处罚。同时责令改正违法行为。被告并向第三人送达该处罚决定。 被告针对涉案诊疗中存在的违法行为亦分别对张店泰和诊所及该诊所医师邱志贵作出了行政处罚决定。原告认为被告未按照正确的处罚标准对张店泰和诊所医师邱志贵、护士吴凯下达行政处罚，向本院提起行政诉讼。本院判决驳回其诉讼请求后，原告提出上诉。经山东省淄博市中级人民法院审理，发回本院重审。本院在重审过程中经审查原告未能正确表达诉讼请求，向其释明后，其不服被告对医师邱志贵所作行政处罚，重新表达诉讼请求要求予以审理，其不服被告对护士吴凯所作行政处罚，另行立本案之诉。 诉讼中，被告提交说明称被诉当场行政处罚决定书所书依据“《护士条例》第三十一条第二项”因笔误漏写款，应为“《护士条例》第三十一条第一款第二项”。 本院认为，《护士条例》第五条第二款规定：“县级以上地方人民政府卫生主管部门负责本行政区域的护士监督管理工作。”被告具有对第三人作出被诉行政处罚决定的法定职权。 本案争议焦点在于被告对第三人所作处罚量罚是否合法适当。《护士条例》第十七条第二款规定：“护士发现医嘱违反法律、法规、规章或者诊疗技术规范规定的，应当及时向开具医嘱的医师提出；必要时，应当向该医师所在科室的负责人或者医疗卫生机构负责医疗服务管理的人员报告。”第三十一条规定：“护士在执业活动中有下列情形之一的，由县级以上地方人民政府卫生主管部门依据职责分工责令改正，给予警告；情节严重的，暂停其6个月以上1年以下执业活动，直至由原发证部门吊销其护士执业证书：……（二）发现医嘱违反法律、法规、规章或者诊疗技术规范的规定，未依照本条例第十七条的规定提出或者报告的；……。”《山东省卫生计生行政处罚裁量基准》第27条规定，护士发现医嘱违反法律、法规、规章或者诊疗技术规范的规定，未依照本条例第十七条的规定提出或者报告的，违法情形轻微的处罚标准是责令改正，警告。本案中，各方当事人对山东省医学会所作医疗事故技术鉴定书并未持异议。该鉴定书鉴定结论为本病例属于一级甲等医疗事故，医方承担轻微责任。被告针对涉案医疗事故查明第三人存在“发现医嘱违反法律、法规、规章或者诊疗技术规范的规定，未依照规定提出或报告”的违法行为，结合山东省医学会作出的医疗事故鉴定书的结论，按照轻微的责任裁量基准对第三人作出被诉行政处罚事实清楚，裁量并无不当。被告制作注明编号的行政处罚决定书，载明了第三人的违法行为、对其处罚的依据等内容，当场予以送达，符合法律规定。关于被告在被诉当场行政处罚决定书中所书依据存在笔误的问题，本院认为，其援引法条不规范不宜认定为适用法律错误。原告要求变更该行政处罚决定的主张缺乏依据，本院不予支持。据此，依照《中华人民共和国行政诉讼法》第六十九条之规定，判决如下： 驳回原告张哲上的诉讼请求。 案件受理费50.00元，由原告张哲上负担。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内提起上诉，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数递交上诉状副本，上诉于山东省淄博市中级人民法院。 审 判 长  吕 云 人民陪审员  逯长春 人民陪审员  徐丽华 二〇二〇年十二月二十五日 书 记 员  杲 媛