北京市西城区人民法院民 事 判 决 书（2020）京0102民初35351号原告：孙树鹏，男，1986年3月5日出生，汉族，抚顺市东露天矿职工，住辽宁省抚顺市新抚区。委托诉讼代理人：王家博，北京至普律师事务所律师。委托诉讼代理人：李楚雨，北京至普律师事务所实习律师。原告：王月，女，1990年7月10日出生，汉族，抚顺十一厂职工，住辽宁省抚顺市望花区。委托诉讼代理人：王家博，北京至普律师事务所律师。委托诉讼代理人：李楚雨，北京至普律师事务所实习律师。被告：首都医科大学附属北京儿童医院，住所地北京市西城区南礼士路56号。法定代表人：倪鑫，院长。委托诉讼代理人：李志强，男，该单位工作人员。委托诉讼代理人：佟秋平，北京市中允律师事务所律师。原告孙树鹏、王月与被告首都医科大学附属北京儿童医院（以下简称儿童医院）医疗损害责任纠纷一案，本院立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告孙树鹏，原告孙树鹏、王月之委托诉讼代理人王家博、李楚雨，被告儿童医院之委托诉讼代理人李志强、佟秋平到庭参加诉讼。本案现已审理终结。孙树鹏、王月向本院提出诉讼请求：1.请求被告赔偿医疗费36737.94元、护理费3576元、交通费2160元、住院伙食补助费800元、营养费800元、住宿费1290元、死亡赔偿金1476980元、丧葬费53084、殡葬费用2900元、一次性用品费用325.3元、复印费65.6元，以上总计1578718.9元，按照30%参与度请求损失费用473616元，请求精神损害抚慰金50000元，共计523616元。2.请求被告承担诉讼费；3.请求被告承担鉴定费。事实和理由：原告孙树鹏与王月为夫妻，生有一女孙瑞擎。孙瑞擎2018年4月4日因“孕期发现胎儿心脏畸形”入住被告医院，诊断为：先天性心脏病、室间隔缺损、肺动脉高压、左上腔静脉残存，4月11日在全麻下行低温体外循环辅助心内直视室缺修补术，术后第一天12:20分，患者突然出现心率下降至70次/分，血压37/10mmHg，氧饱和度60%，给予胸外心脏按压，快速血管活性药泵入，自主心率、血压无回升，持续球囊加压给养，气管插管内可见血性分泌物，酸中毒，血糖下降，患者双侧瞳孔等大等圆、对光反射消失，4月12日13:20分，患者死亡，死亡原因：代谢性酸中毒。综上，因被告术前在患者体温高、发热原因不明、不具备手术时机的情况下，对患者进行了手术；术中没有尽到谨慎注意义务；术后没有尽到密切观察病情的义务，贻误对患者的抢救，最终导致孙瑞擎死亡，给原告带来巨大的、难以弥合的精神创伤。为维护原告之合法权益，特向贵院提起民事诉讼，望支持原告的诉讼请求。儿童医院辩称，我方不同意原告诉讼请求，因为现在已经有生效的司法鉴定文书确定的我方为轻微责任。原告主张的比例过高，我们不同意赔偿。轻微责任是0-10%，最高才为10%，我们是因为告知义务不足，判令我们承担轻微责任，按照公正的来说，我们应该承担5%的责任。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。根据当事人陈述和审查确认的证据，本院认定事实如下：孙树鹏与王月系夫妻关系，孙瑞擎系二人所生之女，2017年8月15日出生。孙瑞擎为京外居民户口。2018年1月17日，孙瑞擎至沈阳军区总医院就诊，先心病内科心脏超声检查报告提示：先天性心脏病：非紫绀型室间隔缺损（围膜部）小型继发孔房间隔缺损（中央型）动脉导管未闭左室收缩功能正常。2018年3月22日，沈阳军区总医院超声提示：先天性心脏病：室间隔缺损房间隔卵圆孔未闭肺动脉高压三尖瓣关闭不全（轻度），建议进一步检查明确诊断左室收缩功能正常。2018年4月4日，孙瑞擎入住儿童医院。病历记载：主诉：孕期发现胎儿心脏畸形。现病史：母孕20周彩超提示胎儿心脏畸形，患儿5个月前于当地医院检查心脏彩超提示：室间隔缺损，缺损约3mm。定期复查心脏彩超，提示缺损有所增大，建议手术治疗。患儿平素偶有哭闹后气促，否认发绀史，家长自觉患儿近1月体重增长慢，遂就诊我院，门诊以“先天性心脏病室间隔缺损”收入院。自发病以来，病人精神状态良好，体力情况良好，食欲食量良好，睡眠情况良好。个人史：出生史：第1胎第1产，孕37周顺产，出生体重2.2Kg，生后否认缺氧窒息史。喂养史：生后混合喂养，已加辅食。生长发育史：智力及体力发育较正常同龄儿落后，现可抬头，不能独坐。专科情况：心前区无隆起，叩诊心界无增大，震颤（-），心音有力，律齐，L3-4肋间闻及收缩期III/6级杂音，p2亢。血压91/53mmHg，经皮血氧饱和度98%。辅助检查：2018-04-02我院心脏彩超：先天性心脏病室间隔缺损（膜周至嵴部）肺动脉高压（中-重度）左上腔静脉残存。初步诊断：1.先天性心脏病室间隔缺损2.肺动脉高压3.永存左上腔静脉。诊疗计划：1.进一步完善术前检查；2.患儿发育稍落后，手术风险大已经与家属谈话，交待病情取得理解；3.请示上级医师指导治疗。2018年4月6日，儿童医院诊断记载：患儿入院后诊断基本明确，根据彩超结果补充诊断动脉导管未闭。诊疗计划：患儿术前彩超提示室间隔缺损较大，肺动脉高压中-重度，患儿手术指征明确，择期行手术治疗。继观病情变化，及时对症处理。2018年4月10日，病历内容：患者一般情况可，体温正常，无明显咳嗽，大小便基本正常。查体：患儿神清，精神反应可，心肺查体较前无明显异常变化，腹软，无明显压痛，双下肢不肿。查房意见：患儿入院后诊断基本明确，查无明确手术禁忌症，拟明日行手术治疗，患儿心脏畸形明确，室缺较大，肺高压重，向家长交代病情、手术风险及并发症，家长表示理解，要求手术并签字。注意完善术前准备。已完成备血。手术记录：手术日期：2018-04-11手术名称：室间隔缺损修补术。手术经过：心脏中度增大，以左心为主。主动脉：肺动脉=：1.5，动脉导管未闭，约2mm。室间隔缺损，干下型，约15mm。永存左上腔静脉引流入冠状静脉窦。左侧卧位，胸部右侧切口，第四肋间入胸。常规建立体外循环，暂时阻断左上腔静脉，并行下游离并结扎动脉导管。右房切口，经房间隔切口放置左心引流，探查心内畸形如前。流出道切口，剪除部分肥厚肌束，相应大小Dacron片，6-0prolenen连续缝合修补室间隔缺损，查无遗漏。缝合流出道切口。复温，左心充分排气，缝合房间隔缺口，开放循环，自动复跳，窦性心律。缝合右房切口，逐渐脱离体外循环，停机顺利。止血、关胸，安放心包、胸腔引流管，安返ICU。病历记载：2018年4月12日6时51分，患儿术后第一天，昨日回室后病情重，复查胸片尚可，循环不稳定，心率快血压波动大，给予增加抢救药用量，降温、补充容量处理。今晨神志清，精神反应弱。呼吸机人机合拍，听诊双肺呼吸音粗，基本对称，少量湿性罗音，痰量多，白粘痰，经皮测饱和度98%以上，复查动脉血气分析示通气氧合满意。心率180次/分左右，窦性，律齐，血压77/42mmHg左右，末梢循环满意。给予速尿后，尿量可，无明显颜面水肿表现，引流量中，淡血性液。腹软，肝肋下约2cm，质软，肠鸣音存在。目前多巴胺9ug/kg*min，肾上腺素0.09/Kg*min，内环境示乳酸正常，积极维持电解质满意。继观。10时30分，患儿病情重，畸形矫治满意，心功能偏低，考虑与缺损大有关，继续血管活性药物支持心功能。胸片示双肺片影，与术前肺充血有关，继续呼吸机支持，加强利尿，减轻肺内渗出。13时30分抢救记录：患儿12：20无明显诱因突然出现心率下降至70次/分左右，心电示波非窦性，血压37/10mmHg，饱和度60%，听诊双肺呼吸音存、对称，心音消失，随即予胸外心脏按压，快速血管活性药物泵入，自主心律、血压无回升，继续静推肾上腺素、补钙、碳酸氢钠纠正酸中毒，自主心律无恢复，持续胸外心脏按压，先后予利多卡因、碳酸氢钠、葡萄糖酸钙、肾上腺素及电除颤，但自主心律无改善，心音无恢复。期间持续球囊加压给氧，气管插管内可见淡血性分泌物。内环境示乳酸快速上升、酸中毒、血糖下降、血色素下降，予积极输血、补糖纠正。经持续胸外心脏按压、肾上腺素静推、补钙、纠酸、电除颤等处理，患儿自主心律无恢复，心音无恢复，双侧瞳孔散大、无对光反射。于13：20宣布死亡。死亡诊断：先天性心脏病室间隔缺损动脉导管未闭肺动脉高压永存左上腔静脉心跳骤停代谢性酸中毒在本案诉前调解期间，经孙树鹏、王月申请，本院委托北京天平司法鉴定中心就以下事项进行鉴定：1.儿童医院实施的诊疗行为有无过错；2.诊疗行为与损害后果之间是否存在因果关系及原因力大小；3.儿童医院是否尽到了说明义务、取得患者或家属近亲属书面同意的义务进行鉴定。2019年5月16日，该鉴定中心出具《法医学鉴定意见书》，就本院委托事项分析说明如下：（一）2018年4月4日被鉴定人孙瑞擎因“孕期发现胎儿心脏畸形”就诊于首都医科大学附属北京儿童医院，初步诊断：先天性心脏病室间隔缺损肺动脉高压永存左上腔静脉，完善术前检查，签署手术知情同意书等，2018年4月11日行室间隔缺损修补术，术后强心、利尿、抗炎等对症治疗，2018年4月12日（术后第一天）12：20被鉴定人突然出现心率下降至70次/分左右，心电示波非窦性，血压37/10mmHg，饱和度60%，听诊双肺呼吸音存、对称，心音消失，院方予抢救治疗，告病危，13：20抢救无效，宣布死亡，家属签署死亡通知书，拒绝尸检。（二）首都医科大学附属北京儿童医院医疗行为评估。1.2018年4月4日被鉴定人孙瑞擎就诊于院方，完善相关检查，诊断先天性心脏病室间隔缺损动脉导管未闭，肺动脉高压，永存左上腔静脉明确，有手术适应症，术前签署手术知情同意书等，2018年4月11日行室间隔缺损修补术，符合诊疗常规。2.2018年4月12日11：42院方超声心动图检查示：室间隔补片处回声增强，补片下缘彩色多普勒引导下可见一宽约1.7mm的血流束，诊断：VSD术后室水平少量左向右分流肺动脉流速稍增快三尖瓣反流（少量）等。残余分流属室间隔缺损修补术的术后并发症，与修补不完善、漏针或针距过大、缝线部位肌肉被切割断或撕脱等相关。院方发现术后存在残余分流后，未进行记录。3.被鉴定人死亡后未进行尸检，具体死亡原因无法明确，依据现有送鉴材料，不排除室间隔缺损修补术后心跳骤停、代谢性酸中毒死亡可能性大。4.院方术中放置心包、胸腔引流管，术后12小时内未按规定每小时测引流量性质、颜色，术后监测存在不足。综上所述，被鉴定人存在室间隔缺损较大（干下型，约15mm），肺动脉高压（中-重度），手术风险大，首都医科大学附属北京儿童医院在对被鉴定人孙瑞擎的诊疗过程中存在过失，与其损害后果间存在因果关系，为轻微原因。（三）被告是否尽到了说明义务、取得患者或者家属近亲属书面同意的义务。院方与患方签署了入院告知书、手术知情同意书、麻醉知情同意书、输血治疗知情同意书、体内使用植入材料告知书、深静脉、中心静脉置管术知情同意书、病情告知签字书、患者死亡通知书等，明确告知手术风险（包括术中或术后可能出现的并发症等）、尸体解剖等事项，患方均进行了签字确认。院方尽到了说明义务、取得患者家属书面同意的义务。基于以上因素的分析，鉴定意见为：（一）儿童医院对被鉴定人孙瑞擎的诊疗过程中存在过失，与其损害后果间存在因果关系，为轻微原因。（二）儿童医院尽到了说明义务、取得患者家属书面同意的义务。孙树鹏、王月支付此次鉴定费19000元。孙树鹏、王月收到上述鉴定意见书后，就鉴定意见向鉴定人提出书面质询申请。要求鉴定人就以下问题作出书面答复：一、在鉴定报告中对于原告在听证会上提出的“术后患者持续心率达到180次/分左右的情况下没有给予对症处理，没有请心内科会诊，导致患者心功能衰竭死亡”的问题鉴定报告中没有回答。二、患者4月11日15：55下手术后到4月12日12：00时，心率始终在156-188次/分之间，12：20分患者血压降低，出现心功能衰竭，术后持续如此快的心率是否应该对症治疗，降低患者心率？持续快的心率是否能够导致心功能衰竭？三、在鉴定报告中对于原告听证会上提出的“医方在患者体温38.6℃，不适合手术的情况下给患者进行了全麻下行低温体外循环辅助心内直视室缺修补术”的问题没有回答。四、患者的手术为择期手术，麻醉方式为全麻，进行的是体外循环心脏手术，如此大的手术选择在患者术前一日感冒（医方4月9日20：08临时医嘱：小儿感冒颗粒6g口服，证明患者术前一天感冒），手术当日体温38.6°C的情况下进行，发热是否符合手术条件？是否增加了手术风险？是否增加了心脏的负担？五、医方在病程记录中对于术前一日患者感冒情况无任何记录，手术当日术前患者体温增高无任何记录，体温增高原因无任何分析和诊断是否符合诊疗常规？是否尽到诊疗责任？六、血液生化提示的危急值医方是否应当及时处理？不能及时处理导致的后果是什么？是否会加重患者病情？是否会错过最佳治疗时间？七、术后第一日4月12日11：12时血液生化结果示：天冬氨酸氨基转移酶（AST）439U/L（正常值：5-40），肌酸激酶（CK）4130U/L（正常值：25-200），肌酸激酶同工酶MB（CK-MB）117U/L（正常值：0-25），乳酸脱氢酶（LDH）1434U/L（正常值110-295），α-羟丁酸脱氢酶1286U/L（正常值80-220），提示心肌严重受损。13：20患者死亡。（1）血液生化出现危急值医方病历是否应该记录？（2）是否应当对症处理？（3）没有处理是否会对患者病情造成延误？（4）病历没有记录，病情没有分析，没有对症处理的措施，是否可以认定医方根本没有关注的患者病情的变化？（5）医方的延误与患者2小时后死亡是否有因果关系？2020年4月3日，北京天平司法鉴定中心就孙树鹏、王月的上述问题作出复函，答复如下：关于问题一及问题二，我中心鉴定意见书系对医方诊疗过程的整体分析及评估，而不是对患方或医方问题的回答，故在鉴定意见书中不会逐一对患方的问题进行回答，而是指出我中心认为医方存在过失或不足之处。医方在被鉴定人术后给予了严密监护及强心、利尿、抗炎等对症处置措施，医方的诊疗行为符合诊疗常规。关于问题三、问题四及问题五，我中心鉴定意见书系对医方诊疗过程的整体分析及评估，而不是对患方或医方问题的回答，故在鉴定意见书中不会逐一对患方的问题进行回答，而是指出我中心认为医方存在过失或不足之处。关于问题六及问题七，本案中，术后第一日（4月12日11：12）血生化提示天冬氨酸氨基转移酶、肌酸激酶等多项指标存在异常。经我中心审核，医方术后即给予了对症支持心功能治疗，不存在延误治疗的情况，符合诊疗常规。另查，2018年4月2日，孙瑞擎在儿童医院门诊检查，支付费用343.09元。2018年4月4日至2018年4月12日在儿童医院住院，支付住院费36394.85元。医疗费共计36737.94元。2018年4月16日，因复印孙瑞擎的病历，孙树鹏、王月支付费用65.6元。孙树鹏、王月出示火车票、出租车票、公交车票若干张，用于主张其交通费2160元。儿童医院对于交通费有异议，儿童医院表示，因为有的车票与就诊日期不一致，应该按照司法解释来确定交通费。孙树鹏、王月出示鸿福苑招待所账单，用于证明其发生住宿费1290元。账单显示：客人姓名孙树鹏，2018年4月15日入住，2018年4月20日离店，金额1290元。儿童医院表示，该费用与陪护躺椅费用相冲突了，证据形式是账单，不是发票，也没有公章，真实性不认可。孙树鹏、王月出示收据、发票等，用于证明孙瑞擎的殡葬费用共计2900元。儿童医院表示，应该按照最高法院的司法解释来确定丧葬费的数额，该部分费用属于重复计算，超出法定的标准。孙树鹏、王月出示非医疗结算收据，用于证明为孙瑞擎购买一次性纸尿裤、一次性看护垫、一次性奶瓶等支付费用325.3元。儿童医院表示，孩子要喝奶，使用纸尿裤，这些费用并非因本案而发生，儿童医院的病房是不允许家属陪护的，陪护椅是不能使用的，陪护椅是扩大损失，不同意承担。本院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。当事人可以就查明事实的专门性问题向人民法院申请鉴定。孙树鹏、王月提供的病历材料等证据，可证实儿童医院与孙瑞擎之间存在诊疗行为。本院根据孙树鹏、王月的申请，就本案争议的医疗损害责任问题等事项委托鉴定机构进行司法鉴定。鉴定人根据相关鉴定材料及双方陈述意见作出了鉴定意见，并针对孙树鹏、王月的质询出具了书面意见，整个鉴定程序合法，鉴定意见依据充分，可作为本案认定事实的重要证据。本院综合考虑孙瑞擎自身身体状况及儿童医院存在的过错，并参考鉴定意见，确定儿童医院的过错在孙瑞擎的损害结果中承担轻微责任，儿童医院应对孙树鹏、王月的合理损失承担15%的赔偿责任。关于孙树鹏、王月的损失确定如下：1.医疗费36737.94元。2.关于护理费。孙树鹏虽未提供证据，但考虑到孙瑞擎的年龄及病情，结合孙瑞擎住院的期间，本院酌定护理费2500元。3.交通费是根据受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用计算。交通费应当以正式票据为凭；有关凭据应当与就医地点、时间、人数、次数相符合。本院结合孙瑞擎的就医情况，酌定交通费为1500元。4.住院伙食补助费，本院根据相关规定按每天100元计算，共计800元。5.本院依据孙瑞擎生前的病情及治疗情况，酌定其营养费300元。6.核定死亡赔偿金1476980元。7.丧葬费53084元。8.复印费65.6元。上述损失，由儿童医院按照15%的比例进行赔偿。关于孙树鹏、王月主张的精神损害抚慰金，本院根据民事侵权责任程度、损害后果等因素酌情确定为20000元。孙树鹏、王月主张的住宿费、殡葬费用、一次性用品费用，均无法律依据，本院不予支持。依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第十八条、第二十二条、第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十七条、第二十九条、第三十五条之规定，判决如下：一、本判决生效之日起十五日内，被告首都医科大学附属北京儿童医院赔偿原告孙树鹏、王月医疗费5510.69元、护理费375元、住院伙食补助费120元、营养费45元、交通费225元、死亡赔偿金221547元、丧葬费7962.6元、复印费9.84元、精神损害抚慰金20000元，合计255795.13元。二、驳回原告孙树鹏、王月的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费4518元，由原告孙树鹏、王月负担2311元（已交纳），由被告首都医科大学附属北京儿童医院负担2207元（于本判决生效之日起七日内交纳）。鉴定费19000元，由原告孙树鹏、王月负担16150元（已交纳），由被告首都医科大学附属北京儿童医院负担2850元（于本判决生效之日起七日内交纳）。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，同时按照不服本判决部分的上诉请求数额，交纳上诉案件受理费，上诉于北京市第二中级人民法院。上诉期届满后七日内，仍未交纳上诉案件受理费的，视为放弃上诉权利。审 判 员  韩 涛二〇二〇年十二月二十四日法官助理  孙学武书 记 员  胡玉亚