河南省驻马店市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）豫17民再173号二审上诉人（一审被告）：中国平安人寿保险股份有限公司驻马店中心支公司。住所地：驻马店市天中山大道与置地大道交叉口向北200米路东1、2、3层。代表人：谢云川，该公司经理。委托诉讼代理人：刘梅芝，女，1988年4月26日出生，汉族，住夏邑县，系该公司员工。二审被上诉人（一审原告）：孙改朝，男，1980年1月4日出生，汉族，住泌阳县。委托诉讼代理人：关志超，驻马店市高新区新星法律服务所法律工作者。二审上诉人中国平安人寿保险股份有限公司驻马店中心支公司（以下简称平安人寿驻马店中心支公司）与二审被上诉人孙改朝保险纠纷一案，本院于2019年9月27日作出（2019）豫17民终3279号民事判决，已经发生法律效力。本院经审判委员会讨论决定，于2020年10月26日作出（2020）豫17民监46号民事裁定再审本案。本院依法另行组成合议庭，开庭审理了本案。二审上诉人平安人寿驻马店中心支公司的委托诉讼代理人刘梅芝，二审被上诉人孙改朝及其委托诉讼代理人关志超到庭参加诉讼。本案现已审理终结。平安人寿驻马店中心支公司称，请求依法改判其支付31800元保险金或将本案发回重审，一审、二审诉讼费用及本案诉讼费用均由孙改朝负担。事实和理由：1、二审法院按照人身损害赔偿标准判决其承担63748.38元意外伤害保险金属于事实认定不清、适用法律错误，缺乏合同依据。2、二审法院无视其提交的孙改朝的投保材料及手抄的风险语录和回访录音及光盘证据，直接认定其没有尽告知义务，属于事实认定不清、证据不足。3、二审法院在孙改朝未缴纳60多万元保额对应的保费情况直接判决其按60多万元基本保额给付相应的保险金缺乏合同依据，违反公平公正原则，不利于保险业的持续发展。孙改朝称：1、二审判决认定事实清楚、适用法律正确。二审判决确定的保险赔偿金金额在意外伤害30万保险限额内。2、平安人寿驻马店中心支公司未尽明确告知说明义务，并且在意外伤害保险的意外伤残保险金项下第二行和第三行仅有不太清晰的灰色标识显示伤残赔偿方式，字迹明显尚不如标题加黑加粗，没有尽到我国保险法司法解释的提示要求。3、平安人寿驻马店中心支公司提供的条款第45页的人身保险伤残评定标准，该标准仅是评定标准，而不是赔偿方式，而保险公司按照评定标准界定赔偿方式和赔偿标准属于主观臆断，没有法律依据。孙改朝向一审法院起诉请求：1、判令平安人寿驻马店中心支公司赔偿其意外伤害保险残疾赔偿金，住院日额补助等共计154080.6元；2、诉讼费由平安人寿驻马店中心支公司负担。一审法院认定事实：2015年9月24日，投保人孙改朝以自己为被保险人在平安人寿驻马店中心支公司投保了主险《平安福（1118）》（保险期间为终身、基本保险金额为200000元）、附加长险《平安福重疾15（1146）》（保险期间为终身，基本保险金额为150000元）、《长期意外13（1120）》（保险期间为35年，基本保险金额为300000元）、《豁免C加强版（1148）》（保险期间为30年），附加一年期短险《意外医疗A(527)》（基本保险金额为20000元）、《住院费用A（507）》2份含可选、《住院日额07（516）》10份。合同生效日期2015年9月24日。生存保险金受益人为孙改朝，受益份额为100%。后孙改朝依约缴纳了保费。《平安附加长期意外伤害保险（2013）条款》第2.2条为保险责任的规定，在本附加合同有效期内，我们承担如下保险责任，意外伤残保险金：被保险人因遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起180日内造成本附加合同所附《人身保险伤残评定标准》所列伤残之一者，我们按相应的保险金给付比例乘以基本保险金额给付“意外伤害保险金”。如治疗仍未结束的，按事故发生之日起第180日的身体情况进行伤残评定，并据此给付伤残保险金。该次意外伤害导致的伤残合并前次伤残可领较严重等级伤残保险金者，按较严重等级标准给付，但前次已给付的伤残保险金（投保前已患或因责任免除事项所致附件所列的伤残视为已给付伤残保险金）应予以扣除。意外伤残保险金以基本保险金额为限，累计给付的意外伤残保险金的总额达到基本保险金额时，本附加险合同终止。在人身保险伤残评定标准中载明：本标准对功能和残疾进行了分类和分级，将人身保险伤残程度划分为一至十级，最重为第一级，最轻为第十级。与人身保险伤残程度等级相对应的保险金给付比例分为十档，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%。《平安附加意外伤害医疗保险（A）条款》第2.2条为保险责任的规定，在本附加合同有效期内，我们承担如下保险责任，意外伤害医疗保险金：被保险人因遭受意外伤害并进行治疗，我们就其事故发生之日起180日内实际支出的、符合签发保险单分支机构所在地社会医疗保险规定的、合理的医疗费用超过人民币100元部分给付“意外伤害医疗保险金”。在每一保单年度内，意外伤害医疗保险金累计给付以该年度保险金额为限。补偿原则：若被保险人已从其他途径（包括社会医疗保险、公费医疗、工作单位、本公司在内的任何商业保险机构等）取得补偿，我们在保险金额的限额内对剩余部分按本附加险合同的约定承担相应的保险责任。《平安附加住院日额医疗保险（2007）条款》第2.1条为保险金额的规定，本附加险合同的日额保险金为每份每日人民币10元。投保份数由您和我们约定并于保险单上载明。投保份数一经确定，在该保单年度内将不能变更。第2.2条为保险责任的规定，在本附加合同有效期内，我们承担如下保险责任，住院日额保险金：被保险人因疾病经医院诊断必须住院治疗，我们从被保险人每次住院的第4日开始每日按日额保险金给付“住院日额保险金”。××住院日额保险金给付天数=实际住院日数-3日。被保险人因意外伤害经医院诊断必须住院治疗，我们从被保险人每次住院的第1日开始每日按日额保险金给付“住院日额保险金”。每次意外伤害住院日额保险金给付天数=实际住院天数。在每一保单年度内，“住院日额保险金”给付天数最多可达180日。孙改朝是农村居民，庭审中提供了其与出租方王留成签订的房屋租赁合同，经济开发区金河办事处的居住证明及儿子孙梦希、孙梦杨的学籍信息。孙改朝自2013年4月1日至2018年4月1日租赁王留成所有的位于驻马店市××城区××和××大道交叉口大王楼社区的房屋。孙改朝家中有父亲孙友元（1946年6月9日出生）和母亲李士华（1949年2月9日出生），两人育有女儿孙美丽和儿子孙改朝。孙改朝和妻子杨艳育有长子孙梦希（2006年10月21日出生）和次子孙梦杨（2013年6月8日出生）。2017年8月3日8时35分许，郑飞平驾驶湘Ａ×××××号重型自卸货车刹车时车辆打滑在路面左侧与对向孙改朝驾驶的豫Ｑ×××××号重型自卸货车发生碰撞，造成两车不同程度受损、孙改朝受伤的交通事故。经江西省彭泽县公安局交通警察大队认定，郑飞平负事故的全部责任，孙改朝不负责任。事故发生后，孙改朝被送至彭泽县人民医院住院治疗，住院18天，支出医疗费44646.1元。出院后，孙改朝委托驻马店申正法医临床司法鉴定所作出驻申正司鉴所[2017]临鉴字第1563号司法鉴定意见书，认定孙改朝的伤残等级为十级，后期医疗费用约需10000元，误工期限为180日，护理期限为90日，营养期限为90日。孙改朝为此支出鉴定费1900元。孙改朝因该交通事故诉至湖南省岳阳市岳阳楼区人民法院，该法院作出（2018）湘0602民初1777号民事判决，判决中国太平洋财产保险股份有限公司岳阳中心支公司按城镇标准支付孙改朝损失195431.8元，孙改朝退还夏平分垫付款2000元。夏平分已经按照该判决内容履行完毕。一审法院认为，孙改朝与平安人寿驻马店中心支公司所签订的《平安附加意外伤害保险（2013）》、《平安附加意外伤害医疗保险（A）》和《平安附加住院日额医疗保险（2007）》，系双方真实意思表示，符合法律规定，应为有效合同。在保险期限内，平安人寿驻马店中心支公司应依照法律规定和合同约定承担保险责任。本案中，根据孙改朝提供的江西省彭泽县公安局交通警察大队出具的道路交通事故认定书和湖南省岳阳市岳阳楼区人民法院（2018）湘0602民初1777号民事判决书，足以证明孙改朝因意外受伤这一事实，属保险合同约定的意外伤害事项，故平安人寿驻马店中心支公司应当承担给付保险金的责任。平安人寿驻马店中心支公司辩称，应依据合同约定的人身保险伤残评定标准计算孙改朝的残疾赔偿金，但根据庭审质证、认证，平安人寿驻马店中心支公司对孙改朝没有尽到告知义务，对该辩称理由不予支持。孙改朝残疾赔偿金计算为63748.38元（31874.19元/年×20×10%）。在《平安附加住院日额医疗保险（2007）》约定下平安人寿驻马店中心支公司应支付住院日额医疗保险金1800元（10元×18天×10份）。以上共计65548.38元，由平安人寿驻马店中心支公司负担。孙改朝被扶养人生活费和鉴定费的请求，没有依据，不予支持。关于医疗费，孙改朝在交通事故赔偿中损失已得到全部赔偿，根据损失填平原则，对该项请求不予支持。依照《中华人民共和国保险法》第二十三条和《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条规定，一审法院判决：一、限中国平安人寿保险股份有限公司驻马店中心支公司于判决生效后十日内向孙改朝给付保险金65548.38元。二、驳回孙改朝的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付延迟履行期间的债务利息。案件受理费3388元，减半收取1694元，孙改朝负担694元，中国平安人寿保险股份有限公司驻马店中心支公司负担1000元。平安人寿驻马店中心支公司不服一审判决，上诉请求：1、撤销一审判决，依法改判其承担31800元保险金或裁定发回重审；2、一、二审诉讼费由孙改朝负担。本院二审期间，当事人没有提交新证据。本院二审审理查明的事实与一审法院判决认定的事实一致。本院二审认为，关于计算意外伤残保险金所依据的保额基数的确定问题。根据《中华人民共和国保险法》第十七条规定：“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条规定：“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的‘免除保险人责任的条款’。”平安人寿驻马店中心支公司与孙改朝签订的《平安附加长期意外伤害保险（2013）条款》第2.2条规定了保险责任：“意外伤残保险金：被保险人因遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起180日内造成本附加合同所附《人身保险伤残评定标准》所列伤残之一者，我们按相应的保险金给付比例乘以基本保险金额给付意外伤害保险金。”该条款属于免责条款，提供该格式条款的保险人应就该条款作出足以引起投保人孙改朝注意的提示，并就该条款向投保人孙改朝作出常人能够理解的解释说明。虽然在电子投保申请确认书中，孙改朝手写了“本人已阅读保险条款、产品说明书和投保提示书，了解本产品的特点和保单利益的不确定性”，但该声明仅能证明孙改朝在投保时阅读了保险条款，不能据此认定平安人寿驻马店中心支公司就前述免责条款对孙改朝尽到了提示及明确说明义务。故，该免责条款对投保人孙改朝不产生效力，一审法院按照人身损害赔偿标准计算孙改朝的残疾赔偿金并无不当。平安人寿驻马店中心支公司上诉称已尽到对上述条款的提示及明确说明义务，与审理查明的事实不符，不予支持。综上所述，平安人寿驻马店中心支公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。本院二审判决：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费644元，由中国平安人寿保险股份有限公司驻马店中心支公司负担。本院再审期间，当事人均未提交新证据。本院再审查明的事实与一、二审判决认定的事实一致。本院再审认为，孙改朝以其为被保险人在平安人寿驻马店中心支公司投保意外伤害保险、意外伤害医疗保险及住院日额医疗保险，该人身保险合同系当事人真实意思表示，且不违反法律、行政法规的强制性规定，为有效合同。在保险合同期间，孙改朝驾驶车辆与他人发生机动车交通事故致自身损害，有权请求平安人寿驻马店中心支公司给付保险金。本案争议的焦点为保险金金额如何确定的问题。保险合同约定的意外伤残基本保险金额为300000元，孙改朝因意外事故致十级伤残，因此平安人寿驻马店中心支公司应向孙改朝支付意外伤残保险金30000元（300000元×10%）。保险合同约定按照住院天数给付住院日额，孙改朝投保十份，住院治疗18天，平安人寿驻马店中心支公司应支付住院日额医疗保险金1800元（10元×18天×10份）。本案系人身保险合同纠纷，孙改朝因交通事故住院治疗，平安人寿驻马店中心支公司应在意外伤害医疗保险限额内支付医疗费19900元（20000元-100元），以上合计51700元。综上所述，一、二审判决对于保险金给付数额计算有误，予以纠正。本案经本院审判委员会讨论决定，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百零七条第一款、第一百七十条第一款第（二）项规定，判决如下：一、撤销本院（2019）豫17民终3279号民事判决及河南省驻马店市驿城区人民法院（2019）豫1702民初3395号民事判决；二、中国平安人寿保险股份有限公司驻马店中心支公司于本判决生效之日起十日内支付孙改朝51700元；三、驳回孙改朝的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付延迟履行期间的债务利息。一审案件受理费3388元，减半收取1694元，孙改朝负担694元，中国平安人寿保险股份有限公司驻马店中心支公司负担1000元；二审案件受理费644元，由中国平安人寿保险股份有限公司驻马店中心支公司负担。本判决为终审判决。审判长 孙 强审判员 李 欢审判员 吕先锾二〇二〇年十二月二十八日书记员 郑一贵