山东省济宁市中级人民法院民 事 判 决 书(2020)鲁08民终3014号上诉人（原审被告）：济宁市××防治院，住所地：山东省济宁市济戴路1号（3路公交车终点站），医疗机构执业许可证：49395067937080211A5201。法定代表人：鲁先灵，理事长。委托诉讼代理人：王铁，山东明廉律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：樊长立，男，汉族，1949年6月10日出生，住济宁市兖州区。被上诉人（原审原告）：刘学兰，女，汉族，1951年12月27日出生，住济宁市兖州区。被上诉人（原审原告）：卢国利，女，汉族，1972年3月24日出生，住济宁市兖州区。被上诉人（原审原告）：樊安磊，男，汉族，1996年8月28日出生，住济宁市兖州区。上诉人济宁市××防治院因医疗损害责任纠纷一案，不服山东省济宁市任城区人民法院（2019）鲁0811民初1804号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年5月28日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。济宁市××防治院上诉请求：一、依法改判上诉人不承担赔偿责任或将本案发回重申。二、一审、二审诉讼费、鉴定费由被上诉人承担。事实与理由：一、一审认定事实错误。1、本案系被上诉人亲属樊建华在突发疾病死亡后提起的侵权诉讼，审理的焦点问题应当是上诉人是否应当承担侵权责任，民事侵权行为构成应具备行为、损害事实、因果关系、过错四个必然要件，即有行为，有损害后果，该损害后果的产生是该行为造成的(因果关系)，造成损害后果的行为存在过错，四者缺一不可。上诉人亲属樊建华是在上诉人处住院治疗精神疾病期间因突发疾病死亡，上诉人已经尽到了抢救义务，而非是因为治疗精神疾病时的过错导致的死亡事实，一审并未查明患者死亡与上诉人的诊疗行为到底具有何种因果关系，武断地依靠推定判决上诉人承担30%的赔偿责任，属于认定事实不清，亦不符合法律规定。2、依据相关法律规定，医务人员在诊疗活动中应尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务和措施。在本案中，从患者的突发疾病到整个抢救过程，以及拨打综合医院的电话采取转院行为，均无证据显示上诉人未尽到与上诉人医院医疗水平相当的抢救义务，也未具有放弃治疗及放任患者病情持续恶化的行为，因此上诉人并无过错。因患者的疾病具有隐匿性、突发性、高危性，医护人员难以防范，在尽到抢救义务的同时，不能认定抢救行为与死亡后果具有因果关系，因此不能径行判决上诉人承担赔偿责任。即使上诉人在抢救过程中存在瑕疵行为，也应当仅仅承担相应的补偿责任，而非因侵权行为承担的赔偿责任。3、本案被上诉人放弃权利救济行为是导致无法查明因果关系的关键原因，患者死亡后，明确死因的唯一办法是进行尸检，作出法医病理鉴定，并且根据该病理鉴定再行作出过错及因果关系鉴定。根据一审庭审时的录音及在济宁医患维权中心的证据均能显示上诉人尽到了告知义务，以及患者亲属明确放弃了尸检行为。一审认定“未明确规范告知患者亲属关于尸检的规范义务”，属于臆想认定。济宁市医患维权调解委员会是由政府依法批准成立的调解组织，是解决医患纠纷的权威调解机构，上诉人与该机构均对尸检的重要性对被上诉人告知，如何让上诉人再行做到“明确告知”无法律法规和制度规定，尤其是在出现纠纷后患者亲属情绪激动等反常的情况下，上诉人无法做到让被上诉人书面签字放弃尸检的告知义务。4、一审判决上诉人承担30%的死亡赔偿金、被抚养人生活费、丧葬费、精神抚慰金等赔偿款项，与事实不符。首先，一审是按照因果关系及过错参与度计算的数额，这与事实不服；其次，死亡赔偿金具有“抚养丧失说”和“继承丧失说”的概念，患者樊建华属于长期住院的××人，不存在收入和抚养他人的能力，完全按照常人的标准计算该数额，有违公平原则；最后，在无法明确死因的情况下，认定赔偿精神抚慰金不符合法律规定。二、一审审理程序有误。1、一审对上诉人提出的重新鉴定申请不予采纳，违反审理程序。金正司法鉴定所出具“司法鉴定意见书”明显存在鉴定科学结论依据不足，鉴定结论猜测等问题。上诉人申请重新鉴定符合法律规定，一审法院应当申请国家级司法鉴定机构重新鉴定，才能明确查明事实，尤其是鉴定结论中关于病历的书写问题，明显属于超范围鉴定，一审不予采纳上诉人的重新鉴定的意见属于审理程序有误。2、金正司法鉴定所在鉴定中的补充说明时，上诉人明确要求是退回鉴定，不同意仅对“过错鉴定”，一审法院不予采纳，依然指定司法鉴定所仅对过错鉴定，在未申请上一级鉴定机构能否鉴定的情况下，本着有过错就能判决赔偿的态度坚持鉴定，违反法律规定，有失公平原则。三、一审判决适用法律有误。一审法院判决适用的赔偿标准是2019年赔偿标准，且均是按照城镇居民标准计算，虽然法律规定的判决数额标准是“法庭一审辩论终结前的上一年度”，但是纠纷发生是2018年，原告起诉时是2019年1月，由于本案诉讼时限过长，导致一审判决适用的赔偿标准过高，以及诉讼期间新的全部按照城镇居民标准的司法解释出台，一审依据2019年度赔偿标准不当且违反了诚实信用原则和公平原则。综上，上诉人认为，一审法院侵权赔偿认定事实不清，审理程序及适用法律均有不当之处。结合本案而言，上诉人仅应该承担补偿责任，不应承担死亡后的赔偿责任，患者是在医院出现的突发病症，上诉人已经尽到了对该疾病的抢救义务，请求二审人民法院在查明事实的基础上依法改判或将本案发回重审。樊长立、刘学兰、卢国利、樊安磊二审未到庭，未陈述答辩意见。樊长立、刘学兰、卢国利、樊安磊向一审法院起诉请求：一、判令被告赔偿原告医疗费、护理费、交通费、营养费、抚养费、死亡赔偿金、丧葬费、精神抚慰金等共计1149804元；二、本案诉讼费、鉴定费等由被告承担。一审法院认定事实，患者樊建华系原告樊长立、刘学兰之子、原告卢国利之夫、樊安磊之父。2009年10月7日，患者樊建华持有中华残疾人联合会颁发的残疾人证（精神残疾）。2017年10月31日，患者樊建华到被告处住院治疗，诊断为未分化型精神分裂症，住院约3个月。2018年7月2日，樊建华再次到被告处住院治疗，被告提供的住院病案显示主要诊断为未分化型精神分裂症，其他诊断为脂肪肝、心肺衰竭。根据病房活动室内视频显示：2018年12月17日18点03分，樊建华饭后端茶杯在休息室内坐在连椅前坐下喝水，18点14分左右，有一弯腰低头似呕吐的动作，18：23：50至18:24:39呕吐多次，19:01:25患者樊建华坐在连椅上再次呕吐。被告住院病案记录显示：2018年12月17日18:50，接病房电话，反映病人呕吐，前去病房，患者坐于休息室内，地上有呕吐物，多为胃内容物。病人未诉特殊不适，体检：T36.1°，BP140/70mmhg，p69次每分，腹部无压痛。暂不特殊处理。2018年12月17日20:23分抢救记录显示：接病房电话，反映病人再次呕吐，请内科医师前去病房指导治疗；19:20分患者平躺于病床上，嗜睡，呼之不应。19:24分，病人出现舌后缀，呼吸困难，面色青紫，立即给予开放气管、吸氧，开通静脉通道、心脏复苏，拨打120。19:49分病人出现呼吸暂停，血氧饱和度明显下降。后经抢救，自主呼吸恢复…济宁市急救中心呼车受理单显示：2018年12月18日受理时间为当日19:36:49，患者姓名樊建华，救护车到达现场的时间当日19:52:54，到达济宁市第一人民医院的时间为当日20:09:05。济宁市急救站（点）院前医疗急救病历显示：体征：体温0°，心率0次每分，血压00mmHg神志意识丧失。拟诊：猝死。四原告提供的济宁市第一人民医院门诊病历显示：处置：口腔及气管内吸出血性色液体较多，心电图直线。嘱托：1心电图2吸痰3经以上抢救，患者仍无自主呼吸，心跳，双瞳孔散大固定，无血压，皮肤冰冷。心电监护及心电图示直线。临床于2018年12月12日21:32分宣布死亡，死亡原因：心源性休克？西医诊断：猝死，心源性休克？2018年12月18日，原告樊安磊及患者樊建华胞弟樊建刚到被告处就樊建华死亡一事进行协商。从被告提供的录音中，有下列内容：樊建刚：我送来的是好好的人，死了，你叫我再走程序去，再解剖去，再上法庭，你觉得这些人都闲得没事是呗？…被告负责人苏：现在是这样，尸检是弄清死亡原因最直接的一个办法。但是据我了解，有的也弄不清，不做尸检，也有解决问题的途径…2018年12月18日，原告方及患者樊建华胞弟樊建刚到济宁市医患纠纷人民调解委员会就樊建华死亡一事进行调解，樊建刚在该委员会受理登记表上写明：家属不再对尸体进行尸解。双方在该委员会调解未成，原告于2018年12月19日对樊建华的尸体进行了火化。诉讼中，四原告提出司法鉴定,要求对被告实施的诊疗行为有无过错；诊疗行为与损害后果（呼吸循环衰竭）之间是否存在因果关系及原因力大小进行鉴定。本院委托山东金正法医司法鉴定所对此进行鉴定。该所于2019年5月14日向本院出具了函件，内容主要有：根据现有资料，因被鉴定人死亡后未进行尸体解剖，无法确定其死亡原因。鉴于此，如果本案在我所进行鉴定，只能就被鉴定人2018年12月17日出现呕吐后，被告的相关处置及抢救措施是否符合诊疗常规，对其死亡原因，只能根据现有材料做最大可能性死亡原因的推断分析。基于以上情况，提供以下解决方案供参考：1我所将本案退回贵院。2征得原被告双方一致同意，根据现有病历材料推断、分析被鉴定人最可能的死亡原因，并将其作为被告医疗过错与被鉴定人死亡是否存在因果关系及其原因力大小的基础，但由于是死亡原因推断、分析的结果，会对因果关系及其原因力大小（参与度）的判定有一定影响。3如原被告双方不能就是否可以推断、分析死亡原因问题达成一致，则仅就被告在对被鉴定人的诊疗过程中是否存在过错进行鉴定，不对医疗过错与被鉴定人死亡是否存在因果关系及其原因力大小（参与度）进行评定。本院征求原被告双方的意见，被告不同意上述第2、3意见，要求将本案退回。本院按照第三种意见仅就被告在诊疗中的是否存在过错进行鉴定。2020年2月13日，山东金正法医司法鉴定所出具鲁金正司鉴所（2019）临鉴字第Y068号司法鉴定意见书，内容载明：由于患者去世后，未行尸体解剖无法对导致其呕吐的原发性疾病做出明确、准确的结论。根据现有的病历材料，也无法对患者呕吐的原因进行推断。关于医方存在的医疗过错：1在病历文书书写方面：（1）患者在12月17日晚餐后于18:23:50…18:24:39多次呕吐，说明其出现了新的病情，鉴于导致呕吐的疾病较多，有的是严重危及生命的躯体疾病，应当认真分析查找其呕吐原因，但根据2018-12-17日18:50的病程记录，医方并未分析、查找呕吐的原因，不符合病历书写规范的要求。（2）根据医方2018-12-1720:23的抢救记录与监控视频显示的实际情况不符：医方当日20:23的护理记录及临时医嘱单所记录的患者发病过程、医方诊疗情况的相关记录与事实不符，违反病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。抢救病危，未及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明的规定，存在过错。（3）根据监控视频和抢救记录，在患者呕吐后曾请内科医生会诊，但提供的病历中无会诊记录，也无内科会诊意见，不符合病历文书书写规范的要求，存在过错。2在诊断与治疗方面：（1）根据监控视频，患者于18:23：50开始呕吐，根据现有资料，医方值班医生到活动室后，只是对患者进行了询问，在患者坐位的情况下进行了腹部触诊，而没有让患者回到病室病床上进行规范、详细的查体，也未及时请内科进行会诊，说明其对患者的病情缺乏认识，存在未尽谨慎注意义务的过错。（2）患者19:01:25再次呕吐，且需要两人搀扶才能行走，但内科医生19:25:50才到病房，精神科值班医生19:28:49才到病房，存在一定延误，属于医方对患者的病情缺乏重视，对可能的导致呕吐的严重疾病及其可能导致的严重后果缺乏认知，未将患者的病情当作急重症对待，存在未尽谨慎注意义务的过错。（3）对于急危重症病人，在不能做出诊断之前，应积极地予以对症治疗，并请上级医师前来指导诊断与治疗，或者及时将病人转往诊疗条件好、经验多、能力与水平高的上级医疗机构或综合医疗机构。根据监控视频，患者第二次出现呕吐后即表现出身体状况差、病情严重，但直至19:36患者突然变化前，医方未采取治疗措施，也无证据说明曾请上级医师到场指导诊疗，至19:36:49才电话联系急救中心将患者转诊。延误了对患者的诊断、治疗与转诊，存在过错。（4）对于呕吐的病人，为避免呕吐物吸入呼吸道窒息或吸入性××，卧床时应采用侧卧位或仰卧时头偏向一侧（头侧位）。侧卧位或头侧位还可以防止舌后坠。根据监控视频，医方记录患者有“舌后缀（坠）”，说明仰卧位时头部没有偏向一侧，头位摆放不当；在患者已经出现过一次“舌后坠”的情况下，改回仰卧位后仍未采取头侧位，致第二次出现相同情形，显然是错误的，因此，医方在摆放患者卧床时头位的摆放违反呕吐病人处置的常规，存在过错。（5）心肺复苏是指徒手和（或）辅助设备来维持呼吸、心脏骤停患者人工循环和呼吸最基本的抢救方法，包括开放气道、人工通气、胸外心脏按压、药物治疗等。根据医方的抢救记录，只是给予开放气道、吸氧，无进行人工呼吸的记录，根据监控视频，医方在两次行胸外按压时，均是持续按压，中间无停顿，不能证明医方行心肺复苏时曾予人工呼吸，且吸氧也不够及时；行心肺复苏时仅予呼吸兴奋药物，未予肾上腺素等心肺复苏常用药物，虽然医方抢救记录称心肺复苏成功（无血压、心率或脉搏等相关指示的记录），但未继续给予吸氧。上述做法不符合心肺复苏的操作常规，存在过错。鉴定意见：被告（医方）济宁市××防治院在对被鉴定人（患者）樊建华呕吐后的诊疗过程中在病历记录、诊断与治疗方面存在医疗过错。被告对上述鉴定结论有异议，认为该鉴定结论科学依据不足，请求委托国家级司法鉴定机构重新鉴定。本案争议的焦点问题为：一、关于被告的诊疗行为对患者樊建华死亡的损害后果之间是否有过错；如存在过错，其过错与樊建华死亡的损害后果是否存在因果关系；如存在因果关系，其过错参与度。本院认为，因患者樊建华死亡后未进行尸体解剖，导致无法确定死亡原因，本案无法通过鉴定机构对医疗过错与樊建华死亡是否存在因果关系及参与度进行评定。《医疗事故处理条例》第十八条第一款规定：“患者死亡，医患双方当事人不能确定死因或者对死因有异议的，应当在患者死亡后48小时内进行尸检；具备尸体冻存条件的，可以延长至7日。尸检应当经死者近亲属同意并签字”；第三款规定：“医疗事故争议双方当事人可以请法医病理学人员参加尸检，也可以委派代表观察尸检过程。拒绝或者拖延尸检，超过规定时间，影响对死因判断的，由拒绝或者拖延的一方承担责任。”2018年10月1日实施的《医疗纠纷预防和处理条例》第二十三条规定：发生医疗纠纷，医疗机构应当告知患者或者其近亲属下列事项：（一）解决医疗纠纷的合法途径；（二）有关病历资料、现场实物封存和启封的规定；（三）有关病历资料查询、复制的规定。患者死亡的，还应当告知其近亲属有关尸检的规定。本院认为，樊建华死亡后，其近亲属第一时间到被告处要求解决。通过被告提供的录音资料，虽然谈话中双方均涉及到尸检的问题，但被告并未明确规范告知患者家属关于尸检的相关规定。作为原告方来说，谈话时原告樊安磊在场。后樊建华胞弟樊建刚在济宁市医患纠纷人民调解委员会受理登记表上写明：家属不再对尸体进行尸解。原告对尸检的问题有一定程度的认知，虽然该种认知并不能免除被告履行告知原告有关尸检规定的义务。由于原被告对患者樊建华的死亡原因存有争议，导致无法对因果关系及参与度进行鉴定，可见未进行尸体解剖和病理性检验，对于确定被告是否存在医疗过错、因果关系及参与度均存在重大影响。在对患者樊建华没有尸检这一问题上，被告在告知义务上存有一定程度的过错。另外，从鉴定机关的意见分析上，被告在对患者呕吐后的诊疗过程中在病历记录、诊断与治疗方面存在医疗过错。因被告在对患者呕吐后的诊疗过程中存在过错，结合患者因精神疾病较长时间住院导致自身各项体能的减弱及上述因素，本院推定被告承担因樊建华死亡造成的四原告合理损失30%的赔偿责任。二、关于四原告主张的各项赔偿数额问题。1医疗费，原告主张20493.78元，本院认为，四原告主张的被告出具的5张收据计款3257.75元，系治疗患者樊建华精神类药物的费用，目前尚无证据证明被告在对其精神疾病治疗中存有过错，因此对该费用，本院不予支持。对于原告提供的被告出具的预收款收据共计15000元，因没有进行结算，本案不予处理。对于济宁市第一人民医院出具的2018年12月17日的收据载明计款1973.03元，本院予以采信。对于主张的263元，因未提供正式票据，本院不予支持。2护理费，四原告主张19482.90元(42329元÷365天×168天)，本院认为，患者樊安磊系在被告处治疗××疾病，属于全封闭的病人，不需要陪人陪护，因此原告的该项请求，不符合法律规定，本院不予支持。3误工费，四原告主张19482.90元（39549元÷365天×168天)，本院认为，四原告主张的误工期间系患者因治疗精神疾病住院的时间，因目前尚无证据证明被告在治疗患者精神疾病方面有过错，因此对该部分的赔偿费用本院不予支持。4营养费，四原告主张16800元，未提供相应的证据相印证，对此主张本院不予支持。5住院伙食补助费，原告主张16800元，本院不予支持。6死亡补偿金，四原告主张846580元(42329元×20年)，原告的该项请求符合法律规定，本院予以支持。7被扶养人生活费，四原告主张320772元，主张患者樊建华父亲樊长立（1949年6月10日生）、樊建华之母刘学兰（1951年12月27日出生）扶养费共计320772元（26731×24÷2）。本院认为，依照相关法律规定，被抚养人有数人的，年赔偿总额累计不超过上一年度城镇居民人均消费性支出额或者农村居民人均年生活消费支出额。原告的上述请求符合法律规定，本院予以确认。8丧葬费，原告主张37494元，本院认为，2019年在岗职工平均工资75125元，原告主张37494符合法律规定，本院予以准许。9处理丧葬事宜人员误工费、交通费，原告主张5550元，原告主张提供的证据不足，本院不予支持。10鉴定费，原告主张4800元，其提供了鉴定机构的鉴定单据，本院予以确认。11交通费和住宿费，原告主张5000元，本院认为，原告的该项请求未提供相应证据予以支持，本院不予确认。12精神损害抚慰金，四原告主张100000元，本院认为，患者樊建华的死亡，给四原告造成了极大的精神痛苦，被告应酌情支付四原告精神抚慰金40000元。以上1-10项，共计数额为1211619.03元。一审法院认为，公民的健康权、生命权受法律保护。侵害民事权益，应当按照《中华人民共和国侵权责任法》的规定承担侵权责任。被告应按照上述比例赔偿原告的合理损失及给付一定的精神抚慰金。被告应赔偿四原告合理损失363485.71元（1211619.03元×30%），另被告应给付四原告精神抚慰金40000元。故依照《中华人民共和国侵权责任法》第二条、第五十四条，最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十七条、第二十八条、第二十九条、第三十五条，最高人民法院《关于确认民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条之规定，判决：一、被告济宁市××防治院于本判决生效后十日内赔偿原告樊安磊、刘学兰、樊长立、卢国利各项费用363485.71元；二、被告济宁市××防治院于本判决生效后十日内支付原告樊安磊、刘学兰、樊长立、卢国利精神抚慰金40000元；三、驳回原告樊安磊、刘学兰、樊长立、卢国利的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费15148元，由四原告负担9832元，由被告负担5316元。本院对一审法院查明的事实予以确认。本院认为，樊建华死亡后，樊建华胞弟樊建刚在济宁市医患纠纷人民调解委员会受理登记表上写明：家属不再对尸体进行尸解，未进行尸体解剖和病理性检验，对于确定济宁市××防治院是否存在医疗过错、因果关系及参与度均存在重大影响，由于双方对患者樊建华的死亡原因存有争议，导致无法对因果关系及参与度进行鉴定。但樊建华近亲属第一时间到济宁市××防治院处要求解决，通过济宁市××防治院提供的录音资料，虽然谈话中双方均涉及到尸检的问题，但济宁市××防治院并未明确规范告知患者家属关于尸检的相关规定，在对患者樊建华没有尸检这一问题上，济宁市××防治院在告知义务上存有一定程度的过错。另外，从鉴定机关的意见分析上，济宁市××防治院在对患者呕吐后的诊疗过程中在病历记录、诊断与治疗方面存在医疗过错。基于以上事实，一审法院结合患者因精神疾病较长时间住院导致自身各项体能的减弱的情况，推定济宁市××防治院承担樊建华死亡造成的损失30%的赔偿责任，并无不当；关于赔偿标准问题，虽然纠纷发生在2018年，但应按照法庭一审辩论终结前的上一年度赔偿标准计算；患者樊建华系在济宁市××防治院住院治疗期间死亡，樊建华的死亡，给其家属樊安磊、刘学兰、樊长立、卢国利造成了极大的精神痛苦，一审判决酌情支持精神抚慰金，应予维持。综上所述，上诉人济宁市××防治院的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，判决结果并无不当，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第(一)项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费7432元，由上诉人济宁市××防治院负担。本判决为终审判决。审判长  朱壮男审判员  史宝磊审判员  张 芳二〇二〇年十二月三日书记员  李梦琦