广西壮族自治区防城港市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2020）桂06民终1324号 上诉人(原审被告)：中国人民财产保险股份有限公司防城港市分公司，住所：广西防城港市港口区友谊路13号。统一社会信用代码：91450602899360249M。 负责人：唐上明,该公司总经理。 委托诉讼代理人：杨创，北京恒德（南宁）律师事务所律师。 委托诉讼代理人：罗文慧，北京恒德（南宁）律师事务所实习律师。 被上诉人（原审原告）;凌立东，男，汉族，1961年8月19日出生，住广西东兴市。 委托诉讼代理人：项光生，广西云鸿律师事务所律师。 上诉人中国人民财产保险股份有限公司防城港市分公司（以下简称人保公司）因与被上诉人凌立东人身保险合同纠纷一案，不服广西壮族自治区防城港市港口区人民法院（2020）桂0602民初1630号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年11月6日立案后，依法组成合议庭对本案进行审理。本案现已审理终结。 人保公司上诉请求：1.依法撤销一审民事判决，改判驳回被上诉人的诉讼请求；2.本案的一审、二审诉讼费用由被上诉人承担。事实及理由：被上诉人在投保时违反如实告知义务，系带病投保，属于约定的保险人免赔情形，因此上诉人不承担保险责任。 -2- 凌立东辩称，上诉人未行使涉案合同解除权，直接以被上诉人未履行如实相告的义务拒赔，没有法律依据。被上诉人已举证证明不存在未如实相告的事实，并且本案的疾病与上诉人所认为的未如实相告的事实没有直接因果关系，也不成为上诉人拒赔的理由。一审法院认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。 凌立东向一审法院起诉请求：1.判令人保公司赔付凌立东医疗费用70549.83元（医疗费用暂赔付至2020年5月21日，后续医疗费用另诉）；2.本案诉讼费用由人保公司承担。 一审法院认定事实：2019年1月8日，凌立东在人保公司处投保“人人安康”百万医疗保险，保障内容为：1、一般医疗费用补偿，每人保险金额200万元，等待期30日，给付比例100%，免赔额1万元；2、恶性肿瘤医疗费用补偿，每人保险金额200万元，等待期30日，给付比例100%，保险期间自2019年1月9日0时起至2020年1月8日24时止。 凌立东于2019年12月9日至2019年12月20日在钦州市人民医院住院治疗，诊断为霍奇金淋巴瘤、胆囊息肉、肝囊肿、肝硬化、左肾囊肿、两肺慢性炎症、2型糖尿病，凌立东入院诉4年前脑梗塞病史，住院期间未予脑梗塞相关治疗及检查。凌立东本次住院共花费医疗费8058.53元。 凌立东于2020年1月2日至2020年1月18日在广西医科大学附属肿瘤医院住院治疗，诊断为霍奇金淋巴瘤，凌立东本次住院共花费医疗费32638.10元。 凌立东于2020年2月20日至2020年2月25日在广西医科大学附属肿瘤医院住院治疗，诊断为经典型霍奇金淋巴瘤（结节硬化型）IV期A、糖耐量异常，凌立东本次住院共花费医疗费26654.44元。 凌立东分别于2020年3月13日、2020年3月31日、2020年4月14日、2020年4月29日在广西医科大学附属肿瘤医院住院治疗，诊断为经典型霍奇金 -3- 淋巴瘤（结节硬化型）IV期A、2型糖尿病，医疗费分别为11843.50元、11769.50元、11796.66元、12060.16元。 凌立东于2020年5月14日至2020年5月21日在钦州市人民医院住院治疗，诊断为经典霍奇金淋巴瘤（结节硬化型）ＩＶ期Ａ、2型糖尿病，凌立东本次住院共花费医疗费14338.40元。 2020年5月18日，人保公司向凌立东凌立东作出《拒赔通知书》，以凌立东于2019年12月9日因“脑梗塞”到钦州市人民医院医院为由，并根据《“人人安康”百万医疗保险健康问卷》和《中华人民共和国保险法》第十六条中的规定，认为凌立东提出的索赔申请不属于保险责任，不能给予赔付。 一审法院认为，依照《中华人民共和国合同法》第八条“依法成立的合同，对当事人具有法律约束力。当事人应当按照约定履行自己的义务，不得擅自变更或者解除合同。依法成立的合同，受法律保护。”的规定，双方当事人应按保险合同约定行使权利、履行义务。 依照《中华人民共和国保险法》第十六条第一款“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。”、第四款“投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。”的规定，人保公司在“健康问卷”中向凌立东询问健康状况，存在下列表述：投保人承诺完全知晓被保险人的健康状况。若被保险人健康状况与下述告知内容不符：（1）本保险人有权不同意承保。（2）若发生保险事故，本保险人不承担给付保险金的责任。……4.被保险人目前及过往未曾出现过下列疾病、症状或情况：……脑梗死/脑出血……。凌立东在“投保人签名”一栏签字确认。但实际上凌立东于投保前曾出现过脑梗塞（脑梗塞与脑梗死为同一种疾病）疾病，其故意未如实向人保公司告知健康状况，可推定人保公司至迟于作出《拒赔通知书》之日即2020年5月18日知道凌立东曾出现过脑梗死疾病 -4- 的情况。依照《最高人民法院关于适用若干问题的解释(二)》第八条“保险人未行使合同解除权，直接以存在保险法第十六条第四款、第五款规定的情形为由拒绝赔偿的，人民法院不予支持。但当事人就拒绝赔偿事宜及保险合同存续另行达成一致的情况除外。”的规定，人保公司仅作出《拒赔通知书》而未解除保险合同，人保公司拒绝赔偿的理由于法无据。凌立东在保险期间内确诊并治疗霍奇金淋巴瘤，属于保险合同中的保障内容，因此人保公司应当依照保险合同的约定向凌立东赔付医疗费用。 凌立东于2019年12月9日至2020年5月21日期间，共住院8次，花费医疗费共计129159.29元，包含医保统筹支付部分46764.33元及大病医疗支付部分11845.13元。凌立东请求人保公司赔付扣除医保统筹支付部分及大病医疗支付部分以外的医疗费，该院予以支持，人保公司应向凌立东赔付医疗费用70549.83元（129159.29元-46764.33元-11845.13元）。 综上所述，依照《中华人民共和国合同法》第八条、《中华人民共和国保险法》第十六条、《最高人民法院关于适用若干问题的解释(二)》第八条的规定，判决：一、人保公司向凌立东赔付医疗费用70549.83元；二、案件受理费1563.75元，减半收取781.87元，由人保公司负担。 本院二审期间，双方当事人均无证据向本院提交；且均对一审查明的事实无异议，本院予以确认。 本院认为，《中华人民共和国保险法》第十六条规定：“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。前款规定的合同解除权，自保 -5- 险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但应当退还保险费。保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。保险事故是指保险合同约定的保险责任范围内的事故。”《最高人民法院关于适用若干问题的解释(二)》第八条规定：“保险人未行使合同解除权，直接以存在保险法第十六条第四款、第五款规定的情形为由拒绝赔偿的，人民法院不予支持。但当事人就拒绝赔偿事宜及保险合同存续另行达成一致的情况除外。”本案中，人保公司主张凌立东违反如实告知义务，属于约定的免赔情形，其不应当承担保险责任。但是根据上述法律规定，人保公司知道解除事由之日[作出《拒赔通知书》]起超过三十日尚未履行合同解除权，而是直接以凌立东故意或重大过失未履行如实告知义务由拒绝赔偿的，对此，一审法院不予支持人保公司的该抗辩意见并无不妥，本院予以维持，人保公司的上诉理由没有法律依据，本院不予支持。 另，双方当事人对一审法院确定凌立东具体医疗费用的数额并未提出异议，一审法院计算亦正确，本院予以维持。 综上所述，人保公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 -6- 二审案件受理费1563.75元（上诉人中国人民财产保险股份有限公司防城港市分公司已预交），由上诉人中国人民财产保险股份有限公司防城港市分公司负担。 本判决为终审判决。 审 判 长 黄大亮审判员刘帅武审判员栾彩云 二〇二〇年十二月十六日 法官助理 郭      凯      金 书 记 员 阳      秋      艳