四川省广汉市人民法院 民 事 判 决 书 （2020）川0681民初2883号 原告：林明会，女，汉族，1968年10月21日生，住四川省广汉市。 原告：王俸贵，男，汉族，1965年4月10日生，住四川省广汉市。 原告：王某，女，汉族，2013年10月1日生，住四川省广汉市。 法定代理人：段某（系王某监护人），女，汉族，1991年3月25日生，住四川省广汉市。 三原告共同委托诉讼代理人：佘婷婷，四川朗照律师事务所律师。（特别授权） 被告：中国人寿保险股份有限公司四川分公司，住所地：四川省成都市高新区天府大道北段966号5栋，统一社会信用代码：91510000901861983L。 负责人：张红路。 委托诉讼代理人：杨天志，（公司员工），男，汉族，1970年1月6日生，住四川省广汉市，（特别授权） 委托诉讼代理人：陈小东，四川和创律师事务所律师。 原告林明会、王俸贵、王某与被告中国人寿保险股份有限公司四川分公司人身保险合同纠纷一案，本院于2020年11月2日受理【（2020）川0681诉前调1909号】，因调解未能达成协议，2020年12月2日转为正式立案。之后，本院依法适用简易程序，公开开庭进行审理。原告林明会、王俸贵、原告王某的法定代理人段某以及三原告共同委托诉讼代理人佘婷婷，被告中国人寿保险股份有限公司四川分公司委托诉讼代理人杨天志、陈小东到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告林明会、王俸贵、王某向本院提出诉讼请求：1、判令被告支付原告保险金90400元；2、判令被告承担本案诉讼费。事实与理由：2019年7月，王攀在被告处购买的产品名称为“吉祥宝Ｄ1（Ａ1型）”、保单号为114451000891××××的人身保险。保险期间为2019年7月5日至2020年7月4日，其中意外住院定额给付保险金额5400元，意外费用补偿医疗保险5000元，意外伤害保险80000元。2020年2月24日00时许，被保险人王攀驾驶二轮电动车发生交通事故，后经抢救无效，于2020年5月1日死亡。事故发生在保险期内。 原告认为，投保人（被保险人）王攀与被告之间的人身保险合同关系成立并生效，且对双方当事人具有法律上的约束力，被告应当按照保险合同约定的保险限额支付保险金。事故发生后，原告向被告提出理赔申请，但被告拒赔。 综上，为保障正常的法律秩序，维护原告的合法权益，根据《保险法》及其司法解释等相关法律规定，特向法院提起诉讼，望公正裁判。 被告中国人寿保险股份有限公司四川分公司辩称：1、原告起诉的金额不正确，死者王攀系外卖送餐人员，送餐工具为电动摩托，根据《保险单》“特别约定”：第二条（一）约定，意外伤害保险金额限额调整为4万元，意外医疗保险调整为2000元，住院定额给付保险金调整为20元/天； 2、投保人王攀没有有效机动车驾驶证，同时驾驶的电动车被认定为机动车，且没有进行车辆登记，根据法律规定不能上路行驶，没有有效驾驶证和驾驶未登记车辆，均属于保险条款约定的免除责任的约定； 3、《保险单》的“特别约定”不属于免责条款，王攀的职业危险性较高，保险人在本案中采取的降低保险金额，根据保险合同的规定，保险单以特别约定的方式，不存在没有履行告知的义务。 当事人围绕诉讼请求依法提交了证据。原告为证明自己的主张向本院提交： 一、（1）、火化证；（2）、亲属关系证明；（3）、原告身份证复印件2份；（4）、原告王某出生证明；（5）、民事调解书复印件；（6）、法定代理人身份证复印件；（7）、被告企业信息公示，证明原被告是本案的适格主体； 二、保险单，投保人保险险种为意外伤害险、附加意外住院医疗险及补偿医疗保险限额90400元，保险期一年，证明王攀与被告之间保险合同关系成立并生效，应当受到保险合同的约束； 三、道路交通事故认定书，被保险人王攀于2020年5月1日因交通事故治疗无效死亡，证明被保险人遭受意外伤害，属于保险合同的理赔范围。 四、（1）、出院证明书；（2）、病例首页；（3）、医疗费发票2张，被保险人王攀发生事故后，在医院救治发生20余万元医药费后死亡，证明意外伤害导致被保险人死亡并产生相应医药费，被告应当在意外伤害险及医疗险的限额内支付原告保险金。 五、广汉市人民医院出院证明书、德阳市人民医院住院病案首页、原告与黄晓玲、平安财险德阳市经济开发区支公司道路交通事故责任纠纷一案庭前会议笔录，证明被保险人王攀的住院天数为61天，王攀住院期间花费医疗费244858.4元，扣除自费药后为171400.88元，林明会、王俸贵、王某（王攀的继承人）承担149363.62元。 被告中国人寿保险股份有限公司四川分公司的质证意见为： 1、对第一组证据的三性无异议； 2、对第二组证据的三性无异议，但证明目的原告理赔金额应当由8万元调整为4万元，原因在于王攀系以摩托车为交通工具的外卖人员； 3、对第三组证据的三性无异议，确实证明发生了交通事故，《交通事故认定书》认定王攀驾驶的电动两轮车为机动车，无论是机动车还是非机动车都应当登记后上路，所以保险公司不应当承担责任； 4、第四组证据，医疗费票据需要原件并证明已经获得赔偿的金额情况。 5、对第五组证据的三性无异议。 被告中国人寿保险股份有限公司四川分公司向本院提交证据： 一、《交通事故认定书》及司法鉴定意见书（车辆检测报告），证明王攀行为违反道路交通安全法的规定，王攀驾驶的车辆性质属于机动车，应当具有驾照和车辆登记，否则不能上路行驶； 二、保险单，证明王攀职业为外卖送餐人员，所驾驶的电动两轮摩托车属于营运驾驶摩托人员，保险限额应根据保单的约定调整为4万元，补充医疗调整为2000元； 三、国寿绿洲意外伤害保险（2013版）利益条款，证明该条款第5条第7项及第14条均约定了王攀无证驾驶及驾驶无有效行驶证车辆，属于保险人免责的范围； 四、国寿附加绿洲意外住院定额保险条款，证明医疗费用的理赔标准； 五、询问笔录，证明王攀的工作单位四川新世登供应链管理有限公司从事“饿了么”外卖送餐人员，证明王攀以电动摩托车为交通工具从事送餐活动，具有较高的职业危险性，符合保险单特别约定里面应当对保险限额调整的职业类别。 原告林明会、王俸贵、王某的质证意见为： 1、对第一组证据的三性无异议，但对证明目的不认可，事故认定书交警队因其行政管理职能根据行政法规对电动车发生交通事故责任处理的认定，并非一般人对机动车的认知，不应当在本案中将案涉电动车纳入保险合同中约定的“机动车”范畴； 2、对第二组、第三组、第四组、第五组证据的真实性无异议，但对证明目的不予认可，《保险单》上附加特别约定，该特别约定是减轻保险人的保险责任，其实质仍是免除责任的条款，该条款并未向投保人或受益人进行送达，更未尽到任何提示和说明义务，故仍对投保人和受益人不产生法律效力。 上述证据具备证据的一般法律特征，能够证明与本案相关的事实，本院予以采信。 本院经审理认定事实如下：原告林明会系王攀的母亲、原告王俸贵系王攀的父亲、原告王某系王攀的女儿。2020年2月24日00时许，王攀发生交通事故，被送到广汉市人民医院住院治疗，2020年4月3日转入德阳市人民医院治疗，2020年4月24日出院，2020年5月1日王攀死亡。 王攀在中国人寿保险股份有限公司四川分公司为自己投保了中国人寿发售的“吉祥宝D1(A1型)”，保险费100元，合同生效日：2019年7月5日，合同期满日：2020年7月4日。该《保险单》载明：国寿附加绿舟意外住院定额给付医疗保险金额5400元、国寿附加绿舟意外费用补偿医疗保险金额5000元、国寿绿舟意外伤害保险（2013版）80000元。受益人为法定继承人。 2020年2月24日00时05分，王攀无驾驶证（未戴安全头盔）驾驶无牌电动二轮车（属性是机动车，属二轮摩托车类）由水上公园方向沿金雁湖大桥往长沙路方向行驶，在××路桥头处左转弯掉头逆向行驶，行驶至广汉市××路××处，与一辆从水上公园方向往长沙路方向行驶、由黄晓玲驾驶的川Ｆ6××××小型普通客车发生相撞。造成车损、王攀受伤，后于2020年5月1日死亡的交通事故。事发后经鉴定，无牌电动二轮车的车辆属性是机动车，属二轮摩托车类；没有发现无牌电动二轮车所检项目的安全技术状况事故前存在安全隐患。广汉市公安局交通警察大队出具《道路交通事故认定书》认定，事故形成原因系王攀无证驾驶无牌机动车逆向行驶是造成事故的主要原因。黄晓玲驾驶机动车未确保安全是造成事故的次要原因。 之后，原被告协商无果，原告遂诉来本院。 本院认为，王攀在中国人寿保险股份有限公司四川分公司以本人为被保险人投保了中国人寿发售的交通意外伤害保险“吉祥宝D1(A1型)”，王攀与中国人寿保险股份有限公司四川分公司之间的保险合同关系成立，保险合同的约定不违反法律、法规强制性规定，应属有效。本案的争议焦点为：一是本案被告是否对保险合同免责条款及特别约定向投保人完成了提示义务；二是发生被保险人王攀因交通事故死亡后能否适用保险合同的特别约定和免责条款。 焦点一，本案被告是否对保险合同免责条款及特别约定向投保人完成了提示义务。本院认为，根据《保险法》的规定，对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。本案中，在保险单上并无免责条款的约定，被告提交的是中国人寿保险股份有限公司《国寿绿舟意外伤害保险（2013版）利益条款》中对“责任免除”的规定，被告未提交证据证明其已向投保人明确告知了免责条款的内容及法律后果；另外，在保险单上，虽有“特别约定”的规定，但并无足以引起投保人注意的提示，被告也未提交证据证明其向投保人以书面或者口头形式向投保人作出明确说明，故保险单上的“特别约定”以及中国人寿保险股份有限公司《国寿绿舟意外伤害保险（2013版）利益条款》中对“责任免除”的规定，不应当约束投保人、被保险人和受益人。 焦点二，发生被保险人王攀因交通事故死亡能否适用保险合同的特别约定和免责条款。本院认为，被保险人因客观原因不能获得机动交通工具相应的驾驶证和行驶证，不属于保险合同约定的“无证驾驶免赔”的情形，该免责条款不应对被保险人产生约束力。《国寿绿舟意外伤害保险（2013版）利益条款》中约定的“被保险人无合法有效驾驶证驾驶或驾驶无有效行驶证的机动车导致伤害，保险人免责”的前提条件应为，被保险人客观上有条件取得相应机动交通工具的驾驶证和行驶证。本案中，虽然公安机关认定被保险人王攀系无证驾驶机动车，利益条款也有“被保险人无合法有效驾驶证驾驶或驾驶无有效行驶证的机动车导致伤害，保险人免责”的规定，但公安机关将二轮电动车纳入机动车范畴进行事故处理，仅是在发生交通事故之后，按照机动车运行安全技术条件》（GB7258—2017)、《机动车安全技术检验项目和方法》（GB21861—2014)等国家或行业标准，对事故二轮电动车所作出的技术认定。然而在实践中，公安部门并未对二轮电动车纳入机动车范畴进行证照许可管理，在事故发生之前，二轮电动车不能像其他机动车（摩托车、汽车等）一样，领取相应的驾驶证、行驶证，投保交强险。即便被保险人王攀主观上希望有证驾驶也因客观原因不能取得相应的驾驶证和行驶证，在此情况下，被保险人驾驶二轮电动车一旦发生交通事故，即因“无证驾驶”而使得保险人免赔，一定程度上加重了被保险人的责任，有违民法上的公平原则。再则，本案中，被告也未举证证明此类情形，被保险人能够按照相关规定取得相应的驾驶证、行使证。因此，在被保险人因客观原因不能避免保险合同约定的免责事项，该免责条款不应适用于被保险人。如果保险人欲规避因二轮电动车具有与其他机动车相同性能而增加的事故责任风险，可以在保险合同条款中对此种情形予以特定化，否则将承担给付保险金的责任。当前，二轮电动车以其轻便、快捷的特点广受大众推崇，己经成为广大群众重要的交通工具。因公安部门并未将二轮电动车纳入机动车范畴进行证照许可管理，从社会一般人的认知来看，被保险人在购买二轮电动车时无须根据国家对机动车的管理规定办理相关驾驶证和车辆行驶证件，一般不会认为二轮电动车属于机动车。鉴于某些二轮电动车达到了其他机动车相同的性能，在意外伤害险中，可能会增加保险人承担责任的风险。保险人因此将其作为免责条款也符合保险业经营的风险选择原则，但应当在保险合同条款中予以特定化。然而，本案的被告并未将此种情形在保险合同条款中予以具体化，立足于保险合同属于最大诚信合同，应当判定本案被保险人所涉情形不属于合同中约定“无证驾驶免赔”的范畴，保险人应当按照保险合同的约定支付保险合同项下的保险金，而不是将保险金调低支付，因此，本院对被告只赔付部分保险金的抗辩理由不予支持，保险人应当按保险合同约定支付保险金。 综上所述，本案保险合同的被保险人在客观上不能取得二轮电动车相应的驾驶证和行驶证，而保险公司又未在保险合同中对此类情形进行特别约定免责的情况下，基于公平原则和诚信原则，本案被保险人的情形不适用保险合同约定的“无证驾驶免赔”的免责条款，故被告应当按照保险合同条款予以理赔。 因此，根据保险合同关于“国寿绿舟意外伤害保险（2013版）保险金额80000元”的约定，现投保人王攀因交通事故死亡，因此被告应当向原告支付80000元意外伤害保险金；王攀于2020年2月24日因交通事故受伤在广汉市人民医院住院治疗，2020年4月3日转入德阳市人民医院住院治疗，2020年4月24日出院，王攀住院共计61天，根据双方保险合同关于“国寿附加绿舟意外住院定额给付医疗保险利益条款”的约定，意外住院定额给付保险金为30元／天，每次住院的给付日数以90天为限，且每个保单年度累计给付日数以180日为限，因此，被告应向原告支付意外住院定额医疗保险金1830元（30元／天×61天）；在机动车交通事故责任纠纷一案中，三原告与黄晓玲、平安财险德阳市经济开发区支公司确认：王攀住院期间花费医疗费244858.4元，扣除自费药后为171400.88元，林明会、王俸贵、王某（王攀的继承人）承担149363.62元。根据双方保险合同关于“国寿附加绿舟意外费用补偿医疗保险金额5000元”的约定，被告应当向原告支付意外费用补偿医疗保险金5000元。 综上，依照《中华人民共和国合同法》第八条、第三十九条，《中华人民共和国保险法》第五条、第十三条、第十四条、第十七条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十一条之规定，判决如下： 一、被告中国人寿保险股份有限公司四川分公司于本判决生效之日起十日内支付原告林明会、王俸贵、王某各项保险费用共计86830元； 二、驳回原告林明会、王俸贵、王某的其他诉讼请求。 如未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费1030元，由被告负担,此款被告于本判决生效之日向本院交清。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于四川省德阳市中级人民法院。 审判员  张文淼 二〇二〇年十二月三日 书记员  周云云