成都市郫都区人民法院 民 事 判 决 书 (2018)川0124民初5031号 原告：马某3，男，汉族，1991年1月12日出生，住四川省江油市。 原告：马某1，男，汉族，2016年2月1日出生，住四川省江油市。 法定代理人：马某3，系原告马某1之父，本案另一原告。 原告：马某2，女，汉族，2017年7月1日出生，住四川省江油市。 法定代理人：马某3，系原告马某2之父，本案另一原告。 原告：陈美光，男，汉族，1970年12月17日出生，住四川省金堂县。 原告：彭桂容，女，汉族，1973年5月11日出生，住四川省金堂县。 上列五原告共同委托诉讼代理人：梁登俊，四川天作律师事务所律师。 被告：成都市郫都区中医院，住所地：成都市郫都区郫筒街道南大街342号。 法定代表人：曾洪燕，职务：院长。 委托诉讼代理人：刘杰，北京炜衡（成都）律师事务所律师。 委托诉讼代理人：陈高，北京炜衡（成都）律师事务所律师。 原告马某3、马某1、马某2、陈美光、彭桂容与被告成都市郫都区中医院（以下简称“区中医院”）医疗损害责任纠纷一案，本院于2018年8月23日立案后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告马某3、陈美光、彭桂容及其五原告共同委托诉讼代理人梁登俊，被告区中医院委托诉讼代理人陈高到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告马某3、马某1、马某2、陈美光、彭桂容向本院提出诉讼请求：1、判令被告赔偿原告医疗费人民币28603.2元、误工费5979.54元、交通费1000元、住宿费400元、丧葬费29335.5元、被扶养人生活费363767.79元、死亡赔偿金614540元、精神损害抚慰金100000元、鉴定相关费用15000元。以上费用中的50%再按两倍的惩罚性赔偿计算后得出的赔偿金额为1158626.03元；2、本案诉讼费由被告承担。庭审中，五原告将诉讼请求作了如下变更：误工费7281.75元，丧葬费34633.5元，被扶养人生活419612.46元（仅主张马某1、马某2两位被扶养人生活费），死亡赔偿金723080元，鉴定费20805元，其他主张不变，总赔偿额相应调整。事实和理由：2018年3月27日晚，陈某某给孩子断奶，28日上午8点左右，陈某某因“左乳疼痛、头痛，伴畏寒、发热等”被诊断为急性乳腺炎，于是在被告处入院输液治疗。输液到下午1点左右时，陈某某突然发生呕吐和头痛的现象。医生说这是发烧的正常反映，需要继续输液。输液期间陈某某不想吃午饭，就喝了点水但还是呕吐了，医生说仍然继续输液。之后陈某某因头痛得很厉害，医生叫注射了一针止痛药。后来护士又拿来中药给陈某某喝下，但是一会儿陈某某还是全呕吐了，医生过来却说没问题，还是按原先的处方用药继续输液。输液到傍晚6点半左右，护士又过来给陈某某换液体，说这是医生开的加强抗体药。当时原告马某3就去打开水，准备按护士的吩咐用热水帕给病人擦上身，这时医生正过来查房看病人。医生呼叫陈某某然而陈某某却没有回应了，医生急忙喊马上急救，说陈某某已经重度昏迷了。在被告抢救陈某某的过程中，医生一会儿说马上转院，一会儿又说还要再拍脑部ＣＴ,接着又说将陈某某先送到重症监护室，最后又说要等待华西医院的医生过来会诊等等。终于等到华西医院的医生周琰医师来后，周琰经过与被告的私下商议后却建议将陈某某转院到华西医院去，估计才有救回陈某某生命的可能。原告在被告的催促下急忙签字同意，当转院到华西医院急诊科已是29号凌晨2点。陈某某被转院到华西急诊科重症监护室后，华西医院的接诊医师看了陈某某第二次的ＣＴ片和她的情况，却对原告说没有救治的可能了，救也是白救。于是华西医院就将陈某某继续安排在ＩＣＵ,到2018年4月8日，华西医院的医师最后通知原告，陈某某已经不治身亡。如今，陈某某因一个乳腺炎、头疼到被告处求治到最后却因为被告的诊疗输液等医疗服务行为丧失了生命。留下了两个分别不到一岁、二岁的幼子，从小就失去了妈妈的抚育及母爱，这给原告的身心造成了严重的伤害和打击。纵观陈某某因急性乳腺炎、头疼到被告处求治的整个住院诊疗过程，第一，从被告的诊断护理看，被告存在以下过错：1、被告未严格遵照医疗常规按时监测陈某某的体温变化；2、被告未持续监测陈某某血压升降情况；3、被告未复查陈某某的消化道出血状况；4、被告未及时监测已处于昏迷且生命危及状态的陈某某的瞳孔渐变过程；5、被告未及时调整被告的护理等级；6、被告未及时下病危通知等。第二，从陈某某住院被告的临床治疗看，被告又存在下列过错：1、在被告处住院输液治疗两个小时后陈某某仍然数次自诉头昏头痛并疼痛加重。作为从事医学临床处理的被告的医护人员竟然未预知到可能是输液药物过敏反应或者可能是输液处方用药有问题，又未采取措施及时停止输入该处方药液，也未考虑到陈某某可能存在其他疾病的可能；2、被告的医护人员盲目给陈某某肌注了一针止痛针，反而掩盖了陈某某作为一名住院患者本就经历了用药不对症而快速发展的病情，为患者疾病进程的临床观测和准确判断以及后续的对症施治都造成了极大的困难；3、被告在给陈某某静脉滴注盐酸克林霉素一个多小时后陈某某已经反复数次出现呕吐胃内容物的情况，这时被告不是立即停止使用该药物反而是加注了毒性更强的左氧氟沙星等，最终导致陈某某的病情恶化发展到了最后无法逆转的地步。第三，从被告对陈某某病历的记录书写上看，被告还存在擅自篡改陈某某病历的过错情况。以上可见，被告不但在住院诊断护理上不严格依照诊断护理常规来从事其专业服务，而且在临床治疗上又缺乏对患者病情的预估以及用药风险的警觉性和存在严重的给药失当的技术性错误等。这种严重不负责任的诊断护理服务及错误的临床治疗行为，不但不能及时掌握患者陈某某的病情变化，不但不能及时控制陈某某的病情，相反还掩盖了患者陈某某的病情变化，甚至加重并恶化了陈某某的病情，从而走入了医疗服务的误区并最终导致了陈某某病情恶化及失去了生命。综上，被告在接诊住院病人陈某某后，存在诊断及护理不到位，临床用药不当，对危重病人治疗失误且最终导致病人失去生命，被告的错误诊疗行为侵犯了病人的生命健康权，同时被告还存在篡改病历等过错。为此，五原告诉至本院。 被告区中医院辩称，1、被告的医疗行为符合诊疗技术规范，患者的死亡与被告诊疗行为无因果关系，是患者自身疾病快速发展导致死亡的，原告没有证据证明患者死亡与被告的诊疗行为有因果关系，本案的相关诉讼请求应当在医疗损害鉴定结论出具后才能进行明确，同时本案不适用消费者权益保护法；2、被告的病历书写符合书写规范，不存在篡改病历的情形。 当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了质证。对当事人提交的原告身份信息、户口簿、结婚证、出生医学证明及被告营业执照信息、华西医院住院病历、华大及蓉城司法鉴定意见书、马某3社保参保证明、工资明细单、劳动合同及房屋租赁合同、租金收条、区中医院预交费收据及医疗费票据、鉴定费票据、住宿费发票、重庆医科大学附属第一医院司法鉴定意见书、区中医院医疗执业许可证、事业单位法人证书、法定代表人身份证明书，殷福香、王刘艳、刘召生、刘世模、杨映雪、周红力、高雪飞、陈洁、任义松、王德华、黄钊钊等11名医师的医师执业证、医师资格证书及宋春利、肖顺清、李华洋、胡静、罗世秋、谢敏、钟巍、曾福蓉等8名护士的护士执业证、陈某某病历等证据，本院予以确认并在卷佐证。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：2018年3月28日11点18分，陈某某因“左乳疼痛、伴畏寒、发热、头痛半天”到郫都区中医院门诊诊治，中医诊断：乳痈（热毒炽盛），西医诊断：左侧哺乳期乳腺炎。当日，陈某某入区中医院外一科住院治疗。住院医师王刘艳出具诊疗计划：1、向上级医生汇报病情；2、向患者及家属交代病情及注意事项；3、积极完善相关检查，血常规、肝肾功、电解质、降钙素原、输血前全套、心电图、胸片、大小便常规；4、患者未进食，给予对乙酰氨基酚栓塞肛退热对症，克林霉素静滴抗感染，必要时增加补液量，嘱观察小便情况，勤排空乳汁，防止乳汁进一步淤积加重感染，中药回乳，嘱暂停服用溴隐亭，密切观察病情变化，必要时进一步检查。当日12点14分，刘召生副主任医师查房发现，陈某某仍诉左乳疼痛、头痛、畏寒、发热，刘召生副主任医师分析病情后指出：1、患者入院血压偏低，但患者为青年女性，不排除基础血压低的可能。体温38.4摄氏度，脉搏增快，密切观察病情变化，特别注意有无感染性休克等可能；2、目前左乳腺炎诊断明确，乳腺炎多为革兰氏阳性菌感染，抗生素可选青霉素或克林霉素，取左乳乳汁细菌培养，根据抗感染疗效和乳汁培养结果，必要时可行血培养等检查，再调整抗生素；3、患者头痛，无呕吐，查体：病理征阴性，颈阻阴性，肌力、肌张力正常，故目前头痛考虑发热所致可能性大，必要时对症处理，密切观察病情变化。当日14点31分，陈某某诉头痛、阵发性加重，呕吐一次胃内容物，为胃液，无咖啡色物，无明确喷射状呕吐。王刘艳医师分析，目前头痛不排除发热导致可能，给予口服颅痛定口服对症。但需密切观察病情。警惕其他因素导致。必要时进一步检查。增加补液。嘱观察尿液量。待有尿补钾。嘱陈某某及家属及时完成心电图、胸片、大小便等相关检查。当日16点50分，刘召生副主任医生查房发现，陈某某再次呕吐少许胃液，诉入院后解小便一次。刘召生副主任医生分析病情后指出，陈某某头痛，经常规止痛治疗，效果不佳，同时伴有呕吐，虽然临床神经系统查体未提示明确异常，但仍不能绝对排除颅脑病变可能，给予急诊陪同检查头颅ＣＴ，通知护士急查血，追踪检查结果。当日17点58分，陈某某头痛较前无缓解。急诊头颅ＣＴ提示未见异常，给予曲马止痛对症，继续密切观察病情。当日18点57分，陈某某诉头痛无缓解，查体后刘召生副主任医师指出，尽管患者头颅ＣＴ未见异常，但复查血象较前升高，头痛进行性加重，且经对症治疗无效。目前不能排除颅脑病变可能。加强抗感染，积极联系相关科室会诊。当日19点36分，陈某某头痛加重，注射曲马多后出现一次呕吐，家属诉未见明确喷射，无咖啡色物，目前无气紧、心累、胸闷、颈部疼痛等。内科二线周红力副主任医师会诊后指出，目前患者头痛考虑发热导致头痛可能性大，注意排除中枢性感染、颅内高压、栓塞等可能，建议维持水电解质平衡，积极控制感染，密切观察病情，必要时复查头颅ＣＴ。当日19点42分，经多科讨论：目前有颅脑感染可能，与患方沟通病情较重，建议血液培养等检查，加强抗感染，必要时甘露醇降低颅内压，维持水电解质平衡，密切监测生命体征。当日19点48分，陈某某突然出现呼之不应，经抢救并经多科会诊后考虑陈某某昏迷原因：感染性休克？颅内感染？当日19点55分，内科二线周红力副主任医师急会诊指出，昏迷待诊：感染性休克？中枢性感染？感染中毒性脑病？建议抗休克，急诊请外科二线及重症医学科会诊。当日19点56分，外二科高雪飞主治医师急会诊指出，昏迷原因待查：感染性休克？颅内感染？处理：维持生命体征平稳，视情况可复查头部ＣＴ、完善脑脊液穿刺检查。重症医学科王德华副主任医师会诊后指出，患者昏迷可能考虑病因：感染性休克？颅内感染？患者病情危重，我院条件有限，无法进一步明确病因，告知患者家属病情，如有意愿建议转上级医院进一步治疗。当日20点50分，患者在拟打算转院途中，在急诊科附近，其自主呼吸由17次／分左右减慢至10次／分左右，氧饱和度从100%进行性降至70%，心率从150次左右降到100次／分，立即送入急诊抢救室抢救，待生命体征相对稳定后经家属同意，转往重症医学科进一步诊治。当日21点35分，陈某某转往重症医学科进一步抢救治疗。当日21点36分，抢救陈某某，并请华西医院周琰副主任医师急会诊：考虑猝死，结合病史及复苏后头颅ＣＴ等检查，考虑脑膜脑炎、脑干梗死等可能，目前病因尚不明确，继续维持呼吸循环。与家属沟通，建议转华西医院进一步诊治。当日22点30分，重症医学科为陈某某行右锁骨下静脉穿刺置管术。当日23点30分，患者呼吸循环不稳定，转入后尿量约2800ｍｌ,考虑中枢性尿崩，给予垂体后叶素6Ｕ皮下注射，监测尿量、电解质。3月29日00点23分，检验报告科报告危急值，患者严重感染，已给抗感染治疗，已安排转入华西医院治疗。3月29日00点40分，检验报告科再次报告危急值。目前患者经家属签字同意，已于3月29日00点40分离开ＩＣＵ转华西医院继续治疗。华西医院急诊抢救室入院诊断：1、意识障碍待诊尿崩症？2、休克待诊：神经源性？感染？其他？3、左侧哺乳期乳腺炎。2018年4月8日，华西医院急诊抢救室出院诊断为：1、意识障碍待诊：颅内感染，缺血缺氧性脑病？血管鼻塞？2、尿崩症？3、休克待诊：神经源性？2018年4月8日12点56分，陈某某从华西医院急诊科转华西医院呼吸与危重症医学科治疗，并于2018年4月8日20点52分死亡，最后诊断为：诊断1：脑疝：颅内感染？缺血缺氧性脑病？血管鼻塞？诊断2：蛛网膜下腔出血。诊断3：尿崩症。诊断4：左侧哺乳期乳腺炎，诊断5：休克：中枢性休克？脓毒血症性休克？ 2018年4月13日，马某3、区中医院委托了成都蓉城司法鉴定中心对陈某某尸体进行解剖以明确死亡原因。2018年5月18日，成都蓉城司法鉴定中心出具编号为成蓉司鉴【2018】病鉴28号法医病理司法鉴定意见书，鉴定意见为：根据法医病理解剖检验，结合送检病历，被鉴定人陈某某死亡原因符合颅内感染致化脓性脑膜炎，继发脑肿胀、脑疝，因脑功能障碍死亡。该鉴定中，成都蓉城司法鉴定中心委托四川华大司法鉴定所对“陈某某”样本中的常见读物进行定性检测。2018年5月10日，四川华大司法鉴定所出具川华司鉴【2018】毒鉴字第188号检验报告书，检验结论为“所送‘陈某某’血液、尿液样本中未检出：巴比妥类、苯二氮卓类、有机磷类、氨基甲酸酯类、毒品类、其他（药）毒物。”鉴定中，五原告共计支付鉴定费15000元。 案件审理过程中，经五原告申请，且经原、被告双方协商一致，共同选择重庆医科大学附属第一医院对陈某某的诊疗过程是否有医疗过错，该诊疗过错与陈某某的死亡后果是否具有因果关系及参与度进行鉴定。2020年10月19日，重庆医科大学附属第一医院出具了重医大附一院司法鉴定中心【2019】医鉴字第519号司法鉴定意见书，载明：（一）陈某某因左乳疼痛入院，查体见左乳房外下份约10×5ｃｍ范围轻微发红，触痛，下方腺体触痛，增厚。辅查：血常规：ＷＢＣ19.08×109／Ｌ,中性粒细胞17.21×109／Ｌ，血红蛋白120ｇ／Ｌ，Ｃ反应蛋白5.62，降钙素原测定0.23ｎｇ／ｍｌ。乳腺彩超示哺乳期乳腺，左侧乳腺杂乱不均回声区，炎性改变。行抗感染、止痛、退热、勤排空乳汁等处理。成都市郫都区中医院对陈某某左侧哺乳期乳腺炎诊断及治疗符合医疗规范。（二）成都市郫都区中医院在患者存在持续头痛、发热、呕吐时经验不足，未引起足够重视，虽行脑ＣＴ检查（2018年3月28日17时17分0009982609）但未发现脑实质明显肿胀，灰白质分界不清，脑室受压明显受压狭窄，显示不清，中线未见明显偏移。未行腰椎穿刺脑脊液检查。综上导致陈某某化脓性脑膜炎未能早期诊断，未得到相应的及时治疗（针对颅内感染、颅内高压的抗炎及降颅压治疗）。（三）陈某某颅内化脓性脑膜炎起病急，病情发展快，系自身疾病引起，与成都市郫都区中医院诊疗行为无关。综上所述，陈某某颅内感染致化脓性脑膜炎，继发性脑肿胀、脑疝，因脑功能障碍死亡。主要系病情起病急，发展快导致，成都市郫都区中医院未在早期进行正确的诊断和处理过错。参照《重庆市医疗损害司法鉴定指引》第十二条（四）之规定，成都市郫都区中医院在陈某某的诊疗过程中存在过错，该诊疗过错与陈某某的死亡后果有因果关系，为次要作用。鉴定中，五原告支付鉴定费5805元。 另查明，陈某某在区中医院处治疗时，原告支付医疗费500元；在华西医院治疗时，原告支付医疗费28103.2元。以上医疗费共计28603.2元。 再查明，马某3系鸿富锦精密电子（成都）有限公司员工，月工资约4500元左右。马某3系死者陈某某的丈夫，双方共同生育两名子女，为马某1、马某2。陈美光为陈某某的父亲，彭桂容为陈某某的母亲。陈某某去世前，与马某3、马某2和马某1一直租住于成都市郫都区××小区。 本院认为，公民的人身权利依法受保护。本案争议焦点为：一、被告郫都区中医院应当承担赔偿责任；二、被告郫都区中医院是否应根据《中华人民共和国消费者权益保护法》的规定进行惩罚性赔偿；三、本案的损失。关于区中医院应当承担赔偿责任。本案中，根据重庆医科大学附属第一医院出具的鉴定意见，虽然导致陈某某死亡的化脓性脑膜炎系起自身疾病引起，且起病急，病情发展快，与区中医院诊疗行为无关。但区中医院在患者出现持续头痛、发热、呕吐症状时，存在经验不足、未引起足够重视的过错，该过错导致陈某某化脓性脑膜炎未能早期诊断，未得到相应的及时治疗。因此，区中医院在诊疗过程中存在的过错与陈某某的死亡后果有因果关系，为次要作用。根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任”之规定，被告郫都区中医院应当承担过错赔偿责任。根据过错程度、损害后果及本案的实际情况，本院酌情确定由被告区中医院承担40%的赔偿责任。 关于区中医院是否应根据《中华人民共和国消费者权益保护法》进行惩罚性赔偿的问题。本案中，五原告向本院起诉时，主张的系医疗损害赔偿责任纠纷，属于侵权法律关系的调整范围，而非合同法律关系调整范围。而《中华人民共和国消费者权益保护法》保护的是消费者的合法权益，调整的是合同法律关系。且《中华人民共和国消费者权益保护法》所规定的惩罚性赔偿的适用范围也仅是“经营者提供商品或者服务有欺诈行为”或“经营者明知商品或者服务存在缺陷”。因此，本案不适用《中华人民共和国消费者权益保护法》。对五原告要求区中医院根据《中华人民共和国消费者权益保护法》进行惩罚性赔偿的诉求，属于对法律理解错误，本院不予支持。 关于本案的损失。根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第三十五条第二款：“‘上一年度’，是指一审法庭辩论终结时的上一统计年度”之规定，本案死亡赔偿金、丧葬费、被扶养人生活费的赔偿标准应当按照本案法庭辩论终结时的标准计算。结合原告诉请，本院认定本案损失如下：1、医疗费。医疗费28603.2元；2、丧葬费。丧葬费为34633.5元（69267元／年÷2）；3、被扶养人生活费。本案中，马某1的被扶养人生活费为202936元（25367元／年×16年÷2人），马某2的被扶养人生活费为228303元（25367元／年×18年÷2人），被扶养人生活费共计431239元；4、死亡赔偿金。死亡赔偿金按城镇标准计算为723080元（36154元×20年）；5、精神损害抚慰金。五原告的精神损害抚慰金主张，符合法律规定，根据本案过错程度、损害后果及当地平均生活水平，本院酌情确定由区中医院承担精神损害抚慰金15000元；6、鉴定费。五原告主张的因鉴定发生的费用20805元，符合相关法律规定，本院予以支持；7、亲属处理丧事的误工费。本院确定为1350元（3人×3天×150元／人／天）；8、交通费和住宿费。交通费和住宿费系当事人在就医及丧葬事宜办理中实际需要开支的费用，本院酌情确定为1000元。以上损失由被告郫都区中医院承担511284.28元【（28603.2元＋34633.5元＋431239元＋723080元＋20805元＋1350元＋1000元）×40%＋15000元】 综上，被告郫都区中医院的诊疗行为存在一定的过错，应当按照过错程度承担赔偿责任。依照《中华人民共和国侵权责任法》第二十二条、第五十四条、第五十七条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十条、第二十二条、第二十七条、第二十八条、第二十九条、第三十五条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条、第十条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第一百四十二条的规定，判决如下： 一、被告成都市郫都区中医院在本判决生效之日起十日内向原告马某3、马某1、马某2、陈美光、彭桂容赔偿医疗费、死亡赔偿金、交通费、误工费、住宿费、被扶养人生活费、鉴定费、丧葬费、精神损害抚慰金等各项费用共计511284.28元。 二、驳回原告马某3、马某1、马某2、陈美光、彭桂容的其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 本案案件受理费15228元，由原告马某3、马某1、马某2、陈美光、彭桂容负担9000元，由被告成都市郫都区中医院负担6228元。 如不服本判决,可在判决书送达之日起十五日内,向本院递交上诉状,并按对方当事人的人数提出副本,上诉于四川省成都市中级人民法院。 本判决生效后，负有履行义务的当事人应当依法按期履行。逾期未履行的，权利人申请执行后，人民法院依法对相关当事人采取限制高消费、列入失信名单、罚款、拘留等措施，构成犯罪的，依法追究刑事责任。 审 判 长 刘 娟 人民陪审员 吴 艳 人民陪审员 唐科碧 二〇二〇年十二月十日 书 记 员 李海林