广东省惠州市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）粤13民终2284号上诉人（原审原告）：周小唤，女，汉族，1986年1月30日出生，住河南省郸城县。上诉人（原审原告）：位南下，男，汉族，1987年5月14日出生，住河南省郸城县。委托诉讼代理人：钟志聪，广东指针律师事务所律师。委托诉讼代理人：李云辉，广东港惠律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：惠阳三和医院（有限合伙），住所地惠阳区淡水金惠大道康和路3号。负责人：刘耀平。委托诉讼代理人：甘翌晓，广州金鹏律师事务所律师。上诉人周小唤、位南下与被上诉人惠阳三和医院（有限合伙）医疗损害责任纠纷一案，不服广东省惠州市惠阳区人民法院（2018）粤1303民初366号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭开庭进行了审理。上诉人委托代理人钟志聪、李云辉、被上诉人委托代理人甘翌晓到庭参加诉讼。本案现已审理终结。上诉人周小唤、位南下上诉请求：1、依法撤销（2018）1303民初366号民事判决书，依法重新作出公正判决；2、一、二审诉讼费用由被上诉人承担。事实与理由：在2017年，上诉人周小唤、位南下向一审法院起诉，要求被上诉人承担赔偿责任，在一审法院受理本案后，组成合议庭适用普通程序于2017年9月29日、2020年4月17日公开开庭审理。经过了长达近2年半时间的审理，一审法院最终在2020年4月20日对本案作出了一审判决，然而，在整个审理过程中，一审法院审理程序违法、认定事实不清、适用法律错误，因此，作出了对上诉人严重不公平的判决结果。其理由陈述如下：一、一审法院的审理程序存在违法的情况。一审法院在长达近三年的时间，才审理终结，超过了法定的审理期限。法律谚语：迟到的公正判决也是不公正的，而更何况，迟到的不公正判决更加是不公正的。二、一审法院在审理中认定事实不清。1、一审法院选择性地忽视医疗损害鉴定意见提出的被上诉人存在过错的事实。广东省医学会作出编号为广东医损鉴（2019）035号医疗损害鉴定意见书的鉴定结论（证据二）第一条意见：惠阳三和医院（有限合伙）在对孕妇周小唤及患儿的医疗行为中存在”医方告知不充分、医方对产检病人未追踪复诊”的医疗不足。这一点可以充分认定医方存在告知不充分、对产检病人未追踪复诊事实，这一事实可以确认医方没有尽到充分告知义务。2、上诉人周小唤在已经出现羊水过少，胎儿窘迫等情形却未及时终止妊娠且未充分告知存在风险。”孕妇在孕36周出现羊水过少，胎儿窘迫，此时没有产前诊断指征，应及时终止妊娠”，上述鉴定说明：医方告知不充分；医方对产检病人未追踪复诊。根据《中华人民共和国母婴保健法实施办法》第二十条：“孕妇有下列情形之一的，医师应当对其进行产前诊断：（一）羊水过多或者过少的”，上诉人周小唤恰恰就是属于此项，但被上诉人并未告知义务并追踪复诊。因此一审法院认定事实不清，是不符合严谨的逻辑推理，不可能得到令人心服口服的医疗不足与患儿的损害后果不存在因果关系的结论，显然是认定事实不清，认定的事实关键点是在于告知不充分，无追踪复诊。3、被上诉人漏检OGTT检查项，未履行追踪告知义务。根据广东医损鉴（2019）035号第六条分析说明中有描述到：“孕妇在医方不规则检，在其产检孕周，医方对孕妇的诊疗过程符合产检规范。但对孕24-28周应进行的OGTT检查，医方未行追踪告知义务，导致未进行此项检查”，由此可知，被上诉人在孕产检过程中存在多方面的疏忽大意，未尽告知义务。4、上诉人周小唤自怀孕始遵从被上诉人的安排检查，过程中有多次多项检查项目出现风险动态，却未尽注意义务。在审理过程中，一审法院也查明，被上诉人惠阳三和医院（有限合伙）出具的2017年2月14日入院记录（一审原告证据5-4）显示字眼“胎儿窘迫”“生殖道B族链球菌感染”、超声检查报告单（一审原告证据6、7、8、9）均有字眼“显示不清”“显示久清”“胎儿大脑中动脉血流频谱PS稍偏低”、由被上诉人送检的广州达安临床检验中心检验结果报告单中（一审原告证据4）显示三体处在“临界风险”。（以上报告列清单证据三）这一系列的诊断说明，医方有足够的专业能力判断胎儿存在一定的风险情形，在此种情况下，被告未对胎儿可能存在先天性心脏病、脑积水等的风险引起足够的关注，未将胎儿可能存在的医学风险及时告知患者，致使患者错过了及时“追踪复查”胎儿生长发育情况的时机，存在未切实履行注意义务和告知义务的过错。反而对感染B族链球菌不需要处理的做了过度医疗（鉴定意见中有所体现）。然而，一审法院针对这种情况没有进行确认并且没有判决被上诉人承担相应的赔偿责任。5、被上诉人提供的证据材料中未发现有患方签名的产科超声检查告知书和被上诉人隐瞒了未有III级产前超声检查资质，且未尽说明义务。被上诉人辩称二级四维B超只能排除50-70%的先心病，在多次检查显示存在风险的情况下却未充分告知患者家属可能存在的风险，也未见有患者家属书面签字确认。并且上诉人周小唤在36周出现羊水过少已经出现应及时终止妊娠（鉴定意见说明书中有说明）和被上诉人在孕妇18周时送检广州达安临床检验中心检查结果存在“临界风险”的情形下，依然未告知如被上诉人答辩所称的自身未有III级产前超声检查资质。根据《中华人民共和国母婴保健法实施办法》、《广东省母婴保健管理条例》第十三条的规定，出现“羊水过少”等胎儿可能存在发育异常的情形应当进行产前诊断，而被上诉人答辩状中清晰知晓自身是无此检查资质的，但很遗憾却未告知患者家属。产前医疗服务的目的就是为了防止有先天性疾病的胎儿出生，医院如无能力检测出胎儿先天性疾病或不具备相应的资质条件时应事先告知，被上诉人事先没说检测不出，也未书面或充分告知上诉人，应承担相应责任。6、被上诉人未按照规定为孕产妇建立保健手册（卡），无如实全面反映上诉人的产检服务的真实情况，造成错失了选择生育权的机会。根据《中华人民共和国母婴保健法实施办法》第十八条之规定，医疗机构应当为孕产妇提供医疗保健服务，为孕产妇建立保健手册，定期进行产前检查。但是被上诉人并没有完善该义务，无全面掌握患儿出生前的完整情况。然而，一审法院对此情况没有作出明确的事实认定，进而没有判决被上诉人承担应有的赔偿责任。7、四维彩超检查的项目包括了可以检测出脑积水，但是由于被上诉人发现超声检查报告单中并未告知是否存在脑积水风险的情形。四维彩超检查中，检查者会严谨地观察胎头形态、脑组织（丘脑、小脑、小脑蚓部、颅后窝池、侧脑室）以及中线距两侧颅骨板的距离等，筛查无脑儿、露脑、脑积水等情况。可见四维彩超检查有脑积水项，未检查出是限于被上诉方医疗条件限制和资质条件限制，但又未告知风险，并获得患者的书面知晓确认。三、一审法院在适用法律中存在严重的错误。1、一审法院认为“医方的医疗不足与孕妇周小唤及患儿主张的损害后果之间不存在因果关系，因此原告主张被告侵权赔偿证据不足、理由不充分，不予支持”是存在严重的逻辑错误的。虽然被上诉人的过错并没有直接侵犯孩子的健康权，却是侵犯了原告周小唤夫妇在胎儿出生前的知情权和生育选择权。孩子的先天性心脏病、脑积水等虽然自身发育所致，并非被告的过错直接导致，但是根据广东省医学会作出编号为广东医损鉴（2019）035号医疗损害鉴定意见书，鉴定意见的第一项：惠阳三和医院（有限合伙）在对孕妇周小唤及患儿的医疗行为中存在“医方告知不充分、医方对产检病人未追踪复诊”的医疗不足，可知被告存在医疗过错行为，客观上侵犯的是原告周小唤夫妇在胎儿出生前的知情权和生育选择权，从而导致医疗损害后果。2、一审法院忽视了上诉人的知情权和选择生育权的法律保障。知情权是公民应该享有与自己利益相关情况的权利。根据宪法和民法的原则，公民在患病时应该享有知情权。母婴保健法和人口与计划生育法都规定了优生优育选择权，但孕妇夫妇行使优生优育选择权的前提应当是医疗或保健机构及时准确告知检测情况以及介绍风险、预防等知识，以便孕妇夫妇能够及时对生育进行选择和决定。如果医院检测出胎儿的畸形，孕妇夫妇就具有了选择权，可以选择胎儿是否出世。如果违反产前诊断义务，而导致病残儿的出生，则应承担相应的民事责任。《侵权责任法》第五十五条医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。《医疗事故处理条例》第十一条之规定，在医疗活动中，医疗机构及其医务人员应当将患者的病情、医疗措施、医疗风险等如实告知患者，及时解答其咨询；但是，应当避免对患者产生不利后果。本案中，在检查时未对产科超声检查的局限性尽到知情告知及谨慎注意义务，导致原告夫妻对超声检查存有误区，未能进行适时、理性的决定和选择，致使先天性疾病患儿的出生在原告夫妻心理预期与现实之间产生差距。因此，被告应就未完全履行告知义务承担相应的责任。患者的后续治疗和先天疾病后患精神损害的存在，与医师的不告知有因果关系，根据《侵权责任法》侵权的构成要件可知，被上诉人应承担由此造成的治疗损害赔偿责任和赔偿患者的精神损失。3、在本案中，被上诉人的医疗行为存在告知不充分和未追踪复诊与上诉人的知情权和生育选择权受到侵犯而导致的损害结果之间存在因果关系。《中华人民共和国母婴保健法》第十四条规定，医疗保健机构应该为育龄妇女和孕产妇提供孕产期保健服务，包括提供胎儿保健服务，即为胎儿生长发育进行监护，提供咨询和医学指导。因此，被上诉人作为从事母婴保健服务的医疗机构，除应当查出法律法规所列举的先天性疾病以外，对存在胎儿发育异常怀疑的情形，仍应谨慎注意。被上诉人未对胎儿可能存在先天性疾病的风险引起足够的关注，未将胎儿可能存在的医学风险及时告知上诉人，致使上诉人错过了及时“追踪复查”胎儿生长发育情况的时机。可见，在对上诉人的检查中未尽到应有的谨慎和关心，且自身产检资质欠缺仍未充分告知（其中更不可饶恕的是可以有机会检查出脑积水的却未检查出来），存在未切实履行注意义务和告知义务的过错，而被上诉人并未作出回应。但是，一审法院反而判决：驳回上诉人的全部诉讼请求，没有判决被上诉人承担损害赔偿责任。很明显，一审法院在作出一审判决的时候适用法律错误。四、本案的公正判决影响的不仅仅是上诉人，更多的是示范警醒教育和提高母婴保健服务意识以及法律意识。每个案件的承办都是一种普法的过程，往往在医疗过程中，医疗机构、医生法律意识淡薄。医生在诊疗过程中，未尽告知义务，未充分保障患者的知情权，导致患者家属未作风险评估并作出决断，避免缺陷儿出生造成损失昂贵的医疗费，承受很大的精神压力，这也是医患关系紧张主要因素。本案中被上诉人存在未充分告知缺陷风险存在、未履行告知本身资质情况等问题，恰恰也说明被上诉人管理混乱，管理不当。由于一审法院的判决将会让被上诉人误认为自身并无过错的错觉，并不会做出整改，也不会加强产前保健服务意识，将会给很多类似上诉人家庭因未充分告知未做出生育选择权带来极大的困扰，进而给社会造成超负荷的负担，带来更多社会矛盾和问题。本案的性质是关于特殊的人身损害赔偿的医疗纠纷，根据民事诉讼法证据规则的举证责任倒置的规定，被上诉人负有举证责任，证明被上诉人的医疗行为的告知不充分和无追踪治疗与上诉人的损害结果之间不存在因果关系，否则，被上诉人就应该承担举证不能的不利后果。然而，事实是被上诉人未实质地履行告知义务或是视为未履行告知义务，后果是被上诉人的过失漏诊了胎儿患有先天性疾病（被上诉人答辩承认患儿患有先天性疾病），而在整个诊疗过程中并未充分告知可能存在的风险和可以采取的措施，致使丧失了选择是否让患有先天性疾病的胎儿出生的机会，进而导致了巨额治疗费和造成上诉人重大的精神伤害。综上所述，一审法院审理程序违法、认定事实不清、适用法律错误，请求二审法院查明事实真相、明辨法理、保护弱者，依法改判，还上诉人一个公平与正义，以维护法律的权威性！被上诉人惠阳三和医院辩称，一审法院认定事实清楚，适用法律正确，一审法院的审判程序是符合法律规定的，所以讲一审审判程序用了3年时间，但是本案涉及到专业的医疗损害鉴定所以我们认为一审审判程序在司法鉴定结论出去之后，在法定期限做了审结，审判程序合法，上诉人所提起的其它的医学上的问题，在一审时已经通过医疗损害司法鉴定出具了相关的鉴定意见，而且上诉人也未有新的证据，足以证明该司法鉴定书认定事实不清，出具的鉴定意见不符合医疗规范，所以我们认为一审法院认定司法鉴定书的有效性，以此驳回上诉人的上诉请求，是符合法律依据的，符合法律事实以及法律依据的，请法院驳回上诉人的全部上诉请求。周小唤、位南下向一审法院起诉请求：一、依法判令惠阳三和医院向周小唤、位南下赔偿周小唤分娩期间支出的医疗费7823.47元、住院伙食补助费900元、住宿费3780元、交通费500元（酌情）、陪护费1080元，以上合计14083.47元；二、依法判令惠阳三和医院向周小唤、位南下赔偿治疗患儿位子彤所支出的医疗费73324.45元、陪护费14400元、住院伙食补助费6000元、住宿费26580元、交通费8000元（酌情）、精神损害抚慰金200000元，以上合计328304.45元；三、依法判令惠阳三和医院向周小唤、位南下支付位子彤的后续治疗费200000元、残疾赔偿金43536.6元（以上两项为暂定金额，待鉴定结论结果确定后再具体请求）；四、本案诉讼费、鉴定费由惠阳三和医院承担。一审法院认定事实：周小唤于妊娠期间在惠阳三和医院（有限合伙）产检。其中包括：2017年1月21日，周小唤孕18周时在惠阳三和医院处进行了产科彩超常规检查、甲功三项、优生五项、血型二项、艾梅乙筛查、血常规等常规产检。超声提示：“宫内中期妊娠，单活胎。(胎儿大小约孕18Wod)胎心率偏快。建议定期复查及孕22-26w做胎儿四维彩超检查”。2017年1月23日，惠阳三和医院将采集的周小唤血样送到广州达安临床检验中心进行EDTA抗凝血、21三体综合征和神经管缺陷产前筛查。2017年2月14日至2017年2月22日，周小唤因晚期先兆流产、胎儿窘迫和生殖道B群链球菌感染在惠阳三和医院住院治疗。2月14日超声提示：“宫内中期妊娠，单活胎。（胎儿大小约孕21WOd）胎心率偏快。建议定期复查及孕22-26w做胎儿四维彩超检查”。2017年3月2日，周小唤在惠阳三和医院进行胎儿II级+四维彩超等常规产检。超声提示：“1、宫内单活胎，暂为RSP。（胎儿大小相当于23WOd）2、脐血流频谱正常范围”。2017年4月15日，周小唤在惠阳三和医院进行产科彩超常规检查、尿常规等常规产检。超声提示:“宫内晚期妊娠，单活胎，暂头位。脐带绕颈一周。脐血流频谱S/D值正常范围。建议定期复查”。2017年5月6日，周小唤在医方进行产科B超常规检查、胎儿生物物理相评分、颅内段血管彩色多普勒超声以及三次胎心监护等常规产检。超声提示：“宫内晚期妊娠，单活胎，暂头位。建议定期复查”；“胎儿生物物理评分总分：6分”；“胎儿大脑中动脉血流频谱PS稍偏低”。2017年5月26日，周小唤因“停经36周，门诊发现羊水过少10分钟”住院，诊断为羊水过少、胎儿窘迫。经剖宫产分娩出患儿位子彤。患儿出生后发现存在“先天性心脏病、脑积水”等情况，为此周小唤、位南下认为惠阳三和医院存在多处违反医疗费卫生管理法律法规的行为致使周小唤、位南下未能发现胎儿的生长发育缺陷情况未及时作出正确处理导致患儿位子彤一出生就患重病被告应负有赔偿责任，故诉至一审法院，在审理过程中一审法院根据周小唤、位南下申请依法委托双方协商一致选定的广东省医学会作出编号为广东医损鉴（2019）035号医疗损害鉴定意见书，鉴定意见为：1、惠阳三和医院（有限合伙）在对孕妇周小唤及患儿的医疗行为中存在“医方告知不充分、医方对产检病人未追踪复诊”的医疗不足；2、惠阳三和医院（有限合伙）的医疗不足与孕妇周小唤及患儿主张的损害后果之间不存在因果关系。其中在对医方的医疗行为与患者损害后果之间的因果关系分析部分提到“患方所述的损害后果是患儿自身发育状态所致，医方的医疗行为与患儿主张的损害后果之间不存在因果关系”。周小唤、位南下为此预交鉴定费7800元。本案经一审法院调解未果。一审法院认为，侵权责任由四项要件构成：（1）侵权行为；（2）损害的事实；（3）侵权行为和损害事实之间的因果关系；（4）行为人有过错，该四项要件缺一不可。在本案中尽管惠阳三和医院（有限合伙）存在“医方告知不充分、医方对产检病人未追踪复诊”的医疗不足，然而根据广东省医学会作出编号为广东医损鉴（2019）035号医疗损害鉴定意见书中分析患方所述的损害后果是患儿自身发育状态所致，医方的医疗不足与孕妇周小唤及患儿主张的损害后果之间不存在因果关系，因此周小唤、位南下主张被告侵权赔偿证据不足、理由不充分，应不予支持，应予驳回周小唤、位南下的全部诉讼请求。一审法院判决：驳回周小唤、位南下的全部诉讼请求。本案诉讼费10035.96元、鉴定费7800元，由周小唤、位南下负担（周小唤、位南下已缓交诉讼费10035.96元）。二审中，当事人没有提交新证据。一审认定的事实属实，本院予以确认。本院认为，本案是医疗损害责任纠纷。根据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十八条“第二审人民法院应当对上诉请求的有关事实和适用法律进行审查”的规定，综合本案各方当事人在二审中的上诉和答辩意见，本案二审的争议焦点是：惠阳三和医院（有限合伙）是否应承担赔偿责任？关于惠阳三和医院（有限合伙）是否应承担赔偿责任的问题。虽然依据广东省医学会广东医损鉴（2019）035号《医疗损害鉴定意见书》中的鉴定意见第2点所示，惠阳三和医院（有限合伙）的医疗不足与孕妇周小唤及患儿主张的损害后果不存在因果关系，但在鉴定意见中第1点亦写明，惠阳三和医院（有限合伙）在对孕妇周小唤及患儿的医疗行为中存在“医方告知不充分、医方对产检病人未追踪复诊”的医疗不足，且根据《中华人民共和国母婴保健法实施办法》第十八条：“医疗、保健机构应当为孕产妇提供下列医疗保健服务：（一）为孕产妇建立保健手册（卡），定期进行产前检查……”之规定，从本案以及原审中的证据材料中看，惠阳三和医院（有限合伙）并未给周小唤建立保健手册，一定程度影响了孕妇周小唤的知情权以及后续医疗诊断参考。综上，惠阳三和医院（有限合伙）在孕妇周小唤诊疗和检查过程中存在一定的瑕疵，为警示惠阳三和医院（有限合伙）规范诊疗秩序以及基于人道关怀的考虑，本院依据案件的实际情况酌定由惠阳三和医院（有限合伙）补偿周小唤、位南下20000元。综上所述，对于上诉人周小唤、位南下的请求，有理部分本院予以支持，无理部分本院予以驳回。依据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（二）项之规定，本院判决如下：一、撤销广东省惠州市惠阳区人民法院（2018）粤1303民初366号民事判决；二、惠阳三和医院（有限合伙）于本判决生效后10日内向周小唤、位南下支付补偿金20000元；三、驳回周小唤、位南下的其他诉讼请求。一审案件受理费10035.96元，由周小唤、位南下负担9032.36元（已申请缓交），由惠阳三和医院（有限合伙）负担1003.6元。二审案件受理费10035.96元，由周小唤、位南下负担9032.36元（已申请缓交），由惠阳三和医院（有限合伙）负担1003.6元。周小唤、位南下和惠阳三和医院（有限合伙）应于收到本判决之日起七日内向本院缴交二审案件受理费。逾期不交，本院依法强制执行。本判决为终审判决。审 判 长 温永宏审 判 员 徐国华审 判 员 刘天贞二〇二〇年十二月二十二日法官助理 黄斯翀书 记 员 卢晓聪附相关法律条文：《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十八条第二审人民法院应当对上诉请求的有关事实和适用法律进行审查。第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：(一)原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；(二)原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；(三)原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；(四)原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。