河南省商丘市睢阳区人民法院民 事 判 决 书（2020）豫1403民初5856号原告：马芝，女，回族，1967年11月21日出生，住河南省商丘市睢阳区。委托诉讼代理人：李亚彬，河南睢阳律师事务所律师。被告：新华人寿保险股份有限公司商丘中心支公司，住所地：河南省商丘市睢阳区。代表人：许登辉，职务：总经理。委托诉讼代理人：刘辉，河南经东律师事务所律师。委托诉讼代理人：王卫广，男，汉族，1989年2月17日出生，住河南省民权县。系公司职工。原告马芝与被告新华人寿保险股份有限公司商丘中心支公司（以下简称被告）人身保险合同纠纷一案，本院于2020年10月15日立案后，依法适用简易程序，于2020年10月29日对此案公开开庭进行了审理。原告马芝及其委托诉讼代理人李亚彬、被告新华人寿保险股份有限公司商丘中心支公司委托诉讼代理人刘辉、王卫广到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告马芝向本院提出诉讼请求：1、请求被告承担保险责任，向原告支付医疗保险金23532.63元，××轻症理赔金12000元，合计35532.63元；2、本案诉讼费由被告承担。事实与理由：2019年8月17日,原告通过陈娜娜(新华保险公司工作人员，工号:37756012)向被告购买了终身制重大疾病保险、附加住院无忧医疗保险、附加百万医疗保险、××保险，并按合同约定支付了保险费6670.79元，被告下发了保险合同书,保单号码:887978389061,保险生效日为2019年8月17日00起至终身止。合同约定：住院医疗保险金是社保赔付以后保险公司赔付剩余部分。原告于2020年7月7日因胸痛被诊断为××，住进胸科医院，于2020年7月14日出院,共计花费48660.9元,经新农合报销后剩余23532.63元；另外原告因须实施的冠脉支架置入术已经达到了本合同附加合同的心脑血管轻症疾病赔付标准,即应赔付原告12000元。2020年7月27日原告向被告递交理赔申请,被告方以用原告身份证查到其有门诊开药记录为由拒绝承担保险责任。被告的行为已严重违反我国《中华人民共和国保险法》及相关法律法规的规定以及保险合同的约定,损害了原告的合法权益,为了维护原告的合法权利,根据《中华人民共和国民事诉讼法》的相关规定,特向贵院起诉,请人民法院依法支持原告的以上诉讼请求。被告新华人寿保险股份有限公司商丘中心支公司辩称：1、本案投保人在投保涉案保险合同时未如实告知被保险人马芝在投保前曾患有××、××、心悸、慢性阴道炎、××等"的情况,故意未履行如实告知义务。《中华人民共和国保险法》第十六条第一款“订立保险合同,保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的,投保人应当如实告知”。原告曾于2015年12月至2019年8年多次在商丘市××郭村镇卫生院门诊就诊拿药,被诊断为××、××、心悸、慢性阴道炎、××等”。但投保人2019年8月6日投保涉案保险时,经被告询问,在回答“投保告知”问题“11、××?；12、您××17、在过去1年内,您是否因出现症状或身体不适而接受治疗或被医生建议治疗或因此连续服药超过1个月”时选择为“否”。由此可知,投保人在投保涉案保险合同时,未如实告知被保险人在投保前曾患有“××糖××心悸、慢性阴道炎、脑××”的情况,故意未履行如实告知义务。2、投保人故意未履行如实告知义务的情况足以影响被告决定是否同意承保或者提高保险费率,故被告依保险法第十六条的规定有权解除合同,不承担给付保险金的责任。根据《中华人民共和国保险法》第十六条第二款规定“投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务,足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的,保险人有权解除合同”及第四款规定“投保人故意不履行如实告知义务的,保险人对于合同解除前发生的保险事故,不承担赔偿或者给付保险金的责任,并不退还保险费”。本案中,被告在电子投保书中以设置问题的形式对被保险人的健康问题进行询问,其目的就是为了确定是否进行承保或确定保险费率的高低,并且要求投保人在电子投保确认书确认电子投保书中的告知内容是真实的。投××险、附加险为医疗保险的健康险,而众所周知,“××糖××心悸、慢性阴道炎、脑××而××另外,国××者本人使用,原告没有证据证明其他人拿其农合本开药,并且被保险人投保前患病情况与投保后的理赔病历一致,证明被保险人马芝确实患有“××糖××心悸、慢性阴道炎、脑××但是投保人在投保涉案保险时故意隐瞒被保险人的患病情况,未履行如实告如父务,被保险人之前的患病情况足以影响保险人是否承保或者提高保费。所以,无论从保险合同的内容和保险的原理来说,均可以证明被保险人马芝在投保之前是否××以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率。故被告依上述保险法第十六的规定有权解除合同,不承担给付保险金的责任。3、另外,原告即被保险人所患疾××险金”的理赔条件,也××理赔条件,不构成保险法规定的保险事故,故被告依据合同约定不应向原告承担给付特定心脑血管轻症疾病保险金的责任。根据保险合同的约定:“××险金被保险人于本合同生效之日起90日(不含)后(按照本合同利益条款第九条续保的,自续保合同生效之日起),由本公司认可医院(详见释义)的专科医生(详见释义)确诊初次发生本合同所指的特定心脑血管轻症疾病(详见释义)(无论一种或多种),且××详见释义),本公司按基本保险金额的20%给付特定心脑血管轻症疾病保险金,本项保险责任终止,本合同继续有效”。原告于2018年6月12日在商商丘市××郭村镇生院门诊就诊拿药,被××由此可知原告并非是初××未××险金”的理赔条件,也××理赔条件。另××,根据保险法的原理,被保险人马芝患病不属于保险事故,故被告依据合同约定不应承担给付特定心脑血管轻症疾病保险金的责任。4、被告在投保人投保时已经对保险责任等保险合同内容尽到了保险人的说明义务,本案的保险条款均为有效约定,应按照上述约定确定双方权利义务。《保险法解释(二)》第13条第2款规定“投保人对保险人履行了符合本解释第十一条第二款要求的明确说明义务在相关文书上签字、盖章或者以其他形式予以确认的，应当认定保险人履行了该项义务。但另有证据证明保险人未履行明确说明义务的除外”。根据本案《电子投保书》、《电子投保确认书》、《投保提示书》等投保材料所载内容以及显示:投保人均签字确认被告已经就保险责任、责任免除等保险条款内容对其进行了解释说明,其已经理解了保险合同条款的含义,故本案的保险条款均为有效约定。5、被告已经及时行使合同解除权,且被告的解除合同行为合法有效,本案的保险合同已经解除,原告无权要求我公司承担承担任何赔付责任。本案中,因投保人投保时未履行如实告知义务，符合《保险法》第十六条规定的情形以及保险合同约定的情形,故被告取得合同解除权。被告取得合同解除权后及时行使了该项权利,解除了本案的涉案保险合同,故本案中的保险合同已解除,原告无权要求被告再承担任何赔付责任。基于上述理由,请求人民法院依法驳回原告的诉讼请求。本院经审理可以确认以下案件事实：2019年8月16日,投保人吕凯凯(与原告系母子关系）为原告在被告公司投保健康无忧D款重大疾病保险、康健华贵B款医疗保险、附加住院无忧医疗保险、附××险、附××险。原告于2020年7月7日在河南省胸科医院住院治疗，经诊断为：1、冠××不稳定型心绞痛、心功能Ⅱ级（CC分级）；2、Ⅱ××3、低钾血糖；4、高脂血症；5、脂肪肝；6、甲状腺结节。该医院对原告给予管状动脉内支架置入手术，于2020年7月14日出院，原告花去医疗费48660元，经医保报销后个人支付21043.47元。2020年7月25日，原告向被告提出索赔申请书。2020年8月4日，被告以故意不如实告知为由做出不予给付医疗保险金的理赔决定书，同日以不如实告知为由做出合同解除通知书，并通过顺丰快递向原告送达。根据被告向本院提交的原告医保卡自2015年12月至2019年8月在商商丘市××郭村镇生院门诊购药记录，显××为：糖××盆腔积液、脑××慢性鼻窦炎、胸痛等。证人吕吕某原告马芝系婆叔、侄媳关系，吕吕某2016年10月19日至2016年10月25日曾因高血压、糖××商商丘市××郭村镇生院住院治疗，庭审中自称曾借用原告医保卡在商商丘市××郭村镇生院门诊取过药。证人刘刘某原告马芝系婆媳关系，刘刘某2019年2月28日至2019年3月6日因脑梗死、高××商商丘市××郭村镇生院住院治疗，庭审中自称曾借用原告医保卡在商商丘市××郭村镇生院门诊取过药。上述事实，由原告提交的病历、发票、保险合同、被告提供的门诊病历截图、投保材料、谈话记录、理赔病历、索赔申请书、解除合同通知书、理赔决定书、快递单、证人出庭作证的证言在卷予以佐证。上述证据形式合法，内容客观真实，且与案件有关联，可以作为本案定案的依据，对其效力予以确认。本院认为，原、被告之间系人身保险合同关系，该合同关系是双方当事人的真实意思表示，且不违反法律禁止性规定，合法有效。双方当事人均应按照合同约定享有权利，承担义务。关于原告投保时是否存在未履行如实告知义务的问题。首先应当审查被告是否尽到询问义务。保险公司《电子投保书》、《投保告知》、《电子投保申请确认书》、《人身保险投保提示书》和《保险单签收回执》等均不能作为认定被告已经询问的依据。另××属于格式条款，该格式条款专业晦涩，无从保证投保人或被保险人能够准确知悉相关定义。《××的询问，仅设置一处“是”或“否”的选择栏，亦××此设计有减轻被告责任而加重投保人或被保险人责任之嫌。其次，应审查的原告如实告知义务。原告自述投保前并无冠××既往病史，且有证据证明门诊就诊记录系其亲属治疗记录，因此不能认定原告未履行如实告知义务。另外，即使原告存在既往病史，其未如实告知主观状态也不应认定为故意。本案中，原告投保的为附××险，系××给付保险金条件的，被××并无直接关联，原告作为普通民众对既往病史是否影响保险人风险评估并不知晓，保险人也未对专业晦涩的保险条款进行合理解释说明，致使投保人或被保险人未能够准确知悉相关定义，致其最终未知其应告知的被保险人既往病史与保险人风险评估相关及相应未履行如实告知义务的法律后果，因此不应认定原告未履行如实告知义务系故意。最后，被告也未提供证据证明原告未履行如实告知义务，足以影响被保险人是否同意承保或提高保险费率，仅以此作为合同解除的条件，不能成立。关于对原告出借医保卡事实能否认定问题。本院认为，根据原告于2020年7月7日在河南省胸科医院住院治疗诊断结果，原告并没有患有脑××在住院病历中，原告也否认自己患有高血压、2型糖××脑梗塞、肾××病史，被告也没有向本院提交原告因患脑××住院病历等相关证据，仅向本院提交医保卡取药记录，显示存在因患脑××取药记载，该证据不能足以认定原告曾患有脑××因此，应当认定原告曾出借自己医保卡的事实存在，本院对证人吕吕某刘刘某证言予以采信。综上所述，原告要求被告赔偿医疗费用、保险金的诉讼请求合法有据，被告应承担赔偿责任。本案中，原告住院医疗费用经医保保险后个人支付金额为21043.47元，依据双方签署的康健华贵B款医疗保险和附加住院无忧医疗保险条款，该部分医疗费被告应予支付。原告住院期间所行管状支架置入术达到特定心脑血管重大疾病轻症疾病标准，依××险条款，对××且××按基本保险金额的20%给付保险金，故被告应支付原告保险金60000元的20%即12000元，以上合计33043.47元。根据《中华人民共和国合同法》第六十条、第一百零七条，《中华人民共和国保险法》第二条、第十七条、第二十三条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条的规定，判决如下：一、被告新华人寿保险股份有限公司商丘中心支公司于本判决生效后十日内支付原告马芝保险金33043.47元；二、驳回原告马芝的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费690元，减半收取345元，由被告新华人寿保险股份有限公司商丘中心支公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数或代表人的人数提供副本，上诉于河南省商丘市中级人民法院。审判员  徐长社二〇二〇年十二月十七日书记员  刘卓炎