吉林省长春市南关区人民法院民事判决书 （2020）吉0102民初6379号原告：郑春兰，女，1964年5月6日出生，汉族，住吉林省长春市南关区。委托诉讼代理人：辛怀，长春市二道区荣光法律服务所法律服务工作者。被告：中国平安人寿保险股份有限公司吉林分公司，住所地吉林省长春市南关区。主要负责人：刘占军，总经理。委托诉讼代理人：胡鑫野，该公司职员。原告郑春兰与被告中国平安人寿保险股份有限公司吉林分公司（以下简称平安人寿）人身保险合同纠纷一案，本院于2020年10月11日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行审理。本案现已审理终结。郑春兰向本院提出诉讼请求：1、请求判令平安人寿向其支付医疗保险金9，580.00元；2、本案诉讼费用由被告承担。事实和理由：2003年4月9日，郑春兰的丈夫赵国智为郑春兰投保康乃馨人寿险附加意外医疗险10000元。2017年10月15日15时50分郑春兰因交通事故意外受伤，郑春兰受伤后，被送到吉林大学第一医院二部住院治疗，诊断：头部外伤、胸部损伤、右膝半月板损伤、腹部闭合性损伤、软组织损伤等。住院18天，支付医疗费25416.67元。郑春兰治疗结束后请求平安人寿承担保险责任，平安人寿只向郑春兰给付了医疗费保险金420元，其余拒绝给付。故郑春兰将平安人寿起诉至法院，请求法院判决平安人寿给付郑春兰医疗费保险金9,580.00元。平安人寿辩称，一、事实部分：投保人赵国智于2003年4月9日以郑春兰为被保险人在我公司投保了“平安康乃馨终身女性重大疾病保险（分红型）（险种代码：761）”为主险的人身保险合同，保单号为P080100000625558，该保单除主险外，还包括涉案附加险“意外医疗险B02（险种代码：197B）和健享人生A（险种代码：521）”，合同于2003年4月9日生效。郑春兰于2017年10月15日-2017年11月2日因道路交通事故受伤在吉林大学第一医院住院治疗，病案号491530，出院主要诊断为“头部外伤”。郑春兰于2018年12月28日向我公司申请理赔。我公司对郑春兰的理赔申请进行审核，郑春兰确因道路交通事故受伤住院，符合保险理赔条件。根据有利于原告的原则，于2019年1月9日作出理赔决定：按《健享人生A条款》计算给付住院费用保险金420元。二、意见部分：1.原告向我司申请理赔提交的发票金额共计32880.67元，不在保险责任范围内的费用共计7930元（药店购药费230元+律师代理费5000元+鉴定费2700元）；根据长春经济技术开发区人民法院（2018）吉0191民初3372号民事判决书，第三方商业保险机构赔偿原告医疗费24530.67元。根据《健享人生A条款》第2条第2.2款约定的补偿原则，我公司向原告支付保险金420元（具体计算方式：32880.67-7930-24530.67）。2.原告起诉状诉请的附加险为“意外医疗（险种代码197）”，因为险种转换，该险种已经转换为“意外医疗险B02（险种代码：197B）”。原告将“意外医疗险B02（险种代码：197B）”险种误认为“健享人生A（险种代码：521）”险种进行诉请，我公司已明确向原告告知给付保险金的险种，故原告诉请险种错误。3.若按照《意外医疗险B02条款》给付保险金，根据条款第2条第2.2款约定的补偿原则亦是向原告给付保险金420元。根据两个险种补偿原则的约定，该两个险种不能重复理赔。本案按照“健享人生A”险种给付保险金有利于原告，该险种保单年度内因保险事故住院治疗180天内的医疗费用均可申请理赔，但每次保险事故给付的保险金有限额，超出理赔限额部分可再申请“意外医疗险B02”险种的理赔而“意外医疗险B02”险种保单年度内保险金额最高为10000元，额度用尽就不能再申请理赔。本案因向原告给付的保险金在“健享人生A”给付额度内，故未涉及“意外医疗险B02险种的保险金额。”综上所述，我公司已依据“健享人生A ”的约定承担保险责任，并给付保险金420元，原告的诉请完全没有请求基础，请求贵院依法驳回原告的所有诉讼请求。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。对有争议的证据和事实，本院认定如下：2003年4月9日，赵国智在中国平安人寿保险股份有限公司为郑春兰投保康乃馨人寿险附加意外医疗险10000元，附加意外医疗（197）的保险金额为10000元。《平安康乃馨终身女性重大疾病保险（分红型）条款》第二十条、《平安附加意外伤害保险（2002）条款》第十五条关于合同内容变更约定为：在本合同有效期内，经投保人和本公司协商，可以变更本合同的有关内容。变更本合同的，应当由本公司在原保险单或者其他保险凭证上批注或者附贴批单，或者由投保人和本公司订立变更的书面协议。2017年10月15日15时50分许，案外人温玉峰驾驶吉A***号北京现代牌小型普通客车沿合肥路由西向东行驶至沿河街右转弯时，车辆右侧与同方向右侧郑春兰驾驶的自行车前轮接触，致两车受损，郑春兰受伤。长春市公安局交通警察支队经济技术开发区大队作出吉公交认字[2017]第007643号《道路交通事故认定书》：温玉峰承担该起交通事故全部责任，郑春兰不承担该起交通事故责任。2017年10月15日至2017年11月2日郑春兰在吉林大学第一医院二部住院治疗18天，住院费用总额18092.69元。2018年9月14日，郑春兰将温玉峰、中国人民财产保险股份有限公司长春市分公司起诉至长春经济技术开发区人民法院。2018年11月13日，长春经济技术开发区人民法院作出（2018）吉0191民初3372号民事判决书，判决如下：一、被告中国人民财产保险股份有限公司长春市分公司于本判决发生法律效力之日起十日内在交强险责任限额内支付原告郑春兰人民币39539.20元，在商业三者险责任限额内支付原告郑春兰人民币22066.94元；二、被告中国人民财产保险股份有限公司长春市分公司于本判决发生法律效力之日起十日内支付被告温玉峰人民币4975.73元；三、驳回原告的其他诉讼请求。2019年1月9日，平安人寿作出《理赔决定通知书》，理赔结果如下：1.P080100000625558号保险单（投保人：赵国田，被保险人：郑春兰），按《健享人生A条款》计算给付住院费用保险金人民币肆佰贰拾元整；该保险单合计给付人民币肆佰贰拾元整。本院认为，郑春兰与平安人寿签订的保险合同基于双方真实意思表示，合法有效，双方当事人应根据保险合同的约定行使权利，履行义务。郑春兰依据保险合同约定已如期缴纳了保险费用，保险事故发生后，平安人寿应承担相应的保险义务。根据双方签订的保险合同约定，附加意外医疗险（197）的保险金额为10000元，平安人寿已经赔付420元，还需赔付郑春兰9580元。平安人寿辩称因险种转换，“意外医疗（险种代码197）”已经转换为“意外医疗险B02（险种代码：197B）”，但并未提供证据证明该内容的变更已经与投保人进行了协商，也未在原保险单或者其他保险凭证上批注或者附贴批单，或者与投保人订立变更的书面协议，故应按照原保险单上载明的附加意外医疗险（197）在保险金额内赔偿。关于平安人寿称按照《意外医疗险B02条款》约定，不能重复理赔以及按照“健享人生A”险种给付保险金有利于原告等主张，平安人寿主张的补偿原则为格式条款，未提供证据证明在与郑春兰签订保险合同时尽到了合理提示义务，对平安人寿的该项主张不予支持。综上，依照《中华人民共和国保险法》第十六条、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉司法解释（二）》第三条第二款、第五条、第九条第二款、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、《最高人民法院关于适用的解释》第九十条的规定，判决如下：中国平安人寿保险股份有限公司吉林分公司于本判决生效后立即向郑春兰支付医疗保险金9,580.00元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息案件受理费25元，由中国平安人寿保险股份有限公司吉林分公司负担。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按照对方当事人或者代表人的否人数提出副本，上诉于长春市中级人民法院。    审  判  员  赵金龙 二〇二〇年十二月四日 书  记  员  杨相力