河南省洛阳市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）豫03民终8452号上诉人（原审原告）：马素叶，女，1951年4月28日出生，汉族，住河南省洛阳市洛龙区。上诉人（原审原告）王潘丽，女，1987年6月18日出生，汉族，住河南省洛阳市洛龙区。上诉人（原审原告）：王梓旭，男，2016年6月15日出生，汉族，住河南省洛阳市洛龙区。法定代理人：王潘丽，系王梓旭母亲。以上三上诉人共同委托诉讼代理人：王华峰，系死者王朝锋之兄。以上三上诉人共同委托诉讼代理人：杨继红，河南威铭律师事务所律师。上诉人（原审被告）：郑州大学第一附属医院，住所地：河南省郑州市**建设东路**。法定代表人：刘章锁，院长。委托诉讼代理人：陈树强、张帆，河南信行律师事务所律师。上诉人（原审被告）：河南科技大学第一附属医院，住，住所地：河南省洛阳市涧**景华路**/div>法定代表人：董平栓，院长。委托诉讼代理人：魏海涛、高乙杉（实习），河南京洛律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：洛阳市中心医院，住所，住所地洛阳市西工区中州中路**div>法定代表人：李树龙，院长。委托诉讼代理人：孙强强，河南广文律师事务所律师。上诉人马素叶、王潘丽、王梓旭因与上诉人郑州大学第一附属医院（以下简称郑大一附院）、上诉人河南科技大学第一附属医院（以下简称科大一附院）及原审被告洛阳市中心医院（以下简称中心医院）医疗损害责任纠纷一案，均不服河南省洛阳市西工区人民法院(2020)豫0303民初4660号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法对本案进行了审理。本案现已审理终结。马素叶、王潘丽、王梓旭上诉请求：1、依法改判郑大一附院、科大一附院赔偿我方医疗费、护理费、丧葬费、被扶养人生活费、死亡赔偿金、交通费、精神损害抚慰金等各项损失共计1216159.3元，与一审判决确认赔偿数额之差额为439825.44元；2、本案一、二审诉讼费及鉴定费用均由郑大一附院、科大一附院承担。事实和理由：一、一审法院计算各项损失数额明显过低，与法律、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》等司法解释规定不符。具体项目如下：1、护理费的赔付，根据人身损害司法解释第二十一条的规定，护理费根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定。××一审诉讼中，我方提供了护理人员王华峰系大货车司机，长期从事重型货运。王朝锋住院期间因不当治疗致病情危重，全程有其兄王华峰陪护，护理费损失应按照河南省交通运输业年收入标准71392元/年×13个月计算。一审法院按照2018年河南省居民服务业和其他服务业平均工资45677元/年计算，明显过低。2、死亡赔偿金、被扶养人生活费的计算标准应按照洛阳市标准计算。根据2020年4月15日发布的《洛阳市国民经济和社会发展统计公报》，2019年城镇居民人均可支配收入38630元，城镇居民人均消费支出26576元，而河南省标准低于洛阳市标准。根据人身损害司法解释第三十条规定，赔偿权利人举证证明其住所地城镇居民人均可支配收入、被扶养人生活费的相关计算标准高于受诉法院所××地标准的，可以按照其住所地相关标准计算。故王朝锋死亡赔偿金：按上年度城镇居民人均可支配收入38630元/年×20年=772600元，被扶养人生活费：按照上年度城镇居民消费性支出计算，母亲67岁：26576元/年×13年÷2=172744元；儿子2岁：26576元/年×16年÷2=212608元。3、营养费按每天20元计算过低。王朝锋入院被错误实施了9个周期的化疗治疗，对身体造成严重的伤害致病情持续加重直至死亡，期间一直需营养支持，上诉人认为按每天30元计算更接近当时实情。住院伙食补助费计算数额过低，适用每天50元缺乏依据。上诉人主张该两项费用按239天计算，应为35850元。4、丧葬费适用的标准为2018年数据，明显与司法解释规定适用的“上年度”要求不符。按河南省统计局发布的2019年××岗职工年平均工资68305元计算，丧葬费应为34152.5元。5、精神抚慰金赔偿数额过低，和医院过错程度、所造成我方亲属死亡后果及本地经济生活水平严重不符，也不足以抚慰我方精神创伤。我方坚持原一审主张10万元。二、一审法院判决郑大一附院、科大一附院各承担30%的损害赔偿责任，明显过低。王朝锋的死亡，和被上诉人郑大一附院的错误诊断及河科大一附院的误诊误治具有直接因果关系。根据司法鉴定科学研究院司鉴院【2019】病鉴字第352号鉴定意见，郑大一附院、科大一附院××对王朝锋的医疗行为中存××一定过错，过错与王朝锋死亡之间存××一定的因果关系，参与度各为30%-40%。一审法院判以各30%责任比例，与院方过错责任程度不符，难以体现对处于受害一方的公平保护。郑大一附院、科大一附院应按各40%的比例承担赔偿责任。综合上述，我方损失包括医疗费88628.64元、死亡赔偿金772600元、被扶养人生活费385352元、护理费77341元、住院伙食补助费23900元、营养费7170元、交通费6055元、丧葬费34152.5元等各项损失数额为1395199.14元，按郑大一附院、科大一附院各40%责任，其承担的损失额应为1116159.3元，再加上精神损害抚慰金100000元，郑大一附院、科大一附院应承担的赔偿额为1216159.3元。三、鉴定费12900元系上诉人为证明医院××诊疗过程中存××过错及过错与王朝锋死亡之间存××因果关系及原因力大小所支出的合理的、必要的支出，该费用应由医院承担。综上，请二审法院依法支持我方上诉请求，给死者亲属一个公道。郑大一附院上诉请求：1、判令撤销(2020)豫0303民初4660号判决，发回重审或依法改判。2、一审、二审诉讼费用由马素叶、王潘丽、王梓旭承担。事实和理由：一、一审事实不清，案件依法应当重新鉴定。1.郑大一附院治疗诊断明确，不应当承担任何责任，报告结果为考虑性结果，且××报告单中写明。送检标本为肺穿刺活检标本(病理号2017-82018)，如大体所描述，穿刺活检组织量极少，且显微镜下观察仅××炎性渗出背景中见少量散××异型细胞，同时经过两轮共24项免疫组化辅助检测，仍未见明确特异性标记明确诊断。鉴于本例的复杂性及困难性，且组织取材局限性，郑大一附院经过充分讨论并两位诊断医师双签名，出于慎重最后做出了考虑性诊断，××理诊断报告(表1)，即:××变性质不能完全肯定、××理诊断。××理诊断报告，因为不是明确诊断，所以临床医生不能仅仅基于此类报告给予相应治疗，应结合临床及其他实验室检查结果综合判断，××理明确诊断。××理报告单中也予以回复“并未表述郑州大学第一附属××理报告单系误诊”。2.鉴定意见明显前后矛盾，鉴定意见不具有充分的依据、程序违法，依法不应当予以采纳。(1)鉴定意见与回函中存××矛盾之处，且依据不足。正如鉴定意见的回函2(2)中所述，××理检查结果存××“误诊”情况，且××病理报告单中明确写明“考虑”二字(××理学分册人民军医出版社2004)。郑大一附院无论是××告知、诊断的过程中均符合相关的医学操作规范，并未存××任何的过失，鉴定机构主观臆断，××回函中所称指向性明确、未对可能性进行明确告知，完全无视相关医学操作规定、教材情况下，即给出我方30%-40%的责任比例，其有违鉴定公平、公正的最基本原则，同时根据司鉴院(2019)病签字第352号鉴定意见中第五条分析意见第2项第(2)款第三行关于郑州大学第一附属医院分析说明中“因首先考虑为经典霍奇金淋巴瘤”，××给出明确指向性的意见，××理诊断系误诊”存××前后矛盾。(2)××回函的3(1)中，鉴定所又称“郑大一附院给出的‘考虑’性诊断的所代表的临床意义，临床治疗单位理应弄清并准确把握”，××理报告中书写的肯定，但对郑大一附院回复中又予以否定，××对不同医院的同一事实回复中存××截然相反的两种回复，有违常理。(3)本案中郑大一附院××2019.11.26上海听证结束之后，××理切片。但××鉴定意见书中以及鉴定人出庭质询中，××理切片是否经过会诊，是否有会诊意见记录时，鉴定机构均未给予正面回复，鉴定程序并不符合相关规定。二、马素叶、王潘丽、王梓旭主张各项费用不符合相关规定。1.医药费主张依法应当剖出马素叶、王潘丽、王梓旭所主张患者××所受人身损害之前的医疗费用支出，并且马素叶、王潘丽、王梓旭并未提交相关的医疗费用每日清单，无法查证其因所主张的损害后果所产生的合理支出，××其提交的相关医药费单据中委托第三方鉴定产生的支出是为治疗自身疾病所产生的合理性支出，应当马素叶、王潘丽、王梓旭自行承担。2.交通费用应当是患者为治疗自身疾病所××医疗机构或有医疗机构出具的转诊证明所产生的合理支出。木案马素叶、王潘丽、王梓旭提交为参与鉴定代理人支出差旅费、××人交通费、转运尸体费用均不应当予以支持。代理人参与鉴定所支出的费用应当属于其代理行为产生的费用，与人身损害产生的交通费无任何关系以及法律支撑，对于患者亲属××患者交通费也无任何的法律依据，同时对于此类费用马素叶、王潘丽、王梓旭提交的均为定额发票无法查证所举证据的证明内容。3.护理费用、鉴定费，马素叶、王潘丽、王梓旭并未举证任何能够支撑其主张护理费用的证据，王华峰的相关陪护证明、收入证明、劳动合同均不存××，依法应当驳回马素叶、王潘丽、王梓旭的此项主张。鉴定费用的支出是马素叶、王潘丽、王梓旭为自身权利主张所产的合理性支出，应当由其自行负担。4.精神损害赔偿金、被抚养人生活费、住院伙食补助费、营养费、误工费马素叶、王潘丽、王梓旭一审中并未提交任何证据，且××一审中也未主张此项费用。一审过程中郑大一附院根据马素叶、王潘丽、王梓旭提交证据目录予以质证，证据中马素叶、王潘丽、王梓旭并未对以上费用列明证据，也未××一审中予以主张，根据相关法律规定，马素叶、王潘丽、王梓旭应当对于自身的举证不能承担不利后果。科大一附院上诉请求：请求二审法院依法撤销一审民事判决，发回重审;或查明事实后依法改判。事实和理由：一、一审判决查明事实不清，程序不当。一审中，西工区人民法院委托司法鉴定科学研究院进行鉴定，但《司法鉴定意见书》未就送检的鉴定材料中34张病理切片××理会诊诊断。科大一附院申请鉴定机构书面答复，并申请鉴定人出庭接受质询。2020年9月9日××一审开庭审理过程中，科大一附院针对34张病理切片问题已向出庭的鉴定人刘某进行质询，但鉴定人并未就相关问题予以回复。由于《司法鉴定意见书》未就送检的鉴定材料中34张病理切片××理会诊诊断，而34张病理切片的病理会诊诊断对认定本案事实具有重要意义，故科大一附院已依法申请补充鉴定，但亦未收到回复。由于××案件事实不清的情况下一审判决已下，故为查明案件真实情况，现特提起上诉，请求依法委托鉴定机构补充对34张病理切片××理会诊诊断，查明事实后依法改判，或发回原审法院重新审判。××理诊断“问变大细胞淋巴瘤”是否确系误诊，没有误诊就不存××后期相关医疗行为的过错问题，科大一附院认为肯定霍奇金琳巴瘤的诊断，否定间变大细胞淋巴瘤的诊断没有客观依据:××理诊断为学术界最疑难问题之一，临床医师决定治疗方案只能依据病理诊断。××理报告，(郑大一附院共4次报告，根据细胞形态，免疫组化，TCR基因重排多方面结果，诊断为间变大细胞沐巴瘤，ALK阴性，病理诊断已证实存××单克隆性增生的T细胞群)，故科大一附院只能采用非霍奇金淋巴瘤诊断治疗。众所周知，××诊断的金标准，××理诊断为学术界最疑难问题之一，临床医师决定治疗方案只能依据病理诊断。××理诊断提示为“间变大细胞淋巴瘤”，该诊断应由淋巴瘤相关医学专家通过对提交的34张病理切片进行会诊，以明确该院诊断是否成立。但听证会现场并未见淋巴瘤相关医学专家参加，××理会诊描述。××理诊断无误，××理诊断进行化疗，不存××过错。综上所述，××疑难、复杂，××进展迅速，科大一附院对患者的治疗符合医疗规范。马素叶、王潘丽、王梓旭辩称：对郑大一附院上诉的答辩意见：一、本案不存××应重新鉴定的法定情形，郑大一附院认为鉴定意见与鉴定机关《回函》中存××矛盾，且依据不足等理由均不能成立。虽然我方作为患者亲人坚持认为患者的死亡源于郑大一附院的误诊和河科大一附院的误诊误治，这仅是普通百姓的认知，鉴定单位以其专业、科学的态度分析、××理诊断存××的过错及责任大小，依据充分。二、我方一审中各项费用的主张符合法律规定：1、医疗费。××患者至郑大一附院进行肺部穿刺诊断及其后入住河科大一附院后产生的诊疗费用，该部分费用的支出损失与两家医院的诊疗过错存××因果关系，其是否合理我方××一审中已提供了医疗费相关凭证，结合治疗过程的病历资料，足以证实。郑大一附院上诉状所述“委托第三方鉴定产生的支出部分”，我们认为系因其损害行为所致的必要的、合理的支出费用，应由致害方承担。2、交通费。一审中，我方所主张的交通费支出均有明确的支出凭证，并和就诊及相关的诊疗行为、随行人员完全一致。定额发票部分2080元系患者去世后亲属仅保留的部分车票，和患者入住河科大一附院后近一年的实际住院时间相比，仅仅是患者及其必要的陪护人员的交通费支出中极少的一部分，一审法院对该部分费用予以支持完全正确，应予维持。3、我方护理费、精神损害赔偿等相关费用的主张均有明确的法律依据及事实证据，并且也不存××上诉人所述未主张的可能性，理应支持。4、代理人为参加听证会所支出的交通费系当事人为明确案情、确定责任所支出的合理的、必要的费用，属于致害行为所致损失范围，判由责任方承担赔偿责任符合法律规定。综上，郑大一附院上诉主张明显不能成立，请二审法院依法予以驳回。对科大一附院上诉的答辩意见：科大一附院认为一审查明事实不清，程序不当的理由是“司法鉴定意见书未就鉴定材料中的34张病理切片进行会诊”。我方认为，一、本案事实系因河科大一附院依据郑大一附院对患者王朝锋的门诊肺部穿刺病理报告，对患者以间变大细胞淋巴瘤ALK阴性，进行了九个周期的化疗治疗，直至患者病情恶化，严重的肺部真菌感染无法控制，直至死亡。××最后一个周期的化疗过程中，才××患者家属的一再央求下，对患者取淋巴结活检，2018年10月24日经洛阳市医学会会诊，确诊患者为经典型霍奇金淋巴瘤。该结论××河科大一附院住院病历中（详见病案号：1020960（180928）），××理诊断，也同样诊断为经典型霍奇金淋巴瘤。据此，××为经典型霍奇金淋巴瘤存××客观依据。间变大细胞淋巴瘤系非霍奇金淋巴瘤的一种独立类型，经典型霍奇金淋巴瘤为霍奇金淋巴瘤的一种分类，两种完全不同的淋巴瘤具有不同的临床诊断标准和治疗方案。淋巴结部分或全部切除活检即可确立诊断，也是淋巴瘤诊断最重要的一步，××准确判断。正是由于科大一附院盲从郑大一附院的肺穿刺诊断结论，××治疗中也未对患者进行临床分期分组，××多次化疗效果不佳且病情逐渐恶化的情况下，仍未对患者浅表淋巴结活检，致使患者最终死亡。我们认为科大一附院××对患者的诊疗过程中过错明显，应承担较大比例的过错责任，基于其诊断受郑大一附院误导，且考虑到医学诊断存××客观难度，我方尊重鉴定意见，同时认为一审法院依据客观、科学的鉴定意见并结合证据材料，对案件事实的认定并无错误。二、一审法院程序也无不当。请二审法院依法驳回河科大一附院的无理上诉。郑大一附院辩称：针对马素叶、王潘丽、王梓旭上诉部分关于各项损失数额明显较低部分同我方上诉状，关于鉴定意见部分，鉴定复函中明确回复我方并不存××误诊，同时关于告知部分我方告知也同时符合相关教材规定，××理会诊报告单，××理会诊中心报告单，一审判决所依据的鉴定意见依法不应予以采纳，应当同意我方一审中反复提及的重新鉴定申请。对科大一附院的上诉无异议。科大一附院辩称：首先针对患方上诉理由提出答辩如下：1、我院认为原审判决查明事实不清，程序不当。对34张病理切片没有××理会诊诊断，属于事实不清，本案应查明事实后依法改判，查明事实就是要重新鉴定，重新鉴定之后依法改判。或者发还原审法院重新审判，该部分理由同上诉状。2、针对患方上诉理由中的各项数额计算提出答辩如下：护理费计算。我院认为一审法院对护理费的计算无误，只是我方不应赔偿。理由是患方自述是患者兄长王华峰陪护，护理费应按照河南省交通运输业年收入标准71392元来计算，一审按河南省居民服务业平均工资45667元计算，我院认为一审计算标准是对的。一审患方未提交确凿证据证明王华峰陪护的事实，也没有提交王华峰收入损失相关证据。因此原审按照居民服务业标准计算，并无不当。关于死亡赔偿金、被抚养人生活费，患方主张按照洛阳市标准计算，该主张不符合最高人民法院关于审理人身损害赔偿司法解释相关规定，该人身损害赔偿司法解释明确规定死亡赔偿金、被抚养人生活费，按照受诉法院所××地省级人民政府统计部门公布的数据来计算，是按省级标准，不是按洛阳市标准。关于营养费按照省法院规定就是20元一天，原告主张30元没有任何依据。丧葬费根据本案具体情况、患者死亡的时间，一审按照18年赔偿标准计算是正确的。关于精神损害赔偿，我院认为我院不存××医疗过错，原审判决2万不妥，患方坚持主张10万元，明显与本案的客观情况不符，二审法院不应支持。关于责任比例，患方要求医院各承担40%责任，我院认为该主张不能成立。理由同我院上诉状。××疑难复杂，××进展迅速，我院对患者的治疗符合医疗规范，医疗行为不存××过错。原审司法鉴定对34张病理切片没有××理会诊诊断属于事实不清程序不当。对郑大一附院上诉中申请重新鉴定没有意见。对其他的相关费用的上诉理由我院同意郑大一附院的意见。综上，请求依法将本案发还重审，或查明事实后依法改判。中心医院述称：针对三上诉人的上诉我方均不发表意见。马素叶、王潘丽、王梓旭向一审法院起诉请求：1、判令中心医院、科大一附院、郑大一附院赔偿马素叶、王潘丽、王梓旭医疗费、护理费、住院伙食补助费、营养费、丧葬费、被抚养人生活费、死亡赔偿金、交通费、精神损害抚慰金等各项损失共计1253042元；2、案件诉讼费及其他费用由中心医院、科大一附院、郑大一附院承担。一审法院认定事实：一、马素叶系患者王朝锋（已故）之母，王潘丽系王朝锋之妻，王梓旭系王潘丽与王朝锋之子。2017年10月04日，王朝锋到中心医院门诊就诊，行螺旋CT检查，影像诊断为左肺上叶空洞性占位，肺脓肿？纵隔淋巴增大，××变。10月5日，王朝锋因1月前无明显诱因咳嗽、咳嗽呈阵发性，痰量少，未给予特殊治疗，5天前出现痰中带血，暗红色，量少，为求进一步诊治，门诊行胸部CT提示左肺上叶空洞性占位，××变。门诊以“肺脓肿，肺占位？”收住中心医院院呼吸内科治疗。入院后行增强CT检查，诊断左肺上叶肺脓肿，纵隔多发淋巴结增大，建议抗炎治疗后复查。中心医院先后给予抗菌药物积极治疗，但效果不佳，期间患者间断发热伴咳嗽。2017年11月10日王朝锋出院，本次共计住院36天，支付医疗费用12421.71元。2017年11月11日，王朝锋以上述病情再次入住中心医院治疗，11月22日出院，共计住院11天，支付医疗费用2735.16元。二、王朝锋到郑大一附院就诊，××该院经门诊行肺穿刺活检，××理检查。2017年11月13日，××理诊断为：（肺穿刺活检）炎性渗出物背景上散××异型大细胞，考虑肿瘤，建议补费后行免疫组化进一步明确诊断。11月20日，××理诊断为：（肺穿刺活检）炎性渗出物背景上散××异型细胞，免疫组化未显示特异性，建议补费后行免疫组化进一步明确诊断。11月28日，××理诊断为：（肺穿刺活检）考虑间变大细胞淋巴瘤，ALK阴性，建议TCR基因重排进一步协诊。12月2日，该院报告提示：送检组织标本中存××单克隆性增生的T细胞群。王朝锋××郑大一附院共计支付医疗费9580.60元。三、2017年11月22日，王朝锋以主诉咳嗽1月余到科大一附院血液科住院治疗，××变。入院后完善相关检查，予抗炎、化痰、补液等对症支持治疗。11月23日，王朝锋淋巴细胞亚群测定：416.00cell/ul、39.00cell/ul、1.05，血细胞分析或血常规：WBC20.3010^9/L↑、NeE#18.8010^9/↑、LYM#0.9010^9/L↓、RBC3.2710^12/L、HGB87.00g/L↓、PLT489.0010^9/L↑，生化B(31项)：TP66.22g/L、ALB26.30g/L↓、GLB39.9g/L、DBIL5.00umol/L、ALT126U/L↑、AST48U/L↑、UN4.60mmol/L、CREA57.28umol/L、GLU.6.10mmol/L↑、IBIL6.40umol/L，××筛查（五项）：HBsAb弱阳性，血凝全项：PT11.40s、APTT42.30s↑、FIB5.23g/L↑。11月24日，该院给王朝锋行增强胸部CT检查，报告显示：××变，提示肺癌可能并肺内转移、纵隔淋巴结转移可能。××；两肺局限性肺气肿，肝囊肿，××理依据。2017年12月07日，科大一附院完善骨髓穿刺骨髓细胞检查结果：骨髓片：1.取材，涂片，染色良好；骨髓小粒（+）、脂肪滴（+）；2.骨髓增生活跃，其中粒系占65%，红系占29%，粒：红-2.24；3.拉系比例偏高，中幼粒阶段比例偏高，杆状核阶段比例降低，分叶阶段比例增高，形态大致正常；4.红系比例偏高，以中晚幼红细胞增生为主，形态未见明显异常；5.淋巴细胞占6%，形态大致正常；6.环片一周可见巨核细胞91个，血小板散××易见。血片：1.白细胞数增多；2.粒细胞比例偏高，形态大致正常；3.成熟红细胞形态无明显异常，分类100个白细胞未见有核红细胞；4.粒细胞比例偏低，形态大致正常；5.血小板散××易见。组化：铁染色：外铁（+），内铁：49%阳性。12月08日，郑州金域临床检验中心出具骨髓活检结果报告，镜下描述：骨髓有核细胞增生程度较活跃；粒/红比例略减低；粒系以偏成熟阶段细胞为主，偏幼稚细胞散××少数；红系以中晚幼红细胞为主；巨核细胞数量××正常范围，以分叶核为主；淋巴细胞散××少数；骨髓间质未见明显胶原纤维增生，偶见含铁血黄素沉积。免疫组化：CD30（-）；CD3散××少（+）；ALK（-）。意见：缺乏特征性骨髓组织形态学改变，请结合其他相关检查诊断。××理报告，科大一附院对王朝锋的病情诊断为：1.间变大细胞淋巴瘤ALK阴性；2.肺脓肿；3.毛囊炎；给予头孢替安抗感染治疗，经化疗委员会同意，科室讨论，行“CHOP”方案化疗，予地氯雷他定抗过敏、增强免疫等对症支持治疗；化疗过程顺利，王朝锋第一次化疗结束后，2017年12月15日，王朝锋办理出院手续。出院诊断：1.间变大细胞淋巴瘤ALK阴性；2.肺脓肿；3.毛囊炎。出院医嘱：1.院外继续口服药物治疗；2.定期复查血常规；3.不适随诊！王朝锋本次××科大一附院住院23天，支付医疗费用7191.38元，另支付12月5日化验费960元。后王朝锋于2017年12月30日到2018年2月12日期间××科大一附院住院44天，支付医疗费12382.02元；2018年2月13日到3月22日期间××科大一附院住院37天，支付医疗费11223.10元；2018年3月31日到4月18日期间××科大一附院住院18天，支付医疗费3974.14元；2018年4月29日到5月15日期间××科大一附院住院16天，支付医疗费3406.91元；2018年5月28日到6月16日期间××科大一附院住院19天，支付医疗费3373.73元；2018年7月3日到7月23日期间××科大一附院住院20天，支付医疗费5705.29元，另支付7月11日门诊费3228元；2018年8月21日到2018年9月18日××科大一附院住院28天，支付医疗费8283.27元、另支付8月26日门诊费1614元、9月7日门诊费1614元；上述7次住院的诊断及治疗经过和第1次基本相同。四、2018年9月28日，王朝锋主诉确诊间变大细胞淋巴瘤8月余、再次入住科大一附院治疗，入院诊断为：1.间变大细胞淋巴瘤ALK（-）；2.肺脓肿；3.脾大。入院后行相关检查：2018年9月29日，血细胞分析或血常规（五分类）（抗凝血EDTA）：白细胞数目19.40×10^9/L↑、中性粒细胞数目17.70×10^9/L↑、红细胞数目2.50×10^12/L↓、血红蛋白66.00g/L↓、血小板数目639.00×10^9/L↑，生化B（31项）（血清）：总蛋白48.00g/L↓、白蛋白19.20g/L↓、尿素4.11mmol/L、谷草/谷丙0.45↓，血凝六项（枸橼酸钠抗凝血）：凝血酶原时间13.00s、部分凝血酶原时间54.10s↑。胸腹超声：双肾体积增大、皮质增厚并皮髓质分界不清，请结合肾功能，脾大；心脏超声：心脏形态结构及瓣膜活动未见明显异常；胸部、全腹CT：脾脏增大；腹腔及腹膜后多发增大淋巴结影；双侧肾上腺饱满，根据患者病情，给予胸腺肽提高免疫力、奥美拉唑抑酸护胃，头孢替安抗感染治疗，苯海拉明针及地氯雷他定片口服抗过敏治疗等对症支持治疗。2018年10月06日，给予王朝锋“DA-EPOCH”方案化疗，化疗过程顺利。10月12日，给王朝锋行淋巴结活检术。化疗后骨髓抑制期，2018年10月18日，王朝锋血细胞分析或血常规（五分类）（抗凝血EDTA）：白细胞数0.80×10^9/L、中性粒细胞数目0.37×10^9/L、红细胞数目2.26×10^12/L、血红蛋白66.00g/L、血小板数目89.00×10^9/L。患者粒细胞缺乏，免疫力低下，高热、咳嗽咳痰，给予头孢哌酮舒巴坦联合万古霉素联合伏立康唑抗感染治疗。经过积极抗感染治疗，2018年10月20日复查血细胞分析或血常规（五分类）（抗凝血EDTA）：白细胞数目4.50×10^9/L、中性粒细胞数目3.90×10^9/L、红细胞数目2.42×10^12/L、血红蛋白66.00g/L、血小板数目142.00×10^9/L。2018年10月12日，请整形美容科协助取颈部淋巴结组织活检，淋巴结活检示：恶性淋巴瘤，需鉴别间变性大细胞淋巴瘤及经典型霍奇金淋巴瘤，建议1、加做免疫组化：CD4、CD2、CD7、CD43、PAX-5、OCT-2、BOB1及EBV原位杂交；2、T细胞克隆性分析协诊。免疫组化：CK-，S100-，CD30+，ALK（-），CD15+，LCA-，CD20-，CD3-，Ki67（>50%+）。需鉴别间变性大细胞淋巴瘤及经典型霍奇金淋巴瘤，加做免疫组化。2018年10月24日，××理会诊中心报告单会诊意见：王朝锋为（淋巴结）经典型霍奇金淋巴瘤，淋巴细胞消减型亚型。免疫组化：CK（-），CD3（-），CD20（-），PAX-5（+）,CD45RO（-），CD5（-），ki67约70%（+），CD30（+），ALK（-），EMA（-），CD15（+）。2018年10月28日，王朝锋复查血细胞分析或血常规（五分类）（抗凝血EDTA）：白细胞数目6.90×10^9/L、中性粒细胞数目5.90×10^9/L、红细胞数目2.54×10^12/L↓、血红蛋白68.00g/L↓、血小板数目423.00×10^9/L↑。为了纠正贫血，给予异体红细胞4U输注。治疗过程中请营养科、心血管内科、呼吸与危重医学内科、医疗整形美容中心会诊协助诊治。营养科会诊后建议：①鼻饲高蛋白型肠内营养液+谷氨酰胺+益生菌，以调节胃肠道功能，改善营养状况。根据胃肠耐受情况，调整营养液的量和浓度。注意补充含铁高的食物及铁剂，必要时输血。②营养支持第一目标热量2130kcal（30kcal/kg.d），蛋白质106.5g（1.5g/kg.d），适当增加维生素、微量元素及膳食纤维的摄入量，注意监测生化指标。心血管内科会诊后建议：积极抗感染及支持治疗，可行甲状腺功能检查，随诊。治疗过程中，患者感染加重，应用两性霉素抗真菌、哌拉西林他唑巴坦抗感染巩固治疗。2018年11月1日17：00，王朝锋突发大咯血，为鲜红色血，伴呼吸急促，病情危重。立即床旁可视喉镜下气管插管，气囊辅助呼吸。患者P110次/分，R17次/分，Sp0265%，继之出现昏迷，呼之不应。立即抢救，给予呼吸兴奋剂应用，给予高流量吸氧，气管插管开放气道，球囊辅助呼吸，17：30王朝锋P130次/分，R20次/分，Sp0220%，BP60/30mmHg，给予多巴胺持续静脉点滴，呼吸兴奋剂静脉点滴，并反复静脉推注肾上腺素、呼吸兴奋剂及碳酸氢钠，17：45P18次/分，R20次/分，Sp0250%，BP50/20mmHg，王朝锋血压持续下降，昏迷，呼之不应，查看自主心跳丧失，给予心肺复苏术，17：50，患者心肺复苏下心率70次/分，呼吸8次/分，氧饱和40%，血压50/20mmHg，继续给予多巴胺、呼吸兴奋剂应用，王朝锋家属放弃抢救，要求出院。出院诊断：1.间变大细胞淋巴瘤ALK（-）2.咯血；3.肺部感染；4.肺脓肿；5.脾大；6.××质。出院医嘱：自动出院；注意途中安全。本次王朝锋××科大一附院住院34天，支付医疗费10341.2元，另支付10月13日1000元、10月16日门诊费1614元、10月23日3135元。2018年11月1日晚上，王朝锋××家中死亡。五、经马素叶、王潘丽、王梓旭申请，一审法院委托司法部司法鉴定院对中心医院、科大一附院、郑大一附院对王朝锋进行诊疗过程中是否存××过错，若存××过错与王朝锋死亡之间是否存××因果关系及原因力大小进行鉴定，2020年4月13日，该所作出司鉴院【2019】病鉴字第352号司法鉴定意见书，分析说明：1、关于死因。被鉴定人王朝锋死亡后未行尸体解剖，现就目前所掌握材料对其死亡原因分析如下：患者王朝锋因“咳嗽1月，痰中带血5天”于2017年10月5日入住洛阳市中心医院，胸部CT提示“左肺上叶空洞性占位，××变”，增强CT示“左肺上叶肺脓肿，纵隔多发淋巴结增大”，遂行经皮肤肺穿刺活检，××，肺泡上皮增生，组织细胞增生”。11月13日郑州大学第一附属××理学诊断为“（肺穿刺活检）炎性渗出物背景上散××异型大细胞，考虑肿瘤”。2017年1月22日转往河南科技大学第一附属医院，12月03日郑州大学第一附属医院肺穿刺活检报告示“存××单克隆性增生的T细胞群。提示为间变大细胞淋巴瘤”，12月8日始行化疗，后多次入住该院行化疗，2018年9月28日患者再次入河南科技大学第一附属医院，10月24日××理会诊示“（淋巴结）经典型霍奇金淋巴瘤，淋巴细胞消减型亚型”。11月1日患者突发咯血，即给予呼吸兴奋剂应用、高流量吸氧、气管插管开放气道、球囊辅助呼吸等抢救措施，终抢救无效，出院后死亡。综合上述临床过程表明，被鉴定人王朝锋的死亡原因符合恶性淋巴瘤经化疗后并发肺部感染，终致多器官功能衰竭。2、关于洛阳市中心医院、郑州大学第一附属医院、河南科技大学第一附属医院的医疗行为。（1）洛阳市中心医院。被鉴定人因咳嗽、痰中带血等为主诉就诊，医方根据临床表现、实验检查及胸部CT结果初步诊断为“肺脓肿，肺占位？”未见明显不妥。××积对症治疗的同时，××理结果排查恶性肿瘤的可能。由临床诊断的明确有一定过程，故未发现洛阳市中心医院对王朝锋的医疗行为存××明显过错。（2）郑州大学第一附属医院。被鉴定人××经肺穿刺活检不能除外肿瘤的情况下至郑州大学第一附属医院进一步明确诊断，××理切片镜下表现为炎性渗出物背景中有较多散××异型大细胞，并可见双核及多核细胞，结合组织学免疫组化等结果，应首先考虑为经典型霍奇金淋巴瘤。××理鉴别有一定难度，且医方给出的属“考虑”性诊断，但医方作出的“间变大细胞淋巴瘤，ALK阴性”诊断指向性过于明确，且未见医方就经典型霍奇金淋巴瘤的可能性向患方明确告知，故存××一定的过错。（3）河南科技大学第一附属医院。被鉴定人为进一步诊治入河南科技大学第一附属医院，××理诊断结果，以间变大细胞淋巴瘤进行化疗，具有一定的治疗依据。然而，医院始终未对患者进行临床分期分组，也未进行预后指标的检查，其评估措施欠充分；××患者多次化疗效果不佳且情况逐渐恶化的情况下，并未见医方有详细的原因分析，也未见就患者浅表淋巴结肿大及脾脏肿大等情况积极考虑尽早行浅表淋巴结活检。由于医方采用的治疗方案并非经典型霍奇金淋巴瘤的首选方案，故难以有效控制淋巴瘤的进展。因此，医方的上述医疗行为存××一定的过错。3、关于医疗过失行为参与度评定。参与度评定的依据应遵循法医学因果关系判定准则，××法医学鉴定实践中，参与度评定尚属于学理性探讨内容，参与度大小的把握存××一定的主观因素。因此，鉴定人对于参与度的评定仅为供审判参考的学术性意见，而非确定审判赔偿程度的法定依据。就本例而言郑州大学第一附属医院和河南科技大学第一附属医院××对王朝锋的医疗行为中存××一定过错，过错与王朝锋死亡之间存××一定的因果关系，××客观上存××一定的鉴别难度，故认为郑州大学第一附属医院和河南科技大学第一附属医院的上述过错均为次要因素，参与度各为30%-40%，××的参与度为20%-40%。未发现洛阳市中心医院对王朝锋的医疗行为存××明显过错。鉴定意见：郑州大学第一附属医院和河南科技大学第一附属医院××对王朝锋的医疗行为中存××一定过错，过错与王朝锋死亡之间存××一定的因果关系，均为次要因素，参与度各为30%-40%。未发现洛阳市中心医院对王朝锋的医疗行为存××明显过错。一审法院认为，患者××诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。王朝锋××郑大一附院就诊，医院应当按照诊疗规范为王朝锋进行诊疗，××理鉴别有一定难度，××种类有限，××种类，并提示诊断错误可能带来的治疗风险，郑大一附院对王朝锋的诊断结果指向性过于明确，未尽到上述义务，诊疗行为存××一定过错，致使王朝锋××后续治疗中遭受损害，郑大一附院应当承担相应的赔偿责任。王朝锋因病入住科大一附院，××理诊断结果，以间变大细胞淋巴瘤进行化疗，具有一定的治疗依据，但××王朝锋多次化疗效果不佳且情况逐渐恶化的情况下，科大一附院有并未做详细的原因分析，也未就王朝锋浅表淋巴结肿大及脾脏肿大等情况积极考虑尽早行浅表淋巴结活检，科大一附院的医疗行为存××一定的过错，与王朝锋所遭受的损害存××因果关系，应当承担相应的赔偿责任。××存××一定诊断难度，因此可以适当减轻郑大一附院、科大一附院的赔偿责任。中心医院对王朝锋的医疗行为不存××明显过错，不应承担赔偿责任。现王朝锋已死亡，马素叶、王潘丽、王梓旭作为王朝锋的近亲属，有权请求郑大一附院、科大一附院承担侵权赔偿责任，结合鉴定机构出具的鉴定意见，综合考虑诊疗行为存××的客观风险，法院酌定郑大一附院、科大一附院各承担30%的赔偿责任较为适宜。王朝锋××郑大一附院诊疗期间共支出医疗费9580.60元，××科大一附院九次住院治疗共支出医疗费79048.04元，合计88628.64元。王朝锋××科大一附院九次住院共计239天。住院伙食补助费50元/天*239天=11950元。营养费20元/天*239天=4780元。王朝锋住院期间一人护理，护理费标准参照2019年河南省居民服务业和其他服务业平均工资45677元/年计算，护理费45677元/年÷365天*239天=29909.05元。死亡赔偿金标准按照2019年河南省城镇人均可支配收入34200.97元/年计算，死亡赔偿金34200.97元/年*20年=684019.4元。丧葬费标准按照2019年河南××岗职工平均工资55997元/年计算，丧葬费55997元/年÷12*6=27998.5元。被扶养人生活费标准按照2019年河南省城镇人均消费性支出21971.57元/年计算，被扶养人马素叶生活费25785元/年*13年÷2=167602.5元，被扶养人王梓旭生活费25785元/年*16年÷2=206280元，合计373882.5元。交通费6055元，有相关票据证明，法院予以认可。上述费用合计1227223.09元，科大一附院承担30%的损害赔偿责任即1227223.09元*30%=368166.93元，郑大一附院承担30%的损害赔偿责任即1257132.14元*30%=368166.93元。马素叶、王潘丽、王梓旭作为王朝锋近亲属，因王朝锋死亡精神遭受痛苦，法院酌定科大一附院另行向马素叶、王潘丽、王梓旭支付精神抚慰金20000元，科大一附院另行向马素叶、王潘丽、王梓旭支付精神抚慰金20000元。综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第十八条、第二十二条、第五十四条、第五十五条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十七条、第二十八条、第二十九条规定及《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条规定，判决：一、河南科技大学第一附属医院于判决生效后十日内赔偿马素叶、王潘丽、王梓旭医疗费、误工费、护理费、营养费、住院伙食补助费、死亡赔偿金、丧葬费、被扶养人生活费、交通费等共计368166.93元；二、河南科技大学第一附属医院于判决生效后十日内赔偿马素叶、王潘丽、王梓旭精神损失费20000元；三、郑州大学第一附属医院于判决生效后十日内赔偿马素叶、王潘丽、王梓旭医疗费、误工费、护理费、营养费、住院伙食补助费、死亡赔偿金、丧葬费、被扶养人生活费、交通费等共计368166.93元；四、郑州大学第一附属医院于判决生效后十日内赔偿马素叶、王潘丽、王梓旭精神损失费20000元；五、驳回马素叶、王潘丽、王梓旭的其他诉讼请求。如未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费减半收取为3382元、鉴定费12900元，共计16282，由马素叶、王潘丽、王梓旭负担1282元，由河南科技大学第一附属医院负担7500元；由郑州大学第一附属医院负担7500元。二审中，当事人没有提交新证据。本院经审理查明的事实与一审一致。本院认为，当事人申请重新鉴定，存××下列情形的，人民法院应当准许：（一）鉴定人不具备相应资格的；（二）鉴定程序严重违法的；（三）鉴定意见明显依据不足的；（四）鉴定意见不能作为证据使用的其他情形。本案中，针对中心医院、科大一附院、郑大一附院对王朝锋进行诊疗过程中是否存××过错，若存××过错与王朝锋死亡之间是否存××因果关系及原因力大小的问题，因涉及医学专业事项，经马素叶、王潘丽、王梓旭申请，一审法院依法委托，对中心医院、科大一附院、郑大一附院对王朝锋进行诊疗过程中是否存××过错，若存××过错与王朝锋死亡之间是否存××因果关系及原因力大小进行鉴定。司法鉴定科学研究院出具的鉴定意见为：郑大一附院和科大一附院××对王朝锋的医疗行为中存××一定过错，过错与王朝锋死亡之间存××一定的因果关系，均为次要因素，参与度各为30%-40%。未发现中心医院对王朝锋的医疗行为存××明显过错。该鉴定意见做出后，郑大一附院和科大一附院就该鉴定意见提出异议，鉴定机构以答复函的形式对其提出的异议进行了答复；根据郑大一附院和科大一附院的申请，一审法院通知鉴定人出庭接受各方当事人质询。郑大一附院和科大一附院不能证明该鉴定意见存××上述法律规定需要重新鉴定的情形，故其对鉴定意见提出的上诉理由均不能成立，本院不予采信。一审酌定郑大一附院和科大一附院均承担30%的赔偿责任，并无不当。关于马素叶、王潘丽、王梓旭主张的损失认定问题，丧葬费应按照2019年河南省职工平均工资64148元/年为标准计算6个月，即64148元/年÷12×6=32074元；被扶养人生活费应按照2019年河南省城镇居民人均消费性支出21971.57元/年为标准计算，被扶养人马素叶生活费21971.57元/年×13年÷2=142815.21元，被扶养人王梓旭生活费21971.57元/年×16年÷2=175772.56元，共计318587.77元。一审对上述损失计算有误，本院予以纠正。医疗费、住院伙食补助费、营养费、护理费、死亡赔偿金、、交通费一审认定并无不当，本院予以确认。马素叶、王潘丽、王梓旭主张的合理损失共计1176003.86元。郑大一附院承担30%即352801元，科大一附院承担30%即352801元。精神损害抚慰金一审认定并无不当，本院予以维持。综上所述，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）、（二）项规定，判决如下：一、维持河南省洛阳市西工区人民法院(2020)豫0303民初4660号民事判决第二项、第四项及一审受理费、鉴定费负担部分；二、撤销河南省洛阳市西工区人民法院(2020)豫0303民初4660号民事判决第五项；三、变更河南省洛阳市西工区人民法院(2020)豫0303民初4660号民事判决第一项为：河南科技大学第一附属医院于本判决生效之日起十日内赔偿马素叶、王潘丽、王梓旭医疗费、误工费、护理费、营养费、住院伙食补助费、死亡赔偿金、丧葬费、被扶养人生活费、交通费等共计352801元；四、变更河南省洛阳市西工区人民法院(2020)豫0303民初4660号民事判决第三项为：郑州大学第一附属医院于本判决生效之日起内赔偿马素叶、王潘丽、王梓旭医疗费、误工费、护理费、营养费、住院伙食补助费、死亡赔偿金、丧葬费、被扶养人生活费、交通费等共计352801元；五、驳回马素叶、王潘丽、王梓旭的其他诉讼请求。如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。二审案件受理费16227元，由马素叶、王潘丽、王梓旭负担2699元，郑州大学第一附属医院负担6764元，河南科技大学第一附属医院负担6764元。本判决为终审判决。审判员  蔡美丽二〇二〇年十二月二十五日书记员  王洋洋