濮阳市华龙区人民法院民 事 判 决 书（2020）豫0902民初11190号原告：逯建，男，汉族，1970年2月26日出生，住濮阳市华龙区。委托诉讼代理人：赵广森，河南尊严律师事务所律师。委托诉讼代理人：王洋洋，河南尊严律师事务所律师。被告：华海财产保险股份有限公司河南分公司，住所地河南自贸试验区郑州片区（郑东）商务外环路19号24层162号、163号、168号、169号。统一社会信用代码：91410100MA444YUR45。负责人：冯明昌，该分公司总经理。委托诉讼代理人：张雪龙，河南闻禹律师事务所律师。委托诉讼代理人：陈学军，河南闻禹律师事务所律师。原告逯建与被告华海财产保险股份有限公司河南分公司（以下简称华海财险河南分公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2020年11月18日立案受理后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告逯建的委托诉讼代理人王洋洋，被告华海财险河南分公司的委托诉讼代理人张雪龙到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告逯建向本院提出诉讼请求：1、判令被告向原告支付保险金30836.39元（含住宿费5986元、医疗费24850.39元）；2、本案诉讼费用由被告承担。事实与理由：原告系河南省中原油田公安局职工，2017年11月1日，由原告单位河南省中原油田公安局作为投保人，原告等441名职工作为被保险人在被告处投保了团体中高端医疗保险（一般医疗保险金限额50万元，恶性肿瘤医疗保险金限额50万元），保险期间为2017年11月1日至2018年10月31日。保险到期后续保一年，期间为2018年11月1日至2019年10月31日。2017年12月11日，原告感到身体不适，经中国人民解放军南京军区南京总医院诊断为：××综合征，确诊后原告陆续在该医院及濮阳市油田总医院住院治疗。后原告依据保险合同多次向被告主张权利，被告均不予理赔。原告为维护其合法权益，特向贵院提起诉讼，请法院依法支持原告的诉讼请求。被告华海财险河南分公司辩称，根据中国人民解放军南京军区南京总医院诊断证明“病情摘要”部分载明的内容，原告告知医院自身××综合征病程已经5个月，且有高血压既往史15年，入院时间为2017年12月11日，投保时间为2017年11月1日，故原告属××投保。保险合同及保单特别约定被保险人首次投保或非连续投保时，××等待期为30天，而原告是××投保，××等待期之前原告已经患病，故原告病情不符合保险人给付保险金的条件，保险公司不承担赔偿责任。《中华人民共和国保险法》第十六条规定，投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或给付保险金的责任，并不退还保费。而在保险人向投保人询问相关事项时，××、××，与原告××投保的事项严重不符，明显是故意不履行如实告知义务，保险公司不承担赔偿责任并不退还保险费。故，请求法院依法驳回原告的诉讼请求。当事人围绕诉讼请求提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。根据当事人的陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：逯建系河南省中原油田公安局干警。2017年11月1日,河南省中原油田公安局为包括逯建在内的441名职工向华海财险河南分公司投保团体中高端医疗保险（2017版），保险期间自2017年11月1日00时起至2018年10月31日24时止。保险责任分为：一般医疗保险金、恶性肿瘤医疗保险金，每人保额为分别为50万元，责任免除：详见保险条款“责任免除”部分。特别约定：1、被保险人首次投保或非连续投保时，××等待期为30天。扁桃腺、甲状腺、疝气、××的检查与治疗等待期为120天。意外医疗及连续投保无等待期。2、本保险产品医疗费用免赔额为1万元，癌症无免赔额。3、若以有社会医疗保险身份参保，但未以社会医疗保险身份就诊并结算的，本保险按照应赔付金额的60%进行赔付，更多内容，请详见特别约定清单。2018年12月12日，河南省中原油田公安局再次为包括逯建在内的430名职工向华海财险河南分公司投保团体补充医疗保险，保险期间自2018年12月15日00时起至2019年12月14日24时止，每人保额100万元，每人保险项目如下：一般医疗保险金给付限额为50万元/人，其中包括住院医疗费用、特殊门诊费用、门诊手术医疗费用、住院前7天、出院后30天门急诊医疗费用；更多内容，详见特别约定清单。华海财险河南分公司提交团体中高端医疗保险（2017版）条款一份，该保险条款第六条保险责任分为一般医疗保险金和恶性肿瘤医疗保险金，其中，一般医疗保险金是指在保险期间内，被保险人因遭受意外伤害事故或在等待期后因患××，在医院接受治疗的，保险人对下述1-4类费用，按照本合同的约定承担给付一包医疗保险金的责任：1、住院医疗费用（包括床位费、膳食费、护理费、重症监护室床位费、诊疗费、检查检验费、治疗费、药品费、手术费等，到本合同满期日时，被保险人未结束本次住院治疗的，保险人继续承担因本次住院发生的、最高不超过本合同满期后日后的30日内的住院医疗费用。2、特殊门诊医疗费用。3、门诊手术医疗费用。4、住院前后门诊医疗费用……。合同第九条责任免除第（七）被保险人在初次或非连续投保前所患既往症；××、症状或体征；××。条款第四部分投保人、被保险人义务第十五条约定，投保人应当如实告知填写投保单并回答保险人提出的询问，履行如实告知义务。投保人故意或重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或提高保险费率的，保险人有权解除合同。前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。该保险条款第七部分释义中等待期是指本合同生效之日起计算的一段时间，具体天数由保险人和投保人在投保时约定并在本合同上载明。在等待期内发生保险事故的，保险人不承担给付保险金的责任。2017年12月11日,逯建入住中国人民解放军南京军区南京总医院，入院诊断为：1、××？2、××3级（很高危），诊断证明病情摘要：××患者，病程5月。××综合征，无明显镜下出血尿，肾功能正常，无肾外表现，双肾超声大小结构可。门诊已加用强的松30mg/d免疫抑制。既往××”病史15年，血压最高220/130mmHg。2017年12月18日出院，出院诊断：1、××CKD1期2、××3级（很高危）。2018年1月6日，逯建以“诊断为××综合征3月余，发热3天”为主诉入住濮阳市油田总医院住院治疗，2018年1月13日出院，出院诊断：1、××综合征2、肺部感染3、高血压3级4、××，逯建支付医疗费1718.23元。2018年5月4日，逯建以“诊断为××综合征7月余”为主诉入住濮阳市油田总医院住院治疗，2018年5月22日出院，出院诊断：1、××综合征2、××3、××4、××5、××，逯建支付医疗费19.2元。2018年11月13日，逯建以“诊断为××综合征13月余”为主诉入住濮阳市油田总医院住院治疗，2018年11月21日出院，出院诊断：1、××综合征2、高血压3级极高危3、××4、糖耐量异常，逯建支付医疗费733.44元。2019年2月21日，逯建以“诊断为××综合征17个月，反复腹痛10天”为主诉入住濮阳市油田总医院住院治疗，2019年2月26日出院，出院诊断：1、××综合征2、××3、不稳定型心绞痛4、高血压3级极高危5、××，逯建支付医疗费1403.32元。另查明，逯建提交南京飞庭酒店管理有限公司出具的住宿费发票两张，拟证明支付住宿费1260元、4726元；逯建另提交河南张仲景大药房股份有限公司濮阳中心店发票两张，拟证明2018年9月27日、2020年4月17日支付医药费为1432元、2704元；逯建另提交加盖濮阳市油田总医院印章的门诊收费票据6张，拟证明2018年1月5日至2019年4月12日期间，支付及沙坦胶囊等药品支付1912.13元；逯建另提交2017年12月5日至2019年9月11日期间中国人民解放军医疗门诊收费票据，拟证明在上述期间内支付医疗费共计13330.4元。综上，发生在保险期间内的各项医疗费用共计20548.72元（1718.23元+19.2元+733.44元+1403.32元+13330.4元+1432元+1912.13元）。上述查明事实，均有原、被告双方当事人在诉讼过程中的陈述及所举的保险投保单、逯建的住院病例、医疗票据等证据予以证明，并经庭审举证、质证，已记录在卷。本院认为，逯建提交保险单复印件两份，华海财险河南分公司对其真实性不予认可，但同时提交加盖河南省中原油田公安局印章的投保单，足以证实二者之间存在保险合同关系。因此，河南省中原油田公安局与华海财险河南分公司之间的团体中高端医疗保险合同合法有效，双方应按约履行义务。本案争议焦点：一、××是否发生在等待期内；二、投保人是否履行了如实告知义务，保险公司能否拒赔。本案中，××等待期为30天”，该免责条款本身有效。但2017年12月11日的诊断证明中的“病程5个月”并未在投保前或等待期内确诊，同时，××？”系附有问号的标点符号，非最终确诊。2018年1月6日诊断为××综合征等，系确诊时间，已经超出等待期，同时说明逯建在投保时并不知道自己患病。在华海财险河南分公司无法举证证明逯建在投保等待期内确诊的情况下，该免责条款缺乏事实依据。另，华海财险河南分公司认为逯建已经患有15年的高血压，××综合征的发生具有医学上的直接因果关系抑或重大影响，××承担给付保险金的责任。关于如实告知义务，保险人就有关情况提出询问的，应为投保人履行如实告知义务提供必要条件，以使投保人知道询问的内容，否则视为保险人放弃要求投保人履行如实告知义务的权利。本案中，华海财险河南分公司未举证证明河南省中原油田公安局在知晓逯建患有××的情况下进行投保，仅凭格式合同中询问事项后“否”处的√，来证实其已履行了就有关问题的询问，明显证据不足，更不能证明逯建存在法律规定的未履行如实告知义务，故华海财险河南分公司辩称投保人未履行如实告知义务缺乏事实依据。本院对保险公司基于如实告知义务主张的抗辩不予采纳。因此，被保险人逯建在保险期间患有××，华海财险河南分公司应当按照保险单的约定支付保险金。对逯建申请住院医疗费用及药品费20548.72元，于法有据，应予支持。逯建另主张的住宿费5986元，不属于理赔范围，本院不予支持。根据《中华人民共和国保险法》第十四条、第十六条、第二十三条、第三十四条、第四十二条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释(二)》第十八条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释(三)》第一条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决如下：一、被告华海财产保险股份有限公司河南分公司于本判决生效之日起十日内支付原告逯建保险金20548.72元；二、驳回原告逯建的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费285元，由原告逯建负担95元，由被告华海财产保险股份有限公司河南分公司负担190元。如不服本判决，可自判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于濮阳市中级人民法院。当事人上诉的，应在递交上诉状次日起七日内，向濮阳市中级人民法院预交上诉案件受理费。审判员  宋瑞玲二〇二〇年十二月二十八日书记员  王 宁