河南省遂平县人民法院民 事 判 决 书（2020）豫1728民初3326号原告张爱红，女，1975年10月26日出生，汉族，住河南省遂平县。被告太平人寿保险有限公司驻马店中心支公司，住所地河南省驻马店市雪松路与天中山大道交叉口西北角四楼、六楼。负责人刘彦锋，该支公司总经理。委托诉讼代理人宋朵，河南周晓华律师事务所律师。委托诉讼代理人朱变中，女，1978年10月13日出生，汉族，住河南省驻马店市驿城区，系该支公司员工。原告张爱红与被告太平人寿保险有限公司驻马店中心支公司（以下简称保险公司）健康保险合同纠纷一案，本院于2020年11月23日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告张爱红、被告保险公司的委托诉讼代理人宋朵及朱变中到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告张爱红向本院提出诉讼请求：1.请求人民法院判令被告支付原告理赔金1561.17元（药费1161.17元+住院津贴400元）；2.恢复太平医无忧医疗保险合同的有效性。事实与理由：2018年8月24日，保险公司业务员赵秀丽向原告讲述相关保险业务后，原告同意参保《太平福禄康瑞2018终身重大疾病保险》、《太平医无忧医疗保险》、《太平爱无忧综合意外伤害保险》，太平人寿保险有限公司亦同意承保，保险单号为006881571528008。2020年8月20日，原告因高血压、慢性支气管炎入院治疗，于2020年8月25日出院，共计花费2761.17元，参与医保统筹报销1456元。2020年9月1日，原告向保险公司申请保险理赔1561.17元（含住院津贴400元，每天100元），但被被告保险公司告知原告投保时因未告知事项，影响保险公司承保决定，故予以拒付并将保险合同予以解除。原告认为，投保时原告对业务员的询问均据实告知，且没有任何既往史，根据《中华人民共和国保险法》第十六条规定及《太平医无忧医疗保险》条款第三部分第十二条约定，保险人不得解除保险合同；保险事故发生后，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。自2018年8月24日承保之日至2020年9月1日申请理赔之日，保险合同成立已超过2年，因此，被告保险公司应恢复原告参保的《太平医无忧医疗保险》的效力。被告保险公司辩称，被答辩人的诉讼请求没有事实和法律依据，依法应驳回被答辩人的诉讼请求，理由为：1、本案属于人身保险合同，保险标的具有特殊性，订立合同必须以诚实信用为原则，基于该原则而为投保人设定的法定义务即为如实告知义务。《中华人民共和国保险法》第五条、第十六条以及双方签订的保险合同中对投保人的如实告知义务均进行了明确规定，如投保人在订立保险合同时故意将有关保险标的的重要事实，也就是影响保险人承保决定及保险费率确定的有关事实加以隐瞒，保险人有权解除保险合同，并对解除前发生的保险事故不承担赔偿或者给付保险金的责任，且有权不退还保费。本案中，被答辩人作为投保人，故意隐瞒投保前即2016年5月29日至2018年8月15日期间多次因高血压、急性支气管炎、关节炎、急性上呼吸道感染、××在卫生院就诊拿药的事实，未履行如实告知义务，主观上明显存在故意，根据《中华人民共和国保险法》的规定及保险合同的约定，答辩人有权解除合同，并对解除前发生的保险事故不承担赔偿或者给付保险金的责任，且有权不退还保费。被答辩人的免责不属于合同中约定的免责范围，其违反法定的如实告知义务，直接导致合同解除的法律后果。因此，答辩人解除合同、不退还保费符合法律规定，被答辩人要求答辩人给付保险金于法无据。2、关于被答辩人主张的保险合同已超过2年，不应解除，应恢复《太平医无忧医疗保险》效力的意见，没有事实和法律依据。保险合同是射幸合同，将来是否发生保险事故具有不确定性。虽然《中华人民共和国保险法》第十六条规定“自合同成立之日起超过两年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。”，但该规定中的“自合同成立之日起超过两年”是指“自合同成立之日起二年后发生保险事故”，而非自合同成立之日起至被保险人申请理赔超过两年。被答辩人于投保前多次在卫生院就诊，并在投保后的2020年8月20日（合同成立未达两年）再次因高血压、慢性支气管炎入院治疗，其未履行如实告知义务，答辩人依法享有合同解除权，且答辩人于2020年9月16日已作出拒赔并解除合同的书面通知书，并送达被答辩人，双方的保险合同已经解除。被答辩人要求恢复太平医无忧医疗保险合同的有效性，没有事实和法律依据。综上，恳请法院查明事实，依法驳回被答辩人的诉讼请求。经审理查明，2020年8月23日，原告张爱红（投保人、被保险人）在被告保险公司处电子投保《太平福禄康瑞2018终身重大疾病保险》（保险年限终身，交费年期20年，标准保费3130元，交费方式年交）、《太平医无忧医疗保险》（保险年限1年，交费年期1年，标准保费1368元，交费方式年交，已交3期）、《太平爱无忧综合意外伤害保险》（保险年限1年，交费年期1年，标准保费150元，交费方式年交），太平人寿保险有限公司河南分公司同意承保，保险合同编号为006881571528008，约定的生效日为2018年8月24日零时。其中，太平医无忧医疗保险条款中约定内容主要为：“第四条保险期间本合同的保险期间为1年，自本合同生效日零时起至本合同约定的终止时止，并在保险单上载明。第六条保险金额不同保障计划对应的住院医疗年限额、住院津贴日额在本合同保险利益表（见附表一）上载明，您所选计划的保险金额等于住院医疗年限额与住院津贴年限额之和。第八条保险责任在本合同保险期间内且本合同有效，我们对被保险人因意外伤害事故或等待期后因疾病在本合同约定的医疗机构内发生的住院治疗，按照下列约定承担给付相应保险金的责任：一、住院医疗保险金如果被保险人因意外伤害事故或等待期后因疾病经医院诊断必须住院治疗，我们对被保险人每次住院实际发生的住院医疗费用按以下约定给付住院医疗保险金。如果我们在同一保单年度内累计给付的住院医疗保险金额达到本合同保险利益表上载明的住院医疗年限额，本合同终止。1、如果被保险人在申请住院医疗保险金之前已经通过公费医疗、社会医疗保险或其他医疗保险取得医疗费用补偿，我们对被保险人实际发生的住院医疗费用扣除取得的补偿后的剩余部分按100%给付。……住院医疗费用具体包括床位费、其他与住院有关的医疗费用。二、住院津贴保险金，按实际住院日数×住院津贴日额给付。第十二条续保在本合同期满日前，若我们未收到您停止续保本合同的书面申请，我们将为您自动办理相关续保手续，新续保的合同自本合同期满日零时起生效，有效期为1年。每次续保，均按前述规则执行。……新续保的合同自本合同期满日零时起60日为交费宽限期。在宽限期内发生保险事故，我们仍承担保险责任，但我们有权从给付的保险金中扣除当期应付而未付的保险费。第二十条明确说明与如实告知被保险人应如实告知所有可能影响保险单承保发生的事实，我们有权就投保人、被保险人的有关情况提出书面询问，被保险人必须如实在投保单上填写投保前的既往症情况，这些将影响投保和续保时保险凭证或保险单批注确定的特殊条款、投保条件、责任免除和特别限制等。如果您故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响我们决定是否同意承保或者提高保险费率的，我们有权解除本合同。如果您故意不履行如实告知义务，对于本合同解除前发生的保险事故，我们不承担给付保险金的责任，并不退还保险费。如果您因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，对于本合同解除前发生的保险事故，我们不承担给付保险金的责任，但应当退还保险费。后附保险利益表，其中住院医疗年限额20万元的，住院津贴日额100元；住院医疗年限额50万元的，住院津贴日额200元。”。2020年8月20日，原告张爱红因高血压病、慢性支气管炎入院治疗，并于2020年8月25日出院，住院5天，共计花费2761.17元，其中医疗统筹报销1456元，自费1305.17元。2020年9月1日，原告张爱红向被告保险公司申请保险理赔，被告保险公司向其出具落款时间为2020年9月16日的《太平人寿保险有限公司理赔结果通知书》，理赔意见为：张爱红投保时未告知事项影响承保决定，自投保之日起解除太平医无忧医疗保险合同，并拒付医疗费、津贴等相关费用。2020年11月23日，原告张爱红向本院提起诉讼，要求被告保险公司向其支付保险理赔金1561.17元，并恢复太平医无忧医疗保险合同的效力。庭审中，原告张爱红提供遂平县沈寨镇魏庄村集体卫生所出具的证明（证明张爱红的丈夫冯民2017、2018年因患高血压用张爱红的农合本购买过降压药物）及其丈夫冯民2018年在卫生院、××的是冯民，而不是原告本人，原告就被告保险公司的询问已履行了如实告知义务；被告保险公司则提供从遂平县医疗保障局拉取的张爱红就诊及补助记录（2016年5月29日治疗急性支气管炎门诊消费17元；2018年3月22日治疗高血压病门诊消费40元；2019年5月11日治疗高血压病门诊消费36元）以证明原告张爱红于投保时未履行如实告知义务，被告保险公司有权解除合同，并拒付医疗费、津贴等相关费用。上为本案事实。上述事实，有原、被告双方的当庭陈述及相关书证在卷为据，已经质证，足以认定。本院认为，依法成立的合同对当事人具有法律约束力，当事人应当按照合同约定全面履行自己的义务。原告张爱红已经按照合同约定向被告保险公司交付保险费，履行了合同义务。被告保险公司未按照合同约定对原告张爱红于保险期间内发生的住院治疗费用及住院津贴进行理赔，应承担支付相应保险金的责任。原告张爱红要求被告保险公司支付医药费1161.17元、住院津贴400元，共计1561.17元的诉讼请求，符合合同约定及法律规定，本院予以支持。关于被告保险公司称原告张爱红未如实履行告知义务的抗辩意见，证据不足，本院不予采纳。被告保险公司据此单方解除合同，没有依据。原告张爱红要求被告保险公司恢复太平医无忧医疗保险合同效力的诉讼请求，本院予以支持。综上，依照《中华人民共和国保险法》第二条、第十四条、第十六条、第二十三条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款规定，判决如下：一、被告太平人寿保险有限公司驻马店中心支公司于本判决生效之日起五日内向原告张爱红支付保险金共计1561.17元。二、恢复原告张爱红与被告太平人寿保险有限公司驻马店中心支公司签订的编号为006881571528008的保险合同项下太平医无忧医疗保险合同的效力。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费50元，减半收取计25元，由被告太平人寿保险有限公司驻马店中心支公司负担。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按照对方当事人的人数提出副本及交纳上诉费，上诉于河南省驻马店市中级人民法院。审判员 张 君二〇二〇年十二月二十九日书记员 魏璐璐