广东省珠海市香洲区人民法院民 事 判 决 书（2018）粤0402民初213号原告：吕一诺，女，2000年11月3日出生，汉族，身份证住址：广东省珠海市香洲区。委托诉讼代理人：吕晶，男，1964年11月30日出生，汉族，身份证住址：广东省珠海市香洲区。委托诉讼代理人：李军，广东玉成律师事务所律师。被告：郑翼，男，1973年2月1日出生，汉族，身份证住址：广东省珠海市香洲区。被告：珠海思迈口腔门诊有限公司，住所：珠海市香洲区银桦路279号。法定代表人：郑翼，院长。以上被告共同委托诉讼代理人：高熙炜，广东东方泽律师事务所律师。以上被告共同委托诉讼代理人：朱蓉华，女。原告吕一诺与被告郑翼、珠海思迈口腔门诊部医疗损害责任纠纷一案，本院立案后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告吕一诺的委托诉讼代理人吕晶、李军，被告郑翼以及两被告的共同委托诉讼代理人高熙炜、朱蓉华到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告吕一诺向本院提出诉讼请求：1、判令被告返还原告的诊疗费和医疗费人民币6800元；2、判令被告赔偿原告因咨询、诊疗发生损失人民币5000元；3、判令被告赔偿原告精神损失费人民币1万元；4、判令被告赔偿原告残疾赔偿金人民币33131元（以珠海上一年度珠海城镇居民人均可支配收入55219元/年×20年×10%×30%）5、被告承担鉴定费人民币9500元和案件受理费等诉讼费用。事实和理由如下：原告吕一诺因门牙中缝不对齐，下巴有点轻微偏斜，2013年初由父亲吕晶带到被告郑翼开设的珠海思迈口腔门诊部检查，缴纳1000元检查费用后,郑翼医生诊断后给出意见是:颞下颌面关节发育不对称引起，可通过正畸改善，成功率在60%以上,正畸没任何风险。原告父母相信医生，签订了口腔正畸治疗知情同意书，并缴纳5800元费用。之后，被告郑翼医生开始实施正畸，原告每月定期去珠海思迈口腔门诊部进行检查,每次检查后郑翼医生都说效果很好，从没有向原告及其父母提及门牙开阖问题。矫正半年后，大约2014年1月前后，郑翼医生说换一次颌板继续进行矫正。期间原告告知父母门牙开阖，无法正常咬东西，就此咨询郑翼医生，郑翼医生说没有问题，是正常情况，继续治疗。一直治疗到2014年7月8日，郑翼医生突然告知原告父母说治疗结束，建议原告18岁后进行正畸手术，即外科手术。突然听到郑翼医生说终结治疗，需要外科手术的意见，原告父母十分愕然，深感不安。2014年7月中旬，原告父母专程带原告到南昌咨询相熟的江西省口腔医院副院长、口腔颌面外科主任医生王予江博士。王主任检查后认为正畸失败。2014年8月8日，原告父母专程带原告到广州医科大学附属口腔医院诊疗，正畸科副主任陈建明医生接诊，陈医生认为这种正畸治疗结果完全不应该，现原告门牙开阖太大，后期治疗解决开阖问题难度很大。同日，原告父母带原告到光华口腔医院诊疗，经广东省口腔矫正方面权威、光华口腔医院正畸科主任王大为主任医生接诊检查，王主任检查后确定原告门牙开阖有9MM之大，认为之前的正畸治疗很有问题。王主任建议我们后续采用两个方案:一是正畸外科手术治疗。二是去掉颌板观察。我们采取第2个方案。2016年7月4日、5日，原告父母专程带原告到广州检查，经陈建明、王大伟医生检查，原告门牙开阖虽有所减小，但还是无法正常咬合，部分丧失了牙齿的正常咀嚼功能。被告郑翼在给原告正畸治疗过程存在严重过错。体现在：1.郑翼医生隐瞒了他采用矫正方法的风险，其采用的矫正方法会造成门牙开阖风险。事后，原告父母经多方咨询专家了解到，郑翼医生的这种治疗方法基本会造成门牙开阖，正规口腔医院一般不采用。2.在长达一年的矫正过程中，郑翼医生隐瞒原告牙齿开阖问题，一直没向原告父母告知牙齿开阖问题的严重性。治疗过程中，在原告门牙开始出现牙齿开阖情况时，郑翼完全可以跟原告父母沟通，由患者选择终止正畸还是继续治疗,而不是等到原告门牙缝达到9MM后，才突然停止正畸。郑翼医生侵害了患者的知情权，剥夺了患者的选择权。3.原告门牙开阖达到9MM,完全是郑翼医生错误治疗造成。在矫正之前,郑翼医生声称颞下颌面关节不对称时，关节会有适应性也能正常咬合。原告在治疗前没有出现牙齿咬合问题，也没出现牙齿关节不适问题，而在矫正后才出现开阖达到9MM。因此，原告门牙开阖达到9MM的问题完全是郑翼医生矫正手术失败造成。4.郑翼医生在治疗失败后，推卸责任。在长达一年的正畸治疗过程中郑翼医生一直没有跟原告父母讲述牙齿开阖问题。直到原告门牙开阖达到9MM，失去了牙齿正常的咀嚼功能后，郑翼医生才突然停止治疗，才向原告父母建议进行手术治疗，推卸责任。原告吕一诺因被告郑翼医生治疗失败，承受身体、精神重大伤害。在正畸失败后，原告门牙开阖达9MM，导致嘴巴难以正常闭合，不能正常呼吸，牙齿不能正常咀嚼，导致身体受到损害，同时忍受着周围人异样的目光，承受了极大的精神负担。为维护自身合法权益，特提起诉讼，望判如所请。原告吕一诺就其诉称提交如下证据：1.口腔正畸治疗知情同意书，2.颞下颌关节（TMJ）治疗知情同意书，3.正畸患者阶段小结，4.2014年8月8日病历（王大为诊疗），5.2016年7月4日病历（陈建明诊疗），6.2016年7月5日病历（王大为诊疗），7.矫正前（2013年6月24日）郑翼拍摄原告口腔情况的照片，8.校正后（2014年7月8日）郑翼拍摄照片，9.2016年7月4日陈建明拍摄照片，10.珠海思迈口腔门诊部收据，11.珠海市卫生和计划生育局投诉材料收取凭条。11.鉴定费发票，12.原告于2020年5月6日、5月20日在江西省口腔医院就诊的门诊病历。被告郑翼、珠海思迈口腔门诊部辩称：一、原告起诉的主体不当。原告开始是由父母亲带到思迈门诊部做牙齿矫正，后经卫生部要求思迈门诊部于2016年变更为珠海思迈口腔门诊有限公司。2017年双方曾在医调委进行过调解，当时思迈门诊部已经变更为珠海思迈口腔门诊有限公司，原告起诉医生郑翼为被告，主体不适当。2.原告在珠海思迈口腔门诊有限公司做口腔矫正时，原告的情况比较特殊，脸型一边大一边小，医生制定方案时和监护人进行了充分沟通和讨论，征得了患者监护人的同意。诊治过程中，因为原告反映当时有痛感，口腔有点闭合不全，咬合比以前困难，原告家长单方面终止了治疗过程，且在广东省内多家医院都进行了咨询，最终没有坚持在珠海思迈口腔门诊有限公司完成整个治疗过程，导致最终治疗不完整。2017年在医调委调解时，也是今天出庭的两位代理人出席，原告提交的证据中也包括了当时的调解笔录，其中充分反映我方当时就提出如果原告及其监护人认为珠海思迈口腔门诊有限公司的治疗有问题，应提交权威专家和权威机构进行鉴定，以确定珠海思迈口腔门诊有限公司的治疗方案是否存在失误的问题，原告当时是同意的，但是一直没有做鉴定。此次起诉与调解时主张的理由及事实一致，我方认为原告的起诉是不够科学和严谨的，珠海思迈口腔门诊有限公司现在是广东省最有名也是最权威的口腔正畸治疗机构之一，其负责人和主治医生郑翼先生是口腔正畸专业委员会的常委，也是华西医科大学的口腔正畸博士，具有高超的医疗技术。像原告这种症状在珠海思迈口腔门诊有限公司不是第一例，在原告之前曾经有一例22岁成年男子症状和原告特别相似，郑翼医生也是采用和原告治疗方案一样的方式为其诊治，取得了良好的效果，有关病历今天已经提交给法院作为参考。综上，原告起诉的诉讼主体不适格，诉讼的事实和证据缺乏依据，原告及其监护人不听治疗单位的劝阻单方面终止治疗导致治疗过程中断是主要责任，因此造成的后果应自行承担。二、两被告始终坚持本案治疗行为没有任何过错，本次司法鉴定的鉴定结论也认可被告对原告的治疗都是符合医学规范的。首先，根据2020年5月6日原告在江西口腔医院的就诊记录，原告求治的是下巴歪斜，其中提到了其牙齿的开阖度只有Ⅰ°，这说明原告的症状已经恢复到在被告处就诊的初始状态。其次，原告诉请的理由是被告治疗不符合规范给其本人造成了损害，实际情况是在原告正在治疗的过程中也就是完成了第一期治疗，尚未开始第二期治疗的过程中，原告父亲单方面停止了原告的治疗过程，造成后期治疗无法继续进行。即使如此，原告在诊疗过程中开阖度达到9MM的症状，也属于正畸治疗过程中的正常现象，后续会逐渐消失，即使原告父亲对于治疗过程有异议，被告也完全可以通过正畸手段为原告恢复到初始状态，而不可能让原告增大开阖度，永远维持在9MM状态。此后，由于原告父亲一直缠诉于司法，对原告的后期治疗有所耽误，可以说法律问题妨碍了医学问题，因此对于原告父亲的不当做法并由此造成的后果应该由行为人负责，而不应该由治疗单位负责。第三，根据原告在江西省口腔医院2020年5月6日的就诊记录，原告的牙齿开阖度已经恢复到初始状态，并不存在被告给原告造成损害乃至残疾，这一事实请法庭对照原告提交法庭的原告在被告处就诊的初始照片就可以看到。至于精神损害，被告认为并不存在。正常的医学治疗既没有给原告造成实质性损害，原告一直正常上学并且考上了大学，是个健康正常的孩子，因此对于所谓的精神损害问题，被告不认可。三、对鉴定意见书作以下说明，按照珠海市香洲区人民法院委托鉴定的事项顺序，我方提出若干问题的说明：第一项委托鉴定内容是医方对患方的诊疗行为是否存在过错，在司法鉴定意见书第5页和第6页诊疗行为评价当中，鉴定书中明确表示“被告方诊断正确，治疗符合治疗原则”，这说明医方的诊疗行为无过错，第二项委托鉴定内容是过错在损害结果中的参与程度、是否构成伤残等级，此委托事项可看做第一个委托事项的延伸，成立的前提条件就是医方的诊疗行为有过错，如果没有过错，有何谈过错在其中的参与度呢？第三项委托鉴定内容是医方是否尽到了说明义务，也就是知情权是否充分，在这里我们需要首先确定是哪方面的知情权，是治疗过程当中出现开阖的知情权，还是二期治疗可能涉及正颌手术的知情权，以下分别作出说明。关于开阖知情权，在原告父亲签字同意的颞下颌关节知情同意书第四段关于颌板治疗的前四句已经详细解释了戴完颌板后咬合关系发生变化的原因，而开阖就属于戴后可能发生的咬合关系改变中的一种，白纸黑字还需要如何告知？第二，正颌手术首先必须明确一个问题，就是准备要做的正颌手术是解决天生的下巴歪和面部偏斜还是第一期治疗后出现的咬合改变也就是开阖，如果答案是前者，那么与本次治疗无关，如果答案是后者，那么患者当时出现的开阖通过单纯矫正就可以解决，无需手术。在患者家长签字同意的另一份知情同意书—口腔正畸治疗知情同意书第2页明确告知了严重的骨骼发育异常可能要结合正规外科手术进行治疗，所以无论是治疗过程中可能出现的开阖情况或是二期治疗时可能涉及正颌手术，医方均已尽到了告知义务，以上是对委托鉴定的三项内容作出的说明。第四，关于十级伤残鉴定的结果，我方从未同意将2014年在外院的诊断作为损害后果进行伤残鉴定，因为诸多诊断内容均为患者原发的先天性问题，其中仅开阖与第一期治疗相关，仅凭这个治疗过程中一个可逆变化就作出十级伤残的鉴定是否需要商榷。也存在时间问题，将二期治疗尚未开始，整个治疗并未结束的状态作为损伤鉴定是否合适？从原告2020年5月6日就诊病历的相关情况也说明了两个问题，一是患者的开阖已逐渐恢复，二是患者真正想解决的是下巴歪而不是开阖。因此，将治疗过程中的开阖作为十级伤残的鉴定依据不恰当。第五，因果关系与参与度评定，司法鉴定意见书存在明显的逻辑错误，既认为诊断正确、符合诊疗原则，却仅仅因为知情权不充分，医方就需要承担20%-30%的责任，请问原告的诊疗后果是知情权不充分造成的吗？客观后果与知情权是否充分并无直接关系，这一判定不符合医学常识，不符合科学常识。南昌大学司法医学鉴定研究所做出的《法医临床鉴定意见书》（昌大司鉴所{2020}医鉴字第0806236号）关于被告参与度和吕一诺伤残的过错认定与鉴定结论存在严重矛盾和常识性错误。首先，《鉴定意见书》四（二）“诊疗行为评价”结论为：1.被告方诊断其疾病正确。珠海思迈口腔门诊部针对患者吕一诺颞下颌关节疾病行颌板固定治疗，符合治疗原则。2.珠海思迈口腔门诊部未尽到充分的告知义务，存在不足。3.因果关系。医方针对患者疾病行颌板固定符合治疗原则。此种情况下，建议医方的诊疗行为在患者吕一诺前牙牙颌等不良后果中的参与度以20-30%为宜。4.伤残等级。评定患者吕一诺的伤残等级为十级。《鉴定意见书》一方面认定珠海思迈口腔门诊部针对患者吕一诺颞下颌关节疾病行颌板固定治疗，符合治疗原则，另一方面又判定“患者吕一诺知情权不充分”，答辩人需要承担20-30%的“参与度”责任？“知情权不充分”本身不可能致人损害，更不可能致人残疾，“知情权”不过是个主观行为而己，怎么可能会造成“客观后果”呢？这完全不符合医学常识也不符合民事法律关系关于过错致人损害赔偿的相关规定。至于“评定患者吕一诺的伤残等级为十级”更是匪夷所思！《法医临床鉴定意见书》语焉不详，吕一诺的伤残十级到底是先天原因还是答辩人诊疗不当所致？如果是答辩人诊疗不当所致，那么答辩人对患者吕一诺的诊断就不正确，对患者吕一诺颞下颌关节疾病行颌板固定治疗，就不符合治疗原则。反之，如果答辩人对患者吕一诺“诊断其疾病正确。珠海思迈口腔门诊部针对患者吕一诺颞下颌关节疾病行颌板固定治疗，符合治疗原则”，吕一诺的伤残十级哪来的？又和答辩人有什么关系？显然南昌大学司法医学鉴定研究所做出的《法医临床鉴定意见书》的部分鉴定意见存在严重的医学常识错误和法理错误。其次，人身损害民事赔偿责任实行过错原则，无过错不承担民事责任。《中华人民共和国民法通则》第一百零六条归责原则规定：公民、法人由于过错侵害国家的、集体的财产，侵害他人财产、人身的应当承担民事责任。《中华人民共和国侵权责任法》第六条规定：行为人因过错侵害他人民事权益，应当承担侵权责任。以上两条涉及人身损害侵权的法律规定均以侵权人有过错为承担责任前提，不存在推定或者法律另有具体规定的情形。本案事实是清楚的，责任也是明确的，不仅原告吕一诺是否存在伤残原因不明，即使有伤残也是属于先天原因，与被告的诊疗行为没有关系，因为被告的诊疗无医学错误，符合诊疗原则。第三，原告吕一诺的父亲吕晶未经诊疗单位和医生同意，单方面擅自中止被告吕一诺的治疗，不论有无损害发生，都应该由行为人吕晶自负其责，而不能诿过于他人。综上所述，由于被告对原告的诊疗没有过错，加之没有造成事实上的损害后果，被告不同意原告的全部诉讼请求包括变更部分的残疾赔偿金，请求法院依法公正审理。被告郑翼、珠海思迈口腔门诊部就其辩称提交如下证据：1.原告在珠海思迈口腔门诊部的就诊记录；2.原告2020年5月在江西省口腔医院就诊的病历。根据当事人的陈述及审查确认的证据，本院认定事实如下：2013年6月12日，原告吕一诺在家长的陪同下前往珠海思迈口腔门诊部就诊，主诉“牙齿不齐，脸部不对称，咨询矫正”，由被告郑翼为原告进行了诊治，检查情况：下中线偏右2mm，大张口时不偏，左右侧磨牙Ⅲ类关系，AB2反颌，AB1间隙，颜部右偏，开口末闭口初关节运动偏摆，B6近中颌面龋坏。建议提供小时候照片，做全套正畸前检查（+拍正位X-ray片，B6树脂充填），病历记载“初诊：CC：牙列不齐，脸不对称，咨询矫正（替牙期曾外院活动矫正）。PE:恒牙列初期，双侧磨牙Ⅲ类（中线右偏2mm，颏部右偏，面中诊发育不足，反，开口来闭口初关节运动偏摆，MOC。诊断：骨性Ⅲ类，AngleⅢ；面部偏斜，TMJD。RA：建议全套正畸前检查”。2013年6月22日，原告在珠海思迈口腔门诊部进行矫正前全套检查（X光、照片、模型）。2013年6月29日，被告郑翼医生向原告父亲吕晶介绍正畸治疗方案，原告父亲吕晶签署《口腔正畸治疗知情同意书》《颞下颌关节（TMJ）治疗知情同意书》。《口腔正畸治疗知情同意书》对于治疗过程中的相关注意事项进行了介绍，其中第五项“正畸治疗中某些事先不可预知或不可避免的问题”第5点提示“有些患者由于单侧拔牙、上下牙齿比例不协调，治疗结束时可能中线不齐、咬合关系欠佳或牙弓内有少许间隙”，确定诊疗方案为双期治疗，第一期戴颌板，第二期固定矫治。《颞下颌关节（TMJ）治疗知情同意书》关于颌板（Splint）治疗介绍内容如下：“一旦开始板治疗，请您务必严格遵守医嘱，这对达到最佳疗效至关重要。大多情况下，要求您全天佩戴板矫治器。此时，您可能会发现咬合似乎发生了变化，仿佛牙齿不再严密咬合。这其实是关节在一定范围内适应性改变的正常反应，即板去除了不良咬合关系限制，帮助建立了健康的关节位置，而关节位置的改变导致了咬合的改变。……”2013年7月1日，原告缴费5800元后开始在珠海思迈口腔门诊部进行治疗，当日病历记载“经讨论，确定方案为双期治疗，第一期戴用Splint,使髁突位置尽可能接近正常，第一期治疗结束后再行全套检查，确定后续治疗方案”。此后，原告持续在被告珠海思迈口腔门诊部进行治疗。被告郑翼医生书写的《正畸患者阶段小结》记载：2014年7月8日，经查，下颌运动已基本稳定，髁突位置已基本正常，CO-CR基本一致，伴随着髁突位置的改变，口内表现为开颌，正位X光显示下颌骨位置较治疗前居中，鉴于患者家属希望获得最理想的治疗结果，执行正畸正颌联合治疗，以下为相关事宜：1.考虑到患者术前正畸可能需1年-1年半，建议术前正畸可于16岁半开始，18岁正颌手术（可延后，勿提前）。2.为维持目前的下颌及髁突位置，建议术前正畸开始前一直戴用Splint板，相关注意事项见后。3.术前正畸开始前，再次全面检查，并请正颌外科医师会诊，确定手术方案。Splint戴用注意事项：1.至少保证进食及睡觉时戴用板。2.进食后刷牙，清洁口腔及板。3.每2个月复查一次，需要时可对板进行调整。4.不适随诊。5.避免过大力量的咬合。2014年10月24日，被告郑翼医生为吕一诺制定治疗方案，包括：方案一（正畸正颌联合治疗）：1.更换较小的Rw-Splint（板）夜间及进食戴用，维持稳定的下颌运动。2.16岁后可开始术前矫正（开始前行全套正畸检查，确定拔牙方案）。3.18岁行正颌手术，解决骨性偏及开。4.术后矫正，精确调整咬合关系。方案二：单纯正畸：1.拔除。2.排列整平牙列后，前移上下后牙，降低开。3.协调上、下后牙宽度，协调弓形。4.根据开改善情况，利用种植与抗进一步压低后牙（上、下颌）。5.MEAW弓前牙段垂直向轻力牵引，以利覆形成。6.必要时治疗中拔除4个智齿以利压入。原告因前牙开问题于2014年8月8日在中山大学附属口腔医院进行诊治，病历记载如下：现病史：患者1年前在珠海戴垫治疗颞下颌关节病，现开，来诊。检查：高角型，颏部偏右，稍凸面型，前牙开约8～9mm，牙垫延伸至，已萌已建。诊断：错；治疗：详细介绍开原因及矫治方案①正颌外科手术治疗②去除垫，观察。此后，原告除去垫未再佩戴。2016年7月5日，原告至中山大学附属口腔医院复诊，病历载明“正畸复诊。PE：下颌右偏，凹面型，下颌前突。6/6近中关2，前牙开2～3mm，上前牙拥挤；T2：建议正畸-正颌联合治疗”。2016年7月4日，原告因“前牙无法咬合3年余”在广州医科大学附属口腔医院就诊，病历记载“检查：恒牙列，双侧磨牙近中关系，上牙列重度拥挤，下牙列轻度拥挤，前牙开合约3mm，上前牙唇倾，下前牙较为直立，全口牙石（+）、软垢（+），未及明显牙周袋，上颌牙槽骨欠丰满、上颌后缩，下颌骨前突，笑线过高。侧貌凹面型，下颌骨明显右偏，颏部右偏约5mm。双侧颞下颌关节未触及压痛，未闻及弹响，开口度、开口型基本正常。诊断：1.安氏Ⅲ类错颌伴前牙开合2.骨性Ⅲ类3.颜面偏斜4.慢性牙龈炎。建议：1.全口洁治2.观察，成人后正畸-外科联合治疗。处置：1.拍CBCT及头侧片2.拍面相、口内像3.观察，门诊随访等”。2020年5月6日，原告至江西省口腔医院就诊，主诉“下巴歪”，病历记载“检查，恒牙列，牙列式，左侧磨牙近中尖对尖，右侧磨牙近中尖对尖，前牙覆盖，切对切开Ⅰ°度；上牙弓：卵圆形，左右不对称，舌向错位，远中扭转，拥挤度：Ⅱ°……下牙弓：卵圆形，左右不对称，近中扭转，远中扭转，远中扭转，拥挤度：Ⅱ°，Spee曲线较深……正面观：面下1/3过长，开唇露齿，左右面部不对称，颏右偏。侧面观：凹面型，下颌前突，鼻唇角小。口腔一般检查：牙龈红肿，面可见银色填充物。诊断：AngleⅢ，牙列拥挤，骨性Ⅲ类伴偏斜。处置：全拆……。2020年5月20日，原告在该院复诊，处置意见“排齐上牙，往回收。排齐下牙，比对上牙。只正颌下颚，上颚不手术”。据原告陈述，自2014年8月8日在中山大学附属口腔医院诊断开颌8～9mm后，其后原告未就开颌问题进行过治疗。本案诉讼过程中，原告向本院申请就以下事项进行医疗过错鉴定：1.珠海思迈口腔门诊部对吕一诺的诊疗行为是否存在过错；2.珠海思迈口腔门诊部的诊疗行为与吕一诺的损害后果之间是否存在因果关系，若具有因果关系，其原因力大小如何；3.吕一诺的损伤是否构成伤残等级；4.珠海思迈口腔门诊部是否尽到了说明义务，取得吕一诺或者吕一诺近亲属书面同意的义务。关于第2项委托事项，原告提出要求以2014年8月8日在中山大学附属口腔医院的诊疗病历中体现的检查情况“高角型、颌部偏右，稍凸面型，前牙开颌约8-9mm，颌垫延伸至,已萌，已建颌”作为损害结果，同时以2016年7月5日在该院的诊疗病历、2016年7月4日在广州医科大学附属口腔医院的诊疗病历体现的诊断“1.安氏Ⅲ类错颌伴前牙开合2.骨性Ⅲ类”作为参考。依照原告申请的鉴定事项，本院组织原、被告协商确定了鉴定机构，依法委托南昌大学司法医学鉴定研究所就相关事项进行了鉴定。2020年10月23日，南昌大学司法医学鉴定研究所作出昌大司鉴所［2020］医鉴字第0806236号法医临床鉴定意见书，分析如下：……（二）对医方的诊疗行为评价。1.从提供的资料来看，患者吕一诺2013年6月就诊时12岁半，处于生长发育快速期，矫治前存在骨性III类伴下颌偏斜、颞下颌关节疾病、牙齿排列不齐、双侧磨牙近中咬合关系、面部不对称等问题，2013年6月12日和7月1日病历已有记录。后期多家医院诊断骨性III类，AngleIII等。被告方诊断其疾病正确。珠海思迈口腔门诊部设计为患者吕一诺行双期矫治，第一期为戴板，使髁状突尽可能接近正常位置，以获得稳定的下颌位置，第一期结束后再行检查确定后续治疗方案。患者于2013年7月9日开始戴板治疗。2014年7月15日一期治疗基本结束，出现前牙开现象，双方讨论二期治疗方案。板治疗颞下颌关节疾病调整咬合是学与正畸治疗中采用的一种治疗方法，板治疗周期因人而异，一般3-6个月，但症状严重的治疗周期会延长。板治疗颞下颌关节疾病让髁状突调整到正常范围后必然会出现咬合关系的改变。这种改变可能是开或深覆盖，下颌位置相对稳定后再行后续治疗。珠海思迈口腔门诊部针对患者吕一诺颞下颌关节疾病行板固定治疗，符合治疗原则。2.在治疗之前，尽管珠海思迈口腔门诊部与患者亲属（父亲）吕晶签署了《口腔正畸治疗知情同意书》和《颞下颌关节治疗知情同意书》，但是在《口腔正畸治疗知情同意书》的“治疗计划”中并没有“正畸-正颌治疗”的方案，在《颞下颌关节治疗知情同意书》的“可能出现的并发症和意外情况”中也没有告知“可能出现开”的情况。现有病历资料显示，患者吕一诺在治疗过程中前牙开的并发症逐渐显现并且变明显，但仍未见医方病情告知的记录。因此，珠海思迈口腔门诊部未尽到充分的告知义务，存在不足。(三）因果关系患者吕一诺在板固定治疗中存在前牙开的病程。后拆除板，2020年5月6日就诊病历显示切对切开I°。多家医院建议后续行正畸-正颌联合治疗。针对患者吕一诺的治疗方案和并发症病情，医方未尽到充分的告知义务，可影响了患者吕一诺的知情权和选择权。但医方针对患者疾病行板固定符合治疗原则。此种情况下，建议医方的诊疗行为在患者吕一诺前牙开等不良后果中的参与度以20-30%为宜。(四）伤残等级根据《人体损伤致残程度分级》标准，未见前牙开的伤残评定具体条款，但患者前牙开可影响面容、咀嚼功能等。根据法院鉴定委托书载明的“经征求双方当事人一致意见，同意以2014年8月8日在中山大学附属口腔医院的诊疗病历中诊断为“高角型，颏部偏右，稍凸面型，前牙开牙合约8-9mm，牙垫延伸至，已萌已建”作为损害后果，并以2016年7月5日在该院的诊疗病历以及2016年7月4日在广州医科大学附属口腔医院的诊疗病历中诊断的“1.安氏III类错颌伴前牙2.骨性III类”作为参考”。因此，根据《人体损伤致残程度分级》标准附录A.10项之规定比照该标准第5.10.2.1）款之规定，评定患者吕一诺的伤残等级为十级。综上，鉴定意见为：1.珠海思迈口腔门诊部在对患者吕一诺的诊疗过程中，针对患者治疗方案和并发症病情，未尽到充分的告知义务，可影响患者的知情权和选择权；但医方针对患者疾病行牙合板固定符合治疗原则。此种情况下，建议医方的诊疗行为在患者吕一诺前牙开等不良后果中的参与度以20-30%为宜。2.评定患者吕一诺的伤残等级为十级。因南昌大学司法医学鉴定研究所在［2020］医鉴字第0806236号法医临床鉴定意见书中摘录的吕一诺于2020年5月6日、2020年5月20日在江西省口腔医院的就诊病历系原告方在听证后自行向鉴定机构补充提供，本院就该病历资料情况向鉴定机构发函询问，南昌大学司法医学鉴定研究所复函如下：本例医疗过错鉴定，我所通知双方于2020年8月6日召开了鉴定人听证会，患方向我所提交了2020年5月6日、2020年5月20日吕一诺在江西省口腔医院就诊的门诊病历，我所鉴定人审阅了这两份门诊病历、在鉴定意见书中作了摘录，主要目的是了解被鉴定人吕一诺目前的病症情况。此后，本院组织原、被告就上述两份病历及南昌大学司法医学鉴定研究所的复函发表意见，原、被告对两份病历内容的真实性无异议。另查明，珠海思迈口腔门诊部系经珠海市卫生和计划生育局核准登记成立的医疗机构，主要负责人是郑翼，同时，郑翼亦是珠海思迈口腔门诊部的医生。珠海思迈口腔门诊有限公司于2016年7月19日注册成立并办理工商登记，郑翼是该公司的法定代表人。本院认为，《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任”。据此，医疗机构承担赔偿责任的条件包括：（一）患者受到损害；（二）医方诊疗行为存在过错；（三）医方的诊疗过错与患者所受损害之间存在因果关系。针对本案中双方争议的主要问题，本院分析认定如下：（一）医方诊疗行为有无过错。本案中，对于双方所争议的医方诊疗行为是否存在过错的问题，经委托专业机构进行医疗过错鉴定，鉴定人出具的鉴定意见认为医方对患者的颞下颌关节疾病行板固定治疗，符合治疗常规。同时，鉴定意见认为，患者在治疗中存在前牙开的病程，该病症于治疗过程中逐渐显现并且变明显，但是从现有病历资料显示，并未见到医方就该病情进行告知的记录，故此认为医方未尽到充分的告知义务，存在不足，进而影响到患者的知情权和选择权。对上述焦点问题，本院组织原、被告充分发表了意见。结合病历资料、鉴定意见书以及双方的陈述，本院认为，虽然医方提供的《口腔正畸治疗知情同意书》和《颞下颌关节治疗知情同意书》均对治疗中可能出现牙齿咬合问题有所提及，但知情同意书是由医方提供的格式模板，内容涉及较多医学专业知识，主要是对口腔正畸治疗中可能出现的各种情形分别进行介绍。而从吕一诺的病历资料来看，治疗过程中其前牙开问题逐渐显现并且加重，甚至达到开8～9mm的程度，但病历中均未反映被告在治疗的各个阶段曾就该情况向患者及家属进行过沟通或解释，医方此举一定程度上影响了患者的知情权和选择权，对原告是否选择继续治疗或者中断治疗、改换其他治疗手段产生影响，鉴于此，本院采纳鉴定机构对此作出的鉴定意见，认定医方在诊疗过程中未尽到充分的告知义务，存在不足。（二）患方损害结果如何确定。原告主张在珠海思迈口腔门诊部进行牙齿矫正治疗的过程中，其前牙曾开达8～9mm，故要求以该开状态作为损害后果由被告承担损害赔偿责任。对此，本院认为，首先，原告前牙开达8～9mm并非其最终损害结果，原告自述2014年8月8日在中山大学附属口腔医院就诊后即去除板，此后并未对前牙开进行过矫正治疗，但是从2016年7月5日中山大学附属口腔医院的病历、2016年7月4日广州医科大学附属口腔医院专科病历、以及2020年5月6日江西省口腔医院病历可反映原告的前牙从去除板初期开达8～9mm的状态逐渐恢复至开2～3mm的状态，且并未夹杂其他的诊疗措施，属于去除颌板后的自然复原。也就是说，原告所主张的前牙开8～9mm属于治疗中的阶段性表现，并非不可逆转的损害后果。虽然南昌大学司法医学鉴定研究所依据原告前牙开8～9mm的状态进行鉴定，评定原告构成伤残等级十级，但是患方损害结果是否构成伤残等级，应在临床治疗终结或者伤情稳定后方可进行，原告进行鉴定时，其前牙开8～9mm的情况已经不复存在，原告要求以该开情形作为案涉诊疗行为的损害后果不能成立。（三）医方是否应承担损害赔偿责任。如上所述，虽然医方在诊疗方面存在不足，未尽到充分的告知义务，进而影响到患者的知情权和选择权，但是原告所主张的损害后果（前牙开8～9mm）并非医方过错诊疗行为所致，且该情形属于诊疗过程中的病程表现之一，并非不可逆转的损害后果，原告不能以该阶段性的病程表现要求被告承担侵权损害赔偿责任。另一方面，虽然珠海思迈口腔门诊部对原告采取板固定治疗符合诊疗常规，但其在诊疗过程中未尽到充分的告知义务，一定程度上影响了原告的知情权和选择权，对于原告是否继续治疗或者选择其他治疗手段产生影响，因此，医方应退还原告部分诊疗费用。原告在被告珠海思迈口腔门诊部支付的费用包括检查费1000元及治疗费5800元，本院酌定珠海思迈口腔门诊部退还治疗费2900元。此外，对于原告主张其因前牙开问题多方咨询、诊疗而产生损失5000元，因原告并未就其进行咨询、诊疗产生医疗费用及其他费用的支出进行举证，本院结合原告在中山大学附属口腔医院、广州医科大学附属口腔医院、江西省口腔医院的就诊经历，酌情支持相关损失2000元。对于原告所主张的精神损害抚慰金，综合考虑原告在治疗过程中前牙开的程度、后期亦需要一定期间进行恢复，前牙开问题对尚处于青少年阶段的原告确实产生一定困扰，原告亦因此多方求诊的事实，酌情支持精神损害抚慰金2500元。对于原告主张的残疾赔偿金，如前所述，因原告所主张的十级伤残不能作为案涉诊疗行为所致的损害后果，对其该项诉请不予支持。对于原告主张被告郑翼共同承担侵权责任，本院认为，郑翼作为原告的主治医生，其为原告进行诊治，是作为珠海思迈口腔门诊部的医生履行工作职责，原告要求郑翼个人承担责任无事实及法律依据，本院不予支持。综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、第五十五条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十八条、第十九条、《最高人民法院关于适用＜中华人民共和国民事诉讼法＞的解释》第九十条规定，判决如下：一、被告珠海思迈口腔门诊部于本判决发生法律效力之日起七日内向原告吕一诺返还诊疗费2900元；二、被告珠海思迈口腔门诊部于本判决发生法律效力之日起七日内赔偿原告吕一诺损失4500元；三、驳回原告吕一诺其他的诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费人民币1410元（已由原告吕一诺预交），由原告吕一诺负担1207元，由被告珠海思迈口腔门诊部负担203元；鉴定费9500元，由原告吕一诺负担5500元，由珠海思迈口腔门诊部负担4000元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于广东省珠海市中级人民法院。审 判 长  王丽慧审 判 员  孙伯华人民陪审员  王晓妮二〇二〇年十二月二十一日书 记 员  邓淑敏卢燕琦