宁夏回族自治区中卫市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2020）宁05民终846号 上诉人（原审原告）：杜五香，女，住宁夏回族自治区中卫市。 上诉人（原审原告）：沈召燕，女，住宁夏回族自治区银川市。 上诉人（原审原告）：沈永凤，女，住宁夏回族自治区中卫市。 上诉人（原审原告）：沈永慧，女，住宁夏回族自治区中卫市。 四上诉人共同委托诉讼代理人：顾红岩，宁夏综义律师事务所律师。 四上诉人共同委托诉讼代理人：邹俭伟，北京大成（银川）律师事务所律师。 上诉人（原审被告）：中卫仁爱医院(有限公司)。住所地：宁夏回族自治区中卫市。 法定代表人：田娟平，该院院长。 委托诉讼代理人：康晓华，宁夏辅德（中卫）律师事务所律师。 上诉人杜五香、沈召燕、沈永凤、沈永慧、中卫仁爱医院（有限公司）（以下简称仁爱医院）医疗损害责任纠纷一案，不服宁夏回族自治区中卫市沙坡头区人民法院（2019）宁0502民初2382号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年10月21日立案后，依法组成合议庭，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十九条第一款规定，通过阅卷、询问当事人的方式，不开庭进行了审理。 上诉人杜五香、沈召燕、沈永凤、沈永慧上诉请求：一、请求二审法院依法撤销一审判决，改判支持杜五香、沈召燕、沈永凤、沈永慧的诉讼请求；二、本案一、二审诉讼费由仁爱医院承担。事实与理由：一审查明仁爱医院对受害人沈海的死亡后果负有全部的法律过错责任，仁爱医院应当向杜五香等人承担100％的赔偿责任，而非部分责任。一、沈海并非因生命危急入院治疗，仁爱医院没有下达病危通知书。沈海所患疾病不至死，只是因气喘身体感到不适到仁爱医院治疗。而经医院以静脉输液即导致沈海死亡，医院的工作人员在医疗活动中没有向患者履行法定用药风险告知义务，剥夺了沈海及家属法定的治疗方式的知情权和治疗方案的选择权，应依据《中华人民共和国侵权责任法》规定对沈海的死亡后果承担全部责任。二、本案中，仁爱医院对沈海使用具有用药风险的刺五加注射液没有经过患者和患者家属同意，尤其没有向沈海或其家属告知存在因过敏导致死亡可能性的重要风险。医院工作人员的上述行为背离了医疗规范的基本原则和侵权责任法的规定，应当依法承担损害赔偿责任。三、本案中，仁爱医院怠于履行举证义务，其未举出不具有过错的证据。本案中有证据证实仁爱医院对沈海使用特定药物进行治疗过程没有依照医疗规程操作严重违规的事实，仁爱医院也不具备使用刺五加注射液在发生风险时对患者进行抢救的能力，杜五香等人从公安机关调取的事发视频及120急救中心医生何晓强及其他相关证人证言能够充分证明，仁爱医院怠于履行应有的抢救义务。此外，仁爱医院在本案中存在伪造病历的事实，正是仁爱医院伪造病历，导致司法鉴定不能的结果发生，伪造病历直接导致医疗纠纷产生，该纠纷实施的是举证责任倒置，因此仁爱医院应承担全部责任。 上诉人中卫仁爱医院答辩称：1、杜五香等人主张仁爱医院对沈海的死亡后果承担全部赔偿责任无事实及法律依据。仁爱医院在对沈海的治疗过程中遵守了医疗法律法规和诊疗技术规范，尽到了告知和注意义务不存在过错。根据医调委的回复函可以证实仁爱医院不存在伪造病历的事实。事故发生后，经中卫市公安局文昌派出所出警到沈海家中勘查，发现沈海在入院前长期患有疾病，入院前已经伴有严重吐血、呕吐症状，故基于沈海的严重病情，其应需紧急治疗而非常规入院治疗。沈海作为患者，未如实向医务人员告知病史和发病症状、服用药物等详细病情，也未如实陈述病情的严重程度，对医务人员的诊断造成障碍和困难。2、杜五香等人一再主张仁爱医院存在过错，但未提供证据证实，应承担举证不能的法律后果。杜五香等人一直主张医院使用了刺五加导致沈海死亡，但刺五加属于处方药物，也是医保用药，对应症状为冠心病等相关疾病的治疗，因此刺五加属于常规药品。一审时杜五香等人起诉的是医疗服务合同纠纷，医院已经通过提供相关病例证实尽到了救治义务，如果杜五香等人主张医疗行为与损害后果之间具有因果关系，应承担举证责任。另杜五香等人在法庭辩论终结前将案由变更为医疗损害责任纠纷不符合法律规定。3、杜五香等人持有的死亡证明不能作为沈海死亡原因的证明，截至目前沈海仍属死亡不明。沈海虽然于2018年11月29日21时许去世，死亡证明在医生没有详细分析、院方医务人员没有充分会诊的情况下仓促出具，对死亡原因的分析缺乏客观性。4、沈海的死亡赔偿金应按照农村居民标准计算。沈海于2018年11月29日去世，其家属在2018年12月6日变更了户籍信息，显然家属隐瞒了沈海去世的信息。沈海身份的确定应以户口本为准。居民家庭户是与集体户相对应的，并不是确定城镇居民的依据，通过代理人在宣和派出所户籍警询问得知，沈海的户籍类型为农村居民，并非城镇居民。另户口本中载明沈海的职业为粮农，沈海居住在永康镇艾湾村八队，在城镇没有住所。综上，请求二审法院依法驳回杜五香等人的上诉。 上诉人中卫仁爱医院上诉称：一、请求二审法院依法撤销原审判决第一项，改判仁爱医院向杜五香等人支付各项经济损失共计32122.88元；二、本案一、二审诉讼费由杜五香等人承担。事实与理由：一、一审将案由变更为医疗损害责任纠纷，适用法律错误。合同法第一百二十二条规定，因当事人一方的违约行为，侵害对方人身、财产权益的，受损害方有权选择依照本法要求其承担违约责任或者依照其他法律要求其承担侵权责任。本案杜五香等人一审的起诉，无论是从诉求还是主张的事实，均明确表述为合同违约之诉，其立案的案由也为医疗服务合同纠纷。根据合同法司法解释（一）第三十条规定，债权人依照合同法第一百二十二条的规定向人民法院起诉时作出选择后，在一审开庭以前又变更诉讼请求的，人民法院应当准许。因此，杜五香等人选择合同违约之诉后，如果变更法律关系为侵权之诉，应在一审开庭前提出。但杜五香等人截止一审庭审辩论终结都未提出，而是在辩论终结后经法庭询问才同意将案由变更为医疗损害责任纠纷，其申请变更案由不符合法律规定，应不予准许。二、一审以仁爱医院未进行尸检为由存在过错，认定仁爱医院承担55%的赔偿责任没有事实及法律依据。本案医患双方发生纠纷后，在中卫市医疗纠纷调解委员会调解时，仁爱医院已经明确告知杜五香等人需进行尸检。本案因未进行尸检，导致不能通过司法鉴定确定仁爱医院的诊疗行为是否存在过错及参与度，案件核心事实无法查清。因案件核心证据缺失，杜五香等人作为举证责任方，理应承担举证不能的法律后果。但一审以尸检的主体责任代替了案件的举证责任于法无据。三、一审认定沈海的死亡赔偿金按照城镇居民标准计算事实认定错误、适用法律错误。根据最高人民法院的答复意见，受害人虽然是农村户口，但在城市经商、居住，其经常居住地和主要收入来源地均为城市的，有关损害赔偿费用应当根据当地城镇居民的相关标准计算。本案中沈海于2018年11月29日去世，2018年12月6日沈海的户籍信息变更成居民家庭户。需要说明的是，居民家庭户与集体户相对应，居民家庭户绝不是确定城镇居民的依据。经查询，沈海的户籍类别仍然为农业家庭户口，户口本中载明沈海的职业为粮农，沈海的户籍所在地为永康镇艾湾村八队，沈海在此居住生活，因此沈海是农村居民。四、一审判决仁爱医院承担8000元精神损害抚慰金于法无据。杜五香等人一审起诉的是医疗服务合同纠纷，属于合同违约之诉，依据合同法的相关规定，当事人未适当履行合同义务的，应当承担赔偿损失等违约责任，精神损害赔偿不在赔偿损失的范围内。综上，请求二审法院依法支持仁爱医院的上诉请求。 上诉人杜五香、沈召燕、沈永凤、沈永慧答辩称：一、本案案由在法庭辩论阶段变更为医疗损害责任纠纷不违反法律规定。本案中由于仁爱医院与杜五香等人对掌握案件事实信息情况严重不对称，受害人沈海的检查单据、病历都由仁爱医院私自伪造填写并保管。杜五香等人掌握的本案证据很少。本案中杜五香本身就属于弱势一方，杜五香等人在案件审理之前根本不知道案件真实情况，所以杜五香等人在一审立案时，才将案件案由立为医疗服务合同纠纷。但在一审审理过程中，杜五香等人发现案件应为医疗损害责任纠纷，杜五香等人在法庭辩论阶段将本案案由变更为医疗损害责任纠纷符合法律规定。二、本案中，造成沈海死亡原因鉴定不能的责任在仁爱医院。正是仁爱医院伪造病历，导致病历无法被相信，由此仁爱医院应承担全部赔偿责任。三、根据杜五香等人提交的证据及一审查明的事实，可以确定沈海的死亡赔偿金标准应按照城镇居民标准计算。沈海的户口薄显示其为居民家庭户口，其参保类型为失地农民，系统内登记的户口性质为非农业户口，并且沈海在迁移户口时是按照城镇户口进户，所以沈海的死亡赔偿金应当按照城镇居民标准计算。四、一审判决仁爱医院承担8000元的精神损害抚慰金符合法律规定。 上诉人杜五香、沈召燕、沈永凤、沈永慧向一审法院起诉请求：一、判令仁爱医院向杜五香等四人承担因医院在与本案所涉受害人结成医疗服务合同关系中，未能尽善尽职履行医疗服务义务，进而造成受害人死亡后果而产生的赔偿金共计808436.7元，其中：（1）医疗费500元（按实际缴纳费用计算）；（2）死亡赔偿金559973.7元（29472.3元×19年）；（3）丧葬费36389.5元；（4）交通费2500元（无票据）；（5）住宿费2000元（无票据）；（6）误工损失5976元（办理丧事15天计算，其中：沈召燕2500元（5000元÷2）；沈永凤1778元（3557元÷2）；沈永慧1698元（3396.5元÷2）；（7）精神损害赔偿金10万元；（8）抚养费101097.5元（20219.5元×20年÷4人），共计：808436.7元。二、由仁爱医院承担本案的诉讼费用。 一审法院查明事实：杜五香系沈海的妻子，沈召燕、沈永凤、沈永慧系沈海的女儿。2018年11月29日早上8时左右，沈海因身体不舒服，有呕吐现象，打电话让朋友焦元柱送其去仁爱医院处就医。当日下午14时36分35秒左右，沈海进入医院一楼大厅诊疗室就诊，接诊人为刘占华医师。后刘占华医师以沈海患有哮喘性支气管炎；肺部感染；颈椎病；冠心病（心室肥大）收入住院。中卫仁爱医院出具的患者病情及诊疗方案知晓同意书、患者入院告知书、医保患者协议书、住院患者承诺书、患者离院责任自负书均系沈海的朋友焦元柱所签。刘占华医师为沈海的医嘱用药为：第一组二羟丙茶碱50mg融入250ml生理盐水后静脉滴注；第二组皮试头孢塞肟纳3g和地塞米松5mg配250ml生理盐水后静脉滴注；第三组维生素C是2g和B6是200mg及辅酶A是100个单位融入到250ml的葡萄糖中静脉滴注；第四组刺五加注射液100ml。仁爱医院处监控视频显示，同日16时53分23秒左右沈海进入病房进行治疗，后再未自行出过病房。输液过程中，沈海在输入第四组刺五加2分钟后有异常反应，中卫市人民医院急救人员何晓强自述到达沈海病房后对沈海进行了心肺复苏，使用了一支肾上腺素抢救，并给病人做了心电图，后心电图显示一条直线，并且瞳孔散大并固定，无对光反射，确诊患者已死亡。纠纷发生后，仁爱医院已赔偿杜五香等四人4万元。 本案审理过程中，杜五香等四人申请法院委托司法鉴定机构对仁爱医院的诊疗行为对沈海的死亡是否具有医疗过错及过错对损害结果的参与度进行鉴定。法院组织双方对鉴定事宜进行协商，先后委托北京法源司法科学证据鉴定中心、北京华夏物证鉴定中心、北京明正司法鉴定中心对鉴定事项进行鉴定。2020年4月13日，北京法源司法科学证据鉴定中心作出《不予受理通知书》，以现有病历及沈海就诊后输液过程中突发异常并短时间内死亡，仅依据现有病历材料难以了解其病情以及死亡原因，且死亡后未行尸体解剖，无法从病理学层面了解其实际病情及死亡原因，缺乏充分的鉴定依据材料，无法得出明确鉴定意见为由不予受理。2020年5月6日，北京华夏物证鉴定中心作出《函》，以鉴定事宜超出了其鉴定能力为由不予受理。经法院向鉴定中心询问不予受理理由是未做尸检，无法分析原因。2020年5月20日，北京明正司法鉴定中心作出《不予受理通知书》，以双方对鉴定材料无法达成一致意见，送鉴材料真实性存疑，鉴定机构无法追溯和评价及未行尸检，死亡原因不明且双方对死亡原因有争议为由不予受理。 另查明：沈海的户口簿显示为居民家庭户口，居住地址为沙坡头区永康镇艾湾村8队010，死亡时年龄为61周岁，死亡前由中卫市社会保险事业管理中心向其发放退休后养老金。本案审理过程中，法庭向中卫市社会保险事业管理中心核实沈海的户口性质，该中心工作人员告知法庭沈海的参保类型为失地农民，系统内登记的户口性质为非农业户口。后法庭向沈海生前的户籍管辖地宣和派出所进行核实，该所工作人员告知法庭系统内登记的沈海户口性质为农业户口，但在进行业务办理时却只能按照城镇户口类型进行办理。永康镇艾湾村黄书记告知法庭虽户籍系统内登记的是农业户口，但在迁移户口时是按照城镇户口进户。现杜五香等四人认为仁爱医院的诊疗行为侵害其合法权益，故诉至法院并提出如上诉讼请求。 一审法院认为：本案有如下争议焦点：杜五香等四人在法庭辩论终结后提出本案案由变更为医疗损害责任纠纷是否合理；仁爱医院是否对沈海的死亡承担赔偿责任，如承担责任应如何承担。 关于杜五香等四人在法庭辩论终结后提出将本案案由变更为医疗损害责任纠纷是否合理的问题。仁爱医院认为杜五香等人起诉的案由为医疗服务合同纠纷，其在法庭辩论终结后提出将本案案由变更为医疗损害责任纠纷不符合法律规定。经审查，杜五香等人确以医疗服务合同纠纷提起本案诉讼，但在法庭辩论阶段已大量使用《侵权责任法》为其主张进行辩论，故法庭辩论阶段应当视为杜五香等人已认可本案案由为医疗损害责任纠纷，应适用《侵权责任法》的相关规定处理此案，法庭辩论终结后在法庭的发问中杜五香等人再次确认了本案的案由为医疗损害责任纠纷。综上，杜五香等人认可本案案由变更的时间节点应当是在法庭辩论阶段，杜五香等人在法庭辩论终结前已将本案案由变更为了医疗损害责任纠纷。 关于仁爱医院是否对沈海的死亡承担赔偿责任，如承担应如何承担的问题。仁爱医院的诊疗过程是否存在过错，及其与沈海死亡之间有无因果关系是双方的争议焦点。患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构有过错的，由医疗机构承担赔偿责任，杜五香等人对自己的主张，有责任提供证据。首先，刘占华医师在公安机关的询问笔录中自述医院规定必须要有家属的签字才可以住院，且认可沈海住院时家属不在场，沈海的朋友焦元柱在场。根据封存病历可知患者病情及诊疗方案知晓同意书、患者入院告知书、医保患者协议书、住院患者承诺书、患者离院责任自负书均系沈海朋友焦元柱所签。刘占华医师明知沈海住院时必须要有家属签字才能收入住院仍违规在家属不在场的情况下收入沈海住院且对其进行了输液，导致沈海出现《中卫仁爱医院死亡证明》中初步判断的过敏死亡，其在收入沈海住院时未严格按照诊疗规程操作，具有过错，故仁爱医院应对沈海的死亡承担赔偿责任。 其次，2019年2月13日，宁夏回族自治区医疗纠纷人民调解委员会根据双方提供的病历资料，组织相关学科医学专家进行评鉴，认为沈海有既往过敏史，属于高敏体质，沈海在输入刺五加后出现胸闷、呼吸困难、烦躁等症状随即意识丧失，经抢救无效后死亡，认为未行尸检具体死亡原因不明，分析死亡原因为过敏性休克死亡可能性大，哮喘发作不排除，仁爱医院的过错在30%-40%。杜五香等人对该份评鉴有异议，认为评鉴中未结合中卫仁爱医院处视频作出判断，向法庭申请从公安机关调取中卫仁爱医院处的监控视频。经法庭审查，仁爱医院处的监控视频显示20时16分05秒有护士跑进沈海病房，20时16分26秒又一名护士跑进沈海病房。20时19分50秒仁爱医院的工作人员将第一个氧气瓶拿进沈海病房，20时29分52秒仁爱医院的工作人员将第二个氧气瓶拿进沈海病房，稍后又从沈海病房拉出一个氧气瓶。20时54分48秒，中卫市人民医院急救人员到达沈海病房。21时07分50秒，中卫市人民医院急救人员相继从沈海病房走出。现医疗纠纷人民调解委员会未对沈海发生异常后仁爱医院对沈海是否及时合理的进行了抢救作出判断，故杜五香等人对该份评鉴有异议也是合理的。杜五香等人提交的仁爱医院处监控视频能够显示出沈海出现异常后在中卫市人民医院急救人员到来前沈海病房内人员出入的情况，现仁爱医院未提交充分证据证明在沈海发生异常反应后至中卫市人民医院急救人员到来之前的时间段内仁爱医院医生参与了抢救，故应对沈海的死亡承担赔偿责任。 再次，根据《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第四条“患者依据侵权责任法第五十四条规定主张医疗机构承担赔偿责任的，应当提交到该医疗机构就诊、受到损害的证据。患者无法提交医疗机构及其医务人员有过错、诊疗行为与损害之间具有因果关系的证据，依法提出医疗损害鉴定申请的，人民法院应予准许”之规定，杜五香等人向法院提出鉴定申请后，法院依法先后委托三家有鉴定资质的司法鉴定机构对鉴定事项进行鉴定，鉴定中心均以未行尸检不予受理。因未行尸检造成无法进行死因推断，导致不能通过司法鉴定确定仁爱医院的诊疗行为是否存在过错及其参与度。根据《医疗事故处理条例》第十八条第一款“患者死亡，医患双方当事人不能确定死因或者对死因有异议的，应当在患者死亡后4８小时内进行尸检；具备尸体冻存条件的，可以延长至７日。尸检应当经死者近亲属同意并签字”之规定，进行尸检的责任主体应当为医患双方。沈海死亡后，双方纠纷已然发生，在对沈海死亡原因有争议的情况下，仁爱医院作为专业的医疗机构应当明确告知沈海家属进行尸检，现仁爱医院未向法庭提交证据证明其已告知杜五香等人方可以通过尸检确定沈海死亡原因，故中卫仁爱医院存在过错，应当承担赔偿责任。杜五香等人作为可提出尸检的另一方未提出尸检要求，也应承担一定的责任。综上，结合本案查明的案件事实，考虑沈海已自身患病及沈海死亡后家属未要求进行尸检，酌定仁爱医院承担55%的赔偿责任。 经核定：（1）医疗费500元，经审查，实为生活费，仁爱医院未说明收取的理由，故应予以退还；（2）死亡赔偿金559973.7元（29472.3元/年×19年），结合法庭查明的沈海户籍信息及办理户口业务时的特殊性，死亡赔偿金的赔偿标准应当参照2018年宁夏道路交通事故伤亡人员人身损害赔偿有关费用中城镇居民人均可支配收入29472.3元/年计算较为合理；（3）丧葬费36389.5元（72779元/年÷2），计算方式符合法律规定，予以支持；（4）交通费，未提交证据，不予支持；（5）住宿费，未提交证据，不予支持；（6）误工损失，未提交相应的银行流水证明其因办理丧事实际减少了收入，故证据不足不予支持；（7）精神损害抚慰金，综合案件事实，考虑仁爱医院的过错，酌定8000元；（8）抚养费，无法律依据，故不予支持。以上共计604863.2元，由仁爱医院对（2）-（8）项按照55%承担赔偿责任，金额为332399.76元（604363.2元×0.55）。因仁爱医院已赔偿杜五香等人4万元，故仁爱医院应再赔偿杜五香等人292399.76元。生活费500元，不划分责任，由仁爱医院向杜五香等人予以退还。综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十二条、第五十四条、第五十七条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十八条、第十九条、第二十七条、第二十九条，《医疗事故处理条例》第十八条，《医疗纠纷预防和处理条例》第二十三条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百三十四条第一款之规定，判决如下：一、中卫仁爱医院（有限公司）于判决生效后三日内赔偿杜五香、沈召燕、沈永凤、沈永慧各项经济损失共计292399.76元；二、中卫仁爱医院（有限公司）于判决生效后三日内向杜五香、沈召燕、沈永凤、沈永慧退还生活费500元；三、驳回杜五香、沈召燕、沈永凤、沈永慧的其他诉讼请求。案件受理费4342元，由杜五香、沈召燕、沈永凤、沈永慧负担2769元，中卫仁爱医院负担1573元。 二审期间，上诉人中卫仁爱医院向法庭提交派出所户籍信息4张。证明：沈海的户口类别是农业家庭户口，职业是粮农，故其身份是农村居民身份的事实。经质证，上诉人杜五香、沈召燕、沈永凤、沈永慧认为对于沈海的户籍及性质应属于城镇户口，一审已查证，查证的结果是沈海生前的户籍管辖地宣和派出所向一审法院的答复，虽然沈海的户籍系统登记的是农业户口，但是其是失地性农民，在迁移户口时是按照城镇户口进户，所以仁爱医院的证据与法庭最终查证的事实相悖，应以一审法院查证的事实为依据。另沈海户口管辖地为宣和派出所，不是永康派出所。 上诉人杜五香、沈召燕、沈永凤、沈永慧未提交证据。 本院认为，二审中仁爱医院提交的证据属于户口登记部门登记的户口性质，但沈海生前属于失地农民且已经开始领取养老金是不争的事实，故对其证明效力本院不予确认。 本院二审查明的事实与一审查明的事实一致，对一审查明的事实予以确认。 本院认为，本案中，在沈海身体感到不适到仁爱医院就诊时，经过医生的诊断，在治疗过程中因反应出现异常最终导致抢救无效死亡。对于沈海的死亡是否与仁爱医院的诊疗行为存在因果关系，现有证据显示沈海的家属及仁爱医院均未要求进行尸检，原审委托了三家鉴定机构均以未做尸检为由不予受理从而导致鉴定不能，因此对于仁爱医院的诊疗行为与沈海死亡的后果之间是否具有联系以及医院的过错程度占比能有多大现无证据证实，原审依据沈海自身患有疾病的事实结合医院作为专业医疗机构，发生事故后未及时向家属释明尸检从而造成鉴定不能存在的过错划分责任后判决仁爱医院对沈海的死亡向其家属承担55%的赔偿责任并无不当，对仁爱医院上诉认为原审判决其承担55%的赔偿责任和8000元精神损害抚慰金无事实及法律依据及杜五香等人上诉认为应由医院承担全部赔偿责任的意见本院均不予采纳。 对于沈海的户籍性质，经核，沈海在死亡时其身份已经是失地农民并且开始领取养老金，虽然其还是居住在农村，但已经失去了赖以生存的基本生活资料土地，其势必还是会依靠自己的劳动能力进行生活。沈海登记在相关部门的户籍性质未及时进行变更不影响其身份实际已经发生的变化，且在出现事故后法律对于城镇还是农村户口方面的差别已日益弱化的大背景下，对于人的生命应趋于平等对待，故对仁爱医院上诉认为一审对于沈海的死亡赔偿金按城镇居民计算错误的意见亦不予采纳。 对于本案案由的问题，根据案件审理的实际情况一审有向当事人释明的义务,或者根据案件的审理需要自行确定案由的变更，从而使当事人主张的事实与起诉的案由达到一致。从一审卷宗中的庭审记录反映出，杜五香等人在第二次庭审中的法庭辩论阶段诉辩的事实与支撑诉辩事实的法律依据不符时，经过法官的释明，其将案由由医疗服务合同纠纷变更为医疗损害责任纠纷不违反法律规定，对仁爱医院上诉认为原审变更案由属于适用法律错误的意见不予采纳。 综上，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，判决结果得当，应予以维持。杜五香等人与仁爱医院的上诉理由均不能成立，对其上诉请求本院均不予支持。根据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费5946元，由上诉人杜五香、沈召燕、沈永凤、沈永慧负担4342元，上诉人中卫仁爱医院（有限公司）负担1604元。 本判决为终审判决。 审判长  陈文普 审判员  孙 静 审判员  谈 雪 二〇二〇年十二月十五日 书记员  李佰平 本案适用法律条文 《中华人民共和国民事诉讼法》 第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理： （一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定； 第十四条人民检察院有权对民事诉讼实行法律监督。