福建省泉州市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2020）闽05民终5520号 上诉人（原审被告）:众安在线财产保险股份有限公司，住所地上海市黄浦区圆明园路**协进大楼**。 负责人：欧亚平，该公司董事长。 委托诉讼代理人：乔龙涛，上海国年律师事务所律师。 被上诉人（原审原告）：潘越南，男，汉族，1954年6月26日出生，住福建省南安市。 委托诉讼代理人：江涛，北京市京师（泉州）律师事务所律师。 委托诉讼代理人：黄晓明，北京市京师（泉州）律师事务所律师。 上诉人众安在线财产保险股份有限公司（以下简称众安财险公司）因与被上诉人潘越南健康保险合同纠纷一案，不服福建省南安市人民法院（2020）闽0583民初1710号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年11月2日立案后，依法组成合议庭进行了审理，本案现已审理终结。 上诉人众安财险公司上诉请求：依法改判或发回重审，驳回潘越南的全部诉讼请求。事实和理由：众安财险公司认为原判决认定事实错误。潘越南系在保单等待期内确诊，而非等待期之外确诊。一、原审法院以众安财险公司未提供入院记录原件，而否定潘越南在2019年7月30日之前的一周已经做过CT检查的事实是错误的。首先该证据的原件众安财险公司不可能获得，原件的拥有者为潘越南；其次正常情况下该证据潘越南应该提供完整的病例，包括该入院记录原件；再者，众安财险公司当庭要求法院责令潘越南提供完整的病例资料，但原审法院在明知潘越南拥有该证据原件的情况下，仍然不支持众安财险公司的申请。二、原审法院否定众安财险公司提供入院记录复印件的效力是错误的，“原告对该入院记录不予认可”，众安财险公司在当庭已经指出该证据的所有者为潘越南，当潘越南否认的时候，原审没有责令潘越南提供证据，造成事实认定错误。三、关于等待期的设置，不属于格式条款，属于一般化的正常合同条款，已经列明就立即生效。保险等待期是指保险合同在生效的指定时期内，即使发生保险事故，受益人也不能获得保险赔偿，这段时期称为等待期。设置等待期的目的是为了防止投保人明知道将发生保险事故，而马上投保以获得的行为。在本案中潘越南在众安财险公司处购买保险之前，到中国人寿保险专门听课准备购买保险，但因自己超过65岁不能投保，所以没有买成保险。之后在众安财险公司处购买，并且在等待期之后的第二天就跑到上海进行治疗。这些都进一步说明潘越南在投保前可能就已经患病，并清楚的知道承保及投保、等待期等情况，主观上存在恶意，保险人依据保单约定有权不予赔偿。保单特别约定第2条载明“首次及非连续投保保单等待期为30天，续保及因意外导致的医疗责任无等待期”。保单第11页第三条采用加粗字体载明“等待期指自本合同生效日起计算的一段时间，具体天数由保险人和投保人在投保时约定并在本合同上载明。在等待期内发生保险事故的，保险人不承担给付保险金的责任。”另外保单中载明健康告知内容，该内容在投保时均能见到，且均选择“否”才能购买，投保人在投保时存在不实陈述的情况。四、从入院记录可知，潘越南在2019年7月30日之前的一周已经做过CT检查，正常情况下，主治医生应该已经做出判断。该判断时间应为确诊时间。而且综合潘越南提交部分证据的情况，也进一步证明潘越南在主观上存在一定程度的恶意。潘越南认为初次确认罹患恶性肿瘤的时点应以病理学检查报告出具之日为准，尽管在此之前，主治医生已经作出了肺恶性肿瘤的临床诊断，但此时病理学检查报告尚未出具，故不满足保险合同关于恶性肿瘤的释义。对此众安财险公司认为，患者是否罹患恶性肿瘤属于客观事实，保险合同在定义恶性肿瘤时，之所以要求“经病理学检查结果明确诊断，临床诊断属于……”，系因为病理学检查是肿瘤诊断的重要手段之一，在缺乏病理学检查结果支持的情况下，临床诊断可能存在误诊。但正是因为病理学检查仅是肿瘤诊断的手段，患者是否罹患肿瘤还需医生结合专业知识和经验综合判断，故并非病理学检查报告出具之日才能作为恶性肿瘤确诊之日，如果在病理学检查报告出具的过程中，医生已经依据专业知识和经验，结合其他医学检查结果，作出了罹患恶性肿瘤的临床诊断，事后该诊断亦被病理学检查结果所印证，那么该诊断即是正确的，即可以证明患者至少在该诊断作出时已罹患恶性肿瘤。 潘越南辩称，双方之间的《好医保(2018版)》保险合同合法有效，潘越南于2019年8月2日在上海胸科医院确诊为左上肺恶性肿瘤，属于双方保险合同的理赔范围。而众安财险公司主张等待期条款属于格式条款、免责条款，在潘越南投保时并未进行明确说明和提示，该条款无效。且无任何证据证实潘越南在等待期确诊左上肺恶性肿瘤，也不适用等待期的免责条款。一、关于潘越南何时确诊恶性肿瘤已经提供证据证实，若众安财险公司对此有异议，举证责任在众安财险公司。1.关于众安财险公司提供的《入院记录》，潘越南已经否认有该份《入院记录》，因此不存在该份《入院记录》在潘越南处的情况。2.在众安财险公司的《出院小结》中入院记录记载为“因咳嗽痰血1天”，不存在众安财险公司所谓的“1周前查CT提示肺部阴影”的记载，也可以确认众安财险公司提供的《入院记录》是虚假的。3.若存在一周前查CT的情况的话，众安财险公司委托公估公司进行调查的情况下，也应该会查到CT记录，但是却没有，也证实该《入院记录》虚假。4.另外从潘越南的对恶性肿瘤的理解，恶性肿瘤的确诊应该以医院的确诊报告为准，对此众安财险公司未提供潘越南早于2019年8月2日之前确诊的证据。二、等待期属于免责条款、格式条款，未进行明确说明和提示，属于无效条款。本案的《好医保(2018版)》是众安财险公司在支付宝上销售的一款保险产品，在支付宝购买的过程中，只有广告介绍该保险产品患病赔偿的金额，然后潘越南填写信息、付款，就购买成功了。在购买过程中潘越南都没有看到任何的保险条款，也不清楚所谓的等待期。而潘越南一审提供的保险单是在保险事故发生后，为了理赔需要才从支付宝下载打印的，不能以该保险单作为投保时已经进行明确说明和提示的证据。依据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”众安财险公司未提供证据证明其就免责条款的内容尽到了明确说明义务，所以该等待期条款无效。 潘越南向一审法院起诉请求：判决众安财险公司立即支付潘越南保险金49520元。 一审法院认定事实：2019年6月28日,潘越南在众安财险公司处投保“好医保(2018版)保险单”,其中一般医疗保险金额为3000000元,重大疾病医疗保险金额为6000000元。保险期间自2019年6月28日0时起至2020年6月27日24时止，首次及非连续投保保单等待期30天，等待期内发生保险事故的，保险人不承担给付保险金的责任。保险条款第六条:保险责任……(二)重大疾病医疗保险金:1、重大疾病住院医疗费用,指被保险人经医院诊断罹患重大疾病必须接受住院治疗时,被保险人需个人支付的,必需且合理的重大疾病住院医疗费用,包括床位费、加床费、膳食费、护理费、重症监护室床位费、诊疗费、检查检验费、治疗费、药品费、手术费、救护车使用费等。到本合同满期日时,被保险人未结束本次住院治疗的,保险人继续承担因本次住院发生的,最高不超过本合同满期日后30日内的住院医疗费用。2019年7月30日，潘越南因身体不适到上海市胸科医院进行治疗，共计花费医疗费人民币62162.16元，扣除医保保险费用后，潘越南自行支付了医疗费49520元，后潘越南向众安财险公司理赔，众安财险公司以就诊为等待期30天内疾病的后续治疗，不属于保险责任范围予以拒赔。 一审法院认为，2019年6月28日,潘越南与众安财险公司签订“好医保(2018版)”保险合同,是双方当事人的真实意思表示,不违反法律、行政法规的强制性规定,予以认定。现潘越南因身体不适于2019年7月30日在上海市胸科医院进行检查并确诊患病,其病发时间系在保险期间发生，且已超过保险等待期间,应认定为保险事故,众安财险公司应承担理赔责任。众安财险公司主张潘越南在等待期内已经发现患病，不属于保险事故,但其所提交的入院记录为复印件，真实性难以认定，潘越南对该入院记录亦不予认可，众安财险公司未能提供其他证据证实其主张,故对其辩解不予支持。综上,潘越南要求众安财险公司支付保险金49520元的诉讼请求,符合法律规定,予以支持。综上，依照《中华人民共和国合同法》第六十条第一款，《中华人民共和国保险法》第二条、第十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第一百四十四条之规定，判决：众安在线财产保险股份有限公司应于判决生效之日起三日内给付潘越南保险金49520元。 本院二审期间，当事人没有提交新证据。一审法院查明的事实清楚，本院予以确认。 本院认为，潘越南与众安财险公司签订保险合同,是双方当事人的真实意思表示,不违反法律、行政法规的强制性规定,合法、有效。潘越南于2019年7月30日在上海市胸科医院进行检查并确诊患左上肺恶性肿瘤,其病发时间系在保险期间发生，且属于保险合同约定的重大疾病,众安财险公司应承担理赔责任。众安财险公司主张潘越南在2019年7月30日到上海治疗前一周就已经患病，该疾病是发生在保险等待期内，众安财险公司无须承担理赔责任。但本案疾病是否发生在保险等待期应由众安财险公司承担举证责任，而众安财险公司提供的潘越南入院记录系复印件，且潘越南对该入院记录不予认可，故众安财险公司应承担举证不能的不利后果，众安财险公司的上述主张不予采纳。一审判决众安财险公司支付潘越南保险金49520元正确。 综上所述，众安财险公司的上诉请求不能成立，应予驳回。一审判决认定事实清楚、适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费1038元，由众安在线财产保险股份有限公司负担。 本判决为终审判决。 审 判 长 李瑞阳 审 判 员 蒋秀华 审 判 员 李玮玲 二〇二〇年十二月二十二日 法官助理 吴悦明 书 记 员 廖春燕 附注本案适用的主要法条及执行申请提示： 《中华人民共和国民事诉讼法》 第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理： （一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定； （二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更； （三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判； （四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。 原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。 第二百三十六条发生法律效力的民事判决、裁定，当事人必须履行。一方拒绝履行的，对方当事人可以向人民法院申请执行，也可以由审判员移送执行员执行。 调解书和其他应当由人民法院执行的法律文书，当事人必须履行。一方拒绝履行的，对方当事人可以向人民法院申请执行。 第二百三十九条申请执行的期间为二年。申请执行时效的中止、中断，适用法律有关诉讼时效中止、中断的规定。 前款规定的期间，从法律文书规定履行期间的最后一日起计算；法律文书规定分期履行的，从规定的每次履行期间的最后一日起计算；法律文书未规定履行期间的，从法律文书生效之日起计算。