江西省信丰县人民法院民 事 判 决 书（2020）赣0722民初2991号原告：李某1，女，2008年2月18日出生，汉族，江西省信丰县人，住信丰县。法定代理人：李某2，男，1985年8月14日出生，汉族，住址同上，系李某1父亲。被告：中国人寿保险股份有限公司信丰县支公司，住所地：信丰县嘉定镇水北路89号，统一社会信用代码：913607227239418165。负责人：廖新玲。委托诉讼代理人：彭斌，江西南芳律师事务所律师，特别授权代理。委托诉讼代理人：陈昶志，江西南芳律师事务所实习律师，一般授权代理。原告李某1与被告中国人寿保险股份有限公司信丰县支公司（以下简称“人寿保险信丰支公司”）人身保险合同纠纷一案，本院于2020年11月13日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告李某1法定代理人李某2，被告人寿保险信丰支公司委托诉讼代理人彭斌、陈昶志到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告李某1向本院提出诉讼请求：1.判令被告向原告支付住院费用补偿医疗保险金7760.24元；2.本案诉讼费用由被告承担。事实与理由：2019年9月，原告在信丰县第四中学就读期间，向被告购买了一份学生儿童保险，原告依约定交纳了相应保险费50元，经被告审查同意后并签发保单，保单号为7835361902044234，保险合同期间为：2019年9月1日至2020年2月29日，约定保险内容包括：国寿学生儿童定期寿险（Ｂ款）、国寿附加学生儿童身故意外伤害保险（Ｂ款）、国寿附加学生儿童伤残意外伤害保险（Ｂ款）（2013版）、国寿附加学生儿童意外伤害费用补偿医疗保险（Ｂ款）、国寿附加学生儿童住院费用补偿医疗保险（Ｂ款）和国寿附加学生儿童特定疾病保险（Ｂ款）。上述保险项下“国寿附加学生儿童住院费用补偿医疗保险（Ｂ款）”约定保险金额为80000元。2019年7月1日，原告因踝关节疼痛前往南方医科大学第三附属医院就诊，经诊断为：左踝创伤后内翻畸形、左踝创伤后马蹄内翻畸形、左踝创伤后扁平足。经手术治疗后，2019年9月25日至9月27日、2019年11月11日至11月14日，原告在南方医科大学第三附属医院先后两次拆除外固定装置，除医保统筹报账后实际支出医药费、诊查费、治疗费及其他医疗费用共计7760.24元。根据保险法之相关规定，原、被告之间的保险合同有效，原告发生上述住院费用系合同存续期间发生的合理医疗费用，属于本保险的承保范畴，依法应由被告承担保险赔偿责任，请求依法判处。原告李某1为证明自己的主张，向本院提交了以下证据：1.李某1身份证复印件；2.李某1户口簿；3.李某2身份证复印件；4.学生保险投保告知单；4.医疗收费票据；5.疾病诊断证明；6.出院记录；7.用药清单。被告人寿保险信丰支公司辩称，一、原告诉请的医疗费用并非是在保险合同期间内发生的意外伤害或疾病住院事故，应当驳回其诉请。原告本次住院治疗并非是原发性疾病，而是创伤后的后续治疗费用。后续治疗费用是由于其之前因伤害事故后遗症产生的伤残费用，并非是在保险合同期间内发生的意外伤害或者是疾病住院费用，不属于答辩人承保的保险事故范围。二、原告就同一伤害事故再次起诉违反了“一事不再理”原则，应驳回其起诉。原告因2012年发生交通事故，于2014年1月起诉，要求答辩人支付64000元理赔款，后又于2019年7月24日第二次起诉要求支付理赔款80000元，现又第三次起诉，明显违背了“一事不再理”的法定原则。尤其是原告在2019年7月24日的起诉创伤的后续治疗费用赔偿已经终结。而本次起诉拆除外固定装置费用在赔偿终结后再次主张系以相同事由提起诉讼，明显违反了“一事不再理”原则，其诉请不具有法律依据。被告人寿保险信丰支公司为证明自己的主张，向本院提交了以下证据：1.国寿附加学生儿童住院费用补偿医疗保险（B款）利益条款；2.国寿学生儿童定期寿险（B款）利益条款。本院经审理认定事实如下：李某1系信丰四中在校学生，其法定代理人李某2于2019年9月通过学校统一在人寿保险信丰支公司为其购买了学生儿童保险，保险费50元。保险内容为：意外伤害身故（保险金额60000元），疾病身故（保险金额30000元），校园意外伤害（保险金额100000元），意外伤害伤残（保险金额60000元），意外伤害费用补偿（保险金额5000元），住院费用补偿（保险金额80000元），重大疾病（保险金额40000元）。保险期间自2019年9月1日零时起至2020年2月29日二十四时止。《学生保险投保告知单》（ＮＯ:7835361902044234）载明“……3.住院医疗：在本合同生效之日起90日后因意外或疾病住院治疗（续保不受90日等待期限制），……参保学生通过基本医疗赔付后，对剩余可报销医疗费用，免赔额为100元，赔付比例为80%。……三、特别告知：……4.先天性疾病、遗传性疾病、精神及行为障碍、投保前已患未治愈疾病或投保前已遭受的意外伤害不予赔付。”2019年2月，李某1法定代理人李某2通过学校统一在人寿保险信丰支公司购买了学生儿童保险，保险费40元，保险期间自2019年3月1日零时起至2019年8月31日二十四时止。2019年9月购买的学生儿童保险属于续保。2019年7月1日，李某1因踝关节疼痛前往南方医科大学第三附属医院就诊，经诊断为：左踝创伤后内翻畸形、左踝创伤后马蹄内翻畸形、左踝创伤后扁平足。李某1遂住院治疗15天（2019年7月1日至2019年7月15日），花去医药费96728.92元，扣除医保统筹报账后，原告方自己实际支出费用为83712.80元。李某1依据其法定代理人李某2于2019年2月在人寿保险信丰支公司为其购买的学生儿童保险向信丰县人民法院提起诉讼，要求人寿保险信丰支公司支付李某1住院费用补偿医疗保险金80000元。2019年12月30日，信丰县人民法院作出（2019）赣0722民初2287号民事判决：人寿保险信丰支公司应在国寿附加学生儿童住院费用补偿医疗保险最高限额中给付李某1保险金80000元，于判决生效之日起十日内履行完毕。人寿保险信丰支公司提起上诉，赣州市中级人民法院于2020年6月30日作出（2020）赣07民终2167号终审判决：驳回上诉，维持原判。2019年9月25日至9月27日及2019年11月11日至2019年11月14日，李某1先后两次到南方医科大学第三附属医院拆除外固定装置，除通过基本医疗赔付后，实际支出费用共计3012.24元（2029.66元＋982.58元＝3012.24元）。另查明，李某1在幼儿园就读期间，其法定代理人李某2于2012年2月8日向人寿保险信丰支公司购买了学生儿童保险（由学校代被告收取原告保费30元），保险期间为：自2012年3月1日至2012年8月31日止，保险内容为：国寿学生儿童定期寿险（Ａ款），保险金额20000元；国寿附加学生儿童住院费用补偿医疗保险（Ａ款），保险金额60000元；国寿附加学生儿童意外伤害费用补偿医疗保险（Ａ款），保险金额4000元。2012年8月26日，李某1因发生交通事故受伤，为此花去医疗费用十余万元，李某1依据2012年2月8日购买的学生儿童保险向人寿保险信丰支公司理赔并于2014年1月7日向信丰法院起诉，信丰法院于2014年4月6日作出（2014）信民二初字第30号判决：人寿保险信丰支公司应在国寿附加学生儿童住院费用补偿医疗保险最高限额中给付原告李某1保险金60000元；在国寿附加学生儿童意外伤害费用补偿医疗保险限额中给付原告李某1保险金4000元，两项合计64000元。人寿保险信丰支公司提起上诉，赣州市中级人民法院于2014年9月21日作出（2014）赣中民四终字第534号民事判决：驳回上诉，维持原判。该判决已生效并已履行完毕。李某1踝关节创伤系因2012年交通事故所引起。本院认为，本案为人身保险合同纠纷。综合原告方诉讼请求、理由和被告方的答辩意见，结合本案的相关证据和事实，本案的争议焦点为人寿保险信丰支公司是否应给付李某1住院费用补偿医疗保险金。李某1与人寿保险信丰支公司之间形成的人身保险合同依法成立，应受法律保护。本案中，李某1的医疗费用支出系因其左足创伤后马蹄内翻畸形术后拆外固定支架住院所致，人寿保险信丰支公司认为李某1本次住院治疗发生的费用属于2012年创伤后的后续治疗费用，非原发性疾病，且其已于2014年和2019年均依据相应的保险合同获得了理赔，故本次住院医疗费用不应再理赔。本院认为，人身保险合同是以人的寿命和身体作为标的的保险合同，不适用损益填补原则，被保险人发生保险事故后，保险人应首先承担保险金的赔付责任。虽然李某1依据原投保的保险合同获得了相应的理赔，但本次理赔是李某1依据2019年9月1日其在人寿保险信丰支公司投保的保险合同项下住院费用补偿险种，而非基于原来的保险合同，且李某1主张的医疗费用是在保险期间内实际发生的住院费用，因此人寿保险信丰支公司应按保险合同约定向李某1履行支付保险金的义务。关于人寿保险信丰支公司辩称李某1理赔超过了保险合同约定的四十五日期限的问题，因李某1是基于2019年9月1日投保的保险合同并非基于原来的合同，因此对于人寿保险信丰支公司的上述辩解，本院不予支持。虽然投保告知单上约定了“先天性疾病、遗传性疾病、精神及行为障碍、投保前已患未治愈疾病或投保前已遭受的意外伤害不予赔付。”等免责事由，因上述条款属于免责条款，人寿保险信丰支公司未举证证明其已向投保人进行了提示和明确说明义务，故该免责条款对李某1不发生法律效力。依据《学生保险投保告知单》关于保险责任第3点“住院医疗：在本合同生效之日起90日后因意外或疾病住院治疗（续保不受90日等待期限制），……参保学生通过基本医疗赔付后，对剩余可报销医疗费用，免赔额为100元，赔付比例为80%。”之约定，李某1此次住院通过基本医疗赔付后实际支出的医疗费用为3012.24元，故人寿保险信丰支公司应赔付李某1住院费用补偿医疗保险金2409.80元（3012.24元×80%＝2409.80元）。综上，依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十三条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决如下：一、被告中国人寿保险股份有限公司信丰县支公司应于本判决生效之日起十日内向原告李某1支付住院费用补偿医疗保险金2409.80元；二、驳回原告李某1的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费50元，减半收取25元，由被告中国人寿保险股份有限公司信丰县支公司负担。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于江西省赣州市中级人民法院（上诉费在递交上诉状后七日内缴纳，逾期按撤回上诉处理，缴纳上诉费账号：99×××88开户行：招商银行赣州长征大道支行户名：江西省赣州市中级人民法院）。审判员  张荣华二〇二〇年十二月八日书记员  邹 亮