河南省新乡市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）豫07民终5934号上诉人(原审被告)：中国人民财产保险股份有限公司新乡市分公司。住所地：新乡市和平大道（南）**。负责人：李华南，系该公司经理。委托诉讼代理人：王玉龙，河南瀛汉律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：邵玉瑄，女，2005年3月22日出生，汉族，住河南省。法定代理人：王凌飞，女，1976年3月28日出生，汉族，住河南省。委托诉讼代理人：王双喜，河南师大方正律师事务所律师。委托诉讼代理人：郑南，河南师大方正律师事务所律师。上诉人中国人民财产保险股份有限公司新乡市分公司（以下简称人财保险公司）因与被上诉人邵玉瑄意外伤害保险合同纠纷一案，不服河南省新乡市红旗区人民法院（2020）豫0702民初634号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年11月24日立案后，依法组成合议庭，对本案进行了审理。本案现已审理终结。人财保险公司上诉请求：1.撤销一审判决由人财保险公司多承担的86486.06元；2.一、二审诉讼费由邵玉瑄承担。事实和理由：一、人财保险公司不应承担鉴定费和鉴定检查费。人财保险公司承保的学生、幼儿安康保险、附加学生、幼儿意外伤害医疗保险、附加学生、幼儿住院医疗保险保障的赔偿项目仅包括医疗费和残疾赔偿金两项，但是一审法院却判决人财保险公司承担鉴定费和鉴定检查费，错误。二、人财保险公司仅应承担8000元残疾保险金。人财保险公司和邵玉瑄在所签订的学生、幼儿安康保险合同保险条款第2.1.3条明确约定：在保险期间内××遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起180日内因该意外伤害造成本保险合同所附《人身保险伤残评定标准》所列伤残程度之一的，保险人按《人身保险伤残评定标准》所对应伤残等级的给付比例乘以保险金额给付残疾保险金。一审中，人财保险公司已经提交了学生、幼儿安康保险投保回执和学生、幼儿安康保险条款各一份，其中，投保回执单上显示有投保声明（我已阅读本保险条款、责任免除、理赔须知等内容），落款处有监护人王凌飞的签名，故人财保险公司作为保险合同制定方，在投保回单上已经以文字等书面方式对投保人进行了提示告知，尽到了法定的提示说明义务，故相应的保险条款真实合法有效，对双方均具有法律约束力。邵玉瑄的病情如构成十级伤残，残疾保险金应当是8000元(80000元×10%=8000元)，但是一审法院判决人财保险公司在保险限额80000元内全额赔付，错误。且邵玉瑄在一审诉讼时主张的该项费用数额为68401.94元，一审超诉求判决。三、人财保险公司仅应承担2398.56元医疗费。附加学生、幼儿意外伤害医疗保险合同、附加学生、幼儿住院医疗保险合同对医疗费约定的都是适用补偿原则，两份附加险合同条款的第2.2条均约定：本附加险合同适用补偿原则。××通过任何途径所获得的医疗费用补偿金额总和以其实际支出的医疗费用金额为限。××已经从社会基本医疗保险或任何第三方(包括任何商业医疗保险)获得相关医疗费用补偿的，保险人仅对扣除已获得补偿后的剩余医疗费用，按照合同约定承担给付保险金责任。本案，邵玉瑄提交了门诊费票据和住院费票据各一张，根据保险合同约定，应减去侵权人在交强险限额内向邵玉瑄赔偿的10000元，又由于邵玉瑄在事故中负同等责任，故超出10000元的部分，人财保险公司仅应承担50％，即（140＋14657.12-10000）×50％=2398.56元，且邵玉瑄在一审诉讼中仅主张门、急诊费90元、住院费14557.12元，一审法院却超诉求判决。四、人财保险公司不应承担诉讼费等间接损失。邵玉瑄辩称，一、本案不存在明确具体的保险合同，邵玉瑄仅认可有利于××的保险条款，不认可免除或者限制保险人责任的保险条款。本案的事实是，保险公司的业务员通过熟人关系，找到卲玉瑄就读的新乡市第四中学，向学生推销保险，学校老师让学生向家长要钱，说是学校集体购买保险。邵玉瑄的监护人王凌飞根据学校老师的要求，将学校老师要求交纳的保险费给了邵玉瑄，由邵玉瑄交给学校老师。保险公司所说的投保回执、保险条款，邵玉瑄的监护人王凌飞一概不知，投保回执上的签名并非王凌飞的亲笔签名，不知道是谁的签名。所以，保险公司关于保险合同约定、残疾保险责任、残疾保险金、诉讼费用承担等上诉理由，均不能成立。二、保险公司关于××通过其他途径获得的医疗费用应予扣除的上诉理由，不能成立。邵玉瑄因机动车交通事故受伤，由肇事方按照事故责任比例赔偿相应的医疗费，属于人身损害赔偿法律关系，而本案属于人身保险合同关系，不是一个法律关系。所以，保险公司关于××通过其他途径获得的医疗费用应予扣除的上诉理由，不能成立。邵玉瑄向一审法院起诉请求：1．判决人财保险公司在“学生、幼儿意外伤害保险”限额内赔付意外医疗费用补偿金、住院费用补偿金、意外残疾保险金共计99541.72元；2．由人财保险公司承担案件受理费、鉴定费等诉讼费用。一审法院认定事实：邵玉瑄系新乡市第四中学在校学生，第四中学组织在校学生统一购买涉案保险，邵玉瑄经过监护人王凌飞同意将涉案险种所需的保险费用向学校交纳，并由学校将代收的保险费和学生身份信息统一交付人财保险公司。2019年8月31日，人财保险公司（保险人）为邵玉瑄（××）出具《学生、幼儿意外伤害保险保险单》一份，载明，投保人：邵玉瑄的监护人，××：邵玉瑄。学生、幼儿安康保险条款：意外身故、残疾给付、××身故给付，每人保险金额80000元，保险费64元，等待期90日；附加学生、幼儿意外伤害医疗保险条款：意外医疗费用补偿，每人保险金额5000元，保险费20元，给付比例70％，每次事故门、急诊限额500元，每次事故免赔额50元；附加学生、幼儿住院医疗保险条款：住院费用补偿，每人保险金额80000元，保险费16元，住院医疗免赔额100元，等待期90日；保险费100元，保险期间自2019年9月1日零时起至2020年8月31日二十四时止。该保险单一直在第四中学统一保管，此次保险事故发生后，邵玉瑄从学校获取该保险单。《学生、幼儿安康保险条款》主要约定，1、保障内容残疾保险责任。在保险期间内××遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起180日内因该意外伤害造成本保险合同所附《人身保险伤残评定标准》所列伤残程度之一的，保险人按《评定标准》所对应伤残等级的给付比例乘以保险金额给付残疾保险金。2、《人身保险伤残评定标准》指中国保险行业协会发布的人身保险伤残程度评定与保险金给付比例标准，详见《关于印发〈人身保险伤残评定标准〉的通知》（中保协发【2013】88号）。《附加学生、幼儿意外伤害医疗保险条款》主要约定，1、保险责任。在保险期间内，××遭受意外伤害，并在中华人民共和国境内二级或二级以上医院或保险人认可的医疗机构进行治疗，保险人按下列约定给付意外医疗保险金：对于××因每次意外伤害所支出的必要的合理的、符合本保险合同签发地政府颁布的基本医疗保险报销范围的医疗费用，保险人在扣除社会基本医疗保险或任何第三方（包括任何商业医疗保险）已经补偿或给付部分以及本附加险合同约定的免赔额后，对其余额按本附加险合同约定的给付比例和门急诊限额给付意外医疗保险金。免赔额、赔付比例和门急诊限额根据××是否参加基本医疗保险的情况，由投保人、保险人双方约定，并在保险单中载明。保险人所负给付意外伤害医疗保险金的责任以本附加险合同项下的保险金额为限，对××一次或者累计给付保险金达到该保险金额时，保险人对该××的本附加险合同项下的保险责任终止。2、补偿原则。本附加险合同适用补偿原则。××通过任何途径所获得的医疗费用补偿金额总和以其实际支出的医疗费用为限。××已经从社会基本医疗保险或任何第三方（包括任何商业医疗保险）获得相关医疗费用补偿的，保险人仅对扣除已获得补偿后的剩余医疗费用，按照合同约定承担给付保险金责任。《附加学生、幼儿住院医疗保险条款》主要约定，1、在保险期间内，××遭受意外伤害或者在本保险合同约定的等待期后因患××在中华人民共和国境内二级或二级以上医院或保险人认可的医疗机构进行住院治疗，保险人按2.1.3的约定给付保险金。2、对于××因每次住院所支出的必要且合理的、符合本附加保险合同签发地政府颁布的基本医疗保险报销范围的医疗费用，保险人在扣除社会基本医疗保险或任何第三方（包括任何商业医疗保险）已经补偿或给付部分以及本附加保险合同约定的免赔额后，对其余额按本附加险合同约定的给付比例给付保险金。免赔额、给付比例根据××是否参加基本医疗保险的情况，由投保人、保险人双方约定，并在保险单中载明。保险人所负给付各项保险金的责任，以本附加险合同项下的保险金额为限，对××一次或者累计给付保险金达到该保险金额时，本附加险合同保险人对该××的本附加保险合同项下的保险责任终止。3、补偿原则。××保险金给付方式为定额给付型的，采用保险单中约定的给付限额以外，本附加保险合同中的其他保险金给付适用补偿原则。××通过任何途径所获得的医疗费用补偿金额总和以其实际支出的医疗费用为限。××已经从社会基本医疗保险或任何第三方（包括任何商业医疗保险）获得相关医疗费用补偿的，保险人仅对扣除已获得补偿后的剩余医疗费用，按照合同约定承担给付保险金责任。2019年10月30日20时许，邵玉瑄（时年14岁）驾驶电动自行车在道路上行驶，与他人驾驶的小型普通客车发生碰撞，造成了邵玉瑄受伤和双方车辆受损的交通事故。经新乡市公安局交通管理支队事故处理大队作出的道路交通事故认定书（第410711120190000218号）认定，邵玉瑄应承担事故的同等责任。当晚，邵玉瑄入住本市新乡医学院第三附属医院治疗，2019年11月15日，该医院出具诊断证明书，诊断邵玉瑄左内踝骨折、左胫骨远端外侧缘撕脱骨折。同日出具的出院证医嘱为，避免早期负重导致内固定松动、断裂，加强营养、适当休息、继续功能康复锻炼。邵玉瑄为此花去医疗住院费14657.12元、门诊检查费140元。在邵玉瑄提起本次诉讼后，向法院申请对其伤残等级进行司法鉴定以确定赔偿标准，法院经审查同意并对外委托鉴定，河南国信司法鉴定中心法医临床司法鉴定意见书（新国信司鉴中心【2020】临鉴字第262号）鉴定意见为：邵玉瑄左下肢损伤后伤残等级为十级。邵玉瑄为此次鉴定向鉴定机构交纳了检查费144.5元、鉴定费800元。一审法院认为，致使邵玉瑄受伤的原因是其与机动车驾驶人在道路上行车发生碰撞的交通事故所造成的，应向邵玉瑄承担侵权赔偿责任的相对方是该机动车驾驶人及其投保机动车第三者责任强制保险（简称“交强险”）、第三者责任商业保险（简称“商业三者险”）的保险公司，至于赔偿责任如何承担，则与本案无关。本案邵玉瑄、人财保险公司之间是基于保险合同而发生的民事法律关系，而非侵权责任民事法律关系。邵玉瑄遭受意外伤害进行门急诊治疗、住院治疗并构成十级伤残构成涉案保险合同约定的保险事故，发生保险事故后，保险人应当按照合同约定承担赔偿或者给付保险金，因此邵玉瑄按照《中华人民共和国侵权责任法》相关规定主张赔偿标准与数额属于适用法律错误，法院不予支持。涉案邵玉瑄、人财保险公司双方签订的《意外伤害保险合同》系双方当事人真实意思表示，且该合同不违反法律、行政法规的强制性规定，为合法有效合同，在投保人邵玉瑄的监护人按约交纳保险费后，保险人人财保险公司应当按照合同约定承担保险责任。《中华人民共和国保险法》（2015年4月24日第三次修正）第十七条规定：订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条规定：保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。该《解释》第十三条规定：保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。结合本案，因邵玉瑄及其监护人在保险事故发生前均未见过涉案保险单及保险条款，保险人人财保险公司也未提交证据证实其已向投保人即邵玉瑄的监护人对保险格式条款履行了说明义务，且现有证据也不能证明邵玉瑄从社会基本医疗保险或其他商业医疗保险中已经获取补偿或给付；至于邵玉瑄从侵权人处获得的赔偿，按照《中华人民共和国保险法》第四十六条关于“××因第三者的行为而发生死亡、××等保险事故的，保险人向××或者受益人给付保险金后，不享有向第三者追偿的权利，但××或者受益人仍有权向第三者请求赔偿”的规定，人财保险公司不得要求从其应当承担的保险金给付金额中予以扣减。综上，涉案保险条款中残疾保险责任按对应伤残等级的给付比例乘以保险金额给付残疾保险金的条款、门急诊医疗保险条款和住院医疗保险条款中的给付比例、限额、免赔额、补偿原则等赔偿条款对邵玉瑄不产生效力，且人财保险公司的相关抗辩内容亦缺乏事实和法律依据，法院不予采信。但门急诊、住院医疗费以邵玉瑄治疗期间实际发生的费用为妥。人财保险公司应当赔付邵玉瑄的残疾给付保险金为80000元、门急诊医疗费为140元、住院医疗费为14657.12元，以上共计94797.12元。邵玉瑄因伤残等级鉴定而发生的鉴定费用、检查费用共计944.5元系合理的必要的支出，人财保险公司也应当承担。综上所述，法院对邵玉瑄的诉讼请求基本予以支持。依照《中华人民共和国保险法》第十七条、第四十六条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条、第十三条之规定，判决：一、人财保险公司于判决生效后五日内向邵玉瑄支付各项保险费用共计94797.12元；并支付鉴定费用、检查费用共计944.5元；二、驳回邵玉瑄的其他诉讼请求。案件受理费2286元，因适用简易程序减半收取计1143元，由人财保险公司负担。经审理查明，案涉《学生、幼儿意外伤害保险保险单》载明，××：邵玉瑄，学校：新乡市第四中学，班级：九三班。销售单位：新乡市分公司和平路营销服务部团险业务部。本院经审理查明的其他事实与一审法院已查明的事实基本一致。本院认为，人财保险公司上诉称，一审法院超诉讼请求判决，本案邵玉瑄的诉讼请求为：人财保险公司在“学生、幼儿意外伤害保险”限额内赔付意外医疗费用补偿金、住院费用补偿金、意外残疾保险金共计99541.72元，邵玉瑄虽在其提交的赔偿清单中列明其主张赔偿损失的构成及数额，但其系按照《中华人民共和国侵权责任法》相关规定进行主张，与本案保险合同法律关系不同，一审未予支持，且邵玉瑄在庭审中又称“本案我方是按照保险法中保险人未履行提示说明义务、格式条款有利于××解释来向被告主张的在保险金额限额内的全部赔偿金”，一审法院依据《中华人民共和国保险法》等相关规定判决人财保险公司向邵玉瑄支付各项保险费用94797.12元及鉴定费用、检查费用944.5元，以上共计95741.62元，未超出邵玉瑄的诉讼请求，故人财保险公司该项上诉理由不成立，本院依法不予支持。人财保险公司上诉称，其仅应按邵玉瑄的伤残等级按比例给付残疾保险金，依据《最高人民法院关于适用若干问题的解释(二)》第九条第一款规定，“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款,可以认定为保险法第十七条第二款规定的‘免除保险人责任的条款’”，故案涉保险合同关于残疾保险责任的约定，即按比例给付残疾保险金的条款属于免除保险人责任的条款。依据《中华人民共和国保险法》第十七条规定，“订立保险合同,采用保险人提供的格式条款的,保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款,保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款,保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示,并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明;未作提示或者明确说明的,该条款不产生效力。”本案系学生统一购买案涉保险，人财保险公司并未举证证明其将案涉保险单及保险合同送达邵玉瑄的监护人，并就免除保险人责任的条款向邵玉瑄的监护人履行了明确说明义务，故案涉保险合同中免除保险人责任的条款,不产生效力，一审法院判决人财保险公司赔付邵玉瑄残疾给付保险金80000元，并无不当。人财保险公司上诉称应扣减侵权人已赔偿邵玉瑄的10000元，并按事故责任50%的比例由其承担医疗费2398.56元，依据《中华人民共和国保险法》第四十六条规定，“××因第三者的行为而发生死亡、××等保险事故的，保险人向××或者受益人给付保险金后，不享有向第三者追偿的权利，但××或者受益人仍有权向第三者请求赔偿”，人财保险公司该项上诉理由不成立，本院依法不予支持。人财保险公司上诉称，其不应当承担鉴定费、鉴定检查费和诉讼费，依据《中华人民共和国保险法》第六十四条规定，“保险人、××为查明和确定保险事故的性质、原因和保险标的的损失程度所支付的必要的、合理的费用，由保险人承担。”第六十六条规定，“责任保险的××因给第三者造成损害的保险事故而被提起仲裁或者诉讼的，××支付的仲裁或者诉讼费用以及其他必要的、合理的费用，除合同另有约定外，由保险人承担。”本案鉴定费和鉴定检查费系为查明案件事实所支付的必要的、合理的费用，案涉保险合同对诉讼费的负担也无约定，一审判决由人财保险公司承担，并无不当。综上，人财保险公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费1962.15元，由中国人民财产保险股份有限公司新乡市分公司负担。本判决为终审判决。审判长 翟 晓审判员 马兵务审判员 王 娜二〇二〇年十二月二十五日书记员 吕自尧