广东省惠州市中级人民法院行 政 判 决 书（2020）粤13行终387号上诉人（原审被告）惠州市********局**分局。法定代表人何益聪，局长。委托代理人叶冠锋，**分局工作人员。委托代理人张毅强，广东金卓越律师事务所律师。被上诉人（原审原告）博罗县罗阳镇******厂。经营者蓝顺良。委托代理人陈子文，广东惠泰律师事务所律师。原审第三人罗玉珍，男，汉族。上诉人惠州市********局**分局（以下称******分局）因与被上诉人博罗县罗阳镇******厂（以下称****厂）、原审第三人罗玉珍工伤保险待遇一案，不服惠州市惠城区人民法院（2020）粤1302行初48号行政判决，提起上诉。本院依法组成合议庭，审理了本案。上诉人******分局委托代理人叶冠锋、张毅强，被上诉人****厂委托代理人陈子文到庭。本案现已审理终结。原审法院查明，原告是个体工商户，成立于2000年5月31日，营业执照的统一社会信用代码924************08Q，经营者蓝顺良。从2003年4月开始，第三人在原告处就职，任定型车间定型工。从2004年7月至2014年2月，原告为第三人参加了工伤保险并缴纳了工伤保险费用。2008年1月31日，第三人经省职防院诊断，结论：“（首次诊断）壹期矽肺（Ⅰ）”，处理意见：“1、按《中华人民共和国职业病防治法》有关规定处理；2、壹年后复查。”2008年2月18日，劳动局作出《工伤认定书》，认定第三人“此次受到的人身伤害为工伤，按规定享受工伤待遇。”2008年2月28日，市劳鉴委作出《惠州市劳动能力鉴定结论》（惠市劳鉴字[2008]第D55号）：医疗诊断结论：“壹期矽肺，肺功能正常”，鉴定结论：“根据医疗诊断结论和专家组的鉴定意见，对照《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》（GB/T16180-2006）综合鉴定。鉴定为：劳动功能障碍（伤残）柒级，生活处理障碍达不到等级，医疗终结期2008年2月28日。”之后，因一次性伤残补助金、一次性伤残就业补助金、后续医疗费、残疾赔偿金等费用争议，第三人向人民法院提起民事诉讼。人民法院作出生效判决后，原告向第三人赔偿了上述费用。然后，原告向被告申请核发第三人的工伤保险赔偿范围内的费用，被告不予答复。2016年，原告向博罗法院起诉被告，请求按博罗法院的（2010）博法民一初字第15号民事判决确认的罗玉珍工伤后续治疗费109200元予以核发。案件经两级法院裁判后，被告向原告核发了第三人的后续治疗费109200元。2019年，第三人又向博罗法院提起民事诉讼[（2019）粤1322民初3714号]，请求判令宝石厂：赔偿307677元（检查费1677元、疗养费35000元、家庭疗养治疗费219000元、肺灌洗治疗费50000元、鉴定费2000元）等，之后变更诉讼请求为：赔偿376677元（增加医疗费69000元）等。博罗法院经审理，于2019年10月31日作出3714号民事判决：被告博罗县罗阳镇****厂于本判决生效之日起十日内向原告罗玉珍支付后续治疗费、鉴定费共计226177元等。判决生效后，本案原告向第三人支付了部分费用。2020年2月，原告向被告申请按3714号民事判决确定的金额核发第三人罗玉珍工伤保险后续治疗等费用。原告向被告提交的申请材料有：委托书、惠州市工伤保险待遇申报表、申请书、原告营业执照、工伤认定书、惠州市劳动能力鉴定结论等。2020年2月11日，被告作出《决定书》：“经我局查阅社保信息系统及审核提交的纸质资料，罗玉珍（身份证号码：362************511）于2004年7月至2014年2月参加工伤保险，2014年3月之后贵厂未为其参加社会工伤保险及缴纳工伤保险费，罗玉珍申请的工伤保险医疗待遇属于未参保之后的费用，根据《中华人民共和国社会保险法》第四十一条第一款规定，‘职工所在用人单位未依法缴纳工伤保险费，发生工伤事故的，由用人单位支付工伤保险待遇’及《广东省工伤保险条例》第五十七条第一款规定‘用人单位依照本条例规定应当参加工伤保险而未参加或者未按时缴纳工伤保险费，职工发生工伤的，由该用人单位按照本条例规定的工伤保险待遇项目和标准向职工支付费用’，贵厂未按规定提交罗玉珍工伤保险费用发票等申请材料，根据《广东省人力资源和社会保障厅、国家税务总局、广东省税务局关于印发广东省工伤保险基金省级统筹业务规程的通知》粤人社规（2019）22号文第一百六十八条第二款‘申领工伤医疗……等待遇，提供以下资料：（二）医疗、康复机构收费收据或发票原件、门诊病历、医学检查检验报告、门诊费用清单、出院小结、住院费用明细汇总表。’综上，我局认为罗玉珍申请的工伤保险待遇‘后续治疗费’时间段没有参加工伤保险及缴纳工伤保险费，并且申请工伤保险医疗待遇没有提交工伤医疗费用发票等资料，决定不予支付。如不服本决定，可在收到本决定之日六十日内向惠州市人力资源和社会保障局申请行政复议，也可以在收到本决定三个月内向人民法院提起行政诉讼。”原告不服被告作出的《决定书》，向原审法院提起本案诉讼，请求判如所请。原审法院立案后，依法公开开庭审理了本案。第三人经原审法院传票传唤，未出庭参加诉讼，未向原审法院说明理由。原审法院认为，本案的焦点问题主要是：一、原告有没有为第三人参加工伤保险及缴纳工伤保险费用？二、第三人遭受人身伤害（职业病：矽肺）的时间点是否为在职期间？三、“后续治疗费用”是否为“医疗费用”？四、原告请求撤销被告作出的《决定书》是否有理合法？五、原告请求被告核发第三人罗玉珍的后续治疗费等费用共计226177元是否有据合法？关于原告有没有为第三人参加工伤保险及缴纳工伤保险费用的问题。被告在《决定书》中已确认在2004年7月至2014年2月原告为第三人参加了工伤保险并缴纳了工伤保险费，2014年3月之后未再为第三人参加工伤保险并缴纳工伤保险费用。对此事实，原、被告均确认，原审法院予以确认。关于第三人遭受人身伤害（职业病：矽肺）的时间点是否为在职期间的问题。省职防院出具的《职业病诊断证明书》、原博罗县劳动局作出的《工伤认定书》、惠州市劳鉴委出具的《惠州市劳动能力鉴定结论》、博罗法院及惠州中院作出的民事判决等证据，均证明第三人患职业病[壹期矽肺（Ⅰ）]是其就职于原告期间。对此事实，原、被告没有争议，原审法院亦予以认可。关于“后续治疗费用”是否为“医疗费用”的问题。省职防院出具的《职业病诊断证明书》诊断第三人是“（首次诊断）壹期矽肺（Ⅰ）”。一旦患了矽肺病则必须长期治疗，这是基本的医学常识。第三人经前期治疗病情稳定后，还必须长期坚持治疗与巩固。那么，很明显，第三人案涉的“后续治疗费”是其整个医疗过程中所产生的“医疗费用”的一部分；被告在《决定书》中认为此次“罗玉珍申请的工伤保险医疗待遇属于未参保之后的费用”，违背基本事实和基本医学常识，明显无理。关于原告请求撤销被告作出的《决定书》是否有理合法的问题。《社会保险法》第三十六条规定：“职工因工作原因受到事故伤害或者患职业病，且经工伤认定的，享受工伤保险待遇；……。”《工伤保险条例》第三十条第一款规定：“职工因工作原因遭受事故伤害或者患职业病进行治疗，享受工伤医疗待遇。”第三人与原告存在劳动关系期间，原告为第三人参加了工伤保险并缴纳了工伤保险费用。第三人就职于原告处期间不幸患职业病，在此情形下，被告依据《广东省工伤保险条例》第五十七条第一款的规定，作出《决定书》，决定不予核发第三人此次工伤保险待遇（即后续治疗费用），认定事实不清，法律适用错误；原告请求撤销被告的《决定书》，有理、有据、合法，原审法院予以支持。关于原告请求被告核发第三人罗玉珍的后续治疗费等费用共计226177元是否有据合法的问题。《社会保险法》第三十八条规定：“因工伤发生的下列费用，按照国家规定从工伤保险基金中支付：（一）治疗工伤的医疗费用和康复费用；（二）住院伙食补助费；（三）到统筹地区以外就医的交通食宿费用；（四）安装配置伤残辅助器具所需费用；（五）生活不能处理的，经劳动能力鉴定委员会确认的生活护理费；（六）一次性伤残补助金和一至四级伤残职工按月领取的伤残津贴；（七）终止或者解除劳动合同时，应当享受的一次性医疗补助金；（八）因工死亡的，其遗属领取的丧葬补助金、供养亲属抚恤金和因工死亡补助金；（九）劳动能力鉴定费。”依照上述规定，在博罗法院的3714号民事判决中，判决赔偿十年后续治疗费等费用221677元的项目[常规治疗费1677元（167.7元/年×10年）；疗养费酌定一年3250元，每年1次（住院一个月），确认为32500元（3250元/年×10年）；在家疗养治疗费用结合鉴定结论折中按50元/天计算，扣除住院时间，确认在家疗养时间为11个月，计算为165000元（50元/天×30天×11个月×10年）；双肺灌洗计算一次，计25000元；鉴定费2000元]，均系应当在工伤保险基金中支付的项目。原告诉请判令被告按照博罗法院3714号民事判决确定的项目及金额核发第三人的后续治疗等费用共计226177元，原审法院予以支持；博罗法院的3714号民事判决是建立在证据确凿的基础上依法作出的，被告不考虑该生效民事判决，强调原告申请核发第三人的医疗费、后续治疗费等费用时没有按照粤人社规（2019）22号文第一百六十八条第二款的规定提供相应的收款收据、发票等材料，有否认人民法院生效判决的嫌疑，理由不充分也不正当。综上所述，被告作出的《决定书》，事实认定及法律适用错误；原告的诉请有理合法，原审法院予以支持；第三人经原审法院传票传唤，未出庭参加诉讼，未向原审法院说明理由，依法不产生阻止案件审理的效果。依照《中华人民共和国行政诉讼法》第七十条第（一）、（二）项、第七十三条、《最高人民法院关于适用的解释》第七十九条第二款及上述所适用的法律、法规的规定，判决如下：一、撤销被告惠州市********局**分局2020年2月11日作出的《关于不予核发罗玉珍工伤保险待遇决定书》；二、被告惠州市********局**分局在本判决发生法律效力之日起三十日内向博罗县罗阳镇******厂核发第三人罗玉珍的工伤保险待遇（后续治疗等费用）226177元。案件受理费50元，由被告惠州市********局**分局负担。上诉人******分局上诉称，一审法院认定“关于后续治疗费用是否为医疗费用的问题……第三人案涉的后续治疗费是其整个医疗过程中所产生的医疗费的一部分”以及“关于原告请求撤销被告作出的《决定书》是否有理合法的问题……原告请求撤销被告作出的《决定书》，有理、有据、合法，本院予以支持”，我局认为这一认定是错误的，用人单位为其员工缴纳工伤保险费用是其法定义务，工伤保险待遇必须是先缴纳保险费用才能享受保险待遇，且每年都必须缴纳相关费用才算是有效的参保，并非一劳永逸型的，缴纳一次或者几次就可以终身享受待遇。本案中，被上诉人作为罗玉珍的用人单位于2004年7月至2012年2月期间为罗玉珍缴纳了工伤保险费用参加工伤保险，但在2012年3月后就未再为罗玉珍继续缴纳工伤保险费用参加工伤保险，不属于有效的参保状态，视为未参保。根据《中华人民共和国社会保险法》第四十一条、《广东省工伤保险条例》第五十七条、《中华人民共和国职业病防治法》第五十九条规定，因被上诉人未依法为罗玉珍缴纳工伤保险费，所以罗玉珍的后续治疗费等工伤保险待遇应由被上诉人承担，不应由工伤保险基金支付。又根据《中华人民共和国社会保险法》第三十八条规定，该条文没有设置兜底条款，也就是说除了列明的九项费用外，工伤保险中不赔付其他费用。对于被上诉人提供的广东省博罗县人民法院民事判决书[(2019）粤1322民初3744号)中所支持的后续治疗费、鉴定费都不应由工伤保险基金中支付。再者，被上诉人要求我局支付罗玉珍的后续治疗费是长达十年的总费用，属于一种长期待遇，根据《人力资源社会保障部关于执行《工伤保险条例》若干问题的意见》人社部发[2013]34号第十三条规定“由工伤保险基金支付的各项待遇应按《条例》相关规定支付，不得采取将长期待遇改为一次性支付的办法”，故我局认为被上诉人诉求的10年后续治疗费是违背上述规定的，不应得到支付。退一步讲，即使被上诉人诉请的罗玉珍后续治疗费需要由工伤保险金支付的，根据《广东省人力资源和社会保障厅、国家税务总局、广东省税务局关于印发广东省工伤保险基金省级统筹业务规程的通知》粤人社规（2019）22号文第一百六十八条第二款规定“申领工伤医疗……等待遇，提供以下资料医疗、康复机构收费收据或发票原件、门诊病历、医学检查检验报告、门诊费用清单、出院小结、住院费用明细汇总表”，被上诉人应当根据上述规定向我局提交相应的医疗资料，否则，我局无法向被上诉人支付相关的后续治疗费用。综上所述，工伤保险基金是由用人单位缴纳的工伤保险费、工伤保险基金的利息、滞纳金、财政补贴等其他法律法规规定的收入构成的，如因用人单位的过错没有合法有效的为其员工缴纳工伤保险费用，其员工发生工伤事故的，应由用人单位负责员工的保险待遇，而不能把其过错转嫁到工伤保险基金上，这将损害全社会合法缴纳工伤保险费用的用人单位和国家的利益，因此，本案罗玉珍的工伤保险待遇应由被上诉人自己承担。一审法院认定事实错误，适应法律、法规不当，请二审人民法院支持我局的上诉请求。上诉请求：1.请求撤销惠州市惠城区人民法院作出的（2020）粤1302行初48号行政判决书，应依法改判；2.由被上诉人承担一、二审诉讼费用。被上诉人****厂口头辩称，1.第三人罗玉珍在答辩人处工作时，答辩人有为其购买社保，包括工伤保险，第三人被认定为工伤及被鉴定为劳动能力障碍七级的时间发生在第三人在答辩人处上班期间。因此第三人的工伤赔偿费用，依法应当由工伤保险基金中支付，理应由上诉人承担。2.第三人患了职业病，是需要终身治疗的，其后续治疗费用是工伤赔偿的一个延续，并不受现在第三人有没有购买工伤保险的一个限制。况且第三人现在已不再答辩人处工作，答辩人也没有义务为第三人继续购买社保及工伤保险。3.上诉人以需要提供工伤医疗费用发票为由，不予核发第三人工伤保险待遇，没有事实和法律的依据。第三人患职业病的一个后续治疗费用、医疗交通费、鉴定费等费用，已经经过博罗县人民法院和惠州市中级人民法院作出生效判决确定，并且答辩人已全额支付了上述法院判决的费用。根据最高人民法院《关于行政诉讼证据若干问题的规定》第70条的规定，法院生效的裁判文书所确定的同一事实，可以作为证据直接使用，当事人无需再举证证明，因此答辩人所垫付的费用依法也应当由上诉人承担。综上所述，一审判决认定的事实清楚，适用法律准确，请求二审法院给予维持。原审第三人罗玉珍未向本院提交书面陈述意见。经审理查明，一审查明的基本事实属实，本院予以确认。本院认为，《中华人民共和国社会保险法》第八条规定“社会保险经办机构提供社会保险服务，负责社会保险登记、个人权益记录、社会保险待遇支付等工作。”第三十八条规定“因工伤发生的下列费用，按照国家规定从工伤保险基金中支付：（一）治疗工伤的医疗费用和康复费用；……（九）劳动能力鉴定费。”《工伤保险条例》第五条第三款规定“社会保险行政部门按照国务院有关规定设立的社会保险经办机构（以下称经办机构）具体承办工伤保险事务。”第三十八条规定“工伤职工工伤复发，确认需要治疗的，享受本条例第三十条、第三十二条和第三十三条规定的工伤待遇。”第四十六条第五项规定“经办机构具体承办工伤保险事务，履行下列职责：……（五）按照规定核定工伤保险待遇；”根据上述法律法规的规定，同时参照《人力资源和社会保障部关于执行〈工伤保险条例〉若干问题的意见》第八条、第九条，以及《广东省劳动和社会保障厅关于进一步完善我省工伤保险制度有关问题的通知》第二条的规定，本案中，首先，******分局是承办****厂工伤保险的社会保险经办机构，其负有按照规定核定和支付工伤保险待遇的法定职责。其次，本案原审第三人已被鉴定为在职期间患有职业病，用人单位在原审第三人从业期间依法为其缴纳了工伤保险费，原审第三人已被依法认定为工伤，现其病情仍然处于继续状态，依法享有上述规定的工伤保险待遇。再次，****厂已按生效民事判决确定的数额支付给劳动者，其有权向******分局主张权利，有理部分应当按照社保基金核付的规定获得支持。同时，******分局在作出决定前，亦应先一次性告知****厂申请核付的每个项目所需要提交的材料。******分局作出被诉《关于不予核发罗玉珍工伤待遇决定书》，有所不当，应当予以撤销。原审判决撤销被诉《关于不予核发罗玉珍工伤待遇决定书》，处理正确，本院予以维持。《中华人民共和国行政诉讼法》第七十三条规定“人民法院经过审理，查明被告依法负有给付义务的，判决被告履行给付义务。”《最高人民法院关于适用的解释》第九十二条规定“原告申请被告依法履行支付抚恤金、最低生活保障待遇或者社会保险待遇等给付义务的理由成立，被告依法负有给付义务而拒绝或者拖延履行义务的，人民法院可以根据行政诉讼法第七十三条的规定，判决被告在一定期限内履行相应的给付义务。”本案中，针对****厂请求按民事判决确定的数额直接由******分局向其履行给付义务的问题，本院评析如下：首先，在给付义务的理由成立时，且行政机关依法负有给付义务而拒绝或者拖延履行义务的，人民法院可以判决行政机关在一定期限内履行相应的给付义务。本案虽然属于社会保险待遇给付的问题，但涉案社会保险待遇事项不是由劳动者直接向社会保险经办机构申请给付，而是由用人单位在履行生效的民事判决之后再向社会保险经办机构申请给付，与一般社会保险待遇给付问题存在不同之处。其次，如前文所述，******分局是社会保险经办机构，按照规定核定工伤保险待遇是其法定职责。工伤保险待遇的具体数额由社会保险经办机构依照相关规定核定，核定工伤保险待遇本身就具有专业性和技术性。再次，****厂按生效民事判决确定的数额支付给劳动者之后，其确实有权向******分局主张相应权利，但民事判决确定的赔偿数额是依据民事审判规则作出，而工伤保险待遇是依据行政程序、规定核定和支付，二者的项目、数额等情况并不一致，故****厂要求******分局直接依据民事判决所确定的项目、数额向其支付涉案工伤保险待遇，原审法院予以支持有所不妥，本院予以纠正。综上所述，******分局的上诉请求，有理的部分，本院予以支持；无理的部分，本院予以驳回。依照《中华人民共和国行政诉讼法》第四十七条、第八十九条第一款第（一）项、第（二）之规定，判决如下：一、维持惠州市惠城区人民法院（2020）粤1302行初48号行政判决第一项，即撤销惠州市********局**分局2020年2月11日作出的《关于不予核发罗玉珍工伤待遇决定书》。二、撤销惠州市惠城区人民法院（2020）粤1302行初48号行政判决第二项，即惠州市********局**分局在本判决发生法律效力之日起三十日内向博罗县罗阳镇******厂核发罗玉珍的工伤保险待遇226177元。三、限惠州市********局**分局于本判决发生法律效力之日起两个月内对博罗县罗阳镇******厂提交的关于支付工伤保险待遇的申请重新审核后依法作出处理。二审案件受理费50元，由上诉人惠州市********局**分局负担。本判决为终审判决。审 判 长 覃毅华审 判 员 邱炜炜审 判 员 陈龚东二〇二〇年十二月三十日法官助理 陈少棉书 记 员 吴嘉佩