北京市西城区人民法院民 事 判 决 书（2019）京0102民初46560号原告：马伟诺，男，1990年4月26日出生，汉族，住河南省偃师市。委托诉讼代理人：薛杰，北京市京师律师事务所律师。委托诉讼代理人：邢娜，北京市京师律师事务所实习律师。原告：杨金金，女，1989年10月11日出生，汉族，住河南省偃师市。委托诉讼代理人：薛杰，北京市京师律师事务所律师。委托诉讼代理人：邢娜，北京市京师律师事务所实习律师。被告：信美人寿相互保险社，住所地北京市朝阳区西大望路三号院2号楼2层S-223，实际经营地北京市西城区宣武门西大街129号金隅大厦15层。法定代表人：杨帆，董事长。委托诉讼代理人：聂学，北京市华卫律师事务所律师。委托诉讼代理人：陈伟宏，男，1984年2月12日出生，汉族，信美人寿相互保险社职员。原告马伟诺、原告杨金金与被告信美人寿相互保险社（以下简称为信美人寿）人身保险合同纠纷一案，本院立案受理后，根据《全国人民代表大会常务委员会关于授权最高人民法院在部分地区开展民事诉讼程序繁简分流改革试点工作的决定》，依法适用普通程序，由审判员高亢独任审理，于2020年11月5日公开开庭进行了审理。原告马伟诺的委托诉讼代理人薛杰、邢娜，被告信美人寿的委托诉讼代理人聂学到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告马伟诺、原告杨金金的诉讼请求为：1、信美人寿支付马伟诺、杨金金保险金101150元；2、信美人寿承担本案诉讼费。事实与理由如下：马伟诺、杨金金系夫妻关系，马梓萱为二人之女。2017年12月31日，马伟诺、杨金金通过支付宝平台积分兑换保险，为马梓萱投保疾病保险，保险名称为“信美相互健康颂少儿保（A款）团体疾病保险”，基本保险金额为101150元。2018年1月1日，保险合同生效，保险期间为2018年1月1日至2018年12月31日。2018年7月11日，马梓萱因身体不适前往郑州大学第一附属医院就诊，初步诊断为颅内占位，马梓萱随即住院治疗。2018年7月18日，马梓萱出院，出院诊断为神经母细胞瘤（多发转移）、肺部感染。2018年9月2日，马梓萱不幸因病去世。2018年8月13日，马伟诺、杨金金申请理赔，信美人寿拒绝理赔，理由为神经母细胞瘤不属于中枢神经系统恶性肿瘤，不属于宝贝守护计划产品的保障范围。马伟诺、杨金金认为，马梓萱所患疾病属于保险合同约定的恶性肿瘤范畴，而神经母细胞瘤来源于神经组织，信美人寿应当予以理赔。综上所述，马伟诺、杨金金提起诉讼。原告马伟诺、原告杨金金向本院提交以下证据材料予以证明：证据一、《个人保险凭证》、保险条款；证据二、结婚证、出生证明；证据三、住院病历；证据四、死亡证明书；证据五、理赔决定书。经本院庭审质证，本院对马伟诺、杨金金提交的全部证据的真实性予以确认。被告信美人寿答辩称，不同意马伟诺、杨金金的诉讼请求，被保险人马梓萱所患疾病不属于保险条款约定的保障范围。诉争保险为支付宝积分兑换的团体健康险，投保人无须支付保险费，如果被保险人确诊保险条款约定的疾病，可以获得保险金的赔付。被保险人所患的疾病为神经母细胞瘤，系婴幼儿常见的颅外实体瘤，原发于腹膜后、肾上腺最多，很容易发生转移，本案中，被保险人以耳前区肿物就诊，因此发现颅骨占位病变，该颅骨病变为转移性导致，并非原发疾病。本案诉争的保险条款约定，中枢神经系统恶性肿瘤是源于中枢神经系统实质细胞的原发性神经系统恶性肿瘤，因此，被保险人所患疾病不属于诉争保险的保障范围。被告信美人寿向本院提交以下证据材料予以证明：证据一、马梓萱病例复印件；证据二、《诸福堂实用儿科学》第2436、2437、2442页；证据三、《儿童神经母细胞瘤43例临床分析》。经本院庭审质证，本院对信美人寿提交的全部证据的真实性予以确认。本院根据上述认证及到庭当事人的陈述认定：马伟诺、杨金金系夫妻关系，并于2016年4月26日生育一女，名为马梓萱。2017年12月31日，马伟诺、杨金金通过支付宝积分兑换保险。信美人寿出具《个人保险凭证》，载明以下内容：投保人为蚂蚁会员（北京）网络技术服务有限公司；被保险人为马梓萱，马梓萱出生日期为2016年4月26日；保险名称为“信美相互健康颂少儿保（A款）团体疾病保险”；基本保险金额为101150元；保险期间为2018年1月1日至2018年12月31日。《个人保险凭证》所附的《信美相互健康颂少儿保（A款）团体疾病保险条款》第一章约定：在被保险人的保险期间内，信美人寿承担下列保险责任：少儿疾病保险金，被保险人经医院初次确诊患有本合同所定义的少儿疾病，信美人寿按该被保险人对应的基本保险金额给付少儿疾病保险金，对该被保险人的保险责任终止；本合同所定义的少儿疾病指载明于本合同“7.1少儿疾病”中的疾病、疾病状态或手术。第七章约定：7.1少儿疾病，指如下约定的疾病、疾病状态或者手术，共有十二种。7.1.1白血病……；7.1.2中枢神经系统恶性肿瘤（含颅内脑实质恶性肿瘤），是源于中枢神经系统实质细胞的原发性神经系统恶性肿瘤，中枢神经系统包括脑实质（大脑、小脑、间脑、中脑、脑桥、延髓）和脊髓，必须经信美人寿认可的医院的专科医生明确诊断并且经病理学检查结果确诊，临床诊断属于世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）的恶性肿瘤范畴；7.1.3心脏瓣膜手术……。2018年7月11日，马梓萱因病住院。郑州大学第一附属医院出具的病例载明：入院记录载明，现病史2周前家属发现患儿弯腰稍费力，无发热、头痛、呕吐、抽搐等，12天前家人自诉晨起下床活动受限，伴哭闹，弯腰费力较前明显……发现患儿耳前区肿物，初步诊断为颅内占位；病程记录载明，MRI增强平扫颅内多发占位，不排除恶性肿瘤脑转移；出院记录和出院证明书载明，出院诊断为神经母细胞瘤（多发转移），肺部感染。2018年7月18日，马梓萱出院。2018年9月2日，马梓萱因病去世。2018年8月13日，马伟诺、杨金金申请理赔。2018年8月24日，信美人寿出具《理赔决定通知书》并予以拒赔，拒赔原因为神经母细胞瘤不属于中枢神经系统恶性肿瘤，不属于宝贝守护计划产品的保障范围。上述事实，有当事人陈述以及开庭笔录在案佐证。本院认为，马伟诺、杨金金与信美人寿就双方达成了保险合同关系、马伟诺、杨金金为马梓萱投保了“信美相互健康颂少儿保（A款）团体疾病保险”均无异议。本案的争议焦点在于，马梓萱被诊断患有的“神经母细胞瘤（多发转移）”是否属于保险责任的赔偿范围。在本案庭审过程中，为证明神经母细胞瘤与中枢神经系统恶性肿瘤并不相同，信美人寿向本院提交了医学著作《诸福堂实用儿科学》和医学论文《儿童神经母细胞瘤43例临床分析》。其中，在《诸福堂实用儿科学》中，将神经母细胞瘤归类为上腹部肿瘤的一种，并对神经母细胞瘤作出了如下解释：神经母细胞瘤是婴幼儿最常见的颅外实体瘤……很容易发生骨髓、骨骼和远处器官转移……发展迅速，早起转移……神经母细胞瘤来源于未分化的交感神经节细胞，故凡有胚胎性交感神经节细胞的部位，都可发生肿瘤，根据七个单位1310例原发瘤的数据，发病频次依次为肾上腺、腹膜后脊柱旁、后纵隔、盆腔以及颈部……北京儿童医院的资料亦以腹膜后和肾上腺原发瘤为最多，其次为后纵隔……。《儿童神经母细胞瘤43例临床分析》载明，神经母细胞瘤，是来源于节后交感神经系统的胚胎性恶性肿瘤，为儿童最常见的颅外实体瘤，发病率仅次于白血病以及中枢神经系统肿瘤，居第三位。在本案庭审辩论终结之后，为证明马梓萱所患的神经母细胞瘤属于中枢神经系统恶性肿瘤，马伟诺、杨金金向本院提交了《2016年WHO中枢神经系统肿瘤分类》和医学论文《原发性中枢神经系统神经母细胞瘤2例》。其中《2016年WHO中枢神经系统肿瘤分类》载明，胚胎性肿瘤包含中枢神经系统神经母细胞瘤和中枢神经系统节细胞神经母细胞瘤。《原发性中枢神经系统神经母细胞瘤2例》载明，神经母细胞瘤是儿童常见的肿瘤，起源于肾上腺髓质和交感神经链神经嵴细胞，但原发于中枢神经系统罕见，因而正确的影像诊断十分困难……本文结合本院收治的2例经手术病理证实的脑实质原发性中枢神经系统神经母细胞瘤患者资料……。在本案审理过程中，本院查询了百度百科中的神经母细胞瘤词条。该词条载明以下内容：神经母细胞瘤是儿童最常见的颅外肿瘤，是婴幼儿最常见的肿瘤，属于神经内分泌性肿瘤，可以起源于交感神经系统的任意神经脊部位，最常见的发生部位是肾上腺，但也可以发生在颈部、胸部、腹部以及盆腔的神经组织。肿瘤所导致的症状取决于肿瘤所处的器官以及是否发生转移，腹腔的神经母细胞瘤一般表现为……，胸腔神经母细胞瘤一般表现为……，脊髓神经母细胞瘤一般表现为躯干与肢体力量衰退，腿部及髋部等骨头的神经母细胞瘤一般表现为骨痛以及跛行……。综合前述内容，本院认定，因神经母细胞瘤原发位置多样，因此，神经母细胞瘤与白血病、中枢神经系统肿瘤分属不同种类的肿瘤；神经母细胞瘤如果原发于中枢神经系统，则可构成中枢神经系统神经母细胞瘤。对于信美人寿提交的《诸福堂实用儿科学》和《儿童神经母细胞瘤43例临床分析》的内容及证明目的，本院予以采信。对于马伟诺、杨金金提交的材料，《2016年WHO中枢神经系统肿瘤分类》只能证明确有中枢神经系统神经母细胞瘤存在，而《原发性中枢神经系统神经母细胞瘤2例》已经明确指出其研究对象为中枢神经系统神经母细胞瘤，且该文明确指出，“神经母细胞瘤原发于中枢神经系统罕见”，因此，对于马伟诺、杨金金提出的神经母细胞瘤属于中枢神经系统肿瘤的主张，本院不予采信。《信美相互健康颂少儿保（A款）团体疾病保险条款》约定，信美人寿对保险条款所定义的少儿疾病承担保险责任，而该条款定义的少儿疾病，并无神经母细胞瘤，仅有中枢神经系统恶性肿瘤。对于该中枢神经系统恶性肿瘤，条款定义为是“源于中枢神经系统实质细胞的原发性神经系统恶性肿瘤，中枢神经系统包括脑实质（大脑、小脑、间脑、中脑、脑桥、延髓）和脊髓”。根据前述约定，只有马梓萱所患的神经母细胞瘤原发于中枢神经系统实质细胞，即构成“中枢神经系统神经母细胞瘤”，才属于保险责任的赔偿范围。基于现有证据，马梓萱被明确诊断的疾病，是“神经母细胞瘤（多发转移）”。本院纵览马梓萱的病例记录，并未发现马梓萱所患的神经母细胞瘤被医院明确确诊为原发自中枢神经系统。同时，神经母细胞瘤属于颅外实体瘤，且很容易发生骨髓、骨骼和远处器官转移，据此，马梓萱“颅内占位”的诊断结果以及相应的CT检查结果，仅能证明马梓萱所患的神经母细胞瘤存在多发转移的事实，不能证明原发位置。结合郑州大学第一附属医院病例记载的“现病史：2周前家属发现患儿弯腰稍费力，无发热、头痛、呕吐、抽搐等，12天前家人自诉晨起下床活动受限，伴哭闹，弯腰费力较前明显……”“MRI增强平扫颅内多发占位，不排除恶性肿瘤脑转移”，以及原发性中枢神经系统神经母细胞瘤非常罕见的事实，本院凭现有证据难以认定马梓萱所患神经母细胞瘤原发自中枢神经系统，换而言之，现有证据难以证明马梓萱所患疾病属于中枢神经系统恶性肿瘤，即属于保险责任的赔偿范围。马伟诺、杨金金还主张，本案诉争保险条款是格式条款，应作出对被保险人和受益人有利的解释。对此，本院认为，只有对格式条款有两种以上解释的，才应作出对被保险人和受益人有利的解释。现双方争议的条款，为约定保险责任范围的条款，该条款所定义和解释的中枢神经系统恶性肿瘤，含义清晰、内容确定，因此，并不需要对其再行解释。综上所述，对于马伟诺、杨金金的诉讼请求，本院不予支持。最后，本院需要指出的是，马梓萱去世时年仅2岁，对于马伟诺、杨金金痛失至亲的痛苦和悲伤，本院感同身受。但是，本案诉争的保险是商业保险，信美人寿作为以营利为目的的保险公司，其是否应当主动理赔，以及本院是否有权要求信美人寿进行理赔，必须严格依照保险条款的约定加以判断。在本案审理过程中，本院多次建议信美人寿给出一定的补偿方案。2020年11月，信美人寿答复我院，同意在庭外给予马伟诺、杨金金一定金额的人道主义救助金。因此，本院建议马伟诺、杨金金，在本案诉讼程序之外，可继续与信美人寿协商解决本案纠纷。依照《中华人民共和国合同法》第六十条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，判决如下：驳回原告马伟诺、原告杨金金的全部诉讼请求。案件受理费2323元，由原告马伟诺、原告杨金金负担（已交纳）。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，同时按照不服本判决部分的上诉请求数额，交纳上诉案件受理费，上诉于北京市第二中级人民法院。上诉期满后七日内仍未交纳上诉案件受理费的，按自动撤回上诉处理。审判员 高 亢二〇二〇年十二月十六日书记员 郭冬冬